ФАРМА 2 СЕМЕСТР ☝??

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ
СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ
НА ПРОЦЕССЫ ТКАНЕВОГО
ОБМЕНА И ФУНКЦИИ
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
Учебное пособие
по частной фармакологии
для студентов специальностей
«Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология»
Бишкек 2017
1
УДК 615.1/4
ББК 53.52
С 75
Под редакцией:
член-корр. НАН КР, д-ра мед. наук, профессора А.З. Зурдинова
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтических дисциплин №1
КРСУ, главный внештатный эндокринолог МЗ КР Р.Б. Султаналиева,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры базисной и клинической
фармакологии КГМА им. И.К. Ахунбаева Ж.О. Джумагулова
Составители:
Доцент, канд. мед.наук А.А. Зурдинова
И.о. доцента, канд. мед.наукА.Т. Шараева
И.о. доцента, канд. мед.наукА.Д.Урманбетова
И.о. доцента, канд. фармацев. наук Н.У. Токтоналиева
С 75 Средства, влияющие на процессы тканевого обмена и функции

исполнительных органов. Сост: А.А. Зурдинова, А.Т. Шараева,
А.Д.Урманбетова, Н.У. Токтоналиева. – Издательство КРСУ - Б.,
«Айат», 2017. – 392 с.
ISBN 978-9967-16- 151-1
В учебном пособии рассматриваются основные вопросы физиологии

дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной,
эндокринной системы, системы крови, витамины, кислоты и щелочи, принципы
их регуляции, описаны лекарственные средства и механизмы их действия в
контексте заболеваний, для лечения которых эти лекарства предназначены. В
пособие включены данные о фармакологических эффектах, показаниях к
применению, побочных эффектах этих средств.
Рекомендовано к изданию Ученым советом ГОУ ВПО КРСУ
Допущено Министерством образования и науки Кыргызской Республики в качестве

учебного пособия для студентов специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия»,
«Стоматология»
С 4108100000 – 16 УДК 615.1/4

ББК 53.52
ISBN 978-9967-16- 151-1
©Сост:А.А.Зурдинова, А.Т.Шараева, А.Д.Урманбетова, Н.У.Токтоналиева, 2017

2
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений…………………………........................ 5-6
Введение……………………………………………………… 7
Глава I СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ
ДЫХАНИЯ
Раздел 1 Физиология дыхательной
системы………………………………………….. 8-18
Раздел 2 Средства, влияющие на органы дыхания
Раздел 2.1 Стимуляторы дыхания 19-25
Раздел 2.2 Противокашлевые средства 26-30
Раздел 2.3 Средства, улучшающие отхождение мокроты 31-36
Раздел 2.4 Средства, применяемые при бронхиальной 37-44
астме
Раздел 2.5 Средства, применяемые при отеке легких 45-46
Глава II СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ПИЩЕВАРИЕТЛЬНУЮ СИСТЕМУ
Раздел 1 Физиология пищеварительной
системы…………………………………………... 47-68
Раздел 2 Средства, влияющие на пищеварительную
систему
Раздел 2.1 Средства, влияющие на аппетит 69-74
Раздел 2.2 Средства, применяемые при нарушении
функции желез желудка……………………… 75-95
Раздел 2.3 Рвотные и противорвотные средства 96-107
Раздел 2.4 Желчегонные средства 108-116
Раздел 2.5 Средства, применяемые при нарушении 117-119
экскреторной функции поджелудочной железы
Раздел 2.6 Средства, влияющие на моторику кишечника 120-126
Глава III СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ…..
Раздел 1 Физиология сердечно-сосудистой 127-143
системы……………………………
Раздел 2 Средства, влияющие на сердечно-сосудистую
систему
Раздел 2.1 Кардиотонические средства…………………… 144-157
Раздел 2.2 Противоаритмические средства……………… 158-170
Раздел 2.3 Антиангинальные средства……………... 171-189
Раздел 2.4 Антигипертензивные средства………….. 190-210
3
Раздел 2.5 Гиполиподемические средства……… 211-221
Глава IV СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ СИСТЕМУ
Раздел 1 Физиология мочевыделительной системы 222-233
Раздел 2 Мочегонные средства 234-243
Глава V СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ
СОДЕРЖАНИЕ В ОРГАНИЗМЕ МОЧЕВОЙ 244-250
КИСЛОТЫ
Глава VI СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И
СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ 251-257
МИОМЕТРИЯ
Глава VII СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ
КРОВЕТВОРЕНИЯ
Раздел 1 Физиология системы кроветворения 258-266
Раздел 2 Средства, влияющие на кроветворение
Раздел 2.1 Средства, влияющие на эритропоэз 267-272
Раздел 2.2 Средства, влияющие на лейкопоэз 273-274
Раздел 3 Средства, влияющие на свертываемость крови 275
Раздел 3.1 Средства, повышающие свертываемость крови 276-277
Раздел 3.2 Средства, снижающие свертываемость крови 278-287
Глава VIII ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Раздел 1 Физиология гормональной регуляции 288-306
Раздел 2 Гормональные препараты и их антагонисты 307
Раздел 2.1 Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза 308-315
Раздел 2.2 Препараты гормонов щитовидной железы и 316-319
антитиреоидные средства
Раздел 2.3 Препараты гормонов паращитовидных желез 320-321
Раздел 2.4 Препараты инсулина и синтетические 322-341
гипогликемические средства
Раздел 2.5 Препараты гормонов яичников 342-348
Раздел 2.6 Препараты мужских половых гормонов и 349-352
анаболические стероиды
Раздел 2.7 Препараты гормонов коры надпочечников 353-354
Глава IX Витамины 355-379
Глава X Кислоты и щелочи 380-391
Список литературы……………………………..................... 392
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ - атриовентрикулярный узел
АДГ - антидиуретический гормон
АДФ - аденозинадифосфат
АТФ - аденозинатрифосфат
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АТ - ангиотензин
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АР - адренорецепторв
АСТ - аланинаминотрансфераза
АЛТ - аспартатаминотрансфераза
АХ - ацетилхолин
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВП - волокна Пуркинье
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон
ГПП - глюкагоноподобный полипептид
ГИП - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид
ГГТ - гамма-глутаматамилтранспептидаза
ГМК - главкая мускулатура сосудов
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
дАД - диастолическое артериальное давление
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗГТ - заместительная гормональная терапия
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ЖК - желчные кислоты
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КГМ - кора голдовного мозга
ЛОР - ларингооторинология
ЛС - лекарственное средство
ЛП - липопротеиды
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
5
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности
МНН - международное непатентованное наименование
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОПСС - общее периферическое сопротивление
ПГ - пучок Гиса
ПГЕ - простогландины
ПТГ - паратгормон
ПТ-6 - пластинчатый фактор
РНК - рибонуклеиновая кислота
ЧСС - частота сердечных сокращений
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХР - холинорецептор
ХТГ - хорионический гонадотропин
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
УДХК - уросодезоксихолевая кислота
ФДЭ - фосфодиэстераза
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭРФ - эндотелиальный релаксирующий фактор
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
T1/2 - период полувыведения
ТСmax - терапевтическая концентрация максимальная
ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
AUC - площадь под кривой (area under cerve)
FDA - Food and drugs administration (агенство по контролю
качества лекарственных средств и пищевых продуктов
США)
HCL - соляная кислота
NO - оксид азота
Cl - клиренс
Cpss - терапевтическая концентрация
6
ВВЕДЕНИЕ
В рамках реализации Федеральных государственных

образовательных стандартов III+ поколения Российской Федерации
изучение дисциплины фармакология на специальностях «Лечебное
дело», «Педиатрия», «Стоматология» начинается на 3 курсе (V и VI
семестры). Преподавание фармакологии ориентировано на
потребности практической медицины и ограничено пределами тех
знаний основ нормальной физиологии, патофизиологии, биохимии и
этиопатогенезе заболеваний, которые доступны студентам. Изучение
фармакологии тесно связано с обучением клинической
фармакологии, где окончательно формируются знания по
рациональному использованию лекарственных средств в зависимости
от клинических ситуаций.
Данное учебное пособие относится к разделу частной
фармакологии и освещает лекарственные средства, влияющие на
процессы тканевого обмена и функции исполнительных органов.
В учебном пособии представлены сведения об основных группах
лекарственных средств, влияющих на процессы тканевого обмена и
функции исполнительных органов, характеристика отдельно взятых
лекарственных препаратов, показания к их применению и побочные
эффекты. Лекарственные препараты представлены под
международными непатентованными наименованиями (МНН)
согласно концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
т.е. представляет укороченное научное наименование его активного
ингредиента и не зависит от производителя.
Учебное пособие подкреплено учебно-методической
рекомендацией для самостоятельной работы студентов к
практическим занятиям по разделу фармакологии «Средства,
влияющие на процессы тканевого обмена и функции исполнительных
органов». В учебно-методической рекомендации даны темы
практических занятий, список рекомендуемой литературы, список
лекарственных препаратов для написания Личного Формуляра
лекарственных средств, тестовые задания, ситуационные задачи,
перечень рецептов, темы рефератов и контрольные вопросы для
проведения текущей и промежуточной аттестаций студентов.
7
ГЛАВА I
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ
Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих

потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа,
функцию дыхания обеспечивает дыхательная (респираторная)
система.
В процессе дыхания различают три звена:
 Внешнее;
 легочное дыхание или транспорт газов кровью;
 внутреннее или тканевое дыхание.
Внешнее дыхание — это газообмен между организмом и
окружающим его атмосферным воздухом. Осуществляется в два
этапа — обмен газов между атмосферным и альвеолярным воздухом
и газообмен между кровью легочных капилляров и альвеолярным
воздухом.
Аппарат внешнего дыхания включает в себя дыхательные пути,
легкие, плевру, скелет грудной клетки и ее мышцы, а также
диафрагму. Основной функцией аппарата внешнего дыхания является
обеспечение организма кислородом и освобождение его от избытка
углекислого газа. Функциональное состояние аппарата внешнего
дыхания оценивается по ритму, глубине, частоте дыхания, по
величине легочных объемов, по показателям поглощения кислорода и
выделения углекислого газа и т. д.
Транспорт газов осуществляется кровью. Он обеспечивается
разностью парциального давления (напряжения) газов по пути их
следования: кислорода от легких к тканям, углекислого газа от клеток
к легким.
Внутреннее или тканевое дыхание также может быть разделено
на два этапа. Первый этап - обмен газов между кровью и тканями.
Второй — потребление кислорода клетками и выделение ими
углекислого газа (клеточное дыхание).
8
Рис. 1. Процессы дыхания
Дыхательная система
В дыхательную систему входят легкие и респираторный тракт
(дыхательные пути), который, в свою очередь, включает носовые
ходы, гортань, трахею, бронхи, мелкие бронхи и альвеолы.
Кислород в составе воздуха через носовые ходы, гортань, трахею и
бронхи попадает в легкие.
Легкие — парные дыхательные органы, расположенные в
герметически замкнутой грудной полости.
В дыхательных путях газообмен не происходит, и состав
воздуха не меняется. Пространство, заключенное в дыхательных
путях называется мертвым, или вредным. При спокойном дыхании
объем воздуха в мертвом пространстве составляет 140—150 мл.
Строение легких обеспечивает выполнение ими дыхательной
функции. Концы самых мелких бронхов заканчиваются множеством
тонкостенных легочных пузырьков альвеол. Тонкая стенка альвеол
состоит из однослойного эпителия, легко проходимого для газов.
Наличие эластических элементов и гладких мышечных волокон
обеспечивает быстрое и легкое растяжение альвеол, благодаря чему
они могут вмещать большие количества воздуха. Каждая альвеола
9
покрыта густой сетью капилляров, на которые разветвляется легочная
артерия.
Рис. 2. Респираторный тракт
Здесь и происходит газообмен. Кислород из легочных пузырьков

проникает в кровь, а углекислый газ из крови – в легочные пузырки.
Важнейший механизм газообмена – это диффузия, при которой
молекулы перемещаются из области их высокого скопления в область
низкого содержания без затраты энергии (пассивный транспорт).
Перенос кислорода из окружающей среды к клеткам производится
путем транспорта кислорода в альвеолы, далее в кровь. Таким
образом, венозная кровь обогащается кислородом и превращается в
артериальную.
Расправление и спадение легочных альвеол, а также движение
воздуха по воздухоносным путям сопровождается возникновением
дыхательных шумов, которые можно исследовать методом
выслушивания (аускультации). Альвеолы в норме никогда не
спадаются. Причина этого – наличие в стенках альвеол поверхностно-
активного стабилизирующего вещества – сурфактанта,
вырабатываемого альвеолоцитами.
10
Давление в плевральной полости и в средостении в норме всегда
отрицательное. За счет этого альвеолы всегда находятся в
растянутом состоянии. Отрицательное внутригрудное давление
играет значительную роль в гемодинамике, обеспечивая венозный
возврат крови к сердцу и улучшая кровообращение в легочном круге,
особенно в фазу вдоха.
Регуляция дыхания
Непроизвольную регуляцию дыхания осуществляет
дыхательный центр, находящийся в продолговатом мозге (одном из
отделов заднего мозга). Вентральная (нижняя) часть дыхательного
центра ответственна за стимуляцию вдоха; ее называют центром
вдоха (инспнраторным центром). Стимуляция этого центра
увеличивает частоту и глубину вдоха.
Дорсальная (верхняя) часть и обе латеральные (боковые)
тормозят вдох и стимулируют выдох; они носят собирательное
название центра выдоха (экспираторного центра).
Дыхательный центр связан с межреберными мышцами
межреберными нервами, а с диафрагмой — диафрагмальными.
Бронхиальное дерево (совокупность бронхов и бронхиол)
иннервируется блуждающим нервом. Ритмично повторяющиеся
нервные импульсы, направляющиеся к диафрагме и межреберным
мышцам, обеспечивают осуществление вентиляционных движений.
Расширение легких при вдохе стимулирует находящиеся в
бронхиальном дереве рецепторы растяжения (проприоцепторы) и они
посылают через блуждающий нерв все больше и больше импульсов в
экспираторный центр. Это на время подавляет инспираторный центр
и вдох. Наружные межреберные мышцы теперь расслабляются,
эластично сокращается растянутая легочная ткань — происходит
выдох. После выдоха рецепторы растяжения в бронхиальном дереве
более уже не подвергаются стимуляции. Поэтому экспираторный
центр отключается и вдох может начаться снова.
11
Рис. 3. Контроль и стимуляция дыхания
Контроль и стимуляция дыхания

Тонус гладких мышц дыхательных путей регулируют
парасимпатические, симпатические и неадренергические
нехолинергические нервы и циркулирующий эпинефрин.
Гладкие мышцы дыхательных путей иннервируются:
 парасимпатической нервной системой посредством блуждающего
нерва IX пара черепно-мозговых нервов.
Дыхательные мышцы иннервируются нервными волокнами,
идущими от шейного и грудного отделов спинного мозга (С4-С8 и
Т1-Т7). Наиболее важные контролирующие центры расположены в
продолговатом мозге и шейном отделе (С1-С2), где находятся
12
взаимосвязанные нейроны вдоха и выдоха разных уровней. Сеть этих
пространственно разделенных групп нейронов образует генератор
ритма (дыхательный центр). Группы нейронов активируются
попеременно, что приводит к ритмичному чередованию вдохов и
выдохов. Они активируются тонически (независимо от ритма)
ретикулярной формацией, которая получает сигналы от дыхательных
стимуляторов на периферии и более высоких центров в мозге.
Дыхательные сенсоры, или рецепторы, вовлечены в
дыхательную систему управления по механизму обратной связи.
Центральные и периферические хемосенсоры в продолговатом мозге
и в артериальной системе постоянно регистрируют парциальные
давления газов в спинномозговой жидкости и в крови соответственно,
а механорецепторы грудной клетки отвечают на сокращение
межреберных мышц, регулируя глубину дыхания. Рецепторы
легочного сокращения в стенках трахеи и бронхов отвечают на
значительные изменения легочного объема, таким образом
ограничивая глубину дыхания у человека [рефлекс Геринга-Брейера).
Мышечные веретена дыхательных мышц также отвечают на
изменения сопротивления дыхательных путей.
Тонус гладких мышц дыхательных путей зависит от баланса
между:
 влиянием парасимпатической нервной системы;
 ингибирующим влиянием циркулирующего эпинефрина;
 неадренергическими нехолинергическими тормозными нервами;
 симпатической иннервацией парасимпатических ганглиев.
Химические стимуляторы дыхания

Процесс дыхания зависит от:
 изменений в крови парциального давления углекислого газа
(рСO2), активируемых хеморецепторами продолговатого мозга;
 изменений в крови парциального давления кислорода (рO2),
активируемых хеморецепторами дуги аорты и каротидных телец.
Степень непроизвольной вентиляции в основном определяется
парциальным давлением O2 и СO2, а также pH крови и
спинномозговой жидкости. Хемосенсоры отвечают на любое
изменение этих трех переменных. Периферические хеморецепторы в
аортальном и сонном ганглиях регистрируют изменения PO2 в
артериях. Если это давление падает, происходит стимуляция
вентиляции посредством блуждающего (X) и языкоглоточного нервов
13
(IX) до тех пор, пока PO2 в артериях не увеличится вновь. Это
происходит, например, на большой высоте над уровнем моря. Частота
сенсорных импульсов резко возрастает, когда PO2 падает ниже 13 кПа
или 97 мм рт. ст. (путь периферической вентиляции). Эти изменения
даже усиливаются, если PO2 и/или концентрация ионов Н+ в крови
увеличивается.
Центральные хеморецепторы, расположенные, в частности, в
продолговатом мозге, реагируют на увеличение концентрации СO2 и
Н+ (= снижение 138 pH) в спинномозговой жидкости. Затем
вентиляция увеличивается до тех пор, пока РСO2 и концентрация Н+
в крови и спинномозговой жидкости не снизятся до нормы. Такое, в
основном центральное управление дыханием очень эффективно в
случае резких изменений. Увеличение РСO2 в артериях, например от
5 до 9 кПа, увеличивает общую вентиляцию в 10 раз, как показано на
кривой СО2-ответа (АВ).
При хроническом увеличении РСO2 повышенный до этого
центральный дыхательный стимул уменьшается. Если O2,
доставляемый путем искусственного дыхания, «обманывает»
периферические хеморецепторы, заставляя их «верить», что
существует адекватная вентиляция, при этом сохранение
периферического дыхательного стимула также оказывается в
опасности.
Во время выполнения физической работы общая вентиляция
увеличивается за счет (а) коиннервации дыхательных центров
(коллатералями кортикальных эфферентных мотонейронов) и (б)
посредством импульсов, проводимых проприоцептивными
волокнами от мышц.
Сенсорные рецепторы без обратной связи, а также стимуляторы
тоже играют важную роль в модуляции нормального ритма дыхания.
Они включают:
 Рецепторы раздражения в бронхиальной слизистой оболочке,
которые быстро отвечают на снижение объема легких с помощью
увеличения частоты дыхания (рефлекс дефляции, или рефлекс
Геда), а также реагируют на пылинки и раздражающие газы,
запуская кашлевой рефлекс.
 J-рецепторы свободных С-концов волокон на альвеолярных и
бронхиальных стенках; они стимулируются при отеке легких,
запуская такие симптомы, как апноэ и снижение кровяного
давления.
14
 Высшие нервные центры, такие как кора мозга, лимбическая
система, гипоталамус и варолиев мост. Они принимают участие в
выражении эмоций, таких как страх, боль, радость; рефлексов,
таких как чихание, кашель, зевание и глотание; а также в волевом
контроле дыхания при разговоре, пении и т. д.
 Прессорецепторы, которые отвечают за усиление дыхания при
снижении кровяного давления.
 Холодовые и тепловые рецепторы кожи и терморегуляторных
центров. Повышение (жар) и понижение температуры тела ведет к
усилению дыхания.
 Некоторые гормоны также помогают регулировать дыхание.
Прогестерон, например, усиливает дыхание во второй половине
менструального цикла и во время беременности.
Дыхательный цикл
Дыхательный цикл состоит из вдоха, выдоха и дыхательной
паузы. Длительность вдоха у взрослого человека от 0,9 до 4,7 с,
длительность выдоха — 1,2—6 с. Дыхательная пауза различна по
величине и даже может отсутствовать.
Дыхательные движения совершаются с определенным ритмом и
частотой, которые определяют по числу экскурсий грудной клетки в
1 мин. У взрослого человека частота дыхательных движений
составляет 12—18 в 1 мин.
Глубину дыхательных движений определяют по амплитуде
экскурсий грудной клетки и с помощью специальных методов,
позволяющих исследовать легочные объемы.
Легочные объемы. Легочная вентиляция
Дыхательный объем — количество воздуха, которое человек
вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании. Его объем составляет
300 — 700 мл.
Резервный объем вдоха — количество воздуха, которое может
быть введено в легкие, если вслед за спокойным вдохом произвести
максимальный вдох. Резервный объем вдоха равняется 1500—2000
мл.
Резервный объем выдоха — тот объем воздуха, который
удаляется из легких, если вслед за спокойным вдохом и выдохом
произвести максимальный выдох. Он составляет 1500—2000 мл.
Остаточный объем — это объем воздуха, который остается в
легких после максимально глубокого выдоха. Остаточный объем
равняется 1000—1500 мл воздуха.
15
Дыхательный объем, резервные объемы вдоха и выдоха
составляют так называемую жизненную емкость легких. Жизненная
емкость легких у мужчин молодого возраста составляет 3,5—4,8 л, у
женщин — 3—3,5 л.
Общая емкость легких состоит из жизненной емкости легких и
остаточного объема воздуха.
Легочная вентиляция — количество воздуха, обмениваемое в
1 мин.
Легочную вентиляцию определяют путем умножения
дыхательного объема на число дыханий в 1 мин (минутный объем
дыхания). У взрослого человека в состоянии относительного
физиологического покоя легочная вентиляция составляет 6—8 л в 1
мин.
Легочные объемы могут быть определены с помощью
специальных приборов — спирометра, спирографа, пикфлоуметра.
Секреция бронхиальных желез

Секрецию бронхиальных желез, а также величину их просвета
регулирует вегетативная нервная система. Под действием
симпатической нервной системы просвет бронхов расширяется,
секреция угнетается. Парасимпатическая система вызывает обратные
эффекты. Кроме того, угнетать работу желез и расширять просвет
бронхов способны различные биологически активные вещества
(адреналин, норадреналин). Противоположное действие оказывают
ацетилхолин, гистамин.
Клеточный состав слизистой оболочки трахеобронхиального
дерева
Рис. 4. Клеточный состав слизистой оболочки трахеобронхиального дерева
16
1. Реснитчатые – содержат примерно по 250 ресничек.
2. Бокаловидные – светлые, крупные образуют слизь.
3. Базальные или короткие вставочные – являются стволовыми
(камбиальными) клетками.
4. Длинные вставочные – это переходные формы к реснитчатым
или бокаловидным клеткам.
5. Эндокриноциты – содержат гранулы, секретируют
норадреналин, серотонин и др.вещества.
6. М-клетки – как и М-клетки кишечника, постоянно находятся в
составе эпителия и передают лимфоцитам БАЛТ – системы
информацию об антигенах.
7. Клетки Лангерганса – встречаются (как минорный тип клеток)
на всем протяжении воздухоносных путей (от носовой полости
до терминальных бронхиол) и тоже как М-клетки представляют
антигены лимфоцитам.
8. Щеточные (каемчатые) клетки – содержатся, в основном,
начиная с мелких бронхов (и далее – в терминальных
бронхиолах и респираторных отделах легкого).
9. Клетки Клара, или секреторные клетки обезвреживают
токсические вещества и секретируют ферменты,
предупреждающие слипание стенок бронхиол.
Бронхиальный секрет – многокомпонентный коллоидный

раствор, состоящий из 2-х фракций: золя (глубокого слоя) и геля
(поверхностный слой).
Золь Гель
Жидкая, расворимая фаза Вязко-эластичная, нерстворимая
фаза
Состав: электролиты, Состав: гликопротеины
сывороточные компоненты,
биологически активные
вещества
Высокая способность к Низкая способность к
перещению из нижележащих перемещению.
отделов дыхательной системы в Транспортируется только после
вышележащие за счет работы разрыва водородных связей
реснитчатого эпителия между молекулами
Бронхиальный секрет:
17
 обеспечивает увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц,
бактерий и вирусов из респираторного тракта;
 процесс выделения слизи из бронхов (мукоцилиарный клиренс) и
легких осуществляется за счет непрерывного колебания ресничек
эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и вязко-
эластичных свойств бронхиальной слизи, которые направляют ее
движение снизу вверх;
 при воспалении продуцируется вязкая слизь, увеличивается
количество гликопротеинов (гелевой фракции) и возрастает
вязкость бронхиального секрета (мокроты);
 замедляется эвакуаторная функция ресничек, что приводит к
мукостазу, возникает кашель.
18
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Группы лекарственных препаратов, влияющих на функции

органов дыхания:
• стимуляторы дыхания;
• противокашлевые средства;
• средства, улучшающие отхождение мокроты (отхаркивающие и
муколитические средства);
• бронхолитические средства.
Раздел 2.1. СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
Стимуляторы дыхания - группа средств, применяемых при

угнетении дыхания. В эту группу объединяют лекарственные
средства, называемые аналептиками.
По механизму действия стимуляторы дыхания можно разделить
на три группы:
• центрального действия - бемегрид, кофеин, этимизол;
• рефлекторного действия - лобелин, цитизин, раствор аммиака;
• смешанного типа действия – никетамид, доксапрам,
незначительное стимулирующее влияние на центр дыхания
оказывают камфора и сульфокамфокаин.
Фармакодинамика и фармакокинетика кофеин-бензоата натрия,

бемегрида описаны в разделе о психомоторных стимуляторах.
Фармакокинетика стимуляторов дыхания
Этимизол хорошо и быстро абсорбируется при пероральном
введении и быстро поступает в кровь — при парентеральном. С такой
же скоростью препарат проникает через гематоэнцефалический
барьер в ткани мозга. Метаболизм этимизола происходит в печени,
выводятся препарат и продукты метаболизма почками.
Никетамид (Кордиамин) хорошо абсорбируется в кишечнике и
быстро поступает в кровь при всех путях парентерального введения,
относительно быстро метаболизируется в печени до никотинамида —
никотиновой кислоты, никетамид—N-оксида и других. Является
индуктором микросомальных ферментов. Выводится почками в виде
неактивных метаболитов.
19
Такие стимуляторы дыхания как камфора и сульфокамфокаин
быстро поступают в кровь, равномерно распределяются в органах и
системах организма и выделяются из организма преимущественно с
мочой.
Фармакодинамика стимуляторов дыхания
Механизм действия этимизола связан с блокадой
фосфодиэстеразы, накоплением цАМФ.
Препарат непосредственно стимулирует дыхательный центр
(ускоряет и углубляет дыхание), не истощая нейронов, оказывает
центральное угнетающее воздействие на кору больших полушарий.
(Позже было показано ноотропоподобное воздействие этимизола.)
Кроме того, этимизол характеризуется незначительным
спазмолитическим влиянием на мышцы бронхов.
Этимизол возбуждает корковый слой надпочечников, выработку
глюкокортикоидов и поэтому может оказывать незначительное
противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное
действие, стимулирует синтез сурфактанта в легких, что повышает
тонус альвеол. Проявляет незначительное положительное инотропное
действие, расширяет коронарные сосуды, повышает тонус скелетных
мышц. Препарат обладает антиагрегантным свойством.
Никетамид (Кордиамин) возбуждает центр продолговатого
мозга непосредственно и рефлекторно (через зону сонной артерии),
повышает общее сосудистое периферическое сопротивление и
артериальное давление, кровообращение, амплитуду и частоту
дыхания. Положительным инотропным эффектом на сердце препарат
не обладает, вместе с тем он нормализует обменные процессы в
миокарде, расширяет коронарные сосуды. Никетамид возбуждает
центры спинного мозга, что также объясняет его трофическое
действие на обменные процессы. Стимулирует систему
микросомальных ферментов и оказывает гепатопротекторное
влияние. Будучи производным никотиновой кислоты, данный
стимулятор дыхания проявляет слабое противопеллагрическое
влияние.
Механизм действия никетамида — рецепторный и
метаболический. Он угнетает ГАМКа-рецепторы и, способствуя
образованию никотинамида и никотинамидных коферментов,
стимулирует процессы клеточного дыхания и энергообразования.
20
Камфора и сульфокамфокаин, как и кордиамин, стимулируют центры
продолговатого мозга непосредственно и рефлекторно (с
синокаротидной зоны, а камфора также с кожи).
Камфора — бициклический кетон терпенового ряда.
Правовращающую камфору получают из камфорного лавра
(Cinnamonum Camphora Sieb) или камфорного базилика (Ocinium
Methifolium Nochst), синтетическую левовращающую — из пихтового
дерева.
Сульфокамфокаин — комплексное соединение кислоты
сульфокамфорной и новокаина.
Камфора и сульфокамфокаин оказывают нормализующее
влияние на метаболизм, повышают сократительную активность
миокарда, не истощая запасы гликогена. Камфору применяют крайне
редко в связи с местным раздражающим действием, вместе с тем при
ее введении улучшаются также коронарное кровообращение,
микроциркуляция, стимулируется синтез интерферона.
Стимуляторы дыхания на основе камфоры характеризуются
также местнораздражающими, отвлекающими свойствами, могут
оказывать отхаркивающий эффект. У сульфокамфокаина,
обладающего свойствами камфоры, проявляется
местноанестезирующий эффект, препарат не проявляет
раздражающего действия, поэтому его вводят подкожно,
внутримышечно, внутривенно. Карбоген применяют только
ингаляционно; он представляет собой смесь 5—7 % угольной
кислоты и 95— 93 % кислорода. Препарат проявляет прямое и
рефлекторное влияние на дыхательный центр (превалирует прямой
эффект). Максимальное воздействие на глубину и частоту дыхания
карбоген оказывает через 5—6 мин. Вдыхание карбогена в
терапевтических концентрациях улучшает вентиляцию легких,
однако в токсических возможны одышка, судороги и паралич
дыхания. Карбоген также возбуждает сосудодвигательный центр, что
ведет к сужению сосудов, повышению артериального давления, в то
время как сосуды мозга расширяются, мозговое кровообращение
улучшается. Установлено прямое сосудорасширяющее влияние
углекислоты на сосуды мозга.
Препараты также применяют при легких степенях отравления
снотворными, средствами для наркоза, алкоголем.
Побочные эффекты стимуляторов дыхания
21
Возбудимость ЦНС, беспокойство, бессонница, гипертензия
(при введении кордиамина, кофеин-бензоата натрия), тошнота и
рвота
Характеристика отдельных препаратов
БЕМЕГРИД (BEMEGRIDUM)
Фармакодинамика
Непосредственно возбуждает дыхательный (в меньшей степени
сосудодвигательный) центр, увеличивает частоту и амплитуду
дыхательных движений. Оказывает стимулирующее влияние на
кровообращение: повышает ОПСС и АД. Является антагонистом
барбитуратов (снотворных, наркозных и др. средств). Уменьшает
токсичность барбитуратов, устраняет вызванное ими угнетение
дыхания и кровообращения.
Фармакологический эффект – аналептический
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в пищеварительном аппарате, в подкожной
основе и в мышцах. Высокие концентрации препарата в крови
создаются лишь при введении в вену. Быстро и относительно
равномерно распределяется в тканях организма. С белками крови
связывается в небольшом количестве. Частично окисляется в печени.
Выделяется почками преимущественно в неизмененном виде,
частично в виде метаболитов.
Показания к применению
 Острое отравление барбитуратами;
 остановка дыхания при передозировке барбитуратов,
тиобарбитуратов и др. средств для наркоза (эфир, фторотан и др.);
 прекращение наркоза барбитуратами и тиобарбитуратами и
ускорение выхода из него;
 тяжелая гипоксия.
Побочные эффекты
Тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги,
аллергические реакции.
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ

Лобелин
Цитизин
22
Активируют Н-холинорецепторы каротидных клубочков,
усиливают афферентную импульсацию, поступающую в
продолговатый мозг к дыхательному центру, и повышают его
активность. Эти препараты неэффективны при нарушении
возбудимости дыхательного центра, т.е. при угнетении дыхания
снотворными средствами, средствами для наркоза. Применяют их
при асфиксии новорожденных, отравлении угарным газом (вводят
внутривенно).
ЦИТИЗИН (CYTISINUM)
Механизм действия
Возбуждает Н-холинорецепторы вегетативных (симпатических
и парасимпатических) ганглиев, мозгового вещества надпочечников и
синокаротидной зоны. Взаимодействуя с н-холинорецепторами
каротидных клубочков вызывает кратковременную рефлекторную
стимуляцию дыхательного центра продолговатого мозга.
Возбуждение н-холинореактивных структур хромаффинной ткани
надпочечников сопровождается увеличением выделения эпинефрина,
что, в сочетании со стимуляцией симпатических ганглиев, приводит к
повышению АД. Гипертензивный эффект может использоваться при
угнетении кровообращения и других гипотензивных состояниях.
Конкурирует с никотином за н-холинорецепторы, снижает
никотиновую зависимость, изменяет ощущения от курения на
неприятные, уменьшает тягу к курению. Облегчает проявления
абстинентного синдрома при прекращении курения.
Механизм действия и эффекты цитизина близки к
фармакодинамике никотина, что дает возможность при его
применении постепенно отказаться от курения без развития
абстинентных явлений.
Фармакологический эффект – Н-холиномиметический,
аналептический
Цитизин быстро всасывается в ЖКТ после перорального
применения. Сmax (15,55 нг/мл) достигается в пределах 0,92 ч.
Распределение: нет данных об объеме распределения у человека.
Биотрансформация и выведение: цитизин не метаболизируется в
организме. До 64% примененной дозы выводится в неизмененном
виде с мочой в пределах 24 ч. T½ составляет приблизительно 4 ч.
23
Среднее время удержания цитизина в организме составляет
приблизительно 6 ч.
Никотиновая зависимость (для облегчения отказа от курения).
В качестве аналептика — стимулятора дыхания и кровообращения.
Особенно эффективен при рефлекторной остановке дыхания во время
операции, при травме, наркозе, асфиксии, отравлениях удушающими
веществами — окисью углерода, морфином, синильной кислотой.
Со стороны органов ЖКТ: изменение вкусовых ощущений и
аппетита, сухость во рту, боль в животе, тошнота, запор, диарея.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль,
головокружение, бессонница, сонливость, повышенная
раздражительность.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение,
гемостаз): ощущение сердцебиения, тахикардия, повышение АД,
боль в грудной клетке.
Прочие: аллергические реакции (зуд, сыпь, эозинофилия), миалгия,
одышка, снижение массы тела, повышенное потоотделение.
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ СМЕШАННОГО ТИПА

ДЕЙСТВИЯ
НИКЕТАМИД (NICETAMIDUM)
Стимулирует ЦНС и особенно центры продолговатого мозга —
дыхательный и сосудодвигательный. Возбуждение дыхательного
центра частично обусловлено рефлекторным влиянием, связанным с
возбуждением хеморецепторов каротидных клубочков. Под влиянием
препарата дыхание учащается и углубляется (особенно если оно
угнетено), АД повышается, если имеется исходная гипотензия.
Прямого стимулирующего действия на сердце и
сосудосуживающего эффекта препарат не оказывает. В больших
(токсических) дозах может вызывать клонические судороги.
Хорошо абсорбируется в кровь при всех способах введения,
относительно быстро разрушается, действует недолго (15–60 мин). В
организме метаболизируется в печени до никотинамида,
24
моноэтиламида никотиновой кислоты, никетамид-n-оксида и т.п.
Быстро выводится с мочой в виде неактивных метаболитов.
 ослабление дыхательной функции легких у больных
инфекционными заболеваниями, особенно в период
реконвалесценции;
 гипотонические состояния;
 в качестве дополнительного средства при коллапсе, шоке,
асфиксии, в т.ч. у новорожденных.
 со стороны центральной и периферической нервной системы:
беспокойство, повышенная раздражительность, тревожность.
 со стороны ЖКТ: тошнота, рвота.
 со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, АГ,
тахикардия.
 со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечные
подергивания, начинающиеся с круговых мышц рта, тремор,
ригидность мышц.
 дерматологические нарушения: покраснение, пастозность лица, зуд
и лущение кожи.
 нарушение со стороны организма в целом: гипертермия,
повышенное потоотделение.
 аллергические реакции: реакции гиперчувствительности,
крапивница, ангионевротический отек, генерализированная
папулезная сыпь.
 реакции в месте введения: инфильтрация и болевые ощущения в
месте введения.
25
Раздел 2.2. ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Кашель - защитный рефлекс, возникает в ответ на раздражение

слизистой оболочки дыхательных путей. При кашле из дыхательных
путей удаляется раздражающий агент - мокрота (избыточный секрет
бронхиальных желез) или инородное тело.
Рис. 5. Рефлекторная дуга кашля. Кашель может быть вызван

механическими, химическими или центральными стимулами, а афферентные
нервы; е — эфферентные нервы.
Кашель — рефлекторный механизм, включающий

рефлекторную дугу с рецептором, центральным и эфферентным
компонентами. Недавно был найден кашлевой рецептор, но его
природа остается неизвестной. Чувствительные нервы, при
раздражении которых возникает кашель, находятся на участке от
гортани до разделения сегментарных бронхов. Точный путь
афферентных волокон и точная локализация «кашлевого центра» в
ЦНС еще не известны, предположительно он включает ядро
одиночного пути. Эфферентный путь кашлевого рефлекса включает
межреберные и диафрагмальные нервы. Внезапное сокращение мышц
26
дыхательных путей приводит к резкому повышению внутригрудного
давления, которое выталкивает воздух из альвеол по дыхательным
путям.
Кашлевой рефлекс инициируется с чувствительных рецепторов
слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей.
Афферентная импульсация поступает в продолговатый мозг (от
бронхов - по афферентным волокнам блуждающего нерва, от гортани
- по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Увеличение
афферентации приводит к стимуляции центра кашлевого рефлекса.
Эфферентная импульсация от центра кашлевого рефлекса достигает
дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы) по соматическим
двигательным волокнам и вызывает их сокращения, проявляющиеся
форсированными выдохами.
При воспалительных заболеваниях дыхательных путей,
сопровождающихся повышенной секрецией бронхиальных желез
(бронхит, трахеит), кашель способствует дренированию бронхов и
ускоряет процесс выздоровления (продуктивный кашель). В
подобных случаях целесообразным представляется не подавление
кашля противокашлевыми средствами, а назначение средств,
облегчающих отделение мокроты (отхаркивающие средства). Однако
при некоторых заболеваниях (хронические воспалительные
заболевания, плеврит, злокачественные новообразования) кашель не
выполняет защитных функций (непродуктивный кашель) и изнуряет
больного, возникая в ночное время. В таких случаях целесообразно
назначение противокашлевых средств.
Рецепторные и центральные компоненты рефлекторной дуги
являются субстратом для действия лекарственных средств,
уменьшающих кашель.
Классификация противокашлевых средств
По локализации и механизму действия:
1. Противокашлевые средства центрального действия:
 средства с наркотическим действием - Кодеин, Этилморфин;
 ненаркотические средства - Глауцин, Окселадин;
2. Противокашлевые средства периферического действия:
Преноксдиазин.
Следует отметить, что наркотические препараты используются

крайне редко из-за возможного одновременного угнетения
дыхательного центра и уменьшения дыхательного объема, что в ряде
27
случаев (особенно при эмфиземе легких, бронхиальной астме и др.)
может ухудшить состояние больных. Кроме того, они способны
вызывать наркотическую зависимость. Зачастую к ним прибегают,
когда противокашлевые препараты других групп оказались
недостаточно эффективны. К представителям этой группы относятся
морфин, кодеин и их производные, дионин и другие опиаты.
Отличительная особенность ненаркотических противокашлевых
препаратов состоит в том, что они оказались свободны от
вышеуказанных недостатков. Некоторые из них обладают
центральным действием (бутамират, глауцин, окселадин и др.,
оказывают прямое угнетающее влияние на кашлевой центр, кроме то-
го, обладают анальгетическим действием); другие действуют
преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса
(преноксдиазин). Препараты этих групп не вызывают привыкания и
лекарственной зависимости и поэтому могут чаще использоваться, в
том числе и у детей.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО

ДЕЙСТВИЯ
Механизм противокашлевого действия кодеина и этилморфина
обусловлен снижением возбудимости центра кашлевого рефлекса и
дыхательного центра за счет стимуляции опиоидных рецепторов в
продолговатом мозге. При этом прямой корреляции между
способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр не
отмечают. Стимуляция опиоидных рецепторов в мезолимбической и
мезокортикальной системах мозга приводит к развитию эйфории и
развитию лекарственной зависимости. В связи с последним
свойством (наркогенный потенциал) отпуск кодеина и этилморфина
регламентирован.
В связи с нежелательными побочными действиями кодеина и
этилморфина (угнетение дыхательного центра, уменьшение
дыхательного объема, возможность болезненного пристрастия и так
далее) в последнее время все чаще предпочтение отдают более
избирательным противокашлевым средствам как центрального
(глауцин, окселадин, преноксдиазин и другие), так и
периферического (ацетиламинонитропропоксибензол) действия. Эти
средства не вызывают пристрастия, поэтому их иногда объединяют
под названием “ненаркотические противокашлевые средства”.
28
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Противокашлевые средства периферического действия влияют
либо на афферентный, либо на эфферентный компонент кашлевого
рефлекса. В первом случае препарат ослабляет стимуляцию
центральной нервной системы, действуя как мягкий анальгетик или
анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя
образование и вязкость секрета или расслабляя гладкую мускулатуру
бронхов при бронхоспазме. Эфферентное влияние может заключаться
в увеличении подвижности секрета или увеличении эффективности
кашлевого механизма.
К периферическим противокашлевым препаратам относится
преноксдиазин, который, уменьшая чувствительность
периферических кашлевых рецепторов (т.е. блокируя
периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса), обладает
и центральным влиянием на кашлевой рефлекс, но в отличие от
наркотических средств не оказывает угнетающего воздействия на
дыхательный центр и не вызывает привыкания.
Характеристика отдельных противокашлевых средств
ПРЕНОКСДИАЗИН (PRENOXDIAZINUM)
(торг.название – Либексин)
Препарат блокирует периферические звенья кашлевого рефлекса
за счет следующих эффектов:
 местного анестезирующего действия, которое уменьшает
раздражимость периферических чувствительных (кашлевых)
рецепторов дыхательных путей;
 бронхорасширяющего действия, благодаря которому происходит
подавление рецепторов растяжения, принимающих участие в
кашлевом рефлексе;
 незначительного снижения активности дыхательного центра (без
угнетения дыхания).
Противокашлевой эффект препарата примерно равен таковому у
кодеина. Преноксдиазин не вызывает привыкания и лекарственной
зависимости. При хроническом бронхите отмечено
противоспалительное действие преноксдиазина.
29
Преноксдиазин не влияет на функцию ЦНС, за исключением
возможного косвенного анксиолитического действия.
Преноксдиазин быстро и в значительной степени абсорбируется
из ЖКТ. Cmax преноксдиазина достигается через 30 мин после приема
препарата, его терапевтическая концентрация поддерживается в
течение 6-8 ч. Связь с белками плазмы составляет 55-59%. T1/2
составляет 2.6 ч. Большая часть принятой дозы метаболизируется в
печени, только приблизительно 1/3 принятой дозы препарата
выводится в неизмененном виде, а остальная часть - в виде
метаболитов (выделено 4 метаболита преноксдиазина).
В течение первых 12 ч метаболизма преноксдиазина наиболее
важную роль играет билиарная экскреция его и его метаболитов.
Через 24 ч после приема выделяется 93% препарата. За 72 ч после
приема внутрь 50-74% принятой дозы выводится с калом и 26-50% - с
мочой.
 Непродуктивный кашель любого происхождения (при катаре
верхних дыхательных путей, гриппе, остром и хроническом
бронхитах, пневмонии, эмфиземе);
 ночной кашель у больных с сердечной недостаточностью;
 при подготовке пациентов к бронхоскопическому или
бронхографическому исследованию).
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь; ангионевротический
отек.
Со стороны ЖКТ: редко - сухость во рту или в горле; анестезия
(временное онемение и потеря чувствительности) слизистой
оболочки полости рта; в менее чем в 10% случаев - боли в желудке;
склонность к запорам; тошнота.
Со стороны нервной системы: при использовании препарата в
высоких дозах - легкий седативный эффект; утомляемость.
Необходимо подчеркнуть, что как седативный эффект, так и
утомляемость проявляются при дозах выше терапевтических, и все
симптомы спонтанно прекращаются в течение нескольких часов
после прекращения приема препарата.
30
Раздел 2.3. СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ОТХОЖДЕНИЕ
МОКРОТЫ
В норме в дыхательных путях образуется около 100 мл секрета в

сутки, большая часть которого заглатывается. При заболеваниях
органов дыхания снижается активность клеток, выстилающих
дыхательные пути – реснитчатого эпителия, а секреция мокроты,
напротив, увеличивается, и повышается ее вязкость. Отхаркивать
вязкую мокроту становится труднее. Кроме того, несмотря на
самостоятельное защитное действие мокроты, ее избыточное
количество или повышенная вязкость затрудняют газообмен, создают
условия для размножения болезнетворных микроорганизмов. Вот
почему при воспалении дыхательных путей, даже при продуктивном
кашле, а тем более при затрудненном откашливании, необходимо
применять вещества, стимулирующие отхаркивание или
разжижающие мокроту. Эти препараты восстанавливают и улучшают
продвижение мокроты с помощью реснитчатого эпителия и ускоряют
ее выведение.
Классификация средств, улучшающих отхождение мокроты
 Отхаркивающие средства:
 Прямого действия: Натрия бензоат, Калия йодид, Натрия йодид.
 Рефлекторного типа действия: Корень алтея, корень солодки,
препараты термопсиса, ипекакуаны, чабреца, солодки,
терпингидрат, мукалтин.
 Муколитические средства:
 Протеолитические ферменты: Трипсин, Химотрипсин.
 Синтетические препараты: ацетилцистеин, карбоцистеин,
бромгексин, амброксол.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Отхаркивающие средства - группа веществ повышающих
продуктивность кашля и увеличивают объем бронхиального секрета,
назначается при кашле с трудноотделяемой мокротой.
Механизм действия отхаркивающих с рефлекторынм типом
действия - раздражают рецепторы желудка и рефлекторно
увеличивают секрецию бронхиальных желез (мокрота становится
более обильной и жидкой), активность мерцательного эпителия и
сокращения мышц бронхов;
31
Механизм действия отхаркивающих средств прямого
действия - выделяясь слизистой дыхательных путей, оказывают на
нее прямое раздражающее действие, сопровождающееся усилением
секреции бронхиальных желез и перистальтической функции
бронхов. Их применяют внутрь и ингаляционно.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия при
приеме внутрь оказывают раздражающее действие на рецепторы
слизистой оболочки желудка, рефлекторно повышают секрецию
бронхиальных желез и подвижность мерцательного эпителия. В
результате увеличения объема секреции, мокрота становится более
жидкой, менее вязкой и адгезивной. Увеличение активности
мерцательного эпителия и перистальтических движений бронхиол
способствуют продвижению мокроты из нижних в верхние отделы
дыхательных путей и ее выведению.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия относятся к
препаратам из растительного лекарственного сырья, не имеющим
МНН.
Трава термопсиса ланцетного (herbа Thermopsidis lanceolata)
содержит алкалоиды (цитизин, метилцитизин, пахикарпин, анагирин,
термопсин, термопсидин), сапонины, эфирное масло и другие
вещества. Содержащиеся в растении вещества оказывают
отхаркивающее (в концентрациях 1:300-1:400), а в больших дозах
(1:10-1:20) - рвотное действие. Препараты термопсиса применяют в
виде настоев, сухого экстракта, в составе порошков, таблеток и
микстуры от кашля.
Корни солодки (radices Glycyrrhizae), или лакричный корень
(radix Liquiritiae) содержат ликуразид, глицирризиновую кислоту
(тритерпеноидный гликозид, обладающий противовоспалительными
свойствами), флавоноиды, слизистые вещества и др. Ликвиритозид
(флавоновый гликозид) и 2,4,4-триоксихалкон оказывают
спазмолитическое действие. Экстракт солодкового корня густой
(extractum Glycyrrhizae spissum) входит в состав грудного эликсира.
Препарат глицирам* (монозамещенная аммониевая соль
глицирризиновой кислоты) оказывает противовоспалительное и
некоторое отхаркивающее действие.
Корни алтея (radices Althaeae) применяют в виде порошка,
настоя, экстракта и сиропа как отхаркивающее и
противовоспалительное средство при заболеваниях дыхательных
путей. Входит в состав грудных сборов (species pectoralis), из которых
32
готовят настои, и в состав сухой микстуры от кашля для детей
(mixtura sicca contra tussim pro infantibus).
Мукалтин - таблетки, содержащие смесь полисахаридов из
травы алтея лекарственного.
Корни истода (radices Polygalae) содержат сапонины,
применяют в виде отвара в качестве отхаркивающего средства.
Отхаркивающие средства растительного происхождения
оказывают прямое действие - содержащиеся в них эфирные масла и
другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают
усиление секреции и разжижение мокроты. Эти вещества входят в
состав комбинированных лекарственных препаратов.
Пертуссин (Pertussinum) состоит из 12 частей экстракта чабреца
или экстракта тмина, 1 части калия бромида, 82 частей сиропа
сахарного, 5 частей 80% спирта.
Таблетки от кашля (tabulettae contra tussim) содержат 0,01 г
травы термопсиса в мелком порошке и 0,25 г натрия гидрокарбоната.
Сухая микстура от кашля для взрослых (mixtura sicca contra
tussim pro adultis) состоит из смеси сухих экстрактов травы
термопсиса и корней солодки, натрия гидрокарбоната, натрия
бензоата и аммония хлорида, с добавлением масла анисового и
сахара. Применяют в виде водного раствора.
К синтетическим отхаркивающим средствам рефлекторного
действия относят терпингидрат. Он представляет собой пара-
ментандиол-1,8-гидрат. Назначают внутрь как отхаркивающее
средство при хроническом бронхите. Терпингидрат не следует
назначать при гиперацидных состояниях желудка и
двенадцатиперстной кишки.
К отхаркивающим средствам прямого действия относят
калия йодид и натрия гидрокарбонат. Эти препараты принимают
внутрь, они всасываются и затем выделяются слизистой оболочкой
дыхательных путей, за счет этого стимулируют секрецию
бронхиальных желез и повышают двигательную активность
мерцательного эпителия. Калия йодид и натрия гидрокарбонат могут
назначаться ингаляционно.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Муколитические средства разжижают мокроту за счет

деполимеризации повышающих ее вязкость полимерных
33
компонентов: белков (трипсин, химотрипсин), мукополисахаридов и
мукопротеидов (ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин,
амброксол)
Лекарственные средства, которые разжижают мокроту и
облегчают её выведение из лёгких. Муколитики изменяют
физические и химические свойства мокроты, что ведет к ее
разжижению, расщепляют молекулы мукополисахаридов,
полипептидов, мукопротеинов, входящих в состав бронхиального
секрета.
Характеристика отдельных средств
АЦЕТИЛЦИСТЕИН (ACETYLCYSTEINUM)
За счет наличия свободной сульфгидрильной группы разрывает
дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, тормозит
полимеризацию мукопротеидов и уменьшает вязкость слизи.
Разжижает мокроту и значительно увеличивает ее объем (в ряде
случаев требуется применение отсоса, чтобы предотвратить
«затопление» легких). Оказывает стимулирующее действие на
мукозные клетки, секрет которых лизирует фибрин. Увеличивает
синтез глутатиона и активирует процессы детоксикации. Обладает
противовоспалительными свойствами, обусловленными подавлением
образования свободных радикалов и реактивных кислородных
метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического
воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях.
Фармакологические эффекты - муколитическое, отхаркивающее
При приеме внутрь хорошо всасывается, однако биодоступность
низкая — не более 10% (при «первом прохождении» через печень
дезацетилируется с образованием цистеина), Cmax достигается через
1–3 ч. Связывание с белками плазмы составляет около 50%.
Проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в
околоплодной жидкости. T1/2 при приеме внутрь — 1 ч, при циррозе
печени увеличивается до 8 ч. Выводится в основном почками в виде
неактивных метаболитов (неорганические сульфаты,
диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном
виде кишечником.
34
Затрудненное отделение мокроты (бронхит, трахеит,
бронхиолит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь), муковисцидоз,
абсцесс легкого, эмфизема легких, ларинготрахеит,
интерстициальные заболевания легких, бронхиальная астма,
ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой
пробкой), удаление вязкого секрета из дыхательных путей при
посттравматических и послеоперационных состояниях, отравление
парацетамолом (в качестве антидота).
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, ощущение
переполнения желудка, стоматит.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм
(преимущественно у пациентов с гиперреактивностью бронхов).
Прочие: сонливость, лихорадка; редко — шум в ушах; рефлекторный
кашель, местное раздражение дыхательных путей, ринорея (при
ингаляционном применении); жжение в месте инъекции (при
парентеральном применении).
АМБРОКСОЛ (AMBROXOLUM)
Стимулирует образование трахеобронхиального секрета
пониженной вязкости вследствие изменения структуры
мукополисахаридов мокроты и повышает секрецию гликопротеидов
(мукокинетическое действие). Стимулирует двигательную активность
ресничек мерцательного эпителия и улучшает мукоцилиарный
транспорт; повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его
распад.
Фармакологические эффекты - муколитическое, отхаркивающее.
При пероральном применении амброксола быстро и полностью
всасывается в желудочно-кишечном тракте. Хорошо проникает в
ткани легких. Максимальная концентрация амброксола в плазме
крови наблюдается через 1/2–3 часа после перорального применения.
Терапевтическое действие развивается через 30 минут и длится от 6
до 12 часов (в зависимости от принятой дозы). Период
полувыведения – 10–12 часов. Кумуляция препарата не наблюдается.
Степень связывания с белками плазмы крови – около 90 %. После
приема внутрь быстро проникает во все органы и ткани, но
наибольшая концентрация препарата отмечена в тканях легких.
35
Хорошо проникает через ГЭБ, плацентарный барьер, секретируется с
грудным молоком. Метаболизм амброксола происходит в печени
путем конъюгации с образованием неактивных метаболитов
(глюкуронидов и дибромоантраниловой кислоты). 90 % препарата
выводится с мочой.
Заболевания дыхательных путей с образованием вязкой
мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, ХОБЛ,
бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты,
бронхоэктатическая болезнь. Респираторный дистресс-синдром у
недоношенных детей и новорожденных.
Со стороны органов ЖКТ: редко — диарея/запор; при длительном
применении в высоких дозах — изжога, гастралгия, тошнота, рвота.
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница,
ангионевротический отек; в отдельных случаях — аллергический
контактный дерматит, анафилактический шок.
Прочие: редко — слабость, головная боль, сухость слизистой
оболочки полости рта и дыхательных путей, экзантема, ринорея,
дизурия; при быстром в/в введении — ощущение оцепенения,
интенсивная головная боль, адинамия, снижение АД, одышка,
гипертермия, озноб.
36
Раздел 2.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Бронхиальная астма - инфекционно-аллергическое

заболевание, характеризующееся периодически возникающими
приступами бронхоспазма и хроническим воспалительным процессом
в стенке бронхов. Хроническое воспаление приводит к повреждению
эпителия дыхательных путей и развитию гиперреактивности бронхов.
В результате увеличивается чувствительность бронхов к
стимулирующим факторам (вдыхание холодного воздуха,
воздействие аллергенов). К наиболее распространенным в
окружающей среде аллергенам относят пыльцу растений, домашнюю
пыль, химические вещества (сернистый газ), инфекционные агенты,
пищевые аллергены и т.д. Их воздействие приводит к возникновению
бронхоспазма, проявляющегося в виде характерных приступов
удушья (экспираторная одышка).
Рис. 6. Механизм гиперчувствительности бронхов.

Гиперчувствительность бронхов может возникнуть в результате ответа
чувствительных нервов дыхательных путей на поражение эпителиального слоя
цитотоксическими медиаторами из проникающих эозинофилов.
Гиперчувствительность также может быть ответом на выделение
воспалительных медиаторов, таких как простагландины и цитокины.
(а) Легкое в норме, (б) Легкое больного астмой. ЦНС — центральная
нервная система.
37
Выделяют несколько групп лекарственных средств,
применяемых при бронхиальной астме.
• Бронхолитические средства:
- средства, стимулирующие β2-адренорецепторы;
- средства, блокирующие М-холинорецепторы;
- спазмолитики миотропного действия.
• Средства с противовоспалительным и противоаллергическим
действием (будут рассматриваться в 5 разделе) :
 препараты глюкокортикоидов;
 стабилизаторы мембран тучных клеток;
 средства с антилейкотриеновым действием:
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
• ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-
липоксигеназы).
 препараты моноклональных антител к IgE.
БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Бронхолитические средства (бронх[и] + греч, lysis

освобождение, избавление) - лекарственные средства, вызывающие
расширение просвета и устранение спазма бронхов за счёт
расслабления их мышц.
Бронхолитические средства применяют при бронхиальной
астме, хронической обструктивной болезни легких и других
заболеваниях, сопровождающихся повышением тонуса
бронхиальных мышц.
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ Β2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
 Селективные β2-адреномиметики: короткого действия -

Сальбутамол, Фенотерол; длительного действия - Сальметерол,
Формотерол.
 Неселективные β1-β2-адреномиметики: Изопреналин.
38
Рис. 7. Направленность действия бронхолитиков
Среди бронхолитических препаратов группа веществ селективного

действия используется наиболее часто. Данная группа препаратов
имеет ряд положительных качеств: β2-адреномиметики удобны в
применении (вводят ингаляционно), имеют короткий латентный
период (несколько минут), высокую эффективность, препятствуют
дегрануляции тучных клеток, а также способствуют отделению
мокроты (увеличивают мукоцилиарный клиренс). Высокая
эффективность β2-адреномиметиков при экспираторной одышке
связана с тем, что они способны расширять мелкие бронхи. Это
обусловлено неравномерностью распределения β2-адренореактивных
структур в бронхах (плотность β2-адренорецепторов тем выше, чем
дистальнее бронх, таким образом, максимальную плотность β2-
адренорецепторов наблюдают в мелких бронхах и бронхиолах).
Кроме бронхолитического действия, β2-адреномиметики
препятствуют дегрануляции тучных клеток. Это связано со
снижением концентрации ионов Са2+ в тучных клетках (за счет
повышения концентрации цАМФ в результате активации
аденилатциклазы). Приступ бронхиальной астмы обычно
заканчивается отхождением вязкой мокроты. β2-адреномиметики
облегчают отделение мокроты, что связано с устранением
39
антигензависимого подавления мукоцилиарного транспорта и
увеличением объема секреции вследствие расширения сосудов
слизистой оболочки.
СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

(М-холиноблокаторы)
М-холиноблокаторы уступают по эффективности β 2-

aдреномиметикaм. Это обусловлено несколькими причинами. Во-
первых, распределение М-холинорецепторов в бронхиальном дереве
таково, что чем дистальнее расположен бронх, тем меньше в нем М-
холинорецепторов (таким образом, М-холиноблокаторы устраняют
спазм не столько мелких, сколько крупных бронхов). Во-вторых,
снижение тонуса бронхов представляет собой результат блокады М3-
холинорецепторов гладкомышечных клеток бронхов, в то же время
на пресинаптической мембране холинергических синапсов находятся
М2-холинорецепторы (ауторецепторы), блокада которых (по
принципу обратной отрицательной связи) приводит к усилению
выделения ацетилхолина в синаптическую щель. При повышении
концентрации ацетилхолина в синаптической щели он конкурентно
вытесняет М-холиноблокаторы из связи с М3-холинорецепторами на
мембране гладкомышечных клеток, препятствуя его
бронхолитическому действию. М-холиноблокаторы уменьшают
секрецию бронхиальных желез, что при бронхиальной астме
нежелательно (снижение объема секреции делает мокроту более
вязкой и трудноотделяемой).
Характеристика отдельных бронхолитиков
САЛЬБУТАМОЛ (SALBUTAMOLUM)
Высокоселективно стимулирует β2-адренорецепторы,
активирует внутриклеточную аденилатциклазу. Бронхолитический
эффект обусловлен расслаблением гладкой мускулатуры бронхов. Не
разрушается легочной катехол-О-метилтрансферазой и поэтому
действует длительно. Релаксирует матку, тормозит сократительную
активность миометрия, предупреждает преждевременные роды.
40
При ингаляции 10–20% достигает мелких бронхов и постепенно
всасывается, часть дозы после проглатывания абсорбируется из ЖКТ.
При использовании таблеток пролонгированного действия хорошо
всасывается. Cmax составляет 30 нг/мл. Продолжительность
циркуляции в крови на терапевтическом уровне составляет 3–9 ч,
затем концентрация постепенно снижается. Связывание с белками
плазмы — 10%. Проходит через плаценту, проникает в грудное
молоко. Подвергается биотрансформации в печени. T1/2 — 3,8 ч.
Выводится независимо от способа введения с мочой и желчью,
преимущественно в неизмененном виде (90%) или в форме
глюкуронида.
Фармакологические эффекты - бронхолитический,
токолитический.
Профилактика и купирование бронхоспазма при бронхиальной
астме, симптоматическое лечение бронхообструктивного синдрома (в
т.ч. хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь
легких, эмфизема), ночная астма (пролонгированные
таблетированные формы); угроза преждевременных родов (на сроках
беременности от 16 до 38 нед).
Со стороны нервной системы и органов чувств: тремор (обычно
кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость,
головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные
судороги.
гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери
и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение
дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная
недостаточность, кардиопатия.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость или раздражение
в полости рта или глотке, потеря аппетита.
Прочие: бронхоспазм (парадоксальный или вызванный
гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное
мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови
глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия (дозозависимая),
аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного
дыхания, развитие физической и психической лекарственной
зависимости.
41
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (IPRATROPII BROMIDUM)
Блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры
трахеобронхиального дерева. Имея структурное сходство с
молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом.
Как производное четвертичного азота мало растворим в жирах и
плохо диффундирует через биологические мембраны.
Имеет низкую биодоступность — для развития тахикардии
(системный эффект) необходимо вдыхание около 500 доз; лишь 10%
достигает мелких бронхиол и альвеол, а остальное оседает в глотке
или полости рта и проглатывается. В ЖКТ практически не
абсорбируется и экскретируется с фекалиями. Всосавшаяся часть
(небольшая) метаболизируется в восемь неактивных или слабо
активных антихолинергических метаболитов (выводятся с мочой).
Бронходилатирующий эффект развивается через 5–10 мин после
ингаляции и продолжается в течение 5–6 ч. Расширяет
преимущественно крупные и средние бронхи, снижает секрецию
бронхиальной слизи.
 Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический
обструктивный бронхит, эмфизема легких).
 Бронхиальная астма (легкой и средней степени тяжести), особенно
с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
 Гиперсекреция бронхиальных желез, бронхоспазм на фоне
простудных заболеваний, при хирургических операциях.
 Пробы на обратимость бронхообструкции.
 Для подготовки дыхательных путей перед введением в аэрозолях
антибиотиков, муколитических ЛС, глюкокортикоидов,
кромоглициевой кислоты.
Наиболее частые нежелательные эффекты: головная боль,
тошнота, сухость во рту.
Эффекты, связанные с антихолинергическим действием:
тахикардия, сердцебиение, нарушение аккомодации, уменьшение
секреции потовых желез, нарушение моторики ЖКТ, задержка мочи
(у пациентов с обструктивным поражением мочевыводящих путей
повышается риск развития задержки мочи).
42
Со стороны респираторной системы: иногда — кашель, реже —
парадоксальный бронхоспазм.
Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд, крапивница,
ангионевротический отек, отек ротоглотки, анафилаксия.
Имеются отдельные сообщения о возникновении осложнений со
стороны глаз (расширение зрачка, повышение внутриглазного
давления, закрытоугольная глаукома, боль в глазу) при попадании
аэрозоля ипратропия бромида (или комбинированного с бета2-
агонистами аэрозоля ипратропия бромида) в глаза.
СПАЗМОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
К бронхолитикам миотропного действия относят

метилксантины: теофиллин и аминофиллин.
АМИНОФИЛЛИН (AMINOPHYLLINE)
Ингибирует фосфодиэстеразу и стабилизирует цАМФ, снижает
концентрацию интрацеллюлярного кальция. Кроме этого, блокирует
аденозиновые рецепторы, подавляет эффекты ПГ на гладкие мышцы,
снижает выброс гистамина и лейкотриенов из тучных клеток.
Аминофиллин вызывает расслабление гладкой мускулатуры
бронхов, коронарных, церебральных и легочных сосудов, ЖКТ,
желчевыводящих путей; повышает сократимость скелетных мышц (в
т.ч. дыхательных). Расширение сосудов почечных клубочков
сопровождается ускорением фильтрации и увеличением диуреза.
Активирует дыхательный центр продолговатого мозга, повышает его
чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную
вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и
частоты эпизодов апноэ. Подавляет ритмические сокращения
беременной матки; ингибирует агрегацию тромбоцитов; повышает
кислотность желудочного сока.
Быстро всасывается из ЖКТ после перорального введения.
Пища снижает скорость абсорбции, не влияя на ее величину
(большие объемы жидкости и белки ускоряют процесс). В крови с
белками плазмы связывается до 60% (у здоровых взрослых), у
новорожденных данный показатель составляет 36%, а у больных с
циррозом печени — около 35%. Объем распределения находится в
43
диапазоне 0,3–0,7 л/кг (30–70% от идеальной массы тела), в среднем
0,45 л/кг. Cmax достигается в зависимости от лекарственной формы
через 1–2 ч для обычных, через 4–7 ч — для пролонгированных форм
и через 5 ч — для таблеток с кишечнорастворимым покрытием. В
печени при участии системы цитохрома P450 частично превращается
в кофеин. Т1/2 препарата зависит от возраста, а также наличия
сопутствующих заболеваний и составляет у новорожденных и детей
до 6 мес — более 24 ч; у детей старше 6 мес — 3,7 ч; у взрослых, не
страдающих астмой — 8,7 ч; у курильщиков (20–40 сигарет в сутки)
— 4–5 ч (причем, после отказа от курения фармакокинетика
аминофиллина нормализуется у данной категории больных через 3–4
мес). У взрослых с обструктивными заболеваниями легких, легочным
сердцем и сердечной недостаточностью Т1/2 превышает 24 ч.
Выводится почками, в т.ч. 10% у взрослых и 50% у детей — в
неизмененном виде.
Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма
(препарат выбора у больных с астмой физического напряжения и как
дополнительное средство при других формах), астматический статус
(дополнительная терапия), эмфизема легких, апноэ новорожденных
(состояние, характеризующееся периодами отсутствия дыхания в
течение 15 с и сопровождающееся цианозом и брадикардией),
дыхание Чейна-Стокса.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди,
сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение
приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции
(потливость, лихорадка), реакции на месте введения (уплотнение,
гиперемия, болезненность).
44
Раздел 2.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОТЕКЕ
ЛЕГКИХ
Отек легких – это патологическое состояние, которое

обусловлено пропотеванием невоспалительной жидкости из легочных
капилляров в интерстиций легких и альвеолы, приводящее к резкому
нарушению газообмена в легких и развитию кислородного голодания
органов и тканей – гипоксии. Клинически данное состояние
проявляется внезапным чувством нехватки воздуха (удушьем) и
синюшностью (цианозом) кожи.
Отек легких – это не самостоятельное заболевание, а состояние,
являющееся осложнением других патологических процессов в
организме.
Причиной отека легких могут стать:
 болезни, сопровождающиеся выделением эндогенных или
экзогенных токсинов (попадание в кровоток инфекции - сепсис),
воспаление легких (пневмония), передозировка лекарственных
средств (Фентанил, Апрессин), радиационные поражения легких,
прием наркотических веществ – героина, кокаина; токсины
нарушают целостность альвеолокапиллярной мембраны,
вследствие чего повышается ее проницаемость, и жидкость из
капилляров выходит во внесосудистое пространство;
 заболевания сердца в стадии декомпенсации, сопровождающиеся
левожелудочковой недостаточностью и застоем крови в малом
круге кровообращения (инфаркт миокарда, пороки сердца);
 легочные заболевания, приводящие к застою в правом круге
кровообращения (бронхиальная астма, эмфизема легких);
 тромбоэмболия легочной артерии (у лиц, предрасположенных к
тромбообразованию (страдающих варикозным расширением вен,
гипертонической болезнью и т. д.) возможно формирование тромба
с последующим отрывом его от сосудистой стенки и миграцией с
кровотоком по организму; достигая ветвей легочной артерии, тромб
может закупорить ее просвет, что вызовет повышение давления в
этом сосуде и ответвляющихся от него капилляров – в них
нарастает гидростатическое давление, что приводит к отеку
легких);
 болезни, сопровождающиеся снижением содержания белка в крови
(цирроз печени, патология почек с нефротическим синдромом и т.
45
д.); при перечисленных состояниях снижается онкотическое
давление крови, что может стать причиной отека легких;
внутривенные вливания (инфузии) больших объемов растворов без
последующего форсированного диуреза приводят к повышению
гидростатического давления крови и развитию отека легких.
При отеке легких могут быть использованы препараты следующих
групп:
 для гашения пены, образующейся в легких, – так называемые
пеногасители (ингаляции кислорода + этиловый спирт);
 при повышенном давлении и признаках ишемии миокарда –
нитраты, в частности глицерилтринитрат (см. Главу 3);
 для выведения избытка жидкости из организма – мочегонные
препараты, или диуретики (фуросемид, ацетазоламид, см. раздел
«Мочегонные средства» в Главе 4;
 при пониженном давлении – препараты, усиливающие сокращения
сердца (сердечные гликозиды, добутамин);
 при болях – наркотические анальгетики (морфин);
 при признаках ТЭЛА – препараты, препятствующие чрезмерной
свертываемости крови, или антикоагулянты (см. раздел по
антикоагулянтам);
 при замедленных сердечных сокращениях – Атропин;
 при признаках бронхоспазма – стероидные гормоны
(Преднизолон);
46
ГЛАВА II
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНУЮ
СИСТЕМУ
Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Пищеварительный тракт (или желудочно-кишечный тракт -

ЖКТ) - мышечная трубка, выстланная слизистой оболочкой, просвет
трубки - внешняя среда. Слизистая оболочка содержит
лимфатические фолликулы и может включать простые экзокринные
железы (например, в желудке). Подслизистая оболочка некоторых
отделов пищеварительного тракта (пищевод, двенадцатиперстная
кишка) имеет сложные железы. Выводные протоки всех экзокринных
желёз пищеварительного тракта (включая слюнные, печень и
поджелудочную) открываются на поверхности слизистой оболочки.
ЖКТ имеет собственный нервный аппарат (энтеральная нервная
система) и собственную систему эндокринных клеток
(энтероэндокринная система). ЖКТ вместе с его большими
железами формирует пищеварительную систему, ориентированную
на обработку поступающей пищи (переваривание) и поступление
питательных веществ, электролитов и воды во внутреннюю среду
организма (всасывание).
Каждая часть ЖКТ выполняет конкретные функции: ротовая
полость - жевание и смачивание слюной, глотка - глотание, пищевод -
прохождение пищевых комков, желудок - депонирование и начальное
переваривание, тонкая кишка - переваривание и всасывание (через 2-
4 часа от поступления пищи в ЖКТ), толстая и прямая кишка -
подготовку и удаление каловых масс (дефекация происходит от 10
часов до нескольких дней после приёма пищи). Таким образом,
пищеварительная система обеспечивает:
 перемещение пищи, содержимого тонкого кишечника (химус) и
каловых масс от ротового до анального отверстия;
 секрецию пищеварительных соков и переваривание пищи;
 всасывание переваренных продуктов, воды и электролитов;
 движение крови через органы пищеварения и перенос всосавшихся
веществ;
 выделение каловых масс;
47
 гуморальный и нервный контроль всех этих функций.
Рис. 8. Функция желудочно-кишечного тракта
48
Функции желудочно-кишечного тракта
1. Моторная, или двигательная, функция осуществляется
мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании,
глотании, передвижении пищи по пищеварительному тракту и
удалении из организма непереваренных остатков.
2. Секреторная функция заключается в выработке железистыми
клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного,
поджелудочного, кишечного соков и желчи.
3. Инкреторная функция связана с образованием в пищеварительном
тракте ряда гормонов, которые оказывают специфическое
воздействие на процесс пищеварения.
4. Экскреторная функция пищеварительного аппарата
обеспечивается выделением пищеварительными железами в полость
желудочно-кишечного тракта продуктов обмена (например,
мочевины, аммиака, желчных пигментов), воды, солей тяжелых
металлов, лекарственных веществ, которые затем удаляются из
организма.
5. Всасывательная функция осуществляется слизистой оболочкой
желудка и кишечника.
Пищеварение - это совокупность физических, химических и

физиологических процессов, обеспечивающих обработку и
превращение пищевых продуктов в простые химические соединения,
способные усваиваться клетками организма.
Процесс пищеварения происходит в полости рта, желудке,
двенадцатиперстной кишке, тонком и толстом кишечнике.
Общие принципы регуляции процессов пищеварения

Функционирование пищеварительной системы, сопряжение
моторики, секреции и всасывания регулируются сложной системой
нервных и гуморальных механизмов.
НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ЖКТ
Энтеральная нервная система - совокупность собственных

нервных клеток (интрамуральные нейроны общим числом около 100
млн) ЖКТ, а также отростков вегетативных нейронов,
расположенных за пределами ЖКТ (экстрамуральные нейроны).
Регуляция двигательной и секреторной активности ЖКТ - главная
49
функции энтеральной нервной системы. Стенка ЖКТ содержит
мощные сети нервных сплетений (сплетения, межмышечное нервное
сплетение Ауэрбаха, подслизистое нервное сплетение Майсснера).
Иннервация ЖКТ
Парасимпатическая иннервация. Возбуждение
парасимпатических нервов стимулирует кишечную нервную систему,
увеличивая активность пищеварительного тракта.
Парасимпатический двигательный путь состоит из двух нейронов.
Симпатическая иннервация. Возбуждение симпатической
нервной системы тормозит активность пищеварительного тракта.
Нейронная цепочка содержит два либо три нейрона.
Афференты. Чувствительные хемо- и механорецепторы в
оболочках ЖКТ образуют терминальные разветвления собственных
нейронов энтеральной нервной системы (клетки Догеля 2-го типа), а
также афферентные волокна первичных чувствительных нейронов
спинномозговых узлов.
Местные рефлекторные дуги. В стенке пищеварительной
трубки присутствует простейшая рефлекторная дуга, состоящая из
двух нейронов: чувствительного (клетки Догеля 2-го типа),
терминальные разветвления отростков которого регистрируют
ситуацию в разных оболочках пищеварительного тракта; и
двигательного (клетки Догеля 1-го типа), концевые разветвления
аксонов которых образуют синапсы с мышечными и железистыми
клетками и регулируют активность этих клеток.
Желудочно-кишечные рефлексы. Энтеральная нервная
система принимает участие во всех рефлексах, контролирующих
ЖКТ. По уровню замыкания эти рефлексы подразделяют:
1. Местные рефлексы контролируют секрецию желудка и кишечника,
перистальтику и другие виды активности ЖКТ.
2. К рефлексам, вовлекающим симпатический ствол, относятся
желудочно-кишечный рефлекс, вызывающий при активации
желудка эвакуацию содержимого толстой кишки; кишечно-
желудочный рефлекс, тормозящий секрецию и моторику желудка;
кишечно-кишечный рефлекс (рефлекс с ободочной кишки на
подвздошную), тормозящий опорожнение содержимого
подвздошной кишки в ободочную.
3. К рефлексам, замыкающимся на уровне спинного мозга и ствола,
относятся рефлексы из желудка и двенадцатиперстной кишки с
путями следования в ствол мозга и обратно к желудку через
50
блуждающий нерв (контролируют моторную и секреторную
активность желудка); болевые рефлексы, вызывающие общее
торможение пищеварительного тракта, и рефлексы дефекации с
путями, идущими из ободочной и прямой кишки в спинной мозг и
обратно (вызывают необходимые для дефекации сильные
сокращения ободочной и прямой кишки и мышц живота).
ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ЖКТ
Гуморальную регуляцию разнообразных функций ЖКТ

осуществляют различные биологически активные вещества
информационного характера (нейромедиаторы, гормоны, цитокины,
факторы роста и др.), т.е. паракринные регуляторы. К клеткам-
мишеням ЖКТ молекулы этих веществ (вещество Р, гастрин, гастрин-
рилизинг гормон, гистамин, глюкагон, желудочный ингибирующий
пептид, инсулин, метионин-энкефалин, мотилин, нейропептид Y,
нейротензин, относящийся к кальцитониновому гену пептид,
секретин, серотонин, соматостатин, холецистокинин, эпидермальный
фактор роста, VIP, урогастрон) поступают из энтероэндокринных,
нервных и некоторых других клеток, расположенных как в стенке
ЖКТ, так и за её пределами.
Энтероэндокринные клетки находятся в слизистой оболочке и
особенно многочисленны в двенадцатиперстной кишке. При
поступлении пищи в просвет ЖКТ различные эндокринные клетки
под действием растяжения стенки, под влиянием самой пищи или
изменения pH в просвете ЖКТ начинают выделять гормоны в ткани и
в кровь. Активность энтероэндокринных клеток находится под
контролем вегетативной нервной системы: стимуляция блуждающего
нерва (парасимпатическая иннервация) способствует
высвобождению гормонов, усиливающих пищеварение, а повышение
активности чревных нервов (симпатическая иннервация) оказывает
противоположный эффект.
Нейроны. Из окончаний нервных волокон секретируется
гастринрилизинг гормон; из окончаний нервных волокон, из крови и
из собственных (интрамуральных) нейронов ЖКТ поступают
пептидные гормоны: нейропептид Y (секретируется вместе с
норадреналином), относящийся к кальцитониновому гену пептид.
51
Другие источники. Гистамин секретируют тучные клетки, из
разных источников поступают серотонин, брадикинин,
простагландин Е.
Функции биологически активных веществ в пищеварительном
тракте
Биологические Функции
активные
вещества
Адреналин и подавляют перистальтику кишечника и моторику желудка,
норадреналин сужают просвет кровеносных сосудов
Ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке,
двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, а
также моторику желудка и перистальтику кишечника
Брадикинин стимулирует моторику желудка. Вазодилататор
Вещество Р вызывает незначительную деполяризацию нейронов в
ганглиях межмышечного сплетения,сокращение ГМК
Гастрин стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, ферментов,
соляной кислоты в желудке, подавляет эвакуацию из
желудка, стимулирует перистальтику кишечника и
секрецию инсулина, стимулирует рост клеток в слизистой
оболочке
Гастрин- стимулирует секрецию гастрина и гормонов
рилизинг поджелудочной железы.
гормон
Гистамин стимулирует секрецию в железах желудка и перистальтику
Глюкагон стимулирует секрецию слизи и бикарбоната, подавляет
перистальтику кишечника
Желудочный подавляет желудочную секрецию и моторику желудка
ингибирующий
пептид
Мотилин стимулирует моторику желудка
Нейропептид Y подавляет моторику желудка и перистальтику кишечника,
усиливает вазоконстрикторный эффект норадреналина во
многих сосудах, включая чревные
Простагландин стимулирует секрецию слизи и бикарбоната в желудке
Е
Секретин подавляет перистальтику кишечника, активирует
эвакуацию из желудка, стимулирует секрецию сока
поджелудочной железы
Серотонин стимулирует перистальтику
Соматостатин подавляет все процессы в пищеварительном тракте
52
Биологические Функции
активные
вещества
Холецистокинин стимулирует перистальтику кишечника, но подавляет
моторику желудка; стимулирует поступление жёлчи в
кишечник и секрецию в поджелудочной железе, усиливает
высвобождение инсулина. Холецистокинин имеет
значение для процесса медленной эвакуации содержимого
желудка, расслабления сфинктера Одди.
Эпидермальный стимулирует регенерацию клеток эпителия в слизистой
фактор роста оболочке желудка и кишечника
Влияние гормонов на основные процессы в пищеварительном

