Хайди Л. Херд, Михаэла А. Суэлс

ИЗМЕНЕНИЕ
ПОВЕДЕНИИ
диалектической
поведенческой терапии
ПРАКТИЧЕС КОЕ РУКОВОДСТ ВО
ХАЙДИ Л. ХЕРД, МИХАЭЛА А. СУЭЛС

Предисловие МАРШИ М. ЛИНЕХАН
ИЗМЕНЕНИЕ
ПОВЕДЕНИЯ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
CHANGING
NEHAVIOR
IN DBF
Problem Solving in Action
HEIDI L. HEARD
MICHAELA A. SWALES
Foreword by MARSHA M. LINEHAN
ИЗМЕНЕНИЕ
ПОВЕДЕНИЯ
ХАЙДИ Л. ХЕРД
МИХАЭЛА А. СУЭЛС
Предисловие МАРШИ М. ЛИНЕХАН
КиУв
Комп'ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2022
УДК 615.851
Х39
Перевод с английского М .Б . Сологуба, М .В. Новиковой,
А.К. Гавриловойу Е.О. Синеуцкой, Т.В. Дашян
Под общей редакцией М .Б . Сологуба
Херд, Х.Л ., Суэлс, М.А.

Х39 Изменение поведения при помощи диалектической поведенче -
ской терапии: практическое руководство / Хайди Л . Херд, Михаэла
А. Суэлс; пер. с англ, под редакцией М.Б. Сологуба. Киев. : “ Диа - —
— —
лектика ”, 2022. 352 с. : ил. Парал. тит. англ.
ISBN 978-617-7987-37- 5 ( укр.)
ISBN 978- 1-4625-2264-4 ( англ.)
—
Авторы книги ведущие специалисты по ДПТ. Они разъясняют принципы те-
рапии изменения поведения и наглядно иллюстрируют эффективное применение
этих принципов с помощью примеров случаев из врачебной практики. Кроме того,
в книге уделяется особое внимание распространенным ошибкам психотерапевтов
при анализе целевого поведения, а также выбору и применению соответствующих
решений. В книге также приведены рекомендации для успешного внедрения всего
спектра методов решения проблем, включая обучение навыкам, стимульный кон-
троль и экспозицию, когнитивную реструктуризацию и управление случайностью.
УДК 615.851
Все права защищены.

Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства Guilford Publications, Inc.
Copyright © 2016 The Guilford Press.
All rights reserved.
Authorized translation from the Changing Behavior in DBT: Problem Solving in Action ( ISBN
978- 1 -4625- 2264-4), published by The Guilford Press, a Division of Guilford Publications, Inc.
No part of this publication may be reproduced , stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise,
except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the Publisher.
ISBN 978-617 -7987-37 - 5 ( укр.) © “Диалектика ”, перевод, 2022

ISBN 978-1-60882 -821-0 ( англ.) © 2016 The Guilford Press
ОГЛАВЛЕНИЕ
Об авторах 12
Предисловие 13
Благодарность 15
Предисловие переводчиков 18
Глава 1. Изменение поведения в ДПТ 21
Глава 2. Выбор мишеней 63
Глава 3. Поведенческий цепной анализ 91
Глава 4. Анализ решений 139
Глава 5. Тренинг навыков 193
Глава 6. Контроль стимулов и экспозиция 233
Глава 7. Когнитивная модификация 265
Глава 8. Управление обусловливающими последствиями 293
Эпилог Поведение терапевтов, решающих проблемы 327
Список литераптуры 337
СОДЕРЖАНИЕ
Об авторах 14
Предисловие 15
Благодарности 17
Предисловие переводчиков 20
Глава 1. Изменение поведения в ДПТ 21

Обзор книги 24
Уточнение терминов 25
Основы ДПТ для изменения поведения 28
Теория научения 28
Решение проблем 33
Диалектические принципы 38
Принципы дзен 42
ДПТ- контекст для поведенческих изменений 45
Диагностика и проработка проблемы 45
Функции и методы терапии 54
Стратегии валидации для сбалансированного
решения задач 58
Глава 2. Выбор мишеней

Концепции и стратегии 63
Построение иерархии на предварительном этапе терапии 64
Определение и выбор мишеней во время сессии 72
Общие проблемы 76
Отсутствие возможности просмотреть
дневниковую карточку 76
Содержание 7
Отказ от выбора мишеней и использования

иерархии мишеней 78
Неспособность определить проблему
в поведенческих терминах 82
Выбор неправильной мишени из-за
концептуальной ошибки 85
Отвлечение или уход от мишени 88
Глава 3. Поведенческий цепной анализ 91

Концепция и стратегии 91
Структура ЦА 91
Теория 96
Стратегии для эффективных и успешных ЦА 104
Структура 107
Теория 115
Стратегии 123
Провал при попытках справиться с ПТП клиентов 132
Глава 4. Анализ решений 139

Анализ решений: общие рекомендации 139
Концептуализация и стратегии 139
Общие проблемы , связанные с анализом решений 147
Генерация решений 152
Общие проблемы при генерации решений 163
Оценка решений 174
Общие проблемы , возникающие при оценке решений 180
Реализация решений 185
Общие проблемы при реализации решений 188
8 Содержание
Глава 5. Тренинг навыков 193

Приобретение навыков 197
Укрепление навыков 206
Генерализация навыков 218
Глава 6. Контроль стимулов и экспозиция 233

Контроль стимулов 236
Экспозиция 248
Глава 7. Когнитивная модификация 265
Ключевые принципы и стратегии 265
Отличительные особенности ДПТ 267
Стандартные процедуры КПТ 273
КПТ-процедуры 281
Д ПТ- процедуры 286
Глава 8. Управление обусловливающими

последствиями 293
Ключевые принципы и стратегии 293
Менеджеры по управлению обусловливающими
последствиями 294
Содержание 9
Оценка эффективности последствий 305

Подкрепление 307
Угасание 310
Наказание 312
Вопросы , влияющие на все процедуры 315
Угасание 322
Наказание 324
Эпилог. Поведение терапевтов, решающих проблемы 327

Иллюстрация 327
Список литераптуры 337

Семье и друзьям, которые оказывали горячую поддержку
на протяжении всего этого проекта.
— Хайди Л . Херд
Ричарду, Томасу и Кейтлин.

— Михаэла А. Суэлс
ОБ АВТОРАХ
Хайди Л . Херд, д - р философии , является старшим тренером

в Behavioral Tech и специалистом по повышению квалифика-
ции в ДПТ, а также клиническим инструктором в Университете
Вашингтона в Сиэтле. Работает в Сент-Луисе, является основателем
и бывшим директором британской программы обучения ДПТ и пре-
доставляет консультации терапевтам ДПТ и командам в Северной
Америке и Европе. После сотрудничества с Маршей М. Линехан
по первым результатам испытаний стандарта ДПТ и адаптации к ле-
чению алкогольной и наркотической зависимости д- р Херд в своих
исследованиях сосредоточилась на эффективности ДПТ. Она опу -
бликовала множество работ, связанных с пограничным расстрой -
ством личности и ДПТ, и является соавтором ( с Михаэлой А. Суэлс)
книги Dialectical Behaviour Therapy: Distinctive Features.
Михаэла А . Суэлс , д- р философии, клинический психолог, кон -
сультант Совета по здравоохранению Университета Бетси Кадваладр,
крупнейшей организации здравоохранения в Уэльсе , и старший
преподаватель программы клинической психологии Северного
Уэльса и Школе психологии Бангорского университета. Она также
является директором по обучению ДПТ в Великобритании. Доктор
Суэлс обучила свыше тысячи профессионалов ДПТ по более чем
350 программам. Ее исследовательские интересы сосредоточены ,
прежде всего, на эффективном использовании доказанных психо -
логических методов лечения в обычной клинической практике; она
в настоящее время занимается клиническими испытаниями ДПТ
в лечении резистентной депрессии. Доктор Суэлс — участник ра-
бочей группы по классификации расстройств личности в рамках
Международной консультативной группы ВОЗ по пересмотру клас-
сификации психических и поведенческих расстройств МКБ - 10.
ПРЕДИСЛОВИЕ
С Хайди Херд и Михаэлой Суэлс мы впервые встретились на од-

ном из моих ранних курсов интенсивного обучения в Сиэтле в начале
1990- х годов. Тогда Хайди была моим аспирантом; будучи активно
вовлеченной в первое рандомизированное контрольное исследование
ДПТ, она развивала свои навыки как тренер в ДПТ вместе со мной.
Михаэла была частью первой британской команды, которая изучала
ДПТ. Вдохновленная ее наставником, Марком Уильямсом, который
позже продолжил развивать основанную на осознанности когни-
тивную психотерапию с Джоном Тисдэйлом и Зинделем Сигалом,
она приехала в Сиэтл, чтобы изучить методы лечения подростков
с суицидальным и самоповреждаюгцим поведением. Встреча Хайди
и Михаэлы оказала благотворное влияние на распространение ДПТ
за пределами Соединенных Штатов. Они вместе выступили на кон-
ференции в Дублине и там же составили план совместной работы
Хайди с Михаэлой и Марком Уильямсом в Северном Уэльсе.
Во время пребывания в Великобритании Хайди использовала
свои уже значительные навыки и опыт, чтобы организовать коман-
ду обучению ДПТ на Британских островах, которую Михаэла затем
продолжила возглавлять. Вместе они пересекли вдоль и поперек
Великобританию и Ирландию, чтобы обучить специалистов в области
психического здоровья ДПТ и в конечном счете развить националь-
ную учебную команду, которая теперь осуществляет профессиональ-
ное обучение ДПТ повсюду на Британских островах в сотрудничестве
с Институтом Линехан. Их навыки в обучении тренеров для дости-
жения аналогичных уровней точности и ясности в концептуализации
и лечении проблем клиентов были использованы при разработке и на-
ших программ обучения для тренеров ДПТ в США.
Кроме того , будучи единомышленниками и очень компетентными
терапевтами , Хайди и Михаэла развивали ценности и широту зна-
ния у обучавшихся у них терапевтов, а также их навыки и привер-
женность ДПТ, и эффективно внедряли ДПТ в различных системах
здравоохранения.
Их навыки в обучении и консультировании были признаны
Международным обществом улучшения обучения в ДПТ в 2009 году
с присуждением премии за выдающиеся заслуги в обучении. Эта
14 Предисловие
премия была присуждена вскоре после публикации их первой кни-

ги Dialectical Behaviour Therapy: Distinctive Features. В ней они
предоставили вводный обзор терапии , помогая новичкам разви -
вать структурную основу для приобретения всесторонних знаний
по ДПТ.
В этой невероятной новой книге сконцентрированы знания , ко -
торые Хайди и Михаэла получили , обучая терапевтов , и добавлен
компонент решения проблем ДПТ. У клиентов, которые обращают -
ся за помощью, есть комплексные и сложные проблемы. Терапевты
должны работать с ними , чтобы изменить эти тяжелые ситуации
в условиях высокого риска и интенсивного отчаяния. Именно таким
терапевтам и нужна эта книга. Точность и ясность в концептуальном
анализе и практическом внедрении продемонстрированы на каждой
странице. В каждой главе Хайди и Михаэла подчеркивают принци-
пы каждого шага в решении задач в ДПТ. В своем обширном опыте
они обнаружили наиболее распространенные ошибки , мешающие
решению проблем в ДПТ. Каждая из этих обычных проблем описа-
на здесь с подробными иллюстративными клиническими примера-
ми, и важно, что Хайди и Михаэла показывают, как разрешить эти
вопросы, чтобы повысить эффективность обработки информации.
Хотя то, о чем здесь написано, касается ДПТ, терапевты многих
когнитивно-поведенческих направлений найдут большую практи -
ческую актуальность в этом замечательном томе. Хайди и Михаэла
написали книгу, которая поможет не только терапевтам, плохо зна-
комым с ДПТ, но и опытным терапевтам или супервизорам в иден-
тификации и решении типичных проблем в использовании ДПТ,
что улучшит лечение и качество жизни наших клиентов.
Читателям посчастливилось получить книгу этих двух невероятных
терапевтов и тренеров ДПТ. Это особенно актуально, когда речь идет
о решении проблем. Мы все знаем , что зачастую это является серьезной
задачей, с которой сталкиваются наши клиенты: они не могут решить
свои основные проблемы. И помочь им в этом весьма нелегко. Эта кни-
га двух терапевтов, которые знают, что делают, вам очень поможет.
— Марша М. Линехан, д-р философии,
доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук
в Вашингтонском университете, заведующая клиники поведенческих
исследований и терапии Вашингтонского университета
БЛАГОДАРНОСТИ
Узнав о ДПТ, мы были поражены ее состраданием, оптимизмом

и поощрением к переменам в беспокойной жизни тех , кому она
призвана помочь. Все это остается актуальным и спустя 20 лет ис-
пользования этого метода терапии, и мы по-прежнему поражаемся
ее богатством и гибкостью в творческом использовании принципов
изменения поведения для решения кажущихся неразрешимыми
проблем. В лечении пациентов во множестве различных условий
и обучении терапевтов в различных культурах и лечебных учреж -
дениях принципы , первоначально описанные в оригинальном руко-
водстве Марши М . Линехан , нас никогда не подводили. В резуль -
тате наше уважение к успехам Марши в развитии и тестировании
лечения только увеличилось. Мы искренне благодарим Маршу за
подарок , который она вручила нам, обучив нас ДПТ и повысив наше
мастерство в ее применении. Особенно мы хотим поблагодарить ее
за вклад в виде предисловия к этой книге.
Мы хотели бы выразить нашу самую искреннюю признатель-
ность великолепным сотрудникам The Guilford Press, которые так
поддерживали нас на протяжении всей этой истории. Мы особенно
хотим поблагодарить Китти Мур, которая руководила книгой с мо-
мента возникновения замысла ; Барбару Уоткинс , которая внесла
значительные предложения по рукописи; и Нину Хнатов , которая
редактировала рукопись. Получив отзыв Китти о первоначальном
плане книги , мы были рады узнать , что у нас есть редактор, которого
мы могли бы уважать и которому мы могли бы доверять. Со време-
нем мы также узнали, что у нас есть редактор, который имеет не-
вероятное терпение , бесконечное сочувствие и утонченное чувство
юмора. Отзывы Барбары о рукописи показали, что она прочитала
каждое слово с первой страницы до последней, и это одна из самых
валидирующих вещей, которые может сделать редактор.
Мы очень благодарны за все ее исправления и комментарии , ко-
торые повысили эффективность книги для читателей.
Мы также признательны за редактирование Нине. Она нашла
наши случаи неосознанного письма , исправила наши ошибки и ми-
нимизировала вероятность того, что мы унизим себя публично.
16 Благодарности
Мы хотим поблагодарить множество терапевтов , которых мы

обучали и супервизировали на протяжении многих лет и которые
любезно приняли нашу обратную связь и формирование , часто
в публичной обстановке, интенсивных тренингов ДПТ. В течение
многих лет обучения ДПТ мы заметили , что терапевты , часто ра-
ботающие в системах с ограниченным доступом к наблюдению , со-
вершают одни и те же ошибки, пытаясь помочь клиентам изменить
их поведение. Мы надеемся , что эта книга выявит эти проблемы
и разъяснит некоторые решения таким образом, который будет спо-
собствовать приверженности и компетентности ДПТ- терапевтов
и в конечном итоге улучшит жизнь их клиентов. Для этого мы попы-
тались смоделировать строгое применение принципов , а не жесткое
применение правил. Мы ожидаем, что терапевты , разумно применив
эти принципы и связанные с ними стратегии , будут вознаграждены
мастерством в анализе проблем, создании решений и изменении по-
ведения.
Хайди Л . Херд и Михаэла А. Суэлс
Авторов этой книги — бесчисленное множество. Книга не поя -

вилась бы без вдохновения со стороны руководителей и стажеров ,
которые задавали стимулирующие вопросы , обращались за запися -
ми сеансов терапии и за консультациями по их концептуализации,
а также участвовали в проигрывании ситуаций во время наших
сессий. Точно так я ценю то, чему меня научили многие клиенты,
и хочу особенно поблагодарить их за терпимое отношение к тому,
сколько мне нужно было узнать. Я также хочу отметить вклад тех
коллег по ДПТ, которые помогали мне на протяжении многих лет,
моделируя решение проблем , щедро делясь клиническими примера-
ми и учебными историями и предоставляя мне конструктивную об-
ратную связь по моему преподаванию и книгам. Наконец я особен-
но хочу поблагодарить Михаэлу за ее сотрудничество, терпимость
и лояльность на протяжении всего нашего долгого партнерства.
— Хайди Л . Херд
Благодарности 17
Я благодарю своего мужа , Ричарда , и моих детей , Кейтлин

и Томаса. Без их постоянной поддержки и готовности обходиться
без меня я не смогла бы столько времени посвятить терапии и об-
учению , чтобы развивать навыки и знания , на которых основана
эта книга , тем более — найти время на ее написание! Я также хочу
поблагодарить моих профессиональных коллег в ДПТ, чьи личные
навыки , знания и энтузиазм внесли свой вклад в то , что вы здесь
видите. Во главе этой очереди находится моя соавтор Хайди Херд,
которая была моим постоянным партнером на пути изучения, рас-
пространения и обучения ДПТ.
Ее дружба и концептуальная строгость были моими двумя по -
стоянными спутниками в моей профессиональной жизни. Спасибо
также Кристине Данкли и Джанет Фейгенбаум — двум вдохнов-
ляющим клиницистам , которые помогали нам и подталкивали нас
с Хайди в распространении ДПТ по Великобритании и Ирландии.
Без поддержки моего работодателя , Совета по здравоохранению
Университета Бетси Кадваладр и Школы психологии Бангорского
университета , ни одно из моих достижений в ДПТ не было бы воз-
можным. Особая благодарность — Робин Глейз и Колин Эллиотт,
которые по - разному проявили терпимость и гибкость к требовани -
ям и предпочли обучение других терапевтов в ДПТ моим другим
обязанностям.
Михазла А. Суэлс
ПРЕДИСЛОВИЕ ПЕРЕВОДЧИКОВ
Эта замечательная книга переведена командой сотрудников

единственного в России ДПТ-ориентированного стационара —
Центра изучения расстройств пищевого поведения. В этой клинике
полностью реализована ДПТ- среда для стационарных пациенток.
И перевод этой книги сыграл большую роль в организации такого
уникального стационара.
Переводчики: Сологуб Максим Борисович, Синеуцкая Екатерина
Олеговна, Гаврилова Анастасия , Хоменко Олеся , Дашьян Татевик.
Спасибо Марии Новиковой за то, что собрала все наши материа-
лы и отредактировала их.
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА
Вы , читатель этой книги , и есть главный ее критик. Мы ценим
ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что
можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть издан -
ным нами. Нам интересны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при-
слать нам электронное письмо либо просто посетить наш сайт и оста-
вить свои замечания там. Одним словом , любым удобным для вас
способом дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выска-
жите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными
для вас.
Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название
книги и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно
ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе
и подготовке к изданию новых книг.
Наши электронные адреса:
E - mail : info.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika.com
ГЛАВА 1
ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ В ДПТ
Обзор
В сего через несколько часов после вашей встречи с амбула-

торной клиенткой вам звонят из больницы , чтобы сооб-
щить, что она приняла почти смертельную дозу препаратов.
Вы задаетесь вопросом , что привело к этой передозировке?
Это был ваш отказ продлить сеанс терапии , и клиентка все
еще сердилась на вас? Поэтому она передозировалась вместо
того, чтобы позвонить и потренировать навыки ? Во время
сеанса она рассказала о споре со своим парнем в начале дня
и описала тревогу и страх перед тем, что он ее оставит. У нее
был с ним еще один спор или он бросил ее? Действительно ли
передозировка была попыткой самоубийства, и какова была
ее функция ? Она пыталась выразить гнев по отношению
к вам, убедить своего парня, что он ей нужен, или уменьшить
свою боязнь остаться одной ? Стыд, оправданный и необо-
снованный , часто подстегивал ее попытки самоубийства; мог
ли он сыграть роль в этой передозировке? Как вы проанали -
зируете, какие переменные вызвали передозировку, а затем
эффективно обработаете эти переменные, чтобы уменьшить
вероятность еще одной передозировки ? Будете ли вы свя -
зываться с ней в больнице, чтобы укрепить свои отношения,
или просто будете ожидать ее до следующего запланирован-
ного приема? Если передозировка была связана с тем, что
вы не продлили последнюю сессию, вы дадите ей больше
времени в будущем или научите ее по - другому управлять
своим гневом? Если обоснованный стыд привел к передози -
ровке , попытаетесь ли вы успокоить ее стыд или побудить
ее к восстановлению? Если спор с ее парнем привел к пере-
дозировке , нужно ли ей учиться межличностным навыкам
или гнев по отношению к парню мешает ее межличностным
навыкам ? Им нужна терапия для пар, чтобы изменить то, как
22 ;020 1 . Изменение поведения в ДПТ
он реагирует на передозировку? Она должна бросить вызов

своему страху перед тем, что он покинет ее , или она должна
оставить его?
За день до вашего планового приема с пациентом в стацио-
наре психиатр пациента сообщает вам , что пациент угрожал
ответить вам за “ издевательства ”. Вы предполагаете , что
пациент должен быть зол на вас, но не знаете , что вызва -
ло этот гнев, и не знаете функции этого поведения. Будете
ли вы связываться с пациентом как можно скорее , чтобы
восстановить отношения, или вы будете ждать до заплани -
рованной сессии , чтобы разобраться с угрозами ? Когда вы
просите привести примеры “ издевательств ” , пациент вспо-
минает диалектическую конфронтацию в вашем поведении
и стратегии реализации решений ( которые ваш руководи -
тель одобрил как вполне соответствующие ). Должны ли
вы прекратить использовать эти стратегии , чтобы избежать
жалоб, оспорить обвинение пациента в издевательстве или
помочь пациенту написать жалобу ?
Терапевты , обучающие диалектической поведенческой терапии
( ДПТ ) [ Linehan , 1993а ] , отвечают на вопросы , вызванные клиниче-
ским поведением клиентов , используя сложный набор принципов.
Когда терапевт ДПТ выбирает мишенью определенное клиническое
поведение, чтобы его изменить ( например, передозировки , угрозы
терапевту, приступы переедания и рвоты ), самыми важными и име-
ющими непосредственное отношение к этому являются те прин -
ципы, которые позволяют терапевту разработать поведенческую
концепцию и решить, какие стратегии решения проблем нужно ис-
пользовать и как их реализовать. Авторы нескольких книг по ДПТ
обращаются к этим принципам и методам лишь в некоторой степе-
ни , и эта книга — первая на данную тему. В ней использованы два
десятилетия опыта , начиная с первой публикации книги Линехан
[ Linehan , 1993а, 1993b ], и продемонстрированы ключевые принци -
пы и практики , предназначенные для того, чтобы решать общие про-
блемы, связанные с целевым клиническим поведением.
В этой книге мы прежде всего стремимся выделить и уточнить
основные принципы , используемые при разработке поведенческих
;020 1. Изменение поведения в ДПТ 23
концептуализаций и выборе стратегий решения проблем. Здесь осо-

бо подчеркивается важность концептуальной ясности , а также учи-
тывается последовательное применение наиболее актуальных стра-
тегий решения проблем, хотя и не предпринимается попытка рас-
смотреть все эти стратегии, так как руководство Линехан [ Linehan ,
1993а] уже выполнило эту задачу.
Хотя принципы и методы существенно не изменились с момента
первой публикации руководства, в последние два десятилетия поя-
вилось много сведений о проблемах , с которыми неоднократно стал-
киваются терапевты , и об ошибках, которые они могут допустить
в попытке применить поведенческие аспекты лечения. Например,
терапевт при проведении цепного анализа ( ЦА) поведения-мишени
может “ потеряться ”, если он плохо определил поведение, или клиент
неоднократно возвращается к описанию того, как прошла его неделя.
Или, например, анализ может приостановиться, если клиент все вре-
мя отвечает “ Я не могу вспомнить”. Такие проблемы могут усилить-
ся , если терапевт непреднамеренно подкрепляет поведение клиента,
например , внимательно слушая рассказ о неделе клиента или авто-
матически останавливая анализ, если клиент “ не может вспомнить”.
Терапевт и клиент, возможно, создали множество концептуально под-
ходящих решений, соответствующих цепному анализу, но затем кли-
ент может отказаться от реализации любого из решений. Или, напри-
мер, терапевт может полагать, что решения уже внедряются во время
сессии, при этом терапевт и клиент на самом деле только продолжают
их обсуждение. В этой книге мы также стремимся определить общие
проблемы, такие как эти, и предложить эффективные способы мини-
мизации ошибок и решения проблем.
После публикации книг Линехан [ Linehan, 1993а, 1993b] приме-
нение ДПТ распространилось за пределы первоначальной целевой
популяции суицидальных клиентов с пограничным расстройством
личности ( ПРЛ ). Хотя эта книга фокусируется в первую очередь
на клиентах , которые отвечают критериям ПРЛ , клинические приме-
ры включают в себя различные виды целевого поведения , а не толь-
ко суицидальное поведение. Примеры также касаются заключенных
( например , в судебных больницах ) с антисоциальным расстрой -
ством личности и подростков в традиционных ДПТ-программах и в
подростковой адаптации [ Miller, Rathus , & Linehan, 2006], которые

не отвечают критериям любого расстройства личности. Хотя кни -
га имеет наибольшее значение для индивидуальной терапии ДПТ,
она включает в себя несколько примеров из других компонентов
ДПТ, особенно от консультационной команды. Учитывая влияние
этики и традиций, мы создавали составные клинические описания,
основанные на нашем опыте в лечении пациентов и тренировке те-
рапевтов на протяжении последних двух десятилетий. Мы специ -
ально выбрали сценарии , которые представляют общий опыт или
типичные проблемы , чтобы максимизировать обобщаемость при -
мера , избегая при этом идентификации конкретного человека. Ни
одна клиническая история не описывает настоящего клиента или
терапевта, поэтому любое сходство с конкретным человеком явля -
ется чисто случайным.
ОБЗОР КНИГИ
В этой главе описан широкий контекст ДПТ, в котором терапев-
ты разрабатывают поведенческие концепции и реализуют стратегии
решения проблем. Стандартные теории поведения и биосоциаль-
ная теория , разработанная для объяснения поведения , связанного
с ПРЛ , обеспечивают теоретический контекст для лечения и клю-
чевые принципы , используемые в поведенческих концептуализа -
циях. В ДПТ также уделяется внимание диалектическим принци -
пам, которые описывают, как прогресс ( или по крайней мере изме-
нения ) происходит через процесс противостояния и синтеза. Для
достижения синтеза и прогресса лечение включает в себя практику
принятия, чтобы сбалансировать решение поведенческих проблем,
и практику изменений . В дополнение к обзору соответствующих
теоретических принципов в этой главе описано, как поведенческий
подход влияет на некоторые структурные элементы лечения и как
другие стратегии терапии балансируют или усиливают стратегии
решения проблем.
В каждой из последующих глав иллюстрируются ключевые
концепции и стратегии решения поведенческих проблем и рассма-
триваются общие проблемы и ошибки в их применении. Глава 2
посвящена разработке и реализации иерархии мишеней проблем-

ного поведения ДПТ. Основные компоненты решения проблем де-
лятся на поведенческий цепной анализ ( ЦА) , описанный в главе 3,
и анализ решений, описанный в главе 4. Цепной анализ предназна-
чен для того, чтобы помочь терапевту и клиенту определить управ-
ляемые переменные поведения -мишени и , следовательно, получить
информацию , необходимую для эффективного анализа решения.
Анализ решений предназначен для того, чтобы помочь терапевту
и клиенту определить и внедрить самые эффективные когнитив-
но - поведенческие процедуры терапии для изменения управляемых
переменных и , следовательно, изменить поведение-мишень.
В остальных главах представлены процедуры КПТ, которые ис-
пользуются в виде решений в рамках ДПТ. В главе 5 рассматрива -
ется такой компонент терапии , как обучение навыкам. В ней пред-
ставлены аспекты , общие для обучения клиентов любому навыку,
а именно — приобретение навыков , их укрепление и генерализация,
в отличие от рассмотрения каждого конкретного набора навыков
ДПТ. В главах 6-8 речь идет о работе с мотивационными перемен-
ными , которые управляют поведенческими мишенями. В главе 6
рассматривается лечение классически обусловленных реакций и со-
держатся разделы , касающиеся как контроля стимула , так и экспо-
зиции. В главе 7 представлена когнитивно- поведенческая терапия
с особым вниманием к тому, как поведенческое лечение когнитив-
ных процессов отличается от когнитивного лечения. В главе 8 опи -
саны режим оперантного реагирования и методы управления обус-
ловливающими последствиями.
Уточнение терминов
На данном этапе может оказаться полезным уточнить несколько
терминов , используемых в книге . Во - первых , ДПТ подчеркивает
использование “ принципов ”. Лучше всего использование этого тер-
мина в этой книге определяет следующее: “ Это общая истина , за-
кон , понимающий многие субординационные истины... первичный
источник , из которого что -либо происходит, основное учение или
принцип... закон , на котором основываются другие или из которо-
го извлекаются другие...” [ Новый словарь Вебстера , 1981, с. 757 ].
26 ;020 1. Изменение поведения в ДПТ
Хотя все методы лечения вытекают из теории и соответствующего

набора принципов, они различаются тем , насколько им уделяют
внимание и полагаются на них на каждой сессии. Методы лечения
также различаются по степени , в которой они опираются на общие
принципы или разрабатывают конкретные протоколы. В ДПТ прин-
ципы заслуживают внимания на протяжении всей сессии. Однако
они остаются на относительно общем уровне , в отличие от более
традиционных форм КПТ, которые имеют конкретные протоколы
для каждой сессии. ( Кратко протокол для сеанса ДПТ можно опи-
сать следующим образом: “ Выбрать поведение-мишень, провести
ЦА и применить анализ решения ” . ) Такое пристальное внимание
к общим принципам позволяет терапевтам применять лечение как
строго (для повышения приверженности модели ) , так и гибко (для
повышения отзывчивости к клиенту ). К сожалению, научиться при -
менять модели лечения , которые зависят от принципов , может ока-
заться сложной задачей. Терапевты , как и большинство людей, часто
предпочитают знать протоколы и следовать им автоматически, а не
решать, какой принцип применять, как его применять и что делать,
если два принципа конфликтуют друг с другом. Протоколы обычно
оказываются проще и часто кажутся более безопасными , но, к сожа-
лению, они часто оказываются менее эффективными.
В этой книге используется термин “ поведенческая концептуали-
зация ” или формулировка как отдельный термин, который отлича-
ется от более общего значения концептуализации или формулиров -
ки случая. Обычно концептуализация случая относится к широкому
обзору клинических проблем клиента ( например, диагнозов и пред-
ставлений о проблемах ) , к истории и объяснению причин этих про-
блем (часто включающих отдаленные анамнестические факторы ) ,
а также к резюме долгосрочного плана лечения. Терапевты создают
такие концептуализации в начале терапии , и эти концептуализации,
как правило, развиваются медленно с течением времени. В отличие
от этого мы используем “ поведенческую концептуализацию” , чтобы
обратиться к гораздо более глубокому пониманию непосредствен-
ных факторов , которые управляют появлением поведенческих
мишеней. Каждый эпизод поведения - мишени имеет собственную
поведенческую концептуализацию, хотя одна формулировка может
.
;020 1 Изменение поведения в ДПТ 27
влиять на следующую, если поведенческие мишени или их контек-

сты схожи между собой. Поведенческая концептуализация дает
конкретное определение проблемного поведения, анализирует наи -
более близкие факторы , управляющие поведением , и разрабатывает
подробный план лечения , предназначенный для немедленной реа-
лизации.
Поскольку в книге подробно рассматриваются общие проблемы
применения ключевых принципов и методов , было бы также полез-
но рассмотреть параметры включенных проблем. Все ошибки и про-
блемы , описанные здесь, возникали в преподавании или супервизии
в нескольких случаях. Книга включает в себя ошибки, которые могут
причинить долгосрочный вред клиенту, но , к счастью, относительно
мало ошибок имеют такое влияние.
Однако многие из перечисленных проблем увеличивают некото-
рый дистресс во время сессии. Например , предположение о функ -
ции поведения клиента , а не создание гипотез, увеличивает веро-
ятность инвалидации клиента . Множество проблем уменьшают
эффективность каждой встречи или даже эффективность курса ле-
чения. Например, предложение новых навыков без их тренировки
во время сессии , как правило, снижает вероятность того, что клиент
будет тренировать навык вне сеанса или эффективно его использо-
вать. Ожидание понимания от клиента, а не использование чтения
мыслей или проверки гипотез обычно лишь продлевает цепной ана-
лиз и , следовательно, отдаляет анализ решения. В книгу включены
описания проблем, снижающих приверженность терапевта, мотива-
цию терапевта к применению лечения, а также мотивацию клиента
к участию в лечении. Хотя каждая глава включает отдельный раз -
дел для идентификации и обсуждения этих общих проблем, потен-
циальные проблемы могут появиться и в разделах , описывающих
ключевые принципы , если проблема вытекает непосредственно из
неприменения этих принципов .
Хотя мы знаем о дискуссиях относительно терминологии , ис-
пользуемой для обозначения лица , получающего психологиче -
ское лечение , мы решили просто использовать наиболее распро-
страненное обращение для каждой соответствующей ситуации,
а именно “ клиент ” для человека , который получает лечение
амбулаторно, и “ пациент ” для человека, который получает лечение

в стационаре. В качестве индивидуального метода терапии ДПТ со-
ответствует критериям психотерапии, определенным в работе Corsini
& Wedding ( 1989 ). Мы могли бы использовать термин “психотерапевт ”
для обозначения специалистов, работающих в ДПТ [ Linehan , 1993а],
однако мы выбрали более родовой термин “ терапевт ” для своего ру -
ководства и продолжаем придерживаться этой традиции. Конечно,
“ тренеры навыков” относятся к специалистам, ведущим группы или
проводящим плановые тренинги навыков с индивидуальными клиен-
тами. “ Тренер по навыкам ” — профессионал, которому отведена роль
помогать клиентам генерализовать навыки ДПТ, например, с помо-
щью телефонного коучинга с амбулаторными пациентами или специ-
ального персонального коучинга в стационаре.
ОСНОВЫ ДПТ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

ДПТ — поведенческая терапия , основанная на принципах тео-
рии научения и решающая проблемы терапии. Она синтезирует эти
принципы с принципами диалектики и дзен -буддизма. Далее мы
обсудим эти основы для ДПТ и то, как ДПТ их адаптирует.
Теория научения
Поведенческие теории научения и семейство методов лечения ,
которые вытекают из них , лежат в основе процесса изменения пове-
дения в ДПТ. Теории научения , включенные в ДПТ, включают клас-
сическое условное и оперантное обусловливание, а также единую
теорию социального или психологического бихевиоризма [ Staats,
1975]. Эти теории научения формируют теоретическую основу
лечения , описывая , как изначально развиваются эмоциональные
и поведенческие проблемы и , что более важно, как эти проблемы
сохраняются в настоящем. Большая часть этого научения происхо -
дит вне осознавания клиента и , таким образом, без его намерения.
Эти теории способствуют широкой концептуализации проблем
клиентов и используют информацию , полученную непосредствен-
но на каждом сеансе для конкретной поведенческой концептуали-
зации. Терапевты используют теории для определения переменных
;020 1 . Изменение поведения в ДПТ 29
управляющих поведением клиентов и для создания связанных

с ними решений. В этом разделе представлен краткий обзор некото-
рых ключевых терминов и понятий этих теорий.
Классическое обусловливание
Классическое обусловливание , впервые обнаруженное Павловым
( 1927 ) , описывает процесс , посредством которого животное изуча-
ет или изменяет ответ на стимул через сопряжение этого стиму -
ла с другим стимулом и его естественной реакцией. Основываясь
на своих наблюдениях за биологическим рефлекторным ответом
в виде выделения слюны у собаки ( безусловный ответ ) при пода-
че пищи ( безусловный стимул ) , Павлов далее заметил , что, когда
звук колокола ( условный стимул ) неоднократно сочетался с пода-
чей пищи ( безусловный стимул ), у собаки стала выделяться слюна
( безусловный ответ ) в ответ только на звук колокола. Затем его
исследования повлияли на подходы к поведенческой концептуа -
лизации случая , в которой увидели роль респондента или класси -
ческого обусловливания в развитии человеческой психопатологии.
Как известно, Ватсон [ Watson & Rayner, 1920] научил маленького
Альберта бояться крыс. Изначально у младенца Альберта была
естественная , безусловная реакция страха на громкие звуки , но не
на крыс. Затем исследователи одновременно произвели громкий
шум ( безусловный стимул ) и показали крысу ( условный стимул ).
После нескольких повторений бедный Альберт продемонстриро-
вал выученный , обусловленный ответ в виде страха только на кры-
су. Эта модель выученных ответов лежит в основе поведенческой
концептуализации ряда реакций на тревогу, например, в фобиях,
обсессивно- компульсивных расстройствах и посттравматическом
стрессовом расстройстве.
С пониманием того , как классическое обусловливание способ-
ствует некоторым типам дисфункциональных реакций , исследо-
ватели начали экспериментировать со способами применения тех
же процессов обусловливания в лечении этих реакций. Мэри Кавер
Джонс ( 1924 ) впервые применила классическое обусловливание
процессов для лечения фобий , когда успешно вылечила малень-
кого Питера от страха перед кроликом путем совмещения пищи
(безусловного стимула ) , которое вызывало удовольствие ( безуслов-

ный ответ ) , и кролика ( условный стимул ), который вызывал страх
( неблагополучный условный рефлекс ). Спустя десятилетия Вольпе
(1958) разработал весьма успешный и широко используемый метод
систематической десенсибилизации он иерархически предъяв-
лял своим клиентам стимулы , вызывающие страх , в то время как
они тренировали глубокую мышечную релаксацию. Последующие
исследования показали, что успешное лечение не требует ни иерар -
хии, ни релаксации глубоких мышц, но требует воздействия соот-
ветствующих стимулов.
Классическое обусловливание в ДПТ

Терапевты ДПТ сосредоточиваются на выявлении обусловлен-
ных стимулов и ответов среди предшественников поведенческих
мишеней , что во многом обязано работе Джонса , Вольпе и их пре-
емников. Например, на ранних стадиях терапии ДПТ- терапевт за -
метила , что у ее клиентки была неприязненная реакция на похва -
лу: клиентка заметно отскакивала от терапевта, начинала дрожать
и , как правило, прекращала использовать навыки. Когда терапевт
спросила об этих реакциях , клиентка сообщила, что испытывает
беспокойство и думает, что терапевт собирается выписать ее , когда
ее хвалит. Терапевт знала , что у клиентки был большой опыт раз -
личной психологической помощи и лечения у местных психиатров
в течение многих лет. Как правило, эти терапевтические вмеша -
тельства начинались во время кризисов, продолжались в течение
нескольких месяцев и прекращались, когда клиентка прекращала
свое суицидальное поведение. После выписки клиентка постепен -
но становилась более озабоченной , справлялась все хуже и хуже
и в итоге возвращалась к суицидальному поведению. Терапевт
предположила , что история повторяющихся сочетаний похвалы
клиентки о прогрессе ( обусловленный стимул ) с обсуждениями
выписки ( безусловный стимул ) привела к беспокойству, которое
первоначально было безусловным ответом на выписку, став об -
условленным ответом на похвалу. Терапевт также заметила , что
обусловленное беспокойство распространялось на другие стиму -
лы , такие как терапевт, говорящий в приподнятом тоне голоса.
Невербальное поведение терапевта сигнализировало клиентке

о том , что вскоре может произойти похвала , у клиентки при этом
не было осознания этой наученной реакции.
По мере того как терапия продолжалась, терапевт неоднократно
подавала сигналы о прогрессе, говоря в приподнятом тоне, а затем
возвращалась к совместной работе над решением проблем клиента.
Этот подход представил клиенту новое сочетание ( похвала связана
с продолжением обсуждения проблем ), которое постепенно умень-
шило обусловленную тревогу клиента перед похвалой. В главе б
подробно описаны экспозиция и связанные с ней решения.
Оперантное обусловливание
Оперантное обусловливание описывает процессы , в которых
животные учатся ассоциировать поведение с конкретными послед-
ствиями и эти последствия поведения тогда существенно контроли-
руют вероятность того, что поведение повторяется. Скиннер ( 1953,
1976 ) использовал термин “ оперант ” , поскольку он рассматривал
многие виды поведения как “действующие” на окружающую среду
таким образом, что это приводило к определенным последствиям.
Таким образом, между поведением операнта и его последствиями
существует условная связь. В соответствии со многими формами
поведенческой терапии ДПТ - терапевты используют поведенче -
ский анализ для оценки и описания условных отношений , свя -
занных с целевым поведением. Терапевты и клиенты могут затем
применить обусловленное управление ( глава 8 ), чтобы изменить
обусловливающее проблемное поведение отношения. Оперантное
обусловливание включает в себя процессы подкрепления и наказа-
ния. Эти процессы способствуют как развитию, так и поддержанию
проблемного поведения клиентов. Подкрепление происходит, когда
последствие поведения увеличивает вероятность того, что поведе -
ние произойдет снова. Большинство клиентов идентифицируют
удаление отвращающих эффектов как тип следствия , которое в пер-
вую очередь усиливает суицидальное и многие другие поведенче-
ские мишени. Иногда, однако, одно только последствие изначально
усиливает поведение, но по мере возникновения дополнительных
последствий оно также усиливается. Например, у одной клиентки
была долгая история снижения ее тревоги с помощью передозиро-

вок . Когда ее муж проводил время с друзьями , она беспокоилась
о том, что не справится в одиночку, и передозировала лекарства , что-
бы уменьшить свою тревогу. Чувствуя себя виноватым, ее муж стал
проводить с ней больше времени. Это увеличенное время с мужем
также стало подкрепляющим фактором для передозировок. В до -
полнение к рассмотрению множества подкрепляющих последствий
терапевт должен дифференцировать подкрепляющие последствия
от нейтральных последствий. Например , попытка самоубийства мо-
жет привести к снижению интенсивности эмоций, оказанию скорой
помощи , помощи со стороны персонала в психиатрическом стацио -
наре и уменьшению объема домашних обязанностей. Помощь в пси -
хиатрическом стационаре могла бы подкрепить попытку у одних
клиентов, уменьшение домашних обязанностей — у других, а тре -
тьих клиентов будет подкреплять и то, и другое. Хотя у четвертого
клиента суицидальное поведение точно увеличилось в результате
подкрепления , связанного с приездами скорой помощи.
Положительное подкрепление происходит, когда последствие
включает в себя добавление приятных стимулов или вознаграж -
дение , в то время как отрицательное подкрепление происходит,
когда последствие нейтрализует или удаляет неприятные стиму -
лы. Отрицательно подкрепляют попытки самоубийства , злоупо-
требление наркотиками , булимия и другие импульсивные виды
поведения , например снижение внутреннего напряжения , удале -
ние нежелательных эмоций и избавление от неприятных мыслей.
Последствиями, которые вызывают положительное подкрепление,
могут быть приобретение чувства контроля , валидация представле-
ний о себе и больше заботы или поддержки от окружающей среды.
Наказание , напротив , происходит, когда последствие поведения
приводит в среднем к снижению частоты этого поведения. Например,
многие клиенты сообщают, что всякий раз, когда они выражали не-
гативные эмоции в детстве, их семьи отвечали насмешками, физи -
ческой изоляцией или физическим наказанием. Эти последствия
обычно наказывают выражение эмоций , обучая клиентов вместо
этого подавлять эмоции. Распространенная практика прекраще-
ния лечебных вмешательств, как только заканчивается кризисное
поведение, может наказывать клиентов за совладающее поведение,

когда они хотят более длительного лечения или нуждаются в нем.
Положительное наказание наступает тогда , когда последствие до -
бавляет неприятные раздражители, а отрицательное наказание на-
ступает, когда последствие приводит к нейтрализации или удалению
приятных стимулов. Одна клиентка испытала оба вида наказания
при попытке развить более умелое и функциональное поведение.
Во - первых , взяв на себя обязательство прекратить резать себя, она
отдала свои принадлежности для самоповреждений своему тера -
певту как символ своего обязательства. Она немедленно испытала
нарастающую тревогу и более частые суицидальные мысли, а также
снижение готовности принять на себя обязательство осуществлять
другие решения. В этом случае добавление нежелательных послед-
ствий , а именно — увеличение тревоги и суицидальные мысли , —
привело к положительному наказанию ее эффективного поведения
в виде согласия на применение найденных решений. Позже, продол-
жая терапию , эта клиентка стала тратить все больше времени на ра-
боту. Затем ее муж объявил, что теперь, когда она лучше финансово
обеспечена , он может оставить ее и уйти к другой женщине; время,
проведенное на работе, быстро уменьшилось. В таких обстоятель-
ствах удаление чего - то желательного, а именно — ее отношений
с мужем, отрицательно наказало ее за работу и улучшение своего
финансового положения.
Решение проблем
Решение проблем в качестве терапевтического подхода имеет на-
лаженные методики в рамках программы, начиная с основополага-
ющей работы [ D’Zurilla & Goldfried , 1971].
Разработчики лечения применили этот подход ко множеству пси -
хиатрических проблем в пределах от депрессии [ Nezu , Nezu , & Pern ,
1989 ] до шизофрении [ Falloon , Boyd , & McGill , 1984 ]. В обзоре
[ Heard , 2002 ] психосоциологических исследований лечения для су-
ицидального и не суицидального самоповреждающего поведения
отмечена относительная эффективность терапии решения проблем
( например , [ Mcleavey , Daly , Ludgate , & Murray , 1994 ; Salkovskis, Atha ,
& Storer, 1990 ; VanderSandeetah , 1997 ] ) , хотя также подчеркивается ,
что в большинстве случаев стратегии решения проблем используют-

ся в амбулаторных условиях. Их можно включать в любую интен -
сивную терапию ( например, короткие запланированные госпитали-
зации ) или когда клиент вне досягаемости ( например, посещения
на дому или телефонный контакт ).
Терапия решения проблем постулирует, что проблемное поведение
происходит, когда людям не хватает психологических ресурсов, чтобы
решить свои проблемы любым другим способом. Чтобы помочь кли-
ентам разработать необходимые ресурсы для изменения неадаптив-
ного поведения , с помощью метода решения проблем ( например,
[ D’Zurilla & Nezu , 1999; Hawton & Kirk , 1989] их обучают системному
методу решения текущих, а также любых будущих личных проблем.
Терапия начинается с четкого определения проблем клиента и помо-
щи клиенту в установлении реалистичных целей. Например, относи-
тельно расплывчатая проблема “ Я не лажу с людьми ” превращается
в “ Я настолько критикую членов своей семьи , что они говорят, что не
хотят проводить со мной время ”. Как только клиент достаточно опи-
сал проблему, терапевт и клиент вместе творчески генерируют или
используют “ мозговой штурм ” , чтобы найти возможные решения.
Например, “ критикующий ” клиент может перестать критиковать
вообще или более избирательно выбирать, что и кого он критикует,
использовать межличностные навыки, чтобы более эффективно кри -
тиковать, балансировать критику с похвалой или научиться умень-
шать необоснованное критическое мышление. Затем терапевт и кли-
ент рассматривают возможные результаты этих решений. Например,
прекратить критиковать полностью может означать, что клиент будет
терпеть поведение окружающих, которое фактически будет ему вре-
дить. После того как терапевт и клиент выбрали наиболее жизнеспо-
собные решения, клиент применяет их как во время, так и вне сессии.
В рамках этого процесса терапевт может применять ряд процедур
КПТ, включая когнитивную модификацию , ролевое проигрывание
межличностных навыков, управление в чрезвычайных ситуациях
и дидактику. Наконец терапевт и клиент проверяют эффективность
решений и модифицируют их соответствующим образом. Например,
клиент, возможно, решил валидировать другого человека, прежде
чем сказать что-то критическое, но когда он репетирует это во время
сеанса, терапевт быстро понимает, что попытка клиента валидировать

звучит скорее как сарказм. Тогда терапевту нужно будет решить эту
проблему с помощью нового решения. В дополнение к конкретным
стратегиям этого подхода методы терапии решения проблем согласу-
ются с общими принципами и практикой КПТ.
В начале терапии терапевт и клиент договариваются о терапевти-
ческих целях и сроках проведения терапии. Во время курса терапии
терапевт фокусируется в первую очередь на “ здесь и сейчас” , подчер-
кивает обучение, которое приводит непосредственно к изменениям
в повседневной жизни, и явно объясняет теорию и методы клиенту.
Что касается оценки эффективности и действенности лечения , то
эти методы лечения применяют объективный научный подход как
к конкретному клиенту, так и к популяции в целом.
ДПТ- адаптация терапии решения проблем

Хотя ДПТ использует основные методы и принципы поведен-
ческой терапии в целом и терапии решения проблем в частности,
к ней также адаптирована и добавлена теория , структура и страте-
гии традиционного подхода терапии решения проблем для лечения
сложных клиентов, имеющих диагноз “ расстройство личности ”.
Добавление диалектических и дзен - принципов, а также биосоци-
альная теория ПРЛ обсуждаются ниже в этой главе. Изменения
в структуре стандартных методов решения проблем, как правило, от-
ражают популяцию клиентов большинства программ ДПТ, а имен-
но — тяжелых , хронических и мультидиагностических популяций,
которые не преуспели в других стандартных методах лечения. В от-
личие от традиционной терапии решения проблем, которая истори-
чески длится три месяца или меньше, большинство амбулаторных
программ ДПТ требуют первоначально однолетнего обязательства
от клиентов. Такой срок медлительным и тяжелым клиентам дает
время для решения многочисленных проблем и смягчает опыт “ вра-
щающихся дверей ” у хронических клиентов. Комплексные програм-
мы ДПТ, как стационарные , так и амбулаторные, также предлагают
многочисленные комплексные методы лечения. Методы лечения
суицида часто добавляют к терапии охват или интенсивность. В до-
полнение к решению проблем в индивидуальных сеансах клиенты
посещают группу, на которой учатся навыкам, которые можно по-

пытаться использовать как решения , и они могут также получить
телефонный коучинг между сессиями. Хотя каждый компонент вы-
полняет определенную функцию , вместе они увеличивают частоту
использования навыков ДПТ как стимула , который может вызывать
и усиливать адаптивное поведение. Делить клиента с кем-то в тера-
певтической команде , которая работает в рамках той же концепции ,
может также помочь уменьшить общий стрессовый опыт ( например,
тревожность, фрустрацию и травмы ) у терапевтов , которые получа -
ют его, работая с этими клиентами. Наконец программы ДПТ ис -
пользуют структурированную иерархию мишеней как часть концеп-
туализации случая, чтобы определить порядок , в котором терапевты
будут относиться к проблемному поведению клиентов.
Такие иерархии мишеней уменьшают вероятность того, что те-
рапевты будут перегружены множественными диагнозами и други -
ми проблемами, с которыми сталкивается большинство клиентов
с ПРЛ , и увеличивают вероятность того, что терапевты будут мето-
дично продвигаться в лечении самых серьезных проблем , а не реа-
гировать немедленно на кризис недели.
В стандартных программах ДПТ целевая иерархия сосредото-
чивается на 1) суицидальном, гомицидном и другом опасном не-
посредственно для жизни поведении; 2 ) препятствующем терапии
поведении ( ПТП ) как терапевта, так и клиента; и 3) “снижающем
качество жизни ” поведении. Поведение, “ снижающее качество жиз -
ни ” , включает определенные критерии психических расстройств
( например, приступы переедания и компенсаторное поведение
для булимии или навязчивое мытье для обсессивно-компульсивно-
го расстройства ) и тяжелые поведенческие расстройства , которые
вызывают существенную нестабильность ( например, споры с сосе-
дями по комнате, которые приводят к потере жилья , или импуль-
сивные расходы, которые приводят к неуправляемым долгам ) или
требуют вмешательства органов власти ( например, детская беспри -
зорность, требующая вмешательства социальной службы , незакон-
ная деятельность, требующая полицейского участия , или поведение,
приводящее к потере работы и проживанию на пособие ). ( Читайте
главу 2, чтобы лучше ориентироваться в поведенческих мишенях.)
К традиционным решающим проблемы стратегиям М. Линехан

[ Linehan , 1993а ] добавила использование анализа цепи событий
( цепной анализ — ЦА ), чтобы получить более подробную информа-
цию о причинных связях , приводящих к такому поведению и сле-
дующих из определенного эпизода целевого поведения. В главе 3
этот набор стратегий описан подробно. Добавление анализа цепи
событий помогает терапевту и клиенту справиться со сложными
проблемами клиента , сосредоточиваясь на идентификации самых
важных переменных управляющих ( например, провоцирующее со-
бытие, мысли, эмоции , желания и последствия ) определенным эпи-
зодом определенного поведения - мишени. Нет необходимости рас-
сматривать все подобные эпизоды поведения и все другие события
дня. В то же время анализ цепи событий препятствует упрощению
сложности проблемы , когда внимание проявляется только к одному
аспекту проблемы. Например , если терапевт спросит у новой кли -
ентки “ Почему вы причинили себе вред? ” , клиентка может просто
ответить “ Мой парень — придурок ” и не сможет определить важные
связи , которые определит цепной анализ, такие как суждения о нем,
размышления о его прошлом поведении , гнев по отношению к нему,
мысль “ Я ему покажу ” и его извинения, когда он узнает, что именно
она сделала “ из- за него” .
Наконец , хотя различные поведенческие терапии регулярно про-
являют внимание к отношениям в терапии [ Gilbert & Leahy , 2007 ;
Meichenbaum & Turk , 1987 ], ДПТ проявляет его еще более тесно, чем
большинство из них. Поскольку у многих из этих клиентов есть
история неудавшихся отношений в терапии, терапевты ДПТ пы -
таются определить потенциальные проблемы на как можно ранней
стадии и затем отследить и непосредственно рассмотреть , как они
возникают.
Однако терапевты ДПТ не рассматривают эти проблемы только
как препятствия , чтобы избежать их или преодолеть , чтобы “ реаль-
ная ” терапия могла продолжаться. Вместо этого терапевт рассма-
тривает их как примеры проблем с отношениями, которые имеются
в остальных сферах жизни клиента , и как непосредственные возмож-
ности для изучения решения проблем. Например, клиент, который
отказывается позвонить своему терапевту для тренировки навыков,
потому что он все еще злится на терапевта за то, что он не продле-

вает сеанс, может отказаться и от разговора с семьей или друзьями
после конфликта с ними. Рассматривая наиболее важные звенья , ве-
дущие к ПТП ( например, мысли и интенсивный гнев по отношению
к терапевту, затем — стыд за свой гнев , а после — желание скрыться ),
клиент может также узнать, как эффективнее реагировать , чтобы из-
менить конфликтные отношения с семьей и друзьями. Как говорит -
ся в главе 8, если клиент обычно ценит терапевтические отношения,
то терапевт также может использовать элементы отношений, чтобы
мотивировать клиента.
Диалектические принципы
Первоначально основанная на наборе практик , предназначенных
для поиска истины через рациональные противоречия , диалекти-
ка превратилась в набор принципов, направленных на описание
природы реальности. Хотя диалектика имеет скорее философское
( например, [ Plato , 1969; Tucker, 1978], для Маркса и Энгельса ), чем
эмпирическое происхождение, ее применение теперь “охватывает ”
области, непосредственно связанные с психологическими проце-
дурами. Линехан [ Linehan , 1993а; Linehan & Schmidt , 1995] стала
использовать диалектику под влиянием теорий эволюционной био-
логии [ Levins & Lewoutin , 1985] , когнитивного развития [ Basseches ,
1984] и развития “ я ” [ Kegan , 1982 ].
Диалектика предполагает несколько допущений о природе ре -
альности которые имеют особое значение для лечения клиентов
с ПРЛ . Во-первых , реальность находится в процессе непрерывных
изменений, и все происходит быстро. Таким образом, поведение че-
ловека будет меняться к лучшему или худшему независимо от того,
получает ли он лечение. Роль лечения заключается в том , чтобы на-
правлять и способствовать изменениям по наиболее эффективному
пути к долгосрочным целям клиента.
Как поведение клиента будет естественно изменяться с течением
времени, так и элементы окружающей среды, включая отношения ,
будут изменяться. Например, по мере того, как развиваются терапев-
тические отношения, терапевт может желать терапевтически расши-
рить различные границы ( например , стратегическое использование
самораскрытия или доступность для телефонной консультации ) ,

поскольку со временем можно было бы расширить и границы лю-
бых других отношений. Такие границы могут также сокращаться ,
если жизнь терапевта меняется ( например, у терапевта появляется
ребенок или болезнь в семье ) или терапевтические отношения ме-
няются ( например, клиент слишком часто звонит ). Терапевт не пы-
тается защитить клиента от таких естественных изменений , а учит
его справляться с ними.
Диалектика предполагает, что изменение происходит как след-
ствие противостоящих сил внутри системы , выходящей за пределы
напряженности и разрешающейся в синтезе, который снова превра-
щается в новое напряжение. Это предположение основано на прин-
ципах , что все содержит противостоящие силы и что все взаимос-
вязано. В работе [ Levins & Lewontin , 1985, р. 3] процесс изменений
описан так: “ Части и совокупности их эволюционируют вследствие
их отношений , и сами отношения тоже эволюционируют ”. Таким
образом , диалектика контрастирует с дуалистической и редукцио-
нистской философией науки. Последняя использовалась критика-
ми для описания бихевиоризма [ Skinner, 1976].
Принцип взаимосвязанности подчеркивает транзакционное раз-
витие реальности. В транзакционном развитии два элемента не про-
сто объединяются , чтобы создать что -то новое; они формируют друг
друга во время процесса. Таким образом , в биосоциальной теории
ПРЛ Линехан [ Linehan , 1993а ] биологический характер человека
просто объединяется с инвалидирующей окружающей средой и, та-
ким образом , создает ПРЛ . Личность человека может на самом деле
сформировать еще более инвалидирующую окружающую среду,
тогда как агрессивная, инвалидирующая окружающая среда может
оказывать постоянное влияние на личность. Точно так же терапевты
ДПТ бдительно следят за взаимодействиями , которые происходят
в терапевтическом контексте — в системе, в которой терапевт и кли-
ент взаимно влияют друг на друга. Добавление консультационной
команды для терапевтов предназначено для того, чтобы увеличить
вероятность того , что взаимное влияние приведет к сокращению
проблем клиентов, а не к увеличению проблем терапевтов.
Принцип взаимосвязанности поощряет системный подход
к решению задач и с точки зрения осмысления , и с точки зрения
стратегий. Относительно поведенческого осмысления терапевты

ДПТ оценивают и внутренние, и внешние факторы, которые управ-
ляют поведением , включая биохимию, обработку информации ,
эмоции, импульсы, межличностные реакции и культуру. Терапевты
анализируют причинно-следственные отношения среди этих фак -
торов с транзакционной точки зрения, которая подчеркивает, как
факторы взаимно влияют друг на друга и как причинный фак -
тор в один момент может стать следствием в следующий момент.
Например, Анна страдает от нарушения выработки серотонина ,
что увеличивает вероятность сниженного настроения. Когда у нее
депрессия , она испытывает затруднения при решении проблем во -
обще и межличностных — в частности. Она справилась с проблема-
ми , уйдя из семьи. Уход затем увеличил когнитивные нарушения
в форме навязчивых размышлений. Уход также вызвал критику
семьи , которая спровоцировала увеличение самоинвалидации, ко -
торая усилила депрессию. У Анны есть трудности в поиске решения
проблем , и она решила проблему депрессии и критики с помощью
передозировки. Будучи госпитализированной после передозировки,
она получила столько валидации от персонала, сколько никогда не
получала от своей семьи. Системный подход также предусматри-
вает, как любое отдельное вмешательство может повлиять на не -
сколько систем. Например, фармакотерапия может регулировать
выработку серотонина таким образом , что описанная выше цепь
никогда не начинается. В качестве альтернативы улучшение навы-
ков регуляции эмоций может помочь Анне эффективно справлять-
ся с биологическими изменениями , так что решение проблем не
нарушается. Обусловленное управление передозировками может
уменьшить вероятность того , что госпитализация подкрепит даль-
нейшие передозировки. Что касается стратегий решения проблем,
то диалектика подчеркивает важность учета взаимозависимости
механизмов перемен. Толерантность клиента к стратегиям решения
проблем, например, частично зависит от их переплетения со страте-
гиями валидации. Успех анализа поведенческих цепочек и решений ,
как правило, зависит от их интеграции. Цепной анализ сам по себе
может обеспечить только понимание, которое обычно оказывается
недостаточным для изменений и требует от клиента пересмотреть
болезненное прошлое, не предоставляя альтернативы для будущего.

В то же время поиск решений сам по себе сопряжен с риском инва-
лидации клиента и повышения вероятности создания инвалидиру-
ющих решений.
С помощью принципа, что все содержит противоположные силы,
Линехан [ Linehan , 1993а ] определяет центральную оппозицию
в ДПТ как напряженность между изменением и принятием. КПТ
обеспечивает основу для изменений , в то время как принципы дзен,
более подробно описанные ниже, обеспечивают первичные основы
для принятия . ДПТ также синтезирует стратегии изменения ( ре-
шение проблем ) со стратегиями принятия ( валидация ). Терапия
стремится помочь клиенту понять , что некоторые виды поведения
могут стать и валидирующими, и проблемными. Например, Диана
боялась, что у нее не будет достаточно навыков, чтобы справить -
ся , пока ее терапевт уезжал в отпуск , и она начала высказывать
мысли о самоубийстве. Поскольку она на самом деле имела мало
навыков преодоления и лучше функционировала , встречаясь еже-
недельно с терапевтом, ее страх был обоснован. Поскольку мысли
о самоубийстве ранее заставляли других изменить свое поведение
таким образом , чтобы уменьшить ее страдания , угроза также была
обоснована. Однако мысли о самоубийстве вызвали другие пробле-
мы , поскольку они увеличили вероятность попытки самоубийства
и уменьшили мотивацию терапевта к лечению Дианы. Терапевт син-
тезировал решение проблем и валидацию, предложив дополнитель-
ную сессию перед отпуском ( после того, как Диана не совершила
попыток самоубийства ) , а затем использовал эту сессию для того,
чтобы сосредоточиться исключительно на навыках, которые могли
бы помочь Диане справиться с сепарацией.
В терапии между клиентом и терапевтом часто возникают напря -
жения. В соответствии с диалектикой терапевты ДПТ рассматрива-
ют их как возможности , а не как препятствия. Для разрешения этих
конфликтов терапевты ищут возможности синтезировать. Наиболее
эффективными синтезами являются , как правило , те , которые
подтверждают обе позиции и переориентируются на общую цель.
Например , Даниэль рассматривал употребление наркотиков как
решение , в частности при его хронической тревоге , в то время как
его терапевт рассматривал употребление наркотиков как проблему

саму по себе, потому что это способствовало антисоциальному по-
ведению. Они достигли синтеза путем выделения уменьшения тре-
вожности как действительной цели терапии. В связи с этой взаим -
ной целью употребление наркотиков потеряло некоторую ценность,
так как оно фактически поддерживало долгосрочную тревожность,
несмотря на краткосрочное облегчение. Затем терапия сосредото-
чилась на контроле стимулов , экспозиции, навыках регуляции эмо-
ций и навыках толерантности к стрессу для предотвращения трево-
жности или управления ею. Когда терапия недостаточно успешно
разрешает напряжение , часто появляется ПТП. Например , если бы
терапевт просто столкнулся с Даниэлем в связи с употреблением
наркотиков, но никогда не предлагал бы альтернативных решений
для снижения тревоги, Даниэль, возможно, начал бы лгать о своей
зависимости. Терапевты тогда относятся к этим поведениям ( как
терапевта, так и клиента ) с теми же концептуализацией поведения
и стратегиями решения проблем , что и другие модели поведенче-
ских мишеней.
Принципы дзен
Чтобы сбалансировать фокус бихевиоризма на изменениях ,
Линехан интегрировала в ДПТ принципы и методы принятия
с помощью обоснованных методик , особенно с помощью дзен. Ее
внимание к принятию и особенно к дзен - практике осознанности
поместило ДПТ в авангард новой эры подходов КПТ. Она не обсу -
ждала более широкое влияние учения дзен на лечение в первона -
чальном руководстве , но рассматривала это влияние в других тру -
дах ( например , в [ Heard & Linehan, 2005] ). Дзен- принципы о при -
роде реальности влияют на лечение в целом , в том числе на то,
как терапевты подходят к решению проблем. В своей последней
работе М. Линехан [ Linehan, 2014 ] осветила духовные истоки на -
выков осознанности из религиозных традиций , отличных от дзен ,
помогая клиентам из других конфессий участвовать в практике.
Хотя подробное обсуждение принципов дзен выходит за рамки
этой книги, мы выделяем несколько принципов, имеющих особое
значение в этой книге.
Как и бихевиоризм, учение дзен пытается описать аспекты реаль-

ности, включая наблюдения о причинно-следственных связях , обу -
чении и развитии. Принцип, согласно которому Вселенная прини-
мает все вещи такими , какими они есть, согласуется с безоценочным
рассмотрением поведенческих факторов, управляющих поведением.
Дзен подчеркивает “ принятие ” на своем самом радикальном уровне.
Принцип, согласно которому “сущностным миром совершенства
является именно этот мир” [ Aitken, 1982 , р. 63], выражает сущность
принятия в философии дзен. Мир “ совершенен ” и “должен ” ( в ус -
ловном, а не субъективном смысле ) быть таким, какой он есть; он
не может отличаться от него , потому что создан или вызван тем ,
что предшествовало ему, и это не может быть изменено. Например,
Диана — клиентка, терапевт которой ушла в отпуск , — “ должна ” ис-
пытывать беспокойство, если у нее нет навыков , чтобы справиться
во время сепарации. Она “ должна ” угрожать самоубийством в ответ
на ее запланированный отпуск , если у нее “ невыносимая ” тревога
по этому поводу, и прошлое обучение научило ее, что угроза само-
убийства увеличивает вероятность того, что другой человек будет
действовать так, чтобы уменьшить ее беспокойство.
Непринятие реальности усугубляет существующие проблемы
или создает новые. В описании [ Zen , Aitken , 1982 , р. 49] говорится
о присущем природе страдании и последствиях его непринятия:
“ Первая истина , провозглашенная Буддой , заключается в том, что
жизнь есть страдание. Избегание страданий приводит к худшим
страданиям... Мы употребляем алкоголь чрезмерно, чтобы избежать
этой боли , вызывая тем самым еще больше боли ”. Учение дзен пред-
полагает, что страдания в первую очередь являются результатом
ненасытных желаний или привязанности к реальности определен -
ным образом. Эти желания или привязанности имеют множество
форм, начиная от привязанности к набору убеждений и заканчивая
тоской по конкретным отношениям. Например, если отдыхающая
терапевт остается привязанной к убеждению , что Диана не должна
угрожать самоубийством, и просто игнорирует ее поведение, не пы-
таясь его понять, она может упустить возможность помочь Диане
развиваться или даже привести Диану к эскалации фактических по-
пыток самоубийства. Между тем, если Диана продолжает угрожать
самоубийством, чтобы держать терапевта в городе, терапевт может

в конечном итоге решить прекратить ее лечение вообще. Когда ре-
альность врезается в желание , тот, у кого есть желание управлять
реальностью , получает боль. В дзен не утверждается , что привязан-
ности или желания не должны возникать; в нем просто подчеркива-
ется их связь со страданием и поощряется способность их отпускать.
Воздействие привязанности имеет особое значение для тера -
певтов, изучающих новую терапию. В следующей истории иллю-
стрируется , как привязанности могут препятствовать обучению.
Нан-ин, японский мастер в эпоху Мэйдзи (1868-1912 ), при -
нимал университетского профессора, который пришел , что-
бы узнать о дзен. Нан -ин подал чай. Он налил посетителю
полную чашку и все равно продолжал лить. Профессор до тех
пор наблюдал , как из переполненной чашки выливается вода,
“ пока больше не мог себя сдерживать”: “ Чашка переполнена.
Больше не нальется! ” “ Как и эта чашка , — сказал Нан -ин , —
вы переполнены собственными мнениями и домыслами. Как
я смогу показать вам дзен , если вы не опустошите чашку ? ”
[ Reps & Senzaki , 1985, р. 19].
Эта история о переполненной чашке в равной степени относится
и к изучению принципов и практики ДПТ. Обучение, как и путе -
шествие никогда не бывает легким , но путешествовать легче без
дополнительного багажа.
Как и диалектика , дзен подчеркивает преходящую природу ре -
альности , которая течет, как волны в океане. В отличие от процедур
КПТ, которые учат клиентов, как активно изменять мысли, эмоции
и поведение, используя навыки и другие вмешательства, осознан-
ность и другие практики, взятые из дзен, могут помочь клиентам
наблюдать, как мысли , эмоции и импульсы естественным образом
развиваются и исчезают без каких-либо попыток их изменить. Эти
подходы КПТ и дзен к проблемному поведению усиливают друг
друга.
Дзен - практики сосредоточены на текущем моменте. Подобно
подходам КПТ, осознанность учит людей видеть реальность без
“ заблуждений ” ( т.е. конструктов , когнитивных предубеждений или
. Изменение поведения в ДПТ
;020 1 45
искажений ) и использовать искусные средства. Дзен-практика под-

черкивает опыт как основное средство познания мира. В некоторых
дзен - монастырях , например , послушники узнают правила не из
напечатанного списка, а в результате их нарушения и переживания
последствий. В соответствии с диалектическими принципами прак-
тика поощряет студентов искать срединный путь.
ДПТ-КОНТЕКСТ ДЛЯ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

Диагностика и проработка проблемы
Поведенческий подход к диагностике
Терапевты ДПТ поддерживают поведенческую концептуализа-
цию диагнозов , рассматривая диагноз ПРЛ или любое другое рас-
стройство личности как просто ярлык , который суммирует конкрет-
ную модель поведения. Если поведение прекратится , то перестанет
существовать и диагноз. Кроме того, ДПТ- терапевты подходят к ди-
агностике ПРЛ с утилитарной точки зрения. Они не “ верят ” в диагноз
как таковой, но используют его, потому что он имеет клиническую
пользу. Эмпирическая литература по ПРЛ позволяет терапевтам
прогнозировать исход различных видов лечения и соответственно
разрабатывать план лечения. Отделение диагноза от клиента может
дать понять , что клиент не является “ сумасшедшим ” или “ злым ” ,
или единственным человеком , у которого такие проблемы , и что,
изменение возможно.
Линехан в Диагностическом и статистическом руководстве по
психическим расстройствам , четвертое издание [ DSM - IV; American
Psychiatric Association , 1994 ] , реорганизовала критерии ПРЛ во
взаимосвязанных системах регуляции , а именно аффективной ,
поведенческой , когнитивной , межличностной и саморегуляции.
Реорганизованная система применяется в равной степени к крите-
риям DSM -5 [ American Psychiatric Association , 2013].
Каждая система состоит из концептуально связанных критери-
ев , хотя существование одного критерия не обязательно повышает
вероятность применения другого критерия в рамках одного набо -
ра [ Heard & Linehan , 1994 ]. Поведенческая дисрегуляция включает
46 . Изменение поведения в ДПТ
;020 1
суицидальное и импульсивное поведение. Большинство сессий

ДПТ, особенно в начале лечения , сосредоточены на лечении этих
типов поведения. Аффективная дисрегуляция включает неста-
бильные эмоции в целом и гнев в частности , в то время как когни -
тивная дисрегуляция состоит из параноидальных идей и диссоци-
ации. Межличностная регуляция включает в себя нестабильные
отношения и проблемные усилия , чтобы избежать одиночества.
Самодисрегуляция представляет собой нестабильное самоощуще-
ние и постоянное чувство пустоты.
В соответствии с акцентом в диалектике на отношениях между
системами ДПТ уделяет внимание тому, как эти системы дисрегу -
ляции влияют одна на другую и как вмешательства в одну систему
могут значительно изменить другие системы, например эмоцио-
нальная дисрегуляция в виде частых эпизодов интенсивного гнева
часто дестабилизирует межличностные отношения. Использование
новых навыков регулирования эмоций может привести к снижению
гнева и к более стабильным отношениям. Если у пациента есть реля-
ционное чувство “ я ” , как у многих клиентов с ПРЛ [ Heard & Linehan,
1993], то нестабильность в отношениях может его дестабилизиро -
вать. Использование новых навыков межличностной эффективно-
сти для решения межличностных проблем может стабилизировать
межличностные отношения и, следовательно, идентичность челове -
ка с реляционным “ я ”. Терапевты ДПТ особенно оценивают любой
тип дисрегуляции, который приводит к поведению -мишени , а затем
рассматривают решения для этих типов дисрегуляции. Например ,
люди , неоднократно использовавшие несуицидальное самоповре -
ждающее поведение ( НССП ) , чаще всего объясняют его функцию
как регулирование эмоций [ Klonsky , 2007; Nock & Prinstcin, 2004 ].
Навыки эмоциональной регуляции и процедуры экспозиции могут
в равной степени быть полезны для регуляции произвольного аф-
фекта и , следовательно, могут помочь с самоповреждающим пове-
дением.
Как описано ниже , в биосоциальной теории Линехан [ Linehan,
1993а ] выдвигает гипотезу о том , что эмоциональная дисрегуля -
ция играет мощную причинную роль в проблемном поведении ,
связанном с ПРЛ . В ходе некоторых исследований были выявлены
аспекты эмоциональной регуляции при ПРЛ , включая снижение

эмоциональной осведомленности и ясности [ Leible & Snell , 2004 ;
Levine , Marziali , & Hood , 1997 ] , уменьшение желания терпеть стресс
в погоне за независящими от эмоций целями [ Gratz , Rosenthal , Lull ,
Lejuez , & Gunderson , 2006], а также более широкое использование
стратегий избегания эмоций [ Bijttebier de Vertommen , 1999 ]. Хотя
в ходе исследований [ Linehan , Tutek , Heard , & Armstrong , 1994 ] было
показано, что клиенты с ПРЛ , как правило, испытывают намного
больше гнева , чем наблюдается в популяционной норме, опыт также
показывает, что они имеют заметные проблемы и с другими базо -
выми эмоциями ( гнев может быть наиболее проблемной эмоцией
для терапевтов ). Таким образом , терапевты ДПТ оценивают про -
блемы с каждой из основных эмоций , а не только с эмоциональной
дисрегуляцией в целом.
Концептуализация Линехан и терапия эмоций основаны на рабо-
тах исследователей эмоций , например [ Gottman & Katz , 1990; Gross
& Thompson , 2009 ]. Эти исследователи предполагают, что эмоцио-
нальные реакции происходят как следствие провоцирующего собы -
тия или триггера , к которому человек проявляет внимание и оце-
нивает его как относящийся к его целям. Например , если человек
будет проявлять внимание к критической обратной связи от босса
или близкого человека , он будет интерпретировать эту обратную
связь как неуважительную, а если его цель — добиться уважения ,
вероятно, это будет вызывать у него гнев. Если вместо этого чело -
век будет игнорировать обратную связь, интерпретировать ее как
попытку помочь или не будет заботиться о его уважении другим че-
ловеком, то гнев не возникнет ( если допускать, что нет других оце-
нок или целей, связанных с гневом ). Эмоциональный ответ состоит
из субъективного опыта , физиологических изменений и поведенче-
ских компонентов. Поведенческие компоненты включают мысли,
мимику, положение тела и побуждения к действиям , а также более
очевидные отчетливые поведения. Например, человек , испытываю-
щий гнев по отношению к кому -то из- за неуважительных действий ,
может думать оценочно ( например, “ Он не должен был это гово -
рить” , “ Он идиот ” ), сжимать челюсти или принимать напряженную
позу, у него будет побуждение кричать и начинать спор. Хотя одна
эмоция длится обычно недолго, участвующий в эмоциональном по-

ведении человек может продлить переживание эмоции, неоднократ -
но посылая в мозг новые эмоциональные сигналы. Таким образом ,
постоянно думая “ Он не должен был это говорить” , мы неоднократ -
но представляем новые сигналы гнева в мозг, еще долго после пер -
воначальной критической фразы.
Для того чтобы справиться с проблемными эмоциями, терапевты
ДПТ рассматривают каждый способствующий фактор и элемент
эмоции как возможность для изменения . Терапевты учат клиен -
тов избегать ненужных эмоциональных сигналов или отвлекаться
от них, бросать вызов неточным оценкам или отпускать неэффек -
тивных , а также действовать противоположно поведенческим эле-
ментам необоснованного эмоционального ответа. Например, если
гнев в ответ на критическую обратную связь не обоснован или не
эффективен , человек может перестать обращать внимание на об -
ратную связь , усомниться в том, что другой человек намерен про -
являть неуважение, отпустить стремление заставить других всегда
действовать уважительно, разумно отпустить осуждающие мысли ,
сгенерировать добрые мысли , сделать прогрессивное мышечное
расслабление для лица и тела или валидировать другого человека
вместо того, чтобы с ним спорить. Кроме того , терапевты баланси -
руют, помогая клиентам изменять неэффективные эмоции , и об -
учают их испытывать и переносить потенциально эффективные
эмоции.
Биосоциальная теория
В то время как классическое и оперантное обусловливание фор-
мируют общие наученные поведения , Линехан [ Linehan , 1993а ]
предполагает, что развивающееся взаимодействие между биоло-
гически обоснованной эмоциональной уязвимостью и постоянной
инвалидирующей социальной средой обеспечивает определенный
контекст, в котором эти процессы формируют поведения , которые
составляют диагностические критерии ПРЛ . Это взаимодействие
приводит к постоянной борьбе клиентов за достижение эмоцио -
нального контроля , и Линехан утверждает, что способы поведения ,
являющиеся критериями ПРЛ , являются либо прямым выражением
эмоциональной уязвимости , либо результатом неумелых усилий

справиться с этой борьбой. Линехан построила ДПТ вокруг прин-
ципов и стратегий преодоления последствий продолжающегося вза-
имодействия между эмоциональной уязвимостью и инвалидирую-
щей окружающей средой.
Эмоциональная уязвимость
Линехан подчеркивает, что люди с ПРЛ часто испытывают более
высокий базовый уровень эмоциональной возбудимости как часть
эмоциональной уязвимости. Она также предполагает, что у этих
людей усиленная чувствительность и реактивность к эмоциональ-
ным триггерам, из- за которых даже относительно незначительные
сигналы могут вызвать чрезвычайные ответы. Наконец она предпо-
лагает, что медленное снижение эмоциональной реакции является
основой дальнейшего комплекса уязвимостей для последующих
эмоциональных триггеров. Джейн , молодая женщина приблизи -
тельно 20 лет, описала эти компоненты эмоциональной уязвимости
во время ее предварительного интервью ( врезка 1.1)
Инвалидирующее окружение
Как часть биосоциальной теории М. Линехан [ Linehan, 1993а] опи-
сывает особенности и последствия проживания во всеобъемлющей
инвалидирующей социальной среде, подчеркивая ее вклад в развитие
поведений , связанных с ПРЛ . Используя модель “ плохого соответ-
ствия ” , она определяет инвалидирующие среды с точки зрения взаи-
модействия среды с конкретным человеком, а не определяет среду не-
зависимо от этой связи. Таким образом, окружающая среда, которая
последовательно инвалидирует человека , может последовательно ва-
лидировать другого. Хотя люди с ПРЛ первоначально сталкиваются
с инвалидирующей окружающей средой в детстве или юности , мно-
гие продолжают оставаться в такой среде и во взрослом состоянии.
Безусловно, и система охраны психического здоровья может стать
другой инвалидирующей окружающей средой для многих клиентов.
Макс, молодой человек , получающий лечение , описал ярко все осо-
бенности и многие последствия инвалидирующей окружающей сре-
ды в его собственном развитии ( врезка 1.2 ).
Врезка 1.1. Эмоциональная уязвимость Джейн

Во время предварительной терапевтической сессии терапевт Джейн задал ей во-
прос о ее эмоциональном опыте. Джейн описала свои эмоции как "интенсивные"
и "постоянные" и заявила, что она использовала самоповреждения, чтобы пре-
кратить эмоции, и алкоголь — чтобы "заглушить их". Она сообщила, что малейшая
вещь может часто "вывести меня" и что ее реакции на события часто "драматичны
и запредельны". Джейн заявила, что семья и друзья подтверждают эти описания.
Она сообщила, что ее мать говорит, что она реагировала таким образом еще мла-
денцем, воспринимая шум более эмоционально, чем любой из ее братьев и сестер.
Джейн заявила, что она стремится управлять своими эмоциями и контролировать
их, избегая экспрессивных или стрессовых ситуаций и сводя социальные контакты
к минимуму. Она добавила, однако, что ее усилия по управлению таким способом
часто терпят неудачу и что даже когда это получается, она дорого расплачивает-
ся за это: она потеряла несколько рабочих мест в последние годы из-за прогулов
из-за того, что она остается дома, чтобы избежать эмоциональных триггеров.
Джейн сообщила, что ее эмоциональные реакции длятся долго, даже если они
вызваны относительно незначительными событиями (например, грустным пово-
ротом в сюжете в телевизионной драме). По ее словам, последствия любой эмо-
циональной реакции, по-видимому, делают ее уязвимой к дальнейшему стрессу.
Она четко определила, что ее регулярное самоповреждение по вечерам часто
является отчаянной попыткой изменить эмоции, чтобы уснуть.
Инвалидирующая окружающая среда неоднократно сообщает че-

