Осложнения катетерной аблации

фибрилляции предсердий

Цыганов А.В.
Осложнения катетерной абляции ФП

Острые Ранние Поздние

0-3 дня 1-4 недели > 4 недель
 Каждый из этапов катетерной
абляции ФП имеет свой спектр
специфических осложнений

- Сосудистый доступ
- Трансептальный доступ
- Картирование ЛП
- Контрастирование ЛВ
- РЧ или криоизоляция ЛВ
- РЧ абляция экстрапульмонарных очагов
1. Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.
Heart Rhythm 2017;14:e275-e444.
 Осложнения Осложнения
до 4 недель > 4 недель
- Боли в области пункции, гематома - Боли в области пункции,
- ТИА/инсульт пульсация
- Боли в спине - ТИА/инсульт
- Боли в груди - Лихорадка, дисфагия,
- Кашель ТИА/инсульт
- Дисфагия - Кашель, боли в груди
- Тошнота - Кровохарканье
- Лихорадка, дисфагия, ТИА/инсульт - Рецидивирующая пневмония,
- Головная боль экссудативный плеврит
- Гипотензия
- Кровохарканье
- Одышка
 Сосудистые осложнения
• Малые: артерио-венозная фистула, псевдоаневризма, гематомы
• Большие: ретроперитониальная гематома, гемоторакс
 Сосудистые осложнения
1. Псевдоаневризма, артерио-венозная аневризма:
- Нельзя определить по внешним признакам, жалобы в ближайшем периоде
как правило отсутствуют
- Аускультация места пункция на следующий день у всех пациентов
- В ранние сроки компрессия псевдоаневризмы эффективна у 90% пациентов
- Через 4 недели как правило компрессия не эффективна и требуется
хирургическое вмешательство
2. Ретроперитонеальная гематома:
- Обусловлена повреждение A. epigastrica inferior
- Любое немотивированное снижение гемоглобина, АД и/или
сопровождающееся поясничными болями показание к экстренному УЗИ
бедренных сосудов и забрюшинного пространства
3. Невропатия бедренного нерва, окклюзия бедренной артерии, инфекция
 Ятрогенный дефект МПП

- PVI: 2 раздельные трансептальные пункции

- 31 пациент TEE после процедуры
- 3 дефекта МПП; через 8 и 14 недель follow-
up
2 пациента имели персистирующий дефект
Ятрогенный дефект МПП
 Ятрогенный дефект МПП
1. Клиническое значение ятрогенного дефекта после PVI не ясно
2. Шунт справа налево не является исключением
3. Все пациенты после катетерной аблации ФП должны проходить скрининг на
наличие дефекта МПП
4. При наличие дефекты МПП рекомендовано ЭхоКГ 1 раз в 6 месяцев
5. С развитием новых технологий изоляции ЛВ, таких как криоаблация и
использованием инструментов большого диаметра процент ятрогенных
дефектов МПП может возрастать
 Церебральная эмболия

Асимптомная Симптомная
- до 8,3-18,2% (РЧА) - до 2,0% (0-2%)
- 5,0-5,6% (Крио)
- до 38,9% (PVAC)

Тромботическая Материальная Воздушная

1. Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.
Heart Rhythm 2017;14:e275-e444.
2. Gaita F et al. Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according to technology used: comparison
of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961-8.
3. Wissner E. Asymptomatic brain lesions following laserballoon-based pulmonary vein isolation. Europace 2014;16:214-9.
Материальная эмболия (введение Тромботическая эмболия (образование
трансептальной иглы без стилета тромба на трансептальном
интродьюсере
 Транзиторная элевация сегмента ST
во время трансептальной пункции

- Воздушная эмболия? Верхняя позиция правой КА

- Рефлекс Бецольда-Яриша?
- Длительность несколько минут
- Купируется введением нитратов, не связана с коронарным атеросклерозом
 Церебральная эмболия
Предикторы инраоперационной церебральной эмболии

- CHA2DS2-VASc Score ≥ 2

- Перерывы в приеме антикоагулянтов

- Позднее интраоперационное введение гепарина

- Кардиоверсия во время процедуры

- Система орошения трансептальных интродьюсеров

- Длительность процедуры
 Церебральная эмболия
- Антикоагулянтная терапия для всех пациентов минимум 4 недели до

процедуры и 3 месяца после (НОАК, если варфарин – МНО 1 раз в неделю

минимум)

