БОЛИ В СПИНЕ

Профессор
Барламов Павел
Николаевич
2021
МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ
Острыеболи в спине
отмечаются более чем у
80% людей
Классификация боли в спине

1. Механическая боль.
2. Немеханическая.
3. Висцеральные причины болей в пояснице.
 Классификация боли в спине
Механическая боль:
 Миогенная боль (70%);
 Дегенерация дисков и фасеточных суставов (10%);
 Грыжа межпозвоночного диска (4%)
 Остеопороз и компрессионные переломы(3%)
 Спондилолистез (2%)
 Травматические переломы (<1%)
 Врожденные заболевания (кифоз, сколеоз)
 Остеохондроз (ОХ)
Заболевание, которое нарушает
рост развивающейся кости,
вызывает гибель костной
ткани.
 ОХ встречается только у детей
и подростков, чьи кости еще
растут.
Под термином "дорсопатии" в настоящее
время подразумевают болевые
синдромы в области туловища и
конечностей невисцеральной этиологии
и связанные с дегенеративными
заболеваниями позвоночника.
Дорсопатии разделяют на 3
основные группы:
1. Деформирующие дорсопатии;
2. спондилопатии;
3. дорсалгии.
Грыжа межпозвоночного диска
Грыжа межпозвоночного диска
Гиперостоз позвоночника
 Гиперостоз позвоночника или
болезнь Форестье
 Анкилозирующий гиперостоз Форестье - это
заболевание, которое провоцирует
необратимые изменения в позвоночнике. Из-
за нарушений в обмене веществ происходит
потеря костной тканью микроэлемента
кальция, который откладывается в виде солей
на поверхности позвонков.
 Гиперостоз позвоночника или
болезнь Форестье
 Чаще встречается во второй половине жизни
 Происходит оссификация передней
продольной связки позвоночника
 Гиперостоз позвоночника или
болезнь Форестье
 Клиническая симптоматика определяется не
столько гиперостозом самих связок и
сухожилий, сколько развитием реактивного
воспаления этих структур в процессе
оссификации, перегрузкой еще подвижных
сегментов позвоночника, смежных с
анкилозированными позвонками
Гиперостоз позвоночника или
болезнь Форестье
скалиоз
 Сколиоз позвоночника делят на две большие группы — врожденный и
приобретенный. К первой группе относятся патологии, возникшие из-за
недоразвития или аномалий развития позвоночника, которые приводят к
его асимметрии.
 В группу приобретенных сколиозов входят неврогенный, рахитический,
идиопатический, статический, профессиональный и другие.
 Идиопатический сколиоз возникает у детей в возрасте 10-12 лет, чаще у
девочек. Его причины появления до сих точно не установлены 3. А к
развитию статической формы часто приводит нарушение осанки из-за
того, что во время учебы дети привыкают неправильно сидеть за
рабочим столом. Неудобная или физиологически неправильная поза
постепенно вырастает в нарушение осанки, а затем может вызвать
асимметрию и деформацию позвоночника. Среди школьников по разным
данным сколиозом страдает до 40% детей.
Первыми признаками сколиоза2, на
которые нужно обратить внимание,
являются:
 асимметрия плеч и лопаток;
 появление неприятных ощущений и боли в
спине к концу дня;
 ощущение скованности в позвоночнике;
 ощущение общей быстрой утомляемости.
Остеопороз позвоночника
В России среди лиц в возрасте 50 лет и
старше остеопороз выявляется у 34% женщин
и 27% мужчин, а частота остеопении
составляет 43% и 44%, соответственно.
Частота остеопороза увеличивается с
возрастом [7]. В
целом, остеопорозом страдают около 14 млн.
человек и еще 20 млн.
Остеопороз позвоночника
Причины развития остеопор
оза
1. нарушения в работе эндокринной системы;
2. недостаток двигательной активности, сидячая работа;
3. дефицит кальция и витамина D в организме;
4. хронические заболевания ЖКТ;
5. негативная наследственность;
6. длительный курс глюкокортикостероидов (более 1 месяца);
7. нарушение менструального цикла у женщин, аменорея;
8. злоупотребление алкоголем;
9. курение;
10. употребление более 5-6 чашек кофе в день;
11. избыточные физические нагрузки;
12. нарушение обменных процессов, при котором кости недополучают необходимые
витамины и микроэлементы;
13. неправильное питание – остеопороз позвоночника могут вызывать как длительная и
неграмотно составленная диета, так и преобладание жирной пищи, которая препятствует
всасыванию важных полезных веществ.
 Сиптомы остеопароза
 Боль. Она возникает в основном при компрессионных
нагрузках. Это может быть падение, поднятие тяжести.
 Остеопороз поясничного отдела позвоночника проявляется
болью при резких поворотах торса.
 Болевой синдром может ослабевать через 4-6 недель после
проявления.
 Если позвоночник поражен множественными
микропереломами, это приводит к видоизменению позвонков и
их постепенному прогибанию.
 Пациенты в этом случае ощущают периодическую боль,
которая обостряется при смехе, чихании, кашле, смене
положения тела после долгого сидения.
Сиптомы остеопороза
 Снижение роста. Разница между прежними и нынешними показателями может составлять 10-15 см.
 Остеопороз грудного отдела позвоночника проявляется уменьшением размеров грудной клетки.