ловеку, что его мысли, эмоции, желания действовать или действия яв-
ляются чрезвычайно несоответствующими способами на нее отреаги-
ровать. Окружающая среда также списывает эти ответы на социально
нежелательные особенности личности. По сути инвалидирующая
среда наказывает человека за устное или иное выражение внутрен-
него опыта в соответствии с исходными гипотезами Скиннера (1953)
о наказании как механизме социального контроля поведения. Частое
наказание за такое поведение может затем наказать или по крайней
мере погасить связанные с этим поведения. Некоторые люди учатся
игнорировать собственные внутренние состояния, потому что реак -
ция окружающей среды не подкрепляет такого внимания. Некоторые
люди учатся наказывать собственное внутреннее переживание , не
разбираясь, доверять ли этому опыту или осуждать его. Инвалидация
окружающей средой внутренних ответов также оставляет людей
Врезка 1.2. Инвалидирующее окружение Макса

Макс описал несколько способов, с помощью которых ему не удалось справиться
с эмоциональной чувствительностью. Макс — один из четырех братьев, каждый из
которых был намного старше и сильнее его. Каждый также отличился в спорте, но
не Макс. Он описал, как его родители и братья часто высмеивали его за "слабость
и ничтожность", и что, когда он плакал или пытался дать отпор, насмешки усилива -
лись. Старший брат и родители, часто преподавали ему урок, физически нападая
на него. Макс сообщил, что становился все более тревожным и боящимся в детстве
и раннем подростковом возрасте, когда испытывал дальнейшие издевательства
в школе, где его братья снова подстрекали других к нападению на него. Он упорно
трудился, чтобы скрыть свои эмоции, поскольку любое проявление стресса иници-
ировало дальнейшую критику и враждебность. В начале подросткового возраста
Макс начал пить и чрезмерно курить коноплю, чтобы управлять своей растущей
социальной тревогой, и также обнаружил, что самоповреждение облегчало неко-
торые из его стрессов. Он описал, что только когда он был пьян, у него хватало
смелости отомстить, когда его братья стали устно враждебно относиться к нему. Он
описал случай, когда он угрожал своим братьям зубчатым ножом, который ранее
использовал, чтобы порезаться. И в этом случае они отступили, но впоследствии
начали говорить о нем в школе и в семье как о "семейном психопате". Макс по-
степенно понял, что может прекратить словесные и физические издевательства,
пользуясь ножом, вредя себе или глотая таблетки с алкоголем перед членами
семьи. Только в этих случаях на него не нападали. И они даже получили помощь
от местных служб здравоохранения для него.
с известным дефицитом навыков. Например , возможность понять

эмоциональные ответы происходит из признания другими, что эмо-
циональный ответ произошел, из нормативной маркировки эмоции
и точного объяснения ее причины.
В результате эмоциональной инвалидации с раннего возраста
клиенты с ПРЛ часто сообщают о стойких трудностях в распозна -
вании и описании эмоций , находя собственные ответы на события
странными. Кроме того , успешно модулирующее влияние требует,
чтобы окружающая среда преподавала множество навыков; одного
только наказания недостаточно.
Согласно утверждению М . Линехан [ Linehan, 1993а ], инвалиди-
рующая окружающая среда формирует две контрастирующие край-
ности эмоциональных ответов и затем периодически укрепляет
эскалацию эмоционального выражения. Люди в инвалидирующей

окружающей среде обычно сначала отвечают самозапретом на эмо-
ции, чтобы управлять эмоциональными ответами. Когда запрещение
не регулирует эмоции или не приводит к желаемому средой ответу,
человек может чрезвычайно увеличить эмоциональное поведение
как естественное выражение эмоций или чтобы повторно отрегули -
ровать эмоциональный ответ.
Иногда окружающая среда игнорирует или, возможно, наказы-
вает это крайнее выражение , но иногда она, наконец, вмешивается ,
чтобы помочь человеку и непреднамеренно усиливает эскалацию
эмоционального выражения. В сочетании с наказанием за аффек -
тивные реакции более низкого уровня прерывистое усиление эмо-
циональных эскалаций учит клиентов колебаться между эмоцио-
нальным торможением и эмоциональной эскалацией.
Инвалидирующая окружающая среда утверждает, что решить
сложности жизни можно, просто больше стараясь или имея боль-
ше силы воли. Такие условия не предоставляют конструктивной
помощи в решении эмоциональных или других психологических
проблем, а также не поддерживают и не поощряют человека терпеть
зачастую болезненный путь преодоления трудностей, которые не
могут быть решены немедленно или просто. Это упрощение может
фактически наказать попытки решать проблемы , увеличивая веро-
ятность того, что человек будет испытывать разочарование, стыд, да-
вать негативные самооценки ( например, “ Я , должно быть, глупый ” ),
или ощущать провал из - за нереалистичных ожиданий и отсутствия
навыков решения проблем или их преодоления.
Помощь при дефиците способностей и мотивации

Любой дефицит способностей управлять очень чувствительны -
ми, реактивными эмоциональными системами , а также любой моти -
вационный дефицит либо запрещает клиенту использование более
умелого поведения , либо заставляет использовать проблемное пове-
дение. Устранение последствий такого обучения в детстве требует,
чтобы ДПТ восполнила этот дефицит. И тогда лечение сосредото-
чивается на развитии возможности испытать эмоции , не наращивая
и не избегая их; на сокращении неоправданных или неэффективных
эмоций ; на поддержании межличностных отношений несмотря

на интенсивные эмоции; и на поддержании гибкого , осознанно-
го мышления несмотря на высокое эмоциональное возбуждение.
Кроме того, помощь клиентам в приобретении, укреплении и генера-
лизации этих новых способов поведения требует внимания к моти-
вационному дефициту. Инвалидирующая окружающая среда имеет
тенденцию советовать волевые мотивационные решения проблем.
Грубо говоря, “захочешь — найдешь способ сделать”. Такие предпи-
сания не содержат достаточной информации о том, как решать про-
блемы, которые не поддаются простым или очевидным решениям,
и не обеспечивают достаточных навыков и поддержки для того, что-
бы терпеть проблему, которая остается нерешенной. Следовательно,
клиенты , выросшие в инвалидирующих средах , часто испытывают
желание отказаться от изменения поведения. Поэтому ДПТ обуча-
ет и активно рассматривает мотивационные проблемы по мере их
возникновения , используя комплексный поведенческий подход
для улучшения мотивации.
Поведенческий подход к мотивационному дефициту фокусирует-
ся на оценке факторов, которые препятствуют использованию новых,
более искусных способов поведения (те поведения, которые являют-
ся редкими в репертуаре ответов клиента ) и факторов , которые уси-
ливают или поддерживают поведенческие мишени. Неоправданные
эмоции, проблемные убеждения и наказание за обусловленное пове-
дение — все это препятствует осуществлению новых форм поведения
и препятствует клиентам в сохранении решений, которые со време-
нем, при наличии достаточных репетиций и подкрепления, успешно
разрешили бы их трудности. Например , клиентка, страдающая ком-
пульсивным перееданием, должна была бы изменить два поведения:
уменьшить переедания ( поведение, часто происходящее в ее поведен-
ческом репертуаре) и увеличить количество физических упражнений
( поведение, редкое в ее поведенческом репертуаре ). Проблемные эмо-
ции (а именно , тревога и печаль ) и убеждения ( “ Никто не хочет меня ”
и “ Это безнадежно” ) вызывают переедания. Снижение этих эмоций
и мыслей , а также чувства комфорта и теплоты ( это то, что проис-
ходит во время приступа ) подкрепляют переедания. Отдаленное на-
казание переедания включает проблемы со здоровьем и неприязнь
клиента к своему текущему весу. Каждый раз , когда клиентка трени-

ровалась, она испытывала физический дискомфорт ( одышка , боль
в мышцах, пот, бегущий по ее лицу ), который вызвал у нее беспокой-
ство о физическом здоровье. Кроме того, для некоторых видов упраж-
нений нужно было выйти из дома, но, когда она выходила, ее тревога
увеличивалась, так как она волновалась из-за того, что окружающие
осуждают ее вес и фигуру. Все эти последствия становились “ нака-
занием для физических упражнений ” . Отсроченное подкрепление,
связанное с физическими упражнениями , включало похвалу от ее
врача, к которому она приходила только один раз в месяц, и потеря
веса, если она последовательно тренировалась. В этом случае баланс
подкрепления и наказания объясняет, почему переедания оставались
выше в поведенческой иерархии ответа, чем физические упражне-
ния. Изменение мотивации клиента к снижению одного поведения
и увеличению другого требовало внимания к работе как с предше-
ствующими факторами , так и с последствиями поведения, чтобы сме-
стить баланс в пользу увеличения физических нагрузок и снижения
приступов переедания. Таким образом, терапевты ДПТ оценивают
эмоции, мысли и непредвиденные обстоятельства, которые мешают
мотивации клиентов и работают с ними с помощью экспозиции, ког-
нитивной реструктуризации и обусловленного управления.
Функции и методы терапии

Чтобы работать с дефицитом навыков и мотивации , описанным
в биосоциальной теории , Линехан выделила пять первичных функ -
ций, или задач , программы ДПТ. Эти задачи состоят из усиления
возможностей клиента , улучшения мотивации клиента, генера-
лизации возможностей клиента , структурирования окружающей
среды и усиления навыков и мотивации терапевтов. Каждая задача
решается с помощью одного или нескольких способов ( например,
индивидуальная психотерапия , психообразовательная группа, теле-
фонный коучинг ), хотя конкретные условия зависят от контингента
и условий программы.
В соответствии с диалектическим подходом различные мето-
ды лечения зависят друг от друга , влияют на успех и могут даже
формировать друг друга. Например , в стандартной ДПТ успех
группового обучения навыкам зависит частично от того, насколько

хорошо индивидуальный терапевт помогает клиенту подкреплять
и генерализовать навыки. ПТП клиента во время группового обуче-
ния навыкам может стать основной темой для работы на следующей
индивидуальной сессии терапии. ПТП терапевта во время индиви-
дуальной терапии может определить тему следующего обсуждения
в консультационной команде.
В стандартных программах ДПТ используются психообразова-
тельные группы обучения навыкам [ Linehan , 1993b ] как основное
средство для усиления возможностей. Тренеры навыков ДПТ препо-
дают четыре модуля или набора навыков , а именно — осознанность,
регуляция эмоций , межличностная эффективность и навыки стрес-
соустойчивое™. Хотя группа навыков несет основную ответствен-
ность за обучение навыкам, за начальное подкрепление навыков и их
генерализацию, индивидуальный терапевт несет ответственность за
обучение основам любых навыков , еще не рассмотренных в группе,
но необходимых клиенту немедленно, а также за продолжение под-
крепления и генерализации навыков, изученных в группе ( например,
предлагая навыки в качестве решений проблем, репетируя внедрение
этих навыков или интеграцию сразу нескольких навыков ). В допол-
нение к наличию репертуара навыков успешное решение проблем
требует достаточной мотивации действовать с их помощью и отно-
сительного отсутствия мотивации действовать иначе. Стандарт ДПТ
в первую очередь решает задачу повышения мотивации в индиви-
дуальной психотерапии. Психотерапевт и клиент проводят полный
анализ поведенческой цепочки поведения-мишени для определения
внутренних и внешних факторов , мотивирующих клиента. Затем
они используют когнитивную реструктуризацию, управление обу-
словливающими последствиями , экспозицию и процедуры контроля
стимула, чтобы уменьшить факторы, которые мотивируют проблем-
ное поведение клиента , и увеличить мотивацию клиента участвовать
в эффективном поведении. Эта книга сосредоточивается, прежде все-
го, на решении задач в индивидуальной психотерапии.
В соответствии с поведенческими подходами ДПТ - терапевты
не предполагают, что клиенты будут автоматически генерализо-
вать вновь приобретенные навыки от терапевтических до реальных
условий. Контекст применения навыков часто существенно отлича-

ется от контекста обучения навыкам, особенно с точки зрения степе-
ни эмоциональной дисрегуляции клиента. Терапевты ДПТ подчер-
кивают необходимость практики навыков во всех соответствующих
контекстах , чтобы генерализовать обучение за пределами терапев -
тического контекста. Стандартные программы ДПТ предлагают
клиентам возможность звонить своим индивидуальным терапевтам
для проведения интервенций в виде краткого коучинга навыков
между индивидуальными сеансами терапии.
Эти кризисные тренировочные звонки помогают клиенту сфо-
кусировать внимание и применить навыки к текущей проблеме.
Хотя клиенты могут звонить для обучения навыкам во время кри -
зиса , терапевты поощряют их звонить прежде, чем проблема станет
кризисом. Возможность получить поддержку до кризиса, кажется,
увеличивает количество возможных решений , которые могут реа-
лизовать клиенты , и уменьшает вероятность того, что терапевт под-
крепит кризисное поведение. Чтобы уменьшить возможность под-
крепления терапевтом суицидального поведения , в большинстве
программ ДПТ запрещается звонить терапевту в течение 24 часов
после попытки самоубийства или НССП. Исследования по исполь-
зованию телефонных консультаций в ДПТ [ Linehan & Heard , 1993]
показывают, что терапевты ДПТ не получают значительно больше
звонков по сравнению с обычными терапевтами ( ОТ ). Кроме того,
количество звонков, сделанных клиентами в условиях ОТ, значи -
тельно коррелировало с общим количеством их попыток самоубий-
ства и НССП , тогда как в терапии ДПТ не было никакой связи меж-
ду звонками и таким поведением. Хотя значительная корреляция
может быть результатом большего количества суицидальных кли-
ентов, звонящих своим ОТ чаще , может также быть, что ОТ были
более доступны, когда клиенты звонили во время суицидальных
кризисов или после попыток самоубийства или НССП ; таким обра-
зом , потенциально, хотя и непреднамеренно, они подкрепляли это
поведение.
Структурирование среды фокусируется на оказании помощи
клиентам в изменении естественного окружения таким образом,
чтобы стимулировать и усиливать использование умелого решения
проблем, а также минимизировать вызывающие негативную реакцию

стимулы и подкрепление проблемного поведения. Методы, исполь-
зуемые для решения этой функции, широко варьируются в зависи-
мости от условий программы , численности клиентов и конкретной
среды конкретного клиента. Например, стационарные программы
могут формировать среду для решения этой функции, в то время как
амбулаторные подростковые программы часто включают семью или
нескольких взрослых; для амбулаторных взрослых клиентов сеансы
терапии с супругом могут помочь структурировать более эффектив-
ную среду.
Наконец, М. Линехан [ Linehan , 1993а] решительно подчеркивает
необходимость того, чтобы программы ДПТ учитывали возможно-
сти и мотивацию терапевтов. Помощь терапевту, так же как и клиен-
ту, отражает диалектические принципы лечения , принимая участие
в двух наиболее важных подсистемах в терапевтическом контексте.
Подобно тому, как терапевт формирует поведение клиента, клиент
может формировать поведение терапевта . К сожалению, многие
клиенты с диагнозом ПРЛ намеренно или непреднамеренно форми -
руют поведение терапевтов в пагубном направлении , наказывая те-
рапевтическое поведение или вознаграждая ятрогенное поведение.
Например, клиент может несколько раз ответить “ Я не знаю” , когда
терапевт пытается провести цепной анализ, который вызывает бо-
лезненные эмоции , но затем может свободно говорить, если тера-
певт позволяет разговору отвлекаться на менее болезненную тему
по выбору клиента. Клиент может внезапно выразить гнев , когда те-
рапевт предлагает практиковать новый навык , а затем может снова
сотрудничать, если терапевт откажется от репетиции навыков.
В стандартных программах ДПТ терапевты используют ежене-
дельные консультационные обсуждения в команде, чтобы справиться
с воздействием поведения клиентов на терапевтов, а также с любыми
другими сложностями терапевта мотивационными проблемами
или дефицитом возможностей. Команды решают ряд проблем, вклю-
чая рассмотрение иерархии мишеней клиента, анализ цепи событий
и поиск решений, репетиции использования процедур КПТ ( напри-
мер, когнитивная реструктуризация и экспозиция ), анализ желания
терапевта прекратить терапию клиента, рассматривая ПТП терапевта
( например, отсутствие баланса между решением проблем и валидаци-

ей или невыполнение решений, принятых на сессии ), и рассмотрение
поведения терапевта, препятствующего получению консультацион-
ной помощи от команды ( например, пропуск встречи консультацион-
ной команды или неучастие во время встреч ). Чтобы рассматривать
эти проблемы, команда применяет полный спектр способов решения
проблем и других стратегий терапии для каждого терапевта.
Стратегии валидации для сбалансированного

решения задач
Исследования неоднократно сообщали , что эффективность стан-
дартных программ КПТ для различных расстройств значительно
уменьшается для клиентов с сопутствующими расстройствами лич-
ности. По сравнению с большинством клиентов, которые успешно
заканчивают курс КПТ, у этих клиентов низкий комплаенс и уровень
удержания в терапии. Линехан предположила, что большая частота
ПТП среди клиентов с ПРЛ возникает частично в результате сильно-
го акцента традиционного КПТ на изменениях, особенно в отноше-
нии изменения собственных мыслей, эмоций, импульсов и внешнего
поведения. Она предположила, что клиенты воспринимали акцент
на изменение не только как инвалидацию их специфических реак -
ций, но и как инвалидацию их самих. Одно из исследований [ Swann ,
Stein - Serussi , & Giesler, 1992 ] позволяет объяснить, как такое воспри -
нятое инвалидирование приводит к ПТП. Оно показало, что, когда
кто- то бросает вызов основным представлениям человека о себе, это
значительно увеличивает возбудимость человека. Такое увеличение
возбудимости приводит к когнитивной дисрегуляции и отказу об-
рабатывать новую информацию. Согласно биосоциальной теории
можно было бы ожидать, что у клиентов с ПРЛ будет усиленная чув-
ствительность к любым потенциально инвалидирующим сигналам
и большая вероятность увеличения возбудимости в ответ.
Стратегии валидации служат основным контрапунктом к стра-
тегиям изменения в виде поиска решений проблем в рамках ле-
чения. Терапевты ДПТ валидируют эмоции , мысли , побуждения
и действия клиентов , которые , что очень важно, действительно
являются валидными. Сортировка валидных ответов на фоне моря
дисфункционального поведения является фундаментальным ком-

понентом лечения и предоставляет клиенту другой набор средовых
ответов на то поведение, которое испытывалось в прошлых и теку -
щих инвалидирующих средах.
Поведение может оказаться валидным или инвалидным с точ-
ки зрения предшествующих факторов или последствий поведения
[ Linehan , 1997]. Например, клиентка поссорилась со своим партне-
ром, который угрожал уйти. Она была уверена, что он уйдет, испы-
тывала крайнее беспокойство, а затем порезалась — совершила дей-
ствие, которое уменьшило ее беспокойство и сопутствующее телесное
напряжение. Обнаружив порезы, ее партнер позаботился о ее ранах.
В этом контексте беспокойство, безусловно, было валидным , как
следствие угрозы бойфренда и ее веры в то, что он уйдет; беспокой-
ство было нормативным ответом на предшествующие события. Если
бы бойфренд не планировал уходить, беспокойство все равно было
бы валидным ответом на неверное убеждение о том, что он уходит.
Самоповреждение было валидным с точки зрения его краткосрочных
последствий в том, что оно достигло непосредственной цели клиен-
та по снижению тревоги и телесного напряжения, и оно остановило
угрозы партнера уйти. Однако самоповреждение было инвалидным
с точки зрения долгосрочных целей клиента научиться терпеть свои
эмоции и поддерживать отношения со своим партнером, который все
чаще планировал оставить ее из-за самоповреждений.
Д ПТ-терапевты должны распутать валидные и инвалидные аспек-
ты поведения с точки зрения предшествующих факторов и послед-
ствий и четко сообщить эти аспекты своим клиентам. М . Линехан
[ Linehan , 1993а , 1997 ] описывает два основных типа валидации,
функциональную и вербальную , которые терапевты используют
для этой задачи. Многие компоненты вербальной валидации со -
стоят из стратегий , знакомых терапевтам из множества различных
терапевтических моделей. В основном валидация включает в себя
бодрствование, буквально и метафорически, и наблюдение даже за
самыми тонкими вербальными и невербальными поведениями кли-
ентов . Основываясь на этих наблюдениях , терапевты валидируют,
точно описывая то, что они видят, наблюдая за своими клиентами.
Для того чтобы помочь клиентам в понимании своих внутренних
60 ;020 1. Изменение поведения вДПТ
переживаний , терапевты “ читают мысли ” клиентов , проговаривая

им их невербализованные мысли, эмоции, ощущения и побуждения.
Как и во многих других методах лечения, ДПТ- терапевты могут ва-
лидировать поведение клиентов с точки зрения прошлого обучения
клиента или биологической дисфункции.
Например, когда клиент приходит в терапию после длинной
истории множества неудачных терапий , он выражает безнадежность
и неверие в то, что ДПТ поможет ему. Терапевт валидирует это, гово-
ря , “ Это, правда , вселяет мало надежд, поскольку все другие методы
лечения , которые вы пробовали , потерпели неудачу ” . Валидация
с точки зрения биологической дисфункции может относиться к био-
социальной теории или к идеографическим биологическим вопро-
сам для конкретного клиента. Например, клиентка сообщила , что
она испытывала сильный гнев по отношению к члену семьи из-за от -
носительно незначительной проблемы. Терапевт ответил: “ Это име-
ет смысл, поскольку мы знаем, что люди с ПРЛ , как правило, имеют
очень чувствительные эмоциональные системы , которые приводят
к быстрым и интенсивным эмоциональным реакциям ”.
И более индивидуальная валидация , связанная с историей этой
клиентки ( у нее также был плохо контролируемый диабет ), — “ Это
имеет смысл , потому что вы всегда чувствуете себя более раздражи -
тельной, когда уровень сахара в вашей крови повышается ”.
Более характерными для ДПТ являются терапевтические ком-
муникации, которые валидируют поведение клиента с точки зрения
нормативного функционирования или текущего контекста и отража-
ют “ радикальную искренность”. Валидация поведения клиента с точ-
ки зрения настоящего контекста включает в себя сообщение клиенту,
что его поведение имеет смысл, потому что оно является нормальным,
разумным или эффективным в текущем контексте. Таким образом,
для клиента с повторными предыдущими неудачными терапиями
валидацией настоящего контекста будет “ Я понимаю, почему вы бес-
покоитесь, что эта терапия не будет работать, поскольку эта терапия
эффективна не для всех, и мы еще не знаем, является ли это наиболее
подходящим лечением для вас”. Часто клиенты испытывают валида-
цию в настоящем контексте как более валидирующую из-за ее непа-
тологизирующего подхода к их ответам и историям. Диалектически ,
конечно, как настоящие, так и прошлые тревожные комментарии

клиента о терапии являются валидными.
Радикальная искренность требует, чтобы терапевты ДПТ реаги-
ровали на клиентов так , как на любого другого человека в их жизни ,
который сказал, подумал или сделал то , что сказали , подумали или
сделали клиенты. Другими словами , терапевты относятся к клиен-
там не как к очень хрупким или неустойчивым психически пациен-
там , а просто как к людям , способным научиться справляться с ре-
акциями терапевтов. Например, когда клиент-подросток со стыдом
сообщил своему терапевту, что он заставил свою младшую сестру
принимать амфетамины , сказав , что она знала, что поведение было
неправильным , терапевт сказал: “ Я понимаю, что тебе стыдно. Это
серьезная проблема. О чем ты думал, когда так поступал? ” Терапевты
часто считают радикальную искренность сложной задачей, посколь-
ку они провели много лет, скрывая свои честные ответы на мысли,
эмоции и поведение клиентов. ДПТ поощряет терапевтов перестать
скрывать и помочь клиентам улучшить понимание их собственных
поведенческих реакций и их влияние на других. Радикальная ис -
кренность валидирует неотъемлемые возможности клиента нау -
читься справляться с реальностью, как не клиент.
Терапевты функционально валидируют, когда действуют так ,
чтобы помочь клиентам решить проблемы , а не просто говорят
клиентам , что они понимают серьезность проблемы. В этом смысле
функциональная валидация прямо отсылает обратно к тому компо-
ненту лечения, который касается решения проблем.
Например, клиент пришел взбудораженный на прием к врачу
и сообщил , что у него не было никаких суицидальных побуждений
в течение недели , но два дня назад он съехал с квартиры и ему негде
жить. Терапевт сразу же ответила: “ Хорошо, скажите мне, какие ре-
шения вы пробовали до сих пор. Мы должны решить эту проблему
до того, как ты уедешь , и я не хочу тратить время на старые дела ”.
Затем она провела сессию , помогая клиенту разобраться с его без-
домностью. Хотя первое замечание терапевта не касалось масштаб-
ности проблемы или эмоциональной реакции клиента , ее непосред-
ственный , неослабевающий акцент на решении проблемы сообщил
клиенту, что она понимает его тяжелые обстоятельства.
Валидация выполняет несколько функций в лечении. В первую

очередь, как указано выше, она действует для того, чтобы сбаланси -
ровать сильный акцент лечения на изменениях, которые М . Линехан
[ Linehan , 1993а ] определяет как особенно трудные для клиентов
с ПРЛ . В этом смысле валидация подсластит горькую пилюлю ре-
шения проблем , ключевой компонент поведенческих изменений
в ДПТ. В дополнение к этой основной функции валидация обеспечи-
вает обратную связь с клиентом о его поведении. Этот аспект вали -
дации предоставляет полезный контрапункт для обучения клиентов
в инвалидирующих средах , которые характеризуются отсутствием
точной, безоценочной обратной связи о поведении клиентов и отно-
шениях поведения с предшествующими факторами и последствия-
ми. Таким образом , валидация дает клиентам возможность понять
свои эмоции , мысли , ощущения и открытое поведение в контек -
сте окружающей среды. Терапевты также используют валидацию
для подкрепления клинического прогресса. Исследования [ Swann
et all, 1992] показали, что люди значительно ценят валидацию и бу-
дут работать, чтобы достичь ее. Таким образом , валидация клиентов
в отношении сотрудничества в лечении , генерации решений , тре-
нировки навыков или демонстрации прогресса , вероятно, усилит
это поведение. Наконец, при валидации клиентов терапевты моде-
лируют ключевое новое поведение, которому они хотят клиентов
научить: самовалидация. Для того чтобы закрепить в долгосрочной
перспективе изменения , вызванные терапией , клиентам необходима
способность валидировать свои усилия по изменению себя , эмоци-
ональные реакции, которые эти усилия вызывают, и фрустрацию ,
которая появляется от того, что они ие могут решить все свои воз -
никающие проблемы. ДПТ- терапевты начинают с моделирования
валидации , а затем поручают клиентам репетировать этот навык.
Диалектически тогда даже базовая стратегия принятия имеет эле -
менты изменения , встроенные в нее.
ГЛАВА 2
ВЫБОР МИШЕНЕЙ
Выбор и определение
проблемного поведения
КОНЦЕПЦИИ И СТРАТЕГИИ
Во время первоначальной концептуализации случая на дотерапев-
тической стадии индивидуальный терапевт и клиент договариваются
о том, какие типы проблем они будут пытаться решить во время тера-
пии. Затем Д ПТ-терапевты выстраивают индивидуальную иерархию
мишеней для своих клиентов, переводя представления о проблеме
и цели клиента в область поведенческих мишеней, и устанавливают их
на нужном уровне в терапевтической иерархии. Во время последую-
щих сессий терапевт помогает клиенту изменить частоту проблемного
поведения ( например, нападения на других , переедания, самоповреж-
дения, диссоциации, высмеивание других пациентов, прием героина),
сосредоточиваясь на одном эпизоде соответствующего поведения.
В отличие от многих терапевтических подходов, которые позво-
ляют клиентам сосредоточиться на любой теме , которая кажется
наиболее важной для них во время сеанса, терапевты ДПТ выбирают
конкретное поведение для анализа из ранее согласованной иерархии
мишеней. Хотя некоторые клиенты могут испытывать эту структу-
ру как инвалидирующую, она служит нескольким терапевтическим
целям, и инвалидация может быть сведена к минимуму постоянным
связыванием мишеней терапии с целями клиента и формировани -
ем коммитмента перед тем , как поместить их в иерархию мишеней.
Придерживаясь согласованной иерархии , терапевт уменьшает ве-
роятность того , что текущее настроение или эмоции клиента опре-
деляют повестку дня на сессии , тем самым уменьшая вероятность
подкрепления зависимого от настроения поведения.
Иерархия может также уменьшить вероятность того, что те -
рапевты будут перегружены из - за большого количества хаотиче-
ски меняющихся проблем . Благодаря включению импульсов или
64 ;020 2. Выбор мишеней
побуждений, а также явных действий в иерархию мишеней , терапия

повышает вероятность успешного решения существующих проблем,
а не просто подавляет их. Нацеливание на один эпизод позволяет
терапевту проводить более четкий ЦА и лучше подбирать решения,
что приводит к более точной поведенческой концепции. Мы начнем
с того, что выделим ключевые принципы построения иерархии ми-
шеней на предварительном этапе и опишем процедуры определения
и выбора поведенческой мишени во время сессии. Затем мы рассмо-
трим общие проблемы, возникающие при применении принципов
выбора мишеней , и опишем некоторые потенциальные решения
для этих проблем.
Построение иерархии на предварительном этапе терапии

Определение проблемного поведения
Перевод проблемного поведения в терапевтические мишени тре-
бует, чтобы терапевт определил проблемное поведение, т.е. описал
фактическое поведение клиента с точки зрения того, что наблюда-
тель будет видеть или слышать. Правильно определенное поведение
дает четкое представление наблюдателю о том, что именно делает
или говорит клиент. Терапевт может использовать намерения или
последствия поведения для классификации поведения в иерар -
хии или уточнения определения , но не в качестве определений.
Например, категория НССП определяется намерением физически
навредить себе , не умирая , но мишенью здесь будет порезаться ,
обжечь себя , удариться головой и другое схожее поведение. Если
клиент звонил терапевту для обучения навыкам так часто , что это
нарушило личные границы терапевта , то “ звонок терапевту х раз ”
станет мишенью, как ПТП; но это не значит, что мишенью должно
стать “ нарушение границ терапевта ”.
Различение поведения и мотивов или функций имеет большое зна-
чение для эффективного перевода проблем в мишени. Определение
поведения исключает оценочные суждения о поведении , предполо-
жения или интерпретации о его мотивах или функциях. Например ,
направляя клиентов с диагнозом ПРЛ , иногда описывают их как “ ма-
нипулятивных”. Определение “ манипулятор” описывает функцию
;020 2. Выбор мишеней 65
поведения вместо того, чтобы просто описать поведение. Угрожает ли

клиент самоубийством, если терапевт не продлевает сеанс; рассказы-
вает противоречивые истории терапевту и психиатру? Или мастерски
обманывает? Помимо отсутствия ясности , путаница с описанием по-
ведения и его функцией или мотивом увеличивает вероятность кон-
фликта между клиентом и терапевтом. Основанные на фактах пове-
денческие описания редко дают повод для ошибок или разногласий,
тогда как утверждения о мотивах часто основаны на интерпретации,
что может легко вызвать ошибки или разногласия.
Порядок проблемного поведения в иерархии

После того как терапевты определили поведение , необходимо
понять , куда его поместить в иерархии мишеней ДПТ. Несколько
принципов помогают справиться с этой задачей: 1) классифициро-
вать поведение в соответствии с иерархией на текущей стадии лече-
ния клиента ; 2 ) включать как убеждения , так и действия; 3) вклю-
чать только те поведения , которые служат основанием для текущей
стадии лечения ; и 4 ) располагать поведения по приоритетам в кате-
гориях. На первой стадии ДПТ соответствующая иерархия мише-
ней следующая.
1. Снижение суицидального поведения ( попытки суицида, угро -
зы самоубийства или его планирование , значительное увели-
чение мыслей о самоубийстве ) , убийства ( например, убийство
или покушение на убийство, изнасилование, причинение физи-
ческого вреда , нападение на другого человека, высокая потреб-
ность участвовать в этом поведении ) и других непосредствен-
но угрожающих жизни поведений ( например, употребление
алкоголя , когда это может привести к немедленной почечной
недостаточности ).
2 . Уменьшение ПТП как пациента ( например, пропускал заня -
тия , покидал занятия раньше, не выполнял домашние задания
или не реализовывал принятые решения , звонил , нарушая гра-
ницы терапевта ) , так и терапевта ( например, не мог выбрать
мишень сессии , не сделал цепной анализ или анализ решений,
инвалидировал валидное ).
3. Снижение серьезно “ влияющего на качество жизни ” поведе-

ния, включая симптомы психических расстройств “ или друго-
го серьезно дестабилизирующего поведения ” [ Linehan , 1993а];
поведения , требующего вмешательств ( например , спорит с су -
пругом настолько громко, что соседи вызывают полицию) ; или
поведения, которое существенно снижает глобальное функци-
онирование ( например, остается в постели весь день).
4. Повышение поведенческих навыков, таких как переносимость
дистресса, регуляция эмоций, межличностная эффективность
и осознанность.
ДПТ располагает по приоритетам опасные для жизни поведения
по очевидной причине их высокого риска для жизни и потому, что
М. Линехан [ Linehan, 1993а ] первоначально разрабатывала этот
метод лечения для суицидального поведения. Менее очевидно, но
терапия включает НССП в главные цели , потому что эти поведения
предсказывают последующее самоубийство. ДПТ также фокусиру -
ется на ПТП , чтобы гарантировать, что клиент ( и терапевт ) останут-
ся в процессе терапии , и максимизировать эффективность работы
над любой другой мишенью.
Затем ДПТ позволяет снять психиатрические диагнозы и устра-
нить подобные серьезные проблемы, потому что лечение стремится
помочь клиенту достичь не только его целей , но и “ жизни, которая
стоит того, чтобы жить” [ Linehan, 1993а ] , иначе он перестанет быть
суицидальным , но останется несчастным.
Как подчеркивалось ранее, к высшим категориям относят также
импульсы ( желания ) , подталкивающие к действиям , в виде пове-
дения-мишени , а не только подавление собственно проблемного
поведения. Окружающая среда ( особенно контролирующая, напри -
мер больницы и тюрьмы ) может значительно уменьшить целевое
поведение, просто удаляя возможности для его возникновения или
наказывая его. Такое вмешательство может эффективно уменьшить
само поведение , так что кажется , что проблема решена , но часто
удается только подавить поведение. В таких случаях побуждения
и проблемы , вызывающие поведение, остаются , и поведение часто
возвращается, особенно если меняется контекст.
Поэтому ДПТ обращает внимание и на сильные импульсы, моти -

вирующие поступать определенным образом.
Затем целевая иерархия включает только поведение, достаточно
серьезное для того, чтобы быть основой для текущего состояния в ле-
чении клиента. Принципы определения того, имеет ли поведение до-
статочную тяжесть для первого этапа ДПТ, включают в себя следую-
щее: представляет ли поведение непосредственный физический риск
для кого-либо, прекращает ли терапию или заметно ли препятству -
ет ей , происходит ли как часть психиатрического расстройства или
требует вмешательства властей. Применение этих принципов пред-
ставляет несколько проблем для терапевтов в отношении опасного
для жизни поведения , поскольку любое поведение в этой категории
почти по определению подходит для первой стадии ДПТ. Более се-
рьезные проблемы возникают у терапевтов в отношении поведения,
“ влияющего на качество жизни ” , поскольку оценка в этой категории
может ввести терапевтов в заблуждение относительно более общих
вопросов качества жизни, таких как удовлетворенность отношениями
или баланс между работой и домом. ДПТ нацелена только на те виды
поведения в этой категории , которые являются частью психиатриче-
ского диагноза ( например, приступы переедания, рвота, диссоциатив-
ные расстройства ) , серьезно дестабилизируют клиента ( например,
отказ от приема диабетических препаратов , которые назначил врач )
и требуют вмешательства или значительно снижают функционирова-
ние. Таким образом , на 1-м этапе ДПТ будет нацеливаться на импуль-
сивный уход с работы, а не на “ невыполнение” работы. Снижающими
качество жизни поведениями будут переедание и рвота, потому что
они вызывают физические проблемы, требующие медицинской по-
мощи , а не помощь в похудении клиенту, если у него нет при этом
физических проблем.
Соблюдение иерархии мишеней не означает, что терапия игнори-
рует другие проблемы клиентов . Эти другие вопросы могут рассма-
триваться как связи в цепочке с основной мишенью или обсуждать-
ся отдельно после обращения к основной мишени во время сессии.
Они могут стать мишенями сами по себе , если клиент переходит
к “ продвинутой ” стадии лечения. Например, многие клиенты в ДПТ
сообщают о “ низкой самооценке ” как о проблеме, но многие люди
имеют низкую самооценку и функционируют достаточно хорошо

без какого-либо лечения.
Несмотря на то что в иерархию мишеней не включена самооцен -
ка , терапевт будет рассматривать любые связанные с ней мысли ( на-
пример, “ Я ничтожен ” , “ Я бесполезен ” ) и эмоции ( например , стыд ),
которые появились как причинные связи , ведущие к высоким в ие-
рархии поведенческим мишеням. Непосредственно нацеливание
на низкую самооценку будет происходить на более поздней стадии
лечения, если это понадобится.
Во врезках 2.1 и 2.2 показан переход от общего представления
проблем к иерархии мишеней ДПТ. Во врезке 2.1 показано направ -
ление для Джейн , клиентки , впервые представленной в главе 1.
Письмо содержит четкое описание поведения ( например, передо-
зировки , запои , рвота , ссоры ) , несколько нечетко определенные
модели поведения ( например, самоповреждения , нерегулярная по -
сещаемость, склонность спорить) и неопределенные проблемы ( су-
ицидальное поведение, хаотичные отношения , отсутствие работы ).
Во время предварительной фазы лечения терапевт дополнительно
оценил и более поведенчески определил проблемы, существующие
у Джейн, и классифицировал поведение в соответствии с иерархи -
ей мишеней , как показано во врезке 2.2. ( Для краткости врезка не
включает в себя многие навыки Джейн, которые нужно усилить. )
В направлении Джейн описаны трудности в ее межличностном
поведении , особенно в том , что касается психотерапевта Джейн.
В направлении Джейн описана как человек , “ склонный к ссорам ”
и “ хаотическим ” отношениями. Ни одна из этих проблем не имеет
достаточной поведенческой специфики, причем последняя являет -
ся следствием, а не поведением.
Кроме того, многие люди имеют слегка хаотичные отношения или
склонны спорить, но это поведение недостаточно дестабилизирует
их жизнь, чтобы выбирать его терапевтической мишенью на этой
стадии ДПТ.
Во время расспроса терапевт выяснил , что многие споры Джейн
с семьей и друзьями вызывали лишь небольшие разногласия , ко-
торые не дестабилизировали отношения . В некоторых случаях ,
однако, Джейн угрожала семье и друзьям обнародованием личной
Врезка 2.1. Направление для Джейн

Re: Джейн Смит
Уважаемый доктор Хейлес!
Я хотел бы направить Джейн в вашу программу ДПТ. Джейн представляет ряд
проблем в терапии для нашей команды, и мы думаем, что ваша программа может
помочь в лечении. У нее диагностировано пограничное расстройство личности
и расстройство пищевого поведения без дополнительных диагностических указа-
ний. Она часто склонна к суициду, перенесла за последний год три передозировки,
одна из которых привела к поступлению в реанимацию. Она также регулярно са-
моповреждается. Джейн переедала и вызывала рвоту в течение последних 10 лет.
Эти периоды чередуются с короткими периодами чрезмерного ограничения в еде.
Дважды за последние 5 лет работы с нашей командой ее индекс массы тела опу-
скался ниже 17. У Джейн хаотичные межличностные отношения, она часто ссорит-
ся с семьей, друзьями и специалистами в области психического здоровья. В по-
следние три года она безработная. У меня сложилось впечатление, что именно ее
беспорядочная посещаемость и склонность к ссорам привели к прекращению ее
последней работы. Она пыталась использовать несколько видов психологической
терапии на протяжении многих лет, ни один из которых не помог ей значительно.
Несмотря на эти проблемы Джейн — представительная молодая женщина, ко-
торая часто просит о помощи в связи с ее многочисленными и разнообразными
проблемами.
информации , что могло бы смутить или огорчить этих людей. Такое

поведение приводило к частым серьезным сбоям в отношениях
с членами семьи и друзьями и дважды приводило к тому, что ее
выгоняли из дома , хотя и временно. Поэтому терапевт Джейн на-
целился на эту угрозу. Точно так же с профессионалами в области
психического здоровья: Джейн могла угрожать сообщить их руко -
водству или коллегам, что они некомпетентны, если ей не нравилось
их поведение. Терапевт Джейн ожидал , что это может произойти и в
их терапевтических отношениях. Они согласились поместить угро-
зу ( жаловаться на терапевта ) в иерархию мишеней , в раздел “ пове-
дение, препятствующее терапии ”.
Чтобы управлять множественными мишенями в иерархических
категориях , терапевты и клиенты часто рассматривают приоритеты
субиерархических мишеней. Терапевты сосредоточиваются сначала
Врезка 2.2. Иерархия мишеней ДПТ для Джейн

Поведение, опасное для жизни
Суицидальные попытки
Передозировки
Несуицидальное самоповреждающее поведение:

Порезы кожи предплечий, бедер, живота и рвота вплоть до кровотечения, ожо-
ги предплечий
Побуждения к тому, чтобы использовать вышеуказанные поведения
Значительные изменения в суицидальных представлениях
Поведение, препятствующее терапии

Пропуск терапевтических сессий
Отказ практиковать предложенные решения для навыков/проблем
Угрозы: сказать лечащему врачу и коллегам терапевта, что терапевт некомпе-
тентен
Трудности в концентрации на терапевтических сессиях
Поведение, снижающее качество жизни

Расстройство пищевого поведения БДУ
Рвота
Приступы переедания
Ограничение питания: менее 1200 калорий в день более чем на один день ПРЛ
Хаотичные межличностные отношения

Угрозы: раскрыть личную информацию семьи и друзей, которые могли бы вы-
звать у них страдания или стыд
Угрозы: жаловаться на специалистов здравоохранения в связи с их некомпе-
тентностью, если ей не нравятся их ответы
Поведение, связанное с трудовой занятостью

Не работает в настоящее время
Угрожала начальнику и коллегам
Пропускала большое количество рабочих дней
на поведении с самыми серьезными , немедленными следствиями.

Среди влияющих на качество жизни поведенческих мишеней тера-
певт Джейн расположила по приоритетам любые эпизоды, угрожаю-
щие оставить Джейн без крова , и эпизоды рвоты, которые наносили
долгосрочный физический ущерб. В соответствии с акцентом КПТ
на оказание помощи с доказанной эффективностью терапевты
ДПТ проявляют внимание к мишеням, для которых опытным пу -
тем найдено эффективное лечение , и подчеркивают эти мишени.
Терапевт Джейн расположила по приоритетам приступы перееда-
ния выше, чем чрезмерное ограничение в еде, частично из-за более
сильной доказательной основы для терапии приступов переедания
с помощью ДПТ ( например, [ Safer, Robinson , & Jo , 2010; Safer, Telch ,
& Agras , 2001; Telch , Agras , & Linehan , 2001] ). Мотивация клиентки
к решению задачи , безусловно, является решающим фактором. Это
было еще одной причиной для более высокого приоритета присту -
пов переедания по сравнению с чрезмерным ограничением в еде.
Точно так же терапевт и клиент могут решить отнести их по приори-
тетам к более легким проблемам — увеличить вероятность подкре-
пления терапевтической работы. Например, один терапевт и клиент
решили лечить обсессивно-компульсивное поведение до ПТСР, по-
скольку терапевт предположил более легкий и быстрый курс лече-
ния для первого и надеялся, что успех в использовании экспозиции
для этого поведения облегчит его использование для лечения дру-
гого. Наконец , терапевты и клиенты могут определить приоритет
поведения , связанного с мишенями более высокого порядка или
жизненными целями клиента. Например , у одной клиентки было
как злоупотребление наркотиками, так и клинически тяжелое ком-
пульсивное переедание в качестве мишеней, влияющих на качество
жизни , но только приступы переедания увеличивали ее уязвимость
к передозировкам , поэтому лечение было направлено сначала
на приступы переедания , а затем — на злоупотребление вещества -
ми. Так как ограничение в питании часто увеличивало уязвимость
Джейн к суицидальному поведению и приступам переедания, в при -
оритете была эта мишень сразу после приступов переедания.
Для того чтобы помочь выбору приоритетной мишени на ка -
ждой встрече и отслеживать прогресс в течение терапии, клиенты
записывают на дневниковой карточке каждый день свои наблюде -

ния в отношении поведенческих мишеней. Хотя клиенты и терапев -
ты часто совместно разрабатывают персонализированный дневник,
все дневниковые карточки должны включать как минимум главные
мишени клиентов. ПТП , которое терапевт может непосредственно
наблюдать, можно не записывать на дневниковую карту, если только
такая запись не является частью анализа решений. Начальные карты
дневника могут также помочь отслеживать менее приоритетное по-
ведение, если эти поведения являются управляющими переменны-
ми для более высокой мишени или если у терапевта есть опасения ,
что обращение к более высокой мишени подкрепит более низкую
мишень. По мере того , как терапия развивается и приходит время
заниматься более низкими мишенями , они сразу добавляются к кар-
точке. В персонализированных дневниковых карточках часто отсле-
живаются переменные, такие как эмоции , которые способствуют
поведению-мишени. Стандартные дневниковые карточки [ Linehan ,
1993а ] также позволяют отслеживать положительный эффект от ис-
пользования навыков. На рис. 2.1 показана часть дневниковой кар -
точки с начала терапии с Джейн. На ней есть столбцы для главной
цели Джейн — суицидального поведения. На карточку обычно не
записываются ПТП , потому что они происходят в присутствии те -
рапевта, хотя Джейн использовала колонку для записи словесных
угроз терапевту, а также кому -либо еще. На карте также есть столб-
цы для симптомов расстройства пищевого поведения. Они были
высшим приоритетом как поведения, влияющие на качество жизни
( за исключением угрозы остаться бездомной ) ; кроме того , ограни-
чения в питании увеличивали уязвимость для суицидального пове-
дения , и терапевт Джейн была обеспокоена тем , что Джейн может
подавить суицидальное поведение, увеличивая частоту поведения ,
связанного с РПП .
Определение и выбор мишеней во время сессии

Выбор мишени для сессии в соответствии с иерархией
Иерархия мишеней фокусируется на теме каждой отдельной
сессии терапии , а также описывает общее направление лечения .
Дневник Джейн Заполнен Дата начала ведения:
клиента на сессии? Понедельник, 1 июня
Да/Нет
День Назначенные Алкоголь Попытки самоубийства Суици - Устные угрозы Рвота Переедание Ограничение Исполь -
недели препараты или самоповреждаю - дальная в пище зование
щее поведение идеация навыков
Тип Тяга Действие 0-5 Тяга Действие Тяга Действие Тяга Действие Тяга Действие 0-7
(0-5 ) Да/Нет ( 0-5) Кто? ( 0-5) Да/Нет ( 0-5) Да/Нет (0-5) Да /Нет
Пн. По на - о г Нет 1 о Нет г Нет з Нет з Нет 5

значе -
нии)
Вт. о г Нет г о Нет г Нет з Нет 4 Да 4
Ср. 1 Вод - 4 Дд, порезы 3 5 Врач 5 Дя 4 А* 1 Нет 1
ка
Чт. О 2 Нет 2 О Нет 2 Нет 2 Нет 3 Нет 5
Пт. 2 Пиво 2 Нет 2 О Нет 2 Нет 3 Нет г Нет 5
Сб. 8 НПВП 3 Вино 4 5 4 Мдмд 3 Нет 4 Нет П Нет П-
Вс . 2 Пиво 3 Нет 3 О Нет 3 Нет 3 Нет 1 Нет 5

Использование навыков Шкала оценки эмоций и тяги
0 — не думал и не использовал 4 — пробовал, мог использовать, но не помогли 0 — нет совсем; 1 — небольшая; 2 — ощутимая;
1 — думал, не использовал, не хотел 5 — пробовал, мог использовать, помогли 3 — довольно большая; 4 — очень сильная;
5 — чрезвычайно сильная
2 — думал, не использовал, хотел 6 — не пробовал, использовал, не помогли
3 — пробовал, но не мог использовать 7 — не пробовал, использовал, помогли
Желание бросить терапию до очередной сессии:
Рис 2.1 Лицевая сторона дневниковой карточки Джейн

. .
Основываясь на иерархии мишеней клиента и поведении , о котором

клиент сообщил в дневниковой карточке за последнюю неделю , те-
рапевт выбирает один эпизод, касающийся самой высокой мишени
в качестве приоритетной темы для сессии. Традиционно ДПТ тре-
бует, чтобы клиенты ежедневно заполняли дневниковую карточку,
чтобы отслеживать и сообщать о своих основных поведенческих ми-
шенях и навыках, используемых в течение недели. В начале сессии
терапевт просматривает дневниковую карточку, определяет самую
высокую мишень, которая произошла в течение предыдущей неде-
ли , и выбирает конкретный инцидент или эпизод этого поведения.
Таким образом , терапевт будет уделять приоритетное внимание
любым случаям суицидального поведения или НССП , прежде чем
говорить о ПТП или о поведении , влияющем на качество жизни.
Хотя терапевты используют позицию поведения в иерархии
мишеней в качестве основного определителя для выбора мише -
ни , одного этого принципа недостаточно, если у клиента есть не-
сколько эпизодов самого высокого поведения-мишени ( например,
самоповреждения за 3 дня ) или эпизоды различного поведения
в одной и той же точке иерархии ( например, приступы переедания
и курение марихуаны ). В таких случаях терапевт и клиент также
будут учитывать относительную серьезность различных эпизодов
и способность клиента запоминать и мотивировать себя к решению
проблем разных эпизодов. Если анализ верхней мишени не требует
полноценной встречи, то терапия может после этого перейти к дру-
гой мишени или к другим темам, актуальным для клиента.
Дневниковая карточка Джейн показывает, что в течение недели
произошло несколько поведенческих мишеней. Джейн порезалась
в среду и передозировалась в субботу. У нее также был один эпизод
переедания и рвоты, угрозы раскрыть что - то о своей матери и угро-
зы психиатру пожаловаться на него. Основываясь на иерархии
мишеней Джейн, терапевт определил приоритетной темой передо-
зировку. После окончания анализа передозировки терапия кратко
сосредоточилась на актуальной для Джейн теме восстановления ее
отношений со своим психиатром. Если бы в течение недели не было
попыток самоубийства, НССП или связанных с ними желаний , те-
рапевт оценила бы относительную тяжесть угроз матери и рвоты ,
а затем посоветовалась бы с Джейн в выборе того, на какой из этих

мишеней нужно сосредоточиться.
Дальнейшее определение мишени сессии

После того как терапевт и клиент выбрали конкретный эпизод по-
ведения -мишени для анализа , терапевт должен установить точную
форму поведения во время этого эпизода. Хотя все мишени в иерар-
хии должны иметь некоторое поведенческое определение, терапевт
увеличивает поведенческую специфику в этот момент по отношению
к форме, тяжести , интенсивности , продолжительности и частоте.
Например, если клиент порезался , терапевт может оценить количе-
ство порезов , их длину и глубину, количество и продолжительность
кровотечения , а также тип медицинского вмешательства. Оценка
приступа переедания может включать в себя подробную информа-
цию о типе и количестве пищи, скорости еды и продолжительности
еды. Как и при построении иерархии мишеней , терапевту необхо-
димо описать конкретный инцидент поведения-мишени без вывода
о функции. Вот примеры более конкретных поведенческих описаний.
1. Угрожающее жизни поведение: завязал нейлоновый шнур
вокруг шеи , прикрепил шнур к крюку на задней части двери
и поднял ноги с пола , прежде чем вмешался персонал. Порезал
предплечье сотруднику зубчатым пластиковым ножом, сделав
разрез длиной около пяти дюймов и глубиной полдюйма.
2. ПТП: повторяла “ Я не могу это сделать” на протяжении всего
цепного анализа.
3. Влияющее на качество жизни поведение: ударила партнера
по лицу открытой ладонью так , что остались следы пальцев
на его щеке. Трижды вызывала рвоту в туалете и в ванной; в по-
следний раз повредила ногтями слизистую, и ее рвало в основ -
ном жидкостью , в которой были пятна крови.
Такая поведенческая конкретизация служит нескольким це-
лям . Она помогает закрепиться на поведении - мишени во вре-
мя сессии уменыпая , таким образом , вероятность отвлечься
от него. Конкретизация также уменьшает вероятность того , что во
время сессии будет потрачено время на проблемы внизу иерархии.

Наконец, такая оценка может помочь определить, какой эпизод вы-
брать, когда несколько эпизодов одного типа поведения появляются
в дневниковой карточке.
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Правильно использованный выбор мишеней упрощает задачу
для терапевта в том , как выбрать тему встречи, и облегчает эффек -
тивные начало и продолжение ЦА. Однако, если терапевту не уда -
ется правильно выбрать и определить поведение - мишень в начале
сессии, шансы на успешное проведение ЦА и анализа решений рез -
ко снижаются. Несколько ПТП могут помешать выбору мишеней
выполнять свою функцию. Эти ПТП возникают в результате кон -
цептуальной путаницы в отношении принципов выбора мишеней
или способов их применения. Эти ПТП могут включать отсутствие
осознанности или мотивации в применении стратегий выбора ми -
шеней или проблемных эмоций , которые подрывают терапию, не-
смотря на всестороннее понимание принципов выбора мишеней.
Далее рассматриваются проблемы с выбором мишеней , за которыми
следуют проблемы с управлением мишенями.
Отсутствие возможности просмотреть

дневниковую карточку
Когда терапевт не просит показать дневниковую карточку или
пациент не приносит ее заполненной , это, очевидно , препятствует
выбору мишени для сессии. Если клиент не принес заполненную
дневниковую карточку, первым и самым простым решением будет
предоставить клиенту пустую дневниковую карточку и попросить
его заполнить ее. Это часто предоставляет хорошую возможность
для терапевтов , чтобы оценить проблемы с заполнением дневника
и провести полезную для клиента обусловливающую процедуру.
В противном случае можно подкрепить дальнейшее “ незаполнение ”
дневниковых карточек .
Часто клиент в такой ситуации заполняет дневниковую карточку,
и сессия проходит как обычно, хотя терапевт может кратко узнать
о проблемах , приводящих к первоначальному отсутствию дневнико-

вой карточки, и устранить трудности с клиентом, чтобы предотвра-
тить повторение проблемы. Если клиенту неоднократно не удается
принести заполненную дневниковую карточку, терапевт будет вклю-
чать поведение в иерархию мишеней как ПТП вне сессии и работать
с соответствующим поведением. Например, если анализ показал, что
клиент неоднократно забывал заполнить дневниковую карточку в те-
чение недели, терапевт поможет клиенту разработать стратегии пре-
одоления, такие как планирование регулярной работы с карточкой
каждый день или создание напоминающих сигналов в бытовой среде
( например, стикеры или напоминания на смартфоне).
Если клиент отказывается заполнить дневниковую карточку
по запросу, терапевт использует стратегии решения проблем для ра-
боты с этой проблемой . Используя краткий ЦА, терапевт оценива-
ет эмоции , мысли и поведение клиента , связанные с заполнением
дневниковой карты. Общие управляющие переменные включают
в себя не запоминание поведения в течение недели и ошеломля-
ющее эмоциональное влияние , которое препятствует мышлению,
записи или разговору о неделе. Что касается преодоления пробле -
мы с памятью, достаточно на сессии проработать течение недели ,
начиная со дня сессии и двигаясь назад или сосредоточив внима-
ние на днях , которые , вероятно, имели более запоминающиеся со-
бытия ( например, посещение группы ) или о которых терапевт уже
что- то знает ( например , из - за телефонного звонка ). Как правило,
чем дальше от сессии , тем больше трудностей клиент испытывает
с воспоминаниями . В этих условиях , как только появляется эпизод
более приоритетного поведения -мишени , терапевт может перейти
от заполнения дневниковой карточки к анализу более приоритет -
ного поведения . Переключение на мишень более низкого порядка
( например , повышение сниженного настроения ) вызывает риск не
проанализировать цель более высокого порядка , которую скрывает
отсутствие заполненной дневниковой карточки.
Чаще всего аффект мешает заполнить дневниковую карточку и на
сессии , и вне ее. Например, в начале терапии Сьюзан часто не запол-
няла свою дневниковую карточку дома и отказывалась заполнять ее
во время сессий. Пытаясь заставить Сьюзан заполнить дневнико-
вую карточку на сессии , ее терапевт заметила, что та отвела взгляд
и сказала: “ Я не могу этого сделать! Все бессмысленно ”. Цепной ана-

лиз этой последовательности показал, что просьба заполнить карту
вызвала стыд. Сьюзан подтвердила , что стыд также помешал ей за-
полнять карточку в течение недели. Столкнувшись с дневниковой
карточкой в терапии и дома, Сьюзан размышляла о своем проблем-
ном сексуальном поведении , о собственной ненадежности и своем
взгляде на себя как на “ безнадежный случай ”.
Естественно, эти убеждения вызывали у нее стыд, которого она
изначально пыталась избежать , не заполняя дневниковую карточ -
ку. В ответ на это терапевт Сьюзан провела процедуру экспозиции
( глава 6 ), чтобы справиться с отказом от заполнения дневниковой
карточки. После заполнения дневниковой карточки Сьюзан и ее те-
рапевт обсудили, как генерализовать процедуры экспозиции для за-
полнения дневниковой карточки дома.
Отказ от выбора мишеней и использования

иерархии мишеней
Как обсуждалось ранее , иерархия мишеней , дневниковая кар -
точка и стратегии выбора мишеней помогают терапевтам выбрать
один эпизод поведения для анализа. Иногда терапевты не могут
извлечь выгоду из этих элементов терапии , потому что не могут
выбрать мишень вообще или использовать иерархию мишеней .
ЦА может показать , что ПТП произошло , потому что терапевт не
помнил различные элементы выбора мишеней, терапевт отклонил
важность или не согласился с иерархией мишеней или стратегиями
выбора мишеней, терапевт получил недостаточное подкрепление
для лечения конкретной мишени или эмоции мешали применению
стратегий выбора мишеней. В дальнейшем терапевт или консульта-
ционная команда будет генерировать и внедрять решения , соответ -
ствующие переменным, вызывающим отсутствие выбора мишеней
или применения иерархии мишеней. Например, начинающие тера -
певты, которые просто не помнят, что нужно выбрать мишень, могут
извлечь выгоду из работы с контрольным списком “ Как начать сес -
сию” в начале каждой сессии. Терапевт, забывающий об иерархии
мишеней, может напомнить себе об иерархии клиента , просмотрев
его карточку в начале сеанса. Если терапевт работал с высокоприо-

ритетной мишенью клиента в течение нескольких встреч , но пове-
дение не изменилось, то он может испытать недостаточное подкре-
пление для того, чтобы упорствовать с ней. В таком случае команда
может увеличить подкрепление терапевта, высказывая похвалу или
валидируя терапевта за упорство в выборе главной мишени. Они
также могут поощрить терапевта измерять краткосрочный успех
в соответствии с приверженностью модели , а не в соответствии
с результатами клиента. Конечно, если команда помогает терапевту
более эффективно работать с высокоприоритетной мишенью, тера-
певт, безусловно , будет испытывать больше подкрепления.
Однажды терапевт не смог следовать иерархии мишеней, потому
что не был согласен с принципами терапии, лежащими в основе ие-
рархии. Точнее, он не согласился с размещением самоповреждений
в верхней части иерархии, так как считал , что они менее серьезные,
чем некоторые другие мишени , влияющие на качество жизни кли-
ента. После того как команда обратила внимание на ПТП терапев -
та , она сначала попыталась пересмотреть обоснование применения
иерархии ( например, эта категория поведения остается высоким
предиктором последующего самоубийства, изменение приоритетов
выбора целей отклоняется от доказательной базы для терапии ).
Когда это решение оказалось недостаточным, команда помог-
ла терапевту развить готовность и радикальное принятие методов
терапии такими , как они есть , и сознательно отпустить позывы
к “бунтарству ”. Они также применили некоторое обусловливающее
управление, которое включало в себя выражение большего интереса
к терапевту, когда он использовал иерархию мишеней и холодную
конфронтацию, чем когда он этого не делал.
Эмоции часто приводят терапевтов к отказу от установленной
иерархии мишеней и, таким образом, мешают их выбору. Из -за эмо-
ций, таких как стыд, страх или гнев , клиенты иногда отказываются
сотрудничать в выборе приоритетной мишени для анализа. В неко-
торых случаях терапевты могут работать с отказом или другим по-
добным поведением с минимальной поведенческой концептуализа-
цией и вмешательством. Например, простая привязка мишени к дол-
госрочным целям клиента может в достаточной степени повысить
готовность клиента терпеть умеренный стыд, вызванный выбором

мишеней. В других случаях лечение ПТП клиента может потребо-
вать более полного ЦА и поиска решений. В любом случае клиенты
могут учиться через процесс терапии такого поведения. К сожалению,
клиент выучит неправильный урок, если терапевт основывает выбор
мишеней на собственных эмоциональных реакциях на саму мишень
или на первоначальном отказе клиента от сотрудничества. Наиболее
распространенные эмоции терапевтов, которые мешают выбору ми-
шеней, похоже, состоят из страха, вины и увлеченности. Любые нега-
тивные эмоции, однако, могут заставить терапевтов избегать выбора
в качестве мишени определенного поведения, тем самым препятствуя
клиентам получать терапию для такого поведения. Избегая опреде-
ленных мишеней, как клиенты, так и терапевты отрицательно под-
крепляются любым снижением их негативных эмоций , тем самым
подкрепляя избегание как не терапевтическую стратегию. Решение
этой модели избегания требует, чтобы терапевт или консультацион-
ная команда замечала такое поведение и работала над ним.
Макса несколько раз ранее обвиняли в издевательствах , когда те-
рапевты сталкивались с ним по поводу определенного поведения.
Как следствие несколько терапевтов “ выгорели ” в работе с ним.
Поскольку во время подготовительной фазы Макс согласился рабо-
тать с самоповреждениями как с поведением -мишенью, выбрать это
поведение стало возможным в самом начале терапии. Однако всякий
раз , когда терапевт Макса пыталась выбрать в качестве мишени са-
моповреждения , Макс сердился и начинал кричать на нее, обвиняя
в некомпетентности. Испуганная агрессивным поведением Макса
и сомневающаяся в собственной компетентности терапевт начала
избегать выбора самоповреждений в качестве мишени и не противо-
стояла Максу в его ПТП. Члены ее команды заметили эту проблему
и справились с избеганием терапевта с помощью нескольких стра -
тегий. Особо следует отметить, что команда рассмотрела собствен -
ную поведенческую цепочку терапевта, ее избегания , и определила ,
что мысли “ Может быть, это слишком сложно для него, и было бы
лучше локализовать менее болезненные проблемы ” и “ Возможно , он
прав в том , что я делаю это не совсем хорошо” мешали ее готовности
выбрать мишенью самоповреждение.
Команда помогла терапевту увеличить ее осознанность к этим

мыслям , бросить им вызов с помощью когнитивной реструктуриза-
ции и переориентировать свое внимание на ее цель — восстановить
приверженность к мишеням ДПТ и целям Макса , чтобы преодо-
леть его опасное и рискованное самоповреждение. Признавая , что
у нее не было достаточного анализа агрессивных всплесков Макса,
терапевт рассмотрела последовательность событий , которые прои -
зошли в терапии , и сформировала некоторые гипотезы о проблем-
ных звеньях в цепи. Затем она провела ролевую игру, как бороться
с агрессивными вспышками с Максом. Во время сессии терапевт
описала Максу структуру их взаимных ПТП ; другими словами , она
поведенчески определила проблемы. Она рассказала о своих опасе-
ниях , что неспособность решить проблему помешает Максу достичь
своих целей ( т.е. она связала терапевтическую мишень с его целями
и прояснила обусловливающие последствия ), в то же время валиди-
руя его желание избежать. Используя свою более раннюю гипотезу
в качестве руководства , она и Макс проанализировали факторы ,
приводящие к его агрессивным вспышкам , и сгенерировали и отре-
петировали соответствующие решения. В течение двух- трех сессий
Макс переносил цепной анализ самоповреждения заметно лучше
и напрямую говорил терапевту, когда у него появлялось желание
избегать каких -либо обсуждений.
Терапевты также могут отклоняться от темы сессии в результате
положительных эмоций, таких как радость или заинтересованность.
Как и в случае с другими ПТП , работа с этим поведением требует
понимания и реализации решений для переменных , управляющих
таким поведением. Хотя этот набор поведений требует справиться
с эмоциями , которые терапевты как раз хотели бы сохранить, а не
избежать, терапевты все еще могут использовать те же решения , что
и для неприятных эмоций. Например, один терапевт с обширным
опытом семейной терапии , как правило, отдавал приоритет семей-
ным проблемам в иерархии мишеней. Анализ этого ПТП показал,
что терапевт испытывал большое удовольствие, обсуждая семейные
вопросы , прежде всего потому, что он испытывал большую уверен-
ность в себе , когда сосредоточивался на этой теме. Команда помог-
ла ему стать более осознанным к своим эмоциям и побуждениям,
использовать серфинг желания , отпустить свою привязанность

к ощущению уверенности и радости и радикально принять неуве-
ренность в этот момент.
Неспособность определить проблему

в поведенческих терминах
Часто во время выработки иерархии мишеней или выбора эпизо-
да терапевты не могут определить мишень с достаточной поведенче-
ской конкретностью. Например, “агрессивный ” не дает достаточного
описания для того, чтобы кто - то мог представить конкретные дей -
ствия клиента, которые могут варьироваться от крика до бросания
мебели или до того, чтобы кого- то ударить.
Когда одна терапевт выбрала мишень “ снижение зависимости ”
как ПТП , консультационная команда подчеркнула , что эта фраза
не описывает форму какого- либо поведения . Затем они помогли
терапевту описать конкретные поведения , которые на самом деле
мешали терапии , такие как “ звонить терапевту каждый день ” ,
что расширило ее пределы. Терапевт описала поведение клиент -
ки - подростка по имени Клэр во время сессии как “ пассивное ” , и у
нее были трудности с изменением этого ПТП . В качестве первого
шага команда предложила, чтобы она более четко определила це -
левое поведение, чтобы терапевт и Клэр точно знали , какое пове-
дение необходимо увеличить или уменьшить , и имели более чет -
кий фокус для их анализа. Уточненные мишени для работы с Клэр
оказались следующими: “ автоматически реагировать на любые
вопросы фразой « Я не знаю » ” , “ не использовать навыки в течение
недели ” и “ просить терапевта решить проблемы с ее окружением ”
вместо нее.
Иногда терапевт может ошибочно выбирать мишенью поведение
другого человека, а не клиента. Например , терапевт может неволь-
но сосредоточиться на парне, который бьет клиентку, а не на том,
что она каждый раз возвращается к нему, или что клиентка изме-
няет своему бойфренду. Фокус на поведении клиента не обвиняет
клиента в злоупотреблении; он просто признает ту реальность, что
терапевты могут помочь только тем людям, которые обращаются за
лечением.
Чаще всего терапевты ошибочно определяют терапевтическую

мишень по последствиям или функции , а не по форме поведения.
Многие проблемы описывают последствия поведения или набора
поведений , а не само поведение. Например , “безработный ” описыва-
ет чей - то статус занятости , а не поведение, которое привело к этому
статусу. Возможные поведенческие мишени включают: отказ в при-
еме на работу, раскрытие слишком большого количества личной
информации во время интервью, споры с боссами и импульсивный
уход с работы. Точно так же “ бездомный ” описывает только чей-то
жилищный статус. Возможные мишени могут состоять в том, чтобы
не платить арендную плату и нарушать общественные правила в том,
что касается употребления наркотиков. “ Ухудшение супружеских
отношений ” описывает состояние отношений, а не межличностное
поведение , которое вызвало это состояние . Конкретные мишени
могут включать в себя: нападение на супруга, незапланированный
расход бюджета семьи на дорогие предметы для себя и ежедневные
споры с супругом. Когда один терапевт упомянул “ уменьшить нега-
тивное отношение воспитателей ” в качестве мишени, консультаци-
онная команда подчеркнула, что эта фраза описывает последствие,
а не поведение. Затем они помогли терапевту определить поведение,
которое привело к этому последствию , а именно — “ кричать на вос-
питателей ” и “ не отвечать воспитателям через закрытую дверь”.
Определяя мишень по последствиям поведения , терапевты ча-
сто уделяют особое внимание функциональным последствиям.
Например, один терапевт упомянул “ уменьшение избегания ” как
ПТП . Консультационная команда подчеркнула, что эта фраза опи-
сывает функцию поведения , а не фактическое поведение. Тогда
терапевт определил “ отказ от группы обучения навыкам ” как фак-
тическое поведение. Терапевты иногда усугубляют ошибку в виде
путаницы поведения с функцией этого поведения , когда начинают
предполагать, а не оценивать функцию поведения. Например, пси-
хотерапевт, который направил Клэр на ДПТ, заявил, что Клэр имела
тенденцию “ вносить раскол ” между врачами и семьей. ДПТ- терапевт
Клэр просто включила эту проблему в иерархию мишеней, но, когда
она рассмотрела иерархию с командой , они сразу определили две
проблемы . Во - первых , “ раскол ” не описывает форму какого- либо
поведения таким образом , чтобы кто-либо другой мог представить,

что делала Клэр на самом деле. Во-вторых, этот термин вытекает из
теоретических предположений о функции поведения. С помощью
тренировки с командой терапевт Клэр описала формы ее проблем-
ного поведения. Она определила , что у Клэр была модель описания
личных событий по- разному для разных врачей и семьи. В одном из
эпизодов, выбранных для анализа , Клэр рыдала и сообщила о вы -
сокой интенсивности суицидальных идей своему психиатру только
через день или два после того, как сообщила о значительном улуч-
шении своему психотерапевту. Анализ фактических причин этих
различных ответов показал, что поведение не было предназначено
для того, чтобы “ расколоть” врачей , даже если оно имело это послед-
ствие. Вместо этого Клэр описала “ редактирование ” своих отчетов
о тревожных событиях в зависимости от того, как , по ее мнению ,
отреагирует другой человек. Она особенно боялась, что ее психоте-
рапевт будет ее осуждать за ее более экстремальное поведение, в то
время как ее психиатр, как правило, реагировал с большим количе-
ством валидации и поддержки.
Любая ошибка в поведенческом определении может снизить эф-
фективность последующего ЦА , а кроме того , выводы о намерениях
или функции поведения также могут вызвать конфликт в терапев -
тических отношениях. В одном случае персонал стандартного ста-
ционара описал свою пациентку Риту как “ привлекающую внима-
ние ”. Этот ярлык суммировал их предположения о намерениях или
функции действий Риты в отделении , но не описал сами поведения.
Не идентифицируя фактическое поведение , ДПТ- терапевт Риты
сказал ей, что им нужно справиться с ее “ поведением , привлекаю-
щим внимание ”. Рита сразу разозлилась и отрицала, что занимается
таким поведением. Терапевт описал угрозы жаловаться на персонал,
привычку дразнить других пациентов и громко включать музыку,
используя эти примеры в качестве доказательства привлечения
внимания. Рита призналась в поведении , но продолжала отрицать
стремление к вниманию. Сессия стала довольно напряженной, когда
терапевт понял, что он спутал идентификацию поведения -мишени
с предположениями о функции поведения.
После извинений терапевт переориентировал сессию на эпизод,
когда Рита дразнила другого пациента , и обнаружил с помощью
.
;020 2 Выбор мишеней 85
поведенческого анализа , что поведение на самом деле снизило страх

Риты , так как она думала, что это уменьшит вероятность того, что
другие пациенты будут на нее нападать.
Выбор неправильной мишени

из- за концептуальной ошибки
Даже с хорошим поведенческим определением терапевты могут
по - прежнему неправильно выбирать мишени , если их иерархия
содержит концептуальные ошибки. Эти ошибки включают: труд-
ности в том , чтобы рассматривать сильные побуждения в качестве
мишеней ; размещение поведения в неправильной категории ми -
шеней ; и путаницу связей в цепи событий с самой мишенью. Такие
концептуальные ошибки могут оказаться трудными для терапевта,
поскольку они не оказывают немедленного негативного воздей -
ствия во время сессии , несмотря на их потенциальное негативное
долгосрочное воздействие. Консультационная команда может по -
мочь в выявлении концептуальных проблем , и терапевты должны
рассмотреть вместе с командой по крайней мере новые иерархии
мишеней. Отсутствие ясности в отношении того, какое поведение
включать в какую категорию мишеней , может привести к тому, что
терапевты поместят поведение слишком высоко или слишком низ -
ко в иерархии. Например, терапевты могут колебаться в приорети-
зации НССП ( например, царапины или самоудушение ) в верхней
категории , если они сосредоточиваются на всеобъемлющем ярлы-
ке категории как на “ угрожающем жизни поведении ” , а не на под -
категории суицидального поведения , которая включает все типы
НССП . В качестве альтернативы терапевты могут предположить,
что, поскольку поведение наносит некоторый вред, оно автоматиче-
ски считается поведением “ самоповреждения ” и входит в верхнюю
категорию угрожающего жизни поведения . Например, терапевты
иногда помещают рвоту сразу после высших мишеней , потому что
она вызывает телесные повреждения. Рвота , однако, редко неиз -
бежно угрожает жизни или предшествует самоубийству, посколь -
ку пациентки в таких ситуациях , как правило, не намерены причи-
нять себе телесные повреждения. Их основная цель — избавиться
от калорий или похудеть , а физический вред является случайным
побочным эффектом. Если клиент намеревается причинить себе

вред с помощью рвоты , например Джейн , которая иногда вызы -
вала рвоту, чтобы вызвать кровотечение, то рвота будет считаться
НССП. В случае , когда у клиентки уровень калия часто опускался
опасно ниже нормального уровня , любая рвота могла вызвать не-
минуемый риск для ее жизни и , таким образом , считаться опас -
ной для жизни мишенью. После того как ее физическое состояние
улучшилось , а уровень калия вернулся в норму, рвота вернулась
к более низкому приоритету как поведение , влияющее на качество
жизни.
Многим терапевтам бывает трудно отличить поведение - мишень
от одной из связей в цепи событий , приводящей к проблемному
поведению. Например, один терапевт отметил “ разочарованность
в терапии ” как одно из ПТП клиента. Команда высказала мнение
о том, что разочарованность по своей сути не должна мешать лече-
нию, и предположила , что она может быть связующим звеном , веду -
щим к поведению, которое непосредственно препятствует терапии.
Затем терапевт определил фактическое ПТП как отмену сеансов те-
рапии. Поведенческий цепной анализ этих отмен выявил не только
связи с разочарованностью, но и другие важные управляющие отме-
нами переменные. В другом случае терапевт расценил “ страх быть
оставленной ” как поведение, влияющее на качество жизни. Группа
подчеркнула , что страх быть оставленной не дестабилизирует сам
по себе чью -либо жизнь, не требует вмешательства и не приводит
к сниженному функционированию. Они помогли терапевту опре-
делить фактическое поведение-мишень как “ многократные звонки
мужу на работу ” , которые поставили под угрозу его работу и финан-
совую стабильность пары, и “ плач , когда муж хочет провести время
без нее” , что серьезно дестабилизировало их брак.
В некоторых случаях мишень может быть неверно определена как
нижележащая , но она является лишь связующим звеном для более
приоритетных мишеней. Например , в разделе ПТП терапевт может
перечислить “ бессонницу ” , “ злоупотребление наркотиками ” или
“аноректическое поведение ” , поскольку любая из этих проблем мо-
жет повлиять на участие клиента в работе во время сессии. ДПТ тре-
бует, однако, чтобы терапевты точно определяли поведение , которое
непосредственно мешает эффективной вовлеченности в терапию.

Например, таким поведением может быть: “ засыпает во время се-
анса ” , “ не запоминает решения , найденные во время сессии ” и “ не
может обрабатывать информацию во время сеанса ”. Цепной анализ
любой из этих целей может выявить плохой сон, злоупотребление
наркотиками или недостаточное питание в качестве соответствую-
щих звеньев в цепи , но терапевту нужно будет оценить , насколько
они действительно контролируют поведение-мишень. Многие люди
плохо спят, например, но умудряются бодрствовать на протяжении
сессии. Важно отметить , что другие связи могут оказывать более
сильное воздействие на мишень или предоставлять более широкие
возможности для реализации решений. Сосредоточив внимание
на одной связи , а не на последовательности связей с заданным по-
ведением-мишенью, терапевты рискуют пропустить другие соответ-
ствующие управляющие переменные и , таким образом , ограничить
выбор жизнеспособных решений.
В одном случае клиентка, иерархия которой включала самопо-
резы и злоупотребление алкоголем , начала значительно опазды -
вать на терапию. Терапевт правильно предположил , что клиентка
начала принимать алкоголь перед сессией , и , таким образом, ре-
шил работать с поведением -мишенью “ злоупотребление алкого-
лем ” , однако ни злоупотребление, ни опоздания не прекратились.
Консультационная команда подчеркнула , что ошибка в выборе
мишеней и переориентировала терапевта на анализ опозданий вме-
сто анализа злоупотребления . Анализ цепи событий затем выявил
и другие ключевые управляющие переменные, в том числе то, что
клиентка потеряла счет времени до сессии , частично из-за алкоголя
и частично из - за общей дезорганизации.
В отличие от решений для злоупотребления средовые решения ,
которые стали напоминать ей о времени ( например , будильники ,
телефонные звонки от других людей ) , заметно снизили опоздания.
Если не происходит ПТП , то выбор мишеней терапии сдвигается
вниз по иерархии, чтобы нацелиться на эпизоды злоупотребления
алкоголем. Таким образом , в некоторых случаях идентифицирован-
ная связь с высоким приоритетом в конечном итоге сама становится
мишенью, но более низкого порядка.
Отвлечение или уход от мишени

Приверженность ДПТ требует хорошей дисциплины на протя -
жении всей сессии. Иногда терапевты успешно начинают сеанс ,
правильно выявляя мишень и начиная работу с ней , но позже от -
влекаются и отдаляются от мишени , чтобы никогда больше к ней
не вернуться. Вполне правильно , что терапевт может приостановить
анализ выбранной мишени, если у клиента появляется ПТП , требу -
ющее немедленного вмешательства. К сожалению , терапевты так-
же меняют фокус по менее терапевтическим причинам или менее
терапевтическими способами. Некоторые терапевты отвлекаются
от первоначальной мишени, когда клиенты упоминают другие кри-
зисы в своей жизни или темы , которые особенно интересуют тера-
певта. Другие терапевты решают отказаться от анализа поведенче-
ских цепочек , когда клиенты сообщают, что анализ беспокоит их или
что они не хотят делать анализ. Однако отход от анализа поведенче-
ской цепи в любом из этих обстоятельств может непреднамеренно
усилить ПТП клиентов. К сожалению , это также может вызывать
облегчение у терапевтов и , следовательно, подкреплять и их ПТП!
Чтобы предотвратить отвлечение внимания или избегание , тера -
певты должны оставаться осознанными к мишеням и использовать
к собственным эмоциям ( например, страх , интерес , вина ) и импуль-
сам ( например, отказаться от анализа ) противоположное действие.
Дисфункциональные убеждения ( например, “ Я должен сосредото-
читься на сегодняшнем кризисе с жильем , а не на вчерашнем само-
порезе ” или “ Это слишком расстраивает ” ) также могут потребовать
вмешательства. Обусловленное командой управление , как правило,
помогает противодействовать любому чувству облегчения у тера -
певта при избегании или любому наказанию от клиента , если тера-
певт пытается не избегать. В некоторых случаях проблемное пове -
дение клиента во время сессии прекращается , если терапевт просто
продолжает анализ. Более тяжелые или стойкие ПТП , однако, часто
требуют прямого вмешательства и временной приостановки работы
над первоначальной мишенью.
После работы с ПТП во время сессии терапевты иногда не воз -
вращаются к первоначальной мишени . Эта проблема обычно воз -
никает, когда терапевты “ теряются ” в анализе и работе с поведением
на сессии и забывают исходное поведение-мишень или связи , кото-

рые к нему приводят.
В этих обстоятельствах прослушивание записей сессий терапии
может помочь терапевтам определить, когда именно возникает про-
блема.
Решения могут включать в себя ведение заметок по поводу ос-
новной мишени во время сессии и развитие повышенной осознан-
ности в отношении процесса терапии. В других случаях терапевты
не возвращаются к первоначальной мишени, потому что коррекция
поведения на сессии потребовала так много усилий или вызывала
так много эмоций , что терапевты буквально чувствуют себя исто-
щенными. Осознанность в этих обстоятельствах может уменьшить
вероятность возникновения или влияния усталости, и больше прак-
тики может дополнительно увеличить выносливость так же, как это
происходит со спортсменами . Буквальный или образный “ рассла-
бляющий перерыв ” может оживить как терапевтов , так и клиентов.
Некоторые терапевты также беспокоятся , что, если они вернутся
к анализу исходной цели , ПТП также вернется. С точки зрения ДПТ
терапевт мало что теряет от попытки возвращения, чтобы проанали-
зировать исходную мишень и много теряет от невозвращения. Даже
если возвращение вызывает больше ПТП , терапия может затем
уточнить решения для этого поведения.
ГЛАВА 3
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ЦЕПНОЙ АНАЛИЗ
КОНЦЕПЦИЯ И СТРАТЕГИИ
ДПТ- терапевты используют поведенческий цепной анализ ( или
цепной анализ — ЦА ) для определения функции поведения -ми -
шени и определения причинно - следственных связей между психо-
логическими проявлениями , явными поведенческими реакциями
и событиями в окружающей среде , непосредственно предшеству -
ющими поведению и следующими за ним . После выбора одного
эпизода поведения - мишени терапевт начинает ЦА поведения .
Терапевт и клиент идентифицируют звенья в цепи , оценивая по-
следовательность эмоций , мыслей , побуждений , действий и собы-
тий в окружающей среде , которые привели к выбранному эпизоду
и стали его последствиями , с особым акцентом на связях , наиболее
близких к поведению - мишени . Очень важно, чтобы терапевт про-
анализировал эту цепь для того, чтобы оценить причинные отно-
шения между связями и определил , в частности , те связи , которые
контролируют поведение- мишень. Хотя осознавание , возникаю-
щее в результате такого анализа , может оказаться полезным само
по себе , ЦА служит в первую очередь для получения необходимой
информации для выбора мишеней терапии в анализе решений.
В этой главе рассматриваются структурные , теоретические и стра -
тегические аспекты компетентного ЦА , а затем обсуждаются об -
щие проблемы в каждой из этих областей. Анализ решений обсуж -
дается в главе 4.
Структура ЦА
Структурные принципы помогают терапевтам определить на -
чало и конечные точки цепи и точно описать связи в эпизоде.
Поведенческая цепочка — это не просто повествование о дне кли-
ента ; вместо этого она анализирует относительно короткий период
времени , определяемый эскалацией и разрешением желания уча-
ствовать в поведении -мишени.
92 ;020 3. Поведенческий цепной анализ
Случаи во врезках 3.1-3.3 продемонстрируют эту разницу.

