,F

ЦИНИСТЕРСТВО ВДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

московскии ордЕнА трудового крАсного анАмЕни
МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИIIЕСКИИ ИНСТИТУТ
Ем. н. А. сЕмАшко

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕИ

НОРМА БЕРЕМЕННОСТИ

МетодичееIýие рекомендации

Москва 1990
уд 618.2(07)

Норма береl,rенности: liетод. рекомендации / Шанухин И.Б., Шаркин 'С.А.,

Студеная Л.Б., Соболев В.Б., Левченко Р.Г., Логrухин В.0., Пикитин С.А. -
Ш.: tШСИ, 1990. - 32 с. t

В tиетодическю( реко[,рндациJtх излохены совре}юнные взгJIяды на процес- l

сы, протекаю{цие в орга}изме здоровой беременной хенщины в разJIt{чные пе- i

риоды гестации. IIредставлены таблицы, определяlot]tие предеJIы Bo3l,toжж

колебанlfr 0сновню( лабораторных пOказателей гоt{еостаза. Ilуб.тп.rryеше дан-
ные помогут практшIеским врачам правиJъно ориентироваться в функчионаь-
Hblx изtrенениях, происходящих во время берменности.
Предназ начены дJIя с Jrушате лей факуrьтета усовершенствованI4я врачей.

РЕЦЕ[ЗЕflТЫ: - Чл.-корр. Аtп сССР, профссор В.[. Серов;

доктор медицинских наук [.П. Васиьсенко

Редактор П.[. Тулякова

@ tосковскtймедицинскшlстоматологическйинституг
им. [.А. Сеrиашко, 1990
 ПРЕДИСЛ{lВИЕ
В последние годы в акушерской практике стали приrrенять понятие i'Hopl,ta
беременности". Этот TepMrrH впервые бып прдлохен В.П. Серовым и С.А.
tаркиным в
1987 году. ltнормой береlrcнности|l следует понимать срдне-
,Под
статистиqеские показатели гомеостаза и ФункционаJьнъD( тестов, характерные
дJIя неослохненнOг0 развития береlиенности у практщески здоровOй хенцины в
зависимости от срока гестации.
0бцеизвестно, что функционаьное состояние всех органов и систем при
береrиенности претерпевает из14енения, поэтому длlI выJшленшI патологических
нарушенl.тlt при беременности необходимо четко представJить допусти!лJе пре-
деш колебанlй тех иди иньж параrйетров. Р.анее сравнtшаJIись основные пока-
3атеJIи гоь€остеза беременньк и небеременньк хенщин, qто представлJIется не
совсем правомочным, так как не 0трахает функционаьньпс изtчененlдi, свOаст-
BeHHbD( гестациOннOму процессу.
,Ц Если не }^lитьвать KotлteHcaTopH},t0 перестройку при нормально развива-
юшейся беременности, т0 при лечении ослOхненIЯ или критшlеских состояниJ[х
во3мохна ятрогенная избыточная коррекц}rя. Кроrае того, знание 'lнорш бер-
ь€ннOсти'lпOзвоJuIет кахдоLry врачу быстро ориентироваться в распO3навании
патOлогии, предшествуl0lцей ослохнениям рOдов и послеродOвOго периода или
опредеitяющей юс.
Таким образом, категориJI "Hopl,tа берменностиll -шление , необходимое в
практической деятеьности акушера. 0бследование беременных в сравнении с
эталонными показатеJшми гоrйеостаза позвоJIяет более целенаправленн0 вцде-
JUlTb грулпы риска.
Шетодические рекоL€ндации состоят из б разделов, посвященных состOя-
ни0 базисньD( систем организма во время берrиенности.
Завершаluгся ре кOмендации прилохением, включ ашцим нор!,ш оснOвных лабо -
раторньк показателей в разлиtIные срOки гестации, опредепенные в лаборато-
l|0сновliые
риях Ш{)fiИИАI и излохенные в [ютодшlескI,D( реко}4ендациях пока3а-
тели гомеостаза при физиологически протекающ[D( береrrенностл и послеродо-
вом периоде'l (Шосква, 1987).
 сврjlЕчпll _ сllсудlлстАя систЕIl lрп БЕрЕIЕпхllстп

Во время берменности происходят существенные изменениJI в сердеtIно-

сосудистой системе беременньlх хенщин. Эти изменения создаOт возlчrохность
развитиJI плода и функционально обеспеqIаают процесс родов. 0ни тесно
СВЯ3аНЫ С ПРOЦеССаМИ, ПРOИСХОДЯЩИМИ В ДРУГИХ СИСТеМаХ ХеНСКOГ0 0РГаНИЗlчlа.
Увеличение нагрузок на сердеqно- сосудистую систему организма берrиен-
ной хенщины зависит 0т ряда Факторов, среди которых К. Геке вцдеJIил:
' механиrIеские
факторы - высокое стояние диафрагlл,r, ограншение дш(а-
теьных двюкений, попереqное полохение оси сердца, изlчrенение фрм,l груд-
ной клетки, увелшlение внутрибрюшного давлениJI, общая прибавка веса;
гемодинашfiеские факторы - релиrlение емкости сосудистой систеI\fi,
воз Йкновение маточ н0 - плацентарног о а кровообращения, реrичение
круг обrя -
ма циркулируlOцей крови (0ЦК) , частоты луьса и сердечного выброса, изtiле-
нение артериаьног0 и венO3ного давления.
Во врмя беременности происхOдит увелшIение 0ЦК, qто обусловл}вает
физиологическую гиперволемию береl,rcнных, направленную на поддерхание
0птиI4альных условй микроциркуляции в0 время беременнOсти и рOдов. 3ащит-
нOе действие гиперволемии пOзволяет некOтOрым беременным терять 2О - 25 7,
объема крови без развитиJl вырахенной гипотензии.
0бъем плазrш крови начинает увелшIиваться с 10-й недели берленности
и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность при-
роста уменьшается. В целом объем циркулирующей плазрш (0ЦП) за беремен-
ность увеличивается на 35 - 50 7. У повтOрнOрOхающих хенщин увелиrlение
0бъема циркулирующей плазшt более вырахено и превышает таковой у перворо-
хашцю( прир,ерно на 10 7. IIри береrиенности двойней прирOст 0ЦП еце более
3начитеьный, Увеличение объ€ма плазilш (обшего 0бъема вOды в организr,ае)
обусловлено 9ндокринными из!юнениями в организме береrиенной хенщины,
нарастанием секреции альдостерOна и активности ренин-ангиотензинной
системы, секрецией плацентарных гормонов, ведущих к задерхке натриJI и

4
водl. УвеJIиIIение синтеза аьбринов такхе ведет к нарастани0 0ЦП.
Во время беременности происходит такхе увелиtlение объема цнркулирую-
щю( эритроцитов на 11 - 4О 7,. IIрирост объеlrа циркуJирукхцю( эритроцштов
начинается с 10 недеь берменности, Ео его интенсивность !rcнее вырахена
по сраiвненио с приростом объема плазlчш. Это ведет к во3никновенио физио-
логической ге!|одилlOции берменншr и характеризуется снюкением гематокрита
до 0,32 - 0,36 и концентрацшл гемоглобина до 110 - 120 г/л.
Изtлерние 0ЦК в полохеншл берменной на спине и в полохенш.r на боку
дает разные резуJътатн. В поло'хении на спине показатеь 0Ц( меньше, чем
тот хе показатеь в полохении на боку. Это tлохет бьrгь обусловлено депони-
рованием крови в венах таза и нtокIш( конечностей из-за сдавления бермен-
ной лtаткой ншсlей полой вены.
Во врмя берlленности присходrг реJIшение емкости сосудистой систе-
tся. Это происходит прехде всего за сqет сосудов матки и плаценты (возник-
новениJI маточно-плацентарного круга кровообращения), сосудов l,юлочнш(
хеле3, с цреиIчfлцественным релtчением емкости венO3ного русла. IIри нор-
маьно протекающей береrиенности отl€qается снюкение общего перифрическо-
го сопротивлениJI крови, что обусловлено физиологической геlюдилоцией,
снжением вязкости крови и сосудорасширяlolцlаи действием эстрогенов и про-
гестерона. IIри HopMarbнo протекапцей берменности в I и II триtr{естрах
берrиенности отмеqается тенденциJI к снюкению диастоJIическогo артериаьно-
го давлениJI ив меньшей степени систолшIеского, в резуьтате qего увели-
чивается rryьсOвое давление. В III три}iестре }ровень АД у ,берr.rенншt
возвращается к нOрмаьнOw урOвню.
Во врмя родов происходит за},Етное повышение систолr+lеского, пуьс,о-
вOго и диастоJII,неского АД на верхних конечностях. Это происходит вследст-
вие сдавлениJI дистаьньD( 0тделOв аOрты.
Во врмя берменности снюкается прссорная реакциJI на введение ангио-
тензина, несмотря на повышение активности ренина плазшл. Прессорную рак-
цию на ангиотензин предупрехдает высокIй и)овень прOстациклина.
Венозное давление на руках у здоровьк берменных хенщин существенн0
не из[lеняется.[а ногах оно заметн0 повышается, начиная с 5-6-го lчiесяца
берменности, и к концу ее превышает венозное давление на руках в два
раза. 0собенно высокое давление в венах ног отldечается в полохении
берменной на спине. Повшlение венозног0 д&влениJI объясняется сдавлением
полой вены береьrcнной маткой. Этим объясняется относитеьно часто встре-
чающиеся 0теки голеней и варикозное расширение вен ног и наружых пOлOвш(
органов, В родах отмеqается повышение венозного давленпя на руках и цент-
раьного венозног0 давленшI. При потугах центраьное вено3ное давление
tюхет увел}т|иваться до 60 - 120 tд.t вод.ст.
паиболее з начитеьным ге},юдинамшIеским сдвигом во времJI беременности
считают увелlчение сердеqнOго выброса. Сердечньй выброс увелwIивается в
начаJъные сроки береr,внности: на 4 - 8-й недепе он !{охет пр€вышать его
среднш0 веJIиqину у здоровш( неберr,енншс хенщин на 15 7. tаксимаlьвое
увеJIиtlение этOго показатеJUl отr,rечается мехду 26 - 32-й недеJими гестации,
а такхе во BpMlI родов. tаксимаьное увеJIIFIение сердечного выброса в
состоянии покоя при берrиенности увелиrIивается на 40 7 от такового вне
берменности. Па веrппину сердечного выброса вJIияет попохение тела. Велл-
чина сердечного выброса в полохении на боку боlьше, чем в полохении на
спине, В последние 8 неде.lь берrиенности сердечный выброс в покое снюка*
ется.
При многоплодии сердечньй выброс реличивается в еще боьшей степени,
чем при одноплодной бермекности, и в i{еньшей степени снюкается по мере
приблихения родов.
В первой половине беременности увел}rqение сердеqного выброса обуслов-
лено в основном нарастанием ударного объема сердца на 30 7. Позхе проис-
ходит некOтOрое увеJп.Iqение частоты сердечню( сокрашенrй, которая достига-
ет максимума в III триt,встр берr,,rенности, когда частота сердечнш( сокра-
шенша (ЧСС) на 15 - 20 ударов в1 lд.rн превышает таковую неберменной
хенщины. При многоплодии прирост ЧСС увешчт,rвается на 20 - 30 ударов в
1 tл.tH. СЧrгаетсяrtlто тахIакардЕrI вызывается рядом Факторов, в том числе
усилением секреции прогестерона, начинаю{циlйся сI триtиестра берменности.
В рода* происходит значитеIьное реJI}цение сердеqного выброса. В

