Вы находитесь на странице: 1из 568

РУКОВОДСТВ

О ПО ОРТОДОНТИИ
Под редакцией
профессора Ф.Я.Хорошилкиной

Издание второе,
переработанное и дополненное

Москва "Медицина" 1999


УДК 616.314-089.23
ББК 56.6 Р85
ПРЕДИСЛОВИЕ
А в т о р с к и й к о л л е к т и в : 3. М. Акодис, Г. А. Анжеркушян,
О. И. Арсенина, В. М. Бычкова, Э. Я. Варес, Т. Ф. Виноградова,
Р. Г. Гашимов, И. В. Гуненкова, Л. М. Демнер, Л. П. Зубкова,
Ю. М. Малыгин, Д. Осман, Г. Б. Оспанова, Ф. Я. Хорошилкина, Ортодонтия — бурно развивающийся раздел стоматологии,
Г. Б. Шилова, С. А. Шкуратов занимающийся изучением этиологии и патогенеза зубочелюст-
ных аномалий, совершенствованием методов их диагностики,
Рецензент проф. /. Б. Шилова разработкой способов профилактики и устранением аномалий
положения зубов, формы зубных дуг, нарушений прикуса, уп-
равлением ростом челюстей, нормализацией функций зубоче-
люстной системы, устранением эстетических нарушений, изу-
чением влияния зубочелюстных аномалий на развитие смежных
Руководство по ортодонтии/Под ред. Ф. Я. Хорошилки-Р85 органов и организма в целом.
ной. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 800 Проблема оказания ортодонтической помощи детям, под-
с: ил. ISBN 5-225-01053-9 росткам и взрослым остается актуальной, поскольку зубочелю-
Ф. Я. Хорошилкина — профессор, зав. кафедрой орто- стные аномалии имеют значительное распространение. В связи с
донтии факультета усовершенствования врачей-стомато- расширением представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с
логов Министерства здравоохранения РФ. общими нарушениями в организме требуется качественно новый
Во втором издании руководства (1-е изд. вышло в 1982 г.) подход к организации ортодонтической помощи в нашей стране.
^тражены результаты эпидемиологического изучения зубочелю- В настоящее время наметилось шесть основных направлений ее
стно-лицевых аномалий. Описаны методы клинической диагно- развития с учетом возраста лиц, нуждающихся в лечении, и
стики нарушений функций мышц челюстно-лицевой области, специфики врачебных мероприятий: 1) профилактическая
местных и общих нарушений в организме, методы изучения ортодонтия среди организованных детских коллективов; 2)
диагностических моделей челюстей, антропометрического, фо-
тометрического и телерентгенологического исследований голо- специализированное лечение детей в условиях укрупненных
вы, а также кистей рук. Изложены принципы планирования ортодонтических отделений или кабинетов; 3) ортодонтическое
лечения и его ускорения. Большое внимание уделено профилак- лечение подростков и допризывников; 4) ортодонтическое
тике зубочелюстных аномалий в различных возрастных периодах лечение взрослых; 5) ортодонтическое лечение и зубочелюстное
и методам их комплексного лечения. Отмечены особенности протезирование больных с врожденными несращениями в
оказания ортодонтической и протетической помощи при поро- челюстно-лицевой области в системе их комплексного лечения;
ках развития лица и челюстей. 6) ортодонтическое лечение в условиях стационара как
Для ортодонтов.
предварительный и заключительный этапы после
ББК 56.6 хирургического устранения зубочелюстно-лицевых аномалий.
В результате планомерного укрупнения ортодонтических
ISBN 5-225-01053-9 О Издательство «Медицина», отделений для детей и организации отделений или кабинетов для
Москва, 1982 © Лечения подростков и взрослых назрела необходимость в
Коллектив авторов, 1999 профилированной подготовке кадров для оказания этого вида
помощи и в связи с этим — в переиздании «Руководства по
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть ортодонтии». Новое издание подготовлено в основном коллек-
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без пред-
варительного письменного разрешения издателя. тивом кафедры ортодонтии факультета усовершенствования
3
врачей-стоматологов Министерства здравоохранения РФ, заве- Впервые рассмотрены вопросы диспансеризации, проводимой
дующим кафедрой стоматологии детского возраста того же ортодонтом. Подробно описаны методы ортодонтической
факультета, заведующими кафедрами ортопедической стомато- диагностики, особенно рентгенологической: методы экспресс-
логии Казанского, Львовского, Полтавского медицинских диагностики, расшифровки телерентгенограмм лицевого скелета
институтов, заведующим курсом детской стоматологии Азер- с применением специальных устройств и телерентгеноме-ра.
байджанского медицинского института. В руководстве обобще- Перспективно усовершенствование методов рентгенокине-
ны результаты многолетних и многогранных клинических на- матографической и голографической ортодонтической диагно-
блюдений и научных исследований. стики. Особое значение имеет разработка методов диагностики с
Во второй половине XX века в нашей стране и за рубежом помощью электронно-вычислительных машин. Авторами описан
достигнуты значительные успехи при разработке новых методов собственный опыт компьютерной диагностики аномалий
дифференциальной диагностики, функциональных и механи- прикуса.
ческих методов лечения аномалий прикуса. Недостаточное зна- Зубным аномалиям, т. е. аномалиям величины, формы, цвета,
комство с достижениями ортодонтии приводит в практической
работе к применению устаревших, малоэффективных методов числа и структуры твердых тканей, посвящена самостоятельная
лечения, неправильному техническому изготовлению новых глава.
конструкций ортодонтических аппаратов и клиническим ошиб- Большое внимание уделено современным методам ортодон-
кам. тического лечения. Впервые в нашей стране описаны исполь-
Несмотря на увеличение научно-практической информации зование эджуайз-техники, магнитотерапии, бюгельных конст-
по ортодонтии, некоторые важные вопросы остаются недоста- рукций ортодонтических аппаратов, конструктивные особен-
точно освещенными. Мало внимания уделяется планированию ности и технология изготовления новых аппаратов, а также
ортодонтических мероприятий при лечении детей, страдающих применение клеевых композитных материалов для непосред-
кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта, и детей с ственного крепления деталей аппаратов на зубах.
плохим гигиеническим состоянием полости рта. Имеются лишь Более детально изложены вопросы комплексного лечения:
разрозненные данные о зависимости сроков и объема ортодон- ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, при-
тического лечения от выраженности морфологических и фун- менение электростимуляции и вакуум-терапии с целью уско-
кциональных нарушений, а также от контакта пациента с рения ортодонтического лечения. Указаны гигиенические осо-
лечащим врачом. Недостаточно сведений об оказании ортодон- бенности ухода за полостью рта и кормления больных, пользу-
тической и протетической помощи при зубочелюстных анома- ющихся сложными конструкциями ортодонтических аппаратов.
лиях, обусловленных врожденными пороками развития лица и Авторы руководства с благодарностью примут все критичес-
челюстей, а также повреждениями зубочелюстной системы. На кие замечания читателей.
освещении этих вопросов был сделан акцент в первом издании
руководства.
В настоящее время открываются новые возможности изуче-
ния причин возникновения зубочелюстных аномалий, их ди-
агностики и разработки методов лечения. Большие надежды
возлагаются на медико-биологические и медико-генетические
исследования. В связи с этим при подготовке второго издания
руководства авторы постарались осветить ряд актуальных воп-
росов.
С целью улучшения качества диагностики и профилактики
зубочелюстных аномалий, а также уточнения прогноза лечения
отмечены необходимость медико-генетического консультиро-
вания больных, изучения направления роста челюстей и учета
оссификации скелета, а также сотрудничества больного с врачом,
планирования объема и срока не только ортодонтического, но и
комплексного лечения.
4
Глава 1 стные аномалии обнаружены у сравнительно небольшого кон-
тингента обследованных подростков и взрослых. Подростки и
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ. взрослые составляют большую часть населения страны, в связи
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ с чем были необходимы детальные эпидемиологические обсле-
ПОМОЩИ И ВОПРОСЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ дования в старших возрастных группах.
Процент зубочелюстных аномалий значительно возрастал у
обследованных, страдавших другими стоматологическими забо-
1.1. Эпидемиологическое изучение леваниями (кариес, пародонтоз), и составлял в среднем 58,5, при
зубочелюстных аномалий и нуждаемость в наличии общих заболеваний организма он увеличивался до 74,6.
ортодонтическом лечении При обследовании 2465 детей в первой группе (болевшие) с
аномалиями прикуса выявлено 67,2%, а во второй (неболев-шие)
Изучение распространенности и нозологических форм зубоче- — 36,1% пациентов. Отрицательное влияние рахита на
люстных аномалий в разные периоды формирования прикуса зубочелюстную систему отражено в работе Л. В. Ильиной-
представляет научный интерес. Данные такого рода исследова- Маркосян (1961).
ний используются для разработки организационных принципов Частота аномалий зубов, зубных рядов и прикуса примерно
профилактики зубочелюстных аномалий и специализированной одинакова. Наиболее часто наблюдается нейтральный прикус с
лечебной помощи. аномалиями положения зубов (39%), глубокий (23%), дисталь-
В 20—40-х годах научные исследования в области эпидеми- ный (20%) и мезиальный (13%).
ологии зубочелюстных аномалий были единичными. Значитель- Нарушения функций зубочелюстной системы — жевания,
но большее внимание уделено этому вопросу за последние три речи, дыхания, закрывания рта и глотания — встречаются у 40%
десятилетия, о чем свидетельствует возросшее количество больных с аномалиями прикуса. При дистальном прикусе они
публикаций. определяются у 69% обследованных [Малыгин Ю. М., 1970].
На основании статистического анализа данных эпидемиоло- Для определения распространенности зубочелюстных ано-
гических исследований, опубликованных в 1200 источниках малий целесообразно применять медико-географическую мето-
отечественной литературы за период с 1947 по 1976 г., уста- дику исследования, предложенную Центральным научно-ис-
новлено, что общее число обследованных составило 466 821 следовательским институтом стоматологии (ЦНИИС), с учетом
человек в возрасте до 59 лет; определена средняя частота зу- научно-практических рекомендаций по применению метода
бочелюстных аномалий, а также их отдельных нозологических эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий,
форм и нарушений функций [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1978]. разработанного стоматологическим отделом штаб-квартиры ВОЗ
Распространенность зубочелюстных аномалий колебалась от 11,4 и Комиссией по эпидемиологии стоматологических болезней
до 71,7%, что зависело от методического уровня исследований, Международной стоматологической ассоциации (форма ВОЗ/
профессиональной подготовки врачей, ошибок репрезентатив- МСА). Эпидемиологическое изучение проводят по определен-
ности. ной схеме, позволяющей максимально полно и в краткой форме
Анализ литературы по географическому признаку позволил зарегистрировать стоматологический и ортодонтический статус.
установить, что эпидемиологические исследования проводились Для подготовки ортодонтической информации к машинной
только на 22,2% территории СССР. Большая часть их была обработке и последующего статистического анализа введен
выполнена в РСФСР, Украинской ССР и Латвийской ССР. цифровой шифр в виде колонок около каждого признака.
Зубочелюстные аномалии в среднем встречались у 33,7% В карте для эпидемиологического изучения зубочелюстных
обследованных, в столицах союзных республик и крупных
аномалий регистрируют следующую информацию:
промышленных городах — у 37%, в период молочного прикуса
—у 24%, в период сменного — у 49%, в период постоянного, в 1) паспортные и демографические данные;
возрасте до 17 лет — у 35%. Число аномалий в период от начала 2) стадию формирования зубных рядов;
формирования молочного прикуса до начала сменного 3) аномалии числа, формы и величины зубов;
увеличивалось на 25%, в период постоянного прикуса оно 4) аномалии положения зубов;
уменьшалось на 14%, т. е. саморегуляция зубочелюстных ано- 5) аномалии прикуса — в области передних и боковых сег-
малий наблюдалась в среднем у 11% обследованных. Зубочелю- ментов зубных дуг в вертикальном, дистально-мезиаль-
ном и трансверсальном направлениях;
6 7
6) другие выраженные аномалии; Большинство зубочелюстных аномалий подлежит ортодон-
7) необходимость лечения и его разновидность; тическому или комплексному лечению. Некоторые из них вы-
8) замечания. ражены настолько слабо, что не приводят к существенным
Для ранней диагностики и профилактики зубочелюстных функциональным и эстетическим нарушениям. Нуждаемость
аномалий у детей от 3 до б лет необходимо выявлять ранние детского и подросткового населения в ортодонтической помо-
признаки аномалий. Известны следующие морфологические щи колеблется от 35 до 42% [Владиславов А. Л., 1968; Зво-
предпосылки, способствующие возникновению зубочелюстных линская Р. М., Демнер Л. М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971;
аномалий: ранняя потеря молочных зубов (8,9±2,0%), анома- Снагина Н. Г., 1972; Каламкаров X. А. и др., 1973; Телебаева Г. Т.,
лии уздечки верхней губы (15,5±2,5%), аномалии уздечки языка 1973; Акодис 3. М., 1974; Самохина Е. С, 1974]. У 33,6% обсле-
(4,2±1,4%), нестершиеся бугры молочных зубов (9,8+2,1%), дованных дошкольников с правильно сформированным при-
отсутствие трем между молочными зубами (14,8±2,5%), нали- кусом дистальная поверхность вторых молочных моляров на-
чие сагиттальной щели между резцами при нейтральном соот- ходилась на одном уровне в одной вертикальной плоскости, у
ношении зубных рядов (у 5,2+1,5%). Нарушение функций зу- 66,4% имелась мезиальная ступень. Низко прикрепленная уз-
бочелюстной системы выявлено у 34,2±8,3% обследованных. дечка верхней губы лишь у 48,7% сочеталась с диастемой.
Чаще других встречалось нарушение дыхания (14,1±2,4%), В возрасте от 3 лет до 6,5 года 35,1% детей нуждается в орто-
глотания (11,2+2,2%), реже — нарушение речи (6,8+1,7%) и донтической профилактике и 12% — в ортодонтическом лече-
жевания (2,1±1,0%) [Самохина Е. С, 1974]. нии. С возрастом процент нуждающихся в специализированном
По данным Т. М. Кучумовой, частота потери молочных лечении возрастает. В период сменного прикуса (в 7—8 лет)
моляров следующая: двух молочных моляров — 12,9±2,9%, трех — нуждаемость в профилактических мероприятиях составляет
12,112,8%, четырех - 44,6±4,3%, пяти - 10,6+2,8%, шести 24,6%, в аппаратурном лечении — 36,9%, в период постоян-
-9,8+2,6%, семи — 5,4+2%, восьми — 4,6±1,8%. Последствиями ного прикуса — соответственно 7 и 40%.
ранней потери молочных моляров, нарушающими формирова- Выявлена нуждаемость детей в различных видах лечебно-
ние прикуса, являются зубоальвеолярное удлинение в области профилактической помощи. Поданным Е. С. Самохиной (1974),
боковых зубов (28,8±3,9%), мезиальное смещение или наклон она составляет: в хирургическом лечении — 10,9±2,2%, в
первых постоянных моляров (26,8+3,8%), дистальный наклон логопедическом обучении — 6,7+1,7%, в миотерапевтическом
коронок премоляров, недостаток для них места в зубном ряду лечении — 6,2+1,7%, в помощи оториноларинголов — 9,5+2,0%,
и нарушение сроков прорезывания (преждевременное, запоз- в терапевтическом стоматологическом лечении — 8,1 + 1,9% и
далое или ретенция зубов), повороты зачатков этих зубов по в зубочелюстном протезировании — 8,9+1,8%. После ранней
оси, снижение высоты прикуса. Наибольшее смещение зубов потери молочных моляров нуждаемость в различных видах
в сторону дефектов отмечается у детей, потерявших молочные лечения, по данным Т. М. Кучумовой, несколько иная: в
моляры до прорезывания первых постоянных моляров на вер- протетическом — 85,2+1,8%, в ортодонтическом — 62,5±2,5%,
хней челюсти (поворот моляров вокруг небного корня). Степень в хирургическом — 29,6+2,3%, в миотерапевтическом —
смещения зависит от давности потери молочных моляров. 49,3+2,5%, в логопедическом обучении — 11,2+1,6. Для устра-
После ранней потери молочных моляров наблюдается нару- нения зубочелюстных аномалий необходимо сочетать методы
шение функций зубочелюстной системы: смещение нижней лечения.
челюсти, снижение эффективности жевания, неправильное Поданным Ю. М. Малыгина, определение фактической нуж-
положение языка в полости рта. Вредные привычки — прокла- даемости в ортодонтической помощи важно для решения воп-
дывание языка между зубными рядами в области дефектов роса о выборе способов медицинского обслуживания населения.
(59+4,3%), присасывание щек (13,8+2,9%) — отрицательно В течение года ортодонт должен отработать 289—290 рабочих
влияют на прорезывание премоляров, их расположение и дней и обеспечить 3625 посещений. На его участке среди 10 000
смыкание, а также ухудшают устойчивость съемных протезов. детей — около 3000 больных с зубочелюстными аномалиями
Установлены прямая корреляция частоты проявления дис- (33,7%), и каждому в течение года ортодонт может дать 1,3
тального (0,77+0,16) и мезиального (0,55±0,19) прикуса с посещения. За это время невозможно не только вылечить, но
количеством рано потерянных молочных моляров и обратная и детально обследовать больного. По данным ряда авторов,
зависимость для нейтрального (—0,85+0,12) прикуса [Кучу- средняя продолжительность лечения различных зубочелюстных
моваТ. М., 1972]. деформаций составляет 30—40 мес (2,5—3,5 года).
8 9
В настоящее время имеются сведения о средней продолжитель- подхода к организации ортодонтической помощи, подготовке
ности ортодонтического лечения (в месяцах) и объеме лечебных кадров ортодонтов (врачей и техников), среднего медицинского
мероприятий (в посещениях) в зависимости от степени выражен- и вспомогательного персонала.
ности морфологических и функциональных нарушений и труд-
ности их лечения (в баллах). Расчеты показали, что 1 ортодонт 1.2. Принципы организации ортодонтической
может вылечить за 1 год в среднем 130 больных, а нуждаются в
помощи
лечении на его участке в среднем 2812. Становится очевидным,
что при имеющемся количестве ортодонтов невозможно оказать Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и под-
помощь столь большому числу больных. Однако нельзя рассчи- ростков, значительный объем профилактических и лечебных
тывать только на экстенсификацию, т. е. увеличение штатного ко- мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость органи-
личества ортодонтов. Необходимо изыскивать внутренние резервы зации стоматологической помощи, при которой каждый нуж-
для интенсификации ортодонтической помощи. Один из путей — дающийся в ней может получить необходимый комплекс ле-
внедрение участково-территориального принципа организации ор- чебных мероприятий.
тодонтической и детской стоматологической помощи, разработка Организация работы в ортодонтическом кабинете или отделе-
комплексной стоматологической профилактики и ортодонтичес- нии. Ортодонтическое отделение или кабинет оснащают обору-
кой диспансеризации. дованием, инструментарием и другими изделиями индивиду-
Т. И. Коваленко (1985) при обследовании взрослых от 17 до ального пользования (из расчета на одну врачебную должность),
60 лет обнаружила зубочелюстные аномалии у 30,9+1,1%. а также оборудованием, инструментарием и другими изделиями
Наибольшее число больных (32,7±2,0%) было в возрасте от 21 для коллективного пользования. Рабочее место врача должно
года до 30 лет. Аномалии зубных рядов составили 53,5+2,4%, быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы
аномалии прикуса — 46,5±2,4%. Дефекты зубных рядов отме- движения врача по кабинету, при которой затраты физических
чены у 57,1 ±2,0% обследованных, т. е. чаще, чем в отсутствие сил и времени наименьшие.
аномалий (42,5+1,2%; р < 0,05). Предусматривают место для хранения диагностических мо-
Кроме зубочелюстных аномалий, обусловленных нарушени- делей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентге-
ями развития и роста тканей и органов зубочелюстной системы, новских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомо-
наблюдаются вторичные деформации зубных дуг в результате граммы челюстей и др.).
кариозного разрушения отдельных зубов, их расшатывания при Объем лечебно-профилактических мероприятий для детского
парафункциях и заболеваниях пародонта, после ранней потери, населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год,
вследствие привычного смещения нижней челюсти, при должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев
заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов, в результате лечебного учреждения, включая зуботехническую лабораторию.
травмы, хронических воспалительных процессов, онколо- В комплекс лечебной помощи больным с зубоче-люстными
гических заболеваний, ошибок, допускаемых при зубочелюс- аномалиями включаются следующие мероприятия:
тном протезировании и др. профилактика, аппаратурное ортодонтическое, хирургическое,
Нарушения прикуса наиболее выражены при ослаблении терапевтическое и протетическое лечение, физиотерапия,
организма в связи с общими нарушениями и старением. миотерапия, логопедическое обучение, помощь оториноларин-
Основные причины обращения взрослых больных с зу- гологов, психоневрологов и других специалистов.
бочёлюстно-лицевыми аномалиями к ортодонту — это на- При составлении плана работы ортодонтического отделения
рушения эстетики лица, смыкания губ, положения передних необходимо:
зубов, видимых при разговоре, и улыбке, их цвета, формы, 1) уточнить потребности в ортодонтической помощи раз-
величины, затруднения при откусывании и пережевывании личных возрастных групп детского населения;
пищи, неприятные ощущения и боль в области десен, 2) определить объем всех видов специализированной помощи
альвеолярного отростка, твердого неба, височно- при лечении ортодонтического больного;
нижнечелюстных суставов, чувство утомления в жевательных 3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно
мышцах. использовать их;
Расширение представлений о взаимосвязи аномалий прикуса 4) применять новые организационные формы работы, на-
с общими нарушениями организма требует качественно нового учной организации труда (НОТ), системы учета, анализа
10 11
и планирования, определения затрат рабочего времени ческого отделения. Форма «Учет работы ортодонта» позволяет
ортодонта и обслуживающего персонала. Осуществление этих вести учет больных, явившихся на прием для получения ор-
мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания тодонтической и зубопротезной помощи, рассчитать среднее
ортодонтической помощи детскому и подростковому число посещений за период лечения, сравнить число больных,
населению. Должны быть определены задачи и функции принятых на лечение и окончивших его в течение месяца.
каждого сотрудника поликлиники соответственно уровню его Планирование помощи в зависимости от степени трудности
квалификации и объема работы. Их излагают в инструкциях ортодонтического лечения и оценка эффективности работы орто-
для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, донта. Оценку эффективности работы ортодонта проводят по
медицинской сестры ортодонтического отделения. Учитывая, следующим количественным показателям:
что экстенсивное развитие ортодонтической службы 1) трудовые единицы;
небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов 2) число больных, принятых в течение 1 ч, 1 рабочего дня,
ортодонтов изыскивать и реали-зовывать интенсивные 1 мес, 1 года;
способы развития этого вида помощи. Положительные 3) число больных, у которых ортодонтическое лечение за-
результаты могут быть достигнуты при внедрении НОТ в кончено;
работу как ортодонтических подразделений, так и всей 4) число детей, находящихся под наблюдением в каждой
поликлиники. Хронометраж позволяет установить, что 87%
рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу диспансерной группе, и их перемещение из одной груп-
(прием больных, ведение истории болезни, консультации, пы в другую.
беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную Затраты времени ортодонта на одного больного составляют
(работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, в среднем 24±0,7 мин, а средняя нагрузка на один рабочий день
конференции, совещания и т. д). Использовать резервы време- при шестидневной рабочей неделе 12,5 посещения, при пяти-
ни, сократить его потери, организовать ритмичную работу дневной — 15 посещений. В течение рабочего для ортодонт должен
отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персо- выполнить 15 трудовых единиц при шестидневной рабочей неделе
нала поликлиники. или 18 при пятидневной. Для оценки качественных показателей
Рациональное использование времени врача зависит от сте- работы ортодонта и ортодонтического отделения в целом учи-
пени привлечения медицинской сестры к участию в лечебной тывают число принятых больных с различными нозологичес-
работе. Для освобождения медицинских сестер от подготови- кими формами зубочелюстных аномалий, длительность и эф-
тельной работы целесообразно иметь штатные должности об- фективность их лечения.
служивающего персонала без медицинского образования (дис- Учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам
петчеры) из расчета одна должность на 3 должности ортодон- недостаточен для выбора плана лечения, оценки достигнутых
тов. Вызов больных открыткой или по телефону в поликлинику и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для
осуществляется через диспетчера отделения и регистратуру больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требу-
поликлиники, вызов больных в кабинет — с помощью мик- ются различная продолжительность лечения, разный объем
рофонной связи. мероприятий, что в значительной мере зависит от учета сте-
Количество посещений больными врача в утренние часы и пени выраженности морфологических и функциональных на-
летние месяцы ниже нормы, что объясняется спецификой работы рушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения.
с детским и подростковым контингентом. Это снижает годовую Метод определения степени трудности ортодонтического лече-
нагрузку ортодонта. Графики работы рекомендуется составлять ния в баллах (по Зиберту—Малыгину) позволяет отразить
с учетом закономерности обращения больных, т. е. планировать многообразие клинических проявлений зубочелюстных анома-
максимальное число ортодонтов в часы и дни, наиболее удоб- лий в количественной форме, определить объем лечебных
ные для населения. мероприятий, сопоставить особенности лечения различных
Облегчают работу штампы-клише, готовые рецепты, бланки аномалий прикуса, оценить результаты и эффективность при-
для регистрации результатов обследования детей и др. Целесо- мененных методов лечения. Это в свою очередь способствует
образно применять учетную форму по ортодонтии, позволяю- решению вопросов организации и планирования ортодонти-
щую провести количественный и качественный анализ пока- ческой помощи (см. таблицу).
зателей работы как отдельных врачей, так и всего ортодонти- Установлено, что наибольшее число составляют больные с
зубочелюстными аномалиями, которым необходимо ортодон-
12 13
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТРУДНОСТИ Продолжение
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Лечебные мероприятия Оценка, Количество баллов у больного
баллы
Ф. и. о. Пол
Возраст. верхняя челюсть всего
. Дата обследования.
нижняя челюсть
Лечебные мероприятия Оценка, Количество баллов у больного
баллы латеральное ди стальное 3
Реактивность больного: 5
верхняя челюсть о/^от^/л
благоприятная хорошая 1
нижняя челюсть всего неблагоприятная 3
Исправление формы зубного Нормализация функций зубо- 5
ряда челюстной системы: 1
закрывания рта 2
Число зубов или групп зубов, 1 жевания 3
подлежащих перемещению: 2 речи 4
1—2 зуба 3 дыхания 5
одна группа зубов глотания
все группы зубов
Величина перемещения, мм: 1- 1
3 3-5 5 и более 3
5
Итого...
Вид и направление необходи- 1
мого перемещения зубов: с 3
благоприятным наклоном с 5
неблагоприятным » корпусное Примечания.
перемещение 1. Наклонное перемещение зубов: а) благоприятное — мезиальное
перемещение боковых зубов, протрузия или ретрузия передних; б) не-
Используемая опора: 1 благоприятное — небное или дистальное перемещение боковых зубов,
реципрокная 5 латеральное — передних, зубоальвеолярное удлинение или укороче-
стационарная ние, поворот зубов по оси.
2. Опора: а) реципрокная, когда сила противодействия использу-
Реактивность больного: 1 ется для лучшей опоры ортодонтического аппарата и перемещения
благоприятная хорошая 3 опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть ортодонтичес-
неблагоприятная 5 кого аппарата должна оставаться неподвижной.

Установление нижней челюсти


в правильное положение тическое лечение I степени трудности (лечение простое до 27
Величина необходимого изме- баллов), в 3 раза меньше — II степени (лечение средней труд-
нения прикуса: 1 ности 28—40 баллов), в 10 раз меньше — Шстепени (лечение
1—2 мм трудное 41—54 балла) и 0,3% — IV степени (лечение очень
до 0,5 ширины коронки 3 трудное — 55 баллов и более). Статистический анализ варьи-
лремоляра руемых величин подтверждает правомерность суммарного изу-
5
0,5—1 ширина коронки чения зубочелюстных аномалий в зависимости от степени
премоляра выраженности морфологических и функциональных наруше-
Локализация: 1 ний и трудности их устранения. С помощью регрессивного анализа
односторонняя 3 Ю. М. Малыгиным и А. М. Белым (1975) математически рас-
двусторонняя считано количество планируемых посещений больными врача,
Направление, в котором не- 1 длительность лечения и затраты трудовых единиц в зависимости
обходимо изменить прикус от степени его трудности (табл. 1.1).
мезиальное
14 15
Определив степень трудности лечения, врач в зависимости
от конкретного количества баллов определяет по табл. 1.1 сред-
нюю продолжительность лечения, количество необходимых по-
сещений больным врача и требующихся трудовых единиц. На-
пример, у больного II степень трудности лечения (35 баллов).
По таблице находят, что для лечения требуется 20 мес, 39
посещений больным врача и затрата 48 трудовых единиц.
В табл. 1.1 приведены средние выравненные показатели. В связи с
этим может возникать некоторое несоответствие между рас-
четным и фактическим количеством посещений и месяцев
лечения, зависящих от примененных методов, качества орто-
донтической техники и др. Использование расчетной таблицы
способствует научной организации труда, улучшению плани-
рования ортодонтической помощи, пересмотру нормы рабочей
нагрузки ортодонта с учетом числа принятых и вылеченных
больных при различной степени трудности лечения. Этот метод
пригоден для оценки эффективности различных способов
ортодонтического и комплексного лечения.
И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности лечения
дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней
челюсти, о количестве посещений больным врача и зат-
раченных в процессе лечения трудовых единиц в зависимости
от возраста пациентов, выраженности морфологических и
функциональных нарушений и трудности их устранения. Про-
гнозированные данные совпадали с фактическими при лечении
дистального прикуса ортодонтическими аппаратами, правиль-
ность методики Малыгина—Белого была подтверждена. При ком-
плексном лечении после предварительного удаления отдель-
ных зубов по ортодонтическим показаниям автор установил,
что фактические величины меньше планируемых: по продолжи-
тельности лечения на 8,06±0,99 мес, по объему лечебных ме-
роприятий — на 14,73+1,41 посещения больным врача и на
14,05+1,83 трудовой единицы, затраченной на лечение (табл. 1.2).
Для сравнения количественных характеристик автор произвел
перерасчет продолжительности комплексного лечения и
объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. Продолжи-
тельность лечения комплексным методом оказалась меньше на
0,18±0,036 мес, объем мероприятий — меньше на 0,23+0,056
посещения больным врача и на 0,2±0,072 трудовой единицы.
Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я. Хорошилкиной
(1970) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплекс-
ных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки.
И. В. Токаревич учел также возраст пациента, оказывающий,
по его данным, отрицательное корреляционное влияние на
размеры изученных параметров. Автор подтвердил целесообраз-
ность применения таблиц для прогнозирования длительности
16
Т а б л и ц а 1.2. Прогнозирование продолжительности и объема лечеб-
ных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузиеи резцов
верхней челюсти после удаления отдельных зубов
Продолжи- Об1ем лечебных
Трудность лечения тельность мероприятий
степень оценка, ного количество количество
баллы лечения, посещений трудовых
мес единиц
I 25 11,8 19,0 31,0
(лечение простое)
II 27 12,4 20,0 32,4
(лечение средней 29 13,0 21,5 33,9
трудности) 31 13,7 22,5 35,4
33 14,3 23,5 36,8
35 15,0 24,5 38,3
37 15,6 26,0 39,8
III
(лечение трудное) 39 16,2 27,0 41,2
41 16,9 28,0 42,7
43 17,5 29,0 42,2
45 18,1 30,5 45,6
47 18,8 31,5 47,1
49 19,4 33,0 48,5
51 20,1 34,0 50,0
53 20,7 35,0 51,4
55 21,3 36,0 52,9
IV
(лечение очень 57 22,0 37,5 54,4
трудное) 59 22,6 38,5 55,8
61 23,2 39,5 57,3
63 23,9 40,5 58,7
65 24,5 42,0 60,2
67 25,2 43,0 61,7
69 25,8 44,0 63,1
71 26,5 45,5 64,6
73 27,1 46,5 66,0
75
27,7 47,5 67,5
П р и м е ч а н и е . В процессе лечения пациентов эджуайз-технику не
применяли.