Первый блок врезок ( 3.1, а; 3.2 , а ; и 3.3, а ) содержит простые опи -
сания , включая поведение -мишень ( передозировки , вызов рвоты
и угрозы подать жалобу соответственно). Второй блок для каждого
случая ( 3.1, б\ 3.2 , б; и 3.3, б ) описывает ЦА для поведения -мишени.
При сопоставлении этих двух списков в описательной версии боль-
ший акцент делается на более ранние события в последовательно -
сти , события , которые ЦА определил бы как факторы уязвимости.
Например, споры с бойфрендом и терапевтом, беспокойство по по-
воду отношений с бойфрендом и употребление алкоголя, упомяну -
тые во врезке 3.1, а , перечислены как уязвимости во врезке 3.1, б.
В отличие от этого ЦА подчеркивает более поздние психологиче-
ские связи , которыми описание несколько пренебрегает. Полная
цепочка может охватывать короткий период, всего несколько ми-
нут, но большинство охватывают период не менее 20 минут. Анализ
периодов продолжительностью в несколько часов может свидетель-
ствовать о том, что ЦА застрял в описательных фактах или факторах
уязвимости. Фокусирование на связях , близких к поведению -мише-
ни , требует от терапевтов ограничить внимание к другим поведе-
ниям или событиям , которые особенно интересуют либо клиента
Врезка 3.1, а. История Сьюзан

В обед Сьюзан спорила со своим парнем по телефону. Он повесил трубку, и она
начала беспокоиться, что он прекратит отношения. Она напомнила себе, что может
обсудить это со своим терапевтом позже, во второй половине дня. Во время тера -
певтической сессии терапевт согласилась добавить "отношения" Сьюзан к обсуж-
дениям, но только после анализа парасуицидального поведения, которое произо-
шло в начале недели. Это разозлило Сьюзан. Все еще беспокоясь об отношениях со
своим парнем, она позвонила ему в тот вечер, чтобы восстановить отношения, но
он не ответил на звонок. Затем она вышла выпить с другом. После пары рюмок она
согласилась пойти домой с мужчиной, которого только что встретила. У них был
секс, и сразу после этого Сьюзан почувствовала себя "плохо" из-за измены своему
парню. Затем она передозировала лекарства, которые принимала по назначению
врача. Мужчина понял, что произошло, позвонил в скорую и ушел. Сьюзан полу-
чила медицинскую помощь в больнице и была госпитализирована в психиатриче-
ское отделение.
;020 3. Поведенческий цепной анализ 93
Врезка 3.1, б. ЦА передозировки Сьюзан

Целевое поведение. Приняла 30 таблеток антидепрессанта.
Функция поведения-мишени. Уменьшить чувство вины и стыда и восстановить
связь с парнем.
Факторы уязвимости Спор с ее парнем, думает, что отношения закон-

чатся, и чувствует себя тревожно
Несогласие с личным психотерапевтом и чувство
гнева
Употребление алкоголя
Соглашается принять незнакомого мужчину дома
и чувствует себя счастливой
Типы связей Связи в цепи
Провоцирующее событие Занимается сексом с незнакомым мужчиной дома
Убеждения "Я не должна заниматься сексом с кем-то другим"
Эмоции Чувство вины (4/5)
Желание Стремление к самоповреждению (3/5 )
Убеждения "Я буду чувствовать себя лучше, если причиню
себе вред"
Действия Сворачивается клубком в постели
Окружающие события Слышит, что мужчина двигается
Убеждение "Я обманщица"
Эмоции Вина увеличивается (5 /5), стыд (5 /5)
Убеждение "Я все равно его не заслуживаю"
Убеждение "Я даже не заслуживаю того, чтобы жить"
Желание Стремление к самоповреждению возрастает (4/5)
Действия Идет в ванную, чтобы принять лекарства
Целевое поведение Принимает 30 таблеток антидепрессанта
Негативное подкрепление Вина уменьшается ( 3 /5), стыд уменьшается (3 /5)
Физические ощущения Тошнота и слабость
Окружающая среда Мужчина входит в ванную, оценивает ситуацию,
вызывает скорую и уходит
Физические ощущения Тошнота и слабость продолжаются
Врезка 3.1, б ( окончание )

События в окружающей среде Скорая приезжает, оказывает помощь и везет ее
в больницу
Окружающие события Осмотрена и помещена в психиатрическое от-
вызывают мысли деление. Думает: "Я заслуживаю того, чтобы зас-
трять здесь, в качестве наказания"
Негативное подкрепление Вина уменьшается (2 /5)

Отдаленные последствия
События в окружающей среде Парень навещает ее и говорит ей, что он узнал
"всю историю", но прощает ее, потому что она
"должна была действительно сожалеть" если она
"пыталась убить" себя
Негативное подкрепление Вина снижается ( 1 /5), стыд снижается (2/5)
Позитивное подкрепление Испытывает сильную связь с парнем
( отношения с бойфрендом во врезке 3.1), либо терапевта ( терапев -

тический раскол во врезке 3.3). Чтобы свести к минимуму вероят-
ность появления описания или слишком большого внимания к фак -
торам уязвимости, терапевты обычно начинают анализ с вопросов ,
которые фокусируются на мишени или ее ближайших связях , таких
как “ Что происходило непосредственно перед тем , как вы пореза-
лись? ” и “ Когда вы впервые заметили , что желание передозировки
увеличилось выше базового уровня ? ”
Точно так же , чтобы сохранить фокус на одном эпизоде поведе-
ния-мишени, терапевты сводят к минимуму вопросы, которые под-
талкивают клиентов к обобщению того, что “ обычно ” происходит.
Например, терапевт Сьюзан не спросила “ Как вы себя чувствуете
после секса с незнакомцем ? ” Вместо этого она сосредоточилась
на конкретном целевом эпизоде, спросив “ Какие эмоции и мысли
вы испытали сразу после секса с мужчиной во вторник вечером ? ”
Цепной анализ начинается с провоцирующего события и закан-
чивается последствиями поведения -мишени. Большинство прово-
цирующих событий включают новый или измененный стимул во
внешней среде клиента, такой как родитель, критикующий действия
клиента, уведомление о восстановлении прав собственности , при-

ходящее по почте, или сосед-заключенный, толкающий в очереди за
обедом. В некоторых случаях , однако, внутренние стимулы, такие
как слуховые галлюцинации или кошмары, вызывают поведение-ми-
шень. Стратегии для более точного определения местоположения
провоцирующего события включают в себя вопросы, что произошло,
когда появилось стремление использовать поведение-мишень, а за-
тем оценку наиболее близкого события в окружающей среде. Также
может оказаться полезным установить событие, от которого зависела
последующая цепочка, например если бы событие не произошло, то
и поведение-мишень не произошло бы. В цепном анализе, показан-
ном во врезке 3.1 , б, Сьюзан была уверена, что без секса с незнаком-
цем у нее не было бы передозировки; ни одно из других событий, ни
по одному, ни в комбинации, не привело бы к передозировке. Эти дру-
гие события ( а именно — спор с бойфрендом, несогласие с терапевтом
и ее бойфрендом, не отвечающим на ее звонок ) — этот факторы уяз -
вимости. Хотя начинать цепной анализ с оценки провоцирующего
события логично, терапевты могут решить начать цепочку с другого
звена и работать назад, к провоцирующему событию. Если эти стра-
тегии не дают четкого представления о провоцирующем событии , те-
рапевт должен работать с остальной частью ЦА, поскольку успешное
решение проблемы требует достаточного количества звеньев в цепоч-
ке и достаточного времени для анализа решений, а не идеального ЦА.
Терапевты должны получать информацию как о средовых , так и о
психологических последствиях поведения - мишени , особенно в от -
ношении регуляции эмоций. Комплексный ЦА включает оценку как
непосредственных , так и более отдаленных последствий. В случае
Сьюзан ее передозировка немедленно привела к снижению чувства
вины и стыда. Позже , когда ее парень прощает ее, она испытыва-
ет дальнейшее снижение вины и стыда и сильную связь со своим
парнем. Поскольку оценка последствий предоставляет одну из луч-
ших возможностей для понимания функций поведения-мишени,
терапевты , склонные пропускать оценку последствий, могут начи-
нать ЦА хотя бы с краткой оценки непосредственных последствий.
ЦА также требует, чтобы терапевты указывали психологические
и средовые связи между провоцирующим событием и непосред-
ственными последствиями поведения - мишени. Терапевты должны
распутать часто ошеломляющий клубок внутреннего опыта и сре-

дового хаоса в ряд меньших , определенных , линейных связей, со-
знательно рассматривая опыт клиентов “ кадр за кадром ”. Терапевты
дифференцируют события в окружающей среде, убеждения, эмоции,
физические ощущения , побуждения и явные действия друг от дру -
га, а затем обозначают эти связи , как показано во врезках 3.1, б; 3.2 , б;
и 3.3, б. Независимо от того, делается это в устной или письменной
форме, обозначение типов связей позволяет терапевтам и клиентам
лучше сочетать их с соответствующими решениями , как описано
в главе 4. Терапевты также отслеживают увеличения и уменьшения
в специфических эмоциях и побуждениях. Во врезках 3.1, б; 3.2 , б;
и 3.3, б, это отслеживание обозначается оценками интенсивности
по 5-балльной шкале ( например, вина — 4/5, желание причинить
себе вред — 3/5). Во время ЦА терапевты могут также проверить ,
соответствовало ли конкретное эмоциональное или когнитивное
звено фактам текущей ситуации. В качестве альтернативы терапев-
ты могут подождать , пока они выберут связь для анализа решения,
а затем выполнить эту проверку.
Теория
Анализ управляющих переменных определяется применением
как теории поведенческого обучения , так и биосоциальной теории
[ Linehan , 1993а]. Теория обучения в целом учит терапевтов распозна-
вать и классически, и оперантно обусловленные реакции и, таким об-
разом, поощряет терапевтов оценивать и предшествующие факторы,
и последствия поведения-мишени. Теория оперантного обусловлива-
ния, в частности , настаивает на том, чтобы проанализировать функ-
цию поведения- мишени. Биосоциальная теория фокусирует затем
анализ на эмоциях, так как они управляют переменными ; биосоци -
альная теория также требует, чтобы терапевты определяли в равной
степени как дефицит навыков , так и мотивационный дефицит.
Анализ функции поведения - мишени

Поведенческий или функциональный анализ , в ходе которого
терапевт определяет функцию или назначение поведения, является
важным компонентом многих поведенческих методов лечения.

Функция поведения зависит от истории оперантного обусловлива-
ния индивида с последствиями этого поведения , каждое поведение
имеет несколько последствий, но не все последствия будут влиять
на то, произойдет ли поведение снова. Поведенческий анализ фоку-
сируется на определении “функциональных последствий ” , которые
относятся к тем последствиям , которые подкрепляют поведение ,
потому что они выполняют функции или помогают человеку до -
стичь цели. Таким образом, определение функции поведения тре-
бует, чтобы терапевт сначала определил последствия эпизода, а за-
тем — какие из многих последствий имеют функциональную связь
с поведением- мишенью. Это определение иногда требует анализа
нескольких эпизодов поведения в аналогичных ситуациях.
Во врезке 3.1 , б , описаны последствия передозировки Сьюзан. Ее
страх и чувство вины сразу же уменьшились. Затем она почувствовала
себя одурманенной и больной. Мужчина в ее квартире вызвал скорую
и ушел. Парамедики прибыли , провели лечение, а затем перевезли
Сьюзан в больницу. Ее осмотрел психиатр и поместил в психиатриче-
ское отделение. Сьюзан чувствовала меньше вины после признания.
Ее парень посетил ее и успокоил по поводу их отношений. Сьюзан
после этого испытывала меньше страха и тесную связь с ним.
Поведенческий анализ Сьюзан показал , что лишь некоторые из
этих последствий подкрепили передозировку. Наиболее мощные
подкрепления связаны с немедленным снижением аффективных
предшествующих поведению факторов, а именно — чувства вины
и страха. Снижение вины после госпитализации также подкрепило
поведение. Это определение направило анализ решений на поиск
менее вредных способов управления эмоциями. Более отдаленные
последствия — уменьшение страха и увеличение привязанности
в результате визита бойфренда и его заверений — также подкрепи -
ли передозировку. Таким образом , анализ решений также необходим
для устранения этих связей. Хотя другие последствия не подкре -
пили поведение Сьюзан , они могут подкрепить поведение других
клиентов в таких условиях. Например, внимание фельдшеров ско-
рой помощи , когда они превысили скорость по дороге в больницу,
и громкие звуки сирены подкрепили передозировку одного клиента,
а другой клиент может узнать, что такая передозировка эффективно

избавляет его от нежелательного сексуального партнера.
Хотя человек может сознательно намереваться совершить по -
ведение , которое выполняет определенную функцию , поведение
может выполнять и другие функции. Расспрос клиентов об их со -
знательном намерении в начале ЦА может помочь сосредоточиться
и повысить эффективность анализа , но терапевты не должны путать
вопрос о сознательном намерении с анализом функции мишени.
Последствия , отличные от предполагаемых последствий , часто
контролируют поведение и часто вне сознания человека. Например ,
Сьюзан намеревалась уйти от своих эмоций путем передозировки ,
и передозировка выполнила эту функцию. Она не намеревалась
испытывать сильное чувство связи со своим парнем , но подобное
межличностное последствие передозировки стало вторичным под-
креплением.
Будьте внимательны к эмоциям

Поскольку биосоциальная теория предполагает, что функция по-
веденческих мишеней в первую очередь в том, чтобы регулировать
эмоции , в процессе ЦА нужно внимательно следить за эмоциями ,
причинами их возникновения и их последствиями. Поведенческий
Врезка 3.2, а. История Джейн

Накануне ночью Джейн плохо спала; после ссоры с матерью ей снились тревожные
сны. В течение всего дня она испытывала чувство вины из-за спора, в котором она
критиковала свою мать за то, что та неприятно отзывалась о недавнем разочаро-
вании в жизни Джейн. Во время просмотра вечерней телепередачи о диете Джейн
начала беспокоиться и рассматривать свое тело на предмет "жирных" мест. Во вре-
мя рекламного перерыва она пошла в свою комнату, чтобы примерить старую пару
джинсов и увидеть, может ли она их натянуть. Джинсы все равно не подошли. Затем
она рассматривала себя в зеркале, в то время как ее беспокойство продолжало ра-
сти. Джейн начала размышлять о ссоре с матерью и о том, как ее брат покинул се-
мью, потому что ему "надоело" помогать Джейн и решать ее проблемы. Она пошла
в ванную и ее вырвало в унитаз. После рвоты она почувствовала себя уставшей.
Затем она вернулась в свою спальню, где проспала несколько часов.
Врезка 3.2, б. ЦА рвоты Джейн

Целевое поведение. Рвота три раза подряд.
Функции целевого поведения. Уменьшить страх, тошноту, стыд и вину и увеличить
чувство контроля.
Факторы уязвимости Плохой сон
Размышления и вина по поводу ссоры с матерью
Тип связи Связь в цепочке

Провоцирующее событие Просмотр телепрограммы о диетах
Эмоция Тревога (2 / 5)
Действие Рассматривание тела
Окружающие события Рекламная пауза в передаче
Желание Побуждение проверить, подходят ли джинсы
Действие Примерка джинсов
Ощущения По ощущениям и на первый взгляд джинсы
не подходят
Эмоция Страх (3 /5 )
Ощущения Тошнота
Мысли Думает: "Это нехорошо. Я всегда буду толстой"
Действие Смотрит на себя в зеркало, сканируя на наличие
"жирных" мест
Мысли Повторно обозначает "жирные" области
Эмоция Увеличение страха (4/5 )
Мысль Думает: "Я всегда буду толстой"
Мысль Думает: "У меня нет контроля"
Эмоция Стыд (3 /5)
Мысли Думает: "Мама права. Я эгоистична, безнадежна
и слишком сосредоточена на себе"
Эмоция Вина (3 /5)
Действие Садится на кровать и руками охватывает голову
Мысль Замечает, как живот "выплескивается" из джинсов
Мысли Думает: "Видишь, это только доказывает, что ты
ничего не контролируешь. Посмотри на себя. Мама
была права"
Эмоция Увеличение стыда (4/5)
Врезка 3.2, б ( окончание )

Мысли Проигрывает вновь спор накануне с матерью
Мысли Думает:"Как я могу так критиковать маму ? Она
просто пытается мне помочь"
Эмоция Вина (4/ 5)
Мысль "Я должна ей за все"
Мысль "Просто подумай обо всех неприятностях, которые
ты причинила"
Мысли Перебирает прошлые события
Мысли "Джон [Ее брат.] ушел из- за меня. Он винит меня
в том, что мама так расстроена "
Эмоция Вина увеличивается (5 /5)
Мысли "Я неоплатно должна маме. Я ничего не могу
сделать"
Мысль "Я должна быть наказана за то, что я сделала"
Желание Побуждение вызвать рвоту (4/ 5)
Действие Идет в ванную и вызывает рвоту
Поведение-мишень Рвота спонтанно при виде туалета
Негативное подкрепление Страх снижается ( 3 /5)
Негативное подкрепление Тошнота снижается
Позитивное подкрепление 'Теперь я все контролирую"
Негативное подкрепление Стыд снижается ( 3 /5)
Мысль "Этого недостаточно"
Целевое поведение Засовывает пальцы в горло и рвет еще два раза
Ощущения Усталость
Негативное подкрепление Тревога снизилась (1/5), стыд снизился (1 /5)
Мысль "Это наказание, которого я заслуживаю"
Негативное подкрепление Вина снизилась (1/5)
Действие Возвращается в спальню и ложится спать
Отдаленные последствия
Ощущение Пахнет рвотой, когда она просыпается
Мысль "Я опять облажалась"
Эмоция Стыд (3 /5)
цепной анализ проясняет, какие эмоции регулирует поведение -ми -

шень и , таким образом , какие эмоции терапевт должен научить кли -
ента регулировать с помощью других решений. Несколько ключе-
вых принципов определяют оценку эмоциональных связей. Прежде
всего , терапевты идентифицируют и обозначают конкретные, ба -
зовые эмоции ( например, радость , печаль, гнев , страх , отвращение,
стыд и чувство вины ) в отличие от общих “ чувств” ( например, “ Мне
плохо ” и “ Я расстроена ” ). Исследования экспертов по эмоциям под-
держивают этот акцент на обучении клиентов описывать и диффе-
ренцировать дискретные эмоции. В рамках общей популяции ис -
следования [ Lieberman et al., 2007 ] продемонстрировали , что просто
выбор названия эмоции для описания эмоционального выражения
уже может уменьшить активность миндалевидной железы.
Кроме того, люди , которые лучше различают и называют отри -
цательные эмоции , как представляется , чаще используют и ме -
тоды их регулирования [ Barrett , Gross , Christensen , & Benvenuto ,
2001]. Особое значение для целей ДПТ имело исследование не -
совершеннолетних социально пьющих [ Kashdan , Ferssizidis , Collins ,
& Muraven , 2010 ] , которое показало , что в периоды интенсивных
отрицательных эмоций участники , у которых был низкий коэф-
фициент различения эмоций , выпили значительно больше, чем
те , у кого был высокий коэффициент, а в исследовании депрессии
[ Demiralp et al , 2012 ] было обнаружено, что участники с серьезным
депрессивным расстройством значительно меньше дифференци -
ровали отрицательные эмоции независимо от их интенсивности.
Понимание и оценка компонентов эмоций , как описано в иссле-
дованиях [ Linehan , 1993а, 1993b , 2014 ] и в главе 1, помогает терапев-
там правильно идентифицировать эмоции, когда клиенты испыты-
вают недостаток в эмоциональном обозначении своих “чувств ” или
опыта. Кроме того, оценка компонентов эмоции может показать до-
полнительные или более определенные переменные, управляющие
поведением. Например , когда Джейн определила эмоции , которые
она испытывала до рвоты ( см. врезку 3.2 , б ) , ее терапевт оценил со-
ответствующие ощущения , мимику и осанку. Наиболее важно то,
что Джейн чувствовала тошноту как компонент ее тревоги, и немед-
ленное снижение этого ощущения после рвоты подкрепило поведе-
ние- мишень.
Далее терапевты отслеживают изменения интенсивности эмо-

ций по всей цепочке. Отслеживание изменений интенсивности
помогает терапевтам определить те связи , которые влияют на эмо -
ции, и те связи , на которые оказывают влияние эмоции. Терапевты
особенно заботятся о событиях , ощущениях , мыслях и действиях,
непосредственно предшествующих увеличению интенсивности
эмоции, поскольку эти переменные, вероятно, являются кандида -
тами для управления эмоцией. Точно так же терапевты оценивают,
контролирует ли увеличение интенсивности эмоций переменные ,
которые сразу следуют за эмоцией , особенно любое увеличение
побуждений к поведению- мишени. Теория оперантной обусловлен-
ности , однако, напоминает терапевтам , что причинное отношение
может работать и в противоположном направлении. Например, сни-
жение интенсивности эмоции может фактически контролировать
вероятность поведения-мишени, непосредственно предшествующе-
го изменению эмоции. Конечно, терапевты не должны предполагать,
что только потому, что две связи имеют хронологическую близость,
они должны иметь причинную связь. В частности , когда мысли
непосредственно предшествуют эмоциям , эти мысли могут быть
просто эпифеноменами ( побочное явление, сопутствующее другим
явлениям , но не оказывающее на них никакого влияния. — Примеч.
перев . ) , а не причиной эмоций.
В случае Джейн ЦА определил несколько важных связей , которые
усилили страх Джейн, а именно ощущения, связанные с неподхо-
дящими джинсами, которые увели размышления дальше и вызвали
мысль, что она ничего не контролирует.
Анализ также выявил, что страх вызвал две критические связи ,
а именно — тошноту и самоинвалидирующие мысли, и что уменьше-
ние страха является подкрепляющей связью с предшествующей это-
му рвотой. Кроме того, ЦА определил негативные самокритичные, са-
моинвалидирующие и самообвиняющие мысли в качестве основных
управляющих переменных для вины и стыда. В болезненном цикле
чувства вины и стыда контролировали эти мысли. Анализ также по-
казал, что, как и в случае со страхом, снижение чувств вины и стыда
имеет подкрепляющую связь с предшествующей этому рвотой. Эта
связь, однако, зависела от промежуточной мысли о наказании.
Наконец , терапевты оценивают как автоматические, прямые

эмоциональные реакции , так и когнитивно опосредованные эмо -
циональные реакции . Терапевты различают автоматически вы -
званные эмоции ( например, биологически обоснованные эволю -
ционно -адаптивные реакции или классически обусловленные эмо-
циональные реакции , полученные из истории обучения клиентов )
и эмоции , которые следуют из когнитивных предположений или
интерпретаций об окружающей среде или внутреннем событии.
В отличие от стандартной когнитивной терапии депрессии , кото-
рая имеет тенденцию подчеркивать когнитивно опосредованные
эмоции , ДПТ одинаково относится к обоим типам эмоциональных
реакций . Например , в случае Джейн ощущения неподходящих
джинсов вызывали страх напрямую , без каких -либо вмешиваю-
щихся мыслей , тогда как чувства вины и стыда зависели от преды -
дущих мыслей.
Выявление мотивационного дефицита

и дефицита возможностей
Биосоциальная теория ДПТ говорит о том, что поведенческие
мишени клиентов следуют из комбинации дефицита способностей
и мотивационных проблем , которые возникают в ходе классическо-
го и оперантного обусловливания реакций клиентов. В каждом ЦА
терапевты стараются различать те аспекты ответов клиентов , ко-
торые являются результатом дефицита способностей или связаны
с мотивационным дефицитом , чтобы более точно направлять анализ
решения. Например , ЦА Джейн показал дефицит навыков в регули-
ровании эмоций ( в частности , низкую способность уменьшать страх ,
вину и стыд ), когда она не смогла отпустить навязчивые, самоинва-
лидирующие, осуждающие мысли о ее истории и ее теле. С точки
зрения мотивационных проблем эффективность рвоты в снижении
страха , вины и стыда значительно увеличила мотивацию Джейн вы-
зывать рвоту в результате процесса оперантного обусловливания.
Скорость и легкость, с которой вырвало Джейн, указывают на клас-
сический условный рефлекс при виде туалета, который далее под-
крепил мотивацию Джейн к рвоте.
104 ;020 3 . Поведенческий цепной анализ
Стратегии для эффективных и успешных ЦА

Некоторые стратегии увеличивают эффективность и успешность
проведения ЦА. Терапевты используют их для получения сведений
о причинно- следственных связях между звеньями и функцией по -
ведения-мишени. Эти стратегии включают в себя выделение, рас -
познавание моделей поведения и создание гипотез , при этом выде-
ление формирует основу для двух других стратегий . Во время ЦА
выделение включает в себя привлечение внимания клиента к , воз -
можно, важным связям или отношениям между связями с помощью
утверждений и вопросов, например “ Ваш гнев кажется важным ” ,
“ Вы заметили , что вы стали осуждающим ? ” и “ Может быть умест -
ным то, что ваш гнев усилился после того, как вы стали осуждать”.
Первая возможность для терапевтов выделить потенциально реле-
вантные связи возникает во время просмотра дневниковой карты.
Терапевт может также выделить аспекты поведения клиента во вре-
мя сессии, особенно если поведение во время сессии связано с по -
веденческой мишенью. Например , во время анализа передозировки
Сьюзан терапевт заметила: “ Сьюзан, я обратила внимание, что, ког-
да я упомянула о сексе с мужчиной , ты спрятала свое лицо от меня
и свернулась в кресле”. Иногда одного выделения будет достаточно,
чтобы изменить поведение во время сессии. В других случаях выде-
ление формирует вход в мини- цепочку и анализ решения поведения
во время сессии или немедленную репетицию решений для ранее
проанализированного поведения.
После нескольких ЦА терапевты ДПТ распознают повторяю-
щиеся паттерны эмоций , мыслей и действий в последовательности ,
приводящей к эпизоду поведения - мишени, или в последовательно -
сти , следующей из различных эпизодов того же поведения -мишени
и даже эпизодов различных видов поведенческих мишеней. Простое
выделение может затем трансформироваться в распознавание мо -
делей поведения , например “ Вы заметили, что осуждающие мысли
всегда предшествуют вашему гневу? ” и “ Сьюзан , я заметила, что
всякий раз, когда тебе стыдно за то, что ты сделала, ты прячешь свое
лицо и сворачиваешься на стуле, описывая это”. Модели поведения
могут представлять собой одну из второстепенных мишеней , описан-
ных М. Линехан [ Linehan, 1993а ], или быть своеобразной моделью
для конкретного клиента. Например, Рита демонстрирует “активную

пассивность” , которую Линехан называет не попыткой решить про-
блемы для себя, а активным обращением за помощью к другим. Рита
пожаловалась своему психиатру на “ издевательское поведение ” ее
терапевта, но не обсудила проблему непосредственно с терапевтом.
Терапевт Джейн с помощью ряда ЦА обнаружил своеобразную мо-
дель, в которой чувство вины обычно сопровождалось страхом или
тревогой. Когда страх сосредоточивался на ее образе тела и вина воз-
никала из - за ее воспринимаемого отсутствия самоконтроля, Джейн
чаще всего выпивала или вызывала рвоту. Когда страх или беспокой-
ство, связанное с ее учебой в колледже или общением с друзьями,
и вина возникали из- за ее убеждений о том, что она не является “до-
статочно хорошим ” студентом колледжа или другом, тогда она чаще
всего самоповреждалась. Развитие способности уменьшать и терпеть
тревогу, страх и чувство вины оказалось главным для успешного ле-
чения обеих этих целей. Осознание терапевтом повторяющихся зве-
ньев или связей между ними может сделать терапевтическую задачу
более эффективной по крайней мере двумя способами. Во- первых,
использование распознавания моделей поведения для обозначения
потенциальных недостающих звеньев во время ЦА может значитель-
но сократить время, необходимое для ЦА. Во-вторых, фокусирование
анализа решений на связях между ситуациями или мишенями может
улучшить генерализацию решений.
Чтобы максимизировать терапевтический успех при минималь-
ном терапевтическом усилии, терапевты ДПТ устанавливают, какие
связи в поведенческой цепи действуют как управляющие или при-
чинные переменные для поведенческих мишеней и других важных
связей. Идентификация причинных связей требует, чтобы терапев-
ты генерировали гипотезы об отношениях между поведением- ми -
шенью , его предшествующими факторами и его последствиями.
Терапевты строят свои гипотезы на теориях , лежащих в основе лече-
ния, а именно — на биосоциальной теории и теории научения. Хотя
обе эти теории предполагают понимание процессов , с помощью
которых поведенческие мишени , может быть, изначально сформи -
ровались, терапевты объясняют поведение с точки зрения текущих
переменных, а не исторических.
Как и в большинстве когнитивно- поведенческих методов лече -

ния , терапевты выражают гипотезы в качестве предварительных
предположений , требующих исследования. Например, терапевт
может спросить “ Вы думаете, что ваши осуждающие мысли усу -
губляют ваш гнев? ” или “ Сьюзан , мне интересно, ты прячешь свое
лицо и прижимаешься к стулу, потому что тебе стыдно? ” Терапевты
по- прежнему осознают, что их гипотезы могут отражать их собствен-
ные теоретические или личные предубеждения , а не реальность.
Они также одинаково уважают гипотезы клиентов как потенциаль-
но валидные. Хотя терапия сильно поощряет клиентов комментиро -
вать гипотезы терапевтов и производить собственные, в начале те-
рапии клиенты могут быть настолько смущены своими событиями ,
что остаются неуверенными в точности гипотез их терапевтов и изо
всех сил пытаются воспроизвести альтернативные объяснения. При
отсутствии уверенности в гипотезе терапевт генерирует решения ,
основанные на наилучшей имеющейся гипотезе. Реализация соот -
ветствующих решений может подтвердить точность гипотезы или
хотя бы ее части. И наоборот, это может не подтвердить гипотезу, но
выявить новую информацию, которая позволит генерировать более
эффективные гипотезы. Таким образом, терапевты диалектически
синтезируют стремление к “ истине ” и терпимость к неопределенно-
сти в отношении “ истины ” , вмешиваясь, несмотря на неопределен -
ность, а затем учась на этом вмешательстве. Такое отношение “ не -
застревания ” на “ истине ” гипотез является примером диалектиче -
ской философии терапии и уменьшает конфликт между клиентами
и терапевтами относительно причинных переменных, приводящих
к поведению-мишени.
Хотя различные элементы проведения ЦА направлены на по -
вышение эффективности и результативности анализа , они также
умножают количество способов , которыми анализ может пойти
наперекосяк . В этом разделе рассматриваются общие проблемы ,
которые могут осложнить терапевтам проведение ЦА. Проблемы
могут возникнуть со структурными элементами , теоретическими
принципами и стратегическими пунктами , которые обсуждались

ранее. Проблемы также возникают, если терапевты не в состоянии
лечить ПТП клиентов , которые препятствуют ЦА.
Структура
Слишком мало или слишком много времени на ЦА
Терапевты часто тратят слишком мало или слишком много вре-
мени , проводя ЦА. В первом случае происходит неадекватный или
неточный анализ управляющих переменных, а во втором остается
недостаточно времени для анализа решений . Причиной недоста-
точного ЦА является непонимание того, что требуется для анализа,
и использование уже написанных клиентом цепочек событий вме-
сто анализа во время сессии. Терапевты , которым не удается оце -
нить тип или степень детализации, требуемой в ЦА, могут ускорить
цепочку, принимая обобщенные утверждения об эмоциях , а не иден-
тифицируя конкретные эмоции и мысли или рассматривая окружа-
ющие события как обоснованные и пренебрегая психологическими
реакциями клиентов на эти события. Эта слишком обобщенная
оценка цепи ограничивает способность терапевтов ее анализиро-
вать. Рассмотрение ЦА во время консультационных обсуждений
в команде обеспечивает эффективный способ определить и испра-
вить эту проблему; также может помочь ролевое проигрывание си-
туаций.
Терапевты могут также проводить ограниченный ЦА, если они
используют написанные клиентами цепи событий , заменяя этим
анализ, а не помогая себе с помощью этих записей в проведении
ЦА во время сессии. Если клиенты предоставляют терапевтам их
собственные цепи событий , то полезно их просмотреть, так как это
помогает терапевтам эффективно решить, на чем сосредоточить ана-
лиз . Это также может увеличить способность клиентов распозна -
вать переменные, которые вызывают их поведения или с которыми
эти поведения связаны. Только ближе к концу лечения , и при этом
не всегда, клиенты будут иметь достаточный опыт для проведения
собственного эффективного анализа вместо анализа с терапевтом.
Терапевты , как правило, используют цепочки клиентов в качестве
заменителей либо потому, что не замечают недостающих звеньев ,

либо потому, что опасаются, что это может инвалидировать усилия
клиентов. Анализ цепочек клиентов с консультационной командой
может помочь в первой ситуации. Что касается второй , то дальней-
шая оценка связей и любых связанных с ними гипотез , выявленных
клиентом , может как улучшить качество анализа ЦА клиента, так
и максимально увеличить вклад клиента в процесс.
Чаще терапевты тратят слишком много , а не слишком мало вре-
мени на ЦА , что приводит к недостатку времени на поиск и реали -
зацию решений. Это происходит, если терапевты стремятся к “ иде-
альному ” анализу цепи , в котором они оценивали каждую минуту.
Хотя ЦА действительно требует ясности и точности , он не требует
совершенства. Терапевты, которые ранее изучали основанные на ин-
сайте модели терапии , могут замедлять ЦА , потому что считают,
что в ходе этого анализа и происходит большая часть инсайтов во
время сессии. В любом случае терапевты часто справляются с этим,
напоминая себе , что ЦА — это в первую очередь помощник для по-
иска решений. ЦА без соответствующего анализа решений обычно
оказывается бессмысленно болезненным. Другие терапевты прод-
левают анализ цепи, потому что хотят избежать анализа решений
из - за того, что у них нет решений , которые они могли бы предло-
жить клиенту, или не знают, как осуществить решения , или потому
что клиент участвует в большем количестве ПТП во время анализа
решений.
Выслушивание в основном просто рассказа

Если просто спросить клиентов, что их привело к поведению-ми -
шени, многие из них спонтанно предоставят повествование о событи-
ях дня или недели. Можно понять этот ответ, особенно у новых кли-
ентов, поскольку это кажется более социально нормативным ответом,
и у многих людей такие повествования валидировались ранее. Кроме
того, многие клиенты имели предыдущий опыт работы в других те-
рапевтических моделях, который подкрепил этот ответ. Однако пове-
ствование становится проблемой , если терапевт принимает его вме-
сто ЦА. Это принятие может быть результатом непонимания струк-
турных требований ЦА или привычек ведения терапевтического
процесса, полученных в другой модели терапии, или обеспокоенно-

сти из-за последствий блокирования повествования.
Терапевт слышит длинное повествование чаще всего, когда задает
несфокусированные вопросы. Например, вместо того чтобы попро-
сить дневниковую карточку или просто ее просмотреть, некоторые
терапевты начинают сессию, спрашивая: “ Как прошла ваша неделя? ”
Или после выявления эпизода поведения -мишени , который прои -
зошел в определенный день, некоторые терапевты говорят: “ Итак ,
расскажите мне о вторнике ” . Оба эти начала дают клиенту сигнал
для повествования , а не для цепного анализа. Терапевты должны
сводить к минимуму возможность рассказывать, задавая вопросы,
которые фокусируют клиента на поведении -мишени и его непосред-
ственных связях.
После выбора и определения мишени сессии терапевты часто за-
стревают в ЦА, устанавливая непосредственный контекст поведе-
ния - мишени, включая время и место, где оно произошло. Терапевты
могут тогда оценивать фон , на котором происходило поведение -
мишень, избегая предыдущих событий в этот день. В качестве аль-
тернативы они могут сделать шаг назад, спросив “ Когда начало по-
являться желание? ” или “ Когда желание выросло выше базового
уровня ? ” Цепной анализ может продвигаться вперед, если желание
возникло не так давно. Конечно , терапевты могут также объяснить
клиентам, что они подразумевают “ под провоцирующим событием ” ,
и сразу спросить об этом или попросить, чтобы клиенты предоста-
вили очень краткий обзор того, “ что произошло ” , а затем выбрать
провоцирующее событие из этого резюме. Иногда терапевты просят,
чтобы клиенты написали цепь событий перед сессией, и используют
ее в качестве инструмента для старта ЦА во время сессии. Прежде
чем начать ЦА, многие терапевты просят у клиентов наилучшую
оценку функций поведения -мишени , а затем используют эту инфор-
мацию , чтобы начать цепочку. Например, если поведение действует,
чтобы уменьшить гнев, терапевт может начать цепочку, спросив, ка-
кое событие вызвало гнев.
Когда клиенты решили участвовать в поведении -мишени в начале
дня , но не действовали по этому решению, пока позже оно не случи-
лось, терапевты иногда путаются в событиях дня. У терапевтов есть
несколько вариантов в таком случае. Во-первых, они могут просто

анализировать связи , непосредственно предшествующие поведе-
нию-мишени и следующие за ним , начиная с провоцирующего собы-
тия для принятия решения о выполнении ранее задуманного плана.
Решение ранее в тот же день сделало этого клиента более уязвимым
к действию позже, но не прямо вызвало его. Многие люди часто
решают сделать что - то потом , но не всегда делают это ( например,
решая утром потренироваться после работы , решая сегодня навести
порядок в доме завтра , решая накануне вечером встать завтра по-
раньше, чтобы написать о ЦА). В качестве альтернативы терапевты
могут проанализировать либо ранний период между провоцирую-
щим событием и непосредственными последствиями первоначаль-
ного решения о поведении - мишени , либо более поздний период,
когда клиент действовал. Решение о том , какому из этих подходов
следовать, зависит от длины соответствующих цепочек и времени ,
необходимого для анализа решений. Некоторые терапевты позво-
ляют клиентам продолжать повествование, потому что у них есть
оценочные суждения или тревога по поводу того, чтобы блокиро-
вать изложение клиентами своей “ истории ” , или потому, что они
пострадали от неприятных последствий раньше , когда пытались
перенаправить клиентов к ЦА. Некоторые терапевты считают, что
так делать — невежливо или неуважительно, поскольку подобное
блокирование нарушает “ нормальные” правила социального или
терапевтического взаимодействия.
В некотором смысле блокирование повествования действительно
нарушает социальные нормы, как и просьба кого- то снять одежду, но
так же, как врачи не могут выполнять свою работу без последнего,
терапевты ДПТ не могут выполнять свою работу без первого.
ДПТ не является ни социальным взаимодействием, ни терапией ,
которая основана на выслушивании “ историй ” клиентов. В допол-
нение к осознанному освобождению от любых оценочных суждений
некоторая когнитивная реструктуризация может помочь терапев-
там , у которых есть подобные мысли. Например, если бы просто
повествование клиентов об их опыте значительно могло им помочь,
им, вероятно, не понадобилась бы ДПТ. Если терапевт вместо этого
волнуется , что у клиента могли бы быть подобные суждения или
интерпретации , то терапевт может решить проблему, оценив мыс-

ли клиента и ориентировав клиента на причины анализа, а не про-
должение историй. Обычно терапевты проводят такую ориентацию
во время предварительной фазы терапии и убеждаются в том , что
клиенты готовы испытывать такой опыт, прежде чем они согласятся
на лечение. Благодаря ориентированию и получению привержен-
ности к лечению от клиента терапевт имеет возможность прервать
клиента в его повествовательном потоке и вернуться к цепному
анализу. К сожалению , ориентирование и приверженность не всег-
да мешают клиентам рассказывать свои истории. В таких случаях
терапевтам потребуется более всесторонний анализ ПТП клиента
и более широкий выбор решений для его лечения. Важно, что те -
рапевты должны понимать функцию повествования. Например,
у одной клиентки был опыт выраженной валидации такого поведе-
ния. Как часть решения терапевт стал выражать больше валидации,
когда клиентка сосредоточивалась на анализе и , как можно меньше
валидации , когда клиентка погружалась в повествование. Кроме
того, они согласились, что у клиентки может быть 5 минут в начале
сессии , чтобы обрисовать ситуацию по-своему, и что она может го-
ворить о чем угодно после того , как они завершат анализ поведенче-
ской цепочки и найдут решения во время сессии.
Фокусировка внимания в основном на факторах уязвимости

Иногда терапевтам непросто выделить факторы уязвимости
для поведения -мишени. Хотя терапевты могут их рассматривать как
часть анализа решений , многие факторы уязвимости оказываются
ненужными или очень трудно изменяемыми. Таким образом, фо-
кусирование цепного анализа в основном на факторах уязвимости
обычно малоэффективно. В передозировке Сьюзан после ее эпизода
секса с незнакомцем ( см. врезку 3.1, б) ее терапевт сначала подумала
о дальнейшем анализе предшествующего конфликта с парнем и ре-
шении пойти пить. Тем не менее она сосредоточила анализ на перио-
де от провоцирующего события до последствий, потому что поняла,
что ни конфликт, ни употребление алкоголя не вызвали никаких по-
буждений к передозировке или эмоций , непосредственно связанных
с передозировкой .
Сьюзан часто спорила со своим парнем и ушла пить без передо -

зировки , поэтому предотвращение повторения поведения - мише -
ни не требует предотвращения этих факторов уязвимости. Кроме
того, злоупотребление алкоголем оказалось довольно непримири -
мой проблемой на данный момент в лечении , как и удаление всех
споров из отношений кажется недостижимой целью. Решение этих
проблем , возможно, уменьшило бы ее уязвимость , но не помогло
бы Сьюзан в решении сложных психологических событий, которые
связывают ее сексуальное поведение с передозировкой и функцией
такого поведения. Эффективные ДПТ- терапевты в основном фоку -
сируют свой анализ на наиболее близких причинных переменных,
а не на множественных , предшествующих факторах уязвимости.
Неспособность оценить побуждения или эмоции

или отследить изменения в их интенсивности
ЦА может оказаться неадекватным не потому, что терапевт по -
тратил на это слишком мало времени , а потому, что он не смог
оценить ключевые переменные. Чтобы сформировать наилучшие
гипотезы о причинно-следственной связи между звеньями в цепи
и поведением-мишенью, терапевты должны знать, какие звенья вы-
звали импульсы или побуждения к участию в поведении и какие
звенья вызвали усиление побуждений. Например , психотерапевт
Сьюзан могла предположить на ранней стадии анализа , что функ -
ция передозировки в том , чтобы уменьшить вину, потому что она
вскоре узнала, что сильная вина непосредственно предшествовала
первоначальному позыву к самоповреждению. Без этой информа -
ции поведение-мишень может показаться более импульсивным , чем
это было ( например, что поход в ванную внезапно вызвал передо-
зировку Сьюзан ) , и в анализе решений может оказаться меньшее
количество возможностей для изменения поведения. Точно так же,
чтобы генерировать гипотезы , основанные на биосоциальной тео-
рии, терапевты должны оценивать эмоции или аффективные связи
и изменения их интенсивности. Отсутствие информации об эмо-
циях обычно приводит к тому, что терапевты упускают основную
функцию поведения , что делает их более уязвимыми для переоцен-
ки влияния межличностных последствий. Если бы терапевт Сьюзан
не оценила эмоции , она пропустила бы основные функции передо-

зировки и, возможно, предположила, что Сьюзан передозировалась
только для того , чтобы получить утешение от друга. К счастью, этот
набор проблем , кажется , легко устранить , если консультационная
команда рассматривает цепной анализ терапевтов на отсутствие им-
пульсов и эмоций , подчеркивает любые такие закономерности, а за-
тем продолжает рассматривать анализ любого терапевта , который
постоянно пропускает связи , пока этот терапевт не решит проблему.
Организация связей по типу, а не по хронологии

Подобно проблеме не отслеживания изменений в импульсах или
эмоциях , терапевты иногда оценивают связи по типу, группируя
связи одного типа , а не в том порядке, в котором они произошли.
Оценка связей по типу, а не по хронологии препятствует анализу,
поскольку в нем отсутствует информация , имеющая отношение
к установлению причинно-следственных связей. Например , один
терапевт сначала представил “ цепной анализ ” , в котором перечис -
лены факторы уязвимости, затем — все аффективные связи вместе,
а после этого — все мысли вместе. Аффективные связи были сгруп -
пированы как эмоции “ счастливая ” , “ злая ” , “смущенная ”. Это
говорит о том , что клиентка , возможно, чувствовала злость из - за
ощущения счастья или смущение — из -за чувства гнева и его выра-
жения. Однако в этом случае эмоции не имели причинно-следствен-
ной связи друг с другом. Вместо этого каждая эмоция происходила
из - за того, что происходило за несколько мгновений до нее. К сча-
стью, консультационные команды также могут решить эту проблему
с относительной легкостью, просмотрев цепной анализ терапевтов.
Неспособность дифференцировать эмоции и мысли

Максимально эффективный анализ решений требует от тера-
певтов правильного выяснения различных типов связей, поскольку
каждый тип связи имеет свой набор решений. К сожалению , тера-
певты часто не в состоянии дифференцировать эмоции и мысли
из-за того, что речь может поглощать различия. В повседневном
языке люди вперемешку используют термин “ чувство ” как сино-
ним эмоций или физических ощущений и как отсылку к любому
внутреннему опыту, такому как “ Чувствую , что я ей не нравлюсь”

и “ Я чувствую, что это было глупо ” . Если терапевты сами думают
на привычном языке или полагаются на этот язык с клиентами , они
рискуют собрать набор “ чувств ” , которые представляют собой неяс-
ную комбинацию внутренних переживаний , включая плохо опреде-
ленные соединения эмоций и мыслей. Например, многие терапевты
принимают фразу “ Я чувствую себя безнадежным ” как описание
эмоции , когда на самом деле заявление обычно выражает отсутствие
надежды в мыслях клиентов. Эмоции , связанные с безнадежными
мыслями , различаются у разных клиентов. Неспособность разде -
лить эмоции и мысли приводит к тому, что терапевты недостаточно
конкретизируют или неточно идентифицируют управляющие пе -
ременные и, следовательно , склонны к чрезмерным или неточным
решениям ( т.е. указывают когнитивное решение для эмоциональ -
ной связи или наоборот ). Например , один терапевт принял “ чув-
ство безнадежности ” за эмоцию и , таким образом , не удосужился
оценить какие-либо другие эмоции. Затем в анализе решений он по-
пытался использовать когнитивные методы против безнадежности,
но не предложил никаких решений , основанных на эмоциях , потому
что на самом деле не идентифицировал эмоцию. Терапевты могут
уменьшить вероятность путаницы “ мысль или эмоция ” , заменив во-
просы о чувствах или общие утверждения , такие как “ Расскажите
мне больше об этом ” , конкретными вопросами об эмоциях и мыслях.
Даже без этой подсказки , однако, клиенты все равно будут ис-
пользовать термин “чувство” различными способами и неправиль-
но обозначать мысли как эмоции. Использование клиентами слова
“ чувства ” служит одним из сигналов возможной путаницы. Кроме
того, когда клиенты называют опыт эмоцией , сравнение этого опыта
со списком основных эмоций помогает обнаружить неправильное
обозначение. В таких случаях терапевты затем помогают клиентам
отличать эмоции от мыслей. Например, одна клиентка часто говори-
ла, что она “чувствовала себя брошенной ” во время анализа. Терапевт
определил, что “ чувство брошенности ” было на самом деле мыслью,
а затем оценил связанные мысли и эмоции. Цепь последовательно
раскрывала мысли “ Они бросили меня ” и “ Я не могу справиться ”, за
которыми следовали эмоция страха и мысль “ Они не должны были
этого делать”, за которой следовала эмоция гнева.
Теория
Применение другой теоретической модели к анализу
Терапевты, которые изучали неповеденческие теории перед изу-
чением ДПТ, часто пытаются применять эти теоретические модели ,
когда анализируют поведение клиентов ДПТ. Например, некоторые
слабо приверженные ДПТ терапевты пытаются объяснить поведе-
ние клиентов с точки зрения отдаленного прошлого клиентов , а не
с точки зрения текущих управляющих переменных. Хотя привер-
женный ДПТ терапевт может предположить, что взрослый клиент
принял героин, потому что он начал паниковать, когда у него поя-
вились воспоминания о сексуальном насилии и героин эффективно
уменьшил бы воспоминания и панику, он не будет предполагать , что
клиент принял героин просто потому, что пострадал от сексуального
насилия в детстве. Некоторые клиенты могли иметь опыт большей
валидации , когда акцентировали внимание на своем прошлом, но
подобная фокусировка , как правило, задерживает клиентов в реше-
нии текущих проблем. Некоторые терапевты склонны применять
модель, которая побуждает их искать одну ключевую управляющую
переменную, такую как базовое убеждение, а не несколько управля-
ющих переменных. Такая фокусировка также значительно ограни -
чивает параметры во время анализа решения.
Применение другой теоретической модели может быть результа-
том дефицита либо знаний о теоретических принципах ДПТ, либо
мотивационных вопросов. В первой ситуации консультативная
команда может решить проблему путем предоставления большего
количества дидактической информации о принципах , использова-
ния ролевой игры по применению принципов в анализе, назначе -
ния терапевту соответствующей домашней работы или регулярно-
го рассмотрения ЦА терапевта. Когда возникает вторая ситуация ,
консультативной команде может потребоваться провести краткий
поведенческий анализ поведения терапевта , чтобы определить мо-
тивационные факторы , которые контролируют ПТП , а затем гене-
рировать соответствующие решения.
Например , одна терапевт упорно основывала понимание по-
ведения своего клиента на своих знаниях о жестоком обращении
с детьми. Анализ этого ПТП показал , что у терапевта была сильная

привязанность к убеждению, что поведение клиентов с ПРЛ про -
исходит из - за их историй жестокого обращения. Когда она даже
слегка попыталась оспорить это убеждение , она начала сомневать-
ся в своей прошлой клинической работе в других моделях, а затем
испытала тревогу, а после этого чувство вины. Несмотря на все
это она все еще хотела работать в ДПТ, поэтому вместе с командой
она разработала набор решений , которые включали осознанность
и когнитивную реструктуризацию для ее сомнений , различные ре -
шения для эмоций и еще один анализ от команды как отвращающее
последствие, если ПТП повторится.
Упрощенное отношение к мотивации

как к желанию или волевому акту
Терапевты иногда путают понятие мотивации с “ желанием ” или
волевым актом и, таким образом , концептуализируют мотивацион -
ные проблемы просто как то , что клиенты “ желают ” или “ не жела -
ют ” участвовать в поведении. Многие клиенты дают упрощенные
объяснения своей мотивации терапевтам , потому что они выросли
в инвалидирующем окружении , которое упрощенно относилось
к изменению поведения , вместо этого подчеркивая силу воли ( см.
главу 1). Даже терапевты , которые обычно знают разницу между
волей и мотивацией, могут начать путать их , если так делает кли -
ент. Как подчеркивается в главе 1, поведенческие методы лечения
имеют более полное понимание мотивации , в которой “ желание ”
и когнитивные, волевые процессы играют определенную, но необя-
зательно главную роль. И действительно, клиенты часто участву -
ют в проблемном поведении , которое они на самом деле не “ хотят ”
делать, или используют проблемные поведенческие паттерны , ко-
торые “ нашлись ” сами , но они не принимали решения так делать.
Многочисленные факторы, включая эмоциональные и средовые
предшествующие факторы, и обусловливающие последствия, а так-
же мысли влияют на вероятность появления любого такого пове-
дения. При оценке управляющих переменных поведения - мишени
терапевты расширяют свое понимание мотивации , чтобы охватить
все эти аспекты. В случае Риты ее беспокойство, гнев и обучающая
история угроз , которые уменьшили требования окружающей среды,

повлияли на ее мотивацию угрожать, вместо того чтобы использо-
вать несколько слаборазвитых межличностных навыков , чтобы объ-
яснить команде специалистов свои трудности.
Хотя “желать” или “ не желать” может просто отражать мотива-
ционное утверждение клиента, сама мысль может непосредственно
влиять на мотивацию участвовать в поведении. К счастью, изменение
поведения остается возможным без изменения “ желания ” или воли.
Например, одной клиентке нужно было больше заниматься фи -
зическими упражнениями из - за серьезных медицинских проблем,
и поэтому она согласилась проанализировать эпизоды, когда она не
выполняла упражнения. Когда терапевт впервые проанализировал
эпизод, клиентка просто сказала: “ Я не хотела заниматься спортом,
поэтому я решила этого не делать”. Разделяя понимание клиенткой
мотивации , терапевт просто принял волевой анализ клиента, а за-
тем сосредоточился на увеличении желания клиента заниматься
спортом , в первую очередь выделив негативные последствия отказа
от тренировок и положительные последствия физических упражне-
ний. Неудивительно, что это решение вовсе не увеличило физические
нагрузки клиента. После консультации с командой терапевт провел
всеобъемлющий ЦА и обнаружил ряд переменных, которые повли-
яли на мотивацию клиента к упражнениям , в том числе те, которые
фактически наказали ее за упражнения. Анализ решений значительно
расширился , чтобы рассмотреть эти другие факторы. Особый интерес
у клиентки вызвало то, что перед началом занятий она часто задавала
себе вопрос “ Хочу ли я заниматься спортом? ” и чаще всего отвечала
“ Нет!” Задавая вопрос и отвечая на него таким образом, она еще боль-
ше снижала свою мотивацию к выполнению упражнений. Терапевт
тренировал клиентку осознанно описывать “ Не хочу ” как мысль, от-
пуская ее, а затем начиная тренироваться. Когда клиентка использо-
вала осознанность и другие решения , она увеличила частоту упраж -
нений, хотя у нее все еще не было никакого “ желания ” тренироваться.
В другом случае клиентка-подросток , которая боролась с побу -
ждениями к самоповреждению в течение нескольких часов, заяви-
ла во время ЦА , что, когда она принимала душ, она просто пореза-
лась “ в конце ”, потому что она хотела это сделать и “сыта по горло ”
использованием своих навыков. Терапевт приняла это объяснение

и продолжила предлагать решения для того , что она рассмотрела как
“ упертость ” клиента. На следующей консультации с супервизором
ДПТ было решено, что в следующий раз , когда произойдет поведе-
ние, терапевт более тщательно проанализирует события , связанные
с принятием душа. И пациентка во время анализа обнаружила , что
просто, когда она входила в душ , даже без существующего желания
порезаться , появлялось побуждение к самоповреждению из-за клас -
сически обусловленной ассоциации между самоповреждением и ду -
шем. Кроме того, поскольку эта клиентка принимала затем горячий
душ , это увеличивало ее эмоциональное возбуждение и напряжен-
ность, которые подкрепляли ее желание порезаться. Новый анализ
решений добавил возможность принимать душ при более низких
температурах , особенно если у нее уже были побуждения и, работая
с классическим условным рефлексом , развивать новые ассоциации
с принятием душа и уходом за собой, самоуспокоением. Таким об -
разом , эффективный анализ решений для поведения не включал
в себя никаких решений , связанных с “ упертостью”!
Неточная оценка функций

В своем анализе последствий поведения- мишени терапевты мо-
гут вообще не идентифицировать какую-либо функцию ( или функ-
ции ) или неточно указать функцию ( или функции ). Неспособность
определить какую-либо функцию вообще обычно происходит, когда
терапевты забывают, что “ поведенческий ” в ЦА соответствует “функ-
циональному ” анализу. В дополнение к тому, чтобы помнить об этом
существенном принципе, многие терапевты обычно предотвращают
проблему, хотя бы кратко оценивая функции прежде, чем начать ана-
лиз цепи. Причины неспособности точно определить функцию вклю-
чают в себя идентификацию только общей, расплывчатой функции,
путаницу функции с последствиями и путаницу функции с сознатель-
ным намерением. В качестве примера первой причины рассмотрим
следующую историю. У одного терапевта была клиентка, которая вы-
зывала рвоту, чтобы “ почувствовать себя лучше ”. Терапевт сначала
принял эту расплывчатую функцию, но потом понял, что анализ ре-
шения кажется слишком обобщенным и слишком сосредоточенным
на том, чтобы “ подбодрить” клиентку. Затем терапевт определил более

конкретные функции — уменьшение стыда и повышение ощущения
самоконтроля. С этой более определенной информацией терапевт
проделал более эффективный анализ решений, генерируя точные ре-
шения, соответствующие этим функциям.
Что касается путаницы между функциями и последствиями , те-
рапевты иногда автоматически перечисляют все последствия пове-
дения -мишени как функции, не оценивая, действительно ли каждое
последствие усилило поведение. Во врезках 3.1, б; 3.2, б; и 3.3, б, все
цели имели множественные последствия , но лишь некоторые из них
были связаны с функциями. В случае Риты терапевт ранее провел
поведенческий анализ , который имел аналогичную сложную сеть
эмоциональных , когнитивных и межличностных последствий.
Тщательно отследив различные типы эмоций и изменения в их
интенсивности по всей цепи , терапевт первоначально предположил,
что уменьшение гнева указывает на то, что функцией угроз является
снижение гнева и тревоги, но это предположение оказалось ошибоч-
ным. Точно так же терапевт предположил , что контакт с медсестрой
и предложение напитка и лекарств также подкрепили угрозы , но ,
опять же, терапевт предположил неправильно. Для Риты единствен-
ным аспектом взаимодействия с медсестрой , который усилил ее
поведение , было сообщение медсестры о беспокойстве психиатра.
Врезка 3.3, а. История Риты

Рита была на консультации у психиатра — заведующего отделением. Она весь день
нервничала по поводу консультации, так как беспокоилась, что психиатр умень-
шит количество ее лекарств или предложит больше домашних отпусков, чего она
еще не хотела. Она поговорила по телефону с отцом, который бросил трубку, ска-
зав, что она — безнадежный случай, когда узнал, что она была в больнице "снова"!
В начале консультации Рита чувствовала себя более обеспокоенной, так как ее
лечащего врача не было, а медсестра, присутствовавшая на встрече, не знала ее
хорошо. Психиатр начал с того, что спросил ее о настроении и изучил ее симптомы,
в частности ее недавние суицидальные мысли и самоповреждение в палате. Рита
сказала, что она думала, что ее никто не понимает, что ее терапевт "издевается"
над ней, постоянно задавая сложные вопросы, и что она хочет подать жалобу на те-
рапевта и изменить методы лечения. Затем психиатр закончил встречу.
Врезка 3.3, б. ЦА угроз Риты

Цель. Угрожает подать официальную жалобу, что ее индивидуальный терапевт "за -
пугивает" ее, сосредоточив внимание на прекращении самоповреждения и пред-
лагая использовать навыки в качестве решения.
Функция поведения -мишени. Уменьшает тревожность и предоставляет возмож -
ность получить "валидацию" от окружающих в том, что касается ее дистресса и ее
трудностей.
Факторы уязвимости Инвалидирующий звонок от отца.

Отсутствие лечащего врача
Тревожные мысли в течение дня о результатах
консультации
Тип связи Связи в цепи

Провоцирующее событие Психиатр говорит:"Я заметил, что в последнее
время вы трижды причиняли себе вред в отде-
лении. Мне интересно, как вы чувствуете, что
здесь происходит ?"
Эмоция Тревога (3 /5)
Побуждение Желание убежать ( 3 / 5)
Мысль "Он думает, что я плохая, что я не заслуживаю
быть здесь"
Эмоция Тревога возрастает (5/5)
Мысль "Я работаю настолько усердно, насколько
могу"
Мысль "Они не понимают, как тяжело мне работать
с этим"
Мысль "Люди никогда меня не понимают"
Мысль "Мои врачи должны меня понимать"
Эмоция Гнев ( 3 /5)
Действие Говорит: "Я работаю изо всех сил, но никто
меня не понимает. Все просто продолжают
толкать и толкать"
Эмоция Гнев (4/5)
Внешние события Психиатр говорит:"Я уверен, что люди пони-
мают, что это трудно"
Врезка 3.3, б (окончание )

Эмоция Гнев (5 /5)
Действие Говорит:"Нет, они этого не делают. Мой тера-
певт все время говорит мне прекратить само-
повреждения и использовать навыки, навыки,
навыки. Разве она знает об этом?!"
Поведение-мишень Говорит:"Я собираюсь пожаловаться на то, что
она издевается надо мной. Вы все издеваетесь
надо мной. Я буду жаловаться директорам
больницы на вас"
Негативное подкрепление Тревога снижается (4/5)
Внешние события Психиатр говорит:"Это, очевидно, все немного
сложно для вас сегодня. Может быть, мы долж-
ны закончить сейчас", а затем заканчивает
встречу
Внешние события Медсестра предлагает ей необходимые лекар-
ства и теплый напиток
Положительное подкрепление Медсестра говорит ей, что психиатр "очень
беспокоится" о ней и спрашивает, знает ли она
процедуру подачи жалоб
Мысль "Они понимают, как это трудно для меня
теперь"
Эмоция Гнев снижается (0/5)
Поскольку у клиентов часто есть некоторое осознавание функций

их поведений , обсуждение потенциальных функций с клиентом
помогает дифференцировать функциональные последствия от слу-
чайных. С помощью поведенческого анализа можно отмечать спосо-
бы поведения и то, насколько уменьшает изменение определенных
последствий частоту поведения - мишени , что также способствует
вычленению функций из последствий.
Что касается путаницы между функциями и сознательными на-
мерениями , терапевты иногда просто подставляют утверждения
клиентов о сознательном намерении в функциональный анализ.
Хотя утверждение о намерениях обычно отражает основную функ -

цию поведения-мишени, утверждение может оказаться недостаточ -
но конкретным или неточным в определении функции. Например ,
когда прямо спрашивают о намерениях попыток самоубийства , мно -
гие клиенты отвечают: “ Я хотел умереть”.
В таких случаях “ желание умереть” обычно описывает намерение,
а не конкретную функцию. ( Конечно , если “ желание умереть” явля -
ется единственной функцией , терапевт попадает в тупик , поскольку
терапия не может сосредоточиться на поиске альтернативных ме -
тодов смерти!) В этих обстоятельствах терапевты должны продол -
жить анализ , спросив, что для них означает “ умереть” ? Большинство
клиентов отвечают, что смерть остановит или облегчит их боль ,
страдания или какой -либо другой неприятный опыт. Поскольку
“боль” и “ страдание ” все еще недостаточно специфичны , терапевты
продолжают оценку, чтобы определить, какие конкретные эмоции ,
мысли , ощущения или ситуации клиент хочет прекратить испы -
тывать. Поведенческий анализ требует уточнения до тех пор , пока
у терапевта не появится функция, которую он сможет обработать
с помощью анализа решений. Например , когда терапевт первона-
чально принял заявленное желание клиентки умереть как функцию
ее передозировки, сессия постепенно зашла в тупик. Когда терапевт,
наконец, спросил о цели смерти , клиентка заявила , что она хочет
быть со своей мертвой матерью, что также оставило терапевта без
жизнеспособных решений. После обсуждения в консультационной
команде в следующий раз, когда произошла передозировка , терапевт
продолжил поведенческий анализ , спрашивая клиентку о функции
быть со своей матерью. Когда клиентка ответила , что хочет пере-
стать “ плохо себя чувствовать” , терапевт попросил разъяснить, что
означает для нее “ плохо ”. Они окончательно определили , что кли -
ентка хотела уменьшить свое чувство одиночества и что даже про-
сто планирование передозировки помогало увеличивать ее чувство
“объединенное™ ” с матерью. Тогда анализ решений сосредоточился
на альтернативных средствах достижения этой функции с дополни-
тельным решением оспаривать уверенность клиентки в том, что она
присоединится к своей матери , если совершит самоубийство.
В качестве еще одного примера путаницы между намерениями
и функциями некоторые клиенты заявляют, что они хотели “ наказать”
себя. В поведенческих терминах это является несущественным, по-

скольку только поведение может быть наказано. Терапевт и клиент
должны более точно определить, какие действия клиент стремится
наказать. Например, клиент может предполагать, что такое послед-
ствие, как самопорезы, накажет его агрессивные действия ранее в тот
же день. Однако, как правило, поведение-мишень не влияет на повто-
рение более ранних действий. Вместо этого мысли о поведении-ми-
шени как о наказании часто способствуют подкреплению такого по-
ведения. Поведенческий анализ Джейн (см. врезку 3.2, б ) демонстри-
рует это явление. Убежденность Джейн в том, что она назначила себе
наказание, которого, по ее мнению, она заслуживала, способствовала
подкреплению ее рвотного поведения, потому что оно в значительной
степени контролировало снижение вины. Это снижение вины затем
побудило Джейн поддерживать дисфункциональное убеждение.
Уточнение технических определений подкрепления и наказания
и рассмотрение относительных достоинств наказания в качестве
стратегии изменения может побудить клиентов изменить дисфунк-
циональные представления о наказании.
Если наказание представляется подходящим решением, терапевт
и клиент могут разработать наказания с менее вредными и более по-
лезными последствиями наказания, например возмещение ущерба.
Для некоторых клиентов , однако, убежденность имеет такую силь-
ную функцию сама по себе, что терапевты должны попытаться пре-
дотвратить подкрепление такой убежденности. Например, терапевт
Джейн попытался свести к минимуму снижение вины, подчеркнув,
что Джейн не сделала ничего, чтобы исправить ущерб, нанесенный
своей семье , ни что-либо, чтобы предотвратить подобное поведение
в будущем ; таким образом, вина оставалась такой же оправданной,
как и до того , как ее вырвало.
Стратегии
Неспособность выделить автоматические мысли
Терапевты часто не могут выделить автоматические мысли кли-
ентов , даже когда такое мышление способствует поведению-мише-
ни. Терапевты могут пропустить искаженное мышление, когда оно
является частью цепного анализа, но иногда они не хотят выделять

его , даже когда это происходит во время сессии. Так как клиенты ча -
сто выражают те самые автоматические мысли на сессиях , которые
являются причинами проблем вне сессий , пропуск таких мыслей
на сессии приводит к тому, что терапевты упускают лучшую воз -
можность помочь клиентам их заметить. Неспособность выделить
автоматическое мышление, как правило, происходит из -за того, что
терапевты либо не совсем понимают, что такое осознанность, либо
не осознанно относятся к когнитивным процессам клиентов, либо
опасаются того, как клиенты будут реагировать на обнаружение ав-
томатических мыслей.
В отличие от других основанных на осознанности методов лече -
ния, ДПТ обучает осознанности в группе тренинга навыков, привле-
кая клиентов к различным кратким упражнениям осознанности. Для
неопытных практиков осознанности это может привести к путанице
в упражнениях на осознанность , которые должны помочь сформи -
ровать навыки осознанности и возможность быть осознанным. Быть
осознанным означает видеть реальность такой, как она есть в данный
момент, и отпускать мысли , которые препятствуют этому взгляду.
Чтобы помочь клиентам достигнуть этого, терапевты должны раз-
вивать и поддерживать осознавание того , как клиенты думают авто-
матически. В этом разделе подчеркиваются два из наиболее частых
типов автоматического мышления ( по крайней мере в западной куль-
туре ), а именно оценочные суждения и предположения.
Оценочные суждения часто являются наиболее легко узнавае -
мым типом автоматического мышления , поскольку некоторые сло-
ва, такие как “ плохо” , “ неправильно” , “должно” , “ не должно ” , “ тоже ”
и “ заслуживает ” , часто предупреждают терапевтов о возможных
оценочных суждениях . В случае Джейн ее терапевт легко заметил
слово “должна ” в фразе “ Я должна быть наказана за то, что я сдела -
ла ” и слово “ слишком ” в фразе “ Я эгоистична, безнадежна и слиш-
ком сосредоточена на себе ”.
Терапевты должны оставаться осторожными не только в от -
ношении того, чтобы замечать мысли , которые содержат такие
сигналы, но и не предполагать автоматически , что только эти сло-
ва указывают на автоматические мысли. Например, люди часто
используют “должен ” условно ( например, “ Я должен больше тре-

нироваться, если я хочу стать более выносливым ” ) , а не как оценку.
Использование других терминов с “ негативной коннотацией ” , таких
как у Джейн , “ эгоистична ” , обычно указывает на суждение, но не
всегда. Например, “ Я жирный ” может выразить оценочность мысли ,
если человек думает о жире как о неудаче, но это может только опи-
сать факт о проценте жира в организме человека.
Люди также часто делают самые разнообразные предположения ,
в том числе автоматические интерпретации о причинах поведения.
В случае Джейн она автоматически предположила, что она “ всегда
будет толстой ”. Рита ( см. врезку 3.3, б ) сразу же интерпретировала
комментарии психиатра о ее самоповреждении как указание на то,
что он подумал , что она не заслуживает помощи в отделении , и что
он не понимает, как трудно ей было работать над этим поведением.
По сравнению с суждениями , однако, предположения , как правило,
имеют меньше четких сигналов об их присутствии , что делает их
более трудными для обнаружения. Например, одна клиентка неод-
нократно говорила: “ Я не могу ” , когда пробовала применить новый
навык и он не получался сразу. Сначала терапевт пропустил иденти-
фикацию такого утверждения как потенциальную интерпретацию
того, почему навык не удался. Когда терапевт в конце концов выде-
лил и исследовал интерпретацию, анализ показал, что клиентка не
преуспела, потому что не применяла навыки достаточно долго, а не
потому, что ей не хватало навыков . Кроме того, в отличие от сужде-
ний предположения могут отражать известные факты или в конеч -
ном итоге оказаться точными , но по самому их определению пред-
положения являются убеждениями без каких-либо доказательств
или до того, как их можно будет получить. Рита могла правильно
интерпретировать слова своего психиатра , но не могла установить
достоверность своих убеждений только на основании того , что он
сказал.
Даже если терапевты понимают осознанность, они все равно не
смогут выделить автоматическое мышление, если не будут помнить
о мышлении клиентов во время сессии. Иногда терапевты застрева-
ют в содержании мыслей клиентов и не обращают внимания на тип
мышления. Например , каждый раз, когда одна клиентка описывала
себя как “ мать” , терапевт реагировал, оспаривая содержание мысли,

и не указывал на оценочность мысли. Оспаривание только вызвало
больше доказательств у клиентки в пользу ее убеждений и не позво-
лило обучить клиентку осознанности. Фокусирование на процессе
мышления, а не на содержании отличает ДПТ от многих других ви-
дов КПТ. В других случаях терапевты могут стать вообще автома-
тически мыслящими , особенно если они не укрепили собственную
способность к осознанности.
Способность терапевтов распознавать процессы мышления кли -
ентов и оставаться осознанными во время сессий улучшится , если
они будут следить за подобными шаблонами в собственном мыш -
лении и практиковать осознанность. Терапевты часто имеют авто-
матические мысли о своих клиентах , иногда без их осознавания.
Консультационная команда ДПТ помогает терапевтам распознавать
их собственные процессы мышления. Например, терапевты часто
разочаровываются из - за относительно низких темпов прогресса
в терапии. Это разочарование может привести к интерпретации
того , что клиенты “ сопротивляются изменениям ” , или к предпо-
ложениям, что они “ не пытаются достаточно сильно ” или “ не спо -
собны к изменениям ”. Такие автоматические мысли могут вызвать
неприятный эффект и склонны демотивировать терапевтов в работе
с клиентом. Для изменения этих когнитивных процессов терапевты
используют те же навыки , которым обучают клиентов.
Наконец, терапевты иногда избегают акцентировать внимание
клиентов, если у них есть опасения по поводу того, как клиенты бу-
дут реагировать. Если терапевт просто беспокоится о реакции кли -
ента без каких -либо доказательств того , что клиент будет реагиро -
вать плохо, терапевт может начать использовать избегание, разделяя
проблемы с клиентом. Как и большинство людей , клиенты редко ис -
пытывают удовольствие , когда обнаруживают свои автоматические
мысли, но при этом и не возражают сильно против этого. Если кли -
ент возражает, терапевт может устранить причины. Например, когда
один клиент предположил , что терапевт выделил автоматическую
мысль, потому что ему не нравился клиент, терапевт просто сориен-
тировал клиента на фактические причины выделения. В другом слу -
чае с тем же терапевтом он сначала выделил интерпретацию клиента
;020 3 . Поведенческий цепной анализ 127
и затем попросил клиента “ искать доказательства ” и генерировать

альтернативные объяснения. После того как клиент осуществил
эту когнитивную реструктуризацию, терапевт подкрепил усилия
клиента, ориентируя его на цель этого выделения. Терапевт выбрал
такую комбинацию со вторым клиентом, потому что этот клиент ча-
сто делал ошибочные предположения, в то время как первый клиент
этого не делал. В случаях, когда прежние ПТП клиента оправды-
вают заботы терапевта, клиент будет прогрессировать больше, если
терапевт продолжает выделять автоматические мысли, а затем ана-
лизирует и меняет поведение, когда это происходит. В одном случае
терапевт избегал подчеркивать предположения, потому что выде-
ление предположений иногда приводило к тому, что клиент кричал
на него. Благодаря поддержке консультационной команды терапевт
вернулся к выделению и проанализировал крики клиента , когда это
произошло. Анализ показал, что клиент испытывал сильный стыд
всякий раз , когда терапевт выделял автоматические мысли.
Стыд вызывал немедленный гнев по отношению к психотера -
певту, а гнев вызывал желание кричать, функцией гнева была блоки-
ровка повторения выделения и поддержания чувства стыда. Анализ
решения сосредоточился , в частности , на снижении интенсивности
стыда и диалектически терпимом отношении к стыду небольшого
уровня.
Приверженность сократическому диалогу

с целью вызвать инсайт
Чрезмерная приверженность сократическому диалогу для полу -
чения информации часто излишне продлевает ЦА и может также
увеличить интенсивность дистресса для клиентов в ходе его прове-
дения. Склонность терапевтов полагаться на сократический диалог
возникает по нескольким причинам. Во-первых, некоторые терапев-
ты беспокоятся , что, делая предположения или гипотезы о том , что
произошло и почему, они “ вкладывают свои слова в рот клиента ” ,
или они беспокоятся, что неточные гипотезы могут повредить тера-
певтическим отношениям. ДПТ, однако, настаивает на том, чтобы
не относиться к клиентам как к хрупким, а использовать “ чтение
мыслей ” ( 3- й уровень валидации ) и обсуждать вместе с клиентом
гипотезы. Многие клиенты особенно выигрывают от этих стратегий

на ранних этапах лечения , поскольку они никогда ранее не учились
маркировать свой внутренний опыт или оценивать причинно- след-
ственные связи в своем опыте. Большинство клиентов не стесня -
ются оспаривать любые предположения , которые они считают не-
точными. Если терапевт искренне считает, что конкретный клиент
не будет противоречить терапевту, если он не согласится , терапевт
может оценить проблему ( например, спросив “ Вы согласны со мной
не потому, что я терапевт, а вы клиент ? ” , а затем проанализировав,
почему именно, если клиент отвечает утвердительно ) или просто
предложить ответы с несколькими вариантами , в том числе “ Ни одно
из вышеперечисленных ”. Терапевты могут также настаивать на со-
кратическом диалоге из - за определенных убеждений о причинных
механизмах. Некоторые методы лечения предполагают, что инсайт
работает как основной механизм терапевтических изменений и что
эффективность инсайта зависит от клиента , а не от терапевта , вы-
зывающего этот инсайт. ДПТ, однако, не рассматривает инсайт как
основной механизм изменения. Действительно, терапевтическая
модель ДПТ предполагает, что инсайт часто оказывается недоста -
точным и может даже оказаться ненужным. ДПТ предполагает, что
изменения в поведенческих мишенях являются в первую очередь
результатом реализации эффективных новых решений. До тех пор,
пока кто- то в кабинете терапевта понимает управляющие перемен -
ные для поведения-мишени , анализ решения может продолжаться.
Инсайт клиента вроде бы должен дополнительно мотивировать его
к реализации решений, но это не так. Когда клиенты не могут сфор-
мулировать свое внутреннее состояние , терапевты должны увели -
чить интенсивность “чтения мыслей ” , а не упорствовать с сократи -
ческим диалогом. Когда клиенты не дают представления о причин-
но-следственных связях между мыслями , эмоциями , импульсами
и действиями, терапевты должны генерировать больше гипотез.
Слишком быстрый переход к выводам

вместо генерирования гипотез
Многие терапевтические направления поддерживают девиз
“ Всегда оценивать , никогда не предполагать ” , полагая , что это
настолько часто происходит в повседневной жизни, что неудиви-

тельно, что это происходит и в терапии. Вместо того чтобы создавать
гипотезы , терапевты иногда делают предположения или “ прыгают
к выводам ” о различных аспектах опыта и поведения клиентов. Хотя
правильные предположения могут увеличить скорость решения
проблем , ошибочные не только ее уменьшают, но и могут сорвать
процесс , иногда вызывая крах отношений в терапии. Предположения
о возможностях и мотивационном дефиците клиентов , по-видимо-
му, скорее всего, сорвут лечение , так как либо ведущие терапевты
неправильно идентифицируют управляющие переменные и, таким
образом , генерируют ошибочный набор решений , либо возникает
конфликт между терапевтом и клиентом. Если терапевты предпола-
гают, что проблемное поведение произошло из -за дефицита возмож-
ностей, они могут пропустить критические мотивационные факто-
ры , тогда как , если они предполагают, что мотивационные факторы
контролировали поведение, они могут пропустить соответствующие
дефициты возможностей. Когда терапевты приходят к выводу, что
внешние обусловливающие последствия мотивировали поведение,
они обычно пренебрегают важными внутренними обусловливаю -
щими последствиями.
Хотя терапевты могут делать предположения о дефиците воз -
можностей по ряду причин , эти предположения чаще всего возни -
кают в ответ на нераспознанные предположения клиентов о своих
возможностях. Более конкретно, когда клиенты говорят, что они
“ не могли ” или “ не могут ” что- то сделать , терапевты часто прини -
мают эти заявления как точные описания возможностей клиентов
и не в состоянии дополнительно оценить факты . Эти заявления
могут действительно отражать факты о возможностях клиентов,
но клиенты часто делают автоматическое предположение о своих
способностях и путают “ не сделал ” с “ не смог ” . Кроме того, многие
клиенты используют “ не могу ” , когда хотят избежать делать что - то,
узнав , что большинство людей увеличат требования к ним. В ответ
на такие заявления терапевты должны отделить интерпретацию
от фактов и дефицит возможностей — от мотивационных факторов.
Например , один клиент обычно отвечал на предложенные меж -
личностные решения ( в частности , на предложение сказать “ нет ” )
словами “ Я не могу ” . Изначально терапевт предполагал , что клиен -

