70.

Особенности течения артериальной гипертензии у беременных: определение и

классификация. Тактика ведения беременных с артериальной гипертензией. Диспансерное
наблюдение участковым терапевтом и медикаментозная терапия. Антигипертензивная
терапия в период лактации.
АГ у беременных являются уровни систолического артериального давления (АД) (САД) ≥140
мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст. [1]. Необходимо подтвердить
повышение уровня АД как минимум двумя измерениями

В настоящее время выделяют следующие формы АГ беременных: хроническую АГ (ХАГ),

гестационную АГ (ГАГ), преэклампсию (ПЭ) и ПЭ, развившуюся на фоне ХАГ [3][4][5][6]
[7][8][9][10][11][12][13].

ХАГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед. ее

развития. Критерием ХАГ служит повышение АД ≥140/90 мм рт.ст. до беременности или
в течение первых 20 нед., которое не исчезает после родов, обычно сохраняется в
течение >42 дней после родов.

ГАГ — определяется как изолированное повышение САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД >90
мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз с интервалом в 4 ч, развивающееся после 20-й
нед. у женщин с нормальным уровнем АД до беременности и не сопровождающееся
протеинурией .

ПЭ — мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение

беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после
20-й нед. беременности САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст. при измерении не
менее 2 раз через 4 ч у женщин, имевших нормальное АД до наступления беременности,
в сочетании с одним и более из следующих параметров:

— протеинурия (≥30 мг/моль протеина к уровню креатинина; ≥300 мг/сут.; или

показатель индикаторной полоски ≥2+);

— поражение почек (уровень креатинина ≥90 мкмоль/л);

— поражение печени (повышенный уровень транс - аминаз, например,

аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза >40 МЕ/л), возможно, с болью
в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области;

— неврологические осложнения (например, изменение психического состояния,

слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и персистентная скотома);

— гематологические осложнения (тромбоцитопения — количество тромбоцитов

<150000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);

— маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка внутриутробного роста

плода, нарушение кровотока в артерии пуповины по данным допплеровского
исследования или мертворождение).

ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ при присоединении признаков ПЭ.

Ведение
- При слабой гипертонии применяют традиционную терапию с последующим
назначением гипотензивных средств при необходимости
- Терапию начинают с метилдопы, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых
каналов
- Следует избегать использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонистов альдостерона
- При умеренной или тяжелой гипертензии лечение включает гипотензивную терапию,
тщательный мониторинг, а при ухудшении состояния – прерывание беременности или
родоразрешение, в зависимости от гестационного возраста
Рекомендации по ведению беременных с хронической и гестационной гипертензией
одинаковы и зависят от степени тяжести. Однако хроническая гипертензия может иметь более
тяжелое течение. При гестационной гипертензии повышение артериального давления часто
происходит только в поздние сроки беременности и не требует лечения.
При гипертензии от легкой до умеренной (систолическое артериальное давление от
140 до 159 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление от 90 до 109 мм рт.ст.)
или при лабильном артериальном давлении ограничение физической активности
может снизить артериальное давление и улучшить состояние плода, сокращая
перинатальные риски до уровня у женщин без гипертензии. Однако если эта
консервативная мера не снижает артериальное давление, многие эксперты
рекомендуют лекарственную терапию. Женщины, которые принимали метилдопу, бета-
блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или их сочетание до беременности, могут
продолжать прием этих препаратов. Напротив, ингибиторы АПФ и БРА должны быть
исключены, как только подтвержден факт беременности.
При тяжелой артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление ≥
160 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт.ст.) показана
медикаментозная терапия. Риск осложнений , как материнских (прогрессирование
органной дисфункции, преэклампсия), так и фетальных (недоношенность, задержка
роста, преэклампсия), значительно повышен. Может потребоваться прием нескольких
гипотензивных препаратов.
При систолическом артериальном давлении > 180 мм рт.ст. илидиастолическом
артериальном давлении > 110 мм рт.ст. требуется проведение немедленной оценки.
Часто необходим многократный прием препаратов. Также на протяжении большей
части второй половины беременности может потребоваться госпитализация. Если
состояние женщины ухудшается, иногда рекомендуется прерывание беременности.
Все женщины с хронической гипертензией во время беременности должны быть
обучены самостоятельно контролировать артериальное давление; также для них
следует провести оценку на предмет поражения органа-мишени. Оценка, проводимая в
начале исследования и периодически впоследствии, включает следующие исследования
 Концентрация сывороточного креатинина, электролитов, мочевой кислоты
 Анализы функции печени
 Количество тромбоцитов
 Определение концентрации белка в моче
 Обычно проведение фундоскопии
Проведение эхокардиографии для матерей следует рассматривать в случае, если у
женщин наблюдается гипертензия дольше 4 лет. После первичного УЗИ для оценки
анатомии плода ультразвуковое исследование проводится ежемесячно, начиная
примерно с 28 недель для того, чтобы контролировать рост плода; антенатальную
диагностику часто начинают на сроке 32 недели. Ультрасонографию с целью
мониторинга роста плода и проведение антенатальной диагностики можно начать
раньше, если у женщин возникают дополнительные осложнения (например, патологии
 почек) или если осложнения (например, ограничение роста) возникают у плода. Роды
должны состояться на 37 до 39 неделе, но могутбыть индуцированы раньше при
обнаружении гестоза или задержки внутриутробногоразвития плода, а также в случае
получения неудовлетворительных результатовисследований .

Ведение пациентки
Гестационная АГ (впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности)
требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения
возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В
случае отсутствия прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных
показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии
дальней шее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с
еженедельным контролем за ее состоянием.
При первых признаках ПЭ пациентка должна быть немедленно госпитализирована и
дополнительно обследована для уточнения состояния плода, лабораторных
показателей крови и мочи (Таблица 9) с целью определения тяжести заболевания.
Целесообразность выделения умеренно выраженной и тяжелой ПЭ определяется
дифференцированной тактикой ведения:
 при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный
мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование
беременности;
 при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении
сразу после стабилизации состояния матери.

Медикаментозная терапия

Антигипертензивные препараты,
применяемые для плановой терапии АГ в период беременности
Фарм. группа Форма выпуска, Примечания
МНН препарата доза препарата
(категория по FDA)
Центральные α2- табл. 250 мг Препарат первой линии в большинстве
агонисты 500 мг – 2000 мг в стран [11, 13, 20, 62]. Не было выявлено
Метилдопа (В) сутки, в 2-3 приема, неблагоприятного воздействия в
экспериментах на животных и связи
между препаратом и врожденными
дефектами при применении в I триместре
у человека [116]. Изучался в
многочисленных проспективных
исследованиях в сравнении с плацебо [90,
91, 92] и другими антигипертензивными
препаратами [92, 93, 94, 95]. Изучались
отдаленные последствия в отношении
развития детей (242 ребенка, время
 наблюдения 7,5лет) [63]. При
применении возможно нарушение
функции печени у матери [63], у 22 %
женщин отмечается непереносимость
препарата (депрессия, седация,
ортостатическая гипотензия) [117].
Клонидин (С) табл. 0,075/0,150 мг Применение возможно в качестве
максимальная препарата третьей линии при
разовая доза 0,15мг, рефрактерной АГ [11]. Данные о
максимальная безопасности противоречивы. Не
суточная 0,6 мг. выявлено неблагоприятных эффектов у
плода, однако наблюдений, особенно в I
триместре, для окончательного вывода
мало [104]. В единичных случаях
наблюдали внезапную гибель плода при
проведении лечения клонидином [125]. В
сравнительном исследовании клонидина
и метилдопы (100 женщин), была
показана эффективность и безопасность
применения клонидина при АГ у
беременных [109]. В небольшом
исследовании (22 ребенка, 6 лет
наблюдения) отмечена повышенная
активность поведения и нарушение сна у
детей, учитывая, что подобные
нарушения выявлены и в эксперименте
на животных, вероятно, указанное -
результат воздействия препарата [110].
Антагонисты В некоторых экспериментах на животных наблюдались дефекты
кальция (АК) развития дистальных отделов конечностей. Однако, несколько
проспективных исследований применения АК в I триместре
беременности (наиболее крупное включало 299 женщин) не
выявило риска основных врожденных мальформаций [104].
Нифедипин (С) табл. Наиболее изученный представитель
пролонгированного группы АК, рекомендован для
 действия – 20мг, применения у беременных во всех
табл. с международных рекомендациях в
модифицированным качестве препарата первой или второй
высвобождением – линии при АГ у беременных [11, 13, 20,
30/40/60 мг 62, 114]. Накоплен большой опыт
Средняя суточная применения препарата в качестве
доза 40-90 мг в 1-2 токолитика. Изучались отдаленные
приема в последствия в отношении развития детей
зависимости от (110 детей, 1 год). Мультицентровое
формы выпуска, рандомизированное исследование с
максимальная медленно высвобождающимся
суточная доза 120 нифедипином во II триместре не выявило
мг. ни положительных, ни отрицательных
эффектов препарата при сравнении с
контрольной группой, не получавшей
лечения [118, 119]. Рекомендовано с
осторожностью применять одновременно
с сульфатом магния (возможна
нейромышечная блокада) [72, 73, 74],
однако практика показывает
допустимость одновременного приема
(встречаемость нейромышечной блокады
– менее 1%) [62, 64, 75, 76].
Амлодипин (С) табл. 5/10мг В эксперименте на животных не
5-10 мг 1 раз в сутки выявлено тератогенности [104].
Используется у беременных и в России, и
в США. В наблюдательном исследовании,
включавшем небольшое количество
женщин, показана эффективность и
безопасность препарата при лечении АГ
у беременных [120].
Никардипин (С) Не зарегистрирован В эксперименте на животных не
в РФ выявлено тератогенности, однако
обнаружена зависимая от дозы
эмбриотоксичность [104]. Имеются
 данные единичных исследований по
применению в период беременности (II,
III триместр), в процессе лечения не
отмечалось неблагоприятных
перинатальных эффектов [65, 66].
Исрадипин (С) Не зарегистрирован В эксперименте на животных не
в РФ выявлено тератогенности [104]. Имеются
единичные исследования (27 и 14
женщин) по применению во время
беременности [68].
Фелодипин (С) табл. 2,5/5/10мг Препарат тератогенен у кроликов [104].
2,5-10 мг 1 раз в Имеются единичные сообщения по
сутки, максимальная применению во время беременности [67].
суточная доза 20мг.
Верапамил (С) табл. 40/80мг, табл. В эксперименте на животных не
пролонгированного выявлено тератогенности. Имеются
действия 240 мг единичные исследования по применению
40-480мг, 1-2 раза в во время беременности, в том числе в I
сутки в зависимости триместре (76 женщин) [104].
от формы выпуска,
максимальная
суточная доза 480
мг/сут.
β-адреноблокторы В исследованиях по репродуктивности у животных не было
(β-АБ) отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей
группы β-АБ [104]. Неселективные β-АБ могут способствовать
снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают
риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия [121, 122].
Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ
с вазодилатирующими свойствами. Результаты проведенного
мета-анализа по сравнительному изучению β-АБ и метилдопы
(13 клинических исследования) свидетельствуют о
сопоставимости препарата как в отношении эффективности и
безопасности [164]. В сравнительных исследованиях отмечено,
что β-АБ могут быть более эффективны для снижения АД, чем
 метилдопа (10 исследований, 539 женщин), однако различий
влияния на прогноз для матери и плода/новорожденного не
отмечено [54, 80, 81]. В мета-анализе и Кокрановском обзоре [81]
не отмечено значимого неблагоприятного влияния на плод, за
исключением атенолола [108].
Атенолол (D) табл. 50/100мг Не рекомендован к применению у
по 25-100мг, 2 раза в беременных в Канаде, Германии,
сутки. Австралии [13,19,20,62], в связи с
выявленной в исследовании [108] и
ретроспективном сравнительном обзоре
синдрома задержки развития плода
[83,84,85,86,87]. Изучались отдаленные
последствия в отношении развития детей
(190 детей 1,5 года наблюдения) [78].
Метопролол (С) табл. В исследованиях не сообщалось о
25/50/100/200мг симптомах и признаках β-блокады у
по 25-100мг, 1-2 плодов и новорожденных [104]. В
раза в сутки, плацебо-контролируемом исследовании
максимальная доза- при применении метопролола не
200мг/сут. получено данных, указывающих на
отрицательное влияние препарата на
развитие плода [165].
Бисопролол (С) табл. 5/10мг Имеются единичные сообщения по
по 5-10мг, 1 раз в использованию у женщин в период
сутки, максимальная беременности [127].
суточная доза 20мг.
Бетаксолол (С) табл. 5/10мг В России опубликовано сообщение об
по 5-10мг, 1 раз в успешном использовании у беременных с
сутки, максимальная АГ(42 пациентки) [166], изучались
суточная доза 20мг. отдаленные последствия в отношении
развития детей (15 детей, 2 года).
Небиволол (С) табл. 5мг Имеются данные по использованию у
по 2,5-5мг, 1 раз в человека в отечественной литературе
сутки, максимальная [123, 124].
суточная доза 10мг.
Ацебутолол (В) Не зарегистрирован Единичные сообщения об исследованиях
в РФ по применению во время беременности, в
том числе в I триместре. Имеются
сообщения о симптомах β-блокады у
плодов и новорожденных [104].
Пиндолол ( В) табл. 5мг Исследования показали безопасность для
5-30мг/сут в 2-3 плода. Не сообщалось о симптомах β-
приема, блокады у плодов и новорожденных. Не
максимальная оказывал влияния на ЧСС плода в
разовая доза 20мг, эксперименте [104].
максимальная
суточная - 60мг.
Пропранолол(С) табл. 40мг Описано множество нежелательных
80-160мг/сут в 2-3 фетальных и неонатальных эффектов при
приема, приеме препарата (задержка развития
максимальная плода, гипогликемия, брадикардия,
суточная доза 320мг. полицитемия и другие симптомы β-
блокады), дозы 160мг и выше вызывают
более серьезные осложнения, но
токсичными могут быть и низкие дозы.
23 сообщения (167 рожденных живыми
детей) [104].
Окспреналол(С) Не зарегистрирован Опубликованы данные исследований по
в РФ применению во время беременности
[93,94]. Рекомендован для применения
при АГ у беременных в Австралии и
Новой Зеландии в качестве препарата
первой линии наряду с метилдопой и
лабеталолом [20].
Надолол (С) табл. 80мг Имеются данные единичных
40-240мг 1 раз в исследований по применению во время
сутки, максимальная беременности, в том числе в I триместре
доза – 320мг. Имеются сообщения о симптомах β-
блокады у плодов и новорожденных
[104].
 Тимолол (С) Не зарегистрирован В эксперименте на животных не
в РФ (только глазные выявлено тератогенных эффектов.
капли) Единичные сообщения по применению
препарата у женщин в период
беременности [104].
α- и β- Не зарегистрирован Во многих международных
адреноблокатор в РФ рекомендациях является препаратом
Лабеталол (С) первой или второй линии при АГ у
беременных [11,20,62]. Наряду с
метилдопой, наиболее часто назначаемый
беременным антигипертензивный
препарат в мире [82]. Многочисленные
исследования показали безопасность для
плода [95,103,104,105]. Не оказывал
влияния на ЧСС плода в эксперименте
[107]. Но по сравнению с БАБ слабо
выражена способность проникать через
плаценту [167]. Может вызывать
неонатальную гипогликемию при
применении в высоких дозах [103].
α -адреноблокаторы Отсутствуют сообщения о проведении адекватных и строго
контролируемых исследований у женщин в период беременности
[89,104]. Рекомендовано применение при феохромацитоме,
использование совместно с β-АБ (назначаются после начала
терапии α -адреноблокаторами) [101, 102].
Празозин (С) табл. 1/5мг Не выявлено тератогенного действия в
начальная доза 0,5мг, эксперименте на животных [104].
целевая – Имеются единичные сообщения о
3-20мг в 2-3 приема, применении у человека [115]. Не
при сочетании с др. рекомендован Обществом акушеров и
гипотензивными ЛС гинекологов Канады (2008), в связи с
- не более 2мг/сут выявленным увеличением
мертворождений по сравнению с
нифедипином в одном небольшом
исследовании [89]. Рекомендован
 Обществом акушеров гинекологов
Австралии и Новой Зеландии (2008),
наряду с нифедипином и гидралазином, в
качестве препарата второй линии [20].
Доксазозин (С) табл. 1/2/4мг, табл. с Не выявлено тератогенного действия в
модифицированным эксперименте на животных [104]. Нет
высвобождением 4мг сообщений о применении у человека
начальная доза 1мг,
максимальная - 16мг
Диуретики Мнения по поводу применения диуретиков при беременности
противоречивы [117]. Верошпирон противопоказан, так как
вызывает феминизацию у плода мужского пола [96]. Препараты
могут быть использованы для лечения хронической АГ и
гестационной АГ, но не рекомендованы для применения при
ПЭ.
Гидрохлортиазид (С) табл. 25мг Большая часть контролируемых
12,5-25мг/сут исследований включала беременных с
нормальным АД, а не с АГ. Применение
может вызывать уменьшение объема
циркулирующей крови, электролитные
нарушения, повышение уровня мочевой
кислоты [62]. Применение препарата не
предотвращает развитие ПЭ или тяжелой
АГ [97,98]. В отечественной литературе
применение рекомендуется при
хронической АГ с установленной
гиперволемией и элементами
гиперкинетического типа
кровообращения, отсутствием синдрома
задержки развития плода.
Фуросемид (С) табл. 40мг Применение оправдано, если
20-80мг/сут, при беременность осложнена почечной или
добавлении сердечной недостаточностью
фуросемида к уже
назначенным
 гипотензивным ЛС
их доза должна быть
уменьшена в 2 раза
Индапамид (В) табл.2,5мг, Данные по применению при АГ в период
табл.1,5мг беременности ограничены [104].
(пролонгированные
или с
модифицированным
высвобождением)
1 раз в сутки
Прямые табл.25мг Не отмечено тератогенного влияния у
вазодилататоры 50-200мг/сут в 2-4 человека. Используется за рубежом для
Гидралазин (С) приема, оказания неотложной помощи при
максимальная – тяжелой АГ в период беременности.
300мг/сут Препарат не рекомендован для плановой
терапии, в связи с большим количеством
побочных эффектов со стороны матери
[88,113,116]. Описаны случаи
тромбоцитопении у новорожденного и
волчаночный синдром у матери [112].
Блокатор рецепторов Не зарегистрирован Не было отмечено тератогенного эффекта
серотонина 2-го типа в РФ у животных или человека в небольших
Кетансерин исследованиях, проведенных в
Австралии и Южной Африки [99, 100].

