Травматология челюстно-лицевой области

Под редакцией
к.м.н., доцента
В.О. Кенбаева

Шымкент 2006г.
УДК

Травматология челюстно-лицевой области.

Кенбаев В.О., 2006.

Монография посвящена травмам челюстно-лицевой области.

Изложена статистика, классификация, современные методы
обследования, методы оптимизации репаративной регенерации.
Приведены сведения о регенерации костной ткани, показано
экспериментальное течение, стадии.
Изложены современные методы лечения костей лицевого скелета.
Представленные материалы соответствует программе
последипломного обучения клинических ординаторов, врачей-
интернов по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии.

2
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение………………………………………………………………..…...4
Глава 1. Общая характеристика и классификация травм
челюстно-лицевой области…………………………………………..…...6
1.1 Статистика и
этиология…………………………………………………………..….6
Глава 2. Методы обследования больных с
повреждениями челюстно-лицевой области………………………….…8
2.1 Клиническая диагностика…………………………………………...…8
2.2 Функциональные электрофизиологические и
лабораторные методы исследования………….…………………....12
Глава 3. Репаративная регенерация костной ткани……….…….……34
3.1 Методы оценки репаративного остеогенеза…………………….….34
3.2 Методы оптимизации репаративной
регенерации………….………………………………………….……...40
3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на
репаративные процессы в костной ткани…………………………..…..46
Глава 4. Материал и методы экспериментального
исследования…………………………………………………………….…49
4.1 Методика заготовки
биокомпозитного трансплантата…………………………………....49
4.2 Методика проведения экспериментального
исследования и результаты…………..………………………..……..50
Глава 5. Основные принципы лечения больных
с повреждением костей лицевого скелета………………………………65
5.1 Консервативные методы лечения переломов
нижней челюсти……………………………………………….……….65
5.2 Хирургические методы лечения
переломов нижней челюсти…………………………………………..…....69
5.3 Консервативные методы лечения переломов
верхней челюсти……………………………………………….……...82
5.4 Хирургические методы лечения переломов
верхней челюсти посттравматических деформаций………………...……88
Глава 6. Основные принципы организации помощи
челюстно-лицевым больным….………………………………………….89
6.1 Уход при травме челюстно-лицевой области……………………...89
6.2 Питание больного с травмами
челюстно-лицевой области………………………………………….94
Список использованной литературы……………………….…………...98

3
 Посвящается моему учителю
профессору В.П. Русанову
Введение
Вопросы травматологии в настоящее время являются одной из
наиболее актуальных проблем не только медицинской науки и
практики, но и социальной жизни Республики Казахстан и
промышленно развитых стран.
Многочисленные научные исследования казахстанских и зарубежных
ученых свидетельствует об утяжелении травм, приводящих довольно
часто к смертельным исходам и инвалидизации пострадавших.
Особенно тяжелые последствия влекут дорожно-транспортные
происшествия. В 2000-2005г. только при ДТП погибло 2,5 тыс.
человек, получили ранения при авариях 31 тыс. жителей Казахстана.
Неуклонно увеличивается и число травм мягких тканей и костей лица
одновременно с другими сегментами тела.
Наиболее часто повреждения лица сочетается с черепно-мозговой
травмой.
Если принять во внимание, что черепно-мозговой травме
подвергаются чаще всего люди молодого и наиболее трудоспособного
возраста и что сотрясение головного мозга даже легкой степени
приводит часто к ограничению трудоспособности и даже
инвалидности, то становится понятным, что эта проблема еще раз
повторюсь, приобретает не только медицинское, но и социально-
экономическое положение.
Основной принцип лечения переломов костей лицевого скелета
заключается в том, что объектом лечения является не поврежденная
кость, а больной в полном смысле слова, а более конкретно-
пострадавший орган, т.е. верхняя либо нижняя челюсть со всеми
окружающими ее или же с ней функционально связанными тканями.
Заживление перелома - это биологический процесс, протекающий и
без медицинской помощи, а иногда вопреки ей, поэтому не следует
забывать об основном принципе медицины nihil nocere, то есть не
препятствовать, а помогать восстановительным процессам организма.
Не возможно дать точный рецепт, как лечить тот или иной перелом.
Лечение переломов должно осуществляться строго индивидуально,
учитывая при этом общее состояние больного, состояние его прикуса,
степень повреждения мягких тканей в области перелома и в его
окружении, состояние пародонта, качество зубов, степень нарушения
кровообращения и так далее.
Все эти факторы являются главными компонентами, на основании
которых составляется лечебный план.
В материалах съездов Ассоциации стоматологов Казахстана,
проведенных 1998 и 2003г., ежегодных симпозиумов и конгрессов
Европейской Ассоциации кранио-максило-фациальных хирургов
(E.A.C.M.F.S.), Международной Ассоциации максило-фациальных
4
хирургов (I.A.M.F.S.), региональных конференций, диссертациях,
периодической печати появилось много публикаций о новых
эффективных методах диагностики и лечения травм лица.
В предлагаемой монографии мы попытались систематизировать эти
сведения и на основе оценки результатов наблюдений за большой
группой больных изложить их в соответствии с существующей
унифицированной программой.
Если предлагаемое руководство окажется полезной в деле
подготовки клинического воспитания у студентов, клинических
ординаторов, мы будем считать свою задачу выполненной.

5
Глава 1
Общая характеристика и классификация травм челюстно-
лицевой области.
1.1 Статистика и этиология.

За период с 2000 по 2005 годы анализирован клинический материал

челюстно-лицевого отделения больницы скорой медицинской
помощи г. Шымкента, куда обратились 5568 больных с травмами
челюстно-лицевой области от 1года до72 лет.
Среди них мужчин было 4985 (89,5%) человек, женщины 583 (10,4%).
Среди госпитализированных по поводу травм тканей челюстно-
лицевой области в возрасте 20-40 лет составили 63,1%, дети до 14
лет- 7,2%, больные остальных возрастных групп- 29,7%.
Таким образом, большинство пострадавших являются лицами
работоспособного возраста, что также подтверждается данными
многих авторов.
Результаты наших данных свидетельствует, что ведущее место
среди травм челюстно-лицевой области занимает бытовая травма
(82,7%), которая чаще возникает в состоянии алкогольного опьянения
(72,3%). Дорожно-транспортная травма (11,8%) отличается от
других видов травм тяжестью повреждения челюстно-лицевой
области, особенно при сочетании с черепно-мозговой травмой.
Анализ дорожно-транспортной травмы с 2000 -2005 г. по городу
Шымкенту показал, что у 29% пострадавших имели место травмы
лица, у 36%- повреждения мозгового черепа.
В связи со спадом промышленного производства сократилось
количество лиц получивших травму челюстно-лицевой области на
производстве (0,8%), также снизилась спортивная травма (0,3%).
Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней
челюсти (81,3%), переломы верхней челюсти (8,3%), переломы
костей носа (4,8%), переломы скуловых костей и дуг (3,6%), и лишь в
2,0% случаев отмечаются переломы обеих челюстей.
Как видно, чаще других наблюдаются переломы нижней челюсти, что
объясняется анатомическими особенностями нижней челюсти и ее
топографическим расположением, поэтому рассмотрим более
подробно.
Статистически односторонние переломы нижней челюсти
наблюдались у 57,5% больных, двусторонние - у 42,1%,
множественные - у 0,4%. Из всех наблюдений смещение отломков
наблюдалось у 62,4% больных.
Преимущественно линия перелома локализовалось в области угла
нижней челюсти. При двухсторонних переломах возрастает частота
переломов у основания мыщелкового отростка (10,4%).

6
При одиночных переломах нижней челюсти повреждение
подбородочного отдела наблюдалось у 10,2% больных, бокового у
15,8%, угла – у 72,2%, ветви – у 1,8% больных.
При двухсторонних повреждениях нижней челюсти в 48,8% случаях
линия перелома локализовалась в подбородочном отделе, в 12,1% - в
боковом, в 38,2% - в области угла и в 1,3% - в области ветви челюсти.
Следует отметить, что при транспортировке больных из
сельских районов в стационар временная иммобилизация была
применена только у 1,9% больных.
В большинстве случаев (у 96,8%) переломы нижней челюсти были
открытыми, это связано с тем, что линия перелома проходила в
пределах зубного ряда.
Изучение сезонных колебаний травматизма нижней челюсти показало
их в летнее (36,1%) и зимнее (29,4%) время года (рис.1).

Рисунок 1. Сезонные колебания травматизма.

Таким образом, различают следующие виды травматизма:

I. Производственный:
А. Промышленный
Б. Сельскохозяйственный
II. Непроизводственный:
А. Бытовой
Б. Уличный
В. Спортивный
III. Умышленный
IV. Военный
V. Детский

7
 Классификация повреждений челюстно-лицевой области.

По локализации По характеру ранения По механизму

повреждения
А. Мягкие ткани Сквозные: А. Огнестрельные
с повреждением: - проникающие в - пулевые
- языка полость рта - оскольчатые
- слюнных желез - в придаточные пазухи - шариковые
- нервов - не проникающие - стреловидные
- сосудов Слепые Б. Неогнестрельные
Б. Кости Касательные - открытые
Нижняя челюсть - закрытые
Верхняя челюсть
Кости носа
Скуловые кости
Две кости и более

Повреждения лица могут быть изолированными и сочетанными,

сопутствующими и ведущими.
К изолированным повреждениям относят травму одной
анатомической области.
Сочетанные повреждения – это травмы двух и более анатомических
сегментов одним поражающим фактором.
Множественные травмы – это несколько одновременных
механических повреждений в пределах одной анатомической области.
Комбинированные повреждения возникают при воздействии
различных поражающих факторов.

Глава 2
Методы обследования больных с повреждениями челюстно-
лицевой области.
2.1 Клиническая диагностика
Обследование пострадавшего с травмой челюстно-лицевой
области начинают с выяснения жалоб, далее анамнеза, установления
обстоятельств и причин возникновения травмы.
При занесении анамнестических данных в историю болезни следует
обращать внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах
получена травма, каков характер травмы.
Важно установить время и место происшествия, а также возможных
свидетелей.

8
При поступлении больного в бессознательном положении, либо в
алкогольном опьянении, выясняют обстоятельства от работников
скорой медицинской помощи, либо у сопровождающих лиц.
При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области
следует иметь в виду, что повреждения лица нередко сочетаются с
повреждениями других областей тела.
Внутреннее кровотечение, возможно, предположить, определив
частый нитевидный пульс и низкий уровень кровяного давления у
пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой
симптоматики требует немедленной консультации хирурга-
травматолога.
Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным или
субдуральным.
Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате
образования гематомы при внутримозговом, эпидуральном или
субдуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой
области сочетаются с другими осложнениями закрытой черепно-
мозговой травмы – сотрясением и ушибом головного мозга,
выявление признаков, которых требует безотлагательной
консультации невропатолога.
Жалобы больных с травмой челюстно-лицевой области сводятся к
следующему: болезненность в различных отделах лица, нарушения
жевания, глотания, речи, а также смыкания зубных рядов.
При объективном обследовании, прежде всего, необходимо
оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания,
сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального
давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем,
внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных
покровов.
Тяжесть состояния:
Безнадежное состояние – необратимые нарушения основных
жизненно важных функций организма;
Угрожающее состояние – быстрое нарастание выраженных
нарушений жизненно важных функций организма, для устранения
которых нужны экстренные лечебные мероприятия;
Тяжелое состояние – наличие выраженных функциональных
нарушений, непосредственно не представляющих угрозы для жизни,
имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции
соответствующими лечебными мероприятиями;
Состояние средней тяжести – умеренно выраженные нарушения
жизненно важных функций организма, не представляющие опасности
для жизни;
Удовлетворительное состояние – незначительные и стойко
компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

9
Приступая к осмотру области повреждения, прежде устанавливают
состояние наружных покровов: изменение окраски кожи за счет
ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость
мягких тканей.
Закрытые повреждения только мягких тканей лица (ушибы)
сопровождаются, как правило, ограниченным или обширным
кровоизлиянием в подкожную клетчатку и мышцы, значительным
отеком мягких тканей, который развивается очень быстро. Все это
нередко маскирует сопутствующие повреждения костей лицевого
скелета
Обследование больного с переломами нижней челюсти заключается
в оценке симптома нагрузки на поврежденную кость.
При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти или ее
тела кость нижней челюсти охватывают снизу пальцами правой руки,
при этом I палец помещают на левый угол челюсти, а II – на правый.
При медленном сближении пальцев, чем достигается легкое
сдавление челюсти, возникает боль в щели перелома. Предполагая
наличие перелома в заднем отделе тела челюсти или ее ветви, этот же
симптом выявляют, надавливая I пальцами на подбородок больного в
направлении спереди назад и снизу вверх, а остальные, укладывая на
височной области.
Введенными в наружные слуховые проходы больного II пальцами
определяют синхронность движений головок челюсти. Отставание в
движении одной из них свидетельствует о переломе челюсти в
области шейки или основания мыщелкового отростка. Определяемая
при пальпации «пустота» суставной впадины указывает на перелом в
области мыщелкового отростка, осложненный вывихом головки. При
переломе нижней челюсти, проходящем через зубной ряд, в области
ее большого отломка не происходит смыкания зубов с зубами-
антагонистами верхней челюсти.
В области зоны повреждения видны разрывы кровоточащей
слизистой оболочки десны. Прилежащий к щели перелома зуб часто
бывает подвижным.
При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном
смещением отломков, определяется смещение средней линии между
центральными резцами в сторону перелома.
При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков
может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с
обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов
образуется щель.
Клиническая картина при переломе верхней челюсти различна и
зависит, прежде всего, от тяжести и локализации повреждения. При
переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном,
общее состояние больного может оставаться удовлетворительным.
Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а
10
отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются
на боли, кровотечение, возникшую подвижность зубов,
невозможность сомкнуть челюсти, нарушение актов жевания и речи.
При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы,
кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки
на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнаженные
верхушки корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны.
При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз
определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной
складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия
рта в области всех зубов.
При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные
выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки
крыловидных отростков основной кости II пальцами (симптом
Герена) возникают боли по ходу щели перелома.
При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней
тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда
сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной
может находиться в бессознательном состоянии. Больные жалуются
на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации
подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия.
При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как
вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в
области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и
верхней губы, образуется гематома нижнего века. Обнаруживается
крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы -
симптом «ступеньки».
При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку
его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации
скулоальвеолярного гребня выявляют костные выступы. При
надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают
значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный
фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина
средней части лица и носа.
При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда
тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом
основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях
состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно
находится в бессознательном состоянии.
При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа
и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в
области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век
- симптом очков. Лицо становится продолговатым, прикус -
открытым.

11
При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при
открывании рта. При осмотре больного определяют деформацию лица
в зоне повреждения, возможно образование гематомы, отека.
При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности
в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде
уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является
результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и
смещения глазного яблока.
При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют
симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного
яблока, образование гематомы век.
При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но
кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания,
образование гематом век (симптом очков). При вколоченных
переломах костей носа возможны перфорация передней черепной
ямки и ликворея; у таких больных наблюдается «укорочение» спинки
носа. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют
крепитацию отломков.

2.2 Функциональные электрофизиологические и лабораторные

методы исследования

Для обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой

области наиболее часто используют лучевую диагностику,
электроодонтометрию, реографию, электромиографию,
полярографию, ультразвуковую эхоостеометрию, энцефалографию и
др.

Лучевая диагностика.

Проблема рентгенодиагностики повреждения костей лицевого черепа

не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида
травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстно-
лицевой патологии неуклонно возрастают по мере роста технической
оснащенности производства, урбанизации населения, увеличения
числа транспортных средств и криминогенной напряженности.
Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в
первичной диагностике повреждений, контроле эффективности
различных видов фиксации отломков, динамическом наблюдении за
ходом заживления переломов и полнотой восстановления
анатомической и функциональной целостности поврежденных
отделов. Оно является также наиболее простым способом
своевременного выявления осложнений. Эффективность
использования рентгенологического исследования определяется, в
12
первую очередь, правильностью его методических приемов, которые
различны при травмах разной локализации. Эти приемы претерпели
за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение
или взамен традиционных видов рентгенографии основным видом
съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится
панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях
костей средней зоны лица все чаще используются магнитно-
резонансная или компьютерная томография.

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму
их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей
силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения
силы. Последние значительно преобладают в количественном отно-
шении.
Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение
фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере,
закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки
образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы
возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома
(рис.2). Локализация таких переломов не характерна. Смещение
фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под
воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и
комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти,
когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением
другой или той же половины нижней челюсти.

Рисунок 2. Перелом тела нижней челюсти с большим

смещением отломков по высоте.

13
Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка
мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и
моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество
линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых
ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а
около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при
одиночных или множественных переломах является область
нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около
80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением
отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются
открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда.
Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как
правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.3).

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная

картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.

Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной

плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки
повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах
может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных
случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции
(рис.4).

14
 Рисунок 4. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии
перелома нет.

Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений

различной локализации. На ортопантомограммах они видны
существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих
повреждениях обычно невелики по объему (рис.5).

Рисунок 5. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти по углу справа.

15
Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных
мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой
фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз.
При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней
челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением
фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в
горизонтальной плоскости.
Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах
черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние
между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков
друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной
дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от
центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого
фрагмента увеличивается.
При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации
линии перелома и направления действия травмирующей силы,
смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и
кнаружи.
Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху
(рис.6).

Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции.

Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.

16
При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой
или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг
относительно друга по ширине.
При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается
вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное
положение.
Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости
является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние
периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или
вблизи нее.
Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедитель-
но доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих
зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной
посттравматического остеомиелита (рис. 7).

Рисунок 7. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти в области тела

справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.

Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как

сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен
затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей.
Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового
отростка нижней челюсти (рис. 8).
В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями
функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста
соответствующей половины нижней челюсти.
Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с
тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного
17
сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные
клинические признаки перелома.

Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции.

Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.

Рисунок 9. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих

правого мыщелкового отростка нижней челюсти.

18
Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней
челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения
шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.9).
Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки
люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с
трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного
отростка показано послойное исследование сочленений.
Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно
вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся
теней твердых тканей зубов (рис.10).

Рисунок 10. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой

проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз
и вперед.

Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в

основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и
костей средней зоны лица.
Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-
нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного
перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с
уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется
повреждение самой головки. Все переломы этой локализации
сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо
ротационными, либо люксационными.
Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко.
Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед
тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия

19
перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки
нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением
повреждения становится не линия перелома, а деформация контура
головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.
Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и
отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации.
Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто,
обычно являются внесуставными и имеют косой ход.
Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и
вперед.
Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения
мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных
хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-
нижнечелюстного сустава.

Переломы верхней челюсти.

Из повреждений этой локализации наиболее часто наблюдаются

переломы носовых костей — поперечные, косые или оскольчатые.
Они хорошо выявляются на снимках носа, произведенных в боковой
проекции (рис. 11) при правом и левом прилегании к пленке (без
усиливающих экранов), на которых четко видны плоскости пере-
ломов и смещение отломков носовых костей (обычно кзади и книзу).

Рисунок 11. Рентгенограмма костей носа в боковой проекции. Оскольчатый

перелом носовых костей.

20
В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков
выполняют прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.
Переломы носовых костей значительно лучше видны на
электрорентгенограммах носа (рис.12). При этом четко определяются
костные отломки, характер их смещения, повреждение носовой

Рисунок 12. Электрорентгенограммы костей носа в боковой проекции. Перелом

носовых костей.

перегородки и ее четырехугольного хряща, а также структура мягких

тканей носа.

Повреждения среднего отдела лица.

Также наиболее часто встречаются переломы скуловых костей, скуловых
дуг и верхних челюстей.
Переломы скуловой кости, возникающие преимущественно на
границе тела и отростков, распознают по снимкам черепа, выполненным в
прямых проекциях — подбородочной, аксиальной или полуаксиаль-
ной (рис.13, 14). На этих снимках хорошо видны обе скуловые кости, их
лобные отростки, нижнеглазничные края, скуловые дуги и скуло-
альвеолярные гребни.

21
При этом создаются благоприятные условия для сопоставления изображений
поврежденной и неповрежденной сторон, что значительно облегчает
выявление рентгенологических признаков перелома кости.
Прямые признаки перелома скуловой кости (линия перелома и смещение
отломков) обычно на рентгенограммах не видны, так как они
перекрываются изображением других костей лицевого черепа.

Рисунок 13. Снимок черепа в Рисунок 14. Рентгенограмма черепа в

полуаксиальной проекции. Правосторон- полуаксиальной проекции. Оскольчатый
ний оскольчатый перелом скуловой кости. перелом левой скуловой кости.

В связи с этим большое значение при распознавании перелома данной

локализации приобретает выявление асимметрии очертаний глазниц
(изменение диаметра орбиты, деформация ее краев), верхнечелюстных
пазух и височно-челюстных линий, а также неровности линий,
отображающих нижнеглазничные края, скуловые дуги и наружные
стенки верхнечелюстных пазух (угловая или ступенеобразная
деформация этих линий или нарушение их непрерывности).
Для обнаружения и уточнения характера перелома лобного отростка
скуловой кости (рис.15) выполняют прицельные снимки скуловой
кости в косой тангенциальной проекции (наружный край
соответствующей глазницы занимает краеобразующее положение).

22
Рисунок 15. Перелом лобного отростка
скуловой кости и скуловой дуги слева.

Переломы скуловых дуг лучше всего распознаются на

прицельных снимках, выполненных в боковой или аксиальной
проекциях (рис.16).

Рисунок 16. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции.

Изолированный перелом скуловой дуги справа. Расхождение костных
фрагментов по высоте. Деформация нижнеглазничного края справа.

23
Переломы верхней челюсти чаще возникают в области
альвеолярного отростка. Иногда они сочетаются с повреждением
прилежащих костей (носовых, слезных, скуловых и др.). Значительное
смещение отломков наблюдается редко. При тяжелой травме возможен
полный отрыв верхней челюсти от костей основания черепа. Переломы
верхних челюстей, сопровождающиеся повреждением стенок
верхнечелюстных пазух (особенно компрессионные), распознают по
появлению признаков нарушения непрерывности и смещению линейных
теней их стенок па полуаксиальной рентгенограмме (рис. 17) или
томограмме (рис. 18) данной области.

Рисунок 17. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции с переломом

скуло-носо-орбитального комплекса и дна орбиты справа.

При этом большое значение для диагностики имеют косвенные

признаки — потеря воздушности пазухи вследствие кровоизлияния
(гемосинус) и подкожная эмфизема.
Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области
альвеолярных отростков (поперечные, косые, смешанные,
оскольчатые) и выявления повреждений соответствующих лунок и зубов
выполняют внутриротовые снимки вприкус, а также контактные снимки
альвеолярного отростка, а контактные снимки альвеолярного отростка, а
в некоторых случаях – томографию. Послойное исследование облегчает

24
также обнаружение переломов в области бугров верхних челюстей и
крыловидных отростков клиновидной кости.

Рисунок 18. Компьютерные томограммы черепа в прямой проекции. Перелом

нижнеглазничного края справа. Нижнеглазничный край и окологлазничные ткани
справа смещены вниз. Уменьшен объем правой верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях томографическое исследование области крылонебных

ямок выполняют в прямой (носолобной) и боковой проекциях.
Следовательно, при повреждениях среднего отдела лица наиболее важные
для диагностики рентгенологические признаки переломов скуловой кости
и скуловой дуги могут, выявлены при обычной рентгенографии.

Сочетанные повреждения костей лицевого и мозгового черепа.

Для обнаружения повреждений верхнеглазничных краев лобной кости и

возможных при этом нарушений целости основания передней черепной ямки
в наружных ее отделах (верхние стенки глазниц), а также повреждений
внутренней стенки глазницы выполняют снимки и томограммы черепа в
прямой носоподбородочной и боковой проекциях. При наличии переломов
нарушается плавность линий, отображающих па снимках соответствующие
края и верхние стенки глазниц, появляются угловатые, валико- или
ступенеобразные деформации либо нарушается непрерывность этих линий
(рис. 19).
При трещинах, встречающихся реже, видны полоски просветления либо
уплотнения. Отчетливо выраженное смещение отломков (осколков) костей с
образованием соответствующих дефектов наблюдается при значительных по-
вреждениях лица, сопровождающихся раздроблением костей.

25
При повреждениях, локализующихся в области центрального отдела
передней черепной ямки (дно ольфакторной ямки) и внутренних стенок
глазниц (переломы решетчатой кости), большое значение придают
обнаружению косвенных рентгенологических признаков затемнения (потеря
воздушности) клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния
(гемосинус) и внутриглазничной (или интрапальпебральной) эмфиземы.

