ФАНТОМНЫЙ КУРС. Н.И.жиляев

Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев, В.В.
Сопель
Акушерство
Фантомный курс
Киев Книга плюс

УДК 614.876:61 -056.22:615.8
Авторы: И.И. Жиляев - доктор мед.наук, профессор,
II.H. Жиляев — врач акушер-гинеколог. В.В. Сопель — канд. мед.
наук, ассистент.
В методическом пособии для проведения практических занятий по
фантомному курсу представлены следующие разделы акушерства: кли-
ническая анатомия и физиология женских половых органов, методы
акушерского обследования, биомеханизм родов при сгибательных и раз-
гибательных вставлениях головки плода, различные типы узкого таза,
акушерские щипцы, тазовые предлежания плода, акушерские операции
при тазовых вставлениях плода, акушерские повороты и плодоразру-
шаюшие операции.
Для враче ii - ни тернов, врачей-курсантов и практических акушеров-
гинекологов.
В методичному попбнику для проведения практнчннх занять з фан-
томного курсу представлено таю роздии акушерства: клннчна анатокпя
i фЫолопя жшочих статевнх opranin, методи акушерського обстежен-
ня, 6ioMexaHi3M полопвза умови згинальннх i розгинальних вставлень
го.ивкп плода, piaHOMaHiTHi тппи вузького тазу, акушерсью щипщ, та-
зов! передлежання плода, акушерсью операцн у ран тазовнх вставлень
плода, акушерськ! повороти та илодорушнвш операцн.
Для лжар1в-штершв, лн«ф1в-курсанпв i практичннх акушер1в-гше-
колопв.
Рецензенти:
JI.B. Тимошенко - член-кореспондент АМН Украши,
Poccii, HAH Украши, УАННП, доктор медичних
наук, професор,
B.II. Беседин - академш УАННП, доктор
медичних наук, професор
C.В. Х.тлъ - академик УАННП, доктор медичних
наук, професор
© Жиляев M.I., Жиляев М.М.,
Сопель В.В., 2002
ISBN 966-7619-22-2 © Видавництво «Книга плюс», 2002
Содержание
Предисловие 8
Раздел I. Анатомия и физиология женских
половых органов 9
1. Женский таз с акушерской точки зрения 9
2. Наружные женские половые органы 13
3. Внутренние женские половые органы 14
4. Мягкие ткани родового канала 16
Связки женских половых органов 16
Мышцы тазового дна женщины 17
Пристеночные мышцы таза 19
Клетчаточные пространства женского таза .. 23
5. Кровоснабжение женских половых органов 24
6. Лимфатическая система женских половых
органов 33
7. Нервная система женских половых органов 34
Раздел II. Методы акушерского обследования .. 38
1. Анамнез женщины 38
2. Общий осмотр беременной 38
3. Наружные измерения 39
4. Наружное акушерское обследование 44
5. Выслушивание 49
(>. Внутреннее акушерское обследование 50
7. Дополнительные методы обследования 54
Раздел III. Биомеханизм родов при сгибательных
иставлениях головки плода 56
1. Биомеханизм родов при переднем виде
затылочного вставления головки плода 57
2. Акушерская помощь при переднем
виде затылочного вставления головки плода 61
3. Биомеханизм родов при заднем виде
затылочного вставления головки плода 67
Раздел IV. Разгибательные вставления головки
плода 73
1. Биомеханизм родов при иереднеголовном
вставлении головки плода 74
2. Биомеханизм родов при лобном вставлении
головки плода 77
3. Биомеханизм родов при лицевом вставлении
4. Ведение родов при разгибательных вставлениях
Раздел V. Узкий таз 84
1. Типы узкого таза 84
2. Диагностика узкого таза 86
3. Индивидуальные особенности строения и
биомеханизма родов при узком тазе 90
А. Часто встречаемые формы узкого таза . 90
1. Поперечно-суженный таз 90
2. Простой плоский таз 93
3. Плоскорахитический таз 97
4. Таз с уменьшением прямого размера
широкой части полости малого таза 99
5. Общеравномерносуженный таз 100
6. Общесуженный плоский таз 103
Б. Редко встречаемые формы узкого таза 103
1. Таз, суженный экзостозами и костными
опухолями 103
2. Кососмещенный таз 104
3. Воронкообразный таз 104
4. Спондилолистетический таз 105
5. Остеомалятический таз 105
4. Ведение родов при узком тазе 106
5. Осложнения родов при узких тазах 108
Раздел VI. Акушерские щипцы 109
1. Строение акушерских щипцов.
Показания, противопоказания, условия,
подготовка к операции наложения щипцов 109
2. Техника наложения выходных
акушерских щипцов 113
3. Техника наложения выходных
акушерских щипцов при затылочном
вставлении головки, заднем виде 125
4. Техника наложения выходных акушерских
щипцов при лицевом вставлении головки,
заднем виде 126
5. Техника наложения полостных акушерских
щипцов при затылочном вставлении головки,
переднем виде, I позиции 128
переднем виде, II позиции 132
7. Применение щипцов но методу Н.А. Цовьянова 133
8. Трудности при наложении акушерских
щипцов и методы их устранения 137
Раздел VII. Беременность и роды при тазовых
иредлежаниях плода 140
1. Классификация тазовых предлежаний плода 140
2. Диагностика тазового иредлежания плода 142
3. Биомеханизм родов при тазовых
вставлениях плода 143
4. Беременность при тазовых предлежаниях
плода 145
5. Ведение родов при тазовом вставлении плода.... 148
6. Ручная помощь по методу I I.A. Цовьянова при
чисто ягодичном (неполном) вставлении плода 150
7. Ведение родов по методу Н.А. Цовьянова
при ножном вставлении плода 152
8. Ручная помощь по классическому способу и ее
модификации при тазовом вставлении плода 153
Раздел VIII. Акушерские операции при тазовых
появлениях 160
1. Операция низведения ножки плода 160
2. 11оказания и условия к операции
извлечения плода 163
3. Извлечение плода за одну ножку 164
4. Извлечение плода за обе ножки 166
5. Извлечение плода за паховый сгиб
с помощью пальца 168
6. Извлечение плода за паховый сгиб с
помощью петли или петель 170
7. Извлечение плода за паховый сгиб
с помощью крючка 171
8. Зарубежная методика извлечения плода 173
9. Осложнения после извлечения плода и тактика
акушера 174
Раздел IX. Акушерские повороты плода 184
1. Классификация акушерских поворотов плода ... 184
2. Наружный профилактический поворот
при ягодичном предлежании плода по
методу Б.А. Архангельского 186
методу И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой 190
4. 11аружный профилактический поворот при
поперечном или косом положении плода по
методу Б.А. Архангельского 193
5.11аружно-внутренний комбинированный
поворот при полном раскрытии шейки матки 197
6. 11аружно-внутренний комбинированный
поворот плода при полном раскрытии шейки
матки при любом положении плода —
классический способ 198
7.Наружно-внутренний комбинированный
поворот плода при полном открытии шейки
матки при поперечном положении плода —
по методу С. Я. Бояркнна 204
8. Наружно-внутренний комбинированный
поворот плода при полном открытии шейки матки,
продольном и косом положении плода —
по методу С.Я. Бояркина 206
поворот плода при полном открытии шейки
матки при поперечном положении плода
(спинка кверху) — по методу Буша 206
10.Наружно-внутренний комбинированный
поворот плода при полном открытии шейки матки
при поперечном положении плода (спинка книзу) —
по методу Утрепона 207
11.11аружно-внутренний комбинированный
поворотплода при неполном открытии шейки
матки — по методу Брекстона-Гикса 207
поворот при неполном открытии шейки матки,
продольном положении, головном предлежании
плода — по методу Брекстона-Гикса 208
поворот плода при неполном открытии шейки матки
при поперечном и косом положении плода —
по методу Брекстона-Гикса 209
14. Препятствия и осложнения для проведения
наружно-внутреннего комбинированного поворота
плода при полном и неполном открытии шейки
матки 211
Раздел X. Плодоразрушающие операции 216
1. Классификация илодоразрушающих операций .216
Подготовка к плодоразрушающей операции ....'217
2. Плодоразрушающие операции при продольном
положении плода 217
Краниотомия предлежащей головки плода 217
Техника краниотомии предлежащей головки
плода при головном вставлении 218
Краниотомия последующей головки плода 223
Клейдотомия плода 225
3. 11лодоразрушающие операции при поперечном
положении плода 227
Декапитация плода 228
Эвисцерация (экзентерация) плода 232
Спондилотомия 233
Экзартикуляция плода по методу
ОТ. Рекашева - П. Березовского 234
Техника операции экзартикуляции плода по
методу О. Г. Рекашева - П. Березовского 235
11рофилактика осложнений после
илодоразрушающих опереций 236
Предисловие
До настоящего времени очень мало издано учебников по фан-
томному курсу акушерства. Общеизвестно, что усвоить эту дис-
циплину невозможно без занятий на фантоме, которые дают воз-
можность постепенно перейти от изучения теоретических воп-
росов к практической деятельности врача-акушера. Особенно это
важно сейчас, когда проводится обучение в субординатуре, ин-
тернатуре, магистратуре, а также изменились требования к под-
готовке врачей-курсантов. Сейчас от специалиста акушера-ги-
неколога после окончания обучения требуется не только уметь
осмотреть беременную или роженицу, но и оказать ей оператив-
ную помощь в полном объеме в зависимости от конкретной аку-
шерской ситуации.
Всем этим требованиям соответствует настоящее пособие
составленное сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии
факультета последипломного образования Тернопольской меди-
цинской академии им. И.Я. Горбачевского во главе с её заведую-
щим доктором медицинских наук, профессором Н.И. Жиляевым.
В учебном пособии представлены такие разделы акушерства:
анатомия и физиология женских половых органов, методы аку-
шерского обследования, биомеханизм родов при переднем и зад-
нем виде затылочных предлежаний, переднеголовном, лобном,
лицевом вставлении головки плода, индивидуальные особенно-
сти строения и биомеханизм родов при различных типах узкого
таза, акушерские щипцы (выходные и полостные), тазовые пред-
лежания плода, акушерские операции при тазовых предлежани-
ях плода, наружные профилактические повороты плода, наруж-
но-внутренние комбинированные повороты плода при полном и
неполном открытии шейки матки, плодоразрушающие операции.
Пособие иллюстрировано 354 рисунками.
Член-корреспондент АМН Украины, России,
НАН Украины, академик УАННП, доктор
медицинских наук, профессор JI.B. Тимошенко
Раздел 1
Анатомия и физиология женских половых органов
I. Женский таз с акушерской точки зрения
Таз взрослой женщнны состоит из четырех костей:
двух безымянных, одной крестцовой и одной копчиковой (рис. 1).
Безымянная, или тазовая кость
(os. innominata,
os. coxae) образуется от
слияния в одну трех костей
—подвздошной
(os. ileum), лобковой (os.
pubis) и седалищной (os.
ischii). Па подвздошной ко-
сти различают верхний от-
дел — крыло II нижний от-
6 дел - тело. На месте их со-
единения образуется сгиб.
Рис. 1. Женский таз (по Р.Д. Синельникову). 1. Os sacrum-, 2. Os ileum; 3. Х°Д,1Т на
внутренней сто-
Гв/vls major, 4. Pelvis minor, 5. Os Р о н с сгиба дугообразной,
coxae, 6. Os ischii; 7. Os pubis или безымянной, линией
(limea arcuata, s.
innominata). Верхний утолщенный край крыла безымянной кос-
I и образует подвздошный гребень (crista iliaca). Спереди и сзади
он имеет передний (spina iliaca superior anterior) и задний (spina
iliaca superior posterior) выступы.
Лобковая кость (os. pubis) состоит из тела и двух ветвей: вер-
хней и нижней.
Седалищная кость (os. ischii) состоит из тела, принимающе-
III участие в создании тазобедренной впадины, и двух ветвей. На
седaлищной кости различают две вырезки: большую седалищную (incisura ischiadica
major), оканчивающуюся острым высту-
пим седалищной костью (spina ischiadica), и малую седалищ-
ную (incisura ischiadica minor), которая переходит в массивный
седалищный бугор (tuber ischiadicum).
Крестцовая кость (os. sacrum) имеет форму треугольника с
вогнутой передней и выпуклой задней поверхностями, состоит
из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков. По-
звонки образуют костные поперечные неровные линии, указы-
вающие на места их сочленения. На месте соединения I крестцо-
вого позвонка с V поясничным образуется костный выступ — мыс
(promontorium).
Копчиковая кость (os. coccygeum) состоит из 4-5 позвонков
сросшихся между собой.
Безымянные кости соединяются между собой спереди с по-
мощью малоподвижного лобкового сочленения (symphysis ossium
pubis), которое закрепляется верхней лобковой связкой
(lig. pubicum superius) и нижне-дугообразной лобковой (lig.
arcuatum pubis) связкой (рис. 2).
Сзади обе безымянные кости соединяются с крестцовой 2
кос-
тью с помощью малопод-
2 вижного крестцово-под-
вздошного сустава
(articulatio sacroiliaca), а
также межкостными (lig.
sacroiliacum interosea) пе-
редними и задними кре-
стцово-подвздошными
связками (lig.
sacroiliacum anterius et
posterius). С акушерской
точки зрения, наиболее
практическое значение
имеют две связки:
1) крестцово-остистая, которая берет начало от Рис. 2. Связки и суставы таза: левая
свободного края крестцовой кости и I копчикового часть таза и позвонков удалены (по
позвонка и прикрепляется в виде пластинки от внешнего Р.Д. Синельникову). 1. Lig.
sacroiliacum anterius; 2. Lig.
края крестцовой кости, копчиковой кости, задних остей iliolubale; 3. Lig. sacroiliacum
подвздошной кости к седалищным буграм. Эти две связки interossea; 4. Articulatio sacroiliaca;
разделяют малый таз на два отверстия: большое и малое 5. Lig. sacrospinosum; 6. Lig.
sacrococcygeum; 7. Lig.
седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et sacrotuberosum; 8. Symphysis ossium
minus), через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. pubis
Верхушка крестца соединена с основой копчика с
помощью подвижного крестцово-копчикового сочленения
{symphysis sacrococcygea), а также передних и задних крестцово-
коичиковых связок (lig. sacrococcugeum). Все эти соединения об-
разуют малоподвижное плотное костное кольцо — таз (pelvis).
Во время беременности хрящи и связки утолщаются и размягча-
ются, что вызывает увеличение диаметра тазового кольца во вре-
мя родов до 34 см.
По безымянной или пограничной линии таз делят на две час-
Ти: большой и малый. Все, что расположено выше этой линии,
составляет большой таз (pelvis major), а то, что лежит ниже, об-
разует малый таз (pelvis
minor). Большой таз при-
способлен для размеще-
ния плода во время бере-
менности. Через малый

таз плод проходит во вре-
мя родов.
Малый таз имеет 4
плоскости: входа, широ-
кой части, узкой части и
выхода из малого таза
(рис. 3).
Плоскость входа в
малый таз ограничена:
спереди - симфизом, сза-
ди — мысом, по бокам -
безымянной линией. В
Рис.3. Прямые размеры плоскостей
малого таза. 1. Плоскость входа в
малый таз. 2.Плоскость широкой части
полости малого таза. 3.Плоскость
узкой части полости малого таза.
4.Плоскость выхода из малого таза до
отклонения копчика. 5.Плоскость
выхода из малого таза после
отклонения копчика.
норме имеет такие разме-

ры: а) прямой (истинная
коньюгата) – 11 см- от верхнее-внутренней части лобка до мыса;
б) косой (12 см) — от верхней ча-
сти подвздошно-крестнового сочленения до бугра лобковой кости. В зависимости от
сочленения, от которого идет линия, косой размер делится на пра-
вый и левый; в) поперечный (13 см)- между наиболее отдален-
ными точками безымянной линии.
Плоскость широкой части полости малого таза ограничена:

спереди — серединой внутренней поверхности лобкового сочле-
нения, по бокам — средней частью внутренней пластины тазо-
бедренного углубления, сзади — местом соединения II и III кре-
стцовых позвонков. Размеры: а) прямой (12,5 см)- от середины
лобкового сочленения до места соединения II и III крестцовых
позвонков; б) косой (условный — 13 см) - от средней части кре-
стцово-подвздошного сочленения до внутренней поверхности
лобковой кости. В зависимости от какого сочленения идет ли-
ния, косой размер условно делится на правый и левый; в) попе-
речный (12,5 см) - между внутренними пластинками тазобед-
ренного углубления.
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена: спе-

реди - нижним краем лобкового сочленения, по бокам - остя-
ми седалищных костей, сзади — верхушкой крестцовой кости.
Размеры: а) прямой (11 см) - от нижнего края лобкового сочле-
нения до верхушки крестцовой кости; б) поперечный (10 см) —
между остями седалищных костей.
Плоскость выхода из малого таза ограничена: спереди — ниж-

ним краем лобкового сочленения, по бокам — буфами седалищ-
ных костей, сзади - верхушкой копчика. Размеры: а) прямой (9,0
см) — от нижнего края лобкового сочленения до верхушки копчи-
ка (во время родов копчик отклоняется назад и этот размер увели-
чивается на 2 см — до 11 см); б) поперечный (11 см) — между внут-
ренними поверхностями бугров седалищных костей.
Проводная ось таза — это линия, которая проходит через се-
редину всех прямых размеров малого таза.
Женский таз с акушерской точки зрения отличается от муж-
ского по таким признакам: 1) кости женского таза тоньше и име-
ют гладкую поверхность; 2) женский таз ниже, он шире и более
емкий; 3) крылья подвздошных костей у женского таза развер-
нуты больше, вследствие чего внешние размеры таза намного
больше; 4) плоскость входа в малый таз у женщин имеет попе-
речно-овальную форму, а у мужчин — вид "карточного" сердца;
5) вход в малый таз у женщин больший (34 см) и более емкий;
6) полость малого таза у женщин имеет вид цилиндра, а у муж-
чин — воронки; 7) плоскость выхода из малого таза у женщин
шире, чем у мужчин; 8) лобковый угол у женщин тупой (90-100°),
а у мужчин — острый (70-75°).
2. Наружные женские половые органы
Лобок (mons pubis) - кожное возвышение над лобковым со-
членением треугольной формы, покрытое волосами, подкожная
клетчатка богата жиром, по бокам ограничено паховыми склад-
ками (рис. 4).
Большие срамные губы (labium majus) — две симметрично
расположенные широкие складки кожи, близко примыкающие
одна к другой, соединяются между собой сверху и снизу, обра-
зуя переднюю и заднюю спайки. Наружная поверхность боль-
ших срамных губ пигментирована, покрыта
редкими волосами, богата п о т о в ы м и сальными
железами.
Малые срамные губы (labium minus) — две сим-
ные небольшие по размера м складки кожи, прикрытые большими
срамными губами. Сверху они длятся на две неравные
части, образующие край.
Клитор (c l i t o r ) —
pmlmnJi. V Anus складка кожи, образован-
пая двумя пещеристыми телами, которые переходят в ножки и
фиксируются к нижним ветвям лобковых и седалищных костей.
Клитор — орган полового ощущения женщины. Наружные женские
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) — сверху огра- половые органы(по Р.Д.
ничено клитором, по бокам — срамными губами, снизу — задней Синельникову). 1.Mons
спайкой, в глубине - девственной плевой. Сюда открываются pubis; 2.Labium majus;
следующие отверстия влагалища: наружное отверстие мочеис- 3.Clitor; 4.Labium minus;
пускательного канала, малых и больших желез преддверия вла- 5.Orificium urethrae exter;
галища. Под отверстием влагалища можно увидеть челночнооб- 6.Orificium vaginae;
разное углубление, ограниченное по бокам и снизу уздечкой 7.Vestibulum vaginae;
срамных губ. 8.Frenulum labiorum
Мочеиспускательный канал (orificium urethrae externum) — pudendri; 9.Anus;
т рубка длиной до 4 см, которая начинается от шейки мочевого
пузыря, тянется вниз по передней стенке влагалища и
открывается иод клитором в преддверии влагалища.
3. Внутренние женские половые органы

Влагалище (vagina s.
colpos) — труба длиной до
12 см, шириной до 3 см. Отверстие влагалища ограничено остатками девс т в е н н о й
плевы, начина-
ется в преддверии, идет

вверх и назад, заканчива-
ется четырьмя сводами:
д в у м я боковыми, пере-
дним и более глубоким —
з а д н и м (рис. 5). Спереди
влагалище граничит с мочевым пузырем, мочеточ-ником, мочеиспускательным каналом, а
сзади — с
прямой кишкой. Слизистые оболочки передней и задней сте-
нок влагалища граничат между собой, покрыты многослойным
неороговевающим эпителием, имеющим много циркуляр-
ных складок, которые увлажняются вследствие транссудации, вы-
делений из шейки и тела матки. Палочки Дедерлайна расщепля-
ют гликоген слизистой оболочки до молочной кислоты, что явля-
ется естественным барьером препятствующим проникновению Рис.5.Внутренние
инфекции во внутренние женские половые органы. женские половые
Матка (uterus) — мышечный орган, состоящий из дна (верх- органы(по
ней части органа), тела (средней части), перешейка (суженной Р.Д.Синельикову).1.Ve
части между телом и шейкой матки), шейки (конечной части sica urinaria;
органа), небольшой полости с двумя расширениями: треуголь- 2.Uterus;
ной формы в верхней части и овальной в нижней части. Матка 3.Tuba uterina;
расположена в малом тазу между мочевым пузырем и прямой 4.Ovaria;
кишкой. У небеременных никогда не рожавших женщин, масса 5.Rectum;
ма гки составляет 50 г, у неоднократно рожавших женщин — до 6.Vagina;
100 г, длина составляет 7 - 8 см, ширина — 4,5 см. толщина — до 3 7.Anus;
см. li конце беременности магка занимает почти всю брюшную 8.Orificium vaginae;
пологи,, имеет массу до 1 кг, длину 24-25 см, толщину 0,5-1,0
( м И матке различают три слоя: 1-й — серозная оболочка, по-
крывающая матку спереди, сверху и сзади; 2-й — мышечная обо-
юч1,1. состоящая из грех прослоек: внешней и внутренней - про-
lu iiiiii.ix и средней циркулярной; 3-й — слизистая оболочка с
| омплкI иымп и губчастыми прослойками и базальной мембра-
ной И ( ш.литой оболочке матки во время менструального цик-
1,1 происходит четыре фазы: 1-я — десквамация ( 5 -6 сут); 2-я —
реи нсрлцня (5 6 сут); 3-я — пролиферация (10-15 сут); 4-я —
H I,рения (14 16 сут).
Яичник (ovarium) — парная женская половая железа внутрен-
ней секреции, которая у взрослых женщин имеет массу до 6 г,
длину - 3 см, ширину - 2 см, толщину - 1 см. Яичник покрыт
зародышевым эпителием, имеет корковую (поверхностную) и
мозговую (центральную) части. В корковой части яичника во
время фолликулиновой фазы происходит постепенное созрева-
ние первичных фолликулов до образования графового пузырь-
ка, которое на 14-16-е сутки заканчивается овуляцией. После
того, как пузырек лопнет, на его месте в лютеиновую фазу про-
исходит развитие желтого тела, которое проходит такие стадии:
1) пролиферацию, 2) васкуляризацию, 3) расцвет, 4) обратное
развитие. С наступлением беременности желтое тело после фазы
расцвета продолжает существовать в виде corpus luteum graviditas
до тех пор, пока его функцию не возьмут на себя плацента и плод.
1:сли беременность не наступает, желтое тело получает обратное
ра:шитие и через 2 - 3 нед превращается в беловатое тело (corpus
albicans). Мозговая часть (строма яичника) состоит из рыхлой
соедини KVII.noii ткани. Яичники выполняют генеративную и гор-
мональную функции.
4. Мягкие ткани родового канала

Связки женских половых органов
Широкие связки (lig.
latum uteri) — дубликатура
рис. 6. Связки внутренних женских

половых органов (по Р.Д. Синельникову).
1. Lig. latum uteri; 2. Lig. teres uteri; 3. Lig.
Rectouterinum; 4. Lig. ovarii proprium; 5.
Lig. suspensorium ovarii
брюшины с параметраль-
ной клетчаткой, которая
отходит от боковых повер-
хностей матки и направля-
ется к внутренним стен-
кам малого таза (рис. 6).
Круглые связки (lig.
органов
ти матки (ниже отхождения маточных труб), идет горизонталь-
но между листками широкой связки, проходит через паховый ка-
нал и фиксируется в клетчатке лобкового возвышения и боль-
ших срамных губ.
Маточно-прямокишечные и маточно-крестцовые связки (lig.
rectouterinum et lig. sacrouterinum) представляют собой складки
брюшины, образующиеся из соединительнотканных и мышеч-
ных волокон, берут начало от шейки матки на уровне внутрен-
него зева, вплетаются в боковые поверхности прямой кишки и
частично продолжаются до крестцовой кости.
Подвешивающие (поддерживающие) связки яичника (lig.
\uspensorium ovarii) берут начало от наружной поверхности яич-
н и ков и ампулярной части трубы, идут к внутренней поверхнос-
1п ( гонки таза по направлению к крестцово-подвздошному
сочленению.
Собственные связки яичника (lig. ovariiproprium) — берут на-
внутренних поверхностей яичников, прикрепляются к нему заднему краю матки ниже
места отхождения маточных
Кардинальные связки (lig. cardinale uteri) идут от шейки матки
нутреннего зева к внутренним стенкам малого таза.
Мышцы тазового дно женщины
Тазовое дно это фасциально-мышечный слой, закрываю-
щим выход из малого таза (рис. 7). Тазовое дно состоит из трех
мыши наружный, средний, внутренний. Все они покрыты
пинией гнумщими фасциями.
Наружный слой мышц составляют:
пещеристая мышца (т. ischiocavernosus) берег
и внутренней поверхности нижней ветви седалищного
и in uuepx к белковой оболочке клитора. Функция: под-
ии I.к I к,ни юр вверх;
комично пещеристая мышца (т. bulbo-cavernosus), или
ни мающая влагалище (5. т. constrictor cuni), берет на-
ильного центра промежности, идет к месту соеди-
|М ми ' штора, (функция: сжатие влагалища в преддверии;
I | imps жт.HI жом заднего прохода (т. sphincter ani externus)
пи initi и i ii.ipv i пыхи внутренних пучков. Наружные пучки на-
шим.., iii с и копчика, обходят по бокам и вокруг зад-
непроходного отверстия, частично перекрещиваются и заканчи-
ваются в сухожильном центре промежности. Внутренние пучки
этой мышцы кольцеобразно охватывают нижний отдел прямой
кишки. Функция: зажимание заднего прохода;
г) поперечная поверхностная мышца промежности
(т. transversusperinei superficialis) начинается от внутренней по-
верхности нижних ветвей седалищных костей и соединяется в
центре промежности. Функция: пережатие мочеиспускательно-
го канала.
Средний слой мышц или мочеполовая диафрагма
(diafragma urogenital) — это фиброзно-мышечная пластинка
собственной фасции промежности, имеющая треугольную фор-
му, расположена между симфизом, лобковыми и седалищны-
ми костями. Между верхней и нижней фасциями расположены
следующие мышцы:
а) глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus
perinei profundus) берет начало от нижних ветвей лобковых и се-
далищных костей, на-
правляется к сухожиль-
ному центру. Функция:

фиксирует мочеиспуска-
тельный канал и способ-
ствует выделению содер- Рис. 7. Мышцы тазового дна
жимого бартолиновых перед родами (по Р.Д.
желез; Синельникову). 1. М.
б) мыщца, зажимаю- ischiocavernosus; 2. М.
щая перепончатую часть constrictor ситi;
мочеиспускательного 3. Vagina; 4. М. transversus
канала (т. sphincter perinei; 5. М. transversus perinei
urethrae membranaceal). superficialis; 6. М. levator ani; 7.
М. sphincter am extern us; 8
Наружный и внутренний
листки этой мышцы охватывают мочеиспускательный канал и частично бартолиновую
железу. Функция – сжимает мочеиспускательный канал и бартолиевую железу.
Внутренний слой мышц называется диафрагмой таза и образуется одной парной мышцей:
а) мышца, поднима-
ющая задний проход(т.
levator ani), имеет треу-
гольную форму и состо-
ит из трех частей: 1) лоб-
ково-копчиковая мышца
(т. pubococcygeus) берет
начало от внутренней по-
верхности нижних вет- Рис.8.Мышцы тазового
вей лобковых костей, обходит мочеиспускательный канал, дна во время
влагалище, прямую кишку, объединяется между собой прорезывания головки
ту лобковой и седалищной костями, охватывает (поверхностные мышцы
удалены) 1.головка;
2.m.constrictor cuni;
3.m.levator ani;
4.m.glutaeus maximus;
in puliococrt/grus, соединяется между собой под прямой кишкой
и nepwiiiKoii копчика. Функция: поднимает вверх дно полости
I I i,i I) седалшцно-копчиковая мышца (т. ischiococygeus) берет
нем in in внутренней поверхности седалищной кости, обходит
прпм\ in кит к у, соединяется между собой и прикрепляется к вер-
•• \ mi l копчика.
Пристеночные МЫШЦЫ ТАЗА
ности медиального края

т. iliacus в подвздошное
углубление, вместе с этой
мышцей выходит через
lacuna musculorum на бед-
ро и прикрепляется к
trochanter minor. Функ-
ция: сгибает бедро и од-
новременно поворачива-
ет его наружу; при фик-
сированном бедре сгиба-
ет поясничную часть по-
звоночника, нагибая ту-
ловище вперед; при одно-
стороннем сокращении
вызывает боковое сгиба-
2) малая поясничная
мышца (т. psoas minor)
берет начало от боковых
поверхностей тел XII
грудного и I пояснично-
го позвонков, идет вниз к
подвздошной фасции и вместе с ней прикрепляется к eminentia
iliopectinea. Функция: сгибает позвоночник и натягивает под-
вздошную фасцию;
3) подвздошная мышца (т. iliacus) берет начало от внутрен-
ней поверхности подвздошного углубления spina iliaca anterior
superior et inferior, идет вниз, соединяется с т. psoas major и вместе
с ней идет в виде подвздошно-поясничной мышцы (т. iliopsoas),
прикрепляется к trochanter minor. Функция: удерживает тело в вер-
тикальном положении, сгибает бедро и одновременно поворачи-
вает его наружу; при фиксированной нижней конечности нагиба-
ет таз вперед;
4) внутренняя запирательная мышца (т. obturator internus)
берет начало от внутренней поверхности запирательной перепон
ки, а также тазовой кости в обводе запирательного отверстия, на
правляется вверх и назад, выходит наружу из полости малого таза
через малое седалищное отверстие, перегибается под прямым у г
20
лом через край седалищной вырезки и в виде узкого сухожилия
прикрепляется к бедренной кости в области fossa trochanterica.
Функция: поворачивает бедро наружу;
5) грушевидная мышца (т. periformis) берет начало от вне-
шних краев тазовой поверхности крестцовой кости на уровне IIIIV
крестцовых позвонков, выходит из полости малого таза через
большое седалищное отверстие, направляется наружу и прикреп-
ляется к верхнему отделу trochanter major. Функция: поворачи-
вает бедро наружу и отводит его; при фиксации нижней конеч-
ности нагибает таз в сторону и вперед;
6) копчиковая мышца (т. coccygeus) берет начало от
spina ischiadica и прикрепляется к наружным краям двух
нижних крестцовых и двух—трех верхних копчиковых по-
звонков. Функция: укрепление стенок таза.
1>рюшина или серозная оболочка — гладкое, блестящее,
VH шжненное жидкостью образование, делится на присте-
ночный (париетальный) висцеральный листки (рис. 10).
11ариетальный листок брюшины (peritoneumpatietale) покры-
II,ie I заднюю поверхность передней брюшной стенки и ниже пуп-
| .1 образует три складки:
I) средняя пузырно-пупковая складка (plica umbilicalis
wnlia) размещается по средней линии от дна мочевого пузыря к
и v 11 ь v. образована прохождением в предбрюшинной клетчатке
• рчинтося мочевого мешка (nrachus) плода;
'.') боковые пузырно-пупковые складки (plica umbilicalis
Inii-nilr.) Iмнутся под углом от боковых поверхностей дна моче-
нии. н\ пари к пупку, образованы прохождением в предбрюшин-
п'матке облитерированных пупковых артерий плода;
|) нитчревные складки (plica epigastrica) поднимаются вверх
пира I и п.но к боковым пузырно-пупочным складкам, в толще
проходят нижние подвздошные артерии. Между этими
11, Щ II'.IMH образуется но три углубления: а) надпузырные (fovea
»н/|. шп MI (///•.); б) внутренние паховые (fovea inguinahs medialis);
и I ни|1\ jMit.tr маховые (fovea inguinalis lateralis). Последние че-
nipi 11 по н'мии имеют практическое значение, поскольку в них
М'н \ I нор,! юмынаться паховые и бедренные грыжи.
Hin in p,i ii.iiI.I> 1 пи ток брюшины переходит с передней брюш-
НнП | н пти и.I переполненный мочевой пузырь, покрывает его
iliipi HI t m i»ч ч iii i.тт. При опорожненном мочевом пузыре вис-
21
церальный листок сероз-

ной оболочки покрывает
только его верхнюю часть.
Брюшина, переходя с мо-
чевого пузыря на тело
матки, образует неболь-
шое углубление, получив-
шее название маточно-пу-
зырное (excavatio Рис. 9. Пристеночные мышцы
vesicouterine). Отсюда се- таза (по Р.Д.Синельникову):
розная оболочка подни- 1. М. periformis;
мается вверх, покрывая 2. М. obturator internus; 3. Lig.
переднюю поверхность Ри sacrospinosum; 4. M. glutaeus
тела матки, затем перехо- с. maximus; 5. Lig.
р. sacrotuberosum; 6. Symphysis;
д. 7. Lig. inguinale; 8. M. iliacus;
9. M. psoas minor, 10. M.psoas
major;
дит на дно и оттуда спус-
кается на заднюю поверх-
ность органа, доходя до
. Распро-
страняясь дальше в на-
правлении боковых отделов прямой
кишки, брюшина выстила-
ет стенки таза. 11о бокам от матки оба
листка серозной оболочки
- передний и задний — сходятся
между собой, образуя две склад-
ки брюшины, которые направляются
от матки к внутренним по-
верхностям малого таза. Итак, матка
вместе с боковыми склад-
ками брюшины, в которых проходят
широкие связки, де- Рис.11.Клетчатые пространства и связки женского
таза. 1.Spatium prevesicale; 2.lig.pubovesicale;
лит малый таз на два углубления 3.Spatium vesicovaginale; 4.Spatium vesicovaginale;
разных размеров: пере- 5.lig.cardinale; 6.spatium rectovaginale; 7.spatium
днее (маточно-иузырное) — меньше и pararectale; 8.spatium retrorectale; 9.rectum;
заднее (маточно- 10.lig.rectouterinum; 11.uterus; 12.lig.vesicouterinum;
прямокишечное) — значительно 13.vesica urinaria;
больше.
Анатомия и физиология женских
половых органов
Клетчоточные простронство женского таза
Клетчаточная ткань женского таза (рис. 11) представляет со-
6(Н1 сплошное образование, из которого можно выделить 5 ос-
новных пространств:
околоматочное клетчаточное пространство (parametrium)
osit.H ывает матку со всех сторон, соединяется спереди с клет-
ч.11 Miii мочевого пузыря и передней брюшной стенки, сзади — с
оынкшрямокишечным пространством и пристеночной клетчат-
ии1, снизу с клетчаткой седалищно-ректального углубления,
по бокам с клетчаткой седалищных участков, сверху — с клет-
•I II кой подвздошных ямок;
околопрямокишечное клетчаточное пространство
I \ра1шш pararectal) размещено вокруг прямой кишки и соеди-
ни! к н ( клетчаткой матки и забрюшинным пространством;
околовлагалищное клетчаточное пространство (spatium
рою rugiuale) охватывает влагалище, соединяется с клетчаткой
матки, мочевого пузыря
(spatium paravesical) и
прямой кишки (spatium
recto-vaginale)-,
— околопузырное
клетчаточное простран-
ство (spatium paravesical'
е) охватывает мо-
чевой пузырь, соединяет-
ся с клетчаткой передней
брюшной стенки влага-
лища и матки;
— пристеночное
клетчаточное простран-
ство размещено под брю-
шиной передней (spatium
prevesicale), задней
(spatium retrorectale) и
боковых стенок женско-
го таза вместе с располо-
женными мышцами и
фасциями.
5. Кровоснабжение женских половых

органов
Половые органы женщины получают кровь (рис. 12) из двух
источников: 1) подчревной (внутренней подвздошной) артерии
(a. hipogastrica s. a. iliaca interna); 2) яичниковой (внутренней
семенной) артерии (a. ovarica s. a. spermatica interna). Брюшная
аорта на уровне IV поясничного позвонка делится на две (левую
и правую) общие подвздошные артерии (а.а. iliacae communes).
Обе общие артерии направляются наружу и вниз по внутренне-
му краю большой поясничной мышцы. В области крестцово-под-
вздошного сочленения общая подвздошная артерия (a. iliaca
communis) делится на два сосуда: наружную подвздошную арте-
рию (a. iliaca externa), которая толще, и внутреннюю подвздош-
ную артерию (a. iliaca interna) или подчревную артерию (а.
Рис. 1 2. Артериальная система внутренних женских половых
органов (вид сзади, по В.П. Воробьеву). 1. Uterus; 2. Ramus
ascendens; 3. Tuba uterina; 4. Ovaria; 5. Ramus tubarius a.
uterina; 6. Ramus ovaricus a. uterina; 7. A. ovarica; 8. A. iliaca
interna; 9. A. umbilicalis; 10. A. obturatoria; 11. A. uterina; 12. A.
pudenda interna; 13. A. rectalis; 14. Vagina; 15. Rectum; 16.
A.rectalis inferior; 17. M.obturatorius internus; 18. A. vaginalis;
19. Ureter, 20. A. glutea inferior, 21. A. glutea superior, 22. A.
iliaca externa; 23. M.psoas major, 24. A. iliaca interna; 25. A.
iliaca communis; 26. M. iliacus

Ofipa). Последняя спускается вниз по заднебоковой стен-
ртн малого таза и, достигнув верхнего края foramen
т majus, делится на переднюю и заднюю ветви.
От передней ветви подчревной артерии отходят: внутренняя
срамная артерия (a. pudenda interna), маточная артерия (а.
ill ( T i n a ) , пупковая артерия ( a . umbilicalis), нижняя артерия мо-
•|гн( нчшузыря (a. vesicalis inferior), средняя артерия прямой киш-
I м (a. haemoirhoidalis media), нижняя седалищная артерия (а.
ijulaca inferior). От задней ветви (a. hipogastrica) отходят следу-
миис артерии: подвздошно-поясничная (a. iliolumbalis), боковая
крестцовая (a. sacralis lateralis), запирательная (а. obturatoria),
верхняя седалищная (а.
glutaea superior), осуще-
ствляющие кровоснаб-
жение стенок и мышц ма-
лого таза.
Из сосудов, отходя-
щих от внутренней под-
вздошной артерии (рис.
13), клиническое значе-
ние имеют следующие:
внутренняя срамная ар-
терия (a. pudenda
interna) отходит от пере-
дней ветви подчревной
артерии, идет вниз и на-
ружу, оставляя полость
малого таза через боль-
шое седалищное отвер- Рис. 13. Артерии промежности