лечения и объема мероприятий для планирования не только


ортодонтического, но и комплексного лечения. Следует про-
должить разработку соответствующих таблиц и для других
нозологических форм зубочелюстных аномалий.
Организация работы в зуботехнической ортодонтической ла-
боратории. Работа ортодонтического кабинета или отделения и
зуботехнической лаборатории взаимосвязана. От оперативности
19
и качества работы зубных техников зависят эффективность работы с этим следует вводить в штат детских стоматологических
ортодонтического отделения и плановость приема больных. поликлиник должности логопедов.
Бесперебойная работа лаборатории является важнейшим оце- Лечебная гимнастика является средством ранней профилак-
ночным показателем качества ее организации. Учет работы тики и лечения зубочелюстных аномалий. Работу по нормали-
каждого зубного техника позволяет старшему технику своевре- зации функции мышц околоротовой области, как и функций
менно анализировать данные о загруженности сотрудников и речи, глотания, дыхания, жевания, проводят в кабинете ло-
всей лаборатории. Старший зубной техник распределеляет среди гопедии и лечебной гимнастики. Его укомплектовывают штат-
сотрудников работу, поступившую из клиники. Готовые орто- ными должностями логопеда и инструктора по лечебной физ-
донтические аппараты и приспособления сдают старшему тех- культуре за счет внутренних резервов поликлиники.
нику за час до окончания рабочего дня. Старший зубной техник Логопедическое обучение и занятия лечебной гимнастикой
проверяет качество их выполнения и передает аппараты стар- имеют следующие цели: профилактическую (перед ортодонти-
шей медицинской сестре для распределения среди врачей. Если ческим лечением), лечебную, закрепление достигнутых резуль-
изготовление аппарата задерживается, то старшая медицинская татов и предупреждение рецидивов зубочелюстных аномалий.
сестра отделения или кабинета заранее предупреждает об этом Обследование пациентов проводят ортодонт, оториноларинго-
ортодонта. лог и логопед. После заполнения документации и выбора плана
Объем работы зубного техника-ортодонта определен едины- лечения больной должен находиться под контролем ортодонта
ми ведомственными нормами времени на зуботехнические и логопеда. Логопед и инструктор по лечебной физкультуре
работы, включающими изготовление ортодонтических аппара- обучают его гимнастическим упражнениям. После завершения
тов и зубочелюстных протезов, а также нормы времени на обучения во время заключительной консультации оценивают
выполнение отдельных технологических операций. достигнутые результаты и описывают их в истории болезни.
Ортодонты, стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, В кабинете логопедии и лечебной гимнастики должны на-
применяют новые функциональные и механические методы, ходиться следующие основные учетные документы:
внедряют в практику сложные конструкции ортодонтических 1) журнал учета обследуемых детей;
аппаратов. Их изготовление занимает более длительное время 2) журнал посещаемости детей;
и приводит к перегрузке зуботехнической лаборатории, что 3) дневник ребенка, находящегося на логопедическом обу-
следует учитывать при планировании работы. Каждый зубной чении или в группе лечебной гимнастики;
техник должен регистрировать выполняемые работы и подво- 4) ежедневный лист учета работы логопеда.
дить итог в виде ежемесячного отчета о проделанной работе и
расходе материалов. Для учета расхода материалов целесообраз- 1.3. Современное оснащение ортодонтического
но использовать дубликат заказа-наряда, который передают из отделения и лаборатории
зуботехнической лаборатории в ортодонтический кабинет. После
припасовывания аппарата и передачи его больному ортодонт Переход к рыночным отношениям в России ознаменовался
должен приложить заказ-наряд к ежедневной форме учета своей внедрением в отечественную ортодонтию новых методов лече-
работы. Далее эти документы поступают к статистику. Старшая ния, технологий и оборудования. Без использования высоко-
медицинская сестра поликлиники сверяет ежемесячные отчеты технологичных стоматологических изделий невозможно приме-
о работе ортодонта и зубного техника. Оплата труда зубного нять высокоэффективные методы лечения зубочелюстно-лице-
техника проводится за счет первой статьи бюджета. В учрежде- вых аномалий. Внедрение нового ведет к отмиранию старого,
ниях, находящихся на хозрасчете или финансируемых за счет формируя представление врача-ортодонта о невозможности
специальных средств, оплата его труда проводится по сдельно- работы в прежних условиях.
премиальной системе. Для обслуживания ортодонтического В последнее время интерес к ортодонтии врачей-стоматологов
кабинета или отделения выделяют зубных техников и закреп- значительно возрос. Оптимизация работы ортодонтических ка-
ляют их для постоянной работы по ортодонтии. бинетов в детских стоматологических поликлиниках и откры-
Организационные мероприятия по логопедии и лечебной гим- тие частных клиник, позволяющих оказывать широкий спектр
настике. Логопеды соматических поликлиник из-за перегружен- стоматологических услуг, требуют четкой организации работы.
ности работой не имеют возможности оказывать помощь детям, Исходя из опыта работы ортодонтического отделения Цен-
нуждающимся в ней по ортодонтическим показаниям. В связи трального научно-исследовательского института стоматологии
20 21
(ЦНИИС), мы хотели бы дать некоторые рекомендации по — светильник;
организации ортодонтических кабинетов как в государственном, — блок для наполнения стаканов водой;
так и в частном секторе, что позволит избежать необоснованных — плевательницу;
затрат при их приобретении и использовании. — блок ассистента, состоящий из трех инструментов: а)
Особенности финансирования частных клиник привели к си- слюноотсоса, б) пылеотсоса для полного удаления из
туации, в которой значительно возросли возможности последних полости рта протравочного геля и других остаточных ма-
самостоятельно распоряжаться денежными средствами для приоб- териалов.
ретения современного оборудования, материалов и аппаратов как Шланги слюноотсоса и пылеотсоса должны легко сниматься
зарубежных, так и отечественных фирм-производителей. и быть доступными для дезинфекции. Наконечники к этим
При приобретении стоматологической установки нужно инструментам следует использовать только одноразовые, так
внимательно изучить ее комплектацию и обратить особое вни- как их применение является существенным средством инфек-
мание на соответствие этого оборудования требованиям инфек- ционного контроля.
ционного контроля. С учетом высокой вероятности контакта К стоматологической мебели предъявляются те же требования,
стоматолога с вирусоносителями инфекционных заболеваний что и к любой медицинской мебели; она должна быть доступна
(гепатит В, ВИЧ-инфекция, герпес) рекомендуются следующие для проведения дезинфекционной обработки и стойка к воздей-
меры предосторожности: антисептическая обработка рук и ствию дезинфицирующих растворов. В комплект мебели, предназ-
работа в перчатках, применение инструментов, материалов, наченный для оснащения зубоврачебного кабинета, входят;
слюноотсосов и игл, индивидуальных полотенец или салфеток — стулья для стоматолога и ассистента;
однократного использования, тщательная стерилизация и дез- — тумбочка — рабочий стол на подкатных элементах;
инфекция повторно применяемых материалов и инструментов. — тумбочки для хранения материалов и инструментов;
Комплект инструментария на установке, приспособленной — сухожаровой стерилизатор;
для работы врача-ортодонта, должен включать: — шкаф для длительного хранения стерильного инструмен-
— электромеханическое или электрогидравлическое кресло, тария, оборудованный установкой для ультрафиолетового
легкое в управлении, имеющее обивку, стойкую к дей- облучения;
ствию дезинфицирующих средств; — мойка и тумбочка под нее.
— единую систему подачи сжатого воздуха. В случае ее от- Желательно все тумбочки накрыть единой столешницей, что
сутствия следует в комплекте с установкой приобрести создаст эффект завершенности мебельного оснащения кабинета.
безмасляный компрессор, так как в ортодонтической В ортодонтическом кабинете должно быть выделено специ-
практике попадание частиц масла при высушивании альное место для изготовления диагностических моделей челю-
протравленной поверхности эмали перед приклеиванием стей. К его оборудованию относятся:
брекетов нарушает фиксацию последних; — стол для работы с гипсом;
— панель или педаль управления креслом, доступную для — емкость для хранения гипса;
врача-ортодонта во время работы, в том числе при го- — резиновые чашки для замешивания гипса;
ризонтальном положении пациента; — шпатели для замешивания гипса;
— небольшой стол для размещения на нем инструментария и — вибрационный столик для отливки моделей челюстей;
материалов, прикрепленный к блоку наконечников или — форму для формирования цоколя моделей;
штанге светильника и подвижный независимо от основной — гипсовый нож для обрезания моделей.
установки в горизонтальной и вертикальной плоскостях; Характерная особенность гипса состоит в том, что в отвер-
— блок наконечников, состоящий из: а) турбины, б) мик- девшем состоянии он лишен пластичности и упругости. В ор-
ромотора с взаимозаменяемыми прямым и угловым на- тодонтии применяется гипс, прошедший специальную терми-
конечниками, в) скалера (ультразвуковой прибор для ческую обработку. Для получения гипсовых моделей челюстей
очистки зубных отложений и налета)', г) трехфункцио- порошок гипса смешивают с водой до получения гомогенной
нального пистолета (воздух—вода—спрей); массы.
Гипс широко используют при зуботехнических работах. Из
'При подготовке пациента к ортодонтическому лечению следует него получают модели челюстей, штампы для изготовления
санировать полость рта, в том числе снять зубные отложения и налет. коронок, пресс-формы для работы с пластмассой. С помощью
22 23
гипса фиксируют модели в окклюдаторах и артикуляторах, а Для работы с диагностическими моделями челюстей, хра-
также детали зубных протезов перед их пайкой. Из гипса делают нение которых предусматривается в специальном шкафу или на
маски лица. Он входит в состав ряда формовочных смесей. отдельных полках, необходимо иметь:
С целью повышения прочности гипсовых моделей челюстей — набор измерительных инструментов (измеритель, штан-
применяется гипс повышенной твердости (супергипс). Показа- ген-циркуль, эластичная линейка);
тель его прочности в 2—3 раза выше, чем у обычного гипса. — ортометр;
Для работы со слепочными материалами применяют набор — окклюдатор;
слепочных ложек различных типо-размеров, чашки и шпатели — артикулятор.
для замешивания слепочной массы. Для расчета диагностических моделей во временном, сме-
В ортодонтии конструирование различных аппаратов и при- шанном и постоянном прикусах применяют расчетные таблицы.
способлений производят вне полости рта на моделях челюстей, Для изучения рентгеновских снимков необходим негатоскоп.
точно воспроизводящих их» анатомическую форму, рельеф Большое значение для профилактики и лечения зубочелю-
твердых и мягких тканей. Такие модели отливают, пользуясь стных аномалий имеют правильные дыхание, глотание, жевание,
слепками, являющимися точной негативной копией коронок артикуляция языка с окружающими органами и тканями,
зубов, тканей альвеолярных отростков и твердого неба. отсутствие вредных привычек. Необходимо иметь комплект
Для получения слепков используют материалы: приспособлений для профилактики аномалий прикуса.
1) пластичные, позволяющие без большого давления полу- Для лечебного процесса используют стандартный стомато-
чать точные отпечатки рельефа слизистой оболочки по- логический набор — кассету с инструментами, включающую
лости рта и зубных рядов; зеркало стоматологическое, зонд стоматологический, пинцет
2) характеризующиеся простотой приготовления слепочной стоматологический.
массы, легкостью введения и выведения из полости рта; Для лечения аномалий прикуса ортодонты используют съем-
3) способные в течение 2—5 мин приобретать твердое или ные и несъемные аппараты. Для работы со съемными аппара-
эластичное состояние; тами в кабинете необходимо иметь:
4) безвредные для организма, не оказывающие раздражаю- — емкости для различных типов быстротвердеющих пласт-
щего действия на слизистую оболочку полости рта; масс;
5) способные сохранять постоянную форму и объем после — наборы для работы с быстротвердеющей пластмассой;
выведения из полости рта в течение времени, достаточ- — наборы абразивных материалов (фрезы, боры, шлифо-
ного для получения модели челюсти; вальные головки и т. п.);
6) устойчивые к действию слюны; — спиртовки.
7) обладающие непрочными связями с материалом модели, Несъемные ортодонтические аппараты укрепляют с помощью
что позволяет разъединять их без затруднений. индивидуальных коронок или стандартных колец. Для работы с
Слепочные материалы, выпускаемые промышленностью, металлическими коронками и кольцами необходимы:
имеют различный химический состав и физические свойства. От — молоток и наковальня;
качества слепка, сохранности его, способа получения гипсовой — ножницы для металла;
модели челюсти в значительной степени зависит качество — щипцы кромпонные, клювовидные, контурные;
конструируемого ортодонтического аппарата. — плоскогубцы;
В кабинете должно быть отведено место для приспособле- — круглогубцы;
ний, инструментария, аппаратов, используемых с целью ди- — комплект инструментов для снятия коронок, колец;
агностики зубочелюстно-лицевых аномалий, в частности для — стальные бандажные ленты;
работы с диагностическими моделями челюстей. — аппарат для точечной (контактной) электросварки;
На слепках, полученных для отливки моделей челюстей, — приспособления для посадки ортодонтических колец;
должна быть точно отображена переходная складка слизистой — стекло для замешивания цемента;
оболочки преддверия полости рта, неба и подъязычной области. — шпатель зубоврачебный;
В связи с этим слепочные ложки должны иметь достаточно — цементы, применяемые в ортодонтии.
высокую вестибулярную и язычную поверхности. Стандартные Основными элементами современных несъемных ортодон-
ложки можно удлинить при помощи воска. тических аппаратов, техник и систем являются различные бре-
24 25
3) высота производственного помещения от пола до потол- ных зубов, групп зубов, расширения зубных дуг и верхней
ка — около 3,2 м; челюсти;
4) ширина проходов, свободных от оборудования, — 1,5 м; — моделировочные шпатели различной формы;
5) достаточное естественное освещение производственных — скальпели;
помещений. — ножи для работы с воском;
В лаборатории нужно предусмотреть специальную систему — нож-шпатель зуботехнический.
вентиляции с учетом производственного назначения каждого Для формирования базиса съемного ортодонтического ап-
рабочего места. парата необходимы:
Для оборудования рабочего места зубного техника необхо- — воск моделировочный;
димы:
— зуботехнический стол, стул; — ножи для работы с воском;
— электрическая шлейф-машина с отсосом пыли; — моделировочные шпатели различной формы;
— наконечник для шлейф-машины; — скальпели;
— горелка с подводом газа или спиртовка, электрошпатель; — нож-шпатель зуботехнический.
— местное освещение. Применяемые в стоматологии моделировочные материалы
Вместе с оборудованием, которое используется в ортодон- должны удовлетворять следующим требованиям:
тической зуботехнической лаборатории, технику-ортодонту 1) быть безвредными при использовании в полости рта;
необходимы следующие инструменты и приспособления для 2) иметь хорошие пластические свойства в определенном
изготовления моделей челюстей: температурном интервале;
3) обладать способностью наслаиваться на модель;
— формирователи цоколя диагностических моделей (рези- 4) обретать достаточную упругость и твердость по заверше-
новые и металлические); нии процесса моделирования;
— кюветы зуботехнические; 5) иметь малую усадку;
— резиновые чашки для гипса; 6) не деформироваться.
— зуботехнический шпатель; Для изготовления базиса аппарата применяют различные
— нож для гипса; пластмассы, в том числе самотвердеющие. В настоящее время
— стол для гипса и обрезки гипсовых моделей; из отечественных пластмасс в ортодонтии чаще используют
— емкость для гипса; «Редонт». Эту пластмассу применяют для изготовления аппара-
— пресс для выдавливания гипса из кювет; тов с последующей полимеризацией пластмассы во влажной
— пила зуботехническая электрическая для гипсовых моде- среде под давлением до 3 атм в специальном сосуде.
лей; С целью формирования базиса аппарата используют метод
— вибрационный столик; горячей полимеризации, метод холодной полимеризации под
— артикулятор анатомический; давлением, метод электропневмовакуумной штамповки на
— окклюдатор ортодонтический. аппаратах «Биостар» и «Министар» (Германия), метод холод-
Для изготовления ортодонтических аппаратов техник дол- ной полимеризации под действием света (аппарат «Триад-2000»
жен иметь специальные инструменты и приспособления: (США).
— щипцы для изгибания проволоки (кромпонные, выпукло- Метод холодной полимеризации самотвердеющей пластмас-
вогнутые, щипцы Адерера, плоскогубцы, щипцы для сы под повышенным давлением позволяет изготовить ортодон-
изгибания кламмеров Адамса, щипцы Твида); тическую пластинку без пор, исключает вредное воздействие
— щипцы для изгибания стопоров и петель на вестибуляр- остаточного мономера на эмаль зубов, облегчает гигиеническое
ных и лингвальных дугах; содержание аппарата. Этот способ позволяет предотвратить
— щипцы для формирования ортодонтических колец или деформацию аппарата и облегчает труд зубных техников. Хо-
коронок, круглогубцы; лодную полимеризацию самотвердеющей пластмассы под дав-
— кусачки технические; лением проводят в специальном полимеризаторе.
— ортодонтическую проволоку различного диаметра (от 0,3 С помощью прибора «Биостар», применяя высокопроизво-
до 2 мм) и различной упругости; дительные методы электропневматической штамповки и пнев-
— набор ортодонтических винтов для перемещения отдель- мовакуумного формирования пластмассы, в специальных при-
28 29
борах изготавливают ортодонтические аппараты из твердой и Ортодонтия — бурно развивающийся раздел стоматоло-
эластичной пластмассы. Эти методы исключают моделировку гии. В связи с этим важно внедрять современные достижения
аппарата, его гипсовку, выварку воска, формование пластмас- в государственную и частную практику, что позволит улуч-
сы, полировку ортодонтического аппарата, а также вредное шить качество помощи по устранению зубочелюстных ано-
воздействие на организм человека мономера и полимера пласт- малий.
массы, так как замешивания пластмассы не требуется.
Для выполнения несъемных ортодонтических аппаратов и 1.4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом
металлических деталей необходимо иметь:
— аппарат для вытяжки зубных гильз «Самсон»; Динамическое наблюдение — система работы лечебно-профи-
— аппарат для штамповки зубных коронок «Паркер»; лактических учреждений, обеспечивающая предупреждение бо-
— приспособление для штамповки зубных коронок микро- лезней, раннее их выявление и лечение при систематическом
взрывом (по Янковскому); наблюдении за больным.
— молоток и наковальню зуботехническую; Организация и проведение плановой стоматологической
— ножницы для металла; санации детей, включающей также предупреждение развития
— напильники для металла; зубочелюстных аномалий, являются основой диспансеризации
— высокочастотные печи для выполнения литых элементов детского и подросткового населения. Здоровые зубы, здоровые
ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хро- ткани пародонта и нормальный прикус — необходимые усло-
мокобальтовых сплавов или пользоваться централизован- вия для правильного пищеварения и роста ребенка.
ными литейными установками; Для предупреждения нарушений в зубочелюстно-лицевой
— паяльный аппарат и аппарат для точечной (контактной) области важно проводить следующие мероприятия:
электросварки. 1) осуществлять медико-генетическое консультирование
В результате сопротивления материалы быстро разогревают- новобрачных;
ся в области прохождения через них электрического тока. 2) организовывать рациональный режим труда, отдыха,
Расплавленный металл диффундирует из одной детали в дру- питания беременной женщины, охранять ее здоровье;
гую, что обеспечивает их прочное соединение. Эффективность 3) организовывать гигиенический уход за ребенком, прово-
электросварки зависит от мощности тока, времени его воздей- дить гигиеническое воспитание, обучать регулярной чи-
ствия и вида свариваемого материала. Прочность сварки регу- стке зубов и контролировать ее качество. Обеспечить
лируют силой давления электродов. В зависимости от конфи- плановую лечебно-профилактическую стоматологическую
гурации свариваемых деталей и их толщины применяют раз- санацию детского населения для сохранения зубов, пре-
личные электроды. дупреждения их кариозного разрушения, одонтогенных
Для окончательной отделки и полировки ортодонтических патологических процессов, болезней слизистой оболочки
аппаратов необходимы: полости рта, пародонта, используя территориально-уча-
— стол полировочный; стковый принцип обслуживания детского населения;
— круги эластичные шлифовальные для шлейф-машины и 4) выявлять семейное предрасположение к развитию зубо-
бормашины; челюстных аномалий (частичная или полная адентия,
— надфили;
— фрезы зуботехнические цилиндрические и колесовидные; сверхкомплектные зубы, рудиментарные зубы, индиви-
— фрезы шлифовальные зуботехнические; дуальная микро- или макродентия, нарушения эмали
— фильцы; зубов, микро- или макрогнатия, про- или ретрогнатия,
— щетки. врожденное несращение в челюстно-лицевой области,
Для выполнения зуботехнических работ в лаборатории не- аномалия величины и прикрепления уздечек языка, губ,
обходимо иметь: макроглоссия, отдельные виды опухолей и др.);
— весы технические; 5) предупреждать развитие зубочелюстных аномалий (борьба
— корнцанг прямой; с вредными привычками у детей, нормализация закры-
— пинцет технический; вания рта, дыхания, глотания, речи, нормализация функ-
— чашки для мытья ортодонтических пластинок (протезов); ции мышц околоротовой области, пластика укороченной
— щетку щетинную для мытья рук. уздечки языка, аномальной уздечки губ, сошлифовыва-
30 31
ние бугров молочных зубов, восстановление коронок Сотрудники детской стоматологической поликлиники, ра-
разрушенных молочных зубов и замещение дефектов зубных ботающие на дошкольно-школьном участке, должны составить
дуг путем протезирования, своевременное удаление сверх- план работы с родителями, воспитателями, медицинским
комплектных и задержавшихся временных зубов, устра- персоналом, включив в него следующие вопросы:
нение привычного смещения нижней челюсти); 1) средние сроки прорезывания и смены временных зубов;
6) устранять имеющиеся зубочелюстные аномалии путем 2) особенности их формирования и функции;
применения ортодонтических аппаратов и комплексных 3) влияние вредных привычек на развитие зубочелюстной
методов лечения (стоматологических — ортодонтическо- системы;
го, терапевтического, хирургического, а также оторино- 4) несмыкание губ, ротовое дыхание, нарушение осанки и
ларингологического, эндокринологического, психоневро- их неблагоприятные последствия;
логического, ортопедического, логопедического и др.); 5) кариес зубов у детей и его осложнения;
7) предупреждать рецидивы зубочелюстных аномалий; 6) средние сроки формирования и прорезывания постоян-
8) стремиться к достижению морфологического, функцио- ных зубов;
нального и эстетического оптимума в зубочелюстно-ли- 7) влияние кариозного разрушения временных и постоян-
цевой области. ных зубов на формирование прикуса;
Для реализации задач организации ортодонтической помо- 8) ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирова-
щи детям и подросткам, изложенных в приказах, инструкциях, ние у детей;
резолюциях пленумов и съездов, запланировано: 9) правильный подбор зубной щетки и зубной пасты;
1) обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических 10) когда и как правильно чистить зубы;
поликлиник, предусмотреть организацию детских отделе- 11) питание детей и его влияние на состояние зубов;
ний в стоматологических поликлиниках, а при отсутствии 12) помощь при зубной боли;
их — в других амбулаторно-поликлинических учреждениях; 13) болезни десен и слизистой оболочки полости рта у детей.
2) постепенно осуществить переход к участковому принци- Занятия необходимо проводить с воспитателями детских
пу обслуживания населения; учреждений, медицинским персоналом и родителями, учиты-
3) обеспечить профилактическую плановую санацию поло- вая возраст детей. Родители, воспитатели должны ежедневно
сти рта у детского населения; контролировать норму потребления углеводов ребенком, не
4) организовать своевременное выявление, взятие на учет и допускать приема сахара и сахарсодержащих продуктов в пе-
диспансерное наблюдение и лечение в стоматологических рерыве между основными приемами пищи, развивать навыки
поликлиниках и стационарах детей с врожденной пато- обязательного полоскания полости рта после приема пищи,
логией челюстно-лицевой области; чистки зубов утром и вечером. Детей обучают пользоваться зубной
5) увеличить число ортодонтических отделений и кабинетов; щеткой с 2-летнего возраста. Зубную щетку следует менять не
6) при проведении профилактической плановой санации реже 2 раз в год.
полости рта организовать выявление детей, нуждающихся Обучение чистке зубов должно сопровождаться объяснением
в ортодонтическом лечении. значения всех манипуляций и порядка их выполнения:
Гигиенические навыки и санация полости рта. Разрушение зубов 1) вымыть руки;
вследствие кариеса и его осложнений, а также их ранняя потеря 2) прополоскать рот водой;
предрасполагает к деформации зубных рядов. 3) тщательно промыть зубную щетки водой из-под крана;
Гигиена полости рта ребенка, подростка и взрослого как 1) выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее
профилактическое мероприятие — проблема здравоохранения. головки;
В каждом детском учреждении (ясли, сады, комбинаты, 2) почистить зубы каждой половины челюсти в течение
школы, ПТУ), где планируется внедрение комплексной сис- 0,5 мин;
темы стоматологической профилактики, необходимо организо- 4) прополоскать рот водой;
вать специальные кабинеты или уголки гигиены полости рта. 3) промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намы-
В таких помещениях должны быть раковины, над которыми ленной в стакане головкой кверху.
укрепляют зеркала, шкаф с ячейками для хранения индиви- Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов.
дуальных средств гигиены. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сег-
32 2—1376 33
менте зубной дуги, а именно в области моляров, премоляров и путем местного воздействия, а также воздействия на весь
передних зубов с наружной и внутренней поверхности зубов, а организм.
также на жевательной, чередуя вертикальные, горизонтальные и Необходимо выявлять детей с повышенным риском возник-
вращательные движения. Чистка зубов должна длиться 3—5 новения и развития аномалий прикуса, кариеса зубов. Это в
мин. основном:
На состояние полости рта, как известно, оказывает влияние 1) дети, у родителей которых или близких родственников
техника чистки зубов, регулярность чистки, умение подобрать имеются резко выраженные аномалии прикуса;
необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта 2) дети с нарушенным развитием височно-нижнечелюстных
— профилактическое, лечебное, лечебно-профилактическое. суставов, перенесшие травму во время родов;
Важно также осуществлять регулярный контроль за выпол- 3) дети, рожденные недоношенными, имеющие пороки
нением этой процедуры, особенно у детей и подростков, пользу- развития, в том числе несращение в челюстно-лицевой
ющихся ортодонтическими аппаратами. области, перенесшие в период новорожденности и груд-
Перед чисткой зубов следует установить качество ухода ного вскармливания гемолитическую болезнь, пневмонию,
ребенком за полостью рта с помощью гигиенического индекса гнойно-септические заболевания;
по Федорову—Володкиной. Для этого используют окраску губ- 4) дети, рожденные от матерей с пороками сердечно-сосу-
ной поверхности шести нижних передних зубов йодсодержа- дистой системы, гипертонией, нефропатией, диабетом,
щим раствором. Количественную оценку проводят по пятибаль- туберкулезом, токсикозом беременных и др.
ной системе: Если график работы по внедрению комплексной системы
окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов профилактики кариеса, предложенный Т. Ф. Виноградовой, не
3
» /4 » » » — 4 балла соблюдается в школе и школьный врач не проводит работу по
» '/2 » » » — 3 балла графику-календарю, то эту работу должен осуществлять ортодонт,
» '/4 » » » — 2 балла оказывающий помощь детям с зубочелюстными аномалиями.
отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — 1 балл. При выборе съемных или несъемных конструкций ортодон-
Расчет производят по формуле: тических аппаратов с целью лечения аномалий прикуса следует
обращать особое внимание на интенсивность кариозного про-
цесса, особенно на постоянных зубах. У тех детей, у которых
индекс КПУ меньше 3 (группа А), зубы обрабатывают фтор-
где Кс — количественный гигиенический индекс оценки; к — сумма значений лаком 2 раза в год и применяют полоскания реминерализую-
индексов у всех зубов; п — число зубов (6). щим раствором 2—3 раза в год. Если индекс КПУ больше 3
В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. (группа Б), зубы обрабатывают фторлаком 4 раза в год и проводят
Качественную оценку интенсивности налета можно проводить по аппликации реминерализирующим раствором 5 раз в год.
трехбальной системе: интенсивное окрашивание — 3, слабое окрашивание — Перед наложением назубных дуг участки коронок зубов, к
2, отсутствие окрашивания — 1. которым будет прилегать металлическая часть аппарата, следует
Расчет выполняют по формуле: обрабатывать фторсодержащим лаком, что предупреждает об-
разование меловидных пятен.
Наносить фторлак удобнее сначала на коронки зубов нижней
челюсти, что предупреждает накопление слюны. Их протирают
ватным тампоном. Тщательно высушивать коронки не
где Sc — качественный гигиенический индекс окраски; S— сумма значений требуется. Препарат наносят на зубы тонким слоем с помощью
индексов у всех зубов; п — число зубов (6). ватного шарика или кисточки. Избыток фторлака, попавший на
В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 1—2 мин
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий должен пациент может закрыть рот. Ему рекомендуют принимать жид-
также включать местное применение кариес-профилактических кую пищу в течение первых суток, мягкую полужидкую в течение
средств (фторлак, препарат «Ремодент»), санацию полости рта с вторых, слегка прополаскивать рот, но не чистить зубы для
учетом степени активности кариозного процесса. Возможна предупреждения отторжения пленки фторлака. В дальнейшем
профилактика заболеваний зубочелюстной системы пленка отторгается при чистке зубов щеткой. Для покрытия
34 2* 35
зубов используют не более 0,4 мл фторлака при массе тела
ребенка до 40 кг, не более 0,6 мл — при массе 40—60 кг, не Для проведения ортодонтической диспансеризации необхо-
более 1 мл — при массе свыше 60 кг. Курс применения фтор- димо 1,7 (по Р. М. Зволинской) или 3,6 (по Л. Б. Треймане)
лака составляет 2—4 процедуры в год с перерывом между должности ортодонта на 10 000 детского населения.
процедурами не более 6 мес. Стоматологические инструменты и Мероприятия по ортодонтической диспансеризации проводят
посуду очищают от фторлака этиловым спиртом. поэтапно с учетом потребности в профилактической и лечебной
Для профилактики кариеса применяют также 3% водный помощи на участках. Детей группируют по нозологическим
раствор препарата «Ремодент» в виде аппликаций или полос- формам зубочелюстных аномалий [Осадчий А. Д., 1961; ВаресЭ.
каний полости рта. Ватные тампоны, смоченные реминерали- Я., 1961; Акодис 3. М., 1973; Ширака 3. П., Кресли-ня В. Я.,
зуюшим раствором, накладывают на зубы на 15—20 мин. 1968; Снагина Н. Г., 1978; Саблина Г. И., 1988, и др.].
Для полоскания используют 15—20 мл раствора; рекомен- П е р в ы й этап — регистрация пациентов. Врач должен
дуют полоскать рот 3—5 мин. Курс профилактики составляет 3 знать возраст, пол и состояние здоровья больных.
—5 процедур в год. После каждой процедуры принимать пищу в В т о р о й этап — специализированный осмотр каждого
течение 2 ч не рекомендуется. ребенка и санация полости рта. Полученная информация яв-
Для профилактики кариеса зубов применяют таблетки фто- ляется основой для формироания диспансерных групп и пос-
рида натрия и витафтора, начиная со школьного возраста. ледующего наблюдения.
Детям с повышенным риском возникновения кариеса по- Т р е т и й этап — группировка пациентов с целью орто-
стоянных зубов, начиная со школьного возраста, после согла- донтической диспансеризации и составление плана работы врача
сования с педиатром следует назначать фторид натрия, вита- на участке.
фтор, глицерофосфат кальция. Ч е т в е р т ы й этап — наблюдение за пациентами, санация
Такая необходимость возникает при семейной декомпенси- полости рта, проведение уроков гигиены и других массовых
рованной форме кариеса, системной патологии, частых инфек- профилактических мероприятий.
ционных заболеваниях и хронической интоксикации, особенно в П я т ы й этап — изучение эффективности ортодонтической
случаях резко выраженных аномалий прикуса. Ортодонтичес-кое диспансеризации, определение форм и средств совершен-
лечение таких детей обычно бывает длительным, пользование ствования этой работы.
ортодонтическими аппаратами затрудняет гигиеническое Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, наме-
содержание полости рта. В связи с этим следует уделять большое ченный при осмотре ребенка, регистрируют в карте диспан-
внимание вопросам профилактики кариеса и его осложнений. серизации, после чего распределяют детей по диспансерным
Дети, проживающие в местностях с пониженным содержанием группам.
фтора в питьевой воде, должны получать таблетки фторида KI г р у п п е диспансерного наблюдения причисляют детей
натрия, о чем заботятся школьные стоматологи. с правильным смыканием губ, нормальными функциями зу-
Лечение всех детей, обращающихся за ортодонтической бочелюстной системы и правильным прикусом. Незначительные
помощью, следует начинать после тщательной санации полости отклонения в зубочелюстной области рассматривают как
рта, что является непременным условием подготовки пациента к варианты нормы. Такие дети нуждаются в воспитании у них
ортодонтическим мероприятиям. гигиенических навыков ухода за зубами и полостью рта. Сто-
У детей необходимо тщательно лечить не только постоянные, матолог осматривает их один раз в год.
но и временные зубы. В случае ранней потери зубов хорошей Ко II г р у п п е относят детей без выраженных морфологи-
профилактической мерой является зубочелюстное протезиро- ческих отклонений от нормы в зубочелюстной системе, но с
вание. нарушениями дыхания, глотания, речи, жевания, мимики,
Мероприятия по диспансеризации детей и подростков. Диспан- вредными привычками, предрасполагающими к развитию зу-
серизацию ортодонтических больных осуществляют республи- бочелюстных аномалий. У таких детей необходимо устранять
канские, краевые, областные, городские, межрайонные, рай- причины возникновения отклонений в зубочелюстной системе и
онные детские стоматологические поликлиники. Укрупненные создавать благоприятные условия для нормального роста
поликлиники обслуживают до 150 000 детского населения, челюстей и формирования прикуса. По показаниям санируют
приближая помощь детям и подросткам путем создания дош- полость рта, рекомендуют способы борьбы с вредными при-
кольно-школьных стоматологических участков. вычками, лечебную гимнастику, направляют на консультацию к
36 оториноларингологу, ортопеду и другим специалистам. За
37
такими детьми должны наблюдать родители, воспитатели,
медицинский персонал детского сада, а также педиатр. Актив- 1) выполнение плана стоматологических осмотров;
ное наблюдение продолжают в течение 6 мес. Если причина 2) полноту охвата диспансерным учетом;
развития зубочелюстных аномалий устранена, то следующий 3) выявление детей с зубочелюстными аномалиями;
осмотр осуществляют через год. 4) четкость ведения документации на каждого ребенка (ис-
К III г р у п п е относят детей с нерезко выраженными тория болезни, специальные формы учета и др.).
аномалиями положения отдельных зубов или их групп, изме- Показателями конечного периода диспансеризации яв-
нениями формы зубных дуг, отклонениями в прикусе, функ- ляются:
циональными нарушениями и другими причинами, вызываю- 1) соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдений);
щими эти отклонения. Для оказания помощи таким детям 2) активность патронажной работы ортодонта на участке;
проводят мероприятия, направленные на устранение причин 3) полнота проведения профилактических, лечебных и оз-
развития нарушений, в том числе путем применения ортодон- доровительных мероприятий;
тических аппаратов несложных конструкций. После нормали- 4) активность в оказании комплексной лечебной помощи,
зации прикуса наблюдение осуществляют один раз в год. применение современных конструкций ортодонтических
В IV г р у п п у входят дети с выраженными изменениями в аппаратов, сокращение сроков лечения.
зубочелюстной системе, нарушениями формы лица, функций Расчет эффективности ортодонтической диспансеризации
дыхания, глотания, речи, откусывания и пережевывания пищи. производят на 100 детей среднегодового контингента, принимая
Такие дети нуждаются в специализированном ортодонтическом
лечении и комплексных лечебных мероприятиях, включающих во внимание количественный сдвиг в диспансерных группах за
устранение причин, вызвавших нарушения, применение орто- счет перевода детей в группу здоровых после проведения
донтических аппаратов, нормализацию функций зубочелюстной профилактических мероприятий или окончания активного
системы и воздействие на организм ребенка в целом. аппаратурного лечения. В эту группу входят все дети, у которых
Сроки лечения в периоде ретенции достигнутых результатов в течение последних 2 лет не наблюдалось рецидивов зубоче-
определяет ортодонт. люстных аномалий и не выявлено морфологических и функ-
При диспансеризации детей перечисленных групп исполь- циональных нарушений в зубочелюстной системе.
зуют контрольную карту с учетом специфики ортодонтическо- При диспансерном обслуживании детей с учетом состояния
го профиля. здоровья их распределяют на три основные группы.
Регистрация информации на перфокартах К-6 с двухрядной I г р у п п а — дети дошкольного и школьного возраста, не
краевой перфорацией и закодированной на ней ортодонтичес- имеющие хронических соматических заболеваний и поражений
кой программой позволяет сохранять большой объем сведений центральной нервной системы, без выраженных стоматологи-
об ортодонтическом больном. Перфокарты отражают динамику ческих заболеваний (с интактными зубами, правильным их
лечебного процесса.
расположением, интактным пародонтом, физиологическим
Вылеченного ребенка переводят в I группу, т. е. считают прикусом).
практически здоровым. Возможность увеличения численности I
группы за счет успешного лечения детей II, III и IV групп У детей этой группы (практически здоровых) при двукратных
позволяет в периоде ретенции достигнутых результатов орто- плановых осмотрах в возрасте до 7 лет и однократных в возрасте
донтического лечения наблюдать за ними, создав подгруппу от 7 до 15 лет следует обращать внимание на сроки
детей, пользующихся ретенционными аппаратами. Это дает прорезывания и смены временных зубов и прорезывания по-
возможность увеличить приток детей во II—IV группы. Частоту стоянных, а также своевременно выявлять сверхкомплектные
наблюдений за детьми диспансерных групп регулирует ортодонт зубы, врожденное отсутствие отдельных зубов, нарушение эмали
в зависимости от особенностей зубочелюстных аномалий и постоянных зубов, начало кариозного процесса и его ослож-
степени трудности их лечения. нений, снижение высоты прикуса в результате повышенной
При анализе эффективности ортодонтической диспансери- стираемости временных зубов или недостаточной стертости их
зации целесообразно раздельно оценивать результаты началь- бугров (особенно клыков), привычные смещения нижней че-
ного и последующих периодов. К показателям начального периода люсти, вредные привычки, нарушения артикуляции языка с
диспансеризации относят: окружающими органами и тканями (укорочение его уздечки),
нарушения функций зубочелюстной системы, зрения, осанки.
38
Перечисленные отклонения и нарушения нередко являются
причиной развития зубочелюстных аномалий, которые следует
39
соски в полость рта), наличие сверхкомплектных зубов, сроки
своевременно обнаружить, после чего перевести ребенка из I во прорезывания, качество и цвет временных зубов.
II группу диспансеризации. Основные пути оздоровления: рассечение или пластика
II г р у п п а — дети с хроническими соматическими заболе укороченной уздечки языка. Массаж альвеолярного отростка в
ваниями. В эту группу включают недоношенных детей, неправиль участках его недоразвития у детей в возрасте от 6 мес до 1 года.
но искусственно вскормленных, перенесших рахит на 1-м году Обучение правильному искусственному вскармливанию ребенка
жизни, перенесших инфекционные заболевания и имеющих — правильной его укладке при кормлении, предотвращению
различные расстройства органов пищеварения. Кроме того, сюда давления горлышком бутылочки на альвеолярный отросток.
причисляют детей с хроническими заболеваниями уха, горла, Регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия
носа, длительным ротовым или смешанным дыханием и не
пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в
смыканием губ, дети с нарушенной осанкой и патологией
соске, длины соски и степени ее введения в полость рта,
зрения, у которых обычно наблюдаются зубочелюстные ано
малии, ранние симптомы кариозного нарушения зубов и за наблюдение за регулярностью глотания. Удаление сверхкомп-
болеваний пародонта. лектных зубов. Сбалансированное питание по возрастной схеме
При зубочелюстных аномалиях ортодонт определяет объем для ребенка 1-го года жизни, сбалансированное питание матери,
профилактических и лечебных ортодонтических мероприятий и рациональный режим.
оказывает помощь до устранения нарушений. При наличии патологии ребенка переводят во II или III
III г р у п п а — дети со стоматологическими заболеваниями группу диспансерного наблюдения.
и показаниями к длительной диспансеризации. Их направляют Н а 2-м и 3-м году ж и з н и (период завершения форми-
к ортодонту. Ниже при описании последовательности диспан рования молочного прикуса) частота осмотра стоматологом
серного наблюдения за детьми указаны особенности профилак совместно с педиатром один раз в месяц.
тической и лечебной ортодонтической помощи с учетом но
Особое внимание следует обращать на выявление врожден-
зологических форм нарушений.
ной патологии, исключая врожденную расщелину губы, аль-
Для устранения большей части зубочелюстных аномалий
веолярного отростка, неба, нарушение сроков прорезывания
необходимо, чтобы профилактическая работа систематически
временных зубов, вредные привычки сосания пальцев, различ-
осуществлялась стоматологом-педиатром в организованных
ных предметов, принужденную позу, нарушенную осанку,
детских коллективах при активной помощи родителей, род-
плоскостопие, выявление ранних стадий кариозного процесса,
ственников, педагогов, принимающих участие в воспитании
ребенка. зубочелюстных аномалий.
Ортодонт должен руководить работой по предупреждению Основные пути оздоровления: наблюдение за последователь-
зубочелюстных аномалий, проводимой стоматологами детского ностью прорезывания временных зубов и их установлением в
возраста, осуществлять специализированное лечение аномалий прикусе. Применение глицерофосфата кальция после согласо-
прикуса, нарушений функций зубочелюстной системы и стре- вания вопроса с педиатром. Массаж альвеолярного отростка при
миться к достижению эстетического оптимума. затрудненном прорезывании временных зубов. Раннее выявление
Диспансерное наблюдение, проводимое ортодонтом. I группа— адентии на основании оценки формы альвеолярных отростков и
степени развития других производных эктодермы (кожа, волосы,
дети дошкольного и школьного возраста без соматических
ногти, хрусталик глаза, нервная система). Борьба с вредной
заболеваний, поражений центральной нервной системы, привычкой сосания пальцев (применение налокте-вых повязок).
выраженных стоматологических заболеваний. Н а 1-м году Лечебная физкультура для нормализации осанки и устранения
ж и з н и (период начала прорезывания временных зубов) ча- плоскостопия, кривошеи. Предупреждение и ликвидация причин,
стота осмотра стоматологом один раз в месяц совместно с ведущих к развитию зубочелюстных аномалий.
педиатром. Реминерализующая терапия кариеса в стадии пятна на открытых
Особое внимание следует обращать на подвижность языка, поверхностях зубов. Пломбирование кариозных полостей,
макроглоссию, наличие укороченной уздечки языка, форму восстановление контактных пунктов между зубами. Санация
альвеолярных отростков, их соотношение в переднем участке полости рта. В 2,5—3 года покрытие зубов фторлаком 2 раза в
при приведении нижней челюсти к верхней (наличие сагит- год. Обучение ребенка правилам гигиены полости рта.
тальной, вертикальной щели), ошибки при искусственном В в о з р а с т е 3—6 л е т (период сформированного времен-
вскармливании (расположение бутылочки, глубину введения
ного прикуса) частота осмотра стоматологом совместно с
40 41
педиатром один раз в месяц, оториноларингологом — один раз в сдвига зубов. Продолжение удаления зубов по Хотцу. Опреде-
6 мес, ортопедом — один раз в год, ортодонтом — один раз в ление ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов,
год. в том числе разрушенных постоянных зубов путем про-
Особое внимание следует обращать на выявление врожден- тезирования. Удаление по показаниям ретенированных сверх-
ной патологии. Подвижность языка, наличие укороченной или комплектных зубов. Наблюдение за прорезыванием клыков,
неправильно прикрепленной его уздечки, артикуляции языка с премоляров и вторых постоянных моляров; массаж в их области.
окружающими тканями в покое и во время речи, четкость Удаление увеличенных аденоидов, небно-глоточных миндалин
произнесения звуковых фонем. Несмыкание губ, форму и раз- при аномалиях прикуса.
меры верхней губы, глубину супраментальной борозды. Вялое В в о з р а с т е 12—15 л е т (период постоянного прикуса).
жевание, отказ от употребления жесткой пищи. Инфантильное Частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом —
глотание. Выявление привычной неправильной позы, нарушения один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз
осанки, плоскостопия. Наличие сверхкомплектных зубов, в год.
вредных привычек. Выявление кариозного процесса — разру- Основное внимание следует обращать на те же морфологи-
шения отдельных зубов, их ранней потери, снижения высоты ческие, функциональные и эстетические отклонения и нару-
прикуса, углубления резцового перекрытия, наличия нестер- шения, которые описаны у детей 6—9 и 9—12 лет, а кроме того,
шихся бугров молочных зубов (чаще нижних клыков). Появле- на функциональную перегрузку отдельных зубов и их групп.
ние признаков нарушений прикуса, осанки. Сроки формирования корней постоянных зубов, выявление
Основные пути оздоровления: пластика укороченной уздечки преждевременного формирования моляров на более развитой
языка, нормализация речи (обучение у логопеда), достижение челюсти, особенности формирования постоянного прикуса,
смыкания губ при вредной привычке ротового дыхания, появление симптомов его патологии, нарушение последова-
употребление твердой пищи, обучение правильному глотанию. тельности прорезывания вторых постоянных моляров. Наличие
Удаление прорезавшихся ретинированных зубов. Борьба с вред- кариозного процесса и его интенсивность. Состояние перио-
ными привычками (применение вестибулярных пластинок, донта зубов, леченных по поводу пульпита и периодонтита.
активаторов). Лечебная гимнастика. Направление на консульта- Ранние симптомы болезней пародонта. Состояние слизистой
цию к оториноларингологу при ЛОР-заболеваниях и к ортопеду оболочки полости рта. Наличие или отсутствие зачатков третьих
при нарушениях осанки. Санация полости рта с применением постоянных моляров и размеры их коронок.
описанных выше способов. Сошлифовывание бугров временных Основные пути оздоровления те же, что и в предыдущих
зубов, чаще нижних клыков. Изготовление и укрепление ко- периодах (6—12 лет), а также сбалансированное питание с
ронок на отдельных временных зубах, чаще молярах. Замещение полноценной нагрузкой на жевательный аппарат. При низком
дефектов зубных дуг пластиночными съемными протезами, содержании фтора в питьевой воде (до 0,3 мг/л) назначение 2,2
укрепленными с помощью кламмеров. Использование накусоч- мг фторида натрия в день (250 дней в году). Местная обработка
ных площадок в переднем участке верхнего протеза для повы- зубов фторлаком 2 раза в год. Реминерализующая терапия кариеса
шения прикуса. Гигиена полости рта. в стадии пятна. Лечение кариеса и его осложнений, лечение
В в о з р а с т е 6—9 л е т (начальный период сменного болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта.
прикуса) частота осмотра стоматологом один раз в 6 мес, Избирательное пришлифовывание режущих краев передних зубов
оториноларингологом — один раз в 6 мес, логопедом — один
и бугров — боковых. Санитарно-просветительная работа среди
раз в год, ортопедом — один раз в год.
Основное внимание следует обращать на то же, что в двух школьников, педагогов, родителей. Предупреждение и лечение
предыдущих периодах, а также задержку смены вторых времен- зубочелюстных аномалий и деформаций.
ных моляров и временных клыков. II г р у п п а — дети с хроническими стоматологическими
Основные пути оздоровления те же, что и в предыдущем заболеваниями, обусловливающими особенности диспансери-
периоде: плановая санация полости рта и регулярная гигиена с зации у ортодонта. Дети, р о ж д е н н ы е н е д о н о ш е н ными,
использованием средств специального назначения. Удаление искусственно вскармливаемые и больные
временных моляров и клыков при хроническом гранулирующем р а х и т о м на 1-м г о д у ж и з н и , дети с разл и ч н ы м и
периодонтите, а также задержавшихся временных зубов после ф о р м а м и р а с с т р о й с т в а п и щ е в а р е ния. Частота
рентгенографического контроля. Выявление мезиального осмотра стоматологом совместно с педиатром один раз в 3 мес.
42 43
Основное внимание следует обращать на ранние симптомы Основное внимание следует обращать на расположение головы
недоразвития челюстей, зубочелюстных деформаций (наруше-
ния минерализации зубов и челюстных костей в первые месяцы в покое, направление взора, сутулость спины, выступление
и на 1-м году жизни обусловливают большую частоту и интен- лопаток, выпуклость живота, полусогнутость колен, ротовое
сивность кариеса, гипоплазии эмали, зубочелюстных деформа- дыхание, неправильное глотание, смыкание зубных рядов
ций). (прикус в центральной окклюзии).
Основные пути оздоровления: правильное искусственное Основные пути оздоровления: лечение у ортопеда, отори-
вскармливание, режим питания. Лечебная гимнастика для ноларинголога, при зубочелюстных аномалиях — у ортодонта.
жевательных и мимических мышц с целью предупреждения Занятия лечебной гимнастикой.
развития челюстных деформаций. Реминерализующая терапия III г р у п п а — дети со стоматологическими заболеваниями
ранних форм кариеса. Лечение кариеса и его осложнений. и показаниями к длительной диспансеризации. Дети с
Восстановление формы разрушенных кариесом зубов, а также наследственными н а р у ше н и я м и структуры
зубов при гипоплазии эмали с помощью искусственных коро- т в е р д ы х т к а н е й з у б о в . Осмотр стоматологом (один раз
нок. Предупреждение и лечение зубочелюстных деформаций. в 4—6 мес), ортодонтом, педиатром, генетиком.
Дети с х р о н и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и уха, Основное внимание при несовершенном амелогенезе следу-
г о р л а и носа. Частота осмотра стоматологом один раз в 6 ет обращать на интенсивность разрушения эмали, при несовер-
мес, оториноларингологом — по показаниям и не реже одного шенном развитии эмали и дентина (синдром Стейнтона—Кап-
раза в 6 мес. депона) — на интенсивность патологического стирания эмали
Основное внимание следует обращать на ранние симптомы и дентина, развитие глубокого прикуса или открытого в пе-
кариеса, ранние симптомы зубочелюстных деформаций (суже- реднем участке зубных дуг.
ние верхней челюсти, готическое небо, нарушение смыкания Основные пути оздоровления: лечение или удаление зубов
губ, ротовое дыхание, неправильное глотание). с очагами хронического воспаления в периодонте. Изготовле-
Основные пути оздоровления: гимнастика для круговой
мышцы рта. Санация носоглотки, обучение носовому дыханию, ние коронок и капп, предупреждающих стирание боковых зубов,
правильному глотанию. Ортодонтическое лечение. отлом коронок передних зубов и прокладывание кончика языка
Дети с з а б о л е в а н и я м и с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й между зубными рядами в области дефекта. Наблюдение и ле-
с и с т е м ы , э н д о к р и н н ы м и , х р о н и ч е с к и м и же-л чение следует проводить до передачи больного в поликлинику
уд оч н о-ки ш е й н ы м и и п о ч е ч н ы м и з а б а л е в а н й я - м для взрослых.
и. Частота осмотра стоматологом 3—4 раза в год, ортодонтом Дети с в р о ж д е н н ы м о т с у т с т в и е м з а ч а т к о в
— 2 раза в год. о т д е л ь н ы х з у б о в (до 10) б е з н а р у ш е н и я р а з в и -
Основное внимание следует обращать на морфологические тия д р у г и х п р о и з в о д н ы х э к т о д е р м ы . Частота
и функциональные нарушения в зубочелюстной области (не- осмотра ортодонтом один раз в год до 6 лет, 2 раза в год до
доразвитие зубных дуг, челюстей, аномалии положения зубов, 12 лет, один раз в год до 15 лет.
аномалии прикуса, нарушения формы лица, твердых тканей Основное внимание следует обращать на наличие диастемы,
зубов, пародонта), а также осанки. трем, задержавшихся временных зубов, углубление резцового
Основные пути оздоровления: санация полости рта, носоглотки, перекрытия, отклонение резцов в вестибулярном или оральном
нормализация осанки. Ортодонтическое лечение в периодах направлении, укорочение уздечки языка, низкое прикрепление
активного роста челюстей с применением съемных
двучелюстных ортодонтических аппаратов в сочетании по по- уздечки верхней губы.
казаниям с внеротовой тягой. Расширение ортодонтических Основные пути оздоровления: после диагностики адентии,
показаний к удалению отдельных зубов. Лечение у педиатра, оценки расположения зачатков постоянных зубов и состояния
кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога. Наблюдение и корней временных — пластика уздечки верхней губы, языка,
лечение до передачи больного в поликлинику для взрослых. устранение диастемы, массаж альвеолярного отростка, сохра-
Дети с н а р у ш е н и я м и о п о р н о-д в и г а т е л ь н о г о нение по возможности молочных клыков в зубном ряду и
а п п а р а т а . Осмотр стоматологом (один раз в год) и орто- установление постоянных между последними и центральными
донтом. резцами. Определение показаний к удалению отдельных зубов
на противостоящей челюсти с целью компенсации размеров
44 зубных дуг. Зубочелюстное протезирование.
Дети с в р о ж д е н н ы м о т с у т с т в и е м з а ч а т к о в
45
аналогичных соседним зубам, наличие диастемы, поворотов по
б о л е е 10 з у б о в без н а р у ш е н и я р а з в и т и я д р у г и х оси резцов, увеличение размера зубной дуги, наличие выпук-
п р о и з в о д н ы х э к т о д е р м ы . Частота осмотра ортодон- лостей на альвеолярном отростке, задержку прорезывания
том с 3 до 12 лет 2 раза в год, до 15 лет один раз в год. постоянных зубов (чаще резцов), что может быть признаком
Основное внимание следует обращать на наличие диастемы, ретенции сверхкомплектных зубов.
больших промежутков между зубами, микродентию (резцы Основные пути оздоровления: удаление прорезавшихся сверх-
нередко шиловидной формы, моляры уменьшенных размеров), комплектных зубов, имеющих неправильную форму. В возрасте
нарушение наклонов осей контактирующих в окклюзии зубов, от 11 до 14 лет решение вопроса о сохранении сверхкомплек-
наличие задержавшихся молочных зубов, укорочение уздечки тного зуба, расположенного в зубной дуге и имеющего пра-
языка. вильную форму коронки и удаление комплектного зуба, рас-
Основные пути оздоровления: исправление наклона осей положенного вне зубной дуги. Удаление сверхкомплектных
резцов и клыков, по показаниям — ретрузия верхних резцов с ретенированных зубов при их поверхностном расположении.
помощью внеротовой тяги, сохранение временных зубов,
Изменение расположения ретенированного сверхкомплектного
нормализация формы шиловидных зубов путем протезирования,
восстановление формы отдельных зубов для улучшения зуба путем перемещения комплектных зубов с помощью ор-
кламмерной фиксации съемных протезов, замещающих дефекты тодонтических аппаратов и удаление зуба после его прорезы-
зубных рядов. Наблюдение и лечение следует проводить до вания. Райцтерапия.
передачи больного в поликлинику для взрослых. Дети с н а р у ш е н н о й ф о р м о й ц е н т р а л ь н ы х
Дети с анг идрот ичес к ой эктодерма льной р е з ц о в , н а л и ч и е м с л и в ш и х с я з у б о в комп-
д и с п л а з и е й . Частота осмотра ортодонтом 2 раза в год с 3 лектных и сверхкомплектных, с большими
до 12 лет, один раз в год до 15 лет, дерматологом, окулистом, э м а л е в ы м и к а п л я м и . Осмотр стоматологом (один раз в
невропатологом один раз в год. год) и ортодонтом.
Основное внимание следует обращать на увлажненность Основное внимание следует обращать на нарушение вели-
полости рта слюной, количество зубов, их форму, величину, чины и формы чаще верхних центральных зубов (гигантские
расположение, состояние десневого края, выраженность аль- зубы, зубы с наличием бугров, эмалевых капель, слившиеся со
веолярных отростков, их форму, подвижность альвеолярного сверхкомплектными), расположение зубов в зубном ряду,
гребня и слизистых бугров верхней челюсти, выраженность наличие для них места и места для соседних зубов, смыкание в
торуса, величину, форму, складчатость языка, степень нару- прикусе зубов и зубных рядов, период формирования прикуса,
шения волосяного покрова головы, наличие бровей, ресниц, функциональные нарушения в зубочелюстной области.
волос на коже, наличие пигментных пятен в периорбитальной и Основные пути оздоровления: по показаниям удаление
периоральной областях, эпиканта, эластичность кожи, ее гигантских и уродливых центральных резцов, перемещение с
увлажненность, морщинистость, развитие ногтей, хрусталиков помощью ортодонтических аппаратов боковых резцов и других
глаз, нервной системы. зубов на место удаленных, создание нормальной формы цен-
Основные пути оздоровления: сохранение временных зубов, тральных резцов путем протезирования или замещение удален-
восстановление их формы и формы постоянных зубов путем ных зубов за счет протезирования, нормализация прикуса и
протезирования, замещение дефектов зубных рядов съемными функций зубочелюстной системы.
протезами, после предварительной нормализации положения Дети с м а к р о д е н т и е й . Частота осмотра стоматологом
отдельных как постоянных, так и временных зубов с помощью один раз в год, ортодонтом — один раз в 6 мес.
ортодонтических аппаратов. Постепенное повышение высоты Основное внимание следует обращать на размеры резцов,
прикуса с помощью съемных протезов, сохраняя по возмож- соотношение размеров верхних и нижних резцов, а также
ности привычные оптимальные границы протезов. Замена передних и боковых сегментов зубных дуг по Герлаху.
протезов через 2 года. Основные пути оздоровления: удаление отдельных зубов по
Дети со с в е р х к о м п л е к т н ы м и з у б а м и . Частота ортодонтическим показаниям и последующее устранение зубо-
осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом — один раз в челюстных аномалий. Снимать с учета следует после устранения
год. зубочелюстных аномалий.
Основное внимание следует обращать на наличие прорезав- Дети с врожденным р е з к и м н е д о р а з в и т и е м н и ж н е й
шихся сверхкомплектных зубов неправильной формы или ч е л ю с т и ( с и н д р о м Р о б е н а). Частота осмот-
46 47
pa акушером-гинекологом -- еженедельно до 1 мес, педиатром, При в р о ж д е н н о м н е с р а щ е н и и м я г к о г о неба,
ортодонтом — еженедельно до 2 мес, 3 раза в год до 14 лет. и з о л и р о в а н н о м или с о ч е т а н н о м с н е с р а щ е н и е м
Основное внимание следует обращать на нарушение формы губы осмотр стоматологом-хирургом (один раз в год до
лица в результате резкого недоразвития нижней челюсти («пти- операции и один раз в 6 мес в течение первых 2 лет после нее),
чье лицо»), западение корня языка, асфиксию. ортодонтом (один раз в год до 14 лет), стоматологом-терапевтом
Основные пути оздоровления: принятие мер против асфик- (один раз в 6 мес), оториноларингологом (один раз в год),
сии. После рождения ребенка — изготовление гипсовой кро- логопедом.
ватки с отверстием для носа и укладывание ребенка на кроватку Основное внимание следует обращать на правильное про-
лицом вниз. Массаж нижней челюсти, смещение ее вперед путем изношение звуков речи, отсутствие носового оттенка речи,
давления на область углов и ветвей. Активирование роста соотношение зубных рядов, осанку.
нижней челюсти путем ее перемещения вперед и удерживания в Основные пути оздоровления: велопластика в возрасте 1 — 2
таком положении с помощью активаторов. Наблюдение и лет. Дыхательная гимнастика, постановка ротового выдоха до
ортодонтическое лечение проводят до 15 лет. операции и до пятилетнего возраста, гимнастика, нормализу-
Дети с в р о ж д е н н ы м и и н а с л е д с т в е н н ы м и ющая осанку. Систематическая санация полости рта, зева,
с и н д р о м а м и , при к о т о р ы х с о ч е т а ю т с я п о р о к и носоглотки. По показаниям ортодонтическое лечение. С учета
р а з в и т и я ч е л ю с т е й , г л а з , носа, уха ( с и н д р о м I, II ребенка снимают при нормализации речи и отсутствии при-
жаберных дуг), в р о ж д е н н ы м несращением знаков задержки роста верхней челюсти.
в е р х н е й губы и н е б а . Осмотр стоматологом (один раз в При и з о л и р о в а н н о м н е с р а щ е н и и т в е р д о г о и
год), оториноларингологом (один раз в год), педиатром, м я г к о г о неба (частичном и полном) осмотр стоматологом-
невропатологом, ортодонтом. хирургом (один раз в год до операции и один раз в 6 мес в
Основное внимание следует обращать на степень недораз- течение 2 лет после нее), ортодонтом (с 2,5 года до 12 лет),
вития лицевых костей, прикус, пороки развития слухового стоматологом-терапевтом (один раз в 6 мес), оториноларинго-
аппарата, состояние периферических нервов лица. логом (один раз в 6 мес), логопедом.
Основные пути оздоровления: по показаниям стимулирова- Особое внимание надо обращать на правильное произноше-
ние роста нижней челюсти и предотвращение ее смещения в ние звуков речи, отсутствие носового оттенка речи, соотно-
сторону с помощью двухчелюстных ортодонтических аппаратов. шение зубных рядов, осанку.
Костнопластические операции на нижней челюсти в возрасте Основные пути оздоровления: велопластика в 1—2 года или
старше 10 лет, пластика наружной ушной раковины не ранее 6 пластика неба не ранее пятилетнего возраста при частичных
лет, контурная пластика челюстей не ранее 16 лет, пластика носа расщелинах и не ранее шестилетнего — при полных. Дыхатель-
в любом возрасте в зависимости от общего состояния ребенка и ная гимнастика, постановка ротового выдоха, постановка от-
порока развития. Наблюдение и лечение проводят до передачи дельных звуков речи. Ортодонтическое лечение. Санация поло-
больного в поликлинику для взрослых. сти рта, зева и носоглотки. После операции окончательная
При и з о л и р о в а н н о м н е с р а щ е н и и в е р х н е й постановка речи и по показаниям исправление прикуса.
губы частота осмотра стоматологом-хирургом один раз в год в При п о л н о м н е с р а щ е н и и в е р х н е й губы,
течение 3 лет после операции. а л ь в е о л я р н о г о отростка, т ве рд ог о и м я г к о г о
Основное внимание следует обратить на анатомическую и неба ( о д н о - и д в у с т о р о н н е м ) частота осмотра стома-
функциональную полноценность верхней губы, глубину пред- тологом-хирургом до и после операции один раз в 6 мес,
дверия полости рта, положение резцов, граничащих с расще- ортодонтом — 2 раза в год до передачи в поликлинику для
линой альвеолярного отростка. взрослых, стоматологом-терапевтом — один раз в 6 мес, ото-
Основные пути оздоровления: пластика губы в родильном риноларинголом — один раз в 6 мес, логопедом — с 8 мес до 7
доме или в возрасте 4—6 мес. Устранение келоидных рубцов, лет — один раз в год, после операции систематически до полной
формирование преддверия полости рта, ортодонтическое ис- постановки речи, педиатром — один раз в 6 мес, ортопедом —
правление неправильного положения резцов. С учета следует один раз в год.
снимать после анатомического и функционального восстанов- Основное внимание следует обращать на:
ления зубочелюстной системы. 1) прикус, при двусторонней расщелине — на размеры и
48 положение резцовой кости;
49
2) состояние носоглотки; расте старше 12 лет решение вопроса о реконструктивной
3) рост базисов челюстей, степень недоразвития верхней операции с целью удлинения недоразвитой половины нижней
челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном челюсти. В возрасте старше 16 лет решение вопроса о сроках и
направлениях; объеме контурной пластики челюсти. Надежное стойкое
4) врожденное отсутствие зачатков отдельных зубов на вер- положение подбородка по средней линии лица. Восстановление
хней челюсти (бокового резца в области несращения, функции жевания путем исправления прикуса. С учета следует
вторых премоляров, третьих моляров), аномалии положе- снимать после контурной пластики нижней челюсти и завер-
ния передних и боковых зубов, степень кариозного раз- шения других операций на лице.
рушения зубов, смещения отдельных зубов в сторону Дети с а н о м а л и я м и п р о р е з ы в а н и я и полож е н и я
дефекта, количество сверхкомплектных зубов в области з у б о в , а н о м а л и я м и з у б н ы х дуг. При р е т е н ц и и
дефекта альвеолярного отростка, укорочение уздечки з у б о в частота осмотра стоматологом — один раз в год,
языка, нарушение осанки. ортодонтом — один раз в 6 мес.
Основные пути оздоровления: ортодонтическое лечение в Основное внимание следует обращать на отсутствие зуба в
возрасте от рождения до 3 мес (исправление формы верхней зубном ряду после сроков его нормального прорезывания,
челюсти, пластика укороченной уздечки языка до 3 мес, пла- наличие задержавшегося временного зуба в случае отсутствия
стика верхней губы в 3—4 мес, велопластика верхней челюсти в постоянного.
2 мес). Ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила — Основные пути оздоровления: после оценки рентгенограммы,
стимулирование роста верхней челюсти по краям несращения до определения формы коронки и корня ретенированного зуба,
6 лет. Второй этап операции по Швекендику — пластика неба в направления его продольной оси, наличия препятствий на пути
шестилетнем возрасте. Ортодонтическое лечение, зубочелю- прорезывания решают вопрос о возможности его прорезывания
стное протезирование до передачи больного в поликлинику для после райцтерапии, исправления положения соседних зубов или
взрослых (особенно в препубертатном периоде). Удаление сверх- об обнажении его коронки и последующем установлении в
комплектных зубов и отдельных постоянных по ортодонтичес- зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов,
ким показаниям. Логопед совместно со специалистом лечебной сохранение временных зубов при стойкой ретенции постоянных,
физкультуры и педиатром тренирует внешнее дыхание и ставит зубочелюстное протезирование. Наблюдение и лечение
ротовой выдох до 4,5—5 лет, а затем ставит произношение проводят до нормализации прикуса.
отдельных звуков речи. Систематическая санация полости рта, При п р е ж д е в р е м е н н о м п р о р е з ы в а н и и з у б о в
зева, носоглотки до пластики неба. Нормализация осанки. частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом,
Лечение у хирурга-стоматолога при чрезмерном росте нижней педиатром — один раз в 2 мес.
челюсти. Основное внимание следует обращать на раннее прорезыва-
Наблюдение и лечение проводят до передачи больного в ние отдельных верхних временных зубов у ребенка 1—2 мес или
поликлинику для взрослых (косметическая коррекция губы и раннее (на 1,5 года и больше) прорезывание постоянных зубов
кожно-хрящевого отдела носа в 16—18 лет). при смене ими временных, уточнение вопроса о наличии раз-
Дети и п о д р о с т к и с з а б о л е в а н и я м и в и с о ч - н рушенного временного зуба, предшествующего постоянному.
о-н и ж н е ч е л ю с т н о г о с у с т а в а . При врожденной гипо- Основные пути оздоровления: решение вопроса о принад-
или аплазии суставной головки или суставного отростка частота лежности зуба младенца к числу комплектных или сверхком-
осмотра хирургом-стоматологом и ортодонтом 2 раза в год, плектных, удаление сверхкомплектного зуба. При раннем про-
оториноларингологом и невропатологом — по показаниям. резывании постоянного зуба, после разрушения костной обо-
Основное внимание следует обращать на степень недораз- лочки его фолликула в результате хронического периодонтита в
вития половины нижней челюсти на стороне пораженного области временного зуба, ограничение разжевывания твердой
сустава, состояние прикуса, совпадение средней линии между пищи в течение 3 мес на стороне рано прорезавшегося зуба.
резцами, зубоальвеолярное укорочение верхнего зубного ряда
на стороне аномалии. При а н о м а л и я х п о л о ж е н и я зуб ов частота осмотра
Основные пути оздоровления: по показаниям лечебная стоматологом один раз в год, ортодонтом — в периоде лечения и
гимнастика, ортодонтическое лечение: удержание нижней затем один раз в год.
челюсти по средней линии лица. Исправление прикуса. В воз- Основное внимание следует обращать на:
1) медиальное или латеральное положение передних зубов,
50
51
вестибулярное или оральное положение боковых зубов, Дети с а н о м а л и я м и п р и к у с а . При д и с т а л ь н о м
протрузию или ретрузию передних зубов, мезиальное или п р и к у с е осмотр стоматологом (один раз в год), ортодонтом
дистальное положение боковых зубов, супрапозицию (3 раза в год), оториноларингологом, ортопедом, логопедом,
верхних зубов и инфрапозицию нижних или инфрапози- генетиком.
цию верхних зубов и супрапозицию нижних, поворот зуба Основное внимание следует обращать на:
вокруг его продольной оси, транспозицию зубов; 1) несоответствие в мезиодистальном соотношении дисталь-
2) наличие места в зубной дуге для каждого неправильно ных поверхностей вторых временных моляров в периоде
расположенного зуба, степень его отклонения или сме временного прикуса или первых постоянных моляров,
щения от места нормального расположения, степень временных и постоянных клыков в периоде сменного и
тесного положения зубов, период формирования прику постоянного прикуса, наличие «дистальной ступени»;
са, возможность роста челюстей, величину зубов, зубных 2) мезиальное смещение верхних боковых зубов после ка-
дуг, форму лица, расположение зубов у родителей, вид риозного разрушения проксимальной поверхности коро-
смыкания зубных дуг в сагиттальном, вертикальном и
трансверсальном направлениях; нок верхних зубов или ранней потери зубов;
3) уровень формирования зачатков постоянных зубов, ано 3) вид прикуса в трансверсальном и вертикальном направ-
малии числа зубов на одной из челюстей; лениях, степень сужения зубных дуг, протрузию или
4) нарушение дыхания, глотания, речи, вредные привычки. ретрузию передних зубов с наличием трем, их отсутствие
Основные пути оздоровления: при наличии места в зубной или тесное расположение, величину сагиттальной щели
дуге для неправильно расположенных зубов или возможности между резцами и глубину резцового перекрытия;
его создания исправление положения зубов и их соотношения в 4) период формирования прикуса, ускоренное формирование
прикусе с помощью ортодонтических аппаратов. При недостатке зачатков верхних зубов по сравнению с нижними, адентию
места и невозможности его создания путем перемещения зубов и зачатков 8Т8, кариозное разрушение зубов, раннюю их
расширения зубных дуг удаление отдельных зубов (в сменном потерю, повышенную стертость зубов, состояние тканей
прикусе по методу Хотца). Компактостеотомия перед пародонта;
исправлением положения отдельных зубов. Ретенция результа- 5) темп роста челюстей и основное направление роста —
тов лечения с помощью ортодонтических аппаратов. горизонтальное, вертикальное или сочетанное;
При а н о м а л и я х з у б н ы х дуг осмотр стоматологом (один 6) укороченную уздечку языка;
раз в год), ортодонтом (в периоде лечения и далее один раз в 7) вредные привычки сосания пальцев или различных пред-
год), оториноларингологом (один раз в год), логопедом. метов, парафункцию мышц околоротовой области, ро-
Основное внимание следует обращать на сужение или рас- товое дыхание, смешанное ротовое и носовое дыхание,
ширение зубных дуг, удлинение или укорочение зубных дуг, несмыкание губ, состояние носоглотки, нарушение гло-
зубоальвеолярное удлинение и укорочение в отдельных сегмен- тания, неправильную артикуляцию языка с окружающими
тах зубных дуг, наличие места в зубной дуге для каждого зуба, органами и тканями, нарушение осанки;
период формирования прикуса, вид прикуса, возможность роста 8) наличие сходных аномалий прикуса у родителей и близких
челюстей, величину зубов и форму лица у ребенка и его роди- родственников;
телей, нарушения дыхания, глотания, речи, жевания, осанки, 9) степень выраженности эстетических нарушений.
укорочение уздечки языка, увеличение небно-глоточных мин- Основные пути оздоровления: нормализация смыкания губ
далин, патологию носоглотки, вредные привычки сосания. и носового дыхания, устранение вредных привычек, нормали-
Основные пути оздоровления: исправление формы зубных зация функций зубочелюстной системы, осанки, лечебная
дуг с помощью ортодонтических аппаратов по показаниям после гимнастика, санация носоглотки, полости рта. При зубоальве-
удаления отдельных зубов и компактостеотомии. Достижение олярных формах дистального прикуса исправление положения
множественных контактов между зубными рядами, ретенция зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса, удаление по
достигнутых результатов. Устранение функциональных наруше- показаниям отдельных зубов и компактостеотомия в области
ний в зубочелюстно-лицевой области. Нормализация осанки. зубов, подлежащих перемещению. При гнатических формах
Пластика укороченной уздечки языка, санация носоглотки, дистального прикуса исправление положения зубов, нормали-
лечебная гимнастика. зация формы зубных дуг и прикуса — стимулирование роста
нижней челюсти, задержание роста верхней челюсти, по по-
52 53
казаниям — удаление отдельных зубов и компактостеотомия в зация функций зубочелюстной системы, устранение привыч-
области зубов, подлежащих перемещению с помощью ортодон- ного смещения нижней челюсти вперед и в сторону, сошли-
тических аппаратов и путем комплексного лечения. Ретенция фовывание нестершихся бугров временных зубов, избиратель-
достигнутых результатов лечения с помощью ортодонтических ное пришлифовывание бугров постоянных зубов. Нормализация
аппаратов. Оценка формы лица у пациента и его родителей, а функций зубочелюстной системы, осанки, санация носоглотки
также разновидности прикуса и расположения зубов. Опреде- и полости рта. Лечебная гимнастика.
ление показаний к хирургическому костнопластическому уст- При зубоальвеолярных формах мезиального прикуса реко-
ранению аномалии прикуса и лица, проводимому в возрасте мендуется исправление положения зубов, нормализация фор-
старше 16 лет. С учета больного снимают до передачи в поли- мы зубных дуг и прикуса, устранение смещения нижней че-
клинику для взрослых. люсти после удаления по показаниям отдельных зубов и ком-
При м е з и а л ь н о м п р и к у с е осмотр стома- пактостеотомии в области зубов, подлежащих перемещению.
тологом (один раз в год), ортодонтом (3 раза в год), отори- При гнатических формах мезиального прикуса показано
ноларингологом, ортопедом, логопедом, генетиком. исправление положения зубов, нормализация формы зубных
Основное внимание следует обращать на: дуг и прикуса: стимулирование роста верхней челюсти и задер-
1) несоответствие в мезиодистальном соотношении дисталь- живание роста нижней, по показаниям удаление отдельных
ных поверхностей вторых временных моляров в периоде зубов и компактостеотомия в области зубов, подлежащих пе-
временного прикуса, временных и постоянных клыков — ремещению с помощью ортодонтических аппаратов и комплек-
в периоде сменного и постоянного прикуса (наличие сного лечения.
«мезиальной ступени»), мезиальное смещение нижних Ретенция результатов, достигнутых с помощью ортодонти-
боковых зубов после кариозного разрушения проксималь- ческих аппаратов: оценка формы лица у пациента и его роди-
ных поверхностей коронок нижних зубов или ранней телей, а также разновидности прикуса и расположения зубов;
потери зубов; определение показаний к хирургическому костнопластическо-
2) вид прикуса в трансверсальном и вертикальном направ- му устранению аномалии прикуса и лица, показанному боль-
лениях, степень сужения зубных дуг, протрузию или ным старше 16 лет.
ретрузию передних зубов с наличием между ними трем, При г л у б о к о м п р и к у с е частота осмотра ортодонтом
их отсутствием или тесным расположением, величину один раз в 3 мес, оториноларингологом, логопедом, психонев-
сагиттальной щели между резцами и глубину резцового рологом — по показаниям, а также генетиком.
перекрытия; Основное внимание следует обращать на:
3) период формирования прикуса, ускоренное формирование 1) величину и расположение челюстей;
зачатков нижних зубов, адентию отдельных верхних зубов, в 2) соотношение зубных рядов в сагиттальном, вертикальном
том числе третьих моляров, кариозное разрушение зубов, и трансверсальном направлениях, форму зубоальвеоляр-
раннюю их потерю, повышенную стертость * зубов, ных дуг — зубоальвеолярное удлинение в области пере-
состояние тканей пародонта, темп роста челюстей, дних зубов и укорочение в области боковых (контакты
основное направление роста (горизонтальное, вертикальное режущих краев нижних резцов со скатом дентальных бугров
или сочетанное), укорочение уздечки языка, макроглоссию, верхних, с коронками зубов в области шеек, с десневым
вредные привычки сосания пальцев, языка, различных краем, со слизистой оболочкой неба или отсутствие
предметов, парафункцию мышц околоротовой области, контактов при глубоком резцовом перекрытии);
ротовое или смешанное ротовое и носовое дыхание, 3) раннее кариозное разрушение коронок боковых зубов,
несмыкание губ, состояние носоглотки, нарушение повышенную стираемость зубов, раннюю потерю, ретен-
глотания, неправильную артикуляцию языка с цию отдельных зубов, адентию, смещение нижней челю-
окружающими органами и тканями, нарушенную осанку, сти;
наличие аналогичной аномалии прикуса у родителей и 4) запоздалое прорезывание боковых зубов при раннем
близких родственников, степень выраженности эстети- прорезывании передних, состояние тканей пародонта,
ческих нарушений. функциональную нагрузку на резцы;
Основные пути оздоровления: нормализация смыкания губ 5) форму языка, наличие продольных и поперечных борозд
и носового дыхания, устранение вредных привычек, нормали- на его спинке, отпечатков коронок зубов.
54 55
Вредные привычки, бруксизм, укороченная уздечка языка. мирования прикуса, наклоны и смещения зубов в сторону
Заеда в углах рта, нарушение формы губ. Глубина супрамен- дефекта, расположение зачатков зубов в челюсти, состояние
тальной борозды, соотношение верхней, средней и нижней зубов, пародонта, слизистой оболочки, степень нарушения фун-
частей лица. Нарушение объема головок нижней челюсти в кций зубочелюстной системы.
височно-нижнечелюстных суставах. Нарушения функций дыха- Основные пути оздоровления: стимулирование роста недо-
ния, глотания, речи, нарушение осанки. Наследственность. развитой челюсти, достижение смыкания зубных рядов. Восста-
Основные пути оздоровления: санация полости рта и носо- новление формы зубных дуг. Комплексное лечение (ортодон-
глотки. Восстановление формы коронок разрушенных зубов (осо- тические, хирургические, протетические мероприятия). Лого-
бенно боковых) и замещение отсутствующих зубов путем педическое обучение. При пользовании обширным заместитель-
протезирования. Нормализация положения зубов, формы зубных ным зубочелюстным протезом наблюдение и лечение до пере-
дуг, прикуса, размеров челюстей с помощью ортодонти-ческих дачи больного в поликлинику для взрослых.
аппаратов. Нормализация функций зубочелюстной системы.
Применение комплексного лечения (ортодонтические,
хирургические, протетические, терапевтические, оториноларин-
гологические мероприятия, лечебная гимнастика и др.). С учета
ребенка снимают через 3—4 года после окончания ортодонти-
ческого и комплексного лечения.
При о т к р ы т о м п р и к у с е осмотр ортодонтом (один раз
в 3 мес), оториноларигологом, логопедом, психоневрологом (по
показаниям), а также генетиком.
Основное внимание следует обращать на те же факторы, что
и при глубоком прикусе. Особое внимание уделяют разновид-
ностям вредных привычек, заболеваниям, перенесенным в
детстве (рахит, диспепсия, нарушение обмена веществ и др.),
ротовому дыханию*, протяженности открытого прикуса, его
локализации в переднем или боковом участках зубных дуг,
симметричному или асимметричному развитию открытого
прикуса за счет зубоальвеолярного укорочения в области вер-
хних или нижних зубов, а также зубоальвеолярного удлинения в
области верхних боковых зубов.
Основные пути оздоровления те же, что и для глубокого
прикуса. Особое внимание уделяют борьбе с вредными привыч-
ками, нормализации обмена веществ в организме, зубоальве-
олярному удлинению в области открытого прикуса и по по-
казаниям зубоальвеолярному укорочению в области верхних
боковых зубов. С учета рабенка снимают через 3—4 года по
окончании ортодонтического и комплексного лечения.
Дети с н а р у ш е н и е м п р и к у с а и д е ф о р м а ц и е й
челюстей, о б у с л о в л е н н ы м и во спа лител ьн ыми,
т р а в м а т и ч е с к и м и и о н к о л о г и ч е с к и м и про-
ц е с с а м и . Частота осмотра стоматологом, хирургом, орто-
донтом — один раз в 3 мес.
Основное внимание следует обращать на асимметрию лица и
нарушение его формы, движения суставных головок в височно-
нижнечелюстных суставах, локализацию и величину дефекта
зубных дуг и челюстей, а также рубцов, период фор-
56
Глава 2 среднего уха. Под нависшей передней мозговой частью возни-
кает углубление, дном которого является перепонка, состоящая
РАЗВИТИЕ И РОСТ ГОЛОВЫ снаружи из слоя эктодермальных клеток, изнутри — из
эндодермальных. Перепонка отделяет ротовую ямку от полости
глотки. На 4-й неделе пластинка прорывается и возникает
сообщение с передней глоткой. Место прорыва соответствует
участку расположения небных дужек, миндалин и корня языка.
Впереди формируются элементы зубочелюстной системы. Лоб-
2.1. Развитие и рост мозгового и лицевого ный и верхнечелюстной участки лица развиваются из зачатка
отделов черепа мозговой части головы, нижнечелюстной — из первой жаберной
дуги.
Слова «развитие» и «рост» в клинической практике часто По средней линии над ротовой ямкой располагается мозговой
используются как синонимы, однако под развитием следует выступ. На нем справа и слева образуются подковообразные
понимать процессы, при которых из зародышевого материала возвышения, окружающие обонятельные ямки. Часть этих
возникают качественно различные структуры (ткани, органы) в возвышений, находящаяся ближе к средней линии, называется
основном в стадии эмбриогенеза. Рост — увеличение числа и средним носовым отростком, часть, расположенная кнаружи, —
размеров ранее возникших структур. Рост происходит как в боковым. Уровень первоначальной локализации обонятельных
периоде развития плода, так и в постнатальном периоде. Раз- ямок соответствует расположению хоан у взрослого человека.
граничение понятий «развитие» и «рост» позволяет дифферен- Средние и боковые носовые отростки перемещаются вперед и
цировать патологические проявления. Например, несращение вниз, а ямка остается на прежнем месте. В результате возникают
неба — результат нарушения процессов развития, а уменьшен- каналы — будущие носовые ходы.
ный размер челюсти (микрогнатия) — следствие недостаточного В участках, ограничивающих ротовую ямку сбоку, происхо-
роста. В настоящее время нет достаточной информации о том, дит усиленное размножение мезенхимных клеток и возникают
как регулировать процессы развития, чтобы избежать верхнечелюстные отростки. Перемещаясь вперед, вниз и к
возникновения аномалий зубочелюстной системы, но, используя средней линии, они соединяются между собой и с небными
давление и натяжение, можно успешно регулировать рост отростками и в течение 6-й недели создают основу для пост-
челюстных костей. роения губы, межчелюстной кости, верхней челюсти и носа (рис.
Зубочелюстная система выполняет функции дыхания, гло- 2.1). Вокруг нижней части ротовой ямки на вентрально-
тания, жевания и речи. Она представляет собой часть организма, латеральной стенке глотки возникает ряд выступов — жаберные
динамически изменяющуюся в процессе развития и роста. На ее дуги; между ними имеются борозды — жаберные щели. Наи-
строении и функциях отражаются развитие психики человека, более крупные первые выступы, увеличиваясь, перемещаются
особенности его характера, поведения в обществе. По мере вперед и вниз; срастаясь по средней линии, они образуют
повышения культурного уровня люди придают все большее мандибулярную дугу. Из нее в дальнейшем формируются ниж-
значение форме лица, гармоничности его строения. Нарушения няя челюсть, частично язык и прилежащие структуры.
в зубочелюстной области можно предупредить, применяя Генетическое единство костей верхней и средней частей лица
профилактические мероприятия, используя закономерности обусловливает общность их развития. Они формируются вокруг
развития и роста зубочелюстной системы. хрящевых закладок — примордиального хрящевого основания
В начальных стадиях филогенеза скелет головы представлял черепа и примордиальной носовой капсулы, поэтому относятся к
собой две независимые части — мозговую и висцеральную, группе покровных костей. Кости, составляющие основу пе-
которые постепенно слились в единый морфологический ком- редней части мозгового отдела и средней части лица, образуются
плекс. По окончании основных процессов дифференцировки непосредственно из мезенхимы. Границы каждой плоской кости
тканей в головном участке эмбриона сначала формируются предопределяются надкостницей. В месте соприкосновения
органы и структуры черепно-мозговой, а затем висцеральной отдельных костей надкостница участвует в построении шовных
части головы. У двухнедельного эмбриона человека мозговая соединений.
часть головы имеет форму небольшого утолщения с подразде- Нижняя челюсть в отличие от верхней формируется энхон-
лением на основные участки мозга. Появляются зачатки глаз и дральным путем по типу трубчатых костей (рис. 2.2). Основу ее
58 59
Исходя из стадийности и автономности развития и роста
органов, следует считать, что действие одного и того же па-
тологического фактора может вызвать в дальнейшем
нарушения формирования верхней и нижней челюстей
различной степени. Если повреждение возникло в стадии
развития, то орган не достигнет нормального состояния.
По окончании эмбрионального периода начинается активная
стадия развития расположенных ниже органов. В головном
участке начинается усиленный рост заложенных структур и
Рис. 2.1. Стадии развития неб- органов.
ных отростков и носовой пере-
городки в эмбриональном пе-
риоде (схема).
1 — небные отростки; 2 — носовая
перегородка; 3 — язык.

