Рис. 3.9. Цирротические посттуберкулезные изменения в легком.

Фрагмент
гистотопографического среза

ГЛАВА 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Основными показателями эпидемической обстановки по туберкулезу являются
инфицированность, заболеваемость, распространенность и смертность.

41
Инфицированность - это процент лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от общего
числа обследованных с помощью пробы Манту. Показатель отражает распространение МБТ
среди людей и позволяет оценить размеры резервуара туберкулезной инфекции.
Заболеваемость - это число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение
года на 100 тыс. населения. Показатель позволяет ежегодно оценивать динамику
эпидемиологической ситуации и выявлять факторы, влияющие на ее развитие.
Распространенность (болезненность) - это число больных активным туберкулезом на 100
тыс. населения. Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые
выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших. Показатель
распространенности позволяет судить об изменениях в наиболее опасной части резервуара
туберкулезной инфекции.
Смертность - это число лиц, умерших от туберкулеза и его последствий в течение года в
расчете на 100 тыс. населения. Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает
распространенность этого заболевания, тяжесть его течения, качество выявления, диагностики
и лечения больных.
Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным
туберкулезом характеризует показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с
бактериовыделением при отсутствии лечения 35-40% умирают в течение года, а до 70% - в
течение 5-7 лет.
Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Эпидемический процесс при туберкулезе
возникает и поддерживается при наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции,
механизма ее передачи и восприимчивых людей (рис. 4.1). Под резервуаром туберкулезной
инфекции понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и
птиц. Особое значение имеет активная часть этого резервуара, т.е. бактериовыделители.
Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и значительно
реже животные - коровы и козы.

Рис. 4.1. Схема эпидемического процесса при туберкулезе

В плане распространения инфекции наиболее опасны люди, больные туберкулезом легких с
массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с
мокротой более 1 млрд МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не
обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения
окружающих значительно меньше. При некоторых внелегочных локализациях туберкулеза
возможно небольшое бактериовыделение с продуктами жизнедеятельности или с гноем,
однако оно не создает серьезной эпидемической опасности.
42
Следует иметь в виду, что диагностика бактериовыделения во многом зависит от соблюдения
правил получения, транспортировки и хранения диагностического материала, а также от
общего уровня лабораторной службы.
У детей бактериовыделение, особенно массивное, наблюдается редко, поэтому дети обычно
не бывают опасным источником распространения туберкулеза.
Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной опасности для человека не
представляет.
Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением во время кашля,
чиханья, разговора, пения создают в воздухе аэрозоль из частиц мокроты и слюны с МБТ.
Капли аэрозоля оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов.
Именно воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего и происходит заражение
человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим путем заражения является воздушно-пылевой.
Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при
плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Осевшие и высохшие капельки
мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью.
Заражение туберкулезом аэрогенным путем - воздушнокапельным и воздушно-пылевым -
наблюдается у 90-95% больных.
Иногда заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь).
Инфекция, чаще Mycobacterium bovis, передается человеку через молоко и молочные
продукты, реже - при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными
животными. Такое заражение человека от животных чаще

Рис. 4.2. Воздушнокапельная передача инфекции от больного туберкулезом легких (а)

другому человеку (б) отмечается при наличии у животных туберкулезного мастита и при
употреблении парного молока.