стие ниже грушевидной (по Р.Д.
( инельникову). 1. A. dorsalis
мышцы, огибает сзади clitoridis;
седалищную ость и на- ') A. profunda clitoridis; 3. A.
правляется вперед и ме- clitoridis;
диально, возвращается в 'I A. buibi vestibuli; 5. A. pudenda
полость малого таза че- interna;
6 A. haemorrhoidalis inferior, 7. M.
рез малое седалищное от- i/lutaeus maximus; 8. Anus; 9. M.
кишечной ямки. Под се- sphincter
чатку седалищно-прямо- ani externus; 10. M. levator ani; 11.
Половые органы женщины получают кровь (рис. 12) из двух A. glutaea inferior; 12. Lig.
источников: 1) подчревной (внутренней подвздошной) артерии sacrotuberosum
(a. hipogastrica s. a. iliaca interna)] 2) яичниковой (внутренней (перерезана); 13. Tuber верстие,
входит в клет-
семенной) артерии (a. ovarica s. a. spermatica interna). Брюшная
ischiadicum; 14. A. perinei; 15.
аорта на уровне IV поясничного позвонка делится на две (левую Vagina; 16. A. a. labiales; 17. Clitor
и правую) общие подвздошные артерии (а.а. iliacae communes).
Обе общие артерии направляются наружу и вниз по внутренне-
му краю большой поясничной мышцы. В области крестцово-под-
вздошного сочленения общая подвздошная артерия (a. iliaca
communis) делится на два сосуда: наружную подвздошную арте-
рию (a. iliaca externa), которая толще, и внутреннюю ПОДВЗДОШ-
НУЮ артерию (a. iliaca interna) или подчревную артерию (а.
Рис. 12. Артериальная система внутренних женских половых орга-
нов (вид сзади, по В.П. Воробьеву). 1. Uterus', 2. Ramus ascendens;
3. Tuba uterina; 4. Ovaria; 5. Ramus tubarius a. uterina; 6. Ramus
ovaricus a. uterina; 7. A. ovarica; 8. A. iliaca interna; 9. A. umbilicalis;
10. A. obturatoria; 11. A. uterina; 12. A. pudenda interna; 13. A.
rectalis; 14. Vagina; 15. Rectum; 16. A.recta/is inferior, 17.
M.obturatorius internus; 18. A. vaginalis', 19. Ureter, 20. A. glutea
inferior, 21. A. glutea superior, 22. A. iliaca externa; 23. M.psoas
major, 24. A. iliaca interna; 25. A. iliaca communis; 26. M. iliacus
Анатомия и физиология жепских половых органов
hipogastric а). Последняя спускается вниз по заднебоковой стен-
ке полости малого таза и, достигнув верхнего края foramen
/м hiadicum majus, делится на переднюю и заднюю ветви.
()т передней ветви подчревной артерии отходят: внутренняя
(| мм пая артерия (a. pudenda interna), маточная артерия (а.
himna), пупковая артерия (а. umbilicalis), нижняя артерия мо-
к ш и оиузыря (а. vesicalis inferior), средняя артерия прямой киш-
ки (a haemonhoidalis media), нижняя седалищная артерия (а.
i'liiiaca inferior). От задней ветви (a. hipogastrica) отходят следу-
1ИЩЦС артерии: подвздошно-поясничная (a. iliolumbalis), боковая
крг< гцомая (a. sacralis lateralis), запирательная (a. obturatoria),
glutaea superior), осуще-
ствляющие кровоснаб-
жение стенок и мышц ма-
лого таза.
Из сосудов, отходя-
щих от внутренней под-
вздошной артерии (рис.
13), клиническое значе-
ние имеют следующие:
внутренняя срамная ар-
терия (а. pudenda
interna) отходит от пере-
дней ветви подчревной
артерии, идет вниз и на-
ружу, оставляя полость
малого таза через боль-
шое седалищное отвер-
стие промежности (по Р.Д. стие ниже грушевидной
ининмт*»' »ау) I Л dorsalis clitoridis
I Д iih^lunJii I htoridis; 3. A. clitoridis
мышцы, огибает сзади
седалищную ость и на-
правляется вперед и медиально, возвращается в
полость малого таза через малое седалищное от верстие, входит в клет-
чатку седалищно-прямокишечной ямки. Под се-
далищным бугром от нее отходят 2 -3 ветви нижней артерии пря-
мой кишки (а. a. haemorrhoidales inferiores). Затем основной ствол
внутренней срамной артерии достигает заднего края diaphragma
urogenitale, где разделяется на две конечные ветви: a. perinei et а.
clitoridis. Артерия промежности (a. perinei s. a. perinealis) прохо-
дит над т. transversus perinei superficialis, поднимается вверх по
ходу т. ischiocavernosus, отдавая веточки к задней поверхности
срамных губ (a. a. labiales posteriores) и мышц переднего отдела
промежности. Артерия клитора (a. clitoridis) проходит под т.
transversus perinei superficialis, поднимаясь вверх по т. transversus
perinei prof undus, отдавая в середину этой мышцы артерию луко-
вицы преддверия (a. buibi vestibule vaginae) и артерию мочеис-
пускательного канала (a. urethral is), углубляется в промежуток
между т. isclioccavemosus и т. bulbocavernous, подходит к ниж-
нему краю симфиза и заканчивается двумя веточками: глубокой
артерией клитора (a. profunda clitoridis) и артерией спинки кли-
тора (a. dorsalis clitoridis).
В кровоснабжении больших половых губ принимает участие
парная внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna), отхо-
дящая от начальной части бедренной артерии (a. fernoralis) и от-
дающая передние ветви (a. a. labiales anteriores) большим срам-
ным губам.
Маточная артерия (a. uterina) — основной источник крово-
снабжения внутренних половых органов женщины. После отхож-
дения от передней ветви подчревной артерии маточная артерия
на протяжении 4 -5 см расположена под брюшиной на внутрен-
ней боковой стенке таза на 12-16 см ниже от безымянной ли-
нии. После этого она направляется медиально и вперед над фас-
цией т. levator ani, вступает в основание широкой связки, отдает
ветвь к мочевому пузырю (ramus vesicates). Затем маточная арте-
рия проходит околоматочную клетчатку спереди от мочеиспус-
кательного канала, отдает ему тоненькую веточку, подходит к пе-
решейку матки и на расстоянии 1,5-2,0 см или около самого ребра
матки делится на две ветви: нисходящую (тоньше) и восходя-
щую (более толстую). Учитывая такое топографо-анатомичес-
кое размещение маточной артерии, Генкель предложил при ги-
потонических кровотечениях накладывать на параметрий пер-
пендикулярно к ребру матки щипцы Мюзо
В связи с опасностью по-
вреждения мочевого пузыря,
мочеточников и низкой эффек-
тивности данного метода И.Е.
Тиканадзе пережимал маточ-
ную артерию с помощью кишеч-
ных зажимов. Сначала В. П. Гу-
барев (рис. 15), а затем Kervin et
Muller (рис. 16) с этой целью на-
чали прошивать маточные сосуд ы ч е р е з влагалищный свод.
.Аналогичным способом Н.С. Бакшеев исполь-
н мы I окопчатые щипцы (рис. 17, б).
Нисходящая ветвь маточной артерии (ramus descendens а.
ни >m<i) идет косо сверху вниз и снаружи во внутрь, обеспечивает
()н.и<м'цаГ)Ж(Ч1ие шейки матки и верхнего отдела влагалища, со-
• ними к я с аналогичной ветвью противоположной стороны. Бла-
| • • |арч I а кому направлению и малым размерам просвета нисходя-
Im I М|.. .циинмин-ммiочной Рис. 16. Прошивание маточной
• I * t | | • » tun п • 1ЩИЦМЫЙ артерии через влагалищный
-м м I ,' • • 11и• ну) свод (по Кервину и Мюллеру)
Рис.17.а. Накладывание Рис. 17, б. Накладывание

щипцов Тавхелидзе на окончатых щипцов на
маточную артерию через маточную артерию через
влагалищный свод и полость влагалищный свод
маткю Щипцы Тавхелидзе и полость матки (по
Рис.18. Схема
кровоснабжения матки
1.ramus ascendns; 2.a.uterina;
3.ramus descendens;
щветви маточной артерии кровотечения из разрыва шейки мат-

ки может и не быть, что затрудняет диагностику этого вида пато-
логии без осмотра шейки матки с помощью зеркал в ранний пос-
леродовой период. После отдачи нисходящей ветви основной ствол
маточной артерии поднимается вверх у нерожавших женщин в
виде прямого ствола на расстоянии 0,5-1,0 см от ребра матки, а у
рожавших - извиваясь и плотно прилегая к боковой поверхности
органа.
Восходящие ветви маточной артерии (ramus ascendens а.
uterina) отдают по 18-20 ответвлений к передней и задней стен-
кам матки, соединяющимся между собой по средней линии. Из
рис. 18 становится понятно, почему при корпоральном кесаре-
вом сечении кровопотеря намного больше, чем при операциях
выполняемых в области перешейка матки. В области перешей-
ка, немного выше места отхождения ramus descendens от основ-
ного ствола a. uterina, артериальные ветви I, II, III и IV порядка
размещаются горизонтально, и здесь на матке расположена ма-
лососудистая зона, в области которой лучше всего производить
поперечный разрез во время операции кесарева сечения. В обла
сти ниже от вну треннего зева артериальные ветви, отходящие от
ramus descendens a. uterina, направляются под острым углом вниз
и во внутрь шейки матки, поэтому здесь необходимы дугообраз
ные разрезы вершинои
вниз. Выше от перешейка

до тела матки артериаль-
ные ветви ramus ascendens
a. uterina проходят косо
снизу вверх и вовнутрь,
поэтому в этих областях
органа необходимы дуго-
образные разрезы верши-
ной вверх. По мере при-
ближения ко дну матки
косое направление артери-
альных ветвей основного
ствола a. uterina становит-
ся не таким крутым, а в об-
I и, III ( хема кровоснабжения мат- ласти дна - дугообразным
... I А'.тип, ascendens; 2. A uterina; и л и горизонтальным в за-
I А\,пт; descendens висимости от формы дна
моному здесь необходимы соответствующие разрезы.
и».. .11 мини ветвь маточной артерии, достигнув места отхожде-
ним . м(и ми иной яичниковой связки, отдает большую ветвь, ко-
' • • | • * I *I г 1миорл;шо идет ко дну матки. От последней отходит труб-
• • HI и. ми. маточной артерии (ramus tubarius a. uterina), которая
ирм .м ш I но нижнему краю органа от интерстициальной к ампу-
• ((.ими ча< in Трубная ветвь дает очень много сосудов, которые
mi и им к < кчмее грубы, разделяются до 6-7-го порядка, соеди-
ним. I MI м, iv собой и образуя густое сплетешь. Вероятно, эти осо-
I кровоснабжения маточных труб определяют большие
» рмимм чтим, иоаникающие при нарушенной трубной внематоч-
«• с мппнн"in. Другая ветвь восходящей маточной артерии
и и . I 1 |., I ion маючпой связке, в области которой встречается
» и» мил. ,i rpifuntrica inferior. Основной ствол восходящей вет-
ип in* iii арм'рии (ramus ovaricus) меняет свое направление с
и |<ми . п. и п.* |орнаонтальное, идет до ворот яичника, дает
•мни мим. м.пмг нсinn для меаосальпинксаи также соединяется
и I п.. мi.iмггру яичниковой артерией (a.ovarica) около
• t »« HIM нмн Iм ирач
|»м,|.м I Iн 1МЧ1МИ.ММ кровоснабжения внутренних половых
н|м.ммн. 11 и ил им I ни I яичниковая, или внутренняя семен-
ная артерия (a. ovarica s. a. spematica interna), отходящая длин-
ным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных арте-
рий). Иногда левая яичниковая артерия может бра ть начало от
левой почечной артерии (a. renalissinistга). Mini 1 иковыс артерии
забрюшинно опускаются вдоль задней стенки брюшной полос-
ти но большим поясничным мышцам, перекрещивают мочеточ-
ники, пересекают безымянную линию, проходят и подвешиваю-
щей связке, а затем между листками широком связки отдают вет-
ви яичникам и маточным трубам, соединяются с конечными вет-
вями маточных артерий, создавая с ними артериальные дуги.
Таким образом, кровоснабжение яичников происходит из
маточной и яичниковой артерий одновременно. Наблюдения
многих авторов доказали, что для яичников превалирующей си-
стемой кровоснабжения является маточная артерия, ибо после
ее перевязки и удаления матки функция яичников резко ухуд-
шается, если не произойдет компенсаторное улучшение крове-
наполнения их из яичниковой артерии.
Клинические наблюдения показали, что двусторонняя пере-
вязка восходящих ветвей маточной артерии у 90% пациенток
вызывает прекращение гипотонического кровотечения. Соглас-
но методу II.С. Бакшеева, после лапаротомии матку захватыва-
ют, поднимают кверху, затем большой иглой с толстой ниткой
проводят через миометрий и безсосудистый сегмент широкой
связки и осуществляют перевязку маточных сосудов. Во время
выполнения этой манипуляции акушер должен знать локализа-
цию мочеточников, чтобы случайно их не повредить. Лучше ис-
пользовать метод И.Н. Рембеза, при котором с обеих сторон пе-
ресекаются круглые связки, опускается plica vesico-uterina и под
визуальным контролем проводится прошивание восходящих вет-
вей маточных артерий. Если кровотечение продолжается, тогда
можно использовать метод Д.Р. Цицишвили и сделать дополни-
тельную перевязку сосудов в области круглой связки матки. Для
того, чтобы ликвидировать анастомоз между маточной и яични-
ковой артериями, можно провести дотирование сосудов в под-
вешивающей связке (lig. suspensorium ovarii). I (еревязка внутрен-
ней подвздошной артерии чаще всего используется при много-
кратных повреждениях маточной артерии и боковых разрывах
матки. Использование этого метода при гипотонических крово-
течениях не настолько эффективно (остановка кровотечения
наступает только у половины пациенток). Для определения мес-
та прохождения a. hipogastrica используют мыс. Приблизитель-
но на 3 см в сторону от него терминальную линию пересекает
внутренняя подвздошная артерия, которая опускается в полость
малого таза по крестцово-подвздошному сочленению вместе с
мочеточником, который поднимается выше, выполняет перис-
тальтические движения и при выскальзывании из пальцев дает
характерный хлопающий звук. Париетальный листок брюшины
рассекают, мочеточник отводят медиально, тупым и острым пу-
тем отделяют внутреннюю подвздошную артерию, иммобилизи-
руют сосуд от соединительнотканной оболочки. Внутреннюю
подвздошную артерию перевязывают кетгутовой или лавсано-
вой лигатурой, которую подводят под сосуд с помощью тупоко-
нечной иглы Дешана. Подводить эту иглу следует очень осторож-
но, чтобы не повредить внутреннюю подвздошную вену, прохо-
дящую в этом месте иод одноименной артерией. Желательно ли-
гатуру накладывать немного дальше бифуркации общей под-
Рис. 19 Артерии и вены промежности (по Р.Д.
Синельникову). 1. А. et v. dorsalis clitoridis; 2. Bulbus
vestibuli; 3. A. et v. profunda clitoridis; 4. A. et v.
bulbivestibule (vaginae); 5. A. et v. labialis posterior, 6. A.
et. v. haemorrhoidalis inferior, 7. A. et v. pudenda interna;
8. Anus; 9. Plexus subcutaneus ani; 10. Glandula
vestibularis; 11. A. et. v. perinei
вздошной артерии. Намного безопаснее, если перевязывается пе-

редняя ветвь внутренней подвздошной артерии, однако ее выде-
ление и подведение под нее лигатуры технически намного труд-
нее, чем произвести перевязку основного ствола на расстоянии
1,5-2,0 см после бифуркации. Продолжение кровотечения пос-
ле перевязки внутренней подвздошной артерии связано с нача-
лом функционирования трех пар анастомозов: 1) между пояс-
нично-подвздошными артериями, отходящими от заднего ство-
ла внутренней подвздошной артерии, и поясничными артерия-
ми, отходящими от брюшной области аорты; 2) между латераль-
ными и средними крестцовыми артериями (первые отходят от
заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторые яв-
ляются непарной ветвью брюшной аорты); 3) между средними
прямокишечными артериями, являющимися ветвями внутрен-
ней подвздошной артерии, и верхними прямокишечными
артериями, которые отходят от внутренней срамной артерии. При
правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функ-
ционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточ-
ное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в
случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной
артерии. Суровая билатеральность анастомозов позволяет про-
водить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной ар-
терии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной сто-
роны. В настоящее время считают, что при перевязке внутрен-
ней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через ана-
стомозы пояснично-подвздошной боковой крестцовой артерии,
в которой поток крови приобретает обратное направление. Пос-
ле перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают
функционировать анастомозы, однако кровь, проходящая через
малые сосуды, теряет свои реологические свойства и по своим
характеристикам приближается к венозной. В послеоперацион-
ном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кро-
воснабжение матки, достаточное для развития последующей бе-
ременности.
Венозная система женских половых органов намного боль-
ше, чем артериальная. Эта особенность обусловлена тем, что каж-
дую артерию сопровождают минимум две вены, много раз соеди-
няющиеся между собой (рис. 19). Кроме того, вены образуют сле-
дующие сплетения: в области клитора, возле краев луковиц пред-
дверия влагалища, вокруг мочевого пузыря, прямой кишки, вла-
галища, матки и ячников. Эта особенность венозной системы
приводит к тому, что даже при незначительной травме половых
органов возникают мас-
сивные кровопотери, ко-
торые очень тяжело оста-
новить без знания их то-
пографической анатомии.
6. Лимфатическая
система женских
половых органов
Лимфатическая систе-
ма наружных и внутрен-
них женских половых ор-
ганов состоит из межкле-
точных щелей, серозных
оболочек брюшной поло-
сти, капилляров, сосудов
и узлов (рис. 20).
От наружных половых
органов и нижнего отдела
влагалища лимфу собира-
ют rasa limfatica pudendi
muliebris в поверхностные
паховые железы. Отсюда
лимфа по лимфатическим
сосудам проникает в глу-
бокие паховые железы.
После этого она попадает
во внешние подвздошные
узлы, а затем — в общие
подвздошные узлы, далее
— в поясничные, брюш-
ные и почечные узлы.
Лимфа от верхней ча-
сти влагалища может со-
бираться в предлобковом
лимфатическом сплете-
нии и запирательных лим-
Рис. 20. Схема

лимфатической системы
женских половых
органов. 1. Почечные
лимфатические узлы. 2.
Аортальные узлы. 3.
Поясничные узлы. 4.
Общие подвздошные
узлы. 5. Наружные
подвздошные узлы. 6.
Внутренние подвздошные
узлы. 7. Запирательные
узлы. 8. Нижние
седалищные узлы. 9.
Глубокие паховые узлы.
10. Поверхностные
паховые узлы. 11.
Влагалище. 12. Большие
фатических узлах. От средней части срамные губы. 13. Малые влагалища
срамные губы. 14. Шейка
лимфа оттекает матки. 15. Яйцевод. 16.
в пахово-бедренные и нижние седалищные Яичник. 17. Дно матки. 18. узлы. От
верхней ча- Верхние седалищные
узлы. 19. Прямая кишка.
сти влагалища и шейки матки лимфа 20. Крестцовые собирается
в запиратель- лимфатические узлы
ных, наружных и внутренних подвздошных узлах. От тела и дна
матки и ее придатков большая часть лимфы оттекает в запира-
тельные, внутренние и наружные подвздошные узлы, а меньшая
часть в составе plexus spermaticus internus сразу попадает в лим-
фатические узлы ночки, поясницы, крестца и общих подвздош-
ных желез. Лимфа от других внутренних органов и стенок мало-
го таза собирается в наружных и внутренних узлах, сливающих-
ся в общее подвздошное сплетение, поднимающееся выше и по-
лучившее название plexus limphaticus lurnbalis.
Для прижизненной продленной окраски лимфатических уз-
лов таза женщины в ярко-зеленый цвет и диагностики их состо-
яния во время операции можно использовать эндолимфатичес-
кое введение 7% спиртового раствора хлорофилла (крапивы) с
хромолимфотрасгом (по С.О. Писачеву).
7. Нервная система женских половых

органов
Кора головного мозга является общим центром, направляю-
щим п регулирующим функцию женских половых органов. Связь
центральной нервной системы с влагалищем, маткой и ее при-
датками осуществляется через спинномозговые ветви V пояснич-
ного и I—IV крестцовых нервов. Иннервация половых органов
осуществляется обоими частями висцеральной нервной систе-
мы: симпатической и парасимпатической. Чувствительные и мо-
торные волокна образуют сплетения и стволы, проходящие меж-
ду позвоночными ганглиями к спинному мозгу.
Иннервация наружных половых органов осуществляется по-
ясничным (plexus lurnbalis) и крестцовым (plexus sacralis)
сплетениями (рис. 21). От plexus lurnbalis отходят подвздошно-ria-
ховый нерв п. ilioinguinal и генитальная ветвь полового бедрен-
ного нерва (г. genitalis п. genitofemoralis), который выходит из па-
хового канала, проходит с круглой связкой и разветвляется в коже
лобка, верхних отделах больших срамных губ и пахового сгиба.
От plexus sacralis отходит задний нерв бедра (п. cutaneus femoris
posterior), который огибает седалищный бугор, идет вперед и раз-
ветвляется в коже больших срамных губ и промежности.
Срамной нерв (п.
pudendus), конечная ветвь
крестцового сплетения,
выходит из полости мало-
го таза через foramen
ischiadicum minus, возвра-
щается в полость таза,
размещаясь в fossa
ischiorectal, где отдает
следующие ветви: 1) ниж-
ние прямокишечные не-
рвы (п. п. rectales
inferiores), иннервирую- 21. Нервы женской промежности. 1. N. п.
щие т. sphincter ani labiales posteriores; 2. N. dorsalis clitoridis; 3.
Orificium vaginae; 4. N. perinei; 5. N.
externus, кожу заднепроходного отверстия и haemorhoidales inferiores; 6. R. musculares; 7.
прямую кишку в области про- N. n. clunium inferiores; 8. N. pudendus; 9.
Anus; 10. N. cutaneus femoris posterior, 11. Rr.
межности; 2) нерв про- perineales n. cutanei femoris posterior, 1 2. Rr.
межности (п. pudendus), labiales anteriores n. ilioinguinalis
который поверхностно
поднимается кверху вме-
сте с соответствующими
сосудами и отдает три ветви: а) задние губные нервы (п.п. labiales
posteriores), направляющиеся к коже задней поверхности больших
срамных губ; б) мышечные ветви (rami musculares), которые ин-
нерв! фуют т. sphincter ani externus, т. transversus perinei superficialis,
т. bulbocavemosus, т. ischiocavemosus; в) тыльный нерв клитора
(п. dorsalis clitoridis) поднимается вверх по нижней седалищной и
лобковой костям, проходит через мочеполовую диафрагму, дает
ветви к большим и малым срамным губам, т. transversus
perineiprofundus, т. sphincter urethrae и выходит на спинку клито-
ра, где и разветвляется. Клитор наиболее богат на чувствительные
нервные окончания.
Влагалище и матку одновременно иннервируют симпатичес-
кие (нижнее подвздошное сплетение - plexus hypogastrics
inferior) и парасимпатические (plexus uterovaginal — маточно-
паховое сплетение) части автономной части периферической не-
рвной системы (рис. 22). Шейка матки и перешеек имеют пара-
симпатическую иннервацию. Наиболее чувствительной является область внутреннего зева
шейки матки. Тело матки иннерви-
руется в основном симпатическими волокнами.
Иннервация маточных труб и яичника осуществляется за счет
яичникового сплетения (plexus ovaricus), которое берет начало
от почечного сплетения (plexus renalis) и брюшного аортального
сплетения (plexus aorticus abdominalis), сопровождающие сосу-
ды яичника (a. v. ovarica). Кроме этого, яичники и маточные тру-
бы получают ветви от ма-
точно-влагалищного
сплетения (plexus
uterovaginal).
Для ускорения второ-
го периода родов без уве-
личения травматических
повреждений родовых пу-
тей женщины и предлежа-
щей головки плода Зелль-
гейм предложил прово-
дить пудендальную (седа-
лищно-ректальную) анес-
тезию.
Блокирование прово-
димости п. pudendi свеже-
приготовленным раство-
ром новокаина он прово-
дил на месте перехода Рис. 22. Схема
вегетативной иннервации
10 срамного нерва с foramen женских половых органов.
ischiadicum minus в fossa 1. Plexus hypogastricus
ischiorectale. Для этого он superior,
2. Plexus lum balis; 3.
использовал длинную Truncus
тонкую иглу, соединен- sympathicus; 4. Plexus
ную со шприцем на 20 мл, sacra lis; 5. N.
ischiadicus; 6. Plexus
заполненным 0,25% или hypogastricus
0,5% раствором новокаи- inferion; 7. Plexus
на. Иглу вкалывал на се- uterovaginalis; 8. N.
pudendus; 9. N. dorsalis
редине расстояния между clitoridis;
седалищным бугром и 10. N. perinealis; 11. Vagina;
заднепроходным отвер- 12. Uterus;
13. N. n. splanchnici pelvini;
стием приблизительно на 14. N. n.
hypogastric/'; 15. Ganglion
trunci
sympathici; 16. Os sacrum
расстоянии 2 см от седалищного бугра. Сначала иглу вводил внут-
рикожно, создавал новокаиновую корочку, после чего ее направ-
лял на седалищный бугор. При продвижении иглы одновремен-
но вводил раствор новокаина, который раздвигал ткани и пре-
дотвращал опасный прокол сосудов. После того, как достигал се-
далищного бугра, иглу проводил параллельно к восходящей вет-
ви кости и вглубь на 3 - 4 см. С каждой стороны в cavum
ischiorectal вводил по 40-50 мл раствора новокаина.
Раздел II
Методы акушерского
обследования
К методам акушерского обследования относятся: анамнез жен-
щины, общий осмотр беременной, наружные измерения, наруж-
ное акушерское обследование, выслушивание, внутреннее акушер-
ское обследование, дополнительные методы обследования.
1. Анамнез женщины
При собирании анамнеза выясняют следующие вопросы: пас-
портную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной,
профессию, адрес, телефон; перенесенные заболевания: в
детстве,
зрелом возрасте, во время беременности; семейный анамнез-, ус-

ловия труда и быта; специальный анамнез: менструальную, по-
ловую, детородную и секреторную функции, а также деятель-
ность смежных органов; протекание данной беременности.
2. Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра об-
ращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи,форму живота,
состояние брюшного
пресса, походку, развитие молоч-
ных желез и сосков, оволосение
лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносужен-
ный таз, при высоком — мужской
(воронкообразный) таз. Острая или отвислая форма живота характерна для узкого таза
Рис. 24.
"Отвислый" живот
беременных
Рис. 25. Ромб

Михаэлиса при Рис. 26. Ромб
поперечно- Михаэлиса при
суженном тазе кососмещенном
тазе
Матка расположена прямо при про-
дольном положении плода, косо
или поперечно — при косом или по-
перечном положении плода. Матка
имеет шаровидную форму при мно-
говодии. Наибольшее значение
имеет крестЦбвый ромб"~Михаэлй-
са, ограниченный сверху остистым
отростком V поясничного позвон-
ка, снизу - верхушкой крестца (ме-
сто отхождения седалищных
мышц), а с боков — задне-верхни-
ми выступами подвздошных кос-
тей. В норме его форма напомина-
ет четырехугольник, ширина кото-
рого 10 см, высота — 11 см, высота
верхнего треугольника — 4,5-5 см.
При аномалиях таза происходит
изменение формы и размеров ром-
ба Михаэлиса (рис. 25, 26).
3. Наружные измерения
Чтобы иметь представление о
величине плода, измеряют размеры
живота сантиметровой лентой: ок-
ружность живота (рис. 27) в лежа-
чем положении на уровне пупка в
конце беременности у этой женщи-
ны равняется 110 см, а высота сто
Рис. 27. Измерение Рис. 28. Измерение высоты

окружности живота лентой стояния дна матки лентой
Рис. 29. Измерение Рис. 30. Измерение внешней

поперечных размеров таза конъюгаты
яния дна матки над лобком — 37 см
(рис. 28). Для определения массы
плода необходимо окружность жи-
вота умножить на высоту стояния
дна матки (110 х 37 = 4070 г). Мож-
но предположить, что у данной бе-
ременной родится ребенок с боль-
шой массой тела. При помощи та-
зомера определяют четыре основ-
ных размера таза: три поперечных
(Д.С. - 26 см, Д.К. - 28 см, Д.Т. -
32 см) и один прямой (К.Э. - 20 см)
(рис. 29, 30).
Если все или один из этих размеров меньше нормы,
измеряют дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза —
расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздош-
ной кости с одной стороны — в среднем равняется 14 см, косая
конъюгата — расстояние от переднего верхнего выступа с одной
стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с дру-
гой стороны — 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной
величины (более 1 см), это указывает на кососуженный таз. По-
поперечного размера выхода из мало-
Рис. 31. Измерение

поперечного размера Рис. 32. Измерение
выхода из малого таза прямого размера выхода
из малого таза
го таза
поясничный лордоз в стоячем
положении (по И.И. Яковлеву)
5
0
"
Рис. 34. Угол наклона

таза у беременной в
лежачем положении с
вытянутыми ногами (по
И.И. Яковлеву)
1. Плоскость входа в малый таз
(истинная конъюгата); 2. Наруж-
ная конъюгата; 3. Горизонталь-
ная плоскость
перечный размер входа в малый таз можно получить, если
'"размер"между передне-верхними выступами подвздошных кос-
тей разделить на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечный размер выхо-
да из малого таза (рис. 31) равняется 11 см (расстояние между
41
Рис. 37. Угол наклона таза в
положении Вальхера с ногами,
разогнутыми в тазобедренных
и коленных суставах и спущен-
ными вниз (по И.И.Яковлеву)
седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой
размер выхода из малого таза (рис. 32) соответствует 9 см (рас-
стоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхуш-
кой копчика 11 см минус 2 см на толщину тканей). Лонный
угол — 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников паль-
цев). Угол наклона таза — 50° (угол между плоскостью входа в ма-
лый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беремен-
ной). Из табл. 1 видно, что его величина колеблется в значитель-
ных пределах и зависит от положения беременной и нижних ко-
4
5°
Рис. 35. Угол наклона таза у Рис. 36. Угол наклона таза у
беременной в лежачем беременной в положении с
положении с ногами, согнутыми ногами, согнутыми в
в тазобедренных и коленных тазобедренных и коленных
суставах (по И.И. Яковлеву) суставах и максимально
подтянутыми к животу (по И.И.
Яковлеву)
Рис. 33. Угол наклона таза и поясничный лордоз в

стоячем положении (по И.И. Яковлеву) 1. Плоскость
входа в малый таз (истинная конъюгата); 2.
Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость
Рис. 38. Измерение окружности

верхней конечности в области
лучезалястного сустава
Таблица 1. Изменения размеров угла наклона таза при различных положениях
тела женщины (по И.И. Яковлеву)
N
п/пПоложение тела женщиныУгол наклона таза1Вертикальное
(стоячее)50°-55°2Полусидя20°3Лежа с вытянутыми ногами48°-50°4Лежа с
ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах40°-45°5Лежа с
ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально
подтянутыми к животу20°-25°6Лежа с поднятым на валике
крестцом15°7Лежа с опущенным крестцом (валик под поясницей) и
вытянутыми ногами50°8Лежа с ногами, разогнутыми в тазобедренных и
коленных суставах и спущенными вниз65°
нечностей (рис. 33-37). Величина угла наклона имеет большое зна-

чение во время беременности и родов. При больших размерах угла
наклона таза во второй половине беременности у часто родящих
женщин может образоваться отвислый живот. При небольших раз-
мерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений
плода, влагалища и промежности женщины.
Индекс Соловьева — окружность кисти рук, измеренная сан-
тиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 38),
указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше ин-
декс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает воз-
можность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную
конъюгату:
а) при индексе 12 см - 20 отнять 8 = 1 2 см;
б) при индексе 14 см - 20 отнять 9 = 11 см;
в) при индексе 16 см - 20 отнять 10 = 10 см.
4. Наружное акушерское обследование

Наружное акушерское обследование проводят с помощью
четырех приемов Леопольда.
Первый наружный прием (рис. 39). Акушер садится справа
от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет
на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги
пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния
(срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловид-
ная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь
широкая, мягкая часть - ягодички, то предлежание головное или,
наоборот, на дне матки расположена маленькая, твердая часть —
головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между
Рис. 39. I наружный прием Рис. 40. II наружный прием
Леопольда Леопольда
собой но центру дна матки - продольное положение плода, сбо-

ку от средней линии — косое, не сходятся совсем и дно матки
расположено ниже пупка — поперечное положение.
Второй наружный прием (рис. 40). Врач опускает обе руки
со дна матки на боковые стенки живота и поочередно то одной,
то второй рукой, осуществляет пальпацию. Если определяет на
одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность —
спинку (слева — первая позиция, справа — вторая позиция), ко-
торая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид),
а на противоположной стороне определяются мелкие подвиж-
ные бугры, то это значит, что членорасположение правильное,
плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и
близко одна к другой, — продольное положение, косо — косое
положение, далеко одна от другой и ниже пупка — поперечное
положение, спинка или затылок головки слева - I позиция или
справа — II позиция, спинка повернута кпереди - передний вид
или кзади — задний вид. Если круглые связки подходят к матке

под острым углом или идут параллельно друг к другу, то пла-
цента размещается на задней стенке матки, а если они расходят-
ся, — на передней стенке матки(Если живот блестит, перерастя-
нут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются
колебания жидкостиL плод очень плохо пальпируется, следует
заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее сте-
нок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции
опухолевидное выпячивание, — преждевременная отслойка пла-
центы. Если при пальпации живота не удается определить поло-
жение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного
напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо
на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы уг-
роза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода
образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к
боковой поверхности живота, можно заподозрить лицевое встав-
ление головки.
Третий наружный прием (рис. 41). Акушер ладонью и разве-
денными большим и четырьмя другими пальцами правой руки
охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в
малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сто-
рону, проверяя наличие или отсутствие'симптома баллотирова-
ния-Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и
широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание пло-
да, а если твердая и округлой формы - головное вставление пло-
да. Если при этом расстояние между большим и указательным
пальцами незначительное, — сгибательное вставление головки
или недоношенный плод, большое — разгибательное предлежа-
ние, большой или гигантский плод; предлежащая часть твердая
— переношенная беременность. Если предлежащая часть движет-
ся над симфизом, — головка над входом в малый таз смещается
после применения силы — прижата к входу, совсем не движется
- вставилась в малый таз. Если при первом обследовании голов-
ка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положитель-
ный симптом баллотирования, резко болезненный живот с яв-
лениями раздражения брюшины - произошел разрыв матки. С
левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с
правой стороны неровная — I позиция плода, если получены про-
тивоположные данные, — II позиция плода. Если предлежащая
часть после толчка большим пальцем смещается по направлению
к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает,
что симптом баллотирования положительный; головка подвиж-
на, находится над входом в малый таз и наоборот — не смещает-
ся, это значит, что симптом баллотирования отрицательный,
предлежащая часть (по всей видимости, ягодицы) вставилась в
полость малого таза.
Четвертый наружный прием (рис. 42). Акушер становится
лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ла-
донных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепен-
но скользит по боковой поверхности предлежащей части вниз,
проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвра-
щается назад вверх, проверяя полученные результаты. При по-
перечном положении плода предлежащая часть над лобковым
сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой.
При головном предлежании этот прием дает возможность опре-
делить место ее размещения. Если предлежащая часть находит-
ся над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свобода&-е£о-
дятся под ней, а когда возвращаются назад, - расходятся. Если
головка расположена высоко над лобковым сочленением, то она
дает положительный результат при использовании приема бал-
лотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет
головку влево и она передает толчок левой руке (простое балло-
тирование), после этого быстро возвращается на прежнее место
и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование).
Если предлежащая часть прижата ко входу в малый тазло паль-
цы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под
ней, а возвращаясь назад, — расходятся. Если предлежащая часть
вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то
пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже
не могут из-за фиксированной небольнюй части головки, а воз-
вращаясь назад, — расходятся.) Если головка, вставилась боль-
шим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продви-
жении вниз расходятся, а возвращаясь назад, "сходятся. Если
головка находится высоко над входом, прижата к входу или вста-
вилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить
представление о размерах головки, о месте размещения затылка
и лица плода. Например, затылок повернут влево и вперед — I
позиция, передний вид; лицо влево и вперед - II позиция, зад-
ний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему можно оп-
ределить налпчне угла между затылком и сцинкой плода, на ос-
новании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в
плоскость входа в малый таз.
В тех случаях, когда определить позицию плода точно невоз-
можно, используют следующие дополнительные приемы:
1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка пло-
да сильнее согнулась, а второй рукой осуществляют пальпацию
(рис. 43);
2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боко-
вые поверхности живота — сопротивление значительно больше
там, где находится спинка плода, и меньше — со стороны мелких
частей плода (рис. 44);
3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а
концы четырех пальцев другой руки втискивают в живот с про-
тивоположной стороны: со стороны спинки плода чувствуется
большее сопротивление передней брюшной стенки, чем в том ме-
сте, где размещены конечности (рис. 45);
4) для улучшения пальпации спинки плода вторым при-
емом наружного акушерского исследования ассистент продви-
гает руку за матку и отодвигает ее к передней брюшной стенке;
5) для проведения сравнительной оценки и уточнения пред-
лежания плода мы проводим третий прием наружного акушерс-
Рис. 43. Определение Рис. 44. Пальпация спинки

позиции плода после плода ладонными
нажатия на дно матки поверхностями обеих рук
Рис. 45. Определение

позиции плода нажатием на Рис. 46. Определение
дно матки одной рукой и предлежащей части плода
втискиванием кончиков двумя руками одновременно
пальцев в брюшную стенку
беременной
5. Выслушивание
Выслушивание живота у беременных проводят с помощью
акушерского стетоскопа, имеющего возможность определить зву-
ки, которые зависят от деятельности организма матери (перис-
тальтика кишечника, аортальные шумы, маточные шумы) и плода
(сердечные тоны, толчки конечностей плода, шум сосудов пупо-
вины и плаценты). Пульсацию аорты у беременной чаще всего
путают с сердцебиением у плода, ^ т о бы провести дифференци-
альную диагностику между ними, следует одновременно с выс-
лушиванием сердечных тонов плода (120-160 в минуту) подсчи-
тать пульс на лучевой артерии беременной (разница по частоте в
2 раза). Основное диагностическое значение имеет сердцебие-
ние плода, которое лучше всего прослушивается со стороны спин-
ки плода при переднем виде затылочного предлежания (рис. 47)
j i c o стороны грудной клетки при лицевом предлежании (рис. 48).
При многоплодии сердечные тоны высл^гшиваются с двух про-
тивоположных отделов живота беремещюЗД [ри переднем виде
сердцебиение плода прослушивается лучше, чем при заднем; при
головных предлежащих оно прослушивается ниже пупка, а при
Хазовых предлежащих выше пупка (рис. 49). Угнетение сердеч-
ных тонов, замедление (менее 120 в минуту), ускорение (чаще
160 в минуту) или аритмия указывают на возможную внутриут-
Рис. 47. Сердечные тоны