Из-за этого руки выглядят неестественно длинными.
 Деформация позвоночника. Происходит, когда болезнью поражены более одного позвонка. Обычно
такую симптоматику дает остеопороз поясничного отдела позвоночника при поражении 1-2
позвонков. Деформация происходит и при вовлечении в процесс грудного отдела – 10-12 позвонков.
Человек в результате становится сутулым, по мере прогрессирования болезни может сформироваться
горб или горбы.
 Уменьшение расстояния между тазовыми костями и зоной ребер. При этом человек с
остеопорозом позвоночника чувствует боль в боку.
 Болезненность позвонков при пальпации. Этот симптом проявляется при недавнем
компрессионном переломе.
 В патологический процесс могут вовлекаться нервные корешки и спинной мозг. При этом возникают
самые разные дисфункции: от потери чувствительности на каких-то участках тела до паралича
конечностей.
 Остеопороз шейного отдела позвоночника вызывает боль после долгого сидения или стояния,
слабость и болезненность в руках, дискомфорт в плечевом поясе, головные боли, скачки АД,
онемение, покалывание и судороги в руках.
 Ломкость волос, ухудшение состояния зубов и ногтей.
Диагноз остеопароза
 УЗ – денситометрия
 Лаб. Диагнозтика: ТТГ; ОАК; Са++;
ЩФС; тестостерон;
 Маркеры разрушения кости:
диоксипиридиналин; пиридиналин.
 Доп. Исследования:
рентгенологическое,
остеосцинтиграфия, биопсия кости
СПОНДИЛОПАТИИ
спондилолистез
Ущемление корешка
 Факторы, провоцирующие развитие
спондилолистеза
1.наличие врожденных аномалий развития;
2.предрасположенность, вызванная наследственными факторами;
3.слабость мышечного корсета спины и связок;
4. возрастные изменения позвоночника;
5.наличие новообразований;
6.травмы различного происхождения;
7.чрезмерная нагрузка на позвоночник вследствие поднятия тяжестей.
 Симптомы
сполндилолистеза 1
 слабость в конечностях, проявляющаяся без
видимых причин.
 простреливающие боли в области поясницы,
ягодиц с распространением на голени или
бедра, возникающие из-за компрессии
нервных окончаний спинного мозга.
 Симптомы
сполндилолистеза 2
 ноги становятся менее чувствительными ;
 болезненность при пальпации
позвоночника;
 искривление позвоночного столба,
укорочение длины туловища;
 появление складок в области поясницы,
выпячивание живота и груди, особая
походка,
 Осложнения
спондилолистеза
 проблемы с функционированием ряда
внутренних органов (в частности – тазовых).
Мужчины испытывают проблемы с потенцией,
отмечают недержание мочи и т. д.;
 в ряде случаев при резком смещении
позвонков имеется риск развития параличей
или парезов ног, снижение их мышечной
массы.
 Диагностика
спондилолистеза
 пациент направляется на рентгенографию
позвоночника в двух проекциях (боковой,
фронтальной). Такой метод позволит выявить
наличие патологии и степень смещения позвонков.
 В ряде случаев могут быть дополнительно выданы
направления на МРТ, КТ, ПЭТ и т. д. Обычно они
необходимы для определения конкретных причин,
спровоцировавших заболевание.
Диагноз ставит специалист – остеопат или
ортопед !!!
 Классификация боли в спине
Немеханическая:
 Неоплазии(0,7%)
 Множественные миеломы
 Лимфомы и лейкозы
 Опухоли спинного мозга
 Первичные опухоли позвонков
 Инфекционные поражения
 Остеомиелит
 Опоясывающий лишай
 Воспалительные артриты (0,3%)
 Анкилозирующий спондилоартрит
 Синдром Рейтера
 Болезнь Шайермана
 Болезнь Педжета.
 Болезнь Шейермана (БШ) - генетически
детерминированное состояние, основным
клиническим проявлением которого является
грубый пологий кифоз грудного отдела
позвоночника и постепенно усиливающийся с
годами болевой синдром.
 Болезнь Шейермана-Мау у 30% больных
сочетается со сколиозом.
 Первые проявления возникают у подростков,
на этапе наиболее активного роста ребенка.
 выявляется у 1% детей старше 8-12 лет,
одинаково часто поражает девочек и
мальчиков.
 Источник
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumat
ology/scheuermann
Болезнь Шайермана
Выделяют формы БШ
 Грудную форму. Выявляется поражение
нижних и средних грудных позвонков.
 Пояснично-грудную форму. Поражаются
верхние поясничные и нижние грудные
позвонки.
Источник:
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumat
ology/scheuermann
 Симптомы БШ
 Болевойсиндром
 Патология лёгких
 Патология сердца
 Диагностика БШ
 Анамнез
 Семейный анамнез
 рентгенография позвоночника. На рентгенограммах определяется
увеличение угла грудного кифоза более 45 градусов, клиновидная
деформация трех и более грудных позвонков и грыжи Шморля.
 консультация невролога.
 При наличии неврологических нарушений пациента направляют на
МРТ позвоночника и КТ позвоночника
 Также может быть назначена электромиография.
 Межпозвонковая грыжа является показанием к консультации
нейрохирурга.
 При подозрении на нарушения функции органов грудной клетки необходима
консультация пульмонолога и кардиолога.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/scheuermann
Болезнь Бехтерева (Анкилозирующий
спондилит)

 Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое,

постепенно прогрессирующее воспалительное
заболевание позвоночника, которое у ряда больных
может протекать одновременно с поражением энтезов и
периферических суставов.
 Прогрессирование заболевания связано с
пролиферацией костной ткани (в противоположность
эрозированию при ревматоидном артрите), что
проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов)
и процессом анкилозирования позвоночника и
суставов.
энтезисы – участки прикрепления
связочно–сухожильного
компонента сустава к кости


Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский

журнал):
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Entezity_diagnostika_lechenie/#ixzz6c3GiFFp
u

Follow us: rusmedjournal on Facebook

 Болезнь Бехтерева
(Анкилозирующий спондилит)
 Основными клиническими проявлениями
поражения аксиального скелета
являются: воспалительная боль в спине,
нарастающее ограничение подвижности всех
отделов позвоночника.
·
 Болезнь Бехтерева
 Критериии воспалительной боли в спине
(ASAS, 2009): Хроническая боль в спине
(длительность более 3-х месяцев)
• Возраст начала <40 лет;
• Постепенное начало;
• Улучшение после выполнения физических
упражнений;
• Отсутствие улучшения в покое;
• Ночная боль (с улучшением при
пробуждении).
 Болезнь Бехтерева
 Внеаксиальные поражения АС – это
патология опорно-двигательного аппарата,
напрямую связанная с заболеванием - к ним
относятся артриты и этезиты, и их
производные – дактилиты.
 Внескелетные поражения, в виде увеитов,
псориаза, воспалительных поражений
кишечника и сердца встречаются от 10 до 40%
больных АС.
Боезнь Бехтерева
 Диагностика болезни Бехтерева
 жалобы,
 анамнез
 имеющиеся клинические и инструментально-
графическкие признаки, с учетом классификационных
критериев АС.
- Центральное место в клинической картине АС
занимает поражение аксиального скелета[1];
- Воспалительные поражения периферических
суставов (артриты) ;
- Нередко развивается поражение других органов, в
первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз,
воспалительные заболевания кишечника, поражение
сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и
почек;
 Диагностика Болезни
Бехтерева
 Для АС нет специфических диагностических
лабораторных тестов;
- Нет существенных различий в
клинической картине или рентгенографических
изменениях между женщинами и мужчинами,
страдающими АС, хотя частота, как самого
заболевания, так и его тяжелых форм выше
среди мужчин;
ДОРСОПАТИИ
Дорсопатии. Факторы риска:
демографические
 возраст,
 пол,
 социально-экономический статус
 уровень образования.
Дорсопатии. Возрастные
факторы риска
Первый эпизод боли в спине чаще возникает
на третьем десятилетии жизни
Высокая заболеваемость сохраняется с
третьего до шестого десятилетия.
Дорсопатии. Факторы риска
 Ожирение(индекс массы тела > 30) является
независимым фактором риска боли в спине.
Дорсопатии. Факторы риска
Более низкий социальный статус
и уровень образования
статистически связаны с более
высокой инвалидизацией при
боли в спине
Дорсопатии. Факторы риска
Психологические факторы:
 стресс,
 тревожность,
 депрессия,
 пассивные стратегии преодоления боли,
 страх, связанный с болью.
 Психологические факторы вносят больший вклад в развитие
инвалидизации, связанной с болью в спине, чем
биомеханические нарушения позвоночника и суставов
конечностей.
Дорсопатии.
Факторы риска

Аномалии развития костно-

мышечного скелета
 укороченная нога;
 плоскостопие;
 "греческая ступня".
Дорсопатии. Факторы риска

Ношение
неудобной
обуви
плоскостопие
Дорсопатия. Факторы
риска
Курение:
непосредственно
курение?
связанные с ним
состояния
(например, частый
кашель)?
Дорсопатия.
Факторы риска
один сантиметр
каблука увеличивает
нагрузку на
позвоночник на 10-15
кг (в зависимости от
вашего веса).
Рекомендация
препараты первого ряда
 парацетамол
 НПВС.

При неэффективности парацетамола и НПВС

показано применение короткого курса
миорелаксантов в виде монотерапии или в
комбинации с НПВС.
Европейские рекомендации, 2005
 НПВС

ВсеНПВС равны по
своей эффективности
 Рациональная и разъяснительная
беседы врача с пациентом

 информация о заболевании и его

доброкачественности;
 интерпретация рентгеновских или
МРТ/КТ снимков;
 приблизительные сроки выздоровления;
 план лечения;
 Разяснение пациентам выбора лечебных
воздействий;
 Рациональная и
разъяснительная беседы врача с
пациентом
необходимые меры
профилактики после
выздоровления данного
эпизода дорсалгии.
Рекомендация
Без конкретного диагноза врач не должен
рекомендовать больному с болью в спине
 анальгетики,
 НПВС,
 местные анестетики,
 физическую гимнастику,
 мануальную терапию и т.д., которые могут
усугубить возможное серьезное состояние!
Европейские рекомендации, 2005
 Ограничения ЛФК
Многочисленные исследования: благоприятный прогноз в лечении позвоночника
зависит от образования больного и уровня его интеллекта.

Понимание, что с больным позвоночником

 надо жить,
 работать,
 считаться.