Рисунок 19. Компьютерные томограммы лицевого скелета в аксиальной проекции

больного с переломом скуло-носо-глазничного комплекса. Повреждение решетчатого
лабиринта и зрительного нерва. Левосторонний гемосинус.

Прямые признаки повреждения решетчатой кости, которые нередко не

удается выявить па обзорных снимках черепа, иногда обнаруживают на
прицельных рентгенограммах области решетчатого лабиринта в косых
проекциях, выполняемых в укладке, аналогичной применяемой при
рентгенографии области глазниц по Резе.
Весьма эффективной методикой рентгенологической диагностики
повреждений лицевого скелета является томография, которую следует
применять при различных укладках. Наиболее достоверные и точные
сведения о состоянии решетчатой кости можно получить с помощью
томографии этой области в прямой (в носо-лобной укладке) и боковой
проекциях. Переломы же внутренних стенок глазниц лучше обнаруживаются
при томографии области решетчатого лабиринта в аксиальной или
полуаксиальной проекциях.
Иногда послойное исследование позволяет обнаружить не только перелом
орбиты, но и линию перелома основания черепа, не выявленную на обычных
рентгенограммах.
Следовательно, при повреждениях мозгового отдела лица наиболее
целесообразно при рентгенографии выполнять снимки в прямой
(носоподбородочной) и боковой проекциях.

26
Электроодонтометрия

Из электрофизиологических методов исследования у пострадавших с

травмой челюстно-лицевой области большую историю имеет ЭОМ —
определение электровозбудимости зубов. Для этих целей
используются аппараты, которые автоматически измеряют и
фиксируют силу тока, вызывающего реакцию пациента. При
переломах костей лица порог чувствительности, как правило,
повышается.
Выявлены две разновидности нарушений чувствительности зубов:
изолированные и множественные. Первая обусловлена
частичным или полным разрывом сосудисто-нервного пучка зуба и
проявляется нарушением электровозбудимости 1—2 зубов, располо-
женных вблизи от линии перелома. Вторая связана с повреждением
соответствующих альвеолярных нервов. В этом случае имеет место
нарушение электровозбудимости зубов, расположенных кпереди от
места перелома. Исследование электровозбудимости зубов с помо-
щью ЭОМ в динамике дает возможность определять степень обра-
тимости воспалительно-дистрофических изменений в пульпе зубов,
проводить целенаправленные лечебные мероприятия.
При переломах костей лица всегда развиваются нарушения функции
нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Причинами
их могут быть повреждения ткани мышц, травма ветвей тройничного
нерва, рефлекторные расстройства.

Электромиография

Одним из современных методов исследования функционального

состояния периферического нейромоторного аппарата челюстно-
лицевой области у пострадавших с травмами лица является
электромиография жевательных мышц. Этот метод наиболее часто
используют при обследовании пострадавших с переломами нижней
челюсти. Полученные в таких исследованиях данные сви-
детельствуют, что нарушения биоэлектрической активности жева-
тельных и височных мышц зависят от характера перелома челюсти и
сопутствующих повреждений: травмы тройничного нерва, головного
мозга.
У пострадавших с изолированными одиночными переломами нижней
челюсти изменения электромиограммы (ЭМГ) выражены
незначительно и в относительно короткие сроки нормализуются.
Повреждение нижнего альвеолярного нерва у пострадавших с
переломами нижней челюсти сопровождается усилением спонтанной
активности в поверхностных жевательных мышцах в состоянии их
произвольного расслабления. Появление отдельных колебаний

27
потенциала типа фасцикуляций в височных мышцах свидетельствует
о нарушении функции сегментарных мотонейронов.
На ЭМГ, записанных во время жевания, отмечается резкое снижение
амплитуды биопотенциалов в фазах активности, появление отдельных
биопотенциалов в периоды покоя мышц. У пострадавших с
переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением
головного мозга, на ЭМГ жевательных мышц часто регистрируется
гиперактивность (рис.20). Эти изменения нельзя считать строго
специфическими для диагностики травмы головного мозга, однако их
выявление помогает определить ее влияние на функцию ней-
ромоторного аппарата челюстно-лицевой области.

Рисунок 20. Электромиография височных (Т s , Т d ) и жевательных мышц (М s,

М d ) больного с переломом нижней челюсти в области угла справа.

Сроки восстановления биоэлектрической активности в жевательных

мышцах также зависят от характера травмы и проводимого лечения.
У пострадавших с изолированными переломами нижней челюсти
ЭМГ жевательных мышц уже через 3 месяца мало отличается от
нормальной. В то же время при переломах челюсти, сочетающихся с
травмой нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного
мозга, даже через 6 месяцев после травмы амплитуда биопотенциалов
на ЭМГ остается сниженной.
Поскольку травма ветвей тройничного нерва при переломах костей
лица отрицательно влияет на течение репаративных процессов и
способствует развитию различных осложнений, важно установить не
только факт повреждений, но и глубину возникающих при этом
функциональных расстройств. О состоянии периферических и цен-
тральных отделов системы тройничного нерва позволяет судить ана-
лиз ЭМГ- параметров мигательного рефлекса — рефлекторного
сокращения круговой мышцы глаз в ответ на раздражение элек-
трическим током рецепторов тройничного нерва. Исследование ЭМГ
- параметров мигательного рефлекса позволяет уточнить степень
функциональных нарушений в различных отделах системы
тройничного нерва, зависимость этих расстройств от тяжести травмы
и сопутствующих повреждений. На ЭМГ круговой мышцы глаза

28
анализируют латентный период рефлекторных ответов и их
амплитуду, учитывают также порог раздражения.
У здоровых лиц латентный период раннего ответа строго посто-
янный. У пострадавших с изолированными переломами костей лица
отмечается увеличение порогов раздражения и латентных периодов
позднего компонента рефлекторного ответа с обеих сторон, незави-
симо от локализации перелома.

Рисунок 21. Электромиография мигательного рефлекса больного с переломом

нижней челюсти в области угла справа и повреждением нижнего альвеолярного
нерва. При нанесении раздражения в области надглазничного нерва слева (а)
регистрируются оба компонента рефлекторного ответа. При вызывании
рефлекса справа (б) ранний компонент на ЭМГ отсутствует.

Повреждение периферических ветвей тройничного нерва сопро-

вождается выпадением раннего компонента мигательного рефлекса
на стороне травмы нерва (рис.21).
При переломах нижней челюсти, сочетающихся с сотрясением
головного мозга, изменения ЭМГ- параметров мигательного рефлекса
более значительные. У таких пострадавших отмечается двустороннее
выпадение раннего компонента рефлекса, независимо от локализации
перелома, и значительное отклонение от нормы параметров позднего
ответа.
Одностороннее выпадение раннего компонента ЭМГ мигательного
рефлекса при раздражении рецепторов надглазничного нерва, а также
значительное увеличение порогов и латентного периода позднего
компонента при раздражении подбородочного нерва у пострадавших
с переломами нижней челюсти можно считать объективным
признаком грубого повреждения нижнего альвеолярного нерва с
возможным анатомическим перерывом.
Отмеченные особенности ЭМГ- параметров мигательного рефлекса в
остром периоде изолированных переломах нижней челюсти
свидетельствуют о функциональной природе этих нарушений. Одной
из причин таких расстройств является, по-видимому, болевой
синдром и патологическая афферентация с места перелома.

29
Изменения ЭМГ мигательного рефлекса у пострадавших с
переломами нижней челюсти, сочетающимися с повреждением
нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга, в
большей степени отражают нарушения в сегментарных центрах
системы тройничного нерва.
При травмах мягких тканей челюстно-лицевой области возможно
повреждение лицевого нерва, которое приводит к обезображиванию
лица и различным функциональным нарушениям. Выраженность
клинических симптомов при этом не всегда соответствует тяжести
повреждения нерва и не может являться основанием для прогноза и
выбора метода хирургического лечения больного. Для оценки
состояния нерва и мимических мышц применяют один из методов
стимуляционной электромиографии — исследование М-ответа, или
вызванных потенциалов в мышцах в ответ на электрическое
раздражение лицевого нерва.
При изучении М-ответа обращают внимание на величину порогового
раздражения, латентный период ответа, форму и амплитуду
потенциалов, их длительность, а также на взаимозависимость этих
показателей. Исследуя вызванные потенциалы, можно определить
локализацию повреждения нерва, степень изменений в
денервированных мышцах.
Стимуляционная электромиография в таких случаях помогает обо-
сновать показания к консервативному или хирургическому лечению
пострадавшего, определить сроки оперативного вмешательства.
Таким образом, различные способы электромиографии позволяют
проводить дифференциальную диагностику причин нарушений
функционального состояния нейромоторного аппарата челюстно-
лицевой области, а регистрация их в динамике — контролировать
репаративные процессы, эффективность лечебно-реабилитационных
мероприятий у пострадавших.

Электроэнцефалография
Одним из методов оценки функционального состояния центральной
нервной системы (ЦНС) является электроэнцефалография. Метод
пока не получил широкого распространения в практике обследования
пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, однако
проведенные исследования доказывают целесообразность его
использования.
Нарушения биоэлектрической активности головного мозга, по
данным электроэнцефалографии, регистрируются у большинства
пострадавших с переломами нижней челюсти. Эти изменения носят
неспецифический характер и наиболее часто проявляются в форме
десинхронизации, диффузной дезорганизации биоэлектрической
активности, нерегулярного α- ритма со сниженной амплитудой,
появления полифазной медленной активности, снижения реакции на
30
функциональные нагрузки. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ)
отсутствуют специфические изменения, характерные для отдельных
видов травм челюстно-лицевой области, однако элект-
роэнцефалограмме - картина свидетельствует о нарастании
изменений в структурах головного мозга параллельно утяжелению
клинических форм травмы челюстно-лицевой области (рис.22).
В ряде исследований, посвященных этой проблеме, авторы рас-
ценивают изменения на электроэнцефалограмме как проявление
закрытой травмы головного мозга даже у пострадавших с нетяжелой
травмой костей лица. Вряд ли можно безоговорочно согласиться с
таким мнением. Отсутствие неврологической симптоматики и
относительно быстрая регрессия электроэнцефалограмме -
нарушений у больных с нетяжелыми повреждениями челюстно-
лицевой области позволяют расценивать их как отражение
неспецифической защитно-компенсаторной реакции ЦНС на болевой
синдром. Клинико-экспериментальные исследования, показали, что

Рисунок 22. Электроэнцефалограмма больного с переломами нижней челюсти и

сотрясением головного мозга. Преобладает низковольтная быстрая активность,
отдельные симметричные медленные волны.

повреждения периферических ветвей тройничного нерва при перело-

мах костей лица, сопровождаясь патологической афферентной
импульсацией, также способны вызывать достаточно выраженные
нарушения функционального состояния ЦНС. Это приводит к
снижению защитно-компенсаторных возможностей организма и
способствует развитию осложнений. Поэтому оценка
функционального состояния головного мозга у пострадавших с
травмой челюстно-лицевой области имеет существенное
диагностическое значение.

31
Реография

Репаративные процессы в кости тесно связаны с состоянием кро-

вообращения в зоне перелома. Нарушения кровообращения являются
одной из первых реакций организма на травму. Для их диагностики у
пострадавших с травмой челюстно-лицевой области наибольшее
распространение получила реография — регистрация колебаний
электрического сопротивления тканей, обусловленных изменением
кровенаполнения их при прохождении пульсовой волны. В
большинстве работ, посвященных этой проблеме, приводятся
результаты обследования пострадавших с переломами нижней
челюсти.
Так, исследованиями А.Е. Савина (1984) по данным реографии
установлено, что нарушения регионарного кровообращения у пост-
радавших с переломами нижней челюсти даже без смещения
отломков развиваются уже в 1-е сутки после травмы. Отмечалось
снижение интенсивности артериального притока, затруднение
венозного оттока в зоне перелома. На реограммах на это указывало
уплощение вершины, снижение амплитуды пульсовых волн,
смещение дикротического зубца. Нормализация параметров
реограммы у этой категории пострадавших отмечена уже на седьмые
сутки после оказания помощи.
С увеличением тяжести травмы расстройства регионарного кровотока
в зоне перелома нарастают. У пострадавших с переломами нижней
челюсти со смещением отломков амплитуда пульсовых волн на
стороне перелома была в 2,3 раза ниже по сравнению с
противоположной стороной. Восстановление регионарного
кровообращения у больных с повреждением нижнего альвеолярного
нерва и смещением костных отломков значительно замедляется. Так,
артериальная гиперемия у большинства из них развивается только в
конце третьей недели после травмы.
Осложнение переломов нижней челюсти развитием гнойно-
воспалительных процессов в костной ране сопровождается
изменением на реограмме формы пульсовых волн. Практически у
всех пострадавших с нагноением костной раны на стороне перелома
регистрировались реограммы, на которых основная волна была
направлена вниз (рис. 23). Такая инвертированная волна является
наиболее характерным признаком развития гнойно-воспалительного
процесса в костной ране.
Динамическое исследование регионального кровообращения у
пострадавших с переломами костей лица с помощью реографии
позволяет своевременно прогнозировать течение процесса консо-
лидации отломков. Достоверным реографическим признаком наличия
оптимальных условий в костной ране для заживления переломов

32
нижней челюсти следует считать развитие на 7—14-е сутки после
травмы артериальной гиперемии в зоне повреждения.
Резкое снижение реографических показателей, отражающих
интенсивность артериального притока, появление признаков
венозного застоя, предстаза в сосудистом русле зоны перелома в
сочетании с нарастанием клинических признаков воспаления
являются прогностическими критериями развития гнойно-
воспалительного процесса в костной ране.
Эти данные о нарушении кровообращения у пострадавших с
переломами нижней челюсти были подтверждены в последующих
работах В.Н. Борового (2001).
Зуев В.П. (1989), пришел к заключению, что двучелюстное
шинирование неблагоприятно сказывается на состоянии
регионарного кровотока на стороне перелома нижней челюсти и
практически не влияет на кровоток на неповрежденной стороне.

Рисунок 23. Реограмма больного с переломом нижней челюсти, нагноением

костной раны. На стороне перелома (а) регистрируется инвертированная волна
(стрелка). На неповрежденной стороне (б) инвертированная волна отсутствует.

Ультразвуковая остеометрия

Для контроля за процессами консолидации отломков при переломах

костей лица в клинике наиболее часто используют рентгенографию.
Этот метод может быть дополнен, а иногда и заменен, уль-
тразвуковой остеометрией. В основе метода лежит измерение ско-
рости распространения ультразвука в кости. Применяемый для этих
целей аппарат ЭОМ-01ц регистрирует время прохождения сигнала, а
скорость (в м/с) определяют математическими расчетами. В лите-
ратуре приводятся данные и о времени, и о скорости (Логинова Н.К,
и соавт., 1984; Боровой В.Н., 2001). Все они показывают, что
переломы нижней челюсти сопровождаются снижением скорости
распространения ультразвука и соответственно увеличением времени
33
прохождения сигнала почти на 1/3. На 3—4-й недели при
неосложненной консолидации отломков скорость прохождения
сигнала приближается к показателям у здоровых лиц и сравнивается с
ними спустя 4—6 месяца. При развитии гнойно-воспалительного
процесса в кости динамика прироста скорости замедлялась или
принимала отрицательное значение.
Схожесть методики в проводимости звука была предложена
(Сагатбаевым А.Д., 1999) при переломах нижней челюсти
одонтокамертонометрической диагностике.

Глава 3. Репаративная регенерация костной ткани.

3.1 Методы оценки репаративного остеогенеза

При изучении местных функционально-биохимических и структурно-

морфологических изменений, возникающих при заживлении
переломов костей, многие исследователи смогли уже сравнительно
давно сформулировать положение о стабильности репаративного
остеогенеза, подчеркивая при этом условность такого разделения, так
как регенерация костной ткани представляет собой единый процесс,
отдельные фазы которого взаимообусловлены и тесно связаны между
собой.
1. Сначала происходит пролиферация соединительнотканных
элементов, и на месте перелома образуется грануляционная
ткань. Развивающийся отек ведет к выпадению нитей фибрина.
Эти нити образуют пока еще беспорядочный клубок. Место
повреждения костной ткани как бы «притягивает» минеральные
соли, их приток постепенно увеличивается.
2. Нити выпавшего фибрина приобретают ориентировку по
длинной оси костного сегмента и превращаются в коллагеновые
волокна или, вернее, в коллагеновые трубочки, содержащие
минеральные соли в растворенном состоянии. Формируется
коллогеновая основа, белковая матрица костной ткани.
3. Минеральные соли из жидкого состояния начинают переходить
в кристаллические. Образуются костные пластинки («балки»),
еще лишенные гаверсовых каналов. Концентрация минеральных
солей в эту фазу остается высокой.
4. Формируется зрелая костная ткань, кристаллы бета-
трикальцийфосфата замещаются кристаллами гидроксилапатита.
5. Обменные процессы в новой костной ткани нормализуются, то
есть интенсивность становится равной скорости обмена в
неповрежденных костях скелета.
Одним из актуальных аспектов в изучении механизмов репаративной
регененрации костной ткани является исследование
биоэнергетического обеспечения восстановительных процессов.
34
Было достоверно отмечено (Власов Б.Я., Сергеева Н.А., 1986)
повешение активности сукцинатдегидрогеназы в период от одной до
четырех недель после перелома. Начиная, с четвертой недели
активность снижалась, приближаясь к норме.
Выявленное повешение активности сукцинатдегидрогеназы
приходится на период консолидации, когда вследствие нарушения
сосудистой сети косная мозоль может находиться в состоянии более
или менее выраженной гипоксии.
Приводим данные по концентрации гормонов в ответ на травму
костей челюстно-лицевой области.
Кортикотропин через четыре-пять часов после травмы происходило
самое значительное (в10раз) увеличение концентрации гормона. К
концу суток она снижалось (до 9,5 раз). Затем еще более резко
уменьшалось. К седьмому дню она была на 31% ниже по сравнению с
величиной к первому часу после травмы. К четырнадцатому дню
концентрация уменьшалась в 4,6 раза, а концу месяца в два раза. В
последующие недели второго месяца концентрация кортикотропина
изменялось очень незначительно.
Кортизол в ближайшие часы после травмы наблюдалось увеличение
в 2,9 раза. К концу суток отмечалось тенденция к уменьшению (2,6
раза). В последующие семь дней продолжалось существенное
снижение (1,9раза) концентрации. На второй-третьей неделях
происходили снижение более медленными темпами. Величина,
близкая к норме, определялась к концу месяца, а полная
нормализация отмечалось на сорок пятый день.
Альдестерон в ближайшие четыре-пять часов концентрация
увеличивалась в 4,0 раза, а к концу суток уже начинала снижаться
(3,5 раза). К седьмому дню установлено дальнейшее уменьшение
(в2,5 раза), на четырнадцатый день она была больше нормы в 1,6
раза, на третьей недели снижалась более медленными темпами. К
концу последующих двух недель медленно происходила
нормализация.
Паратирин в течение первых суток концентрация возрастала в 6,5
раз. Увеличение происходило вплоть до четырнадцатого дня, однако
ежедневный темп прироста концентрации был меньше, чем в первые
сутки, и составлял 60% за каждый день. В итоге на четырнадцатый
день она была больше нормы в 14,3 раза. На третьей недели
наблюдалось довольно существенное ее снижение (на51% за каждый
день). В течение четвертой недели уменьшение концентрации
происходило более быстрыми темпами (140% за каждые сутки) и на
двадцать восьмой день она была близка к норме. Полная
нормализация отмечалась на сорок пятый день после перелома.
Соматотропин, концентрация этого гормона возрастала довольно
медленно (первые сутки увеличение в 1,3 раза). В дальнейшем ( до
двадцать первого дня) концентрация возрастала прямолинейно
35
(средняя величина прироста за сутки 36%). В конце первого месяца
(третья неделя) прирост несколько ослабевал. Максимальные
значения (9,1 раза) концентрации отмечены на двадцать восьмые-
сорок пятые дни, затем она очень медленно (на 6% за сутки)
уменьшалось. Полная нормализация установлена на сто тридцать
пятый день после перелома.
Кальцитонин, изменения развивались одновременно с
соматотропином, однако увеличение было более медленным: первый
день содержание увеличивалось на 10%, на третий на 25%. Прирост в
два раза отмечен только на пятнадцатые сутки. Максимальная
концентрация достигалось на сорок пятый день и затем медленно
снижалось, достигая нормы только на сто пятые сутки.
Циклические нуклеотиды.
цАМФ через четыре-пять часов после травмы наблюдалось самая
высокая концентрация (28,6 ± 3,1 ммоль/мл). К концу первых суток
отмечалось тенденция к снижению. В последующие дни происходило,
прямолинейное уменьшение и к четырнадцатому дню концентрация
была близка к норме, а на двадцать первый день наблюдалось
нормализация.
цГМФ, статистически достоверное увеличение содержание данного
нуклеотида обнаружено на третьи сутки. В дальнейшем отмечалось
стремительное увеличение с максимальной концентрации (в 2,2 раза)
на четырнадцатые сутки. Затем она довольно медленно снижалось, и
достигала нормы на сорок пятый день.
В ответ на травму следует незамедлительная реакция со стороны
гипофиз-адреналовой системы: увеличивается концентрация
кортикотропина, стимулирующего продукцию гормонов коры
надпочечников. Отмечается увеличение активности паращитовидных
желез. Под влиянием этих гормонов в мембранах клеток
активируется аденилциклазы. В результате этого возрастает
образование цАМФ. Повышение концентрации альдестерона ведет к
усилению выведения калия, задержке воды в организме, повышению
проницаемости соединительно - тканевых барьеров в месте травмы,
развитию асептической воспалительной реакции, повышению
антитоксических свойств сыворотки по отношению к некоторым
бактериальным токсинам.
Усиленное выведение ионов калия приводило к повышению
гидрофильности тканей, мышечного тонуса. Конкретным
проявлением этого эффекта являлась отечность поднижнечелюстной
и щечных областей, у некоторых больных в течение нескольких дней
отмечалось субфебрильная температура. Паратирин повышал
содержание кальция и снижал количество фосфора в крови. Это
происходило в результате активирования резорбтивных процессов.
Одновременно с растворением костного минерала происходила
резорбция и органического матрикса, состоящего главным образом из
36
коллагеновых волокон и гликозаминогликанов. В результате этих
процессов с первых же дней после перелома наблюдалось
повышенное накопление меченного пирофосфата, а также
уменьшение величины костного минерала. Через две недели на
рентгенограмме была видна деминерализация костных отломков
(24,25,26,27).

Рисунок 24. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции

Перелом нижней челюсти в области тела справа. Снимок выполнен
В момент обращения больного, через 5 часов после травмы.

Рисунок 25. Обзорная рентгенограмма того же больного.

Снимок выполнен через 1 сутки после травмы. Плоскость
перелома широкая, контуры неровные.

37
Рисунок 26. Обзорная рентгенограмма того же больного
через 22 дня после травмы. Плоскость перелома существенно
сузилась, контуры краев костных фрагментов ровные.

Рисунок 27. Обзорная рентгенограмма того же больного

через 1 год, линия перелома не определяется.

Высокая концентрация кортизола угнетает синтез клеточных

ферментов, биосинтез белка в печени, ускоряются
аминотрансферазные реакции и распад некоторых аминокислот.
Усиливаются процессы гликонеогенеза в печени, снижается
утилизация углеводов в других тканях. Однако концентрация
кортикотропина и кортикостероидов быстро снижается и начинает
нарастать концентрация соматропина и кальцитонина, а также цГМФ.
Кальцитонин ослабляет деминерализацию костных фрагментов,
тормозит активность остеокластов, рассасывающих кость,
способствует увеличению массы формирующего регенерата.
38
Соматотропин подавляет действие инсулина, стимулирует
образование коллагена путем воздействия на биосинтез РНК и ДНК и
включение аминокислот в полипептидную цепь, оказывает влияние
на минеральный обмен. В результате такого действия в отломках
прекращается дальнейшая убыль минералов, и они начинают
нарастать.
Экспериментальным путем было доказано, что костные раны заживают либо
первичным, либо вторичным мозолеобразованием.
При экспериментальном изучении морфогенеза костной мозоли и
клиническом изучении динамики течения заживления переломов
установлено, что при первичном заживлении костная рана заполняется
остеогенной тканью, образующейся из камбиальных элементов периоста,
эндоста и компактной кости.
Первичным костеобразованием заживают вколоченные и компрессионные
переломы, а также хорошо репонированные и фиксированные переломы.
Консолидация этих переломов происходит быстро, с незначительно
выраженной периостальной реакцией и с полным анатомическим и
функциональным восстановлением поврежденных органов.
Вторичным костеобразованием заживают плохо репонированные переломы,
с недостаточно плотным контактом, подвижностью отломков, при зиянии
костной раны, при интерпозиции мягких тканей между отломками и все
открытые переломы, осложненные нагноением.
Для вторичного костеобразования требуется больше времени, чем для
первичного костного сращения. Последние может служить эталоном
оптимальной скорости заживления кости.
К настоящему времени достигнуты определенные успехи, которые
позволяют исследователям более детально сопоставить морфологические и
химические процессы в регенерате, и на этой основе получить более полное
представление их стадийности.
В первые часы после травмы кости развивается генерализованная
катаболическая фаза общей защитной реакции организма. Местные процессы
в области перелома, характеризующиеся распадом мукопротеинов,
полипептидов и других органических соединений, приводят к уменьшению
общего белка крови, изменению соотношения между белковыми фракциями
сыворотки крови и усилению окислительно-восстановительных реакций,
процессов декарбоксилирования, гидролитического и энзиматического
расщепления с участием соответствующих ферментов.
В последующем, по мере заживления перелома, анаболические процессы
начинают преобладать над катоболическими, что проявляется активной
защитной реакцией организма, сопровождающейся гипергликемией,
усилением способности тканей депонировать аскорбиновую кислоту и
таких ферментов, как оксидоредуктазы, гидролазы и синтетазы.
Интенсификация биосинтеза специфических белков и ферментов совпадет

39
с периодом наиболее активного формирования коллагеновой матрицы
костного регенерата.

