Аномалии родовой

деятельности

Пауков С. В. – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИКМ

им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета ( зав. Кафедрой –
д.м.н., проф. Леваков С.А.)
Аномалии родовой деятельности приводят к
замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии
плода, затягиванию родов и в результате - к
возникновению инфекционных осложнений,
гибели плода и кровотечениям. Частота
аномалий родовых сил составляет в среднем
около 10%. Около 30% кесаревых сечений
выполняется вследствие неэффективной родовой
деятельности и клинического несоответствия
плода и таза матери.
 Классификация ACOG
• Гипотоническая дисфункция (слабость родовой
деятельности);
• Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой
деятельности и чрезмерно бурная родовая
деятельность:

 «коликообразные схватки»

 сегментарная дистоция

 тетанус матки
 Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.
062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
062.3 Стремительные роды.
062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся
сокращения матки.
 Классификация МКБ-10
В РФ принята следующая классификация аномалий родовой
деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.
1. Патологический прелиминарный период.
2. Дискоординация родовой деятельности:
а) I стадия (тоническая);
б) II стадия (спастическая);
в) III стадия (тетаническая).
3. Слабость родовой деятельности:
а) первичная;
б) вторичная;
в) слабость потуг.
4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Причины нарушений
сократительной активности матки
1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение,
переутомление
2. Несостоятельность механизмов регуляции
родовой деятельности вследствие острых и
хронических инфекций, нарушений жирового
обмена
3. Аномалии развития и опухоли матки
4. Патологические изменения шейки матки
(рубцовые деформации)
Причины нарушений
сократительной активности матки

5. Наличие механических препятствий для

продвижения плода.
6. Все случаи перерастяжения матки.
7. Переношенная беременность.
8. Нерациональное введение сокращающих
средств.
 Группа риска АРД

беременные с гестозом;
экстрагенитальной патологией;
обменными нарушениями;
перенашиванием;
анатомически и клинически
узким тазом.
 Анатомия матки
Мышечный орган состоит из нескольких частей:

 Дна – это верхняя часть, имеющая выпуклую

форму и располагающаяся выше линии
отхождения маточных труб;

 Тела, в которое плавно переходит дно. Имеет

конусообразный вид. Книзу сужается и
образует перешеек. Это полость, ведущая к
шейке матки;

 Шейки – состоит из перешейка, цервикального

канала и влагалищной части
 Миометрий
З слоя:

1) Наружный (поверхностный) – образован тонким

пластом мышечных и соединительно-тканных пучков
– продолжение маточных связок
2) Срединный – обеспечивает основную
сократительную силу матки во время схваток. В теле
матки – продольное направление, в нижнем сегменте
– циркулярное
3) Внутренний – субваскулярный слой- спиралевидное
направление мышечных волокон
Строение миометрия
 Тройной нисходящий градиент
В результате исследований был сформулирован закон тройного
нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна
сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й
градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и
интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз.
Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию.
Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в
продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки,
мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая)
иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных
волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте
матки, прилегающем к ее полости.

Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической

нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных
мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных
волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.
 Нормальный прелиминарный период

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной
системы с преобладанием функции симпатической.
3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка
матки имеет следующие признаки: расположена по проводной оси таза,
укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает
палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального
канала.
4. Появление координированных схваток.
5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.
6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.
 Патологический прелиминарный период

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием
тонуса нижнего сегмента.
3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.
4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.
5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев
закрыт.
6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на
головке оболочки - плоский плодный пузырь.
7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление,
нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства
жизнедеятельности плода.
 Патологический прелиминарный период

Таким образом, патологический прелиминарный

период характеризуется болезненностью
сокращений матки и отсутствием структурных
изменений шейки матки.

Интервалы между схватками длительно остаются

нерегулярными, между схватками имеет место
повышенный тонус миометрия.
Дифференциальная диагностика
патологического прелиминарного периода

 Предвестники родов («ложные» роды).

 I период родов.
 Первичная слабость родовых сил.
 Отслойка плаценты.

Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным

прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об
операции кесарева сечения
 Тактика ведения беременных при
патологическом прелиминарном периоде
прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод

необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.
2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм,
переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч. и
отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше
30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или
при поступлении беременной в стационар).
3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне
спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками,
антигистаминными и седативными препаратами.
 Тактика ведения беременных при
патологическом прелиминарном периоде
прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч. следует провести

премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам,
антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и
предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия -
ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает
антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ
введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого
вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.
 Тактика ведения беременных при
патологическом прелиминарном периоде
прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод

5. При длительном прелиминарном периоде применяют также β-адреномиметики

(сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета
0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.
6. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка)
целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.
 Тактика ведения беременных при
патологическом прелиминарном периоде
прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод

Итак, при длительном (или патологическом)

прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки
родовозбуждение противопоказано.
Необходимо ликвидировать спазм мышечных
волокон миометрия.
Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий
является основанием для операции кесарева сечения
.
 Дискоординация родовой деятельности
Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать
отсутствие координированных сокращений между различными
отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним
сегментами.

Предлагается выделять:
 первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с
начала родов
 вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.
Клинические симптомы первичной
дискоординации родовой деятельности:

 патологический прелиминарный период

 отсутствие биологической готовности организма
к родам
 «незрелая» шейка матки
 тенденция к перенашиванию
 дородовое излитие вод.
Клинические симптомы вторичной
дискоординации родовой деятельности:
Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной
первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов
(например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам)
либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная
миома.
Симптомы:

 дистоция шейки матки

 формирование плоского плодного пузыря
 повышение базального тонуса миометрия.
 Дистоция шейки матки
возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных
мышц в области шейки матки или нижнего сегмента.

 Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима,

наблюдаются неравномерное утолщение и
значительная плотность ткани

 В схватку плотность шейки повышается в результате

спастического сокращения циркулярных мышечных
волокон.
 Клиника дискоординации родовой
деятельности
При I стадии ( тонической) дискоординации имеет место
перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы,
обусловливающее одновременное сокращение продольных и
циркулярных мышц.

Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако

медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет
значительного тонического напряжения продольных мышц в этой
стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью
является болезненность сокращений матки. Края шейки матки
напрягаются во время схватки.
 Клиника дискоординации родовой
деятельности
При II стадии дискоординации (спастической),
которая наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении
утеротонических средств:

 Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус

матки повышен, особенно в области нижнего сегмента;
 Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер;
 Роженица возбуждена, беспокойна;
 Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент);
 Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края
наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы;
 Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом
Шиккеле);
 Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-
плацентарного кровообращения.
 Клиника дискоординации родовой
деятельности
При III стадии дискоординации (тетанической),
дискоординации характеризуется:

 тяжелыми нарушениями сократительной активности матки

 развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким
тонусом миометрия, дистоцией шейки матки
 сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой
амплитудой - они расцениваются как фибриллярные;
 при дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается
тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц
 роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота
 сердцебиение плода глухое, аритмичное
 при влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные
Клиника дискоординации родовой
деятельности
 Лечение дискоординации родовой
деятельности
I стадия – спастическая:
1. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной электроаналгезии,
иглорефлексотерапии.
2. Необходимо применять сочетание веществ анальгезирующего действия (промедол)
со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и
антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение
спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч. на протяжении родов.
3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.
4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель,
усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят
профилактику внутриутробной асфиксии плода.
 Лечение дискоординации родовой
деятельности
II стадия – тоническая: она требует быстрой коррекции
1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия
(апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные
препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).
2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и
анальгетиков проводят амниотомию.
3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-
отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом,
седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.
 Лечение дискоординации родовой
деятельности
III стадия – тетаническая: она требует быстрой коррекции
1. Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного
применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического
действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.
2. Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых
формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев
показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию
начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков
3. Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой
деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном
плоде
Слабость родовой деятельности

 Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором

интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны,
а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение
плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные
соотношения размеров плода и таза.

 По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить,

если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и
интервалы между ними больше 5 мин.

 Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых

сил.
Слабость родовой деятельности

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и

продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

 Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или
короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не
нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент
 Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка
длительно остается над входом в таз или прижатой
 Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при
целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В
среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в
час, у повторнородящей - 2 см в час.
 Причины первичной слабости
родовых сил:

 раннее и избыточное применение седативных средств и

анальгетиков;
 недостаточная биологическая зрелость шейки матки;
 инертность матки вследствие эндокринопатии и/или
нарушения рецепторного аппарата;
 перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие,
крупный плод);
 клинически узкий таз.
 Осложнения первичной слабости
родовых сил:
 продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы

 нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению

безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению
инфекции в родах

 длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к

образованию свищей

 начинается гипоксия плода

 в последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются

кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки
 Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном

пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.
2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный
сон-отдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха,
чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая
деятельность. Если в течение 1-1,5 ч. после пробуждения родовая
деятельность не восстановилась, приступают к введению
утеротонических средств.
3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в
среднем составляет 25%).
Родостимуляция простагландинами
(простенон – ПГ Е2, энзапрост – ПГ F2а).