первOм lrериOде родов минугньй объем сердца (ll00) мохет возрастать на

32 7, во втором периоде на 60 7. В полохеншl рохеницы леха на боку сер-
дечньdr выброс и ударньй объем в паузах мехду схваткаrд{ боJьше, qем в
пOлохении на спине. Это обусловлено более адекватным венозным возвратом.
В послеродовOм периоде Ill0C остается увели.lенным на 10 - 15 7,, черз неде-
JIю после родов 0н прю(Oдит в норму.
Работа левого ка при береrrвнности увел}Flивается пропорционаь -
хе JrудOq
н0 увелиqению сердеqного выброса, достигая максимума мехлу 26 - 32-й
недеJuIми. [аблодаеrдй максимаJьньй прирOст - 33 - 50 7, при многоплодной
береrиенности - 60 - 80 Х. Резко вOзрастает работа левOго хелудOчка во
врмJI родов, особенно во втором периоде. Степень увеличениJI рабOты левOго
хелудочка в родах lйохет дOстигать 100 7., что обусловлено повышением АД,
ударног0 и минутного 0бъемOв сердца.

6
 При неослохtенном течении беременности в правом предсердии и хелудоч-
ке мохет набJIюдаться незначитеьное поншкение иJм повышение давленая
крови. Давление в легочной артерии в связи с уttЕньшением сосудистого
соцротивл€ния в ItдлoM круге кровообращения сншкено, особенно в конце
I трпиестра и в начала II.В родах давление в правом предсердии повышается
особенно во врмя- схваток, tlTo связано в поступпением в него дополнитеь-
ного объеlд венозной крOви из l,rаточншх сосудов. lналогtпные изtrенения
происходят и в правом хелудочке. При схватках и потугах значитеьно на-
растает давление в легочной артерии. В раянем послердовом периоде давле-
ние в правом предсердии, правом хеJryдочке и в легоqной артерии сравни-
теьно быстро норldаJIизуется.
Чтобы диффрнцировать физиологические и патологшlеские сдвиги геlчlо-
динамики у берменнж с сердеqно-сосудистнми забопеванияrд.r, а такхе дJlя
адекватного наблодения и лечениrI, необходиtvtо qетко продставJUIть прш|ины
физиопогическю( геrюдинамшIескж измененlй и знать доrryсти}де Ех границы.
Кроме этого', следует иметь в вIцу, что разJIиqнне заболевания сердца и
сосудов, возникшие до береrиенности, иlйеют свои особенности гемодинамики и
предеJш колебанlй показателей, и,( направленность, которые во Bpeмrl геста-
ции далеки от аналогичньuс физиологическID( прOцессов. llгнорирование врачом
отих из}€ненlй tиохет привести как к недооценке тякести состоянкя, так и к
избыточной коррекции выявпенной патологии.

изIвшЕхпя Фухщии впЕlllпЕt0 дtrАпtlя при БЕрЕIЕIшllсти

IIотрбность плода в кислороде обеспечIвается возникновением во время

берlrcнности в органшме хенщины ряда приспособrrгеьных реакцIй, направ-
ленных на удовлетворние вOзросшей актlвнOсти метабошlзl,tа. Развкгие ком-
пенсаторныJ( реакчrй (они аналогичны lvlexaнизlitaM, способствуюlцим адаптации
организма к гшrоксии) в первуl0 оqередь связаны с деятеJьностью легкиJ(
(гипервентиrичия), сердечно-сосудистой систешл (гемодинаlмческие сдвиги,
увелшlение сердечно-сосудистого выброса) и системы красной крови
(актlвизация эритропоэза, увелшlение объема циркуJирукхцю( эрlтгрочитов).
IIри реличении матки происходит постепенное с!,{ещение органов брюшной
полости и ррньшение вертикаьного разil|ера грудной клетки, что компенси-
руется увелшlением ее окрухнOсти, усилением экскурсии диафрагмя, В позд-
ние сроки береtиенности диафрагма поднимается приблизrгеьно на 4 см, а
амплитуда ее двихеншл возрастает на 1,5 -2 см. Во врмя берменности
происхоflит увел}FIение частоты дьшатеьных двихений на 10 Z. Все эти фак-
тOры приводят к постепенному увеJIIIIению к концу берlrcнности дьD(атеьного
0бъемд на 30 - 40 7. Шинугньй объем дьD(аниJI вOзрастает с 8,4 п/lлан в 12
недеь берменности до 11,1 л/шtн к концу берrrrенности.
Увеппение дю(атеьнOго объема происходит за сqет снrrкенЕя резервного
объеrа выдоха. Хизненная емкость легкш( остается неизtv€ннOй иJIи немного
во3растает. Сопротlвление дш(атеьньD( путей к концу берменности снюкает-
сяв1,5-2ра3а.
IIотребление кислорOда к концу берtиенности увеJI}FIивается более чем на
30 - 40 7, а во времJI пOтуг на 150 - 250 U от исходного. В связи с тем,
чт0 пOтребность В 1кислOрOде при берlленности 1величивается, берr,,rенная
хеншина труднее, чем небеременная переносит гипоксию лобого генеза и
степени тяхести. Потребление 0, возрастает со 160 д0 280 мл/lлан к 38-й
неделе беременности. IIарциаьное давление кислорода артериаJьной крови и
кOнцентрацшI гемоглобина наоборот ур,еньшаются по мере прогрессированиJl
берl,rенности (р0, со 107,6 ло 101,3 ши рт,ст. и IIв с 12,5 до 11,1 г/л) . В
подавJиющем боьшинстве случаев снихение сOдерхания 0, в артериаJьной
крови в поздние сроки берьенности в достаточной степени компенсируется
увеJI}цением tl)С. ФизиологиtIеское снихение л)овня р0, в крови lrатери не
сказьtsается на насыщении фтаrьной крOви кислOродом . Это обУслов;gваеТСЯ
более высокой кончентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким
срOдством фтаьного гемоглобина к кислороду.
Паибоьшую информатlвность в определении потенциальных возtиожостей
системы дьD(аниJI и кровообращения приобретает поглощение кислOрода пегкими
в процессе физической нагрузки. В то хе BpeшI отр€чается, что дахе 3доро-
вые беременные хенщины не tйогут достигЕугь субмакспrаьного уровнJI погло-
щениJIкислорода в связи с быстро наступающим утOмлением. Это связано с
реличенной нагрузкой на организм и некоторой детренированностьlо, обу-
словленной гипокинезией. Увеличение кислородного доrга у здорOвьD(
беременньuс свцдетеьствует о напряхении систем дьD(аниJI и КрОВООбРаЩеНИЯ
во времJI берr"reнности.
С момента начала нагрузки поглощение кислорода легкими наqинает по-
степенн0 возрастать, но сtryстя некоторOе время, в резуьтате адаптации
систем дьD(ания и кровообращения, наступает устOйчивое состояние, при
кOтOрOм потребление кислорOда боьше не релшIивается. Чем быстрее насту-
пает устойчlвOе состояние, тем выше адаптациOнные воз[юхности органи3ма.
Время его достюкениJI по мере прогрессирOвания берменности релшIивается.
Таким образом, функция дьD(атеьной систеьш во время беременности не
претерпевает существенньD( изl,лененld, но находится в состоянии функчио-

8
наьного напряхениJI, которOе при наJIIflии осложенрй (гестоз, декOмпенса-
ция соматическOй патологии, анеrшя) lюхет привести к срыву механиз-},,lов
адаптации и развrтию дюсатеrьной недостатоqности, что вы3овет прогресси-
рование фновых прOцессов и нарушениJI в фтоплацентарной системе.