3.2 Методы оптимизации репаративной регенерации

С целью оптимизации пролиферации, дифференцировки,

ферментативной активности остеогенных клеток используют большое
количество средств, непосредственно действующих на них.
Арсенал известных и применяющихся на сегодняшний день средств и
методов подразделяются в зависимости от их влияния на
репаративную регенерацию на две основные группы.
В первую группу входят средства и методы, которые устраняют
различные факторы, подавляющие регенеративные процессы,
действуя на них косвенно.
Во вторую группу вошли средства, оптимизирующие образование
естественных стимуляторов регенерации и обладающие органной,
тканевой и клеточной специфичностью. Такое подразделение все же
является условным.
В процессе репаративной регенерации кости ведущая роль
принадлежит кровообращению в зоне перелома. Зависимость течения
репаративной регенерации костей от степени развития
микроциркулярной сети общепризнанна – кость образуется вокруг
сосудов, проросших в грануляционную ткань. Так (Скагер А.А.,
Лурье Т.М. 1982г.) доказали, что клеточная активность и
кровоснабжение находятся в тесной связи между собой и образует
единый сосудисто-регенерационный комплекс в процессе заживления
перелома. При нарушении кровоснабжения зоны перелома кости
развивается явления гипоксии, что отрицательно влияет на
репаративный остеогенез и тормозит его. Оксибиотический
метаболизм в зоне перелома находится в прямой зависимости от
васкуляризации. Отсутствие или недостаточное проростание сосудов
в межклеточном регенерате ведет к образованию хряща. С целью
ликвидации гипоксии, улучшения окислительно-восстановительных
процессов и предупреждения развития воспалительных осложнений в
области нарушения целостности кости проводили под кожную
оксигенацию. С этой же целью применяют гипербарическую
оксигенацию. Гипербарическая оксигенация нормализует активность
щелочной фосфотазы крови и кальция плазмы крови, тормозит
резорбцию костной ткани, и активизирует ее построение.
Для уменьшения локальной гипоксии используют
биоэлектростимуляцию жевательных и височных мышц. Так,
(Мирзакулова У.Р. 1999г.) включила электростимуляцию в
комплексное лечение больных с переломами нижней челюсти и
снизила продолжительность лечения больных.

40
Также, с целью улучшения кровообращения в зоне повреждения
применялся ультразвук в сочетании с сосудорасширяющими
препаратами. Применение данного метода (Федотов С.Н. 1992г.)
способствует более раннему сращению отломков.
Для уменьшения локальной гипоксии в линии перелома
использовалась вибротерапия на собственных частотах сердечно-
сосудистой системы, которая является фактором регуляции
периферического кровообращения.
Для лечения замедленной консолидации даже после неудачных
оперативных вмешательств, применяли воздействие магнитного
поля. По данным (Ткаченко С.С. 1978г.) магнитная стимуляция
характеризовалось значительным ускорением образования первичной
костной мозоли и усилением процессов минерализации.
Анализ полученных автором результатов позволяет сделать вывод о
зависимости стимулирующего эффекта от количества
воздействующей энергии. Метод требует более разностороннего и
полного изучения этих данных.
Ж.Б. Уразалин и соавт. (1983г.) применили в комплексном лечении
больных с переломами нижней челюсти излучение гелий-неонового
лазера. Изучение эффекта действия монохроматического красного
излучения в эксперименте показало, что прямое стимулирование
продолжается до определенной стадии репаративного остеогенеза.
На основании анализа клинико-лабораторных данных авторы
отметили, что сроки межчелюстной фиксации сокращаются в среднем
на четыре-пять суток. При этом отмечалось выраженное
противовоспалительное и анальгезирующее действие, сокращались
сроки лечения и реабилитации больных.
В последнее десятилетие в комплекс лечения травматических
повреждений нижней челюсти используют рефлексотерапию,
электропунктуру, акупунктуру, лазер-пунктуру, термопунктуру.
При воздействии иглой на биологические активные точки
повышается фагоцитоз, усиливается активность
ретикулоэндотелиальной системы и выработка лимфоцитов,
отмечается повышение уровня иммуноглобулинов, усиление
неспецифического иммунитета.
В качестве возможных посредников этих эффектов рассматриваются
нейромедиаторы и нейрогормоны, выделяемые нервными клетками в
ответ на акупунктуру. Воздействие рефлексотерапии приводит к
выраженным изменениям катехоламинов, серотонина, ацетилхолина,
эндорфинов и ряда гормонов, обеспечивающих
иммуностимулирующий и обезболивающий эффект.
Происходит также торможение выброса гистамина из тучных клеток,
что ведет к уменьшению боли, купированию воспалительных
явлений, скорейшему заживлению послеоперационных ран,

41
способствует улучшению микроциркуляции, усилению
фибронолитической активности.
Хорошие результаты в комплексном лечении переломов нижней
челюсти получены при применении лечебной грязи.
И.К. Лелюх и соавт. (1987г.) изучили влияние лечебной грязи озера
Саки, а также местное применение контрикала на кровоснабжение и
регенерацию костной ткани больных с травмами челюстно-лицевой
области.
В среднем консолидация переломов у больных группы сравнения
наступала на семь дней позже, чем у больных, получивших
грязолечение.
О.Е. Малевич и соавт. (1987г.) с целью улучшения условий
репаративной регенерации и предупреждения осложнений в остром
посттравматическом периоде использовали локальную гипотермию и
дозированное давление, что приводило к сокращению общего срока
лечения.
Экспериментальное и клиническое применение пиримидиновых
производных для оптимизации репаративных процессов подтвердило
их высокую фармакологическую активность и эффективность.
Я.Г. Бик (1981г.) рекомендует для улучшения репаративной
регенерации нижней челюсти фонофорез с метилурацилом, который
способствует благоприятному клиническому течению заживления
перелома, более быстрому образованию фиброзной мозоли,
профилактике осложнений воспалительного характера, хорошим
отдаленным функциональным и анатомическим результатам.
В.П. Коробов и соавт. (1982г.) рекомендуют применение 1% раствора
коамида в виде инъекций подкожно один раз в сутки на протяжении
пятнадцати дней в качестве стимулятора репаративного процесса
заживления нижнечелюстной кости у детей и взрослых.
Ю.И. Бернадский и соавт. (1985г.) приенили в комплексном лечении
переломов нижней челюсти предложенную В.П. Жаковым (1959г.)
тригеминосимпатическую блокаду.
Авторы отмечают, что тригеминосимпатическая блокада
способствует активации ферментов в зоне перелома и тем самым
оптимизирует регенерацию костной ткани, сокращает сроки лечения
больных.
На эффекте использования иммунологической реакций в
репаративном остеогенезе основано применение цитотоксической
сыворотки (Лелюх И.К., 1974г.), которая также положительно влияет
на регенерацию.
И.С. Пинелис и соавт. (1982г.) рекомендуют в течение одного - двух
дней вводить в щель перелома 6%Е - аминокапроновую кислоту,
трасилол, контрикал для нормализации свертывающих факторов и
фибринолиза в слюне больных с переломами нижней челюсти.

42
В.И. Вакуленко и соавт. (1988г.) изучили влияние ингибитора
протеаз контрикала на процессы минерализации костной ткани
нижней челюсти крыс при моделировании ее перелома.
Авторы доказали, что ингибиторы протеолитических ферментов
оказывают благоприятное действие на процесс минерализации кости
при заживлении перелома нижней челюсти, тормозя
протеолитические процессы в костной ткани, а также в торможении
гидролитического распада коллагена, являющегося матрицей для
кристаллов оксипатита и рекомендуют применять ингибиторы в
клинике при лечении больных с переломами нижней челюсти.
Неоднократно было прослежено в клинике и доказано в
эксперименте, что репаративная регенерация зависит от условий, в
котором она протекает, при изменении условий – патогенетически
изменяется и характер регенерации.
Костная травма, даже после репозиции отломков, сопровождается
интенсивной потерей белковых ресурсов организма, нарушением
водного, минерального и других обменов. Восполнение в ранние
сроки после травмы дефицита белкового, энергетического,
минеральных ресурсов путем парентерального введения, сокращает
сроки заживления. Установлено (Панин М.Г., 1992г.), что
специализированные продуты «Оволакт» и паста «Океан»
способствует выраженной активизации процессов репаративной
регенерации фибробластов-фиброцитов и остеогенных клеточных
элементов.
Течение репаративного остеогенеза строго по фазам разрешает
воздействовать на процессы, соответствующим отдельным фазам
регенерации необходимым стимулирующими агентами.
Для регуляции скорости биосинтеза белков в клетках костной ткани
применяются тканевые стимуляторы гормонального происхождения.
Однако вопрос о показаниях к применению стимуляторов общего
назначения и специфических факторов до конца не изучен.
Установлено, что в кости в зоне перелома возникает гиповитаминоз,
которая препятствует регенерации. Для оптимизации регенерации
костной ткани (Негеметзянов Т.М., 1972г.) применил аскорбиновую
кислоту или ее соединение с галловыми кислотами – галласкорбин.
Для оптимизации восстановительных процессов на разных этапах
остеогенеза О.Д. Немсадзе (1980г.) использовал в клинике комплекс
стимулирующих средств и препаратов, обладающих остеогенными
свойствами (микроэлементы, фтор, ванадий, медь, ретаболил и
гидролизин). Каждый из применяемых препаратов обладает
неоднозначным стимулирующим остеогенез свойством и действует на
определенную стадию остеогенеза. Автором предлагается для
клинического применения препарат в виде таблеток, включающий в
себя комплекс веществ, обладающих способностью стимулировать
регенерацию костной ткани.
43
Г.В. Хомулло (1982г.) указывает, что деятельность эндокринных
желез влияет не только на процессы роста и развитие организма
вообще, но и на регенерацию костной ткани. Эндокринная регуляция
выполняет важную роль в запуске механизмов восстановительных
процессов.
Гормоны самые активные стимуляторы метаболических реакций и
действие их проявляется как в прямом влиянии на клетку, так и
индуктивным путем.
Инсулин ускоряет сроки заживления переломов за счет интенсивного
образования коллагена (Корж А.А., 1972г.). Выраженный
стимулирующий эффект на процессы репаративной регенерации в
эксперименте и клинике от применения анаболических гормонов-
стероидов (Kowalewski K. 1965г.), но ряд гормонов например
глюкокортикостероиды тормозят остеогенез.
С.С. Ткаченко и соавт. (1978г.) указывают, что наблюдается
тенденция к более широкому изучению механизма индукции
репаративных процессов путем применения продуктов распада
костных клеток, биологически активных веществ и искусственно
приготовленных индукторов.
А.А. Корж и соавт. (1972г.) изучили с целью оптимизации
применение рибонуклеиновых кислот и их фракций. Авторами
доказано, что продукты распада костных клеток содержат в своем
составе макромолекулы РНК, обладающие способностью проникать в
клетки и индуцировать дифференциацию их в остеогенном
направлении.
Эти же авторы в эксперименте наблюдали при применении нативной
костной РНК активизацию определенных этапов биосинтеза
органического костного регенерата. Однако, по их данным,
экзогенная РНК обладает выраженной органной видовой
специфичностью и нуждается в повышении эффективности.
С целью повышения функциональной активности остеобластов
применяются кальцитонин, кальцитрин, ферамид, коамид, мумие-
асиль, соматотропин, «Остеогенон» (Измалков С.Н., Ларцев Ю.В.,
ЖапаровА.М., 2003г.).
П.В. Дерционас, Р.З. Кубилюс (1984г.) включили в комплекс лечения
больных с травматическими повреждениями нижней челюсти
кальцитрин, который значительно уменьшил продолжительность
посттравматических воспалительных реакций, в связи, с чем
уменьшаются сроки стационарного лечения и общей
нетрудоспособности.
В состав веществ костной мозоли входят гиалуроновая и
хондриитинсерная кислоты. Местное применение гиалуронидазы
(лидазы) ускоряют заживление переломов, способствуя рассасыванию
хряща.

44
Пересаженные в место перелома или дефицита измельченная кость,
цельные костные трансплантаты принимают не только пассивные, но
и активное участие в формирование костной мозоли. Это значит, что
пересаживаемые в дефекты костей и в место перелома костная
щебенка, цельные трансплантаты могут служить, срастаясь с ложем, а
потом, постепенно замещаясь регенератом ложа, рассасываются,
выделяя биологические активные вещества, продукты распада,
кальций, стимулирующие образование костной ткани.
В.И. Газенко (1987г.) изучил влияние консервированного амниона на
сращение переломов и доказал, что под влиянием амниона
происходит образование обильной сети кровеносных сосудов в
регенерате, что улучшает метаболизм и репаративную регенерацию.
Экспериментально изучалось влияние женской плаценты на репаративную
регенерацию костной ткани, автор (Г.Г. Мингазов, 1987г.) рекомендует
использовать ее в клинической практике в качестве трансплантата для
эффективной стимуляции остеогенеза.
Хорошие клинические результаты ускорения мозолеобразования
(Паникоровский В.В., и соавт.,1988г.) были получены при использовании
аллогенного состава на основе измельченной кости плода и метилурацила.
Особого внимания заслуживает способ трансплантации аутологичного
костного мозга в линию перелома.
В клинике авторы (Чобану П.И., и соавт., 1989г.) применил аутологичный
костный мозг и получил ускорение мозолеобразования. Полученные автором
данные были подтверждены экспериментально и клинически другими
исследователями.
В лечении переломов нижней челюсти использовали ксенобрефопластику,
вводя в линию перелома кости плода каракулевых овец. Однако этот способ
не нашел широкого применения в клинике, вследствие того, что введение в
организм чужеродных структур не безразлично для последнего.
А.С. Панкратов (1995г.) экспериментально исследовал реакцию
монослойной культуры остеобластов под влиянием Остим-100
(гидроксилапатит ультровысокой дисперсности) и получил убедительные
данные зависимости интенсивности костеобразования в поврежденной
костной ткани от использования гидроксилапатита ультровысокой
дисперсности.
Суммируя литературные данные по современным методам комплексного
лечения переломов нижней челюсти, можно сделать вывод, что проблема
широко представлена, однако многие исследователи продолжают изыскание
современных способов, так как еще в полной мере существующие методы не
удовлетворяют полностью исходы лечения.
Несколько иным направлением, отличающихся от вышеуказанных работ, в
решении проблем оптимизации остогенеза является изучение
трансплантации в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета.

45
3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на
репаративные процессы в костной ткани

В последнее время в стоматологии стали применяться композиционные

материалы, включающие в себя два и более трансплантата, сочетающих в
себе свойство каждого из них.
Однако известные биокомпозиты еще далеки от требований,
предъявляемых к трансплантационным материалам.
Трансплантационные материалы, используемые в хирургии, должны
активно стимулировать репаративные процессы, обладать минимальной
иммунологической активностью, хорошей пластичностью, быть не
токсичными и устойчивыми к инфекции.
Известно, что трансплантационный материал с равными весовыми
соотношениями аллокостного матрикса и гидроксилапатита, обладает
выраженными остеиндуктивными свойствами.
К настоящему времени установлено, что наиболее выраженными
остеоиндуктивными возможностями обладают переходный эпителий
слизистой оболочки мочевого пузыря и так называемый костный матрикс
деминерализованной кости.
Многолетними исследованиями М. Urist и его последователей (1965-
1987гг.) было показано, что обработка кортикального слоя кости 0,6н
раствором соляной кислоты резко улучшает его остеогенные свойства,
приводит к образованию органического матрикса кости, обладающего
выраженными остеоиндуктивными свойствами.
Под остеиндуктивными свойствами понимается особый
биологический феномен, заключающийся в способности возбуждать
костеобразование из клеток молодой, незрелой соединительной ткани
реципиента под влиянием особого индуктора, тесно связанного с
коллагеновыми структурами пересаженной кости.
Деминерализованная кость содержит два фактора, индуцирующих
гистогенез: митогенный (по отношению к фибробластам) и
химотоксический (по отношению к остеобластам).
Согласно представлениям M.Urist (1987г.) два фактора роста
дополняют друг друга при регенерации кости; первый вызывает
дифференцировку новых клеток, а второй регулирует их общее
количество.
В качестве консервантов для костного матрикса в большинстве
случаев (В.П. Русанов, 1994г.) применяется 0,25-0,5% раствор
формалина с добавлением антибиотиков гентамицина и линкомицина.
Двадцати-летний опыт лечения деформаций опорных тканей лица с
использованием формалинизированных аллотрансплантатов показал,
что при гнойном воспалении и в случаях контакта ложа
трансплантата с инфицированными полостями аллогенные
трансплантаты, консервированные в слабых растворах формалина,

46
имеют преимущество перед трансплантатами, консервированными
другими способами.
Выраженные остеоиндуктивные свойства, гибкость, пластичность,
биосовместимость, простота моделирования трансплантата, а также
низкая иммунологическая активность явилось основой довольно
широкого распространения аллогенного костного матрикса в
клиническую практику.
К настоящему времени особенно большой опыт использования
деминерализованной кости накоплен в травматологии при лечении
больных с костными дефектами различной этиологии, ложными
суставами, травматическими остеомиелитами.
Проведенные экспериментальные исследования (Болтрукевич С.И. и
соавт.,1989г.) на собаках и с последующей клинической апробацией
по применению деминерализованного костного матрикса, позволило
получить положительные результаты у 92,3% больных с дефектами
опорного аппарата, а также применить его в условиях
инфицированных ран.
Деминерализованный костный трансплантат (ДКТ) успешно
применен в клинике при устранении нижней микрогнатии у ребенка
12 лет.
В.И. Знаменский (1985г.) отметил, что выраженные
остеоиндуктивные свойства, присущие этому виду трансплантата,
позволили в кратчайшие сроки - в течение 8,5 месяцев восстановить
непрерывность нижней челюсти и предотвратить развитие анкилоза.
За последние годы значительно активизировались исследования по
применению деминерализованных костных трансплантатов в
хирургии заболеваний парадонта.
Периодонтальные костные дефекты заполняли ДКТ в виде порошка
или пластинок толщиной 250~500мкм. Во всех случаях результаты
оказывались положительными, отмечалось статистически
достоверная редукция глубины парадонтальных карманов и
укрепления зубов к третьему месяцу после операции.
В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии для заполнения
послеоперационных костных полостей и при реконструктивных
операциях на альвеолярном отростке стал широко применяться как
самостоятельно, так и в комплексе с другими трансплантатами
имплантационный материал - гидроксилапатит.
Гидроксилапатит является нерезорбируемым поликристаллическим
высокобиосовместимым остеотропным материалом, активно
стимулирует остеогенные клетки, образует костную матрицу и, по
мере образования новой костной ткани постепенно в ней
замуровывается.
Проведенные экспериментальные исследования (Salyer K.E., 1989г.)
с использованием гистологических и гистохимических методов на
собаках, которым в дефект бедренной кости вводился
47
гидроксилапатит, показали, что в первые шесть месяцев процесс
костеобразования проходил без образования фиброзной капсулы в
окружности имплантата. В срок шесть месяцев после начала
эксперимента степень минерализации вокруг имплантата напоминало
таковую в неизменной кости.
Клинические результаты использования гидраксилапатита для
заполнения парадонтальных карманов по результатам костной
биопсии у добровольцев, также наблюдали сходную картину.
При исследовании процессов, происходящих на границе
гидроксилапатит - кость in vitro с применением сканирующей
электронной микроскопии, выявлено, что одонтобласты и
фибробласты, окружающие гидроксилапатит, ведут себя по-разному.
Одонтобласты, находящиеся в непосредственном контакте с имплантатом,
образовывали коллагеновые волокна, между которыми располагался богатый
полисахаридами межклеточный матрикс. В окружающей гидроксилапатит
тканевой жидкости индентнфицировался карбогидрат. Фибробласты и
хондробласты образовывали аморфное вещество, богатое карбогидратами,
колагеновых волокон в нем не обнаружено.
В то же время работа с отдельными гранулами гидроксилапатита вызывает
значительные технические трудности в связи с их дислокацией, отсутствием
взаимной адгезии, трудности придания необходимой формы.
В связи с этим предложено скреплять отдельные частицы гидроксилапатита
при помощи фибринового клея, на основе человеческого протромбина и
хлорида кальция, доводя имплантируемый материал до консистенции пасты,
который следует вводить в субпериостальньгй туннель в шприце.
Предлагается в клинической практике использовать сочетание
гранулированного гидроксилапатита с гипсом, либо с линкомицином,
фибриновым клеем или коллагеном, либо гранулы гидроксилапатита с
желатиновой оболочкой.
Таким образом, из данных литературы следует, что в последние два
десятилетия стали разрабатываться трансплантационные материалы,
включающие в себя два и более инградиентов, которые сочетают в себе
свойства входящих в них компонентов, приобретают новые качества.
Так при лечении хронического генерализованного парадонтита
хирургическим методом (Русанов В.П.,1994г.) был разработан
биокомпозитный трансплантант, состоящий из равных весовых соотношений
гидроксилапатита и аллогенового костного матрикса с добавлением
фибринового клея.
Автор убедительно доказал что данный биокомпозит активно стимулирует
остеогенез, обладает пластичностью, устойчив к инфекции и отличается
простотой приготовления.
Все вышеперечисленные факторы вызывают необходимость разработки
нового метода лечения переломов нижней челюсти, который позволил бы
создать в костной ране благоприятные условия, надежно разобщить полость

48
рта от костной раны, а при развившихся осложнениях позволил бы
ликвидировать в короткие сроки воспалительный процесс.
Мы предлагаем использовать разработанный биокомпозит В.П. Русанова для
переломов нижней челюсти в комплексном лечении.

Глава 4. Материал и методы экспериментального исследования.

4.1 Методика заготовки биокомпозитного трансплантата

Для приготовления аллокостного матрикса нами применялась

методика, разработанная в Санкт-Петербургском НИИТО имени P.P.
Вредена под руководством профессора В.И. Савельева.
Костную ткань заготавливали в нестерильных условиях, в первые
двенадцать часов после смерти человека или забоя животного
(собаки). Вычлененную костную ткань подвергали механической
очистке от мягких тканей, костного мозга, распиливали на
фрагменты, промывали проточной водой и осушивали марлевой
салфеткой. Далее помещали в 1,2-2,4 нормальный раствор соляной
кислоты. Максимальный срок деминерализации при температуре
+2+4°С – пять суток. Раствор кислоты меняли ежедневно. Контроль
деминерализации осуществлялся с помощью рентгенографии и
прокалывания иглой.
Костный матрикс в течение 1-1,5 часов отмывали проточной
холодной водой, а для нейтрализации остатков кислоты в
трансплантатах их помещали на 0,5-1 час в 3-5% раствор пищевой
соды.
Стерилизацию и консервацию аллогенного костного матрикса
проводили в 0,25% растворе нейтрального формальдегида с
добавлением антибиотика гентамицина в расчете 0,32г на 1 литр при
температуре +2+4°С.
Срок стерилизации составлял 7 суток.
Биокомпозитный трансплантационный материал получали по
методике, разработанной профессором В.П.Русановым.
В качестве сокомпонента в состав биокомпозита, наряду с
аллогенным костным матриксом, вводился гидроксилапатит холодной
кристаллизации, имеющей большое сродство к минеральному
ингредиенту костной ткани 3Са(РО 4 ) 2 Са(ОН) 2 и 3Са(РО 4 ) 2
СаСО 3 Н 2 О, полученному в лаборатории фосфорных соединениях
НИИ Казгипрофосфор.
Для определения чистоты используемого в работе гидроксилапатита
проводили его идентификацию с помощью спектрального анализа,
выполненного на кварцевом спектрографе ИСП-28.
На стерильном предметном стекле замешивали в равных весовых
пропорциях заранее размельченный аллокостный матрикс и

49
гидроксилапатит. С целью равномерного распределения порошка
гидроксилапатита в биокомпозите и придания ему эластических и
склеивающих свойств, применяли фибриновый клей.
Через 2-3 минуты биокомпозит представлял собой густую клейкую
массу, готовую к работе.

