Жан-Мари Ландузи

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВЫ. ОЦЕНКА, ОДОНТОЛОГИЧЕСКОЕ И

ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Предисловие.

Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС) интересуют стоматологов, одонтологов,

остеопатов, постурологов и тех специалистов, кто рассматривает их как главный фактор
различных патологий.
Это двойной сустав единственный в своем роде в теле человека, в котором одна кость –
нижняя челюсть – сочленяется дважды, обеспечивая одну глобальную функцию. Каждый
сустав образован двумя суставными отношениями: диск сочленяется с нижнечелюстной
ямкой, вставая между нею и мыщелком, а затем сочленяется с мыщелком.
Ни один сустав не выполняет столько разных движений, участвуя в жизненноважных
функциях. Работа этого сустава начинается ещё внутри утробы матери и продолжается
непрерывно до самой смерти.

Функции ВНЧС:
- сосание,
- глотание,
- дыхание,
- звукообразование,
- жевание,
- мимика,
- участие в физическом усилии и стрессе.

ВНЧС человека не сравнимы с ВНЧС других млекопитающих и даже приматов из-за

разнообразия выполняемых ими функций и из-за их особой анатомии. Действительно,
между этими суставами у разных существ нет анатомической и физиологической
аналогии. Труды Делатра и Фенара позволяют нам понять, что морфологическая
эволюция мозгового и лицевого черепа в процессе развития человека подчинена
приобретению им биподального положения, связанного исключительно с человеком. Эти
ученые настаивают на первостепенной роли нижней челюсти во всей эволюции черепа
вокруг латеральных полукружных каналов.
«Ведомая органами чувств и обслуживаемая всем телом животного, голова это - прежде
всего вынесенная вперёд челюсть, предупреждаемая обонянием, освещаемая зрением,
оповещаемая слухом, направляемая головным мозгом, ориентируемая сопряжённым
действием вестибулярного аппарата и мозжечка. Полукружные латеральные каналы
кажутся поддерживающими челюсть в пространстве в постоянном направлении в месте
сочленения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава, напоминающего
щипцы или плоскогубцы».
Лечение дисфункций ВНЧС известно своей сложностью и часто требует совместной
работы остеопата и челюстно-лицевого хирурга. Такое сотрудничество возможно только
на основе чётко определённых данных, когда каждый должен знать не только свою
работу, но и те трудности, с которыми есть вероятность встретиться. Это условие
эффективного выполнения лечения ВНЧС.
Цель этой книги: предложить план работы, познакомить челюстно-лицевых хирургов с
остеопатическим образом мыслей, а остеопатов с чётким пониманием патологий,
встречаемых как на уровне ВНЧС, так и на вертебральном и периферическом уровнях.
Эмесон: «Если вы хотите общаться со мной, вы должны сначала определиться с
терминами, которые вы будете употреблять».
Хорошо знать друг друга – это главное для того, чтобы диалог состоялся на прочной
основе. Зачастую нам было трудно быть понятыми и понять челюстно-лицевых хирургов.
Жаль, что сегодняшняя ортодонтия создает впечатление закрытой секты, жаль, потому что
наука не может развиваться в таких условиях. Единственный путь – это делиться
знаниями, делать их синтез и использовать для каждого пациента подходящую для него
технику. Не пациент должен адоптироваться к технике, а техника оператора должна быть
адаптирована к индивидуальной проблеме пациента.

ГЛАВА 1.
Очеловечивание черепа.

I Введение.
Морфологические изменения черепа человека произошли с момента приобретения им
биподального положения. Благодаря увеличению объема черепной коробки, мозг смог
развиться и приобрести ментальные способности, свойственные человеку. Некоторые
философы отбрасывают факт происхождения человека от приматов, рассматривая
человека как творение Бога, единственное в своем роде. Исследования морфогенеза
человека не исключают божественного вмешательства в некоторые моменты эволюции,
которое, вероятно, сообщило человеку его потенциал. Книга о генезисе, называемая
Библией, описывает сотворение мира в 7 дней. Но найдется мало теологов, которые были
бы согласны, что сотворение мира за 6 дней по 24 часа и 1 день отдыха имело место.
Научные исследования останков показывают, что человек приобрел свой современный
облик только в процессе эволюции, длившейся многие тысячи лет.
Вернемся к статье Делера об интерпретации механизмов, связывающих статику с
цефалическим морфогенезом. Эта статья созвучна работам Делятра и Фенара,
посвященным очеловечиванию черепа.

II Костные изменения.
Делятр и Фенар показали, что самым важным процессом очеловечивания черепа является
ротация затылочной кости. Эта ротация полностью меняет объем черепа, поверхность
стенок черепа и влияет на угол основания черепа. Они обнаружили следующие движения:
- Поднимание основания черепа в целом, в частности слизистой ямки и верхушек
пирамид с задней ротацией базилярного угла.
- Расширение затылочной кости, особенно её основания с зарождением и развитием нео-
затылка над инионом (между инионом и лямбдой).
- Ротация пирамид в ту же сторону, что и затылочная кость, с выдвижением их наружной
(мастоидальной) части на поверхность черепа, между теменной, затылочной костями и
чешуёй височной кости. Одновременно существует торсия пирамид по их оси.
- Изменение уровня и направления большого затылочного отверстия. По мере того как
закрывается сфеноидальный угол, и затылочная кость уходит назад, большое затылочное
отверстие горизонтализуется и опускается.
- Теменные кости уходят назад и растут; одновременно происходит их сферизация.
- Скуловые отростки и латеральные части орбит удлиняются.
- Крыловидные отростки удлиняются. Высота верхней челюсти и ветвей нижней челюсти
увеличивается, одновременно опускается уровень неба и базилярный уровень нижней
челюсти.
- Обостряется носовой шип и подбородок. Верхние и нижние альвеолярные дуги
отодвигаются кзади по отношению к их максилярному и мандибулярному основаниям.
Следствием этих различных движений и трансформаций было:
- Общая экспансия черепной коробки и изменение угла основания черепа. При этом
происходили:
- постепенное закрытие базилярного угла,
- увеличение его возможностей,
- снижение и горизонтализация большого затылочного отверстия,
- ротация вниз и кнаружи наружного конца пирамид,
- лицо отодвигается кзади по отношению к черепу.
 - общая высота лица, оба его уровня, увеличиваются.
При этом:
- опускается уровень нёба,
- крыловидные отростки и ветви нижних челюстей
вертикализируются и удлиняются.

Появление и акцентуация носовых костей, носового шипа и костного подбородка.

Свод черепа покрывается затылочно-лобной мышцей и замыкается поперечно височными
мышцами и их апоневрозами.

III Натяжения мембран.

По Делатру и Фенару именно тракция позвоночником затылочной кости явилась
причиной трансформаций, которые привели большое затылочное отверстие в
горизонтальное положение. У современного человека в положении стоя голова в норме
уравновешена относительно шейного отдела позвоночника, который её несет. Это
означает, что в этом положении вес лицевого массива и его мягких тканей, в частности
различных элементов пищеварительного и воздухоносного трактов, уравновешен
благодаря действию задне-латеральных мышц шеи. Это воздействие влияет главным
образом на палео-затылочную область, а, в общем, на совокупность всех костей, которые
образую ложе мозжечка. Внутри черепа это действие продолжается через апоневрозы
твёрдых мозговых оболочек: серп мозга, серп мозжечка, палатку мозжечка. Итак, мышцы
и апоневротические перегородки действуют на затылок, на большое затылочное
отверстие, на базилярный отросток, пирамиды, на переднюю часть основания черепа и на
свод.
Мы различаем:
А - Сагитальную систему.
Она состоит из серпа мозга и из серпа мозжечка, который идет от петушиного гребня к
большому затылочному отверстию. Серп мозга охватывает срединную часть свода,
оставляя свободными латеральные лобно-теменные, височно-затылочные части и даже
эндокраниальные поверхности больших крыльев клиновидно кости.
Б – Горизонтальную систему.
Состоит она из палатки мозжечка, гипофиза, стенок кавернозного синуса и примыкающей
твердой мозговой оболочки переднего уровня. Эта система натягивает основание и
поддерживает в одной плоскости:
- продырявленную пластину решетчатой кости,
- верхушки передних и задних клиновидных отростков,
- верхний край пирамид, тело сфеноида.

Апоневротическая система твердой мозговой оболочки соединяется у большого

затылочного отверстия, образуя влагалище спинного мозга. Это влагалище прикрепляется
на задней дуге первого шейного позвонка, прежде чем опуститься свободно в
позвоночный канал до S2.
На уровне шейно-затылочного шарнира имеется очень прочный мышечно-связочный
комплекс, соединяющий базион затылочной кости с С1 и с зубом С2.
Последние труды показали, что нижняя челюсть и все ткани на уровне нижней челюсти (в
частности ткани языка) занимают позицию с учётом, прежде всего, положения верхней
челюсти и статики шейного отдела. Из этого вытекает, что имеются следующие
отношения:
- между направлением и положением верхней челюсти относительно черепа и черепно-
позвоночного сочленения;
- между направлением и положением нижней челюсти и в частности её зубной части и
отношениями равновесия, которые обуславливают нормальный или патологический
уровень прикуса;

IV Мышечная система.

Мышцы, регулирующие шейно-черепную статику:

А – Задние мышцы.
- глубокий слой задних прямых, косых, поперечных и межостистых мышц,
- слой complexus,
- слой splenius и complexus,
- слой трапециевидной мышцы,

Б – Латеральные мшцы.
- лестничные мышцы,
- грудинно-ключично-сосцевидные,

В – передние мышцы.
- длинная мышца шеи и прямые мышцы.

Г – Другие отношения равновесия.

Они соединяют направление базилярного края нижней челюсти и уровня окклюзии с:
- затылочно-позвоночной областью,
- положением височно-нижнечелюстных суставов.

Всё это нам позволяет понять механизм взаимодействия статики относительно положения,
направления, размеров и формы не только костей, которые образуют скелет черепа, но и
относительно всех элементов лицевого скелета.
Архитектурные связи различных элементов скелета лица являются результатом
соединений и взаимодействий мышц и апоневрозов, которые лежат между костными
составляющими черепа, лица и шеи.
Форма скуловых отростков и их направление зависит от уровня натяжения височных
костей, который следует из размеров и от полей прикрепления этих мышц на теменных и
височных костях.
Задняя часть нёбной занавески зависит:
- от ориентации крыловидных отростков,
- от работы задненёбных мышц (идут от основания черепа), натягивающих и
поднимающих нёбную занавеску,
- от мышц шеи (палато-фарингальных),
- от мышц языка (небно-язычные).
Вертикальный уровень массива языка зависит от мышц, подвешивающих его к:
- к нёбной занавеске (небно-язычная мышца),
- к пирамидам (шило-язычные, шило-подъязычные, заднее брюшко двубрюшной мышцы),
- к телу нижней челюсти (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная),
- к элементам, которые сами подвешены к лицу и нижней челюсти: торакальные мышцы и
органы.
Из этих трудов следует, что нижняя челюсть не только следовала за эволюцией черепа, но
и сама способствовала его изменениям. Диаметр среднего мыщелка это единственный
параметр ширины черепа, напрямую связанный с нижней челюстью.
Ось мыщелка идёт по косой, кнутри и кзади. Угол между осями мыщелков (правого и
левого) составляет в среднем 148 градусов.
Существует взаимозависимость между жевательной функцией, необходимой всем
позвоночным независимо от развития, и объёмом мозга.
Объём мозга увеличивается по отношению к нижней челюсти. В ходе эволюции
позвоночных их мозг выполняет непрерывное движение латерального покрытия челюсти
и одновременно он растёт вверх.
V - Выводы.
Филогенез человека, представленный в трудах Делатра и Фенара, показывает, насколько
постура вмешивается в развитие черепной коробки и в эволюцию человека.
В ортогенезе оказывается, что когда человек меняет постуру, происходит изменение его
цефалической морфологии. Цефалический морфогенез гориллы отличается от
цефалического морфогенеза человека, несмотря на то, что in utero положение плода, его
головы и шейного отдела позвоночника, практически почти одинаковое. И наоборот,
разгибание (дефлексия) туловища по отношению к черепу другое. Горилла
эволюционирует в направлении неполного хождения на четырёх ногах, в то время как
человек эволюционирует к постоянному хождению на двух ногах. Из этого вытекают
различия в ротации затылочных костей гориллы и человека.
Таким образом, морфогенез черепа человека эволюционирует от рождения и в период
роста, но особенно при переходе в положение «сидя», а затем в постоянное положение
«стоя». Этот факт доказан при изучении морфологической эволюции черепов.
Впрочем, некоторые проблемы шеи (врожденная кривошея) могут породить серьезные
черепно=лицевые дисморфозы. Дуизинг (Duyzing) считал, что шейно-лицевая ортопедия
нужна. Работы Solow и Tallgreen показали необходимость включения изучения шейного
отдела позвоночника в цефалометрические исследования. Знания этих трудов необходимо
для понимания механизмов, которые управляют нижней челюстью и её равновесием.
Функции ВНЧС подчиняются не только окклюзии зубов. Их равновесие есть
результирующая общего равновесия, в котором они, в свою очередь, занимают
первостепенное место. Вертикальный размер или высота нижней части лица – это один из
главных элементов данного равновесия.

Глава II
Вертикальные размеры.
I – Введение.
Лицо должно быть в равновесии, как с эстетической точки зрения, так и с
функциональной. Познание законов красоты позволило осознать необходимость этого
равновесия. Леонардо да Винчи разработал некоторую методику, позволяющую
художнику создавать приятные лица. Это равновесие, воспринятое затем как отправная
точка, является законом античного искусства ваяния. Конечно, этот закон может
применяться только к идеальной внешности. Он не учитывает разницы между
вертикальным размером окклюзии и вертикальным размером покоя. Нужно понимать, что
художественные критерии не учитывают многообразие форм черепов, связаное с
биологией индивидуумов, в частности, различия между долихоцефалами и
брахицефалами. Необычайна важность отношений между вертикальным размером и
нарушениями на уровне ВНЧС требует их подробного изучения. Это отношение играет
роль фактора, провоцирующего появление дисфункций, либо оно является важным
параметром в лечении и стабилизации этих нарушений.
Вертикальные размеры делятся на:
- вертикальный размер окклюзии (ВРО);
- вертикальный размер покоя (ВРП);
Их значение велико. Можно утверждать, что ВРО – это один из важнейших столпов, на
котором стоит стоматология.
II – Определения.

Существует множество определений ВРО. Мы выбрали из них только те, которые

показались нам интересными.
Chaput и Tabet писали: «ВРО соответствует обычной терминальной позиции
интеркуспидации. Под вертикальным размером мы договорились понимать всю высоту
лица. На практике этот термин означает высоту нижнего этажа лица, а точнее, расстояние,
которое отделяет точку под носом от гнатиона».
Lejoyeux писал: «ВРО – это высота нижнего этажа лица, или, проще говоря, расстояние,
которое отделяет точку под носом от гнатиона во время фазы окклюзии».
Под подносовой точкой понимают переднюю носовую ость.
Savoyet и Touret дали прекрасное определение гнатиона: «Это наиболее передняя точка на
самой покатой части подбородочного выступа».
Итак, мы увидели, что в идеале, законы античного ваяния сообщали ВРО правило
пропорции по отношению к лицу. Это правило не является исключительным, и,
следовательно, должно подвергнуться особому анализу.

III – Правила установления ВРО.

Трудно установить абсолютное правило, позволяющее дать определение ВРО. Поиску

абсолютного критерия мешают различные факторы:
- биотипология индивидуумов: брахицефалия или долихоцефалия;
- 1й, 2й и 3й классы в ортопедии лица и зубов;

Struyf-Denis в «Мышечных и Артикулярных цепях» осуществил исследование отношений

между формами черепа, мышечными цепями и аффективностью. Этот ученый не говорит
о вертикальном размере окклюзии, но об архитектуре черепов, разделяя их на типы в
соответствии с преобладанием одного из секторов черепной коробки. Это преобладание
ассоциируется с мышечной цепью, которая будет доминирующей из-за натяжений,
которые её будут фиксировать и будут определять особую постуру. В этом исследовании
передний сектор лица даже не упоминается. Однако, при некоторых остеопатических
манипуляциях важно знать этот аспект, чтобы иметь возможность влиять на натяжения,
существующие на уровне этих цепей.

IV – Вертикальный размер окклюзии (ВРО).

А – ТЕХНИКИ ОЦЕНКИ ВРО, клинические техники и наружные.
1. Правила античного ваяния.
В норме расстояние:
от точки под носом до подбородочной точки (гнатион) (L2) равно
расстоянию
от точки под носом до офриона.
Горизонтальная линия, проведённая через офрион, проходит над изгибом бровей.(L1).
2. Правило Виллиса.
Это измерение показывает, что расстояние между точкой под носом и остриём
подбородка равно расстоянию от наружного края губ до середины зрачка.
Это равенство оспаривалось.
Харвей (Harvey) в 1948 году писал, что оно действительно только для 27% индивидуумов.
Боуман (Bowman) в 1962 году говорил только о 9% случаев.
Шапю ( Chaput) в 1968 писал:
«Эти идеальные или универсальные отношения кажутся нам произвольными, так как они
не учитывают индивидуальных особенностей, таких как дисморфозы».
В случае частичной односторонней потери зубов этот размер даёт хирургу-дантисту
представление о ВРО пациента.
Мы считаем, что важно знать это расстояние при лечении ВНЧС, так как оно позволяет
сравнить ВРО с обеих сторон лица.
3. Правило Баянова.
Это правило гласит, что размер губной щели равен расстоянию между верхним краем губ
и остриём подбородка.
Баянов вывел это правило, обследовав 400 человек: 200 мужчин и 200 женщин. Он
утверждает, что погрешность этого измерения составляет менее о,1 мм.
Это измерение кажется нам наименее известным и наименее используемым.

Б - РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ.
Рентгенограмма в профиль в состоянии окклюзии даёт нам цефалометрическую линию, с
помощью которой можно с точностью определить ВРО.
Среди различных цефалометрических линий нам хотелось бы выделить три.
1. Радиологическое измерение на основе телерадиографии в профиль с помощью
техники Рикеттса.
Техника нанесения линий:
Чтобы построить точку XI, проведите перпендикуляр к плоскости Франкфорта,
проходящей через точку Pt, расположенную на контуре птеригомаксилярной щели на
середине расстояния между её самой верхней точкой и её самой задней точкой. Найдите
точку R1: на переднем крае восходящей ветви, возьмите самую заднюю точку.
Найдите точку R2: на самом заднем, крае напротив R1.
Найдите точку R3: это самая нижняя точка сигмовидной вырезки.
R4: на нижнем крае нижней челюсти напротив R3.
Начертите перпендикуляры к плоскости Фанкфорта, проходящие через точки R1 и R2, и
параллели на плоскости Франкфорта, проходящие через точки R3 и R4.
Эти линии определяют прямоугольник, точка пересечения диагоналей которого и является
точкой XI.
Соедините эту точку с передней носовой остью и с острием подбородка, чтобы
определить нижний угол лица. Этот угол в норме составляет 47% с возможной вариацией
в 4%.
Wylie основывался на трудах Броди 1941 года, Хэртсберга и Холига 1943 года, чтобы
найти пропорции в 43 и 57 %. На линии, идущей от назиона к острию подбородка,
расстояние между назионом и передней носовой остью должно составлять 43%, а
расстояние от передней носовой остью до острия подбородка – 57%.

3. Техника Делера.
Линия, которая указывает на ВРО – это линия CF5, проведенная перпендикулярно к линии
CF4, на передней проекции точек Na, ENA, ME. Для Делера Na’-ENA’=45%,
а ENA’-Мe’=55%. Линию можно найти с помощью построения Делера.
Принимая во внимание морфологические различия индивидуумов, невозможно вывести
незыблемых правил для определения ВРО. Поэтому Риккетс оставляет маржу в 8% между
уменьшением и увеличением ВРО. Процентные соотношения Wylie и Делера не дают
уточнений относительно возможных вариаций.
V – ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВРО.
А – факторы, уменьшающие ВРО

1 - причины, зависящие от особенностей самого пациента.

- зубная молярная инфраальвеолия, приобретенная или врожденная;
- лингвальная интерпозиция (атипичное глотание), класс II;
- абразия (выскабливание) из-за брюксизма.
2 – причины, зависящие как от пациента, так и от врача.
- некомпенсированная потеря моляров или премоляров,
- резорбция тела альвеолярной кости у пациентов, которым давно удалили зубы.
3 – причины, вменяемые в вину врачу.
- протезирование без учёта вертикального размера,
- неуместная и чрезмерная шлифовка окклюзии.

Б – факторы, увеличивающие ВРО.

1 - протезирование, увеличивающее ВРО.
2 – переднее зияние вследствие лингвального давления.
3 – класс Ш,

Нужно уточнить, что в случае переднего зияния и класса Ш речь не идёт о

систематическом увеличении ВРО.

VI – Нарушения, вызванные неадекватным вертикальным размером.

А – Увеличенный ВРО.
По Карлсону, Ингервалу и Кокаку, у людей в возрасте 35 лет с нормальным состоянием
зубов установка каппы диаметром 4мм в область резцов, вероятно, не препятствует
цефалометрии и электромиографии.
1 – Эстетические нарушения.
- вытягивание генио-назальных складок,
- затруднённое смыкание губ.
2. Морфологические нарушения поддерживающих тканей.
- костная резорбция и плавающее волокно слизистой,
- поражения пародонта,
- нарушение оптимальной длины мышц.
3. Нарушение оро-лицевых функций из-за уменьшения свободного пространства между
P.I.M. и положением покоя:
- трудности глотания,
- трудности жевания,
- затруднения при фонации,
- боли в области шеи и лица.
4. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава.
Увеличение вертикального размера увеличивает нагрузочное давление на ВНЧС и может
спровоцировать износ хрящевой ткани, который может привести к вторичному артрозу. И
наоборот, лечение поражений ВНЧС зачастую приводит к некоторому и постепенному
увеличению вертикального размера. Мanns, Miralles, Guerrero изучали у пациентов с
нарушениями жевательного аппарата, электромиографию жевательных и височных мышц
при различных степенях раскрытия рта, начиная с окклюзии.
Rugh, Drago утверждают, что электрическая деятельность поднимающих мыщц не
является минимальной или нулевой, даже если нижняя челюсть пребывает в положении
покоя. Для наблюдения за этим феноменом требуется свободное пространство окклюзии
от 1 до 1,6 мм. Из вышесказанного эти авторы делают такой вывод: чтобы получить
электрическую тишину и полное расслабление, следует различать постуральную длину (с
электрической активностью) и длину покоя, которая больше постуральной длины. При
лечении каппой наступает расслабление мышц, которое можно было бы объяснить
положением этих мышц, при котором они получают свою длину покоя.
5. Нарушения постуры в области шеи и тела в целом.
Мы видели, что нарушение вертикального размера окклюзии ставит шейный отдел
позвоночника в компенсационное положение. Голова встаёт так, чтобы сохранять
свободное пространство. Такая постановка головы приводит к появлению чрезмерного
напряжения над- и подъязычных мышц.
6. Затруднения в дыхании из-за напряжения мышц на уровне грудной воронки.
В этом случае положение нижней челюсти, головы, натяжения оро-фарингальных тканей
могут ограничивать свободу грудной воронки.
Б – УМЕНЬШЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗМЕРА.
1. Эстетические нарушения:
- увеличение генио-назальных складок,
- старение лица,
- язвочки в уголках губ.
2. Морфологические нарушения из-за уменьшения вертикального размера
окклюзии.
- костно-слизистая резорбция (рассасывание) передней дуги нижней челюсти,
- нарушения пародонта из-за супракклюзии резцов.
3. Физиологические нарушения:
- ограничение движений нижней челюсти.
- ограничение открытия рта,
- ограничение движений дидукции,
- ограничение движений пропульсии (движение вперёд),
- ограничение жевательных возможностей,
- передняя флексия шейного отдела и увеличение дорсального кифоза с целью облегчения
закрытия рта и зубно-зубного контакта,
- нарушение глотания (оно может спровоцировать интерпозицию языка на уровне
коренных зубов),
- затруднения в фонации.
4. Изменения в деятельности мышц.
Grabert обнаружил гиперактивность задних волокон височной мышцы и глубоких
волокон жевательной мышцы. Эта гиперактивность могла распространиться на среднюю
головку височной, на двубрюшную и подбородочно-подъязычную мышцы.
5. Поражения ВНЧС.
Синдром Костена (Costen) объединяет следующие поражения:
- слух (снижение слуха, ощущение заложенного уха, шум, боль, лёгкое головокружение,
зуд в наружном акустическом канале),
- признаки синусита,
- головные боли с локализацией в зоне вертекс, затылка, за ушами,
- боли в ВНЧС,
- ощущения жжения в горле, на языке и крыльях носа,
- нарушения в слюноотделении (сухость во рту).

На уровне ВНЧС происходят и другие изменения:

- пощёлкивание,
- подвывих,
- образование выступа.
Rosencweig объединяет все эти нарушения под общим термином: альго-
дисфункциональный синдром ВНЧС.
Granados считает, что потеря вертикального размера окклюзии приводит к изменениям в
ВНЧС и к уплощению суставного бугорка.
Shore думает, что потеря вертикального размера окклюзии из-за отсутствия молярных и
премолярных групп приводит мыщелок в окклюзию, т. е. в вынужденное патологическое
положение компрессии, способное породить воспаления и остео-артикулярную
дегенерацию ВНЧС.
Smith исследовал у 25 профессиональных футболистов:
- с одной стороны, между ВНЧС и мышцами рта и верхней челюсти,
- с другой стороны, между силой сокращения мышц руки (плечо).
Он обнаружил, что нарушение равновесия между верхнечелюстными мышцами может
иметь последствия для любой части тела.
В главе, посвящённой окклюзии и постуре, мы увидим те же явления. Мы будем
наблюдать, что уменьшение силы руки с одной стороны связано с нарушением окклюзии.

VII – ВЫВОДЫ.
Вертикальный размер окклюзии (ВРО) фиксирован имеющимися костными элементами.
Следовательно, он не является самостоятельным функциональным единством.
Вертикальный размер покоя более функционален. Поскольку он напрямую зависит от
ВРО, к которому должен приспосабливаться. При лечении зубов он позволяет определить
наличие нарушений ротовых функций при постановке зубных протезов или при
исправлении прикуса.
Список последствий плохой оценки ВРО показывает, насколько важную роль та играет в
функционировании рта и лица, в сохранении целостности тканей, в равновесии ВНЧС. Не
следует игнорировать или недооценивать эту роль.
Работа на ВРО и ВРП (покоя) должна выполняться с соблюдением комфорта пациента и с
учётом функций ротовой полости. Здесь речь идёт о главном критерии в лечении
дисфункций ВНЧС. Это лечение не должно повлечь за собой отрицательных последствий.

VIII – ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ПОКОЯ.

А – Определение.
ВРП можно определить как ВРО, увеличенный за счёт свободного интерокклюзального
пространства (СИП).
Возникают следующие комбинации:
ВРО + СИП = ВРП
Или:
ВРП – ВРО =СИП

Ориентиры: после измерения экстремальных размеров ВРО достаточно попросить

пациента расслабить жевательные мышцы и выполнить новые измерения в момент, когда
нижняя челюсть находится навесу, без контакта между зубами, в обычном положении.
Такое положение даёт вертикальные размеры покоя, а разница между ВРО и ВРП даёт
СИП.
Silveman, в частности, писал: «не разумно продолжать использовать техники, основанные
на положении покоя и свободного пространства для определения межчелюстных
отношений».

НЕЙРО-МЫШЕЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ВРП.

Вертикальный размер покоя обусловлен черепно-нижнечелюстным равновесием,
подчиняющимся, в свою очередь, мышцам, обеспечивающим мобильность и посадку
головы на шейном отделе.
Для обеспечения данного равновесия существует мышечный антагонизм между:
- мышцами затылка и предвертебральными мышцами,
- мышцами, связывающими нижнюю челюсть с черепом, и мышцами, которые связывают
её с поясом лопатки, проходя через подъязычную кость,
- мышцы поднимающие (жевательные и срединная крыловидная) и мышцы опускающие
(над-подъязычные),
- продвигающие (проталкивающие) мышцы (латеральная крыловидная) и мышцы
ретракции (височные),
- мышцы, двигатели языка.
Можно делать измерения, отмечая одной чертой на нижних резцах положение
максимальной интеркуспидии, и другой чёрточкой положение покоя. Многочисленные
авторы считают, что положение покоя или ВРП слишком изменчиво, чтобы служить
ориентиром в поиске ВРО.
И действительно, мы встречались с многочисленными вариантами ВРО, либо
избыточными, либо недостаточными. Если при недостатке ВРО обнаружение
увеличенного СИП считается нормой, то при его избытке, даже значительном,
отсутствие СИП никогда не встречается. Когда мы лечили пациентку, у которой угол
Рикетса равнялся 67 градусам вместо 47, у неё всё ещё было свободное пространство,
позволяющее ей кушать и разговаривать. Сохранение свободного интерокклюзального
пространства она обеспечивала компенсацией постуры головы.
Этому пространству, обеспечивающему жизненные функции, почти всегда удаётся
сохраниться.
Однако, важно измерять его, ведь после постановки протеза или каппы может произойти
изменения в фонации, что должно привлечь внимание хирурга-дантиста и привести к
углублённому изучению ВРО для коррекции ошибки при его измерении. Это
пространство ведёт себя по-разному, соответственно классам Угла, в соответствии с углом
резцов и типа глотания.
Изучение фонации позволяет судить об этом свободном пространстве через
произношение звуков «S» и «Z». Эту технику английские специалисты называют: « The
closest speaking relation» и «The closest speaking space».
При нормальной фонации «S» и «Z» края языка опираются на нёбную поверхность,
примыкающую к зубам, язык принимает форму кюветы, передний край которой стоит на
уровне центральных резцов. Резцы раздвинуты, чтобы пропускать воздух и обеспечивать
присвистывание. Значит, в этот момент есть пространство между верхними и нижними
резцами. Это пространство, добавленное к ВРО определяет то, что названо Сильверманом
(Silverman) Минимальным Вертикальным Фонетическим Размером (ВФР.мин). Данный
размер является константой для каждого индивидуума (при отсутствии повреждений) в
течение всей жизни, при условии нахождения в сходных фонетических условиях. На
изменение этого параметра могут в частности повлиять постура и сила высказывания.
Изучение ВФР.мин позволяет нам подсчитать размер минимального свободного
фонетического пространства. Это делается так же как при расчете свободного
интерокклюзального пространства при исследовании ВРО и ВРП.
Способность идти вперёд, которую должна иметь нижняя челюсть из своего привычного
терминального положения окклюзии до «S позиции», практически пропорциональна
значению заднего фонетического пространства, измеряемого между вторыми молярами
(по Pound).
Практически в то же время что и Сильверман (1950), Пунд интересовался данными
исследованиями. Он писал: «Особенно хочется отметить отношение между верхней и
нижней челюстью, потому что оно определяется произнесением буквы «S» при
определённой скорости говорения, когда нижняя челюсть регулярно занимает то самое
переднее положение, то самое близкое, которое вообще может быть при речевой
деятельности, положение относительно верхней челюсти. Это проверено как на
сохранивших все зубы пациентах, так и на пациентах, потерявших свои зубы». Это
отношение не зависит от воли пациента, с точностью воспроизводимо и не поддаётся
вмешательству хирурга-дантиста.
Это отношение информирует о способе постановки передних зубов при фонетической
реконструкции.
Продолжая свой анализ, Сильверман определяет класс окклюзии, измеряя переднее
смещение нижней челюсти из позиции привычной терминальной окклюзии при
произнесении «S».
Смещение от 1 до 3 мм рассматривается как класс 1.
От 4 до 10 мм, при заднем фонетическом пространстве от 3 до 8 мм – класс 2.
Пациенты, не имеющие никакого переднего движения нижней челюсти, относятся к
классу 3. При заднем фонетическом пространстве от 1 до 1,5 мм.
Во Франции следует упомянуть труды Klein и Devin и их методы выполнения резинового
макета для определения минимального заднего вертикального размера у беззубых
пациентов.
Это углублённое исследование вертикальных размеров необходимо для исследования и
лечения ВНЧС. Разработка дренажных трубок не возможна без знания ВРО, ВРП,
свободного пространства окклюзии и параметров фонации.

В – ФАКТОРЫ, влияющие на ВРП.

