Депрессия

Депрессия
Депрессии без психотических симптомов – состояния патологически сниженного
настроения, различной степени тяжести без психотических симптомов

Общие критерии депрессии:

• депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явноне нормальное для пациента,

представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от
ситуации; и имеет продолжительность неменее двух недель; • отчетливое снижение интереса или
удовольствия отдеятельности, которая обычно приятна для больного; • снижение энергии и повышения
утомляемости.

Симптомы тяжести депрессии: для легких депрессий (неболее 2 изнижеследующихсимптомов); для

депрессий средней тяжести (не более 4 из нижеследующих симптомов); для тяжелых депрессий (не
менее 5 симптомов из нижеследующих симптомов):• снижение уверенности и самооценки;
• беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;• повторяющиеся
мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение; • проявления и жалобы на уменьшение
способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;• нарушение
психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
• нарушение сна любого типа.

Для оценки тяжести соматического (витального) симптомокомплекса:

• пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; • депрессия тяжелее по утрам;
• объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или
описанные другими лицами); • заметное снижение аппетита; • снижение веса (пять/более процентов от
веса тела в прошлом месяце);• заметное снижение либидо.

Должны отсутствовать: актуальные для больного бред/галлюцинации и депрессивный ступор

Наиболее часто используемые критерии исключения:

• эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому

психическому расстройству; • отсутствуют критерии шизофрении или шизоаффективного расстройства,
депрессивного типа - за исключением постшизофренической депрессии.
 Наиболее часто используемые критерии исключения для постшизофренической депрессии:

• на протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении, но в

настоящее время они отсутствуют; • депрессивные симптомы должны быть достаточно
продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотябы легкого
депрессивного эпизода.

Для диагностики депрессии не проводят как таковые физикальные, лабораторные и

инструментальные исследования, и тем не менее физикальное и неврологическое
обследование пациентов с депрессивными симптомами осуществляется с целью
исключения соматической патологии (к примеру, заболеваний щитовидной железы) и
подтверждения психиатрического диагноза, необходимость консультации других
специалистов сохраняется всегда.
Показания для консультации специалистов:
•консультация терапевта (педиатра): цель – исключение соматических заболеваний;
•консультация невропатолога: цель – исключение текущих неврологических расстройств;
•консультация гинеколога: цель – исключение гинекологических расстройств;
•консультации иных узких специалистов: цель – выявление сопутствующих соматических
заболеваний и/или патологических состояний.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Обоснование для
Диагноз дифференциальной Обследования
диагностики

Сочетание критериев
Шизофрения и депрессии и клинических
шизоаффективное критериев шизофрении и • клинический осмотр; • ЭПО.
расстройство шизоаффективного
расстройства

Нередко количественные
нарушения сознания, вероятны
очаговые или рассеянные Клинический осмотр; • ЭПО;
Органическое расстройство
неврологические симптомы • компьютерная томография/
настроения
отсутствие идеаторных ЯМРТ;• ЭЭГ.
автоматизмов,
псевдогаллюцинаций
Лечение:
Выбор препарата зависит от ряда факторов:
• имеющихся симптомов;
• сопутствующих заболеваний;
• эффективности лечения при предыдущих эпизодах (если таковые были).

Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод

пациента на амбулаторный этап
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
• общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения
в отделении;
• режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или
ночное время с учетом необходимости его адаптации вовнебольничныхусловиях;
• режимлечебныхотпусков – возможностьнахождения, порешению ВКК
внеотделенияотнесколькихчасовдонесколькихсуток, с цельюпостепеннойадаптации к
внебольничнымусловиям, решениябытовых и социальныхвопросов, а
такжеоценкидостигнутоголечебногоэффекта;
• усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение
передвижения за пределами отделения;
• строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное
сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

Антидепрессанты – для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из

перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин,
флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности
указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных
нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Нормотимические препараты – для
стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов
(карбамазепин, вальпроеваякислота, ламотриджин, топирамат).
Дополнительныелекарственные средства:
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам,
феназепам, зопиклон).
Нейролептические препараты –предназначены для купирования продуктивных
психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон,
амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин,
сульпирид). Отдельную под группу составляют нейролептики пролонгированногодействия,
предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в
амбулаторныхусловиях (палиперидон, рисперидон, галоперидол, флуфеназин).
• Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения не
только при депрессии, но и при терапии других психиатрических заболеваний)
 Международное непатентованное
Лекарственная группа Способ применения
наименование ЛС