4.2 Методика проведения экспериментального исследования и

результаты

Перед операцией животным в области операционного поля на двух

сторонах нижней челюсти тщательно удаляли шерсть и обрабатывали
кожные покровы 5% йодной настойкой.
Под комбинированным внутривенным и внутрибрюшным наркозом
5% раствором тиопентала натрия + 10% дипривана (из расчета 1ml
обоих растворов на 1кг веса) производили разрез мягких тканей, в
поднижнечелюстной областях слева и справа длиной 5-6см.
Послойно рассекали мягкие ткани, и обнажали кость нижней
челюсти.
На теле нижней челюсти (в области жевательных зубов) с помощью
стоматологической дисковой пилы образовывали сквозной
щелевидный дефект. Образовывающиеся при этом костные опилки
вымывали струей стерильного физиологического раствора. С
помощью распатора разводили костные отломки. После образования
дефекта на костные отломки, отступя 3-4мм от края дефекта, с
помощью бормашины производили перфорационные отверстия по
одному на каждый отломок.
Осуществляли репозицию фрагментов в правильное анатомическое
положение и в контрольной группе эксперимента контрольный
щелевидный дефект заполнялся кровенным сгустком, а в опытной
группе - подопытной в область щелевидного дефекта во время
операции вводили биокомпозитный трансплантационный материал.
Фиксацию фрагментов осуществляли костным швом. Рану
обрабатывали 3% перекисью водорода, фурациллином, послойно
ушивали кетгутом и заканчивали наложением шелковых лигатур на
кожу.
На протяжении, трех дней, после операции с целью профилактики
осложнений один раз в сутки в область операционной раны в
контрольной группе животных вводили 1млн.ЕД пенициллина.
В послеоперационном периоде проводили контроль за состоянием
подопытных животных - их поведением и объемом принимаемой
пищи. Основное внимание обращали на состояние околочелюстных
тканей и заживление послеоперационной раны. Собак выводили из
опыта в сроки 1,5,10,15,20,25,30,60,90,180 суток методом струйного
внутривенного ведения в бедренную вену тиопентала натрия.

50
У выведенных из опыта животных вычленяли нижнюю челюсть,
проводили рентгенологическое исследование, а затем выпиливали
костные блоки в области оперативного вмешательства. Фиксировали
в 10% растворе нейтрального формалина, декальцинировали в
трилоне Б, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Готовили
серийные срезы толщиной 10-12 микрон и окрашивали гематоксилин-
эозином, пирофуксином по Ван Гизон.

Результаты клинико-рентгенологического исследования

заживления костной раны

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти у собак

подопытной группы в 5-дневный срок (рис.28), линия просветления
хорошо определяется, края четкие и ровные. В контрольной группе
животных линия распила нижней челюсти также определяется
хорошо, края четкие и ровные.
При рентгенологическом исследовании нижней челюсти спустя 10
суток после операции в подопытной группе (рис.29) линия дефекта
хорошо определяется на всем протяжении, но края расплывчатые. В
контрольной же группе собак в этот срок (рис.30) линия распила еще
хорошо просматривается, края остаются четкими.

Рисунок 28. Рентгенограмма подопытной группы. 5 суток.

Линия просветления отчетливо просматривается на всем
протяжении.

51
Рисунок 29. Рентгенограмма подопытной группы. 10 суток.
Линия просветления отчетливо просматривается, но края
расплывчатые.

Рисунок 30. Рентгенограмма контрольной группы. 10 суток.

Края линии просветления остаются четкими на всем
протяжении.

К 20 суткам при макроскопическом исследовании препаратов нижней

челюсти животных подопытной группы линия распила заполнена
белесоватого цвета плотной на ощупь соединительной тканью по
краям спаянной со стенками линии распила неповрежденной костной
ткани.
В контрольной группе в эти же сроки при макроскопическом
исследовании линия распила заполнена рыхлой бледно-розового
цвета тканью, припаянной в некоторых местах к краям распила.
При рентгенологическом исследовании нижней челюсти, в
подопытной группе к 20 суткам после начала эксперимента (рис.31),
границы линии распила еще определяются. Тень регенерата контрастна.
Края границ линии распила расплывчатые, за счет муфтообразного
выпячивания тени за пределы повреждения.
В контрольной группе в эти же сроки на рентгенограмме (рис.32),
границы линии распила ближе к костному шву еще довольно четкие.

52
Тень новообразованного регенерата менее контрастна, нежели в
подопытной группе.

Рисунок 31. Рентгенограмма подопытной группы. 20 суток.

Линия просветления еще определяется, но края расплывчатые.

Рисунок 32. Рентгенограмма контрольной группы. 20 суток.

Линия просветления еще определяется, края остаются четкими.

Через 30 суток, при макроскопическом исследовании нижней

челюсти в подопытной группе животных видно, что линия распила заполнена
плотной мозолью, выступающей над границей нижнего края.
В контрольной группе в эти же сроки в области бывшего распила значительно
менее плотная по сравнению с опытом мозоль, почти не выступает за
пределы границы дефекта.
При рентгенологическом исследовании в вышеуказанные сроки в
подопытной группе линия просветления едва дифференцируется.
Тень регенерата незначительно уступает по контрастности тени кости.
В контрольной группе в эти же сроки, при рентгенологическом исследовании
тень регенерата контрастная, но по плотности значительно уступает
неповрежденной кости.
На 60 сутки в подопытной группе собак макроскопически видно, что костная
мозоль уплощена и незначительно выступает над уровнем

53
неповрежденных участков кости. Граница сращения хорошо
выражена.
В контрольной группе в эти же сроки, мозоль выступала над уровнем
неповрежденных участках кости.
При рентгенологическом исследовании (рис.33) в подопытной группе область
послеоперационной костной раны еще определяется.

Рисунок 33. Рентгенограмма подопытной группы. 60 суток.

Линия просветления едва определяется.

При контрольном исследовании в эти же сроки, тень регенерата была

более контрастная.
К 90 суткам в подопытной группе макроскопически видно, что границы
сращения едва просматриваются. В контрольной группе животных в
эти же сроки костная мозоль уплощена, границы сращения хорошо
выражены.
При рентгенологическом исследовании в выше указанные сроки (рис.34) в
подопытной группе область линии распила невозможно отличить от
окружающей костной ткани нижней челюсти.
В контрольном исследовании (рис.35) линия распила определяется
лишь по наличию теней костного шва.
Через 180 суток макроскопически в подопытной и контрольных группах
видна нормальная костная ткань.
При рентгенологическом исследовании в подопытной группе,
рентгенологическая картина подобна той, что описана выше на 90 сутки
эксперимента.
Рентгенологическое исследование в контрольной группе животных (рис. 36)
в этот срок показало, что линию распила можно определить лишь только по
наличию теней костного шва.
Костная ткань на всем протяжении приобрела трабекулярное строение.
Резюме: Таким образом, анализ наших клинико-рентгенологических данных
показывают, что заживление послеоперационной костной раны у всех
экспериментальных животных протекало без воспалительных
осложнений.

54
Однако необходимо отметить, что послеоперационный период у
подопытных животных протекал более гладко, чем у контрольных.
Так, послеоперационные раны у подопытных собак заживали на три дня
раньше.
Репаративные процессы костной ткани в области линии распила заметно
активизируется под влиянием биокомпозитного трансплантата.
Начальное проявление консолидации в подопытной группе животных
отмечены на 10 дней раньше, чем в контроле. Полная консолидация
происходит через 30 суток у подопытных собак, тогда как в контрольной
группе достигается лишь к 60 суткам эксперимента.
Перестройка костной ткани в подопытной группе заканчивается к трем
месяцам, у контрольных животных процессы перестройки костной ткани
заканчиваются только к шести месяцам.

Рисунок 34. Рентгенограмма подопытной группы. 90 суток.

Нормальная костная ткань.

Рисунок 35. Рентгенограмма контрольной группы. 90 суток.

Область линии распила определяется лишь по наличию
костного шва.

55
Рисунок 36. Рентгенограмма контрольной группы. 180 суток.
Линию просветления можно определить лишь по тени
костного шва.

Результаты морфологических исследований заживления костной

раны

При гистологическом изучении зубочелюстных блоков в контрольной и

подопытной группах животных обнаружено, что через одни сутки от начала
опыта в костной ране нижней челюсти превалируют деструктивно
некротические процессы. В линии распила обнаруживаются многочисленные
переплетающиеся нити фибрина, яркоэозинофильные массы эритроцитов с
примесями единичных лейкоцитов, обрывки мышечных волокон и жировой
ткани, множество мелких и крупных костных осколков, окруженных
мощным лейкоцитарным валом.
Помимо этого в опытной группе в линии распила определяются
микрофрагменты биокомпозитного трансплантата состоящего из
слабооксифильного безостеоцитного костного матрикса.
В краевых зонах линии распила лишь немногие остеоциты подвергаются
дегенеративным изменениям.
Ядра части костных клеток сморщены, гиперхромны, либо, напротив,
набухают, становятся маловосприимчивыми к красителю.
Ткань близлежащих костно - мозговых пространств отечна, отдельные
коллагеновые волоконца разобщены экссудатом. Сосуды резко расширены,
«нафаршированы» эритроцитами, отмечаются явления лейкодиапедеза
(рис.37). Зачастую можно видеть периваскулярные геморррагии, носящие
диапедезный характер.
Мягкие ткани, прилежащие непосредственно к кортикальной пластине
челюсти, на значительном протяжении от линии распила подвергаются
некробиозу и некрозу, инфильтрованы сегментоядерными лейкоцитами,
имбибированы частью гемолизированными эритроцитами.
На 5 сутки после начала опыта у контрольной группы в линии распила видны
очаги тканевого детрита, очаги кровоизлияния, организующиеся нити
фибрина.
56
Рисунок 37. Осколки биокомпозита (1), отек ткани (2),
Переплетающие нити фибрина (3), сосуды резко (4). Ув. х 100.

В отдельных полях зрения отмечаются появления рыхлой, бледно -

розовой отечной соединительной ткани с выраженной лейкоцитарной
воспалительной инфильтрацией и примесью лимфоцитоподобных
клеток и макрофагов. Сосуды тонкостенные, полнокровные. Костная
ткань по краю линии распила гомогенно розового цвета
(эозинофильна), бесструктурная, в виде узкой полоски. Здесь
появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы -
остеокласты, которые располагаются в небольших углублениях -
нишах.
У подопытных животных через 5 суток новообразованная
грануляционная ткань заполняет все пространство между костными
фрагментами, в которой располагаются микрочастицы трансплантата.
Она имеет уплотненный вид (уже выражено волокнистое строение),
исчезают признаки отека (рис.38).
Кровеносные сосуды тонкостенные, полнокровные. Изменяется ее
клеточный состав. Круглоклеточные элементы уступают место
клеткам вытянутой формы со светлым ядром эпителиоидным и
фибробластам. Нейтрофильные лейкоциты единичные. Появившаяся
нежная сеточка коллагеновых волокон при окраске пикрофуксином
по Ван Гизон желто-оранжевого цвета, а не красного как обычно.
По-видимому, это свидетельствует о неполноценном составе
новообразованных волокон, в частности, гексозаминогликанов.

57
Рисунок 38. Подопытная группа. 5-е сутки опыта.
Новообразованная грануляционная ткань заполняет
все пространство между распилами, в которой распо-
-лагаются микрочастицы биокомпозита. Ув х 100.

И окраска отдельных волокон колеблется от светлых до более темных

тонов (феномен метахромазии). На границе грануляционной ткани и
костью количество фибробластов резко увеличивается,
соединительно тканые волокна грубее. Появляются остеобласты и
небольшие островки остеоидного вещества.
Через 10 суток в контрольной группе концы распила соединены
волокнистой тканью с редкими умеренно полнокровными сосудами.
Клетки в соединительной ткани, в основном, вытянутой формы -
эпителиоидные и фибробласты. Коллагеновые волокна плотные,
огрубевшие. Появляются единичные остеобласты, которые начинают
вырабатывать остеоидное вещество.
Последнее имеет нечеткие контуры, представлено бледно розовым
расплывчатым участком. Остеокласты встречаются редко, на границе
распила.
В пограничных с травмой участках нижней челюсти хорошо
выражено типичное ее строение, линии склеивания расположены
пучками, идут в разных направлениях. Оссеиновые волокна ближе к
месту линии распила неравномерной окраски - от светло- до темно
розовых тонов. Остеоциты, лежащие в костных полостях, с
нечеткими ядрами.
В опытной группе наблюдается более благоприятное течение
репаративного процесса.
К 10 суткам по сравнению с контролем в грубо волокнистой
соединительной ткани количество остеобластов увеличивается, а
фибробластов напротив, уменьшается. Микрофрагменты
подсаженного костного матрикса начинают резорбироваться с
образованием лакун, куда врастает хорошо васкуляризованная
соединительная ткань.
58
Появляются первые костные балочки. Часть их имеет гомогенный
розовый цвет, а у других уже просматривается волокнистое строение
(формируются оссеиновые волокна).
Вдоль костных балочек цепочкой располагаются остеобласты, что
свидетельствует об интенсивном процессе костеобразования (рис.39).

Рисунок 39. Микрофрагменты биокомпозита начинают резорбироваться

с образованием лакун (1), куда врастает хорошо васкуляризованная
соединительная ткань (2). Ув. х 100.

К 20 - 25 суткам у контрольных собак значительно активизируются процессы

рассасывания.
Структуры эндостального регенерата представлены широкопетлистой сетью
грубопучковых костных трабекул, переплетающихся с обширными тяжами
созревающей с едва выраженными признаками круглоклеточной
инфильтрации грануляционной ткани и незначительными по объему
хондроидными пролифератами.
По сравнению с контролем, у подопытных животных в месте линии распила
уже образовалась первичная костная мозоль (рис. 40), представленная
анастомозирующими между собой костными балочками волокнистого, более
зрелого строения. И реже - балочками гомогенного вида. По-прежнему
высока активность остеобластов еще сохраняются образованные ими
цепочки, располагающиеся вдоль костных балочек. Наряду с такой картиной
появились и «голые» костные баночки (без остеобластов) (рис. 40а).

59
Рисунок 40. Подопытная группа. 20-25 сутки опыта.
Образование первичной костной мозоли (1). Ув. х 100.

Рисунок 40а. Подопытная группа. 20 сутки. Новообразование

костных балочек (1) в первичной костной мозоли. Активация
остеобластов (2). Ув. х100.

Значительно уплотняется и фибро - ретикулярная ткань, в которой

оссеиновые волокна на границе с костными балочками лежат
хаотически. Фибро - ретикулярная ткань окрашивается
пикрофуксином по Ван Гизон, как обычно, в красный цвет, что
свидетельствует о ее полноценном составе. В пространствах между
балочками она более рыхлая, с единичными остеокластами.
К 30 суткам после травмы в контрольных препаратах в остеогенной
фибро - ретикулярной ткани наблюдается образование костной

60
мозоли, построенной местами анастомозирующими костными
балочками с выраженной остеобластической активностью, а местами
единичными костными балочками.
Костные балочки мало обызвествленные, бледно - розового цвета,
почти лишены волокнистого строения. Эта микроскопическая
картина соответствует образованию предварительной костной мозоли
(рис. 41).
К 30 суткам в подопытной группе в месте линии распила
образованная костная мозоль также состоит из анастомозирующих
костных балочек, однако активность остеобластов менее выражена
(процесс новообразования костной ткани завершается). Костные
балочки однотипного строения с хорошо выраженными оссеиновыми
волокнами (рис.42), и в них уже появляются остеоновые структуры с
нечеткими границами (первичная генерация остеонов).
В новообразованной костной ткани в отдельных полях зрения
появляются очаги просветления, по-видимому, параллельно
костеобразованию идет разрушение (перестройка), так как
остеокластическая реакция заметно оживлена.
В фибро - ретикулярной ткани отмечается огрубение волокон.
На 60 сутки после остеосинтеза в контрольной группе в
предварительной костной мозоли костные балочки более
упорядоченного строения, активность остеобластов снижается, а
остеокластов, напротив, повышается. В костных балках уже зрелых
появляются остеоновые структуры без четких контуров - первичная
генерация остеонов.
Фибро - ретикулярная ткань грубоволокнистая, сосуды единичные. В
некоторых костных каналах располагаются остеокласты.
В подопытной группе в эти же сроки костные балочки имеют
упорядоченный вид, начинается их обызвествление.
К 90 суткам в контрольных препаратах определяется образование
остеоновых структур, первичная костная мозоль уплотняется.
Остокластическая активность способствует упорядоченному
строению костной мозоли.
Однако еще по протяженности участки спонгиозы выглядят
разреженными, рарефицированными. Обширные межтрабекулярные
поля заняты жировой тканью.
В подопытной группе к трем месяцам остеоновые структуры
располагаются по длиннику кости, в них более четко
просматриваются границы. Полости в остеонах по размерам меньше,
чем в контроле.
Новообразованная костная мозоль сливается с зубочелюстным
блоком (рис.43), однако в молодой костной ткани можно наблюдать
мелкие очаги разрежения - рарефекации.

61
Рисунок 41. Контрольная группа. 30-е сутки. Костные
балочки мало обызвестленные, почти лишены волокнистого
строения (1). Ув. х 100.

Рисунок 42. Подопытная группа. 30-е сутки. Костные

балочки однотипного строения с хорошо выраженными
оссеиновыми волокнами. Ув. х 100.

По прошествии 6 месяцев после нанесения травмы, в контрольной

группе новообразованная кость составляет единую структуру с зубо-
челюстным отростком, однако в месте «бывшего» перелома
отмечаются очаги разрежения костной ткани, а при окраске
пикрофуксином по Ван Гизон еще встречаются костные балочки,

62
имеющие в своем составе волокнистые структуры, окрашенные в
красный цвет (вместо зеленого).

Рисунок 43. Подопытная группа. 90 сутки. Новообразованная

костная ткань сливается с неповрежденной костью. Ув. х 100.

Вероятно, такая «неполноценная» окраска костной ткани в

новообразованной костной мозоли свидетельствует о присутствии
оссеиновых структур в ее составе и малой обызвествленности
костных балочек.
В подопытной группе место линии распила заполнено окончательной
костной мозолью, которая по своему строению не отличается от
зубочелюстного отростка.
Костная ткань состоит из костных пластинок типичного строения
(костные клетки остеоциты, минерализованное аморфное вещество
оссеиновые волокна). Центральные каналы остеонов узкие,
заполнены фибро-ретикулярной тканью, сосуды редкие (рис.44).

63
Рисунок 44. Подопытная группа. 180-е сутки. Костная
ткань состоит из костных пластинок типичного строения.
Ув. х 100.

Таким образом, сопоставление динамики репаративного остеогенеза с

внесением в послеоперационную раны биокомпозитного
трансплантата (подопытная группа) и без него (контрольная группа)
убедительно свидетельствуют в пользу оптимизирующего действия
биокомпозитного трансплантата на костеобразовательные процессы в
области костной раны.
Так у подопытных животных репаративный процесс завершается к 90
суткам эксперимента, тогда как у контрольных только к 180 суткам.

64
Глава 5. Основные принципы лечения больных с повреждением
костей лицевого скелета.
5.1 Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти

На основе анализа уже разработанных и имеющихся данных, можно

утверждать, что для достижения оптимального результата
заживления костной раны при переломе нижней челюсти необходимы
ранняя репозиция и фиксация костных фрагментов, восстановление
анатомической формы, возобновление в полном объеме функции,
обеспечение условий для нормального питания больного и гигиены
полости рта, где ведущим звеном в цепи разнообразия всех
требований является необходимость восстановления функции
поврежденного органа в самые ранние сроки.
В зависимости от локализации перелома и характера смещения
отломков при переломах нижней челюсти применяются
консервативное, хирургическое и смешанные методы репозиции и
фиксации отломков с использованием различных аппаратов,
устройств и приспособлений.
По данным различных авторов применение консервативного лечения
составляет 87,6-90% случаев, так как ортопедические методы обычно
позволяют добиться полного или неполного, но достаточно
удовлетворительного сопоставления и закрепления отломков
челюстей.
Основные принципы лечения переломов костей в современном
понимании включают в себя:
1) точную репозицию костных отломков и созданием между ними
контакта на максимально большей площади.
2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не
ограничивающую функции суставов, мышц.
3) максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.
4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный
мозг)
5) раннюю и полноценную функциональную терапию
6) при открытых переломах - раннюю и радикальную
хирургическую обработку.
Поэтому в настоящее время большинство хирургов-стоматологов
выступают за соблюдение строгих, научно обоснованных и предельно
индивидуализированных показаний при выборе как консервативного,
так и хирургического способов лечения переломов нижней челюсти.
Немаловажное значение на исход лечения переломов нижней челюсти
имеет время обращения больного к врачу после травмы и качество
оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Своевременная иммобилизация поврежденной нижней челюсти не
только обеспечивает безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и

65
в значительной степени предупреждает развитие воспалительных
осложнений (рис.45).

Рисунок 45. Транспортная иммобилизация нижней

челюсти подбородочной пращой Энтина и опорной шапкой.

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является

назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во
время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для
лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях.
Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают
гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного
вытяжения и закрепления отломков.
Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель
перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или
оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно
стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих
зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более
прочной фиксации.
Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также
при переломах в области угла и ветви нижней челюсти.
Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке
каждого зуба.
Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом
примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых
колец. При уменьшении угла и близком прилегании зацепной петли к десне
могут образоваться пролежни вследствие давления резиновых колец.
Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур (рис.46).

66
Рисунок 46. Виды проволочных шин: 1- шина- скоба;
2- с распорочным изгибом; 3- с зацепными крючками;
4- с наклонной плоскостью.

Один из первых применил быстротвердеющие пластмассы в челюстно-

лицевой травматологии Leon Sazama (1952), который, начиная с 1948г., для
уменьшения трудоемкости процесса и крепления, проволочных шин к зубам
использовал спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы,
дальнейшее крепление проволочной шины он осуществлял с помощью
быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в
межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод позволяет
улучшить, ускорить и упростить челюстное шинирование.
В настоящее время при лечении переломов нижней челюсти получили
распространение стандартные ленточные шины Васильева,
пластмассовые шины Уразалина, одночелюстные компрессионно-
дистракционные шины (Сагандыков Х.Л., 1990г.) стандартные
пластмассовые шины, шины из быстротвердеющих пластмасс и их
комбинации (рис.47, 48).

Рисунок 47. Иммобилизация отломков

нижней челюсти шинами Васильева.

67
Рисунок 48. Одночелюстная компрессионно-
дистракционная шина (Сагандыков Х.Л.) с
распорочным изгибом.

Как указывалось выше, лечение переломов нижней челюсти чаще

всего осуществляется ортопедическим методом, при этом обе шины
скрепляют с помощью резиновых колец, накинутых на крючки шин,
вследствие чего в полости рта образуются ретенционные пункты:
металлическая назубная лигатура, шины с крючками и резиновые
кольца. Проведенные исследования сравнительной характеристики
круглых и ленточных шин показало, что шины Тигерштедта и шины
Васильева почти в равной степени вызывают ухудшение гигиенического
состояния полости рта, о чем свидетельствовали изменения различных
сравниваемых параметров.
Поэтому в последние два десятилетия постоянно велись поиски более
совершенных способов назубного шинирования - это использование
проволочных шин расположенных с язычной поверхности, применение
компрессионной шины скобы, различные модификации проволочных шин
(рис.49).

68
Рисунок 49. Одночелюстная компрессионно-
дистракционная шина с крючками.

Все это свидетельствует о прогрессивном развитии в этом направлении.

Однако до настоящего времени в арсенале хирургов - стоматологов
отсутствует высокоэффективный способ фиксации костных фрагментов,
который отвечал бы, если не всем, то большинству предъявляемых
требований. Однако проволочные шины не применимы при повреждениях
беззубой челюсти, малоэффективны при малом количестве зубов и
переломах с локализацией вне зубного ряда. Назубные шины не могут быть
использованы при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и
альвеолярного отростка.

5.2 Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти

В1825г. хирург из Дублина Rodgers сделал весьма смелую по тем

временам операцию — он соединил отломки нижней челюсти петлей из
серебряной проволоки и добился сращения кости (цит. по А. Э. Рауэру,
1947). Метод прямого сшивания отломков получил в дальнейшем назва-
ние «костный шов» и явился основой всех последующих модификаций этого
вида остеосинтеза.
В 1836г. главный хирург госпиталя Валь де Грасс в Париже Baudens при
открытом косом переломе тела нижней челюсти наложил на отломки
кости круговую лигатуру из 8 свитых вместе вощеных нитей. С операций
Rodgers и Baudens началась история остеосинтеза при переломах нижней
челюсти.
В настоящее время известно около 300 различных способов
скрепления отломков нижней челюсти и их модификаций, которые
обозначаются термином «остеосинтез». Для облегчения вопроса
выбора того или другого метода остеосинтеза, а также для облегчения
ориентации хирурга в столь разнообразной структуре методик Ю.И.
Бернадский (1991г.) предложил делить хирургические методы
лечения на аппаратные и не аппаратные.