плода при переднем виде Рис. 48. Сердечные тоны
плода при лицевом
затылочного предлежания
предлежании
Рис. 49. Места наилучшего прослу-
шивания сердечных тонов плода
1 — I позиция, передний вид заты-
лочного предлежания;
2 — I позиция, задний вид затылоч-
ного предлежания;
3 — 11 позиция, передний вид заты-
4 — 11 позиция, передний вид заты-
5 — I позиция, передний вид тазо-
вого предлежания;
6 — I позиция, задний вид тазового
предлежания;
7 — 11 позиция, передний вид тазо-
вого предлежания;
8 — 11 позиция, задний вид тазово-
го предлежания
робную гипоксию плода и требуют дополнительных методов об-
следования для уточнения конкретного вида патологии.
6. Внутреннее акушерское обследование

Влагалищное обследование обязательно проводят в таких
случаях: первое - при поступлении беременной в стационар;
второе-после отхождения околоплодных вод или в начале родо-
вой деятельности; третье — при смене акушерской ситуации; чет-
вертое - в начале 2-го периода родов; пятое — после удаления
детского места.
Внутреннее акушерское обследование дает информацию о
состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов,
костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскры-
тия шейки матки, наличии плодного пузыря, механизме встав-
ления и прохождения родовым каналом предлежащей части пло-
да, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или
промежности.
Перед влагалищным обследованием проводят опорожнение
мочевого пузыря и прямой кишки. Женщине предлагают лечь в
кресло или на кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными
и коленными сустквами и раздвинутыми бедрам иНТк^ШТГбде -
' 1аётстерйльные пёрчаткиили моет и дезинфицирует руки. Аку-
Рис. 51. Определение Рис. 52. Определение

состояния влагалища и состояния уретры и
промежности (по О.Е. мочевого пузыря (по А. М.
Мандельштаму) Мажбицу)
Рис. 54. Шейка матки

укорочена
сформирована

сглажена
1 Рис. 59. Рис. 60.
Рис. 56. Схема разных Исследование Исследование ости
видов "ложных вод" седалищного бугра седалищной кости
А. Децидуальная
жидкость; Б.
Амниохориальная
жидкость; В.
Истинная
околоплодная
жидкость
Рис. 61. Определение

подвижности
Рис. 57. копчика
Опеределение
соотношения головки
к симфизу
Рис. 64.
Исследование
малого родничка
указательным
Рис. 58. Измерение пальцем правой
высоты симфиза руки
Рис. 63. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки
ерка проводит мытье и дезин-

фекцию наружных половых ор-
ганшуюженицы.
^начала проводят осмотр с
помощью зеркал. После этого
большим и указательным паль-
цами левой руки раздвигают
срамные губы,_осматривают ос-
татки девственной плевы, ПОЛО-
ВУЮ щель. клитор, наружное от-
верстие уретры, состояние бар-
толиновых желез, вход во влага-
лище, состояние мочеполовой
диафрагмы (рис. 50). В половую
щель сначала вводят средний па-
лец правой руки, нажимают на
промежность и вводят указа-
тельный палец этой же руки, оп-
ределяют состояние леваторов
(рис. 51), наличие мышечных
рефлексов; продвигают оба паль-
ца во влагалище, определяют его
ширину, растяжимость, складча-
тость, состояние уретры, мочево-
го пузыря (рис. 52), выражен-
ность и болезненность сводов и
шейки матки. Определяют фор-
му тела матки, срок беременнос-
ти, состояние шейки матки, рас-
крытие наружного и внутренне-
го зева (рис. 53-55), расположе-
ние шейки по отношению к сим-
физу и крестцу, готовность шей-
ки матки к родам, состояние
плодного пузыря: целый, разор-
ванный частично или полнос-
тью, высокий надрыв, воды ото-
шли или нет (рис. 56), предлежа-
щую часть, отношение ее нижне-
го полюса к лобковому сочлене-
Рис. 61. Определение подвиж-
ности копчика
Рис. 62. Определение большо-
го родника при заднем виде за-
тылочного вставления головки
Рис. 63. Исследование сагит-
тального шва указательным
пальцем левой руки
Рис. 64. Исследование мало-
го родничка указательным
пальцем правой руки
нию и мысу (рис. 57). Определяют высоту лонного сочленения
(рис. 58), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление
(свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищ-
ных бугров и выступов (рис. 59, 60), наличие экзостозов, кост-
ных опухолей.
Осторожно дают характеристику крестцово-копчиковому со-
53
Рис. 59. Исследование седа-
лищного бугра
Рис. 60. Исследование ости
седалищной кости
членению: неподвижное, подвижное (рис. 61). При отсутствии
плодного пузыря можно определить консистенцию костей чере-
па, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в ма-
лый таз.
Если на головке под симфизом пальпируется большой род-
ничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два
коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем
виде (рис. 62). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и впра-
во, можно определить, что головка размещена в левом косом раз-
мере таза (рис. 63).
Если сагиттальный шов заканчивается небольшим, треуголь-
ной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то
акушер имеет дело с передним видом II позиции затылочного
вставления (рис. 64). Проводят измерение диагональной конъ-
югаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего паль-
ца, отмечают указательным пальцем снаружы расположенной
руки место на внутри расположенной руке, касающейся нижне-
го края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют
тазомером это расстояние. В норме этот размер равен
12,5-13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5-2 см и
получают размер истинной конъюгаты.
При определении каких-либо патологических изменений во
влагалище или шейке матки после выделения плаценты прово-
дят осмотр с помощью зеркал и подъемников.
7. Дополнительные методы обследования

Амниоскопия. При подозрении на внутриутробную гипок-
сию плода с помощью оптической системы через шейку матки и
целые плодные оболочки осматривают предлежащую часть пло-
да, прозрачность и содержимое околоплодных вод.
Рентгенография. Проводят при подозрении на аномалии раз-
вития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.
Тококардиогистерография. Позволяет одновременно реги-
стрировать сердцебиение плода и сократительную активность
матки.
Ультрасонография. Позволяет определить сердечные сокра-
щения начиная с 7 нед беременности, движения тела — с 8 нед,
конечностей — с 9 нед, проводить регистрацию увеличения раз-
меров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диаг-
54
Методы акушерского обследования
Рис. 65. Принцип эхокардиографии (по Фишеру)

ностировать аномалии развития детского места и плода, иденти-
фицировать многоплодную беременность, аномалии развития и
опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, ино-
родные (внутриматочную спираль) в матке (рис. 65).
55
Раздел III
Биомеханизм родов при
сгиботельных вставлениях
головки плода
Биомеханизм родов - это совокупность сгибательных, по-
ступательных, вращательных и разгибательных движений, осу-
ществляемых плодом при прохождении по родовому каналу ма-
тери. Биомеханизм родов характеризуется ведущей точкой, точ-
кой фиксации и превалирующим движением, выполняемым
предлежащей частью плода, которая вставляется в различные
плоскости малого таза. В плоскости входа в малый таз возможно
сгибание или разгибание головки плода.
Ведущая точка — это самая низкая точка на предлежащей
части плода, которая входит в малый таз, проходит по провод-
ной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежа-
щая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или
верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов — это наиболее выраженное
или превалирующее движение, которое выполняет в определен-
ный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать два разных понятия: предлежание и встав-
ление головки плода. Предлежание — это когда головка плода
не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. При вставле-
нии головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым
или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих
плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.
Нормальным биомеханизмом родов называется биомеха-
низм при сгибательных вставлениях черепа плода в переднем
или заднем виде. Промежуточное положение между нормой и
патологией занимают роды при тазовых (ножных, коленных и
ягодичных) предлежаниях.
Биомеханизм родов при затылочных вставлениях /.оливки плода

Патологический биомеханизм родов при разгибательных
предлежаниях. К разгибательным предлежаниям головки отно-
сится биомеханизм родов при переднеголовном, лобном и лице-
вом вставлениях.
1. Биомеханизм родов при переднем

виде затылочного вставленип головки
плода
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного встав-
ления головки плода состоит из 4 моментов.
I момент — вставление и сгибание головки плода (рис. 66).
Головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный
или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. При
первой позиции головка сагиттальным швом вставляется в пра-
вый косой, а при второй позиции - в левый косой размер плос-
кости входа в малый таз. В это время происходит сгибание го-
ловки. Это движение обусловлено тем, что головка соединена с
позвоночником не по центру черепа, а эксцентрично: на корот-
ком плече рычага размещен затылок, а на длинном — лицевая
часть. Разные по длине части двухплечевого рычага, вставляясь
в нижний сегмент матки и кости таза, встречают одинаковое по
силе противодействие. В соответствии с законом рычагов пер-
вого рода разноплечий рычаг сгибается в сторону длинного пле-
ча. В связи с этим подбородок поднимается кверху и прижима-
ется к груди, а затылок опускается книзу (в полость таза), стано-
вится ведущей точкой и при-
ближается к проводной линии
таза.
Сгибание головки происхо-
дит настолько, насколько это
необходимо для ее прохожде-

Рис.66.
ния через узкую часть малого Вставление и
таза. Потребности в сгибании сгибание при
головки до малоцищсого раз- переднем виде
мера при нормальных размерах затылочного
головки и таза нет. предлежания
Рис. 66. Вставление и сгибание
II Момент — внутренний
головки при переднем виде заты- поворот головки плода (рис.
лочного предлежания 67, 68) начинается при перехо-
Рис. 68. Окончание

внутреннего
поворота головки
плода
Рис. 67.Начало
поворота головки
плода
Рис. 70.
Прорезывание
головки плода (вид
сбоку)
де ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на

тазовом дне. При этом головка как бы завинчивается своим наи-
меньшим размером, проходит наибольшими размерами таза: в
плоскости входа — в поперечный, в полости таза — в косой, у
выхода из газа — в прямой. В процессе поворота затылок про-
двигается по дуге 90 или 45°. При внутреннем повороте головки
стреловидный шов с малым родничком переходит из попереч-
ного в косой и, наконец, на тазовом дне — в прямой размер плос-
кости выходя из малого таза.
III момент — разгибание головки плода (рис. 69-73).
Головка подходит затылком под симфиз, выходит из-под него,
образуя точку фиксации между иодзатылочной ямкой и нижним
краем лонного сочленения, разгибается, оборачиваясь своей по-
перечной осью вокруг точки фиксации, и полностью рождается
после нескольких потуг. Сначала прорезывается лобик, затем
лицо и, наконец, подбородок.
Разгибанию головки способ-
ствует форма нижней части ро-
дового канала и сокращение
мышц тазового дна. Головка
рождается через половую щель
малым косым и малым попереч-
ным размерами. Она имеет до-
лихоцефалическую формуй вы-
тянутаГот малого до большого
Рис. 71. Врезывание Рис. 72. Рис. 73. Рождение

головки плода (вид Прорезывание головки пло да (по
спереди) головки плода (вид И.Ф.Жорданиа)
спереди)
IV момент — внутренний по-
ворот плечиков и наружный по-
ворот головки плода
(рис. 74-77).
Во время разгибания голов-
ки плечики своим биакроми-
альным размером вставляются
в поперечный размер или один
из косых размеров таза - про-
тивоположный тому, куда
вставлялся сагиттальный шов
черепа.
Мри переходе из широкой
части малого таза в узкую пле-
чики, винтообразно продвига-
ясь, начинают внутренний по-
ворот и благодаря этому пере-
ходят в косой, а на тазовом дне
— в прямой размер выхода из
малого таза. Внутренний пово-
рот плечиков через шею пере-
дается рожденной головке. 11ри
этом лицо плода поворачивает-
ся к правому (при первой пози-
ции) или левому (при второй
Рождение заднего
ти переднего плечика плода плечика плода
позиции) бедру матери, а затылок ребенка поворачивается к бед-
ру матери, которое соответствует позиции плода (при первой по-
зиции - к левому, при второй — к правому). Заднее плечико раз-
мещается в крестцовом углублении, а переднее плечико проре-
зывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовид-
ной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край сим-
физа; образуется вторая точка фиксации, вокруг которой проис-
ходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соот-
ветствии с направлением углубления родового канала. При этом
над промежностью рождается заднее плечико, а затем полнос-
тью освобождается переднее плечико. Вторая часть туловища
плода рождается без особого биомеханизма родов, поскольку
тазовый конец ребенка намного меньше, чем его плечевой пояс.
Рис. 74. Внутренний поворот
плечиков и наружный поворот
Рис.74. Внутренний
поворот плечиков и
наружный иповорот
Рис. 75. Наружный поворот

головки (по И.Ф. Жорданиа)
Рис. 76. Рождение верхней трети Рис. 77. Рождение

переднего плечика плода заднего плечика плода
2. Акушерская помощь при переднем виде

затылочного вставления головки плода
Во время рождения головка плода сжимается стенками ро-
дового канала, что может привести к нарушению кровообраще-
ния в черепе, кровоизлиянию в мозг и смерти ребенка. С другой
стороны, головка плода сама создает большое давление на матку
и тазовое дно, что вызывает их перерастяжение, разрыв шейки и
промежности. Чтобы предотвратить оба осложнения, оказыва-
ют акушерскую ручную помощь.
Акушерская помощь при головных предлежаниях —
это ряд последовательных манипуляций, которые выпол-
няет тот, кто принимает роды (каждую отдельно или в ком-
бинации), для защиты плода и родового канала матери от
возможных травматических повреждений.
В начале второго периода родов под крестец роженицы необ-
ходимо подложить валик, который изменяет (по М.С. Малинов-
скому) направление изгоняющих сил не на промежность, а квер-
ху, приближаясь к проводной оси таза (рис. 78).
К оказанию ручной помощи приступают, тогда когда голов-
Рис. 78. Влияние валика на
направление изгоняющих сил. Рис. 80. Предупреждение
А -проводная ось таза; Б - преждевременного
направление изгоняющих сил с рождения лобика плода (по
валиком под крестцом; В - Бумму)
направление изгоняющих сил
без валика
ка прорезывается, т.е. после каждой потуги все больше и больше

выходит над промежностью и не прячется назад в половую щель
после окончания потуги.
Акушерская помощь по И.Ф.Жорданиа при переднем виде
затылочного вставления головки состоит из 5 моментов.
I момент — предупреждение преждевременного разгибания
головки плода (рис. 79). Для выполнения этого момента тот, кто
принимает роды, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные
поверхности четырех пальцев, плотно прижатых друг к другу,
размещает плашмя на большей части прорезающейся головки,
не давая возможности ей преждевременно разогнуться больши-
ми размерами, и заставляет прорезаться через половую щель ма-
лым косым и малым поперечным размерами. Манипуляция, по
мнению автора, должна быть негрубой, без большого давления
на головку. Только после того, как образовалась точка фиксации
между подзатылочной ямкой (задней границей волосистой час-
ти головы) и нижним краем симфиза, противодействие преждев-
ременному разгибанию головки прекращается.

Бумм проводил предупреждение преждевременного
разгиба-
правление изгоняющих сил. А -

проводная ось таза; Б - направ-
ление изгоняющих сил с вали-
ком под крестцом; В - направ-
ление изгоняющих сил без ва-
лика
Рис. 79. Предупреждение преж-
девременного разгибания го-
ловки плода (по И.Ф. Жорданиа)
девременного рождения лобика плода (по Бумму)
ния головки большим и указа- Рис. 82. Прекращение проти
тельным пальцами, которые водействия прорезыванию
размещал на промежности на ло
расстоянии 3-4 см от задней
спайки в области разположения
лобных бугров (рис. 80). Во вре-
мя потуги противодействие об-
ращено на лобик, чтобы не дать
ему возможности прорезаться
Рис. 79. Предупреждение

преждевременного
разгибания головки плода
(по И.Ф. Жорданиа)
в тоже самое время и не препят-
ствовать свободному продвиже-
нию и рождению затылка (рис.
81). Только после образования
точки фиксации между подза-
тылочной ямкой и нижним кра-
ем симфиза противодействие
прорезыванию лобика прекра-
щается (рис. 82).
М.С. Малиновский предла-
гает следующее: не делая сгиба-
ния черепа, задерживать быст-
рое поступательно-разгибатель-
ное движение прорезающейся
головки ладонной поверхнос-
тью трех пальцев правой руки
(рис. 83). Если правая рука не
может преодолеть быстрое раз-
гибание головки, то большой и
указательный пальцы левой
руки сгибают головку в сторо-
ну промежности (рис. 84).
II момент — выведение го-
ловки плода из половой щели
вне потуг. После окончания
потуги акушер большим и ука-
зательным пальцами правой
руки растягивает кольцо вуль-
вы, словно "спуская" его с за-
тылка для постепенного выве-
Рис. 81. Предупреждение преж-
девременного разгибания го
ловки плода (по Бумму)
дения головки. Если начинает-
ся новая потуга, то растяжение
кольца вульвы прекращают и
опять предотвращают преждев-
ременное разгибание головки
левой рукой, как это было опи-
сано в I моменте.
Эти две манипуляции повто-
ряют до тех пор, пока подзаты-
лочная ямка не подойдет под
лобковую дугу и не образуется
соответствующая точка фикса-
ции.
III момент — уменьшение
напряжения промежности (рис.
85, 86). Тог, кто принимает
роды, независимо в каком поло-
жении находится женщина, кла-
дет руку ладонной поверхнос-
тью на промежность таким обра-
зом, чтобы четыре пальца плот-
но прилегали в области левой, а
сильно отведенный большой па-
лец — в области правой срамных
губ, а складка между большим и
указательным пальцами распо-
ложилась над ладьевидной ям-
кой. Осторожно нажимают кон-
цами всех пяти пальцев на мяг-
Рис. 82. Прекращение проти- к и е ткани, расположенные сна-
водействия прорезыванию ло- р у ж и и в д о л ь больших срамных
бика головки плода (по Бумму) r y 6 j с т я г и в а ю т их к н и з у _ в на-
правлении промежности, уменьшая тем самым ее напряжение
в области задней спайки. Одновременно ладонь этой руки при-
держивает промежность, осторожно прижимая ее к головке,
которая прорезывается.
IV момент — регулирование ногуг. Когда головка во время
потуги вставилась в половую щель своими теменными буграми,
акушер обеими руками придерживает ее продвижение и предла-
i
Рис. 90. Захват и тракции го- Рис. 91. Захват
головки при вы-
ловки при выведении передней ведении
передней ручки (по
ручки (по И.Ф. Жорданиа) Schulter)
Рис.93. Освобождение
заднего плечика (по Shulter)
ватывают со стороны затылка обеими руками за щечно-височ-

ные области и оттягивают вниз до тех пор, пока под симфиз не
подойдет верхняя треть переднего плечика (рис. 90, 91, 92).
Некоторые авторы рекомендуют выводить заднее плечико
плода обеими руками так же, как и переднее, только поднимать
головку вверх (рис. 93). Мы считаем, что этот метод может выз-
вать перерастяжение сосудов шеи, повреждения позвонков, пле-
чевого
Рис.92 сплетениязахват
Неправильный и переломы ключицы, поэтому советуем ис-
пользовать
шейки и тракцииболее осторожный
головки при и щадящий способ, предложенный
И.Ф. Жорданиа.
выведении переднейПосле
ручкиобразования точки фиксации между вер-
хней третью переднего плечика и лонным сочленением ладон-
ной поверхностью левой руки осторожно поднимают головку
кверху, а правой сдвигают ткани промежности с заднего плечи-
ка (рис. 94). После полного освобождения плечевого пояса, в па-
ховые впадины со стороны спинки плода вводят указательные
пальцы обеих рук, поднимают
туловище кверху и легко выво-
дят из половой щели.
Следует отметить, что все
описанные моменты акушерс-
кой помощи при переднем виде
затылочного вставления голов-
ки чаще всего используются не
изолированно, а в различных
комбинациях, которые считает
необходимыми для использова-
ния в каждый конкретный мо-
мент родов тот, кто их принимает.
Некоторые авторы считают, что акушерскую помощь при пе-
реднем виде затылочного вставления плода следует оказывать
только тогда, когда у беременной высокая промежность или боль-
шая головка плода очень быстро прорезывается через половую
щель.
3. Биомеханизм родов при заднем виде

затылочного вставления головки плода
Образование заднего вида затылочного предлежания может
зависеть от состояния плода (небольшие размеры головки, пло-
хая подвижность шейных позвонков и т.д.) или родовых путей
беременной (аномалии костей или мышц тазового дна и т.д.).
Биомеханизм родов при этом виде предлежания и вставле-
ния головки плода состоит из 5 моментов:
I момент — вставление и сгибание головки плода (рис. 95).
Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади)
вставляется в поперечный или в один из косых размеров (чаще в
правый) плоскости входа в малый таз, сгибается до среднего ко-
сого размера, проводной точкой становится середина сагитталь-
ного шва.
II момент — внутренний поворот головки плода (рис. 96,97).
Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть ма-
лого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть
несколько вариантов поворота в задний или передний вид заты-
лочного предлежания. Если первоначальный задний вид остает-
ся в этом виде, то повороты головки могут происходить таким
Рис. 94. Освобождение задне-

го плечика (по И.Ф. Жорданиа)
Рис. 95. Вставление Рис. 96. Начало
и сгибание головки внутреннего Рис. 97. Окончание
при заднем виде поворота головки внутреннего поворот
затылочного плода головки плода
предлежания
I
II

поворота головки на
45" (с I и II позиции)
в задний вид

внутреннего поворота
головки на 90° (с I и II
позиции) в задний вид

внутреннего поворота
головки на 135° (с I и
II позиции заднего
вида в передний вид)
образом: 1) при вставлении в
один из косых размеров (чаще в
правый) плоскости входа в ма-
лый таз головка описывает дугу
в 45° или меньше; при этом ма-
лый родничок поворачивается
кзади, а большое темечко — кпе-
реди (рис. 98); 2) при вставлении
головки в поперечный размер
плоскости входа в малый таз (не-
зависимо от позиции плода) она
поворачивается на 90° таким об-
разом, чтобы сагиттальный шов
переходил из поперечного в ко-
сой (соответственно позиции), а
потом в прямой размер плоскости
выхода из малого таза; при этом
малый родничок поворачивается
к крестцу, а большой родничок -
к лобковому сочленению (рис.
99). Если первоначальный зад-
ний вид затылочного предлежа-
ния переходит в передний вид
(рис. 100), то поворот головки
происходит таким образом: 1)
при заднем виде второй позиции
стреловидный шов поворачива-
Т II
Рис. 99. Схема внутреннего по-
ворота головки на 90° (с I и II по-
зиции) в задний вид
Рис. 100. Схема внутреннего
поворота головки на 135° (с I и
II позиции заднего вида в пере-
дний вид)
ется по часовой стрелке, пере-
ходя из правого косого в попе-
речный, потом в левый косой и,
наконец, в прямой размер плос-
кости выхода из малого таза; 2)
при заднем виде первой пози-
ции сагиттальный шов головки
поворачивается против часо-
вой стрелки,переходя с левого
косого сначала в поперечный,
потом в правый косой и, нако-
нец, в прямой размер выхода из
малого таза; при этом малый
родничок описывает большую
дугу (около 135°) и останавли-
вается около лонного сочлене-
ния малым родничком.
III момент — дополнитель-
ное сгибание головки плода
(рис. 101). После окончания
внутреннего поворота головка
подходит под лонное сочлене-
ние, передней частью большо-
го родничка (на границе пере-
дней волосистой части и кожи)
Рис. 104. Схема Рис. 102. Разгибание
прорезывания головки при заднем
головки при заднем виде
виде
Рис. 103. Схема Рис. 104. Схема

прорезывания прорезывания
головки при головки при заднем
переднем виде виде
упирается в нижний край сим-
физа (первая точка фиксации)
и максимально сгибается, что-
бы затылочная часть опусти-
лась как можно ниже.
IV момент — разгибание
головки плода (рис. 102). Пос-
ле рождения теменных бугров
и части лобика образуется вто-
рая точка фиксации между
иодзатылочной ямкой и вер-
хушкой копчика, происходит
разгибание головки и рождает-
ся остальная часть лобика и
Рис. 101. Дополнительное сги-
бание головки при заднем виде
головки при переднем виде
при заднем виде
головки при заднем виде
лицо плода. Головка прорезывается через половую щель сред-
ним косым и большим поперечным размерами (рис. 103, 104).
Она имеет долихоцефалическую форму и родовое углубление в
области середины стреловидного шва (рис. 105). Если головка
повернулась из заднего в передний вид, то ее разгибание проис-
ходит после образования другой точки фиксации (между подза-
тылочной ямкой и нижним краем лобкового сочленения), голов-
ка рождается малым косым и малым поперечным размерами,
имеет долихоцефалическую форму и родовую опухоль в облас-
ти малого родничка (рис. 106).
V момент — внутренний поворот плечиков и наруж-
ный поворот головки плода происходят так же, как при
переднем виде затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания осложнения воз-
никают намного чаще, чем при переднем виде. Эту закономер-
ность можно объяснить, с точки зрения С.Д. Михнова, считаю-
щего, что головка в согнутом состоянии напоминает не овоид-
Рис. 106. Форма

Рис. 105. Форма головки
Рис. 108. (вид в
Внутренняя
головки (вид в профиль)
линия ребенка,
кривизны
профиль)
Рис. ребенка,
107. родившегося
головки - ДЕ в
(пона
С.Д.
родившегося форма
Почковидная в переднем виде
Михнову) головки
заднем виде(вид
головки на фонев фоне
головки
профиль с двумя (пунктирной) плода
(пунктирной) плода
наружными до родов
до родов выпуклой -
линиями:
АБ и вогнутой - ВГ
(по С.Д. Михнову)
ную, а почковидную форму с двумя наружными линиями: вы-
пуклой — АБ, вогнутой — ВГ (рис. 107) и одной внутренней -
ДЕ, которая соединяет подбородок с затылком, имеет дугообраз-
ную форму, выпуклой стороной повернута к большому роднич-
ку, проходит через середины поперечных размеров, идущих от
выпуклой к вогнутой стороне (рис. 108). Во время родов в пере-
днем виде затылочного предлежания "линия головной кривиз-
Рис. 109. "Линия Рис. 110. "Линия

головной кривизны" головной кривизны"
плода при переднем плода в заднем виде
виде соответствует не соответствует
проводной оси таза проводной оси таза
(по С.Д. Михнову) (по С.Д. Михнову)
.
Во время родов в переднем виде затылочного предлежания «линия головной кривизны»
плода соответствует кривизне родового канала женщины,
поэтому разгибание головки происходит без осложнений (рис.
109). При заднем виде затылочного предлежания наружные и
внутренние линии головки плода не соответствуют проводной
оси таза матери (рис. 110), поэтому роды требуют энергичной
потужной деятельности, дополнительного сгибания черепа, осо-
бенной конфигурации головки (в виде песочных часов), перера-
стяжения тканей промежности, увеличения длительности пери-
ода изгнания и т. д.
Раздел IV
Разгибатгельные
вставления головки плода
Разгибательные вставления головки встречаются до 1% слу-
чаев от всех родов. Причины разгибательных вставлений голов-
ки следующие: 1) анатомически узкий таз (чаще простой плос-
кий или плоскорахитический; 2) клинически узкий таз; 3) сни-
жение тонуса мышц матки и брюшного пресса; 4) мертвый плод;
5) малые или чрезмерно большие размеры головки плода; 6) пред-
лежание детского места; 7) острый или отвислый живот у бере-
менной; 8) кифоз или лордоз позвоночника; 9) опухоли шеи и
щитовидной железы плода
(рис. 111); 10) снижение тонуса
мускулатуры тазового дна или ста-
рые разрывы половых путей; 11) ко-
сое положение плода; 12) многопло-
дие, многоводие или маловодие; 13)
абсолютное или относительное уко-
рочение пуповины; 14) обвитие пу-
повины вокруг шеи плода; 15) мио-
ма матки; 16) несвоевременное от-
хожднение околоплодных вод; 17)
Рис. 111.
Большой
врожден-
совокупность
нескольких
вышеука-
ный зоб у
ребенка занных
причин.
Диагностика
Благодаря наружному акушерскому исследованию удает-
ся установить высокое стояние дна матки, большую предлежа-
щую часть, которая располагается над входами в малый таз или
вставилась в его полость, или одну из причин, вызывающих этот
вид патологии. При влагалищном исследовании устанавливают,
что стреловидный шов находится в поперечном размере плоско-
сти входа в малый таз, большой и малый родничок на одинако-
на одинаковом уровне или большой родничок
несколько ниже малого, пальпиру-
ется лоб или лицо плода.
Разгибание головки (рис. 112)
бывает трех степеней:
I степень — переднеголовное
предлежание, когда головка встав-
ляется своми прямым размером §(12 см) и окружностью 34-35 см.
Ведущая линия — сагиттальный
шов, ведущая точка - большой
родничок.
II степень - лобное предлежа-
ние, при котором головка вставля-
ется во вход в малый таз верхнече-
люстно — париетальным размером
Рис 112. Расположение позво- —12,5 см, окружность — 36-37 см. ночника и черепа плода
в за- Ведущая линия — лобный шов, ве- висимости от степени сгибания дущая точка -
центр лба. или разгибания головки: 1 - "
III степень - лицевое предлежа-
затылочное 2 - переднеголо- н и е к о г д а г о л о в к а максимально ра-
вое, 3 — лобное, 4 — лицевое зогнута и вставляется вертикаль- предлежание , ч ^ г
ным (отвислым) размером — 9,5 см,
окружность — 32 см. Ведущая линия — лицевая, ведущая точка
— подбородок.
Роды при разгибательных вставлениях возможны только тог-
да, когда малый плод (масса до 3000 г) находится в заднем виде. ч
1. Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении

Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении голов-
ки плода состоит из пяти моментов.
I момент: вставление головки и ее разгибание I степени (рис.
113). Головка своим стреловидным швом вставляется в гюпереч;
ный (очень редко - в косой) размер плоскости входа в малый
таз, где (вследствие сужения прямого размера) происходит ее раз-
гибание I степени — до прямого размера - 1 2 см (окружность 34-
35 см). Сначала большой и малый роднички размещаются на од-
ном уровне. В связи с тем, что прямой размер плоскости входа в 74
Разгибательпые вставления головки плода
малый таз сужен, малый попереч-
ный размер (8 см) головки встреча-
ет меньшее сопротивление, чем
большой поперечный размер (9 см). X Г X \ / - ••' ! - ' " • V I . . - " . ( - м . • о:?'.»-.*»* :,tvr.,
В области малого поперечного раз-
мера размещен оольшои родничок,
^ "иЩИЯНИ >' " а в области большого поперечного
малый родничок. Поэто-
Рис. 113. Переднеголовое

вставление. Разгибание
головки I степени
Рис. 114. Переднеголовное
вставление. Внутренний
поворот головки
WW*»**?»»
му в процессе родов затылок с ма-
лым родничком задерживается в
плоскости входа в малый таз, а ли-
цевая часть головки вместе с боль-
шим родничком опускается быстрее
и становится ведущей точкой.
II момент: внутренний поворот
головки (рис. 114). Головка, пройдя
поперечный размер плоскости вхо-
да в малый таз, опускается далее че-
рез суженные прямые размеры в ши-
рокой и узкой части. На тазовом дне
дальнейшее продвижение головки в
поперечном размере прекращается.
В связи с тем, что в плоскости выхо-
о да кости малого таза в меньшей сте-
педи^охватывают головку и она име- " W *" - • .'д.
ет больше пространства, то здесь
происходит ее внутренний поворот
таким образом, что лицо поворачи-
вается кпереди, а затылок — кзади.
При этом сагиттальный шов перехо-
дит сперва в косой, а затем — в пря-
Рис.115. Переднеголовное
вставление Рис.114. Переднеголовное
вставление. Внутренний поворот
головки.
мой размер плоскости выхода из ма-

Рис. 115. Переднеголовное лого таза.(Г 1|Ж этом большой родни- t ^ ^ i ^ ^
вставление чок поворачивается к лонному со-
членению, а малый родничок к кре-
стцу. Если головка поворачивается затылком кпереди, то дальней-
шее продвижение останавливается, а роды прекращаются или воз-
никает угроза разрыва матки.
III момент: сгибание головки (рис. 115). Повернувшись на
Рис. 118. Лобное
(Г ID
вставление.
Разгибание
головки II степени
Рис. 116.
Рис 119. Лобное Переднеголовное
. вставле- вставление.
ние >нутренний Разгибание
. Еповорот го- головки
лов
Рис.117. Переднеголовное
ки вставление.
Брахиоцефалическая
реносьемформа
(илиголовки.
границей волосис-
\ той части лба) в нижний край сим-
физаГобразует первую точку фик-
сации. После этого головка начина-
ет сгибаться в шейной части позво-
ночника до тех пор, пока из поло-
вой щели первым не появится ма-
лый родничок, а затем над промеж-
ностью выкатывается затылок.
IV момент: разгибание головки
(рис. 116). Головка затылочным буг-
ром или подзатылочной ямкой ка-
сается верхушки копчика, разгиба-
ет его, упирается в крестцово-копчи-
ковое сочленение, образуя вторую
точку фиксации. После этого голов-
ка разгибается своим прямым раз-
мером через прямой размер плоско-
сти выхода из малого таза. Благода-
ря этому движению над промежно-
стью появляется лоб, рот и подборо-
док, чем, собственно, оканчивается
рождение головки. Родовая опухоль
на головке размещается в области
Рис. 117. Переднеголовное большого родничка. Головка умень-
вставление. Брахиоцефали- шенав прямом и лобно-затылочном
ческая форма головки размере, вытянута кверху теменным
участком, имеет вид высокой баш-
ни или брахиоцефалическую форму (рис. 117).
V момент: внутренний поворот плечиков и наружный пово-
рот головки. Плечики своим биакромиальным размером (12 см)
вставляются в поперечный размер плоскости входа в малый таз
через сужение прямого размера. Плечики продвигаются и при
переходе из широкой части малого таза g, узкую начинается их
внутренний поворот, который заканчивается на тазовом дне. Вс-
ледствие этого поворота плечики стают в прямой размер плос-
кости выхода из малого таза. 1Этот поворот плечиков передается
головке, которая оборачивается затылком к бедру матери, соот-
Разгибателъпые вставления головки плода
ветственно позиции плода. Туловище плода рождается, как при
заднем виде затылочного вставления головки плода.
2. Биомеханизм родов при лобном

вставлении головки плода
Лобное предлежание и вставление головки диагностируется
при наружном акушерском исследовании на основании высоко-
го стояния дна матки, очень больших размеров предлежащей ча-
сти. При влагалищном исследовании при этом виде патологии
можно отметить, что головка вставилась в поперечный размер
плоскости входа в малый таз, предлежит лоб с лобным швом, спе-
реди от них пальпируется переносье и надбровные дуги, а сзади
— передний угол большого родничка.
Роды при лобном вставлении
возможны лишь тогда, когда жен-
щина имеет широкий таз и плод
маленького веса (менее 2500 г) в
заднем виде.
Д 1 , Р" Биомеханизм родов в этом слу-
чае состоит из 5 моментов:
(Г ID
Рис 119. Лобное

. вставле-
Рис. 118. Лобное ние >нутренний
вставление. . Еповорот го-
Разгибание лов
головки II степени ки
I момент: вставление и разги-

бание головки II степени (рис.
118). Головка вставляется в попе-
речный размер плоскости входа в
малый таз, где происходит ее раз-
гибание II степени до верхнечелю-
стно-паритального или большого
косого размеров. В таком состоя-
нии головка проходит плоскость
широкой части малого таза, оста-
навливается в узкой части, где про-
исходит дополнительное измене-
ние ее формы. После этого голов-
ка опускается на тазовое дно.
головки (рис. 119). В плоскости
выхода из малого таза происходит
внутренний поворот головки из
поперечного, через косой в прямой
Рис. 118. Лобное вставле-
ние. Разгибание головки II
степени
ние. Внутренний поворот го-
Рис. 120. Лобное

вставление.
Сгибание головки
ловки
размер таким образом, чтобы доб разместился спереди, а заты-
лок отошел кзади. При этом лобный шов поворачивается к лон-
ному сочленению, а затылок - к крестцу и копчику. Если го-
ловка плода поворачивается затылком кпереди, то дальнейшее
ее продвижение останавливается и роды прекращаются.
III момент: сгибание головки (рис. 120). После окончания
рационального внутреннего поворота головки через половую
щель рождается лоб плода, образуется первая точка фиксации '
между нижним краем симфиза и верхней челюстью ребенка, про-
исходит сгибание головки и над промежностью появляется ма-
лый родничок и затылок.
IV момент: разгибание голов-
ки- Головка затылочным бугром
упирается вкресщово-копчиковое
| ОД | сочлене1ше^образуется вторая
V lj | точка фиксацш^ она разгибается
\ \ Сй* { Apvr своим верхнечелюстно-париеталь-
ным размером в прямом размере
V плоскости выхода из малого таза.
Благодаря этому движению появ-
ляется рот и подбородок. Родовая
опухоль размещена на лбу и зани-
мает участок от верхней челюсти
до большого родничка. Внешний
вид головки напоминает собой пи-
рамиду, а в профиль имеет форму
треугольника с округлой верхуш-
кой, образованной вытянутым кпе-
реди лбом (рис. 121).
V момент: внутренний поворот
плечиков и наружный поворот го-
ловки происходит так, как при зад-
нем виде преднеголовного вставле-
ния головки плода.
Прогноз при лобном вставле-
нии головки неблагоприятный как
для матери, так и для плода, поэто-
му при данном виде предлежания
лучше провести кесарево сечение.
Рис.121.Лобное вставление. Рис.120.Лобное вставоление.

Треугольная форма головки. Сгибание головки.