60 мг\сутки внутрь Начальная доза

составляет 60 мг 1 раз/сут. С
выраженными нарушениями
функции почек (КК<30 мл/мин) и
антидепрессант Дулоксетин, таблетки
печени: начальная доза должна
составлять 30 мг 1 раз/сут. С 18
лет.Противопоказан в период
лактации

25-50мг\сутки внутрь х 1 р. вечером

С 18 лет Противопоказан в
период Назначение у
антидепрессант Агомелатин, таблетки
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск лактации

37,5-150 мг\сутки внутрь х 1 раз, при

дозе 150 мг\сутки в 2 приема. С 18
антидепрессант Венлафаксин, таблетки лет. Противопоказан во
время беременности Противопоказ
ан в период лактации

25-100 мг\сутки внутрь Дети: с 6

лет до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-
5 мг/кг/сутки дробно. в
подростковом возрасте - до 75 мг/
антидепрессант Амитриптилин, таблетки, ампулы сут. – 1 -4 раза в сутки
Противопоказан в период
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза
оправдывает потенциальный риск

50-100мг\сутки внутрь за 1-3

приема С 18 лет Противопоказан в
период лактацииНазначение у
антидепрессант Сертралин, таблетки
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск

50-100 мг\сутки внутрь на ночь

Дети: с 8 лет – 25-50 мг\сутки
Противопоказан в период
антидепрессант Флувоксамин, таблетки
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза
оправдывает потенциальный риск

15-30 мг\сутки внутрь С 18 лет.

Противопоказан во
антидепрессант Миртазапин, таблетки
время беременностиПротивопоказ
ан в период лактации

20-60 мг\сутки внутрь 1-3 раза С 18

лет Противопоказан во
время беременностиПротивопоказ
антидепрессант Флуоксетин, таблетки
ан в период лактацииБезопасность
применения у детей не
установлена.
 150-300 мг\сутки, внутрь в 3
приема, основную часть суточной
дозы рекомендуется принимать
антидепрессант Тразодон, таблетки перед сном. С осторожностью до
18 лет. Противопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации

50-400 мг\сутки внутрь до 16:00

часов в 1-3 приема. При
беременности и в период
лактации применять с
осторожностью. Дети: капсулы с 6
нейролептик Сульпирид, таблетки, капсулы лет -доза 5 мг/кг/сутки Таблетки
с 18 лет. Противопоказан в период
лактацииНазначение у
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск

Индивидуальный подбор доз. 50-

150 мг\сутки внутрь за 13 приема
Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут
нормотимик Топирамат, таблетки
за 1-3 приемаПротивопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации

200-600 мг\сутки внутрь 200-600

мг\сутки внутрь – за 1-3 приема
Дети: младше 6 лет - 1020мг на 1кг
массы тела 2-3 раза в день. 6-12
лет – 100 мг\сутки 2 раза в день.
нормотимик Карбамазепин таблетки Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки
- 2-3 раза в день. Противопоказан
в период лактацииНазначение у
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск

Индивидуальный подбор доз.

300-600 мг\сутки внутрь за 1-3
приема Дети: более 17 кг - 30 мг/
нормотимик Вальпроевая Кислота кг/сутки за 1-3
приема Противопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации

50-100 мг\сутки внутрь С 18 лет.

Противопоказан во
нормотимик Ламотриджин, таблетки
время беременностиПротивопока
зан в период лактации
Агомелатин - осторожно назначать при суицидальной активности – риск суицида!
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности
применения).
Международное непатентованное
Лекарственная группа
наименование ЛС
нейролептик Оланзапин, таблетки
нейролептик Кветиапин, таблетки
нейролептик Палиперидон, таблетки
нейролептик Амисульприд, таблетки
Рисперидон, таблетки, раствор
нейролептик
для приема внутрь
нейролептик Клозапин, таблетки
Способ применения
Индивидуальный подбор доз. 5-10 мг\сутки
внутрь. С 18 лет Противопоказан в период
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза оправдывает
потенциальный риск
Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг/
сутки внутрь за 1 прием. С 18 лет.
Противопоказан в период
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза оправдывает
потенциальный рискБезопасность
применения у детей не установлена
Индивидуальный подбор доз. 3-6 мг \сутки
внутрь за 1 прием Дети: с 15 лет 3-6
мг\сутки внутрь за один прием
Противопоказан во
время беременностиПротивопоказан в
период лактации
Индивидуальный подбор доз.. 50-
600мг\сутки внутрь в 1-3 приема Дети: с 15
лет 50-300 мг/сут в 1-3 приема
Противопоказан в период
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза оправдывает
потенциальный риск
Индивидуальный подбор доз. 0,5-6 мг
\сутки внутрь Дети: с 5 лет. Масса тела
менее 50 кг – 0,25-0,75 мг\сутки; Более 50
кг – 0,25-2 мг\суткиПротивопоказан в
период лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза оправдывает
потенциальный риск
Индивидуальный подбор доз. 25-200
мг\сутки внутрь 2 – 3 раза в день. Разовая —
50 – 200 мг\сутки, начальная — 150 – 300
мг\сутки, Дети: 6 – 8 лет — 15 – 30 мг\сутки;
8 – 15 лет — 30 – 60 мг\сутки, 2 – 3 раза в
деньПротивопоказан в период
лактацииНазначение у беременных
возможно, если польза оправдывает
потенциальный риск