43
Алиментарный путь заражения возможен при пользовании общей посудой с больным
туберкулезом.
Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки
(контактньгй путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с
туберкулезным поражением плаценты (трансплацентарный путь).
Туберкулез передается от человека человеку не так легко, как другие воздушно-капельные
инфекции. Так, один больнойбактериовыделитель может инфицировать за 1 год только 10- 15
человек. Есть данные о том, что при позднем выявлении МБТ инфицируются от четверти до
половины лиц, тесно и длительно контактировавших с бактериовыделителями.
Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем
зависит от числа и размеров инфицированных частиц в воздухе, длительности контакта с
инфекцией и, естественно, от состояния мукоцилиарного клиренса.
Заболевают туберкулезом только 5-10% инфицированных людей.
Туберкулез - социально зависимое инфекционное заболевание. Его возникновение и течение
тесно связаны с социальноэкономическими условиями. Первостепенное значение имеют
военные конфликты и бедность населения: экономический кризис, отсутствие нормального
жилья, недостаточное или вегетарианское питание, плохие условия быта и труда, чрезмерная
плотность населения. Велика также отрицательная роль низкого уровня образования,
культуры и санитарной грамотности. Серьезное значение имеет состояние преступности и
пенитенциарной системы. Важны, безусловно, уровень здравоохранения и доступность
медицинской помощи.
Инфицированность. При благоприятной эпидемиологической ситуации показатель
инфицированности снижается. Отмечается также смещение первичного инфицирования с
детского возраста на более старшие возрастные группы. Снижение инфицированности в
первую очередь зависит от уменьшения числа и массивности источников туберкулезной
инфекции.
В условиях массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя инфицированности является
относительной из-за трудности разграничения инфекционной и поствакцинальной
туберкулиновой аллергии. В связи с этим используют расчетный показатель ежегодного риска
инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц, у которых при массовой
туберкулинодиагностике в текущем году установлено первичное инфицирование МБТ.
Обычно повышение показателя ежегодного риска инфицирования предшествует росту
заболеваемости туберкулезом.
Заболеваемость. Кроме оценки общей заболеваемости отдельно рассчитывают заболеваемость
у детей, подростков и взрослых, заболеваемость у мужчин и женщин. Определяют показатель
заболеваемости разными формами легочного и внелегочного туберкулеза с учетом фазы
туберкулезного процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения. Такая детализация
имеет значение для оценки эпидемиологической ситуации и выявления тенденций ее
развития.
Установлено, что заболеваемость туберкулезом выше в течение первого года после
инфицирования, особенно у детей первого года жизни. Заболеваемость туберкулезом выше
среди мужчин. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные туберкулезом
легких с бактериовыделением и деструктивными изменениями в легких. Случаи заболевания
туберкулезным менингитом среди детей обнаруживают при дефектах в проведении
противотуберкулезной вакцинации. Большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких обычно указывает на позднее выявление туберкулеза, недостаточную
эффективность лечения больных и формирование большого резервуара туберкулезной
инфекции.
44
Мониторинг. Для непрерывного контроля за распространением туберкулезной инфекции и
эффективностью противотуберкулезных мероприятий проводят постоянный сбор и анализ
информации - мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и
всесторонне оценивать их для оперативного принятия управленческих решений.
Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического маркирования различных
штаммов МБТ позволяют детально исследовать структуру бактериальной популяции и
проводить углубленный эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной инфекции.
Большинство методов генетического маркирования основано на геномном полиморфизме
микобактерий из-за наличия в ДНК хромосом повторяющихся последовательностей
нуклеотидов.
Молекулярно-генетическая эпидемиология позволяет установить соотношение роли
экзогенной и эндогенной инфекции в распространении туберкулеза. Можно выявить источник
инфекции и скрытые контакты. Важным является также прогноз эпидемической опасности
штаммов МБТ, устойчивых к химиопрепаратам.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. В разных странах и регионах эпидемическая
обстановка по туберкулезу различная. Работа, проводимая ВОЗ, Международным союзом по
борьбе с туберкулезом и болезнями легких, а также национальными органами
здравоохранения, позволяет иметь данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и
ее особенностях.
Инфицирована МБТ почти треть населения Земли. По данным ВОЗ, в мире ежегодно
заболевают туберкулезом свыше 9 млн человек (примерно 140 на 100 тыс. населения). Около
половины заболевших выделяют с мокротой МБТ, т.е. являются заразными больными. У 10-
12% из них микобактерии устойчивы к основным противотуберкулезным химиопрепаратам -
изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость). Из общего числа
заболевших туберкулезом 8% являются ВИЧинфицированными. Умирают от туберкулеза
каждый год приблизительно 1,5 млн человек. Приводят и такие образные сведения: каждые 4
с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с один человек умирает от туберкулеза.
Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти занимает одно из первых
мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.
В экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии
отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах
они значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах
Африки южнее Сахары (150-400 на 100 тыс. населения), а наибольшее число заболевших
туберкулезом регистрируют в Индии, Китае, Индонезии, Южно-Африканской Республике,
Нигерии, странах Юго-Восточной Азии.
В Советском Союзе после окончания Великой Отечественной войны заболеваемость
туберкулезом и смертность от него оставались высокими, но имели тенденцию к снижению. С
начала 90-х годов прошлого века распад СССР, перестройка политической и экономической
системы привели к ухудшению условий жизни значительной части населения. На территории
России возникли вооруженные конфликты, росли безработица, миграция, преступность.
Нарушилась работа органов и учреждений здравоохранения. Следствием этого стал рост
заболеваемости и смертности от туберкулеза, который удалось остановить только на рубеже
веков.
По данным на конец 2008 г., средний показатель заболеваемости туберкулезом в России
составляет 85,1, смертности - 20,8 на 100 тыс. населения. Эти средние цифры в зависимости от
многих факторов меняются и очень варьируют в различных регионах нашей страны. Так,
показатель заболеваемости в Центральном и Северо-Западном федеральных округах равен 64,
в Южном и Приволжском округах - 74-77 на 100 тыс. населения. В направлении на восток эти

45
цифры существенно выше (Уральский федеральный округ - 105, Сибирский - 133,
Дальневосточный - 145).
Общая эпидемическая обстановка по туберкулезу в России характеризуется в настоящее
время как напряженная, но стабильная. Наметившуюся тенденцию к улучшению в последнее
время тормозили финансово-экономический кризис и дефицит противотуберкулезных
лекарств. Оба этих обстоятельства имеют временный характер. Позитивная социально-
экономическая перспектива в стране и интенсификация работы в системе здравоохранения
позволяют рассчитывать на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в
ближайшие годы.
Для объективной оценки динамики эпидемиологической ситуации в РФ создана система
мониторинга туберкулеза, которая является частью Национальной системы мониторинга
социально значимых заболеваний. С участием профильных НИИ и ряда
противотуберкулезных учреждений субъектов РФ разработаны принципы информационной
структуры мониторинга. В ее основе - электронные регистры персональной информации о
каждом больном туберкулезом.
Созданные регистры позволяют вести надежную статистическую отчетность по оказанию
помощи больным туберкулезом, обоснованно планировать ресурсное обеспечение
противотуберкулезных мероприятий.

ГЛАВА 5 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ
Во фтизиатрической практике наибольшее внимание уделяют состоянию гортани, легких,
плевры и бронхов, а также лимфатической системы легких.
Гортань. В гортани выделяют верхний, средний и нижний отделы. Вход в гортань спереди
представлен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками, сзади -
межчерпаловидной складкой. Средний отдел гортани находится между складками преддверия
и голосовыми складками. Длина голосовых складок от 18 до 22 мм. Между складками с
каждой стороны находится желудочек гортани. Правая и левая голосовые складки
ограничивают голосовую щель, которая является наиболее узким местом гортани. Ширина
голосовой щели от 10 до 15 мм. Нижний отдел гортани находится между голосовыми
складками и трахеей.
Полость гортани во фронтальной плоскости схематически представлена на рис. 5.1.
Слизистая оболочка гортани отличается высокой чувствительностью к всевозможным
раздражителям.

46