69
При этом аппараты он группирует следующим образом:
1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные);
2. фиксирующе - компрессионные внеротовые;
3. внеротовые компрессионные;
4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед
фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять
предварительную их репозицию.
К не аппаратным методам остеосинтеза автор относит все виды
остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне щели
перелома и соединением концов фрагментов челюсти через разрез
или прокол мягких тканей, подразделяя их на следующие виды:
1. накостный;
2. внутрикостный;
3. накостно-внутрикостный.
Классификация:
1 Прямой (чрезочаговый) остеосинтез.
1.1 Внутрикостный прямой остеосинтез:
1.1.1 С одновременным введением крепителей (спиц, стержней,
штифтов, винтов) в оба отломка.
1.1.2 С одновременным введением крепителей в оба отломка, но с
использованием компрессионного приспособления.
1.1.3 С предварительным закреплением крепителей (спиц,
стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.
1.1.4 С предварительным закреплением крепителей, но с
использованием компрессии.
1.1.5 Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.
1.2 Накостный прямой остеосинтез:
1.2.1 Склеивание отломков
1.2.2 Окружающий шов
1.2.3 Прочие виды накостного прямого остеосинтеза
1.3 Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:
1.3.1 Костный шов, накладываемый экстра и интра - орально.
1.3.2 Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами,
стержнями, штифтами, винтами, крючками.
1.3.3 Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями,
штифтами, винтами, крючками.
1.3.4 Рамки, пластины, сетки, балки.
1.3.5 Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью
аппаратов для «механического» остеосинтеза.
1.3.6 «Химический» остеосинтез с применением пластических
масс.
1.3.7 «Химический» остеосинтез с другими материалами.
1.3.8 Ультразвуковая сварка.
1.3.9 Прочие виды внутрикостно - накостного прямого
остеосинтеза.
70
 2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез
2.1 Внутрикостный не прямой остеосинтез:
2.1.1 Спицей Киршнера (по Belay)
2.1.2 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.
2.1.3 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с
компрессионно-дистракционными приспособлениями.
2.1.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве
базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового
черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями.
2.1.5 Прочие виды внутрикостного не прямого остеосинтеза.
2.2 Накостный не прямой остеосинтез:
2.2.1 Подвешивание фрагментов нижней челюсти к костям
лицевого, мозгового черепа.
2.2.2 Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по
Black).
2.2.3 Аппаратами с использованием, в качестве фиксирующих
отломки элементов накостных зажимов с компрессионно-
дистракционными приспособлениями и без них.
2.2.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве
базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти
головной бандаж.
2.2.5 Прочие виды накостного не прямого остеосинтеза.
2.3 Внутрикостно - внекостный - назубной не прямой
остеосинтез:
2.3.1 Штифтами, спицами, винтами, крючками.
2.3.2 Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один
из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных
узлов к назубным шинам.

Основные этапы остеосинтеза

Открытое вправление отломков

По ранее намеченной линии разреза скальпелем рассекают кожу и

подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи (fascia colli
superficialis). Производят гемостаз.
На небольшом протяжении рассекают скальпелем поверхностную фасцию и
пересекают часть волокон подкожной мышцы (m. platysma myoides). В
образовавшееся отверстие вводят закрытый кровоостанавливающий зажим
Кохера, с помощью которого осуществляют отслойку подкожной мышцы от
поверхностного листка собственной фасции шеи (fascia colli propria),
покрывающего подчелюстную слюнную железу.
Затем бранши кровоостанавливающего зажима, подведенного под подкожную
мышцу, разводят и пересекают скальпелем ее волокна вместе с покрывающими

71
их с наружной и внутренней стороны листками поверхностной фасции шеи
(рис. 50, а).
В жировой клетчатке, заключенной между подкожной мышцей и
поверхностным листком собственной фасции шеи, проходят лицевая артерия
и передняя лицевая вена (a. facialis et v. facialis ant.). Для обнажения
отломков нижней челюсти при локализации перелома в области 46,47,48
или 36,37,38 зубов эти сосуды необходимо выделить, пересечь и перевязать.
Делать это следует под контролем глаза, чтобы не повредить краевой
ветви лицевого нерва, которая, по данным Неппу, в 13% случаев
образует петлю, опускающуюся ниже края челюсти и
располагающуюся в клетчаточном пространстве между подкожной мышцей
и поверхностным листком собственной фасции шеи.
Клетчатку, расположенную над поверхностным листком собственной
фасции шеи, тупым путем отодвигают вверх, после чего скальпелем
рассекают надкостницу по нижнему краю челюсти на протяжении 2—2,5 см
в обе стороны от места перелома.
Распатором надкостницу отслаивают от отломков с наружной стороны, а
если предполагается осуществить остеосинтез путем костного шва, то
отслойку ее производят и с внутренней стороны. При локализации перелома
нижней челюсти в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов, ветви и суставного
отростка для обнажения отломков необходимо отсечь и отслоить собственно
жевательную мышцу (m. masseter) в месте прикрепления ее сухожилия к
нижней челюсти (рис. 50, б).

Рисунок 50. Открытое вправление отломков.

а- пересечение волокон подкожной мышцы;
б- отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы
от наружной поверхности тела челюсти;
в- концы отломков, освобожденные с наружной поверхности
от надкостницы. г- вправление отломков нижней челюсти.

72
Обнажив концы отломков от надкостницы (рис. 50, в), удаляют
свободно лежащие осколки кости, кровяные сгустки. Костными
кусачками экономно скусывают истонченные острые края отломков,
предупреждая тем самым возможность развития в дальнейшем
секвестрации участков кости с нарушенным кровообращением.
Крупные костные отломки, сохранившие связь с надкостницей,
оставляют. Затем осматривают щель излома и извлекают из нее
осколки кости, корни зубов, ущемленные мягкие ткани. Для этого
отломки захватывают секвестральными щипцами на расстоянии 1,5—
2,0 см от места перелома и медленно разводят.
Если перелом нижней челюсти произошел в области
ретенированного зуба то, как уже отмечалось выше, такой зуб
удаляют через операционную рану.
После обработки концов отломков производят их вправление
секвестральными щипцами (рис. 50,г). При этом следует добиваться
полного их соприкосновения по всей протяженности излома, ибо
даже при правильном сопоставлении отломков в области нижнего
края челюсти может сохраняться некоторый поворот их вокруг
продольной оси. Оставшись не замеченным во время операции, это
смещение приводит в дальнейшем к нарушению артикуляции зубных
рядов. Кроме того, точное и плотное прилегание краев отломков друг
к другу имеет решающее значение для гладкого и быстрого
заживления перелома. Не следует вправлять отломки слишком
быстро — правильнее производить медленное, постоянное
вытяжение, чтобы постепенно расслабить жевательные мышцы, нахо-
дящиеся в состоянии контрактуры. Обычно такое вытяжение в
течение 3—4 минут позволяет легко сопоставить отломки.
Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется
характером избранного метода закрепления отломков. Наиболее
часто в хирургической практике применяется костный шов как самый
простой и доступный (рис.51).

Рисунок 51. Некоторые варианты закрепления

отломков нижней челюсти.

73
Так для лечения больных с переломами нижней челюсти
использовался внутриротовой костный шов двух видов - типичный за
наружную кортикальную пластину и через все слои, включая
внутреннюю и наружную кортикальные пластинки кости.
С.Н. Суботько (1992г.) при удалении зуба из щели перелома шов
накладывал через лунку удаленного зуба. Сравнивая результаты
операций внутриротовым и внеротовым остеосинтезом, автор
констатировал преимущество внутриротового способа. Эти же
данные подтверждают и другие исследователи. Так В.А. Козлов
(2002г.) остеосинтез при переломах нижней челюсти производил
мини-пластинами на шурупах в 94,3% случаев, причем 75% операции
осуществлял внутриротовым способом.
В процессе совершенствования методов остеосинтеза, с учетом того,
чтобы они отвечали современным требованиям, были разработаны
способы, сочетающие в себе ортопедический и хирургический
компоненты. Так был предложен способ фиксации отломков челюсти,
заключающийся в использовании спицы Киршнера, один конец
которой вводит в дистальный отломок, а другой изгибают по зубной
дуге и фиксируют к зубам проволочными лигатурами. Данный метод
технически прост, малотравматичен, исключает необходимость
межчелюстного вытяжения (рис.52).

Рисунок 52. фиксация переднего отрезка спицы

Киршнера к назубной шине (по В.В. Донскому).

Клинико-морфологическое обоснование остеосинтеза переломов

нижней челюсти металлическими спицами представлено в работе
Ferri Y. (1989). Обращается внимание на возможность, в большинстве
случаев, проведения операции без разреза мягких тканей. Отмечается
также, что заживление перелома идет при данном способе по
эндостальному типу.
При развитии травматического остеомиелита в костной ране ряд
исследователей применили устройство из никелид - титана,
обеспечив тем самым, надежное и прочное скрепление отломков, а
вследствие этого быстрое купирование воспалительного процесса.

74
Поленичкин В.К. (1985) в своей работе экспериментально и
клинически обосновал применение проволочных устройств,
обладающих термомеханической памятью, для фиксации костных
отломков, добившись снижения осложнений воспалительного
характера и сокращения сроков нетрудоспособности.
По данным Т.У. Батырова и соавт. (1999г.), за период с 1991 по
1999г. в челюстно-лицевом отделении Акмолинской областной
клинической больнице остеосинтез проведен различными
устройствами из никелида - титана и было установлено, что
проведение остеосинтеза из никелид – титана обеспечивает:
- снятие назубных шин через неделю, что создает раннее
оптимальное условие для нормального питания;
- создание оптимально-дозированной фиксации для каждого случая
перелома путем подбора фиксаторов заранее заданными различными
компрессионными эффектами;
- более щадящий подход к операционному полю - в основном,
односторонняя (наружная) остеотомия;
- раннее купирование воспалительного процесса и остеомиелит не
прогрессировал дальше:
- сокращение сроков стационарного лечения и полная реабилитация
больных;
- отсутствие необходимости оперативного извлечения конструкции из
операционного места после консолидации перелома - сплав
безвреден.
Ряд исследователей разработали методику остеосинтеза отломков
нижней челюсти с использованием стандартных пластмассовых
накладок. В оперативной практике в последнее десятилетие при
переломах нижней челюсти используются титановые мини пластины,
которые надежно и прочно скрепляют костные отломки. Операция
малотравматична и технически проста (рис.53).

Рисунок 53. Титановые мини-пластины.

75
Продолжают использоваться различные методы остеосинтеза с
применением внутрикостных штифтов, винтов, стержней.
Было проведено изучение прочности фиксации накостных пластинок
шурупами в костной ткани нижней челюсти в эксперименте.
Л.В. Лазаревич и соавт. (1989г.) считают, что наиболее надежной
фиксация шурупами будет при введении их через два кортикальных
слоя нижней челюсти, при этом длина шурупа должна быть от 10 до
15мм.

Методы внеочагового остеосинтеза

В литературе последних лет большое внимание уделяется методу

компрессионного остеосинтеза или, как его еще называют
«устойчивого». Так, применение внеочаговых методов фиксации
отломков значительно снижает травматичность вмешательств,
исключает необходимость обнажать костные отломки, отслаивать
надкостницу и усугублять уже нарушенное кровоснабжение кости.
Внедрение методов устойчивого остеосинтеза привело к пересмотру
прежних положений о костном регенерате. Появилась возможность
говорить о первичном костном сращении отломков, которое, по
мнению Т.П. Виноградовой, Г.И. Лаврищевой (1974) должно служить
эталоном при оценке результатов лечения переломов.
Первичное сращение авторы определяют как сращение,
происходящее путем непосредственного образования интермедиарной
костной мозоли, без предварительной периостальной.
Образование костного сращения первичным натяжением не означает,
что произошло полное восстановление механических свойств кости в
зоне сращения.
Прочность кости восстанавливается полностью лишь в результате
процесса перестройки, протекающего с обычной скоростью. Однако,
благодаря формированию первичного сращения при необычайно
малом объеме регенерата, продолжительность процесса перестройки
значительно сокращается.
Было предложено устройство, в котором при создании компрессии
давление передается не только на костную ткань, но и на периодонт
зубов. Однако устройство применимо только при локализации
перелома в области угла.
Для лечения больных с переломами нижней челюсти был предложен
компрессионно-дистракционный аппарат (рис.54).
Аппарат обеспечивает хорошую адаптацию, точную фиксацию
костных отломков и создает условия для более полноценного питания
больного, обеспечивает уход за полостью рта, что благоприятно
отражается на течении репаративного остеогенеза.
Однако аппарат отличается громоздкостью и сложен в изготовлении.

76
Рисунок 54. Состав: основание 1 с натяжным винтом 2
продольного перемещения, костные фиксаторы 3, на
концах, которых установлены штанги 4, имеющие «а»
вдоль оси, в которых подвижно установлен винт 5
вертикально-угловых перемещений с гайкой 6.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти, осложненных

хроническим остеомиелитом, был использован внеочаговый
компрессионно-дистракционный остеосинтез (рис.55).
Однако этот аппарат не позволяет проводить репозицию во всех
плоскостях излома, поэтому было предложено устройство для
компрессионного остеосинтеза отломков нижней челюсти, которое
позволяет выполнить и репозицию отломков во всех плоскостях и по
всем направлениям, устранять вторичные смещения и создавать
устойчивую и надежную фиксацию (рис.56).

Рисунок 55. Устройство содержит пластины 1и2,

заостренные стержни 3, дистрактор 4, паз 5,
окно 6.

77
Рисунок 56. Устройство содержит каркас в виде
рамки 1, спицы 2, крепежные элементы в виде
гайки 3 со сферическим торцом и контргайки 4,
пластины 5, охватывающие каркас и связанные
между собой попарно спицами, компрессионно-
дистракционный узел 6, которые связаны собой
винтом 7.

С учетом математического анализа строения кости была разработана

и успешно использована для лечения переломов нижней челюсти в
пределах зубного ряда компрессионно-дистракционная шина,
которая, обеспечивает жесткую и стабильную фиксацию отломков.
Как указывалось выше, наиболее распространенным хирургическим
способом фиксации костных отломков, является костный шов,
поэтому было предложено миниатюрное устройство компрессионного
характера, которое в сочетании со швом кости позволяет осуществить
жесткое взаимосдавление на весь период лечения (рис.57).

Рисунок 57. Содержит пластину 1 с буртами 2 в виде планок с упорами и

опорными наклонными площадками 3, имеющими сквозные отверстия 4,
в которых под углом установлены шурупы 5.

78
Экспериментально-морфологически было показано, что при
компрессионном остеосинтезе требуется меньшая активность
обменных процессов, а регенерация завершается быстрее, чем при
обычном остеосинтезе.
С помощью рентгено - фотоденситометричеекой оценки также
доказана эффективность стабильной фиксации при лечении
переломов нижней челюсти, осложненных воспалительным
процессом. Полученные нами данные указывают на
патогенетическую целесообразность создания стабильной фиксации
отломков во всех случаях, когда при переломах и операциях на
костях в зоне повреждения создаются местные условия для
возникновения гнойных воспалительных осложнений в связи с
распространенной декомпенсацией посттравматических
циркуляторных нарушений и экзогенным инфицированием этой зоны.
Таким образом, стабильная фиксация оказывает благоприятное
влияние на купирование гнойного процесса. Фактор компрессии
позволяет достигнуть не только стабильной жесткой фиксации
костных отломков на весь период лечения, но и обеспечивает
возможность ранних активных движений нижней челюсти, в
результате чего сохраняется тонус жевательных мышц, нормальное
состояние височно-нижнечелюстного сустава и прежнее
окклюзионное соотношение зубных рядов.
Все это способствует более быстрому заживлению перелома и
раннему восстановлению нарушенных функций глотания, жевания и
речи.
Отсутствие фиксирующих приспособлений в полости рта, создает
реальное удобство для гигиены полости рта, профилактики
воспалительных заболеваний слизистой оболочки и пародонта,
обеспечивает возможность полноценного питания больных.
Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза отличается
минимальной травматичностью и максимальным щажением
остеогенных структур и параоссальных тканей, стабильной
фиксацией отломков.
В условиях компрессионного остеосинтеза в более короткие сроки
происходит нормализация регионарного кровообращения,
изменяются окислительно-восстановительная реакция.
Все это оказывает положительное влияние на течение репаративного
процесса.
Таким образом, в условиях полной неподвижности отломков нижней
челюсти правильного их анатомического сопоставления и тесного
контакта, заживление перелома идет по типу прямой костной спайки
без образования соединительно-тканной и хрящевой мозоли.
Наиболее благоприятные условия для этого возникают при создании
компрессии, равной 3,4кг/ мм.

79
Этим фактором и объясняется внимание ученых - травматологов к
компрессионному и компрессионно-дистракционному остеосинтезу,
позволяющему добиться первичного костного сращения.
Предложенные для лечения переломов нижней челюсти аппараты для
внеротовой фиксации отломков нельзя признать универсальными,
так как они довольно сложны в изготовлении, часто наложение их
является трудным и продолжительным оперативным вмешательством,
наносящим дополнительную травму мягким и твердым тканям,
нарушающим экстраоссальное кровоснабжение кости.
Они ограниченны в возможностях репозиции и не всегда
обеспечивают жесткую фиксацию отломков, нарушают
косметические требования, оставляя заметные послеоперационные
рубцы. Спицы и стержни, применяемые в челюстно-лицевой
травматологии, по аналогии с выпускаемыми промышленностью
спицами Киршнера, имеют режущую часть в виде правильной
трехгранной пирамиды. Такая геометрия режущей части не
обеспечивает необходимых условий в зоне их введения.
Режущие кромки спиц в виде трехгранной пирамиды не выполняют
своей основной функции, так как встреча режущей части с костью
производится по всей плоскости, а костная стружка не эвакуируется
из костного канала. Поэтому в процессе сверления почти вся энергия
деформации и трения переходит в тепло. При сверлении без удаления
стружки из спицевого канала, спицы продвигаются вглубь кости за
счет ее прижигания, образуя отверстие, превышающее диаметр
режущего инструмента. Оптимальная форма режущей части спицы,
обеспечивающая отвод стружки, позволяет осуществить безожоговое
сверление.
В последние годы разработан компрессионный аппарат В.П. Русанова
и соавт. (1999г.), позволивший избежать вышеуказанные недоработки
и добиться жесткой фиксации при переломах нижней челюсти,
осложненным травматическим остеомиелитом (рис.58).

Рисунок 58. Компрессионно-дистракционный аппарат.

80
Устройство позволяет комбинировать различные варианты компоновки в
зависимости от вида и локализации повреждения, обеспечить лечение
осложненных повреждений, когда в воспалительный процесс вовлекаются
окружающие мягкие ткани (рис.59).

Рисунок 59. Внешний вид больного

с аппаратом.

Приведем рентгенограмму после лечения аппаратом, спустя 3 месяца после

перелома (рис.60).

Рисунок 60. Рентгенограмма того же больного.

81
5.3 Консервативные методы лечения переломов верхней челюсти

При оказании первой помощи врач должен учитывать общее

состояние больного и вид перелома. В первую очередь следует
устранить болевой фактор, связанный с подвижностью отломков
челюсти. С этой целью нужно исключить движение нижней челюсти
— зафиксировать ее вместе с верхней к своду черепа обычным
бинтом или специальной пращевидной повязкой. Можно
зафиксировать изолированно верхнюю челюсть к своду черепа. В
первом случае могут быть использованы пращевидные повязки,
изготовленные из различных материалов (эбонит, пластмасса и др.).
Мы считаем более удобной для фиксации эластическую
пращевидную повязку 3. Н. Урбанской, которая не причиняет
больному неудобств и в зависимости от степени шнуровки можно
уменьшить или увеличить давление. По нашему мнению, не следует
применять пращевидные повязки из гипса, они обычно сдавливают
мягкие ткани, и вызывают пролежни, быстро пропитываются
слюной, слизью, пищей, и больные очень плохо переносят фиксацию
и всегда настаивают на снятии подобной повязки.
Для изолированной фиксации верхней челюсти может быть
использована стандартная шина-ложка (рис. 61). Существуют и
другие виды стандартных шин. При отсутствии зубов можно
воспользоваться протезом больного.

Рисунок 61. Шина – ложка для фиксации

верхней челюсти А.Э. Рауэра и З.Н. Урбанской

Оказывая первую помощь, направленную на временную фиксацию

верхней челюсти, врач должен учитывать общее состояние больного.
Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-
мозговой травмы, то стоматологическая помощь оказывается
больному в постели и комбинируется со специальными
мероприятиями.
При лечении переломов верхней челюсти необходимо учитывать вид
перелома.
Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как
внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми
способами, а кроме того, за последнее время при лечении переломов
верхней челюсти широко используются оперативные методы.

82
При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного
ряда, так же как и при переломах и вывихах зубов, обычно
применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или
стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только
зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину-дугу из
алюминиевой проволоки (рис. 62).

Рисунок 62. Гладкая шина-дуга

При лечении переломов альвеолярного отростка с вывихом зубов или

переломом корней зубов врач должен стараться сохранить каждый
зуб.
Наблюдения нашей клиники показали, что на протяжении 5—10 лет
поврежденные зубы в последующем могут не причинять никаких
неприятностей. Безусловно, при оказании помощи надо проверять
состояние жизнеспособности поврежденных зубов и в случае
необходимости проводить профилактику во избежание
возникновения острых травматических периодонтитов, остеомиелита
и других, воспалительных процессов.
При переломах альвеолярного отростка с трудноустранимым
смещением отломков применяются шины из стальной проволоки,
которые используются для скелетного вытяжения. Такие шины дают
возможность удалять смещение отломков, как в вертикальной, так и в
горизонтальной плоскостях.
Допустим, имеется перелом альвеолярного отростка в центральном
отделе со смещением отломков кзади. Для установления отломка в
правильном положении накладывается гладкая шина-дуга из стальной
проволоки и фиксируется к зубам по обе стороны от линии перелома.
А зубы центрального отломка фиксируются так называемыми
подвесными лигатурами, которые постепенно подтягивают отломок в
правильное положение (рис.63).

83
Рисунок 63. Вытяжение центрального
отломка альвеолярного отростка.

Ежедневно лигатуры подкручивают, пока отломок не встанет в

правильное положение.
При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов
может быть смещение отломков кнутри и кнаружи.
При смещении отломков кпереди шина изгибается по форме
нормальной верхнечелюстной дуги и отломок постепенно за зубы
подтягивается до нормального соотношения с неизмененным
альвеолярным отростком.
При смещении отломка альвеолярного отростка кнаружи, последний
подтягивается к шине-дуге снаружи внутрь по тому же принципу.
При отрывах альвеолярного отростка по протяжении всего зубного
ряда только внутри-ротовой фиксации недостаточно, необходима
внеротовая фиксация к своду черепа, как и при переломах тела
верхней челюсти (см. лечение переломов тела верхней челюсти).
При переломах альвеолярного отростка в случае полного отсутствия
зубов может быть применен оперативный метод фиксации, в
частности костный шов из проволоки или полиамидной нити.
Фиксация отломков при переломах альвеолярного отростка должна
быть в пределах 30—40 дней у взрослых и в срок до 20—25 дней у
детей.
При лечении переломов тела верхней челюсти могут быть применены
назубные шины и аппараты с внеротовой фиксацией, оперативные
методы фиксации отломков и пластмассовые шины, и аппараты,
изготавливаемые лабораторным способом (быстротвердеющая
пластмасса).
При переломах тела верхней челюсти, особенно по Лефор II и Лефор
III, для фиксации в большинстве случаев используются назубные
литые или проволочные шины с припаянными к ним втулками для
удержания стержней, которые выводятся из полости рта и
фиксируются к головной шапочке.
84
Обычно головную шапочку изготавливают из гипса, куда
вгипсовываются и металлические стержни. Такой метод фиксации
создает полную неподвижность смещенной верхней челюсти, но не
совсем удобен для больного. Во-первых, шапочка из гипса довольно
тяжелая, во-вторых, голова больного закрыта в течение
продолжительного времени, что тоже довольно мучительно для
больного.
Для устранения указанного недостатка внеротовые штанги были
изменены Р. М. Фригоф (1982г.), в настоящее время они изгибаются
таким образом, что занимают передний отдел лица, это дает
возможность больному спать как на спине, так и на обоих боках
(рис. 64).

Рисунок 64. Фиксация верхней

челюсти к своду черепа.