ту не хватает навыков межличностного общения, и поэтому обучал
соответствующим навыкам , в то время как ролевое проигрывание
с клиентом показало, что необходимые навыки есть , но по- преж -
нему сохраняется реакция “ Я не могу ” . Когда терапевт продолжил
анализ проблемы , клиент обнаружил страх перед тем , как другой
человек будет реагировать на это “ нет ” .
Без внимания к этому мотивационному фактору клиент никогда
бы не воспользовался навыками межличностного общения. Схожая
ситуация складывается , когда “ Я не могу ” не отражает дефицит на-
выков, а возникает как результат мысли “ Я не заслуживаю получить
то, что я хочу ”. Увеличение соответствующих запросов клиента тре-
бовало большего внимания к ингибирующим мыслям , чем к обуче-
нию навыкам межличностного общения.
В других случаях терапевты приходят к выводу, что мотивацион -
ные факторы должны контролировать поведение, пренебрегая оцен-
кой дефицита возможностей. Терапевты становятся особенно уяз -
вимыми к такой ошибке, если недооценивают сложность генерали-
зации навыков в различных средовых контекстах. Эмоциональная
нестабильность клиентов с ПРЛ приводит к особенно изменчивому
внутриличностному контексту для использования новых навыков.
Таким образом, клиенты могут проявлять навыки в одном контексте,
но не выдавать те же навыки в другом контексте. Линехан [ Linehan,
1993а ) называет эту модель “ мнимой компетентностью”. Например,
одна клиентка умело , хотя и слишком часто, договаривалась об из -
менениях в расписании сеансов психотерапии , но делала это из -за
конфликтов с расписанием встреч с врачом , которые она никогда не
просила менять. Когда терапевты наблюдают такие различия или
другие специалисты сообщают о наблюдениях , которые отражают
эти различия , терапевты иногда предполагают, что клиенты имеют
мотивационный дефицит, вместо того чтобы сначала оценить , об -
ладает ли клиент навыками для участия в аналогичных поведени -
ях , но в разных контекстах. Терапевт в приведенном выше случае
сделал такое предположение и поэтому сосредоточился на управ -
лении обусловливающими последствиями в качестве решения , но
это оказалось неэффективным. Чтобы заменить предположения
анализом , терапевту будет полезно сначала понять функцию пове-

дения- мишени , а затем оценить , почему клиент не достиг функции
менее проблематичным способом. Кроме того, обращение к клиен -
там с просьбой продемонстрировать, каким образом они применяли
или будут применять тот или иной навык , зачастую является наи -
лучшим средством оценки того, есть ли этот навык в их репертуаре.
Поскольку Рита явно имела возможность выразить свое мнение
о том , что ее терапевт над ней издевался и что она хотела бы сменить
терапевта , ее терапевт предположил, что Рита поэтому также имела
возможность выразить беспокойство по поводу домашнего отпуска.
Затем терапевт пришел к выводу, что только мотивационные фак -
торы контролировали угрозы Риты. Команда ДПТ выделила это
предположение и призвала к дальнейшей оценке. Когда терапевт
попросил Риту проиграть в ролевой игре выражение беспокойства
по поводу ее базовых проблем , они обнаружили , что, помимо моти-
вационных факторов, Рите не хватало базовых навыков в формули-
ровании тревоги и связанных с ней причин понятными для людей
способами.
Даже правильно предполагая, что мотивационные факторы контро-
лируют поведение клиентов , иногда терапевты неправильно предпо-
лагают, что межличностные или другие средовые обусловливающие
последствия управляют поведением, когда на самом деле функцией
поведения было изменение эмоционального или другого внутреннего
опыта клиентов. Эти ошибочные предположения приводят к путани-
це в решении проблем и могут повредить терапевтическим отношени-
ям , поскольку клиенты расценивают такие ошибки как эмоционально
огорчающие, а также инвалидирующие. Эти ошибки часто возни -
кают, когда терапевты имеют больше информации о последствиях
для окружающей среды , чем о внутренних последствиях, прежде
чем начать анализ. Если клиент является подростком, у него слож-
ная история получения помощи или он находится в больнице или
тюрьме, терапевт, возможно, получил существенную информацию
о влиянии поведения клиента на других , прежде чем у него появилась
возможность поговорить с самим клиентом. Кроме того , если поведе-
ние клиентов имеет прямые последствия для терапевтов, терапевты
становятся более уязвимыми для поспешных выводов , основанных
на этих последствиях. Например, когда Энджи покинула стационар

без ведома персонала, ее терапевт сильно беспокоилась о ней и по-
тратила много времени, пытаясь ее найти. Терапевт пришла к выводу,
что Энджи ушла, чтобы привлечь внимание и вызвать беспокойство.
Затем она стала больше злиться, чем волноваться. Во время первого
сеанса терапии, после того как полиция обнаружила и вернула Энджи
в больницу, терапевт обвинила ее в том, что она ушла из больницы,
чтобы привлечь внимание, и Энджи сразу же “ взорвалась” и не смог-
ла продолжить сессию. Команда ДПТ- терапевта подчеркнула, что
терапевт перепрыгнула к выводам вместо генерации гипотез о моти-
вационных факторах и проведения поведенческого анализа. Когда
терапевт снова встретилась с Энджи, она сначала извинилась за по-
спешные выводы, а затем начала ЦА побега из больницы. На этот раз
Энджи осталась на сессии и показала, что функция ее поведения была
в том, чтобы уменьшить ее стыд по поводу госпитализации и увели-
чить ее чувство контроля, факторы , которые терапевт не рассматри-
вала, но которые также контролировали ее уход с предыдущей сессии.
Провал при попытках справиться с ПТП клиентов

Терапевты часто сталкиваются с поведением клиентов, которое
препятствует ЦА. ПТП включает в себя: игнорирование каких бы
то ни было вопросов; отказ делать ЦА или отвечать на соответству-
ющие вопросы ; неоднократное и неосознанное повторение фразы
“ Я не знаю” и “ Я не могу вспомнить” ; ответы на вопросы со слиш -
ком большим количеством неуместной информации ; смена темы ;
диссоциирование; интенсивные рыдания. Иногда краткое вмеша-
тельство, такое как обозначение ПТП , выражение неодобрения ,
предложение использовать навыки или разъяснение последствий
ПТП , может остановить поведение без дальнейшего анализа и по -
зволить быстро вернуться к ЦА. Например, в ответ на частые ответы
Риты “ Я не помню” во время ЦА ее терапевт просто уточнил, что они
могут справиться с проблемой с памятью , делая дополнительные
подробные ежедневные дневниковые записи несколько раз в день.
Рита отреагировала на это обстоятельство, сразу вспомнив больше.
Коррективы к компонентам самого ЦА также могут уменьшить ПТП
или ограничить его воздействие. Например, некоторые клиенты
легче запоминают, если терапевт оценивает физический контекст

поведения -мишени до психологических связей. Если клиент не мо-
жет запомнить связи в цепочке из -за диссоциации, непосредственно
предшествующей поведению - мишени , ЦА может сосредоточиться
на предшествующих диссоциации факторах и связях после прекра-
щения диссоциации. Часто, однако , ПТП требует более обширной
обработки, включая их собственные краткие поведенческие цепные
анализы и анализ решений. В таких случаях терапевты по-преж -
нему используют приверженность терапии , поскольку клиенты
часто могут также же научиться , справляясь со своим поведением
во время сессии, как от работы над другими мишенями. Проблемы
с приверженностью возникают только в том случае , если терапевт
не применяет ДПТ к ПТП клиента и не возвращается к исходному
ЦА или иным образом усиливает ПТП клиента.
Иногда терапевты не в состоянии рассматривать поведение кли -
ентов, которые мешают ЦА , потому что не распознают поведение
как мешающее. Например, терапевт может слушать рассказ клиен-
та о том дне , когда произошло самоповреждение, или истории из
далекого прошлого , потому что терапевт не обучен эффективным
навыкам ЦА или заинтересовался “ историей ” и забыл об анализе.
Хотя терапевты могут определить эту проблему сами, она часто ста-
новится очевидной только тогда, когда участники команды слушают
записи сеанса или анализируют другую проблему, которую терапевт
принес для консультации ( например , “ Мне никогда не хватает вре-
мени для анализа решений ” ). Когда команда , а не терапевт, сначала
замечает проблему, терапевт часто выигрывает от более тщательно-
го мониторинга сессий и от ролевой игры в команде, в которых тера-
певт практикует замечать ПТП “ клиента ” , а затем справляться с ним.
Чаще всего терапевт замечает, что поведение клиента существенно
мешает ЦА , но не может успешно справиться с ним. Во многих слу -
чаях терапевты решают не пытаться работать с ПТП клиентов не-
смотря на их настойчивость. В других случаях терапевты пытаются
лечить ПТП , но попытки идут наперекосяк. Причин неудач с ПТП
клиентов или отказа от попыток справиться с ним, кажется , много,
как и поводов для клиентов участвовать в них. Например, у двух те-
рапевтов были клиенты , которые часто отвечали “ Я не помню ” в на-
чале ЦА , и оба терапевта реагировали тем, что быстро прекращали
ЦА. Один терапевт заявил, что он не знает, как еще реагировать , в то

время как другой терапевт сообщила, что она ожидала , что клиент
“ почувствует себя инвалидированным и откажется ” , если она заста-
вит клиента вспоминать.
Когда два других терапевта заметили , что их клиенты уклоняют -
ся от проведения цепного анализа и говорят о далеком прошлом , те-
рапевты оба попытались заблокировать ПТП , но отказались от сво -
их попыток. Один терапевт сообщил , что он остановился , потому
что клиентка быстро рассердилась , когда он попытался прервать ее,
в то время как другая терапевт, которая пыталась немного дольше,
сказала, что она “ чувствовала, что постоянно приходилось переори-
ентировать клиента ” и что это “ потребовало много усилий ”. В пре-
дыдущих разделах этой главы обсуждались мешающие терапевтам
эмоции и мысли.
Проблема определения и мотивации клиентов

Многие терапевты , особенно новички , сообщают, что они не зна-
ют, как эффективно описать ПТП клиентов. Одни терапевты справ -
ляются с этой сложностью, не обсуждая ПТП с клиентами. Другие
терапевты пытаются , но, когда их описание отклоняется от фактов
( включаются оценочные суждения ) , часто клиенты наказывают та-
кие попытки. В таких случаях консультационные команды могут по-
мочь терапевтам применить принципы определения поведения , как
описано в главе 2. Здесь может помочь описание формы поведения
по частям, а не суммирование и наблюдение других аспектов кон-
текста. Конечно , терапевты должны отделить свое описание пове-
дения от своих оценочных мыслей или эмоций о поведении. Важно,
что терапевты должны также воздерживаться от смешивания пове-
дения с его функцией или делать предположения о функции или
звеньях в цепи. Например, терапевт может сказать: “ Я заметил , что
всякий раз , когда я задаю вопросы о ваших эмоциях или мыслях ,
которые были у вас перед тем , как вы порезались , вы говорите:
« Я не знаю». Вы тоже это заметили? ” Терапевт не стал бы говорить:
“ Ты препятствуешь ЦА” , “ Ты стала резистентной к терапии ” или “ Ты
не готова заниматься терапией ”. Акцент на разделении поведения
и его функции не подразумевает, однако, что терапевты не должны
генерировать гипотезы о функции. Действительно, генерация гипо-

тез может повысить эффективность сессии за счет сокращения вре-
мени, необходимого для анализа. В ответ на “ Я не знаю”, например,
терапевт может предположить: “ Когда вы говорите « Я не знаю» , мне
интересно, думаете ли вы , что, если вы поделитесь со мной свои -
ми мыслями или эмоциями, я подтолкну вас что- то с ними сделать,
и вы надеетесь избежать этого , сказав « Я не знаю» ? Или вы просто
не знаете, как идентифицировать свои мысли и эмоции, и мне нуж-
но научить вас этому ? ” Иногда терапевты решают не нацеливаться
на ПТП клиентов или отказаться от его выбора в качестве мише-
ни , потому что они не могут мотивировать клиентов сотрудничать
с таким выбором мишени. Обычно предложение помочь клиентам
использовать другие решения , которые выполняют функции ПТП ,
но с меньшими побочными эффектами обеспечивает сильную мо-
тивацию. Возможно, одна из самых значительных ошибок, которые
допускают терапевты при выборе ПТП в качестве мишени, — это
недостаточное внимание к функции такого поведения. ПТП , связан-
ные с ЦА , как правило, предназначены для того, чтобы остановить
ЦА , которые вызывают негативные эмоции. Как и в случае с более
высокими мишенями, терапевты могут также мотивировать клиен-
тов , связывая лечение ПТП с промежуточными или долгосрочными
целями клиентов. Например, клиент, который диссоциирует в про-
цессе ЦА , может согласиться рассматривать поведение в сессии,
если это уменьшит проявления диссоциации и в других контекстах.
Клиентка- подросток , которая хотела, чтобы другие относились к ней
как к “ взрослой ” , имела привычку импульсивно покидать сеансы те-
рапии , когда испытывала сильные эмоции во время ЦА. Терапевт
увеличил мотивацию клиентки работать над этим ПТП путем его
соединения с ее целью — заставить других людей относиться к ней
как к “ взрослой ”. В начале терапии Сьюзан испытывала сильный
стыд за свое сексуальное поведение и участвовала в нескольких
ПТП , чтобы избежать ЦА, которые включали анализ ее сексуально-
го поведения. Терапевт сначала валидировала стремление Сьюзан
избегать ЦА как нормативную социальную реакцию на поведение,
которое нарушает ее ценности. Затем терапевт подчеркнула цель
Сьюзан изменить свою модель сексуального поведения и пояснила,
что они не смогут достичь этой цели, если ПТП будет продолжаться.
Она также обратилась к функции ПТП , обучая Сьюзан другим спо-
собам регулировать и терпеть стыд во время ЦА. Для повышения
мотивации к целенаправленному поведению очень важно избегать
ошибок, делая предположения о том, что будет мотивировать кли -
ентов. Например , обзор долгосрочных последствий может пока -
заться неуместным для клиента , который испытывает сильные не -
гативные эмоции во время сеанса , и не все клиенты заботятся о том,
чтобы иметь больше одобрения от своих терапевтов или находиться
с ними дольше.
Анализ решений
Возможно, самая распространенная причина , по которой тера-
певты сообщают о решении не работать с ПТП клиентов , заключа-
ется в том , что они не знают, как решить эту проблему. Часто, если
терапевты напоминают себе о необходимости проанализировать
управляющие поведением переменные, а затем рассматривать эти
переменные, как если бы они были другими мишенями , они пони -
мают, что они знают способы решения проблемы. Например , если
терапевт определяет, что интенсивный , но необоснованный стыд
клиента препятствует раскрытию информации в процессе ЦА , тера-
певт предложит решения , аналогичные тем , которые используются
для преодоления неоправданного стыда вне сеансов, особенно экс -
позицию , противоположное эмоциям действие и осознанность.
Если терапевт замечает, что клиент неоднократно говорит “ Я не
знаю”, когда его спрашивают об эмоциях в процессе ЦА , потому что
клиенту не хватает способности идентифицировать конкретные
эмоции , то терапевт обучает клиента навыкам описания эмоций.
После внедрения решений для ПТП терапевт и клиент возвраща -
ются к начальному ЦА.
Если клиент испытывает крайнюю эмоциональную, когнитив -
ную или поведенческую дисрегуляцию во время сессии , которая
препятствует совместному анализу ПТП , терапевт переходит непо-
средственно к анализу решений , ориентированному на вторичное
регулирование клиента. Обычно в таких ситуациях выработка ре-
шений в большей степени зависит от терапевта и требует решений
с меньшим когнитивным потенциалом , а реализация решений тре-

бует большего вмешательства или конкретных инструкций от тера-
певта. Например, когда происходит экстремальное эмоциональное
возбуждение , терапевты сначала сосредоточиваются на уменьше-
нии эмоций , тренируя клиентов в применении навыков регуляции
эмоций , в частности действуя вопреки текущим эмоциональным
побуждениям. Однако вместо того, чтобы просто предлагать дей-
ствовать наоборот, терапевт идентифицирует каждое эмоциональ-
ное побуждение клиента и инструктирует клиента, как действовать
противоположно каждому побуждению. Если клиент диссоциирует,
терапевт сначала позаботится о том , чтобы клиент переассоцииро-
вался , используя такие навыки , как методы заземления, интенсив-
ные ощущения , дыхание и некоторые виды осознанности. Однако
вместо того, чтобы просто перечислять навыки , терапевту, вероятно,
потребуется обеспечить непрерывный коучинг в том , как исполь-
зовать выбранные навыки , пока клиент не восстановит связь с ре-
альностью. После того как клиент будет отрегулирован , терапевт
и клиент смогут управлять коротким анализом ПТП так, что ЦА
первоначальной мишени можно будет продолжать без нарушений
и подобное ПТП не сорвет встречу снова.
Поведенческая концептуализация
Часто терапевт может попытаться работать с ПТП клиента ,
но недостаточно тщательно использовать поведенческие приемы
для того, чтобы решить проблему. Отсутствие поведенческой фор-
мулировки может заставить терапевтов попытаться применить
решения , которые не соответствуют проблеме , или недостаточно
реализовывать решения или даже реализовывать решения , которые
усиливают ПТП клиента. Например , терапевты иногда реализуют
решения для ПТП клиентов без какой -либо оценки или даже гипо-
тез о функции этого ПТП или других управляющих переменных.
Одна терапевт, как правило, автоматически реагировала на не со-
трудничающее поведение клиента , только подчеркивая его негатив -
ные последствия для их отношений.
Когда она пожаловалась команде, что ПТП клиента сохраняется,
команда выделила две проблемы , связанные с анализом решения.
Во-первых, терапевт только предполагала, но никогда не оценивала,

испытывал ли клиент ухудшение отношений как наказывающее по-
следствие, и, во-вторых , анализ решений полагался на потенциально
наказывающее последствие, а не на анализ и обработку ключевых
управляющих переменных не сотрудничающего поведения. Изредка,
когда внедрение решения не дает немедленных результатов , тера -
певты отказываются от решения слишком быстро. Хотя сохранять
неэффективное решение не имеет смысла, некоторые решения тре-
буют большей настойчивости, прежде чем они будут иметь эффект.
Действительно, при применении угашения поведение часто будет
усугубляться , прежде чем прекратится. Терапевт, которая “чувство-
вал себя слишком уставшей ” , чтобы блокировать клиента, когда он
фокусировался на прошлом, испытала такое ощущение ранее с кли-
ентом, но она не признала это явление как поведенческий всплеск и,
следовательно, отказалась от угашения в качестве решения. Наконец,
терапевты иногда применяют решение, которое останавливает ПТП
клиентов в краткосрочной перспективе, но усиливает его в долгосроч-
ной перспективе. Например, один терапевт сообщил , что повторные
диссоциации клиента во время ЦА постоянно мешали им его завер-
шить. Терапевт сообщил об использовании нескольких методов за-
земления, которые эффективно останавливали диссоциацию, после
чего проведенный краткий ЦА этой диссоциации показал, что клиент
испытывал ЦА как “сильное напряжение”, а затем терапевт перешел
к другой теме, которую клиент нашел менее напряженной. Команда
предложила две гипотезы о повторной диссоциации , а именно — что
терапевт не научил клиента каким-либо решениям для того, чтобы
справиться с “сильным напряжением ”, кроме контроля стимула, и что
терапевт, возможно, подкрепил диссоциацию, удалив стимул в виде
ЦА как следствие диссоциации. Затем команда в ролевом проигрыва-
нии с терапевтом отрепетировала, как вернуться к первоначальному
ЦА, помогая клиенту узнать более эффективные способы управления
“ напряжением”.
ГЛАВА 4
АНАЛИЗ РЕШЕНИЙ
Д ПТ - терапевты проводят анализ решений для выявления и реа -

лизации наиболее эффективных процедур КПТ для изменения
управляющих переменных , выявленных с помощью ЦА. Задачи
ДПТ — не только справиться с поведенческими мишенями и оста-
вить клиента страдающим , но и решить проблемы, которые поддер-
живают поведенческие мишени , и облегчить страдания клиента.
Данная глава посвящена общим компонентам анализа решений
и общим проблемам при его проведении . Последующие главы по-
священы применению конкретных процедур КПТ.
АНАЛИЗ РЕШЕНИЙ: ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Концептуализация и стратегии
Используйте все компоненты анализа решения
Как правило, терапевты делят анализ решения на три основных
компонента: генерация , оценка и реализация решений. После выбо-
ра конкретного звена из ЦА терапевт и клиент генерируют решения
для этого звена. Терапевт и клиент могут генерировать как можно
больше решений , прежде чем их оценивать, или могут оценивать ре-
шения по мере их возникновения. Используемая процедура будет
зависеть от того, нарушает ли такое сочетание с оценкой генерацию
решений или делает ее более эффективной. После оценки решение
часто реализуется во время сеанса , при этом попытка его реализо-
вать может иногда предоставить наилучшую возможность для оцен-
ки. После того как терапевт и клиент завершили анализ одного звена
в цепи , они переходят к выбору другого звена. Степень генерации,
оценки и реализации для каждого звена будет различаться , но все
компоненты должны быть включены в анализ в целом.
Используя компоненты анализа решений в качестве терапев-
тических стратегий для лечения конкретной мишени, терапевты
также учат клиентов использовать эти терапевтические стратегии
140 ;020 4. Анализ решений
в качестве навыков для решения других проблем и, таким образом

уменьшают потребность в длительной психотерапии.
Выбирайте управляющую переменную для решения

Чтобы начать анализ решений, терапевт PI клиент выбирают звено,
идентифицированное в ЦА как управляющая переменная. Факторы ,
которые влияют на выбор, включают следующие: насколько сильным
является звено, которое контролирует поведение-мишень, насколько
часто появляется звено в нескольких ЦА, насколько легко изменить
звено, связь звена с целями клиента и готовность клиента обратиться
к этому звену ( табл. 4.1). Например, ЦА Анны (депрессивная клиент-
ка из главы 1 с проблемами в обмене серотонина ) выявил биохими-
ческие изменения, депрессивное настроение, социальную абстинен-
цию, самоинвалидацию , семейную инвалидацию, стыд, доступность
лекарств для передозировки и валидацию стационарного персонала;
все это способствовало ее попытке самоубийства.
Терапевт хотел сначала сосредоточиться на удалении доступа
к достаточному количеству лекарств для передозировки , потому
что это казалось наиболее важной контролирующей переменной ,
но Анна категорически отказалась решать эту проблему, потому что
доступность лекарства “ заставляла ее чувствовать себя в безопасно-
сти ” . Взвешивая относительную опасность разрешения сохранить
для Анны смертельные средства по сравнению с потерей сотрудни-
чества Анны во время сессии , терапевт согласился сначала сосредо-
точиться на других звеньях , но добавил, что , если Анна будет про-
должать злоупотреблять лекарством ( что она и сделала ) , им при-
дется предпринимать что- то и в отношении доступа к лекарствам
( что они и сделали ). Затем терапевт перешел к звену стыда , так как
поведенческий анализ показал , что функция последней суицидаль-
ной попытки заключалась в первую очередь в том , чтобы уменьшить
стыд; клиентка охотно согласилась сосредоточиться на этом звене.
Они также решили поработать над тесно связанным со стыдом зве-
ном — самоинвалидацией, потому что эти звенья проявлялись более
часто, чем много других звеньев в этом ЦА , в других ЦА и во время
терапевтических сессий. Кроме того, Анна могла бы с относительной
легкостью реализовать решения для самоуничижительных мыслей.
;020 4. Анализ решений 141
И наоборот, анамнез лечения Анны показал существенную пробле-

му в изменении ее подавленного настроения. При этом подавленное
настроение не было значимым предиктором попыток самоубийства ;
хотя оно всегда было подавленным при попытках самоубийства , она
проводила еще больше времени в депрессии и не пыталась покон-
чить с собой. Поэтому они решили изначально не работать над по -
давленным настроением. Количество звеньев , обрабатываемых во
время сессии , зависит от нескольких факторов. С новыми клиента-
ми анализ решений для одного звена часто прогрессирует медлен-
но, так как терапевт должен тратить больше времени на обучение
клиента основам любого нового навыка или процедуры КПТ и на
формирование реализации решения.
Таблица 4.1. Факторы, которые необходимо учитывать

при выборе звена для анализа решений
• Насколько сильно звено контролирует поведенческую мишень.

• Частота появления звена в нескольких ПЦА.
• Легкость изменения звена.
• Возможность связать изменение звена с целями клиента.
• Готовность клиента работать с этим звеном.
На любом этапе лечения ПТП может замедлять анализ реше-

ний. Одни решения по своей сути требуют значительного времени
для реализации , в то время как другие требуют относительно ко-
роткого времени для реализации , как только клиент изучил основы.
Например, формальная экспозиция может потребовать значитель-
ной части сессии или даже отдельной сессии. Напротив, изменение
позы тела для изменения эмоций во время сессии требует очень
мало времени. Дыхательные упражнения и прогрессивная мышеч-
ная релаксация требуют всего нескольких минут.
После того как вы обучили клиента, осознанность к оценкам , ин-
терпретациям и другим проблемным убеждениям требуют только
минуту или две, что дает терапевтам достаточно времени , чтобы
попросить клиентов практиковать осознанность несколько раз во
время сессии , если это необходимо. Управление обусловливающи -
ми последствиями ПТП во время сессии может происходить почти
мгновенно, тогда как реализация плана управления обусловливаю-

щими последствиями для других мишеней может потребовать су -
щественного планирования.
Включение анализа решений в ЦА

Хотя терапевт и клиент могут начать анализ решений после за-
вершения ЦА , терапевты обычно пытаются совместить генерацию
решений и ЦА. Совмещение двух типов анализа имеет ряд преи -
муществ. Это уменьшает вероятность того, что терапевт потратит
слишком много времени на анализ причин поведения - мишени и ,
следовательно, не успеет провести анализ решений . Клинический
опыт показывает, что это так же, как и правило, помогает клиенту
быстрее начать идентифицировать звено как проблемное. Наконец,
это, кажется, создает более автоматическую связь между проблем-
ным звеном и возможными решениями для него. Для того чтобы вы-
брать, на каком этапе ЦА включать решения , терапевты используют
те же принципы, что и для определения , какую выбрать переменную,
как описано выше. Кроме того, терапевты немедленно воздействуют
на переменные в процессе ЦА, когда они возникают на сессии.
Например, многие клиенты распознают оценочные суждения ,
которые возникают в процессе ЦА , но описывают их как факты ,
а не как оценочные суждения . В таких случаях терапевты будут
включать тренировку на умение замечать оценочные суждения как
для изменения этого звена в ЦА, так и для блокировки оценочности
на сессии и избегания возможного ее подкрепления.
Включение ориентирующих стратегий в анализ решений

Терапевты также соединяют анализы решений с ориентирующи -
ми стратегиями [ Linehan , 1993а] всякий раз , когда решение включа-
ет в себя изучение нового навыка или новой техники КПТ. В кон-
тексте анализа решений эти стратегии направлены на повышение
эффективности сотрудничества путем обучения клиентов основ -
ным элементам любого нового решения. Ориентирующие страте-
гии включают в себя разъяснение функции решения , предостав-
ление соответствующей теоретической информации , определение
необходимых шагов или задач и выделение возможных временных
побочных эффектов. Терапевты часто используют различные стра-

тегии ориентации для различных компонентов анализа решений.
Например, в случае экспозиции терапевт может только сориенти -
ровать клиента на функцию экспозиции во время генерации реше-
ния , а затем пересмотреть ход процедуры во время оценки решения.
Наконец, при подготовке к реализации решения терапевт уточняет
шаги или задачи экспозиции и предупреждает клиента о возможно-
сти усиления эмоций перед тем, как они утихнут.
Предлагайте клиентам выбор во время анализа решений

Для расширения сотрудничества терапевты позволяют клиенту
максимально контролировать принятие решений во время анализа
решения. Недавний обзор эмпирической литературы [ Leotti , Iyengar,
& Ochsner, 2010 ] не только подтверждает “ общие знания ” о том, что
люди предпочитают воспринимать себя контролирующими ситуа-
цию, но и представляет доказательства адаптивной биологической
основы для оценки контроля и выбора. Другие недавние исследова-
ния [ Leotti & Delgado , 2011] показали, что простое ожидание возмож -
ности выбора увеличивает активность в областях мозга, связанных
с процессом вознаграждения. В ДПТ терапевты предлагают клиентам
возможность выбрать управляющую переменную для анализа, когда
это возможно. Они также, как правило, сначала просят клиентов ге-
нерировать решения , прежде чем создавать их самостоятельно, и по-
зволяют клиентам выбирать, какие решения внедрять. Конечно, не
делать анализ решений вообще — такого варианта в меню нет.
Иллюстрация: анализ решений для Риты

Анализ решений для поведенческой мишени — угроз Риты ( врез-
ка 4.1) — иллюстрирует ряд этих принципов. Еще до начала ЦА те-
рапевт думал о возмещении ущерба как о решении для управления
обусловливающими последствиями угроз, но он также думал , что
Рита останется более склонной к сотрудничеству, если они сначала
обратятся к переменным , связанным с функцией угроз. Они начали
ЦА с краткого обзора факторов уязвимости , а затем перешли к дета-
лям цепи. Когда Рита оценила тревогу в “3 из 5” , ее терапевт ответил:
“ Это звучит важно. У меня есть несколько решений, но они немного
сложные. Будем ли мы продолжать цепочку сейчас и пытаться най-

ти более простые решения , а затем вернемся к тревоге? ” Рита охотно
согласилась.
При первом появлении допущения ( “ Он думает, что мне стано-
вится хуже, что я не заслуживаю быть здесь” ) терапевт выделил его
и предложил практиковать осознанность, поскольку считал , что этот
навык нуждается в существенном подкреплении и что они смогут
быстро его изучить. Рита возразила, заявив: “ Опять вы с навыками.
У меня было достаточно навыков ” . Терапевт ответил: “ Ну, мы можем
устранить проблемы с « достаточным количеством навыков » , прове-
сти когнитивную реструктуризацию или вернуться к тревоге и сде-
лать что- то под названием « экспозиция » , что сложно, но очень эф-
фективно”. Рита выбрала когнитивную реструктуризацию и успеш-
но внедрила изучение доказательств, которое терапевт подкрепил
своими знаниями о действительных намерениях психиатра . Для
первой мысли о том, что люди ее не понимают, Рита сначала решила
снова изучить доказательства, но когда реализация оказалась более
сложной, чем ожидалось, терапевт предложил вместо этого выбрать
создание альтернативных интерпретаций или перейти к следующе-
му звену. Рита решила продолжить работу над ЦА.
Терапевт должен был подавить свое желание ринуться в навык ре-
гуляции эмоций “ противоположное действие ” , когда Рита определи-
ла гнев как звено. В более раннем аналогичном анализе терапевт вы-
работал ряд решений для гнева и связанных с ним звеньев, но позже
узнал, что гнев возникал как вторичная эмоция, которая действовала,
чтобы отвлечь Риту от беспокойства. Решения, направленные на гнев,
а не на тревогу, оказались неэффективным использованием времени.
Терапевт считал, что гнев служил той же функции в этой цепи, и по-
этому продолжил ЦА, не создавая больше решений вплоть до пове-
денческой мишени. Он снова рассматривал возмещение ущерба как
стратегию управления обусловливающими последствиями, но решил
отложить это решение. Когда терапевт узнал, что реакция психиатра
резко снизила тревогу Риты, он подумал о попытке реализовать уга-
сание, но быстро решил, что это решение потребует значительных
усилий с неопределенной вероятностью успеха. У него были такие
же мысли о вмешательстве медсестры.
Врезка 4.1. Анализ решений для угроз Риты

Связи Решения
Психиатр сказал:"Я заметил, что у тебя
было три самоповреждения в послед-
нее время в отделении. Мне интересно,
как ты чувствуешь, что происходит ?"
Тревога (3 /5) Экспозиция
Побуждение уйти (3 /5)
Мысль: "Он думает, что мне становится Осознанность, изучение
хуже, что я не заслуживаю быть здесь" доказательств
Тревога увеличивается (5 /5)
Мысль:"Я стараюсь изо всех сил" Экспозиция
Мысль:"Они не понимают, как мне
трудно"
Мысль: "Люди никогда не поймут меня" Изучение доказательств, поиск
альтернативных интерпретаций
Мысль: "Мои врачи должны меня пони-
мать"
Гнев (3 / 5)
Говорит: "Я работаю изо всех сил, но
никто не понимает меня. Все просто
продолжают подгонять и подгонять"
Гнев (4/5) Диалектическое мышление
Психиатр говорит: "Я уверен, что люди
понимают, как это трудно"
Гнев (5 /5) Навыки "Проси так" "Друг" и "Честь"
Говорит:"Нет, они не понимают. Мой те-
рапевт все время говорит мне прекра -
тить самоповреждения и использовать
навыки, навыки, навыки. Ни хрена она
не понимает!"
Говорит:"Я буду жаловаться, она изде-
вается надо мной. Вы все издеваетесь
надо мной. Я буду жаловаться админи-
страции больницы на вас"
Врезка 4.1 ( окончание )

Связи Решения
Тревога снижается (4/5) Навыки "Проси так", "Друг" и "Честь"
Психиатр говорит: "Это, очевидно, Возмещение ущерба, навыки
все немного трудно для вас сегодня. "Проси так" "Друг" и "Честь"
Наверное, мы должны закончить сей-
час" а затем заканчивает встречу
Тревога снижается (2/5) Погасить угрозы, больше не
прекращая сессию (и связанную с ней
тревогу) как последствие угроз
Медсестра предлагает необходимые
лекарства и теплый напиток
Медсестра говорит ей, что психиатр Погасить высказывание угроз, не
"очень беспокоится" о ней и спрашива- валидируя их, потому что валидация
ет, знает ли она, как подать жалобу снижает тревогу и гнев
Думает:"Они понимают, как мне сейчас
тяжело"
Тревога (0/5)
Гнев снижается (0/5)
Примечание:жирным шрифтом набраны примененные решения, а стандартным — только
разработанные.
С более четким пониманием функции поведения Риты на данный

момент терапевт предложил Рите помочь в решении вопроса с ее тре-
вогой: использовать навыки межличностной эффективности для до-
стижения ее цели — получить валидацию от психиатра ее страданий
и трудностей. Рите все еще не нравилась идея с применением навы-
ков, хотя их соединение с ее целями ее заинтересовало. Она решила
заняться первоначальной тревогой , сосредоточившись, в частности ,
на сокращении необоснованной части ее тревоги. Терапевт начал
с того, что сказал: “ Я предложил бы использовать противоположное
действие, но, если вы не хотите больше навыков , мы можем при -
менить процедуру, называемую экспозицией ” и ориентировал Риту
в этой процедуре. Когда Рита отказалась от экспозиции , потому что
это первоначально увеличило бы ее тревогу, терапевт связал реше-
ние с долгосрочными целями Риты и провел ее через объективную
оценку решения. С согласия Риты они реализовали решение. Наконец
терапевт вернулся к последствиям возмещения ущерба и помог Рите

применить свои навыки межличностного общения, чтобы написать
извинения.
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ

С АНАЛИЗОМ РЕШЕНИЙ
Как и при проведении ЦА, когда терапевты анализируют реше-
ния , обычно возникают концептуальные и стратегические пробле-
мы. Хотя многие из этих проблем относятся к конкретному компо-
ненту анализа решений , некоторые проблемы относятся к анализу
решений в более общем плане. Эти проблемы включают: неспо -
собность провести анализ решений вообще, проведение чрезмерно
обобщенного анализа и фокусирование анализа решений на менее
значимых частях ЦА. Они также включают в себя отсутствие соче-
тания анализа решений с ЦА, отсутствие обеспечения достаточной
ориентации в решениях и отсутствие связывания решений с целями
клиента.
Неспособность провести анализ решений

Самая большая проблема , особенно распространенная среди
начинающих терапевтов вообще не проводить анализ решений.
Данная проблема возникает по нескольким причинам. Терапевты ,
обученные в рамках терапевтических направлений , основанных
на инсайте, могут застрять на ЦА вместо того , чтобы переходить
к анализу разрешений. Однако ДПТ не предполагает, что инсайт
является базовым механизмом изменений. Некоторые терапевты
стремятся провести идеальный цепной анализ или найти ключе-
вую управляющую переменную ( и то , и другое невозможно) , пре-
жде чем проводить анализ решений. Успешное решение проблемы
в ДПТ требует, чтобы терапевт помнил , что цепной анализ служит
для анализа решений, а не наоборот. Если терапевт знает функцию
поведения и звено, наиболее тесно связанное с функцией, у него до-
статочно данных, чтобы начать анализ решений. Иногда просто не
хватает времени. Если эта проблема возникает регулярно, могут по-
мочь внешние факторы . Например, терапевты могли бы установить
сигнал будильника на половину сессии как напоминание провести

анализ решений по крайней мере с некоторыми звеньями прежде ,
чем вернуться к анализу цепи. Терапевты без опыта или с неболь-
шим опытом КПТ часто продлевают цепной анализ, чтобы избе -
жать анализа решений , потому что не знают, какие решения гене-
рировать или как их реализовать. Точно так же эти терапевты ча -
сто опасаются , как клиенты будут реагировать на анализ решений.
Консультационная команда может существенно помочь в решении
этой проблемы. Например, одна терапевт призналась своей команде,
что она избегала анализа решений , потому что у нее часто был опыт
“ избегания ” решений. Чтобы решить эту проблему, команда сна-
чала рассмотрела принципы генерации решений ( рассмотренные
далее в этой главе ) и предоставила терапевту несколько моделей
комплексного анализа решений. Они также назначили соответству -
ющую домашнюю работу, а именно — что терапевт будет практико-
вать генерацию стольких решений, сколько будет возможно для ЦА,
которые они ей дали. Затем они сформировали ее новый опыт ге-
нерации решений и продолжали выполнять аналогичные задания
до тех пор, пока терапевт не начала пытаться генерировать решения
во время сессий.
Генерация решений только на общем уровне

Некоторые терапевты генерируют только общий набор реше -
ний — набор, который фокусируется на ЦА в целом , а не на кон -
кретных звеньях. В этих условиях терапевты , как правило, завер -
шают ЦА , а затем начинают “ анализ ” с глобального вопроса “ Что бы
вы сделали иначе? ” вместо “ Над каким звеном было бы наиболее
полезно начать работу в первую очередь? ” или предложить звено,
чтобы начать анализ. Эти глобальные наборы решений не позво-
ляют воспользоваться аналитическим аспектом решения проблем,
благодаря которому можно понять , у каких именно переменных
больше контроля или опосредующего воздействия . Поэтому ис-
пользование глобального подхода увеличивает риск потратить
время на менее важные звенья . Генерация общих решений также
повышает вероятность создания решений , не соответствующих
звеньям цепи. Например , один терапевт правильно определил все
когнитивные связи во время ЦА , но вместо того чтобы анализи -

ровать соответствующие решения , он глобально предложил осоз -
нанность и когнитивную реструктуризацию для всех мыслей. При
рассмотрении его анализа решений консультационная команда
выделила несколько убеждений , особенно — оценочных суждений,
для которых ДПТ не будет предлагать когнитивной реструктури -
зации . Другой терапевт рекомендовал осознанность и противо-
положное действие как глобальные решения для эмоций клиента
и не смог оценить уместность этих решений для каждого эмоцио-
нального звена. Однако консультационная команда подчеркнула,
что одну из эмоциональных реакций вызывают внешние обстоя -
тельства и что контроль стимулов, вероятно, окажется более эф-
фективным , а также более действенным для клиента.
Фокусирование анализа на отдаленных переменных

Другие терапевты , как правило, сосредоточивают свой анализ
решений на более отдаленных переменных поведенческой цепи,
которые имеют относительно слабую причинную связь с поведен-
ческой мишенью. Эта проблема часто возникает, когда терапевты
чрезмерно подчеркивают факторы уязвимости во время ЦА, как
описано в главе 3. Проблема также может возникнуть, когда тера-
певты завершают ЦА, а затем произвольно начинают анализ ре-
шений с начала цепи , вместо того чтобы проанализировать, какие
переменные имеют самую сильную причинно - следственную связь
с поведенческой мишенью. Консультационные команды могут по-
мочь устранить эти две причины , просмотрев анализ решений и на-
помнив терапевтам начинать этот анализ со связей , которые имеют
самую сильную причинно-следственную связь с мишенью. Попытка
совмещения с решениями также может привести к этой проблеме,
если терапевт начинает ЦА с провоцирующего события и работа-
ет вперед в хронологическом порядке. В этом случае проблема, как
правило , не является результатом концептуальной ошибки ; просто
это отнимает время , не позволяя завершить ЦА , и оно тратится
на совмещение с решениями от начала и до конца цепи. Терапевты
могут уменьшить вероятность возникновения этой проблемы , на -
чав ЦА ближе к поведенческой мишени , а затем работая обратно
к провоцирующему событию. В качестве альтернативы терапевт мо-

жет продолжать работать с ЦА, но стать более избирательным в том,
когда его совмещать с генерацией решений. Это часто происходит
естественным образом, так как многочисленные анализы, проведен-
ные с клиентом , позволяют терапевту распознать, когда совмещение
с решениями окажется наиболее эффективным.
Отсутствие совмещения анализа решений с ЦА

Множество терапевтов стараются совместить анализ решений
с ЦА. Начинающим терапевтам особенно трудно дается совмеще-
ние этих двух задач. Несмотря на то что в литературе по изуче -
нию новых навыков разделение любого процесса поиска решений
сначала на две аналитические задачи будет валидироваться , тера-
певты не должны ожидать , пока они освоят каждый из этих про -
цессов , прежде чем начать их комбинировать. Терапевтам может
быть полезно сначала пробовать совместить лишь несколько типов
решений , например те , в которых они разбираются лучше всего.
Некоторые терапевты решают сосредоточиться в первую очередь
на решениях , которые , кажется , оказывают самое непосредствен -
ное влияние на клиентов или которые они могут реализовать наи -
более легко или быстро. Например, регулировка дыхания и изме-
нение позы дают немедленный результат для многих клиентов,
и большинство терапевтов добиваются выполнения этих навыков
от клиентов относительно быстро и легко. Многие терапевты пер-
воначально сосредоточиваются на совмещении с осознанностью ,
потому что при наличии небольшой практики это также может по -
требовать немного времени для реализации, но при этом оказывает
непосредственное влияние.
Неспособность ориентировать клиентов на решения

Некоторые проблемы , возникающие в ходе анализа решений ,
являются результатом недостаточной ориентации на решения .
Например, многие терапевты предполагают, что их клиенты имеют
достаточную ориентацию на осознанность , потому что их клиенты
посещали соответствующие группы обучения навыкам. Однако во
время оценки решений многие клиенты отвергают осознанность как

решение из - за проблем с ориентацией на этот навык. Одни клиенты
расценивают осознанность как неэффективную, потому что непра-
вильно поняли функции осознанности и ожидают, что она будет
функционировать, как навык регулирования эмоций или техника
“ остановки мысли ” , и , таким образом , они отвергают навык , ког-
да он не соответствует их неточным ожиданиям. Другие клиенты
считают, что не могут добиться успеха в осознанности, потому что
заметили , что отвлекаются во время упражнения на осознанность,
и они предположили , что это указывает на неудачу, при этом они не
понимают, что это указывает на успех в том, чтобы замечать, как они
отвлекаются.
Во время реализации решений для экспозиции терапевты иногда
не в состоянии сориентироваться и , следовательно, подготовиться
к высокой вероятности того, что интенсивность эмоций клиентов
временно будет возрастать. Этот отказ от ориентации уменьшает
вероятность того, что клиенты будут терпеть повышенную эмоци -
ональную интенсивность. Если терапевты пропускают ориентацию
лишь изредка, они могут исправлять упущение по мере его возник-
новения. Если проблема возникает регулярно, терапевтам может
быть полезно рассмотреть точки , в которых необходимо использо-
вать ориентацию для каждого типа решения , и ролевое проигрыва-
ние ориентации с консультационной командой.
Неспособность связать решения с целями клиента

Наконец , конфликт между терапевтом и клиентом часто возни -
кает, если терапевт добивается выполнения какого - либо аспекта
анализа решений , который беспокоит клиента , не устанавливая
достаточной связи между этим аспектом анализа и целями клиен-
та . Например, в начале лечения Аманды амбулаторно ее терапевт
пытался сфокусировать анализ решений на оценочных мыслях
Аманды. Аманда , однако, отказалась генерировать какие- либо ре-
шения, потому что рассматривала эти мысли как фундаментальную
часть своей личности , которую она не хотела менять. Затем тера-
певт понял , что ему не удалось связать изменение оценочных мыс-
лей с непосредственной целью Аманды уменьшить ее побуждения
к самоповреждению ( поведенческая мишень анализа ) или с ее дол-

госрочной целью установления прочных отношений. После того
как он подчеркнул, как оценочные мысли связанны с этими целями ,
готовность Аманды обратиться к ним заметно возросла. Чтобы еще
больше повысить готовность Аманды работать с оценочными мыс-
лями , терапевт затем стал работать с ее мыслями об изменении ее
личности.
ГЕНЕРАЦИЯ РЕШЕНИЙ
Выбрав управляющую переменную для терапии , терапевт и кли -
ент начинают процесс генерации решений. Терапевт и клиент гене-
рируют как можно больше решений из полного спектра процедур
КПТ, которые соответствуют управляющим переменным и контек-
сту, в котором они происходят. В рамках анализа в целом и часто
для одного звена терапевты занимаются балансированием решений
для принятия и изменения. Часто терапевты вынуждены работать
с трудностями клиентов , связанными непосредственно с самой ге-
нерацией решений. Ключевые моменты в генерации решений при -
ведены в табл. 4.2.
Сопоставление решения с типом звена и контекстом

Сопоставление управляющих переменных с соответствующими
им решениями сначала предполагает, конечно, что терапевт и кли -
ент правильно дифференцировали и маркировали эмоции , мысли
и побуждения. Генерация решений ДПТ также требует от тера -
певтов применения поведенческой теории для определения того,
какой тип процедуры КПТ или другого решения наиболее точно
соответствует выбранной управляющей переменной. Стандартные
процедуры КПТ, используемые в ДПТ, включают в себя обучение
навыкам , контроль стимулов, экспозицию, когнитивную реструк -
туризацию и управление обусловливающими последствиями. Если
выбранное звено в цепочке возникает из-за отсутствия у клиента
навыков более эффективного реагирования , терапевт обучает не -
обходимым навыкам.
Таблица 4.2. Ключевые моменты при генерации решений
• Соответствие решений звеньям.

о Сопоставьте тип процедур СВТ с типом звена ,
о Сопоставьте решение с интенсивностью звена ,
о Сопоставьте решение с контекстом звена.
• Вырабатывайте конкретные, а не общие навыки и другие

процедуры СВТ.
• По возможности создавайте несколько решений для одного
звена .
• Балансируйте решения, связанные с принятием и изменением
в рамках .
• Включайте диапазон навыков или процедур СВТ в анализ.
Если клиент имеет необходимые навыки, но не использует их из-

за мотивационных проблем, терапевт рассматривает другие решения
КПТ. Например, когда внешние или внутренние стимулы мотиви-
руют проблемное поведение или подавляют умелое поведение, тера-
певт может предложить контроль стимулов. Если стимул вызывает
необоснованную эмоцию, которая затем мотивирует поведенческую
мишень или препятствует использованию навыков , терапевт может
применить процедуры экспозиции. Для ошибочных убеждений те-
рапевт может использовать когнитивную модификацию. Если окру-
жающая среда либо наказала, не подкрепила умелое поведение либо
подкрепила проблемное поведение , то терапевт может рассмотреть
процедуры управления обусловливающими последствиями.
После выбора общего типа процедуры КПТ терапевты и клиенты
выбирают более конкретные методики в рамках общей процедуры.
Например, анализ решений Риты во врезке 4.1 предлагает изучение
доказательств , а не широкую категорию когнитивной реструктури-
зации, навыки “ Проси так ” , “ Друг ” и “ Честь” , а не навыки межлич -
ностной эффективности (см. [ Linehan , 2014 ] ; акронимы навыков ) ,
угасание, а не управление обусловливающими последствиями. Это
уточнение часто продолжается в ходе всего анализа. Выбор наи-
лучших подходящих решений требует, чтобы терапевт имел пол-
ное представление о функции каждой конкретной процедуры КПТ,
включая каждый навык.
Успешный анализ также требует, чтобы терапевты генерировали

решения, соответствующие контексту, в котором клиенты будут при-
менять решения. Контекстуальные факторы включают внутренние
и внешние. Например, клиенту может потребоваться использовать
различные навыки межличностного общения в зависимости от того,
разговаривает ли он с членами семьи , врачом или наркоторговцем.
Осознанность и методы регулирования эмоций , которые работают
дома , могут не работать во время вождения или обеда в ресторане.
Клиенты обычно нуждаются в разных навыках регуляции эмоций
в зависимости от того, насколько интенсивны их эмоции.
Необходимость делать выбор из такого довольно широкого
спектра процедур, чтобы найти лучшее сочетание для различных
причин и условий поведенческой мишени , делает лечение более
сложным для изучения . Однако большое количество вариантов
решения проблем согласуется с результатами исследований , ука-
зывающих, что лица, которые гибко использовали различные типы
решений в различных ситуациях , не только лучше справлялись
в конкретных стрессовых ситуациях , но и обнаруживали улуч -
шение общего психического здоровья ( см . [ Kashdan & Rottenberg ,
2010 ] для обзора ).
Комбинирование решений для одного и того же звена

Многие звенья требуют сочетания различных типов решений.
Например, когда Анна и ее терапевт работали над чувством стыда ,
вызванным критикой ее семьи, они решили, что факты не оправды -
вают стыд, потому что Анна не сделала ничего “ плохого” . Для этого
неоправданного стыда они выбрали в качестве решения тренировку
навыка противоположного действия и экспозицию. Генерируя ре -
шения для самоинвалидирующих мыслей Анны , они использова-
ли навыки осознанности ( например, осознанно описывали мысли
и факты) и когнитивную модификацию ( т.е. изучали доказательства
для мыслей и увеличивали валидирующие мысли ). Конечно , раз -
граничение между тем, что представляет собой навык , и другие про-
цедуры КПТ различаются в зависимости от теоретической перспек-
тивы. Например, с точки зрения обучения навыкам большая часть
когнитивной реструктуризации включает в себя обучение клиентов
когнитивным навыкам, в то время как когнитивный терапевт может

рассматривать навыки осознанности как особый тип когнитивной
модификации. Навык регуляции эмоций “ противоположное дей-
ствие ” очень напоминает ключевые элементы экспозиции. ДПТ-
терапевты не участвуют в теоретических дебатах ; они заботятся
о том, чтобы с помощью каждой теории и ее методов найти решение
для части клинической головоломки.
Баланс между решениями, связанными

с принятием и изменениями
Анализируя решения , терапевты пытаются создать диалектиче-
ский набор решений , которые уравновешивают принятие и измене-
ние. Сочетание осознанности как навыка принятия и когнитивной
реструктуризации как процедуры изменения для самоинвалиди -
рующих мыслей Анны служит примером такого диалектического
баланса. Эмма , пациентка стационара , предположила, что другие па-
циентки в ее группе по обучению навыкам ее не любят, потому что
“ знают о ее внебрачных отношениях ” . Эта мысль вызвала стыд во
время группы , из-за чего пациентка пропустила следующую группу.
Как и терапевт Анны , терапевт Эммы предложил диалектическую
пару — когнитивную реструктуризацию и осознанность для про-
блемных мыслей.
Когнитивная реструктуризация включала изучение доказа -
тельств предположения Эммы и оспаривание ее катастрофического
мышления.
Осознанность включала в себя идентификацию суждения как
мысли и вместо этого сосредоточение внимания на поставленной
задаче ( т.е. подготовка , посещение группы или участие в ней ). После
реализации этих решений оказалось, что изучение доказательств ра-
ботало хорошо, когда у Эммы их не было ( большинство клиентов
не испытывали к ней неприязни ) , а осознанность работала лучше,
когда они у нее были. Оспаривание катастрофического мышления
не помогло в любом случае. Эмма также испытывала сильную вину
за свои действия из - за влияния , которое они оказали на ее мужа.
Она неоднократно пыталась покончить жизнь самоубийством , что-
бы избавиться от чувства вины.
Акцент на учитывании решений, направленных на принятие и из-

менение , может оказаться особенно важным при лечении эмоцио-
нальных звеньев. Исследования [ Вопаппо , Papa , Lalande , Westphal ,
& Coif man , 2004; Westphal , Seivert , & Bonanno , 2010 ] показали , что
люди , которые гибко выбирают между усилением и подавлением
эмоционального выражения , основываясь на фактах ситуации, име-
ют лучшую долгосрочную корректировку. В отличие от неоправ -
данного стыда Анны, факты оправдывали значительную часть вины
Эммы , так как ее поведение нанесло психологический и профес -
сиональный ущерб ее мужу. Для оправдания вины Эмма и ее тера -
певт выработали решения , чтобы увеличить принятие эмоции ( на-
пример, сознательно позволять себе испытывать эмоцию , радикаль-
но и охотно принимая ее как следствие своего прошлого поведения )
и возместить ущерб мужу ( например, стать более валидирующей
к нему, помогая ему в его работе во время домашних отпусков ). Эмма
также испытывала вину из - за отношений с мужем в ситуациях, ко-
торые этого не оправдывали. Например, во время домашнего отпу-
ска Эмма испытала оправданную вину вечером, но позже ночью не
спала , глядя на мирно спящего мужа и размышляя о последствиях
своих действий, пока не почувствовала себя настолько виноватой ,
что причинила себе вред. Поскольку стимул ( мирно спящий муж )
не оправдывал эмоциональную реакцию , Эмма и ее терапевт нашли
решения, призванные изменить эмоцию. Для вины в этот момент
они скомбинировали контроль стимула и экспозицию. Контроль
стимула ( т.е. смещение внимания клиентки от мужа ) обеспечил кра-
ткосрочное решение для предотвращения самоповреждения , но это
не изменило классически обусловленную связь между присутстви-
ем мужа и чувством вины. Экспозиция действительно изменила
обусловленную связь , но для ее реализации потребовалось больше
времени.
Помощь клиентам при трудностях в генерации решений

У многих клиентов с ПРЛ возникают трудности, связанные с гене-
рацией решений. В связи с тем, что они выросли в инвалидирующих
средах , у некоторых клиентов никогда не было адекватной модели
генерирования решений. Другие же приобрели основы генерации
решений , но поведение остается слабым или тормозится , потому

что в прошлом их решения потерпели неудачу или были наказаны
другими. Например, когда Джоанна, безработная клиентка, которой
только что исполнилось 20 лет, предложила высшее образование как
средство улучшения качества жизни, ее родители с низким уровнем
образования отреагировали вопросом “ Кем ты себя возомнила? Ты
думаешь, что ты умнее нас? ” Таким образом , трудности клиентов
с выработкой решений могут привести либо к дефициту навыков,
либо к проблемам мотивации. Клиентам , у которых нет соответ-
ствующих навыков , может быть полезно провести несколько базо-
вых уроков о том , как генерировать решения ( например, обучить
их , где можно искать идеи ). Терапевты решают мотивационные во-
просы с помощью соответствующих стратегий. Например , клиент-
ка , описанная выше, препятствовала выработке решений во время
сессии, потому что боялась, что ее терапевт также ее инвалидирует.
Поскольку страх был необоснованным в контексте терапии ( т.е. те-
рапевт не инвалидировал бы ее ), терапевт использовал экспозицию,
попросив клиентку продолжать генерировать решения , в том числе
нереалистичные, до тех пор , пока страх не утихнет. Чтобы сфор-
мировать генерирование решений в более общем плане, терапевты
подкрепляют любые разумные попытки клиентов генерировать ре-
шения и побуждают клиентов генерировать как можно больше ре-
шений, прежде чем их оценивать.
Две иллюстрации: анализ решений для Джейн и Сьюзан

Случай Джейн иллюстрирует несколько принципов генерации
решений. Во врезке 4.2 показана сводка решений Джейн, созданных
в ходе нескольких ЦА поведенческих мишеней. Джейн и ее тера-
певт выработали конкретные решения ( например, безоценочность,
противоположное действие и изучение доказательств ) , выделен-
ные жирным шрифтом , в ходе ЦА , обобщенного во врезке 4.2. Во
время последующих , но подобных , ЦА рвоты Джейн и ее терапевт
генерировали решения в обычном порядке. По сравнению с Ритой
у Джейн были более длительные сессии , и она изучила ( но не ге-
нерализовала ) ряд решений , ранее нацеленных на суицидальное
поведение. Следовательно, у Джейн и ее терапевта было больше
времени , чтобы генерировать больше решений во время ее перво -

начального анализа решений для рвоты , хотя они не реализовали
все решения во время сессии. Несмотря на то что первоначальный
анализ решений не содержал полного спектра вмешательств КПТ
( не было экспозиции ) , резюме всех анализов решений по поводу
рвоты включало полный спектр. Однако во время первоначального
анализа Джейн и ее терапевт преуспели в создании диалектическо-
го набора решений ( включая радикальное принятие ) , основанных
на осознанности , с точки зрения принятия , и решений , основанных
на регуляции эмоций ( вызов проблемным мыслям и угасание ) ,
с точки зрения изменений.
Выбор звеньев для генерации решений и последующий отбор
генерированных решений для реализации зависел от многих фак -
торов , описанных во введении к анализу решений. В ходе первона-
чального анализа Джейн и ее терапевт сосредоточились на звеньях
цепи, а не на факторах уязвимости , поскольку первые имели более
четкую причинно-следственную связь с рвотой. Терапевт также со-
средоточил свой отбор первоначально на тех решениях , вероятность
выполнения которых была выше или эффективнее для Джейн. Как
существующие возможности клиента , так и время , необходимое
для реализации, повлияли на оценку терапевтом простоты внедре-
ния решений. Джейн часто было легче использовать осознанность,
чем когнитивную реструктуризацию, поэтому ее терапевт предлагал
в первоначальном анализе осознанность чаще. Поскольку экспози-
ция потребовала бы больше времени , чем изменение физиологии
и противоположное действие, терапевт ждал следующих ЦА , чтобы
предложить экспозицию. История успешного применения решений
как до, так и во время сеанса , а также интенсивность эмоций и по -
буждений Джейн в ЦА повлияли на оценку терапевтом возможной
эффективности этих решений. Предыдущие ЦА других мишеней
показали, что Джейн изо всех сил пыталась использовать осознан-
ность больше, когда думала, что “ мама права ” , поэтому ни Джейн , ни
ее терапевт не предложили осознанность для таких связей во время
первоначального анализа. В рамках сессии терапевт предложил при-
менить серфинг к желанию примерить джинсы, но Джейн ожидала,
что ей будет трудно реализовать это решение, поэтому терапевт
Врезка 4.2. Анализ решений, связанных со рвотой Джейн

Связи Найденные решения
Плохой сон
Спор с матерью Навыки межличностной эффективности
Навязчивые размышления Осознанность к текущему моменту
Вина Возмещение ущерба
Просмотр телепередач о диетах Удаление стимулов
Тревога (2/5)
Проверка частей тела Серфинг желания
Рекламная пауза в телепередаче
Побуждение проверить, подходят ли Серфинг желания
джинсы
Попыталась натянуть джинсы Удалить стимулы
Почувствовала и увидела, что джинсы
жмут
Страх (3 /5)
Почувствовала тошноту Экспозиция, противоположное
действие
Подумала:Это плохо, я всегда буду Осознанность, проверка фактов
жирной"
Посмотрела на себя в зеркало, Серфинг желания, переключение
просканировав на наличие "жирных внимания
мест"
Повторно обозначает "жирные" Безоценочность
области
Страх увеличился (4/5) Навыки "Труд" и противоположного
действия
Подумала: "Я всегда буду жирной" Осознанность, проверка фактов
Подумала: "Я не контролирую" Выработка мастерства, проверка
фактов, диалектическое мышление
Стыд ( 3 /5)
Подумала: "Мама права. Я эгоистична, Безоценочность
безнадежна и слишком сосредоточена
на себе"
Вина (3 /5) Возмещение ущерба, радикальное
принятие
Врезка 4.2 ( продолжение )

Села на кровать и руками обхватила Противоположное действие
голову
Заметила, как ее живот
"выплескивается" из джинсов
Подумала:"Видишь, это только Осознанность, проверка фактов
доказывает, что ты ничего не
контролируешь. Посмотри на себя.
Мама была права"
Стыд увеличился (4/5) Противоположное действие
"Проигрывает вновь" спор накануне Сосредоточение на текущей задаче
с матерью возмещения ущерба
Думает:"Как я могу так критиковать
маму? Она просто пытается мне
помочь"
Вина (4/5) Возмещение ущерба, противоположное
действие
Подумала:"Я должна ей за все" Диалектическое мышление
Подумала:"Просто подумай обо Сосредоточиться на текущей задаче
всех неприятностях, которые ты возмещения ущерба, радикальное
причинила" принятие
Руминации о прошлых событиях Вернуться в настоящий момент
Подумала:"Джон [Ее брат.] ушел из-за Радикальное принятие, вернуться
меня. Он винит меня в том, что мама в настоящий момент
так расстроена"
Вина увеличилась (5 /5) Навыки "Труд" и противоположного
действия
Подумала:"Я неоплатно должна маме. Диалектическое мышление
Я ничего не могу сделать"
Подумала: "Я должна быть наказана за Безоценочность
то, что я сделала"
Побуждение вырвать (4/5) Серфинг желания, звонок
психотерапевту, просмотр негативных
последствий.
Пошла в ванную, чтобы вырвать Уйти подальше от ванной комнаты
Рвота, возникшая спонтанно при виде
туалета
Страх снизился (3 /5)
Врезка 4.2 (окончание )

Тошнота снизилась
Подумала: 'Теперь я все контролирую" Угасание передозировки с помощью
реструктуризации убеждения, что
чувство контроля поможет снизить
стыд
Стыд снизился (3 /5)
Подумала:"Этого недостаточно"
Кладет пальцы в горло и дважды Противоположное действие
вызывает рвоту
Чувствует усталость
Страх снижается (1 / 5),
стыд снижается (1 /5)
Подумала: "Это наказание, которого Угасание передозировки путем
я заслуживаю" реструктуризации убеждения, что
Вина снизилась (1/5) наказание произошло и оправдывает
снижение вины
Выходит из ванной и идет спать
Примечание: жирным шрифтом набраны решения, полученные в ходе первоначального анализа,

а стандартным — генерируемые в ходе последующих анализов подобных эпизодов.
не предложил его для рассмотрения. Однако они вернулись к ре-

шению для побуждений вызвать рвоту, потому что эти побуждения
настолько сильно контролировали поведенческую мишень, что те-
рапевт подумал , что им нужно решение для этого звена. Наконец,
интенсивность эмоций и побуждений Джейн повлияла на решения,
выработанные для конкретного звена. В целом терапевт акцентиро-
вал внимание на решениях , требующих когнитивных способностей
( например , осознанность и радикальное принятие ) , когда эмоции
оставались на невысоком уровне, и настаивал на изменении физи -
ологического возбуждения больше, когда эмоции обострялись. Он
не предлагал диалектическое мышление в качестве решения в пер-
воначальном анализе, потому что все связи , для которых это могло
бы оказаться полезным, происходили в моменты высокой эмоцио-
нальной интенсивности , когда у Джейн были большие трудности
с реализацией решения.
Случай Сьюзан также демонстрирует принципы генерации ре -

шений. Во врезке 4.3 приведена сводка решений , сгенерированных
в результате нескольких ЦА суицидального поведения , в том числе
того, в котором была проанализирована ее измена. Сьюзан была зна-
кома с некоторыми решениями из предыдущего ЦА суицидального
поведения или ЦА по поводу других событий.
Она и ее терапевт выработали ( выделены жирным шрифтом)
решения во время первоначального анализа решений для пере -
дозировки с изменой и другие решения в течение последующих ,
подобных , ЦА. Решения , выделенные жирным шрифтом , из пер -
воначального анализа иллюстрируют, как анализ одного решения
может содержать спектр решений; анализ Сьюзан включает в себя
все типы решений КПТ, кроме экспозиции . Кроме того , анализ
позволяет перерабатывать решения , таким образом расширяя
их за пределы категорий только КПТ. Например, анализ Сьюзан
уточняет, что нужно использовать не просто осознанность , а без -
оценочность и серфинг желания ; радикальное принятие и отвле -
чение , а не навыки стрессоустойчивости ; и , наконец , угасание, а не
управление обусловливающими последствиями . Оригинальные
решения также демонстрируют диалектический баланс , который
включает в себя осознанность и толерантность к стрессу со сторо-
ны принятия и навыки регуляции эмоций , когнитивную реструк -
туризацию и управление обусловливающими последствиями — со
стороны изменений.
В ходе первоначального анализа Сьюзан и ее терапевт не смог-
ли найти решения для факторов уязвимости, за исключением звена
с согласием отвезти мужчину домой, которая являлась ключевой
регулирующей переменной в ЦА. Как и терапевт Джейн, терапевт
Сьюзан обычно предлагала меньше когнитивных решений в точках
с более высокой эмоциональной интенсивностью, но сделала ис -
ключение для звена “ Не заслуживаю жить”, потому что желание пе-
редозировки последовало сразу. Хотя она знала, что эта мысль мог -
ла быть результатом вины или страха без причинно-следственной
связи с побуждением, она предположила , что такая причинно-след-
ственная связь существовала.
Общие проблемы при генерации решений

Концептуальные ошибки
Существует набор общих проблем с анализом решений, который
является результатом концептуальных ошибок , связанных с генера-
цией решений. Эти ошибки могут привести к решениям , которые
не соответствуют причинно- следственным переменным, снижают
сложность задачи или имеют недостаточную специфику. Как группа
эти ошибки уменьшают вероятность того, что у клиентов будет до-
статочно решений для достижения своих целей, что их решения бу -
дут успешными и будут сохраняться после попытки их реализовать.
Эффективным средством для консультационных команд по выявле-
нию и последующему устранению таких ошибок являются обзоры
анализа решений.
НЕСООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ КОНТРОЛИРУЮЩИМИ
ПЕРЕМЕННЫМИ, РЕШЕНИЯМИ И КОНТЕКСТОМ
Несоответствие между управляющей переменной и решениями,
созданными для нее, может возникнуть, если терапевт неправильно
маркирует переменную, не учитывает эмоциональную интенсив -
ность или средовой контекст переменной или не учитывает прин-
ципы КПТ, когда использовать какой тип решения.
В приведенном выше разделе, посвященном созданию решений,
освещаются общие принципы того, когда использовать конкретные
решения. Однако даже если терапевт правильно применяет прин-
ципы КПТ для сопоставления решений с управляющими перемен-
ными , несоответствие может возникнуть, если терапевт попытается
создать решения для неправильно помеченной управляющей пере-
менной. Например, если терапевт называет “чувство заброшенно-
сти ” эмоцией и не дифференцирует мысль от эмоции, он может не
предложить когнитивную перестройку. Терапевт может также гене-
рировать решения , основанные на эмоциях, которые не будут рабо-
тать, потому что мысли о заброшенности могут вызывать различные
эмоции , каждая из которых требует своих конкретных решений,
а терапевт не определил конкретную эмоцию. Точно так, если кли-
ент говорит: “ У меня было желание ударить его” , терапевт может
просто обозначить это как мысль и предложить только когнитивные
Врезка 4.3. Анализ решений, связанных

с передозировками Сьюзан
Спор с бойфрендом Навыки межличностной эффективности
Думает, что отношения закончатся Осознанность, проверка фактов
Тревога
Разногласия с психотерапевтом
Гнев
Злоупотребление алкоголем Обзор негативных последствий,
сказать "Нет", контроль стимулов
Соглашается пойти с незнакомым Сказать "Нет"
мужчиной домой
Радость Отпустить, радикальное принятие
Занимается сексом с мужчиной дома
Думает:"Я не должна заниматься
сексом с кем-то другим"
Вина (4/5) Навыки "Труд", переключения
внимания/ отвлечения
и возмещения ущерба
Побуждение к самоповреждению Серфинг желания
(3 /5)
Обзор негативных последствий
Думает: "Я буду чувствовать себя
лучше, если причиню себе вред"
Сворачивается клубком в постели
Слышит, что мужчина двигается Удалить стимулы с помощью навыка
"Проси так"
Думает:"Я обманщица" Радикальное принятие
Вина возрастает (5 /5), стыд (5 /5) Навыки "Труд", переключения
внимания/ отвлечения
и противоположного действия
Думает:"Я все равно его не Безоценочность
заслуживаю"
Думает:"Я даже не заслуживаю того, Безоценочность
чтобы жить"
Побуждение к самоповреждению Обзор негативных последствий
возрастает (4/5)

Идет в ванную, чтобы принять
лекарства
Принимает 30 таблеток Хранить минимальное количество
антидепрессанта лекарств и держать рядом список
негативных последствий
Вина снижается (3 /5),
стыд снижается (3 /5)
Мужчина входит в ванную, оценивает
ситуацию, вызывает скорую и уходит
Скорая приезжает, оказывает помощь
и везет ее в больницу
Осмотрена и помещена
в психиатрическое отделение
Думает: "Я заслуживаю того, чтобы Угасание передозировки путем
застрять здесь, в качестве наказания" реструктуризации убеждения,
что наказание произошло
и оправдывает снижение вины
Вина снижается (2/5)
Бойфренд навещает ее и говорит, Уменьшение количества передозировок
что узнал "всю историю", но прощает и отсутствие прощения как реакции
ее, потому что она "должна была на них, что ослабляет чувство вины или
действительно сожалеть", если стыда или создает чувство связи
"пыталась себя убить"
Вина снижается (1/5),
стыд снижается (2/5)
Испытывает сильную связь
с бойфрендом
Примечание: жирным шрифтом набраны решения, полученные в ходе первоначального ана-

лиза, а стандартным — решения, выработанные в ходе последующего анализа аналогичных
эпизодов.
решения , не понимая , что клиент использовал это утверждение

для обозначения импульса или побуждения к действию. Поскольку
импульсы/ побуждения и мысли возникают в разных областях мозга,
они часто лучше реагируют на различающиеся решения. Наконец,
166 ;020 4 . Анализ решений
терапевт может неправильно пометить валидное звено как инвалид-

ное или наоборот.
В случае с Эммой ее мысли о том, что другие женщины - пациент-
ки в ее группе по обучению навыкам не любили ее из - за ее внебрач-
ных отношений , практически не имели смысла , поэтому когнитив-
ная реструктуризация соответствовала проблеме. В другом случае ,
однако, Джек , пациент психиатрического отделения , считал , что все
сотрудники отделения ненавидят его и хотят, чтобы он ушел из от-
деления. Такое убеждение часто появлялось как связующее звено,
приводящее к суицидальным попыткам и побуждениям к насилию.
Первоначально терапевт Джека определил это убеждение как ког-
нитивное искажение и , следовательно, попытался использовать
когнитивную реструктуризацию. Однако сделать это не удалось, по-
скольку обзор доказательств показал , что около 80% сотрудников не
любили Джека и действительно хотели , чтобы он ушел из отделения
из-за его агрессивного, угрожающего и разрушительного поведения.
Таким образом, убеждения Джека были валидными . Терапевт все
еще хотел уменьшить убеждения из- за связи с самоповреждением,
но не хотел инвалидировать и, таким образом , исключил традици -
онную когнитивную реструктуризацию. Терапевт начал с принятия
валидных аспектов мыслей Джека , но затем подчеркнул неэффек -
тивные последствия таких размышлений , даже если они валидны.
С помощью коучинга Джек научился более подробно описывать
мысли и их последствия и переключать свое внимание на более эф-
фективные способы разрешения конфликтов с персоналом.
Терапевты могут также генерировать неподходящие решения ,
если не обращают внимания на интенсивность контролирующих
переменных , особенно эмоций. В работе о задачах, связанных с ре -
гуляцией эмоций [ Gottman & Katz , 1990 ], описано, насколько интен-
сивность эмоции влияет на способность выполнять задачи по регу -
ляции эмоций. По мере роста эмоций способность выполнять задачи
с более когнитивным элементом уменьшается. При возникновении
интенсивных эмоций люди часто сначала нуждаются в решениях,
требующих совсем немного когнитивных возможностей. Например,
когда парень Александры делал инвалидирующие комментарии ,
она всегда злилась, а иногда становилась агрессивной. Испытывая
умеренный гнев , она смогла бы подавить любые побуждения к наси-

лию и уменьшить свой гнев , используя различные навыки, связан-
ные с контролем стимулов и регулированием эмоций , включая из-
менение как значимости , так и смысла стимула ( инвалидирующие
высказывания ) , а также замену собственных оценочных мыслей
валидирующими мыслями. Все эти решения требовали существен-
ных когнитивных возможностей . Однако, если она испытывала
сильный гнев , ей приходилось сначала полагаться на навыки , кото-
рые непосредственно уменьшали ее физиологическое возбуждение
( например, дыхание, прогрессивную релаксацию и ходьбу ) , и навы-
ки , которые удаляли или отвлекали ее от стимула ( например, выход
из дома ) , чтобы уменьшить ее гнев до умеренного уровня , и в этот
момент она могла снова использовать другие решения.
Аналогичным образом терапевты могут генерировать решения,
которые концептуально соответствуют управляющим переменным ,
но не соответствуют контексту среды , в которой клиенты будут ис-
пользовать решения. Например , было установлено [ Harmon -Jon.es
& Peterson , 2009 ], что у студентов в положении лежа на спине были
значительно более низкие нейронные реакции на отрицательную
обратную связь о себе и своей работе по сравнению со студентами,
находящимися в вертикальном положении . Предложение клиенту
лечь, чтобы уменьшить словесно - агрессивные побуждения, может
оказаться эффективным дома во время телефонного разговора
с членом семьи но вызвать новые проблемы , если использовать
такое решение в офисе, рискуя получить критическую обратную
связь от босса. Многие навыки , ориентирующие клиентов на то,
чтобы уйти от кризисной ситуации , могут иметь негативные или
даже потенциально катастрофические последствия в некоторых
ситуациях. Например, сосредоточение внимания на дыхании эф-
фективно снижает эмоциональное возбуждение , а упражнения
на осознанность ( в отличие от осознанности в настоящем момен -
те ) эффективно уменьшают оценочное мышление , но практика
этих навыков в условиях вождения автомобиля может поставить
под угрозу жизнь клиента и других людей . В некоторых случаях
клиенты могут иметь возможность изменить контекст для реали -
зации решения ( например , клиент, находящийся за рулем , может
временно остановиться на обочине ) , но решения , которые рабо -

тают в текущем контексте, могут оказаться более эффективными
в долгосрочной перспективе.
ОГРАНИЧЕНИЕ ДИАПАЗОНА РЕШЕНИЙ
Подобно тому, как биосоциальная теория предполагает, что инва-
лидирующая среда чрезмерно упрощает решение проблем в целом
и регулирование эмоций и импульсов в частности , так и отдельные
терапевты могут упростить решения , необходимые для изменения
поведения-мишени, ограничивая диапазон решений. Ограниченный
диапазон решений возникает, когда терапевты полагаются на один
тип решений или генерируют слишком мало решений в целом ,
чтобы успешно изменить поведение- мишень. Для создания эффек-
тивных решений в ДПТ не требуется каждый раз использовать все
типы КПТ-решений или находить решение для каждого звена цепи.
Иногда на сессии может быть слишком мало времени для генера-
ции решений, а некоторые решения могут занять больше времени
для реализации. При этом эффективный долгосрочный анализ ре -
шений требует, чтобы терапевты генерировали достаточно решений
для основной функции поведенческой мишени. Единственное ре-
шение редко оказывается достаточным в долгосрочной перспективе.
Например, применение только одного отвращающего последствия
может успешно подавить поведение в одном контексте , но такие ре-
шения часто плохо генерализуются в других контекстах. Изъятие
смертоносных средств у суицидального клиента устраняет непо-
средственный риск , но не решает проблемы суицидального пове -
дения. Если клиент не получит решение , которое также повлияет
на функцию поведения , то он , скорее всего, приобретет новые смер-
тоносные средства.
Зацикленность на одном типе решений может произойти , ког-
да клиент по умолчанию каждый раз предлагает такой же вариант
решения или терапевт предлагает ограниченный набор решений.
Многие клиенты постоянно полагаются на навыки стрессоустойчи-
вости , особенно в начале лечения. Большинство клиентов уже зна-
ют и используют некоторые из этих навыков, и многие из этих на -
выков имеют относительную простоту и быстродействие , что делает
их подходящими решениями для терапевтов, пытающихся обучить
новых клиентов в кризисных ситуациях. К сожалению , большинство

навыков стрессоустойчивости обеспечивают только краткосрочное
облегчение , а не долгосрочные решения , и, таким образом, чрез-
мерные надежды на эти навыки будут препятствовать терапевтиче-
скому прогрессу. Они помогают клиентам пережить кризисы, но не
предотвращают их и не предлагают решения в кризисных ситуаци-
ях. Как можно скорее терапевты должны сбалансировать эти кра-
ткосрочные навыки с долгосрочными решениями. Клиенты с ПРЛ
также имеют тенденцию генерировать решения , которые требуют
помощи кого - то другого, например терапевтов, социальных служб
или членов семьи , а не преодолевать ее самостоятельно ( шаблон ,
который М . Линехан [ Linehan , 1993а ] относит к активной пассив -
ности ). Хотя вмешательство со стороны и может помочь в эффек -
тивном преодолении проблемы , решения, основанные на внешнем
вмешательстве , как правило, невозможно генерализовать, посколь-
ку они требуют постоянного наличия и готовности третьей сторо-
ны. Например, в работе с Бланш, пациенткой в отделении строгого
режима в психиатрическом стационаре , было выявлено несколько
ПТП ( например, опоздание на терапию, невыполнение домашних
заданий и отсутствие попыток реализовать навыки ), которые были
частично связаны с “ забывчивостью” Бланш. Всякий раз, когда ее
терапевт спрашивал , какие решения Бланш может реализовать, что-
бы уменьшить “ забывание” , Бланш всегда отвечала, что персонал
может побудить ее участвовать в соответствующем поведении. Хотя
подсказка от персонала уменьшила бы частоту ПТП , если позволить
Бланш полагаться только на это решение, это усилит ее активную
пассивность и продлит ее пребывание в этом отделении , посколь-
ку у отделений с меньшим надзором нет ресурсов для обеспечения
такого уровня вмешательства. В дополнение к решению Бланш ее
терапевт включил несколько решений , которые требовали , чтобы
Бланш делала что-то другое, например, создавала визуальные под-
сказки и звуковые напоминания. Они также организовали некото-
рое управление обусловливающими последствиями с персоналом
таким образом , что Бланш получала больше помощи от сотрудни -
ков , когда впервые активно реализовала решения сама, а не просто
пассивно ждала вмешательства со стороны.
Как и клиенты, терапевты иногда начинают застревать на неко-

торых типах решений. В некоторых случая , это происходит, потому
что терапевты не изучили полный диапазон решений , используемых
в ДПТ. Например, начинающий индивидуальный терапевт, не обу -
ченный КПТ, но имеющий опыт работы в группе навыков ДПТ, мо -
жет в качестве решений предлагать только навыки и , таким образом,
лечить дефицит навыков клиентов, но пренебрегать их мотивацион-
ными проблемами.
Терапевт, обученный только КПТ, может полагаться на когни -
тивную реструктуризацию и свести к минимуму обучение навы -
кам или полностью пренебрегать экспозицией или управлением
обусловливающими последствиями . Консультационные коман -
ды могут выявлять и решать такие проблемы путем просмотра
результатов анализа решений терапевтов и обучения ( например,
дидактическое обучение , моделирование и ролевые игры ) тера -
певтов тому, как применять типы решений , которые они ранее не
изучали. В других случаях “ застревание ” происходит в результате
приверженности терапевтов какому - либо типу решений и исполь -
зованию его как панацеи. Например , изучив осознанность и испы -
тав ее преимущества для себя и своих клиентов, многие терапевты
начинают генерировать осознанность как решение почти для каж -
дого звена. Хотя клиенты действительно могут применить осоз -
нанность практически к любому звену, сама по себе она не меняет
среду, межличностные отношения , провоцирующие события и т.д.
Таким образом , опираясь на осознанность ( или любое другое реше-
ние ) как на единственное средство, терапевты не могут провести
диалектический анализ решений. Хотя терапевты могут заметить
и исправить такую приверженность сами , консультационные ко-
манды могут сначала заметить такие шаблоны , а затем проана -
лизировать их и исправить. В одном случае краткий ЦА показал ,
что терапевт начала полагаться только на осознанность на сесси -
ях, потому что обнаружила ее настолько полезной в собственной
жизни , что предположила , что и для ее клиентов это будет очень
полезно. Когда команда оспорила это предположение , терапевт по -
няла , что недооценила степень, в которой она также использовала
в собственной жизни и другие психологические навыки , которых
у ее клиентов все еще не было. В другом случае консультационная
команда заметила, что терапевт начала предлагать осознанность

как почти единственное решение. Когда простое описание такой
приверженности как проблемы не смогло остановить такое поведе-
ние, команда провела более тщательный анализ и обнаружила , что
терапевту нравится практиковать это решение больше , чем любое
другое , и что она сосредоточена на поиске возможностей для него
при генерации решений. Терапевт согласилась на “ запрет ” исполь-
зовать осознанность в качестве решения , пока она не провела опре-
деленное количество диалектических анализов решений , которые
содержали другие решения. Это вмешательство успешно помеша -
ло терапевту чрезмерно полагаться на осознанность и побудило ее
стать более диалектичной.
НЕДОСТАТОЧНО ТОЧНОЕ СООТВЕТСТВИЕ РЕШЕНИЙ
Так же , как профессиональный игрок в гольф использует опре-
деленную клюшку для определенного удара или плотник выбира-
ет определенные гвозди для определенных работ, ДПТ- терапевты
предлагают определенные навыки или другие решения. Проблемы
часто возникают, если терапевты предлагают расплывчатые реше-
ния, такие как целый модуль навыков, а не один конкретный навык.
Например, некоторые терапевты просто предлагали навыки регуля-
ции эмоций в качестве решения для эмоциональных связей в ЦА , не
продолжая определять , какие конкретные навыки регуляции эмо-
ций будут работать лучше всего.
Аналогичным образом некоторые терапевты, как правило, “ броса-
ют вызов ” убеждениям клиентов , не помогая им четко определить,
какие типы когнитивной реструктуризации использовать в каких
ситуациях. Во многих случаях подобное отсутствие специфичности
снижает вероятность того, что клиенты будут эффективно реализо-
вывать решение во время сессии и позже либо потому, что они сму -
щены неопределенностью решения , либо потому, что они выбирают
более конкретное , но менее эффективное решение из более широкой
категории. В одном случае, например , терапевт просто предложил
клиенту бросить вызов своим убеждениям. Позднее клиент попы-
тался ознакомиться с доказательствами своих убеждений , но не
счел это полезным , поскольку доказательства оставались откры -
тыми для интерпретации. Между тем консультационная команда
терапевта отметила неопределенность в генерации решений тера-