тракте
Процессы в ЖКТ Влияние гормонов
Секреция слизи и Стимулируют: гастрин, гастрин-рилизинг
бикарбоната в желудке гормон, глюкагон, простагландин Е,
эпидермальный фактор роста.
Подавляет соматостатин
Секреция пепсина и Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин.
соляной кислоты в Подавляют соматостатин и желудочный
желудке ингибирующий пептид.
Моторика желудка Стимулируют ацетилхолин, мотилин.
Подавляют соматостатин, холецистокинин,
адреналин, норадреналин, желудочный
ингибирующий пептид
Перистальтика кишечника Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин
(подавляет эвакуацию из желудка),
холецистокинин, серотонин, брадикинин.
Подавляют соматостатин, секретин, адреналин,
норадреналин
Секреция сока Стимулируют ацетилхолин, холецистокинин,
поджелудочной железы секретин.
Подавляет соматостатин
Желчеотделение Стимулируют гастрин, холецистокинин
МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Виды моторики. Различают перистальтику и перемешивающие

движения.
Перистальтические движения - продвигающие
(пропульсивные) движения. Перистальтика - основной вид
53
двигательной активности, продвигающей пищу. Перистальтическое
сокращение - результат выполнения местного рефлекса -
перистальтический рефлекс, или миоэнтеральный рефлекс. В норме
волна перистальтики продвигается в анальном направлении.
Перистальтический рефлекс вместе с анальным направлением
движения перистальтики получил название закон кишки.
Перемешивающие движения. В некоторых отделах
перистальтические сокращения выполняют функцию перемешивания,
особенно там, где продвижение пищи задерживается сфинктерами.
Могут возникать локальные чередующиеся сокращения,
пережимающие кишку от 5 до 30 сек, затем новые пережатия в
другом месте и т.д. Перистальтические и пережимающие сокращения
приспособлены для продвижения и перемешивания пищи в
различных частях пищеварительного тракта.
Моторика тонкой кишки
Сокращения гладких мышц тонкого кишечника перемешивают и
продвигают химус в просвете кишечника по направлению к толстому
кишечнику.
Перемешивающие сокращения. Растяжение тонкой кишки
вызывает перемешивающие сокращения (сегментации).
Периодически сдавливая химус с частотой от 2 до 3 раз в минуту
(частоту задают медленные электрические волны), сегментации
обеспечивают перемешивание пищевых частиц с пищеварительными
секретами.
Перистальтика. Перистальтические волны перемещаются по
кишке со скоростью от 0,5 до 2,0 см/сек. Каждая волна затухает через
3- 5 см, поэтому движение химуса происходит медленно (около 1 см/
мин): для его прохождения от пилорического сфинктера до
илеоцекальной заслонки требуется от 3 до 5 часов.
Контроль перистальтики. Поступление химуса в
двенадцатиперстную кишку усиливает перистальтику. Такой же
эффект оказывают желудочно-кишечный рефлекс, возникающий при
растяжении желудка и распространяющийся по межмышечному
сплетению от желудка, а также гастрин, холецистокинин, инсулин и
серотонин. Секретин и глюкагон тормозят моторику тонкой кишки.
Илеоцекальный сфинктер (циркулярное утолщение мышечной
оболочки) и илеоцекальная заслонка (полулунные складки слизистой
оболочки) предотвращают рефлюкс - попадание содержимого
толстой кишки в тонкую. Складки заслонки плотно закрываются при
54
повышении давления в слепой кишке, выдерживая давление в 50- 60
см. вод.ст. В нескольких сантиметрах от заслонки мышечная
оболочка утолщена, это илеоцекальный сфинктер. Сфинктер в норме
не полностью перекрывает просвет кишки, что обеспечивает
медленное опорожнение тощей кишки в слепую. Вызванное
желудочно-кишечным рефлексом быстрое опорожнение расслабляет
сфинктер, что существенно увеличивает перемещение химуса. В
норме около 1500 мл химуса ежедневно поступает в слепую кишку.
Контроль функции илеоцекального сфинктера. Рефлексы из
слепой кишки контролируют степень сокращения илеоцекального
сфинктера и интенсивность перистальтики тощей кишки. Растяжение
слепой кишки усиливает сокращение илеоцекального сфинктера и
тормозит перистальтику тощей кишки, задерживая её опорожнение.
Эти рефлексы реализуются на уровне энтерального сплетения и
экстрамуральных симпатических ганглиев.
Моторика толстого кишечника
В проксимальном отделе толстой кишки происходит
преимущественно всасывание (в основном, абсорбция воды и
электролитов), в дистальном - накопление каловых масс. Любое
раздражение толстой кишки может вызывать интенсивную
перистальтику.
Перемешивающие сокращения. Гладкая мышца продольного
слоя мышечной оболочки от слепой до прямой кишки группируется в
виде трёх полос, называемых лентами (taenia coli), что придаёт
толстой кишке вид сегментарных мешкообразных расширений.
Чередование мешкообразных расширений вдоль толстой кишки
обеспечивает медленное продвижение, перемешивание и плотный
контакт содержимого со слизистой оболочкой. Маятникообразные
сокращения происходят преимущественно посегментно, развиваются
в течение 30 с и медленно расслабляются.
Передвигающие сокращения - пропульсивная перистальтика в
виде медленных и постоянных маятникообразных сокращений.
Требуется не менее 8-15 ч для передвижения химуса от
илеоцекальной заслонки через ободочную кишку, чтобы химус
превратился в фекальную массу.
Массированное передвижение. От начала поперечной
ободочной к сигмовидной кишке от 1 до 3 раз в день проходит
усиленная перистальтическая волна - массированное передвижение,
продвигающее содержимое по направлению к прямой кишке. Во
55
время усиленной перистальтики маятникообразные и сегментарные
сокращения толстой кишки временно исчезают. Полная серия
усиленных перистальтических сокращений продолжается от 10 до 30
минут. Если фекальные массы продвинуты в прямую кишку, то
возникает позыв к дефекации. Возникновение массированного
передвижения фекальных масс после приёма пищи ускоряют
желудочно-кишечный и дуодено-кишечный рефлексы. Эти рефлексы
возникают в результате растяжения желудка и двенадцатиперстной
кишки и осуществляются вегетативной нервной системой.
Другие рефлексы также влияют на моторику толстой кишки.
Брюшино-кишечный рефлекс возникает при раздражении брюшины,
он сильно тормозит кишечные рефлексы. Почечно-кишечный и
пузырно-кишечный рефлексы, возникающие при раздражении почек и
мочевого пузыря, тормозят моторику кишечника. Сомато-кишечные
рефлексы тормозят моторику кишечника при раздражении кожи
поверхности живота.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Экзокринные железы пищеварительной системы секретируют

пищеварительные ферменты от ротовой полости до дистального
отдела тощей кишки и выделяют слизь на всём протяжении ЖКТ.
Секрецию регулируют вегетативная иннервация и многочисленные
гуморальные факторы. Парасимпатическая стимуляция, как правило,
стимулирует секрецию, а симпатическая - подавляет.
Секреция слюны
Три пары слюнных желёз (околоушные, нижнечелюстные,
подъязычные), а также множество щёчных желёз ежедневно
секретируют от 800 до 1500 мл слюны. Гипотоничная слюна
содержит серозный компонент (в том числе α-амилазу для
переваривания крахмала) и слизистый компонент (в основном муцин
для обволакивания пищевого комка и предохранения слизистой
оболочки от механического повреждения). Околоушные железы
выделяют серозный секрет, нижнечелюстные и подъязычные -
слизистый и серозный, щёчные железы - только слизистый. pH слюны
колеблется от 6,0 до 7,0. Слюна содержит большое количество
факторов, подавляющих рост бактерий (лизоцим, лактоферрин, ионы
тиоцианата) и связьвающих Аг (секреторный IgA). Слюна смачивает
пищу, обволакивает пищевой комок для более лёгкого прохождения
56
по пищеводу, осуществляет начальный гидролиз крахмала (a-
амилаза) и жиров (лингвальная липаза). Стимуляцию секреции слюны
осуществляет импульсация, поступающая по парасимпатическим
нервным волокнам от верхнего и нижнего слюноотделительных ядер
ствола мозга. Эти ядра возбуждаются вкусовыми и тактильными
стимулами от языка и других областей ротовой полости и глотки, а
также рефлексами, возникающими в желудке и верхнем отделе
кишечника. Парасимпатическая стимуляция также усиливает
кровоток в слюнных железах. Симпатическая стимуляция влияет на
кровоток в слюнных железах двухфазно: вначале снижает, вызывая
сужение сосудов, а затем увеличивает его.
Секреторная функция пищевода
Стенка пищевода содержит простые слизистые железы по всему
протяжению; а ближе к желудку и в начальной части пищевода -
сложные слизистые железы кардиального типа. Секрет желёз
предохраняет пищевод от повреждающего действия поступающей
пищи и от переваривающего действия забрасываемого в пищевод
желудочного сока.
Секреторная функция желудка
Внешнесекреторная функция желудка направлена на защиту
стенки желудка от повреждений (в том числе самопереваривания) и
на переваривание пищи. Поверхностный эпителий слизистой
оболочки желудка вырабатывает муцины (слизь) и бикарбонат, тем
самым защищая слизистую оболочку формированием слизисто-
бикарбонатного барьера. Слизистая оболочка в различных отделах
желудка содержит кардиальные, фундальные и пилорические железы.
Кардиальные железы вырабатывают преимущественно слизь,
фундальные (80% всех желёз желудка) - пепсиноген, соляную
кислоту, внутренний фактор Касла и некоторое количество слизи;
пилорические железы секретируют слизь и гастрин.
Слизисто-бикарбонатный барьер
Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку
от действия кислоты, пепсина и других потенциальных
повреждающих агентов.
Слизь постоянно секретируется на внутреннюю поверхность
стенки желудка.
Бикарбонат (ионы HCO3-), секретируемый поверхностными
слизистыми клетками, имеет нейтрализующее действие.
57
pH. Слой слизи имеет градиент pH. На поверхности слоя слизи pH
равен 2, а в примембранной части более 7.
Н+. Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток желудка для
Н+ различна. Она незначительна в клеточной мембране, обращённой
в просвет органа (апикальной), и достаточно высока в базальной
части. При механическом повреждении слизистой оболочки и при
воздействии на неё продуктов окисления, алкоголя, слабых кислот
или жёлчи концентрация H+ в клетках возрастает, что приводит к
гибели клеток и разрушению барьера.
Регуляция. Секрецию бикарбоната и слизи усиливают глюкагон,
простагландин Е, гастрин, эпидермальный фактор роста. Для
предупреждения повреждения и для восстановления повреждённого
барьера применяют антисекреторные агенты (например, блокаторы
гистаминовых рецепторов), простагландины, гастрин, аналоги
сахаров (например, сукральфат).
Разрушение барьера. При неблагоприятных условиях барьер
разрушается в течение нескольких минут, происходят гибель клеток
эпителия, отёк и кровоизлияния в собственном слое слизистой
оболочки. Известны факторы, неблагоприятные для поддержания
барьера:
 нестероидные противовоспалительные препараты (например,
аспирин, индометацин);
 этанол;
 соли жёлчных кислот;
 Helicobacter pylori - грамотрицательная бактерия, выживающая
в кислой среде желудка. H. Pylori поражает поверхностный
эпителий желудка и разрушает барьер, способствуя развитию
гастрита и язвенного дефекта стенки желудка. Этот
микроорганизм выделяют у 70% больных язвенной болезнью
желудка и 90% больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Регенерация эпителия, формирующего слой бикарбонатной слизи,
происходит за счёт стволовых клеток, расположенных на дне
желудочных ямок; время обновления клеток - около 3 суток.
Стимуляторы регенерации: о гастрин из эндокринных клеток
желудка; о гастрин-рилизинг гормон из эндокринных клеток и
окончаний волокон блуждающего нерва; о эпидермальный фактор
роста, поступающий из слюнных, пилорических желёз, желёз
двенадцатиперстной кишки и других источников.
58
Слизь. Помимо поверхностных клеток слизистой оболочки
желудка, слизь секретируют клетки практически всех желёз желудка.
Пепсиноген. Главные клетки фундальных желёз синтезирует и
секретирует предшественники пепсина (пепсиноген), а также
небольшое количество липазы и амилазы. Пепсиноген не обладает
пищеварительной активностью. Под влиянием соляной кислоты и
особенно ранее образованного пепсина пепсиноген превращается в
активный пепсин. Пепсин - протеолитический фермент, активный в
кислой среде (оптимум pH от 1,8 до 3,5). При pH около 5 он
практически не имеет протеолитической активности и за короткое
время полностью инактивируется.
Внутренний фактор. Для всасывания витамина B12 в
кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый
париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B12 и
защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего
фактора с витамином B12 в присутствии ионов Ca2+ взаимодействует
с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела
подвздошной кишки. При этом витамин B12 поступает в клетку, а
внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего
фактора приводит к развитию анемии.
Соляная кислота
Соляную кислоту (HCl) вырабатывают париетальные клетки,
имеющие мощную систему внутриклеточных канальцев (рис. 22-
5,11), существенно увеличивающих секреторную поверхность.
Клеточная мембрана, обращенная в просвет канальцев, содержит
протонный насос (Н+, К+-АТФ-аза), выкачивающий из клетки Н+ в
обмен на К+. Хлорно-бикарбонатный анионообменник встроен в
мембрану боковой и базальной поверхности клеток: Cl- входит в
клетку в обмен на HCO3- через этот анионообменник и выходит в
просвет канальцев. Таким образом, в просвете канальцев
оказываются оба компонента соляной кислоты: и Cl-, и H+. Все
остальные молекулярные компоненты (ферменты, ионные насосы,
трансмембранные переносчики) направлены на сохранение ионного
баланса внутри клетки, прежде всего - на поддержание
внутриклеточного pH.
Регуляция секреции соляной кислоты. Париетальная клетка
активируется через мускариновые холинорецепторы (блокатор -
атропин), Н2-рецепторы гистамина (блокатор - циметидин) и
рецепторы гастрина (блокатор - проглюмид). Указанные блокаторы
59
или их аналоги, а также ваготомия используются для подавления
секреции соляной кислоты. Существует ещё один способ понизить
выработку соляной кислоты - блокада Н+,К+-АТФазы.
Рис. 9. Механизм образования соляной кислоты
Фазы желудочной секреции

Желудочная секреция осуществляется в три фазы - мозговую,
желудочную и кишечную.
Мозговая фаза начинается до поступления пищи в желудок, в
момент приёма пищи. Вид, запах, вкус пищи усиливают секрецию
желудочного сока. Нервные импульсы, вызывающие мозговую фазу,
происходят из коры больших полушарий и центров голода в
гипоталамусе и миндалине. Они передаются через моторные ядра
блуждающего нерва и затем через его волокна к желудку. Секреция
желудочного сока в эту фазу составляет до 20% секреции, связанной
с приемом пищи.
60
Желудочная фаза начинается с момента поступления пищи в
желудок. Поступившая пища вызывает ваго-вагальные рефлексы,
местные рефлексы энтеральной нервной системы, выделение
гастрина. Гастрин в течение нескольких часов пребывания пищи в
желудке стимулирует секрецию желудочного сока. Количество сока,
выделяющегося в желудочную фазу, составляет 70% от общей
секреции желудочного сока (1500 мл).
Кишечная фаза связана с поступлением пищи в
двенадцатиперстную кишку, что вызывает небольшой подъём
секреции желудочного сока (10%) за счёт выделения гастрина из
слизистой оболочки кишки под влиянием растяжения и действия
химических стимулов.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ежедневно поджелудочная железа секретирует около 1 л литра

сока. Сок поджелудочный железы (ферменты и бикарбонаты) в ответ
на опорожнение желудка оттекает по длинному выводному протоку.
Этот проток, соединившись с общим жёлчным протоком, формирует
печёночно-поджелудочную ампулу, которая открывается на большом
дуоденальном (фатеровом) сосочке в двенадцатиперстную кишку,
будучи окружена жомом из ГМК (сфинктер Одди). Поступающий в
просвет кишки сок поджелудочной железы содержит
пищеварительные ферменты, необходимые для переваривания
углеводов, белков и жиров, и большое количество бикарбонатных
ионов, обеспечивающих нейтрализацию кислого химуса.
Протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин,
карбоксипептидаза, эластаза, а также расщепляющие макромолекулы
ДНК и РНК нуклеазы. Трипсин и химотрипсин расщепляют белки до
пептидов, а карбоксипептидаза расщепляет пептиды на отдельные
аминокислоты. Протеолитические ферменты находятся в неактивной
форме (трипсиноген, химотрипсиноген и прокарбоксипептидаза) и
становятся активными только после поступления в просвет кишки.
Трипсиноген активирует энтерокиназа из клеток слизистой оболочки
кишечника, а также трипсин. Химотрипсиноген активируется
трипсином, а прокарбоксипептидаза - карбоксипептидазой.
61
Рис. 10. Контроль секреции поджелудочного сока
Липазы. Жиры расщепляет панкреатическая липаза

(гидролизует триглицериды, ингибитор липазы - соли жёлчных
кислот), холестерол-эстераза (гидролизует эфиры холестерола) и
фосфолипаза (отщепляет жирные кислоты от фосфолипидов).
α-Амилаза (панкреатическая) расщепляет крахмал, гликоген и
большинство углеводов до ди- и моносахаридов.
Бикарбонатные ионы секретируют эпителиальные клетки
мелких и средних протоков.
Фазы секреции поджелудочной железы такие же, как и
желудочной секреции - мозговая (20% всей секреции), желудочная (5-
10%) и кишечная (75%).
Регуляция секреции. Секрецию сока поджелудочной железы
стимулируют ацетилхолин и парасимпатическая стимуляция,
холецистокинин, секретин (особенно при очень кислом химусе) и
прогестерон. Действие стимуляторов секреции обладает эффектом
мультипликации, то есть эффект одновременного действия всех
62
стимулов намного больше, чем сумма эффектов каждого стимула по
отдельности.
СЕКРЕЦИЯ ЖЁЛЧИ
Одной из многообразных функций печени является

желчеобразующая (от 600 до 1000 мл в день). Жёлчь - сложный
водный раствор, состоящий из органических соединений и
неорганических веществ. Основные компоненты жёлчи - холестерин,
фосфолипиды (главным образом лецитин), соли жёлчных кислот
(холаты), жёлчные пигменты (билирубин), неорганические ионы и
вода. Жёлчь (первая порция жёлчи) постоянно секретируется
гепатоцитами и по системе протоков (здесь к жёлчи добавляется
стимулируемая секретином вторая порция, содержащая много ионов
бикарбоната и натрия) поступает в общий печёночный и далее в
общий жёлчный проток. Отсюда печёночная жёлчь опорожняется
непосредственно в двенадцатиперстную кишку или же поступает в
пузырный проток, ведущий в жёлчный пузырь. Жёлчный пузырь
накапливает и концентрирует жёлчь. Из жёлчного пузыря
концентрированная жёлчь (пузырная жёлчь) по пузырному и далее по
общему жёлчному протоку порциями выбрасывается в просвет
двенадцатиперстной кишки. В тонком кишечнике жёлчь участвует в
гидролизе и всасывании жиров.
Концентрирование жёлчи. Объём жёлчного пузыря - от 30 до
60 мл, но за 12 часов в жёлчном пузыре может депонироваться до 450
мл печёночной жёлчи, так как вода, натрий, хлориды и другие
электролиты постоянно всасываются через слизистую оболочку
пузыря. Основный механизм абсорбции - активный транспорт натрия
с последующим вторичным транспортом ионов хлора, воды и других
компонентов. Жёлчь концентрируется в 5 раз, максимально - в 20 раз.
Опорожнение жёлчного пузыря за счёт ритмических
сокращений его стенки происходит тогда, когда пища (особенно
жирная) поступает в двенадцатиперстную кишку. Эффективное
опорожнение жёлчного пузыря наступает при одновременном
расслаблении сфинктера Одди. Прием значительного количества
жирной пищи стимулирует полное опорожнение жёлчного пузыря в
течение 1 часа. Стимулятор опорожнения жёлчного пузыря -
холецистокинин, дополнительные стимулы поступают от
холинергических волокон блуждающего нерва.
63
Функции жёлчных кислот. Ежедневно гепатоциты
синтезируют около 0,6 г гликохолевых и таурохолевых жёлчных
кислот. Жёлчные кислоты - детергенты, они уменьшают
поверхностное натяжение жировых частиц, что приводит к
эмульгированию жира. Более того, жёлчные кислоты способствуют
всасыванию жирных кислот, моноглицеридов, холестерола и других
липидов. Без жёлчных кислот более 40% липидов пищи теряется с
калом.
Кишечно-печёночная циркуляция жёлчных кислот.
Жёлчные кислоты всасываются из тонкой кишки в кровь и через
воротную вену поступают в печень. Здесь они почти полностью
абсорбируются гепатоцитами и снова секретируются в жёлчь. Таким
способом жёлчные кислоты циркулируют до 18 раз, прежде чем они
постепенно не будут удалены с калом. Этот процесс называется
кишечно-печёночной циркуляцией.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Ежедневно в тонком кишечнике образуется до 2 л секрета

(кишечный сок) с pH от 7,5 до 8,0. Источники секрета - железы
подслизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (бруннеровы
железы) и часть эпителиальных клеток ворсинок и крипт.
Бруннеровы железы секретируют слизь и бикарбонаты. Слизь,
выделяемая бруннеровыми железами, защищает стенку
двенадцатиперстной кишки от действия желудочного сока и
нейтрализует соляную кислоту, поступающую из желудка.
Эпителиальные клетки ворсинок и крипт. Бокаловидные
клетки секретируют слизь, а энтероциты выделяют в просвет кишки
воду, электролиты и ферменты.
Ферменты. На поверхности энтероцитов в ворсинках тонкой
кишки находятся пептидазы (расщепляют пептиды до аминокислот),
дисахаридазы сукраза, мальтаза, изомальтаза и лактаза (расщепляют
дисахариды на моносахариды) и кишечная липаза (расщепляет
нейтральные жиры до глицерина и жирных кислот).
Регуляция секреции. Секрецию стимулируют механическое и
химическое раздражение слизистой оболочки (местные рефлексы),
возбуждение блуждающего нерва, гастроинтестинальные гормоны
(особенно холецистокинин и секретин). Секрецию тормозят влияния
со стороны симпатической нервной системы.
64
Секреторная функция толстой кишки. Крипты толстой кишки
выделяют слизь и бикарбонаты. Величину секреции регулируют
механическое и химическое раздражение слизистой оболочки и
локальные рефлексы энтеральной нервной системы. Возбуждение
парасимпатических волокон тазовых нервов вызывает увеличение
отделения слизи с одновременной активацией перистальтики толстой
кишки. Сильные эмоциональные факторы могут стимулировать акты
дефекации с периодическим выделением слизи без фекального
содержимого («медвежья болезнь»).
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА
Первые представления о строении и функциях пищевого центра

были обобщены И. П. Павловым в 1911 г. По современным
представлениям пищевой центр – это совокупность нейронов,
расположенных на разных уровнях ЦНС, основная функция которых
заключается в регуляции деятельности системы пищеварения и
обеспечении адаптации к потребностям организма. В настоящее
время выделены следующее уровни:
1) спинальный;
2) бульбарный;
3) гипоталамический;
4) корковый.
Спинальный компонент образован нервными клетками боковых
рогов спинного мозга, обеспечивающих иннервацию всего
желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез.
Самостоятельного значения не имеет и подчиняется импульсам из
вышележащих отделов. Бульбарный уровень представлен нейронами
ретикулярной формации продолговатого мозга, которые входят в
состав ядер тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего
и подъязычного нервов. Совокупность этих ядер и образует
комплексный пищевой центр продолговатого мозга, который
регулирует секреторную, моторную и всасывательную функцию
всего желудочно-кишечного тракта.
Ядра гипоталамуса обеспечивают определенные формы
пищевого поведения. Так, например, латеральные ядра составляют
центр голода или питания. При раздражении нейронов возникает
булимия – обжорство, а при их разрушении животное погибает от
недостатка питательных веществ. Вентромедиальные ядра образуют
65
центр насыщения. При их активации животное отказывается от пищи,
и наоборот. Перифорникальные ядра относятся к центру жажды, при
раздражении животное постоянно требует воду. Значение этого
отдела заключается в обеспечении различных форм пищевого
поведения.
Корковый уровень представлен нейронами, входящими в состав
мозгового отдела вкусовой и обонятельной сенсорных систем. Кроме
этого, обнаружены отдельные точечные очаги в лобных долях коры
больших полушарий, которые принимают участие в регуляции
процессах пищеварения. По принципу условного рефлекса
достигается более совершенное приспособление организма к
условиям существования.
Физиология голода, аппетита, жажды, насыщения
Голод – состояние организма, возникающее при длительном
отсутствии пищи, в результате возбуждения латеральных ядер
гипоталамуса. Для чувства голода характерны два проявления:
1) объективное (возникновение голодовых сокращений желудка,
приводящих к пищедобывающему поведению);
2) субъективное (неприятные ощущения в эпигастральной области,
слабость, головокружение, тошнота).
В настоящее время существует две теории, объясняющие
механизмы возбуждения нейронов гипоталамуса:
1) теория «голодной крови»;
2) «периферическая» теория.
Теория «голодной крови» была разработана И. П. Чукичевым.
Ее суть заключается в том, что при переливании крови голодного
животного сытому у последнего возникает пищедобывающее
поведение (и наоборот). «Голодная кровь» активирует нейроны
гипоталамуса за счет низких концентраций глюкозы, аминокислот,
липидов и т.д.
Выделено два пути влияния:
1) рефлекторный (через хеморецепторы рефлексогенных зон
сердечно-сосудистой системы);
2) гуморальный (бедная питательными веществами кровь притекает к
нейронам гипоталамуса и вызывает их возбуждение).
Согласно «периферической» теории голодовые сокращения
желудка передаются на латеральные ядра и приводят к их активации.
Аппетит – страстное желание еды, эмоциональные ощущения,
связанные с приемом пищи. Он возникает на уровне коры больших
66
полушарий по принципу условного рефлекса и не всегда в ответ на
состояние голода, а иногда и на снижение уровня питательных
веществ в крови (в основном глюкозы). Появление чувства аппетита
связано с выделением большого количества пищеварительных соков,
содержащих высокий уровень ферментов.
Насыщение возникает при удовлетворении чувства голода,
сопровождающееся возбуждением вентромедиальных ядер
гипоталамуса по принципу безусловного рефлекса. Существует два
вида проявлений:
1) объективные (прекращение пищедобывающего поведения и
голодовых сокращений желудка);
2) субъективные (наличие приятных ощущений).
В настоящее время разработано две теории насыщения:
1) первичная сенсорная;
2) вторичная или истинная.
Первичная теория основана на раздражении механорецепторов
желудка. Доказательство: в опытах при введении в желудок
животного баллончика через 15–20 мин наступает насыщение,
сопровождающееся повышением уровня питательных веществ,
взятых из депонирующих органов.
Согласно вторичной (или метаболической) теории истинное
насыщение возникает лишь спустя 1,5–2 ч после приема пищи. В
результате повышается уровень питательных веществ в крови,
приводящих к возбуждению вентромедиальных ядер гипоталамуса.
За счет наличия реципрокных взаимоотношений в коре больших
полушарий наблюдается торможение латеральных ядер
гипоталамуса.
Жажда – состояние организма, возникающее при отсутствии
воды. Она возникает:
1) при возбуждении перифорникальных ядер во время уменьшения
жидкости за счет активации волюморецепторов;
2) при уменьшении объема жидкости (происходит повышение
осмотического давления, на что реагируют осмотические и
натрийзависимые рецепторы);
3) при подсыхании слизистых оболочек ротовой полости;
4) при местном согревании нейронов гипоталамуса.
Различают истинную и ложную жажду. Истинная жажда
появляется при уменьшении уровня жидкости в организме и
67
сопровождается желанием выпить. Ложная жажда сопровождается
подсыханием слизистой оболочки ротовой полости.
Таким образом, пищевой центр регулирует деятельность
системы пищеварения и обеспечивает различные формы
пищедобывающего поведения организмам человека и животных.
68
Раздел 2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
Средства, влияющие на функции органов пищеварения

подразделяют:
 Средства, влияющие на аппетит;
 Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка;
 Рвотные и противорвотные средства;
 Желчегонные средства;
 Средства, применяемые при нарушении экскреторной функции
поджелудочной железы;
 Средства, влияющие на моторику кишечника.
Раздел 2.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
Аппетит регулируется двумя центрами, находящимися в

гипоталамусе: «центром голода» и «центром насыщения», которые
находятся в реципрокныхотношениях. Ведущий отдел — центр
голода, от него идет возбуждение всего пищевого центра.
Классификация расстройств аппетита:
- Анорексия (патологическое снижение аппетита)
- Гиперрексия (патологическое усиление аппетита)
Этиология анорексии
1) патология органов системы пищеварения (например, гастриты,
энтероколиты, опухоли);
2) интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например,
этанолом, препаратами ртути, никотином, бактериальными ядами,
продуктами нарушенного метаболизма или продуктами распада
опухолевых тканей);
3) нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах,
инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических
болезней);
4) отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, сильное
возбуждение головного мозга;
5) эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или
гипокортицизм).
Патогенез
1) нарушения функций рецепторов пищеварительного тракта;
69
2) снижение возбудимости пищевого центра;
3) реципрокное торможение пищевого центра при рвоте, болевых
синдромах;
4) нарушения метаболизма кахексина, холецистокинина,
нейропептида.
Последствиями являются снижение массы тела, вплоть до
истощения (кахексии), расстройства пищеварения, дистрофии, в
тяжёлых случаях — иммунодефицит.
Этиология гиперрексии:
1) заболевания центральной нервной системы (слабоумие, неврозы,
опухоли задней черепной ямки);
2) заболевания эндокринных желез (сахарный диабет, инсуломы,
тиреотоксикоз);
3) повышение аппетита может привести к развитию булимии (это
патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко
сопровождающееся общей слабостью и болями в животе;
наблюдается при гиперинсулинизме, поражениях головного мозга).
Аппетит регулируется сложной нейрогуморальной системой.
Она включает как центральные, так и периферические механизмы.
Вкусовые, обонятельные, зрительные ощущения, сигналы из
пищеварительного тракта, обмен веществ в периферических тканях,
гормональные влияния - все это может быть условно отнесено к
периферическим механизмам.
В ЦНС аппетит контролируется «центром голода» (латеральные
ядра гипоталамуса) и «центром насыщения» (вентромедиальные ядра
гипоталамуса). В значительной степени аппетит зависит от
функционального состояния лимбической системы и коры головного
мозга (особенно лобных долей). Что касается медиаторных
механизмов, то основное значение в регуляции аппетита имеют
норадренергическая, дофаминергическая и серотонинергическая
системы и соответствующие рецепторы (β1- и β2-адренорецепторы, а1-
адренорецепторы, дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые 5-
НТ1В- и 5-НТ2С-рецепторы). В организме обнаружены вещества,
участвующие в контроле аппетита и энергетического баланса. Часть
из них повышает аппетит (орексигенное действие). К ним относятся
нейропептид Y, орексины А и В, грелин1, гормон, стимулирующий
высвобождение гормона роста, ГАМК и другие. Вместе с тем,
выделены эндогенные соединения, подавляющие аппетит
(анорексигенное действие). Они представлены лептином2, α-
70
меланоцистимулирующим гормоном, гормонами, стимулирующими
высвобождение тиреотропного и кортикотропного гормонов,
нейротензином, серотонином, глюкагоноподобными пептидами,
холецистокинином и прочими.
1
Грелин - пептид (28 аминокислот); первично секретируется в желудке, откуда
он поступает в циркулирующую кровь. Является эндогенным лигандом
рецепторов, регулирующих продукцию гормона роста. Его орексигенное
действие локализуется в гипоталамусе и возможно опосредовано через
нейропептид Y.
2
Лептин - гормон, продуцируемый клетками жировой ткани (адипоцитами).
Попадая в кровь, а затем в гипоталамус, лептин сигнализирует о состоянии
энергетических ресурсов в жировой ткани. Лептин снижает аппетит,
препятствуя развитию ожирения. Это связывают с тем, что в гипоталамусе он
угнетает продукцию орексигенных соединений и стимулирует образование
анорексигенных веществ.
При пониженном аппетите назначают средства,

стимулирующие аппетит. С этой целью могут быть использованы
горечи, например настойка полыни, получаемая из полыни горькой
(Artemisia absinthium).Настойка полыни содержит гликозид абсинтин,
а также эфирное масло, состоящее из терпенов и изомера камфоры
абсентола. Механизм их действия заключается в том, что они
возбуждают рецепторы слизистой оболочки полости рта и
рефлекторно повышают возбудимость центра голода. При
последующем приеме пищи усиливается первая
(сложнорефлекторная) фаза секреции желудка.
Стимулирующим влиянием на аппетит обладают также
некоторые психотропные средства (амитриптилин, лития карбонат),
нейротропные гипотензивные средства (клонидин), анаболические
стероиды.
Имеются также специальные средства, снижающие аппетит
(анорексигенные средства). Они находят применение при лечении
алиментарного ожирения, которое отягощает течение многих
заболеваний, приводит к нарушению обмена веществ, расстройствам
со стороны сердечно-сосудистой системы.
Наиболее целесообразный путь лечения ожирения заключается в
ограничении количества и калорийности принимаемой пищи. Однако
в данном случае лимитирующим моментом является тягостное
ощущение голода. Чтобы его устранить, иногда и применяют
средства, подавляющие аппетит
71
Классификация средств, влияющих на аппетит
1. Антианорексигенные средства (повышающие аппетит):
а) рефлекторного действия - горечи (настойка полыни, сок
подорожника);
б) центрального действия - ципрогептадин;
2. Препараты, улучшающие процессы пищеварения: - пепсин;
кислота хлористоводородная; ацидин-пепсин, сок желудочный
3. Препараты для лечения ожирения:
а) анорексигенные средства – сибутрамин;
б) антиферменты – орлистат, акарбоза.
в) гипогликемические средства – метформин.
ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ АППЕТИТ

(Антианорексигенные средства)
Для повышения аппетита и стимуляции секреции

пищеварительных желез применяют горечи. В качестве горечей
используются настойки и экстракты из растений: травы полыни,
корня одуванчика, травы золототысячника и др. Эти препараты,
раздражая вкусовые рецепторы языка, возбуждают центр голода,
повышают аппетит и стимулируют выделения желудочного сока.
Применяют их за 10-15 мин до еды.
Подобно горечам действуют пряности (перец, корица, горчица,
хрен, лук, чеснок и т.д.).
Из лекарственных средств, повышающих аппетит выделяют:
а) Препараты рефлекторного действия – горечи (настойка полыни,
настои травы золототысячника, листьев трилистника, отвары корня
одуванчика, корневища аира, сок подорожника).
б) Препараты центрального действия – ципрогептадин. Блокирует
Н1-гистаминовые и серотониновые рецепторы в центре насыщения.
Оказывает выраженное седативное действие.
в) Стимуляторы анаболических процессов – инсулин (малые
дозы), препараты железа, анаболические стероиды (ретаболил).
Из лекарственных средств для повышения аппетита чаще всего
используют горечи — средства растительного происхождения,
имеющие горький вкус и избирательно возбуждающие вкусовые
рецепторы. Из горечей широко применяется настойка полыни.
Препарат назначают по 15—20 капель перед едой.
72
Раздражая вкусовые рецепторы ротовой полости, горечи
рефлекторно возбуждают центр голода, повышают аппетит, а это
способствует лучшему пищеварению. Сами по себе горечи не
увеличивают выделение желудочного сока. Однако они повышают
чувствительность вкусовых рецепторов к действию пищевых
веществ, так что прием пищи после горечи вызывает более сильное,
чем обычно, выделение желудочного сока.
Кроме горечей, аппетит могут повышать и некоторые другие
фармакологические вещества, например инсулин. При введении
инсулина у больных появляется чувство голода, так как инсулин
снижает содержание глюкозы в крови, что приводит к возбуждению
центра голода.

Препарат синтетического происхождения – ципрогептадина
гидрохлорид обладает антигистаминным и антисеротониновым
действием, оказывает стимулирующее влияние на пищевой центр,
что проявляется резким повышением аппетита, иногда вызывает
неудержимый голод, что значительно увеличивает потребление
пищи.
Показания к применению: потеря аппетита различной этиологии
(нейрогенная анорексия, хронические заболевания) в течение 2-3
недель (не более месяца).
Побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, в редких случаях-
беспокойство, атаксия, головокружение, тошнота, кожная сыпь.
Фитопрепараты
ТРАВА ПОЛЫНИ ГОРЬКОЙ (Herba Аbsinthii) содержит
гликозиды- абсинтин, эфирные масла, витамин С, дубильное
вещество (туйон), обладающее ядовитыми свойствами и токсичное
для ЦНС. Используется в виде настоя для повышения аппетита и
улучшения функции органов ЖКТ при гипо - и анацидном гастрите,
хроническом холецистите, дискинезии желчевыводящих путей.
Побочные эффекты: аллергические реакции; изжога, гастралгия,
диарея, тошнота, рвота (при длительном применении).
ЛИСТ ПОДОРОЖНИКА (Folium Plantaginis) содержит гликозид
ринатин, горькие и дубильные вещества. Используется как горечь и
вяжущее средство (при хронических коликах со склонностью к
поносам).
Побочные эффекты: аллергические реакции, изжога.
73
ЛИСТ ТРИЛИСТНИКА (Folium Menyanthidis) используется в
виде настоя, как горечь входит в состав горькой настойки, желчного
чая и имеет спазмолитическое действие. Применяется при
гиперацидномгастрите, язвенной болезни желудка с повышенной
кислотностью.
Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость.
НАСТОЙКА ГОРЬКАЯ (Tinctura Аmara).Смесь спиртовых
настоек различных горьких трав - травы золототысячника, травы
полыни горькой, корневищ Аира, кожуры мандарина, листьев
трилистника водяного. Используется в виде настойки. Применяется
при гипо- и анацидном гастрите, при снижении аппетита.
Побочные эффекты: аллергические реакции.
СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АППЕТИТ (АНОРЕКСИГЕННЫЕ)
Анорексигенные средства (an–отрицание, orexis – голод) –

это вещества, используемые для лечения патологического ожирения.
Классификация
а) Средства, стимулирующие ЦНС (производные амфетамина) –
амфепрамон. Вызывают лекарственную зависимость, на
сегодняшний день не используются.
б) Агонисты серотониновых рецепторов – дексфенфлурамин. В
отличие от психостимуляторов он не вызывает лекарственной
зависимости.
в) Антиферменты – орлистат. Ингибирует панкреатическую и
кишечную липазы, в результате снижается всасывания жира с
пищей.
г) Гипогликемические средства – метформин. Уменьшает
всасывание глюкозы и жиров в ЖКТ.
Лучшим терапевтическим средством при алиментарном
ожирении является диета. Однако большинство людей не могут
длительно соблюдать ее вследствие повышенного аппетита. В этом
случае приходится назначать лекарственные средства, снижающие
аппетит. Сами по себе анорексигенные средства ожирения не
устраняют. Они лишь облегчают соблюдение диеты.
74
Раздел 2.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ
ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА
Подразделяются на следующие группы:

 Средства заместительной терапии
 Средства, стимулирующие секрецию желудка
 Средства, понижающие секрецию желез желудка
 Антацидные средства
 Гастропротекторы
СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При недостаточности желез желудка используют средства

заместительной терапии - пепсин, сок желудочный натуральный,
кислота хлористоводородная разведенная, ацидин-пепсин.
Заместительная фармакотерапия — вид терапии, применяемый
при недостатке естественных веществ. Заместительная терапия
предлагает компенсацию недостаточной функции желез, приемом
ферментных препаратов, получаемых из соответствующих органов
убойного скота или продуктов биотехнологии.
Это препараты, содержащие естественные ферменты желудка и
поджелудочной железы, компоненты натуральной желчи. Они
улучшают переваривание пищи и усвоение её компонентов.
Характеристика отдельных средств
СОК ЖЕЛУДОЧНЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ (Succus gastricus
naturalis)- получают методом мнимого кормления собак. Содержит
все компоненты желудочного сока: НСl, пепсин, муцин.
Используется при ахилии, гипоацидном гастрите, диспепсии.
Побочные эффекты: изжога, аллергические реакции.
ПЕПСИН – пищеварительное ферментное средство, содержит
протеолитический фермент - пепсин куриный, получаемый из
слизистой оболочки желудка кур. Расщепляет пептидные связи
между аминокислотами, образуя пептоны, которые поступают в 12-ти
перстную кишку. Применяют в сочетании с разведённой
хлористоводородной кислотой при ахилии, гипо-и анацидном
гастритах, диспепсии, состоянии после резекции желудка.
Побочные эффекты: запоры или диарея, боль в животе,
аллергическиереакции.
75
АЦИДИН-ПЕПСИН (Acidin–pepsin)– таблетки, содержат 1 часть
пепсина и 4 части ацидина. В желудке ацидингидролизуется с
выделением НСl, обеспечивающей ферментативную активность
пепсина. Восполняется недостаток соляной кислоты и пепсина, и
улучшается переваривание пищи в желудке. Применяют при гипо- и
анацидных гастритах, диспепсии, диарее и рвоте у детей.
Побочные эффекты: аллергические реакции, изжога, гастралгия.
Также можно применять минеральные воды с рН <7,
фитопрепараты (сок подорожника, масло облепихи).
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ

ЖЕЛУДКА
Нарушение секреторной функции желудка включает в себя

изменения количества желудочного сока, его кислотности,
образования пепсина и слизи. Чаще всего эти нарушения сочетаются.
Возможны сочетания гиперсекреции с гиперхлоргидрией и
гипосекреции с гипо- и ахлоргидрией.
Гипосекреция — уменьшение объёма желудочного сока,
снижение его кислотности и расщепляющей эффективности.
Ахилия — состояние, характеризующееся практически полным
отсутствием желудочной секреции.
Этиология:
1) уменьшение массы секреторных клеток (при гипо- и атрофической
форме хронического гастрита или при распадающейся опухоли
желудка);
2) снижение эффектов блуждающего нерва, увеличение тонуса
симпатической нервной системы (при неврозах);
3) снижение образования гастрина, дефицит в организме белков и
витаминов;
4) действие глюкагона, секретина, холецистокинина, энтерогастрона;
5) действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты
блуждающего нерва (например, блокаторов холинорецепторов или
активаторов холинэстераз).
С диагностической целью используют препараты гастрина,
гистамин. При функциональном гипоацидном состоянии эти
вещества резко усиливают секрецию желез желудка, при
органических поражениях слизистой оболочки усиления секреции не
происходит.
76
В медицинской практике используют синтетический фрагмент
гастрина, состоящий из остатков 5 аминокислот и получивший
название пентагастрин.
ПЕНТАГАСТРИН (Pentagastrin) - синтетический аналог гормона
пищеварительного тракта - гастрина. Препарат является мощным
стимулятором желудочной секреции, но как лекарственное средство
не применяется. Используется как диагностическое средство для
определения секреторной способности и кислотообразующей
функции желудка.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль, слабость,
гиперемия кожи, слюнотечение, тошнота, боль в животе, позывы к
дефекации, рвота, урчание в животе, нарушение зрения, снижение
АД, аллергические реакции.
ГИСТАМИН (Histaminum) - повышает выработку желудочного
сока, его кислотность путём активации Н2-гистаминовых рецепторов
желудка. Регулирует тонус гладких мышц матки, кишечника,
сосудов. В организме находится преимущественно в связанном,
неактивном состоянии. С лечебной целью не используется, так как
это мощное биологически активное соединение, оказывающее
выраженное резорбтивное влияние на организм. Применяется с
диагностической целью при заболеваниях желудка.
Побочные эффекты: головная боль, гипертензия, судороги,
снижение АД, выраженная диарея, сильная тошнота и рвота, спазмы
в животе.
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ

ЖЕЛУДКА
Гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока,

повышение его кислотности и переваривающей способности.
Этиология:
1) генетически детерминированное увеличение массы секреторных
клеток желудка;
2) активация влияний блуждающего нерва (при невротических
состояниях или конституциональной ваготонии);
3) повышение синтеза и/или эффектов гастрина (при синдроме
Золлингера-Эллисона — гастриноме);
77
4) гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных
(энтероэндокринных) клеток (при гипертрофическом гастрите);
5) перерастяжение антрального отдела желудка;
6) действие некоторых ЛС (ацетилсалициловой кислоты,
кортикостероидов).
При гиперсекреции соляной кислоты возникают условия для
эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка, снижается
перистальтика кишечника, появляется склонность к запорам,
возникает аутоинтоксикация.
Язвенная болезнь желудка связана с нарушением баланса между
факторами агрессии и факторами защиты.
Факторы агрессии:
– пепсин;
– соляная кислота;
– Нelicobacter руlоri;
– желчные кислоты.
Факторы защиты:
– слой слизи, который покрывает слизистую оболочку желудка;
– НСО3-(обеспечивает (рН 7,0 на поверхности эпителия желудка под
слоем слизи);
– протекторные простагландины Е, I2 (снижают секрецию НСl,
увеличивают секрецию слизи, увеличивают секрецию НСО3-,
улучшают кровоснабжение слизистой);
–интенсивное кровоснабжение (обеспечивает быструю регенерацию
слизистой).
При патологии желудка с повышенной секрецией желёз
(язвенная болезнь, гиперацидные гастриты) используются препараты,
угнетающие секреторную активность желудка. С этой целью
применяют:
 Н2-гистаминоблокаторы
 Ингибиторы протонного насоса
 М-холиноблокаторы
 Антацидные средства и альгинаты
 Гастропротекторы
78
Рис. 11. Направленность действия ЛС, снижающих секрецию желудка
Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы париетальных

клеток слизистой оболочки желудка. Они являются конкурентными
антагонистами гистамина, значительно снижают базальную секрецию
соляной кислоты. Значительно меньше угнетают секрецию пепсина.
Используются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, дуодените, гиперацидном гастрите.
Классификация блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
I поколение — циметидин
II поколение — ранитидин
III поколение — фамотидин
IV поколение — низатидин
V поколение — роксатидин
Механизм их действия связан с конкурентным ингибированием
действия гистамина на Н2-рецепторы мембран париетальных клеток и
последующим снижением секреции соляной кислоты и пепсина,
79
уменьшением объема желудочной секреции, при этом тормозится
базальная, ночная и индуцированная секреция соляной кислоты.
Подтип Эффекты, связанные с возбуждением гистаминовых

гистаминовых Н2-рецепторов
рецепторов Локализация Эффект
рецепторов
Париетальные клетки Повышение секреторной
слизистой оболочки активности
желудка
Сердце Повышение частоты
сокращений, положительный
инотропный эффект
Гладкие мышцы Снижение тонуса
артериальных сосудов
Миометрий Угнетение сократительной
Н2 активности
Нейроны ЦНС Разные эффекты
Тучные клетки Угнетение дегрануляции
Базофильные Угнетение дегрануляции
лейкоциты
Нейтрофильные Снижение хемотаксиса,
лейкоциты угнетение высвобождения
липосомальных ферментов
Т-лимфоциты Снижение цитотоксической
активности, понижение
продукции фактора,
угнетающего микрацию
макрофагов
Жировая ткань Повышение высвобождения
жирных кислот
РАНИТИДИН (RANITIDINUM)
Конкурентно и обратимо блокирует гистаминовые H2-рецепторы
париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Подавляет
дневную и ночную, базальную и стимулированную секрецию соляной
кислоты, уменьшает объем и кислотность желудочного сока.
Длительность действия ранитидина после приема однократной дозы
150 мг внутрь — 12 ч.
80
Не снижает уровень Са2+ при гиперкальциемических
состояниях. Является слабым ингибитором микросомальной
ферментной системы печени. После приема внутрь в терапевтических
дозах не влияет на уровень пролактина, но при в/в струйном введении
в дозе 100 мг и более вызывает небольшое транзиторное повышение
уровня пролактина в сыворотке крови.
Фармакологический эффект – противоязвенный.
После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ: Cmax (440–545
нг/мл) достигается через 2–3 ч после приема дозы 150 мг;
биодоступность — около 50% из-за эффекта «первого прохождения»
через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции.
Связывание с белками плазмы — 15%. Проходит через
гистогематические барьеры, в т.ч. через плацентарный, плохо —
через ГЭБ. Объем распределения — около 1,4 л/кг. Частично
биотрансформируется в печени с образованием N-оксида (главный
метаболит), S-оксида и деметилируется. T1/2 при нормальном
клиренсе креатинина — 2–3 ч, при снижении клиренса удлиняется.
Почечный клиренс — около 410 мл/мин (свидетельствует об
активной тубулярной секреции). Выводится преимущественно с
мочой — в течение 24 ч в неизмененном виде выводится около 30%
перорально и 70% в/в введенной дозы, выводится также в виде N-
оксида (менее 4% дозы), S-оксида (1%) и дезметилранитидина (1%).
У пожилых пациентов T1/2 пролонгируется, общий клиренс снижается
(связано со снижением функции почек). Достаточно значимые
концентрации определяются в грудном молоке. Скорость и степень
элиминации мало зависят от состояния печени и связаны в основном
с функцией почек.
Лечение и профилактика — язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, НПВС-гастропатия, изжога (связанная с
гиперхлоргидрией), гиперсекреция желудочного сока,
симптоматические язвы ЖКТ, эрозивный эзофагит, рефлюкс-
эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона, лечение кровотечения из
верхних отделов ЖКТ, профилактика рецидивов желудочных
кровотечений в послеоперационном периоде, профилактика
аспирации желудочного сока у пациентов, которым проводятся
операции под общей анестезией (синдрома Мендельсона),
аспирационный пневмонит (профилактика).
81
чувство усталости, головокружение, сонливость, инсомния, вертиго,
тревога, депрессия; редко — спутанность сознания, галлюцинации
(особенно у пожилых и ослабленных пациентов), обратимая
нечеткость зрения, нарушение аккомодации глаза.
гемостаз): аритмия, тахикардия/брадикардия, AV блокада, снижение
АД; обратимые лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения;
редко — агранулоцитоз, панцитопения, иногда с гипоплазией
костного мозга, апластическая анемия; иногда — иммунная
гемолитическая анемия.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, запор/диарея,
абдоминальный дискомфорт/боль; редко — панкреатит. Иногда —
гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный гепатит с/без
желтухи (в таких случаях прием ранитидина необходимо немедленно
прекратить). Эти эффекты обычно обратимы, но в редких случаях
возможен летальный исход. Также отмечались редкие случаи
развития печеночной недостаточности.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко — артралгия,
миалгия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, бронхоспазм, лихорадка,
эозинофилия; редко — многоформная эритема, анафилактический
шок, ангионевротический отек.
Прочие: редко — алопеция, васкулит; в отдельных случаях —
гинекомастия, снижение потенции и/или либидо. При длительном
применении возможно развитие В12-дефицитной анемии.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
Протонная помпа (протоновый насос, Н+, К+-АТФазный,

водородно-калиевый аденозинтрифосфатазный насос) - фермент,
выполняющий важнейшую роль при секреции соляной кислоты в
желудке. Ингибиторы протонной помпы, после прохождения
желудка, попадают в тонкую кишку, где растворяются, после чего по
кровотоку поступают в печень, а затем проникают через мембрану в
париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где
концентрируются в секреторных канальцах.
82
К блокаторам протонной помпы относятся омепразол,
лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.
Данные препараты тормозят поступление ионов Н+ в полость
желудка, не влияет на образование пепсина. Особенно эффективны
при язвенной болезни, резистентной к Н2-гистаминовым блокаторам.
Механизм действия связан с торможением активности Н+К+- АТФазы
в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии
секреции соляной кислоты. В результате на 24 часа и более
снижается базальная и индуцируемая секреция, независимо от
природы раздражителя.
Фармакокинетика. При приеме внутрь блокаторы протонного
насоса, попадая в кислую среду желудочного сока, могут
преждевременно превратиться в сульфенамиды, которые плохо
всасываются в кишечнике. Поэтому они применяются в капсулах,
устойчивых к действию желудочного сока. Препараты довольно
быстро метаболизируются в печени, экскретируются через почки
(омепразол, пантопразол) и желудочно-кишечный тракт
(лансопразол).
ОМЕПРАЗОЛ (OMEPRAZOLUM)
Является пролекарством, которое преобразуется в активную
форму лишь в секреторных канальцах обкладочных клеток желудка.
Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка,
накапливается в них и активируется при кислом значении pH.
Активный метаболит — сульфенамид ингибирует H+-К+-АТФазу
секреторной мембраны париетальных клеток (протонный насос),
прекращает выход ионов водорода в полость желудка, и блокирует
заключительную стадию секреции соляной кислоты. После
однократного приема (20 мг) угнетение желудочной секреции
наступает в течение первого часа и достигает максимума через 2 ч.
Эффект продолжается около 24 ч. Способность париетальных клеток
продуцировать соляную кислоту восстанавливается в течение 3–5
дней после окончания терапии. Бактерицидно влияет на Helicobacter
pylori. Максимальная пиковая концентрация составляет 25–50 мг/л.
Фармакологический эффект – противоязвенный.
83
При приёме внутрь быстро всасывается, максимальная
концентрация в крови достигается примерно через 1-3 часа,
подвергается трансформации в печени. 72-80% выводится с мочой,
остальное с калом.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе
обострения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в т.ч.
рефрактерная к терапии H2-антигистаминными средствами, рефлюкс-
эзофагит, в т.ч. эрозивный и язвенный, патологические
гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера-Эллисона,
полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз, стрессовая
язва, в т.ч. профилактика), пептическая язва ЖКТ, вызванная
Helicobacter pylori, НПВС-гастроэнтеропатии, эрозивные и язвенные
поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у ВИЧ-
инфицированных больных, неязвенная диспепсия.
Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, отсутствие аппетита,
тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея, запор, в отдельных
случаях — изменение вкусовой чувствительности, стоматит и
кандидоз ЖКТ, полипоз дна желудка, атрофический гастрит,
повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, редко
— недомогание, астения, головокружение, нарушение сна,
сонливость, парестезии, в отдельных случаях — беспокойство,
возбуждение, тревога, депрессия, обратимые психические нарушения,
галлюцинации, нарушения зрения, в т.ч. необратимые.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: в отдельных случаях
— артралгия, мышечная слабость.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: в отдельных
случаях — тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинопения,
панцитопения, лейкоцитоз, анемия.
Со стороны мочеполовой системы: редко — гематурия,
протеинурия, периферические отеки, инфекция мочевых путей.
Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях —
фотосенсибилизация, многоформная эритема, алопеция.
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, крапивница, зуд, в
отдельных случаях — бронхоспазм, ангионевротический отек,
интерстициальный нефрит, анафилактический шок.
84
Прочие: в отдельных случаях — боль в грудной клетке,
гинекомастия.
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Это препараты неизбирательного действия: атропин и

атропиноподобные препараты (платифиллин, метацин), средства,
снижающие секрецию (базальную и ночную) желудочного сока и
соляной кислоты.
М-холиноблокаторы неизбирательного действия в большей
степени уменьшают сокращения желудка, его тонус и снижают
секрецию желудочных желез. Ограничение использования М-
холиноблокаторов обусловлено побочными эффектами (тахикардия,
сухость слизистых, нарушение зрения). Поэтому неселективные М-
холиноблокаторы в настоящее время не применяют.
Препараты, селективно блокирующие преимущественно М1-
холинорецепторы желудка, в частности, пирензепин
(трициклическое соединение, производное бензодиазепина), имеют
периферическое действие и снижают секрецию желёз.
ПИРЕНЗЕПИН (PIRENZEPINUM)
Избирательно блокирует м1-холинорецепторы на уровне
интрамуральных ганглиев и выключает стимулирующее влияние
блуждающего нерва на желудочную секрецию. Цитопротективное
действие связано с улучшением микроциркуляции в слизистой
желудка и подавлением интрагастрального протеолиза. Избирательно
угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и
пепсиногена, уменьшает общую активность желудочного сока.
Снижает освобождение гастрина в ответ на пищевое раздражение,
повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к
повреждению.
Фармакологический эффект – противоязвенный,
гастропротективный.
В ЖКТ всасывается 1/2–1/3 дозы. Cmax в плазме создается через
3–4 ч. Около 10% связывается с белками плазмы крови. Через ГЭБ и
85
плаценту не проходит. Метаболизируется в незначительной степени.
Снижение содержания в плазме на 50% происходит через 8–20 ч.
Всосавшаяся часть препарата выделяется почками и желчью в
неизмененном виде.
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и
профилактика);
 хронический гиперацидный рефлюкс-эзофагит;
 эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные
противоревматическими и противовоспалительными ЛС;
 стрессовые язвы ЖКТ;
 синдром Золлингера-Эллисона;
 кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.
Сухость во рту, парез аккомодации, диарея, аллергические реакции.
АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА
Антацидные средства (anti - против, acidum - кислота)

представляют собой группу лекарственных препаратов, снижающих
кислотность содержимого желудка за счет химического
взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока и путём ее
нейтрализации.
Требования, которым должно удовлетворять «идеальное»
антацидное средство:
1. быстрое взаимодействие с кислотой для оказания скорейшего
симптоматического эффекта (уменьшение боли, изжоги и
дискомфорта) и снижения кислотного сброса в
двенадцатиперстную кишку;
2. cпособность связывать достаточно большой объем кислоты (иметь
большую кислотную, буферную емкость) и действовать
продолжительно;
3. cпособность уменьшать кислотность содержимое желудка в
диапазоне рН 4-5. (В этом диапазоне практически все ионы
Н+связаны, их концентрация по сравнению с исходной снижена на
2-3 порядка. Уровень снижения достаточен для существенного
подавления протеазной активности желудочного сока. Подъем рН
86
выше 6 нецелесообразен, т. к. он провоцирует вторичную
секрецию НСl.);
4. отсутствие побочных действий (вторичные изменения секреции,
изменение кислотно-основного состояния, влияние на моторику и
т. д.);
5. наличие приятного или нейтрального вкуса, что немаловажно для
больного с нарушением аппетита и вкусового восприятия в остром
периоде заболевания, а также в связи с частым приемом;
6. доступность по цене.
Эффективность антацидного средства определяется его кислото-
нейтрализующей способностью, которую принято оценивать условно
по количеству миллиэквивалентов НСl, нейтрализуемых стандартной
дозой антацидного средства (обычно 1 г в твердой и 5 мл в жидкой
лекарственной форме) до заданного рН (3,5-5) в течение заданного
времени (от 15 до 30 мин и более). Поскольку реакция нейтрализации
протекает медленно, временные ограничения необходимы, т. к. в
противном случае емкий, но медленно действующий препарат не
прореагирует с кислотой в желудке до эвакуации в кишечник.
Классификация антацидов:
 Системные (всасывающиеся) антациды;
 Несистемные (невсасывающиеся) антациды;
 Комбинированные антациды.
Системные антациды (всасывающиеся): натрия гидрокарбонат,

натрия цитрат, кальция карбонат осажденный.
Всасывающиеся антациды нейтрализуют НСl, но их действие
весьма непродолжительно. Абсорбируясь, они могут существенно
влиять на обмен электролитов; натрия гидрокарбонат
характеризуются метаболическим алкалозом и феноменом
«рикошета», т.е. стимулируют желудочную секрецию (второй этап их
действия или последействие). Их применение всегда является
симптоматическим, эти антациды используются для купирования тех
или иных симптомов желудочной диспепсии, их прием носит
разовый характер.
Несистемные антациды (невсасывающиеся): окись магния,
алюминия гидроокись, магния гидроксид. Действие менее быстрое,
но более продолжительное. Антациды этой группы обладают
большей буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность
их действия достигает 2,5-3 часов. Очень важным свойством этих
87
препаратов является протективное действие, связанное со
стимуляцией синтеза простагландинов. В последние годы
установлено, что они обладают способностью связывать и
фиксировать в местах повреждения слизистой оболочки
эпителиальный фактор роста. Вследствие этого невсасывающиеся
антациды не только способствуют восстановлению факторов защиты,
но и стимулируют регенерацию эпителия, что заметно расширяет
показания к их использованию.
Комбинированные антациды: Альмагель (алюминия гидроксид +
магния гидроксид), Маалокс, Гастал (алюминия гидроксида-магния
карбонат гель + магния гидроксид), Фосфалюгель (алюминия фосфат
гель).
Показания к применению:
 на начальных стадиях кислотозависимых заболеваний — как
основного средства;
 при лечении антисекреторными препаратами, как дополнительного
средства (в частности, для нейтрализации кислоты во время
«ночного кислотного прорыва»);
 для устранения или снижения интенсивности изжоги и загрудинной
боли или боли в эпигастральной области как при проведении
основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве
симптоматического средства.
Побочные эффекты при длительном приёме или
передозировке антацидов. При длительном применении или при
приёме больших доз антацидных препаратов возможны побочные
эффекты, зависящие от конкретного вида антацида и от
индивидуальных особенностей пациентов.
Антациды, содержащие магний, усиливают двигательную
функцию кишечника, что, при чрезмерном приёме таких препаратов,
может стимулировать диарею. Передозировка содержащих магний
препаратов способствует увеличению содержания магния в
организме больных, может стать причиной брадикардии или
почечной недостаточности.
Антациды, содержащие алюминий, у части пациентов, особенно
при длительном приёме или передозировках, могут стать причиной
гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии,
остеомаляции, а также вызвать симптоматику, характерную при
отравлениях. При этом фосфат алюминия обладает меньшей
токсичностью, чем гидроксид алюминия, что связано с его большей
88
устойчивостью к растворению и образованию нейтральных
комплексов в присутствии кислот, содержащихся в пище.
Антациды, содержащие кальций, при передозировке вызывают
гиперкальциемию, что может способствовать у больных
мочекаменной болезнью усилению образования конкрементов.
Передозировка содержащих кальций препаратов может привести к
задержке экскреции фосфора, увеличению содержания
нерастворимого фосфата кальция и к возникновению
нефрокальциноза.
НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ (NATRII HYDROCARBONATIS)

Препарат быстро нейтрализует свободную соляную кислоту
желудка. Но эффект кратковременный (15-20 минут). В результате
взаимодействия с соляной кислотой образуется СО2, что ведёт к
растяжению желудка, что может быть опасным при наличии
глубокой язвы - возникает риск прободения. Кроме того,
активизируется секреция гастрина - это обеспечивает вторичную
гиперсекрецию (феномен «рикошета»), поскольку гастрин - сильный
стимулятор секреции соляной кислоты. К тому же, образовавшаяся
углекислота раздражает слизистую оболочку желудка и способствует
гиперсекреции. Препарат хорошо всасывается и, поступая в кровь и
внеклеточную жидкость, вызывает алкалоз, поэтому частое
использование препарата недопустимо. Применяют, когда
повышение секреции сопровождается выраженным болевым
синдромом, если необходимо снизить кислотность желудка и
уменьшить боль.
Побочные эффекты: при длительном применении - алкалоз:
потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, беспокойство,
головные боли, тетанические судороги, повышение АД; при
использовании свечей - послабляющий эффект, позывы на стул,
понос, вздутие живота, урчание.
МАГНИЯ ОКИСЬ (MAGNESII OXYDUM).

Сильный антацид. В желудке при взаимодействии с соляной
кислотой образуется плохо всасывающаяся соль - хлорид магния,
который связывает гидрокарбонаты, поэтому нарушения кислотно-
щелочного равновесия не возникает. В желудке окись магния
89
расходуется не сразу. Поэтому оказывает длительный антацидный
эффект по сравнению с гидрокарбонатом натрия. Применяется при
язвенной болезни желудка, гиперацидном гастрите.
Побочные эффекты: диспепсия, диарея.
АЛЮМИНИЯ ГИДРООКИСЬ (ALUMINII HYDROXYDUM)

Оказывает адсорбирующее и обволакивающее действие,
нейтрализует свободную HCl в желудке без вторичной
гиперсекреции, с образованием практически невсасывающегося
алюминия хлорида и воды. Повышает содержание pH до 3.5-4.5 и
удерживает его на этом уровне в течение нескольких часов, снижая
протеолитическую активность желудочного сока. В щелочной среде
образует нерастворимые соединенияAl3+.
Не вызывает нарушения кислотно-основного равновесия.
Применя-ется при повышенной кислотности желудочного сока,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром или
хроническом гиперацидном гастрите, кишечной непроходимости,
пищевых отравлениях.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, изменение вкусовых
ощущений, запоры.
МАГНИЯ ГИДРОКСИД (MAGNESII HYDROXYDUM)

Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, снижает
пептическую активность желудочного сока. Действие магния
гидроксида не сопровождается вторичной гиперсекрецией
хлороводородной (соляной) кислоты и изменениями кислотно-
щелочного равновесия. Слабительное действие наступает через 30
мин - 6 ч. Магния гидроксид способствует повышению
перистальтики всех отделов кишечника. Применяется при
хроническом гастрите с нормальной и повышенной секреторной
функцией в фазе обострения, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, дискомфорте или
боли в эпигастрии, изжоге после погрешностей в питании, запорах.
Побочные эффекты: аллергические реакции.
АЛЬГИНАТЫ
При попадании в желудок соли альгината реагируют с его

кислым содержимым, в результате чего образуется гель альгината,
90
имеющий почти нейтральное значениекислотности (рН геля около 7).
Гель образует защитный барьер на поверхности содержимого
желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагеальных
рефлюксов. В случае регургитации или рефлюкса гель попадает в
пищевод, где он оказывает нейтрализующее влияние на попадающие
при рефлюксах соляную кислоту и пепсин и дополнительно
защищает слизистую оболочку пищевода. Препараты этого класса
формируют в желудке альгинатный «барьер-плот», препятствующий
попаданию кислоты желудочного сока в пищевод. Основные
компоненты альгинатов не всасываются в системный кровоток. К
альгинатам относится «Гевискон», по своему составу являющееся
антацидным препаратом с добавлением натрия альгината.
ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ
Гастропротекция - это повышение устойчивости клеток

гастродуоденальной слизистой оболочки к агрессивным факторам,
увеличение секреции защитной слизи, улучшение её характеристик,
усиление секреции бикарбоната, а также усиление микроциркуляции
в слизистой оболочке.
Классификация:
1. Препараты, создающие механическую защиту слизистой
оболочки (язвенной поверхности)
Сукралфат Висмута трикалия дицитрат
2. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого
барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию
повреждающих факторов
Карбеноксолон, Мизопростол
Препараты коллоидного висмута

Препараты коллоидного висмута, растворяясь в желудочном
соке, образуют коллоидный раствор, который реагирует с продуктами
распада тканей в области язвы, в результате чего при рН меньше 5,0
образуется прочная плёнка, защищающая дефект от воздействия
соляной кислоты и пепсина. Кроме того, препараты стимулируют
продукцию простагландинов, секрецию слизи и бикарбонатов.
Оказывают бактерицидное действие наHelicobacterpylori, хорошо
санируют слизистые оболочки, хорошо переносятся, потому что
оказывают преимущественно местное действие. Биодоступность
91
препаратов коллоидного висмута низкая, всосавшаяся часть вещества
выводится медленно, не всосавшаяся часть выводится в форме
сульфида.
ВИСМУТА НИТРАТ(BISMUTHI SUBNITRATIS)

Вяжущее, адсорбирующее, антацидное, противомикробное,
противовоспалительное средство.
Коагулирует белки с образованием плотного альбумината.
Образует на поверхности слизистой оболочки ЖКТ защитную пленку
из денатурированных белков, оказывает сосудосуживающее
действие, уменьшает местный воспалительный процесс, подавляет
рост и развитие Helicobacter pylori. Оказывает незначительное
антацидное действие. Применяется при гастродуодените, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагите,
энтерите, колите.
Побочные эффекты: головная боль, отек век и десен, везикулы
и пигментация на языке, тошнота, рвота, метгемоглобинемия.
СУКРАЛФАТ (SUCRALFATUM)
Комбинация сульфата сахарозы и органической соли аммония.
Оказывает местное защитное, пленкообразующее действие. В кислой
среде желудка избирательно фиксируется в кратере язвы, связываясь
с белками некротизированной ткани. Сукралфат оказывает в
основном местное действие и практически не всасывается
(биодоступность примерно 2%). Применяется при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки (профилактика и лечение),
симптоматических язвах, гиперацидномгастрите, рефлюкс-эзофагите,
рефлюкс-гастрите, гастродуодените, изжоге. При необходимости
приём сукралфата можно сочетать с антацидами, но при связывании
большого количества соляной кислоты сукралфат не образует
защитной плёнки.
Побочные эффекты: запоры или диарея, тошнота, сухость во
рту, гастралгия, боль в области поясницы, сонливость,
головокружение, головная боль, кожный зуд, сыпь, крапивница.
92
ЦИТОПРОТЕКТОРЫ
Препараты, повышающие синтез слизи, бикарбонатов и

простагландинов, оказывают антиоксидантный эффект, снижают
содержание провоспалительных цитокинов и активность пепсина,
связываются с желчными кислотами, с белками в зоне воспаления и
некроза, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке,
повышают содержание эпидермального фактора роста, ингибируют
NO-синтетазы и адгезию бактерий.
В слизистой оболочке желудка в основном синтезируются
простагландины Е2 и I2, которые повышают устойчивость ее клеток к
повреждающим воздействиям, улучшают микроциркуляцию в
слизистой оболочке. Кроме того, они угнетают секрецию
хлористоводородной кислоты, повышают секрецию бикарбоната и
слизи. Отмечено также, что простагландины стимулируют
регенерацию клеток слизистой оболочки. В принципе, такие
препараты целесообразно использовать в качестве
гастропротекторов, однако у многих пациентов они вызывают
диарею, что существенно ограничивает их применение.
К гастропротекторам может быть также отнесен соматостатин,
используемый для остановки кровотечения из пептических язв.
Таким образом, действие гастропротекторов направлено на
обеспечение более благоприятных условий для заживления
пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки за счет
предохранения их от действия повреждающих факторов. Вместе с
тем имеются и специальные препараты, которые непосредственно
стимулируют процесс регенерации язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. К ним относятся оксиферрискорбон
натрия, солкосерил, метилурацил, витамин U, анаболические
стероиды.
МИЗОПРОСТОЛ (MISOPROSTOLUM)
Обладает антисекреторной активностью. Связывается с
рецепторами ПГЕ париетальных клеток желудка, угнетает базальную,
стимулированную и ночную секрецию желудочного сока и соляной
кислоты, усиливает образование бикарбоната и слизи, улучшает
93
кровоток и проявляет цитопротективное действие. Уменьшает
базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию
пепсина. Повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и
предупреждает развитие эрозивно-язвенных поражений, способствует
заживлению пептических язв. У больных, принимающих НПВС,
уменьшает частоту развития язв желудка и двенадцатиперстной
кишки, снижает риск язвенного кровотечения. Действие начинается
через 30 мин и продолжается не менее 3–6 ч. При дозе 50 мкг эффект
умеренный и короткий, 200 мкг — выраженный.
Мизопростол оказывает слабое стимулирующее действие на
гладкую мускулатуру ЖКТ. Он индуцирует сокращение гладких
мышечных волокон миометрия и расширение шейки матки.
Способность мизопростола стимулировать сокращения матки
облегчает раскрытие шейки, повышает тонус матки и может
спровоцировать выкидыш. Мизопростол не имеет клинически
значимого действия на пролактин, уровень гонадотропинов,
тиреотропного гормона, гормона роста, тироксина, кортизола,
креатинина, на агрегацию тромбоцитов, функцию легких и сердечно-
сосудистую систему.
Фармакологические эффекты - гастропротективный,
противоязвенный, утеротонизирующий, стимулирующий родовую
деятельность.
После приема внутрь быстро и полно всасывается.
Одновременный прием с пищей снижает биодоступность (жирная
пища значительно снижает абсорбцию, не оказывая влияния на ее
продолжительность). В стенках ЖКТ и печени подвергается
биотрансформации до фармакологически активного
диэстерифицированного метаболита — мизопростоловой кислоты.
Cmax мизопростола составляет (6,08±1,64) пг/мл, мизопростоловой
кислоты — (499±15) пг/мл. Tmax — (12±3) мин, циркулирует в
системном сосудистом русле в связанной с белками форме (примерно
90%). T1/2 терминальный составляет 20–40 мин. Равновесная
концентрация в плазме достигается в течение 2 суток, кумуляции не
наблюдается. 80% дозы выводится почками (64–73% в первые 24 ч) и
с фекалиями (15%). При нарушении функции почек может
повышаться Cmax (почти в 2 раза) и удлиняться T1/2.
У пожилых пациентов (старше 64 лет) наблюдается увеличение
AUC.
94
После однократного перорального приема мизопростола его
метаболит — мизопростоловая кислота — обнаруживается в грудном
молоке. Cmax мизопростоловой кислоты в грудном молоке достигается
через 1 ч и составляет 7,6 пг/мл при приеме 200 мг мизопростола и
20,9 пг/мл при приеме 600 мг мизопростола. Концентрация
мизопростоловой кислоты в грудном молоке снижается до 1 пг/мл
через 5 ч после приема мизопростола.
Эрозии ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне терапии ЛС, в
т.ч. НПВС-гастропатия (профилактика и лечение).
Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, метеоризм
(2,9%), тошнота и/или рвота, диарея (11–40%) или запор (1,1%).
Со стороны мочеполовой системы: нарушение менструального
цикла, дисменорея, гиперменорея, постменопаузные вагинальные
кровянистые выделения, меноррагия, метроррагия, боль внизу
живота, связанная с сокращениями миометрия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, анафилактические реакции,
ангионевротический отек.
Прочие: изменение массы тела, головокружение, головная боль
(2,4%), астения, повышенная утомляемость, гипертермия, озноб;
крайне редко у женщин в пред- и постклимактерическом периоде —
судороги.
95
Раздел 2.3. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении

которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой
кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при
активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это
могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или
вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и
интерорецепторов различной локализации также может быть
причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты
связана специальная хеморецепторная зона, получившая название
пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка (рис.
12).
Рис. 12. Основная направленность действия ряда рвотных и противорвотных

средств.
96
Рвотные средства
Рвотные средства — лекарственные препараты, вызывающие
рвоту при их применении.
По механизму различают:
 рвотные средства центрального действия - апоморфин);
 рвотные средства периферического действия - сульфат меди,
сульфат цинка, корень ипекакуаны и др.
Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к

возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной
зоны находятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые 5-НТ3-
рецепторы, М1-холинорецепторы.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на
хеморецепторы пусковой зоны или возбуждают рвотный центр
рефлекторно. К веществам, которые стимулируют дофаминовые
рецепторы данной зоны, относится апоморфина гидрохлорид.
Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота
наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в
незначительных количествах. Кроме того, в эксперименте показано,
что рвотные движения возникают при парентеральном введении
апоморфина даже при полном удалении желудочно-кишечного
тракта.
Активирующее влияние на пусковую зону оказывают также
препараты наперстянки, некоторые противобластомные средства
(хлорэтиламины и др.), морфин.
К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно,
относятся препараты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы
вызвать рвоту, их не применяют. При энтеральном введении они
стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно
вызывают рвоту. Действующие вещества этих препаратов
(термопсин, эметин) при всасывании оказывают и непосредственное
возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.
Только периферическое действие оказывают меди сульфат и
цинка сульфат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота
при их энтеральном введении имеет рефлекторный характер и не
устраняется при разрушении пусковой зоны.
Своеобразно действуют алкалоиды вератрума. Они вызывают
рвоту вследствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии (g.
nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.
97
Рвотные средства имеют очень ограниченное применение.
Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-
либо причинам трудно осуществить, назначают апоморфин (вводят
его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при
лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного
рефлекса на этиловый спирт.
Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими
кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным
легочным кровотечением, тяжелых формах заболевания сердца. При
отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например,
средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.
В настоящее время к применению рвотных средств прибегают
крайне редко, т.к., во-первых, рвотные средства способствуют
удалению яда, пока он еще не перешел из желудка в кишечник и не
всосался, т.е. в первые 30-60 минут после приема, практически
выдержать этот срок почти никогда не удается; во-вторых, сам акт
рвоты не безразличен и создает большую нагрузку на сердечно-
сосудистую систему, органы дыхания и пищеварения.
Во всех случаях, когда это возможно, применению рвотных
средств нужно предпочесть промывание желудка, адсорбенты и
солевые слабительные.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие

на разные звенья нервной регуляции. При рвоте, вызванной местным
раздражением желудка, эффективны обволакивающие и вяжущие
средства, местные анестетики.
В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те
или иные противорвотные средства. Так, при укачивании (морской,
воздушной болезни1) рвота связана с чрезмерным возбуждением
вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в
котором обнаружены м-холинорецепторы и гистаминовые Н1-
рецепторы) поступают к центру рвоты (рис. 10). Людям с
повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется
профилактический прием лекарственных средств, содержащих
скополамин.
98
Некоторые нейротропные препараты снижают возбудимость
рвотного центра и хеморецепторной пусковой зоны. Последняя
содержит дофаминовые, холинергические (мускариновые),
гистаминовые (Н1) и серотониновые рецепторы — их блокада
обусловливает эффект.
Рис. 13. Некоторые медиаторные системы, принимающие участие в регуляции

активности рвотного центра.
Особо важную роль в развитии рвоты и механизме действия

