Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенского
Министерство по здравоохранению
и социальному развитию РФ»

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

СТОМАТОЛОГИЯ

методические указания к аудиторной работе для студентов 4 курса

лечебного факультета

Красноярск
2009
 2

УДК
ББК
Х

Стоматология: методические указания к аудиторной работе для студентов 4

курса лечебного факультета / Сост. А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л.
Маругина – Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. – 311 с.

Составители: А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л. Маругина.

Методические указания полностью соответствуют требованиям

Государственного стандарта (2000); учебный материал адаптирован к
образовательным технологиям с учетом специфики обучения в Институте
стоматологии и иллюстрирован рисунками, схемами и таблицами.
Настоящие методические указания включают учебный материал по
дисциплине «Стоматология» изучаемый студентами 4 курса лечебного
факультета в 7-8 семестрах.

Рецензенты:
проф. каф. лор. болезней д.м.н., проф. Буренков Г.И.

Зав. кафедрой хирургической стоматологии

и ЧЛХ НГМУ д.м.н., профессор Ильин А.А.

Зав. кафедрой хирургической стоматологии

и ЧЛХ ОГМА д.м.н., профессор Ивасенко П.И..

Протокол № от 200 г.

КрасГМУ
2009
 3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Тема № 1. Методика обследования стоматологического больного.

Анатомия и гистология зубов. Прорезывание временных и постоянных зубов.
Кариес, пульпит, периодонтит классификация, патогенез, клиника, лечение.
Показания и противопоказания к удалению зубов. Анестезия при удалении
зубов……………………………………………………………………………….4
Тема № 2. Переломы нижней и верхней челюстей. Диагностика, первая
помощь пострадавшим, транспортная иммобилизация отломков при
переломах челюстей. Лечение: ортопедические, ортопедохирургические и
хирургические методы фиксации отломков. Переломы скуловой кости и
костей носа. Вывих нижней челюсти…………………………..………………86
Тема № 3. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой
области: осложнения, меры профилактики и способы их устранения. Уход,
питание пострадавших. Первичная хирургическая обработка ран лица…...128
Тема № 4. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области:
остеомиелит челюстей, флегмоны, фурункулы, тромбофлебит. Клиника,
диагностика, особенности развития, течения и лечения заболеваний……...159
Тема № 5. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой
области………………………………………………………………………..…233
Литература………………………………….……………………………311
 4

1. Тема № 1. Методика обследования стоматологического больного.

Анатомия и гистология зубов. Прорезывание временных и постоянных
зубов. Кариес, пульпит, периодонтит классификация, патогенез,
клиника, лечение. Показания и противопоказания к удалению зубов.
Анестезия при удалении зубов.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что хирургическая
помощь стоматологическим больным является одним из массовых видов
помощи. Посещение стоматологических учреждений составляет 16% от
общего числа посещений к врачам всех специальностей (Г.У.Пахомова,1983
г.).
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,
обучающийся должен:
3.1.Знать методику обследования стоматологического больного.
3.2.Знать анатомию и гистологию зубов.
3.3.Знать сроки прорезывание временных и постоянных зубов.
3.4.Знать классификацию, патогенез, клинику и лечение кариеса, пульпита,
периодонтита.
3.5.Знать показания и противопоказания к удалению зубов.
3.6.Знать анестезии, используемые при удалении зубов.
3.7.Уметь проводить обследование стоматологического больного.
3.8.Уметь диагностировать кариес, пульпит, периодонтит.
3.9.Уметь проводить дифференциальную диагностику кариеса, пульпита,
периодонтита.
3.10.Уметь определять показания и противопоказания к удалению зубов.
3.11.Уметь направить стоматологического больного к профильному
специалисту.
3.12. Иметь представление об инструментах используемых для удаления
зубов.
3.13. Иметь навыки оказания медицинской помощи пациентам с
каририесом,пульпитом, периодонтитом.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем методики обследования стоматологического
больного. Анатомию и гистологию зубов. Сроков прорезывание временных и
постоянных зубов. Классификации, патогенеза, клиники и лечения кариеса,
пульпита, периодонтита. Показаний и противопоказаний к удалению зубов.
Анестезий используемых при удалении зубов.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний,
исходные тесты по теме занятия.
 5

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня
знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки
каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по
изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В целостном организме нет и не может быть изолированных органов и
систем, поэтому врачу любой специальности следует иметь представление о
взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и
патологических процессов, протекающих в организме. Патология
зубочелюстной системы может быть причиной различных общих
заболеваний (ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит и т.д.), а также
может ограничивать проведение ряда лечебных мероприятий. Так, при
хроническом периодонтите (гранулирующая и гранулематозная формы),
хронических свищевых ходах при остеомиелите и периостите челюсти
чистые плановые операции в хирургической клинике не проводят, так как
одонтогенная инфекция может стать причиной гнойного осложнения в
послеоперационном периоде. Врач, окончивший лечебный или
педиатрический факультет, должен уметь исследовать зубочелюстную сис-
тему больных. Это умение необходимо и тогда, когда врач любой
специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой
челюстно-лицевой области, с кровотечением после удаления зуба, с
флегмоной челюстно-лицевой области и т.д.
Знание методики обследования стоматологических больных требуется
при необходимости оказать специализированную помощь. Наконец,
исследование полости рта, лица и шеи должно входить в план общего об-
следования всех больных. Разумеется, владения специальными
инструментами и аппаратами не требуется от врача не стоматолога.
Результаты обследования больного заносят в историю болезни.
Поскольку схемы истории болезни соматического и стоматологического
больного по существу не различаются, а лишь акцентируется внимание на
местном статусе (status localis), дальнейшее изложение методики
обследования стоматологического больного будет касаться только челюстно-
лицевой области. Это оправдано еще и тем, что схема истории болезни и
последовательность обследования больных уже знакомы студентам.
Исследование челюстно-лицевой области, результаты которого
заносятся в историю болезни, слагается из опроса больного, внешнего
осмотра, пальпаторного исследования мягких тканей и костей челюстно-
лицевой области и шеи, осмотра полости рта, зубов, дополнительных
 6

методов исследования, в частности рентгенологического.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделять характеру
болевых ощущений. Как известно, характер болей, их интенсивность и
периодичность, локализация и иррадиация бывают крайне разнообразными.
Вполне естественно, что жалобы больных могут быть весьма разнообразны-
ми и могут касаться не только болевых ощущений. Длительность
заболевания, факторы, предшествовавшие и сопутствующие заболеванию,
связь проявления симптомов и функциональных нарушений зубочелюстной
системы больного (речь, прием пищи и т.д.) должны быть предметом
тщательного изучения.
Так, при воспалительном процессе в области дна полости рта речь
становится невнятной, голос - хриплым. Этот признак даже при отсутствии
четких данных при пальпации и осмотре позволяет ориентироваться в
локализации процесса.
Следующим этапом обследования является внешний осмотр больного.
Осмотр можно проводить в положении больного сидя либо в положении
больного лежа на кровати или операционном столе. При осмотре больного
обращают внимание на выражение и симметричность его лица, цвет кожных
покровов и т.д.
Особое внимание следует уделять осмотру кожных покровов, помня,
что 90% случаев рака кожи приходится на область лица. При различных
новообразованиях кожи лица (папилломы, атеромы, фибромы и др.) у
больного следует выяснить время появления опухоли, темп ее роста и т.д.
При малейшем подозрении на злокачественную опухоль кожи лица
необходима консультация онколога.
При видимой припухлости мягких тканей лица следует обратить
внимание на цвет кожи над ней. Это поможет определить характер
заболевания. Гиперемия, лоснящаяся поверхность кожи свидетельствуют
обычно о воспалительном инфильтрате; синюшно-багровый цвет может
наблюдаться при актиномикозе, сосудистой опухоли, а также при
злокачественном новообразовании.
Неизмененный цвет кожи в области припухлости бывает при
доброкачественной опухоли, глубоко расположенной злокачественной
опухоли, а также при заболеваниях слюнных желез и лимфатических узлов.
После внешнего осмотра приступают к пальпации челюстно-лицевой области
и шеи. Удобнее пальпировать мягкие ткани и кости лица одновременно
двумя руками, справа и слева. Пальпация позволяет определить характер
изменений (пастозность, плотность, связь с подлежащими тканями,
протяженность инфильтрата и т.д.).
Особое значение придают исследованию регионарных
поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также
лимфатических узлов шеи и надключичных областей (рис. 1).
 7

Рис. 1. Исследование под-нижнечелюстных регионарных лимфатических

узлов.
В норме лимфатические узлы трудно прощупываются или совсем не
определяются при пальпации. При инфекционном или опухолевом процессе
лимфатические узлы увеличиваются и хорошо пальпируются. При вос-
палительном процессе пальпация лимфатических узлов болезненна, а при
метастазах злокачественной опухоли они бывают увеличенными, но почти
безболезненными. Определение увеличенных безболезненных шейных и тем
более надключичных лимфатических узлов при опухолевом процессе свиде-
тельствует о далеко зашедшей стадии раковой опухоли. При этом
лимфатические узлы часто оказываются неподвижными, что свидетельствует
об инфильтрации окружающих тканей при метастатической опухоли
лимфатического узла. Характерны изменения лимфатических узлов при их
специфическом поражении (туберкулез, сифилис). Увеличенные
лимфатические узлы, обнаруженные также в других местах, свидетельствуют
о системном заболевании (лимфогранулематоз, болезни крови и т.д.).
Для осмотра слизистой оболочки полости рта, языка и исследования
зубочелюстной системы используют специальные инструменты. К ним
относят стоматологические зеркала, пинцеты и зонды (рис. 2).

Рис. 2. Стоматологическое зеркало (а); зонды: прямой и изогнутый под

углом (б); пинцет (в).
Стоматологическое зеркало благодаря вогнутости сферической
поверхности позволяет видеть исследуемый участок (зуб, слизистая
оболочка) в увеличенном изображении. При помощи зеркала можно
 8

осмотреть поверхность зубных рядов с внутренней стороны и дистальные

поверхности зубов, осмотр которых без зеркала часто бывает невозможным.
Зеркало позволяет лучше осветить исследуемый участок полости рта. В
отдельных случаях зеркало удобно для отведения губы, языка.
Рабочая часть стоматологического пинцета изогнута, что позволяет
вводить лекарственные средства и ватный тампон в кариозную полость.
Хирургическим и анатомическим пинцетами сделать это значительно
труднее.
Стоматологические зонды бывают прямыми и изогнутыми. С их
помощью удается обнаружить дефект твердых тканей зуба очень небольших
размеров. Кроме того, при использовании углового зонда доступны
исследованию поверхности зубов, обращенные друг к другу, и зубодесневые
карманы.
При осмотре полости рта и зубов обычно используют зеркало и зонд,
причем зеркало удобнее держать в левой руке, а зонд - в правой. Осмотр
начинают со слизистой оболочки верхней и нижней губ, преддверия полости
рта. Иногда заеды в углах рта, трещина по средней линии губы являются
признаками специфического или опухолевого процесса. Для лучшего
осмотра слизистой оболочки преддверия полости рта зеркало используют как
шпатель, которым отводят верхнюю, нижнюю губы, а затем щеку (рис. 3).

Рис. 3. Исследование органов полости рта и зубов при помощи зеркала и

зонда (а, б).
При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки, характер ее
поверхности, которая обычно бывает влажной и гладкой. Различные пятна,
афты, изъязвления, участки белесоватого цвета указывают на заболевание.
Обращают также внимание на область выхода протока околоушной слюнной
железы (стенонов проток). Выделение мутной слюны или гноевидной
жидкости свидетельствует о паротите или сиалодохите.
При осмотре полости рта необходимо исследовать десневой край. В
норме край десны имеет бледно-розовый цвет и плотно прилегает к шейке
зубов. Гиперемия слизистой оболочки десны, отечность, отстояние от зубов
свидетельствуют о воспалительном процессе, чаще всего о пародонтите. Для
определения глубины десневого кармана, увеличение которого характерно
для пародонтита, стоматологический зонд или гладилку вводят между зубом
 9

и десной. Проникновение инструмента на глубину более 0,3 см свидетель-

ствует о патологических десневых карманах. Выделение из поддесневого
края гноевидной жидкости служит подтверждением заболевания пародонта.
Исследование зубов начинают с осмотра при помощи зеркала и зонда. Опре-
деляют число зубов, их цвет и положение в зубном ряду, наличие зубных
протезов. Для записи состояния зубных рядов обычно пользуются зубной
формулой. Каждый зуб челюсти имеет свой номер. Нумерация начинается с
центрального резца и кончается третьим моляром.
В левой части формулы обозначены зубы правой стороны верхней и
нижней челюстей обследуемого, в правой части - левой стороны.
Существуют специальные условные знаки, позволяющие непосредственно в
формуле обозначать картину зубных рядов и состояние каждого зуба в
отдельности.
Так, отсутствующий зуб обозначают нулем. При кариесе у
соответствующей цифры ставят букву К, при пульпите - П, корень
обозначают буквой R (radix). Использование зубной формулы позволяет
весьма быстро отразить в истории болезни состояние зубных рядов. Вместо
длинной фразы, указывающей на тот или иной зуб (например, второй моляр
верхней челюсти слева), его можно обозначить 27. При этом следует помнить
условное цифровое обозначение зуба и его расположение в зубной формуле.
Каждому зубу соответствует свое обозначение.
В норме зубной ряд образует подковообразную дугу, в которой зубы
верхней и нижней челюстей соприкасаются друг с другом. Неправильно
прорезавшийся зуб (вне зубной дуги) затрудняет жевание. При этом
создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки
щеки, губы или языка. Неправильно прорезавшийся зуб иногда бывает
крайне неудобен с косметической точки зрения. Чаще других зубов вне дуги
прорезываются клыки и третьи нижние моляры. В отдельных случаях (по
показаниям) зубы, расположенные вне дуги, удаляют.
В норме эмаль, покрывающая коронковую часть зуба, имеет белый
цвет; при отражении света поверхность эмали блестит. У отдельных людей,
особенно у курильщиков, поверхность зубов имеет желтоватую окраску.
Однако и при этом поверхность эмали остается гладкой, без каких-либо
дефектов. Участок помутнения эмали (меловое пятно) свидетельствует о
начальной стадии кариеса.
После осмотра зубы исследуют с помощью стоматологического зонда.
Зонд используют для выявления дефектов на сомнительных или недоступных
для осмотра участках поверхности зуба. По здоровой поверхности эмали
острие зонда скользит и не задерживается. Даже небольшую шероховатость,
а тем более дефект эмали легко определить зондом, так как его скольжение
оказывается затрудненным и даже невозможным. Зондом определяют также
размеры кариозной полости, ее глубину, наличие размягченного дентина,
болезненность при обследовании.
При исследовании зубов применяют также метод перкуссии. С этой
целью противоположным концом зонда (ручкой) осторожно постукивают в
 10

вертикальном направлении по оси исследуемого зуба. При воспалении

периодонта возникают болевые ощущения, острота которых прямо зависит
от стадии процесса (острый или хронический). В отдельных случаях
требуется выяснить степень подвижности зубов. Для этого используют
стоматологический пинцет, которым захватывают коронковую часть
исследуемого зуба и по амплитуде его бокового смещения определяют
степень подвижности. Значительная подвижность зубов бывает при цинге,
пародонтите и пародонтозе, остеомиелитическом, опухолевом процессах и
др.
Важным этапом обследования стоматологического больного является
выяснение соотношения зубных рядов, определение прикуса. Признаки
физиологического прикуса:
1)соответствие средних линий между центральными резцами верхней и
нижней челюстей;
2)контакт между зубами-антагонистами (каждый зуб имеет два антагониста,
кроме центральных нижних резцов и третьих моляров).
При сомкнутых челюстях верхние резцы чаще перекрывают нижние на
1/3. Существуют 4 разновидности физиологического прикуса, для которых
также характерны указанные основные признаки (рис.4). Выявление
внезапного нарушения нормального прикуса иногда имеет решающее
значение в диагностике перелома челюсти.

Рис. 4. Разновидности физиологического прикуса. 1 - ортогнатический; 2

- прогенический; 3 -,бипрогнатический; 4 - прямой.
Исследование зубов и правильное распознавание их заболеваний
имеют существенное значение в практике терапевта. Хронические
околоверхушечные патологические процессы (хронический периодонтит), в
ряде случаев долго протекающие без обострений и потому не привлекающие
внимания больных, иногда становятся причиной тяжелых соматических
 11

заболеваний (ревматизм, нефрит и др.). Затруднение в распознавании

одонтогенного очага и как следствие хронической интоксикации связано с
локализацией очага в толще челюсти и частым отсутствием внешних
проявлений патологического процесса.
Для выявления околоверхушечных очагов используют рентгенологи-
ческое исследование, с помощью которого можно довольно точно
обнаружить измененный воспалительным процессом контур периодонта.
При хроническом периодонтите наблюдается деформация линии периодонта,
определяемая на рентгенограмме в норме в виде тонкой, ровной линии
просветления вокруг корня зуба. В связи с этим в план исследования
зубочелюстной системы обязательно включается рентгенография.
Последнее время все большее значение приобретает радиовизиография.
Этот метод основан на преобразовании изображения, получаемого с
помощью рентгеновских лучей, в числовой массив, который обрабатывается
ЭВМ по специальным алгоритмам, а затем вновь преобразуется в
изображение, которое можно увидеть на экране монитора или распечатать. В
результате значительно повышаются качество и информативность
изображения из-за увеличения контрастности, уменьшения помех, введения
условных цветов и т.д. Кроме того, по сравнению с классической
рентгенографией исследование значительно ускоряется, так как не нужны
операции проявления и сушки снимков.
Для определения жизнеспособности того или иного зуба широко
используют метод электроодонтодиагностики. Раздражение здоровой пульпы
электрическим током при замыкании электрической цепи на коронке зуба
вызывает болевые ощущения при минимальной силе тока (2-6 мА), а в
погибшей пульпе ток даже значительно большей силы не вызывает боли.
Этот метод часто становится единственным для определения
жизнеспособности зуба. Повышение порога болевой чувствительности до
100 мА свидетельствует о полной гибели пульпы и дает основание
предполагать развитие патологического процесса в периодонте зуба
(периодонтит).
Для электроодонтодиагностики используют аппараты ОД-1, ИВН-1.
После обследования зубных рядов проводят осмотр слизистой
оболочки твердого и мягкого нёба, а также языка. Для осмотра переднего
отдела нёба следует использовать стоматологическое зеркало, дистальные
отделы можно осматривать без зеркала.
Поверхность слизистой оболочки твердого нёба неровная. В переднем
отделе твердого нёба слизистая оболочка образует ряд поперечных складок,
расположенных по обе стороны от срединного валика. Поверхность
слизистой оболочки мягкого нёба гладкая. Частичный или полный
врожденный дефект можно легко определить при осмотре.
На слизистой оболочке нёба могут развиваться патологические
процессы, характерные для слизистой оболочки полости рта (афты, язвы при
стоматите). При заболевании печени с желтухой иктеричность слизистой
оболочки на границе твердого и мягкого нёба появляется немного раньше,
 12

чем на других участках тела (склера, кожа и т.д.). На слизистой оболочке

нёба могут возникнуть также специфические изъязвления (сифилис,
опухоли).
При исследовании языка необходимо обратить внимание на его форму
и величину. Обычная форма языка может быть изменена либо в результате
травмы, либо из-за опухоли, воспаления. Размер языка может изменяться
вследствие заболевания желудка (гастрит); при гиперацидном гастрите
возможно увеличение языка в основном из-за набухания его слизистой
оболочки. При этом на боковых поверхностях языка обнаруживаются
отпечатки зубов. Эндокринные расстройства (акромегалия) могут также быть
причиной макроглоссии.
Уменьшение языка бывает при гипацидном гастрите, при котором
наблюдается значительная атрофия слизистой оболочки языка (в норме она
имеет складчатую поверхность). Однако появление выраженных складок
нередко свидетельствует о заболевании кишечника.
Слизистая оболочка спинки языка обычно покрыта тонким налетом,
состоящим из слущенного эпителия, остатков пищи, слюны. При некоторых
заболеваниях, в основном пищеварительного тракта, налет становится более
массивным и покрывает всю поверхность языка. Для пернициозной анемии
характерен так называемый полированный язык, когда слизистая оболочка
спинки языка становится блестящей при явной атрофии сосочков
(«гунтеровский язык»).
При показаниях проводят пальпацию языка. Для этого марлевой
салфеткой удерживают язык за кончик и несколько вытягивают его.
Пальцами правой руки производят исследование языка. При пальпации в
области корня языка эту область предварительно обрабатывают 5%
раствором новокаина или 3-5% раствором дикаина для предупреждения
рвотного рефлекса.
При пальпации в области корня языка следует помнить о вкусовых
сосочках, которые иногда бывают значительно выражены и создают
впечатление новообразований. Заканчивая осмотр полости рта, необходимо
осмотреть область зева, определить состояние миндалин (величина, цвет,
гнойные пробки в криптах и т.д.).

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОРЕЗЫВАНИИ, АНАТОМИИ И

ГИСТОЛОГИИ ЗУБОВ
В формировании зубов принимает участие экто - и мезодерма. Закладка
зубных зачатков происходит на 6-7-й неделе внутриутробного развития
плода. Скопления эпителия в виде валиков постепенно погружаются в
подлежащие ткани, образуя зачатки молочных и постоянных зубов.
Мезодерма принимает участие в образовании пульпы зуба.
Механизм прорезывания зубов сложен и еще не совсем изучен.
Наиболее полное объяснение этого процесса мы находим в теории,
предложенной отечественным стоматологом А.Я. Катцем (1940). По его
мнению, растущий зачаток давит на внутренние поверхности альвеолярного
 13

отростка и вызывает рассасывание компактной пластинки альвеолярного

отростка. Одновременно с прорезыванием зубов происходит активный рост
альвеолярных отростков челюстей. Прорезывание зубов - важный и сложный
физиологический этап развития зубочелюстной системы. Этот процесс
обусловлен взаимодействием нейрогуморальных факторов организма и
факторов внешней среды.
Молочные зубы начинают прорезываться в возрасте 6-7 мес, в период,
когда заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается
формирование его корня. Окончательное формирование зуба происходит
вскоре после его прорезывания.
При нормальном развитии ребенка первыми в 6-8 мес прорезываются
нижние центральные резцы, в 7-9 мес - верхние центральные и нижние
боковые резцы, в 8-10 мес - верхние боковые резцы. Первые нижние моляры
прорезываются в норме в возрасте 12-16 мес, первые верхние моляры - в 16-
21 мес, вторые нижние моляры - в 21-30 мес, верхние молочные моляры - в
21-30 мес. У человека молочный прикус формируется к двум годам и состоит
из 20 зубов: 2 резцов, 1 клыка, 2 моляров на каждой стороне челюсти.
Наличие и состояние зубов записывают в виде так называемой зубной
формулы, где молочные зубы обозначаются римскими цифрами:

Постоянные зубы начинают прорезываться с 6 лет. Первым

прорезывается нижний моляр в 6-7 лет, затем прорезывается первый резец в
7-8 лет, второй резец - в 9-10 лет, первый премоляр - в 9-10 лет, второй
премоляр - в 9-11 лет, второй моляр - в 11-12 лет, клык - в 10-13 лет. Третьи
моляры прорезываются между 16 и 24 годами, а зачастую и в более поздние
сроки.
Постоянный прикус состоит из 32 зубов: половина каждой челюсти
имеет 2 резца, 1 клык, 2 премоляра и 3 моляра. Постоянный прикус
записывают также в виде зубной формулы:

В отличие от обозначения зубов молочного прикуса зубы постоянного

 14

прикуса обозначаются арабскими цифрами.

Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных
зубов, а постоянные моляры - позади места расположения молочного моляра.
При прорезывании постоянных зубов происходит рассасывание корня и аль-
веолы молочного зуба, что способствует выпадению сменяемого зуба и
прорезыванию постоянного.
Прорезывание постоянных зубов происходит, как правило,
безболезненно, исключение иногда составляют лишь нижние третьи моляры.
Прорезывание зубов в определенной степени отражает состояние здоровья
ребенка, поэтому важно знать сроки и очередность прорезывания зубов.
Функции зубов различны. Передние зубы - резцы и клыки - служат для
откусывания пищи, боковые - премоляры и моляры - для размельчения. В
связи с этим различна их форма: острый режущий край у передних зубов,
большая жевательная поверхность у боковых.
В зубном ряду человека имеются однокорневые зубы - резцы, клыки и
премоляры (кроме первого верхнего), двухкорневые зубы - нижние моляры и
первые верхние премоляры и трехкорневые зубы - верхние моляры.
Анатомическое строение зуба. Каждый зуб имеет коронку, шейку и
корень. Коронка зуба (corona dentis) выступает над десневым краем после
нормального прорезывания зуба. Наружный слой коронки представлен
эмалью - самой твердой тканью человеческого организма.
Шейка зуба (cervix dentis) отделяет корень от коронки. В норме шейка
зуба находится под десневым краем. На уровне шейки зуба заканчивается
эмалевое покрытие коронки зуба.
Корень зуба (radix dentis) погружен в альвеолу челюсти. Основное на-
значение корня заключается в фиксации зуба в альвеоле челюсти с помощью
мощного связочного аппарата.
В коронковой части зуба находится полость зуба (cavitas dentis), кото-
рая, сужаясь, переходит вканал корня зуба (canaiis radicis dentis), за-
канчивающийся корневым отверстием (foramen apicis dentis). В полости зуба
находится рыхлая ткань - пульпа зуба (pulpa dentis). Коронковая пульпа,
повторяя форму полости зуба, переходит в корневую пульпу. Пульпа богата
сосудами и нервами.
Зуб фиксируется в лунке при помощи связочного аппарата - прочных
соединительнотканных волокон, соединяющих шейку и корень зуба с пла-
стинкой компактного костного вещества, выстилающей альвеолы челюсти. В
области шейки зуба эти пучки имеют почти горизонтальное направление и
совместно с десной и надкостницей челюсти образуют круговую связку зуба,
которая отделяет пространство между корнем и пластинкой альвеолы от
внешней среды. Связочный аппарат зуба, кровеносные, лимфатические
сосуды и нервы называются периодонтом (periodontium).
Связочный аппарат зуба выполняет не только фиксирующую, но и
амортизирующую функцию, что обеспечивается рыхлой клетчаткой и
межтканевой жидкостью между пучками соединительнотканных волокон.
При жевании на каждый моляр падает нагрузка, равная 50-80 кг.
 15

Однако, несмотря на столь значительную нагрузку при жевании, связочный

аппарат удерживает зуб в подвешенном положении, предупреждая тем
самым травму дна альвеолы смещающимся по продольной оси корнем зуба.
В связи с прочностью связочного аппарата при удалении зуба
необходимы особые приемы. Применение силы при этой операции может
привести к отлому альвеолярного отростка, перелому челюсти. Сосуды
периодонта через многочисленные отверстия в стенке альвеолы широко
анастомозируют с сосудами челюсти, а сам периодонт сообщается с
веществом костного мозга челюсти. Это способствует свободному
проникновению возбудителей инфекции при воспалительном процессе из
периодонта в костный мозг челюсти, что может явиться причиной
одонтогенного остеомиелита.
Гистологическое строение зуба. Зуб состоит из нескольких видов
тканей. Основную массу составляет дентин (dentinum). Коронковая часть
зуба покрыта тонким слоем эмали (enamelum), корневая - цементом
(cementum).
Дентин состоит из коллагенового остова, сильно пропитанного мине-
ральными солями. Неорганические вещества, в первую очередь фосфорно-
кислая известь, составляют 70-72% массы дентина, что обеспечивает
высокую прочность дентина, уступающую только прочности эмали.
Основное вещество дентина пронизано большим количеством тончайших
канальцев, идущих в радиальном направлении от зубной полости до эмалево-
дентинной границы. В 1 мм2 поперечного среза дентина насчитывается до
30-50 тыс. канальцев.
Эмаль по своей прочности близка к алмазу. Это объясняется ее
высокой минерализацией: 95-98% массы эмали составляют неорганические
вещества. Остов эмали представлен эмалевыми призмами и межпризменным
веществом. Неповрежденная поверхность эмали покрыта пленкой - так
называемой эмалевой кожицей. Среди стоматологов не существует единого
мнения о жизненности эмали. Одни считают эмаль живой тканью, в которой
происходят, хотя и ограниченно, обменные процессы, другие отрицают это.
Цемент, покрывая корневую часть зуба, по строению приближается к
строению костной ткани. Цемент служит местом прикрепления связочного
аппарата к зубу.
Пульпа зуба состоит из рыхлой соединительной ткани с большим ко-
личеством кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. По периферии
пульпы располагаются в несколько слоев одонтобласты, отростки которых,
пронизывая через канальцы всю толщу дентина, осуществляют трофическую
функцию. В состав отростков одонтобластов входят нервные образования,
проводящие болевые ощущения при механическом, физическом и химиче-
ском воздействии на дентин.
Кровоснабжение и иннервация пульпы осуществляются зубными
артериальными и нервными ветвями (аа. и nn. dentales) соответствующих
артерий и нервов челюстей.
Проникая в зубную полость через апикальное отверстие канала корня
 16

зуба, сосудисто-нервный пучок распадается на более мелкие ветви артерий и

нервов, пронизывая пульпу зуба и образуя густые сплетения.
Обладая запасом камбиальных элементов, пульпа участвует в
регенеративных процессах, которые проявляются в образовании
заместительного дентина при кариозном процессе. Кроме того, пульпа
служит биологическим барьером, препятствующим проникновению
микроорганизмов из кариозной полости через канал корня за пределы зуба в
периодонт.
Нервные образования пульпы осуществляют регуляцию питания зуба, а
также восприятие зубом различных раздражений, в том числе и болевых.
Обилие сосудов и нервных образований способствует быстрому увеличению
воспалительного отека при остром пульпите и сдавлению отеком нервных
образований, что обусловливает сильную боль.
БОЛЕЗНИ ЗУБОВ
Болезни зубов являются наиболее распространенными среди всех
заболеваний. Они выявляются более чем у 95% населения земного шара.
Перед органами здравоохранения поставлены задачи, направленные на раз-
работку мер профилактики, совершенствование методов лечения, изучение
причин этих болезней.
К болезням зубов относятся кариес и его осложнения: пульпит и
периодонтит. Кроме того, в клинической практике встречаются проявления
различных форм недостаточности эмали и дентина (гипоплазия, клино-
видный дефект, стирание зубов), которые отличаются от кариеса этиологией
и клинической картиной.
КАРИЕС
Термином «кариес» (от лат. caries — гниение) обозначалось
заболевание вещества костного мозга, основой которого чаще всего был
воспалительный процесс (остеомиелит). Несмотря на отсутствие
этиологического, морфологического и клинического сходства процессов и
какого-либо иного обоснования, этим термином было названо заболевание
твердых тканей зуба, внешнее проявление которого заключается в
разрушении эмали и дентина. Поскольку в возникновении и течении кари-
озного процесса в зубе определенное значение имеют факторы внутренней
среды, большинство авторов рассматривают кариозный процесс как
проявление общего заболевания организма с внешними признаками в виде
поражения зубных тканей. Предложение Д.А. Энтина рассматривать кариес
зубов как кариозную болезнь по лучило широкую поддержку. Причинам,
порождающим кариозный процесс, были посвящены работы многих
поколений стоматологов. В нашей стране над проблемой кариеса работали
ведущие стоматологи И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, Е.Е. Платонов, В.К.
Леонтьев и др.
Этиология и патогенез. Существует более 400 теорий возникновения
кариеса зубов. Одна из последних концепций сводится к тому, что в
результате несоблюдения гигиены полости рта (недостаточно регулярные и
правильные уход и чистка зубов) появляется мягкий налет там, где при жева-
 17

нии этот налет не снимается (боковые поверхности зубов, фиссуры жеватель-

ных поверхностей) и прочно связывается с поверхностью зубов. Налет,
состоящий в основном из полисахаридов, служит местом сосредоточения
разнообразных бактерий и грибов. Включение в состав налета минеральных
солей способствует его уплотнению, он становится твердым, трудно
отделяемым от зуба. В практике такое образование называют зубной
бляшкой. 50% бактерий, входящих в состав бляшки, представлены
стрептококками. Бактерии продуцируют молочную кислоту, которая может
вызывать деминерализацию эмали, что и становится началом кариозного
процесса. Матрикс мягкого зубного налета состоит из полисахаридов,
протеинов и липидов (в меньшем количестве). Заметное место в структуре
налета отводится декстрану — полисахариду, продуцируемому бактериями
зубного налета. Стрептококки образуют декстран из сахарозы. Видимо,
поэтому употребление большого количества сахара способствует
возникновению кариеса.
Однако действие кариесогенных бактерий, содержащихся в зубной
бляшке, не у каждого человека проявляется одинаково. У одних людей (к
сожалению, у большинства) резистентность к кариесу слабая, у других она
достаточно высока. Вряд ли следует сомневаться в том, что устойчивость
зубов к кариесу связана с естественной защитой, сопротивляемостью
организма. У лиц с ослабленной сопротивляемостью активнее образуется
мягкий зубной налет.
Полагают, что частота кариозного поражения определяется не только
состоянием организма, но и составом и свойствами слюны. Так, у лиц,
подверженных кариесу, слюна более вязкая, в ней изменяется содержание
минеральных солей. Таким образом, согласно описанной теории,
возникновение кариеса связано с действием микроорганизмов, активность
размножения которых в полости рта зависит от естественной
сопротивляемости организма.
Однако, несмотря на стройность и частое подтверждение практикой,
эта теория не разъясняет многие причины возникновения кариеса и факторы,
обусловливающие его отсутствие. Так, нередко у практически здоровых
людей без каких-либо нарушений в организме выявляется большое
поражение зубов кариесом. В то же время у хронически больных с
нарушением ряда основных функций организма, в том числе обмена веществ,
кариес отсутствует или ограничен. Подобные наблюдения описанная теория
пока объяснить не может.
Вместе с тем проводимые в нашей стране систематические
профилактические осмотры детей выявили тесную зависимость между
общим состоянием ребенка и степенью кариозного поражения. Так, у детей,
страдающих туберкулезом, рахитом, экссудативным диатезом, поражение
зубов кариесом возрастает в 1,5-2 раза. У детей, перенесших блокаду
Ленинграда во время Великой Отечественной войны, после ее окончания
поражение зубов кариесом наблюдалось в 2 раза чаще, чем у детей,
вывезенных из города до блокады. Несомненно, эти данные свидетельствуют
 18

о существенном значении алиментарного фактора для начала кариозного

процесса.
Следует полагать, что использование современных достижений науки и
техники (электронная микроскопия, гистохимия и др.) позволит, наконец,
вскрыть все разнообразие причин возникновения столь распространенного
заболевания, как кариес зубов. Так, за последние годы в результате
применения совершенных и высокочувствительных методик удалось
объективно подтвердить активную роль всех функций организма в
патогенезе кариеса зубов. Кроме того, доказано нарушение минерального
обмена в раннем периоде кариеса зубов. Очень важно, что развитие кариеса
начинается с разрыва связи между минеральными и белковыми
компонентами эмали.
Последние исследования показали, что кариес зубов возникает под
влиянием комплекса как общих, так и местных воздействий. Доказано, что в
возникновении кариеса, кроме зубных бляшек, определенную роль играют
проницаемость эмали и присутствие углеводов в слюне. На устойчивость
зуба к кариесу, безусловно, влияют перенесенные заболевания.
Для профилактики кариеса зубов рекомендуют введение солей фтора и
кальция (местно и внутрь) с целью повышения структурной резистентности
эмали.
Клиническая картина. В зависимости от клинических проявлений
кариозного процесса выделяют 4 формы кариеса, из которых каждая по
существу отражает степень поражения твердых тканей зуба. Кариозное пятно
(macula cariosa), поверхностный кариес (caries superficialis) определяют
кариозный процесс, поражающий только эмаль; средний кариес (caries media)
характеризует распространение процесса на эмаль и периферическую часть
дентина; глубокий кариес (caries profunda) соответствует кариозному
процессу, развивающемуся в глубоких слоях дентина. Глубокий кариес без
соответствующего лечения может осложниться воспалением зубной мякоти -
пульпитом.
Первоначальный признак кариеса - появление белесоватого (мелового)
пятна, которое представляет собой участок помутнения эмали, с более
слабым светопреломлением. При этом никаких признаков разрушения
поверхности эмали не наблюдается, при зондировании в области мелового
пятна дефект эмали не обнаруживается. Ее поверхность остается гладкой,
зонд не задерживается при скольжении.
Иногда под влиянием еще не выясненных причин меловое пятно
исчезает и прогрессирование кариеса прекращается. Такое обратное развитие
патологического процесса эмали свидетельствует о существенной роли
эндогенного фактора в патогенезе кариеса зубов. Однако наиболее
вероятным исходом стадии мелового пятна является бурая пигментация
участка поражения эмали. Вслед за стадией пигментации на пораженном
участке эмали возникает шероховатость. Помимо шероховатости,
стоматологическим зондом можно определить участки размягчения эмали. С
появлением тканевого дефекта эмали обратное развитие процесса
 19

невозможно. Стадия поверхностного кариеса заканчивается

распространением кариозного очага на всю толщу эмали. Если кариозная
полость располагается в слое дентина на небольшой глубине, говорят о
среднем кариесе. Глубокий кариес означает кариозную полость, дном
которой служит тонкий слой дентина, отделяющий эту полость от зубной
камеры.
Клинические проявления кариеса весьма четкие: отсутствие
спонтанных болевых ощущений и эпизодические болевые приступы,
обусловленные термическими (холодная вода, холодный воздух и т.д.) и хи-
мическими (кислая, соленая, сладкая пища) факторами.
Вскоре после устранения указанных раздражителей болевые ощущения
исчезают. При глубоком кариесе возможно появление боли при
механическом давлении на истонченное дно кариозной полости пищи,
попадающей в кариозную полость при жевании. Удаление остатков пищи из
кариозной полости обычно снимает боль.
Несмотря на относительно условное деление кариеса на средний и
глубокий, определение этих стадий имеет существенное значение для
диагностики и лечения пораженных зубов. При глубоком кариесе весьма
возможно осложнение - воспаление пульпы.
Лечение. Пораженные участки эмали и дентина удаляют механической
обработкой полости при помощи бора и бормашины. В результате
сформированная в твердых тканях зуба полость оказывается, естественно,
больше кариозного дефекта. После медикаментозной обработки для
восстановления анатомической формы и физиологической функции зуба
полость заполняют пломбировочным материалом (рис. 5,6).

Рис. 5. Форма кариозной полости до препарирования. 1 - входное

отверстие; 2 -разрушение в дентине.
 20

Рис. 6. Вскрытие кариозной полости.

К лечению среднего и глубокого кариеса следует подходить
дифференцированно.
Лечение поверхностного и среднего кариеса проводят в один сеанс, а глу-
бокого - в 2-3 приема, так как необходимо исключить возможность развития
пульпита. В первое посещение больного с глубоким кариесом после лечения
полость закрывают временной (контрольной) пломбой. После истечения кон-
трольного срока (7-10 дней) при отсутствии осложнений кариеса (острый
пульпит) проводится окончательное лечение с наложением постоянной плом-
бы (рис. 7). Опытные врачи, используя электроодонтодиагностику для конт-
роля за состоянием пульпы, проводят лечение глубокого кариеса в один
сеанс.

Рис. 7. Лечение кариозного зуба.

а - до лечения: 1 - кариозная полость, 2 - граница препаровки полости в
пределах здорового дентина, 3 - пульпа; б - после лечения: 1 -
препарированная и запломбированная полость, 2 - изоляционная
прокладка на дне полости, 3 - прослойка здорового дентина, 4 - пульпа.
При правильном проведении этапов лечения и при отсутствии
осложнений кариеса все функции пораженного зуба восстанавливаются.
Профилактика кариеса зубов и его осложнений. Санация полости рта должна
быть систематической, особенно у детей и подростков, а также у
военнослужащих, беременных и рабочих, имеющих дело с
профессиональными вредностями.
 21

Санация полости рта состоит из излечения пораженных зубов и

удаления тех, которые не поддаются консервативному лечению и являются
хроническими очагами инфекции.
В связи с тем что болевые ощущения при кариесе зубов могут долго отсут-
ствовать или вообще не проявляться до развития острого пульпита, на
возникновение кариозного процесса многие люди не обращают внимания.
Это часто приводит к значительному разрушению коронковой части зуба,
возникновению осложнений кариеса (пульпит, периодонтит), что не только
затрудняет лечение, но иногда ставит под сомнение возможность сохранения
пораженного зуба.
При плановой санации, проводимой обычно 2 раза в год, выявляют и
лечат кариозные зубы, восстанавливают и поддерживают нормальную
жевательную функцию зубочелюстной системы.
Плановая санация полости рта у детей имеет исключительное значение.
Своевременное лечение молочных зубов и их сохранение до естественной
смены обеспечивают нормальное жевание, которое является
физиологическим стимулятором роста челюстей и уменьшает возможность
неправильного прорезывания постоянных зубов.
Плановая санация полости рта показана и больным с хроническими
заболеваниями. К таким заболеваниям в первую очередь следует отнести
ревмокардит, нефрит, полиартрит и т.д. Поступление токсинов из вновь
возникшего очага инфекции в зубе может вызвать обострение основного
процесса, усугубить течение заболевания.
У больных с хронической формой ревматизма после санации полости
рта улучшается общее состояние, резко снижается число обострений общего
заболевания, намного уменьшается число дней временной
нетрудоспособности.
Плановая санация полости рта имеет большое профилактическое
значение в предупреждении заболеваний желудочно-кишечного тракта,
особенно желудка. Грубая пища, недостаточно размельченная больными и
разрушенными зубами, отрицательно влияет на слизистую оболочку
желудка, вызывая ее воспаление. Хорошо размельченная в полости рта пища
не травмирует слизистую оболочку желудка. Лечение гастрита и язвенной
болезни желудка начинают с восстановления жевательной эффективности
зубочелюстной системы. Это достигается не только удалением не
подлежащих лечению зубов, но и зубным протезированием для
восстановления жевательной функции, утраченной в результате удаления
зубов.
Профилактика поражения твердых тканей зубов у рабочих ряда
предприятий. Особое значение эта профилактика приобретает у рабочих
химической промышленности, которым приходится иметь дело с кислотами.
Пары неорганических кислот (азотной, серной и хлористоводородной, или
соляной) разрушают эмаль и дентин в результате растворения солей кальция,
фосфора, фтора, входящих в состав твердых тканей зубов. В отличие от
кариозного процесса при этом виде разрушения эмали и дентина кариозной
 22

полости нет. Кислотный некроз наиболее часто поражает фронтальные зубы

и распространяется диффузно по поверхности зуба.
В результате происходят укорочение коронки зуба и увеличение
межзубных промежутков, обусловленные расплавлением неорганического
остова сначала эмали, а затем дентина. В дальнейшем изменяются форма и
размер коронковой части зуба. В далеко зашедших случаях развивается
кислотный некроз пульпы зуба. Полное разрушение зуба занимает различное
время в зависимости от частоты воздействия и концентрации химического
раздражителя, а также от индивидуальной прочности зубных тканей.
Подобные поражения твердых тканей зубов возможны у рабочих
предприятий, изготавливающих щелочь, стекло, а также у занятых в
горнорудном производстве.
Основу профилактических мероприятий должны составлять улучшение
условий производства, индивидуальные меры предосторожности,
заключающиеся в периодическом полоскании полости рта 1-3% раствором
бикарбоната натрия (сода), 1% раствором буры в течение рабочего дня.
Аналогичные меры профилактики должны осуществляться на
химических производствах, где вырабатывают щелочи. Рабочим таких
производств необходимо неоднократно полоскать полость рта на протяжении
рабочего дня 0,5% раствором борной кислоты.
Профилактика кариеса у детей. Санация полости рта предусматривает
также мероприятия, направленные на профилактику кариеса. Это создание
условий, повышающих сопротивляемость и устойчивость твердых тканей
зуба к кариозному процессу.
Как известно, формирование молочных зубов происходит во
внутриутробном периоде. Недостаток солей кальция, фосфора и других
минеральных солей в организме матери может отрицательно повлиять на
прочность зубных тканей ребенка. В связи с этим пища беременных должна
содержать достаточное количество минеральных солей и витаминов.
Рациональное питание необходимо и в период кормления ребенка
грудью для поступления в растущий организм достаточного количества
необходимых веществ. Помимо рационального питания, ребенку нужны
витамины С и D. Опыты на животных показали, что недостаток указанных
витаминов в организме приводит к развитию множественного кариеса зубов.
Определенное значение в повышении сопротивляемости эмали кариесу
имеет нормальная жевательная нагрузка на зубы, обеспечивающая
поддержание физиологических функций жевательного аппарата и
улучшающая кровоснабжение периодонта и пульпы. Детей не следует
оберегать от активного жевания. Наоборот, надо давать детям сырые овощи,
фрукты и другие продукты, для разжевывания которых требуются
значительные усилия.
Противокариозная флюоризация. Кроме всех оздоровительных
мероприятий, входящих в компетенцию общей системы здравоохранения,
широкое применение получил метод профилактики кариеса, предложенный
И.Г. Лукомским.
 23

Этот метод называется противокариозной флюоризацией (от слова

fluorum - фтор). Он основан на том, что фторид натрия, попадая в эмаль, а
затем в дентин, оказывает определенное положительное действие на
рецепторы тканей зуба, способствующие связыванию кальция эмали и
дентина. Для отложения гидрофосфата кальция необходимо определенное
количество фтора, которого в зубных тканях может быть недостаточно.
Методика флюоризации заключается во втирании 75% пасты фторида
натрия в поверхность зуба в течение 1 мин. Наиболее частой локализацией
кариеса являются бороздки жевательной поверхности моляров и премоляров.
В соответствии с этим в указанных отделах коронки зуба - зонах с понижен-
ной сопротивляемостью кариесу - флюоризация особенно показана.
По статистическим данным, обобщающим большое число наблюдений
по применению флюоризации, когда профилактика кариеса проводилась в
строгом плановом порядке, поражаемость кариесом уменьшалась. Большое
профилактическое значение приобрело искусственное добавление фтора в
питьевую воду. В некоторых районах страны вода содержит фтора меньше
физиологической нормы (1 мг/л). У населения этих районов значительное
число зубов поражено кариесом.
Искусственное фторирование питьевой воды в областных и районных
масштабах способствует снижению кариозного поражения зубов.
В последнее время получило распространение покрытие поверхности
зуба фторсодержащим лаком. Первые наблюдения свидетельствуют о том,
что применение лака предупреждает возникновение кариеса. Аппликации на
зубы реминерализующих растворов, в состав которых входят фтор и кальций
(«Ремодент»), в виде 4-5 курсов в год снижало заболеваемость кариесом на
15%. Хороший результат профилактики кариеса получен при использовании
фторированного молока и соли.
ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ
По мере распространения кариозного процесса на более глубокие слои
дентина наступает момент, когда между дном кариозной полости и полостью
зуба остается тонкий слой инфицированного дентина. Обычно
микроорганизмы опережают деструктивный процесс, проникая в еще не
разрушенные слои дентина через дентинные канальцы, иногда задолго до
сообщения между кариозной полостью и полостью зуба. Инфицирование
пульпы зуба приводит к возникновению воспалительного очага и развитию
воспалительного процесса. Сосудистый пучок проникает в зуб через узкое
апикальное отверстие корневого канала. Кроме того, пульпа располагается в
полости зуба, объем которой не меняется. Это предопределяет исход
пульпита. Обычная при любом воспалительном процессе экссудация
приводит к значительному сдавлению всех элементов пульпы и в первую
очередь вен, что обусловливает застойные явления в сосудах,
способствующие увеличению отека.
По клиническому течению пульпиты делят на острые и хронические.
Острота развития воспаления пульпы зуба прямо зависит как от
вирулентности микроорганизмов, так и от реактивных особенностей тканей
 24

пораженной пульпы. Обычно с увеличением возраста больного острота

проявлений пульпита снижается в связи с уменьшением реактивных
возможностей организма.
При остром пульпите происходит сдавление экссудатом нервных
окончаний, возникает неврит, что приводит к развитию болевого синдрома.
На фоне повышения внутриапикального давления и резкого нарушения
трофики пульпы воспалительный процесс становится необратимым, в связи с
чем наступает омертвение пульпы. Таким образом, исходом острого
пульпита обычно становится некроз пульпы.
Клиническая картина. Проявления острого пульпита в основном
сводятся к острым самопроизвольным приступообразным болям. Часто боль-
ные не могут указать пораженный зуб, так как боли имеют разлитой характер
из-за иррадиации по ветвям тройничного нерва. В связи с этим иногда боль-
ные указывают на интактные зубы (даже на противоположной стороне челю-
сти) как на источник боли.
Приступообразный характер болей при остром пульпите
обусловливается рядом нейрогуморальных факторов, в частности
кровенаполнением сосудов. Этим объясняется также усиление боли ночью,
когда под влиянием блуждающего нерва (п. vagus) происходит расширение
сосудов, в том числе сосудов пульпы. Боль при остром пульпите усиливается
по мере перехода серозного воспаления в гнойное и становится
пульсирующей.
Диагностика. Каждый врач при подобных жалобах больного должен
поставить правильный диагноз и избавить пациента от острой боли.
Иногда нужна дифференциальная диагностика с невралгией тройничного
нерва. Спонтанные приступообразные боли, возникающие без воздействия
каких-либо механических раздражителей, свидетельствуют об остром
пульпите.
Приступы болей при невралгии, иногда напоминающие боли при
пульпите, чаще возникают при разговоре и прикосновении к коже лица.
Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва часто болезненна. Кроме
того, в ночное время при остром пульпите боли усиливаются, а при
невралгии уменьшаются или совсем прекращаются.
Выявить пораженный зуб не всегда просто, так как сам больной
определить болезненность того или иного зуба не может, а зубов с кариозной
полостью может быть несколько. В таких случаях следует поочередно
орошать кариозные полости в зубах тонкой струей воды комнатной
температуры. Реакция на это раздражение при остром пульпите может быть
двоякой: боль усилится и будет продолжаться некоторое время даже после
прекращения подачи воды либо боль стихнет на несколько минут, но затем
возобновится (следует помнить, что и при кариесе холодная вода может
вызвать острые болевые ощущения, быстро прекращающиеся после удаления
раздражителя).
Различают острый серозно-гнойный очаговый и острый гнойный
диффузный пульпит.
 25

При серозно-гнойном пульпите боль усиливается от холодной воды, а

при гнойном временно стихает. В результате присоединения гноеродных
бактерий серозный воспалительный процесс пульпы быстро становится
гнойным, что в конечном счете приводит к гангрене пульпы. Переход
воспаления на всю ткань пульпы (диффузный пульпит) сопровождается
усилением болевых ощущений. Гнойный пульпит вызывает пульсирующие
спонтанные боли, более интенсивные, чем при серозно-гнойном пульпите,
промежутки между ремиссиями укорачиваются. При развитии гангрены
пульпы болевые ощущения могут исчезнуть в связи с гибелью нервных
образований.
Лечение. Для снятия боли при остром пульпите обычно принимают
анальгетики. Однако далеко не всегда эта мера оказывается достаточной.
Чтобы избавить человека от страданий до оказания специализированной
помощи, можно использовать легкодоступный для каждого медицинского
работника метод.
После обнаружения причиняющего боль зуба маленькой кюретажной
ложкой, экскаватором (или другим аналогичным инструментом)
освобождают насколько возможно кариозную полость от остатков пищи. На
1-2 каплях 3% карболовой кислоты замешивают порошок новокаина или
тримекаина до кашицеобразной кон систенции. Небольшое количество (с
булавочную головку) этой массы кладут на дно кариозной полости (рис. 8).

Рис. 8. Наложение анестетика на дно кариозной полости. 1 - ватный

тампон с коллодием; 2 - анестетик; 3 - воспаленная пульпа.
Для предупреждения вымывания анестетика кариозную полость
закрывают ватным шариком, смоченным в коллодиуме. Карболовая кислота,
являясь хорошим растворителем жиров, довольно быстро проникает в пульпу
зуба. Обезболивающий эффект анальгетика сопровождается прижигающим
действием карболовой кислоты, поэтому при отсутствии анестетиков можно
использовать только карболовую кислоту. Обезболивающий эффект длится
1-2 суток, что бывает крайне важно для лиц, работающих по сменному
графику. Это паллиативные мероприятия, и следует предупреждать больных
о необходимости до возобновления болей провести лечение зуба у
стоматолога.
С момента образования широкого сообщения между полостью зуба и
 26

кариозной полостью в результате деструктивного процесса в твердых тканях

дна кариозной полости острая стадия пульпита переходит в хроническую.
Через соустье в кариозную полость под некоторым давлением
проникает воспалительный экссудат, чаще в виде капли гноя. Снижение в
связи с этим внутрипульпарного давления обусловливает уменьшение и даже
исчезновение острых болей. Многие больные расценивают прекращение
болей как благоприятный исход, исключающий обращение к врачу. Однако
переход острой стадии в хроническую и прекращение болей не означают
ликвидации процесса.
Патологоанатомически хронический пульпит выражается в замещении
погибшей ткани пульпы грануляциями, иногда с преобладанием фиброзной
ткани и наличием мелких гнойных очагов.
При широком сообщении с кариозной полостью из полости зуба иногда
выступает грануляционная или фиброзная ткань - полип пульпы.
Травмирование полипа пульпы острыми краями кариозной полости и
пищевым комком может вызвать его изъязвление.
Лечение. При пульпите лечение заключается в устранении болей,
снятии воспалительного процесса и предупреждении его распространения за
пределы зуба, восстановлении формы и функции зуба.
Наиболее распространенный метод лечения пульпита заключается в
применении мышьяковистой пасты для девитации пульпы. С этой целью
небольшое количество мышьяковистой пасты, в которой содержится не
более 0,0008 мг мышьяковистой кислоты, накладывают на дно кариозной
полости (рис. 9).

Рис. 9. Наложение мышьяковистой пасты. 1 - временная пломба; 2 -

мышьяковистая паста; 3 -пульпа.
Мышьяк как протоплазматический яд, диффундируя в ткань пульпы,
вызывает некроз и мумификацию ее элементов, в том числе и нервных.
Болевые ощущения исчезают в среднем через 3-5 ч после наложения
мышьяковистой пасты. Левитация пульпы позволяет через 24-48 ч
приступить к безболезненной механической обработке полости зуба,
направленной на извлечение мумифицированной зубной мякоти как из
полости зуба, так и из корневых каналов. Оставление мышьяковистой пасты
в кариозной полости более чем на 48 ч в многокорневых и более чем на 24 ч
в однокорневых зубах чревато осложнениями, связанными с развитием
 27

некротического процесса в зубной альвеоле в результате проникновения

мышьяка через канал и верхушечное отверстие корня в периодонт. Нечаянно
проглоченный мышьяк при разрушении временной пломбы может вызвать
острый гастрит.
У тех больных, которые по различным причинам не смогли явиться на
повторный прием к стоматологу, каждый медицинский работник обязан
экскаватором удалить временную пломбу и шарик со дна кариозной полости,
на котором остается мышьяковистая паста.
После механической ампутации пульпы зуба и медикаментозной
обработки канал корня зуба заполняют жидким цементом или другим
пломбировочным материалом, а полость зуба и кариозную полость -
пломбировочной массой. Тем самым восстанавливаются анатомическая
форма и функция зуба.
Лечение пульпита можно проводить с применением общего или
местного обезболивания. Этот метод мало отличается от указанного выше.
Разница заключается в том, что обезболивание исключает применение
мышьяковистой пасты и позволяет произвести ампутацию пульпы и
последующее лечение в один сеанс.
ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ
При несвоевременном и неправильном лечении пульпита или в
нелеченом зубе создаются условия, способствующие проникновению
инфекции в периодонтальную щель.
Периодонтальная щель расположена между цементом корня и
пластинкой зубной альвеолы и заполнена соединительнотканными пучками -
периодонтом. Фактически эти пучки являются связочным аппаратом зуба, а
весь конгломерат тканей можно рассматривать как его надкостницу.
Пространство между пучками периодонта заполнено межтканевой
жидкостью, которая играет роль амортизатора в периодонте. Периодонт
богат нервными окончаниями и в первую очередь барорецепторами.
Этиология и патогенез. Воспалительный процесс в периодонте -
периодонтит - чаще всего вызывается микроорганизмами, проникающими в
эту область различными путями. Наиболее вероятный путь - по каналу зуба
из очага воспаления пульпы. Микроорганизмы могут попадать в периодонт и
маргинальным путем, т.е. между пластинкой компактного костного вещества
альвеолы и корнем зуба при пародонтите, а также гематогенным путем при
общем инфицировании. Острый асептический периодонтит может быть ре-
зультатом проникновения мышьяка из полости зуба. Острый периодонтит
может быть вызван также травмой зубов.
В стоматологической практике чаще встречается периодонтит как
осложнение пульпита. Если имеются условия для оттока экссудата через
канал корня, чаще развивается хроническая форма периодонтита. Однако
если некротизированная пульпа обтурирует корневой канал и отток
экссудата из периодонта невозможен, возникает картина острого
воспалительного процесса. При этом первые признаки воспалительного
процесса в периодонте появляются до проникновения в него
 28

микроорганизмов из пульпы зуба. Гиперемия и набухание ткани периодонта

обусловлены действием токсинов, поступающих из полости зуба. В этих
случаях, как правило, развивается серозная форма воспаления. Проник-
новение микроорганизмов в периодонт способствует более быстрому
развитию воспалительного процесса. Процесс становится гнойным.
Набухание ткани периодонта, гиперемия сосудов и экссудация вызывают
повышение внутрипериодонтального давления. Отток воспалительного
экссудата из периодонта оказывается невозможным, развивается острый
воспалительный процесс.
Клиническая картина. При остром серозном периодонтите (рис. 10)
больные обычно жалуются на ноющие боли, четко указывая пораженный зуб
(в отличие от острого пульпита).

Рис. 10. Острый серозный верхушечный (апикальный) периодонтит.

Пластика компактного костного вещества зубной альвеолы не изменена.
Легкое постукивание по продольной оси зуба или жевательная нагрузка
усиливает боль. В результате набухания тканей периодонта, повышения
внутрипериодонтального давления повышается тактильная и болевая
чувствительность периодонта. В связи с этим больные часто зуба, который
при закрывании рта первым смыкается с зубом противоположной челюсти,
что вызывает острую боль. Этот симптом «выросшего зуба» очень
характерен как для серозного, так и для гнойного острого периодонтита.
При остром гнойном периодонтите местные и общие проявления
болезни выражены резче. Боли усиливаются, становятся пульсирующими, с
редкими светлыми промежутками. Иногда возникает иррадиирующая боль
по ходу ветвей тройничного нерва. Не только постукивание инструментом по
зубу, но даже легкое прикосновение вызывает резкую боль. В результате
гнойного расплавления связочного аппарата зуб становится подвижным.
Острый гнойный периодонтит иногда сопровождается коллатеральным
отеком мягких тканей лица и гиперемией десны в области больного зуба.
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и бывают болезненными
при пальпации.
Общее самочувствие больных ухудшается, появляется общая слабость,
нарушается сон. Из-за острой боли при жевании больные отказываются от
еды. Температура тела нередко повышается до 37,5-38 "С. При анализе крови
 29

обнаруживаются повышение СОЭ до 15-30 мм/ч, увеличение количества

лейкоцитов, что свидетельствует об общей реакции организма.
Без специального лечения воспалительный процесс может закончиться
лишь при оттоке экссудата из периодонтальной области. Возможно
несколько путей оттока.
Наиболее благоприятным исходом острого периодонтита является
образование сообщения очага воспаления через канал корня и полость зуба с
полостью рта. Гной из очага воспаления может распространяться в ином
направлении. Так, от периодонта через прободающие (фолькмановские) и
костные (гаверсовы) каналы гной может проникать в вещество костного
мозга челюстной кости и при определенных условиях привести к развитию
остеомиелита челюсти. В большинстве случаев остеомиелит челюсти
возникает в результате воспалительного процесса в периодонте.
Гной может распространяться по направлению к пластинке
компактного костного вещества челюсти с выходом под надкостницу
(периост) и развитием периостита челюсти (рис. 11).

Рис. 11.Гнойный периодонтит и образование поддесневого гнойника.