ПРИ ЛАКТАЦИИ

При кормлении грудью в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств,
которые использовались и во время беременности. Одновременно контролируется уровень АД, при
стойкой его нормализации антигипертензивная терапия прекращается.

Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Препарат Примечания
Нифедипин Применение потенциально безопасно для грудного ребенка.
Экскретируется в грудное молоко в количестве менее 5% от
терапевтической дозы. Возможно отсрочить грудное кормление
 на 3-4 часа после приема препарата, что позволяет резко
уменьшить количество поступаемого в молоко препарата [104,
143, 153].
Метилдопа Экскретируется в грудное молоко в небольших количествах, его
использование потенциально безопасно для грудного ребенка
[104, 143, 154].
Лабеталол* Экскретируется в грудное молоко в незначительном количестве.
Пиковые концентрации лабеталола в молоке создаются через 2-3
часа после приема. Лишь в одном случае были обнаружены
уловимые в плазме ребенка концентрации лабеталола. У грудных
детей, чьи матери во время лактации получали лабеталол,
неблагоприятных эффектов отмечено не было [104, 142,143, 151].
Каптоприл ** Концентрация в грудном молоке ничтожно мала, составляет 1% от
уровня в плазме матери. У грудных детей, чьи матери во время
лактации получали каптоприл, неблагоприятных эффектов
отмечено не было [104, 143, 155, 156].
Эналаприл ** Концентрация в грудном молоке 1% от уровня в плазме матери.
Количества эналаприла и эналаприлата, которые могут
потенциально попадать плоду, ничтожны и клинически не
значимы [104, 143,155,157].
Верапамил Экскретируется в грудное молоко. При суточной дозе в 240 мг
уровень в молоке составляет около 23 % [81]. Ни верапамил, ни
его метаболит не обнаруживаются в плазме ребенка.
Дилтиазем Экскретируется в грудное молоко. Концентрации препарата в
сыворотке и молоке изменяются параллельно и почти равны
[104].
Пропранолол* Экскретируется в грудное молоко. Пик концентраций приходится
на 2-3 часа после приема дозы [104, 143,154].
Окспреналол* Экскретируется в грудное молоко в меньшем количестве, чем
другие БАБ, это может быть обусловлено высокой степенью
связи с белками сыворотки (80%), что препятствует попаданию
слегка щелочного препарата в относительно кислое молоко [104,
143, 158, 159].
Надолол * Экскретируется в грудное молоко. Уровень надолола в 4,6 раз
выше одновременного уровня в сыворотке матери [104,143,160].
 Тимолол* Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах
[104,143,159].
Гидрохлортиазид*** Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах
[161,162,163].
Спиронлактон *** Показан при гиперальдостеронизме [143].
Примечание:
*Хотя не приводилось сообщений о дыхательных расстройствах, брадикардии и
гипогликемии, у детей, чьи матери получали БАБ при лактации, необходимо
мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники,
обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская Академия Педиатров
классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые
с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением
грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у
кормящих женщин.
** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, в сочетании с сахарным диабетом,
заболеваниями почек.
*** Применение диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида и спиронолактона) может
вызывать уменьшение образования молока.

71. Приверженность пациентов к лечению и еѐ значение в амбулаторно- поликлинической

практике. Способы повышения приверженности пациентов к лечению. Школы для больных
терапевтического профиля.
Под приверженностью лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения
больного в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни
рекомендациям, полученным от врача.
Опрос больного
Опрос больного с помощью опросников и шкал
- Например, соблюдение пациентом рекомендаций по медикаментозной терапии можно оценить
по тесту Мориски—Грина [95]. Считается, что больной следует назначениям, если отвечает
«нет» не менее чем на 3 из 4 вопросов: 1. Забывали ли Вы когда-либо принять препараты?
(нет/да); 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да); 3. Не
пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да); 4. Если Вы
чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?
(нет/да).
Подсчет количества препаратов
Электронные методы оценки приверженности терапии Еще более точным методом оценки соблюдения
назначений считают микроэлектронное устрой ство — MEMS, или его более современная версия eDEM.
Измерение концентрации препаратов и их метаболитов в крови и моче
Ограничения отдельных методов оценки приверженности терапии Большое многообразие способов
выявлять несоблюдение рекомендаций свидетельствует о том, что все эти методики имеют
определенные ограничения. Например,
Факторы, влияющие на приверженность Существует множество причин снижения приверженности
терапии [6]. Все эти причины можно классифицировать как:
— связанные с самим заболеванием, - – -- – хронический характер заболевания – бессимптомный
характер течения – отсутствие непосредственных результатов лечения
— связанные с врачом, - -- – недостаток времени – неумение повысить интенсивность лечения –
недостаточная общительность с пациентом – отсутствие специальных навыков в области
приверженности
— связанные с пациентом, --- – отрицание наличия заболевания – молодой возраст – психическое
заболевание – низкий уровень образования – отсутствие понимания сути заболевания – отсутствие
вовлеченности в стратегию лечения
— связанные с характером самой терапии --- – сложность режима дозирования – продолжительность
лечения – побочные эффекты – стоимость лечения

Методы улучшения комплаентности

Проблемы приверженности лечению и пути их разрешения
Побочные эффекты терапии - Использование низких доз
Сложность схем дозирования - Использование препаратов, требующих приема 1 раз в сут
Синдром рикошета вследствие пропусков в лечении - Использование длительно дей ствующих
препаратов
Длительность подбора терапии - Раннее использование комбинированной терапии
Полипрагмазия - Использование фиксированных комбинаций
Высокая стоимость терапии - Использование дженериков и фиксированных комбинаций
Согласно литературным данным, повышение информированности больных об их заболевании,
осложнениях, возможностях и целях терапии, а также о последствиях низкой приверженности,
способно существенно улучшить комплаентность рекомендованному лечению [21]. В связи с этим
очень важное значение приобретает эффективное взаимодей ствие врача и пациента, формирование
доверительного контакта с пациентом на амбулаторном приеме.
В клинической практике врачу следует оценить приверженность терапии, определить возможные
причины несоблюдения назначений и улучшить приверженность, используя следующие принципы:
• Четко объяснить пользу и возможные побочные эффекты препарата, длительность, частоту и
временные интервалы приема.
• Принимать во внимание привычки и предпочтения пациента (совместное принятие решения).
• Максимально упростить режим терапии.
• В комфортном стиле расспросить пациента о том, какой эффект препарат оказывает на него и
обсудить возможные причины несоблюдения режима терапии (например, побочные эффекты или
переживания, связанные с приемом препарата).
• Осуществлять регулярный мониторинг и обратную связь с пациентом. Следует иметь в виду, что само
внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий опрос больного и оценка этого
показателя в динамике способствует его повышению.

Школа — это новые информационно-мотивационные технологии, и они должны способствовать

повышению приверженности пациентов к лечению, сформировать мотивацию к сохранению
своего здоровья и повысить ответственность пациента за здоровье как своей личной
собственности.
Обучение в Школе определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании
навыков, необходимых для максимального управления их жизнью в условиях хронического
 заболевания. Это лечебно- образовательный процесс, являющий ся полноправной областью
здравоохранения, составной и непрерывной частью ведения пациентов. В России накоплен
более чем 10-летний опыт работы Школ здоровья для пациентов с различными хроническими
заболеваниями. Успешно проводятся занятия с больными артериальной гипертонией , сахарным
диабетом, бронхиальной астмой , ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью,
гастрошколы, тиреошколы, школы активного долголетия и некоторые другие.
Терапевтическое обучение сориентировано на пациента, создано с целью оказания помощи
пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/состояния, эффективном лечении,
ведении здорового образа жизни, обучении уходу за собой , сотрудничестве с медицинским
персоналом, что, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни пациента Результатом
обучения в Школе является прогрессивное изменение представлений пациента о заболевании и
его лечении, ведущее к изменению поведения, к умению управлять лечением заболевания в
активном союзе с врачом.
Основные цели и задачи Школы:
 Повышение информированности пациентов о заболевании и его фактах риска.
 Повышение ответственности пациента за сохранение его здоровья.
 Формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к
оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача.
 Формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья,
оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризисов.
 Формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их
здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление
стрессом, отказ от вредных привычек).
 Формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на
здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.
При достижении этих целей школы обеспечивают качество профилактической помощи
населению, что содей ствует реализации профилактической направленности деятельности
службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования.

72. Показатели здоровья населения и методы их расчета. Роль врача-терапевта участкового в

формировании здорового образа жизни населения.
«Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только
отсутствие болезней и физических дефектов».

К показателям здоровья населения относятся: медико-демографические, показатели заболеваемости и

распространения болезней (болезненность), инвалидности и физического развития населения.
Медико-демографические, в свою очередь, разделяются на показатели естественного движения населения
(рождаемость, смертность, естественный прирост населения, средняя продолжительность предстоящей
жизни, брачность, плодовитость и т. д.) и показатели механического движения населения (миграция
населения: эмиграция, иммиграция).
Показатели естественного движения населения — рождаемость и смертность — исчисляются на основе
регистрации каждого случая рождения и смерти в отделах записи актов гражданского состояния (ЗАГС).
Рождение и смерть регистрируются на специальных бланках «Акт о рождении», «Акт о смерти», которые, в
свою очередь, составляются на основании Справки о рождении и Врачебном свидетельстве о смерти.
Показатель (коэффициент) рождаемости — число рождений в год, приходящихся на 1000 чел. Средний
вляет 20-30 детей на 1000 чел. Показатель (коэффициент) общей
смертности — число умерших в год на 1000 чел.Средний 13-16 умерших на 1000 чел)
Естественный прирост населения - разность между рождаемостью и смертностью населения из расчета
на 1000 чел. населения.
 Средняя продолжительность предстоящей жизни — число лет, которое в среднем предстоит прожить
данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста, если предположить, что
на всем протяжении их жизни смертность будет такой же, как в год исчисления. Этот показатель
рассчитывается по данным возрастной смертности с применением специальных таблиц смертности и
статистических методик исчисления. В настоящее время высоким показателем считается 65-75 лет и
более, средним 50-65 лет и низким 40-50 лет.
Показателем постарения населения является доля лиц 60 лет и старше. Высоким уровнем постарения
населения считается, если такая возрастная категория составляет 20 % населения и более, умеренным
постарением — 5-10 %, низким — 3-5 %.
Показатели заболеваемости. . Заболеваемость изучается на основании анализа медицинской
документации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений : листков нетрудоспособности;
карт больных, выбывших из стационара; статистических талонов для регистрации уточненных диагнозов;
экстренных извещений об инфекционных заболеваниях; свидетельств о смерти и т. д. Изучение
заболеваемости включает в себя также количественную (уровень заболеваемости), качественную
(структура заболеваемости) и индивидуальную (кратность перенесенных за гол заболеваний ) оценку.
Различают: собственно заболеваемость — вновь возникшее заболевание в данном
году; распространенность заболевания (болезненность) - заболевания, вновь возникшие в данном году
и перешедшие из предыдущего года на данный момент.
Показатели инвалидности. Инвалидность — нарушение здоровья со стой ким расстрой ством функций
организма, обусловленное заболеваниями, врожденными дефектами, последствиями травм, приводящих к
ограничению жизнедеятельности. Показатели инвалидности выявляются путем регистрации данных
медико-социальной экспертизы.
Показатели физического развития. Физическое развитие — показатель роста и формирования
организма — зависит не только от наследственности, но и от социальных условий . Уровень физического
развития обследуемых выявляется путем антропометрических и физиометрических измерений роста,
массы тела, окружности грудной клетки, мышечной силы, отложений жира, жизненной емкости легких.
Ускоренные темпы физического развития называются акселерацией. Акселерация наблюдается уже в
период внутриутробного развития плода. В дальней шем отмечается ускорение темпов роста массы тела,
раннее половое созревание, раннее окостенение скелета. Акселерация накладывает свой отпечаток на
развитие организма в дальней шем, на проявление заболеваний в старшем возрасте. Есть предположение,
что акселерация повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний , сахарного диабета и
т. д.

Формир. ЗОЖ -это создание систематического преодоления факторов риска в форме активной
жизнедеятельности людей , направленных на сохранение и укрепление здоровья(повышение иммунитета ,
профилактику болезней ) .

Принципы формирования здорового образа жизни

Биологический принцип предполагает, что образ жизни должен соответствовать возрастным
показателям и быть энергетически обеспеченным, укрепляющим организм, умеренным в плане нагрузок
и ограничений , а также ритмичным.
Социальный образ жизни предполагает соблюдение высокой нравственности, эстетическое воспитание,
проявление воли, способности к самоограничению.
Совокупность этих двух аспектов создает единство биологического и социального развития организма и
его взаимодей ствие со средой обитания.
Исходя из этого, можно выделить основные жизненно важные поведенческие формы.
Формирование положительных психологических эмоций во всех сферах жизнедеятельности (работа,
быт, семей ные отношения, реализация в общественной и культурной жизни) и формирование
оптимистических взглядов.
Организация трудовой деятельности с максимальной эффективностью, что дает возможность
реализации и отражает сущность каждого человека.
Двигательная активность.
Ритмичный образ жизни предполагает соответствие биологическим ритмам как в плане суточных
биоритмов, так в плане возрастных потребностей .
Сексуальная активность.
Здоровое старение — это естественный процесс, который при правильной организации протекает с
минимальными негативными последствиями.
Отказ от вредных привычек, что способствует поддержанию высоких показателей здоровья.

Пути формирования ЗОЖ

Формирование культуры здорового образа жизниКонечно, для рационального использования путей

формирования здорового образа жизни, требуется задей ствовать все возможные методы. Формирование
ЗОЖ является не только задачей здравоохранения, как уже было сказано выше, но и задачей
образования, а также семей ного воспитания и личного примера, а также задачей социальной защиты.