противорвотных средств играют серотониновые (5-НТ3) рецепторы. С
влиянием на серотониновые (5-НТ3) рецепторы связано действие
ондансетрона, трописетрона, эффективных при рвоте, вызванной
противоопухолевыми препаратами (стало возможным значимо
повышать дозировку последних). Метоклопрамид также тормозит
серотониновые (5-НТ3) рецепторы, одновременно блокируя
дофаминовые (D2) рецепторы.
Холинолитики, H1-антигистаминные средства (дифенгидрамин,
прометазин и др.) применяются в профилактике и лечении морской и
воздушной болезни, болезни Меньера. Эффективными
противорвотными средствами являются нейролептики из группы
фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические
системы. Высокой противорвотной активностью в ряду производных
99
фенотиазина обладают перфеназин, прохлорперазин,
трифлуоперазин, тиэтилперазин и др., в ряду бутирофенонов —
галоперидол и др.
Лекарственные средства, применяемые для профилактики и
устранения тошноты и рвоты.
1. Блокаторы 5-НТ3 серотониновых рецепторов – ондансетрон,
гранисетрон, трописетрон.
2. Дофаминолитики (блокаторы Д2-дофаминовых рецепторов)
Центральные:
 нейролептики (аминазин, галоперидол, дроперидол, трифтазин,
этаперазин);
 метоклопрамид – сложный механизм, до конца не изучен.
Обладает прокинетическим действием; блокирует центральные
и периферические D2-дофаминовые рецепторы, блокирует
серотониновые рецепторы → понижает двигательную
активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера
пищевода, ускоряет опорожнение желудка, а также ускоряет
продвижение пищи по тонкой кишке, не вызывая диарею.
Периферические:
 домперидон – не проникает через ГЭБ, блокирует только
периферические D2-дофаминовые рецепторы, оказывая
прокинетический эффект.
 М-холинолитики – комбинация скополамина и гиосциамина
(аэрон).
 Антигистаминные препараты (дифенгидрамин).
Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую

зону, является производное бензамида метоклопрамид (реглан,
церукал). Его центральные эффекты, включая противорвотный,
связаны с тем, что он блокирует дофаминовые D2-рецепторы, а в
больших дозах - и серотониновые 5-НТ3-рецепторы. Метоклопрамид
действует избирательно; его противорвотный эффект не
сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид
применяют также при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, при метеоризме, дискинезии
пищеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду
способность метоклопрамида усиливать моторику желудка и тонкой
100
кишки и ускорять опорожнение желудка. Тонус нижнего сфинктера
пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме
того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и
желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.
По спектру противорвотного действия метоклопрамид
аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют его в
основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни,
гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой
болезни, уремии и др., а также при задержке эвакуации содержимого
из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.
Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах,
сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления
паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и
внутримышечно.
Из производных фенотиазина используют высокоактивный
противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные
о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной
зоны, тиэтилперазин оказывает угнетающее действие
непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более
универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо.
Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия,
гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.
Выраженной противорвотной активностью обладают
производные фенотиазина (этаперазин, трифтазин и др.) и
бутирофенона (галоперидол), блокирующие дофаминовые рецепторы
пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте,
вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую
зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты
устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде,
при лучевой болезни, токсикозе беременных (см. табл.). При
укачивании они неэффективны.
Антагонистом дофаминовых D2-рецепторов является также
домперидон (мотилиум). Он используется как противорвотное и
прокинетическое средство. Плохо проникает через
гематоэнцефалический барьер. Может вызывать
гиперпролактинемию.
101
Основное применение некоторых средств, обладающих
противорвотной активностью
Препарат
вызванная
лучевой
средствами и другими
токсикозе
противоопухолевыми
послеоперационном
при
наперстянки,
препаратами
Рвота при
Укачивание
беременных
веществами
периоде
болезни
Рвота,
Рвота
Рвота
Блокаторы М-
холинорецепторов:
Скополамина +
гидробромид
«Аэрон» +
Блокаторы
гистаминовых Н1-
рецепторов:
Дипразин + +
Дифенгидрамин + +
Блокаторы
дофаминовых D2-
А) Производное
бензамида:
Метоклопрамид + + + + +
Б) Производные
фенотиазина:
Тиэтилперазин + + + +
Трифтазин + + + +
Аминазин + + + +
В) Производное
бутирофенона:
Галоперидол + + + +
Блокаторы
серотониновых 5-НТ3-
Ондансетрон + + +
К активным противорвотным средствам относится ряд

препаратов, блокирующих серотониновые 5-НТ3-рецепторы (в ЦНС и
102
на периферии). Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он
применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты,
связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью.
Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда
вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от
метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и
поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной
системы.
ОНДАНСЕТРОН (ONDANSETRONUM)
По конкурентному типу высокоселективно блокирует
центральные (хеморецепторы триггерной зоны, рвотный центр) и
периферические серотониновые 5-HT3-рецепторы. Подавляет
рвотный рефлекс, устраняет и предупреждает рвоту, опосредованную
высвобождением серотонина при применении цитостатических
противобластомных средств, лучевой терапии, в послеоперационном
периоде. При многократном введении замедляет перистальтику и
прохождение содержимого по кишечнику.
Фармакологический эффект - противорвотный.
В ЖКТ хорошо абсорбируется. Прием пищи на 17% удлиняет
период всасывания, не влияя на Cmax и время ее наступления.
Биодоступность — 56% (эффект «первого прохождения»), время
достижения Cmax (ее величина пропорциональна дозе) — 1,7 ч. T1/2 —
3 ч. Связывается с белками плазмы крови на 70–76%, частично
проникает в эритроциты. Интенсивно подвергается превращениям
(только 5% выводится с мочой в неизмененном виде). Основная часть
введенной дозы гидроксилируется в печени до соединений
индольного цикла, в затем конъюгирует с глюкуроновой или серной
кислотами. У женщин скорость и длительность всасывания из ЖКТ,
абсолютная биодоступность и показатели плазмы выше, а клиренс и
уровень распределения ниже, чем у мужчин. На фоне тяжелых
поражений печени плазменный клиренс снижается в 5 раз (T1/2 —
20,6 ч), умеренных — в 2 раза (T1/2 — 9,2 ч).
103
Тошнота и рвота (профилактика и лечение) при
цитотоксической химиотерапии, лучевой терапии, в
послеоперационном периоде.
Со стороны органов ЖКТ: запор/диарея, сухость во рту, икота,
транзиторное повышение уровня АСТ и АЛТ.
головокружение, спонтанные двигательные расстройства и судороги,
нарушение остроты зрения, экстрапирамидные нарушения (при
парентеральном применении).
гемостаз): обморок, боль в грудной клетке, в ряде случаев с
депрессией сегмента ST, брадикардия, аритмия, артериальная
гипотензия.
Аллергические реакции: крапивница, бронхоспазм, ларингоспазм,
ангионевротический отек, анафилаксия.
Прочие: лихорадка, ощущение жара, прилив крови к лицу,
гипокалиемия, гиперкреатинемия, местные реакции (боль,
покраснение и жжение в месте инъекции); жжение в области ануса и
прямой кишки (суппозитории).
МЕТОКЛОПРАМИД (METOCLOPRAMIDUM)
Является антагонистом дофаминовых (D2) рецепторов, а также
серотониновых (5-НТ3) рецепторов (в высоких дозах). Стимулирует
двигательную активность верхнего отдела ЖКТ (в т.ч. регулирует
тонус нижнего пищеводного сфинктера в покое) и нормализует его
моторную функцию. Усиливает тонус и амплитуду желудочных
сокращений (особенно антрального отдела), расслабляет сфинктер
привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, повышает
перистальтику и ускоряет опорожнение желудка. Нормализует
отделение желчи (повышает давление в желчном пузыре и желчных
протоках), уменьшает спазм сфинктера Одди, устраняет дискинезию
желчного пузыря.
Противорвотная активность обусловлена блокадой центральных
и периферических D2-дофаминовых рецепторов, следствием чего
является торможение триггерной зоны рвотного центра и
уменьшение восприятия сигналов с афферентных висцеральных
нервов. В качестве противорвотного средства эффективен при
104
тошноте и рвоте различной этиологии, в т.ч. обусловленных
химиотерапией рака (профилактика), связанных с наркозом,
побочным действием лекарств (препараты наперстянки, цитостатики,
противотуберкулезные средства, антибиотики, морфин), при
заболеваниях печени и почек, при уремии, черепно-мозговой травме,
при рвоте беременных, при нарушении диеты. При мигрени
метоклопрамид применяют для предотвращения желудочного стаза и
тошноты, а также для стимуляции всасывания антимигренозных ЛС,
принимаемых внутрь. Метоклопрамид неэффективен при рвоте
вестибулярного генеза.
Подавляет центральное и периферическое действие апоморфина,
увеличивает секрецию пролактина, вызывает транзиторное
повышение уровня альдостерона (возможна кратковременная
задержка жидкости), увеличивает чувствительность тканей к
ацетилхолину (действие не зависит от вагусной иннервации, но
устраняется холиноблокаторами).
Фармакологические эффекты – прокинетический, противорвотный,
противоикотный.
Быстро и хорошо всасывается после приема внутрь, Cmax
достигается через 1–2 ч после приема разовой дозы, биодоступность
— 60–80%. Связывание с белками плазмы — примерно 30%. Легко
проходит через гистогематические барьеры, в т.ч. через ГЭБ,
плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Объем
распределения — 3,5 л/кг. Биотрансформируется в печени. T1/2 при
нормальной функции почек составляет 4–6 ч, при нарушении
функции почек — до 14 ч. Выводится почками (при приеме внутрь
примерно 85% дозы в течение 72 ч появляется в моче в неизмененном
виде и в виде сульфатного и глюкуронидного конъюгатов).
Начинает действовать через 1–3 мин после в/в введения, через
10–15 мин после в/м введения, через 30–60 мин после приема внутрь;
эффект продолжается 1–2 ч.
Тошнота, рвота, икота различного генеза (в некоторых случаях
может быть эффективен при рвоте, вызванной лучевой терапией или
приемом цитостатиков), функциональные расстройства пищеварения,
гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, атония и гипотония
желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. послеоперационная),
дискинезия желчевыводящих путей, метеоризм, обострение язвенной
105
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе
комплексной терапии), подготовка к диагностическим исследованиям
ЖКТ.
Частота побочных эффектов коррелирует с дозой и
продолжительностью приема препарата.
Со стороны нервной системы и органов чувств: двигательное
беспокойство, сонливость, необычная усталость или слабость.
Экстрапирамидные расстройства, в т.ч. острые дистонические
реакции, такие как судорожное подергивание лицевых мышц, тризм,
опистотонус, мышечный гипертонус, спастическая кривошея, спазм
экстраокулярных мышц (в т.ч. окулогирный криз), ритмическая
протрузия языка, бульбарный тип речи; Паркинсонические
симптомы: брадикинезия, тремор, мышечная ригидность —
проявление дофамин-блокирующего действия, риск развития у детей
и подростков увеличивается при превышении дозы 0,5 г/кг/сут.
гемостаз): гипотензия/гипертензия, тахикардия/брадикардия,
задержка жидкости.
Со стороны органов ЖКТ: запор/диарея, сухость во рту; редко —
гепатотоксичность (желтуха, нарушение функциональных
показателей печени — если метоклопрамид применялся вместе с
другими гепатотоксичными средствами).
Аллергические реакции: крапивница.
Прочие: учащение мочеиспускания, недержание мочи, при
длительном приеме в высоких дозах — гинекомастия, галакторея,
нарушение менструального цикла, бессимптомная слабая гиперемия
слизистой оболочки носа, агранулоцитоз.
ДОМПЕРИДОН (DOMPERIDONUM)
Прокинетическое лекарственное средство, антагонист
дофаминовых (D2, DA2) рецепторов. Увеличивает темп желудочно-
кишечной перистальтики, инициирует выделение пролактина.
Используется в качестве противорвотного препарата, а также как
средство для изучения дофаминергических механизмов.
Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне
головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее
влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает
106
эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает
противорвотное действие, успокаивает икоту и устраняет тошноту.
Повышает уровень пролактина в сыворотке крови.
Абсорбция после приема внутрь, натощак — быстрая (прием
после еды, сниженная кислотность желудочного сока замедляют и
уменьшают абсорбцию). Время достижения максимальной
концентрации (TCmax) — 1 ч. Биодоступность — 15% (эффект
«первого прохождения» через печень). Связь с белками плазмы —
90 %. Проникает в различные ткани, плохо проходит через
гематоэнцефалический барьер.
Метаболизируется в печени и в стенке кишечника (путем
гидроксилирования и N-дезалкилирования). Выводится через
кишечник (66%) и почками (33%), в том числе в неизмененном виде
— 10 и 1% соответственно. Период полувыведения (T1/2) — 7—9 ч.,
удлиняется при выраженной хронической почечной недостаточности.
Икота, рвота и тошнота различного генеза, в том числе на фоне
функциональных и органических заболеваний, инфекций, при
токсемии,лучевой терапии, исследованиях ЖКТ, нарушениях диеты,
на фоне лекарственного генеза: прием морфина, апоморфина,
леводопы и бромокриптина.
Атония желудочно-кишечного тракта, в том числе
послеоперационная. Необходимость ускорения перистальтики при
проведении эндоскопических и рентгеноконтрастных исследований
ЖКТ.
Диспептические нарушения на фоне замедленного опорожнения
желудка, гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом: чувство
переполнения в эпигастрии, ощущение вздутия живота, метеоризм,
гастралгия, изжога, отрыжка с забросом или без заброса желудочного
содержимого в полость рта.
Со стороны пищеварительной системы: преходящие спазмы
кишечника.
Со стороны нервной системы: экстрапирамидные расстройства (у
детей и у лиц с повышенной проницаемостью ГЭБ).
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.
Прочее: гиперпролактинемия (галакторея, гинекомастия).
107
Раздел 2.4. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчегонные средства — лекарственные средства, усиливающие

желчеобразование или способствующие выделению желчи в
двенадцатиперстную кишку.
Желчь (bilis — лат., fel — англ.) — секрет, вырабатываемый
гепатоцитами. Продукция желчи происходит в организме
непрерывно. Желчь, вырабатываемая в печени, выделяется во
внепеченочные желчные протоки, которые собирают ее в общий
желчный проток. Избыток желчи накапливается в желчном пузыре,
где она концентрируется в 4–10 раз в результате всасывания воды
слизистой оболочкой желчного пузыря. В процессе пищеварения
желчь из желчного пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку,
где включается в процессы переваривания и всасывания липидов.
Поступление желчи в кишечник регулируется с помощью нервно-
рефлекторных механизмов. Из гуморальных факторов в процессе
желчеотделения наибольшее значение имеет холецистокинин
(панкреозимин), который вырабатывается слизистой оболочкой
двенадцатиперстной кишки при поступлении в нее желудочного
содержимого и стимулирует сокращение и опорожнение желчного
пузыря. По мере продвижения по кишечнику основная часть желчи
всасывается через его стенки вместе с питательными веществами,
остальная (около трети) — удаляется с фекалиями.
Основными компонентами желчи являются желчные кислоты
(ЖК) — 67%, около 50% — первичные ЖК: холевая,
хенодеоксихолевая (1:1), остальные 50% — вторичные и третичные
ЖК: деоксихолевая, литохолевая, урсодеоксихолевая,
сульфолитохолевая. В состав желчи также входят фосфолипиды
(22%), белки (иммуноглобулины — 4,5%), холестерин (4%),
билирубин (0,3%).
108
Рис. 14. Компоненты желчи и секреция желчи
По химической структуре ЖК являются производными холановой

кислоты и представляют собой основной конечный продукт обмена
холестерина. Бóльшая часть ЖК конъюгирована с глицином и
таурином, что делает их устойчивыми при низких значениях pH.
Желчные кислоты облегчают эмульгирование и всасывание жиров,
ингибируют синтез холестерина по механизму обратной связи, от их
присутствия зависит всасывание жирорастворимых витаминов (A, D,
E, K). Кроме того, желчные кислоты повышают активность
панкреатических ферментов.
Нарушения образования или оттока желчи в двенадцатиперстную
кишку могут быть разной природы: заболевания печени, дискинезия
желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи и пр. При
выборе рационального желчегонного средства необходимо учитывать
фармакодинамику желчегонных препаратов.
109
В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные
средства делят на две подгруппы:
 средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот –
холеретики и холесекретики (Choleretica, Cholesecretiса);
 средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в
двенадцатиперстную кишку - холекинетики (Cholagoga, или
Cholekinetica).
Это деление является достаточно условным, т.к. большинство
желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и
облегчает ее поступление в кишечник.
Механизм действия холеретиков обусловлен рефлексами со
слизистой оболочки кишечника (особенно при применении
препаратов, содержащих желчь, желчные кислоты, эфирные масла), а
также их влиянием на экзосекрецию печени. Они увеличивают
количество секретируемой желчи и содержание в ней холатов,
повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что
усиливает фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов,
ускоряют ток желчи по желчным путям, снижают возможность
выпадения в осадок холестерина, то есть предупреждают образование
желчных камней, усиливают переваривающую и двигательную
активность тонкого кишечника.
Препараты, способствующие выделению желчи, могут действовать,
стимулируя сокращения желчного пузыря (холекинетики), либо
расслабляя мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди
(холеспазмолитики).
Клиническая классификация желчегонных средств
(см. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1997)
I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики
A. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот
(истинные холеретики):
1) препараты, содержащие желчные кислоты: Аллохол, Холензим,
Вигератин, дегидрохолевая кислота (Хологон) и натриевая соль
дегидрохолевой кислоты (Дехолин), Лиобил и др.;
2) синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (Никодин),
осалмид (Оксафенамид), цикловалон (Циквалон), гимекромон
(Одестон, Холонертон, Холестил);
3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника
песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, плоды
шиповника, Берберина бисульфат, почки березы, цветки василька
110
синего, трава душицы, масло аирное, масло терпентинное, масло
мяты перечной, листья скумпии, трава ландыша
дальневосточного, корень куркумы, крушина и др.
Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного
компонента (гидрохолеретики): минеральные воды, салицилат
натрия, препараты валерианы.
II. Препараты, стимулирующие желчевыделение
А. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и снижают
тонус желчных путей: холецистокинин, магния сульфат,
питуитрин, холеритин, препараты барбариса, сорбитол, маннитол,
ксилит.
Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей:
атропин, платифиллин, метоциния йодид (Метацин), экстракт
белладонны, папаверин, дротаверин, мебеверин, аминофиллин.
ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ
Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь

Это ЛС, содержащие либо сами желчные кислоты, либо
комбинированные ЛС, в состав которых, кроме лиофилизированной
желчи животных, могут входить экстракты лекарственных растений,
экстракт ткани печени, тканей поджелудочной железы и слизистых
оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь
активированный.
Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют
желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть
выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты,
являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают
объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей
мере повышают содержание холатов (солей желчных кислот).
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХОЛЕРЕТИКИ
Обладают выраженным холеретическим действием, однако не

изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов,
фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС
секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические
анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический
градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую
111
фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме
желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других
эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон),
гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное
(гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон),
а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике
(особенно гидроксиметилникотинамид).
Препараты растительного происхождения
Эффект препаратов растительного происхождения связан с
влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких,
как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды,
некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы
повышают функциональную способность печени, увеличивают
секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов
(например, бессмертник, шиповник, Холагол), уменьшают вязкость
желчи. Наряду с усилением секреции желчи, большинство
фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с
одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей
и сфинктеров Одди и Люткенса. Желчегонные фитопрепараты
обладают также существенным влиянием на другие функции
организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка,
поджелудочной железы, повышают ферментативную активность
желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его
атонии. Они оказывают также противомикробное (например
бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное (Холагол,
шиповник), диуретическое, противомикробное действие.
В качестве лекарственных препаратов из растений, кроме
экстрактов и настоек, готовят настои и отвары из сборов трав.
Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.
ХОЛЕКИНЕТИКИ
К холекинетикам относят средства, которые повышают тонус и

двигательную функцию желчного пузыря, снижают тонус общего
желчного протока.
Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов
слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному
повышению выделения эндогенного холецистокинина.
Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками
112
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные
физиологические функции холецистокинина — стимулирование
сокращения желчного пузыря и секреции пищеварительных
ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в
кровь, захватывается печеночными клетками и секретируется в
желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное
активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и
расслабляя сфинктер Одди. В результате происходит поступление
желчи в двенадцатиперстную кишку и устраняется ее застой.
Желчегонное действие оказывает магния сульфат при
пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают
внутрь натощак, а также вводят через зонд (при дуоденальном
зондировании). Кроме того, магния сульфат оказывает и
холеспазмолитическое действие.
Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают
как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они
благоприятно влияют на функцию печени, способствуют
нормализации углеводного, липидного и других видов обмена,
стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение
холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди. Применяются
многоатомные спирты при проведении дуоденального зондирования.
Холекинетическим действием обладают также оливковое и
подсолнечное масло, растения, содержащие горечи (в т.ч. одуванчик,
тысячелистник, полынь и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин,
кориандр и др.), экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.
ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ
К холеспазмолитикам относятся ЛС с различным механизмом

действия. Основной эффект при их применении — ослабление
спастических явлений в желчевыводящих путях. М-холинолитики
(атропин, платифиллин), блокируя М-холинорецепторы, оказывают
неселективное спазмолитическое действие в отношении различных
отделов ЖКТ, в т.ч. в отношении желчевыводящих путей.
Холеспазмолитическим действием обладают также другие ЛС.
Однако они редко применяются в качестве желчегонных средств. Так,
нитраты расслабляют сфинктер Одди, нижний пищеводный
сфинктер, снижают тонус желчевыводящих путей и пищевода. Для
продолжительной терапии нитраты непригодны, т.к. имеют
113
выраженные системные побочные эффекты. Глюкагон может
временно снижать тонус сфинктера Одди. Но и нитраты, и глюкагон
имеют кратковременный эффект.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЖЕЛЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ
Холекинетики применяют при хронических воспалительных

заболеваниях печени и желчевыводящих путей, в т.ч. хронический
холецистит и холангит, применяют их при дискинезии
желчевыводящих путей, при лечении запоров. При необходимости
холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и
спазмолитиками, со слабительными средствами.
В отличие от других желчегонных ЛС, препараты, содержащие
желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной
терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.
Холекинетики вызывают повышение тонуса желчного пузыря и
расслабление сфинктера Одди, поэтому их назначают в основном при
гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей.
Показаниями к их применению являются атония желчного
пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите,
хроническом гепатите, при анацидных и сильных гипоацидных
состояниях. Их используют также при проведении дуоденального
зондирования.
Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме
дискинезии желчевыводящих путей и при желчно-каменной болезни.
Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной
интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих
путей.
ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Производные деоксихолевой кислоты, в частности

урсодеоксихолевая, изомерная хенодеоксихолевая, способны не
только препятствовать образованию в желчном пузыре
холестериновых камней, но и растворять имеющиеся.
Холестерин, составляющий основу большинства желчных
камней, в норме находится в растворенном состоянии в центре
мицелл, наружный слой которых формируют желчные кислоты
(холевая, деоксихолевая, хенодеоксихолевая). Фосфолипиды,
114
концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность
препятствовать кристаллизации холестерина. Уменьшение
содержания в желчи желчных кислот или дисбаланс между
концентрацией фосфолипидов и холестерина и перенасыщение желчи
холестерином могут привести к тому, что желчь становится
литогенной, т.е. способной к образованию холестериновых камней.
Изменение физико-химических свойств желчи приводит к
преципитации кристаллов холестерина, которые затем формируют
ядро с образованием холестериновых желчных камней.
Как урсодеоксихолевая, так и хенодеоксихолевая кислоты
изменяют соотношение желчных кислот, уменьшают секрецию
липидов в желчь и понижают содержание в желчи холестерина,
уменьшают холато-холестериновый индекс (соотношение между
содержанием в желчи кислот и холестерина), снижая тем самым
литогенность желчи. Их назначают в качестве холелитолитических
средств при наличии холестериновых камней малого размера как
дополнение к хирургическому или ударно-волновому способам
лечения холелитиаза.
Характеристика отдельных желчегонных препаратов
УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА
(URSODEOXYCHOLIC ACIDUM)
Стабилизирует мембраны гепатоцитов и холангиоцитов,
оказывает прямое цитопротективное действие. В результате действия
ЛС на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот
уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных)
кислот. За счет уменьшения всасывания холестерина в кишечнике и
других биохимических эффектов оказывает
гипохолестеринемическое действие. Подавляет гибель клеток,
обусловленную токсичными желчными кислотами.
Фармакологические эффекты - холелитолитический,
желчегонный, гипохолестеринемический.
При приеме внутрь абсорбируется в тощей кишке за счет
пассивной диффузии, а в подвздошной кишке посредством активного
транспорта. Cmax достигается через 1–3 ч. Связывание с белками
высокое (у здоровых добровольцев с белками связано по крайней
115
мере 70% неконъюгированной УДХК). При систематическом приеме
УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и
составляет около 48% общего количества желчных кислот в крови.
Включается в систему желудочно-кишечной циркуляции. В печени
УДХК связывается с глицином и таурином; образующиеся
конъюгаты секретируются в желчь. Проходит через плацентарный
барьер. Выводится преимущественно с фекалиями, очень малое
количество (менее 1%) — с мочой. Незначительное количество
невсосавшейся УДХК в толстой кишке подвергается расщеплению
бактериями (7-дегидроксилирование) до литохолевой кислоты,
которая частично всасывается из толстой кишки, сульфатируется в
печени и быстро выводится с фекалиями в виде
сульфотилхолилглицинового или сульфотилхолилтауринового
конъюгатов.
Холестериновые камни в желчном пузыре, гепатит
(хронический, в т.ч. атипичные формы хронического аутоиммунного,
острый вирусный), неалкогольный стеатогепатит, токсические (в т.ч.
алкогольные, лекарственные) поражения печени, первичный
билиарный цирроз и муковисцидоз печени, первичный
склерозирующий холангит, атрезия внутрипеченочных желчных
путей, холестаз при парентеральном питании, дискинезия
желчевыводящих путей, билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-
эзофагит.
Диарея или запор, тошнота, боль в эпигастральной области и
правом подреберье, кальцинирование желчных камней, повышение
активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции
(высыпания и кожный зуд). При лечении первичного билиарного
цирроза может наблюдаться преходящая декомпенсация цирроза
печени, которая исчезает после отмены ЛС.
116
Раздел 2.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ
ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа играет ключевую роль в переваривании

белковых, углеводных и жировых компонентов пищи.
Недостаточность ее возникает в результате острых и при хронических
панкреатитах, при хронических гастритах, язвенной болезни, на фоне
гепатитов.
 средства, стимулирующие экскреторную функцию поджелудочной
железы (ферменты);
 средства, угнетающие экскреторную функцию поджелудочной
железы (апротинин, Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы
протонного насоса (см. выше)).
Препараты, используемые при недостаточной функции

поджелудочной железы
При недостаточности функций поджелудочной железы используют
заместительную терапию. Препаратов панкреатических ферментов
много. Их получают из желез убойного скота, отдельные ферменты
(обычно липазы) – из микрогрибков и даже растений.
Все панкреатические ферменты действуют в щелочной среде и
инактивируются в кислой при рН 4,0 и ниже. Поэтому их препараты
выпускают в лекарственных формах, защищенных от воздействия
HCl, – драже, капсулах, спансулах.
• Препараты, содержащие панкреатин
Панкреатин – ферментный препарат из поджелудочных желез
убойного скота. Содержит амилазу, липазу, протеазу. Выпускается
в виде кишечнорастворимых таблеток.
«Мезим форте» – таблетки и капсулы с панкреатином.
«Креон» – капсулы с кишечнорастворимыми микросферами,
содержащие панкреатин.
• Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи,
гемицеллюлазу и другие компоненты
«Фестал» – комплексный препарат, содержащий панкреатин,
компоненты желчи и гемицеллюлазу. Последняя способствует
расщеплению целлюлозы (основной составной части растительных
117
оболочек), что улучшает пищеварительные процессы, уменьшает
брожение и образование газов в кишечнике.
Побочные эффекты: аллергические реакции, тошнота, диарея, боли
в животе.
• Препараты растительного происхождения, содержащие папаин,
экстракт рисового грибка и другие компоненты
«Ораза» – препарат, содержащий комплекс амилолитических и
протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба
Aspergillus oryzae. Не разрушается желудочным соком, сохраняет
активность в кишечнике.
«Нигедаза» – препарат, содержащий фермент липолитического
действия, выделенный из семян чернушки (сем. лютиковых).
• Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в
сочетании с растительными энзимами, витаминами
«Вобэнзим» – комбинированный препарат, представляющий собой
комбинацию высокоактивных ферментов растительного и
животного происхождения (панкреатин, бромелаин, липаза,
амилаза, химотрипсин, папаин).
Показания к применению данных препаратов
(эффективность данных препаратов на сегодняшний день не
доказана (уровень D):
• Хронический панкреатит.
• Хронический гипо- и анацидный гастрит.
• Хронический гепатит.
ПАНКРЕАТИН (PANCREATINE)
Содержит экскреторные панкреатические ферменты: липазу, альфа-
амилазу, трипсин, химотрипсин, способствует расщеплению белков
(до аминокислот), жиров (до глицерина и жирных кислот) и крахмала
(до декстринов и моносахаров), нормализует процессы пищеварения.
Ферменты, входящие в состав панкреатина, высвобождаются в
щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия
желудочного сока оболочкой. Трипсин в верхнем участке тонкого
кишечника ингибирует стимулированную секрецию поджелудочной
железы, обусловливая обезболивающий эффект панкреатина.
Фармакокинетика препарата не изучена
118
Недостаточность пищеварения при нарушении экзокринной
функции поджелудочной железы: муковисцидоз, хронический
панкреатит, панкреатэктомия, диспепсии, синдром Ремхельда,
метеоризм; нарушение усвоения пищи (состояние после резекции
желудка и тонкого кишечника, ускоренное прохождение пищи через
кишечник, погрешности в диете при приеме жирной, непривычной
или трудноперевариваемой пищи, при нервозности и др.), кишечные
инфекции, хронические заболевания в системе печени и желчных
путей, дегазация кишечника перед диагностическими
исследованиями (рентгенологическими, УЗИ и др.).
Симптомы кишечной непроходимости (образование стриктур в
илеоцекальном отделе и восходящей ободочной кишке) и
аллергические реакции немедленного типа (при муковисцидозе,
особенно у детей).
119
Раздел 2.6. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ
КИШЕЧНИКА
Средства, влияющие на моторику кишечника классифицируются:

 Средства, стимулирующие моторику кишечника
 Средства, угнетающие моторику кишечника
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ МОТОРИКУ

КИШЕЧНИКА
Моторика кишечника, как и моторика желудка, определяется

тонусом парасимпатической иннервации. Вещества, возбуждающие
парасимпатическую иннервацию, - М-холиномиметики, М, Н -
холиномиметики и антихолинэстеразные вещества -
используют для стимуляции гладких мышц кишечника, например
при его атонии. При атонии кишечника чаще всего применяют
ацеклидин и прозерин (см. учебное пособие «Средства, влияющие
на функции периферической и центральной нервных систем»).
К веществам, избирательно стимулирующим моторику
кишечника, относятся слабительные средства.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Слабительные — лекарственные средства, облегчающие

дефекацию и применяющиеся для лечения запоров.
Действие большинства слабительных средств связано с их
способностью прямо или опосредованно раздражать рецепторы
слизистой оболочки кишечника и вызывать рефлекторное усиление
его перистальтики.
Слабительные средства назначают при запорах, для удаления из
кишечника токсических веществ при отравлениях, совместно с
некоторыми противоглистными средствами.
При локализации действия вещества этой группы делят на:
1) слабительные средства, действующие на протяжении всего
кишечника;
2) слабительные средства, действующие на толстый кишечник.
120
При острых запорах применяют обычно солевые слабительные
или касторовое масло, которые действуют на протяжении всего
кишечника.
При хронических запорах назначают слабительные средства,
действующие на толстый кишечник (препараты ревеня, крушины,
фенолфталеин, изафенин). Это связано с тем, что при хронических
запорах слабительные средства применяются регулярно в течение
многих лет, поэтому в таких случаях не следует назначать
препараты, нарушающие усвоение питательных веществ. Так как
этот процесс протекает в основном в тонком кишечнике, нельзя
систематически назначать слабительные средства, влияющие на
тонкий кишечник, т. е. солевые слабительные и касторовое масло.
Классификация слабительных средств может быть представлена
следующим образом:
I. Неорганические вещества:
Солевые слабительные - Магния сульфат, Натрия гидрофосфат
II. Органические средства
1. Растительного происхождения
а) Растительные масла - Масло касторовое
б) Препараты, содержащие антрагликозиды - Экстракт крушины
жидкий (сухой), Таблетки ревеня, Настой листьев сенны
2. Синтетические средства – Фенолфталеин, Изафенин (на
сегодняшний день запрещены – в 1997 г. FDA запретила их
использовать)
Слабительные средства являются препаратами различного

происхождения, усиливающими эвакуаторную функцию кишечника.
Выделяют следующие классы слабительных:
 Осмотические слабительные. Связывая воду в химусе,
осмотические слабительные увеличивают массу стула, размягчают
консистенцию и ускоряют продвижение химуса по толстой кишке –
лактулоза, лактитол, сорбитол.
 Слабительные, увеличивающие объем каловых масс,
разжижающие содержимое кишки за счет высвобождения воды.
Увеличение внутрипросветного давления, вызванное возрастанием
объема фекальных масс, стимулирует моторику и ускоряет
движение химуса по кишечнику – метилцеллюлоза.
 Мягчительные слабительные (пластификаторы) размягчающие
стул и предотвращающие его обезвоживание. Пластификаторы
121
часто рекомендуется после родов или хирургического
вмешательства или пациентам, которым следует избегать
натуживания при дефекации – глицерол, вазелиновое масло.
 Контактные слабительные, стимулирующие рецепторы
кишечника при контакте с ними и усиливающие, тем самым,
перистальтику - Бисакодил, Касторовое масло.
Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие,

стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику
толстой кишки. Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу
до молочной (в основном) и частично — до муравьиной и уксусной
кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и
подкисляется содержимое кишки, что приводит к удержанию ионов
аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации.
Угнетает образование и абсорбцию азотсодержащих токсинов в
проксимальном отделе толстой кишки. Снижает концентрацию ионов
аммония в крови на 25–50% и уменьшает выраженность гепатогенной
энцефалопатии, улучшает психическое состояние и нормализует
электрическую активность головного мозга. Лактулоза является
единственным из слабительных средств эффективным и безопасным
во всех возрастных групп препаратом, допущенным к применению в
педиатрической практике. Важнейшей особенностью лактулозы
является ее пребиотическое действие.
Лактулоза не метаболизируется и не абсорбируется в тонкой
кишке, так как ферменты щеточной каймы не могут гидролизовать
связь между молекулами галактозы и фруктозы, и она достигает
толстой кишки практически в неизмененном виде. Здесь под
влиянием бактериальных ферментов происходит распад лактулозы с
образованием жирных короткоцепочечных кислот (молочная,
уксусная, пропионовая и масляная). Эти органические кислоты
могут абсорбироваться или оставаться в просвете кишки. В
последнем случае происходит снижение рН (повышение
кислотности кала). Обладая выраженной осмотической
активностью, органические кислоты стимулируют облигатную
экскрецию воды на всем протяжении толстой кишки, что не
позволяет слизистой оболочке абсорбировать продукты
ферментативного разложения лактулозы. В результате роста
внутрипросветного давления, вызванного задержкой воды и
увеличением объема химуса, инициируется перистальтический
122
рефлекс и стимулируется координированная моторная деятельность,
что приводит к ускорению кишечного транзита.
Метилцеллюлоза является синтетическим полимерам. При
поступлении в кишечник она может отщеплять излишнюю воду в
его просвет. Она разжижает содержимое кишки и увеличивает его
объем за счет высвобождения воды. Увеличение внутрипросветного
давления, вызванное возрастанием объема фекальных масс,
стимулирует моторику и ускоряет кишечный транзит. Увеличение
внутрикишечного давления приводит к появлению
координированных нисходящих волн сокращений и релаксации
кишечной стенки по направлению к анусу, что обеспечивало эффект
продвижения кишечного содержимого в дистальном направлении.
Под влиянием механических стимулов из энтерохромаффинных
клеток кишечника высвобождается серотонин, действующий как
триггер перистальтического рефлекса. Следует отметить, что
эффективность метилцеллюлозы зависит от её дозы. В качестве
побочных эффектов можно отметить метеоризм и вздутие
вследствие образования газа. Помимо этого наблюдается задержка
высокоосмолярной жидкости в просвете кишки за счет увеличения
содержания короткоцепочечных жирных кислот, продукция которых
превалирует над их абсорбцией. Метилцеллюлоза не подвергаются
ферментативному метаболизму, и при её применении не требуется
повышения дозы. При выборе препаратов для лечения запора
необходимо учитывать, что высокая эффективность лекарств,
увеличивающих объем каловых масс, в целом, не исключает
неудовлетворительные результаты при лечении больных с
замедленным кишечным транзитом и преходящей обструкцией
прямой кишки и ануса.
Глицерол относится к мягчительным слабительным средствам,
смягчающим консистенцию каловых масс и вызывающий позывы к
дефекации. Мягчительные средства незаменимы при борьбе с
каловыми завалами и часто помогают легко разрешить ситуацию с
затруднением дефекации при функциональной «обструкции
выхода». Глицерол, как и другие мягчительные средства, не следует
применять постоянно, так как он способен нарушать всасывание
витаминов и вызывать нарушения водно-электролитного баланса.
Глицерол является небольшой молекулой, проявляющей
осмотические свойства в просвете кишки. Глицерол не назначается
перорально, так как он абсорбируется в тонкой кишке, и
123
используется только в виде ректальных суппозиториев, с целью
стимуляции моторики кишечника за счет поступления воды в
просвет прямой кишки. Слабительный эффект (осмотическое
давление) глицерола определяется концентрацией в растворе.
Масло касторовое
Получают его из семян клещевины (травянистое растение,
специально культивируемое для этой цели). Это жидкое масло,
которое в отличие от других растительных масел - оливкового,
подсолнечного - при назначении внутрь в количестве 15-30 мл дает
сильный слабительный эффект. Слабительное действие масла
касторового объясняется тем, что оно расщепляется в
двенадцатиперстной кишке с образованием раздражающего
вещества (рициноловая кислота). Это вещество оказывает
раздражающее действие на рецепторы всего кишечника и усиливает
его перистальтику. Действие масла касторового проявляется через 3-
6 ч после его приема.
В отличие от солевых слабительных масло касторовое при
однократном применении существенно не нарушает всасывание
веществ в кишечнике, а всасывание жирорастворимых веществ даже
увеличивается.
Назначают масло касторовое обычно при острых запорах,
особенно часто в детской практике (5-15 мл на прием).
Систематическое назначение масла касторового не
рекомендуется, так как постоянное раздражение слизистой оболочки
тонкого кишечника нарушает пищеварение. Касторовое масло не
назначают в течение беременности, так как оно может вызвать
преждевременную родовую деятельность.
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА
Моторику кишечника снижают М-холиноблокаторы,

ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия и препараты
из группы опиоидов.
Из спазмолитиков миотропного действия при болезненных
спазмах кишечника (кишечных коликах) применяют дротаверин —
синтетическое производное папаверина, более эффективное по
спазмолитическому действию. Препарат назначают внутрь, а также
вводят под кожу и в мышцы. При печеночной и почечной коликах
рекомендуют медленное внутривенное введение препарата.
124
При спазмах гладких мышц органов брюшной полости внутрь или
парентерально назначают папаверин.
Опиоиды (морфин и др.), стимулируя опиоидные μ-рецепторы
кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров
кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов —
констипация.
При диарее неинфекционного происхождения внутрь назначают
агонист μ –рецепторов лоперамид. Препарат не проникает через
гематоэнцефалический барьер и практически не влияет на ЦНС.
ВЯЖУЩИЕ И ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Смекта – препарат природного происхождения. Характеризуется

высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому –
отличной обволакивающей способностью. Образует поливалентные
связи с гликопротеинами слизи, формируя физический барьер,
который защищает слизистую от отрицательного действия
микроорганизмов, их токсинов, соляной кислоты и других
раздражителей. Обладает селективными сорбционными свойствами.
Плоды черники, кора дуба, трава зверобоя.
Адсорбирующие средства – уголь активированный.
М-холиноблокаторы - Бускопан (гиосцинбутилбромид) – понижает
тонус гладких мышц внутренних органов, в том числе ЖКТ, снижает
их сократительную активность.
Миотропные спазмолитики – ингибируют фермент ФДЭ, вызывая
накопление цАМФ в гладкомышечных клетках, что приводит к
расслаблению мускулатуры и снижению тонуса гладкомышечных
органов, в том числе и желудка, и кишечника.

ЛАКТУЛОЗА (LACTULOSA)
Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не
гидролизуется дисахаридазами слизистой оболочки тонкого
кишечника. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие,
стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание
фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония.
125
Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки на
низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к
понижению рН и повышению осмотического давления и, как
следствие, увеличению объема кишечного содержимого. Указанные
эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают
влияние на консистенцию стула. Восстанавливается физиологический
ритм опорожнения толстого кишечника.
Абсорбция низкая. Лактулоза всасывается из тонкой кишки
только на 0,4–2%, затем доходит до толстого отдела кишечника, где
расщепляется кишечной микрофлорой.
Полностью метаболизируется при применении в дозах до 45–70 мл (в
виде сиропа, 667 мг/мл). При применении в более высоких дозах
частично выводится в неизмененном виде.
Запор (в т.ч. хронический); необходимость размягчения стула в
медицинских целях (при геморрое, необходимости хирургической
операции на толстой кишке и/или анальном отверстии, болевом
синдроме после удаления геморроидальных узлов, в
послеоперационном периоде); печеночная энцефалопатия, включая
кому и прекому (лечение и профилактика); гипераммониемия;
дисбактериоз кишечника; энтерит, вызванный сальмонеллами,
шигеллами, сальмонеллоносительство; синдром гнилостной
диспепсии (у детей раннего возраста в результате острых пищевых
отравлений).
Частота побочных эффектов классифицирована в соответствии с
рекомендациями ВОЗ: очень часто — ≥10%; часто — ≥1–<10%;
нечасто — ≥0,1–<1%; редко — ≥0,01–<0,1%; очень редко (включая
единичные случаи) — <0,01%; частота неизвестна — недостаточно
данных для оценки частоты явления в популяции.
Со стороны питания и обмена веществ: очень редко —
гипернатриемия; частота неизвестна — нарушения водно-
электролитного обмена.
Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, боль в животе,
метеоризм, вздутие живота, диарея.
126
ГЛАВА III
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
К системе кровообращения относятся сердце и сосуды –

кровеносные и лимфатические. Основное значение системы
кровообращения состоит в снабжении кровью органов и тканей.
Сердце представляет собой биологический насос, благодаря работе
которого кровь движется по замкнутой системе сосудов. В организме
человека имеется 2 круга кровообращения.
Большой круг кровообращения начинается аортой, которая
отходит от левого желудочка, и заканчивается сосудами,
впадающими в правое предсердие. Аорта дает начало крупным,
средним и мелким артериям. Артерии переходят в артериолы,
которые заканчиваются капиллярами. Капилляры широкой сетью
пронизывают все органы и ткани организма. В капиллярах кровь
отдает тканям кислород и питательные вещества, а из них в кровь
поступают продукты обмена веществ, в том числе и углекислый газ.
Капилляры переходят в венулы, кровь из которых попадает в мелкие,
средние и крупные вены. Кровь от верхней части туловища поступает
в верхнюю полую вену, от нижней – в нижнюю полую вену. Обе эти
вены впадают в правое предсердие, где заканчивается большой круг
кровообращения.
Малый круг кровообращения (легочный) начинается
легочным стволом, который отходит от правого желудочка и несет в
легкие венозную кровь. Легочный ствол разветвляется на две ветви,
идущие к левому и правому легкому. В легких легочные артерии
делятся на более мелкие артерии, артериолы и капилляры. В
капиллярах кровь отдает углекислый газ и обогащается кислородом.
Легочные капилляры переходят в венулы, которые затем образуют
вены. По четырем легочным венам артериальная кровь поступает в
левое предсердие.
Сердце
127
Сердце человека – полый мышечный орган. Сплошной
вертикальной перегородкой сердце делится на левую и правую
половины. Горизонтальная перегородка вместе с вертикальной делит
сердце на четыре камеры. Верхние камеры – предсердия, нижние –
желудочки.
Стенка сердца состоит из трех слоев. Внутренний слой
представлен эндотелиальной оболочкой (эндокард, выстилает
внутреннюю поверхность сердца). Средний слой (миокард) состоит
из поперечнополосатой мышцы. Наружная поверхность сердца
покрыта серозной оболочкой (эпикард), являющейся внутренним
листком околосердечной сумки – перикарда. Перикард (сердечная
сорочка) окружает сердце, как мешок, и обеспечивает его свободное
движение.
Клапаны сердца. Левое предсердие от левого желудочка
отделяет двустворчатый клапан. На границе между правым
предсердием и правым желудочком находится трехстворчатый
клапан. Клапан аорты отделяет ее от левого желудочка, а клапан
легочного ствола отделяет его от правого желудочка.
При сокращении предсердий (систола) кровь из них поступает в
желудочки. При сокращении желудочков кровь с силой
выбрасывается в аорту и легочный ствол. Расслабление (диастола)
предсердий и желудочков способствует наполнению полостей сердца
кровью.
Значение клапанного аппарата. Во время диастолы
предсердий предсердно-желудочковые клапаны открыты, кровь,
поступающая из соответствующих сосудов, заполняет не только их
полости, но и желудочки. Во время систолы предсердий желудочки
полностью заполняются кровью. При этом исключается возврат
крови в полые и легочные вены. Это связано с тем, что в первую
очередь сокращается мускулатура предсердий, образующая устья вен.
По мере наполнения полостей желудочков кровью створки
предсердно-желудочковых клапанов плотно смыкаются и отделяют
полость предсердий от желудочков. В результате сокращения
сосочковых мышц желудочков в момент их систолы сухожильные
нити створок предсердно-желудочковых клапанов натягиваются и не
дают им вывернуться в сторону предсердий. К концу систолы
желудочков давление в них становится больше давления в аорте и
легочном стволе. Это способствует открытию полулунных клапанов
128
аорты и легочного ствола, и кровь из желудочков поступает в
соответствующие сосуды.
Таким образом, открытие и закрытие клапанов сердца связано с
изменением величины давления в полостях сердца. Значение же
клапанного аппарата состоит в том, что он обеспечивает
движение крови в полостях сердца в одном направлении.
Основные физиологические свойства сердечной мышцы
Возбудимость. Сердечная мышца менее возбудима, чем
скелетная. Реакция сердечной мышцы не зависит от силы наносимых
раздражений. Сердечная мышца максимально сокращается и на
пороговое и на более сильное по величине раздражение.
Проводимость. Возбуждение по волокнам сердечной мышцы
распространяется с меньшей скоростью, чем по волокнам скелетной
мышцы. Возбуждение по волокнам мышц предсердий
распространяется со скоростью 0,8-1,0 м/с, по волокнам мышц
желудочков – 0,8-0,9 м/с, по проводящей системе сердца – 2,0-4,2
м/с.
Сократимость. Сократимость сердечной мышцы имеет свои
особенности. Первыми сокращаются мышцы предсердий, затем –
сосочковые мышцы и субэндокардиальный слой мышц желудочков.
В дальнейшем сокращение охватывает и внутренний слой
желудочков, обеспечивая движение крови из полостей желудочков в
аорту и легочный ствол.
К физиологическим особенностям сердечной мышцы относятся
удлиненный рефрактерный период и автоматизм
Рефрактерный период. Сердце имеет значительно выраженный
и удлиненный рефрактерный период. Он характеризуется резким
снижением возбудимости ткани в период ее активности. Благодаря
выраженному рефрактерному периоду, который длится дольше, чем
период систолы (0,1-0,3 с), сердечная мышца не способна к
тетаническому (длительному) сокращению и совершает свою работу
по типу одиночного мышечного сокращения.
Автоматизм. Вне организма при определенных условиях сердце
способно сокращаться и расслабляться, сохраняя правильный ритм.
Следовательно, причина сокращений изолированного сердца лежит в
нем самом. Способность сердца ритмически сокращаться под
влиянием импульсов, возникающих в нем самом, носит название
автоматизма.
129
Проводящая система сердца
В сердце различают рабочую мускулатуру, представленную
поперечнополосатой мышцей, и атипическую, или специальную,
ткань, в которой возникает и проводится возбуждение.
Проводящая система сердца состоит из:
 синусно-предсердного узла, располагающегося на задней стенке
правого предсердия у места впадения верхней полой вены;
 предсердно-желудочкового узла (атриовентрикулярный узел),
находящегося в стенке правого предсердия вблизи перегородки
между предсердиями и желудочками;
 предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), отходящего от
предсердно-желудочкового узла одним стволом. Пучок Гиса,
пройдя через перегородку между предсердиями и желудочками,
делится на две ножки, идущие к правому и левому желудочкам.
Заканчивается пучок Гиса в толще мышц волокнами Пуркинье.
Рис.15. Проводящая система сердца
Синусно-предсердный узел является ведущим в деятельности

сердца (водитель ритма), в нем возникают импульсы, определяющие
130
частоту и ритм сокращений сердца. В норме предсердно-
желудочковый узел и пучок Гиса являются только передатчиками
возбуждений из ведущего узла к сердечной мышце. Однако
способность к автоматии присуща предсердно-желудочковому узлу и
пучку Гиса, только выражается она в меньшей степени и проявляется
лишь при патологии.
Автоматизм предсердно-желудочкового соединения
проявляется лишь в тех случаях, когда к нему не поступают
импульсы от синусно-предсердного узла.
Атипическая ткань состоит из малодифференцированных
мышечных волокон. К узлам атипической ткани подходят нервные
волокна от блуждающих и симпатических нервов.
Сердечный цикл и его фазы
В деятельности сердца наблюдаются две фазы: систола
(сокращение) и диастола (расслабление). Систола предсердий слабее
и короче систолы желудочков. В сердце человека она длится 0,1-0,16
с. Систола желудочков – 0,5-0,56 с. Общая пауза (одновременная
диастола предсердий и желудочков) сердца длится 0,4 с. В течение
этого периода сердце отдыхает. Весь сердечный цикл продолжается
0,8-0,86 с.
Систола предсердий обеспечивает поступление крови в
желудочки. Затем предсердия переходят в фазу диастолы, которая
продолжается в течение всей систолы желудочков. Во время
диастолы предсердия заполняются кровью.
131
Рис. 16. Сердечные циклы на ЭКГ
Показатели сердечной деятельности.

Ударный, или систолический, объем сердца – количество
крови, выбрасываемое желудочком сердца в соответствующие
сосуды при каждом сокращении. У взрослого здорового человека при
относительном покое систолический объем каждого желудочка
составляет приблизительно 70-80 мл. Таким образом, при
сокращении желудочков в артериальную систему поступает 140-160
мл крови.
Минутный объем – количество крови, выбрасываемое
желудочком сердца за 1 мин. Минутный объем сердца – это
произведение величины ударного объема на частоту сердечных
сокращений в 1 мин. В среднем минутный объем составляет 3-
5 л/мин. Минутный объем сердца может увеличиваться за счет
увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений.
Законы сердечной деятельности
Закон Франка Старлинга – закон сердечного волокна.
Формулируется так: Чем больше мыщца сердца растягивается в
диастолу, тем с большей силой она сокращается в следующую
систолу. Следовательно, сила сердечных сокращений зависит от
исходной длины мышечных волокон перед началом их сокращений.
Рефлекс Бейнбриджа (закон сердечного ритма). Это висцеро-
висцеральный рефлекс: увеличение частоты и силы сердечных
132
сокращений при повышении давления в устьях полых вен. Проявление
этого рефлекса связано с возбуждением механорецепторов,
расположенных в правом предсердии в области впадения полых вен.
Механорецепторы, представленные чувствительными нервными
окончаниями блуждающих нервов, реагируют на повышение
давления крови, возвращающейся к сердцу, например, при мышечной
работе. Импульсы от механорецепторов по блуждающим нервам идут
в продолговатый мозг к центру блуждающих нервов, в результате
этого снижается активность центра блуждающих нервов и
усиливаются воздействия симпатических нервов на деятельность
сердца, что и обусловливает учащение сердечных сокращений.
Регуляция деятельности сердца
Сердце обладает автоматизмом, то есть оно сокращается под
влиянием импульсов, возникающих в его специальной ткани. Однако
в целостном организме животного и человека работа сердца
регулируется за счет нейрогуморальных воздействий, изменяющих
интенсивность сокращений сердца и приспосабливающих его
деятельность к потребностям организма и условиям существования.
НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА
Сердце, как и все внутренние органы, иннервируется

вегетативной нервной системой.
Парасимпатические нервы являются волокнами блуждающего
нерва, которые иннервируют образования проводящей системы, а
также миокард предсердий и желудочков. Центральные нейроны
симпатических нервов залегают в боковых рогах спинного мозга на
уровне I-IV грудных позвонков, отростки этих нейронов
направляются в сердце, где иннервируют миокард желудочков и
предсердий, образования проводящей системы.
Центры нервов, иннервирующих сердце, всегда находятся в
состоянии умеренного возбуждения. За счет этого к сердцу постоянно
поступают нервные импульсы. Тонус нейронов поддерживается за
счет импульсов, поступающих из ЦНС от рецепторов, заложенных в
сосудистой системе. Эти рецепторы располагаются в виде скопления
клеток и носят название рефлексогенной зоны сердечно-сосудистой
системы. Наиболее важные рефлексогенные зоны располагаются в
области каротидного синуса, в области дуги аорты.
133
Блуждающие и симпатические нервы оказывают на деятельность
сердца противоположное влияние по 5 направлениям:
1. хронотропное (изменяет частоту сердечных сокращений);
2. инотропное (изменяет силу сердечных сокращений);
3. батмотропное (оказывает влияние на возбудимость);
4. дромотропное (изменяет способность к проводимости);
5. тонотропное (регулирует тонус и интенсивность обменных
процессов).
Парасимпатическая нервная система оказывает отрицательное
влияние по всем пяти направлениям, а симпатическая нервная
система – положительное.
Таким образом, при возбуждении блуждающих нервов
происходит уменьшение частоты, силы сердечных сокращений,
уменьшение возбудимости и проводимости миокарда, снижает
интенсивность обменных процессов в сердечной мышце.
При возбуждении симпатических нервов происходит
увеличение частоты, силы сердечных сокращений, увеличение
возбудимости и проводимости миокарда, стимуляция обменных
процессов.
Рефлекторные механизмы регуляции деятельности сердца
В стенках сосудов располагаются многочисленные рецепторы,
реагирующие на изменения величины артериального давления и
химического состава крови. Особенно много рецепторов имеется в
области дуги аорты и сонных (каротидных) синусов.
При уменьшении АД происходит возбуждение этих рецепторов
и импульсы от них поступают в продолговатый мозг к ядрам
блуждающих нервов. Под влиянием нервных импульсов снижается
возбудимость нейронов ядер блуждающих нервов, усиливается
влияние симпатических нервов на сердце, в результате чего частота и
сила сердечных сокращений увеличиваются, что является одной из
причин нормализации величины АД.
При увеличении АД нервные импульсы рецепторов дуги аорты
и сонных синусов усиливают активность нейронов ядер блуждающих
нервов. В результате замедляется ритм сердца, ослабляются
сердечные сокращения, что также является причиной восстановления
исходного уровня АД.
Деятельность сердца рефлекторно может измениться при
достаточно сильном возбуждении рецепторов внутренних органов,
при возбуждении рецепторов слуха, зрения, рецепторов слизистых
134
оболочек и кожи. Сильные звуковые и световые раздражения, резкие
запахи, температурные и болевые воздействия могут обусловить
изменения в деятельности сердца.
Влияние коры головного мозга на деятельность сердца
КГМ регулирует и корригирует деятельность сердца через
блуждающие и симпатические нервы. Доказательством влияния КГМ
на деятельность сердца является возможность образования условных
рефлексов, а также изменения в деятельности сердца,
сопровождающие различные эмоциональные состояния (волнение,
страх, гнев, злость, радость).
Условнорефлекторные реакции лежат в основе так называемых
предстартовых состояний спортсменов. Установлено, что у
спортсменов перед бегом, то есть в предстартовом состоянии,
увеличиваются систолический объем сердца и частота сердечных
сокращений.
ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА
Факторы, осуществляющие гуморальную регуляцию

деятельности сердца, делятся на 2 группы: вещества системного
действия и вещества местного действия.
К веществам системного действия относятся электролиты и гормоны.
Избыток ионов калия в крови приводит к замедлению ритма
сердца, уменьшению силы сердечных сокращений, торможению
распространения возбуждения по проводящей системе сердца,
снижению возбудимости сердечной мышцы.
Избыток ионов кальция в крови оказывает на деятельность
сердца противоположное влияние: увеличивается ритм сердца и сила
его сокращений, повышается скорость распространения возбуждения
по проводящей системе сердца и нарастает возбудимость сердечной
мышцы. Характер действия ионов калия на сердце сходен с эффектом
возбуждения блуждающих нервов, а действие ионов кальция – с
эффектом раздражения симпатических нервов
Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,
улучшает коронарный кровоток, тем самым повышая интенсивность
обменных процессов в сердечной мышце.
135
Тироксин вырабатывается в щитовидной железе и оказывает
стимулирующее влияние на работу сердца, обменные процессы,
повышает чувствительность миокарда к адреналину.
Минералокортикоиды (альдостерон) улучшают реабсорбцию
(обратное всасывание) ионов натрия и выведение ионов калия из
организма.
Глюкагон повышает содержание глюкозы в крови за счет
расщепления гликогена, что оказывает положительный инотропный
эффект.
Вещества местного действия действуют в том месте, где
образовались. К ним относят:
1. Медиаторы – ацетилхолин и норадреналин, которые оказывают
противоположные влияния на сердце.
Действие АХ неотделимо от функций парасимпатических нервов,
так как он синтезируется в их окончаниях. АХ уменьшает
возбудимость сердечной мышцы и силу ее сокращений.
Норадреналин оказывает на сердце влияние, аналогичное
воздействию симпатических нервов. Стимулирует обменные
процессы в сердце, повышает расход энергии и тем самым
увеличивает потребность миокарда в кислороде.
2. Тканевые гормоны – кинины – вещества, обладающие высокой
биологической активностью, но быстро подвергающиеся
разрушению, они действуют на гладкомышечные клетки сосудов.
3. Простагландины – оказывают разнообразное действие на сердце в
зависимости от вида и концентрации
4. Метаболиты – улучшают коронарный кровоток в сердечной
мышце.
Гуморальная регуляция обеспечивает более длительное
приспособление деятельности сердца к потребностям организма.
Коронарный кровоток
Для нормальной полноценной работы миокарда требуется
адекватное потребностям поступление кислорода. Кислород к
сердечной мышце доставляется по коронарным артериям, которые
берут свое начало от дуги аорты. Кровоток происходит
преимущественно во время диастолы (до 85%), во время систолы в
миокард поступает до 15% крови. Это связано с тем, что в момент
сокращения мышечные волокна пережимают коронарные сосуды и
кровоток по ним замедляется.
136
Кровоток в венечных артериях зависит от кардиальных и
внекардиальных факторов.
К кардиальным факторам относятся интенсивность обменных
процессов в миокарде, тонус коронарных сосудов, величина давления
в аорте, частота сердечных сокращений.
Например, при физической работе увеличиваются
энергетические затраты сердца и возрастает величина коронарного
кровотока. Коронарное кровообращение зависит от величины АД в
аорте. Наилучшие условия для коронарного кровообращения
создаются при АД у взрослого человека, равном 110-140 мм рт.ст.
К внекардиальным факторам относятся влияния
симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих
венечные сосуды, а также гуморальные факторы. Адреналин,
норадреналин в дозах, не влияющих на работу сердца и величину АД,
способствуют расширению венечных артерий в увеличению
коронарного кровотока. Блуждающие нервы, так же как медиатор
парасимпатического действия катехоламин, расширяют венечные
сосуды. Резко ухудшают коронарное кровообращение никотин,
перенапряжение нервной системы, отрицательные эмоции,
неправильное питание, отсутствие постоянной физической
тренировки.
Кровеносные сосуды
Различают несколько видов сосудов:
Магистральные – наиболее крупные артерии, в которых
ритмически пульсирующий кровоток превращается в более
равномерный и плавный. Стенки этих сосудов содержат мало
гладкомышечных элементов и много эластических волокон.
Резистивные (сосуды сопротивления) – включают в себя
прекапиллярные (мелкие артерии, артериолы) и посткапиллярные
(венулы и мелкие вены) сосуды сопротивления. Соотношение между
тонусом пре- и посткапиллярных сосудов определяет уровень
гидростатического давления в капиллярах, величину
фильтрационного давления и интенсивность обмена жидкости.
Истинные капилляры (обменные сосуды) – важнейший отдел
ССС. Через тонкие стенки капилляров происходит обмен между
кровью и тканями.
Емкостные сосуды – венозный отдел ССС. Они вмещают около
70-80% всей крови.
137
Шунтирующие сосуды – артериовенозные анастомозы,
обеспечивающие прямую связь между мелкими артериями и венами в
обход капиллярного ложа.
Основной гемодинамический закон: количество крови,
протекающей в единицу времени через кровеносную систему тем
больше, чем больше разность давления в ее артериальном и венозном
концах и чем меньше сопротивление току крови.
Сердце во время систолы выбрасывает в сосуды определенные
порции крови. Во время диастолы кровь движется по сосудам за счет
потенциальной энергии. Ударный объем сердца растягивает
эластические и мышечные элементы стенки, главным образом
магистральных сосудов. Во время диастолы эластическая стенка
артерий спадается и накопленная в ней потенциальная энергия сердца
движет кровь.
Значение эластичности сосудистых стенок состоит в том, что
они обеспечивают переход прерывистого, пульсирующего (в
результате сокращения желудочков) тока крови в постоянный. Это
сглаживает резкие колебания давления, что способствует
бесперебойному снабжению органов и тканей.
Кровяное давление – давление крови на стенки кровеносных
сосудов. Измеряется в мм рт.ст.
Величина кровяного давления зависит от трех основных
факторов: частоты, силы сердечных сокращений, величины
периферического сопротивления, то есть тонуса стенок сосудов.
Различают:
 Систолическое (максимальное) давление – отражает состояние
миокарда левого желудочка. Оно составляет 100-120 мм рт.ст.
 Диастолическое (минимальное) давление – характеризует степень
тонуса артериальных стенок. Оно равняется 60-80 мм рт.ст.
 Пульсовое давление – это разность между величинами
систолического и диастолического давления. Пульсовое давление
необходимо для открытия клапанов аорты и легочного ствола во
время систолы желудочков. В норме оно равно 35-55 мм рт.ст.
 Среднединамическое давление равняется сумме диастолического
и 1/3 пульсового давления.
Повышение АД называется гипертензия, понижение – гипотензия.

Артериальный пульс.
138
Артериальный пульс – периодические расширения и
удлинения стенок артерий, обусловленные поступлением крови в
аорту при систоле левого желудочка.
Пульс характеризуют следующие признаки:
 Частота – число ударов в 1 мин.;
 Ритмичность – правильное чередование пульсовых ударов;
 Наполнение – степень изменения объема артерии, устанавливаемая
по силе пульсового удара;
 Напряжение – характеризуется силой, которую надо приложить,
чтобы сдавить артерию до полного исчезновения пульса.
Кривая, полученная при записи пульсовых колебаний стенки
артерии, называется сфигмограммой.
Особенности кровотока в венах
В венах давление крови низкое. Если в начале артериального
русла давление крови равно 140 мм рт.ст., то в венулах оно
составляет 10-15 мм рт.ст.
Движению крови по венам способствует ряд факторов:
 Работа сердца создает разность давления крови в артериальной
системе и правом предсердии. Это обеспечивает венозный возврат
крови к сердцу.
 Наличие в венах клапанов способствует движению крови в одном
направлении – к сердцу.
 Чередование сокращений и расслаблений скелетных мышц
является важным фактором, способствующим движению крови по
венам. При сокращении мышц тонкие стенки вен сжимаются, и
кровь продвигается по направлению к сердцу. Расслабление
скелетных мышц способствует поступлению крови из артериальной
системы в вены. Такое нагнетающее действие мышц получило
название мышечного насоса, который является помощником
основного насоса – сердца.
 Отрицательное внутригрудное давление, особенно в фазу вдоха,
способствует венозному возврату крови к сердцу.
Время кругооборота крови
Это время, необходимое для прохождения крови по двум кругам
кровообращения. У взрослого здорового человека при 70-80
сокращениях сердца в 1 мин полный кругооборот крови происходит
за 20-23 с. Из этого времени 1/5 приходится на малый круг
кровообращения и 4/5 – на большой.
139
Движение крови в различных отделах системы кровообращения
характеризуется двумя показателями:
Объемная скорость кровотока (количество крови,
протекающей в единицу времени) одинакова в поперечном сечении
любого участка ССС. Объемная скорость в аорте равна количеству
крови, выбрасываемой сердцем в единицу времени, то есть
минутному объему крови.
На объемную скорость кровотока оказывают влияние в первую
очередь разность давления в артериальной и венозной системах и
сопротивление сосудов. На величину сопротивления сосудов влияет
ряд факторов: радиус сосудов, их длина, вязкость крови.
Линейная скорость кровотока – это путь, пройденный в
единицу времени каждой частицей крови. Линейная скорость
кровотока неодинакова в разных сосудистых областях. Линейная
скорость движения крови в венах меньше, чем в артериях. Это
связано с тем, что просвет вен больше просвета артериального русла.
Линейная скорость кровотока наибольшая в артериях и наименьшая в
капиллярах. Следовательно, линейная скорость кровотока обратно
пропорциональна суммарной площади поперечного сечения сосудов.
Величина кровотока в отдельных органах зависит от
кровоснабжения органа и уровня его активности.
Физиология микроциркуляции
Нормальному течению обмена веществ способствуют процессы
микроциркуляции – направленного движения жидких сред организма:
крови, лимфы, тканевой и цереброспинальной жидкостей и секретов
эндокринных желез. Совокупность структур, обеспечивающих это
движение, называется микроциркуляторным руслом. Основными
структурно-функциональными единицами микроциркуляторного
русла являются кровеносные и лимфатические капилляры, которые
вместе с окружающими их тканями формируют три звена
микроциркуляторного русла: капиллярное кровообращение,
лимфообращение и тканевый транспорт.
Общее количество капилляров в системе сосудов большого
круга кровообращения составляет около 2 млрд., протяженность их
– 8000 км, площадь внутренней поверхности 25 кв.м.
Стенка капилляра состоит из двух слоев: внутреннего
эндотелиального и наружного, называемого базальной мембраной.
Кровеносные капилляры и прилежащие к ним клетки являются
структурными элементами гистогематических барьеров между
140
кровью и окружающими тканями всех без исключения внутренних
органов. Эти барьеры регулируют поступление из крови в ткани
питательных, пластических и биологически активных веществ,
осуществляют отток продуктов клеточного метаболизма,
способствуя, таким образом, сохранению органного и клеточного
гомеостаза, и, наконец, препятствуют поступлению из крови в ткани
чужеродных и ядовитых веществ, токсинов, микроорганизмов,
некоторых лекарственных веществ.
Транскапиллярный обмен. Важнейшей функцией
гистогематических барьеров является транскапиллярный обмен.
Движение жидкости через стенку капилляра происходит за счет
разности гидростатического давления крови и гидростатического
давления окружающих тканей, а также под действием разности
величины осмо-онкотического давления крови и межклеточной
жидкости.
Тканевый транспорт. Стенка капилляра морфологически и
функционально тесно связана с окружающей ее рыхлой
соединительной тканью. Последняя переносит поступающую из
просвета капилляра жидкость с растворенными в ней веществами и
кислород к остальным тканевым структурам.
Патофизиология сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (ЗСН) – неспособность сердца
обеспечивать сердечный выброс, достаточный для потребностей
организма. Сердце может не обеспечивать достаточного сердечного
выброса по различным причинам:
 Утрата жизнеспособных кардиомиоцитов вследствие инфаркта
миокарда, инфекции или действия химических/лекарственных
средств;
 Избыточная резистентность при сердечном выбросе (постнагрузка)
в результате артериальной гипертензии или стеноза аорты;
 Дефектов клапанов и тахикардии, снижающих ударный объем
сердца.
Заболевания, способствующие развитию застойной сердечной
недостаточности:
 Кардиомиопатия
 Ишемия и инфаркт миокарда
 Гипертензия
 Заболевания клапанов сердца
141
 Врожденные заболевания сердца
 Коронарная болезнь сердца
Клинические проявления застойной сердечной недостаточности:
 уменьшение силы сокращения сердца;
 снижение минутного объема сердца;
 ухудшение кровоснабжения тканей;
 повышение периферической сосудистой резистентности;
 отеки.
Компенсаторные механизмы сначала обеспечивают, затем
утежеляют симптомы сердечной недостаточности.
Независимо от типа сердечной недостаточности и сердечный
выброс, и кровяное давление снижаются (но не всегда). ССС
компенсирует это снижение поддерживая адекватное
кровоснабжение органов и тканей 2-мя путями:
 активация внешних нейрогуморальных рефлексов;
 внутренняя сердечная компенсация.
Внешние нейрогуморальные рефлексы первоначально
способствуют поддержанию величины сердечного выброса и
кровяного давления при ЗСН. Гипотензия активирует барорецепторы,
которые повышают активность симпатической нервной системы, и
приводит к учащению сердцебиений и сужению сосудов, в связи с
этим возрастает сократимость сердечной мышцы и артериолярная
резистентность. Артериолярная резистентность повышает
постнагрузку сердца, определяемую как сопротивление, которое
должна преодолеть сердечная мышца, чтобы вытолкнуть кровь из
желудочков. Когда сопротивление повышается, выбрасываемая
фракция (количество крови, выталкиваемой из желудочков при
каждом сердечном сокращении) и снижаются перфузия печени, почек
и других органов.
Уменьшение кровоснабжения почек активирует ренин-
ангиотензиновую систему, вызывая секрецию ренина, повышающего
образование ангиотензиногена, ангиотензина I и ангиотензина II
плазмы. Ангиотензин II высвобождает альдостерон из коры
надпочечников.
Ангиотензин II вызывает периферическую вазоконстрикцию, а
альдостерон повышает задержку Na2+ и приводит:
 увеличению задержки воды;
 повышению венозного и артериального давления;
 увеличению объема сосудистой и интерстициальной жидкостей;
142
 повышению системного и легочного застоя и отека;
 увеличению сердечной преднагрузки.
Внутренние компенсаторные механизмы сердца активируются под
влиянием увеличения сердечной преднагрузки.
Возникающие изменения сердца включают:
 расширение желудочков. Объем желудочковой камеры возрастает
как следствие растяжения, а также гипертрофии и
ремоделирования, опосредованных нейрогуморальными
механизмами. Сначала это увеличивает объем крови,
выталкиваемой при каждом сокращении сердца;
 увеличение давления, генерируемого желудочками.
По мере нарастания преднагрузки увеличивается наполнение
желудочков и конечное диастолическое давление, что в первое время
поддерживает величину сердечного выброса за счет повышения силы
мышечного сокращения (инотропный эффект). Развиваемое в
камерах сердечной мышцы давление зависит от степени растяжения
мышечного волокна в покое (т.е. преднагрузка в начале сокращения)
согласно закона Франка-Старлинга.
Гипертрофия и растяжение, развивающиеся как следствие ЗСН,
увеличивают массу сердечной мышцы, что облегчает желудочковую
систолу и повышает эффективность выброса крови из желудочков.
Этот адаптивный механизм снижает напряжение стенки желудочков.
Если не облегчить напряжение стенки желудочка, возникает
тяжелое повреждение. Но из закона Лапласа следует, что между
изменением напряжения стенки желудочка и ее толщиной сущетсвует
обратная зависимость, и гипертрофия желудочка может уменьшить
развивающееся напряжение стенки по мере увеличения преднагрузки.
Но данный адаптивный процесс не в состоянии долго
компенсировать ЗСН.
Компенсаторные механизмы, активируемые во время ЗСН,
проявляются в виде положительной инотропии.
Повышение силы сокращения сердечной мышцы носит название
положительной инотропии. Она возникает вследствие усиления
симпатической стимуляции сердца и активации β1-адренорецепторов
желудочков и ведет к повышению эффективности систолического
выброса. Но этот компенсированный механизм не может
поддерживаться долго. Развивается недостаточность в результате
перегрузки желудочков, возникающей вследствие повышения
143
давления в желудочках при их наполнении, систолического стресса
стенки и повышенной потребности миокарда в энергии.
144
РАЗДЕЛ 2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
К средствам, влияющим на сердечно-сосудистую систему,

относятся следующие группы лекарственных средств:
 кардиотонические средства;
 антиаритмические средства;
 антиангинальные средства;
 антигипертензивные средства;
 гиполипидемические средства.
Раздел 2.1. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Препараты, стимулирующие деятельность сердца, нередко

подразделяются на:
 Сердечные гликозиды.
 Препараты «негликозидной» структуры.
Исходя из механизма действия, кардиотонические средства
можно представить следующими группами.
I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Са
1. Ингибиторы Na+, К+-АТФазы - Сердечные гликозиды: Дигоксин,
Целанид, Строфантин, Коргликон
2. Средства, повышающие содержание цАМФ:
А. За счет рецепторной активации адренилатциклазы
Средства, стимулирующие β1-адренорецепторы: Дофамин,
Добутамин
Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон II.
Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам
Са: Левосимендан
Сердечные гликозиды - это вещества растительного

происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое
действие. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая
наиболее экономную и вместе с тем эффективную деятельность
сердца. Сердечные гликозиды используются при лечении сердечной
недостаточности, которая чаще всего развивается на фоне
ишемической болезни сердца, поражениях миокарда разной
этиологии, при нарушениях ритма сердечных сокращений.
145
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона
или генина) и сахаров (гликона).
Основой агликона является стероидная
(циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у
большинства гликозидов с ненасыщенным лактоновым кольцом.
Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксо-
зой, D-глюкозой, D-цимарозой, D-рамнозой и др. (см. структуры).
Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4.
Иногда к сахаристой части присоединен остаток уксусной
кислоты. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что
касается роли сахаристой части, то от нее зависят растворимость
гликозидов и их фиксация в тканях. Гликон влияет также на
активность и токсичность соединений.
Сердечные гликозиды легко подвергаются гидролизу
(энзиматическому, кислотному, щелочному). Отмечено, что в самих
растениях имеются ферменты, гидролизующие сердечные гликозиды.
Последним объясняется возможность гидролитического расщепления
первичных (генуинных) гликозидов в самом лекарственном сырье в
период его хранения или подготовки к обработке. Для
предупреждения этого процесса ферменты можно ингибировать.
В. УИТЕРИНГ (1741-1799). Внедрил в практическую медицину
препараты наперстянки (1785).
146
В медицинской практике применяют препараты сердечных
гликозидов, получаемые из следующих растений:
• наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea) - дигитоксин;
• наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид;
• строфанта Комбё (Strophanthus Kombé) - строфантин К;
• ландыша (Convallaria) - коргликон;
• горицвета (Adonis vernalis) - настой травы горицвета.
Сердечные гликозиды оказывает 4 основных
фармакологических эффекта.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды заметно
увеличивают ударный и минутный объем сердца.
Основным свойством сердечных гликозидов является их
избирательное действие на сердце.
Положительный инотропный эффект

(от греч. Inos – волокно, tropos - направление).
Механизм действия связан с их ингибирующим влиянием на
Nа , К+-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов (рис. 17). Это приводит
+
к нарушению тока Na+ и К+. В итоге содержание К+ внутри

кардиомиоцитов снижается, а Na+ - повышается. При этом разница
между внутри- и внеклеточной концентрацией Na+ уменьшается, что
понижает трансмембранный Na+/Са2+-обмен. Последнее снижает
интенсивность выведения Са2+, что способствует увеличению его
содержания в саркоплазме и накоплению в саркоплазматическом
ретикулуме. В свою очередь это стимулирует поступление извне
дополнительных количеств Са2+ в кардиомиоциты через кальциевые
L-каналы. На этом фоне потенциал действия вызывает повышенное
высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума. При этом
увеличивается содержание свободных ионов Са2+ в саркоплазме, что
и обеспечивает кардиотонический эффект.
Усиление систолы, связанное с прямым влиянием препаратов на
миокард. Систолическое сокращение становится более энергичным и
быстрым. На ЭКГ это проявляется укорочением интервала Q-T; со
стороны желудочкового комплекса типичны также снижение
сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, уменьшение,
сглаживание или инверсия зубца T.
147
Рис. 17. Предполагаемый механизм кардиотонического действия сердечных
гликозидов. а-в - этапы действия сердечных гликозидов; минус - угнетающее
действие; (↑) - повышение содержания ионов; (↓) - снижение содержания ионов.
148
Отрицательное хронотропное действие
(от греч. chronos – время):
 урежение сердечного ритма;
 удлинение диастолы.
Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильные
систолические сокращения сменяются достаточными периодами
«отдыха» (диастолы), благоприятствующими восстановлению
энергетических ресурсов в миокарде.
Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени
связано с кардио-кардиальным рефлексом. Под воздействием
сердечных гликозидов возбуждаются окончания чувствительных
нервов сердца и рефлекторно, через систему блуждающих нервов
возникает брадикардия. Не исключено, что определенную роль
играет усиление рефлексов на сердце с механорецепторов
синоаортальной зоны во время систолы в результате повышения
артериального давления. На ЭКГ наблюдается увеличение интервала
Р-Р.
Отрицательное дромотропное действие

(от греч. dromos – путь)
Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и
тонизируя блуждающий нерв, снижают скорость проведения
возбуждения. Рефрактерный период предсердно-желудочкового
(атриовентрикулярного) узла и предсердно-желудочкового пучка
(пучок Гиса) увеличивается. Интервал Р-Q становится более
продолжительным. В токсических дозах сердечные гликозиды могут
вызывать предсердно-желудочковый блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм
сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов
возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусного
узла. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).
Положительное батмотропное действие