 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы

вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в
минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в
зависимости от эффекта;

 Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту;

 При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее

введение простенона;

 Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон)

начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.
 Родостимуляция окситоцином
(синтоцинон, питоцин)

 Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около

3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и
последующее раннее гипотоническое кровотечение.

 Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то

целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или
объем введения.

Если в течение 2-3 ч. родостимуляция окситоцином неэффективна,

дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина
может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать
гипоксию плода.
 Родостимуляция с помощью
комбинированного введения
окситоцина и простагландинов
 По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-
500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят
внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с
увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в
зависимости от эффекта.

 Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Противопоказания к родостимуляции
со стороны матери:

 несоответствие размеров таза и головки плода;

 неправильные положения плода;
 операции на матке в анамнезе;
 острая хирургическая патология;
 дистресс плода
 Осложнения родостимуляции:

 Дискоординация родовой деятельности

 Гипоксия плода

 Отслойка плаценты

 Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

 Родовой травматизм матери и плода.

Слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной

родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского
зева на 6 см и более или во II периоде родов.

 Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают

затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода,
возникновению эндометрита в родах

 Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое

несоответствие размеров таза и головки плода.
 Причины вторичной слабости
родовых сил:

 несоответствие размеров головки плода и таза матери

(15-50%);
 неправильное вставление головки плода;
 значительные дозы анальгетиков и седативных средств;
 проводниковая анестезия.
 Лечение вторичной слабости родовых сил

1. При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить

причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для
родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с
другими неблагоприятными факторами показана операция
кесарева сечения.
2. При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия
акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления
медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после
пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту
возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно
сразу перейти к родостимуляции
3. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч. показано
родоразрешение путем операции кесарева сечения.
 Слабость потуг
 Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости
мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с
чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме,
ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж
белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при
миастении, повреждениях позвоночника.

 Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или

вторичной слабости родовых сил.
 Лечение слабости потуг
1. При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную
анестезию, введение других анестетиков и седативных средств
2. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции
окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II
периода родов > 2 ч. показано наложение акушерских щипцов или
извлечение плода за тазовый конец

Преобладает при продолжительной (более 3 ч. у первородящих и 1 ч. у

повторнородящих) фазе замедления.
 Чрезмерно сильная родовая
деятельность
Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и
проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

 Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще

наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной
системы.

 Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при

которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в
должной степени корой головного мозга.

 Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

 Клиника чрезмерно сильной
родовой деятельности
 Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов;
 При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение
маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство
газообмена у плода;
 Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию
маточного зева;
 После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в
одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед;
 Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая
продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и
стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч,
соответственно).
 Осложнения чрезмерно
сильной родовой деятельности
преждевременная отслойка плаценты;

глубокие разрывы шейки матки, влагалища, промежности –

кровотечение;

при быстром продвижении головка не успевает

конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному
сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным
кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются
мертворождаемость и ранняя детская смертность.
 Лечение чрезмерно
сильной родовой деятельности
 Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим,
партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин);
 Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физ.раствора начиная с 5-8
капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации
родовой деятельности;
 Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора
сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку,
противоположном позиции плода
 Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.
 После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления
разрывов.
 Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят
противостолбнячную сыворотку.
 Профилактика аномалий родовой
деятельности
1. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития
аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и
общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий
таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция
последних;

2. Дородовая госпитализация беременных высокого риска в 38 нед.

с целью создания гормонально-энергетического фона для кардиомониторного
наблюдения, определение соответствия размеров головки плода и таза матери
(пельвиометрия, оценка веса плода, раннее определение типа вставления
головки), проведение медикаментозной профилактики аномалии родовых сил
препаратами-предшественниками эндогенных простагландинов (линетол,
арахиден), применение электроаналгезии или иглорефлексотерапии.