Пути распространения экссудата: 1 - корневой канал; 2 - периодонт; 3 -
дентин; 4 - кость альвеолы; 5 - надкостница. Зачернены возможные пути
распространения экссудата: через корневой канал, периодонт, костные
каналы под надкостницу.
Расплавление периоста и проникновение бактерий в окружающие
челюсть мягкие ткани остаются основной и наиболее частой причиной
развития флегмон челюстно-лицевой области. Наконец, при развитии
острого периодонтита на верхней челюсти, особенно в области моляров и
премоляров, распространение гноя в сторону верхнечелюстной пазухи и
образование в ней под слизистого абсцесса могут вызвать острый гайморит.
Таким образом, острый периодонтит может быть причиной тяжелых
осложнений, исход которых иногда трудно предвидеть.
Лечение. Главную задачу - обеспечение оттока экссудата - стоматолог
решает путем создания дренажа через кариозную полость зуба и канал корня
зуба. Для этого специальным инструментом (пульпоэкстрактором)
эвакуируется гангренозно-измененная ткань пульпы. Освобождение канала
 30

корня от остатков пульпы создает благоприятные условия для оттока гноя из

периодонтальной щели, чем предупреждается распространение гноя в
наиболее опасном направлении. После проведенного лечения возможность
развития осложнений периодонтита сводится до минимума.
При отсутствии стоматолога мероприятия по профилактике
осложнений острого периодонтита должен проводить другой врач.
Создание условий для оттока экссудата через канал корня зуба требует
не только специальных инструментов, но и особых навыков, поэтому врач
любого профиля в качестве единственно целесообразной меры должен
удалить больной зуб. Широкое сообщение очага воспаления с полостью рта
после удаления зуба создает оптимальные условия для ликвидации
воспалительного процесса.
В связи с иногда очень быстро и остро протекающими в периодонте
воспалительными процессами удаление зуба должно расцениваться как
экстренное вмешательство. При выраженном коллатеральном отеке мягких
тканей, десны и переходной складки в области больного зуба для
предупреждения развития периостита, несмотря на удаление зуба,
необходимо рассечь надкостницу (периостотомия). Этой дополнительной
мерой хирургического лечения создается надежное дренирование,
исключающее возможность развития гнойного периостита челюсти.
Миграция микроорганизмов из альвеолы в кость челюсти и за ее
пределы может повлечь за собой развитие остеомиелита, поэтому после
удаления зуба больные должны оставаться под наблюдением врача 2-3 дня,
по истечении которых можно говорить об окончательном выздоровлении.
Общая терапия при остром периодонтите сводится к назначению анальге-
тиков, полоскания рта теплыми растворами этакридина лактата (риванол),
перманганата калия или фурацилина.
Как показал опыт, лечение периодонтита внутримышечным введением
антибиотиков нецелесообразно. Их применяют лишь при осложнениях
периодонтита (остеомиелит, флегмона).
Самоизлечение острого периодонтита наблюдается очень редко и лишь
при серозной форме. Без соответствующего специального лечения острый
периодонтит может перейти в хроническую стадию.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ
Хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно, что
часто дезориентирует больных. Однако воспалительный процесс
продолжается, приобретая характерные для этой стадии черты.
При изучении хронического периодонтита следует учитывать
изменения, которые возникают в периодонте после неоднократного
инфицирования.
Периодонт, остро реагируя на воздействие микробного фактора, не
приобретает защитных свойств, а его реакция на повторное инфицирование
резко усиливается в результате сенсибилизации. В периодонте часто
возникает вспышка воспалительной реакции при снижении реактивности
организма (инфекционные заболевания, охлаждение и др.), что позволяет
 31

говорить об обострении хронического процесса.

Клиническая картина. Различают фиброзный, гранулирующий и
гранулематозный хронический периодонтит.
При фиброзном периодонтите ткань периодонта, вовлеченная в
воспалительный процесс, замещается грубоволокнистой соединительной
тканью. Течение хронического периодонтита вялое, с бедными
клиническими проявлениями. Боль часто отсутствует. У ряда пациентов
возникают ноющие боли, иногда надолго прекращающиеся. При перкуссии
зуба часто не выявляется никаких отклонений от нормы. Наиболее
постоянным диагностическим признаком фиброзного периодонтита являются
данные рентгенографии. Если на рентгенограмме нормальный периодонт
определяется в виде узкой равномерной полоски, ограниченной контурами
корня зуба с одной стороны и линией пластинки компактного костного
вещества альвеолы — с другой, то при фиброзном периодонтите
равномерность контуров периодонта нарушается (рис. 12).

Рис. 12. Фиброзный периодонтит: 1 - корневой канал; 2 - дентин; 3 -

цемент; 4 - неизмененный периодонт; 5 - гиперцементоз; 6 - фиброзно-
перерожденный периодонт; 7 - компактная пластинка зубной альвеолы;
8 - костный мозг.
Деформация в виде умеренного утолщения периодонта обычно
наблюдается вокруг верхушки корня. Расширение периодонтальной щели,
обнаруженное рентгенологически, иногда бывает единственным критерием
патологического процесса.
Гранулирующий периодонтит характеризуется образованием
грануляционной ткани в периодонте. В отличие от фиброзной ткани
грануляционные образования быстро растут и могут разрушать окружающую
кортикальную пластинку альвеолы. Если при фиброзном периодонтите
происходит оттеснение пластинки компактного костного вещества альвеолы,
то при гранулирующем она разрушается. В образовавшийся дефект
кортикальной пластинки альвеолы проникают вегетации грануляционной
ткани. Эта форма периодонтита наиболее активная, сопровождается
деструкцией периодонтальной щели и инфильтра-тивным ростом
 32

грануляционной ткани. Вегетации грануляций проникают в вещество

костного мозга челюсти и под слизистую оболочку альвеолярного отростка,
образуя свищи, через которые происходит отток экссудата.
В ряде случаев свищи открываются на коже лица и околочелюстных
областей. Их возникновению часто предшествует образование подкожной
гранулемы. Активность процесса обусловливает более выраженную, чем при
фиброзном периодонтите, клиническую симптоматику. При гранулирующем
хроническом периодонтите больные жалуются на периодически обостря-
ющиеся ноющие боли. Перкуссия зуба обычно вызывает умеренную болевую
реакцию. При осмотре иногда обнаруживаются легкая гиперемия и отечность
слизистой оболочки на уровне корня больного зуба. Образование свищевого
хода или подкожной гранулемы облегчает распознавание процесса. В свою
очередь закрытие свищевого хода (по той или иной причине) приводит к
обострению процесса.
При рентгенографическом исследовании выявляется четкая картина
этой формы периодонтита (рис. 13).

Рис. 13. Гранулирующий верхушечный (апикальный)периодонтит.

Ткань периодонта в области верхушки корня замещена грануляциями.
Компактная пластинка альвеолы резорбирована. Лакунарная резорбция
цемента корня.
В отличие от рентгено - графической картины фиброзного периодон-
тита при гранулирующем периодонтите обнаруживается значительная
деформация периодонтальной щели. При этом разрежение кости с
разрушением пластинки компактного костного вещества альвеолы
происходит с образованием неровных пламеобразных очертаний.
Рентгенологическая характеристика гранулирующего периодонтита
оказывается достаточно четкой в связи с тем, что деструкция кости довольно
быстро приобретает размеры, легко определяющиеся на снимке.
Гранулирующий периодонтит не имеет тенденции к самостоятельному
излечению, но при активной терапии поддается обратному развитию.
 33

Отсутствие лечения приводит к различным как местным, так и общим

осложнениям.
При гранулематозном периодонтите происходит образование
соединительнотканной оболочки в виде мешочка, прикрепленного к вер-
хушке корня зуба и заполненного грануляционной тканью. Такое
образование получило название гранулемы. Эта форма периодонтита по
клиническому течению занимает промежуточное положение между
вялотекущим процессом при фиброзном периодонтите и активной формой
хронического гранулирующего периодонтита.
Постоянное давление на окружающую костную ткань вследствие роста
грануляций и увеличения объема гранулемы приводит к расплавлению и
оттеснению костных элементов альвеолы. В результате медленного, но
постоянного роста гранулемы вокруг верхушки корня зуба возникает дефект
кости, который обнаруживается рентгенологически. Так образуется
кистогранулема, а затем киста (рис. 14).

Рис. 14. Гранулематозный периодонтит (гранулема): 1 - корневой канал;

2 - дентин; 3 - цемент; 4 - периодонт (нормальный); 5 -компактная
пластинка альвеолы; 6 - грануляционная ткань; 7 - фиброзная ткань
гранулемы, вплетающаяся в периодонт; 8 - костный мозг.
Медленное, без обострений развитие гранулематозного периодонтита
обусловливает почти бессимптомное течение процесса, в связи с чем
больные часто к врачу не обращаются. Нередко обнаружение на рентгено-
грамме периапикального очага становится для больных неожиданностью.
Вместе с тем, несмотря на медленный рост гранулемы, эта форма
хронического периодонтита имеет тенденцию к разрушению костной ткани,
так как при дальнейшем развитии преобразуется в кисту. Это разрушение
при длительном развитии кисты становится столь большим, что может
привести к спонтанному перелому нижней челюсти. Без соответствующего
специального лечения эта форма хронического периодонтита не подвергается
обратному развитию.
Таким образом, гранулематозный периодонтит в начальных стадиях развития
 34

имеет крайне бедную симптоматику и иногда случайно выявляется при

рентгенографии челюсти. Даже надавливание на зуб или его перкуссия не
всегда вызывает болевые ощущения. В более поздние сроки иногда
определяется выбухание стенки альвеолярного отростка челюсти, вызванное
ростом гранулемы или, чаще, кисты.
Лечение. Основная задача лечения хронического периодонтита
заключается в создании условий, предупреждающих проникновение
микроорганизмов и их токсинов из инфицированного канала корня зуба в
периодонт. По образному выражению П.П. Львова, при периодонтите
возникает картина, напоминающая трубку, заполненную микробами, один
конец которой открыт в полость рта, а второй - в периодонт, что вызывает
постоянное массивное инфицирование околозубных тканей. Лечение
хронического периодонтита заключается в механической и антисептической
обработке кариозной полости, полости зуба, корневого канала (механическая
обработка проводится при помощи специальных игл или боров-пуль-
поэкстракторов, дрель-боров). После этого корневой канал заполняют либо
бактерицидными пастами, либо фосфат-цементом. Некоторые стоматологи
считают что проталкивание небольшого количества цемента за верхушку
корня способствует обратному развитию патологических изменений
периодонта, которые возникли в результате воспалительного процесса.
Другие авторы положительное действие цемента отрицают.
Пульповую камеру и кариозную полость после соответствующей
обработки заполняют пломбировочным материалом. Для того чтобы до
создания герметических условий в периодонте проверить эффективность
антибактериальной терапии, целесообразно закрыть зубную полость
временной пломбой. При недостаточной терапии у больного возникают
болевые ощущения в результате жизнедеятельности оставшихся
микроорганизмов и отсутствия оттока воспалительного экссудата. В этом
случае требуется повторное проведение антибактериального лечения.
Довольно часто корневые каналы оказываются непроходимыми для
механической обработки либо в результате крайне малого диаметра просвета
канала, либо из-за изогнутости корня. В таких случаях стерилизации канала и
мумификации остатков корневой пульпы пытаются достичь, используя хими-
ческие реакции или лекарственный электрофорез. При отсутствии терапевти-
ческого эффекта часто приходится удалять зуб. Однако существуют
хирургические методы лечения хронического периодонтита, в отдельных
случаях позволяющие сохранить зуб.
Хирургические методы лечения при хроническом периодонтите
преследуют цель удаления из околозубного очага воспаления патологической
ткани (грануляций) и исключения проникновения микроорганизмов из
инфицированного канала корня зуба в периодонт. Одним из таких методов
является резекция верхушки корня зуба. Чаще этот метод применяют для
лечения однокорневых зубов - резцов и клыков.
Сохранение фронтальных зубов (что и достигается при этой операции) имеет
большое косметическое и функциональное значение (сохранение фонетики у
 35

лекторов, педагогов, артистов и др.). Это вмешательство небольшое и

обычно производится в амбулаторных условиях, но требует определенных
навыков.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
Осложнения хронического периодонтита могут быть общими и
местными.
Общие осложнения хронического периодонтита связаны с
интоксикацией организма, вызванной всасыванием продуктов
жизнедеятельности бактерий из одонтогенного очага воспаления. В
отдельных случаях возможен перенос бактерий из очага воспаления в
отдаленные органы.
Местные осложнения хронического периодонтита могут проявляться
в виде образования свищевых ходов, кист.
Одонтогенные свищи. При продуктивной форме хронического
периодонтита (гранулирующая форма) грануляционная ткань проникает в
толщу альвеолярного отростка, под надкостницу, а затем под слизистую
оболочку с образованием свищевого хода на альвеолярном отростке на
уровне проекции верхушки корня зуба. Количество экссудата прямо зависит
от активности воспалительного процесса в периодонте.
Постоянное выделение экссудата в полость рта обусловливает неприятный
запах изо рта, специфический привкус во рту.
Вегетации грануляций из периодонта больного зуба могут проникать в
толщу околочелюстных мягких тканей, чаще в толщу щеки. В таких случаях
грануляционный тяж от кортикальной пластинки челюсти, минуя слизистую
оболочку альвеолярного отростка над сводом преддверия рта, проникает в
толщу мягких тканей, образуя под упругим кожным покровом лица
скопление грануляционной ткани.
Грануляции и гной в отдельных случаях расплавляют кожу, образуя
свищевой ход. Кожа вокруг него обычно бывает синюшной вследствие ее
истончения и просвечивания грануляций.
Свищевой ход на лице, помимо косметических недостатков, создает не-
удобства, связанные с постоянным отделением гноя. Мацерация кожи
вынуждает больных закрывать свищ наклейкой или повязкой.
Диагностика. Для диагностики свищей одонтогенного происхождения
необходимо, помимо клинического исследования, произвести
рентгенографию области больного зуба для подтверждения диагноза
хронического периодонтита. В диагностике может иногда помочь
грануляционный тяж, идущий от альвеолярного отростка в мягкие ткани; он
хорошо определяется при пальпации в области сводов преддверия рта. Такая
детализация диагностических приемов необходима в связи с тем, что кожные
свищи лица и околочелюстных тканей могут быть следствием других
процессов. Воспалительный инфильтрат и нагноившийся лимфаденит могут
быть причиной ошибочного диагноза. Таким образом, свищ одонтогенного
происхождения нуждается в дифференциальной диагностике.
Лечение. При свище одонтогенного происхождения необходимо
 36

сначала вылечить больной зуб. После окончания, а иногда и в период

лечения свищевой ход может закрыться самостоятельно. Только при пышно
разросшихся грануляциях, выпирающих из свища, показан его кюретаж для
удаления грануляций и ускорения заживления. Если зуб не поддается
консервативному лечению, его либо удаляют, либо выполняют резекцию
верхушки корня или реплантацию. Кроме того, для предупреждения
рецидива свища пересекают тяж грануляций, определяемый при пальпации
свода преддверия рта. С этой целью вдоль переходной складки делают
линейный разрез длиной 2-3 см. Распатором обнажают компактную
пластинку альвеолярного отростка и место выхода из кости тяжа грануляций.
Последние пересекают и рану тампонируют марлей, пропитанной
йодоформом, на 3-5 дней.
Лекарственные формы для местной анестезии.
Местные анестетики - это средства, вызывающие обратимую местную
потерю чувствительности тканей, блокируя проведение импульсов в
нервных волокнах. При этом полностью сохраняется сознание пациента.
В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется
выпуск более 100 видов анестетиков (табл.1 - 4). Применение анестетиков
обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и
длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей
пациента.
Классификация анестетиков по химической структуре.
1. Сложные эфиры:
1.1. новокаин (прокаин);
1.2. дикаин (тетрокаин);
1.3. анестезин;.
2. Амиды:
2.1. атрикаин;
2.2. лидокаин;
2.3. метевакаин;
2.4. прилокаин;
2.5. тримекаин;
2.6. бупивакаин;
2.7. этидокаин.
Для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его
устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому
эффективность анестетиков уменьшается по мере снижения рН тканей.
Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизы
непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении
анестетика из ткани в кровоток его гидролиз ускоряется за счет эмзимного
действия новокаина и холинэстеразы.
Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу
холинэстеразой плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле, по
существу не метаболизируясь. При быстром разрушении анестетика в
кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается риск
 37

развития токсической реакции.

В зависимости от способа применения, местные анестетики делят на
две лыпие группы:
а)Местные анестетики, применяемые только для поверхностной
анестезии, - кокаин, дикаин, анестезин, пиромекаин.
б)Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной,
проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной и субарахноидальной
спинномозговой анестезии, - новокаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин и
др.
К местным анестетикам предъявляются следующие требования:
1.Обратимость действия; при распространении местного анестетика с
кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что
предотвращает повреждение нерва;
2.Отсутствие системной токсичности; лекарственные препапраты,
применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное
влияние на системы жизнеобеспечения;
3.Незначительная местная токсичность; анестетик, воздействуя на нерв, не
должен вызывать его токсичную деструкуцию;
4.Быстрое начало действия; продолжительность латентного периода у разных
местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин, и не должна выходить за эти
рамки;
5.Достаточная продолжительность действия;
6.Соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и
концентрации препарата;
7.Достаточная широта применения;
8.Отсутствие негативных и пародоксальных реакций;
9.Устойчивое сохранение стерильности;
10.Сохранение токсичных продуктов при метаболизме в печени и почках.
Продолжительность действия местных анестетиков.
Важной характеристикой анестетиков является длительность действия
препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных
стоматологических вмешательств.
Таблица 1

Название анестетика Длительность анестезии (в мин)

Без вазоконстриктора С вазоконстриктором
новокаин 15 - 30 30 – 40
лидокаин 30 - 60 120 – 130
мепивакаин 45 - 90 120 – 360
прилокаин 30 - 90 120 – 360
атрикаин 60 180
бупивакаин 120 - 240 180 - 240
 38

Токсичность анестетиков.
Таблица 2
Название анестетика токсичность Анестезирующая
активность
новокаин 1 1
тримекаин 1,5 3
лидокаин 2 4
мепивакаин 2 4
прилокаин 1 4
атрикаин 1,5 5
бупивакаин 7 6

Максимально допустимая доза анестетиков.

Таблица 3
Название анестетика Максимально допустимая доза (в мг/кг массы)
Без вазоконстриктора С вазоконстриктором
новокаин 14 7
лидокаин 7 4,5
мепивакаин 6,5 4,5
прилокаин 8 6
атрикаин 7
5 (дети)
бупивакаин 1 2

Таблица 4
Современные анестетики выпускаемые зарубежными
производителями

Препарат Анестетик0,5% Вазоконстриктор Фирма

Marcain бупивакаина Адреналин 1:200000 ЗМ ESPE
гидрохлорид

Articain 4%артикаина Адреналин 1:100000 INIBSA Aventis

UltracainDS гидрохлорид Septodont
forte ЗМ ESPE
Septanest4%S Spad
P Ubistesin Ферейн
forte
Alphacain SP
Brilocain
 39

ArticainN 4%артикаина Адреналин 1:200000 INIBSA

Ultracain DS гидрохлорид Aventis
Septanest4%N Septodont
Ubistesin ЗМ ESPE
Alphacain N Spad
Brilocain Ферейн
Septanest4%S 4%артикаина Без вазоконстрикшра Septodont
VC гидрохлорид
Scandonest2% 2%мепивакаина Адреналин 1:100000 Septodont
SP гидрохлорид
Scandonest 2% 2%мепивакаина Норадреналин Septodont
NA гидрохлорид 1:100000
Scandonest2% 3%мепивакаина Без вазоконсгриктора Septodont 3M
NA гидрохлорид ESPE
Mepivastesin LMOLTENI
Mepidont
Xylonor2%NA 2%лидокаина Норадреналин 1:25000 Septodont
гидрохлорид
Lignospan 2%лидокаина Адреналин 1:50000 Septodont
forte гидрохлорид
Lignospan SP 2%лидокаина Адреналин 1:80000 Septodont 3M
Xylostesin A гидрохлорид ESPE

Lignospan 2%лидокаина Адреналин 1:100000 Septodont

standart гидрохлорид

Xylonor2%SV 2%лидокаина Без вазоконстриктора Septodont

C гидрохлорид

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ

АНЕСТЕТИКОВ
Механизм действия
Местные анестетики непосредственно взаимодействуют со
специфическими рецепторами мембранных натриевых каналов.
Накапливаясь в мембранах нервных волокон и их окончаний, анестетики
переходят в ионизированную (протоновую) форму. После этого они
связываются с рецепторами, расположенными па внутренней стороне
поверхности клеточной мембраны, и вызывают блок Na-каналов (ослабляют
входящий натриевый ток), т.е. местные анестетики являются блокаторами
натриевых каналов. Ионизированные (четвертичные) местные анестетики
действуют внутри нервного волокна, а неионизированные соединения
(например, анестезин) растворяются в мембране, блокируя Na-каналы. Как
ионизированные, так и неионизированные молекулы местных анестетиков
 40

блокируют Na-каналы, предупреждая открытие h-ворот (т.е. вызывая

инактивацию каналов), h-ворота представлены четырьмя позитивно
заряженными спиралями, которые закрывают канал, продвигаясь к наружной
части мембраны в ответ на ее деполяризацию.
Имеются данные, что местные анестетики снижают также
проницаемость и для ионов калия и кальция, участвующих в регуляции
проницаемости мембран для ионов натрия.
В итоге инактивируется так много Na - каналов, что число открытых
Na-каналов падает ниже определенного минимума, необходимого для
достижения критического уровня деполяризации. Препятствуя генерации
потенциала действия и его распространению по волокнам, местные
анестетики блокируют проведение нервных импульсов. Они не оказывают
существенного влияния на потенциал покоя и пороговый потенциал.
Местные анестетики способны блокировать проведение возбуждения
по всем нервным волокнам - чувствительным, вегетативным и двигательным.
Чувствительность разных нервных волокон зависит от их толщины и степени
миелинизации.
Более чувствительны к препаратам тонкие нервные волокна, нежели
толстые, т.е. чувствительность волокон тем выше, чем меньше их диаметр.
Однако при равных диаметрах осуществить блокаду проведения
возбуждения по миелиновым волокнам легче, чем по безмиелиновым,
поскольку у первых необходимо блокировать проведение только в
перехватах Ранвье. В результате блокады тонких мякотных и безмякотных
волокон типа А (дельта), В и С исчезает болевая и температурная
чувствительность.
С помощью толстых мякотных нервов типа А (альфа, бета и гамма)
осуществляется проведение других видов чувствительности - тактильной,
ощущение давления, проприорецепция, а также выполнение двигательной
функции, поэтому они более устойчивы к местноанестезирующему средству.
Последовательность развития клинической анестезии
Местные анестетики блокируют нервные волокна смешанных нервов
обычно в следующем порядке:
1.Блокада симпатических волокон, сопровождающаяся местным (в зоне ин-
нервации) расширением сосудов и повышением температуры кожи.
2.Потеря болевой и температурной чувствительности.
3.Утрата проприорецепции.
4.Выключение рецепции на прикосновение и давление.
5.Блокада двигательных волокон (паралич иннервируемых ими мышц).
Восстановление проводимости по нервам происходит в обратном
порядке: позже всего восстанавливается функция безмякотных волокон.
Таким образом, действие местных анестетиков может быть:
а)местным - включает блокаду нервных волокон и оказывает прямое дей-
ствие на тонус сосудов;
б)региональным - заключается в потере чувствительности тканей и измене-
нии тонуса сосудов, находящихся в зоне действия блокированного нерпа;
 41

общим (резорбтивным) - возникает вследствие всасывания вещества в кровь

или при его внутривенном введении.
Большинство амидов в малых концентрациях сосуды суживают, а в
более высоких - расширяют. Препараты этой группы (прилокаин, лигнокаин
и бупивакаин) в терапевтических дозах в месте введения обычно суживают
сосуды, тогда как их региональными эффектами является вазодилатация,
возникающая вследствие блокады симпатических нервов. Кокаин сужает
сосуды, а дикаин, новокаин, лидокаин и тримекаин расширяют их.
Местные анестетики применяются в виде солей, хорошо растворимых в
воде. Анестезирующее действие в тканях происходит при гидролизе солей с
освобождением анестетика-основания. Чем ближе константа диссоциации
(рКа) анестетика к рН среды (7,4), тем больше анестетика-основания образу-
ется на наружной стороне мембраны нервного волокна и быстрее происходит
его диффузия. Вот почему артикаин, имеющий низкую рКа (7,8), действует
уже через 1-3 мин, а анестетик с более высокой рКа, например, новокаин
(8,9), действует лишь через 10-15 мин. Гидролиз анестетиков хорошо проис-
ходит в щелочной среде. Однако при воспалении в тканях возникает кислая
среда, что снижает эффективность местных анестетиков. Поэтому при вос-
палительных заболеваниях (пульпит, периодонтит, периостит и др.) часто не
удается достичь удовлетворительного уровня обезболивания. Амиды
намного устойчивее, лучше выдерживают снижение рН, которое возникает
при воспалении.
Свойства растворимости местных анестетиков в жирах
(липофильность) определяет их способность проникать через мембрану
нервного волокна, состоящую в основном из липидов. Чем выше
растворимость анестетиков в жирах, тем легче его проникновение через
тканевые мембраны, тем выше его концентрация на рецепторе нервного
волокна, и, следовательно, эффективность препарата. Однако при этом
анестетик лучше поступает в кровь через стенки капилляров, что увеличивает
токсичность препарата.
Местные анестетики в крови связываются с белками плазмы крови.
Препараты с высокой степенью связывания с белками (меиивакаин - 78%,
артикаин - 95%) имеют большую продолжительность действия и низкую
системную токсичность.
Концентрация препарата в крови определяется периодом
полувыведения (Т 1/2), т.е. временем снижения его уровня в плазме крови на
50%. Для артикаина период полувыведения составляет около 20 мин, тогда
как у других амидных анестетиков (Т1/2) находится в пределах от 1 до 3,5
часов. Высокая скорость выведения артикаина, высокая степень связывания с
белками плазмы крови и низкая жирорастворимость, по сравнению с другими
амидными анестетиками, существенно снижает риск токсического действия
артикаина.
Некоторые препараты обладают противоаритмическим (лидокаин,
тримекаин, новокаин, пиромекаин) действием, снижают возбудимость
сердечной мышцы, оказывают ганглиоблокирующий (новокаин) эффект,
 42

способствуют падению АД.

К идеальному местноанестезирующему препарату предъявляются
следующие требования:
-растворимость;
-возможность подвергаться стерилизации;
-стабильность в растворах, гелях, мазях;
-отсутствие раздражающего действия;
-глубокое проникновение в слизистую оболочку;
-наступление быстрого анестезирующего эффекта;
-необходимая продолжительность действия;
-полная обратимость;
-отсутствие раздражения в месте воздействия;
-отсутствие системной токсичности и аллергических реакций.
К сожалению, пока не существует местного анестетика, который бы
соответствовал всем этим требованиям.
Анестетики, наиболее часто используемые в амбулаторной
стоматологической практике Артикаин (Articaine, Альфакаин, Ультракаин,
Убистезин, Септонест, Брилокаин) Артикаина гидрохлорид (Articaine
hydrochloride)
ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Местное обезболивание

Инъекционные Неиньекционные

Безыгольный:
Химические:
струйный
аппликации,
втирания,
Инфильтрационный
смазывания
Ползучего инфильтрата
По А.В. Вишневскому Физический:
Стволовая анестезия: замораживание
обезболивание 2и 3 ветви
тройничного нерва
Проводниковый Физико-химический:
электрофарез
Регионарное
обезболивание
Внеротовой способ

Туберальная анестезия
Внутриротовой способ

Инфраорбитальная Внеротовой способ

анестезия
Внутриротовой способ

Небная анестезия
Внеротовой способ

Резцовая анестезия Внутриротовой способ

Пальцевой способ
Мандибулярная определения точки
Внеротовой способ вкола иглы
анестезия

Внутриротовой способ
Торусальная анестезия Апподактильный
способ определения
точкивкола иглы

Ментальная анестезия Внеротовой способ

Внутриротовой способ
 ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик
вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда
обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже
расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство.
При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного
отростка и других областей используют прямое инфильтрационное
обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на
альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию.
Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного
отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные
стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые
авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного
сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на аль-
веолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это связано с
особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная
пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и
небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких
отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и
нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего
альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии
раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильт-
рационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней
челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и
плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они
преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов.
Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в
области малых и больших коренных зубов (рис. 15).

Рис. 15. Вертикальные распилы через альвеолярной отросток (а, б, в)

верхней и (г, д) нижней челюстей. Тонкая (1) и более толстая (2)
наружная стенка лунок на уровне резца (а, г), первого большого
коренного зуба (б) и на уровне третьего большого коренного зуба (д).
Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии
на нижней челюсти. Практически ее используют только при удалении
нижних резцов, имеющих патологическую подвижность.
 44

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного

подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (рис. 16).

а б
Рис. 16. Вертикальные распилы.
а - через верхнюю и б - нижнюю челюсти и мягкие ткани в
области передних зубов.
Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую
оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой
реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика
под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме
того, ввести туда достаточное количество анестетика не представляется
возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить
обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где
имеется подслизистый слой (рис. 17). На верхней челюсти - несколько выше
проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее.

Рис.17. Положение иглы по отношению к альвеолярному отростку и

переходной складке при продвигании ее в горизонтальном направлении.
Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле
шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место
предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой. Шприц держат
в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде «писчего пера» так, чтобы I
палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно,
пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот
 45

подготовительный момент имеет существенное значение для проведения

анестезии. Иглу вводят под углом 40-45°к кости альвеолярного отростка под
слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к
кости (рис. 18).

а б
Рис. 18. Положение пальцев на шприце. а - во время введения иглы в
ткани; б - при впрыскивании обезболивающего раствора.
Затем 5 палец перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают
двумя пальцами (II и III). Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при
быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение в них
мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые
ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей
или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы
создать депо из анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения
иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный
альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется
небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие
здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл
анестетика.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствор
анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного
отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение
периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание
слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного
отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах или
кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание
ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии,
но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо
диффундирует в костную ткань через надкостницу. Обезболивание наступает
через 7-10 мин.
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть
осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная
анестезия, проводимая указанным выше способом, недостаточно эффективна.
Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой
иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции
 46

верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика.

Через некоторое время прокалывают надкостницу и продвигают иглу под
углом около 45° к оси корня зуба по направлению к верхушке его на
небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика.
Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда
депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой
альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести
внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую
кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под
аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном
или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного
сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60° к
горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины
трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный
канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного
отростка и инъецируют 1-2 мл 2 % раствора анестетика. Сразу же в пределах
двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает
глубокое обезболивание за счет выключения нервных стволиков, идущих к
пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии - около 1 ч, что
позволяет безболезненно провести хирургическое вмешательство, обработать
кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку
зуб, удалить пульпу. Учитывая относительную трудоемкость методики,
внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по
строгим показаниям.
При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие
анатомических особенностей или характера патологического процесса в
области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.
Туберальная анестезия
При этой анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви,
которые располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной
поверхности бугра верхней челюсти. На 18-25 мм выше края лунки верхнего
третьего большого коренного зуба, соответственно середине коронки его в
области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них
верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань.
Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор
анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько
выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку
кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка.
Скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне
коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной
складки на 0,5 см вниз (рис. 18, а). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на
глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время
 47

располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере

предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения
и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани (рис. 18, б).

а б
Рис. 18. Туберальная анестезия.
а - направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. Н.
Вайсблагу): 1 - подглазничное отверстие; 2-отверстия, через которые
входят верхние задние альвеолярные ветви в кость; 3 -
скулоальвеолярный гребень; 6 - правильное и неправильное положение
иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения
крыловидного венозного сплетения.
После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает
через 7-10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по
скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней
челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка. Расположен он на
уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади
скулоальвеолярного гребня, что будет соответствовать середине коронки
отсутствующего второго большого коренного зуба.
Блокада n. alveolares superiores posteriores по П.М.Егорову
(внеротовой способ): на игле отмечают расстояние от нижнелатерального
края глазницы (в которой помещен палец левой кисти) до нижнелатерального
угла скуловой кости, фиксированного большим пальцем левой кисти. Вкол
производится на уровне середины большого пальца левой кисти. Иглу
продвигают по прямой линии под скуловой костью на указанную глубину
под углом 900 к франкфуртской горизонтали и 450 к срединной сагиттальной
плоскости. По ходу иглы и у бугра вводят 2-5 мл раствора. Игла проходит
кожу, подкожную жировую клетчатку, жировое тело щеки до бугра верхней
челюсти.
Методика обеспечивает простоту, безопасность, доступность,
отсутствие осложнений и индивидуальность ориентиров при туберальной
анестезии.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы:
 48

надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка

в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной
стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания
постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого
большого коренного зуба или доходить до середины первого малого корен-
ного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со
средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от
подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит
от главного ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними
альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при
туберальной анестезии. При введении большого количества раствора
анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в
нижнеглазничный желобок и блокировать среднюю верхнюю альвеолярную
ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможно ранение
кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в ряде случаев -
образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в
кровеносное русло могут возникнуть изменения со стороны сердечно-
сосудистой и дыхательной системы. Профилактика осложнений - правильная
техника анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы
в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В
случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать
кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы - наложить
давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько
часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед
впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в
отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить
положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Анестезия в области большого небного отверстия

При этой анестезии блокируют большой небный нерв. Для этого
местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия.
Располагается оно на уровне середины коронки третьего большого коренного
зуба, при отсутствии его - кзади и кнутри от второго большого коренного
зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 19).
 49

Рис. 19. Положение шприца и место вкола иглы при обезболивании

большого небного нерва.
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на
слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимо
пересекающиеся линии: одну из них - на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней че-
люсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть -
парная кость), другую - через середину первой и перпендикулярно ей. Точка
пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого
небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см
кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции небного
отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и
кнаружи - до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3-5
мин наступает анестезия.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба,
альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного
зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается
до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у
третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не
распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика или в
случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании
обезболивающего раствора позади большого небного отверстия
выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо. Больным это
воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту.
При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки
ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может
наступить некроз слизистой оболочки твердого неба. Быстрое введение
анестетика под значительным давлением под в малоподатливую слизистую
оболочку твердого неба сопровождается сдавленней сосудов или их
 50

разрывом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз

сосудов предрасполагает к этому. Для профилактики данного осложнения
анестетик следует вводить медленно без излишнего давления, особенно у лиц
пожилого возраста.
Инфраорбитальная анестезия
При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви
подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние
альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики
вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из раствора анестетика в
области подглазничного отверстия.
Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал,
используют анатомические ориентиры:
1)при пальпации нижнегожрая глазницы определяют костный выступ или
желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней
челюсти со скуловой костью. Находится он, как правило, на 0,5 см кнутри от
середины нижнего края глазницы. На 0,5-0,75 см ниже этого ориентира
расположено подглазничное отверстие;
2)это отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего
края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго
верхнего малого коренного зуба.
3)подглазничное отверстие определяется на 0,5-0,75 см ниже места
пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной
через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед,
кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько
выше десневого сосочка между верхними центральными резцами.
Направление иглы во время анестезии будет противоположным оси канала
(кзади, кнаружи и вверх) (рис. 20, а).

а
 51

б в
Рис.20. Инфраорбитальная анестезия:
а - положение иглы и шприца при инфраорбитальной анестезии;
б – внеротовой метод проведения инфраорбитальной анестезии;
в – внутриротовой метод проведения инфраорбитальной анестезии
Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и
внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным выше ориентирам определяют
проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой
руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики
случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее
отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и
кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение,
продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному от-
верстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного
отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу,
отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию ее
или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на
глубину 7-10 мм и впрыскивают еще 0,5-1 мл раствора анестетика (рис. 20,
б). Анестезия наступает через 3-5 мин. Часто войти в канал не удается, что
может зависеть от различных вариантов формы, размеров и расположения
подглазничного отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой
клыковой ямки. В литературе приведены случаи выхода подглазничного
нерва из 2-3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только
подглазничного отверстия существенно не отражается на выраженности
обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных
ветвей, малой гусиной лапки.
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия
на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой
точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед. При
этом подвижная слизистая оболочка смещается кпереди. Поэтому вкол иглы
производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка
между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и
кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом
 52

небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы

(рис, 20, в). Последующие этапы проведения анестезии не отличаются от
таковых при внеротовом методе. Если нельзя ввести иглу между боковым и
центральным резцами, то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или
второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не
представляется возможным. Анестезия наступает за счет диффузии
анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет ряд
существенных недостатков по сравнению с внеротовым, поэтому его редко
применяют в условиях поликлиники: он сложнее для выполнения; при нем
труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную
толщу тканей; его нельзя выполнить при воспалительных процессах
фронтального отдела преддверия рта.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная
ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с
вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная
ткань передней, задне-наружной (частично), нижней и верхней стенок
верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла
носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует
помнить о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними
верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их выключают,
вводят по переходной складке 1-2 мл анестетика в области центральных
резцов или второго малого коренного - первого большого коренного зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до
середины первого малого коренного зуба, реже - увеличивается, включая
область первого большого коренного зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или
вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно
образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка
кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно
блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у
больного появляется диплопия. При прободении нижней стенки
"подглазничного канала раствор анестетика может попасть в
верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может
развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложнения -
тщательное соблюдение техники анестезии.
Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует
прижать пальцем на 2-3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Обезболивание в области резцового отверстия
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие
расположено между центральными резцами, на 7- 8 мм кзади от десневого
края (позади резцового сосочка). Носонебный нерв можно блокировать
внутриротовым и внеротовым методами.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове
больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по
 53

отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с

небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового
сосочка, предварительно смазав ее 1-2 % раствором дикаина, несколько
кпереди от устья резцового отверстия (рис. 21, а).

а б
Рис. 21. Обезболивание носонебного нерва.
а - внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва в резцовом
канале;
б - внутриносовой метод обезболивания носонебного нерва у основания
перегородки носа.
Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы
не совпадает с осью резцового канала, так как нижняя челюсть не позволяет
соблюсти условия их параллельности. Продвинув иглу до контакта с костью,
вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый
канал и блокирует в нем иосонебный нерв. Эффект анестезии более выражен,
когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают
обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от
носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако
войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней
макрогнатией или верхней микрогнатией.
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа
с обеих сторон от нее (рис. 21, б). Можно выключить носонебный нерв,
смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух
сторон 1-2% раствором дикаииа с адреналином. Внеротовой метод анестезии
носонебного нерва позволяет получить хорошее обезболивание в области
центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная
анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым методом
полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что
иосонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения
до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при
невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.
 54

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница

альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном
участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к
фронтальным зубам, а стороны его проводят через середину клыков. Иногда
зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба
включительно или суживается до области центральных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см
возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки
полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой
поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с
дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия
нижней челюсти (мандибулярная анестезия)
Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не
соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не
нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луночковый и
язычный).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых
анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней
челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал,
расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края
ее - на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти -
на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм). Высота расположения
отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной
поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей -
несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто
костным выступом - язычком нижней челюсти. Поэтому обезболивающий
раствор надо вводить на 0,75 - 1 см выше уровня отверстия - над верхним
полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в
костном желобке. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо
распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть
произведен на 0,75 - 1 см выше уровня жевательной поверхности нижних
больших коренных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и
внеротовым доступами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные
анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо
пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного
гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного
отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти
спускается костный валик - височный гребешок. В нижнем отделе этот
гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножку, которые
ограничивают небольшой треугольный участок - позадимолярный
треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим
 55

книзу в косую линию и височным гребешком имеется небольшое углубление

треугольной формы - позадимолярная ямка (рис. 22).

а б
Рис. 22. Ветвь нижней челюсти.
а - в боковой проекции;
б - в прямой проекции.
1 - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 - передний край
ветви; 4 - височный гребешок; 5- позадимолярная ямка; 6 - ниж-
нечелюстное отверстие; 7 - язычок нижней челюсти.
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки,
если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют
слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви
нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого
коренного зуба (при его отсутствии - сразу же за вторым большим коренным
зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный
гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую
оболочку.
Палец фиксируют в ретромолярной ямке (рис. 23)
 56

Рис. 23. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец

скользит от наружного края ветви через позадимолярную ямку к ви-
сочному гребню.
Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной
стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см
выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 24,
а).

а
Рис. 24. Мандибулярная анестезия.
а - внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия
(методом ощупывания).
Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она
достигает кости. Выпустив 0,5-1 мл раствора анестетика, выключают
язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного
 57

нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где

расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал
нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключения этого
нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной
плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит
ближе, а задний - дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви у
различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до
кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному
отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда
представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить
шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно
внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию и вырезки нижней челюсти.
Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным
способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная
складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть
широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых
коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны.
Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной
складки на середине расстояния между жевательными поверхностями
верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на середине
расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают
кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после
чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и
язычного нервов (рис. 24, б).

б
Рис. 24. Мандибулярная анестезия.
б - апподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по
Верлоцкому А.Е.).
Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью
 58

не удается. Это может быть связано с указанными выше анатомическими

особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной
плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в
ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви
челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще
больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго
большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью
ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-
нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если
узкая - в медиальный край ее.
Крыловидно-нижнечелюстная складка - менее достоверный ориентир,
чем височный гребешок. Поэтому при аподактильном способе анестезии не
всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему
луночковому нерву.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего
альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые
способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.
Для более четкого выполнения анестезии рационально определить
проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине
линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту
пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней
челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ори-
ентироваться на эту точку (рис. 24, в).

в
Рис. 24. Мандибулярная анестезия.
в – проекция нижнечелюстного отверстия на коже. Внеротовой метод
анестезии у нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступая
на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4
см но внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом
 59

следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца
и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают
2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см
выключают язычный нерв.
Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему
(торусальная анестезия)
При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (хогиз тапсПЬи1ае). Он находится в месте
соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового
отростков — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и
кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный
нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 25, а). При введении анестетика
в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.

а б
Рис. 25. Торусальная анестезия по М. М. Вейсбрему.
а - расположение нервов в области нижнечелюстного валика;
б - положение иглы и шприца при торусальной анестезии:
1 -щечный нерв;
2 - язычный нерв;
3 – нижний альвеолярный нерв;
4 - височный гребешок.
При проведении анестезии рот больного должен быть открыт
максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой
оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он
располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является
точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на
0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного
зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижне-
челюстной складки и щекой (рис. 25,б). Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5-2 мл анестетика, блокируя нижний
луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в
обратном направлении, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для выключения
 60

язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия
нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом; слизистая
оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней
челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго
большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений
щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами обезболивание в
зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае
следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области
операционного поля для выключения периферических окончаний щечного
нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Для выполнения анестезии необходимо определить расположение
подбородочного отверстия. Чаще всего оно находится на уровне середины
альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной
перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12-13
мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится,
таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной
мышцы и серединой нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху
и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление,
позволяющее ввести ее в канал (рис. 26, а).

Рис. 26.Ментальная анестезия

а – положение иглы.
Внеротовой метод. Проводя анестезию на правой половине нижней
челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая
подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного.
Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию
подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в
этой точке прижимают мягкие ткани и кости. Придав игле направление с
учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции
подбородочного отверстия на кожу (рис. 26, б).
 61

б
Рис. 26.Ментальная анестезия
б – внеротовой способ.
Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с
костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят
подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить
ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на
глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл обезболивающего раствора. Анестезия
наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона
обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями
подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в области этих зубов
выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях больного отводят
мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько
миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки
первого большого коренного зуба (рис. 26, в).

в
Рис.2.Ментальная анестезия
в – внутриротовой способ.
 62

Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до

подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не
отличаются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые
коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярного отростка,
слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.
Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого
коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах
малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания и области резцов невелика из-за
наличия анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в
ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже
подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться
неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не
отличаются от таковых при анестезии других нервов.
Показания и противопоказания к удалению зуба
Этапы Условия и средства Критерии и формы
Диагностики выполнения самоконтроля.
действия (диагностические
симптомы).
1. Изучить Удаление зуба показано:
показания к 1.Острая стадия одонтогенного Удаление зуба как источника
удалению зуба остеомиелита челюстей. инфекции.
2.Одонтогенные гнойные
периоститы, околочелюстные
флегмоны, абсцессы, гнойные
лимфадениты, синуиты.
3. Зуб не подлежит лечению. Невозможность использования
оставшейся части зуба для
протезирования.

4.Анамалийное расположение Невозможно исправить

зуба. ортодонтическим путем.

5.Сверхкомплектные зубы. Если они непригодны для

протезирования.

6.При хронических При наличии других

воспалительных процессах в хронических соматических
периодонте. заболеваний, при
безуспешности лечения зуба.

7. Временные зубы. Мешают прорезыванию

 63

постоянных зубов.
8. Пародонтит. Если лечение неэффективно.

9. При ретенции зуба. Прорезывание осложнилось

воспалительным процессом.

10. Подготовка полости рта к При феномене Попова-Годона;

протезированию. единственный зуб,
нарушающий стабилизацию
протеза.

11. Из щели перелома. Препятствует репозиции

отломков, является
источником инфекции.

12. По эстетическим показаниям. Сверхкомплектные,

неправильно расположенные,
ведущие к деформации
зубного ряда и губ.
2. Изучить Абсолютных противопоказаний
противо- к удалению зуба нет. Временные
показания к противопоказания к удалению
удалению зуба. зуба:
1.Сердечно-сосудистые Гипертоническая болезнь,
заболевания. стенокардия, инфаркт
миокарда в первые 3-6
месяцев, ревматизм в период
обострения, септический
эндокардит и др.

2.Заболевания почек. Острый диффузный

гломерулонефрит, почечная
недостаточность.

3.Инфекционные заболевания. Инфекционный гепатит, грипп,

ОРЗ, острые заразные и особо
опасные заболевания.

4.Тяжелое состояние больного. Сочетанные травмы.

5.Удаление технически трудно Резко выраженная

выполнимо. контрактура.

6.Заболевания крови. Острый лейкоз, агранулоцитоз,

гемофилия.
 64

7.Психические заболевания в Эпилепсия, маниакально-

период обострения. депрессивный психоз и т.д.

8. I, II, IX месяцы беременности. Опасность выкидыша,

преждевременных родов.

9.Лучевая терапия по поводу Опасность кровотечения.

опухолей челюстно-лицевой
локализации.
Подготовка больного к удалению зуба.
Обследование.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий
удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее
разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать
соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие
воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме
устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество,
форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также
взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой,
нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба
перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъ-
единение корней.
Полученные при обследовании данные позволяют составить план
оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые
хирургические инструменты.
Подготовка больного.
Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает
благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать
больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время
вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них
реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести
седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией
больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень,
расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.
Подготовка рук врача.
В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием.
Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным
моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет
руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой
или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо
спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять
инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к
операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так
 65

же, как и кожу рук.

Подготовка операционного поля.
Перед операцией производят механическое удаление, налета и
пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна
проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном,
смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим
слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляе-
мого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства
они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции,
смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода.
Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.
Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного
обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или
специальной стерильной накидкой.
Положение больного и врача при удалении зубов на нижней
челюсти.
При удалении нижних зубов кресло опущено настолько, чтобы
удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки
врача. Подголовник поднят, что обеспечивает устойчивое положение головы
с опущенным к груди подбородком.
При удалении нижних резцов, клыков, малых коренных и левых
больших коренных зубов врач стоит справа и впереди от больного, при
удалении правых больших коренных зубов - сзади и несколько справа
(рис.27).

а б
Рис. 27. Положение врача и больного при удалении зубов на нижней
челюсти:
а – на правой половине нижней челюсти;
б – на левой половине нижней челюсти.
Щипцы для удаления нижних резцов имеют узкие сходящиеся щечки,
 66

продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под

углом около 90° к ручке щипцов (рис. 28, а).
Щипцы для удаления нижних клыков и малых коренных зубов
устроены по тому же принципу, но имеют более широкие щечки (рис. 28, а,
б). Эти щипцы используют и для удаления зубов с разрушенной коронкой, т.
е. для удаления корней.
Щипцы для удаления нижних больших коренных зубов
характеризуются широкими несходящимися щечками, каждая из которых
заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и
дистальным корнем, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов (рис. 28, в).
Существуют еще специальные, так называемые плоскостные, или
горизонтальные, щипцы для удаления нижних больших коренных зубов при
ограниченном открывании рта (рис. 28, г). В рабочем положении продольная
ось ручек у этих щипцов находится в горизонтальной, а ось щечек - в
вертикальной плоскости.

а б в г
Рис. 28. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти:
а - коронковые щипцы для резцов, клыков, премоляров;
б - корневые щипцы;
в - коронковые щипцы для моляров;
г – горизонтальные коронковые щипцы для моляров.
 67

Техника удаления зубов щипцами

Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей
его слизистой оболочки, предварительно с помощью узкого распатора или
гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью
разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на
0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления
намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей после-
довательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет
вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.
Наложение щипцов.
Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким
образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.
Продвижение щипцов.
Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во
время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под
десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей
фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки
щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину
0,4-0,5 см.
Удаляя зубы на нижней челюсти, продвижение щипцов осуществляют
давлением на замок щипцов надавливают большим пальцем левой руки (рис.
29).

а б
Рис. 29. Продвижение щипцов при удалении зуба.
а - с сохранившейся коронкой;
б - с разрушенной коронкой.

Фиксация щипцов.
Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-
прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми
пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы
составляли единую систему.
Вывихивание зуба (ротация, люксация).
Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными
движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях
 68

действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное

увеличение усилий врача, направленных на разрушение волокон
периодонта и раздвигание стенок альвеолы.
Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания
однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при
повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.
Во время вывихивания многокорневных зубов на нижней челюсти
маятникообразные движения рукоятками щипцов осуществляют
попеременно то вниз, то вверх. При этом многократно возросшие усилия
врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на
раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для
разрыва волокон периодонта и извлечения (выворачивания) зубов из лунки
(рис.30).

а б
Рис. 30. Механизм удаления зубов нижней челюсти щипцами.
а - система зуб - щипцы действует как рычаг второго рода;
б - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода.
Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой
операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный
край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного,
позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем
предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом
альвеолярного края, вывих нижней челюсти.
Извлечение зуба из лунки.
После полного разъединения зуба с окружающими тканями его
извлекают вращательным или выворачивающим движением.
Удаление отдельных зубов нижней челюсти с сохранившейся
коронкой:
Удаление нижних резцов.
При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном
положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач
стоит справа и несколько впереди больного; I пальцем левой руки он
отодвигает нижнюю губу, а остальными пальцами и ладонью охватывает
 69

подбородок и удерживает нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении

нижних резцов I пальцем левой руки оттягивают нижнюю губу и упираются
им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба; II пальцем прижимают
альвеолу с внутренней стороны, III палец помещают на подбородок и
придерживают им нижнюю челюсть. Удаляют нижние резцы щипцами,
изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Использование щипцов с
широкими щечками может привести к повреждению соседнего зуба. Щипцы
накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с
язычной стороны, другая - с губной, а ручки находились с наружной стороны
челюсти. Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают
его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем - в язычную.
Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при
удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больного. При
удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а
правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично
положению при удалении нижних резцов. Для удаления клыка используют
щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов,
имеющие более широкие щечки. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в
губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня
зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные
движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов.
При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и
немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в
полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный
отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I
пальцем - язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю
челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач
становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе. II
пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Щипцы для удаления малых
коренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления нижних
резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы
глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки
зуба. Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале в
щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать
эти движения с вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх
и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при
удалении малых коренных зубов. Удаление выполняют клювовидными или
изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с
 70

треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и

продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в
промежуток между корнями. Вывихивают эти зубы раскачивающими
движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную,
затем в язычную сторону, второй - в язычную, потом в щечную сторону.
Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина костных стенок
альвеолы иногда создают большие трудности при удалении больших
коренных зубов. Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сто-
рону.
Удаление третьего большого коренного зуба.
Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при
удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят
клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости,
имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб
плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную
сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют
элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление корней щипцами.
Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба
на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают
их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на
4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью
зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления
однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда
выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к
вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями дополняя их в
конце вращательными.
Удаление корней зубов нижней челюсти.
Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудности,
так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не
отличается от таковой при удалении зубов.
Удаление клыка выполняют щипцами с более широкими щечками.
Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную сторону
в сочетании с легкими вращательными движениями,
У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более
толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление
их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну
и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в
толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых
коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки.
Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную сторону. Форма
корня позволяет производить и вращательные движения.
Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее
удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки
щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной толщины
 71

альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов

щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление
производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате
хронического воспалительного процесса краях лунки возможно глубоко
продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими
движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся
прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают
на перемычку между корнями или на один из корней. В ряде случаев таким
образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания
межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень второй
корень удаляют щипцами или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то производят
разъединение их фиссурным бором, реже - плоским долотом.
Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально -
вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют
угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за их
анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в
альвеолярном отростке может представлять значительные сложности.
Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью
рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и
состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг
разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых
трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или
элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня,
соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни
других больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к операции
выпиливания корней с помощью бормашины.
Удаление корней зубов элеватором.
Применение элеваторов основано на использовании принципа рычага.
Предложено много конструкций этих инструментов. Наибольшее
распространение среди них получили прямые, угловые и штыкообразные
элеваторы.
Методика удаления корней прямым элеватором сводится к
следующему: большим и указательным пальцами левой руки захватывают
альвеолярный отросток и с силой внедряют в периодонтальную щель
удаляемого корня рабочую часть элеватора, которая, действуя, как клин,
расширяет периодонтальную щель и разрывает волокна периодонта.
Одновременно производят вращательные движения элеватором. При этом в
области рабочей части инструмента возникает пара сил, вызывающих еще
большее расширение периодонтальной щели и разрыв волокон периодонта.
После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см им действуют как рычагом
первого рода с точкой опоры в области края альвеолы. Усилие врача,
 72

передаваемое на конец элеватора, вызывает выдавливание корня зуба из

альвеолы.
Методика удаления корней боковым элеватором сводится к
следующему: фиксируют нижнюю челюсть левой рукой, внедряют конец
элеватора в периодонтальную щель удаляемого корня со стороны соседнего
зуба. Для облегчения этого момента большим пальцем левой руки
надавливают на промежуточную часть элеватора в месте перехода ее в
рабочую. При этом элеватор, действуя как клин, расширяет
периодонтальную щель. Одновременно с внедрением элеватора отводят
рукоятку инструмента попеременно то вперед, то назад на 20-30°. В этот
момент элеватор действует как рычаг первого, то как рычаг второго рода,
передавая многократно возросшее усилие врача на корень зуба, подлежащий
удалению. В результате периодонтальная щель расширяется еще больше,
происходит разрыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на
0,4-0,6 см производят вращение его рукоятки, в момент которого инструмент
действует по типу ворота. Увеличенное в 3-4 раза усилие врача передается на
конец рабочей части элеватора и вызывает выталкивание корня из лунки
(рис. 31).

Рис. 31. Механизм удаления корней нижних зубов угловым элеватором.

Удаление корней зубов с помощью бормашины
Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного со
слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому
вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая
свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза
слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной
формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захваты-
вать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими
краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции
стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком
разрезе лучше ушить рану. После рассечения тканей отслаивают небольшим
распатором или гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости.
 73

Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он

плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке
отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком
оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную
поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки.
Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее
можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками.
Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным
бором. Корень удаляют щипцами или элеватором.
При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних
больших коренных зубов применяют другую методику. Небольшим
шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в
наружной стенке альвеолярного отростка по периферии удаляемого участка
кости. Затем соединяют их между собой фиссурным бором;
выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким
распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости
производят борами. При сохранявшейся межкорневой перемычке ее
распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале
один из корней, а затем второй корень Рис.32).
После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой
удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки.
Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства
рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают
тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на
место и закрепляют швами из кетгута. В лунку удаленного корня рыхло
вводят небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью.

Рис. 32. Этапы операции альвеолотомии.

а, б - формирование и отслойка слизисто-надкостничного лоскута;
 74

в, г - альвеолотомия;
д - удаление корня зуба элеватором;
е - фиксация слизисто-надкостничного лоскута швами.
Положение больного и врача при удалении зубов на верхней
челюсти.
При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом
кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник.
Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на
уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного
(рис.33).

Рис. 33. Положение врача и больного при удалении зубов на верхней

челюсти.
Щипцы для удаления верхних резцов и клыков имеют сравнительно
узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток
(рис. 34, а, б).
Щипцы для удаления верхних малых коренных зубов имеют S-об-
разный изгиб; ось щечек у них расположена под углом к оси рукояток, что
облегчает наложение щипцов и вывихивание зуба (рис. 34, в).
Такой же S-образный изгиб имеют щипцы для верхних больших
коренных зубов. Характерная их особенность-широкие несходящиеся щечки,
одна из которых заканчивается в виде полукруга, другая - выступом (шипом).
Этот шип входит в борозду между щечными корнями зуба и обеспечивает
надежную фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке
расположен шип, различают щипцы для удаления правых или левых верхних
больших коренных зубов (рис. 34, г, д).
 75

Щипцы для удаления верхних третьих больших коренных зубов имеют

штыкообразную форму: ось щечек и ось рукояток расположены параллельно
друг другу (рис. 34, е). Штыкообразный изгиб (указанные щипцы еще на-
зывают «байонетными») позволяет правильно наложить щипцы и
беспрепятственно осуществить вывихивание и извлечение зуба.
При удалении зуба с сохраненной коронкой пользуются щипцами с
широкими несходящимися щечками (рис. 34, е), а для удаления не полностью
прорезавшихся зубов и зубов с разрушенной коронкой - штыковидными
щипцами с узкими сходящимися щечками (рис. 34, ж). Такие щипцы
называют универсальными, ибо при навыке ими можно удалить практически
любой зуб.

а б в г д е
Рис. 34. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.
а - прямые корневые щипцы для резцов;
б - S-образные щипцы для клыков и премоляров;
в - коронковые щипцы для первого и второго моляров правой стороны;
г - коронковые щипцы для первого и второго моляров левой стороны;
д - коронковые щипцы для третьего моляра;
е - штыковидные, или универсальные, щипцы.
Техника удаления зубов щипцами
Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму
окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью узкого
распатора или гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении
зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного
края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для
удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей после-
 76

довательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет

вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.
Наложение щипцов.
Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким
образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба (рис.35).

а б
Рис. 35. Наложение щипцов.
а - правильное (ось щечек совпадает с осью зуба);
б - неправильное (ось щечек не совпадает с осью зуба).
Продвижение щипцов.
Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во
время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под
десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей
фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки
щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину
0,4-0,5 см.
Удаляя зубы на верхней челюсти, продвижение щипцов осуществляют
давлением правой руки
Фиксация щипцов.
Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-
прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми
пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы
составляли единую систему.
Вывихивание зуба (ротация, люксация).
Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными
движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях
действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное
увеличение усилий врача, направленных на разрушение волокон
 77

периодонта и раздвигание стенок альвеолы.

Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания
однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при
повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.
Вывихивание многокорневых зубов на верхней челюсти осуществляют
маятникообразными движениями (люксация) в щечно-небном направлении.
При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким
образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей
же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения
(выворачивания) зубов из лунки (рис. 36).

а б в
Рис. 36. Механизм удаления зубов верхней челюсти щипцами.
а - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода;
б - система зуб – щипцы действует как рычаг второго рода;
в - система зуб - щипцы действует как ворот.

Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой

операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный
край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного,
позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем
предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом
альвеолярного края, вывих нижней челюсти.
Извлечение зуба из лунки.
После полного разъединения зуба с окружающими тканями его
извлекают вращательным или выворачивающим движением.
Удаление отдельных зубов верхней челюсти с сохранившейся
коронкой.
Удаление верхних резцов.
Для удаления резцов врач становится справа и кпереди от больного.
При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка
повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца - влево. Для
хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка
 78

во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу

больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы
удаляемого зуба. I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны.
Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками,
боковой резец - такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней
центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения
(ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти
зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную сторону,
затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и
легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая.
Удаление верхнего клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при
удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен
повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Такое
положение головы более удобно для проведения операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении
сочетают раскачивание в губную и небную сторону с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной
стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную
сторону. После этого осуществляют вращение.
Удаление клыка нередко требует значительного усилия в связи с
анатомическими особенностями. Последовательно прово удерживающие
корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова
запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить,
когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого -
вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и впереди больного; I
пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при
удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Со-
ответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует
альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны в области
удаляемого зуба.
Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного
ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами,
имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно
наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не
встречая препятствия со стороны нижней челюсти.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и
небную сторону. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону
более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть
плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как
при резких движениях может произойти перелом тонких его корней.
Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи.
 79

Удаление верхних больших коренных зубов.