ние. Сгибание головки
Рис. 121. Лобное вставление. Треугольная форма го-
ловки
Разтбателъные вставления головки пю<)а
3. Биомеханизм родов при лицевом

вставлении головки плода
Лицевое предлежаиие и вставление головки встречается на-
много чаще, чем лобное, особенно у повторнородящих женщин.
При наружном акушерском исследовании над плоскостью
входа в малый таз пальпируется головка малых размеров, между
ней и спинкой плода можно установить тупой угол, в боковых
отделах матки отсутствует характерная гладкая выпуклость
спинки ребенка, сердечные тоны прослушиваются очень четко
на грудной поверхности, а не в области спинки. При осторож-
ном (чтобы не повредить глаза и рот ребенка) влагалищном ис-
следовании пальпируются надбровные дуги, нос, рот и подборо-
док. Если подбородок обращен влево, а спинка плода пальпиру-
ется справа, то диагностируется вторая позиция. Если же подбо-
родок обращен к симфизу, а спинка - к позвоночному столбу, —
это задний вид лицевого предлежания.
Прогноз родов при лицевом вставлении головки плода бла-
гоприятный, если устанавливается задний вид и не проводятся
необоснованные оперативные способы родоразрешенпя.
Биомеханизм родов при лицевом вставлении головки плода
состоит из 4 моментов:
I момент: разгибание головки III степени (рис. 122). Голов-
ка своей лицевой линией вставляется в поперечный размер (реже
— в один из косых) плоскости входа в малый таз. По мере про-
движения головки родовым каналом разгибание ее в шейном от-
деле позвоночника постепенно усиливается, достигая максиму-
ма при переходе из широкой части малого таза в узкую. Подбо-
родок опускается ниже других ча-
стей лица и становится ведущей
точкой.
головки (рис. 123, 124).
Начинается при ее переходе с
широкой в узкую часть малого
таза. Лицевая линия постепенно
переходит из поперечного в косой,
а на тазовом дне — в прямой раз-
мер плоскости выхода из малого
Рис. 122. Лицевое вставле-
ние. Разгибание головки III
степени
Рис. 1 23. Лицевое вставление,
задний вид. Внутренний пово-
рот головки на 45°
Рис. 125. Лицевое вставление,
передний вид. Внутренний по-
ворот головки на 135°
Рис. 126. Лицевое вставление,
передний вид. Внутренний по-
ворот головки на 45° закончил-
ся передним видом
Рис. 124. Лицевое вставление.
Внутренний поворот головки за-
кончился задним видом
таза. При этом подбородок все бо-
лее и более поворачивается к сим-
физу, образуя задний ввд лицево-
го вставления. Если плод в пере-
днем виде вставился в один из ко-
сых размеров плоскости входа в
малый таз и произошло разгиба-
ние головки III степени, то она
должна сделать внутренний пово-
рот на 135° (рис. 125). Если под-
бородок поворачивается к крест-
цу, образуя передний вид лицево-
го вставления, и нет тенденции к
изменению этого положения, то
дальнейшее продвижение голов-
ки может прекратиться, потому
что плечевой пояс загоняется
между ней и стенками родового
канала (рис. 126).
III момент: сгибание голов-
ки (рис. 127). После окончания
рационального внутреннего по-
ворота головки подбородок вме-
сте с лицом постепенно выходит
за пределы половой щели,
подъязычная область упирается
в нижний край лонного сочлене-
Разеибательиые вставления головки плода
Рис. 1 27. Лицевое вставление. Рис. 128. Лицевое вставление.
Задний вид. Сгибание головки Долихоцефалическая форма
головки. Отек лица
ния, образуется первая точка фиксации, происходит сгйбание го-
ловки, благодаря чему рождается широкая волосистая часть го-
ловы. Головка резко отогнута назад, имеет долихоцефалическую
форму, большую родовую опухоль на лице багрово-красного цве-
та, искажающую его, особенно губы и веки. Отек лица чаще все-
го распространяется на шею (рис. 128). ро^
IV момент: внутренний поворот плечиков и наружный по-
ворот головки происходит обычным способом, как при заднем
виде затылочного и переднеголовного вставления черепа плода.
4. Ведение родов при разгибательных

вставленипх головки плода
Па момент принятия роженицы в стационар необходимо в
первую очередь решить вопрос, с какой акушерской ситуацией ,
врач имеет дело: с разгибательным предлежанием или вставле-
нием головки плода. Все разгибательные предлежания сегодня
считаются относительным показанием для кесаревого сечения.
Если к этому диагнозу добавить причины, вызвавшие этот вид
патологии (рубец на матке после предыдущего абдоминального
родоразрешения, значительное сужение таза, большой плод, пе-
редний вид разгибательного предлежания, беременность на
43 неделе и более позднем сроке, гипоксия внутриутробного пло-
да), то необходимо сразу же провести хирургическое вмешатель-
ство. Если отсутствуют условия для операции или есть значи-
тельные противопоказания для ее проведения, то роды должны
быть завершены через естественные родовые пути. Некоторые
авторы советуют сразу же после отхождения околоплодных вод
провести попытку исправить лобное предлежание, вставив па-
лец в рот плода, разогнув головку до лицевого предлежания (по
методу Г.А. Соловьева) или согнув ее до затылочного предлежа-
ния (по способу С.С. Холмогорова). Если благоприятный момент
для проведения кесаревого сечения утерян и головка вставилась
в кости таза, то роды ведутся через естественные родовые пути
женщины. Составить прогноз родов никто не может, потому что
разгибательные вставления головки непостоянны и они могут пе-
реходить одно в другое. Безусловно, лучшими есть те случаи, ког-
да переднеголовное вставление превращается в задний вид за-
тылочного вставления, тогда роды будут проходить, как при сги-
бательных предлежаниях. Худшие результаты родов, если пере-
днеголовное вставление превращается в лобное, а то, в свою оче-
редь, разгибается до лицевого.
У женщин во время родов необходимо постоянно наблюдать
за характером схваток, конфигурацией и продвижением голов-
ки, проводить мониторный контроль за сократительной деятель-
ностью матки и состоянием внутриутробного плода для недопу-
щения признаков клинически узкого таза, предотвращения не-
своевременного отхождения вод, гипоксии ребенка и прочих ос-
ложнений.
Осложнения во время родов при разгибательных
вставлениях головки плода
Известны следующие осложнения во время родов при разгиба-
тельных вставлениях плода:
1. Образование переднего вида переднеголовного, лобного
или лицевого вставления головки плода.
2. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод.
3. Аномалии родовой деятельности (первичная или вторич-
ная слабость).
4. Образование клинически узкого таза.
5. Травматизм родовых путей (разрыв или расхождение лонно-
го сочленения, разрыв шейки матки или промежности, образова-
ние свищей и т. д.).
6. Травматизм плода (гипоксия, кровоизлияния и отек мозга,
кефалогематома у новорожденного).
7. Кровотечения и септические заболевания в раннем или
позднем послеродовом периоде.
Раздел V
Узкий таз
1. Типы узкого таза
Узкий таз делится на анатомические и клинические узкий таз.
Анатомически узкий таз — это таз, у которого один, несколь-
ко или все размеры уменьшены на 1,5-2 см и более по сравне-
нию с нормой.
Анатомически узкий таз в
зависимости от величины суже-
ния разделяют на 4 степени:
I степень — истинная конъ-
югата 11-9 см;
II степень — истинная конъ-
югата 9-7,5 см;
III степень — истинная
конъюгата 7,5-6,5 см; Рис. 129. Плоскости
входа при различных
формах женского
таза: 1 —
нормальный; 2 — об-
щеравномерносуженн
ый; 3 — плоский; 4 —
общесуженный
IV степень — истинная
конъюгата 6 см и меньше.
Клинически (функцио-
нально) узкий таз - это таз, у
которого во время протекания
данных родов возникает несо-
ответствие между размерами
предлежащей части плода и раз-
мерами таза матери.
Анатомически узкий таз в
зависимости от его формы (рис.
129, 130) разделяют на часто и
редко встречающийся.
Рис. 129. Плоскости входа при
различных формах женского
таза: 1 — нормальный; 2 — об-
щеравномерносуженный; 3 —
плоский; 4 — общесуженный
плоский; 5 — поперечносужен-
ный; 6 — кососмещенный; 7 —
остеомалятический
Рис. 130. Сагиттальное сечение различных форм таза: 1 —
нор-
мальный; 2 — простой плоский; 3 — плоскорахитический; 4
—
общеравномерносуженный Рис. 131. Зарубежные
Я. Часто встречаемые формы узкого таза классифика ционные
типы таза: 1 - гинекоид
1. Поперечносуженный таз: JOLdbfetf ный; 2 - андроидный; 3 -
а) передний вид; у& антропо идный; 4 -
б) задний вид; платипеллоидный)
У в) с увеличением прямого диаметра входа в малый таз;
г) с уменьшением прямого диаметра широкой части таза;
д) с уменьшением размера между выступами седалищных ко
стей.
2. Плоский таз: .
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз.
"*3. Таз с уменьшением прямого размера широкой части
полости малого таза. . ll/wb'&t^M-'
4. Общеравномерносуженный таз.
5. Общесуженный плоский таз. - & & / t & ^ t / ^ f r t j >J
Б. Редко встречаемые формы узкого таза
1. Суженный экзостозами и костными опухолями таз
2. Кососмещенный таз.
3. Воронкообразный таз.
4. Спондилолистетический таз.
5. Остеомалятический таз.
За рубежом используют классификацию, учитывающую сле-
дующие особенности строения таза (рис. 131):
1. Гинекоидный (женский тип).
2. Андроидный (мужской тип).
3. Антропоидный ( обезьяноподобный тип).
4.Платипеллоидный (плоский тип).
Помимо четырех ("чис-

тых") форм таза зарубежные
авторы различают 14 вари-
антов смешанных форм.
2. Диагностика узкого таза

В диагностике этого вида
патологии помогают следу-
ющие данные:
Анамнез жизни: роди-
лась с малой массой тела, ис-
кусственно вскармливалась,
поздно прорезались зубы и
начала ходить, в детстве тя-
жело работала, перенесла
рахит, туберкулез, остеоми-
елит, полиомиелит, интен-
сивно занималась спортом,
имеет тяжелые экстрагени-
тальные заболевания.
Рис. 131. Зарубежные классифика- Функциональный анам-
ционные типы таза: 1 - гинекоид- н е з : запоздавшее менархе,
ный; 2 - андроидный; 3 - антропо- С К УдН ы е , болезненные, ко-
идный; 4 - платипеллоидный) роткие и н е р е г у л я р н ы е м е н .
струации, позднее замужество, имела первичное бесплодие, роды
были длительными, сопровождались стимуляцией родовой дея-
тельности, преждевременным отхождением вод, оперативными
вмешательствами, родила мертвого или травмированного ребен-
ка с большой массой тела, ребенок умер сразу после родов или в
постнатальном периоде; после родов долго болел, имел невроло-
гическую симптоматику.
Во время этой беременности: женщина очень быстро наби-
рала массу тела, положение ребенка было неустойчивым, он имел
большую массу тела.
При объективном обследовании: преклонного возраста, низ-
кого или очень высокого роста, имеет признаки рахита, туберку-
леза, остеомиелита, горб, патологической формы позвоночник,
деформирована, укорочена одна или обе конечности, следы пос-
Рис. 132. Формы ромба Михаэлиса при

различных типах таза: 1 — нормальный; 2 —
плоский; 3 — поперечносуженный; 4 —
кососмещенный; 5 —
общеравномерносуженный
Рис. 132. Формы ромба Михаэлиса при различных типах таза:
1 — нормальный; 2 — плоский; 3 — поперечносуженный;
4 — кососмещенный; 5 — общеравномерносуженный
ле переломов костей таза, бедра или голени, при ходьбе раскачи-
вается, как "утка" или тянет конечность за собой.
При акушерском исследовании: у первородящих головка
плода подвижна над плоскостью входа в малый таз, наблюдает-
ся острый живот, а у повторнородящих — отвислый живот, дно
матки расположено под мечеобразным отростком, у беременной
одышка, предлежащая часть очень большая или малая, кости че-
репа плода плотные, могут быть неправильные предлежания пло-
да (косое, поперечное, разгибательное, высокое прямое стояние
головки), масса ребенка (по формуле И.Ф. Жорданиа) большая,
форма ромба Михаэлиса изменена (рис. 132), признаки Вастена
(рис. 133) и Цангемейстера указывают на несоответствие между
размерами плода и таза женщины.
В табл. 2 представлены результаты наружной пельвиметрии
Таблица 2. Основные размеры
различных форм таза размеры таза, см
Форма тазаОсновные
Д.с.Д.К.Д.т.к.э.К.Д.К.В.1.
Нормальный2628322013112.
Поперечносуженный2527302013123. Простой
плоский262931181194.
Плоскорахитический262631171085.
Общеравномерносуженный242628181196.
Общесуженный плоский2425281697,5
Таблица 2. Основные размеры различных форм таза

Форма таза Основные размеры таза, см
Д.с. Д.к. Д.т. к.э. К.Д. К.В.
1. Нормальный 26 28 32 20 13 11
2. Поперечносуженный 25 27 30 20 13 12
3. Простой плоский 26 29 31 18 11 9
4. Плоскорахитический 26 26 31 17 10 8
5. Общеравномерно-
суженный
24 26 28 18 11 9
6. Общесуженный
плоский
Рис. 133. Признак Вастена: 1 —
отрицательный; 2 — вровень; 3 —
положительный
Рис. 133. Признак Вастена: 1 — отрицательный; 2 — вровень;

3 — положительный
основных размеров различных форм таза (нормального, попереч-
но-суженного, простого плоского, плоскорахитического, обще-
равномерносуженного, общесуженного плоского) у женщин Тер-
нопольской области. Из табл. 2 видно, что для каждой формы
таза свойственны свои размеры: distantia spinaivm (Д.С.), distantia
cristarum (Д.К.), distantia trochanterica (Д.Т.), conjugata externa
(К.Э.), conjugata diagonalis (К. Д.), conjugata гега (K.B.).
Если один из основных размеров таза уменьшен, то необхо-
димо проводить измерения всех дополнительных размеров: пря-
мого и поперечного размеров выхода, высоты и ширины симфи-
за, угла лобковой дуги, формы и размеров крестца, боковой и
косой конъюгат, угла наклона таза (в стоячем, лежачем положе-
нии, положении Вальхера, с сильно прижатыми к животу бедра-
ми), индекса Соловьева.
При влагалищном исследовании определяется вместимость
малого таза, состояние лобкового сочленения, крестцового углуб-
ления, седалищных выступов и бугорков, наличие экзостозов и
ложного мыса, опухолей и деформаций в полости, достижение
мыса, размер диагональной конъюгаты, наличие
плодного пузы-
ря, предлежание петель пуповины или
конечностей; оцениваются
размеры головки, плотность и подвижность костей
черепа, шири-
на и эластичность швов и родничков,
конфигурация, родовая опу-
холь и ее размеры, месторасположение головки
относительно ос-
новных плоскостей таза. При проведении
внутреннего обследова-
ния проверяется подвижность головки при
искусственно вызван-
ной и спонтанно возникшей схватке, при прижатии
ассистентом
Рис. 134. Способы прижатия го-
ловки к плоскости входа в малый
таз: А - I способ; Б - II способ; В
- Ill способ; Г - IV способ
головки к плоскости входа в
малый таз через переднюю
брюшную стенку (рис. 134).
У беременных с ожирени-
ем для уточнения акушерс-
кой ситуации проводятся до-
полнительные методы обсле-
дования, например, выпуска-
ние мочи катетором. При
УЗИ опеределяют размеры
истинной конъюгаты и го-
ловки, место ее расположе-
ния, предполагаемую массу
тела, состояние плода и пла-
центы. После 37-38 нед бере-
менности можно провести
рентгенопельвиметрию, ко-
торая позволяет определить
прямые и поперечные разме-
ры малого таза по всем плос-
костям, форму и наклон сте-
нок таза, степень кривизны и
наклон крестца, форму лоб-
ковой дуги, ширину симфиза, экзостозы и деформации таза, раз-
меры черепа плода, особенности его строения, конфигурацию го-
ловки и ее отношение к плоскостям костного таза.
Адекватность плода размерам таза беременной (при целых
околоплодных водах) можно определить по двум формулам раз-
ностей, предложенных Матвеевой: 1. Рост-высота дна матки.
Если разность больше 121, то роды могут произойти самостоя-
тельно, а если разность менее 121-110, то не могут состояться
через естественные родовые пути.
2. Определение суммы нескольких разностей: а) рост-высота
дна матки (например, 160-36 = 124 см); б) рост-окружность жи-
вота (160-100 = 60 см); в) индекс таза-высота дна матки, где ин-
декс таза равняется сумме таких размеров: Д.С. + Д.К. + Д.Т. +
К.Э. ( например, 29 + 32 + 34 + 23 = 118 см). Исходя из этого,
разность равняется 118 - 36 = 82 см; г) индекс таза - 1 /2 окруж-
ности живота (например, 118-50 = 68 см).
Определяется сумма всех четырех разностей. Если сумма раз-
ностей меньше 261, то самостоятельные роды невозможны. Если
сумма разностей более 301, то самостоятельные роды возмож-
ны. В нашем случае она соответствует 124 + 60 + 82 + 68 = 324,
таким образом, самостоятельные роды возможны.
Ведение беременности при узком тазе
Всех беременных с узким тазом берут под диспансерное на-
блюдение в группу высокого риска осложнений во время родов.
Во второй половине беременности они должны носить специаль-
ный бандаж, ограничить в рационе питания сладкие блюда (для
предупреждения лишней массы плода). За 2 - 3 неделю до родов
беременных госпитализируют в отделение патологии беремен-
ности для дополнительного обследования и составления плана
ведения родов.
3. Индивидуальные особенности строения

и биомеханизма родов при узком тазе
А. Часто встречаемые формы узкого таза
1. Поперечно-суженный тоз
В настоящее время среди узких тазов поперечносуженный таз
встречается чаще всего (до 25%). У женщин с этим видом патоло-
гии низкий рост и мужеподобное строение тела. Поперечносужен-
ный таз может наблюдаться у беременных с двусторонним анки-
лозом крестцово-подвздошных сочленений и проявлениями ин-
фантилизма. Характеризуется эта разновидность узкого таза
уменьшением поперечных размеров входа и выхода из малого таза,
поперечного размера крестцового ромба, ширины симфиза, ост-
рым лобковым углом, уплощением крестцового углубления, сбли-
жением седалищных костей, исчез
казателями Д.К. и Д.С., относительным увеличением прямых ди-
аметров входа, широкой, узкой части полости малого таза и высо-
ты лонного сочленения. В связи с этими изменениями вход в ма-
лый таз приобретает продольно-овальную или кругообразную
форму. В конце беременности дно матки размещается под мече-
видным отростком, предлежащая над входом в малый таз часть
малых размеров или легко отталкивается от входа, стреловидный
шов - в прямом размере плоскости входа. Малый родничок мо-
Рис. 135. Сгибание головки при по-
перечносуженном тазе: 1 — пере-
дний вид; 2 — задний вид
жет размещаться возле лобка
(передний вид) или возле
мыса (задний вид). После
преждевременного или ран-
него отхождения околоплод-
ных вод при относительно
большом прямом размере
таза происходит высокое
прямое вставление стрело-
видного шва. Передний вид
этого вставления благопри-
ятный для родов. Задний вид
прямого вставления сагит-
тального шва более опасный
для женщины, если не произойдет внутренний поворот головки.
Если степень уменьшения поперечного размера очень большая, то
головка вставляется в прямой размер плоскости входа в малый таз
частями, стреловидный шов прижимается к костям таза, возника-
ет косой асинклитизм или клинически узкий таз, что требует опе-
ративного родоразрешения.
Биомеханизм родов при переднем виде вставления
головки в поперечносуженный таз
Этот биомеханизм родов имеет 4 момента:
I момент — сгибание головки плода (рис. 135). Перед нача-
лом родов наблюдается высокое прямое стояние стреловидного
шва. После разрыва плодного пузыря или начала родовой дея-
тельности головка своим сагиттальным швом вставляется в пря-
мой размер плоскости входа в малый таз так, чтобы малый род-
ничок был возле симфиза. Здесь происходит сгибание головки
тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. Благодаря этому
образуется долихоцефалическая форма головки и малый родни-
чок становится ведущей точкой. Пройдя плоскость входа, широ-
кой и узкой части малого таза, головка, не выполняя внутрен-
ний поворот, опускается на тазовое дно.
II момент — разгибание головки плода. Разгибание головки
происходит после образования точки фиксации между подзаты-
лочной ямкой и нижним краем симфиза.
III момент - наружный поворот головки плода. После рож-
дения головки плечики своим межакромиальным размером
вставляются в прямой размер плоскости входа в малый таз и без
внутреннего поворота опускаются на тазовое дно. Эти движения
плечиков вызывают наружный поворот затылка головки в сто-
рону соответствующей позиции.
IV момент — рождение туловища плода плода. Между верх-
ней третью переднего плечика и нижним краем симфиза образу-
ется вторая точка фиксации. Вокруг этой точки присходит сги-
бание туловища в шейно-грудном отделе — рождается заднее, а
затем переднее плечико плода. После рождения плечиков без пре-
пятствий рождается вторая часть туловища плода, поскольку
размеры тазового конца намного меньше, чем плечиков.
Биомеханизм родов при заднем виде вставления головки
в поперечносуженный таз
Этот биомеханизм родов состоит из таких моментов:
I момент — максимальное сгибание головки плода. Головка
своим стреловидным швом вставляется в прямой размер плоско-
сти входа в малый таз таким образом, чтобы малый родничок был
размещен у мыса. В связи с относительно небольшим размером
истинной конъюгаты происходит максимальное сгибание и зна-
чительная конфигурация головки. Малый родничок становится
ведущей точкой.
II момент — внутренний поворот головки плода. Может про-
изойти лишь тогда, когда ее размеры небольшие, поперечные раз-
меры таза изменены незначительно и наступила энергичная родо-
вая деятельность. При этом головка, не изменяя своего положе-
ния, проходит широкую и узкую части малого таза и опускается
на тазовое дно. Стреловидный шов на тазовом дне (больше про-
странства для поворота головки) переходит из прямого размера в
один из косых, далее в поперечный, противоположный косой и,
наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза, но уже
затылком к симфизу. Если головка больших размеров, сужение
поперечных размеров значительно выражено, родовая деятель-
ность слабая, то внутренний поворот не происходит, роды прекра-
щаются или возникает угроза разрыва матки, что вынуждает про-
вести оперативное родоразрешение, а при интранатальной гибели
ребенка — плодоразрушающую операцию.
III и IV моменты биомеханизма родов после внутреннего
поворота головки плода происходят так же, как во время родов
при переднем виде затылочного предлежания.
Простой таз (см. рис. 130, 2) встречается в 25% слу-

чаев узкого таза. Женщины с этой разновидностью узкого таза
имеют нормальное строение тела. Простой плоский таз характе- у
ризуется укорочением всех прямых размеров за счет полного
продвижения крестцовой кости в середину полости малого таза
из-за тяжелого физического труда девочки в детстве или ноше- ^ 7
ния одежды из джинсовой ткани. При этом виде патологии
уменьшаются все прямые размеры малого таза, укорачиваются
высота верхнего треугольника и вертикальный размеры крест-
цового ромба, увеличивается его горизонтальный размер (см.
рис. 132). Уменьшение прямых размеров таза вызывает компен-
саторное увеличение поперечного диаметра входа в малый таз.
В конце беременности дно матки находится под мечевидным от-
ростком, предлежащая часть больших размеров, у первородящих
можно наблюдать острый живот, а у повторнородящих — отвис-
лый. При влагалищном исследовании после преждевременного
или раннего отхождения вод можно установить широкую лоб-
ковую дугу, уменьшение размера диагональной и истинной конъ-
югаты. Во время родов наблюдается низкое поперечное стояние
стреловидного шва.
Биомеханизм родов при простом плоском тазе
Этот биомеханизм родов состоит из 6 моментов:
I момент — разгибание головки плода. Головка своим стрело-
видным швом в превалирующем большинстве случаев вставляет-
ся в поперечный размер плоскости входа в малый таз и долго здесь
стоит, поскольку не может пройти, как в том случае, когда встав-
ляется в согнутом виде своим большим поперечным размером (9
см) через уменьшенную истинную конъюгату входа в малый таз.
В связи с тем что головка клинообразно сужается от теменных
бугров к лобной части, то для того, чтобы вставиться, она разгиба-
ется и проходит своим малым поперечным размером (8 см) через
суженный прямой размер плоскости входа. Если истинная конъ-
югата имеет еще меньший размер, то головка с теменными бугра-
ми и малым родничком отодвигается от центра в прямые размеры
боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная
часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгиба-
нии головки теменные бугры задерживаются в боковой части таза
(поскольку они имеют самый большой поперечный размер), а
большой родничок опускается все
ниже и ниже и становится ведущей
точкой. В зависимости от величи-

ны сужения таза возникает разги-
бание головки различной степени:
при незначительном уменьшении
истинной конъюгаты — I степень
разгибания (переднеголовное
вставление, которое наблюдается
чаще всего), при средней степени
сужения — II степень (лобное
Рис.136.
вставление) и при значительном Принцип
уменьшении истинной конъюгаты вставления
— III степень разгибания (лицевое эллипсоид
вставление). ного тела в
II момент — асинклитическое трубку
диаметра
вставление головки плода. Если го- (по
ловка, разогнувшись, не может
пройти через уменьшенный прямой
размер плоскости входа в малый
Рис. 136. Принцип вставле- таз, то она начинает продвигаться
ния эллипсоидного тело в частями. Из рис. 136 видно, что эл-
трубку меньшего диаметра липсоидное тело, имеющее диаметр
(по Зельгейму) больше, чем просвет трубки, может
вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две
равные части и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму).
Из этого рисунка следует, что когда головка должна пройти че-
рез уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не
синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими те-
менными буграми (рис. 137), а асинклитически — так, что одна
теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз,
прикрывая вход второй, которая остается над входом в малый
таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется пе-
редняя теменная косточка, то это передний асинклитизм или от-
клонение Негеля (рис. 138). При вставлении первой задней те-
менной косточки — это задний асинклитизм или отклонение Лит-
цманна (рис. 139). В зависимости от того, какая теменная кос-
точка вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стрело-
видный шов может проходить возле мыса или симфиза.
От чего зависит возникновение
переднего или заднего асинклитиз-
ма? Передний асинклитизм чаще
встречается у повторно родящих
беременных с перерастянутыми
мышцами передней брюшной стен-
ки, большим углом наклона таза,
высоким стоянием и горизонталь-
ным выступанием мыса (промон-
ториума) в просвет газа, когда зад-
ний теменной бугор упирается в
него, фиксируется и остается там
до тех пор, пока в малый таз полно-
стью не опустится передняя темен-
ная косточка. При переднем асин-
клитизме опустившаяся головка в
дальнейшем не ощущает преград в
полости малого таза, поскольку она
располагается в крестцовой впади-
не, а переднее плечико упирается в
переднюю брюшную стенку и тоже
не встречает противодействия. В
связи с этим считают, что передний
асинклитизм более благоприятен
для рожениц и рождения живого
малотравмированного ребенка.
Задний асинклитизм чаще воз-
никает у первородящих с упругой
брюшной стенкой, малым углом
наклона таза, низким стоянием кре-
стцовой кости и пологим выступа-
нием мыса. При этих особенностях
таза головка отходит вперед, будто
сползает с промонториума, упира-
ясь передней теменной косточкой
в симфиз. При наружном акушерс-
ком исследовании, в связи с тем,
что передняя теменная косточка
стоит над симфизом, можно уста-
Рис. 138. Передний асинк-
литизм
Рис. 139. Задний асинкли-
тизм
Рис. 137. Синклитическое
Рис. 139. Задний

Рис. 138. Передний асинкли-тизм
Рис. 137. асинк-литизм
Синклитическое
вставление головки
вставление головки
новить симптом Вастена (см. рис. 133) "вровень" или "положи-
тельный". При влагалищном исследовании можно отметить, что
вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко про-
щупывается даже первый крестцовый позвонок, задняя темен-
ная кость расположена низко и закрывает передний отдел таза,
сагиттальный шов расположен в поперечном размере плоскости
входа в малый таз, но не по центру, а ближе к симфизу. При зад-
нетеменном вставлении опускающаяся головка плода упирает-
ся в лобок роженицы, который препятствует дальнейшему ее
продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то
заднее плечико, опускающееся за головкой, упирается в мыс и
препятствует дальнейшему опусканию черепа плода в последу-
ющие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не ис-
правляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что
повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы. В некоторых
случаях задний теменной бугор, опускаясь в малый таз, обходит
нромонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвет
таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя
еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опуска-
ния передних теменных бугров в полость таза сагиттальный шов
начинает отклоняться от симфиза ксредине, указывая на благо-
приятный прогноз родов.
III момент — внутренний поворот головки плода. При ис-
правлении переднего и заднего асинклитизма головка постепен-
но опускается в полость таза таким образом, что сагиттальный
шов становится посредине между симфизом и мысом как в ши-
рокой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов
при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние
стреловидного шва, внутренний поворот головки осуществляет-
ся па тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний
поворот сагиттального шва происходит в момент врезывания или
даже прорезывания головки.
IV момент — сгибание головки плода и V момент — разгиба-
ние головки плода осуществляется так, как и при переднеголов-
ном вставлении.
VI момент — внутренний поворот плечиков и наружный по-
ворот головки плода осуществляется так, как и при переднего-
ловном вставлении головки.
3. Плоскорахитический таз
Плоскорахитический таз (см. рис. 130, 3) встречается в 7%
случаев всех случаев узкого таза. У женщин с этой патологией
- таза наблюдаются признаки перенесенного в детстве рахита:
квадратная голова, искривленные и укороченные нижние конеч-
/ ности, зубы с поперечными углублениями, S-образные ключи-
'*"/ , цы, воронкообразное вдавление на груди, выпячивания на реб-
рах в виде четок, "браслеты" на верхних конечностях и т.д. Плос-
корахитический таз характеризуется уменьшением прямого раз-
мера входа в малый таз, увеличением прямых размеров широ-
кой и узкой частей, относительным уменьшением прямого раз-
мера выхода из таза за счет того, что верхняя часть крестцовой
кости продвигается между двумя подвздошными костями кпе-
реди, ее тело уплощается и отклоняется кзади, а копчик вместе с
последним крестцовым позвонком загибается кпереди в виде
крючка и может быть фиксированными в этом положении. При
этой форме сужения таза уменьшается высота верхнего треуголь-
ника, укорачивается вертикальный и расширяется горизонталь-
ный размеры крестцового ромба (см. рис. 132,3), увеличивается
поперечный диаметр входа в малый таз и лобковый угол. При
наружном акушерском исследовании обращают на себя внима-
ние широкие бедра, большой наклон таза и уменьшенные пря-
мые размеры выхода из малого таза, крылья подвздошных кос-
тей развернуты, размеры Д.С. и Д. К. приблизительно одинако-
вы, уменьшены наружная и боковая конъюгаты. При влагалищ-
ном исследовании достигается промонториум, крестец уплощен
и отклонен кзади, иногда можно определить ложный мыс, коп-
чик может быть соединен с крестцом подвижно или неподвиж-
но, стреловидный шов головки находится в поперечном размере
плоскости входа в малый таз, отклонен к мысу или симфизу.
Степень отклонения стреловидного шва к мысу (при одинако-
вых размерах головки) зависит от величины прямого размера
плоскости входа в малый таз (рис. 140, 141). Теменные бугры
головки и малый родничок отодвинуты к костям таза, большой
родничок находится на проводной оси таза, представляющей со-
бой не вогнутую дугу, а ломаную линию.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе
Данный биомеханизм родов состоит из шести моментов:
I момент — разгибание головки
плода и II момент — асинклитичес-
кое вставление головки плода про-
исходят так, как при простом плос-
ком т а з е д л я облегчения вставле-
ния головки при переднем асинкли-
тизме роженицу следует на 20-30
мин положить в Вальхера положе-
ние, а при заднем асинклитизме —
под поясницу подложить подушку
или валик.
Рис. 142.
Центральный
поперечный разрыв
Рис 141. промежности
Рис. 140. Сагиттальный шов
Сагиттальный шов не дошел до мыса
у мыса при при умеренном
значительном уменьшении
уменьшении прямого размера
прямого размера входа в таз
входа в таз
Рис. 140. Сагиттальный шов 111 момент - внутренний пово-

у мыса при значительном рот головки плода чаще всего пре-
уменьшении прямого разме- исходит на тазовом дне. Это связа-
ра входа в таз но с увеличением прямых размеров
широкой и узкой плоскостей таза за
счет отклонения крестца кзади. Го-
ловка, простояв в плоскости входа в
. малый таз и приспособившись к
( J f j уменьшенным своим прямым разме-
рам, очень быстро проходит широ-
кую и узкую части таза, опускается
на тазовое дно, где и происходит ее
внутренний поворот затылком к кре-
стцу. Очень редко (у женщин в сто-
Рис 141. Сагиттальный шов ячем положении) небольшая голов-
не дошел до мыса при уме- не сделав внутреннего поворота,
проваливается на тазовое дно, вызы-
вает не продольный (как обычно), а
"центральный" или поперечный раз-
рыв промежности (рис. 142).
IV момент — сгибание головки
плода происходит, как при простом
плоском тазе.
V момент - разгибание головки
плода чаще всего происходит, как
при простом плоском тазе, за исклю-
Рис. 142. Центральный или ч е н и е м т е х случаев, когда отсутству-
поперечный разрыв промеж- ет п о д в и ж н о с т ь в Крестцово-копчи-
ности
ренном уменьшении прямо-
го размера входа в таз
Рис. 143. Родовая опухоль на левой теменной кости

Рис. 144. Родовая опухоль на правой теменной кости
ковом сочленении и
головка не может
разогнуться. Ошибку
опухоль вра-
чей можно исправить
двумя способами: 1)
если плод живой, ло-
мается крестцово-
Рис. 1 4 4 . Родовая опухоль на копчиковое
сочленение; 2) при интранаталыюй
гибели ребенка проводится плодоразрушающая операция (крани-
отомия).
VI момент - внутренний поворот плечиков и наружный по-
ворот головки плода происходят, как при простом плоском тазе.
У новорожденного можно увидеть резкую конфигурацию голов-
ки: смещение теменных косточек одна на другую, на одной те-
менной косточке определяется большая родовоя опухоль, а на
другой - углубление (различной формы) вследствие длитель-
ного прижатия черепа к мысу или симфизу (рис. 143, 144).
4. Тоз с уменьшением прямого розмеро
широкой чости полости молого тозо
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости
малого таза характеризуется уплощением крестца до исчезнове-
ния крестцового углубления, увеличением его длины, уменьше-
нием прямого размера широкой части полости таза, отсутствием
разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой ча-
стей. Различают две степени сужения: I - прямой размер колеб-
лется от 12,5 до 11,5 см; II - менее чем 11,5 см. Информативным
признаком этого вида патологии является уменьшение лобково-
крестцового размера (расстояние от середины внешней поверх-
ности симфиза до места сочленения V поясничного и I крестцо-
вого позвонков). В норме этот размер равен 21,8 см, при незна-
чительном сужении широкой части полости таза он уменьшает-
ся до 20,5 см, а при резком сужении таза составляет 19,3 см.
Биомеханизм родов при уменьшении прямого размера ши-
рокой части полости малого таза происходит аналогично тому,
как при простом плоском тазе.
5. Общеровномерносуженный тоз
Общеравномерносуженный таз (см. рис. 130, 4 ) встречается
у 8% случаев всех узких тазов. Этот вид патологии наблюдается
у женщин невысокого роста (150 см и ниже), правильного те-
лосложения, с тонкими костями, недостаточно развитыми наруж-
ными и внутренними половыми органами, незначительно выра-
женными молочными железами, скудной волосистостью на лоб-
ке. Для этого таза характерным является равномерное уменьше-
ние всех размеров и узкая лобковая дуга с острым лонным уг-
лом. При наружном акушерском исследовании можно устано-
вить, что все размеры газа и крестцового ромба равномерно
уменьшены.
При влагалищном исследовании в начале родов головка сто-
ит высоко, отсутствует деление вод на передние и задние, не об-
разуется гидродинамическая полость (рис. 145, 146), сагитталь-
ный шов - в поперечном или косом размере плоскости входа в
малый таз, малый родничок - в центре таза.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфан-
тильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:
Рис. 145. Нормальный таз: А - головка делит воды на передние и
задние; Б - образуется функциональная гидродинамическая по-
лость
99
Раздел VI
I момент — вставление и мак-
симальное сгибание головки пло-
да (рис. 147). Головка своим стре-
ловидным швом иногда вставляет-
ся в поперечный, а в большинстве
случаев в косой размер плоскости
входа в малый таз. В связи с равно-
мерным уменьшением всех разме-
ров таза в плоскости входа в малый
Рис. 146. Узкий таз: Рис. 148. Вставление

головки в Рис. 149. Внутренний
головка общеравномерносуже поворот головки при
нный таз у общеравномерносуже
первородящих нном тазе начался
женщин
гидродинамическу
ю полость
Рис. 149. Внутренний

поворот головки при
общеравномерносуже
нном тазе начался Рис. 151.
Конфигурация
Рис. 147. головки при
Вставление головки общеравномерносуже
в Рис. тазе
нном 153. Разгибание
общеравномерносу Рис. 152. Разгибание головки при
жен-ный таз у
головки при общеравномерносуж
Рис. 146. Узкий таз: головка Таз происходит максимальное сги-
стоит высоко, не разделяет бание головки до малого косого
ВОДЬ! на передние и задние, P A 3 M E P A I м а л ы й родничок опуска-
не образует функциональную е т с я к первым, занимает цент-
гидродинамическую полость ,
ральное положение (асинклитизм
Редерера) или даже на проводной
оси таза (рис. 148). Чем меньше
размеры таза и чем длительнее
вставление головки в плоскость
входа в малый таз, тем более выра-
жено изменение формы головки
плода. В некоторых случаях родо-
вая опухоль головки опускается на
тазовое дно, а череп еще находится
Рис. 147. Вставление голов- в плоскости входа в малый таз.
ки в общеравномерносужен- 11 момент - внутренний пово-
ный таз у повторнородящих Р<>т головки плода осуществляется
так, как и при нормальных разме-
рах таза (рис. 149).
Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма го-
ловки, иногда занимающая все влагалище, опускаясь своей вер-
хушкой на тазовое дно, и вызывая ложные потуги (рис. 150,151).
III момент — разгибание головки плода происходит не так,
как при нормальных размерах таза. При физиологических родах,
когда лонный угол прямой, образуется точка фиксации между
подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза (рис. 152). При
общеравномерносуженном тазе лонный угол острый и возника-
ет две точки фиксации, вокруг которых и происходит разгиба-
ние головки, вследствие чего она отодвигается кзади, повышает
давление на промежность и вызывает ее разрывы, (рис. 153).
100
Узкий таз
первородящих женщин
Рис. 150. Конфигурация голов-
ки при нормальном тазе
Рис. 152. Разгибание головки
при нормальном тазе
Рис. 149. Внутренний поворот
головки при общеравномерносу-
женном тазе начался
Рис. 151. Конфигурация голов-
ки при общеравномерносужен-
ном тазе
Рис. 153. Разгибание головки
при общеравномерносуженном
тазе
Слишком согнутая головка, врезываясь и прорезываясь, разги-
бается дольше, чем это бывает при нормальных размерах таза,
когда она согнута незначительно. Несмотря на то что головка
рождается в состоянии максимального сгибания и конфигура-
ции, травматизм родовых путей большой, поэтому лучше сделать
центрально-латеральную правостороннюю эпизиотомию.
IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный пово-
рот головки плода происходят, как при нормальных размерах таза.
Мсф^-^щ^^плоский тш
Все размеры общесуженного плоского таза уменьшенные и
особенно прямые. Такой таз имеет признаки общеравномерно-
суженного и простого плоского таза. Поэтому биомеханизм ро-
дов проходит в зависимости от того, признаки какого таза пре-
обладают: по типу простого плоского или общеравномерносужен-
ного. Головка своим стреловидным швом вставляется в попереч-
ный размер плоскости входа в малый таз. При сильном сужении
таза происходит асинклитическое вставление и конфигурация
головки, как при простом плоском тазе. Прорезывается головка
по типу общеравномерносуженного таза с большой травматиза-
цией черепа, промежности и прямой кишки.
Б. Редко встречаемые формы узкого таза