Их много и они заслуживают особого внимания, так как ВРО и ВРП обуславливают
положение и функцию ВНЧС.
1- Рост нижней челюсти.
Различные этапы роста, пропорция между горизонтальным и вертикальным ростом
нижней челюсти будут влиять на ВРП.
2 – Наружные физические агенты.
Холод, тепло, атмосферное давление воздействуют на мышцы, а, следовательно, на
положение нижней челюсти.
3 – Химические медикаментозные факторы.
Особенно антальгические препараты.
4 – Психическое состояние и посадка головы.
Эти элементы имеют несколько параметров:
- возраст,
- перенесённые заболевания,
- перенесённые психологические травмы,
- пол,
- состояние костей.
5 – Положение головы и постура.
Coen в 1957 показал с помощью телерадиографии в профиль влияние посадки головы на
нижнюю челюсть.
Lund в 1970 отмечает это влияние на механизм миотатического рефлекса.
Kawamura в 1973 писал: «Посадка головы сильно влияет на работу мышц нижней
челюсти. Такое влияние можно объяснить импульсами, идущими от нейро-мышечных
пучков, находящихся в шейном отделе. Следовательно, когда мы определяем положение
мандибулярного покоя или когда мы измеряем свободное пространство, мы должны
внимательно следить, чтобы голова пациента была строго перпендикулярна».
Smith в 1975 писал: «Голова должна быть продолжением оси тела, а плоскость
Франкфорта параллельна полу». Экстензия головы относительно позвоночника
увеличивает ВРП, а её передняя флексия уменьшает ВРП.
George и Boone в 1979 используют кинезиограф и миомонитор. Они утверждают, что
следует избегать использования подушки для головы, так как её воздействие меняет
релаксацию мышц.
Sekine и Kishi отклоняли назад то ось головы, то ось корпуса, то одновременно обе. Они
сделали вывод, что только за пределами 30 градусов наклона возникает тракция нижней
челюсти вниз и назад, если одновременно наклонены и ось корпуса, и ось головы. При
этом возникает натяжение мышц, прикреплённых к подъязычной кости, и изменение в
направлении силы этих мышц. Но направление силы сохраняется: сверху – вниз, спереди -
назад.
6 – Функциональные нарушения.
- интерпозиция языка,
- дыхание ртом,
- нарушения ВНЧС. Posselt: «Поражения ВНЧС зачастую уменьшают подвижность
челюсти, что влияет на постуру».
- мышечный спазм, брюксизм (шум).
7 – Патологические факторы.
- неврит,
- сосудистые поражения шейно-лицевого региона,
- эндокринные заболевания,
- нейрологические заболевания.
8 – Факторы со стороны ротовой полости, зубов и протезов.
А) зубы и пародонт,
Б) полные или частичные протезы,
В) язык, образующий мышечный комплекс, и находящийся в тесной взаимосвязи с
нижней челюстью.
Fish писал: «Положение покоя нижней челюсти тесно связано с положением языка. Язык
участвует в дыхании, так как является частью передней стенки гортани. Когда ставят
протезы, ущемляют передние 2/3 языка и отталкивают их кзади. Задняя 1/ 3 отодвигается
в дистальном направлении, что уменьшает просвет для прохождения воздуха. Для
компенсации этого ограничения нижняя челюсть опускается, чтобы увеличить объём
ротовой полости». Интерпозиция пластины между языком и верхним нёбом уменьшает
пространство Дондерса (Donders), которое восстанавливается путём опускания челюсти.
Рис. 46).
Г) мышцы лица.
Если нижняя челюсть попадает в положение ретрузии из-за невозможности сомкнуть
губы при помощи мышц лица в покое, то возникает ложное положение покоя.
Рикетс утверждает, что у таких пациентов появляется новое положение нижней челюсти,
более переднее, позволяющее им сомкнуть губы. (Рис. 47).
Лабиальное влияние на ВРП является капитальным при мнении, что лабиальный контакт
это положение остановки нижней челюсти. (Рис. 48). Поднимание нижней челюсти
лабиальными мышцами, когда те напряжены, было бы излишним для беззубых людей или
для пациентов с большой потерей зубов. (Рис. 49)
Д) постуральное движение.
Preiskel писал: «Постуральное движение это то, которое заставляет нижнюю челюсть из
положения покоя пойти в положение максимальной интеркуспидации и наоборот. (Рис.
50)
Некоторые считают, что это движение происходит вокруг оси-шарнира ВНЧС, когда тот
находится в центральном положении. Другие считают, что одновременно имеется
движение трансляции мыщелков. Оно минимально. Его наличие трудно доказать с
помощью радиоцефалометрии.
IX – ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Многочисленные патологии, порождённые изменениями физиологических констант, ВРО
и ВРП, какими бы эти патологии ни были, врождёнными или приобретёнными, должны
насторожить челюстно-лицевого хирурга, чтобы он смог корректировать любую
аномалию вертикального размера.
При исправлении окклюзии путём установки каппы, освобождающей верхнюю или
нижнюю челюсть, необходимо соблюдать не только ВРО, но и пространство Додье, чтобы
обеспечить языку объём, совместимый с его функциями, сохранить удобную лабиальную
окклюзию и не изменить чрезмерно соотношения между резцами.
Соблюдение физиологических норм это одно из условий терапевтического успеха. Мы
смогли констатировать, что если текущее лечение с целью вправления мыщелка и диска
слишком намного увеличивало вертикальный размер, оно провоцировало боли на уровне
шеи и гортани. Боли появлялись, когда мы снимали аппарат из-за того, что ткани были
сильно растянуты.
Произношение «S» или «Z» может позволить челюстно-лицевому хирургу тестировать
влияние каппы на фонацию и на ВРП. Этот тест возможен только после нескольких часов
ношения каппы, после того, как пациент привыкнет к постороннему предмету во рту,
мешающему ему говорить.
Наружные размеры ВРО, предложенные здесь, обеспечивают быструю оценку
вертикального размера. Они дают хирургу и остеопату возможность в любой момент
проверить вертикальный размер как до, так и во время окклюзального лечения.
Рентгеновские измерения смогут подтвердить эти клинические данные наряду с
положением уровня окклюзии в его соотношении с архитектурой черепа и лица. В идеале,
исходя из трудностей, которые мы встретили при правильном измерении вертикального
размера, у пациентов, давно потерявших все зубы, было бы предусмотрительным
сохранять в архивах цифры вертикального размера пациента в момент, когда зубы еще не
потеряны.
X – ОСТЕОПАТИЧЕСКАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ.
Остеопату не обойтись без изучения одонтологических элементов. Важно распознать
физическую аномалию и лечить её, поэтому остеопат должен уметь направить пациента к
нужному специалисту, который исправит эту аномалию. Без этого пациента будут
преследовать рецидивы болезни, а остеопатическое лечение потерпит полную неудачу.
ВРО выражает зубные отношения. Он может помешать правильному функционированию
первичного дыхательного механизма. Мы считаем, что лечение у ортодонта необходимо
во многих случаях, когда требуется восстановить функционирования краниального
движения.
Вертикальный размер влияет на постуру. Постуральные компенсации, связанные с
вертикальным размером, постоянны и тщетно, по нашему мнению, пытаться исправить
постуру, если все другие определяющие её элементы не на месте.
Таким образом, можно утверждать, что пациенты, потерявшие вертикальный размер,
имеют дорсальный кифоз с передним положением головы. Это положение является
следствием поиска лабиальной окклюзии, совместимой с положением нижней челюсти.
Постуральная коррекция, полученная за счёт мышц пациента, может сохраняться всего
несколько минут. Пациент непременно вернётся к своей начальной осанке. И наоборот,
установка накладок на коренные зубы для увеличения вертикального размера, обеспечит
спонтанную коррекцию постуры. Данная спонтанная коррекция прекратится, как только
накладки будут сняты.
Мы часто применяем следующий тест. Мы просим пациента отклонить голову назад как
можно дальше и в этом положении смотреть на некую точку, лежащую вверху и сзади.
Потом мы устанавливаем накладки на коренные зубы и повторяем тест-движение.
Пациент получает увеличение амплитуды шейного разгибания, он сам убеждается в
больших возможностях шейной экстензии, так как он видит сзади и вверху намного
больше.
Потеря вертикального размера приводит к усилению напряжения на передние над- и под-
подъязычные мышцы, что ограничивает заднее движение головы и шейного отдела
позвоночника. Это наблюдение является константой для класса II/2.
И наоборот, избыток вертикального размера провоцирует отклонение головы и всего тела
кзади, их заднее положение, чтобы обеспечить свободное пространство интерокклюзии,
совместимое с дыханием и звукообразованием. У таких пациентов ограничена передняя
флексия головы, так как их подбородок упирается в грудину.
В этом случае какой-либо тест невозможен, поскольку избыток вертикального размера не
может быть исправлен искусственным способом.
И у ребёнка постура способна изменить натяжение мышц, ответственных за положение
языка и нижней челюсти.
Это может повлиять на расположение зубов, языка и рост нижней челюсти (врождённая
кривошея). Дети с повторяющимися рино-фарингитами имеют тенденцию к постоянно
открытому рту. Такое изменение постуры покоя нижней челюсти ведёт к риску
появления атипичного глотания.
Повторяющиеся инфекции ЛОР могут привести к постоянной контрактуре поясничной
мышцы, что приведёт к флексуму бедра и компенсирующему гиперлордозу. Голова и
туловище наклонятся вперёд. Шейный лордоз вытягивает над- и подъязычные мышцы, те
опускают нижнюю челюсть и затрудняют зубно-губную окклюзию.

Глава III
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВЫ (ВНЧС)
I – ЭМБРИОЛОГИЯ
ВНЧС человека это парные суставы, появившиеся в ходе эволюции на границе
нейрочерепа и спланхночерепа.
Нейрочереп – это оболочка для мозга и его рецептивных и сенсорных придатков:
слуховых, обонятельных и зрительных. Спланхночереп или поддерживающий аппарат
переднего конца пищеварительного тракта, представлен у человека на эмбриональной
стадии в виде висцеральных дуг, первая из которых главенствует в органогенезе
подвижной части жевательного аппарата.
Артикулярный скелет создаётся вокруг двух костных центров. Они появляются у
эмбриона синхронно. В этом состоит их особенность. Это: ядро мыщелка и скуло-
чешуйчатое ядро.
В процессе роста выравнивание прикуса обеспечивается развитием альвеолярных
процессов и адаптивным ростом вторичного хряща нижнечелюстных мыщелков, который
происходит под управлением как внешних факторов, мышечных и гормональных, так и
внутренних.
Петрович (Petrovic) и Шарлье (Charlier) считают, что латеральная крыловидная мышца
способствует регуляции роста мыщелка. Латеральные крыловидные мышцы это важные
терминальные реле, передающие эффект, оказываемый языком на рост мыщелкового
хряща.
В ходе онтогенеза ВНЧС брахиальная ткань Мекелиена, лежащая между костными
нижнечелюстными и височными ядрами, управляет ростом диска и его тормозов, капсулы
и суставных поверхностей.
Кажется, что капсула и задний тормоз совсем мало меняются под влиянием функции, и
наоборот, ткань диска и ткань, покрывающая суставные поверхности, подвергаются
одинаковым гистологическим изменениям в процессе их жизнедеятельности.
наоборот
Для Дюбека (Dubecq) венечно-дисковые пучки жевательной и латеральной крыловидной
мышц, пучки височно-дисковой мышцы височной кости приходят на преддисковую
сухожильную пластину, являющуюся гистологическим продолжением диска.
Для Кули (Couly), цитирующего Симонса (Symons), диск является фиброзным выростом
латеральной крыловидной мышцы, который, по их мнению, пересекает каменисто-
барабанную борозду в её начале и прикрепляется на malleus.
Делэр считает, что «диск – это развивающаяся структура, а его состояние в данный
момент отражает функционирование ВНЧС в прошлом и настоящем. Тем, что он есть,
диск становится под влиянием функционирования мышечно-костных структур, которые
приводят его в движение. В момент рождения это всего лишь хорошо снабжаемая кровью
коллагеновая пластина. К четырём годам, когда окклюзия становится эффективной,
наблюдается процесс «чеканки» данной пластины. Именно, из-за этой чеканки появятся
передние и задние утолщения (валики). Именно в это время нижнечелюстные мыщелки,
суставные бугорки, нижнечелюстные и барабанные ямки обретают свою форму.
С 8 до 12 лет дисковые утолщения имеют индивидуальную форму. Начало артикулярно-
окклюзальных дисфункций закладывается в период временных зубов, а расстройство на
уровне диска появляется уже в период замены зубов на постоянные. В конце этого
периода диски различаются по классам: первый, второй или третий.
Без сомнения, сфено-мандибулярная связка очень сильно влияет на рост тела
нижнечелюстной кости. Она крепится на ости Спикса и на задней части тела
нижнечелюстной кости. Рост тела нижнечелюстной кости происходит под влиянием
различных факторов: языка, позвоночника и т. д, благодаря натяжениям, которые
возникают на уровне прикрепления сфено-мандибулярной связки. Рост мыщелков
отличается от роста нижней челюсти».
II – АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС,
Это сложный сустав, имеющий две синовиальные полости, разделённые диском, который
выполняет постоянные компенсирующие движения относительно этих полостей.
Движение дидукции, симметричные движения открывания рта, закрывания рта и
пропульсии требуют симметричного смещения мыщелков и дисков с обеих сторон.
А – ОСТЕОЛОГИЯ
1 – Нижнечелюстная ямка.
Это неотъемлемая часть височной кости. Ямка расположена перед наружным слуховым
каналом. Имеет форму лежащей буквы «S». Нижнечелюстная ямка образует дугу в 120
градусов, а артикулярный бугорок между её передней и задней частями образует угол от
30 до 60 градусов.
В передне-заднем направлении полости имеют косое направление кзади, как и
нижнечелюстные мыщелки. Нужно отметить, что ось нижнечелюстных ямок зависит от
положения височной кости. Здесь может возникнуть дисторсия между обеими осями,
создающая условия для появления суставной дисфункции.
2 – Нижнечелюстной мыщелок.
Расположен вверху восходящей ветви нижней челюсти. Имеет овоидную форму: диаметр
2 см с боков и 1 см в передне-заднем направлении. Сгибается внутрь и назад. Косая ось
мыщелка наклонена внутрь и назад. Угол между осями правого и левого мыщелков равен
в среднем 148 градусам.
3 – Диск.
Некоторые хирурги описывают его как ткань, не способную к регенерации.
Упледжер наблюдал регенерацию дисков. Он рассматривает диск как ткань, способную
восстанавливаться.
Энлоу (Enlow) делал операции по трансплантации дисков в различные части тела, в
частности в мозг. Он установил, что диск модифицируется в зависимости от среды, в
которую он попадает. Он наблюдал перерождение ткани диска в фиброзную, в хрящевую,
в костную ткани. Он сделал вывод, что диск – это структура, способная адаптироваться и
трансформироваться в зависимости от окружения.
Диск – это волокнисто-хрящевая ткань, удлинённая в поперечной оси, овальная, с
большим внутренним концом. Он имеет двояковогнутую форму. Его толщина
уменьшается от периферии к центру. Он лежит между мыщелком и нижнечелюстной
ямкой височной кости. Его верхняя поверхность имеет передне-заднюю вогнутость.
Вдоль заднего края верхней поверхности находится передне-задняя выпуклость, связанная
с предледниковой вогнутостью нижнечелюстной ямки. Его нижняя поверхность
соответствует мыщелку. Она вогнута в обоих направлениях.
Гистологический состав диска изменчив. В принципе он состоит из фиброзной ткани, но
он может содержать до 40% хряща. Диск прикрепляется к суставной капсуле напрямую
или опосредовано, то есть через соединительную ткань. Он соединён с сухожилием
верхней головки латеральной крыловидной мышцы, с жевательной и височной мыщцами.
Он образован концентрическими волокнами, более плотными на периферии, чем в центре.
Он имеет среднюю гибкость, но в норме он не поддаётся компрессии. Его иннервацию
обеспечивают сензитивные волокна, проводящие проприоцептивную информацию в
нервную систему тройничного нерва.
По Упледжеру, диск перемещается относительно поперечной оси, проходящей через оба
полюса мыщелка и расположенной рядом с передним краем большого отверстия (foranum
magnum), в то время как ось ротации нижней челюсти проходит в 3-5 см ниже мыщелка.
4. - Подъязычная мышца.
Расположенная сразу под нижней челюстью она играет капитальную роль в обеспечении
равновесия височно-нижнечелюстных суставов благодаря многочисленным мышечным
связям с языком, нижней челюстью, грудной воронкой и поясом лопатки. Поскольку она
прикрепляется к ВНЧС, её можно считать солидарной с ним как с точки зрения движения,
так и функции. Наряду с нижней челюстью – это непарная кость, сочленяющаяся с
височными костями (шило-подъязычная и двубрюшная мышцы) и связанная с ВНЧС. Она
особенно похожа на нижнюю челюсть.
Она состоит из пяти частей: тело, два больших рога, два малых рога.
В – СРЕДСТВА СВЯЗИ.
1.- Суставная капсула.
Тонкая и фиброзная, капсула прикрепляется по периметру суставной височной фасетки,
внизу на шейке мыщелка, а между ними – по краю диска. Она имеет богатую
васкуляризацию и чувствительна к боли. Её иннервация связана с тройничным нервом, в
частности с его слухо-височными, жевательными и глубокими задними височными
ветвями. Над диском она относительно рыхлая для обеспечения движений переднего
скольжения, а под диском она плотная.
2. – Связки.
а) Латеральная связка.
Латеральная связка это всего лишь утолщение передне-латеральной части капсулы. Она
прикрепляется к скуловому отростку височной кости и делится на два пучка:
1) медиальный горизонтальный,
2) латеральный косой.
Волокна медиальной части идут от скулового отростка к латеральному полюсу мыщелка,
избегая, таким образом, задних подвывихов мыщелка. Латеральные косые волокна
направляются от скулового отростка по диагонали вниз и назад, чтобы прикрепиться на
уровне шейки ветви (ramus).
По Упледжеру, именно из-за латеральной связки ось нижней челюсти проходит под
мыщелком. Практически эта ось проходит через прикрепление косых волокон
латеральной связки.
в) Медиальная связка.
Она аналогична предыдущей. Расположена на медиальном крае капсулы.
с) Сфено-мандибулярная связка.
Эта связка развивается на основе хряща Меккеля и является частью нижнечелюстной дуги
(первая бранхиальная дуга).
Некоторые волокна этой связки встречаются в петро-тимпано-сквамозной части. Они
проникают в щель и входят в среднее ухо, прикрепляясь на malleus. Эта связка должна
участвовать в росте вертикальной ветви нижней челюсти.
Натяжения этой связки могут привести к потере слуха из-за присутствия волокон,
проникающих в петро-тимпано-сквамозную щель, входящих в среднее ухо. Это тонкая,
плоская, фиброзная связка, от 2-х до 3-х см длиной и о,5 см шириной, имеющая
вертикальное направление. Она соединяет сфеноидальные ости с внутренней
поверхностью нижней части восходящей ветви нижней челюсти. Её нижнее прикрепление
соответствует ости Спикса.
Между этой связкой и нижней челюстью лежат:
- латеральная крыловидная мышца,
- ушно-височный нерв,
- верхнечелюстная артерия и вена,
- нижние альвеолярные артерия, вена и нерв,
- несколько долей околоушной железы.
Связка проходит между крыловидной латеральной и крыловидной медиальной мышцами.
Она связана также с мышцей, поднимающей нёбную занавеску, и с фарингальной стенкой.
д) Шило-нижнечелюстная связка.
Это утолщение шейной фасции. Оно связывает шиловидный отросток височной кости с
задней поверхностью угла нижней челюсти. Нужно отметить, что шиловидные отростки
лежат параллельно заднему брюшку двубрюшной (дигастрической) мышцы.
е) Крыловидно-нижнечелюстная связка.
Идёт от крыловидного гамулуса (hamulus) к ретро-молярной зоне. Это апоневротическое
прикрепление между ротовой мышцей и мышцей, сокращающей глотку. После рождения
ВНЧС смещаются вверх, вместе с линией окклюзии зубов. Вплоть до достижения зрелого
возраста ВНЧС находится в 2,5 см от линии окклюзии.
С - МИОЛОГИЯ.
Особое положение нижней челюсти и её мышечные отношения заставляют учитывать
многие мышцы:
- собственные мышцы ВНЧС,
- мышцы лица,
- мышцы языка,
- над- и подподъязычные мышцы.
1- Собственные мышцы ВНЧС.
а) Височная мышца.
Упледжер констатировал при вскрытии головы обезьяны, что у бабуинов эта мышца
имеет особую толщину и положение. Он сделал вывод, что благодаря этому бабуины
могут кусать с силой, значительно превосходящей силу укуса человека. Он связал эту
особую силу височной мышцы обезьяны с её пищевыми привычками. У человека же
повышение тонуса височной мышцы связано чаще всего с большим количеством
стрессов. Височная мышца прикрепляется к латеральным поверхностям всех костей,
образующих височную ямку на латеральной поверхности черепа. Она также происходит
из поверхностной фасции, покрывающей латеральную поверхность черепа.
Височная ямка, овальной формы, имеет, примерно, 10 см в передне-заднем направлении и
7 см в верхне-нижнем. Она ограничена отростками, которые связывают скуловые кости с
височной. Своей овальной формой она обязана своему продолжению во фронтальной
плоскости. Она усилена костным гребнем, названным верхней височной линией. В
профиль эта линия идёт почти параллельно кривой линии основания черепа. Начиная с
переднего сегмента, верхняя височная линия уходит назад и слегка вверх, пересекает
наружную часть венечного шва, и переходит на теменную кость, где идёт горизонтально,
потом опускается, повторяя путь кривой линии, расположенной, примерно, в 4-ч или 5-ти
см позади от её пересечения с венечным швом.
Итак, височная мышца описывает полукруг, центр которого лежит на височно-теменном
шве, выше наружного акустического отверстия. Затем она идёт вниз и вперёд и
заканчивается, имея почти горизонтальное направление. Она сливается со скуловым
отростком.
Височная мышца имеет прикрепления на латеральной поверхности большого крыла
сфеноида, на латеральной поверхности лобной и теменной кости и на чешуе височной
кости. К нижней челюсти она прикрепляется на венечном отростке. Есть также волокна,
рождающиеся в височной ямке и образующие сухожилие, которое проходит сзади от
скулового отростка и прикрепляется (зачастую на внутренней поверхности) к венечному
отростку и к восходящей ветви нижней челюсти на уровне корня третьего коренного зуба.
Височная фасция.
Это вырост глубокой шейной фасции. Височная фасция покрывает височную мышцу. Она
прикрепляется к верхней височной кривой линии и следует по пути перикрана, который
покрывает латеральную поверхность костей краниального свода. Он прикрепляется к
латеральной и медиальной поверхностям скулового отростка и идёт по пути жевательной
фасции.
Мышечные функции.
Можно считать, что передние, задние и средние части этой мышцы способны сокращаться
независимо друг от друга.
- Сокращение передних волокон (через тракцию на венечном отростке) приводит к
заднему смещению мыщелка.
- Средние волокна закрывают рот, поднимая мыщелок и верхнюю ветвь нижней челюсти.
- Сокращение задних волокон (которые главным сухожилием прикрепляются к
восходящей ветви) поднимает нижнюю челюсть в нижнечелюстную ямку. Мышечная
сила имеет заднее направление.
Сокращения височной мышцы приведут к компрессии ВНЧС.
Влияние на швы.
Височно-теменное наложение (скос граней) из-за опускания теменной кости, или стресса.
Потеря межокклюзального пространства. Потеря вертикального размера окклюзии,
естественная или приобретённая из-за потери коренных зубов. Возможны любые другие
влияния, провоцирующие увеличение тонуса височной мышцы.
Иннервация.
Височная мышца иннервируется передним стволом тройничного нерва, который
проходит между верхними прикреплениями латеральной крыловидной, сфеноидальной и
височной мышц. Тройничный нерв связан с ретикулярной активирующей системой, на
которую влияют ситуации опасности и гнева.
в) Жевательная мышца.
Жевательная и медиальная крыловидная мышцы образую нечто вроде мышечно-
фасциального «шарфа», укрывающего нижнюю челюсть. Различают три мышечные части:
переднюю, заднюю и глубокую.
- Передняя прикрепляется к передним 2/3 нижнего края скулового отростка.
- Задняя прикрепляется к задним 2/3 внутреннего и нижнего краёв скулового отростка.
- Глубокая часть прикрепляется к задней 1/3 медиальной поверхности скулового
отростка.
Все три части соединяются в 2,5см от нижнего прикрепления, чтобы образовать общее
сухожилие, которое прикрепляется к углу нижней челюсти (гонион). Жевательный нерв
проникает в глубокий пучок.
На жевательной мышце лежит выводящий проток околоушной железы и ветви
фасциального нерва.
Ушно-жевательная фасция.
Она покрывает латеральную поверхность жевательной мышцы. Она делится на пластины,
чтобы покрыть околоушную железу. Она идёт кнаружи от жевательной мышцы.
Вверху она прикрепляется к скуловому отростку. Сзади она соединяется с фасцией
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и прикрепляется к ветви (ramus). Влияние
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на подвижность нижней челюсти обусловлено
объединением обеих этих фасций.
Внизу и спереди она прикрепляется к нижней челюсти и покрывает жевательную мышцу.
Сверху эта оболочка открыта и сообщается с височной фасцией. С оставшихся трех
сторон, т.е. с закрытых сторон, она является продолжением фасции медиальной
крыловидной мышцы.
К наружи она сливается с поверхностной фасцией посредством нескольких перегородок.
В глубоком слое её продолжает фасция задней двубрюшной мышцы. Именно на этом
уровне она утолщается и образует шило-нижнечелюстную связку.
На этом уровне есть точка акупунктуры, которая позволяет при укалывании получить
расслабление поясничных контрактур и нейтрализовать короткую ногу и длинную ногу.
Игла должна проникнуть не дальше фасции? на уровень переднего края мышцы, не задев
жевательную мышцу или слизистую рта.
с) Медиальная крыловидная мышца.
Она образует другую часть нижнечелюстного «шарфа». Она расположена на медиальной
поверхности нижней челюсти. Имеет два прикрепления:
- большое – в нижнечелюстной ямке,
- маленькое – на пирамидальном отростке нёбной кости и на бугристости верхней
челюсти.
Её нижнее прикрепление лежит на внутренней поверхности гониона и на ветви (ramus),
примерно, на уровне альвеолярного канала, в котором проходят нижний альвеолярный
нерв и сосуды, направляющиеся к зубным альвеолярным ямкам.
Важные структуры располагаются между верхней частью медиальной крыловидной
мышци и верхней челюстью:
- кровеносные сосуды – верхнечелюстные и нижние альвеолярные,
- нижний альвеолярный нерв,
- нерв языка,
- сфено-мандибулярная связка.
На верхнем крае медиальной крыловидной мышцы:
- нерв струны барабанной перепонки, который соединяется с нервом языка.
На медиальной поверхности она соединена с:
- мышцами, натягивающими небную занавеску,
- верхней сокращающей глотку мышцей.
Иннервация.
Медиальная крыловидная мышца иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва.
Крыловидная фасция.
Эта фасция окружает латеральную и медиальную крыловидные мышцы. На уровне её
нижних краев она продолжается жевательной мышцей, а затем фасцией шеи, проходящей
под нижней челюстью.
Начиная с гониона, фасция поднимается, чтобы покрыть глубокую поверхность
медиальной крыловидной мышцы, до уровня её верхнего прикрепления и до её
прикрепления на нижней челюсти. Эта фасция является оболочкой медиальной
крыловидной мышцы.
На латеральном крае фасция разделяется, чтобы образовать оболочку для латеральной
крыловидной мышцы. Фасция прикрепляется на подвисочном гребне, на нижней части
латеральной поверхности крыла сфеноидальной кости и на латеральной крыловидной
поверхности (зона прикрепления медиальной крыловидной мышцы).
Крыловидное венозное сплетение расположено на краю поверхностной фасции.
Крыловидная и височная фасции отделены от ротоглоточной фасции жировым валиком,
являющимся продолжением ротового жирового валика.
Та порция фасции, которая расположена между медиальной и латеральной крыловидными
фасциями, прикрепляется к черепу (это прикрепление расположено на линии между
латеральным крылом крыловидного отростка и остью сфеноидальной кости). Именно на
этом уровне фасция утолщается, чтобы образовать сфено-мандибулярную связку, которая
крепится на ости Спикса.
Эта фасция образует также крыловидно-остную связку, которая лежит между обеими
крыловидными мышцами и связывает ость сфеноида с задним краем крыловидной
латеральной пластины.
Иногда наблюдается окостенение этой связки. В этот момент образуется пространство
между окостеневшей связкой и телом сфеноида, названное крыловидно-остным
отверстием. В этом кальцифицированном или некальцифицированном пространстве лежат
ветви нижнечелюстного нерва, которые иннервируют жевательные мышцы, а
кровеносные сосуды проходят между ветвью (ramus) и связкой.
д) Латеральная крыловидная мышца.
Латеральная крыловидная мышца состоит из двух частей: верхней и нижней.
Она участвует в открытии рта и опускании нижней челюсти. Она тянет мыщелок нижней
челюсти и диск вперед.
Для пропульсии необходимы и другие действия, в частности со стороны жевательной и
медиальной крыловидной мышц.
Головки мышцы:
- верхняя головка прикрепляется на подвисочной поверхности большого крыла сфеноида
и подвисочного гребня, на верхнелатеральной части медиального крыла крыловидной
мышцы и на передней части диска;
- нижняя головка прикрепляется к латеральной поверхности крыловидного отростка
(нижняя часть) и к нижнечелюстному мыщелку. На этом уровне слияния обеих головок
латеральной крыловидной мышцы верхняя головка прикрепляется к диску, а нижняя
головка прикрепляется к краю мыщелка.
В ходе эмбриологического развития возникает связь между латеральной крыловидной
мышцей и malleus, а сухожилие дифференцируется, чтобы образовать диск.
Отношения латеральной крыловидной мышцы:
- с нижнечелюстным нервом, который выходит из черепа через овальное отверстие,
- с ушно-височным нервом,
- с ротовым нервом,
- с языковым и нижним альвеолярным нервами.
2 – Мышцы лица.
Значение ушно-лицевых функций в нарушениях ВНЧС требует изучения мышц лица и
языка. Губное смыкание играет важную роль, так как определяет позицию остановки
нижней челюсти в вертикальном размере покоя. Лабиальная окклюзия это главное
условие нормального глотания. Губное смыкание может нарушаться из-за мальпозиции
резцов. Она различается по классам угла.
а) Глубокий подниматель верхней губы. Эта мышца поднимает и протрузирует губу. Она
прикрепляется к нижнему краю орбиты и опускается к круговой мышце рта.
б) Носо-губный подниматель. Эта мышца обеспечивает движение ноздрей и помогает
мышце, поднимающей верхнюю губу. Она прикрепляется к восходящему отростку
верхней челюсти, к хрящу кадыка и коже носа и сращивается с прикреплением мышцы,
поднимающей верхнюю губу.
в) Мышцы, поднимающие угол рта. Они поднимают уголки рта во время улыбки. Они
прикрепляются в ямке клыков сразу под инфраорбитальным отверстием и в уголке рта
(комиссура губы).
г) Большая и малая скуловые мышцы. Они поднимают верхнюю губу и участвуют в
улыбке, а также в создании других выражений лица. Большая скуловая прикрепляется
спереди от височно-скулового шва скуловой кости и рядом с углом рта. Малая скуловая –
к верхнечелюстно-скуловому шву и кнутри от большой скуловой мышцы.
д) Мышца risorius. Делает тракцию уголка рта при подготовке к кусанию. Прикрепляется
к околоушной фасции и на коже в уголке рта.
е) Мышца, опускающая нижнюю губу. Она депримирует и протрузирует нижнюю губу.
Прикрепляется к передней части нижней челюсти, между подбородочным симфизом и
подбородочным отверстием. Направляется к нижней губе.
ж) Мышца, опускающая уголок рта. Действует вместе с мышцей, поднимающей уголок
рта, чтобы обеспечить поднимание и опускание уголков рта. Прикрепляется к латеральной
части нижней челюсти и к тканям уголка рта.
з) Подбородочная мышца. Конической формы. Начинается спереди от нижней челюсти,
сразу под нижними резцами и прикрепляется на уровне подбородочной ткани.
Протрузирует нижнюю губу.
к) Круговая мышца рта. Собирает губы, обеспечивает губное смыкание, участвуя в
звукоизвлечении, свисте, поцелуе и дыхании.
л) Ротовая мышца, главным образом мышца щёк, участвует в свисте и вдохе.
Прикрепляется к альвеолярным краям верхней и нижней челюсти, а сзади – к
крыловидно-нижнечелюстной борозде.
Язык, скелетным остовом которого является подъязычная кость, имеет две фиброзные
мембраны: подъязычно-язычная и прозрачная (septum).
а) Подбородочно-язычная мышца.
Прикрепляется к верхнему подбородочному отростку подбородочного симфиза. Волокна
опускаются на подъязычную кость. Некоторые из них идут вниз, чтобы слиться со
средним констриктором, сокращающим глотку.
- Сокращение задних волокон вызывает протрузию кончика языка.
- Сокращение передних волокон вызывает ретракцию языка и тянет его вниз и назад.
- Если сокращаются все волокна, язык прижимается к ротовому дну для глотания (именно
эту форму языка используют младенцы при сосании).
Подбородочно-подъязычная мышца.
Идёт от передней поверхности подъязычной кости к нижнему подбородочному отростку
нижней челюсти. Она поднимает подъязычную кость и опускает нижнюю челюсть. Она
иннервируется ветвью нижнего языкового нерва, выходящего из первого цервикального
корешка.
Челюстно-подъязычная мышца.
Идёт от переднего тела подъязычной кости до медиальной бороздки (идёт от нижней
челюсти к подъязычной кости) и приходит на внутреннюю косую линию нижней
челюсти. Мышца образует ротовое дно. Её сокращение поднимает подъязычную кость.
Двубрюшная мышца.
Прикрепляется в ямке медиальной поверхности нижней челюсти. Имеет две головки:
переднюю и заднюю. Головки соединены сухожилием, которое лежит в петле
соединительной ткани, которая прикрепляется к большому рогу и к телу подъязычной
кости.
Низкое положение данного сухожилия, соединяющего обе головки, приводит к тому, что
данная мышца образует треугольник, гипотенузой которого является прямая линия,
соединяющая кончик нижней челюсти с сосцевидным отростком.
Эта особая позиция двубрюшной мышцы делает из неё то, что мы называем вожжами
нижней челюсти. Любой беспорядок на уровне височной кости или шейно-затылочного
шарнира будет отражаться на положении подъязычной кости и нижней челюсти.
Нарушения окклюзии изменяют положение нижней челюсти, нарушают симметрию
мышечного тонуса двубрюшных мышц. Асимметрия отразится на мобильности
подъязычной кости и изменит положение шейно-затылочного шарнира.
Когда двубрюшная мышца сокращается, она поднимает подъязычную кость, но если та
заблокирована, то двубрюшная мышца дополняет работу латеральной крыловидной
мышцы по опусканию нижней челюсти.
Каждое брюшко имеет своё эмбриологическое происхождение:
- переднее брюшко происходит из первой бранхиальной (нижнечелючтной) дуги,
- заднее брюшко происходит из второй бранхиальной ( подъязычной) дуги.
Иннервация обеих головок тоже различна:
- передняя головка иннервируется челюстно-подъязычной ветвью нижнего
нижнечелюстного нерва (выходит из тройничного нерва, VII пара)
- задняя головка иннервируется двубрюшной ветвью лицевого нерва и языко-глоточным
нервом (IX пара).
Шило-подъязычная мышца.
Имеет форму веретена. Идёт от задней половины шиловидного отростка к подъязычной
кости, туда, где её сухожилие раздваивается, чтобы образовать оболочку двубрюшной
мышцы. Поднимает подъязычную кость. Иннервация идёт от VII пары нервов.
б) Под-подъязычные мышцы.
Грудинно-подъязычная мышца.
Идёт от внутреннего конца ключицы (кзади от рукоятки грудины и от грудинно-
ключичных связок) к нижнему телу подъязычной кости.
Опускает подъязычную кость при глотании. Иннервируется сегментами C1-C3 и XII
парой нервов.
Лопаточно-подъязычная мышца.
Центральное сухожилие делит её на два брюшка. Нижнее брюшко идёт от верха лопатки
вперёд на ключицу, к которой прикрепляется фиброзной связкой, затем направляется
вглубь грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. На этом уровне её удерживают
специфические выросты её собственной фасции. Эти выросты прикрепляются на ключице
и первом ребре. Это апоневротическое прикрепление создаёт эффект блока между
подъязычной костью и лопаткой.
Верхнее брюшко прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости, кнаружи от
грудинно-подъязычного прикрепления. Его сокращение опускает подъязычную кость.
Иннервация верхнего брюшка та же, что и у грудинно-подъязычной мышцы.
Платизма.
Большая тонкая мышца, поверхностная и мощная, прикрепляется к поверхностной фасции
грудной и дельтовидной мышц, к нижней челюсти и к поверхностным мышцам этого
региона. Её сокращение опускает нижнюю челюсть и губу. Она иннервируется шейной
ветвью лицевого нерва.
Грудинно-щитовидная мышца.
Прикрепляется на задней поверхности рукоятки грудины и на первом рёберном хряще.
Покрывает тело щитовидной железы и прикрепляется на бугорках наружной поверхности
щитовидного хряща.
Щито-подъязычная мышца.
Прикрепляется на бугорках щитовидного хряща, поднимается спереди от щито-
подъязычной мембраны, и прикрепляется на наружной трети нижнего края задней
поверхности тела подъязычной кости и на внутренней половине нижней поверхности
большого рога.
д) Иннервация ВНЧС.
Тройничный нерв обеспечивает иннервацию ВНЧС и его придатков. Этот нерв толще, чем
другие черепные нервы. Он принимает чувствительные афферентные нервы:
- от кожи лица и головы;
- от глазного яблока, конъюнктивы и слёзных желёз;
- от преддверия и наружного слухового отверстия;
- от носовой полости;
- от полости рта;
- от зубов;
- от ВНЧС;
- от носоглотки;
- от мозговых оболочек (от передних и задних краниальных ямок и от верхней части
палатки мозжечка).
Он принимает проприоцептивные афферентные нервы от жевательных,
глазодвигательных и экспрессивных мышц лица.
1. Моторная функция.
Этот нерв приводит в движение: жевательные, челюстно-подъязычные мышцы, переднее
брюшко двубрюшной мышцы, мышцу, натягивающую нёбную занавеску, мышцу malleus.
2. Ответвления тройничного нерва.
Это: нижнечелюстной нерв, верхнечелюстной нерв, глазной нерв.
3. Взаимодействие с другими нервами черепа.
Он имеет связи с глазо-двигательным, блоковым, лицевым, вестибулярно-улитковым,
языко-глоточным, блуждающим, дополнительным нервами.
4. Связи с парасимпатическими ганглиями.
Он связан с парасимпатическими ганглиями: реснитчатым, крыловидно-нёбным, ушным,
поднижнечелюстным и надъязычным.
5. Симпатические связи.
Он имеет коннекции с симпатическими сплетениями, в частности со сплетением, которое
идёт вдоль наружной сонной артерии.
5. Связь с центром.
Он имеет многочисленные внутримозговые связи.
- Ядра имеют нижние продолжения, пересекают мост мозга и продолговатый мозг, входят
в позвоночник, где получают название спинального тракта ядер тройничного нерва и
доходят до С2, где делятся на терминальные и коллатеральные ветви.
- На интракраниальном уровне главные ядра тройничного нерва принимают афферентные
нервы из сензитивных зон, расположенных вокруг тройничного ганглия.
- Связи между ядрами тройничного нерва и ретикулярной системой активности (реакция
на опасность и подготовка к действию с участием двигательных ядер моста и
продолговатого мозга) с таламусом, который является центром, контролирующим эмоции
и простейшее поведение, с мозжечковыми путями продолговатого мозга, конусовидным
пучком (соместезическая и кинестезическая проприоцептивная чувствительность).
7. Ветви тройничного нерва.
Офтальмическая ветвь включает: слёзный нерв, лобный нерв, носо-реснитчатый нерв.
Верхнечелюстная ветвь: верхнечелюстной нерв, который приходит в крыловидно-нёбный
ганглий, скуловая ветвь, верхние альвеолярные ветви.
Нижнечелюстная ветвь: височно-жевательный нерв, глубокий средний височный нерв,
височно-ротовой нерв (сензитивная иннервация кожи щёк, слизистой рта и дёсен), нерв
медиальной крыловидной мышцы, нерв мышцы, натягивающей нёбную занавеску и
malleus, ушно-височный и языковой нервы, нижний альвеолярный нерв.
Е. ШЕЙНЫЕ ФАСЦИИ.
1- Предпозвоночная фасция.
Это цилиндр из соединительной ткани, имеющий вертикальное направление. Он почти
полностью окружает позвоночный столб и мягкие ткани.
а) Прикрепления.
- Сзади эта фасция прикрепляется к задней шейной связке и к остистым отросткам
шейных позвонков.
- Латерально, она прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков шейных
позвонков. Она покрывает передние поверхности тел позвонков. Этот фасциальный рукав
содержит: спинной мозг, три мозговые фасции, позвоночный столб, задние, наружные и
передние позвоночные мышцы, нервы, сосуды, мышечные оболочки, структуры
соединительной ткани.
Она прикрепляется к основанию черепа и образует оболочку большинства шейных мышц.
Она содержит мышцы, которые прикрепляются глубоко на затылочной кости, включая
трапециевидную мышцу (большой и малой прямой задней мышцы, малой косой верхней
мышцы, полуостистой мышцы головы, ременной мышцы шеи) а также грудинно-
ключично-сосцевидную. Прикрепления проникают в череп латерально в двух
направлениях. Они перекрещиваются с затылочно-сосцевидным швом. На этом уровне
фасция образует оболочку ремённой мышцы головы и прикрепляется к шершавым частям
экзокраниальной поверхности. Затем она проходит кнутри и кзади от ярёмной ямки и
канала сонной артерии и прикрепляется к оболочке сонной артерии, покрывая структуры,
которые проходят в отверстия.
Между затылочной костью и петрозной порцией височной кости эта фасциальная
оболочка идёт вдоль шва вперёд и внутрь таким образом, что окружает затылочные
мыщелки, которые остаются кнаружи от прямых латеральных мышц головы и спереди от
большой прямой передней и малой прямой передней мышц.
Латеральные края делают поворот внутрь, чтобы достичь срединной линии черепа,
непосредственно сзади от от сфено-базилярного синхондроза, на затылочной кости.
Отсюда фасция идёт вниз до шейно-спинного шарнира, проходит вдоль передней
поверхности вертебральной мускулатуры в верхнее средостение грудной клетки, и
продолжает свой путь вместе с передней общей латеральной связкой.
Одна пластина этой фасции отделяется и сращивается с пищеводом на уровне угла
грудины Луи.
б) Отношения между нервами и мышцами.
Предпозвоночная фасция служит оболочкой для корешков плечевого сплетения, которые
выходят в задний треугольник шеи между передними и средними лестничными мышцами,
а также позади подключичных (на уровне ключицы и подмышечной впадины).
Предпозвоночная фасция – это дно или глубокий слой заднего треугольника шеи,
ограниченного спереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, сзади –
трапециевидной мышцей, внизу – внутренней третью ключицы. В верхней части
треугольника предвертебральная и поверхностная фасции находятся в тесном контакте
друг с другом, на стыке.
Позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы предвертебральная и поверхностная
фасции разделяются: поверхностная проходит спереди и кнаружи от внутренней ярёмной
вены и общей сонной артерии.
Предвертебральная фасция имеет отношение к передне-наружному листку оболочки
сонной артерии и покрывает лестничные мышцы. На этом уровне диафрагмальный нерв
идёт вдоль передней поверхности передней лестничной мышцы, между этой мышцей и
фасцией, и проходит под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.
Через предпозвоночную фасцию проходит нижнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы, поперечные шейные и надлопаточные сосуды. Она проникает в грудную клетку с
передней лестничной мышцей, после прохождения между подключичной артерией и
веной. Она окружает симпатический ствол шейных нервов.
2 – Претрахеальная фасция (или висцеральная оболочка шеи).
Лежит спереди от трахеи. Расположена между подъязычной костью и перикардом.
Образует оболочку трахеи и пищевода. Их латеральные порции усилены оболочками
сонной артерии, а задняя порция – крыловидной пластиной предпозвоночной фасции.
Претрахеальная фасция покрывает щитовидную железу, прикрепляется к щитовидному
хрящу и к подъязычной кости. Верхнее подъязычное прикрепление соединяет её с
ротоглоточной фасцией. Данное фасциальное прикрепление находится на нижней
поверхности тела сфеноидальной кости. Билатерально оно продолжается латеральными
фасциями ротовых мышц. Она обеспечивает непрерывность между щитовидным хрящом,
подъязычной костью и сфеноидом.
Под подъязычной костью претрахеальная фасция идет вниз позади под-подъязычных
мышц и смешивается с передними волокнами перикарда позади грудины. Так
обеспечивается непрерывность между сфеноидом и перикардом.