нейролептик Сульпирид, таблетки, капсулы
нейролептик Галоперидол, таблетки, ампулы
центральный холинолитик Тригексифенидил, таблетки
Галоперидол – деканоат, раствор
нейролептик
для в/м введения масляный
Рисперидон, порошок для
нейролептик
приготовления суспензии
Флуфеназин, раствор для
нейролептик
инъекций
Индивидуальный подбор доз. 200-
400мг\сутки внутрь в 2-3 приема.
Дети: старше 6 лет 5 мг/кг/сутки.
С осторожностью применять у
беременных и в период лактации
Индивидуальный подбор доз. 0,5-
15 мг\сутки внутрь в 1-3 приема,
более 40 мг\сутки в редких
случаях (короткое время). Дети: с
3-х лет 25-75 мкг/кг/сут в 2-3
приема. Противопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации
Индивидуальный подбор доз. 4-6
мг\сутки внутрь Кратность приема
- 3-6 раз/сутки.Противопоказан во
время беременности Противопока
зан в период лактации
Индивидуальный подбор доз. 25-
50 мг в\м 1-2 раза в месяц в\м
Пожилым может быть достаточно
12,5 – 25 мг 1 раз в\м в месяц, по
состоянию. Противопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации
Индивидуальный подбор доз. 25мг
или 37,5 мг в\м 1 раз в 2-4 недели.
С 18 лет Суспензия
пролонгированного действия для
внутримышечного введения в
комплекте с растворителем (2 мл
в шприце)Противопоказан в
период лактацииНазначение у
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск
Индивидуальный подбор доз. 25-
50 мг\ 1 раз в\м в 2-4 недели. Дети:
с 12 лет – начальная доза 6.25 мг -
18.75 мг. Однократная доза не
должна превышать 25 мг.
Противопоказан во
время беременностиПротивопока
зан в период лактации
 Индивидуальный подбор доз.
Пролонгированного
действия50-150мг/4 недели
Палиперидона в\м С 18 лет. Противопоказан во
нейролептик пальмитат, суспензия для время беременностиПротивопо
внутримышечного введения казан в период
лактации Безопасность
применения у детей не
установлена

Индивидуальный подбор доз.

2,5-10 мг\сутки внутрь за 1-3
раза в день. В отдельных
случаях максимальная разовая
доза - 20 мг. с 18 лет.
анксиолитик Диазепам, таблетки Длительность курса не более 7-
10 дней.Противопоказан в
период лактации Назначение у
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск

Индивидуальный подбор доз.

0,5-1мг\сутки
внутрь.Противопоказан во
время беременности
Противопоказан в период
анксиолитик Феназепам, таблетки лактацииНазначение у
беременных возможно, если
польза оправдывает
потенциальный риск
Безопасность применения у
детей не установлена
Тревожные расстройства – группа психических расстройств, определяющаяся
преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и
устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные
преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами
(«свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или
рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и
повышенному суицидному риску. Длительность тревожного состояния составляет
как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее
невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом
интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной
ситуации пациента.
ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой
коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время
получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности
норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов.
Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что
постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению
цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.
Среди теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория
согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании,
связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов,
преобладает представление о протективной и контролирующей реальность
функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что
большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется, в данном
случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что
способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.
Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым
другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание
тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства
базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим
преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной,
проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию
аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР
Клиническая картина
Генерализованная тревога: длится не менее 6 месяцев;
-захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды
деятельности;
-направлена преимущественно на предстоящие события;
-не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными
убеждениями;
-несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;
-нередко сопровождается переживаниями чувства вины.
Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало
расстройства; незначительною выраженность социальной дезадаптации; пол –
женщины более предрасположены к ремиссии.
Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие
взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных
психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии.
Согласно данным Американской Ассоциации Психиатров коморбидность является
характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом
«генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое
психическое расстройство. А также имеется высокая распространенность
соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами.
Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские
диагностические критерии МКБ-11):
Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной
нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных
руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим
Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка,
причем один из них из перечня 1-4:
1) усиленное или учащенное тсердцебиение;
2) потливость
3) тремор или дрожь;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