построения составляет хрящ.


Часть этого хряща в дисталь-
ном участке является матри-
цей для построения элемен-
тов среднего уха.

В конце II месяца беременности происходит закладка органов


челюстно-лицевой области, а в конце III месяца в хрящевых за-
чатках скелета появляются первые участки окостенения. Этот
сложный в формогене-тическом отношении период связан с
развитием неба и носовой перегородки, формированием языка,
зачатков зубов, желез и других структур. Наибольшая
активность формирования каждого органа проявляется в
определенной стадии. Если в этом периоде развития длительное
время действует какой-либо патологический фактор, то возникает
системное нарушение (например, адентия). Если действие
кратковременно, то поражается орган или структура,
находящаяся в стадии метаболического доминирования
(например, частичная адентия). Различия в генетической
закладке и регуляции процессов построения костной основы
среднего и нижнего участков лица свидетельствуют об
определенной автономности развития верхней и нижней
челюстей и предопределяют особенности их роста в
дальнейшем.
Рис. 2.2. Отдельные зоны нижней челюсти плода. х120.
а — усиленный аппозиционный рост заднего края ветви, б — энхондральное
построение кости в области суставного отростка.

60
Рост челюстных костей от рождения до периода сформированного
постоянного прикуса. Кости человека увеличиваются путем
аппозиционного роста, т. е. наслоения кости снаружи, или
энхондрального — на месте разрушения хрящевой пластинки.
Формирование кости — сочетание процессов ее построения и
резорбции. Представление, что кости могут расти интерстици-
альным путем, т. е. раздражением изнутри, необосновано с
морфологических и биомеханических позиций. К интерстици-
Рис. 2.3. Прослойка хряща в основании черепа, обусловливающая альному росту способны лишь хрящевые структуры. Для роста
перемещение лицевого скелета вперед. кости путем раздвижения необходимо, чтобы через ее массу
проходила органическая матрица [Илизаров Г. А. и др., 1977].
Увеличение размеров мозгового и лицевого отделов черепа в Общий рост костей происходит под воздействием генетических
периоде роста плода. В течение развития (от 12 нед) до рож- факторов, регулирующих аппозиционный и энхондраль-ный рост.
дения ребенка длина плода от свода черепа до нижнекопчиковой Конкретная форма кости зависит от функциональной нагрузки.
точки увеличивается в 6,6 раза. Продольный диаметр черепа Под ее воздействием сдавливаются или натягиваются
возрастает в 2,8 раза, поперечный — в 3 раза, окружность — в коллагеновые волокна, что приводит к резорбции кости. Дав-
3,4 раза. Увеличение размеров мозгового черепа, верхней и ление, оказываемое на хрящевые поверхности, способствует
нижней челюстей в трех взаимно перпендикулярных усилению внутренней архитектоники костей и перестройке
направлениях происходит неравномерно. Периоды ускоренного хряща. При натяжении коллагеновых структур происходит
построения кости сменяются ее замедленным ростом. Скорость аппозиционное наслоение кости.
роста костей в одно и то же время, но в разных направлениях Ко времени рождения ребенка скелет его головы и структуры,
неодинакова. Следует подчеркнуть, что скорость формирования составляющие основу краниального и лицевого черепа взрослого
кости в одном направлении также различна. Верхняя челюсть человека, нельзя рассматривать как уменьшение пропорции тех
увеличивается в длину на 22 мм, нижняя — на 31 мм. же костей взрослого. В процессе роста пропорции каждой кости
Следовательно, нижняя челюсть должна была бы выдвинуться изменяются различно, что обусловливает индивидуальные
вперед, однако этого не происходит. У новорожденных особенности формы лица. От рождения до окончания роста
отмечается младенческая ретрогения. Объясняется это тем, что церебральная часть головы увеличивается в трех взаимно пер-
верхняя челюсть перемещается вперед по отношению к пендикулярных плоскостях в 1,5—1,7 раза, лицевой скелет — в
основанию черепа благодаря усиленному росту хрящевых 2,5—3 раза. Зубочелюстная система изменяется в течение всех
образований в участках соединения верхней челюсти с осно- периодов развития и роста ребенка. Каждый из этих периодов
ванием черепа (рис. 2.3). характеризуется определенными биологическими особенностя-
Увеличение размера лицевого черепа происходит в резуль- ми, которые учитывают педиатры при проведении профилак-
тате суммарного роста образующих его костей. Основную роль тических и лечебных мероприятий. С учетом периодов развития
следует отводить росту челюстей. Увеличение лицевого скелета ребенка после рождения (по схеме А. Ф Тура 1) и формирования
во фронтальной и сагиттальной плоскостях адекватно росту в зубочелюстной системы целесообразно различать следующие
этом направлении верхней и нижней челюстей. Полная высота периоды функционального становления зубочелюстно-лицевой
лица (расстояние от переносицы — назион — до края нижней системы: I период (от рождения до 3 лет) — формирование
челюсти — гнатион) от 3-месячного периода развития до временного прикуса (II и III периоды по Туру); II период (от 3
новорожденности увеличивается в 3,1 раза. У плода она состав- до 6 лет) — сформированный временный прикус (IV период по
ляет 60%, а у новорожденных — 47% от общей высоты лицевого Туру); III период (от 6 до 12 лет) — сменный прикус (V период
и мозгового отделов черепа. Следовательно, мозговая часть ли- по Туру); IV период (от 12 до 18 лет) — функциональное
цевого скелета перед рождением ребенка увеличивается быст- становление постоянного прикуса (VI период по Туру). От
рее. Рост лица от основания черепа в направлении вперед и вниз рождения до 18 лет длина тела у мальчиков увеличивается в 3,4
происходит более интенсивно, чем рост мозгового черепа в раза, у девочек — в 3,3 раза; длина головы у мальчиков
направлении назад и вверх.
Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней. — Л.: Медгиз, 1955.
(;2 63
и девочек возрастает в 1,5 раза, ширина головы у мальчиков
и девочек — в 1,6 раза, окружность головы у мальчиков и
девочек — в 1,5 раза.
Рост в е р х н е й ч е л ю с т и . У новорожденных длина
верхней челюсти (расстояние от переднего края альвеолярного
отростка до крыловидного отростка) равна 31±1,2 мм. К 18 го-
дам у мальчиков и у девочек она увеличивается в 2 раза. У но-
ворожденных высота верхней челюсти (расстояние от кожной
точки назион до альвеолярной точки) равна 33±1,2 мм, к 18
годам это расстояние возрастает в 2,1 раза.
Рост н и ж н е й ч е л ю с т и . От рождения до 18 лет рас-
стояние от точки гнатион до нижнечелюстного сустава увели-
чивается в 2,4 раза у мальчиков и в 2,3 раза у девочек. Наи-
больший рост происходит в I и, особенно, во Ппериодах.
Расстояние от подбородка до наружных углов нижней че-
люсти увеличивается у мальчиков в 2,3 раза, у девочек — в 2,2
раза. Наибольший рост происходит во Ппериоде.
Расстояние от мезиальных углов центральных резцов до
внутренних углов нижней челюсти у мальчиков и девочек
возрастает в 2 раза. Наибольшее увеличение происходит в I и
II периодах.
У новорожденных длина нижней челюсти по нижнему краю
от наружного угла слева до наружного угла справа составляет
106+2,3 мм у мальчиков и 105+2,55 мм у девочек. К 18 годам Рис. 2.4. Перемещение верхней зубной дуги кпереди по отношению к
ее длина у мальчиков увеличивается до 250±2,1 мм, у дево- основанию скулового отростка в процессе развития и роста верхней
чек — до 240±1,6 мм. От рождения до 18 лет нижняя челюсть челюсти.
интенсивно растет в ширину. Расстояние между височно-ниж-
нечелюстными суставами у мальчиков увеличивается в 1,7 раза,
у девочек — в 1,6 раза; между наружными углами к 18 годам животных. A. Bjork и др. использовали в эксперименте металли-
у мальчиков возрастает в 1,9 раза, у девочек— в 1,8 раза. ческие «метки». Располагая их поднадкостнично в различных
Нижняя челюсть активно растет в высоту. Расстояние от края участках костей скелета, авторы наблюдали за ростом челюс-
десны у новорожденных до нижнего края челюсти равно тей, изучали их последовательные рентгенограммы и подтвер-
20+1,2 мм. В течение 18 лет оно увеличивается как у мальчиков, дили, что в процессе роста верхняя и нижняя челюсти по
так и у девочек в 1,8 раза. Высота ветви по ее заднему краю отношению к основанию черепа перемещаются вперед и вниз.
от наружной поверхности мыщелка до угла нижней челюсти В то же время краниальный участок растет в основном назад
возрастает в 2,4 раза у мальчиков и в 2,2 раза у девочек. Ве- и вверх. У новорожденного имеются зачатки всех временных
личина наружных углов нижней челюсти с возрастом становит- зубов. Вторые временные моляры на верхней челюсти распо-
ся меньше: в I периоде у мальчиков она равна 136°, у девочек — лагаются в области ее бугров. Фолликулы верхних зубов нахо-
135°, во II периоде — соответственно 137,5 и 136°, в III пе- дятся под глазницей на расстоянии 1—2 мм. В процессе роста
риоде— 136 и 135°, в IV периоде — 121 и 120°. верхняя челюсть перемещается вперед и вниз, что способствует
Факторы, обусловливающие рост костных структур лицевого образованию места до 35 мм для трех постоянных моляров:
отдела черепа. П. В. Балакирев (1939) показал, что в процессе глоточное пространство увеличивается до 15—20 мм (рис. 2.4).
роста верхняя челюсть смещается вперед от крыловидных от- Благодаря росту и смещению верхней челюсти вперед и вниз
ростков, крыловидные отростки также несколько смещаются появляется вертикальное пространство для гайморовой полости
вперед от затылочного отверстия. Э. Я. Варес, С. И. Криштаб до 30 мм, увеличивается высота носовой полости до 60 мм и
обобщили экспериментальные исследования, проведенные на альвеолярного отростка до 20 мм.
64 3—1376 65
Вследствие роста ветвей и тела нижней челюсти, наслоения генеза обусловливает физиологическую эмбриональную
кости на задней поверхности ветвей и ее резорбции на передней прогению; 3) усиленный рост зубных фолликулов на V—
поверхности образуется место с каждой стороны до 35 мм для У1месяце беременности обусловливает значительный рост
трех нижних постоянных моляров. Ширина ветви увеличивается альвеолярных отростков, которые за 9 мес беременности
до 35 мм. успевают вырасти на 55% своей будущей величины, а за последу-
Перемещение верхней и нижней челюстей происходит син- ющие 18—20 лет — на 45%. Формирование зубочелюстной
хронно. Если скорость роста какой-либо челюсти изменяется, то системы в постнатальном периоде. П е р и о д
нарушается соотношение зубных дуг и челюстей. Фактором, н о в о р о ж д е н н о с т и . Дистальное и линг-вальное
обусловливающим перемещение костных структур среднего соотношение челюстей у новорожденных является фи-
участка лицевого скелета, является рост хрящевых элементов зиологической закономерностью, так как нижняя челюсть
первичной носовой капсулы. Давление, развиваемое изнутри, расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется
передается на кости лица, прилежащие к верхней челюсти. вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое
Возникают натяжение коллагеновых волокон в участках шов- положение нижней челюсти способствует более легкому про-
ного соединения и усиленный аппозиционный рост костной хождению головы и защищает ее от возможностей травмы.
ткани. Рост и перемещение нижней челюсти обусловливаются Функциональная нагрузка во время сосания способствует
энхондральным ростом кости в области суставных отростков. более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В пе-
По данным Б. А. Никитина (1966), на форму челюстных риоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение
костей влияют развитие зубов, глазных яблок, функция зубо- челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что
челюстной системы. При удалении зачатков зубов, глазного нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток
яблока, перерезке жевательных мышц, изменении объема на данном участке растет интенсивнее.
воздуха, проходящего через полость носа, или комплексных П е р и о д в р е м е н н о г о п р и к у с а . Первый этап — фор-
нарушениях происходит деформация костей средней и нижней мирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с
частей лица, а также костей черепа. периода прорезывания временных резцов и заканчивается в
среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается
2.2 Взаимосвязь развития, роста преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины
и прорезывания зубов с ростом челюстей нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии
в процессе формирования зубочелюстной системы волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов
В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а окостеневает, в то время как окостенение срединного небного
затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обус- шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре-
ловлены генетическими факторами, которые предопределяют их менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки че-
форму. люстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки
Развитие зубочелюстной системы в пренатальном периоде. и вторые временные моляры; это первое физиологическое
повышение прикуса по Шварцу.
Зачатки зубов развиваются из тонких эпителиальных зубных
От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей,
пластинок, заложенных в мезенхиме челюстей. Они различимы
что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако
уже на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 15 мм. его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установ-
Отмечается неравномерность развития и роста зачатков зубов, ление минимального резцового перекрытия во временном
которая отражается на волнообразном развитии и росте челю- прикусе считают оптимальным. При соответствии величины
стей, особенно их альвеолярных отростков: коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном
1) наблюдаются раннее и быстрое развитие, рост и мине- смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда
рализация временных резцов по сравнению с боковыми при прорезывании первые постоянные моляры установятся в
зубами и интенсивный рост челюстей в переднем отделе; прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних
2) зачатки нижних резцов закладываются раньше, развива- временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-
ются быстрее и прорезываются первыми по сравнению с тальные поверхности вторых временных моляров устанавлива-
верхними резцами, что на определенном этапе эмбрио- ются в одной плоскости.
66 з* 67
При клиническом обследовании трудно определить взаимо- янными. В результате прорезывания первых постоянных моляров
отношение дистальных поверхностей вторых временных моля- наблюдается активный рост челюстей и происходит второе
ров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей
моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно
нижних молочных клыков. Правильное их соотношение яв- на верхней челюсти, между передними временными зубами
ляется благоприятным признаком для развития нормального увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и
прикуса, так как соотношение временных клыков до и после установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных
прорезывания первых постоянных моляров остается, как пра- резцов, больших по размеру, чем молочные.
вило, неизменным. При разнице размеров временных моляров Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и
верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь- правильного установления в прикусе первых постоянных мо-
ными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на- ляров:
личие, а также незначительное неправильное соотношение 1. При наличии медиальной ступени между дистальными
молочных клыков являются неблагоприятными прогностичес- поверхностями вторых временных моляров первые посто-
кими признаками для формирования нормального прикуса. На янные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет).
локализацию зачатков временных зубов внешние факторы 2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости
оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании.
расположение наблюдается сравнительно редко. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть
Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до от наличия трем между зубами, стирания бугров времен-
4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжа- ных зубов и межзубных контактов на проксимальных
ется, так как заканчивается формирование корней боковых поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов
временных зубов, однако его интенсивность значительно сни- произойдет мезиальное смещение, особенно нижних
жается. После этого до начала смены резцов размеры зубной временных моляров (в 7—7,5 года).
дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет прак- 3. При наличии больших челюстей с тремами между вре-
тически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей. менными зубами или без них, несмотря на смыкание
Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, пер-
трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), вые постоянные моляры могут прорезаться и сразу уста-
встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем новиться правильно.
между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы при- 4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вариант),
матов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) от- отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в
сутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). От- одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных
сутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е.
являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 имеется фактор риска формирования дисталь-ного
раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. прикуса. После смены временных моляров премоля-рами
Период сменного (смешанного) прикуса. появляется избыток места за счет разницы размеров
Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. коронок временных и постоянных зубов, необходимый для
Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—1.2 лет) коррекции положения шестых зубов.
формирования зубочелюстной системы, в течение которого Под давлением зачатков постоянных резцов корни временных
происходит расшатывание временных зубов, их постепенная резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это
замена постоянными зубами. Одновременно начинается форми- вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на
рование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Посто-
процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и янные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коронок
прорезывания постоянных зубов. по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в
Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — ди-
лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые агностический признак нарушения прорезывания постоянного
1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-тии
постоянных моляров, когда временные зубы заменяются посто- и другой патологии.
68 69
Рис. 2.7. Смена боковых вре-
менных зубов постоянными по
Бауме.