Но такой вид фиксации сломанной верхней челюсти не дает

возможности в случае необходимости перемещать верхнюю челюсть
в нужном направлении. На пример, при несимметричных переломах
тела верхней челюсти в сочетании с сагиттальным переломом по
Вассмунду иногда приходится перемещать одну из половин верхней
челюсти. С этой целью Р. М. Фригоф видоизменил предложенные
им внеротовые штанги, дополнив их двумя шарнирными
соединениями, расположенными в вертикальной и горизонтальной
плоскости (рис.65).
Горизонтальные внеротовые штанги имеют регулирующие муфты с
контргайками, которые предусматривают перемещение верхней
челюсти по горизонтали.

85
Рисунок 65. Аппарат Р.М. Фригофа
при несимметричных переломах
тела верхней челюсти.

Вертикальная часть штанги, имеющая такие же винтовые муфты,

позволяет перемещать верхнюю челюсть в вертикальной плоскости.
Регулировать положение сломанной верхней челюсти можно каждой
штангой в отдельности, что создает возможность репонировать
отломки верхней челюсти в различных направлениях.
Для внеротовой фиксации верхней челюсти может быть использована
мягкая головная повязка (рис. 66).

Рисунок 66.Легкая головная повязка.

86
Последнюю можно рекомендовать только при переломах типа
Лефор I, когда нет резко выраженной подвижности отломков.
При вколоченных переломах верхней челюсти по Лефор II и Лефор
III, когда помимо фиксации верхней челюсти необходимо и
вытяжение ее кпереди, может быть рекомендован специальный
аппарат. Аппарат состоит из облегченной стандартной головной
повязки, сделанной из винепласта с прокладкой из
пенополиуретана, объем которой может изменяться с помощью
винтов. В передней части головной повязки прикреплен стальной
стержень, который смещается с помощью винта кверху, книзу и в
сторону. На зубы одевается литая шина или проволока, которая
прикрепляется выводным стержнем к штанге. Вытяжение кверху осу-
ществляется с помощью двух стальных пружин, идущих к головной
повязке от поперечной штанги, а стальной трос выдвигает тело
челюсти кпереди. Перед наложением головной повязки можно с
профилактической целью наложить несколько слоев марлевого
бинта, чтобы не травмировать кожные покровы.
При вколоченных переломах верхней челюсти с резко выраженным
смещением отломков и нарушением прикуса, когда отломки плохо
поддаются вытяжению, может быть применена следующая методика
лечения. Накладываются назубные шины с защитными крючками на
обе челюсти, прикус разобщается, резиновыми прокладками и
устанавливается межчелюстная эластическая тяга. Дополнительно
производится внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной
спицей, фиксированной на головной гипсовой шапочке.
Ф. Н. Новак (1981г.) предложил применять для лечения переломов
верхней челюсти довольно простую шину, которая может быть
изготовлена в любом стоматологическом кабинете. На зубы верхней
челюсти накладывают обычную проволочную шину, к которой
лигатурной проволокой фиксируют внеротовые стержни из стальной
проволоки.
Шина и стальные стержни с вестибулярной поверхности с обеих
сторон фиксируются быстротвердеющей пластмассой, которая
накладывается до уровня жевательной поверхности зубов и плотно
фиксирует шину и внеротовые стержни, которые, в свою очередь,
фиксируются к головной гипсовой повязке.
Для фиксации верхней челюсти может быть рекомендован аппарат
Я. М. Збаржа (рис.67). Даем описание аппарата по автору.
Шина из стальной проволоки состоит из внутриротовой и внеротовой
частей.
Внутриротовая часть представляет собой двойную дугу, которая
охватывает коронки зубов с небной и щечной сторон.
К зубам дуга фиксируется лигатурной проволокой. Перед фиксацией
следует подогнать размеры назубной дуги согласно индивидуальным
анатомическим особенностям больного.
87
Рисунок 67. Аппарат Я.М. Збаржа

Внеротовая часть образована двумя проволочными стержнями,

отходящими от наружной дуги шины на уровне премоляров.
Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает
свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка
образована двойной тесьмой с пришитыми к ее верхней поверхности
восемью тесемками. Соединяясь, тесемки образуют круг, размеры
которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них
шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются
опорные металлические планки с затяжными винтами.
Соединительное устройство аппарата состоит из четырех
соединительных металлических стержней и восьми пар
соединительных хомутиков, которые попарно насаживаются на
специальные втулки и зажимаются затяжными винтами.
Этот аппарат рассчитан на наиболее тяжелые виды переломов
верхней челюсти.

5.4 Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти

посттравматических деформаций

На основании анализа клинико-рентгенолотических данных В.П.

Ипполитовым (1989г.) предложена рабочая классификация по-
сттравматических деформаций средней зоны лицевого черепа.
I. Посттравматическая деформация скулоглазничной области:
1) скуловой области, нижнего края глазницы;
2) скуловой области, нижнего края и дна глазницы;
3) скуловой области и наружного края глазницы;
4) скуловой области, наружного края и боковых стенок глазницы.
II. Посттравматическая деформация носоглазничной области:
1) внутреннего угла глазницы, основания корня носа (одно- и
двусторонняя);
2) нижнего края глазницы, костного отдела носа (одно - и
двусторонняя);
3) нижнего края, дна глазницы, костно-хрящевого отдела носа (одно-
и двусторонняя);
88
4) нижнего края, дна и внутренней стенки глазницы, корня носа
(одно- и двусторонняя).
III. Посттравматическая деформация лобно-носоглазничной области:
1) костного отдела носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней
стенки глазницы (одно- и двусторонняя);
2) основания корня носа, передней стенки лобной пазухи,
внутренней и нижней стенки глазницы (одно- и двусторонняя);
3) основания края носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней
нижней и наружной стенки глазницы (одно- и двусторонняя).
IV. Нососкулоглазничная деформация,
V. Посттравматическая деформация максиллярно-лобно-носо-скуло
глазничной области:
1) верхней челюсти (одно- и двусторонняя);
2) верхней челюсти, скуловой области (одно- и двусторонняя);
3) верхней челюсти, костей носа (одно- и двусторонняя);
4) верхней челюсти, скуловых и носовых костей (одно- и
двусторонняя);
5) верхней челюсти, скуловых и носовых костей, передней стенки
лобной пазухи (одно- и двусторонняя).

Глава 6. Основные принципы организации помощи челюстно-

лицевым больным.
6.1 Уход при травме челюстно-лицевой области

Своевременное и правильное оказание помощи имеет решающее

значение для исходов лечения больных с повреждениями костей
лицевого скелета.
Каждый медицинский работник, призванный оказывать помощь
больному с травмой, должен исключить элементы паники,
растерянности, уметь правильно и быстро осуществить медицинскую
сортировку, решить вопрос о средствах транспортировки, соблюдать
преемственность в оказании помощи.
Помощь больным при травме лица складывается из доврачебной
помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи,
специализированной помощи.
Доврачебная помощь должна оказываться на санитарных постах,
здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.
Объем первой доврачебной помощи состоит из выполнения
следующих мероприятий:
1. Наложение асептической повязки на рану с целью остановки
кровотечения и предупреждения дальнейшего инфицирования раны.
2. Временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда.
3. Предупреждение и борьба с асфиксией — усадить или уложить
пострадавшего, голову повернуть набок. В тяжелых случаях уложить
лицом вниз, положив валик под голову. При раздроблении
89
подбородочного отдела нижней челюсти, двойных переломах в
области подбородочного отдела нижней челюсти, сопровождающихся
западением языка, необходимо фиксировать язык, проколов его
английской булавкой в продольном направлении по средней линии.
Булавку надо укрепить бинтом за шею или к одежде.
4. Проведение первичной транспортной иммобилизации -для этой
цели использовать мягкую бинтовую пращевидную круговую
повязку, стандартную пращевидную повязку.
На фельдшерских пунктах в сельских районах, откуда больной
направляется в город на длительное расстояние, — нужно хорошо
зафиксировать нижнюю челюсть к верхней, а при переломах
последней — обе челюсти к своду черепа.
5. Проведение противошоковых мероприятий при травме
челюстей должно начинаться со своевременной иммобилизации.
Введение морфийных препаратов при сочетанной черепно-лицевой
травме не рекомендуется (боязнь угнетения дыхательного центра).
6. Обязательное введение противостолбнячной сыворотки.
7. Следует запретить наложение швов на кожную рану при
обширных открытых повреждениях лица с нарушением костей.
В этих случаях перед длительной транспортировкой нужно ввести
антибиотики длительного действия как парентерально, так и местно.
8. Четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все,
что проведено больному. Обеспечить правильную транспортировку.
9. Зарегистрировать травму, характер ее в специальный журнал
учета травматизма.
Под первой врачебной помощью понимается помощь, оказываемая
врачами широкого профиля, например, в сельских участковых
больницах, на врачебных здравпунктах, врачами «скорой помощи» и
др. Эта помощь должна быть направлена на проведение неотложных
мероприятий по борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением.
Необходимо также проверить (если это было сделано) качество
оказанной помощи средним медицинским персоналом.
Кроме этого врач должен уметь произвести трахеотомию, прошить
язык по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта —
удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают
состояние больного. Врач должен уметь напоить больного, а главное
— уметь определить сопутствующие повреждения, особенно
внимательно отнестись к больным с травмой черепа, правильно
решить вопрос о сроках и способе транспортировки.
Квалифицированная помощь должна быть оказана хирургами-
стоматологами, но, к сожалению, в хирургических или
травматологических отделениях районных или городских больниц не
всегда в штате есть врач-стоматолог, поэтому необходимо уметь
оказать нужную хирургическую помощь, а именно:
1. Произвести обезболивание места перелома.
90
2. Обколоть рану антибиотиками.
3. Уметь провести ревизию раны и оценить возможность осложнений
(асфиксия, кровотечение).
4. Осуществить простейшую транспортную иммобилизацию-
наложить проволочные лигатурные повязки.
5. Обеспечить правильную транспортировку в другое лечебное
учреждение (вид транспорта, положение больного) и при
необходимости направить больного в сопровождении медицинского
персонала.
6. Уметь правильно поставить диагноз и в направляющем документе
четко перечислить проведенные лечебные мероприятия.
В тех же случаях, когда имеются противопоказания к направлению
больного в другое лечебное учреждение, помощь ему должна быть
оказана в хирургическом отделении.
Противопоказаниями к транспортировке больного могут явиться: об-
щее тяжелое состояние больного, обусловленное тяжестью травмы,
не остановленное кровотечение при открытых переломах, угроза
асфиксии, наличие множественной травмы, когда тяжесть состояния
больного обусловлена другими повреждениями, требующими лечения
на месте.
В хирургических или травматологических отделениях городских и
районных больниц, при отсутствии в городе (районе)
специализированных стоматологических коек, должна быть оказана
лечебная (окончательная) помощь при простых, неосложненных
травмах лицевого скелета. К такому виду травм следует отнести:
одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков,
переломы носа, скуловой кости и дуги и др. Этой группе больных
может быть оказана экстренная травматологическая помощь в
амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение за больными
обязан вести врач-стоматолог поликлиники.
В случаях возникновения осложнений в течение заболевания больной
должен быть обязательно направлен на консультацию к хирургу-
стоматологу.
Специализированная помощь оказывается в стоматологических
отделениях республиканских, краевых, областных, городских
больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов,
научно-исследовательских институтах, челюстно-лицевых отделениях
научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии. В
зависимости от характера и тяжести повреждений помощь может
быть оказана амбулаторно (в поликлиниках при вышеуказанных
отделениях) или в стационаре. Специализированная помощь
включает в себя проведение всех мероприятий, необходимых для
оказания помощи больному с травмой лица.

91
В специализированных отделениях проводятся восстановительные,
пластические операции при травматологических деформациях
челюстно-лицевой области.
Врачи любой специальности должны быть хорошо знакомы с
основными требованиями транспортировки больных с челюстно-
лицевыми повреждениями.
Больных приходится отправлять самым различным транспортом:
автомобильным, водным, воздушным и по железной дороге. Во всех
случаях врач должен обеспечить максимально удобную, быструю и
безопасную перевозку больного. Чаще врачи используют для этой
цели санитарные машины, приспособленные для перевозки больных
как лежа, так и сидя. Если позволяет состояние больного и
расстояние небольшое, стоматологических больных лучше
перевозить сидя. Тяжелобольных при дальней перевозке, а также по
плохой дороге лучше перевозить лежа, укладывая их головой по ходу
автомашины.
Характер травмы челюстно-лицевой области, клиническая картина
повреждений, состояние больных после получения травмы в период
лечения значительно отличают эту группу больных от других
больных хирургических и травматологических отделений, что делает
особенно важными вопросы ухода и питания.
Большинство больных лишено возможности пережевывать пищу,
утолять жажду, так как нарушается акт глотания.
Речь часто становится смазанной, невнятной. Психика угнетена.
Увеличивается саливация (в сутки выделяется до 1 —1,5 л слюны).
Особенно мучительным для больного и окружающих является
неприятный гнилостный запах изо рта, от повязок, отделяемого из
раны.
После оказания специализированной помощи правильно ор-
ганизованный уход занимает основное место в системе лечения
такого больного. Важным моментом является предупреждение
развития аспирационной пневмонии.
Различают элементы общего ухода и ухода за полостью рта.
Общий уход складывается из соблюдения следующих мероприятий:
1. При отсутствии противопоказаний (тяжелая травма черепа и др.)
больному лучше придать полусидящее положение, это уменьшает
кровотечение, препятствует аспирации слизи, слюны, крови, гноя,
2. Во избежание развития застойных явлений в легких больного
надо чаще переворачивать с боку на бок.
3. Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики.
4. Для обеспечения покоя в первые дни после травмы больному
запрещается говорить. На этот период его нужно обеспечить
письменными принадлежностями для возможности объяснения с
врачом, персоналом и окружающими. При уменьшении отека и
стихании воспалительных явлений (через 5—7 дней после травмы)
92
больному разрешают говорить. Речь способствует в известной мере
самоочищению полости рта.
Для уменьшения саливации (которая мучительна для больного)
можно назначить атропин 0,1% по 0,5—1,0, 1—2 раза в день
подкожно, настойку белладоны по 5 капель 3 раза.
Необходимо следить за носовым дыханием и вовремя освобождать
носовые ходы от сгустков крови и корок. Для этой цели
рекомендуется раствор протаргола 2—3%, стрептоцидовая эмульсия,
лучше на вазелиновом или растительном масле, без рыбьего жира.
Кожу вокруг рекомендуется смазывать 3% раствором
марганцовокислого калия, 2% раствором метиленовой синьки,
покрывая ее затем сверху тонким слоем вазелина.
Важное значение в системе общего ухода имеет борьба с запахом в
палате, с мухами. Для этой цели предложен ряд оригинальных
приспособлений типа колпаков, одевающихся на голову больного.
Эти колпаки можно сделать из тонкой сетки. Для дезодорации
рекомендуется разбрызгивание скипидара, соснового экстракта,
озонирование. При этом на грудь и подушку больного должна быть
обязательно положена клеенка.
Уход за полостью рта, промывание его и очистка шин имеют ведущее
значение в системе обслуживания больных с травмой челюстно-
лицевой области. Промывание рта проводится с целью не только
дезинфекции, но и дезодорации, так как остатки пищи и отделяемое
раны способствуют возникновению неприятного запаха (запах
гниения), создают условия для развития осложнений ран, замедляют
заживление.
Промывание (ирригацию) удобнее проводить при помощи кружки
Эсмарха с резиновым или стеклянным наконечником. Кружка
помещается на высоту около 1м над больным для создания
необходимого давления дезинфицирующей жидкости. Можно также
пользоваться резиновым баллоном, шприцем Жане и даже 20—50-
граммовым шприцами.
Для промывания используют теплый раствор марганцовокислого
калия 1:3000, фурацилин 1:5000; для энергичного смывания
(удаления) слизи применяют щелочные растворы 1—2%
гидрокарбоната, 0,1% аммиака.
Для освежения и очищения полости рта можно использовать мятную
воду — по 20—30 капель на 1,5—2 л теплой воды. При отсутствии
повязок рот промывают до и после еды, иногда чаще, обязательно
перед сном.
При наличии повязок промывание производится только после еды,
при этом приходится менять и повязку: сначала промывают рот,
чистят шины, а затем проводится повторное промывание.
Лучшее положение для промывания — сидячее с несколько
наклоненной вперед и книзу головой.
93
Грудь больного закрывается клеенкой, и на уровне шеи помещается
почкообразный тазик. Шпателем или ложечкой осторожно оттяги-
вают губы, угол рта и заводят за щеку наконечник, который следует
продвигать осторожно во всех направлениях по углублениям
слизистой. Струю жидкости сначала направляют по сводам
преддверья, а затем в полость рта. У лежачего больного во время
промывания голову поворачивают набок.
В стационарных условиях необходимо выделить специальное
помещение для промывания полости рта у ходячих больных
(умывальная комната), где должна быть укреплена бутыль с
раствором для промывания и набор наконечников.
Опыт показал, что не все остатки пищи удается удалить путем
промывания, приходится прибегать также к механической очистке
шин. Для этой цели лучше всего пользоваться ватной палочкой,
смоченной в перекиси водорода; вводить ее в преддверие рта следует
сзади наперед, иначе пена мешает видеть задние отделы шин. После
очистки шин требуется повторное промывание. Съемные шины моют
мылом со щеткой после каждого приема пищи и перед сном.
Отсутствие запаха в палате, где лежит больной с травмой челюстно-
лицевой области, — лучшее доказательство правильной постановки
ухода.

6.2 Питание больного с травмами челюстно-лицевой области

Больные с травмой челюсти лишены возможности захватывать пищу,

нередко крайне болезненным бывает и сам акт глотания. Особенно
трудными бывают первые кормления, при которых к болезненным
ощущениям, неудобствам присоединяется страх больного, что он не
сможет проглотить пищу. Врач должен успокоить больного, а иногда
и сам накормить его в первый раз. Некоторые больные принимают
разнообразные положения во время приема пищи и настойчиво
учатся принимать пищу самостоятельно.
Лучше всего кормить больного при помощи поильника с надетой на
носик резиновой дренажной трубкой длиной 20— 25см. Трубка
вводится в преддверие полости рта за 8-й зуб, в промежуток между
зубами при их отсутствии или же за корень языка. Поильник
несколько приподнимают (на уровень носа), наклоняют и вливают
8—10 мл пищи, после чего пальцами зажимают трубку. Больной
должен проглотить пищу, сделать 2—3 вдоха и выдоха, затем разжать
трубку и снова вводить пищу в рот. Такая последовательность в
приеме пищи имеет большое значение - больной не захлебывается,
его можно быстро научить принимать пищу самостоятельно. При
этом необходимо помнить, что болезненно проглатывание не только
чрезмерно больших, но и слишком малых порций пищи. Пища
должна быть хорошо измельченной, полужидкой, питательной,
94
богатой витаминами, теплой. Все крупы и овощи должны быть
пропущены через мясорубку.
В настоящее время общепринятыми являются первая и вторая
челюстные диеты, отличающиеся друг от друга в основном степенью
механической обработки блюд.
Диета № 1-ч (первая челюстная) назначается в период шинирования
челюстей и в первые дни после травмы, вторая (диета № 2-ч) — после
снятия шин в начальный период восстановления функции жевания.
Диета № 1-ч (первая челюстная).
Диета составлена в основном из тех же продуктов, которые входят в
диету № 1-а (противоязвенная), но с добавлением витаминов и ряда
необходимых минеральных веществ. Она включает жидкие и
полужидкие блюда, которые можно хорошо размять языком. Пища не
должна быть особенно горячей и холодной.
Дневной пищевой рацион содержит около 2470 кал.:
белков- 30г, жиров - 80г, углеводов - 340г, поваренной соли- 6—8г,
кальция - 1,0г, фосфора - 1,8г, магния - 0,5г, железа - 20мг,
витаминов: С - 150мг, В и В I - по 4-5мг, РР - 30мг, А - 5мг,
D - 0,05мг.
В связи с потерей влаги из-за обильного слюнотечения при травме
челюстей необходимо введение большого количества жидкости — до
2—2,5 л в день и больше. Количество приема пищи — 3—6 раз в
день.
Для обогащения диеты кальцием и фосфором назначаются молоко,
кефир, два яйца всмятку в день, крупы: овсяная, гречневая, ячневая.
Витамин С обеспечивается отваром шиповника, фруктово-ягодными
соками, отварами.
Для обогащения пищи витаминами А и D рекомендуются сливочное
масло, молоко, сливки, яйца, морковь, свекла, помидоры и другие
овощи, витаминами В1 и В2 — хорошо измельченные ржаные сухари.
Все блюда из мяса, рыбы приготавливают измельченными (пюре,
суфле, паровые котлеты и др.).

I вариант диеты № 1-ч (по Д. А. Энтину)

Завтрак:
1. Паровой омлет, протертый, жидкий.
2. Простокваша с толчеными ржаными сухарями.
3. Творог, протертый со сметаной.
4. Гречневая каша молочная, протертая, жидкая.
5. Простокваша с сухарями.
6. Картофельное пюре.
7. Пшенная каша, протертая, жидкая.

95
Обед:
1. Суп овощной, протертый; ячневая каша молочная, протертая,
жидкая; кисель.
2. Рассольник мясной, протертый. Овсяная протертая каша с
полусырой протертой печенью, жидкий компот, протертый.
3. Суп чечевичный, протертый; перловая каша, протертая, жидкая;
кисель.
4. Щи протертые, печень с картофельным пюре, протертый кисель.
5. Уха с протертой рыбой, рисовая каша, протертая; кисель.
6. Суп гороховый с копченостями, протертое картофельное
пюре; кисель.
7. Борщ мясной, протертый; гречневая каша, протертая;
яблочный кисель.
Ужин:
1. Мясное суфле, кисель.
2. Овсяная каша, кисель.
3. Куриное суфле с картофельным пюре; протертый компот.
4. Морковное пюре, абрикосовый кисель.
5. Рыбное суфле с картофельным пюре, какао.
6. Творог с молоком, протертый; кисель.
7. Овощное пюре, кисель.

II вариант
1. Масло сливочное — 20г, два яйца всмятку, кисель фруктовый.
2. Сливки, отвар шиповника.
3. Бульон с манной крупой, суфле мясное, морковное пюре, желе.
4. Молоко.
5. Жидкая каша с маслом, кисель фруктовый, молоко, чай.
6. Кефир.

Диета № 2-ч (вторая челюстная)

Диета является расширенной по сравнению с диетой 1-ч и

переходной по отношению к общей диете; она назначается после
снятия шин и должна состоять из пюреобразных и кашицеобразных
блюд.
Пищевой рацион этой диеты приготовляется в основном из продуктов
для диеты № 2, но более тщательно измельченных, разрешается
поджаривание пищи.
Дневной рацион должен содержать до 3000— 3400кал. Общее
количество жидкости — 1,5л, кормление-3—6 раз в сутки.
Хлеб можно давать сухарями.
Рекомендуются соусы ко вторым блюдам, отварные или тушеные
овощи.