1. Таз, суженный экзостозами и костными
опухолями
В настоящее время среди редко встречающихся форм узкого
таза таз, суженный экзостозами и костными опухолями, встре-
чается чаще всего. Это обусловлено увеличением транспортных
травм. Из анамнеза у женщин с такой формой таза выясняем об
автомобильной аварии, сопровождавшейся многочисленными
операциями и продолжительным лечением в травматологичес-
ком стационаре. На коже и костях таза, бедрах или голени мож-
но увидеть следы травм и хирургических вмешательств. При вла-
галищном исследовании определяют экзостозы, глубоко заходя-
щие в полость малого таза. Для решения вопроса о возможности
родоразрешения через естественные родовые пути эти беремен-
ные должны предоставить подробную выписку из истории бо-
лезни травматологического отделения и пройти дополнительное
Узкий таз
обследование (УЗИ, рентгенопельвиметрию). Если костные эк-
зостозы выпячиваются в таз больше чем на 0,8 см, травма про-
изошла накануне или во время данной беременности. В этом слу-
чае следует сделать кесарево сечение в плановом порядке. Кост-
ные опухоли чаще всего размещаются на задней поверхности
таза; особенно опасны опухоли, занимающие часть крестца или
копчика.
2. Кососмещенный таз
Кососмещенный таз в зависимости от фактора, вызвавшего
его, делится на такие типы: анкилотический (от сращения сус-
тавных поверхностей), сколиотический (из-за искривления по-
звоночника), коксалгический (травматическое повреждение та-
зобедренного или коленного сустава, переломы костей таза, бед-
ра или голени). В результате того или иного вида патологии про-
исходит неравномерная нагрузка на правую или левую тазобед-
ренную впадину, вследствие чего одна половина таза уменьша-
ется, а вторая компенсаторно расширяется (см.рис 132.4). Био-
механизм родов при кососмещенном тазе напоминает общерав-
номерносуженный таз и зависит от того, в какую (широкую или
узкую) половину таза вставляется головка. Так как головка в пре:
валирующем большинстве случаев вставляется в широкую часть
таза, то проблем во время родов не наступает. Меньше всего пре-
град для вставления головки в плоскость входа в малый таз пред-
ставляет коксалгический таз, намного хуже роды проходят при
сколиозорахитических процессах.
3. Воронкообразный таз
Воронкообразный (мужского типа) таз чаще всего встреча-
ется у женщин с атлетической конституцией, толстыми костя-
ми, увеличенной высотой таза, суженной лонной дугой, умень-
шенным лобковым углом. Этот вид патологии характеризуется
тем, что степень сужения таза увеличивается сверху вниз. Са-
мой узкой частью является плоскость выхода из малого таза. Для
диагностики этой разновидности узкого таза необходимо измерять
размеры данной плоскости. Роды при воронкообразном тазе возмож-
ны, если масса плода меньше средней (3 кг и менее) и поперечный
размер выхода из малого таза составляет не менее 8 см. Биомеха-
низм родов при воронкообразном тазе начинается, как при нормаль-
Раздел VI
Акушерские щипцы
1. Строение акушерских щипцов.
Показания, противопоказания, условия,
подготовка к операции наложения щипцов
Акушерские щипцы - это металлический инструмент для
искусственного извлечения головки живого доношенного плода
через естественные родовые пути женщины или через разрез на
матке, применяемый по строгим показаниям.
Акушерские щипцы заменяют недостаточную или отсутству-
ющую родовую деятельность. Они не могут быть использованы
для насильного уменьшения предлежащей части или
ротации
головки плода в тазу матери. Головка в щипцах сама
совершает
свой естественный биомеханизм родов. В современной
акушер-
ской практике щипцы на ягодицы не накладываются.
Строение акушерских щипцов.
По своему строению щипцы бывают
четырех типов:
1) русские - оснащены очень под-
вижным замком, длинными ложками
и не имеют тазовой кривизны;
2) английские - оснащены доста-
точно подвижным замком, ложки
имеют тазовую кривизну;
3) немецкие имеют ограниченно Рис. 154. Акушерские
щипцы Симпсона-
Феноменова
подвижный замок;
4) французские - очень длинные,
с неподвижным замком.
Щипцы Феноменова имеют две перекрещивающиеся вет-
ви, подвижно соединенные между собой. Различают правую и
левую ветви. Сначала вводят левую ветвь, оснащенную подвиж-
ным замком. Затем применяют правую ветвь, которая всегда ло-
жится на левую, поскольку не имеет замка. Каждая ветвь состо-
ит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Общая длина ветви
35 см (ложка - 20 см, рукоятка - 15 см). Максимальная ширина
ложки не более 4,0-4,5 см, толщина — 4 мм. Для уменьшения веса
щипцов и вероятности повреждения плода во время тракции лож-
ки имеют окна овальной формы. При правильном соединении
ветвей щипцов концы ложек всегда повернуты кверху. Расстоя-
ние между концами ложек в сложенном виде составляет 2,0-2,5
см. Ложки щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую. В
головной кривизне ложек размещается головка плода. Расстоя-
ние между наиболее отдаленными точками внутренней поверх-
ности ложек в сложенном виде равно 8 см. Ребра ложек заокруг-
лены и выгнуты в виде дуги. Нижняя выпуклая дуга называется
тазовой кривизной (длина 7,0-7,5 см), поскольку ее форма соот-
ветствует крестцовому углублению. Верхняя дуга вогнута, так
как минует нижний край симфиза. Щипцы Симпсона-Феноме-
нова имеют подвижный замок. Замок в виде крючка расположен
на левой ветви. На правой ветви есть истончение, которое вкла-
дывается в замок левой ветви при замыкании щипцов. При этом
виде замка не так сильно сжимается головка, легче наложить,
проще замкнуть и разомкнуть щипцы. Рукоятки щипцов на внут-
ренних поверхностях оснащены вырезками, которые обрамлены
краями с гладкой поверхностью, плотно прилегающие друг к дру-
гу при соединении ветвей. Внешняя поверхность рукояток вол-
нообразная, чтобы предотвратить соскальзывание руки акушера
во время проведения операции. Верхний край рукояток имеет
крючки Буша, с помощью которых пальцы руки надежно удер-
живают щипцы во время извлечения головки. На левой рукоят-
ке крючок Буша направлен в левую сторону, на правой — в
правую.
Наложение щипцов — это акушерская операция искусствен-
ного захвата и извлечения головки живого плода с помощью ме-
таллического инструмента. Наложение акушерских щипцов по-
казано во всех случаях, когда роженице или плоду угрожает опас-
ность, требующая быстрого окончания родов.
Покозония к наложению акушерских щипцов
со стороны плода
Внутриутробная гипоксия.
Показания к наложению акушерских щипцов
со стороны матери
А. Тяжелая патология беременности
1. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов,
не поддающаяся медикаментозному лечению.
2. Преждевременная отслойка плаценты, когда головка пло-
да находится в полости малого таза.
3. Эндометрит во время родов.
4. Тяжелая степень позднего гестоза (преэклампсия или эк-
лампсия).
5. Эмболия околоплодными водами и пр.
Б. Тяжелая экстрагенитальная патология
1. Кровоизлияние в мозг (инсульт).
2. Угроза или начало отслойки сетчатки глаза.
3. Суб- или декомпенсированные заболевания сердечно-со-
судистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертони-
ческий криз).
4. Острая дыхательная, печёночная, почечная недостаточ-
ность.
5. Тромбоэмболия легочной артерии.
6. Кровохарканье, отек легких и др.
Противопоказания к наложению акушерских
щипцов
1. Мертвый плод.
2. Недоношенный (масса 2 кг и менее) или гигантский плод.
3. Аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия и пр.).
4. Анатомически узкий таз (И, III и IV степени).
5. Разгибательные вставления головки (передний вид пере-
днеголовного, лобного, лицевого).
6. Головка плода над входом в малый таз, прижата, встави-
лась малым или большим сегментом в плоскость входа в малый
таз.
7. Большая родовая опухоль на головке плода.
Акушерские, щипцы
Условия для наложения акушерских щипцов
1. Живой доношенный плод без аномалий развития.
2. Полное раскрытие маточного зева.
3. Соответствие размеров головки плода и таза матери.
4. Головка должна быть не слишком маленькой (недоношен-
ный плод или анцефалия) или очень большой (крупный, гигант-
ский плод или гидроцефалия).
5. Головка должна полностью пройти плоскость входа в ма-
лый таз.
6. Отсутствие плодного пузыря.
Подготовка к операции наложения акушерских
щипцов
1. Опорожнить кишечник и мочевой пузырь, вскрыть плод-
ный пузырь.
2. Провести наружное и внутреннее акушерское обследова-
ния.
3. Провести обработку и дезинфекцию половых органов жен-
шины и рук акушера.
4. Выполнить пудендальную анестезию или общий наркоз.
Наркоз создает удобные условия для проведения операции: успо-
каивает роженицу, помогает введению и размещению ложек щип-
цов, вызывает расслабление мышц тазового дна, способствует со-
хранению целости промежности и т.д. Обычно наркоз необходим
при тяжелых формах поздних гестозов беременных (преэкламп-
сии и эклампсии). И все же в интересах матери и плода лучше нар-
коз не давать. Это мнение связано с тем, что наркоз сам по себе
влияет на плод, уже пребывающий в тяжелом состоянии. Кроме
этого, при наркозе исключается помощь женщины во время по-
туг. В связи с этим оператор делает тракции сильнее, чем это не-
обходимо в данном конкретном случае. При этом нарушается ос-
новное правило вытягивания плода щипцами —сила при тракци-
ях не должна превышать недостающую или отсутствующую силу
у роженицы. Две силы — изгоняющая (матери) и тянущая (аку-
шера), действующие одновременно, вызывают или сохраняют со-
гнутое положение головки на протяжении продвижения ее родо-
вым каналом, а это в свою очередь способствует более быстрому
рождению плода без травматизма родовых путей женщины, по-
скольку череп проходит наименьши-
ми размерами. После рождения ре-
бенка наркоз может вызвать наруше-

ние отделения и выделения детско- Рис. 155.
го места, гипотонию или атонию Размыкание
матки в ранний послеродовой пери- замка щипцов
од, но способствует дальнейшему
оперативному вмешательству (руч-
ному отделению и удалению детско-
го места).
5. На стерильный столик кла-
дут замкнутые щипцы таким обра-
зом, чтобы верхушки ложек были
повернуты кверху. Ветви щипцов
разъединяют(каждую соответству-
ющей рукой), левую ложку кладут на левую сторону столика (или
ту, которая ближе к оператору), а правую — на правую (рис. 155).
6. При внутреннем влагалищном исследовании ищут причи-
ну, вызвавшую задержку продвижения головки по родовым пу-
тям матери, а для этого обращают внимание на раскрытие шей-
ки матки, выпячивание плодного пузыря (если он целый, то раз-
рывают), положение головки в полости таза, размещение швов и
родничков, конфигурацию черепа, наличие головной опухоли и
патологических изменений костей таза. Очень полезно найти
уши плода, что дает возможность правильно направить ложки
щипцов.
Акушерские щипцы могут быть наложены, когда головка пло-
да находится в узкой части малого таза. Полостные щипцы мо-
гут быть использованы при заднем виде лицевого предлежания.
Сейчас акушерские щипцы при высоком стоянии головки (в
плоскости входа и в широкой части малого таза), переднеголов-
ном, лобном и переднем виде лицевого предлежания не накла-
дываются.
Рис. 157. Захват рукоятки щип-

Рис. 158. Захват рукоятки
щипцов как "смычок" цов как "писчее перо"
скрипки
2. Техника наложения выходных акушерских щипцов

При затылочном вставлении головки, переднем виде
Наложение акушерских щипцов состоит из 5 моментов:
1. Введение и размещение ложек щипцов.

112
Акушерские щипцы
2. Замыкание ветвей щип-
цов.
3. Пробная тракция влече-
ния головки.
4. Рабочие тракции извлече-
ния головки.
5. Снятие щипцов. рис. 156. Введение во
Щипцы можно накладывать влагалище четырех пальцев
стоя или сидя. Целесообразнее правой руки (по Дедерлейну)
накладывать щипцы стоя, по-
ставив правую ногу немного
зжимают к боковым поверхнос-
тям груди.
I момент — введение и размещение ложек щипцов. Левой
рукой акушер разводит половую щель женщины, четыре пальца
правой полуруки вводит между головкой плода и левой полови-
ной боковой стенки влагалища, оставшийся снаружи большой
палец отводят в сторону (рис. 156). Введение ложек щипцов во
влагалище лучше всего производить во время потуги. Левой ру-
кой акушер берет рукоятку левой ветви как писчее перо (рис. 157)
или как смычок скрипки (рис. 158). Следует отдать предпочте-
ние захвату рукоятки по типу смычка (большая подвижность и
необходима меньшая сила при введении ложки).
При фиксации ветви щипцов но типу смычка большой палец
располагается на вырезке внутренней поверхности рукоятки, а
остальные пальцы своими кончиками ложатся в их волнообраз-
ные углубления с наружной стороны. Рукоятку отклоняют па-
раллельно к правой паховой складке роженицы, а конец ложки
своим нижним ребром кладут на большой и средний пальцы при-
жимая к указательному пальцу (рис. 159). При этом конец ветви
щипцов должен быть повернут в верхнюю часть влагалища ро-
женицы. Затем щипцы под силой собственного веса, легким и
осторожным движения левой руки и с помощью подталкивания
большим пальцем правой руки ложку вводят во влагалище та-
ким образом, чтобы ее нижнее ребро все время продвигалось во
внутрь, скользя по искусственной "рельсе", образованной указа-
тельным и средним пальцами правой полуруки. Нижнее ребро
верхушки ложки может также скользить по "рельсе", образован-
ной IV пальцем, касаясь среднего и указательного пальцев (рис.
160). При введении ложки щипцов во влагалище необходимо
помнить, что череп плода представляет собой шар, вокруг одной
его половины должна обойти левая ложка, имеющая для этого
Рис. 160. Введение

Рис.159. Введение левой ложки
левой ложки щипцов щипцов большим
большим пальцем по пальцем по
среднему и безымянному,
указательному среднему и
пальцам правой указательному
руки пальцам правой
руки
Рис. 162. Выходные

Рис. 161. Выходные щипцы.
щипцы. Начало Продолжение
введения левой введения левой
ложки ложки. Ветвь
щипцов занимает
промежуточное
положение
Рис. 163. Выходные
щипцы. Введение
левой ложки
закончено. Рукоятка
щипцов занимает
горизонтальное
положение
(параллельно столу) головную кривизну. Из этого по-
ложения становится понятным,
что в начале введения инструмен-
та ложку следует толкать таким
образом, чтобы ее конец все вре-
мя отходил от головки немного
больше в сторону стенки таза, а не
в сторону черепа плода, чтобы не
повредить его мелкие части (на-
пример, не оторвать ухо). Только

тогда, когда верхушка ложки
пройдет четвертую часть окруж-
ности головки (шара), ее конец не-
обходимо направить ближе к
проводной линии таза, чем к ее
стенке (рис. 161). Когда конец
ложки поднимется кверху и дос-
тигает верхнего края головки, ру-
коятку медленно и постепенно
опускают книзу — по направле-
нию к промежности и ближе к пра-
вому бедру роженицы (рис. 162).
При этом введенная во влага-
лище часть ложки делает оборот
возле головки плода по дуге при-
близительно в 45°, а вокруг своей
продольной оси — на 90° (рис.
163). Правая рука должна помо-
гать этой смене положения ложки
и тщательно контролировать, что-
бы при этом между головкой пло- Рис. 165. Наложение выходых щипцов. 2 - е
да и ложкой не попали, а затем не тройное правило: "правой рукой беру
ущемились мягкие ткани рожени- правую половину таза роженицы.
цы. Таким образом, при введении Ассистент удерживает левую ножку.
ложек щипцов оператор придер-
живается первого тройного прави-
ла (правила трех "Л"): "левой ру-
кой берет левую ветвь щипцов и
вводит ее в левую половину таза"
Рис. 164. Наложение выход-
ных щипцов. 1 - е тройное пра-
вило: "левой рукой беру ле-
вую ветвь щипцов и ввожу ее
в левую половину таза роже-
ницы"
женщины (рис. 164). После введе-
ния и размещения левой ложки за
концами пальцев, теменными буг-
рами и ухом плода акушер переда-
ет ассистенту рукоятку левой вет-
ви щипцов и извлекает руку из
влагалища. Стоящий справа от
роженицы помощник подводит
правую руку под ее бедро, захва-
тывает рукоятку левой ложки и
придерживает ее крепко и непод-
вижно (рис. 165). Акушер правой
рукой разводит половую щель, че-
тыре пальца левой полуруки вво-
дит между головкой плода и пра-
вой половиной влагалища, при-
Рис. 168. Начало

замыкания
замка выходных
щипцов
держиваясь следующего тройного Рис. 169. Правильно наложен-

правила (трех "П"): "правой рукой ные выходные щипцы при пере-
берет правую ветвь щипцов и вво- днем виде затылочного вставле-
дит ее в правую половину таза ро- ния головки
женицы" (рис. 166, 167) подобно
тому, как вводилась и размеща-
лась левая ложка щипцов. При вы-
ходных щипцах введение и разме-
щение ложек считается закончен-
ным, если замок щипцов находит-
ся близко к наружным половым
органам, рукоятки вместе с крюч-
Рис. 165. Наложение выход- ком Буша опускаются к средней
ных щипцов. 2 - е тройное пра- линии и занимают горизонтальное
вило: "правой рукой беру пра- положение.
II момент — замыкание вет-
вей щипцов. Этот момент опера-
ции лучше всего проводить во
время потуги, что способствует
более совершенному захватыванию головки ложками, установ-

лению ведущей точки возле замка и предотвращению возврата
головки назад после окончания потуги. Для замыкания ветвей
ет левую ложку
116 117
Начало введения правой
ложки. Ветвь щипцов накло-
нена к противоположной по- Рис. 164. Наложение выход-
зиции паховому сгибу ных щипцов. 1 - е тройное правило:
Рис. 167. Выходные щипцы. Про "левой рукой беру левую ветвь
должение введения правой лож щипцов и ввожу ее в левую
ки. Ветвь щипцов занимает про половину таза роженицы"
межуточное положение
Рис. 168. Начало замыкания
замка выходных щипцов
Рис. 169. Правильно наложен-
ные выходные щипцы при пере-
днем виде затылочного вставле-
ния головки
ким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль пере
дней ее поверхности, а их кончики —на крючках Буша, внут
ренняя поверхность ладони и четыре других пальца охватыва
ли наружную и заднюю поверхности (рис. 168). Рукоятки не
много поднимают кверху, а в момент опускания книзу замыка
ют щипцы, приближая ветви одну к другой таким образом, что
бы сужение на правой ложке вошло в замок левой. При замыка
Раздел VI
нии ветвей ведущая точка головки плода должна находиться в
плоскости замка щипцов. Если ведущая точка будет находиться
выше или ниже плоскости щипцов, тогда ложки будут соскаль-
зывать с головки плода. При правильно введенных и размещен-
ных ложках замок замыкается полностью, рукоятки становятся
параллельно одна другой, крючки Буша совпадают между собой
(рис. 169). Неправильно наложенные ветви выходных щипцов
невозможно замкнуть (рис. 170). Чтобы убедиться в правильно-
сти введения ложек и замыкания ветвей щипцов, во влагалище
последовательно вводят пальцы правой и левой рук и проверя-
ют, не произошло ли ущемление ложками мягких тканей
роженицы.
III момент — пробная тракция влечения головки. Этот мо-
мент проводят для того, чтобы проверить, не соскальзывают ли
ложки щипцов с головки плода во время ее тракции (рис. 171,
172). Для этого правую руку кладут сверху на замок щипцов та-
ким образом, чтобы средний (III) палец размещался между лож-
ками, указательный (II) и безымянный (IV) леглн на крючки
Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кла-
дут сверху на тыльную поверхность правой рукн таким образом,
чтобы большой палец охватывал ее с одной стороны, средний,
безымянный и мизинец - с другой стороны, а вытянутый указа-
тельный палец касался головкн плода. Если правая и левая руки
не соединены между собой и щипцами, тогда пробная тракция
теряет смысл (рис. 173,174). Как правило, пробная тракция про-
Рис. 170.
Неправильно Рис. 171. Правильное прове-
наложенные ветви дение пробной тракции при вы-
выходных щипцов ходных акушерских щипцах
невозможно
замкнуть
Рис. 173.
Рис. 172. Схема Неправильное
правильного проведение пробной
проведения пробной тракции
тракции
Рис. 175. Рабочая

Рис. 174. Пробная тракция. Левая рука
тракция (по размещена сверху на
Дедерлейну) правой руке (по И.Ф.
Жорданиа)
Рис. 172. Схема правильного

проведения пробной тракции
Рис. 173. Неправильное про-
ведение пробной тракции
водится в том направлении, в котором находятся рукоятки пос-
ле замыкания ветвей щипцов, придерживаясь третьего тройного
правила (трех "О"): "ось щипцов, ось головки и ось таза должны
совпадать". При соскальзывании щипцов с головки плода указа-
тельный палец левой руки постепенно или быстро отдаляется от
черепа, расстояние между замком щипцов и головкой плода уве-
личивается, рукоятки начинают расходиться. В таких случаях
пробную тракцию необходимо прекратить, снять щипцы и ввес-
ти ложки снова. Если ложки введены и размещены правильно, а
рукоятки замкнуты, то во время пробной тракции головка плода
продвигается за щипцами и кончик указательного пальца левой
руки все время касается черепа плода.
IV момент — рабочие тракции извлечения головки. После
того как акушер во время пробной тракции убедился в правиль-
ности наложения щипцов, приступают к проведению рабочих
тракций. Правая рука продолжает удерживать щипцы так, как
это было во время пробной тракции. Усиление вытягивания го-
ловки плода левой рукой возможно в трех положениях:
1) левую руку кладут на правую так, как при пробной трак-
Рис. 1 74. Пробная тракция (по
Деде рл ей ну)
Рис. 1 75. Рабочая тракция. Ле-
вая рука размещена сверху на
правой руке (по И.Ф. Жорданиа)
Рис. 176. Рабочая тракция: правая рука на рукоятках, ле-

вая на замке и крючках Буша
Рис. 177. Рабочая тракция. Правая рука на замке и крюч-
ках Буша, левая рука на рукоятках (по Штеккелю)
ции (только сгибается указательный палец) (рис. 175);

2) правую руку кладут сверху на концы рукоятки под левой
рукой (рис. 176);
3) правая рука находится на замке и крючках Буша, левая -
сверху на рукоятках (рис. 177).
Независимо от того, какая рука захватывает рукоятки, основ-
ной извлекающей силой являются II, III, IV пальцы руки, распо-
ложенной на замке и крючках Буша.
Рабочие тракции осуществляют согласно биомеханизму ро-
дов. Извлечение головки плода начинают со слабой тракции,
которая постепенно усиливается, доводится до максимума и дер-
жится в течение 20-30 с, после этого опять постепенно ослабе-
вает (в сумме составляет до 2 - 3 мин). Тракции должны прово-
диться с паузами от 30 до 60 с. После 4 - 5 тракций кисть руки,
сжимающая рукоятки, расслабляется на 1-2 мин для того, что-
бы немножко разомкнулись щипцы, отдохнула роженица и во-
зобновилось нормальное кровообращение в головке плода. При
проведении пробной и рабочих тракций (особенно в конце опе-
рации) необходимо, чтобы "ось щипцов, ось головки и ось таза
совпадали", стреловидный шов находился посредине между лож-
ками, ведущая точка головки (малый родничок) должна нахо-
диться в плоскости ветвей и около замков щипцов (рис. 178).
Тракции проводятся только в одном направлении в зависимос-
ти от размещения ведущей точки и тенденции изменения ее по-
ложения.
После прорезывания затылка перед оператором возникает
вопрос: что делать дальше? Вытягивать головку
щипцами или
Рис. 180. Выведение головки в Рис. 181. Выведение головки в

щипцах (по И.Ф. Жорданиа) щипцах (по Липманну)
снимать их? Если акушер решил выводить головку в щипцах, по-

скольку малый родничок находится под нижним краем симфи-
за, он становится сбоку от роженицы, одной рукой (какая силь-
нее) захватывает щипцы и проводит тракции рукояток кверху,
разгибая головку (рис. 179), а другой — защищает промежность
и ребенка третьим ручным приемом акушерской помощи (рис.
180, 181). Хорошим показателем правильного вытягивания го-
ловки в щипцах является состояние наружного сфинктера пря-
мой кишки и ближайших участков промежности. При прохож-
дении головки мимо копчика начинается выпячивание всей про-
межности и зияние наружного заднепроходного отверстия в виде
отекшего кольца неправильной формы. Такое зияние заднепро-
121
Раздел VI
ходного отверстия остается до появления из влагалища доста-
точно значительной, в зависимости от высоты промежности, ча-
сти головки. Следует помнить, что разрыв промежности проис-
ходит не от растягивания ее прорезающейся головкой, а от дав-
ления нижних ребер ложек щипцов. При давлении лобика плода
на переднюю стенку нижнего отрезка прямой кишки происхо-
дит ее выпячивание и затягивание отверстия розовой слизистой
оболочкой. Преждевременное закрытие заднепроходного отвер-
стия этой слизистой оболочкой является основным признаком,
указывающим на начало разгибания охваченной щипцами голов-
ки и преждевременный, почти неминуемый, разрыв промежнос-
ти. В этот момент необходима срочная эпизиотомия или снятие
ложек щипцов.
V момент — снятие щипцов. Некоторые авторы считают, что
выведение головки в щипцах опасно не только для плода, но и для
роженицы, поскольку ложки до-
полнительно сжимают череп, уве-
личивают размер головки и часто-
ту разрывов промежности, поэтому
советуют после врезывания затыл-
ка проводить снятие ложек щипцов
(рис. 182). Эту манипуляцию необ-
ходимо проводить в период между
потугами. Если в это время возни-
кает потуга, оператор или ассистент
ладонью руки удерживает головку
плода в половой щели (рис. 183).
Для снятия ложек щипцов акушер Рис. 182. Схема снятия щип-
захватывает рукоятки одноимен- цов при прорезывающейся
ными руками, размыкает щипцы в головк
замке, снимает и выводит их в по-
рядке, обратном тому, в каком они
были наложены. Выведению ложек
щипцов мешает бедро роженицы.
Чтобы преодолеть эту преграду, не-

конечность в тазобедренном суста-
ле рождения головки
ве и поднять голень кверху. В пер-
вом случае рукоятки щипцов необ-

ходимо направлять под прямым уг-
лом и проводить их над верхней по-
верхностью средней трети бедра. В
другом случае снятие щипцов про-
водится под бедро роженицы, руко-
ятки при этом направляют вниз и в
сторону складки между бедром и
ягодицами роженицы. Если первой Рис. 183. Правая рука задерживает
выводится левая ложка, то она при- прорезывающуюся головку, а левая снимает
Рис. 184. Снятие щипцов пос- ж и м а е т с я и т левую ложку щипцов
Ре т с я по правой лож-
ке, лежащей ниже, затрудняя этим
свое движение. В связи с этим при
выведении ложек из-под бедра следует снимать первой правую, а
не левую ветви щипцов. Щипцы можно снять после рождения го-
ловки плода (рис. 184).
Кроме этих особенностей, при снятии щипцов следует
также учитывать смену положения головки после проведения ра-
бочих тракций. В первую очередь сокращается наполовину дви-
жение рукояток во всех направлениях по сравнению с введени-
ем и размещением ложек щипцов. Чаще всего рукоятки отводят
по направлению головной кривизны щипцов, реже — по оси та-
зовой кривизны и значительно реже — вращаются вокруг оси ру-
кояток (около 45°). Поэтому снятие щипцов еще больше облег-
чается, если одновременно выполнять дополнительное вращение
рукоятки вокруг оси, проходящей по длине рукояток; при выве-
дении левой ложки — по движению часовой стрелки, а при вы-
ведении правой — в обратном направлении (против движения
часовой стрелки).
3. Технике наложения выходных

акушерских щипцов при затылочном
вставлении головки, заднем виде
11ри заднем виде затылочного вставления, когда головка пло-
да начала врезываться в половую щель, стреловидный шов нахо-
дится в прямом размере выхода из малого таза, а малый родни-
чок повернут кзади. Если на головке большая родовая опухоль,
диагностика этого вида патологии намного затруднена. В пер-
вую очередь это связано с сильным сжатием головки в лобно-
затылочном направлении, захождением лобных косточек под те-
менные и изменением формы большого родничка. Поэтому для
диагностики заднего вида необходимо учитывать не только по-
ложение стреловидного шва и малого родничка, а и местораспо-
ложение ламбдовидного и лобного швов. Известно, что ламбдо-
видный шов отходит от стреловидного под острым углом и име-
ет большую выпуклость, чем венечные, которые не такие выпук-
лые и отходят от сагиттального шва под прямым углом. Для под-
тверждения заднего вида необходимо легким давлением пальцев
на затылок определить, что он состоит из одной косточки, а не
из двух, как лобная.
При заднем виде затылочного предлежания, как и при пере-
днем, ложки щипцов вводят и размещают в поперечном размере
таза бипариетально. После наложения щипцов рукоятки не спус-
каются ниже горизонтальной линии как при переднем виде за-
тылочного вставления головки для замыкания ветвей. Этим при-
емом достигается захват головки ложками, и они размещаются в
направлении от затылка через ушки до подбородка (рис. 185).
Следует отметить, что замыкание щипцов при заднем виде заты-
лочного предлежания происходит намного сложнее, чем при пе-
реднем. Эту особенность можно объяснить тем, что головка пло-
да находится в состоянии дополнительного сгибания, она дефор-
мирована и отекшая, не имеет такой долихоцефалической фор-
мы, к которой приспособлены обычные акушерские щипцы. От-
сюда неплотное прилегание и фиксация головки ложками щип-
цов, которые ощущаются сразу после проведения нескольких
тракций, ветви тут же сползают с головки, пытаясь эксцентрич-
Рис. 185. Выходные щипцы. Сгибание головки в заднем виде затылочного вставления
Рис. 186. Выходные щипцы. Разгибание головки в заднем виде затылочного вставления
но соскользнуть вниз несмотря на отсутствие салфетки между

рукоятками и значительное сжатие черепа. В отличие от пере-
днего вида затылочного вставления при заднем виде первые трак-
ции направляются круто вниз. Успешное окончание родов при
этом виде головного предлежания возможно только тогда, когда
удается подвести большой родничок под лонное сочленение.
Если осмотреть головку после самопроизвольного рождения ре-
бенка в заднем виде затылочного предлежания, то привлекает
внимание ее форма в виде песочных часов с перехватом посре-
дине черепа. Наличие этого перехвата свидетельствует о необ-
ходимости подвести головку под симфиз к переднему краю боль-
шого родничка. После образования точки фиксации между ниж-
ним краем лонного сочленения и границей между кожей и пере-
дней частью волосистой части черепа (большим родничком)
тракции проводят горизонтально на себя и немного кверху, что-
бы головка сделала дополнительное сгибание и образовалась вто-
рая точка фиксации — подзатылочная ямка и верхушка копчика.
После того как через половую щель прорежется весь затылок, из-
влечение головки проводят вниз для рождения ее лицевой час-
ти: лобика, личика и подбородка (рис. 186).
Искусственный поворот головки щипцами из заднего вида в
передний не без оснований считается у акушеров опасным при-
емом, который может привести к глубоким повреждениям поло-
вых путей роженицы и черепа плода. Аналогичный эффект дос-
тигается при попытке произвести поворот головки кистью руки.
4. Техника наложений выходных

акушерских щипцов при лицевом
вставлении головки, заднем виде
При влагалищном исследовании и определении лицевого
иредлежания необходимо обратить внимание на то, в какую сто-
рону направляется подбородок и затылок плода, образуется зад-
ний или передний вид. Если подбородок повернулся кзади, а за-
тылок — кпереди, возникает передний вид лицевого вставления
н ос тановка родов происходит из-за невозможности прохожде-
ния головки плода вместе с туловищем через костный таз. В этих
случаях накладывать щипцы недопустимо, а необходимо сделать
нлодоразрушающую операцию. В тех случаях, когда подбородок
обращен к симфизу, а затылок и спинка плода — назад, роды мо-
125
Раздел VI
гут закончиться через естественные
родовые пути. Для наложения вы-
ходных щипцов необходимо, чтобы
головка сделала внутренний пово-
рот и лицевая линия стала в пря-
мом размере плоскости выхода из
малого таза. Техника наложения
щипцов при заднем виде лицевого
вставления заключается во введе-
нии ложек щипцов но обычным
правилам в поперечном размере
плоскости выхода из малого таза,
но в порядке, обратном переднему
виду затылочного предлежания.
Ложки почти идеально захватыва-
ют головку плода и размещаются
соответственно тазовой оси, одна-
Сгибание головки при заднем
виде лицевого вставления: А
— начало сгибания, Б — конец
сгибания
ко линия размещения идет не в на-
Рис. 187. Выходные щипцы, правлении от подбородка к затыл-

Сгибание головки при зад- KV, как считают некоторые авторы,
нем виде лицевого вставле- a н е м н о г о выше, по линии перено-
положения ложек необходимо обязательно немного поднять ру-
коятки щипцов кверху, чтобы не сжать и не травмировать щеки
плода при замыкании ветвей. Пробные и рабочие тракции про-
водят в этом же направлении, пока под нижним краем симфиза
не родится подбородок и не появится подъязычная область. Пос-
ле рождения подбородка, образования точки фиксации нижнего
края лонного сочленения и подъязычной кости тракции ведут
круто вверх, производя сгибание головки. При этом через поло-
вую щель постепенно прорезывается личико, лобик, темя и за-
тылок. После рождения плода щипцы снимают.

переднем виде, I позиции
Наложение полостных щипцов - это акушерская операция из-
влечения головки плода, расположенной в узкой части своим пре-
ния: А — начало сгибания,
Б — конец сгибания
сица-затылок (рис. 187). Следует
помнить, что после введения и рас-
Рис. 188. Наружное определение расположения сагиттального

шва в полости таза (по М.С. Малиновскому) при заднем виде I и II
позиции
ловидным швом в одном из косых размеров малого таза. Их, как

правило, используют при переднем виде затылочного предлежания
для завершения внутреннего поворота головки и переведения стре-
ловидного шва в прямой размер плоскости выхода из малого таза.
Полостные акушерские щипцы накладывают на головку бипарие-
тально, перпендикулярно стреловидному шву. В связи с этим воз-
никает необходимость диагностировать, в каком — правом или ле-
ном — косом размере находится стреловидный шов. Для этого мож-
но использовать пневмотехнический прием, предложенный М.С.
Малиновским: сложив тупым углом кисти рук ладонями кверху,
приближают кончики пальцев к выходу из малого таза (рис. 188).
11осле того как направление плоскости той или иной руки совпада-
ет с сагиттальным швом, определяют направление последнего. Во
время влагалищного исследования применяют метод Н.А. Цовья-
нова, который за горизонтальную линию принимает поперечное по-
выходных шипцов. В настоящее
Рис. 189. Внутреннее определение

расположения сагиттального шва в
полости таза (по Н.А. Цовьянову)
цы п р и в ы с ( ж о м СТ0ЯНии головки
ложение стреловидного шва и в за-
висимости от того, к какому бедру
роженицы наклонена эта линия,
определяет соответствующий
(правый или левый) косой размер
размещен™ сагиттального шва го-
ловки плода (в плоскости входа или ши-
рокой части малого таза) не при-
меняют, поскольку они очень часто являются причиной травмы как
у матери, так и у плода.
При затылочном вставлении, передним виде, I позиции го-
ловка плода пребывает в узкой части малого таза, стреловидный
шов — в правом косом размере, малый родничок — сверху (спе-
реди) и слева, а щипцы накладывают в левом косом размере.
Эта манипуляция состоит из 5 моментов:
2. Замыкание ветвей щипцов.
3. Пробная тракция влечения головки.
4. Рабочие тракции извлечения головки.
5. Снятие щипцов.
I момент — введение и размещение ложек щипцов. Акушер
левой рукой разводит половую щель роженицы и 4 пальца пра-
вой полуруки вводит между головкой плода и левой половиной
боковой стенки влагалища. Оператор левой рукой берет рукоят-
ку левой "неподвижной" ветви щипцов, вводит по правой полу-
руке в левую половину таза, придерживаясь задней части этой
половины (рис. 190). Левая ложка после окончания ее введения
сразу размещается на боковой поверхности головки плода, ру-
коятка этой ложки становится косо, при этом боковой отросток
(крючок Буша) направлен вправо от роженицы, вверх и вперед
(рис. 191). Рукоятку "неподвижной" ветви щипцов передают ас-
положены одна напротив другой в левом косом размере узкой
части малого таза (рис. 195).
II момент — замыкание ветвей щипцов происходит таким
же образом, как при выходных щипцах. После замыкания ложки
щипцов ложатся бипариетально, одна против другой в левом ко-
сом размере таза, а линия, проходящая через крючки Буша, бу-
дет в перпендикулярном направлении к стреловидному шву го-
ловки плода.
III момент — пробная тракция влечения головки и IV мо-
мент — рабочие тракции извлечения головки проводятся анало-
гично выходным щипцам, принципиально меняется только на-
правление извлечения головки - вниз и на себя (рис. 196). Во вре-
мя тракций головка самостоятельно вращается против часовой
стрелки на 45°, при этом стреловидный шов из правого косого раз-
мера переходит в прямой размер плоскости выхода из малого таза.
Поворот головки плода происходит в соответствии с биомеханиз-
мом родов сам по себе, акушеру же во время тракций остается толь-
ко не задерживать его и тем самым содействовать вращению го-
ловки. Кроме этого движения, головка одновременно опускается
книзу и доходит до тазового дна. Далее тракции выполняются, как
при выходных акушерских щипцах,
то есть горизонтально на себя до об-
разования точки фиксации между
Рис. 196. Ветви полостных рис. 197.Полостные щипцы при
щипцов замкнуты. Рабочие тракции книзу затылочном вставлении головки
и на себя переднем виде, II позиции. Схема
подзатылочной ямкой и нижним перемещений будущей ветви
краем лобкового сочленения. Пос- щипцов
ле этого проводят извлечение го-
ловки вверх под углом 45°.
V момент — снятие щипцов
проводят, как при выходных аку-
шерских щипцах.
переднем виде, II позиции
При этом виде и позиции затылочного предлежания головка
плода находится в узкой части малого таза, стреловидный шов -
в левом косом размере, малый родничок - сверху (спереди) и
справа, а щипцы накладывают в правом косом размере. Эта опе-
рация, как и предыдущая, состоит из 5 моментов.
I момент — введение и размещение ложек щипцов. Опера-
гор левой рукой берет рукоятку левой "блуждающей" ветви щип-
цов и под контролем правой полу руки вводит в левую нижнюю
половину таза матери (рис. 197). Чтобы она разместилась в вер-
хней левой половине таза матери, рукоятку опускают немного
книзу и большим пальцем правой руки "блуждающую" ложку на-
правляют по выпуклой поверхности головки вверх в направле-
нии симфиза. После введения и размещения левой ложки руко-
ятка становится косо, так, чтобы крючок Буша был направлен
вправо от роженицы и вверх (вперед). Акушер правой рукой бе-
рет рукоятку правой ветви щинцов и под контролем левой полу-
руки вводит в правую половину таза роженицы. При этом пра-
вая "неподвижная" ложка оказывается в замке щипцов и ее бо-
ковой отросток поворачивается косо назад и влево.
II момент - замыкание ветвей
Рис. 198. Фиксация ветвей

