ФИО_____ Пол______ Возраст________ Род занятий / профессия________________________
Стаж общий_________ Стаж в организации__________ Ваша должность _____________________________ Стаж работы в данной должности ______
Инструкция: Вам предлагается методика для оценки субъективных проявлений стрессовых
состояний, переживаемых в форме хронического накопления негативных признаков («устойчивые эффекты»). В зависимости от того, как Вы чувствуете себя на протяжении НЕСКОЛЬКИХ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ, дайте оценку тому, насколько выражено у Вас каждое из приведенных ниже переживаний. Используйте для оценок 4-х балльную шкалу: «Почти никогда» (1 балл); «Редко/Иногда» (2 балла); «Часто» (3 балла); «Почти всегда» (4 балла). Утверждение Почти Редко/ Часто Почти никогда Иногда всегда 1. Я с уверенностью смотрю в будущее 1 2 3 4 2. Во мне нарастает тревога, когда я начинаю думать о своих 1 2 3 4 делах и заботах 3. Я разрешаю спорные вопросы без ссор и раздражения 1 2 3 4 4. Я испытываю грусть 1 2 3 4 5. Я чувствую себя вялым и плохо отдохнувшим 1 2 3 4 6. Меня мучают боли в висках и во лбу 1 2 3 4 7. Я могу начать злиться на себя и на себя и всех окружающих 1 2 3 4 без особого повода 8. У меня бывает бессонница 1 2 3 4 9. Я долго переживаю любой свой промах или неудачный 1 2 3 4 поступок 10. Я прихожу в бешенство, когда мне делают замечания 1 2 3 4 11. У меня бывает хандра 1 2 3 4 12. Едва начав работать, я чувствую, как наваливается усталость 1 2 3 4 13. У меня бывают приступы тошноты и головокружения 1 2 3 4 14. Если я просыпаюсь ночью, то потом засыпаю с трудом 1 2 3 4 15. Я волнуюсь по любому пустячному поводу 1 2 3 4 16. Если работа не клеится, то мне хочется все расшвырять или 1 2 3 4 сделать что-нибудь подобное 17. У меня крепкий и здоровый сон 1 2 3 4 18. Меня подавляют мрачные предчувствия 1 2 3 4 19. Даже если меня никто не отвлекает, мне трудно полностью 1 2 3 4 сосредоточиться на работе 20. Я чувствую, что у меня «сосет под ложечкой» 1 2 3 4 21. Я все время хочу спать днем, даже если выспался ночью 1 2 3 4 22. Мне трудно принимать решения из-за неуверенности в себе 1 2 3 4 23. Если кто-то пытается на меня надавить, то я начинаю 1 2 3 4 ругаться 24. Мне все кажется безнадежным 1 2 3 4 25. Я полон сил и готов к работе 1 2 3 4 26. У меня бывают «провалы памяти», и я забываю сделать что- 1 2 3 4 нибудь важное 27. У меня что-то сжимается в горле и трудно вздохнуть 1 2 3 4 28. Меня тревожат тяжелые сны и кошмары 1 2 3 4 2 29. Жизнь доставляет мне удовольствие 1 2 3 4 30. Я чувствую себя совершенно здоровым человеком 1 2 3 4