певта и помогла ему определить, какие типы когнитивной реструк-
туризации использовать в конкретных контекстах. Затем терапевт
предложил клиенту генерировать альтернативные интерпретации ,
что клиент нашел гораздо более эффективным. В ходе реализации
решения во время сессии обычно обнаруживаются проблемы , воз -
никающие из - за отсутствия ясности. Однако во время генерации
решений важно искать соответствующие, поскольку на сессии ред-
ко бывает достаточно времени для реализации всех предложенных
решений.
Сложные ответы клиентов

ОТСУТСТВИЕ ПОМОЩИ ПРИ НЕУДАЧНЫХ ПОИСКАХ КЛИЕНТАМИ РЕШЕНИЙ
Терапевты редко испытывают трудности с выработкой решений ,
когда концептуально их понимают. При этом они часто сталкива-
ются с проблемами со стороны клиентов при попытках реализовать
стратегию. И сначала они могут столкнуться с проблемами , когда
просят клиентов генерировать решения . Наиболее распространен -
ная проблема , которая возникает в этот момент, заключается в том ,
что клиенты отвечают “ Я не знаю ” или что- то подобное. Хотя слу-
чайное “ Я не знаю” может быть результатом того , что клиент дей -
ствительно не знает ответа, автоматическое или постоянное “ Я не
знаю” обычно выполняет функцию избегания генерации решения
или последующей реализации. Если клиент искренне не знает, то
терапевт должен приступить к предложению решений. Терапевты
иногда допускают стратегическую ошибку на этом этапе , слишком
сильно нажимая или слишком долго ожидая клиентов , чтобы они
генерировали решения, потому что терапевты считают, что решения
должны исходить из идей клиентов . В ДПТ, однако, анализ решений
меньше опирается на идеи клиентов и больше на реализацию ими
этих решений. Источник решения становится вторичным по отно-
шению к наличию решений. Если терапевт ранее обучал клиента
решениям по определенному звену, но клиент не может или не пыта-
ется их запомнить, то терапевт может предложить клиенту просмо-
треть дневниковую карту для решений или разработать какой -либо
другой тип подсказки.
Клиенту, который не может вспомнить, это решение поможет на-

учиться соответствующему навыку; клиенту, который не пытается
вспомнить, это решение может помочь управлять подкрепляющи-
ми последствиями. Точно так же, если функция “ Я не знаю” мини -
мизирует усилия клиента по поиску решений проблемы, терапевт
может реализовать обусловливающие последствия , которые имеют
противоположный эффект. Например, один терапевт ориентировал
клиентов с таким поведением на следующее условие. Если пациен-
ту трудно вырабатывать новые решения , то очевидно, что остает -
ся больше применять уже найденные во время сессии и в качестве
домашнего задания. Такая политика заметно изменила мотивацию
для создания решений во время сессий для многих клиентов ; она
также хорошо сработала для клиентов , которые действительно не
знали соответствующих решений , делая эти решения более заметны-
ми вследствие тренировки. Часто клиенты не генерируют никаких
решений , потому что боятся , что их решения покажутся глупыми
или что терапевт будет их осуждать. Помощь в таких случаях мо-
жет включать в себя обучение клиентов тому, как осознанно возвра-
щаться к генерации решений , когда сознание отвлекается на оценку
решений ; моделирование выработки непочтительных, потенциаль-
но глупых решений ( например , кризисное обращение к терапевту
с помощью плаката или звуковой телеграммы , если телефон сло-
мался ) ; и установление обусловливающих последствий , которые
вознаграждают клиентов за выработку любых решений.
УПРАВЛЕНИЕ ТРУДНОСТЯМИ ПРИ ГЕНЕРАЦИИ
РЕШЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИМИ У КЛИЕНТОВ
Генерируя решения , клиенты иногда предлагают довольно про-
блемные варианты. Они могут предложить решения , которые , ве-
роятно, не будут хорошо работать для идентифицированного звена,
такие как замена отрицательных суждений положительными су-
ждениями или использование навыков стрессоустойчивости , когда
ситуация требует навыков регулирования эмоций. Они также могут
предложить решения, которые могут вызвать новые проблемы , та-
кие как обращение за госпитализацией в любое время, когда они ис-
пытывают суицидальные побуждения. Поскольку терапевты хотят
поощрять, а не препятствовать созданию клиентских решений, они
часто принимают любой разумный вариант, предлагаемый клиен-

том на этом этапе, и добавляют любые более эффективные решения
самостоятельно, ожидая следующего шага для оценки относитель-
ной эффективности каждого решения. Однако, если возникает по -
вторяющийся шаблон плохой генерации решений , терапевту, воз -
можно, придется формировать поведение раньше. Иногда клиенты
предлагают использовать другие проблемные поведения, такие как
злоупотребление наркотиками вместо попытки самоубийства или
использование слабительных вместо рвоты. Если похоже, что такое
поведение выполняет функцию избегания поиска новых решений ,
то терапевты могут эффективно погасить такое поведение, отвечая,
как ни в чем не бывало, продолжением поиска новых решений.
Например , терапевт может ответить: “ Хорошо, это одно из реше-
ний. Каким еще решениям вы научились? ” Часто, однако, клиенты
не намерены выдавать ничего больше , чем немного юмора на эту
тему, и в таком случае подкрепляющий ответ может помочь отно-
шениям и общему настроению больше , чем помешать генерации
решений.
ОЦЕНКА РЕШЕНИЙ
После создания решений для определенной управляющей пере-
менной терапевты и клиенты приступают к оценке решений для этой
переменной. Хотя большинство людей, как правило, быстро перехо-
дят от генерации к оценке решений, методы решения проблем разли-
чают эти два вида поведения и часто рассматривают их как отдель-
ные шаги , чтобы уменьшить вероятность того, что одно поведение
помешает другому. Неосознанно или импульсивно вставляя оценку
решения, мы склоняемся к тому, чтобы заблокировать генерацию ре-
шений вообще и творческие способности — в частности. Однако не
все решения окажутся одинаково жизнеспособными . Когда клиен-
ты пытаются реализовать неподходящие решения , они оказывают -
ся не в состоянии решить текущую проблему и рискуют погасить
или даже наказать дальнейшие генерацию и реализацию решений.
Таким образом , терапевты учат клиентов, как оценивать решения ,
;020 4 . Анализ решений 175
чтобы максимизировать вероятность того, что клиенты успешно

решат проблемы. Ключевые компоненты оценки решения вклю -
чают обзор возможных результатов решения для определения его
потенциальной эффективности и оценку любых факторов , которые
могут помешать реализации решения. Хотя обсуждения может быть
достаточно, чтобы определить эффективность решения или опре-
делить факторы , которые могут снизить эффективность, попытка
во время сессии реализовать решение часто позволяет терапевтам
и клиентам оценить его более точно.
Обзор возможных последствий решений

Терапевты рассматривают вероятные краткосрочные и долго -
срочные последствия предлагаемых решений , чтобы определить
вероятность того, что эти решения успешно повлияют на соответ-
ствующие управляющие переменные и помогут клиентам достичь
своих целей . Оценка позволяет рассматривать вероятность успеха
решения на основе концептуального соответствия между проблемой
и решением в данном контексте и на основе личного опыта клиента
в использовании решения надлежащим образом. Например, ког-
нитивная реструктуризация как решение концептуально соответ -
ствует автоматическому убеждению как проблеме. Иногда , однако,
у клиентов есть история правильного применения когнитивной ре-
структуризации, а убеждение сохраняется . В таких случаях оценка
предполагает вместо этого сосредоточиться на осознанности или
другом решении.
В оценке решений особое внимание уделяется изучению проме-
жуточных и долгосрочных последствий решений , отчасти для того,
чтобы скорректировать тенденцию клиентов сосредотачивать вни-
мание на непосредственном воздействии вмешательства и прене-
брегать долгосрочными последствиями. Например, многие клиенты
сообщают, что они причиняют себе вред, потому что это немедлен-
но уменьшает их негативные эмоции. В долгосрочной перспективе,
однако, самоповреждение обычно приводит к большему количе-
ству проблем, которые затем вызывают больше негативных эмо-
ций. Некоторые клиенты считают госпитализацию лучшим реше-
нием для суицидальных побуждений , потому что госпитализация
предотвращает суицидальное поведение для большинства клиентов

и часто обеспечивает им немедленное чувство безопасности . К со-
жалению, они редко задумываются о том, может ли госпитализация
как ответ на суицидальные позывы на самом деле снизить их безо-
пасность в долгосрочной перспективе, поскольку элементы госпита-
лизации имеют подкрепляющие последствия для формирования су -
ицидального поведения. Некоторые клиенты откажутся от любого
нового навыка, потому что они сосредоточены на непосредственных
последствиях обучения ( например, трата усилий; испытание трево-
ги , досада или разочарование ) , а не на промежуточных последстви -
ях усвоения нового навыка ( например, удовлетворение от умелого
решения проблемы ). Когда клиенты сравнивают новые решения со
старыми поведенческими мишенями и оценивают новые решения
как более сложные, менее быстрые или менее надежные, терапевты
все равно могут получить доводы за новые решения , связав новые
решения с более глобальными , долгосрочными целями клиентов.
Терапевты также рассматривают жизнеспособность решений в от-
ношении того, будет ли возможно генерализовать решение в данном
контексте и в данное время. Например, решение Бланш полагаться
на персонал больницы , чтобы ей напоминали о назначениях и до-
машних заданиях, не будет генерализоваться в среде с меньшим
количеством сотрудников или меньшей структурированностью.
Хотя не все решения в анализе требуют генерализации , по крайней
мере некоторые из них этого требуют. Таким образом, анализ реше-
ний Бланш включал в себя множество решений , которые она могла
бы продолжать реализовывать по мере продвижения к отделению
с меньшим надзором.
Такой обзор возможных последствий дает терапевтам наилуч-
шую возможность формировать любые сомнительные решения ,
генерируемые клиентами. Это побуждает клиентов выявлять по-
тенциальные проблемные последствия до того , как это сделает те-
рапевт. Если терапевтам необходимо выявить потенциальные про-
блемы с решениями клиентов, они уравновешивают критическую
обратную связь с валидацией ( валидного , а не инвалидного ) , но
избегают относиться к клиенту как к слишком хрупкому, чтобы по-
лучить обратную связь. Например, терапевт может сказать “ Вызов ,
брошенный отрицательным суждениям , и использование положи-

тельных суждений могут помочь в этот момент, но я обеспокоен тем,
что это решение сохраняет у вас оценочность и оставляет вас более
уязвимым для других отрицательных суждений. Давайте также по-
пробуем осознанно отпустить осуждающие мысли ”.
Оценка препятствий на пути реализации решений

Другим компонентом оценки решений является оценка любых
факторов, которые могут помешать успешной реализации решений.
Клиентам может не хватать навыков, мотивации или практических
ресурсов для реализации решения. Когда терапевт или клиент опре-
делил препятствие, он может либо устранить или обойти это препят-
ствие, либо переключиться на другое решение, исходя из сложности
преодоления препятствия и жизнеспособности других решений.
Например, многие клиенты автоматически уделяют больше внима-
ния потенциальным негативным результатам, чем потенциальным
положительным , и ожидают неудачи. Если клиент отвечает с таким
автоматическим когнитивным уклоном на большинство предлага-
емых решений , то у терапевта мало выбора, кроме как лечить это
смещение. Или , например , если взрослый клиент, возможно , еще
не научился достаточным навыкам межличностного общения , что-
бы уменьшить частую инвалидацию со стороны родственников, он
может тогда свести к минимуму контакт с ними и использовать на-
выки осознанности во время такого контакта. В таком случае тера-
певт и клиент могут принять решение отказаться от развития более
продвинутых навыков межличностного общения в настоящее время
и вместо этого сосредоточиться на использовании других решений.
Иногда клиенты еще не изучили навыки , которые предложили те-
рапевты , в то время как в других случаях клиенты частично узнали
навыки , но неправильно их используют из- за отсутствия достаточ-
ных знаний или практики. В любом случае индивидуальный тера-
певт использует обучение навыкам для лечения дефицита навыков.
Например, одна клиентка испытывала различного уровня пробле-
мы из - за конфликтов со своими коллегами. Тогда ее терапевт пред-
ложил использовать валидацию для улучшения ее отношений , но
клиентка заявила, что валидация не будет работать. Затем терапевт
предложил , чтобы они все равно репетировали валидацию , чтобы

лучше оценить, почему это не сработает. Эта репетиция сразу по -
казала, что, хотя клиентка использовала валидирующие слова , она
также использовала то, что многие назвали бы “ пренебрежитель -
ным ” тоном. Затем терапевт тренировал ее , чтобы изменить ее тон
и увеличить вероятность того, что ее коллеги положительно отреа-
гируют на ее попытки валидации.
Часто клиенты имеют достаточно навыков , чтобы использовать
решение , но им мешают мотивационные трудности. Мысли или
эмоции могут заблокировать реализацию решения , или относящи-
еся к окружающей среде обусловливающие последствия не могут
подкрепить или могут даже наказать реализацию решений. Случай
Александры ( клиентки с сильным гневом и инвалидирующим бой-
френдом ) иллюстрирует, как высокое эмоциональное возбуждение
создает препятствие для реализации решений , требующих заметных
когнитивных возможностей, и как терапевты могут устранить это
препятствие.
Ее мысли также сами по себе создавали препятствия , изначально
приводя к отказу от репетиции навыка вообще. Когда ее терапевт
впервые предложил Александре использовать валидацию в каче -
стве одного из решений для уменьшения межличностного конфлик-
та со своим парнем , Александра сразу же отвергла такое решение.
Краткий анализ отказа показал , что у Александры сразу возникла
мысль “ Он не заслуживает валидации ” , когда терапевт предложил
решение. Терапевт акцентировал внимание на оценочной мысли
и предложил Александре сознательно отпустить ее и сосредоточить-
ся на эффективности , но Александра отказалась практиковать эти
навыки. Дополнительный анализ показал , что Александра придер-
живалась оценочных суждений , поскольку они обеспечивали ей са-
мовалидацию. Тогда терапевт предложил Александре практиковать
другие самовалидирующие утверждения , которые не включали бы
осуждение ее бойфренда или были бы неэффективными. После это-
го Александра перестала возражать против валидации как решения.
Иногда мотивационное препятствие возникает внутри среды ,
а не внутри клиента. Некоторые среды игнорируют или даже нака-
зывают решения, которые другие среды вознаградили бы. Многие
клиенты имеют такой опыт, когда используют решения, связанные

с ассертивностью, даже когда делают это достаточно умело. Как и в
случае с другими препятствиями , терапевт и клиент могут решить
попытаться устранить препятствие , обойти его или перейти к дру-
гим решениям. Например, Мари выбрала вариант карьеры , который
соответствует ее способностям, но на старт которого у нее нет фи-
нансовых возможностей. Наиболее очевидным решением было бы
попросить своих родителей о краткосрочной финансовой поддерж -
ке, но оценка решения показала , что , хотя ее родители финансово
поддерживали ее лечение с раннего подросткового возраста, они от -
клонили большинство ее карьерных целей как “слишком вычурные”.
Из-за важности цели и ограниченного количества других решений,
однако, она решила попытаться устранить препятствие в виде от -
каза родителей. С согласия терапевта Мари пригласила родителей
на сеанс терапии и представила им свой план. Вместо того чтобы
пассивно ждать их отказа , она активно попросила их дать крити-
ческую оценку и , таким образом, частично снизила отвращающий
эффект их обратной связи , взяв ее под контроль. Она также снизила
степень наказывающего эффекта их отзыва в ответ на ее просьбу,
рассматривая их отзыв как отзыв инвесторов, а не как отзыв роди -
телей , которые осуждают ребенка. Нейтрализовав первоначальное
воздействие ответов родителей , Мари валидировала их мнение и,
по возможности , рассмотрела поднятые ими вопросы. Затем ее ро-
дители согласились оказать ей финансовую поддержку на опреде -
ленных разумных условиях.
В ситуации Джоан , чьи родители отвергали ее цель ( получить
высшее образование ), решением стал обход препятствия в виде воз-
ражений родителей и получение финансовой и психологической
поддержки из других источников .
Случай Эммы демонстрирует несколько компонентов оценки ре-
шения в комбинации. Исторически сложилось так, что всякий раз ,
когда Эмма угрожала причинить себе вред или рыдала перед мужем,
она быстро испытывала удовлетворение от снижения нагрузки, свя-
занной с работой по дому, и уменьшение, таким образом, стресса без
непосредственного чувства вины. Когда терапевт Эммы предложил
использовать навыки межличностного общения вместо того, чтобы
таким способом уменьшать чрезмерную нагрузку домашними дела-

ми, Эмма сразу же отвергла такое решение, потому что она “чувство-
вала бы себя виноватой ” , используя их , и они “ вероятно, не будут
работать”. Затем терапевт Эммы оценил точность убеждения “ веро-
ятно, не будут работать ” и обнаружил, что использование навыков ,
вероятно, сможет помочь удовлетворить потребности в снижении
домашней нагрузки, хотя, возможно, не так быстро или надежно, как
суицидальные угрозы или рыдания. Он также оценил, оправдывает
ли использование этих навыков какую - либо вину, и установил , что
в данном случае это не так. Затем терапевт Эммы сравнил долго-
срочные последствия применения навыков ассертивности для брака
Эммы с использованием суицидальных побуждений и рыданиями
и напомнил ей о ее стремлении улучшить свой брак. Когда Эмма
переключила внимание на свои долгосрочные супружеские цели , ее
оценка ассертивности как решения заметно улучшилась. Благодаря
сочетанию осознанности, противоположного действия и когнитив -
ной реструктуризации Эмма и ее терапевт смогли перейти к работе
с ее необоснованной виной как препятствием в использовании на-
выков. Наконец, Эмма и ее терапевт выполнили ролевое проигрыва-
ние навыков межличностного общения , чтобы терапевт мог лучше
оценить, нужно ли им что-либо формировать, чтобы максимизиро-
вать свою эффективность.
Общие проблемы, возникающие при оценке решений

Различные проблемы могут помешать эффективной оценке ре-
шений , включая невозможность проведения такой оценки. Хотя
не каждое решение требует значительных усилий для оценки , от -
сутствие оценки делает клиентов уязвимыми к неэффективному
решению своих проблем , отказу от решения проблем и возвраще-
нию к поведенческой мишени в качестве решения . Чаще всего те-
рапевты не реализуют какой - то из ключевых компонентов оценки
решения или не реагируют стратегически , когда поведение кли -
ентов мешает оценке. Наиболее серьезные или распространенные
проблемы обычно возникают в первую очередь, когда клиенты от-
клоняют решения , не оценивая их. Так же , как терапевты иногда
ставят под сомнение предложенные клиентами решения , клиенты
часто считают предложения терапевтов скорее проблематичными ,

а не полезными.
Чаще всего клиенты выражают это мнение с помощью простых
утверждений , например “ Это не сработает ” или “ Я не могу этого
сделать ”. В ответ терапевты могут не оценить адекватно обоснован-
ность таких утверждений и сделать неточные предположения о них.
Терапевты иногда автоматически принимают отказы клиентов и,
следовательно , пропускают ПТП как поведенческую мишень и вме-
сто этого подкрепляют инвалидный отказ. Кроме того, терапевты
иногда ошибочно отклоняют возражения клиентов и , следователь-
но , пропускают выявление действительных препятствий и вместо
этого инвалидируют клиента. К сожалению, даже когда терапевт
валидирует обоснованные возражения клиента , оценка решения
может пойти наперекосяк , если терапевт не сможет определить кон-
кретные препятствия , которые будут мешать реализации решений
или работе с преодолением этих препятствий.
Отклонение возражений клиентов

по поводу решений без их оценки
Хотя импульсивные или повторяющиеся возражения могут по-
требовать лечения как ПТП , терапевты должны быть осторожны
с автоматическим отклонением таких заявлений , как ПТП , и ле-
чением их как таковых. Мало того что такие автоматические пред-
положения инвалидируют клиента , они могут сорвать терапию ,
направленную на преодоление фактических препятствий , и напра-
вить лечение по неправильному пути. Например, многие терапевты
пропускают оценку отказа и просто подчеркивают плюсы и минусы
неиспользования решения , чтобы убедить клиентов реализовать
его. Этот ответ будет успешным , если клиент отклонил решение
исключительно из-за недостаточной ориентации на решение, но во
многих случаях это мешает использовать решения , направленные
на управление отказом . Некоторые терапевты автоматически ис -
пользуют чирлидинг, чтобы убедить клиентов попробовать приме-
нить отклоненное решение. Чирлидинг может помочь, если клиент
отказывается из - за неуверенности в себе реализовать решения , но
неуверенность в себе является лишь одним из многих факторов,
способствующих отказу. Изредка терапевт упорствует в проталки -

вании того или иного решения , полагая , что клиенту абсолютно не-
обходимо это решение и что, если достаточно настаивать, то клиент
согласится. Хотя такая настойчивость иногда окупается , ДПТ не
рассматривает ни одно решение как существенное, и при этом силь-
ная привязанность к любому конкретному решению может стать
причиной страданий как терапевта , так и клиента.
Некоторые факторы , как правило, увеличивают вероятность того,
что терапевты отклонят или минимизируют возражения клиентов.
Вполне понятно, что терапевты, похоже, чаще игнорируют упрощен-
ные заявления, такие как “ Это не сработает ” , чем конкретные заяв -
ления , такие как “ Всякий раз , когда я пытаюсь говорить ассертивно,
мой парень угрожает уйти ”. В качестве альтернативы терапевт мо-
жет отклонить “ Это не сработает ” , потому что он запомнил решение,
работающее для клиента в другом контексте, но забыл о том, что это
может быть “ мнимая компетентность”.
Аналогичным образом терапевты иногда делают предположения
о возражениях клиентов, потому что знают, что у части клиентов
есть склонность прогнозировать неудачи. Терапевты должны про -
водить различие между теми случаями, когда отказ клиентов от ре-
шений представляет собой действительное препятствие и когда это
представляет собой ПТП. В дополнение к рассмотрению, насколько
часто и импульсивно возникает любой отказ , терапевты могут луч-
ше всего оценить это различие, попросив больше конкретики в ответ
на отказы вообще и порепетировать решение во время сессии , когда
это возможно. Например, одна терапевт пожаловалась консульта -
ционной команде, что ее клиент несколько раз говорил: “ Я не могу
практиковать осознанность несмотря на то , что посещал несколько
групп по обучению навыкам осознанности ”. Терапевт попыталась
исправить это поведение, пытаясь убедить клиента в преимуществах
осознанности и в том , что он может это сделать, если “ просто будет
больше тренироваться ”. Команда подчеркнула, что терапевт не пы-
талась, однако, оценить точность заявления клиента , попробовав
выполнить упражнение на осознанность во время сессии. Они так -
же подчеркнули убеждение терапевта о том , что посещение тренин-
га навыков само по себе должно привести к генерализации навыков.
Когда терапевт оценила фактические возможности клиента с помо-

щью упражнения во время сессии, она обнаружила справедливость
утверждения клиента. Хотя клиент хорошо замечал и описывал
автоматические мысли, они возвращались, когда он пытался “отпу-
стить” их , и он искренне не знал, что делать дальше.
Неспособность оценить и устранить конкретные

препятствия на пути реализации
Иногда терапевт принимает обоснованное возражение клиента ,
но затем не может оценить или обработать возражение и слишком
быстро отбрасывает решение. Хотя терапевты могут стратегиче -
ски решить сосредоточиться на другом решении или другой кон-
тролирующей переменной , если они делают это нестратегически
( например, автоматически или из - за страха возразить клиенту ) , то
инвалидируют клиентов. Например, если терапевт, просто прини -
мает валидное “ Я не могу ” , не понимая , что конкретно клиент не
может сделать, терапевт не сможет лечить этот дефицит возможно-
стей и клиент так и останется неспособным на это. Если бы тера-
певт Бланш просто принял ее “ Я не могу вспомнить” , а не определил
конкретные препятствия для запоминания ( например , недостаток
напоминающих сигналов и дисфункциональные обусловливаю -
щие последствия ) , анализ решений зависел бы только от средовой
поддержки и , таким образом , подкрепил бы активную пассивность
Бланш . В одном случае терапевт принял без дальнейшего анализа
заявление клиентки о том , что она не может позволить себе позво-
нить терапевту для проведения инструктажа , поскольку на счету ее
телефона нет денег. Когда терапевт рассмотрел свой анализ реше-
ний с командой, команда предложила, чтобы терапевт дополнитель-
но оценил неспособность клиентки позволить себе тарифный план
с большим количеством минут и устранить эту проблему, особенно
потому, что клиентка выпила несколько бокалов со своими друзь-
ями ранее в тот же день. Этот анализ показал, что клиентка может
устранить финансовое препятствие с помощью лучшего управления
бюджетом. В нескольких случаях отдельные терапевты выявили
определенный дефицит навыков, но затем ждали, пока группа об-
учения навыкам научит соответствующим решениям , и не обучали
сами своих клиентов. Это может оказаться эффективной стратеги -

ей , если навык играет незначительную роль в анализе решений или
если группа планирует вскоре изучать соответствующий навык .
Если решение появляется снова на протяжении всего анализа или
группа не будет обучать навыку в течение нескольких месяцев, то
промедление может значительно ослабить анализ решений. ДПТ
требует, чтобы отдельные терапевты знали , как обучать всем навы-
кам ДПТ так же, как тренеры навыков.
Принятие возражений клиентов без их оценки

Так же , как одни терапевты отвергают валидные возражения
клиентов, другие терапевты принимают инвалидные возражения
клиентов и, таким образом , не могут лечить ПТП. Принятие инва-
лидного возражения часто приводит к тому, что терапевт упускает
другие препятствия для реализации решения , такие как отсутствие
оценки возможностей клиентов в ситуации или оценка недостаточ-
ности мотивации. Многие клиенты заявляют, что они “ не могут ”
что -то сделать, когда они “ не хотят ” что-то делать. В таких случаях
оценка может выявить не только общий мотивационный дефицит,
но и конкретные факторы , которые поддерживают такой дефицит.
Когда терапевты замечают повторение инвалидных возражений,
обычно оказывается более эффективным нацелиться на модель
поведения , чем рассматривать каждое возражение самостоятель-
но. В таких случаях терапевты будут использовать краткий анализ
поведенческой цепи и решения , как и в случае с другими ПТП.
Например, проанализировав модель “ Я не могу ” одного клиента , те-
рапевт обнаружила, что поведение функционирует, чтобы вызвать
поддержку окружающей среды , и что она сама подкрепила такое
поведение. В качестве основного решения она изменила обуслов-
ливающие последствия , так что она уменьшила поддержку в ответ
на отклоненные решения и увеличила поддержку — в ответ на при -
нятые решения. В частности , она организовала плановые трениро-
вочные звонки пропорционально количеству и сложности решений ,
которые клиент согласился реализовать.
Если терапевт упорно не в состоянии проанализировать такие
ПТП , то консультационная команда проводит краткий анализ
поведенческой цепи и находит решения для поведения терапевта.

Например, когда одна терапевт последовательно не анализировала
повторный ответ клиента “ Это не сработает ” , анализ команды по-
казал , что терапевт полагала , что она “ не должна инвалидировать”
клиента, и беспокоилась о том , как клиент будет реагировать на лю -
бую инвалидацию.
Команда бросила вызов правилу терапевта об инвалидации и за-
тем обратилась к этой тревоге с помощью ролевого проигрывания
запроса клиента с максимальной отдачей и минимальными кон-
фликтом и вариантами, как разрешить любой конфликт.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕШЕНИЙ
По сравнению с генерацией и оценкой решений реализация реше-
ний требует больше усилий , чем размышлений или концептуализа-
ции. Клиент и терапевт сначала выбирают решение для реализации.
Как описано во введении к анализу решений, терапевты поощряют
клиентов выбирать решения , когда это возможно. Терапевт может
спросить “ Какое решение вы примете? ” или “ Какое решение вы хо-
тите прорепетировать? ” Если терапевт считает, что клиенту нужно
попробовать более одного решения для контролирующей перемен-
ной , терапевт может спросить “ Какое решение вы хотите прорепети-
ровать в первую очередь? ” Однако терапевты ДПТ не спрашивают
“ Вы хотите попробовать какие-либо решения ? ”
Если выбранное решение является новым или реакция на него
слабая в поведенческом репертуаре клиента , то терапевт продол-
жает тренировать решение каждый раз во время сессии , когда это
возможно. Такая реализация в сессии укрепляет навыки и бросает
вызов ожиданиям клиентов о неудаче. Это также позволяет тера -
певту и клиенту выявлять и устранять любые препятствия , кото -
рые могут помешать успешной реализации навыков вне терапии.
Клиенты могут практиковать отпускание суждений, принятие ре-
альности такой , какая она есть, действия , противоположные эмо-
циональным побуждениям , валидацию других или сочетание всего
этого во время сессии. С помощью своих терапевтов клиенты могут
реструктурировать дисфункциональные убеждения и подвергать

себя воздействию сигналов , которые вызывают необоснованные
эмоции, предотвращая дисфункциональные поведенческие реакции.
Терапевты могут вводить новые обусловливающие последствия ,
чтобы формировать поведение клиентов или помогать им сделать
это для себя. ДПТ часто реализует и объединяет эти процедуры бо-
лее неформально, чем традиционная КПТ. Например, если клиент
избегает обращаться к терапевту за помощью, потому что боится,
что терапевт ответит отказом, экспозиция , вероятно, будет служить
основным вмешательством. Однако вместо того, чтобы строить ие-
рархию сигналов экспозиции, терапевт, вероятно, будет применять
ее только в текущем контексте.
Кроме того, до начала экспозиции терапевт может обучить клиен-
та соответствующим навыкам межличностной эффективности, чтобы
увеличить вероятность того, что клиент попросит о помощи таким
образом, чтобы терапевт мог это подкрепить. Этот менее формаль-
ный подход, однако, не означает, что терапевты отказываются от ори-
ентации на основные элементы решения. Например , при репетиции
навыков межличностного общения терапевт может сфокусировать
репетицию на навыках, относящихся к определенному сценарию, но
предложить клиенту отрепетировать каждый из этих навыков ( на-
пример, валидацию желаний или человека ) индивидуально, прежде
чем объединить их в более естественную ролевую игру.
После того как клиент реализовал решение, терапевт оценивает
опыт клиента и обеспечивает подкрепление и обратную связь. При
необходимости терапевт дополнительно формирует реализацию
решения , обращаясь к возникшим проблемам и пробуя решение
снова. Хотя эффективность решения в конечном счете определяет,
продолжают ли клиенты его использовать, терапевты также могут
усилить реализацию решения, по крайней мере в контексте терапии,
с помощью своих ответов. Эффективное подкрепление требует, что-
бы терапевты оценивали подкрепляющую ценность своих ответов,
а не делали предположения об этом. Например, похвала подкрепля -
ет одних клиентов , но наказывает других ; большее время терапии
вознаграждает одних клиентов , но не других. В дополнение к под-
креплению практики клиентов в целом терапевты особо выделяют
то , что клиенты сделали хорошо и как они могут еще больше по -

высить эффективность решения . Например , когда Эмма впервые
репетировала использование навыков межличностной эффективно-
сти для уменьшения количества домашних обязанностей , ее тера -
певт заметил , что Эмма использовала навыки “ Проси так ” и “ Друг ” ,
чтобы добиться своей цели и сохранить при этом отношения, но не
использовала никаких навыков “ Честь” для поддержания своего са-
моуважения. Если у клиента есть заметные трудности с применени-
ем решения, терапевт должен устранить проблему. Это произошло,
когда Александра, наконец-то, согласилась репетировать валидацию
своего парня. Прежде чем согласиться репетировать валидацию, она
научилась обозначать “ Он [ ее парень.] не заслуживает одобрения ”
как суждение и работала над тем, чтобы отпустить его. К сожале-
нию, когда она репетировала валидацию , ее постоянно отвлекала
эта мысль. Александра сообщила , что распознала эту мысль как
суждение, но не знала , как ее отпустить, когда она казалась такой
постоянной. Затем ее терапевт предоставил подробный инструктаж
о том , как переориентировать свое внимание и полностью участво-
вать в репетиции валидации. Если проверка реализации решения
требует значительной обратной связи для улучшения или устра-
нения неполадок , решение обычно требует дополнительной трени-
ровки на сессии. Например, Эмма снова репетировала переговоры
о сокращении домашних обязанностей , но на этот раз с акцентом
на сохранение самоуважения.
Александра снова репетировала валидацию своего парня , на этот
раз осознанно сосредоточившись на задании и отвлекаясь от суж-
дений. Обычно тренировка меньшего количества решений с такого
рода формированием приводит к лучшим результатам, чем репети-
ция большого количества решений без какого- либо формирования.
Наконец, если они не сделали этого раньше, терапевты исполь-
зуют стратегии подкрепления коммитмента , чтобы увеличить веро-
ятность того , что клиенты будут применять решение за пределами
терапевтической сессии. М. Линехан [ Linehan , 1993а ] акцентирует
внимание на коммитменте. Такой подход связан с данными по соци -
альной психологии, которые показывают, что использование страте-
гий для выявления и подкрепления первоначального коммитмента
человека к поведению значительно увеличивает вероятность того,

что поведение произойдет. Конкретные методы включают в себя
черлидинг ( т.е. выражение уверенности в способности клиента
к успеху ) и соединение нынешних обязательств с предыдущими це -
лями. Другие стратегии коммитмента требуют, чтобы терапевт вел
себя диалектически , например играл адвоката дьявола , выступаю -
щего против решения , и подчеркивал как свободу возможность не
использовать решение и отсутствие альтернативных решений.
Общие проблемы при реализации решений

Даже если терапевты успешно генерировали и оценивали решения,
анализ решений в целом может быть неполным или даже потерпеть
неудачу из-за проблем с реализацией решения. К распространенным
проблемам относятся отсутствие реализации решений , путаница
с минимальными требованиями для полной реализации, недостаточ-
ное уточнение существенных элементов решения, отсутствие форми-
рования во время практики и подкрепление ПТП клиентов.
Неспособность реализовать какое-либо решение

Самой серьезной проблемой является отсутствие реализации ре-
шения. Терапевты , как правило, пропускают реализацию решений
по тем же причинам, по которым они вообще не включают анализ ре-
шений. К счастью, использовать можно те же способы преодоления.
Одни терапевты просто изучают анализ решений по одному компо-
ненту за раз , и при этом реализация решения является последним
компонентом. Другие терапевты расстраиваются, когда побуждают
клиентов что - то делать , а не просто обсуждают, что делать. В таких
случаях терапевту или консультационной команде может потребо-
ваться проанализировать препятствия для реализации и внедрить
решения для ключевых контролирующих переменных . Например,
одна терапевт призналась своей команде, что она избегала реали -
зации ключевых решений , потому что “ боролась” с формировани -
ем осознанности и боялась применять экспозицию. Чтобы решить
эту проблему, команда назначила терапевту чтение соответствую -
щей литературы , смоделировала , как формировать осознанность
и применять экспозицию, а затем провела ролевое проигрывание

этих стратегий с терапевтом. Они также тренировали ее, какие стра-
тегии использовать, если клиенты реагируют негативно.
Неспособность реализовать решения полностью

Терапевты часто считают, что они полностью реализовали реше-
ние во время сессии, в то время как они его лишь суммировали или
сделали это лишь частично. Например, многие терапевты считают,
что они осуществили когнитивную реструктуризацию, когда задали
ряд сложных вопросов , на которые клиенты ответили “ да ” или “нет ”.
Такой опрос может выглядеть как один из способов когнитивной ре-
структуризации, но в этот момент клиенты репетировали только от-
веты “ да ” и “ нет ” с той или иной степенью уверенности. Они сами не
репетировали когнитивную реструктуризацию, что снизило возмож-
ность формировать новое поведение и выявлять и устранять любые
препятствия для реализации. Полная реализация этого решения во
время сессии требует репетиций , а не только согласия клиента. Для
этого терапевт может сказать: “ Итак , в следующий раз, когда у вас
появится эта мысль, что вы собираетесь сказать себе, чтобы изменить
ее? ” В дополнение к ошибочному моделированию полной реализации
решения терапевты иногда путают подведение итогов с тренировкой.
Например, обобщение или перечисление соответствующих навыков
межличностного общения “ Проси так ” — это не то же самое, что их
репетиция во время сессии. Для того чтобы тренировать эти навыки,
клиент и терапевт должны провести ролевую игру с соответствую-
щим сценарием, во время которой клиент на самом деле говорит то,
что планирует сказать за пределами сеанса терапии.
Трудности, связанные с уточнением

основных элементов решений
Часто клиентам трудно успешно реализовать решение во время
или после встречи, потому что их терапевты не определили необхо-
димые элементы решения. Например , многие клиенты безуспешно
пытаются практиковать осознанность, потому что их терапевты не
рассмотрели необходимые компоненты . Один терапевт обратил-
ся к консультационной команде за помощью по поводу клиентки,
которая сообщила, что ее оценочные мысли возвращаются всякий

раз , когда они тренируют безоценочность. Слушая запись сессии ,
команда заметила, что при структурировании тренировки терапевт
напомнил клиентке, чтобы она обозначила оценочные мысли, но не
включил никаких дополнительных шагов. Тогда команда провела
с терапевтом ролевое проигрывание, как дать инструкции клиентке
сначала описать факты ситуации , а затем принять непосредственное
участие в выполнении задания. Когда терапевт реализовал эти реко-
мендации, клиентка сообщила, что оценочные суждения легче ути-
хали, если она их замечала, а затем возвращала свое внимание к вы -
полнению задачи в настоящем моменте. Аналогичным образом, ког-
да другой терапевт сообщила , что “ противоположные действия ” не
уменьшают необоснованного стыда ее клиентки , консультационная
команда прослушала соответствующую запись и обнаружила , что
терапевт не поручала клиентке действовать противоположно всем
элементам эмоции. Когда терапевт рассматривала каждый элемент
с клиенткой , они обнаружили, что клиентка ранее не действовала
противоположно в том , что касалось ее позы и мыслей , связанных
с чувством стыда.
Отсутствие формирования реализации

Терапевты иногда эффективно поощряют клиентов реализо-
вать решение во время сессии , но затем не формируют его долж -
ным образом. Хотя терапевты могут принять решение отказаться
от формирования по стратегическим причинам ( например , эффек -
тивность временных затрат ) , они часто не в состоянии обеспечить
конструктивную обратную связь, потому что они не заметили тон -
ких вопросов, не знали , как их решать, или их ингибировала необ-
ходимость принимать решения по этим вопросам. Например, при
реализации экспозиции некоторые терапевты сосредоточиваются
на блокировании очевидного открытого поведения и пропускают
более тонкое — мимику, позу или вербальное поведение. Точно так
же, когда клиенты грамотно использовали навыки “ Проси так ” в ро-
левой игре, но не продемонстрировали необходимые навыки “Друг ” ,
некоторые терапевты хвалят первое, но не могут обеспечить обрат-
ную связь и коучинг по второму. А иногда терапевты могут заметить
возможности сформировать навык, но боятся, что любая критиче-

ская обратная связь расстроит клиентов , и поэтому отказываются
от нее. Чтобы решить эти проблемы, терапевты могут анализировать
их и справляться с ними с помощью консультативной команды, но
более тонкие аспекты некоторых из этих проблем могут потребовать
пересмотра фактических записей сессии. Наконец, хотя успешная
реализация решения может потребовать не более обратной связи,
чем “ хорошо сделано” , клиентам часто необходимо более подробное
описание того , что они сделали хорошо , чтобы быть более эффек-
тивными , лучше подкреплять себя или и то, и другое.
Поведение клиента, препятствующее терапии

Как и в случае с другими компонентами генерации решений ,
клиенты используют различные способы поведения, которые ме -
шают реализации решений. Это поведение включает отказ от реа-
лизации решения , неполное участие в реализации и обязательство
только “ пробовать” вне сессии. По иронии судьбы терапевты иногда
непреднамеренно подсказывают некоторые из этих моделей пове-
дения , когда отдают предпочтение вежливой речи перед четкими
инструкциями. Если терапевт думает, что клиенту нужно отрепе-
тировать навык , но вместо этого “ вежливо” спрашивает: “ Вы хотите
потренировать этот навык ? ” , клиент может ответить честно, а не
вежливо: “ Нет ” .
Вопрос в таком случае не проясняет, что терапевт действительно
хочет знать , и терапевт направляет клиентов заниматься тем , чем
они хотят, а не тем , что будет эффективным. ДПТ подчеркивает
важность того, чтобы терапевты были искренними и фокусирова-
лись на эффективности в общении с клиентами. Хотя терапевты мо-
гут быстро исправить проблемные подсказки, они рискуют создать
большую проблему, если подкрепляют, а не лечат ПТП клиентов .
Например, одна терапевт приняла “ Я попробую” как достаточный
коммитмент, но клиент не полностью реализовал решение в течение
недели. Когда такая же картина произошла на следующей неделе ,
терапевт выразила свое разочарование в связи с тем , что клиент
“ не соблюдает коммитмент по использованию решений ” , в кон -
сультационной команде. Команда подчеркнула, что терапевт лишь
добилась коммитмента “ попытаться ” и предположила , что терапевт,

возможно, подкрепила стремление клиента избежать принятия ре -
шения. Затем команда разыграла стратегии подкрепления коммит-
мента , чтобы терапевт могла лечить, а не подкреплять проблему.
Часто для изменения поведения клиентов , которое мешает реали -
зации, требуется не что иное, как блокировка такого поведения или
применение решений , которые работали с другими ПТП. В других
случаях для изменения потребуются краткий ЦА и анализ решений.
Например, когда Джек ( пациент, которого не любят сотрудники ста-
ционара ) отказался репетировать навыки межличностного общения
и добавил “ Они глупые ” , его терапевт сначала попытался повысить
мотивацию Джека, связав навык с его целями. Джек все равно от-
казался , и терапевт тогда понял , что им нужно проанализировать,
что контролировало отказ. Анализ показал , что Джек уже понял
полезность решения , но ожидал, что “ошибется ” во время репети -
ции, и почувствовал себя особенно смущенным. Отказ от практики
и обозначение навыков как “ глупых” действовали , чтобы уменьшить
смущение , отговорив терапевта от продолжения репетиции . Когда
терапевт предложил Джеку выбор, чем заняться сначала — трево -
жными ожиданиями или смущением, Джек выбрал ожидания. Они
решили выбрать осознанность в качестве решения , особенно сосре-
доточившись на том, чтобы быть в настоящем моменте и отпускать
оценочные суждения . Затем они перешли к работе со смущением
и решили использовать действия , противоположные эмоциям ,
поскольку контекст не оправдывал такого сильного смущения.
Сначала они сосредоточились на действиях , противоположных позе
и вербальным элементам эмоции. В частности, терапевт заставил
Джека действовать противоположно его отказу от репетиций , по-
просив отрепетировать навыки межличностного общения. Наконец
Джек отрепетировал навыки межличностного общения.
ГЛАВА 5
ТРЕНИНГ НАВЫКОВ
т ренинг навыков стал решением , наиболее часто используемым

в ДПТ. Как описано в главе 1, в ходе недавнего исследования
[ Neacsiu , Rizvi , & Linehan , 2010 ] выяснилось , что тренинг навы -
ков — это критически важный компонент ДПТ. В отдельном учеб -
нике по тренингу навыков [ Linehan, 1993b, 2014 ], вместе с лекциями
и темами для обсуждения, раздаточными материалами и рабочими
листами для домашней работы , реализация тренинга навыков опи -
сана как решение. Иногда, однако , терапевты путают обучение на-
выкам с простой работой через обучение навыкам. Терапевты могут
предположить, например , что для изучения нового навыка просто
необходимо, чтобы терапевт представил тему лекции , раздаточные
материалы и рабочие листы для этого нового навыка. Упрощая про-
цесс внедрения новых навыков , терапевты непреднамеренно ин -
валидируют своих клиентов так же, как это делали первоначально
инвалидирующие среды , в которых эти клиенты находились.
М . Линехан [ Linehan , 1993а, 1993b ] описывает три основные про-
цедуры , необходимые для успешного тренинга навыков: 1) приоб -
ретение навыков; 2 ) укрепление навыков; и 3) генерализацию навы-
ков . При приобретении навыков терапевты информируют клиентов
о новом навыке, ориентируют их на цель навыка, инструктируют
о его основных компонентах или шагах и моделируют, как реали-
зовать навык . Во время укрепления навыков клиенты практикуют
новые навыки , а терапевты подкрепляют любое их использова-
ние. Затем терапевты обеспечивают корректирующую обратную
связь и коучинг для дальнейшего формирования навыка. Наконец,
для генерализации навыков необходимо, чтобы терапевты помогали
клиентам внедрять новые навыки и интегрировать их во всех соот-
ветствующих контекстах. ДПТ требует, чтобы у терапевтов , в лю-
бой форме использующих ДПТ, была возможность применить все
эти процессы обучения. Например, в программах ДПТ ожидается ,
что тренеры групп навыков обеспечат приобретение всех навыков,
194 ;020 5. Тренинг навыков
однако индивидуальным терапевтам часто также нужно реализо-

вать эту процедуру со своими клиентами , потому что группа еще
не научила навыку, который нужен клиенту сейчас, или потому что
клиент пропустил соответствующую групповую сессию.
Тренеры навыков , прежде всего , сосредоточиваются на процеду -
рах генерализации, но их сессии часто включают подкрепление на-
выков. Таким образом , во время обучения ДПТ все терапевты , а не
только тренеры навыков, должны прочитать учебник по тренингу
навыков [ Linehan, 1993b, 2014 ] , практиковать все навыки и выпол-
нить всю соответствующую домашнюю работу. Этот процесс пре-
доставит им по крайней мере некоторый опыт этих трех процедур
обучения навыкам, а также знания о каждом навыке. В этой главе
речь пойдет о принципах , стратегиях и общих проблемах для каж -
дого типа процедур обучения навыкам.
Хотя дефицит навыков занимает центральное место в концеп -
ции ДПТ ПРЛ , варианты использования терапии различаются
по степени , в которой они оценивают дефицит навыков , обучают
навыкам как решениям и исключительно обучают навыкам ДПТ.
Например, тренеры групп тренинга навыков заранее определяют,
какие навыки ДПТ они будут преподавать каждую неделю по пла-
ну, не оценивая конкретный дефицит навыков у участников. Затем
они фокусируют группу на обучении навыкам ДПТ, выделяя вре -
мя для каждого типа процедуры обучения навыкам. И напротив,
индивидуальные терапевты не имеют заранее определенного пла-
на обучения навыкам. В ходе анализа решений проблемы терапевт
и клиент решают, какие навыки помогут решить проблему. Анализ
решений не должен полагаться только на навыки ДПТ. Например ,
один терапевт должен был обучить своего клиента навыкам собе-
седования , чтобы помочь клиенту получить работу. Другой пси -
хотерапевт должен был научить клиента основным навыкам фи -
нансового планирования, чтобы помочь клиенту уменьшить долг.
Индивидуальный терапевт и клиент также должны определить ,
является ли недостаток навыков результатом дефицита навыков
или мотивационным дефицитом. Дефицит навыков может быть
результатом недостаточного приобретения , укрепления или ге -
нерализации навыков. Чтобы оценить дефицит, терапевт может
;020 5. Тренинг навыков 195
напрямую спросить клиента, знаком ли ему навык и что мешало

его использовать. Кроме того, терапевты наблюдают за исполь -
зованием навыков клиентов во время сессии и просят их проде -
монстрировать соответствующие навыки. Эти методы оценки , как
правило, лучше всего сочетать друг с другом , поскольку они могут
привести к ошибочным результатам. Например, многие клиенты
скажут: “ Я не могу использовать навык ” , что приведет к обучению
навыкам , в то время как более тщательная оценка показывает, что
им недостает мотивации для реализации навыка. Точно так же от -
каз использовать навык , происходящий естественным образом , не
обязательно указывает, что клиент испытывает недостаток в спо-
собности его выполнять , так как другие переменные ( например,
эмоции , мысли или обусловливающие последствия ) могут поме -
шать клиенту использовать навык. К счастью, предположение о де-
фиците возможностей и обучение определенным навыкам только
для того, чтобы обнаружить , что клиент на самом деле обладает
этими навыками , вызывает гораздо меньше проблем , чем предпо-
ложение, что у клиента есть навыки , когда на самом деле он их не
использует.
Если в середине обучения новому навыку терапевт обнаружи -
вает, что такой навык у клиента уже есть , то терапевт начинает
анализировать факторы , которые мешали использованию навыка.
Клинические примеры в этой главе вытекают в первую очередь из
опыта, в котором терапевт и клиент выявили дефицит навыков ДПТ
из одного из стандартных модулей навыков ДПТ ( т.е. осознанность,
регулирование эмоций , стрессоустойчивость и межличностная эф-
фективность).
Тренеры навыков и индивидуальные терапевты также различают-
ся в том , когда и как они обращаются к ПТП клиентов. Поскольку
тренеры навыков несут ответственность за обучение навыкам как
можно большего количества клиентов , они не могут останавли -
вать весь процесс обучения для оценки и разработки плана работы
с поведением одного клиента каждый раз , когда происходит ПТП .
Хотя тренеры навыков немедленно вмешиваются, чтобы остановить
любое поведение, которое может нарушить терапию, и хотя у них
есть время в момент проверки домашней работы , у них может быть
только ограниченная во времени возможность нацелиться на другие

ПТП. Иногда , чтобы решить проблему, достаточно простого блоки -
рования или выдвижения такого поведения на первый план , разъяс-
нения или применения нескольких обусловливающих последствий
или предложения использовать несколько навыков . В противном
случае тренеры навыков могут работать с поведением во время пе -
рерывов или после занятий. Если поведение сохраняется, тренеры
навыков направляют клиента к индивидуальному терапевту, кото-
рый несет основную ответственность за лечение всех ПТП клиента,
для более глубокого анализа.
В случае с Максом его тренеры по навыкам заметили, что он , похо-
же, изо всех сил пытался вспомнить, чему его учили в группе неделя
за неделей, когда он часто проводил время в группе, глядя в окно. Они
предположили связь между этими способами поведения, но не име-
ли возможности проанализировать, что контролировало “отсутствие
запоминания ”. Они называли его имя всякий раз, когда замечали , что
он смотрит в окно, и это временно переключало его внимание и по-
буждало его делать заметки во время занятия. Когда “ отсутствие за-
поминания ” продолжилось, они проинструктировали Макса расска-
зать об этом своему терапевту и поделились своими наблюдениями
с консультационной командой. Макс сообщил своему терапевту, что
он часто не помнит, чему учили в группе навыков. В ходе ЦА отсут-
ствия запоминания части последней сессии тренинга навыков было
установлено, что концентрация на межличностных навыках в этой
сессии вызвала размышления о том, как испортились прошлые от-
ношения. Затем появились оценочные суждения и тревожные мыс-
ли, которые стали сигналами к тревоге, которая отвлекла внимание
Макса от занятий, тем самым помешав ему изучить новые навыки.
Затем терапевт и Макс провели анализ решений для наиболее важ-
ных связей. Ими оказались звенья , связанные с вниманием Макса,
и терапевт тренировал его сознательно сосредоточивать свое внима-
ние на сессии ( например, пристально смотреть на тренера навыков ,
смотреть на соответствующий раздаточный материал и делать замет-
ки, а также отпускать осуждающие мысли и руминации ). Они также
согласились, что Макс попросит тренеров навыков либо мягко нажи-
мать на его руку, либо задавать ему вопросы по теме в группе, если они
заметят, что Макс отвлекается. Реализация этих решений улучшила
способность Макса получать информацию в группе навыков, а затем

оказалась полезной , когда он вернулся в школу
ПРИОБРЕТЕНИЕ НАВЫКОВ
Ориентация на навыки
Основная задача в приобретении навыков — предоставить
клиентам достаточно информации о навыке для его реализации.
Клиницисты обычно начинают приобретение навыков , как и другие
процедуры изменения , ориентируя клиентов на навык , в том числе
на сведения о его основной функции и на ожидаемое воздействие.
Например, если бы Рита ранее не получала ориентацию на навык
“Друг ” межличностной эффективности во время занятий по обу -
чению навыкам , ее терапевт ориентировал бы ее на него во время
написания извинений психиатру. Ориентация прояснила бы, что на-
вык “ Друг ” поможет Рите восстановить ее отношения с психиатром
и , вероятно, повысит мотивацию психиатра к сотрудничеству с ней.
Точно так же, если бы Сьюзан не узнала о навыке регуляции эмоций
“ противоположное действие ” в группе тренинга навыков , ее тера-
певт пояснил бы, что цель навыка — уменьшить необоснованную
интенсивность ее вины и стыда, изменяя поведение, связанное с эти-
ми эмоциями. Ориентация на навыки также часто включает в себя
разъяснение того, чего не следует ожидать от навыков. Например,
хотя навыки осознанности часто уменьшают отрицательные эмо-
ции , они не функционируют в первую очередь для регулирования
эмоций ; клиницисты не должны позволять клиентам оценивать
эффективность навыков или успех в их реализации на основе того,
прекращаются ли отрицательные эмоции. Аналогичным образом
межличностные навыки , как правило, повышают вероятность до -
стижения межличностной цели , но не гарантируют успеха.
Предоставление дидактической информации

После ориентации клиницисты предоставляют четкую дидак -
тическую информацию о поведенческих компонентах, из которых
складывается навык , как описано в руководстве по обучению навы -

кам [ Linehan , 1993b, 2014 ]. Эти поведенческие инструкции варьиру -
ются от общих рекомендаций до конкретных инструкций.
Например , когда в группе по обучению навыкам рассматривали
противоположное действие, Джейн узнала о различных компонен-
тах эмоций ( например, выражение лица , осанка, мысли , импульсы ) ,
на которые ей нужно было обращать внимание, когда она действо-
вала противоположно. Она также научилась действовать проти -
воположно компонентам, но не получила конкретных инструкций
о том , как реализовать навыки, испытывая сильную вину и стыд
после спора с матерью и ощущая , насколько тесны ее джинсы . Ее
индивидуальный терапевт, однако, дал конкретные предложения
для различных компонентов , которые они идентифицировали во
время ЦА. Терапевт поручил ей держать голову прямо, а не поддер-
живать ее руками, уйти из туалета , а не подходить к нему и прервать
навязчивые размышления, сосредоточившись на настоящем, в част -
ности на том, как она могла бы компенсировать ущерб, нанесенный
во время спора.
Для предоставления общей информации и конкретных инструк-
ций для навыка часто необходимо уточнять, что к навыку не отно-
сится. Например, противоположное действие не включает маски -
ровку эмоций. Один клиент выявил такое недоразумение, описав
навык как буквально “ ухмыльнуться и перенести ” свои эмоции.
Другой клиент выразил аналогичное мнение , описав навык как
“ притворяться , что это меня не беспокоит ”. Аналогичным образом
врачам-клиницистам часто приходится разъяснять, что “ радикаль-
ное принятие ” не подразумевает молчаливое согласие с ситуацией.
Клиенты могут указать на такое предположение , используя фразу
“ Я просто должен принять ситуацию” — фразу, обычно употребля -
емую для описания подхода к превратностям жизни , основанного
на силе воли. Эта формулировка подразумевает отсутствие выбо-
ра , моральный императив или молчаливое “должен принять любые
обстоятельства ” . Ничто из этого не отражает суть радикального
принятия. Для радикального принятия необходим преднамерен -
ный выбор, чтобы повернуться к ситуации , а не отвернуться от нее
и радикально не принять. Клиенты также часто имеют неточные
представления о том , насколько быстро и интенсивно навык будет

работать и сколько усилий и настойчивости потребуется. Например,
многие клиенты ожидают, что противоположное действие мгновен-
но снизит эмоциональную интенсивность с высокой до нулевой.
Многие также ожидают, что если замечать размышления и возвра-
щать свое внимание к настоящему, то однажды все размышления
о ситуации прекратятся вообще. Хотя многие факторы способству-
ют ошибочным ожиданиям клиентов , индивидуальные терапевты
в конечном счете несут ответственность за обнаружение, уточнение
и исправление этих убеждений.
Моделирование навыка
В связи с дидактическим обучением ДПТ- терапевты используют
моделирование или демонстрацию навыков . Бандура, самый влия-
тельный специалист в концептуализации и исследовании модели-
рования , определяет модель как “ любой массив стимулов, органи-
зованный таким образом, что наблюдатель может извлечь действие
из основной информации о внешних событиях без необходимости
сначала действовать открыто” [ Rosenthal & Bandura , 1978, р. 3].
Моделирование может выполнять различные функции , но в от -
ношении приобретения навыков оно относится к “ изучению новой
последовательности поведения в результате наблюдения за моде -
лью ” [ Wilson & O’ Leary , 1980, р. 188]. Во время занятий , например ,
терапевты демонстрируют свое мастерство в применении навыков
с помощью ролевого проигрывания , рассказывают обучающие
истории или показывают видеоролики . Они могут также побу -
ждать клиентов наблюдать за другими соответствующими моде-
лями вне терапии , в их естественной среде. Например, в романах
Агаты Кристи о Пуаро и в других детективных романах последо -
вательно иллюстрируется , как разумно наблюдать и как отличать
наблюдение от интерпретации или оценочных суждений. В био-
графических или документальных фильмах о Нельсоне Манделе
приводятся многочисленные примеры радикального принятия .
Фильм “ День сурка ” иллюстрирует, как межличностные навыки
иногда требуют практики и формирования снова, снова и снова ,
прежде чем они станут эффективными . Помимо предоставления
информации, демонстрации и других видов моделирования , осо -

бенно эффективно привлекать внимание клиентов к тому, что яв-
ляется ключевыми факторами успешного приобретения навыков.
Как и большинство поведенческих техник , ДПТ подчеркива -
ет, что важнее скорее справиться , чем идеально изучить модель.
В ДПТ чаще , чем в других видах терапии , поощряют терапевтов
использовать самораскрытие как модель эффективного способа
справляться [ Linehan , 1993а ]. Например, часть возмещения ущер-
ба Джейн по отношению к ее матери связана с использованием
навыка межличностного общения “ Друг ” ( как извиниться в целом
и оценить и возместить ущерб , нанесенный ее матери и их взаимо-
отношениям , в частности ). Чтобы помочь Джейн приобрести необ-
ходимые навыки , ее врач описал , как она может применять навык
“ Друг ” в общении с матерью после недавней ссоры . Хотя Джейн
сочла модель самих навыков весьма полезной , она обнаружила , что
моделирование терапевтом того, как управлять трудностями в реа-
лизации навыков , было еще полезнее. Другая клиентка рассказала,
что она больше всего узнала из самораскрытия своего терапевта
о том , как он использует осознанность в качестве решения для ру -
минаций и гнева , сколько настойчивости при этом требуется и как
заметить, что она снова стала “ оценочной ” . В дополнение к опи -
санию навыков, используемых в повседневной жизни , терапевты
демонстрируют использование навыков , особенно осознанность ,
в рамках сессий. Например, терапевты замечают собственные оце-
ночные суждения или предположения , комментируют ситуацию
вслух и описывают навыки , которые они используют для противо -
действия проблеме. Когда клиентка сказала терапевту, что ее отец
написал о ней в Интернете как о шлюхе- наркоманке, терапевт сна -
чала ответил , что он осуждает отца. Затем он сказал : “ Я осуждаю ,
но это не помогает вам решить , как реагировать на сообщение или
на тех, кто об этом говорит. Я собираюсь отпустить оценочные су -
ждения и сосредоточиться на том , чтобы помочь вам решить про -
блему ”. Весь этот ответ создал диалектический баланс во время
сессии , в котором клиентка получила опыт подтверждения ради -
кальной искренности терапевта и моделирования наблюдения за
оценочными суждениями , позволяя им уйти и сосредоточиваясь
на поставленной задаче. Терапевты могут повысить свою способ -

ность применять самораскрытие , практикуя все навыки и выпол-
няя все домашние задания , описанные в учебном пособии по на-
выкам [ Linehan, 1993b , 2014 ] во время обучения или на ранних
стадиях терапии.
Общие проблемы
Проблемы с приобретением навыков чаще всего возникают
на занятиях по обучению навыкам и в индивидуальной терапии ,
поскольку телефонный коучинг и связанные с ним методы обыч -
но сосредоточены на генерализации навыков, которые клиент уже
приобрел. Некоторые проблемы чаще возникают в том или ином
варианте предоставления терапии. Например, неспособность на-
учить соответствующему навыку вообще проявляется почти исклю-
чительно в индивидуальной терапии , поскольку тренеры навыков
имеют априорный план обучения конкретным навыкам каждую
неделю. Многие проблемы , однако, кажется , с одинаковой частотой
возникают в обоих вариантах. Они включают в себя предоставление
неточной информации о функции или компонентах навыка, неспо-
собность предоставить достаточную информацию о компонентах
навыка и упрощение процесса обучения новому навыку.
Провал в обучении критически важным навыкам

Иногда индивидуальные терапевты генерируют навык как часть
анализа решений , но не в состоянии обеспечить приобретение ка-
ких- либо навыков, когда клиенты не имеют базовых знаний о на-
выке , а навык играет решающую роль в анализе решений. В неко-
торых случаях терапевты опускают приобретение навыков, потому
что не знают достаточно о навыке , чтобы кого - либо ему обучить.
Это, кажется , происходит чаще с терапевтами, у которых мало или
нет опыта в качестве тренера навыков ДПТ. Для обучения навы -
кам , как правило, необходима подготовка: терапевты должны знать
хотя бы некоторые основные моменты , и в ходе ответов на вопросы
членов группы эти знания дополнительно уточняются. Кроме того ,
слушая , как клиенты делятся своим опытом о практике навыков,
терапевты получают ценную обратную связь о том , насколько хо -

рошо они обучили навыку. Терапевт, который не может участвовать
в занятии по обучению навыкам , может получить необходимую
информацию, посмотрев обучающее видео или пройдя ролевое
обучение навыкам во время консультационных встреч. В других
случаях терапевты принимают стратегическое решение не тратить
время на сессиях , чтобы обучить клиентов навыку, который они
в конечном итоге приобретут на тренингах. Это может оказаться
эффективной стратегией для навыков , которые имеют меньшее
значение для анализа решений , однако применение этой стратегии
к критически важным навыкам может продлить страдания клиента
на недели и даже месяцы.
Чтобы клиенты могли изучить новый навык эффективно во
время индивидуальных сессий , терапевты коротко обозначают
необходимые элементы навыка и обучают клиентов, что им нуж -
но знать о навыке , чтобы использовать его в контексте текущего
анализа. Например, вместо того чтобы читать лекции о противопо -
ложном действии вообще или рассказывать о том , как применить
его к каждой эмоции , терапевт должен кратко ориентировать кли-
ента на навык в целом , а затем сосредоточиться на том , как имен -
но действовать противоположно эмоции в конкретном контексте.
Наконец , терапевты , которые пропускают процедуру приобре -
тения навыков , часто делают это, потому что предполагают, что
клиенты узнали основы навыка в группе. Высокая мнимая компе -
тентность клиентов может увеличить вероятность такой ошибки.
Тенденция терапевтов недооценивать трудность обучения новым
навыкам также, кажется , связана с этим предположением. Оценка
знаний клиента о новом навыке всякий раз , когда навык впервые
включается в анализ решений , поможет свести к минимуму любые
неточные предположения.
Предоставление неточной информации о навыке

Значительные проблемы возникают, если тренеры по навыкам
или индивидуальные терапевты предоставляют неточную информа-
цию о навыке, включая его функцию, вероятные последствия или
компоненты , или не в состоянии исправить недопонимание клиента.
Например, некоторые тренеры и терапевты учили клиентов тому,

что противоположное действие требует от них действовать таким
образом , чтобы вызвать противоположную эмоцию, а не просто дей-
ствовать против скрытого и открытого поведения , связанного с су-
ществующей эмоцией. Тренеры навыков могут получить корректи-
рующую обратную связь друг от друга , если не разделяют одни и те
же неточные убеждения , а индивидуальные терапевты могут дать
обратную связь тренерам навыков, если обнаружат во время индиви -
дуальной терапии , что клиент получил неправильную информацию
от тренеров навыков. При прослушивании записей сеансов терапии ,
как правило, консультационным командам предоставляется хоро-
шая возможность определить, когда у индивидуальных терапевтов
возникают такие проблемы, при этом ролевые игры могут оказаться
полезной альтернативой или дополнением. Обычно предоставления
клиницисту корректирующей обратной связи и репетиции с ним
процесса обучения навыку достаточно, чтобы решить эту проблему.
Если нет, то клиницисту может потребоваться более внимательно
прочитать , например , книги , статьи или главы о регулировании эмо-
ций , просмотреть обучающие видео по тренингу навыков , посетить
соответствующие тренинги ( например, ретриты осознанности ) или
больше практиковать обучение навыкам во время консультацион-
ных встреч.
Как компонент терапии навыки осознанности кажутся наибо-
лее уязвимыми к ошибкам в обучении клинициста и понимании
клиента. Многие клиницисты прошли минимальную подготовку
по осознанности , которая может частично объяснить трудности.
Например, предоставляя инструкции по навыкам осознанности ,
некоторые терапевты путают “ отпускание ” с “отталкиванием ” мыс-
лей или эмоций. В других случаях они научили клиентов полагать,
что осознанность функционирует в первую очередь для получения
облегчения , релаксации или удовольствия. Врач может сделать это
напрямую ( например, заявив, что осознанность поможет клиен -
там расслабиться ) или косвенно ( например , спросив , практикуют
ли клиенты упражнения на осознанность ). Осознанность , однако,
включает в себя развитие большего осознания того , что происходит
в настоящий момент, безоценочно. Часто то, что происходит, трудно,
204 ;020 5 . Тренинг навыков
огорчает и не дает ничего такого, что мог бы дать отдых. Признание

и принятие дистресса или дискомфорта является существенной
частью осознанности. Клиенты , которые ожидают “ наслаждения ”
осознанностью или “чувства расслабленности ” и не получают тако-
го опыта, обычно заключают, что либо осознанность “ не работает ” ,
либо они “ не могут сделать это правильно” . Даже у клиницистов,
имеющих опыт в других видах терапии , основанных на осознанно-
сти, могут возникнуть проблемы, поскольку ДПТ учит осознанности
определенным образом [Williams & Swales, 2004 ]. Например, мно -
гие клиницисты путают “оценочность ” , как описано в руководстве
по обучению навыкам , с тем, как другие психологические модели
используют термин “ суждение ” в качестве синонима для интерпре-
таций ( например, “ Фи не разговаривает со мной , потому что не лю -
бит меня ” ) или ожиданий ( например, “ Ни один из навыков у меня
не будет работать” ). Хотя клиенты часто получают пользу, осознан-
но замечая , описывая и отпуская другие виды мыслей , недостаток
понимания в отношении суждений и навыка безоценочности как
минимум сбивает клиентов с толку и часто приводит к инвалидации
валидного.
Некоторые терапевты путают упражнения на осознанность
с осознанной жизнью. В таком случае клиенты полагают, что осоз -
нанность означает необходимость прекратить делать то, что они
делали , и вместо этого выполнять упражнения на осознанность.
Например , когда индивидуальный терапевт попросил клиента
описать осознанность , клиент сказал: “ Это когда вы расстроены
и растираете лосьон в ладонях , и чувствуете его запах или съедаете
изюм и обращаете внимание на то, каков он на вкус, или смотрите
на следы на листьях”. В таком случае клиенты учатся использовать
практики осознанности как еще один способ отвлечься от своей
жизни.
Упражнения или практики осознанности в ДПТ это про -
сто упражнения или практики , предназначенные для обучения
и укрепления навыков осознанности , подобно тому, как студент
выполняет математические упражнения или музыкант практикует
аккорды. Упражнения просто предоставляют отдельную возмож -
ность замечать блуждающий ум и возвращать его к настоящему
моменту, замечать суждения или привязанности , которые мешают

действовать по фактам ситуации , и наблюдать эмоции , не действуя
импульсивно. В одном случае терапевт заметил , что его клиент ча -
сто приходил на сеансы очень взволнованным , беспокоясь о мно-
жестве событий прошлой недели , и быстро говорил о своих трево -
гах , входя в кабинет. Терапевт правильно определил , что клиент
был неосознанным и разумно решил вмешаться , чтобы сосредото-
чить клиента на непосредственных задачах сеанса. Терапевт пред-
ложил клиенту практиковать осознанность звуков в помещении .
Клиент занялся практикой и показался на мгновение менее взвол-
нованным но затем сразу же начал перечислять свои заботы , как
и раньше. Неудача вмешательства достаточно удивила терапевта,
чтобы он обсудил проблему со своей командой. Группа выдвину -
ла две гипотезы. Во- первых , эмоциональное возбуждение клиен -
та , возможно , помешало полноценному участию в практике , хотя
мгновенное прекращение перечисления тревог аргументировало
против этой гипотезы . Во - вторых , клиент, возможно, использовал
практику осознанности как отвлечение от терапии , при этом , ког-
да отвлечение закончилось , вернулись неосознанное мышление
и соответствующее поведение. После выбора второй гипотезы как
более точной, терапевт и команда провели ролевое проигрывание,
как дать клиенту поведенчески конкретные инструкции о том , как
быть осознанным на сессии . Самое главное в этом случае — те -
рапевт дал указания о том , как сознательно участвовать в работе
на сессии , в частности чтобы заметить , когда тревожные мысли
отвлекают от работы , и вновь сосредоточить свое внимание на за -
вершении каждой конкретной задачи , например , отвечая на вопро-
сы терапевта и предоставляя информацию, относящуюся к задаче,
или при реализации решений. В инструкции также были включены
указания , как заметить беспокойство и возбуждение и связанные
с ними поведения , в том числе неглубокое дыхание и перечисление
домашних забот, в качестве первого шага к управлению возбужде -
нием. Предоставление клиенту этих инструкций о том, как быть
осознанным в существующей ситуации , значительно повысило
способность клиента к сознательному участию во время следую-
щей сессии.
Пренебрежение обучением компонентам навыка

Клиницисты иногда предоставляют точную информацию о новом
навыке, но не могут научить клиентов его основным компонентам ,
предоставить достаточные инструкции о них или смоделировать эти
компоненты.
Например, клиницисты могут научить клиентов, как применять
радикальное принятие к событию или ситуации, но не как исполь-
зовать навык , чтобы справиться с эмоциональной реакцией на ситу -
ацию , или как принять то , что , если они хотят изменить ситуацию
или свою эмоциональную реакцию на нее, им нужно будет изменить
свое поведение. Этот тип проблемы, как правило , возникает потому,
что у терапевта недостаточно знаний о навыке или он недостаточно
валидирует трудности его приобретения. Например , один индиви-
дуальный терапевт неоднократно отказывался от моделирования
того как клиенты могут реализовать навыки межличностного об-
щения ДПТ, потому что признавал недостаточность своих знаний
о навыках ДПТ и опасался , что моделирование разоблачит его не-
вежество.
Клиницисты , которые узнают об осознанности только из руко-
водства по навыкам [ Linehan , 1993b ], кажется, менее склонны учить
клиентов, как замечать другие типы автоматического мышления.
Во многих случаях клиницисты просто давали клиентам инструк -
ции “ Заметить свои суждения и отпустить их ” , не предоставляя
инструкций о том, как это сделать. Таким образом , когда клиенты
пытаются отпустить мысли , они либо вообще не преуспевают, либо
мысль быстро возвращается , чтобы “ заполнить ментальную пусто-
ту ” . Решения , описанные выше для передачи неточной информации,
в равной степени применимы и к этой проблеме.
УКРЕПЛЕНИЕ НАВЫКОВ
Функция укрепления навыков состоит в том , чтобы повысить
вероятность использования клиентами определенных навыков и их
компетентность в выполнении этих навыков. Процедуры укрепления
навыков в ДПТ состоят из побуждения клиента к тренировкам на-

выка , подкрепления повышения мастерства клиентов в его выпол-
нении , обеспечения обратной связи относительно любых проблем
с тренировкой и обучением клиента тому, как улучшить реализацию
навыка. Бандура [ Bandura , 1971] предположил, что моделирование
принесет пользу, если терапевт участвует в практике клиента, а за-
тем формирует эту практику. Последующие исследования после -
довательно подтверждают это предположение. Тренеры навыков
и индивидуальные терапевты применяют процедуры укрепления
навыков каждый раз, они знакомят клиентов с новым навыком.
Тренеры навыков обычно повторяют эту процедуру для конкретно-
го навыка только тогда , когда обучают этому навыку снова в груп -
пе, за исключением навыков осознанности, которые они пытаются
укреплять еженедельно, начиная группу с упражнения на осознан -
ность. В отличие от этого индивидуальным терапевтам и тренерам
навыков , возможно, придется повторить процедуры несколько раз
для навыка, даже если клиенты уже приобрели базовые знания о на-
выке, но показывают плохую компетентность в его применении или
использует его реже, чем необходимо.
Поведенческая репетиция требует, чтобы клиенты практиковали
соответствующие компоненты навыка во время сессии. Например,
терапевт Джейн попросил , чтобы она повторяла вслух осознанные
мысли, которые у нее будут появляться в следующий раз , когда она
подумает “ Я всегда буду толстой ” . Чтобы практиковать действия,
противоположные необоснованному уровню вины и стыда , он за-
ставил Джейн практиковать поднятие головы и зрительный контакт
каждый раз, когда она отводила взгляд на сессии из -за неоправдан-
ной вины или стыда. Он также заставил Джейн снова представить
себя в ситуации , когда она подошла к туалету и отвернулась, а за -
тем поднять голову, сказав себе “ Стоп! ” В отличие от Джека ( его
стационарное лечение описано в главе 4 ) , его терапевт действовал
на примере ситуации , в которой необоснованный гнев заставил
Джека кричать на медсестру, которая сделала ему замечание из - за
плевка. Терапевт играл медсестру, а Джек играл себя, используя на-
вык противоположного действия. Джек тренировался сидеть, а не
приближаться к “ медсестре ” , и разжимать пальцы , а не сжимать их
в кулаки. Он также практиковал признание ответственности и из-

винения умеренным голосом , а не обвинение и осуждение громким
голосом. Сьюзан и ее терапевт также использовали ролевую игру,
когда Сьюзан нужно настаивать на том , чтобы незнакомец покинул
ее дом, для выработки навыков межличностного общения. При по-
вторении более сложных навыков клиентам часто нужно репети -
ровать компоненты навыка по отдельности. Например, Джек и его
терапевт сначала репетировали сидение и разжимание , а затем —
как говорить, принимая ответственность и извиняясь, прежде чем
объединить компоненты в ролевой игре. Как обсуждается в гла-
ве 4 , терапевты должны обеспечить для клиентов практику основ-
ных элементов навыков, а не просто их перечислить. Кроме того ,
как указано в главе 4 , индивидуальные терапевты должны тратить
больше времени с новыми клиентами на приобретение навыков и их
укрепление. По мере продвижения терапии у клиентов появляется
больше навыков в репертуаре и приходится меньше их повторять во
время сессии.
Клиенты должны в конечном счете получить подкрепление
для выполнения навыка в их естественной среде , чтобы поддер -
живать достаточно высокое положение навыка в иерархии пове -
денческих ответов. Однако клиницистам обычно нужно укреплять
навыки с помощью повторений уже в процессе обучения , чтобы
навык вообще появился в иерархии. Врачи - клиницисты обеспечи-
вают подкрепление как практики в целом , так и грамотной демон-
страции компонентов навыка в частности. Хотя тренеры групп на -
выков обычно не имеют достаточно времени , чтобы точно оценить,
какой тип ответа подкрепит каждого клиента , индивидуальные
терапевты могут максимизировать эффективность подкрепления
и своих ответов , уделяя время тому, чтобы оценить с клиентами ,
какие типы ответов терапевта могут усилить использование навы -
ков, а какие их наказать.
На раннем этапе лечения единственное , что могут подкреплять
ДПТ -терапевты, — это практика навыков , так как клиенты обычно
не находят репетицию по своей сути усиливающей и не имеют до-
статочной компетенции в навыке , чтобы навык немедленно имел
предполагаемый внутренний или внешний эффект. Когда клиенты
занимаются повторением навыков более последовательно и учатся

более грамотно их реализовывать, терапевты снижают интенсив-
ность подкрепления , оставляя его только в том , что касается ис -
пользования навыков во внешней среде. Более подробно ключевые
принципы подкрепления рассматриваются в главе 8.
В дополнение к использованию поведенческой репетиции в каче-
стве возможности для укрепления компетентной практики навыков
клиницисты используют репетицию для выявления и исправления
любых ошибок или упущений в общем понимании или конкретных
попытках клиента. Выявление ошибок и упущений требует, чтобы
терапевты оставались одинаково бдительными к вербальному и не-
вербальному поведению и замечали тонкие аспекты и того, и дру -
гого . Например , один терапевт заметил , что, когда его клиентка
практиковала радикальное принятие, она сказала: “ Я радикально
принимаю ситуацию, в которой нахожусь” , напрягая при этом че-
люсть и сжимая кулаки. Таким образом , она тренировала речевой
компонент поведения , соответствующий навыку, но ее невербальное
поведение указывало на обратное.
Во время первой ролевой игры Джека терапевт заметил, что, ког-
да Джек сидел в кресле, он наклонился вперед таким образом, чтобы
подготовиться к выпаду вперед, и когда он извинился, его губа дер-
нулась, как могло бы быть при рычании. Если терапевты замечают
упущение или ошибку, они предлагают поведенчески специфическую
обратную связь о проблеме и инструкции о том, как улучшить реа-
лизацию навыка. Например, терапевт описал напряженную челюсть
клиентки и сжатые кулаки и предположил, что клиентка может найти
радикальное принятие более эффективным, если изменит мышечное
напряжение. Затем терапевт предоставил конкретные инструкции ,
как использовать тело как часть навыка. Терапевт Джека смоделиро-
вал несколько способов сидеть в кресле, которые будут блокировать
“ выпад ” вперед. В идеале после обратной связи и коучинга терапевты
просят клиентов повторить навык еще раз. Джеку потребовалось три
ролевых проигрывания , прежде чем навык оказался достаточно под-
крепленным , чтобы у него появился шанс успешно реализовать его
в отделении. Терапевты часто могут повышать эффективность проце-
дуры укрепления навыков, прерывая репетиции клиентов, как только
замечают ошибку, особенно если они ранее предоставили обратную

связь и инструктаж относительно этой ошибки. Когда Джек бросился
вперед во время второго ролевого проигрывания , его терапевт пре-
кратил ролевую игру с некоторой похвалой, а затем попросил , чтобы
Джек просто практиковал разные способы сидения, которые блокиро-
вали бы выпад , прежде чем они вернулись к ролевому проигрыванию
в целом. Во время второго и третьего ролевого проигрывания, когда
Джек дергал губой, терапевт обеспечивал обратную связь, просто го-
воря “ Не дергай ” , что побудило Джека выполнить соответствующие
инструкции.
Такие прерывания блокируют потенциальную возможность под-
крепления ошибок, хотя терапевты должны проверить, что они не на-
казывают, пытаясь отрепетировать навык. Успешное предоставление
обратной связи и коучинг также требуют понимания , какой объем
обратной связи будет подавлять клиента или препятствовать ему.
В связи с процедурами укрепления навыков могут возникать
различные проблемы. Неспособность отрепетировать навыки во -
обще является самой значительной проблемой среди индивидуаль-
ных терапевтов, однако в тренинге навыков это происходит реже ,
поскольку в руководстве по навыкам М . Линехан [ Linehan, 1993b ,
2014 ] содержатся конкретные инструкции о том, когда и что репети -
ровать. Проблемное поведение , которое происходит в разных вари -
антах предоставления терапии , включает в себя недостаточно отре-
петированные навыки, подкрепление отказа клиентов от репетиций
или избегания репетиций, неспособность обеспечить необходимую
обратную связь и коучинг, а также ошибочную обратную связь
и упрощение навыка в момент осуществления коучинга. Многие из
решений , описанных в главе 4 для реализации решений , применимы
к проблемам укрепления навыков.
Неспособность заставить репетировать навыки

Клиницисты не всегда могут распознать , пропускают ли они не-
сколько раз поведенческую репетицию или принимают за практику
.
;020 5 Тренинг навыков 211
слишком поверхностную тренировку. Тренеры по навыкам имеют