Исследования ВОЗ в этом направлении привели к выявлению следующих статистических цифр.

Здоровье человека на 50-55% зависит от образа жизни, на 20-23% — от наследственных факторов, на 20-
25% — от факторов экологии и только на 8-10% — от медицины и здравоохранения.

Исходя из этого, ВОЗ рекомендует для формирования здорового образа жизни придерживаться
следующих принципов в поведении:

Формирование привычки правильного питания, которое включает отказ от пищи, содержащей большое
количество животных жиров, отказ от чрезмерного потребления соли и сахара, воздержание от
алкоголя. Это приводит, как следствие, к поддержанию нормального веса.
Формирование активной жизни, которая включает физические упражнения, пешие прогулки, пробежки
на свежем воздухе, умеренное занятие спортом в соответствии с возрастными особенностями.
Снижение уровня стрессов, поддержание психологически уравновешенного состояния, умение
регулировать эмоции, направлять психологический настрой на оптимизм. Во многом, на формирование
этого поведения влияет социум, а также возможность гармоничного существования в нем.
Отказ от вредных привычек (алкоголь, наркотики, табакокурение).

В соотв. с Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 сентября 2015 г. № 683н “Об утверждении

Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения
мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях”пропаганда
ЗОЖ явл. обязанностью кажд. мед. работника. При этом используются методы устной , печатной ,
наглядной (изобразительной ) и комбинир. пропаганды. Метод устн. пропаганды явл. наиболее
эффективным.

73. Всесторонняя гериатрическая оценка пожилого человека, особенности течения

заболеваний у пожилых. Возрастные особенности фармакокинетики, фармакодинамики и
побочных действий лекарственных средств. Принципы геронтофармакотерапии в амбулаторных
условиях. Недержание мочи у пожилых: определение, классификация, патофизиологические
механизмы, план обследования, дифференциальная диагностика и принципы лечения
участковым терапевтом.

Всесторонняя гериатрическая оценка пожилого человека

Многие пожилые страдают несколькими заболеваниями одновременно. Чтобы помочь такому
больному, недостаточно лишь поставить диагноз и в соответствии с ним назначить лечение. Врач
должен учитывать все аспекты жизни больного, в том числе психологические, экономические,
социальные. Для этого применяется комплексный подход, требующий участия самых разных
специалистов, проводится так называемая всесторонняя гериатрическая оценка. Обычно это делают
вместе врач, медицинская сестра и социальный работник. Выделяют пять основных разделов:
1)физическое здоровье,
2)способность к самообслуживанию и независимому существованию,
3)психическое здоровье,
4)социальный и экономический статус,
5) условия жизни.
Все эти факторы оценивают в совокупности.
При оценке условий жизни человека важно обратить внимание на ее удобство и безопасность, на
доступность всех видов услуг и социальной помощи. Посетив больного на дому, можно судить о
необходимости специальных приспособлений (пандусы, поручни), услуг (домработница, повар), ухода и
наблюдения (сиделка, медицинская сестра).
В 1988 г. Национальный институт здоровья провел согласительную конференцию, посвященную
всесторонней гериатрической оценке и ее значению в клинической практике. Было решено, что задачи
такой оценки часто взаимосвязаны: хорошая диагностика дает возможность адекватного лечения и
наилучшего использования всех доступных возможностей , что приводит к увеличению физической
активности и улучшению условий жизни больного. Всесторонняя гериатрическая оценка должна
проводиться в самых разных учреждениях, наиболее важны два момента:
1)обнаружение тех, кому можно оказать существенную помощь, - ослабленных, но излечимых больных,
а также людей , временно оказавшихся в критической ситуации (переезд, потеря близкого человека),
2)тактика лечения и ухода определяется только на основании всесторонней гериатрической оценки.
Таким образом, всесторонняя гериатрическая оценка – это процесс, который включает сбор нужных
данных, обследование, подготовку и реализацию плана по уходу за больным: обязательной проверкой
результатов. По мере необходимости в план вносят изменения.
Программы всесторонней гериатрической оценки уже около десяти лет успешно применяются в
больницах, в амбулаторных условиях, в домах престарелых и на дому. Тщательно проведенные
исследования уже показали ее ценность в диагностике, лечении и уходе за пожилыми, что обычно
требует участия нескольких специалистов и длительного наблюдения за каждым больным.

Особенности течения заболеваний у пожилых

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, начинают
проявляться уже с 40-50лет.
1. Инволюционные (связанные с обратным развитием) функциональные и морфологические
изменения со стороны различных органов и систем. Например, с возрастом снижаются показатели
жизненной ёмкости лёгких, бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации в почках,
увеличивается масса жировой ткани и уменьшается мышечная масса (включая диафрагму).
2. Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании пациента
пожилого или старческого возраста у него выявляют не менее пяти болезней . В связи с этим
клиническая картина заболеваний «смазывается», снижается диагностическая ценность различных
симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга. Например,
анемия у пациента с ИБС может вызвать клинические проявления сердечной недостаточности.
3. Преимущественно хроническое течение заболеваний . Прогрессированию большинства
хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятныеэндокринно-обменныеи
иммунные сдвиги.
4. Нетипичное клиническое течение заболеваний . Нередко выявляют более медленное и
замаскированное течение болезни (пневмонии, инфаркта миокарда, туберкулёза лёгких,
неопластических процессов, сахарного диабета и др.). Например, лихорадка у пожилых больных может
быть одним из основных, если не единственным, проявлением туберкулёза или инфекционного
эндокардита, абсцессов брюшной полости.
5. Наличие «старческих» болезней (остеопороза, доброкачественной гиперплазии предстательной
железы, болезни Альцгей мера, старческого амилоидоза и др.).
6. Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций .
7. Изменение социально-психологического статуса.
Основными причинами социальной дезадаптации выступают: выход на пенсию, утрата близких и
друзей в связи с их смертью, одиночество и ограничение возможностей общения, трудности
самообслуживания, ухудшение экономического положения, психологическое восприятие возрастного
рубежа старше 75 лет независимо от состояния здоровья. На этом фоне нередко развиваются такие
нарушения, как тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром (патологически
преувеличенное опасение за свое здоровье, убеждённость в наличии того или иного заболевания при
его фактическом отсутствии).

Возрастные особенности фармакокинетики

Абсорбция: замедление абсорбции из желудочно-кишечноготракта (ЖКТ),
Причины:
 уменьшение всасывающей поверхности за счет атрофии ворсин кишечника;
 замедление моторики ЖКТ (запоры приводят к усилению всасывания ЛС, жидкий стул - к
уменьшению);
 снижение секреторной функции желудка;
 снижение ферментативной активности секрета поджелудочной железы;
 уменьшение мезентериального кровотока - приводит к замедлению скорости растворения ЛП и
его всасывания.
Распределение: зависит от физикохимических свойств белков, крови, водноэлектролитного состава,
массы тела, состояния сердечно сосудистой системы.
 гипоальбуминемия (изменяется величина свободных фракций ) (увеличивается);
 уменьшение мышечной массы тела и воды, токсический эффект;
 увеличение содержания жира в организме.
Все это приводит к изменению распределения ЛС, которое проявляется в изменении концентрации их
в крови. Причины гипоальбуминемии:
1.заболевания печени;
2.заболевания почек;
3.онкологические заболевания;
4.истощение.
Из-за уменьшения мышечной массы и воды следует уменьшение объема распределения,
увеличение концентрации ЛС в плазме крови и тканях с увеличением риска передозировки и
появления токсических эффектов.
При увеличении содержания липидов в организме увеличивается объем жирорастворимых
препаратов с уменьшение концентрации их в плазме, что приводит к замедлению наступления
эффекта, склонности к аккумуляции (накоплению) (снотворные,
тетрациклиновые антибиотики).
Метаболизм (биотрансформация)
Изменение ЛС в организме происходит при участии ликросомальных ферментов печени.
С возрастом отмечается:
 атрофия паренхимы печени;
 атрофия активности микросомальных ферментов печени с уменьшнием ее
антитоксической функции.
Все это приводит к замедлению биотрансформации ЛС с повышением их концентрации в крови
и тканях, развитию побочных эффектов.
Экскреция в пожилом возрасте:
 уменьшается кровоток в почках;
 уменьшается количество функционирующих нефронов;
 ухудшается канальцевая секреция.
Все это приводит к замедлению выделения и повышения концентрации ЛП в крови.
Увеличению продолжительности их дей ствия с возрастанием риска передозировки, токсических и
побочных эффектов.

Возрастные особенности фармакодинамики ЛС

С возрастом идет ухудшение доставки лекарств к тканям и связано это с уменьшением числа
специфических тканевых, однако чувствительность их к лекарственным воздей ствиям увеличивается.
Этим объясняется трудно прогнозируемый и разнонаправленный характер ответа старческого
организма на ЛС вплоть до извращенных и даже парадоксальных реакций .
Причины:
 снижение физической активности;
 склонность к запорам;
 витаминная недостаточность;
 ухудшение кровоснабжения тканей ;
 относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе.

Побочные реакции:
 Риск возникновения побочных эффектов у лиц старше 60 лет в полтора раза выше чем у
молодых. У больных 70-79 летнего возраста лекарственная патология развивается в 7 раз чаще чем у
лиц 20-29лет. Наибольшее число смертельных исходов, связанных с лекарственной терапией ,
приходится на возрастную группу 80-89лет.
! Побочные эффекты ЛС затрудняют диагностику, нередко ошибочно расцениваются как
проявления соматических или нервно-психических заболеваний.
Основные наиболее часто встречающиеся осложнения:
1. Артериальная гипотензия (терапия гипотензивными препаратами, диуретиками, наркотическими
препаратами).
2. Поражение почек (антибиотики аминогликозидного ряда).
3. Ототоксическое дей ствие (аминогликозиды, салицилаты, фуросенид, урегит).

Главные принципы геронтофармакотерапии:

•назначать только те лекарственные средства, эффективность и безопасность которых доказана
рандомизированными контролируемыми исследованиями;
•назначать одновременно не более 2-3наименований лекарственных препаратов;
•дозы лекарств, как правило, меньше средних в 1,5-2раза;
•предпочтительны таблетированные формы, кратность приёма 1-2раза в сутки;
•коррекция лечения проводится не реже 2-3раз в год;
•препараты многонаправленного дей ствия приоритетны перед полихимиотерапией ;
•перед назначением лекарств следует оценить социальный статус пациента (коэффициент
стоимость/эффективность).

Недержание мочи:
Недержанием мочи называется состояние, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи.
Классификация:
1) Стрессовое недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега
и других физических дей ствиях, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно,
внутрипузырного давления. Характерной особенностью стрессового недержания мочи является
отсутствие позыва на мочеиспускание.
2) Ургентное недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи, связанным
с непреодолимым сильным императивным позывом на мочеиспускание. Больные жалуются, что
не успевают добежать до туалета при возникновении позыва. Иногда подтекание мочи
происходит практически внезапно, с очень коротким или даже отсутствием предшествующего
позыва.
Состояние, лежащее в основе ургентного недержания мочи, называется гиперактивность
(повышенная активность) мочевого пузыря.
Ургентное недержание мочи может провоцироваться какими-либо внешними факторами. Чаще
всего в качестве провоцирующих раздражителей выступают звук падающей струи воды, мытье
рук, посуды, прием алкогольных напитков, нервное возбуждение, кашель. Большинство
больных отмечают большую частоту эпизодов неудержания мочи в холодное время года.
Некоторые пациенты отмечают появление неудержимого позыва на мочеиспускание во время
выхода на улицу, то есть с-тепла на холод.
3) Редкой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин
с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения. Оно связано
с сверхнаполнением и сверхрастяжением мочевого пузыря чаще всего из-за нарушения оттока
мочи.
У мужчин недержание переполнения чаще всего вызывается нарушением оттока мочи
вследствие доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, реже рака
простаты и сужения мочеиспускательного канала.
4) Смешанная форма
5) Временное (транзиторное) недержание
В некоторых случаях эпизоды недержания мочи могут быть связаны с различными внешними
факторами и исчезать после прекращения их влияния.
 У пожилых пациентов и больных с нарушением подвижности инфекционно-вопалительные
заболевания мочевого пузыря, в частности, острый цистит, вызывающие сильные позывы
на мочеиспускание, могут приводить к неудержанию мочи.
У пожилых женщин подтекание мочи может быть связано с воспалением мочеиспускательного
канала или воспалением влагалища. Эти состояния сопровождаются учащением
мочеиспускания, наличием императивных позывов, жжением при мочеиспускании и, иногда,
недержанием мочи.
В некоторых случаях неудержание мочи наблюдается у больных с нарушением функции
кишечника, у которых имеется склонность к запорам.
Нередки случаи неудержания мочи у людей в состоянии сильного алкогольного опьянения.
Причиной этого является существенное снижение чувствительности мочевого пузыря.

Диагностика недержания мочи

Диагностика начинается с определения причин и выраженности недержания мочи. Собирают жалобы
пациентов, подробный анамнез развития недержания. Пациент заполняет дневник мочеиспусканий , в
котором отражается объем и частота мочеиспусканий . При недержании мочи у женщин большое
диагностическое значение приобретает консультация гинеколога с проведением гинекологического
осмотра, во время которого выявляется цистоцеле, опущение матки и влагалища. Проводится
кашлевый тест (при выраженном опущении матки и передней стенки влагалища тест иногда бывает
отрицательным; в таком случае предполагается возможная скрытая форма недержания мочи). Для
точного определения потерь мочи проводится прокладочный тест.
Анатомическое состояние тазового дна, накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря
исследуются при помощи УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии. Проводится лабораторное
исследование мочи, выполняются посевы мочи на микрофлору.

Немедикаментозное лечение недержания мочи

К немедикаментозному лечению недержания мочи относятся проведение тренировки мочевого
пузыря, выполнение упражнений для тазовых мышц.
Медикаментозное лечение применяется при всех формах недержания мочи, однако наибольшая
эффективность отмечается у больных с ургентным недержанием.
Задачами медикаментозного лечения у таких пациентов являются снижение сократительной
активности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости.
Клинически это должно выражаться в урежении мочеиспусканий , уменьшении интенсивности позывов
и исчезновении неудержания мочи.
Препаратами, рекомендуемыми для лечения ургентного недержания мочи в качестве «первой линии»
терапии, являются спазмолитические препараты и антидепрессанты.
Одним из наиболее эффективных препаратов является дриптан. Его эффект обусловлен прямым
расслабляющим дей ствием на мышцу мочевого пузыря, кроме того, дриптан прерывает раздражающие
нерегулярные импульсы со стороны центральной нервной системы.
Под дей ствием дриптана мочевой пузырь «успокаивается», «расслабляется», увеличивается его объем,
он начинает накапливать мочу, благодаря чему исчезают настоятельные позывы.
+ поведенческая психотерапия
Применяют М-холиноблокаторы (например, пропантелина бромид , 7,5-30 мг 3-5 раз в
сутки, оксибутинин , 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки), спазмолитики ( дицикловерин , 10-30 мг 3 раза в сутки)
и трициклические антидепрессанты ( имипрамин или доксепин , 25-100 мг на ночь).
При стрессовом недержании мочи назначают альфа-
адреностимуляторы (например, фенилпропаноламин ), которые особенно эффективны в сочетании
с эстрогенами . Женщинам с опущением влагалища может помочь маточное кольцо или даже
влагалищный тампон.
При недержании переполнения наиболее эффективно хирургическое лечение, особенно при задержке
мочи. Если операция противопоказана, устанавливают постоянный или временный мочевой катетер;
при задержке мочи кондомный катетер использовать нельзя. При увеличении предстательной железы
в отсутствие задержки мочи недержание мочи можно ослабить с помощью альфа-
адреноблокаторов (например, теразозина , 5-10 мг/сут), дей ствие проявляется спустя несколько
недель. Ингибитор 5альфа-редуктазы финастерид помогает в трети случаев, его эффект слабее и
проявляется лишь через несколько месяцев. Комбинированное лечение этими средствами
нецелесообразно.