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при
удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы
удаляют S -образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение
щечек для зубов левой и правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип,
ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между
щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом
располагается с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы
раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание первого большого
коренного зуба начинают в небную сторону, второго - в щечную. Зуб
извлекают из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба.
Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют
штыковидную форму, короткие и широкие щечки с закругленными концами
и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб
путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону.
Удаление корней щипцами.
Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба
на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают
их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на
4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью
зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления
однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда
выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к
вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями дополняя их в
конце вращательными.
Удаление корней зубов верхней челюсти.
При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых
коренных зубов - S -образные, больших коренных зубов - штыковидные.
Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.
Удаление корней центрального и бокового резцов производят обычно
вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации),
приходится делать одно - два раскачивающих движения в губную и небную
сторону. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая
раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого
коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в
отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней
первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и
небную сторону.
При удалении корней больших коренных зубов, соединенных
перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками.
Одну щечку накладывают на небный корень, другую - на перемычку между
щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного,
раскачивания в щечную и небную сторону часто удается удалить все три
корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни
 80

разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями шты-

ковидными щипцами с более узкими щечками.
В ряде случаев из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения
небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого
и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки
щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к
разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на
месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным
бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соот-
ветственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором
распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении,
отделяя таким образом небный корень от щечных корней (рис.37).

Рис. 37. Разъединение корней зубов при удалении верхних моляров с

разрушенной коронкой (по Евдокимову А. И. и Васильеву Г. А.).
В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими
вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки
элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и
вывихивают небный корень. Извлечение корня из лунки производят
штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится.
Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны
лунки удаленного небного корня, другой - со щечной стороны. Перемещая
щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня
или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными
движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся,
поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не
представляет большой трудности.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1. Для осмотра полости рта используют:
а) шпатель
б) пинцет
 81

в) экскаватор
г) скальпель
д) гладилку

2. Назовите основные методы обследования стоматологического больного:

а) развернутый анализ крови
б) опрос
в) рентгенография
г) электроодонтодиагностика
д) УЗИ

3. Назовите основные методы обследования стоматологического больного:

а) УЗИ
б) электроодонтодиагностика
в) рентгенография
г) развернутый анализ крови
д) перкуссия

4. Назовите дополнительные методы обследования стоматологического

больного:
а) опрос
б) осмотр
в) пальпация
г) перкуссия
д) электроодонтодиагностика

5. Перкуссией зуба оценивается состояние:

а) пульпы
б) периодонта
в) пародонта
г) надкостницы
д) коронки

6. Укажите химический состав эмали:

а) 50% неорганического вещества,46% органического вещества, 4% воды
б) 50% неорганического вещества,40% органического вещества, 10% воды
в) 70% неорганического вещества,20% органического вещества, 10% воды
г) 95% неорганического вещества,1,5% органического вещества, 3,5% воды
д) 60% неорганического вещества,36% органического вещества, 4% воды

7. Зачатки временных зубов закладываются:

а) на 1-м месяце беременности
б) на 3-м месяце беременности
в) на 7-м месяце беременности
г) на 9-м месяце беременности
 82

д) от рождения до 3 месяцев

8. Постоянные зубы прорезываются:

а) от 1 до 3 лет
б) от 3 до 6 лет
в) от 6 до 9 лет
г) от 6 до 14 лет
д) от 9 до 14 лет

9. Показанием к удалению зуба является:

а) некачественное пломбирование канала корня зуба
б) подвижность зуба I степени
в) зуб является причиной остеомиелита челюсти
г) отлом инструмента в верхней трети канала корня зуба
д) полностью разрушенная коронковая часть

10. Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:

а) местное
б) общее (наркоз)
в) комбинированное
г) нейролептаналгезия
д) потенцированное

Вариант № 2
1.Для осмотра полости рта используют:
а) зонд
б) пинцет
в) экскаватор
г) скальпель
д) гладилку

2. Назовите основные методы обследования стоматологического больного:

а) развернутый анализ крови
б) электроодонтодиагностика
в) рентгенография
г) осмотр
д) УЗИ

3. Назовите основные методы обследования стоматологического больного:

а) УЗИ
б) электроодонтодиагностика
в) рентгенография
г) пальпация
д) развернутый анализ крови
 83

4.Назовите дополнительные методы обследования стоматологического

больного:
а) опрос
б) осмотр
в) рентгенография
г) перкуссия
д) пальпация

5. Среднее соотношение анатомической коронки к корню зуба составляет:

а) 1:1
б) 1:2
в) 1:3
г) 2:1
д) 1:1,5

6. Зачатки постоянных зубов закладываются:

а) на 3-м месяце беременности
б) на 7-м месяце беременности
в) от рождения до 3 месяцев
г) от рождения до года
д) от 1 года до 3 лет

7. Ребенок имеет полный временный прикус к:

а) 1 году
б) 2 годам
в) 3 годам
г) 3,5 годам
д) 4 годам

8.Показанием к удалению зуба является:

а) отлом инструмента в верхней трети канала корня зуба
б) полностью разрушенная коронковая часть
в) некачественное пломбирование канала корня зуба
г) подвижность зуба I степени
д) зуб, препятствующий репозиции отломков при переломе челюстей

9.Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:

а) местное
б) общее (наркоз)
в) комбинированное
г) нейролептаналгезия
д) потенцированное

10.Имеются ли абсолютные противопоказания к удалению зубов:

а) имеются
 84

б) имеются только для резцов

в) имеются только для клыков
г) имеются только для премоляров и моляров
д) не имеются

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.
К Вам пришла пациентка с целью санации и подготовки полости рта к
протезированию. Она испытывает выраженное нервно-психическое на-
пряжение и находится в состоянии ситуационно-эмоционального стресса
перед предстоящим множественным удалением корней и зубов по поводу
хронического периодонтита на нижней и верхней челюстях.
Вопрос:
1)Какой вид обезболивания Вы используете.
2)Какие препараты Вам потребуются.
3)Какова будет последовательность обезболивания.

Задача 2.
Больному необходимо удалить 34 зуб по поводу хронического перио-
донтита.
Вопросы:
1)Какие способы местного обезболивания Вы используете.

Задача 3.
Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодические и само-
произвольные боли, наличие свища в области 46 зуба. Зуб ранее лечен.
Местно: 46 зуб под пломбой. На уровне бифуркации корней имеется
свищевой ход с гнойным отделяемым.
При рентгенологическом исследовании определяется разрежение
костной ткани, соответственно бифуркации 46 зуба, в области которого
лежит тень пломбировочного материала.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Составьте план лечения.
30Решите вопрос о возможности сохранения 46 зуба.

Задача 4.
Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной
страдает гемофилией.
Местно: коронковая часть 26 зуба разрушена, корни разделены. Зуб
ранее лечен.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Определите показания к удалению и составьте план лечения.
 85

Задача 5.
Больной, 70 лет, в целях протезирования обратился для удаления
11,22,23 зубов.
Местно: на верхней челюсти зубы отсутствуют за исключением
11,22,23 зубов, у которых подвижность III степени, коронковая часть их
сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 11,22,23
зубы.
Вопросы:
1)Какие щипцы могут быть использованы для удаления 11,22,23 зубов.
2)Последовательность приемов удаления 11,22,23 зубов.

7. Список тем по УИРС:

- Кариес, пульпит, периодонтит классификация, патогенез, клиника и
лечение
- Показания и противопоказания к удалению зубов
- Анатомию и гистологию зубов
 86

1. Тема № 2. Переломы нижней и верхней челюстей. Диагностика,

первая помощь пострадавшим, транспортная иммобилизация отломков
при переломах челюстей. Лечение: ортопедические,
ортопедохирургические и хирургические методы фиксации отломков.
Переломы скуловой кости и костей носа. Вывих нижней челюсти.
2.Актуальность изучаемой темы: вытекает из запросов клинической
медицины, что связано с увеличением чистоты травм мягких тканей лица и
костей лицевого скелета, а также утяжелением их клинического течения за
счёт повреждения других областей тела.
3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,
обучающийся должен:
3.1.Знать классификацию переломов нижней и верхней челюстей.
3.2.Знать методы диагностики и клинику переломов нижней и верхней
челюстей.
3.3.Знать первую помощь, транспортную иммобилизацию отломков при
переломах челюстей.
3.4.Знать хирургические методы лечения переломов нижней и верхней
челюстей.
3.5.Знать классификацию, методы диагностики, клинику и лечение вывихов
нижней челюсти.
3.6.Уметь проводить обследование больных с переломами нижней и верхней
челюстей и вывихов нижней челюсти.
3.7.Уметь диагностировать и переломы нижней и верхней челюстей и
вывихи нижней челюсти.
3.8.Уметь оказывать первую помощь, накладывать временную и постоянную
иммобилизацию при переломах нижней и верхней челюстей.
3.9.Уметь вправлять вывихи нижней челюсти.
3.10.Иметь представление о видах остеосинтеза.
3.11. Иметь навыки хирургического лечения больных с переломами нижней и
верхней челюстей.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем современных методов обследования
больного с переломами нижней и верхней челюстей и вывихов нижней
челюсти.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний,
исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок, разбор тематических больных.
 87

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня
знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки
каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по
изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
К повреждениям костей лицевого скелета относят:
1. Переломы нижней челюсти.
2. Переломы верхней челюсти.
3. Переломы скуловой кости и дуги.
4. Переломы костей носа.
5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.
Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области
заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы:
дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда,
каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие
алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в
крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда
впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение
при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости,
которое возникает под воздействием механического воздействия.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов
костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке,
при падении с высоты.
Классификация переломов нижней челюсти:
а) открытые и закрытые;
б) полные и неполные;
в) одиночные, двойные, множественные;
г) односторонние и двухсторонние;
д) линейные и оскольчатые;
ж) со смещением отломков и без смещения;
з) травматические и патологические;
и) прямые и непрямые.
При травматических переломах сила механического воздействия на
кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы
возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием
различных патологических процессов.
Прямыми называются переломы, возникающие в месте
непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне –
непрямыми.
 88

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением

целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в
линии зубного ряда являются открытыми.
Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего,
когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.
Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением
целостности кортикальной пластинки с одной стороны.
Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней
челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.
Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:
1)Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы,
гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые
выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов
нижней челюсти.
2)Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при
пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.
3)Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка,
подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости
рта.
4)Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая
путем биманульной пальпации.
5)Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного
нерва.
6)Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое
рентгенологически.
Для диагностики перелома нижней челюсти проводят
ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней
челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.
Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома,
часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики
перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как
минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов
в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют
томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При
необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней
челюсти.
Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги
жевательных мышц.
Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная,
височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в
области симметричных участков угла, венечного и мышелкового отростков
челюсти с обеих сторон.
Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется
в основном в области внутренней поверхности подбородка. При
одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и
 89

внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома.

При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области
тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что
может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при
положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна
осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием
воздуховода.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае
происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.
В настоящее время часто используют определение: переломы средней
зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края
орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица
имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов
(утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.
Классификация переломов верхней челюсти:
1)Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти
проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания
грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом
обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание
перегородки носа.
2)Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит
поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный
край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного
отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или
пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое
разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от
скуловых костей и основания черепа.
3)Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит
поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку
глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую
дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют
суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое
разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и
скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как
правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом
основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.
Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними.
Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При
односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того,
проходит сагитально, по небному шву.
Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:
а)от силы и направления удара;
б)от массы самих отломков;
в)от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.
 90

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется

открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов),
косой прикус или ложная прогения.
Клиника переломов верхней челюсти.
Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные
для перелома верхней челюсти:
1)Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.
2)Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и
в конъюнктиву (симптом очков).
3)Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом
двойного пятна).
4)Удлинение и уплощение среднего отдела лица.
5)Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и
подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.
6)Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области
переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а
также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.
7)Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии
неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при
осмотре полости рта.
8)Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома)
определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии
зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней
челюсти подвижность ее может и не определяться.
Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия
сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней
челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника
открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода
черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из
наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение;
ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия;
другая неврологическая симптоматика и т.д.
Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов
верхней челюсти со смешением

Клинические признаки Тип перелома

по Ле-Фор
I II III
Жалобы:
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся + + +
при смыкании зубов

Ощущение неправильного смыкания зубов + + +

 91

Ощущение инородного тела в горле, позывы на + + +

рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта + + +

Затрудненное носовое дыхание + + +

Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой - - +

оболочки десны в их пределах

Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и - + -

-
слизистой оболочки десны в пределах этих зубов

Онемение кожи нижнего века, подглазничной - + -

-
области, верхней губы, крыла носа, кожной части
перегородки носа

Двоение в глазах + + -

Снижение остроты зрения + + -

- -
Слезотечение - + -
-
Затрудненное глотание + + +
-
Превалируют субъективные признаки травмы + + -
-
головного мозга

Данные объективного обследования

Выраженный отек мягких тканей липа + + +

Отек мягких тканей только нижней трети липа - - +

Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью + + -

Уплощение лица в горизонтальном положении + + +
-
больного и удлинение - в вертикальном

Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар- + + -

ную клетчатку)

Энофтальм (при опускании дна глазницы) + + -

-
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по + - -
всему периметру ее
 92

Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне- - + -

внутреннего квадранта глазницы, верхнего и ниж-
него века, подглазничной области, конъюнктиву

Костный выступ в области подглазничного края, - + -

лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс
гребня

Костный выступ в области лобноверхнечелюстного + - -

и скулолобного шва, скуловой дуги

Костный выступ в области скулоальвеолярного - + +

гребня

Уменьшение расстояния между фронтальными + + +

- - -
зубами при максимально открытом рте

Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рт - - +

вдоль всего зубного ряда

Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в - + -

пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне- - + +
челюстной складки, мягкое небо

Смещение мягкого неба кзади + + +

Тупой звук при перкуссии верхних зубов + + +

Открытый прикус + + +

При проверке симптома подвижности отломков - + - -

синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб-
но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отломков - - + -
синхронная подвижность в лобно-носовой,
скуловерхнечелюстной областях и в зоне ску-
лоальвеолярных гребней

При проверке симптома подвижности отломков - - - +

синхронная подвижность выше верхнего свода
преддверия рта вдоль всей зубной дуги и it области
скулоальвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении + + -
 93

симптома нагрузки

Возможна ликворея из носа (ринорея) + + -

-
Возможно сходящееся косоглазие + - -

Возможно расходящееся косоглазие + - -

Возможны рентгенологические признаки перелома + + -

-
турецкого седла

На рентгенограмме - линия перелома в области + - -

лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скуло-вого
шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой
дуги
На рентгенограмме - линия перелома в области - + -
лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края
и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня,
понижение прозрачности верхнечелюстных пазух

На рентгенограмме - линия перелома в области - - +

стенок грушевидного отверстия и скулоаль-
веолярных гребней, понижение прозрачное™
верхнечелюстных пазух
Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:
1)Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.
2)Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а
смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.
Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови
со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).
Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.
Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят
рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-
подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно
информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции,
рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и
ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется
нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти
с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных
пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет
проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового
черепа, особенно в сложных случаях.
 94

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТЕЙ
Квалифицированная помощь оказывается до поступления в
специализированный стационар.
При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург
должен:
1)произвести обезболивание места перелома;
2)обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;
3)осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например,
наложить стандартную транспортную повязку;
4)убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при
транспортировке;
5)провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;
6)обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное
учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид
транспорта, положение больного);
7)четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.
Направлению в специализированное отделение подлежат больные со
сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения
первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения
переломов костей лица, включая первичную костную пластику.
Временная (транспортная) иммобилизация переломов нижней и
верхней челюсти. Она осуществляется вне специализированного лечебного
учреждения или на месте происшествия средними медицинскими
работниками, врачами других специальностей, иногда в порядке
взаимопомощи.
Для временной иммобилизации используют:
1)Круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку
2)Стандартную транспортную повязку
3) Мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской
4) Межчелюстное лигатурное скрепление
Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка.
Круговые туры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и
теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время
транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать
сетчатый эластический бинт.
Стандартная транспортная повязка.
Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подбородочной
пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель
для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к
подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для
ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных
мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким
образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были
 95

завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-

марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее
периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой
конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной
повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В
зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке,
праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на
них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе
Стандартная
верхней челюсти транспортная
стандартную повязку можно наложитьповязка
с использованием 3
пар резиновых колец (как давящую) (рис. 38).

Рис. 38. Стандартная транспортная повязка.

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует
накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на
сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью
развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь
в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог.
Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную
транспортную повязку как поддерживающую.
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.
Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или
бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками
(галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки,
выполненный из того же материала, что и подбородочная часть. Последний
имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых
полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и
обеспечивает хорошую фиксацию отломков (рис.39).
 Праща –повязка З.Н. Померанцевой - Урбанской 96

Рис. 39. Пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской (мягкая

подбородочная праща).
МожноВременная
использовать(транспортная)
и другие виды импровизированных
иммобилизацияповязок (Рис.
40-46).
верхней челюсти

Теменно – подбородочная Повязка с височно – затылочным

повязка фиксатором

Рис. 40. Импровизированные повязоки для иммобилизации нижней и

верхней челюсти

Крестовидная Лейкопластырная
повязка повязка

Рис. 41. Импровизированные повязоки для иммобилизации нижней и

верхней челюсти
 97

Гипсовая Брезентовая
повязка повязка

Рис. 42. Импровизированные повязоки для иммобилизации нижней и

верхней челюсти

Фиксация при помощи Фиксирующая повязка Фиксация с помощью

шапки ушанки из двух пилоток строительной каски

Круговая повязка из
Рис. 43. Импровизированные сетчато-трубчатого
повязки бинта нижней и
для иммобилизации
верхней челюстипо В.А. Малышеву и А.К. Иорданошвили

Рис. 44. Круговая повязка из сетчато-трубчатогобинта по В.А.

 98

Малышеву и А.К. Иорданошвили

Временная иммобилизация верхней челюсти

Рис. 45. Временная иммобилизация верхней челюсти
деревянной палочкой деревянной
палочкой

Транспортная иммобилизация верхней челюсти

Рис. 46. при помощи дощечки
Временная иммобилизация верхней челюсти при помощи
дощечки.
МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:
Требования к использованию метода:
1)на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух
зубов-антагонистов;
2)в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с
признаками периодонтина и пульпита, имеющие патологическую
подвижность.
Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного
скрепления:
1)сотрясение головного мозга;
2)возможность кровотечения в полости рта;
3)опасность возникновения рвоты;
4)транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.
 99

Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного

скрепления чаще других применяют: простое, восьмеркой, по Айви.
а)простое лигатурное связывание.
При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной
проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с
язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его
через другой межзубный промежуток в преддверие рта. На вестибулярной
стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная
проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же
фиксируют на соседнем зубе. Затем эти две проволоки скручивают между
собой, объединяя два зуба в одну повязку (рис.47). Аналогичную повязку
накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты.
Репонировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней
челюсти и фиксируют в этом положении, скручивая проволоку, отходящую
от зубов нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне
поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла,
подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и
десны. Лигатурное связывавние челюстей

Простое в виде цифры 8

Межчелюстное лигатурное связывание по Айви

По Айви

Простое в виде цифры 8

Межчелюстное лигатурное связывание по Айви

Рис. 47. Простое лигатурное

Простое связывание.
По Айви

лигатурное связывание
б) лигатурное связывание восьмеркой.
При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки
длиной 6-8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны
на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в
повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную
сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в
повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей
зубы с вестибулярной стороны, а второй - под ней. На вестибулярной
поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же
повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в
предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней
челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами.
в) лигатурное связывание по Айви.
 100

При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно

изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1-1,5 см.
На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого
можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные
щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на
оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец
проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный
промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее.
Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный
промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным
концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной
около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую
же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты.
Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой,
пропущенной в Лигатурное
петли лигатурнойсвязывание постороне
повязки на каждой Айви (рис.48).

Прос тое в вид е цифр ы 8

М ежчелюс тное лигатурное свя зывание по Айви

П о Айви

Простое в виде цифры 8

Межчелюстное лигатурное связывание по Айви

По Айви

Рис. 48. Лигатурное связывание по Айви.

Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее
травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции,
а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Этапы оказания помощи:
1)хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется
необходимость);
2)вправление и закрепление отломков челюсти;
3)назначение диетического и медикаментозного лечения.
Показания к удалению зубов из линии перелома:
1)перелом корня;
2)вывих и подвывих зуба;
3)гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;
 101

4)зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие сопоставлению

отломков;
5)резко подвижные и вывихнутые зубы;
6)зубы, не поддающиеся консервативному лечению;
7)наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами слизистой
оболочки.
Выделяют три группы шин:
1)назубные (шина опирается только на зубы);
2)зубо-десневые;
3)десневые.
Назубные шины.
В 1915-1916 г.г. С.С. Тигерштедтом разработана система шинирования
с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.
Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.
1)крампонные щипцы;
2)щипцы-плоскогубцы;
3)коронковые ножницы;
4)напильник для металла со средней насечкой;
5)анатомический пинцет;
6)стоматологический пинцет;
7)зажим Пеана;
8)алюминиевая проволока;
9)лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;
10)резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 5 мм.

Рис. 48. Этапы закрепления шины на зубах

Правила наложения проволочных шин (рис. 48).
1)точечный контакт с каждым из зубов;
2)зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в
межзубном промежутке;
3)крючков должно быть не менее 5-6;
4)расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;
 102

5)зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной

плоскости шины;
6)шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;
7)лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;
8)локализация шины в области шеек зубов;
Виды шин (рис. 49):
1. Гладкая одночелюстная шина – скоба.
Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной
подвижности и смещении отломков.
2. Шина с распорочным изгибом – применяется при отсутствии зубов в
линии перелома для предупреждения захождения отломков.
3. Шина с наклонной плоскостью – применяется при переломе в области
шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней
челюсти.
4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой
тягой.
Показана в следующих случаях:
1)линия перелома находится за пределами зубной дуги;
2)значительное смещение отломков;
3)переломы верхней челюсти;
4)переломы двух челюстей одновременно;
5)двойные, двусторонние, тройные переломы.

Рис.49. Виды проволочных шин: 1 – гладкая шина-скоба; 2 – шина с

распорочным изгибом; 3 – двучелюстная шина с зацепными крючками;
4 – шина с наклонной плоскостью.
Недостатки гнутых проволочных шин:
1)трудность и длительность их изгибания;
2)травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;
3)сложность гигиенического содержания полости рта;
 103

4)препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого

прикуса;
4)невозможность заготовки шин впрок.
Шина В.С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина
из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 50).

Рис. 50. Шина Васильева В.С.

Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.
Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.
Десневые шины - шина Порта.
Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка.
Используются при полном отсутствии зубов. Представляет собой две
базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для
приема пищи. Дополняется пращевидной повязкой.
ОСТЕОСИНТЕЗ.
Показания к проведению остеосинтеза:
1)недостаточное количество или полное отсутствие зубов;
2)подвижность зубов;
3)переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;
4)смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;
5)множественные переломы;
6)комбинированные поражения;
7)больные с психическими заболеваниями;
8)крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;
9)дефекты костной ткани.
Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в
тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только
ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и
шины).
Все оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на 2 группы:
1)методы прямого остеосинтеза, при котором фиксирующие
приспособления непосредственно соединяют концы отломков:
проходят через плоскость перелома внутри кости, накладываются на
поверхность кости или частично внедряются в кость
 104

2) методы непрямого остеосинтеза, когда фиксирующие конструкции

накладываются на кость или внедряются в нее на некотором
расстоянии от места перелома, а закрепление производится вне костной раны
I. Методы прямого остеосинтеза.
1.Внутрикостные:
а)штифты и стержни;
б)внутрикостные спицы;
в)внутрикостные винты.
2.Накостные:
а)костный клей;
б)круговые лигатуры без надесневых шин (непосредственно вокруг
кости);
в)полумуфты и желобки, охватывающие край челюсти.
3.Внутрикостно-накостные:
а)костный шов;
б)накостные пластинки на шурупах;
в)костный шов в сочетании с накостными спицами или пластинками;
г)внутрикостно-накостные шины типа тавровой балки;
д)«механический» остеосинтез П-образными скобами с помощью
костносшивающих аппаратов;
е)химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс.
ж)остеосинтез материалами с памятью формы
II. Методы непрямого остеосинтеза.
1.Внутрикостные:
а)спицы Киршнера (по Delay);
б)штифтовые внеротовые аппараты;
в)штифтовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
2.Накостные:
а)подвешивание нижней челюсти к верхней («назомандибулярная» фиксация
и т. п.);
б)круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами (по Black);
в)клеммовые внеротовые аппараты (зажимы);
г)клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков.
Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.
Техника операции при различных способах закрепления отломков одна и та
же. Обезболивание: интубационный наркоз. Кожу лица обрабатывают
спиртом. Производят разрез длиной 5-8 см параллельно нижнему краю
челюсти, отступив от него на 1 - 1,5 см. Послойно рассекают кожу,
подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи, затем
небольшим разрезом рассекают поверхностную фасцию и часть подкожной
мышцы.
В образовавшееся отверстие вводят кровоостанавливающий зажим
Пеана, которым осуществляют отслоение подкожной мышцы от
поверхностного листка собственной Фасции шеи. В жировой клетчатке
 105

между m. platysma и поверхностным листком собственной фасции шеи

выделяют и перевязывает лицевую артерию и переднюю лицевую вену. В
этом пространстве проходит краевая ветвь лицевого нерва, которая
опускается в виде петли ниже края челюсти. Поэтому клетчатку,
расположению над поверхностным листком собственной фасции шеи,
отодвигают вверх, затем скальпелем рассекают надкостницу и обнажают
место перелома. Производят тщательную ревизию костной раны, удаляют
нежизнеспособные мягкие ткани и костные осколки, иссекают ущемленные
мягкие ткани, производят декомпрессию сосудисто-нервного пучка. Отломки
репонируют и закрепляют одним из приведенных выше способов. Послойно
накладывают швы на мышцы, подкожную клетчатку и кожу. На 24-48 ч в
ране оставляют выпускник.
Отломки закрепляют проволокой при линейных и крупнооскольчатых
переломах в области тела, угла и ветви челюсти при отсутствии значительной
тяги мышц и дефекта кости. На каждом отломке просверливают шаровидным
бором 1-2 отверстия, отступив от края челюсти на 0,5 см и не ближе 1 см от
щели излома. При просверливании отверстия бором следует предотвратить
возможность перегревания кости путем ее охлаждения растворами
антисептиков. Через отверстия проводят проволоку сечением 0,6-0,8 мм.
После сопоставления отломков под контролем прикуса концы проволоки
подтягивают и закручивают по часовой стрелке. Излишки проволоки
откусывают, а концы пригибают к кости (рис. 51).

Рис. 51. Остеосинтез НЧ проволокой (схема): а - кожный разрез; б - от-

менив жевательной мышцы; в - рассечение надкостницы; г -
 106

просверливание сквозных отверстий на концах отломков шаровидным

бором; д - костные ломки фиксированы стальной проволокой, которую
скручивают крампонными щипцами; е - послойное ушивание раны.
Методы непрямого остеосинтеза
При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится,
фиксирующее приспособление выходит наружу.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Тактика лечения определяется совместно хирургом-стоматологом,
нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, отоларингологом,
окулистом.
Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней
челюсти производится только после устранения симптомов черепно-
мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.
Окончательная иммобилизация.
1.Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой
тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.
2. Аппарат Збаржа (рис. 52,53).
Состоит из:
а)стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой
дуги;
б)стандартной шапочки;
в)внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.

Рис. 52. Стандартный комплект для иммобилизации отломков верхней

Стандартизованный
челюсти по Збаржу комплект для постоянной иммобилизации отломков
верхней челюсти по Збаржу
 107

Рис. 53. Вид больного с наложенным аппаратом Збаржа

Вид лица больного с наложенным аппаратом Збаржа
Оперативные методы лечения.
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости
по Фальтину-Адамсу (рис. 54).
При переломе:
1)по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы
или к краю грушевидного отверстия;
2)по среднему типу - к скуловой дуге;
3)по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;
Этапы операции:
1)На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя
зацепными петлями, обращенными вниз.
2)Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в
котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или
полиамидную нить.
3)Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу
мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне
первого моляра.
4)После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за
крючок назубной шины.
Такую операцию проводят с обеих сторон. При необходимости
коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю
челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную
пращу.
 108

Рис. 54. Ортопедическо-хирургические методы закрепления отломков

верхней челюсти: а-метод Федерспилля; б,в,г – метод Фальтина-Адамса

2. Остеосинтез верхней челюсти по Федерспиллю (рис. 54 а).

3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по
Макиенко (рис. 55).

Рис. 55. Остеосинтез спицами по М. А. Макиенко при переломе верхней

челюсти (схема). а - две спицы введены параллельно при переломе по
верхнему типу (Ле фор I); б - две спицы введены крестообразно при
переломе по верхнему типу (Ле фор I); в - две спицы введены
 109

параллельно при переломе по среднему типу (Ле фор II); г - две спицы
введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле фор
III).
4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-
пластинами.
При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-
альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через
внутриротовые разрезы (рис. 56).

Рис. 56. Остеосинтез верхней челюсти мини-пластинами при переломе

по нижнему типу.
При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по
скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области
переносицы (рис. 57).

Рис. 57. Остеосинтез верхней челюсти мини-пластинами при переломе

по среднему типу.
При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области
переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.
Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита
проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с
нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями
для разобщения полости рта с пазухой.
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
При травме боковых отделов средней трети лица в результате удара
 110

либо при падении может возникнуть перелом скуловой: кости или скуловой
дуги.
Перелом скуловой кости может быть оскольчатым с раздроблением
передней стенки гайморовой пазухи. Однако чаще линия; его проходит
вблизи швов, соединяющих скуловую кость с верхнечелюстной, височной и
лобной костями, т. е. происходит как бы отделение ее. Характер смещения
отломка при этом зависит от направления и величины силы, вызвавшей
перелом. Типичным является смещение скуловой кости внутрь и книзу.
Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При
этом образуются два отломка, которые под: влиянием действующей силы
смещаются кнутри, а под влиянием: тяги жевательной мышцы могут
опускаться.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

ПО Г.Ф.НИЗОВОЙ
1.Переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением
стенок верхнечелюстной пазухи (мелкооскольчатые, крупнооскольчатые).
2. Переломы скуловой дуги без смещения и со смещением.
3.Одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со
смещением, с повреждением верхнечелюстной пазухи (рис. 58).
Клиническая картина и диагностика. При переломе скуловой кости
пострадавший жалуется на боль в боковом отделе средней трети лица,
которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы.
Указывают больные и на то обстоятельство, что сразу же после травмы у них
было кровотечение из носа.

Рис. 58. Типичное смещение отломков (стрелки) при переломе отломков

скуловой кости и дуг.
При осмотре больного вскоре после травмы обращает на себя
внимание асимметрия лица за счет уплощения скуловой области, а позднее -
за счет припухлости тканей соответствующей области лица в результате
кровоизлияния и отека. Отек и кровоизлияние распространяются на рыхлую
 111

клетчатку нижнего и верхнего века, вызывая сужение глазной щели. Может

быть нарушена чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничного
нерва, затруднено носовое дыхание из-за скопления кровяных сгустков. При
переломе со смещением во время пальпации со стороны кожных покровов
определяется характерная деформация нижнеглазничного края в виде
ступеньки, а иногда и патологическая подвижность.
Открывание рта, как правило, ограничено: в одних случаях из-за
появляющейся при этом боли, в других из-за того, что сместившаяся
скуловая кость упирается в передний край ветви нижней челюсти и пре-
пятствует ее движению. Иногда при выраженном смещении скуловой кости
наблюдается смещение глазного яблока, сопровожу дающееся нарушением
бинокулярного зрения в виде двоения (диплопии).
При переломе скуловой дуги в первое время после травмы можно
видеть деформацию в виде западения в этой области, которая вскоре
маскируется в результате развития отека тканей. Однако пальпация
позволяет выявить деформацию скуловой дуги. Открывание рта ограничено,
сопровождается появлением боли. Боль возникает и при попытке сильно
сжать зубы. Ограничение открывания рта может быть рефлекторным
болевым, но иногда появляется в результате давления сместившегося от-
ломка скуловой дуги на ветвь нижней челюсти.
При рентгенологическом исследовании наиболее информативна
рентгенограмма костей лицевого скелета в аксиальной проекции. При
переломе скуловой кости на такой рентгенограмме удается выявить
нарушение непрерывности кости в области скулоальвеолярного гребня,
нижнеглазничного края и скулолобного шва, а также затенение гайморовой
пазухи, вызванное скоплением в ней крови и отеком мягких тканей
подглазничной области. При переломе скуловой дуги на рентгенограмме
выявляются нарушение ее непрерывности и деформация.
Лечение. При свежих переломах без смещения отломков возможно
консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня
после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5-6 раз в день).
Рекомендуется жидкая пища, исключение давления на скуловую область,
ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания
рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический
недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне
иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия.
Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза
ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования
отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более
ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки
удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых
переломах их следует дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение возможно при легко вправимых закрытых
переломах скуловой кости не позже 3 суток после травмы (см. ниже). Врач
 112

вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода

преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению,
репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует
правильность стояния фрагмента. Вместо пальца можно использовать
металлический шпатель (рис. 59,а), обернутый марлей. Если с помощью
этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные
методы.
Среди оперативных методов наиболее распространенным является
метод с применением однозубого крючка Лимберга (рис.59,б), который поз-
воляет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги.
Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи
повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического
центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту
пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой
кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой
точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело
крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в
мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку
крючка на 90е вверх, после чего - на 90° вниз (во фронтальной плоскости).
При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуло-
вой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению
его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает левой рукой
характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О
правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного
выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в
полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.
При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю
ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не
отличается от таковой, изложенной выше.
Существует несколько внутриротовых методов оперативного
вправления отломков скуловой кости и дуги.
Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти,
лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по
переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через
рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением
вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.
Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С.
Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Карапетяна).
Исключение составляют оскольчатые переломы скуловой, кости с
раздроблением передней стенки гайморовой пазухи, при которых после
репозиции отломки вновь смещаются внутрь пазухи. В подобных случаях
производят гайморотомию, отломки вправляют со стороны пазухи. После
этого гайморову пазуху заполняют марлевым или летилан лавсановым
тампоном для удержания отломков в правильном положении. Конец тампона
выводят в нижний носовой ход через формированное соустье между носовой
 113

полостью и гайморовой пазухой. Тампон удаляют к концу 2-й недели.

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть
неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) - только
оперативным.
При неправильно сросшихся застарелых переломах скуловой кости и
дуги производят остеотомию. Поскольку после этого» имеется тенденция к
вторичному смещению отломка, его фиксацию осуществляют наложением
проволочного шва (остеосинтез) либо путем наружного вытяжения за
специально проведенную через отломок проволочную петлю или петлю из
полиамидной нити.

Рис. 59. Репозиция скуловой кости: а - распатором; б - крючком

Лимберга.
При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В
случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая
деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический гайморит или
остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.
При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома
свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно
проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и
давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка,
или остеотомия скуловой дуги.
При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки
временной нетрудоспособности составляют 15-20 дней, при повреждении
стенок верхнечелюстной пазухи – 18 - 22 дня.
Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32
дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение
 114

остаточных деформаций методами пластической хирургии.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки
смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу
- на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть
нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными
отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом
костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошни-
ка, стенок придаточных пазух, костей орбиты, основания черепа в передней
черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь,
кнаружи, но и кзади. Нос деформируется за счет искривления или уплощения
его спинки.
Наиболее удобной для клинических целей является классификация
переломов костей носа Ю.Н. Волкова (1958):
а)Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации
наружного носа (открытые и закрытые).
б)Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией
наружного носа (открытые и закрытые).
в)Повреждение носовой перегородки (рис. 60).
Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический
дефект, плохое носовое дыхание, иногда головокружение, тошноту.
Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга.
Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последст-
вия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.
При осмотре определяется выраженный отек тканей носа, рас-
пространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в
подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего
и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных
покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность
костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся
костей носа, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа - подкожную
эмфизему.
Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпаторное
исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку
верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину
затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа,
деформацию перегородки и повреждение раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных
отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в
двух проекциях (прямой и боковой).
 115

Рис. 60. Переломы костей носа.

1 - норма;
2 - перелом бокового отдела с одной стороны и смещение
отломка внутрь;
3 - перелом бокового отдела с двух сторон со смещением
отломков внутрь и наружу;
4 - перелом перегородки носа (множественный) с дефор мацией
его спинки;
5 - искривление перегородки носа;
6 - поперечный перелом перегородки носа.
Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (передняя или
задняя тампонада носа) и репозиции отломков. Если перелом
сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят
первичную хирургическую обработку раны.
Залогом успешного вправления отломков костей носа является
эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой
оболочки носа 1-2 % раствором дикаина или 5 % раствором кокаина и
инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожы и
интраназально) 2 % раствором лидокаина, тримекаина или новокаина.
 116

Репозиция отломков может быть проведена давлением большим

пальцем на выступающий участок кости в направлении, противоположном
смещению отломка. При западении спинки носа или смещении боковых его
отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального
металлического элеватора, зажима Кохера с надетой на него резиновой
трубкой. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его
приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами
правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным
хрустом. Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо
сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки,
а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить
состояние носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят
хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для
обеспечения вентиляциии носоглотки, средний и верхний носовой ход
тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью.
Рекомендуется пропитывать их расплавленным стерильным парафином.
Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики
и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям могут быть
применены специальные пелоты для фиксаций отломков в правильном
положении.
Своевременно проведенное лечение приводит к хорошим функ-
циональным и косметическим результатам.
Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Лечение в
стационаре проводится в течение 6-8 дней. Продолжительность
нетрудоспособности - до 10 дней. Реабилитация предусматривает проведение
физиотерапевтического лечения, при показаниях - пластические операции
для устранения деформаций.
ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти
вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате
суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину
бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение
сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти
суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бу-
горка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти
(рис. 61).
 117

Рис. 61. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: передний вывих

височно-нижнечелюстного сустава. Суставная головка располагается на
переднем скате суставного бугорка, прикус открытый.
Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте,
попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на
опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление
щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, при
неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в
период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по
нижней челюсти.
При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить
жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять
врачу о сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, о желании
закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена за
счет удлинения нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта
обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы
напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка
уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон
симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков.
Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке
закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх
нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. Это сопровождается
болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней
челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди
веченый отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние
большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой
проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на
переднем скате суставного бугорка. Суставная впадина свободна. Более
информативно изложенная выше картина представлена на томограмме
вывиха нижней челюсти, сделанной в боковой проекции. Двусторонний
 118

вывих следует дифференцировать от двустороннего перелома мыщелковых

отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения
нижней челюсти значительна, западение мягких тканей впереди козелка уха
наблюдается редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к
смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми
ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель
перелома.
При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем
отличаются от приведенных выше. Конфигурация лица изменена за счет
смещения подбородка кпереди и в здоровую сторону. Остальные признаки
аналогичны приведенным выше, но будут определяться с одной стороны.
Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Одно-
сторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома
мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в
сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить
через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения
нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно
контактируют. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в
область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 62).

Рис. 62. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: задний вывих

височно-нижнечелюстного сустава. Суставная головка смещена кзади от
суставной впадины.
Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом
костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха
возможно кровотечение.
Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней
челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате
сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может
возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля
 119

или чиханья. Характерно самопроизвольное его вправление и

перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного
вмешательства.
Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего
вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась
на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже.
Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних
больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу.
Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный
таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач
большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно
увеличивая усилие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна
жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается
рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооценка этого
положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха.
Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно
отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противоположно
направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. После этого
нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть области углов ее
вверх. Соскальзывание головки во впадину по переднему скату бугорка
сопровождается энергичным смыканием зубов (Рис 63).

Рис. 63. Вправление нижней челюсти по методу Гиппократа.

Поэтому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие
пальцы или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность
альвеолярного отростка. После вправления вывиха больному следует
наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать мягкую пищу и
запретить открывать широко рот в течение 7-10 дней. При одностороннем
вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Предварительное введение 3-5 мл 2 % раствора новокаина в
 120

латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она

удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет
устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для вправления
вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову пальпаторно определяют
вывихнутую головку челюсти.
Вкол иглы делают впереди головки строго под скуловой дугой,
продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке
челюсти) на 2-2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.
Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти
вниз и кзади удается поставить головку челюсти в правильное положение.
Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет
положение венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на
них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и
перемещению головки нижней челюсти в правильное положение.
Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом,
пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д.
Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого автора следует через
ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки
кзади и вниз.
Застарелый передний вывих сроком более 4-5 недели не всегда удается
устранить приведенными выше методами. В этом случае более эффективным
является метод В. Попеску. Положение больного лежа на спине. При
максимально открытом рте ему вводят между большими коренными зубами
тугие марлевые валики диаметром 1,5-2 см. Производят давление на
подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней
челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади,
перемещая головки в суставную впадину. После вправления вывиха проводят
иммобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель. Это вмешательство
осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если
установлению головки в правильное положение мешает деформированный
суставной диск, последний удаляют.
При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает
между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней
челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными
пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывают тело нижней
челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а
остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в
правильное положение. Накладывают подбородочную пращу на 2- 3,5
недели.
Лечение привычных вывихов может быть консервативным и
оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию основного
заболевания, на фоне которого развилась патология височно-
нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и укрепление капсулы
сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в
суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или
 121

шинами.
Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при
котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного
бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух на нижние
зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для
каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок,
фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней
челюстей. К коронкам припаяны под углом 45 ° к жевательной поверхности
по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить
строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает
амплитуду движения суставной головки. Для этих же целей можно
использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в
слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает
открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает
условия, способствующие уменьшению размеров суставной капсулы,
укрепляют связочный аппарат сустава.
Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты
суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание
дополнительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка,
укрепление суставной капсулы.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:
Вариант № 1.
1.Основным симптомом перелома верхней челюсти является:
а) головная боль
б) носовое кровотечение
в) патологическая подвижность нижней челюсти
г) патологическая подвижность верхнечелюстных костей
д) разрывы слизистой оболочки альвеолярных отростков

2.Основные жалобы при переломе нижней челюсти:

а) боль, сухость во рту, кровоподтеки
б) нарушение прикуса, боль, припухлость
в) резкая светобоязнь, боль, снижение слуха
г) повышение температуры, припухлость тканей
д) сведение челюстей

3.Ортопедические методы иммобилизации переломов челюстей:

а) дуга Энгля
б) остеосинтез
в) аппарат Збаржа
г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой
д) метод Адамса
 122

4.Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти:

а) дуга Энгля
б) наложение бимаксиллярных шин
в) метод Адамса
г) аппарат Збаржа
д) лобно-челюстной остеосинтез

5.Основной из дополнительных методов исследования для диагностики

переломов челюстей:
а) ЭОД
б) перкуссия
в) рентгенография
г) радиоизотопный
д) опрос

6.О наличии ликвореи при кровотечении из носа или наружного слухового

прохода свидетельствует:
а) симптом Малевича
б) положительная реакция Вассермана
в) положительный тест двойного пятна
г) снижение количества альбуминов в крови
д) наличие крепитации в области сосцевидных отростков

7.Симптом нагрузки при переломах верхней челюсти определяется

давлением на:
а) скуловые кости снизу вверх
б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх
в) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх
г) проекцию крючков крыловидных отростков снизу вверх
д) альвеолярный отросток верхней челюсти снизу вверх

8.Метод временной иммобилизации при переломах челюстей для

транспортировки больного в лечебное учреждение:
а) костный шов
б) назубные шины
в) импровизированные повязки
г) компрессионно-дистракционный аппарат
д) бимаксиллярные шины

9.Методом профилактики травматического остеомиелита челюстей является:

а) физиотерапия
б) временная иммобилизация отломков
в) отсроченная иммобилизация отломков
г) ранняя и надежная иммобилизация отломков
 123

д) антибактериальная терапия до иммобилизации отломков

10.Большие пальцы рук врач при вправлении вывиха нижней челюсти

устанавливает на:
а) углы нижней челюсти
б) фронтальную группу зубов нижней челюсти
в) моляры справа и слева или альвеолярные отростки нижней челюсти
г) мыщелковые отростки нижней челюсти
д) подбородок

Вариант № 2.
1. Основным симптомом перелома нижней челюсти является:
а) головная боль
б) носовое кровотечение
в) патологическая подвижность нижней челюсти
г) патологическая подвижность верхнечелюстных костей
д) разрывы слизистой оболочки альвеолярных отростков

2.Основные жалобы при переломе верхней челюсти:

а) боль, сухость во рту, кровоподтеки
б) нарушение прикуса, боль, припухлость
в) резкая светобоязнь, боль, снижение слуха
г) повышение температуры, припухлость тканей
д) сведение челюстей

3.Ортопедо-хирургические методы иммобилизации переломов верхней

челюсти:
а) дуга Энгля
б) остеосинтез
в) метод Адамса
г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой
д) остеосинтез по Макиенко

4.Хирургические методы иммобилизации переломов челюстей:

а) дуга Энгля
б) метод Адамса
в) остеосинтез минипластинами
г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой
д) аппарат Збаржа

5.Обязательным симптомом перелома основания черепа является:

а) ликворея
б) кровотечение из носа
в) патологическая подвижность нижней челюсти
г) патологическая подвижность верхней челюсти
 124

д) кровотечение из наружного слухового прохода

6.Симптом нагрузки при переломах нижней челюсти определяется давлением

на:
а) скуловые кости снизу вверх
б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх
в) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх
г) проекцию крючков крыловидных отростков снизу вверх
д) альвеолярный отросток нижней челюсти сверху вниз

7.Транспортная иммобилизация накладывается на срок:

а) 3-5 дней или до наложения постоянной иммобилизации
б) 7 дней
в) 10 дней
г) 2 недели
д) 3 недели

8.Основной причиной вывихов нижней челюсти является:

а) артрит ВНЧС
б) нижняя макрогнатия
в) снижение высоты прикуса
г) глубокое резцовое перекрытие
д) слабость суставной капсулы и связочного аппарата ВНЧС

9.Ведущий симптом при вывихе нижней челюсти:

а) слезотечение
б) снижение высоты прикуса
в) невозможность сомкнуть зубы
г) тризм
д) патологическая подвижность нижней челюсти

10.Обезболивание при вправлении вывиха нижней челюсти:

а) наркоз
б) местное
в) нейролептаналгезия
г) стволовая анестезия
д) потенцированное

6.2. Ситуационные задачи:

Задача № 1.
Больной, 42 лет, обратился в больницу скорой медицинской помощи с
жалобами на невозможность закрыть рот
При осмотре: рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в
здоровую сторону, западение мягких тканей у козелка уха, а под скуловой
дугой с этой же стороны – выпячивание.
 125

Вопросы:
1)Поставьте предварительный диагноз.
2)Какие данные необходимы для уточнения диагноза.
3)Наметьте план лечения.

Задача 2.
Больная, 24 лет, обратилась в челюстно-лицевую клинику на третьи
сутки после травмы. Травму получила, ударившись правой половиной лица
поскользнувшись на льду. Сознание не теряла, тошноты, рвоты не было.
Из анамнеза выяснено, что 9 месяцев назад был перелом нижней
челюсти слева.
При осмотре определяется отечность мягких тканей в околоушно-
жевательной области справа, рот открывается на 1,5 см. Отмечается
патологическая подвижность фрагментов нижней челюсти справа. Малый
фрагмент смещен внутрь, вверх и кпереди. Имеется разобщение прикуса в
области жевательных зубов, расположенных на большом фрагменте нижней
челюсти справа.
вопросы:
1)Поставьте предварительный диагноз.
2)Какие дополнительные сведения необходимы для постановки
окончательного диагноза и составления плана лечения.
3)Имеет ли значение для составления плана лечения предшествующий
перелом нижней челюсти.

Задача 3.
Пострадавший во время авто аварии, после удара лицом о лобовое
стекло, был доставлен в больницу, где было проведена первичная хирур-
гическая обработка (ПХО) мелких ран и ссадин лица, введена противо-
столбнячная сыворотка. Спустя четверо суток в связи с неудобствами во
время приема пищи и разговора пациент обратился к стоматологу в рай-
онную поликлинику. Оттуда был направлен в специализированное челюстно-
лицевое отделение. Из перенесенных заболеваний указывает на частые
травмы конечностей во время активного занятия спортом. В настоящее время
по общему статусу считает себя практически здоровым.
При осмотре определяются многочисленные ссадины в области
правого надбровья, крыла носа и щеки слева в стадии эпителизации. У
больного косой открытый прикус. Имеется патологическая подвижность
фрагментов нижней челюсти слева ближе к углу. Смещение фрагментов
вертикальное. Малый фрагмент смещен в сторону перелома, подбородочный
и боковой участок тела челюсти на данной стороне смещен книзу. 38 зуб
расположен на большом фрагменте, неподвижен. На рентгенограмме нижней
челюсти определяется вертикально косое расположение тени линии пере-
лома, несколько кнутри и кзади, причем на наружной и внутренней ком-
пактных пластинках не на одном уровне.
Вопросы:
 126

1)Проведите обоснование диагноза.

2)Поставьте диагноз.
3)Составьте план лечения.

Задача 4.
Больной, 30 лет, обратился с жалобами на головную боль, невозмож-
ность сомкнуть челюсти, нарушение речи, приема пищи.
Из анамнеза выяснено, что около 20 часов назад был избит
неизвестными около своего дома. Терял ли сознание не помнит, потому что
был в состоянии алкогольного опьянения, самостоятельно добрался домой.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные болезни, перелом левой
голени, правого предплечья во время активного занятия спортом. В
настоящее время по общему статусу считает себя здоровым.
При осмотре определяется значительная отечность среднего отдела
лица с кровоизлияниями в области век и коньюктивы, выделение
кровянистого отделяемого из носа с обеих сторон, больной отмечает боль в
области подглазничного отверстия справа и анестезию подглазничной
области. При пальпации костей лица определяется патологическая
подвижность верхней челюсти, сопровождающаяся резкой болезненностью.
Определяются симптомы "ступеньки" в области спинки носа и
нижнеглазничных краев с обеих сторон. В этих же местах определяется
патологическая подвижность. В полости рта отмечается нарушение окклюзии
зубов, зубы верхней челюсти смещены несколько кзади, открытый прикус.
Вопросы:
1)Проведите обоснование диагноза, каких сведений недостает для
постановки диагноза.
2)Поставьте диагноз.
3)Наметьте план лечения.

Задача 5.
Больной, 40 лет, обратился к клинику с жалобами на припухлость и
незначительную болезненность в области правой половины лица.
Из анамнеза выяснено, что двое суток назад был избит неизвестными.
Сознание не терял, тошноты, рвоты не было.
При осмотре определяется значительная отечность мягких тканей
подглазничной области и боковой поверхности носа справа. Больной
отмечает снижение чувствительности кожи в подглазничной области чувство
онемения в области фронтальных зубов и премоляров справа. Пальпация
костных образований данной области затруднена из-за выраженного отека
мягких тканей лица справа.
Вопросы:
1)Поставьте предварительный диагноз.
2)Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы,
чтобы поставить окончательный диагноз и составить план лечения.
3)Какие обследования необходимо провести для этой цели.
 127

7. Список тем по УИРС:

- Механизм повреждений верхней челюсти
- Транспортная мобилизация при переломах верхней челюсти
- Методы вправления вывиха нижней челюсти
 128

1. Тема № 3. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой

области: осложнения, меры профилактики и способы их устранения.
Уход, питание пострадавших. Первичная хирургическая обработка ран
лица.
2.Актуальность изучаемой темы: обусловлена высокой частотой
травматических повреждений челюстно-лицевой области, как в мирное, так и
в военное время.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,
обучающийся должен:
3.1.Знать современную классификацию огнестрельных ранений челюстно-
лицевой области.
3.2.Знать особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
3.3.Знать осложнения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области,
меры профилактики и способы их устранения.
3.4.Знать уход и питание за ранеными в челюстно-лицевую область.
3.5.Знать первичную хирургическую обработку ран лица и профилактику
столбняка.
3.6.Знать оказание медицинской помощи раненым в челюстно-лицевую
область на этапах медицинской эвакуации.
3.7.Уметь оказывать первую помощь раненым в челюстно-лицевую область.
3.8.Уметь проводить первичную хирургическую обработку ран лица.
3.9.Уметь проводить профилактику столбняка раненым в челюстно-лицевую
область.
3.10.Иметь представление о возможных осложнениях ранений челюстно-
лицевой области.
3.11.Иметь навыки оказания первой помощи больным с огнестрельными
ранениями челюстно-лицевой области.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем современных методов обследования
больного с огнестрельными ранениями в челюстно-лицевую область.
Методов оказания первой помощи, первичной хирургической обработке ран
лица, профилактики столбняка.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний,
исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
 129

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,

фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня
знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки
каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по
изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на
долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных
потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были
возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских
войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество
огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 -
9%.
Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области
Особенности огнестрельных ранений лица определяются:
1)ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности;
2)анатомо-физиологическими данными этой области.
Обезображивание. Лицо человека является главной характеристикой
его внешности и выражает индивидуальные черты физического облика.
Огнестрельные ранения этой области в большинстве своем носят тяжелый
характер и сопровождаются возникновением обширных дефектов мягких и
костной тканей. Поэтому такие повреждения не могут не сказаться на
эмоционально-психическом состоянии раненых. Сопутствующие
функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше
усугубляют переживания пострадавших. Создание современных видов
оружия привело к тому, что даже при малых размерах входного отверстия
разрушения достаточно серьезны, а выходное отверстие в несколько раз
превышает входное. При травме кости образуются крупно- и
мелкооскольчатые переломы, от которых расходятся трещины. Эффект
внутритканевого взрыва приводит к формированию зоны нежизнеспособных
тканей вдоль раневого канала, что требует более радикальной хирургической
обработки.
Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им
кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды»,
которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые
карманы в окружающих тканях. Наличие патогенной микрофлоры на
поверхности зубов, в кариозных полостях и в составе зубодесневых
отложений обусловливает инфицирование мягких тканей и осложняет
течение раневого процесса.
Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи
(головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные
сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и
приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать
обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке,
 130

вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в

челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы
головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа,
субдуральные гематомы).
Несоответствие между видом и тяжестью ранения. Высокая
сократительная способность мимической мускулатуры, богатое
кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие
раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи,
обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести
пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания – о его смерти.
Между тем, как свидетельствует опыт Великой Отечественной войны,
летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока.
Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная
резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым
кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством
низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует
быстрому заживлению ран.
Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких
тканей лица, челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие
компоненты акта приема пищи, как откусывание, отхлебывание,
разжевывание, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание.
Даже глотание воды для таких раненых нередко представляет весьма
трудную задачу. При повреждении губ, щек, сквозных дефектах мягких
тканей дна полости рта больные теряют большое количество жидкости (до 2-
3 литров в сутки), которую необходимо восполнять, чтобы избежать
обезвоживания организма.
В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема воды и
пищи, однако при недостаточно полноценном питании могут развиваться
гипопротеинемия, гиповитаминоз и другие виды нарушения обмена.
Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты
(противогаз и др.) создает определенные трудности в оказании медицинской
помощи в очагах массового поражения.
Классификация огнестрельных поражений.
Выделяют сквозные, слепые и касательные ранения.
Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть
повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной
продвижения ранящего снаряда в тканях, а также анатомическими
особенностями пораженных областей.
Слепые ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются
внедрением в ткани инородных тел.
Касательные ранения возникают после воздействия ранящего
снаряда на поверхность тканей по касательной. Их относят к числу легких
повреждений, кроме тех случаев, когда происходит отрыв отдельных
участков лица (носа, подбородка, уха и т.д.).
В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней
 131

тяжести и тяжелые ранения.

К легким ранениям и повреждениям относятся ранения мягких тканей
лица без истинного дефекта, без повреждения крупных сосудов, нервных
стволов, выводных протоков слюнных желез, переломы зубов и
альвеолярных отростков, костей лицевого скелета без смещения костных
фрагментов.

Ранения средней тяжести характеризуются более обширными

повреждениями без дефектов мягких тканей, сопровождающихся
нарушением анатомических образований (язык, дно полости рта, слюнные
железы, нос, ушные раковины), разрывами артериальных сосудов, нервных
стволов, переломами костей лицевого скелета (без дефекта) со значительным
смещением костных фрагментов.
К тяжелым ранениям относят: ранения мягких тканей,
сопровождающиеся отрывами тканей и образованием истинных дефектов;
ранения, проникающие в полость рта, полость носа и его придаточные
пазухи, с образованием дефектов челюстей, твердого неба и других костей
лицевого скелета; повреждение крупных артериальных и венозных сосудов,
жизненно важных нервных стволов (тройничный, лицевой, подъязычный,
язычный, блуждающий нервы, шейное сплетение и т.д.). К тяжелым следует
относить также слепые ранения, при которых ранящий снаряд располагается
в непосредственной близости со стенками крупных кровеносных сосудов.
Одиночное изолированное повреждение - повреждение одной
анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник,
конечности) одним повреждающим фактором. Чаще всего поражающим
фактором при таких ранениях является пуля.
Одиночное сочетанное повреждение - одним фактором поражено
несколько анатомических областей.
Множественное изолированное ранение - повреждение одной
анатомической области несколькими ранящими снарядами (осколки).
Множественное сочетанное ранение - поражение нескольких
анатомических областей несколькими ранящими снарядами .
Ранения челюстно-лицевой области могут быть сочетанными также по
отношению к ЛОР-органам, органу зрения, головному мозгу, т.е.
относящимися к другим медицинским специальностям.
Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения:
1)наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;
2)образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и
дни после ранения;
3)неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за
пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники;
4)возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных
тел (деформированых пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.).
Зоны огнестрельного повреждения:
Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела,
 132

вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.).

Зона первичного травматического некроза формируется в результате
механического и термического повреждения тканей ранящим снарядом и
обычно инфицирована.
Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не
инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за функциональных
нарушений (региональной ишемии и протеолиза), что может привести к
формированию очагов вторичного некроза.
В настоящее время выделяют четвертую – реактивную зону, которая
характеризуется расстройством трофики, иннервации и параличом сосудов.
Особенности ран, наносимых современным огнестрельным оружием.
Рана, наносимая пулей малого калибра со смещенным центром тяжести,
имеет малое входное отверстие и выходное, превышающее его в десятки раз.
Последствия таких повреждений очень тяжелы. По ходу ранящего снаряда
под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и
костные ткани на значительном расстоянии от оси его движения. Смещение
поврежденных структур может привести к возникновению асфиксии.
Ранения сопровождаются утратой значительных участков окружающих
тканей, в результате «внутритканевого взрыва» остается много
нежизнеспособных тканей, которые подлежат удалению при первичной
хирургической обработке. Возникают стойкие обезображивающие
деформации лица, нарушаются речь, прием пищи, глотание.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНАХ ЛИЦА
Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, получившая
наибольшее развитие в период ВОВ, состоит в своевременном проведении
последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым в
сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с
боевой и медицинской обстановкой.
Применение новых средств поражения (минно-взрывные устройства,
боеприпасы объемного взрыва, стрелковое оружие с высокоскоростными
поражающими элементами и др.) в локальных военных конфликтах
последних десятилетий, а также достижения современной медицины
потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой
хирургии. Опыт работы медицинской службы Вооруженных Сил во время
военных действий в Афганистане и Чеченской республике показал, что для
улучшения результатов лечения следует:
а)сократить количество этапов оказания медицинской помощи;
б)осуществлять эвакуацию большинства раненых авиатранспортом;
в)уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учреждения;
г)оказывать раннюю специализированную помощь большинству раненых.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЛИЦА
 133

Первый принцип – одномоментная исчерпывающая первичная

хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением
дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и
смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип – интенсивная терапия раненых в
послеоперационном периоде, включающая не только восполнение
утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений,
проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и
адекватной анальгезии.
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны,
направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и
включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение
микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка

раны
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство,
которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении,
удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных
отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего
патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных
осложнений в ране.
В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью
микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической
значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима
радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей
зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для
восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная
исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой
области, которая по своему объему является первично восстановительной
операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на
рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно
осуществляться не только во время операции, но и ближайшем
послеоперационном периоде.
Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и
полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке
наружного кровотечения, послойном экономном иссечении
нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.
Экономно иссекают кожу, более радикально – жировую клетчатку и фасцию;
мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При
иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза,
особенно в мышечной ткани.
Второй этап – хирургическая обработка костной раны. Она
заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных
осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным
 134

является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей.

Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков:
острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при
необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками
мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в
области перелома челюсти.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти,
если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше
мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением
широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.
Третий этап – репозиция и жесткая фиксация костных отломков
челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции,
которая становится составной частью первичной хирургической обработки
раны.
При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов
фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях
сложных или множественных переломов челюстей, при образовании
дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических
отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков
является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами
типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует
считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей,
возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость
фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта
использования.
Четвертый этап – дренирование раны. Дренирование раны является
важным элементом любой первичной хирургической обработки
огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани
хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного
некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при
хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение
тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление
тканей с наложением глухого шва.
Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая
обработка раны включает два способа дренирования.
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации
костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом
тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через
отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6
мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под
костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный
прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3
отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными
отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной
 135

системы.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных
пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой
способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или
инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.
Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически
связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во
введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через
отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но
с ней не сообщается.
Пятый этап – ушивание раны. Ушивание раны осуществляется
послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями
обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта
для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную
микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения
развития раневой инфекции.
Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:
1)отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении
первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;
2)отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике
местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или
ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12
см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на
кожу накладываются провизорные швы.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить
обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и
инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.
Разновидности пластиночных швов:
1)первично разгружающие – для уменьшения натяжения краев раны при
сшивании их капроновыми нитями;
2)первично направляющие – для временного удерживания кожно-мышечных
лоскутов;
3)сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;
ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран.
Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны
не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва
используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям,
предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые
пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к
ухудшению косметического результата
Показания к удалению инородных тел:
1)поверхностное их расположение;
2)инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных
кровеносных сосудов;
3)инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения
 136

нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;

4)инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в
тканях;
5)инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.

Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по

Б.М.Костюченку)
1. Первая фаза - фаза воспаления.
С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы;
мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.
С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на
водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.
С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические
растворы.
2. Вторая фаза – фаза регенерации:
С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и
антисептиками.
Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.
3. Третья фаза:
Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ЛИЦА

Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой
области:
1)Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок).
2)Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких
тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной
синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис).
3)Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты
мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация
челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса,
дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и
другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава).
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое
повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение
тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и
падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно
важных органов и систем (сердце, мозг, почки).
Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы,
тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных
ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах
возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и
разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания
и выделения.
 137

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы.

Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим
беспокойством.
Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени:
1 степень – легкий шок;
2 степень – тяжелый шок;
3 степень – терминальное состояние.
Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к
окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту,
систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое – 65-55 мм. рт. ст.
Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.
При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с
сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к
окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы
понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление – 70
мм. рт. ст., диастолическое – 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем
циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое,
поверхностное.
Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа
бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо
или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не
определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен
на 35% и более.
Лечение.
Главные задачи лечения:
1)местное и общее обезболивание;
2)остановка кровотечения;
3)возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики;
4)поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией;
5)временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также
6)своевременное оперативное вмешательство;
7)коррекция обменных процессов;
8)утоление голода и жажды.
При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение
кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного
кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается
применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или
нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание -
проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное
введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания
пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.

БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие
длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови,
 138

рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица

бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях
других областей.
Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных
осложнений:
1)постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее
время, может привести к значительному переохлаждению передней
поверхности грудной клетки;
2)кровопотеря;
3)обезвоживание;
4)нарушение питания;
5)ослабление защитных сил организма.
6)Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на
4-6 сутки после травмы.
Профилактика:
1)своевременное оказание специализированной помощи;
2)антибиотикотерапия;
3)предупреждение аспирации пищи во время кормления;
4)механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной;
5)дыхательная гимнастика.

АСФИКСИЯ
Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и
углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе
западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный,
со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы
приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется
или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную
окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное
беспокойство сменяется потерей сознания.
Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по
Г.М.Иващенко

Вид асфиксии Патогенез Лечебные мероприятия

Дислокационная Западение языка от Прошивание и фиксация

смещения отломков языка в правильном
нижней челюсти положении, закрепление
вниз и назад отломков с помощью
стандартных повязок.
Удаление сгустка,
инородного тела через
полость рта. При
невозможности удаления
 139

показана трахеотомия
Обтурационная Закрытие верхнего Удаление сгустка,
отдела дыхательной инородного тела через
трубки, кровяным полость рта, при
сгустком, инородным невозможности удаления -
телом трахеостомия
Стенотическая Сдавление трахеиИнтубация или трахеотомия
гематомой,
инородным телом,
эмфиземой, отеком
Клапанная Закрытие входа в Поднятие и подшивание
гортань лоскутом свисающего лоскута или
тканей из мягкого отсечение его
неба, задней стенки
глотки, языка
Аспирационная Аспирация в Отсасывание содержимого
дыхательные пути через резиновую трубку
крови, рвотных масс введенную в трахею
Показания к трахеостомии:
1)повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-
мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;
2)необходимость длительной искусственной вентиляции легких и
систематического дренирования трахеобронхиального дерева;
3)ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место
значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не
удается обеспечить через интубационную трубку;
4)после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с
одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка
и дна полости рта).
В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и
пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности
мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка,
постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в
самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.
Различают следующие виды трахеостомии:
1)верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);
2)средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);
3)нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);
Нижняя показана только у детей, средняя практически не
производится.
Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).
Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально
запрокинутой головой.
1)Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по
средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.
 140

2)Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной

железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В
первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку
капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.
3)В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец
трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание
травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое
кольцо трахеи сохраняют.
4)Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего
кожного лоскута.
5)В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра
со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен
соответствовать отверстию в трахее.
Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно
производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может
нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают
полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно
через 7-10 дней.
Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается
времени для трахеостомии, и невозможна интубация.
Техника операции:
1)Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и
щитоперстневидной связки.
2)Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.
3)В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют
трахею.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда
при нарушении целостности его стенок.
В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь,
различают:
1)внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая
окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий,
экхимозов и гематом;
2)наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела;
3)внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа.
По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные,
венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.
По временному фактору истечения крови выделяют:
1)первичные;
2)вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения).
Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с
сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и
периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния
циркуляторной недостаточности;
 141

3)вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения).

Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром
с последующей гипокоагуляцией крови.
Критерии оценки степени тяжести кровопотери.
Кровопотеря – состояние организма, наступающее в результате
удаления из кровеносной системы значительного количества крови и
проявляющееся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных
реакций.
Критериями оценки степени тяжести кровопотери являются: цвет
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его
характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление,
число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца,
состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные
данные: гемоглобин (норма 120-180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л),
количество эритроцитов (норма 3,8-5,0 х 1012/л), тромбоцитов (норма 180-
320 х 109), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по
Ли-Уайту в несиликонированной пробирке 5-10 минут), длительность
кровотечения (норма по Дьюку 1-4 минуты, по Айви 1-7 минут), фибриноген
В (в норме не выявляется).
Существует несколько методов определения объема излившейся
крови при кровотечениях.
1.Эмпирические методы позволяют лишь ориентировочно определить
количество излившейся крови. Кровяной сгусток размером с кулак взрослого
человека соответствует потере примерно 500 мл крови.
2.Методы, основанные на изучении гематокрита и падения уровня
гемоглобина. Гематокритное число – это соотношение количества
форменных элементов крови и объема жидкой ее части. В норме оно равно
46%, при кровотечениях – уменьшается вследствие восполнения объема
крови за счет поступления в кровеносное русло межтканевой жидкости
(компенсаторный механизм). В результате происходит аутогемодилюция и,
как следствие, снижается относительная плотность крови. Для определения
величины последней по методу Г.А.Барашкова в отдельных флаконах
готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от
1,060 до 1,040 и постепенно капают в них кровь раненного. Относительная
плотность исследуемой крови будет такой, как у раствора, в котором капля
провисает (не всплывает и не тонет).
3.Методы, основанные на общеклиническом исследовании (подсчет
пульса, измерение артериального давления) и определении индекса
Альговера (частота пульса делится на показатель артериального
систолического давления; в норме 0,54). Чем выше индекс Альговера, тем
больше кровопотеря. При индексе 0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99-
21-30%; 1,11-31-40%; 1,38-41-50%.
МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Методы остановки кровотечения могут быть временными и
 142

окончательными.
Методы временной остановки кровотечения.
Полусидячее положение больного и поднятие его головы.
1)Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах
челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков
костей и асфиксии.
2)Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов:
а)височную артерию прижимают к скуловой дуге;
б)лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы,
отступив 2 см от угла нижней челюсти;
в)общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края
кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного
позвонка.
г)Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей.
д)Местно – холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях.
е)Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд
(зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их
самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется
прочный тромб).
ж)Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными
материалами, костными опилками или воском.
Методы окончательной остановки кровотечения.
1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка
сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану,
тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада
костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.
2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700С) для свертывания
крови, электрокоагуляция и др.
3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция
внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида
натрия и др.
4. Биологические методы: лошадиная сыворотка – по 20-40 мл под кожу,
переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные
лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы),
фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата.
Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и
шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и
органов данной области.
Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов:
1)ссадины – обработка 5% раствором перманганата калия;
2)мелкие ранения – давящая повязка;
3)разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов.
Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица:
1)перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных
кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий);
 143

2)при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного,

нижнеглазничного, подбородочного) – тампонада канала воском, кетгутом,
клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил,
силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью
с помощью тупого инструмента и молотка.
Остановка носового кровотечения:
1)кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов
или легкой давящей повязки;
2)переломы костей носа – вправление отломков, и проведение передней
тампонады полости носа;
3)кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа –
передняя тампонада.
Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости:
1)перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее;
2)если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного
слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым
тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный
слуховой проход.
Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти:
1)кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа – тампонада по Беллоку
или дренажными трубками;
2)кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи – тампонада пазухи
через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно
смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция
или лошадиной сывороткой);
3)кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой
оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать
прикусить пострадавшему);
4)кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение швов на
слизистую оболочку, а при дефектах тканей – тампонада раны;
5)иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения;
6)при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную
сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном
кровотечении.
Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти:
1)швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;
2)тампонада на месте дефекта кости;
3)тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из
пластических масс);
4)надежная иммобилизация перелома челюсти;
5)в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии.
Остановка кровотечения из ран языка:
1)ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули);
наложение шва на рану;
2)при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой
 144

артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не

удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден
3)перевязывать наружную сонную артерию.
Остановка кровотечения из ран зева и глотки:
Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной
асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только
нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой
стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи
справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения.
Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то
перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить
сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии – через
нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют
глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и
питание. Через 48 часов тампон можно заменить.
Перевязка наружной сонной артерии
Показания:
1)Ранение артерии или крупных ее ветвей.
2)Травматическая аневризма.
3)Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-
лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении
метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых
доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы
челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные
адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы
лица).
Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком.
Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную
сторону.
Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором
новокаина с адреналином, общее обезболивание.
Этапы операции:
1)Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от
уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.
2)Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.
3)Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в
верхнем отделе раны наружной яремной вены.
4)Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После
этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю
стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию
сонной артерии.
6)Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение
расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в
нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.
 145

7)Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на

уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по
отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов
не отходит.
8)Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва.
9)Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями.
Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены
подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При перевязке
артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры
(особенно - на центральный конец).
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа
инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей,
нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных

сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре
предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и
неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются
ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния.
Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей.
При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и
неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных
тканей.
Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется
острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления
(интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей,
гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
и др.)
Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть
фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.
Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный
лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при
дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует
основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз
кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10
дней.
При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный
воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка
альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна,
формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность
околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте
наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование
костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного
процесса.
 146

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение

костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.
Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне
повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием
секвестров и регенерацией костной ткани.
Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко
выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких
тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью
свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны
повреждения кости.
Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при
нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза,
лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки
формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим
процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное
отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения
челюсти.
Большое значение в диагностике травматического остеомиелита
челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома
челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие
секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не
только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три
формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:
1)очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации
отломков;
2)очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без
консолидации отломков;
3)диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием
крупных секвестров, без признаков сращения отломков.
Профилактика осложнений заключается:
1)в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному.
При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима
своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;
2)в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая
санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;
3)все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;
4)вывихнутые и сломанные зубы;
5)зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.
6)Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на
жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и
пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из
линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить
наглухо;
7)в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью,
 147

после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и

проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами
антисептиков;
8)в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно
только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы
профилактики воспаления;
9)в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение
регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика,
сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная
нагрузка, иммунотерапия).
Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при
скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней
челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не
производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных
тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в
нижний носовой ход.
Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных
повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные
слюнные свищи.
Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием
поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости.
По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный.
Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться
фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.
Стойкая контрактура жевательных мышц должна
дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно
именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в
воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных
мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует
дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как
правило, хирургическое.
Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со
стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает
при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти
в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при
возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией
костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных
переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и
огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти –
хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к
костной пластике.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ
Огнестрельный остеомиелит - гнойно-некротический процесс в
поврежденных участках кости, не потерявших связи с надкостницей и
 148

мягкими тканями, а также подвергшихся молекулярному сотрясению в

результате бокового удара ранящего снаряда.
При огнестрельном остеомиелите челюстей характерны следующие
патологические процессы: деструкция, некроз кости, выраженные
продуктивные (пластические) процессы.
От огнестрельного остеомиелита следует дифференцировать нагноение
костной ткани, которое следует рассматривать как фазу раневого процесса,
протекающего по типу вторичного очищения гнойной раны, без образования
истинных секвестров.
Классификация огнестрельных остеомиелитов: острые, подострые,
хронические, обострение хронического.
В костной огнестрельной ране выделяют:
1)первичные секвестры – свободно лежащие костные осколки, утратившие
связь с мягкими тканями;
2)вторичные секвестры, представляющие участки поврежденной кости,
которые не потеряли связь с надкостницей, но некротизируются и
отделяются в процессе нагноения раны;
3)третичные секвестры, которые возникают из видимо неповрежденных
участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению в момент
ранения. Они некротизируются и отделяются от основного массива в ходе
нагноительного процесса.
Оптимальным временем для секвестрэктомии при огнестрельном
остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое
отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные
способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это
происходит через 6-8 недель после ранения, у пожилых – несколько позднее.
Профилактика: Решающее значение в профилактике огнестрельного
остеомиелита челюстей имеет своевременная радикальная хирургическая
обработка раны с удалением свободнолежащих костных отломков и
надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной
их консолидации.
Питание раненых в челюстно-лицевую область.
Диета челюстная первая (зондовая) – назначается больным, у
которых в результате обширной травмы повреждены все компоненты приема
пищи – сосание, жевание и глотание. Такие нарушения бывают при
повреждении языка, неба, дна полости рта при выраженном отеке тканей. В
таких случаях введение обычной пищи в рот не только бесполезно, но и
опасно, так как возможна аспирация. Пища измельчается не только с
помощью мясорубки, но и протирается через густое сито и процеживается,
чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых компонентов
(прожилки мяса, растительной клетчатки). Консистенция пищи должна быть
сливкообразной и вводится через зонд.
Диета челюстная вторая назначается больным, у которых достаточно
хорошо сохранены функции сосания и глотания. Пища при этой «диете»
должна быть кашицеобразного состояния, разбавляется молоком, бульоном
 149

или водой.
По составу пищевых продуктов обе «диеты» одинаковы, готовятся из
основного ассортимента продуктов. Разница между ними лишь в степени
размельчения продуктов.
Общий стол. Назначается при отсутствии нарушений функций
глотания и жевания, а также в период консолидации отломков.
Пострадавшие в тяжелом состоянии в течение 3-4 дней после травмы
испытывают боль при кормлении, они не могут питаться без помощи
медицинского персонала. Более удобно кормить таких больных с помощью
поильника, на носик которого насаживают резиновую или
полихлорвиниловую трубку, длиной 20-25 см. Оптимальное количество
пищи – 8-10 мл, необходимое для полного глотка. Прием пищи (1 глоток)
чередуется с 1-2 вдохом и выдохом. Наиболее оптимальная температура
пищи – 45-50 градусов. В случаях отсутствия дефекта в зубных рядах,
резиновая трубка продвигается к естественной щели позадимолярного
пространства.
Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда по каким-
либо причинам необходимо ввести в организм питательные вещества, минуя
желудочно-кишечный тракт, а также больным, находящимся в
бессознательном состоянии. Парентеральное питание следует рассматривать
как дополнительное к основному, так как оно не может в полной мере
восстановить нарушенный обмен веществ при травме. Парентеральное
питание может осуществляться в течение 7-10 суток.
Организация наблюдения и оказания экстренной помощи
раненым.
1)Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию
помощи раненому при возникновении кровотечений.
2)Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения,
размещают ближе к посту медицинской сестры (для наблюдения) и к
перевязочной.
3)Инструменты и материалы, необходимые для перевязки сосудов,
трахеотомии и тампонады глотки, должны находиться в перевязочной в
постоянной готовности. Дежурный персонал должен уметь им пользоваться.
4)Рядом с тяжелыми раненым желательно помещать другого раненого из
числа выздоравливающих, физически крепкого, который в случае
необходимости был бы в состоянии быстро помочь медицинской сестре,
например, зажать кровоточащий сосуд и доставить раненого в перевязочную.
5)Для предупреждения легочных осложнений, особенно при тяжелых
ранениях, в первые дни постельного режима необходимо придавать
возвышенное положение верхней части туловища, чаще поворачивать
раненого в постели, проводить дыхательную гимнастику (лечебный массаж).
6)Для уменьшения слюноотделения применяют средства, подавляющие
саливацию. Следует предохранять раненых от охлаждения, принимать меры,
предотвращающие аспирацию раневого отделяемого, осуществлять
антибиотикотерапию.
 150

7)Важной частью ухода за раненными в лицо является поддержание гигиены

полости рта. После каждого приема пищи и перед каждой перевязкой
производят механическое очищение полости рта от остатков пищи, слизи,
раневого отделяемого и орошение ее слабыми дезинфицирующими
растворами.
Иммунопрофилактика столбняка
Прививочные препараты. Для активной иммунизации против
столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют
столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных
вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный
человеческий иммуноглобулин.
Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий
(АС-анатоксин) состоит из очищенного столбнячного анатоксина,
адсорбированного на геле гидроксида алюминия (в 1 мл 20 ед. связывания –
ЕС анатоксина) и представляет собой суспензию желто-белого цвета,
разделяющуюся при стоянии на прозрачную надосадочную жидкость и
рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.
АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 620С. Препарат,
подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.
Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная
жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины
белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных
столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная
одним из методов пептического переваривания. Препарат представляет собой
прозрачную либо слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым
оттенком жидкость без осадка. Форма выпуска: ампулы по 2,3,5 мл,
содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной
профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000,
50000 МЕ – для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки
(маркировка – синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100,
для определения чувствительности человека к лошадиному белку
(маркировка красным цветом).
Сыворотку хранят в сухом темном месте при 53ОС. Сыворотки,
подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические
свойства, годны к применению.
Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ)
гомологичный представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции
крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином.
Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель
защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно
превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной
сыворотки.
Активная (плановая) иммунопрофилактика. Данному виду
профилактики подлежат дети с 3-месячного возраста и подростки.
Иммунизацию осуществляют совместно с прививками против дифтерии и
 151

коклюша, а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или

прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются
ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС,
АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-
М-анатоксин.
Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не
иммунизированных взрослых предусматривает двукратную вакцинацию АС-
анатоксином по 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.
Первая ревакцинация проводится однократно через 6-12 месяцев после
законченной вакцинации (допускается интервал до 2 лет) – подкожно вводят
0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации проводятся через каждые
10 лет, однократно, подкожно (по 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-
анатоксина).
В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком
интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет.
Неорганизованное население и представителей определенных
профессиональных групп можно прививать по сокращенной схеме:
однократная вакцинация в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация –
через 6-12 месяцев (0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно);
последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе
(по 0,5 мл однократно, подкожно).
Основными противопоказаниями к прививкам являются:
1)острые инфекционные и неинфекционные заболевания – вакцинация
2)возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления;
3)повышенная чувствительность к препарату;
4)беременность в первой половине;
5)длительно текущие и прогрессирующие заболевания.
Экстренная профилактика столбняка. Данная профилактика пре-
дусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при
необходимости специфического иммунитета против него.
Она показана при:
1)травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
2)отморожениях и ожогах II, III, IV степени;
3)внебольничных абортах;
4)родах вне медицинских учреждений;
5)гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах,
6)трофических язвах и т.д.;
7)проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;
8)укусах животными.
Различают неспецифическую и специфическую профилактику
столбняка.
Неспецифическая профилактика столбняка заключается в
хирургической обработке раны.
Специфическая профилактика столбняка. Средства специфической
профилактики столбняка выбирают на основании результатов РПГА и других
 152

исследований, указывающих на количество столбнячного анатоксина в

крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая
профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина 0,01-0,1
МЕ/мл, показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина – 0,5 мл
(категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория
В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим
шприцем в другой участок тела – противостолбнячный человеческий
иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-
пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определить
столбнячный антитоксин, при выборе тактики иммунопрофилактики
ориентируются на данные прививочного анамнеза.
Экстренным прививкам против столбняка не подлежат:
1)дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в
соответствии с возрастом;
2)взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс
иммунизации). Если последняя прививка проведена не более 5 лет тому
назад, вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная
профилактика);
3)пострадавшие, имеющие документальное подтверждение о трех
инъекциях столбнячным анатоксином. Если последняя прививка была
проведена от 5 до 10 лет тому назад;
4)пострадавшие, получившие одну документально подтвержденную
прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет;
5)дети и подростки, получившие полный курс прививок без последней
возрастной ревакцинации; дети и подростки, военнослужащие, не имеющие
документального подтверждения о прививках, и в анамнезе –
противопоказаний к ним;
6)мужчины, не имеющие документальных данных о прививках, но
служившие в армии менее 10 лет тому назад; вводят 1 мл столбнячного
анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ)
или ПСС (3000 МЕ);
7)взрослые (старше 18 лет), не имеющие никаких сведений о прививках
против столбняка;
8)лица, получившие полный курс прививок, если последняя ревакцинация
проведена более 10 лет назад;
9)двукратно привитые лица, если последняя прививка проведена более 5 лет
назад;
10)однократно привитые лица, если с момента прививки прошло более 2 лет;
дети, подростки и взрослые, не привитые против столбняка, и не имеющие
медицинских отводов от прививок.
Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную
пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения
чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не
ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с
антирабическим иммуноглобулином.
 153

Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в

сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на
месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или
равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной
пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При
отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную
дозу сыворотки (до 3000 МЕ).
Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС
противопоказано.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны
быть ревакцинированы АС-анатоксином (0,5 мл) через 6-12 месяцев.
При повторных травмах:
а) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика
проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от
последней прививки до травмы;
б)если повторная травма была получена после проведения активно-
пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации,
вводится 0,5 мл АС-анатоксина.
Реакции и осложнения. Введение АС-анатоксина может вызвать
местную реакцию в виде покраснения и припухлости и общую – в виде
повышения темепературы, недомогания. ПСЧИ – малореактогенен. На
ведение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или
через несколько часов после него), ранние – на 2-6-е сутки, отдаленные – на
второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются
симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры,
сыпь, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и
селезенки), в редких случаях – анафилактическим шоком. Учитывая
возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить
наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать
адекватную медицинскую помощь.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:
Вариант № 1.
1.Непосредственным осложнением ранения челюстно-лицевой области
является:
а) ОРВЗ
б) асфиксия
в) нагноение костной раны
г) пародонтит
д) неврит лицевого нерва

2.Поздним осложнением ранения челюстно-лицевой области является:

а) ОРВЗ
 154

б) асфиксия
в) травматический остеомиелит
г) разрыв слизистой альвеолярного отростка
д) ретенция зубов

3.Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей:

а) течением раневого процесса
б) быстрым развитием осложнений
в) сроками эпителизации раны
г) несоответствием внешнего вида раненого с его жизнеспособностью
д) сроками формирования рубца

4.Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой

области заключаются в:
а) антисептической обработке, наложении швов и повязки
б) остановке кровотечения, антисептической обработке, наложении швов и
повязки
в) иссечении некротически измененных тканей, удалении кровяных сгустков,
дренировании раны
г) антисептической обработке, иссечении некротически измененных тканей,
ушивании раны на себя
д) экономном иссечении тканей в области раны, использовании первичной
пластики, обшивании раны (подшивании слизистой оболочки к коже)

5.Поздняя первичная хирургическая обработка ран лица проводится спустя:

а) 6 часов
б) 8-12 часов
в) 24 часа
г) 48 часов
д) 72 часа

6.Временная остановка кровотечения у раненых в челюстно-лицевую область

заключается в:
а) прошивании сосуда в ране
б) наложении гемостатической губки
в) пальцевом прижатии сосуда
г) перевязке сосуда на протяжении
д) дренировании раны

7.Постоянная остановка кровотечения у раненых в челюстно-лицевую

область заключается в:
а) наложении гемостатической губки
б) наложении жгута
в) пальцевом прижатии сосуда
г) перевязке сосуда на протяжении
 155

д) антисептической обработке раны

8.Основой специального ухода за ранеными в челюстно-лицевую область

является:
а) дыхательная гимнастика
б) своевременное кормление
в) тщательная гигиена полости рта
г) массаж
д) первичная хирургическая обработка

9.Раствор для обработки полости рта:

а) альбумин
б) раствор Рингера
в) 40% глюкоза
г) раствор диоксидина
д) 30% линкомицина гидрохлорид

10."Трубочным" столом называется:

а) диета при ксеростомии
б) протертое гомогенное питание
в) диета после резекции желудка
г) диета с ограничением соли
д) сбалансированное рациональное питание

Вариант № 2.
1.Непосредственным осложнением ранения челюстно-лицевой области
является:
а) ОРВЗ
б) неврит лицевого нерва
в) пародонтит
г) шок
д) нагноение костной раны

2.Поздним осложнением ранения челюстно-лицевой области является:

а) слюнные свищи
б) ретенция зубов
в) ОРВЗ
г) асфиксия
д) разрыв слизистой альвеолярного отростка

3.Непосредственным поздним осложнением ранения челюстно-лицевой

области является:
а) ОРВЗ
б) пародонтит
 156

в) потеря сознания
г) парез лицевого нерва
д) вторичное кровотечение

4.Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей:

а) течением раневого процесса
б) быстрым развитием осложнений
в) сроками эпителизации раны
г) сроками формирования рубца
д) наличием в ране вторичных ранящих снарядов

5.Ранняя первичная хирургическая обработка ран лица проводится с момента

ранения в течение:
а) первого часа
б) 8-12 часов
в) 24 часов
г) 48 часов
д) 72 часов

6.Вторичными ранящими снарядами называются:

а) разрывные пули
б) осколки снаряда
в) стреловидные элементы
г) зона некротических изменений костной ткани
д) зубы, осколки зубов и костей лицевого скелета

7.Обязательным мероприятием при проведении первичной хирургической

обработки ран лица является введение:
а) гамма-глобулина
б) антирабической сыворотки
в) стафилококкового анатоксина
г) противостолбнячной сыворотки
д) дыхательных аналептиков

8.Временная остановка кровотечения у раненых в челюстно-лицевую область

заключается в:
а) наложении гемостатической губки
б) тугой тампонаде
в) прошивании сосуда в ране
г) перевязке сосуда на протяжении
д) дренировании раны

9.Профилактика аспирационной асфиксии у раненых в челюстно-лицевую

область заключается:
а) в трахеотомии
 157

б) во введении воздуховода
в) в удалении инородного тела
г) в восстановлении анатомического положения органа
д) в очистке полости рта, придании раненому положения, обеспечивающего
свободное дыхание

10.Важной частью специального ухода за ранеными в челюстно-лицевую

область является:
а) утоление жажды
б) дыхательная гимнастика
в) массаж воротниковой зоны
г) иглорефлексотерапия
д) ПХО

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.
У пациента, 36 лет, пулевое ранение в области нижней челюсти. Кли-
нически определяется двухсторонний ангулярный перелом нижней челюсти с
выраженным смещением ветвей нижней челюсти кнутри. Центральный
фрагмент смещен кзади. Кровотечение из раневого канала незначительно.
Больной в сознании, отмечает затруднение дыхания, определяется бледность
кожных покровов. Нарастает дыхательная недостаточность.
Вопросы:
I)Чем вызвано появление затрудненного дыхания.
2)Какой вид асфиксии можно предположить в данном случае.
3)Составьте план оказания первой необходимой помощи.

Задача 2.
В клинику доставлен пострадавший, 45 лет, с осколочно-пулевым
слепым ранением челюстно-лицевой области. Осколок огнестрельного
снаряда попал в толщу мягких тканей корня языка. Раненый в сознании.
Отмечается незначительное кровотечение, нарастает дыхательная недо-
статочность.
Вопросы:
1)Чем обусловлено появление затрудненного дыхания.
2)Какой вид асфиксии здесь является ведущим.
3)Каким должно быть положение тела раненого во время транспортировки с
поля боя.
4)Составьте план оказания первой, конкретно необходимой помощи в
условиях боя.
5)Составьте план оказания медицинской помощи в санитарном батальоне.
6)Составьте план лечения в специализированном челюстно-лицевом
госпитале.
 158

Задача 3.
В госпитальное челюстно-лицевое отделение поступил раненый, 22
лет, с огнестрельным поражением левой половины лица.
Пострадавший в сознании, адекватен. Имеется рана левой околоушно-
жевательной области с переходом на щечную и височную области, размером
10,0x15,0 см, края не ровные, местами определяются нежизнеспособные
участки кожи, загрязненные фунтом. Обнажены левая околоушная слюнная
железа и мимические мышцы лица слева.
Вопросы:
1)Укажите вид повреждения челюстно-лицевой области.
2)Особенность первичной хирургической обработки (ПХО) данной раны.

Задача 4.
В госпитальное челюстно-лицевое отделение доставлен пострадавший,
37 лет, в бессознательном состоянии с психомоторным возбуждением. В
полости рта фиксирован воздуховод.
При осмотре определяется огнестрельное ранение с входным
отверстием в области клыковой ямки справа, размером 0,5 см и выходным
отверстием в заушной области слева. Из ран обильно выделяется кровь с
пузырями воздуха. Верхняя челюсть и нижняя челюсть слева подвижны. Из
нижних носовых ходов выделяется кровь. Определяются признаки пареза
лицевого нерва слева.
Вопросы:
1)Вид ранения.
2)Какие повреждены анатомические образования.
3)С чем дифференцируется данное состояние.

Задача 5.
В челюстно-лицевом отделении госпиталя у больного, 53 лет, с огне-
стрельным касательным ранением в области нижней челюсти справа, после
проведения первичной хирургической обработки раны, спустя 4 суток,
повысилась температура тела, появился озноб, головная боль.
При осмотре определяется гнойное отделяемое по дренажу из ушитой
раны.
Вопросы:
1)Какой вид осложнения отмечается в данном случае.
2)Какая дальнейшая тактика лечения.

7. Список тем по УИРС:

- Лечебное питание больных с травмой лица и челюстей.
- Методы кормления больных с повреждениями челюстно-лицевой области
- Специальные методы ухода за пострадавшими с травмой челюстно-лицевой
области
 159

1. Тема № 4. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области:

остеомиелит челюстей, флегмоны, фурункулы, тромбофлебит. Клиника,
диагностика, особенности развития, течения и лечения заболеваний.
2.Актуальность изучаемой темы: связана со значительными изменениями в
проявлениях воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.
Наряду с атипичным торпидным течением болезни, увеличилось число
прогрессирующих форм, нередко опасных для жизни больного. Данные
заболевания не следует рассматривать как чисто хирургическую проблему,
ибо частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в
значительной мере зависит от эффективности лечения кариеса зубов и его
осложнений, заболеваний тканей пародонта.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,
обучающийся должен:
3.1.Знать современную классификацию воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области.
3.2.Знать классификацию, клинику, диагностику, особенности развития,
течения и лечение остеомиелита челюстей.
3.3.Знать классификацию, клинику, диагностику, особенности развития,
течения и лечение флегмон ЧЛО.
3.4.Знать классификацию, клинику, диагностику, особенности развития,
течения и лечение фурункулов ЧЛО.
3.5.Знать классификацию, клинику, диагностику, особенности развития,
течения и лечение тромбофлебита ЧЛО.
3.6.Уметь проводить обследование больных с воспалительными
заболеваниями ЧЛО.
3.7.Уметь диагностировать остеомиелит челюстей, флегмоны, фурункулы,
тромбофлебит ЧЛО.
3.8.Уметь проводить дифференциальную диагностику остеомиелита
челюстей, флегмон, фурункулов, тромбофлебитов ЧЛО.
3.10. Иметь навыки оказания первой помощи больным с воспалительными
заболеваниями ЧЛО.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем современных методик обследования и
лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
области .
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний,
исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
 160

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных

ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня
знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки
каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по
изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ
Одонтогенный остеомиелит челюсти - это инфекционный гнойно-
некротический воспалительный процесс в костной ткани челюстей. По
классификации В. В. Паникаровского и А. С. Григорьяна (1975), острый
остеомиелит является подвидом «остита». Ю. И. Вернадский (1985), А. Г.
Шаргородский (1985) считают более правильным термином этого
заболевания «паностит». Мы считаем целесообразным пользоваться
общепризнанным термином «остемиелит», согласно классификации А. И.
Евдокимова и Г. А. Васильева.
Большинство авторов отмечают преимущественное заболевание
одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще
мужчин. Нижняя челюсть поражается значительно чаще, чем верхняя.
Этиология.
Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения
одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных
очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и
другие кокки, ряд палочковидных форм, нередко в сочетании с гнилостными
бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто об-
наруживаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы
стафилококков. В 70-е годы ведущая роль придавалась стафилококкам,
особенно устойчивым к антибиотикам штаммам. Они вызвали наиболее
тяжелые формы, а также длительные и плохо поддающиеся лечению
остеомиелитические процессы в челюстях. Большая роль в этиологии этого
заболевания придается анаэробной инфекции и среди них аспорогенным
анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных
возбудителей присутствуют 3-4 вида анаэробной флоры в виде
фузобактерий. бактероидов, пептострептококков, 70 % которых резистентны
к большинству антибиотиков.
Патогенез.
Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти
является микрофлора околоверхушечных, реже - маргинальных зубных
очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении
околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также
стоматогенных входных ворот инфекции. Частота остеомиелита челюсти в
известной степени связана с частотой воспалительного процесса в
 161

периодонте отдельных групп зубов. Из нижней челюсти первое место по

частоте занимает первый нижний большой коренной зуб, второе место
принадлежит нижнему зубу мудрости, в окружности которого возникают не
только околоверхушечные, но часто и маргинальные воспалительные
процессы; на третьем месте находится нижний второй большой коренной зуб
и т. д.
Возникновение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти чаще
всего бывает связано с предшествующим воспалительным процессом,
исходящим от первого верхнего большого коренного зуба..
Из литературы известно значительное число теорий патогенеза
остеомиелита челюсти. Среди них следует выделить два направления.
Первое - это инфекционно-эмболическая теория происхождения
гематогенного остеомиелита (Бобров A. A., Лексер). В основе этой теории
лежит мнение, что воспаление в кости возникает в результате эмболического
переноса инфекции и оседания в концевых капиллярах, тромбирования их.
Возникшее нарушение кровообращения и питания кости ведет к некрозу ее,
присоединение инфекции - к гнойному воспалению. Анатомические,
морфологические исследования строения кости опровергли локалистические
и анатомические положения авторов инфекционно-эмболической теории.
Сторонники другой теории основывались на изменениях реактивности
организма под влиянием различных раздражителей и отражении их на
развитии местного воспалительного процесса в кости (М. Артюс, Г. П.
Сахаров, С. М. Дерижанов), воспроизводя модель остеомиелита нижней
челюсти (Г. А. Васильев, Я. М. Снежко). Среди факторов,
предопределяющих возникновение воспалительного процесса, авторы
отметили сенсибилизацию. Это нашло подтверждение в клинике: у
большинства больных остеомиелит челюсти развивается на фоне повторных
обострений хронического периодонтита. Г. И. Семенченко ведущую роль в
развитии остеомиелита челюсти отводит нервно-рефлекторным нарушениям
(нейротрофическая теория).
Современные достижения микробиологии, биохимии, иммунологии,
патофизиологии позволяют выделить основные механизмы патогенеза
остеомиелита челюсти.
Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в
кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии
остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные
механизмы организма. Это может быть связано с переохлаждением,
переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми
респираторными, аденовирусными или другими инфекциями,
сопутствующими заболеваниями, а также проводимой лекарственной
терапией.
Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной
ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма
определяет возможность распознавания и специфического реагирования
(блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на антигенные раздражители -
 162

микробы. Хронические одонтогенные очаги, их обострения ведут к

нарушению иммунных реакций. Их дисбаланс лежит в основе развития
остеомиелита челюсти. Неоднократное воздействие микробов и продуктов их
распада - эндотоксинов создает повышенную чувствительность к ним -
сенсибилизацию. Высокая степень сенсибилизации создает большую
вероятность гиперергического течения воспаления при остром остеомиелите
челюсти. С повышением степени сенсибилизации увеличивается дисбаланс
иммунитета и невозможность организма обеспечить адекватную защитную
реакцию - развивается гнойно-некротический процесс костной ткани.
Для развития остеомиелита челюсти определенное значение имеют
врожденные и приобретенные нарушения иммунитета у людей (первичные
или вторичные иммунопатологические заболевания и состояния) с диабетом,
заболеваниями крови, психическими заболеваниями; нередко остеомиелит
челюсти развивается у больных при ревматизме, полиартритах, заболеваниях
печени и почек и др. У отдельных больных это определяет вялое течение
остеомиелита челюсти с гипергической воспалительной реакцией.
В развитии остеомиелита челюсти важную роль играет состояние
местного иммунитета. Хронический одонтогенный очаг, его обострения,
иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс местных клеточных и
гуморальных реакций: неспецифических и специфических. Постоянное
воздействие микробов и продуктов их распада на костный мозг нарушает его
структуру, клеточную потенцию и активность защитных реакций. Ротовая
жидкость, ткани периодонта, а затем костный мозг как важные органы
местного иммунитета не могут обеспечить противодействие инфекции,
которая в таких случаях беспрепятственно проникает в костную ткань.
Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости
альвеолярного отростка и челюсти благоприятствуют анатомические
особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества мелких
отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а
также нервные стволики. При острых и обострениях хронического
периодонтита возникают значительная резорбция и перестройка костной
ткани в окружности верхушки корня зуба, расширение естественных
отверстий в стенках его альвеолы и образование на некоторых участках
широкого сообщения между периодонтом и прилежащими костномозговыми
пространствами. В результате этого создаются благоприятные условия для
распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу
кости альвеолярного отростка и тела челюсти. Развивается гнойно-
некротический процесс костной ткани - остеомиелит челюсти.
Важное значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение.
Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению
микроциркуляции костного мозга.
В основе микроциркуляторных расстройств лежат феномены аллергии:
1) сосудистые реакции, обусловленные соединениями антигена с антителами,
в которые вовлекаются базофилы или тучные клетки;
2) цитотоксические реакции как взаимодействие антиген - антитело на
 163

мембранах клеток и тканей;

3) реакция антиген - антитело с участием комплемента;
4) реакция замедленной гиперчувствительности.
Эти механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки
микроциркуляторного русла красного костного мозга, нарушение
свертывающей и фибринолитической систем. Как конечный результат
развивается тромбоз сосудов костного мозга и гнойное расплавление
тромбов. Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии и
вовлечению в процесс экстраоссальных сосудов. Местное нарушение
гемодинамики при остром остеомиелите челюсти ведет к изменениям общих
показателей свертывающей, фибринолитических и других систем крови.
Таким образом, остеомиелит челюсти развивается при снижении и
нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической
защиты организма, нередко на фоне первичной или вторичной
иммунологической недостаточности как проявлений органной патологии.
Общая иммунологическая реактивность влияет на местные защитные
реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости и
тканевые, сосудистые структуры костного мозга. Патогенетическим факто-
ром, создающим почву для развития остеомиелита, является высокая и
иногда чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии
создают нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови, что
определяет развитие гнойно-некротического процесса в кости.
Патологическая анатомия.
Одним из важных механизмов в патогенезе остеомиелита,
возникновении некроза кости является нарушение кровообращения. В. М.
Уваров на основании сопоставления зон васкуляризации нижней челюсти
пришел к выводу о том, что нарушение кровообращения той или иной
артерии приводит к деструкции соответствующего участка челюсти (рис. 64).

Рис. 64. Схема зон кровоснабжения нижней челюсти по В. М. Уварову 1

- челюстная артерия; 2 - артерия крыловидного канала; 3 - поперечная
артерия лица; 4 - жевательная артерия; 5 - нижняя альвеолярная
артерия; 6 - челюстно-подъязычная ветвь; 7 - лицевая артерия; 8-
язычная артерия.
Скопление в кости воспалительного экссудата ведет к повышению
 164

внутрикостного давления, нарушению микроциркуляции. Этому

содействуют также ухудшение реологических свойств крови и замедление
скорости объемного кровотока, что может быть причиной внутрисосудистого
свертывания крови. Эти два фактора и являются основной причиной некроза
кости с освобождением медиаторов воспаления.
Микроскопически в начальных стадиях острого гнойного остеомиелита
отдельные участки костного мозга отличаются своей темно-красной окра-
ской. В дальнейшем при наступившем гнойном расплавлении костного мозга
среди этих темно-красных участков появляются желтоватые очажки,
постепенно сливающиеся друг с другом и распространяющиеся на другие
прилежащие отделы кости.
Микроскопически в костном мозге обнаруживаются множественные,
различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного
расплавления тканей, содержащие значительное число микроорганизмов.
Постепенно гнойные очаги сливаются между собой. В участках пораженной
кости обнаруживаются значительные изменения сосудов: расширение, стаз,
тромбоз и гнойное расплавление тромбов. В окружности пораженного
участка кости наблюдаются расширение сосудов, многочисленные
кровоизлияния. Костный мозг находится в стадии инфильтрации серозным
экссудатом.
Воспалительные изменения из костного мозга переходят на
содержимое питательных каналов кости, где также наблюдаются расширение
сосудов, их стаз и тромбоз с последующим гнойным их расплавлением. В
окружности сосудов ткани пропитываются серозным, а затем гнойным
экссудатом. Содержимое питательных каналов подвергается гнойному
расплавлению и затем гибнет вместе со стенками сосудов.
Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга, костных
балочек создает обширные гнойные очаги. Находящаяся внутри их костная
ткань гибнет (рис. 65).

Рис. 65. Острый остеомиелит челюсти. Омертвевшие участки

кости, гнойная инфильтрация костного мозга, инъекционный тромбоз
сосудов. Микрофотография.
В зависимости от характера микрофлоры и иммунобиологического
 165

состояния организма, а также местных особенностей при развитии

заболевания процесс может распространяться на небольшой участок кости -
развивается ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем
распространении воспалительных явлений в кости поражаются все новые
участки ее, возникает картина диффузного остеомиелита челюсти.
При ограниченном и диффузном остеомиелите челюсти возникают
воспалительные изменения в окружающих кость тканях: надкостнице,
околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Появляется
коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При
поражении надкостницы соответственно пораженному участку кости
наблюдаются ее отек, гиперемия, она утолщается, разволокняется.
Серозный экссудат, пропитываясь нейтрофильными лейкоцитами,
переходит в гнойный, расслаивается и отслаивает надкостницу по обе
стороны кости, возникают поднадкостничные гнойники. При выходе
гнойного экссудата от тела верхней, нижней челюсти, ее ветви происходит
распространение инфекции на околочелюстные мягкие ткани, где образуются
абсцессы и флегмоны. Иногда гной прорывается в мягкие ткани через
поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон утяжеляет течение
острого остеомиелита челюсти. Усугубляются сосудистые изменения.
Кроме интраоссальных и периоссальных нарушений гемодинамики и
свертывающей системы крови, возникают изменения сосудов надкостницы и
околочелюстных мягких тканей. Это ведет к нарушению питания больших
участков кости и увеличению объема омертвения костной ткани. Нарушение
кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других
участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться
центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или
мелкие очаги в кости.
После некроза кости, выхода гнойного экссудата из нее острые
воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую стадию.
Она характеризуется разрастанием богатой сосудами грануляционной ткани
в окружности омертвевших участков кости. Последние подвергаются
частичному рассасыванию. Все это создает постепенное отеление
омертвевших участков кости от неповрежденных ее отделов. Начинается
секвестрация. Одновременно со стороны надкостницы и частично от кости
образуется новая костная ткань.
При переходе процесса в хроническую стадию происходит дальнейшее
отграничение воспалительных очагов, отторжение секвестров. Продолжается
новообразование костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере
кальцификации приобретающей значительную плотность. Единственно
уменьшаются и ограничиваются воспалительные изменения окружающих
тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными. Новообразован-
ная костная ткань в окружности остеомиелитического очага представляет
собой секвестральную коробку, у молодых здоровых людей происходит
избыточное образование кости.
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным путем
 166

секвестр имеет грязно-серую окраску и неровные края: На месте бывшего

секвестра полость в кости постепенно заполняется разрастающейся
грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся в дальнейшем в
кость. В отдельных участках челюсти могут остаться воспалительные
очаги, выполненные грануляционной тканью, а иногда содержащие
небольшие или точечные секвестры. Эти очаги нередко являются причиной
обострения воспалительного процесса и могут длительно его поддерживать.
Мелкие и особенно точечные секвестры в них могут полностью
рассасываться. Полость, заполненная грануляциями и содержащая микробы,
создает хронический очаг, который отрицательно влияет как на общие
защитные, так и на местные факторы. Клеточная реакция в очаге, будучи
проявлением аллергии и непосредственно отражая повышенную
чувствительность замедленного типа, одновременно создает в организме
аутоиммунный процесс. Все это способствует длительному течению хрони-
ческого остеомиелита, поражению новых участков кости, бессек-
вестральному течению процесса.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ содержит небольшое количество губчатого
вещества, костные балки тонкие, широкие костномозговые пространства.
Компактная пластинка тонкая, имеется большое количество отверстий.
Верхняя челюсть обильно кровоснабжается внутрикостными и
периостальными анастомозирующими между собой сосудами. Отсутствуют
толстые мышечнофасциальные слои, непосредственно прилегающие к кости.
Это способствует тому, что гнойный экссудат быстро находит себе путь из
кости под надкостницу. Ослабевает напряжение кости, уменьшаются боли,
улучшается питание тканей кости, процесс ограничивается. На верхней
челюсти чаще встречаются ограниченные формы воспаления, и большая
часть больных проходит лечение в условиях поликлиники.
Наличие верхнечелюстной пазухи, связь задних отделов верхней
челюсти сподвисочной, крылонёбной ямками и глазницей способствует тому,
что остеомиелит задних отделов верхней челюсти, а также распространенные
формы остеомиелита, протекают крайне тяжело и могут сопровождаться
эмпиемой гайморовой пазухи, флегмоной подвисочно-височного
пространства, крылонёбной ямки, глазницы. Возможны внутричерепные
осложнения: абсцессы мозга, менингиты, тромбоз вен глазницы,
кавернозного синуса.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ имеет плотные компактные пластинки,
большое количество губчатого вещества, более узкие костномозговые
пространства. Имеется канал нижнелуночкового нерва и плотные
мышечнофасциальные образования, прикрепляющиеся к нижней челюсти.
Это способствует тому, что гной длительное время находится в кости и
распространяется на значительные участки челюсти. Кровоснабжение
нижней челюсти осуществляется за счёт 8 ветвей наружной артерии, однако
в общем нижняя челюсть кровоснабжается значительно беднее верхней
челюсти. Воспалительные процессы нижней челюсти также чаще протекают
по типу ограниченны, однако разлитые формы и формы, требующие
 167

стационарного лечения, наблюдаются на нижней челюсти значительно чаще,

чем на верхней. Остеомиелиты нижней челюсти в большинстве случаев
сопровождаются абсцессами и флегмонами лица и шеи.
Поэтому в стоматологических отделениях преобладают больные с
остеомиелитом нижней челюсти и флегмонами, развившимися от зубов
нижней челюсти (от 60% до 80%).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА
Подчеркнуть, что наиболее широко распространенным является
деление клинического течения остеомиелита по трем фазам: острая, простая,
хроническая (В.М. Уваров).
В то же время имеется классификация ВМОЛА им. Кирова, в которой
выделяются две стадии: острая и хроническая.
Классификация одонтогенных остеомиелитов

Форма с
преобладанием
продуктивных
гиперпластических
процессов

подострая хроническая
стадия стадия

острая первично-хронический
стадия остеомиелит

форма с преобладанием
деструктивных процессов

рарефицирующая форма секвестрирующая форма

В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть

ограниченным, очаговым и разлитым (диффузным). При ограниченном
остеомиелите процесс локализован в пределах пародонта двух-трех зубов.
При очаговом остеомиелите наряду с поражением альвеолярного
отростка в указанных границах инфекционно-воспалительный процесс
 168

распространяется на часть челюсти - тело и ветвь. Диффузный остеомиелит

характеризуется признаками тотального поражения половины или всей
челюсти.
В последние годы клиницисты часто наблюдают атипично
протекающие остеомиелиты, для которых характерны вялое клиническое
течение без лихорадки и образования свищей, незначительная деструкция
костной ткани. Такие формы остеомиелита протекают по типу первично-
хронического заболевания.
Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов определяется
рядом причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание,
состоянием иммунологической реактивности и неспецифических факторов
защиты, возрастом больного, видом пораженной челюсти. В каждой фазе
одонтогенного остеомиелита распространенность патологического процесса
характеризуется соответствующими проявлениями клинической картины.
В острой фазе заболевания больные обычно жалуются на боль в
области одного зуба, явившегося источником инфекции. Однако скоро к
этому присоединяются признаки воспаления периодонта и других, рядом
расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей,
иррадиирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную
область, ухо.
Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти
является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы
нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, подбородка
соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случаях
развития гнойно-некротического процесса в мягких тканях боль как бы
перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для
околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при
глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая
слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.
При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному
остеомиелиту предшествовал острый апикальный, маргинальный
периодонтит или обострение хронического периодонтита. Нередко
заболевание возникает после консервативного лечения осложнений кариеса
зубов, удаление зубов по поводу обострения хронического периодонтита,
зубного протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и
периодонта. В ряде случаев больные связывают возникновение
одонтогенного остеомиелита с переохлаждением, острыми инфекционными
заболеваниями (ОРЗ).
Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное и
у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица
заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации иногда
бывает бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в
покое, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается
липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно от-
метить нарушения деятельности других органов и систем, в том числе
 169

кишечника (обычно бывает запор, реже - понос).

При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может
быть субфебрильной, но часто в течение 1-3 дней повышается до 39-40 °С.
Могут быть ознобы, профузные поты в течение нескольких дней или только
ночью. Интоксикация бывает умеренной.
При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может быть
высокая - до 39,5-40 °С, тип температурной кривой лихорадочный.
Колебания температуры достигают 2-3 °С. Интоксикация бывает различной
степени выраженности. Озноб и пот являются ее характерными симптомами.
При обследовании тканей челюстно-лицевой, области в ранний период
заболевания изменений может не быть. Только при пальпации определяется
болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного
очага. На протяжении 2-3 дней появляется коллатеральный отек
околочелюстных мягких тканей. В последующие дни, особенно при
распространении воспалительного процесса на тело челюстей, увеличивается
болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, на-
блюдается значительное утолщение челюсти, что связано с нарастающими
воспалительными изменениями надкостницы.
При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости
распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные
воспалительные процессы - абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение.
Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные
лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У
отдельных больных развивается гнойный лимфаденит.
У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта
язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта - неприятный, иногда
гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок
слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно на протяжении
нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия
полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков
десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается
нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником
инфекции, бывает подвижен больше других, а болезненность при перкуссии
выражена меньше. Десна в его окружности на 3-4-й день становится
отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при
надавливании из нее выделяется гной. При ограниченных остеомиелитах
вовлекается в воспалительный процесс надкостница альвеолярного отростка,
иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной
поверхности образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных
остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости
и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.
В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней
челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти
протекает более легко по сравнению с острым остеомиелитом нижней
 170

челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в

верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением
гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области
бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат
распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область.
Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц
ведет к развитию их воспалительной контрактуры.
Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области больших
коренных зубов и второго малого коренного зуба и тела нижней челюсти
характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в
нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей,
иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом
Венсана).
При остром остеомиелите тела, ветви нижней челюсти гнойный
процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную
мышцу, возникает ограничение открывания рта - воспалительная
контрактура жевательных мышц.
Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и
мочи. Они зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния
неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно
типа воспалительной реакции.
Нормергическое течение ограниченных и диффузных поражений кости
в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10-
10х9/л до 15-10х9/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%), в том
числе палочкоядерных (до 15-20%). СОЭ имеет тенденцию к постепенному
увеличению от 15 до 40 мм в час. Различные показатели неспецифических
тестов иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В
моче обнаруживаются белок от следов до 0,033 г/л, лейкоциты до 20-25 в
поле зрения.
В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, харак-
теризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечается
снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение
числа эритроцитов. Количество лейкоцитов повышается до 18,0-20,0- 109 /л
со значительным сдвигом влево и появлением молодых форм нейтрофильных
лейкоцитов, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается
лимфопения. СОЭ повышается до 50-60 мм в час. Показатели различных
защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты,
тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и
антителообразование) изменены и отражают субкомпенсированный и иногда
декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от
0,033 до 3 г/л), гематурия, целиндрурия.
При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови
исходно снижено содержание гемоглобина и число эритроцитов, количество
лейкоцитов может быть нормальным и иметь тенденцию к снижению. У
отдельных больных лейкопения может достигать 4,0- 109/л. Одновременно
 171

СОЭ может быть в пределах нормы, у некоторых больных, особенно старшей

возрастной группы, она снижена. Изменения в моче могут быть различными
и зависеть от возраста больного, других его заболеваний. У больных с
первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются
различные изменения - от незначительной альбуминурии до высокого
содержания белка, гематурии, цилиндрурии.
Характер различных компенсаторных реакций снижен, наблюдается
дисбаланс отдельных показателей иммунитетов и ареактивность у стариков,
ослабленных больных.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах
пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются
только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их
корней, характерные для хронического периодонтита.
Только на 10-14-й день от начала острого процесса удается установить
первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также
утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь
периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.
Острая стадия остеомиелита верхней челюсти характеризуется
более легким течением, укорочением продолжительности заболевания,
отсутствием обширной деструкции костной ткани. Остеомиелит верхней
челюсти редко осложняется флегмонами. Такое своеобразие клинического
течения остеомиелита верхней челюсти объясняется ее анатомо-
топографическими особенностями - хорошей васкуляризацией, состоит
почти на 80 % из компактного вещества (в котором большое количество
отверстий). Губчатое вещество располагается в альвеолярных отростках
между тонкими и пронизанными множеством мелких отверстий
кортикальными пластинками, что способствует быстрой эвакуации гнойного
экссудата под надкостницу или слизистую оболочку. К верхней челюсти не
прилегают массивные мышечные слои, значительные клетчаточные
пространства, поэтому распространенные флегмоны, гнойные затеки при
остеомиелите этой кости возникают редко.
Вместе с тем при локализации поражения костной ткани в области
бугра верхней челюсти гной может распространиться в крыло видно-небную
ямку, а затем через нижнеглазничную щель на клетчатку глазницы. В таких
случаях вначале возникает отечность век в подглазничной области, затем их
инфильтрация. Гной может проникнуть в подвисочную ямку и крыло видно-
челюстное пространство, обусловив тяжелое клиническое течение
заболевания. При одонтогенном остеомиелите верхней челюсти в ряде
случаев в воспалительный процесс вовлекается верхнечелюстной синус.
Диагностика острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти
нередко затруднена. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших
в стационар, диагноз был правильным.
В поликлиниках нередко устанавливается ошибочный диагноз, чаще
периостита челюсти (17,5%). При таком диагнозе больных лечат в
амбулаторных условиях. Лишь при безуспешности терапии решается вопрос
 172

об их направлении в стационар. В первые 3 дня от начала заболевания в

стационарное отделение нашей клиники поступило лишь 14,4% больных с
одонтогенным остеомиелитом, в период до 7 дней - 24%, до 14 дней - 21,3%,
после 14 дней - 40,3%. Поздняя госпитализация больных приводит к
ухудшению течения болезни и удлинению хронической стадии, большей
деструкции костной ткани. Установление диагноза одонтогенного
остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в
стоматологических поликлиниках возможностей для лабораторного
исследования, в том числе получение гемограммы.
Острую стадию одонтогенного остеомиелита необходимо
дифференцировать от следующих заболеваний:
1)острого (или обострившегося хронического) периодонтита;
2) гнойного острого периостита;
3) воспалительного процесса мягких тканей лица (абсцесс, флегмона);
4) нагноившихся кист челюстно-лицевой области (одонтогенный,
дермоидные, эпидермоидные).
Отсутствие признаков поражения периостита челюсти и прилегающих
мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита.
Очаг воспаление при периодонтите ограничен главным образом лункой
одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть
отечны, болезненны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный
зуб вызывает боль; зуб становится подвижным. Общее состояние больного
существенно не ухудшается. При своевременном лечении наступает
выздоровление или воспалительный процесс принимает хроническое
течение.
Острый гнойный периостит сопровождается нарушением общего
состояния больного, субфебрильной температурой, умеренными
изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите
локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены
надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному
отеку и формированию поднадкостничного гнойника. При своевременном
оперативном вмешательстве (удаление зуба, вскрытие гнойника) и
рациональной медикаментозной и физической терапии воспалительный
процесс купируется в течение 3-5 дней.
У больных острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем
у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая и
изменения со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность
нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение
электровозбудимости зубов.
Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного
происхождения, а так же возникшие в результате нагноения регионарных
лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом.
Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в
лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при
нагноении гематом, в случае осложнение слюннокаменной болезни,
 173

«злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых

изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция
периоста.
Кисты челюстно - лицевой области по мере роста вызывают
деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными
признаками острого гнойного процесса возникает вторично.
ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ОСТРОЙ
СТАДИИ
В основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой
стадии по существу лежат следующие принципы:
1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;
2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;
3) лечение местного очага.
Лечение одонтогенного остеомиелита челюстей в острой стадии
должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в
кости и окружающих мягких тканях, проведение мероприятий по борьбе с
инфекцией и устранений нарушений функций организма, вызванных
заболевание. Снижение вирулентности инфекционного начала достигается
активным хирургическим вмешательством с целью дренирования
инфекционного очага и включает удаление зуба, явившегося источником
инфекции, рассечение мягких тканей при около челюстных абсцессах и
флегмонах.
Следует обратить особое внимание на тактику врача в отношении
«причинного» зуба, на недопустимость отказа от удаления его в острой фазе
заболевания.
Отсроченное удаление «причинного» зуба проводится в следующих
случаях:
1.Общее крайне тяжелое состояние больного. Хирургическое вмешательство
должно быть минимальным, щадящим: произвести вскрытие абсцессов и
флегмон, дать отток воспалительному экссудату.
2.Удаление зуба (корня) предполагается быть трав матичным, то есть его
нельзя удалить щипцами, а необходимо провести операцию выдалбливания
(например, при затруднённом прорезывании 38, 48 зубов, или же корни
зубов располагаются глубоко в кости). Всякая травма тканей кости в очаге
воспаления ( в том числе и удаление зубов) может привести к обострению
воспалительного процесса и генерализации инфекции.
3.Технически трудно удалить зуб из-за ограниченного открывания рта.
Воспалительная контрактура не снимается под наркозом или после
проведения местного обезболивания.
Удаление «причинного,» зуба должно быть проведено через несколько
дней (3-5-7), после стихания острых воспалительных явлений и улучшения
общего состояния больного.
С целью предупреждения возможного обострения воспалительного
процесса в результате травмы, связанной с удалением причинного зуба, Н.А.
Груздев рекомендует следующие мероприятия:
 174

1.За два часа до удаления зуба ввести:

1)Гепарин-40 ед на 1 кг веса (при периостите - амидопирина 0,5).
2)Антибиотики (в тяжелом случае в-в).
3)Хлористый кальций (10%-10,0 в/в).
4)Димедрол-1%-1,0 в/м (при периодонтите в таблетках).
5)Элениум 0,005 (седуксен 0,001) или бромистый натрий 3%-10,0 в/в.
6)Антисептический р-р 400,0.
7)Реополиглюкин 400,0
8)Трипеин 0,01 в/м
2.За 30 мин до удаления зуба ввести в/м
1)Промедол 1%-1,0
2)Атропин 0,1%-0,5.
3)Вагосимпатическая блокада или блокада по Берше-Дубову
4)Седативные средства.
Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого
одонтогенного остеомиелита является основным и обязательным видом
терапии этого заболевания. Вместе с гноем из внутрикостного очага удаляют
вирулентные микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада.
Удаление так называемого причинного зуба может в определенной степени
отождествляться с декомпрессивной остеоперфирацией, которая
применяется хирургами при гематогенных остеомиелитах трубчатых костей.
Это оперативное вмешательство, помимо дренирования гнойника,
приводит к снижению внутрикостного давления, что способствует
улучшению кровообращения, предупреждению необратимых изменений в
кости, связанных с нарушением микроциркуляции.
Создает ли вскрытие флегмоны оптимальные условия для
дренирования остеомиелитического очага? Вероятно, в тех случаях, когда
разрушен кортикальный слой челюсти и имеется достаточно широкое
сообщение между внутрикостным очагом и гнойником в мягких тканях,
вскрытие флегмоны позволяет частично дренировать и остеомиелитический
очаг. Однако поражение губчатой кости при остеомиелите нижней челюсти
не всегда сопровождается разрушением компактного слоя. Для дренирования
внутрикостного очага некоторые авторы рекомендуют просверлить отверстие
по краю нижней челюсти. Более целесообразно трепанировать компактную
пластинку нижней челюсти соответственно расположению нижнечелюстного
канала, где находится костный мозг. Трепанация кости может быть
проведена бором после вскрытия околочелюстной флегмоны.
В таких случаях может проводиться декортикация нижней челюсти.
Удаляют преимущественно компактную пластинку с щечной области. В
результате декортикации увеличивается отток содержимого секвестральной
полости, улучшается кровоснабжение кости за счет окружающих ее мягких
тканей. Расшатанные интактные зубы, соседние с «причинными»,
необходимо легировать или шинировать, а для контроля за состоянием
пульпы проводят электроодонтометрию.
Все оперативные вмешательства при остром остеомиелите челюсти
 175

требуют надежного местного или общего обезболивания.

Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от
воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от
развития осложнений.
Лечение нормергического течения острого остеомиелита челюсти
состоит из противовоспалительной (антибиотики, сульфаниламиды,
нитрофураны), десенсибилизирующей, общеукрепляющей, стимулирующей
и симптоматической терапии с введением лекарственных веществ
внутримышечно, внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные
стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии.
При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти,
сопровождающемся значительным некрозом кости, а также развитием
осложнений, требуется интенсивная терапия. Назначение антибиотиков,
сульфаниламидов, нитрофуранов, десенсибилизирующих средств сочетают с
коррекцией гемодинамических и метаболических процессов и обеспечением
деятельности органов и систем организма. Применение антигенных
стимуляторов не показано. Иммунотерапия возможна только пассивная. При
особой тяжести течения, особенно в случае недостаточности коры
надпочечников, показано назначение глюкокортикоидов.
При гипергическом течении острого остеомиелита комплексная
терапия должна начинаться с общеукрепляющих и стимулирующих
мероприятий. Антибиотики следует назначать только в соответствии с
чувствительностью к ним выделенной микрофлоры. Применяют
специфическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы.
Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц с
первичным или вторичным иммунодефицитом проводится путем
индивидуального планирования комплекса противовоспалительной,
десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей терапии.
Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением
анаболических гормонов. Особое внимание обращается на коррекцию
функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть только
пассивной, антигенные стимуляторы проводятся только под контролем их
действия. Отдельным больным старческого возраста назначают
кортикостероиды.
Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним
микробов, в достаточных терапевтических дозах. При антибиотикотерапии
следует помнить о развитии осложнений: 1) аллергических реакций; 2)
токсических реакций; 3) дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом
челюсти профилактика этих осложнений важна, так как болезнь всегда
развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме, когда
вероятность этих реакций наиболее велика,
В первые сутки поступления больного острым остеомиелитом челюсти
лечение антибиотиками, чаще широкого спектра действия, начинают до
получения результатов бактериологического исследования. Анамнез и
сведения об особенностях ранее проводимого лечения антибиотиками, а
 176

также аллергологические исследования служат основанием для выбора

препарата.
При острых остеомиелитах челюсти наиболее эффективны террамицин,
линкомицин, морфоциклин, клиндомицин, оксациллин, фузидин натрия и
др., обладающие тропизмом к костной ткани. Антибиотики вводят
внутримышечно, внутривенно, а в отдельных наиболее тяжелых случаях
течения - внутриартериально, иногда принимают внутрь. Учитывая
взаимодействие с антибактериальными препаратами, назначают
сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты. Комбинированное применение.
антибиотиков и сульфаниламидов, их чередование дает наибольший эффект
в лечении, снижает опасность возникновения осложнений и развития
резистентности к ним микробов. Используют Стрептоцид, норсульфазол,
сульфадимезин, этазол по 1 г 4-6 раз в сутки и сульфапиридазин,
ортосульфин, сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки. В комплексе лечения с
антибиотиками эффективно применение ферментов: лизоцима, трипсина,
химопсина и др. в виде внутримышечных инъекций.
Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами,
ферментами проводят при ограниченных формах остеомиелита 8-10 дней,
при диффузных - 2 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.
Для профилактики осложнений, особенно при применении
антибиотиков широкого спектра действия, назначают противогрибковые
препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные средства,
бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически активные
препараты. При выделении анаэробной инфекции рекомендуется назначение
метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций.
В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом челюсти
имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и
оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие
проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления. Целесообразно
назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, тавегил, фенкорол,
перитол и др. по 0,025-0,03 г 2-3 раза в день. Назначают также препараты
кальция, оказывающие десенсибилизирующее влияние на организм и
уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими
средствами вводят 40 % раствор глюкозы, раствор хлорида кальция.
Введение лекарственных веществ проводится в виде внутривенных
инъекций, иногда в составе капельных вливаний.
В комплексном лечении используются витамины, особенно витамины
группы С, В, антигенные стимуляторы - метилурацил, пентоксил, оротат
натрия, продигиозан; адаптогены - дибазол, женьшень, лимонник, китайский
и др. Хорошим общестимулирующим действием отличается общее кварцевое
облучение 6-10 раз каждые 2-3 дня. При интенсивной терапии для коррекции
гемодинамики целесообразно применение гемодеза, реополиглюкина,
раствора Рингера - Локка и др., а для стабилизации гемокоагуляции -
гепарина,
В целях стимуляции защитных сил организма применяют
 177

аутогемотерапию, начиная с 5-7 мл, через день и постепенно доводят до 15-

20 мл. Переливают постепенно увеличивающиеся девы совместимой крови -
50, 75, 100, 125, 150 мл - с перерывами 4-5 дней. Хороший эффект дает
переливание плазмы, эритроцитарной массы, заменителей крови.
Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и
баланса всех систем организма. Особое внимание уделяется функции
сердечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования назначают кофеин,
кордиамин, кокарбоксилазу и другие препараты внутрь или в составе
капельных введений. Целесообразно применение ряда лекарственных
средств, характеризующихся аналгезирующим и противовоспалительным
действием амидопирина, анальгина по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день и их
сочетания.
В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше
минеральной и витаминсодержащей воды. Больной должен получать
полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов При
затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой или
кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет полости
рта.

ПОДОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ОДОНТОГЕННОГО

ОСТЕОМИЕЛИТА
Подострая стадия остеомиелита, по образному выражению
С.М.Дерижанова, «…напоминает место после перенесенного урагана, где
мобилизуются все силы и средства, чтобы восстановить погибшее».
Острый период одонтогенного остеомиелита челюсти обычно длится
от 10- 12 дней до 2 недель, при диффузном - до 3 недель. При подострой ста-
дии остеомиелита улучшается общее состояние и самочувствие,
восстанавливается сон, появляется аппетит, нормализуется функция
кишечника. Снижается температура тела и уменьшаются ее колебания в
течение суток. Утренняя температура у больных, как правило, лишь немного
превышает 37 °С. У ряда больных температура тела нормализуется, у
некоторых она субфебрильная в вечернее время.
После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов
и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения. На
месте вскрытия гнойных очагов раны гранулируют по краям, в центре их
формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становится
меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым.
Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными,
болезненность их уменьшается.
Открывание рта свободное и ограниченно только при локализации
остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра
верхней челюсти.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте
вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным
 178

гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается

подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы
становятся менее подвижными.
В крови нормализуются показатели красной крови, значительно
снижается содержание лейкоцитов, в том числе нейтро-филов, СОЭ. У
больных с диффузными формами остеомиелита челюсти количество
лейкоцитов может снижаться лишь до 12-15- 109/л, сохраняется сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена
(белок, лейкоциты).
При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных
больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели
гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов,
СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче.
При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические
изменения костной ткани - участки резорбции по краю челюсти, не имеющие
четких границ.
Хроническая стадия остеомиелита челюсти.
Постепенно, обычно на 4-5-й неделе, происходит переход в
хроническую стадию остеомиелита челюсти, которая может быть самой
длительной.
Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита
челюстей продолжает улучшаться и не внушает серьезных опасений.
Температура тела снижается до нормы, но у отдельных больных в течение
длительного времени она периодически повышается до 37,3-37,5 °С.
При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей
определяется изменение конфигурации лица в результате инфильтрации
окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости.
Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. Поражение
ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевательной
мышцы на стороне поражения и утолщением кости.
В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее
заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы,
идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают пышные
легкокровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь.
Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными,
менее болезненными при пальпации. При поражении угла и ветви нижней
челюсти открывание рта ограничено.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто
утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных
очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников выделяется густой
гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной
кости увеличивается.
В хронической стадии остеомиелита наблюдаются отдельные
обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и
 179

самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задержка гноя

ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат изливается наружу,
в других - инфекция может распространяться в области головы и шеи, где
образуется абсцесс или флегмона.
В последние два десятилетия значительно увеличилось число
атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в
патологическом процессе продуктивные реакции преобладают над
некротическими. Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее тело,
угол и ветвь.
Чаще всего наблюдается так называемая гнездная форма остеомиелита
челюсти, когда расплавление костного вещества происходит диффузно с
образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены
небольшие участки некротизированной кости, часто подвергающиеся
рассасыванию. Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное,
сопровождающееся обострениями.
Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти.
Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших
свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей
с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней
челюсти. В полости рта пальпируется периостальное утолщение
альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными. У ряда больных
длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием
свищей. Эндостальное и периостальное новообразование кости бывает
выражено весьма значительно. Многие авторы трактуют это проявление как
продуктивную, гиперпластическую или гиперостозную форму хронического
остеомиелита нижней челюсти. Бывает и первично-хроническое течение
болезни, когда острый период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть
указание только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание
наблюдается чаще у молодых людей.
В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной
реактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти
секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц молодого возраста
тонкие, пористые наружные стенки альвеол верхних зубов отделяются уже
через 3-4 недель. Секвестрация плотных, кортикальных участков тела
нижней челюсти требует не менее 6-7 недель, а иногда и дольше - до 12-14
недель и более. Нередко мелкие секвестры, омываясь гноем, разрушаясь
грануляциями, распадаются. Они могут подвергаться резорбции или
выделяться с гноем через свищевые ходы.
Имеется ряд особенностей отторжения секвестров челюстей. В области
верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных участков
кости и преимущественно альвеолярного отростка. Секвестры в области тела
верхней челюсти отделяются в виде тонких пластинок. Иногда диффузное
поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с
участком нижнего края глазницы.
На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к
 180

секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков альвеолярного

отростка или тела челюсти. Диффузный остеомиелит характеризуется
секвестрацией больших участков тела, ветви нижней челюсти.
Рентгенологическая картина хронического остеомиелита достаточно
разнообразна. На рентгенограмме видны один или несколько очагов
резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых - тени
секвестров, чаще небольших. Между отдельными участками
некротизированной кости располагаются зоны неомертвевшей ткани (рис.
66).
На рентгенограмме наряду с отделением секвестров видно
новообразование костной ткани, из-за чего изменяются контуры челюсти -
утолщается и становится неровным ее край. При длительном течении
хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются
участки уплотнения костной ткани - очаги остеосклероза, дающие на
рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость.
Отторжение омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти
иногда создают сообщение между полостью рта и носовой полостью.
На рентгенограмме так называемой гнездной формы хронического
остеомиелита нижней челюсти видны очаги деструкции в кости в области
тела и ветви нижней челюсти, внутри которых располагается множество
мелких секвестров.

Рис. 66. Хронический остеомиелит тела и ветви нижней челюсти. Виден

обширный участок просветления, на фоне которого просматриваются
изъеденные плотно участки (секвестры). В области основания челюсти
видна полоска (более плотная) - тень секвестральной коробки.
В дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда
инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти ос-
таются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, но
выполненные грануляциями. С годами процессы склерозирования становятся
более выраженными и видно чередование очагов деструкции кости с очагами
остеосклероза.
Выраженность продуктивных изменений при хроническом
остеомиелите нижней челюсти на рентгенограмме характеризуется
 181

эндостальной и периостальной перестройкой костной ткани. Отмечаются

нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. С
трудом удается отметить небольшие очаги разрежения костной ткани.
Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время становится
достаточно устойчивой и выдерживает значительную нагрузку. Однако у
больных ослабленных и старческого возраста из-за снижения процессов
регенерации, особенно в случаях омертвения обширных участков нижней
челюсти, достаточно мощной секвестральной капсулы не образуется.
В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при
отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая
нормализация картины крови: повышается уровень гемоглобина, количество
эритроцитов, снижается число лейкоцитов. СОЭ нормализуется значительно
позднее.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют
от специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис),
доброкачественных и злокачественных опухолей.
Заболевание кости при актиномикозе может быть первичным и
вторичным. Вторичные поражения кости возникают в результате
распространения специфической инфекции со стороны инфильтрованных
около челюстных мягких тканей. Инфильтрат обычно плотный.
Впоследствии образуются множественные свищи с крошковатым гноем.
Значительно труднее отличать от остеомиелита, особенно его
гиперпластической формы, первичный актиномикоз челюстей. Кость при
актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретенообразной опухоли, внутри
которой выявляются кистовидные пространства.
Для туберкулезного поражения кости характерны медленное
течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В
патологический процесс вовлекаются другие кости лица, образуются
втянутые рубцы.
Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения
кости или надкостницы. В случаях перехода процесса с мягких тканей на
челюсть диагностика не представляет трудностей. Чаще при сифилисе
поражаются кости носа, центральная часть небных отростков верхней
челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для
сифилитического поражения костей характерно образования очагов
размягчения (некротическая форма) и оссифицирующего периостита
(гиперпластическая форма). После отторжения секвестра на твердом небе
возникает сообщение между полостью рта и полостью носа или
верхнечелюстным синусом. В результате секвестрации перегородки носа и
носовых костей образуется характерная деформация - седловидный нос. При
дифференциальной диагностике специфических поражений кости решающее
значение придается лабораторным исследованиям.
Хронический остеомиелит челюсти следует дифференцировать от
доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний
(нагноившаяся одонтогенная киста, остеокластома, остеоид-остеома и т.д.), а
 182

также злокачественных новообразований. Рост доброкачественных и

злокачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается
острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной
лихорадки, особенно в начале заболевания. Для новообразований не
характерно периодическое увеличение или уменьшение его объема.
Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани
костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми при
остеомиелите (повышение температуры тела, отек мягких тканей, иногда
гиперемия кожи). Саркома Юинга вначале развивается медленно, затем
быстро прогрессирует. Для опухоли, в отличие от остеомиелита, не
характерны острое, подострое и хроническое течение, образование
секвестров.
Важную роль в дифференциальной диагностике хронического
остеомиелита челюсти отводится рентгенографии, томографии,
цитологическому исследованию, а при необходимости биопсию.
Осложнения при одонтогенном остеомиелите челюстей
появляющиеся в подострой и хронической стадиях является следствием не
обратимых изменений со стороны тканей челюстно-лицевой области и
жизненно важных органов и систем. К ним относят общий амилоидоз,
проявляющийся чаще всего нарушением функции почек, абсцесс головного
мозга, патологический перелом и образование ложного сустава нижней
челюсти, деформация костей лица, анкилоз височно-нижнечелюстного
сустава (чаще у детей).
ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ПОДОСТРОЙ И
ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ
В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от
достигнутого эффекта предыдущей терапии, как правило продолжают
антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее
распространение гнойно-некротического процесса. Осуществляются также
мероприятия по нормализации циркуляции для предупреждения некроза
кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью
назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические
гормоны, метацил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание
крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды
(продигиозан), физиотерапия (УФ-облучение, э.п. УВЧ, СВЧ, инфракрасные
лазеры). В клинике хирургической стоматологии Смоленского
медицинского института А.С.Забелиным и Л.М.Цеповым разработан и
успешно применяется при остеомиелите нижней челюсти в острой и
подострой стадиях электрофорез гепарина с предварительным озвучиванием
зоны поражения. Одновременно с медикаментозной и физической терапией
осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие
обострения.
Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от
общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения.
Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При
 183

задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуется расширение ран,

свищей или первичная хирургическая обработка поднадкостничных,
околочелюстных гнойных очагов, проводится активное их лечение
(дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение
повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в
очаге воспаления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если
это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.
Курс общеукрепляющего, стимулирующего,
десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У
некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях
хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других
противовоспалительных препаратов. При гнездной форме остеомиелита
челюсти такую терапию повторяют неоднократно в виде курсов, а также
индивидуально назначают иммунные препараты, антигенные стимуляторы,
иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию. Оперативное вмешательство
- удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) - проводят
на основании клинической и рентгенологической картин.
При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней
челюстей секвестрэктомию проводят со стороны полости рта.
Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно
свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляются секвестры,
выскабливают грануляции. В костную полость вводят порошок антибиотика
тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты,
антистафилококковую плазму, рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут
выпускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодо-формной
марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5-10%
синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5-6-й день после
операции и далее каждые 3-4 дня.
Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости
рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции
на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней челюсти в области
нижнеглазничного края удаляют наружным доступом. Так же удаляют
кортикальные секвестры скуловой кости.
Секвестрэктомию в области тела, ветви нижней челюсти осуществляют
внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю
нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см; в некоторых случаях можно
руководствоваться расположением открывающихся на коже свищевых ходов,
иссекая их при этом. Для удаления секвестров иногда необходимо при
помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную
полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько
фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки
костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибио-
тика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а
также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на
 184

кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами

оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день
после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства
между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает
немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день,
В послеоперационном периоде назначают анальгетики,
десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобра-
зование и кальцификацию, и при определенных клинических,
микробиологических и иммунологических показателях - антибактериальные
и сульфаниламидные препараты.
При так называемой гнездной форме хронического остеомиелита под
влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в
полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем
костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги
заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к
обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство -
вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое
же лечение проводят при гиперпластической форме хронического
остеомиелита челюсти.
Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим
обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в
пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом,
мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной
полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом
выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах
свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным
сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с
антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших
полостях предположены различные методы ее «пломбирования» -
измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого
скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости,
консервированным хрящом.
В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной
ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол
КП-3, «Остим-100»).
В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении
некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления,
нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться
костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка
особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии
возникают функциональные и эстетические нарушения.
В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении
некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют
тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения
полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5
 185

дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита
нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной
ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную
кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные
участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие
сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом
является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной
полости.
Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают
консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.
В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии
стабилизации принимают меры по предупреждению обострения
воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и
усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения
иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал),
поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также
анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин.
В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение
имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован
электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти.
При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез
2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер.
Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита
наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за
процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное
протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения
воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит
челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с
преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под
диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в
период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны
жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в
диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов,
оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация, терминология, типы воспаления
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую
группу составляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ог-
раниченное гнойное воспалениеклетчатки с образованием полости -
абсцесс; разлитое гнойное воспаление подкожной жировой, межмышечной и
межфасциальной клетчатки - флегмона.
Статистические данные по числу абсцессов и флегмон в
стационарах достаточно разнообразны, а по данным Ю. И. Вернадского
(1998), они составляют от 30 до 70 %от общего числа госпитализируемых
 186

пациентов.
По мнению этого автора, увеличение числа гнойных воспалительных
заболеваний околочелюстных мягких тканей зависит от следующих
факторов:
1) некачественного лечения периодонтита;
2)отсутствия диспансерного наблюдения запациентами после лечения
очаговинфекции;
3)снижения чувствительности микрофлоры к применяемым
антибактериальным препаратам;
4)атипичного течения воспалительных процессов;
5) развития «предвестников» флегмон в виде периоститов, лимфаденитов;
6) удаления зубов, вскрытия поднадкостничных гнойников у больных с
сопутствующей патологией;
7) формирования флегмон в определенное время года – сентябрь - октябрь
или март - апрель.
По данным Робустовой Т.Г. и соавт. наиболее значительным фактором
является наличие одонтогенных очагов инфекции, в том числе плохо
леченные хронические деструктивные очаги. Среди них обращают особое
внимание на людей, имеющих множественные деструктивные около верху-
шечные периодонтиты и случаи, когда после адекватного лечения эти
гранулемы и гранулирующие очаги не подверглись регрессу и замещению
нормальной костной тканью.
Ряд авторов установили вторичную иммунную недостаточность при
множественных одонтогенных очагах, что и является фоном для большей
агрессии микробных возбудителей и недостаточности защитных реакций,
главным образом иммунитета. Кроме того, имеющаяся иммунная не-
достаточность у пациентов, связанная с сопутствующими заболеваниями,
также является фоном для развития разлитого гнойного процесса в око-
лочелюстных мягких тканях.
Harreiz (1991) и другие выделяют абсцесс и целлюлит. Под последним
понимают разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки.
Вместе с тем многие авторы считают самостоятельной формой серозное
воспаление клетчатки - «инфильтрат».
В мировой литературе общепризнано представление об ограниченном
гнойном (абсцесс) и разлитом (флегмона или целлюлит) процессе.
Термин «флегмона» применяют преимущественно в общей хирургии, а
некоторые авторы - в оральной и челюстно-лицевой хирургии.
Как уже указывали ранее В. Н. Царев, Р. В. Ушаков, при абсцессах и
флегмонах возбудителями инфекции являются резидентная смешанная
микрофлора одонтогенных очагов, где велика роль анаэробной инфекции.
Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, усиления
их свойств и соответственно повышения концентрации антигенного
воздействия и тяжести, распространенности инфекционно-воспалительного
процесса.
По данным различных авторов, в 80-95 % случаев инфекция имеет
 187

одонтогеннуто природу.
Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения
инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита,
реже - при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании
нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, инфицировании
лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта.
Более редкими источниками инфекции могут быть слизистая оболочка
полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожа лица и шеи, редко -
конъюнктива глаза.
Клиническая картина абсцессов и флегмон
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдают у лиц в воз-
расте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения зубов
кариесом и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости.
Заболеваемость абсцессами и флегмонами характеризуется сезонностью:
число больных в летне-осенний период наибольшее.
Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний
областей головы и шеи обусловлены концентрацией микрофлоры, общими и
местными неспецифическими и специфическими защитными факторами,
состоянием органов и систем организма, а также анатомо-топографиче-
скими особенностями тканей.
От них зависит характер воспалительной реакции - нормергический,
гиперергический или гипергический.
При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное, уме-
ренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма раз-
вивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных простран-
ствах. Определенное значение имеют анатомо-топографические особенности
областей лицевого отдела головы и шеи, а также соседство патологических
одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями,
прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы
абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.
Усиление влияния повреждающих факторов (увеличение их числа, по-
вышение вирулентности, токсигенности и соответственно возрастание
концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и
местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе
иммунологическая недостаточность, способствуют развитию распростра-
ненных флегмон, что отражает гиперергическое воспаление.
Многие факторы реактивности организма и высокая степень
сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях лицевого отдела
головы и шеи могут иметь компенсированный, субкомпенсированный или
декомпенсированный характер защитно-приспособительных реакций орга-
низма.
У отдельных больных по различным причинам течение абсцессов и
флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С
одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные
формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне
 188

сформировавшихся по отношению к ним специфических реакций

обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны,
немаловажное значение имеют снижение, извращение неспецифических и
специфических защитных реакций, в том числе развитие феномена
повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций,
толерантности, нарушение иммунитета - первичной и вторичной иммунной
недостаточности. Также на течение флегмоны, отсутствие регресса
воспаления немаловажную роль играет больничная инфекция.
Течение абсцесов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией
у пожилых людей аналогичное. Нерациональное применение антибиотиков,
сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах также может привести к
снижению воспалительной реакции до гипергии. С годами стало увели-
чиваться число абсцессов с хроническим течением.
При гнойном воспалительном заболевании (абсцесс или флегмона
областей и пространств лицевого отдела черепа и шеи) процесс развивается
преимущественно в рыхлой соединительной ткани - подкожной жировой,
межмы-шечной, межфасциальной клетчатке, мышцах, клетчатке по ходу
сосудов, нервов, вокруг органов полости рта.
При остром течении околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях на-
ходят элементы хронического воспаления.
Микробы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг
них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие
стадии: 1 - отек, 2 - инфильтрация, 3 - гнойное воспаление тканей, 4 -
некроз, 5 - ограничение очага с образованием грануляционного вала или
дальнейшего распространения гнойного воспалительного процесса по
протяжению, а также через систему сосудов артериального и венозного
типов.
Установлена тесная связь областей лица с зубочелюстными сегментами
и лунками зубов, а также поверхностных клетчаточных пространств лица и
шеи с глубокими.
Это обусловливает распространение инфекции от зубов в
околочелюстные мягкие ткани и продвижение гнойной инфекции из одной
области в другую, из одного пространства в другие.
Что касается гематогенных путей распространения инфекции из пато-
логических одонтогенных очагов в околочелюстные мягкие ткани, то в 60 %
случаев это происходит венозным путем, а при локализации в подъязычных
пространствах и пространствах дна полости рта этот путь является преиму-
щественным.
Наиболее часто наблюдают абсцессы. В последние годы изменилась их
клиническая картина: более медленное и вялое течение. На основании этого
зарубежные исследователи относят абсцессы к хроническим формам
гнойных процессов.
Еще в 70-х годах такое течение отмечали у части больных с абсцессами, и эта
тенденция с годами стала усиливаться. В силу этих причин около челюстные
абсцессы могут сопровождаться нормергической или гипергической
 189

реакцией. Жалобы при абсцессе незначительны, особенно при расположении

гнойного очага в подкожной жировой и межмышечной клетчатке. Болевые
ощущения, появляющиеся в основном при пальпации гнойного очага, более
выражены при локализации абсцесса вблизи ротовой полости, в подъязыч-
ной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах,
на языке. При этом возможны нарушение открывания рта, болезненное
глотание и др.
Нормергический процесс протекает при удовлетворительном со-
стоянии больного, сопровождаясь субфебрильной температурой тела.
Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость.
При гиперги-ческом течении абсцесс развивается от 10 дней до 3 нед.
Лихорадочной реакции может не быть. Другие симптомы интоксикации не
выражены. Медленное развитие гнойного процесса, отсутствие или
незначительно выраженные симптомы воспаления, хроническое течение
регресса заболевания причислили абсцессы с гипергической воспалительной
реакцией к хронической форме болезни.
В зависимости от типа воспалительной реакции в крови при абсцессах
отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, но может наблюдаться нормальное количество лейкоцитов
или лейкопения. СОЭ в пределах нормы и лишь иногда повышена до 11 - 20
мм/ч.
Клиническая картина флегмон областей лицевого отдела головы и шеи
отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны,
локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях; распространенные
-в двух, трех и более областях и пространствах, прогрессирующие флегмоны
- во многих областях лица и шеи, нередко с развитием опасных для жизни
осложнений.
Флегмоны в одной-двух областях чаще характеризуются нормергиче-
ской воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетво-
рительное, редко средней тяжести, температура тела от субфебрильной до
38,5 °С, интоксикация выражена умеренно. В крови количество лейкоцитов
возрастает до 10,0-12,0 • 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны двух областей лицевого отдела головы, шеи и более с тен-
денцией к распространению имеют признаки гиперергического воспаления.
В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины
гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных
исследований необходимо различать реактивную, токсическую и
терминальную фазы распространенных флегмон и их осложнений, что
соответствует компенсированному, субкомпенсированному и
декомпенсированному состоянию систем жизнеобеспечения. В токсической
фазе и при переходе ее в терминальную флегмоны обозначают как про-
грессирующие.
Гнойный воспалительный процесс в нескольких областях лица и шеи
характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела
носят интермиттирующий характер, появляется озноб, перемежающийся с
 190

профузным потом. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомо-

гание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость и
заторможенность, у других - возбудимость и раздражительность. Как
правило, нарушаются физиологические отправления (снижается диурез,
возникает запор).
Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого
отека многих областей лицевого отдела головы, шеи и инфильтрацией
тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные
области, прилегающие к коже и слизистым оболочкам. Возможны гиперемия
и отек этих тканей, повышение местной температуры. Нарушения функций
открывания рта, жевания, глотания, речи и даже дыхания ярко выражены.
Симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких
тканях зависят от локализации патологических очагов.
Реактивная фаза распространенных флегмон лицевого отдела головы и
шеи отличается небольшой продолжительностью, поражением 2-4 клет-
чаточных пространств. Помимо локализованных болей, больные отмечают
нарушения функций открывания рта, глотания, дыхания.
В реактивной фазе распространенных флегмон умеренно выражены из-
менения гомеостаза, обменных процессов, иммунитета. В крови лейкоцитоз в
пределах 12,0-15,0 • 109/л и более, увеличивается количество нейтрофилов
(70-80 %), в том числе палочкоядерных (15-20 %). Прогрессирующее
повышение СОЭ от 15-20 до 30-40 мм/ч и более. В крови изменяются многие
показатели реактивности организма - лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ), содержание белков (диспротеинемия), ферментов, параметров
гуморального и клеточного иммунитета - уровня иммуноглобулинов, В-
клеток, Т-клеток и их популяций, состояние свертывающей системы крови
(гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической
активности крови, нарушения электролитного состава и КОС крови).
При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие
области и пространства лицевого отдела головы и шеи болезнь характе-
ризуется гиперергическим течением. Заболевание принимает токсическое
течение с суб- или декомпенсированным характером защитных реакций и
систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей
длительностью гнойного процесса (от 5 до 7 суток), выраженной интоксика-
цией, нарушением кровообращения и значительными изменениями обмен-
ных процессов, симптомами гнойного воспаления в областях и про-
странствах лица и шеи. В этой фазе могут начать развиваться такие ос-
ложнения гнойно-септического заболевания, как восходящее (в глазницу,
оболочки мозга, мозг) и нисходящее (в средостение) проникновение ин-
фекции.
Состояние больного средней тяжести или тяжелое, отмечается повыше-
ние температуры тела до 39 °С и более с резкими колебаниями. В околоче-
люстных тканях, захватывая многие поверхностные области и глубокие
пространства лица, возникают значительный отек и диффузная инфильт-
рация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В
 191

крови количество лейкоцитов повышается до 15,0-20,0 • 109/л, СОЭ - до 60

мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, показатели
иммунитета.
При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека
тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний,
в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки,
фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков. Отмечаются случаи
газовых гангренозных флегмон.
В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической
субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогресси-
ровать и переходить в терминальную фазу, обычно наступающую через 7
суток.
Прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и мест-
ными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием,
температурой тела до 39 °С и выше ремиттирующего или
интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей ин-
токсикацией. Усугубляются симптомы осложнений. При нарастании общих и
местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция
прогрессирующих флегмон в терминальной фазе может стать де-
компенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несо-
стоятельность защитных реакций, в том числе иммунных, и сенсибилизация,
достигающая опасного уровня, могут обусловливать развитие сепсиса, при
котором возникают острая дыхательная недостаточность и септический шок.
Отмечаются лейкоцитоз (20,0 • 109/л и выше), увеличение СОЭ до 50-70
мм/ч.
Происходят глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о
гипоциркуляции, значительные нарушения белкового и других видов обмена,
что указывает на декомпенсацию защитных реакций организма.
Наиболее выражены изменения кровообращения с последующей ги-
поксемией и тканевой гипоксией. Наблюдается дисбаланс иммунитета с
развитием выраженного вторичного иммунодефицита, который
прогрессирует соответственно тяжести распространенности гнойного
процесса.
В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон
претерпевало изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся
воспалительной реакцией по гипергическому типу. Они развиваются
медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии
больного. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы,
интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между общими
невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией
возникают вследствие незначительной инвазии микробов, в том числе
условно-патогенных, и при невысокой их концентрации. Под воздействием
авирулентной флоры появляются защитные реакции гипореактивного типа.
Кроме того, нередко гипореактивное течение связано с
 192

нерациональным применением антибиотиков в догоспитальный период, а

также с использованием жаропонижающих лекарственных препаратов при
первых симптомах одонтогенного заболевания.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно локали-
зуются в одной-двух областях и не сопровождаются изменением количества
лейкоцитов (не более 6,0-8,0- 109/л); СОЭ также не превышает 11 - 15 мм/ч.
У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5 • 10 9/л, от-
мечается лимфопения; СОЭ увеличивается до 30-40 мм/ч.
Оценка функционального состояния пациента и сопутствующих
болезней, анестезиологическое обеспечение при лечении абсцессов и
флегмон
Предоперационная диагностика
Перед оперативным лечением по поводу абсцессов и флегмон лица и
шеи важно оценить функциональное состояние пациента. Это определит так-
тику врача для оперативного лечения отдельных локализаций абсцессов в
условиях поликлиники и срочной госпитализации больных с абсцессами и
флегмонами и проведения хирургического и общего лечения в условиях
стационара. Оценка функционального состояния, учет имеющихся сопутст-
вующих болезней в условиях стационара определяют тактику предопера-
ционной подготовки, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное
ведение пациента. О. Ф. Конбевцев (1985) считает, что гнойный
воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях является наиболее
тяжелым и трудным по оказанию анестезиологического обеспечения.
Наиболее трудной задачей для подбора адекватного и достаточного
обезболивания являются пациенты, имеющие сопутствующие болезни, и
люди старшей возрастной группы. Особенности воспалительного гнойного
процесса в области лица и шеи у больных с сопутствующими болезнями
явились основанием к различной тактике стоматологического лечения,
выделения степени риска, применения методов коррекции и
анестезиологического обеспечения, разработанного Американской
ассоциацией анестезиологов и Американской дентальной ассоциацией.
Лечение поверхностно расположенных абсцессов у пациентов от 16 до
60 лет, не имеющих сопутствующих болезней, проводят в поликлинике.
Перед вскрытием гнойного очага измеряют температуру тела, АД и пульс. За
счет волнения может быть учащение пульса. В связи со срочностью
вмешательства у пациента может не быть необходимых анализов - общего
анализа крови, время свертывания, количество тромбоцитов, количество
глюкозы в крови, данных исследований крови на RW, гепатит группы В и С,
ВИЧ-инфекцию. Используют данные анамнеза или изучают имеющиеся на
руках ранее проведенные исследования. Уточняют анамнез болезни, жизни,
ранее перенесенные заболевания. В специализированных клиниках больного
осматривает анестезиолог и вместе с врачом-стоматологом определяют план
премедикации. Обязательно применяют все меры контроля инфекции и
профилактики заражения медперсонала опасными инфекциями от пациента.
В связи с тем, что при вскрытии любого гнойника в центре его не про-
 193

исходит полного обезболивания, премедикацию и обезболивание проводят

седативными и гипнотическими препаратами бензодиазепинового ряда.
Учитывают психоэмоциональное состояние больного и увеличивают дозы,
применяют комбинации препаратов при непсихиатрических расстройствах
(астения, депрессия, истерия и др.). Пероральное введение препарата требует
от 30 до 60 мин до начала хирургических действий. Введение препаратов
предпочтительно внутривенное, но можно и внутримышечное. У пациентов,
когда вскрытие абсцесса будет осуществляться со стороны полости рта, для
премедикации включают дроперидол, так как он оказывает противорвотное
действие.
Для вскрытия гнойника применяют инфильтрационную анестезию
(лидокаин, мепивикаин, прилокаин, артрикаин, бупивикаин) с
вазоконстриктором. Инфильтрация тканей должна захватывать в виде
блокады периферию воспалительного очага и выключать нервные стволы.
Раствор анестетика не должен попасть в полость гнойника. Сделав в
окружности инфильтрата введение анестетика, инфильтрируют по «типу
лимонной корочки» линию будущего разреза на коже, намеченную до
обезболивания.
Расход анестетика 20-30 мл. Чем больше расход анестетика, тем мень-
ше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анестезии
должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики обладают такими
свойствами.
Современные анестетики позволяют вводить небольшие количества
анестезирующего раствора и увеличивать время обезболивания во время
вмешательства и после него. Кроме того, как указывает С. А. Рабинович
(2000), применение не только инфильтрационной анестезии, но и
проводниковой способствует уменьшению слюноотделения, что очень важно
при вскрытии гнойников со стороны полости рта.
Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекоменду-
ются анестезирующие Лекарственные средства кратковременного действия,
неугнетающего дыхания. Используют внутривенный наркоз сомбревином,
кетамином. Очень эффективна комбинация сомбревина с седуксеном или
кетамином. В случае ингаляционного наркоза В. Ф. Грицук рекомендует
масочную анестезию фторотаном или закисью азота с кислородом. О. Ф.
Конобевцев считал эффективным также комбинированный наркоз.
Достоинством общего обезболивания является то, что у пациентов, не
имеющих сопутствующих болезней, и при ограниченном гнойном процессе в
околочелюстных мягких тканях организм хорошо справляется с
возникающими нагрузками и саморегулирует их.
Вторую группу больных составляют пациенты, поступившие в
стационар с флегмоной 1-2 областей, расположенных между кожей и первым
апоневрозом или между первым и вторым апоневрозом. Это локализация
гнойного процесса в подглазничной, щечной, скуловой областях, подниж-
нечелюстном и подподбородочном треугольнике. При срочном обследо-
вании в условиях стационара врач имеет основные показатели крови -
 194

лейкоцитоз, лейкограмму, СОЭ, время кровотечения, содержание глюкозы.

Необходимо оценить АД, пульс, термометрию, частоту дыхания. Согласно
консультации анестезиолога определяется вид обезболивания.
Однако несмотря на отсутствие в анамнезе сопутствующих болезней,
не во всех случаях можно признать пациентов практически здоровыми
людьми. Само развитие гнойного процесса как осложнение одонтогенной
инфекции свидетельствует, что в основе лежит иммунологическая недос-
таточность, но она компенсированная, о чем свидетельствуют выраженные
защитные реакции: температура тела не превышает 38,5 °С; интоксикация
выражена умеренно, изменения в крови - умеренный лейкоцитоз, сдвиг
лимфоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. Эти
показатели позволяют расценивать флегмону, характеризующуюся
нормергической воспалительной реакцией.
Также в 1-2 выше названных областях процесс может иметь более
яркую клиническую картину: температура тела выше 38,5-39,0 °С, на-
блюдаются ознобы и профузные поты и другие явления интоксикации, лей-
коцитоз превышает 12-109/л.
Значительный сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ превышает 30-35
мм/ч. Воспалительная реакция расценивается как гиперергическая.
В других случаях за счет разных факторов – малой вирулентности
микробов, снижения и извращения иммунологических защитных реакций, а
также в связи с нерациональной антибактериальной терапией без вскрытия
гнойника заболевание течет с субфебрильной и ниже температурной
реакцией. Мало выражены или не выражены явления интоксикации. Перед
операцией им должна проводиться предоперационная подготовка-
премедикация согласно консультации анестезиолога.
Больным с флегмоной при нормергической воспалительной реакции
внутривенно вводят седуксен в дозе 0,3 мг/кг и атропина сульфат в дозе 0,005
мг/кг, а при гиперергической воспалительной реакции дополнительно 0,5-1,4
мл димедрола, 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 15-20 мл
изотонического раствора хлорида натрия. Далее через 10-15 мин приступают
к наркозу, используя фторотан, азота закись, кетамин. Ряд флегмон в щечной,
подглазничной области целесообразно вскрывать со стороны полости рта.
Для этого проводят проводниковую анестезию любым из анестетиков
амидного ряда и затем инфильтрационную по периферии гнойного очага,
стараясь, чтобы раствор не расслаивал клетчатку гнойного очага. При
вскрытии флегмоны наружным доступом сперва проводят внутрикожную и
подкожную анестезию по линии будущего рассечения тканей, проводниковое
и инфильтрационное обезболивание. Также используют анестетики амидного
ряда с вазоконстриктором 1:200 000.
Третью группу пациентов составляют больные с флегмоной,
характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией в пределах 2-
3 областей и более; пациенты с абсцессом, флегмоной, имеющие
сопутствующие заболевания компенсированного характера. При
гиперергической течении флегмон проводится предопера- ционная
 195

подготовка - детоксикационная корригирующая и симптоматическая терапия.

В составе инфузионной терапии используют препараты для коррекции
защитных реакций и гиповолемии. С этой целью в 5 % растворе глюкозы или
изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 15-25 мл/кг вводят
наркотические вещества – 1-3 мл 1-2 % раствора промедола или омнопона и
ненаркотические-1-3 мл 25-50% раствора анальгина или баралгина. В состав
капельницы добавляют 1-2 мл 1 % раствора димедрола или 0,2 % раствора
дроперидола, 25-75 мг суспензии гидрокортизона вводят внутримышечно.
При флегмонах на фоне сопутствующих заболеваний в стадии ком-
пенсации в вышеуказанной терапии включают терапию, поддерживающую
функцию органов и систем организма. Выбор препаратов определяется
характером сопутствующего заболевания или заболеваний. Оперативное
вмешательство проводится под местной и общей анестезией. Рекомендуют
использовать внутривенный наркоз сомбревином, кетамином, учитывая, что
седуксен уже введен в составе капельницы. Возможно проведение ингаля-
ционного наркоза - назофарингеального или масочного с использованием
фторотана, закиси азота с кислородом. Хорошие результаты, дает
комбинированный наркоз.
Четвертую группу больных представляют пациенты с распространен-
ными флегмонами, имеющие сопутствующие болезни в стадии декомпен-
сации. Предоперационная подготовка их достаточна сложна и зависит от
состояния сопутствующего заболевания. Предоперационное лечение
больных определяет анестезиолог.
Пятую группу составляют больные с распространенными флегмонами
на фоне значительной интоксикации с нарушением жизненно важных функ-
ций. Наблюдается отягощение гнойного заболевания в связи с сопутст-
вующими болезнями. Главной задачей предоперационной терапии является
увеличение объема циркулирующей крови, снижение интоксикации и
коррекция функциональных нарушений. С этой целью при предоперацион-
ной подготовке вводят 400-500 мл полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза,
100-200 мл альбумина или протеина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с
адекватным количеством инсулина, 500-1000 мл раствора электролитов (25-
35 мл/кг). Дополнительно в составе капельницы применяют
десенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептики. Для коррекции
сердечно-сосудистой системы вводят 1 мл 0,06 % раствора корглюкона, 10-
20 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, 5-10 мл раствора аскорбиновой кислоты,
5-10 мл раствора панангина, 25-75 мг гидрокортизона, 10-15 ЕД гепарина.
После 30 мин - 1ч предоперационной подготовки при оценке системы
кровообращения, дыхания приступают к операции. Большинство авторов
склоняются к наркозу и при локализации процесса в области дна полости рта,
окологлоточном пространстве с распространением на шею и рекомендуют
интубацию после трахеотомии.
Шестую группу представляют больные с распространенными
флегмонами на фоне значительной интоксикации, имеющие сопутствующие
заболевания, поступившие в клинику через 7-10 дней от начала заболевания с
 196

развивающимися осложнениями гнойного процесса в терминальной фазе.

Флегмоны часто характеризуются как гнилостно-некротическое вос-
паление.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на устране-
ние симптомов декомпенсации и проводиться в реанимационном отделении
при консультации хирурга-стоматолога, невропатолога, офтальмолога,
оториноларинголога и общего хирурга, а также при совместном с ними
последующем наблюдении. При интенсивной терапии проводят вскрытие
гнойных очагов, некротомию и продолжают реанимационные мероприятия.
Гнойные одонтогенные заболевания лица и шеи требуют подготовки к
срочному вмешательству.
Врач должен:
1)оценить состояние пациента и провести коррекцию функциональных
нарушений организма;
2)определить стратегию хирургического лечения и его возможные риски;
3)составить оптимальный план премедикации;
4)выбрать совместно с анестезиологом вид и метод обезболивания.
Стратегической тактикой предоперационной подготовки являются
следующие:
1) улучшение функционального состояния больного;
2) нормализация функции кровообращения, дыхания, кислотно-основного
состояния, водно-электролитного баланса, компенсация функции
эндокринных желез, печени, почек, восстановление объема циркулирующей
крови и ее белкового состава.
Перед вскрытием гнойных очагов делают экспресс-анализы и оп-
ределяют стратегию предоперационной подготовки. Ее выстраивают по
показателям срочных исследований крови, данных анамнеза и оценки общих
и местных симптомов гнойного воспалительного процесса.
Клиническая картина абсцессов, флегмон головы и шеи отдельных
локализаций
Местная клиническая картина абсцессов и флегмон зависит от анатомо-
топографических особенностей тканей головы и шеи. Согласно Международ-
ной анатомической терминологии, выделяют области головы и области шеи.
Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцессы и флегмоны.
Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцессы и флегмоны.
В часть тела - голову - входят области и пространства, в которых фор-
мируются воспалительные процессы, исходящие от одонтогенных патоло-
гических очагов - височная, подглазничная, скуловая области, клетчатка
глазницы. Из них одонтогенный гнойный процесс часто распространяется в
ее переднюю область, включая поднижнечелюстной, подподбородочный,
сонный треугольники и грудино-ключично-сосцевидную область (рис.
67,68,69).
 197

Рис. 67. Области и пространства головы и шеи.

1 – височная; 2 - область носа; 3 - подглазничная; 4 - скуловая; 5 -
область губ; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная;
9 - подподбородочная; 10 - поднижнечелюстная; 11- область грудино-
ключично-сосцевидной мышцы; 12 - латеральная область шеи; 13 -
сонный треугольник; 14 - передний отдел шеи.

Рис. 68. Области и пространства головы и шеи (глубокие)

1 - наружная крыловидная мышца; 2 - подвисочная ямка; 3 - III ветвь
тройничного нерва; 4 - крыловидно-нижнечелюстное пространство;, 5 -
внутренняя крыловидная мышца; 6, 7 - область дна полости рта.
 198

Рис. 69. Области и пространства головы и шеи (вид пространств

спереди)
1 - височная мышца; 2 - поверхностное височное пространство; 3 -
подвисочная ямка; 4 - крыловидно-небная ямка; 5 - наружная
крыловидная мышца; 6 - внутренняя крыловидная мышца; 7 -
крыловидно-нижнечелюстное пространство; 8 - нижняя челюсть; 9 - соб-
ственно жевательная мышца; 10 - глубокое жевательное пространство;
11 - скуловая дуга; 12 - поверхностный листок височной фасции.

Глубокие области головы, мышцы лица, в том числе жевательные, фас-

ции шеи создают пространства, в которых часто развивается одонтогенный
воспалительный процесс - это окологлоточное пространство, дно полости рта
(рис. 68,69). Полость рта как начало пищеварительной системы, ее слизистая
оболочка является стенкой отдельных пространств лица - щечного,
подвисочного, подъязычного, крыловидно-нижнечелюстного, корня языка.
Она интимно связана с областью шеи.
От мозгового и лицевого черепа до наружных покровов лица и шеи
располагается ряд пространств и анатомических областей. На лице и шее
принято различать передний и боковой отделы. В области головы соот-
ветственно височной области находятся межапоневротическое, подапо-
невротическое и глубокие клетчаточные пространства скуловой области.
В переднем отделе соответственно подглазничной области расположе-
ны 3 слоя клетчатки - подкожный, подглазничный и клыковый; ниже и
латеральнее - щечная область, где находится клетчаточное пространство
щеки с жировым комком щеки. Жировой комок щеки имеет особое значение
для распространения гнойной инфекции в областях и пространствах лица, так
как он своими отростками подходит к основанию черепа и клетчаточным
пространствам глазницы.
В боковом отделе соответственно околоушно-жевательной области на-
ходится околоушная слюнная железа, заключенная в фасциальное ложе.
В нижнем отделе между ветвью нижней челюсти и жевательной
мышцей располагается поджевательное пространство. В глубоких тканях у
 199

заднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи локализуются подвисочная,

внутрь и вверх - крыловидно-небная ямки; ниже и в глубь их - височно-
крыловидное, межкрыловидное и крыловидно-нижнечелюстное
пространства. Подвисочная и крыловидно-небная ямки сообщаются с
глазницей через нижнюю глазничную щель, а через крылонебный отросток
жирового комка щеки - с основанием черепа. Кзади от межкрыловидного
пространства находится окологлоточное, спереди к последнему и
крыловидно-нижнечелюстному - подъязычное пространство; кзади от глотки
между предпозвоночной фасцией и длинными мышцами головы -
заглоточное пространство.
Жировое тело шеи заключено в фасциальный футляр, образованный
поверхностной и предпозвоночной пластинками собственной фасции шеи.
Клетчатка располагается между грудино-ключично-сосцевидной и трапе-
циевидной мышцами и ниже заходит в надключичную область, сообщаясь с
клетчаткой влагалища сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе шеи ло-
кализуются симметричные боковые фасциальные узлы, которые идут от
верхней до нижней границы шеи. В них заключены влагалища сосудисто-
нервных пучков. В состав каждого сосудисто-нервного пучка входят общая
сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Через боко-
вые фасциальные узлы шея сообщается с влагалищем плечевого сплетения и
подключичной артерией, предпозвоночным пространством и ниже - с по-
задиглоточным пространством.
По направлению вверх передние области шеи сообщаются как с
поверхностными областями лица, так и с глубокими его пространствами.
Таким образом, анатомические границы головы и лицевого отдела, а
также шеи стерты, гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу
вверх, а также на другую сторону головы и шеи. Кроме того, клетчатка по
ходу сосудов способствует проникновению инфекции из одной области в
другую. Так, клетчатка по ходу язычной артерии сообщается с клетчаткой у
сосудов шеи. Инфекция также распространяется по клетчатке соответственно
протоку поднижнечелюстной слюнной железы, что позволяет подъ-
язычному пространству сообщаться с поднижнечелюстным треугольником.
Клетчатка вокруг подподбородочных и поднижнечелюстных сосудов сооб-
щается с клетчаткой сонного треугольника, окологлоточного пространства и
далее с основанием черепа. Клетчатка по ходу сосудов также спускается вниз
по ретростернальному пространству в переднее и заднее средостения.
Клетчатка около сосудов шеи распространяется в заглоточное и
позадипищеводное клетчаточные пространства.
В переднем отделе шеи расположены поднижнечелюстные и подподбо-
родочное пространства, которые внизу сообщаются с нагрудинным межапо-
невротическим пространством. Поднижнечелюстные пространства лате-
рально прилегают к фасциальному влагалищу основных сосудисто-нервных
пучков. Внутришейная фасция в глубине тканей включает органы шеи,
образуя срединное клетчаточное пространство. Кзади от основания черепа по
направлению к грудным позвонкам расположено предпозвоночное про-
 200

странство. Анатомические области и пространства головы и его лицевого

отдела снаружи и изнутри прилегают к верхней и нижней челюсти, а ряд со-
седствуют между собой.
Анатомическое соседство отдельных групп зубов с околочелюстными
мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от
отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти в околочелюстные мягкие
ткани. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные воспалительные
процессы, предельно связанные, с одной стороны, с источником инфекции и,
с другой, с анато-мо-топографическими особенностями областей и
пространств головы и шеи. Гнойная инфекция распространяется сверху вниз
и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи (рис. 70).

Рис. 70. Пути распространения одонтогенной инфекции в ткани,

прилегающей к верхней и нижней челюсти.
1 - щечная область; 2 - подвисочная, крыловидно-небная ямки; 3 -
подглазничная область, верхнечелюстная пазуха; 4 - подъязычное
пространство; 5 - крыловидно-нижнечелюстное пространство; 6 -
поднижнече-люстное пространство; 7 - околоушно-жевательная область.

В зависимости от анатомо-топогра-фической локализации

одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре
группы.
1.Абсцессы и флегмоны тканей, при легающих к верхней челюсти:
а)поверхностные - подглазничная, щечная, скуловая области;
б)глубокие - подвисочная и крыловидно-небная ямки;
в)вторичные - височная область,область глазницы.
2.Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти:
а)поверхностные - поднижнечелюстной, подподбородочный
треугольники;
 201

б)глубокие - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное

пространства;
в) вторичные - позадичелюстная область, передние области и пространства
шеи.
3)Абсцессы и флегмоны языка.
4)Распространенные флегмоны лица и шеи.
Вместе с тем А. И. Евдокимов (1950) с точки зрения хирургической анатомии
различал:
1) флегмоны лица;
2) околочелюстные флегмоны;
3) флегмоны дна полости рта;
4) окологлоточные флегмоны;
5) флегмоны языка.
В 1964 г. этот автор добавил шестую группу - флегмоны шеи.
По МНБ выделяют флегмоны полости рта. Внутренний отдел щечной
области, подъязычное пространство являются стенками полости рта, что оп-
ределяет правомочность такого термина.
Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных об-
ластей лица и шеи имеет ряд особенностей.
При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной,
подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях
отмечают припухлость и инфильтрацию мягких тканей, спаянность кожи с
подлежащими тканями, ее красноту, повышение местной температуры.
Пальцем можно определить участок флюктуации или наибольшей болез-
ненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы от-
крывание рта ограничено. У больных с поражением подъязычного, крыло-
видно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта,
корня языка наблюдаются болезненное глотание и даже затрудненное ды-
хание.
Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают чаще
наружным доступом (рис. 71).

Рис. 71. Оперативные доступы при флегмонах головы и шеи.

 202

1 - подглазничная область; 2 - шечная область; 3 - поднижнечелюстная

область; 4 - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное
пространства; 5 - надгрудинная область шеи; 6 - надключичная область;
7 - область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 8 - околоушная,
скуловая области, подвисочная ямка; 9 - височная область.
Абсцессы, расположенные ближе к слизистой оболочке, вскрывают со
стороны полости рта. Флегмоны двух-трех и более областей лица и шеи
опорожняют наружным доступом или со стороны наружных покровов и
через слизистую оболочку полости рта.
Лечение абсцессов, флегмон лица и шеи
Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами
и флегмонами челюстно-лицевой области

Задачи лечения Пути решения Рекомендуемые

поставленных задач мероприятия

Острая стадия заболевания

Раннее вскрытие и
I. Ограничение 1; Снижение дренирование первичного
зоны распро- вирулентности инфек- инфекционного очага в
странения ционного начала путем: челюсти путем удаления
инфекционно- а) прекращения «причинного» зуба.
воспалительного поступления иэ Ликвидация первичных
процесса и первичного инфекционных очагов
восстановление инфекционного очага неодонтогенного характера
нарушенного микробов, токсинов, путем местного применения
равновесия между продуктов тканевого антимикробных препаратов
инфекционным распада; и средств, ускоряющих
очагом и б) удаления из эпителизацию ран, эрозий,
организмом вторичного инфек- язв
больного ционного очага Раннее дренирование
микробов, токсинов и вторичного инфекционного
продуктов тканевого очага (абсцесс, флегмона)
распада; рассечением мягких тканей с
в) подавления использованием диализа
жизнедеятельности раны, активной аспирации
возбудителей экссудата
заболевания Целенаправленная
г) нейтрализации антибактериальная терапия
бактериальных токсинов путем системного и
Направленная регуляция местного применения
иммунологических антибиотиков в соответствии
реакций; а) проведение с чувствительностью
 203

гипосенсибилизирующей микрофлоры,
терапии у больных с сульфаниламидных и других
гиперергическим типом антимикробных препаратов,
реакции; стафилококкового
бактериофага, УФ-облуче-
ния раны
Пассивная иммунизация
введением гипериммунного
гамма-глобулина,
антистафилококковой
плазмы, антигангренозной
сыворотки (при анаэробной
инфекции), переливание
донорской крови
Противогистаминные
препараты: димедрол,
дипразин, супрастин,
диазолин и др. Препараты
кальция (хлорид кальция,
глюконат кальция, лактат
кальция). Производные
салициловой кислоты и
пиразолона: кислота
ацетилсалициловая,
антипирин, амидопирин,
анальгин. Нейролептические
средства: аминазин,
пропазин, этаперазин и т. п.
Гормоны коры
надпочечников и их
синтетические аналоги:
гидрокортизон,
предни.золон, дексамезатон

II. Предупрежде- б) активизация Препарат вилочковой

ние необратимых иммунологических железы тималин,
изменений (некро- процессов в зоне дезоксикортикостеронацетат
за) тканей, инфекционного очага у . Физиотерапия: теплые
связанных с больных с полоскания, ирригации
нарушением гипоергическим типом полости рта, воздействие
микроциркуляции реакции; электрическим полем УВЧ,
в) повышение общей СВЧ, излучением квантового
III. Коррекция на- иммунологической генератора (гелий-неоновый
рушений обмена реактивности организма лазер)
веществ и Устранение Молочно-растительная
 204

улучшение повышенного внутри- диета. Витаминотерапия (в

функции жизненно тканевого давления и первую очередь витамины А,
важных органов и травмы тканей во время ' группы В, С). Препараты
систем оперативного группы адаптагенов: диба-
вмешательства зол, женьшень,
Улучшение элеутерококк, пантокрин,
реологических свойств китайский лимонник Раннее
крови вскрытие и дренирование
Коррекция инфекционного очага.
гиперкоагулемии Бережное обращение с
Коррекция нарушений тканями во время
водно-солевого и оперативного вмешательства
белкового баланса Внутривенное введение
Улучшение деятельности гемодеза, реополиглюкина,
сердечно-сосудистой полиглюкина, раствора
системы Рингера — Локка, 5%
3. Устранение раствора глюкозы
нарушений функции Антикоагулянты: гепарин,
дыхательной системы ацетилсалициловая кислота
4. Повышение Обильное питье.
антитоксической Парептеральное введение
функции печени солевых и белковых
растворов
Аналептики: камфора,
кордиамин. Сердечные
гликозиды: дигитоксин,
дигоксин, строфантин,
коргликон и т. д. Средства,
улучшающие обменные
процессы в сердечной
мышце: кокарбоксилаза,
аденозинтрифосфорная
кислота и т. д.
Препараты, обладающие
противоотечным и
противовоспалительным
действием (внутривенное
введение гипертонических
растворов хлорида кальция,
глюкозы),
противогистаминные
препараты (димедрол,
дипразин и т. д.), гормоны
коры надпочечников и их
синтетические аналоги
 205

(гидрокортизон,
преднизолон), мочегонные
средства (фуросемид,
маннитол и т. п.).
Оксигенотерапия — вдыха-
ние увлажненного
кислорода. Устранение
метаболического ацидоза
внутривенным введением
раствора гидрокарбоната
натрия. Трахеостомия (при
угрозе асфиксии)
Внутривенное введение
растворов глюкозы с
инсулином и витаминами
(Вь В2, С, РР)

Подострая стадия заболевания

I. Ускорение за- 1. Ускорение отторжения Местпое применение

живления опе- некротизированных протеолитических
рационной раны тканей ферментов: трипсина, хи-
II. Ликвидация 2. Активация мопсина, химотрипсина,
инфекционного репаративных процессов рибонуклеазы,
очага с целью Подавление поверхностно-активных ве-
предупреждения жизнедеятельности ществ (роккал, биглюкопат,
рецидива забо- возбудителей хлоргексидин).
левания заболевания Некрэктомия. Обработка
III. Предупрежде- Стимуляция раны ультразвуком
ние и устранение специфического и не- Физиотерапия: воздействие
стойкого сведения специфического электрическим полем УВЧ,
нижней челюсти иммунитета СВЧ. Препараты,
стимулирующие тканевый
Устранение обмен: метилурацил,
патологических реф- пентоксил, витамины А, Вь
лексов В2, С, РР
Задержка Чрезмерного Антибиотики,
развития рубцовой ткани сульфаниламидные и другие
Механотерапия антибактериальные
препараты
Активная иммунизация
стафилококковым
анатоксином, аутовакци-ной.
Биогенные стимуляторы:
 206

аутогемотерапия, алоэ,
ФИБС, бактериальные
полисахариды (пирогенал,
продигиозан, родексман).
Общее УФ-облучение
Подвисочная
тригеминосимпатическая
блокада или блокада по
Берше-Дубову
Физиотерапия: ультразвук,
электрофорез йодида калия,
лидазы
Лечебная физкультура

Хирургическое лечение
Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным.
Хирургический метод является основным.
Одной из задач хирургического лечения одонтогенных абсцессов и
флегмон являются проведение надежного обезболивания, вскрытие воспа-
лительного очага или очагов, некротомия и лечение гнойных ран.
Для обеспечения этих задач необходимо:
1)оценить функциональное состояние организма;
2)наличие сопутствующих болезней и коррекция нарушений органов и
систем организма перед операцией, во время и после нее;
3)условия (поликлинические, стационарные, отделение интенсивной терапии,
реанимационное отделение);
4)вид премедикации и обезболивания;
5)оперативный доступ вскрытия гнойного очага или очагов, методов
дренирования;
6)лечение гнойной раны.
После премедикации и обезболивания на фоне предоперационной под-
готовки проводят:
1)вскрытие гнойного очага или очагов внутриротовым или наружным дос-
тупом;
2)при внутриротовом доступе к гнойному очагу рассекают слизистую
оболочку и далее ткани расслаивают тупым путем в соответствии с ана-
томией области и пространства. Расслаивание тканей производят,
ориентируясь на кости лицевого отдела черепа: бугор верхней челюсти,
переднебоковая поверхность тела верхней челюсти, внутренняя поверхность
ветви нижней челюсти, наружная и внутренняя поверхность и основание
нижней челюсти;
3)наружный доступ к гнойному очагу предусматривает послойное рассе-
чение кожи, подкожной клетчатки. В этом слое может находиться по-
верхностно-расположенный гнойник. Далее рассекают поверхностную
 207

фасцию, где между ней и мимическими мышцами лица или жевательными

мышцами может находиться воспалительный очаг. Следует иметь в виду, что
поверхностная фасция лица окутывает поверхностные сосудистые
образования. При гнойном очаге их выделяют, перевязывают и перемещают.
Если гнойный процесс находится глубже, сосуды смещают к верхнему или
нижнему краю раны. Послойно расслаивая фасциальные образования,
раздвигая и рассекая пучки мышц или отслаивая их от кости, проникают в
глубокие пространства головы и в ней преимущественно лица;
4)при наружном доступе на шее послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку, пересекают подкожную мышцу шеи, передние брюшки
двубрюшных мышц и челюстно-подъязычную мышцу;
5)по ходу вмешательства во всех слоях проводят тщательный гемостаз и при
необходимости перевязку крупных сосудов;
6)при рассечении, расслоении тканей учитывают расположение органов
(поднижнечелюстной, околоушной слюнных желез), нервных стволов и их
ветвей (ствол и ветви лицевого нерва);
7)после опорожнения гнойного очага или очагов проводят некротомию,
удаляя некротизированные ткани, грануляции, и обрабатывают рану
антисептическими лекарственными веществами путем промывания;
8)дренируют рану, обеспечивая лучшие условия для оттока экссудата,
используя ленточные дренажи из перчаточной резины, трубчатые дренажи.
Как правило, пациент преимущественно поступает к стоматологу в по-
ликлинику и тот должен срочно оценить состояние больного с учетом
возраста, сопутствующих болезней и характера местного воспалительного
процесса.
Хирургическое лечение ограниченных гнойных процессов - абсцесс
щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной областей
чаще проводят в поликлинике, а с такими же процессами, входящими в
группу риска, - в стационаре.
Остальные пациенты с абсцессами в глубоких областях лица и шеи, с
флегмонами должны срочно госпитализироваться. Очень важно оценивать
тип воспалительной реакции при течении абсцесса или флегмоны
(нормергический, гиперергический, гипергический).
М. М. Соловьев (2002) предложил шкалу оценки показателей реакции
организма на инфекционный воспалительный процесс. В зависимости от
суммы баллов применяли традиционный метод оценки состояния пациента:
удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое,
делали экспресс-анализы крови, в том числе определяли глюкозу в крови,
гемосиндром. Исследовали пульс, АД, дыхание.
В стационаре с учетом функционального состояния возраста, сопутст-
вующей патологии, тяжести, распространенности воспалительного процесса,
нарушений функции открывания рта, приема пищи, дыхания определяют
предоперационную подготовку и ее длительность. При угрозе асфиксии,
нарушениях дыхания оперативное вмешательство проводится в срочном
порядке. Одновременно осуществляют лечение, обеспечивающее функцию
 208

систем кровообращения, дыхания, обменных процессов и комплекс

реанимационных мероприятий.
Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абс-
цессах должно предусматривать:
1)воздействие на возбудителя;
2)коррекцию функций жизнеобеспечения;
3)повышение иммунобиологических свойств организма;
4)общеукрепляющее воздействие на организм.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения
из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез
антибиотиков, ферментов, магнитофорез с перфтораном, излучение гелий-
неонового, инфракрасного лазера. Физические методы воздействия в
послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и ги-
пербаротерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при ло-
кализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкуль-
туру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстанов-
лению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном
открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до
кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее раз-
бавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное
количество витаминов, особенно С и группы В.
Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной
инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией.
После обычной обработки тканей, удаления остаточных грануляций
сближают края раны швами с большими промежутками (0,6-1 см).
При сближении первично-отсроченных швов оставляют в ране
диализационные отсасывающие трубки, вводят дренажи из перчаточной
резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи
удаляют на 2-3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3-4-й
день, швы снимают на 7-8-й день. В послеоперационном периоде продолжа-
ют по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномо-
дулирующую терапию, применяют физические методы, ЛФК.
Большое значение в успехе лечения принадлежит созданию хорошего
оттока экссудата из гнойной раны. Используют дренажи разного диаметра,
дренажи из углеродных адсорбентов, диализ постоянный или прерывистый,
вакуумное отсасывание экссудата (рис.72).
Наиболее эффективны для последующего лечения гнойных ран 0,12 %
раствор хлоргексидина и его производных, грамицидин, перфторан,
иммобилизированные пролонгированного действия ферменты, а также
традиционные растворы натрия хлорида. Учитывая изменение
чувствительности микробной флоры к антимикробным препаратам,
рекомендуется периодический пересмотр выбора препаратов.
Эффективно ультрафиолетовое облучение в неэритемной дозе раны,
 209

ультразвуковое, лазерное воздействие, применение озона.