I II III IV V VI VII VIII


Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов.
а — однокорневой зуб; б — двух- и трехкорневые зубы.
Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном
смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в возрасте 6—11

1 — соотношение первых постоян-


ных моляров; 2 — изменение поло-
жения зубов после смены первого
молочного моляра постоянным
премоляром; 3 — вторичное мези-
альное смещение зубов на нижней
челюсти; 4 — мезиальное передви-
лет (по Точилиной). жение нижнего первого постоянного
Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии форми- моляра и рост в переднем участке
рования зубов. зубной дуги.

Минерализация зубов — специфический процесс, отража- Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис.
ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия
оссификации скелета. Одним из методов изучения формирова- минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев
ния зубов является ортопантомография челюстей. При изучении [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У девочек
зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их ми- минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков.
нерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако
II — минерализация режущего края или бугров зуба, III — встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее
половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба других прорезываются вторые моляры.
на '/ его длины, VI — на 2/3 длины, VII — на всю длину, VIII — Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ-
закрытие верхушки корня (рис. 2.5). циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на
формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы
находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е.
равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с
другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в
виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует
давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в ве- временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей
стибулярном направлении, что влияет и на формирование аль- значительно замедляется, отмечается активный рост
веолярного отростка. альвеолярных отростков, обусловленный окончанием
Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а
начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).
70 71
Порядок смены зубов особенно важен при четвертом Т р е т и й этап — сформированный постоянный прикус. С
(«рудиментарном») варианте формирования нормального при- установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор-
куса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре- мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра-
моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в тече-
одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают ние жизни человека по мере стирания их контактирующих
верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сна- боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое
чала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время
(Шлет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних как общая длина зубных дуг увеличивается за счет
клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и по- прорезывания вторых, а затем третьих моляров.
вышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами После завершения органогенеза в течение развития плода,
излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, постнатального периода и формирования постоянного прикуса
перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого
Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно
связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед
постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.
П е р и о д п о с т о я н н о г о п р и к у с а . Формирование по- В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи-
стоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между онной поверхности зубных рядов, суставных головок и сустав-
сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно считать ных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной
этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности
осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жева-
совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных тельной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей.
моляров. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей
П е р в ы й этап — формирующийся постоянный прикус с 12 являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин
до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит про- А. Т., 1962].
резывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровож- Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение
дающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием
еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и
роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров —
лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изме-
стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в воз- няются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости
расте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако
прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохра-
премоляров и моляров. нение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-
В т о р о й этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малыгин) щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во
постоянный прикус (с 18 до 24 лет). всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время,
Альвеолярный отросток — образование, генетически свя- с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях.
занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме
альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста
атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти дос- челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки
тигают максимальной длины во время прорезывания третьих (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к
постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки,
зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных
прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей
в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и
их мезиальным перемещением, происходящим в направлении величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на
сил жевательного давления.
72 73
челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с
целью его усиления может повлиять на расположение зубов.
Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно
можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней
(краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниальной
части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, C1—СГ, границами
гнатической части — плоскости SpP, Pn, MP, MTr Окклюзионная
плоскость (ОсР—Pn) разделяет эту часть на два участка —
верхнечелюстной и нижнечелюстной.
Для выявления возрастных изменений строения лицевого
отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного зна-
чения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его
прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических
данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатичес-
ком, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986].
При о р т о г н а т и ч е с к о м п р и к у с е подтверждено
мнение о практическом прекращении роста краниальной части
лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее осно-
вание черепа может служить областью для его сравнения с
другими растущими частями. Выявлен незначительный рост этой Рис. 2.8. Формирование зубных дуг временного и постоянного прикусов
части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc'—Se, n—N). и их взаимосвязь с ростом альвеолярных и челюстных дуг.
Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы I, II — фазы формирования прикуса; сплошная линия — зубная дуга, пун-
GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос'—В) и ее вертикальное ктирная — альвеолярная дуга.
положение в черепе (Se—Со). Поэтому не увеличиваются
достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— кального и сагиттального резцового перекрытия и изменению
SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность субор- осевого положения резцов и моляров относительно базиса
битальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Ста- челюстей (протрузия верхних резцов на 5,145°, нижних — на
бильны положение подъязычной кости (Gn—Ну), первых 4,387°, ретрузия верхних 6-х зубов — на 6,838° и нижних 6-х
премоляров (углы 4SpP, 4MP), зубоальвеолярная высота в зубов на 4,565°). Происходит мезиальное перемещение зубов
области резцов (1 — SpP, 1 — MP) и нижних моляров (Б — MP), (Ос' — 6, Ос'. — Ъ, 4 к «стресс-оси»), которое приводит к
а также линейное положение верхних моляров ( 6 — Zy). сокращению длины зубных дуг в области прорезавшихся зубов,
В норме в процессе роста лицевой скелет удаляется от при их общем удлинении за счет позади прорезывающихся зубов.
мозгового отдела черепа (точка Ос'). Особенно это касается его Изменяется угол наклона окклюзионной плоскости относи-
гнатической части, так как здесь наблюдается более выражен- тельно переднего основания черепа.
ный прирост костной ткани, а именно удлинение тела верхней Изменения в зубоальвеолярной зоне более выраженные, чем
челюсти на 2,125 мм и ветвей нижней на 4,344 мм. Увеличение в гнатической, вызваны мезиальным смещением зубоальвео-
высоты ветвей (МТ2), а не длины тела (МТ,) показывает, что лярной дуги относительно своего базиса. Быстрее и интенсивнее
зона роста нижней челюсти находится за пределами зубного изменяется зубная дуга, позднее растет альвеолярная и еще
ряда, преимущественно в области суставных головок (увеличе- позднее базальная дуга челюстей (рис. 2.8).
ние расстояния Gn—Со на 4,357 мм при негарантированном При д и с т а л ь н о м п р и к у с е в отличие от нормы в
увеличении Y-оси на 2,697 мм). периоде смены зубов наблюдается активный рост мозгового
Рост гнатической части лицевого скелета сопровождается скелета (Se—N, Se-Co, N-Cl, CI—CI', Oc'—Se, Oc'-N), который
перемещением и вращением (инклинацией) нижней челюсти способствует увеличению передней и средней высоты (N—SpP,
вперед и вверх относительно переднего основания черепа (углы NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. Это указывает
MPPn, SeNB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) и верхней челюсти (углы на временную задержку физиологического роста этой части
MM, 6SpP). Очевидно, это ведет к увеличению верти- лица, что отражается на типе лица (угол I), т. е. имеется
74 75
тенденция к ретроинклинации. Наблюдается более интенсивный цессе роста имеет место наклон ее назад и вниз на 2,792°. Это не
прирост тела верхней челюсти (A'—PNS, Ос—А, Ос'— SpP, T— позволяет уменьшить расстояние Pn—Pg, наблюдающееся в
PNS). Частично сдерживается нормальное укорочение верхней норме, а следовательно, несмотря на рост нижней челюсти,
зубной дуги и физиологический наклон верхних зубов (углы эстетика лица не улучшается, усиливается его выпуклость.
ISpP, 4SpP, 6SpP), что обусловлено чрезмерным ме-зиальным При м е з и а л ь н о м п р и к у с е в отличие от нормы в
перемещением боковых зубов, протрузией передних зубов (ОС период смены зубов наблюдается активный рост мозгового
—6, 6 к Zy, 4 к «стресс-оси») и интенсивным зубоальвеолярным скелета (С1—СГ, Ос'—Se), он почти в 2 раза интенсивнее. При
удлинением (1 — SpP, 6 — SpP). Все это приводит к усиленному этом возрастные изменения размеров краниальной части ли-
развитию лица в глубину и высоту, что в свою очередь цевого скелета не влияют практически на тип лица, т. е. не
отражается на типе лица по Бимлеру. улучшают его форму.
При дистальном прикусе по сравнению с нормой имеется Не наблюдается физиологического прироста длины верхней
задержка роста нижней челюсти, так как не происходит фи- челюсти (A'—PNS), замедлено прорезывание верхних моляров
зиологического увеличения углов, характеризующих изменение (Ос'—6, 6 к Zy) и физиологический наклон верхних зубов (угол
ее размера и положения (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeGn, ISpP), т. е. мезиальное перемещение верхней зубной дуги (4 к
ММ). В то же время наблюдается значительная интенсификация
«стресс-оси»), запаздывают рост апикального базиса (Ос'—А) и
задержавшегося роста нижней челюсти в периоде постоянного
вертикальное прорезывание зубов (1 — SpP, 6 — SpP) — это
прикуса по сравнению со сменным и при сравнении с нормой.
Прирост тела нижней челюсти (МТ,) составляет 5,506 мм, чего указывает на задержку роста верхней челюсти как причину
нет в норме, а ее общей длины (Gn—Со) — 8,781 мм, т. е. в 2 мезиального прикуса.
раза больше, чем в норме. Толщина подбородочного отдела (Pg При мезиальном прикусе по сравнению с нормой выявляется
—Me) увеличивается на 0,761 мм, чего нет в норме. Более чрезмерный рост нижней челюсти, так как с возрастом
интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное перемещение наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей нижней
нижней челюсти (Ос'—Pg), ее апикального базиса (Ос'—В) и челюсти (МТ2) и в 8 раз — ее тела (МТ,).
зубной дуги (Ос'—6"). Угловые характеристики, как и в норме, В результате перемещения нижней челюсти вперед и вниз
остаются практически неизменными (углы Go, GnCoGo). происходят удлинение Y-оси, чего почти нет в норме, увели-
чение расстояния Ос'—Pg в 4 раза больше, чем в норме,
В результате активизации роста нижней челюсти она пере-
удлинение апикального базиса (ОС—В), чего не наблюдается в
мещается вперед и вниз: отмечаются удлинение Y-оси на 10,293
норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос—Б) в 2
мм, увеличение высоты передней нижней части лица (Gn—SpP)
раза больше, чем в норме, но ее длина остается в пределах
на 5,776 мм и увеличение расстояния между нижней челюстью и
нормы. Эти морфологические отклонения приводят к увеличе-
подъязычной костью (Gn—Ну) на 5,445 мм, чего нет в норме.
нию высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) и удалению
В процессе роста при дистальном прикусе наблюдаются:
нижней челюсти от подъязычной кости (Gn—Ну), чего нет в
1) задержавшееся ранее зубоальвеолярное удлинение в области
норме. Происходит зубоальвеолярное удлинение в области
верхних зубов и моляров (1 — SpP, 6 — SpP), чего нет в норме;
нижних резцов и моляров (1—MP, 6"—MP), чего не отмечается
2) менее интенсивная физиологическая протрузия нижних
в норме, а в конечном счете нет физиологического увеличения
резцов (угол IMP), отсутствие физиологической ретрузии
резцового перекрытия. В итоге нарушается позиция нижней
нижних первых моляров (угол 6"МР); 3) в 2 раза меньшее фи
челюсти в пространстве лица: она занимает переднее положение
зиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги;
относительно верхней челюсти и переднего основания черепа,
4) менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней
поэтому происходит «уплощение» лица и ухудшение его
челюсти (МТ2). Все это в конечном счете нарушает физиоло
эстетики (угол Т, Pn—Pg).
гическое изменение: сагиттального и вертикального резцового
Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении
перекрытия и угла наклона окклюзионной плоскости (ОсРРп).
двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме-
Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и
няющуюся, находящуюся под влиянием функции. Функцио-
вверх (угол GnCoH) на 2,33б°при дистальном прикусе в про-
нальное напряжение мышц, начинающееся во внутриутробном
периоде (заглатывание амниотической жидкости), постоянно
усиливается после рождения ребенка (дыхание, глотание, со-
76 77
сание, жевание, речь) и влияет на форму челюстей. Постепенно средней линии волокнистым хрящом. После 1-го года жизни
изменение формы происходит наряду с изменением фун- этот шов окостеневает.
кциональной нагрузки. В этом диалектическом положении о Прорезывание временных зубов начинается с 6 мес, т. е. с
единстве формы и функции заложена широкая возможность периода прорезывания временных резцов, и заканчивается в
тактического действия ортодонта. Изменяя форму челюстных среднем к 28—30 мес. После этого до начала смены резцов
костей, можно изменить функцию зубочелюстной системы и, размеры зубной дуги изменяются незначительно.
наоборот, изменяя функцию, можно достигнуть функционально При прорезывании первых временных моляров нарушается
устойчивой формы. смыкание беззубых участков челюстей, на которых в дальней-
шем прорезываются временные клыки и вторые моляры. Это
время называют I периодом физиологического повышения
2.3. Морфологические особенности формирующейся прикуса; II период наблюдается в 6 лет при прорезывании пер-
зубочелюстной системы и их клиническая оценка вых постоянных моляров, III период — при прорезывании и
установлении постоянных клыков и вторых моляров (см. рис.
Основными зонами роста на верхней челюсти являются дис- 2.8).
тальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, По данным А. М. Schwarz (1961), в сформировавшемся
прилежащие к крыловидному отростку), на нижней — сустав- временном прикусе наблюдают три вида смыкания вторых
ные отростки, суставные головки и задние края ветвей. Травма, временных моляров и расположения дистальных поверхностей
воспалительные процессы, оперативные вмешательства в этих их коронок. При соответствии величины коронок верхних и
зонах способствуют нарушению роста челюстей и их соотно- нижних моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется
шений. «мезиальная ступень». При прорезывании первые постоянные
В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков времен- моляры устанавливаются в прикусе в нейтральном соотношении.
ных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов Если коронки нижних временных моляров шире коронок
обусловлены генетическими факторами. Развиваясь внутри верхних не более чем на 2 мм, то дистальные поверхности
челюстей, зубы предопределяют их форму. Однако на форму вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости.
челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если на- При большем несоответствии между дистальными поверхнос-
рушается рост челюстей, то возникает диспропорция между их тями вторых временных моляров возникает «дистальная сту-
размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, ока- пень». Первые две разновидности не следует относить к пато-
зываемое на челюстные кости для замедления их роста, или логии.
натяжение с целью его усиления может повлиять на располо- Во время смены временных зубов вследствие большей ширины
жение зубов. На локализацию зачатков временных зубов вне- коронок нижних временных зубов по сравнению с коронками
шние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому постоянных возможны мезиальное перемещение нижних первых
аномалийное их расположение наблюдается сравнительно постоянных моляров и их установление в нейтральном прикусе.
редко. Мезиальное смещение боковых зубов происходит в результате
У новорожденных между альвеолярными отростками в их стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на
переднем участке обычно имеется сагиттальная щель в связи с проксимальных поверхностях их коронок.
тем, что нижняя челюсть расположена позади верхней (до 10 При клиническом обследовании трудно определить взаимо-
мм). Дистальное соотношение челюстей у новорожденных отношение дистальных поверхностей вторых временных моля-
является физиологической закономерностью. В процессе соса- ров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных
ния ребенок выдвигает нижнюю челюсть, захватывает сосок моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и
губами и языком периодически создает вакуум. Функциональ- нижних временных клыков. Правильное их соотношение
ная нагрузка во время сосания способствует росту нижней является признаком развития нормального прикуса. Соотноше-
челюсти. ние временных клыков до и после прорезывания первых по-
К б мес жизни, т. е. к периоду прорезывания временных стоянных моляров остается, как правило, неизменным. Улуч-
резцов, соотношение челюстей обычно нормализуется. Обе шение их соотношения наблюдается иногда при наличии между
половины нижней челюсти новорожденного соединены по зубами больших трем приматов.
Установление минимального резцового перекрытия во вре-
78 79
менном прикусе считают оптимальным. В возрасте 5—6 лет, тей являются результатом их взаимного приспособления
преимущественно на верхней челюсти, между передними зу- [Бусыгин А. Т., 1962].
бами увеличиваются тремы, что способствует установлению в После завершения органогенеза в течение развития плода и
зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по
размеру. постнатального периода до формирования постоянного прикуса
По-данным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида происходит рост зубочелюстной системы, в результате ко-
временных зубных дуг: 1) с тремами между передними зуба- торого размеры челюстных костей увеличиваются в трех
ми; 2) с тремами на верхней и нижней челюстях («тремы при- взаимно перпендикулярных направлениях. Постепенное изме-
матов»); 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных нение формы происходит наряду с изменением функциональ-
дуг. ной нагрузки.
Под давлением зачатков постоянных зубов корни времен- Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении
ных зубов резорбируются, их коронки смещаются вперед. двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме-
Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение няющуюся, находящуюся под влиянием функции.
кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.
Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным накло-
ном их коронок по отношению к базальной дуге челюсти и
располагаются в зубной дуге.
Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический
признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ре-
тенции, аномального расположения зачатка, адентии и другой
патологии.
Альвеолярный отросток — образование, генетически свя-
занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии
альвеолярный отросток не формируется, после потери зубов —
атрофируется. Челюсти достигают максимальной длины во время
прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. в возрасте старше
17 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии
зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует
о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезы-
вание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемеще-
нием, происходящим в направлении сил жевательного давле-
ния.
С установлением постоянного прикуса процессы формиро-
вания и перестройки кости замедляются, но не прекращаются.
Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни
человека по мере стираемости их контактирующих боковых
поверхностей.
В периоде от 6,5 года до совершеннолетия изменяются форма
окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок
и суставных ямок в связи с повышающейся функциональной
нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности
зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия же-
вательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных кос-
тей.
Различия в форме и размерах верхней и нижней челюс-
80
Глава 3 го больного, включающая результаты клинического исследо-
вания, на основе которой разработана программа, закодиро-
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ванная на перфокартах К-6 с двухрядной краевой перфорацией'.
Программа содержит 10 разделов, в которых закодировано 274
признака.
Паспортная часть истории болезни отражает фамилию, имя и
отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней
регистрируются также место проживания больного и его ро-
дителей, место воспитания и обучения, средства связи с боль-
ным и его родителями, указывается, к какой группе населения
относится больной, а также фамилия лечащего врача.
При обнаружении зубочелюстных аномалий и деформаций Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и
стремятся выявить их причинно-следственные взаимосвязи и костным служит для выяснения отклонений в росте и фор-
раскрыть сущность этой патологии. Клиническое обследование мировании зубочелюстной системы. Учет национальности по-
является ведущим при постановке ортодонтического диагноза. зволяет определить расовые особенности строения зубочелю-
Оно включает статическое и динамическое исследования. стной системы. Адрес и телефон больного и его родителей нужны
для оперативной связи с ними, поскольку ортодонтическое
3.1. Статическое исследование лечение бывает длительным и требует многократных посещений
врача. Отдаленность местожительства больного влияет на выбор
Индивидуальность человека в значительной степени определя- средств ортодонтического лечения.
ется особенностями строения его лица, тела, а также манерами Анамнез жизни и заболевания собирают со слов больного и
поведения и привычками. Во внешнем облике больных с ано- его родителей. Выясняют жалобы, с которыми больной и его
малиями прикуса нередко отмечаются общие черты, которые родители обратились в ортодонтическую клинику. Уточняют
делают их похожими друг на друга. Внешнее сходство объяс- возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие
няется аналогичными морфологическими и функциональными наследственных, хронических и профессиональных заболева-
особенностями развития у них зубочелюстной системы. ний, семейных особенностей строения зубочелюстной системы,
Последовательность клинического исследования должна быть социально-бытовые условия. Эти сведения помогают оп-
подчинена логике диагностического мышления. В связи с боль- ределить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у
шим потоком ортодонтической информации и перспективой ее больного.
увеличения следует изыскивать новые формы сбора и хранения Особенно важно выяснить состояние здоровья матери в период
медицинской информации. Одним из этапов научной органи- беременности. Уточняют:
зации труда являются программирование и кодирование орто- 1) от какой беременности родился данный ребенок, а если
донтической информации с помощью перфокарт и ЭВМ. она была не первая, то как закончились предыдущие;
Перфокарты не заменяют истории болезни. Они предназначены 2) предпринимались ли попытки фармакологическими сред-
для регистрации сведений по ортодонтической диагностике и ствами или другим путем прервать беременность, имелись
лечению, облегчения поиска нужных признаков, ускорения ли у матери гормональные расстройства и нарушения
анализа полученных данных, определения частоты разновид- обмена веществ в периоде беременности, наблюдался ли
ностей зубочелюстных аномалий, уточнения этиологии их токсикоз и при каком сроке беременности (в месяцах);
нозологических форм, определения числа больных с морфоло- 3) воздействовали ли в первой половине беременности
гическими и функциональными нарушениями в зубочелюстной фармакологические, радиационные или другие факторы,
системе разной степени выраженности и различной трудностью которые могли быть причиной врожденной расщелины в
их устранения, определения объема лечебных мероприятий, челюстно-лицевой области или токсикоз во второй по-
расчета потребности в ортодонтических кадрах и в финансовых
затратах для оказания профилактической и лечебной помощи,
оценки эффективности работы врачей и методов лечения. 'Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Акодис 3. М. Программирование
и кодирование ортодонтической информации — один из этапов
Рекомендуется расширенная история болезни ортодонтическо- научной организации труда//Стоматология, 1972, № 4.
82 83
ловине беременности как возможная причина гипоплазии эмали туцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке
зубов и других нарушений; 4) имелись ли отклонения в больного. Его осматривают в фас, профиль, со стороны спины и
положении плода, не подвергался ли он механической или определяют расположение головы, плечей, лопаток, живота,
термической травме, как протекали роды. Родовая травма может форму талии, ног, в том числе голеней, стоп, форму позво-
быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в ночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы,
частности его зубочелюстной системы. Следует также узнать, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период
сколько детей в семье, все ли живы и здоровы, е появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей
Существенное значение имеет определение состояния здо- характеристики роста и формирования организма, позволяют
ровья ребенка в первый год жизни. По таким признакам, как вид обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных
вскармливания, сроки прорезывания молочных зубов и их аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и
количество к 1 году, время, когда ребенок начал ходить и нарушением осанки.
говорить, судят о том, как он рос и развивался. Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкие,
Выясняют, какие заболевания (инфекционные, аллергические, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобна форме
системные и др.) и в каком возрасте перенес ребенок, сколько круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, шестигранника,
раз они повторялись. Особое внимание обращают на треугольника с основанием, направленным кверху или книзу.
стоматологические заболевания: преждевременную потерю Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно
отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и
других повреждений зубочелюстной системы и лица, а также на также изучить форму профиля, который может быть выпуклым,
заболевания, приводящие к нарушению носового дыхания. прямым и вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности
Необходимы сведения о том, какие операции перенес больной (в строения лица либо подчеркивают, либо сглаживают нарушения,
том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические обусловленные аномалией прикуса.
вмешательства и др.), как они отразились на росте челюстей. Кроме общей характеристики формы головы и лица, следует
Обращают внимание на нарушения опорно-двигательного подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их
аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндо- выражение, направление взора (прямое, исподлобья). Это
кринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей необходимо для уточнения расовых особенностей и психосо-
и костей лица. матического развития. По форме носа — его спинки, кончика,
Выясняют наличие вредных привычек, не имеющих физи- активности крыльев — нередко судят о наличии отоларинго-
ологически приспособительного значения (сосание пальца, губ, логических нарушений. Они приводят к расстройству функции
щек, языка, различных предметов, их прикусывание и др.) или дыхания и задержке роста средней части лица, в результате
играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное
функций зубочелюстной системы), которые могут быть причи- выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (ар-
ной зубочелюстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие трезия, оттопыренные уши — «уши сатира» и др.) являются
парафункции, например бруксизм. Обращают внимание на косвенными признаками нарушения роста височной кости,
подражание ребенка манерам родителей, особенно в тех случаях, которое иногда отражается на расположении височно-нижне-
когда эти манеры могут представлять собой вредную привычку. челюстных суставов и нижней челюсти.
Уточняют, обращался ли больной ранее за ортодон-тической Особое внимание уделяют изучению нижней части лица.
помощью и какой был результат. Нарушения ее величины, формы смыкания и взаимоположения
Осмотр ортодонтического больного включает общий осмотр, губ в биометрическом профильном поле Дрейфуса являются
изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, клиническими симптомами сагиттальных и вертикальных
зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нару- аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной си-
шений. стемы. Об этом свидетельствуют также сглаженность носогуб-
При общем осмотре оценивают соматическое и психическое ных складок, трещины на красной кайме губ, заеда, выражен-
развитие больного и их соответствие возрасту. Обращают вни- ность супраментальной складки, наличие точечных углублений
мание на рост, массу тела, упитанность пациента, его консти- на коже подбородка («симптом наперстка»).
84 Оценивают взаиморасположение носовой (п), подносовой
(sn) и подбородочной (pg) точек, а также форму и размер
подбородка, что позволяет уточнить форму профиля лица.
85
Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семей- витие нижней челюсти. Например, складчатость языка, про-
ными особенностями развития и сагиттальными аномалиями дольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на
прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфи- языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут
гурации и может способствовать развитию вертикальных и указывать на недостаток пространства для языка, что приводит к
трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок сви- нарушению его позиции и развитию зубочелюстных аномалий.
детельствует о неправильном расположении языка в полости рта Задненижнее положение спинки языка характерно для дисталь-
— глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных углов, ного, передненижнее — для мезиального, межзубное — для
длину ветвей и тела нижней челюсти, местоположение открытого прикуса. Обращают внимание на подвижность мяг-
подъязычной кости. кого неба и глубину дна полости рта и его преддверия.
Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает После обнаружения морфологических отклонений в строении
последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной твердых и мягких тканей лица, полости рта и пограничных
формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. органов и тканей выявляют нарушение функций зубочелюстной
Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезы- системы, применяя методики динамического клинического
вания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и обследования.
др. Аномалии положения отдельных зубов или их групп
отражаются на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для их 3.2. Динамическое исследование
характеристики имеют значение такие клинические симптомы,
как скученное положение зубов, тремы, диастема, сужение, Динамическое клиническое исследование включает последова-
расширение, укорочение или удлинение зубных дуг, зубоаль- тельное применение тестов и клинических функциональных
веолярное укорочение или удлинение в отдельных участках проб, направленных на характеристику и изучение общего
зубных дуг. Суммарно такие нарушения могут приводить к состояния организма обследуемого. Функциональные наруше-
изменению пространственного расположения зубоальвеолярных ния в зубочелюстно-лицевой области могут развиваться и
дуг относительно друг друга, челюстей, т. е. к зубоальвеоляр- проявляться от младенчества до старости. Их определяют путем
ным формам аномалий. Определить аномалии размеров и по- осмотра и изучения лицевых и внутриротовых признаков,
ложения базисов челюстей по данным клинического обследо- методом клинических функциональных проб и лабораторными
вания не всегда возможно, поэтому необходима лабораторная методами (мастикациография, ринопневмография, миотономет-
диагностика. рия, электромиография, рентгенокинематография и др.)
Аномалии развития и положения зубов, зубоальвеолярных
дуг и челюстей приводят к аномалиям прикуса. При клиничес- 3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной
ком обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех системы
взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальный, вер-
тикальный и трансверсальный), уточняют степень выраженно- Возникновению функциональных нарушений способствуют
сти имеющихся отклонений и соответственно этому характе- неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка
ризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный клиничес- (низкое или высокое положение бутылочки с молоком, ее
кий симптом, в значительной степени определяющий показания расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и
к ортодонтическому лечению. В связи с этим аномалии прикуса длина соски, величина отверствия в ней). Зафиксированные
рассматривают как симптом морфологических нарушений в двигательные реакции в виде привычек сосания пальцев,
зубочелюстно-лицевой области. прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также
Осматривают мягкие ткани полости рта. Особое внимание неправильно осуществляемые функции дыхания, глотания, речи
обращают на величину и место прикрепления уздечек губ и и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстной системе.
языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки Под влиянием постоянно действующих вредных привычек кости
слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению
быть причиной диастемы, нарушения краевого пародонта, отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и
подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса,
значение имеет осмотр языка, поскольку его размер, форма, нарушению функции мышц шеи и другим общим неблагопри-
расположение, подвижность непосредственно влияют на раз- ятным последствиям.
86 87
вычки заменяются малозаметными или невидимыми, например
Парафункция околоротовых мышц - - губ, щек и других сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить
мимических мышц может быть установлена по некоторым последнюю привычку помогает оценка формы зубных дуг,
клиническим признакам. Изучение лица пациента во время величины щелей между зубами и зубными рядами, наличия на
разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и
нижней губы при контакте с языком, при котором отведение присасывания губы может развиться после появления дефекта
нижней губы от зубов возможно лишь с усилием. Путем осмотра коронки переднего зуба, при наличии диастемы. Такая привычка
области губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение приводит к постоянному напряжению мышц нижней губы и
мышц губ и подбородка в результате нарушения функций подбородка.
дыхания, глотания и речи. Нередко заметны точечные Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) свидетельствует
углубления на коже подбородка («симптом наперстка»), сви- о повышенном тонусе собственно жевательных и других мышц,
детельствующие о гипертонусе мышц. поднимающих нижнюю челюсть. Зубочелюстная система испы-
Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, тывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов
жевания. Их расположение взаимосвязано с величиной полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для
челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими разгрузки пародонта. При бруксизме оно наблюдается реже или
особенностями развития. Несмыкание губ свидетельствует о совсем не наступает. Следовательно, мышцы недостаточно
нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений расслабляются. Их сокращение способствует передаче давления
губ при ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях через зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на
прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля ниж- их состояние.
ней части лица, которая может быть достигнута в результате При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией пере-
лечения. дних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние
Втягивание слизистой оболочки щек между зубами вызывает пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в
напряжение щечных мышц. В таких случаях на слизистой обо- дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты.
лочке появляются отпечатки боковых зубов, коронки которых Ночью больные скрежещут зубами. При этом нередко наблю-
остаются низкими. дается патологическая стертость бугров и режущих краев зубов
Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышен- в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани
ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и зубов устойчивые, то развивается травматический периодонтит.
нередко наблюдается при аденоидных разрастаниях в носо- Скрежет зубами называют парафункцией, т. е. ненужной,
глотке и гипертрофии миндалин в ротоглотке. После ранней нецеленаправленной функцией. При изучении лица у таких
потери молочных зубов, в частности моляров, нередко изме- больных бывают заметны сокращения жевательных мышц и их
няется положение языка, который занимает освободившееся
пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык между выбухание.
зубными рядами в области дефектов препятствует прорезы- При изучении движений нижней челюсти оценка положения
ванию постоянных зубов, их правильному установлению в покоя имеет значение для определения степени выраженности
прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению функциональных нарушений в зубочелюстной области и,
высоты прикуса. следовательно, прогноза ортодонтического лечения. Положение
Постоянный прикус более устойчивый, чем сменный, но и он покоя нижней челюсти характеризуется суставными и
изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания мышечными признаками и является начальным и конечным
бугров коронок, а также под влиянием вредных привычек. положением нижней челюсти при всех ее движениях. Эти
Мнение о том, что вредные привычки бывают только в детском признаки определяют клинически, методом анализа томограмм
возрасте, ошибочно. Своевременно не устраненные, они височно-нижнечелюстных суставов, боковых телерентгенограмм
закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. После (ТРГ) головы, электромиограмм жевательных и мимических
протезирования в старшем возрасте нередко отмечается расша- мышц.
тывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокла- При максимальном открывании рта измеряют расстояние
дывания языка между зубными рядами. Сосание пальцев и между зубными рядами, которое у взрослых обычно равно 5 см.
различных предметов, распространенное среди детей, у взрос- Затрудненное открывание рта наблюдается при малом ротовом
лых встречается реже. Так называемые видимые детские при- отверстии (микростомия), а также при ограничениях движений
89
88
нижней челюсти в связи с суставными или мышечными кон- При в т о р о й пробе (изучение привычной окклюзии)
трактурами. В осуществлении функций зубочелюстной системы пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях
принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки
мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечислен- нарушения становятся более выраженными соответственно
ных компонентов. направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное
После ранней потери временных зубов, а также при непра- смещение челюсти определяют по форме профиля лица, боковое
вильном прорезывании и положении постоянных зубов, сме- — по форме его фаса.
щениях нижней челюсти, вредных привычках и других причи- При т р е т ь е й пробе (изучение боковых смещений ниж-
нах возникают предпосылки для неправильного формирования ней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и
прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом
челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или
потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины.
задерживаются. Она может остаться в дистальном положении Определяют соотношение средней линии лица и зубных рядов.
относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом При ч е т в е р т о й пробе (сравнительное изучение привыч-
формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молоч- ной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после
ных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать установления нижней челюсти в правильное положение (без ее
нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки
развиться мезиальный или перекрестный прикус. зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в
Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).
причин: неправильным положением отдельных зубов, нестер- С помощью первых трех проб определяют направление
шимися буграми молочных зубов, повышающей прикус плом- смещения нижней челюсти и его причину, неправильное
бой, вредной привычкой и др. В результате длительного бо- смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижне-
кового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица. челюстных суставах, препятствующие нормальной их функции,
Аномалийное положение суставных головок нижней челюсти различия в напряжении жевательных мышц правой и левой
в суставных впадинах может явиться показателем неправильных сторон. При последней пробе уточняют характер нарушений,
межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж-
нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. окклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение
Следует обращать внимание на плавность движений нижней или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого
челюсти, ее отклонения в сторону при открывании рта или скелета и др.
смыкании зубных рядов. Движения челюсти непосредственно Диагностическая клиническая проба (по Эшлеру—-Битнеру)
связаны с функцией височно-нижнечелюстных суставов. При применяется для дифференциальной диагностики разновидно-
исследовании их применяют метод пальпации. С этой целью стей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму
указательные и средние пальцы накладывают на область сус- лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем
тавов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрально-
экскурсию суставных головок, определяют болезненность су- го соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом
ставов. Путем аускультации выявляют наличие шума, треска, улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием
щелканья при движениях нижней челюсти. нижней челюсти, еедистальным положением. Если форма лица
Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Марко- ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней
сян) применяют с целью дифференциальной диагностики челюсти, а причина аномалии прикуса заключается в нарушении
смещений нижней челюсти. Они помогают установить направ- величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда.
ление и причину ее смещения. Если при выдвижении нижней челюсти выражение лица сначала
При п е р в о й пробе (изучение в состоянии покоя) осмат- улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус
ривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После
положение нижней челюсти в покое, во время разговора. этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост
Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса. нижней челюсти.
90 91
3.4. Исследование функций зубочелюстной системы Ф у н к ц и я речи. Артикуляция языка с окружающими
Основными функциями зубочелюстной системы являются органами и тканями может быть неправильной, что заметно в
дыхание, глотание, речь и жевание. покое и особенно во время речи.
Ф у н к ц и я д ы х а н и я . Затрудненное носовое или ро- Для определения неправильной речевой артикуляции паци-
товое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменением енту предлагают произнести фразы, состоящие из слов с
положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и большим количеством шипящих звуков. Нечеткое произноше-
прикуса. При таком нарушении ноздри обычно узкие, ние этих звуков и расположение кончика языка между зубными
переносица широкая, губы не сомкнуты, контур подбородка рядами свидетельствуют о неправильной артикуляции языка с
нередко двойной. Положение языка в полости рта нарушается: зубами, губами, небом, что нередко сочетается с наличием щели
его кончик смещается кзади, спинка располагается низко. между зубными рядами.
Пространство между корнем языка и мягким небом Перечисленные сведения о морфологических и функцио-
увеличивается. нальных нарушениях в зубочелюстно-лицевой области важны
Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют,
поочередно прикладывая к ноздрям ворсинки ваты и наблюдая, для постановки диагноза, выбора плана лечения и оценки его
появляются ли отклонения при вдохе и выдохе или колебания результатов.
отсутствуют. Ф у н к ц и я ж е в а н и я . Отсутствие отдельных или всех зубов
Ф у н к ц и я г л о т а н и я . Неправильное глотание отрица- либо их неправильное смыкание отрицательно влияет на пи-
тельно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой щеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки
областей, на формирование зубочелюстной системы и может быть отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлине-
причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов ния, смещения зубов в сторону дефекта или нижней челюсти в
зубочелюстных деформаций. Неправильное глотание определяют различных направлениях. Нередко наблюдаются затрудненное
на основании клинического обследования больного и данных откусывание пищи при зубочелюстных аномалиях, локализу-
электромиографии. К клиническим признакам неправильного ющихся в переднем участке зубных дуг, и затрудненное ее
глотания относят повышенную активность мимических мышц, пережевывание при нарушениях в их боковых участках.
особенно подбородочной, и мышц нижней губы. С целью Резко выраженные аномалии прикуса, особенно сагиттальные
выявления неправильного глотания больному предлагают выпить и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей
воды. Если во время глотания заметен толчок кончика языка о жевательной поверхности коронок зубов, контактирующих во
внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению вре-
диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные мени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение.
ряды разобщаются и увеличивается высота нижней части лица. В Деформации зубных дуг, обусловленные ретенцией зубов, их
некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта ранней потерей в результате кариеса, пародонтоза, других
(область модеолю-са) заметны точечные углубления (симптом воспалительных или травматических повреждений, приводят к
наперстка), характеризующие повышенное напряжение неблагоприятным последствиям, которые особенно резко вы-
мимических мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть ражены при множественной или полной адентии.
губы обследуемого, то можно увидеть характерное расположение
кончика языка между зубными рядами. Подрастая, ребенок 3.5. Исследование взаимосвязи местных
продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки. и общих нарушений состояния организма
Постоянное переднее положение языка способствует развитию при зубочелюстных аномалиях
аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опорой для языка.
Инфантильный способ глотания сохраняется на многие годы или на Целостность организма человека, взаимообусловленность фор-
всю жизнь. мы и функций его органов и систем с наглядностью подтвер-
При врожденной расщелине твердого и мягкого неба нару- ждаются при изучении взаимосвязи местных и общих наруше-
шение глотания возникает вследствие сообщения ротовой ний организма, возникающих при аномалиях зубочелюстной
полости с полостью носа. системы. Аномалии прикуса характеризуются неправильным
расположением зубов, отсутствием множественных контактов
92 между зубными рядами, изменением формы альвеолярного
отростка, нарушением размеров челюстей и их расположения
93
в черепе. Наблюдающиеся
при этом нарушения функ-
ций зубочелюстной системы
усугубляют изменения и от-
ражаются на развитии смеж-
ных органов и всего организ-
ма в целом.
Н а р у ш е н и я функций
опорно-двига-
т е л ь н о й с и с т е м ы . От
функционального состояния
опорно-двигательной систе-
мы зависит осанка человека.
Зафиксированные позотони-
ческие рефлексы, обуслов-
ленные вредными привычка-
ми, приводят к неправильной
позе тела, что в свою очередь
способствует развитию
зубочелюстных аномалий.
При пониженной мине-
Рис. 3.1. Правильная (а) и нарушен- рализации костной ткани
ная (б) осанка. форма костей изменяется
даже при незначительном, но
длительном воздействии
неправильно функциониру-
ющих мышц. В связи с этим
привычное неправильное по-
ложение тела и особенно
головы во время сна (сон на
одном боку, с подложенной
под щеку рукой или кистью
руки, сжатой в кулак)
способствует несиммет-
ричному развитию челюстей, Рис. 3.2. Больной А., 15 лет. Прикус дистальный. Морфологические и
чаще одностороннему суже- функциональные нарушения зубочелюстной системы (а, б, д) соче-
нию зубн&х дуг, смещению таются с нарушением осанки (в, г).
нижней челюсти (А. И. Бе-
тельман, В. П. Окушко, 3. (Н. И. Агапов, М. М. Ванкевич, В. Ю. Курляндский, V. Andersen,
Н. Штробиндер, G. Kork- J. A. Dujzings, R. Frankel и др.). Развитию аномалий прикуса
haus, A. M. Schwarz, H. Taatz способствует неправильная посадка за столом, партой, привычка
и др.). Привычка спать на поддерживать голову ладонями или опираться одновременно на
94 спине, запрокидывая голову локоть и подбородком на руки.
назад, или со склоненной на Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры
грудь головой приводит к на- тяжести его головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер,
рушению роста челюстей колен и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной
95
оси, что характерно для гармонично развитой, статной фигуры. травмы, воспалительных процессов, оперативных вмешательств
При аномалиях прикуса центр тяжести головы нередко распо- по поводу новообразований и др. Этому способствуют также
лагается впереди этой вертикальной оси, что влечет за собой множественная ретенция зубов, адентия, резко выраженные
изменение осанки (рис. 3.1). Нагрузка, приходящаяся на мышцы сагиттальные, вертикальные и трансверсальные аномалии
шеи, увеличивается; при этом сохранение правильного поло- прикуса, сочетающиеся со значительным уменьшением коли-
жения головы и горизонтального направления взора возможно чества артикулирующих зубов. Нарушения приема пищи наблю-
лишь при дальнейшем усилении действия мышц шеи. В резуль- даются также при врожденных уродствах в челюстно-лицевой
тате функциональной перегрузки у большинства больных с области — врожденной расщелине губы, альвеолярного отро-
аномалиями прикуса наблюдаются наклон головы вперед, стка и неба. Дефект верхней челюсти, врожденное отсутствие
западение грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего бокового резца, расположенного в области расщелины, Мно-
размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, жественная потеря зубов и нарушения прикуса затрудняют
выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие. Такие пережевывание пищи, что нередко приводит к хроническому
отклонения в ранних стадиях их развития можно охарактери- гастриту, колиту и другим желудочно-кишечным расстройствам.
зовать как слабость осанки. Нарастание отклонений, а также их Пища, попадающая в полость носа, вызывает воспаление
усугубление с возрастом характеризуется как нарушение осанки. слизистой оболочки. Проглатывание таких остатков пищи,
Нередко оно обусловлено лордозом, кифозом, сколиозом (рис. разложившихся в полости носа, может привести к развитию
3.2). кишечных расстройств.
В зависимости от степени выраженности изгибов позвоноч- Значительно нарушается пищеварение при ангидротической
ника различают следующие виды осанок: нормальную, вып- эктодермальной дисплазии — врожденном заболевании с сим-
рямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, ско- птомокомплексом гипоплазии или аплазии кожных желез,
лиотическую (О. И. Аксенова, С. Ф. Мамойко, 3. П. Повильнова волосяных фолликулов, желез слизистых оболочек и большин-
и др.). У больных с зубочелюстными аномалиями функциональ- ства зачатков зубов (см. главу 7). Перечисленные нарушения
ные изменения нередко сочетаются с морфологическими, в том значительно затрудняют жевание. Гипоплазия желез слизистых
числе с нарушением осанки, которая самопроизвольно не оболочек приводит к:
исправляется. 1) сухости в полости рта, малому количеству слюны, 'по-
Н а р у ш е н и я функций д ы х а т е л ь н о й и с е р д е ч н о - требности запивать пищу водой;
с о с у д и с т о й систем. Некоторые зубочелюстные аномалии 2) хриплому, грубому голосу с детства, тембр которого
отражаются на функции дыхания. Деформация верхней челюсти смягчается к препубертатному периоду;
при сагиттальных аномалиях прикуса сопровождается 3) склонности к респираторным заболеваниям, хроническому
уменьшением объема носовых полостей и нарушением пнев- риниту, озене;
матизации воздухоносных пазух черепа. Затруднение носового
дыхания приводит к недостаточному увлажнению и обогреву 4) сухости глаз, снижению слезоотделения, склонности к
воздушной струи, ослаблению бактериостатического и бакте- воспалениям конъюнктивы;
рицидного действия слизистой оболочки полости носа. Такие 5) гастриту, язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом. В связи с поражением различных органов и систем такие
Нарушенная осанка создает условия для затрудненного развития больные нуждаются в лечебной помощи и диспансерном на-
грудной клетки и функции легких. Для оценки дыхательной блюдении у многих специалистов: дерматологов, педиатров,
недостаточности целесообразно применять клинические пробы терапевтов, ортодонтов, оториноларингологов, окулистов и др.
Штанге и Генча, спирометрию, рентгенографию и другие ме- О с о б е н н о с т и ф о р м и р о в а н и я п с и х и к и . Лицо от-
тоды лабораторной диагностики (см. главы 6 и 7). У больных с ражает душевное состояние человека. Различные эмоции изме-
резко выраженными зубочелюстными аномалиями нарушение няют выражение лица благодаря функции мимических мышц и
функции дыхания нередко сочетается с сердечно-сосудистой мышц, перемещающих нижнюю челюсть. Характер и темпе-
недостаточностью. рамент отражаются на формировании зубочелюстной системы,
Нарушения функций системы пищеварения. психическое состояние — на осанке.
Нарушения пережевывания пищи наблюдаются после множе- Деформация лицевого скелета и обезображивание лица
ственной потери зубов в результате кариозного их разрушения, отрицательно сказываются на психическом развитии ребенка.
Такие дети выглядят робкими, безвольными, иногда становят-
96
97
4—1376
ся замкнутыми, озлобленными. Чувство неполноценности уг- Глава 4
нетает их и нарушает взаимоотношения с окружающими,
особенно со сверстниками. Поступив в школу, они оказываются БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ
среди не всегда тактичных одноклассников, которые замечают ИЗУЧЕНИИ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
характерные для зубочелюстных аномалий нарушения формы и
выражения лица, что нередко приводит к психической травме.
Взаимодействие между функцией мимических мышц и
психикой проявляется особенно ярко при аномалиях прикуса,
сочетающихся с несмыканием губ. Открытый рот и отвисающую
нижнюю челюсть рассматривают как ослабление защитной
функции организма, как потенциальный недостаток готовности
к волевым поступкам [Frankel R., 1967]. При таком нарушении К числу лабораторных методов исследования относят биомор-
ребенок нередко пассивен, глаза выражают усталость, вялость. фологическое и биометрическое изучение диагностических
Считают, что больные с дистальным, блокирующим при- моделей челюстей.
кусом впечатлительны, а с мезиальным прикусом, как правило, Для изготовления диагностических моделей челюстей полу-
волевые, но несдержанные. Изучая выражение лица и поведение чают анатомические оттиски без учета смещения мягких тканей
ребенка, можно судить о его характере, темпераменте и под давлением оттискного материала. Используют стандартные
психическом развитии. Это важно для установления контакта с оттискные ложки. Чтобы хорошо отобразить область апикаль-
больным, взаимопонимания, выбора способа и метода лечения, а ного базиса зубного ряда и переходную складку слизистой
также конструкции ортодонтических аппаратов. оболочки, нередко удлиняют борта ложки с помощью воска,
ортокора или другого материала.
Основное требование, предъявляемое к оттискам и моделям
челюстей, — четкое отображение зубных рядов, альвеолярных
отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки
слизистой оболочки, уздечек губ и языка, тяжей слизистой
оболочки щек. При получении оттисков эластичными оттиск-
ными массами и последующей отливке диагностических моде-
лей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались,
особенно при формировании цоколя модели.
О ф о р м л е н и е ц о к о л я м о д е л и ч е л ю с т и при ее
о т л и в к е . Этот процесс заключается в удалении излишков
гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы,
удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей
челюстей применяют различные формы: из резины, каучука,
эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи
цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели
челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице-
вого скелета. Предложены различные конструкции формирова-
телей цоколя моделей челюстей.
О р и е н т и р о в а н и е з у б о а л ь в е о л я р н ы х дуг в
п р и к у с е . Достигается с помощью формирователя цоколя
моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифициро-
ванного Н. Bruckl. Его задние стенки, предназначенные для
формирования цоколя моделей верхней и нижней челюстей,
располагаются в одной плоскости, в связи с чем оформленные
модели, поставленные задней поверхностью на плоскость,
4* 99
устанавливаются в прикусе. Сначала в формирователе отливают верхней челюсти с одновременной его ориентацией относи-
цоколь модели верхней челюсти. Ее обрезают, чтобы беспре- тельно франкфуртской горизонтали. С этой целью P. W. Simon
пятственно ввести в обойму. Срединный небный шов совмещают разработал прибор, названный им гнатостатом. Во время по-
со срединной линией на площадке. Для этой цели служат иглы, лучения оттиска с верхней челюсти ручку оттискнои ложки
которые вкалывают в гипсовую модель в области небного шва вставляют в пеналообразный паз штатива, который с помощью
спереди и сзади. После этого модель верхней челюсти шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую
прикрепляют к ориентирующей площадке пластилином или дугу гнатостата устанавливают на лице обследуемого соответ-
расплавленным воском. В сухую, чистую обойму формирователя ственно франкфуртской горизонтали, т. е. от козелков ушных
цоколя вставляют четыре штифта, на которые надевают ори- раковин до нижних краев орбит. После выведения оттиска из
ентирующую площадку с прикрепленной к ней моделью верхней полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с
челюсти. Модель погружают в гипс, предварительно залитый в прикрепленной к ней подвижной указкой. Передний край планки
обойму на 3/4 ее высоты. Основание гипсовой модели нижней подводят вплотную к указателям орбитальных точек и фикси-
челюсти обрезают так, чтобы оно свободно помещалось в другой руют в этом положении с помощью винтов. Указку пододвигают
обойме, в которую переставляют направляющие штифты. к оттиску верхней челюсти и отмечают на нем линию распо-
Обойму заливают жидким гипсом на 3/4 ее высоты. Другую ложения орбитальной плоскости. Окклюзионную плоскость на
обойму с загипсованной моделью верхней челюсти и гнатостатических моделях челюстей ориентируют с помощью
прикрепленной к ней моделью нижней челюсти переворачивают специального формирователя цоколя соответственно франкфур-
и плавно надевают на штифты до упора. Оформляют цоколь тской и орбитальной плоскостям.
модели в области переходной складки. После затвердевания гипса О р и е н т и р о в а н и е з у б о а л ь в е о л я р н ы х дуг в
вынимают запорные штифты из обойм, раскрывают их и из- прикусе относительно краниальной части
влекают готовые модели челюстей. л и ц е в о г о с к е л е т а и п о д б о р о д к а . Методика полу-
Каждой обойме формирователя цоколя моделей челюстей чения и изучения гнатостатических моделей челюстей, пред-
отечественного производства приданы два вкладыша аналогич- ложенная P. W. Simon (1923), способствовала развитию орто-
ной формы, но разных размеров. Это позволяет отливать цоколи донтической лабораторной диагностики. А. М. Schwarz (1961)
трех размеров соответственно размеру челюсти в периоде вре- попытался повысить точность гнатостатической методики,
менного, сменного или постоянного прикуса. расширить ее возможности и предложил свою конструкцию
Применение прозрачной пластмассовой пластинки с нане- гнатостата.
сенной на ней миллиметровой сеткой при ее надевании на Гнатостат Шварца представляет собой внеротовую дугу из
штифты позволяет использовать формирователь цоколя моделей толстой проволоки. В ее переднем участке имеется П-образный
челюстей как диагностический симметроскоп. изгиб для укрепления оттискнои ложки для верхней челюсти и
О р и е н т и р о в а н и е з у б о а л ь в е о л я р н ы х дуг в для вертикального штыря с горизонтально скользящими
прикусе относительно краниальной части указками для маркировки точек назион и субназион. Концы
л и ц е в о г о с к е л е т а . Достигается с помощью специальных внеротовой дуги изогнуты под прямым углом вертикально. На
приспособлений. Можно зафиксировать положение диагности- них скользят и вращаются указки для маркировки точек тра-
ческих моделей челюстей в пространстве черепа с использо- гион. На уровне глаз к внеротовой дуге прикреплены вертикаль-
ванием маски лица по Ван-Луну. Основоположником гнато- ные штыри, на которых скользят и вращаются указки для
статической методики получения и изучения диагностических маркировки орбитальных точек. Ложку с оттиском верхней
моделей челюстей является P. W. Simon (1919, 1921). Он под- челюсти повторно вне полости рта соединяют с внеротовой
черкнул необходимость пространственной ориентации челюстей дугой. Берут прозрачную пластинку трапециевидной формы,
в декартовой системе координат, т. е. в трех взаимно пер- устанавливают ее соответственно концам указок, маркирующих
пендикулярных плоскостях, с целью изучения зубочелюстных франкфуртскую горизонталь, и затем фиксируют. Малое осно-
аномалий. Диагностическим ориентиром избрана орбитальная вание трапеции отражает положение орбитальной плоскости,
вертикальная плоскость, которая, по данным P. W. Simon, при большое основание — линию, соединяющую точки трагион.
ортогнатическом прикусе находится в поле, захватывающем Пластина, ориентированная соответственно франкфуртской
внутренние 2/4 коронок верхних клыков. горизонтали, перевернутая вместе с гнатостатом, служит ос-
Принцип методики заключается в получении оттиска с нованием формирователя цоколя модели верхней челюсти.
\ 100
101
При снятии оттиска с нижней челюсти одновременно по- расположенных. Сравнение поперечного размера коронок не-
лучают оттиск подбородка. С этой целью А. М. Schwarz разра- правильно расположенного зуба и места, имеющегося для него в
ботал конструкцию оттискной каппы, к которой присоединил зубном ряду, позволяет уточнить наличие или дефицит места
два металлических Г-образных штыря. К этим штырям в поло- для этого зуба. Сравнение размера неправильно расположенного
сти рта крепят оттискную ложку для нижней челюсти. Два других зуба и его среднестатистической величины помогает диаг-
штыря, отходящих от каппы, располагают параллельно нижнему ностировать макро- или микродентию.
краю нижней челюсти справа и слева. На них скользят и От величины коронок верхних и нижних вторых временных
вращаются указки для маркировки точек гонион. Нижний край моляров в значительной степени зависит их соотношение в
каппы должен находиться на уровне точки гнатион. После прикусе. Если они равны, то позади зубных рядов образуется
введения ложки в полость рта и получения оттиска нижней благоприятная «медиальная ступень». Если размеры коронок
челюсти к ложке крепят каппу и получают оттиск подбородка. вторых нижних временных моляров больше верхних на 2 мм, то
Устанавливают и фиксируют указки на углах нижней челюсти, их дистальные поверхности обычно находятся в одной вер-
маркируют точку гнатион. Затем каппу с оттиском подбородка тикальной плоскости. Если разница ширины коронок временных
отделяют, после чего выводят ложку и оттиск из полости рта. и постоянных резцов превышает 2 мм, то может наблюдаться
Повторно вне полости рта соединяют подбородочную каппу с «дистальная ступень». Сумма ширины коронок верхних
моделью подбородка и маркированными участками углов ниж- постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше молочных,
ней челюсти. После этого модель нижней челюсти составляют в нижних — на 5,3 мм.
прикусе с моделью верхней челюсти и оформляют ее цоколь, Необходимость измерения ширины коронок временных зубов
как описано выше. обусловлена тем, что после их выпадения и прорезывания
Гнатостатическая методика Шварца позволяет зафиксировать постоянных места в зубном ряду для их правильного установ-
положение зубоальвеолярных дуг относительно краниальной ления не всегда достаточно. Предсказать такое нарушение на
части лица, подбородка, углов нижней челюсти, определить основании только клинического обследования трудно. В стома-
суборбитальную высоту лица, поскольку высота оформленных в тологическом колледже Мичиганского университета (США)
цоколе гнатостатических моделей челюстей соответствует разработана методика прогнозирования процента вероятности
перпендикуляру между франкфуртской плоскостью и точкой правильного установления постоянных зубов в зависимости от
гнатион. размеров коронок молочных зубов. Данные, приведенные в табл.
Кроме описанных выше гнатостатов, предложены гнатоста- 4.1, основаны на гармонии между размерами зубов различных
ты Дрейфуса, Марголиса, ортогнатостат Чешинского, гнато- групп. Зная сумму ширины коронок нижних постоянных резцов,
метр Рихельмана, прозопоскоп Ван-Луна, ньюгнатостат Гер- прорезывающихся в начальном периоде сменного прикуса,
лаха и др. Различия в методиках их применения заключаются в можно прогнозировать размеры постоянных клыков и
основном в точках и плоскостях, избранных для исследования, и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде сменного
в количестве ориентиров. прикуса. В зависимости от суммы ширины коронок нижних
Диагностические модели челюстей изучают в трех взаимно резцов в таблице находят соответствующую колонку, в которой
перпендикулярных направлениях — трансверсальном, сагитталь- представлен диапазон сумм мезиодистальных размеров клыков и
ном и вертикальном. Применяют метрический, симметроско- премоляров с вероятностью от 5 до 95%. Для прогнозирования
пический, графический и другие методы исследования. используют либо средний уровень вероятности 50%, либо для
большей точности — 75%.
4.1. Размеры коронок зубов М. 3. Миргазизов, А. П. Колотков и Л. А. Королева, подтвер-
див данные Мичиганского университета, рекомендовали в
Размеры коронок временных и постоянных зубов. Определяют клинической практике определять сагиттальный размер зубной
медиолатеральные размеры коронок передних зубов и мезио- дуги и ориентироваться на уровень вероятности 75%. С этой
дистальные размеры коронок боковых зубов. Сумма этих раз- целью следует измерить расстояние от вестибулярной поверх-
меров составляет размер зубного ряда. Размеры коронок 10 вре- ности центральных резцов по срединно-сагиттальной линии до
менных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и пересечения с линией, проходящей через мезиальную повер-
первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти хность первых моляров (L, 6). Определяют разность между по-
измеряют между контактными точками этих зубов и рядом лученным размером и высчитанной суммой размеров постоян-
102 103
Т а б л и ц а 4.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров
верхней и нижней челюстей в зависимости от суммы ширины коронок вают полученные данные и судят о соответствии или несоот-
нижних постоянных резцов (при 75% уровне вероятности) ветствии суммы размеров зубов размеру зубной дуги.
Взаимоотношения размеров резцов. Р. Топп выявил пропор-
циональную взаимосвязь между суммой ширины коронок
постоянных верхних и нижних резцов при постоянном орто-
гнатическом прикусе. Индекс Тонна равен 1,35:

3. И. Долгополова изучила по методике, разработанной Р.


Топп, соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и
нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при временном
ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен 1 i.

ных клыков и премоляров. Результат сравнивают со среднеста-


тистическими показателями нормы (табл. 4.2) с учетом 2 о, после Н. G. Gerlach установил, что соотношение размеров верхних
чего судят о недостатке или избытке места для зубов. Длина и нижних резцов взаимосвязано с глубиной резцового перекры-
зубного ряда по дуге. Методика сравнительного изучения длины тия. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и
зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок его зубов нижних резцов возможно при индексе 1,23+3%. Передний
предложена N. Nance. Если правильно сформирован зубной ряд, то сегмент должен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен
его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров боковому сегменту или больше, то зубы располагаются тесно.
составляющих его зубов. Для уточнения этих соотношений При глубоком резцовом перекрытии индекс равен 1,42
измеряют ширину коронок зубов (10 временных или 12 (индекс Малыгина).
постоянных) и суммируют полученные данные. С помощью мягкой
проволочной лигатуры, капроновой лески или гибкой пластиковой 4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения
линейки измеряют длину зубной дуги, укладывая эти
Соотношение сегментов зубных дуг по Герлаху. Оно позволяет:
приспособления от дистальной поверхности первого временного
или первого постоянного моляра до дистальной поверхности 1) определить индивидуальные различия размеров сегментов
одноименного зуба противоположной стороны по середине зубных рядов, выделенных с учетом их функционального
жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты единства;
и по режущим краям передних зубов. Сравни- 2) установить пропорциональность соотношения сегментов
зубных рядов, характерную для нормального прикуса;
3) дифференцировать тесное положение зубов, обусловлен-
Т а б л и ц а 4.2. Сагиттальное расстояние от вестибулярной поверхно- ное несоответствием их величины, от тесного положения
сти центральных резцов до мезиальной поверхности первых моляров (1),
зубов, развившегося в результате сужения или укорочения
сумма ширины постоянного клыка и премоляров (2), разность этих па-
раметров в норме (3) по данным измерений моделей челюстей зубного ряда.
Формула Герлаха:

где L — длина; Lor и Lol — длина верхнего правого и левого


бокового сегментов; Lur и Lul — длина нижнего правого и
левого бокового сегментов; SI — передний верхний сегмент, т. е.
сумма мезиодистальных размеров коронок верхних резцов;
104 105
Si — сумма ширины коронок нижних резцов; SI' — высчитанная Т а б л и ц а 4.3. Сопоставление средних размеров сегментов зубных
величина: произведение от умножения суммы ширины нижних рядов по Герлаху при ортогнатическом прикусе и сагиттальных анома-
резцов на индекс Тонна (1,35) или индекс Герлаха (1,22). лиях прикуса [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., 1971]
Величину боковых сегментов на верхней и нижней челюстях Сегмент Прикус М+т а d Р
измеряют от медиальных контактных точек коронок клыков с
коронками боковых резцов до дистальных контактных точек Lo Ортогнатический 32,58+0,182
первых постоянных моляров с коронками вторых постоянных Дистальный 22,48+0,11 -0,16 0,7 0,95
моляров. Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, Мезиальный 30,67+0,265 -1,91 5,9 0,999
чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу руди- SI Ортогнатический 30,74+0,514
ментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних Дистальный 31,75+0,28 + 1,01 1,72 0,95
резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что Мезиальный 29,73+0,39 -1,01 1,57 0,85
отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и Lu Ортогнатический 31,96+0,271
Дистальный 31,18+0,16 -0,78 2,5 0,95
длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим индекс Мезиальный 31,65+0,256 -0,31 0,83 0,95
Тонна и поправка к этому индексу, сделанная Н. G. Gerlach, Si Ортогнатический 30,71+0,354
представляют значительную ценность для определения гармо- Дистальный 30,51+0,19 -0,2 0,5 0,95
нии величины передних сегментов зубных дуг. При прямом Мезиальный 29,85+0,39 -0,86 1,63 0,95
прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов 2Lo+Sl Ортогнатический 95,89+0,514
возможно лишь при индексе 1,22±3%. Если передний сегмент Дистальный 96,63+0,28 +0,74 1,26 0,95
равен боковому или больше его, то может наблюдаться тесное Мезиальный 90,90+0,44 -4,99 7,3 0,999
2Lu+Si Ортогнатический 94,62+0,274
положение зубов. Дистальный 92,91+0,26 -1,71 4,55 0,999
Наилучшие соотношения размеров коронок зубов переднего Мезиальный 93,02+0,425 -1,6 3,17 0,99
сегмента с коронками зубов боковых сегментов зубных дуг
наблюдаются в тех случаях, когда величина переднего сегмента
меньше величины боковых сегментов. Это соотношение взаи-
мосвязано с глубиной резцового перекрытия и длиной переднего перекрытие. Учет таких компенсаторных особенностей форми-
отрезка зубных дуг. рования прикуса позволяет избежать ошибок в диагностике
При нормальном сменном или постоянном прикусе между (табл. 4.3).
величиной сегментов зубных дуг имеются определенные соот-
ношения: 4.3. Размеры зубных дуг и их форма
1) эквивалентность размеров боковых сегментов;
2) межсегментарная пропорция; Расположение зубов и размеры зубных дуг. Расположение зубов
3) гармония величин передних сегментов. определяют в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
Каждый боковой сегмент верхнего и нижнего зубных рядов Т р а н с в е р с а л ь н о е н а п р а в л е н и е . Для определения
(L), включающий клык, премоляры и первый постоянный индивидуальной нормы ширины зубных дуг применяют метод
моляр, при нормальном прикусе равен Lr = Ll+3%. Скученное Пона (Франция), установившего зависимость между суммой
положение резцов нарастает с увеличением размера переднего ширины коронок верхних четырех резцов и шириной зубных
сегмента по отношению к боковому. Однако разницу величины дуг в области премоляров и моляров. Для определения этой
отдельных сегментов зубных дуг следует оценивать с учетом зависимости измеряют ширину коронок верхних резцов и
всей сегментарной формулы. Например, увеличение нижнего расстояние между измерительными точками Пона на жева-
переднего сегмента может сочетаться с уменьшением боковых тельной поверхности первых премоляров и моляров. На зубах
сегментов. Однако в сумме величина верхних сегментов может обозначают следующие точки, которые A. Pont избрал, осно-
быть равна величине нижних, чем обеспечиваются правильные вываясь на исследованиях S. Friel: на _4J и |_4_ — середину
межзубные контакты. Превалирование размеров верхних межбугровой фиссуры, Ha_6J и |_6_— переднее углубление
сегментов над размерами нижних при нейтральном смыкании межбугровой фиссуры, наТ1 и ПГ— наиболее дистально рас-
боковых зубов обусловливает глубокое резцовое положенную точку ската щечного бугра (контактная точка между
премолярами); на "6~j и | 6 — вершину заднего щечного бугра
106
107
или вершину среднего щечного бугра у пятибугровых Т а б л и ц а 4.4. Зависимость между суммой мезиодистальных размеров
моляров. коронок верхних резцов — 21 I 12(1), суммой мезиодистальных
A. Pont вывел премолярный и молярный индексы, которые размеров коронок нижних резцов (21 I 12) с учетом малой, средней и
выражаются следующими числами: большой глубины резцового перекрытия по индексам Герлаха — 1,22,
Тонна — 1,35, Малыгина —1,42 (2—4), шириной зубной дуги в области 4
—4 и 6—6 по Линдеру—Харту (5—6), длиной переднего отрезка зубных
дуг — верхней (lo) и нижней (lu) по Коркхаузу (7—8), аналогичные данные
с учетом формы лица по Шварцу (9—12).
Сум- Сумма размеров Ширина Расстояние Узкое Широкое
ма нижних резцов зубной от 1 [ 1 до лицо лицо
раз- при индексе дуги в
меров области
При ортогнатическом прикусе ширина верхнего и нижнего
зубных рядов равна, так как измерительные точки на верхних верх- 1,22 1,35 1,42 4-4 6-6 41 4 4| 4 4-4 рас- 4—4 рас-
зубах при центральной окклюзии совпадают с измерительными них (lu) стоя- стоя-
рез- (to) ние ние
точками на нижних зубах. цов 1о lu
Н. Under и G. Harth (Австрия), применив метод Пона, внесли I 2 3 4 5 7 8 9 10 II 12
поправки в индексные числа. По данным этих авторов, премо- &
лярный индекс равен 85, молярный — 65. В практической работе 27,0 22,1 20,0 19,0 31,8 41,5 16,0 14,0 29,8 17,0 33,8 15,0
можно пользоваться указанными индексами для измерения 27,5 22,5 20,4 19,4 32,3 42,3 16,3 14,3 30,3 17,3 34,3 15,3
зубных рядов в период сменного и постоянного прикуса (табл. 28,0 23,0 20,7 19,7 32,9 43,1 16,5 14,5 30,9 17,5 34,9 15,5
4.4). Н. Г. Снагина нашла зависимость между суммой ме- 28,5 23,4 21,1 20,0 33,5 43,8 16,8 14,8 31,5 17,8 35,5 15,8
зиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зуб- 29,0 23,8 21,5 20,4 34,1 44,6 17,0 15,0 32,1 18,0 36,1 16,0
ных дуг. По ее данным, ширина зубных дуг между точками Пона 29,5 24,2 21,8 20,8 34,7 45,4 17,3 15,3 32,7 18,3 36,7 16,3
30,0 24,6 22,2 21,1 36,4 46,2 17,5 15,5 33,3 18,5 37,3 16,5
в области первых премоляров равна 39,2%, в области первых 30,5 25,0 22,6 21,5 36,0 46,9 17,8 15,8 34,0 18,8 38,0 16,8
моляров — 50,4% суммы размеров 12 верхних зубов. 31,0 25,4 23,0 21,8 36,5 47,7 18,0 16,0 34,5 19,0 38,5 17,0
Расположение зубов в трансверсальном направлении — их 31,5 25,8 23,3 22,2 37,0 48,5 18,3 16,3 35,0 19,3 39,0 17,3
удаление от срединной плоскости или приближение к ней на 32,0 26,2 23,7 22,5 37,6 49,2 18,5 16,5 35,6 19,5 38,6 17,5
каждой челюсти и каждой ее половине — отражается на смы- 32,5 26,6 24,1 22,9 38,2 50,0 18,8 16,8 36,2 19,8 40,2 17,8
кании зубных рядов. 33,0 27,0 24,5 23,2 48,8 50,8 19,0 17,0 36,8 20,0 40,8 18,0
В связи с этим определяют вид смыкания боковых зубов в 33,5 27,5 24,8 23,6 39,4 51,4 19,3 17,3 37,4 20,3 41,4 18,3
трансверсальном направлении: нормальное, лингвальный или 34,0 27,9 25,2 23,9 40,0 52,3 19,5 17,5 38,0 20,5 42,0 18,5
34,5 28,3 25,5 24,2 40,6 53,1 19,8 17,8 38,6 20,8 42,6 18,8
вестибулярный перекрестный прикус и степень его выражен- 35,0 28,7 25,9 24,6 41,2 53,8 20,0 18,0 39,2 21,0 43,2 19,0
ности (в миллиметрах или по отношению к величине бугров 35,5 29,1 26,3 25,0 41,8 54,6 20,5 18,5 39,8 21,5 43,8 19,5
боковых зубов). 36,0 29,5 26,7 25,3 42,4 55,4 21,0 19,0 40,4 22,0 44,4 20,0
С а г и т т а л ь н о е н а п р а в л е н и е . G. Korkhaus допол- 36,5 29,9 27,0 25,7 43,0 56,2 21,5 19,5 41,0 22,5 45,0 20,5
нил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка 37,0 30,3 27,4 26,0 43,5 57,0 22,0 20,0 41,5 23,0 45,5 21,0
верхней зубной дуги в зависимости от суммы ширины коронок 37,5 30,7 27,8 26,4 44,0 57,7 20,5 20,5 42,0 23,5 46,0 21,5
38,0 31,1 28,0 26,8 44,7 58,5 23,0 21,0 42,7 24,0 46,7 22,0
верхних резцов. Для определения имеющейся длины измеряют 39,0 31,9 28,9 27,5 46,0 60,0 24,0 22,0 44,0 26,0 48,0 23,0
расстояние от срединной точки между центральными резцами с 39,5 32,3 29,2 27,8 46,5 60,8 24,5 22,5 44,5 25,5 48,5 23,5
вестибулярной поверхности их коронок по срединной линии 40,0 32,8 29,6 28,1 47,0 61,5 25,0 23,0 45,0 26,0 49,0 24,0
челюсти и до ее пересечения с линией, соединяющей точки
Пона на первых премолярах. Примечания.
Длину переднего отрезка нижней зубной дуги высчитывают 1. Сумма ширины коронок верхних резцов от 36 до 40 мм встречается
сравнительно редко.
путем вычитания 2 мм из величины переднего отрезка верхней 2. Длина переднего отрезка нижней зубной дуги (lu) на 2 мм меньше
зубной дуги (толщина режущего края верхних центральных соответствующей длины переднего отрезка верхней зубной дуги (1 0).
резцов).
108 109
Точилина Т. А., 1984] измеряют длину зубной дуги, укладывая
эти приспособления от дистальной поверхности второго вре-
менного или первого постоянного моляра до дистальной по-
верхности одноименного зуба противоположной стороны по
середине жевательной поверхности боковых зубов через кон-
тактные пункты и по режущим краям передних зубов. Полу-
ченные данные сравнивают с суммой 10 временных или 12
постоянных зубов и судят о соответствии или несоответствии
суммы размеров зубов длине зубной дуги.
Одним из признаков мезиального смещения премоляров и
моляров является тесное расположение передних зубов. При
таких нарушениях нередко отмечаются односторонее несоот-
ветствие мезиодистального соотношения боковых зубов и не-
совпадение средней линии между центральными резцами и
средней линией лица.
Одностороннее несоответствие в расположении боковых зубов
определяют по соотношению касательных, проведенных к
дистальной поверхности одноименных премоляров и моляров,
перпендикулярных срединному небному шву (по Шварцу). При
одностороннем мезиальном смещении верхних боковых зубов
эти линии не совпадают (рис. 4.1).
При изучении размеров и соотношений сегментов зубных
рядов по Герлаху можно установить причину неправильных
межокклюзионных контактов. Укорочение боковых сегментов
зубных дуг может быть следствием мезиального смещения
боковых зубов.
При дифференциальной диагностике физиологической асим-
метрии зубных дуг и мезиального смещения верхних боковых
зубов сравнивают форму и размеры сторон диагностических
треугольников на правой и левой половинах верхнего зубного
ряда. Общим катетом для правого и левого треугольников служит
срединный небный шов. Второй катет для каждого треугольника
— перпендикуляр от измерительных точек Пона на срединный
небный шов. Гипотенузами являются линии, соединяющие
точки Пона на премолярах и молярах с контактной точкой
между центральными резцами по Фуссу и срединной точкой на
резцовом сосочке по Хорошилкиной. При физиологической
Рис. 4.1. Диагностические модели челюстей больной А. асимметрии зубоальвеолярной дуги, несмотря на изменение
размеров катетов, квадраты гипотенуз остаются равными. В ре-
а — до лечения; б — после лечения. Обозначены измерительные точки. зультате мезиального смещения боковых зубов размер катетов
диагностических треугольников уменьшается, квадрат гипоте-
Для удобства применения полученных данных в практичес- нузы на стороне смещения зубов тоже уменьшается. Двусторон-
кой работе сконструированы специальные приспособления — нее мезиальное смещение боковых зубов распознать труднее,
ортометры. чем одностороннее. С целью его диагностики изучают распо-
С помощью гибкой пластиковой линейки (фирма ложение коронок верхних клыков по отношению к орбитальной
«Dentaurnm», ФРГ) или специальной рулетки [Вольский Э. А., плоскости на гнатостатических моделях челюстей по Си-
ПО 111
целью ортодонтичес-кого лечения, а также оценить его
результаты.
Изменение расположения групп зубов, а также недоразвитие
или чрезмерное развитие одной или обеих челюстей
отражается на соотношении зубных рядов в сагиттальном
направлении. Его определяют по смыканию первых постоянных
моляров и клыков (нейтральный, дистальный и мезиальный
прикус, или I, II и III классы по Энглу). Степень выраженности
нарушения соотношений зубных дуг определяют в
миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых
зубов (на '/2 бугра, на 1 бугор и т. д.).
112

мону, она проходит по средней


трети клыков.
При нормально сформиро-
ванном прикусе окончания пер-
вой пары поперечных небных
складок проецируются на сере-
дину коронок клыков. Если они
приближаются к премолярам,
то, по данным G. P. Schmuth,
имеется мезиальное смещение
боковых зубов.
Для определения мезиального смещения коронок первых верхних
премоляров G. P. Schmuth предложил изучать их расположение по
отношению к диагностической линии RPT (шов-но-сосочковая
поперечная линия). Эту линию проводят через задний край
резцового сосочка и основание первой пары поперечных небных
Рис. 4. 2. Определение мезиально- складок перпендикулярно
го смещения боковых зубов по срединному небному шву (рис.
Шмуту. 4.2). Соотношение этой линии с
коронками клыков зависит от
наклона передних зубов и формы альвеолярного отростка. Если
форма неба куполообразная, а скат его передней поверхности
отвесный, то при ортогнатическом прикусе поперечная линия
проходит в области мезиальной трети коронок клыков; при
уплощенной форме неба и пологом скате — в области дистальной
трети коронок клыков и лишь при средней форме неба — через
середину коронок клыков. При ортогнатическом прикусе линия
RPT пересекает коронки клыков, несмотря на варианты ее
положения. Расположение коронок первых премоляров впереди
этой линии характеризует их мезиальное смещение. Чем больше
смещение, тем дисталь-нее находится поперечная линия.
Определение расположения первых премоляров по отношению к
линии RPT помогает установить показания к удалению зубов с
Симметроскопия натянутые и
. Данный метод позволяет перпендикулярно
изучить местоположение расположенные
зубов в трансверсальном и проволочные визиры. С их
сагиттальном на- помощью определяют
правлениях. Ортокрест положение зубов, что
(ортодонтический крест) уменьшает оптические
применяют для экспресс- ошибки, связанные с
диагностики. Он преломлением света в
представляет собой прозрачной пластине.
Рис. 4.3. Разновидности открытого прикуса: зубоальвеолярное укоро- прозрачную пластинку, на Фотосимметро
чение в области передних зубов верхней (1), нижней (2) и обеих (3) которую нанесен крест с скопия — метод
челюстей. миллиметровыми симметроскопии
делениями или диагностических моделей
В е р т и к а л ь н о е н а п р а в л е н и е . Передние и боковые миллиметровая сетка с челюстей с последующим
зубы могут занимать различное положение; для его оценки в делением через 1 или 2 мм. их фотографированием в
качестве плоскостей ссылки используют окклюзионную плос- Ее накладывают на модель определенном режиме.
кость. Если в результате зубоальвеолярного удлинения нижние верхней челюсти, Фотографию моделей
передние зубы пересекают окклюзионную плокость, такое их орентируют крест по челюстей с
положение называют супрапозицией. При зубоальвеолярном срединному небному шву спроецированной на нее
укорочении они отстоят от окклюзионной плоскости, т. е. и изучают расположение миллиметровой сеткой в
находятся в положении инфрапозиции (рис. 4.3). зубов по отношению к дальнейшем изучают и
Для определения на диагностических моделях челюстей срединной и поперечной измеряют.
степени искривления окклюзионной плоскости можно пользо- линиям. С помощью Симметрографи
ваться приспособлением, состоящим из двух взаимно перпен- симметроскопа можно я. Существуют
дикулярных линеек. Одну из них устанавливают на режущих изучить модели челюстей с симметрографы кон-
краях резцов и дистальных буграх моляров, вторую, скрепленную большей точностью, струкции Коркхауза и
с первой подвижным шарниром и заканчивающуюся конусом, поскольку конструкции Филипса, Брюкля, Ван-
устанавливают с упором в середину межбугровой фиссуры этих приспособлений Луна, Симона, Володкина.
боковых зубов. Определяют в миллиметрах расположение позволяют ориентировать В этих приборах
каждого зуба относительно окклюзионной плокости [Постолаки модель челюсти, жестко изучаемую
И. И., 1967]. фиксировать ее и диагностическую модель
Глубина резцового перекрытия зависит от сагиттального воспроизводить челюсти ориентируют и
наклона осей зубов. При протрузии верхних резцов глубина аналогичное положение затем фиксируют
перекрытия уменьшается, при ретрузии их — увеличивается. при контрольном относительно пер-
Зубоальвеолярные удлинение и укорочение отражаются на исследовании. Первые пендикулярно
соотношении зубных рядов в вертикальном направлении, что симметроскопы предложи- расположенных
определяют по глубине резцового перекрытия (глубокий прикус) ли P. Siebert, W. Zielinsky и измерительных шкал. Для
или величине расстояния между режущими краями верхних др. В практической работе удобства и точности
резцов и режущими краями нижних (открытый прикус). Степень применяют симметроскоп исследования основание,
выраженности таких нарушений определяют в миллиметрах или Коркхауза. В нем модель на котором фиксируют
по отношению к высоте коронок резцов (глубокий прикус на '/, верхней челюсти модель челюсти,
высоты коронок резцов, 2/3, 3/4 и т- Д-)- устанавливают на опорной вращают. Оно имеет
Форма зубных дуг. Расположение зубов обусловливает форму площадке, ориентируют ее градуировку, что
зубной дуги. При ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга по срединному небному позволяет повернуть
имеет форму полуэллипса, а нижняя — параболы. шву и фиксируют винтами. модель челюсти под
По краям симметроскопа нужным углом к
113 имеются шкалы, вдоль измерительным шкалам.
которых перемещают туго Затем визиром
симметрографа наносят на Параллелографи дуги между ве- равносторонний
модель челюсти разметку, я. Возможна при стибулярными треугольник. Сторона его
изучают симметричность применении изме- поверхностями вторых является радиусом для
расположения зубов и рительного устройства, молочных моляров. Он вычерчивания большого
форму зубной дуги. которое предложил М. 3. сконструировал ортокрест, круга. Из точки
Если визир гнатографа Миргазизов, Э. А. на котором нанесены пересечения окружности
Симона, симметрографа Могилевский, Р. В. Бузук и полуокружности первым диаметром
Коркхауза или другого Н. А. Зубарев. Это различного радиуса с напротив вписанного
подобного измерительного усовершенствованный интервалом в 2 мм. малого круга отмечают
аппарата (например, параллелометр с Диаграмму Хоулея, радиусом вправо и влево
аппарата Стентона) угломерным механизмом, Гербера и Гербста строят две точки, соединяют их с
соединен с передающей который позволяет на основании концами переднего
системой, то появляется проводить сагиттальные, пропорциональной сегмента. Эти отрезки
возможность трансверсальные и угловые зависимости формы зубной отражают местоположение
воспроизвести на измерения. На модели дуги от суммы размеров верхних боковых зубов.
плоскости (чаще на челюсти находят условную коронок верхних передних Однако боковые зубы
миллиметровой бумаге) базовую точку отсчета. В зубов. Шесть верхних пе- располагаются не строго
контуры зубной дуги качестве такой точки М. 3. редних зубов по прямой. В связи с этим
натурального или Миргазизов и соавт. располагаются по дуге, внесена поправка: прямые
увеличенного размера, используют точку которая является отрезком линии заменили дугами.
проекцию зубных дуг друг пересечения окружности, описанной Для простоты и быстроты
на друга, кривые небного срединносагиттальной и радиусом, равным практического применения
свода в различных транс-версальной линий. половине суммы размеров описанного способа
сечениях. Последняя проходит через этих зубов. Далее этим можно пользоваться
мезиальную поверхность радиусом на окружности набором дуг Хоулея,
первых постоянных отмечают вправо и влево Гербера и Гербста,
моляров. две точки. Меньшая часть подбирать их в
Г е о м . е т р и ч е с к и-г окружности, полученная зависимости от ширины
рафические таким способом, трех верхних передних
р е п р о д у к ц и и — это представляет собой зубов (центрального резца,
изображение нормальной передний участок верхней бокового резца и клыка).
индивидуальной формы зубной дуги. Варианты форм зубных
зубных дуг по Бонвиллю, Для определения дуг зависят от размера и
Гизи, Хоулею, Герберу и положения боковых формы зубов. Принято
Гербсту, Шварцу. При сегментов верхней зубной считать, что расположение
расчетах ее величины эти дуги строят бугров и фиссур
авторы учитывали размер
коронок передних зубов
(резцов и клыков) или
сумму мезиоди-стальных
размеров всех зубов, в том
числе и третьих постоян-
ных моляров. А. М.
Schwarz установил, что в
периоде временного
прикуса форма верхней
зубной дуги близка к форме
круга, диаметром которого
является ширина зубной
114 115
зубов позволяет установить точки Пона на первых премолярах (или временных молярах) и
рациональную форму зубных первых постоянных молярах. По величине перпендикуляров,
дуг, которая обеспечила бы проведенных из маркированных точек на линии отсчета, судят о
наилучшую артикуляцию. Для расположении зубов. Определяют общую длину зубных дуг (Lo и
определения индивидуаль Lu) по размеру перпендикуляров, опущенных из срединных
ной нормальной формы зуб точек режущих краев резцов на линию, проведенную через
ной дуги сконструирован точку Пона на первых постоянных молярах, вычисляют разли-
стереограф, с помощью ко чия в длине зубных дуг верхней и нижней челюстей (Lo—Lu),
торого репродуцируют с разницу между размерами ширины зубных дуг в области вер-
пятикратным увеличением хних и нижних клыков (В 3 I 3 — В 3 I 3).
бугры и фиссуры зубов, а Оценка положения зубов правой и левой половины зубных
также границы поверхностей рядов путем измерений от линий отсчета позволяет:
их коронок, выявляют мини 1) определить асимметрию их положения в сагиттальном и
мальные наклоны и поворо трансверсальном направлениях, что важно для уточнения
ты зубов. На изображение степени выраженности нарушений, трудности их устра-
одной зубной дуги по зара нения и планирования лечебных мероприятий;
нее маркированным точкам 2) сопоставить размеры с целью оценки изменений, достиг-
накладывают изображение нутых в процессе лечения аномального прикуса, а также
Рис. 4.4. Методика определения противоположной зубной происшедших после его окончания до проверки отдален-
сагиттальных и трансверсальных дуги. Для изучения нарушен- ных результатов.
размеров зубных дуг. ной формы зубных дуг и
построения их индивидуальной нормальной формы ре-
комендуется находить центр жевательной поверхности каждого
зуба и затем общий центр зубной дуги, что позволяет рассчитать
путь каждого зуба при его перемещении из аномального
положения в нормальное.
Сагиттальные и трансверсальные размеры зубных дуг можно
определять по способу, предложенному Ю. К. Петровой (1984).
Расстояния от режущих краев верхних резцов, бугров клыков,
точек Пона на премолярах (рис. 4.4) и молярах измеряют в
сагиттальном направлении по линии, проведенной через цен-
тральную точку резцового сосочка перпендикулярно срединному
небному шву, в трансверсальном — до срединного небного шва.
Расстояния от режущих краев нижних резцов, бугров клыков,
точек Пона на премолярах и молярах в сагиттальном
направлении измеряют до линии, проведенной через точку Пона
на дистально расположенном моляре, в трансверсальном — до
срединной линии нижней челюсти.
Для измерения используют сетку с миллиметровыми деле-
ниями, которую накладывают на модель так, чтобы средняя
линия сетки совпадала со срединным небным швом или сре-
динной линией нижней челюсти, а перпендикулярная ей линия
— с названными выше линиями. На моделях челюстей Рис. 4.5. Форма зубных дуг больной М. до лечения нейтрального глу-
карандашом маркируют линии отсчета, срединные точки на бокого прикуса (а) и после его окончания (б) (схема). Объяснение
режущих краях резцов, буграх клыков, а также измерительные в тексте.
Непрерывная линия — форма имеющихся зубных дуг, пунктирная — форма
116 зубных дуг при индивидуальной норме.
117
По размерам, полученным на моделях челюстей пациентов в Таблица 4.5. Средние данные зависимости ширины зубных дуг, ширины
различные сроки (до лечения, после его окончания и при и длины их апикального базиса от суммы 654321 I 123456 зубов
проверке отдаленных результатов), можно графически изобра- rv
...
Сумма Ширина
. зубной Ширина, ' Длина, Ширина,
•Длина,
зить форму зубной дуги, а также форму, которая должна быть в размеров дуги мм мм мм мм мм
норме. Для этого на миллиметровой бумаге чертят систему 12 зубов в области в области апикального базиса апикального базиса
координат, где ось ординат — срединная линия челюстей (R), 4|4 6|6 верхней зубной нижней зубной
ось абсцисс для верхней зубной дуги — линия, проведенная дуги дуги
через срединную точку резцового сосочка (Р), перпендикулярно 75 29,400 37,800 33,00 29,25 30,00 32,25
линии R, для нижней — линия, проведенная через точку Пона на 76 29,792 38,304 33,44 29,64 30,40 32,68
дистально расположенном моляре (ММ')- На оси ординат 77 30,184 38,808 33,88 30,03 30,80 33,11
откладывают размеры, отражающие сагиттальное расположение 78 30,576 39,213 34,32 30,42 31,20 33,54
зубов, на оси абсцисс — размеры, отражающие их транс- 79 30,968 39,816 34,76 30,81 31,60 33,97
версальное расположение. Из точек проводят перпендикуляры, 80 31,360 40,320 35,20 31,20 32,0 34,40
места пересечения которых соответствуют расположению изме- 81 31,752 40,824 35,64 31,59 32,40 34,83
82 32,144 41,328 36,08 31,98 32,80 35,26
ряемой точки каждого верхнего и нижнего зуба. Полученные 83 32,536 41,832 36,52 32,37 33,20 35,69
точки соединяют линиями (рис. 4.5). Изображение форм зубных 84 32,928 42,336 36,96 32,72 33,60 36,12
дуг, имевшееся до лечения, в процессе лечения и после окон- 85 33,320 42,840 37,40 33,15 23,00 36,55
чания, переносят на прозрачную перлоновую пленку и сопо- 86 33,712 43,334 37,84 33,54 34,40 36,98
ставляют по линиям отсчета с целью выявления изменений 87 34,104 43,848 38,28 33,93 34,80 37,41
расположения зубов. 88 34,496 44,352 38,72 34,32 35,20 37,84
89 34,888 44,856 39,16 34,71 35,60 28,27
90 35,280 45,360 39,60 35,10 36,00 38,70
4.4. Размеры альвеолярных отростков и неба 91 35,672 45,864 40,04 35,49 36,40 39,13
92 36,074 46,368 40,49 35,88 36,80 39,56
Размеры и формы альвеолярных отростков, неба. В результате 93 36,456 46,872 40,92 36,92 37,20 39,99
изучения размеров зубов и степени их смещения не всегда удается 94 36,848 . 47,736 41,36 36,66 37,60 40,62
установить причины, которые привели к аномалии прикуса, 95 37,240 47,880 41,80 37,05 38,00 40,85
96 37,632 48,384 42,24 37,44 38,40 41,28
поскольку нарушения могут локализоваться за пределами зуб- 97 39,024 48,888 42,68 37,83 38,80 41,71
ного ряда. К числу таких нарушений относят несоответствие 98 38,516 49,392 43,12 38,22 39,20 42,14
размеров зубной дуги и ее апикального базиса. 99 38,808 49,896 43,56 38,61 39,60 42,57
Пропорциональную взаимозависимость размеров зубных дуг 100 39,200 50,400 44,00 39,00 40,00 43,00
и их апикального базиса при ортогнатическом прикусе уста- 101 39,592 50,904 44,44 39,39 40,40 43,43
новил Н. Howes. Полученные им данные были подтверждены Н. 102 39,984 51,408 44,88 39,78 40,80 43,86
Г. Снагиной (табл. 4.5). 103 40,376 51,912 45,32 40,17 41,20 44,29
104 40,768 52,416 45,76 40,56 41,60 44,72
В трансверсальном направлении ширину апикального базиса 105 41,160 52,920 36,20 40,95 42,00 45,15
измеряют на верхней челюсти между наиболее глубокими 106 41,552 53,424 46,64 41,34 42,40 45,58
точками Клыковых ямок, на нижней челюсти — отступя на 8 мм 107 41,944 53,928 47,08 41,73 42,80 46,01
вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяющей 108 42,336 54,432 47,52 42,12 43,20 46,44
шейки нижних клыков и первых премоляров, и вертикальной 109 42,728 54,936 47,98 42,51 43,60 46,87
ПО 43,120 55,440 48,40 42,90 44,00 47,30
линии, проходящей через вершину их межзубного десне-вого 111 43,512 55,944 48,81 43,29 44,40 47,73
сосочка. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти 112 43,904 56,448 29,28 43,68 44,80 48,16
составляет 44%, нижней — 43% от суммы медио-дистальных 113 44,296 56,952 49,72 44,07 45,20 49,59
размеров 12 постоянных зубов (резцов, клыков, премоляров и 114 44,688 57,456 50,16 44,46 45,50 39,02
первых постоянных моляров) каждой челюсти. 115 45,080 57,960 50,60 44,85 44,85 46,00
Сужение зубного ряда обычно сопровождается сужением 116 45,472 58,464 51,04 45,24 46,40 49,88
апикального базиса. Оно может быть двух степеней [Снаги-на П р и м е ч а н и е . Ширина зубной дуги рассчитана по индексам Снагиной,
Н. Г., 1965]: ширина и длина апикального базиса — по индексам Хауса.
118 119
1) ширина апикального После этого маркируют срединную плоскость и проводят
базиса от 42 до 39% касательную к буграм премоляров и моляров при ориентации на
на верхней челюсти и срединный небный шов. На чертеже определяют высоту свода
от 41 до 38% на ниж- неба на уровне 4_J_4 и 6 | 6 зубов и его сагиттальный размер
ней; (рис. 4.6).
2) ширина апикального О конфигурации твердого неба судят по форме трансвер-
базиса от 39 до 32%
на верхней челюсти и 120
от 38 до 34% на ниж-
ней.