74. Сердечно-сосудистые заболевания у лиц пожилого и старческого возраста: возрастные

изменения системы кровообращения при старении, особенности течения, тактики ведения и
лечения участковым терапевтом пожилых больных, страдающих ИБС, хронической сердечной
недостаточностью, артериальной гипертензией.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы в значительной мере определяют характер

старения. Они значительно ограничивают адаптационные возможности физиологических систем
организма, создают предпосылки для развития патологии.
Морфологические изменения сосудов. При старении изменяется структура сосудистой стенки.
Основные изменения, возникающие в крупных артериальных стволах, проявляются склеротическим
уплотнением внутренней оболочки - интимы, атрофией мышечного слоя, снижением эластичности. Эти
изменения обусловливают недостаточную способность сосудов не только к расширению, но и к
сужению, что наряду с измененной центральной регуляцией сосудистого тонуса нарушает
приспособительные способности системы кровообращения.
В первую очередь и в большей степени изменяются крупные артериальные сосуды большого круга
кровообращения, особенно аорта. Снижение эластичности легочного ствола отмечается лишь у паци-
ентов старших возрастных групп. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров
на единицу площади, утолщается их базальная мембрана, что ведет к снижению интенсивности
транскапиллярного обмена.
Особенности гемодинамики. Утрата крупными артериальными сосудами эластичности, увеличение
периферического сосудистого сопротивления обусловливают некоторое повышение с возрастом
артериального давления (в большей степени систолического). С другой стороны, увеличение объема
крупных артериальных стволов, особенно аорты, снижение сердечного выброса дей ствуют в
противоположном направлении, ограничивая значительный рост артериального давления.
Венозное давление с возрастом снижается. Это связано с ослаблением тонуса, уменьшением
эластичности венозной стенки, что ведет к расширению суммарного просвета венозного русла. В
пожилом и старческом возрасте уменьшается величина минутного объема сердца. У лиц пожилого
возраста это снижение в основном связано с урежением частоты сердечных сокращений ; в старческом
возрасте отмечается достоверное снижение ударного объема сердца.
У пожилых и старых людей на фоне сниженного сердечного выброса наблюдается активное
перераспределение регионарного кровообращения. При этом мозговое и коронарное кровообращение,
несмотря на прогрессирующее снижение с возрастом, сохраняется на достаточно высоком уровне,
тогда как почечное и печеночное значительно снижается.
Снижение сократительной способности миокарда. С возрастом отмечается снижение
сократительной способности миокарда. Среди причин этого явления необходимо отметить
морфологические изменения «старческого» сердца, выражающиеся в прогрессирующем склерозе
миокарда, очаговой атрофии мышечных волокон, разрастании элементов малоэластической
соединительной ткани. Возрастное снижение энергетических процессов в миокарде наряду с
нарушением минерального обмена создает основу ограничения резерва адаптации сердца.
Особенности реакции на физическую нагрузку. С возрастом отмечается закономерное снижение
физической работоспособности. Это проявляется уменьшением максимально возможной нагрузки,
уровня максимального потребления кислорода. Уменьшаются резервы прироста при нагрузке
минутного объема сердца.
С возрастом отмечается более выраженная гипертензивная реакция на физическую нагрузку, в
меньшей степени снижается периферическое сосудистое сопротивление. В старости ограничивается
резерв прироста ударного объема сердца, что связано со снижением сократительной способности
миокарда, изменением ней рогуморальной регуляции деятельности сердца. Для лиц старших
возрастных групп характерно замедленное восстановление показателей функционального состояния
сердечно-сосудистой системы после мышечной работы.
Таким образом, реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку в пожилом возрасте
отчетливо указывает на ограничение диапазона резервных возможностей организма снижение
эффективности его деятельности.
Особенности течения ИБС у геронтов
Под термином «Ишемическая болезнь сердца» объединяют группу заболеваний , в основе которых
лежит относительное или абсолютное нарушение коронарного кровообращения разного генеза,
приводящее в итоге к хронической сердечной недостаточности. Обращаемость населения пожилого и
старческого возраста по поводу ИБС составляет 25,5%. Особенно это касается возрастной группы в 60—
74 г. В тоже время многие пациенты этой группы сохраняют творческую активность, продолжают
работать. Поэтому своевременное выявление заболевания и хорошее лечение может значительно
улучшить качество жизни человека. Особенности течения ИБС у геронтов связаны с возрастным
ремоделированием сердца, проявляющимся прогрессирующей атрофии миокарда, физиологическим
склерозом сосудов миокарда. Развивающееся ремоделирование сердца способствует нарушению, как
систолической , так и диастолической функции сердца. С возрастом нарушается электролитное
равновесие в миокарде (снижается содержание К, повышается содержание Са, Na), что способствует
развитию аритмий у геронтов, возрастает склонность к дисфункции синусового узла. Падает
регулирующее дей ствие блуждающего нерва, что приводит к автономной деятельности
проводниковой системы сердца. На увеличивающиеся стрессовые нагрузки сердце не способно
реагировать адекватно. Все эти изменения приводят к снижению ударного объема на 20%, из-за чего
страдают жизненно важные органы. С возрастом растет периферическое сопротивление сосудов из-за
физиологического склероза и развивающегося атеросклероза. В результате возрастает
гемодинамическая нагрузка на сердце, повышается потребность миокарда в кислороде. Падает
способность коллатеральных сосудов расширяться в ответ на различные стимулы. Основные факторы
риска, способствующие развитию ИБС, те же, что способствуют развитию атеросклероза:
1)гиперлипидемия; 2)повышенное АД; 3)курение; 4)изменение реологических свой ств крови. Все выше
перечисленные изменения со стороны ССС в сочетании с факторами риска, приводят к тому, что ИБС у
геронтов имеет несколько иные проявления.
Группы препаратов в лечении ХИБС
В лечении ХИБС применяются многие препараты, но опыт показал, что наиболее выраженный
положительный эффект достигается каким-либо средством из следующих групп: пролонгированных
нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Нитраты
Препараты из группы нитратов через механизм расширения эпикардиальных артерий , способствуя
повышению выработки их эндотелием оксида азота (II), снижения пред- и постнагрузки на сердце,
улучшения трансмембранного обмена приводят к уменьшению ишемии миокарда, прекращению или
урежению частоты приступов стенокардии. По выраженности антиангинального воздей ствия они
стоят на первом месте и показаны при всех функциональных классах стенокардии. Дискутируется
вопрос об их применении при отсутствии болевого синдрома, и ряд исследователей дают
отрицательный ответ, с которым вряд ли можно согласиться, так как у пожилых пациентов часто
возникает безболевая ишемия миокарда, и для ее купирования нитраты наиболее показаны. В статье
не приводятся конкретные препараты из группы нитратов, так как каждый врач, работающий с
больными ХИБС, имеет свой опыт, и призывать его отказываться от него, давая какие-либо
рекомендации, не следует. Это будет касаться и других групп препаратов, приводимых далее.
b-Адреноблокаторы
Группа препаратов b-адреноблокирующего воздей ствия многие годы рассматривается какодна из
наиболее перспективных в лечении ХИБС, поскольку по ряду положительных фармакологических
воздей ствий они дают не только лечебный эффект на какой -либо симптом, но имеются сведения о том,
что они способны продлевать больным жизнь. Применение их в гериатрической практике возможно, но
с большей осторожностью, чем у лиц среднего возраста, из-за выраженного риска отрицательного
инотропного эффекта, развития блокад проведения различной локализации, дисфункции синусового
узла. Необходим систематический контроль состояния пациента, включающий суточное
мониторирование ЭКГ, эхокардиографию. Предпочтительно применение кардиоселективных
препаратов в малых дозах у больных стенокардией с тахикардией , желудочковой экстрасистолией , на
фоне артериальной гипертонии, целесообразна их комбинация с нитратами.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего эффекта
Группа препаратов иАПФ в нашей стране начала применяться сравнительно недавно и быстро
получила признание, особенно в терапии артериальной гипертонии, в том числе и при сочетании ее с
ХИБС. Этому способствовало их положительное воздей ствие на периферическое сосудистое
сопротивление, обеспечение регрессии гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца. Препараты
этой группы в наибольшей степени предупреждают возникновение и прогрессирование
ремоделирования миокарда и сосудов. Все это определяет показания к применению их у больных
стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией , гипертрофией миокарда, сердечной
недостаточностью.
Собственными материалами по применению блокаторов клеточных рецепторов к ангиотензину II у
пожилых больных ХИБС мы не располагаем, не нашли их и в отечественной литературе. Но с учетом
механизма дей ствия можно предположить перспективность использования их в гериатрической
практике.
Антагонисты кальция
В 70-х годах в лечении ХИБС, артериальной гипертонии, в том числе у пожилых пациентов, широко
применялись антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). В 90-х годах их применение,
особенно группы нифедипина, существенно сократилось. Прямым показанием к их использованию
является вазоспастическая стенокардия, которая у пожилых пациентов встречается очень редко. Малое
число наблюдений применения антагонистов кальция из групп исрадипина, амлодипина не позволяет
высказаться определенно об их использовании в гериатрической практике.
Антиагреганты и гиполипидемические средства
Терапия ХИБС препаратами перечисленных групп у пациентов всех возрастных периодов сочетается с
приемом антиагрегантов и гиполипидемических средств. Первые представлены в большинстве случаев
ацетилсалициловой кислотой , лучше всего в растворимой форме по 100 мг. Прием ацетилсалициловой
кислоты пожилыми пациентами, с одной стороны, более необходим из-за их выраженной склонности к
гиперагрегации, с другой стороны, у них больше риск геморрагических осложнений , в связи с чем
необходим более частый контроль показателей агрегации и дезагрегации крови. Повышен также риск
ульцерогенных осложнений со стороны желудка, поэтому должен быть усилен контроль, вплоть до
гастроскопии, так как желудочно-кишечное кровотечение может обострить течение ХИБС.
Целесообразность гиполипидемической терапии, казалось бы сомнительна, так как у пожилых людей
атеросклероз уже сформировался, но длительное наблюдение показывает, что при включении в
комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается.
Пациентам, которым проведена операция аортокоронарного шунтирования или стентирование
коронарных артерий , применение гиполипидемических препаратов, так же как и антиагрегантов,
необходимо практически постоянно. Из большого числа препаратов этой группы наибольший эффект
оказывают препараты группы статинов. При недостаточном гиполипидемическом эффекте
потенцировать его могут процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, каскадная
плазмасорбция).
Артериальная гипертония
Вспомните особенности гемодинамики у пожилых людей и вы придете к выводу, что возрастной фон с
одной стороны создает предпосылки для развития гипертонии, а с другой стороны препятствует
чрезмерно стой кому повышению АД.
Поэтому среди пожилых людей встречаются следующие формы артериальной гипертонии:
1.гипертоническая болезнь,
2.систолическая гипертония,
3.атеросклеротическая или ишемическая гипертония. Атеросклеротическая артериальная гипертония -
является реакцией организма на ишемию органов мишеней , чья функция зависит от достаточного
кровоснабжения.
У геронтов эта форма гипертонической болезни может проявляться в виде вариантов:
1. Наиболее часто встречается кризовый вариант, проявляющий ся внезапным повышением АД на фоне
нормального самочувствия. Нередко периоды нормального АД длительны, и пациенты теряют
бдительность, прекращают контролировать АД, прекращают прием медикаментов, что часто
заканчивается трагедией .
2.У некоторых пациентов отмечается трудно купируемая утренняя гипертензия. В настоящее время
есть опыт предупреждения ее путем применения /3 -блокаторов в вечернее время.
3.Стабильно-диастолический вариант течения, при котором отмечено значительное повышение
диастоличес-кого давления при незначительном повышении систолического.
 Диагностика: ишемическую гипертонию редко распознают врачи. При диагностике необходимо
обратить внимание на время возникновения заболевания, чаще всего это возраст 50—55 лет. Кроме
того, необходимо обратить внимание на наличие различных дислипидемий , проявлений
атеросклероза. Такие данные могут свидетельствовать об ишемической гипертонии. Исследование
таких пациентов очень дорого и доступно не всем, так как требует применения дорогой , порой
дефицитной аппаратуры. Для дифференциальной диагностики необходимы изотопная
рентгенография, УЗИ, экскреторная урография для исключения обструктивной уропатии. При наличии
неврологической симптоматики необходимы компьютерная или магниторезонансная томография. (!)
Прогнозы: Кризовое течение заболевания быстро приводит к гибели пациентов, так как при данном
варианте отмечается различные геморрагические проявления (инсульт, следующий один за другим).
Поэтому, если лечение эссенциальной гипертонии позволяет продлить жизнь человека, то лечение
ИГ(изолированной гипертензии) должно улучшить качество жизни человека, предупредив развитие у
него сосудистых катастроф и их последствий . Во многих эпидемиологических и клинических
исследованиях установлено, что высота АД является одним из факторов риска тяжелых сердечно -
сосудистых осложнений , таких как инсульт, инфаркт миокарда, ХСН и другие. С увеличением возраста
частота этих осложнений увеличивается, резко ухудшается качество жизни пациентов и ухудшается
прогноз. В связи с этим возрастает необходимость рациональной терапии АГ.
Лечение: особенность! Чтобы избежать ухудшения кровоснабжения жизненно важных органов
(церебральных, коронарных, почечных, мезентеральных) необходимым условием снижение АД
является – постепенность!!
Стремиться к частичному понижению АД до уровня, являющегося оптимальным для пациента, а не к
цифровой нормализации.
Немедикаментозное лечение:
- исключить курение
- «расслабление»
- снижение веса
- движение – лучший тренер кровообращения
- избегать стрессов
- не солить
- исключить алкоголь
- резко уменьшить или исключить приём кофе
У лиц с АГ в 7 раз чаще инсульт, он повышен у следующих групп больных:
- АД со стой кими цифрами - 180/105 и выше
- не зависит от уровня АД, если есть ИБС, боли головные, головокружение, шум в голове
- сахарный диабет
- АД и гипертрофия миокарда
- инсульты в прошлом
(В США программа по борьбе с АГ на протяжении 20-ти лет снизила смертность от инсульта на 56 %, от
ИБС – на 40%.)
Использовать малые дозы гипотензивных препаратов комплексно.
Для лечения кризов используются: препараты с постепенным гипотензивным эффектом - ингибиторы
АПФ, ней ролептики, альфа-1 адреноблокаторы (эбрантил, урапидил), клофелин (клонидин).
Малая скорость наступления гипотензивного эффекта – мочегонные, дибазол.