(от греч. bathmos – порог).
В малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость
миокарда. Это проявляется в снижении порога возбудимости
миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах
сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца.
149
Таким образом, возбудимость и автоматизм - два различных
параметра, которые изменяются под влиянием сердечных гликозидов
неоднозначно. Изменение автоматизма и возбудимости связано с
прямым действием сердечных гликозидов на миокард.
При сердечной недостаточности повышение под влиянием
сердечных гликозидов его минутного объема положительно
сказывается на кровообращении в целом.
Основное действие сердечных гликозидов на кровообращение при
декомпенсации сердца заключается в уменьшении венозного застоя.
При этом венозное давление падает и отеки постепенно исчезают.
При устранении венозного застоя не происходит рефлекторного
учащения сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджа с устьев верхних
полых вен). Артериальное давление не изменяется или повышается
(если было понижено). Общее периферическое сопротивление
сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей
улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов (печени,
желудочно-кишечного тракта и др.) восстанавливаются.
Кровоснабжение сердца сердечные гликозиды могут улучшать за
счет нормализации общей гемодинамики (у препаратов наперстянки
при их введении в высоких дозах отмечено незначительное прямое
коронаросуживающее действие).
Функция почек в результате благоприятного влияния сердечных
гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез
увеличивается. Имеются данные о том, что препараты наперстянки и
строфанта оказывают и прямое действие на почки, уменьшая
реабсорбцию ионов натрия. Однако это имеет второстепенное
значение.
Повышение диуреза способствует выведению из организма
избыточной жидкости. Последнее облегчает условия гемодинамики,
так как вследствие уменьшения объема циркулирующей крови
снижается нагрузка на сердце. Кроме того, уменьшается или
полностью исчезает отек тканей.
Фармакокинетика сердечных гликозидов

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных
растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет
липофильности почти полностью всасываются из желудочно-
кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта,
обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10%
150
(остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный
путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с
белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки,
что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и
способность к кумуляции. Так, в первые сутки выделяется всего лишь
7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных
гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического
гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет
кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот
процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов
выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость
экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно
фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью
кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных
комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало
кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное
положение занимают дигоксин и целанид.
Сердечные гликозиды являются основной группой
лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и
хронической недостаточности сердца, при которой ослабление
сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации
сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше
энергии и кислорода для совершения необходимой работы
(снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и
липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный
объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего
повышается венозное давление, развивается венозный застой,
нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных
сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток,
возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.
Длительность кардиотонического влияния сердечных
гликозидов определяется скоростью их инактивации в организме,
связыванием с белками плазмы и скоростью выведения.
Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в
течение суток или несколько дольше. Особенно продолжительный
эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой дигитоксин
(элиминация длится 2-3 нед). Промежуточное положение занимают
гликозиды наперстянки шерстистой дигоксин и целанид (время их
выведения 3-6 дней).
151
Важной характеристикой сердечных гликозидов является их
способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют
сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о
материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества в
организме. Особенно выраженная кумуляция отмечена для
дигитоксина. Связано это с медленно протекающими процессами
инактивации и выведения дигитоксина из организма (t1/2≈ 160 ч). В
меньшей степени кумулируют дигоксин (t1/2≈ 34-36 ч) и целанид.
Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-
кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более
липофильные дигитоксин (90- 95%) и дигоксин (50-80%), хорошо -
целанид (20-40%). Очень плохо всасывается (2-5%) и частично
разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном
тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально
целесообразно вводить в основном препараты наперстянки
(дигоксин). Внутрь принимают также препараты горицвета (настой
травы горицвета).
После всасывания сердечные гликозиды распределяются по
разным органам и тканям. В сердце обнаруживается не более 1% от
введенной дозы. Таким образом, основная направленность действия
сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью
тканей сердца к этой группе лекарственных веществ.
Часть вводимых гликозидов обратимо связывается с
альбуминами плазмы (например, дигоксин на 30-35%, строфантин
менее чем на 5%).
Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются главным
образом в печени. Один из основных принципов химического
превращения заключается в том, что они последовательно отщепляют
молекулы сахаров (гликонов) до образования несахаристой части
(агликона, или генина). Кроме того, могут происходить их
гидроксилирование (например, дигитоксина) и частичное
образование конъюгатов (с глюкуроновой кислотой).
Выделяются сердечные гликозиды и продукты их превращения
в основном почками, а также с желчью (из кишечника они частично
повторно абсорбируются). При патологии почек длительность
действия сердечных гликозидов увеличивается.
Дигитоксин выделяется преимущественно в виде метаболитов и
конъюгатов. Дигоксин лишь в небольшой части подвергается
152
химическим превращениям. Строфантин выделяется в неизмененном
виде.
Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой
и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной
недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным
периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для
введения внутрь при хронической сердечной недостаточности
является дигоксин. Иногда гликозиды (в основном препараты
наперстянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной
аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии).
Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с
повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения
возбуждения по проводящей системе сердца.
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ

СТРУКТУРЫ
Стимулирующим влиянием на сердце обладают также

адреномиметики, дофамин, метилксантины, глюкагон. Однако они
вызывают многие нежелательные эффекты со стороны сердечно-
сосудистой системы (тахикардию, аритмии и др.), которые
ограничивают применение этих средств в качестве кардиотоников.
Появились и новые препараты с иным механизмом действия
(например, средства, сенсибилизирующие кардиомиоциты к
действию ионов кальция). По механизму действия первая группа
негликозидных кардиотоников может быть представлена следующим
образом.
Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и
ионов Са2+
1. Средства, стимулирующие β1-адренорецепторы – Дофамин,
Добутамин
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы – Амринон, Милринон
Кардиотоническое действие дофамина и добутамина связано

со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. При этом активируется
аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в
кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается
концентрация ионов кальция. В итоге - возрастает сила сердечных
сокращений.
153
Дофамин (допамин) действует на дофаминовые рецепторы, а
также, являясь предшественником норадреналина, опосредованно
стимулирует α- и β-адреноцепторы. В средних терапевтических дозах
дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет
стимуляции β1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с
расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает
дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при
кардиогенном шоке. Препарат может вызывать тахикардию,
аритмию, чрезмерное повышение периферического сопротивления
сосудов и работы сердца.
Более избирательно действует производное дофамина -
добутамин, являющийся β1-адреномиметиком. Он характеризуется
выраженной кардиотонической активностью. Применяют добутамин
для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.
Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию,
гипертензию и другие побочные эффекты.
Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии.
Амринон и милринон
Они повышают содержание цАМФ за счет ингибирования
фосфодиэстеразы III, т.е. блокируют процесс инактивации цАМФ.
Накопление цАМФ способствует повышению концентрации ионов
кальция, что и проявляется положительным инотропным эффектом.
Таким образом, по механизму действия эти препараты отличаются от
сердечных гликозидов и катехоламинов.
Амринон - (производное биспиперидина) повышает
сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. В
настоящее время его применяют только кратковременно
(внутривенно) при острой сердечной декомпенсации.
Может вызвать небольшую гипотензию, иногда - сердечные
аритмии. Внутрь амринон не назначают, так как он вызывает многие
побочные эффекты и при длительном применении укорачивает
продолжительность жизни.
Аналогичным по структуре и действию препаратом является
милринон.
К негликозидным кардиотоникам относятся также препараты,
повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция1.
Первым представителем этой группы является синтетическое
соединение левосимендан - производное пиридазинон-динитрила.
Механизм его действия заключается в сенсибилизации миофибрилл
154
сердца к ионам кальция, обусловленной связыванием препарата с
тропонином С. Это приводит к увеличению силы сердечных
сокращений без повышения потребления миокардом кислорода.
Кроме того, левосимендан вызывает расширение коронарных и
других сосудов (вен и артерий). Связано это в основном с активацией
КАТФ-каналов гладких мышц сосудов. Имеются также данные об
угнетающем влиянии препарата на высвобождение эндотелина-1. В
высоких концентрациях он ингибирует и фосфодиэстеразу III.
Сосудорасширяющее действие левосимендана проявляется
улучшением коронарного кровообращения, снижением общего
периферического сопротивления сосудов, понижением давления в
емкостных сосудах и легочных артериях, снижением пред- и
постнагрузки на сердце. Все это благоприятствует нормализации
работы сердца при его недостаточности.
Аритмогенного действия при использовании терапевтических
доз обычно не наблюдается.
В организме левосимендан почти полностью метаболизируется.
Около 5% препарата превращается в активный метаболит, сходный
по действию с левосименданом. На 97-98% препарат связывается с
белками плазмы крови. Быстро элиминирует. t1/2 - 1 ч.
Левосимендан применяют для лечения острой сердечной
декомпенсации. Применяют его внутривенно путем инфузии.
Продолжительность введения - обычно 6-24 ч, хотя может быть и
больше. Положительный эффект сохраняется около недели (после
прекращения инфузии).
Препарат хорошо переносится. Из побочных эффектов
возможны головная боль, артериальная гипотензия, головокружение,
тошнота, гипокалиемия. Применение высоких доз иногда вызывает
аритмии сердца.
ДИГОКСИН (DIGOXINUM)
Оказывает положительное инотропное, отрицательное хроно- и
дромотропное, положительное батмотропное (в токсических дозах).
Ингибирует Na+-К+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, увеличивает
внутриклеточную концентрацию натрия и опосредовано — кальция.
Ионы кальция, взаимодействуя с тропониновым комплексом,
155
устраняют его тормозящее влияние на комплекс сократительных
белков.
Хорошо всасывается при приеме внутрь (65–80%). T1/2
составляет 34–51 ч. Равномерно распределяется по органам и тканям.
Часть выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью и
подвергается реабсорбции. Способен кумулировать (в несколько
меньшей степени, чем дигитоксин). Связывается с белками плазмы на
35–40%. Экскретируется преимущественно с мочой (при
беременности — замедленно). У больных с хронической сердечной
недостаточностью вызывает опосредованную вазодилатацию,
умеренно повышает диурез (в основном за счет улучшения
гемодинамики). После приема внутрь кардиотонический эффект
развивается через 1–2 ч, достигает максимума в течение 8 ч, после в/в
введения — через 20–30 мин. У больных с ненарушенными
функциями печени и почек действие прекращается через 2–7 дней. На
чувствительность миокарда к дигоксину (и другим гликозидам)
оказывает влияние электролитный состав плазмы (низкое содержание
K+ и Mg2+, повышение Ca2+ и Na+увеличивает чувствительность).
Хроническая сердечная недостаточность, мерцательная
тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия,
трепетание предсердий.
головокружение, нарушение сна, сонливость, слабость, спутанность
сознания, делирий, галлюцинации, депрессия; возможно нарушение
цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и
микропсия.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боль в
животе.
гемостаз): брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада,
тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые
кровотечения, петехии.
Прочие: гинекомастия при длительном использовании, ишемия
кишечника, сыпь.
156
ДОБУТАМИН (DOBUTAMINUM)
Стимулирует бета1-адренорецепторы миокарда и вызывает
положительный инотропный эффект. Слабо влияет на бета2- и альфа1-
адренорецепторы. Умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный
объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом
круге кровообращения. Системное АД существенно не понижается.
Увеличивает коронарный кровоток, способствует улучшению
снабжения миокарда кислородом, уменьшает давление наполнения
желудочков сердца. У детей менее выражено снижение ОПСС и
давления наполнения желудочков, при этом более выражено
увеличение ЧСС и повышение АД. Эффект развивается через 1–2 мин
и достигает максимума через 10 мин.
Быстро метаболизируется в печени с образованием неактивных
метаболитов, основной из которых — 3-О-метилдобутамин. T1/2 — 2–
3 мин. Выводится преимущественно почками.
Острая сердечная недостаточность: острый инфаркт миокарда,
кардиогенный шок, последствия оперативного вмешательства на
сердце, применение ЛС с отрицательным инотропным действием
(например бета-адреноблокаторов); обострение (острая
декомпенсация) хронической сердечной недостаточности,
хроническая сердечная недостаточность (как временное
вспомогательное средство на фоне основной терапии); острая
сердечная недостаточность некардиогенного генеза (в т.ч. при
токсическом и травматическом шоке), некоторые формы сердечной
недостаточности на фоне гиповолемии (когда среднее АД выше 70
мм рт.ст. и внутрикапиллярное давление в системе малого круга
кровообращения — от 18 мм рт.ст. и выше, при неадекватной
реакции на восполнение ОЦК и повышение давления заполнения
желудочков); низкий минутный объем сердца (как побочное явление
при ИВЛ при положительном остаточном давлении на выдохе);
диагностика ИБС (фармакологическая проба в качестве заменителя
физических упражнений).
гемостаз): тахикардия (в т.ч. желудочковая), мерцательная аритмия,
боль в области сердца и в груди, сердцебиение, одышка, повышение
157
АД/гипотензия, гипокалиемия, торможение агрегации тромбоцитов
(при длительном применении), петехиальные кровотечения.
Аллергические реакции: кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм,
эозинофилия и др.).
Прочие: головная боль, тошнота, полиурия (при введении высоких
доз); флебит, в отдельных случаях — некроз кожи (в месте введения).
158
Раздел 2.2. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Ритмическая активность миокарда зависит от состояния

водителя ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма
миокарда, его кровоснабжения и других кардиальных факторов.
Значительную роль играют также нейрогенные и гуморальные
экстракардиальные влияния. Нарушения в отдельных звеньях этой
сложной системы могут вызывать патологические изменения
сердечного ритма.
Причины сердечных аритмий весьма разнообразны. Они могут
быть связаны с ишемией миокарда, пороками сердца,
электролитными нарушениями, изменениями кислотно-основного
состояния, интоксикацией химическими веществами, нарушением
иннервации сердца, эндокринными и инфекционными заболеваниями
и др.
Нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены
изменениями автоматизма и (или) проводимости проводящей
системы и мышечных клеток сердца (рис. 18).
Патологические изменения автоматизма проявляются
нарушением генерации импульсов в физиологическом водителе
ритма (основным является синуснопредсердный, или
синоатриальный, узел) либо возникновением эктопических водителей
ритма. Электрофизиологически появление эктопических водителей
ритма и увеличение частоты разрядов могут быть связаны с
увеличением скорости диастолической деполяризации (рис. 19),
снижением потенциала покоя мембраны (максимального
диастолического потенциала; потенциал становится менее
электроотрицательным) и снижением порога потенциала действия
(порог становится более электроотрицательным). Указанные
изменения способствуют развитию аритмий.
159
Рис. 18. Проводящая система сердца. Обозначения 0-4 (ниже).
Рис. 19. Влияние хинидина сульфата на потенциалы действия изолированного

волокна Пуркинье с искусственно вызванным автоматизмом (схема).
ЭРП - эффективный рефрактерный период; 0-4 - фазы потенциала действия:
0 - быстрая деполяризация; 1-3 - фазы реполяризации; 4 - медленная
(диастолическая) деполяризация.
160
Нарушения проводимости проявляются в разных степенях блока
проведения по проводящей системе сердца. О проводимости судят по
скорости нарастания амплитуды потенциала действия (фаза 0). При
снижении проводимости скорость систолической деполяризации -
фазы 0 (Vmax) - уменьшается (максимальное значение потенциала
действия достигается более медленно). На ЭКГ нарушение
проводимости в предсердно-желудочковом (атриовентрикулярном)
узле проявляется увеличением интервала P-R, а внутрижелудочковой
– длительности QRST. Функциональный блок проведения может быть
односторонним (рис. 20). В этом случае аритмии развиваются по
механизму «повторного входа» (или «возврата возбуждения» - в
англоязычной литературе такой тип аритмий известен как reentry
arrhythmias (от англ. reentry - повторное поступление). Таким путем
могут возникать аритмии и в предсердиях, и в желудочках.
Рис. 20. Развитие аритмии по механизму «повторного входа» (б) и принципы ее

лечения (в, г).
Для развития аритмий важное значение имеет величина

эффективного рефрактерного периода (эффективный рефрактерный
период характеризуется минимальным временным интервалом между
двумя стимулами, вызывающими распространяющееся возбуждение
(потенциалы действия).
161
При его уменьшении возможность экстрасистол и проведения
более частых стимулов повышается. Это часто сопровождается
укорочением фазы реполяризации (фазы 2 и 3) и соответственно
длительности потенциала действия. На ЭКГ наблюдается
уменьшение интервала Q-T.
Следует, однако, учитывать, что нарушения ритма сердечных
сокращений могут быть связаны с изменением не только
функционального состояния непосредственно миокарда и
проводящей системы, но и тонуса адренергической и
холинергической иннервации сердца.
Основная направленность действия ряда противоаритмических

средств
Группа, препарат Блокирующее действие на
Ионные каналы Рецепторы
Na 2+
Ca 2+
K+
β-АР М-ХР
Блокаторы натриевых
каналов
Хинидин +++ ++ +
Новокаинамид +++ ++
Дизопирамид +++ ++ +
Лидокаин +
Пропафенон +++
Этмозин +++
Блокаторы калиевых
каналов
Амиодарон + + +++ ++
Орнид +++ ч.а.
Соталол +++ +++
Блокаторы кальциевых
каналов
Верапамил + +++
Дилтиазем ++
β-адреноблокаторы
Пропранолол + +++
Примечание. АР - адренорецепторы; ХР - холинорецепторы; ч.а. - частичный
агонист. Количеством плюсов отмечена относительная блокирующая
активность веществ.
162
Нейрогенная стимуляция β1-адренорецепторов сердца ускоряет
диастолическую деполяризацию (фаза 4), что приводит к учащению
ритма. Проводимость в синусно-предсердном и предсердно-
желудочковом узлах улучшается. Укорачиваются реполяризация и
продолжительность потенциала действия. Все это способствует
развитию аритмий. Не менее важное значение имеют
циркулирующие в крови катехоламины, избыточные концентрации
которых могут вызывать аритмии. Нарушения ритма возникают и при
сенсибилизации адренорецепторов сердца к катехоламинам
(например, при гипертиреозе).
Холинергическая иннервация (ацетилхолин) оказывает на
многие параметры противоположное влияние. Так, автоматизм
синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов снижается
и ритм сердечных сокращений урежается. Проводимость в
предсердно-желудочковом узле ухудшается, его эффективный
рефрактерный период удлиняется, может развиться предсердно-
желудочковый блок. В клетках предсердий облегчается
проводимость, укорачивается эффективный рефрактерный период.
При возбуждении блуждающего нерва наиболее выраженно
изменяется функция синусно-предсердного узла.
Таким образом, в формировании различных типов аритмий
принимают участие как кардиальные, так и экстракардиальные
механизмы.
Для лечения и профилактики нарушений ритма сердечных
сокращений используют многие лекарственные средства.
I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы
кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного
миокарда)
1. Средства, блокирующие натриевые каналы
(мембраностабилизирующие средства; группа I)
Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства):
Хинидина сульфат, Дизопирамид, Новокаинамид, Аймалин
Подгруппа IB:
Лидокаин, Дифенин
Подгруппа IC
Флекаинид, Пропафенон, Этмозин, Этацизин
2. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV)
Верапамил, Дилтиазем
163
3. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства,
увеличивающие продолжительность реполяризации и соответственно
потенциала действия; группа III)
Амиодарон, Орнид, Соталол
4. Средства, избирательно блокирующие Na+-K+ входящий ток (If)
синусного узла (группа V; брадикардические средства)
Ивабрадин, Фалипамил, Алинидин
II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы
эфферентной иннервации сердца
Средства, ослабляющие адренергические влияния (группа II)
β-Адреноблокаторы: Пропранолол и др.
Средства, усиливающие адренергические влияния
β-Адреномиметики: Изадрин
Симпатомиметики: Эфедрин
Средства, ослабляющие холинергические влияния
М-холиноблокаторы:Атропин
III. Разные средства, обладающие противоаритмической
активностью
Препараты калия и магния
Сердечные гликозиды
Аденозин
Химические средства, обладающие противоаритмической
активностью, относятся к разным классам соединений. По
фармакологической принадлежности это также представители
многих групп веществ. Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и
аймалин используют только в качестве противоаритмических
средств.
По применению противоаритмические средства могут быть
представлены следующими группами.
А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
Блокаторы натриевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы калиевых каналов
Брадикардические средства
β-Адреноблокаторы
Сердечные гликозиды (препараты наперстянки)
Аденозин
Препараты калия и магния
164
Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении
проводимости
М-холиноблокаторы
β-Адреномиметики
Наиболее употребительной является классификация Воген-

Вильямса, разделяющая антиаритмики на 4 класса:
I класс — мембраностабилизирующие средства
(хинидиноподобные);
II класс — бета-адреноблокаторы;
III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (бета-
адреноблокатор соталол, амиодарон);
IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов
(антагонисты ионов кальция).
В классе мембраностабилизирующих средств выделяют 3
подгруппы:
 подгруппа IА — хинидин, прокаинамид, морацизин,
дизопирамид;
 подгруппа IВ — местные анестетики (лидокаин, тримекаин,
бумекаин), мексилетин и фенитоин;
 подгруппа IС — аймалин, этацизин, лаппаконитина гидробромид.
В механизме действия всех антиаритмических препаратов

ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт
ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения
деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других
электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы
антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по
влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в
основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые»
натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ
увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин
одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает
поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные
вещества снижают максимальную скорость деполяризации,
повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку
Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности
мембран кардиомиоцитов.
165
Рис. 21. Основная направленность действия ряда средств с
противоаритмической активностью и их применение (при тахиаритмиях и
экстрасистолиях).
СА - синоатриальный узел (синусно-предсердный узел); АВ -
атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый узел); ПГ - пучок Гиса
(предсердно-желудочковый пучок) и его ветви; ВП - волокна Пуркинье.
Особым механизмом действия обладает основной представитель

препаратов III класса — амиодарон. Блокируя калиевые каналы
мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность
потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем
участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм,
вызывает удлинение интервала QТ и при этом не оказывает
существенного влияния на сократительную способность миокарда.
Условно причисляемый к III группе бретилия тозилат оказывает в
основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом,
влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает,
подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.
Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов
связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на
проводящую систему сердца, торможением гетерогенного
автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV
узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере
антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены
166
влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией
содержания ионов калия в миокарде.
Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол,
пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и
хинидиноподобной активностью.
Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных
средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный
баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния
назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке
сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой
тахикардии типа «пируэт».
Влияние ряда противоаритмических средств на

электрофизиологические параметры сердца
Группа Влияние на сердце

Блокаторы натриевых каналов
IA: хинидин, новокаинамид Снижают автоматизм, замедляют
проводимость, пролонгируют реполяризацию
и увеличивают ЭРП
IB: лидокаин, дифенин Снижают автоматизм, незначительно влияют
на проводимость, ускоряют реполяризацию и
ЭРП
IC: флеклинид, пропафенон Снижают автоматизм, значительно угнетают
проводимость, мало влияют на
реполяризацию и ЭРП
Блокаторы кальциевых каналов (L-типа)
Верапамил, дилтиазем Снижает автоматизм, значительно снижают
проводимость, увеличивают ЭРП (в АВ-узле)
Блокаторы калиевых каналов (средства, пролонгирующие
реполяризацию)
Амиодарон Снижает автоматизм, замедляет
проводимость, пролонгирует реполяризацию
и увеличивает ЭРП
β-блокаторы
Пропранолол, метопролол Снижает автоматизм, замедляет
проводимость, увеличивают ЭРП (в АВ-узле)
АМИОДАРОН (AMIODARONUM)
167
Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в
меньшей степени — кальциевые и натриевые) мембран
кардиомиоцитов, тормозит возбуждение α- и β-адренорецепторов.
Увеличивает продолжительность потенциала действия всех
сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды.
Обладает отрицательным хронотропным влиянием.
Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых
каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде, приводят к
отрицательному дромотропному эффекту: замедляется проводимость
и удлиняется рефрактерный период в синусном и AV узлах. Обладая
свойством вазодилататора, может снижать сопротивление
коронарных сосудов.
Фармакологические эффекты – противоаритмический,
антиангинальный.
Биодоступность после приема внутрь составляет почти 50%
(варьирует от 35 до 65%). Cmax достигается в плазме через 3–7 ч после
приема однократной дозы, средняя концентрация в плазме составляет
от 1 до 2,5 мг/л. Связывание с белками плазмы — 96%. Обладает
способностью к выраженной аккумуляции, накапливается в хорошо
перфузируемых органах (печень, легкие и селезенка) и депонируется
в жировой ткани. Преодолевает плацентарный барьер (10–50%) и
проникает в грудное молоко. Основной путь выделения — через
желчь (может иметь место незначительная энтеропеченочная
рециркуляция). Имеет низкий плазменный клиренс с незначительной
почечной экскрецией.
Тяжелые аритмии (как правило, при неэффективности или
невозможности другой терапии): предсердная и желудочковая
экстрасистолия, WPW-синдром, трепетание и мерцание предсердий,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; аритмии на
фоне коронарной или сердечной недостаточности, желудочковые
аритмии у больных с миокардитом Шагаса.
Микроотслойки сетчатки, неврит зрительного нерва, гипер-
(требуется отмена препарата) или гипотиреоз, фиброз легких,
пневмонит, плеврит, бронхиолит, пневмония, периферические
невропатии и/или миопатии, экстрапирамидный тремор, атаксия,
168
черепно-мозговая гипертензия, ночные кошмары, брадикардия,
асистолия, AV блокада, тошнота, рвота, нарушение функции печени,
алопеция, эпидидимит, анемия, фотосенсибилизация, аллергические
реакции.
ПРОКАИНАМИД (PROCAINAMIDUM)
Тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает
скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по
предсердиям, AV узлу и желудочкам, удлиняет эффективный
рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного
узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог
фибрилляций миокарда желудочков.
Фармакологические эффекты – антиаритмический.
После приема внутрь всасывается до 95% принятой дозы. В
плазме связывается с белками 15–25%. Биотрансформируется в
печени с образованием активного метаболита — N-
ацетилпрокаинамида. T1/2 составляет 2,5–4,5 ч. Экскретируется
почками, причем 50–60% в неизмененном виде; скорость выведения
активного метаболита более низкая по сравнению с исходным
соединением. Проходит через плаценту и проникает в грудное
молоко.
Обладает слабым отрицательным инотропным эффектом. Имеет
ваголитические и вазодилатирующие свойства, что обусловливает
тахикардию и снижение АД. Электрофизиологические эффекты
проявляются в уширении комплекса QRS и удлинении интервалов PQ
и QT. Время достижения максимального эффекта при приеме внутрь
60–90 мин, при в/в введении — немедленно, при в/м — 15–60 мин.
Трепетание предсердий, пароксизмальная мерцательная
аритмия, наджелудочковая тахикардия (в т.ч. WPW-синдром),
желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
Со стороны нервной системы и органов чувств: галлюцинации,
депрессия, миастения, головокружение, головная боль, судороги,
психотические реакции с продуктивной симптоматикой, атаксия,
нарушение вкуса.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диарея, горечь во рту.
169
гемостаз): снижение АД, снижение сократимости миокарда,
желудочковая пароксизмальная тахикардия, сердечная
недостаточность. При быстром в/в введении возможны коллапс,
нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости,
асистолия. При длительном применении — угнетение
костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения,
нейтропения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия),
гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса.
Прочие: лихорадка, аллергические реакции (кожная сыпь); при
длительном применении — лекарственная красная волчанка (у 30%
больных при длительности терапии более 6 мес). Вероятны
микробные инфекции, замедление процессов заживления и
кровоточивость десен.
ХИНИДИН (QUINIDINUM)
Блокирует быстрые натриевые каналы. Угнетает автоматизм
клеток водителей ритма (в большей степени подчиненных, чем
клеток синусного узла), снижает скорость проведения импульсов,
возбудимость миокарда. Оказывает непосредственное и непрямое
(антихолинергическое) влияние на сердце. Прямой эффект
заключается в снижении максимальной (в фазе 0) и диастолической
скорости деполяризации, увеличении эффективного рефрактерного
периода и продолжительности потенциала действия.
Антихолинергическое действие проявляется в снижении тонуса
блуждающего нерва (блокада передачи импульсов в окончаниях
парасимпатических волокон в кардиомиоцитах). Тормозит
окислительно-восстановительные процессы в сердечной мышце.
Фармакологический эффект – антиаритмический.
Абсорбируется в тонком отделе кишечника. Биодоступность —
70–80%. Терапевтическая концентрация в крови 3–6 мкг/мл
(токсические эффекты развиваются при содержании выше 8 мкг/мл).
Объем распределения уменьшается у больных с сердечной
недостаточностью, увеличивается при циррозе печени. Около 80–90%
связывается с белками плазмы (в основном с альбумином и альфа1-
кислым гликопротеином); связывание с белками снижается при
заболеваниях печени, возрастает после травмы, оперативного
170
вмешательства, остановки сердца и на фоне инфаркта миокарда.
Биотрансформируется в печени при участии оксидазной системы,
частично — до активных метаболитов. T1/2 — 4–10 ч (обычно 6–7 ч),
увеличивается в пожилом возрасте. 10–50% экскретируется почками
(в неизмененной форме и в виде активных метаболитов), выведение
снижается при щелочной реакции мочи. Эффект наступает через 1–3
ч, пик действия после приема внутрь регистрируется через 1–2
(хинидина сульфат), или 3–4 ч (хинидина глюконат) и спустя 1 ч —
при в/м введении. Продолжительность действия составляет 6–8
(обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы).
Снижается ЧСС, замедляется проводимости по AV узлу и
пучкам Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный
рефрактерный период в предсердиях и желудочках сердца,
удлиняются комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические
изменения более выражены в условиях ишемии, гипоксии и
тахикардии). У здоровых людей непрямой ваголитический эффект
проявляется в синусном (увеличение ЧСС) и AV (повышение
проводимости) узлах. Снижает силу сердечных сокращений,
системное АД и минутный объем (особенно при в/в введении). При
высоких концентрациях может вызвать блокаду синусного и AV
узлов, нарушение автоматизма.
Аритмии (профилактика и лечение): пароксизмы
наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады
сердца), пароксизмальный предсердно-желудочковый (узловой) ритм,
мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма), трепетание
предсердий, реже — желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Аритмогенные эффекты — аритмии типа «torsade de pointes»,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокада,
волчаночноподобный синдром, гипотензия, обморок,
головокружение, горький вкус во рту, диарея, потеря аппетита,
тошнота, рвота, гастралгия, гепатит, анемия, тромбоцитопения,
аллергические реакции (повышение температуры тела, кожная сыпь,
крапивница, зуд, покраснение кожных покровов, одышка или
затрудненное дыхание).
171
Раздел 2.3. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – болезнь, которая

развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной
мышце по коронарным артериям, возникающее в результате
нарушения равновесия между коронарным кровотоком и
метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами,
миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его
поступает с кровью.
Патологические состояния, связанные с коронарной
недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь
сердца» (или коронарная болезнь сердца). К ишемической болезни
сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия
(«грудная жаба» - латинское название «грудной жабы» - angina
pectoris) и инфаркт миокарда.
Средства, применяемые при лечении стенокардии

(антиангинальные средства)
Средства, применяемые для лечения ишемии, нередко называют
антиангинальными, или антиангинозными. Принцип действия
ангинальных средств уменьшать работу сердца и тем самым
понижать его потребность в кислороде, либо повышать
кровоснабжение сердца.
Уменьшение работы сердца и соответственно снижение
энергетической потребности его в кислороде достигаются разными
путями:
 снижение преднагрузки на сердце: снижение системного
венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к
сердцу, тем самым снижаются его размеры и соответственно
ударный объем;
 снижение постнагрузки на сердце: снижение артериального
давления за счет падения общего периферического сопротивления
создает меньшее сопротивление току крови;
 сокращение потребности сердца в кислороде: снижение пред- и
постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда.
172
Рис. 22. Патогенез ишемии миокарда
Потребность миокарда в кислороде уменьшается также и при

выключении адренергической иннервации (например, β-
адреноблокаторами) или снижении содержания ионов кальция в
клетках миокарда (под влиянием блокаторов кальциевых каналов).
Потребность сердца в кислороде падает также при урежении частоты
сердечных сокращений (брадикардическими препаратами) и при
угнетении метаболизма миокарда.
Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию
миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Обычно это
результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы
сосудов. В частности, таким типом действия характеризуются
средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток
(верапамил). Кроме того, антиангинальные средства могут приводить
к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих
веществ (например, аденозина). По такому принципу действует
дипиридамол. Вместе с тем известны препараты, которые
рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол).
Привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных
сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов
(центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин,
морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного
кровообращения является снижение диастолического напряжения
стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов
сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторичным,
связанным с изменением обменных процессов. Показано, что
173
коронарные сосуды расширяются при повышении потребности
миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина.
Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является
одним из весьма желательных эффектов препаратов, применяемых
при стенокардии.
Классификация антиангинальных средств
Средства, понижающие Средства, повышающие

потребность миокарда в доставку кислорода к
кислороде миокарду
Органические нитраты: Глицерилтринитрат (нитроглицерин),
Изосорбида динитрат, Изосорбида мононитрат
Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа:
Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин
Активаторы калиевых каналов: Никорандил
Разные средства: Амиодарон
β-адреноблокаторы: Коронарорасширяющие
Пропранолол, Атенолол, средства миотропного
Метопролол действия: Дипиридамол
Брадикардические препараты: Средства рефлекторного
Изабрадин, Алинидин, действия, устраняющие
Фалипамил коронароспазм: Валидол
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В

КИСЛОРОДЕ И УЛУЧШАЮЩИЕ ЕГО КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Эта группа средств включает органические нитраты, блокаторы

кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов и амиодарон.
ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ
История нитроглицерина
Органические нитраты более ста лет применяются для лечения
ишемической болезни сердца. В настоящее время они являются
средствами первого ряда для купирования приступа стенокардии и
лечения ее.
Синтезировал нитроглицерин Асканио Собреро (1846 г.). Альфред
Нобель (70-е годы XIX века) – начал строить свою промышленную
174
«империю динамита», сам того не подозревая поставил
крупномасштабный фармакологический эксперимент.
Томас Лодер Брентон (1867 г.), шотландец, ведущий фармаколог,
сообщил, что амилнитрит снимает боль при стенокардии.
Впервые применил нитроглицерин для лечения стенокардии
британский ученый Уильям Меррель (1876 г.), а в 1879 году
правильно определил дозу и опубликовал статью, после которой
стали активно использовать нитроглицерин в медицинской практике.
В 1880 г. Фармацевт Уильям Мартиндейл придумал как вводить
нитроглицерин в шоколад, получал удобная для применения твердая
форма.
В 1882 году началось производство нитроглицерина в США в 5-ти
дозировках.
В 1977 году Ферид Мурад окончательно раскрыл механизм
действия нитроглицерина, объяснил как оксид азота высвобождается
из нитроглицерина и взаимодействует с внутренней выстилкой
сосудов (эндотелием).
В 1988 году вместе с Феридом Мурадом, Ферчготт и Луис Игнарро
получили Нобелевскую премию за раскрытие механизма действия
нитроглицерина.
Ведущее место среди нитратов занимает глицерилтринитрат

(нитроглицерин). Действует быстро (через 1-3 мин), коротко (25-30
мин), назначается под язык для купирования приступа стенокардии.
Существуют и пролонгированные формы нитроглицерина,
обеспечивающие длительный эффект, применяемые для
предупреждения приступов.
175
Рис. 23. Механизм действия веществ - донаторов NO и некоторых
вазодилататоров, стимулирующих рецепторы в эндотелии.
Плюс - стимулирующее действие; (↑) - повышение; (↓) - снижение.
Изосорбид динитрат и мононитрат - нитраты, действующие

длительно по 6-10 ч. Нитроглицерин снижает центральное
симпатическое влияние на сердце и сосуды, но оказывает и прямое
сосудорасширяющее действие. Препарат, являясь активным
периферическим вазодилататором, расширяет артериолы и венулы,
больше венулы, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и
преднагрузку. Умеренное расширение артериол способствует
снижению артериального давления и постнагрузки. Все это приводит
к уменьшению объема полостей сердца, давления в них, снижению
диастолического напряжения стенки миокарда, и в итоге облегчается
его работа и уменьшается потребность в кислороде, а также
улучшается коронарный кровоток субэндокардиальной области.
Нитраты вызывают прямое расширяющее действие на коллатерали,
крупные коронарные артерии и способствуют перераспределению
коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка. Прямое
сосудорасширяющее действие нитратов связано с образованием
эндотелиального релаксирующего фактора (NO). В эндотелии
176
здоровых сосудов имеется активное сосудорасширяющее вещество -
эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ) -
короткодействующий радикал - NO (оксид азота). Высвобождаясь из
эпителия, он стимулирует гуанилатциклазу с повышением уровня
цГМФ, снижает содержание свободного кальция в цитоплазме
мышечных клеток, расширяет сосуды и угнетает агрегацию
тромбоцитов.
Нитраты в процессе сложной биотрансформации высвобождают
оксид азота (NO), пополняя его содержание в стенке сосуда,
возмещая дефицит ЭРФ. Нитроглицерин расширяет также сосуды
мозга и внутренних органов, снижает тонус гладких мышц бронхов,
пищеварительного тракта и других внутренних органов.
Рис. 24. Возможные механизмы антиангинального действия

глицерилтринитрата (нитроглицерина)
Нежелательные эффекты проявляются снижением артериального

давления, вплоть до коллапса (препарат надо принимать сидя),
рефлекторной тахикардией, головной болью, головокружением,
шумом в ушах. При лечении нитратами может возникнуть
привыкание (толерантность). При применении сублингвально или в
виде аппликаций толерантность развивается медленнее.
177
Характеристика отдельных нитратов
НИТРОГЛИЦЕРИН (NITROGLYCERINUM)
Увеличивает содержание свободного радикала оксида азота
(NO), который активирует гуанилатциклазу и увеличивает
содержание цГМФ (контролирует дефосфорилирование легких цепей
миозина) в гладкомышечных клетках сосудов. Расширяет
преимущественно венозные сосуды, вызывает депонирование крови в
венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу
(преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого
желудочка. Системная артериальная вазодилатация (расширяет в
основном крупные артерии) сопровождается снижением ОПСС и АД,
т.е. постнагрузки. Снижение пред- и постнагрузки на сердце
приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде; снижает
повышенное центральное венозное давление и давление
заклинивания в легочных капиллярах; незначительно повышает ЧСС
(рефлекторная тахикардия в ответ на снижение системного АД и
ударного объема, более выраженная в вертикальном положении
тела), ослабляет сопротивление коронарных артерий и улучшает
сердечный кровоток (за исключением случаев чрезмерного снижения
системного АД или значительного повышения ЧСС, когда возможно
ухудшение коронарного кровотока).
Расширяет крупные эпикардиальные отделы коронарных
артерий, способствует повышению градиента давления в месте
атеросклеротического стеноза коронарного сосуда, обеспечивает
перфузию даже в случае субтотального стеноза, включает
коллатерали, в т.ч. за счет уменьшения сопротивления кровотоку по
ним. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу
ишемизированных областей, в частности, субэндокардиальных
отделов. При ишемической гипокинезии отдельных участков
миокарда способствует восстановлению локальной сократимости.
Устраняет патологическую жесткость миокарда и препятствует
развитию фатальных аритмий при инфаркте миокарда. Ослабляет
постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Эффективно
ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию
сосудов. Увеличивает порог возникновения ишемии миокарда.
Фармакологические эффекты – антиангинальный,
сосудорасширяющий, коронародилатирующий
178
Быстро и достаточно полно абсорбируется с поверхности
слизистых оболочек и через кожу. После приема внутрь в
значительной степени разрушается в печени (эффект «первого
прохождения»), а затем биотрансформируется с образованием NO в
гладкомышечных клетках. В условиях сублингвального,
суббуккального и в/в применения исключается «первичная»
печеночная деградация (сразу попадает в системный кровоток).
Первичными метаболитами являются ди- и мононитраты, конечным
— глицерин. При сублингвальном приеме Сmax основных
метаболитов (0,2–0,3 нг/мл) достигается к 120–150 с, Т1/2
нитроглицерина 1–4,4 мин, метаболитов — 7 мин. Объем
распределения 3 л/кг, клиренс — 0,3–1,0 л/кг/мин. При введении в
виде аэрозоля в полость рта Сmax метаболитов (14,6 нг/мл) достигается
через 5,3 мин, относительная биодоступность — 76%, Т1/2 — 20 мин.
При приеме внутрь 6,4 мг Сmax метаболитов (0,1–0,2 нг/мл)
достигается через 20–60 мин. Относительная биодоступность 10–
15%. T1/2 метаболитов составляет 4 ч. При в/в введении Т1/2 — 1–3
мин, общий клиренс — 30–78 л/мин, при сердечной недостаточности
указанные показатели снижаются до 12 с−1,9 мин и 3,6–13,8 л/мин
соответственно. В плазме связывается с белками (60%). Метаболиты
экскретируются в основном через почки, часть экскретируется
легкими с выдыхаемым воздухом.
ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика),
вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная
стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной
ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт
миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная
астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая
сердечная недостаточность.
головокружение, ощущение распирания головы, слабость,
двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость
зрения, обострение глаукомы.
гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч.
ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.
179
Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,
Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.
Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный
дерматит (при применении трансдермальных форм).
Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты —
приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда
и внезапной смерти; развитие толерантности.
СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ

(антагонисты кальция)
К блокаторам кальциевых каналов L-типа, используемым при

стенокардии, относятся верапамил, дилтиазем, нифедипин,
амлодипин и другие препараты.
Основной принцип их действия заключается в том, что они
нарушают проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного
пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через
потенциалзависимые медленные кальциевые каналы (L-каналы).
Рис.25. Локализация действия блокаторов кальциевых каналов в гладких

мышцах артерий.
Эффективность таких препаратов (например, верапамила) при

стенокардии объясняется тем, что они уменьшают работу сердца и
расширяют коронарные сосуды, т.е. снижают потребность сердца
в кислороде и одновременно повышают его доставку. Меньшее
180
поступление ионов кальция в клетки миокарда приводит к
уменьшению использования энергии фосфатных связей для
механической работы сердца (рис. 25).
Рис. 26. Эффект действия блокаторов кальциевых каналов L-типа на сердечно-

сосудистую систему.
При этом сила сердечных сокращений и работа сердца

понижаются. Соответственно уменьшается потребность сердца в
кислороде. Снижение работы сердца связано также с расширением
периферических артерий и понижением артериального давления
(снижается сопротивление току крови и, следовательно, уменьшается
постнагрузка на сердце). Частота сердечных сокращений под
влиянием блокаторов кальциевых каналов изменяется неоднозначно.
Это связано с тем, что последние оказывают прямое отрицательное
хронотропное действие на сердце, которое в той или иной степени
нивелируется рефлекторной тахикардией, возникающей в ответ на
гипотензивное действие препаратов. Антиангинальный эффект
блокаторов кальциевых каналов обеспечивается также выраженным
расширением коронарных сосудов (в результате снижения
поступления ионов кальция в гладкие мышцы сосудов), что
повышает доставку к сердцу кислорода (рис.26). Блокаторы
кальциевых каналов улучшают субэндокардиальный кровоток и,
возможно, увеличивают коллатеральное кровообращение.
181
ВЕРАПАМИЛ (VERAPAMILUM)
Блокирует кальциевые каналы (действует с внутренней стороны
клеточной мембраны) и понижает трансмембранный кальциевый ток.
Взаимодействие с каналом определяется степенью деполяризации
мембраны: более эффективно блокирует открытые кальциевые
каналы деполяризованной мембраны. В меньшей степени влияет на
закрытые каналы поляризованной мембраны, препятствуя их
активации. Незначительно влияет на натриевые каналы и альфа-
адренорецепторы. Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма
синусного узла и скорость проведения в AV узле, синоатриальную и
AV проводимость, расслабляет гладкие мышцы (в большей степени
артериол, чем вен), вызывает периферическую вазодилатацию,
понижает ОПСС, уменьшает постнагрузку. Повышает перфузию
миокарда, уменьшает диспропорцию между потребностью и
снабжением сердца кислородом, способствует регрессу гипертрофии
левого желудочка, понижает АД. Предупреждает развитие и
устраняет спазм коронарных артерий при вариантной стенокардии.
Фармакологические эффекты – антиангинальный, гипотензивный,
антиаритмический
После приема внутрь всасывается более 90% дозы,
биодоступность составляет 20–35% вследствие метаболизма при
«первом прохождении» через печень (увеличивается при длительном
приеме в больших дозах). Tmах составляет 1–2 ч (таблетки), 5–7 ч
(таблетки пролонгированного действия) и 7–9 ч (капсулы
пролонгированного действия). Связывается с белками плазмы на
90%. Метаболизируется в печени с образованием норверапамила,
обладающего 20% гипотензивной активности верапамила, и 11
других метаболитов (определяются в следовых количествах). Т1/2 при
приеме внутрь однократной дозы — 2,8–7,4 ч, при повторных дозах
— 4,5–12 ч (в связи с насыщением ферментных систем печени). При
приеме внутрь начало действия отмечается через 1–2 ч. Выводится в
основном почками и с фекалиями (около 16%). Проникает в грудное
молоко, проходит через плаценту и определяется в крови пупочной
вены в родах. Быстрое в/в введение вызывает гипотензию у матери,
приводящую к дистрессу плода. При длительном приеме понижается
182
клиренс и повышается биодоступность. На фоне тяжелого нарушения
функции печени плазменный клиренс уменьшается на 70% и T1/2
увеличивается до 14–16 ч.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (кроме WPW-
синдрома), синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия,
мерцание и трепетание предсердий, стенокардия (в т.ч. Принцметала,
напряжения, постинфарктная), артериальная гипертензия,
гипертонический криз, идиопатический гипертрофический
субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
гемостаз): артериальная гипотензия, брадикардия (синусовая), АV
блокада, появление симптомов сердечной недостаточности (при
использовании в высоких дозах).
головокружение, нервозность, заторможенность, сонливость,
слабость, утомляемость, парестезии.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диспептические явления, запор;
редко — гиперплазия десен, повышение активности печеночных
трансаминаз, ЩФ.
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, кожный зуд; редко
— ангионевротический отек, синдром Стивенса-Джонсона.
Прочие: гиперемия кожи лица, бронхоспазм (при в/в введении),
периферические отеки, очень редко — гинекомастия, увеличение
секреции пролактина (отдельные случаи).
АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
Препараты, относящиеся к этой группе (пинацидил, никорандил

и др.), открывают калиевые каналы (КАТф-каналы), просвет которых
регулируется внутриклеточным АТФ. При этом из гладкомышечных
клеток выходят ионы калия, что приводит к гиперполяризации. На
этом фоне потенциалзависимые кальциевые каналы не открываются и
соответственно внутриклеточное содержание ионов кальция
уменьшается. В результате тонус гладких мышц сосудов снижается.
Одним из первых препаратов этой группы является пинацидил.
Он вызывает расширение коронарных и периферических сосудов.
Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает частоту сердечных
183
сокращений. Уменьшает содержание в плазме крови холестерина и
триглицеридов. Частота побочных эффектов значительная, что
ограничивает применение пинацидила для монотерапии. Из
неблагоприятных эффектов отмечаются отеки, головная боль,
сердцебиение, тахикардия, гипертрихоз и др. Иногда назначается при
вазоспастической форме стенокардии, а также при сердечной
недостаточности.
Выраженной антиангинальной эффективностью обладает
никорандил. Он активирует калиевые каналы и, кроме того, является
донатором NO (нитратоподобное действие). Расширяет коронарные
сосуды. Снижает тонус артерий и вен, благодаря чему уменьшает
пост- и преднагрузку на сердце. Повышает частоту сердечных
сокращений. Применяется при стабильной и вазоспастической
стенокардии, при артериальной гипертензии.
Из побочных эффектов возможны аритмогенное действие,
головная боль (часто), головокружение, сердцебиение,
диспепсические явления и др.
Высказывается предположение о наличии у активаторов
калиевых каналов кардиопротекторного действия.
РАЗНЫЕ СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ

АКТИВНОСТЬЮ
Фармакологические свойства указанного в классификации
амиодарона (кордарон) были приведены ранее (см. раздел 2.2.
противоаритмические средства). Используется амиодарон как
антиангинальное и противоаритмическое средство.
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В

КИСЛОРОДЕ
Основными представителями этой группы являются β-

адреноблокаторы. Антиангинальный эффект их связан
преимущественно с блоком β-адренорецепторов сердца и
устранением адренергических влияний (см. учебное пособие
«Средства, влияющие на периферическую и центральную нервные
системы»). Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных
сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает
потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β-
адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное
184
кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться.
Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между
потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет
снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное
фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β-
адреноблокаторов на ЦНС, проявляющееся в виде анксиолитического
эффекта.
Рис. 27. Принцип антиангинального действия β-адреноблокаторов.
Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы

неселективного действия (пропранолол) и селективные β1-
адреноблокаторы (талинолол, метопролол, атенолол; см. учебное
пособие «Средства, влияющие на периферическую и центральную
нервные системы»).
Весьма целесообразно сочетание β-адреноблокаторов с
нитратами, так как это позволяет устранить ряд неблагоприятных
эффектов препаратов каждой из групп.
Новым классом антиангинальных средств являются так
называемые брадикардические препараты. Их отличительной
особенностью является то, что они уменьшают частоту сердечных
сокращений (и соответственно потребность сердца в кислороде),
практически не влияя на другие показатели деятельности сердца и
гемодинамики.
185
К таким препаратам относятся ивабрадин, алинидин,
фалипамил.
Брадикардические средства обладают также
противоаритмической активностью.
ИВАБРАДИН (IVABRADINUM)
Селективно и специфически ингибирует If-каналы (If: f - от
англ. Funny - смешной; такое обозначение связано с тем, что в
отличие от прочих входящих токов If активируется при
гиперполяризации (другие токи - при деполяризации)) синусного
узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию
в синусовом узле и регулирующие ЧСС. Не оказывает влияния на
время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-
желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также
сократительную способность миокарда, процессы реполяризации
желудочков. Дозозависимо снижает ЧСС, что снижает риск развития
тяжелой брадикардии (ЧСС менее 40 уд./мин). В рекомендуемых
дозах урежение ЧСС составляет около 10 уд./мин в покое и при
физической нагрузке, в результате чего снижается работа сердца и
уменьшается потребность миокарда в кислороде. Также может
взаимодействовать с Ih-каналами сетчатки глаза, сходными с If-
каналами сердца, участвующими в возникновении временного
изменения системы зрительного восприятия за счет изменения
реакции сетчатки на яркие световые стимулы. Частичное
ингибирование Ih-каналов ивабрадином вызывает фотопсию
(преходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного
поля), например при быстрой смене освещенности. Развитие
толерантности и синдрома отмены не отмечено. Антиангинальный и
противоишемический эффекты связаны с дозозависимым снижением
ЧСС, а также со значительным уменьшением рабочего произведения
(ЧСС × систолическое АД) как в покое, так и при физической
нагрузке. Практически не влияет на АД и ОПСС. Не оказывает
влияния на углеводный и липидный обмен.
Фармакологические эффекты – антиангинальный.
186
Быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ.
Биодоступность — около 40%, что обусловлено эффектом «первого
прохождения» через печень. Прием пищи увеличивает время
абсорбции приблизительно на 1 ч и концентрацию в плазме крови с
20 до 30%. Tmax — 1,5 ч после приема внутрь натощак, Cmax при
длительном применении 5 мг 2 раза в сутки — 22 нг/мл. Равновесная
концентрация — 10 нг/мл. Связывание с белками — 70%. Объем
распределения — 100 л. В значительной степени метаболизируется в
печени и кишечнике путем окисления в присутствии изофермента
CYP3A4 цитохрома Р450. Основным активным метаболитом является
N-дезметилированное производное (40% дозы исходного
соединения). Метаболизм активного метаболита также происходит в
присутствии изофермента CYP3A4. Ивабрадин обладает низким
сродством к CYP3A4. Общий клиренс — 400 мл/мин, почечный — 70
мл/мин. T1/2 ивабрадина — 2 ч (70–75% AUC) и эффективный T1/2 —
11 ч. Выводится в виде метаболитов и в неизмененном виде (в
незначительных количествах) с одинаковой скоростью почками
(около 4%) и кишечником.
Стабильная стенокардия (в комбинации с бета-
адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной
стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора).
Хроническая сердечная недостаточность (для снижения частоты
развития сердечно-сосудистых осложнений - смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний и госпитализации в связи с усилением
симптомов ХСН - у пациентов с ХСН, с синусовым ритмом и ЧСС не
менее 70 уд./мин).
Очень часто (>1/10): слабо или умеренно выраженная фотопсия
(14,5%) в основном в первые 2 мес лечения с последующим
повторением. Проявление фотопсии прекращалось как после
завершения терапии, так, в большинстве случаев (77,5%), и в период
ее проведения. У 1% пациентов появление фотопсии явилось
причиной отказа от лечения или изменения обычного распорядка дня.
Часто (>1/100 и <1/10): нечеткость зрения; брадикардия (3,3%),
особенно в первые 2–3 мес терапии, в т.ч. тяжелая с ЧСС 40 уд./мин и
ниже (0,5%), AV блокада I ст., желудочковая экстрасистолия;
головная боль, особенно в первый месяц терапии, головокружение
(возможно связанное с брадикардией).
187
Иногда (>1/1000 и <1/100): сердцебиение, наджелудочковая
экстрасистолия; тошнота, запор, диарея; головокружение, одышка,
мышечные судороги; гиперурикемия, эозинофилия,
гиперкреатининемия. Связь с приемом ивабрадина не установлена:
синусовая аритмия, нестабильная стенокардия, ухудшение течения
стенокардии, мерцательная аритмия, ишемия миокарда, инфаркт
миокарда, желудочковая тахикардия.
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА К

МИОКАРДУ
Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные

сосуды или устраняющие коронароспазмы. Механизмы их действия
различны. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на
гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или
нейрогенные влияния.
КОРОНАРОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА МИОТРОПНОГО

ДЕЙСТВИЯ
К этой группе препаратов относится дипиридамол.
Дипиридамол (курантил) является производным пиримидина.
Основное его действие заключается в снижении сопротивления
сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного
кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения
в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда.
Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение
сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина
(миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента
аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются
повышенные концентрации аденозина, который, как известно,
обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и
выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику
дипиридамол влияет мало.
Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее
влияние на агрегацию тромбоцитов (см. раздел антиагрегантные
средства), что положительно сказывается на микроциркуляции в
миокарде.
Применяют препарат при стенокардии без явлений
атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви
188
атероматозной бляшкой дипиридамол не только не улучшает
доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже
ухудшить ее кровоснабжение. Это объясняется тем, что в
ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены
максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести
дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в
неизмененной части миокарда и это еще больше уменьшит
поступление крови и кислорода к ишемизированному участку
(возникает так называемый «синдром обкрадывания»). Учитывая эту
особенность действия дипиридамола, его иногда используют для
выявления скрытой коронарной недостаточности.
В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной
активностью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов
отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.
СРЕДСТВА РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ, УСТРАНЯЮЩИЕ

КОРОНАРОСПАЗМ
Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25-

30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты.
Эффективность валидола как антиангинального средства низкая.
Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении
первых приступов, а также при легких ее формах. Несколько капель
валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом
помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую
оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное
кровообращение. Если через 2-3 мин боль не проходит, можно
считать, что валидол не действует и его надо заменить
нитроглицерином.
Но, на сегодняшний день эффективность данного препарата
не доказана.
КАРДИОПРОТЕКТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Перспективным направлением в лечении ишемической болезни

сердца является создание кардиопротекторных препаратов,
повышающих устойчивость кардиомиоцитов к ишемии. Одним из
препаратов этой группы является триметазидин, оказывающий
прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и
189
нормализующий их энергетический баланс. Важно, что его
кардиотропное действие на клеточном уровне не сопровождается
каким-либо влиянием на общую гемодинамику.
Препарат предупреждает возникающее при ишемии снижение
содержания в кардиомиоцитах АТФ. Это сохраняет энергетические
ресурсы клеток, нормализует функцию ионных каналов и
соответственно кинетику ионов. На основании экспериментальных
данных высказывается предположение, что одним из механизмов
кардиопротекторного действия триметазидина является его инги-
бирующее влияние на длинноцепочечную изоформу фермента 3-
кетоацил КоА тиолазу, в результате чего подавляется окисление
жирных кислот. На этом фоне окисление глюкозы активируется, что
оказывает благоприятное влияние на функцию миокарда.
Препарат быстро и почти полностью всасывается из
пищеварительного тракта. Примерно половина от введенной дозы
метаболизируется в печени. С белками плазмы крови связывается
незначительно (~ 1%). Выводятся триметазидин и его метаболиты в
основном почками.
Переносится препарат хорошо и практически не вызывает
побочных эффектов.
Но, на сегодняшний день отсутствуют доказательства
эффективности данной группы (уровень D).
РАЗНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

СТЕНОКАРДИИ
Следует учитывать, что в комплексной терапии стенокардии,

помимо приведенных препаратов, используют вещества из других
фармакологических групп с иным механизмом действия. Так,
например, при данной патологии широкое применение получили
средства, препятствующие тромбообразованию. Они включают
антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин,
клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид и др.) и антикоагулянты
(гепарины). Важную роль играют также гиполипидемические
средства (статины), задерживающие развитие атеросклеротического
процесса в коронарных и других сосудах (см. раздел
гиполипидемические средства).
190
Раздел 2.4. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
(АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)
Гипертензия – это постоянное повышенное системное кровяное

давление (систодлическое и диастоличенское) выше 140/90 мм.рт.ст.
Постоянное высокое кровяное давление повышает риск
поражения почек, сердца и мозга, а также риск развития сердечно-
сосудистых заболеваний.
На систему контроля нормального кровяного давления можно
воздействовать лекарственными средствами. Давление контролируют
совместно нервная и эндокринная система, которые моделируют:
 объем крови;
 минутный объем сердца;
 периферическое сосудистое сопротивление.
Рис. 28. Регуляция повышения АД
Артериальная гипертензия — симптом многих заболеваний.

Различают первичную артериальную гипертензию, или
гипертоническую болезнь (эссенциальная гипертензия), а также
вторичные (симптоматические) гипертензии, например,
191
артериальную гипертензию при гломерулонефрите и нефротическом
синдроме (почечная гипертензия), при сужении почечных артерий
(реноваскулярная гипертензия), феохромоцитоме,
гиперальдостеронизме и др.
Уровень артериального давления зависит от многих факторов:
работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности,
объема, электролитного состава и вязкости циркулирующей крови.
Все это находится под нейрогуморальным контролем.
В регуляции сосудистого тонуса принимают участие
симпатическая (адренергическая) иннервация и большое количество
вазоактивных соединений, образующихся в организме. К числу
последних относятся вещества эндотелиального происхождения, а
также циркулирующие в крови гормоны и другие биологически
активные соединения. Как известно, в эндотелии сосудов образуются
как вазодилататоры (например, окись азота, простациклин,
простагландин Е2, натрийуретический пептид С), так и
вазоконстрикторы (эндотелины). Кроме того, тонус сосудов в
значительной степени зависит от содержания многих
циркулирующих в крови вазоактивных соединений как
сосудосуживающего, так и сосудорасширяющего действия. Таким
образом, на уровне сосудов происходит взаимодействие веществ как
локального, так и системного действия.
В нейрогенных механизмах поддержания тонуса большинства
сосудов основную роль играют адренергические нервы. Лишь
отдельные сосудистые области (например, скелетных мышц) имеют
двойную иннервацию - адренергическую и холинергическую.
Возбуждение последней вызывает расширение соответствующих
сосудов. Тонус сосудов регулируется также дофаминергическими и
пуринергическими нервами.
Повышение тонуса мышц сосудов обычно происходит в
результате увеличения внутриклеточного содержания ионов кальция.
Это может быть связано с более интенсивным поступлением Са 2+
через потенциалзависимые каналы или по кальциевым каналам,
регулируемым рецепторами. Концентрация Са2+ может повышаться и
за счет внутриклеточных депо (высвобождение из
эндоплазматического ретикулума; например, под влиянием
вторичного передатчика инозитолтрифосфата, образующегося при
активации многих рецепторов, сопряженных с G-белками). Такими
путями вызывают вазоконстрикцию ангиотензин II, эндотелины и др.
192
Релаксация гладких мышц сосудов соответственно возникает
при снижении в клетке концентрации Са2+. Например, это может
происходить при блоке кальциевых каналов и уменьшении
поступления Са2+ извне. Подобный эффект наблюдается либо при
использовании прямых блокаторов Са2+- каналов L-типа (например,
нифедипина), либо в результате активации К+-каналов
(миноксидилом, диазоксидом) и возникающей при этом
гиперполяризации. Последняя опосредованно приводит к блоку
потенциалзависимых кальциевых каналов.
Релаксацию мышц сосудов можно вызвать и путем повышения
биосинтеза в клетках вторичных передатчиков - цАМФ (так
действует простациклин) или цГМФ (например, донаторами NO:
нитратами, натрия нитропруссидом). Повысить содержание в клетке
циклических нуклеотидов можно также путем ингибирования
фосфодиэстеразы (милриноном и др.). Этот фермент регулирует
инактивацию цАМФ и цГМФ.
Все эти закономерности касаются как артериальных, так и венозных
сосудов.
Помимо вазоконстрикторов и вазодилататоров, имеются
вещества со смешанным действием. Так, серотонин суживает
большинство сосудов (органов брюшной полости, почек, легочных и
мозговых сосудов), а некоторые - расширяет (сердца, скелетных
мышц). Сосудистый эффект дофамина зависит от дозы. В небольших
дозах, стимулируя сосудистые D1-рецепторы, он расширяет сосуды
(особенно почечные, мезентериальные). Однако в больших дозах
превалирует стимулирующее влияние дофамина на α-
адренорецепторы сосудов (в том числе благодаря образованию из
него норадреналина), что приводит к вазоконстрикции и повышению
общего периферического сопротивления. Простагландины Е2 и D2,
являясь активными вазодилататорами, снижают артериальное
давление. Вместе с тем в отдельных сосудистых областях они
вызывают вазоконстрикцию. Например, простагландин D2 повышает
тонус легочных сосудов.
Гипотензивные средства снижают системное артериальное
давление. Применяют их главным образом при артериальной
гипертензии.
Действие гипотензивных средств может быть направлено на
разные звенья физиологической системы регуляции артериального
давления (рис. 29). Так, важную роль играют нейротропные вещества,
193
которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие
адренергические влияния. Они могут действовать как на
вазомоторные центры, так и на периферические отделы
адренергической (симпатической) иннервации - ганглии, окончания
постганглионарных волокон и адренорецепторы, что приводит к
расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.
Рис. 29. Локализация действия нейротропных и миотропных гипотензивных

средств (схема).
Представляет интерес возможность устранения прессорного

действия эндогенных веществ (катехоламинов, ангиотензина II) и/или
усиления эффекта вазодилататоров (брадикинина и т.п.). Кроме того,
сопротивление периферических сосудов удается понизить путем
воздействия на их гладкие мышцы (например, с помощью средств,
влияющих на ионные каналы, веществ, высвобождающих NO и
других спазмолитиков миотропного действия).
194
Одним из возможных путей снижения артериального давления
являются также уменьшение объема циркулирующей крови и
изменение ее электролитного состава.
На этих принципах основана предлагаемая классификация
гипотензивных веществ, применяемых при лечении артериальной
гипертензии.
I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние
адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему
(нейротропные средства)
1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: Клонидин,
Метилдопа, Моксонидин
2. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)
А. α-адреноблокаторы
а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторы
Фентоламин
б) Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы: Празозин
Б. β-Адреноблокаторы
а) Блокирующие β1- и β2-адренорецепторы: Пропранолол
б) Блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы: Атенолол,
Метопролол, Бисопролол
В. β-, α-Адреноблокаторы: Лабеталол
II. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию
артериального давления
А. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
1. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента): Каптоприл, Эналаприл,
Лизиноприл
2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ1): Лозартан
Б. Ингибиторы вазопептидаз: Омапатрилат
III. Препараты миотропного действия (миотропные средства)
1. Средства, влияющие на ионные каналы
а) Блокаторы кальциевых каналов: Дилтиазем
б) Активаторы калиевых каналов: Миноксидил
2. Донаторы окиси азота (NO): Натрия нитропруссид
3. Разные препараты: Апрессин, Магния сульфат
IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики):
Гидрохлортиазид, Фуросемид, Верошпирон
195
Рис. 30. Направленность действия антигипертензивных средств
196
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ГРУПП
НЕЙРОТРОПНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
К гипотензивным веществам центрального действия относится

клонидин и метилдопа.
Рис. 31. Основная направленность действия гипотензивных средств

центрального действия α2- α2-адренорецептор; I1 - I1-имидазолиновый рецептор.
Клонидин относится к центральным a2-адреномиметикам, хорошо

проходит через гематоэнцефалический барьер и стимулирует
центральные a2-адренорецепторы, которые несут тормозную
функцию. Препарат, возбуждая их в центральных структурах мозга,
уменьшает по типу отрицательной обратной связи поток
симпатической импульсации из ЦНС к сосудам (понижается их
тонус), сердцу (возникает брадикардия), почкам (ограничивается
секреция ренина). Все эти эффекты приводят к понижению
артериального давления. Кроме того, активация периферических
пресинаптических a2-адренорецепторов блокирует освобождение
норадреналина, что также обеспечивает гипотензивный эффект
197
клонидина. Препарат применяют при разных формах
гипертонической болезни и для купирования гипертонических
кризов.
Осложнения: сухость в полости рта (результат угнетения секреции
околоушных и подчелюстных слюнных желез) с возможным
развитием стоматита; снижение секреции желудочного сока и
соляной кислоты, запоры; угнетение ЦНС (сонливость, усталость,
разбитость); ортостатическая гипотония при парентеральном
введении. Во избежание развития "синдрома отмены" лечение
заканчивают постепенно.
Метилдопа. Хорошо проникает через гематоэнцефалический
барьер: в ЦНС вмешивается в синтез норадреналина, образуя a-
метилдофамин, затем (a-метилнорадреналин (ложный норадреналин),
который действует подобноклофелину. Ложный норадреналин,
возбуждая центральные тормозные a2-адренорецепторы в структурах
продолговатого мозга, снижает симпатическую импульсацию из
ЦНС, в результате уменьшается прессорное влияние на сосуды и
снижается артериальное давление. Препарат угнетает ЦНС, вызывает
сухость в полости рта, брадикардию, симптомы паркинсонизма,
тошноту, поносы.
Моксонидин избирательно действует на центральные
имидазолиновые рецепторы, вызывает снижение норадреналина в
плазме, уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и
угнетает систему ренин-ангиотензин-альдостерон; в результате
обеспечивается эффективное снижение артериального давления.
Препарат хорошо переносится, редко вызывает побочные эффекты со
стороны ЦНС, нет синдрома "отмены" и привыкания.
В-АДРЕНОБЛОВАТОРЫ
β-адреноблокаторы понижают сердечный выброс, а при

систематическом назначении снижают и общее периферическое
сопротивление сосудов. β-адреноблокаторы угнетают
пресинаптические β2-адренорецепторы (устраняют их
стимулирующее влияние на высвобождение норадреналина), а также
уменьшают выделение ренина (блок β1-адренорецепторов). Кроме
того, их гипотензивное действие связывают с угнетающим влиянием
на ЦНС (рис.32).
198
Рис. 32. Действие β-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему.
При длительном применении β-адреноблокаторов наступает

отчетливое снижение артериального давления. В связи с этим одним
из показаний к их применению является гипертоническая болезнь.
Следует иметь в виду наличие препаратов с разным спектром
действия: неизбирательного (анаприлин; блокирует β1- и β2-
адренорецепторы) и избирательного (преимущественного) действия
(талинолол, метопролол, атенолол; блокируют главным образом β 1-
адренорецепторы), а также адреноблокаторов, обладающих
одновременно β- и а-адреноблокирующей активностью (лабеталол).
Α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
α-Адреноблокаторы, блокирующие одновременно пре (α2)- и

постсинаптические α-адренорецепторы (фентоламин и др.), могут
быть рекомендованы при повышении артериального давления,
связанном с содержанием в крови высоких концентраций адреналина
(при феохромоцитоме). Для систематического применения они не
используются, так как не обеспечивают стойкой гипотензии (иногда
их применяют при гипертензивных кризах).
199
Вместе с тем созданы α-адреноблокаторы, которые блокируют
преимущественно постсинаптические α1-адренорецепторы,
практически не влияя на пресинаптические α2-адренорецепторы
(например, празозин). При действии празозина в адренергических
синапсах сохраняется механизм обратной отрицательной связи и не
происходит избыточного высвобождения норадреналина
(выраженная тахикардия не возникает). Гипотензивный эффект
празозина связан со снижением общего периферического
сопротивления, обусловленным расширением резистивных сосудов
(он меньше влияет на емкостные сосуды). Секрецию ренина не
повышает.
Празозин хорошо всасывается из кишечника. Максимальный
эффект развивается через 4-5 ч и сохраняется около 10 ч. Иногда
развитие гипотензивного эффекта задерживается. Празозин
выделяется в основном кишечником в виде метаболитов.
Применяют этот препарат при гипертонической болезни,
сердечной недостаточности, а также при доброкачественной
гиперплазии предстательной железы. Возможные побочные эффекты:
головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая
гипотензия, головокружение; может задерживать в тканях воду.
К α1-адреноблокаторам относится также доксазозин,
превосходящий празозин по продолжительности гипотензивного
эффекта (для празозина t1/2 ~ 2-3 ч, а для доксазозина ~ 22 ч).
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ

СИСТЕМУ
Ангиотензин II относится к наиболее активным эндогенным

вазопрессорным веществам и, кроме того, принимает участие в
регуляции продукции альдостерона. Поэтому и возникла идея
создания веществ, угнетающих ренин-ангиотензиновую систему.
На сегодняшний день имеются препараты, которые оказывают
прямое ингибирующее действие на ренин (эналкирен, ремикирен),
снижая его активность. Однако эти вещества изучены недостаточно,
и оценивать их перспективы затруднительно.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО
ФЕРМЕНТА (иАПФ)
200
Ангиотензинпревращающий фермент является
пептидилдипептидгидролазой (кининаза II). Образуется в эндотелии
сосудов, в легких, почках и других периферических тканях. Этот
фермент способствует превращению ангиотензина I в
высокоактивный ангиотензин II.
К иАПФ относятся: каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.
Характеристика отдельных иАПФ
ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRILUM)
Ингибирует АПФ, тормозит биосинтез ангиотензина II,
вызывающего вазоконстрикцию и индуцирующего образование и
высвобождение альдостерона, и препятствует разрушению
брадикинина и ПГЕ2 (мощные эндогенные сосудорасширяющие
факторы).
Фармакологические эффекты - гипотензивный,
вазодилатирующий, кардиопротективный, натрийуретический.
После введения внутрь всасывается около 60% (независимо от
наличия пищи в ЖКТ). Cmax достигается в течение 1 ч. Подвергается
биотрансформации в печени с образованием активного метаболита —
эналаприлата, Cmax которого определяется через 4 ч. Эналаприлат
легко проходит через гистогематические барьеры, исключая ГЭБ,
проникает через плаценту. T1/2 составляет 11 ч. Экскретируется
преимущественно почками (до 40% выводится в виде эналаприлата).
В течение 24 ч элиминируется до 90% введенного количества.
Понижение АД проявляется через 1 ч после приема, достигает
максимума к 6 ч и продолжается в течение 1 суток. У некоторых
больных для достижения оптимального уровня АД необходима
терапия на протяжении нескольких недель. При сердечной
недостаточности длительное (в течение 6 мес) лечение повышает
переносимость физических нагрузок, способствует уменьшению
размеров сердца, снижает летальность. Гипотензивное действие
эналаприла обусловлено уменьшением содержания в крови
ангиотензина II и альдостерона, повышением концентрации
брадикинина и ПГЕ2. Снижение ОПСС сопровождается увеличением
сердечного выброса без изменения ЧСС, понижением давления в
легочных капиллярах и разгрузкой малого круга кровообращения,
201
следствием чего и является увеличение толерантности к физическим
нагрузкам и уменьшение размеров дилатированного сердца.
Гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная
гипертензия, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия,
вторичный гиперальдостеронизм, болезнь Рейно, склеродермия,
комплексная терапия инфаркта миокарда, стенокардии напряжения,
хронической почечной недостаточности.
Угнетение ЦНС, депрессия, атаксия, судороги, сонливость или
бессонница, периферическая нейропатия, нарушения зрения, вкуса,
обоняния, звон в ушах, конъюнктивит, слезотечение, гипотония,
инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения
(как следствие гипотонии), нарушение ритма сердца (предсердная
тахи- или брадикардия, мерцательная аритмия), ортостатическая
гипотензия, приступ стенокардии, тромбоэмболия ветвей легочной
артерии, бронхоспазм, диспноэ, непродуктивный сухой кашель,
интерстициальный пневмонит, бронхит и другие инфекции верхних
дыхательных путей, ринорея, стоматит, ксеростомия, глоссит,
анорексия, диспепсия, мелена, запор, панкреатит, нарушение
функций печени (холестатический гепатит, гепатоцеллюлярный
некроз), дисфункция почек, олигоурия, инфекции мочевыводящих
путей, гинекомастия, импотенция, нейтропения, тромбоцитопения,
эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз,
пемфигус, опоясывающий лишай, алопеция, фотодерматит,
аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, крапивница,
отек Квинке, анафилактический шок и др.).
БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (АТ I)
Выделяют два основных подтипа ангиотензиновых рецепторов:

АТ1 и АТ2. Активация АТ1 рецепторов вызывает вазоконстрикцию, а
АТ2 - вазодилатацию.
иАПФ полностью не блокируют биосинтез ангиотензина II. Это
связано с тем, что образование ангиотензина II в тканях регулируется
и другими ферментами. Так, в сердце переход ангиотензина I в
ангиотензин II в значительной степени связан с ферментом химазой
(сериновая протеаза) и рядом других ферментов.
К блокаторам ангиотензиновых рецепторов относятся лозартан.
202
ЛОЗАРТАН (LOSARTANUM)
Блокирует рецепторы ангиотензина II (подтип АТ1) в различных
тканях, включая корковое вещество надпочечников, мозг, почки,
печень, гладкую мускулатуру сосудов, сердце и препятствует
развитию эффектов ангиотензина II. Уменьшает артериальную
вазоконстрикцию, ОПСС, давление в малом круге кровообращения,
понижает давление заклинивания в легочных сосудах, тормозит
высвобождение альдостерона, предупреждает задержку натрия и
воды в организме. Повышает толерантность к физической нагрузке у
пациентов с сердечной недостаточностью.
После однократного приема гипотензивное действие
(понижение сАД и дАД) достигает максимума через 6 ч и постепенно
(в течение 24 ч) уменьшается. Стабильное понижение АД у
большинства больных наблюдается к 3–6-й неделе курсового
применения.
Фармакологические эффекты – антигипертензивный.
Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность невелика
(примерно 33%), поскольку при «первом прохождении» через печень
лозартан подвергается биотрансформации путем карбоксилирования
при участии цитохрома P450 2С9 и 3A4 с образованием основного
метаболита, в 10–40 раз более активного, чем исходное вещество.
Cmax достигается через 1 ч (лозартан) и 3–4 ч (активный метаболит), с
белками плазмы связывается на 98,7% (лозартан) и на 99,8%
(метаболит), Т1/2 составляет 1,5–2 ч и 6–9 ч соответственно. Помимо
активного карбоксипроизводного образуется несколько неактивных
метаболитов. Почками экскретируется примерно 35% (из них 4% в
неизмененном виде и около 6% в виде активного метаболита), с
фекалиями — примерно 60%.
Артериальная гипертензия; хроническая сердечная
недостаточность (в составе комбинированной терапии, при
непереносимости или неэффективности терапии ингибиторами
АПФ); снижение риска развития инсульта у пациентов с
артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка;
защита функции почек у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с
протеинурией с целью снижения протеинурии, уменьшения
прогрессирования поражения почек, снижения риска развития
203
терминальной стадии (предотвращение необходимости проведения
диализа, вероятности увеличения уровня креатинина в сыворотке
крови).
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение,
астения/утомление, головная боль, бессонница; беспокойство,
нарушение сна, сонливость, расстройства памяти, периферические
нейропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия,
депрессия, синкопе, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения,
конъюнктивит.
Со стороны респираторной системы: заложенность носа, кашель,
инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура
тела, боль в горле и др.), синусопатия, синусит, фарингит; диспноэ,
бронхит, ринит.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диарея, диспептические явления,
боль в животе; анорексия, сухость во рту, зубная боль, рвота,
метеоризм, гастрит, запор.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: судороги, миалгия,
боль в спине, грудной клетке, ногах; артралгия, боль в плече, колене,
артрит, фибромиалгия.
гемостаз): ортостатические реакции (дозозависимые), гипотензия,
сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритмии, стенокардия, анемия.
Со стороны мочеполовой системы: императивные позывы на
мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение
функции почек, ослабление либидо, импотенция.
Со стороны кожных покровов: сухость кожи, эритема, прилив крови,
фотосенсибилизация, повышенное потоотделение, алопеция.
Аллергические реакции: крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический
отек, в т.ч. лица, губ, глотки и/или языка.
Прочие: гиперкалиемия; лихорадка, подагра, повышение уровня
печеночных трансаминаз и билирубина в крови.
ИНГИБИТОРЫ ВАЗОПЕПТИДАЗ
Созданы гипотензивные средства, являющиеся ингибиторами

вазопептидаз. К последним относятся ферменты клеточных мембран
из группы цинк-металлопептидаз: ангиотензинпревращающий
фермент и нейтральная эндопептидаза. Первый фермент, как уже
204
отмечалось, способствует образованию вазопрессорного соединения
ангиотензина II, а второй участвует в деструкции ряда
вазодилатирующих пептидов (натрийуретических пептидов,
брадикинина, адреномедулина). Полученный препарат омапатрилат
ингибирует оба фермента и благодаря этому снижает образование
прессорного соединения ангиотензина II и одновременно повышает
содержание указанных пептидов с вазодилатирующим действием
(рис. 33).
Рис. 33. Механизм действия ингибитора вазопептидаз

Примечание: В инактивации брадикинина принимает участие АПФ.
(+) - стимулирующее действие, (-) – ингибирующее действие;
(↑) – повышение эффектов, (↓) – снижение эффектов.
В итоге систолическое и диастолическое давление снижаются.