Симптомы, относящиеся к телу

5) затруднения в дыхании;
6) чувство удушья;
7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея,
метеоризм);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я
отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;
11) страх потери контроля, сумасшествия
12) страх умереть;

Общие симптомы:
1) приливы жара или ознобы;
2) онемение или ощущение покалывания;
Симптомы напряжения:
3) мышечное напряжение или боли;
4) беспокойство и неспособность к релаксации;
5) чувство нервозности, взвинченности («на взводе») или психического напряжения;
6) ощущение кома в горле или затруднения при глотании;
Другие неспецифические симптомы:
1) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг;
2) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги
или беспокойства;
3) постоянная раздражительность;
4) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами

ГТР осуществляется с целью исключения соматической патологии и подтверждения
психиатрического диагноза. На текущий момент не существует каких-либо
лабораторных и инструментальным методов диагностики ГТР. Основная цель
лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых
могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.
Лечение:
Пациентам с ГТР в качестве основной терапевтической стратегии с целью
повышения эффективности лечения рекомендована комбинация
психофармакотерапии и психотерапии (Европейские клинические рекомендации
указывают на значимую роль психотерапии, так как ГТР является заболеванием в
патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого
большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов
лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции
понимания психических расстройств, важным представляется привлечение
клинических психологов в полипрофессиональные бригады для поведения
экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках
персонализированного подхода определять индивидуально-психологические
особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия)
Пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии преимущественно
рекомендуется начинать терапию с назначения СИОЗС (пароксетин 20-40 мг/сут,
эсциталопрам 10-20 мг/сут, циталопрам 20-40 мг/сут, сертралин 50-200 мг/сут),
либо СИОЗСН (венлафаксин 75-225 мг/сут, дулоксетин 60-120 мг/сут), либо
прегабалин (150-600 мг/сут) с целью снижения интенсивности тревоги и
стабилизации настроения.
Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев.
И, поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в
лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание
определенных симптомокомплексов, степень ипохондризации), то имеются
определенные сложности в применении их результатов при реализации
персонализированного подхода в медицине. после установления диагноза ГТР
пациентам в качестве первого курса в течение 4-6 недель рекомендуется либо
проводить монотерапию СИОЗС, либо СИОЗСН, либо прегабалином. Вариант
лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом
психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных
явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических
характеристик заболевания. Не рекомендуется назначать СИОЗСН пациентам с
гипертонической болезнью.
Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и
постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается
индивидуально в течение 2-8 недель.
К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль
эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема,
наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отставленное развитие
эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии,
необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию,
развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.
Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных
эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В
первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные
риски, возможное усиление тревожной симптоматики.
Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических
эквивалентов тревоги рекомендуется на первом этапе терапии назначать
прегабалин с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических
проявлений
Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом
этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение бензодиазепинов
(диазепам 10-20 мг/сут, лоразепам 2-10 мг/сут, клоназепам 1-4 мг/сут, альпразолам
0,25-4 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1-3 мг/сут) с целью
купирования тревоги и вегетативных симптомов. Преимуществами бензодиазепинов
являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно
– безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов
достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение
бензодиазепинов на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной
симптоматики.
Паническое расстройство
Паническое расстройство (ПР) проявляется повторяющимися эпизодами
(приступами) выраженной тревоги (паники), которые не ограничиваются какой-
либо конкретной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.
