Остеомиелит (osteomyelitis, греч.

Osteon – кость + myelos костній мозг + -itis) – воспаление костного

мозга.
Обычно распространяющееся на:
ü губчатое вещество кости;
ü компактное вещество кости;
ü надкостницу.
ОГО болеют приемущественно дети старше 5 лет. Мальчики болеют в 2-3 раза чаще.

Схема кровоснабжения метаэпифиза растущей длинной трубчатой

кости (Нусбаум, Госсман).
1— питающая артерия кости;
2 — сосудистая сеть надкостницы;
3— сосудистые веточки к мышцам и надкостнице;
4 — веточки от надкостницы к эпифизу;
5 — сосуд сумки сустава.

Гематогенный О. возникает в результате заноса по кровеносному руслу

возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага (острый гематогенный
и первично-хронический О.).
Экзогенный О. вызывается инфекцией, проникающей в кость при ранениях,
операциях или за счет непосредственного перехода гнойного воспаления на
кость с окружающих органов и тканей.

Теории патогенеза ОГО:

Септическая
Сосудистая (A.A.Бобров)
Тромбоэмболическая (Лексер)
Аллергическая (С.M. Дерижанов)
Нейро-васкулярная (Н.Н. Еланский).
Аутоинфекция сенсибилиризованного растущего организма на фоне сниженной
имунорезистентности

Классификация:
q По этиологическому признаку различают:
-неспецифический О., вызываемый гноеродными микроорганизмами,
-специфический, вызываемый
специфической микрофлорой.
q В зависимости от путей проникновения возбудителей инфекции в кость выделяют:
-гематогенный (эндогенный) и
-негематогенный (экзогенный) остеомиелит
q
В зависимости от механизма возникновения различают:
- огнестрельный, (следствие огнестрельных ранений с повреждением кости)
- посттравматический, (развивается при открытых переломах)
- послеоперационный (при оперативном лечении закрытых переломов, других операциях на
костях и чаще связан с нарушением правил асептики.)
контактный остеомиелит.
 Схематическое изображение нагноившейся огнестрельной раны бедра:
1 — секвестр;
2 — гнойная полость;
3 — гнойные затеки;
4 — свободный костный осколок;
5 — раневой канал;
6 — регенерирующая костная ткань.

По клиническому течению:
- острый
- хронический (вторичный) -развивающимся после любого острого неспецифического О.
- первично-хронический О, -атипичные формы О. (склерозирующий остеомиелит Гарре,
альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди), а также О. при некоторых инфекционных болезнях
(туберкулез, сифилис и др.).

Классификация Краснобаева

В зависимости от клинических проявлений, скорости развития патологического процесса и

распространенности локальных гнойных очагов по классификации Краснобаева при остром
гематогенном остеомиелите различают три формы:
Ø ТОКСИЧЕСКУЮ (молниеносная);
Ø СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКУЮ (тяжелую);
Ø МЕСТНУЮ (легкую).

Этиология

Возбудителем неспецифического неспецифического О. могут быть любые микроорганизмы, но

наиболее часто — аэробные гноеродные микроорганизмы стафилококковой и стрептококковой
группы .
Более чем в 80% случаев при остром гематогенном О. из гноя выделяют золотистый стафилококк.

Микрофлора гноя у одного и того же больного с течением времени может меняться.

К первоначальной эндогенной инфекции в хронических случаях присоединяется вторичное
экзогенное инфицирование микрофлорой, распространяющейся с поверхности тела по свищевому
ходу . При экзогенном О. микрофлора проникает в кость из окружающей среды через рану ( при
открытом переломе , огнестрельном ранении), при операции (например, остеосинтезе) или
непосредственном переходе гнойного процесса с окружающих мягких тканей.

Фазы острого гематогенного остеомиелита

I фаза. Отек костного мозга (1-2 сутки).
II фаза. Костно-мозговая флегмона (2-4 сутки).
III фаза. Флегмона надкостницы (4-5 сутки).
IV фаза. Флегмона мягких тканей (6-7 сутки).

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА:
1. Острая (2-4 недели).
2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с
формированием секвестров.
3. Хроническая (начиная с 2-3 месяца).

ПАТОГЕНЕЗ
При ОГО микрофлора из явного или скрытого первичного очага заносится током крови (бактериемия) в
длинные трубчатые кости, где в широкой сети сосудов, особенно в области метафиза, замедляется
скорость кровотока и микроорганизмы фиксируются в синусах губчатого вещества.
При определенных условиях эти очаги могут дать вспышку гнойного остеомиелита.
Хронический гематогенный остеомиелит является следствием острого процесса.