При сужении I степени


можно надеяться, что пос
ле расширения зубного
ряда рецидива аномалии не
наступит. При сужении II
степени имеются показа
ния к уменьшению разме
ра зубной дуги за счет
удаления отдельных зубов
по ортодонтическим пока-
Рис. 4.6. Аппарат Коркхауза со среза- заниям для устранения
ющей решеткой для определения несоответствия между раз-
формы и размеров свода неба. мерами зубной дуги и ее
апикального базиса.
В вертикальном
н а п р а в л е н и и изучают высоту альвеолярного отростка со
стороны преддверия полости рта и высоту неба. Высоту неба
измеряют с помощью трехдименсионного циркуля или симмет-
рографа Коркхауза со срезающей решеткой на уровне первых
премоляров и первых постоянных моляров. Срезающую решетку
устанавливают при исследовании во фронтальной плоскости на
измерительные точки Пона на премолярах, а затем на молярах. В
соответствии с расположением окончаний игл симметрогра-фа
чертят на бумажной ленте с миллиметровой сеткой контуры
зубов с вестибулярной, жевательной и язычной поверхностей,
затем контуры альвеолярного отростка на правой и левой
половинах челюсти до переходной складки слизистой оболочки с
вестибулярной поверхности и до середины свода неба с язычной
поверхности. Следят, чтобы спицы легко прикасались к модели
челюсти и не соскальзывали по скату альвеолярного отростка.
Рис. 4.7. Определение площади неба с помощью планиметра.

сальных и сагиттальных кривых [Яворовская А. И., 1948; Хо-


рошилкина Ф. Я., 1970]. Полученные результаты сопоставляют
сданными, характерными для ортогнатического прикуса. Кроме
того, сравнивают форму и размеры сагиттальных и трансвер-
сальных контуров неба детей с зубочелюстными аномалиями их
родителей, что позволяет выявить их подобие или различие.
Для определения площадей неба в сагиттальной и трансвер-
сальной плоскостях на уровне 4 | 4 и 6_|_jS, ограниченных
окклюзионной плоскостью, применяют метод планиметрии. С
этой целью используют полярный планиметр для определения
площадей плоских фигур (рис. 4.7). Полученные данные сравни-
вают со средними нормами. По выявленному различию судят о
степени нарушения формы альвеолярного отростка челюсти.
К техническим достижениям изучения зубоальвеолярных
отклонений относят графический способ исследования с по-
мощью компьютера, а также прямой сбор цифровых данных
двухмерным или трехмерным [Van der Linden F. P., 1970] путем.
В ортодонтии и детской стоматологии для быстрого и точного
расчета диагностических данных, а также для прогнозирования
развития зубочелюстной системы можно применять
ортодонтометр. Его аналогом являются диагностические таблицы,
а прототипом — ортометр Коркхауза. С помощью ортодон-
тометра врач быстро и в достаточном объеме получает инфор-
12!
Рис. 4.8. Ортодонтометр: лицевая (а) и оборотная (б) стороны.
Рис. 4.8. Продолжение.

мацию, необходимую для постановки диагноза [Хорошилки-на На лицевой стороне ортодонтометра (диск «а») находят
Ф. Я., Малыгин Ю. М., Вольский Э. А., 1983] (рис. 4.8). Све- размер суммы коронок верхних резцов SI, соответствующий Si,
дения получают одномоментно об 11 искомых параметрах, вы- с учетом глубины резцового перекрытия (в частности, сектор 1
деленных из 1125 единиц информации, заложенных в приспо- — прикус ортогнатический, сектор 2 — прямой, сектор 3 —
соблении, которые представляют собой среднюю индивидуа- глубокий (см. нижнюю половину диска). В верхней половине
лизированную норму. Устройство состоит из трех дисков: двух диска обозначены нормальные размеры боковых сегментов
наружных (неподвижных) и одного внутреннего, вращающегося зубных дуг (L), соответствующие определенным размерам Si (в
вокруг общей оси. Две стороны подвижного диска разделены секторе 5 при ортогнатическом прикусе, в секторе 6 — при
графически на 16 больших и 96 малых секторов, в которых прямом, в секторе 7 — при глубоком). В секторах 4 и 8
радиально нанесены все необходимые цифровые данные. На обозначены суммы ширины коронок постоянных клыков и
наружных дисках имеются прорезные секторы, в которых при премоляров для нижней (4) и верхней (8) челюстей,
вращении подвижного диска появляется цифровая информация. прогнозируемые по Si, и процент вероятности полученных
данных.
122 123
На Глава 5
находят нормальную ширину зубных дуг в области
оборотной стороне ортодонтометра (диск «б») справа АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ И
ФОТОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
(сек-

тор 9), 6. 6. (сектор 10), длину переднего отрезка верхней зуб-


6
ной дуги (сектор 11), длину переднего отрезка нижней зубной
дуги (сектор 12), соответствующие Si при ортогнатическом 5.1. Антропометрическое исследование головы
прикусе. На левой стороне диска определяют длину и ширину
апикального базиса нижней и верхней зубной дуги, исходя из Антропометрическое исследование головы включает изучение
суммы ширины коронок 12 зубов (сектор 13). Пользуясь ее размеров, размеров и формы лица и отдельных его частей, а
ортодонтометром, можно определить: также взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа и
1) пропорциональность размеров верхних резцов нижним зубоальвеолярных дуг.
резцам в пределах 19—25,9 мм с точностью до 0,1 мм при Размеры головы, размеры лица и отдельных его частей. При
нормальном, прямом и глубоком прикусах; изучении размеров головы ориентируются на расположение
2) длину боковых сегментов зубных дуг, пропорциональную различных антропометрических точек, принятых на Междуна-
сумме размеров нижних резцов; родном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в
3) ширину зубной дуги в области первых премоляров; 1884 г. В ортодонтии используют некоторые из костных точек и
4) ширину зубной дуги в области первых моляров; соответствующие им точки на коже лица.
5) длину переднего отрезка верхней зубной дуги; В антропологии приняты две системы условных обозначений —
6) длину переднего отрезка нижней зубной дуги для нор- цифровая и буквенная. Примером цифровой системы является список
мального, широкого и узкого лица; Мартина, примером буквенной системы — программа Велькера,
7) ширину и длину апикального базиса верхней и нижней принятая и дополненная А. П. Богдановым, а затем английскими
зубных дуг в зависимости от суммы размеров 12 посто- краниологами. Измеряемые размеры черепа обозначают начальны-
янных зубов. ми буквами, большей частью немецких слов: L (Longe — длина),'
Кроме того, можно определить необходимое место для В (Breite — ширина), Н (Hohe — высота), GH (Gesichts Hohe —
постоянных клыков и премоляров до их прорезывания по сумме высота лица), GB (Gesichts Breite — ширина лица), U (Umfang —
ширины коронок нижних резцов с точностью от 5 до 95%, а объем) и др. Антропологи нашей страны пользуются системой
следовательно, установить показания к удалению отдельных зубов цифровых обозначений Мартина. В зарубежной литературе чаще
при значительном дефиците места. встречаются буквенные обозначения. В 1906 г. состоялся антропологи-
Для удобства пользования ортодонтометром выбраны опти- ческий съезд в Монако, где было принято соглашение об унифи-
мальные значения суммы ширины коронок нижних резцов от 19 кации краниометрических обозначений.
до 25,9 мм и суммы ширины 12 постоянных зубов от 81 до 104 В табл. 5.1 приведены антропометрические показатели лице-
мм. В информационную основу ортодонтометра заложены вого черепа, которые наиболее часто используются в ортодон-
сведения по описанным выше диагностическим методикам. тической практике.
Следует подчеркнуть, что изучение моделей челюстей не Скуловой диаметр — наибольшее расстояние между наруж-
всегда позволяет получить информацию, достаточную для
ными поверхностями скуловых дуг.
постановки диагноза. Для уточнения средней индивидуальной
нормы, установления гнатических форм зубочелюстных анома- Средняя ширина лица — расстояние между наиболее выпук-
лий требуются другие лабораторные методы. Они могут быть лыми участками скуловых дуг.
самостоятельными или сочетаться с изучением диагностических Верхняя высота лица — расстояние между точками назион и
моделей челюстей. альвеолярной точкой.
Полная высота лица — расстояние между точками назион и
гнатион. Отношение полной высоты лица к скуловому диаметру
называется общим лицевым указателем.
125
126 Длина альвеолярной дуги — расстояние от простиона до
пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей
задние края альвеолярного отростка верхней челюсти. После-
дняя точка определяется по нитке, натянутой между задними
краями альвеолярного отростка верхней челюсти и крыловид-
ными отростками основной кости.
Длина неба — расстояние от точки пересечения медианной
плоскости с линией, соединяющей задние края резцовых аль-
веол, до точки пересечения той же плоскости с линией, со-
единяющей задние точки твердого неба, находящиеся в осно-
вании задней носовой ости.
Мыщелковая ширина — расстояние между наружными краями
обоих мыщелков.
Угловая ширина — расстояние между точками гонион.
Высота ветви — расстояние от точки гонион до верхней
точки мыщелка параллельно заднему краю ветви.
Наряду с оценкой данных измерения головы применяют
описательные характеристики. В их основу положена не груп-
повая, а индивидуальная изменчивость. Лица по форме делят на
широкие, средние и узкие. Кроме того, они могут быть
круглыми, квадратными, имеющими форму усеченного конуса
или шестигранника. При изучении профиля различают средние,
выпуклые и вогнутые лица. На форму лица влияет величина
надбровных дуг, носа, нижнего края грушевидного отверстия,
передненосовой ости, подбородка.
Антропологи, изучая законы пропорциональности отдельных
частей тела, нашли так называемое золотое сечение, т. е.
деление величины на две неравные части, когда целое относится
к большей части (13:8), как большая часть относится к меньшей
(8:5), т. е. большая часть является средней пропорциональной
между целым и меньшей частью. «Золотое сечение» лица (от
лобной точки до подбородка) проходит по переносице, «золотое
сечение» гнатической части лицевого скелета (от кончика носа
до подбородочной точки) проходит при закрытом рте по линии
смыкания губ; при открытом рте это расстояние равно
дистанции от подбородочной точки до верхней губы. «Золотой
циркуль», предложенный для определения места «золотого
сечения», делит любую величину в указанных соотношениях.
Для определения соотношений участков черепа предложены
индексы, по величине которых различают типы головы и лица.
Форму головы определяют по формуле:

127
При показателе до 75,9 — долихоцефалическая, 76,0 — 80,9 — зрачные стенки и металлические грани. Маски ориентируют так,
мезоцефалическая, 81,0—85,4 — брахицефалическая, 85,5 и чтобы франкфуртская горизонталь совпадала с верхней
более — гипербрахицефалическая форма.
Форму лица по Гарсону определяют в соответствии с со- поверхностью куба.
отношением: Van Loon имел последователей (В. Е. Dewel, A. Korbitz, G.
Korkhaus и др.). A. Korbitz предложил одновременно с по-
лучением маски лица делать односторонний стенсовыи оттиск
боковых зубов и фиксировать этот оттиск в маске с помощью
проволоки. Для лучшей оценки взаимоотношений челюстей и
До 78,9 — очень широкое лицо, гиперэурипрозопное, 79,0— профиля лица G. Korkhaus рекомендовал разрезать маску по
83,9 — широкое лицо, эурипрозопное, 84,0 — 87,9 — среднее срединно-сагиттальной плоскости и монтировать в маске модели
лицо, мезопрозопное, 88,0—92,9 — узкое лицо, лептопрозоп- челюстей по методике Кербитца. S. Drejfus предложил
ное, 93,0 и более — очень узкое лицо, гиперлептопрозопное. ограничиться изготовлением^ маски профиля в виде узкой
Определяя форму лица по Кольману, пользуются формулой: полосы, расположенной по середине лица, маркировать орби-
тальную и горизонтальную плоскости, с их учетом располагать в
маске гнатостатические модели челюстей, распиленные по
срединной плоскости, и затем проводить необходимые иссле-
В зависимости от величины полного лицевого индекса раз- дования.
личают лица широкие, средние и узкие (эури-, мезо- и леп-
розопные). Изучение взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа
и зубоальвеолярных дуг. Зубоальвеолярные дуги в процессе роста
Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса
и формирования зубочелюстной системы находятся во взаимо-
по Изару IFM (индекс фациальный морфологический).
связи с ростом челюстей, лицевого отдела черепа и всего орга-
Длину лица измеряют от точки офрион (oph) до точки
низма в целом. Имеется пропорциональная зависимость между
гнатион (gn). Точка офрион находится на пересечении средней
формой и размерами зубоальвеолярных дуг и лица. Выявление
линии лица и касательной к надбровным дугам, точка гнатион —
дисгармоний помогает дифференциации нарушений. В зависимо-
на средней линии лица под подбородком. Ширину лица
сти от формы лица исследуемого A. Pont рекомендовал поправки
определяют между наиболее выступающими точками на ску-
в определенные им индексные числа ширины зубных дуг. Эти
ловых дугах (zy). По полученным данным длины и ширины лица
пожелания А. М. Schwarz выполнил и внес дополнения при
(в миллиметрах) высчитывают лицевой индекс Изара:
расчете средней индивидуальной нормы ширины и длины зуб-
ных дуг исследуемого. При широком лице средняя индивидуаль-
ная ширина зубной дуги должна быть увеличена на 2 мм, а длина
Величина индекса 104 и больше характеризует узкое лицо, от переднего отрезка зубных дуг уменьшена на 1 мм; при узком
97 до 103 — среднее, 96 и меньше — широкое лицо. лице средняя ширина зубной дуги должна быть уменьшена на 2
Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и мм, а длина переднего отрезка зубных дуг увеличена на 1 мм.
длиной зубных дуг и их апикального базиса, поэтому для Ширина зубных дуг между точками Пона на первых посто-
определения средней индивидуальной нормы размеров зубных янных молярах составляет, по данным Н. Berger (1927), '/3 от
дуг делают поправку на форму лица. ширины лица, измеренной между скуловыми дугами. Однако эта
Антропометрическое исследование головы включает изуче- зависимость характерна для лиц старше 20 лет, т. е. после
ние гипсовых масок, в том числе с ориентированными в них окончания роста и развития лицевого скелета. G. Izard устано-
диагностическими моделями челюстей. Van Loon (Голландия) вил, что ширина лица (размер между скуловыми дугами, умень-
вмонтировал модели челюстей в маску лица, ориентируясь на шенный на толщину мягких тканей) в 2 раза больше, чем самая
взаимно перпендикулярные плоскости с целью определения широкая часть верхней зубоальвеолярной дуги, которую изме-
взаимоотношений костей мозгового и лицевого отделов черепа с ряют по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне
челюстями. Диагностика нарушений облегчается при фиксации дистальной границы вторых постоянных моляров (рис. 5.1). Размер
маски в середине куба-череподержателя, имеющего про- лица, измеренный от наиболее высоко расположенной точки
наружного слухового прохода до контактной точки между
128
верхними центральными резцами, в 2 раза больше длины верхней
5—1376 129
Рис. 5.1. Измерительные точки на 11 лет при нормально сформированном прикусе индекс Изара
верхней челюсти и скуловых дугах равен 2,04±2,1, коэффициент корреляции — 0,51, а по данным
и размеры для вычисления индек- G. P. Schmuth — соответственно 0,438 для мальчиков в возрасте
сов Изара и Бергера.
8—14 лет и 0,572 для девочек 8—14 лет. Эти значения коэф-
фициентов корреляции указывают на среднюю связь ширины
лица и ширины верхней зубоальвеолярной дуги. Индексы
Изара и Бергера можно учитывать в практической работе как
вспомогательные.

Z — Z — между скуловыми дугами;


d — d — между верхними седьмыми
зубами (диаметр зубной дуги по Иза-
РУ); Р — Р — между первыми пре-
молярами; М — М — между первыми
молярами; L — L — между дисталь-
ными точками вторых постоянных мо-
ляров; i — резцовая точка; 1о — длина
переднего отрезка верхней зубной
дуги.

зубной дуги, измеренной от той же резцовой точки по сре-


динному небному шву до места его пересечения с транс-
версальной линией, соединяющей точки измерения мак-
симальной ширины зубоаль-веолярной дуги. Опираясь на
установленную закономерность, G. Izard разработал методику
определения нормальной индивидуальной формы верхней
зубной дуги с помощью эллипсографа. Для построения эллипса,
соответствующего форме верхней зубной дуги, вычерчивают
крест. Одна его сторона равна ширине лица, другая — ширине
зубоальвеолярной дуги обследуемого. При построении креста
обе его стороны делят пополам. Затем чертят радиусы, с
помощью которых можно описать части двух окружностей,
проходящих через конечные точки креста, и получить эллипс,
половина которого представляет собой искомую форму зубной
дуги.
При проверке индексов Изара и Бергера установлено, что они
колеблются в зависимости от возраста, пола и расы об-
следуемых. Поданным Н. Г. Снагиной (1965), у детей в возрасте
11 — 15 лет при ортогнатическом прикусе ширина лица в обла-
сти скуловых дуг в 2 '/2 раза больше ширины зубной дуги в
области моляров. По D. Eismann (1972), у детей в возрасте 7—
Рис. 5.2. Изучение формы профиля лица по Муци.

Форма лица. На форму лица влияют размеры частей лицевого


и частично мозгового отделов черепа, их расположение, а также
размеры и расположение мягких тканей челюстно-лицевой об-
ласти.
Исследователи стремились перейти от качественного пред-
ставления о форме лица (широкое, узкое, овальное и т. д.) к его
количественной характеристике на основании изучения его
ширины, высоты и глубины.
Дальнейшие исследования были направлены на выяснение
закономерностей строения лицевого скелета, взаимозависимо-
сти строения зубочелюстной системы и других частей лицевого
и мозгового отделов черепа, что позволило решить вопрос о
«средней норме» формы лица, особенно в профиль (рис. 5.2).
Г е о м е т р и ч е с к и е р е п р о д у к ц и и ф о р м ы лица.
Созданы инструменты и приспособления, которые позволяют с
большой точностью одномоментно определить размеры лица,
ориентированного в трех взаимно перпендикулярных направ-
лениях. К их числу относят прозонометр Беннета, измеритель
Тодда—Хельмана, радиогониометр Чешинского, измеритель-
ный аппарат Коркхауза, представляющий собой приспособле-
130 5* 131
ние, сходное с лицевой дугой Симона. Лицевая часть этого И з у ч е н и е д и а г р а м м л и ц а . Перенесение антропомет-
аппарата имеет П-образную форму, каждая ее сторона снабжена рических точек на плоскость и последующее их соединение линиями
линейкой. Свободные концы дуги вращаются в приспо- позволяют получить диаграммы лица. При построении диаграмм
соблениях, закрепляемых в наружных слуховых проходах и имеют избирают разные способы ориентации головы, различные плос-
градуированную шкалу. Вдоль поперечной части скользит пол- кости и точки ссылки, мало изменяющие свое расположение с
зунок, в котором закреплена выдвигающаяся градуированная возрастом, например франкфуртскую горизонтальную плоскость,
указка. С помощью такого приспособления определяют сагит- точку трагион (F. Falck, A. M. Schwarz, L. De Coster).
тальные размеры лица в миллиметрах и угловое расположение Наиболее информативны сагиттальные размеры лица и его
основных его точек (назион, субназион, простион, инфраден- профилодиаграммы. При их построении используют различное
тале, гнатион) относительно точек трагион. С помощью указок, число точек — от 10 до 24. Профилограмму при аномальном
расположенных на боковых сторонах П-образного приспособ- прикусе сопоставляют по точкам и линиям с нормальной про-
ления, определяют ширину лица на уровне скуловых дуг и углов филограммой, построенной !с учетом среднестатистических
нижней челюсти. Измеряют вертикальные размеры между данных, после изучения лица у обследованных с ортогнатичес-
точками, находящимися на срединно-сагиттальной плоскости ким прикусом. Накопление таких профилодиаграмм лица с
лица (назион—субназион, назион—простион, назион—инфра- учетом расы, пола, возраста, конституции позволяет точнее
дентале, назион—гнатион и др.), определяют высоту ветвей подобрать для сравнения нужную профилодиаграмму и рас-
нижней челюсти. Полученные данные переносят на миллимет- сматривать ее как среднюю индивидуальную норму. При срав-
ровую бумагу, соединяют точки линиями и получают диаграммы нительном изучении профилограмм лица больных с зубочелю-
лица. стными аномалиями и с ортогнатическим прикусом определяют
С целью изучения формы профиля лица предложена мето- участки отклонений в строении лицевого скелета. На диаграммы
дика обводки и вычерчивания профиля маски на прозрачную лица в профиль, фас и аксиальную могут быть спроецированы
бумагу и последующее сопоставление контуров с профилоди- симметрограммы зубоальвеолярных дуг. Их изучение в норме и
аграммой лица [Schwarz A. M., 1961]. С этой целью были пред- при зубочелюстных аномалиях помогает дифференцировать
ложены гнатометр и профилометр, представляющие собой зубоальвеолярные и гнатические формы зубочелюстных
систему тонких, длинных, параллельно расположенных спиц, аномалий.
закрепляемых в штативе и на голове обследуемого. Выдвигая
спицы из штатива, ими контурируют профиль лица. Противо- 5.2. Фотометрическое исследование головы
положные концы спиц образуют аналогичный контур, который
Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафильмы и
обводят карандашом и копируют на листе бумаги.
кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за
С к и а г р а ф и ч е с к о е и з у ч е н и е п р о ф и л я лица.
Скиаграфия — метод изучения формы профиля лица по его ростом и формированием лица, его изменением в процессе
тени. Для получения скиаграммы профиля лица используют ортодонтического лечения. Количественная оценка помогает
рамку, в которой закрепляют туго натянутый лист миллимет- сравнить и различить качественные изменения в строении и
ровой бумаги и головодержатель. Эти приспособления прикреп- форме лица в норме и при патологии.
ляют к подголовнику зубоврачебного кресла. Обследуемый Готовят фотографии головы в фас и профиль. Важно иден-
должен находиться в кресле в таком положении, чтобы голова тифицировать получение фотографий, что достигается:
была ориентирована в профиль с помощью головодержателя и 1) одинаковой установкой головы в пространстве;
слегка касалась листа бумаги. Источник света помещают с про- 2) применением одной и той же фотоаппаратуры;
тивоположной стороны кресла и направляют луч в противопо- 1) одинаковым режимом съемки (освещенность, расстояние,
ложную от обследуемого сторону в овальное зеркало. Лицо ос- время экспозиции, фотоматериалы);
вещают отраженным светом. Это позволяет получить почти па- 2) постоянным режимом обработки экспонированных фото-
раллельный пучок света, поэтому тень профиля лица прибли- пластинок и фотопленок (проявление, закрепление, вы-
жается к его истинному размеру. Профиль лица по тени зари- сушивание, печать);
совывают на миллиметровой бумаге. Можно получить идентич- 3) точной ориентировкой головы относительно точек и
ные скиаграммы до ортодонтического лечения, в процессе его и плоскостей ссылки в соответствии с используемой мето-
после окончания лечения и сравнить их. дикой.
132 133
Для установки головы в пространстве в декартовой системе можно определить степень естественного наклона головы и
координат используют фотостаты различных конструкций: ориентировать телерентгенограмму в горизонтальной плоскости.
фотостат Симона, ориентирующий куб Шварца и упрощенные По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица
конструкции фотостатов — Коркхауза, Муци, Шварца, Шон- (широкое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-
хера, Миргазизова, Переверзева, Эль-Нофели и др. На лице конусное, асимметричное и т. д.). На фотографии лица отра-
обследуемого обозначают опознавательные точки, через которые жаются некоторые клинические симптомы зубочелюстных
на фотоснимке проводят линию ссылки; чаще используют аномалий при функциональных и морфологических отклоне-
франкфуртскую горизонтальную линию. Устанавливают голову ниях в челюстно-лицевой области, о чем свидетельствует рас-
так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была па- положение мягких тканей, обусловленное функциональными и
раллельна полу, а орбитальная и срединно-сагиттальная были возрастными изменениями, например двойной подбородок при
перпендикулярны друг другу и франкфуртской плоскости. Для глосоптозе, симптом наперстка в области подбородка, несмы-
установки головы в фотостате используют приспособление в кание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и
виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и дыхания.
лицевая дуга в гнатостате Симона. Применение фотостата При изучении фотографий в фас на них проводят линии,
позволяет получать фотоснимки при одинаковом положении делящие лицо на части, соответствующие его анатомическим
головы и одинаковом расстоянии фотографируемого от объек- особенностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбо-
тива фотоаппарата. родочная). Для исследования проводят параллельные линии на
G. Korkhaus разработал фотостатический метод исследования уровне точки трихион, надбровных дуг, углов глаз, нижнего
с использованием вертикально расположенных зеркал. Во время края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов нижней
съемки одновременно получают изображение фаса лица, его челюсти, подбородка. Соединение отдельных точек лица позво-
правого и левого профилей, отраженных в зеркалах. Спе- ляет получить его полигоны, изучить линейные и угловые
циальная установка головы вызывает ее принужденное поло- размеры. В. А. Переверзев предложил единую методику опреде-
жение, что приводит к нарушению естественного взаимополо- ления формы лица, верхней челюсти и зубов и установил три
жения мягких тканей лица. Чтобы избежать этого, R. Frankel основные формы лица (прямоугольная, квадратная, треугольная)
предложил наносить на кончик носа и на 1,5—2 см кпереди от и три дополнительные (прямоугольно-овальная, квадратно-
наружного слухового прохода (ниже скуловой дуги) капли овальная и треугольно-овальная). По данным этого автора, в
контрастного вещества (бариевая взвесь). Во время фотосъемки нашей стране вне зависимости от пола преобладают лица
пациент должен стоять без напряжения и смотреть на себя в квадратной и квадратно-овальной форм.
зеркало, удаленное от глаз на 2 м. Важно, чтобы камера фото- При фотометрическом анализе профиля лица по Энглу
аппарата была установлена горизонтально, для чего используют проводят «линию гармонии» от глабеллярной точки до точки
водяной уровень, укрепленный на нижней его поверхности. погонион. При нормальном развитии зубочелюстной системы
При печатании фотографий обращают внимание на то, чтобы она проходит через крыло носа. Автор изучил расположение
нижний их край был четко обозначен. Параллельно этому краю, профиля лица, особенно губ, относительно этой линии.
отражающему горизонтальную плоскость пола, через среднюю О степени выпуклости лица по Кампиону судят по величине
часть капли на кончике носа проводят горизонтальную линию. угла, образованного касательной ко лбу и кончику носа и
Угол между этой линией и лрямой, соединяющей две контра- касательной к кончику носа и подбородка.
стные точки, свидетельствует об угловом отклонении последней Анализ профиля лица фотостатическйм способом по Симону
линии от плоскости пола. При такой методике фотосъемки проводят с учетом расположения орбитальной плоскости. В
естественное положение головы не нарушается. Появляется воз- случае применения данного метода на фотоснимке проводят
можность изучения осанки, взаимосвязанной с наклоном го- ухо-глазничную линию от нижнеглазничного края до верхнего
ловы. Достоинство методики Френкеля состоит также в том, что края козелка уха и перпендикулярно к ней орбитальную линию.
после фотосъемки у исследуемого с нанесенными на лице По Канторовичу, проводят линию от глабеллярной точки па-
маркировочными точками получают боковую ТРГ головы. раллельно орбитальной вертикали. Перечисленные линии ис-
Обозначенные на лице точки отчетливо видны на такой теле- пользовали для фотометрии G. Izard и G. Korkhaus.
рентгенограмме. Учитывая расположение и величину отклоне- G. Izard систематизировал разновидности профилей лица в
ния линии, их соединяющей, от горизонтальной плоскости, виде серий типичных профилей, характерных для сагиттальных
135
134
аномалии прикуса. Dreyfus предложил наносить на фотоснимки
носовую плоскость (Рп), параллельную орбитальной (Рог), про-
водимую вниз от точки назион (самая задняя точка на вогну-
тости между лбом и носом).
А. М. Schwarz рекомендовал соединять точки субназион (sn) и
погонион (pg) и измерять величину профильного угла (Т),
образованного этой линией и носовой плоскостью (Рп), для
характеристики расположения подносовой и подбородочной то-
чек по отношению к носовой плоскости (Рп) и определения
степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в
среднем 10°. При средней величине угла Т форма профиля лица,
по мнению автора, идеальная в эстетическом отношении и
названа им «прямой профиль». Если профильный угол больше
10°, то профиль обозначается как скошенный кзади, если меньше
10°, — скошенный кпереди. При небольшом изменении
величины угла Т гармония черт лица нарушается незначительно,
но изменяется его выражение: увеличение угла придает лицу
выражение нежности, а уменьшение — энергичности. По
отношению к линии Т определяют положение губ. Если эта
линия делит красную кайму верхней губы пополам и касается
наружной поверхности красной каймы нижней губы, то поло-
жение губ называют средним. Если губы (одна или обе) на-
ходятся впереди среднего положения, то такое положение
называют позитивным, если позади — негативным. Форма
профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. Автор
рекомендовал изучать положение губ по отношению к плос-
костям Рог и Рп и к ротовой касательной.
В зависимости от расположения верхней губы и подбородка в
челюстном профильном поле различают девять типов лица по
Шварцу при нормальном прикусе: среднее лицо, лицо со
смещением челюстей вперед или назад, лицо с подбородком,
расположенным правильно, скошенным кпереди или кзади (рис.
5.3).
Можно ориентироваться на камперовскую горизонталь и
изучать углы, образованные этой плоскостью и линиями,
соединяющими глабеллярную (g) и подносовую (sn) точки, а
также подносовую (sn) и точку гнатион (gn). Из точки трагион
(tr) радиусом трагион — глабелла вычерчивают первый полу-
круг, а из подносовой точки (sn) радиусом субназион — гла-
белла — второй полукруг. В норме эти полукруги пересекаются
внизу в точке гнатион (gn). При наличии зубочелюстных ано-
малий и нарушениях формы лица находят местоположение точки
гнатион, которое должно быть в норме, и сравнивают с име-
ющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном
прикусе точка гнатион обычно расположена позади расчетной,
при мезиальном прикусе — впереди.
136
Рис. 5.5. Фотометрическое исследование профиля лица (а). Сопостав-
ление формы полигонов у детей и их родителей (б).
Рис. 5.4. Фотометрическое исследование фаса лица (а). Сопоставление
формы полигонов у детей и их родителей (б).
мония черт лица наблюдается при угле 5,3°. Рекомендуется изучать
G. Korkhaus подчеркнул необходимость изучения особенно- расположение контура мягких тканей профиля лица по отно-
стей формы лба и его наклона, формы надбровных дуг, разреза и шению к линии профиля — касательной к наиболее выступа-
расположения глаз, формы спинки носа и расположения его ющим в профиль точкам верхней губы и подбородка, а также
корня, формы губ, подбородка. измерять величину угла, образованного франкфуртской гори-
Поданным С. J. Burstone, лабиомандибулярный контур более зонталью и линией профиля (угол г). Этот угол у взрослых равен
постоянный, чем максилломандибулярный. в среднем 80", у мужчин его средняя величина 82,2°, у женщин
С целью характеристики профиля лица R. M. Ricketts пред- — меньше 80,2°, при зубочелюстных аномалиях в возрасте от 11
ложил определять на фотографиях расположение губ по отно- до 15 лет — 78°.
шению к эстетической плоскости — линии, соединяющей Ф о т о м е т р и я лица у д е т е й иуих родителей. Сходство и
наиболее выпуклые точки носа и подбородка. По данным ав- различие формы лица у детей и родителей определяют путем
тора, с возрастом при переходе от временного прикуса к сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях
постоянному их конфигурация меняется в связи с изменением лица. При исследовании лица в фас проводят следующие линии:
угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режущих краев срединную плоскость лица (ME), касательную к волосистой
верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на части бровей сверху до ее пересечения с волосистой частью
1 мм. По данным С. J. Burstone и др., для красивых профилей головы (точки te), линии, соединяющие точки te с точкой
лица характерно расположение лабиальных и подбородочных основания козелков правого и левого уха; линии, соединяющие
точек на одной линии или наличие между ними угла, равного точки основания козелков ушных раковин с точками углов
0,5°. Однако имеются сообщения о том, что оптимальная гар- нижней челюсти; касательные к контурам ниж-
138 139
ней челюсти (рис. 5.4). Если у ребенка лицо более узкое, чем у
родителей, а величина коронок зубов больше средней, то при
аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению
отдельных зубов у ребенка.
При исследовании лица в профиль проводят следующие
линии: лучи, соединяющие точку трагуса с точками назион,
орбитальной, субназион, погонион, гонион. Последовательно
соединяют точки, получая полигоны п — or — sn — pg — go и n
— sn — pg (рис. 5.5).
Если при сравнении формы полигонов в фас и в профиль у
детей и у их родителей выявляют более узкое лицо у ребенка,
чем у его родителей, аномалию прикуса и тесное расположение
зубов, такие нарушения устраняют после удаления отдельных
зубов.
Важно также сравнить величину угла выпуклости лица п —
sn — pg.
Ф о т о м е т р и я лица и ч е л ю с т е й . Дальнейшее усо-
вершенствование фотометрического метода заключалось в про-
ецировании фотографии моделей челюстей на фотографию лица
для детального изучения их взаимоположения в норме и при
аномалиях прикуса (V. Andresen и др.). Фотостатические снимки
лица и гнатостатических моделей челюстей исследуемого по-
лучают при одинаковом расстоянии и идентичной проекции.
После этого сопоставляют негативы по франкфуртской и ор-
битальной линиям и печатают фотографию. Рис. 5.6. Гнатофизиогномическое исследование профиля лица по
Гнатофизиогнометрия. Как комплексный метод лабораторной Андрезену (а, б).
ортодонтической диагностики ее предложил V. Andresen. Он
основан на определении взаимоположения верхней и нижней
частей лица, а также челюстей относительно камперовской го- поминающее транспортир. Центральную трубку этого приспо-
ризонтали и перпендикулярной к ней центральной вертикальной собления подводят к крылу носа и находят центральную точку.
оси. На лице обследуемого маркируют точки трагус и под-носовую Вращая транспортир, определяют угловое расположение точек
и делают фотостатические снимки. На фотографиях проводят через назион и гнатион относительно центральной оси; с помощью
эти точки камперовскую горизонталь до места ее пересечения с линейки измеряют линейные величины. Имея эти данные, можно
крылом носа. Эту точку V. Andresen избрал в качестве центра. установить положение центральной точки на гнатофорических
Через нее проводят перпендикуляр к камперовской горизонтали, моделях челюстей.
который называют центральной осью. Получают двухмерную После изучения лица получают оттиск с верхней челюсти. Во
систему координат. Далее с помощью транспортира изучают время затвердения оттискной массы ручку оттискной ложки
угловое расположение точек назион (п) и гнатион (gn) фиксируют к лицевой дуге, которую ориентируют на лице по
относительно центральной оси. Если эти анатомические ориентиры камперовской горизонтали. Отливают оттиск верхней челюсти в
находятся позади центральной оси, то образуется отрицательный кубической форме анатомического артикулятора — гнатофора.
угол, если впереди — положительный. Кроме того, определяют в Лицевая дуга позволяет ориентировать кубическую форму так,
миллиметрах расстояние от центральной точки до трагуса (рис. чтобы ее края были расположены параллельно камперовской
5.6). горизонтали: верхний на 3 см выше, нижний на 1 см ниже.
V. Andresen сконструировал гнатофизиогнометр, представ- Камперовскую линию маркируют на цоколе модели верхней
ляющий собой лицевую дугу, которую ориентируют по кам- челюсти в виде желобка. После этого прикладывают модель
перовской горизонтали. На дуге имеется приспособление, на- нижней челюсти к верхней в привычной окклюзии и отливают
140 ее цоколь в другой кубической форме гнатофора. Получают
гнатофорические модели челюстей, которые можно вынуть и
141
Рис. 5.7. Наложение чертежа, отрицательный угол, а с линией гнатион — центр — положи-
скопированного с боковой тельный (например, «профиль Нефертити»). При ретрогнато-
гелерентгенограммы головы
пациентки, на ее фотогра-
фию.

вставить в кубические
формы, изучить их в ста-
тике и при различных
видах артикуляции.