В фазе гранулирования раны рекомендуется использование марлевых
повязок, пропитанных синтомициновой эмульсией, 2 % взвесью тет-
рациклина гидрохлорида в растительном масле, 10 % эмульсией
синтомицина, мазью Вишневского.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экссудата
из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное
лекарственное воздействие создают условия для очищения раны или ран. В
случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей
на 3-5-е сутки при абсцессах или на 5-6-е сутки при флегмонах одной-двух
областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7-8-го до
10-14-го дня - вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи.
В более поздние сроки вторичные швы накладывают у пациентов с
сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы - при
развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессирование
инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный
кортикальный остеомиелит).

Рис. 72. Вакуумное отсасывание экссудата из гнойной раны.

Флакон с антисептиком (1), система для одноразового введения
растворов (2), приводящая (3) и отводящая (5) трубки дренажа (4),
вакуум-отсос (6, 7).
После ликвидации воспалительных явлений при флегмоне в одной-
двух областях лица накладывают вторичные швы на 5-6-й день; в двух-трех
областях на 7-14-й день и после распространенных флегмон через 2-3 нед и
иногда позже (рис. 73).
 210

Рис. 73. Вторичные швы после вскрытия распространенного

флегмонозного процесса областей и пространств половины головы, шеи
и средостения.
Удаление зуба - источника инфекции - может быть проведено одно-
временно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических
трудностей. В других случаях удаление зуба проводят после стихания
воспалительных явлений. Зубы могут сохраняться - проводятся их лечение,
зубосохраняющие операции с использованием биоматериалов на основе
кальция, фосфата, коллагена.
Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазмафереза,
лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комплексность лечения
и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться вы-
здоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении
используют физические методы. В начальных стадиях развития воспали-
тельных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин-
фракрасного лазера.
Разработан метод активного дренирования гнойной раны. Оно прово-
дится с учетом фаз воспаления, что позволяет регулировать течение раневого
процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикамен-
тозном воздействии на раневой процесс (рис. 74).

Рис. 74. Диализ гнойных очагов по Робустовой - Шалумову при

флегмоне, а - поднижнечелюстного треугольника; б - глазницы.
 211

В 1 фазе - фазе воспаления - проводится механическая физико-хими-

ческая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника).
В 1 фазе используют 10 % раствор хлорида натрия, 4-8 % раствор
бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, поверхностно-активные
вещества - детергенты, сорбенты. Орошение проводят капельно, по 50
капель в час; суточная доза 200-400 мл.
Во II фазе - фазе пролиферации и регенерации - проводится химико-
биологическая и биохимическая санация раны (следующие 48 ч). Применяют
изотонические растворы с анестетиками, ферменты, в том числе
пролонгированного действия, антисептики, антибиотики. Диализ проводят
каждые 2 ч, по 40-90 капель; суточная доза 30-50 мл.
В III фазе - фазе реорганизации и формирования рубца - лечебные ме-
роприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. С
этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокар-
боксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и амино-
кислоты.
Диализ гнойной раны проводится при помощи специального катетера,
проведенного через основание гнойной раны. К свободному концу катетера
подключают систему для разового переливания, которую заполняют
соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.
Как правило, лечение больных с поверхностными абсцессами проводят
амбулаторно. При флегмоне, а также локализации абсцесса в жевательной
мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке,
височной области больных с сопутствующими заболеваниями и лиц старшей
возрастной группы лечат в условиях стационара.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию
воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их
характер, индивидуальные особенности организма, а также чувствительность
микробной флоры к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации хирургическое лечение
должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений
тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии
напряжения тканей и создании оттока из них, а также в проведении блокад
(обкалывание 0,25-0,5 % раствором анестетика с антибиотиками, ферментами
и другими средствами в окружности пораженных тканей). Одновременно
создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по
показаниям удаляют его. Однако существует и другая точка зрения, согласно
которой в начальных стадиях флегмонозного процесса - стадии инфильтрата
рекомендуется консервативное лечение.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей производят пер-
вичную хирургическую обработку гнойной раны (вскрытие гнойных очагов,
некротомия), обеспечивают возможность широкого оттока экссудата,
осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из
гнойных очагов используют различные методы дренирования, в том числе с
использованием сорбентов (гелевин, лизосорб, спиралин, фармасорб),
 212

местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата,

промывание, орошение, повязки и др.
При хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно
гнилостно-некротических, первичную обработку гнойных очагов дополняют
активной, нередко неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного
процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального
состояния организма и условий проведения операции. У больных с
абсцессами, флегмонами в пределах одной анатомической области опера-
тивное вмешательство производят под местным обезболиванием после соот-
ветствующей медикаментозной подготовки (премедикации). Околочелюст-
ные флегмоны в двух-трех и большем числе областей вскрывают чаще под
наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием
седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная пред-
операционная подготовка, направленная на дезинтоксикацию и коррекцию
органов и систем организма.
При общей анестезии большое значение имеет локализация гнойного
очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка,
окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный про-
цесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно
провести коррекцию функции органов, систем и сочетать местную анестезию
с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб-
наркотических концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той
области, где производят вмешательство, и эстетическими правилами. Разрезы
на лице через кожу проводят соответственно ходу ветвей лицевого нерва.
Целесообразно делать разрезы по ходу естественных кожных складок,
под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя
тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии
глубоко расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев
раны ее дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного
диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или
полосками перчаточной резины. Целесообразно применять влажные повязки
с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида, а также растворами
слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата 1-2 % раствор
хлорамина, хлорофиллипта, 0,1 % раствор фурагина, раствор хлоргексидина
и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1 -
1 % раствор диоксидина, диоксизоля в виде жженого аэрозоля, нитацид в
виде мази, гипозоль-н в составе аэрозоля, 2 % спиртовой раствор
грамицидина С, неомицин в составе комплексного препарата «Лизосорб»), а
также сочетание противомикробных препаратов с сорбентами, промывание
раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или их соче-
танием, стафилококковой плазмой, растворами ферментов, особенно про-
 213

теолитических, препаратов пролонгированного действия (альгифам, те-

ральгам, паке- и дальцекстрипсин и др.).
С целью санации гнойных очагов на 3-4-й день для окончательного
очищения раны рекомендуется вводить в нее марлевые выпускники, обильно
пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле,
с мазью «Левомиколь» или 10 % эмульсией синтомицина, а также применять
местно сорбенты, в том числе полимерный дренирующий сорбент
«Регенкур».
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает
повторное орошение раны 3 % раствором перманганата калия, а затем
раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с
гипертоническим раствором натрия хлорида. Однако действие этих препара-
тов кратковременное. Более эффективны хлоргексидин и грамицидин С.
Применяют активное дренирование, различные методы местного
диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы натрия
хлорида, 4-8 % раствор натрия гидрокарбоната, антисептики, антибиотики,
детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамин С и
витамины группы В, аминокислоты, сорбенты.
Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной
раны осуществляют с учетом стадии воспаления и при соответствующем
лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать
его течение.
Патогенетическая терапия
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов
необходимы:
1) борьба с инфекцией;
2) повышение иммунобиологических свойств, общеукрепляющее
воздействие на организм;
3) коррекция функций органов и систем.
Разрабатывая схему лечения абсцессов и флегмон, следует основы-
ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспали-
тельной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипергическая), местных
особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое
внимание надо уделять коррекции противоинфекционных защитных реакций
у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью.
Больным с абсцессами, протекающими с нормергической воспалитель-
ной реакцией, назначают десенсибилизирующие и общеукрепляющие
средства. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией
начинают со стимулирующей, общеукрепляющей и последующей активной
иммунотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как и острого
остеомиелита челюсти. При нормергическом течении околочелюстных
флегмон в пределах одного-двух клетчаточных пространств показаны
десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия,
индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами.
 214

В случаях гипергического течения флегмон в пределах одного-двух

клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей,
десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных
иммунокорректоров и антибиотиков.
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергиче-
ской воспалительной реакцией, комплексная терапия зависит от длитель-
ности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса - реак-
тивной, токсической или терминальной. С учетом этого проводят пред-
операционную подготовку.
В реактивной стадии заболевания в ходе предоперационной подготовки
предусматривают коррекцию избыточных защитных реакций и гипово-
лемии. С этой целью применяют наркотические (1-3 мл 1-2 % раствора
промедола или омнопона) и ненаркотические (1-3 мл 25-50 % раствора
анальгина, баралгина) средства, анальгетики, гипосенсибилизирующие,
нейролептические и транквилизирующие препараты (1-2 мл 1 % раствора
димедрола), дроперидол (1-2 мл 0,25 % раствора), глюкокортикоидные
гормональные препараты (25-75 мг суспензии гидрокортизона). Препараты
вводят внутримышечно. Для внутривенного вливания используют
плазмозаменители солевых и растворов глюкозы (из расчета 15- 25 мл/кг).
В токсической стадии заболевания предоперационная подготовка
заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении
интоксикации. С этой целью вводят 400-500 мл одного из плазмозаменителей
(полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100-200 мл альбумина или протеина,
500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством
инсулина,500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Дополнительно
применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики и нейролептики
(внутримышечно).
Одновременно с указанными препаратами вводят 1 мл 0,06 % раствора
коргликона, 10-20 мг кокарбоксилазы внутривенно, 1-2 мл АТФ и 2-3 мл 20
% раствора камфоры внутримышечно. При капельном вливании 400-500 мл
раствора полиглюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксикационное и
реологическое действие реополиглюкина. Вводят также 10-20 % раствор
глюкозы (1000-1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800-1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5-10 мл раствора витамина С, 5-10
мл раствора панангина, 25-75 мг гидрокортизона, 10-15 ЕД гепарина.
При лечении распространенных флегмон проводят детоксикационную,
общеукрепляющую, симптоматическую терапию, коррекцию органов и
систем организма и строго по показаниям назначают иммунные препараты.
При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вводят
внутриартериально (катетеризация поверхностной височной или лицевой, а
также общей сонной артерии) и фракционно 10-15 мл 0,25 % раствора
новокаина, 25000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидрокортизона,
5000-10000 ЕД гепарина, а также общеукрепляющие ферментные
биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны для выведения про-
 215

дуктов распада, токсинов из организма строго контролируют достаточное

поступление жидкости в организм. При болезненном или затрудненном
глотании показано введение 1 - 1,5 л жидкости через прямую кишку в виде
капельных клизм (60-80 капель в минуту). Вводят изотонический раствор
натрия хлорида, 5-5,5 % раствор глюкозы, 8-8,5 % раствор тростникового
сахара, 2,5 % раствор кальция хлорида.
При назначении противоинфекционньгх лекарственных препаратов
(сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики и др.) больным с
распространенными флегмонами, сенсибилизированным к стафилококку,
страдающим аллергическими заболеваниями, необходимо следить за
побочными реакциями. У таких больных число перекрестных аллергических
реакций увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные
препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуноге-
нез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза
возможна только при учете функциональных резервов организма. При
компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назна-
чают стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с
распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая
реакция организма при резко повышенной сенсибилизации к микробным
возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до
анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих
заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. В программу
комплексного лечения рекомендуется включать антиоксидантные препараты,
в том числе и при местном лечении гнойных ран.
Для коррекции иммунитета при тяжелом течении флегмон эффективны
гормоны надпочечника - преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов
сочетают с применением антибиотиков. Программа комплексной терапии до
и после операции обеспечивает активную профилактику срыва процессов
компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и
устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях
лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при
консультациях хирурга-стоматолога, невропатолога, офтальмолога,
оториноларинголога и общего хирурга, а также при совместном с ними
наблюдении.
Большое внимание следует уделять пациентам с общими
заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность,
геморрагический диатез, тяжелые аллергические заболевания или реакции).
Этим больным с момента поступления в стационар необходимо проводить
интенсивную терапию, направленную на регуляцию функций дыхания,
кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Рекомендуется
проводить медикаментозную защиту головного мозга комплексом
препаратов: центральным м-холинолитиком амизилом и антиоксидатами
токоферолом и аскорбиновой кислотой.
По показаниям применяют гемосорбцию. Предварительно следует
 216

оценить синдром эндогенной интоксикации, а также клинические и лабо-

раторные показатели. Гемосорбция эффективна при высокой концентрации
токсических веществ, но на фоне компенсации систем физиологической
детоксикации организма. Ее назначают при местном прогрессирующем
гнойном процессе, если имеется угроза развития медиастинита, внут-
ричерепных осложнений или сепсиса, при лекарственной непереносимости и
рефрактерности к медикаментозным препаратам. Обязательны лабораторные
исследования, на основании которых можно судить о степени интоксикации:
снижении содержания общего белка и альбуминов сыворотки крови,
изменении показателей газового и электролитного состава крови, степени
гиперкоагуляции, увеличении ЛИИ, иммунологической недостаточности.
Среди показателей иммунитета наиболее информативны дефицит
лимфоцитов, увеличение нулевых клеток, супрессорная депрессия,
дисиммуноглобулинемия, низкий индекс нагрузки.
При такой негативной динамике клинической картины распростра-
ненной флегмоны и указанных лабораторных показателей после хирурги-
ческого вмешательства включение в комплексное лечение гемосорбции
позволяет предупредить развитие осложнений, стабилизировать и улучшить
состояние важнейших систем жизнеобеспечения. Гемосорбция ведет к
регрессу деструктивных изменений в тканях, быстрому отторжению
некротических масс, уменьшает гнойное отделяемое.
Гемосорбцию проводят методомартериально-венозной катетеризации
лучевой артерии и подкожной венына предплечье и венозным путем через
подключичную вену. Объем перфузии должен составлять 1,5-
2,0 ОЦК при скорости кровотока 100-150 мл/мин. За 10-15 мин до
гемосорбции рекомендуется больному ввести 150000 ЕД/кг гепарина и не
посредственно передсеансом 250000-300000 ЕД/кг. Число сеансов зависит
от улучшения клинической симптоматики и позитивных
сдвигов лабораторных показателей. Если гемосорбция начата в раннем
периоде прогрессирующего гнойного процесса, то эффект наступает уже
после одного, в других случаях - после 2-3 сеансов.
Гемосорбция может быть дополнена плазмаферезом, лимфосорбцией,
подключением донорской селезенки. Плазмаферез особенно показан паци-
ентам с сопутствующими заболеваниями, в том числе сахарным диабетом, на
фоне полиаллергии и лекарственной непереносимости.
Комплексное лечение и проведение реанимационных мероприятий
позволяют добиться выздоровления подчас безнадежно больных. При
лечении эффективен лимфодренаж. Профилактика гнойно-септических
осложнений может достигаться эндолимфатическим введением лекар-
ственных веществ.
Местное лечение гнойных ран проводят с учетом фаз раневого
процесса, используя антибиотики, ферменты, сорбенты, дезинфицирующие
лекарственные средства. Диализ, вакуум-гидрооксигенация, аэрозольная,
ультразвуковая, лазерная, инфракрасная обработка, низкочастотный
вибромассаж способствуют очищению раны и последующему ее
 217

заживлению.
Эффективна озонотерапия, стимулирующая как общие иммунологиче-
ские реакции, так и местные клеточные, особенно при гипергическом
воспалении. Улучшены показатели лечения флегмон с включением в
комплексное лечение нитацида и гипозоля.
В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают
УФО, УВЧ-терапию, излучение гелий-неонового лазера. После вскрытия
гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют
УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез анти-
биотиков, ферментов. В последние годы широко используют излучение ге-
лий-неонового лазера. В послеоперационном периоде эффективны общее
кварцевое облучение и гипербарическая оксигенация, используют лазерную
терапию крови. При обратном развитии воспалительного процесса, особенно
при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную
физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует
восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больному необходимо полноценное питание. Он должен получать
достаточное количество витаминов, особенно С и группы В. При затруднен-
ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до
кашицеобразного состояния. Для введения пищи с помощью поильника ее
разбавляют бульоном или молоком.
При своевременном и правильном лечении флегмон лица и шеи
прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений (медиастинит,
внутричерепные гнойные процессы, сепсис) делает прогноз болезни тяжелым
и иногда ведет к летальному исходу.
Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на
тех же принципах, что и при других одонтогенных воспалительных заболе-
ваниях, а именно лечении зубов, особенно хронических околоверхушечных
деструктивных очагов, терапии пародонтита. Важное значение имеет
поддержание высокого уровня гигиены полости рта. Необходимы лечебные
мероприятия, направленные на усиление противоинфекционных защитных
реакций организма.

ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ ЛИЦА

Фурункулы и карбункулы - инфекционные болезни подкожной
клетчатки. Они часто локализуются на лице.
Этиология и патогенез. Источником инфекции при фурункуле и
карбункуле являются стрептококки или стафилококки, среди них золотистый
и белый стафилококки.
Инфицирование происходит через проток сальной железы или по
волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного
процесса имеют состояние кожного покрова, защитные
противоинфекционные механизмы организма.
Патологическая анатомия. При фурункуле возникает гнойное
воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, распространяющееся на
 218

прилегающую соединительную ткань - подкожную основу кожи. Вначале

образуется пустула в устье фолликула, состоящая из нейтрофильных
лейкоцитов, окружающих скопления микробов и фибрина. Воспалительные
явления распространяются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и
далее на прилежащие участки соединительной ткани.
В центральной части - в волосяном фолликуле, сальной железе
возникает некроз, окруженный зоной гнойного воспаления. Образующийся
гнойный очаг с некротическим стержнем в центре располагается "под
истонченным эпидермисом. В дальнейшем перфорируется кожный покров, и
некротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами выходит
наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, которые, созревая,
формируют рубец.
При карбункуле гнойное воспаление с некрозом локализуется в
нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Возникший разлитой
воспалительный инфильтрат с участками некроза образует обширную зону
омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное воспаление прилежащей
клетчатки, переходящее на мимические, реже жевательные мышцы. Нередко
в воспалительный процесс вовлекаются соединительная ткань по ходу
сосудов, стенки век, что ведет к развитию флебита и тромбофлебита.
Клиническая картина. Общее состояние больных с фурункулом на
лице чаще всего удовлетворительное. У некоторых больных средней тяжести
отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5-
38 °С. Заболевание начинается с возникновения папулы или участка
покраснения на коже, где появляются боль, покалывание. В течение 1-2 сут
образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в
центре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или
гнойной жидкостью.
Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с
подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает с
образованием корочки или из центра инфильтрата отторгается стержень
(участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага
воспалительные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются,
остаточный инфильтрат медленно рассасывается.
Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней
губы, реже - носа, в щечной, подбородочной, лобной областях (рис. 75, 76).
 219

Рис. 75. Абсцедирующий фурункул верхней губы

Рис. 76. Абсцедирующий фурункул левой щечной области

Карбункул. Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще
средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39-39,5°С,
отмечаются ознобы и другие проявления интоксикации (головные боли,
потеря аппетита, тошнота и рвота, бессонница, иногда бред).
Для карбункула характерны резкие рвущие боли на месте поражения,
иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва.
Клиническая картина характеризуется образованием в коже и
подкожной клетчатке болезненного инфильтрата, который распространяется
на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована, спаяна. Значительно
выражен отек в окружающих тканях.
При локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата
значительно выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную
области, крыло и основание носа. При карбункуле в области подбородка отек
переходит на область щеки, поднижнечелюстной и подподбородочный
 220

треугольники. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов на

стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре
инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах, из которых
выделяется густой гной, и постепенно происходит отторжение
некротизированных тканей (рис. 77).

Рис. 77. Карбункул правой щечной области

Это ведет к стиханию воспалительных явлений. Маетно инфильтрация
ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очища-
ется и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные явления
медленно и постепенно ликвидируются.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз основывается на
характерной клинической картине, результатах микробиологических и
иногда морфологических исследований. Фурункул и карбункул следует
дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего
используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз
устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.
Лечение. Терапию фурункула и карбункула проводят в условиях
стационара. Показано общее и местное лечение.
Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им
курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами),
десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии,
коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с карбункулом
показано внутривенное капельное введение лекарственных препаратов, а при
развитии осложнений (флебит, тромбофлебит, сепсис и др.) назначают интен-
сивные лечебные мероприятия в сочетании с коррекцией деятельности
органов и систем.
Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2-3 блокад
в окружности очага (инфильтрация тканей 10-25 мл 0,25 % растворов
новокаина и тримекаина с антибиотиками, фурацилином, ферментами),
ультрафиолетовом облучении области фурункула, наложении повязок с
 221

гипертоническим раствором, мазью Вишневского. При хорошем оттоке

можно проводить фонофорез с антибиотиками, димексидом, хлоридом каль-
ция.
При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей,
осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный
диализ. Ежедневно промывают рану антисептическими растворами,
ферментами, хлорофиллиптом и другими средствами и закладывают в рану
турунды с гипертоническим раствором, мазью Вишневского,
синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями и делают перевязки.
При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита
производят хирургическое вмешательство - разрезы в центральной части и
по ходу инфильтрированной вены.
При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать внимание
на сопутствующие заболевания (диабет, синоз, гемобластоз и др.).
Прогноз. При фурункуле и карбункуле прогноз благоприятный. При
распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в
пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других
осложнениях прогноз для жизни серьезный.
Профилактика фурункула, карбункула заключается в правильном
соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов.
Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.
Тромбозы вен лица и пещеристого синуса чаще всего являются
осложнениями фурункулов и карбункулов лица, острых поли-синуитов,
флегмон подвисочной и крыловиднонебной ямок. Следовательно, эти
заболевания не вполне правомерно относить лишь к осложнениям только
острой одонтогенной инфекции.
Обобщенные данные о тромбозе пещеристого синуса приведены Е. 3.
Неймарком (1975). Из 626 случаев, собранных в отечественной и зарубежной
литературе, в 411 (66%) причиной осложнения были воспалительные очаги в
области лица, челюстей, полости рта, носа и его придаточных пазух, глазниц.
В патогенезе тромбофлебита лицевых вен и пещеристого синуса
имеют значение наличие густой сети лимфатических и венозных сосудов
лица с многочисленными анастомозами, связь вен лица, полости носа и
крыловиднонеонои ямки с венами глазницы пещеристого синуса, снижение
реактивности организма после простудных и вирусных заболеваний,
микробная аллергия и ауто-аллергия при воспалительных процессах
челюстно-лицевой области, механическое повреждение гнойничков кожи.
Анатомические и экспериментальные исследования, проведенные М.
А. Срессели (1957), показали, что главным анастомозом, связывающим
глубокие вены лица, крыловидное сплетение с венами глазницы, венами
твердой мозговой оболочки, с пещеристым синусом, является нижняя
глазничная вена. В анастомозах вен лица с пазухами твердой мозговой
оболочки клапаны почти отсутствуют. Направление тока крови в венах при
воспалительных процессах может меняться. В обычных условиях часть крови
отводится из глазницы по угловой вене в лицевую. При воспалительном
 222

процессе в области верхней губы кровь по угловой вене оттекает в вены

глазницы.
Известно, что тромбофлебит лицевых вен чаще всего возникает после
выдавливания больными гнойничков кожи или случайном их травмировании.
Механическая травма в области гнойничка сопровождается повреждением
эндотелия мелких кровеносных сосудов, в том числе вен, что способствует
развитию тоомбофлебита. Наличие пиодермии несомненно создает
аллергический фон, являющийся одним из патогенетических звеньев
возникновения тромбофлебита даже при отсутствии травмы.
А. И. Рукавишников получил экспериментальную модель
тромбофлебита лица после сенсибилизации животных стафилококковой
вакциной без экзотоксина в качестве антигена и последующего повреждения
кожных покровов инъекционной иглой и зажимом «москит» на участках
расположения кровеносных сосудов. В течение 1-3 суток развивался
тромбофлебит со значительным отеком и инфильтрацией тканей.
Тромбофлебит лицевых вен. Заболевание характеризуется
появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей»
инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком,
распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Подкожные вены
расширены, расходятся ^рациально. Отмечаются выраженная интоксикация,
высокая температура тела, озноб, обшая слабость лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, высокая СОЭ.
По данным Н. А. Груздева, при заболевании происходят существенные
изменения гемостаза: укорачивается время свертывания венозной крови,
повышается содержание фибриногена крови, появляется фракция
фибриногена В, повышается активность фактора XIII угнетается
фибринолиз.
Поскольку тромбофлебиты нередко осложняются сепсисом и
возникновением метастатических абсцессов во внутренних органах, лечение
должно быть неотложным. В основном оно направлено на предотвращение
дальнейшего распространения воспалительного процесса и нормализацию
гемостаза.
При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную
антибактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), -
дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Коррекцию
кислотно-щелочного состояния при ацидозе проводят путем вливания 200-
400 мл 2-4% раствора гидрокарбоната натрия через 1-2 дня.
Для активного воздействия на очаг воспаления при гнойно-
септическом тромбофлебите лица А. И. Рукавишников рекомендует
катетеризировать наружную сонную артерию с одной или двух сторон.
В случае генерализации инфекции, по данным автора, более
целесообразна катетеризация подключичной вены. Внутриартериально
вводят антибиотики, гепарин, гидрокортизон, аскорбиновую кислоту,
гемодез и др.
Для предотвращения внутри-сосудистого свертывания крови Н. А.
 223

Груздев назначает антикоагулянты прямого действия. До получения данных

о гемостазе он рекомендует сразу же начинать вводить внутривенно
капельно 2500-3000 ЕД гепарина с интервалом в 4-6 ч.
По достижении легкой гипокоагуляции препарат вводят в тех же дозах
и с тем же интервалом внутримышечно. Поскольку дозирование гепарина
лишь по показателям времени свертывания крови и протромбинового
индекса ориентировочно, необходимо следить за состоянием раны
(кровоточивость тканей) и 1 раз в сутки исследовать мочу на наличие свежих
эритроцитов.
С целью снижения активности фактора XIII и повышения фибринолиза
назначают никотиновую кислоту по 0,05 г 1-2 раза в сутки, при длительном
течении тромбофлебита - антикоагулянты непрямого действия (пелентан по
0,15-0,3 г 1-2 раза в день). В случае значительного снижения количества
эритроцитов и гемоглобина в крови следует переливать 1-2 раза в неделю
свежую цитратную кровь.
При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят
хирургическое лечение с активным дренированием гнойников.
Для предупреждения тромбоза пещеристого синуса С. Д. Сидоров
рекомендует перевязывать угловую или лицевую вену в зависимости от
локализации процесса. Лигатуру накладывают через всю толщу ткани без
предварительного выделения вены.
Наиболее тяжелым осложнением тромбофлебита лица является
тромбоз пещеристого синуса, который относят к внутричерепным
осложнениям. Поскольку при этом заболевании могут возникать поражения
различной степени (от ограниченных явлений флебита до тромбоза с
гнойным расплавлением стенок синуса), симптоматика бывает далеко не
однозначной. Появляются сильная головная боль, резкая болезненность в
области глаз, общая слабость, озноб. Температура тела достигает 38-40 °С.
К местным проявлениям относятся отек и гиперемия кожи век и лба,
инфильтрацпя мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз конъюнктивы,
офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. Указанные
симптомы могут прогрессировать и на стороне, противоположной очагу
воспаления.
Нередко отмечается ригидность мышц затылка. В периферической
крови количество лейкоцитов достигает 15-20Х109/л, СОЭ увеличивается до
40-60 мм/ч.
В ранней стадии тромбоза пещеристого синуса М. П. Осколкова и Т. К.
Супиев наблюдали выраженный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба,
носа, ушей, что, по мнению авторов свидетельствует об интоксикации
организма и нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы.
Несмотря на выраженную симптоматику, часть больных поступает в клинику
с ошибочными диагнозами (рожистое воспаление лица, флегмона глазницы,
флегмона подвисочной ямки и др.).
Тромбозы вен лица и пещеристого синуса нередко имеют тран-
зиторное течение, поскольку быстро (иногда молниеносно) осложняются
 224

сепсисом, менингитом, мениигоэнцефалитом. Возможно, по этой причине

тромбоз вен лица и пещеристого синуса не всегда находит отражение в
заключительном диагнозе.
Описывая 2 случая фурункула носа, осложненных стафилококковым
сепсисом, А. Г. Хохлов отмечает, что по ходу вен выявлялись болезненные
утолщения, «багровые шнуры» с участками абсцедирования. Между тем
диагноз тромбофлебита не был установлен.
S. J. Strauss и соавт. описывают больную, у которой под наркозом было
удалено 13 зубов. На фоне клинического благополучия па 12-й день после
операции больная внезапно потеряла сознание, появилась выраженная
неврологическая симптоматика (клонус стопы, снижение подошвенных
рефлексов). При сканировании мозга выявлено нарушение венозной
циркуляции. На 16-й день больная умерла. При вскрытии обнаружен
септический тромбоз верхнего сагиттального синуса.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о трудностях диагностики
тромбозов вен лица и мозговых синусов, поскольку в ряде случаев
осложнения вначале протекают или бессимптомно, или возникают иа фоне
клинических проявлений первичного воспалительного процесса.
В связи с этим большое значение придается топической диагностике.
Особенности анатомического положения пещеристого синуса по бокам от
турецкого седла клиновидной кости, прохождение через пазуху
глазодвигательного, блокового, отводящего, глазничного нервов, внутренней
сонной артерии, окруженной симпатическим нервным сплетением,
обусловливают местную симптоматику при тромбозе последней.
Н. А. Груздев отметил поражение глазодвигательного нерва у 19,
полную и частичную атрофию зрительного нерва у 13, поражение лицевого
нерва у 4 больных.
Однако особенно опасны такие осложнения тромбоза пещеристого
синуса, как менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис.
По данным Н. А. Груздева, менингит возник у 16 больных с тромбозом
пещеристого синуса. С. А. Ярлыков и А. И. Кладовщиков наблюдали
гнойный менингоэнцефалит у 9 из 15 больных.
Тромбоз пещеристого синуса, особенно у детей, следует диф-
ференцировать от таких осложнений параназальных синуитов, как
реактивный отек глазничной клетчатки, периостит глазницы,
субпериостальный абсцесс.
Местными симптомами реактивного отека глазницы являются отек век,
гиперемия и отек конъюнктивы, инфильтрация кожи век, сужение глазной
щели, гиперемия слизистой оболочки носа.
При периостите и субпериостальном абсцессе глазницы симптомы
более выражены. Отек распространяется на окружающие ткани. В некоторых
случаях подвижность глазного яблока становится ограниченной, нарушается
зрение. При этих осложнениях резко повышается температура тела,
появляются озноб, обильное потоотделение и сильная головная боль.
Поскольку орбитальные осложнения при синуитах чаще обусловлены
 225

поражением «верхних» придаточных пазух, т. е. лобной и решетчатого

лабиринта, больных такими заболеваниями лечат в основном в клиниках
ЛОР-болезней.
Реактивный отек глазницы часто сопровождается экзофтальмом,
ограничением подвижности глазного яблока, т. е. симптомами, характерными
для абсцесса, флегмоны глазницы. Признаком, отличающим эти заболевания,
считают изменения при абсцессе глазницы остроты зрения, расширения вен в
области ее дна. Реактивный отек клетчатки глазницы может иметь место и
при тромбозе пещеристого синуса.
Анализируя проведенное наблюдение с учетом данных пато-
гистологического исследования слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи, следует предположить, что у больной возникло обострение
хронического одонтогенного гайморита, которое не было диагностировано
при обращении в поликлинику. Это привело к неадекватной терапии и
прогрессированию заболевания. Вследстствие несвоевременной диагностики
и терапии появился реактивный отек подглазничной и щечной областей,
клетчатки глазницы. Лишь интенсивная многокомпонентная,
патогенетическая терапия привела к выздоровлению больной и
предотвратила тяжелейшие осложнения.
При подозрении на внутричерепное осложнение следует неза-
медлительно привлекать для консультации невропатолога, окулиста,
оториноларинголога. Консультации, повторные осмотры смежными
специалистами содействуют не только установлению правильного диагноза,
но и определению наиболее оптимальной тактики в комплексном лечении,
прогнозированию исхода заболевания и реабилитации больных. Лечение
больных с тромбозом пещеристого синуса проводится по тем же принципам,
что и при тромбофлебите лица, с учетом распространенности процесса. На-
ряду с интенсивной антибактериальной показана десенсибилизирующая,
дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная
терапия.
А. В. Фотин и соавт. рекомендуют больным с тромбозом мозговых
синусов массивную антибиотикотерапию, строгий постельный режим. С
целью более эффективного действия антибактериальных препаратов и
антнкоагулянтов В. А. Булкин производит катетеризацию наружной сонной
артерии через поверхностную височную или лицевую артерию. В
зависимости от тяжести состояния больного и показаний к
внутриартериальному введению лекарственных средств катетер находится в
просвете сосуда от 6 до 14 сут.
Несмотря на то, что повышение свертываемости крови рассматривается
как одно из патогенетических звеньев возникновения тромбоза пещеристого
синуса, весьма распространенное мнение о необходимости проведения при
таких заболеваниях активной антикоагулянтной терапии (в том числе
гепарином) не является общепринятым.
R. Bannister указывает, что применение антикоагулянтов при тромбозе
мозговых синусов небезопасно в связи с возможностью кровоизлияния и
 226

инфаркта мозга. По мнению автора, в таких случаях правильнее назначать

фибринолитические средства на фоне гипотермии. Такой же точки зрения
придерживается Е. 3. Неймарк, допускающий назначение антикоагулянтов
лишь при отчетливой общей склонности к тромбообразованию (наличие
тромбофлебитов экстракраниальной локализации, опасность возникновения
или развития тромбоэмболии легочной артерии). Септические состояния, по
мнению автора, являются противопоказанием к применению
антикоагулянтов. Таким больным назначают «мягкие» антикоагулянты
(ацетилсалициловая кислота, бутадион).
Прогноз при тромбозе пещеристого синуса очень серьезен.
Возникновение таких опасных осложнений, как сепсис, гнойный менингит,
менингоэнцефалит, объясняет высокую летальность, которая прежде
достигала 50-70%.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:
Вариант № 1.
1.Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо:
а) удалить
б) раскрыть
в) запломбировать
г) депульпировать
д) реплантировать

2.Затруднение при глотании появляется при флегмоне:

а) височной области
б) скуловой области
в) щечной области
г) дна полости рта
д) околоушно-жевательной области

3.Серьезным осложнением флегмон верхних отделов лица является:

а) паротит
б) медиастенит
в) флебит угловой вены
г) парез лицевого нерва
д) гематома мягких тканей

4.Серьезным осложнением флегмон нижних отделов лица является:

а) паротит
б) медиастенит
в) тромбоз синусов головного мозга
г) парез лицевого нерва
д) гематома мягких тканей
 227

5.Для ускорения абсцедирования назначают:

а) парафинотерапию
б) грязевые аппликации
в) УВЧ в нетепловой дозе
г) УВЧ в слаботепловой дозе
д) УФО в субэритемных дозах

6.Возбудителями при флегмонах челюстно-лицевой области чаще всего

являются:
а) анаэробы
б) стафилококки, стрептококки
в) лучистые грибы
г) бледные спирохеты
д) туберкулезные микобактерии

7.Типичным клиническим признаком флегмоны дна полости рта является:

а) тризм
б) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областей
г) гиперемия кожи в области нижней губы
д) инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстных и подподбородочной
областях

8.В день обращения при флегмоне челюстно-лицевой области необходимо:

а) вскрыть гнойный очаг
б) начать иглорефлексотерапию
в) сделать новокаиновую блокаду
г) назначить физиотерапевтическое лечение
д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики

9.Неодонтогенной причиной для развития абсцесса окологлоточного

пространства является:
а) острый тонзиллит
б) фурункул верхней губы
в) лимфаденит щечной области
г) лимфаденит околоушной области
д) острый периодонтит третьих моляров верхней челюсти

10.Типичным клиническим признаком фурункула лица является

ограниченный:
а) участок гиперемии кожи
б) инфильтрат кожи синюшного цвета
в) плотный инфильтрат мягких тканей
г) гиперемированный, конусообразно выступающий над поверхностью кожи
инфильтрат:
 228

д) гиперемированный, конусообразно вдавленный под поверхность кожи

инфильтрат

Вариант № 2.
1.Затруднение при глотании появляется при флегмоне:
а) височной области
б) скуловой области
в) щечной области
г) окологлоточного пространства
д) околоушно-жевательной области

2.Серьезным осложнением флегмон верхних отделов лица является:

а) паротит
б) медиастенит
в) тромбоз синусов головного мозга
г) парез лицевого нерва
д) гематома мягких тканей

3.Флегмону дна полости рта необходимо дифференцировать с:

а) тризмом
б) ангиной Людвига
в) карбункулом нижней губы
г) флегмоной щечной области
д) флегмоной височной области

4.Разрез при флегмоне челюстно-лицевой области достаточен, если он

сделан:
а) в области флюктуации
б) в проекции корня языка
в) по границе гиперемии кожи
г) на всю ширину инфильтрата
д) в месте наибольшей болезненности

5.Типичным клиническим признаком периостита является:

а) асимметрия лица
б) подвижность всех зубов
в) затрудненное открывание рта
г) выбухание подъязычных валиков
д) гиперемия и отек переходной складки

6.При неблагоприятном течении острого одонтогенного остеомиелита

челюсти осложнением бывает:
а) ксеростомия
б) слюнные свищи
в) рубцовая контрактура
 229

г) паралич лицевого нерва

д) переход в хроническую форму

7.Для стимуляции реактивности организма при лечении острого

одонтогенного остеомиелита челюсти используют:
а) фузидин
б) коргликон
в) левомиколь
г) метилурацил
д) эритромицин

8.Фурункул - это:
а) острое гнойное воспаление клетчатки
б) специфическое поражение придатков кожи
в) острое гнойное воспаление потовой железы
г) серозное воспаление волосяного фолликула
д) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула

9.Местным осложнением фурункула лица является:

а) диплопия
б) гайморит
в) рожистое воспаление
г) гипертонический криз
д) тромбофлебит вен лица

10.Для лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют

препараты, обладающие остеотропным действием:
а) канамицин
б) ампициллин
в) линкомицин
г) пенициллин
д) эритромицин

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.
Больной 40 лет обратился в стоматологическую поликлинику с
жалобами на высокую температуру тела (до 39,5С), слабость,
головокружение, резкую боль в правой половине верхней челюсти с
иррадиацией в висок и глаз, асимметрию лица за счет отека и
воспалительного инфильтрата правой щеки. Развитие заболевания связывает
с разрушенным 16 зубом.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Составьте план лечения.
3)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной
 230

больной для уточнения диагноза.

Задача 2.
Больная 38 лет, обратилась с жалобами на наличие обширной при-
пухлости верхних отделов шеи, одутловатость лица, затруднение дыхания,
которое постепенно нарастает.
Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу одонтогенного
гайморита слева. Три дня назад заболел 35 зуб, боли носили постоянный
характер, усиливались при накусывании. В день обращения в клинику была
на приеме у стоматолога по месту работы. Врач обратил внимание на
наличие воспалительного инфильтрата в левой поднижнечелюстной области,
произвел удаление 35 зуба и направил больную в клинику хирургической
стоматологии. К моменту обращения - 18.00 припухлость резко увеличилась,
нарастала дыхательная недостаточность.
Объективно: в момент обращения состояние больной тяжелое,
положение вынужденное - находится в сидячем положении, подавшись
вперед. Выражена дыхательная недостаточность по стенотическому типу.
Определяется обширный отек в обеих поднижнечелюстных и
подподбородочной областях, распространяющийся на шею. Незначительная
отечность лица. Речь невнятная. Пальпация наиболее болезненна в левой
поднижнечелюстной области. Слизистая оболочка дна полости рта резко
отечна и выбухает. При рентгенологическом исследовании выявлено
гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.
Вопросы:
1)Укажите, каких данных не достает для постановки диагноза.
2)Какие заболевания (патологические состояния).
3)Вы можете предположить на основании имеющихся данных.
4)Укажите несущественные для данных заболеваний признаки.
5)Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза.

Задача 3.
Больная, 63 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные
ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме
пищи и разговоре.
Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом,
однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются,
больная обращается к хирургу-стоматологу для их удаления. Три дня назад
появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в
области десны. Постепенно боли усиливались, сместились в подъязычную
область.
Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный,
резко болезненный, увеличенный лимфатический узел. 41 зуб - подвижность
II степени, 31 зуб - подвижность 3-4 степеней. Вертикальная перкуссия 41,31
зубов - отрицательная, горизонтальная перкуссия - положительна. Слизистая
оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области этих зубов
 231

отечна, цианотична, слабо болезненна. Опреляются глубокие

пародонтальные карманы в области 41,31 зубов с гнойным отделяемым. В
подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный
инфильтрат, занимающий всю область. Слизистая оболочка над ним
гиперемирована, отечна. В центре инфильтрата определяется очаг
флюктуации. Слюна из правого и левого вартоновых протоков выделяется
чистая в очень незначительном количестве.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Укажите анатомические границы подъязычной области.
3)Составьте план лечения.
4)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной
больной для уточнения диагноза.

Задача 4.
Больной, 28 лет, жалуется на болезненную припухлость в области
подбородка, общую слабость.
Давность заболевания - второй день. Со стороны внутренних органов
патологии не выявлено. Температура тела 37,7°С.
Полость рта санирована. Фронтальные зубы нижней челюсти кли-
нически и рентгенологически интактны. В подбородочной области справа
определяется участок резко гиперемированного болезненного инфильтрата,
размером 1,0x1,5 см, в центре которого гнойная пустула в диаметре 0,1х0,1
см. Прилежащие ткани и нижняя губа отечны. Регионарные лимфатические
узлы справа болезненны, увеличены, подвижны.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз, определите стадию заболевания.
2.Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника.

Задача 5.
Больной, 44 лет, обратился с жалобами на болезненную припухлость
верхней губы справа, появившуюся пять дней назад после того, как при
бритье нанес микротравму в этом месте.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца в течение 20 лет. Температура
тела 38°С. Полость рта санирована, верхняя губа и губощечная складка
справа отечна, определяется инфильтрат в области верхней губы справа,
болезненный при пальпации. Гиперемированная кожа над инфильтратом
имеет синюшный оттенок. В центре гнойная пробка 0,2x0,2 см.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, в основном на стороне
поражения.
Вопросы:
1.Проведите обоснование диагноза.
2.Поставьте диагноз, установите стадию заболевания.
3.Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника.
4.Определите объем хирургического вмешательства.
 232

7. Список тем по УИРС:

- Клиника, диагностика, особенности развития и течения фурункулов лица
- Осложнение фурункулов лица - тромбофлебит
 233

1. Тема № 5. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-

лицевой области.
2.Актуальность изучаемой темы: определяется высокой частотой
изучаемых заболеваний, сложностью диагностики в ранних стадиях и
дифференциальной диагностики в виду схожести клинических проявлений.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,
обучающийся должен:
3.1.Знать современную классификацию, методы диагностики, патогенез,
клинику, хирургическое и патогенетическое лечение опухолей и
опухолеподобных образований челюстно-лицевой области.
3.2.Уметь проводить обследование стоматологического больного с
опухолями и опухолеподобными образованиями челюстно-лицевой области.
3.3.Уметь диагностировать опухоли и опухолеподобные образования
челюстно-лицевой области.
3.4.Уметь проводить дифференциальную диагностику опухолей и
опухолеподобных образований челюстно-лицевой области.
3.5.Уметь направить стоматологического больного с опухолями и
опухолеподобными образованиями челюстно-лицевой области к
профильному специалисту.
3.10.Иметь представление о хирургических методах лечения опухолей и
опухолеподобных образований челюстно-лицевой области.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем современных методик обследования
стоматологического больного с опухолями и опухолеподобными
образованиями челюстно-лицевой области.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний,
исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных
ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня
знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки
каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по
изученной теме занятия.
 234

5. Основные понятия и положения темы:

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ (ЭКТОДЕРМАЛЬНОЙ)ПРИРОДЫ
Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968)
1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта:
1)опухоли из эпителия (папилломы);
2)опухоли из соединительной ткани и ее производных (фибромы, липомы,
хондромы), из мышечной ткани (миомы), из нервной ткани (невриномы,
нейрофиброматоз), из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы,
гемангиоэндотелиомы доброкачественные), из пигментной ткани
(пигментный невус).
2. Поражение слюнных желез (больших и малых):
1)опухоли из эпителия (аденомы, аденолимфомы, смешанные опухоли,
мукоэпидермоиды высокодифференцированные);
2)опухоли из соединительной ткани (липомы); из сосудов (гемангиомы,
гемангиоэндотелиомы доброкачественные); из нервной ткани (невриномы).
Ко 2 группе относятся опухолеподобные образования – ретенционные кисты.
3.Поражение кожи и подкожных мягких тканей лица:
1)опухоли из эпителия (папилломы);
2)опухоли из соединительной ткани (фибромы и липомы); из сосудов
(гемангиомы, лимфангиомы, доброкачественные гемангиоэндотелиомы); из
нервной ткани (невриномы, нейрофибромы и нейрофиброматоз); из
пигментной ткани (пигментный невус).
К 3 группе относятся опухолеподобные образования: эпидермоидные
кисты, дермоидные кисты, атеромы, а также «прочие образования» -
ринофима, бранхиогенные кисты и тератомы.
К опухолям эпителиальной природы относятся: папиломы, эпителиомы,
невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты (свищи) шеи.
Характерные черты доброкачественных опухолей мягких тканей:
округлая форма, подвижность, не спаянность с подлежащими тканями,
регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация опухолей
безболезненна.
ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ
Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль,
происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают
влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление.
Папилломатоз – множественные папиломатозные разрастания.
Выделяют реактивные (в результате хронической травмы или хронического
воспаления) и неопластические папилломатозы (истинные опухоли).
Клиника и дифференциальный диагноз. Папилломы встречаются в
полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого
образования, округлой или несколько вытянутой формы, на ножке (в виде
цветной капусты), белесоватые, размером от 0,2 до 2 см. Локализуются на
языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая
 235

оболочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли

мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются
плотные папилломы, поверхность которых подверглась гиперкератозным
изменениям.
Лечение. Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или
электроножом, проводится криодеструкция. При реактивных папилломатозах
необходимо устранить раздражающий фактор (сменить протез, прекратить
курение, исправить нависающие пломбы). Если после устранения
раздражающего фактора дальнейший рост новообразований не прекращается,
их радикально иссекают.
РОДИМЫЕ ПЯТНА КОЖИ ЛИЦА
Родимое пятно (пигментный невус) - врожденная ограниченная
дисплазия кожи, возникающаяся вследствие порока развития пигментных
элементов. Отличаются особым цветом (гиперпигментация или
депигментация), нормальным развитием сосудов, особым видом поверхности
(бородавчатая, иногда - волосистая).
Клиника. Внутридермальные невусы встречаются чаще всего. Они
характеризуются расположением пигментных клеток в толще собственно
кожи. Пигмент содержится в различных количествах. Цвет таких пятен
темно-коричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных
клеток, локализующихся в верхних слоях дермы, окруженных тонкими
пучками коллагена.
Смешанный невус: клетки располагаются частично в дерме, частично
– на границе дермы и эпидермиса. С течением времени возможно
превращение пограничного невуса в смешанный, а затем во
внутридермальный.
Чаще всего озлокачествляются пограничный, сложный и голубой
невусы.
Дифференциальный диагноз. Необходимо отличать пигментные
невусы от гемангиом и меланом. От гемангиом невусы отличаются тем, что в
результате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою
прежнюю окраску. Меланомы кожи отличаются наличием увеличенных
регионарных лимфоузлов, в то время как само пигментное пятно при этом
иногда даже уменьшается в размерах.
Лечение. Тактика врача определяется локализацией невуса и
величиной его площади. Небольшие невусы одномоментно иссекают, либо
удаляют при помощи диатермокоагуляции.
Большие невусы удаляют в один или несколько приемов. Необходимо
использование методов пластического закрытия дефектов. Прогноз
благоприятный, однако следует избегать случайного удаления меланомы,
ошибочно принятой за пигментный невус (в связи с ее темно-коричневой
окраской).
Для уточнения диагноза инцизионная биопсия невуса противопоказана.
 236

АТЕРОМА
Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается
вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного
протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в результате
травматического воздействия на стенки его (при попытках выдавить черные
«угри» - сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).
Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части
головы. Могут быть одиночными и множественными. Они медленно и
безболезненно увеличиваются, имеют полушаровидную форму, гладкую
поверхность и всегда связаны с кожей. Могут нагнаиваться.
Лечение – радикальное удаление атеромы с иссечением участка кожи в
области закупорившегося выводного протока. Если имеется нагноившаяся
атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты,
смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести
йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением.
ДЕРМОИДНАЯ КИСТА
Дермоидная киста - образуется в результате нарушения развития и
формирования лица в эмбриональном периоде в местах сращения лобного,
верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков. Чаще локализуются в
области дна полости рта, глазницы, у корня и крыльев носа.
Клиника. Дермоидная киста представляет собой полостное
образование. Ее оболочка отличается плотностью. Полость заполнена
кашицеобразной массой грязно-белого цвета, образующейся от распада
эпителия и продуктов выделения сальных желез, иногда волосы, кристаллы
холестерина. Растет дермоидная киста медленно. Имеет четкие границы, не
спаяна с кожей или слизистой оболочкой. Больные обращаются к врачу в тех
случаях, когда возникают косметические или функциональные нарушения.
При локализации в области корня носа и наружного края орбиты его следует
дифференцировать от мозговой грыжи.
Лечение – хирургическое, иссечение кисты вместе с капсулой.
Оперативный подход (внеротовой или внутриротовой) определяется
локализацией кисты.
ЭПИДЕРМОИДНАЯ КИСТА
Эпидермоидная киста - образуется из отшнуровавшегося эпите-лия в
период смыкания жаберных дуг. Локализуется в области переднего отдела
полости рта, а также в области корня носа и надбровной области.
Клиника. Мягкое, безболезненное образование, не спаянное с
окружающими тканями и кожей. Кожа в цвете не изменена. Содержимое
кисты: жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными
клетками эпителия (чешуйки кератина).
Лечение: хирургическое удаление новообразования. Сложности
связаны с тем, что оболочка кисты очень тонкая.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ
Выделяют:
 237

1)Кисты и свищи околоушной области.

2)Срединные кисты и свищи шеи.
3)Боковые кисты и свищи шеи.
Предушные свищи иногда двусторонние, открываются впереди
основания завитка ушной раковины, имеют диаметр около одного
миллиметра. При надавливании на козелок из свища выделяется
сметанообразная и салоподобная масса. Иногда свищ закрывается
затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, в результате чего
вокруг развивается воспаление с перихондритом наружного слухового
прохода, формированием абсцесса под кожей впереди козелка. Свищевой ход
направляется вниз кзади и медиально, доходя до хрящевой части наружного
слухового прохода, вплетаясь в его толщу.
Кисты в околоушной и зачелюстной областях локализуются под
задним полюсом или основной массой околоушной слюнной железы,
проникают к стволу лицевого нерва, примыкая к хрящевому отделу
наружного слухового прохода. Если происходит нагноение такой кисты и
прорыв содержимого ее наружу, то устье свища обычно локализуется между
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и углом нижней
челюсти.
Срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков
нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у
эмбриона при развитии щитовидной железы.
Могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока:
как от «слепого» отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже – от тела
подъязычной кости до перешейка щитовидной железы (рис. 78,79).

Рис. 78. Врожденная срединная киста шеи.

 238

Рис. 79. Врожденный срединный свищ шеи справа.

Локализуются чаще по средней линии между вырезкой щитовидного
хряща и подъязычной костью, однако иногда свищевое устье может быть и в
нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии. Клинически
протекают бессимптомно. Определяется мягкое эластичное образование,
округлой формы, не спаянное с окружающими тканями, но имеющее связь с
телом подъязычной кости. При глотании образование смещается только
вверх, вслед за подъязычной костью. Срединные кисты могут нагнаиваться.
Срединный свищ образуется после рождения, пройдя стадию
срединной кисты шеи или без нее. Свищ может быть полным (от кожи на
шее до «слепого» отверстия языка) или неполным (от кожи или от корня
языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная 1%
метиленовая синь изливается в полость рта из слепого отверстия языка.
Локализуется ниже подъязычной кости, ближе к средней линии шеи.
При пальпации определяется тяж, идущий к телу подъязычной кости. Устье
свища периодически открывается и из свища выделяется слизистое
отделяемое, иногда с гноем.
Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза,
обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи,
лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина. Контрастная
рентгенография свищей с применением кардиотраста, или йодолипола
позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте –
через слепое отверстие языка. На своем пути свищевой ход направляется к
середине подъязычной кости, иногда – прободая ее, а чаще – огибает верхний
край подъязычной кости и под углом 40-500 продолжается в направлении
слепого отверстия. Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно
или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции
(с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих
рецидивов кистообразования, нагноения кисты, рецидива свища на шее).
Для дифференциации кисты и свища от других заболеваний проводится
наливка их красящим веществом (метиленовый синий), который изливается в
 239

рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта. Для

дифференциальной диагностики применяется кожно-аллергическая проба
(актиномикоз, туберкулез), пункционная биопсия (лимфогрануломатоз,
дермоидная киста), пункция (аневризма, гемангиома).
Боковые кисты и свищи шеи
Клинические признаки. Обычно проявляются в юношеском возрасте
или позже, вызывая асимметрию лица и деформируя шею. Они слегка
смещаются в передне-заднем направлении, имеют плотно-эластическую
консистенцию; кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с
кистой (рис. 80, 81).

Рис. 80. Врожденная боковая киста шеи слева.

Рис. 81. Врожденная боковая киста шеи слева.

Возможно нагноение кисты. После самопроизвольного вскрытия
нагноившейся кисты или рассечение ее хирургом остается постоянно
действующий, а иногда – временно закрывающийся свищевой ход на
 240

боковой поверхности шеи.