96
I вариант диеты № 2-ч (по Д. А. Энтину)

Завтрак:
1. Селедка, рубленная с отварным картофелем и растительным
маслом; кофе с молоком, сладкая булочка с кремом или сладкие
сухарики.
2. Простокваша, манная каша молочная.
3. Творог со сметаной.
4. Гречневая каша (размазня), кофе с молоком.
5. Простокваша, рисовая каша молочная.
6. Винегрет из мелкорубленых овощей, яйца всмятку - две шт.
7. Молочная пшенная каша с тыквой, молоко — 200 мл.
Обед:
1. Борщ мясной со сметаной, молотое мясо вермишелью, яблоко
печеное (или мусс).
2. Гороховый суп с беконом, отварная рыба по-польски с отварным
картофелем, клюквенный кисель.
3. Суп куриный с лапшой, куриные котлеты с рисовой кашей и
белым соусом.
4. Щи кислые мясные, щи свежие или зеленые. Печеночный паштет
или фрикадельки мясные со сметаной, соусом и морковью под
бешамелью; сырые яблоки, протертые или кисель из шиповника.
5. Рыбный рассольник, пожарские котлеты с тушеным картофелем
и подливой, вишневый кисель.
6. Овощной суп со сметаной на грибном отваре, зразы мясные с
гречневой кашей, хорошо распаренной, и томатным соусом, компот
из свежих фруктов.
7. Суп мясной с фасолью и овощами, свежие щи или мясной
суп с фрикадельками, картофельная запеканка с молотым мясом и
луковым соусом, кисель из шиповника с клюквой (или желе).
Ужин:
1. Крупеник гречневый, молочный кисель.
2. Мясные биточки со сметаной, соусом и мелкошинкованными
овощами под бешамелью, кисель из кизила с прибавлением
шиповника.
3. Картофельные котлеты с грибным соусом, компот из сухих
фруктов.
4. Рыбные котлеты с томатным соусом и картофельным пюре,
абрикосовый кисель.
5. Молотое мясо с макаронами (или пудинг творожный со
сладкой подливой), какао, бисквит.
6. Рисовая запеканка со сладкой подливой, кисель из черной
смородины.
7. Рулет мясной с рисом и томатным соусом (со свежими
помидорами), кисель из урюка.
97
II вариант
1. Масло сливочное — 20г, паровой омлет с протертым отварным
мясом, оладьи со сметаной,
кофе.
2. Кефир.
3. Паштет, суп-пюре с гренками, паровой рулет из судака с
картофельным пюре, соус сметанный, кисель.
4. Бисквит, отвар шиповника.
5. Тыквенная манная каша, яблочно-творожный пудинг, чай.
6. Кефир.
При тяжелых повреждениях (глотка, корень языка) больных можно
кормить через зонд, введенный в нос.
Крайне редко при травме челюстей для кормления больного
прибегают к наложению гастростомы.
При питании с помощью зонда диета может быть составлена из 1-ч и
2-ч рационов, разведенных бульоном, молоком, чаем, кофе, соками.
Полученная смесь должна свободно проходить через толстый и
тонкий зонды. Все лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в хорошо
измельченном виде вместе с пищей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абдо М.А. Анализ результатов лечения больных с переломами

нижней челюсти при различных методах фиксации отломков.
//Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний.
- Л., 1984.- с. 116-119.
Абакумов М.М., Лебедев М.В., Мамерчук В. И. Объективная оценка тяжести
травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вести, хир. - 2002.
- № 6 - С. 42-45.
Азизов М.Ж., Ханапияев У.Х., Байбеков И.М. Влияние низкоинтенсивного
лазерного излучения на заживление микробно-обсеме-ненной мягкотканной
и костной раны при открытом переломе (экспериментальное исследование) //
Вести, травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 3. - С. 36-38.
Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии // Сб. науч. тр. РосНИИТО
им. P.P. Вредена. - СПб: ЛЛМИ, 1995. - 95 с.
Александров Н.М. О наложении швов на огнестрельную рану //
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при
сочетанной травме. — СПб., 1991. — С. 110—113.
Александров Н.М. Ранения и повреждения сосудов шеи. — Л.,
1962. - 25 с.
Александров Н.М. Хирургическая обработка ран // Травмы челю-стно-
лицевой области. — М.: Медицина, 1986. — С. 87—92.
Алхимов П.В. Проблемы травматизма в Российской Федерации и г.
Екатеринбурге // Медицинский консультативный журнал. — Изд-во
Уральского ун-та, 2000. - № 1. - С. 218-225.
98
Аржанцев П.З. Остеосинтез нижней челюсти с применением металла и
пластических масс: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л.,
1963. - 17 с.
Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Травматическая асфиксия //
Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — С. 215—221.
Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. -М.:
Медицина, 1975. — 303 с.
Артюшкевич А. С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения
переломов нижней челюсти с позиции кровообращения, функции,
биомеханики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Смоленск, 1995. - 88 с.
Артюшкевич А. С., Катарне О.Н. Лечение переломов нижней челю-
сти с позиций анатомии и биомеханики // Современная стоматология.
- Минск, 2001. - № 3. - С. 38-41.
Артюшкевич А. С., Маклеод С.Р., Баинтон Р. Восстановление по-
сттравматических дефектов глазницы с помощью кожных ксенот-
рансплантатов // Стоматология. — 1997. — № 4. — С. 43—44.
Ахадов И.М. Анатомо-клиническое обследование оперативных
доступов к височно-нижнечелюстному суставу и ветви нижней че-
люсти: Дис. ... канд. мед. наук. — Ташкент, 1971. — 166 с.
А.С. М.Кл 2 . А.61 В 17/18. Устройство для наружного
компрессионного остеосинтеза нижней челюсти./ Н.Г. Бадзошвили
(СССР). -1469164/31-16; Заявлено 06.08.70; Опубл. 1972. Бюл.№20.
А.С. 573156, М.Кл 2 . А.61 В 17/18. Внутрикостный фиксатор/
А.И. Баралов (СССР). - 2371643/13; Заявлено 14ю06.76; Опубл.
25.09.77.Бюл. №35.
А.С. 995771, М.Кл 2 . А.61 В 17/18. Устройство для лечения
переломов нижней челюсти./ Ю.Д, Гершули (СССР).- 3328889/
28-13; Заявлено 31.07.81; Опубл. 15.02.83.Бюл.№6.
А.С. 829108, М.Кл 2 . А.61 В 17/18. Устройство для фиксации костных
отломков нижней челюсти./ И.И. Ермолаев, С.И. Коганович, Э.М.
Осипян (СССР) - 2808811/28-13; Заявлено 30.07.79; Опубл. 15.05.81,
Бюл. №18.
А.С. 806017, М.Кл 2 . А.61 В 17/18. Устройство для фиксации
фрагментов нижней челюсти./ А.И. Зайка, В.А. Николаев (СССР). -
2782956/26-13; Заявлено 03.06.79; Опубл. 23.02.81., Бюл. №7.
Батыров Т.У., Исламгалиев Х.Н., Белоцерковский И.А., Дакенов Б.Ш.
Лечение осложненных переломов нижней челюсти. // Проблемы
стоматологии.- 1999.-№1.- С.49-50.
Бадалян А. О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография:
Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 368 с.
Бадзошвшш Н.Г. Изучение особенностей клинического течения и
методов лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. — М., 1974. — 35 с.

99
Бажанов Н.Н., Безруков В.М., Губин М.А. и др. Основные достижения
и проблемы хирургической стоматологии // Материалы II съезда
ассоц. стоматологов. — Екатеринбург, 1995. — С. 131—142.
Байриков И.М. Оценка методов лечения и реабилитации, больных с
переломами нижней челюсти: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. —
Самара, 1997. — 35 с.
Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-
лицевая хирургия. — СПб., 1998. — 583 с.
Балин В.Н., Захаров В.И., Лукьяненко А.В. Особенности клиники и
лечения сочетанных огнестрельных ранений челюстно-лицевой
области // Специализированная помощь пострадавшим с повреж-
дениями лица при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — СПб., 1991. -С.
113-119.
Безруков В.М., Лурье Т.М. Изучение травматизма челюстно-лицевой
области по материалам диссертационных исследований // Тр. VI
съезда стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 294—295.
Белъченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных
с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета
с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения
и металлоконструкцией из титана: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —
М., 1996. — 28 с.
Березовская Н.А. Лечение переломов нижней челюсти в условиях
воздействия постоянного магнитного поля (экспериментально-кли-
ническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев,
1985. - 23 с.
Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия
челюстно-лицевой области. — Киев: Вища школа, 1985. — 391 с.
Берете В.П., Данилевич М.О., Лимберг Ал.А. Особенности тактики
лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой //
Передовые технологии лечения на стыке веков. — М., 2000. -С. 27.
Богатое В.В., Голиков Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при
скуловерхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и
реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. -
Смоленск, 1988. - С. 142-143.
Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Особен-
ности повреждений и хирургической обработки мягких тканей лица //
Актуальные проблемы стоматологии. — М., 1999. — С. 18—20.
Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Тактика
хирурга при повреждении магистральных сосудов лица и шеи: Тез.
докл. III Всерос. науч.-практ. конф. // Там же. — С. 20—23.
Боровой В.Н. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с
применением плазменного потока аргона (клинико-эксперимен-
тальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смо-
ленск, 2001. - 18 с.
Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с
100
использованием биогенных пластических материалов на
основе брефокости и гидроксилапатита. Дис. ... к.м.н. - Алма-Ата, 1990.-
174с.
Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Т.
Стоматология. Руководство к практическим занятиям. — М.: Меди-
цина, 1987. - 527 с.
Бронштейн Я.Э. К вопросу об экспериментальном остеомиелите
нижней челюсти // Тр. Воен.-мед. акад. — Л., 1957. — Т. 66.— С.
110-122.
Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением
силоксановых композиций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М.,
1996. - 61 с.
Брюсов П.Г. Огнестрельная рана // Медицинская газета. — 1995. -№
23. - 24.3.
Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализи-
рованной хирургической помощи при тяжелой механической соче-
танной травме // Вестн. хир. — 2001. — № 1. — С. 43—47.
Васильев Г.А., Швырков М.Б. Применение окружающего шва при
лечении больных с переломом нижней челюсти // Организация
помощи и лечение травмы челюстно-лицевой области. — М., 1970. -
С. 82-84.
Вертинская А.Г., Ипполитов В.П., Кусорукова Н.Я. и др. Лабора-
торная оценка осложнений при переломах нижней челюсти // Сто-
матология. - 1986. - № 2. - С. 62-64.
Владимиров Ю.А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в
биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.
Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в
биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.
Власов В.И., Шейнберг В.М. Значение функциональной активности
жевательных мышц в заживлении переломов нижней челюсти //
Остеосинтез нижней челюсти / Под ред. С.И. Кагановича. — Став-
рополь, 1979. - С. 80-82.
Вовк В.Е. Клиника и комплексное лечение
травматического неогнестрельного остеомиелита нижней челюсти. //
Автореф. дис. ... к.м.н./ Алма-Атинский гос. мед. институт/. Алматы,
1993., 30с.
Волъвач С.И. Диагностическая информативность оксимметрии в
стоматологической практике // Новое в стоматологии. Спец. вып. -
1993. - № 4. - С. 31-39.
Вормнадирян А.Б. Клинико-рентгенологическая оценка состояния
височно-нижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти:
Дис... канд. мед. наук. — М., 1975. — 187 с.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи:
Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: Ме-
дицина, 1985. — 352 с.
101
Гаврилов Е.И. Некоторые принципиальные вопросы протезирования
после травмы челюстей // Тр. межобл. конф. стоматологов. -
Запорожье, 1959. - С. 146-150.
Гальцева И.В., Лимберг Ал.А., Цибин Ю.Н. Объективная оценка
тяжести повреждений лица у пострадавших с сочетанной и множе-
ственной травмой // Лечение повреждений лица у пострадавших с
множественной и сочетанной травмой. — Л., 1986. — С. 22—28.
Гельман Ю.Е., Киняпина И.Д., Мишина Н.В. и др. Сроки и методы
иммобилизации переломов челюстей при сочетанной травме //
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица
при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — СПб., 1991. — С. 41—48.
Герасимчук А.А., Шпита И.И., Золотухин А.К. Сочетанные взрывные
поражения челюстно-лицевой области // Материалы III съезда
стоматологов Белоруссии. — Минск, 1977. — С. 72—74.
Гланц P.M., Ильин Е.Р. Парентеральное питание при механической
травме без повреждения желудочно-кишечного тракта // Па-
рентеральное питание при тяжелых травмах. — М.: Медицина, 1985. -
С. 89-98.
Голиков Д.И., Носелидзе О.А. Сравнительная характеристика чрез-
очагового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из
никелид-титана и проволочным швом // Стоматология. — 1995. — №
2. - С. 67.
Гофман В.Р., Янов Ю.К., Глазников А.А. Специализированная помощь
пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме. - СПб.,
1991. - С. 125-128.
Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. — М.: МИА, 1998. — 304 с.
Грицук С.Ф., Шакиров М.Н. Состояние системы дыхания и кро-
вообращения у больных с переломами нижней челюсти // Стомато-
логия. - 1989. - № 3. - С. 35-37.
Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объек-
тивной оценки тяжести травм. Ч. III // Вести, хир. — 1997. — № 4. -С.
22-26.
Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. Ле-
тальность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторые
терминологические аспекты хирургии повреждений // Актуальные
вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. - СПб.,
2002. - С. 58-63.
Данилевич М. О. и др. Особенности профилактики и лечения гнойно-
воспалительных осложнений при черепно-лицевой травме //
Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии и
травматологии черепно-лицевой области. — СПб., 1999. — С. 100-
101.
Данилевич М.О., Мкртчян Т.Г. Профилактика гнойных осложнений
при сочетанной черепно-лицевой травме // Заболевания и по-

102
вреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Ч. II. — СПб.,
2002. - С. 46-47.
Даниличев В.Ф., Михайлова А.И., Мигаль С.Ф. Специализированная
медицинская помощь при тяжелой сочетанной травме органа зрения //
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица
при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — СПб., 1991. -С. 100-104.
Дацко А.А. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных
переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
Свердловск, 1988. — 24 с.
Дацко А.А. Новые технологии в лечении последствий тяжелых трав
лица, осложненных повреждениями анатомических структур //
Вестник областной клинической больницы № 1. — Екатеринбург,
2001. - Вып. 3, № 4. - С. 28-31.
Дерябин Е.И. Лазерное излучение и некогерентная инфракрасная
терапия при лечении переломов нижней челюсти // Стоматология. -
2001. - № 6. - С. 35-36.
Дмитриева А. Г. К вопросу о лечении переломов нижней челюсти /
Организация помощи и лечения травмы челюстно-лицевой области. -
М., 1970. - С. 70-71.
Дмитриева В. С. Переломы челюстей мирного времени и их лечение.
- М., 1966. - 469 с.
Дмитриева В. С., Рыбаков А.И. Лечение травм челюстей при острой
лучевой болезни в эксперименте. — М.: Медгиз, 1962. — 181 с.
Дмитриева Н.А. Гнойно-воспалительные осложнения ЧЛО, структура
их возбудителей и возможные пути профилактики: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — М., 1993. — 24 с.
Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Потапов А.А., и др. Социальная и
трудовая реадаптация больных с тяжелой черепно-мозговой травмой,
перенесших длительную кому // Вопр. нейрохир. — 1994. -№ 4. - С.
29-31.
Доброхотова Т.А., Шарова Е.В., Зайцев О. С., Сергиенко Е.А. Пси-
хиатрический аспект проблемы адаптации больных с тяжелой че-
репно-мозговой травмой, перенесших длительную кому // Там же. —
1992. - № 1. - С. 29-32.
Дойников Б. С. Избранные труды по нейроморфологии и невро-
патологии. — М., 1955. — 210 с.
Донской В.В. Внутриротовой остеосинтез спицей Киршнера при
переломах нижней челюсти // Науч. тр. Иркут. гос. мед. ин-та. -1976.
-Т. 129.-С. 112-114.
Драчена Е.В. Стабильный остеосинтез в ортогнатической хирургии:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 19 с.
Дружинина С.Н. Влияние повреждений периферических ветвей
нижнечелюстного нерва на заживление переломов нижней челюсти:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1971. — 14 с.

103
Дудина А.Л. Изолированные повреждения мягких тканей лица и
полости рта // Организация помощи и лечения травмы челюстно-
лицевой области. - М., 1970. - С. 118-122.
Дудко Д.В., Макареня В.В. Лечебная физкультура в стоматологии. -
Киев: Здоровья, 1982. - С. 39-54.
Дунаевский В.А., Соловьев ММ., Павлов Б.Л., Магарилл Е.Ш. Ос-
теосинтез при переломах нижней челюсти. — Л.: Медицина, 1973. -
127 с.
Дурново Е.А., Киняпина И.Д., Хомутинникова Н.Е. Опыт применения
озона в лечении переломов челюстей // Тр. VI съезда Стома-тол.
ассоц. России. - М., 2000. - С. 299-301.
Ермолаев И.И., Кулаков С.И. Внеочаговый компрессионно-дист-
ракционный аппарат «ЕК» // Остеосинтез нижней челюсти. — Став-
рополь, 1979. - С. 54-57.
Ефанов О.И., Дзаногова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических
заболеваний. — М.: Медицина, 1980. — 295 с.
Ефимов Ю.В., Зайцев В.Г., Сычугов А.В. Лечение больных с ос-
ложненными переломами нижней челюсти с использованием метода
внутрикостного введения биологически активных лекарств. //
Стоматология. - 1999. - № 3. - С. 26-27.
Жартыбаев Р.Н. Профилактика посттравматических осложнений
при переломах нижней челюсти./ клинико-экспериментальное
исследование /Дис....к.м.н./ЦНИИ Стоматологии/. - Защищена
88.05.04. 158с.
Жилонов А.А. Клиника, диагностика и лечение больных с высокими
переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Дис... канд.
мед. наук. — М., 1985. — 163 с.
Заусаев В.А., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая
стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с.
Збарж ЯМ. Переломы верхней челюсти и их лечение. — Л., 1965.
Земское A.M., Коротких. Н.Г., Нектаревская А.В. и др. Особенности
иммунных расстройств и эффективность их коррекции у больных с
хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти //
Стоматология. - 2001. - № 6. - С. 31-34.
Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. — М.: ИИА «Ремедиум», 2001. -228с.
Зотов В.М. Лечение переломов и реплантация мыщелкового отростка
нижней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1980. -179с.
Зотов Ю.В. Идентификация тяжести ушиба головного мозга //
Нейрохирургия. — 1999. — № 3. — С. 41—44.
Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., Коровина В.Ю. Отдаленные
результаты хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой
травмы с очаговыми размозжениями головного мозга // Вопр. ней-
рохир. - 1988. - № 5. - С. 3-6.
Зуев В. П. Прогностическое значение иммунологических иссле-
дований при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с пе-
104
реломами нижней челюсти // Стоматология. — 1982. — № 5. - С. 41-
42.
Иващенко Н.И. Разработка и внедрение методов лечения больных с
переломами нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук (в
форме научного доклада). — М., 2000. — 30 с.
Иващенко Н.И. Сочетанная и множественная травма лица в общей
статистике челюстно-лицевых повреждений // Лечение повреждений
лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. - Л.,
1986. - С. 20.
Ипполитов В.П. Посттравматические деформации средней зоны лица:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1989. — 31 с.
Ипполитов В.П., Дурново Е.А., Хитрина М.М. Анализ методов лече-
ния острой травмы скуловых костей и костей носа // Стоматология на
пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. — М., 2001. — С. 359—360.
Ипполитов В.П., Панин М.В. Анализ результатов лечения больных с
посттравматическими деформациями краниофасциальной области за
20 лет // Там же. — С. 360—361.
Исаченкова О.А., Левин Г.Я. Детоксикационная терапия при ожоговой
болезни с помощью гипербарической терапии // Травматология и
ортопед. России. — 1996. — № 1. — С. 9—16.
Исхаков О.С. Клинико-патогенетические основы дегидратационной
терапии отека мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1985.
Кабаков Б.Д. Костная пластика нижней челюсти. — Л.: Медгиз, 1963.
- 167 с.
Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М.: Медицина,
1981. - 176 с.
Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М.: Медицина,
1988. - 286 с.
Кабаков Б.Д., Руденко А.Т. Питание больных с травмой лица и
челюстей и уход за ними. — Л.: Медицина, 1977. — 135 с.
Калужская С.М. Сравнительная эффективность различных комплек-
сов физиотерапии в лечении переломов нижней челюсти: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993. — 19 с.
Карапетян И.С. Применение гипербарической оксигенации в
комплексном лечении воспалительных заболеваний и травмы че-
люстно-лицевой области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М.,
1984. - 31 с.
Карлов В.А. Терапия нервных болезней. — М.: Медицина, 1987.
Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании
головного мозга. — Киев: Здоров'я, 1988.
Киняпина И.Д., Дурново Е.А., Хомутинникова и др. Особенности
лечения больных при сочетанной черепно-лицевой травме // Тр. VI
съезда стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 306—308.

105
Киняпина И.Д., Чупрунова И.Н., Мишина Н.В. Лечение повреждений
лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. -Л.,
1986.-С. 8-11.
Кислых Ф.И., Мозговая С.В. Опыт использования накостного ос-
теосинтеза мини-пластинками при лечении больных с травмати-
ческим остеомиелитом нижней // Тр. VI съезда стоматол. ассоц.
России. - М., 2000. - С. 309-310.
Клименко Н.Б., Касумов Р.Д., Григорьев С.Г. Прогнозирование ран-
них исходов тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от
длительности неврологических синдромов и наличия осложнений //
Вестн. хир. - 2001 - № 2. - С. 46-49.
Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. М.В.
Мухина. — Л.: Медицина, 1974. — 455 с.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н.
Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: Антадор, 1998.
Ковалев Г.В. Ноотропные средства. — Волгоград: Нижне-Волжское
изд-во, 1990.
Ковалева Л.А. Влияние веществ с ноотропной активностью на
метаболические процессы в мозговой ткани в динамике черепно-
мозговой травмы: Дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1997.
Козлов В.А. Повреждение тканей челюстно-лицевой области /
Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — Л.: Меди-
цина, 1988 - С. 200-265.
Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поли-
клиники. — М.: Медицина, 1985. — 272 с.
Козлов В.А., Мушковская С. С., Девдариани Д.Ш. и др. Анализ травмы
и методов лечения в условиях городского челюстно-лицевого
стационара // Материалы VII Междунар. конф. челюст.-лиц. хирургов
и стоматологов. — СПб., 2002. — С. 73.
Козлов В.А., Соколова Т.А. Остеосинтез отломков суставного от-
ростка нижней челюсти с наложением шва позадичелюстным дос-
тупом // Стоматология. - 1972. - Т. 51, № 5. - С. 24-25.
Колескина С. С. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при
лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями
костей верхней и средней зон лица: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- М., 2000. - 25 с.
Колесов О.Е., Алексеева Н.М., Васильев И.Т. и др. Действие лазера на
окислительно-восстановительные системы крови //
Низкоинтенсивные лазеры в медицине. — Обнинск, 1991. — Ч. 1. —
С. 57—58.
Комплексное лечение переломов челюстей: Метод, рекомендации /
Сост.: Ж.Б. Уразалин, Т.М. Лурье, В.П. Ипполитов. — М., 1985. -21 с.
Коновалов А.Н. и др. О единой междисциплинарной классификации
закрытой черепно-мозговой травмы // Вестн. хир. — 1988. -№ 2. - С.
55-60.
106
Коновалов А.Н., Васин Н.Я., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая
классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы:
Метод, указания. — М., 1986.
Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология.
— М.: Вазар-Ферро, 1994.
Корме Т.М. Диагностика и лечение повреждений нижнего альвео-
лярного нерва при переломах нижней челюсти и стоматологических
манипуляциях: Дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1989. — 118 с.
Корпев Н.Г. Опыт советской медицины в Великой Отечественной
войне 1941-1945 гг. Т. 2. - М., 1951. - С. 267-388.
Коротких Н.Г., Лазутиков О.В., Дмитриев В.В. Влияние озона на
микробиологические характеристики ротовой жидкости у больных с
переломами нижней челюсти // Стоматология. — 2000. — №2. — С.
20-21.
Костюченок Б.М. Местное медикаментозное лечение ран // Раны и
раневая инфекция. — М.: Медицина, 1981. — С. 461—472.
Костюченок Б.М., Карлов В.А. Общие принципы активного хи-
рургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических
заболеваний // Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1981. —
С. 547-570.
Кравцова Т.Н. Лечение больных с переломами нижней челюсти,
осложненными травматическим остеомиелитом: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — Омск, 1993. — 19 с.
Круопене Ю.Ю. Прогнозирование вероятности возникновения
инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней
челюсти и оценка эффективности их комплексной профилактики:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л.: Изд-во 1-го Ленинградского
мед. ин-та, 1989. — 16 с.
Кручинский Г. В. Остеосинтез костным швом — достоинства и
недостатки // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. -М.,
1985. - С. 88-90.
Кубилюс Р.З., Терционас П.В., Сабалис Г.И. и др. Диагностика и
лечение повреждений нижнего альвеолярного нервно-сосудистого
пучка при переломах нижней челюсти // Тез. I съезда науч. о-ва
стоматологов Эстонии. — Тарту, 1988. — С. 98—99.
Кузнецов И.А., Белъченко В.А. Лечение больных с оскольчатыми
переломами костей скулоглазничной области // Стоматология. -1997.
- № 2. - С. 36-37.
Кузъменко В.А. Компьютерная томография в диагностике острой
черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1984.
Куликова B.C., Вертинская А. Г., Гаврилова Н.В. и др. Биохимические
показатели динамики заживления переломов костей лица //
Стоматология. - 1981. - № 3. - С. 44-46.