Фупшия lIЕчш[п в0 врDlя БврýIDшIllст}I

Печень явJиется органом, в котором протекаOт многоtlисленные обtоенные

реакции, т.к. она занимает центраьное место не тоько в процессах проlйе-
ryтOtlного обмена углеводов, белков, азота и т.д., но и в синтезе белков,
ОКИСЛИТеЬНО-ВОССТаНOВИТеJЪНЫХ прврашениях, обезвреrовании чухеродню(
вецеств и соединеншi.
Динарпаqеское развитие гестационного процесса, приводя к увеJIиqеншo
нагрузки на орган, подвергает печень функционаьнOму стрессу, кOтOрlй Ни
к каким особым изl,rенениямв ней не приводит. Гистологически выlвлеНо
увелшlение содерхания гликогена и жровOе отлохение в клетках печени.
Сердечньшi выброс при берrиенности релиtlивается на 40 - 59 7,, а r"rинутньпi
объем крови, проходяшей через печень, остается 115 л в 1 rшH. Следова-
теJъно, соотношение этю( показателей при береr,rенности снюкается от ý до
25 7,. (онцентрацпп белка в сывOротке крови прогрессивно уменьшается
вплоть до родов, когда определяется уровень 60 г/п. Соотношенйе аJьбуiмна
и глобулина от 1:32 до берl,ленности изlчiеняется до 0:7, в основНом за счет
снжения аrьбулttнов и 1-глобулинов. IIри.этом у некOторш( хенщин с нор-
iаьной берменностью бь[вашг из[,rененЕя кохи, такие, как ладонная эр}rтема
и петехиаьные кровоиз llиrlнuя. Это не сqитается проявлением заболевания
печени, а явJUIется лишь признакOм увеJIIцения концентрации эстрогенов. 0ни
полностьlо исчезаIог к 5 - 6-й неделе после родов.
Вместе с тем необходиrdо иметь в виду, qт0 печень, истощая свои р-
зервные возlюхнOсти по lйере прогрессирования берменности, становится
более уязвимой. Следоватеьно, особое вниl,ание на ее функционирование
целесообразно обращать цри развктии гестоза, существенtryю роь в патоге-
незе тяхелж фрм которог0 играrr изl€нения в гепатобиrтиарной систеttе.
IIри этом боrьшинство из параметрв (см. припохение) изt\ёняштся еще на
t_
дOклиншIеском этапе, позвоJия прогнозпIювать развитие пеqенOчнOи недоста-
точности. Кроlле того, наблодая за физиологическп протехающей беремен-
ностью, следует учrгывать прOгестероновое влияние на тOнус и мOтOрику
хелqевывOдящж rrутей, способствуtоtчее возникновению холелктиаза и холесТа-
за дахе у здOрOвых хенщин.
 влпя[пЕ БЕрЕrЕшllстп xl Фухш]пш пllчЕх

Шочеобразоватеьная Функция почек базируется на трех ocHOBHbD( процес-

сах:
- кrryбочковой фиьтрачии;
- канаьцевой рабсофчша;
- канаьцевой секрец}il{.
0гrгшлаьное сочетание отt,tх трех взаиюсвязанных прOцессов обеспечlша-
ет нормаьное функционирование почек и, как резуJьтат этого, поддерхание
волемшIес ког 0и э ле ктDOлитнOго г 0меOстаз а 0рг аниз Lta.
Структурной единицей почки, 5лIаствуtочей в процессе фиrьтрацш.l, явля-
ется нефрон. В прокспиаьнш( и дистаьншх канаьцах осуществJulloтся rDо-
цессы реабсорбции и секреции.
В нефрологшt в настоящее времJI разработан коrrллекс исследований,
позвоJulшцltх оценивать как состояние почечной Функцшr в целом, так и от-
деьньD( цроцессов, }цаствупцих в мочеобраз овании.
IIочечная функчия оценивается, с одной стороны, на основании такю(
пок&зателей, как lvfi,lнчтньй, почасовой и сlтоt{ньй диурез, с другой стороны,
на оснOвании значенIй 0тдеJънш( го}rеостазиологическlц показателей крови,
экскрециJI которш( тесно связана с почечной Функцией. К последнп,r пOказа-
телям относится концентрациJI в крови кDеатинина, lючевины, ,rочевоЙ кисло-

ты, а такхе основнш( олектрOлитов К*и Nа*.Существенную инфрмашшо о с,о-

стоянии поqечной функuии в целом нес,ет интеграьншi пока3атеь водно-
9лектролатного обмена - осItlоjIяJъности плазмJ. 0ценка процесса кrryбочковой
фиьтрачии основана на проведении кJIирнсовых тестов. IIри 9том
испOьзуIOгся вещества как эк3OгеннOго, так и эндOгенного прOисхOхдениrI,
свободно фиьтруеrrъrc почкOй, н0 не реабсофируеrше в канаьцевOм
аппарате. Хаибоьшее KJMHLцeсKoe распространение пOJryчиJи тесты с
испOь3Oванием кJIиренса эндOгенного креатинина, инсулина, маннитOла и
кардиOтраста.
IIри целом ряде патологиtlескЕх состояниIi нарушается проницаемость
клубочковой (базаьной) мебранн. 0сновным rrетодом оценки состояниJI про-
ницаемости кlryбочковой мебранш в настояцее время остается исследова.ние
протеинурии - качественного и коJII,FIественного содерханиJ{ белка в tJоче.
Боьшинство исследователей признают, что селективность протеинурии при
некOторж патOпогшlескж сOстOяниях позвOJиет оценrгь степень порахениJI
кпубочковой мебраны.
IIрошесс пассtвной и актIвной канаьцевой реабсофuии 3атрагивает,

t0
главным образом, транспорт воды и электроллтов. В настолlее времJI кJI}lни-
qески его принято оценивать по таким показатеJим, как ocli{oJulpнbmi кrирнс
[С осм. - клиренс всех осrrоти.Iески активнш( веществ и KJMpeHc осlиотически
свободной воаы (С Пz0)].
Существенrrylо инфрмаuшо в оценке состояниJI канаьцевой реабсорбции
НеСеТ ВеJIИЧИНа ПОКа3аТеJИ YДеЬНОГ0 ВеСа lчlОЧИ, ОПРеДеЛеНИе КOТOРОГ0 В

настояцее время -шJЙется традиционным. Следует отметить, qто в диагности-

ке тубулярного поврехдения оцределенную роь играет испоJь3ование нагру-
зочнык проб, в частности разJIиIIнш( проб с острой воднOй нагрузкой.
Концентрация основнж,электрJIитов натриJI и каJIия в lйоqе, ю( соотно-
шение и сучпrарная 9кскрецця даlOг представление о прOцессах активного
горlионозависимог0 транспOрта в дистаьню( отделах нефрона. Исследование
реабсофчии по таким веществамrкак глOкOза и аминокислоты, не поJtучипа
широкого клиншlескOго применениJI. IIринцrпиаьно новым пOдходом к изуqению
функuии почеqнш( нарушенIй явилось испоьзование функционаrьню( тестов на
фне фармакоrlогической блокады разJIIдIньD( транспортню( систем в почках,
которые достигаются с порюlцью разнообразнюс диур€тиков, ldеханизм действия
кOторш( известен.
Хаибоьшее распространение в настоящее времJI получила проба с фуросе-
lлIдом, позвоJишцая оценить состояние восходяшего отдела петли Генле.
IIрочесс канаьцевой секреции органическю( кислот и основаншi почками
имеет важ{ейшую роь в поддер)@н}trr кислотно-щелочного баланса 0рганизма.
IIочки rвляшгся наиболее интенсивно кровоснабхаеlчым органом в орга-
низrrеtqеловека. Ша долю почек прlо<олитiя 20 - 25 7, Ш[)С. Песlаотря на то,
что пряl,юй зависиlиости ilrехду почеqным кровотоком и функцией поqек нет,
кровоток явлJIется одним из существенньл( факторов, вJIиJIкхltю( на функuио-
наJъное состояние почек. В кrпцrике в цеJuD( определения велиtlины пOчечного
кровотока применяог радиоЕзотопнъ{е l,{етодl исследованиJI, испOJъ3Oвание Io(
во время беременности по понJIтным прЕчЕнам ограни.|ено.
Прпrенение тестов оценки Функцlтl почек Iц)и берьrcнности и},rcет ряд
lйетодOлогическюr особенностей. Так, при испоьзовании экзOгенных веществ
(инсулин, ПrГ) у берr,rcнншr сохраняется стандартное латентное врмя (40 ,
45 rлан после введения) , однако в-за увеJIиченного при берrиенности объема
окстрацеллOJирной rидкости начало сбора l'lочи отсрOqено на 1q. IIри прове-
дении кJIир€нсовш( тестов у береl,rеннш( рекOtиендуется поддерхание достатоtl-
ног0 водного диурезаl достигаемого тOько посредством перора,lьной гrцра-
таuии. Другим важым аспектом, специФшrеским для берьrcннOсти, явJuIется
выбор полохения тела берменной.