преимущество, так как работают с ко - тренерами , которые могут
заметить проблему, которую пропустил другой тренер. Некоторые
индивидуальные терапевты и тренеры навыков определяют про-
блему сами , но другие замечают ее только после того, как консуль-
тационная команда прослушала запись или провела ролевую игру
с терапевтом. Аналогичным образом некоторые терапевты легко
выявляют причины проблемы , в то время как другим требуется
более структурированный анализ контролирующих переменных.
Как обсуждается в главе 4 , посвященной анализу решений, общие
причины включают плохое управление временем , убежденность
в том, что инсайт важнее действий, а также путаницу между описа-
нием , генерализацией навыка и его репетицией. Мысли и эмоции,
оправданные или необоснованные, часто препятствуют репетиции
навыков. Например, многие терапевты могут опасаться, что клиен-
ты откажутся, и терапевты не будут знать, как реагировать на ПТП
клиентов. Некоторые терапевты чувствуют затруднения, когда речь
идет о том , чтобы попросить клиентов сделать что-то трудное , и ис-
пытывают смущение во время ролевой игры.
В отдельных случаях клиницисты могут генерировать и внедрять
решения для проблем , связанных с репетицией навыков, практиче-
ски без консультаций с командой. Например, некоторые индиви-
дуальные терапевты сообщили , что выделение времени на работу
в качестве инструкторов навыков существенно помогает решать
различные проблемы . Терапевт, который не знает, как реагиро-
вать на отказы клиентов репетировать, может попросить команду
сыграть различные роли. В одном случае терапевт определила две
ключевые управляющие переменные, снижающие частоту поведен-
ческих репетиций, а именно — мысль о том , что “ репетиция не име-
ет значения , так как клиент все равно не использует навыки ” , и тот
факт, что ее клиент редко внедрял новые навыки. Для мысли она
попробовала когнитивную реструктуризацию, а также осознанное
смещение фокуса внимания с этой мысли на участие в поведенче-
ской репетиции. В этом случае осознанность оказалась более эф-
фективной , поскольку когнитивная реструктуризация отвлекала ее
от продолжения репетиции. В связи с отсутствием подкрепления она
обратилась к команде за консультацией по поводу того, как повы -

сить использование навыков клиентом. Команда провела консуль -
тацию , но ожидала , что использование навыков будет улучшаться
медленно, поэтому предложила терапевту также сосредоточиться
на другом немедленном подкреплении для репетиций с клиентом.
Терапевт обнаружила , что оценка ее собственной работы с точки
зрения ее приверженности лечению , а не частоты использования
навыков клиентом, значительно увеличила подкрепление для даль-
нейших репетиций.
В некоторых случаях врачам - клиницистам может потребовать-
ся дополнительная консультация со стороны команды для выяв -
ления управляющих переменных , приводящих к проблеме с при -
менением навыков , или дополнительная помощь в реализации
соответствующих решений. В одном случае команда первона -
чально определила убеждения , связанные со снижением частоты
репетиций навыков, как основную причину, по которой терапевт
редко просил клиентов репетировать. Они попытались использо-
вать когнитивную реструктуризацию, представляя соответствую-
щие данные , а также предлагая осознавать мешающие убеждения.
Когда поведение терапевта не улучшилось, новый анализ пробле -
мы показал , что терапевт обычно “ чувствовал усталость ” во время
сеансов и хотел уменьшить свои усилия и что функция убеждений
заключалась в том , чтобы оправдать уменьшение усилий. Затем
команда сосредоточила свой анализ решения на “ усталости ” и по -
заботилась об обусловливающем управлении для проведения по-
следовательной терапии против уменьшения усилий . В другом
случае терапевт знала , что смущение мешает ей участвовать в ро -
левом проигрывании в любом терапевтическом контексте и что это
мешает как ее моделированию, так и репетиции межличностных
навыков с клиентом. Она решила попробовать противоположные
действия , попросив консультационную команду “ требовать” от нее
еженедельного проведения межличностных ролевых игр. Во время
этих ролевых игр команда выявила несколько связанных со сму -
щением поведений, включая нерешительность , с которой терапевт
просила “ клиента ” репетировать, ее позу во время репетиций и ее
обширную и чрезмерную похвалу “ клиента ” в конце. Со временем ,
однако, частота ролевых проигрываний во время сеансов не уве-

личилась , а ее смущение не уменьшилось. Анализ , проведенный
командой , показал , что, хотя терапевт явно действовала противо-
положно, скрытно она поддерживала несколько связанных со сму -
щением мыслей , особенно хронические негативные самооценки.
Ее смущение уменьшилось только после того, как терапевт отнес-
лась к этим мыслям осознанно.
Подкрепление отказов клиентов от репетиций

Некоторые терапевты последовательно пытаются проводить по-
веденческую репетицию во время сессии , но затем подкрепляют
клиентов , отказываясь от репетиции или иным образом ее избегая.
Такое подкрепление может быть результатом молчаливого сговора
терапевтов с клиентами из - за собственных мотивационных про-
блем терапевтов, и для него применяются ранее обсуждавшиеся
стратегии для мотивационных переменных. Также у терапевтов
может быть дефицит навыков в более стратегических ответах.
В этих случаях терапевты должны изучать и применять те же типы
стратегий решения проблем , что и для любого другого ПТП кли -
ента. Часто достаточно просто кратко напомнить клиентам об их
целях и связать эти цели непосредственно с практикой навыков.
Точно так же , уточняя другие обусловливающие последствия от -
каза , можно уменьшить избегание. Например, после того как Рита
и ее терапевт обсудили , какие межличностные навыки использо-
вать вместо того , чтобы угрожать психиатру ( см. врезку 4.1 в гла-
ве 4 ), Рита первоначально отказалась от репетиции навыка. Затем
ее терапевт подчеркнул , что репетиция навыков во время сессии ,
вероятно, повысит способность Риты использовать их позже с пси -
хиатром и , следовательно, достичь своих межличностных целей ,
а именно — чтобы психиатр “ понял ” ее и не выписал из стацио-
нара . Терапевт также пояснил , что продолжающийся отказ Риты
уменьшит ее собственную мотивацию , чтобы научиться управлять
ее отношениями с психиатром . Тогда Рита согласилась репетиро-
вать , хотя и неохотно. В других случаях клиенты перестанут отка-
зываться , если их терапевты обучат их тому, как уменьшать или
терпеть любые эмоции , контролирующие отказ.
Если такие краткие вмешательства невозможны , то терапевт

будет продвигаться к проведению краткого, но более структури-
рованного ЦА факторов , приводящих к отказу. В случае Джанни,
стационарной пациентки с анорексией , консультационная коман-
да заметила , слушая запись сессии , что терапевт всегда сразу же
переходил к другому решению, если просил Джанни репетировать
решение, а Джанни отказывалась. Терапевт объяснил , что в ответ
на отказы от предыдущих репетиций он связал репетицию с це-
лями Джанни и разъяснил преимущества репетиций и затраты
на то, чтобы не репетировать , но Джанни всегда продолжала от -
казываться .
Команда подчеркнула , что терапевт только пытался “ уговорить
клиента ” репетировать и никогда не анализировал , почему Джанни
отказывалась. Во время следующего сеанса индивидуальной тера-
пии, когда Джанни отказалась репетировать упражнение, в котором
нужно было описать свое тело мысленно и безоценочно, терапевт
провел краткий анализ отказа . Он обнаружил, что после просьбы
Джанни сосредоточилась на своем теле и сразу же испытала силь-
ное физическое отвращение. Затем она подумала, что терапевт “ Не
должен просить меня делать это. Он знает, что это заставит меня
почувствовать тошноту ” , и испытала всплеск гнева , который привел
к снижению отвращения и отказу репетировать. Затем отвращение
еще уменьшилось, и Джанни рассказала, что в прошлом , когда те-
рапевт переставал просить о репетиции , гнев также рассеивался.
После этого анализа терапевт валидировал нежелание Джанни ,
особенно потому, что просьба практиковать упражнение вызвала
такие тревожные эмоции, и потому, что отказ ранее был подкреплен
как уменьшением эмоционального дистресса, так и прекращением
просьб терапевта репетировать навык. Затем они согласились со-
средоточиться на работе с отвращением , поскольку гнев казался
вторичной эмоцией, функция которой была в том, чтобы облегчить
избегание отвращения.
Джанни охотно репетировала различные аспекты противопо -
ложного действия , чтобы уменьшить отвращение , в том числе дви -
гаясь вперед , а не прижимаясь к стулу, глядя вперед , а не отводя
взгляд , открывая глаза вместо того , чтобы щуриться , расслабляя
нос , а не сморщивая его , и легко улыбаясь вместо того , чтобы напря-

гать верхнюю губу. Джанни также репетировала радикальное при -
нятие того, что испытывает некоторое отвращение. С некоторым
колебанием терапевт затем попросил Джанни снова репетировать,
описывая свое тело осознанно, и Джанни согласилась , используя
противоположные действия , чтобы свести к минимуму отвраще -
ние , которое первоначально вызвала репетиция. Это возвращение
к первоначальной просьбе, которая вызвала отказ, имело большое
значение для лечения ПТП . Без этого анализ отказа от репетиций
мог бы послужить дальнейшему уклонению от необходимой тре -
нировки. Другими словами , терапевт использовал процедуры об -
условливающего управления для борьбы с избеганием репетиции.
Пренебрежение обратной связью и коучингом

Клиницисты , успешно добивающиеся поведенческой репети -
ции , все еще могут свести к минимуму влияние репетиции , если не
смогут обеспечить необходимую корректирующую обратную связь
и коучинг. Тренеры навыков кажутся такими же уязвимыми к этой
проблеме , как и индивидуальные терапевты . Некоторые терапевты
не замечают соответствующих ошибок и упущений либо потому,
что не научились навыку достаточно хорошо, чтобы определить
такие проблемы , либо потому, что стали неосознанными во время
сессии.
Чтобы устранить первую причину, терапевтам может потребо-
ваться более глубокое обучение навыкам ( например , чтение книг
и просмотр видео ) или большее количество отзывов от команды
о записях сеансов и больше ролевых игр с консультационной ко -
мандой. В том , что касается тренеров навыков , также может помочь,
если ко - тренер заметит проблему и обратит на нее внимание. Для
того чтобы справиться с дефицитом внимания, терапевты могут ну-
ждаться в большем количестве практики осознанности , связанной
с отвлечением во время сессии , или в лучшей физической заботе
для повышения осознанности ( например , достаточный сон, физи-
ческие упражнения до сессий и свежий воздух во время сессий ).
Другие терапевты замечают ошибки и упущения , но не исправляют
их либо потому, что не научились достаточно хорошо обеспечивать
обратную связь или коучинг, или потому, что какие- то мысли или
эмоции этому мешают. Ролевые игры с консультационной командой
о том, как дать обратную связь, и коучинг могут помочь эффективно
устранить этот дефицит навыков. Убеждения, которые препятству-
ют предоставлению обратной связи и коучинга , включают уверен-
ность в том , что клиницисты не должны инвалидировать клиентов,
что клиенты должны любить их и что обратная связь может нака-
зать клиентов, которые затем будут избегать дальнейшей практики.
Эмоции, которые препятствуют обратной связи , включают страхи
о том , что клиенты будут сердиться, а терапевты будут испытывать
чувство вины за то, что “ толкают ” клиентов. Решения для любого
конкретного терапевта зависят от конкретных мыслей и эмоций,
контролирующих поведение терапевта.
Наблюдая за записью сеанса, клиницисты из ДПТ-команды Риты
заметили, что ее терапевт не смог обеспечить обратную связь и ко-
учинг репетиции навыков межличностной эффективности Риты.
В частности , терапевт не формировал тон голоса Риты и ее позу,
которые передавали ее гнев . Неспособность изменить это поведе-
ние снизила эффективность применения навыков Риты в отделе-
нии стационара. Терапевт Риты заметил проблемы с тоном голоса
и осанкой, но страх и связанные с ним убеждения помешали ей вы -
делить их. Анализируя свою неспособность формировать поведение
Риты , терапевт понял , что сделал потенциально неточные предпо-
ложения о поведении. Поскольку Рита ранее вообще отказывалась
от ролевой игры, терапевт автоматически предположил , что любая
корректирующая обратная связь накажет готовность Риты на этой
сессии к ролевой игре. Команда предложила терапевту изучить до-
казательства этого предположения , обсудив его с Ритой. Они также
предложили способы, которыми терапевт мог бы свести к миниму -
му любые последствия наказания и сбалансировать их с большим
подкреплением. Терапевт также признал , что опасался, что любое
формирование навыков подтолкнет Риту к дальнейшим жалобам
на нее. Поскольку поведение Риты в прошлом оправдывало этот
страх , команда сначала валидировала страх как устно, так и путем
решения проблем , связанных с тем , как свести к минимуму веро -
ятность жалоб и устранить любые угрозы, которые бывали раньше.
Команда также помогла терапевту отрепетировать противополож -

ные действия , так как интенсивность страха достигла неоправдан -
ных уровней.
Наконец терапевт в ролевом проигрывании отработал эффектив -
ную обратную связь с Ритой о проблемах с позой и тоном голоса,
используя при этом валидацию сложности задачи для Риты и под-
крепление ее усилий.
Предоставление неточной или неполной

обратной связи и коучинга
Клиницисты , дающие корректирующую обратную связь и коу -
чинг, иногда делают это с ошибками или упрощенно. Например,
в некоторых случаях, когда клиенты репетировали , мысленно
описывая свое внутреннее состояние и отвращение ( например ,
“ Я ненавижу своего бывшего мужа ” ) , их терапевты “ исправили ”
их ошибочно , назвав суждение оценочным . Когда клиенты ре -
петируют “ за ” и “ против ” , некоторые терапевты позволяют им
просто читать ряд последствий с таким малым включением или
эмоцией , как при чтении списка покупок. Несмотря на точность ,
такое чтение часто сводит к минимуму влияние навыка. Наиболее
распространенные причины этих проблем включают в себя те же
причины , по которым клиницисты предоставляют неточную или
неполную информацию во время приобретения навыков, а имен -
но — недостаточное знание навыков и инвалидацию сложности
тренировки навыка. К счастью , те же решения применимы и в
этом случае. Кроме того, некоторые клиницисты не развили спо-
собность тренировать , хотя приобрели точные знания о навыках.
Коучинг требует замечать ошибки и упущения , выделяя их таким
образом , чтобы поддерживать вовлеченность клиента , предостав-
ляя конкретные инструкции , моделируя приобретение навыков и ,
наконец , мотивируя клиента снова отрепетировать навык и , воз -
можно, повторить весь процесс еще раз. Однако терапевты могут
развивать эту способность, просматривая обучающие видеороли-
ки , используя ролевые игры с консультационной командой и мно-
го практикуя с клиентами .
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ НАВЫКОВ
Процедуры генерализации навыков помогают клиентам нау -
читься использовать навыки , приобретенные в ходе лечения , в их
повседневной жизни. Клиенты ведут себя иногда умело во время
сессии, но в других условиях могут возникать трудности. Другие
люди затем обвиняют клиентов в том, что они “ просто не хотят ” ве-
сти себя умело, в то время как клиенты “ хотят ” вести себя умело,
но не научились генерализовать навыки в разных контекстах. Два
вида процедур используются для максимальной генерализации на-
выков в различных контекстах , с которыми сталкиваются клиенты.
Генерализация стимула включает в себя выявление возможностей
практиковать один навык в различных контекстах , в то время как
генерализация ответа включает в себя обучение клиентов , как выби-
рать и комбинировать различные варианты навыков в одном и том
же контексте.
К тому же , чтобы убедиться , что клиенты имеют возможность
реализовать ряд навыков для целого ряда контекстов , терапевты
должны следить и за обусловливающими последствиями реализа-
ции. Терапевты включают процедуры генерализации , когда и тера -
певт, и клиент оба готовятся к реализации навыков , а затем пересма-
тривают их.
Усиление генерализации стимулов

Для усиления генерализации стимулов терапевты выявляют со-
ответствующие внешние и внутренние контексты и поощряют кли-
ентов практиковать навыки в этих условиях. В идеале эти условия
будут различаться , как в том , что касается стимулов, так и в том,
что касается обусловливающих последствий, чтобы в обоих случаях
определить, насколько хорошо навыки генерализованы. Руководство
по обучению навыкам [ Linehan , 1993b , 2014 ] содержит еженедельные
домашние задания для клиентов, которые затем надо пересмотреть
на следующей неделе. Чтобы повысить вероятность того, что кли-
ент может успешно выполнить домашнее задание, тренеры навыков
направляют выбор клиентов относительно простых или более слож-

ных контекстов для этих заданий. Индивидуальные терапевты также
задают домашние задания, но основывают их на собственных знани-
ях о недостатках навыков каждого клиента. Индивидуальные тера-
певты могут также “ выйти в поле ” , чтобы провести подкрепление
навыков в местах , где клиенты будут их использовать. Например,
во время претерапевтической стадии клиенты , которые ожидают,
что тревога может препятствовать их посещению группы тренинга
навыков , часто получают выгоду от репетиции навыков управления
тревогой в группе тренинга навыков, а не в кабинете у терапевта.
Тренеры навыков обеспечивают коучинг в то время, когда клиенты
все еще находятся в их естественной среде.
Соответствующие внешние среды для генерализации стимулов
включают как физические, так и межличностные среды ; например,
исследование показало связь между жаркой погодой и агрессией
[ Anderson , 1989 ]. Ночное время чаще , чем дневное, представляет
собой набор различных раздражителей. Некоторые клиенты испы-
тывают больше стресса в шумных условиях , чем в тишине. Что каса-
ется межличностных контекстов , мультимодальный характер ДПТ
сразу же предоставляет несколько контекстов, в которых можно
практиковать навыки. Клиенты реализуют навыки, приобретенные
и укрепленные в группе тренинга навыков , с их индивидуальным
терапевтом . В соглашении о консультационной команде , кото-
рое называется “ соглашение о согласованности ” [ Linehan , 1993а ],
прямо говорится , что единодушия в ответах , методах или стилях
терапевтов не требуется . Это соглашение действует главным обра-
зом для усиления генерализации. Таким образом, терапевты могут
использовать различные методы для обучения навыкам, выражать
контрастные уровни провокативности, иметь разные уровни интен-
сивности подкрепления или требовать различного межличностного
поведения , прежде чем обеспечить подкрепление.
Врачи - клиницисты ДПТ могут обеспечить корректирующую
обратную связь и коучинг для клиентов, если это необходимо, соз -
давая тем самым оптимальную среду для клиентов, чтобы экспери -
ментировать с реализацией навыков. Многие клиенты ДПТ также
подвергаются лечению, отличному от ДПТ ( например, ходят на
консультации к психиатру или социальному работнику ) , обеспе -

чивающие дополнительные контексты , в которых клиент может
практиковать навыки. В первую очередь , однако, терапевты сосре-
доточены на оказании помощи клиентам в генерализации навыков
в семейных и других социальных контекстах.
В то время как вариации во внешнем контексте предоставляют
многочисленные возможности для генерализации , часто наиболее
существенные проблемы для клиентов возникают из-за значитель-
ных колебаний их внутренней психологической и физиологической
среды. Навыки, эффективные в одном внутреннем состоянии , могут
полностью испариться в другом! Например , исследование самокон-
троля [ Claillot & Baumeister, 2007] продемонстрировало, что низкий
уровень глюкозы является предиктором плохого функционирования,
эмоциональной регуляции и управления импульсами . Эмоции, аф-
фективные расстройства, слуховые галлюцинации и недостаток сна
могут в равной степени снизить способность к выполнению навыков.
Для того чтобы помочь клиентам перейти от укрепления навыков во
время сессии к их генерализации вне сессии , терапевты пытаются
предвидеть внутренние состояния , в которых клиент будет исполь-
зовать навыки, и включать их в репетиции. Например, гнев Риты во
время сессии препятствовал терапевту в оказании помощи в укрепле-
нии навыков межличностного общения Риты, при этом наличие этого
гнева также создало более “ реалистичную” среду. В качестве альтер-
нативы может быть достаточно просто попросить клиентов предста-
вить определенную эмоцию или другое внутреннее состояние.
Для обеспечения того , чтобы клиенты не забывали практико -
вать навык во всех соответствующих контекстах, иногда необхо-
димо, чтобы терапевт помог клиенту создать ассоциации между
стимулом в контексте и навыком или добавить соответствующий
стимул к контексту. Например, Джейн нужно практиковать осоз -
нанность и использовать серфинг желаний при одевании. Ее те -
рапевт предложил , чтобы она неоднократно подходила к своему
шкафу и смотрела на него , думая об этих навыках , чтобы сформи-
ровать ассоциацию: когда она видит шкаф, у нее возникает побу -
ждение практиковать навыки. Ее терапевт также предложил , что -
бы она прикрепила надпись “ Осознанность ” к дверце шкафа , пока
не сложилась ассоциация. Позже они применили аналогичный на-

бор стратегий в ванной комнате. Кроме того, терапевт Джейн дал
ей домашнее задание , которое потребовало от нее практиковать
каждую стандартную задачу в ванной . Терапевт Сьюзан поднял
палец и произнес единственную инструкцию: “ Будь осознанной!” ,
когда Сьюзан сказала что - то оценочное. Хотя это функционирова-
ло в первую очередь как укрепление навыков, Сьюзан сообщила,
что после нескольких недель такого укрепления, когда у нее воз -
никали определенные оценочные мысли вне сеанса , воспомина -
ния о терапевте вспыхивала в ее разуме. Терапевт Сьюзан также
рекомендовал ей использовать заметки или знаки в критических
местах, например в ее вечерней сумочке.
Усиление генерализации ответов

Генерализация ответов учитывает тот факт, что не все навыки ра-
ботают во всех контекстах и что в большинстве ситуаций требуется
несколько навыков. Это — реальность, особенно для сложных кли -
ентов , которые нуждаются в такой терапии , как ДПТ. Процедуры
генерализации ответов направлены на обеспечение широкого на -
бора навыков гибкого реагирования в различных контекстах и воз-
можность комбинировать эти варианты в любой конкретной ситу -
ации. Первое учебное пособие тренинга навыков [ Linehan , 1993b ],
например, содержит 176 способов усиления положительных эмо -
ций от приятного события. В нем определено несколько общих
вариантов преодоления кризисов, включая самоподдержку. Затем
в нем предлагается несколько способов реализации самоподдерж-
ки , так как не всем нравится лосьон , а принятие ванны с пеной
на работе , вероятно , вызовет еще один кризис. Индивидуальные
терапевты способствуют генерализации ответов, когда валидиру -
ют то , что клиенты знают несколько навыков для одной управля-
ющей переменной. Например, чтобы уменьшить эмоции, клиенты
учатся с помощью навыков менять свою физиологию, переориен-
тировать свое внимание и действовать вопреки эмоциональным
побуждениям. Чтобы уменьшить физиологическое возбуждение
для “ горячих ” эмоций, Джейн научилась погружать лицо в холод-
ную воду [ Linehan, 2014 ], изменять дыхание и расслаблять мышцы.
Холодная вода оказалась наиболее эффективной , но применима

в немногих контекстах . Клиентам нужны навыки, чтобы помочь им
немедленно изменять аспекты ситуации и навыки , которые помо-
гут им предотвратить повторение ситуации. Терапевты стараются
обеспечить , чтобы клиенты развивали различные навыки для раз-
личных типов звеньев в цепочке , например, как в анализах реше-
ний Джейн и Сьюзан ( см. врезки 4.2 и 4.3 соответственно в гла-
ве 4 ). Терапевты также обучают клиентов принципам , которые они
используют для создания решений для клиентов, в том числе тому,
как сопоставлять связи с решениями ( см. главу 4 ) и как упорядо-
чивать решения. Например , интенсивные эмоции часто требуют
изменения физиологического возбуждения или переориентации
внимания , чтобы снизить их интенсивность , прежде чем клиенты
смогут эффективно использовать навыки , требующие большего
когнитивного потенциала . Межличностный успех часто требу -
ет реализации навыков “ Друг ” до того, как использовать навыки
“ Проси так ”. Терапевты также должны настороженно относиться
к клиентам , использующим только ограниченный набор навыков,
особенно навыков переживания кризисных ситуаций или других
краткосрочных решений , когда лучше соответствовали бы другие
навыки. Со временем терапевты и тренеры по навыкам уменьшают
генерирование решений и требуют от клиента большего количе-
ства самостоятельных решений.
Случай Джейн дает пример сложности навыков , часто необхо-
димых для достижения одной цели. Когда Джейн сказала тера -
певту, что “ чувствовала себя напряженной ” из-за того, что ее мать
всегда “ наблюдает за ней ” , и что это “ сделало ее слишком застен-
чивой ” , что мешает применять многие из ее ДПТ- навыков , она и ее
терапевт начали репетировать навык “ Проси так ” , с помощью ко-
торого можно было бы попросить мать оставлять ее в одиночестве
для тренировки навыков. После нескольких сеансов Джейн сооб-
щила , что ее мать по- прежнему не оставляет ее одну, оправдывая
это тем, что побуждения Джейн к самоповреждению означают, что
оставлять ее без присмотра “ не будет хорошей идеей ”. Джейн и ее
терапевт пригласили ее мать на следующий сеанс, чтобы объяснить
стратегию. Во время этого обсуждения терапевт попросил , чтобы
.
;020 5 Тренинг навыков 223
Джейн потренировалась просить мать дать ей время в одиноче -

стве для тренировки навыков. Хотя содержание того, что сказала
Джейн , указывало на некоторую силу межличностных навыков,
то , как она сказала, указывало на значительную слабость. Терапевт
заметил , что Джейн спросила робким голосом , опустив голову
и слегка отвернувшись. Она дышала быстрее и казалась очень эмо-
циональной. Когда ее спросили , Джейн сообщила , что чувствует
смущение и страх. Ее мать сообщила , что такое поведение имело
место и дома и усилило ее беспокойство по поводу Джейн. Сначала
терапевт сосредоточился на том , чтобы помочь Джейн справить -
ся с эмоциями , в частности используя изменение темпа дыхания
для страха, изменение позы для смущения и повышение тона
голоса — и для страха , и для смущения. Эти навыки сделали Джейн
более уверенной в себе. Они также включили дополнительные
межличностные навыки , чтобы валидировать беспокойство мате-
ри и обсудить решение, которое помогло бы справиться с ее про-
блемами . После нескольких ролевых игр с матерью навыки Джейн
улучшились, и мать согласилась дать ей время , чтобы тренировать
навыки в одиночестве. Мать также сообщила , что она и сама почув -
ствовала себя менее тревожной.
Последствия использования навыка определяют, насколько ге-
нерализован этот навык и насколько у клиента есть способность
его использовать. Если внутренняя и внешняя среда клиента не
подкрепляет навык , навык гаснет. Клиенты часто живут в средах,
которые усиливают неадаптивное поведение и наказывают умелое
поведение. Это в равной степени относится к внутренней и внешней
среде. Например, большинство клиентов легко приобретают умение
успокаивать себя , но использование навыка часто наказывается их
осуждающими мыслями , такими как “ Я не заслуживаю заботиться
о себе ” или “ Я — эгоист ” , и последствиями в виде вины или стыда.
Когда Джек начал лучше регулировать свои эмоции и использовать
больше навыков межличностного общения , некоторые новые со-
трудники , не ориентированные в ДПТ, выразили озабоченность тем,
что он что- то скрывает или пытается ими манипулировать. Тогда
Джек стал использовать менее умелое поведение в присутствии
этих сотрудников.
Ошибочные ожидания относительно навыка могут привести

к угасанию, а не к укреплению навыка. Хотя клиницисты обучают
клиентов, чего ожидать во время процедур приобретения навыков,
у клиентов все еще могут быть неточные предположения. Клиенты
могут ожидать, что одного навыка будет достаточно, когда ситуа-
ция требует нескольких. Некоторые клиенты ожидают, что только
после приобретения базовых навыков и укрепления приобретенных
могут произойти значительные изменения у них и у других людей
в их среде. Например, клиенты, приступившие к лечению и стремя-
щиеся улучшить свои межличностные отношения , могут решить
сразу после нескольких занятий по межличностной эффективности
попытаться найти решения для крупных долгосрочных семейных
проблем. Хотя решение таких проблем потребует компетентности
в межличностных навыках , немногие клиенты имеют достаточную
компетентность на ранних этапах лечения, и такие ситуации требу-
ют больше чем просто межличностных навыков. Успешное планиро-
вание в целях генерализации и последующего анализа тренировок
часто требует оценки и сдерживания ожиданий клиентов в отноше-
нии вероятных результатов.
Для изучения новых навыков неизбежно необходимо много рабо-
тать, и есть большой риск недостаточного подкрепления , пока кли-
енты не достигнут некоторого уровня. Например, противоположное
действие может значительно уменьшить интенсивность эмоции , но
оно включает в себя несколько компонентов навыка, в том числе
правильную идентификацию эмоции, идентификацию нескольких
действий , связанных с эмоцией ( включая когнитивное поведение ) ,
и создание противоположного действия для каждого поведения ,
а затем — реализацию противоположного действия. Неудивительно,
что клиенты могут не испытывать значительных изменений в сво-
их эмоциях , первоначально изучая навык. Таким образом, клиенты,
как правило, нуждаются в валидации относительной сложности
обучения и других видов подкрепления от терапевтов, чтобы моти-
вировать их на этапе обучения . По иронии судьбы ограниченный ,
но надежный успех с одним навыком или набором навыков может
привести к чрезмерному его использованию и снижению генерали-
зации других навыков. Это , как правило, возникает, если в группе
тренинга навыков учат навыку, уже хорошо зарекомендовавшему

себя в репертуаре клиента, или если клиент узнает новый навык ,
который надежно дает немедленные результаты без особых усилий.
Использование отвлечения клиентами является типичным приме-
ром. Поскольку многие клиенты очень успешны в отвлечении , они
становятся зависимыми от него ( чтобы немедленно уменьшать свой
дистресс ). Проблема возникает, когда отвлечение внимания ста-
новится настолько подкрепленным навыком, что у клиентов мало
мотивации для реализации других навыков , которые требуют боль-
шего обучения , усилий или терпения , но дают лучшие результаты
в долгосрочной перспективе.
Оптимизация последствий использования навыков

Процедуры генерализации навыков также пытаются оптимизи-
ровать последствия использования навыков. Процедуры генера-
лизации стимулов позволяют терапевтам оценивать последствия
использования навыков в различных контекстах и определять
наиболее подкрепляющие условия. Например, Джек и его терапевт
определили , какие сотрудники будут подкреплять умелые прось -
бы Джека о помощи в решении проблем, а какие, вероятно, погасят
поведение. Процедуры генерализации ответов включают обучение
клиентов тому, как адаптировать или комбинировать свои навыки,
чтобы максимизировать подкрепление и минимизировать угасание
или наказание, как в примере с матерью Джейн. В некоторых случаях
включение навыка, который повышает внимание ко всему спектру
существующих обусловливающих последствий для использования
других навыков, повышает вероятность реализации этих навыков.
Например, Сьюзан обладала навыками межличностного общения,
чтобы сказать “ нет” мужчине в баре, но больше внимания уделяла
немедленному подкреплению (чувству радости ), чтобы сказать “да ” ,
чем негативным долгосрочным последствиям. Она никогда не дума-
ла , что сказать “ нет ” также может иметь свое положительное подкре-
пление. Чтобы устранить этот дисбаланс , ее терапевт помог Сьюзан
рассмотреть плюсы и минусы, сказать “ нет ” или “да ” . Они следили
за немедленными ( например, “ да ” вызывает радость), промежуточ-
ными ( например, “ да ” приводит к стыду и вине ) и долгосрочными
последствиями ( например, “да ” рискует потерять отношения с пар-

нем и вызвать суицидальные побуждения, “ нет ” достигает цели пре-
кращения промискуитета и может вызвать чувство удовлетворения
от того , что справилась с задачей ). Такое внимание к более широко-
му спектру последствий немедленно сместило мотивацию Сьюзан
сказать “ нет ”. Чтобы увеличить вероятность того, что Сьюзан будет
использовать плюсы и минусы вне сессии , она положила список
в чехол телефона, чтобы просматривать его перед посещением баров
и даже в барах.
Случай Макса иллюстрирует, как терапевты поощряют использо-
вание навыков в разных контекстах , следят за обусловливающими
последствиями и добавляют новые навыки и среду для максималь-
ного подкрепления. Хотя в процессе терапии Макс продолжал злоу-
потреблять психоактивными веществами , что обычно происходило,
когда он видел своих друзей , которые использовали наркотики , при
этом они агрессивно подталкивали его к употреблению. Поскольку
межличностные навыки Макса с его терапевтом и семьей улуч -
шились , его терапевт предложил практиковать некоторые навыки
“ Проси так ” с теми друзьями , которые продавали наркотики. Макс
бросил испепеляющий взгляд и сказал, что, хотя он попробовал эти
“ странные ” навыки с “ обычными людьми ” , такими как его родители
и школьные учителя , он просто не думал , что они будут работать
с наркоторговцами. Вместо того чтобы отмахнуться от этого, тера-
певт попросил Макса сыграть роль друга- наркоторговца, в то время
как терапевт взял на себя роль Макса , чтобы он мог понять , с чем он
“был не согласен ”.
После нескольких исследований различных сценариев они решили
использовать некоторую разумную ложь о его лекарствах, подразуме-
вая, что ему не нужно принимать незаконные наркотики, когда его
законные работают так хорошо. Они решили , что это наряду с веж-
ливостью, валидацией и легкой манерой общения и без извинений
могут сработать лучше всего. Терапевт работал над своими навыка-
ми, чтобы выдать себя за подозрительного, агрессивного наркотор-
говца и помочь Максу практиковать эту стратегию, и был обрадован,
когда Макс похвалил его недавно отработанные навыки. Хотя Макс
успешно реализовал свои новые навыки межличностного общения
с друзьями, в конце концов он решил, что ему нужны новые друзья,

которые подкрепят более широкий диапазон умелого поведения,
и его терапевт затем помог ему в достижении этой новой цели.
Пренебрежение генерализацией
Одни терапевты редко занимаются генерализацией вообще, в то
время как другие занимаются одними аспектами, но упускают дру -
гие. Эти проблемы могут возникнуть, если терапевты не знают, как
применять процедуры генерализации, но чаще возникают, если те-
рапевты считают, что генерализация будет происходить через пси-
хологический осмос, т.е. автоматически, без планирования или уси-
лий. Когда клиенты не используют навыки вне сеанса, эти терапев-
ты склонны предполагать , что “ они сопротивляются ” или “они не
хотят меняться ”. С одними терапевтами проблема быстро решается
путем когнитивной модификации в виде дидактической информа-
ции о генерализации и клинических примеров причин, по которым
клиенты не используют навыки. Другим терапевтам может потре-
боваться консультационная команда, чтобы подчеркнуть повторя -
ющиеся случаи в течение длительного периода. Третьи терапевты
также нуждаются в некотором управлении обусловливающими
последствиями , с помощью которого они узнают не только о том ,
насколько их предположение неверно, но и о том , насколько отри-
цательно это влияет на лечение клиента.
Например, один терапевт в стационаре оставался привязанным
к гипотезе “ осмоса ” , пока не вернулся однажды из длительного от-
пуска и не увидел, насколько чаще его клиенты использовали на-
выки после работы с другим терапевтом ДПТ, который занимался
генерализацией.
Отсутствие проверки, что клиенты обладают

достаточным набором навыков
Конкретные аспекты генерализации , которые терапевты мо-
гут пропустить , включают в себя обеспечение того , чтобы кли -
енты знали , как реализовать ряд навыков , обучение клиентов
распознавать , когда использовать какие навыки , и внимание к по -

следствиям внедрения навыков. Ошибки терапевта в отношении
клиентов , которые не имеют достаточного диапазона навыков
для генерализации , включают в себя отсутствие проверки , когда
клиенты используют только ограниченный диапазон навыков ,
автоматически предполагая , что клиенты грамотно реализовали
навыки, и отсутствие домашних заданий для навыков, которые не
были генерализованы.
Просмотр части дневниковой карточки , посвященной использо-
ванию навыков, является эффективным способом проверить любые
модели ограниченного использования навыков. Пренебрежение це-
лым модулем навыков, таким как навыки регуляции эмоций , кажет-
ся очевидным на дневниковой карте, в то время как с другими спо-
собами поведения может быть все в порядке. Например, некоторые
клиенты внедряют навыки по всем модулям , но пренебрегают все-
ми навыками , связанными с заботой о себе, такими как увеличение
положительных эмоций , навыки “ Забота ” , навыки самоподдержки
и навыки “ Честь ” . Хотя терапевты также следят за способами по -
ведения во время анализа поведенческих мишеней , в консультаци-
онной команде можно обнаружить те, которые терапевт пропустил,
просмотрев письменные ЦА и анализы решений друг у друга. Затем
терапевты будут оценивать, является ли ограничение использова-
ния навыков клиентом результатом отсутствия сигналов для их
использования , дефицита навыков или проблемных обусловлива-
ющих последствий.
Неспособность оценить , насколько компетентно клиенты ре -
ализовали навыки , кажется наиболее очевидной , когда терапевт
автоматически принимает заявление клиента о том , что навык “ не
работал ” . Навык может не работать для клиента, но оценка того ,
что клиент на самом деле сказал или сделал , часто показывает
недостатки в реализации . Например , клиенты могут сказать , что
мудрый разум не работал , когда они использовали только рацио-
нальный разум, или что противоположные действия для страха не
работали , когда они подавляли позывы бежать, но поддерживали
катастрофическое мышление , напряженную осанку и выражение
лица. Прослушивание записей во время консультационных встреч
может помочь определить , смог ли терапевт оценить компетент -

ность клиента. Команда может также определить причины ошиб-
ки терапевта ( например, неуверенность в эффективности навыков ,
недостаток опыта в том , как клиенты могут неправильно понять
навыки , боязнь инвалидировать клиента и незнание , как оценить
компетентность ) , а затем помочь терапевту генерировать и вне -
дрять соответствующие решения.
Некоторые терапевты выделяют и исправляют недостатки навы-
ков клиентов во время сессии , но затем не дают соответствующих
домашних заданий. Например , одна терапевт пожаловалась кон -
сультационной команде , что каждую неделю она замечала оценоч -
ные мысли клиента как во время сессии , так и в цепных анализах
клиента и тренировала его в том, как применять навыки осознан-
ности, но она не заметила никаких улучшений. Выслушав часть по-
следней сессии терапевта, команда высоко оценила ее достаточную
компетентность в применении навыков и их укреплении во время
сессии , но заметила , что она не дала домашнее задание по осознан-
ности для генерализации навыков за пределами сессии.
Отсутствие помощи клиентам в том, чтобы распознать,

когда использовать конкретные навыки
Терапевты иногда упускают из виду, насколько развита генера-
лизация , способен ли клиент распознавать, когда какие навыки ис-
пользовать, и знает ли , как их использовать. Со временем эффектив -
ное внедрение навыков может стать автоматическим, но изначально
клиентам придется осознанно выбирать, когда и какие навыки реа-
лизовать. Ошибки терапевтов включают в себя отсутствие помощи
в приобретении принципов отбора навыков, отсутствие подкрепле-
ния возможности отбора навыков у клиентов и отсутствие помощи
клиентам в создании сигналов во внешней среде для использова-
ния навыков. Что касается первой ошибки , некоторые терапевты
предполагают, что, поскольку они моделировали выбор навыков во
время еженедельных анализов решений, их клиенты должны были
изучить основные принципы.
Выбор навыков для реализации , однако, требует признания
потребности в навыках ; способности определять переменные ,
управляющие проблемными эмоциями , мыслями или поведенче-

скими мишенями ( включая как внутренние , так и внешние сигналы
и обусловливающие последствия ) ; и , наконец, составлять соответ-
ствующие наборы навыков из множества навыков. Выбор навыков,
таким образом, является очень сложным навыком. Клиентам часто
нужны их индивидуальные терапевты для того, чтобы обеспечить
очень специфические директивы и иногда даже написанные ин-
струкции или диаграммы. Просьба о том , чтобы клиенты записы-
вали звенья из своей цепочки в одну колонку, а соответствующие
решения — в другую , может сильно облегчить создание ассоциаций
между проблемами и навыками , чем просто написание сводного
списка навыков для практики.
Кроме того , терапевты не всегда обучают клиентов выбирать
навыки. При этом они либо не требуют, чтобы клиенты вносили
все больший вклад в анализ решений с течением времени , либо не
исправляют критические ошибки в их выборе навыков. Например,
многие терапевты просят, чтобы клиенты сделали письменный
ЦА в качестве домашней работы , но не могут затем попросить
о выполнении анализа соответствующих решений . Когда один
индивидуальный терапевт жаловался , что его клиент все еще ча -
сто звонил по поводу коучинга после многих месяцев терапии ,
команда проиграла звонок терапевту и заметила , что он сразу же
начал создавать решения для клиента , а не тренировать клиента
в том, как определять решения самостоятельно. Дальнейший ана -
лиз показал , что сочетание дистресса клиента и нехватки времени
для коучинга заставило терапевта так волноваться , что он хотел
как можно быстрее найти как можно больше решений . Команда
предложила, чтобы терапевт потребовал от клиента генерирования
все большего количества соответствующих навыков , прежде чем
звонить терапевту, и что терапевт будет использовать телефонную
консультацию, чтобы тренировать клиента , как выбирать навыки ,
если клиент пропустил критически важные из них. Другой инди -
видуальный терапевт попросил у своей клиентки найти решение
для неоправданного страха , который вызвал у нее суицидальные
побуждения. Клиентка сформировала и реализовала несколь-
ко навыков но позже сообщила , что, хотя страх первоначально
уменьшился , вскоре он вернулся , и она сильно устала , пытаясь со -

хранить навыки.
Когда терапевт проверил реализацию решений клиенткой с ко-
мандой , они заметили , что клиентка нашла решения, связанные
только с навыками стрессоустойчивости, и пропустила навыки ре-
гуляции эмоций и осознанности , которые могли бы дать долгосроч-
ный эффект. В третьем случае терапевт в исправительном учрежде -
нии заметил , что клиент, несколько месяцев проходивший лечение,
все еще использует только отвлечение, чтобы уменьшить умеренно
обоснованное чувство вины, а не возмещение ущерба. Однако тера -
певт не подтолкнул его к этой модели, потому что боялся, что клиент
будет сердиться на него, если он оспорит его выбор навыков. Чтобы
свести к минимуму вероятность того, что клиент рассердится , ко-
манда провела ролевое проигрывание с терапевтом , как сориенти-
роваться и провести обзор реализации в стиле, который вызвал бы
у клиента любопытство, а не конфронтацию.
Могут быть следующие причины не помогать клиентам создавать
сигналы во внешней среде: неспособность признать необходимость
этого, незнание , как создавать ассоциации “стимул-ответ ” , и пред-
положения о том, что у клиента нет навыков реализации, потому что
он делает так умышленно или у него “ проблемы с приверженностью
терапии ”. Например, во время сессии терапевт и клиентка рассмо-
трели плюсы и минусы передозировки. На следующей сессии кли-
ентка сообщила, что у нее была передозировка, и рассказала, что она
не использовала плюсы и минусы , потому что не смогла их вспом-
нить, поэтому ее терапевт попросил, чтобы клиентка составляла их
список , когда они вновь их рассматривали. Узнав на следующей не-
деле , что клиентка все еще не использовала плюсы и минусы , чтобы
попытаться предотвратить передозировку, терапевт пришел к выво-
ду, что клиентка “ просто не хотела меняться ”. Когда он обратился
за консультацией к команде, они , в частности, отметили, что список
может напоминать его клиентке о том, как реализовать плюсы и ми -
нусы , но не напоминает ей , когда нужно реализовать этот навык.
Перемещение списка из довольно хаотичной папки ДПТ клиента
в комнату, где она хранила свои лекарства , значительно увеличило
вероятность использования ею навыка.
Отсутствие проверки последствий применения навыков

Терапевты могут не проверять и не корректировать, как послед-
ствия подкрепляют, гасят или наказывают внедрение навыков.
Например, жалоба Риты о том, что ее терапевт всегда сосредоточи -
вается на навыках и не понимает ее , частично вызвана тем , что те-
рапевт ранее не уделял внимания обусловливающим последствиям
для использования навыков. В частности , до анализа решения , пред-
ставленного в главе 4 (см. врезку 4.1 ) , терапевт Риты подтолкнул
ее использовать противоположное действие для гнева. Попробовав
применить его в стационаре , Рита сообщила, что навык “ не работал ”
и что она “ все еще чувствовала себя ужасно”.
После оценки того, как Рита использовала навык , терапевт при -
шел к выводу, что Рита правильно реализовала навык и просто “ не
хотела становиться лучше ”. Терапевт обсудил эту проблему с чле -
нами команды, и они спросили , что еще произошло после того, как
Рита использовала навык. Оценив последствия с Ритой , он обнару -
жил, что навык успешно уменьшил гнев , но затем Рита начала испы -
тывать беспокойство, поскольку гнев действовал , чтобы отвлечь ее
от беспокойства. Тогда терапевт обратился к проблемным ситуаци-
ям, которые вызывали это беспокойство. В главе 8 управление обус-
ловливающими последствиями рассматривается более подробно.
ГЛАВА 6
КОНТРОЛЬ СТИМУЛОВ и экспозиция
д ефицит навыков увеличивает вероятность того , что клиенты

будут использовать поведение - мишень для решения проблем ,
однако мотивационные переменные также контролируют вероят -
ность такого поведения. Со стороны предшествующих факторов
провоцирующее событие или другой стимул может непосредствен-
но вызывать неадаптивные побуждения. Например, вид бутылок
из -под алкоголя может непосредственно вызвать желание принять
алкоголь. В других случаях стимул вызывает эмоциональную ре-
акцию , которая затем мотивирует неадаптивное поведение или
препятствует ему. Например, социальные ситуации могут вызвать
страх , который затем мотивирует к употреблению алкоголя или пре-
пятствует общению с людьми. Проблемы в контроле стимулов также
возникают, когда стимул не может мотивировать нормативное пове-
дение или подавлять неадаптивное поведение. Для многих клиентов
с нарушениями сна ощущение лежания в кровати в темноте не дает
нормального “ сонного” ответа. В некоторых ситуациях сам стимул
является проблемой, например когда бывший насильник приходит
в дом клиента. В других ситуациях проблема заключается в реак -
ции , вызванной стимулом. У одной клиентки с поведением -мише-
нью в виде приступов переедания просмотр любой телевизионной
программы вызывал побуждение переесть , потому что она очень
часто ела во время просмотра телевизора.
В другом случае клиентка стала испытывать сильный страх, когда
кто - то звонил в дверь; она пряталась в своей спальне, вместо того
чтобы посмотреть в глазок, даже если ожидала друга или своего
социального работника. Многие ЦА показывают, что как стимул ,
так и ответ требуют изменений , и они определяют модель эскала-
ции дисфункциональных отношений “ стимул-ответ ”. Эта глава
посвящена терапии проблемных стимулов и проблемных эмоцио -
нальных и явных поведенческих реакций на стимулы. Из-за акцента
биосоциальной теории на эмоцию как мотивирующую переменную
234 ;020 6. Контроль стимулов и экспозиция
в главе особенно большое внимание уделяется этому типу отноше-

ний “стимул-ответ ”.
Отношения “стимул-ответ ” могут быть биологически жесткими ,
но рефлекторная дуга , скорее всего , обусловлена. Через процесс
классического обусловливания любой стимул может начать вызы -
вать проблемные реакции, и подобные модели “ стимул-ответ ” есть
у большинства клиентов. Хотя типы внешних стимулов превосхо -
дят по количеству типы внутренних стимулов , внутренние стимулы
могут оказаться одинаково мотивирующими или ингибирующими.
Внешние стимулы , контролирующие поведение-мишень для ДПТ,
включают вид лекарства, вызывающий побуждение к передозиров-
ке, запах еды , вызывающий побуждение к перееданию, или звук бу-
дильника, приводящий к подавленному настроению. Многие трево-
жные расстройства связаны с внешними раздражителями , такими
как пребывание на открытом воздухе, в толпе, рядом с животными ,
в самолете и в других социальных ситуациях. Межличностные сти-
мулы могут также непосредственно вызывать эмоциональные или
наблюдаемые поведенческие реакции. Например, ЦА Риты пред-
полагает, что она тревогой отреагировала на вопрос психиатра еще
до того , как его интерпретировала. Внутренние стимулы , контроли-
рующие поведение-мишень для ДПТ, включают, например, сома -
тические ощущения , приводящие к панике , или “ чувство тяжести
и переполнения в желудке ” , приводящее к рвоте. В совокупности
эти стимулы вызывают полный спектр основных эмоциональных
реакций. У одного клиента вид его подруги, разговаривающей с кол-
легами-мужчинами, неизменно вызывал неоправданную ревность,
что приводило к бурным реакциям. В случае Сьюзан последующие
ЦА показали , что стимул в виде улыбающегося ей мужчины часто
приводил к беспорядочному сексуальному поведению, потому что
это вызывало ощущение счастья , которое затем вызвало желание
флиртовать, что, в свою очередь , приводило к сексуальным пригла-
шениям. Эти стимулы и эмоции затем прямо или косвенно приво-
дят к полному спектру поведенческих мишеней.
Д ПТ-терапевты и клиенты имеют два основных шанса для изме-
нения отношений “стимул-ответ ” , которые приводят к дисфункцио-
нальному поведению: они могут применять решения либо к стимулу,
;020 6. Контроль стимулов и экспозиция 235
либо к ответу. В этой главе рассматриваются принципы и процедуры

КПТ, связанные с изменением обеих сторон взаимосвязи “стимул-
ответ ” , и особое внимание уделяется процедурам контроля стиму -
лов и экспозиции. Несколько факторов определяют, фокусируется
ли анализ решений на изменении стимула или ответа или он вклю-
чает решения для обоих. Терапевты рассматривают, какой элемент
отношений является наиболее неоправданным, ненормальным или
иным образом проблематичным. Например, в случае клиентки , ко-
торая сильно испугалась и спряталась при звуке дверного звонка,
стимул не оправдывал такой интенсивной реакции страха. Таким
образом , терапевт сосредоточился на изменении реакции с помо-
щью экспозиции . В некоторых случаях как стимулы , так и ответ -
ные реакции требуют изменений. Например, у Кармеллы, клиентки
с тяжелой формой акне , была крайняя реакция стыда на свои акне
и шрамы , которая привела к пропускам ее терапевтических сессий
и работы . Она и ее терапевт совместили контроль стимула в виде
лекарств и макияжа , чтобы свести к минимуму появление пятен ,
и экспозицию, чтобы уменьшить интенсивность стыда по поводу
оставшихся пятен.
Терапевты и клиенты также рассматривают, как клиенты могут
реализовать решения как можно проще. Например , одна клиентка,
которая подвергалась преследованиям главным образом посред -
ством телефонных звонков , остановила преследование, но все еще
испытывала крайнюю степень страха , когда звонил телефон , не-
смотря на то что изменила его номер. Анализ показал , что в пери-
од домогательств она стала зависимой от мелодии звонка на своем
телефоне. Хотя мелодия звонка больше не оправдывала реакцию
в виде страха , клиентка решила изменить рингтон, а не использо-
вать экспозицию, потому что первое решение требовало меньше
усилий или времени и оказалось очень эффективным. Терапевты
должны также проконтролировать, насколько хорошо решение бу -
дет генерализовано. Например , если у преследуемого клиента ра-
нее была популярная мелодия звонка, ее изменение на телефоне
могло бы оказаться неэффективным, потому что она услышала бы
ее на других телефонах и все еще реагировала бы со страхом. При
первоначальном анализе решений иногда делается акцент на более
236 ;020 6 . Контроль стимулов и экспозиция
простых решениях в краткосрочной перспективе, а при разработке

долгосрочных решений требуется больше времени и усилий для их
реализации.
КОНТРОЛЬ СТИМУЛОВ
Контроль над стимулами нужен, чтобы уменьшить неэффективное
поведение или увеличить умелое поведение с использованием навы-
ков. Клиенты могут часто непосредственно изменять стимулы. Для
ситуаций, в которых стимул способствует мотивации неэффектив -
ного поведения или препятствует развитию адаптивного поведения,
клиенты могут удалить или избежать стимула или уменьшить его
интенсивность, продолжительность или частоту. И наоборот, клиен-
ты могли бы увеличить стимул для ситуаций , в которых он последо-
вательно выявляет нормативный, адаптивный ответ. Клиенты могут
также ввести новые стимулы, чтобы препятствовать неадаптивному
поведению или вызвать адаптивное поведение, и управлять мотива-
ционным аспектом стимула, изменяя свой связанный с этим опыт.
Они могут изменить или свое осознавание стимула, или мысли о нем,
или оценку, которую они приписывают стимулу. В поведенческих ме-
тодах терапии с течением времени было разработано несколько ме-
тодов контроля стимулов. Использование методов варьируется в за-
висимости от типа лечения, и методы иногда пересекаются. Поэтому
в настоящем разделе основное внимание уделяется общим стратеги-
ям и принципам, а не конкретным методам.
Как и в случае выбора между контролем стимулов и экспозици-
ей, выбор стратегий контроля стимулов зависит от концептуального
соответствия между связью ( в поведенческой цепочке ) и решением
для нее, простоты изменения стимулов , генерализации изменений
в соответствующих контекстах и , конечно же, общей эффективно-
сти решения. Во многих случаях клиенты могут комбинировать
стратегии контроля стимулов.
Случай Кармеллы демонстрирует несколько из этих пунктов. Ее
акне и связанные с этим шрамы были легкими , но достаточно при-
мечательными, чтобы вызвать комментарии в некоторых социально
значимых ситуациях ; таким образом, стимул действительно заслу -

живал внимания. Ее страховая компания определяла прыщи как
заболевание, тогда как шрамы — нет ; таким образом, Кармелла
могла получить новые лекарства, чтобы удалить прыщи, но у нее не
было эффективного лечения, чтобы удалить шрамы. Хотя лекарства
успешно уменьшили интенсивность и продолжительность прыщей,
они не удалили их полностью. Чтобы свести к минимуму появле-
ние оставшихся прыщей и рубцов , Кармелла нашла специальную
косметику и изучила советы по ее применению. Как описано более
подробно ниже, ее терапевт также тренировал ее в том , как изменить
ее внимание и к акне, и к шрамам.
Изменение стимулов
УМЕНЬШЕНИЕ ПРОБЛЕМНЫХ СТИМУЛОВ
Удаление или избегание стимула обычно работает лучше всего,
когда это действительно вредно для здоровья или у клиента есть
возможность удалить или избежать его в соответствующих контек-
стах , не вызывая других проблем. Физическое насилие, возможно,
является самым очевидно нездоровым типом стимулов , требующих
удаления. Для стимулов, которые являются причинами проблемы
только из - за обусловливания , терапевты и клиенты могут рассма-
тривать удаление или избегание , если оно кажется легко выпол-
нимым и / или может быть хорошо генерализовано или помогает
в краткосрочном режиме, пока долгосрочные решения внедряются
в жизнь. Когда клиенты не могут или осознанно не хотят полностью
удалить стимул или избежать его, они все равно могут рассмотреть
возможность уменьшения его интенсивности , продолжительности
или частоты. Например, в ответ на инвалидирующие высказывания
членов семьи многие клиенты испытывают оправданные негатив-
ные эмоции , которые затем приводят к побуждению участвовать
в различных видах поведенческих мишеней. Одни клиенты реши -
ли нарушить такие цепочки , избегая контакта с этими членами се-
мьи, потому что такие отношения не дают никакой пользы. Другие
клиенты обнаруживают, что негативные коммуникации происхо-
дят только в определенных контекстах , поэтому решают их избе-
гать. Одна клиентка заметила , что ее мать осуждала и высмеивала
238 ;020 6 . Контроль стимулов и экспозиция
ее, только когда была в состоянии алкогольного опьянения ; таким

образом, клиентка старалась не звонить матери во время ее алко-
гольных запоев. Многие клиенты могут избежать вызывающего
отвращение межличностного стимула путем избегания человека,
но не хотят разрывать отношения , потому что они дают и полезные
преимущества. Изменение интенсивности, продолжительности или
частоты стимула может оказаться более полезным в таких случаях.
Укорочение периодов времени , проведенного с такими людьми , эф-
фективно препятствует тому, чтобы эмоции стали подавляющими
для многих клиентов.
Один клиент обнаружил , что проведение свободного времени
отдельно от родителей , а не вместе с ними , приводит к эффектив -
ному снижению интенсивности и частоты инвалидирующих ком-
ментариев.
Планирование удаления или предотвращения сигнала включа-
ет оценку того , вызывает ли сигнал проблемы только в определен -
ных контекстах или независимо от них. Чем сильнее различаются
контексты , тем больше в ходе терапии необходимо будет проявить
внимания к генерализации. Для Скотта , взрослого амбулаторного
клиента, вид алкоголя или связанные с алкоголем рекламные ро-
лики последовательно вызывали импульсивное злоупотребление ,
тогда как наблюдение таких сигналов дома или в супермаркете
вызывало побуждение , только если у него уже были достаточно
сильные эмоции. Рестораны , однако, не вызывали импульсивного
влечения к алкоголю вообще. Скотт обязался регулярно удалять
весь алкоголь из своего дома , чтобы в периоды эмоциональной
уязвимости не провоцировать его прием. Он также согласился из -
бегать посещения алкогольного отдела в супермаркете независимо
от своего эмоционального состояния , потому что это было просто
реализовать. По социальным причинам Скотт не хотел избегать
баров; таким образом , он и его терапевт согласились на временное
избегание этого стимула , пока он тренировал свои навыки , и раз -
вивали другие решения для уменьшения или запрета желания
пить в контексте бара. Они не могли , однако, удалить или хотя
бы уменьшить рекламные объявления об алкоголе, поскольку они
обычно возникали в контексте , которым Скотт не мог управлять ,
например рекламные ролики во время телепрограмм , которые

Скотт с удовольствием смотрел.
Для Джейн телевизионные программы и другие СМИ о женском
теле или весе могли индуцировать беспокойство, зависть или стыд
каждый раз , когда она их просматривала, тем не менее, как и многие
клиенты с расстройствами пищевого поведения, она часто искала эти
стимулы. Вид или ощущение различных частей тела и ощущения,
связанные с некоторыми видами одежды, могли вызвать умеренный
страх , тошноту или стыд, хотя джинсы вызывали эти ответы значи-
тельно чаще, чем какая-либо другая одежда. Только туалеты, которые
Джейн использовала ранее для рвоты, вызвали побуждение вырвать,
и они давали такой импульс, только если у Джейн уже были тошнота
или желание вырвать. В начальном анализе решений для рвоты те-
рапевт Джейн предложил не смотреть программы о диетах, потому
что эти программы, казалось, провоцировали всю цепь, и Джейн мог-
ла легко удалить этот стимул. Хотя Джейн не могла избежать всех
СМИ о женском теле или диетах , последующие анализы решений
принудили ее удалить все журналы, связанные с диетами , которые
она собрала. Джейн также взяла на себя долгосрочное обязательство
не искать информацию об очистительном поведении и краткосроч-
ное обязательство не искать телевизионные программы или другие
СМИ по другим соответствующим темам, пока не освоит навыки,
чтобы справиться с эмоциями, которые эти СМИ вызывают.
Это решение оказалось трудным для осуществления , посколь-
ку ее текущее эмоциональное состояние значительно влияло на ее
мотивацию , чтобы осуществить решение. В ходе первоначально -
го анализа терапевт Джейн предложил ей использовать серфинг
желаний , когда она будет примерять джинсы , но, как и в случае
с избеганием средств массовой информации , мотивационные фак -
торы уменьшили вероятность того, что Джейн будет использовать
этот навык . Поэтому во время последующего анализа , в котором
джинсы вновь сыграли свою роль , терапевт Джейн предложил ей
временно удалить джинсы из своего шкафа , и Джейн согласилась.
Поскольку фасон одежды не оправдывал интенсивность эмо -
ций , которые он вызывал , а Джейн не могла удалить почти всю
свою одежду из шкафа , она и ее терапевт применили процедуру
экспозиции для того, чтобы справиться с дисфункциональными

связями “ стимул-реакция ”. В первоначальном анализе решений
для рвоты терапевт Джейн уже предлагал отдаление от ванной
комнаты как решение для побуждения вырвать. И в той мере, в ко -
торой Джейн осуществила это решение , оно эффективно удалило
непосредственный стимул к рвоте.
Уменьшение проблемных стимулов часто требует других реше-
ний для непосредственного изменения стимула или удаления пре-
пятствий к внедрению этих решений . Например , как упомянуто
в главе 5, для удаления мужчины из дома Сьюзан потребовалось
научиться использовать межличностные навыки . Скотту был ну-
жен ряд решений, чтобы постараться не входить в бары. Решения
включали сосредоточение на эффективности и рассмотрение непри-
ятных последствий , когда друзья приглашали его “ пойти выпить” ,
а также использование межличностных навыков , чтобы убедить
друзей встретиться в другом месте. Если друзья дразнили его из - за
того, что он не пьет или не посещает бары , ему была нужна комбина-
ция осознанности, когнитивной реструктуризации, противополож-
ного действия и межличностной эффективности. Первоначально
Скотт сомневался в том, что сможет успешно не посещать бары , но
благодаря репетициям во время сессии и нескольким ЦА он развил
необходимые способности и впечатляющие межличностные навы-
ки. Несмотря на количество дополнительных решений , требуемых
для успеха, он смог быстрее научиться избегать такого стимула , как
бар, чем запрета желания пить в баре.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЛЕЗНЫХ СТИМУЛОВ
Когда стимул не может вызвать нормативную, адаптивную ре-
акцию, его контроль может включать в себя увеличение интенсив-
ности , частоты или продолжительности стимулов. Например, ЦА
для одной клиентки показал, что она опоздала на утреннюю группу
по обучению навыкам отчасти потому, что не проснулась, когда заз-
венел ее будильник. Установив, что это происходит часто, терапевт
предложил добавить громкость сигналу будильника или поставить
два будильника, чтобы увеличить интенсивность звука. ЦА следую-
щего опоздания на группу показал , что будильники с добавленной
громкостью разбудили клиентку, но она выключила их и легла спать.
На этот раз терапевт предложил расположить будильники дальше

от кровати , чтобы клиентка не смогла так легко убрать раздражи-
тели, и добавить третий будильник , также размещенный подальше
от кровати , но установленный на немного более позднее время , если
клиентка отключит первые два. После того как клиентка внедрила
эти решения , частота опозданий заметно снизилась. Контроль стиму-
лов может также включать введение нового стимула для стимулиро-
вания эффективного поведения или для подавления неадаптивного
поведения. Во многих группах обучения навыкам ДПТ, например ,
один из тренеров навыков звонит клиентам , которые обычно опаз -
дывают, чтобы побудить их посетить группу. ( Решение часто име-
ет также эффект управления обусловливающими последствиями. )
Индивидуальные терапевты могут сделать это для индивидуальных
встреч , если анализ решений показывает, что такая подсказка по-
могла бы. Это решение не будет генерализовано в терапевтическом
контексте , но терапевты, как правило, должны приоретизировать
немедленное посещение сессии по сравнению с будущей генерали-
зацией. Терапевты и клиенты создали широкий спектр сигналов,
чтобы побудить клиентов использовать навыки. Например, некото-
рые клиенты используют программы для смартфонов с флеш-сооб-
щениями с подсказками навыков. Многие стационарные отделения
ДПТ использовали свое физическое пространство, чтобы побудить
клиентов использовать навыки, размещая плакаты о навыках на сте-
нах. Такое побуждение, однако, требует внимания к тому факту, что
люди относительно быстро привыкают к постоянным, статическим
подсказкам. В одном стационарном отделении решили этот вопрос
путем установки плакатов с забавными изображениями различных
навыков на внутренней поверхности нескольких дверей в туалетах
и после этого часто меняли выбранные плакаты и двери. Это соче-
тание вынужденного рассматривания и частых изменений хорошо
сработало. Добавление некоторых стимулов может также повысить
мотивацию к подавлению неадаптивных побуждений. Например,
как и многие клиенты , Сьюзан составила список негативных по-
следствий передозировки, который она хранила рядом с лекарства-
ми в качестве подсказки , чтобы рассмотреть причины не передози-
ровать при побуждении сделать это.
Изменение восприятия стимулов

Не изменяя сам стимул, клиенты могут изменять то , как стимул
мотивирует их поведение и как они испытывают или воспринима-
ют стимул. В этом разделе описаны два основных способа достиже-
ния этого изменения. Первый фокусируется на контроле внимания
к стимулу. Второй связан с изменением оценки стимула или ассо-
циаций к нему.
Хотя можно утверждать, что эти стратегии изменяют реакцию
на стимул , а не контролируют его , многие из конкретных методов
традиционно появлялись среди процедур контроля стимулов, поэ-
тому они включены в эту главу.
КОНТРОЛЬ ВНИМАНИЯ К СТИМУЛАМ
Степень реакции , которую вызывает стимул , как представляет-
ся , в значительной степени зависит от степени внимания , уделяе-
мого стимулу. В исследованиях было четко установлено, что коли-
чество внимания , уделяемого физически болезненным стимулам,
значительно коррелирует с количеством сообщений о боли , напри-
мер [ Bantick et al., 2002 ; Longe et al. , 2001; Rode , Salkovskis , & Jack ,
2001]. Последующие исследования были сосредоточены на том ,
как внимание контролирует болезненные эмоции . Они ( например ,
[ McRae et al. , 2010; Sheppes & Meiran , 2007; Thimchselvam , Blechert ,
Sheppes , Rydstrom , & Gross , 2011] ) первоначально продемонстри -
ровали , что смещение внимания с аффективно заметных аспек -
тов ситуации снижает как субъективную интенсивность эмоций ,
так и активность в аффективных областях мозга . Более поздние
исследования [ Thiruchselvam , Hajcak , & Gross , 2012 ] показали , что
даже после того , как негативные эмоциональные стимулы вошли
в рабочую память , выборочное внимание к нейтральным и воз -
буждающим аспектам стимулов по- прежнему было опосредовано
как через субъективный опыт, так и через связанную нейронную
активность. Таким образом , внимание к стимулу может вызвать
более сильные эмоциональные реакции и повысить мотивацию
к неадаптивному поведению или ингибирование адаптивного
поведения . Напротив, отсутствие внимания к существующим ре-
левантным стимулам может привести к отсутствию мотивации
к умелому поведению или торможению дисфункционального по-

ведения.
При усилении воздействия эмоциональных стимулов у людей
может возникнуть склонность к внимательному отношению к сти -
мулам , обычно связанным с отрицательными эмоциями. В клини-
ческих и неклинических популяциях в равной степени тревожные
люди , в частности, проявляли смещение внимания в сторону опас-
ных сигналов [ Bar - Haim , Lamy , Pergamin , Bakermans - Kranenburg ,
& van Ijzendoom , 2007 ; Fox , Mathews , Calder, & Yiend , 2007 ]. В более
общем плане люди могут чрезмерно заботиться о конкретном эмо-
циональном стимуле или эмоциональном аспекте стимула и не уде-
лять внимания другим соответствующим стимулам или аспектам.
По сути , они не в состоянии рассматривать стимул в его правиль-
ной перспективе. Например , Кармелла, клиентка с прыщами, глядя
в зеркало, фокусировалась на своих пятнах , иногда с помощью уве-
личительного зеркала, и практически игнорировала другие аспекты
своего лица. Рассматривание лица как только скопления пятен еще
больше усугубляло стыд, который она испытывала в связи с нали-
чием пятен.
М. Линехан [ Linehan , 1993b] подчеркнула отсутствие контроли-
руемого внимания среди клиентов с ПРЛ . Терапевты могут помочь
клиентам контролировать внимание, научив их следить за факти-
ческим стимулом в контексте, различать и контекстуализировать
стимулы и эффективно фокусировать внимание. С помощью сво-
его терапевта Кармелла научилась контролировать свое внимание
к своим пятнам несколькими способами. Чтобы исправить контек-
стуальный уклон своего внимания , Кармелла перестала смотреть
в увеличительные зеркала , за исключением случаев , когда этого
требует техника макияжа. Она также научилась оценивать свою
внешность с точки зрения смотрящих на нее людей ( например ,
видеть все тело с расстояния в несколько футов ), а не только лицо
крупным планом в зеркале. В результате этого она обнаружила, что
ей нравится примерно столько же аспектов ее тела, сколько и не нра-
вится. Кроме того, терапевт Кармеллы тренировал ее сознательно
заниматься задачами , которые включали в себя осмотр лица или
прикосновение к нему. В частности , они практиковали, как можно
применять макияж сознательно, сосредоточиваясь только на нем

и возвращая свое внимание к нему всякий раз , когда она отвлека-
лась на другие стимулы , такие как пятна. Осознанность , описан -
ная Кабат- Зинном [ Kabat - Zinn , 1994 , р. 4 ] как “обращать внимание
определенным образом: намеренно, в настоящий момент и безоце-
ночно” , играет ведущую роль в ДПТ как базовый навык , с помощью
которого клиенты учатся контролировать свое внимание. В недав -
нем исследовании [ Soleret al., 2011] влияния прохождения модуля
осознанности ДПТ на внимание среди клиентов с ПРЛ те, кто полу-
чил такое обучение в дополнение к общей психиатрической помощи
( General Psychiatric Management — GPM ) , получили значительно
лучшую оценку внимания в нейропсихологическом тесте по сравне-
нию с клиентами с ПРЛ , которые получили только GPM .
Некоторые клиенты нуждаются в дополнительном коучинге или
обучении, чтобы научиться различать стимулы и выделять опре-
деленное поведение в присутствии одних стимулов , но не в при -
сутствии других. При этом некоторое количество клиентов могут
потребовать формальных процедур обучения дискриминации , но
многие клиенты могут научиться обращать внимание на соответ-
ствующие стимулы с помощью простого коучинга и без структу -
рированных испытаний. Например, Герман , амбулаторный пациент,
пытался ответить на каждый вопрос тренера по навыкам в группе
так , что это нарушало работу группу. Точно так же всякий раз , когда
его терапевт или тренер по навыкам проходил мимо него в коридоре
и случайно спрашивали “ Как вы ? ” , он отвечал подробным обзором
всех своих проблем. Такое поведение также вызвало значительные
проблемы у его коллег по работе. Когда терапевт Германа нацелился
на поведение в группе, он узнал, что Герман не знал об этой пробле-
ме. Затем ЦА показал, что Герман сосредоточивался почти исклю-
чительно на вопросе , заданном тренерами по навыкам, и не уделял
внимания другим соответствующим стимулам в контексте, а имен-
но — другим членам группы.
В рамках анализа решения его терапевт помогла ему определить
другие контекстуальные стимулы, которые заслуживают внимания,
в частности присутствие других членов группы , которые пытаются
говорить, и тренеров навыков, смотрящих на других членов группы.
Краткая оценка поведения в коридоре показала, что Герман снова

осознавал только вопрос и не уделял внимания сигналам, которые
препятствовали бы длительному раскрытию личных проблем. Его
врач тогда решил научить Германа более общим принципам того,
как различать контексты , которые могут вызвать желание раскры -
ваться ( например, общественное и личное пространство, сигналы,
связанные с количеством доступного времени , и тип отношений ).
Когда Герман изо всех сил попытался применять такие принципы,
они увеличили его внимание к соответствующим стимулам и помог-
ли подавить неэффективное межличностное поведение.
ИЗМЕНЕНИЕ АССОЦИАЦИЙ ДЛЯ СТИМУЛОВ
Хотя внимание значительно контролирует реакцию на стимулы,
большинство реакций также зависит от условий. Терапевты могут
помочь клиентам изменить восприятие или опыт стимулов , помогая
им ослабить дисфункциональные ассоциации, укрепить функцио-
нальные ассоциации или создать новые функциональные ассоциа-
ции. Например, многие клиенты страдают бессонницей , которая мо-
жет быть либо поведением -мишенью , либо связью, ведущей к дру -
гому поведению- мишени. Анализы инсомнии часто показывают, что
общая ассоциация между кроватью и сном часто была ослаблена,
потому что клиенты использовали кровать не только для сна , но
и для многих других видов деятельности . В обзорах психологиче -
ских методов лечения распространенных видов бессонницы [ Morin
et al , 1999, 2006] последовательно подчеркивалась эффективность
протоколов контроля стимулов . В протоколе для одного клиента
особо подчеркивалось подкрепление кровати в качестве сигнала
для сна путем ограничения ее использования только в ночное время
и только для сна и секса. Наиболее важным условием для того, чтобы
кровать стала стимулом для сна, стало изменение времени, проводи-
мого кровати: протокол требовал, чтобы клиент немедленно поки-
дал кровать в любое время , как только продолжал бодрствовать без
сна дольше нескольких минут. В другом случае клиентка получила
подарок от того, кто ее предал. Сам подарок ей нравился, но всякий
раз , когда она его видела , он вызывал гнев , который, в свою очередь,
вызывал побуждение переедать или злоупотреблять алкоголем. Она
отвергла идею избавиться от подарка из - за его функциональной
и денежной ценности , добавив , что подруга даже несколько раз

положительно его оценила. Тогда терапевт предложил передарить
подарок подруге, в первую очередь с целью уменьшения частоты
сигнала. Однако, когда клиентка реализовала решение, ее подруга
приняла подарок с такой благодарностью , что опыт клиентки пол-
ностью изменился. Всякий раз, когда она впоследствии видела этот
подарок, он вызывал радость, а не гнев.
Хотя вышеуказанные примеры включают традиционный подход
к управлению стимулами, терапевты часто используют другие ре-
шения , которые могут достигнуть такого же результата. В частности ,
когнитивная реструктуризация и осознанность изменяют ассоциа-
ции, обучая клиентов думать о старом стимуле по- новому. Например,
в [ Jamieson, Mendes , & Nock , 2013] сообщается , что у участников
исследования , получивших информацию и инструкции о том , что
острые стрессовые реакции полезны , были значительно уменьшены
вазоконстрикция и настороженность для сигналов угрозы во время
стрессовой задачи по сравнению с участниками , которые не полу -
чили никаких инструкций или которых инструктировали игнори-
ровать источник угрозы. Осознанность может научить клиента со
слуховыми галлюцинациями описывать фактическое явление без
добавления каких-либо интерпретаций. Клиенты могут научить -
ся описывать это явление как “ Я испытываю галлюцинации ” или
“ У меня есть мысль, что голоса говорят мне навредить себе, но это
мой мозг интерпретирует звук как голос” , а не повторять свои мыс-
ли и говорить “ Голоса говорят мне навредить себе ”. Это решение не
уменьшает частоту слуховых галлюцинаций , но может эффективно
изменить реакцию клиента на стимул.
Пренебрежение контролем стимулов
Одна из наиболее заметных проблем , связанных с контролем
стимулов, — его не включают в анализ решений , когда это необхо-
димо. Консультационные команды могут обнаружить отсутствие
потенциально эффективных стратегий контроля стимулов во вре-
мя анализа решений , а затем проанализировать причину такого
отсутствия. Часто терапевты даже не думают о контроле стимулов,

потому что не освоили его во время их основного обучения психо -
терапии , и М . Линехан [ Linehan , 1993а] не обсуждает его в ее пер-
воначальном руководстве по лечению. В этих случаях консультаци-
онная команда может предложить почитать об этом, предоставить
клинические примеры и провести ролевые игры, чтобы научить те-
рапевтов концептуализировать и реализовывать различные методы.
В других случаях терапевты используют другие формы контроля
стимула, но не обучают снимать стимул или избегать его, потому
что автоматически привыкли думать, что “ избегать” — это “ плохо”.
Как правило, простое представление этой модели не позволит тера-
певтам избежать избегания , хотя консультационная команда может
принять решение о мониторинге анализа решений терапевта в от -
ношении контроля стимулов или назначить некоторую тренировку
контроля стимулов для подкрепления ассоциации между “ избега-
нием ” и “ пользой ”.
Неспособность устранить препятствия на пути к реализации

Как и в случае с другими решениями , то, как терапевты реагируют
на оценку клиентов и внедрение контроля стимула, может создать
или усугубить проблемы. В отличие от большинства решений, по-
лагаясь исключительно на избегание или минимизацию стимулов,
терапевты должны защищаться от клиентов или от самих себя, ког-
да экспозиция может достичь лучших результатов. В приведенном
ниже разделе, посвященном экспозиции , эта проблема рассматри -
вается более подробно. Другие проблемы включают в себя подкре-
пление инвалидирующего отказа от контроля стимулов , инвали-
дацию валидного или неспособность справиться с препятствиями
для реализации. Терапевт Сьюзан боролась с этими проблемами ,
когда они вместе рассматривали контроль стимулов, чтобы умень -
шить сексуальную расторможенность. Сьюзан сразу же отклонила
предложение избегать публичных мест, если она чувствовала себя
особенно уязвимой для секса с незнакомыми людьми. Тогда ее тера-
певт усомнилась в приверженности Сьюзан прекращению сексуаль-
ной расторможенности и почти бросила ей вызов об этом. Однако
затем терапевт оценила причины отказа и обнаружила, что Сьюзан
думала, что ее друзья уйдут без нее и что, если она останется дома
одна , она начнет размышлять, станет более эмоциональной и у нее
появятся мысли о самоубийстве. Зная достоверность последнего
ожидания , терапевт попросила Сьюзан проверить достоверность
первого в качестве домашнего задания. Затем они рассмотрели , бу -
дет ли добавление стимула в общественных местах препятствовать
желанию Сьюзан флиртовать. Сьюзан определила , что некоторые
друзья способствовали снижению желания флиртовать , но ей это
не нравилось , и, следовательно, иногда она их избегала; поэтому она
отвергла это решение. Терапевт тогда подумала , что Сьюзан каза-
лась “ немного сопротивляющейся ” , но она чувствовала себя “ слиш-
ком уставшей ” , чтобы бросить ей вызов или продолжить настаивать
на контроле стимулов . Заметив, что она стала довольно неосознан-
ной, терапевт переориентировала свое внимание на задачи оценки
решений.
Оценка того , что произошло, когда друзья Сьюзан предупрежда-
ли ее о ее поведении, показала , что ее радость резко снижалась, а пе-
чаль и гнев увеличивались. Затем терапевт Сьюзан поняла , что им
нужно устранить эти препятствия , прежде чем Сьюзан охотно будет
использовать контроль стимулов.
ЭКСПОЗИЦИЯ
Терапевты ДПТ используют процедуры экспозиции сигналов
для предотвращения ответа, когда стимул неоднократно вызыва -
ет эмоцию из- за дисфункционального обусловливания , а эмоция
мотивирует проблемное поведение. Методы терапии экспозицией
продемонстрировали эффективность для нескольких расстройств,
в лечении которых используется ДПТ, включая ПТСР [ Foa , Hem -
bree , & Rothbaum , 2007 ] , синдром навязчивых состояний [ Foa ,
Yadin, & Fichner, 2012 ] и другие тревожные расстройства , например
[ Abramowitz , Deacon , & Whiteside , 2010; Barlow , 2002 ].
Если терапия продолжается достаточно долго, чтобы можно
было сосредоточиться на лечении одного из этих расстройств, те-
рапевт может применить курс экспозиции в качестве основного
решения , следуя соответствующему протоколу. Недавно интегра-

ция стандартной программы ДПТ и пролонгированной экспозиции
для ПТСР [ Foa et al., 2007 ] показала лучшие результаты для ПТСР
по сравнению со стандартными ДПТ в рандомизированном кон-
тролируемом исследовании [ RCT; Flamed , Korslund , & Linehan,
2014 ]. В данном разделе рассмотрены основные принципы и прак -
тики экспозиции и выделены отличительные особенности ее при -
менения в ДПТ.
Отличительные особенности ДПТ

В отличие от традиционных методов экспозиции , которые сосре-
доточены на лечении реакции страха , ДПТ- терапевты применяют
процедуры экспозиции к ряду необоснованных эмоций , которые
контролируют поведение - мишень. Во врезке 6.1 кратко изложено
несколько сценариев, в которых терапевты использовали экспо-
зицию для лечения эмоциональных реакций , отличных от страха.
Например, терапевт Кармеллы использовал экспозицию для лече-
ния неоправданной интенсивности стыда Кармеллы по поводу ее
акне , который приводил ее к пропускам групповой терапии и про-
гулам на работе.
У Зельды, амбулаторной пациентки, была поведенческая реакция
ревности, если она видела или подозревала , что ее муж флиртует
Врезка 6.1. Сценарии экспозиции

Сигнал Вызываемая эмоция Блокируемое поведение
Угри и шрамы Стыд Пропуск групп и работы
Чувство страха Стыд Скрывать страх от других,
выпить алкоголь
Чувство стыда Гнев Ругаться с учителями
Терапевт объявляет Печаль Часто звонит терапевту,
о запланированной просит его не уезжать,
поездке рыдает
Терапевт блокирует Гнев Кричит на терапевта
ПТП клиента и угрожает пожаловаться
администрации
с другими женщинами. Когда неоправданная ревность стала пере-