Кроме того, доминирующие симптомы включают внезапно возникающее
сердцебиение, боль в груди, удушье, головокружение и чувство нереальности
(деперсонализация или дереализация). Часто возникает вторичный страх смерти,
потери контроля или сумасшествия. В связи с повторяющимся приступами у
пациентов возникает страх рецидива панической атаки (ПА) и формирование т.н.
охранительного поведения, направленного на избегание ситуаций, в которых у
пациента ранее возникали панические атаки или, как он считает, они могут
возникнуть. При этом приступы паники не должны быть обусловлены соматическим
расстройством, употреблением психоактивных веществ, органическим
психическим расстройством или другим психическим расстройством, таким как
шизофрения и связанные с ней расстройства, (аффективные) расстройства
настроения или соматоформные расстройства
Клиническая картина при паническом расстройстве характеризуется сочетанием
повторных панических атак со страхом ожидания новых приступов и
формированием охранительного поведения.
Сами панические атаки описываются как крайне выраженная тревога (паника),
сопровождающаяся страхом смерти, потери сознания, самоконтроля, страхом
сойти с ума, деперсонализацией и дереализацией, а также выраженными
вегетативными симптомами: ускоренным сердцебиением, усиленным
потоотделением, болью в груди, головокружением, тошнотой, дискомфортом в
животе, чувством жара или озноба, тремором, при этом симптомы могут
варьировать у различных пациентов. Начало панической атаки обычно внезапное,
длительность чаще всего составляет несколько минут, хотя может отмечаться
большая длительность. Панические атаки подразделяются на атрибутивные, т.е.
связанные с определённой ситуацией, местом, окружением и спонтанные,
возникающие вне зависимости от каких-либо внешних обстоятельств.
Ключевым отличием панического расстройства от изолированных панических
атак является формирование страха ожидания новой панической атаки и, как
следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых
уже возникала паническая атака (например, общественного транспорта, большого
скопления людей и т.п.)
Паническое расстройство, особенно сопровождающееся атрибутивными
паническими атаками, часто приводит к формированию агорафобии, т.е. страху
выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или
путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах и т.п. в зависимости от
ситуации, в которой возникали панические атаки ранее
Жалобы и анамнез
При обращении к врачу пациенты, как правило, жалуются на внезапно возникающие
и повторяющиеся эпизоды неконтролируемой тревоги и страха,
сопровождающиеся чувством утраты контроля, страхом смерти или надвигающейся
катастрофы. К физическим симптомам, которые возникают во время панической
атаки, относятся ускоренное сердцебиение, потливость, озноб, дрожь, чувство
нехватки воздуха, слабость или головокружение, зуд или онемение в конечностях,
боль за грудиной или в области желудка, тошнота
Многие пациенты, особенно в начале заболевания, воспринимают происходящее
как симптомы жизнеугрожающего соматического расстройства, в связи с чем
обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам и т.д., причем нередко убедить
пациента в отсутствии реального соматического расстройства бывает нелегко,
будьте готовы к этому.
Пациенты высказывают интенсивные опасения в повторении панической атаки,
опасаются или избегают попадать в ситуации, в которых в прошлом развивались
панические атаки.
Курация пациента с подобными жалобами предполагает полноценное
психиатрическое обследование, включающее получение анамнестических
сведений. При сборе информации следует уделить особое внимание текущим
стрессовым факторам в жизни пациента, недавним переживаниям по поводу
расставания или смертей близких, межличностным проблемам, актуальным
сомнениям и опасениям, эпизодам злоупотребления психоактивными веществами
или алкоголем, истории медикаментозной терапии. Следует спросить о
формировании избегающего поведения после возникновения панических атак.
Важно подкрепить эти данные объективными сведениями, полученными от
родственников пациента.
Лечение:
Терапия ПР подразделяется на три этапа - купирующий (борьба с основными
симптомами), продолженный (стабилизация состояния) и поддерживающий
(профилактика рецидивов). Кроме того, отдельно выделяется терапия купирования
начавшейся панической атаки
Эффективность различных групп психофармакологических препаратов
Эффективность терапии ПР надежно доказана для части АД: СИОЗС, венлафаксина,
ТЦА - имипрамина и кломипрамина. Важно отметить, что для амитриптилина нет
надежных данных, демонстрирующих его эффективность при ПР, в связи с чем его
назначение при данной патологии не рекомендовано
Эффективность терапии ПР доказана для нескольких бензодиазепинов:
алпразолама, клоназепама, диазепама и лоразепама. Касательного
бромдигидрохлорфенилбензодиазепина качественных исследований
эффективности его использования в отношении ПР нет, но в связи со схожей
химической структурой и эффектами с другими бензодиазепинами, широким
применением и наличием показаний для лечения страха и тревоги в официальной