Клиническое течение
Токсическая (молниеносная) форма протекает чрезвычайно бурно с явлениями эндотоксического
шока.
При этом, как правило, наблюдается:
Ø Коллаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, температурой (до 40—42°С), иногда
судорогами, рвотой.
Ø Отмечается одышка, без четко определяемой клинической картины пневмонии.
Ø Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение центрального и
периферического кровообращения, возникают сердечная недостаточность.
Ø На коже нередко можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния.
Ø Язык сухой, обложен коричневатым налетом.
Ø Живот чаще всего вздут, болезненный в верхних отделах, отмечается увеличение печени.

СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА протекает с общими септическими явлениями, также выраженными

достаточно ярко. Однако у больных этой группы можно значительно раньше выявить костные
поражения.
Начало заболевания также острое, отмечается повышение температуры до высоких цифр (39—40°С),
нарастают явления интоксикации, нарушаются функции жизненно важных органов и систем.
С первых дней заболевания появляются боли в пораженной конечности.
Болевой синдром достигает значительной интенсивности из-за развития внутрикостной гипертензии.
Нередко возникают септические осложнения ввиду метастазирования гнойных очагов в различные
органы (легкие, сердце, почки, а также в другие кости).

Местная («легкая») форма - встречается наиболее часто. Характеризуется преобладанием местных

симптомов гнойного воспаления над общеклиническими проявлениями заболевания.
Схожую клиническую картину имеют атипичные формы остеомиелита.
Заболевание начинается остро,
иногда в течение 1—2 дней может отмечаться:
- Недомогание,
- Боли в костях и суставах.
 - На второй-третий день наступает подъем температуры до 39—40°, усиливаются боли в пораженной
конечности.

Среди постоянных местных признаков остеомиелита главными являются:

Ø резко выраженная локальная болезненность при пальпации и особенно при перкуссии над
местом поражения.
Ø Отек и болезненность распространяются и на соседние участки.

При осмотре больной конечности наблюдаются первые признаки воспалительного процесса:

Ø припухлость в области поражения,
Ø сплошная инфильтрация тканей,
Ø усиление венозного рисунка кожи.
Такие симптомы, как гиперемия кожных покровов и особенно флюктуация в области поражения,
являются чрезвычайно поздними признаками и свидетельствуют о запущенности остеомиелита.

Диагностика
Тщательно собранный анамнез и типичная клиническая картина позволяют в большинстве случаев
заподозрить ОГО.
Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометрией - превышение внутрикостной
температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. свидетельствуют о наличии
остеомиелита.
Гнойное содержимое, полученное из костномозгового канала при пункции, также подтверждает
наличие острого гематогенного остеомиелита.

NB! Рентгенологические признаки появляются в среднем на второй неделе от начала заболевания

(14 – 21-й день!).
Наиболее достоверным рентгенологическим симптомом служит периостит — линейная тень рядом с
кортикальным слоем пораженной кости
Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, наименьшая — при
эпифизарном.
Наличие слоистого периостита свидетельствует о повторном обострении остеомиелита.

Дифференциальную диагностику ОГО проводят с:

o Ревматизмом (суставная форма),

o Флегмоной,
o Костным туберкулезом,
o Травмой.

Комплексное лечение остеомиелита, обоснованное Т. П. Краснобаевым

ТРИ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПА:
1) воздействие на макроорганизм;
2) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;
3) своевременная и полноценная санация местного очага.

ЛЕЧЕНИЕ
Ø Обязательная госпитализация
Ø Массивная антибактериальная терапия + органный электрофорез
Ø Иммобилизация;
Ø Ранняя дезинтоксикация;
Ø Иммунотерпия;
Ø Гемосорбция, ГБО - гипербарическая оксигенация
Ø Ранняя ЛФК;
 Ø Остеоперфорация + дренирование костномозгового канала

Хирургические мероприятия при остром гематогенно остеомиелите заключаются в:

ü декомпрессии очаге заболевания (I-II фазы),
ü периостотомии (III фаза),
ü дренировании флегмоны мягких тканей (IV фаза).

Рентгенограмма голени больного с абсцессом

Броди:
В проксимальном метафизе большеберцовой кости
видно округлое просветление с незначительным
перифокальным остеосклерозом

Рентгенограмма
бедра больного со склерозирующим остеомиелитом
Гарре:
Бедренная кость веретенообразно утолщена за счет
периостальных наслоений, костномозговой канал не
прослеживается.

Схема формирования гнойного свища

при переходе острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости в хронический:

а — абсцесс костного мозга;

б — поднадкостничный абсцесс;
в — межмышечная флегмона;
г, д — этапы самостоятельного прорыва гноя с образованием свища.

При наличии свищей обязательной является ФИСТУЛОГРАФИЯ.

Фистулограмма бедра больного с хроническим остеомиелитом:
Видно распространение и депонирование рентгеноконтрастного вещества в секвестральной полости.
Виды секвестров:
1 — КОРКОВЫЙ;
2 — ЦЕНТРАЛЬНЫЙ;
3 — ПРОНИКАЮЩИЙ;
4 — ТОТАЛЬНЫЙ