- Антикоагулянты не прерываются на время процедуры (пациент должен

принимать все препараты в день процедуры как обычно)

- Внутрисердечная эхокардиография/ЧпЭхоКГ в течение 24 часов перед

процедурой

- Раннее интраоперационное введение гепарина

- Система орошения трансептальных интродьюсеров

- Длительность процедуры (только изоляция ЛВ?, координированная работа всего

 Осложнения Осложнения
до 4 недель > 4 недель
- Боли в области пункции, гематома - Боли в области пункции,
- ТИА/инсульт пульсация
- Кашель - ТИА/инсульт
- Кровохарканье - Кашель, кровохарканье, одышка
- Одышка - Рецидивирующая пневмония,
- Боли в спине экссудативный плеврит
- Боли в груди - Боли в груди, одышка
- Дисфагия - Лихорадка, дисфагия,
- Тошнота ТИА/инсульт
- Лихорадка, дисфагия, ТИА/инсульт
- Головная боль
- Гипотензия
 Стенозы легочных вен
- Частота от <1% до 15% после изоляции ЛВ

- Основным методом диагностики является КТ ангиография ЛП и ЛВ

- Стенозы ЛВ легкой (<50%), средней (50-75%) и тяжелой (>75%) степени

- Выраженные стенозы чаще всего крайне симптомны

- В настоящее время не существует единой стратегии лечения стенозов ЛВ

- Частота рестенозов после стентирования ЛВ остается крайне высокой

1. Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.
Heart Rhythm 2017;14:e275-e444.
2. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 Стенозы легочных вен
- М, 32 года
- RF PVI
- В течение 9 месяцев после процедуры кашель, незначительная одышка,
рецидивирующая левосторонняя пневмония, плеврит
- Диагнозы: бронхиальная астма, пневмония, новообразование легких?

Вентиляционная сцинтиграфия легких КТ легочных вен

 Проспективное обсервационное
исследование, 2000-2014 гг. (Mayo Clinic)

1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 Симптомы (157 пациентов)
8
Несколько
симптомов
7

5 Одышка

4
Снижение
Кашель Усталость
толерантности
3 Боль в груди

Кровохарканье
2
Плеврит

1
Инфекция

0
Series1

1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 Данные Mayo Clinic
Из 157 пациентов:

- 10 пациентов со стенозами ЛВ – предварительный диагноз пневмония, из них 8

была выполнена бронхоскопия

- 4 пациента – предварительный диагноз новообразование легких, из них 2

выполнена видеоассистированная биопсия легких

- 2 пациента без окончательного диагноза, но была выполнена лобэктомия для

контроля выраженного кровохарканья

1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 - 94% острый успех
DES - 64% рецидив через 3-65 месяцев
2%
Occluded
22%
- 47% - 1 процедура
BMS
36%
- 19% - 2 процедуры
- 11% - 3 процедуры
- 4% - 4 и более процедур
Angioplasty
40%
- 26% рецидив после
стентирования vs.
56% рецидив после
ангиопластики

1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 Стенозы легочных вен
- Любое легочные жалобы у пациентов после изоляции ЛВ должны в первую

очередь рассматриваться как симптомы стенозов ЛВ

- Стеноз ЛВ это неотложное состояние, таким пациентам в экстренном

порядке показана КТ-ангиография

- Up-front стентирование уменьшает риск рестеноза на 54%

- Диаметр стента играет важное значение (10 мм и более – лучший прогноз)

- В России не зарегистрированы стенты с лекарственным покрытием 10 мм и более

- После стентирования пациенты должны получать антикоагулянты и

клопидогрель 75 мг в течении 12 месяцев (нагрузочная доза клопидогреля 600

мг)
1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
 Осложнения Осложнения
до 4 недель > 4 недель
- Боли в области пункции, гематома - Боли в области пункции,
- ТИА/инсульт пульсация
- Кашель - ТИА/инсульт
- Кровохарканье - Кашель, кровохарканье, одышка
- Одышка - Рецидивирующая пневмония,
- Боли в спине экссудативный плеврит
- Боли в груди - Боли в груди, одышка
- Дисфагия - Лихорадка, дисфагия,
- Тошнота ТИА/инсульт
- Лихорадка, дисфагия, ТИА/инсульт
- Головная боль
- Гипотензия
 Атрио(предсердно)-эзофагеальная
фистула
- Частота до 0,02-0,11% после изоляции ЛВ/аблации экстрапульмонарных очагов