tt
 8се исследования функчшr ,поqек у берлreнншt, ософнно в поздние ср-
ки, доJDкны проводиться стоого в полохеншл на бокч.
IIри физиологиrlеском теtlении берlюнности измендугся нOрl,аJъные значе -
HиJt гомеостазиологшlескЕх показатепей (вешчина осюJцьности плазrfil
крови, концентрацшr натриJI, креатинина, азоте.}()чевинц KpoBi). IaK, есrи
длJI креатинина и азота lючевинц норlrаJънне знаqенllя до бере}рнности соот-
ветствуrOг (0,67*0,14) ш/лл и (9,8t2,1) ш/дп, то при берменности они
cocTaBJшrOT соответственно (0146*0r3) r,г/лп и (9r2*2r0) rг/лл. В связи с
9тим значения кФsтинина плазм{ цюви более 0r8 ш/лл и азота lrоqевинн
более 12 ш/дл oTpaxatoт патологиlIеские сдвrги со сторонн функции почек
при борменности.
Веrичина ociroJullънocти плазiiн крови прr физиологической берлвнности
в ср€днем на 10 rюсм/кг вод}t нюке, чем данньй показатеь дпя неберrеннщt
здоровж хенщин. 3наqения такш( показателей, как веJIичина глоlч€рулярЕой
фиьтрачшл и э(DФ€ктIвность плаз}дтока, у здOровьшс берlленнж увелшlены в
среднем на 30 - 50 7 по сравнению со значениJIми у неберrcнньпс хенщин.
При физиологическом течении берменности и3l,Енrется канаьцевьdл
транспорт глlOкOзы, что объясняется повншенной нагрузкой транспортнш(
систем в резуьтате реJIичения глоtчЕруJирноЙ Фиьтрацшr. Шо канаьцовая
рабсофчия глlOкозЕ цри норrаьной берrвнностIr не сншкается. llоэтоr*у у
берменнюr возIиохно развитие глOкозурии при физиологичесхом теqении
гестационного процесса. Специаrьные иссл€дованиJI вшЕили такхе снжение
порога рабсофuии глOкOзш при берменности,
0дним из основных тестов диагностики патологии почек при берr,енности
яЕJIяется протеи}ryршI. Следует отlЁтить, что при физиопогвtеской берtвн-
ности коJIиtlество белка,9кскр€тируеl,юго в суточноfi моче, повышено д0
0,05 г/суг.В связи с 9тим диагностlr.Iеское значение этог0 теста снюкается.
В последние годы возник интер€с к исспедованиD содеркания в крови и lrоче
/-2-tллкроглобулина - низко!юлекуJирного белка, образУфtегOся в органи3ме
в резуьтате метаболшlескю( процессов в кпеточпж tletбpaHax. Благодаря
своей низкой tчюпекулярной массе он свободно фиьтруется в кrryбочках и в
нор}rе 9919 7, рабсофируется канаьцевнм аппаратом почек. IIолпение
/-2-r,шкроглобушна в l,rоqе при берrcнности lroxeт cJtyжTb ранним диагнос-
тшIеским критерЕем тубулярного пOвр)цениJI.
пункционная биопсия поqек в акушерской практике не применяется, по-
скOьку берrвнность являетс.я относитеьным противопоказанием к ее rryи-
l,,рнению.
Следоватеьно, при физиологическом течёнии берменности в организ}re

l2
хенщины развиваются функционаьные изlФненпrl в деятеьности поqек, qто
отрахается ца показатеJUIх водно-электроJIитного обr,rена. Это находкг свое
подтверхдение, прехде всего, в снюкении интеграьного показатеJц водно-
9лектролЕтного обмена - 0смоjцьности плазlrя крови, а такхе некоторю(
Hopl,{aJIЬнж компонентов осIrrограмLfi. Характерным для физиологическоЙ бер-
менности явJlяются понжен}tые, по сравнению с норlrой для неберwнньос,
значения концентрации креатинина и азота мочевины в плазl,rе крови.
Изменение концентрационных и кJирнсOвш( показателей функцш,t почек
позволипо установrгь, что при физиологической берменности возрастаUг
показатеJIи коэфициента натрlй/калrа1 }4очи, KJиpeHc эндогенного кратини-
н&, осi{Oтиrlески свободной воды, осri,rолярньй клирнс, а такхе велкIины
фиьтруемой нереабсофируемой фракции натриJl в моqе.
Эти отличия в Функции поqек и соответственно в значениJIх flоказателей
водно-олектроJIитного обмена обусловлIшаUг специФическое пOнятие нор}ш
берменности, которая существенно отJIичается от Hoplrш, фршруеriюй
да.нными пока3&теJU{ми, дJIя небереl,енньD( хенщин. IIри гестозе в показатеJUIх
функционаrьного состоянкJI почек возникают существенные сдвиги, которые
характеризуlOтся повншением oclroJulJънocTи и ее основнш( составJUll0цж. В
мOче при этом отмеqается снжение минутного дкурезаl концентрационнш( и
клц)енсовф( показателей, возрастает веJIичина несолевьD( водню( потерь по
сравнению со здорOвыми беременныtп.t.
Следоватеьно, контроь за показателями поqечной функчlм поltroгает
своевременно и правиьно решить вопрос о целесообразности продоJDкениJI
беременности. IIри этом надо учитывать, что начаьные признаки пOчеqной
недостатоqности нередко прO.,IвJцются у берtиенншt отеками, которые возlrr0х-
ны и при
физиологическом гестациOнном процессе. 0rпимаьнь[i вариант )лrета
протеинурии - определение сугOчной потери белка. Такхе необходиlчlо иlrеть в
виду снихение моторики tйочевыводящш( rrутей, что нарушает пассах мочи и
способствует инФицированшо.

эхдlllрппцля Фпщпя fiт0-Ilf,шIЕшlрхl!п спстЕш

Среди методов антенатаьной диагностики в пOследние годы широкое

приlчЕнение нашел такой неинвазивньIй метод исследования, как оцределение
уровня горiюнов фто-плацентарноЙ систеl,н. Iормонаrьная диагностика со,
стояния плода стале доступнOй с внедрнцем в акушерскую практику !!етOдOв
исспедOваниJI и Id( значитеьным упрощением. Появилась реаьная возI\,tох-
ность непрерывного наблOдениJI за хенщинами грлпш высокого риска на про-
тяхении всей берменности и во времJI родов.

lз
 0бцеизвестно, что с paHHlD( сроков форrшруется и функционирует на
протяхении всей береrиенности особая эндокриннм систеL|а фто-ппацентар-
ного коlдIпекса, которая обеспечtшает корреJuIцию слохньD( адаптационню(
взаи!rоотношений организма [laтери и плода.
Фето-плацентарнм система характервуется внработкой нескоькж сте-
роIцных горlчlонов-эстрогенов, прогестерона, белковшс горl,.tонов ппаценты -
плацентарного лактогена, хориони.Iеского гонадотропина, а такхе эбрио-
HaJtьHbD( белков, такю(, как а-фтопротеин и трофбластическrлi f-глобуrин.
[ахдьй горltiон фто-плацентарной систеlш имеет собственньш1 биосинтез и
метабоrизм, в связи с чем отрахает разJIIIttные функционаrьные стороны этой
систеlGI. 3нание Hoplдl этих горлiонов позвоJUIет правильно ориентироваться в
происходящЕх при берменности процессах и, спедоватеьно, cBoeBpeil{eнHo

фто плацентарного комплекса.

BmIBJuITb изlч€нениJI -

Эстцlгены. В организtае берrиенной они синтезируOгся, в основномrгор-

LtoHaпьHыM комппексом t'плацента - плод", 0сновной эстроген берленности -
эстриол, он сOставдяет 85 Z от всех эстрогенов при береilrcнности и иrrеет
на 90 Z плодовое происхохдение, и цишь небо,rьшое егЬ коJIиIiество
образуется из эстрона и острадиола, секретируеьъD( яиtlниками l,п,тери.
Синтез эстриола во BpeMrI беременности 0существJшется с растием
надпочеqников плода. Динашшеское исследование окскреции эстрогенов при
неослохненной берrrенности показало, чт0 9тот уровень по лreре прогресси-
рованиJI беременности и роста плода многократно релш|ивается. Возрастаолая
концентрациJI эстрогенов обеспеqlвает . рост
и развrтие матки в процесс€
берменности, регуJицию биохlам.rескrас цроцессов в миоrиетрии, релиqение
активности фрментнюс систем, пOвышение 9нергетшIеского об}reна, накопле-
ние гликогена и АТФ, необходm,ьD( дJIя ра3витиrI плода.
IIри тяхеrьшс гестозах, 9кстрагенитаьной патологии выJIвJuIется отсутст -
вие нарастаниJI экскреции в соответствии со сроком беременности. IIадение в
крови уровня остриола нюке 600 - 800 н/rиоь/л лолкно слухить показанием к
досрочному прерыванию берl,енности в интересах плода.
IIрогестерон - стероIцньй горlион, поJIностью продуцируется плацентOй,
т.к. с б - 7 недеь беременности горlйонаJъная функшия хеJпого тела посте-
пенно переходит к ппаценте, а с 10 недеь максимаьное количество прогес-
терона продуцируется трофобластом. В даJьнейшем содерхание прогестерOна
прOдOJDкает расти в соответствии с увеJI}fiением функчионируrшеЙ ткани пла-
центы. 50 % прогестерона поступает к плоду, где он rrетаболизируется и
испоьзуется дJUl синтеза кортикOстероIцов в надпочечниках плода. 0стаь-
ная часть через ряд превращенId переход{г в эстриоп. Прогестерон вызывает