При этом создаются благоприятные условия и для функционирования
сердца. Считается, что препарат обладает кардиопротекторным
действием.
Омапатрилат хорошо и быстро всасывается из
пищеварительного тракта. Метаболизируется в основном в печени.
Обнаруженные метаболиты фармакологической активностью не
обладают. Выводятся метаболиты почками. Принимают препарат 1
раз в сутки.
Переносится омапатрилат хорошо. Из побочных эффектов, по
предварительным данным, наблюдаются головная боль, кашель,
диарея, кожные высыпания и др. Однако более обоснованное
205
суждение о безопасности препарата, характере и частоте побочных
эффектов можно будет высказать только после достаточно широкого
исследования.
Омапатрилат используется для лечения артериальной
гипертензии, хронической сердечной недостаточности и других
сердечно-сосудистых заболеваний.
СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) —

гетерогенная группа ЛС, имеющих одинаковый механизм действия,
но различающихся по ряду свойств, в т.ч. по фармакокинетике,
тканевой селективности, влиянии на ЧСС и др.
Ионы кальция играют важную роль в регуляции различных
процессов жизнедеятельности организма. Проникая в клетки, они
активируют биоэнергетические процессы (превращение АТФ в
цАМФ, фосфорилирование белков и др.), обеспечивающие
реализацию физиологических функций клеток. В повышенной
концентрации (в т.ч. при ишемии, гипоксии и других патологических
состояниях) они могут чрезмерно усиливать процессы клеточного
метаболизма, увеличивать потребность тканей в кислороде и
вызывать различные деструктивные изменения. Трансмембранный
перенос ионов кальция осуществляется через специальные, т.н.
кальциевые каналы. Каналы для ионов Са2+ достаточно разнообразны
и сложны. Они расположены в синоатриальных,
атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах
миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах и
др.
Историческая справка
Первый клинически важный представитель антагонистов
кальция — верапамил, был получен в 1961 г. в результате попыток
синтезировать более активные аналоги папаверина, обладающего
вазодилатирующим действием. В 1966 г. был синтезирован
нифедипин, в 1971 г. — дилтиазем. Верапамил, нифедипин и
дилтиазем — наиболее изученные представители антагонистов
кальция, их считают препаратами-прототипами и характеристику
новых ЛС этого класса принято давать в сравнении с ними.
В 1962 г. Хасс и Хартфелдер обнаружили, что верапамил не
только расширяет кровеносные сосуды, но и обладает отрицательным
206
инотропным и хронотропным эффектами (в отличие от других
вазодилататоров, например нитроглицерина). В конце 60-х годов А.
Флекенштейн предположил, что действие верапамила обусловлено
снижением входа ионов Ca2+ в кардиомиоциты. При изучении
действия верапамила на изолированных полосках сосочковой мышцы
сердца животных он обнаружил, что препарат вызывает такой же
эффект, как и удаление ионов Ca2+ из перфузионной среды, при
добавлении ионов Ca2+ кардиодепрессивное действие верапамила
снимается. Примерно в то же время было предложено называть
препараты, близкие к верапамилу (прениламин, галлопамил и др.),
антагонистами кальция.
В 1963 г. верапамил был разрешен для клинического
применения в качестве антиангинального средства (антиангинальные
(анти + angina pectoris)/ антиишемические средства —
лекарственные средства, увеличивающие приток крови к сердцу или
снижающие его потребность в кислороде, применяемые для
профилактики или купирования приступов стенокардии).
Кальциевые каналы — это трансмембранные белки сложного
строения, состоящие из нескольких субъединиц. Через эти каналы
поступают также ионы натрия, бария и водорода. Различают
потенциал-зависимые и рецептор-зависимые кальциевые каналы.
Через потенциал-зависимые каналы ионы Са2+ проходят сквозь
мембрану, как только ее потенциал снижается ниже определенного
критического уровня. Во втором случае поток ионов кальция через
мембраны регулируется специфическими агонистами (ацетилхолин,
катехоламины, серотонин, гистамин и др.) при их взаимодействии с
рецепторами клетки.
В настоящее время выделяют несколько типов кальциевых
каналов (L, T, N, P, Q, R), обладающих разными свойствами (в т.ч.
проводимость, длительность открытия) и имеющих разную тканевую
локализацию.
Каналы L-типа (long-lаsting large-capacitance, от англ. long-
lаsting — долгоживущий, large — большой; имеется в виду
проводимость канала) медленно активируются при деполяризации
клеточной мембраны и обусловливают медленный вход ионов Са2+ в
клетку и формирование медленного кальциевого потенциала,
например в кардиомиоцитах. Каналы L-типа локализованы в
кардиомиоцитах, в клетках проводящей системы сердца
(синоаурикулярном и AV узлах), гладкомышечных клетках
207
артериальных сосудов, бронхов, матки, мочеточников, желчного
пузыря, ЖКТ, в клетках скелетных мышц, тромбоцитах.
Каналы T-типа — транзиторные (от англ. Transient —
скоротечный, кратковременный; имеется в виду время открытия
канала), быстро инактивируются. Каналы Т-типа называют
низкопороговыми, т.к. они открываются при разности потенциалов 40
мВ, тогда как каналы L-типа относят к высокопороговым — они
открываются при 20 мВ. Каналы Т-типа играют важную роль в
генерации сердечных сокращений; кроме того, они принимают
участие в регуляции проводимости в предсердно-желудочковом узле.
Кальциевые каналы Т-типа обнаружены в сердце, нейронах, а также в
таламусе, различных секреторных клетках и др.
Каналы N-типа (от англ. Neuronal — имеется в виду
преимущественное распределение каналов) обнаружены в нейронах.
N-каналы активируются при переходе от очень отрицательных
значений мембранного потенциала к сильной деполяризации и
регулируют секрецию нейромедиаторов. Ток ионов Са2+ через них в
пресинаптических окончаниях ингибируется норадреналином через
α-рецепторы.
Каналы P-типа, выявленные первоначально в клетках
Пуркинье мозжечка (отсюда и происходит их название), обнаружены
в гранулярных клетках и в гигантских аксонах кальмара.
В клетках сердечно-сосудистой системы расположены
преимущественно медленные кальциевые каналы L-типа, а также T- и
R-типов, причем в гладкомышечных клетках сосудов содержатся
каналы трех типов (L, T, R), в клетках миокарда — в основном L-
типа, а в клетках синусного узла и нейрогормональных клетках —
каналы Т-типа.
Классификация антагонистов кальция
Исходя из химической структуры обычно антагонисты кальция
L-типа подразделяют на следующие группы:
 фенилалкиламины (верапамил и др.);
 1,4-дигидропиридины (нифедипин, нимодипин, амлодипин,
фелодипин и др.);
 бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем и др.);
 дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин);
 диариламинопропиламины (бепридил).
Фармакологические свойства
208
Фармакокинетика. БКК вводят парентерально, принимают
перорально и сублингвально. Большинство антагонистов кальция
назначают внутрь. Формы для парентерального введения существуют
у верапамила, дилтиазема, нифедипина, нимодипина. Сублингвально
применяют нифедипин (например при гипертоническом кризе;
таблетку рекомендуют разжевать).
Будучи липофильными соединениями, при приеме внутрь
большинство БКК быстро абсорбируются, но в связи с эффектом
«первого прохождения» через печень биодоступность очень
вариабельна. Исключение составляют амлодипин, исрадипин и
фелодипин, которые медленно всасываются. Связывание с белками
крови, преимущественно с альбумином, высокое (70–98%). При
сублингвальном приеме Cmax достигается в течение 5–10 мин. В
среднем T1/2 из крови для БКК I поколения — 3–7 ч, для БКК II
поколения — 5–11 ч. БКК хорошо проникают в органы и ткани,
объем распределения — 5–6 л/кг. БКК практически полностью
биотрансформируются в печени, метаболиты обычно неактивны.
Выводятся преимущественно почками (80–90%), частично через
печень. При многократном приеме внутрь биодоступность может
увеличиваться, а выведение — замедляться (из-за насыщения
печеночных ферментов). Такие же изменения фармакокинетических
параметров отмечаются при циррозе печени. Элиминация
замедляется также у пожилых пациентов. Длительность действия
БКК I поколения — 4–6 ч, II поколения — в среднем 12 ч.
Основной механизм действия антагонистов кальция
заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция
из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и
сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая
концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой
мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и
периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное
сосудорасширяющее действие.
Спектр фармакологической активности антагонистов кальция
включает влияние на сократимость миокарда, активность синусного
узла и AV проводимость, тонус сосудов и сосудистое сопротивление,
функцию бронхов, органов желудочно-кишечного тракта и
мочевыводящих путей. Эти препараты обладают способностью
тормозить агрегацию тромбоцитов и модулировать выделение
нейромедиаторов из пресинаптических окончаний.
209
Характеристика отдельных препаратов (см. выше)
АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
Ряд гипотензивных средств снижает тонус сосудов благодаря

открыванию калиевых каналов. Последнее вызывает
гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, что снижает
поступление внутрь клеток ионов кальция, необходимых для
поддержания сосудистого тонуса. Все это приводит к снижению
тонуса гладких мышц сосудов и к гипотензивному эффекту (рис.34).
Наиболее активным препаратом этой группы для энтерального
применения является миноксидил. Он расширяет артериолы,
уменьшает общее периферическое сопротивление и благодаря этому
снижает артериальное давление. Хорошо всасывается из
пищеварительного тракта. Гипотензивный эффект сохраняется до 24
ч. Основная его часть метаболизируется и выделяется почками.
Из побочных эффектов следует отметить гирсутизм лица. Увеличение
высвобождения ренина может приводить к задержке в организме
ионов натрия и воды и к развитию отеков.
Рис. 34. Принцип гипотензивного действия активаторов калиевых каналов.
210
ДОНАТОРЫ ОКИСИ АЗОТА
Представителем этой группы является натрия нитропруссид,

который относится к миотропным гипотензивным средствам,
влияющим и на резистивные (артериолы, мелкие артерии), и на
емкостные (венулы, мелкие вены)
Рис. 35. Принцип сосудорасширяющего действия натрия нитропруссида
Благодаря такой направленности действия препарат не приводит

к увеличению сердечного выброса, так как венозный возврат к сердцу
снижается. Однако рефлекторно частота сердечных сокращений
повышается. По механизму действия натрия нитропруссид
аналогичен нитроглицерину. Высвобождающаяся из препарата окись
азота стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, повышает
содержание цГМФ, уменьшает концентрацию свободных ионов
кальция; благодаря этому снижается тонус гладких мышц сосудов
(рис. 35).
При одномоментной внутривенной инъекции натрия
нитропруссид действует 1-2 мин. Поэтому вводят его путем
внутривенной капельной инфузии при гипертензивных кризах, при
сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии. При его
применении возможны тахикардия, головная боль, диспепсические
расстройства, мышечные фасцикуляции и др.
211
Раздел 2.5. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Одним из важных компонентов в комплексе медикаментов,

применяемых для профилактики и лечения атеросклероза и его
осложнений (ишемической болезни сердца, инсульта и др.), являются
антигиперлипопротеинемические (гиполипидемические) средства. Их
основной эффект заключается в снижении повышенного содержания
в плазме крови атерогенных липопротеинов. Желательно также
повышение содержания антиатерогенных липопротеинов. Эти
принципы действия основаны на том, что, как известно,
дислипопротеинемия атерогенного характера является одним из
основных факторов развития атеросклероза.
Циркулирующие в плазме липопротеины состоят из липидов и
белков. Эти частицы имеют различную величину и плотность.
Последняя определяется соотношением в них белков и липидов.
Выделяют следующие группы липопротеинов. Самыми крупными
частицами (с наименьшей плотностью) являются хиломикроны
(ХМ). Образуются они в клетках эпителия тонкой кишки. Содержат в
основном экзогенные (пищевые) триглицериды, в отношении
которых выполняют транспортные функции, а также холестерин. Из
триглицеридов ХМ при воздействии липопротеинлипазы эндотелия
сосудов высвобождаются жирные кислоты и глицерин. Свободные
жирные кислоты либо поглощаются миокардом и скелетными
мышцами, где происходит их окисление и они служат источником
энергии, либо участвуют в ресинтезе триглицеридов в жировой ткани
с их последующим депонированием. Остатки хиломикронов,
содержащие холестерин, связываются с липопротеиновыми
рецепторами печени и затем катаболизируются в гепатоцитах.
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП; пре-β-
липопротеины) включают главным образом эндогенные
триглицериды. Образуются они в печени. Под влиянием
липопротеинлипазы эндотелия сосудов происходит расщепление
части триглицеридов ЛПОНП и они превращаются в
«короткоживущие» липопротеины промежуточной плотности
(ЛППП). Клиренс последних на 50% происходит за счет их захвата
(эндоцитоза) печенью, регулируемого ЛПНП-рецепторами. Они
также подвергаются липолизу и быстро переходят в липопротеины
низкой плотности (ЛПНП; β-липопротеины). В ЛППП холестерин и
212
триглицериды находятся примерно в равных количествах
(триглицеридов - 40%, холестерина - 30%). В крови здоровых людей
они обычно не обнаруживаются. ЛПНП содержат в большом
количестве холестерин (в основном в виде сложных эфиров) и в
меньшем - триглицериды.
Рис. 36. Пути превращения липопротеинов.

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности; ЛППП - липопротеины
промежуточной плотности; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП
- липопротеины высокой плотности; ХМ - хиломикроны; ХМ-О - осколки
хиломикронов; ЛП-Р - рецептор липопротеинов; ЛП-Л - липопротеинлипаза; Х
- холестерин.
Из циркулирующей крови в основном выводятся путем

взаимодействия с ЛПНП-рецепторами печени. При повышенном
содержании ЛПНП могут откладываться в виде холестерина (или его
эфиров) в стенке сосудов, сухожилиях, коже. По размеру ЛПОНП и
ЛПНП занимают промежуточное место между хиломикронами и
липопротеинами высокой плотности (ЛПВП; α-липопротеинами).
ЛПВП являются самыми мелкими частицами из рассматриваемых
липопротеинов. По сравнению с другими липопротеинами они
содержат значительно бóльшую часть сложных эфиров холестерина с
полиненасыщенными жирными кислотами (линолевой,
арахидоновой), а также фосфолипидов и специфического белка.
213
Образуются ЛПВП в основном в печени, кроме того, в кишечнике и в
результате катаболизма ХМ и ЛПОНП. Способствуют выведению
холестерина из тканей (с помощью специального транспортера) и
крови.
В ЛПВП из холестерина образуются его сложные эфиры,
которые транспортируются к печени самими ЛПВП или передаются с
помощью специального транспортного белка в ЛПОНП, ЛППП,
ЛПНП и осколки хиломикронов, и в конечном итоге эти ЛП также
поступают к печени, где происходит их эндоцитоз.
Кроме указанных липопротеинов, был выделен липопротеин(а)
- ЛП(а). Он содержит эфиры холестерина. Атерогенен. Функция его
изучена недостаточно. Очевидно, он принимает участие в
обеспечении холестерином синтеза клеточных мембран при их
повреждении. Описана семейная ЛП (а)-гиперлипопротеинемия, при
которой повышена вероятность развития атеросклероза.
Таким образом, регуляция содержания в плазме крови
большинства липопротеинов в значительной степени осуществляется
ЛПНП-рецепторами печени, а также других тканей. Лигандами этих
рецепторов являются апопротеины Е и В-100. Липопротеины
захватываются путем эндоцитоза и затем утилизируются посредством
химических превращений всех их компонентов.
Атерогенностью обладают ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП и ЛП (а).
ЛПНП связываются с липопротеиновыми рецепторами тканей и,
метаболизируясь, высвобождают свободный холестерин и другие
соединения. Холестерин в виде сложных эфиров откладывается в
тканях. Хиломикроны неатерогенны. Однако осколки хиломикронов
могут проникать через эндотелий сосудов и способствовать развитию
атеросклеротической бляшки. ЛПВП неатерогенны. Более того,
повышение концентрации ЛПВП снижает риск атеросклеротического
поражения сосудов (антиатерогенное действие). Таким образом, с
практической точки зрения основная задача профилактики и лечения
атеросклероза и его осложнений заключается в снижении содержания
в плазме крови повышенного уровня атерогенных липопротеинов и
повышении - антиатерогенных ЛПВП. Из этого следует также, что
определение общего содержания холестерина и триглицеридов в
плазме крови недостаточно информативно. Необходимо располагать
данными о содержании атерогенных и антиатерогенных
липопротеинов.
214
Гиполипидемические средства
(антигиперлипопротеинемические средства) можно
классифицировать следующим образом.
1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно
холестерина (ЛПНП)
А. Ингибиторы синтеза холестерина (ингибиторы 3-гидрокси-3-
метилглутарил коэнзим А-редуктазы; статины): Ловастатин,
Правастатин, Флувастатин, Симвастатин
Б. Ингибиторы всасывания холестерина из кишечника: Эзетимиб
В. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и
холестерина (секвестранты желчных кислот): Холестирамин
Г. Разные препараты: Пробукол
2. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно
триглицеридов (ЛПОНП): производные фиброевой кислоты
(фибраты): Гемфиброзил, Фенофибрат
3. Средства, понижающие содержание в крови холестерина
(ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП): Кислота никотиновая
В качестве противоатеросклеротических средств могут

представлять интерес различные вещества, снижающие содержание в
крови атерогенных липопротеидов. Это может быть достигнуто
путем торможения всасывания холестерина в кишечнике, задержкой
освобождения жирных кислот из жировой ткани, активизацией
катаболизма холестерина и угнетением синтеза липидов и
липопротеинов в печени. Выбор ЛВ зависит от типа
гиперлипопротеинемии.
Выделяют следующие типы гиперлипопротеинемий:
I тип — гиперхиломикронемия (увеличение в крови ХМ);
II тип — гипер-Р-липопртеинемия (увеличение в крови ЛПНП);
III тип — дис-Р-липопротеинемия (появление в крови
«патологических» липопротеинов);
IV тип — гиперпре-р-липопротеинемия (увеличение в крови
ЛПОНП);
V тип - увеличение в крови ХМ и ЛПОНП.
Указанные типы гиперлипопротеинемий могут возникать при
заболеваниях сахарным диабетом, гипотиреозе, заболеваниях печени,
почек или при систематическом нарушении диеты, а также иметь
наследственный характер. Следует учитывать, что успешное лечение
основного заболевания и соблюдение диеты может привести к
215
существенному снижению гиперлипопротеинемий ате-рогенного
характера.
Известно, что риск развития атеросклероза обусловлен не
только дисбалансом между липопротеидами, но также появлением
патологически «модифицированных» липопротеидов в результате их
перекисного окисления и приобретения антигенных свойств с
последующим повреждением сосудистого эндотелия.
Гиполипидемические препараты могут иметь следующую
направленность действия:
• ингибирование биосинтеза липидов и липопротеинов в печени;
• активация захвата (эндоцитоза) липопротеинов печенью за счет
стимуляции синтеза ЛПНП-рецепторов печени;
• ингибирование всасывания холестерина и желчных кислот из
кишечника;
• активация катаболизма холестерина, в том числе его превращения в
желчные кислоты;
• стимуляция активности липопротеинлипазы эндотелия сосудов;
• ингибирование синтеза жирных кислот в печени и их
высвобождения из жировой ткани (ингибирование липолиза);
• повышение содержания циркулирующих антиатерогенных ЛПВП.
СТАТИНЫ
Механизм действия статинов хорошо изучен. Статины тормозят

активность фермента гидроксиметилглутарил-коэнзим А редуктазы
(ГМГ-КоА-редуктазы), который превращает ацетил коэнзим А в
мевалонат, то есть прерывают первое звено в цепочке синтеза
холестерина:
Ацетил коэнзим А → мевалонат → 5 пирофосфомевалонат →
изопектилпирофосфат → 3,3 диметилпирофосфат → геранил
пирофосфат → фарнезил пирофосфат → сквален → ланостерол →
холестерин (см. рис).
216
Рис. 37. Направленность действия гиполипидемических средств
Сравнительная фармакокинетическая характеристика статинов

Метабо Актив Связь
Биодос Период
лизм ные с Путь
Статин тупнос полувыведе
системо метабо белко выведения
ть (%) ния (ч)
й Р450 литы м (%)
Ловастатин Да Да 95 Почки/печень 5 3
Симвастатин Да Да 95-98 Почки/печень 5 2
2,3
Больше (капсулы), 7
Флувастатин Нет Нет 98 24
печень (таблетки
ретард)
Правастатин Нет Нет 50 Почки/печень 17 1,3-2,7
Больше
Аторвастатин Да Да 98 14 14
печень
Розувастатин Нет Нет 90 Почки/печень 20 19
217
Характеристика статинов
АТОРВАСТАТИН (ATORVASTATINUM)
Конкурентно селективно ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу,
превращающую 3- гидрокси −3-метилглутарил-КоА в мевалоновую
кислоту (предшественник стеролов, включая холестерин).
Триглицериды и холестерин в печени включаются в состав ЛПОНП,
поступают в плазму и транспортируются в периферические ткани. Из
ЛПОНП образуются ЛПНП, которые катаболизируются при
взаимодействии с высокоаффинными рецепторами ЛПНП.
Повышение плазменных уровней общего холестерина, холестерина
ЛПНП, аполипопротеина В способствует развитию атеросклероза и
является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,
тогда как повышение уровня ЛПВП ассоциировано со снижением
риска сердечно-сосудистых осложнений.
Аторвастатин снижает уровни холестерина и липопротеинов в
плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, а также тормозит
синтез холестерина в печени, увеличивая число ЛПНП- рецепторов
на поверхности клеток, способствует усилению захвата и
катаболизма ЛПНП. Подавляет образование ЛПНП и число частиц
ЛПНП. Уменьшает уровень холестерина-ЛПНП у больных
гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, которая обычно
устойчива к терапии гиполипидемическими средствами.
Фармакологический эффект – гиполипидемический
Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, степень
абсорбции увеличивается пропорционально повышению дозы,
Cmaxдостигается в течение 1–2 ч. Абсолютная биодоступность —
примерно 14%, системная доступность в отношении ингибирования
ГМГ-КоА-редуктазы — примерно 30%. Низкая системная
доступность обусловлена пресистемным метаболизмом в слизистой
оболочке ЖКТ и/или при «первом прохождении» через печень.
Средний объем распределения аторвастатина — примерно 381 л.
Связывание с белками плазмы составляет ≥98%. В печени
аторвастатин экстенсивно метаболизируется при участии
изофермента CYP3А4 цитохрома P450 с образованием орто- и
парагидроксилированных производных и различных продуктов бета-
окисления. Аторвастатин и его метаболиты выводятся главным
218
образом с желчью после печеночного и/или внепеченочного
метаболизма (не подвергается выраженной кишечно- печеночной
рециркуляции). Т1/2аторвастатина — 14 ч. Благодаря наличию
активных метаболитов ингибирующая активность в отношении ГМГ-
КоА-редуктазы сохраняется около 20 –30 ч. Менее 2% принятой
внутрь дозы аторвастатина определяется в моче. Не выводится в ходе
гемодиализа.
Первичная гиперхолестеринемия, комбинированная
(смешанная) гиперлипидемия, дисбеталипопротеинемия, семейная
эндогенная гипертриглицеридемия, резистентная к диетическим
методам лечения. Гомозиготная наследственная
гиперхолестеринемия.
Заболевания сердечно-сосудистой системы — вторичная
профилактика с целью снижения суммарного риска смерти, инфаркта
миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу
стенокардии и необходимости в реваскуляризации.
астенический синдром, инсомния, головокружение; недомогание,
сонливость, кошмарные сновидения, амнезия, парестезии,
периферическая нейропатия, эмоциональная лабильность, нарушение
координации движений, паралич лицевого нерва, гиперкинез,
депрессия, гиперестезия, амблиопия, сухость конъюнктивы,
нарушение аккомодации глаза, кровоизлияние в глаз, глаукома, шум
в yшах, глухота, паросмия, потеря вкусовых ощущений, извращение
вкуса.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в груди;
сердцебиение, вазодилатация, обморок, мигрень, постуральная
гипотензия, повышение АД, флебит, аритмия, стенокардия, анемия,
лимфаденопатия, тромбоцитопения.
Со стороны респираторной системы: синусит, фарингит, бронхит,
ринит; пневмония, диспноэ, бронхиальная астма, носовое
кровотечение.
Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, запор или диарея,
диспепсия, метеоризм, тошнота; анорексия или повышение аппетита,
сухость во рту, отрыжка, дисфагия, рвота, стоматит, эзофагит,
эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта,
гастроэнтерит, гастрит, энтерит, колит, хейлит, язва
219
двенадцатиперстной кишки, язва желудка, панкреатит, желчная
колика, холестатическая желтуха, нарушение функции печени,
гепатит, ректальное кровотечение, мелена, кровоточивость десен,
тенезмы.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия,
артрит; ригидность мышц шеи, судороги мышц ног, бурсит,
тендосиновит, миастения, миозит, кривошея, мышечный гипертонус,
контрактуры суставов.
Со стороны мочеполовой системы: урогенитальные инфекции,
периферические отеки; гематурия, альбуминурия, учащение
мочеиспускания, цистит, дизурия, никтурия, нефролитиаз,
недержание мочи или задержка мочеиспускания, императивные
позывы на мочеиспускание, нефрит, вагинальное кровотечение,
маточное кровотечение, метроррагия, эпидидимит, снижение либидо,
импотенция, нарушение эякуляции.
Со стороны кожных покровов: алопеция, ксеродермия, повышенное
потоотделение, акне, экзема, себорея, язвы кожи, экхимозы, петехии.
Аллергические реакции: кожная сыпь; отек лица, генерализованный
отек, кожный зуд, контактный дерматит, крапивница.
Прочие: инфекции, случайная травма, гриппоподобный синдром,
боль в спине; повышенная температура тела, фотосенсибилизация,
повышение массы тела, увеличение молочных желез, гипергликемия,
гипогликемия, повышение сывороточной креатинфосфокиназы, ЩФ,
повышение АЛТ или АСТ, обострение подагры.
Побочные эффекты, отмеченные в постмаркетинговых
исследованиях при терапии аторвастатином: анафилаксия,
ангионевротический отек, буллезная сыпь (в т.ч. многоформная
экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический
эпидермальный некролиз), рабдомиолиз, разрыв сухожилия.
ФИБРАТЫ
Механизм действия этих веществ основан на повышении

активности особого фермента – липопротеинлипазы, – который
расщепляет липопротеины низкой и очень низкой плотности (ЛПНП,
ЛПОНП), предотвращая развитие атеросклероза. В то же время
применение производных фиброевой кислоты приводит к некоторому
повышению хорошего холестерина (ЛПВП). Отдельные виды
фибратов благоприятствуют метаболическим процессам в печени, то
220
есть жизненно важным обменам веществ, что препятствует росту
ЛПНП.
В результате действие фибратов на организм приводит к снижению
триглицеридов на 20-50%, холестерина – на 10-15%. При этом, как
уже было сказано, наблюдается рост ЛПВП, что способствует
укреплению внутренних стенок кровеносных артерий и обеспечивает
противовоспалительное действие на сосуды в целом.
ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATUM)
Активируя рецепторы PPARα (альфа-рецепторы, активируемые
пролифератором пероксисом), фенофиброевая кислота (активный
метаболит фенофибрата) усиливает липолиз и выведение из плазмы
атерогенных липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов
путем активации липопротеинлипазы и уменьшения синтеза
аполипопротеина CIII. Активация PPARα также приводит к усилению
синтеза аполипопротеинов AI и AII.
Описанные выше эффекты на липопротеины приводят к
уменьшению содержания фракции ЛПНП и ЛПОНП, к числу которых
относится аполипопротеин В, и увеличению содержания фракции
ЛПВП, к числу которых относятся аполипопротеины АI и AII.
За счет коррекции нарушений синтеза и катаболизма ЛПОНП,
фенофибрат повышает клиренс ЛПНП и снижает содержание
плотных и небольшого размера частиц ЛПНП, повышение которых
наблюдается у пациентов с атерогенным фенотипом липидов (частое
нарушение у пациентов с риском ИБС).
Фармакологические эффекты - гиполипидемический,
урикозурический, антиагрегационный.
После приема внутрь фенофибрат быстро гидролизуется
эстеразами. В плазме обнаруживается только основной активный
метаболит фенофибрата — фенофиброевая кислота, Tmax которой в
плазме достигается в течение 2–3 ч. Связывание фенофиброевой
кислоты с белками плазмы — около 99%, Cpss достигается в течение
1 нед. Фенофибрат и фенофиброевая кислота не подвергаются
окислительному метаболизму с участием цитохрома P450. T1/2
фенофиброевой кислоты — примерно 20 ч. Выводится
преимущественно почками (фенофиброевая кислота и ее
глюкуронид). Не кумулирует.
221
Клиренс фенофиброевой кислоты после однократного приема
фенофибрата внутрь не изменяется в зависимости от возраста и
составляет у пожилых пациентов (77–87 лет) 1,2 л/ч, у пациентов
молодого возраста — 1,1 л/ч.
Гиперлипидемия типа IIa, IV и V типов, а также IIb и III типа
при недостаточной эффективности диеты, повышенном содержании
холестерина в крови при динамическом исследовании и/или наличии
сопутствующих факторов риска.
головная боль, усталость.
гемостаз): венозная тромбоэмболия (легочная эмболия, тромбоз
глубоких вен), повышение уровня гемоглобина, лейкоцитоз.
Со стороны органов ЖКТ: абдоминальная боль, тошнота, рвота,
диарея, метеоризм, панкреатит, холелитиаз, повышение уровня
печеночных трансаминаз и креатинфосфокиназы, гепатит.
Со стороны мочеполовой системы: острая почечная
недостаточность, нарушение сексуальной функции.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, миозит,
спазм мышц, мышечная слабость, рабдомиолиз.
Аллергические реакции: кожные высыпания, зуд, крапивница.
Прочие: интерстициальная пневмония, фотосенсибилизация,
алопеция, гиперкреатинемия, повышение мочевины в плазме крови.
222
ГЛАВА IV
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ

СИСТЕМУ
РАЗДЕЛ 1. ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ
Мочевыдели́тельная систе́ма (мочева́я систе́ма) челове́ка —

система состоящая из мочеобразующих (почки) и мочевыводящих
органов (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
Рис. 38. Мочевыделительная система
Главные функции системы:

1) Выделение продуктов обмена веществ;
2) Поддержание водно-солевого баланса в организме;
3) Гормональная функция за счет биологически-активных веществ,
синтезируемых надпочечниками.
Почка – это паренхиматозный орган бобовидной формы,
состоящий из коркового и мозгового слоев. Почка расположена в
223
поясничной области. Длина каждой из них составляет от 10 до 12 см.,
ширина от 5 до 6 см. и толщина достигает 4-х см.
В верхней части каждой из почек находятся надпочечники
(небольшие эндокринные железы). Их основной задачей является
выделение 2-х гормонов: адреналина и альдостерона. Альдостерон
отвечает за задержку калия и вывод натрия из организма.
Почки выполняют много важных функций

• Регулируют осмотическое давление (осмоляльность) жидкостей
организма.
• Регулируют концентрацию большого количества ионов в плазме
крови, включая Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Cl-, бикарбонаты, фосфаты и
сульфаты.
• Играют исключительную роль в кислотно-щелочном равновесии,
экскретируя H+, когда имеется избыток кислот, или HCO3, когда
много оснований.
• Регулируют объём экстраклеточной жидкости, контролируя
экскрецию воды и натрия.
• Помогают регулировать артериальное кровяное давление,
подстраивая экскрецию Na+ и выделяя различные вещества
(например, ренин), которые могут влиять на АД.
• Удаляют конечные продукты метаболизма, включая мочевину,
мочевую кислоту и креатинин.
• Удаляют многие вещества (например, пенициллин), а также
чужеродные или токсичные соединения.
• Являются местом выработки ряда гормонов, включая
эритропоэтин и 1,25-дигидрооксивитамин D3.
Главные функции почек:

 выделение азотсодержащих веществ типа мочевины и
креатинина;
 регуляция объема внеклеточной жидкости;
 регуляция концентрации различных ионов;
 регуляция рН в организме.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон –

совокупность клубочков и выводящих канальцев.
Нефрон – функциональная почечная единица, где происходит
образование мочи. В состав нефрона входят:
224
1) почечное тельце (двустенная капсула клубочка, внутри нее
находится клубочек капилляров);
2) проксимальный извитой каналец (внутри него находится большое
количество ворсинок);
3) петля Генле (нисходящая и восходящая части), нисходящая часть
тонкая, опускается глубоко в мозговое вещество, где каналец
изгибается на 180 и идет в корковое вещество почки, образуя
восходящую часть петли нефрона. Восходящая часть включает
тонкую и толстую части. Она поднимается до уровня клубочка
своего же нефрона, где переходит в следующий отдел;
4) дистальный извитый каналец. Этот отдел канальца соприкасается с
клубочком между приносящей и выносящей артериолами;
5) конечный отдел нефрона (короткий связывающий каналец, впадает
в собирательную трубку);
6) собирательная трубка (проходит через мозговое вещество и
открывается в полость почечной лоханки).
Почечное тельце расположено в корковом веществе почки и
состоит из сосудистого клубочка, окруженного капсулой
Шумлянского — Боумена. Данная капсула представляет собой чашу,
состоящую из двух стенок — наружной и внутренней, между
которыми имеется щелевидное пространство (рис. 39). Это
пространство сообщается со следующим отделом нефрона. Клетки,
выстилающие внутренний листок капсулы Шумлянского—Боумена,
получили название «подоциты».
Рис. 39. Почечное тельце

225
Сосудистый клубочек представляет собой сеть соединяющихся
между собой капилляров. Кровь в них попадает по приносящей
артериоле, а оттекает в выносящую артериолу, диаметр которой в 2
раза меньше. Подоциты и эндотелий капилляров сосудистого
клубочка имеют общую базальную мембрану. Все вместе они
образуют барьер, через который из просвета капилляров в просвет
капсулы Шумлянского—Боумена происходит фильтрация
компонентов плазмы крови.
Различают следующие сегменты нефрона:
1) проксимальный (извитая часть проксимального канальца);
2) тонкий (нисходящая и тонкая восходящая части петли Генли);
3) дистальный (толстый восходящий отдел, дистальный извитый
каналец и связывающий каналец).
Рис. 40. Компоненты нефрона и системы собирательных протоков.

собирательные протоки. Разные отделы нефрона расположены либо в
корковом, либо в мозговом веществе.
Проксимальный каналец. Основная функция проксимального

канальца - осмос воды, реабсорбция NaCl, NaHCO3, глюкозы,
аминокислот, Ca2+, HPO42-, SO42-, HCO3-, а также секреция NH4+ и
некоторых органических катионов и анионов.
Тонкий каналец петли Генле состоит из плоских
эпителиальных клеток, что существенно уменьшает диффузионный
226
путь для воды. Клетки петли Генле перекачивают NaCl из просвета
канальцев в интерстиций, который в результате становится
гипертоничным, формируя в мозговом веществе осмотический
градиент между корой и почечными сосочками, что имеет решающее
значение для осмотической диффузии воды между почечными
канальцами и интерстицием.
Толстый отдел петли Генле. важно для формирования
гиперосмотической среды. Стенка канальца непроницаема для
мочевины и воды.
Дистальный каналец Их основная функция - реабсорбция Na+
и Cl и секреция K+.
-
Собирательные протоки. Принимают участие в транспорте

электролитов, а также под влиянием альдостерона и АДГ - в
транспорте воды и мочевины.
Расположение каждой из частей нефрона в почке определяет их
участие в деятельности почки, в процессе мочеобразования.
Процесс мочеобразования состоит из трех звеньев:
1) клубочковой фильтрации, ультрафильтрации безбелковой
жидкости из плазмы крови в капсулу почечного клубочка, в
результате чего образуется первичная моча;
2) канальцевой реабсорбции – процесса обратного всасывания
профильтровавшихся веществ и воды из первичной мочи;
3) секреции клетки. Клетки некоторых отделов канальца переносят из
неклеточной жидкости в просвет нефрона (секретируют) ряд
органических и неорганических веществ, выделяют в просвет
канальца молекулы, синтезированные в клетке канальца.
Клубочковая фильтрация (ультрафильтрация происходит в
почечных тельцах из просвета капилляров клубочка (первичная
капиллярная сеть) в просвет эпителиальной капсулы и обусловливает
образование первичной мочи. Каждые сутки обе почки взрослого
человека образуют около 180 л первичной мочи.
Канальцевая реабсорбция происходит из просвета почечных
канальцев в интерстиций и далее в просвет кровеносных капилляров
вторичной капиллярной сети (перитубулярные капилляры).
Суточный объём реабсорбции равен примерно 179 л.
Канальцевая секреция. Эпителиальные клетки почечных
канальцев выделяют в ультрафильтрат ряд химических соединений,
поступающих из внеклеточного вещества и перитубулярных
227
капилляров или образующихся в самих эпителиальных клетках
канальцев.
Почки и кислотно-щелочное равновесие
Лёгкие и почки имеют первостепенное значение в поддержании
кислотно-щелочного равновесия крови, которое осуществляют,
контролируя компоненты её буферных систем - CO2 и HCO3-.
Почки занимают первостепенное место в контроле экскреции
Na+. Только небольшой процент отфильтрованного Na+ обычно
экскретируется в мочу, но это количество является критически
важным в общем балансе натрия в организме.
Множество факторов влияет на экскрецию Na+, включая
скорость клубочковой фильтрации, ангиотензин II и альдостерон,
внутрипочечное давление, натрийуретические гормоны и такие
факторы, как предсердный натрийуретический пептид и
симпатические нервы.
Изменения в этих факторах могут объяснять нарушения
экскреции Na+ в ответ на избыток или недостаток Na+. Эстрогены,
глюкокортикоиды, осмотические диуретики и диуретические ЛС
также воздействуют на экскрецию Na+ почками.
Почки играют решающую роль в контроле баланса K+. K+
реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах и петле Генле
и секретируется клетками собирательных протоков коркового слоя.
Неадекватная секреция K+ вызывает гиперкалиемию, а избыточная
экскреция приводит к гипокалиемии.
Содержание кальция регулируется на входе и выходе из организма.
Абсорбция Ca2+ из тонкой кишки контролируется 1,25-
дигидрооксивитамином D3, а экскреция Ca2+ почками -
паратиреоидным гормоном.
Магний в организме находится, главным образом, в костях, но
он является необходимым внутриклеточным ионом. Почки
регулируют содержание Mg2+ в плазме крови.
Количество фильтруемых фосфатов обычно превышает
максимальную реабсорбционную ёмкость почечных канальцев для
фосфатов, и приблизительно 5-20% профильтрованных фосфатов
экскретируется. Фосфаты реабсорбируются в проксимальных
канальцах, и этот процесс тормозится паратиреоидным гормоном.
Фосфаты являются важным буфером pH в моче.
228
Мочеточники
Моча из собирательных трубок почки поступает в почечные
чашечки, растягивает их стенки и вызывает перистальтические
сокращения, распространяющиеся к почечным лоханкам. Отсюда
перистальтика распространяется вдоль мочеточников, продвигая
мочу в направлении мочевого пузыря. Перистальтические
сокращения мочеточников усиливаются парасимпатической
стимуляцией и тормозятся симпатической стимуляцией.
Мочеточники обильно снабжены болевыми нервными окончаниями.
Закупорка мочеточника камнем сопровождается сильным болевым
рефлекторным сокращением.
Мочеточники входят в мочевой пузырь под небольшим косым
углом через мышечную оболочку пузыря. Нормальный тонус
мышечной оболочки пузыря (детрузорная мышца) сдавливает устья
мочеточников, предотвращая тем самым обратное движение мочи,
когда давление в мочевом пузыре возрастает в момент
мочеиспускания или при сдавлении мочевого пузыря. Каждая
перистальтическая волна, идущая вдоль мочеточника, увеличивает
давление внутри мочеточника, сдавленный в мышечной стенке
пузыря мочеточник открывается, и моча поступает в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь
Физиологические особенности любого человека определяют
расположение и индивидуальные параметры полого органа, который
имеет форму мешка. Этот орган – мышечный; располагается он в
малом тазу. Выстланная эпителием структура стенок очень
эластичная (гладкая мускулатура которых позволяет ему
растягиваться, вмещая 400-700 мл). Позывы к мочеиспусканию
начинаются в момент, когда скапливается около 200 мл мочи.
Мочевой мешочек состоит из шейки, верхушки, дна и тела. Его
мышцы расширяются, когда он заполняется, и сокращаются при
опорожнении.
Его роль – накопление мочи за 3-3,5 часа и выделение её
наружу.
229
Рис. 41. Мочевой пузырь
Наполнение мочевого пузыря

В отсутствие мочи в пузыре внутрипузырное давление
приближается к 0. Поступление 30-50 мл мочи повышает давление до
5-6 см вод.ст. Дополнительное поступление 200-300 мл мочи лишь
ненамного повышает давление. Этот постоянный уровень давления
регулируется собственным тонусом стенки мочевого пузыря.
Накопление более 300-400 мл мочи в пузыре вызывает быстрое
повышение давления. Суммируясь с тоническим давлением,
давление, возникающее во время наполнения пузыря, создаёт острый
подъём давления, длящийся от нескольких секунд до минуты и более.
Пик давления может составлять более 100 см вод.ст. Эти пики
давления получили название мочеиспускательных сокращений.
Эффективный объём мочевого пузыря - количество мочи в
миллилитрах, выделенной за одно мочеиспускание.
Остаточная моча - моча, остающаяся в мочевом пузыре после
мочеиспускания. У взрослых количество остаточной мочи в норме не
должно превышать 30 мл (у детей - до 10% от возрастного объёма
мочевого пузыря).
Иннервация мочевого пузыря
Нервная регуляция функции мочевого пузыря обеспечивает
чередование длительных периодов наполнения и коротких периодов
опорожнения.
Парасимпатические (возбуждающие) волокна из крестцового
отдела спинного мозга в составе тазовых нервов направляются к
мышце, выталкивающей мочу (m. detrusor vesicae). Возбуждение
230
нервов вызывает сокращение детрузора и расслабление внутреннего
сфинктера пузыря.
Симпатические (задерживающие) волокна из боковых ядер
нижнего отдела спинного мозга направляются в нижний брыжеечный
узел. Отсюда возбуждение передаётся по подчревным нервам к
мускулатуре пузыря. Раздражение нервов вызывает сокращение
внутреннего сфинктера и расслабление детрузора, т. е. опосредованно
задерживает выделение мочи.
Чувствительные волокна. В составе тазовых нервов проходят
также чувствительные нервные волокна, передающие информацию о
том, в какой степени растянуты стенки мочевого пузыря. Наиболее
сильные сигналы о растяжении поступают из заднего отдела
мочеиспускательного канала; именно они вызывают рефлекс
опорожнения мочевого пузыря.
Соматические моторные волокна. В составе половых нервов
проходят соматические моторные волокна, иннервирующие
скелетную мускулатуру наружного сфинктера.
Мочеиспускательный рефлекс
Давление в мочевом пузыре, достигшее надпорогового уровня,
вызывает раздражение рецепторов растяжения в стенке пузыря,
особенно рецепторов в заднем отделе мочеиспускательного канала.
Импульсы от рецепторов растяжения проводятся в крестцовые
сегменты спинного мозга через тазовые нервы и рефлекторно
возвращаются обратно к мочевому пузырю через парасимпатические
нервные волокна тех же тазовых нервов. Если мочевой пузырь
заполнен частично, мочеиспускательные сокращения сменяются
расслаблением, давление возвращается к исходному уровню. Если
мочевой пузырь продолжает заполняться мочой, мочеиспускательные
рефлексы учащаются и вызывают прогрессивно возрастающие
сокращения детрузорной мышцы. Первое сокращение мочевого
пузыря активирует рецепторы растяжения, которые посылают ещё
больше импульсов, и сокращение усиливается. Этот цикл
повторяется снова и снова, пока не будет достигнута сильная степень
сокращения. Несколько секунд спустя мочевой пузырь расслабляется.
Таким образом, цикл мочеиспускательного рефлекса включает
быстрое нарастание давления, период удержания давления, возврат
давления к исходному значению.
Произвольное мочеиспускание начинается следующим образом.
Индивидуум произвольно сокращает мышцы живота, которые
231
увеличивают давление в мочевом пузыре, и затем дополнительные
порции мочи входят в шейку мочевого пузыря и наружный отдел
мочевыводящего канала, растягивая их стенку. Это стимулирует
рецепторы растяжения, которые возбуждают мочеиспускательный
рефлекс и одновременно тормозят наружный сфинктер
мочеиспускательного канала. Мышцы промежности и наружный
сфинктер могут сокращаться произвольно, прекращая движение мочи
в мочеиспускательный канал или прерывая уже начавшееся
мочеиспускание. Хорошо известно, что взрослые способны
удерживать наружный сфинктер в сокращённом состоянии, и они,
соответственно, способны задерживать мочеиспускание, вызванное
необходимыми обстоятельствами. После мочеиспускания
мочеиспускательный канал женщин опустошается гравитацией. У
мужчин оставшаяся в мочеиспускательном канале моча
выталкивается несколькими сокращениями луковично-губчатых
мышц. Первое ощущение наполненного мочевого пузыря возникает у
взрослых при объёме 100-150 мл, а первое желание начать
опорожнение пузыря - когда в нём содержится около 150-250 мл
мочи. Человек испытывает дискомфорт, ощущая, что пузырь
наполнен при объёме 350-400 мл. При этом объёме гидростатическое
давление внутри мочевого пузыря приблизительно равно 10 см H2O.
Увеличение объёма до 700 мл вызывает боль и потерю контроля.
Рефлекторный контроль. Рецепторы растяжения в стенке
мочевого пузыря не имеют специальной регуляторной двигательной
иннервации. Однако порог мочеиспускательного рефлекса, подобно
рефлексам растяжения скелетных мышц, управляется благодаря
активности облегчающих и тормозящих центров ствола мозга.
Облегчающие области находятся в зоне моста и заднего
гипоталамуса, тормозящие - в зоне среднего мозга и верхней лобной
извилины.
Мочеиспускание у детей
У новорождённых и детей грудного возраста мочеиспускание
осуществляется рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне
спинного и среднего мозга. Период наполнения сменяется
неконтролируемым опорожнением. Когда процесс мочеиспускания
становится полностью управляемым (контролируемым) ребёнком,
говорят о зрелом типе мочеиспускания. Этот контроль представляет
собой умение активно сокращать и расслаблять наружный сфинктер
мочеиспускательного канала и мышцы тазового дна, а также
232
подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв
и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря.
Этот процесс завершается обычно к 3-4 годам жизни.
Нормативы мочеиспускания
В норме у детей 3-14 лет, находящихся на обычном питьевом
режиме, диурез (суточное количество мочи) составляет 500-1500 мл,
2
/3 которых выделяется в течение первых 12 ч - с 6.00 до 18.00.
Мочеиспускание, как правило, по позыву, не более 5-8 раз за время
бодрствования. Количество одномоментно выделенной мочи
колеблется от 50 до 350 мл. Процесс опорожнения мочевого пузыря
всегда непрерывный, без напряжения мышц передней брюшной
стенки; струя мочи широкая, с определённым напором.
У взрослых число мочеиспусканий в среднем 4-6, активный
объём каждого из них колеблется в широком диапазоне величин - от
100 до 400 (в среднем 200-300) мл.
РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ
Анатомия человека подразумевает под собой и определённые

возрастные особенности, какие проявляются от рождения и не
зависят от генетических факторов.
Дети
Формирование мочевыделительной системы у детей происходит
постепенно, по мере того, как ребёнок растёт и развивается. Обычно
возрастные особенности у деток, как и у взрослых, разделяются на
мужские и женские особенности. Даже в раннем возрасте мальчики и
девочки имеют различное строение тела, просто по мере их
взросления специфика организма у обоих полов становится более
заметной.
Нормально развитую мочевыделительную систему у детей
отличают по следующим характеристикам:
 масса почек в раннем возрасте в 2 раза больше, чем у взрослого
человека;
 их предназначения и структура длительное время находятся в
незрелом состоянии (до 5-6 лет, а по некоторым признакам – до 10-
12);
 у ребёнка анатомия почек такая, что располагает их немного ниже,
чем у зрелых людей;
 мочеточники гораздо извилистее;
233
 эластичная и мышечная ткани в стенках протоков развиты слабы.
Также они более широкие, что может приводить к застою урины;
 в первый год жизни мочевой пузырь находится достаточно высоко
и соприкасается с передней стенкой живота;
 к двум годам он опускается к малому тазу. Слизистая оболочка
развита хорошо;
 его ёмкость: у новорождённых – 50 мл; в 3 месяца – 100 мл; в 1 год
– 200 мл; в 10 лет – 850 мл;
 мочеиспускательная трубка у мальчиков при рождении составляет
5-6 см, у девочек – 0,2-1 см, и лишь в 16 лет увеличивается до 3-4
см;
 у девочек отверстие уретры (наружное) до одного года полностью
открыто, а потом оно начинает суживаться.
Мужчины и женщины
Особенности мочевыделительной системы у женщин
отличаются от физиологии мужчин. Поскольку выделительные
органы часто объединяют с половыми из-за их близкого
расположения друг к другу, можно понять, что половые различия
также влияют на специфику организма в целом у двух половин
человечества. Мочевые органы и у мужчин, и у женщин почти
одинаковы, разница между ними лишь в мочеиспускательном канале.
Роль женской уретры одна – выведение урины. У мужчин уретра
пропускает не только мочу, но и семенную жидкость.
Мужской мочеиспускательная трубка узкая и длинная (20-40 см,
ширина – 8 мм), у женщин она широкая и короткая (3-4 см, а ширина
– 1-1,5 см). Из-за этого женщины более подвержены воспалительным
заболеваниям мочевого мешка (например, цистит), так как инфекции
легче попасть внутрь.
Мужская уретра делится на губчатую, перепончатую и
предстательную части.
У женщин канал больше изогнут, и располагается под симфизом
(промежуточное соединение между скелетными костями).
234
Раздел 2. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Мочегонными средствами, или диуретиками, называют

вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и
уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях
организма.
Мочегонные средства – лекарства, увеличивающие выделение
почками Na2+, CL- и воды. Механизм действия многих диуретиков
заключается в уменьшении реабсорбции Na2+, следствием чего будет
увеличенная потеря CL- и воды.
Мочегонные средства в основном представлены следующими
группами:
 «петлевые» диуретики и действующие на кортикальный сегмент
петли Генле;
 тиазидные и тиазидоподобные диуретики
 калийсберегающие диуретики;
 ингибиторы карбоангидразы;
 осмотические диуретики.
Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности
влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических
свойств, механизма действия и его локализации (разные участки
нефрона) (рис. 42).
ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ
К петлевым диуретикам относятся фуросемид, буметанид,

торсемид, этакриновая кислота.
Петлевые диуретики – самые эффективные из всех иочегонных
средств – способны увеличить выделение Na2+ на 15-25%.
Толстая часть восходящей петли Генле непроницаема для воды,
поэтому движение ионов Na2+ и CL- в тканевом веществе мозгового
вещества без сопутствующей воды увеличивает осмотическое
давление в этой области. Высокое осмотическое давление в тканевом
веществе вызывает реабсорбцию воды из собирательных рубочек, но
только в присутствии антидиуретического гормона (типа
вазопрессин). Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию воды из
235
собирательных трубочек путем уменьшения ионной концентрации в
тканевом веществе.
Реабсорбция Са2+ и Mg2+ также подавляется петлевыми
диуретиками, т.к. абсорбция этих ионов вызывается мембран-
положительным потенциалом, возникающих при транспорте К+ через
апикальную мембрану по К+-селективным ионным каналом.
Рис. 42. Процессы, участвующие в мочеобразовании (I), и локализация

действия диуретиков (II).
На схеме нефрона: 1 - сосудистый клубочек с капсулой; 2 - проксимальный
извитой каналец; 3 - нисходящая часть петли Генле; 4 - восходящая часть
петли Генле; 5 - дистальный извитой каналец; 6 - собирательный каналец; 7 -
собирательная трубка.
236
Петлевые диуретики увеличивают поставку Na2+ в
собирательные трубочки, что усиливает выделение К+ и Н+, приводя к
гипокалиемическому алкалозу.
Петлевые диуретики – водорастворимые слабые кислоты, в
лечебных концентрациях высокосвязанные с альбумином плазмы
крови (более 90%).
Этакриновая кислота оказывает диуретический эффект на петлю
Генле, ингибируя транспорт ионов Na2+, K+, CL- через апикальную
мембрану толстой части восходящей петли Генле.
ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
К тиазидным диуретикам относятся хлортиазид,

гидрохлортиазид. Тиазидоподобным диуретикам относятся
индапамид, хлорталидон.
Молекулярный механизм действия тиазидных диуретиков –
ингибирование котранспорта Na2+/Cl- в дистальных извитых
канальцах почек. По сравнению с петлевыми диуретиками тиазиды
имеют умеренную эффективность, т.к. когда фильтрат достигает
дистальных извитых канальцев, 90% отфильтрованного Na2+
реабсорбируется. Действие тиазидов приводит к выделению с мочой
50% Na2+, идущего к удаленным нефронам, т.е. 5% Na2+ фильтруется
в мочу. Тиазиды увеличивают выделение Na2+, но не изменяют
способность почек концентрировать мочу.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются
и выводятся почками путем выделения в проксимальные канальцы.
Но тиазидоподобные также выделяются путем метаболизма. В
отличие от петлевых диуретиков тиазиды уменьшают выделение
Са2+.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Действуют на дистальные канальцы и собирательные трубочки.

К ним относятся триамтерен, амилорид, спиронолактон. Они
обладают слабым мочегонным эффектом, выводя 2-3% Na2+, при этом
степень диуреза зависит от его исходного уровня. Триамтерен и
амилорид блокируют апикальные Na2+-каналы (ENaC) в базальных
клетках, уменьшают транспорт Na2+ через апикальную мембрану.
Амилорид также ингибирует обмен Na2+ и Н+, но в концентрациях
237
намного выше тех, что нужны в терапевтических целях. Снижение
внутриклеточной концентрации Na2+ уменьшает активность
базолатеральной Na2+/К+-АТФазы так, что в клетки транспортируется
меньше ионов Na2+ и К+. сокращение транспорта Na2+ через
апикальную мембрану уменьшает мембран-отрицательную разность
потенциалов, и следовательно, уменьшает градиент выведения К+.
Калийсберегающие диуретики приводят к снижению реабсорбции
Na2+ и секреции К+.
Спиронолактон является антагонистом альдостерона. Клетки
дистальных канальцев и собирательных трубочек имеют
цитоплазматические рецепторы для минералкортикостероидов,
которые связаны с альдостероном, мигрируют к ядру и начинают
транскрипцию и трансляцию ДНК, что ведет к синтезу особых
альдостерон-индуцированных белков. Эти белки:
 активируют «спящие» Na2+-каналы, заставляя их функционировать;
 увеличивают синтез К+-каналов;
 увеличивают синтез Na2+/K+-АТФазы;
 увеличивают митохондральную выработку АТФ;
 увеличивают синтез котранспорта Na2+/Н+;
 увеличивают синтез Н+-АТФазы.
Конечный эффект альдостерона – увеличение реабсорбции Na2+
и выведения К+ и Н+.
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ
К ним относится ацетазоламид, локализация механизма

действия – проксимальный каналец. Карбоангидраза расположена в
цитоплазме проксимальных канальцев и в апикальной мембране
клетки. Этот фермент участвует в реабсорбции натрия и бикарбоната.
Потеря бикарбоната приводит к закислению мочи и как следствие
метаболическому ацидозу. Ацетазоламид увеличивает выделение К+.
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
К ним относится маннитол. Они повышают осмотическое

давление в почечных канальцах, и тем самым уменьшают
реабсорбцию воды и Na2+ в проксимальных канальцах и тонкой части
нисходящей петли Генле. Осмотические диуретики увеличивают
238
внеклеточный объем жидкости, в результате потеря внутриклеточной
жидкости становится больше, что тормозит выброс ренина и
уменьшает вязкость крови, это в свою очередь увеличивает почечный
кровоток.
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (HYDROCHLOROTHIAZIDUM)
Снижает реабсорбцию ионов натрия и хлора (в меньшей степени
— калия и бикарбонатов) в проксимальных канальцах почек,
увеличивает выведение ионов магния, уменьшает — ионов кальция,
мочевой кислоты. Угнетает реактивность сосудистой стенки по
отношению к сосудосуживающим влияниям медиаторов в связи со
снижением концентрации ионов натрия в цитоплазме миоцитов
сосудов, уменьшает ОЦК, понижает АД.
Фармакологический эффект – диуретический, гипотензивный.
Неполно, но довольно быстро всасывается из ЖКТ. В крови на
40–60% связывается с белками. Проникает через гематоплацентарный
барьер и в грудное молоко. Выводится почками. Диуретическое
действие развивается через 30–60 мин, достигает максимума через 4–
6 ч, сохраняется в течение 6–12 ч.
Артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации с
другими гипотензивными ЛС), отечный синдром различного генеза
(хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром,
предменструальный синдром, острый гломерулонефрит, хроническая
почечная недостаточность, портальная гипертензия, лечение
кортикостероидами), контроль полиурии (преимущественно при
нефрогенном несахарном диабете), профилактика образования
камней в мочеполовом тракте у предрасположенных пациентов
(уменьшение гиперкальциурии).
Нарушение электролитного баланса
Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и гипохлоремический
алкалоз: сухость во рту, жажда, нерегулярный ритм сердца,
изменения в настроении или психике, судороги и боль в мышцах,
тошнота, рвота, необычная усталость или слабость.
239
Гипохлоремический алкалоз может вызывать печеночную
энцефалопатию или печеночную кому.
Гипонатриемия: спутанность сознания, конвульсии, летаргия,
замедление процесса мышления, усталость, возбудимость, мышечные
судороги.
Метаболические явления: гипергликемия, глюкозурия,
гиперурикемия с развитием приступа подагры. Лечение тиазидами
может снижать толерантность к глюкозе, и латентно протекающий
сахарный диабет может манифестировать. При применении высоких
доз могут повышаться уровни липидов в сыворотке крови.
Со стороны органов ЖКТ: холецистит или панкреатит,
холестатическая желтуха, диарея, сиаладенит, запор, анорексия.
гемостаз): аритмии, ортостатическая гипотензия, васкулит; очень
редко — лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения,
гемолитическая анемия, апластическая анемия.
расплывчатое зрение (временно), головная боль, парестезии.
Реакции повышенной чувствительности: крапивница, пурпура,
некротический васкулит, синдром Стивенса-Джонсона,
респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и
некардиогенный отек легкого), фоточувствительность,
анафилактические реакции вплоть до шока.
Прочие: снижение потенции, нарушение почечной функции,
интерстициальный нефрит.
ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDUM)
Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего
колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20%
профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет
проксимальных почечных канальцев. Увеличивает выведение
бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca2+, Mg2+, K+, повышает pH мочи.
Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением
внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного
кровотока. Быстро и достаточно полно всасывается при любом пути
введения.
Фармакологический эффект – диуретический.
240
Биодоступность при приеме внутрь составляет обычно 60–70%.
Связывание с белками плазмы — 91–97%. T1/2 0,5–1 ч. В печени
подвергается биотрансформации с образованием неактивных
метаболитов (в основном — глюкуронида). Экскретируется на 88%
почками и на 12% — с желчью.
Диуретический эффект характеризуется значительной
выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы. После
перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает
максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции
проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность —
2 ч. В период действия экскреция ионов Na+ значительно возрастает,
однако после его прекращения скорость выведения ионов Na+
уменьшается ниже исходного уровня (феномен «рикошета» или
отдачи). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-
ангиотензинового и других антинатрийуретических
нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез.
Стимулирует аргининвазопрессиновую и симпатическую системы,
уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в
плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена
«рикошета» при приеме 1 раз в день может не оказывать
существенного влияния на суточную экскрецию ионов Na+.
Эффективен при сердечной недостаточности (как острой, так и
хронической), улучшает функциональный класс сердечной
недостаточности, т.к. снижает давление наполнения левого
желудочка. Уменьшает периферические отеки, застойные явления в
легких, сосудистое легочное сопротивление, давление заклинивания
легочных капилляров в легочной артерии и правом предсердии.
Сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой
фильтрации, поэтому используется для лечения артериальной
гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
Отечный синдром различного генеза, в т.ч. при хронической
сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности,
заболеваниях печени (включая цирроз печени), отечный синдром при
нефротическом синдроме (при нефротическом синдроме на первом
плане стоит лечение основного заболевания), острая почечная
недостаточность (включая таковую при беременности и ожогах, для
поддержания экскреции жидкости), артериальная гипертензия.
241
гемостаз): снижение АД, в т.ч. ортостатическая гипотензия, коллапс,
тахикардия, аритмия, снижение ОЦК, лейкопения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз, апластическая анемия.
Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия,
гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия,
гипокальциемия, гиперкальциурия, метаболический алкалоз,
нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия,
гиперхолестеринемия, гиперурикемия, подагра, повышение уровня
холестерина ЛПНП (при больших дозах), дегидратация (риск
развития тромбоза и тромбоэмболии, чаще у пациентов пожилого
возраста).
Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, сухость слизистой
оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, запор/диарея,
холестатическая желтуха, панкреатит (обострение).
головная боль, парестезия, апатия, адинамия, слабость, вялость,
сонливость, спутанность сознания, мышечная слабость, судороги
икроножных мышц (тетания), поражение внутреннего уха, нарушение
слуха, затуманивание зрения.
Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи
(у больных с гипертрофией предстательной железы),
интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.
Аллергические реакции: пурпура, фотосенсибилизация, крапивница,
кожный зуд, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема,
васкулит, некротизирующий ангиит, анафилактический шок.
Прочие: озноб, лихорадка; при в/в введении (дополнительно) —
тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей.
СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTONUM)
Конкурирует с альдостероном за места связывания на
цитоплазматических минералокортикоидных рецепторах. Ингибирует
альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионы калия в
собирательных трубочках и дистальных канальцах. Тормозит
реабсорбцию ионов натрия через апикальную мембрану клеток
почечного эпителия, повышает экскрецию с мочой ионов натрия,
хлора и воды, понижает секрецию и выведение калия
(калийсберегающий эффект), магния, мочевины и увеличивает их
242
концентрацию в крови. Понижает титруемую кислотность мочи.
Обладает умеренным длительным диуретическим эффектом и слабым
антигипертензивным действием. Диуретический эффект после
приема многократных доз проявляется на 2–5-й день и сохраняется в
течение 2–3 дней после прекращения приема.
Антигипертензивная активность обусловлена увеличением
экскреции ионов натрия и уменьшением ОЦК и внеклеточной
жидкости. Спиронолактон наиболее эффективен для снижения
повышенного сАД и дАД у пациентов с первичным
гиперальдостеронизмом, в большинстве случаев эссенциальной
гипертензии (даже несмотря на то, что уровень секреции
альдостерона при доброкачественной эссенциальной гипертензии
может быть в пределах нормы). Гипотензивное действие проявляется
на 2–3-й неделе лечения.
Фармакологический эффект – диуретический.
При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ
(биодоступность более 90%), абсорбция повышается при
одновременном приеме с пищей (биодоступность почти 100%).
Быстро и экстенсивно биотрансформируется в печени с образованием
нескольких серосодержащих метаболитов, в т.ч. 7-альфа-
тиометилспиролактона (ТМС), 6-бета-гидрокси−7-альфа-
тиометилспиролактона (ГТМС) и основного активного метаболита —
канренона.
Связывание спиронолактона и канренона с белками плазмы
крови — более 90%. Спиронолактон и его метаболиты проходят
через плацентарный барьер, канренон проникает в грудное молоко.
Выводится главным образом с мочой в виде метаболитов, 10% — в
неизмененном виде, а также в виде метаболитов с
желчью/фекалиями. Т1/2 спиронолактона — 10 мин, Т1/2 канренона
составляет 13–24 ч (в среднем 19 ч) при приеме 1–2 раза в сутки, 9–16
ч (в среднем 12,5 ч) при приеме 4 раза в сутки.
Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности,
циррозе печени (особенно при одновременном наличии
гипокалиемии и гиперальдостеронизма), нефротическом синдроме;
эссенциальная гипертензия у взрослых; асцит; диагностика и лечение
первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна); профилактика
243
гипокалиемии при лечении салуретиками и у больных, получающих
сердечные гликозиды, миастения (вспомогательное средство).
сонливость, летаргия, вялость, головная боль, атаксия, спутанность
сознания.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, спазмы, кишечная
колика, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, нарушение
функции печени.
Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия (обычно
обратимая, в редких случаях может сохраняться после отмены ЛС),
боль в молочных железах, нарушение эрекции у мужчин, снижение
потенции у мужчин, нарушение менструального цикла или аменорея,
метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, изменение
голоса у женщин.
Со стороны кожных покровов: макулопапулярные или
эритематозные кожные высыпания, алопеция, гипертрихоз, зуд,
крапивница.
Прочие: судороги икроножных мышц, доброкачественные
новообразования молочной железы, боль в груди, лейкопения (в т.ч.
агранулоцитоз), тромбоцитопения, нарушение электролитного
баланса, гиперкалиемия, повышение в крови мочевинного азота,
креатинина, остеомаляция, лекарственная лихорадка.
Сообщалось о случаях рака молочной железы у мужчин и женщин,
получавших спиронолактон, однако причинно-следственная связь не
установлена.
244
ГЛАВА V
СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ СОДЕРЖАНИЕ В

ОРГАНИЗМЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
Подагра проявляется повышением содержания в крови мочевой

кислоты, отложением ее микрокристаллов в суставах и других
тканях, а также образованием камней из мочевой кислоты (уратов) в
мочевыводящих путях. Мочевая кислота является конечным
продуктом обмена пуриновых оснований. Из организма выводится
почками. В почечных клубочках происходит фильтрация мочевой
кислоты (примерно 95% от содержания в плазме крови), в
проксимальных почечных канальцах - практически полная
реабсорбция. Второй этап заключается в секреции мочевой кислоты в
проксимальных канальцах и ее последующей повторной активной
реабсорбции (~ 80%).
Повышенное содержание мочевой кислоты в крови является
главным симптомом развития подагры.
Противоподагрические средства — лекарственные препараты,
применяемые для лечения больных подагрой; по механизму действия
подразделяются на 3 вида:
1. Средства, усиливающие выведение мочевой кислоты
(урикозурические средства) — Сульфинпиразон, Пробенецид;
применяют для профилактики приступов подагры.
2. Средства, угнетающие образование мочевой кислоты:
Аллопуринол.
3. Средства для лечения подагрических приступов: Колхицин.
Рис. 43. Направленность действия противоподагрических средств

245
СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЮ
МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
(урикозурические средства)
Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты,

называют урикозурическими средствами. К ним относятся
сульфинпиразон, этамид, пробенецид, бензбромарон. Их применяют
для профилактики приступов подагры.
Сульфинпиразон является производным пиразолона. В
больших дозах угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в
проксимальных почечных канальцах, что повышает ее выведение с
мочой. В малых дозах снижает секрецию мочевой кислоты,
задерживая ее в организме. Уменьшает также выведение (секрецию)
почками бензилпенициллина.
Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта.
Продолжительность действия около 10 ч. Препарат и его
метаболиты выделяются почками.
Из побочных эффектов наиболее характерно раздражающее
действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта (поэтому
препарат следует принимать с пищей), возможны аллергические
реакции, образование камней в мочевыводящих путях, редко -
угнетение кроветворения.
Аналогичным механизмом урикозурического действия обладают
пробенецид и этамид. Кроме того, оба препарата, уменьшают
выведение бензилпенициллина и ряда других веществ,
выделяющихся в почечные канальцы путем секреции.
Пробенецид является производным бензойной кислоты. Он
хорошо всасывается при энтеральном введении. Максимальная
концентрация в плазме накапливается в среднем через 3 ч. Действует
продолжительно (t1/2= 8-10 ч). Бóльшая часть препарата связывается с
белками плазмы. Выделяется он почками, преимущественно путем
секреции. Пробенецид может вызывать раздражение слизистой
оболочки пищеварительного тракта, кожные аллергические реакции,
образование камней в почках.
Этамид также относится к числу производных бензойной
кислоты. Сходен по структуре с пробенецидом. Хорошо всасывается
из кишечника. Переносится хорошо. Возможны диспепсические
нарушения, выпадение в моче уратов и образование конкрементов.
246
Эффективным урикозурическим средством является
бензбромарон. Он угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в
проксимальных канальцах. Кроме того, ингибирует синтез
пуриновых оснований и уменьшает всасывание мочевой кислоты в
кишечнике. Полностью всасывается из пищеварительного тракта.
Переносится хорошо. У части пациентов развиваются диарея и
зудящая кожная сыпь.
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧЕВОЙ

КИСЛОТЫ
К средствам, угнетающим образование мочевой кислоты в

организме, относится аллопуринол. Он является структурным
аналогом гипоксантина. В организме превращается в аллоксантин,
который также препятствует образованию мочевой кислоты, но по
активности уступает аллопуринолу. Механизм действия обоих
соединений объясняется их ингибирующим влиянием на
ксантиноксидазу, что препятствует образованию из гипоксантина и
ксантина мочевой кислоты. На фоне действия аллопуринола с мочой
вместо мочевой кислоты выделяются более легкорастворимые
гипоксантин и ксантин.
Аллопуринол быстро всасывается из кишечника. Максимальная
концентрация в плазме определяется в диапазоне от 1 до 2 ч.
Нормализация содержания мочевой кислоты в плазме крови
отмечается через 7-10 дней, рассасывание ее отложений в тканях -
через несколько месяцев. Выделяются аллопуринол и его метаболиты
почками. Около 20% невсосавшегося аллопуринола выводится
кишечником. Переносится препарат хорошо. Возможны кожные
аллергические реакции, диспепсические нарушения, обострения
подагры, редко - угнетение лейкопоэза и апластическая анемия.
Рассмотренные группы противоподагрических препаратов
используются при хроническом течении подагры. Основная цель
заключается в нормализации обмена мочевой кислоты для
предупреждения приступов заболевания.
247
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ
ПОДАГРЫ
При острых приступах подагры, являющихся воспалительной

реакцией на микрокристаллы солей мочевой кислоты (ураты),
откладывающиеся в соединительной ткани, необходимо применение
противовоспалительных средств, устраняющих воспаление и боль.
Для этих целей можно воспользоваться глюкокортикоидами и
нестероидными противовоспалительными средствами.
Выраженным противовоспалительным эффектом,
проявляющимся при подагре, обладает алкалоид безвременника
осеннего (Colchicum autumnale L.) колхицин. Он подавляет
митотическую активность гранулоцитов и других подвижных клеток
(за счет взаимодействия с их микротубулярным белком). Угнетает
миграцию гранулоцитов в очаг воспаления. Уменьшает продукцию
гликопротеина, молочной кислоты и ряда ферментов, возникающую в
процессе фагоцитоза гранулоцитами кристаллов мочевой кислоты и
способствующую развитию воспалительного процесса. Задерживает
отложение в ткани микрокристаллов мочевой кислоты. Все это
проявляется в виде противовоспалительного эффекта. Последний
развивается относительно быстро, и приступ подагры купируется в
течение нескольких часов.
Колхицин снижает температуру тела, повышает артериальное
давление, угнетает центр дыхания, нарушает нервно-мышечную
передачу.
Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта.
Максимальная концентрация в плазме крови образуется примерно
через 60 мин. Выводятся колхицин и его метаболиты в основном
кишечником, в меньшей степени - почками (10-20%) в течение
нескольких дней. Применяется колхицин главным образом для
купирования острых приступов подагры, иногда - для их
предупреждения.
Колхицин обладает высокой токсичностью и небольшой
широтой терапевтического действия; часто вызывает побочные
эффекты. Наиболее типично поражение желудочно-кишечного
тракта, где колхицин накапливается в значительных количествах.
Проявляется это тошнотой, рвотой, диареей, болями в области
живота. Вызывает также лейкопению, которая сменяется
лейкоцитозом. При длительном применении могут развиться
248
агранулоцитоз, апластическая анемия, алопеция и другие
неблагоприятные эффекты.
АЛЛОПУРИНОЛ (ALLOPURINOLUM)
Ингибирует ксантиноксидазу, нарушает превращение
гипоксантина в ксантин и ксантина — в мочевую кислоту;
ограничивает таким образом синтез мочевой кислоты. Понижает
содержание уратов в сыворотке крови и предотвращает отложение их
в тканях, в т.ч. почечной. Уменьшает выведение с мочой мочевой
кислоты и повышает — более легкорастворимых гипоксантина и
ксантина.
Фармакологический эффект - гипоурикемический,
противоподагрический.
Почти полностью (на 90%) абсорбируется из ЖКТ. В печени под
влиянием ксантиноксидазы превращается в аллоксантин, который
также препятствует образованию мочевой кислоты. Cmax
аллопуринола достигается через 1,5 ч, аллоксантина — через 4,5 ч
после однократного приема. T1/2 аллопуринола составляет 1–2 ч,
аллоксантина — около 15 ч. Около 20% дозы выводится через
кишечник; остальная часть аллопуринола и его метаболитов —
почками.
Гиперурикемия: первичная и вторичная подагра, мочекаменная
болезнь с образованием уратов; заболевания, сопровождающиеся
усиленным распадом нуклеопротеидов, в т.ч. гематобластомы,
цитостатическая и лучевая терапия опухолей, псориаз,
травматический токсикоз, терапия кортикостероидами для
предупреждения мочекислой нефропатии; синдром Леша-Найхана,
нарушения пуринового обмена у детей, уролитиаз и образование
кальций-оксалатных камней при гиперурикозурии (профилактика и
лечение).
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея,
стоматит, гипербилирубинемия, холестатическая желтуха,
249
повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ; редко —
гепатонекроз, гепатомегалия, гранулематозный гепатит.
гемостаз): перикардит, повышение АД, брадикардия, васкулит,
агранулоцитоз, анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения,
эозинофилия, лейкоцитоз, лейкопения.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: миопатия, миалгия,
артралгия.
периферическая невропатия, неврит, парестезии, парез, депрессия,
сонливость, извращение вкуса, потеря вкусовых ощущений,
нарушение зрения, катаракта, конъюнктивит, амблиопия.
Со стороны мочеполовой системы: острая почечная
недостаточность, интерстициальный нефрит, повышение
концентрации мочевины (у больных с исходно сниженной функцией
почек), периферические отеки, гематурия, протеинурия, снижение
потенции, бесплодие, гинекомастия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, кожный зуд, крапивница,
многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-
Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром
Лайелла), пурпура, буллезный дерматит, экзематозный дерматит,
эксфолиативный дерматит; редко — бронхоспазм.
Прочие: фурункулез, алопеция, сахарный диабет, обезвоживание,
носовое кровотечение, некротическая ангина, лимфаденопатия,
гипертермия, гиперлипидемия.
КОЛХИЦИН (COLCHICINUM)
Обладает антимитотической активностью, угнетает лейко- и
лимфопоэз, уменьшает утилизацию глюкозы фагоцитирующими и
нефагоцитирующими лейкоцитами, стабилизирует мембраны
лизосом нейтрофилов, препятствует образованию амилоидных
фибрилл. Нарушает нейромышечную передачу, стимулирует
функции ЖКТ, угнетает дыхательный центр, суживает сосуды и
повышает АД, понижает температуру тела.
Фармакологический эффект - противоподагрический,
обезболивающий.
250
Быстро всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печеночной
рециркуляции. Практически не связывается с белками плазмы и не
задерживается в системном кровотоке. В высоких концентрациях
накапливается в почках, печени и селезенке. Экскретируется
преимущественно с желчью и через почки.
Острый подагрический приступ, профилактика рецидива острых
подагрических атак, особенно в первые 2 года после начала приема
гипоурикемических средств, системная склеродермия, амилоидоз,
болезнь Бехчета, семейная средиземноморская лихорадка.
Диспептические явления (тошнота, рвота, анорексия, диарея и
др.), возникающие при приеме внутрь высоких доз, миелосупрессия
(лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения
— как правило, при длительном лечении), временная алопеция,
печеночная недостаточность, повышение уровня ЩФ и гамма-
глутамилтранспептидазы, нарушение функции почек, депрессия,
миопатия, периферические невриты, обратимая аспермия, синдром
мальабсорбции, проявляющийся, в частности, дефицитом витамина
B12, кожные аллергические реакции, местное раздражение при в/в
введении и экстравазации — резкая боль, некроз.
251
ГЛАВА VI
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ

АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ
Миометрий - средний гладкомышечный слой стенки матки,

обеспечивающий ее ритмические и тонические сокращения.
Сократительная активность и тонус миометрия регулируются
нейрогуморальными механизмами. В миометрии находятся М-
холинорецепторы, а также α- и β2-адренорецепторы. Стимуляция М-
холинорецепторов и α-адренорецепторов вызывает стимулирующий
эффект, а β2-адренорецепторов - угнетающий. Кроме того,
существенное стимулирующее влияние на сократительную
активность миометрия оказывают женские половые гормоны
эстрогены, гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также
простагландины. Вместе с тем имеются эндогенные вещества,
угнетающие его сократительную активность (прогестерон и,
возможно, простациклин). Фармакологическая регуляция
сократительной функции миометрия в значительной степени
базируется на использовании указанных эндогенных веществ или
препаратов, видоизменяющих нейрогенные или гуморальные влияния
на матку.
Вещества, влияющие на сократительную активность и тонус
матки, подразделяют на следующие группы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Средства, влияющие на сократительную активность
миометрия:
1. Средства, усиливающие сократительную активность
миометрия (утеростимулирующие, токомиметики- греч. tokos -
роды, mimetikos - подражать, усиливать):
а) Гормоны задней доли гипофиза:
- Окситоцин
- Питуитрин
б) Препараты простагландинов:
- Динопрост
- Динопростон
252
2. Средства, ослабляющие сократительную активность
миометрия (токолитики - греч. tokos - роды, lytikos - ослаблять):
а) Средства, стимулирующие β2-адренорецепторы:
- Фенотерол
- Сальбутамол
- Тербуталин
- Партусистен
б) Гестагены:
- Прогестерон
в) Средства для наркоза:
- Натрия оксибутират
г) Магния сульфат
II. Средства, повышающие тонус миометрия (утеротонические,
утеротоники (от греч. uterus - матка, tonos – напряжение):
1. Препараты растительного происхождения (препараты спорыньи):
- Эргометрин
- Метилэргометрин
- Эрготамин
- Эрготал
2. Синтетические средства:
- Котарнина хлорид
III. Средства, понижающие тонус шейки матки:
1. Препараты простагландинов:
- Динопрост
- Динопростон
2. М-холиноблокаторы:
- Атропина сульфат
СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ

(утеростимулирующие, токомиметики)
Лекарственные средства, усиливающие сократительную