- Сроки возникновения от первых суток до 8 недель после процедуры

- Основным методом диагностики является КТ ангиография ЛП и ЛВ

- Подозрение на атрио-эзофагеальную фистулу является абсолютным

противопоказанием к ФГДС

- Летальность после хирургической коррекции 30%, после стентирования 65-70%,

консервативное лечение ≈ 100%

- Летальность в России 100%

 Причины повреждения пищевода
Повреждение слизистой оболочки:
-прямое температурное повреждение
-повреждение передних пищеводных ветвей грудной аорты > ишемическое
повреждение пищевода
-эрозивно-язвенное поражения пищевода возможно предрасполагают к возникновению
фистулы
Гастроэзофагеальный рефлюкс:
-повреждение блуждающего нерва и его ветвей > парез нижнего пищеводного
сфинктера > гастроэзофагеальный рефлюкс
-усугубляет повреждение слизистой пищевода
Нарушение моторики пищевода:
- уже существующая или вызванная аблацией
- усугубляется общей анестезией
Симптомы атриоэзофагеальной фистулы

1. Fender EA. Pulmonary Vein Stenosis: Symptoms, Management and Outcomes. Heart Rhythm 2015.
Повреждения пищевода

Kapur S et al. Esophageal injury and atrioesophageal fistula caused by ablation for atrial fibrillation.
Circulation 2017136:1247-1255.
 Повреждения пищевода
- после криоаблации – до 17%
- после РЧ аблации – 2-3%
Типы повреждений: эритема пищевода (21%), эрозии пищевода (22%), гастропарез
(17%)
Профилактика: 1) ФГДС за 14 дней до госпитализации, ингибиторы PPI в полной дозе
за 2 дня до процедуры и 4 недели после (омепразол 20 мг 2 р/д)
2) Использование датчика температуры в пищеводе? / снижение мощности (20-30 Вт) в
области задней стенки ЛП при РЧ изоляции ЛВ?

Массивное пищеводное кровотечение на 2

день после криоизоляции ЛВ
Поражения вагусных нервных
сплетений в области пищевода
- Поражение вагусных нервных сплетений
манифестируют в первые 3-12 часов после
процедуры
- ФГДС, сцинтиграфия
- Проявляются в виде гастропареза: остро
возникшей тошноты, рвоты, болей в области
живота
- Специфического лечения не существует
- Полное голодание; декомпрессия желудочно-
кишечного тракта, прокинетики
(эритромицин), гастростимуляция?
- Эзофагоеюнальный анастамоз?

Kanaeda T et al. Evaluation of periesophageal nerve injury after pulmonary vein isolation using the 13C-acetate breath test. J Arrhythm 2015;31:364-370.
Парез (паралич) диафрагмального
нерва
- Частота 0,11–0,48% после РЧ
изоляции ЛВ

- Частота 3,5–11,2% после

криоизоляции ЛВ

- 4,7% персистирующее поражение

диафрагмального нерва

- 0,37% длительно-персистирующее
поражение более 12 месяцев
 Парез (паралич) диафрагмального
нерва
- Иногда бессимптомны, но чаще проявляется одышкой, икотой, болями в

области груди, лихорадкой, рецидивирующей пневмонией, ателектазами,

плевральным выпотом

- В настоящее время лечения не существует

- Флюороскопический контроль через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев

- Все пациенты с легочными жалобами должны рассматриваться как

пациенты с возможным парезом диафрагмы и/или стенозами ЛВ

 Stiff left atrial syndrome
- Частота до 1,4% после изоляции ЛВ/аблации экстрапульмонарных очагов
- Предикторы развития симптомов: маленькое ЛП, выраженный фиброз ЛП,
высокое исходное давление в ЛП, ОАС.
- ЛГ > 25 мм.рт.ст.
- ДЗЛК > 15 мм.рт.ст., при нормальной ФВ ЛЖ
Повреждение клапанного аппарта
сердца/коронарных артерий
 Радиационные поражения
Какая эффективная доза ионизирующего излучения на 1 процедуру ФП в мире?