Дифференциальная диагностика - со специфическими процессами,
аневризмой, смешанной опухолью околоушной слюнной железы,
невриномой, хемодектомой, лимфосаркомой, хроническим специфическим
перилимфаденитом, липомой, кистовидной лимфангиомой, бранхиогенным
раком.
При цитологическом исследовании - пунктат жидкий, светло-желтый
либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и слущенными
клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина,
лимфоцитами и эритроцитами.
Боковые свищи шеи
Классификация боковых свищей шеи:
1. Истинно врожденные:
а)полные - имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся
на стенке глотки);
б)неполные – имеющие либо выход в глотку, либо наружу.
2. Возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты
шеи. Всегда являются неполными, то есть с одним лишь наружным устьем,
обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами
разрезом.
Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, пальпации,
пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием
пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление
кисты или свища с последующим патогистологическим исследованием).
Содержимое не нагноившихся боковых и срединных эпителиальных кист
представляет собой светло-серую тягучую слизистую жидкость, в которой
обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты.
Лечение врожденных кист и свищей лица и шеи.
Лечение всех кист и свищей должно быть радикальным хирургическим.
Удаление боковой или срединной эпителиальной кисты шеи производят
радикально – вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или
слепому отверстию корня языка, боковой стенке глотки. Если отрог
перфорирует тело подъязычной кости, резецируют ее соответствующий
участок. Оставление нередуцированных остатков щитовидно-язычного
тракта неизбежно приводит к рецидиву кисты или образованию
незаживающего свища на месте операции.
Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно
отодвигая по пути крупные сосуды и нервы, передний край этой мышцы
отодвигают тупым крючком латерально, чем обеспечивается хорошее
обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.
Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их
красящим веществом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех
их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если свищ
прободает тело подъязычной кости, нужно, обязательно резецировать
 241

соответствующую часть ее, затем продолжать выделять оставшуюся часть

свища, обычно окруженного несколько склерозированной (на почве
периодических обострений воспаления) соединительной тканью.
При развитии нагноения, нужно вскрыть гнойник и купировать воспаление.
Прогноз.
Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой
оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникновение
рецидивов, а также злокачественного перерождения кисты или стенок ее
свища.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНО ТКАННОЙ (МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ) ПРИРОДЫ
ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Фиброма – опухоль, состоящая из фиброзной ткани.
Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз
десен.
Фиброма одиночная. Локализуются одиночные фибромы на десне, в
толще слизистой оболочки рта или в глублежащих тканях щек, губ, мягкого
неба, на языке, в челюстях. Встречается два вида фибром: мелкие –
ограниченные и крупные. Обе разновидности подразделяются на мягкие и
твердые.
При обследовании в толще неизмененной в цвете слизистой оболочки
щеки или в подслизистой клетчатке определяется плотноватой консистенции
опухоль на широком основании, реже – на ножке, не вызывающая никаких
болевых ощущений. Границы фибром четкие, округлые; опухоль подвижная,
безболезненная при пальпации. При травме зубами во время жевания,
поверхность ее может изъязвляться и присоединяются признаки воспаления
(гиперемия, отек).
Лечение: полное иссечение опухоли.
Симметричные фибромы. чаще локализуются на небных
поверхностях десен (одновременно с обеих сторон), иногда на язычной
поверхности нижней челюсти. Форма их несколько вытянутая –
сливообразная. Консистенция плотноватая. Между фибромами и зубным
рядом образуется щелевидный просвет, в котором могут скапливаться
пищевые остатки, слущивающиеся клетки эпителия и слюна. Симметричные
фибромы растут медленно на протяжении многих лет.
Лечение оперативное: иссечение опухоли до надкостницы. Возможно
повреждение небной артерии. Если после операции на небе формируется
дефект, раневая поверхность закрывается йодоформной турундой и защитной
небной пластинкой.
Фиброматоз десен. Характеризуется гипертрофией множества
десневых сосочков, десневого края или генерализованной гипертрофией всей
десны до переходной складки в области верхней и нижней челюсти.
Фиброматозные разрастания могут достигать больших размеров, полностью
закрывать коронки зубов с вестибулярной и частично язычной сторон.
При длительном существовании фиброматоза десен возможно разрушение
 242

альвеолярного отростка с последующим появлением симптома дистопии и

расшатанности зубов.
Лечение: иссечение разрастаний десен до периоста. Раневую
поверхность покрывают йодоформной марлей, а сверху – защитной
пластинкой (на верхней челюсти).
ЛИПОМЫ
Липома - опухоль жировой ткани. Чаще локализуются под кожей лба,
в толще щек, губ, в околоушной области, подчелюстных областях.
Сравнительно редко встречаются они в толще языка, под слизистой
оболочкой дна полости рта, неба. Растет медленно и безболезненно.
Пальпаторно определяется мягкая либо плотная опухоль, слегка подвижная,
не спаянная с кожей и слизистой оболочкой.
Лечение: вылущивание опухоли вместе с капсулой.
НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ РТА
Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов.
Располагается опухоль по отношению к нерву или моноцентрически (в толще
нерва определяется один узел), или полицентрически (в толще нерва
определяется ряд узлов, частично соединенных между собой).
Клиника. В начальной стадии заболевания больной является к врачу с
жалобой на наличие болезненной (реже – безболезненной) опухоли,
вызывающей асимметрию лица. Пальпаторно под кожей щеки, подбородка,
виска, в языке определяется плотная опухоль размерами от 1 до 10 см и
более. Если в опухоли мало фиброзных разрастаний, она мягкая и по своей
структуре приближается к невроме. Пальпация нередко вызывает
значительные болевые ощущения, иррадиирующие по ходу тройничного
нерва. В более поздней стадии нейрофиброма имеет вид свешивающихся на
ножке четкообразных мягких полиповидных узлов. Иногда развивается
громадная плоская опухоль, почти не возвышающаяся над поверхностью
или, наоборот, имеющая вид выпуклых бугров, перетянутых глубокими
бороздами. Чаще это бывает запущенная форма нейрофибромы,
сочетающаяся с нейрофибромами другой локализации и имеющая
некоторые симптомы, характерные для нейрофиброматоза.
Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной на
ходу ветвей тройничного или лицевого нерва, плотно-эластической
консистенции, гладкой поверхности и ее болезненности.
Лечение хирургическое. Необходимо учитывать расположение ветвей
лицевого нерва и не повреждать прилежащих к опухоли его разветвлений.
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (болезнь Реклингаузена)
Тяжелое системное заболевание. Характеризуется развитием
множества опухолей по ходу нервных стволов. Носит врожденный
наследственный характер. Характерно образование множественных узлов в
области щек, скуловых костей, виска, век. С возрастом развивается парез
мимической мускулатуры. Возникает вторичная деформация лицевых костей,
нарушение прикуса. В некоторых случаях лицо приобретает уродливое
выражение.
 243

Характерна тетрада симптомов Дарнье:

1)типичная пигментация кожи в виде пятен цвета кофе с молоком,
локализующихся на закрытых поверхностях;
2)своебразные опухоли кожи и подкожной основы;
3)опухоли нервных стволов;
4)физические и психические нарушения (этот симптом не относится к числу
обязательных симптомов болезни).
К числу сопутствующих признаков нейрофиброматоза относят:
деструкцию костей лицевого и мозгового черепа, поражение органа зрения,
нарушение прикуса, узелки на радужной оболочке, имеющие значение для
дифференциальной диагностики, эндокринные нарушения (поражение
гипофиза, щитовидной и надпочечниковых желез).
Лечение хирургическое. Задачи: максимально возможное удаление
опухоли, восстановление утраченной органом функции, максимальное
щажение мягких тканей лица с целью использования их в последующем для
восстановления дефектов.
ГЕМАНГИОМЫ
Гемангиома – доброкачественная опухоль, связанная с врожденным
пороком развития кровеносных сосудов. Проявляется с детского возраста.
В отличие от других доброкачественных опухолей, гемангиома
обладает инфильтрирующим ростом, может рецидивировать, однако она не
способна метастазировать. Постепенно разрастаясь, гемангиома может
достигать больших размеров.
Классификация Н.И. Кондрашина (1963):
1) Простая.
2) Кавернозная или пещеристая.
3) Ветвистая.
4) Комбинированная (простая + кавернозная; кавернозная + ветвистая).
5) Смешанная (гемангиолимфома, гемангиофиброма, нейроангио-фиброма).
6) Системный ангиоматоз.
Сосудистые аномалии:
1)Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус)
2)Телеангиоэктазия.
Международная гистологическая классификация:
1) Доброкачественная гемангиоэндотелиома.
2) Капиллярная гемангиома (юношеская гемангиома).
3) Кавернозная гемангиома.
4)Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная,
артериовенозная).
5)Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-
венозная).
6)Системный гемангиоматоз.
7)Гемангиоматоз с врожденным артерио-венозным свищом или без него.
8)Гломусная опухоль (гиомангиома).
9)Ангиомиома (сосудистая лейомиома).
 244

10)«Гемангиома» грануляционного типа (пиогенная гранулема)

Классификация П.М. Горбушиной (1978)
1. Кавернозные или пещеристые:
а) инкапсулированные;
б) диффузные.
2. Капиллярные или простые:
а) поверхностные;
б) глубокие.
3. Гроздевидные или ветвистые:
а) венозные;
б) артериальные.
4. Фиброангиомы:
а) капиллярные;
б) кавернозные;
в) ветвистые (быстрорастущие, медленнорастущие).
Чаще всего встречаются капиллярные, ветвистые, кавернозные
гемангиомы.
Капиллярная, или простая, гемангиома представляет собой плоский,
пятнистый, розовато-красный или синюшно-багровый участок ткани,
состоящий из обильного скопления новообразованных капилляров и
артериол, переплетающихся и анастомозирующих друг с другом. Капилляры
могут быть артериальными или венозными. Локализуются гемангиомы либо
на слизистой оболочке рта, либо на коже лица. При нажатии на пораженный
участок (пальцем или инструментом) он бледнеет, а по прекращении
давления приобретает прежнюю окраску. Постепенно разрастаясь,
капиллярная гемангиома поражает подкожную или подслизистую клетчатку.
Бывает чередование периодов быстрого роста и стабильного состояния. В
редких случаях она исчезает или уменьшается без лечения.
Гроздевидная (ветвистая) гемангиома состоит из клубка широких и
извитых артериальных сосудов. Артериальная гемангиома пульсирует.
Благодаря наличию во многих ветвистых гемангиомах артерио-венозных
анастомозов над ними нередко выслушивается систолический шум. Этим они
напоминают ветвистую аневризму, и потому принадлежность их к опухолям
оспаривается. При наклоне головы вниз ветвистая гемангиома увеличивается
в размерах.
Кавернозная, или пещеристая, гемангиома состоит из группы
крупных заполненных кровью полостей. Отдельные полости сообщаются
друг с другом либо разделены тонкими соединительно-тканными
перемычками, содержащими небольшое количество эластических и
мышечных волокон. Благодаря наличию кавернозных полостей,
сообщающихся друг с другом, для этого вида гемангиом характерным
является признак «сжатия» и «наливания»: при сжатии пальцами они
спадаются, а затем постепенно наполняются кровью. Опухоль может быть
окружена капсулой или иметь диффузный характер. Кавернозные
гемангиомы могут поражать не только мягкие ткани лица, язык, слизистую
 245

оболочку и подслизистый слой полости рта, шею, но и челюсти. Иногда в

толще кавернозной или гроздевидной гемангиомы можно определить
плотные округлые образования, представляющие собой петрофицированные
тромбы-флеболиты.
Можно наблюдать больных, у которых одновременно имеются участки,
пораженные гемангиомами различной формы. Такая гемангиома является
сочетанной, но в ней всегда преобладает либо участок простого, либо
кавернозного, либо гроздевидного поражения.
Лечение. Небольшие простые (капиллярные) гемангиомы лечат с
помощью электрокоагуляции, лучевой терапии, проводится склерозирующая
терапия, лучевая терапия, гормонотерапия, комбинированный метод лечения.
При капиллярных гематомах при отсутствии роста опухоли возможно
наблюдение за ней, так как в течение первого года жизни возможен регресс
опухоли.
Телеангиоэктазия - капиллярная гемангиома кожи в виде
небольших поверхностных звездчатых разветвлений мелких поверхностных
сосудов кожи в виде «паучка» или полос неправильной формы. В некоторых
случаях могут кровоточить. Лечение: криодеструкция или
диатермокоагуляция.
Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус) – порок развития
сосудов кожи (расширение и увеличение числа капилляров в дерме).
Образование красного цвета с разной степенью проявления. Цвет
усиливается на холоде, при плаче, крике. Пятна, как правило, врожденные и
не увеличиваются в дальнейшем.
Лечение: криодеструкция, хирургическое лечение, лазеротерапия,
лучевая терапия.
ЛИМФАНГИОМЫ
Лимфангиома – новообразование, исходящее из лимфатических
сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном
периоде и проявляется, как правило, самом раннем детском возрасте.
Лимфангиомы характеризуется медленным, но прогрессивным ростом.
Однако на определенном этапе рост опухоли прекращается и может
произойти обратное развитие за счет запустевания лимфатических сосудов,
разрастания и склероза межуточной ткани. В результате лимфангиома может
превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли
обычно разрастаются еще больше.
Опухоль нередко сочетается с другими пороками развития:
гемангиомой, неврофиброматозом, атрофией мускулатуры, отсутствием или
задержкой роста конечностей.
Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области
являются: губы, щеки, околоушно-жевательные области, нос, язык.
Лимфангиома челюстно-лицевой области может распространиться на шею,
грудь, в подмышечную ямку.
Развившаяся опухоль возвышается над окружающей кожей в виде
разрастаний, имеющих диаметр 1-2 см и более. Кожа в цвете либо не
 246

изменена, либо содержит плотные участки темно-красного цвета. Пальпация

безболезненна.
Выделяют простую, кистозную и кавернозную формы лимфангиом.
Простая лимфангиома языка или губы характеризуется диффузным
увеличением этих органов, приобретающих несколько тесноватую
консистенцию. Локализуясь в толще кожи, она выглядит как поверхностная
лимфэктазия.
Кистозная форма лимфангиомы может достигать больших размеров,
распространяясь на слизистую оболочку рта, лицо, язык, щеки и шею. При
этом кожа в зоне опухоли истончается, через нее просвечивается жидкость,
кажущаяся синеватой, хотя она в действительности имеет светло-молочный
цвет лимфы. Пальпация лимфагиомы безболезненна, определяется
флюктуация, чего не бывает при пещеристых формах опухоли. Характерным
симптомом кавернозных и кистозных лимфангиом является наличие плотных
включений, соответствующих соединительно-тканным перегородкам между
отдельными пещерами и кистами. В случае проникновения в кистозную
полость инфекции наступает тяжелое осложнение - воспаление
лимфангиомы. Она увеличивается, уплотняется, становится болезненной,
отдельные кисты могут нагнаиваться; температура тела при этом
повышается, общее самочувствие ухудшается.
Для подтверждения диагноза показана пункция, при которой
отсасывается прозрачная желтоватая или светло-молочная жидкость. Если к
жидкости примешивается кровь, это свидетельствует о наличии сообщения
между опухолью и сосудом или о сочетании лимфангиомы с гемангиомой.
Лечение хирургическое – радикальное удаление всей опухоли. Если
лимфангиома имеет сравнительно небольшие размеры и локализуется в
толще губы, щеки, подбородка, околоушно-височной области и при этом
можно блокировать лимфообращение в опухоли зажимом, следует провести
склерозирующую терапию.
Противопоказана операция в случае присоединения воспалительного
процесса, когда следует ограничиться антибиотикотерапией, а при нагноении
– рассечь ее и лечить вскрытую кисту по общим правилам. После
ликвидации воспалительных наслоений можно предпринять попытку
полного или частичного удаления лимфангиомы.
ОСТЕОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
ОСТЕОМА
Остеома – опухоль из относительно зрелой костной ткани.
Встречается редко.
Выделяют:
1)компактные (характеризуются отсутствием каналов остеонов и узкими
сосудистыми каналами);
2)губчатые (имеет порозное строение);
3)мягкие (отличаются большим количеством костномозговых полостей)
 247

остеомы.
Остеомы могут иметь центральное и периферическое расположение.
Остеомы растут очень медленно. Жалобы больных зависят от
локализации и объема опухоли: развившись в толще нижней челюсти, она
вызывает невралгическую боль в области нижнеальвеолярного нерва и
асимметрию нижней половины лица, при локализации на венечном отростке,
вызывает постепенно нарастающее ограничение движений нижней челюсти,
прорастая в полость носа – затрудняет дыхание через соответствующую
половину носа.
Малые остеомы обычно не причиняют никаких функциональных или
косметических расстройств.
Диагностика компактных остеом не представляет трудности: четкий
рентгенографический симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии
плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости.
Губчатые и мягкие остеомы необходимо отличать остеобластокластом,
солидных адамантином и других опухолей костной ткани, имеющих
полостное строение.
Лечение остеом только хирургическое – радикальное удаление
опухоли, производимое в случае функциональных или косметических
нарушений, а также при наличии показаний к операции в связи с
предстоящим съемным зубопротезированием.
ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ
Остеоид - остеому, или мягкую остеому, некоторые авторы относят не
к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления.
Опухоль небольшого размера (от 5 до 20 мм в диаметре) локализуется в
губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально.
Клиника. Проявляется ноющей, периодически обостряющейся болью,
особенно в ночное время. Характерным при этом считается болеутоляющее
действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица.
На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по
периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее
части.
Лечение – тщательное выскабливание.
Прогноз – возможны рецидивы.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА
Среди первичных опухолей челюстных костей остеобластокластомы
составляют 65%, из них: центрально расположенные – 17%, а
периферические (гигантоклеточные эпулиды) – 48%.
Остеобластокластома имеет много различных наименований -
гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный
эпулид.
Микроскопически состоит из двух основных типов опухолевых клеток:
многоядерных гигантских клеток, принимающих участие в рассасывании
костных балочек (остеокласты), и одноядерных гигантских клеток,
принимающих участие в построении новых костных балочек.
 248

Выделяют следующие виды остеобластоклатом:

1)Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется
периферической формой остеобластокластомы.
2)Центральная форма остеобластокластомы. В отличие от периферической,
она имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества
пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидерина,
полостей в виде кровяных или серозных кист. Кровь циркулирует среди
опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах происходит
оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего рода «заболачивание» кости.
Осевшие эритроциты подвергаются распаду, гемоглобин их
превращается в гемосидерин, что и придает центральной
остеобластокластоме характерный бурый оттенок; это же послужило
основанием к наименованию ее «бурой опухолью».
Поражаются остеобластокластомами чаще лица женского пола в
возрасте от 11 до 20 лет. Локализуются на нижней челюсти почти вдвое
чаще, чем на верхней. Излюбленной локализацией роста является область
нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти – малых коренных
зубов.
Жалобы больных обычно на наличие асимметрии лица вследствие
медленно растущей опухоли, лишь изредка болезненной. Иногда больные
жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в
области опухоли, завершающийся появлением гнойного свища на десне или
на лице.
Появление воспалительных наслоений со свищами является одной из
отличительных особенностей остеобластокластом челюстей (в трубчатых
костях гигантомы не осложняются воспалением). Инфицирование опухоли
происходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану
после удаления зуба или самопроизвольного его выпадения. Если опухоль
локализуется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может
предъявить жалобы на боль при движении челюсти, особенно во время
жевания.
Периферическая остеобластокластома.
Больные рано обращают внимание на вздутие десны. Объективно на
десне определяется бледно-розовая опухоль; размеры ее различные в
зависимости от длительности болезни. Основание, в отличие от обычного
эпулида, широкое, охватывающее зону нескольких зубов, более или менее
уже подвижных.
В результате травмирования пищей появляется изъязвление слизистой
оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль,
субфебрильная температура тела и соответствующие степени
присоединившегося воспаления изменения со стороны крови.
Центральная остеобластокластома.
Заболевание развивается обычно медленно, незаметно. Общее
состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения
больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пищи
 249

или инфицирования опухолевой ткани.

По клинико-рентгенологической и морфологической характеристике
остеобластокластомы подразделяются на ячеистые и литические. А.А.
Колесов выделяет кистозную форму.
Ячеистая форма отличается медленным ростом, наблюдается в
зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истончению коркового
вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое
положение и свойственную им степень электровозбудимости.
Литическая форма наблюдается чаще всего в раннем детском и в
юношеском возрасте. Отличается быстрым агрессивным ростом,
разрушением кости, сравнительно ранней расшатанностью зубов,
поражением кортикального вещества челюсти и ее периоста.
Кистозная форма наблюдается чаще в молодом возрасте; первые
жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опухоль
в челюстной кости несколько эксцентрично, обусловливая вздутие тела
челюсти со стороны преддверия полости рта; поверхность опухоли здесь
гладкая, куполообразная. Пальпаторно можно определить очаг истончения
кости – симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой
игрушки (Ю.И. Бернадский).
При всех формах центральных остеобластокластом регионарные
лимфоузлы не воспаляются; цвет кожи не изменен. Однако по достижении
гигантских размеров на коже могут появиться изъязвления с гнойным
отделяемым в силу присоединившегося остеомиелита. Еще раньше может
наступить изъязвление слизистой оболочки рта. Если к остеобластокластоме
присоединяется одонтогенный или стоматогенный воспалительный процесс,
клиническая картина резко меняется за счет симптомов воспаления в
слизистой оболочке, периосте, костном веществе, коже и регионарных
лимфоузлах. Может быть повышение температуры тела, появление
значительных болевых ощущений. После образования свищевого хода
острота воспаления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне
или лице. Каких-либо морфологических изменений в крови больных не
отмечается.
Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных
оттенков – от бурого до светло-желтого. Иногда можно получить в
небольшом количестве кровь. Никогда в пунктате не определяется
холестерин.
Рентгенологическая картина. При ячеистой форме отмечается
множество мелких и мельчайших полостей, отделенных друг от друга
балочками – перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются
в различных направлениях, придавая опухоли мелкоячеистый характер.
Челюсть выглядит веретенообразной (в 2 раза больше по сравнению с
обычными размерами) и истонченной.
Для литической формы характерным является наличие однородного
дефекта кости, напоминающего кисту. Однако в отличие от кистозной
формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы
 250

полости при литической форме опухоли выглядят неровными и смазанными.

Нижний край нижней челюсти при кистозной и литической формах
бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни зубов,
оказавшихся в зоне опухоли, как правило, выглядят резорбированными и
«усеченными» на 1/3 или даже больше своей длины.
Лечение – хирургическое. Экскохлеацию небольших размеров
ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять
выскабливанием граничащей с ней кости или производить резекцию нижней
челюсти (в основном, при повторных рецидивах). При удовлетворительном
состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одномоментной
аутоостеопластикой. Может быть использован лиофилизированный
аллотрансплантат по Н.А. Плотникову или применена методика
проваривания и механической обработки опухолевой части челюсти и
возвращения ее на свое прежнее место. Лечение периферических
остеобластокластом состоит в резекции альвеолярного отростка вместе с
расшатанными зубами, находящимися в зоне этого эпулида.
ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
Процесс именуется как опухоль Брайцева – Лихтенштейна. В основе
фиброзной остеодисплазии лежит нарушение нормального процесса
костеобразования. На определенной стадии развития мезенхима
дифференцируется не в костную ткань, а - в фиброзную.
Заболевание проявляется чаще всего в детском и юношеском возрасте в виде
монооссального или же одностороннего полиоссального заболевания.
Помимо поражения диафизарных отделов трубчатых костей, бедра,
большеберцовой кости, а также плечевых, лучевых костей, процесс
локализуется в скелете лица и мозгового черепа. На конечностях
проявляется болью, вздутием, деформацией или укорочением, хромотой.
Костные разрастания в мозговом и лицевом черепе бывают односторонними
и поэтому вызывают значительную асимметрию лица. Излюбленной
локализации фиброзной дисплазии в челюстях нет. Сформированный очаг
на челюсти выглядит как костное вздутие или неравномерная бугристость
кости. Если «опухоль» локализуется у края орбиты, появляется симптом
выпячивания глазного яблока из деформированной и суженной глазницы.
Это приводит к одностороннему «львиному» обезображиванию
черепа. На нижней челюсти у детей может иметь место как диффузное
поражение всей челюсти, так и изолированное вовлечение в процесс лишь
одной суставной головки.
Синдром Олбрайта (чаще развивается у девушек), характери-зуется
наличием не только костных изменений, но и преждевременным половым
созреванием, пигментными пятнами на коже, которые создают впечатление
географической карты. Локализуются они, главным образом, на животе,
спине, ягодицах, боковой поверхности туловища, промежности и бедрах.
Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии полиморфна. Это
обусловлено тем, на какой фазе развития нормальной кости наступило
извращение остеогенеза и какой морфологический компонент преобладает в
 251

момент обследования.
При всех формах фиброзной остеодисплазии отсутствуют какие-либо
общие биохимические изменения в организме.
Лечение фиброзной остеодисплазии хирургическое – выскабливание.
Возникший дефект челюсти постепенно замещается костной тканью.
ХЕРУВИЗМ
Херувизмом называется одна из разновидностей диспластического
поражения нижней челюсти, характеризующегося симметричным вздутием
кости в области обоих ее углов. В результате этого лицо приобретает почти
квадратную и одутловато-округлую форму, подобную лицу херувима.
Развитие связано с нарушением костеобразования под влиянием
неврогенных и инкреторных факторов. Отмечается передача болезни по
наследству, что дало повод к появлению весьма выразительных синонимов:
«семейная поликистозная болезнь», «семейная фиброзная дисплазия»,
«семейная двусторонняя гигантоклеточная опухоль челюсти».
Клиника. Болезнь начинается вскоре после рождения или в 1,5-3 года.
Развивается медленно, безболезненно, достигая четкой картины к 15-18
месяцам. Обычно родители и окружающие не видят патологии, относят
деформацию лица за счет упитанности ребенка.
В период полового созревания болезнь прогрессирует, вызывая
болевые ощущения, а по окончании этого периода процесс
приостанавливается, размеры углов челюсти постепенно уменьшаются, лицо
приобретает более нормальные очертания. Процесс может претерпеть
обратное развитие.
Пальпаторно в области углов нижней челюсти определяются
куполообразные вздутия; внутренняя поверхность нижней челюсти при этом
не изменяется.
Характерной особенностью херувизма является либо нарушение
закладки зубных зачатков (что проявляется впоследствии в той или иной
степени выраженной адентией), либо нарушение сроков прорезывания,
формы и локализации уже прорезавшихся зубов.
Рентгенологически определяется кистозное поражение челюсти
(границы «кист» с возрастом становятся нечеткими, а число их
уменьшается). Нижнечелюстная кость вздута, истончена, а впереди углов
имеет нормальную структуру.
Лечение консервативное. Возможен регресс заболевания. При резко
выраженной деформации показано хирургическое лечение, которое
заключается в выскабливании патологических очагов.
Прогноз. После проведенного хирургического лечения в детском
возрасте наблюдаются рецидивы. Однако иногда приходится уступать
настойчивым требованиям больного, которого угнетает квадратная форма
лица, и устранять деформацию хирургическим путем.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТОЗ (БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА,
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ)
Болезнь Педжета относится к диспластическим процессам, близким к
 252

опухолям, а возможно, и представляет собой своеобразную костную

опухоль. Развитие ее связано с непрерывной функциональ-ной
перестройкой кости, в процессе которой происходит не только разрушение,
но и рост ее, напоминающий рост опухоли.
Клиника. Деформирующий остоз чаще наблюдается у мужчин в
возрасте свыше 40 лет, хотя возникает и значительно раньше – в детском или
юношеском возрасте. Различают две формы болезни Педжета:
монооссальную и полиоссальную.
В отличие от болезни Энгеля-Реклингаузена при полиоссальной форме
болезни Педжета никогда не поражаются все кости. Нарушения обычно
ограничиваются теми костями, которые несут значительную механическую
нагрузку: бедренная, большеберцовая, позвоночный столб, кости мозгового и
лицевого черепа. Пораженные кости подвергаются резкой деформации. При
поражении лицевых костей возникает типичная деформация: утолщение
скуловых костей, западение переносицы, утолщение подбородка. Лицо
приобретает сходство с львиной мордой, что дало основание назвать это
состояние как leontiasis ossea. Возможно развитие невралгии ветвей
тройничного нерва. При локализации процесса в мозговом черепе отмечается
головная боль, увеличение окружности черепа, которая может достичь 70 см.
Постепенно мозговой череп нависает над лицевым. Лицо кажется маленьким,
иногда возникает нарушение психики, спутанность сознания.
Диагноз. На рентгенограмме кости, пораженной болезнью Педжета,
определяется беспорядочное чередование сравнительно плотных и
разрыхленных участков, что напоминает мозаику из хлопьевидных участков,
схожих с комками ваты. В ряде случаев можно видеть мелкие кистозные
полости; кость утолщена.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с болезнью
Энгеля-Реклингаузена, сифилитическим поражением и акромегалией
лицевых костей. Нарушений общего характера при болезни Педжета не
отмечается, в том числе нет изменений в количественном составе кальция и
фосфора крови, чем отличается это заболевание от болезни Энгеля-
Реклингаузена.
Лечение: симптоматическое. Хирургическое лечение проводят по
косметическим показаниям с удалением деформирующих лицо участков
измененной кости.
ПАРАТИРЕОИДНАЯ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ) ФИБРОЗНАЯ
ОСТЕОДИСТРОФИЯ, ИЛИ БОЛЕЗНЬ ЭНГЕЛЯ-РЕКЛИНГАУЗЕНА
Патогенез заболевания достаточно хорошо изучен А.В.Русаковым
(1925), который доказал, что болезнь Энгеля-Реклингаузена – своеобразное
эндокринное заболевание, развивающеееся в результате опухолевого
увеличения и гиперфункции паращитовидной железы. Под влиянием
избыточной выработки паратиреоидина происходит бурная перестройка в
костях скелета.
Клиника. На ранних стадиях заболевания очаги поражения костной
ткани ничем себя не проявляют, затем внешне напоминают проявления
 253

остеобластокластомы. Однако из-за отсутствия активного и отчетливо

выраженного бластоматозного процесса кость мало увеличивается в своем
объеме или даже совсем не увеличивается. Более характерным для
паратиреоидной остеодистрофии является размягчение и деформация костей
без существенного увеличения их объема. Особенно незначительное место
имеют внешне заметные изменения при наличии малоактивной опухоли
околощитовидной железы.
Диагноз. Постоянным симптомом болезни является гиперкальциемия –
повышение содержания кальция в плазме крови до 3,49-4,99 ммоль/л. (в
норме 2,25-2,74 ммоль/л) и понижение содержания неорганического фосфора
до 0,48 ммоль/л (при норме 0,97-1,13 ммоль/л). При пункции можно
получить кровь, а если в кости уже сформировалась серозная киста –
жидкость без кристаллов холестерина.
На рентгенограмме определяется разрежение и истончение не только
челюстей, но и других костей.
Лечение генерализованной остеодистрофии должно быть
патогенетическим – оперативное удаление увеличенной паращитовидной
железы.
ЭКЗОСТОЗЫ
Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе,
внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или
суставных отростков – составляют 7% всех случаев экзостозов.
Клинически экзостозы характеризуются как гладкие выступы, над
которыми слизистая оболочка в цвете не изменена, они безболезненны, не
причиняют никаких беспокойств. Однако препятствуют стабилизации
протезов, а в области чрезмерно развитого torus palatinus протез может
приводить к травмированию и изъязвлению слизистой оболочки.
Локализуясь в области суставного отростка нижней челюсти, экзостоз
обусловливает болевые ощущения и ограничение раскрывания рта, смещение
подбородочного отдела челюсти в здоровую сторону, нарушение прикуса.
Лечение экзостозов состоит в сдалбливании их долотом и сглаживании
фрезами и ложками.
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была
выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в
1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиологии. Сущность
заболевания состоит в разрастании в костном мозге своеобразной
ретикулогранулематозной ткани, богатой эозинофильными лейкоцитами.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Одни авторы причину
болезни видят в травме, другие – в инфекции, которая провоцирует
воспалительную реакцию со стороны костного мозга, сопровождающуюся в
дальнейшем гиперплазией ретикулярных клеток; в частности, высказывается
мнение о ведущей роли вирусов.
Существует три клинико-рентгенологические формы эозинофильной
гранулемы.
 254

1. Очаговая, или гнездная форма, развивающаяся в отдаленных от

альвеолярного отростка участках тела и ветви челюсти. Больные с этой
формой болезни обращаются к врачу по поводу наличия слегка болезненной
припухлости челюсти, без симптомов ярко выраженного острого воспаления
и каких-либо изменений на деснах. Рентгенологически проявляется эта
форма заболевания в виде ограниченных очагов, напоминающих
остеолитические дырчатые очаги кругло-овальной формы.
2. Диффузная форма, начавшись с развития в альвеолярном отростке,
распространяется на тело и ветвь челюсти и завершается проявлениями в
полости рта. В клиническом течении этой формы выделяют два периода:
начальный и период выраженных явлений. В начальном периоде больные
предъявляют жалобы на «зуд» или стойкие болевые ощущения во внешне
совершенно здоровых зубах, кровоточивость десен, появление гнилостного
запаха изо рта, постепенное обнажение и усиливающуюся расшатанность
зубов.
В этом периоде (выраженных явлений) в силу прогрессирования
местных изменений уже при первом осмотре больного появляется
необходимость удалить едва удерживающиеся в десне зубы: после этого
остаются длительно незаживающие раны – лунки, прикосновение к которым
причиняет резкую боль.
Рентгенографическая картина в этом периоде имеет две разновидности:
либо ограниченные очаги поражения в различных отделах альвеолярного
отростка и тела челюсти, либо диффузное поражение альвеолярного отростка
и тела челюсти.
Со стороны крови может быть умеренный лейкоцитоз (до 15000–17000)
и увеличение количества эозинофильных гранулоцитов (до 10-15%).
3. Генерализованная форма отличается наличием поражения не только
челюстей, но и других костей. При этом рентгенологические изменения в
челюстных костях происходят как по типу очагового, так и по типу
диффузного поражения.
Лечение направлено на полное удаление патологического очага
хирургическим путем, а также на подавление пролиферативной способности
ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга в зоне поражения с
помощью рентгенотерапии.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы,
гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы,
хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно
отнести холестеатому.
ГЕМАНГИОМА
Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно
редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или
полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка
десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает
 255

постановку диагноза.
Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех
случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие
изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной
«беспричинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и
периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов.
Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение
из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз
(остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и производится
биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко
расшатанного зуба. Такое внезапно возникшее кровотечение может оказался
смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники,
на приеме у неопытного врача.
Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и
ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть
ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной.
Распространяясь на кортикальную часть челюсти, она может обусловить
симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение
альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление
симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в
слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по
своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких
тканях.
На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости,
мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные
наслоения.
Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные
трудности тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и
опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны.
Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы,
адамантиномы, миксомы.
Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром.
Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания
отвергнуть диагноз гемангиомы.
Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург
должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное
кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести
восполнение кровопотери.
Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также
обширность ее распространения к основанию черепа при локализации на
верхней челюсти.
Лечение. Небольшие костные гемангиомы можно излечить
повторными инъекциями в опухоль 1-2 мл 95% этилового спирта или 2%
раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида
с уретаном и др.
 256

Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому

лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят
резекцию ее. При локализации гемангиомы в толще тела нижней челюсти
можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной
кортикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны
лоскутом жевательной мышцы.
Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести
двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции
следить за адекватным восполнением кровопотери.
ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА
Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По
степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и
гемангиоскаркомой.
Клиника. Наблюдается главным образом у детей. Отличается от
ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в
окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого
покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным
удалением опухоли в пределах здоровых тканей.
ФИБРОМА
Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных
в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и
опухолеподобных образований челюсти.
Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь
главным образом на нижней челюсти и твердом небе.
Клиника. Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль
может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или
незначительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного
нерва в канале челюсти).
Различают три варианта клинического течения фибромы нижней
челюсти:
1.опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость
веретенообразно утолщается; при этом опухоль не прорастает в
окружающие ткани;
2.тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней
поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта;
3.опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивается над
поверхностью твердого неба.
Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы
определяется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения.
Если имеется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются
плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги
разрежения.
Лечение: хирургическое удаление.
НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
 257

Нейрофиброма развивается на нижней челюсти из заложенного здесь

нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти – из разветвлений
верхнелуночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы;
постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией
половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.
Клиническая картина не имеет специфических симптомов, поэтому
диагноз устанавливается только после операции при гистологическом
исследовании.
Лечение: хирургическое.
МИКСОМА
Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из
волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира.
В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет.
Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и
боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями,
потому приобретает двойное название – миксохондрома, фибромиксома,
микролипома, микросаркома и др.
Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи
сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в
виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она
приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого
выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в
деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может
симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной
мышцы (киста, миома).
Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения
костной ткани видны четко определяемые ячейки; опухоль не имеет четких
границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать
рассасывание корней зубов.
Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании
пункции или гистологического исследования.
Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в
удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости.
ХОНДРОМА
Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин.
Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по
ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и
альвеолярного отростков нижней челюсти.
Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а
иногда – плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой
или дольчатой и бугристой.
Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной
поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный
отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена
 258

вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться.

Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, анемична. Опухоль
безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую
полость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда
невралгическая боль и парестезии.
Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти
определяется образование, внутри которого – участки обызвествления.
Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к
рецидивам после операций.
Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти.
Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя.
Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне
опухоли. Затем появляется выпячивание – плотное, неподвижное, спаянное с
костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом
пергаментного хруста.
Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены
рассасывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества
почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована.
Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического
исследования.
Лечение – радикальное удаление методом экономной (возможно -
частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После
нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в
хондросаркому.
ХОЛЕСТЕАТОМА
Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование,
содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются
холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные,
холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического
воспалительного процесса (ложные холестеатомы).
Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и
верхнечелюстных пазух.
Виды холестеатом челюстей:
1. Эпидермоид, не содержащий зуба.
2.Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку
непрорезавшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри
холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый,
напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием
контакта ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен
наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных
агрегатов из ороговевшего эпителия.
Клиника. Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от
одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную
адамантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно
устанавливается лишь на основании совокупности рентгено-графических и
 259

гистологических исследований.
В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг %
холестерина.
Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кисты или
цистомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнить костную
полость алло - или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И
ОДОНТОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с
пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба
в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим.
Классификация ( И.И.Ермолаев, 1964).
I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.
1. Адамантиномы ( амелобластомы).
2.Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая,
зубосодержащая, парадентальная.
3.Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного
эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.
4. Одонтогенные раки.
II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы:
одонтогенная фиброма, цементома, одонтогенная саркома.
III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-
тканной (смешанной) природы:
1.Мягкие одонтомы.
2.Твердые обызвествленные одонтомы
АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)
Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в
эмбриональном периоде.
Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от
21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает
главным образом женщин.
Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже
– тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости.
Клиника. Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную
ими (или окружающими) асимметрию лица.
Симптомы адамантиномы:
1.Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила
больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.
2.Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита
или флегмонозного воспаления.
3.Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.
4.Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых
выделяется мутная жидкость.
5.При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на
затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.
 260

Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие

тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неровной
– бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над
опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько
бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования:
очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается,
бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в
складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до
изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний.
Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое
кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не
присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно
достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии
хронического воспалительного фона). Слизистая оболочка десны нормальной
окраски или цианотична.
Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей
рентгенологической чертой адамантином является различная степень
прозрачности полостей.
Для гистологического строения адамантином характерно отсутствие
четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих
окружающие ткани. Этим определяется необходимость радикального
удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее
очертаний.
Лечение адамантином должно быть радикальным во избежание
рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации.
Методы оперативного лечения:
I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при
небольших участках поражения.
Этапы операции:
а)разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие
широкий обзор операционного поля;
б)удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;
в)обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом
здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого
расположения опухоли;
г)заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей
ножке;
д)послойное наложение швов на края операционной раны.
II.Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной
аутоостеопластикой показана при обширном поражении челюстной
кости. Если адамантинома проросла в околочелюстные ткани,
субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие
пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком
подвздошной кости.
III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка
 261

кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру

дефекта.
ОДОНТОМА
Одонтома - одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из
тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов
формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных
зубов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и
премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее
время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая,
специфическая форма амелобластомы.
Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы
твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома
образуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких
зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная
одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или
зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными
(состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).
Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания
постоянных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов,
утолщение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся
зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и
премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно.
Твердая одонтома часто диагностируется в результате ее инфицирования. В
этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек,
гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное
прорезывание зуба.
Рентгенологическая картина. При сложной одонтоме определяются
множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде
«тутовой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения
(оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов.
При простой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного
порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый,
деформированный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично.
Рентгенологическая плотность опухоли соответствует плотности тканей зуба.
Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном
удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для
профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание»,
«выдалбливание» опухоли из костной ткани. По возможности следует
сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные
сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так
и внутриротовым.
Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые
образования, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие
воспалительных заболеваний и функциональных нарушений.
Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по своему
 262

течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период

формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем
разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в
мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль
эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены.
Гистологически определяются эпителиальные разрастания и
нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда
располагается не полностью сформированный постоянный зуб. Течение
опухоли обычно доброкачественное, однако в ряде случаев выявляются
признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани,
изъязвление).
Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому:
истончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков
просветления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов.
Границы опухоли четкие.
Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в
пределах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание
опухоли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже
малигнизации.
ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА
Одонтогенная фиброма состоит из зрелой соединительнотканной
массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего
эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубного
зачатка Рост опухоли медленный, безболезненный. Специфических
клинических проявлений, кроме деформации челюсти, опухоль не имеет.
Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в
виде поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне
очагов разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные
конгломераты. Отмечается ретенция прилегающих зубов. Диагностика
одонтогенной фибромы затруднительна и возможна лишь при
гистологическом исследовании образования.
Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация
(выскабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах
опухоли - резекция челюсти с одномоментной костной пластикой.
ЦЕМЕНТОМА
Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного
происхождения, основным и характерным элементом которой является
грубоволокнистая ткань, сходная с цементом.
Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются
на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней
зуба. Ведущим симптомом цементомы является боль, которая возникает во
время приема пищи и разговора. При пальпации все больные отмечают боль.
Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой
челюсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают давление на
надкостницу челюсти.
 263

В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и

слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя
перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция.
На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная,
почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени
может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне которой
видны несколько мелких плотных теней неправильной формы.
Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция -
блоковая резекция челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами.
Операция показана при наличии боли, прогрессивного роста цементомы,
хронического воспаления вокруг нее, назревающей угрозы патологического
перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.
Во время операции удаляется зуб, спаянный с цементомой.
КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные
образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.
Выделяют:
1.Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая,
зубосодержащая, парадентальная.
2.Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного
эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.
РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА
Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей.
Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный
процесс в периодонте, травмы зубов.
Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в
основном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного
процесса в периодонте.
Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток:
под влиянием химического и механического раздражения продуктами
воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и
размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно
наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это
приводит к увеличению объема кисты.
В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает
бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить
лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень
очага разрушения костного вещества.
При объективном обследовании определяется изменение конфигурации
альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания,
которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с
вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде
веретенообразного вздутия альвеолярного отростка.
Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-
Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И.
 264

Бернадский, 1966): при пальпации истонченной костной стенки кисты

ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия
кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым
остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате
этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого
кисты.
На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры
участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни
соседних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница
периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому
на рентгенограмме не контурируется.
При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-
светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.
Таким образом, для развившейся радикулярной кисты характерными
будут следующие основные симптомы: внешне заметная деформация кости;
позже – симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или
резиновой игрушки; еще позже – симптом флюктуации; наличие
специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина);
дивергенция корней зубов.
В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам
присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих
тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в
области кисты и повышение температуры тела. Если нагноение содержимого
кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы
этого заболевания.
Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в
ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня
которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь
корневой оболочкой.
Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит,
гингивит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом
расположенных участках кости, попытка врача лечить гангренозный зуб, у
верхушки которого образовалась киста.
Лечение радикулярных кист – хирургическое.
Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия.
Цистэктомия (Парч – I)
Предусматривает удаление всей оболочки кисты.
Показания:
1.Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия.
2.Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов.
3.Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе
или оттесняющая ее, без признаков воспаления.
4.Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении
костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа.
Подготовка к операции: необходимо депульпировать и запломбировать
 265

фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты.

Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии.
Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также
«живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты.
Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с
нейролептаналгезией. По показаниям - общее обезболивание
Техника операции:
1)Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или
полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края
разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия.
2)Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.
3)Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты.
4)Удаление оболочки кисты.
5)Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до
уровня костных стенок полости или их удаление.
6)Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.
7)Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами
8)Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки
строго обязательно.
Цистотомия (Парч II) - предусматривает удаление только передней
стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с
полостью рта.
Показания:
1.Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов.
2.Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках
3.верхнечелюстной пазухи, дна носового хода.
4.Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки
постоянных зубов.
Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба
Техника операции.
1)Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или
полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края
разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия.
2)Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.
3)Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты.
4)Удаление передней стенки оболочки кисты.
5)Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба.
6)Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.
7)Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация
к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся
полости иодоформенной турундой.
8)В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается.
9)Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять
турунды.
Ороназальная цистэктомия
 266

Операция применяется при кисте, проникающей в верхнечелюстную

пазуху. При проведении операции осуществляется соединение
верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщение образовавшейся
единой полости с нижним носовым ходом.
Показания:
1.отсутствие зубов в пределах кисты
2.включение 1-2 зубов в зону кисты.
Техника операции:
1)Обезболивание
2)Рассечение тканей до кости разрезом на 0,5 см ниже переходной складки от
второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При
одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит
через лунку зуба.
3)Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, обнажение кисты.
4)Удаление оболочки кисты, резекция обнаженных верхушек корней зубов.
5)Удаление из пазухи только полипозно измененных участков слизистой
оболочки, создание соустья с нижним носовым ходом.
6)Ушивание раны в преддверии полости рта.
В результате операции нижний отдел образованной полости
оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии
гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются.
Ороназальная цистотомия.
Показания:
1.наличие большого количества интактных зубов, обращенных в полость
кисты;
2.наличие сопутствующих заболеваний.
Особенности операции:
1)Удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты.
2)Не проводится резекция верхушек корней интактных зубов.
3)В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной
полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро
эпителизируется.
4)По сравнению с ороназальной цистэктомией цистотомия является
операцией менее травматичной, но нерадикальной.
Пластическая цисэктомия
Показания:
1.нагноившаяся киста, при отсутствии гарантии первичного заживления
раны;
2.может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением.
Особенности операции:
1)Оболочка кисты удаляется полностью, однако рана не ушивается, а
2)образующуюся полость тампонируют йодоформной марлей.
Двухэтапная операция.
Показания:
1.обширные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного
 267

эпителия (зубосодержащая и кератокиста), способные к рецидивированию и

перерождению;
2.радикулярные кисты верхней челюсти, сопровождающиеся разрушением
костного дна полости носа;
3.радикулярные кисты нижней челюсти, занимающие ее тело и ветвь.
Особенности операции:
1)1-ый этап - декомпрессионная операция.
На продолжительный период создается сообщение с полостью рта по типу
цистотомии, достаточное для осуществления оттока из кистозной полости, но
не большого диаметра.
2)2-ой этап – цистэктомия. Производится в среднем через 1-1,5 года.
Преимущества операции:
1)является сберегающей нетравматичной
2)проведение возможно в амбулаторных условиях
3)позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность
поражения
4)приводит к полному излечению больного.
Зубосодержащая киста – корневая киста от временного зуба,
содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на
первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако
далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает
зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей,
только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба.
Диагностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от
корневой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой
формы, связанный с корнем временного зуба. Коронка, как правило,
включена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты.
Фолликулярные кисты являются результатом порока развития
зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей
фолликула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной
связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный,
или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично
закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть
всегда оказывается еще непрорезавшимся.
Диагноз основывается на следующих признаках: медленное,
безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или
альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания
зуба; отсутствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было
бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной
рентгенографической картины: резко очерченного овального или округлого
дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося
зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости.
Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки
фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка.
Пункция кисты дает прозрачную жидкость янтарного цвета с примесью
 268

кристаллов холестерина.
Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в
полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с
ревизией верхнечелюстной пазухи.
Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам
относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются
обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба
мудрости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным
процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным
прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению
воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном)
мягких тканей над прорезывающимся зубом.
Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной
формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба.
Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба,
цистэктомия.
Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты.
У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует
прямая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или
зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые
особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают
возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия
сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани
зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты. В этой кисте
зуба нет. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данные
гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически
определяется очаг деструкции овальной формы с четкими фестончатыми
краями.
Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение
цистэктомии.
Резидуальная киста – радикулярная киста, сохранившаяся в кости
после удаления зуба.
Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба.
Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования
на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или
временного зуба. Клинически: образование округлой формы, мягкое,
безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой
оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб.
Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с
четкими границами вокруг коронки прорезывающегося зуба. Лечение:
цистотомия.
НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ.
Возникают в результате порока развития челюстей.
Глобуло-максиллярная киста. Возникает из остатков эпителия на
месте срастания межчелюстной кости и верхней челюсти (фиссуральная
 269

киста). Клинически обнаруживается между резцом и клыком верхней

челюсти. В отличие от корневой кисты зубы интактные. Может отмечаться
дивергенция корней. Может воспаляться.
Лечение: цистэктомия.
Киста резцового канала. Возникает их эпителиальных остатков носо-
небного канала. Растет медленно. Выбухание определяется в переднем
отделе твердого неба по средней линии. Резцы на верхней челюсти
интактные. Может воспаляться.
Лечение: цистэктомия.
Десневая киста. Наблюдается у маленьких детей до прорезывания
зубов. Возникает из эпителиальных элементов «желез» Серра. Определяется
как эпителиальные жемчужины из-за характерной клинической картины.
Локализуется на альвеолярном отростке в виде округлого белесоватого
образования размером с рисовое или просяное зерно. Пальпация
безболезненна.
Лечение – удаление новообразования. Некоторые авторы считают, что
на самостоятельно исчезает после прорезывания зубов.
Носогубная киста. Локализуется на альвеолярном отростке у
основания крыла носа. Крыло носа приподнято.
Лечение: цистэктомия.
ЭПУЛИД (НАДДЕСНЕВИК)
Эпулид - новообразование, локализующееся на десне. Дословный
русский перевод этого слова – «наддесневик».
Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и
определяется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не
развиваются. Однако возможно произрастание эпулида, особенно –
гигантоклеточного из эндоста и периоста челюсти.
Все виды наддесневых эпулидов подразделяются на:
1)гигантоклеточные, которые относятся к периферической форме
остеобластокластом;
2)банальные, то есть не опухолевой, а воспалительной или же нейро-
эндокринной природы, к которым относят фиброзные и ангиоматозные
эпулиды.
Предрасполагающим фактором для разрастания эпулида является
травма десневого края нерационально изготовленным протезом или
пищевыми массами (при аномалийном расположении зубов), а также
беременность. Под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее
расти. Кроме того, во время беременности они особенно часто
рецидивируют.
В соответствии со структурой консистенции эпулида может быть
мягкой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных
элементов), а цвет красный, светло-красный, иногда – бурый, синюшный,
гигантоклеточный.
Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она
ущемляется и травмируется между зубами-антагонистами, то изъязвляется и
 270

покрывается грязно-серым налетом.

Ангиоматозный эпулис представляется как разрастание мягких
тканей десны ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, мягко-
эластической консистнции. Характерная особенность – кровотечение,
возникающее при малейшей травме. Поверхность опухоли мелкобугристая.
Фиброзный эпулис - образование плотно-эластической консистенции,
округлой формы безболезненное при пальпации. Поверхность образования
гладкая или бугристая.
При небольших размерах эпулида устойчивость рядом расположенных
зубов не нарушается.
По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в
толщу альвеол соседних зубов они постепенно расшатываются.
Ренттгенологические изменения: разрежение костной структуры в зоне
роста эпулиса.
Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам
эпулид, но и его основу – ножку, глубоко уходящую в альвеолярный
отросток, а также зуб, из периодонта которого развился эпулис.
В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не
определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не прибегать к
удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим
выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой
хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами,
приводимыми в движение бормашиной. После этого костная рана подлежит
обработке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом.
Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из
поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизированным
слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном
периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых
ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков
известными анальгезирующими пастами.
Если эпулид имеет широкое основание и вызвал расшатанность 2-3
зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть периферической
форме остеобластомы, это требует от хирурга радикального удаления всей
опухоли в пределах здоровых тканей.
Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов:
необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.
Облигатные предраковые состояния: пигментная ксеродерма, болезнь
Боуэна.
Факультативные предраковые заболевания: старческий кератоз,
актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, папиллома и
папилломатоз.
 271

Фоновые заболевания: дерматиты, красный плоский лишай,

специфические инфекции
БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА
Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи.
Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают
метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии
эмбриональных смыканий лица. Среди эмбриональных опухолей кожи
области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%).
По Международной гистологической классификации различают 3 вида
базалиом:
1)поверхностный мультицентический;
2)склеродермальный;
3)фиброзно-эпителиальный.
Клиническое течение разнообразное и зависит от локализации и формы
опухоли. Сначала на коже появляется безболезненное уплотнение, которое
затем изъязвляется и покрывается корочкой. Если ее удалить, то корочка
возникает вновь. Постепенно язва и уплотнение вокруг увеличиваются,
процесс длится месяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу.
Локализация базалиом довольно типична (носогубные складки, крылья носа,
верхняя губа, внутренние углы глаз, век, наружные углы глаз, виски).
Базалиома чаще возникает в виде одиночного узла у людей в возрасте старше
50 лет.
В начальном периоде развития базалиомы можно выделить
опухолевую, язвенную и переходную формы роста.
Классификация по системе TNM, как и при раке кожи.
Лечение. Главными факторами при составлении плана лечения
являются распространенность и локализация опухоли.
Применяются следующие методы лечебного воздействия:
1.лучевой;
2.хирургический;
3.комбинированный;
4.лекарственный;
5.криогенный;
6.с помощью лазерной техники.
Лучевая терапия. В начальных стадиях базалиомы применяют
короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000-7500 рад (50-75 Гр). Глазное
яблоко защищают свинцовой пластиной толщиной 1 мм.
В III-IV стадии применяется комбинированное лечение.
Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500-5000 рад (45-
50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется в пределах здоровых
тканей. Рецидивные опухоли также следует удалять хирургическим
методом.
РАК КОЖИ
Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18-25% случаев,
преимущественно у мужчин в возрасте 40-70 лет. Чаще развивается на
 272

открытых кожных поверхностях, подвергающихся воздействию солнечных

лучей.
На фоне предшествующих раку патологических процессов появляется
уплотнение, которое позже изъязвляется.
А.П.Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:
1)поверхностную;
2)инфильтративную;
3)папиллярную.
4)Поверхностная форма встречается чаще всего. Уплотнение переходит в
эрозию, покрывающуюся корочкой.
Инфильтративная форма – плотный узел, переходящий в язву.
Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.
Папиллярный рак – встречается редко, прогностически
неблагоприятен. Клинически выглядит как быстрорастущая папиллома,
дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию.
КЛАССИФИКАЦИЯ распространенности злокачественных опухолей
кожи по системе TNM
Т1 – до 2 см;
Т2 >2 см, но < 5 см;
Т3 – 5 см в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль распространяется на кость (мышцы).
Эта же классификация может быть использована и при базалиомах.
В соответствии со степенью распространенности выделяют
следующие стадии рака кожи:
I стадия – поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в
пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия – опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную
клетчатку;
III стадия – опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но
не поражает еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия – опухоль инфильтрирует подлежащий хрящ и кость. Метастазы
появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака.
Метастазирование наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее частая
локализация метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы.
Отдаленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюдались
только при раке, образовавшемся из придатков кожи.
В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия. При
подтверждении диагноза больной должен быть полностью обследован.
Лечение рака кожи, прогноз. Используются те же методы, что и при
базалиоме. В I-II стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в
СОД 50-75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную радиевую
терапию в СОД 40-55 Гр. При остаточной опухоли используют
внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.
С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и
хирургическое лечение.
 273

В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или сочетанное.