активность миометрия, используют, когда продолжительные роды
представляют угрозу для матери и/или плода.
Гормоны задней доли гипофиза
Окситоцин, Питуитрин
Стимулируют ритмические сокращения гладкой мускулатуры
матки, усиливать и увеличивать их частоту. При использовании
253
высоких доз препаратов развитие тонического сокращения матки.
Стимулируют молокоотделение.
- для стимуляции родовой деятельности при преждевременном
отхождении околоплодных вод, переношенной беременности;
- первичной или вторичной родовой слабости;
- для остановки тяжелых послеродовых кровотечений.
Препараты простагландинов
Динопростон (Dinoptostonum)
Вызывают ритмические сокращения и повышают тонус матки,
одновременно способствуя расширению шейки матки.
- для возбуждения и стимуляции сократительной деятельности
матки в различные сроки беременности (внутрь, внутривенно).
Побочные эффекты:
- тахикардия;
- бронхоспазм.
СРЕДСТВА, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ

(токолитики)
Средства, стимулирующие β2-адренорецепторы

Тербуталин, Фенотерол, Сальбутамол.
Препараты стимулируя β2-адренорецепторы матки, тормозят ее
сократительную активность, используют для подавления
преждевременной родовой деятельности в целях сохранения
беременности, в также для улучшения плацентраного кровотока у
женщин с токсикозом второй половины беременности для
предупреждения и/или устранения внутриутробной гипоксии
плода.
Профилактика и лечение угрожающего прерывания беременности.
Гестагены
Прогестерон
См. механизм в разделе «Гормональные средства»
254
- недовынашивание беременности, бесплодие;
- угрожающий аборт;
- угроза преждевременныъ родов.
- повышение АД;
- отеки.
Магния сульфат
Оказывает прямое угнетающее влияние на миометрий
(подавляет поступление ионов Са2+ внутрь гладкомышечных клеток
мышечного слоя матки).
Средства для наркоза
Натрия оксибутират - см. учебное пособие «Средства,
влияющие на ПНС и ЦНС».
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС МИОМЕТРИЯ

(утеротонические, утеротоники)
Препараты растительного происхождения (препараты

спорыньи)
Эргометрина малеат (Ergometrini maleatis)
Метилэргометрина гидротартрат (Methylergometrini hydrotartratis)
Эрготамина гидротартрат (Ergotamini hydrotartratis)
Алкалоиды спорыньи (синоним - маточные рожки)

представляет собой покоящуюся стадию (склероций) гриба
Claviceps purpurea, паразитирующего на стеблях ржи) вызывают
длительное тоническое сокращение миометрия, сопровождающееся
механическим сжатием мелких сосудов. Алкалоиды спорыньи
стимулируют центры n. vagus и пусковую зону рвотного центра;
подавляют активность сосудодвигательного центра (уменьшать
пульсовые колебания мозговых сосудов - используют для лечения
мигрени) и угнетают сосудосуживающие рефлексы.
- остановка маточных кровотечений;
- гипотония и атония матки;
- для ускорения обратного развития матки (инволюции - лат.
involution - свертывание, обратное развитие) матки после родов и в
послеродовом периоде и абортов.
255
- диспепсические расстройства;
- головная боль.
ОКСИТОЦИН (OXYTOCINUM)
Обладает способностью селективно повышать тонус и
сократительную активность гладкой мускулатуры матки, особенно к
концу беременности, в течение родовой деятельности и
непосредственно во время родоразрешения. Воздействует на
специфические рецепторы в миометрии и повышает внутриклеточное
содержание Ca2+. Стимулирует ритмические сокращения матки —
усиливает и увеличивает их частоту. Действует на миоэпителиальные
элементы молочной железы, вызывает сокращение гладкой
мускулатуры стенок альвеол и стимулирует поступление молока в
крупные протоки или синусы, облегчает его выделение. Обладает
прессорными свойствами и может вызвать антидиуретический
эффект при применении больших доз.
Фармакологический эффект - утеротонизирующий,
стимулирующий родовую деятельность, лактотропный.
T1/2 из плазмы — около 1–6 мин (уменьшается на поздних
сроках беременности и во время лактации). После в/в введения
окситоцина реакция матки проявляется практически немедленно, а
затем постепенно снижается в течение 1 ч, после в/м — через 3–7 мин
и длится 30 мин — 3 ч. Хорошо и быстро всасывается в системный
кровоток через слизистую оболочку носа. T1/2 — менее 10 мин,
выводится главным образом почками (только небольшое количество
в неизменененном виде) и печенью. Активно секретируется
лактирующими молочными железами. Эффект весьма индивидуален
и зависит от плотности окситоциновых рецепторов в миометрии.
Для возбуждения и стимуляции родовой деятельности
(первичная и вторичная слабость родовой деятельности,
необходимость досрочного родоразрешения в связи с гестозом,
резус-конфликтом, внутриутробной гибелью плода; переношенная
беременность, преждевременное отхождение околоплодных вод).
Для профилактики и лечения гипотонических маточных
256
кровотечений после аборта (в т.ч. при больших сроках
беременности), в раннем послеродовом периоде и для ускорения
послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной
способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).
Гиполактация в послеродовом периоде. Болезненный
предменструальный синдром, сопровождающийся отеками,
увеличением массы тела.
Тошнота, рвота, аритмия (в т.ч. у плода), брадикардия (у
матери и плода), повышение АД и субарахноидальное кровотечение
или понижение АД и шок, задержка воды (при длительном в/в
введении), аллергические реакции, бронхоспазм; неонатальная
желтуха, снижение концентрации фибриногена у плода.
ДИНОПРОСТОН (DINOPROSTONUM)
Относится к простагландинам — ПГЕ2. Оказывает
стимулирующее действие на сократительную активность и тонус
миометрия, модулирует реакцию внутренних органов на различные
гормональные воздействия, вызывает ритмичные сокращения
беременной матки на любом сроке беременности (чувствительность
выше в последнем триместре беременности). При местном
применении сокращает гладкую мускулатуру матки и увеличивает ее
кровоснабжение, способствует размягчению, сглаживанию и
раскрытию шейки матки и стимулирует сокращения гладкой
мускулатуры.
Фармакологический эффект - утеротонизирующий
Быстро метаболизируется в различных тканях, особенно в
легких, а также в печени и почках. Выводится в основном почками в
виде метаболитов.
Стимуляция созревания шейки матки, индукция родов у женщин с
доношенной или почти доношенной беременностью.
Со стороны мочеполовой системы: гипертонус матки, тетанические
сокращения матки (увеличение частоты, тонуса матки или
продолжительности сокращений), разрыв матки.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.
257
Прочие: приливы крови к лицу, дрожь, повышение температуры тела,
лейкоцитоз, боль в спине. Влияние на плод — дистресс-синдром
плода/изменение частоты сердцебиений плода, сдавление плода,
асфиксия.
258
ГЛАВА VII
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ
Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Происхождение клеток крови

Клетки крови происходят из гемопоэтической ткани, которая
находится у плода в печени и в селезенке, а у взрослого - в красном
костном мозге плоских костей и селезенке. Гемопоэтическая ткань
содержит стволовые клетки, из которых образуется все многообразие
клеток крови: эритроциты, все формы лейкоцитов, тромбоциты и
лимфоциты. Стволовые клетки обладают двумя свойствами, которые
в подобной комбинации не встречаются у других клеток организма:
они полипотентны, т.е. их дифференцировка ведет к появлению
различных форм клеток крови, и обладают способностью
самообновления, т.е. они способны производить абсолютно
идентичную копию самих себя. Полипотентные стволовые клетки в
процессе дифференцировки превращаются в клетки-
предшественники, развивающиеся в зрелые клеточные формы,
которые и встречаются в крови или тканях (рис. 44). Путь
окончательной дифференцировки гемопоэтической клетки-
предшественника необратим.
Рис. 44. Дифференцировка клеток крови

259
ГЕМОПОЭЗ
Кроветворение (гемопоэз) — сложный процесс образования,

развития и созревания форменных элементов крови. Кроветворение
осуществляется в специальных органах кроветворения.
По современным представлениям единой материнской клеткой
кроветворения является клетка-предшественник (стволовая клетка),
из которой через ряд промежуточных стадий образуются эритроциты,
лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты.
Выделяют восемь основных типов зрелых клеток крови
человека: эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы,
моноциты, Т-лимфоциты, В-лимфоциты и тромбоциты. Нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты называются
лейкоцитами.
Периоды кроветворения
Внутриутробные периоды:
1. эмбриональный (первые 4-5 недель). Органы кроветворения -
мезенхима желточного мешка, где образуются эритроциты и
гранулоциты.
2. собственно внутриутробный (после 5 недель) - органы
кроветворения - печень, костный мозг. Лимфоидная ткань.
Образуются лимфоциты, гранулоциты, мемфоциты,
мегакариоциты.
Внеутробный период - с момента рождения. Органы кроветворения -
миелоидная и лимфоидная ткань. Образуются все виды форменных
элементов.
Все клетки крови образуются из единой клетки
предшественницы - с физиологической точки зрения выделяют 3
этапа кроветворения.
I этап - стволовой клетки - есть единая стволовая клетка -
полипотентная. Она способна дифференцироваться, размножаться. Из
нее образуются все виды форменных элементов.
II этап - частично детерминированная клетка - способна
дифференцироваться и размножаться.
Существуют 2 вида этих клеток:
1. клетки-предшественники миелопоэза;
2. клетки-предшественники лимфопоэза.
III этап - зрелые формы: эритроциты, миелоциты, тромбоциты - из
клеток предшественников - миелопоэза, лимфоциты - из клеток
260
предшественников миелопоэза. Зрелые формы не способны к
размножению и дифференцировке.
Эритроциты образуются интраваскулярно (внутри сосуда) в
синусах красного костного мозга. Поступающие в кровь из костного
мозга эритроциты содержат базофильное вещество, окрашивающееся
основными красителями. Такие клетки получили название
ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов в крови здорового
человека составляет 0,2—1,2%. Продолжительность жизни
эритроцитов 100—120 дней. Разрушаются красные кровяные тельца в
клетках системы макрофагов.
Лейкоциты образуются экстраваскулярно (вне сосуда). При
этом гранулоциты и моноциты созревают в красном костном мозге, а
лимфоциты в вилочковой железе, лимфатических узлах, миндалинах,
аденоидах, лимфатических образованиях желудочно-кишечного
тракта, селезенке. Продолжительность жизни лейкоцитов до 15—20
дней. Отмирают лейкоциты в клетках системы макрофагов.
Тромбоциты образуются из гигантских клеток мегакариоцитов
в красном костном мозге и легких. Так же как и лейкоциты,
тромбоциты развиваются вне сосуда. Проникновение кровяных
пластинок в сосудистое русло обеспечивается амебовидной
подвижностью и активностью их протеолитических ферментов.
Продолжительность жизни тромбоцитов 2—5 дней, а по некоторым
данным до 10—11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках
системы макрофагов.
Образование форменных элементов крови происходит под
контролем гуморальных и нервных механизмов регуляции.
Гуморальные компоненты регуляции гемопоэза в свою
очередь можно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные
факторы.
К экзогенным факторам относятся биологически активные
вещества — витамины группы В, витамин С, фолиевая кислота, а
также микроэлементы: железо, кобальт, медь, марганец. Указанные
вещества, влияя на ферментативные процессы в кроветворных
органах, способствуют созреванию и дифференцировке форменных
элементов, синтезу их структурных (составных) частей.
К эндогенным факторам регуляции гемопоэза относятся:
фактор Касла, гемопоэтины, эритропоэтины, тромбоцитопоэтины,
лейкопоэтины, некоторые гормоны желез внутренней секреции.
Гемопоэтины — продукты распада форменных элементов
261
(лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) оказывают выраженное
стимулирующее влияние на образование форменных элементов
крови.
Миелопоэз
При миелопоэзе (др.-греч. muelos — костный мозг + poinois —
выработка, образование) в костном мозге образуются форменные
элементы крови: эритроциты, гранулоциты, моноциты и тромбоциты.
Миелопоэз происходит в миелоидной ткани, расположенной в
эпифизах трубчатых и полостях многих губчатых костей. Ткань, в
которой происходит миелопоэз, называется миелоидной.
Особенностью миелопоэза человека является изменение кариотипа
клеток в процессе дифференциации, так, предшественниками
тромбоцитов являются полиплоидные мегакариоциты, а
эритробласты при трансформации в эритроциты лишаются ядер.
Лимфопоэз
Лимфопоэз происходит в лимфатических узлах, селезёнке,
тимусе и костном мозге. Лимфоидная ткань выполняет несколько
основных функций: образование лимфоцитов, образование
плазмоцитов и удаление клеток и продуктов их распада.
ГЕМОСТАЗ
Гемостаз — процессы, направленные на сохранение крови в

сосудистом русле, предотвращение кровоточивости и восстановление
кровотока в случае окклюзии (закупорки) сосуда тромбом. Гемостаз
осуществляется путем взаимодействия между стенкой кровесносных
сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и
плазменными ферментными системами (свертывающей,
фибринолитической, калликреин-кининовой).
Различают два механизма остановки кровотечения:
 сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;
 коагуляционный гемостаз.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Остановка кровотечения из мелких сосудов с довольно низким
кровяным давлением.
После повреждения сосудов последовательно запускаются этапы
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
262
1. Рефлекторный спазм сосудов начинается сразу после
повреждения, - он обусловлен местными рефлекторными
механизмами и поддерживается реакцией гладких мышц сосудов
поврежденного участка на вазоактивные соединения, образующиеся
здесь. Кроме того, при последовательном разрушении с тромбоцитов
выделяются сосудосуживающие вещества (серотонин, адреналин,
тромбоксан). Спазм сосудов развивается довольно быстро, но через
несколько минут может прекратиться, и кровотечение возобновится.
Поэтому для остановки кровотечения нужно, чтобы подключились
другие механизмы гемостаза.
2. Адгезия - приклеивание тромбоцитов к месту повреждения. В
инициации этого процесса ведущая роль принадлежит волокнам
коллагена, к которым прилипают отрицательно заряженные
тромбоциты. При этом тромбоцит меняет свою форму и выбрасывает
длинные ниточные отростки - псевдоподии. Важнейшим плазменным
фактором адгезии тромбоцитов является гликопротеид,
синтезируемый эндотелием сосудов, т.е. фактор Виллебранда (он
накапливается также и в тромбоцитах).
3. Обратимая агрегация (скопление) тромбоцитов. Появление
ниточных отростков, изменение формы тромбоцитов происходит еще
при подходе к месту повреждения. Это способствует «склеиванию»
тромбоцитов друг с другом (по 10-20) и прилипание в таком виде к
стенке сосуда. Процесс агрегации ускоряет выделение из
разрушенных тромбоцитов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты,
простагландинов. Вследствие этого формируется первичный, так
называемый белый тромб прикрывает поврежденный участок. Но он
еще не плотный и может пропускать плазму крови.
4. Необратимая агрегация тромбоцитов - следующий этап
превращения белого тромба. Основным стимулятором укрепления
тромба является тромбин, который до сих пор (через 5-10 с после
повреждения) образовался во время реакций коагуляционного
гемостаза, происходящих параллельно. Важно то, что тромбин
вызывает агрегацию в дозах, значительно меньше тех, которые
нужны для создания настоящего тромба.
5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Из разрушенных
тромбоцитов получается пластинчатый фактор (ПФ-6) -
тромбостенин. ПФ-6 напоминает актомиозин. Он способен
сокращаться и тем самым уменьшать размер и уплотнять сгусток. В
агрегации тромбоцитов, кроме названных факторов, участвующих
263
небелковые (Са2+, Mg2+) и белковые плазменные кофакторы
(альбумин, фибриноген и др.).
Все эти процессы происходят сравнительно быстро, поэтому
кровотечение из небольших ран останавливается в течение
нескольких минут.
Рис. 45. Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Коагуляционный гемостаз
Одновременно с первичным (сосудисто-тромбоцитарным)
гемостазом развивается вторичный (коагуляционный), который
обеспечивает остановку кровотечения из тех сосудов, для которых
недостаточно предыдущего этапа. Тромбоцитарная пробка не
выдерживает высокого давления крови и при уменьшении реакции
рефлекторного спазма может вымываться: Поэтому на смену ей
формируется настоящий тромб. Основой образования тромба
является переход растворенного фибриногена в нерастворимый
фибрин с формированием сети, в которой запутываются форменные
элементы крови. Фибрин образуется под влиянием фермента
тромбина. В норме тромбина нет в крови. В ней содержится его
предшественник, имеет неактивную форму. Это протромбин. Для
активации протромбина нужен свой фермент - протромбиназа.
Процесс образования активной протромбиназы сложный, требует
взаимодействия многих факторов плазмы, клеток, тканей и
продолжается 5-7 мин.
264
Все процессы коагуляционного гемостаза является
ферментативными. Они происходят по типу последовательного
каскада. Сложной и длинной является фаза формирования
протромбиназы. Основой образования фермента протромбиназы
является липидный фактор. В зависимости от типа происхождения
выделяют тканевый (внешний) и плазменный (внутренний)
механизмы. Тканевая протромбиназа появляется через 5-10 с после
повреждения, а кровяная - только через 5-7 мин.
В I фазу процесса свертывания крови образуется
протромбиназа. При образовании тканевой протромбиназы
липидный фактор-активатор выделяется из мембран поврежденных
тканей, стенок сосудов. Кровяная протромбиназа образуется на
основе фосфолипидов мембран поврежденных клеток крови
(тромбоцитов, эритроцитов).
Во время II фазы процесса свертывания крови образуется
активный протеолитический фермент — тромбин. Этот фермент
появляется в крови в результате воздействия протромбиназы на
протромбин.
III фаза свертывания крови связана с превращением
фибриногена в фибрин под влиянием протеолитического фермента
тромбина. Прочность образовавшегося кровяного сгустка
обеспечивается специальным ферментом - фибринстабилизирующим
фактором. Он находится в плазме, тромбоцитах, эритроцитах и
тканях.
Для осуществления всех фаз процесса свертывания крови
необходимы ионы кальция. В дальнейшем под влиянием
тромбоцитарных факторов наступает сокращение нитей фибрина
(ретракция), в результате чего происходит уплотнение сгустка и
выделение сыворотки. Следовательно, сыворотка крови отличается
по своему составу от плазмы отсутствием в ней фибриногена и
некоторых других веществ, участвующих в процессе свертывания
крови. Кровь, из которой удален фибрин, называют
дефибринированной. Она состоит из форменных элементов и
сыворотки.
Ингибиторы гемокоагуляции препятствуют
внутрисосудистому свертыванию крови или замедляют этот процесс.
Наиболее мощным ингибитором свертывания крови является
гепарин.
265
ФИБРИНОЛИЗ
Одновременно с ретракции начинается фибринолиз -

расщепления фибрина. Полагают, что в крови постоянно
происходят процессы превращения небольшого количества
фибриногена в фибрин. Это преобразование уравновешивается
непрерывным фибринолизом, который в норме препятствует
образованию сгустка в неповрежденном сосуде. Процесс свертывания
наблюдается при повреждении сосудов.
В процессе расщепления фибрина образуется протеолитический
фермент плазмин. Он содержится в крови в виде неактивного
плазминогена. Плазминоген активируется под действием
специальных механизмов. После активации плазмин быстро исчезает
из крови, блокируясь антиплазмином. Поэтому он действует местно
(в сгустках крови).
Гепарин — естественный антикоагулянт широкого спектра
действия, образуется в тучных клетках и базофильных лейкоцитах.
Гепарин тормозит все фазы процесса свертывания крови. Кровь,
покидая сосудистое русло, свертывается и тем самым ограничивает
кровопотерю. В сосудистом же русле кровь жидкая, поэтому она и
выполняет все свои функции. Это объясняется тремя основными
причинами:
1) факторы системы свертывания крови в сосудистом русле
находятся в неактивном состоянии;
2) наличие в крови, форменных элементах и тканях антикоагулянтов
(ингибиторов), препятствующих образованию тромбина;
3) наличие интактного (неповрежденного) эндотелия сосудов.
Антиподом системы гемокоагуляции является
фибринолитическая система, основной функцией которой
расщепление нитей фибрина на растворимые компоненты. В ее
состав входят фермент плазмин (фибринолизин), находящийся в
крови в неактивном состоянии, в виде плазминогена
(профибринолизина), активаторы и ингибиторы фибринолиза.
Активаторы стимулируют превращение плазминогена в плазмин,
ингибиторы тормозят этот процесс.
266
Рис. 46. Схема фибринолиза
Процесс фибринолиза необходимо рассматривать в

совокупности с процессом свертывания крови. Изменение
функционального состояния одной из них сопровождается
компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение
функциональных взаимосвязей между системами гемокоагуляции и
фибринолиза может привести к тяжелым патологическим состояниям
организма, либо к повышенной кровоточивости, либо к
внутрисосудистому тромбообразованию.
267
РАЗДЕЛ 2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ
ЛС, регулирующие кроветворение, стимулируют или тормозят

образование форменных элементов крови (эритроцитов и
лейкоцитов) и/ или стимулируют образование гемоглобина.
Выделяют две основные группы средств, регулирующих
кроветворение:
• средства, влияющие на эритропоэз;
• средства, влияющие на лейкопоэз.
Раздел 2.1. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ
Эти препараты используют для лечения анемий.

Анемия - состояние, при котором в периферической крови
уменьшено количество эритроцитов (ниже 3,7 х 1012/л у женщин и 4,0
х 1012/л у мужчин) и/или гемоглобина (ниже 110 г/л для любого
возраста и пола).
Причины развития анемий.
• Массивная острая или хроническая кровопотеря
(постгеморрагические анемии).
• Повышенное разрушение эритроцитов в периферической крови
(гемолитические анемии).
• Нарушения кроветворения.
Цветной показатель - один из основных классификационных
признаков анемий. Он отражает степень насыщения эритроцитов
гемоглобином. В норме цветной показатель равен 0,85-1 (насыщение
эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины
этого показателя различают:
• гипохромные анемии - дефицит гемоглобина превышает дефицит
эритроцитов (цветной показатель значительно меньше 1);
• гиперхромные анемии - характерен больший дефицит эритроцитов
по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1).
Гипохромные анемии характерны для железодефицитных
состояний, а гиперхромные анемии - для недостаточности витамина
B12 или фолиевой кислоты.
268
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПОХРОМНЫХ
(ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ) АНЕМИЯХ
Гипохромная анемия - следствие недостаточного снабжения

кроветворных органов железом и снижения синтеза гемоглобина
эритробластами костного мозга. Дефицит железа в организме может
возникнуть в результате: острой или хронической кровопотери,
недостаточного поступления железа с пищей, нарушения всасывания
его из ЖКТ, увеличения потребности организма в железе (при
беременности, лактации).
Организм здорового человека содержит 2-5 г железа. Большая
часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых
ферментов; 1/3 находится в депо - костном мозге, селезенке, печени.
Всасывание железа происходит преимущественно в верхних
отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из
пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует
физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет
около 1 мг в сутки.
С пищей и лекарственными препаратами железо может
поступать в виде неионизированного и ионизированного - закисного
(Fe2+) и окисного (Fe3+) железа. Из ЖКТ всасываются только
ионизированные формы железа - преимущественно закисное железо
(Fe2+), транспортируемое через клеточные мембраны слизистой
оболочки кишечника. Для нормального всасывания необходимы
соляная кислота и пепсин желудочного сока, высвобождающие
железо из соединений и переводящие его в ионизированную форму, а
также аскорбиновая кислота, восстанавливающая трехвалентное
железо в двухвалентное. В слизистой оболочке кишечника железо с
белком апоферритином образует комплекс - ферритин,
обеспечивающий прохождение железа через кишечный барьер в
кровь.
В крови железо транспортирует трансферрин, синтезируемый
клетками печени белок β-глобулиновой фракции. Он доставляет
железо к различным тканям.
Основная часть железа используется для биосинтеза
гемоглобина в костном мозге, часть - для синтеза миоглобина и
ферментов. Оставшееся железо депонируется в костном мозге,
печени, селезенке.
269
Из организма железо выводится со слущенным эпителием
слизистой оболочки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а
также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше
железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также
потерей с молоком при лактации.
Рис. 47. Регуляция синтеза железа
При железодефицитной гипохромной анемии применяют

препараты железа.
Препараты железа для энтерального применения

Железа сульфат (FeSO4) - двухвалентное ионизированное
железо, хорошо всасываемое из ЖКТ. В чистом виде применяется
редко, но входит в состав комбинированных препаратов.
Некоторые препараты сочетают железо с витаминами и
различными биологически активными добавками.
В некоторых препаратах железо представлено в виде сульфата,
фумарата, лактата.
270
Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы,
драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее
разрушение.
Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота,
фитин, соли кальция и др.) образуют с железом в просвете ЖКТ
трудно всасываемые комплексы, поэтому препараты железа следует
принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды.
Препараты железа применяют длительно до насыщения депо
железа и исчезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль
за уровнем железа в плазме крови.
Побочные эффекты препаратов железа: анорексия, тошнота,
рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, запоры
(обусловлены связыванием железа с сероводородом - стимулятором
моторики кишечника).
При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта
используют препараты для парентерального введения.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПЕРХРОМНЫХ

АНЕМИЯХ
Гиперхромные анемии развиваются при недостатке в организме

витамина B12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.
При дефиците витамина B12 развивается пернициозная
(злокачественная) анемия, для которой помимо гематологических
нарушений характерно возникновение неврологической
симптоматики вследствие поражения нервной системы. Витамин B12
в двенадцатиперстной кишке образует комплекс с внутренним
фактором Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными
клетками желудка), после чего всасывается в кровь. В плазме крови
витамин B12 связывается с белками транскобаламинами,
передающими его клеткам костного мозга. Суточная потребность - 3-
7 мкг, за сутки организм теряет 2-5 мкг витамина B12. Поскольку
содержание витамина B12 в организме здорового человека составляет
2-5 мг, дефицит развивается только через несколько лет после
прекращения его поступления.
В результате метаболических превращений витамина B12 в
организме образуется его коферментная форма - метилкобаламин,
необходимый для образования тетрагидрофолиевой кислоты,
активной формы фолиевой кислоты. Тетрагидрофолиевая кислота
271
участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата
включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобаламина,
а также при недостаточности фолиевой кислоты, нарушается синтез
ДНК. При нарушении синтеза ДНК страдает костный мозг, где идет
активный процесс деления клеток. В результате нарушения
клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах,
превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с
большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов
преобладает над дефицитом гемоглобина, цветовой показатель
больше 1. Развивается мегалобластная анемия.
Кроме того, витамин B12 участвует в синтезе миелина, поэтому
при его недостаточности возникают неврологические нарушения,
связанные с поражением нервной системы (пернициозная анемия).
Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении
всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего фактора
Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые
заболевания и др.). Для устранения неврологической симптоматики
при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.
Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или, при
пернициозной анемии, внутривенно (по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня). Из
побочных эффектов возможны аллергические реакции, нервное
возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин
противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.
При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная
гиперхромная анемия. Причины: недостаточное поступлением
фолиевой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе,
нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции и др.),
применение антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат,
триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенная
потребность в фолиевой кислоте (беременность) и др. В этих случаях
назначают фолиевую кислоту: внутрь по 0,005 г в сутки.
Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Возможны
аллергические реакции.
Фолиевую кислоту применяют и вместе с витамином B12 при
пернициозной анемии (при этом без цианокобаламина фолиевую
кислоту не используют, поскольку она не устраняет неврологическую
симптоматику пернициозной анемии - патологические изменения со
стороны нервной системы могут даже усилиться).
272
Препараты эритропоэтина
Эритропоэтин - гликопротеин, фактор роста, регулирующий
эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и дифферен-
цировкуэритроидных клеток-предшественников, способствует
высвобождению ретикулоцитов из костного мозга в кровь.
Эритропоэтин образуют перитубулярные клетки почек (90%) и, в
меньшем количестве, клетки печени (10%). Образование
эритропоэтина значительно усилено при гипоксии тканей. При
хронических заболеваниях почек синтез эритропоэтина нарушается.
В клинической практике используют рекомбинантные
препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной
инженерии - эпоэтин альфа, эпоэтин бета.
Показаны при анемиях, связанных с хронической почечной
недостаточностью, поражениями костного мозга, хроническими
воспалительными заболеваниями, СПИДом, злокачественными
опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты вводят
подкожно и внутривенно. Дозируют в международных единицах
(МЕ)/кг массы тела. Эффект развивается через 1-2 нед, кроветворение
нормализуется через 8-12 нед. Возможны побочные эффекты: боли в
грудной клетке, отеки, повышение АД, гипертензивный криз с
явлениями энцефалопатии (головная боль, головокружение,
спутанность сознания, судороги), тромбозы.
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ
Раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32 (Na2H32P04),

применяют при полицитемии (эритремии).
В основе эритремии лежит повышение пролиферации всех
ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка. При этом
значительно увеличено число эритроцитов в периферической крови.
Радиоактивный 32Р из Na2H32PO4 накапливается в костномозговой
ткани и нарушает образование эритроцитов. Применение препарата
приводит к снижению числа эритроцитов, а также тромбоцитов.
Препарат вводят внутрь или внутривенно, дозируют в милликюри
(мКи).
273
Раздел 2.2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ
Эти средства используют для лечения лейкопении и

агранулоцитоза.
Лейкопения - уменьшение числа лейкоцитов в периферической
крови ниже 4000 в 1 мкл.
Агранулоцитоз - состояние, обусловленное резким снижением в
крови числа гранулоцитов и общего количества лейкоцитов.
Эти патологические состояния могут возникнуть при действии
на организм ионизирующей радиации, в том числе при проведении
рентгено- и радиотерапии, воздействии токсических веществ и
некоторых лекарственных препаратов. При уменьшении числа
лейкоцитов в крови снижена устойчивость организма к инфекциям,
что требует назначения средств, стимулирующих лейкопоэз.
В качестве стимуляторов лейкопоэза используют факторы роста,
среди которых выделяют четыре колониестимулирующих фактора:
гранулоцитарный (стимулирует продукцию нейтрофилов),
макрофагальный (стимулирует продукцию моноцитов, которые в
тканях превращаются в макрофаги), гранулоцитарно-
макрофагальный (стимулирует продукцию нейтрофилов,
эозинофилов, базофилов, моноцитов), ИЛ-3 (универсальный
колониестимулирующий фактор роста). Получены рекомбинантные
препараты некоторых из этих факторов.
Молграмостим - рекомбинантный препарат человеческого
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.
По химической структуре это гликопротеин. Молграмостим
стимулирует пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических
клеток-предшественников, что приводит к образованию
гранулоцитов, моноцитов/макрофагов. Молграмостим - кофактор
эритропоэтина, поэтому в некоторой степени он также стимулирует
образование эритроцитов и пролиферацию эозинофилов.
Показания: угнетение лейкопоэза противоопухолевыми
средствами, временная лейкопения после трансплантации костного
мозга, миелодиспластический синдром, апластическая анемия,
лейкопения, связанная с инфекционными заболеваниями, в том числе
с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
274
Вводят подкожно и внутривенно. Максимальная плазменная
концентрация при подкожном введении достигается через 3-4 ч.
Побочные эффекты: лихорадка, озноб, одышка, мышечно-
скелетные боли, астения, тошнота, рвота, анорексия, диарея, головная
боль, головокружение, сыпь, зуд, болезненность в месте введения.
Гидроксиметилурацил (Метилурацил) и Пентоксил -
производные пиримидина, их применяют при легких формах
лейкопении. Стимулируют лейкопоэз, оказывают
противовоспалительное действие, ускоряют процессы клеточной
регенерации и способствуют заживлению ран. Принимают внутрь.
Пентоксил обладает раздражающим действием и может вызвать
диспептические расстройства. Метилурацил таким действием не
обладает.
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ

Эти средства используют при злокачественных поражениях
кроветворной системы - лейкозах и лимфогранулематозе (см. учебное
пособие «Противовоспалительные, противоаллергические,
химиотерапевтические и иммунотропные средства»).
275
РАЗДЕЛ 3. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
КРОВИ
Свертываемость крови (гемостаз) - защитная биологическая

реакция, в осуществлении которой принимает участие большое
количество факторов свертывания, находящихся в плазме крови,
форменных элементах и тканях. При кровотечении суживаются
сосуды, активируется свертывание крови, образуется тромб,
кровотечение останавливается. Чрезмерного тромбообразования не
происходит, так как наряду с системой свертывания крови в
организме функционирует противосвертывающая система
(фибринолиз). При изменении активности тех или иных факторов
нарушается динамическое равновесие между ними, что приводит к
тяжелым последствиям: при повышении свертываемости крови
возникают тромбозы и эмболии, при снижении - кровотечения.
Средства, влияющие на процесс свертывания крови, подразделяют
на:
I. Средства, повышающие свертываемость крови
(гемостатики):
1. Коагулянты.
2. Ингибиторы фибринолиза и антагонисты гепарина.
3. Гемостатики разных групп.
II. Средства, уменьшающие свертываемость крови:
1. Антикоагулянты.
2. Активаторы фибринолиза.
3. Антиагреганты (средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов).
276
Раздел 3.1. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
КРОВИ
Коагулянты
Тромбин и фибриноген - белки, получаемые из плазмы крови, как
естественные компоненты свертывающей системы действуют быстро
и эффективно и "в пробирке", и в целостном организме.
Тромбин применяется только местно, поскольку является
катализатором всей системы свертывания крови и при попадании в
сосудистое русло может вызвать распространенный тромбоз. Он
широко используется для остановки кровотечений местно при
костных операциях в челюстно-лицевой области, после удаления
зубов, кюретажа десен и т.д. Местно для остановки кровотечений
используют и другие, получаемые из плазмы крови, препараты
(пленка фибринная изогенная, губка гемостатическая коллагеновая,
желпластан).
Фибриноген также необходим для организации тромба, поскольку
является субстратом для образования фибрина. Может применяться
не только местно, но и внутривенно при массивных кровотечениях.
Фитоменадион (витамин К) - коагулянт непрямого действия
(эффективен только в целостном организме). Это жирорастворимый
витамин, для всасывания которого необходимы прием жиров II
секреция желчи. Синтезирован водорастворимый заменитель
витамина К – менадион - натрий бисульфат (викасол), который в
печени превращается в витамин К).
Витамин К влияет на дыхание и энергетику клеток, необходим для
синтеза белков, в частности, факторов свертывания крови в печени
(протромбин, проконвертин и др.). Применяется при заболеваниях
печени, для профилактики кровотечения перед оперативными
вмешательствами и в качестве антагониста при передозировке
антикоагулянтов непрямого действия.
Ингибиторы фибринолиза
Назначаются при кровотечениях, обусловленных повышением
активности противосвертывающей системы. К синтетическим
препаратам относятся аминокапроновая кислота и транексамовая
кислота. Они блокируют активатор профибринолизина и нарушают
образование фибринолизина. Кроме того, кислота аминокапроновая
является ингибитором кининов, угнетает образование антител,
277
обладает противоаллергической активностью, повышает
антитоксическую функцию печени. Применяется внутривенно и
внутрь под контролем коагулограммы. Дает побочные эффекты:
головокружение, тошноту, понос. Тканевые препараты апротинин
непосредственно ингибируют протеолитические ферменты, в том
числе фибринолизин. Эти препараты следует с осторожностью
назначать пациентам, склонным к аллергическим реакциям.
Антагонисты гепарина
Препараты этой группы (протамина сульфат и протамина
хлорид), имея положительный заряд, взаимодействуют с
отрицательно заряженным гепарином. нейтрализуя его
антикоагулянтный эффект. Используют эти препараты при
передозировке гепарина или геморрагиях, вызванных избытком
эндогенного гепарина. Вводят внутривенно струйно или капельно
под контролем свертывания крови. Среди побочных эффектов
большое значение имеют аллергические реакции.
Гемостатики разных групп

Для уменьшения кровоточивости тканей можно использовать
препараты, повышающие вязкость крови - желатин медицинский;
увеличивающие ее осмотическое давление - гипертонические
растворы солей; уменьшающие проницаемость капилляров -
этамзилат, карбазохром. При хронических кровотечениях (маточных,
носовых, кишечных и т.д.) применяют кровоостанавливающие
средства растительного происхождения (крапивы лист, арники цветы,
тысячелистника трава и т.д.), местновяжущие и прижигающие
средства (перекись водорода, калия перманганат, спиртовой раствор
йода, бриллиантовой зелени и др.).
278
Раздел 3.2. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
КРОВИ
Препараты этой группы называют антитромботическими. Они

снижают свертывание крови и применяются для профилактики и
лечения тромбозов и тромбоэмболий:
 антикоагулянты;
 активаторы фибринолиза;
 антиагреганты;
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
По механизму действия выделяют:

 антикоагулянты прямого действия (гепарин, эноксипарин);
 антикоагулянты непрямого действия (этилбискумацетат, варфарин,
фениндион и др.).
Антикоагулянты прямого действия инактивируют

находящиеся в крови факторы свертывания крови и поэтому
эффективны и "в пробирке", и в целостном организме.
Основным препаратом этой группы является гепарин –
естественный антикоагулянт, который вырабатывается в организме
тучными клетками и депонируется в печени и легких. Это
полисахарид, имеющий отрицательный заряд (за счет значительного
количества эфиросульфатных групп), чем и объясняют его
способность взаимодействовать с положительно заряженными
факторами свертывания крови. Гепарин – универсальный
антикоагулянт, действует почти на все фазы свертывания крови:
инактивирует тромбопластин, задерживает образование и снижает
активность тромбина, активирует антитромбин; все это тормозит
переход фибриногена в фибрин. Кроме того, он повышает активность
фибринолизина и препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин
тормозит образование тромбов в основном в венах. Применяется
внутривенно, эффект наступает быстро и длится 2-6 ч. Назначается
для быстрого снижения свертывания крови с целью профилактики и
лечения тромбозов и эмболий, при операциях на сосудах, в аппаратах
гемодиализа и т.д.
279
Однако иногда он вызывает аллергические реакции (лихорадка,
боли в суставах, ангионевротический отек и др.). При передозировке
возникает опасность внутренних кровотечений (необходимо ввести
антагонисты - протамины).
Наряду с антикоагулянтным эффектом, гепарин обладает и
другими видами биологической активности. Он уплотняет
сосудистую стенку, уменьшая активность гиалуронидазы,
освобождает липопротеинлипазу, понижает содержание холестерина
в крови, умеренно расширяет сосуды, повышает сопротивляемость
организма, оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя
кооперативное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Поэтому
препараты, содержащие гепарин, можно использовать для
профилактики атеросклероза, в комплексной терапии аутоиммунных
заболеваний и т.д. При местном применении гепарин оказывает
противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает трофику
тканей. Так, например, гепариновая мазь успешно используется для
лечения поверхностных тромбофлебитов, трофических язв голени,
ожогов, отморожений воспалительных процессов на коже и
слизистых оболочках.
Антикоагулянты непрямого действия не влияют на факторы
свертывания, содержащиеся в крови, поэтому они действуют не
сразу, а спустя определенный латентный период (12-48 ч).
Эффективны только в целостном организме, после всасывания в
кровь и распределения в тканях, поскольку снижают свертывание
крови за счет угнетения биосинтеза в печени некоторых факторов
свертывания крови. Их эффект развивается после истощения запаса
ранее синтезированных факторов (латентный период) и длится 48-96
ч (нормализация уровня факторов свертывания в крови). К этой
группе относятся варфарин, этилбискумацетат, аценокумарол,
фениндион. Механизм действия связан с конкурентным
антагонизмом с витамином К: они вступают в реакцию с белковым
носителем последнего в печени и нарушают синтез некоторых
факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина и др.).
Применяются при тромбозах, тромбофлебитах и т.д. Эти препараты
увеличивают проницаемость капилляров. Следует учитывать, что все
они кумулируют. При передозировке могут наблюдаться побочные
явления: появление эритроцитов в моче, крови, кале, кровохарканье,
кровоизлияния. При назначении антикоагулянтов непрямого
280
действия тщательно следят за изменениями свертывающей системы
крови, определяют протромбиновый индекс.
АКТИВАТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
Активаторы фибринолиза применяют для растворения свежих

тромбов и эмболов в качестве средств скорой помощи.
Фибринолиз - растворение нитей фибрина. Для стимуляции
фибринолиза можно использовать фибринолизин или препараты,
способствующие переходу содержащегося в крови
профибринолизина в фибринолизин.
Фибринолизин, имея большую молекулярную массу, не
проникает вглубь тромба, действует только на свежие, рыхлые
сгустки фибрина до их ретракции и как всякий белок вызывает
образование антител, и на него часто возникают аллергические
реакции.
Большее значение для клиники имеют активаторы
фибринолизина: стрептокиназа и альтеплаза ("иммобилизованный"
фермент, оказывающий пролонгированное фибринолитическое
действие).
Стрептокиназа - фермент, выделенный из гемолитического
стрептококка, имеет меньшие по сравнению с фибринолизином
размеры молекул, лучше диффундирует в кровяной сгусток,
способствуя переходу профибринолизина в фибринолизин. Вводят
препарат внутривенно. Особенно эффективен при тромбозе вен.
Может вызывать аллергические реакции.
Активным малотоксичным фибринолитиком является урокиназа -
фермент, образующийся в почках и действующий аналогично
стрептокиназе. Однако трудность получения и высокая стоимость
препарата ограничивает возможность его использования.
281
Рис. 48. Направленность действия ЛС, влияющих на систему крови
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ

(антиагреганты)
Эти препараты тормозят спонтанную и индуцированную

повреждением эндотелия агрегацию тромбоцитов и уменьшают их
адгезию. Как правило, эффект реализуется через стимуляцию синтеза
простациклина, уменьшающего агрегацию тромбоцитов, и
торможение синтеза тромбоксана, являющегося активным
проагрегантом. Антиагреганты используются для профилактики
образования послеоперационных тромбозов, а также в комплексной
терапии тромбофлебитов, нарушений мозгового кровообращения,
ишемической болезни сердца и др. Чаще всего используют
ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, дипиридамол.
ФИТОМЕНАДИОН (PHYTOMENADIONUM)
Фитоменадион является синтетическим водорастворимым
аналогом витамина K. Фитоменадион принимает участие в
образовании 2, 7, 9, 10 факторов свертывания крови. Фитоменадион
помогает нормализовать свертываемость крови. Фитоменадион
282
принимает участие в образовании креатинфосфокиназы и
аденозинтрифосфата тканей, в их активации, а также в активации
некоторых аминотрансфераз, ферментов кишечника (щелочной
фосфатазы, энтерокиназы) и поджелудочной железы (липазы,
амилазы).
После приема внутрь эффект развивается через 6 - 10 часов, при
введении внутримышечно в течение 1 часа и длится 3 - 6 часов. После
приема внутрь фитоменадион хорошо всасывается. Максимальная
концентрация достигается через 2 - 8 часов. Фитоменадион
полностью метаболизируется. Продукты метаболизма выводятся с
желчью и почками.
Геморрагический синдром с гипопротромбинемией, который
вызван некоторой патологией, вызывающей нарушение всасывания
витамина К (включая энтерит, язвенную болезнь, хроническую
диарею, спру, колит, резекцию кишечника, кистозный фиброз
поджелудочной железы, целиакию, муковисцидоз), и нарушением
функционального состояния печени (при циррозе печени, гепатите,
механической желтухе); передозировка непрямыми
антикоагулянтами (индандионового и кумаринового ряда),
сульфаниламидами, салицилатами, анксиолитиками, антибиотиками
широкого спектра действия; профилактика повышенной
кровоточивости перед тяжелыми хирургическими вмешательствами у
больных, имеющих патологию системы гемостаза; геморрагические
болезни у новорожденных (профилактика и терапия).
Кровь и система кровообращения: гиперкоагуляция, тахикардия,
кратковременное снижение артериального давления; аллергические
реакции: покраснение кожи, чувство жара, зуд, кожная сыпь,
анафилактический шок; местные реакции: отечность и боль в месте
введения; при повторном введении парентерально: зуд, инфильтрат,
изменения кожи, которые характерны для склеродермии; прочие:
изменение вкуса, гипербилирубинемия у детей, слабость, диспноэ,
профузное потоотделение, цианоз.
ЭТАМЗИЛАТ (ETAMSYLATUM)
283
Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного
мозга. Активирует образование тканевого тромбопластина (фактор
III) в месте повреждения мелких сосудов, способствует адгезии и
агрегации тромбоцитов, уменьшает кровоточивость.
Увеличивает скорость образования первичного тромба и
усиливает его ретракцию, практически не влияя на уровень
фибриногена и ПВ. При повторных введениях тромбообразование
усиливается.
Восстанавливает патологически измененное время
кровотечения. На нормальные параметры системы гемостаза не
влияет. Не вызывает гиперкоагуляции, не оказывает
сосудосуживающего действия.
Фармакологический эффект - гемостатический,
ангиопротективный.
Хорошо абсорбируется как при в/м введении, так и при приеме
внутрь. Равномерно распределяется в различных органах и тканях (в
зависимости от степени их кровоснабжения). Слабо связывается с
белками и форменными элементами крови. Быстро выводится из
организма практически в неизмененном виде, в основном через
почки, в небольших количествах — через кишечник. Через 5 мин
после в/в введения почками выделяется 20–30% введенного
количества, полностью из организма выводится через 4 ч.
При в/в введении активация гемостаза начинается через 5–15
мин, достигает максимума через 1–2 ч, сохраняется на достаточном
уровне 4–6 ч, и, постепенно ослабевая, прекращается к концу суток;
при в/м введении эффект развивается несколько медленнее. При
приеме внутрь максимальный эффект отмечается через 2–4 ч. После
курсового лечения эффект сохраняется 5–8 сут, постепенно
ослабевая.
Профилактика и остановка кровотечений
Головокружение, головная боль, гиперемия кожи лица,
парестезии нижних конечностей, снижение сАД, изжога, тяжесть в
эпигастральной области, аллергические реакции.
ГЕПАРИН (HEPARINUM)
284
Связывается антитромбином III, вызывает конформационные
изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование
антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в
результате блокируется тромбин, ферментативная активность
активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина.
Связывает тромбин; эта реакция имеет электростатическую природу
и в значительной степени зависит от длины молекулы гепарина;
только небольшая часть молекулы гепарина имеет сродство с АТIII,
что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность.
Торможение тромбина антитромбином — медленный процесс;
образование комплекса гепарин-АТIII значительно ускоряется за счет
прямого связывания гепарина гамма-аминолизиловыми частями
молекулы АТIII и вследствие взаимодействия между тромбином
(через серин) и комплексом гепарин-АТIII (через аргинин); после
завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается
из комплекса гепарин-АТIII и может снова использоваться
организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной
системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость
сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими
эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию
стаза; на поверхности клеток эндотелия обнаружены специальные
рецепторы для эндогенных аналогов гепарина; гепарин способен
сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных
элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что
препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов,
лейкоцитов; молекулы гепарина, имеющие низкое сродство с АТIII,
вызывают торможение гиперплазии гладких мышц, в т.ч. за счет
торможения адгезии тромбоцитов с угнетением высвобождения
фактора роста этих клеток, подавляют активацию
липопротеидлипазы, чем препятствуют развитию атеросклероза.
У больных с ИБС (в комбинации с ацетилсалициловой
кислотой) уменьшает риск развития острых тромбозов коронарных
артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Снижает частоту
повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт
миокарда. В высоких дозах эффективен при эмболиях легочных
сосудов и венозном тромбозе, в малых — для профилактики
венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций; при
в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м —
через 15–30 мин, при п/к — через 40–60 мин, после ингаляции
285
максимум эффекта — через сутки; продолжительность
антикоагуляционного эффекта соответственно — 4–5 ч, 6 ч, 8 ч, 1–2
нед, терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования
— сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в
плазме или в месте тромбоза может ограничить антитромботический
эффект гепарина.
Фармакологический эффект - антикоагулянтный.
Наиболее высокая биодоступность отмечается при в/в введении;
при п/к введении биодоступность низкая, Cmax в плазме достигается
через 2–4 ч; T1/2 из плазмы составляет 1–2 ч; в плазме находится в
основном в связанном с белками состоянии; интенсивно
захватывается эндотелиальными клетками и клетками
мононуклеарно-макрофагальной системы, концентрируется в печени
и селезенке. Экскреция происходит через почки в виде метаболитов,
и только при введении высоких доз возможна экскреция в
неизмененном виде. Не проходит через плацентарный барьер, не
экскретируется в грудное молоко.
При наружном применении незначительное количество
гепарина абсорбируется с поверхности кожи в системный кровоток.
Cmax в крови отмечается через 8 ч после аппликации.
Парентерально: нестабильная стенокардия, острый инфаркт
миокарда; тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда,
операциях на сердце и кровеносных сосудах, тромбоэмболия
легочной артерии, тромбоз коронарных артерий и мозговых сосудов,
тромбофлебит; ДВС-синдром; тромбоз глубоких вен; тромбоз
почечных вен; гемолитико-уремический синдром; мерцательная
аритмия, митральный порок сердца; бактериальный эндокардит;
гломерулонефрит; волчаночный нефрит. Профилактика свертывания
крови при проведении экстракорпоральных методов, форсированного
диуреза; промывание венозных катетеров.
Наружно: мигрирующий флебит, тромбофлебит поверхностных вен,
местный отек и асептический инфильтрат, осложнения после
хирургических операций на венах, подкожная гематома, травмы,
ушибы суставов, сухожилий, мышечной ткани.
головная боль.
286
гемостаз): тромбоцитопения; геморрагические осложнения —
кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей,
ретроперитонеальные кровоизлияния в яичники, надпочечники (с
развитием острой надпочечниковой недостаточности).
Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота,
диарея, повышение уровня трансаминаз в крови.
Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка,
крапивница, сыпь, кожный зуд, бронхоспазм, анафилактоидные
реакции, анафилактический шок.
Прочие: при длительном применении — алопеция, остеопороз,
кальцификация мягких тканей, угнетение синтеза альдостерона;
инъекционные реакции — раздражение, гематома, болезненность при
введении.
При наружном применении: гиперемия кожи, аллергические реакции.
КЛОПИДОГРЕЛ (CLOPIDOGRELUM)
Селективно и необратимо блокирует связывание АДФ с
рецепторами тромбоцитов, подавляет их активацию, уменьшает
количество функционирующих АДФ-рецепторов (без повреждения),
препятствует сорбции фибриногена и ингибирует агрегацию
тромбоцитов.
Фармакологический эффект - антиагрегационный.
При приеме внутрь быстро всасывается, характеризуется
высокой биодоступностью. Время достижения Cmax составляет около
1 ч. Является пролекарством, биотрансформируется в печени с
образованием активного метаболита. Т1/2 составляет около 8 ч.
Выводится с мочой и фекалиями.
Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов,
перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с
диагностированной окклюзионной болезнью периферических
артерий.
Предотвращение атеротромботических событий (в комбинации
с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным
синдромом.
287
Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость,
астения, головная боль, головокружение, парестезия, судороги ног,
гиперестезия, невралгия, катаракта, конъюнктивит.
гемостаз): периферические отеки, артериальная гипертензия,
сердечная недостаточность, генерализованные отеки, синкопе,
сердцебиение, тромбоцитопения, анемия (апластическая или
гипохромная), агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения.
Коагуляционные расстройства и кровотечения: пурпура,
экстравазаты, эпистаксис, желудочно-кишечное кровотечение,
кровоизлияние в суставы, кровотечение из мочевыводящих путей,
кровохарканье, внутричерепное кровоизлияние, забрюшинное
кровоизлияние, кровотечение из операционной раны, внутриглазное
кровоизлияние, гемоторакс, легочное кровотечение, аллергическая
пурпура, тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпура.
Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, диарея,
тошнота, рвота, запор, нарушение вкуса, перфорация язвы желудка,
геморрагический гастрит, кровотечение из язвы верхних отделов
ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов,
гипербилирубинемия, гепатит, стеатоз печени.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, боль в
спине, артрит, артроз.
Со стороны респираторной системы: воспаление верхних
дыхательных путей, одышка, ринит, бронхит, кашель, пневмония,
синусит.
Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевыводящих путей,
цистит, меноррагия.
Со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, экзема, кожные
изъязвления, буллезный дерматит, эритематозная сыпь,
макулопапулярная сыпь, крапивница.
Прочие: боль в груди, травмы, гриппоподобные симптомы, боль.
Сообщалось о единичных случаях гемолитического уремического
синдрома, мембранозной нефропатии и реакциях
гиперчувствительности (ангиоотек, бронхоспазм, анафилактические
реакции).
288
ГЛАВА VIII
ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
Эндокринная система вместе с ЦНС и иммунной системой

регулируют гомеостаз организма. Взаимосвязь ЦНС и эндокринной
системы осуществляется через гипоталамус, нейросекреторные
клетки которого синтезируют и выделяют различные рилизинг-
факторы и их ингибиторы, так называемые либерины и статины,
усиливающие или блокирующие высвобождение соответствующих
тропных гормонов из передней доли гипофиза (т.е. аденогипофиза).
Рилизинг-факторы гипоталамуса, воздействуя на аденогипофиз,
изменяют синтез и выделение гормонов последнего. В свою очередь,
гормоны передней доли гипофиза стимулируют синтез и выделение
гормонов органов-мишеней.
Рис. 49. Основные эндокринные железы, выделяющие гормоны

289
Структура и место синтеза наиболее важных гормонов
Название Место синтеза

Гонадотропин-
высвобождающий гормон Гипоталамус
(люлиберин)
Соматотропин-
высвобождающий гормон
Гипоталамус
(гормон роста –
высвобождающий гормон)
Кортикотропин-
Тиреотропин-
Лютеинизирующий гормон Передняя доля гипофиза
Меланоцитстимулирующий
Передняя доля гипофиза
гормон
Адреиокортикотропный
гормон (кортикотропин)
Фолликулостимулирующий
гормон
Соматотропный гормон
(гормон роста, СТГ)
Пролактин Передняя доля гипофиза
Тиреотропный гормон Передняя доля гипофиза
Антидиуретический гормон
Задняя доля гипофиза
(вазопрессин)
Окситоцин Задняя доля гипофиза
Тироксин Щитовидная железа
Трииодтиронин Щитовидная железа
Кальцитонин Щитовидная железа
Паратиреоидный гормон Паращитовидная железа
Эпинефрин (адреналин) Надпочечники
Норэпинефрин
Надпочечники
(норадреналин)
Кортизол Кора надпочечников
Альдостерон Кора надпочечников
Дегидроэпиандростерон Кора надпочечников
290
Название Место синтеза
Инсулин Поджелудочная железа (β-клетки)
Г
Глюкагон Поджелудочная железа (α-клетки)
И
Поджелудочная железа (дельта-клетки
Соматостатин
островков Лангерганса), гипоталамус
П
О
Тестостерон Яички
Т
Альдостендиол Яички, кора надпочечников
А
Дигидротестостерон Яички Л
Эстрадиол Фолликулярный аппарат яичников, яички А
Прогестерон Желтое тело яичников М
Человеческий хорионический
Плацента
У
гонадотропин С
Высшим регулятором нейроэндокринной системы является

гипоталамус, представляющий собой область головного мозга.
Гипоталамус связан с корой головного мозга, стволом мозга,
мозжечком и спинным мозгом. В гипоталамусе расположены 32 пары
ядер, которые участвуют в регуляции важнейших вегетативных
функций организма. Здесь локализуются высшие центры
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной
системы, регулирующие артериальное давление, проницаемость
сосудов, теплопродукцию и теплоотдачу, аппетит, ряд обменных
процессов. Центры гипоталамуса принимают также участие в
регуляции сна и бодрствования, психической деятельности.
Рис. 50. Иерархия гормонов
291
Гипоталамус осуществляет регуляцию деятельности
периферических желез внутренней секреции как через гипофиз, так и
минуя его. Нейросекреторные нейроны, тела которых лежат в
гипоталамусе, секретируют гормоны в венозную систему. В свою
очередь, деятельность гипоталамических центров находится под
контролем других отделов ЦНС и особенно коры головного мозга.
Гипоталамус и гипофиз представляют собой единую
взаимосвязанную систему организма. Связь гипоталамических ядер с
гипофизом осуществляется посредством нейросекреторных путей.
Гипоталамо-гипофизарная система, осуществляя контроль
деятельности периферических желез внутренней секреции (желез-
"мишеней": щитовидной железы, надпочечников, половых желез), в
свою очередь испытывает сильные влияния со стороны последних.
Система обратной связи, или "плюс-минус взаимодействие",
обеспечивает в организме нормальное производство гормонов, чем
поддерживается постоянство внутренней среды и различных функций
организма.
Рис. 51. Механизм обратной связи
Регуляция секреции тропных гормонов аденогипофиза

(регулирующих деятельность определенных эндокринных желез)
осуществляется рилизинг-факторами (рилизинг-гормонами)
гипоталамуса, Рилизинг-факторы имеются для всех тропных
гормонов аденогипофиза.
Например, гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) – это
естественный гормон, который вызывает усиление выработки
292
гонадотропных гормонов гипофиза - ФСГ
(фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютенизирующего
гормона), которые, в свою очередь, повышают функцию половых
желез.
Регуляторами секреции рилизинг-факторов и поступления их в
кровь служат моноамины (дофамин, норадреналин, серотонин).
Моноамины продуцируются нервными клетками гипоталамуса,
ретикулярной формацией, подкорковыми образованиями, зрительным
бугром.
ГИПОФИЗ
Гипофиз расположен в гипофизарной ямке тела клиновидной
кости. Он состоит из двух долей — передней и задней. В передней
доле выделяют довольно узкую полоску железистой ткани —
промежуточную часть.
Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, которые
регулируют секрецию всех остальных эндокринных желез.
 Соматотропный гормон (СТГ) регулирует рост тела.
 Тиреотропный гормон (ТТГ) воздействует на щитовидную железу
и способствует образованию тироксина.
 -Адренокортикотропный гормон (АКТГ) стимулирует кору
надпочечников и обеспечивает секрецию кортизола.
Гонадотропные гормоны:
 Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) инициирует развитие
яичниковых (граафовых) фолликулов, а также способствует
образованию сперматозоидов в яичках.
 Лютеонизирующий гормон (ЛГ) контролирует секрецию
эстрогена и прогестерона в яичниках и тестостерона в яичках.
 Лютеотропный гормон (пролактин) регулирует секрецию молока
и способствует сохранению желтого тела беременности.
В задней доле гипофиза вырабатываются:
 Антидиуретический гормон (АДГ), регулирующий количество
жидкости, проходящей через почки;
 Окситоцин, стимулирующий сокращение матки во время родов и
способствующий образованию грудного молока.
Промежуточная доля гипофиза вырабатывает гормон –
меланостимулирутщий гормон (МСГ или интромедин),
293
регулирующий пигментный обмен и участвующий в процессах
иммунитета.
Рис. 52. Строение гипофиза и выделяемые им гормоны
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Название от греческих слов tireos – щит и idos –вид.

Имеет две доли, расположенные по обе стороны от трахеи и
соединенные спереди от нее полоской железистой ткани –
перешейком, который находится на уровне 3-4-го хряща трахеи.
Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны:
 тироксин (Т4)
 трийодтиронин (Т3)
 кальцитонин
Первые два гормона регулируют основной обмен, последний -
обмен кальция и фосфора. Гормоны щитовидной железы попадают в
ток крови непосредственно или через лимфатическую систему.
Когда количество гормонов щитовидной железы в крови
снижается в гипоталамусе выделяется тиреолиберин, который
стимулирует выработку ТТГ в гипофизе. А ТТГ стимулирует
непосредственно синтез гормонов щитовидной железы.
294
Рис. 53. Регуляция синтеза гормонов щитовидной железы
В жизни этих гормонов выделяют четыре основных этапа,

которые контролируются ТТГ аденогипофиза:
 Захват железой йодидов.
 Соединение йода с аминокислотой тирозином, которая содержится
в молекуле тиреоглобулина, с образованием последовательно моно-
и дийодтирозина.
 При соединении двух молекул дийодтирозина образуется тироксин
(Т4), а при соединении монойодтирозина и дийодтирозина
образуется трийодтиронин (Т3).
 На последнем этапе происходит освобождение гормонов в кровь.
Регуляция функции щитовидной железы (обратная взаимосвязь):
 при снижении уровня ТТГ – повышается уровень Т3 и Т4 (это
норма);
 повышается уровень ТТГ – снижается уровень Т3 и Т4 (гипотиреоз);
 снижается уровень ТТГ – повышается Т3 и Т4 (гипертиреоз).
Гипосекреция (гипотиреоз). Врожденная недостаточность

секреции гормонов железы приводит к развитию кретинизма. Это
заболевание проявляется задержкой умственного и физического
развития. У взрослого человека недостаточность гормонов железы
приводит к развитию микседемы, заболевания, характеризующегося
снижением основного обмена, увеличением веса, сонливостью,
замедленным мышлением и речью. Кожа больного становится
295
влажной, подкожная клетчатка утолщается, волосы истончаются или
выпадают. Температура тела понижается, а пульс урежается.
Гиперсекреция. Увеличение железы и повышенная выработка
гормонов — гипертиреоз проявляется симптомами,
противоположными микседеме. Больной быстро теряет вес, его
нервная система становится неустойчивой, пульс учащается.
Характерным симптомом гипертиреоза является экзофтальм
(симптом Греффе), когда глазные яблоки выпячиваются кнаружи.
Своевременно начатое лечение препятствует развитию указанных
выше признаков заболевания.
ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Паращитовидные железы секретируют паратгормон -

полипептид, включающий 83 аминокислоты. Его продукция зависит
от уровня кальция в крови. Основное действие паратгормона -
влияние на обмен кальция и фосфора: повышается содержание
кальция в крови за счет увеличения его реабсорбции в канальцах
почек и всасывания в кишечнике, снижается уровень фосфата.
Рис. 54. Синтез паратгормона
296
Регуляторы выброса паратгормона (ПТГ)
Са2+ сыворотки - главный регулятор секреции ПТГ. Ионы Са2+
взаимодействуют с рецепторами Са2+ главных клеток
паращитовидных желёз.
Гипокальциемия (↓Са2+ в крови) усиливает секрецию ПТГ.
Гиперкальциемия (↑Са2+ в крови) уменьшает секрецию ПТГ.
Функции ПТГ:
 поддерживает гомеостаз кальция и фосфатов.
 увеличивает содержание кальция в крови, усиливая резорбцию
кости и вымывание кальция из костей, а также усиливая
канальцевую реабсорбцию кальция в почках.
 стимулирует образование кальцитриола в почках, кальцитриол же
усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике.
 уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает
их вымывание из костей.
НАДПОЧЕЧНИКИ
Парные железы, расположенные над верхними концами почек.

Масса обеих желез по 15 г. В каждой железе имеется плотная
соединительно-тканная капсула, проникающая внутрь железы и
делящая её на два слоя; наружный - корковое вещество и
внутренний - мозговое вещество.
Гормоны коркового вещества – кортикостероиды
вырабатывают 3 зоны:
1. Клубочковая зона, самая поверхностная, вырабатывает гормоны –
минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон),
которые влияют на водно-солевой обмен, тем самым действуя на
почки. Избыток этих гормонов приводит к задержке воды и
повышению АД, а их недостаток - к обезвоживанию организма.
2. Пучковая зона (средняя) выделяет гормоны – глюкокортикоиды
(кортизон и кортикостерон),которые являются мощными
иммунодепрессантами (подавляют воспалительные реакции) и
десенсебилизатороми (подавляют аллергические проявления).
Также глюкокортикоиды влияют на углеводный обмен,
стимулируют синтез гликогена в мышцах, тем самым повышая
работоспособность. Особенно велика роль их при больших
мышечных напряжениях, действии сверхсильных раздражителей,
недостатке кислорода. В подобных условиях вырабатывается
297
большое количество глюкокортикоидов, которые обеспечивают
приспособление организма к этим чрезвычайным условиям (стресс-
реакция).
3. Сетчатая зона вырабатывает половые гормоны – андрогены
(мужские) и эстрогены и прогестерон (женские). Они влияют на
развитие скелета и формирование вторичных половых признаков.
Выработка гормонов противоположного пола тормозится
половыми железами. Поэтому при кастрации (удаление половых
желез) развиваются вторичные половые признаки
противоположного пола. Те же явления наблюдаются при
гиперфункции сетчатой зоны.
Рис. 55. Регуляция надпочечников
Мозговое вещество надпочечников вырабатывает

катехоламины – адреналин и норадреналин. Главный гормон –
адреналин - имеет широкий диапазон действия. Он оказывает
влияние на ССС, в частности сужает сосуды, тормозит движения
пищеварительного тракта, вызывает расширение зрачка,
298
восстанавливает работоспособность утомлённых мышц, усиливает
углеводный обмен, суживает сосуды кожи и другие периферические
сосуды. Выход адреналина в кровь связан и с возбуждением
симпатической нервной системы. При различных экстремальных
состояниях (охлаждение, чрезмерное мышечное напряжение, боль,
ярость, страх – стресс-реакция) в крови увеличивается содержание
адреналина.
Второй гормон – норадреналин - способствует поддержанию
тонуса кровеносных сосудов. Норадреналин, кроме того,
вырабатывается в синапсах и участвует в передаче возбуждения с
симпатических нервных волокон на иннервируемые органы.
Недостатка катехоламинов в крови не наблюдается, так как они
могут вырабатываться в организме другими хромофильными
тканями. Избыток их возникает при опухолях надпочечников и при
резко увеличенной выработке этих гормонов. В результате возникает,
беспредельная нагрузка на ССС, АД достигает более 300 мм рт. ст.
Активирующие (нисходящие) влияния. Непосредственный
активатор синтеза и секреции кортизола - АКТГ. АКТГ выделяется
клетками передней доли гипофиза под действием кортиколиберина,
поступающего в кровь гипоталамо-гипофизарной воротной системы
из гипоталамуса. Стрессовые стимулы активируют всю нисходящую
систему влияний, вызывая быстрое выделение кортизола. Кортизол
вызывает различные метаболические эффекты, направленные на
снятие повреждающей природы состояния стресса.
Восходящие (тормозные) влияния по принципу отрицательной
обратной связи реализует кортизол, подавляя секрецию АКТГ в
передней доле гипофиза и кортиколиберина в гипоталамусе. Это
уменьшает концентрацию кортизола в плазме в то время, когда
организм не подвергается воздействию стресса.
299
Рис. 56. Регуляция синтеза альдостерона
Гиперфункция надпочечников приводит к развитию бронзовой,

или Адиссоновой болезни.
Она характеризуется, кроме бронзовой окраски кожи (отсюда
название), резким похуданием, мышечной слабостью, гипотонией.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа содержит от 0,5 до 2 млн мелких

скоплений эндокринных клеток - островков Лангерханса. В островках
идентифицировано несколько типов эндокринных клеток,
синтезирующих и секретирующих пептидные гормоны:
 инсулин (β-клетки, 70% от всех островковых клеток);
 глюкагон (α-клетки, 15%);
300
 соматостатин (δ-клетки);
 панкреатический полипептид (PP-клетки, seu F-клетки);
 у детей младшего возраста - гастрины (G-клетки, seu D-клетки).
Рис. 57. Регуляция работы поджелудочной железы
Инсулин - главный регулятор энергетического обмена в

организме - контролирует обмен углеводов (стимуляция гликолиза и
подавление глюконеогенеза), липидов (стимуляция липогенеза),
белков (стимуляция синтеза белка), а также стимулирует
пролиферацию клеток (митоген). Основные органы-мишени
инсулина - печень, скелетные мышцы и жировая ткань.
Инсулин впервые был выделен в 1921 году Banting, Best - за что
они в 1923 году получили Нобелевскую премию. Изолирован
инсулин в кристаллической форме в 1930 году (Abel).
301
Глюкагон - антагонист инсулина - стимулирует гликогенолиз и
липолиз, что ведёт к быстрой мобилизации источников энергии
(глюкоза и жирные кислоты). Ген глюкагона кодирует также
структуру так называемых энтероглюкагонов - глицентина и
глюкагоноподобного пептида 1 - стимуляторов секреции инсулина.
Соматостатин подавляет в островках поджелудочной железы
секрецию инсулина и глюкагона.
Панкреатический полипептид состоит из 36 аминокислотных
остатков. Его относят к регуляторам пищевого режима (в частности,
этот гормон угнетает секрецию экзокринной части поджелудочной
железы). Секрецию гормона стимулируют богатая белком пища,
гипогликемия, голодание, физическая нагрузка.
Гастрины I и II (идентичные 17-аминокислотные пептиды
отличаются наличием сульфатной группы у тирозила в положении
12) стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке. Стимулятор
секреции - гастрин-освобождающий гормон, ингибитор секреции -
соляная кислота. Рецептор гастрина/холецистокинина обнаружен в
ЦНС и слизистой оболочке желудка.
ЯИЧКИ
В яичках синтезируются стероидные андрогены и α-ингибин.