ХСН
Классические симптомы застой ной систолической ХСН, как правило, появляются у пожилых в позднем
периоде болезни. Резкое ограничение физической нагрузки и изменение образа жизни при старении
приводит к уменьшению жалоб на одышку, учащенное сердцебиение [12]. Преобладают
неспецифические жалобы (генерализованная слабость, усталость), характерные также и для
симптомов физиологического старения [4]. В старческом возрасте встречаются атипичные признаки
ХСН: появление когнитивных и эмоциональных нарушений (эпизоды бреда, раздражительность),
изменения сна (как сонливость, так и бессонница), снижение аппетита [1, 13]. Наиболее
чувствительным физикальным признаком сердечной недостаточности у пожилых является
крепитация в базальных отделах, а самым специфичным объективным признаком — повышение
венозного давления в яремной вене [12]. С учетом низкой специфичности жалоб и результатов
клинического осмотра особое значение для лечения пожилых пациентов приобретают данные
дополнительных исследований . Исследование натрий уретических пептидов для подтверждения и
дифференциального диагноза ХСН (например, с первично легочными симптомами), определения
прогноза и контроля эффективности лечения остается обязательным у лиц старшего возраста, однако
считается, что его информативность (особенно у женщин) с возрастом уменьшается.
Особенности немедикаментозного лечения ХСН у лиц пожилого возраста
 Диета
 Физические нагрузки
Особенности медикаментозной терапии ХСН у лиц пожилого возраста
 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Широкое применение ингибиторов АПФ, в том числе у лиц пожилого возраста, связано не столько с их
способностью снижать артериальное давление (АД), сколько с положительным влиянием на частоту
обострений и смертность пациентов с ХСН.
К числу возможных побочных эффектов иАПФ относятся кожная сыпь, сухой кашель, потеря вкусовых
ощущений , гломерулопатия (протеинурия), артериальная гипотензия. При назначении иАПФ пожилым
требуется исключение предшествующей почечной патологии (диффузный гломерулонефрит,
пиелонефрит) в стадии ХПН, тщательное титрование дозы препарата для предотвращения
неуправляемой артериальной гипотензии. У пожилых с ХСН целесообразно использование
ингибиторов АПФ с отчетливым длительным пролонгированным дей ствием, не вызывающих
гипотензию первой дозы. К таковым относятся периндоприл — доза 2–4 мг/сут, квинаприл — 2,5–
5 мг/сут.
При назначении иАПФ у пожилых с ХСН следует учитывать: верифицированную СН, отсутствие
противопоказаний к использованию иАПФ; особую осторожность необходимо соблюдать при ХСН
IV ФК по NYНA, повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л, симптомах генерализованного
атеросклероза. Лечение следует начинать с минимальных доз: каптоприл — 6,25 мг 3 р./сут,
эналаприл — 2,5 мг 2 р./сут, квинаприл — 2, 5 мг 2 р./сут, периндоприл — 2 мг 1 р./сут, зофеноприл —
7,5 мг 2 р./сут.
Основным ограничением для назначения препаратов этой группы в пожилом возрасте является
прогрессирующее с возрастом нарушение почечной функции. Исключениями могут быть современные
ингибиторы АПФ, имеющие несколько путей выведения. К ним относят фозиноприл, имеющий 2
взаимно компенсирующих пути выведения – через почки и через желудочно-кишечный тракт – ЖКТ
(50:50), что позволяет рекомендовать его пожилым пациентам с ХСН и сниженной клубочковой
фильтрацией [17]. Препаратом, обладающим двой ным путем выведения (70:30), также является
рамиприл.
 Антагонисты рецепторов ангиотензина II
На сегодняшний день наиболее широко применяют 3 препарата из этой группы – лозартан, валсартан и
кандесартан. Из них единственным препаратом, достоверно снижающим риск смертности у пациентов
с ХСН и сниженной или сохраненной функцией ЛЖ, является кандесартан.
 β-адреноблокаторы
По данным исследования OPTIMIZEHF, назначение β-адреноблокаторов госпитализированным
пациентам пожилого возраста со сниженной функцией ЛЖ ассоциируется с достоверным уменьшением
риска смерти и повторной госпитализации, что позволяет рекомендовать препараты данной группы к
активному использованию у пациентов с ХСН, в особенности страдающих ИБС и перенесших ОИМ в
анамнезе. Это кардиоселективные бисопролол и метопролола сукцинат (в форме с замедленным
высвобождением препарата) и некардиоселективный препарат с дополнительными свой ствами α1 -
адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол .
Использование атенолола и метопролола тартрата для лечения пациентов с ХСН
противопоказано.
 Сердечные гликозиды
На сегодняшний день единственным препаратом данной группы, официально
рекомендованным к применению, является дигоксин. При наличии у пациента мерцательной
аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства 1-й линии благодаря его
способности снижать частоту сердечных сокращений и тем самым облегчать симптомы.
При синусовом ритме дигоксин является лишь 5-м препаратом после ингибиторов АПФ, β-
адреноблокаторов, спиронолактона и мочегонных средств. Рекомендуемая доза дигоксина,
при которой риск развития осложнений , в том числе у пациентов с выраженной коронарной
недостаточностью, минимален, составляет 0,125–0,250 мг, т. е. 0,5–1 таблетка в сутки.
Тяжелым побочным эффектом терапии дигоксином является гликозидная интоксикация. К
факторам риска ее развития относят гипокалиемию, нарушение функции почек, пожилой и
старческий возраст больного, обширный постинфарктный кардиосклероз, воспаление
сердечной мышцы, сопутствующее применение хинидина, верапамила или амиодарона.
Во избежание этого у пациентов пожилого возраста со сниженной скоростью клубочковой
фильтрации рекомендуемая доза дигоксина должна быть снижена в 2 раза и составлять 0,125–
0,0625 мг, т. е. ¼–½ таблетки в сутки.
 Антагонисты альдостерона
Спиронолактон является антагонистом рецепторов альдостерона в дистальных отделах
нефрона и обладает диуретическим свой ством, зависящим от концентрации альдостерона в
крови
При декомпенсации ХСН рекомендуется применение спиронолактона в высоких дозах (100–
300 мг однократно или в 2 приема) в течение 1–3 нед до достижения компенсации. Далее
переходят на поддерживающую дозу, которая составляет обычно 25–50 мг/сут в составе
комплексной терапии, что способствует более полному блокированию ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы, улучшению течения и прогноза больных с ХСН.
 Диуретики
Их применение основано на способности уменьшать реабсорбцию натрия и воды в почечных
канальцах и тем самым обусловливать вывод из организма лишней жидкости, уменьшение
отечного синдрома и застой ных явлений , характерных для поздних стадий заболевания.
В то же время использование диуретиков не приводит к замедлению прогрессирования ХСН и
не способствует улучшению прогноза. Именно поэтому лечение диуретиками начинают лишь
при наличии клинических признаков отечного синдрома или застоя жидкости в легких, при
этом в первую очередь назначают препараты, оказывающие более мягкое дей ствие
(гидрохлортиазид), в малых дозах с постепенным повышением дозы до эффективной или
переходом к более сильным препаратам (фуросемид, этакриновая кислота).
75. Особенности течения и лечения ОРВИ, гриппа и внебольничной пневмонии у пациентов
пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. Синдром обструктивного апноэ
сна: определение, эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина,
методы диагностики, дифференциальная диагностика и основные принципы терапии на
амбулаторно-поликлинического этапе.

на амбулаторно-поликлинического этапе.
Внебольничная пневмония у пожилых
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.
Легочные проявления
При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного
звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют .Это можно
объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда
достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто
имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение
желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы
экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой
стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации
признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого,
хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии
трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием
наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться
при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных
данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.
Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением
пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь
Альцгеймера) может отсутствовать.
Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а
иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.
Внелегочная симптоматика
Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%),
хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или
даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Лечение

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя
внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности
пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что
ограничивает использование этого препарата [8]. Бензилпенициллин проявляет природную
активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и
инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении
частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных
бактерий.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром
активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам
стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед
ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше
переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной
практике и у пожилых без сопутствующей патологии.
Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и
амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы,
которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет
высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых,
включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении
внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет
использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях
снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена
парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для
завершения полного курса лечения.
Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия
близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы
пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с
амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при
лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике,
цефуроксим у госпитализированных больных.
Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения.
Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и
пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при
лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для
парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в
сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной
пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой
активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными
возбудителями.
Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей
спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности
пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у пожилых следует назначать
при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.
Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии
– S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей
– H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение
аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.
Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого
применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении
основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают
более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как
потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение
дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы –
грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов –
моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.
Характеристика антимикробной активности перечисленных и других антибактериальных препаратов
представлена в табл. 3.
Программа эмпирической антибактериальной терапии
В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп
среди больных пожилого возраста – у амбулаторных больных в зависимости от наличия или
отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных – в зависимости от тяжести
течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых
возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых
представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов – в табл. 5.
Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных
заболеваний Северной Америки .
До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух
проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски
микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных
больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена
по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе
длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней.
При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в
течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных
пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее
предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта
смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.
ОРВИ и ГРИПП
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – широко распространенные
заболевания, встречающиеся у лиц всех возрастов, с различными по форме и тяжести
клиническими проявлениями в зависимости от степени интоксикации и уровня поражения
дыхательных путей .
Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением
слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием явлений трахеита .
Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний
(ОРЗ):
1.1. Этиология
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9. Микоплазменная инфекция.
1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-
бактериальная, микоплазмо-бактериальная).
1.2. Форма клинического течения
1.2.1. Бессимптомная.
1.2.2. Легкая.
1.2.3. Среднетяжелая.
1.2.4. Тяжелая.
1.2.5. Край не-тяжелая.

1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гай морит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

Возбудители Основные синдромы поражения дыхательных путей

Вирусы гриппа Трахеит, ринофарингит, бронхит
Вирусы парагриппа Ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторно-синцитиальный вирус Бронхит, бронхиолит
Аденовирусы Фарингит, тонзиллит, ринит
Риновирусы Ринит, ринофарингит
Коронавирусы человека Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром

Объективные симптомы, характерные для гриппа [3]:

- температура 38,5-39,5 0С;
- частота пульса соответствует повышению температуры;
- дыхание учащено;
- умеренно выраженные катаральные явления (насморк, сухой кашель);
- гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая
геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева;
- при тяжелой форме: лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка,
геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса, артериальная
гипотензия, акроцианоз и цианоз;
- носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых вследствие развития ДВС-
синдрома;
- признаки острой дыхательной недостаточности у больных тяжелым (особенно
пандемическим) гриппом: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное
дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия,
слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
- признаки острой сосудистой недостаточности у больных тяжелым (особенно
пандемическим) гриппом: снижение температуры тела, бледность кожных покровов,
холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый
нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение
мочеотделения;
- признаки отека и набухания вещества мозга у больных тяжелым (особенно пандемическим)
гриппом: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания,
брадикардия, сменяющаяся тахикардией , гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения,
судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность
артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия;
- признаки отека легких у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: нарастание
одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты,
снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных
разнокалиберных хрипов в легких.
Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов
интоксикации):
Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль;
пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота
дыхания менее 24 в 1 мин.
Средняя степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль;
гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее
110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.
Тяжелая степень — острей шее начало, высокая температура (более 40°) с резко
выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле,
бессонницей , бредом, анорексией , тошнотой , рвотой , менингеальными симптомами, иногда
энцефалитическим синдромом); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко
аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие;
частота дыхания более 28 в 1 мин.
Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами
интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома.

Алгоритм ведения неосложненной гриппоподобной инфекции (ВОЗ, 2009)

Немедикаментозное лечение:
В условиях ПМСП и стационара:
- режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования
симптомов интоксикации;
- диета - легкоусвояемая пища и обильное питье.
Медикаментозное лечение
Лечение гриппа в условиях ПМСП:
Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из
нижеперечисленных):
- занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки
в течение 5 дней ;
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней ;
- римантадин - в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз;
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней , является
препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического
гриппа.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала
заболевания):
- Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг
через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки
через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней .
- Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала
заболевания – 5 дней .
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней .
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней ).
Для лечения беременных женщин [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно
использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции
2 раза в сутки в течение 5 дней .
Лечение ОРВИ в условиях ПМСП (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
Противовирусные препараты:
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней .
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала
заболевания):
- Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг
через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в
сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней .
- Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала
заболевания – 5 дней .
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней .
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней .

Лечение в условиях инфекционного стационара

Лечение гриппа:
Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из
нижеперечисленных):
- занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки
в течение 5 дней ;
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней ;
- римантадин - - в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз;
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней , является
препаратом резерва и назначается в случаях тяжелого и пандемического гриппа.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала
заболевания):
- Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг
через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в
сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней .
- Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней .
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней .
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней .
Для лечения беременных женщин (начиная с 12-ой недели беременности) [4]:
- Осельтамивир 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней , при тяжелом гриппе
доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней
- можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2
ингаляции 2 раза в сутки в течение 5-10 дней .
Особые указания по противовирусной терапии у беременных [5]
1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим
течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние
сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой -либо
причине можно использовать занамивир.

Лечение ОРВИ:
Противовирусные препараты:
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней .
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала
заболевания):
- Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг
через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч
ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней .
- Инозин пранобекс 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней .
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней .
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней .
Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
- дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным
назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых
и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не
удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С
этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и
трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала).
Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1;
- жаропонижающие препараты (НПВП);
- сосудосуживающие назальные капли и спреи;
- противокашлевые и отхаркивающие средства.
При развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми
формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических
пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенов и фторхинолонов, при высокой
вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является
ванкомицин.
Перечень основных медикаментов:
Противовирусные препараты
1. Осельтамивир капсулы 75 мг, порошок для приготовления оральной суспензии 12 мг/мл.
2. Занамивир порошок д/ингаляций дозированный 5 мг/1 доза: ротадиски 4 дозы (5 шт. в
компл. с дискхалером).
3. Имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты капсулы 90 мг.
4. Римантадин 100 мг, таблетки;
Нестероидные противовоспалительные препараты:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.
Муколитические препараты:
1. Амброксол 30 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Оксолин мазь назальная 0,25%.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов
1. Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) суппозитории ректальные 150 000 МЕ,
500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ.
2. Тилорон 125 мг, таблетки;
3. Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг, таблетки.
4. Арбидол 200 мг капсулы.
5. Анаферон сублингвальные таблетки.
Дезинтоксикационные препараты:
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%.
2. Натрия хлорид растворы для инфузий .
3. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида - 0,19; натрия гидрокарбоната -
0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий
4. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
При осложнениях (пневмония):
1. амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
2. амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875
мг/125 мг;
3. цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или
2,0 г.;
4. цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или
2,0 г.;
5. имипинем + циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг;
порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500
мг/500 мг;
6. цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для
приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с
растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг,
1000 мг;
7. цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г;
порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для
инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг;
8. меропенем порошок, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
1,0 г, 0,5 г во флаконе;
9. ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления
раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг,
1000 мг; мазь глазная 0,3%, капли глазные 0,3%; капли ушные 3 мг/мл.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятие:
Сезонная вакцинация против вируса гриппа.
Противоэпидемические мероприятия:
- изоляция больных,
- проветривание помещения, где находится больной ,
- влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина,
- в медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания
персонал должен работать в масках,
- в палатах лечебных учреждений , врачебных кабинетах и коридорах поликлиник нужно
систематически включать ультрафиолетовые лампы и осуществлять проветривание,
- для больных в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с
улицы и гардеробом.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
- купирование симптомов осложнений (при их наличии).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием
храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и
прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением
уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
Классификация тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).
Тяжесть СОАС ИАГ
Легкая форма от >5 до <15
Умеренная форма от >15 и <30
Тяжелая форма >30
Тяжесть апноэ сна Критерии тяжести

Лёгкая степеньа Неконтролируемая сонливость во время нагрузки, не

требующей высокой концентрации внимания (просмотр
фильма, чтение книги, езда в машине в качестве пассажира).
ШСЭ менее 12.

Средняя степень Неконтролируемая сонливость или задремывания во время

деятельности, требующей некоторой концентрации внимания
(присутствие на концерте, встрече, заседании). ШСЭ 13-17.

Тяжёлая степень Неконтролируемая сонливость или задремывания во время

деятельности, требующей высокой концентрации внимания (во
время еды, беседы, вождения транспорта, на прогулке). ШСЭ
18-24.

Эпидемиология:
Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми
формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц [36,42,64,70]. У лиц
старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около
20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [6].
Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне достигает 15% у
пациентов терапевтического профиля в стационаре [27,34,37] Данные показатели превышают
распространенность бронхиальной астмы [70]. Наши данные по распространенности СОАС у
пациентов санатория приведены на рисунке 1.
Этиология и патогенез
Во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в частности, расслабляются
подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы,
обеспечивающие сужение глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого
неба о стенки дыхательных путей . При дальней шем сужении дыхательных путей возможно их
полное Рис 1. Частота выявления и тяжесть СОАС у первичных пациентов санатория «Барвиха»
(2006-2008 гг). 7 спадение и развитие эпизода апноэ. Проходимость верхних дыхательных
путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени
снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. На рисунке 2 представлены причины
развития патологического сужения и спадения дыхательных путей во время сна.
Уменьшение исходного диаметра дыхательных путей
· Ожирение.
· Анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы,
увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).
· Ретрогнатия и микрогнатия (небольшая и смещенная назад нижняя челюсть).
· Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
· Акромегалия (патологическое увеличение отдельных частей тела при нарушении
продукции гормона роста у взрослых людей ).