l4
 в организме матери, способствуlшtие возникновению и развитию
и3},1ененItя
беременности. Под его вJIиянием цроисходят секреторные процессы, которые
необходtддl дJuI имплантации и развития плодного яйца. 0н понюкает возбу-
диlйOсть и чувствЕтеьность матки к возбухдапцим веществамl т.о. способ:т-
вует сохранению и развитпо береlrенности. 0н таюке внзывает физиологичес-
кую релаксаци0 миометрия, чт0 приводит к гипертрофшл и гиперплазии t,шеч-
ньD( волокOн берменной матки, а такхе подготавливает мOлоqные хелезы к
лактации.
Шаксимаьньшi уровень прогестерона наблOдается в 38 - 39 неаеь бере-,
менности, затем, п0 I€ре "старния'' плаценты, концентрациJI его нескольк0,
снюкается.
IорионшrескIй гонадотропин ( ХГ ) является г JIикопротеидом, молекуJuIрная
масса кOторого колеблется от 30 000 до 59 000, а биOлOгическая активность
от 5 до 37 ед/мл. IIо биологическому действи0 хг сходен с лютеинизцруlоlцим
горlr,toнOм гипофиза, а такхе обладает рядом своЙств фолликупостимулируOцего
горlиона. В первой половине беременности It стиr*,тушrрует стереоидогенез в
хеJпOм тепе яшlников, а во второй поповине беременности - в плаценте и
торt{O3ит сократитеьнуl0 активность миоtчrетриrl. ХГ обнаруrсвается в }rOче

ухе ,на 9-й день пOсле оплOдOтворениJI, на 6-7-й недепе его экскреци-ll
cocTaBJuIeT 20 000 ед. В даJьнейшем хГ иliеет два пика концентрац}й: первшr
пик - 10-11 недеь cocTaBJuIeT 100 000 - 400 000 ед.Второй пик
набrf,одается в последнем триlчrестре, в 35-36 недеь беременности, и
сOставляет 20 000 - 40 000 ед. В перерьве tltехду этими пиками концентрацшI
ХГ составляет 5000 - 10 000 €д. l и поэтоr,rу цифры второго пика нихе uифр
п€рвого пика. Еезадолго до родов концентрациJI XI рзко снюкается, а,на 7-е
сутки поiле родов экскрциJI горlйона с мочой не определяется. В настоящее
врмя ХГ цриi{еняется для диагностики ранню( срокOв берlиенности и ее
нарушенIй, а такхе длJI диагностики болезней трофбласта.
IIпацентарншi лактоген (IIЛ) прдставляет собой пOJtrfiIептIцнъдi гOрмон и
по структуре напоминает горlrrон роста чьловека. 0н синтезируется в синци-
тии трифбласта. 90 Z горlюна поступает в крOвь берменной, а. 10 Z - в
кровь плода и амниOтшIескуl0 ж,lдкость.ПЛ tr,юхет быть обнарухен в крови с
5-ти недеь беременности.С увеш,rчением срOка гестации ковцентрацю{ ег0
увепшlивается с 2rб ш/л в 20 недеrь до 7-8 r,,r/л в 38 недеъ.Колебания
индивIцуаьнж значеншi показателеЙ IIЛ составляrг 307, от срдних значе-
нш и обусловлены раз[4ерами плаценты и массы плOда.При физиологической
берrвнности существует пряrrая зависиlйость мехду уровнем и массой пло-
ПЛ
да.IIродукция IIЛ не иtlеет сугочного ритма.После родов IIЛ исчезает из крови

l5
хенщины, qерез 20 rдrн после родов
его концентIЕцш[ снrrкается на 50 u, а к
концу первш( сугок он выводится из организма полностью. Дrпrгеrьно низкLпi
урвень ПЛ иш рзкое падение уровня гOрlrона указывает на нарушение со-
стояниJI плода вплоть до его антенатаьной гибелr.
IIЛ вrияет на организм llrатери и особенно на процессы обrиена вещоств,
которне напрiл.вленц на обеспеsение рста и развитшI ппода. f,por,,re того, ПЛ a
обладает анабо.lическlд,t эt@ктом, задерк4вает в органи:}r€ азот, кап}fll,
фсфр, каJъц}й, повчшает урвеь свободнж кrрнцк киспот, tиобиrизует
l
жрц и3 депо, подавJIяет функчlшо гор[iона роста и оказцвает анабоrическое и
диабетогенное действие на организм rrатери. Тахш,t образом, уровень ПЛ
явJIяется диагностиIlеским критерием состоянItя плода.
Из лругlлс методов исследованиJI фто-плацентарнOй систеIrд кJиниIIескOе
приIr,Енение нашJи r,Fтодн Itсследования специфиqескID( протеинов берr,rcннос-
ти, так как они вырабатьшаются непосредственно в трофбласте плаценты и
отрахаUг Функционаьное состояние фто-плацентарной систеtл,l.
Из лругrпс лабораторнж исс ледованкй специфшескж,белков берrrlенности
в акушеркой практике цроводится определение с-фтопротеина (АФП) - об-
риоспечифического белка, которшi синтезируется преимущественно эбрио-
наьными клетками и в хелтоqнOм мешке. У заролышей сиtiтез АФII начинается
одновреrrенно с эlбрионаrьншм кроветворением, и концентрацая его в плазlЕ
крови вOзрастает, начиная с б - 7 недеь берrиенности, достигая пика в
14 недеrь. 3атем, к периоду рохдения рбенкаrконцентрацшI р€ньшается до
мини},fуl,tа. У плодов раннего срока развития АФП состtlвляет 90 7. обцюс'гЛО-
булинов сывортк4, по9тоr,rу его физико-химшlеские свойства сходнш с тако-
вцми сцворотOqного гпобуrмна.
Полагают, чт0 он выполняет oclltoтшIecкyю и транспOртную функции, спо-
собен связцвать эстрогенн, играет роь илllrунорегуJlятора, обеспечlвая
зашrгу плOда от иI.мунолOгиIIескогO вOздействия со стOроны материнского
организr,rа. В кrиншtеской практике определение АФП проволят дJIя пренатаь-
ной диагностики аномалй развитиJI нервной систешл иJIи хелудочно-кишечного
тракта у плода, а такхе при такю( патологиtlескпх состOяниJIх, как врохдеЕ-
нй нефроз, Tepaтolьt и пр. f,por,B 0писаЕнш( l,rcтодOв антенатаьноЙ диаг- 1,
ностики сOстоянЕя плода, в акушерской практике при}€няOтся и другие мет0-
дш, испOьзуя которые попуч}lть достовер}ryю инфрмачш0 о состоянии
южо l
плOда в разлиtIные сроки береlюнности и провOдцть кOнтроь антенатаьной
терапии.
Подчеркlвая важость KoHTpoJuI за эндOкринным статусOм временно су-
ществуl}цей, но единой функчионаьной систеlч!{ "},taTb - плацента - плод||,

l0
 следует обратшгь вниlrание на то, что боьшинство указанньD( параi{етров в
значитеьноЙ мере подверхены индивIцуальным колебаниJIм под влиJIнием цир-
кадных ритмов (кроме IIЛ) и зависят от активности катаболическж процес-
сов в материнском и плOдовOм организмах. Поэтоtttу строить концепцию веде-
ния берменной на основании одно- иJIи двухкратного обследования бесперс-
l пективно. f,еобходlд,tо длитеьное динашfiеское набrшодение с построением

l графика гормонаьнOго профиля и его оценкой rrутем сопоставлениJI с оrrти-

I,itjЪнo вцIlисленным профилем дJIя 0цределенной груптш берменнюс и данными
уJътразвуковой фто- и плацентоrrетрии.

сllстOfiпЕ систЕш гЕIllстlзl lрп сt{зпllлllгlillDсf,0l тЕчЕхllп

БЕрвrЕххllсtп

Береьвнность, во3действуя на ге},IокоагулJIциOнные и фибринолптги!lеские

свойства крови, ведет к развитио присущего ей гемостазиOлогшIеского
статуса, характеризуlOцегOся увелщением пOтенциапа свертываниJI крOви,
повышением структурных свойств сгустка, угнетением фрментатlвной фибри-
но JпfтиIrе с кой активности.