Стероидные андрогены вырабатываются интерстициальными
клетками Ляйдига (тестостерон и дигидротестостерон) и клетками
сетчатой зоны коры надпочечников (дегидроэпиандростерон и
андростендион, обладающие слабой андрогенной активностью.
Тестостерон - основной циркулирующий андроген. В
эмбриогенезе андрогены контролируют развитие плода по мужскому
типу. В период полового созревания они стимулируют становление
признаков мужского пола. С наступлением половой зрелости
тестостерон необходим для поддержания сперматогенеза, вторичных
половых признаков, секреторной активности предстательной железы
и семенных пузырьков.
Дигидротестостерон. 5α-Редуктаза катализирует превращение
тестостерона в дигидротестостерон в клетках Ляйдига, простате,
семенных пузырьках.
α-Ингибин. Этот гликопротеидный гормон синтезируется в
клетках Сертоли извитых семенных канальцев и блокирует синтез
гипофизарного ФСГ.
302
ЯИЧНИКИ
В яичниках синтезируются стероидные женские половые

гормоны, гликопротеиновые гормоны ингибины и пептидной
природы релаксины.
Женские половые гормоны эстрогены (эстрадиол, эстрон,
эстриол) и прогестины (прогестерон) - стероиды.
Эстрогены в период полового созревания стимулируют
становление признаков женского пола. У женщин детородного
возраста эстрогены активируют пролиферацию фолликулярных
клеток, а в эндометрии контролируют пролиферативную фазу
менструального цикла.
Эстрадиол - образуется из тестостерона путём его
ароматизации, обладает выраженной эстрогенной активностью.
Образование ароматических С18-эстрогенов из С19-андрогенов
катализирует ароматаза, называемая также эстроген-синтаза. Синтез
этого фермента в яичнике индуцирует ФСГ.
Эстрон (Е1) - образуется путём ароматизации андростендиона,
имеет небольшую эстрогенную активность, выделяется с мочой
беременных.
Эстриол - образуется из эстрона. Этот слабый эстроген
экскретируется с мочой беременных, в значительном количестве
присутствует в плаценте.
Прогестерон относится к прогестинам, его синтезируют клетки
жёлтого тела яичника в лютеиновую стадию овариально-
менструального цикла, а также клетки хориона при наступлении
беременности. Прогестерон в эндометрии контролирует секреторную
фазу менструального цикла и существенно увеличивает порог
возбудимости ГМК миометрия. Стимулируют синтез прогестерона
ЛГ и ХГТ. Рецептор прогестинов относится к ядерным факторам
транскрипции, генный дефекты рецептора приводит к отсутствию
характерных для секреторной фазы менструального цикла изменений
эндометрия.
Релаксины - пептидные гормоны из семейства инсулинов,
синтезируется клетками жёлтого тела и цитотрофобластом, при
беременности оказывают расслабляющий эффект на ГМК миометрия,
а перед родами приводят к размягчению лонного сочленения и шейки
матки.
303
Ингибины, синтезируемые в яичнике, подавляют синтез и
секрецию гипоталамического гонадолиберина и гипофизарного ФСГ.
Регуляция менструального цикла
Менструальный цикл - генетически детерминированные,
циклически повторяющиеся изменения в организме женщины,
особенно в звеньях репродуктивной системы, клиническим
проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей
(менструация).
Менструация - это повторяющиеся с определенными
интервалами кровяные выделения из половых путей на протяжении
всего репродуктивного периода, исключая беременность и лактацию.
Менструация начинается в конце лютеиновой фазы менструального
цикла в результате отторжения функционального слоя эндометрия.
Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) передней доли гипофиза
находятся под контролем ГнРГ, который стимулирует их секрецию и
высвобождение в кровеносное русло. Пульсирующий характер
секреции ФСГ, ЛГ является следствием "прямых сигналов" из
гипоталамуса. Частота и амплитуда импульсов секреции ГнРГ
меняется в зависимости от фаз менструального цикла и влияет на
концентрацию и соотношение ФСГ/ЛГ в плазме крови.
ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликулов и созревание
яйцеклетки, пролиферацию гранулезных клеток.
ЛГ способствует образованию андрогенов в текаклетках,
обеспечивает овуляцию (совместно с ФСГ), стимулирует синтез
прогестерона в лютеинизированных клетках (желтом теле) после
овуляции.
В яичниках происходят циклические рост и созревание
фолликулов, созревание яйцеклетки, т.е. осуществляются
генеративная функция, а также синтез половых стероидов
(эстрогенов, андрогенов, прогестерона).
Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и
лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается после менструации,
связана с ростом и созреванием фолликулов и оканчивается
овуляцией. Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции
до начала менструации и связана с образованием, развитием и
регрессом желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.
Количество половых гормонов меняется на протяжении
менструального цикла. По мере роста фолликула увеличивается
синтез всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов. В
304
период после овуляции и до начала менструации в яичниках
преимущественно синтезируется прогестерон, выделяемый клетками
желтого тела.
Цикличность деятельности репродуктивной системы
определяется принципами прямой и обратной связи, которая
обеспечивается специфическими рецепторами к гормонам в каждом
из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии
гипоталамуса на гипофиз и последующем образовании половых
стероидов в яичнике. Обратная связь определяется влиянием
повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие
уровни, блокируя их активность.
Рис. 58. Регуляция менструального цикла

(схема): а - изменения уровня гормонов; б - изменения в яичнике; в -
изменения в эндометрии
Матка состоит из наружного (серозного) покрова, миометрия и

эндометрия. Эндометрий морфологически состоит из двух слоев:
305
базального и функционального. Базальный слой в течение
менструального цикла существенно не изменяется. Функциональный
слой эндометрия претерпевает структурные и морфологические
изменения, проявляющиеся последовательной сменой стадий
пролиферации, секреции, десквамации с последующей регенерацией.
ПЛАЦЕНТА
Плацента синтезирует множество гормонов и других

биологически активных веществ, имеющих важное значение для
нормального течения беременности и развития плода.
Пептидные гормоны (в том числе нейропептиды и рилизинг-
гормоны): хорионический гонадотропин (ХГТ), плацентарный
вариант гормона роста, соматомаммотропины хорионические 1 и 2
(плацентарные лактогены), тиреотропин (ТТГ), тиреолиберин (ТТГ-
РГ), кортиколиберин (АКТГ-РГ), гонадолиберин, соматолиберин,
соматостатин, вещество P, нейротензин, нейропептид Y, пептид,
относящийся к АКТГ, гликоделин A (белок, связывающий
инсулиноподобные факторы роста), ингибины.
Стероидные гормоны: прогестерон, эстрон, эстрадиол,
эстриол.
ПОЧКИ
Разные клетки почек синтезируют значительное количество

веществ, обладающих гормональными эффектами.
Ренин не является гормоном; это фермент - начальное звено в
системе «ренин-ангиотензиноген-ангиотензин» (ренин-
ангиотензиновая система), важнейший регулятор системного АД.
Ренин синтезируется в ЮГА и секретируется в кровь. Регуляторы
синтеза и секреции ренина:
1. опосредуемая β-адренорецепторами симпатическая иннервация
(стимуляция секреции ренина);
2. ангиотензины (по принципу отрицательной обратной связи);
3. рецепторы плотного пятна в составе околоклубочкового
комплекса (регистрация содержания NaCl в дистальных
канальцах нефрона);
4. барорецепторы в стенке приносящей артериолы почечных
телец.
306
Кальцитриол - активная форма витамина D3 - синтезируется в
митохондриях проксимальных извитых канальцев, способствует
всасыванию кальция и фосфатов в кишечнике, стимулирует
остеобласты (ускоряет минерализацию костей). Образование
кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия (пониженное
содержание фосфатов в крови), подавляет - гиперфосфатемия
(повышенное содержание фосфатов в крови).
Эритропоэтин - содержащий сиаловую кислоту белок -
синтезируется интерстициальными клетками, стимулирует
эритропоэз на стадии формирования проэритробластов. Основной
стимул для выработки эритропоэтина - гипоксия (снижение рО2 в
тканях, в т.ч. зависящее от числа циркулирующих эритроцитов).
Вазодилататоры - вещества, расслабляющие ГМК стенки
кровеносных сосудов, расширяющие их просвет и тем самым
снижающие АД. В частности, брадикинин и некоторые
простагландины (Пг) синтезируется в интерстициальных клетках
мозгового вещества почки.
Брадикинин - нонапептид, образующийся из декапептида
каллидина (лизил-брадикинин, кининоген, брадикининоген), который
в свою очередь отщепляется от α2-глобулина под действием пептидаз
- калликреинов (кининогенины).
Простагландин E2 расслабляет ГМК кровеносных сосудов
почки, тем самым уменьшая сосудосуживающие эффекты
симпатической стимуляции и ангиотензина II.
СЕРДЦЕ
Натрийуретические факторы (предсердный фактор -

атриопептин) синтезируют кардиомиоциты правого предсердия и
некоторые нейроны ЦНС. Мишени натрийуретических пептидов -
клетки почечных телец, собирательных трубочек почки, клубочковой
зоны коры надпочечников, ГМК сосудов. Функции
натрийуретических факторов - контроль объёма внеклеточной
жидкости и гомеостаза электролитов (угнетение синтеза и секреции
альдостерона, ренина, вазопрессина). Эти пептиды оказывают
мощный сосудорасширяющий эффект и снижают АД.
307
РАЗДЕЛ 2: ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гормоны - это химические субстанции, являющиеся биологически

активными веществами, продуцируемые железами внутренней
секреции, поступающие в кровь и действующие на органы или ткани-
мишени.
Получают гормональные препараты синтетическим путем, а также
из органов и мочи животных. Получены и антагонисты ряда
гормонов, блокирующие дейтсвие гормонов на уровне
соответствующих рецепторов.
По химическому строению гормональные препараты относятся в
следующие группы:
 вещества белкового и пептидного строения – препараты гормонов
гипоталамуса, гипофиза, паращитовидной и поджелудочной желез,
кальцитонин;
 производные аминокислот – препараты гормонов щитовидной
железы;
 стериодные соединения – препараты гормонов надпочечников и
половых желез.
При гиперфункции эндокринных желез используют антагонисты
гормонов, блокирующие соответствующие рецепторы или
ингибирующие синтез гормонов.
Назначают гормоны при недостаточной функции одноименной
железы (заместительная гормонотерапия). Однако часто их
применяют для лечения заболеваний, при которых не наблюдается
нарушение гормонального баланса. При этом рассчитывают на их
свойства биологически активных веществ, обладающих
определенными фармакодинамическими эффектами. Например, при
воспалительных и аллергических заболеваниях широко используют
препараты гормонов коры надпочечников.
При назначении гормональных средств дозу подбирают
индивидуально, с учетом физиологической секреции
соответствующей железы. Длительное применение гормона может
способствовать снижению функции одноименной железы и внезапное
прекращение его введения может привести к так называемому
"синдрому отмены", возникающему вследствие гормональной
недостаточности. Для профилактики этого состояния дозу гормона
или гормонального препарата в конце курса лечения снижают
постепенно.
308
Раздел 2.1. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ГИПОТАЛАМУСА И
ГИПОФИЗА
I. Классификация средств, влияющих на секрецию гормонов

гипофиза:
1. Рилизинг-факторы: Соматолиберин, Кортиколиберин,
Гонадорелин, Тиролиберин.
2. Ингибиторы секреции гормонов: Октреотид, Даназол,
Бромокриптин, Соматостатин.
II. Препараты гормонов гипофиза:
1. Передней доли гипофиза: Кортикотропин, Соматотропин,
Гонадотропин хорионический, Гонадотропин менопаузальный,
Пролактин
2. Препараты задней доли гипофиза: Окситоцин, Вазопрессин,
Десмопрессин.
Препараты рилизинг-факторов стимулируют высвобождение

гормонов гипофиза.
Ингибиторы секреции гормонов угнетают высвобождение
гормонов гипофиза (ингибируют гормоны).
В клинической практике нашли применение кортикотропин
(адренокортикотропный гормон) и соматотропин
(соматотропный гормон) гипофиза. Адренокортикотропный гормон
(АКТГ) стимулирует выработку глюкокортикоидов корой
надпочечников и используется по тем же показаниям, что и
глюкокортикоиды. Поскольку действие АКТГ опосредованное, оно
зависит от исходного функционального состояния надпочечников,
при атрофии коры надпочечников активность этого гормона не
проявляется. При надпочечниковой недостаточности применение
АКТГ опасно, так как может привести к истощению надпочечников,
играющих существенную роль в адаптивных реакциях организма.
Соматотропный гормон оказывает анаболизирующее действие,
способствует синтезу белка, стимулирует рост и увеличивает массу
органов. В отличие от андрогенов, соматотропный гормон повышает
выделение кальция с мочой. Применяется для заместительной
терапии при гипофизарной недостаточности - карликовости, а также
для стимуляции процессов регенерации.
Препаратами задней доли гипофиза, влияющими на тонус гладких
мышц, являются вазопрессин, повышающий тонус гладкомышечных
309
органов, и окситоцин, повышающий сократительную способность
миометрия.
СОМАТРОПИН (SOMATROPIN)
Стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на
пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и
размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез,
надпочечников и щитовидной железы. Активирует синтез
хондроитин сульфата и коллагена, повышает экскрецию
гидроксипролина, увеличивает массу тела.
Регулирует белковый обмен — стимулирует транспорт
аминокислот в клетку и синтез белка. Снижает уровень холестерина,
повышает число триглицеридов, уменьшает объем жировой ткани;
подавляет высвобождение инсулина и вызывает гипергликемию.
Препятствует выведению жидкости, азота, натрия, калия и фосфора.
Потеря кальция (ускорение почечного выброса) компенсируется
повышенной его абсорбцией в ЖКТ. Фармакологический эффект -
соматотропный, анаболический, стимулирующий рост.
Нарушение процесса роста у детей при недостаточности
эндогенного гормона роста, хроническая почечная недостаточность у
детей, сопровождающаяся задержкой роста, синдром Шерешевского-
Тернера, остеопороз, синдромы иммунодефицита,
сопровождающиеся потерей массы тела.
Головная боль, повышение внутричерепного давления,
сопровождающееся сильными и частыми головными болями,
тошнотой, рвотой, нарушением зрения, угнетение функции
щитовидной железы с развитием симптомов гипотиреоза,
гипергликемия, лейкемия, эпифизеолиз головки бедренной кости,
отечный синдром; местные реакции — изменение объема жировой
ткани, боль и зуд в месте инъекции.
ГОЗЕРЕЛИН (GOSERELIN)
310
При начальном или прерывистом применении стимулирует
высвобождение из передней доли гипофиза ЛГ и ФСГ. При
постоянном длительном применении гозерелин ингибирует секрецию
ЛГ и ФСГ. Значительно понижает содержание в сыворотке крови
тестостерона у мужчин и эстрадиола у женщин, в начале лечения
возможно временное увеличение их концентраций (обычно в течение
первых 7 дней). После прекращения терапии физиологическая
секреция гормонов восстанавливается. Гозерелин оказывает более
длительное действие, чем эндогенный ГнРГ.
Фармакологический эффект - противоопухолевый,
антиандрогенный.
Гормонозависимый рак предстательной железы,
гормонозависимый рак молочной железы у женщин в
репродуктивном периоде или в перименопаузе, эндометриоз,
необходимость предварительного истончения эндометрия перед
хирургическим вмешательством, фибромиома матки (в комплексе с
хирургическим лечением), для угнетения функции гипофиза при
подготовке стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО
(экстракорпоральное оплодотворение).
головная боль, нарушение сна, чрезмерная утомляемость или
слабость, тревожность, депрессия, парестезия, нарушение мозгового
кровообращения.
гемостаз): лабильность АД, повышение АД, аритмия, инфаркт
миокарда, окклюзионные нарушения периферического
кровообращения (болезненность или похолодание кистей и стоп),
усугубление хронической сердечной недостаточности (отечность
стоп, лодыжек), анемия.
Со стороны респираторной системы: обострение ХОБЛ, инфекция
верхних дыхательных путей.
Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, запор
или диарея.
Аллергические реакции: кожная сыпь, анафилактоидные реакции.
Прочие: обострение симптомов рака молочной железы, увеличение
массы тела, гиперкальциемия (у больных с костными метастазами),
подагра (боль в суставах), усиление потоотделения, приливы; у
311
мужчин — обструкция мочевыводящих путей, синдром сдавления
спинного мозга, снижение потенции, гинекомастия; у женщин —
сухость слизистой оболочки влагалища, приливы, лабильность
настроения, снижение либидо, менопауза, аменорея (после отмены
терапии возобновления менструации может не произойти),
кровянистые выделения (в начале лечения), образование кист
яичников, снижение плотности костной ткани и костной массы.
ОКТРЕОТИД (OCTREOTIDUM)
Тормозит продукцию гормона роста, снижает секрецию
глюкагона, инсулина, серотонина, гастрина, вазоактивного
интестинального пептида, секретина, мотилина и панкреатического
полипептида. Уменьшает кровоток в висцеральных органах.
Устраняет симптомы, связанные с метастазами карциноидных
опухолей (приливы и диарея), повышенным выделением (аденомы)
вазоактивного интестинального пептида (диарея), глюкагона (диарея,
снижение массы тела, некротизирующая мигрирующая сыпь),
инсулина (гипогликемия). Значительно снижает концентрацию
гормона роста и/или соматомедина С у больных акромегалией,
продукцию тиреотропина, стимулируемую тиреолиберином.
Угнетает сократимость желчного пузыря, подавляет поступление
желчи в двенадцатиперстную кишку.
Фармакологический эффект - соматостатиноподобный.
После п/к инъекции быстро и полностью всасывается. Cmax (до
5,2 мг/мл при дозе 100 мкг) достигается в течение 25–30 мин.
Большая часть (65%) связывается в плазме с липопротеинами, в
меньшей степени с альбуминами. Т1/2 после инъекции составляет 100
мин. Длительность действия вариабельна, в среднем — около 12 ч, в
зависимости от типа опухоли. Около 32% введенной дозы
экскретируется в неизмененном виде с мочой. У пожилых пациентов
клиренс октреотида снижается, а Т1/2 увеличивается. При тяжелой
почечной недостаточности, требующей применения гемодиализа,
клиренс уменьшается наполовину.
Акромегалия, эндокринные опухоли
гастроэнтеропанкреатической системы, глюкагономы, гастриномы
(синдром Золлингера-Эллисона), инсуломы, соматолибериномы,
312
рефрактерная диарея у больных СПИДом, операции на
поджелудочной железе (профилактика осложнений), кровотечения (в
т.ч. предупреждение рецидивов) при варикозном расширении вен
пищевода у больных с циррозом печени.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, спастические
боли в животе, метеоризм, диарея, стеаторея (без явлений
мальабсорбции), симптомы острой кишечной непроходимости,
острый гепатит без холестаза, гипербилирубинемия, повышение
активности печеночных трансаминаз, ЩФ, ГГТ, острый панкреатит (в
первые часы или дни после введения препарата).
Прочие: алопеция, аллергические реакции; местно — боль, ощущение
зуда или жжения, краснота, припухлость. При длительном
применении — образование желчных камней, снижение
толерантности к глюкозе (обусловлено подавлением секреции
инсулина), стойкая гипергликемия, гипогликемия.
ДАНАЗОЛ (DANAZOLUM)
Обладает выраженным обратимым (через 60–90 дней после
прекращения приема) антигонадотропным действием в сочетании с
незначительными, по сравнению с тестостероном, андрогенным и
анаболическим эффектами. Антигонадотропный эффект реализуется
несколькими путями, в т.ч. посредством ингибирования
высвобождения гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ), или
подавления продукции гипофизом ФСГ и ЛГ у мужчин и женщин. У
женщин угнетает активность яичников, тормозит овуляцию. Даназол
может непосредственно подавлять стероидогенез, взаимодействуя с
андрогеновыми, прогестероновыми и глюкокортикоидными
рецепторами в тканях-мишенях, связываясь со стероид-связывающим
бета-глобулином, увеличивая метаболический клиренс прогестерона.
Фармакологический эффект - антигонадотропный.
После приема внутрь даназол быстро и экстенсивно
метаболизируется. Прием пищи (жиры более 30 г) задерживает
абсорбцию на 30 мин, повышает биодоступность и Cmax.
Биодоступность не увеличивается пропорционально повышению
дозы: при удвоении дозы плазменная концентрация повышается на
35–40%. Cmax в плазме достигается в течение 2–8 ч. При приеме по
313
100 мг 2 раза в сутки Cmax — 200–800 нг/мл, по 200 мг 2 раза в сутки в
течение 2 нед — 250 нг/мл–2 мкг/мл. Биотрансформируется в печени
с образованием основных метаболитов — этистерона и 17-
гидроксиметилэтистерона. Т1/2 даназола вариабелен и может
составлять от 4,5 до 29 ч. Выводится почками.
Эндометриоз с сопутствующим бесплодием, доброкачественные
новообразования молочной железы, первичная меноррагия,
предменструальный синдром, первичное преждевременное половое
созревание, гинекомастия. Предупреждение всех типов (кожного,
абдоминального, ларингеального) обострений при наследственном
ангионевротическом отеке.
обморок, эмоциональная лабильность, нервозность, спазм мышц,
головная боль, повышение внутричерепного давления, люмбалгия,
парестезия, нарушения сна, расстройства зрения.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, дисфункция печени, обратимое
повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит, боль в
эпигастрии, холестатическая желтуха, гепатоаденома.
Со стороны эндокринной системы: нарушения менструальной
функции, в т.ч. нерегулярные менструальные периоды, аменорея;
симптомы, свидетельствующие о снижении уровня эстрогенов —
приливы крови к лицу, повышенная потливость, сухость влагалища,
болезненная чувствительность и уменьшение размеров молочных
желез.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, эксфолиативный дерматит;
редко — заложенность носа; иногда — сыпь (макулопапулезная,
везикулярная, папулезная), петехии.
Прочие: андрогеноподобные эффекты, в т.ч. увеличение массы тела,
себорея, акне, незначительный гирсутизм, отеки, алопеция, огрубение
голоса (может принимать форму хрипоты), фарингит — могут
продолжаться после прекращения терапии; редко — гипертрофия
клитора. Умеренное нарушение сперматогенеза у мужчин,
отклонения в лабораторных тестах (включая уровень
креатинфосфокиназы, толерантность к глюкозе, уровень стероид-
связывающего глобулина), повышение температуры тела, боль в
пояснице, изменение либидо, тромбоцитоз или тромбоцитопения,
314
эритроцитоз, лейкоцитоз, повышенная опасность кровотечения у
больных с гемофилией.
ПРОТИРЕЛИН (PROTIRELINUM)
Рилизинг-фактор, вырабатывающийся в гипоталамусе, который,
воздействуя на переднюю долю гипофиза, способствует
высвобождению тиреотропного гормона (ТТГ) и повышению
концентрации пролактина. Данные свойства позволяют использовать
его в диагностике гипофизарной недостаточности у больных с
гипотиреоидными состояниями и у женщин с гипо- и агалактией, т.к.
дает возможность определения гипофизарного резерва пролактина.
Фармакологический эффект - диагностический.
После в/в введения препарата пик стимулированной
концентрации ТТГ отмечается через 20–30 мин и возвращается к
исходному уровню через 2–3 ч. T1/2 короткий и составляет 5 мин.
Диагностика гипофизарной недостаточности у больных с
гипотиреоидными состояниями, диагностика гипо- и агалактии у
женщин
Колебания АД, головная боль, слепота, светобоязнь,
тревожность, потливость, ощущение кома в горле, чувство сжатия в
груди, апоплексия гипофиза, боль в животе, ксеростомия,
неприятный привкус во рту, аллергические реакции; покраснение и
болезненность в месте введения.
СОМАТОСТАТИН (SOMATOSTATINUM)
Препятствует выделению гормона роста. Многочисленные
эффекты обусловлены связыванием соответствующих рецепторов
тканей-мишеней. Уменьшает объем кровотока во внутренних
органах, не вызывая значительных колебаний системного АД.
Тормозит выделение гастрина, желудочного сока, пепсина,
уменьшает эндо- (в т.ч. глюкагона) и экзосекрецию поджелудочной
железы. Ослабляет перистальтику желудка и кишечника.
Способствует остановке кровотечений из верхних отделов ЖКТ
(желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенных вен
315
пищевода) вследствие значительного снижения кровотока в чревных
артериях. Эффективен для профилактики осложнений после
оперативных вмешательств на поджелудочной железе, при лечении
желчных и кишечных свищей.
Фармакологический эффект - соматостатиноподобный.
При в/в введении в плазме крови подвергается ферментативному
расщеплению под действием амино- и эндопептидаз. T1/2 — 2–3 мин.
Острые кровотечения из верхних отделов ЖКТ (в т.ч. из
варикозно расширенных вен пищевода), свищи поджелудочной
железы, желчные и кишечные свищи (вспомогательное лечение),
диабетический кетоацидоз (дополнительная терапия), профилактика
послеоперационных осложнений при хирургических операциях на
поджелудочной железе.
Головокружение, ощущение приливов крови к лицу (очень редко),
брадикардия, тошнота и рвота (только при скорости введения свыше
50 мкг/мин).
316
Раздел 2.2. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ И АНТИТИРЕОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классификация препаратов щитовидной железы:

I. Тиреоидные:
 Монокомпонентные: Тиреодин, Левотироксин, Трийодтиронин
(Лиотиронин)
 Комбинированные: Тиреокомб, Тиреотом
II. Антитиреоидные: Тиамазол, Пропилтиоурацил.
В медицинской практике применяют синтетические аналоги

тироксина (левотироксин натрия) и трийодтиронина (лиотиронин).
Назначают левотироксин натрия и лиотиронин (в относительно
малых дозах) при недостаточной функции щитовидной железы и в
более высоких дозах (не вызывающих гипертиреоза, но достаточных
для подавления тиреотропной активности) при избыточной
тиреотропной функции гипофиза. Для восполнения дефицита йода в
состав этих препаратов часто включают калия йодид или назначают
его дополнительно. Используют также комбинированные препараты,
содержащие тиреоидные гормоны и в ряде случаев добавки калия
йодида.
Антагонистами гормонов щитовидной железы являются
антитиреоидные препараты.
Гиперпродукция гормона щитовидной железы — тироксина
приводит к развитию тяжелых заболеваний (тиреотоксикоз, Базедова
болезнь, тиреотоксический зоб), лечат которые с помощью
фармакотерапии, хирургии или их сочетания.
Антитиреоидные препараты для лечения гиперфункции
щитовидной железы применяются очень широко. Одним из основных
синтетических средств этой группы является тиамазол, сюда же
относятся пропилтиоурацил и некоторые другие лекарственные
средства. Механизм их действия связан с уменьшением йодирования
тироксина в щитовидной железе путем блокады включения атома
йода в молекулу тироксина. Они ускоряют выведение из щитовидной
железы йодидов, угнетают активность ферментных систем,
участвующих в окислении йодидов с торможением йодирования
тиреоглобулина и задержкой превращения дийодтирозина в три- и
тетрайодтирозин, или с торможением выброса тиреотропного
гормона гипофиза.
317
ЛЕВОТИРОКСИН (LEVOTHYROXINUM)
Механизмы метаболических эффектов включают рецепторное
связывание с геномом, изменения окислительного обмена в
митохондриях и регулирование потока субстратов и катионов вне и
внутри клетки. В малых дозах оказывает анаболическое действие, в
средних — стимулирует рост и развитие, повышает потребность
тканей в кислороде, регулирует метаболизм белков, жиров и
углеводов, повышает функциональную активность сердечно-
сосудистой системы и ЦНС, в больших — угнетает выработку
тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиреотропного
гормона гипофиза.
Фармакологический эффект - восполнение дефицита гормонов
щитовидной железы.
При приеме внутрь 80% принятой дозы всасывается почти
исключительно в верхнем отделе тонкой кишки, прием пищи снижает
абсорбцию. Cmax в сыворотке крови достигается примерно через 5–6 ч
после приема. Связывание с белками сыворотки
(тироксинсвязывающим глобулином, тироксинсвязывающим
преальбумином и альбумином) — более 99%. В различных тканях
происходит монодейодирование левотироксина натрия с
образованием трийодтиронина (Т3) и неактивных продуктов.
Тиреоидные гормоны метаболизируются главным образом в печени,
почках, головном мозге и мышцах. Небольшое количество
подвергается дезаминированию и декарбоксилированию, а также
конъюгированию с серной и глюкуроновыми кислотами (в печени).
Метаболиты выводятся с мочой и желчью. T1/2 — 6–7 дней. При
тиреотоксикозе T1/2 укорачивается до 3–4 дней, при гипотиреозе
удлиняется до 9–10 дней.
Гипотиреоидные состояния различной этиологии, профилактика
рецидива узлового зоба после резекции щитовидной железы,
диффузный эутиреоидный зоб; диффузный токсический зоб — после
создания эутиреоидного состояния тиреостатиками; рак щитовидной
железы после оперативного лечения
318
Тахикардия, нарушение сердечного ритма, боль за грудиной,
тремор, беспокойство, инсомния, гипергидроз, снижение массы тела,
диарея, алопеция, нарушение функции надпочечников (при
гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе), расстройство
функции почек у детей, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд
кожи).
ТИАМАЗОЛ (THIAMAZOLUM)
Блокирует пероксидазу и угнетает процессы йодирования
тиронина с образованием трийод- и тетрайодтиронина, снижает
инкрецию тироксина. Понижается основной обмен, ускоряется
выведение из щитовидной железы йодидов, повышается реципрокная
активация синтеза и выделения гипофизом тиреотропного гормона,
что сопровождается некоторой гиперплазией щитовидной железы.
Фармакологический эффект – антитиреоидный.
При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается. Cmax в
плазме достигается в течение 0,4–1,2 ч. С белками плазмы крови
практически не связывается. Концентрируется в ткани щитовидной
железы. Медленно метаболизируется в щитовидной железе, а также в
почках и печени. Небольшие количества тиамазола обнаруживаются
в грудном молоке. Т1/2 — около 3–6 ч, при печеночной
недостаточности увеличивается. Выводится почками (70% в течение
24 ч, причем 7–12% — в неизмененном виде) и с желчью. Не
выявлена зависимость фармакокинетических параметров от
функционального состояния щитовидной железы.
Тиреотоксикоз, подготовка к хирургическому лечению
тиреотоксикоза, для предварительного и промежуточного лечения
дополнительно к радиойодтерапии, послеоперационные рецидивы
тиреотоксикоза, узловой зоб.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в эпигастрии,
нарушение функции печени, гепатит, холестатическая желтуха.
гемостаз): подавление миелопоэза (агранулоцитоз,
гранулоцитопения, тромбоцитопения), апластическая анемия,
гипопротромбинемия (петехии, кровотечения).
319
Со стороны нервной системы и органов чувств: парестезии,
выраженная слабость, головная боль, головокружение, неврит,
полиневрит, нарушение вкуса.
Аллергические реакции: сыпь, крапивница, зуд кожи.
Прочие: лихорадка, инсулиновый аутоиммунный синдром,
генерализованная лимфаденопатия, сиаладенопатия, алопеция,
волчаночноподобный синдром, периартериит, боль в суставах,
мышцах, гиперпигментация кожи, отеки, увеличение массы тела;
редко — нефрит; субклинический и клинический гипотиреоз (при
приеме высоких доз).
КАЛЬЦИТОНИН
Гормональный препарат гипокальциемического действия.
Гормон кальцитонин вырабатывается парафолликулярными
светлыми клетками щитовидной железы и аналогичными клетками
вилочковой и паращитовидной желез. По своему действию является
антагонистом паратгормона. Препараты кальцитонина представлены
синтетическим кальцитонином человека и кальцитонином лося
(миакальцик); выпускаются в растворах для инъекций и в виде
аэрозолей для ингаляций.
Подавляет активность остеокластов и увеличивает образование
и активность остеобластов, уменьшает декальцификацию костной
ткани, угнетает остеолиз, снижает патологически повышенную
концентрацию кальция в сыворотке крови. Уменьшает желудочную
секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы
(эффективен при остром панкреатите).
Заболевания, характеризующиеся резко повышенной скоростью
резорбции и образования костной ткани — болезнь Педжета
(деформирующий остит), злокачественный остеолиз (как следствие
карциномы молочной железы, легких и др.), климактерический,
стероидный и паратиреоидный остеопороз, спонтанное рассасывание
костей, асептический некроз головки бедренной кости и др.;
осложненное течение травматических повреждений костей,
отравление витамином Д, парадонтоз.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, головокружение, приливы
крови к лицу, сопровождающиеся ощущением тепла.
320
Раздел 2.3. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ПАРАЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Паращитовидные железы секретируют паратгормон - полипептид,

включающий 83 аминокислоты. Его продукция зависит от уровня
кальция в крови. Основное действие паратгормона - влияние на
обмен кальция и фосфора: повышается содержание кальция в крови
за счет увеличения его реабсорбции в канальцах почек и всасывания в
кишечнике, снижается уровень фосфата. При гиперпродукции,
передозировке или длительном применении паратгормона кальций
откладывается в мягких тканях и вымывается из костей, способствуя
развитию остеопороза; возможно возникновение патологических
переломов. Паратгормон в виде паратиреоидина назначают при
гипопаратиреозе, а также для купирования острого приступа тетании,
при обязательном сочетании с внутривенным медленным введением
10% раствора кальция хлорида. При повторных инъекциях
необходимо контролировать уровень кальция в крови, чтобы не
вызвать интоксикацию
Паратгормон (Паратиреоидин) усиливает всасывание кальция в
кишках, его реабсорбцию в почечных канальцах и тормозит
почечную реабсорбцию фосфатов, способствует рассасыванию
костей и освобождению из них кальция. Посредником в реализации
специфических эффектов паратиреоидина служит цАМФ. Влияя на
проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, цАМФ
регулирует их внутриклеточную концентрацию. Паратиреоидин
стимулирует образование кальцитриола, который является активной
формой витамина D.
При гипофункции паращитовидных желез снижается содержание
кальция в крови и развивается алкалоз. Эти изменения приводят к
повышению возбудимости нервной системы и тетании. У больных
увеличивается тонус мышц лица и диафрагмы, возникают судороги,
ларингоспазм и нарушение дыхания, спазмофилия.
Начало действия — через 12-24 ч.
Тетания, спазмофилия, бронхиальная астма, крапивница,
вазомоторный ринит, сенная лихорадка, другие аллергические
состояния. Симптомы гипопаратиреоза можно временно устранить
321
или смягчить назначением кальциферола или подсадкой под кожу
больного костной ткани.
Общая слабость, вялость, рвота и диарея. При тяжелой
передозировке паратиреоидина (как и при гиперфункции
паращитовидных желез) наступает рассасывание костной и
гиперплазия фиброзной ткани, что ведет к деформации опорного
аппарата и переломам костей. Вследствие мобилизации кальция из
скелета развивается остеопороз и происходит отложение кальция в
органах и мягких тканях. При избытке паратиреоидина в организме
применяют его антагонист — дифосфонат (перорально по 0,02 г/кг-1
в сутки). При остеопорозе можно рекомендовать назначение
кальцитонина.
322
Раздел 2.4 . ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА И
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Поджелудочная железа вырабатывает два гормона,

оказывающих противоположное действие на углеводный обмен, -
инсулин, который способствует утилизации глюкозы
периферическими тканями и тем самым снижает содержание
глюкозы в крови, и глюкагон, который, наоборот, вызывает
повышение количества глюкозы в крови. Поскольку нарушения
функции инсулина встречаются много чаще, мы в основном
коснемся его.
Дефицит инсулина является основной причиной так
называемого инсулин-зависимого сахарного диабета (диабет I типа).
Проявлениями сахарного диабета являются повышенный диурез,
гипергликемия, глукозурия, жажда, нарушение трофики тканей,
нарушение зрения, кожный зуд и проч. Распространенность диабета
очень велика, по разным данным, от 1 до 3% населения страдают
этим заболеванием. Однако в 80% случаев регистрируется так
называемый инсулиннезависимый сахарный диабет (диабет II типа),
когда собственно дефицита инсулина в организме нет, а нарушена
его функция.
Механизм действия инсулина связывают с воздействием на
специфические рецепторы на поверхности различных клеток, в
частности печени, мышц и жировой ткани, что стимулирует усвоение
этими тканями глюкозы из крови. При дефиците инсулина в
организме либо вводят его извне (заместительная терапия), либо
стимулируют его функцию в организме.
В настоящее время имеется большое число препаратов
инсулина, которые могут отличаться по скорости наступления
эффекта и длительности действия. Существенным недостатком их,
однако, является обязательное парентеральное (чаще подкожное)
введение препаратов, поскольку пептидная структура инсулина
разрушается кислым содержимым желудка. Большинство препаратов
инсулина получают из поджелудочных желез свиней и крупного
рогатого скота. В настоящее время методом генной инженерии
налажен синтез и человеческого инсулина, однако он стоит много
дороже свиного, и поэтому его назначают преимущественно в
случаях непереносимости обычного инсулина.
323
ИНСУЛИН
Инсулин - белок, состоящий из двух полипептидных цепей,
соединенных дисульфидными мостиками. В настоящее время
осуществлен синтез инсулина человека и животных,
усовершенствован биотехнологический способ его получения (генно-
инженерный инсулин). Инсулин используют при инсулинзависимом
сахарном диабете (1 тип) со склонностью к кетоацидозу. Введение
инсулина больным сахарным диабетом приводит к падению уровня
сахара в крови и накоплению в тканях гликогена. Уменьшается
глюкозурия и обусловленные ею полиурия и полидипсия.
Нормализуется белковый и липидный обмен, что обусловливает
снижение содержания азотистых оснований в моче. В крови и моче
перестают определяться кетоновые тела.
В медицинской практике применяют препараты инсулина с
различной продолжительностью действия (короткого, среднего,
длительного). Дозу рассчитывают индивидуально, учитывая тяжесть
процесса. С целью уменьшения количества инъекций, после
достижения компенсации, больных переводят на инсулин
пролонгированного действия: суспензия цинк-инсулина
кристаллического, суспензия инсулина-ультралонг, протамин-цинк -
инсулин. Часто для лечения используют комбинации различных (по
длительности действия) видов инсулина. Препараты инсулина не
лишены недостатков. Инсулин инактивируется в печени
инсулиназой, что обусловливает недостаточную продолжительность
его действия (4-6 ч). Инъекции инсулина весьма болезненны, на
месте введения возможно возникновение инфильтратов. Инсулин и
его пролонгированные формы могут вызывать аллергические
реакции. При передозировке инсулина возможно развитие
гипогликемической комы. При легкой степени гипогликемии ее
можно компенсировать приемом сахара или пищи, богатой
углеводами; при коме необходимо парентерально вводить глюкозу.
В 1921 г. Фредерик Г. Бантинг и Чарльз Г. Бест, работая в
лаборатории Джона Дж. Р. Маклеода в Университете Торонто,
выделили из поджелудочной железы экстракт (как позже выяснилось,
содержащий аморфный инсулин), который снижал уровень глюкозы
в крови у собак с экспериментальным сахарным диабетом. В 1922 г.
экстракт поджелудочной железы ввели первому пациенту — 14-
летнему Леонарду Томпсону, больному диабетом, и тем самым
324
спасли ему жизнь. В 1923 г. Джеймс Б. Коллип разработал методику
очистки экстракта, выделяемого из поджелудочной железы, что в
дальнейшем позволило получать из поджелудочных желез свиней и
крупного рогатого скота активные экстракты, дающие
воспроизводимые результаты. В 1923 г. Бантинг и Маклеод за
открытие инсулина были удостоены Нобелевской премии по
физиологии и медицине. В 1926 г. Дж. Абель и В. Дю-Виньо
получили инсулин в кристаллическом виде. В 1939 г. инсулин был
впервые одобрен FDA (Food and Drug Administration). Фредерик
Сэнгер полностью расшифровал аминокислотную
последовательность инсулина (1949–1954 гг.) В 1958 г. Сэнгеру была
присуждена Нобелевская премия за работы по расшифровке
структуры белков, особенно инсулина. В 1963 г. был синтезирован
искусственный инсулин. Первый рекомбинантный человеческий
инсулин был одобрен FDA в 1982 г. Аналог инсулина
ультракороткого действия (инсулин лизпро) был одобрен FDA в 1996
г.
Механизм действия инсулина
Взаимодействие со специфическими рецепторами,
локализующихся на плазматической мембране клетки, и образование
инсулин-рецепторного комплекса. В комплексе с инсулиновым
рецептором инсулин проникает в клетку, где оказывает влияние на
процессы фосфорилирования клеточных белков и запускает
многочисленные внутриклеточные реакции.
Фармакологические эффекты инсулина
Инсулин оказывает влияние практически на все органы и ткани.
Однако его главными мишенями служат печень, мышечная и жировая
ткань.
Эндогенный инсулин — важнейший регулятор углеводного
обмена, экзогенный — специфическое сахаропонижающее средство.
Влияние инсулина на углеводный обмен связано с тем, что он
усиливает транспорт глюкозы через клеточную мембрану и ее
утилизацию тканями, способствует превращению глюкозы в гликоген
в печени. Инсулин, кроме того, угнетает эндогенную продукцию
глюкозы за счет подавления гликогенолиза (расщепление гликогена
до глюкозы) и глюконеогенеза (синтез глюкозы из неуглеводных
источников — например из аминокислот, жирных кислот). Помимо
гипогликемического, инсулин оказывает ряд других эффектов.
325
Влияние инсулина на жировой обмен проявляется в угнетении
липолиза, что приводит к снижению поступления свободных жирных
кислот в кровоток. Инсулин препятствует образованию кетоновых
тел в организме. Инсулин усиливает синтез жирных кислот и их
последующую эстерификацию.
Инсулин участвует в метаболизме белков: увеличивает
транспорт аминокислот через клеточную мембрану, стимулирует
синтез пептидов, уменьшает расход тканями белка, тормозит
превращение аминокислот в кетокислоты.
Действие инсулина сопровождается активацией или
ингибированием ряда ферментов: стимулируются гликогенсинтетаза,
пируват-дегидрогеназа, гексокиназа, ингибируются липазы (и
гидролизующая липиды жировой ткани, и липопротеин-липаза,
уменьшающая «помутнение» сыворотки крови после приема богатой
жирами пищи).
В физиологической регуляции биосинтеза и секреции инсулина
поджелудочной железой главную роль играет концентрация глюкозы
в крови: при повышении ее содержания секреция инсулина
усиливается, при снижении — замедляется. На секрецию инсулина,
кроме глюкозы, оказывают влияние электролиты (особенно ионы
Ca2+), аминокислоты (в т.ч. лейцин и аргинин), глюкагон,
соматостатин.
Фармакокинетика инсулина
Препараты инсулина вводят п/к, в/м или в/в (в/в вводят только
инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и
коме). Нельзя вводить в/в суспензии инсулина. Температура
вводимого инсулина должна соответствовать комнатной, т.к.
холодный инсулин всасывается медленнее. Наиболее оптимальным
способом для постоянной инсулинотерапии в клинической практике
является п/к введение.
Полнота всасывания и начало эффекта инсулина зависят от
места введения (обычно инсулин вводят в область живота, бедра,
ягодицы, верхнюю часть рук), дозы (объема вводимого инсулина),
концентрации инсулина в препарате и др.
Скорость всасывания инсулина в кровь из места п/к введения
зависит от ряда факторов — типа инсулина, места инъекции,
скорости местного кровотока, местной мышечной активности,
количества вводимого инсулина (в одно место рекомендуется вводить
не более 12–16 ЕД препарата). Быстрее всего инсулин поступает в
326
кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее
— из области плеча, передней поверхности бедра и еще медленнее —
из подлопаточной области и ягодицы. Это связано со степенью
васкуляризации подкожной жировой клетчатки перечисленных
областей. Профиль действия инсулина подвержен значительным
колебаниям как у различных людей, так и у одного и того же
человека.
В крови инсулин связывается с альфа- и бета-глобулинами, в
норме — 5–25%, но связывание может возрастать при лечении из-за
появления сывороточных антител (выработка антител к экзогенному
инсулину приводит к инсулинорезистентности; при использовании
современных высокоочищенных препаратов инсулинорезистентность
возникает редко). T1/2 из крови составляет менее 10 мин. Большая
часть поступившего в кровоток инсулина подвергается
протеолитическому распаду в печени и почках. Быстро выводится из
организма почками (60%) и печенью (40%); менее 1,5% выводится с
мочой в неизмененном виде.
Инсулины обычно классифицируют по происхождению (бычий,
свиной, человеческий, а также аналоги человеческого инсулина) и
продолжительности действия.
В зависимости от источников получения различают:
 инсулины животного происхождения (главным образом
препараты свиного инсулина);
 препараты инсулина человека полусинтетические (получают из
свиного инсулина методом ферментативной трансформации);
 препараты инсулина человека генно-инженерные (ДНК-
рекомбинантные, получаемые методом генной инженерии).
Активность инсулина определяют биологическим методом (по
способности понижать содержание глюкозы в крови у кроликов) или
физико-химическим методом (путем электрофореза на бумаге или
методом хроматографии на бумаге). За одну единицу действия, или
международную единицу, принимают активность 0,04082 мг
кристаллического инсулина. Поджелудочная железа человека
содержит до 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).
Препараты инсулина по длительности действия подразделяют на:
 препараты короткого и ультракороткого действия —
имитируют нормальную физиологическую секрецию инсулина
поджелудочной железой в ответ на стимуляцию;
327
 препараты средней продолжительности;
 препараты длительного действия — имитируют базальную
(фоновую) секрецию инсулина;
 комбинированные препараты (сочетают оба действия).
Различают следующие группы

Инсулины ультракороткого действия (гипогликемический
эффект развивается через 10–20 мин после п/к введения, пик действия
достигается в среднем через 1–3 ч, длительность действия составляет
3–5 ч):
 инсулин лизпро (Хумалог);
 инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен);
 инсулин глулизин (Апидра).
Инсулины короткого действия (начало действия обычно через
30–60 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжительность
действия до 6–8 ч):
 инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]
(Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр);
 инсулин растворимый [человеческий полусинтетический]
(Биогулин Р, Хумодар Р);
 инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (Актрапид МС,
Монодар, Моносуинсулин МК).
Препараты инсулина пролонгированного действия — включают в
себя препараты средней продолжительности действия и препараты
длительного действия.
Инсулины средней длительности действия (начало через 1,5–2 ч;
пик спустя 3–12 ч; продолжительность 8–12 ч):
 инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н,
Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ,
Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ);
 инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н,
Хумодар Б);
 инсулин-изофан [свиной монокомпонентный] (Монодар Б,
Протафан МС);
 инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС).
Инсулины длительного действия (начало через 4–8 ч; пик спустя
8–18 ч; общая продолжительность 20–30 ч):
 инсулин гларгин (Лантус);
328
 инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен).
Препараты инсулина комбинированного действия (бифазные
препараты) (гипогликемический эффект начинается через 30 мин
после п/к введения, достигает максимума через 2–8 ч и продолжается
до 18–20 ч):
 инсулин двухфазный [человеческий полусинтетический] (Биогулин
70/30, Хумодар K25);
 инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (Гансулин
30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ,
Хумулин М3);
 инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30
ФлексПен).
Инсулины ультракороткого действия — аналоги инсулина

человека. Известно, что эндогенный инсулин в β-клетках
поджелудочной железы, а также молекулы гормона в выпускаемых
растворах инсулина короткого действия полимеризованы и
представляют собой гексамеры. При п/к введении гексамерные
формы всасываются медленно и пик концентрации гормона в крови,
аналогичный таковому у здорового человека после еды, создать
невозможно. Первым коротко действующим аналогом инсулина,
который всасывается из подкожной клетчатки в 3 раза быстрее, чем
человеческий инсулин, был инсулин лизпро.
Инсулин лизпро — производное человеческого инсулина,
полученное путем перестановки двух аминокислотных остатков в
молекуле инсулина. Модификация молекулы инсулина нарушает
образование гексамеров и обеспечивает быстрое поступление
препарата в кровь. Почти сразу после п/к введения в тканях молекулы
инсулина лизпро в виде гексамеров быстро диссоциируют на
мономеры и поступают в кровь.
Другой аналог инсулина — инсулин аспарт. Подобно инсулину
лизпро, после п/к введения он также быстро распадается на
мономеры.
Аналоги инсулина ультракороткого действия можно вводить
непосредственно перед приемом пищи или после еды.
Инсулины короткого действия (их называют также
растворимыми) — это растворы в буфере с нейтральными
значениями pH (6,6–8,0). Они предназначены для подкожного, реже
— внутримышечного введения. При необходимости их вводят также
329
внутривенно. Они оказывают быстрое и относительно
непродолжительное гипогликемическое действие. Эффект после
подкожной инъекции наступает через 15–20 мин, достигает
максимума через 2 ч; общая продолжительность действия составляет
примерно 6 ч. Ими пользуются в основном в стационаре в ходе
установления необходимой для больного дозы инсулина, а также
когда требуется быстрый (ургентный) эффект — при диабетической
коме и прекоме. При в/в введении T1/2 составляет 5 мин, поэтому при
диабетической кетоацидотической коме инсулин вводят в/в капельно.
Препараты инсулина короткого действия применяют также в качестве
анаболических средств и назначают, как правило, в малых дозах (по
4–8 ЕД 1–2 раза в день).
Инсулины средней длительности действия хуже растворимы,
медленнее всасываются из подкожной клетчатки, вследствие чего
обладают более длительным эффектом. Продолжительное действие
этих препаратов достигается наличием специального пролонгатора —
протамина (изофан, протафан, базал) или цинка. Замедление
всасывания инсулина в препаратах, содержащих инсулин цинк
суспензию составную, обусловлено наличием кристаллов цинка.
НПХ-инсулин (нейтральный протамин Хагедорна, или изофан)
представляет собой суспензию, состоящую из инсулина и протамина
(протамин — белок, изолированный из молок рыб) в
стехиометрическом соотношении.
К инсулинам длительного действия относится инсулин гларгин
— аналог человеческого инсулина, полученный методом ДНК-
рекомбинантной технологии — первый препарат инсулина, который
не имеет выраженного пика действия. Инсулин гларгин получают
путем двух модификаций в молекуле инсулина. Препарат
представляет собой прозрачный раствор с рН 4. Кислый рН
стабилизирует гексамеры инсулина и обеспечивает длительное и
предсказуемое всасывание препарата из подкожной клетчатки.
Однако из-за кислого рН инсулин гларгин нельзя комбинировать с
инсулинами короткого действия, которые имеют нейтральный рН.
Однократное введение инсулина гларгина обеспечивает 24-часовой
беспиковый гликемический контроль. Большинство препаратов
инсулина обладают т.н. «пиком» действия, отмечающимся, когда
концентрация инсулина в крови достигает максимума. Инсулин
гларгин не обладает выраженным пиком, поскольку высвобождается
в кровоток с относительно постоянной скоростью.
330
Препараты инсулина пролонгированного действия выпускаются в
различных лекарственных формах, оказывающих гипогликемический
эффект разной продолжительности (от 10 до 36 ч).
Пролонгированный эффект позволяет уменьшить число ежедневных
инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий, вводимых
только подкожно или внутримышечно. При диабетической коме и
прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не
применяют.
Комбинированные препараты инсулина представляют собой
суспензии, состоящие из нейтрального растворимого инсулина
короткого действия и инсулина-изофан (средней длительности
действия) в определенных соотношениях. Такое сочетание инсулинов
разной продолжительности действия в одном препарате позволяет
избавить пациента от двух инъекций при раздельном использовании
препаратов.
Показания к применению инсулина
Сахарный диабет типа 1, сахарный диабет типа 2, в т.ч. при
резистентности к пероральным гипогликемическим средствам, при
тяжелых сопутствующих заболеваниях, при подготовке к
оперативным вмешательствам, диабетической коме, при диабете у
беременных.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Гипогликемические, или противодиабетические средства —

лекарственные средства, снижающие уровень глюкозы в крови и
применяемые для лечения сахарного диабета.
Наряду с инсулином, препараты которого пригодны только для
парентерального применения, существует ряд синтетических
соединений, оказывающих гипогликемическое действие и
эффективных при приеме внутрь. Основное применение эти ЛС
имеют при сахарном диабете типа 2.
Пероральные гипогликемические (сахароснижающие) средства
можно классифицировать следующим образом:
 производные сульфонилмочевины: глибенкламид, гликвидон,
гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид;
 меглитиниды - натеглинид, репаглинид;
 бигуаниды - метформин, буформин, фенформин;
 тиазолидиндионы - пиоглитазон, росиглитазон;
331
 ингибиторы альфа-глюкозидаз - акарбоза, миглитол;
 инкретиномиметики – лираглутид, ситаглиптин.
Гипогликемические свойства у производных сульфонилмочевины
были обнаружены случайно. Способность соединений этой группы
оказывать гипогликемическое действие была обнаружена в 50-х
годах, когда у больных, получавших антибактериальные
сульфаниламидные препараты для лечения инфекционных
заболеваний, было отмечено понижение содержания глюкозы в
крови. В связи с этим начался поиск производных сульфаниламидов с
выраженным гипогликемическим эффектом и в 50-е гг. был
осуществлен синтез первых производных сульфонилмочевины,
которые можно было применять для лечения сахарного диабета.
Первыми такими препаратами были карбутамид (Германия, 1955 г.) и
толбутамид (США, 1956 г.). В начале 50-х гг. эти производные
сульфонилмочевины начали применяться в клинической практике. В
60–70-х гг. появились препараты сульфонилмочевины II поколения.
Первый представитель препаратов сульфонилмочевины второй
генерации — глибенкламид — начал применяться для лечения
сахарного диабета в 1969 г., в 1970 г. начали использовать
глиборнурид, с 1972 г. — глипизид. Почти одновременно появились
гликлазид и гликвидон.
В 1997 г. для лечения сахарного диабета был разрешен репаглинид
(группа меглитинидов).
История применения бигуанидов берет начало еще в Средних
веках, когда для лечения сахарного диабета использовали растение
Galega officinalis (французская лилия). В начале XIX века из этого
растения был выделен алкалоид галегин (изоамиленгуанидин), но в
чистом виде он оказался очень токсичным. В 1918–1920 гг. были
разработаны первые ЛС — производные гуанидина — бигуаниды.
Впоследствии, из-за открытия инсулина, попытки лечить сахарный
диабет бигуанидами отошли на второй план. Бигуаниды (фенформин,
буформин, метформин) были внедрены в клиническую практику
только в 1957–1958 гг. вслед за производными сульфонилмочевины I
генерации. Первым препаратом этой группы был фенформин (в связи
с выраженным побочным эффектом — развитием лактацидоза —
изъят из употребления). Буформин, обладающий относительно
слабым гипогликемическим действием и потенциальной опасностью
332
развития лактацидоза, также был снят с производства. В настоящее
время из группы бигуанидов применяется только метформин.
Тиазолидиндионы (глитазоны) вошли в клиническую практику в
1997 г. Первым ЛС, допущенным к применению в качестве
гипогликемического средства, был троглитазон, но в 2000 году его
использование было запрещено из-за высокой гепатотоксичности. На
сегодняшний день из этой группы применяются два ЛС —
пиоглитазон и росиглитазон.
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Действие производных сульфонилмочевины связано, главным

образом, со стимуляцией β-клеток поджелудочной железы,
сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного
инсулина. Основной предпосылкой для проявления их эффекта
является наличие в поджелудочной железе функционально активных
β-клеток. На мембране β-клеток производные сульфонилмочевины
cвязываются со специфическими рецепторами, ассоциированными c
АТФ-зависимыми калиевыми каналами.
Производные сульфонилмочевины:
I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, хлорпропамид.
II поколение: глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глипизид.
III поколение: глимепирид.
В настоящее время препараты сульфонилмочевины I поколения
практически не применяют.
Основное отличие препаратов II поколения от производных
сульфонилмочевины I поколения — бóльшая активность (в 50–100
раз), что позволяет использовать их в более низких дозах и,
соответственно, снижает вероятность возникновения побочных
эффектов. Отдельные представители гипогликемических
производных сульфонилмочевины I и II поколения различаются по
активности и переносимости. Препараты II поколения обычно лучше
переносятся больными.
Препараты сульфонилмочевины имеют различную
выраженность и продолжительность действия, что и определяет
выбор ЛС при назначении. Наиболее выраженным
гипогликемическим эффектом из всех производных
сульфонилмочевины обладает глибенкламид. Он используется как
эталон для оценки гипогликемического действия вновь
333
синтезируемых препаратов. Мощное гипогликемическое действие
глибенкламида обусловлено тем, что он обладает наибольшим
сродством к АТФ-зависимым калиевым каналам β-клеток
поджелудочной железы.
Гликлазид — второе по частоте назначения после
глибенкламида пероральное гипогликемическое средство. Помимо
того, что гликлазид оказывает гипогликемическое действие, он
улучшает гематологические показатели, реологические свойства
крови, положительно влияет на систему гемостаза и
микроциркуляции; предупреждает развитие микроваскулитов, в т.ч.
поражение сетчатой оболочки глаза; подавляет агрегацию
тромбоцитов, значительно увеличивает индекс относительной
дезагрегации, повышает гепариновую и фибринолитическую
активность, увеличивает толерантность к гепарину, а также проявляет
антиоксидантные свойства.
Гликвидон является ЛС, которое можно назначать пациентам с
умеренно выраженными нарушениями функции почек, т.к. через
почки выводится лишь 5% метаболитов, остальное (95%) — через
кишечник.
Глипизид, обладая выраженным эффектом, представляет
минимальную опасность в плане гипогликемических реакций,
поскольку не кумулирует и не имеет активных метаболитов.
Пероральные противодиабетические препараты являются
основными средствами лекарственной терапии сахарного диабета
типа 2 (инсулинонезависимого) и обычно назначаются больным
старше 35 лет без кетоацидоза, дефицита питания, осложнений или
сопутствующих заболеваний, требующих немедленной
инсулинотерапии.
Нежелательными эффектами производных сульфонилмочевины,
помимо гипогликемии, являются диспептические расстройства (в т.ч.
тошнота, рвота, диарея), холестатическая желтуха, повышение массы
тела, обратимая лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз,
апластическая и гемолитическая анемия, аллергические реакции (в
т.ч. зуд, эритема, дерматит).
МЕГЛИТИНИДЫ
Прандиальные регуляторы (репаглинид, натеглинид).
334
Репаглинид — производное бензойной кислоты. Несмотря на
отличие по химической структуре от производных
сульфонилмочевины, он также блокирует АТФ-зависимые калиевые
каналы в мембранах функционально активных β-клеток островкового
аппарата поджелудочной железы, вызывает их деполяризацию и
открытие кальциевых каналов, индуцируя тем самым инкрецию
инсулина. Инсулинотропный ответ на прием пищи развивается в
течение 30 мин после применения и сопровождается понижением
уровня глюкозы в крови в период приема пищи (концентрация
инсулина между приемами пищи не повышается). Как и у
производных сульфонилмочевины, основной побочный эффект —
гипогликемия. С осторожностью назначают репаглинид больным с
печеночной и/или почечной недостаточностью.
Натеглинид — производное D-фенилаланина. В отличие от
других пероральных сахароснижающих средств, эффект натеглинида
на секрецию инсулина более быстрый, но менее стойкий. Применяют
натеглинид преимущественно для снижения постпрандиальной
гипергликемии при диабете типа 2.
БИГУАНИДЫ
Начали использовать для лечения сахарного диабета типа 2 в 70-

е годы, не стимулируют секрецию инсулина бета-клетками
поджелудочной железы. Их действие в основном определяется
угнетением глюконеогенеза в печени (в т.ч. гликогенолиза) и
повышением утилизации глюкозы периферическими тканями. Они
также тормозят инактивирование инсулина и улучшают его
связывание с инсулиновыми рецепторами (при этом повышается
усвоение глюкозы и ее метаболизм).
Бигуаниды (в отличие от производных сульфонилмочевины) не
снижают уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных
диабетом типа 2 после ночного голодания, но существенно
ограничивают его возрастание после приема пищи, не вызывая при
этом гипогликемию.
Гипогликемические бигуаниды — метформин и другие —
также применяют при сахарном диабете типа 2. Помимо
сахароснижающего действия, бигуаниды при длительном
применении положительно влияют на липидный обмен. Препараты
этой группы тормозят липогенез (процесс, при котором глюкоза и
335
другие вещества превращаются в организме в жирные кислоты),
активируют липолиз (процесс расщепления липидов, особенно
содержащихся в жире триглицеридов, на составляющие их жирные
кислоты под действием фермента липазы), понижают аппетит,
способствуют уменьшению массы тела. В ряде случаев их
применение сопровождается уменьшением содержания
триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) в
сыворотке крови. При сахарном диабете типа 2 нарушения
углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями
липидного обмена. Так, 85–90% больных сахарным диабетом типа 2
имеют повышенную массу тела. Поэтому при сочетании сахарного
диабета типа 2 с избыточной массой тела показаны ЛС,
нормализующие липидный обмен.
Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет
типа 2 (особенно в случаях, сопровождающихся ожирением) при
неэффективности диетотерапии, а также при неэффективности
препаратов сульфонилмочевины.
При отсутствии инсулина эффект бигуанидов не проявляется.
Бигуаниды могут применяться в комбинации с инсулином при
наличии резистентности к нему. Бигуаниды могут вызывать развитие
молочно-кислого ацидоза (лактацидоз), что ограничивает применение
препаратов этой группы.
Побочные эффекты бигуанидов отмечаются чаще, чем у
производных сульфонилмочевины (20% против 4%), прежде всего
это побочные реакции со стороны ЖКТ: металлический привкус во
рту, диспептические явления и др. В отличие от производных
сульфонилмочевины, гипогликемия при применении бигуанидов
(например метформина) возникает очень редко.
ТИАЗОЛИНДИОНЫ (ГЛИТАЗОНЫ)
С 1997 года в клиническую практику вошли тиазолидиндионы

(глитазоны), в основе химической структуры которых лежит
тиазолидиновое кольцо. В эту новую группу противодиабетических
средств входят пиоглитазон и росиглитазон. ЛС этой группы
повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая
ткань, печень) к инсулину, понижают синтез липидов в мышечных и
жировых клетках. Тиазолидиндионы являются селективными
агонистами ядерных рецепторов PPARγ (peroxisome proliferator-
336
activated receptor-gamma). У человека эти рецепторы находятся в
основных для действия инсулина «тканях-мишенях»: в жировой
ткани, в скелетной мускулатуре и печени. Ядерные рецепторы PPARγ
регулируют транскрипцию инсулиноответственных генов,
вовлеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией
глюкозы. Кроме того, PPARγ-чувствительные гены принимают
участие в метаболизме жирных кислот.
Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект,
необходимо присутствие инсулина. Эти ЛС снижают
инсулинорезистентность периферических тканей и печени,
увеличивают расход инсулинозависимой глюкозы и уменьшают
выброс глюкозы из печени; снижают средние уровни триглицеридов,
увеличивают концентрацию ЛПВП и холестерина; предотвращают
гипергликемию натощак и после приема пищи, а также
гликозилирование гемоглобина.
ИНГИБИТОРЫ АЛЬФА-ГЛЮКОЗИДАЗ
Акарбоза, миглитол
Тормозят расщепление поли- и олигосахаридов, уменьшая
образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая тем
самым развитие постпрандиальной гипергликемии. Принятые с
пищей углеводы в неизмененном виде попадают в нижние отделы
тонкого и толстый кишечник, при этом всасывание моносахаридов
пролонгируется до 3–4 ч. В отличие от сульфонамидных
гипогликемических средств они не увеличивают высвобождение
инсулина и, следовательно, не вызывают гипогликемию.
Показано, что длительная терапия акарбозой сопровождается
достоверным снижением риска развития кардиальных осложнений
атеросклеротического характера. Применяют ингибиторы альфа-
глюкозидаз в виде монотерапии или в комбинации с другими
пероральными гипогликемическими средствами. Начальная доза
составляет 25–50 мг непосредственно перед едой или во время еды, и
в последующем может быть постепенно увеличена (максимальная
суточная доза 600 мг).
Показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидаз
являются сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии
(курс которой должен составлять не менее 6 мес), а также сахарный
диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии).
337
Препараты этой группы могут вызывать диспептические
явления, обусловленные нарушением переваривания и всасывания
углеводов, которые метаболизируются в толстом кишечнике с
образованием жирных кислот, углекислого газа и водорода. Поэтому
при назначении ингибиторов альфа-глюкозидаз необходимо строгое
соблюдение диеты с ограниченным содержанием сложных углеводов,
в т.ч. сахарозы.
ИНКРЕТИНОМИМЕТИКИ (ИНКРЕТИНЫ)
В настоящее время появился принципиально новый класс

гипогликемических средств — инкретиномиметики.
Инкретины — гормоны, которые секретируются некоторыми
типами клеток тонкого кишечника в ответ на прием пищи и
стимулируют секрецию инсулина. Выделены два гормона —
глюкагоноподобный полипептид (ГПП-1) и глюкозозависимый
инсулинотропный полипептид (ГИП).
К инкретиномиметикам относят 2 группы препаратов:
 вещества, имитирующие действие ГПП-1 — аналоги ГПП-1
(лираглутид, эксенатид, ликсисенатид);
 вещества, пролонгирующие действие эндогенного ГПП-1
вследствие блокады дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) - фермента,
разрушающего ГПП-1 — ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин,
вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин).
Таким образом, группа гипогликемических средств включает

целый ряд эффективных препаратов. Они обладают различным
механизмом действия, отличаются по фармакокинетическим и
фармакодинамическим параметрам. Знание этих особенностей
позволяет врачу сделать максимально индивидуальный и правильный
выбор терапии.
МЕТФОРМИН (METFORMINUM)
Понижает концентрацию глюкозы (натощак и после приема
пищи) в крови и уровень гликозилированного гемоглобина, повышает
толерантность к глюкозе. Уменьшает интестинальную абсорбцию
338
глюкозы, ее продукцию в печени, потенцирует чувствительность к
инсулину периферических тканей (повышается усвоение глюкозы и
ее метаболизм). Не изменяет секрецию инсулина β-клетками
островков поджелудочной железы (уровень инсулина, измеряемый
натощак, и суточный инсулиновый ответ могут даже понижаться).
Нормализует липидный профиль плазмы крови у больных
инсулинонезависимым сахарным диабетом: уменьшает содержание
триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) и не
изменяет уровни липопротеинов других плотностей. Стабилизирует
или уменьшает массу тела.
Фармакологический эффект - гипогликемический.
Быстро всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность
(натощак) составляет 50–60%. Cmax в плазме достигается через 2 ч.
Прием пищи понижает Cmax на 40% и замедляет ее достижение на 35
мин. Равновесная концентрация метформина в крови достигается в
течение 24–48 ч не превышает 1 мкг/мл. Объем распределения (для
однократной дозы 850 мг) составляет 654±358 л. Незначительно
связывается с белками плазмы, способен накапливаться в слюнных
железах, печени и почках. Выводится почками (преимущественно
путем канальцевой секреции) в неизмененном виде (90% за сутки).
Почечный Cl — 350–550 мл/мин. T1/2составляет 6,2 ч (плазма) и 17,6
ч (кровь) (разница объясняется способностью кумулировать в
эритроцитах). У пожилых пролонгируется T1/2 и увеличивается Cmax.
При нарушении функции почек удлиняется T1/2 и уменьшается
почечный клиренс.
Сахарный диабет типа 2, метаболический синдром.
Со стороны органов ЖКТ: в начале курса лечения — анорексия,
диарея, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальная боль
(уменьшаются при приеме во время еды); металлический привкус во
рту.
гемостаз): в единичных случаях — мегалобластная анемия
(результат нарушения всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты).
Со стороны обмена веществ: гипогликемия; в редких случаях —
лактатный ацидоз (слабость, сонливость, гипотензия, резистентная
339
брадиаритмия, респираторные нарушения, боль в животе, миалгия,
гипотермия).
Со стороны кожных покровов: сыпь, дерматит.
ГЛИКЛАЗИД (GLICLAZIDUM)
Повышает секрецию инсулина β-клетками поджелудочной
железы и улучшает утилизацию глюкозы. Стимулирует активность
мышечной гликогенсинтетазы. Эффективен при метаболическом,
латентном сахарном диабете, у пациентов с экзогенно-
конституциональным ожирением. Нормализует гликемический
профиль после нескольких дней лечения. Сокращает промежуток
времени от момента приема пищи до начала секреции инсулина,
восстанавливает ранний пик секреции инсулина и понижает
гипергликемию, обусловленную приемом пищи. Улучшает
гематологические показатели, реологические свойства крови, систему
гемостаза и микроциркуляции. При диабетической нефропатии
редуцирует протеинурию.
Полностью и быстро всасывается из ЖКТ, Cmax достигается
через 2–6 ч (для таблеток с модифицированным высвобождением —
через 6–12 ч) после приема. Равновесная концентрация в плазме
создается через 2 дня. Связывание с белками плазмы составляет 85–
99%, объем распределения — 13–24 л. Продолжительность действия
при однократном приеме достигает 24 ч (для таблеток с
модифицированным высвобождением — более 24 ч). В печени
подвергается окислению, гидроксилированию, глюкуронидированию
с образованием 8 неактивных метаболитов, один из которых
оказывает выраженное влияние на микроциркуляцию. Выводится в
виде метаболитов с мочой (65%) и через ЖКТ (12%). T1/2 — 8–12 ч
(для таблеток с модифицированным высвобождением — около 16 ч).
Сахарный диабет типа 2, монотерапия и в комбинациях с инсулином
или другими пероральными гипогликемическими препаратами.
Со стороны органов ЖКТ: очень редко — диспептические явления
(тошнота, рвота, боль в животе), крайне редко — желтуха.
340
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: обратимая
цитопения, эозинофилия, анемия.
Со стороны кожных покровов: редко — кожные аллергические
реакции, фотосенсибилизация.
Со стороны обмена веществ: гипогликемия.
Со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, головная
боль, головокружение, изменение вкусовых ощущений.
РОСИГЛИТАЗОН (ROSIGLITAZONUM)
Росиглитазон снижает уровень глюкозы в крови, повышая
чувствительность рецепторов к инсулину в жировой ткани, скелетных
мышцах и печени. Снижает уровень циркулирующего инсулина,
подавляет глюконеогенез в печени.
Cmax в плазме и AUC возрастают пропорционально дозе в
диапазоне терапевтических доз.
Биодоступность росиглитазона — 99%. Cmax в плазме
достигается примерно в течение 1 ч после приема. Прием с пищей не
оказывает влияния на AUC, но снижает Cmax примерно на 28% и
удлиняет Tmax до 1,75 ч. Эти изменения являются клинически
незначимыми, поэтому росиглитазона малеат можно принимать
независимо от приема пищи. Средний объем распределения
росиглитазона в равновесном состоянии при приеме внутрь
составляет 17,6 л. Связывается с белками плазмы примерно на 99,8%,
преимущественно с альбумином.
Росиглитазон экстенсивно метаболизируется, в неизмененном
виде почками не выводится. Основные пути метаболизма — N-
деметилирование и гидроксилирование с последующей конъюгацией
с сульфатом и глюкуроновой кислотой. Все циркулирующие
метаболиты значительно менее активны по сравнению с исходным
веществом, росиглитазон в основном метаболизируется с участием
изофермента CYP2С8 цитохрома P450, и в меньшей степени —
CYP2C9.
После перорального или в/в применения росиглитазона с мочой
и фекалиями выводится примерно 64 и 23% дозы соответственно. T1/2
колеблется от 103 до 158 ч.
341
Для улучшения контроля гликемии у больных сахарным
диабетом типа 2 как дополнение к диете и физическим нагрузкам (в
качестве монотерапии или в комбинации с сульфонамидом и/или
метформином).
Инфекции верхних дыхательных путей, травма, головная боль,
боль в пояснице, гипергликемия, утомляемость, синусит; диарея,
гипогликемия, отек легких, застойная сердечная недостаточность,
отеки, анемия, повышение печеночных ферментов.
342
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТЕРОИДНОЙ
СТРУКТУРЫ
Раздел 2.5. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВ
Половые железы (семенники и яичники), а также желтое тело и

плацента вырабатывают гормоны. Женские половые гормоны
эстрогены обеспечивают развитие женского организма
(формирование половых органов, вторичных половых признаков,
психических функций, подготавливают матку к имплантации
оплодотворенной яйцеклетки). Природными эстрогенами являются
эстрадиол и эстрон. Не уступая по активности природным,
синтетические эстрогены, такие как гексэстрол (синэстрол),
диэтилстильбэстрол более стойки (можно применять перорально).
Эстрогены назначают для заместительной терапии при женском
гипогонадизме и в климактерическом периоде, для стимуляции
родовой деятельности.
Гестагены являются гормонами желтого тела, они вызывают
активную пролиферацию желез эндометрия, способствуя
имплантации яйцеклетки, угнетают сократительную активность
матки (в том числе снижают ее чувствительность к окситоцину). К
гестагенам относятся прогестерон и этистерон (прегнин). Их
назначают (совместно с эстрогенами) для лечения женского
гипогонадизма, при климаксе, дисфункциональных маточных
кровотечениях, привычном выкидыше, используют как средства
пероральной контрацепции.
В яичниках гормоны вырабатываются фолликулами (эстрогены)
и клетками желтого тела (гестагены).
Основной фолликулярный гормон - эстрадиол, продуцируемый
в процессе развития яйцевых клеток. Из эстрадиола в организме
образуются эстрон и эстриол (их можно обнаружить в крови и в
моче).
Эстрогены обеспечивают развитие половых органов и
вторичных половых признаков. Кроме того, под их влиянием
происходит пролиферация эндометрия в первой половине
менструального цикла. В результате овуляции образуется желтое
тело, основным гормоном которого является прогестерон. Гестагены
способствуют дальнейшему разрастанию слизистой оболочки матки
во второй половине менструального цикла, а при оплодотворении
343
яйцеклетки – формированию децидуальной оболочки и плаценты.
Это гормон беременности.
Регулируется продукция гормонов половых желез
гонадотропными гормонами передней доли гипофиза
Классификация женских половых гормонов

Эстрогены Гестагены
Стероидной Нестероидной структуры Норэтистерон
структуры Прогестерон
Этинилэстрадиол Гексэстрол Этистерон
Эстрон
Эстрадиол
Эстриол
Антиэстрогенные
препараты
Кломифен
ЭСТРАДИОЛ (ESTRADIOLUM)
Проникает в клетку-мишень путем диффузии, транспортируется
в ядро клетки, где связывается со специфическими эстрогенными
рецепторами и образует комплекс рецептор-лиганд. Рецепторы
эстрогенов идентифицированы в различных тканях, больше всего их
содержится в женских половых органах, особенно в матке, во
влагалище и яичниках, а также в молочных железах, гипофизе,
гипоталамусе, печени, костях. Лиганд-рецепторный комплекс
взаимодействует с эстрогенэффекторными элементами генома и
специфическими внутриклеточными белками, инициирует синтез и-
РНК, белка и высвобождение цитокинов и факторов роста.
Оказывает феминизирующее влияние на организм, стимулирует
развитие влагалища, матки, маточных труб, стромы и протоков
молочных желез, пигментацию в области сосков и половых органов,
формирование вторичных половых признаков по женскому типу
(перераспределение жировой ткани и др.), рост и закрытие эпифизов
длинных трубчатых костей. Способствует своевременному
отторжению эндометрия и регулярным кровотечениям, в больших
концентрациях вызывает гиперплазию эндометрия, подавляет
344
резорбцию костной ткани, индуцирует синтез ряда транспортных
белков (транскортин, тироксинсвязывающий глобулин, протеин,
связывающий половые гормоны, трансферрин), фибриногена.
Повышает концентрации в крови тироксина, железа, меди и др.;
оказывает прокоагулянтное действие, увеличивает синтез в печени
витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижает
количество антитромбина III.
Фармакологический эффект - эстрогенный.
После приема внутрь быстро и полностью всасывается
(биодоступность около 100%). При «первом прохождении» через
печень метаболизируется до менее активных продуктов — эстрона и
эстриола. В крови почти полностью связывается с белками.
Метаболиты выделяются желчью в просвет тонкой кишки и повторно
абсорбируются (энтерогепатическая циркуляция). Окончательная
потеря активности происходит в результате окисления в печени.
Продукты биодеградации выводятся в основном почками в виде
сульфатов и глюкуронидов; в моче обнаруживаются также
небольшие количества эстрадиола, эстрона и эстриола.
Эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде и
при хирургической менопаузе, в т.ч. после овариэктомии, лучевой
кастрации; первичная и вторичная аменорея, гипоменорея,
олигоменорея, дисменорея, вторичная эстрогенная недостаточность,
алопеция при гиперандрогении; гирсутизм при синдроме
поликистозных яичников, вагинит (у девочек и в старческом
возрасте), гипогенитализм, бесплодие, слабость родовой
деятельности, переношенная беременность, для угнетения лактации,
вирильный гипертрихоз у женщин; профилактика постменопаузного
остеопороза у женщин, рак груди у мужчин и женщин с метастазами
(паллиативная терапия), карцинома предстательной железы
(паллиативная терапия), урогенитальные расстройства (диспареуния,
атрофический вульвовагинит, уретрит, тригонит); в качестве
средства, стимулирующего гемопоэз у мужчин при остром
радиационном поражении.
головная боль, мигрень, депрессия, хорея, нарушение зрения
345
(изменение кривизны роговицы), дискомфорт при ношении
контактных линз.
гемостаз): повышение АД, тромбоэмболия.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота (главным образом
центрального генеза при использовании высоких доз), боль в
эпигастральной области, метеоризм, диарея, анорексия,
холестатическая желтуха, холелитиаз, гепатит, панкреатит, кишечная
и желчная колика.
Со стороны мочеполовой системы: у женщин — кровотечения
«прорыва», маточные кровотечения неясной этиологии, изменение
характера маточных кровотечений и мажущие выделения,
метроррагия (признак передозировки эстрадиола),
предменструальный синдром, аменорея, дисменорея, увеличение
размеров фибромиомы или лейомиомы матки, изменение
цервикальной секреции, изменение характера вагинальных
выделений, вагинальный кандидоз, гиперплазия эндометрия (при
назначении без прогестагена), карцинома эндометрия (в менопаузе у
женщин с интактной маткой), симптомы цистита (без бактериального
заражения); при длительном применении — склероз яичников;
болезненность, чувствительность и увеличение размеров молочных
желез, повышение либидо; у мужчин — болезненность и
чувствительность грудных желез, гинекомастия, снижение либидо.
Со стороны кожных покровов: хлоазма или меланодермия,
контактный дерматит, геморрагическая сыпь, узловатая эритема,
многоформная эритема, алопеция, гирсутизм, зуд и гиперемия кожи.
Прочие: изменение массы тела, снижение толерантности к углеводам,
ухудшение течения порфирии, спазмы икроножных мышц; при
длительном применении — нарушение обмена натрия, кальция и
воды с образованием периферических отеков.
ПРОГЕСТЕРОН (PROGESTERONUM)
Является гормоном желтого тела. Связываясь с рецепторами на
поверхности клеток органов-мишеней, проникает в ядро, активирует
ДНК и стимулирует синтез РНК.
Способствует переходу слизистой оболочки матки из
пролиферативной в секреторную фазу, создает необходимые условия
для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает
346
чувствительность матки к окситоцину и расслабляет ее мускулатуру
(токолитический эффект). Стимулирует липопротеиновые липазы,
увеличивает запасы жира, повышает уровни базального и
индуцированного инсулина, утилизацию глюкозы, накопление в
печени гликогена, выработку альдостерона, вызывает гипоазотемию
и гиперазотурию; подавляет продукцию гипоталамических факторов
высвобождения ЛГ и ФСГ и, соответственно, биосинтез
гонадотропных гормонов гипофиза.
В тканях молочной железы уменьшает проницаемость
капилляров, снижает отек соединительнотканной стромы, зависимый
от фазы менструального цикла, тормозит пролиферацию и
митотическую активность эпителия протоков (при аппликации в виде
геля).
Фармакологический эффект - прогестагенный.
При приеме внутрь, интравагинальном (капсулы), п/к и в/м
введении быстро абсорбируется. Cmax при приеме внутрь достигается
через 1–3 ч, при интравагинальной аппликации — через 2–6 ч.
Связывание с белками — 96–99%, преимущественно с альбумином
(50–54%) и транскортином (43–48%). В печени превращается
главным образом в прегнандиол и прегнанолон, которые затем
подвергаются конъюгации с образованием глюкуронидов и
сульфатов. Выводится почками (50–60%) и с желчью (более 10%);
метаболиты прогестерона, экскретирующиеся с желчью, выводятся с
фекалиями и могут подвергаться энтерогепатической рециркуляции.
Предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия;
пременопауза, менопауза, в т.ч. преждевременная, постменопауза —
в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной
терапии (ЗГТ) в сочетании с эстрогенами; аменорея, олигоменорея,
альгодисменорея (на почве гипогенитализма), ановуляторная
метроррагия, эндокринное бесплодие (в т.ч. недостаточность желтого
тела), угроза прерывания беременности, диагностика секреции
эстрогенов.
Аллергические реакции, сонливость, преходящее головокружение
(через 1–3 ч после приема), расстройства менструального цикла
(сокращение, промежуточное кровотечение), тромбоэмболия (в т.ч.
легочной артерии и сосудов головного мозга), тромбофлебит,
347
тромбоз вен сетчатки, повышение АД, отеки, калькулезный
холецистит, холестатический гепатит, сонливость, головная боль,
депрессия, апатия, дисфория, нарушение зрения, тошнота, рвота,
снижение аппетита, галакторея, изменение массы тела, гирсутизм,
алопеция; увеличение, боль и напряжение молочных желез; снижение
либидо, расстройства менструального цикла (сокращение,
промежуточное кровотечение); болезненность в месте введения.
КЛОМИФЕН (CLOMIFENUM)
Связывает рецепторы эстрогенов в гипоталамусе и яичниках.
Фармакологический эффект - антиэстрогенный.
При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ.
Метаболизируется в печени. Экскретируется с желчью, подвергается
энтерогепатической рециркуляции. Из организма выводится с
фекалиями. T1/2 составляет 5–7 дней. В малых дозах усиливает
секрецию гонадотропных гормонов (пролактина, ФСГ и ЛГ),
стимулирует овуляцию. При низком содержании в организме
эндогенных эстрогенов оказывает умеренный эстрогенный эффект,
при высоком уровне — антиэстрогенный. Уменьшая уровень
циркулирующих эстрогенов, способствует секреции гонадотропинов.
В больших дозах тормозит секрецию гонадотропинов. Гестагенной и
андрогенной активностью не обладает.
Ановуляторное бесплодие (индукция овуляции),
дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея
(дисгонадотропная форма, вторичная, постконтрацептивная),
галакторея (на фоне опухоли гипофиза), поликистоз яичников
(синдром Штейна — Левенталя), синдром Киари-Фроммеля,
андрогенная недостаточность, олигоспермия, для диагностики
нарушений гонадотропной функции гипофиза.
головокружение, депрессия, повышенная утомляемость,
беспокойство, бессонница, замедление скорости психических и
двигательных реакций, нарушение зрения.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, гастралгия, метеоризм,
диарея.
348
Со стороны мочеполовой системы: кистозное увеличение яичников,
дисменорея, поллакиурия, полиурия, многоплодная беременность.
Прочие: приливы, увеличение массы тела, боль внизу живота, в
области груди, яичек (у мужчин), гипертермия, обратимое выпадение
волос, аллергические кожные реакции.
349
Раздел 2.6. ПРЕПАРАТЫ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ
ГОРМОНОВ И АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
Основным гормоном мужских половых желез — андрогеном —

является тестостерон. По современным данным циркулирующий в
крови тестостерон в клетках-мишенях восстанавливается 5-альфа-
редуктазой в 5-альфа-дигидростерон, который связывается с
рецепторами андрогенов и проникает в ядро клеток, в некоторых
тканях возможно связывание самого тестостерона с рецепторами.
Для применения в медицинской практике тестостерон в виде
пропионата получают синтетическим путем. Тестостерона пропионат
обладает биологическими и лечебными свойствами естественного
гормона, но медленнее всасывается и более стоек в организме.
Помимо специфического андрогенного действия препараты этой
группы обладают другими свойствами, в частности, действуют на
азотистый и фосфорный обмен. Они обладают анаболической
активностью, но широкому применению этих препаратов в качестве
анаболических средств препятствуют их андрогенные эффекты.
Мужские половые гормоны (андрогены) ответственны за
формирование мужских половых органов, вторичных половых
признаков, влияют на рост и развитие организма, сперматогенез и
половую активность мужчин.
Природным половым гормоном является тестостерон,
полусинтетическим аналогом - метилтестостерон. При пероральном
назначении последний более стоек. Андрогены применяют при
мужском гипогонадизме (евнухоидизме), мужском климаксе,
импотенции. Назначают андрогены при патологическом климаксе у
женщин, опухолях яичников и молочной железы, для подавления
секреции молока. Следует помнить, что при назначении андрогенов
женщинам могут развиваться явления вирилизма и маскулинизации.
Андрогены назначают мужчинам, главным образом при половом
недоразвитии, функциональных нарушениях в половой системе,
климактерическом синдроме, акромегалии. Введение андрогенов
женщинам вызывает торможение гонадотропной функции гипофиза,
угнетение функции фолликулярного аппарата и яичников, атрофию
эндометрия, подавление лактации. Иногда андрогены назначают
женщинам при климактерических сосудистых и нервных
расстройствах в случаях, когда противопоказаны эстрогенные
350
препараты, при дисфункциональных маточных кровотечениях, а
также при опухолях половых органов и молочных желез.
Антиандрогены (бикалутамид, флутамид и др.) применяют в
основном в онкологической практике
К анаболическим стероидам относятся метандиенон
(метандростенолон), нандролон (феноболин, ретаболил). Они
были синтезированы на основе мужских половых гормонов.
Практически не обладая андрогенной активностью, они активируют
белковый синтез, увеличивают массу скелетных мышц, способствуют
задержке кальция в костях, стимулируют процессы заживления.
Положительное влияние анаболических стероидов на белковый
обмен связывают с задержкой в организме азота, серы, фосфора и
активизацией синтеза аминокислот.
Анаболические стероиды широко применяются в медицинской
практике при послеоперационном истощении, тяжелых инфекциях,
инфаркте миокарда, остеопорозах, отставании роста у детей,
замедленном срастании переломов и др.
Среди побочных эффектов анаболических стероидов нужно
отметить способность задерживать натрий и воду, нарушать функции
печени (гепатотоксичность), вызывать вирилизм.
ТЕСТОСТЕРОН (TESTOSTERONUM)
Тестостерон обуславливает формирование мужских
характеристик во время внутриутробного развития, в раннем детстве,
а также в период полового созревания, а впоследствии обеспечивает
поддержание мужского фенотипа и андрогенозависимых функций
(например сперматогенез). Он также регулирует обменные процессы
в коже, мышцах, костях, почках, печени, костном мозге и ЦНС.
Действие тестостерона в некоторых органах проявляется после
периферического превращения тестостерона в эстрадиол, который
затем связывается с эстрогенными рецепторами в ядрах клеток-
мишеней (например гипофиза, жировой ткани, головного мозга,
костей и тестикулярных лейдиговских клеток).
Недостаточная секреция тестостерона приводит к мужскому
гипогонадизму, который характеризуется низкими концентрациями
тестостерона в сыворотке. К симптомам, связанным с мужским
351
гипогонадизмом, кроме прочего, относятся импотенция, снижение
полового влечения, утомляемость, депрессивное настроение,
отсутствие, недоразвитость или регресс вторичных половых
признаков, а также повышенный риск остеопороза. Экзогенные
андрогены назначаются с целью повышения недостаточных уровней
эндогенного тестостерона и уменьшения симптомов гипогонадизма.
У мужчин, страдающих гипогонадизмом, использование
андрогенов снижает массу жировой ткани тела, увеличивает
нежировую массу тела, а также предотвращает потерю костной
ткани. Андрогены могут улучшить половую функцию, а также
оказывать положительное психотропное влияние путем улучшения
настроения.
Фармакологический эффект - андрогенный, противоопухолевый,
анаболический.
После в/м инъекции масляного раствора тестостерона
ундеканоата он постепенно высвобождается из депо и почти
полностью расщепляется сывороточными эстеразами на тестостерон
и ундекановую кислоту. Возрастание сывороточных концентраций
тестостерона относительно исходных показателей может
определяться уже на следующий день после инъекции.
В сыворотке мужчин около 98% циркулирующего тестостерона
связывается с глобулинами и альбуминами. После в/в инфузии
тестостерона пожилым мужчинам кажущийся объем распределения
определялся на уровне приблизительно 1 л/кг.
После приема внутрь в основном биотрансформируется в
печени до мало активного андростерона и неактивного
этиохоланолона, которые экскретируются с мочой в виде
глюкуронидов и сульфатов; около 6% дозы выводится с фекалиями в
неизмененном виде;T1/2 — от 10 до 100 мин; на 98% связывается с
белками (в основном с глобулинами, связывающими также
эстрадиол).
Недостаточность андрогенов у мужчин: задержка полового
созревания, олигоспермия, посткастрационный синдром,
недоразвитие половых органов, гипопитуитризм, бесплодие при
нарушении сперматогенеза, климактерический синдром, импотенция,
остеопороз.
352
У женщин: гиперэстрогенизм, миома матки, эндометриоз,
климакс (в сочетании с эстрогенами), синдром предменструального
напряжения, рак молочной железы, остеопороз.
Преждевременное половое созревание, аномалии и рак
предстательной железы, повышенное половое возбуждение и
учащение эрекции, увеличение полового члена, приапизм,
олигоспермия, снижение объема эякулята, задержка натрия и воды,
преждевременное закрытие зон роста костей; головная боль,
депрессия, тревога, нарушение сна, парестезии, кровотечения в ЖКТ,
тошнота, холестатическая желтуха, другие андрогенные эффекты (в
т.ч. гирсутизм, себорея, акне).
353
Раздел 2.7. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Данные препараты будут подробнее рассматриваться в