Задняя поверхность цоколя моделей челюстей соответствует


трагусной плоскости. От нее по камперовской горизонтали
отсчитывают в миллиметрах место расположения центральной
точки и проводят через нее перпендикуляр, соответствующий
центральной оси. Через полученный перекрест под
определенными ранее углами проводят линии и маркируют на
цоколе модели верхней челюсти расположение точки назион, а
на цоколе модели нижней челюсти — гнатион. В периоде
сменного прикуса отмечают вертикальной линией дистальные
поверхности вторых молочных моляров. После этого на моделях
челюстей определяют линейное и угловое расположение
каждого зуба относительно лицевого скелета, поскольку
окклюзионная плоскость расположена параллельно
камперовской горизонтали.
Гнатофорические модели челюстей с нанесенной на них
разметкой можно сфотографировать в фотостате и затем сопо-
ставить с фотостатическими снимками головы.
При гнатофизиогнометрическом анализе V. Andresen исхо-
дил из того, что нормальный тип лица должен отвечать фун-
кциональному и эстетическому оптимуму. У больных с зубо-
челюстными аномалиями (дисгнатия) встречаются различные
варианты дисгармоничных типов лица. Среди гармоничных автор
выделил три типа: нейтрогнатофизиогномию, прогнатофизи-
огномию и ретрогнатофизиогномию. При нейтрогнатофизио-
гномии центральная ось проходит через точки назион и гнатион
(например, «профиль Венеры»). При прогнатофизиогно-мии
центральная ось образует с линией назион — центр S
физиогномии наблюдаются обратные взаимоотношения между сящей от формы и размера растущего крыла носа, от принуж-
центральной осью и линиями назион — центр и гнатион — денного положения головы в процессе исследования.
центр (например, «профиль Апполона»). К. М. Lavory (1986) предложил с целью выбора плана ор-
Дисгармоничные типы лица при зубочелюстных аномалиях V. тодонтического или хирургического лечения аномалий прикуса
Andresen также разделил на три основных: нейтроцентраль- оценивать форму лица пациента после наложения на его
дисгнатию, процентральдисгнатию и ретроцентральдисгнатию. фотографию, выполненную в профиль, контуров, скопирован-
При каждом типе встречаются различные комбинации. ных с боковой ТРГ головы (рис. 5.7). Наглядность такой мето-
Недостаток описанной методики состоит в вариабельности дики очевидна, однако основные сведения при этом получают,
расположения системы координат и центральной точки, зави- определяя линейные и угловые размеры лицевого скелета в
динамике.
142
Глава 6 челюстей [PaateroY., 1960; Korkhaus G., 1962, и др.]. На рент-
генограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной,
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, вер-
хнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме
нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и
базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи
со значительной областью обзора можно получить ценные
диагностические сведения.
Голова обследуемого во время съемки должна находиться в
таком положении, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость
Из дополнительных методов обследования больных с зубоче- была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы
люстно-лицевыми аномалиями широко используются рентге- верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниаль-
нологические. Они применяются для уточнения диагноза, но, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки:
определения плана и прогноза лечения, изучения в динамике напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с.
изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под
При панорамной рентгенографии получают изображение,
влиянием лечебных мероприятий. Для разрешения поставлен-
увеличенное в 1,8—2 раза в связи с большим расстоянием
ных задач важно правильно выбрать метод рентгенологического
исследования с учетом его преимуществ и недостатков. Эти объект — пленка по сравнению с внутриротовыми рентгено-
методы принято разделять на внутри- и внеротовые. граммами.
Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных
рентгеновских аппаратов различных конструкций — повседнев- суставов дополняют другие методы исследования зубочелюст-
ный метод изучения состояния зубов, их пародонта, альвео- ной системы. Для рентгенологического изучения суставов пред-
лярных отростков и челюстных костей с целью выявления ложено более 30 методов. В нашей стране широкое применение
деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных получили два из них.
и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий числа М е т о д П а р м а — близкофокусная рентгенография. Кас-
зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), аномалий положения сету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы
зачатков зубов, ретенции зубов, степени формирования коронок больного, рентгеновскую трубку — с противоположной сторо-
и корней зачатков зубов и аномалий их формы, соотношения ны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте,
корней молочных и коронок постоянных зубов, состояния суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на
периодонтальных тканей и др. изображение не наслаивается тень скуловой кости.
При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного М о д и ф и к а ц и я м е т о д а Ш ю л л е р а . Рентгеновский
небного шва определяют его строение, степень окостенения, луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной
изменения, происходящие при медленном или быстром рас- плокости головы через теменную кость противоположной сто-
крытии шва в процессе расширения верхней челюсти, а также роны. При этом искажается истинное изображение формы и
уточняют показания к хирургической пластике уздечки верхней величины суставной головки, накладываются тени других костей,
губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и что затрудняет анализ рентгенограмм.
препятствуют устранению диастемы. Такие снимки получают Отклонения в соотношении элементов сустава можно оп-
обычно с помощью дентальных рентгеновских аппаратов раз- ределять на рентгенограммах, однако для более дифференци-
личных конструкций. рованной топической диагностики желательно исследовать
Внеротовая рентгенография челюстей применяется для по- томограммы суставов. На томограмме структура окружающей
лучения обзорных снимков. костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку
многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, ото-
6.1. Панорамная рентгенография бражаются нерезко, но резкость и четкость изображения ана-
томических образований выделяемого слоя улучшаются. То-
Поиски более совершенных методов рентгенологического ис- мограммы желательно получать при идентичных условиях. Ча-
следования привели к разработке панорамной рентгенографии ще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности
144 головы.
145
При физиологических видах прикуса и центральной окклю-
зии суставные головки располагаются обычно в середине су-
ставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдается три их
основных положения: в середине суставных ямок, смещение
назад и вверх или вперед и вниз. При дистальном прикусе
суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок.
Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или рет-
рузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное сме-
щение суставных головок обычно сочетается с глубоким рез-
цовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в об-
ласти боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее поло-
жение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях
принужденного смещения нижней челюсти вперед.
На томограммах, полученных при широко открытом рте,
можно изучить степень смещения суставных головок. При
открывании рта они скользят по заднему скату суставных
бугорков, однако принято считать, что при максимально
открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков.
Смещение суставных головок за вершину бугорков к их пе-
реднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экс- Рис. 6.1. Измерение височно-нижнечелюстных суставов.
курсии. а — по Рабухиной, б — по Насибуллину; в, г — по Ужумецкене.
При изучении томограммы височно-нижнечелюстного сус-
тава следует обращать внимание на форму суставной впадины,
ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму в 1958 г. Он усовершенствовал томограф и приспособил его для
суставной головки нижней челюсти и величину щели между получения на пленке послойного плоскостного изображения
головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках. сферических контуров челюстно-лицевого скелета — ортопан-
Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н. А. Ра- томограмм. С помощью этого метода можно изучить:
бухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1969), Г. Г. Насибуллиным 1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодис-
(1969) и др. предложены различные методики (рис. 6.1). Так, Н. тальном и вертикальном направлениях;
А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава 2) степень формирования коронок и корней зубов;
проводить линии, соединяющие две точки: верхнюю точку 3) степень рассасывания корней молочных зубов и их со-
слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Па- отношение с зачатками постоянных зубов;
раллельно горизонтали проводят две линии, касательные к 4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по от-
верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру ношению к соседним зубам и срединной плоскости;
переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину 5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках
суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в раз- челюстей;
личных участках и расположение суставной головки нижней 6) глубину резцового перекрытия;
челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте. 7) величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челюсти;
Форма суставных ямок, их размеры, а также форма и раз- 8) асимметрию правой и левой половин средней и нижней
меры головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида частей лицевого скелета;
прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чем 9) степень искривления носовой перегородки и величину
их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со носовых раковин;
степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличи- 10) величину носовой полости и верхнечелюстных пазух;
вается с возрастом. 11) форму и расположение врожденной расщелины альве-
Прямая панорамная томография была разработана J. Paatero олярного отростка и тела верхней челюсти и др.;
146 147
12) латеральное смещение нижней челюсти;
13) расположение суставных головок в суставных ямках;
14) расположение подъязычной кости. Ортопантомограф —
аппарат компактный, относительно
простой по конструкции и удобный в обращении. Во время
съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную
полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы об-
следуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа
трубка раположена под углом 10°, в связи с чем луч направ-
ляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что
уменьшает искажение снимаемого объекта. На ортопантомо-
грамме принято проводить горизонтальные, вертикальные и
косые линии. Основной линией ссылки является медианная
плоскость (рис. 6.2). Параллельно ей проводят касательные к
дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а
также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых
верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные
к верхнему контуру суставных головок, к режущим краям
верхних и нижних центральных резцов и продольные оси зубов.
На ортопантомограмме изучают соотношение отдельных
участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно
для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов.
Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое зна-
чение при планировании комплексного лечения: ортодонти-
ческого, хирургического, протетического и терапевтического
методов. Получение увеличенного изображения облегчает более
детальное изучение образований малой величины.
Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и недо-
статки. К ним относятся проекционное искажение изображения,
что связано с вариабельностью величины и формы головы, и
недостаточно четкое отображение структуры костной ткани.
Однако, немотря на недостатки, ортопантомография рекомен-
дуется как метод обследования больных с целью диагностики
зубочелюстных аномалий.

6.2. Телерентгенографическое исследование


лицевого отдела черепа

Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нор-


мальном развитии прикуса и его отклонениях имеет значение
для диагностики зубочелюстных аномалий, выбора плана ле-
чения, определения его прогноза, а также оценки изменений,
происходящих в процессе лечения.
Наилучшие возможности прижизненного изучения строения
черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых
149
телерентгенограмм головы. Искажение изображения, получае-
мого при рентгенологическом исследовании, побудило орто-
донтов изменить расстояние от рентгеновской трубки до сни-
маемого объекта. Съемки на расстоянии позволяют уменьшить
или свести к минимуму искажение истинных размеров сни-
маемого объекта. Н. Hofrath предложил помещать рентгеновскую
трубку на расстоянии 2 м 30 см от кассеты. G. Korkhaus реко-
мендует получать телерентгенограммы головы на расстоянии 3
—4 м. Е. Bredy и R. Frankel считают, что минимальное иска-
жение истинных размеров черепа получается при расстоянии 4
м. По данным Е. Hausser, наиболее контрастные и точные
телерентгенограммы можно получить на расстоянии 4 м 30 см.
В 1956 г. на Конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято
стандартное расстояние для телерентгенологического исследо-
вания профиля лица, равное 150 см.
A. Margolis (1953) и А. А. Эль-Нофели (1964) рекомендуют
направлять центральный луч на наружный слуховой проход,
С.И.Дорошенко (1968) — на область височно-нижнечелю-стного
сустава, т. е. несколько кпереди от козелка уха, Т. М. Graber
(1956) — на середину скуловой дуги, Е. Hausser (1958), Л. М.
Демнер и А. П. Колотков (1969) — на область первого
постоянного моляра верхней челюсти, С. А. Шмерцлер (1967) —
на середину расстояния между корнем носа и основанием
козелка уха. Рис. 6.3. Телерентгенография по Френкелю.
Большое внимание при телерентгенографическом исследо-
вании уделяется фиксации головы, что достигается с помощью Т е х н и к а п о л у ч е н и я и о б р а б о т к и б о к о в ы х ТРГ
цефалостатов различных конструкций, применение которых г о л о в ы . Технике телерентгенографии следует уделять особое
обеспечивает получение идентичных снимков. По мнению А. М. внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки
Schwarz, незначительные наклоны головы не влияют на данные до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову
телерентгенографического исследования. При анализе обследуемого в определенном положении по отношению к на-
телерентгенограмм ориентируются на средний контур, что сводит правленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и
ошибки к минимуму. R. Frankel считает, что достаточно фик- применять с этой целью цефалостат.
сировать голову при помощи ушных олив и получать телерент- Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии
генограммы при естественном положении головы. С этой целью смазывают бариевой взвесью, замешанной на воде до смета-
автор рекомендует перед получением телерентгенограммы нообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм.
сфотографировать больного юстированным фотоаппаратом в Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же
непринужденной позе, стоя, при естественном положении целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюми-
головы, с метками на лице, нанесенными бариевой взвесью, а ниевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой.
затем сделать телерентгенограмму головы. Метки будут ото- Такие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их
бражены на фотографии и телерентгенограмме. Ориентируясь подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают
на них, определяют угол естественного наклона головы по визуально; для их фиксации к кассете применяют резиновые
отношению к нижнему краю фотоснимка лица, который яв- кольца.
ляется горизонтальной линией ссылки, так как повторяет Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для
направление плоскости пола (рис. 6.3). ТРГ головы располагают устранения увеличения изображения снимаемого объекта и
по отношению к горизонтальной плоскости с учетом величины соблюдения условий противолучевой защиты (использование
этого угла, повторяя положение головы в покое. свинцовых экранов, юбок и фартуков).
150
Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их
контрастность, хорошая видимость анатомических образований и медианном сечении при ориентации головы по франкфур-
тской горизонтали.
различимость антропометрических точек, совмещение изображений задняя носовая ость. Эта точка нередко бывает плохо видна
правой и левой половин черепа в отсутствие асимметрии одноименных PNS
на боковой телерентгенограмме головы в связи с наслоением
костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и теней зачатков постоянных моляров. В этих случаях
свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает целесообразно ориентироваться на нижнее окончание кры-
необходимую контрастность снимка. Важно, чтобы во время работы с ловерхнечелюстной фиссуры и находить точку PNS на пе-
пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, ресечении ее контура с контуром неба, порион.
Ро Располагается на верхнем контуре наружного слухового
не оставались отпечатки пальцев. прохода, всегда глубже аурикулярной точки, находится на
Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться нега- пересечении этого края с вертикалью, проходящей через
тоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью середину канала.
которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять S точка на середине входа в турецкое седло; S — точка в
освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для центре седла.
e накожная точка, наиболее постериально расположенная на
распознавания мягких тканей, требующих более сильного освещения, месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу.
чем твердые. наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.
sn
Для измерения угловых и линейных размеров необходимо
применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из sp
пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закрепленной в линия, соединяющая точки А и В Донса. линия,
соединяющая точку А Донса и погонион. франкфуртская
области нулевой отметки, измеритель. Линии горизонталь. Проходит через наиболее низко расположенную
Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и точку левого нижнеглазничного края и наиболее верхнюю
соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на . точку левого наружного слухового прохода.
фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на Для характеристики расположения суставных головок нижней челюсти
прозрачной целлофановой или иерлоновой пленке. проводят линию Н от точки Or до точки С, находящейся на
При исследовании ТРГ головы используются следующие основные верхнем контуре суставных головок.
ориентиры: j_ — продольная ось верхнего центрального резца. Проводится
через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу.
Точки. Для удобства изложения и поиска точек они представлены в i — продольная ось нижнего центрального резца. Проводится
алфавитном порядке. через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу,
А — субспинальная точка Донса, наиболее постериально распо- аналогично проводят оси других однокорневых зубов.
ложенная точка на переднем контуре апикального базиса
верхней челюсти. Mo—(S — продольная ось верхнего первого моляра. Проводится через
ANS — вершина передней носовой ости. середину расстояния между медиальным и дистальным кор-_
нями и межбугровой фиссуры по Шварцу.
В — супраментальная точка Донса, наиболее постериально рас- Ми—6 — продольная ось нижнего первого моляра. Проводится через
положенная на переднем контуре апикального базиса нижней
челюсти. бифуркацию корней зубов и середину межбугровой фиссу
С — кондилен, точка на вершине контура суставных головок. ры. _
FPM — крыловидно-верхнечелюстная щель. Образует петлю сзади и Аналогично осям 6 и 6 проводят оси других дву- или многокорневых
выше точки PNS. Ее нижняя точка соответствует точке PNS. зубов.
Gn — гнатион. Место соединения контура нижнего края нижней MP — плоскость основания нижней челюсти: между Gn и наиболее
челюсти и наружного контура симфиза. высоко расположенной точкой нижнего контура тела
Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересечении его нижней челюсти.
с биссектрисой угла, образованного касательными к МТ, — касательная к нижнему контуру нижней челюсти.
нижнему краю тела и заднему краю ветви. МТ2 — касательная к заднему контуру ветвей.
N — назион, на пересечении медианной плоскости с носолоб- N—А — линия, соединяющая точки N и А.
ным швом. ОсР — окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней при-
Or — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка касалось не менее трех бугров моляров. Она делит середину
нижнего края орбиты. Находится на глазничном крае скуловой резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зу-
кости. бов, находящихся в контактах. В периоде временного при-
Pg — погонион. Самая передняя точка подбородочного выступа в куса эта плоскость проходит через середину резцового пе-
рекрытия молочных центральных резцов и бугров вторых
152 временных моляров, в периоде сменного прикуса — через
середину постоянных центральных резцов и бугров первых,
вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зу-
бов, находящихся в окклюзионном контакте.
153
Pn — носовая плоскость по Дрейфусу. Отвесная линия, перпен- Основные методы анализа телерентгенограмм по видам
дикулярная к плоскости передней части основания черепа, измерений следующие: 1) определение линейных размеров между
проводится из кожной носовой точки п, а именно точки
пересечения линии Se—N с контуром кожи. определенными точками и их взаимоотношений (по Иванову, де
Ро — орбитальная плоскость Дрейфуса, отвесная линия. Прово- Костеру, Коркхаузу, Моресу, Вилли, Колоткову и др.);
дится из орбитальной точки, перпендикулярна к плоскости 2) измерение углов по Бъорку, Донсу, Граберу, Коски и др.;
передней части основания черепа и параллельна носовой 3) определение пропорциональности размеров костей лицевого
плоскости.
Пространство между плоскостями Рп—Ро называется челюстным про- скелета и отдельных их участков по Май и Люци.
фильным полем Дрейфуса (KPF). Применяются также сочетанные методы анализа, авторы
N—Se — плоскость передней части основания черепа. Проводится через которых рекомендуют учитывать линейные и угловые размеры,
точки N и Se. определять пропорциональность строения лицевого скелета (V.
SpP — спинальная плоскость. Соединяет точки ANS и PNS. Ее про- Sassouni, A. M. Schwarz, R. Frankel, А. А. Эль-Нофели, А. П.
длевают вперед и назад по отношению к этим точкам для Колотков и др.).
удобства последующего измерения угловых и линейных раз-
меров. В Европе получили наибольшее распространение методы
Т — касательная (тангента) к кожным точкам — подносовой Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америке — метод
(sn) и погонион (pg). Донса.
В ортодонтической литературе принято с 1965 г. кожные точки Из разнообразных методов анализа боковых телерентгено-
обозначать строчными латинскими буквами, костные точки — грамм головы большинство авторов отдают предпочтение ме-
прописными. тоду Шварца, позволяющему достаточно полно изучить стро-
Основные методы изучения боковых ТРГ головы. Изучением ение органов зубочелюстной системы и лица.
боковых ТРГ головы начали заниматься почти одновременно в М е т о д Ш в а р ц а . Основан на определении угловых и
1931 г. Hofrath в Европе и Broadbent в Америке. Эти авторы линейных величин, а также их пропорциональности. В связи с
исследовали изменения лица, происходящие в процессе его тем что гнатическая часть лицевого скелета больше подверга-
развития и роста. Известно, что лица бывают широкие, средние, ется аномалиям развития, автор выделил ее посредством спи-
узкие. Кроме того, их форма может быть подобной форме круга, нальной плоскости (SpP), разделяющей краниальную и гнати-
квадрата, усеченного конуса или шестигранника. При изучении ческую части головы. В качестве ориентира использована плос-
профиля лица различают также средние, выпуклые и вогнутые кость переднего основания черепа (N—Se). При анализе ТРГ А.
лица. Для ортодонтов имеют значение закономерности строения М. Schwarz подразделяет угловые и линейные измерения на
черепа и лицевого скелета, несмотря на их индивидуальное краниометрические, гнатометрические и профилометрические.
разнообразие. Такое разделение обусловлено тем, что гнатическая часть че-
Исследованием анатомических вариантов строения лицевого репа больше подвержена аномалиям развития, чем краниальная.
скелета и выяснением расположения в нем челюстей за- Гнатическая часть черепа является областью, на которую
нимались А. А. Эль-Нофели (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), воздействуют ортодонты при устранении зубочелюстных ано-
R. Frankel (1969), Л. М. Демнер и А. П. Колотков (1969), Н. А. малий. Граница между краниальной и гнатической частями
Рабухина (1971), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), проходит по небной плоскости.
C . H . T w e e d (1946), A. Bjoirk (1947), A. Margolis (1947), W. К р а н и о м е т р и я . Целью исследований является опреде-
B. Downs (1948), V. Sassouni (1955), H. P. Bimler (1957, 1971), G. ление расположения челюстей по отношению к плоскости
Maj и соавт. (1957), R. M. Ricketts (1960), A. M. Schwarz (1961) и передней части основания черепа, т. е. определение типа лица и
др. выявление отклонений от средних размеров, характерных для
Эти авторы предложили основные методы и методики ана- нормального прикуса при том же типе (рис. 6.4).
лиза телерентгенограмм. Методы отличаются друг от друга видами Путем краниометрии определяют:
измерений, точками, избранными авторами для линейных и 1) расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном
угловых измерений, определением пропорциональности стро- направлениях по отношению к плоскости передней части
ения отдельных участков челюстно-лицевой системы, а также основания черепа (смещение гнатической части вперед,
плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе роста назад, вверх или вниз); это дает возможность выявить
и развития лицевого скелета. вариант строения черепа;
1) расположение височно-нижнечелюстных суставов по
154 155
Врожденные варианты расположения челюстей определяют
по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла гори-
зонтали.
1. Лицевой угол (F). Образуется при пересечении линий N —
Se и N—А (внутренний нижний угол). Его величина характе-
ризует расположение верхней челюсти по отношению к осно-
ванию черепа: переднее, смещенное несколько кпереди по
сравнению со «средним лицом» (такое расположение челюстей
А. М. Schwarz назвал антепозицией), смещенное несколько кзади
по сравнению со «средним лицом» (ретропозиция по Шварцу).
2. Инклинационный угол (I). Образуется при пересечении
отношению к плоскости передней части основания че- линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол I больше
средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у
«среднего лица» (антеинклинация); если угол меньше средней
величины, то челюсти больше наклонены назад (ретроин-
клинация).
В зависимости от величины лицевого угла (F=85±5°), инк-
линационного угла (1=85±5°) и сочетания их величин различают
девять типов лица по Шварцу.
Средний профиль лица характеризуется средней величиной
лицевого угла (85°), антелицо (антепозиция челюстей) —
лицевым углом больше средней величины (90°), ретролицо
(ретропозиция челюстей) — лицевым углом меньше средней
новить индивидуальной ™м"удГГте™ Т"° ^ величины (80°). Каждый из этих трех размеров лицевого угла
отклонения в размерах. Длины тела челюстей и (средний, больше среднего, меньше среднего) может сочетаться
156 с одним из трех размеров инклинационного угла. Средний
инклинационный угол 85 характеризует прямое лицо. Наклон
гнатической части вперед (антеинклинация) приводит к уве-
личению этого угла до 90° и профилю челюстей, скошенному
кпереди. Наклон гнатической части назад (ретроинклинация)
вызывает уменьшение угла до 80°, при этом профиль челюстей
скошен кзади.
При инклинации (передней или задней) изменяется направ-
ление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, а также
направление осей резцов.
3. Угол горизонтали (Н). Образуется при пересечении линий
Н и Рп (внутренний верхний угол). Он определяет положение
суставных головок нижней челюсти по отношению к основанию
черепа, что влияет на форму профиля лица. По данным А. М.
Schwarz, имеется взаимозависимость глубины средней черепной
ямки и расположения височно-нижнечелюстньгх суставов. Чем
эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и
наоборот.
С изменением расположения орбитальной точки (Or) и
суставных головок изменяются наклон плоскости Н и величина
угла Н—Рп. Если угол Н меньше средней величины, то сус-
• 157
личина этого угла больше, чем при ориентации на положение 1-
х и 7-х (постоянный прикус). Избирают дистальные бугры
последних жевательных зубов, расположенных в прикусе при
центральной окклюзии. Если угол меньше среднего, то окклю-
зионная плоскость больше наклонена вверх по отношению к
основанию черепа, чем у «среднего лица», и это влияет на
эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса.
В частности, при лечении дистального прикуса, когда угол ок-
клюзионной плоскости меньше 75°, смещение нижней челюсти
вперед малоэффективно. Это объясняется тем, что в подобных
случаях по отношению к линии Рп подбородок смещается
кпереди недостаточно. Если угол больше среднего, то после
лечения дистального или мезиального прикуса можно ожидать
улучшения профиля лица.
2. Угол SpPOcP. При ориентации на положение 1 — 6-е зубы
Рис. 6.5. Гнатометрия. меньше, чем при ориентации на 1—7-е зубы. Этот угол отражает
вертикальное расположение передних и боковых зубов. Угол
тавные головки находятся в положении супрапозиции, ближе к ОсРМР. При ориентации на 1—6-е зубы больше, чем при
основанию черепа, а если он больше, то суставные головки в ориентации на 1—7-е зубы.
положении инфрапозиции, ниже от основания черепа, чем у 3. Угол РпМР — внутренний верхний угол. В среднем равен
«среднего лица». Наклон Н плоскости влияет на очертания 65°. Величина угла изменяется в результате анте- и ретроинк-
профиля лица. При супрапозиции суставных головок и нор- линации челюстей, инфра- и супрапозиции суставных головок
мальном развитии нижней челюсти подбородок смещен кзади, нижней челюсти, а также при аномалиях положения или раз-
при инфрапозиции — кпереди. В связи с этим супрапозиция вития нижней челюсти. Посредством сопоставления данных
суставных головок влияет на форму челюстного профиля как кранио- и гнатометрии можно определить причину изменения
ретроинклинация, а инфрапозиция — как антеинклинация величины этого угла.
челюстей. Расположение подбородка может выравниваться за 4. Базальный угол (В). Угол наклона основания челюстей
счет роста ветвей нижней челюсти в длину, удлинения базиса друг к другу (SpPMP) характеризует вертикальное положение
нижней челюсти и увеличения ее углов. челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и
Г н а т о м е т р и я . На основании гнатометрии можно: величиной нижнечелюстных углов. Если этот угол больше средней
1) определить аномалию, развившуюся в результате несоот- величины, то боковые участки челюстей укорочены, а передние
ветствия размеров челюстей (длины тела челюстей, вы- обычно удлинены, подбородок смещен назад, если же он
соты ветвей нижней челюсти), аномалий положения зубов меньше средней величины, то наблюдаются противоположные
и формы альвеолярного отростка; соотношения. По данным А. М. Schwarz, увеличению угла В на
2) выяснить влияние размеров и положения челюстей, а также 10° соответствует увеличение угла MM (APgSpP) на 7°; про-
аномалий положения зубов на форму профиля лица; тивоположные изменения, наблюдаются в том случае, если угол
3) определить степень наклона окклюзионной плоскости к В меньше средней величины.
плоскости основания черепа, что важно для прогноза 5. Нижнечелюстной угол (G). Измеряют между линиями МТ,
лечения с эстетической точки зрения. и МТ,, т. е. касательными к нижнему краю нижней челюсти и
Для анализа состояния гнатической части лицевого скелета задней поверхности ее ветвей.
используют следующие линии и обозначения: MP, МТ,, МТ,, 6. Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей.
ОсР, А — В, A—Pg, продольные оси верхних и нижних зубов По данным G. Korkhaus (1939) и А. М. Schwarz (1961), в норме
(рис. 6.5). соотношение этих размеров 7:5 (табл. 6.1). Длину тела нижней
челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опу-
Рассмотрим показатели измерений и их значения. 1. Угол РпОсР щенного из точки Pg на плоскость МТ,, до точки Go. Высоту
(внутренний верхний угол). При ориентации на положение 1-х и 6- ветвей измеряют от точки пересечения МТ! и МТ 2 до точки
х зубов (сменный прикус) средняя ве- пересечения МТ, и плоскости Н.
158
159
Т а б л и ц а 6.1. Соотношение длины (в миллиметрах) переднего учас-
тка основания черепа (N—Se), базиса верхней и нижней челюстей и высоты ляру от режущих краев центральных резцов до плоскости ос-
ветвей при нормально сформированном постоянном прикусе нования соответствующей челюсти, в области боковых зубов —
-----------------------------1----------------------------1-----------------------
по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых
и вторых моляров до плоскости основания соответствующей
челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на
длине нижней части лица, а также форме супраментальной
борозды.
9. Отношение верхушек корней первых постоянных моляров
к плоскости SpP: 6 ниже SpP, на ней или выше плоскости;
7 — ниже SpP, на ней или выше плоскости.
10. Угол наклона ^осей зубов по отношению к плоскости
основания челюстей: ISpP, 3SpP, 4SpP и др. (нижний внешний
угол); IMP, 3MP и др. (верхний внешний угол).
Инклинация челюстей не влияет на величину углов наклона
зубов к плоскости основания челюстей, однако вызывает из-
менение положения зубов в пространстве, которое можно
определить при внешнем осмотре лица и на телерентгенограм-
мах головы. При антеинклинации верхние зубы кажутся откло-
ненными вперед, базис челюсти — отстоящим кзади по срав-
нению с лунками зубов. Лунки кажутся укороченными, а нижние
резцы — расположенными отвесно. При ретроинклинации
наблюдается обратное явление.
Расположение передних зубов зависит от низкого или вы-
сокого положения височно-нижнечелюстных суставов. Передний
контур апикального базиса нижней челюсти (точка В Донса) при
высоком расположении суставов смещается кзади, имитируя
альвеолярную протрузию. При низком положении сустава
апикальный базис выступает вперед и кажется удлиненным.
11. Взаимоположение верхних и нижних резцов. По Шварцу,
оно определяется величиной межрезцового угла (ii), который
образуется при пересечении длинных осей этих зубов.
На взаиморасположение резцов влияет величина базального
угла. При изменении его величины наклон резцов к плоскостям
основания челюстей может быть средним. Если угол В равен 40°,
то нижние резцы кажутся наклоненными вперед, угол ii умень-
шается до 120° и внешне создается впечатление протрузии.
Сагиттальные аномалии зубочелюстной системы иногда
сочетаются с открытым прикусом и большой величиной ба-
зального угла, что может быть обусловлено генетическими
особенностями развития. В таких случаях прогноз консерватив-
ного лечения плохой. Следовательно, при лечении аномалий
прикуса величина угла В имеет прогностическое значение.
12. Отстояние режущего края 1 от линии АВ. Это изменение
позволяет определить протрузию или ретрузию резцов.
13. Соотношение апикальных базисов зубных рядов. Опре-
деляется углом ABSpP.
161
6—1376
При пересечении линий A—Pg и SpP образуется угол ММ. Пропорциональность лица определяется соотношением дли-
Измеряя этот угол, можно определить расположение подбородка ны его ротовой и носовой частей, а также шириной биомет-
по отношению к апикальному базису верхней челюсти (точка А). рического профильного поля (средний размер 15 мм). Челюст-
Его величина обусловлена положением челюстей, величиной ная часть может быть несколько меньше или больше лобной или
угла В, высотой ветвей, вертикальным положением височно- носовой. Она также делится на три части, из которых одна
нижнечелюстных суставов и формой подбородка. Подбородок находится в области верхней челюсти: от sn до межгубной щели,
может быть умеренно или сильно развит, что иногда две другие — в области нижней челюсти. О наличии отклонений
наблюдается и при нормальном прикусе. Определение положе- в расположении носа можно судить по положению его крыльев.
ния нижней челюсти по отношению к верхней с помощью угла Обычно они находятся в биометрическом профильном поле
ММ имеет важное практическое значение (независимо от между двумя вертикальными линиями.
величины угла В). По данным А. М. Schwarz (1961), дистальное Положение губ определяют по их отношению к линии Т. В
соотношение зубных рядов возможно и при правильном рас- тех случаях, когда эта линия делит красную кайму верхней губы
положении тела нижней челюсти, если альвеолярный отросток пополам и соприкасается с наружной поверхностью красной
смещен назад. каймы нижней губы, положение губ называют средним. Если
Линия A—Pg характеризует положение тела нижней челю- губы (одна или обе) находятся впереди линии Т, то такое
сти, а расположение альвеолярного отростка определяют по положение называется позитивным, если позади — негатив-
величине угла ABSpP. Равенство углов APgSpP и ABSpP сви- ным.
детельствует об одинаковом положении тела и альвеолярного Линии Т и Рп, пересекаясь, образуют профильный угол Т,
отростка по отношению к плоскости основания верхней который в среднем равен 10°. Такой профиль, по мнению А. М.
челюсти. При альвеолярном дистальном прикусе линия А—В на Schwarz, идеален в эстетическом отношении и назван прямым;
ТРГ находится позади линии A—Pg. Иногда при дистальном если же профильный угол больше 10°, то профиль называется
прикусе тело и альвеолярный отросток нижней челюсти нерав- скошенным кзади, если меньше — скошенным кпереди. При
номерно смещены и тогда угол APgSpP больше средней ве- небольшой вариабельности величины угла Т гармония черт лица
личины, а угол ABSpP еще больше. Разницу между величиной нарушается незначительно, но изменяется его выражение.
углов APgSpP и ABSpP учитывают при дифференциальной Увеличение этого угла придает лицу выражение нежности,
диагностике аномалий развития альвеолярного отростка и уменьшение — энергичности. Величина угла Т характеризует
аномалий положения нижней челюсти. положение подбородка по отношению к подносовой точке и
П р о ф и л о м е т р и я дает возможность исследовать форму обусловливает форму челюстного профиля, а следовательно,
профиля лица, определить и уточнить: 1) влияние краниомет- имеет значение при планировании лечения сагиттальных
рических соотношений на форму профиля; 2) истинный профиль аномалий прикуса.
лица, т. е. такой, какой должен быть у данного обследуемого Форма профиля зависит от толщины мягких тканей. В об-
при нормальном прикусе; 3) особенности челюстного профиля, ласти n—N она равна в среднем 6 мм у ребенка и у взрослого, в
нарушающие гармонию лица (положение подбородка, губ, области sn — А у детей — 12—14 мм, у взрослых — 15—17 мм, т.
подносовой точки и др.). е. отмечается значительное колебание толщины. Отклонение
А. М. Schwarz рекомендует оценивать форму челюстного мягких тканей на 2 мм в ту или иную сторону отражается на
профиля по: положении точки sn; это следует учитывать при постановке
1) положению губ по отношению к линиям Рп, Ро и к ротовой диагноза. Толщина мягких тканей в области верхней и нижней
касательной Т; губ 12 мм, в области наиболее выступающей части подбородка
2) пропорциональности частей лица; 10 мм, в области Gn 6 мм.
3) профильному углу Т. При расположении sn впереди Рп расстояние обозначают со
Автор оценивает три части лица: знаком плюс, при расположении позади — со знаком минус.
1) лобную — от точки tr у края волосистой части головы до Имеет также значение расстояние от Рп до pg и от кожной точки
точки п на коже в области переносицы; pg до костной основы подбородка (Pg).
2) носовую — от точки п до sn — подносовой; На форму челюстного профиля влияет расположение губ.
3) челюстную — от точки sn до gn, точка на коже нижней Губной угол образуется между губной касательной, соединя-
поверхности подбородка. ющей наиболее выступающие точки губ, и носовой линией (Рп).
162 163
Если этот угол равен нулю, то губы находятся на одном уровне;
если он образуется слева от носовой линии, то считается от- Т а б л и ц а 6.2, Средние размеры лицевого отдела черепа у пациентов
рицательным, если справа — положительным. со сменным и постоянным ортогнатическим прикусом
На форму профиля лица влияет форма лба (отвесная,
выпуклая или плоская). Форма лба имеет также значение при
оценке длины переднего основания черепа. Как известно,
расстояние N—Se увеличивается до 9 лет. В среднем, по данным
А. М. Schwarz, оно равно 70 мм, у мальчиков 13 лет — 73 мм,
у девочек того же возраста — 67 мм.
Необходимо также учитывать величину носа, форму его
спинки, положение глаз, форму бровей, выпуклость щек.
Изучение полости носа и глотки, расположения языка,
величины миндалин, выявление аденоидов имеет значение для
ортодонтической диагностики и выбора плана лечения.
На основании данных телерентгенологического исследова-
ния А. М.Schwarz пришел к выводу, что можно определить,
каким должен быть профиль лица, который свойствен данному
индивидууму в соответствии со строением его черепа. Если форма
челюсти аномальная, то путем гнатометрии уточняют, где на-
ходится аномально развитый участок. Автор указывает, что
определение «каким должен быть профиль» не следует пони-
мать в смысле цели лечения — оно должно быть ориентиро-
вочным.
Искомый профиль лица, т. е. тот, который мог быть, если
бы не было аномалии прикуса, определяют по величине углов
I, H, F. Если у обследуемого углы I и Н больше или меньше
средней величины, то разницу между средней величиной этих
углов и имеющейся прибавляют к средней величине профиль-
ного угла Т. Например, у обследуемого угол I = 97°, Н = 85°,
F = 94°. Тогда искомый профильный угол Т = 10° + 12 ° — 5° = 17°,
а поскольку угол F увеличен на 9°, искомый профиль лица
косой кзади и смещенный вперед.
После оценки данных клинического и телерентгенографи-
ческого обследования устанавливают диагноз, определяют план
лечения и его эстетический прогноз.
Для практического применения метода анализа ТРГ А.
М. Schwarz предложил диагностическую карту. В нее заносят
данные кранио-, гнато- и профилометрии, а также сведения
об индивидуальных особенностях (форма дна носовой полости
и купола неба, признаки перенесенного рахита и др.). Имеют
также значение изучение носоглотки, выявление аденоидов,
величины миндалин, уточнение величины и расположения языка
и др.
Ф. Я. Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1971) разработали
методику комплексного исследования боковых ТРГ головы на
основании метода Шварца, а также рекомендаций Н. P. Bimler
164

165
Продолжение
Прикус
Параметр сменный постоянный
<T a
M±m M+m
Углы U 130,5+1,98 9,9 127,0+0,46 2,52
» lAPg 26,3+1,3 6,5 25,65±0,73 4,0
» lAPg 22,52+1,0 5,0 24,97+0,87 4,76
» ISpP 72,1 + 1,1 5,5 67,0+0,69 3,78
» IMP 89,9+1,2 6,0 S5,5±0,8 4,38
1—APg горизонтальное 4,08+0,44 2,2 4,77+0,24 1,3
1—APg » 2,0+0,34 1,7 1,8+0,25 1,37
1—SpP » 26,2±0,46 2,3 26,2+0,36 1,97
6-SpP » 17,3+0,62 3,1 19,6+0,32 1,75
1-MP » 37,0±0,65 3,25 37,2+0,38 2,08
Б-МР » 26,1+0,43 2,15 27,0+0,37 2,03
Сагиттальная щель 2,1+0,25 1,25 3,3±0,15 0,82
Глубина резцового
перекрытия 1,1+0,24 1,2 2,4+0,18 0,98
Углы NSAx 122,87±0,94 122,09+0,65 ___
» NSBa 130,52+1,10 129,2510,71 —
»> NSAr 122,87+1,2 123,12+0,87 —
» SAiGo 141,07+1,18 139,39+1,13 ___
» ArGoGn 129,55±0,95 130,22+1,08 —
» sum 393,48+1,11 390,72+0,93 —
»> NSMP 25,06+1,17 34,18+0,92 '—
» NSSpP 4,92+0,61 4,97+0,60 ___ Рис. 6.6. Угловые и линейные размеры по Хорошилкиной и Малыгину,
» SpPMP 28,92+1,36 25,88+0,75 ___ изученные на боковых телерентгенограммах головы.
» NAB 171,46+1,01 — ___
»> SNA 85,50+0,72 85,87+0,64 — при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе, позво-
» SNB 81,67+0,54 82,55+0,60 — лило выявить возрастные изменения в строении лицевого отдела
SNPg 82,02+0,59 83,26+0,66 — черепа, а сравнение при аномалиях прикуса и ортогнатическом
» ISpP 70,67+1,33 67,94+0,83 — прикусе — особенности, характерные для разновидностей
» IMP 88,71 + 1,44 85,48+1,03 — патологии (рис. 6.7).
» ii 132,65+2,52 126,92+1,22 —
N-Gn 107,74+1,3 109,92+0,92 _ Телерентгенологическая характеристика основных форм анома-
S-Go 68,44+0,78 71,47+0,89 — лий прикуса. Ф. Я. Хорошилкина (1967) на основании изучения
Gn—Go 69,35±0,84 70,27+0,99 — боковых телерентгенограмм головы уточнила разновидности
Ar—Go 41,70±0,71 43,59+0,72 — зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса. Сагит-
A'-B' 58,27±0,99 58,13+0,80 — тальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса
M'-J' 37,42+0,51 38,58+0,76 — могут быть следствием нарушения размера и расположения зубов,
A'-M' 47,35+0,44 47,54+0,48 —
B'-J' 47,91+0,46 48,08+0,53
—■

формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов,


размеров и соотношения базисов челюстей, положения челю-
стей в черепе, смещения нижней челюсти.
(1958), R. Frankel (1969) и др. (табл. 6.2). Строение лицевого Для дифференциальной диагностики разновидностей ано-
скелета изучили на основании анализа 67 параметров. При малий прикуса, индивидуального построения плана лечения и
изучении боковых ТРГ головы измеряли как угловые, так и определения его прогноза клинического обследования нередко
линейные размеры, которые разделяли на кранио-, гнато- и недостаточно. Решение поставленных задач становится возмож-
профилометрические (рис. 6.6). Сравнение данных, полученных ным благодаря телерентгенологическому методу исследования.
166 167
Рис. 6.8. Боковая телерентгенограмма головы больной Л., 13 лет / мес, до
лечения.