Для этого изменение образа жизни:

 высокая двигательная активность

 в сочетании со строгим режимом разгрузки сустава.
Как правильно поднимать тяжести
Как правильно поднимать тяжести
Как правильно переносить
тяжести
Как правильно стоять
Как правильно трудиться стоя
Как правильно поднимать ребенка
ношение обуви на
эластичной подошве, т.к.
при этом снижается
амортизационная
перегрузка суставов.
Нужно научиться правильно
спать

 Ортопедический матрас повторяет контуры тела и

обеспечивает максимальную поддержку плечам,
бедрам и ногам.
 Боли в спине
В 8% случаев не связаны с
патологией опорно-
мышечной или нервной
систем
 Классификация боли в спине

Висцеральные причины болей в

пояснице:
 Болезни органов таза (простатит, эндометриоз,
хр. воспалительные заболевания органов таза)
 Болезни почек
 Нефролитиаз
 Пиелонефрит
 Перинефральный абсцесс, аневризма аорты
 Болезни ЖКТ
 Классификация боли в спине
Висцеральные причины болей в шее и грудном
отделах спины:
 Опухоли легких, молочной железы, желудка
 ОКС
 Стенокардия
 Инфаркт миокарда
 Аневризма аорты и других крупных сосудов
 Пневмоторакс
 ТЭЛА
 Воспалительные заболевания
 Перикардит
Больной Ю.
34 лет
Жалобы при обращении

1. Ноющие боли в грудном отделе

позвоночника, межлопаточной области в
горизонтальном положении, усиливающиеся
при движении.
2. Повышенную потливость.
3. Снижение массы тела на 18 кг за 6 месяцев.
( ИМТ=23.09).
 Анамнез по Е.М.Тарееву
пневмония
PAD

Снижение
массы тела

Уменьшение
роста на 5 см

Синдром
ускоренного
СОЭ

Боли в области
спины

март апрель май июнь июль август сентябрь

2021 год
 Анамнез жизни
Вредные привычки: Не курит в течение года (курение 15
лет по 2/3 пачки -10,5 пачко-лет)

Наследственность: Гипертоническая болезнь(у матери),

Бронхиальная астма(у отца)
 Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: внебольничная пневмония,
отрубевидный лишай, хр. Пиелонефрит

Аллергологический анамнез: спокоен

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатит, туберкулез –

отрицает.
 Объективные данные без патологии

 Общее состояние удовлетворительное. Кожные

покровы и видимые слизистые физиологической
окраски, чистые.

Органы кровообращения Прекардиальная область

не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. АД 140/90
мм.рт.ст. Пульс 72 уд. в мин. Периферических отеков
нет.

Органы дыхания Грудная клетка обычной формы.

ЧДД – 16 в мин. Перкуторно – ясный легочный звук. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
 Костно-мышечная система: сглаженность
физиологических изгибов позвоночника. Кифоз
грудного отдела позвоночника
 Органы кроветворения Периферические
лимфоузлы не увеличены. Печень не увеличена,
селезенка не пальпируется.
 Органы пищеварения Язык влажный, умеренно
обложен налетом у корня, аппетит сохранен.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный,
кишечник без особенностей. Стул - запоры.
 ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез в
норме.
 Лабораторные данные
Исследование Дата Результат

11.09.19 Эр- 3.7, Нв- 113г/л, ц.п.30, тр 232, Л- 5,7, э-

ОАК 1п-8.с-84.л-7, СОЭ 57 мм/час

16.09.19 Эр- 3.5, Нв- 108г/л, ц.п.30,рет 0.8%, тр 230,

Л- 10,0, п-4.с-66.л-24 м-6, СОЭ 51 мм/час

ОАМ 03.09.19 с/ж, прозр., 1017, кисл., белок отрицат., Л 0-

1, эп 0-1 в п.зр, белок Бен-джонса в моче
отриц.
12.09.19 с/ж, прозр., 1013, нейтр., белок отрицат., Л
1-2, эп 1-2 в п.зр.
Исследования Дата Результат

03.09.19 кальций 2.29, железо 14.2.

Биохимический
анализ крови

12.09.19 о белок-105, альб. – 41.2%, Э/форез

белка: а1-2,78, а2-9,03, β-12.0, γ-34.93
М –градиент в зоне γ-фракции,
кальций 1.84, глюкоза 5.1, билир. общ.
-15, АСТ-129 ( до 34), , АЛТ-147 ( до
45), креат. – 89,4, мочевая кислота 220

16.09.19. Общ. белок-96, билир. общ. -5,9, АСТ-

34, АЛТ-99 , креат. – 69,5
Исследование Дата Результат

Коагулограмма 04.09.19 14 АЧТВ 23с (28-40),фибриноген

3.6г/л, РФМК 10 мг%( до 4)

11.09.19 ПТВ 16с, АЧТВ 28с,фибриноген

4.8г/л, РФМК 15 мг%( до 4)

Иммуноглобулины 03.09.19 А-0.88 г/л, G- 19.68 г/л ( 12-16), М-

0.13 г/л( 1.0-1.6)
 Инструментальные данные
Исследование Дата Результат

03.09.19 Синусовый ритм 67 в минуту.

ЭКГ Умеренные изменения в миокарде

03.09.19 Диффузное увеличение левой доли

УЗИ органов печени. Дифф-е изменения печени,
брюшной селезенки. Хр холецистит, в/о. Левая
полости почка не визуал-ся из-за метеоризма.
 Миелограмма
(02.09.17)

Костный мозг клеточный,

30% плазматические клетки, встречаются
плазмоклеточные островки, гранулоросток
сужен 38.2%, эритроросток
нормобластический 14%,мегакариоцитов 30-
35 в мазках, отшнуровка тромбоцитов
сохранена.
Клинические синдромы основного заболевания

 Оссалгический (боль в спине)