lfuзиологическая гиперкOагуJцциJI, нарастающая в течение гестационнOго

rцюцесса и достигапцая r,rаксиltаьного значениJI к концу берtlенности; 8ш-
ется резуьтатом измененtй в различнш( звеньях гемостаза вспедствие имму-
нологиtlеской и троlбопластиновойагрессии со сторонн плодного яйца.
В прокоагулянтном звене систеLш.гемостаза наиболее вырахенные измене-
ния претерпевают фактор I свертьвания крови -
Щ
з*I J_рцf_с.тр ухе значитеJъно, повышается. Такхе возрастает содерхание в
крови факторов коагуляции - YrI, YIII, Х (от 50 д0 100 7), уро_вень прот-
кЩццц_фццора I_Х,{ýолее чем на 20 - 40 7,). Becbr,,ra з"ачЙЙБ]Т-Г
раз, увеJIиtlивается концентрацrul антигена фаrгора YIII (фактора Виллебран-
да). IIо сравнению с фактораrм YII, YIII, Х усиление активнOсти факторов
IX и ХII },{енее вырахено, особенно перд родаш{. К 38 - 40 неделям бере-
менности достоверно повышается и протробиновьй индекс, характеризупцшi
t активнOсть факторов внешнего пути свертьtsания крови (II, Y, YII, Х).
Увеrпtчение параI€трOв максимаьной амплитуды и индекса трободинаtлl-
i ческого потенциала (ИТП) тройоэластOграl,ffдl в III триrиестре беременности
явлJIется резуьтатOм повышениJI структурных свойств сгустка крови, что
обусловлено увели.Iением концентрации фибриногена, -уменьшением активности
фибринстdбишзируOцего фактора (фактор XIII) и из!юнением колшIества
тробоцtтгов.
 lIоказателяшл нарастаниJI коагуJIяционной актIшности в конIIе физиоло;ц_.,
чески rц)отекашrcй берr,.rенности явJиtOтся: уIчрньшение активированного час-
\
тиtlного тройопластинового вреr€ни (АЧТВ); наJIшlие раствориlfiD( ко}ffrлексов l
фибрина (РКtФ); увелIfiение концентрации продуктов деградации \
Ir.,oHoMepOB

фибрина и фибриногена (ПДФФ), qт0 указнвает на интенсификацию процессов \ i

внУтрисосудистого свертыванпя крови, особенно в матOqно-плацентарном ) t

кро8отOке. / i
l
Выявленные закономерности в прокоагуJIянтнOм звене сохраняются и в
процессе отделениrI плаценты, способствуя обеспеченио эlМктrвного гемос-
таза.
Сведения о состоянии троrбочrгарного звена гемостаза при физиологиче-
ском теqении берменности, родов и послеродового периода многOчисленны и
прOтивOречивы. Имешгся данные, что колшlественные изменениJI тробоцитов
во врмJI берменности и родов незнаqитеьны и обусловлены в основнOм
и3Iiененпями0lI[. В конце берменности увелшиваш-гся агрегационно-адгезив-
ные свойства троЙоцктов на фне умеренного снюкенЕя Ех колиtlества. 0дна-
к0 возмохно п0 ilЕре прогрессирования береl,rcнности развитие тенденции к
увелшlеншо числа троlбоцитов с повышением степени их агрегации перед
родами. Агргационнше свойства тробоцtпов явJUIOтся ведущим фактором в
гене3е нарушенld микроциркуJlяции во время берменности и родов. Адгезия и
агрегациJl тробоцитов в микрососудах, в том числе и в сосудах плаценты,
сбалансирована взаиliюдействием тробоксангенерирупцей функции тробоцитов
и простациклингенерируrOщей функчии эндотелпя сосудистой стенки. При пато-
логшlеском теqении берlленности имеет место превалирование тройоксангене -

рнруOцей функции тробоцrпов, с чем и связано увеличение ш( агрегации,

ведущее к троt"бообра3ованию в системе микроциркуJuIции. Поlллtио горillонOв
плаценты, на функчионаьные свOйства (адгезшо и агрегацию) тробоurгов.
берменншс оказывает воздействие специФическ}lи плацентарный белок сr-l,плк-
роглобулин, концентрация которOго в плаз}rе крови возрастает п0 r,tepe гес-
тации.В эксперименте очищенньй сr-lллкроглобулин оказшвает стимулируо{цее
влияние на тробоциты, что приводлlт к их склеиваншо и агргации.
паряду с нарастаJOцей гиперкоагуjlяцией по лrcр пргрессирования бер-
ень плаз-
миногена - основнOг0 субстрата в лизисе фибрино-тройоцитарного сгустка -
повышается параллельно с
содерханием фибриногена. 0днако фрментатшная
фибринолггическая активность уr/рньшается в резуьтате повьшениJI содерха-
ния ингибtпоров фибринолиза (сr-rчикроглобулина и антипла3rшна),
проникновения в lvtатеринскl+i кровоток антифибринолlттичьских соединенld,

t8
содерхащихся в плаценте, а такхе за сqет вJIияниJI горiюнOв плаценты -
прOгестерона и плацентарнOго лактOгена - на синтез активатOрOв
фибриноrпrза в эндотелии сосудов.
Коагуляция и адаIпационные возllожости геlrостаза определllшгся взаимо -
действием прокоагуJUIнтов и естественнш( антикоагуJUIнтов крови. 0сновным
и3 нЕх явJиется антигробин III, на доJIIо которого приходцтся до 75 7,
антикоагуJIянтной актtвности крOви. При береL,еннOсти иliре,т р!е_сто не то_л}ко
у}Еьшение концентрадIц.ант.щаа}бица__I.ДL..*на__л__свIщ)_цк_,,еj_о_,__а_цI_щц,ости,
что в сочетании с пOвышением активнOсти и концентрации прокOагулJIнтов
такхе определяет высокй коагуJrяционншl потенциhл крови беременнш( хен-
шин.
Такшt образом, дJuI последнlц недеJъ берменности характерна xpoнolvrcT-
ри,l:с 5ч и с тру_ктурца_я_ г щ_I9ркоаг у_JIяциJI _с _Qдно_вэе,пе
""ой"йй ";Ы 61,Ьй;;-
JIитшlескю( свойств крови.
с
развrгием родовой деятеьности происход{т даьнейшее нарастание
гиперкоагуJuIции крOви за счет продOJDкаIо{цегOся пOвышениJI содерханиrI Фибри-
ногена (основного субстрата коагулячии), реJIиIIеяия активности факторов
l'внутреннего'| rrутей свертываниJI крови, о чем говорrг
'lвнешнего" и умеь-
шение покаjателJI активированного частичного тробопластиновOго вре},{ени,
повшшение толерантности плазlдa к гепарину, увеличение содерханиJI Р(IФ и
ПДФФ, удшнение времени JIизиса эуглобулинового сгустка.
Во втором периоде физиологическш( родов сохраняется вырахеннdя хроно-
llетршеская и iтруктурная гиперкоагуJuIция (это легко устанавливается с
поlйощьl0троtбоэластографш). Прочесс внугрисосудистого свертыванкя крови
в рOдах незначитеьно интенсифичируется.
До сюс пор нет ясности в вOпросе о сOстоянии фибринолlтгической актив-
,ности в
рдах: одни авторы указывают на ее снжение, по мнениtо дру.гшl
0на н0 тоьк0 пOвышается в рOдахr,н0 и прогрессивно нарастает в послер0-
довом периоде; а некоторые полагаJOт, qто фибриноJIt{тшlеская активность
крOви в родах не пртерпевает значитеJцньl.{ измененrй.
Раннш1 послерgдgзд[_п9.D_цод (через 15 - 20 мин после отделениJI и вцде-
ления последа при средней кровопотер 250 мп) характершуется даьнейшей

---''- цроце
актlвацией сс о.в св9рIцв.зци кр_о._в"_цr..._При этЙ-.-ЙБ,i Йii; fiЙЙБЙ;
уrчrcньшение АЧТВ со снюкением уровня фибриногена, расходуOцегося на тром-
бообразование в области плацентарной площадки и лизируOцегося в

рзуьтате усилениJI фибринолиза. В раннем послеродовом периоде lактивность

фибринол,rза возрастает в с
рохдением плаценты и исчезновением её
связи
антифибринолитиqескю( свOЙств, а такхе с проникновением в кровь lиатрри

t9
тробопластиновю( субстанцшi из зоны плацентарной плошадки. IIовшtенная
фибринолитическая активность возвращается к исходному ypOBHю в течение
t5 - 60 мин после отделениJI и выделениrI последа.
Нормализация - показателей системы геLюстаза в физиологически протека-
ющем послеродовом периоде начинается с 1 сут и заканчивается на
6 - 7 сут, инOгда продOJDкаясь д0 3 - 4 недели после родов.

венное влияние на гемокOагуJlяционные и фибринолитшIеские свойства крови,

которые по rйере прогрссирOвания гестационного прOцесса дOстигакуг макси-
маьiчых изменений к концу его развития.
Изменения в систеL,е гемостаза явJUtются уникаьной особенностьlо геста-
ционног0 процесса, они поддер)Qlваются существованием фтоплацентарного
кOмплекса и после завершениJI беременности подвергаются регрессу.
0днако". Ж"овремяберемен-
ности система гемостаза универсаJъно и неспецифшески реагирует на них в
виде Форr"ированиJl синдроtицДВ_С_крови, пусковые мо!€нты которого кроются в
физ иологичес ких гемостатшlеских реакциях.

