«Гайдлайн не является призывом к самолечению, а позволяет пациенту

выстроить правильные взаимоотношения с врачом!

Не занимайтесь самолечением!»

Пирманова А.С.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПАЦИЕНТКИ С АКНЕ.

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ ОСМОТР. Определить степень выраженности акне

(легкая, средняя, тяжелая степень).

ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ ОТ ВРАЧА-ДЕРМАТОЛОГА. Врач должен установить

диагноз, потому что прыщи на лице — это не всегда акне.

Если врачи-дерматологи не рекомендуют обследование и ничего (кроме

неэффективных наружных средств) не назначают, нужно брать здоровье
своей кожи в собственные руки и найти своего специалиста!

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:

Для начала нужно сдать стартовый (минимальный) набор анализов*,

состоящий из: УЗИ органов малого таза; ТТГ и АТПО; инсулин, глюкоза,
индекс НОМА натощак и с нагрузкой; печеночные пробы +ПЦР кала на
лямблии; пролактин (макро- и микро-); ЛГ и ФСГ с подсчетом соотношения
ЛГ/ФСГ, общий тестостерон с ГСПГ и подсчётом ИСТ; 17 (ОН) прогестерон.

ОЦЕНКА УЗИ органов малого таза:

В случае изменений на УЗИ (поликистозные или мультифолликулярные

яичники) - консультация врача-гинеколога-эндокринолога.

Любые другие изменения на УЗИ (норма, кисты, миомы и т.п.) - консультация

гинеколога.

ОЦЕНКА ТТГ И АТПО:

В случае повышения уровня ТТГ и/или АТПО (гипотиреоз) - УЗИ щитовидной

железы и консультация врача-эндокринолога.

В случае снижения ТТГ (тиреотоксикоз)- УЗИ щитовидной железы и консультация

врача-эндокринолога.

Высокие уровни ТТГ (выше 10) повод приступить к минимальным дозам

гормональной заместительной терапии под контролем врача-эндокринолога.
Этого не нужно бояться, это нормально. Здесь уровень АТПО значения не имеет.

При ТТГ от 5 и до 10 и нормальных значениях АТПО - обсуждение с врачом-

эндокринологом возможности отстрочить прием гормональной заместительной
терапии и начала приема препаратов йода.
 При АТПО выше 34 на фоне нормальных значений ТТГ- обсуждение с
эндокринологом вопроса о приеме препаратов селена (200мкг) и диеты**.

Изменения ТТГ и/или АТПО соотносим с данными УЗИ (вторичные

мультифолликулярные яичники).

ОЦЕНКА ГЛЮКОЗЫ, ИНСУЛИНА И ИНДЕКСА НОМА натощак и с нагрузкой

(венозная кровь):

В случае повышения уровня глюкозы венозной крови натощак до 6,1 и выше,

инсулина до 9 и выше, индекса НОМА до 2,5-2,7 и выше натощак - диета** и
консультация врача-эндокринолога.

При неэффективности диеты в течение 3х месяцев (критерий неэффективности-

отсутствие тенденции к снижению уровня сахара крови, инсулина, индекса НОМА)
- решение с врачом-эндокринологом вопроса о возможности применения
сахароснижающих препаратов группы метформина (глюкофаж, сиофор).

При нормальных показателях глюкозы, инсулина и индекса НОМА натощак, но при

повышении уровня инсулина через 2 часа после сахарной нагрузки в 3 и более
раза от первоначальной- диета** и консультация врача-эндокринолога.

При неэффективности диеты в течение 3х месяцев (критерий неэффективности-

отсутствие тенденции к снижению инсулина при сахарной нагрузке)- решение с
врачом вопроса о возможности применения сахароснижающих препаратов группы
метформина (глюкофаж, сиофор).

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ:

Изменения в печеночных пробах, положительные результаты анализов на

гепатит- консультация врача-терапевта.

Положительные анализы ПЦР кала на лямблии- консультация инфекциониста по

поводу назначения противопротозойной терапии (орципол, тиберал, макмирор).