щипцов двумя руками
акушера ( по Н.А.
Цовьянову)
щипцов проводится аналогично
тому, как при I позиции переднего
вида затылочного вставления го-
III момент — пробная тракция
влечени я головкии IV момент —
рабочие тракции извлечения го-
ловки проводятся вниз и на себя,
что вызывает вращение головки
плода и щипцов по часовой стрел-
ке на 45°. Внутренний поворот го-
ловки заканчивается, когда она
опускается на тазовое дно, а стре-
ловидный шов станет в прямом
размере плоскости выхода из мало-
м|>и ютылочном вставлении
юловки, переднем виде, II
Схема перемеще-
нии "блуждающей" ветви
щинцов
го таза. Далее тракции выполняются, как при выходных акушер-
ских щипцах, — горизонтально на себя, до образования точки
фиксации подзатылочная ямка — нижний край лонного сочле-
нения. Последующие тракции - на себя и вверх под углом 45°
проводят обычным способом.
V момент — снятие щипцов выполняется, как при выходных
акушерских щипцах.
7. Применение щипцов по методу
H.R. Цовьянова
Автор этого способа считает, что успех наложения акушерс-
ких щипцов зависит от точной разработки показаний, наличия
соответствующих условий и техники выполнения самой опера-
ции. Способствуют успеху операции следующие моменты:
— точное установление акушером положения головки пло-
да в тазу роженицы;
— определение причины остановки поступательного движе-
ния головки;
— ясное представление оператором будущего варианта био-
механизма родов;
— правильный захват головки щипцами;
— возможность точно воспроизвести биомеханизм родов с
помощью щипцов;
— полусидячее положение роженицы.
Данный метод захвата щипцов и выполнения тракций по
сравнению со старым способом, по мнению автора, имеет следу-
ющие преимущества:
— при операции не раздваиваются мышечные ощущения
акушера;
— исключается возможность использования большой силы
при тракциях;
— головка удерживается и сжимается в щипцах под опреде-
ленным и неизменным давлением на протяжении всей операции;
— благодаря перемещению точек прикладывания силы в
щипцах от замка к головке облегчается влияние на последнюю в
желаемом и необходимом направлении;
— пальцы акушера, размещаясь над и под щипцами, действу-
ют одновременно в разных направлениях, обеспечивая выпол-
нение тракций по проводной оси родовых путей;
— при тракциях головка легче отводится от лобковых кос-
тей по направлению к крестцу, чем облегчается сведение ее вниз
и выведение черепа;
— предплечья оператора, находясь под щипцами, замещают со-
бой сложные рычага французских щипцов с осевыми тракциями.
Критерием правильного сведения и выведения головки щип-
цами служат:
— положение малого родничка (ведущая точка) по отноше-
нию к продольной оси наложенных щипцов;
— расстояние между малым родничком и нижним краем лон-
ного сочленения не должно быть меньше 3-4 см;
— характерны изменения, наступающие в самом заднепро-
ходном отверстии и в окружающем его участке промежности.
Техника наложения акушерских щипцов и извлечения го-
ловки по методу Н.А. Цовьянова состоит из 5 моментов:
2. Замыкание ветвей щипцов.
3. Захват щипцов.
4. Рабочие тракции извлечения головки.
5. Снятие щипцов.
I момент — введение и размещение ложек и II момент — за-
мыкание ветвей щипцов выполняются таким же образом, как
при наложении обыкновенных щипцов.
III момент — захват щипцов начинают с того, что указатель-
ным и средним пальцами обеих рук захватывают боковые повер-
хности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними раз-
мещались крючки Буша (рис. 198). Упомянутые пальцы пере-
плетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг ру-
Рис. 198. Фиксация ветвей ногтевые фаланги пальцев правой

щипцов двумя руками акуше- руки ложатся на боковую поверх-
кояток. При этом основные фалан-
ги II и III пальцев размещаются на
наружных поверхностях рукояток,
средние фаланги тех же пальцев —
на верхних поверхностях, а ногте-
вые фаланги — на наружных по-
верхностях противоположной сто-
роны рукояток щипцов. Например,
pa (по Н.А. Цовьянову) ность рукояток левой ветви щип-
цов и в обратном направлении. Безымянные пальцы, согнутые в
виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние по-
верхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка.
Мякоть ногтевых фаланг разогнутых V пальцев продвигают по
верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к голов-
ке. Лучше, если кончики V пальцев касаются головки. Большие
пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг
упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, ос-
тавляя свободной ее наружную треть.
IV момент — рабочие тракции извлечения головки
(рис. 199). Влияние щипцов состоит из таких взаимодействую-
щих сил. Указательные и средние пальцы обеих рук сжимают ру-
коятки щипцов на уровне бушевских крючков, не давая им ра-
зойтись во время тракций, удерживая головку между ложками
под определенным и неизменным давлением в течение всей опе-
рации. Давление больших пальцев на нижнюю поверхность ру-
кояток способствует иммобилизации ветвей щипцов и ограни-
чению подвижности в замке. Основная работа по извлечению го-
ловки щипцами выпадает на долю IV и V пальцев. Давление этих
Рис. 199. Выполнение разных этапов рабочих тракций полостных
щипцов Н.А. Цовьяновым (рисунки с фото Е.В. Бутакова)
пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов отводит голов-
ку плода от лобкового сочленения и направляет ее в крестцовую
впадину по проводной оси таза. Способствуют этому направле-
нию и извлечению головки из родовых путей большие пальцы,
нажимающие на нижнюю поверхность рукояток, направляя их
кверху, а ложки щипцов соответственно книзу. При низведении
и выведении головки в щипцах обычным способом сила акуше-
ра прикладывается к замку и концу рукоятки таким образом,
чтобы влиять на короткое плечо рычагов. Поэтому она должна
быть большей, чем необходимо.
По методу, предложенном Н.А. Цовьяновым, акушер прикла-
дывает силу к длинному плечу (в месте перехода параллельных
ветвей в головную кривизну щипцов), поэтому может быть на-
много меньше, поскольку сила, которую затрачивают на извле-
чение головки плода, обратно пропорциональна длине рычага.
Кроме того, при использовании классических щипцов акушер
нажимает на концы рукояток книзу, направляя тем самим вер-
хушки ложек кверху, которые трутся о лобковое сочленение и
препятствуют продвижению головки плода вниз через крестцо-
вое углубление. При использовании метода Повьянова головка
отводится от симфиза к крестцу, поэтому продвигается по про-
водной оси таза, что облегчает извлечение головки плода. Плав-
ному выведению головки способствует общая слаженная работа
пальцев обеих рук, выполняющих синхронную функцию на про-
тяжении всей экстракции. При обычном низведении и выведе-
нии головки в щипцах обе руки выполняют различные функции,
постоянно изменяющиеся во время тракций.
V момент — снятие щипцов. Автор метода считает, что сня-
тие щипцов перед прорезыванием головки плода увеличивает
шансы сохранения целости промежности при условии строгого
соблюдения существующих правил защиты промежности и плода
при самопроизвольных родах. Техника снятия щипцов была опи-
сана ранее. Н.А. Цовьянов рекомендует снятие щипцов прово-
дить под бедро роженицы, а помощнику удерживать продвиже-
ние головки во время последующей схватки.
Рис. 199. Выполнение разных этапов рабочих
тракций полостных щипцов Н.А. Цовьяновым
(рисунки с фото Е.В. Бутакова)
8. Трудности при наложении акушерских
щипцов и методы их устранения
1. Невозможность ввести полруки во влагалище. Это ослож-
нение чаще всего связано с напряжением мышц тазового дна и
проходит после углубления стадии наркоза.
2. Невозможность ввести пальцы руки достаточно глубоко
во влагалище женщины. Это может быть обусловлено тем, что
масса плода превышает 3600 г. В таком случае пальцы руки нуж-
но вводить со стороны крестцового углубления и только после
этого поднимать кверху.
3. Невозможность ввести ложки акушерских щипцов дос-
таточно глубоко. Это может возникать, когда ложка попала в
складку влагалища, на ее пути оказались выступ седалищной
кости, экзостоз в области крестца или свода. В таких случаях
пальцы находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть
дальше, найти препятствие, обойти его и только после этого про-
двигать ложку щипцов под контролем пальцев.
4.Затруднено замыкание щипцов:
— одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой
расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, что-
бы крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается
введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку
это может привести к повреждению стенок или свода влагалища;
— ложки расположены в разных плоскостях — необходимо
выяснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противополож-
ную часть влагалища полруки и под ее контролем изменить по-
ложение другой ложки;
— неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на
головке плода (рис. 200). Необходимо их снять и снова правиль-
но наложить.
5. Щипцы замкнулись, однако рукоятки расходятся:
— при массе плода более 3600 г во избежание патологическо-
го сжатия головки плода ложками и возможности регулировать
пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками
положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к
замку в зависимости от размеров головки;
— при расположении ложек на головке не бипариетально, а
косо или поперечно в передне-заднем размере необходимо щип-
цы разомкнуть, вытянуть сначала правую, а затем левую ветви и
под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов;
— ложки наложены недостаточно глубоко - необходимо
снять, снова ввести и разместить ветви щипцов на необходимую
глубину.
6. Отсутствие или затрудненное продвижение головки по
родовому каналу:
— неправильное направление тракций - необходимо изме-
нить направление извлечения головки;
— ветви щинцов введены во влагалище таким образом, что
верхушки ложек обернуты не кверху, а к крестцовому углублению
— необходимо их снять и снова правильно наложить (рис. 201);
— отсутствие соответствия между размерами головки пло-
да и таза роженицы — щипцы необходимо снять и выполнить
иной способ родоразрешения.
7. Соскальзывание щипцов с головки плода бывает:
— горизонтальным (рис. 202);
— вертикальным (рис. 203).
Чаще всего соскальзывание щипцов с головки обусловлено
малыми размерами головки плода, неправильным наложением
щипцов или направлением тракций.
Рис. 200. Неправильное расположение

ложек щипцов на головке плода
Рис. 201. Неправильное введение ложки
ипцов
Рис. 202. Горизонтальное

соскальзывание ложек щипцов
Рис. 203. Вертикальное соскальзывание
ложек щипцов
Раздел VII
Беременность и роды при
тазовых предлежаниях
плода
Частота тазовых предлежаний колеблется от 2,5 до 5,9%,
составляя в среднем 3,3%.
1. Классификация тазовых предлежаний плода

Тазовые предлежания плода (рис. 204) делят на 3 большие
группы: 1-я - ягодичные, 2-я — ножные, 3-я — коленные. В свою
очередь ягодичные предлежания делят на А — неполные и Б -
полные. При неполных, или чисто ягодичных, предлежаниях (А)
в просвет таза обращены только ягодицы, а ножки согнуты в та-
зобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища плода. При
полных, или смешанных ягодичных предлежаниях (Б) вместе с
ягодицами предлежат ножки, согнутые в тазобедренных и колен-
ных суставах и немного разогнуты в голеностопных.
Среди ножных предлежаний встречается несколько вариан-
тов: А — неполное ножное предлежание — во влагалище распо-
ложена одна ножка, разогнута в тазобедренном и коленном сус-
тавах, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит выше и
согнута в коленном суставе, но разогнута в голеностопном; Б —
полное ножное предлежание — во влагалище находятся обе нож-
ки, разогнутые в тазоберенных и коленных суставах.
Коленные предлежания возникают во время родов. А — при
неполных коленных — в полость таза вставляется только одно
колено. Б — при полных коленных - обе ножки согнуты в ко-
ленных суставах и расположены в просвете малого таза.
Ягодичные предлежания встречаются в 2 раза чаще, чем нож-
пые. Полные или смешанные ягодичные предлежания чаще бы-
вают у повторно родящих женщин, а неполные или чисто яго-
1. Ягодичные дичные предлежания — у перворо-
дящих.
Среди ножных предлежаний
неполные встречаются почти в 2
Рис. 204. Тазовые

предлежания
плода: А —
неполные; Б —
полные;
2 — ножные: А
— неполные;
Б — полные; 3 —
коленные: А
— неполные, Б
— полные
раза чаще, чем полные предлежа-

ния. Для всех тазовых предлежа-
ний очень характерно, что ручки
согнуты в локтевых суставах и
скрещены на груди. Позиция пло-
да и вид позиции при тазовых
предлежаниях определяются по
общим правилам, как при голов-
ных предлежаниях, — по размеще-
нию спинки или затылка плода.
Причины возникновения тазо-
вых предлежаний плода делятся на
2 большие группы: А — органичес-
кие; Б — функциональные.
А. Органические причины воз-
никновения тазовых предлежаний
плода:
1) аномалии формы и размеров
таза;
2) пороки развития матки и
влагалища;
3) опухоли влагалища, яични-
ния плода: 1 - ягодичные: ков, шейки и тела матки;
4) многоводие или маловодие;
5) многоплодная беременность;
6) аномалии развития плода
(гидроцефалия, анцефалия и пр.);
7) недоношенный плод;
8) предлежание плаценты.
Б. Функциональные причины возникновения тазовых пред-
лежаний плода:
1) перерастяжение и вялость мышц передней брюшной стен-
ки у многорожавших женщин;
2) неполноценность мышц матки;
3) аномалии родовой деятельности.
А — неполные; Б — полные;
2 — ножные: А — неполные;
Б — полные; 3 — коленные: А
— неполные, Б — полные
Беременность и роды при тазовыхпредлежапиях плода
2. Диагностика тазового предлежания плода

При наружном исследовании:
1) дно матки стоит высоко, упирается в мечеобразный отрос-
ток или отклонено от средней линии в сторону, противополож-
ную позиции плода;
2) в толще тканей дна матки пальпируется округлое, равно-
мерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующе-
еся, переходящее через шейное сужение в туловище плода, име-
ющее плечики;
3) над входом в малый таз пальпируется неправильной фор-
мы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть,
не способна баллотироваться, не имеющая шейной борозды, не-
посредственно переходящая в спинку плода;
4) сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше
пупка или на его уровне, чаще слева в области живота.
При влагалищном исследовании:
1) предлежащая часть плода неправильной формы, большая,
мягче головки, легко отталкивается от входа в малый таз, не имеет
швов, родничков, волосистости;
2) при чисто ягодичном (неполном) предлежании можно
пальпировать половые органы мальчика, щель между ягодица-
ми, анальное отверстие, крестец и копчик, эксцентрично распо-
ложенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб
па передней опухшей ягодице;
3) при смешанном (полном) ягодичном предлежании, поми-
мо того, что пальпировалось при чисто ягодичном (неполном)
предлежании, дополнительно можно определить две стопы пло-
да с пяточными буграми, ровные и короткие пальцы, постепенно
увеличивающиеся, большие пальцы невозможно прижать к по-
дошве и значительно отвести в сторону;
4) при полном ножном предлежании пальпируются две сто-
пы, под прямым углом переходящие в голени;
5) при неполном ножном предлежании определяется одна
стона и ягодицы;
6) при коленных предлежаниях пальпируются округлой фор-
мы колени с подколенными ямками и подвижными надколен-
никами.
Масса тела плода, расположенного внутриутробно, точнее
всего определяется по формуле И.Ф. Жорданиа (высота дна мат-
ки умножена на окружность живота беременной на уровне пупка).
Акушерский статус и массу плода можно уточнить благодаря
ультразвуковому или рентгенологическому методам исследован™.
3. Биомеханизм родов при тазовых

вставленипх плода
Рис. 205. Вставление ягодиц
в малый таз
I этап — рождение ягодиц плода (рис. 205, 206).
Биомеханизм родов начинается, когда ягодички своим меж-
вертельным размером вставляются в поперечный или косой раз-
мер плоскости входа в малый таз и
опускаются в этом размере на та-
зов
ое дно.
Передняя ягодичка
вставляется и продвигается через
плоскости малого таза намного бы-
стрее, чем задняя. Ведущей точкой
является верхушка копчика плода.
При достижении ягодичками
мышц тазового дна возникает их
внутренняя ротация. При этом
межвертельная линия становится в
прямой размер плоскости выхода
из малого таза. Передняя ягодица
задерживается под симфизом. Об-
разуется точка фиксации между
гребнем подвздошной кости плода
и нижним краем лонного сочлене-
ния матери (первая точка фикса-
ции). Происходит боковое сгиба- Рис. 209. Форма головки
ние плода в пояснично-крестцовом ребена после рождения при
отделе позвоночника. В связи с тазовых вставлениях плода
этим первой рождается задняя яго-
дичка, а после этого - передняя.
II этап — рождение плечиков
плода (рис. 207)
Плечики плода своим биакро-
миальным размером вставляются в
аналогичный с ягодицами попереч-
ный или косой размер плоскости
входа в малый таз. В связи с этим
Рис. 206. Рождение ягодиц Рис. 208. Рождение после-
плода дующей головки плода
Рис. 207. Рождение плечи-
ков плода
происходит наружная ротация ягодиц плода, и крестец из прямо-
го размера выхода из малого таза поворачивается кпереди. Это
направление ягодиц обусловлено большой емкостью задней час-
ти полости малого таза для размещения мелких частей плода. Даль-
нейшее продвижение плечиков плода вызывает его рождение до
уровня пупка. При переходе из широкой части в узкую плоскость
малого таза начинается ротация плечиков, оканчивающаяся на та-
зовом дне, в связи с чем спинка плода поворачивается к соответ-
ствующему бедру матери. Верхняя треть плечика плода фиксиру-
ется иод симфизом матери (вторая точка фиксации) и происхо-
дит боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отде-
ле. Благодаря этому сгибанию первыми рождаются нижний угол
передней лопатки и заднее плечико, а после этого рождается пере-
днее плечико.
III этап — рождение головки плода (рис. 208).
Головка своим стреловидным
швом вставляется в поперечный
или косой размер плоскости входа
в малый таз (противоположный
тому, в который вставлялись яго-
дицы и плечики плода). В плоско-
сти входа в малый таз происходит
сгибание головки плода до малого
косого размера. При переходе из
широкой в узкую плоскость мало-
го таза начинается внутренний по-
ворот головки, оканчивающийся
на тазовом дне. При этом повороте
головка переходит из поперечного
или косого размера в прямой раз-
мер плоскости выхода из малого
таза. Подзатылочная ямка плода
подходит и фиксируется под ниж-
ним краем симфиза (третья точка
фиксации). При постепенном мак-
симальном сгибании черепа (до ма-
ребенка после рождения имеет округлую форму (рис. 209).
При ножных предлежаниях биомеханизм родов отличается
от описанного выше тем, что первыми через плоскость входа в
малый таз вставляются, а затем через половую щель прорезыва-
ются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при
неполном ножном предлежании). В последнем случае разогну-
той (предлежащей) ножкой, как правило, бывает передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях размещается
на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, а при вто-
рой - на правой) и переходит на наружные половые органы пло-
да. При ножных предлежаниях родовая опухоль размещается на
стопах, вследствие чего они становятся опухшими и имеют сине-
багровый цвет.
4. Беременность при тазовых

предлежаниях плода
Во время беременности часто наблюдается предлежание пла-
центы, многоводие, неустойчивое положение плода, дородовое
отхождение околоплодных вод, поздние выкидыши или преждев-
ременные роды. При тазовых предлежаниях нередко встречаются
преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхож-
дение вод в связи с отсутствием их деления на передние и задние.
Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мел-
ких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода.
Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раз-
дражают нейрорецепторы таза матери и вызывают слабость родо-
вой деятельности. Ножки плода через небольшие размеры не мо-
гут вызвать полное раскрытие зева шейки матки, в связи с этим
происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение го-
ловки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипок-
сия, а затем и гибель плода. При попытке преждевременно извлечь
задержавшуюся головку, возникает спастическое сокращение
мышц шейки, что в свою очередь может привести к травме нижне-
го сегмента матки или отрыву головки, переломам ключиц, плеча,
бедра, параличу подключичного сплетения. Большая длительность
безводного периода, а также использование плодоразрушающих
операций становятся причиной инфицирования родовых путей,
воспалительных заболеваний половых органов, которые вызыва-
ют нарушение инволюции матки, повышение температуры тела,
сепсис и материнскую смерть в послеродовом периоде.
В связи с тем что тазовые предлежания находятся на грани
между нормой и патологией, предложено много методов исправ-
ления неправильных предлежаний плода. И. И. Грищенко и А.Е.
Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение
7-10 сут, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов,
повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, измене-
ние предлежания плода.
Физкультурные занятия состоят из трех комплексов:
1) вступительные упражнения в течение 1 мин, объединяю-
щие ходьбу (можно на месте) с размахиванием руками и равно-
мерным глубоким дыханием;
2) в основной комплекс входят наклоны туловища вперед и в
стороны, последовательные повороты в разные стороны, подтя-
гивание бедер к животу при согнутых коленях;
3) в заключительный комплекс входят упражнения, вызыва-
ющие сокращение мышц таза и тазового дна. Все эти упражне-
ния женщина может выполнять дома в течение всей беремен-
ности.
В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщи-
нами в срок от 30 до 35 нед беременности. Для этого беременная
натощак 2 раза в сутки (утром и вечером) ложится на спину с
поднятым тазовым концом за счет польстера высотой до 30 см.
Переменная, находясь в умеренном положении Тренделенбурга,
с небольшим разведением бедер, расслабляется, равномерно ды-
шит в течение 10-15 мин. Этими упражнениями женщина зани-
мается дома в течении 2 - 3 нед.
Также безопасна корригирующая гимнастика по методу Ди-
кань, заключающаяся в том, что беременная ложится на твердую
гладкую поверхность и по очереди меняет положение с правого
на левый бок и наоборот (по 10 мин на каждом) на протяжении
1 ч. Упражнение повторяют 3 раза в сутки перед едой.
Если самопроизвольный поворот плода не происходит и не
помогают лечебные физические упражнения, проводят наруж-
ный акушерский поворот на головку по методике Б. А. Архангель-
ского или И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой (см. раздел "Аку-
шерские повороты"). В некоторых случаях и эти профилакти-
ческие повороты оказываются неэффективными. В связи с этим
беременным показана плановая госпитализация за 2 недели до
Таблица 3. Оценка факторов (в баллах) для решения вопроса о выборе
метода родоразрешения при тазовом предлежании плода
Фактор Оценка
(баллы)
12
Какие роды должны быть по счету:
первые 1
вторые 0
Возраст первородящей (годы)
до 25 0
25-30 3
свыше 30 5
Срок беременности (в неделях)
до 38 1
38-41 0
42 и более 5
Предполагаемая масса плода (в г)
до 3200 0
3200-3600 1
более чем 3600 5
Размеры таза матери
нормальные 0
сужение I степени 3
сужение II степени 5
Акушерский анамнез
нормальный 0
патологическии 5
Осложнения во время беременности и родов:
экстрагенитальная патология 4
преэклампсия, эклампсия 5
дородовое отхождение вод 3
раннее излитие вод 2
Слабость родовой деятельности:
поддается медикаментозной коррекции 1
не поддается медикаментозной коррекции 5
гипоксия плода 5
предлежание плаценты 5
выпадение петель пуповины 5
Изменения мягких родовых путей:
регидность шеики матки 5
рубцевые изменения шейки матки или влагалища 5
146
ожидаемого срока родов, во время которой решается вопрос о
целесообразности родоразрешения через естественные родовые
пути.
Д.Ю. Миронович разработал таблицу, в которой приведены
основные факторы (с оценкой в баллах), имеющие значение при
решении вопроса о выборе метода родоразрешения. Если один
или сумма факторов оценивается до 5 баллов, родоразрешение
возможно через естественные родовые пути. При оценке в 5 бал-
лов и более показано кесарево сечение (табл. 3).
При отсутствии этих противопоказаний роды при тазовых
предлежаниях ведутся через естественные родовые пути под
строгим наблюдением врача. Для профилактики осложнений и
ускорения прохождения родов ежесуточно с 21.00 до 24.00 бере-
менным создают эсгрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевый
фон. Среди эстрогенных препаратов необходимо отдать предпоч-
тение эстрадиол дипропионату, эстрадиол энатату, этикил эст-
радиолу, фоликулину.
5. Ведение родов при тазовом вставлении

плода
При тазовом вставлении плода первое акушерское исследо-
вание проводят при поступлении беременной в стационар или в
I -ом периоде родов для определения состояния шейки матки и
диагностики предлежания петель пуповины. При исключении
последнего вида патологии роженицу переводят в предродовую
палату, укладывают на бок, соответствующий позиции плода, с
прижатыми к животу бедрами для сохранения целости плодно-
го пузыря до полного или почти полного раскрытия зева матки.
Искусственное вскрытие плодного пузыря раньше этого срока
при тазовых предлежаниях плода проводить нецелесообразно и
II < 'безопасно. При преждевременном или раннем отхождении око-
лоплодных вод проводят второе влагалищное исследование для
уточнения диагноза и исключения выпадения петель пуповины.
Мри раскрытии зева матки на 3 -4 см и более через каждые 2 - 3 ч
необходимо вводить спазмолитические препараты (спазмолитик
но 100 200 мг, галидор по 0,05 г, баралгин по 5 мг и др.).
Основным условием ведения родов при тазовом предлежа-
ппн плода является возможность женщины самостоятельно, мед-
ленно, спокойно родить первую половину плода до пупочного
кольца. В превалирующем большинстве случаев этот этап родов
не требует особенных вмешательств со стороны врача.
При тазовом вставлении плода 2-й период родов принято
делить на четыре этапа:
1. Рождение плода до пупочного кольца.
2. Рождение плода до нижнего угла передней лопатки.
3. Рождение плечиков и ручек плода.
4. Рождение головки плода.
Акушер должен помнить, что первая угроза для внутриутроб-
ного плода возникает в том случае, когда он рождается до пупоч-
ного кольца и пуповина прижимается к его туловищу мышцами
тазового дна. Если роды после этого не заканчиваются на протя-
жении 5-10 мин, плод может погибнуть от гипоксии вследствие
нарушения кровообращения в пуповине. В связи с этим следует
придерживаться такого условия ведения родов при тазовом пред-
лежании: нужна спонтанная активная сократительная деятель-
ность матки. Для этого роженица во время потуг захватывает
нижние конечности ниже коленей и прижимает бедра к животу.
Если потужная деятельность не адекватная или возникает вто-
ричная слабость родовой деятельности, ее целесообразно усилить
благодаря внутривенному (в v. radiales или v. ulnares) введения
оксигоцина или простогландинов с постепенным увеличением
дозы. Кроме того, после окончания каждой потуги необходимо
проводить оценку сердечной деятельности плода, чтобы не про-
пустить начало внутриутробной гипоксии. Для профилактики
спазма маточного зева следует внутривенно ввести 1,0 мл 1% ра-
створа атропина сульфата.
Более опасный этап начинается при рождении плода до ниж-
него угла передней лопатки, когда плечики плода прижимают
пуповину к мышцам и костям таза. Если родоразрешение не на-
ступает в течение следующих 5 мин или 1-2 потуг, происходит
внутриутробная гипоксия и гибель плода.
Однако самыми опасными являются третий и четвертый эта-
пы, когда могут возникнуть следующие
осложнения:
1. Запрокидывание ручек
плода.
Рис. 212. Направление ягодиц
Рис. 210. Врезывание книзу и в сторону спинки
ягодиц плода плода (по Н.А. Цовьянову)
Рис. 211. Прорезывание

ягодиц и направление их Рис. 213. Направление ягодиц
кверху (по Н.А. Цовьянову) кверху (по методу
Н.А.Цовьянова)
2. Ущемление головки в спастически сокращенном зеве шей-

ки матки или мышц тазового дна.
3. Травматизм роженицы (разрыв шейки или тела матки, про-
межности).
4. Разгибание головки.
5. Образование заднего вида.
6. Пережатие пуповины головкой.
7. Преждевременная отслойка плаценты.
8. Травматизм плода (перелом ключицы, бедра, плеча, пред-
плечья, пережатие подключичного нерва, кровоизлияние в мозг
и др.).
Во время этих двух этапов родов обязательно требуется по-
мощь ассистента, который должен усиливать сгибание головки
плода, проводить профилактику запрокидывания ручек (благо-
даря последовательному нажатию на дно матки через переднюю
брюшную стенку по мере рождения ребенка), выполнять "защи-
ту промежности", при необходимости — эпизиотомию или пе-
ринеотомию. Для проведения качественной реанимации ново-
рожденного необходимо присутствие педиатра и анестезиолога.
6. Ручная помощь по методу

Н.А. Цовьянова при чисто ягодичном
(неполном) вставлении плода
Цель: сохранение до конца родов физиологического члено-
расположения, присущего для плода при чисто ягодичном пред-
лежании: ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в
коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки при-
жаты к грудной клетке, головка согнута (рис. 210-213).
Методика: при прорезывании ягодичек в прямом размере
выхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи
по методу Н.А. Цовьянова. Акушер большими пальцами обеих
рук охватывает бедра плода, прижимая ножки к передней брюш-
ной стенке, а остальные пальцы размещает на поверхности крес-
тца и направляет ягодички кверху. По мере рождения ягодичек
пальцы обеих рук постепенно соскальзывают по плоду в направ-
лении к задней спайке вульвы, тем самым сохраняя его нормаль-
ное членорасположение. В то время, когда мизинец акушера кос-
нется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить на-
правление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем,
чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери
и не произошло запрокидывания ручек. После образования точ-
ки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лон
ного сочленения туловище плода направляют вверх, и тогда над
промежностью появляется задняя часть плечевого пояса. Для
дальнейшего выведения головки акушеру достаточно направить
ягодчки на себя и кверху, а ассистенту осторожно нажать на нее
над лобком через переднюю брюшную стенку. Чаще всего после
этого головка рождается самостоятельно. В случае необходимо-
сти помощник делает центрально-правостороннюю эпизиото-
нию. Если после этого головка не рождается, то ее выводят од-
ним из следующих методов — Морисо-Левре, Смелли-Мейерс
или Смелли-Фейта. Выведение головки у недоношенных пло-
дов лучше проводить с помощью метода Смелли-Мейерс.
7. Ведение родов по методу

НА Цовьянова при ножном вставлении плода
Осложнения родов при ножном предлежании встречаются
намного чаще, чем при ягодичном. В первую очередь это обус-
ловлено тем, что ножки при рождении плода недостаточно рас-
крывают шейку матки и расширяют половые пути, что в даль-
нейшем затрудняет рождение более объемного плечевого пояса
и головки. Неполное раскрытие маточного зева, судорожное со-
кращение мышц шейки матки или тазового дна вызывают зап-
рокидывание ручек, разгибание головки, ущемление пуповины,
гипоксию плода и мертворождаемость.
Цель: удержание ножек плода во влагалище для переведения
ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное встав-
ление, усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева
шейки матки.
Методика: к ведению родов приступают в том случае, когда
ножки плода начинают появляться из половой щели (рис. 214).
Для этого акушер садится лицом к промежности роженицы с пра-
ва от нее или непосредственно перед ней, кладет локоть и пред-
плечье правой руки на кровать между разведенными бедрами,
прикрывает стерильной пеленкой продезинфицированную по-
ловую щель роженицы, плотно ее прижимает ладонной поверх-
ностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем са-
мым преждевременному рождению несогнутых в коленных сус-
тавах ножек плода. Ножки плода, продвигаясь по родовому ка-
налу и встретив противодействие
со стороны промежности, посте-
пенно сгибаются в коленных и та-
зобедренных суставах, а ягодички
спускаются книзу и образуют сме-
шанное (полное) ягодичное пред-
лежание. Обе ножки вместе с яго-
дичками сильно давят на крестцо-
во-маточные нервные сплетения,
вызывают усиление родовой дея-
тельности, в результате чего проис-
ходит полное раскрытие зева шей- Рис. 214. Ведение родов при
ки матки. Противодействие рожде- ножных предлежаниях (по Н.А.
Цовьянову зияние зад-
нию ребенка вызывает выпячивание промежности,
непроходного отверстия, болезненное реагирование женщины на
каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину
пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие ма-
точного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание
ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента
противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается. Плод,
не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвига-
ется родовыми путями и сразу рождается до нижнего угла в пе-
реди расположенной лопатки. После этого приступают к оказа-
нию классической акушерской помощи.
При смешанном (полном) ягодичном предлежании роды сле-
дует вести так, как при полном (чистом) ножном предлежании
плода. К оказанию помощи приступают, когда стопы и ягодички
опустились на тазовое дно. При появлении признаков, свидетель-
ствующих о полном раскрытии зева шейки матки, противодей-
ствие продвижению таза и ножек плода прекращают. После рож-
дения плода до нижнего угла передней лопатки приступают к ока-
занию ручной помощи по классическому способу.
8. Ручная помощь по классическому

способу и ее модификации при тазовом
вставлении плода
Цель: помочь рождению плечевого пояса и головки плода бла-
годаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов
при тазовом вставлении плода.
Методика: оказание ручной помощи по классическому спо-
собу состоит из четырех моментов: 1. Освобождение задней руч-
ки плода. 2. Поворот плода на 180°. 3. Освобождение второй руч-
ки плода. 4. Выведение последующей головки плода.
К ручной помощи по этому способу приступают с момента,
когда плод тазовым концом вставился в кости таза и родился до
нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя
ручка, размещена над промежностью, поскольку здесь больше
пространства для манипуляций.
1. Освобождение задней ручки плода производится одно-
именной рукой акушера: правая ручка плода — правой рукой, а
левая — левой (рис. 215, 216). Для этого акушер рукой, разно-
Беременноапь и роды при тазовыхпредлежапиях плода
именной освобождаемой ручке
(свободной рукой) захватывает обе
ножки плода за голени, отводит их
кпереди и кверху, сгибает в тазо-
бедренных суставах к противопо-
ложной позиции паховому сгибу
матери. Указательный и средний
пальцы другой руки (одноименной
освобождаемой ручке плода) аку-
шер вводит через половую щель во
влагалище со стороны спинки пло- Рис. 215. Освобождение зад
да, продвигает их по плечику до се- ней (нижней, первой) ручки
редины предплечья и легким плода
скользящим движением указатель-
Ного пальца с другой стороны раз-
п л о д а гибает ручку в локтевом суставе,
описывая небольшую дугу сверху
книзу таким образом, чтобы снача-
ла родился локоть, а затем пред-
плечье и запястье.
2. Поворот плода на 180° необ-
ходим для того, чтобы перевести
переднюю" ручку из-под лона в
заднюю" к промежности, где ее
легче освободить в крестцовой впа-
дине (рис. 217, а, б, в). Для этого
акушер ладонями обеих рук охва-
тывает боковые поверхности туло- Рис. 216. Задняя ручка
В и щ а т аким образом, чтобы боль- плода освобождена
плода освобождена шие п а л ь ц ы размещались вдоль по-
звоночника, а остальные — на грудной клетке, поворачивает плод
вокруг его продольной оси на 180° таким образом, чтобы заты-
лок прошел под симфизом. Поворот плода на 180° происходит
намного легче и менее травматично, если во время поворота ту-
ловище одновременно заталкивается в полость таза, а головка вы-
ходит из крестцовой впадины над плоскостью входа в малый таз.
3. Освобождение второй ручки плода производится тем же
способом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе
ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает
152 153
Раздел VII Беременность и роды при тазовыхпредлежаниях плода
Рис. 217,а. Начало поворо-
та плода на 180°
Рис. 217,6. Промежуточное
положение при повороте пло-
да на 180°
плод в тазобедренных суставах к

позиции противоположной пахо-
вому сгибу. Указательный и сред-
ний пальцы руки (одноименной
второй ручке плода) акушер вво-
дит во влагалище роженицы со сто-
роны спинки плода, продвигает по
плечику до середины предплечья и, Рис. 217,а. Начало поворо-
нажимая на него указательным та плода на 180°
пальцем, разгибает вторую ручку в
локтевом суставе и выводит ее
(рис. 218, 219).
Некоторые авторы предлагают
у повторнородящих (при нормаль-
ных или больших размерах таза и
небольшой массе плода) после
рождения ребенка до нижнего угла
впереди расположенной лопатки
освобождать ручки последователь-
но — без поворота туловища на
180°. Согласно способу Мюллера, Рис. 217,6. Промежуточное
при первом моменте освобождает- положение при повороте пло-
ся ручка из под симфиза. Для это- да на 180°
го туловище плода сильно оттяги-
вают книзу до тех пор, пока из-под
лонного сочленения не появится
плечико этой ручки, а затем само-
произвольно родится ручка или ее
легко можно будет вывести нару-
жу. При втором моменте ручной
помощи туловище плода энергич-
но поднимают кверху, пока над
промежностью не прорежется вто-
рое плечико и не родится ручка (рис. 220, 221).
Мартыншин предлагает после освобождения первой ручки Рис. 217,в. Поворот
плода с помощью классической ручной помощи туловище плода плода на закончен
оттягивать книзу, чтобы из-под лонного сочленения родилась
вторая ручка или ее легко можно было освободить.
4. Выведение последующей головки плода состоит из двух
Рис. 218. Освобождение
второй ручки плода
Рис. 220. Освобождение пе-
реднего плечика и ручки (по
Мюллеру)
Рис 219. Вторая ручка плода
освобождена
Рис. 221. Освобождение зад-
него плечика и ручки (по
Мюллеру)
;rmнов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой
щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких
Рис. 218. Освобождение
второй ручки плода
Рис. 220. Освобождение пе-
реднего плечика и ручки (по Мюллеру)
Рис 219. Вторая ручка плода
освобождена
Рис. 221. Освобождение заднего
плечика и ручки (по Мюллеру)
способов: 1) Морисо-Левре; 2) Смелли-

Фейта; 3) Смелли -
Мейерс.
Рис. 222. Выведение головки Рис. 223.
Захват плечиков пло-
плода (по Морисо-Левре) да
наружной рукой оператора
и проведение тракций
В настоящее время чаще используют
способ Морисо-Левре.
Согласно данному способу плод
кладут с верху на ладонь и пред-
плечье нижней руки акушера, которая
перед этим освобождала
вторую ручку ребенка. В ротик
ребенка вводят ногтевую фалан-
гу указательного пальца, нажимают
на нижнюю челюсть и осто-
рожно сгибают головку плода (рис. 222). После этого ассистент
по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усили-
вает сгибание головки. Для выведения головки из половой щели
свободную руку, кладут на спинку плода, указательный и сред-
ний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не за-
ходя в надключичную ямку (рис. 223). Тянут туловище вниз (не
надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится зад-
няя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка),
после этого тракции выполняют горизонтально и кверху (рис.
224). Благодаря этому над промежностью появляются ротик,
носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необхо-
димости ассистент защищает промежность третьим акушерским
приемом или делает центрально-правостороннюю
эпизиотомию.
Для облегчения последующего выведения головки плода ассис-
тент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы
дно Рис. 222. Выведение
матки не отставало от головки ребенка. головки (по Морисо-
Некоторые акушеры используют способ Смелли-Фейта. Для Левре)
сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ла-
донь и предплечье руки акушера,
таким образом, чтобы по обе сто-
роны ручки и ножки ребенка сви-
сали. Указательным и безымян-
ным пальцами этой руки осторож-
но нажимают на верхнюю челюсть
с обеих сторон возле носика пло-
да, средний палец кладут на подбо- Рис. 224. Рождение
родок и сгибают головку. Свобод- последу-
ную руку кладут на спинку плода, ющей головки плода
указательный и безымянный паль-
цы крючкообразно размещают по
бокам шеи, а средним пальцем на-
жимают на затылок, способствуя
дополнительному сгибанию голов-
ки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку
усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер пере-
ходит ко второму этапу — рождению головки. Для этого верхней
рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной
ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и
кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.
При рождении недоношенных плодов для выведения голов-
ки используют способ Смелли-Мейерс. Для этого плод распола-
гают на нижней руке, как это делается при классической ручной
помощи. Указательный и средний пальцы этой руки акушер раз-
мещает на верхней челюсти плода по обе стороны носика ребен-
ка. Указательный и средний пальцы свободной руки размещают
на спинке плода, продвигают их вдоль позвоночника к затылоч-
ному бугру головки. Во время потуги пальцы правой и левой рук
одновременно сгибают головку до необходимого состояния и вы-
водят ее через половую щель (рис. 225). Рис. 223. Захват
Согласно пражскому методу, средний и указательный паль- плечиков пло-
цы одной руки вилкообразно кладут по обе стороны шеи и тянут плода наружной
туловище плода книзу. После установления головки в выходе рукой оператора и
другой рукой захватывают ножки ребенка, чтобы, внезапно под- проведение
няв их на живот матери, вывести головку за пределы половой тракции
щели (рис. 226).
Освобождение ручек и головки плода за рубежом произво-
дят по методу Брахта, который заключается в следующем. Врач
Рис. 226. Выведение головки Рис. 227. Выведение высоко
пражским способом стоящей последующей головки
плода (по методу Виганда-
Винкелшера)
не вмешивается в процесс родов до тех пор, пока из половой щели
не появятся нижние углы лопаток плода. После этого акушер захва-
тывает туловище плода вместе с бедрами таким образом, чтобы боль-
шие пальцы захватывали оба бедра, а остальные пальцы — его туло-
вище, сильно поворачивая плод к симфизу и передней брюшной стен-
ке роженицы, вытягивая его наружу. Некоторые авторы пользуются
методом Виганда-Винкелшера, изображенном на рис. 227.
Рис. 225,а. Сгибание головки
плода пальцами нижней руки
о п е р а т о р а (по Смелли-
Мейерс)
Рис. 225,6. Усиление сгибания
головки плода пальцами верх-
ней руки оператора (по
Смелли-Мейерс)
Раздел VIII
Акушерские операции при тазовых вставлениях
1 .Операция низведения ножки плода