 Остеодеструктивный
 Астенический
 Анемический (,,,)
 Ускоренного СОЭ
 Плазматической пролиферации костного мозга
(30%)
 Сужения нормального кроветворения
(гранулоросток 38.2%, эритроросток
14%,мегакариоцитов 30-35 в мазках)
 Парапротеинемия (34,93)
 Иммунодефицита
 ДЕРМАТОМЫ, сегменты
кожи, на к-рые
подразделяется вся
поверхность человеческого
тела в связи с иннервацией
ее различными корешками
спинного мозга.
«КРАСНЫЕ ФЛАГИ» Факторы,
настораживающие в отношении специфической патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка
 Сильная спонтанная боль в туловище и
конечностях
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания
1 шаг диагностики
Исключить заболевания
внутренних органов.
 Алгоритм диагностики боли в спине
Боль Сбор анамнеза, обследование
в спине
есть нет
Красные флажки

Патология
внутр
органов
.
Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование,
консультации специалистов

Подтверждение «серьезного»
заболевания
Дорсалгия
Клиническая ситуация
 Пациентка Б 56 лет.
 АГ в течение 20 лет
 5 лет назад Боли в животе , под ложечкой ,
приступообразные с иррадиацией в поясничную
область, проходящие при приеме ношпы
длительностью до 30 минут без изменений на ЭКГ.
 Сопровождаются повышением АД, тахикардией,
холодным потом, мочеотделением
 При подробном обследовании патологии ЖКТ не
найдено.
 Пациентка Б 56 лет.
 (продолжение)
 В течение 9 месяцев боли в животе
исчезли, появились боли между
лопатками, приступообразные, до
холодного пота, купировались
анальгетиками.
 ЭКГ без патологии даже во время
приступа.
 Пациентка Б 56 лет.
 (продолжение)
 Во время одного из сеансов массажа боли
не купировались, вызвана СП:
 На ЭКГ:
 глубокий зубец Q и смещение ST выше
изолинии на 3 мм. в III и aVF отведениях.
 Дискордантные изменения в I стандартном
и передних грудных отведениях
Диагноз?
 «КРАСНЫЕ ФЛАГИ»
Факторы, настораживающие в отношении специфической

патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка
 Сильная спонтанная боль в туловище и
конечностях
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания
 ИБС Приступ
стенокардии
 стенокардия
 Во время физической или эмоциональной нагрузки
 сжимающая, жгучая боль за грудиной или
парастернально, в межлопаточной области, шее,
левой лопатке, нижней челюсти
 боль приступообразного характера длительностью
от 2 до 30 минут
 купируется нитроглицерином
 Приступы стенокардии в анамнезе;
 ЭКГ в приступе может быть нормальной.
 Стенокардия (диагностика)

Пробы с физической нагрузкой

Стресс-эхокардиография
Суточное мониторирование ЭКГ
коронарография
Инфаркт миокарда
Изменения ЭКГ
 Инфаркт миокарда
• Зоны
гипокинеза на
Эхо-КГ, снижение ФВ
Клиническая ситуация:
 Пациент А. 22 лет
 Доставлен СП
 Диагноз при поступлении: ОКС
 Поступил с жалобами на боли за грудиной
жгучего характера с иррадиацией под
лопатку, усиливающиеся в положении
лежа и уменьшающиеся при наклоне
вперед
 Повышение температуры тела до 38,0
градусов, слабость, недомогание.
 Пациент А. 22 лет
 Объективно: легкий цианоз, тахикардия,
ритм правильный, границы сердца не
расширены, I тон приглушен,
систолический шум на верхушке.
 АД=100/75
 ЧСС=106 в 1 мин.
 ЭКГ: амплитуда желудочковых комплексов
снижена, сегмент ST выше изолинии в
передних грудных отведениях.
Пациент А. 22 лет

О каком заболевании
можно подумать?
Миокардит, перикардит
 Пациент А. 22 лет

Какоеобследование
необходимо?
Пациент А. 22 лет
 КФК
 Тропанин I
 АСЛ-О, АСК.
 СРП
Пациент А. 22 лет
в области 3-4 межреберий слева от
грудины выслушивается шум трения
перикарда
«КРАСНЫЕ ФЛАГИ» Факторы,
настораживающие в отношении специфической патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка
 Сильная спонтанная боль в туловище и
конечностях
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания
 • Боль за грудиной
различной
интенсивности,
Перикардит

постепенно
нарастающая, иногда с
иррадиацией в шею,
спину, плечи,
эпигастральную область
 перикардит
• Одышка в покое;
• вынужденное
положение тела (сидя
с небольшим
наклоном вперед),
• дыхательная
экскурсия зачастую
болезненна
• перкуторные и
аускультативные
изменения
Рентгенограмма больного с
перикардитом
перикардит
 АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Клиническая картина
зависит:
1. от локализации
2. сдавливаемых органов
 • Боль:
• Постоянная умеренная
или интенсивная
жгучая с
Аневризма аорты

периодическими
«прострелами» в спине,
грудной клетке, левом
плече

• сверлящуая
нестерпимая,
некупирующаяся
 Аневризма аорты
• Одышка, кашель
• дисфагия, осиплость голоса,
• синдром Горнера слева
• гиперестезия, гипестезия
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Больв спине:
сдавление нервов и их
корешков
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
 Ишиорадикулярный симптомокомплекс
характеризуется болями в пояснице,
чувствительными и двигательными
расстройствами в нижних конечностях.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
. Болевой синдром может
быть расценен как приступ
почечной колики, острого
панкреатита или
радикулита.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Вследствие механического
сдавления аневризмой брюшной
аорты, желудка или 12-перстной
кишки может возникать тошнота,
отрыжка, рвота, метеоризм,
запоры.
 Аневризма аорты
• рентгенологические
признаки
• УЗИ,
• КТ
Клиническая ситуация
 Больной В. 58 лет
 На вызове СП:
 Жалобы на боли давящего характера в
межлопаточной области с иррадиацией за
грудину.
 В анамнезе АГ
 Болен 2 часа: ухудшение состояния после
неприятного разговора на работе.
 За 1 час до вызова СП инъекция анальгина
4 мл. с димедролом.