ОЦЕНКА УРОВНЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ:

Повышение ИСТ выше 7,07%- поиск источника гиперандрогении (яичники,

надпочечники, жир) с гинекологом-эндокринологом.

В пользу связи с яичниками (СПКЯ) может сказать УЗИ (смотрите критерии в

ролике), высокий уровень ЛГ (выше 10) или соотношения ЛГ/ФСГ выше 2,5. Если
эти анализы в норме- можно сдать мультистероидный анализ методом хромато-
масс-спектрометрии для уточнения источника гиперандрогении. Если такой
возможности нет, можно дополнительно сдать ДЭА и ДЭА-с. Повышение их
уровня говорит о надпочечниковой природе гиперандрогении, но точность метода
иммуноферментного анализа, которым определяют эти гормоны, оставляет
желать лучшего. Поэтому мультистероидный анализ будет более точным.
Если наблюдается повышение уровня 17(ОН) прогестерона, лучше сдать анализ
на генетические мутации CYP21.

Если мутации CYP21 выявлены, а других симптомов (кроме акне) нет- лечение у
эндокринолога или гинеколога-эндокринолога, начиная с антиандрогенных
препаратов (спиронолактон, финастерид, флутамид). Комбинированные оральные
контрацептивы возможны, но не в качестве препаратов первой линии, если Вы
сами этого не желаете.

Если имеются дополнительные жалобы на аменорею или выкидыши, возможно

применение минимальных доз глюкортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон,
дексаметазон, метипреднизолон) под контролем врача эндокринолога или
гинеколога-эндокринолога.

Если мутации не выявлены, а 17(ОН) повышен, это указывает на вероятность

присутствия СПКЯ. Нужно эти результаты соспоставить с жалобами
(нестабильные менструации), с данными УЗИ (поликистозные яичники), ИСТ и
соотношением ЛГ/ФСГ.

Пролактин выше 500 соотносим с данными УЗИ (вторичные

мультифолликулярные яичники). Если уровень пролактина выше 2000- проходим
МРТ головного мозга на определение наличия доброкачественной опухоли
гипофиза (пролактиномы). Для нормализации функции гипофиза в случае
повышения уровня пролактина возможно применение препарата достинекс под
наблюдением врача гинеколога-эндокринолога.

Если на фоне высокого уровня пролактина имеются признаки СПКЯ

(лабораторные и/или УЗИ)- обсуждаем с гинекологом-эндокринологом вопрос
приема препарата достинекс и/или антиандрогенных препаратов.

Если выявляем СПКЯ на фоне инсулинорезистентности или ожирения- начинаем

диету**. Если через 3 месяца диеты вес (если было ожирение) не снижается или
если показатели метаболизма глюкозы в организме (глюкоза, инсулин, индекс
НОМА) не приходят в норму- решаем с эндокринологом вопрос о старте приема
препаратов метформина (глюкофаж, сиофор). Это и будет лечением СПКЯ и
никакие оральные контрацептивы или антиандрогенные препараты здесь вообще
не нужны.

Если выявляем СПКЯ из-за нарушения работы системы «гипоталамус-гипофиз-

яичники», о чем также может сказать гиперпролактинемия, следуем алгоритму,
данному в видео:

устраняем очаги хронической инфекции, решаем с иммунологами вопрос о

возможности специфической сенсибилизации и занимаемся нормализацией
работы кишечника. Параллельно возможно применение антиандрогенных
препаратов под контролем врача-гинеколога-эндокринолога. С гинекологом-
эндокринологом возможно обсуждение вопроса о применении препарата
утрожестан в случае недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла
(низкий прогестерон). Но это уже будет уточнять гинеколог-эндокринолог.
Возможно, потребуется дать анализ на прогестерон. И только при
неэффективности этих мероприятий, можно прибегнуть к подбору
комбинированных оральных контрацептивов.
 Если же Вы взрослая женщина репродуктивного возраста и изначально Вы за
контрацептивы, это Ваше право. У контрацептивов тоже есть положительные
моменты: они снижают риск рака матки при СПКЯ и предохраняют от
нежелательной беременности.