а) Оболочки сонных артерий.

Оболочка сонной артерии имеет три отдела. Она покрывает ярёмную вену, блуждающий
нерв и сонную артерию. Оболочки сонных артерий – это фиброзные выросты перикарда,
которые идут в область шеи и вверх до черепа. Считается, что фиброзный перикард
смешивается с фасцией дыхательной диафрагмы. Возникает фасциальная непрерывность
между височными и затылочной костью и дыхательной диафрагмой.

б) Поверхностная фасция.
Является продолжением фасции головы и лица. Границей между этими двумя регионами
считается нижний край нижней челюсти. Спереди и сзади она определяет линию между
углами нижней челюсти, кончиками сосцевидных отростков. Продолжение этих линий
вокруг задней части соединения голова-шея.

Верхняя шейная фасция прикрепляется на ключицах и грудине, откуда она продолжается

вместе с фасциями грудной мышцы и дельтовидной мышцы.
Мышца платизма идет от нижней челюсти к ключицам, имеет мышечные волокна,
которые часто смешиваются с глубокими волокнами поверхностной фасции. Сзади
поверхностная шейная фасция покрывает остистые отростки шейных позвонков и
верхнюю шейную связку. Она окружает шею и образует цилиндр вокруг шейных
структур.

III – БИОМЕХАНИКА.

Движения ВНЧС многочисленны и требуют участия многих мышц.

А – Движения.
Первое движение – это открытие рта. Оно выполняется из двух фундаментальных
позиций.
1) из естественной позиции максимальной интеркуспидации.
2) Из позиции покоя нижней челюсти.

Открытие происходит в два этапа:

1) чистая ротация мыщелков в нижнечелюстной ямке,
2) переднее скольжение мыщелков и дисков, которые встают под суставной бугорок.
Амплитуда открытия рта – это функция вертикального размера. Этот размер определяют с
помощью циркуля от верхних резцов к нижним. Практически у каждого человека этот
размер свой. В норме он составляет от 40 до 45 мм или соответствует ширине 3х пальцев
(2, 3, 4й пальцы пациента).

В – Границы движения.
Движения ограничиваются:
- системой связок,
- тонкой и рыхлой капсулой,
- задним тормозом диска,
- латеральной связкой, треугольной и толстой,
- медиальной связкой, менее прочной,
- сфено-мандибулярной связкой,
- системой мышц: височной, жевательной, латеральной крыловидной (верхняя головка).
Электромиография.

Движение форсированного открытия обеспечивается рядом мышц. ЭМГ по Гиббсу

показывает активность мышц:
- латеральной крыловидной (нижняя головка), передней дигастрической (++++),
- медиальная крыловидная (++),
- латеральная крыловидная (верхняя головка), жевательная, передняя височная (+).
Второе движение: закрытие, возвращение в позицию максимальной интеркуспидации. В
положении максимальной интеркуспидации при максимальном форсированном закрытии
Гиббс отмечает активность следующих мышц:
- жевательной, передней височной (+++++),
- латеральной крыловидной (верхней головки), медиальной крыловидной (+++),
- латеральной крыловидной (нижняя головка) и передняя двубрюшная (++).
Клиническое изучение движений открытия и закрытия информирует нас о состоянии
комплекса диск-мыщелок. Движения открытия и закрытия должны выполнять по
вертикальной фронтальной оси без отклонений. Любое отклонение означает дисфункцию
окклюзии из за мышечного спазма или повреждения ВНЧС.
По Аппледжеру: близость ВНЧС и наружного слухового прохода требует защиты
последнего. Поэтому ось ротации нижней челюсти располагается на нижнем уровне на
ветви нижней челюсти, на 4-6 см ниже нижнечелюстного мыщелка.

С – Движения диска во время открытия.

Латеральная крыловидная мышца (верхняя головка) тянет диск вперед, сопровождая
переднее движение мыщелка. Вместе они покинут нижнечелюстную ямку, пойдут вниз и
встанут под суставным бугорком височной кости.
Телерадиографическое исследование показывает, что существуют фундаментальные
анатомические отличия этих артикулярных элементов, полости, мыщелков. Эти различия
имеют отношения и к диску, поскольку диск является адаптирующейся структурой и
формируется, учитывая прежде всего форму суставных поверхностей. Механика ВНЧС
меняется в зависимости от классов I, II/1, II/2, III угловой. Все авторы считают, что ось
ротации мыщелка проходит через его центр. Это возможно, если речь идет о чистой
ротации. Но если добавляется трансляция, эта ось невозможна, она смещается на
восходящую ветвь нижней челюсти (Аппледжер), на уровень прикрепления наружных
косых волокон нижнечелюстной связки.
Амплитуда и симметрия движения открытия, дидукции, пропульсии и ретрузии зависят:
- от тонуса мышц-антагонистов, обеспечивающих движения в прямой связи с окклюзией и
постурой,
- от хорошего функционирования вожжей клыков и резцов,
- от положения нижней челюсти относительно постуры головы,
- от физиологического состояния ВНЧС.
Морфологические изменения тела в ходе старения оказывают сильное влияние: полная
или частичная утрата зубов, резорбция альвеолярной кости, изменение постуры. Нужно
учитывать каждый элемент морфологии пациента, чтобы определить его биомеханику в
текущий момент времени и учитывать её при назначении лечения ВНЧС и при их
окончательной стабилизации через восстановление элементов, которые обеспечивают
нормальную окклюзию.
 ГЛАВА IV

ПОСТУРА И ОККЛЮЗИЯ.

I – Введение.
Шерингтон писал: «Постура – это основа движения, а любое движение начинается и
заканчивается в постуре».
Делер писал: «Не все проблемы ВНЧС связаны с постурой, так же как не все проблемы
ВНЧС вызваны окклюзией».
«Постериоризация мыщелка не всегда бывает вызвана диском. Она может возникнуть из
за особенностей окклюзии или постуры».
«Нужно успеть вмешаться до наступления дисфункции».
Ко всему этому можно добавить: «Не все проблемы ВНЧС проявляются на уровне
ВНЧС».
Различные морфологические эволюции черепа под влиянием биподальной постуры и
интеллектуальная эволюция вызывают другие морфологические модификации тела.
Появление ключицы, которая не существует у четвероногих, позволила передним
конечностям обрести большую свободу. Лопатка получила связь с грудиной и стала
вертикальной. Самый большой диаметр грудной клетки меняет плоскость: из
сагиттальной во фронтальную. Передние конечности становятся верхними и не служат
больше для опоры и передвижения. На конце этих верхних конечностей кисть руки
становится главным инструментом человека. Этот инструмент окончательно заменяет
челюсть в её защитных, хватательных функциях и функциях приготовления пищи.
Челюсть приобретает новую функцию: она сохраняет функцию крика, к которой
добавляется функция фонации. Отныне челюсть перемалывает продукты, принесённые и
приготовленные рукой.
Стопа и таз трансформируются. Они делают всё, чтобы освободить верхнюю конечность
от функции опоры и перемещения.

II- Постура.
А – Определение идеальной постуры.
Нужно различать две плоскости постуры: фронтальную и сагитальную. Во фронтальной
плоскости парные костные элементы должны образовывать горизонтальные линии
относительно линии, перпендикулярной к земле (опоре).
В сагиттальной плоскости другие костные элементы выстраиваются в линию, образуя
параллели к линии, перпендикулярной к опоре.
Во фронтальной плоскости следует рассматривать переднюю и заднюю поверхности.

1 – Фронтальная плоскость.
а) Передняя поверхность:
- орбиты – глаза,
- скулы,
- губы,
- плечи (клювовидный отросток),
- ключицы,
- передне-верхние подвздошные ости,
- вертелы,
- колени,
- своды стоп.
Когда эти парные костные элементы параллельны между собой и перпендикулярны к
вертикали, проведённой от опоры, они определяют правильное выстраивание следующих
элементов:
- назион,
- кость носа,
- подбородок,
- мечевидный отросток,
- пупок,
- лонная кость.

b) – Задняя поверхность
- сосцевидные отростки,
- плечи,
- лопатки (верхне-внутренний и нижний край),
- подвздошные гребни,
- задне-верхние подвздошные ости,
- ягодичные складки,
- вертелы,
- колени (складки),
- пяточная кость.
Отвес, помещенный в центре затылочного бугра, пройдёт через середину задней дуги
атланта и через остистые отростки всех позвонков до копчика.

2 – Сагитальная плоскость
а) Передняя поверхность:
Кончик подбородка должен находиться непосредственно над лонным симфизом.

b) Задняя поверхность:
На линии отвеса, помещенного на уровень сагиттальной оси, сзади, анатомические
элементы должны в норме контактировать с:
- вершиной задней кривизны затылочной кости,
- вершиной спинного кифоза,
- задней частью крестца,
- задней частью пяточной кости.

Обе линии, передняя и задняя, соединённые линиями, параллельными земле (опоре),

образуют прямоугольник, через центр которого проходит прямая, соединяющая: ухо,
плечо, большой вертел и наружную лодыжку малоберцовой кости. Эту линию называют
линией гравитации. Всё это определяет гармоничные сагиттальные дуги на уровне
позвоночника: шейный лордоз, дорсальный кифоз, поясничный лордоз, чтобы
закончиться крестцово-копчиковым «кифозом». Функция этих дуг: амортизация ударов,
направляющихся к мозгу во время ходьбы, прыжков и падений. В остеопатии механика
позвоночника рассматривает многочисленные силовые линии. Одна из них – передняя
линия – идёт от переднего края большого затылочного отверстия к верхушке копчика. Она
называется линией гравитации передне-заднего равновесия. Она образует
многочисленные дуги различной формы и направления. Стрюйф-Денис в своей книге о
мышечных и суставных цепях описывает типы постуры, связанные с типологией
индивидуума. Эти цепи выражают натяжения групп мышц, определяющих постуру.
Психомоторные структуры вертикальной оси определяют составляющие психомоторной
схемы и морфологической схемы индивида.
Б – Динамика постуры.
С динамической точки зрения при пассивных движениях тела вперёд–назад постура
обеспечивает симметричную амплитуду и равновесие между перемещениями тела вперёд
и назад при условии, что стопы фиксированы на поверхности опоры, а внешняя сила
приложена на уровне плечевого пояса. Нормальный здоровый человек способен сохранять
симметрию. Человек, относящийся к переднему постуральному типу, даст меньшую
амплитуду при общем движении тела назад, при опоре стопы преимущественно на
переднюю дугу стопы. Задний тип наоборот даст меньшую амплитуду в общем движении
тела вперёд с преимущественной опорой на пятки.
Латеральные движения. Перемещение веса тела с одной стопы на другую. Любое
нарушение статического равновесия во фронтальной плоскости вызывает нестабильность
с одной стороны. Ниже мы увидим, что дисфункции ВНЧС приводят к нарушению
равновесия постуральной динамики и определяют доминирование опоры на одну ногу.
В целом постура зависит от совокупности множества элементов. Нас будут интересовать,
прежде всего, нижняя челюсть и ВНЧС, их положение и взаимное влияние: постура-
нижняя челюсть, нижняя челюсть-постура.
С - Положение нижней челюсти в постуре.
Нижнечелюстные ямки, диски и мыщелки должны находиться в горизонтальном
положении, параллельно плоскости опоры, как и другие костные элементы лица. Постура
и окклюзия влияют на нижнюю челюсть. Мы установили, что траектория, которую
проходит челюсть при открытии рта, меняется, если мы просим пациента с нарушениями
окклюзии произвольно поднять плечо. Если плечевой пояс в равновесии, нижняя челюсть
не даёт никаких отклонений. Но нижняя челюсть отклоняется от своей траектории
открытия со стороны поднятого произвольно плеча.
После констатации такого рода относительно постуры и положения нижней челюсти
необходимо установить:
- может ли нарушение равновесия нижней челюсти влиять на постуру и позволить
провести этиологическую диагностику нарушений постуры и дисфункций ВНЧС.
Кинезиология, практикуемая на протяжении многих лет, тестируя силу мышцы в
положении максимальной интеркуспидации и при открытом рте, показала, как нарушение
равновесия ВНЧС влияет на постуру.
Что касается нас, мы не считаем, что этот метод рационален, а из работ Шураки мы знаем,
что результаты не внушают доверия. В своей статье, опубликованной в январе 1991 года,
он пишет о 70% ложных или не поддающихся интерпретации результатах.
На основании многолетних клинических наблюдений за постуральными изменениями,
которые приводят к нарушению окклюзии, мы сумели классифицировать постуральные
нарушения и нарушения равновесия ВНЧС через постоянные постуральные клинические
признаки, статические и динамические и через фундаментальные законы окклюзии.
Д – Выводы.
Постура – это всего лишь параметр, а не абсолютный показатель. Изучение идеальной
постуры позволит выявить взаимные влияния постуры и окклюзии, что важно для
постановки диагноза и лечения. Можно уравновесить окклюзию у пациента с большими
нарушениями постуры (сколиоз).

III – СТАТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ОККЛЮЗИИ.

А- Тесты в положении стоя.

1 – Тесты со спины.
Окклюзальное неравновесие, сопровождающееся патологическими признаками на ВНЧС,
позвоночнике или без каких-либо проявлений, обязательно вызывает:
а) Компенсационное положение затылочной кости относительно атланта.
На рентгене, как и при клиническом обследовании, мы увидим, что затылочная кость
получит латеральную инфлекцию с компенсационным положением С1 относительно С2.
Это положение чётко видно на рентгене в анфас и на снимках с открытым ртом, при
специфической укладке С1 и С2.
В этом случае затылочная кость идёт в заднюю ротацию и латеральную флексию с одной
стороны и вызывает компенсационное движение С1 относительно С2. С2 идёт в
латеральную флексию относительно С3 с той же стороны, что и затылок. Вот почему при
выполнении остеопатического теста подвижности движение латеральной флексии С2
относительно С3 ограничено с той стороны, где сосцевидный отросток встаёт в самое
высокое положение. При выполнении теста сначала нужно поместить дорсальные
поверхности указательных пальцев под сосцевидные отростки, чтобы сравнить их высоту.
Затем большими и указательными пальцами нужно пальпировать сосцевидные отростки,
скользя пальцами слегка вперёд и вниз, так чтобы попасть на поперечные отростки
атланта. Рука отчётливо чувствует выступающий относительно другого поперечный
отросток. Выступающий поперечный отросток показывает сторону постериоризации. Рука
продолжает скользить вниз и чувствует ротацию аксиса в ту же сторону.
б) Поднятие верхнего внутреннего угла лопатки.
Верхне-внутренний край лопатки поднимается и приближается к линии остистых
отростков позвонков. Поднятое плечо можно определить по высоте обоих клювовидных
отростков.
Поднятие верхне-внутреннего края лопатки выявляется либо при обведении
дермографическим карандашом обоих верхних краёв лопатки, либо с помощью больших
пальцев, которые следует поместить на костные элементы для сравнения их высоты. Если
пальпация затруднительна или неотчётливая, в качестве ориентира для сравнения можно
взять нижний край лопатки.
с) Асимметрия грудно-плечевого угла.
Тело выполняет латеральную трансляцию, относительно положения головы и пояса
лопатки. В целом опора на стопы меняется с преобладанием опоры со стороны низкой
лопатки. В этом случае мы наблюдаем, что с одной стороны рука пациента касается тела,
а угол более закрыт. С другой стороны рука удалена от тела, а угол больше.
д) Нарушение тазового равновесия.
Проявляется поднятием подвздошного гребня и задней верхней подвздошной ости с
одной стороны. Константу установить невозможно, так как таз может иметь
остеопатическое поражение, не связанное с окклюзией или компенсировать разницу длин
нижних конечностей. Однако, после коррекции поражения или после компенсации
короткой ноги, тазовое неравновесие может сохраняться, если нарушено равновесие
ВНЧС.
е) Положение ушных раковин.
Существует особое положение и асимметрия ушей. Сначала нужно определить ось ушей с
помощью линейки сразу же за точкой порион. Предположим, что вы обнаружили, что обе
оси имеют разную ориентацию. Вершина линейки с одной стороны находится в более
переднем положении, а с другой стороны – в более заднем.

2 – Тесты со стороны лица.

а) Одностороннее ограничение пассивной мобильности подъязычной кости.

Пассивная латеральная мобилизация подъязычной кости выявляет асимметрию движения
путём его одностороннего ограничения со стороны высокой лопатки. Форсированная
мобилизация может вызвать боль со стороны ограничения движения из-за растяжения
двубрющной мышцы, спазмированой из-за нарушения равновесия нижней челюсти.

б) Подтверждение асимметрии грудно-плечевого угла.

 В некоторых случаях, когда имеется большое постуральное нарушение, случается, что
одна рука находится на бедре с одной стороны, в то время как другая рука оказывается
полностью вне тела.

в) Подтверждение тазового неравновесия через положение верхних передних

подвздошных остей.

3 – Тесты сидя.

Следует повторить те же тесты, но в положении сидя: шейно-затылочный шарнир и пояс

лопатки позволяют устранить любое влияние со стороны таза и нижних конечностей.
Положение сидя не меняет тестов 1а, 1б и 2а.

IV - ДИНАМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Динамические признаки проявляются только стоя. Они являются следствием нарушений

статического равновесия.

1 - Ограничение ротации головы.

Это ограничение обнаруживается со стороны высокой лопатки как следствие
компенсированного положения шейно-затылочного шарнира.
Аксис и атлант пребывают в ротации со стороны низкой лопатки. Движение ротации шеи
ограничено с противоположной стороны.

2 – Различие силы хватания.

На уровне кистей рук. Кисть руки со стороны самого низкого плеча менее сильная, чем
другая.

3 – Выраженная нестабильность при перемещении веса тела с одной стопы на

другую.
Для выполнения данного теста оператор захватывает ладонями подвздошные крылья и
толкает таз латерально. Он провоцирует поочередную трансляцию веса тела пациента на
одну стопу, потом на другую. Со стороны низкой лопатки пациент намного менее
стабилен и может потерять равновесие, если врач толкнёт слишком сильно. Со стороны
высокой лопатки стабильность в норме.

4 – Передняя флексия туловища.

Она может быть ограничена из-за нарушения равновесия ВНЧС. Измерьте расстояние от
кончиков пальцев до земли в передней флексии при нормальной окклюзии. Потом
проделайте то же самое, зажав что-нибудь между молярами со стороны высокой лопатки.
В некоторых случаях передняя флексия явно улучшается. Но этот признак не постоянен
из-за поражений на уровне таза, из-за ненормальных натяжений седалищно-бедренных
мышц, а всё это не принадлежит к влияниям окклюзии.

5 – Подтверждение окклюзальной причины постуральных неравновесий.

Применение прокладки между молярами со стороны высокой лопатки частично
исправляет неравновесие. Внутриротовое исследование, так же как и клиническое
исследование движений открытия, закрытия и трансляции, подтверждают наличие
окклюзального неравновесия.
После лечения зубов равновесие восстанавливается. К тому же, мы видим, что при
несбалансированной каппе постуральные признаки вновь появляются, а после её
регулирования они исчезают. Рентгенограмма после исчезновения нарушения окклюзии
показывает нам, что шейно-затылочной шарнир вернулся к равновесию. Клинические
наблюдения показывают, что при отсутствии таких постуральных признаков
остеопатическое лечение позвоночника и черепа позволяет устранить ограничение
открытия рта, связанное с дисфункцией ВНЧС. Но постуральные признаки могут
появиться после лечения. Это показывает, что существовали два, наложившихся друг на
друга поражения: постуральное и окклюзальное. Оба требуют лечения. Чтобы
корректировать постуру, нужно выполнить остеопатическое лечение, а потом лечить
окклюзию.
Наружная оценка вертикального размера окклюзии (ВРО) подтверждает нарушение
равновесия. Используя наружное измерение вертикального размера Виллиса (измерение:
передний носовой шип – кончик подбородка, сдвинутый от угла губы к середине зрачка),
и сравнив обе стороны лица, мы обнаруживаем различия между двумя сторонами лица.
ВРО меньше со стороны высокой лопатки. Во время окклюзального лечения (каппа)
замечают, что постуральное равновесие восстанавливается, если окклюзальное нарушение
поддается коррекции каппой. Неравновесие возвращается, когда окклюзальное равновесие
требует повторного лечения.
Данные постуральные изменения объясняют некоторые тенденции к сколиозу и даже
некоторые сколиозы, которые возникают в момент смены зубов или во время
ортодонтического лечения. Клинические наблюдение позволили нам выделить 4 группы
патологий:
VI – КЛАССЫ ПАТОЛОГИЙ.
А – Восходящие патологии.
Это дисфункции или боли ВНЧС у пациентов, не имеющих постуральных клинических
признаков нарушения окклюзии, которые можно было устранить одним остеопатическим
лечением. При условии, что после остеопатического лечения постура останется в норме.
В этом случае остеопатическое лечение нужно начать с позвоночника, нужно играть с
мышечными натяжениями, идущими от сегментов, расположенных ниже нижней
челюсти. Такие дисфункции могут сопровождаться, а могут и не сопровождаться другими
симптомами (сервикалгия, люмбалгия…).
Б – Восходящие смешанные патологии.
Это дисфункции или боли ВНЧС у пациентов, не имеющих постуральных клинических
признаков нарушения окклюзии, которые можно было устранить одним остеопатическим
лечением. Но в данном случае после остеопатического лечения постура изменится, и
появятся постуральные признаки нарушения окклюзии.
В – Нисходящие патологии.
Это дисфункции и боли, расположенные в ВНЧС и позвоночнике у пациентов, имеющих
постуральные признаки нарушения окклюзии, которые после коррекции окклюзальных
нарушений равновесия показывают полное исчезновение этих симптомов. Данные
пациенты спонтанно возвращаются к своей нормальной постуре.
Г – Нисходящие смешанные патологии.
Это дисфункции и боли, расположенные в ВНЧС и позвоночнике у пациентов, имеющих
постуральные клинические признаки нарушения окклюзии, которые после коррекции
окклюзальных нарушений показывают значительное улучшение этих симптомов. Данные
пациенты могут сохранять анормальную постуру.
В этом случае необходимо прибегнуть к остеопатическим техникам, чтобы получить либо
выздоровление, либо значительное улучшение симптомов, чтобы вернуться к равновесию
в постуре.
Было интересно ещё раз обследовать тех же больных, распределённых по классам, чтобы
создать статистику частоты встречаемости различных патологий.
Мы обследовали 120 случаев с диагнозом: дисфункция ВНЧС. Мы принимали во
внимание совокупность всех болей, от которых страдал пациент, и которые исчезли или
уменьшились после глобального лечения. Полное изучение патологий и способов
лечения позволило нам создать таблицу диагнозов и лечения той или иной дисфункции
ВНЧС или патологии, расположенной в теле, но этиология которой связана с нарушением
окклюзии. Мы приводим в книге эту таблицу. Эта таблица включает также элементы,
предназначенные для дополнительной диагностики, чтобы выполнить этиологическое
лечение. Мы доказали значение вертикального размера окклюзии в «Искусстве Дантиста».
В следующей главе мы убедимся в важности функций, выполняемых ухом и лицом, в
частности функции глотания.
Остеопатическое лечение должно основываться на концепте общего поражения: для всего
позвоночника и периферии (верхних и нижних конечностей), всех мышц и органов,
учитывая первичный дыхательный механизм, когда речь идёт о краниальной остеопатии.
Эта таблица позволяет классифицировать, исходя из этиологии, проблемы, связанные с
ВНЧС или позвоночником, основываясь на симптомах пациента, на клиническом
изучении постуральных признаков. Это исследование нужно дополнить внутриротовым
осмотром и обследованием ВНЧС.
С чего начинать лечение? С одонтологического лечения или остеопатического?
Восходящие дисфункции отвечают на остеопатическое лечение, а нисходящие – на
одонтологическое. Только чистые формы могут обойтись одним видом лечения.
Смешанные формы лечатся двумя специалистами.
При лечении каждому пациенту нужно объяснить необходимость дополнительного
клинического и терапевтического лечения у нескольких специалистов.
VII – КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Для иллюстрации четырёх основных классов приведём несколько клинических случаев,
которые позволили проверить правильность клинических наблюдений.
А – Восходящие патологии.
Пациент 60 лет с полной потерей зубов. Протез. Попал в автомобильную катастрофу,
обошёлся без особо серьёзных осложнений, но на следующий день не смог вновь надеть
свой протез. Госпитализирован для обследования. Рентген для устранения подозрений в
костном поражении. Мягкая вертебральная функциональная манипуляция позволила
реадаптировать протез.
Пациентка 70 лет после гемимандибулектомии по поводу амелобластомы, проведённой
несколько лет назад. Обратилась по поводу дисфункции ВНЧС. Эта дисфункция исчезла
после вертебрального лечения.
Пациент, хирург-дантист, с дисфункцией ВНЧС, ограничивающей открытие рта, и
жеванием сопровождающимся болью в течение трёх лет никогда не лечился по этому
поводу. Остеопатическое лечение позволило ему нормализовать функцию. Через три года
рецидив из-за болей в спине и шее. Он опять обратился к остеопату. Вертебральная
коррекция сняла все боли.
Б – Восходящие смешанные патологии.
Пациентка с частичной потерей зубов с болями в ВНЧС. Лечение с помощью
мандибулярной каппы. Без успеха. Обратилась к нам. 35 лет назад она стала носить
стельку толщиной в 1,5 см из-за ложного укорочения правой ноги. После остеопатической
манипуляции восстановилось открытие рта, патология исчезла. Но появились признаки
окклюзального нарушения равновесия, порождённые частичной утратой зубов.
Восстановление протеза позволило восстановить вертебральное и окклюзальное
равновесие.
Молодая женщина. Автомобильная катастрофа. Лицо не пострадало, но пострадали
нижние конечности: несколько переломов. Как следствие: боли ВНЧС и нарушение
закрытия рта. Остеопатические манипуляции позволили освободить пациентку от
дисфункции. Результаты лечения были закреплены способом коронопластики (постановка
зубных коронок).
С – Нисходящие патологии.
На приём пришёл молодой врач с хроническим люмбаго, который мучил его в течение
месяца. Остеопатическая манипуляция не даёт никакого результата, а вот постановка
слюнного валика, предназначенного освободить его окклюзию, освобождает его и от
люмбаго. Итак, только лечение окклюзии позволило вернуть ему нормальную
вертебральную статику. Восстановление утраченных частично зубов с помощью
протезирования окончательно стабилизировало проблему спины.
Пациентка 65 лет приходит с совокупностью проблем: пищеварительных, шейных.
Ксеростомия. Осмотр показывает нарушение окклюзии и значительную потерю
вертикального размера окклюзии. Пациентка рассказала, что сменила один за другим пять
зубных протезов. Ни один из них не обеспечил ей ожидаемого комфорта. Хирург дантист
поставил ей ещё один протез, но с соблюдением вертикального размера окклюзии.
Окклюзия пришла в равновесие. Совокупность симптомов пропала. Не пришлось
прибегать к какому-либо ещё дополнительному лечению.
Д – Нисходящие смешанные патологии.
Молодой человек 28 лет обратился по поводу воспаления левого седалищного нерва. Оно
не сопровождалось никаким неврологическим нарушением. Сканнер обнаруживает
небольшую грыжу диска. Ишиас появился после падения на подбородок и перелома
бокового резца и клыка слева. Обследование показывает нарушение окклюзии. Пациенту
ставят освобождающую каппу, и предлагают остеопатическое лечение. Ишиас проходит.
Пациент возобновляет занятия спортом. Стабилизация получена путём восстановления
сломанных зубов. Без рецидивов. В этом случае остеопатическое лечение освободило
контрактуру пирамиды.
Пациентка, преподаватель по теннису, страдает сильным периартритом правого плеча.
Имеет признаки нарушения равновесия окклюзии. Её вертикальный размер окклюзии
увеличен, а постановка освобождающей каппы усиливает боли, добавляя к ним боли в
ВНЧС. Шарль Кнапп констатирует, что из-за постановки освобождающей каппы
возникает зияние между передними резцами. После обследования он выполняет
краниальное остеопатическое лечение и советует ей исправить её атипичное глотание. Ей
нужно сглотнуть в момент теннисной подачи. После этого плечо освободилось, переднее
зияние закрылось, рецидивов больше не было.
VIII - Дискуссии.
Наблюдения за этими клиническими постуральными признаками, появляющимися при
окклюзальных дисфункциях, навели нас на размышления о мышечно-скелетных
механизмах, вызывающих эти изменения.
Мы констатировали, что особая постура, связанная с окклюзией, не наблюдалась у
пациентов, не имевших окклюзальных нарушений, но имевших проблемы позвоночника,
такие как тортиколит, люмбаго, некомпенсированная истинная короткая нога, сколиоз.
Наблюдая детей в период смены зубов, мы обнаружили у них те же постуральные
клинические симптомы.
У пациентов со сколиозом, сопровождающимся признаками плохой окклюзии, коррекция
окклюзии и остеопатическое лечение позволили стабилизировать сколиоз и убрать
вышеназванные постуральные признаки.
У пациентов с дисфункциями позвоночника систематическое наличие окклюзальной
дисфункции восходящего типа встречается не всегда. Итак, нижняя челюсть не всегда
участвует в компенсациях, которые реализует тело для восстановления нарушенного
равновесия.
Мы считаем, что при мальокклюзиях тело, вероятно, реагирует как кукла – марионетка,
подвешенная на ниточках к перекладине. Череп и нижняя челюсть с их апоневрозами и
мышечными прикреплениями – это то место, где встречаются все команды.
Гиллиани Д.О. считает, что поскольку голова это центр, а тело – периферия, беспорядок,
исходящий из центра, вызывает больше последствий на периферии, чем нарушения,
исходящие из периферии по отношению к центру.
В передаче окклюзального нарушения на общую осанку тела могут участвовать три
механизма:
- Мышечная связь. Она действует через изменение положения нижней челюсти,
порождающего асимметрию тонуса нижнечелюстных, над-подъязычных, затылочных
мышц и через передачу этих напряжений на плечевой и тазовый пояса.
- Механическая передача, действующая по законам остеопатической вертебральной
механики.
- Связь через натяжение внутричерепной твердой мозговой оболочки с её точкой
прикрепления на шейном и крестцовом уровне. Эту гипотезу, не противоречащую как
теориям очеловечивания, так и остеопатическим воззрениям трудно доказать научно.
И наоборот, изучение анатомии и элементов, расположенных вокруг ВНЧС, позволяет
понять механизм появления постуральных нарушений, связанных с окклюзией.
Анатомическое изучение пояса лопатки объясняет её роль переключателя, передающего
нарушения равновесия от нижней челюсти к другим участкам тела.