20
 |п
l
l
l
l

Fai
ЕЁ .Ё

Ед, Ё
хЁ
сэ

ь()
t-
ai
!
л
Ei
Et
о
Ёr

aе
(:э
Ёi
}4

Ёl
lд ý
0)
r{
Ф

с)
о
х
F{ Е
g
Ф
F{ Е.
Ф
с) rдl
FЁ

rя
хФ
Ё]
:,
эLr
Ф
н
-Ёtrl
ь<в*ч
jE
Е;*зБ
увБ.ý,ец
н>оА
=o;ra.e6>
Ё.ЁА!ri
йЁt<F,ý
rал.Ё,ýс)trl
l;l4Фnc):E
.ФооaЕ,
Е]ЕЁtrпФ9в<
\ваоiЕФ!з
Ф
F.
d
ёзtr--Еав{!
L>Ф,ý!b{Q!!qF
;лý.tsлýДФв{_F
tзонлзФttл!ý
d ýktrýuЧзЕ{ц!^5F.=
хо \оýанýЕ-dоt-.з\ýо
бз,sяiýёяоЁýF>5Б
Боооао=хЕ=ý>Ф>.
ь э Е Е 9 ý 9 в 9 8 а ^Е Е
=зЬ=lýФФЁL>]qа)оt-
оо.йФФоýdФýо-qФ
a(f)=rr!{aD-ErJE-q)Fro-

2l
 БиOхиtичЕскиЕ пOкАзАтЕли сьшOр{lтки крOви
Таблица 2

Родиьницы

показатели
5 сут

1. 0бщrдл белок, г/л 72,0 68 ,9 т4,6 73 ,0 68,0 71 ,0 72,0

2. Аъбуtш.rны, г/л 46,0 38,4 35,5 34r5 30 ,9 33,5 31 ,9

3. Глобулины, г/л:

о1, 3,0 4,0 Or l 5,8 5,1 5,8 l 4,8

а2 5,0 7,0 8,5 8,1 9,8 9,1 l 9,8

р, 7,0 8,0 11,1 10 ,6 10,8 11,0 l 11,8

,|
11 ,0 11,5 13 ,8 14,0 12,2 11,6 | 1,3,7

4. 0статочншi азот, 16,75 17,0 |Ь,2 19,45 L7 ,| Без изtененlй

rа,rОЬ/Л

5. llочевина, 4,1 4,0 4,0 3 ,99 4,0 То хе

rшоь/л
6. Кратинин, 107,0 107,0 120 ,0 123,0 107 ,0 ll

мкrиоъ/л

7. Глокоза крови, 5,0 5r0 5,1 5,5 ll

rп,rоь/л

8. Билирубин и его
фракцrти,
мкlиоь/л:
ll
обtцй 16 ,8 16 ,6 17 ,0 t7 ,t
ll
пряt,tой 4,3 4,3 4,0 4,0
Il
непрямой |2 rб 12,3 13 ,0 13,1

9. Фибриноген, г/л 3 ,01 2,98 з, 10 4,95 4 ,08 4, 16 3 ,82

10. IIротройиновшй 85r0 89 ,0 95,0 108 ,0 107 ,0 107,0 101 ,0
индексr 7,

11. Флбринолитиче- 15 ,0 пе меняется 30 ,0 40,0 60,0

ская активнOсть,
7,

,2
 г
l
IIродоrrкение табл. 2 l
i

Родиьницы i
i

IIоказатели l

12. Дифнилалtновьшi . 0,18 0,18 0,19 0,19 Без измененшi I

пOказатеJъ, l

оп. ед. 1

13. Сиаловые *r.,io- 208,8 164,0

i
150 ,0 160 ,0 180 ,0 230 ,0
ты, оп.ед.
l

14. С-реактшньй бе- 0тр. 0тр. + + + 0тр. ;

лок t

15. lDормоловая проба 0тр. 0тр. 0тр. 0тр. 0тр,

16. 0бцие JIипиды, 6,38 7,| 8,16 8 ,26 6,8

Ilл
,17. Лшtопротеlцы,
rfп:.

а 4,74 2r54

р 3,57 3,06
,|
2 ,08 3,77

18. Холестерин, 3,6 4,7 6,0 7rt

r,а,rОЬ/Л

19. Калrй, rвш/л 4,4 3,8 3,8 4,2 3,9 4r| 3 ,94

20. f,атрlй, lвrc/л 143 ,5 148 ,0 |45,2 l42,t 145 ,0 134, 0 134 ,0

21. Каьчlй, r,лэкв/л 4,97 4,5 4,49 4 ,93 Без изьвненrй

22. Шагнlй, ш7, 2,81 9,32 3 ,09 2r4 1 ,78 3 ,02 2 ,98

23. tедь, r,,rкмоь/л 16,3 2l14 30,5 39,7 27 ,7 30 ,9 4414

24. Хепезо, r"г7. 87 ,08 105 ,2 83 ,9 71 ,3 129 )4 126,1 88,7

25. [еорганическй 1 ,98 1,8 1,59 t,7 Без и3l,юнении

фсФор, lлэlв/л
26. Iисталп.tн, 0,093 0,106 0,127 0 ,065
мlс/мл
 IIродолхение табл,

РодиЬни,цн
показатели
5 сут

Кислотно-основ-
нOе состOяниеl
концентрацruI во- 7 ,4l 7,40 7,39 7,3Р
7 ,39 7, 39 7 ,40
дOрOднш( иOнOв
(рп)
парциаJьное
ление углекисло-
дав- з7 ,l 34,4 33 ,4 30,6 34,0 32 r7 33,9
го газа (рС02),
lyffr.l РТ. СТ.
буфрнсiе оснOва- 46 ,6 44r4 42r7 40r3 41,1 42 r0 44r0
ние (ВВ),
lйroJb/ л
сдвкг буфрных - 1,0 -2,6 -3,3 -4, 8 -412 -3,9 -3,0
основанй (ВЕ),
r/ff,rолЬ/ л

стандартный би- 23,0 21,8 2l,l 20 ,0 20,7 20 r7 22,0

карбонат (В),
МlчЮJЪ/ Л
актуаьный би- 22,6 20 ,8 20,| 18,7 18,5 2|,4 20,7
кафонат (АВ),
rшоль/л

28, lльдолаза, ед. 4,0 4,8 5,0 4r7 415 Без изrененlЕ
29. Холинэстераза, 12 ,6 10,7 11,8 t2 17 L2 r0 То хе
ед.

30. lспартатамйно - 20,0 2J ,3 25 ,0 23,1 2t,5 ll

трансфра3а
(АС), ел.
31. lланинамино - 17,0 t7,2 20,6 2I ,2 t7 12 ,,
трансфраза (А),
ед.

32, Лактатдегидроге - 102 ,0 93 ,3 101,1 119,0 il

наза (ЛДГ),
llЕ/мл
q,
Печеночная фрак- ol,а 36 ,5 38,1 ll
uия ЛДГ, ШВ/мл
34. 0бщая шело,rная 26 ,6 30 ,2 53 ,8 118,0 ll
фсфатаза, ед.
35. иод, связанный 9 ,06 L2,2 |3,2 ll
с белком, мкг7

24
 i-
]

l
i

l
Би{)хишлlt{ЕскиЕ пOкАзАтЕли il{)чи
Таблица 3

Беременные
показатеь

1. tочевина, г/суг 20,0 - 35,0

2. (реатинин мочи, гУсут |-2

3. Шочевая кислота, г/сут 1,0 - 2,5
4. Каrпй, r,вкв/л 32,4 lll 32,8 I з3,7
ll
5. Еатрий, rокв/л 100,6 I 100,2 | 108,7

6. Хлор, r,шоь/л 100,0 - 170,0

7. 17-кетостероиды мочи, мкмоь/сут 23 ,8 30,1 37:,05

8. 17-оксикортикостероиllы !,rочи, 17,5 \2 r9 16,1

r,кмоь/суг
9. Адреналин, шr/сут 7,06 712 7 ,96

10. [оралреналrrн; r4<г/сут 20 ,08 20 ,01 18 ,9

11. Д{)ФА, iд<г/суг 34,3 34,4 44, 5

12. Дофашн, rл<г/сlт 390 ,0 363 ,0 313 ,0

13. 0бrцшл азот, гfсуг 10,0 _ 20,0

14. Аrл,rнокислоты, г/сут 0,1 - 0,3
15. Белок, г/суг 0 _ 0,075
1а. IомованилинOвая кислота, мкг/суг 2,8 2 r25 2,т5

17. liьдостерон, мкг/сут 20,5 3,72 60 ,4

 иtшуfi()лllгичЕскиЕ пI]IIзАтЕJIи крllви
Табшца 4

родиьншrш

IIоказатели

Бактеричlцная
ективность сцво-
ротки кровн, 7

2. f,оrшлемект сшо- 1Е ,0 42rt 49,1 57 ,7

ротки крови,
ед. мл

3. В-лизины сшво- 64,0 62 ,0 46r1 52r0

рOтки крови
4. Лизоцнм снворт- 5r7 6,7 7,3 6,8Е 6,19 5 ,95
ки крви, мкг/мл
5. tDагоцrтарная ак- 53,7 42,0 46 ,0 38,6 48 ,5 48,1
тивность лейко-
цrгов, 7

6. iDагочlпарное 4r31 5,0 4 ,35 4,03 4126 4 ,59

число, 7,

7. 0бше_е колшlество 2 ,36 2 ,31 1 ,88 2,16 2r4l 3,24

лнмфоцитов,
тыс/мкл

8. Т-лифочитн, 7. 58 ,2 54, 1 41r5 53r1 40 ,0 66 ,3

тыс/мкл 1 ,37 1 ,25 0,77 l,t4 0,97 2r15

9. В-лиtфочrтгы, 7 28,1 25,0 18,0 26 .9 13,3 30 ,0

тыс/мкл 0,66 0,60 0r35 0 ,59 0,42 0, 97

10. flулевые клетки,7 13 ,7 20 ,9 40 ,1 20,0 4а,7 3,7

тыс/мкл 0 ,32 0,48 0 ,76 0r43 0,98 0,12
11. Иt*а,tуноглобулины,
г/л:
А 1,57 1,65 1r87 о.)
ш 1,01 1,2 214 2,4
] t2,3 12,0 11,7 10 ,0
12. L-антrтоксины, \-2 1 ,39 1 ,54 1 ,34
tЕ/мл
 r()
.d
Ф <l ф ь rJ) <,l ýо i Бl ь <. <l ýl t* i ф ý* Е
I-r \
\о нrд
F{х
aý ci N Фl с\ бl бl бl бl i сэ сý N a{ Ф бl a] с]
н
сб

j
О ф N Ф <| г,- О ю {t <l ь ь ф о) Ё оо ф ао OJ
фо бt cq бI N c.l Ф{ бI бq бI бl ФI б] al c'l оа ol N N N
Е