107
Курако Ю.Л., Букина В.В. Легкая закрытая черепно-мозговая травма.
- Киев: Здоровья, 1989. — 159 с.
Лабори Г. Метаболические и фармакологические основы нейро-
физиологии. — М.: Медицина, 1974.
Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная хирургия: Руководство для
врачей. — М.: Медицина, 2000. — 567 с.
Лебедев Н.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и
множественной травмы // Нейрохирургия. — 2000. — № 4. — С. 54—
58.
Левенец А.А. Переломы в детском и юношеском возрасте. Кли-нико-
экспериментальное исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1982.
Легошин А.П., Безруков В.М., Русанов В.П. и др. Анатомическое
обоснование околоушного доступа к суставному отростку нижней
челюсти // Актуальные вопросы топографической анатомии и опе-
ративной хирургии. — М., 1977. — С. 48—51.
Лимберг Ал.А. Специализированное лечение повреждений лица у
пострадавших с сочетанной и множественной травмой, вопросы
организации и пути совершенствования // Специализированная
помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме.
- СПб., 1991. - С. 5-13.
Лимберг Ал.А. и др. Актуальные проблемы оптимизации специа-
лизированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной
черепно-лицевой травмой // Актуальные вопросы сочетанной шо-
когенной травмы и скорой помощи. — СПб., 2002. — С. 153—171.
Лимберг Ал.А., Данилевич М.О., Абсава К.А., Мкртчян Т.Г. Осо-
бенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-ли-
цевой травмой // Материалы III съезда нейрохирургов России. -СПб.,
2002. - С. 44.
Лимберг Ал.А., Запалова Е.В., Муштакова Т.В. Специализированное
лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой в
Ленинграде // Сов. мед. - 1990. - № 12. - С. 49-52.
Лимберг Ал.А., Титова А. Т., Бок В. Ф. Лечебная тактика у постра-
давших с переломами и переломом и вывихами мыщелков нижней че-
люсти при сочетанной травме // Специализированная помощь по-
страдавшим с повреждениями лица при сочетанной травме. — СПб.,
1991. - С. 72-91.
Лимберг Ал.А., Фрегатов И.Д. Переломы скуловой дуги и их место в
современной черепно-лицевой травме // Актуальные вопросы
челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. тр. — СПб., 1995. — С. 161—
173.
Лихтерман Л.Б. и др. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и
исходов. - М.: Книга ЛТД, 1993. - 299 с.
Лихтерман Л.Б. К методологии диагноза черепно-мозговой травмы //
Вопр. нейрохир. - 1991. - № 1. - С. 15-19.

108
Лихтерман Л.Б. Комментарий к статье К.Я. Оглезнева, П.В. Стан-
кевича «Особенности черепно-мозговой травмы у пострадавших в
результате дорожно-транспортных происшествий» // Вопр. нейрохир.
- 2001. - № 3. - С. 2-5.
Лихтерман Л.Б. Компенсаторные механизмы и щадящие методы
лечения при черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохир. — 1992. -№
1. - С. 15-17.
Лихтерман Л.Б. Рецензия // Там же. - 2001. - № 3. - С. 33-34.
Лихтерман Л.Б. Рецензия на монографию В.В. Лебедева, В.В.
Крылова «Неотложная нейрохирургия». - М.: Медицина, 2000. -568 с.
Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга // Нейрохирургия. -
2002. - № 2. - С. 4-8.
Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. Сотрясение головного мозга //
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред.
А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтерамана, А.А. Потапова. Т.П. — М.:
Антидор, 2001. - С. 419-425.
Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др. Черепно-
мозговая травма: прогноз течения и исходов. — М.: Книга ЛТД, 1993.
Логинова Н.К., Безруков В.М., Ипполитов В.П. и др. Применение
методов функциональной диагностики у больных с травмой
челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1984. — № 4. — С.
77—80.
Лукъяненко А.В. Огнестрельные ранения лица. — СПб., 1996. -178 с.
Лукьяненко А.В. Сочетанные и множественные повреждения
челюстно-лицевой области, особенности клинического течения, ле-
чения и реабилитации: Метод, рекомендации. — М., 1997. — 39 с.
Лукъяненко А.В. Хирургическая тактика при лечении огнестрельных
ранений лица: Метод, рекомендации. — СПб.: Спец. лит., 1998. - 31
с.
Лукьяненко В.И. О некоторых вопросах патологии, профилактики и
лечения травматического остеомиелита нижней челюсти нео-
гнестрельного происхождения // Организация помощи и лечения
травмы челюстно-лицевой области. — М., 1970. — С. 11—115.
Лукъяненко В.И. Осложнения при повреждениях лица и челюстей, их
предупреждение и лечение // Травмы челюстно-лицевой области. -
М.: Медицина, 1986. - С. 226-248.
Лукъяненко В.И. Остеомиелиты челюстей, их профилактика и
лечение. — Л.: Медицина, 1968. — 296 с.
Лурье Т.М. Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии. - М.:
Медицина, 1984. — 144 с.
Лурье Т.М. Организация травматологической стоматологической
помощи в мирное время // Травмы челюстно-лицевой области. -М.,
1986. - С. 387-394.

109
Мирзакулова У .Р. Комплексное лечение переломов нижней челюсти
с применением электростимуляции. Дис. ... к.м.н. // Алматы., 1992.
157с.
Макаренков В.В. Прогнозирование, профилактика воспалительных
осложнений переломов нижней челюсти с использованием
инфракрасного лазерного и магнитолазерного излучения: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1996. — 18 с.
Макаренкова Л.В. Состояние белковых фракций крови при переломах
нижней челюсти // Вопросы стоматологии. — Смоленск, 1970. - С.
100-103.
Макаренкова Л.В., Мерсон Л.Л. Содержание гексоз, гексосаминов и
сиаловых кислот в сыворотке крови у больных с переломами нижней
челюсти // Морфология органов и тканей лица, полости рта в норме и
патологии. — Смоленск, 1975. — С. 46—49.
Новиков А. С., Шапот Ю.Б. Осложнения множественной и
сочетанной травмы // Сочетанная травма и травматическая болезнь. -
Пермь, 1999. - С. 277-290.
Новиков В.Е. Фармакология ГАМК- и опиоидергической систем при
травматическом отеке-набухании головного мозга: Дис. ... д-ра мед.
наук. — Смоленск, 1993.
Новиков В.Е., Ковалева Л.А. // Экспер. и клин, фармакол. — 1997. -№
1. - С. 59-61.
Оглезнев К.Я., Станкевич П.В. Особенности черепно-мозговой
травмы у пострадавших в результате дорожно-транспортных проис-
шествий // Вопр. нейрохир. — 2001. — № 3. — С. 2—5.
Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б.С. Вихреева, В.М.
Бурмистрова. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1986. — 272 с.
Ольшевский В.А., Кузьмина Н.Д., Фрумин Р.П. и др. Организация
обследования и лечения пострадавших с переломами костей средней
зоны лица в Карельской АССР // Специализированная помощь
пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб.
научн. тр. - СПб., 1991. - С. 56-61.
Осетров А.С. К характеристике психовегетативного синдрома при
последствиях закрытой черепно-мозговой травмы // Невропатол. и
психиатр. — 1995. — № 5. — С. 7—9.
Остеосинтез нижней челюсти / Под ред. С.И. Кагановича. -
Ставрополь, 1979. - С. 54-57.
Отек головного мозга // V междунар. симп. по мозговому кро-
вообращению / Под ред. Г.И. Мчедлишвили. — Тбилиси, 1986.
Уразалин Ж.Б. Вопросы совершенствования лечебной помощи
больным с переломами нижней челюсти /клинико-экспериментальное
исследования/. Дис. ... д.м.н./ЦНИИ Стоматологии/. - Защищена
86.06.04. 353с.
Павлов Б.Л., Дудин А.Б., Ишимова Л.М. и др. Структура повреждений
и организация помощи при множественной и сочетанной травме
110
челюстно-лицевой области // Лечение повреждений лица у
пострадавших с множественной и сочетанной травмой. — Л., 1986. -
С. 14-18.
Панин М.Ч., Слувис В.Ю., Татевосян В.А. и др. Питание больных
после реконструктивных операций на челюстных костях и травм
челюстно-лицевой области: Метод, рек. — М., 1991. - С. 20.
Панкратов А.С., Зуев В.П., Алексеева А.Н. Применение гидроксиапатита
ультравысокой дисперсности в комплексном лечении больных с переломами
нижней челюсти // Стоматология. - 1995. -№ 4. - С. 22-24.
Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю. Клинические особенности переломов
нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста // Там же. - 2000. - №
4. - С. 28-33.
Русанов В.П. Совершенствование хирургических методов лечения
воспалительно-деструктивных процессов в альвеолярном отростке
челюстей: Дис. ... д.м.н. Алматы. 1994, 292с.
Райнаули Л.В. Ступенчатая антибактериальная терапия в комп-
лексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1999. — 23 с.
Райнаули Л.В., Шаргородский А.Г. Микробиологическая характе-
ристика травматического остеомиелита нижней челюсти у пациентов
Смоленской областной клинической больницы // Тр. VI съезда
Стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 335—336.
Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок.
— М.: Медицина, 1981. — 687 с.
Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок.
— 2-е изд. — М.: Медицина, 1990. — 591 с.
Рауэр А.Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица.
— Медгиз, 1947.
Резникова А.Е., Агеева Л.В., Савицкая Г.М. и др. Хирургическая
тактика лечения и реабилитация детей с укушенными ранами лица и
шеи // Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии. 10
лет: Результаты. Итоги. Выводы. — М.: Детстомиздат, 2002. -С. 137-
143.
Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.
— М.: Медицина, 1964. — Т. 1. — 530 с.
Робустова Т.Г. Сравнительная оценка травмы лицевого скелета за
1985-1989 гг. и 1995-1998 гг. // Тр. VI съезда Стоматол. ассоц.
России. - М., 2000. - С. 337-339.
Робустова Т.Г., Каргополова И.И. Пинелис И. С. Иммунологический
статус у больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. -
1987. - № 6. - С. 24-26.
Робустова Т.Г., Фомичев Е.В. Хроническая эндогенная интоксикация
при воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти // Тр.
VI съезда Стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 339— 341.

111
Рогинский В. В. Повреждения зубов // Стоматология детского
возраста / Под ред. Т.Ф. Виноградовой. — М.: Медицина, 1987. -С.
440-446.
Родионов Н. Т. Состояние зубов, находящихся в линии перелома
нижней челюсти, в морфологическом и клиническом аспектах: Ав-
тореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 1974. — 15 с.
Рудько В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — М., 1950. — 22 с.
Рузин Г.П. Клиника и лечение синдрома позиционного сдавливания
шеи и нижних отделов лица // Стоматология. — 1998. — № 5. -С. 41-
43.
Руководство по хирургической стоматологии / Под общ. ред. А. И.
Евдокимова. — М.: Медицина, 1972. — С. 393—435.
Сагандыков Х.Л. Разработка и совершенствование методов лечения
больных с переломами нижней челюсти. Дис. … к.м.н. /ВНПО
«Стоматология».- Защищена 91.01.16.- 181с.
Смирнов В.А. О парасимпатической иннервации тканевых образо-
ваний лица // Невропатология и психиатр. — 1965. — № 8. — С.
1194—1190.
Смирнова Л.А. Травма костных нервов и репаративная регенерация.
— М.: Медицина, 1970.
Соколов В.А. Инфекционные осложнения при политравме // Вестн.
травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. — 1999. — № 3. — С. 63-
71.
Соловьев М.М. (мл.), Яременко Н.В., Баранова И.Н. Проблема про-
филактики травматического остеомиелита нижней челюсти (50 лет
тому назад и сегодня) // Стоматология на пороге третьего тысяче-
летия: Сб. тез. - М., 2001. - С. 456-457.
Соловьев М.М., Анисимов А.И., Сысоева Е.Н. Стимуляция заживления
переломов нижней челюсти постоянным электрическим током //
Стоматология. - 1978. - № 3. - С. 31-34.
Солодаренко А. Г. Динамика отека и набухания головного мозга в
послеоперационном периоде у больных с нейрохирургической
патологией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев, 1990.
Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица
при сочетанной травме // Сб. науч. тр. РосНИИТО им. P.P. Вредена. -
СПб.: Тип. им. Урицкого, 1991. - 206 с.
Справочник по неврологии. — М., 1989. — 251 с.
Стефанцов Н.М. Клинико-функциональная характеристика пе-
реломов нижней челюсти, сочетающихся с повреждением нижнего
альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — Смоленск, 1983. — 19 с.
Строганов И.А., Мельникова Н.И., Размахав В.М. Принципы нео-
тложной терапии детей с челюстно-лицевой патологией в условиях
отделений реанимации // Московский центр детской челюстно-
112
лицевой хирургии. 10 лет: Результаты. Итоги. Выводы. — М.: Дет-
стомиздат, 2002. - С. 345-349.
Сукачев В.А. Неогнестрельные повреждения: Руководство по хи-
рургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М.:
Медицина, 2000. - С. 480-556.
Сукачев В.А., Козлов Ю.И., Семкин В.А. Фиксация челюстей: Метод,
рекомендации. — М., 1996. — 87 с.
Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Арсенова И.А. и др. Современные
достижения реконструктивной хирургии височно-нижнечелюстного
сустава // Актуальные проблемы стоматологии // Тез. докл. IV
Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2000. - С. 137-138.
Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П. Брега И.Н. и др. Современные
принципы организации специализированной помощи пострадавшим с
переломами костей лицевого черепа // Стоматология на пороге
третьего тысячелетия: Сб. тез. — М., 2001. — С. 472—473.
Сысолятин С. П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой
хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2002. — 34 с.
Тарасенко С.В., Агапов B.C., Трухина Г.М. и др. Профилактика вос-
палительных осложнений после операции остеосинтеза нижней че-
люсти путем применения сочетанного воздействия низкочастотного
ультразвука и лазера // Стоматология. — 2001. — № 2. — С. 33-35.
Тарасова Ф.И. Клиника, диагностика и лечение скуло-верхнечелюс-
тных переломов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Омск, 1983. —
17 с.
Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б. Новые подходы в лечении высоких
внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
// Стоматология. — 1998. — № 1. — С. 39—41.
Титова А.Т., Лимберг Ал.А., Гальцева И.В. Сочетанные и множе-
ственные переломы костей лица и организация специализированного
лечения // Сов. мед. - 1979. - № 9. - С. 47-51.
Титова А.Т., Лимберг Ал.А., Часовская З.И. Комплекс лечебных
мероприятий на этапах медицинской эвакуации пострадавших с
сочетанными и множественными повреждениями челюстно-лицевой
области // Актуальные вопросы военной травматологии. — М., 1985. -
Вып. 16. - С. 75-83.
Тихонов Э. С. Выступление на пленуме Всероссийского научного
общества стоматологов. — М., 1970. — С. 156.
Ткаченко С. С., Руцкий В.В. Электростимуляция остеорепарации. -М.:
Медицина, 1989. - 207 с.
Травматология и ортопедия / Под ред. Н.В. Корнилова. — СПб.:
Гиппократ, 2001. - 487 с.
Травматология челюстно-лицевой области: Науч. обзор / Под ред.
Т.М. Лурье. - М., 1977. - 72 с.
Травмы челюстно-лицевой области / Под ред. Н.М. Александрова,
П.З. Аржанцева. — М.: Медицина, 1986.
113
Трубин В.В. Сочетанная травма челюстно-лицевой области в Чу-
вашской республике: Организация, диагностика, лечение (клини-
ческое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук — СПб., 1995.
- 27 с.
Трубин В.В., Радаев А.К. Лечение переломов костей носа // Сто-
матология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. — М., 2001. -С.
478-480.
Трунин Д.А. Травмы средней зоны лица. — М.: Стоматология, 2001. -
163 с.
Уразалин Ж.Б., Антипова З.П. Влияние монохроматического крас-
ного цвета на заживление переломов нижней челюсти // Стомато-
логия. - 1978. - № 5. - С. 5-9.
Федотов С. И. Комплексное лечение переломов нижней челюсти при
повреждении нижнелуночкового нерва // Тез. докл. VII Всесо-юз.
съезда стоматологов. — М., 1981. — С. 148—149.
Федотов С.Н. Реабилитация больных с повреждениями
нижнелуночного нерва при переломах нижней челюсти, леченных
методом щадящего остеосинтеза отломков: Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 1982. - 32 с.
Федотов С.Н., Кошелев В.Н. Специализированная помощь пост-
радавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб. науч.
тр. - СПб., 1991. - С. 53-56.
Федотов С.Н., Лызганов В.А. Иммунокорригирующее лечение при
переломах нижней челюсти у жителей европейского Севера // Сто-
матология. - 2000. - № 3. - С. 26-28.
Фиалковский В.В. Лечение огнестрельных переломов нижней челюсти
и поражений слизистой оболочки полости рта при лучевой болезни. -
Л., 1966. - 143 с.
Фрегатов И.Д. Панорамная зонография в диагностике механических
повреждений верхней и средней зон лицевого черепа: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. — СПб., 1992. — 28 с.
Фрегатов И.Д., Кассовой А.Л., Лимберг Ал.А., Михайлов А.И. Пере-
ломы вершины глазницы и повреждения костей лицевого черепа //
Вестн. рентгенол. и радиол. — 1995. — № 1—2. — С. 16—22.
Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е. Наркология.
— М: Бином, 1998. — 315 с.
Хасанов А.И., Абдуллаев Ш.Ю. Значение уровня продуктов
перекисного окисления липидов для прогнозирования
травматического остеомиелита нижней челюсти // Стоматология. —
2002. — № 2. — С. 27—29.
Хижнякова К. И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой
травмы. — М.: Медицина, 1983.
Хирургическая стоматология / Под ред. В.А. Дунаевского. — М.:
Медицина, 1979. — 472 с.

114
Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. —
М.: Медицина, 1990. — 576 с.
Хитрое Ф.М. Хирургическая обработка открытых повреждений
челюстно-лицевой области // Организация помощи и лечение травмы
челюстно-лицевой области. — М., 1970. — С. 13—18.
Хомутинникова Н.Е., Дурново Е.А., Нагорнова Е.В. Прогнозирование
гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти по
показаниям местного иммунитета полости рта // Материалы VII
Междунар. конф. челюст.-лиц. хирургов и стоматологов. -СПб., 2002.
- С. 154.
Цепов Л.М., Забелин А.С., Берестнев А.С. и др. Применение рас-
фокусированного плазменного потока аргона в комплексном лечении
воспалительных заболеваний пародонта и переломов нижней
челюсти: Метод, рекомендации. — Смоленск, 2001. — 16 с.
Цибуляк Т.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. -СПб.:
Гиппократ, 1995. - 432 с.
Часовская З.И. Шина для закрепления верхней челюсти при
многооскольчатых переломах // Лечение повреждений лица у по-
страдавших с множественной и сочетанной травмой. — Л., 1986. -С.
49-53.
Чеботарев С.Я. Сравнительный анализ методов хирургического
лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - СПб., 1999. - 18 с.
Чепулис С.П. Выступление на пленуме Всероссийского научного
общества стоматологов. — М., 1970. — С. 106.
Череватенко Д.Л. Лечение переломов нижней челюсти в пожилом
возрасте // Стоматология. — 1974. — № 5. — С. 46—49.
Чистякова В.Ф. Травмы лица и головного мозга. — Киев, 1977. -
104с.
Чистякова В. Ф. Челюстно-лицевые повреждения, сочетающиеся с
закрытой черепно-мозговой травмой (особенности клиники, ди-
агностики, лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев, 1971. -
29 с.
Чистякова В.Ф., Терешина З.Л., Богашова Л.Я. и др. Особенности
репаративной регенерации переломов нижней челюсти, сочетаю-
щихся с сотрясением головного мозга // Тр. VII Всесоюз. съезда
стоматологов. - М., 1981. - С. 201-203.
Чупрынина Н.М. Травма зубов // Некариозные поражения тканей зуба
/ Под ред. М.И. Грошикова. — М.: Медицина, 1985. -С. 317-326.
Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Тиноли Н.В. Травма зубов. — М.:
Медицина, 1993. — 160 с.
Шамсудинов А.Г., Рабухина Н.А., Букатина Н.В. Устранение де-
фектов и деформаций нижней челюсти с использованием компрес-
сионно-дистракционных аппаратов // Тр. VI съезда стоматол. ас-соц.
России. - М., 2000. - С. 359-360.
115
Шапиро К.И., Захаров В.П. Специализированная помощь пост-
радавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб. науч.
тр. - СПб., 1991. - С. 181-183.
Шапошников Ю.Г. Синдром длительного сдавления // Военно-
полевая хирургия. — М.: Медицина, 1982. — С. 103—112.
Шаргородский А.Г. Повреждение тройничного нерва при переломах
костей лица. — М.: Медицина, 1975. — 152 с.
Шаргородский А.Г. Функциональные и морфологические изменения в
системе тройничного нерва при переломах челюстей: Автореф. дис.
... д-ра мед наук. — М., 1965. — 22 с.
Шаргородский А.Г., Савин А.Е. Некоторые вопросы патогенеза и
лечения травматического остеомиелита нижней челюсти //Диагно-
стика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-
лицевой области. — Смоленск, 1981. — С. 92—95.
Шаргородский А.Г., Стефанцев Н.М. Повреждения мягких тканей и
костей лица. - М.: ВУНМЦ, 2000. - 240 с.
Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. Неогнестрельные
переломы челюстей: Руководство. — М.: Медицина, 1999. -336с.
Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазонова Н.А. и др. Микроанги-
ографические исследования репаративной регенерации нижней че-
люсти при нормальной консолидации и травматическом остеомиелите
// Стоматология. - 1986. - Т. 65, № 4. - С. 13-16.
Швырков М.Б., Буренков Т.Н., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения
лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей. — М.: Медицина,
2001.
Шевелев А. С. Взаимосвязь иммунной и нервной систем и проблема
аутоиммунитета // Успехи соврем, биол. — 1985. — Т. 100. -Вып. 2-5.
- С. 257-272.
Шепелъ М.А., Швырков М.Б., Объедков Р.Г. Применение нетради-
ционных методов прогнозирования течения перелома нижней че-
люсти // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез.— М.,
2001. - С. 516.
Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела. -
Киев, 1865.
ЮделъсонЯ.Б., Юрьева Ю.В. Вегетативное состояние. — Смоленск,
2002. - 79 с.
Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. — М.: Медицина,
1980. - 192 с.
Юркие О.В. Клинико-анатомическое обоснование трансвенечного
доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций
верхней и средней зон лица: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -М.,
2000. - 24 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Т. II.
- М., 1999. - С. 432.

116
Яблонская Н.И. Морфофункциональная оценка пелоидотерапии в
комплексном лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис....
канд. мед. наук. — Симферополь, 1990. — 25 с.
Adams W.M. // Am. S. Orthod. (Oral Surg. Sect.). - 1943. - No. 29. -P.
111.
Adams W.M. Internal wiring fixation fractures // Surgery. — 1942. -Vol.
12, No. 4. - P. 523-540.
Baethmann A., Oettinger W., Moritake K. et al. Treatment of Cerebral
Edema. - Berlin; Heidelberg; N.Y., 1982. - P. 24-30.
Beckler D., Walker R. Condyle fractures // J. Oral Surg. - 1969. -Vol. 27.
- P. 563-564.
Blank D., Stein A., Gold B. Treatment of protracted bilateral mandibular
dislocation with Proplast-Vitallium prostheses // Oral surg. — 1982. —
Vol. 53. - P. 335-339.
Braden M. The Use Medals in the Fixation of Fractures of the Facial
Skeleton // Fractures of the Facial Skeleton. — Edinburg; Lond., 1968. —
P. 600-614.
Champy M., Lodde Z.P., Muster D. et. al. Les oateosynthesis par plawues
visses ministurisees en chirurgie faciale et cranienne. Indications.
Resultats a propos de 400 cas // Ann. Chir. Plast. - 1977. - Vol. 22, No. 4.
-P. 261-264.
Champy M. Is it necessary to remove the osteosynthesis plates in
maxillofacial surgery? // 2 nd Mediterranean Congress of Oral and
Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5—9 June 1993. Abstracts. — P.
12.
Davies H. Т., Can R.-F. Osteomyelitis of the routine dental extractions in
alcoholics // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 1990. - Vol. 28, No. 3. -P.
185-188.
Halmos U. Травматология челюстно-лицевого скелета. — Братислава,
1975. - С. 233-266.
Klatzo I. Pathophysiological aspects of brain edema // Acta Neuropathol.
- 1987. - Vol. 72. - P. 236-239.
Muller W. Die der Colenkforteatsrakturon // Zahn Mund Kieferheilk. -
1976. - Bd 64, No. 5. - S. 496-517.
Paatsama J., Suuronen R., Lindquist C.H. Establishing a clinical
diagnosis and surgical treatment plan // Maxillofacial Surgery. Vol. 1. —
N.Y.: Churchill Livingstone, 1999. - P. 21-44.
Piechochi et al. Цит. по Б.Д. Кабакову, А.А. Малышеву. — M.:
Медицина, 1981. — 176 с.
Ramirez J-A. Advanced in antibiotic use: switch therapy // Curr. Ther.
Res. - 1994. - Vol. 55. - Supl. A. - P. 30-34.
Randall D.A., Bernstein P.E. Expistaxis balloon catheter stabilization of
zygomatic arch fractures // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1996. — Vol.
105, No. 1. - P. 68-69.

117
Holden C.M., Bernard G.W. Ultrastructural in titro charakterization of a
porous hydroxylapatite bone call inter facev J. Oral. Implantol. 1990.,
VI6. N2.p.86-93.

118