инструкции, он может быть использован для лечения ПР.
Атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, оланзапин и арипипразол, в
открытых исследованиях продемонстрировали эффективность в отношении
терапевтически резистентного ПР только в сочетании с АД. Кветиапин, несмотря на
наличие отдельных сообщений об эффективности, в открытом исследовании
оказался неэффективен, во всяком случае, в отношении резистентного к СИОЗС ПР.
Доказана неэффективность буспирон, бупропиона, пропранолола для лечения ПР.
Касательно травяных препаратов, фенобарбитала, Н1- блокаторов (гидроксизин)
данных о эффективности и безопасности применения при ПР нет, их назначение не
рекомендуется.
Важно отметить, что рекомендации NICE не рассматривают венлафаксин как
средство терапии ПР, в отличие от других клинических рекомендаций по терапии.
Кроме того, для венлафаксина характерна несколько худшая переносимость и
профиль побочных эффектов, чем для СИОЗС (в первую очередь возможное
повышение артериального давления, что не характерно для СИОЗС).
Одним из главных недостатков антидепрессантов всех групп при лечении ПР
является длительное время развития эффекта - около 3-4 недель. Кроме того, в
начале лечения может возникать усиление тревоги, что требует осторожной
титрации дозы (например, начала терапии с низких доз препаратов (1/4 от
рекомендуемой инструкцией и/или комбинации с бензодиазепинами на начальном
этапе.
Бензодиазепины
Для бензодиазепинов (алпразолама, лоразепама, клоназепама, диазепама)
характерно быстрое развитие эффекта: через несколько минут после применения
пациенты ощущают облегчение симптоматики панической атаки, в связи с чем
препараты именно этой группы рекомендуется использовать для ее купирования.
Ограниченное применение препаратов данной группы связано с профилем их
безопасности, а именно развитием зависимости, нарастанием толерантности,
седацией, нарушениями памяти. Часто используемой в рутинной практике
стратегией является комбинация бензодиазепина и АД на период развития эффекта
последнего (первые несколько недель лечения). Согласно некоторым
исследованиям, такая тактика может быть целесообразной, но при этом необходимо
учитывать несколько важных моментов:
1) С большой осторожностью следует назначать бензодиазепины пациентам с теми
или иными зависимостями (алкоголизм, наркомания, токсикомания), как текущими,
так и анамнестическими, так как для них известен феномен перекрестной
зависимости, а также более быстрого нарастания толерантности. Стоит приложить
все возможные усилия для сбора наркологического анамнеза в этой ситуации, так
как среди пациентов с ПР зависимости от психоактивных веществ встречаются
относительно часто
2) Назначение бензодиазепинов «по потребности», согласно исследованиям,
оказывается менее эффективной и безопасной стратегией, чем постоянный прием
по рекомендованной схеме. Этот феномен может объясняться как неадекватным
увеличением дозы самими пациентами из-за страха развития панической атаки, так
и резкими изменениями концентрации препаратов в плазме крови. Кроме того,
прием бензодиазепинов «по потребности» для пациентов может становиться
своеобразной формой охранительного поведения: пациенты «на всякий случай»
носят с собой препараты и могут применять их при подозрении на начинающуюся
паническую атаку. Данная стратегия может приводить к усилению страхов перед
приступами паники и существенно затрудняет психотерапевтическую работу с
пациентом.
3) При назначении бензодиазепинов следует учитывать период полувыведения
бензодиазепина при решении вопроса о частоте приема. Например, алпразолам в
связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с
частотой не менее 3 раз в день.
4) Оптимальная длительность курса приема бензодиазепинов составляет 2-3
недели, по истечении которых препарат желательно постепенно отменить. Более
длительная монотерапия бензодиазепинами может быть показана только в случае
полной резистентности к АД, при этом максимально допустимый курс лечения
составляет не должен превышать 6 месяцев.
Особое внимание при динамическом наблюдении пациента, получающего
бензодиазепины, нужно уделять признакам формирования зависимости и
нарастанию толерантности. При обнаружении вышеуказанных симптомов,
необходимо отменить ранее назначенный препарат.

Использованная литература:
1) Клинический протокол диагностики и лечения Депрессии без психотических
симптомов МЗ РК от 2017 г.
2) Клинический протокол диагностики и лечения Тревожных расстройств МЗ РК от
2015 г.
3) Приказ МЗ РК № 96 от 08.02.2016 «Об утверждении Стандарта оказания
психиатрической помощи в Республике Казахстан».
4) American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of
PatientsWithSchizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p
5) Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90]
Published date: October 2009 Last updated: April 2016.
6) National Institute for Clinical Excellence (NICE) et al. Generalised anxiety disorder
and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults: Management in primary,
secondary and community care //London: National Collaborating Centre for Mental
Health. – 2011.