н
-
Q
лЕФ
.+{
j Ф Ё ёt ф о ф ф -+l rr) сl? i
(о со о) ф aа ф * ао <] Е (о Ф
ф ý Ф
oJ i
(о ф
ý- r
Ф
ф
i
Е
Ф
Ф
i 6ý ol Ф Ф ldl (о Ф r F F Е F ф ф ф Ф Ф з
Ед iiJJliii*пiЁiiЁЁ**N
=
or
rЕ]
Е to ф t= сп со ю cv) cl ю о? -+l со i ф
Ф ю сгJ Ф
ý_о Ё rr) oJ о сф oJ (о о) ю i бI п
Ф i
(о ь- г- i
i
о) Ч
F-Е cr б Й Й Ё ё Й Й Ф о
Ы б ý й Ь + <r Ф + й й ю rý ý-
lo осо ф о -1о, 9 -
d>
gaЁ
=
Ф
l]) со <l с:ý бt
or ф Ё ф б Ф Ф i о @ о) са ю s ar о са Ф (о о
<l- rr) о) ro i (о (о О to ф rФ ао о ю <l ral о) бl
* сý са .+l О
ф о) at ю Lrэ (о о) i (о со О Ф <l
Ёа JiiаЁNNiЁ

tri
}<

Ё] о\
ýд оо о) i rtt оо Ё сФ ф !+1 i о Ф о о о Ф о о ý
Fi
(, аЕ бl се },- со о) t,- ю о
c.i <t ь Ф бr ю ý- ф
Ф О бl
i ý._ Ф
со
ф
ао
oJ
atl
бl
сa
(о
(о
i
са <+l
Ё
<r ý
о
i
о)
п
Ё
о> i п i J бr N аэ tr) ф о) о
t< (ý iE *ii

Фл
l \

эt<El Ф> Ф2 oJ Ф ю c.l о ю ro ф \{1 о о са о о о о о о

Fr
об o.J i
Ё о i
о
J з
бе
dj
а
о
+
i
cl
Ф
i
ttl
сб
i
<l
о
N
г,_
*+,
N
о
(о
N
(о
о
сa
с'J
F
€ а
Ф,1
ю ю
Ф ю
Ф
i
(о
ai
ю
Ф
N
о
ь
Ф
с,]
со
ф
i
r
а.
ь
=
=
ь_ o'J .+l (о ol (о ol ts- со Ф \о i бl ol <l r сФ
} бi й й oj * ф Ф ý- i ь ФJ i i са ф ф со о
tri О Ф Ф Ф О Ё i ol cl со ф сФ <{ ю @ (о г* N (о

(о aо о al <{ (о ф о (О ф О
(о ф о
i aq
J <t
* * я ý ся о] с\ N са ýсб <{
Сý
ф сф Ф <t <l
а)
Е{ llll

Еа) ю ь Ф i с!э ю r Ф i
JiанзпсiNaqсiфФффф,+
Ф ю N Ф n !о ю ts- Ф i
 сtlдЕрхАх[Е хOриtlпАьшl}Itl г{lх^дllтрtlIшА (хг)
в ш()чЕ при пOрIАБItlи БЕрЕtЕп[Ilсти
Табlпща 6

Срк берrенности, Экскрция, Экскреция,

недеJш ХЕ/л IE/o
о 2500 t7 11 000
6 10 000 19 10 000
8 20 000 21-22 10' 000
9 66 000 23-24 10 000
10 8000 25-26 10 000
11 75 000 27-28 14 000
12 28 600 31_32 20 000
13 20 000 33-34 10 000
15 15 000 38_40 10 000

с8
 вАххЕи!lмЕ п{)кАзtтЕли систЕны гЕш{]стАзА в0 врЕtя БЕрЕtЕш[t]сти
Таблица

Береrиенные
Показат_еь систеIш
гемOстаза В конце
III три-
I€стра
Фибриногек, г/л 3 ,01 2 ,98 3,11 4, 95

АЧТВ, с 4]. ,5 39 12 36 ,5 34, 1

АВР, с 65 ,0 64,4 61 ,4 51,1

Протроlбиновьй индекс, 7, 85 ,5 89 ,3 95 ,4 108,8

Реrпилазное время, с 2l ,1, 22,3 23,4 24,3

IIФД, шrг/мл До 2,0 До 2,0 До 2,0 5r7

Время лйзиса эуглобулино- 2t5,4 228,3 258,4 330 ,4

вOг0 сгустка, с
Плазш.tноген, г/л 0,118 0,|2 0, 14 0, 15

Днтrrтробин IIr, г/л 0,25 0,222 0,175 0,15

ll
I+к|| тробоэластограмlБI, 24,3 22,| 19 ,3 t7 ,I
мм

l'Mali тробO9ластоrрамLш, 49,1 49,8 52 ,8 55,2

14й

ИТП тролбоэ ластOг раммы, 7,4 8,5 10,4 18,1

усп. ед.

Троtбоциты, хtО9/п 295 302 288 250

Адгезlшность тробоurпов, 45,4 49,9 52 ,9 60,1

7

Агретачия тробоцrгов при 35 ,4 38,1 40,4 4l12

стимуJIяции lДФ, 7

Агретация тробоцrгов к 38,5 39,6 4l ,5 44,8

коллагену, 7

29
 IIЕк{1т{lрыЕ II0кtзАтвли ФЕт{)tЕтрии в зtвисишtlсти 0т срOкА БЕрЕtЕ[ЕOсти
Таблица 8
Срок бе- Бшiарие- Диаметр Длина Срок бе- Бшtарие- Диаметр Длина
ремен- таьнй хивота, белрн- таьншi хивота, белрн-
ре}rен-
нOсти, разl€р lд,l ной кос- нOсти, мм ной кос
ра3li€р
недеJи головки, ти, lлй недели гOловки, ти, lд{
}д'l мм

14 24,3 23 ,5 L2,5 28 |70,5 73,5 53

2L-28 19-29 10-
|65_75 68-79
l
15 49 57
15 28,2 27,6 16' 29 | ,r.о 76,5 55
25-32 23-32 11 - 18 оо'- zz 71-83 51 59
|
16 32,1 31 ,6 20 30 Izr,n 79,3 с,
28_36 20-30 16- 24 l71-80 73-87 53 61
17 35,8 35 24 | 77,8
I

,6 31 82, 59
l7з-sз
1
32-39 з2_39 20- 28 75-90 55 63
18 39,5 39 ,5 27 32 79,9 84 ,8 61
36-43 35-43 .)9
30 75-85 78-95 57 65
19 43r1 43,2 30 oq
82 87 ,4 63
39-47 38-47 ,|l - .34 77_88 80-97 59 66
20 46,6 47 33 34 84 90 65
43-50 43-51 29- 36 79-90 82 - 101 61 68
21 49 ,9 50,6 36 35 85 ,9 92,4 67
46-54 47-5б 32- 40 81_92 84 - 105 62 Tt
22 53 ,2 54, 1 39 36 87 94, 8
,7 69
49_57 50-б9 35- 42 83_94 86-- 108 64-73
23 56 ,3 57 ,6 41 37 89 97 7|
,4
52_60 54-62 Jl - 46 85-90 87-.112 ьс- 74
24 59 ,4 60,9 44 38 91 99,3 73
55_63 57-65 40- 48 86-98 88 - 115 66_ ,о
zэ 62,3 64,2 46 39 92,5 101,3 74
58_66 60-68 42- 51 88 - 100 90 - 119 67- 78

26 65, 1 67 ,4 49 40 93,8 103 ,4 aо

61_69 63-72 45- 89 - 102 91.- 122 68- 81
.r,7
67 ,9 70,5 51
в3-72 66-76 47- trq

в0
Стр.
3
4
7
9
10
13
 учЕБ[{lЕ издАпиЕ

Iаrц.т.lшl ltr'op Борнсовrп

Iаркшl Gерей Аrrексаlцровпч
студеная Jhдrrла Борисовна
Соболев Ваrвнтшr Борисовrrч
Левченко Роберг fеоргпевич
Лоrr}.шl вадцr 0леговrм
[rmпш Сецей Апатоrьевrrч,

хOрilА БЕрЕшЕш[t)сти

кие рекомендации
Шетоди.rе с

Припохение : таблицц гематологиqес кId(, биохиlФц€скшс ;

ишлунологI,FIеск}D( и друг ш лабораторнш( показ ате пей г омеостаз а

Редактор П.f,. Тулжова

Допо,ltншгеьньй внутривузовский план изданиrI научной и уIебной

литературы на 1990 год

IIодписано в печать 20.12.90 Формат 60х90/16 Брвга офетная 80 г

IIеqать офетная Усл. печ. л. 2,25 Тирах 1000 экз. 3аказ lf Ц/zOtОZrр-Пgr

103473, Шосква, Делегатская, 20/1

Е8