1Х – АНАТОМИЧЕСКОЕ И МЕХАНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

А – Пояс лопатки.
Пояс лопатки поддерживает и уравновешивает голову, которая покоится на первом
шейном позвонке. Его центром является первый грудной позвонок, вокруг которого
располагаются первое ребро, грудина, ключица и лопатка. Вертебральная механика
помещает точку равновесия верхнего треугольника на нижний треугольник на D4,
основанием которого служит тазовый пояс. Верхне-внутренний край лопатки
анатомически лежит на этом уровне.
Лопатка имеет одно единственное сочленение с туловищем: акромио-клавикулярное. Оно
обеспечивает фиксацию верхней конечности к туловищу, с которым та соединена
совокупностью мышц, которые её подвешивают к шейному отделу позвоночника, плотно
прижимают к грудной клетке, связывают латерально с грудным отделом позвоночника, а
внизу с поясничным отделом позвоночника и тазом. Ключица обеспечивает сохранение
переднего положения плечевого пояса.
Пояс лопатки имеет четыре сочленения: акромио-клавикулярное (это артродия), стерно-
клавикулярное, стерно-косто-клавикулярное и лопаточно-плечевое (скапуло-
гумеральное). Эти суставы не обладают прочными сцеплениями. Они имеют лишь
костный контакт, существующий за счет системы связок и мышц. Этим свойством
обладают все подвесные суставы. Лонный сустав устроен также, так как обеспечивает
переднее соединение подвздошных крыльев, компенсирует движение таза и нижних
конечностей.
1 – Лопатка.
Лопатка подвешена к шейному отделу позвоночника и к затылочной кости с помощью
мышц и фасций:
- верхней трапециевидной мышцей, обеспечивающей связь с грудным и шейным отделами
позвоночника и затылком;
- ромбовидной мышцей, обеспечивающей связь с грудным отделом позвоночника;
- нижней трапециевидной мышцей и широчайшей мышцей спины (нижний конец
лопатки). Широчайшая мышца спины, называемая «железной рукой», прочно соединяет
весь плечевой пояс с верхней конечностью, поясничным отделом позвоночника и тазом;
- подключичной и большой зубчатой мышцами, которые обеспечиваю связь с рёберной
решеткой. Лопаточно-подъязычная мышца прикрепляется, как гусиная лапа, к лопатке на
уровне её верхнего края перед клювовидной вырезкой, чтобы связать её с подъязычной
костью.
2 – Ключица.
Связывает передний центр пояса лопатки (грудина и край грудины на уровне первого
ребра) с лопаткой.
3 – Треугольники.
На заднем уровне:
можно выделить два треугольника: верхний и нижний. Они образуют ромб, верхний
треугольник которого меньше, чем нижний. Центральная линия этого ромба представлена
остистыми отростками позвонков и заканчивается на конце копчика.
а) задне-верхний треугольник.
Он образован верхней трапециевидной мышцей и более глубокой мышечной системой,
которая обеспечивает мобильность шейного отдела позвоночника. Он идет от затылка к
верхней части лопатки.
б) задне-нижний треугольник.
Он образован нижней трапециевидной мышцей и глубокими мышцами позвоночника. Он
опускается до пояснично-крестцового шарнира и заканчивается на кончике копчика.
Наружные края этого треугольника усилены широчайшей мышцей спины, которая
участвует в моторике верхней конечности и обеспечивает её солидарность с тазом. Эта
совокупность обеспечивает стабильность и когезию между поясом лопатки и тазом.
в) верхний под-подбородочный треугольник.
Он образован нижней челюстью, подъязычной костью и следующими мышцами:
- передней двубрюшной, подбородочно-подъязычной, челюстно-подъязычной (является
как бы биссектрисой этого треугольника),
- подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и верхней и нижней продольными
мышцами.
г) нижний под-подбородочный треугольник.
Состоит из подъязычной кости, щитовидного хряща, грудинно-реберно ключичного
соединения и мышц:
- грудинно-ключично-подъязычной,
- шило-подъязычной,
- грудинно-подъязычной.
Этот треугольник обеспечивает взаимной равновесие следующих костных элементов:
затылочной кости, сосцевидных отростков, подъязычной кости, нижней челюсти,
ключицы, лопатки, которые связаны :
- задней двубрюшной мышцей – подъязычная кость; передней двубрюшной мышцей –
нижняя челюсть;
- шило-подъязычной мышцей (височная кость – подъязычная кость);
- грудинно-ключично-сосцевидгная мышца, которая по разным источникам имеет три или
четыре головки: грудинно-сосцевидную, грудинно-затылочную, ключично-сосцевидную и
ключично-затылочную (они обеспечивают височно-сосцевидно-затылочную связь и связь
грудины с ключицей).
Оба треугольника покрыты платизмой.
Мышечная и механическая синергетика этих треугольников требует, чтобы любая
модификация положения головы, нижней челюсти или языка оказывала влияние на всю
совокупность элементов данных треугольников.
Б – МЫШЕЧНЫЕ РЕАКЦИИ.
Односторонняя недоразвитость или проскальзывание нарушает равновесие мышц
(жевательной, височной), которые обеспечивают смыкание зубов. ВНЧС со стороны
недоразвития растягивается, поэтому для обеспечения зубно-зубного контакта те же
мышцы противоположной стороны должны сильнее сокращаться, чтобы поставить
мыщелок с другой стороны в более высокое и зачастую в более заднее положение. Как
следствие, рефлекс избегания делает положение нижней челюсти и её путь закрытия
постоянными при помощи постоянного мышечного спазма.
Челюсть встаёт асимметрично. Её равновесие нарушается. Двубрюшные мышцы,
смещающие шейно-затылочный шарнир, и подъязычная кость меняют натяжение
подъязычных мышц, в частности лопаточно-подъязычной. Изменение положения
затылочной кости нарушает равновесие задних мышц позвоночника и грудинно-
глючично-сосцевидной мышцы.
Трапециевидная и лопаточно-подъязычная мышцы меняют положение лопатки. Данные
асимметрические натяжения вызывают механическую компенсацию шейного отдела и
передают неравновесие дальше: шейному отделу, лопатке, ключице, первому ребру.
Возникает ноющий мышечный спазм со стороны, где височная и жевательная мышцы
должны обеспечивать большее сокращение для получения зубно-зубных контактов. При
окклюзальных нарушениях без поражения диска, способность к открытию рта
уменьшается со стороны более высокой лопатки, а значит, со стороны спазма височной и
жевательной мышцы.
Изменение мышечного тонуса и положения плечевого пояса приводит к асимметрии
мышечного тонуса нижнего треугольника (нижняя трапециевидная и широчайшая мышца
спины), которая передаётся на поясничный отдел и на пояс таза. Мы часто наблюдали, что
постуральное нарушение равновесия пропорционально окклюзальному нарушению
равновесия.
Чтобы понять механизм окклюзальных нарушений, связанных с постуральными
нарушениями, достаточно начать исследование тазового пояса и подниматься по цепи
поражений. Мы считаем, что поверхность тела, подвергающаяся влиянию, намного
больше, чем принято считать, поэтому компенсации нарушений равновесия могут быть
достаточными, чтобы не дать подняться этим нарушениям до нижней челюсти и
подъязычной кости. Этим объясняется тот факт, что модификация постуры не приводит
систематически к нарушениям на уровне ВНЧС.

Х – ВЫВОДЫ.
По отношению к идеальной постуре, постура с плохой окклюзией смещена с одной
стороны, если смотреть во фронтальной плоскости. Этим объясняется нарушение
динамического равновесия при переносе веса с одной стопы на другую. Линия от
подбородка до лонной кости и линия, проходящая между затылочными буграми, больше
не совпадают с линией, обозначенной нитью отвеса.
Мы не обнаружили заметной интерференции мальокклюзии и постуры в сагиттальной
плоскости. Сагитальная плоскость подвергается влияниям со стороны изменений
вертикального размера окклюзии (ВРО). Положение головы меняется, чтобы сохранить
свободное межокклюзальное пространство, достаточное для избытка ВРО, и при потере
ВРО с целью обеспечения зубно-зубного контакта. Если потеря значительная,
компенсация может вызвать интерпозицию языка между зубными дугами в момент
глотания.
Очеловечивание черепа возникло в процессе перехода от частичного прямохождения к
постоянному прямохождению. Оно изменило форму лица и положение ВНЧС. Постура
подчинилась их влиянию, так как действие без реакции невозможно. ВНЧС нельзя
рассматривать только с анатомической точки зрения (нижнечелюстная ямка, диск,
мыщелок), так как он напрямую зависит от функций лица, уха, окклюзии и постуры.
Нижняя челюсть, связанная с черепом ВНЧС:
- содержит язык, который через фасции обеспечивает подвешивание пищеварительной и
дыхательной систем, и сама может испытывать натяжения со стороны этих систем;
- связана с височными костями и со всей системой твёрдой мозговой оболочки палатки
мозжечка и серповидного мозга; мембранозные натяжения, идут до шейного отдела и
крестца;
- это точка прикрепления сложной мышечной системы, обеспечивающей жизненно
важные физиологические функции: глотание, дыхание, фонацию, жевание, мимику; эти
функции требуют стабильности костных элементов относительно друг друга.
- содержит нижние зубы, обеспечивая окклюзию с верхними;
- принимает афференции от окружения и испускает ефференции ко всему телу через своё
участие:
- в физическом усилии,
- в физическом выражении чувств радости (смех), грусти (слёзы), гневе, стрессе и т. д.
Нижнюю челюсть следует считать важной частью системы питания, системы отношений,
а любое нарушение её артикуляционных связей не может рассматриваться в отрыве от
всего тела.

ГЛАВА V.
ОККЛЮЗИЯ.
I – ВВЕДЕНИЕ.
Мы не хотели бы долго развивать те вопросы, которые уже были достаточно подробно
рассмотрены другими авторами. Однако, следует помнить об элементарных правилах,
обеспечивающих правильное обследование и лечение.
II – ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Окклюзия это закрытие. В этом смысле окклюзию зубов можно определить как изучение
зубных контактов в положении максимальной интеркуспидации и их роль в различных
движениях, выполняемых нижней челюстью: в дидукции и пропульсии. Контакт между
зубами это посредник между костными структурами верхней и нижней челюсти. Этот
контакт обуславливает положение нижнечелюстных мыщелков в нижнечелюстных ямках.
Даже если не они одни виновны в патологиях ВНЧС, они способны оказать решающее
влияние на возникновение данных патологий. Одонтологическое лечение дисфункций
ВНЧС временно или навсегда меняет зубные контакты ради получения терапевтического
эффекта.
Зубные контакты, моляров и премоляров, выдерживают самые сильные давления при
функции и парафункции, требующей положения максимальной интеркуспидации:
- нормальное глотание 50 кг на см квадратный,
- усилие, стресс, брюксизм усиливают давление до 80 кг на см квадратный,
- жевание – 25 кг на см. кв., из-за присутствия пищи, которая абсорбирует часть давления,
- жевание это менее частая функция, по сравнению с глотанием например, 1200-1800 раз
в день,.
Резцы и клыки в норме не подвергаются давлениям. Они направляют нижнюю челюсть в
её различных движениях, как вожжи.
Нормальная окклюзия подчиняется некоторому числу статических и динамических
правил. Она зависит:
- от отношений между зубами верхней челюсти и зубами нижней челюсти;
- от гармонии дуг Шпея и Вильсона (Spee, Wilson), образованных совокупностью зубов
верхней и нижней челюсти.
Сцепка зубов в максимальном интеркуспидальном положении должно обеспечить
хорошее равновесие мыщелков в нижнечелюстных ямках и равномерно распределить все
мышечные давления в момент выполнения той или иной функции или парафункции на
совокупность задних зубов (моляров и премоляров).
Движение ретрузии выполняется в жевательной канавке (задние зубы), в то время как
движение пропульсии и дидукции выполняется на передних зубах (резцы и клыки) и
требует полной разцепки задних зубов (моляров и премоляров)ю
Функциональные движения, подчинённые разным зубно-зубным отношениям, могут
изменяться из-за:
- мальпозиции зубов,
- мальпозиции мыщелков в нижнечелюстных ямках,
- постура способна изменить положение нижней челюсти.
III – СТАТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ.
А – Изучение положения.
Премоляры и моляры вступают в контакт с зубами антагонистами. Третьи верхние
моляры вступают в контакт только с аналогичными им нижними зубами. И наоборот, в
норме не возможен контакт на уровне клыков и центральных резцов.
Клыки играют важную роль в отношениях окклюзии. Они служат вожжами.
Классификация Углов группирует клыки в зависимости от ортопедических зубно-лицевых
классов.
Класс 1.
Верхний клык имеет дистальное положение в пол зуба относительно нижнего клыка.
В норме зубы верхней челюсти покрывают зубы нижней челюсти.
Вестибулярные поверхности верхнечелюстных зубов повёрнуты к щеке, в норме они не
подвергаются никакому окклюзальному давлению.

Лингвальные куспиды верхнечелюстных зубов находятся в зубных нижнечелюстных

ямках. Эти отношения могут перевернуться. Одна из этиологий это глотание с
интерпозицией языка между молярами. Влияние тракции языка на верхнюю челюсть,
ставит её в положение краниальной остеопатической экстензии и уменьшает её
поперечный диаметр, провоцируя инверсию в отношениях между одним или двумя
латеральными секторами зубов.
Б – Определение центрированного отношения.
Центрированное отношение. Трудно дать определение этому термину. Оно часто
менялось. Сегодня это определение звучит как нефорсированное, самое высокое и самое
переднее положение мыщелков в нижнечелюстных ямках. Мыщелки занимают высокое и
симметричное положение в нижнечелюстных ямках, положение, начиная с которого
боковые движения ещё возможны. Центрированное отношение возникает в конце
движения закрытия в момент, когда зубы вступают в контакт. Этот момент называется
позиция контакта в центрированном отношении или ПКО.
Как исключение можно рассматривать ПКО полностью соответствующее положению
максимальной интеркуспидации. Чаще всего прямо с первого контакта возникает
скольжение нижней челюсти вверх и вперёд, чтобы занять положение максимальной
интеркуспидации. Это переднее скольжение происходит в рамках между 0,1 – 1 мм.
В 1952 Поссельт (Posselt) предполагает, что ПКО нижней челюсти имеет лигаментарную
природу.
Бушер (Boucher) и Якоби (Jacoby) сравнивают траектории ВНЧС у пациента в момент
пробуждения с траекторией ВНЧС у того же пациента под анастезией и после мышечного
расслабления. Они определяют, что ПКО имеет мышечное происхождение, так как под
общей анастезией им удаётся поместить мыщелки в ещё более заднее положение по
сравнению с ПКО при пробуждении.
Мак Миллен (Mac Millen) повторяет этот эксперимент. Он использует сильное средство
для расслабления мышц. Он констатирует, что мыщелки выпадают латерально из своих
нижнечелюстных ямок. Он также подтверждает, что под общей анастезией происходит
выход за пределы задних и латеральных бордюров (краёв), чего мы не наблюдаем у
бодрствующего пациента.
Итак, можно сделать заключение, что механизм подвешивания мыщелков в
нижнечелюстных ямках имеет мышечную природу, а следовательно, это положение
может меняться.
Эти выводы о ПКО подтверждены опытным путём.
1 – Воспроизведение центрированного отношения (ПКО).
ПКО меняется в зависимости от момента и от метода регистрирования. Оно меняется в
течение дня: с утра и до первой половины дня.
Селенца (Celenza) и Калагна (Calagna) утверждают, что пациент способен отодвинуть
челесть назад, за пределы терминального осевого положения, с помощью мышечного
действия, полученного упражнениями, и после ношения канавки, при условии, что не
снимают её 24 часа в сутки. Они наблюдали смещение мыщелка вверх на 0,4 мм с
помощью специального устройства (артикулятора), используя действие мышечной силы
для регистрации терминальной осевой позиции на твёрдом воске – смещение вперёд, а на
мягком воске – смещение назад. Авторы подтверждают на рентгене смещение мыщелка
вверх на 1 мм при действии односторонней мышечной силы, приложенной сзади.
2 – Положение мыщелка в нижнечелюстной ямке.
Измерение передних и задних промежутков между мыщелками и краями
нижнечелюстных ямок, выполненное с помощью рентгена, позволяет объективизировать
смещение мыщелка либо назад, либо вперёд.
3 – Ограниченное суставное пространство.
Если один из промежутков оказывается меньше другого, по сравнению с
противоположной стороной, может оказаться, что есть индивидуальная асимметрия
мыщелка, или его верхнее смещение, которое требует вмешательства для смещения его
вниз. Впервые это было описано Гербером (Gerber).
Клинически смещение мыщелка вверх очень болезненно. Вайнберг (Weinberg) в
исследовании на 320 пациентах показал, что боль по поводу острой дисфункции ВНЧС в
90% связана со смещением мыщелка. Микайль (Mikail) и Розен (Rosen) подтверждают эту
точку зрения.
Райтер (Reiter) показывает, что существует прямое соотношение между остротой
симптомов и смещением мыщелка. И напротив, существует прямая связь между хорошим
концентрическим отношением элементов (мыщелок – нижнечелюстная ямка) и здоровьем
ВНЧС.
С – Компенсационные дуги.
Имеются две компенсационные дуги.
1 – Дуга Шпея (Spee).
Видна на телерадиограмме в профиль и на моделях. Образована переднее-задней дугой
окклюзальных поверхностей. Начинается на вершине нижнего клыка и идёт к вершине
вестибулярных куспид премоляров и моляров. Зубы должны располагаться по этой дуге,
имеющей нижнюю выпуклость.
Дуга Шпея и мезио-дистальные наклоны клыков и задних зубов это основные факторы
стабильности аркад. Зубы должны располагаться в соответствии с этой кривой, имеющей
нижнюю выпуклость. Слишком изогнутая кривая Шпея, гармония которой нарушена,
вызывает окклюзальные проблемы.
2 – Кривая Вильсона (Wilson).
Эта дуга лежит во фронтальной плоскости. Зубы располагаются по кривой с нижней
выпуклостью. Лингвальный наклон задних зубов нижней челюсти помещает
вестибулярные куспиды на более высокий уровень по сравнению с лингвальными
куспидами. К тому же, наклон задних зубов верхней челюсти помещает вестибулярные
куспиды на более высокий, по сравнению с нёбными куспидами, уровень. Воображаемая
линия, проведённая во фронтальной плоскости, проходящая через вершину куспид
моляров по обе стороны аркады, описывает кривую Вильсона. Эта компенсирующая
кривая, сопровождающаяся вестибулярным покрытием задних зубов, обеспечивает
гармонию окклюзального скольжения нижних вестибулярных куспид по внутренным
склонам верхних вестибулярных куспид во время бокового движения. Если нарушается
регулярность кривой Вильсона, окклюзальные интерференции могут нарушить это
функциональное движение.
Шарль Кнапп (Knapp) cчитает, что кривые Шпея и Вильсона в норме ведут себя как
маятник, как бы подвешенный на нить к crista galli.
Д – Клиническое обследование.
Статическое исследование выполняют, когда зубы находятся в обычном контакте, а
нижняя челюсть в положении покоя. Именно в эти два момента двигательные мышцы
нижней челюсти дают стабильный и симметричный тонус.
Идеальное положение центральных точек между резцами или зубчатой находится на
вертикальной оси, которая делит рот на две части.
В норме линия, соединяющая верхние и нижние точки между резцами, совпадает с
вертикальной линией постуры, будь то в положении покоя нижней челюсти
(вертикальный размер покоя с о свободным межкуспидальным пространством в норме),
или с нормальным ПКО, или в положении максимальной интеркуспидации.
Если, по очевидной причине (мальпозиция зубов или их отсутствие) эту линию нельзя
использовать, можно воспользоваться верхними и нижними лабиальными тормозами,
которые должны лежать на этой же вертикали.
Статическое изучение (при обычной окклюзии) в идеале требует, чтобы ВНЧС
находились в центрированном отношении.
IV – ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А – Динамическое изучение движений:
- открытия и закрытия рта,
- ретрузии,
- пропульсии,
- латеральности.
Динамическое исследование идёт за статическим.
1 – Движения открытия и закрытия.
Они должны выполняться по вертикальной оси, проходящей между резцами.
Межрезцовая нижняя точка не должна покидать эту ось ни в коем случае. Если появляется
какое-либо отклонение, оно будет свидетельствовать о потере окклюзального,
постурального или артикулярного равновесия (ВНЧС).
2 – Движение ретрузии.
Это движение нижней челюсти кзади при зубном контакте. Оно имеет малую амплитуду.
Для его выполнения требуется участие задней височной мышцы и некоторых над-
подъязычных мышц, в частности двубрюшной и шило-подъязычной. Оно сопровождается
задней флексией головы, при условии, что зубы находятся в контакте.
3 – Движение протрузии.
Это движение нижней челюсти, при котором нижние резцы скользят по нёбным
поверхностям верхних резцов, от положения ПКО (центрированный контакт) до самого
конца движения, то есть до положения протрузии. Во время движения протрузии
скольжение осуществляется только между верхними и нижними резцами. Чтобы
обеспечить это движение, все зубы, лежащие позади резцов, не сцеплены.
В конце движения нижняя челюсть не должна отклониться ни в одну, ни в другую
сторону. Зубчатая линия (линия между резцами или лабиальные тормоза) должна лежать
на той же вертикали. Любое отклонение нижней челюсти в ту или иную сторону означает
нарушение равновесия, либо мышечного, либо дискового.
Любое препятствие, нарушающее данную гармонию в движении протрузии, называется
работающей интерференцией протрузии. Работающая интерференция протрузии может
находиться только на уровне резцов, которые отвечают за направление протрузии. Если
какой-нибудь резец встаёт на пути движения протрузии, он может стать препятствием
для гармоничного движения протрузии, что приведёт к его отклонению за пределы
сагиттальной плоскости. Возникнет окклюзальный травматизм этого зуба. У него будет 2
возможности: или резец верхней челюсти начнёт мигрировать в вестибулярном
направлении, или же резец нижней челюсти начнёт мигрировать в лингвальном
направлении. При протрузии возникает немедленная и полная дезокклюзия задних зубов.
Если причиной протрузии является препятствие сзади, такое движение называют
протрузивной интерференцией. Нужна коррекция окклюзии. Передняя флексия головы
сопровождается движением протрузии.
4 – Латеральные движения или дидукция.
Это движения скольжения нижней челюсти вправо и влево. Для их выполнения нижние
зубы скользят латерально по внутренним поверхностям вестибулярных куспид зубов
верхней челюсти, в частности по нёбной поверхности верхнего клыка.
Вышеназванные направляющие поверхности включают:
- нёбную поверхность клыка от точки опоры до вершины клыка;
- внутренние склоны верхних вестибулярных куспид, от точки опоры до вершины
куспиды.
Когда нижняя челюсть смещается латерально, одна сторона является работающей, а
другая не работающей. Таким образом, если нижняя челюсть смещается вправо, правая
сторона становится работающей. Вестибулярные куспиды зубов нижней челюсти
противостоят вестибулярным куспидам зубов верхней челюсти. В этом случае с левой
стороны куспиды в принципе не должны встретиться. Это не работающая сторона.
Если в норме один клык служит вожжами, нормой можно считать группу клыков, в
которую входит наряду с клыком первый премоляр.
Когда нижняя челюсть смещается влево, левая сторона становится работающей, а правая
не работающей. Боковое движение осуществляется с сохранением клыкового контакта и
должно иметь одинаковую амплитуду с обеих сторон.
Оно провоцирует движение компенсации ВНЧС по отношению друг к другу. Со стороны,
куда смещается челюсть, мыщелок максимально отодвигается назад, в то время как с
другой стороны мыщелок опускается вместе с расцеплением зубов и идёт вперёд.
IV – Выводы.
Зубной контакт оказывает влияние на различные движения нижней челюсти. Зубной
контакт в какой-то мере служит рельсами для движений нижней челюсти.
Беспорядок в линейном построении зубов в трёх плоскостях пространства способно
повредить движениям ВНЧС. Существует феномен рефлекторного избегания любого
аномального контакта. Он состоит в рефлекторном сокращении, которое хранится в
памяти. Это рефлекторное сокращение помогает избежать ненужный контакт и сохранить
гармонию на уровне зубно-зубных контактов.
Этиология этих контактов, называемых ноцицептивными, многообразна. Её можно
классифицировать в две категории:
- этиология, зависящая от естественной конформации человека в соответствии с классами
Углов;
- Этиологии, приобретённые в ходе жизни человека (версии, экструзии, ингрессии,
протезирование. Версии, экструзии, ингрессии происходят медленно без ведома самого
человека. Последствия протезирования ощущаются человеком сразу же поле постановки
протеза, потом они исчезают. Нужно знать, что чувствительность зубов и языка
обнаруживает любую аномалию, равную, примерно, четырём микронам (песчинка,
волосок), а эти четыре микрона достаточны, чтобы включить рефлекс избегания.
Записанная в памяти рефлекторная мышечная контрактура вызывает неизбежную
модификацию положения нижней челюсти и мыщелков в нижнечелюстных ямках.
Изменение положения нижней челюсти производит в свою очередь контрактуру тех
мышц, которые связывают её с грудной воронкой и с шейно-затылочным шарниром, что
приводит к появлению постуральных признаков мальокклюзии. Аксиография
обеспечивает динамическое и объективное изучение различных движений нижней
челюсти.
 ГЛАВА V
ПАТОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ.
ПАТОЛОГИИ.
1 – ВВЕДЕНИЕ.
В этой главе, следующей за подробным описанием правил окклюзии, вероятно было бы
интересным посмотреть на различные аспекты, провоцирующие патологии ВНЧС.
Мы рассмотрели отношения между постурой и окклюзией, как постуральные признаки
могут помочь нам в диагностике, назначить лечение, связав ВНЧС с телом в целом.
Мы рассмотрели правила окклюзии и центральное положение мыщелков в
нижнечелюстных ямках, которое обуславливает функцию и положение диска. Этот диск
следует рассматривать как амортизатор и протектор этой части тела, обеспечивающей
жизненно важные функции. Амортизационная функция диска требует от него достаточной
физиологической хрупкости по сравнению с теми тканями, которые он защищает, и
способности восстановиться, если причина поражения достаточно быстро устранена.
Щёлканье диска означает застарелую дисфункцию, не леченую, которая поставила диск в
форсированное положение, асинхронное движению мыщелка. В целом возникает зона
гипердавления между мыщелком и нижнечелюстной ямкой или тракция из-за спазма
латеральной крыловидной мышцы, который смещает диск со своего физиологического
местоположения и ставит его перед мыщелком. Форма диска способствует этому
(переднее выбухание, больше, чем заднее; отсутствие достаточного пространства для
продвижения диска назад в задней части сустава). Итак, возникает растяжение задних
связок диска вплоть до их разрыва.
С чего бы ни началась дисфункция:
- восходящая дисфункция могла бы начаться из-за мышечного влияния со стороны
постуральных нарушений, которые привели нижнюю челюсть к неадекватному
положению;
- функциональная дисфункция могла бы начаться из-за нарушения функций лица и уха
(глотания, дыхания…):
- архитектурная дисфункция, суставная аномалия, механическое положение ВНЧС,
аномалия на уровне окклюзии (классы Углов ВРО);
- окклюзальная причина из-за ноцицептивных контактов и плохих условий для движений,
связанных с зубно-зубными контактами, с нарушением кривых Шпея и Вильсона.
Необходимо исследовать совокупность всех этиологий, чтобы определить причину или
причины, которые поставили диск в анормальное положение.
Такой подход должен стать абсолютным правилом. Он поможет избежать
хирургического вмешательства для постановки на место всех элементов, влияющих на
отношения между диском, мыщелком, нижнечелюстной ямкой и вернуть диску его
функцию, которую он сможет выполнять без напряжения. Отсутствие такого подхода
рано или поздно приведёт к рецидиву по тем же причинам и с теми же последствиями.
II – ЭТИОЛОГИЯ ДИСФУНКЦИЙ ВНЧС.
Зачастую стресс выдвигают как первопричину для возникновения дисфункций. Мы
думаем, что до появления симптома стресс это всего лишь фактор, активизирующий не
проявившуюся ещё дисфункцию. Стресс это не этиология. На самом деле стресс
вызывает анормальное напряжение жевательных мышц из-за того, что зубы сильно сжаты.
Если такое сокращение происходит на фоне прекрасно уравновешенной окклюзии,
патология не возникает.
Потребуется некоторое время, чтобы незначительная дисфункция переросла в
значительную, а именно в поражение диска. Остеопатическое лечение зубов, как мы
увидим ниже, способно предупредить возникновение таких дисфункций.
А – Анатомические.
Рикеттс (Ricketts) изучал различные формы нижнечелюстных ямок и мыщелков, а также
положение этих элементов в соответствии с различными классами Угла.
1- Измерение среднего положения мыщелка в суставной впадине.
Рикеттс изучает среднее положение мыщелка в окклюзии. Он делает три измерения.

2 – Различные формы мыщелков и нижнечелюстных ямок.

Рикеттс наблюдал вариации в адаптации обеих частей ВНЧС.
а) размер: вверху слева мыщелок кажется слишком маленьким для ямки,
б) форма: форма мыщелка может отличаться от формы ямки,
в) положение мыщелка в ямке: мыщелок может находиться (внизу справа) или может
быть помещен в глубине впадины (внизу и слева).
В норме мыщелок расположен в центре нижнечелюстной ямки. При мальокклюзиях
класса 3 часто мыщелок имеет удлиненную форму, тонкий и узкий и помещен довольно
высоко в неглубокой впадине.

3 – Положения мыщелка: рот открыт.

Риккетс отмечает, на снимках с открытым ртом варианты смещения мыщелка. В
некоторых случаях он не глубоко в полости, в других случаях ему удается преодолеть
суставной бугорок.
А – Телерадиографическое изучение ВРО в профиль.
Важность сохранения ВРО была показана Броди и Томпсоном, которые исследовали этот
вопрос на 60 пациентах после частичного или полного протезирования. Эти ученые
писали, что если протезы создавали большую высоту относительно положения покоя, во
всех случаях кроме одного альвиолярные процессы приводили к резорбции, которая
позволяла обрести нужное положение покоя и создать новое свободное пространство.
Для получения снимка в профиль в положении покоя нужно использовать различные
средства, чтобы убедиться , что пациент обрел действительно положение покоя. Одним из
средств является произнесение слова «Миссисипи» и слова «Мама», а потом разрешить
пациенту дышать.
Когда снимок сделан, можно изучать движение мыщелка, когда тот переходит из
положения покоя в положение окклюзии.
Нужно анализировать следующие элементы:
- размер свободного пространства между аркадами,
- анализ траектории нижней челюсти при переходе из положения покоя в положение
окклюзии.

ЗНАЧЕНИЕ СВОБОДНОГО ПРОСТРАНСТВА.

По Томпсону, излишнее покрытие резцов может быть результатом:

- либо недостаточного прорезывания задних зубов,
- либо чрезмерного прорезывания передних зубов,
- либо комбинации первых двух элементов.
Если свободное минимально, а резцы находятся сверху, это результат удлинения
передних зубов.
Если свободное интерокклюзальное пространство большое , а наложение верхних резцов
исчезает в положении покоя, следует подумать о недостаточном прорезывании задних
зубов (молярная инфрагнация) без эгрессии передних зубов, которые не виновны в
верхней окклюзии.
В случае большого интерокклюзального пространства, когда резцы еще сохраняют
положение покоя и некоторую степень верхней окклюзии (когда верхние зубы покрывают
нижние) эти резцы частично виноваты в мальформации.