Атеросклероз
Обструктивные апноэ приводят к циклическим эпизодам гипоксемии. При длительных апноэ
сатурация может падать ниже 60% (визуально человек синеет), что свидетельствует о
резчай шей тканевой гипоксемии. В фазу гипервентиляции после апноэ сатурация быстро
восстанавливается до 95-99%. При тяжелых формах СОАС циклы гипоксемии и реоксигенации
повторяются 40-60 раз в час. Продолжительная симпатическая активность, колебания
внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс
вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге,
способствуют более раннему развитию атеросклероза.
Артериальная гипертония
В настоящее время доказано, что СОАС является независимым фактором риска артериальной
гипертонии [11,33,50,52]. У 50% больных СОАС имеется артериальная гипертония [62]. В то же
время у 30% пациентов с артериальной гипертонией имеется СОАС [28,34]. В 7-м отчете
Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и
лечению повышенного артериального давления (JNC 7) апноэ сна поставлено на первое место
среди всех причин вторичных артериальных гипертоний , что говорит о значительной
распространенности и клинической значимости артериальной гипертонии, связанной с СОАС.
Нарушения ритма и проводимости сердца
Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с СОАС, причем частота аритмий
увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и степени сопутствующей гипоксемии.
Клинические симптомы характерные дня нарушений дыхания во сне
· Указания на храп
· Указания на остановки дыхания во сне
· Частые пробуждения и неосвежающий сон
· Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
· Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
· Отрыжка и изжога в ночное время
· Ночная потливость
· Разбитость по утрам
· Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя)
· Утренние головные боли
· Выраженная дневная сонливость
· Снижение потенции
· Депрессия, аппатия, раздрпжительность, сниженный фон настроения, снижение памяти
Диагностика
При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака)
необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:
· Указания на остановки дыхания во сне.
· Указания на громкий или прерывистый храп.
· Повышенная дневная сонливость.
· Учащенное ночное мочеиспускание.
· Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).
· Артериальная гипертония (особенно ночная и утренняя).
· Ожирение 2-4 ст.
Перечень соматических диагнозов, при которых показано углубленное исследование на
предмет выявления нарушений дыхания во сне.
· Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).
· Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к
лечению).
· Сердечные брадиаритмии в ночное время.
· Сердечная недостаточность 2 степени и выше.
· ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1)
Инструментальная диагностика
  Полисомнография
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС является полисомнография -
метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период
ночного сна.
 Кардио-респираторный мониторинг
Регистрируются только дыхательные каналы, сатурация, пульс и ЭКГ.
 Респираторный мониторинг
SOMNOcheck micro данный прибор регистрирует апноэ, гипопноэ, храп и сатурацию.
 Компьютерная пульсоксиметрия
Метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной
крови кислородом - сатурации (SpO2).
 Холтеровское мониторирование ЭКГ и дыхания
Диф. Диагностика
Дифференциальная диагностика нарушений дыхания во сне требует различения СОАГС,
синдрома центральных апноэ/гипопноэ во сне (СЦАГС) и синдрома гиповентиляции (СГВ) во
сне. Центральным апноэ считается эпизод снижения дыхательного потока воздуха не менее
чем на 50% длительностью не менее 10 секунд при отсутствии или снижении
торакоабдоминальных экскурсий .
В составе СЦАГС рассматривают идиопатический синдром центральных апноэ/гипопноэ во
сне, центральные апноэ/гипопноэ во сне при синдроме Чей н-Стокса (СЧС), синдром
периодического дыхания на большой высоте, центральные апноэ/гипопноэ во сне вследствие
злоупотребления лекарственными или наркотическими веществами. Последние два состояния
диагностируются в соответствующих условиях специалистами определенного профиля. Ниже
рассмотрены критерии диагностики СЦАГС, СЧС и СГВ.
Диагностические критерии СЦАГС (обязательны критерии А, Б, В и Г):
А) 1. повышенная дневная сонливость или утомляемость;
2. частые ночные пробуждения;
Б) не менее 5 эпизодов апноэ в час по данным ПСГ;
В) нормокапния в состоянии бодрствования (парциальное давление двуокиси углерода в
артериальной крови 35-45 мм.рт.ст.);
Г) ситуация не объясняется иным заболеванием или злоупотреблением лекарственными или
наркотическими средствами.
Диагностические критерии СЧС (обязательны критерии А и Б):
А) наличие тяжелого заболевания кардиологического или неврологического профиля;
Б) 1. не менее 5 эпизодов центральных апноэ в час при ПСГ;
2. циклические колебания типа крещендо-декрещендо амплитуды дыхательных экскурсий .
Диагностические критерии СГВ (обязательны критерии А и Б):
А) 1. наличие правожелудочковой недостаточности;
2. легочная гипертензия;
3. дневная сонливость, не объясняемая иными факторами;
4. эритроцитоз;
5. гиперкапния в состоянии бодрствования (парциальное давление двуокиси углерода в
артериальной крови более 45 мм.рт.ст.).
Б) мониторирование ночного сна демонстрирует один или оба из следующих критериев:
1. парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови превышает более чем на 10
мм.рт.ст. показатель бодрствования;
2. длительная гипоксемия (насыщение кислородом артериальной крови менее 90%), не
связанная с эпизодами апноэ/гипопноэ.
Следует отметить, что распространенность СЦАГС среди пациентов сомнологических клиник в
200 раз ниже, чем распространенность СОАГС. Также встречается сочетанная форма синдрома,
включающего обструктивные и центральные расстрой ства дыхания, распространенность
которой в 5,5 раз ниже показателя для СОАГС в том же контингенте больных.
В плане дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду синдром повышенной
резистивности верхних дыхательных путей (СПР). СПР характеризуется периодическим
ограничением во сне дыхательного потока и нарастанием резистивности верхних
дыхательных путей , приводящим к пробуждению, фрагментированности сна и повышенной
сонливости в дневное время.
Эпизоды СПР, как правило, короткие – не дольше 3 вдохов. Классическая ПСГ не фиксирует
обструктивных событий достаточной длительности с соответствующей десатурацией ,
которые могли бы быть расцененны как апноэ или гипопноэ. Это нередко приводит к
постановке диагноза идиопатической гиперсомнии, однако при проведении ПСГ с
полнолицевой маской и пищеводным датчиком давления регистрация снижения пищеводного
давления в сочетании с ограничением потока вдыхаемого воздуха служат подтверждением
СПР.
Лечение
Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят не только от причин, но и от степени
тяжести заболевания. Их можно условно разделить на следующие категории: ·
Общепрофилактические мероприятия:
- снижение массы тела,
- прекращение или ограничение курения,
- исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
· Позиционное лечение.
· Применение электромеханических подбуживающих устрой ств.
· Применение фармакологических средств, облегчающих храп.
· Ситуационное обеспечение свободного носового дыхания.
· Применение внутриротовых приспособлений .
· Тренировка мышц языка и нижней челюсти.
· Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное)
· Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях
(СРАР-терапия).
Применение фармакологических средств, облегчающих храп
- Слипекс
- «БризРай т»
Применение внутриротовых приспособлений
Оперативное лечение
Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулотомию (частичное или
полное удаление небного язычка), тонзиллэктомию и увулопалатофарингопластику.
Селективные оперативные вмешательства на небе
Хирургическое вмешательство (например, с помощью микродебридера), лазерная пластика,
радиочастотное вмешательство (сомнопластика), криопластика и инъекционные методы. В
основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной
интенсивности (хирургической , термической , холодовой , радиочастотной или химической )

76. Особенности течения и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у лиц

пожилого и старческого возраста: особенности острого и хронического панкреатита,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического запора. Синдром
хронической абдоминальной ишемии у пожилых больных: определение, этиология,
классификация, диагностика и тактика ведения пациентов участковым терапевтом.

Инволютивные изменения пищеварительной системы

В пожилом и старческом возрасте значительно меняется характер течения заболеваний
органов пищеварения в связи с возрастными анатомо-физиологическимиособенностями ЖКТ.
•Ротовая полость: развивается инволюция слюнных желёз, меняется жевательный аппарат.
•Пищевод: атрофируется слизистая оболочка, снижается перистальтика, чаще развиваются
дискинезии.
•Желудок: снижается секреторная и ферментативная активность, замедляется двигательная
активность.
•Печень: уменьшается количество гепатоцитов, подавляются процессы их регенерации,
снижается функциональная активность печени. Характерна тенденция к снижению уровня
билирубина, жёлчных кислот и фосфолипидов и повышению холестерина. Снижение
показателей липидного комплекса жёлчи способствует нарушению кишечного пищеварения,
что проявляется диспептическими расстрой ствами.
•Поджелудочная железа: возрастная атрофия ткани приводит к снижению внешнесекреторной
функции и, следовательно, замедлению полостного и мембранного пищеварения.
•Кишечник: снижается высота кишечных ворсинок и уменьшается площадь слизистой
оболочки, на которой осуществляются мембранное пищеварение и всасывание. Возрастные
изменения гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы влекут за собой перестрой ку
ферментативного спектра тонкой кишки. Снижается двигательная активность тонкой и
толстой кишки, изменяется состав микрофлоры кишечника, усугубляются явления кишечной
диспепсии, вследствие этого пожилые край не часто страдают запорами.
Кровоснабжение и иннервация системы органов пищеварения также подвергаются
функциональным и структурным инволютивным изменениям.
Согласно статистическим данным, хроническим гастритом страдает более 50%
трудоспособного населения, а у лиц старше 60 лет частота этого заболевания приближается к
100%. Как правило, у лиц пожилого и старческого возраста хронический гастрит не является
самостоятельным заболеванием и часто сопровождает другие заболевания
гастродуоденальной зоны, хронический панкреатит, ИБС, сахарный диабет.
Большая распространённость атрофического гастрита у пожилых обусловлена длительным
течением бактериального хронического гастрита, часто развивающимся в пожилом и
старческом возрасте дуоденогастральным рефлюксом и, вследствие этого, возникновением
воспаления и метаплазии слизистой оболочки желудка. Также хронический гастрит может
быть обусловлен ятрогенными причинами.
Клинические проявления атрофического хронического гастрита в пожилом и старческом
возрасте неспецифичны. Необходимо помнить, что симптомы хронического гастрита могут
маскироваться сопутствующей патологией (ИБС, хронический панкреатит и др.).
Нередко под маской различных заболеваний ЖКТ протекает ишемическая болезнь органов
пищеварения (для её обозначения применяют термины «брюшная жаба», «хроническая
мезентериальная недостаточность», «абдоминальная ишемическая болезнь»). Хроническая
ишемия при данной патологии обусловлена недостаточностью кровообращения в бассей нах
чревной , верхней и нижней брыжеечных артерий . Причинами нарушения мезентериального
кровообращения могут быть атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий и
другие состояния, снижающие кровоток: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма
(например, фибрилляция предсердий ), артериальная гипертензия; экстравазальное сдавление
за счёт опухолевого или спаечного процесса; возрастные изменения в интрамуральном слое
сосудистой стенки, усугубляющие нарушения кровоснабжения органов брюшной полости.

Особенности течения и лечения острого и хронического панкреатита у лиц пожилого

возраста
Первые признаки возрастных изменений поджелудочной железы начинают выявляться с 40-
45 лет. С 55-60 появляются изменения макроскопически видимых структур. Нарастает процесс
атрофии поджелудочной железы, сопровождаясь уменьшением числа ацинусов и
составляющих их клеток. К 80 годам масса поджелудочной железы уменьшается на 50%.
Острый панкреатит у пожилых людей часто протекает в форме панкреонекроза.

Острый панкреатит у пожилых людей

Наиболее часто острый панкреатит возникает пожилом возрасте и реже - в старческом
возрасте при повышении давления в панкреатических протоках, что влечет повреждение
ацинозных клеток и их мембран с выходом панкреатических ферментов в паренхиму,
междольковую соединительную и жировую ткань поджелудочной железы. Так изменения в
самой поджелудочной железе приводят к активации пакреатическия ферментов с развитием
участков отека и некроза.

В пожилом и старческом возрасте условия для возникновения гипертензий в панкреатических

ходах возрастают: при старении происходит склероз стенок протоков, их облитерация,
пролиферация эпителия, приводящая к кистозному перерождению и нарушению продвижения
секрета; значительно чаще образуются желчные камни, приводящие к застою
панкреатического сока в поджелудочной железе. В старости нередко встречаются дискинезии
желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, которые способствуют забросу желчи в
панкреатические ходы.
Возрастные изменения в сосудах поджелудочной железы также способствуют нарушению
кровоснабжения органа, вызывая, тем самым, высокий риск возникновения различных форм
острого панкреатита. В старости нарушается баланс свертывающей и противосвертывающей
систем крови, что усиливает тромбообразование в сосудах поджелудочной железы и также
может приводить к возникновению острого панкреатита.
Различают следующие формы острого панкреатита»
 1) отечная форма;
 2) острый геморрагический ;
 3) гной ный панкреатит у пожилых людей .
Для отечной формы острого панкреатита характерно преобладание вазоактивных веществ
(трипсин, брадикинин, гистамин, серотонин), способствующих расширению сосудистого русла,
повышению проницаемости сосудистой стенки и возникновению серозного отека железы. При
остром геморрагическом панкреатите к их дей ствию присоединяются изменения в системе
свертывания крови, гибель (некроз) части железистых клеток с возникновением
геморрагического отека и некроза участков поджелудочной железы. При вовлечении в
процессы некроза больших участков поджелудочной железы и при присоединении
бактериальной инфекции возникает гной ный панкреатит.

В пожилом и старческом возрасте чаще всего встречается геморрагический панкреатит у

пожилых людей с наличием не только геморрагического отека, но и той или иной степени
некроза ткани поджелудочной железы.
Клиническая картина острого панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от
типичной . Xарактерно бурное начало с возникновением болевого синдрома в верхней
половине живота, боль часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, за
грудину. Однако, хотя болевой синдром в пожилом возрасте и носит выраженный характер, его
интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста.

В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается

многократная упорная рвота, которая не облегчает состояние больного, так как она приводит
к повышению давления в желчном и панкреатических протоках. В связи с этим, рвота
способствует дальней шему прогрессированию активации панкреатических ферментов в ткани
поджелудочной железы. К рвоте обычно присоединяется парез желудка и поперечно-
ободочной кишки, что проявляется выраженным тимпанитом в эпигастральной области и
полным исчезновением кишечных шумов.
Хронический панкреатит у пожилых людей

Развитию хронического панкреатита способствуют:

1. заболевания желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит);
2. атрофический гастрит и дуоденит;
3. дуоденостаз и дуодено-гастральный рефлюкс.
Чаще встречается рецидивирующий и латентный панкреатит у пожилых людей . Патогенез
хронического панкреатита близок к патогенезу острого панкреатита. Но в то же время процесс
активации ферментов идет не так интенсивно, как у больных острым панкреатитом. При
каждом случае обострения хронического панкреатита погибает часть ацинозных клеток и
замещается соединительной тканью.
В зависимости от фазы заболевания панкреатит у пожилых людей имеет четыре формы:
1. рецидивирующая;
2. с постоянным болевым синдромом;
3. псевдоопухолевая;
4. латентная (стертая).