- 1 процедура катетерной аблации ФП в среднем 16,6 мЗв (6,6 – 59,6 мЗв)

=
- 800 флюорографий

- 400 интерконтинентальных перелетов

- 7 лет фоновой радиации

Радиационные поражения
 Перикардит
- Частота до 75%, в большинстве случаев проявляется болью в области груди,
незначительным перикардиальным выпотом, лихорадкой в первые 1-2 дня
- Наиболее тяжелые проявления – тампонада, констриктивный перикардит
- Сроки возникновения от 18 до 90 суток после процедуры
 Тампонада сердца

- Частота до 0,2-5,0%

- Являлось причиной 1 из 32 (3,1%) смертей по опросу осложнений после

аблации ФП (US и EU – 24 000 пациентов)

- Чаще всего случается во время, но может быть и через часы, дни после

процедуры

- В большинстве случаев ведет к быстрому падения гемодинамике и без

правильного лечения может привести к летальному исходу

- Может быть причиной «внезапной смерти» после выписки

- Отсроченная тампонада 1-50 дней

Carpatto R et al. «Survey of Delayed
Tamponade»
Летальный исход/частота
Осложнение
событий

Количество центров 145

Срок мониторирования 1995-2006

Количество пациентов 54513

Количество абляций 72862

Пациенты с отсроченной
45 (0,06%)
тампонадой
Клинические симптомы и исходы
Клинические симптомы Частота событий
Летальный исход 2
Симптомы предшествующие гипотензии:
Нет 6
Боль в груди при вдохе 1
Постоянная боль в груди 14
Боль в шее 2
Боль в спине 1
Одышка 20
Головокружение 2
Общая слабость 1
Недомогание 2
Повышенное потоотделение 2
Периферические отеки 2
Анасарка 1
Чувство обреченности 1
Лихорадка 1
Рвота 1
Клиническая смерть 2
- М, 50 лет, Дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий,
пароксизмальная форма
- Имплантация CRT-D, RF PVI
- Через 30 дней после операции пациент почувствовал боль в области шеи и
спины, общую слабость
- Через 2 часа после этого резкая слабость с предобморочным состоянием, АД
60/- мм.рт.ст.
- Пациент госпитализирован в ОРИТ по месту жительства, АД
поддерживалось введением дофамина, норадреналина. По данным ЭхоКГ
выпот в перикарде по всему периметру 2 см
- Перевод в РНЦХ, выполнено дренирование перикарда (600 мл
геморрагического содержимого), введено 2 мг/кг триамцинолона, через 2
суток дренаж удален
Carpatto R et al. «Survey of Delayed
Tamponade»
 Причины летальных исходов
(осложнения с высокой частотой встречаемости)

Осложнение Летальный Частота

исход/частота событий
Тампонада 7/331 2,3%

Инсульт 3/59 5,1%

Кровотечение 3/21 14,3

(ретроперитонеальная
гематома, гематоракс,
повреждение сосудов)
 Причины летальных исходов
(> 30 дней после процедуры)

Отсроченные летальные исходы Всего Частота

Связанные с интраоперационными
осложнениями:
- инсульт 2 6,3%
- компрессия трахеи подключичной гематомой 1 3,1%
- ОРДС 1 3,1%
- Перфорация пищевода TEE датчиком 1 3,1%

Остро возникшие через 30 дней после

процедуры:
- Тампонада 1 3,1%
- Внутричерепное кровоизлияние 1 3,1%
 МОЖНО ЛИ ВОВРЕМЯ
ДИАГНОСТИРОВАТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Любые легочные симптомы должны рассматриваться как
следствие стеноза ЛВ/повреждения дифрагмального нерва,
пока недоказано обратное!

2. Любые гастроэнтерологические жалобы должны

рассматриваться как следствие повреждения пищевода, пока
не доказано обратное (NB CT first!)

3. Любые неврологические жалобы должны рассматриваться

как следствие церебральной эмболии, пока не доказано
обратное!

4. Прежде чем решать сделай ЭхоКГ!

 МОЖНО ЛИ ПРЕДОТВРАТИТЬ
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Безопасность пациента

2. Статистический анализ осложнений

3. Дооперационное, интраоперационное и
послеоперационное ведение пациентов должно быть строго
стандартизовано

4. Пациенты должны знать и быть предупреждены о

симптомах возможных осложнений и действиях в случае
возникновения данных симптомов
120
110

100
100

80

60

40

19.8
20

7.8
0.16 0.03
0
Количество операций/1 млн чел Летальность % Осложнения

Аппендэктомия Катетерная аблация ФП

1. Arbelo E et al. Contemporary management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-hospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA
atrial fibrillation ablation long-term registry. Eur Heart J. 2017;38:1303-1316.
2. Bhangu A et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015;386:1278-1287.