1- Изучение положения покоя в положении окклюзии.

В норме движение нижней челюсти из положения покоя в положение окклюзии является
почти шарнирным движением или чистой ротацией вокруг оси , расположенной недалеко
от центра мыщелка. В норме у пациентов может наблюдаться небольшое движение
трансляции.
В случаях мальокклюзии класса II:
- Если пациент является носителем мальокклюзии, если у него отклонения от нормы, но
путь его нижней челюсти остаётся в пределах нормы, значит его аномалия имеет
генетическую природу. Лечение мальокклюзии трудноразрешимо в этом случае.
- Если у пациента есть отклонения от нормы, но при этом его нижняя челюсть проходит
нормальный путь (с выраженным движением задней или верхне-задней трансляции)
значит аномалия имеет функциональный позиционный характер (Томсон и Броди).
Отношения между молярами иногда полностью можно исправить в положении покоя. В
этом случае прогноз лучше, чем в предыдущем.
Анормальный путь нижней челюсти часто вызван куспидальной интерференцией или
плохим отношением между плоскостями наклона зубов. «Поскольку положение нижней
челюсти с окклюзией зубов намного менее стабильно, чем положение покоя».
2 – Позиция мыщелка в нижнечелюстной ямке в положении покоя.
Рикетс измерил варианты положений мыщелка в нижнечелюстной ямке у нормальных
пациентов класса II и III.
Слева положение у нормальных детей в контрольной группе: мыщелок находится в
центре нижнечелюстной ямки.
Расстояние между мыщелком и ямкой: 2,7 мм при стандартном отклонении в 1 мм.
Расстояние между мыщелком и наружным слуховым отверстием 7,4мм, а стандартное
отклонение = 1,2 мм.
В центре пациенты класса II с мальокклюзией. Мыщелок в верхнем и переднем
положении.
Расстояние между мыщелком и ямкой: 3,8 мм при стандартном отклонении в 1,1 мм.
Расстояние между мыщелком и наружным слуховым отверстием 8,5 мм, а стандартное
отклонение = 1,9 мм.
Справа пациенты класса III с мальокклюзией и особой формой мыщелка: он лежит
глубоко в ямке.
Расстояние между мыщелком и ямкой: 1,5 мм при стандартном отклонении в 0,7 мм.
Расстояние между мыщелком и наружным слуховым отверстием 8,9 мм, а стандартное
отклонение = 1,3 мм.
3 – Изучение положения покоя у нормальных пациентов и у носителей
мальокклюзии.
Их изучение велось с учётом следующих элементов:
- Природа и величина смещения мыщелков вокруг центра ротации D от большой оси
мыщелка RR.
- Свободное пространство между аркадами на уровне моляра Fm и клыков.
- Ротация плоскости окклюзии В.
- Траектория закрытия нижней челюсти через угол, образованный прямой, соединяющей
вершину вестибулярной куспиды первого нижнего моляра (точка С) в их обеих позициях
с перпендикуляром к плоскости Франкфорта.
а) Нормальные пациенты.
Свободное пространство между молярами 1,8, стандартное отклонение 0,9 мм.
Свободное пространство между клыками 2,75 мм, стандартное отклонение 1,1 мм.
Ротация плоскости окклюзии 1 градус 6, стандартное отклонение 0 градусов 9.
Путь закрытия (Угол С1) – 22 градуса. Стандартное отклонение 21 градус.
б) Класс II.
Свободное пространство между молярами: 3,6 мм. Стандартное отклонение 1,5 мм.
Свободное пространство между клыками 4,73 мм, стандартное отклонение 2,67 мм.
Ротация плоскости окклюзии 2 градуса 7, стандартное отклонение 1 градус 6.
Путь закрытия (Угол С1) – 5 градусов. Стандартное отклонение 24 градуса.
с) Класс III.
Движение мыщелка меньше, чем в классе II. Форма мыщелка удлинённая и узкая.
Свободное пространство между молярами: 4,3 мм. Стандартное отклонение 2,4 мм.
Ротация плоскости окклюзии 3 градуса 6, стандартное отклонение 1 градус 3.
Путь закрытия (Угол С1) – 35 градусов. Стандартное отклонение 10 градусов.

Свободное пространство и ротация плоскости окклюзии ещё больше увеличены по

сравнению с классом II. Путь закрытия по более наклонной траектории, по сравнению с
нормой.
Эти исследования положения мыщелка в разных классах скелета позволяют хорошо
понимать некоторые механизмы, вызывающие дисфункции системы мыщелок-диск-
нижнечелюстная ямка, связанные с зубно-зубными отношениями.

С – Постуральные.
Вертебральные мальпозиции могут провоцировать патологии.
Один мой друг, врач, страдал от синусита, появившегося после падения на ягодицы. Мы
обнаружили у него ограничение открытия рта и височный спазм. После коррекции
поражения таза и позвоночника спазм был снят, а синусит исчез. Врач был очень удивлён,
что его падение повлияло целиком на всё тело.
Общая постура тела может поставить нижнюю челюсть в неправильное положение.
Постоянное окклюзальное расстройство, связанное с постурой, может создать поражения
по причине:
- стирания зубов,
- ношения протезов на фоне нарушения равновесия,
- поражения дисков.
Д – Окклюзальные.
1 – Причины, исходящие от пациента.
- пренебрежение к правилам гигиены,
- отсутствие ухода за зубами и лечения,
- отказ от протезирования,
- отказ от необходимых вмешательств ортодонта,
- ночной брюксизм.
2 – Причины, в которых повинен врач.
- несоблюдение законов окклюзии при лечении зубов,
- отсутствие информации от пациента о проблемах, порождённых нарушениями
окклюзии,
- отсутствие лечения у ортодонта в детском возрасте,
- экстракция зубов, повлекшая за собой остеопатическое поражение, которое
поддерживает спазм мышц и нарушает равновесие ВНЧС.
У одного пациента сохранялось ограничение открытия рта и боли жевательных мышц
через много месяцев после удаления зуба мудрости под общим нарковом.
Остеопатическое лечение помогло снять все симптомы.
Е – Глотание.
Исследование глотания у детей и взрослых должно проводиться систематически.
Диагностика атипичного глотания производится разными способами:
- наблюдение за пациентом в момент глотания, за движением губ, за подготовкой к
глотанию, это важные признаки;
- лабиальная дезокклюзия: нижняя губа находится под одним или под несколькими
резцами.
Лабиальная окклюзия это важное условие нормального глотания.
Нужно различать три типа глотания:
- интерпозиция языка на уровне моляров и премоляров,
- языковой импульс, толчок, который ставит язык между резцами и становится
постоянным у грудного ребёнка при сосании;
- глотание с низким положением языка, который упирается в нижние резцы. Часто
встречается в классе III. Лингвальная стимуляция способна к анормальной стимуляции
роста нижней челюсти.
Е – Вертикальный размер окклюзии (ВРО).
В главе, посвящённой вертикальному размеру, мы уже рассматривали различные
нарушения, вызванные аномалиями вертикального размера. Напомним о них вкратце.
Увеличение ВРО может спровоцировать трудности получения лабиальной окклюзии из-за
недостаточной длины губных мышц. Неполная губная окклюзия нарушает глотание и
фонацию. Увеличение давления на зубы, опору для окклюзии, может вызвать резорбцию
альвеолярной кости и плавающего волокна слизистой. Поражения пародонта возникают
иногда в тех случаях, когда зубы испытывают чрезмерное давление. Трудности жевания
связаны с удлинением жевательных мышц. В главе, посвящённой окклюзии и постуре, мы
видели, что чрезмерное увеличение ВРО вызывает особую посадку головы и натяжение
грудной воронки, порождающие затруднения дыхания.
Потеря ВРО проявляется в старении лица. Недостаток высоты тех костных опор, на
которые опираются мягкие ткани, порождают морщины, увеличивают подбородочно-
носовые складки, образуют язвочки в наружных уголках губ. Давление на нижнюю аркаду
нижней челюсти может вызвать костно-слизистую резорбцию этой аркады. Если верхние
резцы покрывают нижние и нарушают пародонт, то это может вызвать поражение аркады.
Движения дедукции и пропульсии могут быть ограничены из-за проблем зубных вожжей
или из-за компрессии ВНЧС. Могут появиться боли: височные, шейные, задние,
лопаточные, плечевого пояса. Сангиоло (Sangiolo) описывает боли на уровне орбит, языка
и уха. Костен (Costen) описывает свой синдром, связанный со слухом: ухудшение слуха,
заложенные уши, боли, тиканье в ушах, лёгкие головокружения, зуд в наружном слуховом
проходе, синусит, цефалеи на уровне макушки, затылка и за ушами, боли ВНЧС,
ощущение жжения в горле, языке и по обеим сторонам носа. На уровне постуры мы
говорили о передней флексии шейного отдела и акцентуации дорсального кифоза с целью
облегчить зубно-зубной контакт. При глотании может появиться молярная интерпозиция
языка, чтобы компенсировать недостаток ВРО.
Г – Зубно-лицевая ортопедия.
В конце ортопедического зубно-лицевого лечения зачастую необходима окклюзальная
коррекция, так как смещение зубов на аркадах меняет зубно-зубные контакты.

III – СИМПТОМАТОЛОГИЯ.
Болезненное ограничение открытия рта часто приводит пациента на консультацию к
хирургу-дантисту, терапевту или стоматологу. Постуральные и иные проявления
приводят его к другим специалистам. Щелчки пациент в общем-то терпит, пока они не
становятся болезненными или слишком громкими во время жевания. С щелчками или без
мальокклюзия приводит к нарушению биомеханики сустава.
А – Нарушение физиологии движений.
1 – Открытие:
- ограничение симметрии или асимметрия открытия;
- постоянное и прогрессирующее отклонение в одну сторону; с точки зрения механики
речь идёт об ограничении подвижности мыщелка со стороны отклонения, в то время как
противоположный мыщелок проделывает больший путь;
- «штыковое» открытие, когда движение начинается по сагиттальной оси, потом
отклоняется в сторону, а потом в конце открытия опять возвращается на сагиттальную
ось. При закрытии повторяется та же аномалия: движение следует по сагиттальной оси,
потом отклоняется в эту же сторону, чтобы в конце открытия опять вернуться на
сагиттальную ось.
2 – Закрытие:
Случается, что при зевании нижняя челюсть блокируется в открытии. Мыщелок выходит
за границу движения и встаёт спереди от артикулярного возвышения.
3 – Протрузия.
Во время движения протрузии нижняя челюсть отклоняется в сторону.
4 – Латеральные движения.
Ограничение или невозможность латерального движения нижней челюсти на вожжах
клыков.
В – Влияние на тело в целом.
Дисфункции ВНЧС имеют дистальное влияние. В главе о постуре и окклюзии мы видели,
что постуральные нарушения были постоянными и вызывали вертебральные боли.
Дисфункции ВНЧС могут дать одностороннюю глазную гипоконвергенцию и
орбитальные боли. Пациенты часто описывают симптомы синуситов, боли в горле шум в
ушах. Главными ассоциированными неврологическими признаками являются
головокружения, мигрени, невралгии лица. Мы встречались с сердцебиениями и
затруднениями дыхания.
Различные ассоциированные нарушения могут быть всего лишь проявлением нарушений
ВНЧС без каких-либо болей или симптомов, ощущаемых пациентом на уровне ВНЧС.
Место, компенсирующее дисфункции, может быть удалено от его этиологии.
IV – ЭВОЛЮЦИЯ ПАТОЛОГИЙ НА УРОВНЕ ВНЧС.
А – Поражение диска.
1 – Хруст в суставе.
Только хруст не может служить признаком вывиха диска. Он может появиться и
исчезнуть без лечения, или при остеопатическом лечении, или в результате коррекции
атипичного глотания, или просто спонтанно. В таких случаях диск смещается под
влиянием мышц, но прикрепления диска в норме. Поражение диска это результат
длительного некомпенсированного нарушения равновесия.
Поражение диска это его переднее смещение, вызванное мальпозицией мыщелков. В
таком случае компрессия со стороны мыщелка и ямки изгоняет диск со своего места.
Ткани, удерживающие его в заднем положении, растягиваются, потом ослабевают. Есть
собственные поражения диска: разрыв и перфорация. Такие поражения можно
обнаружить специальными способами: артрография, сканирование. Фаррар (Farrar)
описывает различные стадии смещения диска в ВНЧС.
Он различает:
2 – Щелчок непосредственно при открытии.
Заднее выбухание диска преодолено спереди от мыщелка, а щелчок вызван возвращением
мыщелка обратно в диск.
3 – Прогрессирующее щёлканье при открытии.
Заднее выбухание диска находится в более переднем положении и мыщелку приходится
проходить более долгий путь, чтобы вернуться к своему диску.
4 – Запаздывание щелчка.
Диск проделал свой путь вперёд под суставной бугорок, а мыщелок обретает свой контакт
только в конце открытия рта под суставным бугорком височной кости. В этом случае
хруст указывает на смещение диска и является признаком его собственного поражения.
5 – Полная дислокация.
В целом на этой стадии нет больше хруста. Диск оказывается спереди от суставного
бугорка, мыщелок не может больше вернуться к диску.
На этой более продвинутой стадии может произойти истинный артроз сустава с
изменением суставных поверхностей. Такой феномен наблюдался нами не один раз.
Часто в суставе присутствует фиброз и постоянное отклонение от пути открытия в ту
сторону, где наблюдается разрушение сустава. В этом случае аксиография показывает, что
движение мыщелка очень мало или совсем отсутствует. Раннюю диагностику этого
поражения даёт рентген.
Диаграмма Фаррара включает также измерение амплитуды и осей движения протрузии и
дидукции.
Б – Обследования, предваряющие лечение.
Включают поиск этиологии дисфункции и степени поражения диска. Для этого хирург-
дантист имеет в своём распоряжении:
1 – Клинические методы обследования.
- Постуральные тесты изложены в главе о постуре и окклюзии. Они обеспечивают
дифференциальную диагностику.
- Глотание может выявить этиологию. Кнапп обратил внимание на глотание. Он считает,
что атипичное глотание создаёт напряжение на уровне ВНЧС. В некоторых случаях
коррекции глотания достаточно для лечения ВНЧС. Что касается нас, применив этот
принцип, мы смогли доказать эффективность этой методики. Недовно в одной больнице
мы наблюдали пациентку с большим ограничением открытия рта, несмотря на ношение
нижнечелюстной канавки. Глотание выполнялось латеральными толчками языка вправо,
что изменило положение зубов в аркаде. Она получила остеопатическое лечение с целью
коррекции глотания. Открытие рта стало возможно сразу же после остеопатической
коррекции, боли исчезли. Было продолжено лечение окклюзии.
- Внутренний осмотр ротовой полости даёт карту зубов пациента. В ней нужно отметить
все мальпозиции зубов, экструзию, версию.
- Исследование физиологических движений сустава в связи с фундаментальными
правилами окклюзии.
- Снятие слепков обеспечивает статическое и динамическое исследование моделей и их
установку на артикуляторе. Этой методикой легче изучать окклюзию. Кривые Шпея и
Вильсона на модели видны чётко. Однако, нужно, чтобы монтаж на артикуляторе
выполнялся исходя из регистрации окклюзии пациента.
- Наружное измерение ВРО по технике Виллиса или античной скульптуре позволяет
судить о симметрии лица и объективно оценить потерю или увеличение ВРО.
- Аксиография регистрирует кривую движения мыщелка при открытии и закрытии рта,
определяет амплитуду движения с обеих сторон, уточняет момент выскакивания диска
при открытии. Она обеспечивает боковые измерения и латеральное отклонение в
пропульсии. Она полезна, чтобы проследить за эволюцией лечения.
2 – Рентген.
- Панорамический зубной это самое простое исследование. Оно даёт некоторое
количество информации, необходимой для лечения. Он должен выполняться так, чтобы на
снимках были видны ВНЧС. Он позволяет визуализировать общую картину рта, выявить
инклюзию зубов и гранулёмы. На кривой Вильсона он позволяет рассмотреть экструзии и
покрытие нижних зубов верхними. Пространство, отделяющее последние моляры, может
отличаться с каждой стороны. Рентген может объективизировать разницу в длине ветвей
нижней челюсти, асимметрию положения мыщелков в нижнечелюстных ямках, изменение
венечного отростка из-за анормальной тракции височной мышцы.
- Специфический рентген ВНЧС показывает положение мыщелков в нижнечелюстных
ямках. Технология снимков разработана Вайнбергом.
Транскраниальная рентгенография для ВНЧС.
На основе статистически достоверного исследования ВАйнберга в 1970: цефалостат
обеспечивает рентген ВНЧС с точностью от 0,2 мм. Изображение ВНЧС на снимке это
ещё и срез наружной трети ВНЧС, это вид композитного (состоящего из разных
материалов) предмета неправильной формы, сделанный под определённым углом. Важно
учитывать ориентацию мыщелков (их снимают перпендикулярно к плёнке) под углом в 75
градусов от главного луча, что позволяет снять только наружную треть в срезе.
Ориентация мыщелка, плёнки и главного луча должны совпасть, чтобы получился
читаемый снимок при любой использованной технике.
- Томография даёт точный доступ к ВНЧС. Выполненная в окклюзии, она даёт картину
положения мыщелков в ямках и позволяет убедиться в симметрии внутрисуставных
пространств. В положении PIM мыщелки должны быть симметричны с обеих сторон. В
положении «рот открыт» она даёт положение мыщелков в конце их переднего
продвижения. Между мыщелком и суставным бугорком височной кости должно быть
пространство, так как диск сопровождает мыщелок в его переднем движении и
блокируется между этими двумя костными поверхностями.
Стр.144-156 пропущено.

ОДОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1 – ВВЕДЕНИЕ.
Лечение зубов направлено на восстановление суставного равновесия и нормальной
окклюзальной функции, путем воздействия на зубно-зубную смычку и положение
мыщелков. Существуют различные методы получения результата. Выбор терапевтики
зависит от этиологической диагностики.
II – ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И СРЕДСТВА.
А – Коронопластика.
Это не доброкачественное вмешательство. Оно требует большой осторожности. Эта
терапевтики способна ухудшить состояние больного в некоторых случаях. Она
выполняется для освобождения движений дидукции и протрузии, для устранения
проскальзывания. Её можно использовать в конце лечения после канавки, когда
достигнуто безупречное положения нижней челюсти, если нижняя челюсть была
причиной нарушения равновесия.
Меры предосторожности перед коронопластикой:
Устранить мышечные спазмы, которые могли бы изменить положение нижней челюсти.
Для этого следует использовать маневр Доусона (Dawson). Это миотенсивное лечение на
базе движений открытия , закрытия, дидукции и пропульсии до полного освобождения
пассивных движений нижней челюсти.
Нами также используется потеря окклюзальной памяти. Для этого используется
интерпозиция молярной вставки со стороны высокой лопатки за полтора часа до начала
лечения.
Остеопатическое лечение освобождает нижнюю челюсть от постуральных нагрузок и
спазмов жевательных мышц. После полного освобождения нижней челюсти Джеймс Лонг
предложил технику, состоящую в интерпозиции вставки, состоящей из нескольких слоев
бумаги, на уровне резцов, которая полностью убирает сцепление на уровне моляров и
премоляров. Далее, в процессе манипуляции на нижней челюсти с соблюдением
центрирования, следует постепенно убирать листы бумаги. Между зубными аркадами
следует положить лист как можно более тонкой окклюзальной копировальной бумаги,
чтобы получить след от первого преждевременного контакта. Сточить первый контакт,
затем найти следующие контакты, уменьшая слой бумаги между резцами. Когда все
контакты и проскальзывания устранены, устранить интерференции и движения в сторону
и пропульсии.
Преимущества этого лечения: скорость, пациент испытывает мало нагрузок. Такое
лечение требует точности, потому что невозможно вернуться на коронопластику.
Формально оно противопоказано для опорных куспид, в случаях потери ВРО и при
наличии артикулярных проблем, поскольку это лечение может привести к ещё большей
потере ВРО или вызвать дополнительную компрессию на уровне суставов.
 И, наоборот, коронопластика может выполняться до наложения канавки при наличии
значительной экструзии или плавающих куспид, которые при накладывании канавки
потребовали бы значительной мере увеличить ВРО, или которые требовали бы
индентаций на канавке. Преждевременные контакты приводят к преждевременному
стиранию и продырявливают канавку через несколько дней ношения.

Б – Функциональное лечение с установкой каппы. В одной из недавних работ лечение

каппой описано так:
«Цели этих различных аппаратов сводятся к тому, чтобы получить:
- Устранение зубной смычки, запирания и получение полного мышечного расслабления,
которое позволяет мыщелку занять новое место в суставной полости.
- Уменьшить гипердавление в суставе через увеличение суставного пространства и через
это уменьшить болевые проявления и функциональную слабость.
- Стереть окклюзальную память. Для этого каппу нужно носить днём и ночью как
минимум три недели.
Расцепление зубной смычки устраняет конфликт между зубами и ВНЧС и позволяет
уменьшить нейро-мышечные суставные проблемы.
Изготовление нижнечелюстной каппы.
Её толщина определяется касанием первой выступающей куспиды. Она должна быть как
можно тоньше, чтобы сохранить неизменной ось ротации мыщелков.
Её поверхность должна быть безупречно гладкой во избежание любой нагрузки на прикус.
Она заканчивается на жевательной поверхности первых премоляров, обеспечивая контакт
между кончиками резцов.
Каппа пропульсии или каппа мыщелковой репозиции устанавливается с целью устранения
или уменьшения вывиха дисков путём рецентрирования нижнечелюстного мыщелка в
трёхмерном пространстве нижнечелюстной ямки. Внимание! Плохое центрирование
приводит к миотатическому рефлексу и к усилению дисфункции.
Изготовление каппы пропульсии.
Выполняется вслед за каппой декомпрессии, минимум через три недели. Вертикальный
размер соответствует толщине декомпрессионной каппы. Толщина же определяется по
первой выступающей куспиде.
Поперечное центрирование, полученное путём манёвров открытия и закрытия рта в
пропульсии, даёт ориентир, которым становится точка между резцами.
Заднее рецентрирование вызвано вывихом диска. Степень пропульсии должна быть как
можно меньше, при этом она должна обеспечить уменьшение вывиха диска.
Чем более запаздывает вывих, тем более пропульсивной (продвинутой вперёд) должна
быть каппа. Её следует быстро заменить. Если вывих диска не уменьшается или
уменьшается, но с запаздыванием, такая каппа может усилить поражение.
После трёхмесячного артикулярного молчания можно предпринять вторую часть лечения,
то есть устранить этиологию.
План этиологического лечения выполняется после монтажа моделей на артикуляторе при
помощи репозиционной каппы».

Мы думаем, что нужно дополнить данное описание.

Нам кажется, что в настоящее время чаще используется нижнечелюстная каппа, а не
верхнечелюстная каппа. В пользу нижнечелюстной каппы высказываются те остеопаты,
которые утверждают, что верхнечелюстная каппа способна ограничить первичное
дыхательное движение (движение костей черепа или ПДМ). К тому же нижнечелюстная
каппа в меньшей степени нарушает функции уха и лица. Пациентам легче к ней
привыунуть.

С – Требования к каппе.
Нижнее- и верхнечелюстные каппы способны выполнить свои функции, если они
изготовлены с соблюдением следующих критериев:
- каппа никогда не должна нарушать функции уха и лица, то есть глотание, фонацию,
дыхание, жевание, смыкание губ; она не должна привести к ретрузии нижней челюсти из-
за толщины нижних резцов.
Каппа должна изготовляться с соблюдением:
- вертикального размера окклюзии (ВРО) и вертикального размера покоя,
- окклюзии пациента,
Она должна дать следующие результаты:
- освободить мышцы ВНЧС,
- восстановить равновесие постуры тела (постуральные тесты должны показать норму),
- восстановить постепенно ВРО, если он уменьшился,
- вернуть мыщелок и диск в нижнечелюстную ямку.
Она не может стать единственным способом лечения, если речь идёт только о чисто
нисходящей патологии.
Исходя из таблицы, данной в главе о постуре и окклюзии, и из статистики, существует
мало чистых нисходящих патологий. Нужно помнить, что найденная хирургом дантистом
чистая нисходящая патология, может оказаться смешанной, а после установки каппы она
превратится в восходящую. На самом деле позвоночник компенсирует нарушение
окклюзального и суставного равновесия, а его коррекция не всегда оказывается
достаточной для освобождения от этих компенсаций позвоночника. Появление нарушений
нижнечелюстного восходящего равновесия происходит часто и требует вмешательства
остеопата.
Д – Противипоказания для установки каппы.
1 – Избыток ВРО может быть противопоказанием для каппы.
Избыток ВРО может вызвать нарушения в ВНЧС из-за увеличения нагрузочного давления
на ВНЧС, что приведёт к стиранию хряща, что может стать причиной появления
вторичного артроза.
Руг (Rugh) и Драго (Drago) считают, что мышечное расслабление, которое даёт каппа,
вызвано увеличением длины этих мышц.
В случае с избыточным ВРО измерьте его телерадиографически в профиль, чтобы
определить, не вызовет ли толщина каппы изменения постуры головы и не спровоцирует
ли симптомы, связанные с избытком ВРО. В данном случае измерения Рикеттса дадут нам
способы точной оценки. Мы сможем сказать, что превышение градуса ВРО выше 51
вызовет нарушения, особенно в случаях необходимости длительного ношения каппы. Мы
думаем, что в этих случаях, когда без ношения каппы нельзя обойтись, нужно
максимально сократить время её ношения и устранить проявления дисфункций.
В некоторых случаях избытка ВРО появляется переднее зияние из-за пульсии языка.
Нужно предусмотреть первоочередное исправление этой пульсии.
2 – Восходящие патологии.
Восходящие патологии становятся иатрогенными (зловредными), так как их лечение не
является этиологическим.
Е – Изготовление каппы.
Ответ на этот вопрос не входит в нашу компетенцию. Мы должны подходить к этому
вопросу с остеопатической точки зрения. Изготовление каппы выполняется по модели,
сделанной на основе слепка. Хорошее качество слепка это необходимое условие для
изготовления качественной каппы.
1 – Нижнечелюстная каппа.
После получения слепков с нижней и верхней челюсти нужно освободить нижнюю
челюсть путём остеопатических манипуляций, чтобы найти её положение относительно
центра.
Мы используем каппу, имеющую двойную толщину воска Муасо (Moyco) – воск
предварительно размягчён в воде с t, примерно, в 52 градуса. Мы устанавливаем каппу,
покрывая секторы премоляров и моляров, и регистрируем центр.
Некоторые специалисты проверяют точность предварительно зарегистрированного
центра по следам куспид на воске. Этот слепок будет далее использоваться в монтаже на
артикуляторе. Модели, выполненные на основе слепка, монтируются на
полуадаптирующемся артикуляторе.
Далее в лаборатории протезист изготавливает каппу из прозрачной резины по модели со
слепка, увеличивая резцовый стержень, примерно, на 2 мм. Каппа должна получиться
гладкой и плоской, без выемок и зазубрин. Поверхность клыков должна иметь наклон,
чтобы облегчить заднее размыкание во время движений дидукции и обеспечить работу
резцовых вожжей в движениях протрузии. Проследите за соблюдением толщины каппы,
которая определяется измерением ВРО пациента. Если ВРО очень уменьшился, его
увеличение должно происходить постепенно, чтобы избежать слишком сильных
изменений в постуре и в длине мышц. Мы наблюдали случаи слишком поспешного
увеличения ВРО, спровоцировавшего боли в шейном отделе и мигрени. Слишком
большое увеличение ВРО приводит к изменению постуры: от дорсального
компенсирующего вертикальный размер кифоза пациент должен перейти к пряиой
постуре, чтобы обрести достаточное свободное межрезцовое пространство. Если
компенсирующий кифоз и лордоз приобрели ригидное состояние, это спровоцирует
напряжение на позвоночнике и мышцах.
Далее происходит первая подгонка каппы. Необходимо получить точки контакта
одинаковой интенсивности между молярами и премолярами. Это делается с помощью
копировальной окклюзальной бумаги, желательно чёрного цвета и как можно более
тонкой по технологии Доусона (Dawson).
Манёвр Доусона. Взять нижнюю челюсть обеими руками и мобилизовать пассивно в
открытие и закрытие, чтобы найти центрированное положение мыщелков в
нижнечелюстных ямках. Приведение в дезокклюзию, в размыкание за несколько минут до
начала лечения облегчает расслабление, вызывая потерю окклюзальной памяти.
После нахождения идеального равновесия на уровне этих контактов надо отрегулировать
латеральные движения и пропульсию. Регулировка латеральных движений должна
выявить два следа на уровне клыков, идущих в одном направлении.
В некоторых случаях приемлема групповая функция клыков и премоляров. Регулировка
пропульсии должна выявить параллельные следы на уровне резцов.
Чтобы не перепутать различные следы на каппе, желательно на каждом этапе
использовать копировальную бумагу разного цвета.
В случае только артикулярных проблем каппа не должна быть съёмной. Если возможно,
её следует носить непрерывно. Желательно, чтобы пациент ел, не снимая каппу.
После регулировки следует убедиться в её эффективности. Для этого проделайте те же
постуральные тесты. Тесты не должны показать нарушение постурального равновесия,
связанного с окклюзией.
Вся регулировка выполняется на основе тех же критериев и, если необходимо, ей должно
предшествовать остеопатическое лечение (при смешанных патологиях), чтобы освободить
нижнюю челюсть от влияния со стороны позвоночника и черепа и избежать
интерференции.
Нужно, чтобы остеопатическое лечение и регулирование проходили почти одновременно.
Если между этими двумя вмешательствами проходит некоторый отрезок времени, мы
советуем после остеопатического лечения ставить прокладку между молярами со стороны
высокой лопатки, чтобы сохранить размыкание и результат остеопатического лечения.
Одонтолог снимет прокладку в момент регулировки каппы.
Преждевремееный контакт, в целом, бывает со стороны низкой лопатки, а отсутствие
контакта со стороны высокой лопатки. Проскальзывание, наоборот, встречается со
стороны высокой лопатки, так как высокая лопатка указывает на ту сторону, где
наблюдается более сильная тракция височной кости на венечный отросток. Она
отодвигает мыщелок кзади, чтобы обеспечить РIM.
Случаи преждевременного контакта подтверждаются наружным измерением ВРО по
методу Вильсона. Так как сторона с меньшим ВРО это сторона высокой лопатки.
Мы установили, что трудно добиться идеального равновесия на уровне лопаток, если
латеральные движения на вожжах клыков и пропульсия на вожжах резцов не
восстановлены.
В таком случае лопатка часто поднимается со стороны, где обнаруживается ограничение
латерального движения. Значит, регулировка необходима для освобождения мышц
нижней челюсти. Не следует пренебрегать правилами норм окклюзии при лечении
прикуса или дисфункции ВНЧС.
При ношении каппы по поводу мышечных проблем, это ношение должно быть
постоянным, так как постура меняется при каждом снимании и одевании каппы. У нас
была пациентка с частичной потерей зубов. У этой пациентки разыгрался радикулит,
когда она сняла каппу и сделала совсем незначительное усилие. Она почувствовала
облегчение, когда вновь одела каппу, но она не обошлась всё-таки без последующего
остеопатического вмешательства.

Проверка регулировки каппы выполняется постуральными тестами. Дополнительная

проверка заключается в измерении в измерении открытия рта до и после регулировки.
Устранение спазмов мышц происходит очень быстро. Оно улучшает амплитуду открытия
рта. И наоборот, уменьшение открытия рта после установки каппы, с учётом её толщины,
указывает, что регулировка или даже показания для ношения каппы следует
пересмотреть.
Частота регулировки разная. Сначала следует активно следить за эволюцией, поэтому
вмешательство происходит часто. Потребуется от одной до двух недель, чтобы перейти к
одному вмешательству для регулировки в месяц.
Время ношения каппы определяется в зависимости от поражения диска и степени его
сложности. Нужно получить стабилизацию окклюзии и постуры, прежде чем утверждать,
что получили хорошую окклюзию.
2 – Верхнечелюстная каппа.
Она бывает разной формы. Простая каппа, установленная на верхней челюсти. Или каппа
с нёбом. Работа с этими устройствами похожа на работу с нижнечелюстными каппами.
3 - Декомпрессия и пропульсия.
Декомпрессионные каппы устанавливают с целью восстановления суставного
пространства мыщелка, ямки и нижней челюсти, которое уменьшилось из-за отсутствия
диска. Это воссозданное искусственно суставное пространство способствует репозиции
диска в сустав.
Декомпрессия должна происходить постепенно, не нарушая постурального равновесия.
На самом деле, не следует слишком сильно увеличивать внутрисуставное пространство
между мыщелком и полостью по сравнению с тем, что было раньше, когда диск был на
месте.
Продвижению в направлении пропульсии имеет цель приведение мыщелка в более
переднее положение, близкое к диску. Переднее положение мыщелка способствует
захвату диска. Параметры декомпрессии и пропульсии позволяют приблизить мыщелок к
своему диску, открывая сустав и обеспечивая возврат диска к физиологическому
положению.
Когда диск вернётся в более физиологическое положение, система задних связок сможет
восстановиться и снова обеспечить фиксацию диска в суставе.
Чтобы получить стабильный результат, нужно обеспечить длительное ношение каппы.
Аксиография даст информацию об изменениях положения диска и позволит
скоординировать лечение по пути диска в направлении к суставу. Транскраниальная
рентгенография или томография не позволят увидеть положение диска. Они дадут лишь
положение мыщелка в нижнечелюстной ямке. Только IRM позволяет визуализировать
место самого диска.
Результаты зависят от степени деградации сустава. По Кардоннэ (Cardonnet) в некоторых
случаях можно надеяться на перемещение (положение диска, когда он сложился перед
суставным отростком) и добиться формирования внутрисуставной фиброзной ткани,
которая заменит диск.
Ж – Стабилизация.
Стабилизация это фаза, свидетельствующая о возврате к окклюзии и о хорошей функции
сустава и постуры. При этом должны быть:
- глотание в норме,
- восстановление окклюзии с точки зрения всех её функций,
- исчезновение щелчков,
- нормальное открытие рта,
- архитектурное равновесие черепа и лица даёт благоприятное положение для плоскости
окклюзии,
- ВРО и ВРП, полученные в ходе лечения, соответствуют цефалометрическим данным, с
учётом начальных размеров.
Существует множество технических возможностей для стабилизации, дающих хорошие
конечные результаты:
- коронопластика, чтобы устранить преждевременный контакт, интерференцию и
проскальзывание,
- протетическая стабилизация, использующая данные новых слепков, снятых с каппы, для
сохранения нового ВРО путём приподнимания, inlay, наклеивания вещества на зубы,
полного моста, восстановления некомпенсированного удалённого зуба, коронок на зубах с
анормальным положением (версия, экструзия, ингрессия).
Ортодонтическое лечение может стать необходимым до любого протезирования. Его
можно начать заблаговременно, если работа может выполняться одновременно с
ношением каппы. Делэр говорил, что исправление прикуса не может обойтись без
восстановления архитектурного равновесия черепа и лица.
Хирургическое вмешательство включает два аспекта:
- ортогнатическая хирургия, если ортодонтическое лечение не позволило восстановить
удовлетворительное архитектурное равновесие черепа и лица,
- репозиция и фиксация диска в ВНЧС.

III – ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Лечение патологий ВНЧС требует совершенного знания одонтологии, постуральных
механизмов, функций уха и лица, суставной физиологии ВНЧС.
Частота обращений по поводу патологий ВНЧС увеличивается из года в год. Мы думаем,
что патологии не новы, просто успехи в этой области выявили:
- значение этих суставов,
- его взаимосвязи с другими частями тела,
- роль в появлении разных патологий.
Эволюция техник и лечения позволила найти терапевтические решения для избавления от
такого рода патологий. Предупреждение заболеваний остаётся наилучшей из терапевтик.
Одонтолог должен информировать пациентов. Его лечение должно восстанавливать и
поддерживать равновесие прикуса. Ортодонтологическое лечение детей это главный
фактор предупреждения дисфункций.

ГЛАВА VII
Остеопатическое лечение ВНЧС.
I – ВВЕДЕНИЕ.
Остеопатия, известная в своем механическом, костном и висцеральном концепте,
встречает трудности. Её краниальный концепт ставится под сомнение. Некоторые не
соглашаются с тем, что движение от 8 до 12 микрон между швами способно серьезно
влиять на положение костей черепа и в целом на организм. Исследование, проведенное на
взрослых обезьянах (Saimiri Sciureus) показали, что 10 черепах отсутствовало явное
окостенение швов. Гистологические труды Тамбуаза по швам выявляют, что
гистологические элементы тканей не
Движение разведения шва составляет примерно от 8 до 12 микрон. Мы считаем, что это
пространство обеспечивает более значительное движение костей относительно друг друга.
В двигателе внутреннего сгорания пространство между стенкой цилиндра и поршнем
минимально. Оно не дает утечки жидкости и газа, но обеспечивает движение поршня в
цилиндре. Движение костей черепа не столь обширно из-за зубчатого сцепления костей
шва и из-за изменения скоса суставных поверхностей, которые обеспечивают когезию
целого, а стерневые точки служат осями движения.
Только остеопатическое лечение вмешивается в восходящие патологии, а в синергетике с
окклюзальным лечением в смешанные патологии: восходящие и нисходящие. Нам
удалось излечивать некоторые недавние необратимые вывихи и получить значительное
улучшение открытия рта и уменьшение болей, что позволило быстро применить
последующее окклюзальное лечение.
Остеопатическая работа делается в рамках концепта общего поражения с применением
всех остеопатических техник, необходимых для лечения ВНЧС, включая вертебральные и
висцеральные техники.
Расскажем об основных направлениях остеопатического лечения, останавливаясь
подробнее на краниальных техниках, которые интересуют одонтологов.

II - ОСТЕОПАТИЯ
Остеопатия это искусство восстанавливать физиологические движения тех сегментов
тела, которые потеряли свою подвижность.
Стилл писал, что ограничение подвижности приводит к воспалению тканей из-за
замедления кровотока. «Правило артерии главнее всего». Чтобы артерия могла приносить
питание, необходимое для жизнедеятельности клетки, надо, чтобы ткани, окружающие
артерию или вену были полностью свободны от нагрузок. Любая компрессия кровеносной
системы приводит к ограничению кровотока, препятствует доступу питательных веществ
и мешает удалять продукты распада. Стилл писал: «Структура управляет функцией». Это
значит, что если структура ограничена в своей подвижности, её функция нарушается.
Таким образом, люмбаго ограничивает функции позвоночника, следовательно,
двигательные возможности человека.
Определение остеопатического поражения.
Остеопатическое поражение это ограничение физиологического движения суставов и
тканей. Мы даём определяем поражение по движению, которое возможно. Например,
сустав идёт во флексию, в то время как его экстензия невозможна или ограничена: такое
поражение мы называем «поражение во флексии». Это общая терминология, применяемая
для определения остеопатических поражений.
1 – Законы Фрейета.
Вертебральное поражение определяется по трём осям движения: флексия, экстензии,
левая и правая ротация. Оно подчинено определённым правилам.
Фрейет разложил эти правила на 2 закона.
Первый закон. Позвоночник в нейтральном положении. Ротация и латеральная флексия с
одной стороны не производятся. (Нейтральное положение это нормальное положение
позвоночника с его физиологическими дугами). Такое поражение можно назвать
поражением второй степени. Например: L3 может находиться в поражении левой
ротации и правой латеральной флексии.
Второй закон. В положении флексии или экстензии позвоночника ротация и латеральная
флексия производятся с одной стороны. Такое поражение называется поражением первой
степени. Например: L3 может находиться во флексии, ротации и латеральной правой
левой флексии или в экстензии, ротации и правой латеральной флексии.
III – ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ.
Остеопатия располагает мануальными техниками, позволяющими лечить нарушения
структуры тела в соответствии с их физиологией.
А – Мышечные техники.
1 – Общее остеопатическое лечение.
Пассивно мобилизует суставы, мышцы и фасции посредством движений большой
амплитуды и специфического вытягивания. Цель: освободить и уравновесить структуры.
2 – Нейромышечное лечение.
Устраняет фиброз застарелых ограничений. Выполняется сильное продольное или
поперечное давление большим пальцем в поражённой зоне. Нажим пальца раздавливает
ткани, облегчает катаболизм, а поперечное и продольное скольжение осуществляет
растяжение мышечных волокон.
3 – Миотенсивные техники Митчелла.
Предназначены мышце или группе мыщц для устранения их контрактуры. Могут заменять
или сопровождать так называемые структуральные манипуляции. Основаны на
физиологии нейро-мышечного пучка (Корр). Позволяют освободиться от контрактуры
через гармонизацию длины нейро-мышечного пучка.
На первом этапе нужно привести мышцу в положение максимального пассивного
растяжения (не вызывая боли) и настойчиво удерживать её в этом положении
(называемом двигательным барьером). Попросить пациента вдохнуть и сделать
изометрическое мышечное сокращение длительностью в три секунды, направленное
против этого сопротивления, потом полное расслабление с выдохом. В конце выдоха, в
момент, когда мышца полностью расслаблена, акцентировать пассивное растяжение до
нового двигательного барьера. Повторить цикл три раза, потом дать время для отдыха.
В – Техники коррекции суставов.
1 – Структуральные.
Это манипуляция. Выполняется приведением поражённого сустава в положение,
идеальное для его коррекции. Траст – это быстрое движение малой амплитуды. Траст
усиливает движение коррекции. Эта техника никогда не выходит за физиологические
двигательные возможности сустава.
2 – Митчелл.
Перед выполнением техники нужно поместить сустав в идеальное для коррекции
положение. Сила коррекции сможет вернуть суставу первоначальное положение и таким
образом избежать траста. Если результат коррекции достигнут не полностью, после
последнего мышечного расслабления можно применить траст.
3 – Функциональные.
Они используют естественную защитную реакцию тела. Нужно привести сустав в
положение поражения и мягко усилить это положение, добиваясь максимальной
амплитуды. Тело реагирует в направлении положения коррекции. Достаточно
сопровождать и усиливать эту реакции, чтобы привести сустав в положение,
противоположное поражению.
4 – Манипуляции в процессе движения.
Эту технику дал нам Гилиани (Guiliani). Она состоит в раскручивании поражённого в
трансляции позвонка. Раскручивание выполняется в восемь последовательных этапов,
необходимых для освобождения каждой из передних и задних опорных точек этого
позвонка, чтобы освободить его во всех плоскостях пространства.
С – Висцеральная остеопатия.
Занимается пищеварительной, дыхательной и моче-половой системами. Барраль сделал
наблюдение: каждый орган наделён движением, индуцируемом со стороны дыхания или
со стороны ПДМ. Ограничение такого движения приводит к нарушению
функционирования органа. Точные манипуляционные техники освобождают движения
каждого органа.
Д – Краниальная остеопатия.
Включает техники прослушивания тканей, раскручивания фасций, висцеральные
манипуляции для освобождения швов и восстановления подвижности костей черепа.
IV – ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Включает: опрос, историю болезни и предшествующие заболевания.
А – Статическое обследование.
При дисфункциях ВНЧС обследование ориентировано, конечно, на постуральные
признаки, описанные в главе IV.
Передне-задние и задне-передние линии гравитации и силовые полигоны позвоночного
столба обеспечивают компенсацию сил, управляющих постурой и динамикой тела.
«Передне-задняя линия гравитации уравновешена двумя линиями, идущими по обе
стороны от заднего края большого затылочного отверстия. Эти линии перекрещиваются
на уровне D4 и заканчиваются в вертлюжных впадинах тазо-бедренных суставов. Эти
линии перекрещиваются с центральной линией гравитации на уровне D4 и образуют
верхний и нижний треугольники».
Они показывают, как распределяется суставное напряжение.
«Оба треугольника вращаются вокруг центральной линии гравитации, а точка контакта
лежит на уровне D4 и третьем ребре».
Верхние треугольники: основание образовано артикуляционными структурами,
связанными с краями большого затылочного отверстия, оно служит мягкой подушкой для
мозга. Голова покоится на основаниях треугольников и уравновешена относительно
вершин D4 и третьего ребра. D4 это терминальная точка нисходящего давления при
торсии головы.
Механика позвоночного столба действует на уровне D4 для контроля кровообращения,
дыхания и обеспечения жизненных функций организма.
Нижние треугольники: стороны треугольников мягкие и подвижные, а ритм грудной
клетки зависит от активности мышц, связок и ребер, чтобы сохранять эластичность
брюшной полости и висцеральные функции.
Оба треугольника служат для поддержания уровня давления и создания поддерживающей
основы для органов и позвоночного столба. Резистентная тазовая основа это
фундаментальная основа, она служит для поддержки тазовой полости и сохранения
брюшного давления.
Задне-передняя линия гравитации.
«Идёт от заднего края большого затылочного отверстия к переднему краю суставов 2-ого
и 3-его поясничных позвонков и заканчивается на тазобедренных суставах. Она дополняет
линию атлант-копчик. Это линия давления, связывающая задний сустав затылок-атлант со
вторым грудным позвонком и вторым ребром для сохранения целостности натяжения на
уровне шеи.
Она усиливает линию брюшная полость – таз и направляет натяжения, исходящие из
верхних сегментов, к L2 и L3. Отсюда эти натяжения направляются к головкам бедренных
костей, затем к нижним конечностям.
Её специальная функция состоит в поддержании натяжения шеи, туловища и ног и его
координация с давлением во внутренних полостях тела посредством дорсо-люмбальных
связок, которые противопоставляют движения ног и бедра мышцам брюшной полости и
органам таза.
Б – Динамическое обследование.
Включает обследование мобильности, флексии, экстензии, ротации различных сегментов
позвоночника.
Остеопатия использует точные тесты оценки мобильности и определяет характер
поражения: первичное поражение, значит, этиологическое, вторичное, то есть
адаптированное к первичному.
В – Висцеральное обследование.
Опрос пациента дает информацию о функциях пищеварения, дыхания и выделения.
Пальпация позволяет диагностировать натяжения на уровне органов. Соответствие между
выявленными натяжениями и жалобами пациента дополняется отношением между
органом и остеопатическим поражением одного или нескольких вертебральных
сегментов.
Каждый орган имеет соответствие с одним или несколькими вертебральными сегментами
через систему метамеров и через симпатическую систему на уровне превертебральных
ганглиев. Волокна симпатической системы органа связаны с многими ганглиями,
расположенными на различных уровнях вертекса. Вертебральное поражение может
привести к раздражению ганглия и вызвать висцеральные нарушения. К тому же
дисфункция одного органа через систему сообщающихся белых ветвей и сообщающихся
серых ветвей распространяет импульсы, передающиеся коде и мышцам. Рефлекторная
мышечная контрактура, следующая за диффузией висцеральных импульсов,
поддерживает поражение вертебрального сегмента. Тот же нейрологический
путьприводит к созданию рефлекторных дермалгий.
Мезотерапия и рефлекторный массаж используют ингибицию рефлекторных дермалгий
для лечения некоторых поражений.
Г – Краниальное обследование.
Выполняется различными техниками. Одна из техник выполняется так.
Пациент лежит на спине; врач кладет одну руку под затылок, а 2-3-4 пальцы другой руки
кладёт на лобную кость. Фронтальная рука индуцирует глобальное давление на лобную
кость. Рука под затылком ощущает давление, идущее от фронтальной руки. Давления
должны распространяться глобально и симметрично на затылочную кость. Потом каждый
фронтальный палец индуцирует давление, которое должно гармонично придти к руке под
затылком.
V – ЛЕЧЕНИЕ
А- Лечение мышц.
Мы расскажем здесь только о тех техниках, которые используются чаще всего при
лечении ВНЧС.
1 – на спине.
Исследовать натяжения:
Поясничной мышцы (через её рефлекторную точку), если изучение постуры пациента
выявило гиперлордоз и переднюю постуру. Рефлекторная точка поясничной мышцы
находится на брюшной области, в центре линии, соединяющей пупок с передней
подвздошной остью. Если есть спазм поясничной мышцы, надавливание на эту точку
будет болезненным.
Пирамидальной мышцы (грушевидной), приводя нижнюю конечность во флексию к
противоположному плечу.
Пояса лопатки.
Шеи, подъязычных и надъязычных мышц.
Шейно-затылочного шарнира.
2 – на животе.
Исследовать натяжения:
Поясничной мышцы. Чтобы тестировать её, нужно плотно прижать таз к плоскости
кушетки, опорой цефалической руки непосредственно над ягодичной складкой, на уровне
тазобедренного сустава. Другая рука держит нижнюю конечность на уровне колена и
выполняет пассивную экстензию (разгибание) бедра относительно таза. Амплитуда
движения разгибания бедра относительно таза должна быть примерно 25 градусов.
Широчайшую мышцу спины, трапециевидную и ромбовидную.
3 – специфические техники.
а) Поясничная мышца.
Прокачивание поясничной мышцы.
Поместить одну руку под крыло подвздошной кости с проблемной стороны. Эта рука
будет служить контропорой, и только. Ладонь другой руки встаёт поперёк относительно
линии пупок – переднее-верхняя подвздошная ость и в момент выдоха выполняет
давление, которое направлено на компрессию подвздошной ямки. В конце выдоха
попросите пациента сделать сильно вдохнуть животом и резко снимите давление в
момент, когда вдох вызывает максимальное отталкивание руки, выполняющей
компрессию. Повторите этот манёвр с новым дыхательным циклом. Если давление на
брюшную полость вызывает боль, выполняйте компрессию постепенно, не резко. После
того как поясничная мышца восстановит свою гибкость, боль при компрессии исчезнет.
Повторите такое прокачивание раз тридцать за один сеанс.
Техника Митчелла для поясничной мышцы.
Положите пациента на спину. Ягодицы на краю стола. Нижние конечности свешиваются
со стола. Пациент сгибает ногу с противоположной от манипуляции стороны, приводя
своё колено к грудной клетки и прочно фиксирует это положение, чтобы избежать
лордоза поясничного отдела позвоночника во время лечения. Сделайте компрессию на
переднюю поверхность колена со стороны ограничения поясничной мышцы, чтобы выйти
на двигательный барьер. Попросите пациента вдохнуть и на вдохе согнуть бедро против
сопротивления. Через три секунды на выдохе попросите расслабить контрактуру и
акцентируйте давление на колено, чтобы встать на новый двигательный барьер.
Повторите три раза. Если необходимо, повторите манипуляцию после отдыха в течение
некоторого времени.
Когда поясничная мышца больше не провоцирует лордоз, необходимо сделать коррекцию
положения крестца.
Техника Джонса.
Она интересна для быстрого получения освобождения поясничной мышцы от
напряжения. Для этого нужно выполнить компрессию рефлекторной точки поясничной
мышцы, приведя нижнюю конечность к грудной клетке, чтобы устранить любое
мышечное напряжение. Следите, чтобы напряжение под пальцами, выполняющими
компрессию рефлекторной точки, «растаяло». Давление руки увеличивается по мере того,
как напряжение уменьшается. Когда напряжение больше не присутствует, надо очень
плавно разогнуть ногу и положить её на кушетку.
Тест разгибания бедра относительно таза (пациент лежит на животе) позволяет судить о
наличии остаточного напряжения.
б) Крестец.
Коррекция горизонтализации крестца.
Пациент лежит на спине. Рука оператора встаёт под крестец. На вдохах рука выполняет
каудальную тракцию крестца и крепко удерживает её на выдохе, пока не почувствует
освобождения от напряжения между L5 – S1. в этот момент оператор должен фиксировать
крестец, а пациент должен сгибать нижние конечности (колени разведены, стопы стоят на
столе). На новом вдохе приведите нижние конечности пациента к его груди, а крестец с
тазом в переднюю флексию во всей совокупности тазового и поясничного отдела
позвоночника.
в) Грушевидная мышца.
Дисфункции ВНЧС часто сопровождаются контрактурой грушевидной мышцы из-за
опоры на одну ногу со стороны низкой лопатки. Эта мышца влияет на краниальные
движения и может стать причиной дисфункции ПДМ (первичный дыхательный
механизм).
Техника Митчелла.
Пациент на спине. Согните нижнюю конечность пациента, приведя её к грудной клетки,
толкните колено к плечу, с противоположной стороны, до первого двигательного барьера.
Удерживайте пациента в этом положении. На вдохе попросите пациента толкнуть колено
против сопротивления врача, в течение нескольких секунд. На выдохе расслабить
контрактуру. В момент расслабления опять прижать колено к противоположному плечу,
встав на новый двигательный барьер. Повторить цикл два раза. Если фиброз мышцы
велик, нужно прибегнуть к нейромышечному лечению.
г) Рубцы.
Рубцы могут создать энергетические ловушки или натяжения фасций, которые влияют на
всё тело в целом.
Келоидную ткань легко обнаружить по воспалительным процессам. Есть келоидная ткань,
которая имеет нормальный вид, но она не менее опасна и может вызвать нарушения.
Энергетическая пальпация и термические тесты Барраля позволяют определить степень её
опасности.
Манипуляции.
Лечение келоидов
Очень эффективно. Оно устраняет воспаление и фиброз. Дополнение в виде массажей и
соответствующий фармацевтических средств активизируют избавление от них. Если
возможно, нужно добиваться полного исчезновения рубцовых валиков и возвращения
мобильности различным эпидермическим слоям относительно друг друга.
Что касается энергетических блоков, им может помочь акупунктура. Она восстановит
циркуляцию энергии по меридианам. Техника состоит в постановке иголок в шахматном
порядке по обе стороны рубца, как можно ближе к линии рубца, но не задевая её ни в
коем случае. На соответствующий меридиан нужно поставить иголку в точку под рубцом
и ещё одну – над рубцом. Распределить энергию с той стороны, где она удерживается, и
тонизировать ту сторону, где ощущается энергетическая пустота.
Б – Диафрагмы.
Остеопатия различает четыре диаграммы:
- промежность,
- грудно-брюшная диафрагма,
- верхняя грудная диафрагма (на уровне первого ребра и ключицы),
- палатка мозжечка, являющаяся краниальной диафрагмой.
Палатка мозжечка прикреплена к височной кости, поэтому поражение височной кости
непосредственно влияет на ВНЧС. Некоторые специалисты считают, что язык является
передним продолжением палатки мозжечка.
Техника Упледжера.
Пациент лежит на спине.
Для тазовой диафрагмы. Положите одну руку под крестец, а другую сразу над лонным
симфизом. Мануальное давление заставляет организм и ткани реагировать. Ткани
начинают двигаться под рукой. Рука следует за движениями, которые она ощущает, пока
те не прекращаются. Этот момент остановки движения называется точкой покоя или «still
point». Та же техника используется для средней грудной диафрагмы. Руки встают на
уровень брюшной диафрагмы и на уровень ключиц и первого ребра для верхней грудной
диафрагмы.
Палатку мозжечка лечим при лечении черепа.
С – Висцеральная остеопатия.
Это один из ключевых моментов в остеопатии. Висцеральное поражение может
спровоцировать вертебральное поражение, и в этом случае его нужно лечить в первую
очередь. Чтобы провести параллели между остеопатией, гомеопатией и акупунктурой,
приведём пример.
Люмбаго или воспаление седалищного нерва, синуситы, пищеварительные симптомы Nux
Vomica связаны с нарушением функции печени, что в свою очередь связано с
нарушениями в питании. Если гепатическая дисфункция является первичным
поражением, гомеопатическое средство может оказаться эффективным.
С точки зрения энергетики: пациент проснулся между 24 часов ночи и 4-х часов утра от
боли. Этот отрезок времени соответствует дневному циклу циркуляции энергий.
Длинные точки: 2F и 43VB чувствительны при надавливании. D10, D9,D4 и С2 это точки,
соответствующие печени и желчному пузырю на цепи мочевого пузыря, а крестец и
кубовидная кость это точки, через которые проходят замечательные сосуды ТАЕ МО.
Пульсы F, VB изменятся. Пациенту хуже в положении сидя.
В остеопатии печень и желчный пузырь создают висцеральные натяжения. Вертебральные
зоны D10, D9,D4 и С2 и крестец, и кубовидная кость будут затронуты. Поражение крестца
создаёт натяжение между L5/S1, а ещё люмбаго и воспаление седалищного нерва.
Гомеопатия действует по закону подобия. Она дренируер токсины и энергетику, удаляя
вредоносную энергию через длинные точки и усиливая правильные виды энергии.
Остеопатия освобождает от висцеральных и вертебральных натяжений.
Мы лечили пациентку, у которой, кроме дисфункции ВНЧС (ограничение открытия рта на
23 мм), имелось воспаление седалищного нерва висцерального происхождения, связанное
с почкой, мочеточником и мочевым пузырём слева. Мы начали с висцерального лечения.
Открытие рта после наших висцеральных манипуляций превысило 27 мм. Продолжение
висцерального лечения ещё больше способствовало открытию рта. Поскольку мы имели
дело с нисходящей смешанной патологией, мы тотчас же предприняли одонтологическое
лечение.
Нам пришлось лечить одного врача, 72 лет. После замены своего протеза он страдал не
поддающейся лечению тахикардией. Мы поставили диагноз: нарушение окклюзии из-за
плохой подгонки протеза. Мы начали лечение с подгонки протеза. Потом мы освободили
позвоночник и сердце. Тахикардия исчезла. Сердечный ритм пришёл в норму.
Г – Позвоночник и периферия.
Коррекция найденных поражений начинается с подбора техник, адаптированных к
пациенту. Чаще всего мы стараемся использовать щадящие техники: в движении,
миотенсивные или функциональные, приберегая структуральную манипуляцию для
сильно фиксированных поражений и выполняем структуральные техники после
радиографического исследования.
У пожилых людей хрупкие кости: остеопороз, артроз, значительный остеофитоз и другие
болезни, делающие кость уязвимой, не позволяют выполнять некоторые манипуляции.
Для структуральной работы требуется свежая рентгенограмма. Лечение назначается в
зависимости от остеопатического обследования и тестов мобильности, которые прекрасно
выявляют поражение.
Нельзя обойтись без лечения рёбер, там могут быть поражения, особенно первое ребро.
Освобождение первого ребра первостепенно при лечении ВНЧС. Такое поражение
систематически приводит к компенсационному положению ключицы и шейного отдела
позвоночника (под-подъязычные и лестничные мышцы) и меняет положение подъязычной
кости и нижней челюсти
Лечение первого ребра техникой Митчелла.
Пациент лежит на спине. Оператор стоит со стороны поражения, лицом к пациенту, на
уровне плечевого пояса. Пациент и оператор берут друг друга за локоть ближней руки , а
дорсальную поверхность этих же рук кладут на свои лбы. Оператор наклоняется к
пациенту, чтобы тот не отрывал голову от кушетки. Другая рука оператора встаёт на
головку первого ребра. Вторым и третьим пальцем он захватывает головку ребра, чтобы
выполнить его плавную тракцию. Пациент делает вдох и пднимает голову, преодолевая
сопротивление оператора. В момент выдоха наступает расслабление. В это время пальцы
врача акцентируют тракцию головки ребра. Этот манёвр повторяется три раза. Если вы не
получили полного расслабления, возобновите лечение.
VI – КРАНИАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ
А – Пальпация.
Краниальная остеопатия требует от оператора большой чувствительности пальцев,
которая даёт ему возможность анализировать движения черепа. Нужно различать три
типа пальпации:
- пассивная пальпация, которая дает восприятие всех движений без распознавания;
- пальпация, во время которой остеопат пассивен и не вмешивается, а его ум активен. Он
работает на тканях, а мысленно представляет себе картину нормального движения,
сравнивая норму и реальность, он выявляет анормальные движения или их ограничения.
- активная пальпация, при которой остеопат вмешивается , воспринимая движения,
анализируя их и выполняя коррекцию.
Такая пальпация позволяет почувствовать и различать три формы ритма движения:
- сердечный ритм, быстрый, соответствующий сердцебиению,
- дыхательный ритм,
- краниальный ритм (от 8 до 10 в минуту).

Б- Движения.
Остеопат распознает все три ритма одинаковым способом, но труднее воспринимать
сердечный ритм из-за его большой скорости. Ритмы проявляются как вздутие, ротация,
поднимание или опускание тканей. Все формы движения складываются , образуя
единственное движение, поскольку они осуществляются совершенно синхронно. Они
существуют во всех частях тела, а их отсутствие или ограничение означает поражение. На
уровне суставов движение воспринимается как ротация, сгибание или разгибание,
абдукция или аддукция, компрессия или декомпрессия.

Краниальное движение мы определяем через глобальное движение черепа, названное :

- флексия – экстензия для непарных костей;
- наружная ротация – внутренняя ротация для парных костей;
- флексия и наружная ротация выполняются на фазе общей экспансии черепа,
- экстензия и внутренняя ротация осуществляются в момент возврата из фазы экспанзии.

Одна из теорий о происхождении краниального движения показывает соответствие фазы

экспансии черепа (флексия или наружная ротация) фазе продукции спинномозговой
жидкости. Продукция ликвора носит прерывистый характер, поскольку она больше, чем
резорбция. В момент остановки продукции, резорбция приведет к фазе редукции черепной
коробки (экстензия или внутренняя ротация). Движение костей черепа осуществляется
относительно друг друга по принципу зубчатой передачи.

В – Череп.
Череп состоит из:
1 – кожа
2 - поверхностный апоневроз или апоневроз Галлея. Апоневротика к которой
прикрепляются лобная и затылочная мышцы.
3 – мышцы, напрямую связанные с черепом, это : жевательная, задние мышцы
позвоночника и передние подъязычные мышцы.
4 – кости.
- сзади наперед: затылочная, сфеноидальная, этмоидальная, сошник (ниже), лобная,
- билатеральные кости: височные, теменные, палатинные, челюстные, скуловые, кости
носа, слезные, нижние рога.
5 – швы:
- согитальный соединяет две теменные кости,
- венечный шов спереди соединяет лобные и теменные кости.
Точка пересечения этих швов называется брегмой.
- лямбдовидные швы соединяют затылочные и теменные кости. Точка пересечения этих
швов с сагиттальным швом называется лямбдой.

Пальпация швов начинается с сосцевидных отростков. Дальше следует подниматься по

сосцевидной части височной кости, проходить над ухом, чтобы найти чешую височной
кости и шов между теменной и височной костями. Далее идите вперед и вниз вдоль
сфено-сквамозного шва между сфеноидальной костью и височной.
Ниже найдите скуловой отросток височной кости, идите по нему вперёд, чтобы
пальпировать скуловую кость. Пройдите по краю орбиты и поднимитесь на костный
валик, образованный лобно-скуловым швом. Ниже скулы найдите верхнечелюстную
кость, которая образует нижне-внутреннюю стенку орбиты и наружную часть носовых
ямок.
Г – Анализ костей, образующих основание черепа.
1 – затылочная кость.
Самое заднее звено черепа. Обеспечивает связь с позвоночником через своё сочленение с
атлантом и через большое затылочное отверстие. Затылочная кость это первый элемент
невральной трубы. Со сфеноидом она образует основание черепа. На неё влияют:
- мышцы (задние мышцы позвоночника),
- апоневротические элементы (палатка мозжечка и серповидный мозг),
- кости (сфеноидальная, височные и теменные),
- сочленения (первое шейное).
2 – височные кости.
Обеспечивают компенсационный механизм по отношению к нижней челюсти и
относительно друг друга. На них влияют:
- мышц (височная, грудинно-ключично-сосцевидная, шило-подъязычная),
- апоневротические элементы (палатка мозжечка),
- кости (затылочная, сфеноидальная, скуловая, теменные, нижнечелюстная).
3 – сфеноидальная кость.
Она в центре системы и испытывает влияние со стороны:
- мышц (крыловидная мышца),
- апоневротические элементы (серповидный мозг и палатка мозжечка),
- кости (затылочная, височные, теменные, лобная, решетчатая).
Лицо подвешивается к сфеноидальной и к лобной костям.

Е – Краниальное лечение.
Упледжер разработал различные фазы обследования и лечения черепа. Мы приводим их
щдесь.
1. Убедитесь, что диафрагмы свободны. Сделайте декомпрессию L5-S1 и затылочных
мыщелков.
2. Исправьте все сопутствующие параспинальные поражения.
3. Компрессия и декомпрессия сфеноидальной кости расслабит сфено-базилярный
симфиз (СБС) и освободит мозжечок от передних и задних натяжений.
4. Поднимание лобной кости даст передне-заднюю тракцию мембран.
5. Поднимание теменных костей передаст верхне-нижнюю на мембранозную систему.
6. Разведение височных костей техникой Ear Pull (ушная латеральная тракция) для
горизонтального растяжения мембранной системы.
7. Компрессия и декомпрессия ВНЧС расслабляет мембраны и швы.
8. Лечение скуловых и носовых костей обеспечивает доступ к освобождению лица.
9. Тракция затылок-крестец освобождает дюральную трубу в спинно-мозговом канале.
10. Наконец, приступайте к лечению верхней челюсти, нёбных костей и сошника в
рамках манипуляций на лице.
11. В заключении лечения – CV4 (компрессия четвёртого желудочка) уравновешивает
весь череп после его лечения.
Ж – Краниальные техники.
1 – освобождение L5/S1.
Пациент лежит на спине. Одна рука оператора под крестцом, так, чтобы крестец
полностью лежал в ладони руки. Выполните каудальную тракцию крестца, зацепив его
пальцами за верхний край, для разделения L5/S1. удерживайте эту тракцию до полного
освобождения движения.
Коррекция крестца на фазе экстензии краниального движения.
Пациент лежит на спине. Одна рука оператора под крестцом, так, чтобы крестец
полностью лежал в ладони руки. В момент , когда крестец находится в фазе краниальной
флексии, рука делает тракцию крестца вниз. В это время пациент делает глубокий вдох,
чтобы увеличить происходящее физиологическое движение. Затем в начале движения
экстензии, попросите пациента сделать выдох, мешая крестцу вернуться в движение
краниальной экстензии. Подождите возврат флексии и продолжите корректирующую
тракцию. Когда будет исчерпана возможность флексии крестца, подождите краниальный
цикл, обеспечьте нормальное движение, сопровождая крестец во флексию и в экстензию.
2 - Освобождение затылочной кости С1
Пациент на спине. Оператор со стороны головы пациента. Подушечки пальцев сцепляют
затылочные бугры и выполняют и медленную тракцию бугров, чтобы растянуть сустав
между затылочной костью и атлантом. Сохраняйте эту тракцию, пока движение не станет
свободным.
3 – Движение затылок-крестец.
После освобождения L5/S1 и С1 положите руку под крестец, а другую руку под затылок.
Движение затылочной и крестцовой флексии воспринимается как задняя ротация
затылочной кости, в то время как кончик крестца идёт вниз и вперёд, а его верхний край
отодвигается назад.
Освобождение наступило, если есть асинхронность движения: крестец в фазе экстензии, а
затылочная кость в фазе флексии. Коррекция выполняется через блокирование крестца в
фазе флексии, в то время как затылочная кость выполняет экстензию. В момент возврата
затылочной кости в фазу флексии, она синхронизируется с флексией крестца. Руки
оператора сопровождают возвращение крестца и затылочной кости в экстензию, потом
снова во флексию.
Дыхание может помочь коррекции. Пациент делает вдох, сопровождая движение флексии.
Выдох соответствует фазе экстензии.
4 – Техника V-Spread.
Эта техника позволяет освободить швы от ограничений. Травма или значительное
мышечное натяжение могут стать причиной появления компрессии на уровне шва.
Локальное ограничение шва вызывает боль, которая может стать постоянной и выявляется
нажатием пальца.
При дисфункциях ВНЧС стержневые точки между затылочной костью и чешуёй височной
кости часто находятся в компрессии. Техника освобождения такова: чтобы получить
освобождение шва, надо направить спинно-мозговую жидкость в зону компрессии.
Создайте давление в зоне компрессии (пошлите импульс одной рукой), другой рукой
поищите на черепе точку, в которую придёт спинно-мозговая жидкость, те есть ваш
импульс. Когда эта точка найдена, направьте ваш импульс в направлении ограничения
шва, а пальцы поместите буквой V по обе стороны от ограничения, чтобы направить более
точно спинно-мозговую жидкость в зону поражения. На уровне шва появляется частая
пульсация, потом замирает. Исчезновение пульсации совпадает с освобождением шва.
Если надавливание пальца не провоцирует боль, значит, ограничения больше нет.
5 – Внутрикостное натяжение на уровне затылочной кости.
При дисфункциях ВНЧС зона, расположенная между затылочными буграми, зачастую
становится болезненной из-за асимметрических натяжений задних позвоночных мышц.
Она особенно чувствительна у пациентов в состоянии стресса. Освобождение её действует
на пресс Герофила, улучшает венозную циркуляцию мозга и освобождает палатку
мозжечка от натяжений.
Поместите пальцы в пространство между затылочными буграми и выполните поперечную
тракцию, как будто пытаетесь их развести.
Эта техника даёт общее освобождение телу пациента. Но нельзя освободиться от
напряжения, если сохраняется анормальное натяжение подзатылочных мышц или
поражение атланта.
6 – Движение и поражения сфено-базилярного симфиза.
а) Флексия и экстензия.
Постановка пальцев: первый и пятый палец одной руки на сфеноиде, другая рука на
затылочной кости. Сделать тракцию сфеноида и затылочной кости к стопам, следуя за
движением флексии. Перед фазой экстензии, в конце движения флексии возникает этап
остановки, названный нейтральным положением. В начале фазы экстензии сообщить
импульс в цефалическом направлении.
Флексия – Импульс – Нейтральное положение – Экстензия – Импульс.
Сравнить амплитуду движений. Поражение находиться на стороне , где движение имеет
большую амплитуду. Нужно тестировать амплитуду, качество и «сущность» движения.
Поражения флексии или экстензии СБС часто накладываются на поражения крестца.
Коррекция выполняется через агравацию поражения и удержание её до тех пор, пока
организм не прореагирует коррекцией. В этот момент дайте вернуться в нейтральное
положение, и в фазу следующего движения (флексия или экстензия). Сопровождайте
глобальное движение в течении трех – четырех циклов. Проверьте качество коррекции.
б) поражение затылочно-сфеноидальной торсии.
Все системы переносят торсию, но только в малом количестве. Ведь это физиологически
ненормальное движение. Поражение в торсии происходят вдоль передне-задней оси:
затылок поворачивается в одном направлении, а сфеноид в другом. Сторона поражения
определяется по высокому крылу сфеноида.
На сфеноиде нужно индуцировать движение левой торсии, потом правой и сравнить. Если
движение сфеноида шире справа, чем слева, поражение называется правой торсией. Тест
выполняется в начале экстензии. Затылок должен оставаться стабильным. Торсия может
сопровождаться поражением во флексии или экстензии. Здесь существуют различия: тест
выполняется либо в движении флексии, либо в движении экстензии.
Поражение в торсии влияет на уровень крестца или на уровень невральной трубы.
Зачастую торсия связана с поражением таза или крестца. Одна из самых частых этиологий
– это спазм грушевидной мышцы.
Правая торсия сфеноида соответствует левой торсии крестца. Коррекция выполняется
техникой аггравации поражения.
Тест после коррекции должен показать улучшение подвижности по меньшей мере на 50%.
Только такой результат обеспечит продолжение самокоррекции после лечения. Затем
тестируйте крестец и если найдёте ограничение, ищите причину. Поражение крестца
может оказаться причиной проблем височной кости.
с) Поражение: латеральная флексия.
Это сближение и ротация затылочной кости и сфеноида с одной стороны. Латеральная
флексия получает название по стороне выпуклости. Для тестирования сблизьте большое
крыло сфеноида с затылочной костью с одной стороны. Произойдёт вздутие с выпуклой
стороны. Тест выполняется в начале флексии. В тесте достаточно индуцировать движение
и почувствовать его амплитуду. Коррекция выполняется через аггравацию поражения.
Это поражение вызывает головные боли, синуситы, поражения крестца и создаёт
напряжение мышц шеи.
д) Стрейны или трансляции.
Нужно различать вертикальный стрейн и латеральный стрейн. Эти поражения вызывают
вертикальную компрессию, соответствующую поперечной оси, и латеральную
компрессию, соответствующую вертикальной оси.