Назначается предоперационная дистанционная гамма-терапия в СОД 45-50
Гр. Остаточная опухоль удаляется хирургически, либо подвергается
внутритканевому облучению.
Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:
I – II стадии – 85-90 % клинического излечения сроком до 3 лет;
III стадия – 40-45%; IV стадия – 10-15%.
Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака
кожи лица при наблюдении в течение 2 лет встречались в 7,7%.
МЕЛАНОМЫ ЛИЦА
Меланомы – злокачественные опухоли, развивающиеся из пигментных
и беспигментных невусов.
К числу меланомоопасных невусов относят: синий или голубой невус,
гигантский пигментный невус, а также меланоз Дюбрея. Травма и солнечное
излучение имеют наибольшее значение в развитии меланом.
Признаки начала злокачественного перерождения невуса:
1)усиление или ослабление пигментации;
2)образование отдельных узелков в части пигментного пятна или по всей его
поверхности;
3)ускорение роста и уплотнение пигментного пятна;
4)появление застойной ареолы вокруг основания пятна;
5)развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний в разные
стороны от пятна.
Поражают меланомы одинаково часто и мужчин и женщин в возрасте
от 21 до 43 лет.
Локализуются: на коже лица, слизистой оболочке рта, в околоушной
железе.
Формы меланом:
1. Плоская форма (опухоль немного выступает над уровнем кожи,
поверхность ее гладкая или на отдельных участках изъязвленная,
неправильной или овальной формы).
2. Плоско-бугристая форма (на плоской опухоли выступает бугристый узел).
3. Узловатая форма (опухоль имеет вид папиллярного новообразования с
гладкой или изъязвленной поверхностью).
4. Папилломатозная форма (опухоль состоит из множества сосочковых
новообразований).
При пальпации меланомы могут быть либо мягкими, либо плотными.
Окраска их колеблется от аспидно-черной до беспигментной, а размеры – от
булавочной головки до 2,5 см в диаметре. Темп роста разнообразный, но
обычно размеры опухоли небольшие, так как из-за высокой
злокачественности больные быстро погибают.
Метастазы локализуются в боковой стенке глотки, небной миндалине, а
иногда – в верхней челюсти, скуловой кости, головном мозге и переднем
средостении.
Лечение. Комбинированный метод состоит из применения
 274

предоперационной коротко-фокусной рентгентерапии и последующей

электроэксцизии опухоли. Хирургический этап лечения должен состоять из
широкой электроэксцизии опухоли (отступая от краев ее не менее чем на 3
см) и одномоментного удаления метастазов в регионарных лимфоузлах шеи.
Во время операции рекомендуется проводить или близкофокусное облучение
операционного поля, или укладывать в рану радиоактивные препараты.
РАК ГУБЫ
Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным
заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5%
случаев опухоль имеет строение плоскоклеточного орговевающего рака со
сравнительно медленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы
развиваются поздно.
Рак губы не имеет тенденции к генерализации, отличается меньшей
злокачественностью по сравнению с раком других локализаций.
Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91,5%), в возрасте 40-50-
60 лет.
Предраковые состояния.
1.Облигатные предраковые состояния: болезнь Боуэна, бородавчатый или
узелковый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный
преканцероз Манганотти.
2.Факультативные предраковые состояния: кожный рог, кератоакантома,
папиллома, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной
волчанки и красного плоского лишая.
3.Фоновые заболевания: метеорологический и актинический хейлит,
хронические трещины губ, постлучевой хейлит, красная волчанка губ.
Этиологические и предрасполагающие факторы:
а)Внешние неблагоприятные атмосферные влияния, среди них – солнечные
лучи, резкие изменения температуры и влажности воздуха.
б)Повреждение и раздражение губы различными удерживае-мыми во рту «по
привычке предметами (гвозди, болты, веревка, проволока и т.п.), а также
острыми краями зубов.
в)Курение.
г)Атрофия покровов в пожилом возрасте.
О малигнизации свидетельствуют следующие признаки: потеря
эластичности тканей, приобретающих плотную консистенцию, и появление
валикообразного венчика по периферии.
Клиника.
Различают четыре стадии рака губы:
I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1,5 см в толще
слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без
метастазов;
II стадия – опухоль, занимающая не более половины губы. В регионарных
лимфоузлах определяется 1-2 подвижных метастаза;
III стадия – опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в
толщу ее или распространением на угол рта, щеки, подбородок. В
 275

поднижнечелюстных, подбородочных областях имеются выраженные,

ограниченно подвижные одиночные или множественные метастазы.
IV стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с
прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта,
подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти.
Определяются неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в
регионарных лимфоузлах, а также отдаленные метастазы.
Клинически определяются 3 формы рака губы:
1)Папиллярная.
2)Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного дискератоза).
3)Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эритроплакии) –
наиболее злокачественная форма.
Раковая опухоль губы представляет собой круглое, болезненное
уплотнение, с нечеткими границами. Иногда имеет вид цветной капусты.
Раковая язва губы имеет неправильную кратерообразную форму,
изъеденные вывороченные края, окружена деревянистым инфильтратом.
Метастазирование происходит лимфогенно. Имеются многочисленные
анастомозы между лимфатическими сосудами обеих половин губы, что
обусловливает возможность перекрестных метастазов. Метастазирование
зависит от длительности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста
больного. Чаще всего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и
подбородочных (4,9%) лимфоузлах.
Лечение:
I стадия – хирургический и лучевой способы являются методами выбора.
Хирургический заключается в квадратной или прямоугольной резекции
нижней губы на 1,5-2 см в стороны от инфильтрата. Изъяны закрываются
различными приемами пластической хирургии.
Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофокусную
рентгенотерапию или внутритканевую терапию на выбор). Излечение 100%.
СОД – 6000 рад (60 Гр). На лимфоузлах можно не оперировать
(динамическое наблюдение). При подозрении на метастазы применяют
операцию Ванаха (только при раке губы I стадии).
II стадия – первичный очаг излечивается с помощью лучевого метода
(близкофокусная рентгенотерапия). Через 2-3 недели проводится верхнее
фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (только после излечения
первичного очага!).
III стадия – первичная опухоль, излечивается сочетанным лучевым методом
на гамма-терапевтических установках.
IV стадия – сложна для терапии. После лучевой терапии иногда возможна
широкая электрорезекция опухоли с фрагментом нижней челюсти.
Стойкое излечение достигается в 60-70% (преимущественно при раке I –II
стадии). При III стадии 5-ти-летняя выживаемость составляет 30-40%.
РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз
чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет.
 276

Среди новообразований полости рта 65% приходится на

злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9%
- на дно полости рта, 8,9 – на слизистую оболочку альвеолярных отростков
верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую
оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1,5% - на язычок мягкого
неба, 1,3% - на передние небные дужки.
Предраковые состояния:
1)Облигатный предрак: болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.
2)Факультативный предрак: веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии,
папиллома и папилломатоз десен.
3)Фоновые заболевания: лейкоплакия курильщиков, лейкоплакия плоская,
хронические язвы полости рта.
Факторы, способствующие малигнизации:
1.вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем,
употребление «наса», жевание бетеля);
2.вредные производственные факторы (химические производства, горячие
цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на
открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная
инсоляция);
3.характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или
нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком
горячей пищи, острых блюд);
4.хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым
краем пломбы или некачественно изготовленного протеза;
5.однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время
еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во
время лечения или удаления зуба.
Международная гистологическая классификация злокачественных
опухолей полости рта:
1.Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu).
2.Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань.
Разновидности плоскоклеточного рака:
а)ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома);
б)неороговевающий плоскоклеточный рак;
в)низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной
формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно
злокачественнее по сравнению с предыдущими.
Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны,
однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли
эпителиального происхождения.
Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому,
рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому),
гемангиоперацитому.
Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта.
I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в
 277

диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости

рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В
регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются.
II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за
пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся
в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные
подвижные метастазы.
III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже
периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта
(например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах –
множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы
размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего
размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно
подвижные или двусторонние метастазы.
IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и
глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его.
В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся
метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием
отдаленных метастазов.
Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности
органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя
поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается
у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще
бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез.
Классификация. По степени распространения различают четыре стадии
рака языка:
I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в
диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой
основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет.
II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре,
врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за
пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях
отмечаются единичные подвижные метастазы.
III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его
среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена.
Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или
единичные, но ограниченно подвижные.
IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка,
распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости
лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно
подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы.
Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают
самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные
дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных
ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания,
 278

глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают

больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При
пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в
основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и
большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка
увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать
возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при
раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую
интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный
характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей
тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом
разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить.
Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие
обтурации опухолью ротоглотки.
Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является
частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных
анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту
контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение
лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы
верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой
группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а
не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если
врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная
тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.
Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте
50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и,
следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность
языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону
дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В
терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта,
поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного
пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по
системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую
языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и
приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения.
Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический
узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто
имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще
всего плоскоклеточные раки.
Рак слизистой оболочки щек. В начальной стадии злокачественную
опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация
раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная
область.
Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании.
 279

Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению

открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней
крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у
мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других
локализаций полости рта.
Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще возникают
злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы,
аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок.
Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака
верхней челюсти, носовой полости.
На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки.
Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на
их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая
сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды
и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время
могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У
таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом
небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку,
она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли.
Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток.
Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее
склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70
лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли,
усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и
повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим
симптомам.
Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и
нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака.
Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает
зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном
периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении.
Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько
месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень
распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное
метастазирование наблюдается у трети больных.
Особенности регионарного метастазирования злокачественных
опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в
поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования
высока и, по различным данным, составляет 40-70%.
При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и
альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в
поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются
метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах
перечисленных органов.
Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют
 280

в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой

оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти
метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные
для пальпации и хирургического удаления.
Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По
данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные
метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета.
Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются
только на аутопсии.
Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет
собой очень сложную проблему.
Условно лечение можно разделить на два этапа:
1.Лечение первичного очага;
2.Лечение регионарных метастазов.
Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирургический
и комбинированный методы. Одним из самых распространенных методов
лечения опухолей этой локализации является лучевой. Он применяется у 89%
больных злокачественными опухолями полости рта.
Многие авторы указывают на преимущества сочетанной лучевой
терапии, когда на первом этапе курса применяется дистанционное наружное
облучение в СОД около 50 Гр, а затем переходят на методику
внутритканевого облучения, давая дополнительную дозу порядка 30-35 Гр.
Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов,
позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50%
от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак
полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату и
блеомицину.
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта
выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция
пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей,
отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см..
Изолированный хирургический метод при данной локализации
новообразований практически не применяется из-за их особой
злокачественности.
Наиболее распространенным до настоящего времени типом
хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия
(половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена датчанином
Pimperhell в 1916 году.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЛИЦА
Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от
общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой
локализации. Рак чаще локализуется в области верхней челюсти, а саркома -
в области нижней.
Классификация по анатомо-топографическому принципу (по
локализации):
 281

1.злокачественные опухоли верхней челюсти.

2.злокачественные опухоли нижней челюсти.
Классификация опухолей по тканевой принадлежности
А)Опухоли эпителиального происхождения:
а)плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения;
б)аденокарцинома;
в)недифференцированный рак (характер исходного эпителия не ясен);
г)малигнизированная эпителиома;
д)цилиндрома.
Б)Опухоли соединительно-тканного происхождения:
а)остеогенная саркома;
б)хондросаркома;
в)фибросаркома;
г)миксосаркома;
д)ретикулосаркома (солидная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома
кости);
ж)злокачественная мезенхимома;
з)ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома,
гемангиоперицитома);
и)саркомы неясного генеза (веретеноклеточная, круглоклеточная,
полиморфноклеточная).

Классификация новообразований по степени дифференцировки клеток:

1.зрелые (высокодифференцированные);
2.незрелые (низкодифференцированные).
Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее ее
клиническое течение.
Классификация опухолей по распространенности
Основана на определении 3 компонентов анатомической
распространенности опухолевого поражения.
1.Местное распространение злокачественной опухоли (T-tumor).
2.Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N-nodul).
3.Метастазирование в отдаленные органы (М- metastas)
С учетом исходной локализации опухолевого роста различают
первичные и вторичные опухоли челюстей.
Первичные опухоли челюстей развиваются из тканевых компонентов
кости.
Опухоли челюстей, развивающиеся в толще кости, называются
центральными, а из периферических отделов челюстной кости, из
надкостницы, - периферическими.
Вторичные опухоли исходят из околочелюстных мягких тканей и на
челюсть распространяются вторично по мере своего роста или в результате
метастазирования при раке молочной, щитовидной, предстательной желез,
при гипернефроидном раке почки, коры надпочечника, прямой кишки и
желудка.
 282

Клинико-морфологическая классификация опухолей костей лицевого

скелета (утверждена на Международном конгрессе онкологов в Токио
(1984)
Опухоли
доброкачест- злокачест- Опухолеподобные
венные венные образования
Остеогенная группа
Хондрома Хондросаркома Фиброзная
Остеобластокласто- Злокачественная дисплазия (болезнь
ма (гигантоклеточ- остеобластокластома Брайцева-
ный эпулис) Остеогенная саркома Лихтенштейна
Остеоидостеома Херувизм
Остеома (губчатая, Деформирующий
компактная) остоз челюстей
(болезнь Педжета)
Гипертиреоидная
остеодистрофия
Гиперостозы
Эозинофильная
гранулема (болезнь
Таратынова)

Неостеогенная группа
Миксома Миксосаркома Холестеотома
Хондрома Хондросаркома
Фиброма Фибросаркома
Гемангиома
Одонтогенная группаГемангиосаркома
Адамантинома Одонтогенная Радикулярная киста
Одонтома мягкая саркома Фолликулярная
Одонтогенная киста
Фиброма Одонтома твердая
Цементома
Парадентальные
кисты
Банальные эпулиды

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Предрасполагающие факторы:
1.предраковые заболевания: гиперкератозы, лейкоплакии, папилломы
слизистой оболочки полости рта и др.;
2.хронические гиперпластические воспалительные процессы в
верхнечелюстных пазухах (синуситы);
 283

3.наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (корней зубов,

пломбировочного и дренажного материала);
4.травма слизистой оболочки полости рта назубными отложениями, кариозно
разрушенными зубами, краями выступающих пломб, неправильно
изготовленными коронками и протезами;
5.заболевания маргинального периодонта;
6.травма челюсти;
7.вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание
наса, кунжутного масла и т.д.).
Эпителиальные злокачественные опухоли
Рак (карцинома) верхней челюсти.
Рак верхней челюсти чаще является вторичным поражением ее кости
при поражении эпителиальной ткани слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка или
твердого нёба. Реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с
кожных покровов
Для определения степени распространения первичной опухоли
челюстей используются Международная классификация по системе TNM, а
также классификация опухолевого роста по стадиям (страны СНГ).
Для удобства диагностики опухолей верхнечелюстной пазухи Ohngren
(Швеция) в зависимости от их первичного роста разделил верхнечелюстную
пазуху условной линией - от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти.
Не менее важное значение имеет разделение верхнечелюстной пазухи
условной вертикальной линией - через середину зрачка. Анатомические
отделы верхнечелюстной пазухи делятся фронтальной плоскостью (по схеме
Ohngren) и сагиттальной на четыре анатомических сегмента, или сектора.
а)Верхнезадненаружный.
б)Верхнезадневнутренний.
в)Нижнепередненаружный.
г)Нижнепередневнутренний.
Клиническая картина. Опухолевый процесс верхней челюсти на
ранних стадиях развития очень часто протекает бессимптомно или на фоне
других неонкологических болезней. В связи с этим больные поступают в
стационар через несколько месяцев после начала заболевания.
Опухоли верхнезадневнутреннего сегмента распространяются в
направлении полости носа, глазницы или решетчатого лабиринта.
Первыми клиническими признаками болезни могут быть:
а) кровянисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа;
б) затруднение или полное отсутствие носового дыхания;
в) слезотечение на стороне поражения;
г) головные боли.
К более поздним признакам относятся смещение глазного яблока
кпереди и кнаружи, ограничение его подвижности, расширение на глазном
дне сосудов сетчатки, атрофия зрительных нервов, снижение остроты зрения,
нарушение периферического поля зрения.
 284

Опухоли верхнезадненаружного сегмента распространяются в

направлении крылонёбной ямки, глазницы и проявляются:
а) ранним экзофтальмом, диплопией;
б) отёком век, сужением глазной щели на стороне опухолевого поражения;
в) хемозом (следствие затруднения оттока венозной крови, что приводит к
лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, нижнем веке, скуловой области);
ограничением открывания рта из-за контрактуры медиальной крыловидной
мышцы;
г) возникновение при прорастании опухоли в ткани крылонебной ямки
постоянных болей неврологического характера (парестезия и гипостезия
кожи подглазничной области, половины верхней губы, слизистой оболочки
альвеолярного отростка; возникновение при прорастании опухоли в просвет
евстахиевой трубы болей в области уха).
Опухоли нижнепередненаружного сегмента могут проникать в
область височно-нижнечелюстного сустава, в подвисочную ямку, в полость
рта, а также через переднюю поверхность в область щеки.
Клиническая картина характеризуется:
а) быстро нарастающей подвижностью интактных зубов; деформацией
альвеолярного отростка;
б) постоянными тупыми ноющими болями;
в) болью, иррадиирующей в ухо (результат вовлечения в процесс 2-й и 3- й
ветвей тройничного нерва);
г) контрактурой (следствие поражения внутренней крыловидной и
жевательной мышц).
Опухоли, исходящие из нижнепередневнутреннего сегмента
верхнечелюстной пазухи, могут разрушать медиальную стенку носа и
проникать в полость носа или разрушать передний отдел альвеолярного
отростка.
Для этой локализации характерны:
а) расшатывание и выпадение интактных зубов;
б) деформация и утолщение альвеолярного отростка;
в) выбухание опухолевой ткани из лунок выпавших зубов;
г) нарастающая асимметрия лица;
д) симптомы одностороннего гнойного ринита.
Цилиндрома - редко встречающаяся эпителиальная опухоль,
возникающая из слюнных желез слизистой оболочки, выстилающей
верхнюю челюсть. Опухоль чаще первично возникает в верхнечелюстной
пазухе либо прорастает в нее из твердого нёба или носовой полости.
Клинические симптомы цилиндромы:
а) боли в зубах;
б) расшатывание интактных зубов;
в) затруднение носового дыхания;
г) гнойно-кровянистые выделения из носа.
При цилиндроме симптоматика нарастает медленно, боли менее
интенсивные, чем при карциноме. Общее состояние длительное время
 285

остается удовлетворительным. Реже, чем при карциноме, происходит распад

новообразования. Отсутствуют общие симптомы интоксикации.
Кровотечение из полости носа бывает редко, причем - необильное. Границы
новообразования более четкие, чем очертания карциномы. Длительность
болезни до 5-7 лет.
Цилиндромы часто рецидивируют, реже дают метастазы (в легкие или
кости скелета). Процесс метастазирования проходит по кровеносным
сосудам.
Малигнизированные эпителиомы являются результатом превращения
доброкачественных опухолей, происходящих из желез слизистой оболочки
твердого нёба, альвеолярного края и верхнечелюстной пазухи, в
злокачественные. Малигнизирующиеся эпителиомы по типу роста занимают
промежуточное положение между карциномами и цилиндромами. Они дают
ранние рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы в легкие и кости
скелета, но опухолью не инфильтрируются и не прорастают. Длительность
заболевания от 6 месяцев до 3 лет.
Соединительнотканные опухоли верхней челюсти
Среди больных со злокачественными опухолями костей 50-60%
страдают остеогенной саркомой. Второе место по частоте встречаемости
занимает саркома Юинга, третье - хондросаркома.
Первичные саркомы проявляют выраженную склонность к гематогенному
метастазированию, главным образом - в лёгкие.
Остеогенные саркомы чаще встречаются в молодом возрасте. Они
исходят из периоста коркового слоя или губчатого вещества кости, но чаще -
из альвеолярного отростка. Эти опухоли растут иногда медленно, но чаще
быстро и интенсивно. На ранних стадиях заболевания они округлой формы, с
четко выраженной границей, развиваются внутри кости и, постепенно
увеличиваясь, смещают ее стенки. Поверхность такой саркомы обычно
гладкая, иногда - крупнобугристая; консистенция плотная, костная.
Остеогенная саркома редко прорастает и разрушает окружающие ткани. Она
чаще смещает их при прогрессирующем росте, раздвигает зубы (не выпадают
и иногда длительное время остаются в ткани опухоли). Постепенно кожные
покровы и слизистая оболочка, покрывающие опухоль, растягиваются,
истончаются, но ею не инфильтрируются и не прорастают. Из-за травмы
зубами нижней челюсти слизистая оболочка может изъязвляться. При
заметном увеличении саркомы возникают упорные боли. Остеосаркомы
иногда дают метастазы, и в таких случаях распространяются чаще
гематогенным путем в лёгкие. Частота и сроки возникновения метастазов
зависят от патогистологического строения опухоли. В большинстве случаев
диссеминация происходит в течение первых 2 лет болезни. Диагноз
остеогенной саркомы ставят на основании сопоставления клинических
данных и результатов рентгенологических и морфологических исследований.
Хондросаркома - опухоль, возникающая из хрящевой ткани на
верхней челюсти. Выделяют центральную форму хондросаркомы, при
которой опухоль возникает в толще челюсти, и периферическую, которая
 286

чаще локализуется в переднем отделе верхней челюсти и поражает верхние и

средние отделы ее, преимущественно альвеолярный край, особенно в месте
соединения с противоположной стороной, где остаются эмбриональные
хрящевые элементы.
Хондросаркома чаще бывает эластически плотной по консистенции, не
имеет четких границ, проявляет тенденцию к прорастанию из решетчатой
кости в верхнечелюстную пазуху или наоборот. Растет медленно, вызывая
при этом сильные боли. На поздних стадиях развития имеется склонность к
изъязвлениям с последующим некротическим распадом. Метастазирует чаще
гематогенным путем в легкие. Лимфогенные метастазы бывают в
регионарных лимфатических узлах на шее. После операции часто наступают
рецидивы. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Фибросаркома развивается из фиброзных элементов
поднадкостничного слоя, а также из фиброзных полипов, располагающихся в
верхнечелюстной пазухе. Первыми признаками ее являются довольно
сильные боли, расшатывание и самопроизвольное выпадение зубов.
Фибросаркома состоит из отдельных, но слившихся опухолевых темно-
синюшных плотноэластических узлов неправильной формы, покрытых
изъязвленной слизистой оболочкой. Опухоль не дает метастазы в
регионарные лимфатические узлы; часто рецидивирует.
Миксосаркома встречается редко, протекает без ярко выраженных
симптомов злокачественности, почти без явлений интоксикации, распада
опухолевой ткани, кровотечений. Она разрушает костную ткань и зубы, но в
значительно меньшей степени, чем другие саркомы, в частности
фибросаркомы.
Саркомы неясного генеза
Веретеноклеточная саркома возникает чаще из нижнепередних
отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли,
кровотечение из носовой полости, затруднение носового дыхания,
слезотечение. Границы опухоли чаще четкие, ее форма округлая, иногда
неправильная. Консистенция эластическая, реже плотная. Поверхность
гладкая, крупно - или (чаще) мелкобугристая. Слизистая оболочка,
покрывающая внутреннюю часть новообразования, спаяна с ним, изъязвлена
или полностью отсутствует. Растет опухоль сравнительно медленно, в связи с
чем в ее тканях иногда откладывается известь, образуется костная ткань,
происходит жировое и слизистое перерождение. Метастазы дает крайне
редко, что является исключением. Гематогенным путем они чаще проникают
в легкие, поджелудочную железу, яичники, трахею, в трубчатые кости
(большеберцовую).
Круглоклеточная саркома характеризуется низкой
дифференцировкой клеток и высокой степенью злокачественности, быстрым
интенсивным ростом. Развивается она из надкостницы или же из
спонгиозной части кости и исходит из нижнепередних отделов верхней
челюсти (альвеолярный край, скуловая кость, передняя стенка
верхнечелюстной пазухи).
 287

К первым симптомам роста круглоклеточной саркомы относятся

сильные боли, часто принимаемые за «зубную боль». Несмотря на удаление
зубов, боли усиливаются. Зубы патологически расшатываются,
самопроизвольно выпадают. В дальнейшем новообразование прорастает в
остальные отделы челюсти.
Опухоль дает регионарные и отдаленные метастазы в лимфатические
узлы шеи, переднее и заднее средостение, в головной мозг.
Полиморфноклеточная саркома по частоте встречаемости занимает
промежуточное положение между круглоклеточной саркомой и
веретеноклеточной. Клиническая картина и метастазирование ее аналогично
таковым круглоклеточной саркомы.
Рентгенографическая характеристика карцином и сарком
верхней челюсти
Рентгенографическая картина карцином зависит от первичной
локализации опухоли. При первичных опухолях слизистой оболочки имеет
место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция
распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края
кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы.
Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает.
Рентгенографическая характеристика сарком зависит от ее формы
(периостальная или центральная).

Периостальная саркома на ранних стадиях развития может не давать

рентгенографических изменений; иногда обнаруживается легкая
шероховатость кортикального слоя. С развитием новообразования
появляется и расширяется кортикальный дефект кости. Края его нечеткие,
изъедены, но спонгиозная часть кости в этот период не изменена даже при
больших размерах самой опухоли. На поздних стадиях развития происходит
ряд изменений со стороны надкостницы (появляются радиально
расширенные костные образования, напоминающие по форме разросшийся
кустарник).
Центральная саркома верхней челюсти представляет собой
интенсивно увеличивающийся дефект костной ткани, неправильной формы, с
неровными, как бы изъеденными краями. В самой опухоли содержится
незначительное количество опухолевой ткани, дающей интенсивные тени,
напоминающие ватные хлопья.
Рентгенологическая картина остеогенной саркомы зависит от
морфологического варианта опухоли, ее локализации и темпов роста.
Различают остеолитическую, остеопластическую и смешанные
разновидности остеогенной саркомы.
При остеолитической остеогенной саркоме происходит деструкция
ткани и образуются крупноочаговые дефекты ее с неровными изъеденными
краями. Отличительным признаком данной саркомы является отслоение
периоста, сопровождающееся формированием на границе дефекта
«козырька» или «треугольника Кадмана».
 288

При остеопластической остеогенной саркоме происходит диффузное

уплотнение структуры кости в виде отдельных зон. Опухоль, постепенно
оттесняя надкостницу, вызывает образование радиально расходящихся
спикул, располагающихся перпендикулярно к кости. Обязательным
спутником остеопластической остеогенной саркомы является остеопороз,
развивающийся в результате нейротрофических нарушений.
Хондросаркома на рентгенограмме выглядит неоднородной. В ней
прослеживаются мелкоочаговые тени, создающиеся участками
обызвествления и окостенения.
Центральные формы фибросарком на рентгенограмме имеют вид
округлых очагов просветления с достаточно четкими контурами, а
периферические - проявляются в виде тени мягкотканного образования,
наслаивающейся на тень челюсти и выходящей за ее пределы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются в несколько
раз реже, чем опухоли верхней челюсти. Среди злокачественных
новообразований нижней челюсти чаще диагностируются рак и саркома.
Первичный рак, исходящий из тканей нижней челюсти, может развиваться из
эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из эле-
ментов стенки кисты. При его росте опухоль сначала остается замкнутой и
поражает губчатое вещество челюстной кости. Окружающие ее мягкие ткани
вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя кости.
При вторичном раке первичный очаг более чем у 50% больных
располагается на слизистой оболочке полости рта. Иногда бывает трудно
определить, откуда он исходит. Чаще поражается область моляров. Процесс
распространяется на дно полости рта, на ветвь нижней челюсти, в височную
и подвисочные области, шею.
Метастазирование при раке нижней челюсти происходит редко,
лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстной
области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем
инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование
в позвоночник, печень и другие отдаленные органы.
Метастазирование в нижнюю челюсть имеет место при раке молочной
железы, лёгких, печени, желудка, щитовидной и предстательной желез,
прямой кишки и других органов.
Саркомы нижней челюсти развиваются:
1.из надкостницы;
2.кортикального слоя;
3.эпителия губчатого вещества костного мозга;
4.из одонтогенных структур (амелобластические фибросаркома и
одонтосаркома).
А.И. Пачес (1971) выделяет остеогенные и неостеогенные саркомы
нижней челюсти.
Остеогенные саркомы подразделяются на:
1.остеогенную саркому;
 289

2.злокачественную остеобластокластому;
3.хондросаркому.
Неостеогенные саркомы:
1.фибросаркома;
2.миксосаркома;
3.гемангиосаркома;
4.саркома Юинга;
5.гемангиоэпителиома;
6.ретикулосаркома;
7.солитарная миелома.
К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и не являющимся
вторичным поражением ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомио-
саркому, синовиальную фибросаркому и другие опухоли, исходящие из
окружающих мягких тканей челюстно-лицевой области.
Клиническая картина злокачественных новообразований нижней
челюсти
При центральном раке чаще новообразование развивается скрыто, и
этот период длится довольно долго. В ряде случаев процесс дает о себе знать
появлением якобы бессимптомных болей, которые нередко носят
стреляющий характер и иррадиирует по ходу нижнечелюстного нерва.
Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей
является патологическая подвижность зубов в очаге поражения. Причиной
первого обращения к врачу может быть патологический перелом нижней
челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного края при злокачественном
процессе в челюсти может возникнуть узкая язва. Она долгое время не
увеличивается, несмотря на то, что опухоль распространяется в кости
довольно быстро. В дальнейшем деформируется лицо в связи с
распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости
рта. Кроме того, усиливаются боли, ограничивается открывание рта.
Опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и
внутреннюю крыловидную мышцы, на нёбную миндалину, дужки и мягкое
нёбо, на боковую стенку глотки. Нарушается функция пищеварения,
развивается кахексия.
На поздних стадиях развития опухоли в процесс вовлекается
поднижнечелюстная слюнная железа, увеличивается площадь изъязвления
опухоли со стороны полости рта, присоединяются воспалительные явления.
Одонтогенная карцинома - редко встречающаяся опухоль.
Развивается из эпителиальных островков Астахова-Малассе (из остатков
гертвиговской эпителиальной мембраны, эпителиальной выстилки
одонтогенных кист). Ее первым симптомом является боль в зубах.
Одновременно или несколько позднее появляется патологическая
подвижность зубов в зоне поражения, деформируются челюсти, изъязвляется
слизистая оболочка альвеолярного отростка, возможны патологические
переломы.
Метастазирует опухоль лимфогенно, однако поражаются регионарные
 290

лимфатические узлы сравнительно поздно.

Саркома нижней челюсти развивается значительно быстрее, чем
центральный рак. Она вызывает более выраженные смещение тканей и
деформацию органов. Поэтому больные обращаются к врачу с жалобами на
припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся
опухоль становится болезненной при пальпации, возникают стреляющие
боли, которые постепенно усиливаются. Ранним признаком развития сарком
является расшатывание зубов.
Остеогенная саркома - первичная костная опухоль, развивающаяся из
клеток-предшественников остеобластов. Различают остеобластическую,
остеокластическую и смешанные формы опухоли.
Фибросаркома развивается из соединительнотканной стромы костного
мозга и наружных отделов надкостницы. Основным структурным элементом
ее являются пролиферирующие фибробласты, коллагеновые и ретикулярные
волокна.
Миксосаркома состоит из пролиферирующих клеток и напоминает
звездчатые клетки. Пространство между этими клетками заполнено
студнеобразным основным веществом с единичными коллагеновыми
волокнами.
Хондросаркома - опухоль, паренхима которой представлена
пролиферирующими хрящевыми клетками.
Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, разбивается из эндотелия
кровеносных сосудов. Паренхима опухоли представлена крупными,
светлыми, округлыми клетками, скопления которых образуют тяжи. В этих
тяжах могут встречаться полости, выстланные опухолевыми клетками, что
придает им некоторое сходство с железистой тканью.
Ретикулосаркома развивается из ретикулярной соединительной ткани
костного мозга. Клетки ее более полиморфны и дифференцированы, чем при
саркоме Юинга.
Саркома Юинга развивается из ретикулоэндотелиальных элементов
костного мозга. Своеобразие ее клинической картины заключается в том, что
заболевание протекает волнообразно и в период обострения весьма сходно с
остеомиелитом.
Клиническими симптомами саркомы Юинга являются ноющие,
пульсирующие боли, припухлость мягких тканей, деформация челюсти,
гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом
поражения, патологическая подвижность зубов. Опухоль рано метастазирует
как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы - кости,
лёгкие.
Злокачественная амелобластома (адамантинома) возникает
вследствие озлокачествления амелобластомы. Процесс сопровождается
медленно нарастающей деформацией челюсти. Затем на фоне течения
доброкачественной опухоли появляются патологическая подвижность
интактных зубов, боль.
Рентгенографическая характеристика карцином и сарком нижней
 291

челюсти
При центральном раке на ранних стадиях развития рентгенологически
выявляется разряжение кости с нечеткими границами. При локализации
процесса в области альвеолярного отростка выявляется широкая зона
деструкции губчатого вещества.
При распространенных процессах опухолевого роста имеет место
полное разрушение той или иной анатомической области челюстной кости.
Одонтогенная карцинома выявляется в виде очага деструкции костной ткани
без четких границ; реактивное костеобразование отсутствует.
При остеогенной саркоме (остеобластическая форма) наряду с
деструкцией костной ткани, обнаруживаются очаги остеосклероза,
периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периоста.
При остеолитической форме преобладает деструкция костной ткани.
Она проявляется как очаг просветления с нечеткими, зазубренными
контурами.
Для смешанной формы саркомы характерны чередования участков
остеолизиса и остеосклероза, а также избыточное костеобразование.
При центральной форме фибросаркомы выявляется округлый очаг
просветления с достаточно четкими контурами, а при периферической форме
- тень мягкотканного образования, наслаивающаяся на тень челюсти и
выходящая за ее пределы.
Миксосаркома, располагающаяся в толще челюсти, проявляется
наличием множественных круглоклеточных очагов просветления с тонкими
перегородками между ними. Иногда может наблюдаться реакция со стороны
надкостницы в виде появления тонких спикул.
Хондросаркома по структуре опухоли выглядит неоднородной, с
прослеживающимися мелкоочаговыми тенями, образующимися участками
обызвествления и окостенения.
Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, вызывает деструкцию
кости; очаг поражения имеет четкую границу.
Рентгенологическая картина ретикулосаркомы не имеет строго
патогномоничных признаков, опухоль чаще проявляется одним или
несколькими округлыми очагами деструкции кости, не имеющими четких
границ.
Саркома Юинга проявляется деструкцией костной ткани без
выраженных признаков периостального костеобразования. Каких-либо
рентгенологических признаков, характерных для этого вида опухолей, нет.
Злокачественная амелобластома (адамантинома) вызывает обширную
деструкцию костной ткани; очаг поражения не имеет четких контуров.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти лечат чаще
комбинированным методом.
Вначале проводят предоперационную дистанционную телегамма-
терапию (по 2 Гр за сеанс на очаг и зоны регионарного метастазирования;
суммарная доза предоперационного облучения 40-50 Гр).
 292

Спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда уменьшаются

лучевые поражения слизистой оболочки полости рта и лучевые реакции
окружающих тканей проводят хирургическое лечение. При наличии
метастазов в регионарных лимфатических узлах показана регионарная
лимфаденэктомия, а после снятия швов - послеоперационная лучевая терапия
(в дозе 30 Гр; общая суммарная доза 70-80 Гр).
При центральном раке, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и
не дает метастазов в регионарные лимфатические узлы, производят резекцию
челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях - первичную костную
пластику.
Резекцию нижней челюсти необходимо сопровождать широким
иссечением окружающих мягких тканей (рис.82). При этом обязательно
следует проводить трахеостомию.
Кормление пациента осуществляют через носопищеводный резиновый
зонд; можно назначать парентеральное питание.
Вопрос о проведении костной пластики решается индивидуально в
зависимости от степени распространения процесса и наличия метастазов. В
качестве трансплантатов используют лиофилизированный аллогенный
ортотопический трансплантат, реберный аутотрансплантат, пекторальный
лоскут на сосудистой ножке с реберным трансплантатом.

Рис. 82. Экзартикуляция правой половины нижней челюсти.

а - линия рассечения мягких тканей; б - мягкие ткани на большом
 293

протяжении отделены и оттянуты от тела нижней челюсти. Удалены

glandula submandibulars, лимфатические узлы и клетчатка, заполнявшая
правую поднижнечелюстную область. Проволочной пилой произведена
резекция processus coronoideus, а также тела нижней челюсти между
клыком и боковым резцом. В ране видны: 1 - m. geniohyoideus; 2 - venter
anterior m. digastricus; 3 - лиги-рованная культя a. facialis; 4 - п.
sublingualis; 5 - v. lingualis; 6 - venter posterior m. digastricus; в -костными
щипцами оттягивают кнаружи правую половину нижней челюсти и по
внутренней ее поверхности рассекают мягкие ткани. В ране видны: 1 -
glandula sublingualis; 2 - venter anterior m. digastricus; 3 - m. mylohyoideus;
4 - n. sublingualis; 5 - v. lingualis; 6 - нижний полюс glandula parotis; 7 -
отделенный от ветви нижней челюсти участок m. masseter, 8 - сместив-
шийся вверх участок processus coronoideus; г - рассечение связочного
аппарата и articulatio temporomandibularis при оттягивании челюсти
книзу и внутрь: 1 -1, stylomandibulare пересечена, участок processus
coronoideus сместился вверх.
Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения
наблюдается лишь у 20-30% больных.
При лечении остеогенных сарком используется радикальное
хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или
наоборот.
Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти
Сложность лечения злокачественных опухолей верхней челюсти связана со:
а)сложностью анатомического строения;
б)близостью к жизненно-важным органам;
в)запущенностью опухолевого процесса;
г)опасностью возникновения функциональных и эстетических дефектов
после операций.
Выбор метода лечения опухолей верхней челюсти зависит от характера
злокачественного образования, его чувствительности к ионизирующему
излучению и химиотерапии.
При опухолях эпителиальной природы, ретикулосаркомах, саркоме
Юинга показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой
терапией, а при соответствующих показаниях - комплексное лечение.
При хондро-, остеогенных и нейрогенных саркомах, а также при
фибросаркомах первостепенное значение приобретает хирургическое
удаление опухоли (рис. 83).
 294

Рис. 83. Резекция верхней челюсти.

а - линия рассечения мягких тканей; б-мягкие ткани на большом
протяжении отделены и отведены от лицевого скелета. Один разрез
проводят у нижнего края глазницы, другим пересекают сухожилие
жевательной мышцы в месте ее прикрепления к скуловой кости; в -
хрящевая часть носа отделена от края грушевидной апертуры.
Остеотомом рассекают скуловую кость и лобный отросток верхней
челюсти; г- пересечение скуловой кости и лобного отростка верхней
челюсти. Положение остеотома при рассечении альвеолярного отростка
и твердого нёба такое же, как при отделении пирамидального отростка
кости от крыловидного отростка основной кости; д- правая верхняя
челюсть удалена. В ране видны: 1 - широко вскрытые клетки
решетчатой кости; 2 - средняя носовая раковина; 3 -место пересечения
лобного отростка верхней челюсти; 4 - несколько сместившаяся книзу
жировая клетчатка глазницы; 5 - место пересечения скуловой кости; 6 -
перевязанная культя a. maxillaris.
Лучевая и химиотерапия в таких случаях играют вспомогательную
роль и проводятся для снижения биологической активности опухолевых
элементов перед радикальной операцией или с паллиативной целью, когда
радикальное вмешательство по ряду причин не может быть осуществлено.
Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти неблагоприятный.
Хирургическое лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость только в 18-
35% случаев, комбинированное лечение - в 49% Рецидивы злокачественных
опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения возникают у 30-
60% больных.
 295

При обширных дефектах, возникающих после радикального

хирургического удаления злокачественных опухолей верхней челюсти,
применяется ортопедический способ, устранения функциональных и
эстетических дефектов в сравнительно короткие сроки путем челюстно-
лицевого протезирования.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по
отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще
опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%).
Злокачественые новообразования наблюдаются в 10-46% случаев.
Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи
придерживаются разных классификаций опухолей слюнных желез.
Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюнных желез
составляет от 6:1 до 15:1.
Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном
возрасте. Известны случаи обнаружения гемангиомы и саркомы околоушных
слюнных желез у новорожденных. Описаны опухоли слюнных желез у
престарелых лиц. Однако после 70 лет опухоли этой локализации
встречаются редко. Наиболее часто новообразования слюнных желез
появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Иногда продолжительность
анамнеза установить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекает
десятилетиями, бессимптомно.
Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встречаются
примерно одинаково. Иногда преобладает тот или иной пол в зависимости от
гистологической структуры новообразования.
Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с одной стороны,
одинаково часто располагаясь справа и слева. Двустороннее поражение
наблюдается редко, как правило, это аденолимфома и полиморфная аденома.
Новообразования слюнных желез могут быть поверхностными, либо
находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной слюнной железе
опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной
поверхности. Новообразования могут исходить из добавочной доли
околоушной слюнной железы. Добавочная доля, по данным Т.В. Золотаревой
и Г.Н. Топорова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают ее по
ходу выводного протока железы. Очень редко новообразования могут
исходить из стеновова протока. В таких случаях они находятся в толще щеки.
Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко.
Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате
инфильтративного характера роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая
парез или паралич его ветвей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю
челюсть, прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кости,
распространяясь под основанием черепа, в ротовую полость. В поздних
стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица.
Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются
поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазы могут
 296

распространяться лимфогенно и гематогенно. Частота возникновения

метастазов зависит от гистологической структуры опухоли.
Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются
опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого, иногда
мягкого неба.
Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен. Наибольшее
число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения
новообразований. Многие исследователи считают, что источником
развития всех компонентов опухоли является дифференцированный
эпителий слюнной железы.
Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные
опухоли (90-95%). Среди соединительно-тканных опухолей слюнных желез
наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не
существует. Первая классификация опухолей слюнных желез появилась
более 30 лет тому назад. С тех пор многие представления об опухолях
слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований,
расширились знания об их морфологии. Все это потребовало создания новой
классификации. Международная гистологическая классификация ВОЗ №
7 с учетом клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез
распределяет так:
1.Доброкачественные опухоли:
а)эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы
(аденолимфома, оксифильная аденома и др.);
б)неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;
2.Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):
- ацинозноклеточная опухоль.
3.Злокачественные опухоли:
а)эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцинома,
недифференцированная карцинома, аденокистозная карцинома,
мукоэпидермоидная опухоль;
б)злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной
аденоме;
в)неэпителиальные опухоли (саркома);
г)вторичные (метастатические) опухоли.
Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).
По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно изучившего
морфологию опухолей слюнных желез, новообразования этой локализации
классифицируются следующим образом:
а)Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папиллярные
цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные опухоли).
б)Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы
(аденокистозная карцинома).
в)Злокачественные: раки, саркомы.
 297

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что некоторые

виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в злокачественные.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Заключение о характере патологического процесса в слюнной железе
может быть получено с помощью различных методов исследования (Пачес
А.И., 1968): изучение клиники заболевания (жалобы, история заболевания,
осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности,
размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности).
Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва. Проводят
пальпацию регионарных лимфоузлов.
Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых заболеваний
слюнных желез, а также сложности дифференциальной диагностики
доброкачественных, промежуточных и злокачественных новообразований
вызывает необходимость вспомогательных и специальных методов
диагностики:
1)цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпечатков;
2)биопсия и гистологическое исследование материала;
3)рентгенологическое исследование;
4)радиоизотопное исследование.
Цитологическое исследование проводится с соблюдением всех
правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с хорошо
подогнанным поршнем (для получения герметичности) и иглы с диаметром
просвета 1-1,5 мм. Предварительно выполняется инфильтрационная
анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра). Иглу продвигают в толщу
новообразования в нескольких направлениях и на разную глубину. При этом
поршень шприца оттягивают на себя, что способствует всасыванию жидкого
содержимого или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на
предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхности. Высушив
мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в цитологическую
лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и
изучают морфологию клеток препарата. Преимущества цитологического
метода: протота, безопасность, быстрота выполнения, возможность
применения в амбулаторных условиях.
Биопсия и гистологическое исследование - наиболее достоверный
метод морфологической верификации новообразований. Операция
выполняется под местным обезболиванием с соблюдением принципов
абластики и антибластики. После обнажения новообразования скальпелем
иссекают наиболее характерный участок опухоли размером не менее 1,0 см
на периферии опухолевого узла с участком интактной ткани слюнной
железы. Вывихивающими осторожными движениями фрагмент опухоли
извлекают из раны и отправляют на гистологическое исследование.
Кровотечение из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диа-
термокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухоли слюнной
железы больного необходимо госпитализировать. Операция требует от
 298

хирурга определенной подготовки.

Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа,
нижней челюсти, сиалоаденография).
Вначале выполняется обычная рентгенография черепа или нижней
челюсти в нескольких проекциях в зависимости от локализации опухоли для
выявления возможной деструкции костной ткани. Это позволит определить
распространенность опухолевого процесса.
Сиалоаденография. Показана при поражении больших слюнных
желез. Эта процедура выполняется только после обычной рентгенографии
без контраста, иначе последний затрудняет чтение рентгенограмм.
Для контрастной салоаденографии обычно применяется йодолипол
(йодированное масло), которое представляет собой маслянистую жидкость
желтого или буровато-желтого цвета, практически нерастворимую в воде и
очень мало - в спирте. Хорошо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит
29-31% йода в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства
антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез
является не только диагностической, но и лечебной процедурой. При
новообразованиях введение йодолипола способствует исчезновению
воспалительного компонента. Препарат выпускается в ампулах по 5, 10 и 20
мл. Хранить его необходимо в защищенном от света месте при прохладной
температуре. Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей
железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горя-ей воды для
придания ему большей текучести. Для облегчения введения контрастного
вещества к нему можно добавить эфир в соотношении: 10 частей йодолипола
и одна часть эфира. Смесь набирают в шприц и тщательно перемешивают.
Затем инъекционную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят
в проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять тупую иглу
меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу необходимо вводить без
усилия, осторожными вращательными движениями. После этого на иглу
плотно фиксируют шприц и начинают медленно вводить йодолипол для
заполнения протоков железы. При быстром введении контраста мелкие
протоки железы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж-
дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в паренхиму
железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача на ложный путь.
Введение йодолипола под большим давлением может привести к истечению
его из протока в полость рта, а также нарушению целостности шприца.
Больной должен быть заранее предупрежден о том, что при заполнении
протоков железы он почувствует распирание и легкое жжение (при исполь-
зовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введение
препарата необходимо прекратить. Врач осматривает полость рта и если
часть йодолипола излилась в ротовую полость, сухим марлевым тампоном
его необходимо убрать. Больного сразу направляют в рентген-кабинет и
выполняют снимки в двух проекциях: прямой и боковой. При
новообразованиях слюнных желез определяют дефект наполнения,
соответствующий размерами величине опухоли. При доброкачественных
 299

опухолях структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и

оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных опухолях в
результате инфильтративного роста протоки разрушаются, поэтому на
сиалограммах видна "картина мертвого дерева" - неравномерный обрыв
протоков железы.
При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в норме диаметр
стенонова пртока 1 мм, длина 5-7 мм. Контуры его ровные, гладкие, изгиб в
области переднего края жевательной мышцы. Диаметр вартонова протока 2
мм. Проток имеет дугообразный изгиб. Подчелюстная слюнная железа
выглядит как слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются
контуры протоков.
Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в
степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах,
доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике
злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от
доброкачественных и воспалительных процессов.
Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является
морфологический (цито- и гистологический).
КЛИНИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ
ЖЕЛЕЗ
Аденома
Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоушные
слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных структур,
напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом;
опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую
поверхность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу,
отграничивающую ее от нормальной ткани железы.
Аденолимфома Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется
медленным ростом. Безболезненна. Консистенция мягко-эластическая,
поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие. Опухоль имеет
капсулу. Опухолевый узел состоит из эпителиальных железистоподобных
структур со скоплениями лимфоидной ткани. Иногда содержит полости, и
тогда говорят о цистаденолимфоме. Характерной особенностью таких
опухолей является расположение их в толще железы, как правило,
околоушной, под мочкой уха. Воспаление - почти обязательный спутник этих
опухолей, поэтому подвижность их ограничена. На разрезе - ломкие, бледно-
желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют преимущественно
мужчины пожилого возраста.
Полиморфная аденома
Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе случаев
поражаются околоушные слюнные железы. Растут медленно, безболезненно.
Могут достигать больших размеров. Несмотря на это пареза лицевого нерва
не бывает. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая. При
поверхностном расположении опухоли под капсулой – подвижна (рис. 84,85).
 300

Рис. 84. Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы.

Рис. 85. Плеоморфная аденома правой околоушной слюнной железы.

Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей:
1)Могут быть первично множественными (мультицентрический рост). Так,
Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных
железах обнаружил множественные опухолевые зачатки. По мнению
некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей
отмечается в 48% наблюдений.
2)Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу, которая
покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула
отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы.
3)Имеют сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани
 301

эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпителий +

миксохондроподобные + костные структуры).
4) Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Паникаровский В.В. ).
В этом случае опухоль приобретает все признаки, характерные для
злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение
подвижности и четких контуров, появление болей. Типичным признаком
озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Ацинозно-клеточная опухоль
Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются
признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток,
сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Мукоэпидермоидная опухоль
Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В
50% наблюдений встречается доброкачественное течение опухоли.
Преобладает поражение околоушных слюнных желез. Клинически очень
похожа на полиморфную аденому: имеет плотно-эластическую
консистенцию, медленный рост.
Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, некоторое
ограничение подвижности, отсутствие четкой границы. Злокачественные
формы (50%) характеризуются болями, неподвижностью опухоли,
плотностью. Иногда возникают очаги размягчения. После травмы возможно
изъязвление. Бывают свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. У
25% больных встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли
радиочувствительны доброкачественные радиорезистентны. После лечения
часто возникают рецидивы. На разрезе - ткань гомогенной структуры
серовато-белого цвета с полостями, заполнеными чаще всего гноем.
Цилиндрома
Встречается в 9,7%, по другим данным - в 13,1% наблюдений.
Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюнные железы,
но бывают и в больших - преимущественно в околоушной. Одинаково часто
встречается у лиц обоего пола. Клиника очень вариабельна и зависит, в
частности, от локализации опухоли. У некоторых больных протекает как
полиморфная аденома.
Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицевого нерва,
малая подвижность опухолевого узла. Поверхность бугристая. Имеется
псевдокапсула. Рост инфильтративный. На разрезе неотличима от саркомы.
Регионарное метастазирование - в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное
метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие, кости
скелета. Опухоль склонна к рецидивам.
Карциномы
Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам
различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома),
аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в
 302

результате малигнизации доброкачественной опухоли. Чаще болеют

женщины старше 40 лет. Примерно 2/3 опухолей поражают большие
слюнные железы. Анамнез, как правило, короткий из-за быстрого роста
опухоли. Новообразование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы.
В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при
поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окружающих
тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль может спаиваться с
кожей и тогда она приобретает красноватый цвет. Присоединяются боли,
явления пареза лицевого нерва. В запущенных случаях поражаются
близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс
жевательных мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные
лимфоузлы бывает у 40-50% больных. Иногда метастатические узлы
увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. Отдаленные
метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроскопически на разрезе
опухолевый узел имеет однородный или слоистый рисунок, множественные
мелкие или одиночные крупные кисты. Опухоль без четких границ
переходит в здоровую ткань.
Саркомы
Встречаются в слюнных железах достаточно редко - 0,4-3,3%.
Источниками опухолевого роста являются гладкие и поперечно-полосатые
мышцы, элементы стромы слюнных желез, сосуды. Микроскопические
разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы,
хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.
Клиника во многом определяется вариантом гистологического
строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь,
четко отграничены от окружающих тканей. На первых этапах своего
развития подвижны, затем теряют подвижность. Рост быстрый. Рано
изъязляется кожа, разрушаются близлежащие кости. Активно метастазируют
гематогенным путем.
Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консистенцию,
нечеткие границы. Растут очень быстро, распространяются на соседние
области, иногда в виде нескольких узлов. Эти разновидности сарком более
склонны к регионарному метаста-зированию, а отдаленные метастазы редки.
Никогда нет поражения костей.
Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в двух
вариантах: доброкачественном и злокачественном.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Классификация касается злокачественных опухолей околоушных
слюнных желез.
I стадия (Т1) - опухоль до 2,0 см, расположена в паренхиме, не
распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевой нерв в патологический
процесс не вовлечены.
II стадия (Т2) - опухоль величиной 2-3 см, есть симптомы
легкого пареза мимических мышц.
 303

III стадия (ТЗ) - опухоль поражает большую часть железы, прорастает одну
из ближайших анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, слуховой
проход, жевательные мышцы и т.д.).
IV стадия (Т4) - опухоль прорастает несколько анатомических структур.
Отмечается паралич мимических мышц на пораженной стороне.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез
заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла:
капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу
опухоли, вылущивают новообразование.
При этом работают тупферами и кровоостанавливающими зажимами
типа "москит". Если опухоль расположена в толще железы, то рассекают
скальпелем ее паренхиму и опухолевый узел вылущивают. Такой тип
вмешательств носит название экскохлеации. Удаленную опухоль изучают
макроскопически, а затем отдают на гистологическое исследование. Рану
тщательно послойно ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу
железы для профилактики слюнного свища. С той же целью в послеопера-
ционном периоде назначают атропин. При операциях на околоушной
слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей никогда не удаляют
лицевой нерв. При доброкачественных опухолях подчелюстных слюнных
желез выполняется экстирпация железы вместе с опухолью.
Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез имеет
особенности, на которых следует остановиться подробно. Петров Н.Н. и
Пачес А.И. считают необходимым удалять полиморфные аденомы этой
локализации под наркозом, но без применения миорелаксантов. Прежде чем
пересекать ткани, каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения
мимических мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого
нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед операцией вводить
через стенонов проток 1% водный раствор метиленового синего. В
результате паренхима железы окрашивается в синий цвет и на этом фоне
хорошо видны белые ветви лицевого нерва. Болгарские стоматологи
добавляют к красителю антисептики.
Основными ветвями лицевого нерва являются: височная, скуловая,
щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная. Вышеизложенные особенности
полиморфной аденомы (неполноценность оболочки, множественность
опухолевых зачатков в железе) делают нерадикальным оперативное
вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки
возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание
опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать
источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевый узел
необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом
технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое
положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш-
ной железы.
Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от
 304

локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удовлетворять двум

основным требованиям:
Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и
свободы манипуляций.
Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная
природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею.
Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицевого нерва (в
области мочки уха или сосцевидного отростка), то применяется техника
субтотального удаления околоушной слюнной железы с сохранением ветвей
лицевого нерва по Ковтуновичу. Суть методики в выделении
периферических ветвей лицевого нерва. По ним постепенно продвигаются в
сторону опухоли.
Если опухоль расположена ближе к краю железы, то применяют
методику субтотального удаления железы с опухолью по Редону. Сначала
выделяют основной ствол лицевого нерва (на 0,7-1,0 см ниже наружного
слухового прохода) и по нему постепенно продвигаются к опухоли, выделяя
соответствующую долю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.
В обоих случаях удаление поверхностной части железы технически
проще. При необходимости удаления опухоли глубокой части околоушной
слюнной железы предварительно выпрепарированный лицевой нерв
поднимают и вместе с опухолью удаляют глубокую долю железы.
Ушивание раны проводится, как указано выше.
При поражении опухолью глоточного отростка железы, он удаляется
вместе с опухолью.
Послеоперационные осложнения: временный парез мимических мышц,
связанный с нарушением кровообращения, ишемией нерва. Возникает в 5%
после первичных и в 25% после повторных вмешательств по поводу
рецидива. Парез проходит в сроки от 2-х недель до 6 месяцев.
Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликвидации их
применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсутствии эффекта -
погашающая доза лучевой терапии (15-25 Гр).
Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных желез. Выбор
схемы лечения зависит от распространенности опухолевого процесса,
морфологической разновидности опухоли, возраста больного, наличия
сопутствующей патологии. В большинстве случаев (кроме
радиорезистентных видов сарком) приходится применять комбинированное
лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-
терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр + радикальное оперативное
вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу облучения
до 50-60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облучаются, если есть
подозрение на метастазы. Оперативное вмешательство выполняется через 3-4
недели после окончания курса лучевой терапии.
Пачес А.И. рекомендует при раке I-II стадии, когда на шее метастазы
отсутствуют или есть единичные подвижные узлы небольших размеров,
выполнять полную паротидэктомию без сохранения лицевого нерва в едином
 305

блоке с лимфатическим аппаратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III

стадии, в том числе при множественных и малосмещаемых метастазах на
шее, удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом и
регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля). Если при
обследовании выявлено прорастание опухоли в челюсть, то в блок
удаляемых тканей включается соответствующий фрагмент челюсти. В этом
случае до операции следует продумать способ иммобилизации остающейся
части челюсти.
При запущенных формах злокачественных опухолей может быть
использована телегамматерапия с паллиативной целью. Если опухоль
находится в состоянии распада, лучевая терапия не показана, т.к. может
возникнуть опасное для жизни кровотечение. В этой ситуации проводится
симптоматическое лечение.
Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначительного
эффекта широкого применения не нашла. Некоторые исследователи
рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые могут привести к
некоторому уменьшению опухоли.
Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей в
общем благоприятные. Рецидивы после лечения полиморфных аденом
наблюдаются от 1,5 до 35%.
Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез в
общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеет место примерно у
20—25% больных. Практически у всех пациентов после комбинированного
лечения снижается трудоспособность. Рецидивы возникают у 4-44%
больных, метастазы в регионарные лимфоузлы - у 47-50%.
Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных
слюнных желез хуже, чем околоушных.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:
Вариант № 1.
1.Основным этиологическим фактором в развитии злокачественных
опухолей слизистой оболочки полости рта является:
а) гиперсаливация
б) частичная адентия
в) массивные зубные отложения
г) хроническая травма слизистой оболочки
д) заболевания желудочно-кишечного тракта

2.При подозрении на злокачественную опухоль челюстно-лицевой области

больного необходимо направить к:
а) районному онкологу
б) специалисту-радиологу
в) участковому терапевту
г) хирургу общего профиля
 306

д) специалисту-стоматологу

4.Базалиома кожи лица:

а) метастазирует рано
б) метастазирует поздно
в) метастазирует редко
г) не местазирует

5.Лечение пигментных невусов лица преимущественно:

а) консервативное
б) лучевое
в) хирургическое
г) комбинированное

5. Под онкологической настороженностью понимают знание:

а) профессиональных вредностей
б) препаратов для лечения опухолей
в) допустимых доз лучевой терапии
г) специальных методов обследования, ранней диагностики
д) системы организации помощи онкологическим больным

6.Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании

клинических признаков:
а) жалоб больного
б) размеров опухоли
в) жалоб больного, размеров опухоли
г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов
д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов

7.К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований

челюстно-лицевой области относят:
а) химиотерапию
б) криодеструкция
в) ГБО
г) комбинированное лечение
д) лучевую терапию

8.Для морфологической диагностики меланомы материал получают с

помощью:
а) пункционной биопсии
б) биопсии
в) экспресс-биопсии
г) биопсии отпечатка

9.К запущенным стадиям рака кожи лица относится:

 307

а) I стадия
б) II стадия
в) III стадия
г) IV стадия

10.Злокачественной эпителиальной опухолью слюнных желез является:

а) цилиндрома
б) лимфаденома
в) онкоцитоз
г) плеоморфная аденома
д) мономорфная аденома

Вариант № 2.
1.Основным этиологическим фактором в развитии злокачественных
опухолей слизистой оболочки полости рта является:
а) гиперсаливация
б) частичная адентия
в) предраковые заболевания
г) массивные зубные отложения
д) заболевания желудочно-кишечного тракта

2.Больной с диагнозом "злокачественное новообразование челюстно-

лицевой облласти" должен быть направлен к:
а) районному онкологу
б) специалисту-радиологу
в) участковому терапевту
г) хирургу общего профиля
д) специалисту-стоматологу

3.Под онкологической настороженностью понимают знание злокачественных

новообразований:
а) ранних симптомов
б) системы организации помощи онкологическим больным
в) профессиональных вредностей
г) допустимых доз лучевой терапии
д) препаратов для лечения

4.Дополнительным методом исследования в диагностике опухолей слюнных

желез является:
а) изотопное
б) цитология
в) сиалотомография
г) термовизиография
 308

5.Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании

клинических признаков:
а) жалоб больного
б) размеров опухоли
в) жалоб больного, размеров опухоли
г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов
д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов

6.К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований

челюстно-лицевой области относят:
а) химиотерапию
б) лучевую терапию
в) иссечение опухоли
г) комбинированное лечение
д) симптоматическую терапию

7.Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно

оценивает классификация:
а) T N M
б) клиническая
в) пятибальная
г) онкологического центра
д) клинико-рентгенологическая

8.Синоним мукоэпидермоидной опухоли:

а) ацинозноклеточная опухоль;
б) аденокистозная карцинома
в) слизеобразующая эпителиома
г) карцинома эпидермоидная
д) аденокарцинома
ж) карцинома в плеоморфной аденоме

9.Клиническими симптомами рака верхнезаднего внутреннего сегмента

верхней челюсти (по Онгрену) являются:
а) онемение и подвижность области премоляров и клыка
б) подвижность моляров, ограничение открывания рта
в) парастезия зоны 2-й ветви тройничного нерва, экзофтальм, смещение
глазного яблока
г) экзофтальм, диплопия, сужение глазной щели, боль в зоне иннервации
нижнеглазничного нерва

10.Рентгенологическая картина рака верхнечелюстной пазухи на ранних

стадиях характеризуется:
а) мягкотканной тенью в виде купола
б) нарушением прозрачности пазухи, разрушение костных границ
 309

в) нарушением прозрачности пазухи без изменения костных границ

г) периостальными наслоениями (спикулами), отслойкой надкостницы,
краевой деструкцией кости
д)разволокнением кортикального слоя, пятнистоочаговым
«ватным» рисунком, преобладанием костеобразования

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.
Больная, 70 лет, обратилась в клинику с жалобами на наличие ново-
образования в области переходной складки верхней челюсти слева. Обна-
ружила образование полгода назад. Болезненность появляется в этой области
при ношении полного съемного протеза на верхнюю челюсть, которым
пользуется 10 лет.
По переходной складке слева на уровне отсутствующих 14,15,16,17
зубов имеется образование с широким основанием, напоминающее складку,
слизистая оболочка этой области гиперемирована, пальпация безболезненна.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Составьте план лечения.

Задача 2.
Больная, 72 лет, обратилась с жалобами на невозможность носить
полный съемный протез нижней челюсти из-за новообразования на нижней
челюсти слева.
В области альвеолярного отростка нижней челюсти слева определяется
новообразование, напоминающее складки слизистой оболочки полости рта,
на широком основании, слизистая оболочка этой области гиперемирована,
отечна. Полный съемный протез на нижнюю челюсть изготовлен 10 лет
назад.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Составьте план лечения.

Задача 3.
Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на жжение во рту, сухость,
боль по линии смыкания зубов в области слизистой оболочки щечной
области справа.
По линии смыкания зубов на слизистой оболочке щечной области
справа имеется новообразование округлой формы, размером до 1,0 см, на
широком основании.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз.
2)Определите признаки, не характерные для данного заболевания, и дайте им
объяснение.
3)Составьте план лечения.
 310

Задача 4.
Больная, 41 года, обратилась с жалобами на наличие болезненного
новообразования в области боковой поверхности верхнего отдела шеи
справа. Боль несколько усиливается при повороте головы. Впервые по-
явилось образование и болезненность около 2 лет назад. В районной по-
ликлинике был поставлен диагноз хронический гиперпластический лим-
фаденит в области боковой поверхности шеи справа. Проведена санация
полости рта, назначалось противовоспалительное и физиотерапевтическое
лечение. После чего боли прошли, образование уменьшалось в размерах,
размягчалось и практически не определялось при пальпации. После пере-
охлаждения, простудного заболевания вновь увеличивалось в размерах,
становилось болезненным. Врач районной поликлиники повторял курсы
противовоспалительного и физиолечения. После проведенного обследования
поставлен диагноз боковая киста шеи справа в стадии воспаления.
Вопросы:
1)В чем заключалась диагностическая и тактическая ошибка врача районной
поликлиники.
2)Составьте план лечения.

Задача 5.
Больной, 49 лет, жалуется на боли в правой половине лица, на сукро-
вичное отделяемое из правой половины носа с неприятным запахом. Боли
появились три месяца назад. К врачам не обращался. Боли купировал путем
приема большого количества анальгетиков. Выделения и запах появились
около 2-3 недель назад.
После осмотра в полости рта отмечается выраженная подвижность
интактных жевательных зубов верхней челюсти справа и незначительная
деформация альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти справа.
Вопросы:
1)Поставьте предварительный диагноз.
2)Проведите его обоснование.
3)Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения
диагноза.
4)Составьте план лечения.

7. Список тем по УИРС:

- Методы диагностики опухолей и опухолеподобных образований челюстно-
лицевой области
- Общие принципы лечения доброкачественных новообразований челюстно-
лицевой области
- Общие принципы лечения злокачественных новообразований челюстно-
лицевой области
 311

Литература:

1.Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология. Запись и ведение истории

болезни / М.: изд-во, 2005. – 128 с.
2.Бажанов Н.Н. Стоматология / М.: изд-во ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 301 с.
3. Безруков В.М., Л.А. Григорьянц, Н.А. Рабухина и др. Амбулаторная
хирургическая стоматология: Руководство для врачей.- М.: изд-во, 2002.- 75с.
4.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / М.: изд-во, 2003. - 504 с.
5.Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания / М.: изд-во,
2006. - 662 с.