По желанию дополнительно можно сдать:

УЗИ щитовидной железы (если имеются изменения в анализах и по направлению

эндокринолога),

Посев на трихомонаду (если все перечисленные анализы в норме, а акне

появилось после начала половой жизни)- спецсреда Добела-Лейдлоу, спецсреда
НИИ им.Пастера, спецсреда In Pоuch.

Уточняющие лабораторные исследования, которые могут назначать специалисты:

эстрадиол, прогестерон, анти-ТГ, ферменты поджелудочной железы, липидный
профиль, анализ мочи и другое.

У женщин НЕ целесообразен бакпосев содержимого пустул на микрофлору с

определением чувствительности к антибиотикам, если это не фульминантное или
конглобатное акне у лиц с иммунодефицитами.

Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманосокпия при отсутствии

жалоб со стороны ЖКТ, анализ кала на дисбактериоз не обязательны.

Не целесообразно: лечение акне лазерными методами (за исключением

постакне), лечение антибиотиками (системными и наружными), и назначение КОК
без предварительной диагностики. Назначение любого лечения (кроме диеты** и
наружных средств) без указанной предварительной диагностики невозможно в
принципе.

Целесообразно лечение системными ретиноидами при тяжелом акне и отсутствии

гиперандрогении. Если акне тяжелое, нет СПКЯ, ВДКН, инсулинорезистентности,
заболеваний щитовидной железы и печени, гиперпролактинемиии, а проблема
лежит в коже, лечение системными ретиноидами является предпочтительным.

Для того, чтобы применение системных ретиноидов не отразилось негативно на

Вашем здоровье, врач-дерматолог должен учесть все
противопоказания, подобрать правильную схему применения ретинодов и
проводить мониторинг Вашего состояния здоровья (до назначения лечения, через
месяц и каждые 3 месяца).

К мониторингу состояния здоровья при приеме системных ретиноидов относятся:

осмотр врачом-дерматологом, клинический анализ крови, общий анализ мочи,
печеночные пробы и липидный спектр. Если эти условия будут выполнены,
ретиноиды Вам не навредят.

Если имеется какая-либо из перечисленных системных проблем, устранять нужно

именно ее. Это и будет являться лечением акне. В сочетании с диетой** и
наружным лечением это даст прекрасный результат.
 При наличии любого из диагнозов (СПКЯ, ВДКН и т.д.) на фоне акне легкой или
среднетяжелой степени, Вы можете применять диету** + наружное лечение
(топические ретиноиды и уход за кожей).

Обозначенное в видео наружное лечение НЕ показано, если Вы применяете

системные ретиноиды (акнекутан, роаккутан, сотрет), т.к. кислоты или топические
ретиноиды могут усилить побочные эффекты системных ретиноидов. Со всеми
остальными препаратами указанное в видео наружное лечение у уход
сочетаются.

Азелаиновая кислота в лечении акне не обладает высоким уровнем

доказательности. Но есть пациенты, которым она дает неплохой результат при
лёгкой степени акне или в борьбе с розовыми пятнами постакне.

Зинерит, зеркалин и прочие подобные средства в отношении акне практически не

эффективны. Ими можно справиться с единичным пустулёзным элементом на
здоровой коже.

Указанная в видео система ухода за кожей не является универсальной, но

подходит большинству.

Важно запомнить:

1. Топические ретиноиды НЕ наносятся на кожу век и губ!

2. Диета не назначается пожизненно, а является элиминационной.
3. Если до старта диеты лишнего веса не было, во время диеты нужно
следить, чтобы вес оставался стабильными резко не снижался.
4. Во время диеты нужно следить за состоянием. Не должно быть
эмоционального или физического дискомфорта!
5. При сочетании акне (андрогензависимая дермопатия) с демодекозом, все
силы бросаем не на борьбу с демодексом, а на борьбу с акне и диету,
поскольку демодекс при акне вторичен.

Пометки:

*Для всех лабораторных анализов, включая кровь на сахар, кровь сдается только
из вены.

**Под диетой понимается диета с низким гликемическим, инсулинемическим

индексом и ИФР-1, которая приведена в ролике-презентации.