Латентная (стертая) форма хронического панкреатита обусловлена внешнесекреторной

недостаточностью поджелудочной железы. При этой форме панкреатита болевой синдром не
выражен или он носит тупой , ноющий характер. Боли локализуются в эпигастральной области
и появляются в связи с приемом жирной пищи или после переедания, отмечается также
неустой чивый ступ.
Хронический рецидивирующий панкреатит у пожилых людей встречается значительно реже,
чем острый панкреатит и латентная форма хронического панкреатита. При этой форме
панкреатита болевой синдром характеризуется рецидивами приступообразных болей
умеренной интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье в сочетании с
выраженными диспепсическими расстрой ствами в виде тошноты, вздутия живота, понижения
аппетита, неустой чивого стула.
В пожилом и старческом возрасте болевые приступы менее выраженные, чем в молодом
возрасте, и они возникают при употреблении жирной пищи, алкогольных напитков,
переедания, после физической нагрузки.
ЛЕЧЕНИЕ
Больному при остром панкреатите показан строгий постельный режим, голодание в течение 3-
5 дней , пузырь со льдом на живот. В дни голодания вводятся внутривенно капельно
изотонический раствор хлорида натрия с глюкозой (не более 1,5-2 литров в сутки) для борьбы
с интоксикацией и обезвоживанием организма. При повышенной желудочной секреции
возможно применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Для купирования болей вводят
растворы новокаина (5-10 мл 0,5 % раствора), но-шпы (2-4 мл 2% раствора), промедола с
изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно, усиливая обезболивающий
эффект применением антигистаминных средств. Лечение антиферментными препаратами
(трасилол, цалол, контрикал) у гериатрических пациентов проводится редко из-за отсутствия
и клинике выраженной ферментемии и высокого риска аллергических реакций . Показано
использование аминокровина и желатиноля, как средств, уменьшающих активность
ферментов поджелудочной железы.
Для борьбы с шоком внутривенно капельно вводят 1,5-2 литра 5% раствора глюкозы,
применяют глюкокортикостероиды. С целью предупреждения развития вторичной инфекции
назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины).
При выраженном болевом приступе у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется
полное голодание в течении 24 часов. Голодные дни проводятся с целью ограничить
желудочную секрецию и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. В первые
сутки можно употреблять до 800 мл жидкости в виде питья, лучше боржом (до 400 мл) и отвар
шиповника (до 400 мл). На 2-5-й день - паровой белковый омлет, картофельное пюре, суп
овсяный слизистый , суп перловый слизистый , пюре мясное паровое, мясное суфле. Всего в
день до 1000 калорий .
С 6-го по 10-й день тот же диетический режим, но добавляют немолотое отварное куриное
мясо, говядину, нежирную рыбу. Энергоемкость пищи повышается до 1600 калорий . С 2 дня
обострения заболевания назначается диета № 5 с энергоемкостью пищи, предусмотренной для
геронтологических стационаров (2400 калорий ).
Медикаментозная терапия при обострении такая же, как при остром панкреатите.
Больные хроническим панкреатитом с секреторной недостаточностью нуждаются в
применении ферментных препаратов.
Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, по составу подразделяются на 4
группы:
 панкреатические ферменты (панкреолан, панкреатин);
 средства, где, кроме панкреатических ферментов, имеется добавка элементов желчи
(пан креон);
 препараты, которые, сверх того, содержат пепсин, соляную кислоту (панзинорм);
 препараты, которые, кроме панкреатических ферментов и элементов желчи, содержат и
кишечные ферменты (фестал, дигестал).
Вне обострения заболевания для повышения активности поджелудочной железы применяют
глюконат кальция и эуфиллин.
Важной частью поддерживающей терапии являются: соблюдение режима питания (дробное,
малыми порциями, рационом, соответствующим столу № 1), исключением употребления
алкоголя и кофе, курения, проведение курсов ЛФК, бальнеотерапии, заместительного лечения.
Пациенты должны наблюдаться лечащим врачом 3-6 раз в год. Целесообразно санаторно-
курортное лечение в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациенты старше 60 лет составляют около 10% среди всех больных язвенной болезнью.
Говоря о язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо
разграничивать 2 варианта развития заболевания.
Cледует выделять длительно протекающую язвенную болезнь, возникшую впервые в молодом
и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у
пожилых больных. По разным данным, на долю этого варианта приходится от 30 до 50% всех
случаев язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Длительно протекающая язвенная
болезнь (применяемый некоторыми авторами термин «старая язвенная болезнь»
представляется нам стилистически менее удачным) отличается от таковой у лиц молодого и
среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и
двенадцатиперстная кишка), более продолжительными обострениями и более медленным
рубцеванием язвенного дефекта.

Клиническая картина
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом
возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения. Для
обозначения данного варианта развития заболевания мы обычно применяем термин «поздняя
язвенная болезнь». Часто используемое в таких случаях выражение «старческие язвы», в целом
правильно трактующее сущность имеющихся изменений , вряд ли можно признать удачным с
деонтологической точки зрения. В патогенезе поздней язвенной болезни у лиц пожилого и
старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных
свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Значение этих факторов (в первую
очередь, атеросклеротических изменений сосудов желудка, снижающих трофику его слизистой
оболочки) становится особенно заметным в тех случаях, когда заболевание возникает без
участия пилорического геликобактера (у 20–30% больных с язвами желудка). Язвенная
болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической
болезни сердца, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей , сахарного
диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других
заболеваний , способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.
Поздние гастродуоденальные язвы (чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле
желудка) нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной . Болевой синдром
и диспепсические расстрой ства часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать
периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений . Уровень
секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста (особенно при
локализации язвы в желудке) оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов
молодого и среднего возраста.
Малосимптомность и стертость клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого
возраста сочетается с более тяжелым течением заболевания. Это проявляется прежде всего в
более значительных размерах язвенного дефекта (особенно при локализации в желудке) по
сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Так, по нашим данным, более чем в
1/3 случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие (более 2 см в диаметре)
или гигантские (более 3 см в диаметре) размеры. Под нашим наблюдением находился 70-
летний больной , у которого размер язвы желудка (при очень незначительных клинических
проявлениях) в диаметре составлял 6 см. У пациента был распространенный атеросклероз
(включая выраженный облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ) и
атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты, что во многом определило
«трофический » генез данной язвы.
У пожилых больных язвенной болезнью частота желудочно-кишечных кровотечений
(мелена) почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста (наблюдается
более чем у 1/4 больных язвенной болезнью пожилого возраста). Железодефицитная анемия
(часто как результат скрытых кровопотерь) выявляется у пожилых больных еще более часто
(по нашим данным, в 1/3 случаев).

Дифференциальная диагностика

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке

важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует
иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка
встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы
желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего
язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее
большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными
доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.
В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как
короткий (как правило, менее 1 года):

1) анамнез заболевания,

2) локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

3) очень значительные размеры язвы,

4) выраженное похудание и отсутствие аппетита,

5) анемия и ускорение СОЭ,

6) гистаминустойчиваяахлоргидрия,
7) характерные рентгенологические данные (обнаружение «ниши» неправильной формы
с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки
желудка в месте поражения и др.),
8) эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно,
ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой
оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).
В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать
рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы, поэтому
окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после
повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Лечение

Лечение больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста строится по

общепринятой схеме. При обнаружении пилорического геликобактера (морфологическим или
уреазным методом) проводится антигеликобактерная терапия по одной из схем в течение 7
дней : блокаторы протонного насоса
• омепразол по 20 мг 2 раза в день, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки, пантопразол по 40 мг 2
раза в день)

• кларитромицин (по 250 мг 2 раза в день)

• метронидазол (по 0, 5 г 2 раза в день), блокаторы протонного насоса + амоксициллин (1 г 2
раза в день)
• метронидазол (0, 5 г 2 раза в день), блокаторы протонного насоса + амоксициллин (по 0, 5 г 2
раза в день)

• кларитромицин (по 500 мг 2 раза в день).

Хорошо зарекомендовала себя также комбинация ранитидин–висмут–цитрата ( по 400 мг 2
раза в день) с кларитромицином (по 250 мг 2 раза в день) и метронидазолом (по 0, 5 г 2 раза в
день). Параллельно с эрадикационной терапией проводят базисный курс антисекреторных
препаратов (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или
омепразол по 20 мг 1 раз в день), продолжающий ся в обычных случаях 4–6 нед (при
дуоденальной язве) и 6–8 нед (при язве желудка). Из-за часто медленного рубцевания
гастродуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста курс базисной
антисекреторной терапии, необходимый для полного заживления язвы, может продолжаться у
таких пациентов до 10–12 нед. Дополнительно для купирования болевых ощущений и
диспепсических расстрой ств с симптоматической целью можно назначать антацидные
препараты. При подтверждении успешной эрадикации пилорического геликобактера, которое
проводится не ранее чем через 4 нед после окончания антисекреторной терапии,
последующего поддерживающего приема противоязвенных препаратов обычно не требуется.
При наличии у больного пожилого возраста язвенной болезни, не ассоциированной с
пилорическим геликобактером, с целью заживления язвы проводится только антисекреторная
терапия. После достижения рубцевания язв таким пациентам во избежание рецидивов показан
ежедневный поддерживающий прием антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов или
блокаторов протонного насоса), чаще всего в половинных дозах.
Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных
противовоспалительных препаратов
Отдельную группу составляют язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной
кишки, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных
лекарственных средств (НПВС). Указанные поражения (НПВС-гастропатия) представляют
собой очень важную проблему в современной гастроэнтерологии и геронтологии.
Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми,
множественными и манифестируются клинически внезапными желудочно-кишечными
кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной
гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений
отмечается при приеме таких НПВС, как пироксикам, кетопрофен, индометацин, наименьшая –
при приеме ибупрофена.
Препаратами выбора для лечения гастродуоденальных язв, обусловленных приемом
НПВС, являются блокаторы протонного насоса, которые назначают в стандартных
дозах (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в день, пентопразол 40 мг в день). При
осложненном течении, множественном характере язв и их больших размерах, медленной
динамике заживления, а также при необходимости продолжения приема НПВС дозы
блокаторов протонного насоса могут быть удвоены.
Важной составной частью профилактики гастродуоденальных язв, связанных с приемом
НПВС у пожилых людей, является тщательный учет показаний и противопоказаний к
назначению данных лекарственных препаратов. Во многих случаях (особенно при
необходимости кратковременного применения анальгетиков и антипиретиков) целесообразна
замена НПВС препаратами, не оказывающими неблагоприятное влияние на слизистую
оболочку желудка и двенадцатиперстой кишки (парацетамол). Комбинация парацетамола и
НПВС позволяет снизить дозу последних и тем самым уменьшить риск ульцерогенного
дей ствия.

Запоры встречаются у 40% лиц старше 60 лет. К факторам риска развития запоров у лиц
пожилого возраста относят: изменение характера питания (уменьшение в рационе пищевых
волокон); малоподвижный образ жизни (вынужденное соблюдение постельного режима);
сопутствующие заболевания (эндокринные, неврологические, психические нарушения –
депрессия, деменция); лекарственно-индуцированные запоры; возрастные изменения толстой
кишки. В основе диагностической концепции лежит положение, что запор – не болезнь, а лишь
симптом. Диагностические мероприятия должны быть направлены на распознавание
этиологии и типа запора. Лечение следует строить исходя из основного заболевания, а также с
учетом возраста пациента. Основные направления лечения: диета, расширение режима
двигательной активности, слабительные. В обзоре дана характеристика основных типов
слабительных препаратов, которые используются у лиц пожилого возраста при запорах
различного происхождения.
Заключение. Запоры у больных пожилого возраста встречаются достаточно часто и могут
отягощать состояние пациента. Комплексное лечение запоров существенно улучшает качество
жизни больных. При лечении запоров у пожилых следует прежде всего попытаться наладить
опорожнение кишечника, используя «традиционные, физиологические» способы стимуляции
дефекации: обогащение рациона пищевыми волокнами, увеличение количества принимаемой
жидкости до 1,5–2 л в день, расширение двигательной активности. Следует по возможности
отменить (или заменить другими) препараты, способные вызывать или усиливать запоры.
Комплексное лечение в большинстве случаев позволяет нормализовать стул, что существенно
улучшает качество жизни пациентов.

Хроническая абдоминальная ишемия (АИБ, брюшная ангина)

 Anginaabdominalis. Синонимы: интестинальная ишемия, брюшная ангина, и т. д.) –
приступы болей в животе, возникающие в результате недостаточного кровоснабжения
различных отделов желудочно-кишечного тракта из-за сужения (или закупорки) артерий ,
кровоснабжающих органы пищеварения.
Встречается приблизительно в 0,05—0,07% к общему числу всех заболеваний .
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) – заболевание,
возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной
аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически
проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями
моторно–секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных –
прогрессирующим похуданием
Основной причиной брюшной жабы является атеросклероз артерий , кровоснабжающих
органы пищеварительного тракта, реже наблюдаются изменения сосудистой стенки при
неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите, сдавлении артерий серповидной
связкой диафрагмы, рубцово-измененными тканями, новообразованиями, гипоплазия и
аномалии развития висцеральных артерий (аневризма, артериовенозные свищи).
Снижение кровотока в мезентериальных артериях ведет к изменениям секреторной и
моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Ишемия особенно выражена после еды,
когда для активизации процесса пищеварения необходим адекватный приток артериальной
крови. Коллатеральный кровоток может предотвратить развитие инфаркта стенки кишки.
Клининческая картинаВ стадии компенсации боль возникает только после обильной еды,
при длительной ходьбе или нервно-психическом перенапряжении, локализуется чаще всего в
эпигастральной области, реже в правом подреберье или в левой подвздошной области.
Продолжительность приступа от нескольких минут до 2—3 ч.
В стадии субкомпенсации, кроме описанных выше симптомов, появляются отрыжка, вздутие
живота, запоры, чередующиеся с диареей (поносом), похудание.
При декомпенсации развиваются упорные поносы, обезвоживание, прогрессирующее
истощение.
Перечисленные симптомы позволяют даже в поликлинических условиях заподозрить
возможность развития заболевания. Для дальней шего обследования больной должен быть
направлен в отделение сосудистой хирургии или к врачу-ангиологу консультативно-
диагностического центра. При острых нарушениях мезентериального кровообращения,
вызывающих инфаркт, а затем, как правило, и гангрену кишечной стенки, клиническая
картина характеризуется симптомами острого живота, что является показанием к экстренной
госпитализации больного в хирургическое отделение.
Пальпация живота может быть болезненна в различных отделах живота, однако защитное,
напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует.
При сужении просвета чревного ствола или верхней брыжеечной артерии в эпигастральной
области иногда может выслушиваться систолический шум.
Приступы брюшной жабы купируются после приема нитроглицерина, что может иметь
дифференциально-диагностическое значение.
Диагноз устанавливают на основании клинических данных, результатов инструментальных
и лабораторных методов диагностики. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет
установить локализацию и степень сужения брыжеечных артерий . . Уточнить степень
ишемических нарушений и локализацию уровня обструкции сосудов позволяют ангиография,
спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При
гастродуоденоскопии и колоноскопии отмечаются отек и атрофия слизистой оболочки
желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, реже эрозии или язвы.
 Течение и прогноз. Брюшная ангина может наблюдаться месяцами или даже годами и
нередко предшествует тромбозу одной из упомянутых артерий или их ветвей .
Лечение.
Консервативное лечение сводится к назначению антиспастических средств (нитроглицерин,
папаверин, эуфиллин и др.), но оно часто неэффективно. Диета должна быть назначена такая,
которая требует возможно меньшей работы пищеварительного аппарата. С этой же целью
следует назначать небольшие отдельные приемы пищи с соответствующими равными
промежутками. После еды необходим длительный полный покой (в течение 2—3 часов).
Препятствия к току крови на почве органических сужений сосудов могут быть устранены
только в специализированных отделениях сосудистой хирургии оперативным путем с
помощью наложения обходных анастомозов из сосудистых протезов и трансплантатов. Для
профилактики тромбоза целесообразно назначать антикоагулянты.
Прогноз заболевания всегда серьезный , поскольку прогрессирование нарушений
проходимости мезентериальных артерий может привести к инфаркту кишечника и
перитониту, и привести к смерти пациента. Своевременно произведенное оперативное
вмешательство в большинстве случаев позволяет добиться выздоровления больных и
восстановления их трудоспособности.
Положительный эффект от проводимой консервативной терапии заключается в исчезновении
или уменьшении болей , диспепсических явлений , снижения липидов плазмы крови,
улучшения гемодинамических показателей .
Тактика лечения пациентов II ФК определяется индивидуально. В основе выбора вида лечения
лежат результаты рентгеноконтрастной аорто–артериографии. При выявлении у этих
больных гемодинамически незначимых стенозов (менее 50%) висцеральных артерий
назначается консервативная терапия.
Больные III ФК, как и больные II ФК с гемодинамически значимыми стенозами, направляются
в отделения сосудистой хирургии, где им проводятся реконструктивные оперативные
вмешательства: эндартерэктомия, различные виды шунтирующих операций , а также
применяются рентгенэндоваскулярные методы лечения (ангиопластика и стентирование
суженных участков пораженных артерий ).