Вертикальный стрейн.
Верхняя вертикальная компрессия ставит сфеноид в высокое положение по отношению к
затылку. Нижняя вертикальная компрессия ставит сфеноид в низкое положение по
отношению к затылочной кости.
Тесты выполняются в направлении ротации и в направлении скольжения. В момент, когда
кранио-сакральная система находится в максимальной флексии, увеличьте флексию
сфеноида для выполнения теста вертикальной верхней компрессии. Повторите этот же
тест в движении экстензии для нижнего вертикального стрейна. При выполнении этих
тестов удерживайте затылочную кость в первоначальном положении, так как он случит
ориентиром.
Амплитуда движения сфеноида во флексии указывает на верхний вертикальный стрейн, а
движение экстензии будет ограничено положением сфеноида над затылочной костью. И,
наоборот, амплитуда движения в экстензии указывает на нижний вертикальный стрейн, а
движение флексии будет ограничено положением сфеноида под затылочной костью.

Другая методика тестирования.

Мы считаем, что сфеноид и затылок являются частью двух параллельных горизонтальных
плоскостей. Через большие крылья сфеноида нужно индуцировать альтернативное
движение скольжения СБС. Если движение симметричное, то поражения нет.
Коррекция происходит через аггравацию поражения или через прямую коррекцию.
Стрейны первичны, фиксированы и удерживаются мембранами. Стрейны вызывают
натяжение палатки мозжечка. Они ответственны за глазодвигательные нарушения
(косоглазия), за эндокринные нарушения, поведенческие нарушения и нарушения на
уровне личности. Часто они сопровождаются поражениями С2-С3.
Вертикальный стрейн у ребёнка возникает в ходе родов или в детском возрасте и может
привести к ассиметричному росту костей черепа.

Латеральный стрейн.
Это ротация вокруг вертикальной оси, как в латеральной флексии, но затылок и сфеноид
поворачиваются в одну и ту же сторону. В результате возникает напряжение петро-
окципитального и сфено-темпорального швов.

Тест коррекции латерального стрейна.

Индуцировать движение трансляции вправо, потом влево, оставаясь в горизонтальной
плоскости. Сравнить. Коррекция выполняется через аггравацию поражения.

е) Сфено-базилярная компрессия.
Она всегда сопровождается компрессией затылок-С1 и L5-S1. Она редко бывает
симметричной. Возникает из за удара и часто сопровождается другим поражением СБС
(латеральный стрейн). Компрессия вызывает натяжение волокон ТМО и компрессию швов
основания черепа. Удар, вектор силы которого пришелся не по центру, может добавить к
компрессии ещё и торсию.ю или латеральную-флексию, или стрейн.
Лечение состоит в аггравации компрессии до ощущения того, что тело реагирует в
сторону декомпрессии. Оператор кладет большие пальцы на большие крылья сфеноида, а
другие пальцы на затылок и посылает сфеноиду движение компрессии, пока не
почувствует, что голова «расширяется». Когда появится толчок декомпрессии, нужно
выполнить вертикальную тракцию больших крыльев сфеноида, пока не почувствует, что
затылок «подвешен» относительно сфеноида. Когда затылок опускается, компрессия
исчезает. Нужно удерживать захват до полного высвобождения. Когда лечение окончено,
нужно плавно вернуться в нейтральное положение, тестировать и повторить коррекцию,
если она не совсем удалась.

7 – Поднимание или лифт лобной кости.

Постановка рук та же, что и при декомпрессии сфеноида. Но большие пальцы встают на
латеральные поверхности лобной кости. Другая постановка рук заключается в том, чтобы
захватить лобную кость ладонями, пальцы сцепить над лобной костью и далее выполнять
вертикальную тракцию.
Когда лобная кость свободна, она совершает движение в строну стоп, акцентируя таким
образом нормальное движение флексии. Лечение лобной кости облегчает синуситы и
глазные боли. Эта техника растягивает серп мозга и улучшает обмен жидкостей. Если
ограничение вызвано натяжением серпа мозга, лобная кость выполняет колебательные
движения в конце коррекции. Если поражение связано с ограничением крестца, лобную
кость поднять не удастся.

8 – Поднимание или лифт теменных костей.

Чтобы найти верхне-височный гребень, попросите пациента стиснуть зубы, чтобы
почувствовать сокращение височной мышцы и определить положение чешуи. Поставить
пальцы на теменные кости, скрестив большие пальцы для опоры друг на друга.
Выполнить цефалическую тракцию. Пальцы нажимают внутрь, чтобы облегчить
расхождение швов, а тракция усиливает продвижение ликвора.
Когда шов разведён полностью, теменные кости устремляются в наружную ротацию. Если
теменная кость не поднимается, нужно поискать точку ограничения на шве и
использовать V-Spread, чтобы её освободить. Это лечение способствует обменам
жидкостей во внутримозговых полостях. Оно действует на сагиттальный венозный синус.
При дисфункциях ВНЧС мы используем технику, которая заключается в установке очень
тонкой прокладки между молярами со стороны высокой лопатки. Во время манёвра
поднимания теменных костей мы просим пациента слегка прикусить эту прокладку,
чтобы облегчить разведение височно-теменного шва при помощи действия височной
мышцы.

9 – Височные кости.
Они находятся между сфеноидом и затылком. Они сочленяются с теменными костями
через сквамо-париетальные швы. III, IV, V и VI черепные нервы проходят в палатку
между листками. Они могут иметь затылочно-сосцевидные, височно-сфеноидальные,
височно-базилярно-затылочные, височно-париетальные поражения. Все они связаны с
нижней челюстью.

а) Движения височной кости.

Колебательное движение, движение ротации. Колебательное движение проявляется как

стирание сосцевидных отростков во время наружной ротации, а движение ротации как
качание вперёд чешуи височной кости. Нужно отметить, что при наружной ротации
височной кости нижнечелюстная ямка отодвигается назад, а при движении внутренней
ротации она продвигается вперёд (по Кнаппу). Ось ротации височной кости продолжает
наружное слуховое отверстие.
б) Тесты и техники коррекции.

Лечение височно-скулового шва.

Важно освободить этот шов прежде чем приступать к коррекции ротации височных
костей. Одна рука встаёт на скуловую кость, другая на скуловой отросток височной кости
и индуцировать движение на шве, наподобие среза, образуемого ножницами.

Тесты.

Попеременное надавливание на сосцевидные отростки это тест на колебательные

движения. Ротация тестируется тракцией за уши. Ограничение движения декоаптации
височных костей чувствуется как натяжение, которое препятствует тракции и указывает
на внутренний импакт (компрессия) височных костей.
Ограничение в одной точке основания черепа на уровне височно-теменных швов или
натяжение палатки мозжечка вызывает неравномерное движение височной кости со
стороны этого поражения.

Коррекция колебательного движения путём раскачивания височных костей (Wabble).

Руки встают под затылок, а большие пальцы на сосцевидные отростки. Раскачивая тело,
индуцировать лёгкое движение внутрь, сначала на одном сосцевидном отростке, потом на
другом. Продолжать это раскачивание, пока одна из височных костей не заблокируется.
Подождать, пока другая кость встанет в это же положение. Дождаться появления
симметричного движения. Остановить раскачивание. Сопровождать в течение нескольких
циклов, выполняя синхронное и симметричное надавливание на сосцевидные отростки.
Этот манёвр мобилизует височно-теменные швы. Если один из них в ограничении,
теменная кость следует за височной, тогда раскачивание будет мало эффективным.

Внутренняя компрессия кнутри от височных костей.

Чтобы убрать это поражение, выполните симметричную тракцию за уши по оси наружных
акустических отверстий. Как и при раскачивании, височные кости займут то же
положение. Останется только сопровождать нормальное движение в течение нескольких
циклов.

Манёвр на сфено-сквамозном шве двумя руками.

Мизинец одной руки внутри ротовой полости в контакте с крыловидными отростками

сфеноида. Указательный и средний пальцы встают на большое крыло сфеноида. Мизинец
безымянный пальцы другой руки встают: один на затылочную кость, другой на височную,
по обе стороны от височно-затылочного шва, на уровне стержневой точки. Средний палец
на сосцевидном отростке. Указательный – в наружном слуховом отверстии. Большой
палец – на чешуе височной кости. Височно-сфеноидальное поражение проявляется как
асинхронизм движения между височной и сфеноидальной костьми. Коррекция
выполняется через аггравацию поражения.

Манёвр компрессии-декомпрессии ВНЧС.

Пациент лежит на спине. Врач у головы. Положите руки на голову по обе стороны, так
чтобы ладони покрывали уши и височные кости. Кончики пальцев цепляют углы нижней
челюсти и делают цефалическую тракцию нижней челюсти, плавную и постепенную, до
получения изменений восприятия на уровне ВНЧС. Нижняя челюсть имеет тенденцию к
переднее-заднему качанию, или к качанию из стороны в сторону. Следовать за
полученным движением, продолжая тракцию вверх. Когда движение остановится (still
point), пальцы встанут на нижнюю часть восходящей ветви нижней челюсти и выполнят
каудальную тракцию, до получения следующей точки покоя (still point).

10 – Скуловая кость.

Сочленяется со скуловым отростком височной кости, с лобной и верхней челюстью.

Вращается вокруг поперечной оси спереди назад. У каждого индивидуума своя ось
вращения скуловой кости. Это связано с морфологическими различиями между классами
углов и с вертикальным размером окклюзии.
Скуловая кость образует дно орбиты, а её дисфункции могут вызвать глазодвигательные
нарушения и боли на уровне глаза. Этим объясняются некоторые дефекты конвергенции
ВНЧС. Они корректируются окклюзальным лечением, сопровождающимся
остеопатическим лечением. Скуловая кость находится в наружной ротации, что приводит
к стиранию скулы и к уменьшению верхнечелюстно-скулового пространства.
Поверхность скуловой кости, обращённая к верхней челюсти, может быть заклинена в
верхней челюсти, а верхнечелюстно-скуловой шов может быть болезненным. При
лицевых невралгиях верхнечелюстно-скуловой шов это спусковой крючок, который
может спровоцировать острый кризис.
Поместить указательный палец в пространство позади скуловой кости, внутри ротовой
полости. Большой палец встаёт снаружи на щёку, так чтобы скуловая кость была между
большим и указательным пальцем. Коррекция происходит за счёт аггравации поражения.
После коррекции следует проверить идентичность обоих верхнечелюстно-скуловых
пространств. Боль на уровне швов должна пройти.

11 – Анализ невральной трубы.

Он производится той же постановкой рук, что и при декомпрессии затылок-С1.

Выполните медленную и плавную тракцию затылочной кости, которая передастся
постепенно невральной трубе. Ощещение сопротивления укажет вам на наличие
натяжения на уровне трубы. Чем быстрее появится сопротивление, тем выше находится
поражение (шейный отдел позвоночника). Мысленно нужно следовать за тракцией, чтобы
определить уровень найденного поражения. Нужно произвести его коррекцию, а потом
продолжать остеопатическое лечение.
ЛИЦО.
12 – Верхние челюсти.
Сфеноид тесно взаимосвязан с верхней челюстью. Коррекция сфено-максилярного
поражения приводит часто к освобождению нёба.
Движение.
Верхнечелюстные кости идут в наружную ротацию при флексии сфеноида (разведение
крыльев), и во внутреннюю ротацию при экстензии сфеноида.
Тест выполняется вторым и третьим пальцем одной руки. Они встают на верхние зубные
аркады. Большой и указательный (первый и второй палец) другой руки встают на большие
крылья сфеноида, чтобы определить фазу движения, то есть флексию или экстензию.
При флексии верхнечелюстные кости отодвигаются назад и расходятся в стороны. При
экстензии они выдвигаются вперёд и сближаются.
а) Дисфункции и коррекция.
Внутренняя ротация верхнечелюстных костей в цикле флексии.
Коррекция.
Зафиксируйте верхнюю челюсть и подождите, пока сфеноид не начнёт внутреннюю
ротацию. Потом индуцируйте движение наружной ротации верхней челюсти во время
флексии сфеноида. Если коррекция не происходит, нужно приложить прямую силу, чтобы
получить движение открытия верхнечелюстных костей.

Сфено-максилярная торсия.

Это движение не относится к физиологическим, но оно свидетельствует о свободе

сочленения на уровне шва. Для тестирования нужно индуцировать торсию (сначала в
одном направлении, потом в противоположном), используя ту же постановку рук, что и
при флексии и экстензии. Если нет поражения, амплитуда движения с обеих сторон будет
одинаковой.
Коррекция выполняется аггравацией поражения или прямой коррекцией, приведя
верхнюю челюсть в ротацию со стороны ограничения. Поражение в торсии часто
сопровождается компрессией нёба с одной стороны и торсией сошника.

Сфено-максилярная трансляция.

Постановка рук та же. Фиксировать сфеноид. Привести верхнюю челюсть в движение

правой трансляции, потом левой. Техника коррекции та же, что и для торсии.
Отчётливо представляя себе эти схемы, можно судить о характере поражения окклюзии, о
значении окклюзии, о зубно-зубных отношениях. Плохой прикус может породить
поражение.

Сфено-максилярное вколачивание.

Заднее вколачивание вызывает опору на нёбо. Это приводит к компрессии сфено-

палатинного ганглия. Такое поражение сопровождается поражением сфеноида и сошника.
Чтобы освободиться от него, одной рукой нужно стабилизировать сфеноид, другой рукой,
большим и указательным пальцами, захватить верхнюю челюсть. Выполнить тракцию
вверх. Она освободит заднюю часть верхней челюсти.
Если поражения верхней челюсти первичны, они могут привести к модификации зубных
вожжей.

13 – Предмаксилярная кость.

Шов между предмаксилярной и максилярной костью находится между клыком и

латеральным резцом. Тестируем, выполняя мобилизацию шва по косой (как срез ножниц).
Взять верхнюю челюсть одной рукой, большим и указательным пальцами, на уровне
клыка. Другой рукой – на уровне латерального резца. Мобилизовать шов в передне-
заднем направлении. Амплитуда движения широкая, движение легко почувствовать. В
случае ограничения достаточно выполнить сильное ножницеобразное движение, чтобы
получить полное освобождение. Клык имеет большое значение для прикуса, поэтому надо
систематически проверять этот шов. Нужно внимательно обследовать мост между клыком
и латеральным резцом, если таковой имеется.

14 – Оценка и лечение нёба.

Провести мизинцем вдоль моляров. Двигаться до задней части верхней челюсти. Палец
выполняет давление, тракцию и лёгкую и постоянную трансляцию по направлению к
черепному своду, пока нёбо не освободится. Почувствуйте, как оно свободно «плавает».
15 – Крыловидно-нёбный ганглий.

Как и скуловая кость, эта зона провоцирует лицевые невралгии. Небрежный доступ
может спровоцировать кризис.
Ганглий расположен между крыловидным отростком сфеноида и нёбом. При
дисфункциях ВНЧС он испытывает нагрузки. Лечение через V-Spread на ганглии, затем
попеременное надавливание, чтобы получить прокачивание, улучшает кровоснабжение и
уменьшает застой.

16 – Сошник.

При флексии сошник поднимается. Для выполнения теста нужно одной рукой взять
сфеноид на уровне больших крыльев. Указательный палец другой руки ложится плашмя
вдоль срединной линии нёба. Выполнить синхронное движение качания, состоящее из
флексии и экстензии сфеноида. Когда указательный палец поднимается, сфеноид
опускается (флексия). Поражения верхней челюсти влияют на сошник. Коррекция
выполняется приложением прямой и синхронной силы к движению сфеноида.

17 – Крестообразный шов.

Он лежит на соединении между двумя верхнечелюстными и двумя нёбными костями. Его

свобода зависит от свободы верхнечелюстных и нёбных костей. Освобождение через V-
Spread.

18 – CV4 или компрессия четвёртого желудочка.

Эта техника используется для получения точки покоя (Still point) всего кранио-
сакрального механизма в целом.

Значение CV4.
Снижает температуру, увеличивает обмен жидкостей. Может использоваться для
прокачивания спинно-мозговой жидкости. Дополняет коррекцию. Вызывает общее
расслабление, так как действует на ядра вегетативных черепных нервов, которые лежат в
дне и потолке 4-ого желудочка. Эффект избавления от токсинов.
Противопоказания.
Любое состояние, которое ухудшается через увеличение давления ликвора:
внутричерепная аневризма, мозговая геморрагия.
Техника.
Затылочная кость открывается во флексии и сужается в экстензии. Положить ладони
лодочкой на уровне затылка, так чтобы тенары были под чешуёй затылочной кости, не
опираясь на швы. Когда затылок идёт в экстензию, руки следуют за движением экстензии
и мешают возврату во флексию. На каждом цикле движения экстензии руки следуют за
экстензией, делая компрессию затылка, каждый раз препятствуя движению флексии.
Нужно добиться остановки краниального ритма. Когда ритм возобновляется, руки не
препятствуют движению флексии и сопровождают её в течение нескольких циклов,
оценивая симметрию движения. Если нарушение движения сохраняется, несмотря на
выполнение всего цикла коррекции, начните цикл CV4 ещё раз.
Вторичным результатом CV4 может быть глубокий сон.

19 – Декомпрессия ВНЧС.

Положите большой палец одной руки на зубную аркаду нижней челюсти с одной стороны.
Другая рука дуржит сфеноид и височную кость с этой же стороны. Рука внутри ротовой
полости выполняет тракцию вниз по линии ВНЧС, выполняя декоаптацию сустава. Это
нужно для растягивания периартикулярных тканей и для борьбы с фиброзом капсулы и
связок. В это время большой палец, стоящий на большом крыле сфеноида, и
указательный в наружном слуховом отверстии, тестируют реперкуссию тракции на
сфеноид и височную кость. Если периартикулярные ткани, их эластичность в норме,
тракция не вызовет компенсирующего движения сфеноида и височной кости.

20 – Миотенсивная работа на ВНЧС.

Эта техника используется для получения мышечного освобождения нижней челюсти, для
пассивного получения центральных отношений. Она выполняется как техника Митчелла:
сначала произвольное сокращение (против сопротивления) мышц, обеспечивающих
закрытие, открытие, трансляцию и пропульсию, потом растягивание. Сокращения должны
иметь слабую интенсивность, а растягивание плавным и мягким, чтобы избежать
артикулярных травм. После получения расслабления мышц этой техникой, используйте
манёвр Доусона (Dawson), он будет выполняться с большей лёгкостью.

VII – ВЫВОДЫ.
Мы увидели, что в краниальном лечении отношения между L5/S1 и затылок – С1 имеют
большое значение для движения костей черепа. Мы осознали необходимость контроля в
ходе лечения за свободой невральной трубы. Остеопатия не может ограничиваться только
техниками. Необходимо использовать всю совокупность терапевтических возможностей
для каждого из случаев. Дисфункции ВНЧС не являются исключением из правила. Это
исследование необходимо дополнить изучением глотания и губной смычки, так как они
являются неотъемлемой частью общего равновесия тела.р Работа с этими двумя
мышечными системами является первостепенной и её нельзя игнорировать, как с точки
зрения общего остеопатического концепта, так и с точки зрения искусства врачевания
зубов.
Нарушение прикуса или дисфункции ВНЧС в большой степени влияют на краниальное
движение. Необходимо отдавать себе в этом отчёт при остеопатическом лечении. Лечить
череп, не устранив мальокклюзию, значит, подвергать пациента рецидивам, а оператора
обречь на неудачу.

VIII – ГЛОТАНИЕ.

A – Введение.
Мы говорим о языке именно в этой главе, так как ссылаемся на труды нашего друга
Кнаппа, который говорил о языке как об остеопатическом органе. Мы полностью
поддерживаем его концепцию.

Б – Определение.

Шарль Клапп (Knapp) пишет:

Глотание – это главный акт в жизни индивидуума. Оно обеспечивает доставку твёрдой
или жидкой пищи из рта в желудок через пищевод. Клинически различают три этапа: рот,
глотка, пищевод.
Ротовой этап называют также лингвальным. Он имеет для нас особый интерес, поскольку
язык имеет первостепенное значение. Язык должно рассматривать как диафрагму. Эта
фаза глотания работает следующим образом:
1) зубные дуги должны быть в контакте, также как и губы,
2) опора кончика языка, потом средней его части, а потом задней части языка на свод
нёба. Мягкая занавеска своим движением запирает носоглотку.
Кончик языка соприкасается на уровне зоны переднего нёбного канала, ось которого
перпендикулярна к продырявленной пластине решетчатой кости. Это стимулирует ПДМ.
3) На уровне верхних моляров поперечное давление стимулирует верхнечелюстную
бугристость, а также межверхнечелюстные и крестообразный швы. Эта фаза важна
для поперечного роста, особенно для детей, получающих ортопедическое лечение.
Потеря одного или нескольких зубов может нарушить эту тенденцию, так как язык
будет попадать в свободные пространства.
Ротовой нерв идёт преимущественно по горизонтальному пути, оказывая постоянное
давление на зубы. Он действует в противовес языку. Особое положение этого нерва
обеспечивает отношение между губами и крестцом. Следующие элементы можно
рассматривать как одно функциональное единство:

Круговая мышца губ, ротовая мышца, сфено-мандибулярная связка, верхний

констриктор глотки, затылочная мышца, общая передняя вертебральная связка,
крестец.
Круговое соединение губ, скуловые мышцы, скуловая кость, височная кость и
затылочная тоже важны.
Отношения: губы-зубы тоже важны при глотании.

Подъязычная кость поддерживает язык и соотносится с шиловидным и сосцевидным

отростками, с лопаткой и грудной воронкой. Косвенно она соотносится с мышцами углов
лопатки и с ромбовидными мышцами.
Любая локальная или дистантная нагрузка может нарушить глотание (например,
вертебральная дисфункция)
Во время глотания нёбная занавеска сочленяется с передней дугой атланта. Это
результирующая сил, оказываемых внутренней перистафилиновой мышцей (височное
прикрепление) и птериго-стафилиновой.

Задняя стенка глотки своим продвижением вперёд участвует в вело-фарингальной

окклюзии. Итак, мы имеем прямую связь:
верхняя челюсть, нёбная занавеска, шейный отдел позвоночника.
В случае излишнего натяжения она может стать рецидивирующей причиной
ортодонтического лечения.
Атипичные способы глотания проявляются в виде разведения зубных дуг с интерпозицией
языка. В этом случае верхняя круговая мышца проявляет гиперактивность.

Некоторые атипичные способы глотания можно объяснить случаем обратной окклюзии по

отношению к сектору моляров, что происходит для освобождения блокированных или
ограниченных краниальных движений. То же самое происходит и у детей, сосущих свой
палец: тем самым дети пытаются освободить височные кости.
При сосании нёбная занавеска встаёт на заднюю часть языка и закрывает носоглоточное
отверстие. Схематичным образом мы обрисовали здесь работу насоса, поршнем которого
является язык.

Заключение.
Дистанционная интерференция приводит не только к нарушениям ВНЧС, но и к
атипичному глотанию. Любое нарушение на уровне подъязычной кости или позвоночника
может нарушить глотание.
Глотание нужно рассматривать с точки зрения общего равновесия.
Шарль Кнапп даёт нам синтез многочисленных связей глотания с дисфункциями,
порождёнными не физиологическим положением.

В – ДИСФУНКЦИИ.

1 – Лингвальный толчок (импульс).

Соответствует переднему положению языка. Язык размещается между резцами.

2 – Молярная интерпозиция языка.

Соответствует латеральному распластыванию языка. Язык лежит между предмолярными

и молярными секторами.

3 – Низкое положение языка.

Опирается на нижние резцы. Это положение является одним из этиологических факторов

класса III. Постоянное давление языка на нижнюю челюсть стимулирует её рост и может
вызвать прогнатию.
Некоторые виды атипичного глотания помещают язык в латеральное положение. Такой
дефект сохраняется у людей с открытием по типу «латеральные диастемы». Данная
латерализация языка приводит к тем же постуральным признакам, что и нарушение
окклюзального равновесия. Из-за асимметрии сокращений жевательных мышц. После
исправления глотания постуральные признаки исчезают, при условии, что этиология
нарушения прикуса не является многофакторной. Такую же латерализацию мы находим у
пациентов с частичной потерей зубов, которые помещают язык в свободное из-за потери
зуба пространство.

Г – ЭТИОЛОГИЯ .
1 – Тризомия 21.
Дети любят высовывать язык изо рта. Мы думаем, что такое положение языка связано с
особым положением затылочной и височных костей. Мы лечили таких детей. Основным
условием остеопатического лечения является длительность. Нам удалось получить
коррекцию положения языка и избежать класса III.
2 – Наружная позиция языка.
Некоторые не тризомические грудные дети постоянно держат язык между губами. Язык
высовывается изо рта. По нашему мнению, это связано с внутриутробным положением
плода или с травматичными родами, которые привели к краниальному поражению. Мы
лечили несколько таких детей . Остеопатическое лечение привело к исчезновению этого
дефекта.
3 – Этиологии детства.
а) Продление времени грудного вскармливания или вскармливания из рожка. Это
препятствует нормальной психомоторной эволюции глотания.
б) Сосание большого пальца, соски или любого другого предмета, которые заставляют
ребенка глотать, чтобы не пускать слюни. Такое глотание не выполняет нормальных
условий зубного и губного прикуса.
в) Проще говоря, длительное присутствие сосательного рефлекса у новорожденного , не
имеющего зубов, и маленький вертикальный размер прикуса (смотри Главу 1, линии
Делера на черепах плодов и новорожденных) заставляют его распластывать язык, чтобы
сосать и глотать.
г) Некоторые дети с хроническими проблемами ЛОР (ринофарингиты, воспаление
миндалин, полипы, отиты) дышат главным образом ртом и держат рот открытым.
Перманентность этого положения языка приводит к глотанию с открытым ртом. Мы
увидели , что проблемы ЛОР часто порождают контрактуру поясничной мышцы, которая
фиксирует поясничный отдел позвоночника в гиперлордозе из-за флексума бедра.
Переднее положение головы вызывает и ухудшает ситуацию, сохраняя рот постоянно
открытым, что облегчает появление атипичного глотания.
д) Потеря вертикального размера окклюзии это одна из возможных этиологий. Мышечное
натяжение над- и подъязычных мышц это препятствие к положению максимальной
интеркуспидии и лабиальной окклюзии. Положение языка между зубными аркадами
позволяет компенсировать потерю ВРО. Это облегчает функцию и позволяет избежать
компрессии ВНЧС.

Е – ДИАГНОСТИКА.
Диагностика атипичного глотания иногда затруднительна. В норме атипичное глотание
приводит к особым движениям лица, губ и рта, соответствующим анормальному
положению языка. Пациент выполняет «гимнастику рта», для того, чтобы язык занял своё
обычное положение. Такая гимнастика не нужна, если движения языка соответствуют
физиологии, ведь в норме язык находится «в клетке», образованной зубами.
Когда мимика и гримасы недостаточны для диагностики, мы просим пациента глотать, в
то время как наша рука стоит на зубных аркадах и надавливает на кончик подбородка.
Одновременно мы просим пациента сомкнуть губы. Пациент оказывается блокированным.
Он не может обрасти обычное положение языка. В некоторых случаях пациент даже не
может глотать. Чаще всего ему это удается, когда он сопровождает глотание задне-
передним движением головы.

Ж – ПАТОЛОГИИ , ВЫЗВАННЫЕ АТИПИЧНЫМ ГЛОТАНИЕМ.

Атипичное глотание вызывает некоторое количество нарушений.

1 – на зубных дугах.
- верхняя пульсия приводит к переднему зиянию,
- положение языка между зубными дугами может вызвать: инверсию отношений между
секторами моляров и премоляров, при которой верхние дуги встают внутрь нижних дуг.
Кроме инверсии возможна ингрессия зубов и потеря ВРО,
- низкая пульсия может дать прогнатию (класс III).

2 - в сфере ЛОР:
- хронические синуситы, из-за отсутствия латеральной стимуляции верхнечелюстных
костей. Отсутствует мобилизация синусов, секрет не эвакуируется,
- шум в ушах или ощущение заложенных ушей из-за перкуссии работы крыловидных
отростков на malleus и Евстахиеву трубу,
- боли в горле из-за анормального натяжения носоглоточных и над-подъязычных мышц.

3 – в ВНЧС.
Нужно рассмотреть несколько влияний в зависимости от типов глотания. Самое
патогенное это без сомнения такое влияние, которое вызывает латеральное отклонение
или одностороннюю интерпозицию языка. Другие дисфункции меняют натяжения
жевательных мышц и положение мыщелков в движении, которое повторяется от 1200 до
1800 раз в день.
Нам встречалось рецидивирующая левая невралгия лица. Она не уходила, несмотря на
электрокоагуляцию тройничного ганглия. Мы выявили значительное нарушение
окклюзального равновесия путем осмотра и изучения моделей на артикуляторе. Лечение
окклюзии не принесло желаемого улучшения. Эта дама имела глотание с правой
латеральной интерпозицией языка и страдала от тика, который заключался в сосании
правой стороны языка. Совокупность этих нарушений, окклюзии и глотания, создавала
мышечные натяжения, которые передавались на скуловую кость, небо и сфеноид и
вызывала раздражение крыловидно-небного и тройничного ганглиев.
Этот тип асимметричного атипичного глотания вызывает те же нарушения, которые
возникают при нарушении окклюзии. Нижняя челюсть в каждом акте глотания смещается
латерально, что вызывает растяжение ВНЧС с одной стороны и компрессию с другой
стороны.

4 – на кранио-сакральную систему.
У всех пациентов, которых мы лечили, отмечалось существование поражения скуловых
костей, преимущественно одностороннее. После окончательной коррекции это поражение
в глотании больше не появлялось. Принимая во внимание стратегическое положение этой
кости, связывающей верхнюю челюсть с височной, лобной и сфеноидальной костями,
можно понять, что это стратегическое положение влияет на совокупность кранио-
сакрального механизма.

5 – на шейно-затылочный шарнир.
Атипичное глотание может стать причиной некоторых невралгий Арнольда, не
поддающихся лечению. Кнапп изучил реперкуссию сосания большого пальца на шейно-
затылочный шарнир.
Мы лечили девочку с таким типом невралгии. Все клинические и параклинические
анализы были в норме. При осмотре мы обнаружили зияние между резцами, появившееся
после лечения у ортодонта. Рецидив был вызван лингвальной пульсией. Лечение глотания
позволило улучшить её состояние и снять мигрень на 80%. После этого мы рекомендовали
ей продолжить ортодонтическое лечение, чтобы закрыть щель между резцами и в конце
лечения отрегулировать прикус.

6 – на плечевом поясе.
Атипичное глотание вызывает те же постуральные признаки, что и нарушение окклюзии.
Мы лечили пациентку, страдающую хроническим переартритом плече-лопаточного
сустава. Первое остеопатическое лечение потерпело поражение. Мы обнаружили
постуральные признаки нарушения прикуса. Осмотр ротовой полости не подтверждал
наши впечатления, а вот исследование глотания выявили признаки нарушения прикуса.
Исправление глотания и лопаточно-плечевых движений дало выигрыш в амплитуде и
значительно уменьшило боли. Этот случай похож на лечение доктором Кнаппом одного
теннисиста.
Г – Выводы.
Глотание может испытывать множество влияний со стороны тела. Это вызвано частотой
движений и силой языка, его связями с черепом и шейно-затылочным шарниром. Такая
важная жизненная функция как глотание должна быть предметом исследования
остеопатат, одонтолога и ортодонта. Ортодонты давно обратили на неё внимание, так как
от неё зависит результат их лечения.
Лечение дисфункций ВНЧС на фоне атипичного глотания не приносит успеха.
Приходится считаться с равновесием мышц языка.

Д – Язык.

В главе III мы рассматривали мышцы языка и их прикрепления. Лечить мышцы языка,

такая возможность у остеопата есть. Цель лечения: восстановить равновесие всей
совокупности языка и подъязычной кости. Лечение можно выполнять с использованием
миотенсивных техник Митчелла, путём сокращения и расслабления движений языка:
вперёд, назад, в стороны.
IX - ЛАБИАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ.

Это один из факторов, обуславливающих глотание. Глотание не может быть нормальнам,

если лабиальная окклюзия несовершенна.
Когда верхние резцы образуют большую щель, смыкание губ тоже затруднено. Особенно
если зубы находят на нижнюю губу, что ещё больше закрепляет невозможность сомкнуть
зубы. В этом случае мы находимся в порочном кругу, выйти из которого затруднительно.
Положение губ усиливает переднее отклонение зубов, в то время как невозможность
лабиальной смычки закрепляет пульсию языка. Лечить такие случаи не просто.