 На вызове СП (продолжение Больной В.
58 лет):
 Объективно: состояние тяжелое: больной
стонет, жалуется на боли.
 Холодный пот!!!!!.
 Ассиметрия пульса.
 АДd=170\100
 АДs=130/90
 ЧСС=106
 В проекции аортального клапана и сосудов
шеи грубый систолический шум, который
проводится на брюшную аорту
 Больной В. 58 лет
 На вызове СП:
 ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ

О какой патологии можно

подумать?
«КРАСНЫЕ ФЛАГИ» Факторы,
настораживающие в отношении специфической патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка
 Сильная спонтанная боль в туловище и
конечностях
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания

ХОЛОДНЫЙ ПОТ!!!!
аневризма аорты
Расслаивающая

• Очень интенсивная
боль за грудиной с
иррадиацией вдоль
позвоночника, в
шею и в левое плечо
Расслаивающая аневризма аорты
 развивается внезапно
 после физической или эмоциональной нагрузки
 боль иногда снимают только наркотические
аналгетики
 на фоне артериальной гипертонии, (часто)
 Общее состояние тяжелое,
 тошнота, рвота,
 нестабильная гемодинамика
 возможное отсутствие пульса на лучевых и сонных
артериях;
 аускультативные изменения
Триада раслаивающей аневризмы аорты:

1. Сильнейшая боль за грудиной и

в спине, не купирующаяся.
2. Ассиметрия пульса и АД
3. Отсутствие изменений
ишемического характера на
ЭКГ
 • Интенсивная или
умеренная боль в
Плевропневмония

боковых отделах
грудной клетки,
лопатке,
усиливающаяся
при глубоком
дыхании и кашле
 плевропневмония
 Общие признаки инфекции
 кашель,
 аускультативные данные
 рентгенографические признаки
 В анализах крови увеличение числа
лейкоцитов, ускорение СОЭ
«КРАСНЫЕ ФЛАГИ» Факторы,
настораживающие в отношении специфической патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка

 Сильная спонтанная боль в туловище и

конечностях связана с дыханием
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания
 • острая режущая боль в
различных областях
грудной клетки
• интенсивность снижается
Плеврит фибринозный

• при вовлечении в процесс

межреберного нерва боль
носит опоясывающий
характер;
• Дыхательная экскурсия и
кашель усиливают боль
 плеврит
 Общие признаки инфекции;
 аускультативные данные;
 рентгенографические признаки;
 при поражении межреберного нерва
может быть гиперестезия или
гипестезия в зоне иннервации
 • При поражении
плевры - боль в
Рак легких и бронхов

грудной клетке на
стороне поражения,
значительно
усиливающаяся
при дыхании,
кашле, движениях
туловища;
«КРАСНЫЕ ФЛАГИ» Факторы,
настораживающие в отношении специфической патологии
 Повышение температуры тела
 Одышка

 Сильная спонтанная боль в туловище и

конечностях связана с дыханием
 Отеки конечностей
 Прогрессирующая интенсивная боль
 Отсутствие облегчения боли в покое
 Рвота
 Нарушение мочеиспускания
 Рак легких и бронха
 при вовлечении межреберного нерва боль
носит опоясывающий характер;
 паранеопластические синдромы
 признаки плеврита,
 Межреберная невралгия
 синдром Горнера
 осиплость голоса,
 слабость ульнарной группы мышц верхней
конечности на стороне поражения
 Панкостасиндром при поражении верхушки легкого
(брахиальная плексопатия) - боль в области плеча, лопатки,
медиальной поверхности руки
 • Внезапно
развившаяся
Пневмоторакс

острая выраженная
боль в грудной
клетке с
иррадиацией в
лопатку
 пневмоторакс

 Одышка;
 акроцианоз;
 снижение экскурсии грудной клетки на
стороне поражения,
 тимпанит при перкуссии грудной клетки;
 отсутствие дыхательных шумов при
аускультации
 рентгенографические признаки.
 Клиническая ситуация
 Больная Г., 73 лет
 СП вызов на улицу
 На момент осмотра резко выраженные,
колющие, стреляющие боли справа под
лопаткой при кашле и дыхании.
 Кожные покровы холодные, акро- и
диффузный цианоз
 АД=100/60, ЧСС=100, ритм правильный
 Тоны ритмичные, I тон приглушен, акцент II
тона на легочной артерии.
 ХОЛОДНЫЙ ПОТ!!!
Предположительный
диагноз?
Что делать?
 •Инфаркт легкого
•боли в грудной
клетке и спине(в
связи с поражением
плевры),
ТЭЛА

усиливающиеся
при кашле
 ТЭЛА
• Одышка, цианоз
• Выраженная артериальная гипотензия,
• Потеря сознания,.
• кровохарканье (при инфаркте лёгкого) на 2-3
день,
• тахикардия,
• расширение шейных вен
• увеличение печени.
• потливость.
• влажные хрипы, крепитация, шум трения
плевры.
• Через несколько дней может появиться
субфебрильная лихорадка.
 Триада ТЭЛА

1. Немотивированная одышка
2. Падение АД
3. Боли в грудной клетке
 Пенетрирующая язва
 Пенетрация -
распространение язвы за
пределы стенки желудка
и двенадцатиперстной
кишки в окружающие
ткани и органы.
Стадии пенетрации язвы
Локализация пенетраций

 А- в печень
 Б- в головку поджелудочной железы
 В- в переднюю брюшную стенку
 Г- в холедох
 Д- в поперечно ободочную кишку с
формированием желудочно кишечного
свища
 Особенности болевого синдрома
при пенетрации

выраженная постоянная боль в

эпигастрии с иррадиацией в спину;
боль в спине тупая, глубокая с
возможным опоясывающим
характером в нижнегрудном отделе
 Клиническая картина
пенетрации язвы
 Тошнота,
 рвота,
 анорексия,
 мелена;
 иногданапряжение паравертебральных
мышц в нижнегрудной области и мышц
живота
 Диагностика пенетрации
 OAK:отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и
увеличение СОЭ.