менной , которая способствовала передозировке, терапевт Зельды
решил включить экспозицию в качестве решения. Чтобы протести-
ровать основанные на экспозиции процедуры для лечения других
эмоций, в ходе пилотного исследования [ Rizvi и Linehan , 2005 ] с по-
мощью дизайна с одним субъектом была рассмотрена эффектив -
ность основанных на экспозиции процедур на дисфункциональные
реакции стыда у клиентов, которые отвечали критериям ПРЛ и у
которых было суицидальное поведение. Результаты показали зна-
чительное снижение средней интенсивности стыда , испытываемого
клиентами на стадии претерапии и посттерапевтической стадии.
Хотя авторы признают потребность в большем контролируемом ис-
следовании , результаты этого пилотного проекта позволяют расши-
рить использование экспозиции для терапии стыда. Также следует
отметить, что в недавно опубликованном исследовании лиц с диа-
гнозом “ пролонгированное расстройство горя ” [ Bryant et al , 2014 ]
сообщается о том, что у тех лиц, которые получают индивидуальное
лечение с использованием экспозиции в сочетании с групповой те-
рапией КПТ, было значительно большее сокращение реакции про-
лонгированного горя и депрессии по сравнению с теми, кто получает
только групповую терапию КПТ.
В некоторых ситуациях ощущения , связанные с одной эмоцией ,
вызывают обусловленную, дисфункциональную, вторичную эмо-
цию. Например , некоторые клиенты испытывают неоправданный
страх или чувство вины в ответ на радость. Одна пациентка в ста -
ционарном лечебном центре отвечала стыдом каждый раз , когда
испытывала страх, потому что семья научила ее , что страх ука-
зывает на врожденную слабость . Затем она скрывала свой страх,
а это означало, что она не получала никакой помощи в ситуациях ,
требующих решения проблем , которые оправдывали страх. Она
также часто напивалась, чтобы спастись от обеих эмоций. Джейми ,
клиент - подросток , часто сердился , когда учителя останавливали
его нарушающее порядок поведение во время занятий ( например,
разговоры , хихиканье и передача записок ) . Тогда он ругался с учи-
телями. Анализ этого ответа выявил оправданный стыд как контро -
лирующую связь между замечанием учителя и гневом. В каждом
из этих случаев терапевт использовал экспозицию для лечения

необоснованных эмоций и связанного с ними поведения.
ДПТ также отличает от традиционных видов терапии экспози-
цией частое использование экспозиции для того , чтобы справиться
с ПТП . Как упоминалось в главе 2 , терапевт Сьюзан использовала
экспозицию, чтобы справиться с уклонением Сьюзан от заполнения
дневниковой карты, которое первоначально вызывало стыд. В слу -
чае Долорес , амбулаторной клиентки-подростка, всякий раз , когда
ее терапевт объявлял о предстоящей поездке, Долорес испытывала
подавляющую печаль. Затем грусть мотивировала рыдания во вре-
мя сеанса и частые телефонные звонки терапевту между сеансами.
Джек ( пациент в надзорном отделении , описанный в главе 4 ) , часто
становился очень сердитым, когда терапевт блокировал его попыт-
ки отвлечься от иерархии мишеней, повестки дня сессии или ЦА.
Затем Джек кричал на своего терапевта и угрожал подать на него
жалобу. В этих случаях терапевт использовал экспозицию для лече-
ния необоснованных эмоций и соответствующего ПТП.
Наконец, в отличие от формальной структуры стандартного ле-
чения с помощью экспозиции, в ДПТ она часто включает перепле-
тение экспозиции в качестве решения для связи в определенной
цепи поведения , а не для установления иерархического воздействия
для лечения дисфункциональных эмоциональных реакций на раз -
личные сигналы. Например, когда терапевт Сьюзан использовала
экспозицию в качестве решения для нежелания Сьюзан заполнять
дневниковую карточку, она ограничилась применением экспозиции
для стыда , вызванного дневниковой карточкой , либо на сессии, либо
дома. Она не стала разрабатывать иерархию других сигналов, свя-
занных с сексуальным поведением Сьюзан , которые вызвали необо-
снованную степень стыда.
Поскольку ДПТ включает экспозицию в качестве решения
для более широкого спектра эмоций, приводящих к более широкому
спектру поведенческих мишеней по сравнению с традиционными
методами лечения с помощью экспозиции, анализ решений требует
настороженности , чтобы гарантировать, что экспозиция действи -
тельно используется для необоснованных эмоциональных связей.
Например, вопрос психиатра в начале сеанса Риты не оправдывал
ее беспокойства, поскольку психиатр не думал , что состояние Риты

ухудшилось или что она не должна находиться в стационаре , и не
представлял никакой другой угрозы. Аналогичным образом то, как
сидят джинсы на Джейн, не оправдывало тревоги в качестве ответа,
особенно учитывая ее индекс массы тела ( ИМТ ) — 17. Многие сти -
мулы, однако, соответствуют эмоции, но не интенсивности , с кото-
рой их испытывала клиентка. Хотя тяжесть угревой сыпи и шрамов
Кармеллы действительно оправдывала некоторый стыд, как пока-
зали другие, отрицательно комментируя это, покрытые макияжем
угри и шрамы не оправдывали крайнего стыда, который подталки -
вал Кармеллу пропускать группы обучения навыкам и прогуливать
работу. Поэтому терапевт Кармеллы разработал диалектический
анализ решения, который включал как контроль стимула , так и экс-
позицию. В некоторых случаях стимулы требуют определенного
эмоционального отклика, когда клиент впервые приходит на тера-
пию, но больше не гарантируют такого же отклика из- за прогресса ,
достигнутого клиентом во время лечения . Например, у Криса , па-
циента в тюремной больнице , была история нападения на других
людей , когда он сердился. Эти нападения привели к тюремному
заключению и переводу в тюремную больницу на неопределенный
срок. В начале ДПТ он сообщил , что испытывает страх в ответ
на свой гнев. Этот страх побуждал его уходить с занятий раньше,
если он начинал сердиться. Последствия его гнева и тот факт, что
он еще не научился его контролировать, оправдывали его реакцию
страха. Первоначально терапия в большей степени была нацелена
на нападения на людей и рассматривала гнев как управляющую
переменную.
Со временем Крис изучил различные новые решения для управ -
ления своим гневом , прекратил свое жестокое поведение и снизил
интенсивность своих позывов к нему до незначительных уровней.
К сожалению, он продолжал со страхом реагировать на даже уме-
ренные уровни оправданного гнева. Страх побудил его избегать гне-
ва, избегая ситуаций с любым существующим или потенциальным
межличностным конфликтом. Начиная чувствовать даже умерен-
ный гнев по отношению к терапевту во время сеанса, он все равно
покидал сессию преждевременно, даже если поведение терапевта
оправдывало гнев. В этот момент терапии терапевт решил исполь-

зовать экспозицию, чтобы помочь Крису справиться со страхом и не
уходить с сессии раньше времени.
Стандартные процедуры КПТ

Независимо от конкретного контекста или эмоций , требующих
экспозиции , терапевты ДПТ применяют стандартные процедуры
экспозиции и учат клиентов их применять. Подробное описание
этих процедур выходит за рамки данной книги, так как процеду -
рам экспозиции было посвящено множество изданий , например
[ Abramowitz et al., 2010 ], а некоторые книги посвящены использо-
ванию процедур для изолированного расстройства , например [ Foa
et al., 2007 , 2012 ]. Вместе с тем экспозиция сочетается с другими
решениями КПТ относительно некоторых концептуальных и стра-
тегических моментов, рассмотренных в главе 4 , посвященной ана-
лизу решений , включая концептуальное сопоставление решений
с конкретными связями и ориентацию на процедуру. Например,
прежде чем предлагать экспозицию , терапевты должны убедиться ,
что существующая взаимосвязь “стимул-реакция ” основана на не-
правильном обусловливании , а не на фактах, и не будет усилена во
время экспозиции. Ориентируясь на экспозицию, терапевты особен-
но нуждаются в подготовке клиентов к увеличению эмоциональной
интенсивности во время процесса.
Данный раздел посвящен ключевым принципам и стратегиям ,
специфичным для реализации экспозиции , и содержит примеры
их применения в ДПТ. Для успешного внедрения важно, чтобы те-
рапевт или клиент представил стимул, который вызывает эмоцию,
и клиент должен испытать последующую эмоцию , ее нарастание
и снижение. Одинаково важно для успеха, чтобы терапевт и клиент
смогли предотвратить любые неадаптивные явные или скрытые
тенденции к действию, связанные с эмоцией. Успех экспозиции за-
висит как от четкой идентификации сигнала, эмоции и поведения,
так и от того , как клиент испытывает стимул и эмоцию и блокирует
поведение.
В случае Зельды стимул заключался в том, что ее муж разгова-
ривал с другими женщинами , и эмоция была ревностью. Помимо
последующей передозировки, немедленное поведение Зельды вклю-

чало в себя пристальное наблюдение за мужем, приближение к нему,
чтобы подслушать его разговор , присоединение к разговору, униже-
ние другой женщины и отвлечение мужа от разговора или требование,
чтобы он ушел с ней. Экспозиция требовала, чтобы Зельда терпела
то, что ее муж разговаривает с другими женщинами , не приближаясь
к нему, и даже не наблюдала за ним во время разговора. Она также
должна была блокировать попытки говорить унизительные вещи
о женщинах или просить мужа уйти по окончании разговора.
В случае Криса стимулом был опыт гнева , в частности физическое
напряжение мышц, “ чувство” гнева и негативные суждения терапев -
та. Эмоция была страхом , помимо ухода из сессии , неадаптивное
поведение включало “ отталкивание ” суждений и ингибирование
соответствующих выражений разочарования у терапевта. Терапевт
сначала научила Криса осуществлять воображаемую экспозицию,
используя последний эпизод ухода в качестве воображаемой сцены.
Она помогла Крису сосредоточиться на ощущениях, связанных с его
гневом в этой сцене, и поддерживать это внимание , не обостряя и не
избегая ощущений, пока сам страх не достиг пика и не уменьшился.
Крис также практиковал присутствие своих осуждающих мыслей ,
а не препятствие им. Во время этого процесса терапевт заставил
Криса представить себе блокирование его избегающего поведения,
а именно — выход из кабинета и ингибирование выражений разо-
чарования терапевта. После этого первоначального использования
экспозиции терапевт реализовал экспозицию in vivo всякий раз,
когда Крис пугался собственного гнева во время сеанса.
Предъявление стимула правильным образом , будь то воспроизве-
дение в естественных условиях или в воображении , требует, чтобы
терапевт и клиент сначала определили соответствующий стимул ,
определив его компоненты и контекст. Когда Джейн и ее терапевт
решили использовать экспозицию, чтобы изменить неоправданный
ответ в виде страха на ощущение обтягивающей или неподходящей
одежды, они обнаружили, что Джейн испытывала страх тогда, когда
не могла натянуть одежду или ощущала ее тесной на “ жирных ” частях
своего тела ( например, на плечах , животе или бедрах ) , но не тогда,
когда не могла ее натянуть или ощущала ее тесной на “ костистых ”
частях ( например, на локтях , запястьях или бедрах ). У Джейн был

такой же опыт независимо от того , где она примеряла одежду — дома
или в другом месте. Таким образом, терапевт попросил ее принести
что -то из одежды на сессию, чтобы она могла получить в естествен-
ных условиях тренировку во время своей первой попытки экспо-
зиции. После этого Джейн ежедневно практиковала это дома и в
примерочных магазинов , когда появлялась такая возможность.
Рита и ее терапевт определили стимул , который вызвал первона-
чальное беспокойство Риты в цепочке, как вопрос психиатра, “ за-
ведующего отделением ” , о прогрессе в лечении “серьезным тоном ”
и без улыбки во время консультации . “ Начальства ” , говорящего
“серьезным тоном ” , оказалось достаточно, чтобы вызвать беспо-
койство, а отсутствие улыбки и контекст консультации его только
усилили. Терапевт Риты обеспечил некоторую экспозицию этого
сигнала , начав свою сессию с различных вопросов о прогрессе в ле-
чении, используя серьезный тон и не улыбаясь. Эта экспозиция
помогла Рите привыкнуть к стимулу в контексте индивидуальной
терапии, но у нее была ограниченная способность к генерализации.
Из-за трудностей с организацией экспозиции in vivo с различным
“ начальством ” в отделении Рита и ее терапевт решили использовать
воображение для дополнительной экспозиции. Рита сначала пред-
ставляла себе различных руководителей в отделении, которые гово-
рили серьезным тоном и задавали ей вопросы о ее прогрессе. Затем
она представила себе подобные сценарии, происходящие во время
запланированных консультаций , и добавила отсутствие улыбки.
Эффективная экспозиция также требует, чтобы клиент в пол-
ной мере участвовал в переживании стимула и эмоции. Эмоция не
должна уменьшаться до нуля для изменения обусловленных экспо-
зицией реакций , но клиенты должны продолжать опыт, пока эмоция
не уменьшится заметно. Хотя ДПТ поддерживает градуированное
воздействие, экспозиция должна включать достаточную интенсив-
ность и продолжительность для обучения. Например, Зельда долж-
на была оставаться в той же комнате, что и ее муж , а не выходить из
комнаты, чтобы убежать от стимула в виде мужа , разговаривающе-
го с другими женщинами. Когда терапевт Сьюзан пыталась спра-
виться с избеганием заполнения дневниковой карточки с помощью
экспозиции , она обнаружила , что Сьюзан спешила, заполняя кар-

точку дневника, для того чтобы уменьшить экспозицию стимула.
Чтобы обеспечить полную экспозицию и максимальное обучение,
терапевт Сьюзан останавливала ее всякий раз, когда замечала , что
Сьюзан спешит заполнить карту, и просила Сьюзан заполнять кар-
ту медленнее и внимательнее. Для лечения ПТП Долорес, которое
возникло в результате объявления терапевтом об отпуске , терапевт
не только стал предъявлять стимул настолько часто, насколько это
было разумно, но и увеличил продолжительность стимула , подроб-
но описав дополнительные договоренности для клиента. Однако
без четких инструкций и тщательной оценки со стороны терапевтов
клиенты часто не достигают оптимального уровня экспозиции. Как
и в традиционной терапии экспозиции , недостаточный уровень ино-
гда возникает из - за отсутствия ясного понимания стимула. Чаще
всего это происходит из - за того, что клиенты избегают стимула или
отвлекаются от него, и в этом случае терапевт должен добавить от-
влечение в список поведения , которое нужно блокировать.
Многие клиенты во время экспозиции значительно сильнее ис -
пытывают реакцию, чем предполагаемый стимул. Во время приме-
нения экспозиции для того, чтобы справиться с нежеланием Сьюзан
заполнять дневниковую карту, ее терапевт обнаружила, что сигнал
“ импульсивный секс” в дневниковой карте подсказывает Сьюзан
об импульсивном сексе не только в течение этой недели; эти вос-
поминания затем вызывают воспоминания о более отдаленном им -
пульсивном сексе и другом “ позорном ” поведении. Каждое воспо -
минание становилось новым сигналом, который вызывал еще более
сильный стыд. Такая последовательность воспоминаний создает
эквивалент того, как кто-то, у кого есть арахнофобия , видит паука,
который порождает бесконечное количество других пауков.
Аналогичным образом Долорес изначально думала обо всех , кто
когда-либо ее покидал , когда ее терапевт сообщал ей о запланиро -
ванной поездке, тем самым усиливая печаль, которую она чувство-
вала в отсутствие терапевта. В обоих этих случаях терапевты тре-
нировали клиентов в том , как оставаться сосредоточенными только
на текущем стимуле , а именно — на дневниковой карте текущей
недели для Сьюзан и на отпуске терапевта для Долорес.
Когда клиент или терапевт прерывает экспозицию сигнала, тера-

певт справляется с причиной прерывания и затем повторно предъ-
являет сигнал. В случае Сьюзан каждый раз, когда она, казалось,
замирала во время экспозиции , ее терапевт напоминала ей, чтобы
она помнила о поведении на текущей неделе. Если это напоминание
не помогало Сьюзан сосредоточить внимание на текущем сигнале,
терапевт прерывала экспозицию и тренировала Сьюзан реализо-
вывать осознанность. После этого они возвращались к заполнению
колонки об импульсивном сексе в дневниковой карточке. Для того
чтобы определить отвлечение или другие отступления от предъ-
являемого сигнала , многие терапевты считают полезным обучить
клиентов описывать их опыт вслух во время пробной экспозиции.
Такая практика позволяет терапевтам быстро обнаруживать откло-
нение, блокировать или формировать его и наконец возвращаться
к предъявлению сигнала. Списывание опыта вслух , однако, может
также иметь эффект некоторого отвлечения клиентов от сигнала,
так что эта практика может лучше работать как метод оценки, а не
как стандартная практика.
В дополнение к обеспечению подверженности клиента сигналу
терапевт и клиент должны блокировать связанное с эмоцией пове-
дение клиента. Эффективное предотвращение ответных действий
выходит за рамки блокирования очевидного, открытого поведения
и включает в себя как скрытое когнитивное поведение, так и бо-
лее тонкое открытое поведение , например выражение лица, осанка
и вербальное выражение. В случае Джека он и его терапевт, очевид-
но, должны были блокировать его основное ПТП — кричать на те-
рапевта и угрожать пожаловаться начальству терапевта. Однако
одно лишь блокирование такого поведения не обеспечит полной
профилактики ответных действий . Джек так же сжимал челюсти
и кулаки , и его тело напрягалось. Он осуждал своего терапевта
и размышлял о том , как он “ не позволит ему уйти с этим ” . В случае
Долорес ее очевидное открытое поведение состояло в том , чтобы
слишком часто звонить терапевту между сеансами , умолять его не
уезжать и громко рыдать. А также Долорес сворачивалась в кресле ,
рыдая и неоднократно думая: “ Все покидают меня ; никто обо мне
не заботится ” .
Хотя часто терапевты не могут блокировать эмоциональное по-

ведение клиентов непосредственно во время экспозиции , они могут
попытаться не подкреплять то поведение, которое происходит в их
терапевтическом контексте, и обучать клиентов тому, как замечать
и предотвращать поведение, в частности , действуя противоположно
эмоциональным побуждениям.
Например, терапевт Джека не подкреплял его крики или угро-
зы , не меняя повестку дня во время сессии. Если бы Джек начал
заниматься любым из этих поведений , его терапевт напомнил бы
ему об их плане экспозиции и его связи с его долгосрочными це-
лями , а затем вернул бы фокус на первоначальную задачу сеанса.
Терапевт также обращал внимание Джека, когда он сжимал кулаки
или челюсти , и учил его действовать противоположно, когда ему
предъявляли сигнал в виде отказа терапевта отвлечься от основной
задачи сеанса. Терапевт сначала использовал прогрессивное мышеч-
ное расслабление, чтобы уменьшить напряжение, но решил, что эта
процедура будет отвлекать от сигнала слишком долго. Что касается
когнитивного поведения, терапевт попросил Джека замечать свои
осуждающие и другие гневные мысли и вместо этого описывать
факты. Терапевт Долорес не изменил свои планы на отпуск в ответ
на просьбы Долорес и не принимал телефонные звонки больше, чем
было предусмотрено. Кроме того, терапевт не предлагал успокоить-
ся в ответ на телефонные звонки , мольбы или слезы. Вместо этого,
когда Долорес начинала рыдать, терапевт сначала останавливал ры-
дания, инструктируя Долорес регулировать свое дыхание , а затем
возвращался к деталям своего отпуска. Точно так же, когда Долорес
умоляла терапевта отменить поездку, терапевт блокировал ее по-
ведение , подняв руку и твердо сказав “ Стоп! ” Затем он вернулся
к предъявлению сигнала. Что касается телефонного контакта , они
решили, что терапевт не будет отвечать более чем на определенное
количество звонков в течение недели в целом и что любой звонок
прервется, если Долорес начнет умолять терапевта остаться. Кроме
того, условия экспозиции требовали , чтобы Долорес действовала
противоположно своим желаниям и приближалась к стимулам ,
а не избегала их , задавая социально приемлемые вопросы о пред-
полагаемой поездке и предвидя и генерируя решения для любых
проблем, которые могут возникнуть во время отсутствия терапевта.

Как показывают эти случаи , если профилактика ответа помешала
предъявлению сигнала, терапевт и клиент решают проблему, а затем
возвращаются к сигналу.
Пренебрежение использованием экспозиции
Возможно, наиболее распространенной проблемой является
неспособность включить экспозицию как часть анализа решений,
когда это, вероятно, может оказаться эффективным решением.
Неспособность генерировать экспозицию как потенциальное реше-
ние иногда возникает из - за концептуальных ошибок во время ЦА
или анализа решений. Регулярные обзоры анализа решений кон-
сультационной командой могут помочь обнаружить и исправить
концептуальные ошибки , в которых не учитывается экспозиция.
Например , терапевт Риты ранее проводил аналогичный ЦА
с Ритой, во время которого концептуализировал гнев как ключевую
проблемную переменную. Поэтому терапевт сосредоточил анализ
решений на навыках уменьшения гнева Риты. Рита изначально не
сотрудничала вообще, настаивая на том, что она “была права” и что
навыки “ ничего не изменят ” . Поскольку Рита часто отказывалась
сотрудничать, терапевт не анализировал такое поведение и вместо
этого проводил репетицию решений для гнева. Рита согласилась по-
пробовать решения , но приверженность казалась слабой. Во время
обсуждения анализа решений с консультационной командой другой
терапевт задался вопросом , выполняет ли гнев в цепи определенную
функцию , которая подкрепляет Риту продолжать его испытывать
и не изменять его интенсивность. Терапевт Риты не сосредоточился
на предшествующей тревоге, потому что ПТП произошло после гне-
ва , но теперь он заинтересовался , функционирует ли гнев, чтобы по-
мочь Рите избежать разговора с психиатром и избавиться от тревоги.
Таким образом, в следующий раз, когда возникла аналогичная цепь,
терапевт рассмотрел эту гипотезу и предложил подвергать Риту
экспозиции сигналами, которые вызывали беспокойство, блокируя
все возможности избегания. В этом случае избегающее поведение
включало все реакции гнева, такие как негативные предположения

о других , проклятия и угрозы жаловаться. Хотя Рите не нравилась
идея проходить экспозицию с такими сигналами , у нее было больше
мотивации для реализации этого решения, потому что оно лучше
связано с ее долгосрочными целями. Она все еще пыталась избежать
стимула с помощью сердитых ответов во время начальных сессий ,
но сотрудничала со своим терапевтом, пытаясь блокировать пове-
дение и подвергать себя стимулам. В конце концов она даже прак-
тиковала приближение к стимулам , спрашивая у сотрудников “ из
начальства ” , что они думают о ее прогрессе в лечении.
Концептуальные ошибки иногда объясняют отсутствие экспози -
ции среди решений но, терапевты часто ее не предлагают, потому
что их сдерживают собственные эмоции. Хотя эти терапевты иногда
стесняются использовать экспозицию, потому что чувствуют себя
виноватыми в том, что вызывают у клиентов неприятные эмоции,
они чаще боятся, что реализация пойдет неправильно. В частности,
они опасаются , что эмоции клиента выйдут за допустимый уровень
и что клиент вернется к поведению- мишени. Как и в случае с любым
другим решением , экспозиция может быть нарушена по концепту -
альным или стратегическим причинам , но при правильной реали -
зации мозг естественным образом приучается к сигналу и эмоция
уменьшается. Иногда терапевты непреднамеренно пытаются реали-
зовать экспозицию эмоции , оправданной как по типу, так и по ин-
тенсивности. В таких случаях эмоция , вероятно, не ослабнет, и об-
условленные отношения между сигналом и эмоцией , скорее всего ,
закрепятся.
Хотя любой терапевт может допустить такую ошибку во время
оценки решения, у терапевтов , недавно научившихся использовать
экспозицию , иногда имеется определенная уязвимость , когда они
начинают предлагать экспозицию для любой эмоциональной ас-
социации. Если терапевты избегают экспозиции , потому что боят-
ся предлагать ее в неправильной ситуации, они могут решить эту
проблему, просмотрев анализ решений с консультационной коман-
дой перед реализацией экспозиции с клиентом. Чаще всего у тера-
певтов возникает одна из распространенных проблем , описанных
далее в этом разделе. В таких случаях клиенты могут получить
опыт неэффективности экспозиции, но, скорее всего, они не будут

перегружены эмоциями. Чтобы уменьшить вероятность того, что те-
рапевт допустит такие ошибки , консультационная команда может
уточнить концептуализацию терапевта, просмотреть записи сеансов
и тренировать соответствующие стратегии с помощью ролевой игры.
Однако, чтобы уменьшить страх , терапевты , как правило, должны
использовать экспозицию сами , подвергая себя эскалации эмоций
клиента , терпя их собственный повышенный страх и блокируя их
собственное поведение , основанное на страхе, при реализации ре-
шения с клиентом.
Ошибки в выделении компонентов экспозиции

Путаница в экспозиции иногда возникает и для терапевта, и для
клиента, потому что терапевт недостаточно или неточно дифферен-
цировал компоненты экспозиции ( т.е. сигнал, эмоции и поведение ).
Цепи , включающие первичные и вторичные эмоции , особенно ус -
ложняют дифференциацию компонентов экспозиции. В этих цепях
ситуация часто вызывает первичную эмоцию, а вторичная возника-
ет в ответ на первичную.
Если элементы первичной эмоции стали сигналом, который вызы-
вает вторичную эмоцию, то лечение будет включать в себя предъяв-
ление клиенту в виде сигнала первичной эмоции, блокируя поведе-
ние, связанное со вторичной эмоцией. Например, в случае Джейми ,
подростка , который поругался с учителями , его терапевт сначала
подумал, что проблема с учителями непосредственно вызвала гнев,
но затем обнаружил , что оправданный, умеренный стыд фактически
контролировал необоснованный , интенсивный гнев. Поскольку гнев
стал неадаптивным ответом на чувство стыда , Джейми и ее терапевт
разработали иерархию экспозиции, которая включала предъявление
элементов стыда в качестве сигнала , переживание эмоции подъема
и падения гнева и предотвращение связанных с гневом ответов.
Элементы стыда включали ощущение тепла от покраснения ,
чувство, что “ все уставились на него” , и желание уйти. Очевидные,
открытые ответы , которые нужно было предотвратить, включали
отрицание нарушения правил поведения , повышение тона голоса,
осуждение и ругань в адрес учителя. Тонкое или скрытое поведение,
которое необходимо было блокировать, включало напряжение тела

и осуждающие мысли об учителе.
Ошибки в предъявлении сигналов

Ошибки в предъявлении сигналов часто могут объяснить, почему
серия испытаний экспозиции не смогла изменить связь между сти-
мулом и эмоцией. Если терапевт или клиент предъявляет сигнал,
начиная со слишком высокой позиции в иерархии , клиент может
испытать слишком интенсивную эмоцию и уйти от сигнала. В одном
случае терапевт и клиентка разработали градуированную иерархию
экспозиции для страха , но клиентка стала настолько взволнован -
ной из - за преодоления своего страха , что начала с верхней пози -
ции в иерархии , быстро почувствовала себя перегруженной своим
страхом и отказалась от своей программы экспозиции на этой не -
деле. После анализа ПТП на следующем сеансе клиентка вернулась
к реализации своей программы экспозиции заново с учетом новых
рекомендаций. В качестве альтернативы экспозиция может иметь
недостаточное влияние, если клиент не имеет необходимого опы-
та столкновения с сигналом или обусловленной эмоцией. Это мо-
жет произойти по нескольким причинам. Если терапевт и клиент
не определили должным образом компоненты и контекст сигнала,
экспозиция может пропустить критический аспект сигнала. Если
интенсивность предъявления сигнала остается слишком низкой ,
она может не вызывать достаточной эмоциональной интенсивно-
сти. Если продолжительность сигнала слишком короткая , клиент
может не испытать достаточного подъема или падения эмоций. Это,
как правило, происходит, если клиент отвлекается тем или иным
образом автоматически от сигнала , а затем не возвращается к нему.
Случай Джейн иллюстрирует некоторые из потенциальных про -
блем предъявления сигналов. Когда она и ее терапевт изначально
нацелились на приступы переедания , Джейн пыталась избежать
проведения анализа из- за необоснованно интенсивного стыда.
Хотя Джейн испытала заметно более неоправданный стыд , ана-
лизируя приступы переедания , чем в ходе анализа суицидального
поведения или рвоты, ее терапевт сначала попытался использовать
очень неформальную экспозицию, просто продолжая ЦА, так как
это решение было успешным с другими целями. К сожалению , ре-

акция стыда не уменьшилась. После просмотра части записанного
сеанса терапии консультационная команда поинтересовалась, мог
ли терапевт пропустить какой -либо аспект сигнала. В частности ,
один из членов команды заметил, что стыд Джейн, казалось, увели-
чился , когда она кратко описала сам приступ , а затем уменьшился,
когда они приступили к выявлению связей в цепи. Когда терапевт
обсудил это с Джейн, они обнаружили, что самым важным сигналом
для неоправданной интенсивности стыда было воспоминание в це-
лом и визуализация , в частности , того, что и сколько она ела и как
она ела. Чтобы подвергнуть Джейн этому критическому набору сиг-
налов, терапевт попросил, чтобы Джейн представила себя на своей
кухне , а затем описала соответствующие детали поведения -мише-
ни — приступа переедания прежде чем они приступили к самому
анализу цепи.
Эта стратегия , казалось, имела некоторый успех , но не настоль-
ко, насколько ожидалось. Когда терапевт прослушал начало запи -
санного сеанса, он понял , что Джейн проскочила через подробное
описание. Чтобы исправить это, терапевт стал останавливать Джейн
каждый раз , когда замечал, что Джейн ускоряется во время описа-
ния , а затем просил Джейн начать описание с самого начала. Стыд
Джейн быстро уменьшился после применения этой стратегии. Хотя
обсуждения с клиентами или консультационными командами мо-
гут помочь терапевтам обнаружить проблемы с предъявлением сиг-
налов, терапевт или команда может не иметь достаточной инфор-
мации для анализа проблемы. Во время сессии или in vivo пробы
с другим терапевтом могут обеспечить самую лучшую возможность
для терапевтов определить проблемы в предъявлении сигналов
клиенту. Ролевые игры с консультативной командой могут помочь
обнаружить ошибки терапевта, но прослушивание записанных сеан-
сов часто дает лучшую возможность обнаружить ошибки терапевта
и клиента.
Неспособность блокировать связанное поведение

Неспособность блокировать поведение, связанное с эмоцией, так -
же может объяснить продолжение обусловленных эмоциональных
и поведенческих реакций. Часто всестороннее прерывание реак -

ции не происходит, потому что терапевт и клиент недостаточно
тщательно или совсем не определяли поведение , которое нужно
прервать. Мысли, выражение лица, особенности позы и некоторые
вербальные выражения пропускают чаще , чем поведение- мишень
или другое открытое поведение. В случае Кармеллы она и ее тера-
певт изначально сосредоточились на том , чтобы прервать ее избе-
гание групп тренинга и работы. С помощью телефонного коучин -
га от своего терапевта Кармелла сразу же прекратила пропускать
группы и уменьшила пропуски работы, но ее стыд в этих контекстах
не уменьшился. Когда терапевт поднял эту проблему с консульта-
ционной командой , один из тренеров по навыкам подчеркнул , что
Кармелла иногда сидела в группе с опущенной головой, даже когда
сообщала о своей домашней работе или практиковала новый навык ,
и говорила более тихим голосом , чем обычно. Когда терапевт оце-
нил эти поведения во время индивидуальной терапии , Кармелла
признала, что намеренно смотрела вниз , когда испытывала стыд
из - за ухудшения состояния с акне как в группе , так и на работе, но
не заметила, что говорит более тихо. Эта более тщательная оценка
также показала, что в этих условиях она часто переставала обращать
внимание на окружающих и вместо этого представляла себя дома.
После того как Кармелла начала блокировать это поведение , ее стыд
уменьшился в этих контекстах.
Чтобы уменьшить вероятность пропуска соответствующего от -
вета, терапевты и клиенты могут просмотреть элементы эмоции
и оценить, выполняет ли клиент любой из этих элементов. Как и с
проблемами в предъявлении сигналов, пробы на сессии или in - vivo
с присутствующим другим терапевтом могут обеспечить самую луч -
шую возможность для терапевтов определить поведение, которое
нужно блокировать. Из -за мелких деталей многих видов открытого
поведения может оказаться важным и полезным просмотр записей
сеансов.
ГЛАВА 7
КОГНИТИВНАЯ МОДИФИКАЦИЯ
КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ И СТРАТЕГИИ

Традиционно поведенческие и когнитивные модели психотера -
пии поддерживали различные теоретические позиции относитель-
но того, в какой степени когнитивные способности контролируют
или опосредуют эмоции и открытое поведение. Бек описал свою
когнитивную терапию [ Beck , Rush , Shaw , & Emery , 1979 ] как “ ос -
нованную на теории личности , которая утверждает, что то, что
человек думает, в значительной степени определяет, как он чув-
ствует и ведет себя ” [ Beck & Weishaar , 1989 , р. 285]. Эллис в разра-
ботанной им терапии определил когнитивное следующим образом
( например , [ Ellis & Dryden , 2007 ] ): “ Когда высоко заряженное эмо-
циональное последствие следует за значительным активирующим
событием ( А ) , может показаться , что А вызывает В . Однако это
не так , и вместо этого эмоциональные последствия в значительной
степени создаются системой индивидуальных убеждений Б ” [ Ellis ,
1989, р. 197 ]. В течение десятилетий с тех пор , как Бек и Эллис вне-
дрили КПТ, многие исследования подтверждают их теоретические
позиции , в которых мысль является причиной. Напротив , Скиннер
[ Skinner, 1976, р. 115] сказал о мыслительных процессах или скры-
том поведении так: “ Скрытое поведение также легко наблюдать ,
и оно отнюдь не маловажно... Было бы также ошибкой не призна-
вать его ограничения. Оно не объясняет явного поведения: это про -
сто еще одно поведение , которое нужно объяснять ” . Бихевиористы
ставят под сомнение степень , в которой можно сделать вывод
о причинности из хронологии. Они утверждают, что только из того,
что мысль возникает непосредственно перед действием , не следу -
ет, что мысль вызвала действие. Как и видимое поведение, скрытое
поведение может происходить как еще одно следствие предыдуще -
го стимула и без воздействия какой - либо непосредственной или
связанной с ним причины. Сьюзан , например , сообщила, что сразу
266 ;020 7. Когнитивная модификация
после того, как она подумала: “ Я даже не заслуживаю жизни ” , она

заметила усиление побуждения к самоповреждению.
Суждение, возможно , вызвало увеличение побуждения , но в рав-
ной степени предыдущее чувство вины , возможно, вызвало и сужде-
ние, и побуждение. При этом осознавание побуждения происходит
медленнее осознавания мысли. Что касается других сторон дискус-
сии о когнитивных процессах , исследования последних десятиле-
тий показали, что их довольно много может происходить в качестве
эпифеномена и что другие переменные часто оказывают более силь-
ное причинное воздействие.
ДПТ поддерживает диалектическую позицию в дебатах относи-
тельно причинного или связанного с ними воздействия мыслей.
Проводя ЦА , терапевты выделяют потенциально проблемные мыс-
ли с точки зрения как их содержания ( например: “ Я — плохой ” , “ Он
делает это, потому что я ему не нравлюсь ” , “ Почему я это сделал? ” ,
“ Если бы не я , все было бы хорошо! ” ) , так и их вида ( например ,
оценка , интерпретация , руминация и воспоминание ) . Затем тера -
певты анализируют, способствуют ли эти мысли возникновению
поведенческой мишени или просто происходят как эпифеномены.
Иногда анализ решения помогает прояснить причинно-следствен -
ную связь. Например , одна клиентка легко и убедительно оспори -
ла свою мысль “ Он никогда не вернется ” , но изменение этой мысли
не повлияло на ее беспокойство о том , что ее муж “смывается ” из
дома. В части ЦА, касающейся предшествующих факторов , мысли
могут непосредственно инициировать или увеличивать поведенче-
ские импульсы. Или они могут вызывать или усиливать эмоцию ,
которая затем мотивирует поведение. Например , в ЦА тошноты
Джейн мысль “ Мама права. Я эгоистична , безнадежна и слишком
сосредоточена на себе ” , похоже , вызывает чувство вины напря -
мую, поскольку ничто в предыдущих ЦА Джейн не было похоже
на классически обусловленную связь между виной и “ быть тол-
стой ” или страхом и стыдом. Мысли могут также мотивировать
поведение - мишень , что можно увидеть в части ЦА , касающейся
последствий .
Например, снижение вины подкрепило как поведение Джейн ,
так и поведение Сьюзан , но их снижение вины , по - видимому,
;020 7. Когнитивная модификация 267
частично зависело от убежденности в том , что их соответствующее

проблемное поведение в достаточной степени их “ наказало ” . Хотя
терапия когнитивных элементов в ДПТ включает применение тра -
диционных стратегий когнитивной терапии , теоретические основы
лечения приводят к различным концептуальным и стратегическим
акцентам . В первом разделе этой главы описаны отличительные
особенности терапии когнитивных элементов в ДПТ и примене -
ние стандартных когнитивных процедур. В оставшейся части гла-
вы рассматриваются общие проблемы применения когнитивных
процедур в ДПТ.
Отличительные особенности ДПТ

Биосоциальные, поведенческие и диалектические принципы
ДПТ вносят различия между ДПТ и традиционными когнитивными
подходами к терапии когнитивных процессов.
Поскольку биосоциальная теория подчеркивает роль, которую
играют эмоции в мотивации к поведению-мишени , терапевты ДПТ
особенно заботятся об эмоциональных звеньях в ЦА и об анализе
решений для этих звеньев. Действительно, недостаток внимания
к эмоциям уменьшит показатели приверженности терапевтов , в то
время как недостаток внимания к когнитивным связям не должен
влиять на приверженность. В анализе решений для Риты терапевт
предложил решения примерно в равном количестве “ и для эмо -
ций , и для мыслей ” , но они с Ритой потратили значительно больше
времени на реализацию решений для эмоций. В анализе решений
для Сьюзан и Джейн было потрачено больше времени на создание
и репетицию решений для эмоций , чем для мыслей.
Поведенческие теории влияют как на то, что ДПТ концептуали-
зирует мысли как управляющую переменную, так и на то, как она
объясняет развитие и , что более важно, поддержание неадаптив-
ного мышления . Как и в биосоциальной теории [ Linehan , 1993а ] ,
поведенческие подходы не приоритизируют мысль как связан -
ную переменную , вместо этого они считают стимул , эмоциональ-
ный ответ и обусловливающие последствия самыми значимыми .
Относительно подходов , которые включают такие конструкции ,
как “схемы ” ( например , [ Beck et al , 1979] ) , поведенческая теория
выделяет процесс над структурой. Таким образом , терапевты не

ищут “ базовое убеждение” , а анализируют каждую мысль с точки
зрения того , насколько она повлияла на эмоции и действия в этот
момент, а также как часто это происходит. Акцент на неадаптив -
ное мышление как наученное поведение отличает ДПТ от терапии
Эллиса [ Ellis , 1989; Ellis & Dtyden , 2007 ] , который предлагает зало-
женную тенденцию к “ иррациональным убеждениям ” . Кроме того,
ДПТ анализирует функцию когнитивного поведения , чтобы по -
нять содержание мыслей , особенно когда клиенты отказались по-
пробовать когнитивные решения или когда традиционные методы
когнитивной терапии не изменили мышление. Функциональные
последствия часто поддерживают неадаптивное скрытое поведе -
ние так же , как и видимое поведение. Например, многие суици-
дальные клиенты испытывают подкрепляющее снижение неприят-
ных эмоций , просто фантазируя о самоубийстве. В исследовании
по самоконтролю [ Swann et al , 1992 ] описано, как валидирующие
мысли помогают уменьшить возбудимость. Некоторые клиенты
используют паттерны мышления , которые часто называют мысля-
ми , “дающими разрешение ” . Эти мысли обычно возникают, когда
у клиентов есть побуждения использовать поведение - мишень или
другое проблемное поведение, но эмоции или другие мысли пре-
пятствуют такому действию. Функция мыслей , “ дающих разреше-
ние ” , состоит в том , чтобы снизить сдерживающее влияние , чаще
всего — чувства вины или стыда. В конечном счете, если терапия не
работает с функцией , которую выполняет когнитивное поведение,
обусловленное последствиями , мышление , вероятно, сохранится
независимо от любых попыток его изменить.
Рассмотрение мыслей в качестве оперантного поведения позво -
ляет использовать управление обусловливающими последствиями
в качестве другого типа решения проблемных когнитивных свя-
зей, частично контролируемых их последствиями. С точки зрения
управления обусловливающими последствиями терапевты могут
уменьшить когнитивное поведение , наказывая его, устраняя его
подкрепляющие последствия или формируя умелое поведение ,
которое помогает лучше выполнять функции такого когнитивного
поведения. Хотя любое сомнение в отношении такого когнитивного
поведения , будь то просьба привести доказательства или маркиров -

ка его как иррационального, может наказать поведение , такое на-
казание, скорее всего, подавит выражение мысли , а не саму мысль.
Терапевты ДПТ вместо этого стремятся их удалить , подкрепляя
последствия и формируя умелое поведение, имея в виду его функ -
цию.
Джейн неоднократно фантазировала о самоубийстве с особым
акцентом на том , что самоубийство позволит ей “ убежать ” от своих
проблем и что ее матери “ будет лучше ” , если она умрет. Когда ее
терапевт первоначально попытался использовать традиционные
когнитивные методы , чтобы уменьшить эту фантазию, Джейн от -
клонила решения , сказав: “ Это не сработает ” . Поскольку Джейн
успешно использовала эти методы ранее и на этот раз так быстро
их отвергла , терапевт заподозрил, что мысли выполняют опреде -
ленную функцию. Когда терапевт спросил , что произойдет, если
Джейн перестанет фантазировать , Джейн ответила , что у нее
“ Не будет выхода ”. Затем терапевт сосредоточился на функции
фантазирования о самоубийстве и понял , что функция поведения
была в том , чтобы уменьшить тревогу Джейн из-за текущих про-
блем , физическое напряжение , связанное с тревогой , и чувство
вины за ту помощь, которую ее мать ей предоставила. Таким обра-
зом , немедленное эмоциональное и физиологическое облегчение ,
которое испытывала Джейн , фантазируя о самоубийстве , сформи -
ровало суицидальное мышление через отрицательное подкрепле-
ние. Первоначальный план терапевта был в том , чтобы исследовать
доказательства против мысли Джейн , что ее матери будет “ луч -
ше ”. Это, по- видимому, могло бы убрать подкрепление для мысли
и даже наказать ее , показав, что Джейн будет еще больше чувство-
вать себя виноватой, если совершит самоубийство. Однако Джейн
отказалась попробовать эту когнитивную реструктуризацию ,
потому что у нее было больше мотивации поддерживать фанта -
зирование, чем изменять его. Таким образом, терапевт решил сна-
чала сосредоточиться на блокировании усиления суицидального
мышления во время сессии , формируя использование Джейн на -
выков , которые могли бы выполнить функцию регуляции эмоций ,
которую выполняли фантазии. Поэтому всякий раз , когда Джейн
270 .
;020 7 Когнитивная модификация
сообщала , что самоубийство приведет к “ бегству ” от ее проблем

или к тому, что ее матери “ будет лучше ” , терапевт пытался бло-
кировать последующее снижение тревоги , напряжения или вины.
Терапевт наклонялся вперед в кресле и с серьезным выражением
лица говорил предельно твердо: “ Стоп! Нет, Джейн , убить себя —
не выход. Это серьезная проблема. Твоя мать будет опустошена.
Мы должны найти реальное решение ” . Далее терапевт приводил
сведения о влиянии самоубийства на родственников и подчер -
кивал , что многие из основных мировых конфессий оспаривают
идею о том , что самоубийство решает проблемы. Затем терапевт
и Джейн сосредоточились на создании и реализации ряда умелых
поведений , чтобы уменьшить ее напряжение и отрегулировать ее
эмоции. Хотя Джейн не любила блокировать и бросать вызов сво -
им убеждениям после того, как испытала эти стратегии несколько
раз во время сессии, она сообщила , что, когда суицидальные мысли
возникли вновь, она сначала представила терапевта , говорящего
“ Стоп! Нет, это проблема ” , а затем подумала об использовании
других решений. После того как Джейн получила опыт более уме-
лых решений ( как они помогают уменьшать физическое напряже-
ние и регулировать эмоции ) , она стала более охотно использовать
для себя традиционную когнитивную реструктуризацию.
Диалектические принципы помогают терапевтам сбалансировать
традиционный когнитивно- поведенческий акцент на изменение
мыслей с акцентом на принятие. Чтобы достичь этого баланса , те-
рапевты валидируют мысли клиентов в текущем контексте и вклю-
чают в анализ решения стратегии , ориентированные на принятие
( например, осознанность , мудрый разум , радикальное принятие
и самовалидацию). Терапевты и клиенты могут валидировать когни-
тивные процессы как нормальные в текущем контексте ( в отличие
от прошлого обучения ). Например, большинство людей тратят вре-
мя на оценки , предположения , беспокойство и навязчивые размыш-
ления. Кроме того, терапевты и клиенты могут валидировать мысли,
валидируя их функции. В случае Джейн фантазия о самоубийстве
имела смысл в том , что она эффективно функционировала, чтобы
уменьшить неприятные эмоции . Когда это оправданно фактами ,
терапевты также валидируют содержание мыслей клиентов, даже
если оно вызывает проблемные эмоциональные или поведенческие

реакции. Когда Сьюзан сообщила , что думает “ Я — обманщица ” , ее
терапевт согласилась с ней , потому что фактически Сьюзан обманы-
вала неоднократно. Когда мысль возникла в другой цепи, терапевт
снова подтвердила содержание, а затем приступила к анализу ре-
шений для этой связи, поскольку это, казалось , способствовало су -
ицидальное™ Сьюзан. Прямая и немедленная валидация терапевта
в обоих случаях увеличила готовность Сьюзан к сотрудничеству
и попыткам радикального принятия в качестве решения. Если бы
ее терапевт вместо этого бросила вызов мысли, Сьюзан, вероятно,
стала бы менее сотрудничающей и сосредоточилась бы на доказа -
тельстве своей точки зрения. В конечном счете, конечно, решение
проблем Сьюзан потребовало от нее изменения поведения ( пере-
стать обманывать), а не мышления.
После нескольких эпизодов агрессивного поведения в палате
Рита заявила: “ Персонал меня не любит и хочет, чтобы я ушла ”.
Поскольку терапевт слышал такие высказывания о Рите от персо-
нала, он валидировала общую достоверность убеждения Риты.
Он также подчеркнул , что Рита может изменить мнение о ней
сотрудников , прекратив агрессивное поведение, поскольку мнения
сотрудников являются прямым результатом этого поведения. Как
и со Сьюзан , агрессивное поведение Риты должно было изменить-
ся прежде , чем изменилось ее убеждение в том , что другие ее не
любят.
Независимо от валидности убеждений, терапевты могут исполь-
зовать навыки , основанные на принятии , для работы с мыслями ,
которые выступают промежуточными звеньями или контролируют
эмоции или поведение- мишень. Различные навыки, такие как му -
дрый разум и радикальное принятие, включают принятие в качестве
компонента , однако терапевты, как правило, предлагают осознан-
ность чаще всего для малоадаптивных убеждений. Хотя в группах
по обучению навыкам клиентов обучают основам осознанности ,
индивидуальные терапевты еще больше подкрепляют эти навыки,
выделяя автоматическое мышление всякий раз, когда оно возни -
кает во время сеансов терапии или в ходе цепных анализов. Затем
они просят клиентов практиковать более осознанное мышление.
Осознанность кажется особенно эффективной по сравнению с тра-

диционными стратегиями когнитивной реструктуризации при ле-
чении безусловного оценочного мышления , которое не включает
доказывающие или опровергающие факты.
Осуждающее мышление возникало несколько раз в цепи Сьюзан.
В начале цепочки она подумала: “ Я не должна заниматься сексом
с кем- то другим ” , а затем испытала сильную вину. “ Должна ” в та-
кой мысли может быть условным умозаключением , а это означа -
ет, что если Сьюзан желает поддерживать отношения со своим
парнем , который ценит верность, то она не должна спать с незна-
комцами , так как это может разрушить их отношения. В этом слу -
чае , однако, дальнейший анализ прояснил , что мысль выражала
безусловную, моральную оценку. Позже в цепочке Сьюзан снова
оценивала себя , на этот раз как не заслуживающую своего парня
и не заслуживающую жить , что , казалось , еще больше усилило
ее позывы к самоповреждению. Если бы ее терапевт попыталась
оспорить эти убеждения с помощью традиционных методов ког-
нитивной реструктуризации , Сьюзан , вероятно, предоставила бы
много доказательств рациональности своих убеждений , особенно
в отношении суждений о том , чтобы спать с незнакомыми людьми
и заслуживать своего парня. Вместо этого ее терапевт предложи -
ла сознательно отпустить оценочные суждения . В первом анализе
решений терапевт сосредоточилась на реализации осознанности
для “ Я даже не заслуживаю того, чтобы жить” , поскольку это каза -
лось самым проблематичным суждением в отношении суицидаль -
ного поведения. Чтобы отпустить суждение , Сьюзан тренировалась
описывать “ Я не заслуживаю ” как суждение , а затем описывала
соответствующие факты , а именно — что она действовала против
своих ценностей и нарушила обязательство, что она чувствова -
ла сильную вину и стыд и что у нее были сильные побуждения
сделать что- либо, чтобы остановить эмоции . Затем она трениро -
валась переориентировать свое внимание на соответствующие за-
дачи, особенно на использование навыков для управления своими
эмоциями и предотвращение передозировки. Последующий ана -
лиз решений для подобных цепочек также включал осознанность
к другим осуждающим связям.
Осознанность также кажется более эффективной по сравнению

с когнитивной реструктуризацией , когда содержание мысли име -
ет возможную или определенную обоснованность, но контекст не
оправдывает тип мышления , например мысли Риты о мнениях
персонала о ней довольно точно напоминали факты, но просто
размышления о мнениях персонала не имели адаптивной выгоды ,
особенно посреди суицидального кризиса. Точно так же во время
межличностных конфликтов Рита была склонна размышлять о про-
шлых конфликтных эпизодах, в которых она обвиняла других. Хотя
возложение вины на других может быть валидировано, размышле-
ния об этом мешают урегулированию текущего конфликта. Чтобы
уменьшить такие размышления в обеих ситуациях, ее терапевт
призвал ее использовать осознанность, но Рита сначала отказалась.
Анализ этих отказов показал, что мысль о том, что персонал не лю-
бит ее , выполняла функцию “дать разрешение” на самоповреждение,
тогда как напоминание о чужой вине выполняло функцию сниже-
ния тревоги. После того как терапевт поработал с мотивационными
препятствиями , чтобы отпускать автоматическое мышление, Рита
охотно стала практиковать осознанность.
Стандартные процедуры КПТ

Стандартные процедуры когнитивных изменений обычно на -
чинаются с идентификации мыслей или наборов мыслей , кото-
рые нужно изменить . Как и в стандартной КПТ, ДПТ- терапевты
формируют способности клиентов распознавать и описывать
типы мыслительных процессов и содержания мыслей. Терапевты
и клиенты могут отметить мысли , относящиеся к стандартным ти-
пам ( например, предположения , оценочные суждения , катастро-
физация , дихотомическое мышление , эмоциональные выводы ,
фильтры и зависящие от настроения ). Они также могут создавать
собственные названия. Выбор названия зависит от того, что лучше
всего поможет клиентам идентифицировать проблемные мысли
или генерировать соответствующие решения. Например, клиенты ,
которые используют мысли , подобные “ Я не могу ” , как средство
дать себе разрешение не пробовать навык , часто называют эти
мысли “ разрешением ” , потому что они узнали , что обозначение
функции мысли часто смягчает влияние мысли , а также направ -

ляет их на использование когнитивной реструктуризации . И на -
против, клиенты , которые думают “ Я не могу ” , потому что путают
интерпретацию с описанием, могут извлечь выгоду из обозначения
мысли как интерпретации. Это название подскажет использовать
стратегии когнитивной реструктуризации в виде рассмотрения до-
казательств и поиска альтернативных толкований . Хотя терапевты
ДПТ используют формальные бланки для наблюдения за мысля-
ми , у них есть обширные возможности выделить проблемные умо-
заключения , которые возникают в ходе ЦА поведенческой мишени
или во время сессии.
После выделения проблемного умозаключения терапевты обыч -
но либо учат новых клиентов наблюдать и описывать мысли , либо
просят более “ продвинутых ” клиентов описывать его самостоя -
тельно. В некоторых случаях описание приводит непосредствен -
но к остановке проблемного мышления клиента. Например , одна
клиентка быстро научилась справляться со сверхобобщающим
мышлением, как только она или терапевт его определяли . В других
случаях , однако, терапевту может потребоваться применять допол-
нительные процедуры когнитивной реструктуризации. С той же
клиенткой , например, простое описание потенциально неточных
интерпретаций их не изменило, поэтому терапевт научил клиентку
как проверять факты , так и создавать альтернативные интерпрета-
ции. Терапевты и клиенты могут или немедленно вплетать такие
когнитивные процедуры по реструктуризации , или продолжать
ЦА и по возможности возвращаться к мыслям во время всесторон -
него анализа решений .
ДПТ- терапевты используют различные процедуры КПТ, чтобы
изменить мысли. Наиболее часто используются вызов неадаптив -
ным убеждениям , сократический диалог, изучение доказательств
или эксперименты по сбору доказательств , генерирование альтерна-
тивных интерпретаций , формирование диалектического мышления,
уточнение обусловливающих последствий и предоставление дидак -
тической информации. Эти процедуры могут варьироваться в за -
висимости от их акцента на уменьшении неадаптивных убеждений
по сравнению с увеличением адаптивных убеждений , на изменении
содержания мыслей по сравнению с типом мышления и степенью,

в которой они требуют знания фактов.
Оспаривание, диалог, изучение доказательств и эксперименты
направлены на то, чтобы разрушить проблемные убеждения кли-
ентов. Оспаривание относится к прямому обращению внимания
клиентов на проблемные убеждения , в то время как сократический
диалог косвенно раскрывает проблемы с помощью вопросов, кото-
рые в конечном итоге раскрывают противоречия или отсутствие
логики в мышлении клиентов. Изучение доказательств и проведе-
ние экспериментов для сбора доказательств более активно вовле-
кают клиентов в процесс изменения. Эффективное использование
любого из этих вмешательств требует точной оценки терапевтами
содержания мыслей , которые, скорее всего, окажутся неточными
или иным образом ошибочными. Например, терапевт Джейн никог-
да не предлагал изучить доказательства , когда Джейн думала, что
ее брат покинул семейный дом из -за поведения Джейн, поскольку
терапевт знал, что Джейн может представить обширные доказатель-
ства этого убеждения, включая письма , в которых брат это выразил.
Джейн и ее терапевт вместо этого решили использовать радикаль-
ное принятие и “ сосредоточиться на настоящем ” в качестве реше-
ния. Ранее в ЦА, когда Джейн думала , что “ Я всегда буду толстой ”
и “ Я не контролирую ” , изучение доказательств в конечном итоге
оказалось полезным. Несмотря на то что Джейн представила значи-
тельное количество доказательств “отсутствия контроля ” , она также
определила несколько аспектов своей нынешней ситуации , над ко-
торыми она имела некоторый контроль, например выбор навыков
для использования, выбор телевизионных программ для просмотра
и принятие решения о том, примерять ли одежду или рассматривать
ли себя в зеркалах. Изучение доказательств помогло Джейн умень-
шить интенсивность ее убежденности в том, что она не контроли-
ровала. Изучив доказательства, Джейн также изменила убеждение
“ Теперь я контролирую ” , которое возникло после рвоты, особенно
когда она рассмотрела доказательства того, что большинство людей
будут оценивать ее рвоту как указание на отсутствие контроля.
Как и с другими видами поведения, у клиентов, как правило, луч-
ше получается снижать дисфункциональное когнитивное поведение,
276 ;020 7 . Когнитивная модификация
если они одновременно используют другое, не совместимое с дис-

функциональным, когнитивное поведение. Например, чтобы умень-
шить оценочное мышление , терапевты не просто говорят клиентам
“отпустить суждения ” . Вместо этого они учат клиентов развивать
осознанное мышление , которое включает в себя описание суждений
как суждений и внимание к фактам их текущего контекста. Точно
так же ДПТ - терапевты , как и терапевты , использующие многие дру -
гие модели КПТ, часто совмещают снижение дихотомического или
экстремального мышления с увеличением в некоторой степени ди-
алектического мышления. Чтобы уменьшить экстремальное мыш-
ление Джейн ( например , “ У меня нет контроля ” ) , ее терапевт сфор -
мировал ее диалектическое мышление. Изучение доказательств по-
ложило начало этому процессу, выявив и подтвердив две стороны
в дебатах , но не создав какого - либо синтеза. Поиск синтеза создал
новую мысль: “ Я не могу контролировать все факторы, которые вли-
яют на мое поведение. Однако, если я буду регулярно использовать
навыки , у меня будет меньше вещей , которые мне нужно контро-
лировать”. Развитие процессов диалектического мышления также
выявило парадокс: “ иногда попытка контролировать все приводит
к потере контроля ”. Первоначально Джейн было труднее мыслить
диалектически, чем исследовать доказательства ее мыслей , но в кон-
це концов она обнаружила, что диалектическое мышление становит-
ся генерализованным в более широком спектре ситуаций , потому
что оно переместило ее внимание от ее мышления к искусному уча-
стию в поставленной задаче. После того как Рита спонтанно создала
более диалектическое утверждение для убеждения “ Люди никогда
не понимают меня ” , ее терапевт сформировал диалектическое мыш -
ление, попросив Риту описать обе стороны дискуссии, а затем помог
ей найти синтез. Благодаря этому процессу Рита создала несколько
новых убеждений , а именно: “ То , насколько хорошо люди меня по-
нимают, сильно изменяется ” , “ Их понимание зависит от моего по -
ведения так же, как и от них ” и “ Когда люди понимают меня лучше,
они могут делать то , что мне не нравится , так же как и то, что мне
нравится ”. Эти мысли улучшили мотивацию Риты более эффек -
тивно взаимодействовать с психиатром и уменьшили ее желание
быть понятой. Когда содержание, а не тип мышления кажется более
проблематичным, клиенты могут изменить свои мысли, генерируя

адаптивные или альтернативные убеждения , которые противоречат
дисфункциональным мыслям.
Клиенты могут использовать это решение, когда они определили
свои интерпретации, убеждения о причинно- следственных связях ,
предсказания или аналогичные убеждения как ошибочные, а аль-
тернативные интерпретации , убеждения или предсказания явно
точнее. Если у клиентов нет достаточных доказательств , чтобы
определить точность их мыслей, или если они либо не могут, либо
не будут пытаться собрать доказательства , они все равно могут
использовать это решение, чтобы ослабить интенсивность или их
привязанность к дисфункциональной мысли. Например, поскольку
интерпретации поведения других людей часто имеют эмоциональ-
ные и поведенческие последствия , терапевты часто сосредоточива-
ются на уменьшении неточных интерпретаций. К сожалению, ино-
гда клиентам не хватает как информации, необходимой для оценки
точности интерпретации, так и возможности ее дальнейшего изуче-
ния. В таких обстоятельствах клиенты все еще могут создавать
альтернативные интерпретации и сравнивать вероятную точность
всех интерпретаций. Даже если это упражнение не определяет бо-
лее вероятную альтернативу, оно все равно может уменьшить привя-
занность к первоначальному толкованию. Хотя клиенты, возможно,
приобрели основы этой техники во время модуля обучения навыкам
регуляции эмоций , индивидуальная терапия еще больше укрепляет
технику, генерируя и репетируя ее на сессиях в качестве решения
для конкретных интерпретаций, ведущих к определенному поведе-
нию-мишени.
В более позднем цепном анализе в случае Риты , когда психиатр
спросил: “ Как вы чувствуете , что здесь происходит ? ” , Рита снова
подумала, что “ Он думает, что мне становится хуже и что я не за-
служиваю быть здесь”. На этот раз она сразу же напомнила себе, что
у нее нет доказательств в поддержку этого толкования , но, посколь-
ку она не могла придумать никакого другого объяснения , это тол-
кование вернулось. Она думала о том, чтобы спросить своего пси-
хиатра о такой интерпретации , но при этом испытывала слишком
сильное смущение и сомневалась, что все равно ему поверит. Тогда
в рамках анализа решений ее терапевт помог Рите создать столько

интерпретаций, сколько она могла создать, о том, почему психиатр
задал такой вопрос. Альтернативные интерпретации Риты включали
“ Он думает, что я — безнадежный случай ” , “ Он просто не читал мою
историю болезни ”, “ Ему интересно, должны ли они делать что-то еще,
чтобы помочь”, “ Он думает об усилении моего уровня режима наблю-
дения” и “ Он заинтересован в моем мнении ”. Она заметила, что, хотя
она создала много интерпретаций, она забыла свою оригинальную
интерпретацию. Рита и ее терапевт затем рассмотрели относительные
достоинства интерпретаций с точки зрения как точности , так и эф-
фективности. Она не могла дифференцировать умозаключения на ос-
нове точности , но могла легко дифференцировать их эффективность.
В этот момент терапевт внес свой вклад в то, что он знал о психиатре ,
как для повышения точности, так и для подкрепления усилий Риты.
Основываясь на своих знаниях, терапевт предположил, что, скорее
всего, психиатр задавался вопросом, что еще команда сотрудников
может сделать, чтобы помочь, или у него был подлинный интерес
к мнению Риты, или и то, и другое. В дополнение к прямому обуче-
нию клиентов тому, как создавать альтернативные интерпретации ,
терапевты могут моделировать эту технику, культивируя искреннюю
непривязанность к собственным интерпретациям. Таким образом ,
терапевт Риты мысленно описал свои идеи как интерпретации , а не
как факты.
Отсутствие внимания или знаний о причинно-следственных
связях также вызывает проблемы. Клиенты часто остаются в неве-
дении о влиянии их поведения на себя и других , а также о причин -
но - следственных правилах в целом . Например, многие клиенты
с расстройствами пищевого поведения не понимают, что голодание
не помогает похудеть. Благодаря разъяснению обстоятельств тера -
певты ДПТ стремятся повысить внимание и точность убеждений
о причинно - следственных связях , чтобы сместить мотивацию кли -
ентов. Терапевты подчеркивают и тренируют клиентов , определяя
правила “ если — то ” , которые действуют в жизни клиентов в целом
и в терапии в частности. Само по себе выяснение обстоятельств
является формой когнитивной модификации. Эта стратегия также
тесно связана с управлением обусловливающими последствиями ,
поскольку терапевт может реализовать выделенные обусловлива -

ющие последствия.
Однажды во время индивидуальной сессии ДПТ Рита пригро-
зила подать официальную жалобу, потому что ее терапевт “ про-
должал заставлять” ее использовать навыки. Затем терапевт Риты
эффективно использовал обусловливающие последствия , чтобы
уменьшить мотивацию Риты к сохранению этого ПТП. Когда тера-
певт спросил, что , по мнению Риты , произойдет в результате угроз
жаловаться , Рита заявила , что, по ее мнению, ее терапевт “ послуша-
ет ” ее, перестанет “ говорить о навыках” и перестанет “ требовать так
много” . Терапевт пояснил , что, хотя угроза действительно повысила
его общий уровень осознанности , она также отвлекла его от проблем
Риты и перенаправила внимание к тому, как он мог бы защитить
себя, если что. Он также подчеркнул, что, хотя этот акцент на за-
щите себя от угрозы может привести к снижению интенсивности
ориентации на использование навыков, это также может привести
к снижению его мотивации или способности помочь Рите. Когда
терапевт спросил , что, как ожидала Рита , произойдет в результате
фактической подачи жалобы , Рита ответила, что она ожидает, что
руководство скажет терапевту перестать спрашивать и предлагать
навыки. Затем терапевт пояснил , что, прежде чем принимать та -
кие меры, руководство сначала должно будет расследовать жалобу
и может помешать терапевту работать с Ритой в ходе расследования.
Если бы они сказали терапевту не использовать навыки в качестве
решения, то терапевт не смог бы продолжить терапию с Ритой, так
как он не мог бы проводить эффективную ДПТ с такими ограниче-
ниями. Терапевт также разъяснил последствия принятия руковод-
ством решения против жалобы, включая риск того, что Рита может
рассматриваться как хронический жалобщик и восприниматься ме-
нее серьезно в будущем.
Рита заявила , что она действительно не хочет потерять своего
терапевта или быть выписанной как хронический жалобщик, и об-
наружила , что ее мотивация жаловаться уменьшилась , когда она
рассматривала эти последствия. Чтобы подкрепить связь между
подачей жалобы за “ приставания с навыками ” и возможными неже-
лательными для Риты последствиями , терапевт Риты заставил ее
представить себе подачу жалобы , а затем испытать эти последствия.

После этой сессии , если Рита собиралась официально жаловаться
или угрожать терапевту жалобами , она также вспоминала о разъяс-
нении обусловливающих последствий. Ее мотивация угрожать тог-
да резко снизилась. Конечно, терапевт также генерировал решения
для других переменных, которые контролировали угрозы, включая
межличностные навыки , которые Рита могла использовать, чтобы
предупредить своего терапевта, когда он представлял слишком про-
стыми задачи обучения или реализации навыков.
Как и стандартные КПТ-терапевты, Д ПТ- терапевты часто предо-
ставляют дидактическую информацию, чтобы предотвратить или ис-
править неточные убеждения и разработать более точные. Терапевты
используют информацию из различных областей науки , включая
биологию, когнитивные науки и теорию поведения. Например, тера-
певт Джейн предоставил информацию о перцептивных искажениях
образа тела, общих для клиентов с расстройствами пищевого пове-
дения, и влиянии культуры на восприятие красоты и формы тела.
Джейн использовала эту информацию , чтобы оспорить некоторые
особенности ее восприятия тела и ее давние убеждения о важности
веса, формы и образа тела. Для Кармеллы обучение искать доказа-
тельства для предубеждений повысило ее осведомленность об этом
типе когнитивных ошибок и ее мотивацию переключать свое вни -
мание на оценку, а не на подтверждение своих убеждений. Терапевт
Сьюзан предоставила информацию о технических определениях под-
крепления и наказания , чтобы перестроить мысль Сьюзан о том, что
проводить время в больнице после передозировки “ было наказани-
ем ”. Эта информация помогла Сьюзан прояснить обусловливающие
последствия пребывания в больнице, функция которых была в том,
чтобы уменьшить ее вину, а не наказать ее за неверность. Затем она
перестала думать, что “ наказала себя ” , и , следовательно, больше не
испытывала облегчения своей вины из-за передозировки.
Как и в случае с другими решениями , проблемы с когнитив -
ной модификацией обычно являются результатом стратегической
несогласованности , концептуальных ошибок или их комбинации ,

иногда усугубляемых мотивационными проблемами терапевтов
или ПТП клиентов. Проблемы могут возникать на любом этапе
анализа решений , хотя у терапевтов , по - видимому, больше трудно-
стей , связанных с созданием и внедрением когнитивных решений ,
чем с их оценкой .
В отличие от недостаточного использования экспозиции , опи -
санного в главе 6, злоупотребление когнитивной модификацией ,
кажется , происходит по крайней мере так же часто, как и его недо-
статочное использование.
Прослушивание записей сеансов и проведение ролевых игр ,
как правило , предоставляет командам наилучшие возможности
для выявления этих проблем , если терапевт еще не сделал этого.
Обзоры письменных анализов решений часто оказываются эф-
фективными для более концептуальных проблем. В следующем
разделе общие проблемы когнитивной модификации делятся
на те , которые более тесно связаны со стандартными методами
лечения КПТ, и те, которые более тесно связаны с ключевыми
элементами ДПТ.
КПТ-процедуры
Неспособность научить клиента замечать и называть убеждения
Способность клиентов идентифицировать убеждения и генери-
ровать соответствующие решения зависит от того, удалось ли их
научить обозначать проблемные мысли. Такие трудности могут воз-
никать, если терапевты невнимательно проводят цепной анализ и,
таким образом, не распознают соответствующие связи. Однако не-
которые терапевты , особенно те, кто не проходил предварительную
подготовку по КПТ или осознанности , не имеют возможности иден-
тифицировать определенные когнитивные проблемы или эффек -
тивно различать типы когнитивных проблем. Например, терапевты
обычно путают оценочные суждения , как описано в руководстве
по навыкам ДПТ [ Linehan, 1993b ], с разговорным использованием
термина “ суждение ” или с утверждениями о предпочтениях. В та-
ких случаях терапевты могут запутать или даже инвалидировать
клиентов и генерировать менее эффективные или даже неэффек-

тивные решения. Один терапевт систематически неправильно обо-
значал утверждения клиента “ Я не могу ” как оценочные и , таким
образом , никогда не рассматривал использование когнитивной
реструктуризации для изучения доказательств для этого утвержде-
ния. Когда другой терапевт пожаловался на “ несотрудничающий ”
ответ его клиента на то, что были выделены оценочные утвержде -
ния команда обнаружила , что терапевт постоянно неправильно
маркировал утверждения клиента о неприязни как суждения , тем
самым инвалидируя клиента. В обоих случаях команда рекомендо-
вала проводить больше тренировок осознанности для терапевтов.
Терапевты, которые испытывают трудности с маркировкой других
типов когнитивных процессов ( например , катастрофическое мыш-
ление и дихотомическое мышление ) , могут попытаться составить
списки таких типов процессов.
Другие терапевты охотно распознают проблемные мысли кли -
ентов, но иногда смущаются выделять некоторые из них. В таких
случаях краткий анализ покажет, какая комбинация собственных
убеждений терапевтов ( например, “ Это означает постоянно подчер-
кивать, что она использует эмоциональные рассуждения ” ), эмоций
( например, чувство вины и страх ) и вероятных последствий выде-
ления ( например, клиент, который может отказываться от терапии
или выражать гнев ) заблокировала терапевта.
С помощью этой информации терапевт или команда может соз -
давать и внедрять соответствующие решения. Например , один те -
рапевт перестал обращать внимание на дисфункциональные мыс-
ли клиента после того, как клиент неоднократно становился несо-
трудничающим в ответ на выделение. В ответ на просьбу терапевта
о консультации команда предложила терапевту вернуться к марки -
ровке, а затем провести краткий ЦА ПТП клиента. Анализ выявил
классически обусловленный интенсивный необоснованный стыд
как ключевую управляющую переменную. Поскольку подобные це-
почки появлялись и в анализах к другим поведенческим мишеням,
терапевт и клиент согласились, что было бы более эффективно из -
менить реакцию клиента, продолжая выделять дисфункциональные
мысли, чем прекратить это делать.
Чирлидинг или обнадеживание вместо

когнитивной реструктуризации
Иногда терапевты независимо от того, выделяют ли они дисфунк-
циональные мысли, реагируют на такие убеждения поддержкой или
пытаются обнадежить клиентов, а затем предполагают, что они ис-
пользовали стратегии когнитивной модификации. Например, когда
клиент говорит: “ Я не могу ” , они отвечают: “ Да ты сможешь”, или
когда клиент говорит: “ Я боюсь, что на свадьбе не будет никого, как
я ” , они отвечают: “ Я уверен, что будут ”. Хотя ДПТ включает черли-
динг в качестве стратегии валидации, такое упрощенное оспаривание
убеждений клиентов не равнозначно когнитивной модификации
и рискует повторить упрощение характерный способ решения про-
блем в инвалидирующих средах [ Linehan, 1993а]. Как и в проблеме
с выделением, так происходит чаще среди терапевтов, не прошедших
базовое обучение КПТ. В таких случаях ролевая игра с консульта-
ционной командой может помочь терапевту приобрести и укрепить
навыки, необходимые для реагирования в виде когнитивной реструк-
туризации, а не обнадеживания, когда это необходимо.
Проблема также может возникнуть, если убеждения клиентов
влияют на эмоциональную регуляцию терапевтов. Например, одна
терапевт сообщила своей команде, что, когда ее клиент сказал , что
его детям “ было бы лучше ” , если бы он “ не был частью их жизни ” , она
очень испугалась и просто повторяла “ Нет, это неправда, они нужда-
ются в вас” каждый раз , когда клиент выражал подобную мысль. Из
решений , которые выработала команда, терапевт нашла наиболее
полезным ролевое проигрывание, как реагировать с помощью ког-
нитивной модификации на разных членов команды , выражающих
аналогичные убеждения. Это ролевое проигрывание подкрепило ее
навыки когнитивной модификации, а также с помощью экспозиции
при неоднократном повторении ситуации помогло снизить ее нео-
правданную тревожность.
Пренебрежение модификацией когнитивных процессов

Некоторые терапевты последовательно следят за изменением со-
держания убеждений клиентов, но пренебрегают изменением стиля
когнитивных процессов клиентов. Эта модель часто включает огра-

ничение когнитивной модификации в виде замены “ негативного ”
содержания “ позитивным ” , например заменой негативных пред-
положений о будущем положительными предположениями или
заменой отрицательных интерпретаций о поведении друга положи -
тельными интерпретациями. В крайнем случае терапевт может ис-
пользовать упрощенные инструкции, такие как “ Вам просто нужно
думать позитивно ” , хотя чаще всего терапевты помогают клиентам
разрабатывать новое содержание. Несмотря на то что фокус на со-
держании иногда оказывается достаточным, успешная когнитивная
модификация обычно требует внимания к когнитивным процессам
или стилю. Например, всеобъемлющая концептуализация могла
бы рассмотреть вопрос о том , чтобы научить клиента объективно
рассматривать все предположения или переориентировать внима-
ние от неэффективных предположений, а не просто разрабатывать
позитивные предположения. У одного нового терапевта была кли -
ентка, чей ЦА часто включал мысль “ Я не заслуживаю улучшения ” .
Терапевт сначала описал эту мысль как “дисфункциональную ” , а за -
тем приступил к помощи клиентке в том , чтобы определить причи -
ны, по которым она заслуживает того , чтобы уменьшить свои стра -
дания и достичь своих целей , и заменить негативную мысль мыслью
“ Я действительно заслуживаю того, чтобы чувствовать себя лучше”.
Эти вмешательства не уменьшили дисфункциональную убежден-
ность клиентки и уменьшили ее сотрудничество, поскольку она
постоянно возвращалась к аргументации своей позиции . Кроме
того , клиентка сообщила, что, применив решение дома , она “ просто
продолжала спорить” с собой , т.е. возник общий побочный эффект
когнитивной реструктуризации , ориентированной только на содер-
жание. Когда терапевт обратился к команде за консультацией , они
сначала назвали эту мысль оценочной , а затем провели ролевое про-
игрывание с терапевтом относительно того, как научить клиентку
переориентировать свое мышление с оценки на описание своего по-
ведения и его последствий. Для этой клиентки фактическое описа-
ние включало ряд негативных высказываний , таких как “ Моя семья
стыдится моей наркомании и распущенности ” , “ Мои родные избега-
ют меня ” и “ Мне стыдно из - за моей наркомании и распущенности ”.
. Когнитивная модификация
;020 7 285
Тем не менее клиентка реализовывала это решение чаще, когда у нее

были подобные “ заслуживающие ” мысли, так как она лучше улавли -
вала “ правду ” , по ее словам.
Потеря компонентов при реализации решений

Независимо от того, решат ли клиент и терапевт изменить когни -
тивное содержание или процессы , когнитивная модификация будет
работать только в том случае, если клиент ее реализует. Хотя ког-
нитивные и поведенческие теории различаются в этом отношении
( насколько они считают понимание клиента достаточным механиз-
мом для изменения по сравнению с репетицией клиента как необхо-
димым механизмом для изменения ), когнитивные и поведенческие
методы лечения традиционно включают в себя некоторую степень
обучения и репетиции нового когнитивного поведения во время
и между сеансами терапии.
Значительное число терапевтов , однако , регулярно используют
стратегии , которые могут улучшить осознавание клиентами суще -
ствующих неадаптивных убеждений , но затем не используют стра -
тегии для улучшения тренировки клиентами новых адаптивных
убеждений. Эти терапевты часто не в состоянии научить клиентов
использовать различные типы когнитивных методов реструктури -
зации или попросить их практиковать эти методы на сессии. Такая
ситуация была описана в главе 4 , в которой врач задал несколько
сложных вопросов, на которые клиент ответил “ Да ” или “ Нет ” , но
клиенту не нужна была тренировка способности отвечать на вопро-
сы. В одном случае терапевт неоднократно отмечал интерпретации
клиента и даже предлагал клиенту оценить доказательства для этих
интерпретаций , но они никогда не практиковали это во время сессии.
Клиент сообщил на следующей неделе, что когнитивная реструкту-
ризация “ не работает ”. Оценив, как именно клиент применил ког-
нитивную реструктуризацию, терапевт обнаружил , что реализация
клиента содержит значительное количество экстремальных заявле-
ний , тревожных мыслей и других типов эмоциональных рассужде-
ний в качестве доказательств.
Терапевты могут пропустить компоненты реализации когнитив -
ных решений по ряду причин. Если терапевт не знает, как научить
использовать выбранное решение или прорепетировать его с кли -

ентами , то может помочь ролевое проигрывание во время консуль-
тационных встреч. Если терапевт путает частичную когнитивную
реструктуризацию с полной , ролевое проигрывание может помочь
прояснить разницу. Как и при обучении навыкам , терапевты могут
переоценивать знания клиентов о методах когнитивной реструк -
туризации или недооценивать то , что им нужно сделать , чтобы
помочь клиентам изучить этот метод. В этих случаях перестройка
убеждений терапевтов может оказаться достаточной. Наконец , не -
которые терапевты сводят к минимуму реализацию компонентов
когнитивной модификации , потому что предполагают, что инсайта
будет достаточно, чтобы изменить мысли . К счастью, консульта -
ционная команда не должна полагаться только на инсайт, чтобы
помочь терапевту изменить это предположение; они могут выбрать
решения из полного спектра методов когнитивной модификации.
ДПТ-процедуры
Игнорирование решений для некогнитивных переменных
Выполняя анализ решений , некоторые терапевты полагаются
главным образом на поиск решений для мыслей и пренебрегают ре-
шениями для других управляющих переменных , особенно для аф-
фективных связей.
Индивидуальный терапевт или консультационная команда , как
правило, может обнаружить такую картину, просмотрев результа -
ты анализов решений терапевта. Это иногда возникает потому, что
терапевт применил когнитивную теорию , а не биосоциальную тео -
рию к поведенческой концептуализации поведения - мишени. Чаще
всего терапевты сосредоточиваются главным образом на когни -
тивных переменных и решениях , потому что научились делать это
успешно в других моделях терапии. Акцент на мыслях затем про -
исходит либо автоматически , либо намеренно, с небольшим усили -
ем или беспокойством по сравнению с недавно изученными проце-
дурами. Одни терапевты просто нуждаются в большем количестве
подсказок во время сессии или от команды , чтобы расширить свой
анализ решений за пределы когнитивных переменных , а другие
терапевты требуют более полного набора решений для устранения

дефицита навыков и мотивационных препятствий.
Недиалектический подход к убеждениям

Терапевты иногда успешно генерируют решения для несколь -
ких переменных в цепочке, но недиалектически реагируют на ког-
нитивные связи. Один из типов недиалектического ответа заклю-
чается в потере баланса между решением проблем и валидацией.
Другой тип , в самом решении проблем, возникает, когда решения
для убеждений становятся слишком важными по отношению к ре-
шениям, основанным на принятии или изменении. Индивидуальные
терапевты и консультационные команды часто могут определить эти
типы недиалектических ответов, просто просмотрев анализ реше -
ний , хотя дисбаланс между валидацией и решением проблем может
стать очевидным только через прослушивание сеансов или ролевое
проигрывание.
Одна из самых серьезных ошибок, которые могут допустить те-
рапевты, это инвалидировать валидные аспекты убеждений. Они
могут оценивать относительно точные убеждения как неточные и пы-
таться изменить их с помощью когнитивной реструктуризации, или
они могут упростить опыт клиента, отклонив утверждение клиента
как “ просто мысль”. Такие решения , вероятно, потерпят неудачу,
а инвалидация может привести к увеличению когнитивной и эмо-
циональной дисрегуляции клиента и связанному с этим снижению
уровня обучения и сотрудничества клиента. Терапевты иногда де-
лают эту ошибку из- за своего автоматического предположения, что
любая “отрицательная ” мысль должна быть ошибочной и должна
быть изменена. Это произошло в случае с Джеком, чей терапевт изна-
чально инвалидировал точное убеждение Джека в том, что персонал
его не любит. Другой терапевт первоначально предположил, что его
клиент - подросток , Гоа , неоднократно неправильно истолковывала
комментарии своей матери как показывающие, что ее мать не любит
ее. Всякий раз, когда терапевт пробовал когнитивную реструктуриза-
цию, клиентка сердилась и переставала сотрудничать.
Только после семейной встречи терапевт осознал точность интер-
претации Гоа и степень, в которой он инвалидировал Гоа каждый раз,
когда пытался применить когнитивную реструктуризацию. В дру-