учебном пособии «Противовоспалительные, противоаллергические,
химиотерапевтические и иммунотропные средства».
В корковом слое надпочечников образуются глюкокортикоиды,
минералокортикоиды и половые гормоны.
Выделение глюкокортикоидов регулируется передней долей
гипофиза, секретирующей АКТГ.
Глюкокортикоиды оказывают влияние практически на все виды
обмена веществ: они способствуют синтезу и отложению гликогена в
печени и мышцах, повышают уровень глюкозы в крови за счет
глюконеогенеза. Утилизация аминокислот для глюконеогенеза
приводит к торможению биосинтеза белка и усилению его
катаболизма, что в конечном итоге способствует снижению
регенераторных процессов, угнетению лимфоидной ткани и
подавлению образования иммунных тел. За счет усиления процесса
липолиза увеличивается уровень свободных жирных кислот.
Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью,
что приводит к задержке натрия и воды и увеличению выведения
кальция и калия. Все глюкокортикоиды оказывают сильное
противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое и
иммунодепрессивное действие.
Механизм действия глюкокортикоидов объясняют с их
способностью связываться со специфическими белковыми
рецепторами, что приводит к изменению синтеза белков, ферментов,
нуклеиновых кислот. В реализации противовоспалительного эффекта
существенную роль играет способность глюкокортикоидов
существенную роль играет торможение синтеза и освобождения
"медиаторов воспаления" (простагландины, гистамин, брадикинин и
др.), а также стабилизация мембраны лизосом, что предупреждает
выход агрессивных протеаз, которые способны индуцировать
воспалительную реакцию. Глюкокортикоиды подавляют стадию
экссудации (за счет угнетения активности гиалуронидазы) и фазу
пролиферации (угнетают синтез белков, процессы лимфопоэза и
пролиферации соединительной ткани).
Противошоковое действие глюкокортикоидов обусловлено
участием их в регуляции сосудистого тонуса; на их фоне повышается
354
чувствительность сосудов к катехоламинам, что приводит к
повышению артериального давления и снижению гиповолемии.
Гипофункция коркового вещества надпочечников сопровождается
мышечной слабостью, гипогликемией, гипоазотемией. При этом кожа
темнеет - "бронзовая болезнь". При гиперфункции наблюдается
развитие гипергликемии, повышение артериального давления,
ожирение (синдром Иценко - Кушинга).
Глюкокортикоиды используют при лечении ряда тяжелых
патологических процессов: воспаления, аллергии, диффузных
заболеваний соединительной ткани. Они являются средствами
неотложной помощи при травматическом, анафилактическом и
других видах шока, оказывают антитоксическое действие.
Глюкокортикоиды также применяют для заместительной терапии при
соответствующей эндокринной патологии.
Кратковременная терапия глюкокортикоидами не вызывает
развития "синдрома отмены". Но при длительном назначении
препаратов этой группы нужно помнить о возможности угнетения
функции надпочечников. При резкой их отмене не исключено
развитие тяжелых нарушений жизнедеятельности вплоть до
летального исхода. Отмену препаратов производят постепенно,
медленно снижая их дозы.
Эта группа препаратов довольно часто вызывает побочные
эффекты: возможно подавление реактивности организма, обострение
хронической инфекционной патологии и заболеваний желудочно-
кишечного тракта; при длительном применении не исключается
появление симптоматики диабета (стероидного), отеков, повышается
артериальное давление; иногда наблюдается возбуждение,
бессонница, психозы. Учитывая способность глюкокортикоидов
тормозить синтез белковой матрицы кости, можно ожидать
нарушения обмена кальция, что в конечном итоге приводит к
остеопорозу и спонтанным переломам.
Минералокортикоиды - группа стероидных гормонов,
преимущественно влияющих на водно-солевой обмен. Инкреция их
корой надпочечников зависит от концентрации электролитов в крови
и тканевой жидкости. Минералокортикоиды способны задерживать в
организме ионы натрия и воду, при этом способствуя выведению
калия. При гипофункции надпочечников наблюдается
обезвоживание, снижение тонуса мышц, нарушение сердечной
деятельности, потемнение кожи - "бронзовая болезнь".
355
ГЛАВА IX
ВИТАМИНЫ
Витамины (от лат. vita — «жизнь») — группа

низкомолекулярных органических соединений относительно
простого строения и разнообразной химической природы.
Важность некоторых видов еды для предотвращения
определённых болезней была известна ещё в древности.
Древние египтяне знали, что печень помогает от куриной
слепоты (ныне известно, что куриная слепота может вызываться
недостатком витамина A).
В 1747 году шотландский врач Джеймс Линд, пребывая в
длительном плавании, провел своего рода эксперимент на больных
матросах. Вводя в их рацион различные кислые продукты, он открыл
свойство цитрусовых предотвращать цингу. В 1753 году Линд
опубликовал «Трактат о цинге», где предложил использовать лимоны
и лаймы для профилактики цинги. Однако эти взгляды получили
признание не сразу. Тем не менее, Джеймс Кук на практике доказал
роль растительной пищи в предотвращении цинги, введя в
корабельный рацион кислую капусту, солодовое сусло и подобие
цитрусового сиропа. В результате он не потерял от цинги ни одного
матроса — неслыханное достижение для того времени. В 1795 году
лимоны и другие цитрусовые стали стандартной добавкой к рациону
британских моряков. Это послужило причиной появления крайне
обидной клички для матросов — лимонник. Известны так
называемые лимонные бунты: матросы выбрасывали за борт бочки с
лимонным соком.
В последующие годы накапливались данные,
свидетельствующие о существовании витаминов. Так, в 1889 году
голландский врач Христиан Эйкман обнаружил, что куры при
питании варёным белым рисом заболевают бери-бери, а при
добавлении в пищу рисовых отрубей — излечиваются. Роль
неочищенного риса в предотвращении бери-бери у людей открыта в
1905 году Уильямом Флетчером. В 1906 году Фредерик Хопкинс
предположил, что помимо белков, жиров, углеводов и т.д., пища
содержит ещё какие-то вещества, необходимые для человеческого
356
организма, которые он назвал «accessory food factors». Последний шаг
был сделан в 1911 году польским учёным Казимиром Функом,
работавшим в Лондоне. Он выделил кристаллический препарат,
небольшое количество которого излечивало бери-бери. Препарат был
назван «Витамайн» (Vitamine), от лат. vita — «жизнь» и англ. amine
— «амин», азотсодержащее соединение. Функ высказал
предположение, что и другие болезни — цинга, пеллагра, рахит —
тоже могут вызываться недостатком определенных веществ.
В 1920 году Джек Сесиль Драммонд предложил убрать «e» из
слова «Vitamine», потому что недавно открытый витамин C не
содержал аминового компонента. Так «витамайны» стали
«витаминами».
В 1923 году доктором Гленом Кингом была установлена
химическая структура витамина С, а в 1928 году доктор и биохимик
Альберт Сент-Дьёрди впервые выделил витамин С, назвав его
гексуроновой кислотой. Уже в 1933 швейцарские исследователи
синтезировали идентичную витамину С столь хорошо известную
аскорбиновую кислоту.
В 1929 году Хопкинс и Эйкман за открытие витаминов
получили Нобелевскую премию, а Лунин и Функ — не получили.
Лунин стал педиатром, и его роль в открытии витаминов была
надолго забыта.
В 1910-х, 1920-х и 1930-х годах были открыты и другие
витамины. В 1940-х годах была расшифрована химическая структура
витаминов.
В 1970 году Лайнус Полинг, дважды лауреат Нобелевской
премии, потряс медицинский мир своей первой книгой «Витамин С,
обычная простуда и грипп», в которой дал предположение об
эффективности витамина С в лечении некоторых заболеваний. С тех
пор «аскорбинка» остается самым известным, популярным и
незаменимым витамином для нашей повседневной жизни.
Классификация витаминов
Буквенное Химическое название согласно Растворимость
обозначени международной номенклатуре (Ж - жирорастворимый,
е В— водорастворимый)
A1 Ретинол
Ж
А2 Дегидроретинол
B1 Тиамин В
B2 Рибофлавин В
357
Буквенное Химическое название согласно Растворимость
обозначени международной номенклатуре (Ж - жирорастворимый,
е В— водорастворимый)
никотинамид
B3, PP В
никотиновая кислота
B4 Холин В
B5 Пантотеновая кислота В
B6 Пиридоксин В
B7 , H Биотин В
B8 Инозитол В
B9, Bс Фолиевая кислота В
Парааминобензойная кислота,
B10 В
ПАБ
B11, Bт Левокарнитин В
B12 Цианокобаламин В
B13 Оротовая кислота В
B15 Пангамовая кислота В
C Аскорбиновая кислота В
D2 Эргокальциферол
Ж
D3 Холекальциферол
E Токоферол Ж
K1 Филлохинон
Ж
K2 Фарнохинон
N Липоевая кислота Ж
P Биофлавоноиды В
U Метионин В
Витамины являются незаменимыми элементами, необходимыми

для роста, развития и жизнедеятельности человека. Большинство
витаминов в организме не синтезируется, источником их обычно
является внешняя среда (пищевые продукты растительного и
животного происхождения, микроорганизмы — нормальные
обитатели ЖКТ). Недостаток витаминов в организме (витаминная
недостаточность) может быть следствием низкого содержания
витаминов в пище, нарушения их всасывания (при патологических
изменениях пищеварительного тракта). Повышенная потребность в
витаминах возникает в период интенсивного роста, в пожилом
возрасте, при беременности, кормлении грудью, тяжелом физическом
труде, при интенсивных занятиях спортом. В таких случаях
необходимо употреблять витаминные препараты — лекарственные
358
средства, действующим началом которых являются витамины или их
более активные аналоги (коферменты). Витаминные препараты
получают из природного сырья или синтетическим путем.
ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Витамины подразделяют на две группы — водорастворимые и

жирорастворимые.
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Витамины - непластический материал или энергетический
субстрат. Они участвуют в регуляции биохимических процессов.
Многие витамины используются в организме для построения
коферментов или представляют собой готовые коферменты и,
следовательно, осуществляют процессы биологического катализа.
Известно, что преимущественное влияние на белковый обмен
оказывают витамины B12, BC, B6, A, E, K, B5; на углеводный - B1, B2,
C, B5, А и липоевая кислота; на жировой - B6, B12, PP, B5, холин,
карнитин и липоевая кислота.
Витамины необходимы организму в относительно небольших
количествах. В большинстве случаев они - элементы пищи, в
организме не образуются или синтезируются в недостаточных
количествах
Молекулярные механизмы абсорбции отдельных

водорастворимых витаминов
В последнее время изучен молекулярный механизм абсорбции и
распределения ряда водорастворимых витаминов. Показана роль
транспортёров в их абсорбции и распределении. Изучена регуляция
процесса на генном уровне.
Аскорбиновая кислота (C). Сайты её абсорбции обнаружены
на всём протяжении тонкой кишки. Процесс осуществляется при
помощи Na-аскорбатного котранспортёра (вторичный активный
транспорт). Транспорт молекулы кислоты осуществляется по
градиенту концентрации Na+, поддерживаемого работой Na+-К+-
АТФазы. При перемещении 2Na+ всасывается один аскорбат-анион.
Большие дозы витамина, в отличие от малых количеств
вещества, абсорбируются не полностью, что, возможно, связано с
359
ограниченной способностью энтероцитов к использованию
транспортной системы.
Биотин (B4). Na-зависимый мультивитаминный транспортёр
(SMVT) с одинаковой аффинностью участвует в переносе биотина,
пантотеновой, липоевой кислот.
Фолиевая кислота (B9). Доказано, что кишечная абсорбция
фолата регулируется внеклеточным уровнем субстрата,
внутриклеточной протеинкиназой и онтогенетически. Пищевой
дефицит фолиевой кислоты ведёт к значительному повышению её
транспорта с помощью переносчиков. Последние данные позволяют
предполагать участие механизмов регуляции транскрипции в
усилении процесса.
Тиамин (B1). Тиаминзависимая мегалобластная анемия
(синдром Роджерса) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом
наследования, его клинические проявления: мегалобластная анемия,
нейросенсорная тугоухость и сахарный диабет. В настоящее время
считают, что её причина - генетический дефект транспортёра тиамина
SLC19A2.
Открытие большого числа транспортёров витаминов позволяет
осуществлять научные исследования в направлении поиска их
мутаций; объяснять и корректировать причину некоторых
наследственных состояний пониженного всасывания витаминов;
изучать различные виды взаимодействия витаминов, макро- и
микроэлементов в организме.
Фармакокинетика отдельных витаминов

Витамин B1 (тиамин) хорошо всасывается в кишечнике.
Проникает в кишечный эпителиоцит при помощи переносчика
(активный транспорт), а при больших концентрациях - диффузией.
Определённое количество витамина циркулирует из эпителиальных
клеток в полость тонкой кишки и обратно. Через 15 мин тиамин
обнаруживают в плазме крови, а через 30 мин - в тканях. Витамин
накапливается в мозге, сердце, почках, надпочечниках, печени,
скелетных мышцах. Около 50% всего количества содержится в
мышечной ткани. Максимальную его концентрацию при оральном
приёме монопрепарата или в составе витаминных комплексов
отмечают приблизительно через 1,5 ч (см. табл. 23-3), её значения
практически равны в обоих случаях. При приёме тиамина в той же
дозе в составе витамино-минерального комплекса максимальная
360
концентрация значительно ниже. Аналогичные данные получены и
для AUC-тиамина. В печени витамин B1 превращается в активные
метаболиты - дифосфо- и трифосфотиамин. Элиминация тиамина
осуществляется за счёт метаболизма в печени со средней скоростью 1
мг/сут. Период полувыведения эндогенного тиамина - 9-18 сут,
введённого в составе витаминных препаратов - 4-5,5 ч (см. табл. 23-
3).
Витамин B6. Все три формы (пиридоксин, пиридоксаль и
пиридоксамин) легко всасываются в ЖКТ путём простой диффузии.
В крови происходит неферментативное превращение пиридоксина в
пиридоксамин, после чего образуется один из конечных продуктов
обмена - 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин путём
фосфорилирования превращается в пиридоксинфосфат,
пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Конечные продукты
обмена (4-пири- доксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислота)
выделяются с мочой. Наибольшие концентрации витамина
обнаруживают в печени, миокарде (вероятно - депо), высокие - в
почках. При оральном приёме витаминных комплексов в сравнении с
монопрепаратом не отмечено уменьшения максимальной
концентрации витамина B6 и уменьшения площади под кривой
«концентрация-время». Однако при оральном приёме витаминных
комплексов в сочетании с макро- и микроэлементами происходит
уменьшение максимальной концентрации и AUC. Время достижения
максимальной концентрации при приёме витамина B6 в составе
комплексов несколько больше, чем при приёме его в той же дозе в
виде монопрепарата (см. табл. 23-3).
Витамин B2 (рибофлавин). Его молекулы всасываются в
проксимальной части тонкой кишки путём активного транспорта. В
связи с тем, что в пище он находится в фосфорилированном
состоянии и связан с белками, для всасывания в кишке должны
пройти процессы расщепления и дефосфорилирования. Оральное
применение синтетического рибофлавина в избыточных дозах не
ведёт к увеличению его всасывания, однако содержание свободного
витамина в жёлчи и просвете кишки возрастает. Рибофлавин в
организме подвержен энтерогепатической циркуляции. Наибольшие
количества рибофлавина обнаруживают в миокарде, печени, почках,
мозге. На динамику его всасывания не влияет состав витаминного
препарата. Метаболизм рибофлавина начинается в стенке кишки, где
он фосфорилируется. Затем в печени образуется рибофлавин-5γ-
361
монофосфат, затем - флавинадениндинуклеотид. За сутки с мочой
выделяется около 10% принятой дозы, остальная часть
реабсорбируется в канальцах.
Витамин C (аскорбиновая кислота) всасывается в тонкой
кишке. По данным различных авторов, время достижения
максимальной концентрации в плазме крови - 1,5-4 ч (большие
значения получены при приёме кислоты в составе комплексных
препаратов). Рядом авторов установлено, что всасывание витамина C
зависит от количества компонентов в препарате: чем их меньше, тем
лучше всасывание. Поэтому при использовании многокомпонентных
лекарственных форм необходимо увеличение дозы аскорбиновой
кислоты. Для насыщения тканей требуется превращение кислоты в
дегидроаскорбиновую форму (проникает через мембрану энтероцита
без затрат энергии). В клетках при участии тиоловых и
дисульфидных групп дегидроаскорбиновая кислота быстро
восстанавливается в аскорбиновую. Витамин C избирательно
накапливается в задней доле гипофиза и надпочечниках. Метаболизм
его происходит главным образом в печени (преобразование в
дезоксиаскорбиновую и дикетогулоновую кислоту). Последняя затем
превращается в щавелево-уксусную кислоту. Выделение метаболитов
аскорбиновой кислоты происходит в почках. Скорость её
метаболизма - 5-20 мг/сут. При приёме аскорбиновой кислоты в
сверхвысоких дозах она сразу выводится почками в неизменённом
виде.
Витамин E. Его свойствами обладают 8 различных токоферолов
естественного происхождения. Из кишечника всасывается
приблизительно половина витамина E, принятого с пищей. Его
абсорбция требует присутствия жирных кислот. Витамин E
проникает в кровь через лимфу, связываясь сначала с
хиломикронами, а затем с β-липопротеинами плазмы. Часть
выводимого из организма витамина (α-токоферола) экскретируется в
жёлчь, а остальное количество - в мочу в виде глюкуронидов.
Основной путь выведения γ-токоферола из организма - выделение с
мочой в виде конъюгированного глюкуронида. Депо витамина - в
гипофизе, семенниках, надпочечниках и ряде других органов. По
данным некоторых авторов, биодоступность натурального витамина
E по сравнению с искусственным токоферолом - 1,36.
Литературные данные по фармакокинетическим параметрам
витаминов ограничены информацией, полученной при использовании
362
монопрепаратов. В ответ на тенденцию последнего времени -
назначение преимущественно поликомпонентных или витамино-
минеральных комплексов.
Витамин B12 (цианокобаламин) - единственный
водорастворимый витамин, обладающий способностью к кумуляции.
Поэтому весьма высок риск передозировки при использовании его
как в виде монопрепарата, так и в составе различных комплексов.
Показания к применению и режим дозирования

При недостаточном обеспечении организма витаминами
возникают специфические патологические состояния: гипо- и
авитаминозы.
Аскорбиновая кислота (C). У здоровых людей, принимающих
витамин C в рекомендуемой дозе, очень редко возникают побочные
эффекты.
Наиболее частые побочные эффекты при превышении дозы -
расстройство деятельности органов ЖКТ (в том числе тошнота, боль
в животе, диарея). Такие реакции - следствие осмотических эффектов
неабсорбированного витамина C, проходящего через кишечник.
Описаны случаи закупорки илеоцекальной заслонки камнями,
образованными аскорбиновой кислотой.
При употреблении 4-12 г витамина C в сутки возможно
образование камней в почках, так как промежуточный продукт его
метаболизма - щавелевая кислота. Приём витамина C в высоких дозах
может также способствовать обострению ацидоза при хронических
почечных заболеваниях и почечного тубулярного ацидоза.
Аскорбиновую кислоту широко используют на практике для
усиления действия препаратов, способствующих выведению из
организма с мочой избытка железа, особенно при талассемии и
врождённой сидеробластической анемии. Однако существует мнение,
что витамин C повышает токсичность железа, также у некоторых
пациентов отмечают ухудшение состояния миокарда (в частности,
функции левого желудочка). В настоящее время считают, что
применять витамин C для повышения эффективности
дефероксаминовой терапии если вообще и стоит, то с максимальной
осторожностью, особенно при лечении людей пожилого возраста.
363
В 1999 г. впервые были опубликованы данные о том, что клетки
опухоли содержат большое количество аскорбиновой кислоты. Хотя
её роль в опухолевых тканях не выяснена до сих пор, существует
мнение, что приём витамина C может снизить эффективность
противоопухолевой терапии. Действуя как антиоксидант, он частично
нейтрализует вызываемый химиотерапией оксидантный стресс в
клетках опухоли.
Тиамин (B1). Побочные реакции аллергической природы
(встречают редко), их симптомы - слабость, боли в области сердца,
тахикардия, гипотензия, сердцебиение, одышка, боли в
эпигастральной области, тошнота, рвота, зуд, эритема, покраснение
кожи лица, кожная сыпь, пурпура, прекоматозное состояние и даже
летальный анафилактический шок.
При быстром внутривенном введении тиамина может
возникнуть чрезвычайно редкое тяжёлое осложнение - синаптоплегия
(образование комплексов с медиаторами нервных импульсов и
нарушение их функции). Её проявления - нарушение функции
скелетных мышц, падение АД, аритмии, угнетение деятельности
ЦНС. Описана дыхательная недостаточность после парентерального
введения высоких доз тиамина.
Анафилактические реакции наблюдали после парентерального
введения только в тех случаях, когда тиамин вводили изолированно;
их не встречают при совместном введении тиамина с другими
витаминами группы B. Поскольку витамин B1 усиливает эффекты
ацетилхолина, некоторые кожные реакции иногда ошибочно
оценивают как аллергические.
Пиридоксин (B6). При длительном приёме препарата описаны
случаи тошноты, рвоты, болей в животе, снижения аппетита,
возникновения фоточувствительности (фотосенсибилизации на
пиридоксин) (редко).
В настоящее время известно, что витамины группы B -
синергисты, и поэтому их надо применять вместе. Многие
исследователи сообщают, что приём повышенной дозы одного из них
приводит к усилению выведения из организма других витаминов
группы B. Так, при употреблении больших (не токсических) доз
пиридоксина возникают побочные эффекты (чувство «песка» в
глазах, глоссит и ангулярный стоматит), полностью купирующиеся
после назначения рибофлавина.
364
При быстром внутривенном введении пиридоксина иногда возникают
судороги. Приём препарата в высоких дозах может угнетающе
действовать на секрецию молочных желёз.
Никотиновая кислота (B3, PP). Побочные реакции могут
возникать после введения высоких доз препарата (например, лечение
гиперхолестеринемии). Никотиновая кислота способствует
освобождению гистамина и активации системы кининов.
Описаны различные типы кожных реакций. Наиболее частая -
резкое покраснение лица вследствие сосудорасширяющего эффекта
(при дальнейшем применении выраженность реакции уменьшается).
Также возможно возникновение преходящей или стойкой сыпи, зуда
и, иногда, волдырей, сухости и шелушения эпидермиса, дерматоза
(редко).
Никотиновая кислота ослабляет эффект оральных
антидиабетических средств, а длительное её применение может
оказывать диабетогенный эффект или вызывать декомпенсацию
ранее стабильного сахарного диабета. При продолжительном лечении
никотиновой кислотой также отмечено некоторое повышение
концентрации мочевой кислоты.
Пантотеновая кислота (B15). Её приём практически не
вызывает побочных эффектов. Редко возможно возникновение
быстро проходящей изжоги, тошноты, рвоты. При местном
использовании пантотеновой кислоты зарегистрированы случаи
контактных дерматитов.
Цианокобаламин (B12). При оральном приёме пациенты
хорошо переносят даже высокие дозы. Есть сообщения о реакциях
повышенной чувствительности (в основном - при парентеральном
введении): сыпь, краснота, крапивница. Ведущую роль в
возникновении таких явлений отводят кобальту и компонентам среды
культуры, используемой для получения витамина. В 0,76% случаев
при приёме витамина B12 возможно развитие анафилактического
шока.
Кальциферол (D) и ретинол (A). Побочные эффекты
возникают при передозировке.
Симптомы превышения дозы витамина D: тошнота, сонливость,
недомогание, потеря аппетита, запор, жажда и боли в животе (редко)
- обусловлены увеличением концентрации кальция в плазме крови.
При приёме высоких доз кальциферола описаны случаи повышения
концентрации фосфатов, особенно в ткани почек. Симптомы
365
передозировки витамина A: снижение аппетита (вплоть до
анорексии), недомогание, поражение кожи, гепатоспленомегалия,
припухлость суставов, выпадение волос, увеличение концентрации
липидов в крови. У детей иногда наблюдают повышение
температуры тела, рост внутричерепного давления (из-за
гиперпродукции спинномозговой жидкости) и развитие
гидроцефалии. Необходимо отметить, что у детей не только
передозировка ретинола, но и нарушение соотношения между
витамином A и D может вызвать кожные изменения, возникновение
глазных симптомов, нарушение деятельности органов ЖКТ,
повышение выработки ликвора.
Токоферолы (E). При приёме витамина E в пищевых дозах
описаны случаи возникновения болезненности молочных желёз,
повышенной утомляемости, болей в животе, диареи, эмоциональных
нарушений, тромбофлебитов, ретинурии, а также изменения
концентрации тиреоидных гормонов. Длительное применение
витамина может привести к повышению концентрации холестерина в
плазме крови.
Некоторые авторы отмечают возможную связь между приёмом
витамина E и возникновением тромбофлебитов. При длительном
приёме высоких доз препарата у предрасположенных пациентов или
на фоне терапии эстрогенами могут возникнуть тромбозы.
ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ
К водорастворимым витаминам относятся: аскорбиновая

кислота (витамин С), витамины группы В — тиамин (витамин В1),
рибофлавин (витамин В2), пиридоксин (витамин В6), никотиновая
кислота (витамин РР), цианокобаламин (витамин В12),
биофлавоноиды (витамин Р), фолиевая кислота (витамин Вс, витамин
В9), пантотеновая (витамин В5) и пангамовая (витамин В15) кислоты.
Витамин В1 (тиамин) содержится в дрожжах, зародышах и
оболочках пшеницы, овса, гречихи, а также в хлебе, изготовленном
из муки простого помола. Суточная потребность взрослого человека в
витамине В1 составляет 1,5–2 мг. Препараты группы витамина
В1являются не только специфическими «антигиповитаминозными»
средствами. Они активно влияют на различные функции организма,
вмешиваясь в обмен веществ и в нервно-рефлекторную регуляцию,
оказывают влияние на проведение нервного возбуждения в
366
холинергических синапсах. Активной (коферментной) формой
витамина В1 является его фосфорилированное производное —
тиаминдифосфат (кокарбоксилаза), участвующий в реакциях
декарбоксилирования в качестве простетической части декарбоксилаз
и некоторых других ферментов, играющих важную роль в
углеводном и энергетическом обмене, особенно нервной и мышечной
тканей. Для медицинских целей применяют препараты, содержащие
синтетический тиамин в виде бромида или хлорида, кокарбоксилазу и
др. Помимо профилактического и лечебного действия при
соответствующем гипо- и авитаминозе («бери-бери»).
Витамин В12 (цианокобаламин) тканями животных не
образуется. Его синтез в природе осуществляется только
микроорганизмами. Потребности человека и животных в нем
обеспечиваются микрофлорой кишечника, откуда цианокобаламин
поступает в органы, накапливаясь в наибольших количествах в
почках, печени, стенке кишечника. Биологически активными
(коферментными) формами витамина В12 являются метил- и 5-
дезоксиаденозил-кобаламин. Основная функция — участие в
переносе подвижных метильных групп и водорода. Цианокобаламин
обладает многими фармакологическими свойствами. Он является
фактором роста и стимулятором гемопоэза, оказывает благоприятное
влияние на функции печени и нервной системы, активирует процессы
свертывания крови, обмен углеводов и липидов, участвует в синтезе
различных аминокислот. Для применения в качестве лекарственного
средства витамин В12 получают методом микробиологического
синтеза, а также используют препараты, получаемые из печени
животных, органа, способного его депонировать. Цианокобаламин
является высокоэффективным средством, помогающим при
злокачественном малокровии, постгеморрагических
(железодефицитных), алиментарных и других видах анемии.
Витамин В2 (рибофлавин) в организм человека поступает,
главным образом, с мясными и молочными продуктами. Он широко
распространен в растительном и животном мире и содержится в
дрожжах, молочной сыворотке, яичном белке, мясе, рыбе, печени,
горохе, зародышах и оболочках зерновых культур. Получен также
синтетически. Суточная потребность в витамине В2 для взрослого
человека составляет 1,5–2 мг. Биологическая роль витамина В2, как и
других водорастворимых витаминов, связана с его субстратным
участием в образовании соответствующего кофермента. При
367
поступлении в организм рибофлавин взаимодействует с
аденозинтрифосфорной кислотой и образует флавин-мононуклеотид
и флавинаденин-динуклеотид. Оба они являются простетической
частью ферментных флавинпротеинов, участвующих в переносе
протонов и регулировании окислительно-восстановительных
процессов. Таким образом рибофлавин играет важную роль в
углеводном, белковом и жировом обмене, в поддержании нормальной
зрительной функции глаза (входит в состав зрительного пурпура и
защищает сетчатку от вредного воздействия УФ-излучения). В
лечебных целях витамин В2 применяют при гипо- и арибофлавинозе.
Активностью витамина В6 обладают производные пиридина:
пиридоксин. Витамин В6 содержится в растениях и органах
животных, особенно в неочищенных зернах злаковых культур, в
овощах, мясе, рыбе, молоке, печени трески и крупного рогатого
скота, яичном желтке, дрожжах. Суточная потребность взрослого
человека в нем составляет 2 мг и удовлетворяется частично
продуктами питания, частично синтезом микрофлоры кишечника.
Пиридоксин, поступая в организм, фосфорилируется, превращается в
пиридоксаль−5-фосфат и в этой форме катализирует
декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Он
необходим для нормального функционирования центральной и
периферической нервной системы. Применяют витамин В6 при В6-
гиповитаминозе, токсикозах беременных, анемиях.
Фолиевая кислота (Витамин Bc, витамин B9) входит в группу
витаминов В. Она содержится в свежих овощах (бобах, шпинате,
томатах и др.), а также в печени и почках животных. В организме
человека, кроме того, образуется микрофлорой кишечника. Для
медицинских целей (в т.ч. при интоксикации, вызванной
противоопухолевыми препаратами) используют синтетическую
фолиевую кислоту. Сама фолиевая кислота неактивна. В организме
она восстанавливается до тетрагидрофолиевой, являющейся
коферментом многих метаболических процессов. В первую очередь
она катализирует перенос одноуглеродистых фрагментов в синтезе
пуринов и пиримидинов, а значит необходима для образования РНК и
ДНК. Ее дефицит нарушает митотическое деление клеток, их
созревание и функционирование. Недостаточность фолиевой кислоты
(и витамина В12) приводит к развитию мегалобластной анемии. Ее
препараты назначают при макроцитарной и пернициозной (вместе с
витамином В12) анемиях.
368
Аскорбиновая кислота (витамин С) содержится в
значительных количествах в плодах шиповника, капусте, лимонах,
апельсинах, хрене, ягодах, хвое и др. Небольшое ее количество
содержится в печени, мозге, мышцах животных. Для медицинских
целей витамин С получают синтетическим путем. В обычных
условиях суточная потребность взрослого человека в аскорбиновой
кислоте составляет 70–100 мг, основные ее эффекты обусловлены
участием в регуляции окислительно-восстановительных процессов,
поскольку аскорбиновая кислота легко переходит в
дегидроаскорбиновую и обратно, донируя или акцептируя два
протона (окисляя или восстанавливая соответствующие субстраты).
Витамин С активирует деятельность желез внутренней секреции,
регулирует все виды обмена, свертываемость крови, регенерацию
тканей, образование стероидных гормонов, синтез коллагена,
проницаемость капилляров и др. Аскорбиновая кислота, оказывая
стимулирующее влияние на организм в целом, повышает его
адаптационные возможности, резистентность к инфекциям.
ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ СРЕДСТВА
Группа жирорастворимых витаминов объединяет витамины А,

D, Е и К.
Биологическая роль жирорастворимых витаминов в
значительной степени обусловлена их участием в обеспечении
нормального функционального состояния клеточных,
цитоплазматических мембран.
Витамин А и его синтетические аналоги и гомологи относят к
ретиноидам — производным ретиноевой кислоты. Биологически
активными формами витамина А являются ретинол. Витамин А
(ретинол) содержится в продуктах животного происхождения —
рыбьем жире, сливочном масле, яичном желтке, печени некоторых
рыб (треска, морской окунь и др.) и морских животных (кит, морж,
тюлень). В растительных пищевых продуктах ретинол не встречается.
Однако многие из них (морковь, шпинат, салат, петрушка, зеленый
лук, щавель, красный перец, черная смородина, черника, крыжовник,
персики, абрикосы и др.) содержат каротин, являющийся
провитамином А, из которого в организме образуется ретинол.
Витамин А регулирует процессы ороговения, образование и
выделение сала в коже (секрет сальных желез), необходим для
369
нормального роста волос, поддержания иммунитета, участвует в
противоопухолевой защите организма. Ретинол обеспечивает
процессы свето- и цветовосприятия, участвуют в синтезе витамин А-
зависимых гликопротеинов.
Для недостаточности витамина А, помимо развития
гемералопии, типично поражение эпителия слизистых оболочек и
кожи. При этом происходит превращение разных видов эпителия в
многослойный плоский. Усиливаются процессы ороговения. Кожа
становится сухой, наблюдаются папулезная сыпь, шелушение.
Поражается слизистая оболочка глаз. Секреция слюнных желез
уменьшается. Развивается сухость роговицы (ксерофтальмия -
впервые выделены из моркови, с чем и связано их название. Carota
(лат.) - морковь. От греч. xeros - сухой, ophthalmos - глаз), которая
при авитаминозе А может привести к ее размягчению и некрозу
(кератомаляции). В тяжелых случаях это может быть причиной
полной слепоты. Кроме того, иногда наблюдается поражение верхних
дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой
системы.
Препараты витамина А назначают в профилактических и
лечебных дозах. Основными показаниями являются гипо- и
авитаминоз А, некоторые заболевания глаз, заболевания и поражения
кожи (обморожения, ожоги, раны и др.).
Рис. 59. Основные этапы превращения зрительного пурпура.
370
Витамином D в настоящее время называют два
жирорастворимых, близких по химическому строению и действию
вещества — эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол
(витамин D3). Основным свойством этих соединений является
способность предупреждать и лечить рахит, в связи с чем их иногда
называют противорахитическими витаминами. Витамин D2 в
небольшом количестве содержится в пищевых продуктах: рыбьем
жире, печени, икре, яичном желтке, сливочном масле, молоке, сыре, а
также в растениях (люцерна, хвощ, крапива, петрушка). Витамин D3
образуется в клетках кожи человека под воздействием
ультрафиолетовых лучей солнечного света. Провитамином
колекальциферола является 7-дегидрохолестерол. Количество
синтезируемого витамина D3 зависит от длины волны света (наиболее
эффективен средний спектр волн, характерный для света солнца
утром и на закате), пигментации кожи (у людей с темным цветом
кожи вырабатывается меньше витамина D), возраста (с возрастом
синтез снижается), экологической обстановки (промышленные
выбросы и пыль задерживают УФ-лучи). По биологической
активности витамины D2 и D3 практически не различаются, поскольку
в организме оба, вероятно, превращаются в кальцитриол — активный
метаболит витамина D. Доказано наличие в тканях специфических
рецепторов, лигандом для которых является кальцитриол.
Витамины группы D являются прогормонами, из которых
образуются активные метаболиты, относящиеся к гормонам.
Метаболизм холекальциферола в организме человека включает
следующие этапы:
371
Наиболее активным метаболитом холекальциферола является
кальцитриол (рокальтрол), который по своим свойствам является
гормоном. Он взаимодействует со специфическими
внутриклеточными рецепторами и регулирует обмен кальция во
многих тканях. Кальцифедиол - основной циркулирующий метаболит
холекальциферола.
Влияние веществ группы витамина D на обмен веществ
однотипно и проявляется в основном в отношении метаболизма
кальция (Са2+) и фосфата (НРО42-). Один из важных эффектов
витамина D (имеются в виду все активные соединения этой группы)
заключается в том, что он повышает проницаемость эпителия
кишечника для кальция и фосфатов. При этом обеспечиваются
необходимые их концентрации в крови. Кроме того, витамин D
регулирует минерализацию костной ткани. При его недостаточности
развиваются рахит, остеомаляция и остеопороз. Вместе с тем под
контролем витамина D находится и процесс мобилизации кальция из
костной ткани, что также необходимо для создания оптимальных
условий ее роста.
Основным свойством витамина D является его участие в
метаболизме кальция. Он способствует всасыванию кальция в
пищеварительном тракте, активирует его отложение в костях и
препятствует резорбции из костной ткани. В настоящее время
витамин D рассматривают не только как витамин, но и как гормон,
регулирующий вместе с гормоном паращитовидной железы
концентрацию ионов кальция в плазме крови. Витамин D регулирует
также содержание фосфора в организме. Применяют витамин D для
профилактики и лечения рахита и заболеваний костей, вызванных
нарушениями обмена кальция (остеомаляция и некоторые формы
остеопороза).
Витамин Е (токоферол). Токоферолы содержатся в зеленых
частях растений, особенно в молодых ростках злаков, богаты
токоферолами растительные масла (подсолнечное, хлопковое,
кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое). Некоторое количество
их содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке. Витамин Е
является эндогенным противоокислительным фактором
(антиоксидантом), тормозящим перекисное окисление липидов
клеточных мембран. Участвует в биосинтезе гема и белков,
пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других важнейших
процессах клеточного метаболизма. Синтетический препарат
372
витамина Е (токоферола ацетат), наряду с другими антиоксидантами
(эмоксипин и др.), используют в комплексной терапии сердечно-
сосудистых заболеваний, глазных болезней и др. Широкое
применение нашел токоферола ацетат в гериатрической практике.
Витамин К объединяют ряд веществ, в т.ч. витамины К1
(содержится в листьях шпината, капусте, томатах, салате) и К2
(синтезируется бактериями в тонком кишечнике человека, а также
клетками печени животных). Витамин К является жирорастворимым
витамином, который называют противогеморрагическим или
коагуляционным (участвует в биосинтезе протромбинового
комплекса и способствует нормальному свертыванию крови). При его
недостаточности развивается повышенная кровоточивость,
геморрагический синдром. По последним данным, витамин К играет
также важную роль в регуляции уровня белков костной и других
тканей организма, активирует синтез остеокальцина
(неколлагенового белка), присутствующего в костной ткани и
синтезирующегося остеобластами (клетками, отвечающими за
формирование кости). Поэтому снижение уровня витамина К может
отражаться на плотности костной ткани и привести к снижению
прочности костей и остеопорозу.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВИТАМИНОВ
Для витаминных препаратов важно фармацевтическое

взаимодействие не только в растворах, но и в «твёрдых»
лекарственных формах:
• тиамина гидрохлорид окисляется в присутствии рибофлавина на
выпадающие в осадок тиохром и хлорофлавин (аскорбиновая
кислота в определённой степени предотвращает осаждение
тиохрома, однако это может привести к ещё большему
образованию хлорофлавина; взаимодействие между тиамином и
рибофлавином усиливается под действием никотинамида);
• фолиевая кислота разрушается под действием тиамина и
рибофлавина (при pH=5 реакция протекает значительно
медленнее);
• цианокобаламин разрушается в присутствии дегидроаскорбиновой
кислоты (предотвратить реакцию можно, остановив окисление
аскорбиновой кислоты - необходимо присутствие ионов меди);
373
• рибофлавин усиливает аэробное разрушение аскорбиновой кислоты
(защита от света и кислорода позволяет предотвратить реакцию);
• аскорбиновая кислота уменьшает стабильность сухих порошков β-
каротина в твёрдых лекарственных формах;
• эргокальциферол изомеризуется под воздействием аскорбиновой и
фолиевой кислоты, тиамина гидрохлорида и пиридоксина
гидрохлорида.
Фармацевтическое взаимодействие витаминов более выражено в
жидких лекарственных формах. В твёрдых его легче избежать,
заключая некоторые вещества (например, цианокобаламин) в
желатин. Уменьшение содержания воды также способствует
снижению вероятности фармацевтического взаимодействия. Другая
возможность - использование многослойных или ламинированных
таблеток, а также заключение отдельных витаминов в покрытия или
капсульные оболочки. Есть несколько методов предотвращения
фармацевтического взаимодействия между витаминами в жидких
лекарственных формах: использование двухкамерных ампул,
лиофилизация; для препаратов, используемых для орального приёма,
- приготовление порошков или растворимых гранул.
Включение микроэлементов в витаминные продукты также
часто приводит к нестабильности, так как некоторые из них -
тяжёлые металлы, катализирующие окислительное разрушение
витаминов. Для повышения стабильности лекарственной формы
изготавливают отдельные гранулы витаминов и микроэлементов, а
затем объединяют их в таблетку (обычную, двухслойную или
ламинированную). Наиболее трудоёмко, но эффективно производство
капсул, содержащих витамины и микроэлементы отдельно, с
последующим объединением их в единой упаковке.
Одна из сложнейших проблем фармации - разработка
стабильного, комбинированного с микроэлементами
мультивитаминного продукта. Особенно сложно достигнуть
указанной цели для водных растворов. Поэтому предпочтение отдают
таблеткам, капсулам, растворимым гранулам, двухкамерным ампулам
и лиофилизатам.
Витамин В1: препятствует окислению витамина С, усиливает

действие витамина А, взаимодействует с витамином Р, нейтрализуя
его действие. Большие дозы витамина В1 конкурируют с витамином
В5.
374
Витамин В6: взаимодействуя с витамином В1 потенцирует появление
аллергических реакций.
Витамин В12: усиливает аллергические реакции, вызванные
витамином В1;
Все витамины группы В: несовместимы с витамином РР;
Ниацин и витамин С: могут уменьшить усвоение витамина В2, при
приеме повышенных доз, повышается выделение с мочой витаминов
С и В12, кроме того витамин В12 начинает окисляться и превращаться
в неполезные или противодействующие аналоги;
Витамин С: взаимодействует с витамином А, уменьшая его
накопление в печени;
Витамины В12, С и В2: способствуют переходу фолиевой кислоты в
ее активную форму;
Биотин в дозах более 100 мкг: имеет токсическое действие;
Витамин Е: уменьшает окисление витамина А;
Витамин А и Е: уменьшают токсичность витамина Д;
Витамин Д: несовместим с витамином Е;
Витамин В12: разрушает витамин В6;
Витамины могут взаимодействовать и с минералами, которые так

же часто входят в состав витаминных комплексов:
Витамин А: цинк необходим для нормального метаболизма витамина
А. Витамин А усиливает усвоение железа;
Витамин В9: при взаимодействии с цинком образуются
нерастворимые комплексы;
Витамин В12: взаимодействуя с железом и медью, превращается в
неактивные вещества;
Витамин Е: селен усиливает антиоксидантное действие витамина Е и
наоборот;
Витамин С: усиливает всасывание железа в организме и его
усвоение;
Витамин В6: способствует увеличению усвоения магния;
Витамин Д: улучшает усвоение кальция в организме;
Витамин В2: увеличивает усвоение цинка организмом, при этом
усвоение витамина В2 уменьшается, кроме того, при наличии ионов
меди, усвоение этого витамина так же снижено.
375
АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (ASCORBIC ACIDUM)
Обладает выраженными антиоксидантными свойствами.
Регулирует транспорт H+ во многих биохимических реакциях,
улучшает использование глюкозы в цикле трикарбоновых кислот,
участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты и регенерации
тканей, синтезе стероидных гормонов, коллагена, проколлагена,
карнитина, гидроксилировании серотонина. Поддерживает
коллоидное состояние межклеточного вещества и нормальную
проницаемость капилляров (угнетает гиалуронидазу). Активирует
протеолитические ферменты, участвует в обмене ароматических
аминокислот, пигментов и холестерина, способствует накоплению в
печени гликогена. За счет активации дыхательных ферментов в
печени усиливает ее детоксикационную и белковообразовательную
функции, повышает синтез протромбина. Регулирует
иммунологические реакции (активирует синтез антител, С3-
компонента комплемента, интерферона), способствует фагоцитозу,
повышает сопротивляемость организма инфекциям. Тормозит
высвобождение и ускоряет деградацию гистамина, угнетает
образование ПГ и других медиаторов воспаления и анафилаксии.
Снижает потребность в витаминах В1, В2, А, Е, фолиевой кислоте,
пантотеновой кислоте. Недостаточность аскорбиновой кислоты
приводит к развитию гиповитаминоза, в тяжелых случаях —
авитаминоза (скорбут, цинга).
Фармакологический эффект - восполняющий дефицит витамина C,
метаболический, регулирующий окислительно-восстановительные
процессы, антиоксидантный.
Всасывается в тонкой кишке (двенадцатиперстной, частично —
в подвздошной). С увеличением дозы до 200 мг абсорбируется до
70%; при дальнейшем повышении дозы всасывание уменьшается (50–
20%). Патология ЖКТ (язва, запор, диарея), глистная инвазия,
лямблиоз, употребление свежих фруктовых и овощных соков,
щелочного питья — уменьшают утилизацию аскорбата в кишечнике.
Cmax после приема внутрь достигается через 4 ч. Степень связывания
с белками плазмы низкая (около 25%). Легко проникает в лейкоциты,
тромбоциты, а затем — во все ткани; наибольшие концентрации
обнаруживаются в железистой ткани. Депонируется в задней доле
гипофиза, коре надпочечников, глазном эпителии, межуточных
376
клетках семенных желез, яичниках, печени, мозге, селезенке,
поджелудочной железе, легких, почках, стенке кишечника, сердце,
мышцах, щитовидной железе. Проходит через плаценту.
Метаболизируется, преимущественно в печени, в
дезоксиаскорбиновую и далее в щавелевоуксусную и
дикетогулоновую кислоты. Неизмененный аскорбат и метаболиты
выводятся с мочой, фекалиями, потом, грудным молоком. Выводится
при гемодиализе.
Гиповитаминоз и авитаминоз С.
гемостаз): тромбоцитоз, гиперпротромбинемия, эритропения,
нейтрофильный лейкоцитоз.
Со стороны нервной системы и органов чувств: при излишне
быстром в/в введении — головокружение, слабость.
Со стороны органов ЖКТ: при приеме внутрь — раздражение
слизистой оболочки ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), диарея (при
приеме доз более 1 г/сут), повреждение зубной эмали (при
интенсивном употреблении жевательных таблеток или рассасывании
пероральных форм).
Со стороны обмена веществ: нарушение обмена веществ, угнетение
синтеза гликогена, избыточное образование кортикостероидов,
задержка натрия и воды, гипокалиемия.
Со стороны мочеполовой системы: увеличение диуреза,
повреждение гломерулярного аппарата почек, образование
оксалатных мочевых камней (особенно при длительном приеме в
дозах более 1 г/сут).
Аллергические реакции: кожная сыпь, гиперемия кожи.
Прочие: болезненность в месте инъекции (при в/м введении).
ТИАМИН (THIAMINI CHLORIDI)

Фосфорилируется, образуя тиаминпирофосфат, который и
реализует многочисленные эффекты тиамина. После введения внутрь
всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой
кишке.
377
Фармакологический эффект - восполняющий дефицит
витамина B1, метаболический, иммуностимулирующий,
антиоксидантный.
Быстро и полно абсорбируется при в/м инъекции.
Распределяется по всем тканям. Ежедневно метаболизируется
приблизительно около 1 мг. В виде тиаминпирофосфата, как
кофермент многочисленных декарбоксилаз, участвует в метаболизме
пирувата, альфа-кетоглутарата и играет важную роль в обмене
углеводов. Защищает мембраны клеток от токсического воздействия
продуктов перекисного окисления.
Гиповитаминоз и авитаминоз B1
Аллергические реакции — отек Квинке, крапивница, кожный зуд.
ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (FOLICUM ACIDUM)

В организме преобразуется в тетрагидрофолиевую кислоту,
необходимую для созревания мегалобластов и их трансформации в
нормобласты. При ее дефиците развивается мегалобластный тип
кроветворения. Занимает важное место в обмене пуринов и
пиримидинов, синтезе нуклеиновых кислот, метаболизме
аминокислот (глицина, метионина и гистидина).
Фармакологический эффект - восполняющий дефицит фолиевой
кислоты, гемопоэтический.
После приема внутрь фолиевая кислота, соединяясь в желудке с
внутренним фактором Кастла (специфическим гликопротеином),
всасывается в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки. Почти
полностью связывается с белками плазмы. Подвергается
активированию в печени под воздействием фермента
дигидрофолатредуктазы, превращаясь в тетрагидрофолиевую
кислоту. Cmax в крови достигается через 30–60 мин. Экскретируется
почками как в неизмененном виде, так и в виде метаболитов.
Мегалобластная анемия, вызванная дефицитом фолиевой
кислоты; профилактический прием во время беременности (до 16
нед.) для снижения риска развития патологий нервной трубки.
378
Аллергические реакции: бронхоспазм, эритема, лихорадка,
кожные высыпания.
ЦИАНОКОБАЛАМИН (CYANOCOBALAMINUM)
Обладает высокой биологической активностью и участвует в
углеводном, белковом, липидном обмене. Повышает регенерацию
тканей, нормализует кроветворение, функции печени и нервной
системы, активирует свертывающую систему крови, понижает
содержание холестерина в крови (при атеросклерозе). В организме
(преимущественно в печени) превращается в кофактор — кобамид,
входящий в состав многочисленных ферментов, в т.ч. в состав
редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту в
тетрагидрофолиевую. Кобамид участвует в переносе метильных и
других одноуглеродистых фрагментов и поэтому необходим для
образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина — донора
метильных групп, в синтезе липотропного фактора — холина, для
превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в
состав миелина, для утилизации пропионовой кислоты. Способствует
накоплению в эритроцитах соединений, содержащих
сульфгидрильные группы, чем объясняется увеличение их
толерантности к гемолизу.
Фармакологический эффект - гемопоэтический,
эритропоэтический, противоанемический, метаболический.
Всасывание происходит на всем протяжении тонкого кишечника
(отчасти и в толстом). В подвздошной кишке соединяется со
специальным внутренним фактором и становится недоступным для
микроорганизмов кишечника; комплекс в стенке тонкой кишки
передает цианокобаламин на рецептор, который и транспортирует его
в клетку (активность рецептора зависит от структуры и функции
слизистой, поддерживаемой фолиевой кислотой, а также от наличия
ионов кальция и pH среды). В крови витамин B12 связывается с
транскобаламинами I и II, которые транспортируют его в ткани.
Депонирование происходит преимущественно в печени, из печени
выводится с желчью в кишечник и снова всасывается.
Элиминирование происходит преимущественно почками.
379
Хронические анемии, протекающие с дефицитом витамина B12
(Аддисона - Бирмера, алиментарная макроцитарная), в комплексной
терапии анемий — железодефицитной, постгеморрагической,
апластической, вызванной токсическими веществами и
лекарственными препаратами
Головная боль, головокружение, возбуждение, боли в области
сердца, тахикардия, аллергические реакции (крапивница).
380
ГЛАВА Х
КИСЛОТЫ И ЩЕЛОЧИ
Кислоты — это соединения, содержащие водород и образующие

ионы водорода (Н+) при растворении в воде. Ионы — это частицы с
электрическим зарядом. Именно ионы придают кислотам их
свойства, но существовать они могут только в растворе.
Следовательно, свойства кислот проявляются исключительно в
растворах. В состав соляной кислоты (НСl) входят водород и хлор.
Кислота считается сильной, если большинство ее молекул
распадаются в растворе, выделяя ионы водорода. Сила кислоты
измеряется числом рН — водородным показателем.
ОСНОВАНИЯ И ЩЕЛОЧИ
Основание — это соединение, химически противоположное

кислоте. Щелочью называется основание, растворимое в воде.
Смешиваясь с кислотой, основание нейтрализует её свойства, и
продуктом реакции является соль.
Желудочные таблетки содержат щелочи, нейтрализующие
обращающуюся при несварении желудка кислоту.
Основания — это вещества, способные присоединять ионы
водорода (Н+) из кислоты. Ион оксида (О2-) и ион гидроксида (ОН-)
могут соединяться с ионами водорода в кислоте. Значит, оксиды
металлов, например оксид магния, и гидроксиды металлов, например
гидроксид натрия, являются основаниями. Гидроксид натрия (NаОН)
состоит из натрия, кислорода и водорода. Гидроксид магния
(Мg(ОН)2) состоит из магния, кислорода и водорода.
Многие основания и щёлочи — очень едкие вещества и потому
опасны: они разъедают живые ткани. Жидкие очистители содержат
щелочи, растворяющие грязь.
рН
Сила кислот и оснований определяется числом рН. Это мера
концентрации ионов водорода в растворе. Число рН изменяется от 0
до 14. Чем меньше рН, тем выше концентрация водородных ионов.
 Раствор, рН которого меньше 7— это кислота.
 Вещества с рН = 7 – нейтральные.
381
 Вещества с рН больше 7 — основания или щелочи.
Кислоты создают кислую среду, а щелочи – щелочную. Они
вступают в реакцию нейтрализации, в результате которой образуется
вода, а pH среда из кислой и щелочной преобразуется в нейтральную.
Щелочи при растворении образуют гидроксид-ионы, наделяющие
их характерными свойствами. Щелочи притягивают из кислот ионы
водорода. У щелочей есть характерные признаки, проявляющиеся в
ходе химических реакций.
Средства, корригирующие кислотно-щелочное равновесие. Соли

щелочных и щелочноземельных металлов.
1. Кислоты:
1.1. Сильные кислоты: кислота хлористоводородная.
1.2. Слабые кислоты: молочная, борная, угольная кислоты.
2. Соединения со щелочными свойствами (натрия гидрокарбонат,
магния оксид).
3. Соли щелочных металлов.
3.1. Na+: натрия хлорид, натрия гидрокарбонат.
3.2. К+: калия хлорид, калия ацетат.
4. Соли щелочно-земельных металлов.
4.1. Са++: кальция хлорид, кальция глюконат.
4.2. Mg++: магния сульфат, магния хлорид.
5. Органические соли калия и магния.
Из неорганических лекарственных веществ наибольшее

значение для организма имеют кислоты, щелочи, соли щелочных и
щелочноземельных металлов. Эти соединения являются
электролитами, т.е. в растворах диссоциируют на ионы.
КИСЛОТЫ
Биологическое действие кислот зависит, главным образом, от

водородных ионов, следовательно, их активность определяется
степенью диссоциации. При диссоциации большинства кислот анион
существенного значения в действии кислоты не играет.
Биологическое действие кислот определяется степенью
диссоциации, т.е. количеством образовавшихся водородных ионов.
382
Анион определяет фармакодинамический эффект только в отдельных
случаях (CN-, P-). Различают местное и резорбтивное действие
кислот. В зависимости от концентрации (Н-) местно кислоты
оказывают вяжущее, раздражающее или прижигающее действие, что
определяется глубиной взаимодействия кислот с тканевыми белками:
образование поверхностных альбуминатов обуславливает вяжущий
эффект, глубоких - прижигающий (коагуляционный некроз).
Повреждающее действие кислот сопровождается гиперемией,
воспалительным отеком и др.
Электронейтральные молекулы легче проникают через
клеточные мембраны, чем ионы, поэтому слабо диссоциирующие
кислоты (борная) оказывают более выраженное противомикробное
действие. В физиологии пищеварения большое значение имеет
хлористоводородная кислота. Она создает необходимую
концентрацию водородных ионов для максимальной активности
пепсинов, превращает пепсиногены в пепсины, регулирует тонус
привратника и эвакуаторную функцию желудка, способствует
створаживанию молока, вызывает денатурацию и набухание белков
и, тем самым, способствует их ферментативному расщеплению,
регулирует секреторную деятельность поджелудочной железы,
предотвращает развитие бродильных и гнилостных процессов в
желудке. Разведенная хлористоводородная кислота (8,3 %) по 5-10
капель на прием в микстурах применяется для лечения гипоахилии
или ахилии, а также при назначении препаратов железа. Кислоты
быстро всасываются из желудка и кишечника. В крови связываются с
гидрокарбонатом и основным фосфатом (буферными системами).
Образующаяся при этом СО2 выводится через дыхательные пути,
кислые фосфаты с мочой.
Местное действие
Кислоты, взаимодействуя с белками кожи и слизистых
оболочек, образуя плотные, не растворимые в воде, не проникающие
вглубь ткани альбуминаты.
В малых концентрациях кислоты оказывают вяжущее действие
(противовоспалительное) а в более высоких - раздражающее и
прижигающее действие. Вяжущее действие более выражено у слабых
кислот, прижигающее у сильных. Слабо диссоциируют, например,
борная и салициловая кислоты, они обладают
противовоспалительным действием, используются как антисептики,
383
антибактериальным, противогрибковым действием, в зависимости от
концентрации салициловая кислота обладает кератопластическим
(стимулирует эпителизацию) - 1-2% или кератолитическим
(шелушащим) - 10-20% - действием. Местное действие кислот
сопровождается рефлекторными реакциями, их величина и характер
зависят от интенсивности действия кислоты.
Сильные неорганические кислота (серная, соляная, азотная)
вызывают коагуляционный некроз; они отнимают воду, и на
поверхности ткани образуется плотный альбуминат - сухой струп.
Особый интерес представляет действие кислот на секрецию и
моторику ЖКТ. Это действие было изучено школой И.П.Павлова.
Кислоты необходимы для пищеварения (например, кислота
хлористоводородная разведенная) Они способствуют действию
пепсина, усиливают секрецию желудочного и панкреатического
соков, задерживают переход содержимого желудка в 12-перстную
кишку, т.к. попадая в нее, вызывают сокращение пилорической части
желудка, которая расслабляется только после нейтрализации
поступившей кислоты.
Резорбтивное действие
После всасывания в кровь или парентерального введения,
кислоты немедленно нейтрализуются буферными системами и
резорбтивного действия не оказывают. При поступлении в кровь
больших количеств кислот наступает истощение щелочных резервов
и развивается сначала компенсированный, затем
некомпенсированный ацидоз (рН < 7,35).
Таким образом, клиника отравления кислотами складывается из
симптомов их местного действия и явлений некомпенсированного
ацидоза (кома, угнетение дыхания, падение АД).
Меры помощи
Удалить кислоту с поверхности кожи водой или слабым
раствором щелочи (соды-гидрокарбоната Nа). Если кислота принята
внутрь, ее нейтрализуют слабой щелочью-окисью магния.
ЩЕЛОЧИ
Гидрокарбонат натрия (NaHCO3), натрия тетраборат, окись

магния, гидроокись алюминия, Са карбонат, магния субкарбонат
384
Биологическое действие щелочей зависит от гидроксильных
анионов, сила этого действия определяется степенью диссоциации
щелочей.
Местное действие
При нанесении на кожу и слизистые оболочки щелочи
взаимодействуют с белками, образуя рыхлые, глубоко проникающие
альбуминаты. Поэтому при использовании сильных щелочей
(гидроокисей Nа и К) наблюдается сильное раздражение и глубокое
прижигающее действие (колликвационный некроз). Слабые щелочи
тканевого некроза не вызывают. Они размягчают эпидермис,
растворяют муцин, вязкую слизь и воспалительный экссудат;
раздражая ткани, способствуют улучшению их трофики, ускорению
заживления воспалительного процесса, снижению местного ацидоза и
отёка. Так, натрия гидрокарбонат и тетраборат применяют для
промываний, полосканий, как очищающие, противовоспалительные
средства. За счет антимикробного, противогрибкового действия
препараты щелочей используются как антисептики (раствор аммиака
для мытья рук хирурга, медперсонала, натрия тетраборат - для
лечения микозов.
Особое значение имеет влияние щелочей на функцию ЖКТ. Во -
первых, щелочи нейтрализуют желудочный сок, т.е. имеют
антацидное действие. Такие препараты щелочей, как натрия
гидрокарбонат, кальция карбонат, магния окись, магния субкарбонат,
магния трисиликат, алюминия гидроокись, висмута субцитрат и др.,
широко используются в лечении язвенной болезни желудка и 12-
типерстной кишки, гиперацидных гастритов.
Резорбтивное действие
Щелочи, подобно кислотам, не оказывают существенного
резорбтивного действия, т.к. немедленно нейтрализуются
потенциальными кислотами буферной системы.
Выделяясь почками, щелочи вызывают сдвиг рН мочи в
щелочную сторону, что используется для подщелачивания мочи при
лечении сульфаниламидами, ацетилированные производные которых
в кислой среде мочи выпадают в кристаллы.
Щелочи частично выделяются через дыхательные пути и
способствуют разжижению бронхиальной слизи, выделению
385
мокроты, т.е. являются отхаркивающими прямого типа действия
(NаНСO3) и используется с целью разжижения вязкой мокроты.
При поступлении в кровь больших количеств щелочей,
например, при отравлении сильными щелочами, происходит
истощение буферных резервов крови и развивается сначала
компенсированный, а затем некомпенсированный алкалоз (pH<7,45).
Клиника отравления определяется симптомами местного и
резорбтивного действия.
Меры помощи
Нейтрализация щелочи слабым раствором кислоты, например, 2-
3% лимонной. Проводят лечение алкалоза в/в введением 0,1Н
соляной кислоты или аскорбиновой кислоты.
Другие меры помощи, такие же, как и при отравлении
кислотами.
СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО

РАВНОВЕСИЯ
Алкалоз – повышенная щелочность в организме (pH-баланс

выше 6,4). Алкалоз – это нарушение кислотно-щелочного равновесия
в организме, проявляющееся избыточным накоплением щелочных
соединений. Для алкалоза характерна потеря кислот и избыточное
накопление щелочных соединений, в результате нарушения дыхания
или нарушения метаболизма. При алкалозе отмечается слишком
медленное переваривание пищи
Ацидоз – повышенная кислотность в организме (pH-баланс
меньше 6). Ацидоз сопровождается слишком быстрым
перевариванием пищи. Дисбаланс pH организма у большинства
людей проявляется в виде повышенной кислотности (ацидоз).
Кислоты диссоциируют в водных растворах, т. е. проявляют
свое ионное действие. Такое же действие оказывают и щелочи.
Уменьшение щелочных резервов приводит к
компенсированному ацидозу (рН крови при этом не изменяется).
Состояние компенсированного ацидоза необходимо вызывать:
а) у детей при тетании (содержание ионов кальция Са++ зависит от
щелочных резервов крови - понижение последних ведет к
повышению ионизации кальция);
386
б) для сдвига реакции мочи в кислую сторону (при назначении
гексаметилентетрамина, лечении некоторых форм мочекаменной
болезни);
в) при назначении диуретиков, вызывающих алкалоз (тиазидные
диуретики, этакриновая кислота). Обычно для этих целей применяют
аммония хлорид.
Дальнейшее истощение буферных систем крови приводит к
некомпенсированному ацидозу. Это проявляется повышением
артериального давления, судорогами, резкой одышкой (дыхание
Кусмауля). Затем развивается кома, угнетение дыхания, коллапс.
Падение рН ниже 7,16 несовместимо с жизнью. Смерть наступает от
паралича дыхательного центра.
При отравлении концентрированными кислотами наблюдаются
симптомы их местного действия: ожоги по ходу пищевода, резкие
боли, рвота, понос, шок.
Меры помощи. Нейтрализация кислот (магния оксид), белковые
вещества (взбитый яичный белок, молоко), назначение наркотических
анальгетиков, симптоматическая терапия.
Едкие щелочи при взаимодействии с тканевыми белками
образуют рыхлые альбуминаты. этим объясняется глубокое
прижигающее действие щелочей (коликвационный некроз).
резорбтивное действие щелочей при острых отравлениях проявляется
в нарастании явлений декомпенсированного алкалоза (понижение
аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, беспокойство, сильные
головные боли, головокружение, судороги, лихорадка, замедление
дыхания, понижение рефлексов, гиперестезии, кома).
Первая помощь. Нейтрализация свободной щелочи слабыми
кислотами - молочная, лимонная 2-3% растворы. Назначение
обволакивающих веществ. Осторожное промывание желудка,
введение наркотических анальгетиков для предотвращения появления
шока. Так как при алкалозе развивается гипонатриемия, поэтому
показано введение больших количеств изотонического раствора
натрия хлорида.
Для внутреннего применения используют наиболее слабые
щелочи - натрия гидрокарбонат и магния оксид (по 0,3-0,5 г). Их
применяют при гиперацидных состояниях (гастрит, язвенная болезнь
желудка), при спазмах привратника. Более рационально применять
магния оксид т.к. натрия гидрокарбонат при взаимодействии с
кислым содержимым желудка образует СО2 и активирует моторику
387
желудка. Кроме того, при применении натрия гидрокарбоната
повышаются щелочные резервы крови. Избыточные щелочные
продукты выводятся с мочой, повышая рН мочи. Для создания
компенсированного алкалоза применяют калия ацетат. При введении
больших количеств щелочи или истощении щелочных резервов
появляется декомпенсированный алкалоз, который характеризуется:
резкой болью в полости рта, по ходу пищевода, желудка. Появляется
рвота с кровью. Отмечается желтушность кожных покровов
(гемолиз). Цвет лица - темно-красный.
Если буферные системы не могут обеспечить нормальной рН
крови, то возникает нарушение кислотно-щелочного равновесия -
ацидоз или алкалоз являются компенсированными, если рН 7,35 или
7,45, то ацидоз или алкалоз: считаются некомпенсированными.
Алкалоз является сравнительно редким нарушением кислотно-
основного состояния. Бывает респираторный алкалоз, когда усилено
выведение HCO3-. Чаще возникает метаболический алкалоз, к
которому приводят профузная рвота или после передозировки натрия
гидрокарбоната. Выраженность метаболического алкалоза
незначительна, так как он хорошо компенсируется за счет угнетения
альвеолярной вентиляции. Для коррекции применяется аммония
хлорид, который превращается в мочевину и в дальнейшем
образуется HCl. Смысл введения аммония в образовании более
сильной кислоты, которая не выводится из организма. Препарат
назначается внутрь в три приема, средняя доза - 8-12 г.
50-70% массы тела человека составляет вода, из которой 1/3
находится во внеклеточном, экстрацеллюлярном (ЭЦП), а 2/3 - во
внутриклеточном интрацеллюлярном пространстве (ИЦП). Все
нарушения баланса касаются как правило ЭЦП. Физиологическая
концентрация водородных ионов в плазме составляет 40 нмоль/л и
соответственно рН 7,4; эта величина может колебаться от 16 до 100
нмоль/л и соответственно рН от 7,8 до 7,0. рН крови регулируется
гидрокарбонатной, фосфатной, плазмопротеиновой и гемоглобиновой
буферными системами. При отклонении рН в кислую сторону
возможно развитие ацидоза, который может быть респираторного и
метаболического происхождения. Первая форма развивается при
пониженном выделении через легкие диоксида углерода и
пониженном артериальным РСО2.
Метаболический ацидоз является следствием снижения
концентрации аниона гидрокарбоната и наблюдается при
388
повышенном поступлении или образовании нелетучих кислот,
например у диабетиков, при различных формах гипоксии тканей.
Алкалоз - изменение рН тканей в щелочную сторону, такое
нарушение обмена веществ бывает крайне редко. Существует тесная
связь между изменением уровня калия и кислотно-основным
состоянием.
При гипокалиемии внутриклеточный К+ обменивается на
внеклеточный Н-. Проникшие ионы водорода в клетке вызывают
ацидоз, который проявляется раньше, чем алкалоз в тканях.
Гипокалиемия является наиболее частой причиной метаболического
алкалоза в ЭЦП. Такой алкалоз можно ликвидировать приемом КСl.
Введением КСl можно лечить также и гипохлоремический алкалоз.
СОЕДИНЕНИЯ ЩЕЛОЧНЫХ И ЩЕЛОЧНОЗЕМЕЛЬНЫХ

МЕТАЛЛОВ
Ионы натрия влияют на осмотическое давление, щелочность и

объем циркулирующей крови. Дефицит Na+ может возникать при
значительном потовыделении, поносах (холера), рвоте, полиурии,
ожогах, гипофункции коры надпочечников. Недостаток ионов натрия
в организме проявляется спазмами гладкой мускулатуры, угнетением
ЦНС, расстройствами кровообращения.
Ионы калия. 98% общего количества калия в организме человека
находится в ИЦП и только 2 % в ЭЦП. Высокая внутриклеточная
концентрация калия и натрия внеклеточного поддерживается их
активным обменом. Факторами регуляции является прежде всего
минералокортикоиды, Na+-K+ АТФ-аза, активность которой зависит
от инсулина, рН внеклеточной жидкости. Ионы калия принимают
участие в генерации и проведении нервных импульсов, образовании
ацетилхолина, необходимы для сокращения мышц и поддержания
автоматизма сердечной деятельности. Наиболее частой формой
нарушений калиевого равновесия является дефицит калия с
гипокалиемией. К нарушением баланса может приводить ренальная
или интестинальная потеря калия. Интестинальная потеря
встречается при рвоте или диарее, ренальная при болезни Крона или
Кушинга, при назначении диуретиков или кортикостероидов При
дефиците калия могут наблюдаться симптомы: со стороны скелетной
мускулатуры - слабость, паралич мышц, со стороны сердца -
вентрикулярные экстрасистолы и повышение чувствительности к
389
сердечным гликозидам; а также снижение клубочковой фильтрации,
запоры, повышенное образование аммиака, метаболический алкалоз,
увеличение секреции инсулина, альдостерона.
Применяют препараты калия при гипокалиемии, для лечения
аритмий, при гипотрофии у детей одновременно с анаболическими
стероидами.
Гиперкалиемия встречается при почечной и надпочечниковой
недостаточности и характеризуется парастезией, слабостью, сонными
параличами, тошнотой, болью в животе, нарушением
атривентрикулярной проводимости с мерцанием желудочков или
асистолией. Для лечения гиперкалиемии назначают глюкозу с
инсулином (активирует вхождение калия в клетку) и кальция хлорид
в вену.
Ионы кальция
Общее содержание кальция в плазме составляет 2,25-2,7 ммоль/л;
при этом 45-60% приходится на ионы кальция, а остальная часть
связана с белками и не ионизирована. Чаще всего гипокальциемия
связана со снижением уровня альбуминов. Концентрация
ионизированного кальция в плазме зависит от кислотно-основного
состояния. Степень ионизации кальция при алкалозе понижается, а
при ацидозе повышается. ионизированные фракции кальция имеют
функциональное значение. ионы кальция необходимы для
свертывания крови, электромеханического сопряжения в сердечной и
скелетной мускулатуре. Кальций зависимая активность существует во
многих тканях во взаимодействии с циклическими
нуклеотидмонофосфатами. Снижение ионизированной фракции
кальция ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости вплоть
до тетанических пароксизмов и судорог. При гиперкальциемии
возможны следующие симптомы: летаргия, смятение, слабость,
анорексия и тошнота, несахарный диабет, нефрокальциноз, усиление
сократимости миокарда, ранняя гипертензия.
Назначают препараты кальция при недостаточности его в
организме, для уменьшения проницаемости капилляров, с
препаратами витамина д для лечения переломов, рахита,
остеомаляции, при передозировке препаратами магния, калия и как
противоаллергическое средство.
Ионы магния
Главное депо ионов магния - кости, в экстрацеллюлярном
пространстве находится около 1 %. магний является кофактором
390
многих ферментов. от него зависит энергетический обмен веществ и
нервно-мышечная возбудимость, а также синтез белка и регуляция
мембранной проницаемости. к гипомагниемии может привести
острый инфаркт миокарда, хронический алкоголизм, длительное
голодание, прием некоторых препаратов - диуретиков, циклоспорина,
аминогликозидов. клиническими признаками недостатка магния
является повышенная нервно-мышечная возбудимость, тремор,
апатия, депрессия, сердечная аритмия. при гипермагниемии можно
наблюдать падение мышечного тонуса и понижение ад.
Ионы фосфора
Дефицит фосфатов может быть обусловлен повышенным
выделением их почками, нарушением секреции паратгормона,
уменьшением всасывания в кишечнике. Недостаток фосфора
приводит к повреждениям гемопоэтической системы (укорочение
жизни эритроцитов и фагоцитов, дисфункция тромбоцитов),
расстройства центральной и периферической нервной системы,
повреждение скелетной мускулатуры.
СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ
Натрия хлорид - 0,9% раствор (стерильный, апирогенный).

Основное применение при обезвоживании организма и как
дезинтоксикационное средство. Применяют для промывания ран,
слизистой оболочки носа. Гипертонические - 3-5-10 % применяют
наружно в виде компрессов и примочек. В вену вводят в виде 10-
20мл 10% раствора при легочных желудочных и кишечных
кровотечениях. Введение гипертонических растворов под кожу не
допускается - возможен некроз.
Раствор Рингера-Локка - содержит 9 г натрия хлорида, натрия
гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0,2 г, глюкозы 1
г, воды для инъекций до 1 литра («физиологический» раствор).
Показания такие же, как и для 0,9% раствора натрия хлорида.
Растворы «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Лактосол»
являются сбалансированными комбинированными препаратами,
содержащие растворы натрия хлорида и других солей. Оказывают
гемодинамическое действие, уменьшают гиповолемию, препятствуют
сгущению крови, развитию метаболического ацидоза, улучшают
капиллярное кровообращение, усиливают диурез, оказывают
дезинтоксикационное действие. Вводят растворы в вену (струйно или
391
капельно) в количествах, необходимых для восстановления объема
жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и
потом. Раствор «Лактосол» весьма эффективен при ожоговом шоке.
392
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М., ГЭОТАР-Медиа,

2015. – 760 с.
2. Аляутдин Р., Бондарчук Н., Давыдова О.. Фармакология. Учебник
для ВУЗов. – ГЭТАР-Медиа, 2015. – 1104 с.
3. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: в 2-х
томах/пер. с англ. - М.: Медицина, 2001.
4. Э. Патриция К. Секреты фармакологии: Учебное пособие. – М.,
2004. – 384 с.
5. Петров В.И., Гаевый М.Д., Гаевая Л.М. Фармакология: Учебник. –
М., 2008. – 560 с.
6. Медицинская энциклопедия/пер с англ. М. Луппо. - М.:Крон-
Пресс 1998. - 970 с.
7. Нил М. Наглядная фармакология/пер. с англ. - М.: ГЭОТАР
Медицина, 1999. - 103 с.
8. Базисная и клиническая фармакология. В 2-х томах.
9. Т.С. Морозкина, А.Г. Мойсеенок. Витамины. Краткое
руководство. – М., 2002. – 112 с.
10. Руководство по фармакологии к практическим занятиям: Учебное
пособие для вузов (под ред. Галенко-Ярошевского П.А.,
Ханкоевой А.И.) – М, 2000.
11. Р. Аляутдин, Н. Преферанский, Н. Преферанская. Фармакология.
Руководство к практическим занятиям. – М, 2010.- 608 с.
12. В. Петров, В. Балабаньян. Фармакология. Рабочая тетрадь для
подготовки к практическим занятиям. – М. 2013. – 292 с.
13. www.rlsnet.ru
14. http://meduniver.com
15. http://vmede.org/sait/
16. http://lechimsya-prosto.ru/
17. www.drugsdatabase.com
18. www.medscape.com
393

ФАРМА 2 СЕМЕСТР ☝??

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ФАРМА 2 СЕМЕСТР ☝??

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

С 75 Средства, влияющие на процессы тканевого обмена и функции

ISBN 978-9967-16- 151-1

В учебном пособии рассматриваются основные вопросы физиологии

Рекомендовано к изданию Ученым советом ГОУ ВПО КРСУ

Допущено Министерством образования и науки Кыргызской Республики в качестве

С 4108100000 – 16 УДК 615.1/4

©Сост:А.А.Зурдинова, А.Т.Шараева, А.Д.Урманбетова, Н.У.Токтоналиева, 2017

В рамках реализации Федеральных государственных

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

Раздел 1. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих

Рис. 2. Респираторный тракт

Здесь и происходит газообмен. Кислород из легочных пузырьков

Контроль и стимуляция дыхания

Химические стимуляторы дыхания

Секреция бронхиальных желез

Рис. 4. Клеточный состав слизистой оболочки трахеобронхиального дерева

Бронхиальный секрет – многокомпонентный коллоидный

Группы лекарственных препаратов, влияющих на функции

Раздел 2.1. СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

Стимуляторы дыхания - группа средств, применяемых при

Фармакодинамика и фармакокинетика кофеин-бензоата натрия,

Характеристика отдельных препаратов

СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ

СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ СМЕШАННОГО ТИПА

Кашель - защитный рефлекс, возникает в ответ на раздражение

Рис. 5. Рефлекторная дуга кашля. Кашель может быть вызван

Кашель — рефлекторный механизм, включающий

Следует отметить, что наркотические препараты используются

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО

Характеристика отдельных противокашлевых средств

В норме в дыхательных путях образуется около 100 мл секрета в

Муколитические средства разжижают мокроту за счет

Бронхиальная астма - инфекционно-аллергическое

Рис. 6. Механизм гиперчувствительности бронхов.

Бронхолитические средства (бронх[и] + греч, lysis

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ Β2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ

 Селективные β2-адреномиметики: короткого действия -

Среди бронхолитических препаратов группа веществ селективного

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

М-холиноблокаторы уступают по эффективности β 2-

Характеристика отдельных бронхолитиков

СПАЗМОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

К бронхолитикам миотропного действия относят

Отек легких – это патологическое состояние, которое

Пищеварительный тракт (или желудочно-кишечный тракт -

Рис. 8. Функция желудочно-кишечного тракта

Пищеварение - это совокупность физических, химических и

Общие принципы регуляции процессов пищеварения

НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ЖКТ

Энтеральная нервная система - совокупность собственных

ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ЖКТ

Гуморальную регуляцию разнообразных функций ЖКТ

Влияние гормонов на основные процессы в пищеварительном

МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Виды моторики. Различают перистальтику и перемешивающие

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Экзокринные железы пищеварительной системы секретируют

Рис. 9. Механизм образования соляной кислоты

Фазы желудочной секреции

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ежедневно поджелудочная железа секретирует около 1 л литра

Липазы. Жиры расщепляет панкреатическая липаза