Низведение ножки плода — это
акушерская операция искусствен-
ного перевода тазового предлежа-
ния плода в неполное или полное
ножное вставление.
Показания к низведению нож-
ки плода:
1. Чистое или смешаное яго-
дичное предлежание;
2. Неполное ножное вставление
Рис. 228. Неполное ножное
плода, когда выпрямленная ножка
вставление плода
расположена возле крестца;
3. Коленное вставление плода;
4. Тяжелое заболевание роже-
ницы, требующее ускорение завер-
шение родов;
5. Тяжелая патология беремен-
ности, требующая ускорения за-
вершения родов;
6. Гипоксия или внутриутроб-
ная гибель плода.
Условия для низведения нож-
ки плода: 1. Подвижность тазового конца;
2. Достаточное открытие шей-
ки матки;
3. Наличие соответствия меж-
ду размером плода и тазом роже-
Шницы;
4. Отсутствие плодного пузыря;
5. Опытный ассистент.
Техника низведения ножки Рис. 229. Операция низве
плода: дения ножки. Смещение ягодиц
В связи с тем, что извлечение кверху (по Гентеру)
плода за пазовый сгиб считается
одной из тяжелейших акушерских
операций, разработан перевод тазо-
вых предлежаний в неполное или D ооп гТ полное ножное его вставление. Опе- гис. 230,
а. Операция низ-
ведения ножки (по Вилльямс) рация низведения ножки плода мо-
жет быть применена при чистом #или смешаном ягодичном предле-
жании, коленном и неполном нож-
ном вставлении, когда ножка распо-
ложена возле крестца (рис. 228).
. Самое сложное низведение ножки
при чистом ягодичном предлежа-
нии. Необходимо помнить, что низ-
ведение ножки несогнутой в колен-
ном суставе, может привести к раз-
рыву матки у роженицы или пере-
лому нижней конечности у плода.
Рис. 230, б. Операция низве- д л я образования неполного ножно-
дения ножки по Дедерлеину
" г о вставления из чисто ягодичного #предлежания во влагалище женщи-
ны вводят ту руку, в сторону кото- рой повернуты ножки. Если ягоди- цы прикрывают
вход в малый таз, то их поднимают к верху и смеща- ют в сторону спинки плода (по Г. Г.
Гентеру) (рис. 229). Для низведе- ния ножки Вилльямс предлагает надавливать в области
внутренней поверхности подколенной ямки, сгибая нижнюю конечность в ко- Рис. 230, в.
Операция низ- ленном суставе (рис. 230, а). А Де- ведения ножки (по Липманну) дерлейн
для получения подобного
Акушерские операции при тазовых вставлнпиях
иия ножки: а — передвижение
пальцев по голени плода к об-
ласти стопы; б — ножка согну-
та в коленном суставе
ра плода двумя руками
эффекта рекомендует давить на
наружную поверхность бедра
(рис. 230, б). С этой целью В.Лип-
ман захватывал кистью руки
нижнюю конечность плода таким
образом, чтобы большой палец
располагался в области бедра,
указательный — в подколенной
ямке, средний и безимянный —
наружной поверхности голени
(рис. 230, в). По мере опускания
ножки большой палец упирается
в ягодички плода, а указательный рис. 231. Операция низведения
и средний пальцы постепенно пе- ножки: а-передвижение
редвигаются по голени в область пальцев по голени плода к
стопы (рис. 231, а). После того как области стопы; б-ножка
вышеуказанные пальцы достигли согнута в коленном суставе
стопы, сгибание нижней конечно-
сти в коленном суставе усилива-
ется (рис. 231, б). Опускание и
разгибание нижней конечности
плода еще больше усиливается
если этому процессу помогает
рука акушера расположенная
снаружи, которая нажимает на
бедро сверху через переднюю
брюшную стенку и матку роже-
ницы (рис. 232). рис. 232. Захват голени и бедра
Низведение ножки при сме- плода двумя руками
шанном ягодичном и неполном
ножном предлежании плода про-
исходит намного легче чем при
чисто ягодичном его вставлении.
Образование неполного нож-
ного вставления из коленного
предлежания происходит за счет
разгибания нижней конечности в
коленном суставе после пооче-
редного вставления указательных
пальцев в подколенные ямки и выведение голени за пределы вла-
галища.
2. Показания и условия к операции

извлечения плода
Извлечение плода при тазовом вставлении — это акушерс-
кая операция, во время которой искусственно воспроизводятся
моменты биомеханизма родов и плод по строгим показаниям со
стороны матери или плода извлекается от пяток до затылка.
Показания к операции извлечения плода
1. Тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного за-
вершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, от-
слоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, пече-
ночная недостаточность, пневмония, оттек легких, гипертоничес-
кий криз и др.).
2. Тяжелая патология беременности (преэкламисия, эклам-
псия, эмболия околоплодными водами.
3. Гипоксия внутриутробного плода (выпадение петель пу-
повины, завязывание узла, отрыв пуповины и др.).
4. После операции классического комбинированного наруж-
но-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состо-
яния матери или плода.
Условия к проведению операции извлечения плода
1. Полное раскрытие зева шейки матки.
2. Наличие соответствия между размерами плода и таза ро-
женицы.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Опытный ассистент.
5. Введение спазмолитиков.
Извлечение плода при тазовом предлежании состоит из
четырех этапов:
1-й этап — извлечение ребенка до пупка;
2-й этап — извлечение туловища плода до нижнего угла пе-
редней лопатки;
3-й этап — освобождение плечиков и ручек плода;
4-й этап — освобождение головки плода.
Разновидности извлечения плода: А. За одну ножку. Б. За обе
ножки. В. За паховый сгиб ( с помощью пальца, петли, крючка).
3. Извлечение плода за одну ножку

Извлечение плода за одну ножку чаще всего происходит при
неполном ножном предлежании, когда во влагалище опустилась
стопа, расположенная спереди. Голень фиксируется указатель-
ным и средним пальцами (рис. 233). Если нижняя конечность
плода родилась до подколенной ямки, то акушер кладет большой
палец вдоль берцовых мышц голени плода так, чтобы его конец
разместился в подколенной ямке, а ладони и остальные пальцы
охватывали ее сбоку и спереди (рис. 234). Таким образом, вся
голень лежит словно в шине, что в
значительной степени предотвра-
щает перелом нижней конечности
в этом месте. Извлечение или трак-
ции за одну ножку проводятся кни- Рис. 233.
зу и на себя таким образом, чтобы Извлечение плода
сначала пятка, а затем подколенная за голень двумя
ямка и спинка плода были повер- пальцами
нуты кпереди. В случае необходи-
мости другая рука охватывает
кисть первой руки, держащей нож-
ку, и помогает извлечению конеч-
ности. После того, как нижняя ко-
нечность плода вытянута еще боль-
ше наружу, другая рука охватыва- Рис. 234.
ет голень параллельно первой, а за- Извлечение
тем обе руки захватывают бедро плода за голень
выше подколенной ямки (рис. одной рукой
235).
Возможно извлечение плода за
голень и бедро по методу Н.Н. Фе-
номенова (рис. 236). Так постепен-
но (лучше во время потуги) извле- рис.235.
кают нижнюю конечность плода Извлечение
горизонтально на себя до тех пор, плода за бедро
пока под нижним краем симфиза двумя ногами
не появится подвздошная кость пе-
Гис. 234. Извлечение плода редней ножки и задняя ягодичка.
id Iолень одной рукой После этого акушер помогает рож-
за бедро двумя руками
за голени и бедро двумя ру-
ками (no Н.Н. Феноменову)
за бедро и паховый сгиб дву-
мя руками
дению ягодички, введя снаружи и
сзади указательный палец другой рис.236.Извлечеие
руки в задний паховый сгиб, а плода за голени и
большой палец размещает вдоль бедро двумя
крестца, проводит тракции на себя руками
и кверху. В этот момент предыду-
щая рука поднимает переднюю ко-
нечность кверху (рис. 237).
После прорезывания задней
ягодички акушер кладет оба боль- рис.237.извлечение
ших пальца вдоль крестца плода, плода за бедро и
охватывая остальными пальцами паховый сгиб
двумя руками
верхний отдел бедер (поднятие
пальцев выше данного уровня не-
допустимо), проводит тракцию ру-
ками — одной за ягодичку, другой
— за ножки горизонтально на себя
и немного вверх. После рождения
туловища плода до пупка оператор
проверяет, пульсирует ли пупови-
на, не натянута ли она. Если пупо-
вина пульсирует нормально, трак-
ции продолжают с прежней силой. рис. 238 Извлечение
В тех случаях, когда пульсация пу- плода двумы руками
повины снижена, извлечение пло- после рождения ягодиц
да усиливают и ускоряют. Если пу-
повина натянута, ее освобождают,
а если это сделать невозможно, ее
пережимают зажимами и между
ними перерезают. В последнем
случае экстракцию плода значи-
тельно ускоряют и усиливают.
Если плод сидит верхом на пупо-
вине, петлю пуповины следует пе-
рекинуть через одну ножку. После
рождения ягодички ее захватыва-
ют за верхнюю часть бедер. Про-
должают тракции книзу до тех пор,
пока плод не родится до нижнего
угла передней лопатки ().
Освобождение плечиков и ручек —
третий этап извлечения плода —
соответствует первому, второму и
третьему моменту ручной помощи,
а освобождение головки — четвер-
тому этап извлечения — соответ-
ствует четвертому моменту ручной
помощи по классическому методу.
Плечики и ручки лучше всего вы-
водить с помощью способа
Мюллера.
4.Извлечение плода за обе ножки

Операция извлечения плода за обе ножки начинается после
того как акушер выведет обе ножки из влагалища или они само-
стоятельно родятся через половую щель. Для выполнения пер-
вого момента извлечения плода до пупка акушер может захва-
тить обе ножки одной рукой (рис. 239, а) или обеими руками,
фиксируя нижние конечности таким образом, чтобы большие
пальцы располагались вдоль икроножных мышц, а остальные
пальцы охватывали голень спереди (рис. 239, б). По мере извле-
чения нижних конечностей обе руки постепенно и последова-
тельно скользят по ножкам плода снизу вверх таким образом, что-
Рис. 238. Извлечение плода
двумя руками после рождения
ягодиц
Рис. 239, б. Извлечение плода
двумя руками за обе голени
Рис. 239, а. Извлечение плода
одной рукой за обе голени
Рис. 239, в. Извлечение плода
за оба бедра двумя руками
Рис. 240. Одновременный зах-
ват бедер и ягодиц при извле
чении плода за обе ножки Рис. 239, б. Извлечение плода двумя руками
Рис. 241. Извлечение плода за обе голени
до пупка (по Н.Н. Феноме- Рис. 239, а. Извлечение плода одной рукой
нову) за обе голени
бы обе руки оператора фиксирова-
ли оба бедра (рис. 239, в). Сначала
акушер проводит тракции книзу и
на себя. Для рождения ягодичек
плод извлекают кверху и на себя.
После рождения ягодичек акушер Рис. 239, в.
размещает руки таким образом, Извлечение плода
чтобы большие пальцы лежали за оба бедра
вдоль крестца плода, а остальные двумя руками
пальцы охватывали бедра спереди
(рис. 240). Выше этого уровня с по-
мощью пальцев подниматься не по-
зволительно, чтобы не повредить
внутренние органы плода (кишеч-
ник, мочевой пузырь, печень, селе-
зенку). Далее тракции проводят
книзу и на себя до тех пор, пока ту-
ловище плода не родится сначала
до пупка (рис. 241), а затем — до Рис. 240.
нижнего угла в переди располо- Одновременный захват
женной лопатки. Плечики и ручки бедер и ягодиц при
плода выводят с помощью способа извлечении плода за обе
Мюллера или с помощью класси- ножки
ческого метода.
Извлечение плода при колен-
ном предлежании проводят так, как
при полном ножном вставлении,
после последовательного разгиба-
ния ножек в коленных суставах.
Извлечение плода при смешан- Рис. 241.
ном ягодичном предлежании про- Извлечение плода
водят так, как при неполном нож- до пупка (по Н.Н.
ном предлежании. Для этого следу- Феноменову)
ет низвести переднюю ножку одно-
именной рукой акушера. После
рождения сзади расположенной
ножки извлечение плода проводят,
как при полном ножном пред-
лежании.
Рис. 243. Правильное направ
ление тракций за паховый сги( Рис. 246.
Рис. 242. Введение указатель Извлечение
ного пальца в передний пахо плода за два
вый сгиб (по Дедерлейну) паховых сгиба
Рис. 245. Извлечение плода за двумя руками
паховый сгиб двумя руками
Рис. 244. Неправильное на
правление тракций на бедре
ную кость
Акушерские операции при тазовьос всшиалппил*

помощью пальца
Извлечение плода за паховый сгиб с помощью пальца счита-
ется самым трудным. Начинается эта операция после того, как
указательный палец более сильной руки вводится снаружи со
стороны спинки плода в паховый сгиб в переди расположенной
ножки (рис. 242). Тракции направляются на таз плода (рис. 243),
Раздел VIII
Акушерские операц- т» ^шых вставлнпиях
а не на бедренную кость передней Рис. 247. Введение петли за
ножки, поскольку может возник- передний паховый сгиб (по
нуть перелом бедра (рис. 244). Липманну)
Другой рукой охватывают запяс-
тье первой руки и во время потуг
помогают проводить тракции
вниз и на себя (рис. 245). После
того как в пальце, производившем
извлечение плода, возникнут су-
дороги, необходимо использовать
ио
руками
указательный палец другой руки
?В а - .ПаХОВЫХ С Г и б а ДВУМЯ (или ассистента). Когда под сим-
физ роженицы подходит пере-
дний гребень подвздошной кости плода, акушер вставляет со сто-
роны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указатель-
ный палец другой руки, делает тракции кверху и на себя (рис.
246). Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища,
прорезывается сначала сзади расположенная ягодичка, а затем
рождается вторая ягодичка. После рождения ягодичек большие
пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции прово-
дят книзу и на себя. Это направление вытягивания продолжают
до рождения туловища плода до уровня пупка. Проверяют пуль-
сацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают (рис.248).
извлечение с интенсивностью разной степени. После рождения Извлечение плода
плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние при помощи двух
конечности выпадают из половой щели. Выведение ручек плода петель (по
проводят при помощи классического способа или способа Липманну)
Мюллера.

помощью петли или петель
Если ПЛОД мертвый, для ускорения родоразрешения женщи-
ны предложено использование петли, сделанной из тесьмы, лен-
ты, марли или резинового жгута. Петли проводят через паховый
сгиб с помощью указательного пальца оператора. Для этого мар-
левую ленту оборачивают вокруг указательного пальца акуше-
ра, вводят его в одноименный передний паховый сгиб, протал- Рис. 249.
кивают как можно глубже между бедрами плода. Во влагалище Вытягивание
беременной вводят указательный и средний пальцы второй руки, плода
Рис. 248. Извлечение плода при помощи
передний паховый сгиб (по при помощи двух петель (по одной петли
Липманну) Липманну) (по Бунге)
которыми захватывают сво-
бодный конец марлевой лен-
ты (рис. 247). С этой же целью
можно использовать корн-
цанг с загнутыми кверху кон-
цами, которыми захватывают
и вытягивают наружу марле-
вую ленту. Оба конца ленты
соединяют между собой и ис-
пользуют для извлечения
плода за впереди располо-
женный паховый сгиб. Воз-
можно извлечение плода при
помощи двух петель за оба па-
ховых сгиба по Липману
Для облегчения и ускорения извлечения мертвого плода мож-
но использовать способ Бунге, который заключается в том, что сте-
рильный марлевый бинт вводят так, чтобы он обхватил крестец
плода, а оба его конца были выведены между внутренней поверх-
ностью обеих бедер (рис. 249).
В этих двух случаях тракции проводят таким образом, каким
они выполняются при извлечении плода за паховый сгиб.

помощью крючка
Для извлечения плода за пахо-
вый сгиб необходимо использовать
острый крючок Смелли (рис. 250)
или специальный тупой крючок
(рис. 251). В связи с тем, что такие
крючки нашей промышленностью
не выпускаются, некоторые авторы
используют крючок Брауна. Все
виды крючков можно использовать
только на мертвом плоде. Чтобы не
Рис. 251. Тупой крючок для
вытягивания плода
повредить половые пути роженицы,
акушер вводит во влагалище 3 или
4 пальца одной руки. Наружная
Рис. 250. Крючок Смелли рука оператора захватывает рукоят-
для вытягивания плода ку и вводит крючок по внутренней
стороне предплечья и ладони руки,
расположенной во влагалище, пока
он не дойдет до тазового конца пло-
да. Как только крючок достигнет пе-
реднего пахового сгиба, его повора-
чивают таким образом, чтобы кри-
визна попала в паховый сгиб (рис.
252). После того как акушер убедит-
ся, что конец крючка находится в
паховом сгибе, проводится пробная
тракция (чтобы оценить степень ма-
церации и некроза тканей плода).
После этого проводят рабочие трак- Рис. 252. Извлечение плода при помощи тупого
ции. Направление их аналогично крючка
тем, которые проводятся пальцем Рис. 253. Наложение краниокласта на ягодицы
при экстракции плода. После нача-
ла прорезывания ягодичек плода крючок немедленно снимается
и дальнейшие тракции проводятся двумя пальцами. Для извле-
чения мертвого ребенка Г.Г. Гентер и некоторые авторы совету-
ют использовать краниокласт, вводя сплошную внутреннюю
ложку в задний проход плода, а окончатую браншу накладыва-
Рис. 251. Тупой крючок для
вытягивания плода
Рис. 252. Извлечение плода при Рис. 253. Наложение краниок-
ют на область крестца (рис. 253). Для ускорения рождения пло-
да мы используем несколько пулевых щипцов или щипцов Мюзо,
которые накладываем на ягодички мертвого плода.
Она состоит из шести этапов: первый - ожидают спонтанно-
го рождения плода до пупка, обматывают его теплой влажной пе-
ленкой, охватывают туловище сверху и снизу обеими руками
(рис. 254); второй - два больших пальца размещают по бокам
позвоночника, а остальными пальцами обеих рук акушер под-
держивает животик плода, деликатной и осторожной тракцией
способствуют его рождению до нижнего угла лопаток; третий -
туловище плода осторожно поворачивают и подтягивают так,
чтобы плечико подошло под симфиз; четвертый - акушер своей
рукой, расположенной вверху, освобождает из под лонного со-
членения ручку плода. Для этого рукой он достигает локтевого
сгиба и стягивает ручку вниз по грудной клетке; пятый - пово-
рачивая туловище плода на 180°, переводят плечико из заднего
положения в переднее (под симфизом) и аналогично предыду-
щей ручке освобождает вторую ручку плода. Во время этих ма-
нипуляций акушер своей рукой отводит туловище плода книзу;
шестой - если головка плода спонтанно не рождается, оператор
кладет два пальца на околоносовую поверхность, осторожно на-
помощи тупого крючка (по
Рис. 254. Ротация плода для рождения второй ручки
Рис. 255. Содействие рождению последующей головки пло-
Запорожану, М.Р. Цегельскому)
8. Зарубежная методика извлечения

плода
жимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению
головки. Ассистент в это время осуществляет умеренное давле-
ние над лобком синхронно с потугами роженицы (рис. 255). При
возникновении трудностей при освобождении головки ассистент
поднимает плод кверху, а акушер накладывает обыкновенные вы-
ходные щипцы Piper из-под туловища в поперечном размере вы-
хода из таза и на поперечный размер головки (рис. 256).
9. Осложнения после извлечения плоде и

тактике акушера
1. При выпадении петель пуповины при ножных предлежа-
ниях заправлять их нецелесообразно из-за отсутствия пояса при-
легания. Если эта патология возникает при ягодичных предле-
жаниях, акушер может попробовать их заправить после созда-
ния положения Тренделенбурга. Лучше всего это сделать не от-
дельными пальцами, а большим количеством стерильных салфе-
ток, смоченных в изотоническом растворе натрия хлорида.
При неудачной попытке заправить петли пуповины, неболь-
шом раскрытии зева шейки матки, ухудшении состояния внут-
риутробного плода необходимо произвести кесарево сечение,
рукой предотвращая ущемление петель при транспортировке в
операционную и подготовке к хирургическому вмешательству.
При полном раскрытии маточного зева, наличии соответствия
между размерами плода и родовых путей роженицы проводят
извлечение плода за тазовый конец.
2. Образование заднего вида тазового предлежания плода рез-
ко осложняет выведение плечиков и головки. Если акушер во
Рис. 254. Ротация плода для Рис. 255. Содействие рожде-
рождения второй ручки (по В.М. нию последующей головки пло-
Запорожану, М.Р. Цегельскому) да (по В.М. Запорожану, М.Р.
Цегельскому)
Рис. 256. Извлечение

последующей головки плода
щипцами Piper
Акушерские операции при тазовых вставлппиях

время извлечения обнаружит, что
пятка, подколенная ямка или крес-
тец плода поворачиваются кзади,
тракциям необходимо придать вра-
щательный (ротационный) харак-
тер, чтобы плод в момент рождения
до уровня пупка, приобрел пере-
дний вид. Если образование задне-
тывают руками и делают поворот в
том направлении, куда есть тенденция поворачивания во
время
схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После
того,
как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают
обычное освобождение ручек и головки плода классическим спо-
собом. рис. 257.
В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается, Ввдение
начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведения ложной руки
этой манипуляции существует два способа: а) освобождение руч- акушера со
ки плода со стороны спинки "ложной" рукой; б) освобождение стороны
ручки со стороны грудной клетки плода. При первом способе аку- спинки плода
шер ножки плода захватывает, поднимает кверху и отклоняет к
передней брюшной стенке матери рукой, одноименной той, ко-
торой будет выводиться ручка ребенка, т.е. при извлечении пра-
вой ручки плода, оператор фиксирует правой рукой ножки пло-
да. Разноименную левую ("ложную") руку оператор вводит во
влагалище со стороны спинки плода, продвигает ее кверху по кре-
стцовой впадине женщины к плечевому поясу ребенка (рис. 257).
После того, как пальцы оператора достигли правого локтевого
сгиба плода, его ножки стремительно опускаются книзу. Четыре
пальца внутри расположенной руки оператора охватывают пле-
чо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и
кисть под лобком роженицы наружу (рис. 258). Вторую ручку
плода освобождают таким же способом, как первую, если после
освобождения первой ручки не удастся повернуть плод спинкой
кпереди.
рис. 258.
Согласно второму способу, освобождение ручки проводят не
Освобождение ручки
со стороны спинки, а по животику
из-под симфиза
ложной рукой акушера
и грудной клетке плода. При этом
плод отклоняется книзу, а акушер
направляется пальцами по животи-
ку ребенка к его локтевому суставу
и, положив руки на предплечье, вы-
водит ручку плода, прижимая ее к рис. 259.Освобождение
грудной клетке. последующей согнутый головки
Выведение головки в заднем в заднем виде (обратный способ
виде зависит от того, в каком состо- Морисо)
янии она находится: согнутом или
разогнутом. В первом случае ис-
пользуют обратный метод Морисо
(рис. 259). Для этого первую фалан-
гу указательного пальца акушер
вводит в ротик плода и медленно максимально сгибает головку,
пока она не упрется передней частью большого родничка (пере-
дней границей волосистой части головки) в нижний край сим-
физа. В это время оператор вилкообразно размещает руку на зад-
ней поверхности плечиков плода и проводит тракции вверх, пока
головка не родится средним косым и большим поперечным раз-
мерами.
В тех случаях, когда головка плода разогнута и подбородок
задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, акушер
указательным и средним пальцами руки вилкообразно захваты-
вает сзади плечевой пояс ребенка вокруг шеи. Другой рукой опе-
ратор фиксирует ножки плода, оттягивает их книзу (пока не об-
разуется точка фиксации между нижним краем симфиза матери
и подъязычной костью ребенка), а затем поднимает их кверху и
отклоняет к передней брюшной стенке роженицы. В это время
ассистент нажимает ладонью над лобком роженицы, помогая
рождению головки вертикальным (отвесным) размером. Этот
метод имеет название "обратный пражский способ" освобожде-
ния головки плода (рис. 260). Многие авторы считают этот ме-
тод освобождения головки плода грубым и нефизиологическим.
Поэтому когда появляется возможность перевести головку из ра-
зогнутого в согнутое состояние, они делают это таким образом: в
ротик плода вставляют кончик указательного пальца руки аку-
шера, сгибают головку до образования точки фиксации между
Рис. 257. Введение "ложной"
руки акушера со стороны
спинки плода
174
Актерские операции при тазовых вставлппиях
переносицей и нижним краем
симфиза, нижней рукой вилкооб-
разно захватывают сзади плечи-
ки плода, резко отклоняют туло-
вище кпереди (см. рис. 259). Ас-
систент помогает вывести голов- Рис. 260.Освобождение
ку над промежностью в прямом последующей разогнутой
размере, нажимая ладонью над головки в заднем виде (обратный
лобком роженицы. пражский способ)
В тех случаях, когда акушеру
не удается достичь ротика плода,
он нажимает пальцами руки на
подбородок снизу кверху, разги-
бая тем самым головку. Указа-
тельным и средним пальцами
Рис. 258. Освобождение руч- нижней руки сзади вилкообразно
ки плода из-под симфиза "лож- оператор захватывает вокруг шеи
плода плечевой пояс и резко под-
нимает его кверху. С помощью ас-
систента последовательно рожда-
ется затылок, лицо и подбородок
плода (по Н.Н. Феноменову).
- 3. Под термином "запрокиды-
мШШШЁЁ! вание ручек" понимают
такое их
размещение, когда они не лежат
скрещенными на груди плода, как
это бывает при физиологических
ной рукой акушера
Рис. 259. Освобождение пос-
ледующей согнутый головки в
заднем виде (обратный способ условиях. Сейчас принято разли-
Морисо) чать 3 степени запрокидывания
ручек: первая — ручки протяну-
лись вверх перед лицом плода; вторая — ручки лежат по бокам
головки; третья — ручки разместились на затылке плода (рис.
261). Чаще всего этот вид патологии обуславливается тем, что
неопытный врач, не имея выдержки, пытается ускорить роды при
помощи преждевременного и необоснованного потягивания за
ягодички или ножки плода. Запрокинутые ручки необходимо ос-
вобождать сразу после рождения плода до нижнего угла лопат-
ки, поскольку позже головка плотно вставится в малый таз и за-
фиксирует аномальное положение ручек.
Освобождение запрокинутых
ручек I и И степени проводят со
стороны спинки или грудной
клетки плода. Для осуществле-
ния первого способа ножки пло-
да отклоняют кверху к позиции,
противоположной паховому сги-
бу. Четыре пальца руки акушера
Рис. 260. Освобождение пос- продвигают по спинке, плечику
ледующей разогнутой головки плода, захватывают ручку над
в заднем виде (обратный праж- локтем и выводят ее кпереди,
ский способ) спуская с лица или боковых по-
верхностей головки по груди пло-
да книзу (рис. 262-264). Возможен другой вариант, когда ручки
захватывают не со стороны спинки, а грудной клетки плода (толь-
ко у тех, кто рожает повторно, с нормальными или увеличенны-
ми размерами таза и небольшой массой ребенка). При этом спо-
собе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы вто-
рой руки продвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и
животику ребенка. Для освобождения запрокинутых ручек II или
III степени можно использовать способ Преображенского, заме-
тившего, что нижние углы лопаток при этом виде патологии под-
нимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного
столба (рис. 265). Согласно этому методу, акушер нажимает на
нижние углы лопаток снаружи вовнутрь, смещая их в сторону
176
Рис. 262. Освобождение зап-
рокинутой левой ручки (I степе-
ни) при II позиции плода
рокинутой левой ручки (II степе-

рокинутой правой ручки (II сте-
пени) при заднем виде плода
ни) при II позиции плода
позвоночного столба. При этом
мышцы, прикрепленные к лопат- 262. Освобождение зап-
кам, тянут плечевую кость и ло- рокинутой левой ручки (I
коть плода книзу, переводя запро- степени) при II позиции плода
кидывание ручек III степени в I
или II степень, что впоследствии
облегчает выведение ручек одним
из приведенных выше методов.
Для освобождения запроки-
нутой ручки III степени плод по-
ворачивают вдоль продольной
оси по направлению к патологи-
чески размещенной кисти таким Рис. 263. Освобождение зап
образом, словно раскручивают рокинутой левой ручки (II
закрученный шнур. Для этого степени) при II позиции
плод кладут на предплечье и ла- плода
донь руки, как это делается при
ручной помощи по классическо-
му способу, вталкивают его в сто-
рону малого таза и только после
этого делают поворот. Здесь мо-
жет быть несколько вариантов.
Если запрокинута другая ручка,
тогда следует освободить ручку
обычным способом. После этого
акушер, фиксируя заднюю ручку
ребенка делает поворот туловища
на 180° таким образом, чтобы под
рокинутой правой ручки (II сте-
пени) при заднем виде плода 262. Освобождение зап-
симфизом проходила не спинка, рокинутой правой ручки (I
а грудная клетка плода. После степени) при заднем виде плода
того, как впереди расположенная
ручка плода приобрела заднее по-
ложение, ее освобождают обыч-
ным методом.
В том случае, когда на затылок
запрокинута сзади расположен-
ная ручка, плод поворачивают
вдоль продольной оси на 180" та-
ким образом, чтобы под симфи-
177
Раздел VIII
зом прошла его спинка. После
этого незапрокинутая впереди
расположенная ручка переходит
кзади, в сторону промежности и
освобождается обычным спосо-
бом. После этого делают второй
поворот плода, чтобы ручка, сво-
бодно лежащая спереди, поверну-
лась кзади, там ее освобождают
обычным способом.
Таким образом, запрокидыва-
ние ручек за головку намного лег- Рис. 265. Схема освобождения запрокинутых
че предотвратить, если акушер не обеих ручек (ill степени) при переднем виде
тянет плод на себя и не предпри- плода (по Преображенскому)
нимает попытки досрочного ро-
доразрешения, а ассистент пра-
вой рукой все время прижымает
дно матки к головке плода, кото-
рая постепенно опускается в малый таз и рождается через вуль-
варное кольцо.
4. Освободить головку плода становится невозможным, если
она стоит над входом в малый таз и акушер пытается протянуть
ее в прямом размере (12 см) через истинную конъюгату (11 см).
Из рисунков 266, 267 видно, что головка может пройти через
плоскость входа в малый таз лишь в том случае, если ее прямой
размер совпадает с поперечным (13 см) или косым (12 см) раз-
мером таза, а лицо или затылок поворачивается в правый или
левый бок роженицы. Для этого головка вставляется в попереч-
ный размер плоскости входа в малый таз таким образом, чтобы
затылок был повернут к левому бедру женщины (при первой по-
зиции). При этом акушер вставляет ногтевую фалангу указатель-
ного пальца в ротик плода и сгибает его головку. Ассистент на-
жимает на головку над лобком роженицы, усиливая ее сгибание
и продвижение по родовому каналу. Для облегчения вставления
головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз жен-
щину заставляют занять Вальхера положение (со свисающими
со стола нижними конечностями) (рис. 268). После того, как го-
ловка осуществила внутренний поворот и становится своим пря-
мым размером в прямой размер плоскости выхода из малого таза,
Рис. 265. Схема освобождения
запрокинутых обеих ручек (ill
степени) при переднем виде
плода (по Преображенскому)
178
Акушерские операции при тазовых вставлипиях
Рис. 266. Правильный способ и

шлечения последующей
головки плода через
поперечный размер плоскости
входа в малый газ (по Виганду
проводят рождение головки обычным способом (например, по