 ФГДС: для пенетрирующей язвы характерны круглые или

полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг
язвы. Кратер язвы глубокий.

 Рентгеноскопия желудка: значительно увеличивается

глубина язвы, ограничена подвижность той зоны, в
которой расположена язва.
 Диагностика пенетрации

 Лапароскопия: можно непосредственно видеть

припаянность органа, в который пенетрировала язва,
соответственно, к желудку или 12-перстной кишке.

 УЗИорганов брюшной полости: можно видеть

измененную акустическую картину печени или
поджелудочной железы при пенетрации язвы в эти
органы.

 КТ забрюшинного пространства
 Кишечная непроходимость
патология,при которой
нарушается процесс
эвакуации веществ из
кишечника.
 Кишечная непроходимость
По морфофункциональным причинам выделяют:
динамическую кишечную непроходимость, которая,
в свою очередь, может быть спастической и
паралитической
механическую кишечную непроходимость,
включающую формы:
 странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
 обтурационную (интраинтестинальную,
экстраинтестинальную)
 смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

сосудистую кишечную непроходимость,

обусловленную инфарктом кишечника.
 Особенности болевого
синдрома

• Сильные схваткообразные боли в

центре живота,
• При толстокишечной непроходимости
боли в животе могут дополняться
болями в поясничной области
 Диагностика кишечной
непроходимости
 Симптом видимой перистальтики.
Усиленная перистальтика хорошо
заметна у худощавых людей.
 Симптом Мондора — наличие
ригидности передней брюшной стенки,
живот по консистенции напоминает
надутый мяч. Появляется на поздних
сроках развития патологии.
 Диагностика
 Аускультативно: усиление кишечного шума
во время схватки, громкое урчание.

 Рентгенологическое исследование:
наличие чаш Клойбера указывает на
кишечную непроходимость.

 Рентгенографическоеисследования с барием
определит точную локализацию патологии.
Рентгенограмма брюшной полости (прямая п Стрелками указаны
роекция) при тонкокишечной непроходимости: горизонтальные уровни жидкости с газовым
на фоне и пузырями над ними - чаши Клойбера
раздутых газом петель тонкой кишки (1)
с уровнями жидкости в них (2)
видна поперечная исчерченность (3), придаю
щая петлям вид пружин
 Диагностика кишечной
непроходимости
 Колоноскопия — современный метод
диагностики различных заболеваний
кишечника, позволяющий определить
характер патологии, изменения слизистой
кишечника, а при непроходимости даже
ввести трубку в суженную часть кишки.
 Ректальное исследование у мужчин и
влагалищное у женщин в некоторых
случаях позволяют определить причину
сужения или закрытия просвета кишки.
Острый панкреатит
 При остром панкреатите боль
в спине бывает постоянной.
На ее характер не оказывает
влияние изменение
положения тела. Более того, с
течением времени она не
меняется или, напротив,
усиливается.
хронический панкреатит
При хроническом панкреатите также
наблюдаются боли в спине. Они не столь
интенсивны, как при остром панкреатите, но
доставляют много неудобств и создают
иллюзию тяжелого заболевания
позвоночника. Боль зависит от пораженного
отдела поджелудочной железы
В том случае, если поражен хвост
поджелудочной железы, очаг локализуется с
левой стороны, отдает в поясницу и в грудную
клетку.
При большем поражении головки поджелудочной
железы болевые точки находятся с правой
стороны тела, отдают в правую часть грудной
клетки и в поясницу.
 • Боль в правом подреберьи и
Острый и хронический холецистит

эпигастрии
• иррадиация в межлопаточную
область, нижний угол правой
лопатки, плечо, правую половину
грудной клетки
 Острый и хронический
холецистит
УЗИ,
КТ
лапароскопия
 • Тупая, ноющая
постоянная боль в
Ретроцекальный

животе часто
аппендицит

иррадиирует в
поясничную
область, правое
бедро, наружные
половые органы
 Ретроцекальный аппендицит
При продолжающихся
болях ухудшение общего
состояния; тошнота;
усиление боли при
сгибании правого бедра
(признак
заинтересованности
поясничной мышцы)
Ретроцекальный аппендицит
• усиление боли при сгибании
правого бедра
• ухудшение общего состояния;
• тошнота; рвота
• УЗИ мало информативно
• Диагностическая лапароскопия
 • Перемежающиеся
приступы
Почечная колика

• режущая боль
• в поясничной области с
иррадиацией в
подреберье, живот, по
ходу мочеточника и в
наружные половые
органы;
 Почечная колика

• После физической нагрузки

• учащенные позывы к мочеиспусканию
• Беспокойство, нет положения, приносящего
облегчение
• тошнота, рвота, головокружение
• положительный симптом поколачивания;
• в моче повышено содержание эритроцитов
и лейкоцитов
 Почечная колика