1 – Положение губ.

Рикетс изучает положение губ с помощью телерадиографической плёнки в профиль, с

мягкими тканями. Он проводит линию от кончика носа к кожному погониону. Эта линия
называется «линией Е» или «линией Эстетики». (рис. 32).
Нижняя губа лежит позади этой линии, в трёх мм от неё, в положении лёгкого касания.
Верхняя губа губа отстоит в среднем на 1 мм по сравнению с нижней губой.

2 – Аномалии.

а) Атрофия губы.
Или короткая губа. Часто комбинируется с привычкой просовывать язык в переднюю
щель.
б) Вытянутая губа.
Чтобы покрыть зубы, находящиеся в протрузии. При этом обнаруживают борозды на
уровне мышцы клыка, а также складки на щеках.
в) Привыкание подбородочных мышц.
Оно появляется у людей с протрузивными зубами и с удлиннёным лицом. Вызвано
необходимостью компенсировать. Вздутие тканей непосредственно спереди от корней
нижних резцов это патогномический признак мышечного привыкания.
г) Посасывание или покусывание губы.
Почти всегда этому подвергается нижняя губа. Это привычка или часть рефлекса
глотания. Полное соскальзывание нижней губы под верхнюю является характерным
признаком такого положения нижней губы.
д) Сокращение мышц.
Сокращение орбикулярных мышц и мышц рта образует борозду под нижней губой.
Диагностика такого поражения облегчается наличием дерматита на уровне борозды в
случае серьёзной протрузии верхних резцов. (рис. 33).

Чтобы исправить такой дефект требуется синхронизировать лечение у ортодонта и у

остеопата. И действительно, в таком случае мы имеем дело со щелью, которая появилась
из-за лингвальной пульсии. Именно язык оттолкнул резцы вперёд до такой степени, что
создал помеху для смыкания губ. Положение резцов, закрепляющее неправильный
прикус, является препятствием для нармального глотания.
И наоборот. Тонус губ может вызвать изменение положения резцов (в сторону более
переднего положения) и уменьшить переднее пространство между верхними и нижними
резцами. Нагрузка, возникающая при этом положении зубов, вызывает изменение
положения нижней челюсти (она отодвигается назад), и индуцирует затылочное
натяжение.
Можно изменить мышечные натяжения губ с помощью несложной гимнастики,
сопровождающейся коррекцией глотания.
Мы лечили пациентку (класс III, подгруппа 2) с серьёзной дисфункцией ВНЧС. Мы
устанавливали ей каппу. К тому же она посещала ортодонта, чтобы закрепить
стабилизацию. Несмотря на лечение, её не отпускала боль, а открытие рта было
ограниченным. Несмотря на остеопатическое лечение глотания, улучшившее её
симптомы, некоторые затруднения оставались. Нам показалось, что причина лежит в
мышцах губ. Было проделано миотенсивное лечение. Но и оно не дало результата. Но как
только мы попросили пациентку выдохнуть, раздув щёки, мы обнаружили асимметрию
натяжения ротовых мышц. Одна щека раздувалась, а другая оставалась плоской. Мы
предложили пациентке систему упражнений для восстановления функциональной
симметрии мышц рта. Её проблемы исчезли.

Глава VIII
СИНТЕЗ.
ВНЧС интересны не только стоматологам, челюстным хирургам и ортодонтам, но и
многим другим специалистам из-за их влияния на тело в целом. Специалисты должны
ставить диагноз по поводу нарушений равновесия окклюзии по симптомам, которые на
первый взгляд не имеют связи с этим нарушением. Сегодня встречается всё больше
специалистов, проявляющих интерес к дифференциальной диагностике.
Однако многие пациенты настроены скептически, когда слышат от нас, что их поражение
лежит в сфере прикуса и ВНЧС. Иногда специалисту трудно убедить пациента в
необходимости исправления прикуса. Можно показать им эту взаимосвязь с помощью
динамических тестов. Пациенты бывают крайне удивлены, когда видят непосредственные
изменения после установки прокладки между молярами. Это помогает убедить их в
необходимости следовать советам специалиста.

1 – В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОДОНТОЛОГИИ.

Челюстно-лицевой хирург, стоматолог, ортодонт в своей повседневной практике должны

быть внимательны при обнаружении любого беспорядка на уровне прикуса и осанки. Для
предупреждения патологий прикуса и осанки профилактику нужно начинать с детского
возраста.
Делэр считает, что диск формируется в период роста и что его окончательная форма
складывается в конце этого периода.
Ортодонтия этот первый этап профилактики. Ортодонтическое лечение должно учитывать
прежде всего положение мыщелков, дисков и нижнечелюстных ямок. Наличие связи
между ортодонтией и постурой не новое открытие. Некоторые специалисты предлагают
гимнастические системы, дополненные ортодонтическим и остеопатическим лечением,
чтобы процесс коррекции тела вел к совершенству. Язык и глотание имеют капитальное
значение в лечении, а положение языка обусловлено осанкой. Тип постуры , передний или
задний, влияет на положение нижней челюсти, языка и головы.
В конце одонтологического лечения нужно провести анализ прикуса. Миграция зубов на
дугах приводит к нарушению соответствия зубно-зубного контакта, выявляемого каппой.
Удаление зубов может вызвать временный дисфункции системы нижней челюсти. В
частности, удаление третьего моляра может оказаться травматичным и иметь последствия
в виде ограничения открытия рта, либо из-за краниального поражения, либо из-за
постоянной контрактуры. Если экстракция вызывает трисмус, персистирующие боли или
постоянное ограничение открытия рта, необходимо подключать остеопатическое лечение
для общего освобождения. Некомпенсированные экстракции являются причиной версии
соседних зубов. Версия меняет зубно-зубные контакты и нарушает равновесие прикуса. В
идеале любое удаление должно компенсироваться ношением протеза.
Следует систематически изучать и исправлять ВРО и ВРП , если на этом уровне имеются
значительные аномалии. Бывает полезным измерять и сохранять эти измерения у
пациента в норме, чтобы иметь возможность восстановить нормальные размеры при
протезировании.
Некоторые пародонтозы вызваны нарушением окклюзального равновесия. Нужно
систематически исследовать прикус у любого пришедшего на прием пациента.
Приведем пример одной пациентки, молодой женщины, которую лечили по поводу
эволюционирующего в инверсию пародонтоза в латеральном левом секторе. Только
ортодонтического лечения оказалось достаточно, чтобы вылечить пародонтоз.
Нельзя устанавливать импланты и протезы без предварительного полного изучения
прикуса. Постура тоже имеет капитальное значение. Установить протез на фоне
нарушения постуры, значит фиксировать тело в нарушении. Это приведет к нисходящей
патологии, которая вызовет конфликт между мыщелком и диском.
Следует провести полное обследование пациента, чтобы знать его общее состояние и
проблемы здоровья. Если обнаруживаются признаки мальокклюзии и нарушение
функционирования ВНЧС, нужно предусмотреть лечение. Сегодня кардиологи уделяют
большое значение хорошему состоянию здоровья ротовой полости, общему равновесию
тела и хорошему прикусу.
Лечение ВНЧС включает одотонтологическое лечение, но не имеет права игнорировать
осанку. Мы обнаружили, что при восходящих поражениях пациента нужно направлять к
остеопату, а потом к одонтологу. И наоборот, нисходящие проблемы (без признаков
ВНЧС) нужно начинать лечить у одонтолога, а потом закончить остеопатическими
манипуляциями. Нарушение порядка лечения в обоих случаях приведет к неудаче или к
рецидиву. Необходимо взаимодействие между одонтологом и остеопатом. Имеются
клинические тесты, позволяющие определить, кто должен вмешаться в первую очередь.
Когда поводом для консультации является острая дисфункция ВНЧС, первым актом
должно быть исследование глотания и диагностика между нисходящей и восходящей
дисфункции, и только потом лечение.
В заключении скажем, что типы глотания , классы углов , ВРО, прикус и постура лежат в
основе здоровья ВНЧС и лечение должно учитывать все эти параметры.

II - МЕДИЦИНА И ОСТЕОПАТИЯ.
Каждый врач может поставить диагноз и выявить нарушения прикуса, используя
клинические тесты. Многие наши друзья и коллеги, врачи, остеопаты, одонтологи
заинтересовались постуральной и окклюзальной диагностикой. Окклюзальное
остеопатическое лечение помогло облегчить состояние или вылечить многих пациентов с
хроническими проблемами позвоночника. Мы лечили неизлечимые подвывихи и
выяснили, что постуральные тесты говорят скорее в пользу восходящих, а не нисходящих
патологий. Нисходящая патология выявляется только после остеопатического лечения.
Отсюда мы делаем вывод, что блок вероятно возникает в тот момент, когда ВНЧС
находится в центре мальокклюзии и остеопатические типы дисфункций имеют
различную этиологию. Однако мы не утверждаем, что это абсолютное правило. Мы
лечили многих пациентов с такими проблемами и всегда нам удавалось чувствительно
улучшить функциональное состояние пациента и уменьшить боль.
На первом этапе мы измеряем циркулем открытие рта между резцами. Только реальное
измерение позволяет объективировать эволюцию в ходе лечения. Мы проводим
измерения систематически и на каждом этапе лечения: висцерально, краниально,
глотания, специфического освобождение ВНЧС. Это информирует нас о самом
эффективном этапе, обеспечившем самое большое освобождения (рис. 1,2,4,5).
Если речь идет о чистой восходящей патологии, полученный результат бывает
удовлетворительным и стабильным. При нисходящей патологии мы добиваемся
уменьшения болей и улучшения открытия рта, но в ближайшее время пациента нужно
направить к зубному врачу, так как без этого наш результат долго не продержится.
При нисходящих патологиях, которые проявляются только болями позвоночника, за
исключением некоторых острых случаев, лечение должно выполняться только после
коррекции прикуса (каппа или коронопластика). Без каппы манипуляции по коррекции
вертебральных нарушений могут быть очень болезненными или невозможными, а
рецидивы придут незамедлительно.
Когда пациент обращается к одонтологу по поводу дисфункций ВНЧС, и для остеопата
найдётся работа: он может проверить глотание, равновесие установленной каппы,
вертикальный размер окклюзии с каппой и без неё, открытие рта с каппой и без неё и с
учётом толщины резины, если установлена каппа.
Если каппа не нарушает равновесие во рту, нужно проверить постуру и мобильность всех
секторов. Если есть ограничения или остеопатические нарушения, их нужно исправить.
После постурального лечения, нужно ещё раз убедиться в равновесии установленной
каппы. Каппа должна быть адаптированной к проблемам пациента и выполнять задачу по
коррекции постуры и окклюзии. Очень часто остеопатическое лечение нарушает
равновесие каппы. Следовательно, после остеопатического лечения нужно заново её
отрегулировать. Регулировку нужно произвести незамедлительно, чтобы не потерять
положительный результат лечения. Для регулировки мы используем небольшую
накладку, которую устанавливаем между молярами со стороны высокой лопатки (обычно
одонтолог снимает её до начала регулировки). Это сохраняет результат лечения и
позволяет избежать спазмов мышц нижней челюсти. Вот почему мы рекомендуем
проводить остеопатическое лечение непосредственно перед визитом к дантисту. Наш
опыт сотрудничества со стоматологами подсказывает, что быстрое вмешательство
одонтолога после остеопатического лечения даст наилучшие результаты.

III – ДРУГИЕ ВЛИЯНИЯ.

Несколько лет назад постурологи заговорили о неких «датчиках», влияние которых можно
изменять с помощью установки магнитных элементов. Нас заинтересовала эта теория.
Однако использование данных техник, даже если и даёт временное избавление от боли, не
может носить этиологического характера. Электромагнитные волны вызывают локальное
расслабление мышц, нейтрализуют нервный импульс, но мало вероятно, чтобы это стало
этиологическим решением проблемы. И наоборот в острых случаях (вывих диска)
наложение магнита на ВНЧС позволяет закрепить результат остеопатического лечения и
сохранить расслабление мышц нижней челюсти. Отношение между конвергенцией глаз,
проприоцептивностью свода стопы, ВНЧС и постурой является совокупной частью тела
человека, такой же как и позвоночные, висцеральные и краниальные влияния. Мы
предприняли анатомо-физиологическое изучение глаза, чтобы сравнить взаимные
влияния.
А) Глаз.
1 – Иннервация.
В полости орбиты есть три типа нервов:
а - один сенсорный нерв: оптический (глазной) нерв,
б - три двигательных: глазодвигательный нерв (III), блоковый (IV), абдуктор (VI),
в - один сензитивный нерв: Офтальмический.
К этим трём нервам приходят сенсорные волокна от иннервируемых ими мышц.
Подвижность глаза обеспечивается шестью мышцами: четыре прямые мышцы (верхняя,
нижняя, латеральная, медиальная) и две косые мышцы (верхняя и нижняя).
а) Общий глазной нерв (III).
Глазодвигательный мотор является самым объёмным. Он иннервирует все мышцы глаза,
три прямые мышцы (верхнюю, нижнюю, медиальную) и малую косую. Его паралич
приводит к дивергентному косоглазию, птозу, так как он содержит сенсорные и
двигательные волокна мышцы, поднимающей верхнее веко. Он обеспечивает
мобильность глаза (вниз и кнаружи).
Глазодвигательный нерв ассоциирован с симпатическим для иннервации
соответствующих мышц. Он проводит симпатические аксоны к дополнительному ядру
Эдингера Вестфаль, к реснитчатому ганглию, расположенному между глазным нервом и
правой латеральной мышцей, в задней части орбиты. Дисфункция третьего нерва на
уровне его сообщения с реснитчатым ганглием меняет аккомодацию кристаллика и
сокращение зрачка.
Третий нерв получает волокна сонного сплетения, вместе они посылают офтальмическому
ганглию их симпатический корешок. Большинство этих симпатических волокон,
иннервирующих глаз, происходят из позвоночных нервов 1-3 и идут по шейному
симпатическому пути, соединяясь с верхним шейным ганглием.
Волокна нерва III главным образом двигательные, но некоторые из них являются
афферентными и передают проприоцептивную чувствительность мышечного
происхождения, участвующую в поддержке глаза (Шеррингтон –Sherrington)/
б) Блоковый нерв (IV).
Иннервирует большую косую мышцу. Он поднимает её в абдукции и опускает в
аддукции. Волокна перекрещиваются. Поражение четвертого нерва создаст проблемы с
противоположной стороны.
в) Нерв VI.
Иннервирует правую латеральную мышцу, которая выносит глазное яблоко кнаружи. Её
поражение приводит к конвергентному косоглазию. Его волокна не перекрещиваются .
его поражение создаст проблему с этой же стороны. Упледжер пишет, что язык имеет
тенденцию идти в том же направлении , что и глаза.

2 – Путь и отношение.
а) Натяжение мембран. Сначала эти нервы идут внутри черепа. Они окружены твердой
мозговой оболочкой. Потом они проникают в орбиту через верхнюю щель орбиты,
расположенную между большим и малым крыльями сфеноида. Следовательно они
чувствительны к любому натяжению твердой мозговой оболочки.
Все эти три нерва и их твердомозговая оболочка могут испытывать влияние со стороны:
- палатки мозжечка (нервы проходят между верхним и нижним листками). Палатка
мозжечка испытывает анормальные влияния со стороны височных костей, затылка,
верхнего шейного отдела и системы «крестец – копчик»;
- кавернозного синуса, путем увеличения венозного давления (сужение заднего рванного
отверстия, расположенного на соединении виска с затылком где проходят внутренние
яремные вены, которые дренируют 75% венозной крови мозга);
- со стороны сужения входа в грудную клетку, что приводит к увеличению венозного
давления, замедлению венозного тока внутренних яремных вен и созданию увеличения
давления в кавернозном синусе;
- верхней орбитальной щели, которая связана с горизонтальной частью лобной кости;
- артерий, которые идут вдоль этих нервов.
Нерв абдуктор связан с каменисто-клиновидной связкой, которая связывает петрозную
порцию височной кости со сфеноидом.
б) Костные отношения.
Имеются четыре стенки орбиты:
- медиальная, образованная восходящей ветвью челюсти, слезной костью, папирусной
пластиной плоской кости (решетчатая), латеральной поверхностью тела сфеноида.
- нижняя или дно: верхняя челюсть, скуловая кость, глазной отросток небной кости;
- латеральная: малое и большое крылья сфеноида, скуловая кость;
- верхняя: горизонтальная часть лобной кости.
Мы установили, что при дисфункциях ВНЧС могут страдать глаза, а поражение глаз
может ухудшить функционирование ВНЧС. Такое поражение зачастую связано с плохой
центровкой очков.
Например, пациентка с постуральным поражением смешанного нисходящего типа.
Установка молярной накладки не давала желаемых результатов. Мы попросили её снять
очки и увидели, что постура выровнялась. Речь шла о плохой центровке её стекол. Это
было подтверждено её оптиком. Плохая центровка очков вызывала нарушение открытия
рта. Все приходило в норму, как только она снимала очки.
Дисфункции ВНЧС могут вызвать натяжения на уровне твёрдой мозговой оболочки,
которые перейдут к двигательному нерву глаза. Коррекция окклюзии с последующим
остеопатическим лечением освобождает от этих натяжений и от раздражений
афферентной симпатической системы, делая коррекцию секторов с С1 по С4 и с D1 по D3,
а также коррекцию первого ребра, если речь идёт о звёздчатом ганглии. Некоторые из
этих секторов имеют тесные симпатические связи с глазом.
Мы заметили, что взаимные отношения этих систем не репродуктивны или не совсем
репродуктивны:
- не все пациенты с дисфункцией ВНЧС имеют дивергенцию глаза,
- не все дивергенции глаза приводят к дисфункции ВНЧС.
Мы считаем, что при наличии дисфункции ВНЧС сначала нужно лечить все выше
перечисленные нами элементы. Если какая-либо проблема не уходит, следует исследовать
дивергенцию глаза.

В – Стопа в качестве постурального датчика.

Последствия дисфункции ВНЧС распространяются и на стопу. Это подтверждается

динамическими тестами. Возникает асимметрия опоры на стопы. Она вызывает различные
компрессии на уровне свода стопы. Стопа посылает информацию в центральную нервную
систему. Из ЦНС поступают сигналы, вызывающие ту или иную реакцию тех или иных
мышц. На уровне стопы могут возникнуть контрактуры и поражения костей стопы.
Подошва стопы, как и радужная оболочка глаза, ухо или кожа, имеют рефлекторные зоны,
соответствующие органам. Приведём пример. Акупунктура, посредством меридианов,
показывает отношения между желчным пузырём и кубовидной костью (41VB).

Пьер Губерт Депа (Pierre Hubert Depas) установил, что после остеопатического лечения
больше не обнаруживается разницы в длине нижних конечностей. Эту разницу обычно
нивелируют с помощью стелек.
Мы думаем, что это связано с коррекцией пирамидальной мышцы.

1 – Стельки.
Не всегда можно доверять стелькам, которые пациент носит на основании рентгена таза
стоя. Мы наблюдали случаи, когда ложная короткая нога была вызвана нарушениями
прикуса.
Недавно в больнице мы наблюдали пациентку с болями в правом ВНЧС с ограничением
открытия рта. Постуральные тесты дисфункции не проводились. Пациентка носила
стельку в 1 см толщиной (слева). Мы попросили её открыть рот и обследовали рот с
обувью (стелька) и без. Без обуви нарушение и боль в ВНЧС исчезали, но они
появлялись, как только она одевала туфли. Мы увидели, что поражение сохранялось и в
положении сидя, хотя стелька не влияла на статику.

Приложение.
Мы даём здесь анализ движений, осей и различных поражений таза, чтобы обеспечить
наилучшее понимание влияний таза на тело в целом.
1 – ТАЗ.
Пояс таза состоит из крестца, крыльев подвздошных костей и пятого поясничного
позвонка.
Крестцово-подвздошный сустав является синхондрозом, суставные поверхности которого
образуют перевёрнутую букву L. Длинное плечо направлено вниз. Короткое плечо лежит
более горизонтально. Угол между ними развёрнут кпереди. Для поражений крестца есть
условные обозначения. Если имеется ограничение подвздошной кости относительно
крестца, то такое поражение называют подвздошно-крестцовым. Если речь идёт об
ограничении крестца между подвздошными костями, поражение называют крестцово-
подвздошным.

А – Подвздошно-крестцовые и крестцово-подвздошные поражения.

Различают следующие поражения крыла подвздошной кости относительно крестца:

- подвздошная кость в переднем положении,
- подвздошная кость в заднем положении,
- открытие подвздошной кости,
- закрытие подвздошной кости,
- подвывих лонной кости,
- верхний подвывих подвздошного крыла.

Различают следующие поражения крестца между подвздошными костями:

- общая флексия или экстензия,

- передняя односторонняя флексия,
- передняя правая или левая торсия (правое поражение справа или левое слева),
- задняя правая или левая торсия (правая торсия по левой оси, левая торсия по правой
оси).

Б – Оси движения подвздошной кости и крестца.

Изучая биомеханику таза, Митчелл выделил оси движения.
1 - Дыхательная ось. Она расположена на поперечной оси, проходящей через заднюю
верхнюю подвздошную ось.
2 – Локомоторная ось подвздошных костей относительно крестца. При ходьбе
попеременная ротация подвздошных костей относительно крестца происходит
относительно оси, которая находится на том же уровне, что и нижняя поперечная ось
крестца, одна ось является продолжением другой.
3 – Локомоторная ось лонной кости. Подвижность подвздошных костей невозможна без
участия лонного симфиза. Эта ось расположена поперечно на уровне лонной кости.

1 – Поперечные оси крестца.

а) Верхняя поперечная ось.
Некоторые считают, что именно вокруг этой оси происходит сгибание и разгибание
крестца при дыхании. Митчелл и Прозо не согласны с этой теорией. Они считают,
что во время дыхания сгибание и разгибание происходит на уровне поперечной оси,
проходящей через срединную часть крестца. Ренгенографические же исследования
наоборот показывают, что эта ось страдает от гиперфлексии крестца при поясничном
гиперлордозе.
б) Срединная поперечная ось крестца.
Соответствует дыхательной оси крестца. Одновременно является осью, вокруг которой
происходит сгибание и разгибание крестца относительно подвздошных костей, когда он
сопровождает такое же движение поясничных позвонков.
в) Нижняя поперечная ось.
Рассматривается как ось подвздошно-крестцовых движений в локомоторике. Ось нутации
и контрнутации. Именно на этой оси происходят поражения подвздошной кости, задние
или передние.

2 – Диагональные оси крестца.

а) Диагональная правая ось.
Связывает верхний правый угол с нижним левым углом крестца.
б) Левая диагональная ось.
Связывает верхний левый угол с нижним правым углом крестца.

Объясним движение крестца вокруг диагональных осей на следующем примере.

Рассмотрим переднюю правую торсию по правой оси (в этом случае выпуклость
поясничных позвонков должна быть слева). Задняя левая торсия по правой оси (в этом
случае выпуклость поясничных позвонков должна быть справа).
Визуализация торсии крестца. Чтобы представить переднюю правую торсию по правой
оси, возьмите спичечный коробок. Смотрите на него в переднее-заднем направлении.
Держите его указательным пальцем правой руки за верхний правый угол, а указательным
пальцем левой руки – за нижний левый угол. Кончики пальцев соответствуют правой оси.
Чтобы симулировать торсию, сдвиньте верхний левый угол кпереди на 1,5 см, примерно.
Передняя поверхность коробка развернулась вправо. Это и есть передняя правая торсия по
правой оси.
Задняя левая торсия по правой оси. Из исходного положения потяните верхний левый
угол кзади на 1,5 см. Здесь движение происходит вокруг правой оси, тем не менее, левая
поверхность коробка находится больше кзади, а передняя поверхность разворачивается
влево. Это и есть левая торсия по правой оси.

3 – Влияние движений позвоночника на крестец.

При умеренной флексии поясничного отдела основание крестца смещается кпереди.

Крестец движется вокруг срединной поперечной оси. При усиленной флексии
паравертебральные мышцы оттягивают основание крестца кзади и кверху. При
умеренной экстензии позвоночного столба крестец участвует в общей экстензии. Если
экстензия продолжается, основание крестца идёт кпереди. При этом крестец вращается
вокруг верхней поперечной оси.

С – Дыхательные механизмы таза.

- Во время вдоха верхушка крестца идёт кпереди. Во время выдоха – кзади.
- Движение крестца осуществляется по часовой стрелке. Ось вращения проходит через S2.
(Вид слева).
- Движение подвздошных костей совпадает с движением крестца во время вдоха. Ось
проходит через заднюю верхнюю подвздошную ость. (Вид слева).
- Амплитуда движений крестца, примерно, на 3 мм больше, чем амплитуда движений
подвздошных костей.

Сложность механики крестца требует специфических техник коррекции поражений.

Нужно различать техники коррекции механических поражений, дыхательных и
поражений, связанных ПДМ.
Г – Динамическое обследование.
Динамическое обследование позволяет изучить глобальную подвижность тела во всех
направлениях движений. Необходимо запомнить и записать основные отклонения
движений от нормы. Их нужно будет присовокупить к другим сведениям, содержащимся
в истории болезни и учесть в вашем общем остеопатическом лечении и тестировании
мобильности. При осмотре пациента не стоит забывать про тесты, интересующие таз.
Важно выявить различные мальпозиции таза и поясничного отдела. Это позволит
установить надежный диагноз. На постурологическом этапе при выполнении различных
кинезиологических тестов, определяющих длину конечностей (открытый рот, закрытый
рот), прежде чем включить таз в окклюзию, нужно понять не находится ли сам таз в
первичном поражении, что сразу же зачеркнет поставленный вами диагноз.

1 – Тесты в положении стоя.

Чтобы выполнить тесты в положении стоя, нужно, чтобы пациент был:
- в полном равновесии, вес тела должен быть распределен равномерно на обе стопы,
- стопы должны быть достаточным образом расставлены, чтобы колени не соприкасались.
а) Тест для определения высоты подвздошных гребней.
Поместите ребро ладони на уровень талии, не надавливая. Опускайтесь пока ладонь не
встанет на подвздошный гребень. Опустите взгляд на уровень руки. Сравните уровень
левой руки с уровнем правой руки. Запомните, на одной ли высоте находятся обе ваши
руки.
б) Тест для определения высоты задних верхних подвздошных остей.
Большие пальцы встают на задние верхние подвздошные ости: оцениваем высоту,
глубину или выпуклость. Если ость лежит глубоко, подвздошное крыло находится в
переднем положении. Если ость выступает, подвздошное крыло находится в заднем
положении.
в) Тест для больших вертелов.
Ребро ладони встает на верхнюю (выпуклую) часть больших вертелов. Взгляд
переносится на этот уровень. Различие в высоте это признак разной длины нижних
конечностей.
г) Тестирование коленных складок.
Нужно оценить их с точки зрения высоты. Если складки расположены на разной высоте,
большие вертелы тоже находятся на разной высоте. Но различие в высоте нижних
конечностей нужно искать на уровне большеберцовых костей.
д) Тестирование стоп.
Проведите двумя пальцами по внутренней дуге каждой стопы. Сравните внутренние дуги.
Подоскоп позволяет подтвердить ваш диагноз.

Все эти тесты позволяют получить клиническую картину и сказать связано ли положение
таза с возможной короткой ногой.

2 – Тесты мобильности стоя.

а) Тест передней флексии туловища.
Большие пальцы лежат на верхних задних подвздошных остях. Пациент наклоняется
вперед. Если подвздошные кости свободны, верхние подвздошные ости не поднимутся
при передней флексии. Если одна из остей поднимается, значит есть ограничение
движения с этой стороны.
Внимание! Если диагноз короткой ноги правилен, перед выполнением этого теста следует
компенсировать эту короткую ногу.
б) Тестирование подниманием ног.
Большие пальцы оператора стоят на верхних задних подвздошных остях. Пациент
поднимает одну ногу и выполняет флексию колена и бедра. Большой палец пальпирует
верхние задние подвздошные ости и регистрирует наличие постериоризации по мере
поднятия ноги.
с) Тест «Кумушки».
Попросить пациента согнуть в колене одну ногу и стоять с опорой на одну стопу (как
делают женщины, когда подолгу разговаривают). Потом поменять опорную ногу.
Посмотреть, является ли одинаковой мобильность всего подвздошно-крестцового
комплекса с каждой стороны.
г) Тестирование поясничного отдела позвоночника.
Пациент наклоняется вперёд. Посмотрите, существует ли на поясничном отделе зона,
флексия которой ограничена или отсутствует. Наблюдайте за постериоризацией (она
проявляется как выпуклость), если она появится.
Попросите пациента отклониться кзади и проделайте то же самое.
Далее пациент выполняет правую латеральную флексию, потом левую латеральную
флексию. Ищите зоны с ограничением движений.

3 - Тесты подвижности в положении «сидя».

а) Тестирование верхней задней подвздошной ости.

Пациент из положения сидя наклоняется вперёд. Большие пальцы оператора стоят на
верхних задних подвздошных остях. Поднимание остей в положении сидя указывает, что
это крестцово-подвздошное, а не подвздошно-крестцовое поражение.

4 – Тесты «пациент лежит на спине».

Пациент лежит, чтобы избежать компенсационных реакций. Пациент сгибает нижние
конечности. Опереться на стопы и приподнять таз, потом положить его, вытянуть ноги.
а) Тест лонной кости.
Проводится в два этапа.
Вторые или третьи пальцы встают на брюшную полость сразу над лонной костью и
скользят по направлению к седалищно-лонным ветвям. Обратить внимание, на одном ли
уровне они находятся, или одна выше (ниже) по сравнению с другой.
Большие пальцы встают на седалищно-лонные ветви по обе стороны от симфиза.
Отметить уровень каждой ветви.
Чтобы найти сторону поражения, нужно сравнить тест с тестами подвздошных костей.
б) Тесты закрытия и открытия подвздошных крыльев
существует симметрия положений передних верхних подвздошных остей по отношению к
пупку. Расстояние должно быть одинаковым. Если одна ость ближе, это закрытие. Если
она дальше, это открытие. Сравните этот тест с другими тестами таза, чтобы определить
сторону поражения.
с) Тесты на удлинение и укорочение нижних конечностей.
Поместите большие пальцы на внутренние лодыжки и посмотрите, есть ли различие в
длине ног. Поднимите стопы и сравните длину, начиная от пяточных костей. Чтобы
укоротить длинную ногу, нужно привести её во флексию и выполнить круговое движение
тазобедренного сустава, индуцируя внутреннюю ротацию бедренной кости относительно
таза. Положить нижнюю конечность на стол и снова сравнить длины ног. Чтобы удлинить
короткую ногу, повторите тот же манёвр, индуцируя в этот раз наружную ротацию.
Сравните длины. Здесь подтверждается наличие разницы в длине из-за мышечных
натяжений, а не из-за анатомических различий.
В зависимости от степени внутренней или наружной ротации конечности, измерение от
внутренних лодыжек может оказаться неправильным, особенно если крестец тоже имеет
поражение. Факт получения изменений при открытии рта не достаточен, по нашему
мнению, для диагностики смешанных нисходящих или только нисходящих поражений,
так как изменение положения шейно-затылочного шарнира из-за движения открытия рта
может дать изменение на уровне таза, не обнаружив при этом проявлений дисфункции
ВНЧС. Большинство застарелых хлыстовых травм компенсируется принятием тазовым
регионом и крестцом адаптированного положения как результат натяжения твёрдой
мозговой оболочки, которая прикрепляется на С1-С2 и на крестце.

5 – Тесты на животе.

а) Тест высоты седалищных бугров.

Большие пальцы поднимаются от ягодичной складки таким образом, чтобы «споткнуться»
о седалищные бугры. Когда контакт с ними установлен, посмотреть, на одном ли они
уровне или один выше другого. Таким же образом пальцы скользят кнутри, вдоль
седалищного бугра, чтобы тестировать натяжение крестцово-седалищной связки. В случае
поражения типа «верхний подвывиха подвздошного крыла» эта связка расслаблена и
болезненна. С этой стороны большой палец поднимается более далеко.

б) Тест подскока поясничных позвонков.

Этот тест обеспечивает дифференциальную диагностику, позволяя отличить передние
торсии крестца от задних. При наличии задней торсии крестца, опора руки на поясничный
отдел не приводит к его лордозу. Поясничный отдел фиксирован из-за задней торсии
крестца. Если при опоре на поясничный отдел лордоз поясницы возможен, и если к тому
же имеется торсия крестца, речь будет идти о передней торсии крестца.

в) Тестирование нижних латеральных углов крестца.

Поместите большие пальцы на нижние латеральные углы крестца и определите различия
на этом уровне. Поместив большие пальцы на верхние края углов, определите высоту,
чтобы знать, есть ли ротация.

г) Тестирование бороздок.
Поместите большие пальцы в бороздки, непосредственно на уровне верхних задних
подвздошных остей и определите разницу в глубине бороздок. Сравните с другими
тестами крестца, чтобы сделать синтез и выполнить необходимую остеопатическую
коррекцию.
Изучение биомеханики и тесты позволяют понять насколько сложна система
функционирования и поражения на уровне тазового пояса. Каждому остеопатическому
поражению соответствует определённая манипуляция. На уровне черепа мы тестируем
каждую кость и освобождаем её специфическими техниками, в зависимости от её
физиологических движений. Это относится к телу в целом. Поражения таза влияют на
кранио-сакральную систему. Постура тесно связана с тазом и крестцом. Очеловечивание
черепа благодаря затылочной тракции, шло через прямохождение, и не могло
происходить без участия костей и мышц, которые связывают нижние конечности с
основанием туловища.

Послесловие.
Техники, приведённые нами в этой книге, доказывают единство тела. Симбиоз
человеческого тела требует углублённого знания отношений между всеми частями тела.
Исследования, проведённые каждым из цитируемых здесь авторов, вносят важный вклад в
каждую область. Их нужно знать и использовать в каждодневной практической работе.
Моя личная работа стала возможной благодаря этим авторам.
Что касается нас, мы не любим разделения на аллопатическую медицину, мягкие техники,
естественную медицину и т. д.
Единственными медицинскими ценностями, достойными всеобщего признания, должны
стать выздоровление, облегчение страданий, улучшение состояния пациента. Медицина
должна быть единой. Множественные знания и техники требуют узкой специализации от
врачей, которые обязательно должны сотрудничать.
Нет более благородной задачи, чем избавление человека от страданий. Сегодняшней
медицине удается это всё лучше и лучше, несмотря на нападки, которым она подвергается
со стороны общества. Единство может защитить медицину. Нужно, чтобы люди,
работающие в медицине, и люди, пользующиеся её возможностями, вместе боролись за
сохранение её свободы и независимости.
Мы надеемся, что читатель получит помощь как в диагностике, так и в лечении височно-
нижнечелюстных суставов.