77. Особенности тактики лечения и диспансерного наблюдения в поликлинических

условиях при заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и анемиях у
беременных. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в
амбулаторных условиях. Хз как сократить етого вопроса, тут просто огромная таблица с
альгоритмами

В соответсвтии с приказом: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об

утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"

Нозологическая Объем обследования и Объем обследования и

форма (код по МКБ- лечения на амбулаторном
Х) этапе: диагностические
мероприятия, консультации
смежных врачей-
специалистов
Инфекции 1. Обследование в
лечения на
амбулаторном этапе:
лечебные мероприятия
1. Антибактериальная
мочеполовых путей соответствии с рубрикой В. 2. терапия.
при беременности Диагностика бессимптомной 2. Спазмолитическая
Бессимптомная бактериурии более * КОЕ/мл. терапия.
бактериурия O23.0 3. Мазок на флору и степень 3. Питьевой режим.
Инфекция почек при чистоты (при выявлении 4. Фитотерапия.
беременности O23.1 бактериурии). 4. Посев 5. Позиционная терапия.
Инфекция мочевого средней порции мочи и
пузыря при отделяемого влагалища на
беременности O23.2 флору и чувствительность к
Инфекция уретры при антибиотикам.
беременности O23.3 5. Клинический анализ
Инфекция других крови.
отделов мочевых путей 6. Анализ мочи по
при беременности Нечипоренко, Зимницкому,
O23.4 Инфекция проба Реберга.
мочевых путей при 7. Биохимический анализ
беременности крови (общий белок,
неуточненная O23.9 мочевина, мочевая кислота,
Другая и неуточненная креатинин).
инфекция 8. Контроль АД, диуреза. 9.
мочеполовых путей УЗИ почек и мочевыводящих
при беременности путей.
Р00.1 Поражения 10. УЗИ почек плода в 20-24
плода и недели.
новорожденного, 11. Консультация врача-
обусловленные уролога.
болезнью почек и
мочевых путей у
матери

Пиелонефрит · Детоксикация — альбумин, протеин.

· Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл
пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора
глюкозы.
· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл
в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки,
хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в
сутки.
· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный
чай, клюквенный морс.
К оптимальным для применения в первом триместре
беременности антимикробным средствам относятся
защищённые аминопенициллины: амоксициллин +
клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки
внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в
сутки парентерально).

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые

пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после
получения результата бактериологического анализа мочи
можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2– 3
раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625
г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки
парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4
раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в
сутки внутрь).
Гломерулонефрит Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится
диете. Основное требование заключается в ограничении
поваренной соли и жидкости (при остром нефрите до 3 г
 соли в сутки; по мере ликвидации отеков потребление соли
можно несколько увеличить). Количество выпитой
жидкости, вводимое парентерально, должно соответствовать
диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости,
теряемой внепочечным путем. Во время беременности не
рекомендуется ограничивать потребление белка, что
советуют больным гломерулонефритом. Для нормального
развития плода оправдана диета, содержащая повышенное
количество белка (120—160 г в сутки). При беременности
применяется только симптоматическое лечение, в
этиологической терапии нет необходимости, поскольку
острый гломерулонефрит возникает редко. А если течение
гломерулонефрита легкое, латентные беременные вообще
не нуждаются в лекарственной терапии.
Лекарственное лечение почечной симптоматической
гипертензии производится прежде всего антагонистами
кальция, бета-адреноблокаторами, диуретиками, альфа-
адреноблокаторами.
При лечении хронического гломерулонефрита также
используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в
сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4
раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день.
Анемия O99.0 Анемия, 1. Обследование в 1. Диета, богатая белками,
осложняющая соответствии с рубрикой A1, железом, витаминами и
беременность, роды и A2, A3. 2. См. рубрику фоллатами.
послеродовой период “Ведение беременности при 2. Препараты, содержащие
O99.1 Другие болезни физиологическом течении”. железо.
крови и кроветворных 3. ЭКГ в каждом триместре. 3. Лечение основного и
органов и отдельные 4. Клинический анализ крови сопутствующих заболеваний
нарушения с - 1 раз в 1 месяц с (дифиллоботриоз,
вовлечением лейкоцитарной формулой, гиповитаминоз С).
иммунного механизма, подсчетом ретикулоцитов и
осложняющие тромбоцитов. Суточная доза для
беременность, роды и 5. Биохимический анализ профилактики анемии и
послеродовой период крови (общий белок, лечения лёгкой формы
сывороточное железо, заболевания составляет 60–
ферритин, трансферрин, 100 мг железа, а для лечения
билирубин общий и прямой);
выраженной анемии — 100–
другие исследования по
120 мг железа (для железа
назначению врача-терапевта.
6. Консультация врача- сульфата). Дозы
терапевта (врача- рекомендованы с учётом
гематолога) и в дальнейшем переносимости сульфата
динамическое наблюдение (1 железа; повышение дозы
- 2 раза в месяц). приводит к увеличению
7. Уточнение диагноза и частоты и выраженности
решение вопроса о побочных эффектов.
возможности продолжения Включение аскорбиновой
беременности при сроке до кислоты в солевые препараты
10 недель.
железа улучшает его
8. Пункция костного мозга
всасывание. Для железа (III)
(по назначению врача-
гематолога) гидроксид полимальтозата
9. КТГ и допплерометрия в дозы могут быть выше, т.к.
динамике. препарат неионный,
переносится существенно
лучше солей железа, при этом
всасывается только то
количество железа, которое

Болезни органов 1. Обследование в
дыхания, соответствии с рубрикой A1,
осложняющие A2, A3.
беременность, роды и 2. Анамнез, физикальные
послеродовой период обследования.
J40 Бронхит, не 3. Общий анализ крови.
уточненный как 4. Консультация врача-
острый или терапевта (врача-
хронический J41 пульмонолога, врача-
Простой и слизисто- фтизиатра, врача-
гнойный хронический аллерголога-иммунолога,
бронхит J42 врача-онколога, врача-
Хронический бронхит кардиолога)
неуточненный J44.9 5. ЭКГ в каждом триместре.
ХОБЛ неуточненная 6. Исследование функции
O99.5 Болезни органов внешнего дыхания (по
дыхания, назначению врачей-
осложняющие специалистов)
беременность, роды и 7. Бактериологический
послеродовой период анализ мокроты и
J18 Пневмония без микроскопия мокроты по
уточнения возбудителя показаниям +
J45.1 Неаллергическая чувствительность к
астма J45.8 Смешанная антибиотикам.
астма J45.9 Астма 8. Рентгенография (по
неуточненная назначению врачей-
специалистов)
9. Фибробронхоскопия (по
назначению врачей-
специалистов)
10. Плановая госпитализация
для родоразрешения в сроке
38 - 39 недель.
необходимо организму и только
активным путем.
1. Соблюдение режима
труда и отдыха.
2. Медикаментозное
лечение по назначению
врача-терапевта (врача-
пульмонолога)
3. Бронхолитики.
4. Антибактериальная
терапия.
5. Глюкокортикоиды.
6. Интерфероны.
7. Иммуноглобулины.
8. Отхаркивающие
препараты.
9. Профилактика
простудных заболеваний.
10. Рекомендуется
вакцинация
противогриппозной
вакциной со II триместра
беременным с бронхиальной
астмой, у которых грипп
вызывает тяжелые
обострения бронхиальной
астмы.
11. Беременным с
хроническими
заболеваниями органов
дыхания, серповидно-
клеточной анемией,
сахарным диабетом,
аспленией,
иммунодефицитом
рекомендуется вакцинация
для профилактики
 пневмококковых инфекций
со II триместра. 12. Лечение
сопутствующего
аллергического ринита у
беременных с бронхиальной
астмой (топические
стероиды,
антигистаминные). 13.
Лечение сопутствующей
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у
беременных с бронхиальной
астмой (антациды,
антисекреторные
препараты).
ОРЗ При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются
иммуноглобулины, в частности, противогриппозный —
внутримышечно в дозе 3–6 мл. При сохранении выраженных
симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно
через 8 час. При отсутствии противогриппозного
иммуноглобулина в аналогичных дозах используется
иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный,
содержащий антитела против вируса гриппа и других
возбудителей ОРВИ.
При кашле - слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой
ложке 4 раза в сутки) или тонзилгон.
Усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса
(во всех сроках беременности по 1 столовой ложке 4 раза в
день), микстура из ипекакуаны (не при раннем токсикозе
беременности, т. к. может провоцировать и усиливать
тошноту), синупрет, корень солодки.
Муколитики - Лазолван также противопоказан в I -м
триместре беременности, но в исследованиях,
проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28
недель, не выявлено отрицательного воздействия препарата
на течение беременности и развитие плода. Остальные
противопоказаны.
АБ – только при КРАЙНЕ тяжелых случаях. Наиболее
целесообразным является применение у беременных
защищенных аминопенициллинов, макролидов
(азитромицин), цефалоспоринов II–III поколения,
комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.
БРОНХИТ Отхаркивающие средства:
А) секретомоторные вещества — препараты рефлекторного
действия на уровне раздражения желудка: микстура из
термопсиса, из корня ипекакуаны
Б) Муколитики Мукалтин, Бромгексин, Амброксол + отвар
корня алтея
Для снятия бронхоспазма может быть использован
эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день после еды.
Пневмония Антибиотиками выбора при негоспитальной пневмонии у
беременных являются: спирамицин, амоксициллин /
клавуланат; альтернативные антибиотики резерва
(мидекамицин, рокситромицин, эритромицин,
амоксициллин, цефуроксим, цефтриаксон).
При госпитальной пневмонии у беременных
антибактериальные препараты выбора: цефалоспорины 3-
4пок, амоксициллин / клавуланат; антибиотики резерва:
клиндамицин, ванкомицин, азтреонам, карбапенемы,
 спирамицин. При аспирационной пневмонии дополнительно
применяются аминогликозиды и метронидазол
(внутривенно).
БА Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у
беременных те же, что и у небеременных. Для базисной
терапии БА легкого течения возможно использование
монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения
предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди
имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только
будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При
необходимости применения системных ГКС (в крайних
случаях) у беременных не рекомендуют назначать
препараты триамцинолона, а также длительно действующие
препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно
назначение преднизолона.
Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно
использование фенотерола (группа В). Следует учитывать,
что β2-агонисты в акушерстве используются для
профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное
применение может вызвать удлинение продолжительности
родов. Категорически исключено назначение депо-форм
препаратов ГКС.
При обострении БА Стартовая терапия:
β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол –
2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин; кислород для
поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация
<90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то: продолжить
введение селективных β2-агонистов (фенотерол,
сальбутамол) через небулайзер каждый час.
Бронхиальная астма у беременных
При отсутствии эффекта:
будесонид суспензия – 1000 мкг через небулайзер;
добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15
капель, т. к. он имеет категорию В.
При дальнейшем отсутствии эффекта:
преднизолон – 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый
низкий коэффициент прохождения через плаценту).
При неэффективности проводимой терапии и отсутствии в
лечении до обострения заболевания пролонгированных
теофиллинов:
ввести теофиллин в/в в обычных терапевтических
дозировках;
вводить β2-агонисты и суспензию будесонида каждые 1–2 ч.
Болезни органов 1. Обследование в 1. Соблюдение режима
пищеварения, соответствии с рубрикой A1, труда и отдыха.
осложняющие A2, A3. 2. Диета.
беременность, 2. См. рубрику “Ведение 3. Медикаментозная терапия
деторождение и беременности при по назначению врача-
послеродовой период физиологическом течении”. терапевта, врача-
К21 3. Консультация врача- гастроэнтеролога.
Гастроэзофагеальный терапевта (врача-
рефлюкс К22 Другие гастроэнтеролога) и в
болезни пищевода К25 дальнейшем динамическое
Язва желудка К26 Язва наблюдение (1-2 раза в
двенадцатиперстной месяц).
кишки К29 Гастрит и 4. Клинический анализ
дуоденит К27 крови, мочи, биохимический
Пептическая язва анализ крови, анализ кала на
неуточненной скрытую кровь.
локализации К28 5. УЗИ желудочно-кишечного
Гастроеюнальная язва тракта.
К29.8 Дуоденит К30 6.
Диспепсия К31 Другие Эзофагогастродуоденоскопия
болезни желудка и и рН метрия.
двенадцатиперстной 7. Исследование секреторной
и моторной функции желудка
(по назначению врачей-
специалистов)

ГЭРБ При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности

можно назначать не-всасывающиеся антациды,
обволакивающие и вяжущие препараты растительного
происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия
фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки цветков,
крахмал), прокинетиков, блокаторов H2-гистаминовых
рецепторов.

Хороший результат отмечают при применении вяжущих

препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования
сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ
назначают метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2–3 раза в
сутки в течение 10–14 сут.
Обострение При обострении хронического панкреатита внутривенно
хр.панкератита вводят антиферментные средства (апротинин или
пантрипин©) для инактивации ферментов поджелудочной
железы. При хронических панкреатитах с нерезко
выраженным обострением отдают предпочтение препаратам
метаболического действия (пентоксил© внутрь по 0,2– 0,4 г
на приём, или гидроксиметилурацил по 1 г 3–4 раза в день
в течение 3–4 нед). Пентоксил и гидроксиметилурацил
обладают способностью ингибировать протеолитическое
действие трипсина на ткань поджелудочной железы.
Одновременно назначают липотропные средства: метионин.
Холецистит Желчегонные лекарственные средства показаны всем
беременным. Поскольку превалирует гипомоторная форма
дисфункции желчевыводящих путей, лучше применять
холецистокинетики, обладающие послабляющим эффектом.
В первом триместре беременности у части больных
наблюдается гиперкинетический тип дискенезии жёлчных
путей. Им назначают аллохол©, панкреатин, холензим©.
Антибактериальные препараты назначают только по
императивным показаниям, как правило, до и после
хирургического лечения. При их выборе следует учитывать
срок беременности.
Спазмолитики и анальгетики показаны при выраженном
болевом синдроме (дротаверин, папаверин).
Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных
незави-симо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте у
беременных.
Гастрит и ЯБ Устранение хеликобактерной инфекции во время
беременности не проводят, поскольку основные препараты,
используемые с этой целью (висмута трикалия дицитрат,
тетрациклин), противопоказаны. Оксациллин и
фуразолидон без висмута трикалия дицитрата
неэффективны. При выраженном обострении хронического
гастрита B можно назначать гастрофарм (по 2 таблетки три
раза в день за 30 мин до приёма пищи), поскольку он
 оказывает противовоспалительное действие.
Антисекреторные средства (антациды и M-холинолитики)
применяют, как и при язвенной болезни. Маалокс,
обладающий антацидным, обезболивающим и
цитопротективным свойствами, назначают в таблетках или
суспензиях через 1 ч после приёма пищи. Аттапулгит
обладает адсорбирующим свойством, устанавливает
физиологическое равновесие в желудке, не приводит к
реактивному образованию кислоты желудочного сока; его
назначают 3–5 раз в день по одному порошку через 1–2 ч
после приёма пищи и при необходимости на ночь.
Спазмолитические препараты (папаверин, дротаверин)
ликвидируют болевой синдром. Метоклопрамид регулирует
моторную функцию желудка. Для лечения хронического
гастрита с нормальной или повышенной желудочной
секрецией применяют настои лекарственных растений,
обладающих противовоспалительным, вяжущим,
болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим
свойствами: ромашка, мята, семя льна, овса,
тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира,
чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава
пустырника).
Холестатический В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют
гепатоз препараты артишока листьев экстракт (хофитол©),
гепабене©.
При лёгкой степени ХГБ хофитолª и гепабене© назначают
внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день перед едой в течение
14–21 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ терапию
следует начинать с внутривенного введения хофитола© 5,0
мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Парентеральное введение хофитола© — ежедневно в
течение 10–14 дней.
Помимо гепатопротекторов растительного происхождения
используют препарат адеметионин. При лёгкой степени ХГБ
его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между
приёмами пищи в течение 2–3 нед. При средней и тяжёлой
степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной
схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или
капельно в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7–
10 дней. Затем беременных с ХГБ переводят на
пероральный приём препарата по 400 мг дважды в день в
течение 1– 2 нед. Одновременно с гепатопротекторами
назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты —
урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой
кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–
3 нед.