• УЗИ – расширение ЧЛХ,,

конкременты
• Экскреторная урография
 • Внезапно
развивается
Тромбоз почечной

интенсивная
нарастающая боль
в поясничной
области
артерии

• внезапное
повышение
артериального
давления
(диастолического в
большей степени,
чем
систолического),
 Тромбоз почечной артерии
• рвота
• задержка стула,
• олигурия;
• воспалительные изменения крови
• УЗИ – неоднородность паренхимы
• Экскреторная урография
• Ангиография
забрюшинного пространства

1. Нарастающаяболь в
поясничной области
Опухоли и гематомы

2. Иррадиация
по ходу
седалищного нерва
Опухоли и гематомы забрюшинного
пространства
• Эндотоксикоз
• Парез желудочно-кишечного тракта
• Желтуха
• На рентгенограмме - нечеткость контура
подвздошно-поясничной мышцы, смещение
тени почки.
• В анамнезе – травма или диагностированная
опухоль почки или надпочечника
• КТ
 • боли,
иррадирующие в
беременность
Внематочная

подреберье,
межлопаточную
область, ключицу —
«френикус-
симптом»).
• Признаки
беременности
Внематочная беременность
Если происходит разрыв:
1. Резко выраженная бледность
2. резкая анемизация
3. гипотония
4. головокружение, обморок,
5. перитонеальный шок,
6. кровопотеря и геморрагический шок.
7. Холодный пот!!!
Перекрут кисты яичника
• Боль острая,
приступообразна
я, внизу живота с
иррадиацией в
промежность,
бедро,
поясничную
область.
 Перекрут кисты яичника
• часто после физической нагрузки,
резкой перемены положения тела
• Ухудшение общего состояния,
• беспокойное поведение,
• часто рвота
• болезненность при пальпации нижних
отделов живота,
• иногда прощупывается болезненная
опухоль
Перекрут кисты яичника

• УЗИ,
• лапароскопия
 • Острая боль внизу
живота с
иррадиацией в
паховую область, в
Салоьпингоофорит

задний проход,
внутреннюю
поверхность бедра,
поясничную
область; часто после
переохлаждения
 Салоьпингоофорит
• Чаще молодой возраст
• болезненность при пальпации в
нижних отделах живота
• облегчение боли при наклоне
туловища
• воспалительные изменения крови
• Бимануальное влагалищное
исследование, УЗИ
 2 шаг
Исключить специфические
причины вертеброгенной
патологии.
Метастазы опухолей:
Легких
Молочной железы
Простаты
почки
желудка
Воспалительное, опухолевое
поражение
Симптомы
 Боль не связана с движением
 Боль в ночное время
 Беспричинное снижение веса
 Снижение роста
 Лихорадка
 Ночной пот
Воспалительное, опухолевое
поражение
Рекомендации
 Общий анализ крови
 Общий анализ мочи
 PSA (при необходимости)
 Рентгенография в 2 проекциях
 КТ, МРТ
 Пальпация регионарных
лимфоузлов
 Консультация гинеколога, уролога
 Множественная миелома
•Боли в пояснице, других костях
•Снижение роста
•Кифоз
•Ускоренная СОЭ
•Гиперпротеинемия
•М-градиент
•Количество плазматических клеток в
костном мозге более 15%
Миеломная болезнь

Обследование:
Белок Бенс-Джонса
(моча)
Форез белков
(кровь)
 Туберкулезный спондилит
Cтадии:

Спондилолити
ческая
Корешковая
Паралитическ
ая
 Анкилозирующий спондилоартрит
Критерии диагноза:

Возраст до 30 лет

Боль
боль

не связана с травмой,
аномалией Более месяца
 Алгоритм диагностики боли в спине
Боль Сбор анамнеза, обследование
в спине
есть нет
Красные флажки

Патология внутр. Онко- или

органов воспалительное Перелом
заболевание позвоночника

Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование,

консультации специалистов

Подтверждение «серьезного»
заболевания
Дорсалгия
Что нас насторожило в
анамнезе?
• Переломы
• Боль в спине
• Уменьшение роста
• Возраст
• Ускоренная СОЭ
• Гиперпротеинемия
• Парапротеинемия
• Видимая деформация позвоночника.
Клинический диагноз больного Ю
 Осн: Множественная миелома, вариант G/каппа,
диффузно-очаговая форма, впервые выявленная.
 Осл.: Метапластическая анемия I ст. тяжести. Костно-
деструктивный синдром: множественные очаги
деструкций тел грудных позвонков, компрессия тела
Th6. Миеломная нефропатия ХПН 0. Токсический
гепатит ст. активности. Синдром вторичного
иммунодефицита.
 Соп.: Артериальная гипертония I-II ст риск 3.
Реконвалесцент внебольничной пневмонии справа
08.2014г. Отрубевидный лишай. Хр. пиелонефрит, в/о.
Алиментарное ожирение II ст
 Боли в спине

поиск специфической причины

 Анамнез
 Общий осмотр
 Неврологический осмотр
 Лабораторная диагностика
 Визуализация (КТ, МРТ)
 Нейрофизиологическое исследование (ЭНМГ,ВП)
 Соматическое исследование (УЗИ)
 Не всё, что с нами
происходит,
происходит от судьбы.
Кое-что находится и в
CARNEADES (213-129 B.C.)
нашей власти

Карнеад из Кирены,
древнегреческий философ
Пока есть болезни, будет не только страх,
но и
надежда
(Николас Мари Батлер)
Благодарю за
внимание