Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
В этой главе будут рассмотрены наиболее частые заболевания суставов - РА, ОА,
подагра и идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ББ).
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Этиология
Патогенез
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика:
• РА - полиартрит, олигоартрит;
Клинико-иммунологическая характеристика:
• серопозитивный;
• быстро прогрессирующее;
Степень активности:
• минимальная;
• средняя;
• высокая;
• ремиссия.
Рентгенологическая стадия:
• околосуставной остеопороз;
• то же + костный анкилоз.
Функциональная активность:
• полностью сохранена;
• профессиональная трудоспособность ограничена;
Клиническая картина
Титр РФ в реакции Ваалера-Розе около 1:160 считают высоким. В низком титре (1:10-
1:20) его можно обнаружить в крови здоровых лиц молодого возраста, а также при ряде
заболеваний с иммунным механизмом развития, СКВ, хроническом активном гепатите и
циррозе печени. РФ появляется в различные сроки от начала болезни (обычно - в течение
1-2 лет), а иногда - с самого ее начала. Отмечена положительная корреляция титра РФ и
его обнаружения на ранней стадии болезни с тяжестью артрита и развитием системных
проявлений. Примерно в 10-20% случаев РФ не обнаруживают ни в одном из периодов РА
(серонегативные формы заболевания).
• I степень - минимальная;
• II степень - средняя;
• преимущественно суставную;
• суставно-висцеральную;
• ювенильный РА.
• Легкие:
- артралгии;
• Умеренно тяжелые:
- РФ в высоком титре;
• Тяжелые:
- гипоальбуминемия;
- РФ в высоком титре;
Осложнения
Диагностика
• Симметричность артрита.
• Ревматоидные узелки.
• Обнаружение РФ в крови.
Дифференциальная диагностика
Суставной синдром при СКВ и ССД не считают основным признаком. В отличие от РА,
при этих заболеваниях на первое место выступают изменение кожи, наиболее характерное
для ССД, а также поражение внутренних органов (особенно при СКВ). При СКВ и ССД
обычно выражен миозит, нередко возникает синдром Рейно (особенно при ССД) и
мышечно-висцеральный синдром (нарушение акта глотания при ССД), чего обычно не
бывает при РА. Рентгенологические изменения суставов при СКВ и ССД незначительны,
но отличаются от таковых при РА.
• степень активности;
Лечение
Новый базисный препарат лефлуномид назначают в дозе 100 мг/сут в течение трех дней,
а затем - по 20 мг/сут. Эффект наступает через 1-2 мес. Возможны осложнения в виде
диареи, алопеции, кожной сыпи и зуда, а также в виде повышения АД.
Еще один базисный препарат - сульфасалазин - назначают в дозе 0,5 г/сут в два приема
(после приема пищи). Дозу постепенно увеличивают до 2-3 г/сут. Ожидаемый результат
лечения обычно получают через 1-2 мес. Сульфасалазин в основном применяют при
низкой активности РА. Его также можно назначать больным, которым противопоказано
лечение метотрексатом.
Прогноз
Профилактика
ОСТЕОАРТРОЗ
Этиология
• генетические (в семьях, где есть больные ОА, заболевание регистрируют в 2 раза чаще,
чем в контрольной группе), связанные с дефектами гена коллагена II типа;
• травм хряща;
Патогенез
При ОА все этапы возрастной дегенерации хряща протекают быстрее и в более молодом
возрасте. В патогенезе ОА играют роль три фактора:
Этот процесс не тождествен эрозивному артриту при РА, при котором разрушение
хряща осуществляет рыхлая соединительная ткань - паннус. При ОА субхондрально
развивается остеосклероз, а на периферии суставных поверхностей возникают разрастания
кости - остеофиты. Фиброзно-склеротические изменения захватывают капсулу сустава и
синовиальную оболочку. Кроме того, возникают фиброзные изменения связочного
аппарата, сопровождающиеся кальцификацией, что приводит к подвывихам сустава.
Клиническая картина
Диагностика
• Клинические критерии:
- боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первой половине ночи;
• Рентгенологические критерии:
- остеосклероз;
- остеофитоз.
Вместе с тем необходимо исключить ряд заболеваний, при которых поражение суставов
напоминает клиническую картину ОА. В первую очередь необходимо исключить РА у
лиц пожилого возраста. В основе дифференциальной диагностики лежат следующие
признаки. Поражение крупных суставов при РА возникает после длительного периода
болезни. Собственно РА дебютирует поражением мелких суставов кисти и стопы
(проксимальных межфаланговых, но не дистальных, что типично для ОА). Узелки
Гебердена иногда принимают за ревматоидные узелки, но для последних характерна
другая локализация (под кожей локтевых суставов). Во время исследования синовиальной
жидкости при ОА признаков воспаления, характерных для РА, не обнаруживают, а при
биопсии синовиальной оболочки определяют фиброз и незначительную клеточную
инфильтрацию.
• локализацию поражения;
Внутрь сустава 1 раз в неделю вводят препарат гиалуроновой кислоты суплазин (курс -
три введения). Суплазин также комбинируют с приемом внутрь хондроитина сульфата +
глюкозамина (не менее полугода).
Прогноз
Профилактика
ПОДАГРА
Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии
подагры.
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
При длительности заболевания более 3-5 лет образуются тофусы - специфические для
подагры узелки, представленные отложением уратов и окруженные соединительной
тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах и локтях, реже - на
пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются и самопроизвольно вскрываются с
образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекислого
натрия). Инфицирование свищей происходит редко. При развитии подагрической почки
возникает АГ. Подагра располагает к развитию нарушений жирового обмена и
атеросклероза, способствует прогрессированию ГБ и других заболеваний сердечно-
сосудистой системы (например, ИБС).
Диагностика
- моноартрит;
- подозрение на тофусы;
- гиперурикемия;
Дифференциальная диагностика
Лечение
• нормализация питания;
Почти у 40% больных подагрой регистрируют АГ, поэтому следует помнить, что
применение для нормализации АД тиазидных диуретиков у больных подагрой
способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует назначать им
ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в
крови, что может спровоцировать приступ подагрического артрита.
Прогноз
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоциклита и эписклерита (по
данным разных авторов, регистрируют у 10-30% больных).
Диагностика
Клинические критерии:
Рентгенологические критерии:
Следует отметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения
прочих заболеваний, протекающих с подобным воспалительным поражением
позвоночника и суставов (вторичные спондилоартриты). При обнаружении выраженного
периферического артрита проводят дифференциальную диагностику ББ с РА.
Лечение
Прогноз
• стойкий олигоартрит;
Смертность при ББ в 1,5 раза выше, чем в популяции. Основные причины смерти
больных - сердечно-сосудистые заболевания и амилоидоз.