оценки формы поперечного сечения подбородка, измерения


птсстояния между точками Pgn В, спроецированными на
Рис. 6.7. Телерентгенометр. »™рную плоскость, учета угла наклона осей нижних !
Гшнь.хрезион к плоскости основания нижней челюсти Г X углов
На основании изучения боковых телерентгенограмм головы ABSpP, MM. Разница в величине углов от,™ различие в
по характерным показателям различают три основные формы сагиттальном расположении точек А, В и Рят KSBO яет
аномалии прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетан- установить соотношение апикальных базисов зубных рядов и
ную. Это позволяет уточнить локализацию отклонений и наме- тел челюстей. При недоразвитии апикального базиса шжнего
тить комплекс лечебных мероприятий. зубного ряда супраментальная борозда бывает
Д и с т а л ь н ы й п р и к у с . Зубоальвеолярная форма Эта
форма прикуса развивается в результате аномального положения ""выс^пание'костной ткани подбородка влияет на величину угла
отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного ММ Угол ABSpP характеризует расположение альвеолярное
отростка. Общим признаком является несоответствие длины отростка нижней челюсти по отношению к альвеолярному о-п
зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих остку верхней челюсти, угол ММ - положение тела ниж-н и
челюстях. Наиболее типичны две следующие разновидности зу- Юности. Изучение величины этих углов и их разницыважно для
ооальвеолярной формы дистального прикуса определения гнатической или зубоальвеолярной формы
1. Смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном осей а
™^ьг2олярной формы дистального прикуса характерно
первых верхних премоляров вперед. Такие нарушения наблю- несоответствие степени выпуклости профиля лица, величины
даются обычно в результате ранней потери молочных моляров угла ANB и наклона осей боковых зубов (верхних вперед,
или передних зубов на верхней челюсти и последующего ме- НИ
зиального наклона боковых зубов. нТтеле^ентгенограмме головы определяют аномалии поло-
2. Ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти в пе- жения групп зубов. Угол наклона верхних резцов по отношению
169
реднем участке. Такая аномалия диагностируется на основании
168
Нижняя челюсть развита нормально, но тело ее укорочено и
расположено дистальнее вследствие уменьшения величины
нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отро-
стков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.
С о ч е т а н н а я — зубоальвеолярная и гнатическая форма
дистального прикуса встречается нередко. При этой форме
зубочелюстной аномалии наблюдаются неправильное располо-
жение передних и боковых зубов и неправильное развитие или
положение челюстей:
1) чрезмерное развитие тела верхней челюсти, ее переднее
расположение;
2) недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное располо
жение, малая величина углов нижней челюсти и другие
нарушения.
При гнатической форме дистального прикуса, обусловленной
Рис. 6.9. Коррелометр — измеритель углов с полукругами для изучения нарушениями со стороны нижней челюсти, угол AN В тем больше,
боковых телерентгенограмм головы по Бимлеру (а) и соотношение чем резче выражено укорочение тела нижней челюсти и пере-
осей первых премоляров со стресс-осью — Се—Sm (б).
днее расположение верхней челюсти. Угол SNB уменьшен, углы
ММ и Тувеличены. Эстетика лица нарушена тем сильнее, чем
больше угол между плоскостями основания челюстей (угол В) и
к плоскости основания верхней челюсти в период постоянного выше расположены суставы. У 32% больных при дистальном
прикуса меньше 61° при протрузии резцов или больше 7Г при прикусе нижняя челюсть развита нормально, но передний уча-
их ретрузии. сток ее расположен постериально вследствие уменьшения ниж-
Целесообразно различать четыре степени протрузии верхних нечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков.
передних резцов при дистальном прикусе: I степень — от 56 до Ветви нижней челюсти обычно изогнуты кзади в области шеек
61°, II — от 51 до 56°, III— от 46 до 51°, IV — от 41 до 46°. суставных головок. В таких случаях направление заднего контура
Наклон верхних боковых зубов вперед диагностируется по ветвей определяют по направлению их нижних участков. При
величине угла наклона осей верхних первых премоляров. В норме сочетании большого лицевого угла с задним положением ниж-
он равен 90°; угол величиной 85° и меньше указывает на ней челюсти и низким положением суставов базальный угол
протрузию боковых зубов. Большое диагностическое значение обычно уменьшен, направление основания нижней челюсти
имеет угол наклона продольных осей моляров при определении приближается к горизонтальному, угол МРРп увеличен.
показаний к их дистальному перемещению. Расположение осей При укорочении ветвей нижней челюсти лицо в профиль
этих зубов взаимосвязано с выраженностью сагиттальной ком- выпуклое, иногда чрезмерно, углы ANB, MM и В увеличены.
пенсационной кривой Шпее. Радиус кривой также следует Нередко углы нижней челюсти тоже увеличены. Зубоальвеоляр-
учитывать при решении вопроса о показаниях к удалению ная высота в области резцов больше нормы, в области моляров
отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 6.8). — меньше.
При г н а т и ч е с к о й форме аномалии прикуса тело вер- Перечисленные разновидности зубоальвеолярной и гнати-
хней челюсти удлинено, челюсть смещена вперед. Увеличение
ческой форм дистального прикуса нередко сочетаются между
верхней челюсти и ее переднее положение принято характе-
ризовать термином «верхнечелюстная прогнатия». При переднем собой и с аномалиями прикуса в трансверсальном и вертикаль-
положении верхней челюсти нарушения прикуса и эстетики ном направлениях.
лица резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении Г л у б о к и й п р и к у с . Изучение боковых телерентгено-
верхней челюсти и переднем ее расположении выпуклая или грамм лица позволяет различать две формы глубокого прикуса
чрезмерно выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больше — зубоальвеолярную и гнатическую. При з у б о а л ь в е о -
углы ANB, ММ, В и меньше величина инклинационного угла и л я р н о й форме дистального глубокого прикуса наблюдаются:
угла НРп (рис. 6.9). 1) переднее расположение верхнего зубного ряда с протру-
зией альвеолярного отростка;
170
171
2) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией результате чего нарушается соотношение высоты 1:6 и 1:Ъ.
альвеолярного отростка; Верхние премоляры также нередко имеют искривленные корни
3) заднее расположение верхних и нижних передних зубов. и при резко выраженных нарушениях не контактируют с
Г н а т и ч е с к а я форма нередко наблюдается при дисталь- нижними зубами. В подобных случаях корни верхних моляров
ном соотношении зубных рядов и обычно сочетается с умень- (Ъ и 7) выстоят над плоскостью основания верхней челюсти. Их
шенной величиной нижнечелюстных углов и передним распо- тени накладываются на дно верхнечелюстной полости, однако
ложением верхней челюсти. Признаки этой формы: длина корней обычно в пределах средней величины.
1) базальный угол уменьшен; Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов
2) нижний контур тела нижней челюсти расположен почти нормальный. Кажущаяся протрузия зубов обусловлена увеличе-
горизонтально; нием базального угла, а следовательно, наклонным кзади
3) подбородок значительно выступает, что связано с умень- расположением нижней челюсти.
шением базального угла и углов нижней челюсти; Четкое разграничение открытого прикуса при рахите и
4) высота челюстей в области резцов увеличена, а в области травматического, развившегося в результате вредной привычки,
моляров уменьшена; важно еще и потому, что обе формы иногда сочетаются и
5) верхние резцы расположены отвесно, их коронки нахо- сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.
дятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выд- Отличительные особенности г н а т и ч е с к о й формы от-
вижению нижней челюсти; крытого прикуса следующие. Форма тела нижней челюсти
6) впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глу- изменена: отмечается значительное углубление на ее нижнем
бокие с крутым скатом суставного бугорка. крае впереди места прикрепления собственно жевательных мышц.
Гнатическая форма дистального прикуса с глубоким резцо- Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше нормы, в
вым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной боковых — обычно больше нормы. Нижняя часть лица удли-
формой. нена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление
О т к р ы т ы й п р и к у с . Травматический открытый прикус задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касатель-
з у б о а л ь в е о л я р н о й формы может развиться вследствие ная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена кзади
привычки сосать пальцы, язык, различные предметы. Проме- и кверху, т. е. край нижней челюсти имеет почти отвесное
жуток между зубами обычно соответствует форме «предмета», направление.
который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко.
вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости Укорочение ветвей этой челюсти отмечается сравнительно редко.
основания верхней челюсти уменьшается. Замедляется рост Соотношение длины тела нижней челюсти и длины ветвей
переднего участка верхней челюсти. Расстояние I—SpP меньше остается в пределах нормы. Височно-нижнечелюстные суставы
расстояния 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области расположены высоко.
моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные Высота челюстей в области 6-х зубов больше средних вели-
измерений, в том числе величина базального угла, в пределах чин, в области вторых и третьих моляров — меньше. Высота
средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса челюстей в области передних зубов больше средних величин,
благоприятный.
если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвеолярным
Открытый прикус вследствие рахита чаще бывает гнатичес- удлинением при большом базальном угле.
кой формы. З у б о а л ь в е о л я р н а я форма открытого при- Соотношение передней высоты челюстей с высотой носовой
куса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением части при открытом прикусе нарушено вследствие увеличения
верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов.
высоты челюстей. Оно составляет 3:2, в то время как среднее
Если для дистального прикуса характерны уменьшение базаль-
ного угла и зубоальвеолярное удлинение в области нижних соотношение в норме 5:4. Передняя высота челюстей больше
передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны задней, иногда в 2 раза и больше. Язык располагается обычно
увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в между передними зубами, что препятствует их сближению. Губы
области как верхних, так и нижних передних зубов. не смыкаются. Передние зубы нередко отклонены вестибулярно,
Другими отличительными особенностями последствий рахи- межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке сосания
та являются изогнутость корней резцов и их укорочение, в наблюдаются сужение верхнего зубного ряда и значительная
протрузия передних зубов.
172 173
челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол
М е з и а л ь н ы й п р и к у с . Клиническая картина мезиаль- ANB, как правило, меньше нормы. Нередко наблюдаются задняя
ного прикуса, как и дистального, характеризуется определен- инклинация челюстей и высокое расположение височ-но-
ными соотношениями клыков и моляров: зубы нижней челюсти нижнечелюстных суставов, что несколько улучшает форму
располагаются мезиальнее зубов верхней челюсти. Нарушение профиля лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет
межокклюзионных соотношений зубных рядов может быть вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположе-
причиной выдвижения и смещения в сторону нижней челюсти ния верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрезмерным
при ее перемещении из положения физиологического покоя в удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает эсте-
привычную окклюзию. Смещения нижней челюсти могут быть тику лица, что обусловливает показания к устранению дефор-
определены при изучении боковых ТРГ головы, выполненных в мации хирургическим способом.
положениях покоя нижней челюсти и окклюзии. Различают две
Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в
основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и
гнатическую. Каждая из этих форм может сочетаться со удлинении ее тела, ветвей, увеличении углов. Могут наблюдать-
смещением нижней челюсти. ся и сочетанные формы нарушений.
Признаки з у б о а л ь в е о л я р н о й формы: ретрузия вер- При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, степени
хних передних зубов, протрузия нижних передних зубов, ме- ее развития, нужно иметь в виду возможность проекционного
зиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смеще- укорочения ее тени, связанного с шириной нижней части лица.
ние нижней челюсти. Характерно несоответствие длины зубных Чем больше расстояние между углами нижней челюсти в
дуг и их апикальных базисов. Эта форма аномалии прикуса трансверсальном направлении, тем больше искажается боковая
развивается в результате аномалий положения групп зубов, проекция увеличенной нижней челюсти. В связи с этим данные
смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения анализа боковых телерентгенограмм головы необходимо
нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры базисов сопоставлять с данными клинического обследования больного и
челюстей при этой аномалии прикуса обычно в пределах нормы. определением формы его лица. Нарушение формы профиля лица
Смещение нижней челюсти вперед вызывает изменение углов выражено тем резче, чем длиннее тело нижней челюсти и чем
ANB, SeNB, ABSpP, SeNSi, T, ii, В, ММ и NSeCo. Изучение дистальнее расположен ее альвеолярный отросток. При
углов ANB, MM, В, SeNB, ABSpP, SeNSi позволяет установить увеличении тела и ветвей нижней челюсти угол Т
выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из положения отрицательный. Соответствие длины тел челюстей и длины
покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального апикального базиса зубных рядов зависит от величины углов
прикуса типичны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия ММ и ABSpP. Разница в их величине позволяет судить о рет-
нижних резцов по отношению к плоскостям основания челю- рузии альвеолярного отростка нижней челюсти. Ретрузия ниж-
стей. Неправильный наклон осей резцов в значительной степени них центральных резцов отражается на величине межрезцового
обусловлен степенью выраженности функциональных угла, длина нижней зубной дуги по отношению к длине тела
нарушений и вредных привычек. нижней челюсти уменьшается.
При г н а т и ч е с к о й форме базис верхней челюсти уко- Тип лица у больных этой группы вогнутый или чрезмерно
рочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней вогнутый. Угол SeNB увеличен. Угол ANB меньше нормы или
челюсти определяется по отношению к длине переднего осно- отрицательный.
вания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Такое На форму лица в значительной степени влияют удлинение
нарушение наблюдается после ранней потери временных мо- базиса нижней челюсти, ее ветвей и увеличение углов. Харак-
ляров на верхней челюсти и в случае врожденного отсутствия теристика этой разновидности мезиального прикуса зависит от
зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и величины нижнечелюстных углов. Удлиненное тело нижней
вторых премоляров), а также ранней потери постоянных зубов и челюсти и увеличенные ее углы сочетаются с уменьшенным
врожденной односторонней расщелине губы, альвеолярного углом MPPN. Следовательно, плоскость основания нижней
отростка и неба. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный челюсти располагается более отвесно, нижняя часть лица уд-
отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. линяется, лицо кажется вытянутым и напряженным. При чрез-
Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине мерной длине тела нижней челюсти размер подбородка в
нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом поперечном сечении обычно уменьшен. Удлиненный базис
обычно усиливается. При заднем расположении базиса верхней нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной
175
174
И. В. Токаревич (1986) разработал способ индивидуальной
ее углов, что приводит к более выраженному выстоянию под- диагностики нарушений длины и расположения апикальных
бородка и ухудшению эстетики лица.
базисов зубных рядов. При его применении на боковой ТРГ
Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные
мероприятия: ортодонтические, хирургические или сочетанные. головы маркируют следующие точки:
При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти с S — центральная точка «чаши» турецкого седла. N —
должной длиной ее тела можно определить несоответствие их передняя точка шва лобной и носовой костей. Ва — нижняя
размеров. С ортодонтической точки зрения важно установить, точка переднего края большого затылочного
соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти ин- отверстия (нижняя точка ската кливуса). А — наиболее
дивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней постериально расположенная точка на переднем контуре
челюсти. Если длина ветвей пропорциональна длине тела ниж- апикального базиса верхней челюсти. ANS — передняя точка
ней челюсти, превышающей индивидуальную норму, то можно передней носовой ости. PNS — задняя точка задней носовой
сделать вывод, что ветви удлинены пропорционально телу ости. В — наиболее постериально расположенная точка на
нижней челюсти и она увеличена в целом. переднем контуре апикального базиса нижней зубной
Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в дуги.
том числе от высоты расположения боковых зубов, величины Gn — точка на месте соединения контура нижнего края
базального угла и углов нижней челюсти, расположения окк- нижней челюсти и наружного края симфиза.
люзионной плоскости. Ширина ветвей нижней челюсти анало- Go — точка на наружном крае нижней челюсти, при
гична ширине костного подбородка в поперечном сечении и пересечении его с биссектрисой угла, образованного
является показателем развития нижней челюсти. касательными к нижнему краю тела и заднему
Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличением по краю ветвей. J — точка на месте перехода верхнего
контура тела нижней
сравнению с нормой углов нижней челюсти при нормальной челюсти в передний контур ее ветвей. При несовпадении
длине тел челюстей. При этой аномалии наблюдается удлинение контуров ветвей нижней челюсти, правой и левой половин ее
передней высоты нижней части лица, увеличение базального
тела искомые точки находят на ТРГ головы, на середине линии,
угла, в связи с чем точка гонион смещается кзади. Сочетание
увеличенных нижнечелюстных углов с уменьшенным соединяющей одноименные точки. Линии и плоскости:
инклинационным углом и высоким расположением суставов NS — плоскость переднего основания черепа. SpP —
спинальная плоскость, проводится через точки ANS
благоприятно для эстетики лица. и PNS. MP — мандибулярная плоскость, проводится
Описанные отличия в строении лицевого скелета, характерные через точки
для аномалий прикуса, дают общее представление о них. Анализ Gn и Go.
боковых ТРГ головы при каждой сагиттальной и вертикальной Линейные и угловые размеры:
разновидности аномалий прикуса позволяет выявить A—PNS — длина апикального базиса верхнего зубного ряда
индивидуальные отклонения, суммировать рентгенометрические (точка А' — проекция точки А на спинальную
характеристики основных аномалий прикуса, что важно для их
плоскость).
диагностики, выбора плана лечения и определения его прогноза.
А. Н. Hasund (1978) для индивидуальной оценки боковых ТРГ В'—J' — длина апикального базиса нижнего зубного ряда
головы пациентов с аномалиями прикуса использовал в качестве (точки В' и J' — проекции точек В и J на
параметра ссылки угол основания черепа (NSBa). На основании мандибулярную плоскость).
корреляционных и регрессионных взаимосвязей между NSBa — угол основания черепа (внутренний нижний).
величинами углов NSBa, SNA, SNB, NLNSL, MLNSL автор SNA — лицевой (внутренний нижний) угол, характе-
разработал таблицу, с помощью которой можно оценить ризует расположение верхней челюсти отно-
нарушения положения челюстей в сагиттальном и вертикальном сительно основания черепа.
направлениях. В последние годы этот метод завоевал широкое NSB — угол (внутренний нижний) расположения нижней
признание ортодонтов за счет его простоты в применении и челюсти относительно основания черепа.
высокой индивидуальной информативности. Однако с помощью 177
его нельзя выявить нарушение размеров апикальных базисов
зубных рядов, что немаловажно для врачей-практиков.
176
Индивидуальная оценка расположения челюстей в тическом, но и при нейтральном прикусе, поэтому на основании
сагиттальном направлении1 изучения пропорциональных соотношений отдельных участков
лицевого скелета можно дифференцировать зубоаль-веолярные
Угол SNA Угол NSBa Угол SNB и гнатические нарушения. R. Paolo провел исследования с
75,6° 150° 72,7° анализом более 10 000 боковых ТРГ головы у детей и взрослых
76,3° 148° 72,9° с зубочелюстными аномалиями.
77,0° 146° 73,6° Для квадрилатерального анализа используют верхнечелю-
77,7° 144° 74,3° стную (ANS—PNS) и нижнечелюстную (Gn—Go) плоскости.
78,4° 142° 75,0° Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек
79,1° 140° 75,7°
79,8° 138° 76,4° на ее плоскость — точки А (А') и нижней точки птеригомак-
80,5° 136° 77,1° силлярной фиссуры РТМ (РТМ'). Длину нижней челюсти из-
81,2° 134° 77,8° меряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную
81,9° 132° 78,5° плоскость: В (В') и J (J'), расположенной в наиболее глубоком
82,6° 130° 79,2° месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в
83,3° 128° 79,9° ветвь на ее внутреннем контуре. Определение точки J облег-
84,0° 126° 80,6°
84,7° 124° 81,3° чается при проведении двух касательных: к передней повер-
85,4° 122° 82,0° хности ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному
86,1° 120° 82,7° гребню в области коренных зубов. Через угол, образованный
86,8° 118° 83,4° при пересечении этих линий, проводят биссектрису и отмечают
87,5° 116° 84,1° точку ее пересечения с внутренним контуром нижней
88,2° 114° 84,8° челюсти (J).
1
Использовать эти величины без учета длины апикального базиса Для определения передней высоты верхней части лица из
верхнего и нижнего зубных рядов нельзя, так как величина углов точки назион (N) опускают перпендикуляр на верхнечелюстную
SNAH SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей. плоскость и определяют его величину.
Переднюю высоту нижней части лица измеряют от точки А'
на верхнечелюстной плоскости до точки В' на плоскости
При диагностике нарушений длины и расположения апи- нижней челюсти, заднюю — от точки РТМ' на верхнечелюстной
кальных базисов зубных рядов отмечают величину измеренных плоскости до J' на нижнечелюстной.
углов NSBa, SNA, SNB. По величине угла NSBa определяют Основу квадрилатерального анализа по Ди Паоло составляют
расчетные значения углов SNA, SNB, которые находят в со-
ответствующем столбце на одном уровне с величиной угла NSBa. четыре размера:
Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB равен их 1) длина верхней челюсти (А'—РТМ');
расчетным значениям ±2,5° (ошибка расчетных величин углов 2) длина нижней челюсти (В'—J');
SNA и SNB). Если величины измеренных углов SNA и SNB 3) передняя высота нижней части лица (А'—В');
расположены в пределах допустимого диапазона, то положение 4) задняя высота нижней части лица (М'—J') (рис. 6.10).
верхней челюсти (угол SNA) или нижней (угол SNB) не Концепция пропорциональности строения нижней части лица
нарушено. Если эти величины меньше верхнего предела допу- базируется на пропорциональности длины верхней и нижней
стимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает зад- челюстей. Среднее число, характеризующее переднюю и зад-
нее положение (ретрогнатия). Если величины измеренных углов нюю лицевые высоты, соответствует указанным выше размерам
больше нижнего предела допустимого диапазона, то соответ- челюстей.
ствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия). И. В. Токаревич (1984) проверил соотношение размеров,
Определение зубоальвеолярных и гнати- предложенных R. Paolo, и подтвердил информативность этой
ч е с к и х н а р у ш е н и й по П а о л о . В 1969 г. R. Paolo раз- методики (табл. 6.3).
работал квадрилатеральный анализ, включающий изучение про- По данным R. Paolo, имеется пропорция в соотношении
порциональности размеров челюстей. Пропорциональность стро- передней высоты верхней и нижней частей лица.
ения нижней части лица существует не только при ортогна- При пересечении линий переденй верхней и нижней высот
178 лица образуется угол выпуклости лица, равный 165—178°. По
179
Т а б л и ц а 6.3. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей при
ортогнатическом прикусе, изученные на боковых ТРГ головы по методу
Ди Паоло

ных соотношениях лицевых высот в тех случаях, когда длина


верхней челюсти больше, чем нижней, или наоборот.
II тип — высота нижней части лица меньше средней нормы
(гиподивергентное лицо), горизонтальный рост челюстей пре
обладает над вертикальным, что вызывает углубление прикуса.
Средний размер передней и задней высот лица уменьшен, длина
верхней и нижней челюстей одинакова либо верхней или нижней
больше.
Рис. 6.10. Анализ боковых гелерентгенограмм головы по Ди Паоло. III тип — высота нижней части лица больше средней нормы,
преобладает вертикальный рост челюстей, что может быть
его величине можно судить о выпуклости профиля лицевого причиной развития скелетной формы открытого прикуса. Ос
скелета, расположении его гнатической части относительно новная длина верхней и нижней челюстей одинакова либо
краниальной. преобладает длина верхней или нижней челюсти.
Дополнительно определяют угол наклона продольных осей При каждом типе лица важно учитывать положение нижней
верхних центральных резцов по отношению к краниальной челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по Паоло
плоскости (внутренний нижний угол) и расстояние по перпен- можно дифференцировать нарушения развития нижней челюсти
дикуляру от срединных точек режущих краев верхних и нижних и ее положения.
центральных резцов до линий, проведенных соответственно через Если длина верхней и нижней челюстей сбалансирована, но
точки А и В, параллельно линии А'В'. Среднее расстояние между имеются отклонения в соотношении передней и задней лицевых
I и плоскостью АВ равно 5+1 мм, между 1 и плоскостью АВ — высот, то определяют нарушение вертикального роста челюстей.
2±1 мм. Кроме того, проводят линию через точку погонион,
параллельную А'В'. В норме угол NSGGo равен 33°, при гиподивергенции — 28°,
Различают три основных типа лица на основании примене- при гипердивергенции — 60°. Величина этого угла может не
ния квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы. соответствовать данным квадрилатерального анализа. В связи с
I тип — нижняя часть лица развита гармонично (нормальная этим направление плоскости Gn—Go не может считаться надеж-
дивергенция), длина верхней и нижней челюстей одинакова. ным для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица.
При этом неправильный прикус обусловлен зубоальвеолярны- Для распознавания несоответствия соотношения челюстей чаще
ми нарушениями. используют угол ANB. На его величину влияют расположение
Неправильное мезиодистальное соотношение зубных рядов и точки N в переднезаднем и вертикальном направлениях и ро-
челюстей может наблюдаться и при нормальных вертикально тация гнатической части лицевого скелета.
Ю. А. Гиоева (1987) проверила пригодность метода квадри-
латерального анализа по Паоло для изучения мезиального
прикуса. На основании исследований установлено, что при
мезиальном прикусе достоверно укорочен базис верхней челю-
сти. При постоянном мезиальном прикусе получены следующие
средние значения параметров:

Метод Паоло удобен и прост в практической работе и может


применяться для анализа строения лицевого скелета.
На основании квадрилатерального анализа боковых ТРГ
головы можно дифференцировать зубоальвеолярные и гнати-
ческие нарушения, установить локализацию дисплазий и их
выраженность, выявить нарушение роста челюстей в верти-
кальном или горизонтальном направлении, наметить план
ортодонтического лечения, определить показания к хирурги-
ческим мероприятиям.
Если при нарушениях соотношений верхней и нижней
челюстей выявляется неблагоприятное направление их роста, то
с возрастом аномалия прогрессирует. При благоприятном
направлении роста челюстей их соотношение улучшается, однако
прикус нормализуется не всегда. Пропорциональность нижней
части лица сохраняется, несмотря на зубоальвеолярные нару-
шения, обусловливающие аномалию прикуса.
С учетом расположения челюстей в сагиттальном направле-
нии и двух вариантов взаимоотношений длины апикальных
базисов зубных рядов разработан способ индивидуальной ди-
агностики нарушений длины и расположения апикальных базисов
зубных рядов в сагиттальном направлении [Токаревич И. В.,
1986]. С помощью этого способа выявлено восемь разновидно-
стей дистального прикуса, учет которых способствует опреде-
лению плана лечения и его прогноза (рис. 6.11).
1. Зубная разновидность, при которой положение апикаль
ных базисов зубных рядов и их размеры на нарушены. Для Рис. 6.11. Разновидности дистального прикуса с протрузией резцов
этой разновидности характерно мезиальное смещение верх верхней челюсти по данным анализа телерентгенограммы головы по
них первых постоянных моляров, дистальное — нижних. При Токаревичу.
выборе метода лечения необходимо учитывать величину 1 — зубная; 2 — нижнечелюстная зубоальвеолярная; 3 — нижнечелюстная
ретрогнатическая; 4 — нижнечелюстная микрогнатическая; 5 — верхнечелю-
мезиального смещения верхних боковых зубов, сагиттальной стная прогнатическая; 6 — верхнечелюстная макрогнатическая; 7 — двуче-
щели между резцами, наличие трем между верхними пере люстная сочетанная; 8 — двучелюстная сочетанная осложненная.
дними зубами.
2. Нижнечелюстная зубоальвеолярная разновидность, при
которой расположение челюстей на нарушено, апикальный базис
нижнего зубного ряда недоразвит.
182
3. Нижнечелюстная ретрогнатия, при которой нижняя че- редина ниши турецкого седла) вместо точки Se (середина входа
люсть занимает дистальное положение относительно основания в нишу турецкого седла) как более статичной и менее измен-
черепа, длина апикальных базисов зубных рядов не нарушена. чивой в процессе роста лицевого скелета позволяет более точно
4. Нижнечелюстная микрогнатия, при которой нижняя че- проводить динамические телерентгенографические исследова-
люсть занимает дистальное положение относительно основания ния (A. Bjork, В. Solow и др.). При этом методе введена точка
черепа, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит. Аг, которая характеризует положение шейки суставного отро-
При определении плана лечения второй, третьей и четвертой стка и которую легче и точнее можно найти на боковой ТРГ, чем
разновидностей нарушений дистального прикуса следует точку Со. Кроме того, автором введен суммарный угол (угол
учитывать периоды роста челюстей, оценивать наличие и рас- Sum), характеризующий одновременно расположение тела,
положение зачатков всех зубов, направление их прорезывания, а ветвей и суставного отростка нижней челюсти относительно
также направление роста нижней челюсти. переднего основания черепа.
5. Верхнечелюстная прогнатия, при которой верхняя челюсть При измерении и последующем анализе данных, полученных
занимает переднее положение относительно основания черепа, при обследовании пациентов с резко выраженными аномалиями
длина апикального базиса зубных рядов не нарушена. прикуса, удобно ориентироваться на средние размеры лицевого
6. Верхнечелюстная макрогнатия, при которой верхняя че- скелета при ортогнатическом сменном и постоянном прикусах.
люсть занимает переднее положение за счет увеличения длины В табл. 6.2 представлены средние размеры, полученные в норме
апикального базиса верхнего зубного ряда. Ф. Я. Хорошилкиной, Ю.М.Малыгиным (1971), И. В.
Лечение пятой и шестой разновидностей дистального прикуса Токаревичем (1985), С. X. Агаджаняном (1985), Ю. К. Петровой
осуществляется в основном комплексным методом. Лишь в (1986), Н. В. Бондарец (1989).
случаях незначительного сагиттального несоответствия в A. Jacobson (1975) предложил способ «Wits», с помощью
расположении апикальных базисов зубных рядов и при начале которого можно установить степень выраженности нарушений
лечения до периода активного роста челюстей нормализации сагиттальных размеров тел челюстей и взаимоположений пе-
соотношения зубных рядов можно достичь ортодонтическим
методом за счет применения двучелюстных аппаратов с вне- редних участков их оснований. Согласно этому способу, из точек
ротовой тягой по Хорошилкиной. А и В Донса опускают перпендикуляры на окклюзионную
7. Сочетанная двучелюстная разновидность, при которой плоскость (ОсР) и измеряют расстояние в миллиметрах между
верхняя челюсть занимает переднее положение относительно проекциями этих точек, что отражает значение «Wits». Полу-
основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса ченную величину сравнивают с данными средней нормы и вы-
верхнего и нижнего зубных рядов равны. являют степень выраженности нарушений.
8. Сочетанная двучелюстная осложненная разновидность, при Ю. А. Гиоева (1987) изучила значение «Wits» при ортогна-
которой верхняя челюсть занимает переднее положение отно тическом сменном и постоянном прикусе. Оно равно в сменном
сительно основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикаль прикусе 2,17+0,4 мм, в постоянном — 0,78±0,2б мм. Поданным
ного базиса верхнего зубного ряда больше, чем нижнего. автора, «W^-анализ может быть рекомендован для экспресс-
Для устранения нарушений при седьмой и восьмой разно- диагностики разновидностей мезиального прикуса при выборе
видностях дистального прикуса показано комплексное лечение методов их лечения с учетом эстетических нарушений и эмо-
двучелюстными аппаратами с внеротовой тягой по Хорошил- ционального состояния пациентов. При показаниях к устране-
киной, при резко выраженных нарушениях — хирургическая нию мезиального прикуса с помощью ортодонтического метода
коррекция дистального прикуса. лечения в периоде смешанного прикуса значение «Wits», по
Применение способа индивидуальной диагностики наруше- данным Ю. А. Гиоевой, равно минус 4,19+0,59 мм, в периоде
ний длины и расположения апикальных базисов зубных рядов постоянного — минус 7,07±0,67. Сочетанный метод лечения с
облегчает анализ данных изучения боковых ТРГ головы и помощью ортодонтических аппаратов после удаления по орто-
позволяет правильно выбрать метод лечения аномалий прикуса, донтическим показаниям отдельных зубов на нижней челюсти
достичь устойчивых результатов. автор рекомендует использовать при значении «Wits» в смешан-
Метод Бъорка включает измерение 6 линейных и 10 угловых ном прикусе, равном минус 8,4±0,48 мм, в постоянном — минус
размеров. Этот способ имеет определенные преимущества по 8,4±0,37 мм, устранение аномалий прикуса хирургическим
сравнению со способом Шварца: использование точки S (се- методом — при значении «Wits» в смешанном прикусе, равном
минус 10,5±0,4 мм, в постоянном — минус 11,41+0,52.
184 185
На величину «Wits» влияет основное направление роста нижней
челюсти: при горизонтальном направлении она больше, при
вертикальном меньше.
По данным Ю. К. Петровой, «\Ук5»-анализ непригоден для
изучения степени выраженности нарушений при дистальном
прикусе.

6.3. Определение направления роста челюстей для


уточнения планирования ортодонтического
лечения
Прогнозированию основного направления роста нижней челю-
сти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные Рис. 6.12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и
таких исследований имеют большое теоретическое и практи- Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых
ческое значение для выбора оптимального периода начала телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б)
ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных ано- ротации нижней челюсти.
малий прикуса, определения плана лечения, выбора его спо-
собов и прогнозирования результатов.
A. Bjork (1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме точным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается
рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к передняя ротация, при равенстве названных компонентов —
плоскости переднего основания черепа (NS). При анализе направление роста вниз и вперед, в случае преобладания
боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследо- последних компонентов — задняя ротация.
ванных ежегодно в течение 12 лет, A. Bj6rk (1963) установил, Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти под-
кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта разделяют на динамические, метрические и структурные. При
направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направлении, использовании динамических методов прогнозирования сопо-
когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх ставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследо-
(передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она пе- ванного, полученные в различные возрастные периоды. Такой
ремещается назад и вниз (задняя ротация). информации недостаточно, поскольку направление роста че-
R. Ricketts (1972) и P. Schopf (1982) различают два типа роста люстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966;
нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые Lalla P., GianellyA., 1976]. Кроме того, ремоделирующие про-
соответствуют передней и задней ротации по A. Bjork. Анало- цессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A. Bjork
гичное мнение высказывают Liba и Canon (рис. 6.12). (1963), О. Enlow и О. Harris (1964), маскируют направление ее
S. Odegard (1970), A. Bjork и V. Skieller (1972), R. Isaacson и ротации. Отрицательным является и то, что в периоде иссле-
соавт. (1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по дования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-
направлению вниз и вперед встречается редко. тической помощи.
По мнению J. A. Salzman (1966), ротация нижней челюсти Метрические методы прогнозирования роста основаны на
происходит в результате изменения углов наклона продольных определении размеров лицевого скелета и их соотношений. A.
осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти. В. Solow Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях,
(1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий
происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов. определение угловых и линейных размеров. Автор установил
R. Isaacson и соавт. (1978), В. Hilgren (1980) и др. объясняют средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo,
мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикаль- ArGoGn, Sum, NSMP, SpPMP, отношения SGo/NGn) и их
ным ростом верхней и нижней челюстей. В случае преобладания изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста
вертикального роста нижней челюсти в области суставных челюстей. Однако A. Bjork не представил данных о значимости
головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в каждого параметра, определяющего тип роста нижней челюсти,
области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недоста- что затрудняет его индивидуальное определение.
187
186
I. Pfeller, D. Irobety (1975) для диагностики типа роста нижней а именно направления канала нижней челюсти, величины ее
челюсти предложили оценивать величину как нижнего гени- углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей
ального угла (NGoGn), так и верхнего (NGoAr). Если величина нижней челюсти.
нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется
тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наобо- L. M. Lieba и С. Charron (1976) на основе исследований,
рот — то к задней ротации. проведенных A. Bjork и R. Ricketts, разработали структурный
Т. Racosi (1982) при использовании метода прогнозирова- метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10
ния типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller и параметров (табл. 6.4):
D. Irobety (1975), рекомендовал определять размеры углов 1) направления шеек мыщелков суставных отростков ниж-
NGoAr, NGoGn, SpPMP. Для горизонтального типа роста ней челюсти;
нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и 2) выраженности коронарного отростка по отношению к
NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, суставному отростку;
SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик 1) ширины ветвей нижней челюсти;
заключается в том, что не удается установить величины, ха- 2) величины углов нижней челюсти;
рактерные для нейтрального типа роста нижней челюсти. 3) изогнутости нижнего края тела нижней челюсти;
А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jaraback (1983) 4) ширины костного подбородка;
для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней 5) ширины кортикального слоя симфиза;
лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по 6) длины ветвей нижней челюсти;
Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, 7) величины межрезцового угла;
более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах 10) направления нижнечелюстного канала.
от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — ав-
диагностики типа роста нижней челюсти следует определять торами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления
величину углов основания черепа (NSBa и NSAr). Если величина канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого
этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов,
нижней челюсти. отражающих оценку 9 параметров, дает возможность опреде-
Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP, равный лять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтраль-
35° или больше, характеризует вертикальный тип роста ный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста,
нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный
J. Odegaard (1970) установил высокие положительные кор- тип роста, т. е. передняя ротация.
реляционные взаимосвязи между углом ArGoGn и ротацией D. Durlac и E.Witts (1980), A. Altuna et al. (1971) также
нижней челюсти. P. Schopf (1982) объединил методы Бъорка и применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы.
Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для опре- Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое
деления типа роста нижней челюсти в периоде сменного при- определение типа роста нижней челюсти с помощью этих
куса. F. Falck (1983) выявил высокие корреляции между пере- Методов, они субъективны и, так же как при метрических
дней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по
нижней челюсти. L. Jahnston (1968) и R. Ricketts(1972) предло- отношению к наблюдающемуся росту.
жили компьютерные методы прогнозирования типа роста R. Isaacson (1982) предлагает для диагностики типа роста
нижней челюсти, но, по мнению Е. Witts и соавт. (1977) и D. нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложе-
Durlac и Е. Witts (1980), достоверность данных, полученных ния двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные
этими методами, низкая. промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg
По данным L. Jahnston (1968), A. Bjork (1969), D. Durlac и и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры.
E.Witts (1980), метрические методы прогнозирования типа Место их пересечения автор характеризует как центр ротации
ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят
отношению к действительному типу роста. в двухмерной системе координат от точки, расположенной на
Структурный анализ по Бъорку включает определение осо- скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось
бенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков, абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпен-
188
дикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр
189
Т а б л и ц а 6.4. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в
Фактор Величина фактора, баллы профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней
челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие
Направление Назад Норма 0 Вперед Сильно менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз
шеек мыщелков -1 1 вперед нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в
2
области точки Gn более выражен. По Schulhof и Bogha (1975),
Выраженность Незначи- Норма 0 Значитель- W. J. В. Houston (1979), данные, полученные метрическими
коронарного тельная -1 ная методами, достоверны у 78% обследованных, структурными —
отростка 1 у 85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить
Ширина ветвей Узкая Норма 0 Широкая Очень данные, достоверные в 70—80% случаев. По мнению W. J. В.
нижней челюсти -1 1 широкая Houston (1982), H.E.Thompson (1971), необходимо учитывать
2 направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения.
Величина углов Большие Норма 0 Небольшие Малые В. Solow (1966), R. Ricketts и соавт. (1972) подчеркивают, что
нижней челюсти -1 1 2 благоприятное направление роста нижней челюсти способствует
Изогнутость Выражен- Норма 0 Мало Невыражен- сокращению сроков ортодонтического лечения.
нижнего контура ная -1 выраженная ная По мнению A. Bjork и соавт. (1972), Н. Stockfisch(1978), Н. G.
нижней челюсти 1 2 Sergl (1982), тип роста нижней челюсти может влиять на
Ширина симфиза Узкий Норма 0 Очень длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз.
Широкий
-1 широкий R. Isaacson и соавт. (1982) указывают, что при открытом
1
2 прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна
Ширина корти- Тонкий Норма 0 — саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок; при
кального слоя -1 задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудня-
ется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе —
симфиза
Длина ветвей Короткая Норма 0 Длинная 1 — наоборот.
нижней челюсти -1 Н. Stockfisch (1978), Н. G. Sergl (1982) предлагают для ле-
Величина меж- Менее Норма 0 Тупой чения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и
Очень
резцового угла острый 1 горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать
тупой
-1 функционально-направляющие аппараты в сочетании с внеро-
2
товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти
рекомендуют удаление отдельных зубов.
ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в J. Koch (1978) и Н. Stockfisch (1978) объясняют рецидивы
бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа
плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить
о горизонтальном типе. сроки ретенции до 20-летнего возраста.
И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с
скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется
типами роста нижней челюсти. применять комплексный метод лечения, так как направление
При вертикальном типе роста нижней челюсти лицо в роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального
профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответ- нарушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан в
ствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета. тех случаях, когда сагиттальное несоответствие в расположении
Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челюсти, и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубокое
высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удлинен и резцовое перекрытие.
истончен, кортикальный слой в области точки Gn не выражен. Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с
Выемка на наружном крае тела нижней челюсти углублена. горизонтальным типом роста нижней челюсти, показан в
Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены основном ортодонтический метод лечения. Прогноз лечения
вперед и вниз. такой аномалии благоприятный, так как рост нижней челюсти
190 191
в переднем направлении способствует устранению сагитталь-
ного несоответствия размеров и расположения челюстей.
Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их
лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц
зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необ-
ходимо учитывать функциональное состояние этих мышц.
Вертикальное положение головы обеспечивается равновеси-
ем сил действия мышц, находящихся впереди и позади от
затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы
на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравнове-
шивается силой тяжести головы и функциональным состоянием
передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц,
расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение
положения головы может вызвать нарушение роста и развития Рис. 6.13. Варианты положения зубовидного отростка II шейного
челюстей. позвонка по отношению к касательной к кливусу (ТС), а — отросток не
В. Solow и A. Tallgren изучали естественное расположение достигает касательной (величина ТС—АО отрицательная); б — соприкасается с
касательной (величина ТС—АО равна нулю); в — пересекает касательную к
головы с учетом следующих точек: CV,ip — нижней задней кливусу (величина ТС—АО положительная).
точки тела II шейного позвонка, CV4ap — нижней задней точки
тела IV шейного позвонка, CV,ap— верхней задней точки
зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом С возрастом и в результате лечения зубовидный отросток
размеров углов CV0ipCV,apNS, CV4ipCV,apNS, CV?ipCV,apCV4ip, С„ из первого и третьего положения переходит во второе, т. е.
CV2ipCV,apFH, CV4ipCV2apFH. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глотания,
Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren, можно применять жевания, дыхания, речи и осанки, а также вредные привычки
для оценки естественного расположения головы. Отображение могут обусловливать первое и третье положение зубовидного
такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить при отростка.
отказе от применения цефалостата. В этом случае качество И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубо-
снимков ухудшается, что снижает возможность получения дос- видного отростка перед началом лечения зубочелюстных ано-
товерных данных о строении лицевого скелета обследованного. малий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный
J. Delaire при телерентгенологическом исследовании предложил отросток См, то при лечении аномалий прикуса целесообразно
использовать касательную к плоскости кливуса. В периоде удалять отдельные зубы с целью предупреждения рецидива
постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелюстной нарушений, если же не достигает, то к удалению зубов нет
системы эта линия касается вершины зубовидного отростка II ортодонтических показаний (рис. 6.13).
шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-тическом и A. Bert-rang предложил использовать точку Ах (точка середи-
аномальном прикусах во время наклона головы положение ны тела Iшейного позвонка) как наиболее устойчивую для
вершины зубовидного отростка II шейного позвонка оценки положения головы, а также определил взаимосвязь
относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела
данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1986). позвоночника по величине угла NSAx. При правильном распо-
L. Т. Cook, изучив положение зубовидного отростка II ложении головы и шейного отдела позвоночника он равен 126,2°.
шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверх- Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса, а
ность зубовидного отростка этого позвонка приближается к увеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреля-
касательной к кливусу. ционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориен-
Изучая расположение зубовидного отростка С„ по отноше- тацией головы.
нию к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст- Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа и
ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоот- шеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются
ношений: зубовидный отросток не достигает базилярной линии, мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В
касается ее или пересекает касательную к кливусу. этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружаю-
192 193
7—1376
Рис. 6.14. Определение поло- расположены выше, чем в периоде смены зубов. При дисталь-
жения подъязычной кости ном прикусе подъязычная кость расположена ниже, чем при
на боковой телерентгено- ортогнатическом. Кроме того, ее положение зависит от изме-
грамме головы по Бибби и
Престону (схема). нения расположения головы в переднезаднем направлении.
Изучение расположения головы и подъязычной кости на
боковых ТРГ головы в динамике дает возможность судить о
щими тканями и органами. функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой об-
Положение подъязычной ласти и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность
кости отчасти отражает ретенционного периода после устранения аномалий прикуса,
напряжение мышц, связок и что важно для безрецидивного лечения нарушений смыкания
фасций, прикрепляющихся зубных рядов.
к ней, в связи с чем
представляет интерес 6.4. Телерентгенографическое исследование
изучение ее положения при кистей рук
ортогнатическом прикусе и
аномалиях зубочелюстной системы. Степень нарушения темпа роста челюстей, обусловленного
Определить положение подъязычной кости трудно в связи с несвоевременной оссификацией скелета, может быть причиной
ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и развития аномалии прикуса. Для уточнения возможности роста
др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже челюстей, выбора оптимального метода лечения и уточнения
при незначительном изменении положения головы. прогноза целесообразно определять степень оссификации ске-
Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, лета и ее соответствие возрасту. В связи с этим важно оценить
что связано с тем, что перечисленные выше авторы исполь- соотношения хронологического, костного и зубного возрастов
зовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего ос- как показателей общего роста и развития организма и степени
нования черепа. формирования зубочелюстной системы.
С целью уменьшить влияние положения головы на положе- Исследования, посвященные костному возрасту, впервые
ние подъязычной кости R. Bibby и С. В. Preston предложили были проведены педи