Морисо-Левре).
5. Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда,
когда извлечение плода проводится при неполном раскрытии
шейки матки или когда в начале второго периода родов не вво-
дился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившую-
ся шейку удается протянуть ножки, ягодички и грудную клетку
плода. После этого мышцы маточного зева так сильно сокраща-
ют, что захватывают шейку плода, пережимают ее сосуды и пу-
иопиму, вызывая внутриутробную гипоксию. Если акушер забу-
дет о возможности возникновения этого вида осложнения, рас-
теряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики,
ч гобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки и тела
матки или отрыв черепа от шеи и его гибель. Судорожное
сокра-
щение маточного зева прекращается после внутривенного
вве-
179
Раздел VIII
дения 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора ат-
Рис. 267.
ропина сульфата или временного
Неправильный спо-
прекращения тракций. Если это
соб извлечения
не происходит, то при тонкой и
последующей
сглаженной шейке достаточно
разогнутой головки
сделать (под защитой пальцев
плода че-
руки) несколько радиальных на-
рез прямой размер
сечек - и головка опустится на
плоскости
тазовое дно. При укороченной
входа в малый таз
шейке и толстых краях зева эта
(по Виганду)
манипуляция не дает ожидаемо-
го эффекта. Если есть возмож-
ность, указательный палец встав-
Рис. 268. Вальхера положение ляют в ротик ребенка, делают зна-
роженицы для быстрого встав- чительное сгибание головки (со-
ления предлежащей части пло- о т в е т с т в е н н о е уменьшение ее
да в плоскость входа в малый р а з м е р о в ) и сдвигание передней
кверху под лонное сочленение роженицы. Это способствует сво-
евременному родоразрешению.
6. При извлечении плода за тазовый конец травматизм у ма-
тери возникает, если нарушаются показания, условия, проти-
вопоказания и техника проведения операций. Разрывы шейки
и тела матки чаще всего обусловлены недостаточным раскры-
тием маточного зева, судорожным сокращением шейки матки,
большими размерами плода и несоответствием направления
тракций биомеханизму родов при тазовых вставлениях. Диаг-
ностируются эти виды патологии на основе появления сильно-
го кровотечения во время извлечения плода или по наличию
сгустков крови на головке новорожденного. При извлечении
плода с помощью крючка не допускают движения, осуществ-
ляемые при выпиливании или сверлении, чтобы не захватить
инструментом и не оторвать участок слизистой оболочки со
стенок влагалища. Разрывы наружных половых органов роже-
ницы возникают при быстром прохождении плечиков или че-
репа плода через высокую промежность, при разгибании пос-
ледующей головки или большой массе ребенка. Своевременно
сделанная перинео- или эпизиотомия может предотвратить глу-
бокие разрывы мышц тазового дна и прямой кишки. При силь-
таз губы шейки матки с затылка
пых тракциях, проведенных при несоответствии размеров го-
ловки плода и таза роженицы, могут возникнуть расхождение
пли разрыв лонного сочленения. Эти виды повреждения уста-
навливаются при появлении боли при попытке роженицы пе-
ревернуться или встать с кровати.
7. Повреждения ребенка при извлечении плода за тазовый
конец встречаются намного чаще, чем травмы матери. Отрыв
го-
ловки плода от его шейки может произойти при судорожном со-
кращении мышц маточного зева и очень сильных, форсирован-
ных тракциях за туловище плода. При значительном несоответ-
ствии между размерами головки плода и костями таза встреча-
ется существенное смещение или перелом костей черепа,
разрыв
палатки мозга или сосудов, кровоизлияние в мозг. Некоторые
из этих повреждений могут закончиться смертью плода. Разрыв
рта, травма языка, перелом нижней челюсти плода могут возник-
нуть при извлечении головки ниже расположенной рукой при
неумелом применении способа Морисо-Левре. При использова-
нии способов Смелли-Мейерс и Смелли-Фейта часто встреча-
ется сдавление и неврит тройничного нерва. Повреждение ту-
ловища плода происходит тогда, когда его захватывают вопреки
всем правилам оперативного акушерства. Самые большие трав-
мы происходят в области сосудов шеи и дисков позвоночного
столба при использовании пражского способа. Травматизация
внутренних органов (разрыв печени и селезенки, некроз кишеч-
ника и мочевого пузыря) встречается при переходе пальцев опе-
ратора с бедер и ягодичек на животик плода. При повреждениях
верхних конечностей наблюдаются переломы плеча, ключицы,
локтевого сустава, костей предплечья. Переломы плечевой кос-
ти плода происходят тогда, когда акушер, не дойдя до локтя, на-
чинает выводить плечико плода или когда оператор циркулярно
захватывает и выводит ручку. От давления на ключицу и нервы
плечевого сплетения возникает паралич (Эрба) верхней конеч-
ности. Из травм плода чаще всего могут возникать повреждения
нижней конечности. При извлечении плода за одну или обе нож-
ки и сильном нажатии па ткани ягодичек могут появиться кро-
воизлияния в подкожную клетчатку и межмышечные простран-
ства. f [ри извлечении ребенка за паховый сгиб встречаются трав-
Mi.! бедра или вывихи в тазобедренном суставе. Переломы бедра
и голени чаще всего происходят при вращении нижней конечно-
181
Раздел VIII
сти для перевода плода из заднего в передний вид.
Чтобы избежать многих из вышеперечисленных осложнений,
необходимо провести тщательный анализ всех показаний, усло-
вий и противопоказаний к операции извлечения плода и пунк-
туально выполнять направления тракций, все время сопостав-
ляя положение ребенка с этапами и моментами биомеханизма
родов.
Раздел IX
Акушерские повороты
плода
1. Классификация акушерских поворотов
плода
Акушерский поворот — это операция, с помощью кото-
рой плод из неблагоприятного для рождения положения пово-
рачивают в выгодное продольное положение.
Акушерские повороты делят на такие группы:
1. Наружный профилактический поворот при ягодичном
предлежании по методу Б.А. Архангельского.
2. 11аружный профилактический поворот при ягодичном
иредлежании по методу И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой.
,'). Наружный профилактический поворот при поперечном
или косом положении по методу Б.А. Архангельского.
Наружно-внутренний комбинированный поворот при пол-
ном раскрытии шейки матки при любом положении плода —
классический способ.
Г). 11аружно-внутренний комбинированный поворот при пол-
пом раскрытии шейки матки при поперечном положении
плода — по методу С.Я. Бояркина.
(I. I !аружно-внутренний комбинированный поворот при пол-
ном раскрытии шейки матки при продольном и косом положе-
нии плода — по методу С.Я. Бояркина.
7. Наружно-внутренний комбинированный поворот при пол-
пом раскрытии шейки матки при поперечном положении
плода — но методу Буша.
К. 11аружно-внутренний комбинированный поворот при пол-
ном раскрытии шейки матки при поперечном положении
плода по методу Утрепона.
183
9. НаружнсГвн\^>ёшш^
при неполном раскрытии шейки матки при продольном положе-
нии, головном предлежании плода.
10. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода
при неполном раскрытии шейки матки при поперечном положе-
нии плода.
Виды поворотов:
а) с поперечного положения на головку;
б) с поперечного положения на ножку;
в) с тазового положения на головку;
г) с головного положения на ножку.
Формы поворотов:
а) на одну ножку;
б) на обе ножки;
в) на ягодицы;
г) на головку.
Показания к наружному профилактическому повороту
плода:
— тазовое предлежание плода;
— косое и поперечное положение плода.
— широкий или нормальный таз;
— один живой нормальный плод;
— отсутствие ожирения, напряжения мышц матки и передней
брюшной стенки;
— точное знание положения, предлежания, позиции и вида
плода;
— уточнение акушерской ситуации с помощью ультразвуко-
вого исследования;
— отсутствие сопутствующей патологии и тяжелых экстра-
генитальных заболеваний у беременной;
— нормальный объем амниотической жидкости;
— согласие беременной на поворот плода.
Противопоказания к наружному профилактическому пово-
роту плода:
— кровотечение из влагалища во время данной беременности;
— невынашивание предыдущих беременностей;
— многоводие или маловодие;
— многоплодие;
— большой или гигантский плод;
184
Акушерские повороты плода
узкий таз (II, III или IV степень сужения);
рубцы на матке или опухоли во влагалище;
опухоли придатков матки, препятствующие вставлению
предлежащей части плода;
врожденные пороки развития плода (анцефалия, гидроце-
фалия и др.);
тяжелые экстрагенитальные заболевания (кровоизлияние
и мозг, инфаркт миокарда, гипертонический криз и др.);
тяжелая патология беременности (предлежание плаценты,
преждевременная ее отслойка и др.);
аномалии развития матки (однорогая или седловидная мат-
ка, перегородка в полости и др.), операции на матке (кесарево
сечение, консервативная миомэктомия, ушитая перфорация мат-
ки и др.).
Подготовка к наружному профилактическому поворо-
ту плода:
очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь;
вводят бета-адреномиметики (например, тербуталин в дозе
Г) мкг/минуту или ритодрин в дозе 0,2 мг/мин);
!i) беременную кладут на спину на твердую гладкую поверх-
ность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах;
\) оператор садится справа от беременной и проводит наруж-
ное акушерское исследование.
\
методу Б.П. Архангельского
Общее правило наружного профилактического поворота
при ягодичном предлежании плода по методу Б.А. Архангельс-
кого; ягодицы смещают в сторону спинки, спинку — в сторону
головки, головку — по направлению к плоскости входа в ма-
ii.iii газ (рис. 269). На рис. 270 изображена неправильная тех-
ника наружного профилактического поворота плода по Б.А. Ар-
хангельскому.
Техника наружного профилактического поворота пло-
ди при ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангель-
ского состоит из следующих моментов:
I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз.
ружного профилактического
поворота плода (по методу Б.А.
Архангельского)
Рис. 271. Выведение ягодиц из
плоскости входа в малый таз (по
методу Б.А. Архангельского)
ка наружного профилактичес-
кого поворота плода (по Б.А.
Архангельскому
Рис. 272. Поворот плода в пер-
вое косое положение (по Б.А.
Архангельскому
Разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой
руки охватывают ягодицы и поднимают их над входом в малый
таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, тог-
да пальцы этой руки постепенно сводят между собой, отводя яго-
Рис. 273. Поворот плода в по-
гюречное положение (по Б.А.
Архангельскому)
продольное положение, голов-
ное предлежание (по Б.А.
Архангельскому)
Рис. 274. Поворот плода во
второе косое положение (по
Б.А. Архангельскому)
Рис. 276. Нормализация чле-
норазмещения плода после
наружного поворота плода (по
Б.А. Архангельскому)
дицы кверху от плоскости входа в малый таз (рис. 271).
II момент: поворот плода в первое косое положение.
После поднятия ягодиц над входом в малый таз их смеща-
ют этой же рукой в сторону спинки плода (при первой пози-
ции — влево, а при второй — вправо) в первое косое положение
(рис. 272).
III момент: поворот плода в ноперечное положение.
Всей левой рукой охватывают головку плода сверху со сто-
роны подзатылочного участка и смещают ее вниз к грудной клет-
ке. Другой правой рукой поднимают ягодицы с подвздошного
участка кверху в сторону спинки плода. В случае возникнове-
ния поперечного положения плода поворот следует прекратить
до исчезновения боли, расслабления матки и мышц передней
брюшной стенки (рис. 273).
IV момент: поворот плода во второе косое положение.
Переведение плода из поперечного в косое положение вы-
полняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих
удары пальцев по затылку. Головка легче продвигается вниз, если
акушер одновременно другой рукой смещает ягодицы кверху во
второе косое положение (рис. 274).
V момент: поворот плода в продольное положение, го-
ловное предлежание.
Ладонью с разведенными пальцами охватывают головку пло-
да, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плос-
костью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше
от центральной точки лонного сочленения. Такое положение за-
тылка даст возможность головке во время родов вставиться в таз
матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы перево-
дятся на дно магки (рис. 275).
VI момент: нормализация членоразмещения плода пос-
ле поворота.
Чтобы плод максимально быстро приспособился к новому по-
ложению в матке и искусственно образовалось физиологичес-
кое его членорасположение, необходимо обе руки переместить
на боковые поверхности живота беременной, как при втором при-
еме наружного акушерского исследования, и сжать матку с бо-
ков, затем несколько раз провести их спереди назад (рис. 276).
Б.А. Архангельский не предвидел фиксацию продольного поло-
жения плода после окончания акушерского профилактического
поворота при ягодичном предлежании.
188
методу И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой
Техника наружного профилактического поворота при ягодич-
ном предлежании плода по методу И.И. Грищенко и А.Е. Шуле-
шоной состоит из 5 моментов.
I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз
(рис. 277) и поворот плода в первое косое положение (рис. 278).
Акушер кончиками вытянутых пальцев обеих рук (во время вы-
доха беременной) немного косо постепенно углубляется между
предлежащей частью и входом в малый таз, поднимая вверх та-
кты и конец плода. Затем отведенным большим пальцем и ос-
Iильными сведенными пальцами левой руки захватывает тазо-
вый конец плода, отводит его вверх, в сторону спинки (при пер-
вой позиции — влево, а при второй позиции — вправо) в первое
косое положение.
II момент: поворот плода в поперечное положение (рис.
279). Левой рукой оператор удерживает тазовый конец в первом
косом положении, а правой толчкообразными движениями сме-
Рис. 277. Выведение ягодиц из
плоскости входа в малый таз
(по И.И. Грищенко, А.Е.
Шулешовой)
Рис. 278. Поворот плода в
первое косое положение (по
И.И. Грищенко, А.Е.
Шулешовой)
189
Раздел VIII
Рис. 279. Поворот плода в
поперечное положение (по
И.И. Грищенко, А.Е. Шуле-
шовой)
Рис. 280. Поворот беремен-
ной на бок, где разместилась
головка плода (по И.И. Гри-
щенко, А.Е. Шулешовой)
Рис. 281. Поочередное при-
жатие бедер к животу бере-
менной (по И.И. Грищенко,
А.Е. Шулешовой)
щает головку по направлению к
грудной клетке. Если акушер по-
чувствует затруднение для даль-
нейшего смещения затылка, его
удерживают в достигнутом положе-
нии и начинают поднимать тазовый
конец плода. Так поочередно пере-
мещают головку и тазовый конец из
косого в поперечное положение
плода. После этого дальнейшие ма-
нипуляции следует прекратить,
чтобы уменьшить болевые симпто-
мы, достичь полного расслабления
матки и мышц передней брюшной
стенки.
III момент: поворот плода во
второе косое и продольное поло-
жение. Если после отдыха не про-
изошел спонтанный поворот плода,
то беременную с согнутыми ногами
переворачивают на бок, где разме-
щена головка плода и предлагают
расслабить мышци передней брюш-
ной стенки (рис. 280). После этого
беременная выполняет физические
упражнения: делает глубокий вдох,
приводит согнутую ногу к животу,
прижимает ее соответствующей ру-
кой и делает выдох; ногу протяги-
вает и делает вдох. Такие плавные
движения ног повторяются до тех
пор, пока затылок, фиксированный
ребром руки акушера, не перемес-
тится сначала в подвздошную об-
ласть, а затем не окажется над вхо-
дом в малый таз (рис. 281). Если
после выполнения физических уп-
ражнений спонтанный поворот пло-
да не произошел, женщину перево-
190
Рис. 282. Поворот плодо во Рис. 283. Нормализация чле-
второе косое положение норазмещения плода (по И.И.
(по И.И. Грищенко, А.Е. Шуле- Грищенко, А.Е. Шулешовой)
шовой)
рачивают на спину, пальцы обеих рук кладут на головку и затем
надавливают только на нее, поворачивая ребенка во второе ко-
сое положение, а затем — в продольное положение (рис. 282).
IV момент: нормализация членоразмещения плода (рис.
283). Обе руки кладут на боковые поверхности брюшной стенки
и поочередно осуществляют движения, напоминающие второй
прием Леопольда. Одна рука нажимает на боковую поверхность
брюшной стенки, а пальцы делают легкие движения (будто "рас-
катывают" тесто) от дна матки по направлению ко входу в ма-
лый таз.
V момент: фиксация продольного положения плода (рис.
284). Ладонью руки с разведенными пальцами охватывают го-
ловку и в течении нескольких минут удерживают над входом в
малый таз. Роженицу переворачивают с согнутыми нижними
конечностями на бок позиции плода, под поясницу подкладыва-
ют свернутое в виде валика полотенце и предлагают находиться
в гаком положении в течение 10-15 мин. После окончания всех
манипуляций для предотвращения спонтанного поворота плода
в исходное положение на боковые поверхности брюшной стен-
ки роженицы накладывают два валика (со свернутых в виде си-
гары полотенец или простыней), в несколько косом положении
191
Раздел IX
(более узкая часть повернута ко входу в малый таз), которые фик-
сируют специальным бандажом (рис. 285) или дополнительной
простыней. Фиксирующие повязки беременная не снимает в те-
чении 3-4 сут. В тех случаях, если плод очень подвижен, бандаж
не снимают до начала родов.

при поперечном или косом положении
плода по методу Б.П. Архангельского
При переднем или заднем виде поперечного положения пло-
да, когда спинка его повернута ко дну матки, поворот делают на
90° коротким путем.
При переднем виде поперечного положения плода головку
захватывают сбоку (рис. 286) и сзади (но не сверху!), перемеща-
ют ее кпереди, будто "выгребают" из подреберья и направляют
вниз (при первой позиции — в сторону правой подвздошной об-
ласти, а при второй позиции — в бок левой подвздошной облас-
ти). Ладонью второй руки с разведенными пальцами охватыва-
ют ягодицы, смещают их вверх и в сторону спинки плода снача-
ла в косое, а затем в продольное положение.
Рис. 285. Фиксация продоль-
ного положения плода двумя
валиками и бандажом
Рис. 284. Фиксация продоль-
ного положения рукой (по И.И.
Грищенко, А.Е. Шулешовой)
192
Акушерскив повороты плода
Рис. 286. Поворот плода на
70" при переднем виде попе-
речного положения плода, ког-
да спинка обращена ко дну
м с п к и (по Б.А. Архангельскому)
Рис. 287. Поворот плода на
90° при заднем виде попереч-
ного положения плода, когда
спинка обращена ко дну мат-
ки (по Б.А. Архангельскому)
11ри заднем виде поперечного положения плода первыми зах-
ватывают ягодицы и поворачивают их в сторону позиции плода
и только после этого смещают головку книзу (рис. 287).
При переднем или заднем виде поперечного положения
плода, когда спинка его повернута вниз ко входу в малый таз,
Ь.Л. Архангельский предлагает делать поворот плода на 270°.
С!начала плод поворачивают на 90° в продольное положение (рис.
288). После этого ягодичное предлежание заменяют на попереч-
ное положение (поворот на 90°), а затем - на головное (рис. 289).
Акушер садится спиной к лицу беременной (справа — при пер-
вой позиции и слева — при второй). Одной рукой периодически
нажимает на головку плода, смещая ее в сторону подреберья, а
другой — на тазовый конец, постепенно перемещая его ко входу
в малый таз. После того, как плод остановился в продольном по-
ложении, акушер садится лицом к беременной и осуществляет
поворот из ягодичного предлежания в головное по методике,
описанной для тазовых предлежаний. Во время первого и второ-
го поворота автор советует обеспечить поворачивание головки
плода непосредственно вокруг пупка беременной, не давая ей
возможности во время поворота отходить от него в сторону под-
реберья или таза роженицы.
193
Раздел VIII
вятся подвижными, складыва-
ются, головка уменьшается в
размерах. Если нет полного рас-
крытия шейки матки, то щипцы
Мюзо или пулевые щипцы со-
единяют общей лигатурой и
подвешивают груз весом от 100
до 300 г (рис. 326).
Рис. 326. Наложение кожно-
головных щипцов с грузом
III момент: краниоклазия
(извлечение головки плода).
Этот момент проводится только при наличии показаний для
немедленного родоразрешения женщины. Обязательным услови-
ем для краниоклазии является полное раскрытие зева шейки мат-
ки. Операция проводится под контролем зрения или внутри
расположенной руки. Через отверстие в полость черепа как мож-
но глубже акушер вводит сплошную ложку краниокласта (рис.
327). Во время введения этой части инструмента первый ассис-
тент фиксирует головку ко входу в малый таз через переднюю
брюшную стенку роженицы. Акушер передает рукоятку внутрен-
ней ветви краниокласта второму помощнику. Оператор вводит
полруки во влагалище таким образом, чтобы тыльная ее поверх-
ность была повернута к стенке родового канала, а ладонная — к
лицу плода. Между ладонью акушера и лицом плода вводят на-
ружную окончатую ложку краниокласта по правилам введения ло-
жек акушерских щипцов (рис. 328).
В момент введения наружной ветви краниокласта первый
ассистент ослабляет давление на головку. Захват лицевой части
черепа наружной ложкой краниокласта чаще всего проводится,
когда головка находится над входом в малый таз и не произошло
ее сгибание или она в состоянии разгибания (например, при плос-
ком тазе). Если головка находится в полости или у выхода из
малого таза в состоянии сгибания, тогда лучше захватить зад-
нюю часть головки (наложить наружную ложку краниокласта на
затылочную кость). Акушер передает рукоятку наружной ветви
краниокласта другому помощнику, который замыкает обе ветвн
краниокласта с помощью винтово-гаечной заслонки, вкладывая
ее шпенек в вырезку и закручивает винт до отказа (рис. 329). Если
замыкание ветвей краниокласта не происходит, следует смеща ть
внутреннюю ветвь вниз, а не наружную, чтобы шпенек зашел в
220
Рис. 327. Введение сплошной
можки краниокласта в полость
•трепа плода
Рис. 328. Введение окончатой
ложки краниокласта в полость
матки _
Рис. 329. Замыкание ложек Рис. 330. Извлечение черепа
краниокласта завинчиванием плода краниокластом
гайки
вырезку. Оператор проверяет, не произошло ли защемления тка-
ней роженицы между наружной браншей инструмента и голов-
кой плода, надежно ли захвачен череп, нет ли острых обломков,
которые могут повредить стенки влагалища. Акушер захватыва-
ет обеими руками краниокласт и делает пробную тракцию, а по-
том постепенные, медленные рабочие тракции, соответствующие
биомеханизму родов при этом виде вставления головки, трем
направлениям тракций, характерных для щипцов (на носки, ко-
221
Раздел VIII
лени, грудь оператора), по проводной линии таза (рис. 330). Од-
новременно ассистент нажимает на головку плода через пере-
днюю брюшную стенку, способствуя опорожнению, уменьшению
размеров черепа и быстрому продвижению головки. После рож-
дения головки краниокласт снимают.
Осложнения после краниотомии и краниоклазии обусловле-
ны травмой органов и тканей женщины. Чаще всего они возника-
ют при соскальзывании перфоратора с черепа плода, при плохой
фиксации ассистентом головки через переднюю брюшную стен-
ку. Повреждения могут произойти при очень глубоком введении
перфоратора и его проникновении в стенку влагалища или матки
через полость рта или орбиту черепа. Травмы половых органов
возникают при протягивании острых осколков костей черепа че-
рез влагалище матери. Самые большие повреждения происходят
при соскальзывании краниокласта с головки, захвате инструмен-
том тканей влагалища и проведении тракций при неполном рас-
крытии маточного зева. Свищи мочевого пузыря и прямой кишки
могут возникнуть, если операция применяется несвоевременно
при длительном нахождении головки в одной плоскости таза.
Ошибкой является удаление врачом выпавшей ручки перед кра-
ниотомией.
И.А. Сытник, П.Г. Жученко, М.Ф. Пшеничный (1976) предло-
жили усовершенствованный крани-
отом, позволяющий одновременно
выполнять перфорацию головки,
разрушение мозга и его вакуумасни-
рацию, последующую краниокла-
зию плода без дополнительных ин-
струментов, травм половых путей
женщины (рис. 331). Осложнения
после краниотомии и краниоклазии
обусловлены травмой органов и тка-
ней женщины. Чаще всего они воз-
никают при соскальзывании перфо-
ратора с черепа плода, при плохой
фиксации ассистентом головки че-
рез переднюю брюшную стенку.
Повреждения могут произойти при
очень глубоком введении перфора-
ком, П.Г. Жученко, М.Ф.
Пшеничным)
222
Плодоразрушающие операции
юра и его проникновении в стенку влагалища или матки через
полость рта или орбиту черепа. Травмы половых органов возни-
| .нот при протягивании острых осколков костей черепа через вла-
млпще матери. Самые большие повреждения происходят при со-
скальзывании краниокласта с головки, захвате инструментом тка-
ней влагалища и проведении тракций при неполном раскрытии
маточного зева. Свищи мочевого пузыря и прямой кишки могут
возникнуть, если операция применяется несвоевременно при дли-
тельном нахождении головки в одной плоскости таза. Ошибкой
является удаление врачом выпавшей ручки перед краниотомией.
Краниотомия последующей головки плода
Этот вид операции, как и краниотомию предлежащей голов-
Mi, применяют для уменьшения размеров и объема черепа и
последующего его извлечения через половые пути женщины при
I лзовых вставлениях плода.
Показания к краниотомии последующей головки плода:
— несоответствие размеров головки плода и таза женщины;
— угроза разрыва матки;
— тазовые вставления мертвого плода.
Условия необходимые для краниотомии последующей
головки плода:
— полное раскрытие шейки матки;
— истинная конъюгата не менее 6 см;
— фиксация головки ко входу в малый таз;
— наличие двух ассистентов;
— разорванный плодный пузырь.
Операция состоит из 3 моментов:
I момент: перфорация последующей головки плода.
II момент: эксцеребрация или выпускание жидкости из го-
III момент: извлечение последующей головки плода.
Техника операции краниотомии последующей головки плода:
I момент: перфорация последующей головки плода. Для вы-
полнения этого момента необходима помощь двух ассистентов.
11ервый помощник нажимает на головку снаружи, через переднюю
брюшную стенку, а второй фиксирует туловище плода, оттягива-
ет его возле шеи (рис. 332) или за ножки кзади и книзу (рис. 333).
Для перфорации головки при переднем виде лучше всего выбрать
223
Раздел X
Рис. 332. Перфорация перфо-
ратором Бло последующей го-
ловки в поперечном размере
таза. Первый ассистент фикси-
рует туловище плода за плечи
Рис. 333. Перфорация перфо-
ратором Бло последующей го-
ловки в прямом размере таза.
Первый ассистент оттягивает
туловище плода за ножки
область большого затылочно-
го отверстия, при заднем виде
— подъязычную область. Зада-
ние оператора осложняется,
если головка находится в по-
перечном или косом размере
таза (рис. 334). Михаэлис в
этих случаях рекомендовал
подход к большому затылоч-
ному отверстию через разрез
на боковой поверхности шеи
плода. Штыкообразный пер-
форатор проводят подкожно
по заднему краю грудинно-
к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н ой
мышцы к месту сочленения
атланта с чешуйкой затылочной кости. После разрушения свя-
зочного аппарата этого сочленения перфоратор удается пропих-
нуть в полость черепа через большое затылочное отверстие. Не-
много позже Л.Г. Личкус предложил делать разрез задней повер-
хности шеи плода, подкожно подводить острие перфоратора меж-
Рис. 334. Перфорация после-
дующей головки в поперечном
размере таза методом Михаэ-

лиса
1'ис. 335. Перфорация иглой Рис. 336. Краниоклазия
последующей головки с гидро- последующей головки
цофалией
л у иодзатылочным углублением и атлантом и здесь проходить в
полость черепа.
II момент: эксцеребрация или выпускание жидкости из голов-
ки плода. Эксцеребрация последующей головки плода проводится
гаким образом, как при краниотомии. При гидроцефалии для пер-
форации последующей головки используют толстую и длинную
иглу. После выпускания жидкости головка спадается (рис. 335) и
легко выводится.
III момент: извлечение последующей головки плода прово-
дят по методу Морисо-Левре. Накладывается краниокласт на пос-
ледующую головку очень редко. Если же приходится делать кра-
ниоклазию, то инструмент следует накладывать на затылочную
кость или лицо плода (рис. 336).
Клейдотомия плода
Клейдотомия — операция разрезания одной или обеих клю-
чиц для уменьшения размеров плечевого пояса мертвого плода,
который рождается.
11 оказания к клейдотомии плода: невозможность извлечения
из родовых путей плечевого пояса большого или гигантского
плода после краниотомии или декапитации.
Рис. 337. Клейдотомия в полости таза: А — фиксация головки
одной рукой; Б — фиксация головки двумя руками
Рис. 338. Клейдотомия при
прорезывании туловища плода
с дистоцией плечей
Рис. 339. Ротация туловища
плода и нажатие над лобком
при дистоции плечиков (по В 11
Запорожану, М.Р. Цегельскому)
Раздел X
Техника операции клейдотомии плода
Головку плода отводят вниз и в сторону одной (рис. 337, а) или
обеими руками (рис. 337, б). Во влагалище вводят руку вместе с
пулевыми щипцами. Двумя пальцами внутри расположенной руки
нащупывают грудинно-ключичный сустав, отойдя от него на 2 -3
см, захватывают ключицу и прилежащие ткани пулевыми щипца-
ми (для профилактики соскальзывания ножниц, повреждений
пальцев оператора и тканей роженицы). После этого тупоконеч-
ными ножницами между пулевыми щипцами надсекают кожу и
немного косо (лучше смещаются ее концы) пересекают ключицу.
Рассечение одной ключицы уменьшает размер плечевого пояса на
2,5-3 см, рассечение обеих ключиц — на 5 -6 см.
Если плечевой пояс находится в половой щели, то рассече-
ние середины ключицы ножницами можно выполнить под конт-
ролем зрения (рис. 338).
Если туловище плода после двусторонней клейдотомии не
уменьшается в размерах, то следует заподозрить гидроторакс,
асцит брюшной полости или переполненный мочевой пузырь. В
н их случаях достаточно сделать иглой пункцию, выпустить жид-
кость и извлечь туловище плода через половую щель.
Осложнения, связанные с клейдотомией мертвых плодов,
обусловлены повреждением мягких тканей роженицы, пальцев
акушера ножницами или острыми концами рассеченной клю-
чицы. При пересечении ключицы ножницами Н.Н. Феномено-
ва может произойти повреждение пучка {a. et v. subclavm) и про-
фузное кровотечение, способствующее гибели живого плода. В
с вязи с этим клейдотомия ножницами живого плода сейчас не
проводится.
Профилактика клейдотомии у плода:
До проведения клейдотомии у живого плода можно приме-
нить метод, описанный В.М. Запорожаном, М.К. Цегельским. Эти
ангоры при дистоции плечиков советуют провести: 1) адекват-
ную анестезию; 2) широкую медиолатеральную эпизиотомию у
роженицы; 3) отсос содержимого из ротоглотки и носа плода; 4)
освобождение плечика с помощью ротации и одновременное на-
жатия ассистентом над симфизом (рис. 339); 5) максимальное
прижатие бедер роженицы к животу (увеличивая прямой раз-
I*ис. 340. Заведение руки за
и ни юе плечико до лопатки и
начало ротации плода (no B.I I.
1апорожону, М.Р. I (.оюльскому)
Рис. 341. Освобождение зад-
ней ручки при дистоции плечи-
ков (по В.Н. Запорожану, М.Р.
Цегельскому)
227
Раздел VIII
мер выхода из малого таза); 6) при неэффективности перечис-
ленных способов для освобождения сзади расположенного пле-
чика заводят руку за сзади расположенное плечико до лопатки и
направляют его вращательными движениями к симфизу, пыта-
ясь перевести плечико в переднее положение (по Woods). После
введения во влагалище стерильного вазелина во время враще-
ния туловища плода и перевода плечевого пояса под лоно сзади
расположенное плечико обычно рождается (рис. 340, 341); 7) в
крайнем случае умышленный перелом ключицы живого плода.
3. Плодоразрушающие операции при

поперечном положении плода
Декапитация плода
Декапитация (обезглавливание) плода — акушерская операция,
заключающаяся в отделении головки от туловища плода и извлече-
нии его по частям (сначала туловища, затем головки плода).
Показания к декапитации плода:
— запущенное поперечное положение плода с выпадением
ручки;
— мертвый плод;
— угроза разрыва матки.
Условия необходимые для декапитации плода:
— полное или почти полное раскрытие шейки матки;
— истинная конъюгата на менее 6 см;
— разорванный плодный пузырь;
— глубокий наркоз;
— досягаемость шейки плода для руки акушера;
— наличие ассистентов.
Противопоказания к декапитации плода:
— разрыв матки, который начался или произошел;
— преждевременная отслойка детского места;
— эмболия околоплодными водами.
Техника декапитации плода по классическому методу:
На выпавшую ручку надевают петлю и передают ассистенту
для оттягивания ее книзу и в сторону ягодичек. Во влагалище, а
затем в полость матки вводят руку, не соответствующей пози-
ции плода (при первой — правую, при второй — левую). Достиг
нув шейки плода, оператор охватывает ее так, чтобы большой
228
вывих или перелом позвонков
палец был спереди (к симфизу), а остальные пальцы — сзади (к
крестцу). Другой рукой вводят декапитационный крючок Брау-
на так, чтобы его согнутый конец проходил по ладони и
внутренней поверхности большого пальца избранной руки (рис.
.412). Ассистент осторожно нажимает на головку плода книзу.
Дойдя до того места, где большой и указательный пальцы обхва-
тили плод, крючок поворачивают (пуговкой вниз) назад, наса-
живают на шейку сверху (рис. 343). Проверяют, чтобы крючок
не захватил стенки влагалища. Рукоятку крючка Брауна сильно
оттягивают вниз и только после этого вращают в обе стороны,
пока не произойдет вывих или перелом позвоночника плода.
Крючок извлекают. Мягкие ткани шейки плода перерезают нож-
ницами под контролем внутри расположенной руки.
Техника декапитации плода по методу В. А. Чудовского
При декапитации плода по методу В. А. Чудовского в наиболее
доступной части шеи остроконечными ножницами делают про-
дольный разрез кожи (рис. 344), а затем указательным пальцем в
подкожной клетчатке делают тоннель, через который вводят крю-
чок Брауна. Продвижение декапитационного крючка и наложение
на позвоночник контролируется внутри расположенной рукой
(рис. 345). При использовании этого метода резко уменьшается
сила тракций крючком Брауна, что очень важно при угрозе раз-
рыва матки. Убедившись с помощью руки, что крючок хорошо
229
Раздел VIII
Рис. 344. Разрезание ножни- Рис. 345. Проведение декапи-
цами кожи на шее плода по ме- тационного крючка Брауна под
тоду В.А. Чудовского кожей шеи плода по методу
В.А. Чудовского
лежит на шейке плода, акушер свободной рукой сильно натягива-
ет рукоятку вниз в направлении к промежности и вращает по про-
дольной оси таким образом, чтобы пуговка крючка не была повер-
нута в сторону головки, пока не услышит характерный хруст (про-
изошел вывих или перелом шейной части позвоночника). Помощ-
ник в это время фиксирует головку, чтобы она делала меньше экс-
курсий, по сравнению с туловищем плода. Под контролем руки
или зрения оператор с помощью наружи расположенной руки
тупоконечными ножницами перерезает мягкие ткани шейки пло-
да; ассистент помогает ири этой манипуляции, слегка оттягивая
вниз рукоятку крючка. После отделения головки от туловища
плода крючок Брауна осторожно извлекают.
П.Г. Жученко, И.А. Сытник, М.Ф. Пшеничный (1976) скон-
струировали декаиитатор, который накладывают на шею плода.
Под контролем руки акушера и потягиванием за рукоятку за не-
сколько секунд одномоментно отсекают головку плода (рис. 346).
Туловище извлекают первым за одну или обе ручки плода с
помощью свободной руки акушера (рис. 347). При извлечении
грудной клетки оператор защищает внутри расположенной ру-
кой слизистую оболочку влагалища роженицы от повреждения
обломками шейных позвонков плода. Головку можно извлечь ру-
ками или инструментами. В первом случае акушер снова вводит
230
Рис. 346. Усовершенствован- Рис. 347. Извлечение тулови-
ный декапитатор (П.Г. Жучен- ща плода после декапитации
ка, И.А. Сытника, М.Ф. Пшенич-
руку в полость маткп, вставляет средний палец в ротик плода, II,
IV и V пальцы размещает на боковых поверхностях остатков
шейки, а большим захватывает область подзатылочной ямки;
всеми пальцами вместе делает тракцию книзу (рис. 348). В это
время ассистент нажимает на головку через переднюю брюшную
стенку роженицы. При извлечении головки оператор и помощ-
ник подражают биомеханизму родов. Чтобы не повредить стен-
ки влагалища и облегчить извлечение головки, акушеру необхо-
димо пулевыми щипцами захватить мягкие ткани вокруг пере-
ломанного позвоночника и проводить тракции книзу (рис. 349).
Если головка больших размеров, ее захватывают пулевыми щип-
цами, подтягивают книзу, делают краниотомию в области затыл-
ка, освобождают череп от мозга и извлекают краниокластом,
внутреннюю браншу которого вводят в foramen occipitale, а на-
ружную накладывают на затылочную кость плода.
Наиболее тяжелым осложнением является разрыв нижнего
сегмента матки. Чаще всего он возникает, когда ассистент не
фиксирует головку плода ко входу в малый таз с помощью на-
ружных приемов, а оператор в это время тянет крючок Брауна
вниз и делает вращательные движения. Повреждение мягких
тканей женщины может произойти, когда акушер неправильно
накладывает крючок Брауна или делает им неправильные трак-
ного)
231
Раздел VIII
Рис. 348. Извлечение отрезан-
ной головки с помощью паль-
цев правой руки оператора
Рис. 349. Извлечение отрезан-
ной головки с помощью пуле-
вых щипцов
ции (вращательные движения не должны быть направлены пу-
говицей крючка в сторону головки плода, следует постепенно уве-
личивать угол вращения инструмента). При первой позиции пло-
да рукоятку крючка Брауна поворачивают против часовой стрел-
ки, а при второй, наоборот, по ходу часовой стрелки.
Эвисцероция (экзентероция) плода
Эвисцерацией (экзентерацией) плода называется такая аку-
шерская операция, при которой после рассечения грудной или
брюшной полости удаляются внутренние органы для уменьше-
ния размеров плода и дальнейшего его удаления через естествен-
ные родовые пути.
Показания к эвисцерации (экзентерации) плода:
- косое или запущенное поперечное положение плода, ког-
да не произошло выпадение ручки ребенка и к маточному зеву
предлежит грудная клетка или животик плода;
- угроза разрыва матки;
- мертвый плод.
Условия необходимые для эвисцерации (экзенте-
рации) плода:
- полное открытие шейки матки;
- разорванный плодный пузырь;
232
щ
Рис. 350. Фиксация и рассе- Рис. 351. Эвисцерация — из-
менив грудной клетки плода влечение внутренностей плода
- истинная конъюгата не менее 6 см;
- наличие ассистента.
Техника операции эвисцерации (экзентерации) плода
Влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами и
подъемниками или акушер обхватывает внутренней рукой пред-
лежащую грудную клетку или переднюю брюшную стенку пло-
да. Кожу натягивают двумя пальцами, складку захватывают дву-
мя пулевыми щипцами и между ними ножницами разрезают
грудь и ребра (рис. 350) или переднюю брюшную стенку плода.
11альцем, аборцангом или окончатыми щипцами через отверстие
удаляют внутренние органы (рис. 351). После этого плод пыта-
ются извлечь в сложенном виде (conduplicato carpore). Если это
не удается сделать, то оператор выполняет спондилотомию. Для
этого акушер через разрез вводит крючок Брауна в грудную клет-
ку или брюшную полость до позвоночника. Выпуклостью крюч-
ка нажимает на плевру или брюшину, мышцы и кожу изнутри
так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник и плотно его
обхватила. Ассистент снаружи фиксирует поперечное положе-
ние плода. Оператор тянет рукоятку крючка Брауна вниз и вра-
щает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоноч-
ник, натягивает связки и мышцы и перерезает их ножницами.
11 лод по частям извлекают через влагалище наружу, как это было
описано ранее.
233
Раздел VIII
Спондилотомия
Спондилотомия — акушерская операция рассечения позво-
ночника для последующего извлечения плода по частям через
естественные родовые пути роженицы.
Показания к спондилотомии плода:
— запущенное поперечное положение плода с высоко рас-
положенной шейкой и спинкой, повернутой ко входу в малый
таз;
— необходимость дальнейшего уменьшения размеров пло-
да после эвисцерации (экзентерации);
— мертвый плод;
— угроза разрыва матки.
Условия необходимые для спондилотомии плода:
— полное открытие шейки матки;
— разорванный плодный пузырь;
— истинная конъюгата не менее 6 см;
— наличие ассистента;
— глубокий наркоз.
Техника плодоразрушающей операции
спондилотомии
На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают асси-
стенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения голов-
ки. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую по-
чтобы пуговка крючка зашла за по-
зиции плода (при первой — левую,
при второй - правую). Ассистент
в это время снаружи фиксирует
дно матки. Под контролем внутри
расположенной руки акушер вво-
дит и захватывает двумя пулевы-
ми щипцами кожу в области позво-
ночника (желательно ниже лопа-
ток). Ножницами разрезает между
ними мягкие ткани. Браншами
ножниц делает отверстие в груд-
ной или брюшной полости (рис.
352). Удаляет внутренности. В от- Рис. 352.
верстие вводит крючок Брауна так, Спондилотомия плода
плода звоночник. Оператор захватывает
рукоятку крючка Брауна, тянет ее книзу и вращает по продоль-
ной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, ножницами
перерезает мышцы и связки. Накладывает дополнительно щип-
цы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям
с помощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.
Экзартикуляция плода по методу
О.Г. Рекашева - П. Березовского
Экзартикуляция — акушерская операция отсечения конеч-
ности для создания условий дальнейшего удаления внутреннос-
тей, расчленения плода и его извлечения по частям через есте-
ственные родовые пути.
Показания для экзартику-
ляции плода:
— запущенное поперечное по-
ложение плода (рис. 353) с выпа-
дением ручки через общеравно-
мерносуженный или воронкооб-
разный таз, когда невозможно вве-
дение руки акушера через влагали- Рис. 353. Запущенное
ще для проведения эмбриотомии; поперечное положение
— угроза разрыва матки; плода
— мертвый плод.
Условия необходимые для эк-
Рис. 353. Запущенное поперечное положение плода и д л я спондилотомии.
Техника операции экзортикуляции плода по
методу О.Г. Рекашева - П. Березовского
На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают асси-
стенту для оттягивания ее книзу и в сторону размещения голов-
ки плода. Под контролем внутри расположенной руки ножница-
ми Н.Н. Феноменова рассекают кожу и мягкие ткани плода око-
ло плечевого сустава, пересекают сосудистый пучок в
паховой
впадине, рассекают суставную капсулу, извлекают головку
пле-
чевой кости из суставной впадины. Предлежащие ткани
захва-
тывают 2-3 пулевыми щипцами, разрезают грудь,
пересекают 2
ребра, удаляют внутренние органы, выполняют
спондилотомию,
извлекают плод по частям или он рождается после сложения Рис. 354. Самоповорот
спавшегося тела — самоповоротом плода после
(рис. 354). экзартикуляции
Профилактика осложнений
после плодороврушающих
опероций
После каждой плодоразрушаю-
щей операции и удаления плода
и ««ю мочевого пузыря, ручное от-
эвисцерации деление и выделение детского ме-
ста и ревизию полости матки на це-
лостность (особенно левого ее ребра), тщательный осмотр родо-
вых путей роженицы с помощью зеркал, зашивание разрывов,
эпизио- или перинеотомных ран.

ФАНТОМНЫЙ КУРС. Н.И.жиляев

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ФАНТОМНЫЙ КУРС. Н.И.жиляев

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев, В.В.

Киев Книга плюс

менности. Через малый

норме имеет такие разме-

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена:

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена: спе-

Плоскость выхода из малого таза ограничена: спереди — ниж-

3. Внутренние женские половые органы

ется в преддверии, идет

4. Мягкие ткани родового канала

рис. 6. Связки внутренних женских

ному центру. Функция:

ности медиального края

церальный листок сероз-

5. Кровоснабжение женских половых

Анатомия и физиология женских половых органов

шое седалищное отвер- Рис. 13. Артерии промежности

Рис.17.а. Накладывание Рис. 17, б. Накладывание

щветви маточной артерии кровотечения из разрыва шейки мат-

вниз. Выше от перешейка

вздошной артерии. Намного безопаснее, если перевязывается пе-

Рис. 20. Схема

7. Нервная система женских половых

зрелом возрасте, во время беременности; семейный анамнез-, ус-

2. Общий осмотр беременной

Рис. 25. Ромб

Рис. 27. Измерение Рис. 28. Измерение высоты

Рис. 29. Измерение Рис. 30. Измерение внешней

Рис. 31. Измерение

Рис. 34. Угол наклона

Рис. 33. Угол наклона таза и поясничный лордоз в

Рис. 38. Измерение окружности

нечностей (рис. 33-37). Величина угла наклона имеет большое зна-

4. Наружное акушерское обследование

собой но центру дна матки - продольное положение плода, сбо-

или кзади — задний вид. Если круглые связки подходят к матке

Рис. 43. Определение Рис. 44. Пальпация спинки

Рис. 45. Определение

Рис. 47. Сердечные тоны

6. Внутреннее акушерское обследование

Рис. 51. Определение Рис. 52. Определение

Рис. 54. Шейка матки

Рис. 55. Шейка матки

Рис. 61. Определение

ерка проводит мытье и дезин-

7. Дополнительные методы обследования

Рис. 65. Принцип эхокардиографии (по Фишеру)

Биомеханизм родов при затылочных вставлениях /.оливки плода

1. Биомеханизм родов при переднем

необходимо для ее прохожде-

Рис. 68. Окончание

де ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на

Рис. 71. Врезывание Рис. 72. Рис. 73. Рождение

Рис. 75. Наружный поворот

Рис. 76. Рождение верхней трети Рис. 77. Рождение

2. Акушерская помощь при переднем виде

ка прорезывается, т.е. после каждой потуги все больше и больше

ременному разгибанию головки прекращается.

правление изгоняющих сил. А -

Рис. 79. Предупреждение

ватывают со стороны затылка обеими руками за щечно-височ-

3. Биомеханизм родов при заднем виде

Рис. 94. Освобождение задне-

Рис. 98. Схема