гих случаях терапевты могут инвалидировать валидные убеждения
из-за собственных эмоций в отношении ситуации или убеждений
клиента.
Например , еще одна клиентка подросткового возраста была обез -
ображена в результате несчастного случая и теперь уверена , что
мальчики будут считать ее непривлекательной и не захотят с ней
встречаться . Терапевт валидировал естественность таких мыслей ,
а затем сразу же бросил вызов этому убеждению, приведя примеры
женатых людей с ограниченными возможностями и описав важность
“ внутренней красоты ”, после чего клиентка начала плакать и попы -
талась убежать из кабинета. В то время как большинство членов кон-
сультационной команды согласились с вмешательством терапевта ,
некоторые из них предположили, что, хотя терапевт нормализовал
мышление клиента , он не валидировал тот факт, что обезображива-
ние клиентки , вероятно , ограничит ее варианты знакомств. Терапевт
признал, что, когда он думал о фактах ситуации, его печаль и страх
“ сделать хуже ” для клиентки мешали ему. Когда он поделился этим
с клиенткой , она рассказала , что она начала плакать на последней
сессии, потому что “ почувствовала себя одинокой ” , потому что ее
терапевт, как ей показалось, имел в виду, что ее “ мысли были про-
блемой ” , а не само обезображивание.
Ошибки в противоположном направлении , валидировать но
не решать проблемы с ошибочными убеждениями , редко умень -
шают сотрудничество клиентов , но это уменьшает их обучаемость.
Например, у одной клиентки сначала часто появлялась мысль
“ Я знаю, что буду сегодня переедать ” , а затем она переставала пы-
таться уменьшить свои побуждения или блокировать подготовку
к приступу переедания. Терапевт воспринял мысль клиентки как
констатацию факта о будущем , а не как возможный пример об -
щей когнитивной ошибки предсказания будущего. Как следствие
терапевт упустил возможность научить клиентку распознавать
и исправлять такие ошибки и разрывать потенциально важное
звено в цепи. В случае Джоджо, клиента в судебно- наркологиче -
ской программе , его психотерапевт последовательно принял его
утверждение , что он “ не мог ” использовать определенный навык ,
как неоспоримый факт. Затем психотерапевт ограничил выработку

решений несколькими вариантами , которые , по словам Джоджо,
он будет использовать, в основном это были навыки стрессоустой-
чивости. Прослушав часть сессии терапевта , команда спросила ,
оценил ли он точность убеждений Джоджо о его возможностях.
Терапевт признал , что не рассматривал решение каких-либо про-
блем для этой связи , посчитав это констатацией факта , вместо того
чтобы рассмотреть ее как убеждение, которое может или не может
отражать факты.
Когда терапевт и Джоджо оценили точность “ Не могу ” , они
обнаружили , что чаще всего Джоджо делал лишь предположе -
ние о том , почему он не использовал навык , и что “ Я не хочу ис-
пользовать навык ” часто было бы более точным утверждением.
Когнитивная реструктуризация успешно уменьшила частоту
ошибочных связей “ Я не могу ” , но Джоджо сообщил , что затем он
“ застрял ” на “ Я не хочу ” и на связанном с этим убеждением оценоч-
ном правиле “ Я не должен делать то, что я не хочу ” . Попробовав
применить несколько решений, они нашли наиболее эффективную
комбинацию — осознанность к оценочному правилу и самовалида -
ция “ не хочу ” , сразу же после чего разъяснялись обусловливающие
последствия действия так , как “ хочу ” .
Создание только основанных на изменениях решений , таких как
когнитивная реструктуризация , или только основанных на приня -
тии решений , таких как осознанность или радикальное принятие,
для неадаптивных убеждений также снижает диалектическое каче-
ство анализа решений. В главе 4 приводится несколько примеров
недостаточного использования окончания изменений. В качестве
иллюстрации противоположной проблемы одна клиентка истол -
ковала то , как ее сын попрощался с ней , как знак того, что он не
заботится о ней. Навязчивые размышления об этом вызвали у нее
мысль , что у нее “ Нет причин жить” . Клиентка и терапевт сначала
рассматривали только когнитивную реструктуризацию для пер-
воначальной интерпретации и для мысли “ Нет причин жить ”.
Когнитивная реструктуризация имела некоторый успех, но клиент -
ка также выявила существенные доказательства, подтверждающие
ее первоначальную мысль. Рассмотрев анализ решений , команда
согласилась , что эти решения соответствуют связям , но предполо-

жили , что клиентка также может извлечь выгоду из осознанности
или радикального принятия . В конечном счете клиентка нашла
наиболее полезным генерировать альтернативные интерпретации
и радикальное принятие поведения своего сына для первой мысли
и осознанность наиболее полезной для руминаций и мысли , что
у нее “ нет причин жить ” .
Неиспользование теории поведения к мыслям

При терапии когнитивных звеньев терапевты иногда не при -
меняют поведенческую модель к своей концептуализации связей.
Иногда терапевты не применяют теорию поведения в полной мере
и, следовательно, упускают возможности для изменений. Например,
терапевты обычно успешно используют когнитивную реструкту-
ризацию и осознанность для классически обусловленных мыслей,
но, когда эти методы не в состоянии изменить мысли , они иногда
забывают рассмотреть , подкрепляет ли оперантное обусловлива -
ние мысли и нужно ли вырабатывать решения , направленные на их
функции.
В одном случае клиентка испытывала сильную вину и стыд вся -
кий раз , когда ей не удавалось выполнить задание из - за нехватки
времени или из - за матери. Тогда она думала: “ Я должна быть на-
казана ” и вызывала рвоту. Затем она думала: “ Теперь я достаточно
себя наказала ” и переставала вызывать рвоту. После этого ее чувство
вины и стыда уменьшалось. Терапевт сразу же идентифицировал
первую мысль как оценочную и тренировал клиентку практиковать
отпускание суждений. Клиентка показала , что знает этот навык ,
но продолжала оценивать себя . Терапевт попытался изучать дока -
зательства и использовать диалектическое мышление , однако са -
моосуждение продолжалось. Между тем терапевт не позаботился
о второй мысли , которая , казалось, могла остановить рвоту. Однако
он знал , что функция рвоты в первую очередь была в уменьшении
стыда и вины клиентки . Когда терапевт рассматривал анализ ре -
шений с командой , они предположили , что “должен ” также имеет
функцию, а именно — дать клиенту “ разрешение ” на рвоту, пове-
дение, уже мотивированное его функцией регуляции эмоций . Они
;020 7 . Когнитивная модификация 291
также предположили , что, хотя вторая мысль, возможно, помогла

бы остановить этот эпизод рвоты , она могла бы на самом деле мо-
тивировать будущие эпизоды , если бы контролировала снижение
вины . Основываясь на этой новой поведенческой концептуализа-
ции , терапевт ввел разъяснение обусловливающих последствий
и дидактическое обучение в анализ решений. Точнее — он прояснил
условную связь между мыслями , рвотой и эмоциями и научил кли -
ентку использовать научное определение наказания. Мышление
клиентки изменилось сильнее всего, когда она практиковала сле-
дующее: “ Нет никаких доказательств того, что рвота когда-либо
наказывала какое - либо поведение, и это, безусловно, не исправит
ущерб , который я причинила своей семье, поэтому у меня нет при -
чин чувствовать меньше вины и стыда. Если меня вырвет, это мо-
жет причинить больше страданий моей семье и гарантировать еще
большую вину ”.
Хотя многие терапевты иногда забывают применять аспекты по-
веденческой теории к лечению когнитивных состояний, некоторые
терапевты склонны переключаться на другую теоретическую модель
полностью, отвечая на когнитивные переменные. Например, они
могут заниматься функцией мыслей клиентов , но делать предполо-
жения об этих функциях на основе другой теории. Эта ошибка часто
заставляет терапевтов строго ограничивать ряд функций , которые
они рассматривают. Терапевты также используют неповеденческую
модель, когда подчеркивают инсайт, особенно в основе убеждений
клиентов, в качестве основного механизма изменений. Эта ошибка,
как правило, приводит к недостаточному анализу текущих перемен-
ных , которые поддерживают когнитивные представления , меньше
решений для этих переменных и мало реализации этих решений.
Например, один терапевт последовательно использовал сократиче-
ский диалог, чтобы изменить убеждения клиента, поскольку считал,
что для того, чтобы произошли изменения, внутри клиента должен
возникнуть инсайт, но ожидание того, что у клиента случится ин-
сайт, оставило мало времени для других решений, а сам по себе ин-
сайт не смог возникать вне сессии.
Наконец , концептуализируя одни типы убеждений как “ более
глубокие ” , чем другие, некоторые терапевты стремятся “ исследовать
значение ” убеждений и сосредоточиться на том, чтобы от клиентов

добиться понимания “ базовых схем ” . ДПТ - терапевты , напротив ,
используют линейную модель , оценивая и анализируя все типы
убеждений одинаково, так , как они происходят в цепи. Решая , ка-
кие из них требуют изменений , терапевты ДПТ обращают внима -
ние на факторы , учитывая их частоту и функции , а также степень их
влияния на аффект или побуждения.
ГЛАВА 8
УПРАВЛЕНИЕ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИМИ
ПОСЛЕДСТВИЯМИ
КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ И СТРАТЕГИИ

Процедуры управления обусловливающими последствиями
( УОП ) предполагают намеренное изменение поведения путем
“ управления ” последствиями поведения . Таким образом , про -
цедуры требуют, чтобы терапевты стратегически использовали
принципы процесса нормального обучения для максимального
увеличения мотивации клиентов к участию в умелом поведении
и остановки проблемного поведения. Управление обусловливаю -
щими последствиями является основным компонентом программ
воспитания детей , и , как обсуждалось в главе 4, стандартные навы -
ки обучения включают в себя формирование новых навыков с под-
креплением . Особое значение для тех , кто работает с злоупотре-
блением психоактивными веществами или сталкивается с зависи -
мым поведением в своих ДПТ - программах , имеют развеивающие
сомнения исследования [ Carroll et al. 2006; Schumacher et al. 2007 ],
в которых было продемонстрировано, что программы лечения нар -
комании , не связанные с ДПТ и включающие в себя особые проце-
дуры УОП , дали значительно лучшие результаты, чем программы
без таких процедур.
В ДПТ процедуры управления обусловливающими последствия -
ми применяются , когда цепной анализ ( ЦА ) показывает, что особые
внутренние или внешние последствия поведения клиента подкре-
пили проблемное поведение или наказали его, или погасили умелое
поведение. Подкрепление возникает, если последствия поведения
повысили вероятность возникновения подобного поведения. Если
ранее подкрепленное поведение понизилось , потому что больше
не возникают подкрепляющие последствия , то возникло угасание.
Если поведение стало проявляться реже из -за последствий , которые
оно вызывает, то возникло наказание. Терапевты применяют управ -
ление обусловливающими последствиями , когда стратегически
294 ;020 8. Управление обусловливающими последствиями
изменяют последствия для подкрепления умелого поведения клиен-

тов или для погашения , или даже для наказания поведения -мишени
клиентов или другого проблемного поведения. Каждая из этих про-
цедур более детально обсуждается в следующих разделах. Однако
эффективное обусловливающее управление дает преимущество
с помощью комбинаций этих процедур и нескольких вытекающих
из этих процедур последствий ( как продемонстрировано в примере
во врезке 8.1).
Менеджеры по управлению
обусловливающими последствиями
Вовлечение клиентов в УОП
По возможности терапевты привлекают клиентов к изменению
последствий их поведения. В некоторых ситуациях клиенты могут
управлять последствиями самостоятельно. В примере с Джейн она
и ее терапевт рассмотрели, сможет ли Джейн убрать снижение вины
и стыда как подкрепляющее последствие рвоты ( см. врезку 4.2 в гла-
ве 4 ). Джейн добилась небольшого успеха в этом после того , как
ее терапевт научил ее оспаривать убеждение в том , что рвота под -
разумевает, что она получила контроль или наказала себя. Многим
клиентам нужно научиться, как и когда награждать себя за работу
по достижению цели, иначе они будут гасить соответствующее по -
ведение, потому что будут думать , что награда должна появляться
только после того, как цель полностью достигнута или все стало
идеально. Многим клиентам также нужно научиться перестать на-
казывать себя за вовлечение в умелое поведение. Например , одна
клиентка, наконец- то, позвонила для коучинга своих навыков вме-
сто того, чтобы поранить себя , но позже на этой же неделе она пора-
нила себя вместо того , чтобы позвонить. На следующей сессии она
призналась , что не звонила для коучинга снова , потому что после
последнего звонка ругала себя за свои высказывания по телефону
и испытывала сильный стыд. После этого она и ее терапевт разрабо-
тали план для предотвращения подобных последствий с наказанием
умелого поведения , заменив анализ разговора по телефону осоз -
нанным применением тренировки навыков . Они также добавили
;020 8. Управление обусловливающими последствиями 295
Врезка 8.1. УОП для угрожающего поведения Лолы

К концу терапевтической сессии Лола (взрослая амбулаторная клиентка) внезапно
начала угрожать самоубийством. Терапевт ответил на это краткой оценкой рисков,
во время которой применил более теплый, объединяющий (например, исполь-
зуя "мы" и "нас") и заинтересованный стиль (например, наклонился вперед), чем
обычно. Когда угрозы Лолы не прекратились, терапевт предложил продлить сес-
сию для работы с суицидальными побуждениями. Он предположил, что у Лолы,
возможно, возникает чувство одиночества после сессии, так как в ходе сессии они
выяснили, что чувство одиночества ведет к суицидальному поведению. Она согла-
силась с гипотезой, и они приступили к решению проблемы одиночества. Лола не
причинила себе вреда после этой сессии, но опять угрожала суицидом к концу сле-
дующей. Краткая оценка рисков показала также, что у Лолы есть повышенный риск
самоповреждения и она однажды пыталась покончить с собой. К этому моменту ее
терапевт стал еще больше беспокоиться из- за усиления угроз, связанных с суици-
дом, чем из-за того, что у Лолы была попытка самоубийства, и предположил, что
продление сессии подкрепило угрозы. Он озвучил Лоле решения, к которым они
пришли на предыдущей неделе, но сказал, что сессия закончится вовремя. Когда
Лола продолжила угрожать, терапевт проявил большую заинтересованность, но
закончил сессию вовремя.
На следующей неделе терапия сосредоточилась на последнем эпизоде угроз са-
моубийства. Хотя Лола не угрожала самоубийством с тем, чтобы продлить сессию,
анализ на поведенческом уровне, а также ее прошлая история работы со специ-
алистами в области психического здоровья показали, что увеличение продолжи-
тельности сессий подкрепляло и продолжает подкреплять суицидальные угрозы;
такое увеличение продолжительности сессий позволяло Лоле избегать ожидаемо-
го одиночества чуть дольше. Анализ на поведенческом уровне также показал, что
более сильное проявление объединяющего и заинтересованного стиля терапевта
также подкрепляло суицидальные угрозы, поскольку это уменьшало у клиентки об-
щее чувство изоляции. Как часть анализа решения Лола и ее терапевт согласились
попытаться погасить угрозы, удалив обнаруженные подкрепляющие последствия.
Кроме того, они определили альтернативные умелые способы поведения, которые
могли бы помочь достигнуть тех же целей, что и угрозы, и которые терапевт мог
бы подкрепить. В частности, они решили формировать своевременные просьбы
о помощи и полноценном участии в решении проблемы ожидаемого одиночества.
Терапевт согласился, что, если Лола сделает это и у терапевта будет дополнитель-
ное время, они немного продлят сессию. Они также решили, что терапевт может
подкрепить эти способы поведения, более сильно реагируя с вышеупомянутым
объединяющим и заинтересованным стилем. Они ожидали, что окончательным

подкреплением для решения проблемы одиночества станет, конечно, уменьшение
чувства одиночества. Наконец они рассмотрели вызывающие отвращение послед-
ствия. Они сначала дифференцировали угрозу самоубийства от честного сообще-
ния и прямой просьбы о помощи во время кризиса. Затем они согласились, что,
если Лола угрожает самоубийством, они будут использовать оставшееся короткое
время для проведения оценки риска, и Лола, следовательно, лишится возможно-
сти решить проблему одиночества.
Основываясь на прошлом опыте лечения Лолы, они пришли к выводу, что угрозы
могут также уменьшиться, если терапевт ответит на них в конфронтационном или
незаинтересованном стиле. Когда Лола снова пригрозила самоубийством в кон-
це следующего сеанса, ее терапевт реализовал свой план. На следующих сеансах
Лола иногда просила помощи в борьбе с чувством одиночества, но больше никог-
да не угрожала самоубийством.
внутренние подкрепляющие последствия для того , чтобы овладеть

навыками коучинга ( например , самовалидация выполнения слож -
ного задания “ позвонить” и вдумчивое осознание плюсов от звонка ).
В других случаях , особенно в межличностных ситуациях , кли -
енты не могут контролировать все последствия своего поведения
напрямую. Например, в случае с Ритой психиатр контролировал
продолжительность сеанса так же , как и Рита , а медсестра полно-
стью контролировала , действительно ли и насколько она валиди -
ровала Риту. Однако в подобных ситуациях клиенты все же могут
применять управление обусловливающими последствиями , привле-
кая других соответствующих лиц в качестве менеджеров. В случае
с Зельдой ( см. главу 6 ) ее муж нечаянно подкрепил ее передози -
ровку ( и дальнейшие передозировки ) , проявив больше внимания
и утешения. Несмотря на трудности в применении любого решения ,
которое могло бы снизить внимание ее мужа, Зельда согласилась,
что изменение его реакции могло бы погасить ее поведение в виде
передозировок.
Как и в случае с Лолой, Зельда и ее терапевт выявили более умелое
поведение, которое ее муж мог бы подкрепить с помощью усиленно-
го внимания и ласки. Затем Зельда пригласила своего мужа на сес-
сию , чтобы обсудить его потенциальную роль в качестве менеджера
;020 8 . Управление обусловливающими последствиями 297
по УОП. Анализ решений для передозировок Сьюзан , которые про-

исходили из - за ее измен, включал изменение последствий, которые
контролировала она или ее парень. В процессе анализа решений
( см. врезку 4.3 в главе 4 ) терапевт помогла Сьюзан устранить сни -
жение чувства вины ( подкрепляющее последствие передозировки ) ,
научив ее, как можно бросить вызов убеждению о том, что она осво-
бождает себя от вины с помощью передозировки и госпитализации.
В ходе более позднего анализа решений они попытались применить
аналогичный набор стратегий , чтобы устранить снижение чувства
вины и стыда и увеличить чувство привязанности к бойфренду по-
сле того, как он ее прощает. Репетиция на сессии , однако, показала,
что это не будет работать. Они решили вместо этого сосредоточиться
на изменении того, как парень реагировал на передозировку, и при-
гласили его на сессию, чтобы обсудить возможные изменения. Они
решили, что, хотя продолжение отношений с бойфрендом требовало
его прощения, прощение должно зависеть от Сьюзан , использовать-
ся как умелое возмещение ущерба , нанесенного отношениям, и не
быть связанным с передозировкой.
Привлекая клиентов к УОП в первый раз , терапевты обеспечива-
ют ориентацию на выполнение процедур так же, как и для любого
другого решения. Терапевты должны объяснить, как последствия ча-
сто формируют поведение без его осознания индивидом , и научить
различать сознательное намерение и подкрепляющие поведение по-
следствия , как это иллюстрирует случай Сьюзан. Обнаружить эти
различия особенно важно, когда терапевт предлагает реализовать
УОП , чтобы изменить межличностные последствия , которых кли -
ент не хотел, но которые подкрепили поведение-мишень. Лола пер-
воначально возражала , когда ее терапевт предположил, что продле-
ние сеанса, возможно, подкрепило ее угрозы о самоубийстве в конце
сеанса. Анализ этих возражений показал, что Лола думала , что ее
терапевт подразумевал, что Лола “ пыталась заставить его” продлить
сессию и “ манипулировала ”. После того как терапевт объяснил, как
последствия , а не сознательное намерение могут управлять поведе-
нием, Лола особенно заинтересовалась выявлением потенциальных
подкрепляющих последствий. Терапевты , возможно, также должны
были бы обратиться к осуждающим или инвалидирующим мыслям
298 ;020 8 . Управление обусловливающими последствиями
клиентов о намерениях и функциях поведения. Например, неклини-

ческая и клиническая окружающая среда одинаково учили многих
клиентов думать о том , что поиск внимания — это “ плохо” , или ин-
валидировали такие попытки. При этом в исследованиях [ Williams
& Swales , 1980 , р. 100 ] подчеркивается , что “ социальное подкрепле-
ние в форме внимания и одобрения взрослых , вероятно, является
самым мощным и универсальным из всех вторичных ( т.е. обуслов-
ливающих ) подкреплений ”.
Если анализ решения включает другого человека в качестве ме-
неджера по УОП , клиенты сначала должны ориентировать этого
человека в том , что касается управления обусловливающими об-
стоятельствами, и получить обязательство человека реализовывать
решения. Многие клиенты решают пригласить человека на сеанс
терапии или запланировать дополнительную встречу вместе с те-
рапевтом , чтобы терапевт мог помочь им в этом процессе. Сьюзан
и ее терапевт согласились пригласить бойфренда на сеанс в первую
очередь потому, что они ожидали, что в противном случае Сьюзан
будет избегать реализации решения , так как она хотела избежать
каких- либо дискуссий со своим парнем о ее неверности. Зельда
решила пригласить своего мужа на сеанс , потому что у нее были
опасения , что он “ не отнесется к этому серьезно ” , если она предло-
жит это в одиночку. Такие встречи также предоставляют терапевту
возможность предвидеть и решать любые потенциальные проблемы
с внедрением УОП. Например , многие друзья или члены семьи опа-
саются , что они не смогут терпеть эскалацию поведения клиента,
если будут пытаться погасить это поведение. Некоторые чувствуют
себя виноватыми в поведении клиента и ожидают, что это чувство
вины будет мешать осуществлению изменений.
В некоторых ситуациях клиенты предпочитают включать дру -
гого человека в качестве менеджера по УОП , обходясь без такой
встречи с терапевтом. Например , Махли , студентка университета ,
определила, как ответы ее матери во время телефонных разговоров
наказывали несколько новых навыков эмоциональной регуляции
и межличностной эффективности ( например, она интерпретирова-
ла новую способность своей дочери замечать свои эмоции как ин -
дикатор повышения эмоциональности ). Ее мать, однако, не смогла
присутствовать на сессии , потому что жила в другой стране , и про-

грамма лечения не имела достаточных телекоммуникационных
средств для преодоления этой проблемы. В случае Риты она и ее те-
рапевт могли бы встретиться с медсестрой , чья валидация усилила
проблемное поведение , но так много медсестер реагировали точно
так же, что пригласить их всех на сеансы терапии было невозможно.
В таких ситуациях терапевты консультируются с клиентами о том,
как они могут самостоятельно привлекать менеджеров по УОП.
В случае Махли она и ее терапевт провели ролевую игру, связанную
с тем , как она могла описать новые навыки ( например, она научи -
лась замечать эмоции ) и их актуальность ( например, это уменьшает
интенсивность эмоциональных реакций ) для своей матери и по -
просить ее подкрепить эти навыки ( например, валидировать про-
деланную ею трудную работу или прогресс дочери , похвалить ее ).
Первоначальное решение , которое Рита и ее терапевт создали
для обусловливающих последствий взаимодействия с персоналом,
не владеющим ДПТ, в стационаре требовало лишь минимальных
межличностных навыков для вовлечения персонала. На консуль-
тации у своего терапевта Рита составила список проблемных и по-
лезных обусловливающих последствий, который был отнесен на се-
стринский пост. Для успешной мотивации других людей изменить
последствия , которые они контролируют, часто требуется , чтобы
клиенты учились сначала валидировать текущие ответы этих лю-
дей. После того как межличностные навыки Риты улучшились, ее
терапевт решил , что Рита может улучшить список на сестринском
посту, поговорив непосредственно с персоналом об их реакциях.
Когда Рита и ее терапевт провели ролевую игру, Рита грамотно
описала концептуальные аспекты обусловливающих последствий,
поскольку они связаны с ее взаимодействием с персоналом, но сде-
лала это таким образом, что инвалидировала персонал и вызвала
раздражение. Рита и ее терапевт тогда сосредоточили проведение
ролевой игры на этом аспекте поиска менеджеров по УОП. Акцент
в ДПТ на управлении межличностными средами клиентов, кон-
сультируясь с клиентами , а не вмешиваясь в среду [ Linehan, 1993а ],
помогает клиентам генерализовать внедрение УОП в более широ-
ком смысле.
Иногда люди не могут или не хотят выполнять процедуры УОП

с помощью поведения клиентов. В этих ситуациях клиенты все еще
могут найти способы УОП. Они могут остаться в одной и той же сре-
де с теми же последствиями , но изменить значимость последствий
( например , проясняя обстоятельства или контролируя стимулы )
или добавить более полезные последствия . Махли использовала оба
эти решения. Хотя ее разговоры с матерью об УОП заметно измени-
ли поведение ее матери, ее ответные реакции остались наказываю-
щими. Во время бесед с матерью Махли минимизировала важность
ответов как наказания , не уделяя слишком много внимания осужда-
ющим или иным инвалидирующим комментариям ее матери. После
этих разговоров Махли добавила, подкрепляя последствия , получе-
ние одобрения от друзей за то , что продолжала оставаться осознан-
ной, эмоционально сбалансированной и умело беседующей со своей
матерью. Она также научилась хвалить себя за то, что продолжает
практиковать навыки со своей матерью независимо от ее реакции.
Клиенты, которые переходят от жизни на пособии к низкооплачи -
ваемой работе, часто теряют больше преимуществ , чем получают де-
нег. Этим клиентам , возможно, потребуется сделать долгосрочную
финансовую выгоду более заметной , чем краткосрочные потери ,
или сделать социальные и психологические выгоды более замет -
ными, чем финансовые. Им также может потребоваться структу -
рировать дополнительные немедленные подкрепления ( например,
вознаграждать себя похвалой , получать подтверждение от членов
семьи , получать социальную поддержку на работе ). Некоторые
клиенты решают, что они могут “ терпеть ” проблемные обусловли -
вающие последствия в одних отношениях , если проводят больше
времени в других отношениях с подкрепляющими последствиями
для того же поведения. Терапевты могут помочь клиентам опреде-
лить и развить такие среды. Например, одна клиентка , злоупотре-
бляющая наркотиками , проводила большую часть времени со своим
мужем, злоупотребляющим наркотиками , у которого было больше
мотивации продолжать подкреплять употребление ею наркотиков
и аннулировать многие из ее новых навыков, чем изменять свои от-
веты. Клиентка не хотела расставаться с мужем , поэтому она и ее те-
рапевт договорились, что она будет проводить значительно больше
времени в других существующих отношениях , что подкрепит ис-

пользование навыков. Она также создаст возможности для разви-
тия полезных новых отношений через волонтерскую деятельность
в благотворительной организации своей церкви. После того как
клиентка начала проводить столько же времени в этих условиях ,
сколько она проводила со своим мужем, подкрепление, которое она
получила для использования навыков в этих контекстах, помогло
ей использовать навыки со своим мужем. Иногда попыток обойти
проблемные обусловливающие последствия недостаточно. В таких
ситуациях клиенты могут решить, что им нужно разорвать вредные
отношения , развить более эффективные отношения и обратиться за
помощью к своим терапевтам , чтобы сделать это. Макс выбрал этот
вариант, когда решил прекратить свои отношения с друзьями-нар-
которговцами и найти друзей , которые подкрепили бы использова-
ние им новых навыков.
Применение УОП в контексте ДПТ

В дополнение к помощи клиентам в УОП в их естественной сре-
де ДПТ- терапевты управляют обусловливающими последствиями
в среде ДПТ. При этом они применяют управление обусловливаю-
щими последствиями как на программном , так и на индивидуаль-
ном уровнях . На программном уровне все клиенты в программе
получают одинаковые последствия для одного и того же поведения.
Например, на некоторых занятиях по обучению навыкам клиенты
вознаграждаются небольшими призами за посещение занятий или
выполнение домашних заданий. Аналогично некоторые консульта-
ционные команды награждают участников, приходящих вовремя ,
прохладительными напитками. Несколько стационарных и амбула-
торных учреждений расширили эту систему вознаграждения, чтобы
объединить баллы каждого пациента в общую сумму, которая засчи-
тывается в специальное мероприятие или лечение для группы в це-
лом. Такие обусловливающие последствия используют социальные
последствия для мотивации совместного поведения и подавления
нетерапевтического поведения. Например, пациент, который пы -
тается убедить других пациентов пропустить с ним группу, может
не найти желающих сделать это, так как , если кто - то пропускает
занятие, проигрывают все. Действительно, клиент может столкнуть-

ся с явным неодобрением со стороны других клиентов. Некоторые
стационарные и амбулаторные учреждения требуют от клиентов ,
которые делают то, что отрицательно влияет на учреждение ( напри-
мер , причиняет себе вред на виду у других или бросает мебель ), со-
ставить протокол возмещения ущерба. Такие протоколы могли бы
предусматривать возмещение любого ущерба, который они причи -
нили , в меру своих возможностей ( например, публичное принятие
обязательств по тренировке определенных решений для предотвра-
щения самоповреждения или уборка помещений в течение опреде-
ленного времени ). Это также может ограничить участие клиентов
в том , что им нравится ( например, отпуск на прогулку или обще-
ние с медперсоналом ) , до тех пор, пока они не выполнят требова -
ния протокола. Большинство стандартных амбулаторных программ
ДПТ применяют “ 24-часовое правило ” [ Linehan , 1993а ] к телефон-
ному коучингу, которое запрещает доступ клиентов к телефонному
коучингу в течение 24 часов после любого случая самоповреждения.
Это правило программы помогает разрушить связь между суици-
дальным поведением и большим доступом к врачу и создать больше
связей между обусловливающими последствиями и решением про-
блем с помощью навыков, а также большим доступом к терапевтам
ДПТ или тренерам навыков до проблемного поведения [ Linehan
& Heard , 1993]. Наконец, программы ДПТ изменяют ключевое обу-
словливающее последствие, которое существует во многих контек-
стах лечения. До старта ДПТ многие клиенты сталкивались с тем,
что прекращение их самого серьезного проблемного поведения при-
водило к уменьшению доступности терапевтов или других специа-
листов в области психического здоровья , даже при том , что клиенты
все еще испытывали внутренний дистресс. Эти клиенты поняли ,
что единственный способ продолжать получать помощь — поддер -
живать или вновь использовать серьезное проблемное поведение.
Программы ДПТ полностью опровергают это обусловливающее
последствие , позволяя клиентам продлить свой первоначальный
контракт ДПТ только в том случае , если они продемонстрировали
заметное снижение поведенческих мишеней и увеличение умело-
го решения проблем. Конечно, не все последствия , установленные
программой , влияют на поведение всех клиентов, но программи -

руемые обусловливающие последствия действительно предлагают
эффективный способ улучшить мотивацию большинства клиентов.
В большинстве отношений люди реагируют друг на друга таким
образом , что, намеренно или непреднамеренно изменяют вероят -
ность участия друг друга в определенном поведении. К сожалению,
изменения легко могут ухудшить ситуацию. Многие клиенты , на-
пример, получали ответы от терапевтов ( например , увеличение
продолжительности сессии , больше симпатии или успокоения или
снижение требований ) как следствие поведения-мишени, которое
останавливало поведение в краткосрочной перспективе, но непред-
намеренно подкрепляло его в долгосрочной перспективе. Именно
поэтому отдельные терапевты особое внимание уделяют тому, как их
ответы влияют на каждого клиента, и используют это влияние стра-
тегически , чтобы изменить все соответствующие поведения клиента
( например , суицидальное поведение и поведение, снижающее каче-
ство жизни, или использование навыков ежедневно), а не только по-
ведения , относящиеся к контексту лечения ( например, посещение
сессий , сотрудничество в проведении цепного анализа , выполнение
домашнего задания и звонки для тренировки ). Первоначально тера-
певты могут обеспечить единственную окружающую среду, которая
изменяет обусловливающие последствия , чтобы погасить или нака-
зать поведение-мишень, одновременно укрепляя более адаптивные
способы поведения , которые могут помочь достигнуть той же самой
функции. В случае Лолы другие терапевты последовательно и бы -
стро подкрепляли ее суицидальные угрозы, отвечая на них повышен-
ным вниманием и , таким образом, уменьшая чувство одиночества.
Так терапевт ДПТ создал единственную окружающую среду, кото-
рой было достаточно, чтобы заставить Лолу изучать и применять
новые решения для преодоления чувства одиночества. Для многих
клиентов клиницисты ДПТ становятся единственными источника-
ми подкрепления новых навыков , поиска решений задач или других
критических , но недостаточно используемых возможностей, пока
клиент не развил достаточное мастерство в таком поведении, чтобы
получить подкрепление от внешней среды или стать самоподкре -
пляющим.
Поведение клиента во время сессии часто предоставляет терапев -

там лучшие возможности для осуществления УОП , поскольку они
могут немедленно применить последствия. Случай Лолы , описан-
ный во врезке 8.1, иллюстрирует использование УОП в отношении
поведения во время сессии. Хотя некоторые поведения на сессии
могут относиться только к контексту терапии ( например, полноцен-
ное участие в репетиции навыков ) , большинство поведений имеют
отношение к нескольким контекстам ( например, сотрудничество,
самостоятельное наблюдение за оценочностью и спонтанная генера-
ция решений ). Терапевты используют различные последствия при
УОП , включая последствия , связанные с самими терапевтическими
отношениями. Общие подкрепляющие ответы терапевта включают
в себя увеличение валидации , выражение большего беспокойства
или интереса , уменьшение попыток контролировать клиента и пред-
ложение продлить или сократить сессию в соответствии с пожела-
ниями клиента. Работа с ПТП обычно требует прекращения подкре-
пления. Например, клиенты , которые хотят избежать анализа опре-
деленного поведения , часто импульсивно повторяют “ Я не знаю”
или “ Я не могу вспомнить” в ответ на вопросы терапевтов, потому
что уже знают, что такие ответы могут остановить дополнительные
вопросы и анализ. В таких случаях терапевты ДПТ могут успешно
погасить такое поведение, продолжая задавать вопросы или иным
образом продолжая анализ до тех пор, пока проблемное поведение
не остановится. Реже терапевты могут применять наказание.
Например, если клиент находит одобрение или внимание тера-
певта желательным , терапевт может прекратить одобрение или
внимание в ответ на несотрудничающее поведение. Когда клиент
прекращает свое поведение и снова взаимодействует, терапевт отве-
чает одобрением или вниманием. Такое изменение реакции одного
человека на поведение другого человека больше напоминает УОП
в отношениях вне терапии, чем постоянное одобрение или внима-
ние. В одном случае всякий раз, когда терапевт тренировал осознан-
ность с клиентом, клиент осознанно описывал одну мысль, а затем
немедленно ( и, возможно, умышленно ) сообщал набор оценочных
суждений. После того как ни навыки коучинга во время сеанса , ни
попытки погасить такое поведение не оказали очевидного влияния ,
терапевт начал назначать дополнительную домашнюю работу

по осознанности всякий раз, когда проявлялось подобное поведе-
ние. После получения только двух или трех дополнительных зада-
ний в рамках сессии клиент стал мотивированным помнить об этом
как можно дольше.
Использование межличностных последствий ставит перед тера-
певтами небольшую дилемму. С одной стороны, терапевты обычно
обсуждают варианты УОП с клиентами, и клиенты ( или по край-
ней мере некоторая часть их мозга ) должны связать свое поведение
с последствием, прежде чем последствие сможет управлять поведе-
нием. С другой стороны , межличностные последствия часто долж-
ны возникать немедленно, чтобы максимизировать воздействие.
Объяснение последствия может уменьшить воздействие. Например,
фраза “ А теперь я улыбаюсь вам и наклоняюсь вперед, чтобы под-
крепить ваше сотрудничество” или “ А теперь я использую более
резкий тон и хмурюсь, чтобы наказать ваш отказ тренировать этот
навык ” может привести к тому, что ответы потеряют интенсивность
воздействия из-за пояснения. Ни одна из сторон дилеммы не явля -
ется всегда правильной. Терапевты , как правило, добиваются успе-
ха , если реагируют самым искренним образом, а затем исправляют
любые возникающие недоразумения.
Оценка эффективности последствий

Эффективное УОП требует оценки эффективности и наличия
в окружающей среде новых или измененных последствий. Терапевты
оценивают последствия как до, так и после их реализации. Обзоры
предыдущих анализов , внимание к взаимодействиям во время сес-
сии и дискуссии с клиентами о подкреплении и наказании послед-
ствиями предоставляют возможности для оценки.
Возможности последствия зависят от того, в какой степени это
последствие может управлять определенным поведением для опре-
деленного человека. Практически никакое последствие априори не
является подкрепляющим или наказывающим для каждого челове-
ка , в каждом контексте или для каждого поведения. Последствия
получают оценку как подкрепление или наказание , только если они
увеличивают или уменьшают вероятность повторения соответству -

ющего поведения конкретного человека.
Влияние последствия на определенное поведение часто значи-
тельно различается у разных людей . Например , неодобрительный
взгляд терапевта будет препятствовать несотрудничающему пове-
дению некоторых клиентов во время сессии , при этом другие клиен-
ты отмечают внешний вид, но прекращают проблемное поведение,
только если терапевт вербализует неодобрение. Таким образом, не-
одобрительный взгляд является наказанием несотрудничающе -
го поведения во время сессии для первой группы клиентов, но не
для второй.
Возможности последствия зависят от формы и дозы ( напри -
мер , интенсивности и продолжительности ) последствия , а также
от человека , который его испытывает. Например, люди обычно
испытывают валидацию от других как подкрепление ( Swann et al.,
1992 ), но тип валидации может повлиять на то, подкрепляет ли он
поведение. В одном случае клиент увеличил тренировку навыков
и реализацию других решений, когда терапевт ответил валидацией
трудности задачи ( валидация уровня 5) , но когда терапевт только
выслушал сообщение о реализации решения ( валидация уровня 1),
это никак не повлияло. Выбор сильных последствий часто зависит
от их определения. В случае Зельды повышенная внимательность
со стороны мужа означала, что он смотрел на Зельду, разговаривал
с ней и иным образом взаимодействовал с ней , а не просто проводил
время в одной комнате. В случае неудачи подростка в школе похвала
от его родителей или терапевта за учебу не повлияла на учебу, в то
время как похвала от некоторых учителей увеличила интенсивность
усилий в обучении. Другой клиент-подросток получил частную по-
хвалу от учителя, и это его подкрепило, но похвала на публике стала
наказанием. Последствие, контролирующее одно поведение, может
не контролировать другое поведение. В одном случае похвала пове-
дения клиента во время сессии увеличила это поведение, но похва-
ла в отношении завершения домашней работы клиента не повлияла
на вероятность завершения в дальнейшем.
Доступность последствия также определяет его эффективность
как часть плана УОП . Например, навыки , разработанные, чтобы
уменьшить дистресс ( вызывающий неприятные эмоции и анало-

гичные внутренние процессы ) , приведут к подкрепляющим послед-
ствиям после того, как клиенты их выработают, но клиенты могут
нуждаться в более надежных источниках подкрепления, таких как
внимание или одобрение терапевтов ДПТ, которые еще больше под-
крепят эти навыки. Чтобы максимизировать вероятность наличия
последствий и генерализацию УОП в разных контекстах , терапевты
выбирают естественные, а не произвольные последствия. Несколько
стратегий ДПТ включают реагирование на клиентов с естественны-
ми обусловливающими последствиями — “ радикальной искренно-
стью” , как описано в главе 1, и “соглашением о последовательности ” ,
описанным в главе 5.
В “ наблюдении пределов ” ( Linehan, 1993а ) терапевты инструк -
тируются применять УОП , когда клиенты нарушают естественные
личные границы терапевтов. Это контрастирует с подходом во мно-
гих видах психотерапии установления пределов на основе произ-
вольных “ границ ”. Например , программы ДПТ не устанавливают
ограничений относительно того, когда и как часто клиенты могут
звонить отдельным терапевтам для обучения навыкам вне работы.
Вместо этого терапевты информируют клиентов о своих личных
ограничениях, которые, скорее всего, будут напоминать наличие
важных отношений в естественной среде клиентов . Если клиент
последовательно нарушает эти пределы , терапевт может ответить
наказывающими последствиями, такими как снижение доступности
или описание влияния поведения клиента на терапевта и их тера -
певтические отношения. Такие последствия часто возникают в дру-
гих отношениях клиентов, хотя терапевты ДПТ часто более четко
формулируют обусловливающие последствия. В рамках подготовки
к окончанию лечения терапевты и клиенты определяют обусловли-
вающие последствия в терапии, которые способствовали прогрессу
клиента , и если они не сделали этого ранее, то работают над генера-
лизацией этих обусловливающих последствий на другие соответ -
ствующие среды клиентов , чтобы гарантировать, что клиенты будут
поддерживать свой прогресс. Например, если валидация от терапев -
та помогла, терапевт и клиент могли бы подкрепить самовалидацию
и научить друга или члена семьи, как и когда валидировать.
Подкрепление
Как большинство поведенческих терапий , ДПТ подчеркивает
подкрепление как основную процедуру УОП . Терапевты стратеги -
чески увеличивают поведение клиентов путем непосредственного
применения подкрепляющих последствий в контексте терапии ( на-
пример, решение проблемы клиентом, который хочет, чтобы участие
терапевта привело к более длительной сессии с терапевтом ). Они
поддерживают развитие клиентами внутреннего подкрепления по-
ведений, таких как навыки эмоционального регулирования , которые
уменьшают эмоциональную боль , и навыки осознанности , которые
уменьшают когнитивные переживания. Они также помогают кли -
ентам добиться эффективного подкрепления или организовать его
в естественной среде ( например, межличностные навыки приводят
к тому, что муж уменьшает нежелательные сексуальные требования
или семья соглашается предоставить подростку больше свободы ,
если он вернется в школу ).
Выявление и реализация различных подкрепляющих послед-
ствий для любого выбранного поведения повышают вероятность
возникновения последствий с достаточной доступностью и эффек -
тивностью в различных контекстах. Например , если у терапевта
Лолы не было дополнительного времени , он все равно мог бы под-
крепить своевременную просьбу Лолы о помощи , увеличив количе-
ство объединяющих высказываний в данный момент.
Последствие подкрепления может потерять свой эффект и даже
стать наказанием , если человек пресыщается им. Например , переф-
разирование того , что говорил клиент, часто подкрепляет клиентов
продолжать делиться информацией, но чрезмерное перефразирова-
ние может стать похожим на то, как маленький брат бессмысленно
повторяет слова за своей старшей сестрой, и стать инвалидирую-
щим. Чтобы предотвратить насыщение или его последствия , тера-
певтам и другим менеджерам по УОП нужен ряд альтернативных
способов подкрепления последствий.
Выбор времени подкрепления оказывает значительное влияние
на его эффективность. Непосредственные последствия оказыва -
ют значительно большее влияние , чем отложенные последствия.
Точно так же неустойчивое или вариативное подкрепление ми -

нимизирует вероятность того, что поведение угаснет. В отличие
от фиксированного расписания , когда ответа на поведение требу -
ют после заданного интервала или количества повторений , вариа-
тивное расписание вызывает последствия после непредсказуемых
интервалов или количества повторений. Таким образом , люди
не знают, сколько времени или как часто они должны будут уча-
ствовать в поведении , чтобы получить желаемый ответ. В случае
с Лолой непредсказуемая доступность терапевта увеличила веро -
ятность того, что Лола обратится за помощью, а не будет угрожать.
Хотя вариативное расписание оказывается наиболее устойчивым
в долгосрочной перспективе, менеджеры по УОП основывают ча-
стоту подкрепляющих последствий на текущей силе поведения.
Первоначально менеджеры по УОП могут подкреплять клиен -
тов каждый раз , когда они участвуют в обозначенном поведении
и затем переходят к вариативному графику. Например, родители
подростка , не успевавшего в школе, изначально вознагражда -
ли каждый случай полного выполнения домашнего задания или
сдачи экзамена ваучером на музыку ( им не нужно было беспоко -
иться о насыщении ). После того как клиент начал регулярно вы -
полнять домашние задания , они перешли к более вариативному
подкреплению.
Формирование относится к укреплению поведения путем под-
крепления последовательных приближений к желаемой форме ,
продолжительности или интенсивности поведения. При попытке
сформировать новое или слабое поведение , менеджеры по УОП
могут вознаграждать, используя отдельные компоненты поведения
или даже попытки захотеть так поступать. Например, при обучении
клиентов осознанности терапевты могут хвалить клиентов за то,
что они просто замечают оценочные суждения, даже если клиенты
пропускают другие типы проблемных мыслей. Терапевты могут ва-
лидировать клиентов повторять компоненты навыка “ Проси так ” ,
даже если им не хватает изящества или возможностей. Со време-
нем, однако, терапевты требуют повышения компетентности в по-
ведении , чтобы получить ту же награду. Например, в главе 5 опи-
сывается случай терапевта , который потребовал от своего клиента
генерировать больше соответствующих навыков , прежде чем начать

предоставлять ему телефонный коучинг.
Терапевт Риты первоначально обеспечил некоторое подкрепле-
ние для практики межличностных навыков Риты , но позже потре-
бовал , чтобы у Риты были социально соответствующие тон голоса
и положение тела, чтобы получить то же самое подкрепление. Если
менеджеры по УОП требуют слишком много, прежде чем обеспе-
чить подкрепление, клиенты могут расстроиться и прекратить уча-
ствовать в соответствующем поведении вообще. В качестве альтер-
нативы, если менеджеры продолжают предоставлять тот же уровень
подкрепления для того же уровня поведения , клиенты не смогут
развить достаточную компетентность для поведения , чтобы стать
внутренне подкрепляющими или получать подкрепление во всех
соответствующих средах.
Угасание
Процедуры угасания это один из вариантов действий для
уменьшения поведенческих мишеней и других проблемных поведе-
ний. Как определено выше , процедуры угасания уменьшают пове -
дение, блокируя подкрепляющие ответы на поведение. Например ,
муж однажды непреднамеренно подкрепил самоповреждение у сво-
ей жены , перевязав ее раны , что уменьшило ее чувство изоляции
от него. Как часть плана УОП клиентки муж согласился больше не
перевязывать ее раны и вызывать такси для нее, если ей нужно ле-
чение, но не сопровождать ее в кабинет врача. Терапевт Лолы ис -
пользовал угасание, когда прекратил продлевать терапевтическую
сессию в ответ на суицидальные угрозы Лолы в конце сессии.
Когда это возможно, терапевты сочетают угасание поведения - ми-
шени с усилением и формированием альтернативного поведения ,
которое может достичь той же функции , что и поведение-мишень.
Например, трата меньшего количества времени на проверку домаш-
него задания с клиентами, которые не выполнили домашнее задание,
подкрепляет некоторых клиентов в том, чтобы они не выполняли
домашнее задание. Поэтому во многих группах терапевты не фо-
кусируются меньше на клиентах , которые не выполнили домашнее
задание, но предлагают клиентам , которые выполнили домашнее
задание , больше выбора , сколько времени у них есть для шеринга

и как они его используют. Сьюзан и ее терапевт работали над уга-
шением передозировок , для чего удалили ключевое подкрепление
для поведения , а именно — снижение вины ( см. врезку 4.3 в гла-
ве 4 ). Терпимость Сьюзан к процедурам угасания зависела , одна-
ко, от формирования более умелого поведения , чтобы справиться
с виной и возместить ущерб, нанесенный отношениям с ее парнем.
Точно так же Джейн и ее терапевт использовали угасание, чтобы
уменьшить рвоту, блокируя снижение чувства вины и стыда через
реструктуризацию уверенности Джейн в том , что рвота означает,
что она наказала себя и вернула контроль ( см. врезку 4.2 в главе 4 ).
Они соединили угасание с формированием навыков , чтобы управ -
лять эмоциями , исправлять “ проблемы ” , вызванные ее матерью,
и получить эффективный контроль над ее телом. Идентификация
альтернативных способов поведения позволяет менеджерам
по УОП реализовать дифференцированно подкрепление для си-
туаций , которые ограничивают удаление подкрепляющих послед-
ствий для поведения - мишени. Дифференцированное подкрепление
просто требует, чтобы альтернативное поведение получило больше
подкрепления, чем поведение-мишень. В одном стационарном отде-
лении ДПТ строгое наблюдение сестринского персонала после су-
ицидального поведения усилило суицидальное поведение ряда па-
циентов, которые хотели большего внимания со стороны персонала.
Из -за политики больниц и понятных опасений по поводу высокого
риска персонал не мог прекратить строгое наблюдение. Вместо это-
го они организовали работу персонала в подразделении так, чтобы
гарантировать, что пациенты , которые запросили навыки коучинга,
помощь в реализации решения или помощь в задачах терапии , по-
лучили еще больше внимания. После реализации этой программы
УОП сотрудники заметили значительное снижение суицидального
поведения.
В ходе угасания клиенты иногда испытывают эскалацию тяжести,
интенсивности, продолжительности или частоты поведения-мишени,
когда не происходит последующего подкрепления. Известные как по-
веденческие или “взрывы ” угасания, эти эскалации могут включать
как открытое поведение ( например, угрозы самоубийством, крики
или угрозы написать жалобы ), так и скрытое поведение ( например,

оценочность или переживание слуховых галлюцинаций ). Взрывы
угасания происходят чаще , если у поведения есть история вариа-
тивного подкрепления или если сама эскалация была подкреплена.
Идентификация и подкрепление альтернативных поведений могут
уменьшить вероятность таких эскалаций. Поведенческие взрывы не
уменьшают эффективность самих процедур угасания, но если менед-
жеры по УОП отвечают подкреплением, они усиливают прежнее по-
ведение и эскалацию. Чтобы увеличить вероятность того, что клиен -
ты и другие менеджеры по УОП перенесут взрыв угасания , терапевты
предоставляют информацию о процессе и консультации о том , как
им управлять. Сьюзан и ее терапевт ожидали, что, если ее парень не
простит ее немедленно, она может увеличить суицидальные угрозы,
которые он будет с трудом переносить. Терапевт тренировала бой-
френда в том, как побудить Сьюзан к восстановлению отношений,
вместо того чтобы угрожать передозировками , предполагая , что он
выскажет, что он планировал простить Сьюзан, как только она вос-
становит отношения , но не до того. Терапевт также консультировала
бойфренда в том, как он может управлять своими эмоциями. Если
терапевт, клиент или более широкая окружающая среда не сможет
вытерпеть взрыв, то анализ решений не будет включать прекращение
подкрепления последствий.
Наказание
Наказание наступает в повседневной жизни , с намерением или
без намерения, когда отвращающие последствия поведения умень-
шают вероятность повторения этого поведения. Терапевты ДПТ
стратегически и благоразумно используют этот нормальный про -
цесс для того , чтобы увеличить вероятность быстро блокировать
тяжелое поведение-мишень так , чтобы эффективное поведение име-
ло больше возможностей для подкрепления . Менеджеры по УОП
могут применять наказание, когда поведение должно прекратиться
как можно быстрее, потому что оно представляет непосредствен -
ную опасность для клиента, других лиц или лечения. Они также
могут применять наказание, когда не в состоянии контролировать
подкрепляющие последствия поведения , когда нет альтернативного
поведения , которое можно было бы усилить, или чтобы сформи -

ровать другое поведение. Например , каждый раз, когда один кли -
ент настойчиво срывал занятия по обучению навыкам , тренеры
по навыкам просили его уйти. Индивидуальный терапевт знал , что
удаление из группы подкрепило поведение, приведя к снижению
эмоционального возбуждения, но тренеры навыков должны были
исключить клиента, чтобы сохранить группу. Поскольку у клиента
также была терапевтическая цель более высокого порядка, у тера-
певта было мало времени для работы с препятствующим терапии
поведением ( обучение клиента, как управлять эмоциями, ведущими
к такому поведению). Поэтому терапевт использовал наказание как
часть краткосрочного решения. Терапевт выразил , как поведение
клиента повлияло на его мотивацию работать с клиентом, и потре-
бовал, чтобы клиент извинился перед группой. Он также пояснил ,
что, если поведение не прекратится в ближайшее время , он приоста-
новит лечение. Такое УОП эффективно уменьшило разрушительное
поведение, потому что клиент ценил отношения с терапевтом и вре-
мя , проведенное с ним , и ненавидел извиняться перед группой. Хотя
наказание имеет тенденцию только подавлять поведение в ограни-
ченных контекстах и может вызывать негативные побочные эффек -
ты , менеджеры по УОП могут минимизировать побочные эффекты,
применяя наказание экономно, не используя его, когда они очень
эмоциональны , предоставляя клиенту обоснование процедуры ,
применяя наказание в начале поведения и усиливая альтернатив -
ное поведение [ Wilson & O’Leary , 1980 ]. Как и в случае с подкрепле-
нием, непосредственные последствия наказывают поведение более
эффективно, чем отсроченные последствия, но в отличие от подкре-
пления , менеджеры по УОП должны последовательно, а не пери-
одически применять наказывающие последствия. Ряд последствий
может наказать поведение. Как и в случае с подкреплением, менед-
жеры по УОП часто используют социальные последствия для на-
казания поведения. Многие клиенты воспринимают выражение
неодобрения или конфронтации , как достаточно неприятное, чтобы
остановить поведение. Некоторые клиенты испытывают снижение
внимания как наказание. С таким типом клиентов терапевт мог бы
ответить на несотрудничающее поведение клиента во время встречи
путем сокращения времени сессии. Потеря возможности сделать

что -то приятное может подавить целый ряд поведений. Например ,
многие терапевты обычно позволяют клиентам часть сессии гово -
рить на темы , не относящиеся к поведению -мишени, и удаляют эту
возможность для прекращения клиентами ПТП во время сессии.
“ Исправление-сверхисправление” требует, чтобы клиенты не только
исправляли свое поведение или возмещали причиненный им ущерб,
но и исправляли его , улучшая свое поведение или устраняя ущерб,
выходящий за рамки обычных требований . Исправление должно
быть непосредственно связано с поведением или его естественными
последствиями. Кроме того, клиенты не должны иметь доступа к дру-
гому подкреплению в той же среде до сверхисправления , когда нака -
зание закончится. Например, когда одна клиентка закричала на сво -
его терапевта в кабинете , а затем опрокинула стол и разбила вазу
на стойке регистрации , ее терапевт позвонил ей, чтобы сказать, что
она не сможет вернуться в клинику или получить доступ к кругло -
суточному телефонному коучингу, пока не компенсирует причинен-
ный ущерб. Кроме того, она может связаться со своим терапевтом
в рабочее время и только для того , чтобы получить инструктаж
о том, как осуществить исправление-сверхисправление. Терапевт
специально потребовал от клиентки выполнить подробный цепной
анализ и поиск решения для такого рода поведения ( нестандарт -
ное требование для клиентки ) , реализовать или по крайней мере
отрепетировать решения , извиниться “ без ожиданий ” перед адми -
нистратором и терапевтом и заменить вазу. Когда клиентка пришла
на сессию на следующей неделе, она завершила анализ и по крайней
мере отрепетировала большинство решений. Она извинилась перед
терапевтом устно и написала извинения в открытке , а также перед
администратором с помощью открытки и букета цветов ( она про -
консультировалась об этом с терапевтом ). Новая ваза не совсем впи-
сывалась в интерьер приемной , но могла подойти в других помеще-
ниях клиники. После этого терапевт поприветствовала ее на сессии.
Если никакие из последствий как часть всестороннего ана -
лиза решения не блокируют достаточно поведение - мишень ,
то терапевты могут рассмотреть вариант перерыва в терапии
на определенное время . Обычно не только используют перерыв
на определенное время , но и настаивают на выполнении опреде-

ленных задач или на решении определенных проблем. Терапевты
используют такие перерывы редко и обычно только после экстре-
мального поведения , которое превышает границы терапевта или
программы ( например, физическое нападение на терапевта или
угроза другим клиентам ) , или после длительных усилий по изме-
нению поведения с помощью тщательного анализа решений.
Вопросы, влияющие на все процедуры
Прежде всего, среди проблем, которые возникают, терапевты пре-
небрегают процедурами управления обусловливающими послед-
ствиями в целом в анализе решений. Другие терапевты пытаются
включить процедуры , но по-прежнему путают основную концепцию
УОП . Терапевты , которые имеют базовое представление о процеду -
рах и используют их , все еще могут ошибаться в своей оценке и вы -
боре эффективных последствий. К ним относятся предположения
о потенциале последствий и недостаточное уточнение последствий.
При применении угасания или наказания менеджеры по УОП ино-
гда проводят процедуры непоследовательно или поверхностно и не
могут сбалансировать их с подкреплением альтернативного умело-
го поведения . Хотя вариативное подкрепление усиливает поведе -
ние больше, чем фиксированное подкрепление, непоследователь-
ное наказание или угасание уменьшат эффективность процедур и,
возможно, приведут к большему вреду, чем улучшению. Наконец,
терапевты могут уменьшить эффект УОП , если не заботятся о до-
ступности и генерализации последствий.
Пренебрежение управлением
обусловливающими последствиями
Как и в случае с другими решениями КПТ, терапевты иногда
снижают эффективность анализа решений , пренебрегая включе -
нием процедур обусловливающего управления. Такое пренебреже-
ние иногда происходит потому, что терапевт считает, что клиенты
должны научиться контролировать поведение через саморегуля -

цию , а не с помощью последствий во внешней среде . Например ,
в одном из судебно-медицинских учреждений терапевт отклонил
процедуры УОП , поскольку считал , что изменения в поведении ,
вызванные средовыми последствиями , а не “ внутренней мотиваци-
ей ” клиентов , являются “ неискренними ” и “ не могут длиться дол-
го”. Консультативная команда сначала пыталась применить к этому
убеждению когнитивное реструктурирование ( например , рассма-
тривая эмпирические данные в литературе или предполагая , что
терапевт проводит эксперименты ) и осознанность ( замечая убежде-
ние, а затем переориентируя его внимание на приверженность пре-
доставлению лечения ). Когда ни одно из этих стандартных решений
не сработало, команда применила УОП к самому терапевту. Они на-
помнили ему о том , что он взял на себя обязательство применять
это лечение как можно более строго, и заявили, что , если он будет
упорствовать в нарушении своих обязательств, им придется пере-
смотреть его членство в группе.
Чаще всего терапевты пренебрегают УОП , потому что не знают,
когда его использовать или как его применять, или и то, и другое
вместе. Эти две проблемы могут быть решены с помощью дидак -
тического обучения. Консультационные команды могут проводить
анализ решений для выявления и коррекции недостаточной осве-
домленности терапевта и проведения ролевых игр для моделирова-
ния и формирования применения процедур управления обусловли-
вающими последствиями.
Непонимание обусловливающих отношений

Большинство терапевтов , которые не имеют предшествующей
подготовки в области бихевиоризма или УОП , изначально сталки-
ваются с трудностями в описании обусловливающих отношений.
В поведенческой терапии обусловливающие отношения относятся
к связи между поведением и последствием , в котором последствие
проявляется только после поведения. Таким образом , описание об-
условливающих отношений требует определения поведения и по-
следствия. Однако многие терапевты , не имеющие поведенческой
подготовки , выявляют последствия , не определяя соответствующее
поведение. Например , терапевт может определить “ похвалу ” как

подкрепление , используемое для УОП , но не может определить
поведение ( или поведения ) клиента , которое зависит от похва -
лы . Концептуально более четкое описание может быть, например,
следующим: “ похвала подкрепляет репетиции навыков во время
сессии и выполнение домашней работы вне сессии ” . Некоторые
терапевты совершают ошибку, определяя связи предшествующего
поведения вместо связей поведения- последствия как соответству -
ющих обусловливающих отношений. Например , “ напоминание
клиенту о выполнении домашних заданий ” является скорее пред-
шествующим поведению действием , чем следствием выполнения
домашних заданий. Таким образом, добавление напоминаний в ка -
честве решения будет означать контроль над стимулами , а не УОП .
Терапевты могут исправить эти концептуальные ошибки , если
представят обусловливающие отношения в виде двух столбцов:
в одном перечислено поведение , которое нужно увеличить или
уменьшить , а в другом последствия , которые увеличивают или
уменьшают это поведение.
Предположения о потенциальных возможностях последствий

Некоторые терапевты и другие менеджеры по УОП делают ав-
томатические предположения о потенциальных возможностях по-
следствий. Чаще всего это происходит в тех случаях , когда менед-
жеры по УОП путают научные определения подкрепления и наказа-
ния с бытовым определением, в котором определенные последствия
рассматриваются как подкрепляющие или наказывающие априори.
Частым показателем того, что менеджер по УОП сделал автомати-
ческое предположение о последствиях, является то, что он говорит
следующее: “ Наказание не работает для этого клиента, потому что
поведение не уменьшилось, когда я пытался его применить ” ( или
наоборот для подкрепления ).
Последствие наказывает, только если оно уменьшает обозначен-
ное поведение , и подкрепляет, только если оно увеличивает пове-
дение. Например , многие люди предполагают, что каждый испыты-
вает похвалу как подкрепление. Исследование, однако, показало,
что депрессивные клиенты не испытывают подкрепление , когда
слышат положительные заявления от других, которые противоречат

их негативным убеждениям о себе ( например, [ Swann et al., 1992 ] ).
Терапевты , работающие с клиентами ПРЛ , часто обнаруживают, что
похвала фактически наказывает клиентов за снижение поведения-
мишени. У многих из этих клиентов было предыдущее лечение, в ко-
тором похвала прогресса ассоциировалась с отказом от дальнейшего
оказания помощи или с жизненным опытом , в котором похвала ас-
социировалась с повышенными требованиями или обязанностями
( например, возобновление обязанностей по уходу за ребенком или
возвращение на работу ). Менеджеры по УОП должны проговари-
вать это с клиентами, а не предполагать, что будет их подкреплять.
Недостаточная конкретизация последствий

Терапевты иногда не указывают достаточно на последствия и ,
таким образом, уменьшают потенциальную интенсивность послед-
ствия или упускают возможность его реализовать. Например , ког -
да поведение клиентов вредит другим , многие терапевты поручают
клиентам “ восстановление ” в рамках исправления - сверхисправ -
ления , но не консультируют их о способах возмещения ущерба. В
таких случаях многие клиенты просто извиняются перед другим
человеком. Извинения , однако, часто не возмещают фактический
ущерб , который причинил клиент, и почти никогда не сверхис -
правляют ущерб. Например, когда один из клиентов нарушил свое
поведение в группе навыков , огорчил других клиентов в группе,
из-за чего было потеряно время на обучение , его терапевт попро-
сил , чтобы он “ возместил ущерб для группы ” . Тренеры по навыкам
сообщили терапевту, что клиент извинился перед группой , но зая-
вили, что это на самом деле не возместило ущерб. Реализация воз -
мещения в качестве метода исправления - сверхисправления обычно
требует, чтобы терапевт и клиент идентифицировали фактический
ущерб и то, как клиент может его компенсировать, причем сверх не-
обходимого. В вышеприведенном случае, когда клиент снова сорвал
группу навыков , терапевт помог ему найти соответствующее ущер-
бу возмещение. За потерянное время обучения они решили , что
клиент будет искать в Интернете дополнительные материалы , свя-
занные с учебной темой недели, и приносить копии этого материала
на занятия для всех. Для сверхисправления того дистресса, который

он вызвал , он решил принести свечи с успокаивающим ароматом
лаванды и травяные чаи.
В другом случае терапевт изначально упустил возможность по-
гасить суицидальное поведение Мэриан, стационарной пациентки,
потому что из-за ее лжи не уточнил достаточно последствий. Он знал
из поведенческих анализов, что перевод в наблюдательную палату
после суицидального поведения подкрепляет поведение. Он кратко
обсудил угасание, но знал, что стационарный персонал не может со-
кратить наблюдение в качестве ответа из-за правил отделения. Он
попытался изменить соответствующее УОП , поощряя сотрудников
к увеличению их реакции на поведение клиента в виде поиска ре -
шений проблем, но суицидальное поведение клиента сохранялось.
Когда он рассматривал свой анализ решения с командой, они пред-
положили, что он мог бы включить угасание, если бы рассмотрел во-
прос о том, может ли медперсонал изменить какие-либо конкретные
последствия , связанные с наблюдательной палатой. Затем терапевт
определил, что, хотя персонал должен будет оставаться в преде-
лах физической близости к клиенту, они могут перестать общаться
с клиенткой и пытаться уменьшить ее тревогу или поддерживать ее,
так как все это подкрепляет суицидальное поведение больше, чем
если бы кто- то просто за ней наблюдал.
Непоследовательное применение наказания или угасания

Менеджеры по УОП иногда определяют конкретные , мощные по-
следствия , чтобы уменьшить поведение, но затем не реализуют их
последовательно. Вариативное применение последствий ( т.е. пери -
одически ) имеет тенденцию снижать вероятность того, что послед-
ствия накажут поведение. Несоответствия , кажется , появляются
чаще всего, когда последствие зависит от множества обусловливаю-
щих менеджеров ( например, амбулаторная команда , расширенная за
счет не ДПТ- специалистов, в стационарном отделении или в семье,
состоящей из нескольких членов ) или когда отдельные резервные
менеджеры , в том числе терапевты , различаются по своим способ -
ностям или мотивации ( например , времени , энергии или эмоцио-
нальному состоянию ) для осуществления процедуры. Например,
в одной семье отец проводил процедуры УОП более последователь-

но, чем мать, хотя проводил меньше времени с клиентом и имел
меньше возможностей формировать его поведение. Применение
УОП матерью значительно варьировалось , с заметными упущени -
ями по утрам, когда ей приходилось спешить на работу, и вечерам,
когда она чувствовала усталость. Консультационные команды могут
помочь терапевтам , а терапевты могут помочь другим менеджерам
по УОП справиться с вариабельностью с помощью контроля непо-
следовательности , но если несоответствие сохраняется , терапевт
может решить удалить соответствующие процедуры УОП из анали-
за решения.
Отсутствие баланса между угасанием,

наказанием и подкреплением
Менеджеры по обусловливающему управлению увеличивают ве-
роятность побочных эффектов от процедур угасания и наказания ,
если не сочетают эти процедуры с поощрением или подкреплением
альтернативных , адаптивных способов поведения , которые выпол-
няют ту же функцию, что и проблемное поведение. Когда терапевты
не могут сбалансировать снижение поведения- мишени с увеличе -
нием умелого поведения, клиенты часто заменяют одно поведение-
мишень другим. Например, в отделении стационара с программой
ДПТ успешно устранили суицидальные угрозы , больше не переводя
клиента в наблюдательную палату, где меньше требований , после
угроз. Клиент, однако, начал сообщать о более частых и серьезных
галлюцинациях , которые также вызвали переводы в наблюдатель-
ную палату. Терапевт понял, что в ходе консультаций с клиентом
и персоналом подразделения он сосредоточил внимание на том ,
как прекратить подкреплять угрозы, и пренебрег выявлением аль-
тернативных моделей поведения , которые клиент мог бы исполь -
зовать для изменения требований к себе или для более терпимого
отношения к этим требованиям , которые затем персонал мог бы
подкрепить. Отсутствие внимания к альтернативному поведению
во время угасания также увеличивает вероятность поведенческого
взрыва. Например, персонал стационарного отделения согласил -
ся не решать проблемы клиентки ( урегулировать межличностный
конфликт) после эпизодов самоповреждения, поскольку анализ по-

казал , что такое последствие подкрепляло самоповреждения. К со-
жалению, пытаясь погасить самоповреждения, она почувствовала
резкое усиление негативных эмоций. Терапевт расценил эскалацию
как временный взрыв при угасании, и тогда при сохранении взры-
вов персонал либо откажется от угасания , либо подкрепит всплески.
При рассмотрении реализации угасания терапевт понял, что недо-
статочно внимания уделил обучению персонала тому, как трениро-
вать клиентку, чтобы она сама могла решать свои проблемы , и под-
крепить ее в этом. Менеджеры по УОП , применяющие наказание,
не предлагая возможности получить желаемые последствия через
другое поведение, рискуют потерять связь или по крайней мере на-
рушить их отношения с клиентами.
Отсутствие генерализации последствий

Клиенты могут продемонстрировать хорошую динамику во вре-
мя лечения , но после лечения их состояние может ухудшиться ,
если их терапевты не проявили внимание к возможным полезным
обусловливающим последствиям и не способствовали их генерали-
зации. Это , кажется, особенно значимо для систем, в которых под-
крепляется поведение более высокого уровня , чем доступное кли-
енту в повседневной жизни , или в которых полагаются на мощные
вызывающие отвращение последствия, чтобы запретить поведение.
Например, некоторые пациенты испытывают затруднения, перехо-
дя из стационара к амбулаторному наблюдению, потому что у них
больше нет такого частого средового подкрепления для поведения,
которое они должны развивать вне стен стационара. Клиенты в ис-
правительных программах лечения часто подавляют поведенческие
мишени во время программы , чтобы избежать наказания, которое
наложила бы программа , но возвращаются к поведению по окон-
чании программы и , соответственно, окончании отвращающих по-
следствий. Терапевты могут попытаться увеличить генерализацию
последствий несколькими способами.
Например, они могут идентифицировать полезные обуслов-
ливающие последствия во время лечения , а затем научить кли-
ента организовывать полезные обусловливающие последствия
в окружающей среде или консультироваться вместе с клиентом

и окружающей средой. Многие применяют это как стандартную
задачу на заключительном этапе лечения. Если последствие , обыч-
но используемое для мотивации поведения в естественной среде,
оказывает минимальное ( или даже противоположное ) воздействие
на клиента, терапевт может попытаться восстановить ответ клиента
на это последствие с течением времени. Например, если похвала по-
ведения, ведущего к прогрессу, наказывала это поведение , терапевт
мог первоначально использовать другие последствия ( например,
валидацию, дополнительное время на сессии или снижение требо-
ваний ) , чтобы подкрепить поведение , а затем начать связывать эти
подкрепляющие последствия с похвалой . Пока похвала не совпала
с вызывающими отвращение последствиями снова , она может пе-
рерасти в подкрепляющее последствие. В ряде случаев терапевты
помогали клиентам с антисоциальным поведением разрабатывать
новые системы ценностей , так что клиенты , по существу, стали
наказывать любые повторения антисоциального поведения сами .
Наконец, можно облегчить переход для некоторых клиентов, посте-
пенно уменьшая подкрепление во время лечения до уровня , кото-
рый ниже ожидаемого в естественной среде.
Угасание
Подкрепление поведения - мишени
Во многих случаях терапевты или другие менеджеры по УОП про-
должают подкреплять поведенческие мишени, когда угасание могло
бы оказаться полезным. В некоторых случаях терапевты могли не
рассматривать возможность угасания , потому что не определили
последствие подкрепления во время анализа поведения. Например,
многие терапевты жалуются своим консультационным командам,
что клиенты отвлекаются от ЦА во время сессии на другие темы
или длительные рассказы, но часто эти терапевты испытывают не-
достаток в осознании того , как слушание отвлекающегося клиента
подкрепляет его отвлечение. Консультационные команды могут по-
мочь определить такие возможности для угасания путем анализа ре-
шений терапевтов или записи сеансов. В других случаях терапевты
определяли возможность использовать угасание, но у них не было

навыков или мотивации , которые помогли бы его использовать.
Анализируя переменные, препятствующие реализации угасания ,
консультационные команды или терапевты могут генерировать со-
ответствующие решения. Например, терапевт сообщил, что знал,
что его слушание подкрепило его клиента , отвлекающегося на дру-
гие темы , но думал, что прервать — “ это грубо” , и боялся , что клиент
рассердится. Непочтительная когнитивная реструктуризация с по-
мощью команды изменила это убеждение. Команда затем провела
ролевую игру с терапевтом, как прервать клиента, минимизируя его
гнев , и как управлять любой сердитой реакцией. Реже терапевты
исключают угасание из- за неточных предположений о возможной
эффективности процедуры, как описано в случае Мэриан выше.
На уровне программы наиболее существенная проблема возника-
ет, когда происходит продление контракта на терапию для клиентов ,
которые не продемонстрировали заметного прогресса во время кур-
са лечения. В таких программах клиенты часто узнают, что лучший
способ обеспечить больше лечения это поддерживать тяжелое
поведение- мишень. В программах , приверженных ДПТ, избегают
этой проблемы , полностью изменяя обусловливающие последствия.
Только клиенты , продемонстрировавшие некоторое улучшение
в ходе лечения, получают предложения большего количества тера-
пии ДПТ.
Подкрепление поведенческих взрывов

Менеджеры по УОП иногда подкрепляют поведение, которое
хотят ослабить , начиная процедуры угасания, а затем подкрепляя
взрыв угасания. Конечно, если поведение обостряется до такой
степени , что это угрожает чьей - то жизни , то спасение жизни име-
ет приоритет. В других случаях, однако, менеджеры останавливают
угасание в ответ на взрыв угасания , но без какой -либо оценки риска
или вообще без очевидного риска. Это обычно происходит потому,
что менеджеры или ошибочно интерпретировали взрыв как признак
того, что процедуры угасания не сработали , или сами слишком рас-
строились из- за такой реакции. Знания о процессе угасания могут
уменьшить неточные предположения. Дополнительная подготовка
по соответствующим оценкам риска может помочь менеджерам ,

особенно терапевтам , определить, когда взрыв не соответствует вы-
сокому риску, и тем самым уменьшить интенсивность неоправдан-
ных страхов. Чтобы справиться с дистрессом и любыми неоправдан -
ными эмоциями, консультационные команды или терапевты могут
оценить, контролируют ли какие - либо переменные , кроме самого
взрыва, эмоциональный дистресс, и генерировать решения соответ-
ственно.
Наказание
Исключение наказания по неклиническим причинам
Некоторые терапевты включают подкрепление и угасание в най -
денные в ходе анализа решения , но автоматически исключают про-
цедуры наказания . Это происходит чаще всего, когда терапевты
неправильно понимают понятие наказания , имеют неточную ин-
формацию о его эффективности , осуждают его использование или
у них есть эмоциональная реакция по поводу наказаний . Наиболее
распространенные недоразумения включают путаницу научно -
го определения с бытовым использованием термина “ наказание ”
( т.е. жестокое обращение или попытка причинить страдания ).
Часто суждения бывают следующими: “ Терапевт не должен ис-
пользовать наказание ” , “ Это неэтично ” , “ Это значит поступать под-
ло ” и “ Я — недобрый ”. Возможные решения , которые консульта-
ционные команды могут использовать для изменения проблемных
убеждений, включают в себя изучение научного определения нака-
зания и эмпирического исследования по нему, выделение способов ,
которыми терапевт уже наказывает поведение без осознания или
намерения , обзор плюсов и минусов наказания и помощь психоте-
рапевту в осознании оценочности мышления. К общим эмоциональ-
ным ингибиторам относятся страх и чувство вины. Предполагая , что
контекст не оправдывает ни одну из этих эмоций, консультационная
команда может использовать в отношении этих эмоций либо навы-
ки, либо экспозицию. В одном случае терапевт рассказала о том, как
осуждающие мысли “ Так поступать — подло ” и чувство вины по -
мешали ей применить потенциально эффективное наказание в виде
выражения неодобрения. В этом случае терапевт сочла когнитивную

реструктуризацию и осознанность полезными для борьбы с оценоч-
ным суждением, но навыки регулирования эмоции и осознанность
не оказали ожидаемого влияния на вину. Более детальное обсуж -
дение показало, что в предыдущих попытках наказания с другими
клиентами несчастное выражение на лицах клиентов после выра -
жения неодобрения вызывало чувство вины. Команда тогда реши-
ла попробовать экспозицию. Во время консультационной встречи
была проведена ролевая игра, терапевт выражала неодобрение “ кли-
ентам ” , в то время как они выражали тяжелый дистресс с помощью
мимики. После консультационной встречи терапевт проиграла тот
же самый сценарий с ее клиентами в воображении. Экспозиция ока-
залась более эффективным средством, чем навыки регулирования
эмоций.
Чрезмерное использование отвращающих последствий

Более серьезная проблема, связанная с наказанием , включает
чрезмерное использование вызывающих отвращение последствий ,
чтобы управлять поведением. Проблема заключается в том, что на-
казание применяется слишком часто или сурово ( т.е. наказание не
соответствует преступлению ) и становится скорее карательной ме-
рой, чем наказанием. Исследования показали , что сотрудники с огра-
ниченной подготовкой в ДПТ могут использовать такое поведение
чаще , чем сотрудники с углубленной подготовкой [ Trupin , Stewart ,
Beach , & Boesky , 2002 ]. Такое поведение, кроме того, представляется
более вероятным среди неклинических менеджеров по УОП , таких
как родители , и в принудительных учреждениях , например в амбу -
латорных программах лечения наркозависимых, судебно-медицин-
ских стационарных отделениях и тюрьмах. В исследовании [ Trupin
et al., 2002 ] показано, что большая подготовка в области УОП мо-
жет уменьшить проблему, хотя терапевтам и клиентам при работе
с участием неспециалистов в качестве менеджеров по УОП , возмож -
но , потребуется продолжать наблюдать за их работой и регулярно
с ними консультироваться.
Независимо от обучения или учреждения , все менеджеры по
УОП , включая терапевтов, остаются уязвимыми для чрезмерного
использования вызывающих отвращение последствий , когда по-

ведение клиентов вызывает сильные чувства у менеджера по УОП .
Чтобы помочь любому терапевту, который участвует в таком пове-
дении , консультационные команды уравновешивают решение задач
и другие стратегии изменения с валидацией и другими стратегиями
принятия. Терапевты также предлагают подобную консультацию
не ДПТ-менеджерам по УОП . Например, когда мать одной кли -
ентки- подростка первоначально казалась скорее карателем , чем
стратегически наказывающей , терапевт рассмотрел с ней принципы
УОП и помог матери и дочери определить, как обусловливающие
последствия наказания могут стать полезными для определенного
поведения. Хотя мать осуществила УОП , которое они обсудили , она
продолжала реагировать, как каратель. Проведя более подробный
анализ с матерью , терапевт обнаружил, что чрезмерно карательное
поведение имеет место только в том случае, если мать сильно злит-
ся на поведение своей дочери. Терапевт валидировал гнев матери
и обучил ее тому, как реализовать комбинацию навыков управления
гневом ( их мать узнала в группе обучения навыкам , которую посе-
щала с дочерью ).
эпилог
ПОВЕДЕНИЕ ТЕРАПЕВТОВ, РЕШАЮЩИХ
ПРОБЛЕМЫ
ИЛЛЮСТРАЦИЯ
Хотя в книгу включено много примеров, как терапевты и кон -
сультационные команды применяли стратегии решения проблем
для того, чтобы справиться с проблемным поведением терапевтов ,
в ней не представлен полный анализ какого-либо поведения тера -
певта. В ДПТ, однако, очень важно работать с поведением терапевта
так же, как и с поведением клиента , и это определяет всю модаль-
ность этого терапевтического направления. Поэтому представляет -
ся уместным закончить книгу более подробной иллюстрацией того,
как консультационная команда может относиться к проблемному
поведению одного из своих членов.
Хотя в большинстве случаев у команд есть немного времени ,
чтобы рассмотреть или провести хотя бы краткий неформальный
анализ факторов , контролирующих поведение терапевта, и создать
и реализовать только одно или два решения , они иногда решают
построить более длинную формальную поведенческую цепочку
и выполнить анализ решений. Команде может потребоваться про-
вести структурированный , всесторонний анализ , потому что серьез -
ность поведения или сложность факторов, контролирующих его,
его оправдывает. Команда может также выбрать использовать часть
своего учебного времени для этого типа анализа в качестве спосо -
ба повышения их компетентности в применении таких стратегий
с клиентами. Эти более существенные процессы анализа обычно
продвигаются эффективнее и результативнее, если один из членов
команды берет на себя ответственность за структурирование анали-
за и руководство анализом и за предотвращение того, чтобы иденти-
фицированный терапевт был перегружен вопросами , мнениями или
даже утешениями от других. Этот процесс также требует готовности
328 Поведение терапевтов, решающих проблемы
со стороны идентифицированного терапевта , хотя не больше , чем

терапевты требуют от клиентов каждую неделю.
Эти всесторонние процессы анализа могут принести пользу ко-
манде , непосредственно уменьшая проблемное поведение иденти-
фицированного терапевта, косвенно уменьшая подобное поведение
у других членов команды и улучшая знания каждого о ДПТ и ком -
петентность в ее реализации.
Это история Алисы, терапевта , которая недавно присоединилась
к программе ДПТ для подростков, соответствующих критериям
для ПРЛ , за исключением их возраста. До поступления на лечение
клиентка Алисы совершила несколько попыток самоубийства , но
они быстро уменьшились после внедрения навыков регуляции эмо-
ций. Однако только после трех месяцев лечения Алисе стало извест-
но, что ее клиентка также отвечает критериям анорексии , посколь-
ку клиентка солгала об этом поведении во время предварительной
оценки лечения. Примерно через месяц после этого откровения
Алиса опоздала на 30 минут в консультационную команду, объяс-
нив , что ей пришлось встретиться со своей клиенткой и ее родите-
лями. В конце встречи консультационная команда попросила Алису
принести письменный ЦА опоздания на 30 минут, чтобы рассмо-
треть во время следующей консультации. Они решили использовать
дидактическую часть консультационной встречи , чтобы у них было
достаточно времени как для рассмотрения поведения Алисы , так
и для дальнейшего обучения новых терапевтов ключевым принци-
пам и стратегиям решения проблем.
Алиса принесла ЦА ( врезка Э.1). Она четко определила поведе-
ние - мишень как “ предложение продлить терапевтическую сессию
на то время, когда была запланирована встреча с консультативной
командой ”. Затем команда отметила , что Алиса описала функцию
такого предложения как “ снижение неприятных эмоций ”, но не ука-
зала , каких именно. Хотя она могла бы представить такое утверж -
дение как сочетание беспокойства , стыда и гнева , детали анализа
также предполагают, что различные эмоции , возможно, играли раз-
ные роли в качестве управляющих переменных. В ходе исследова -
ния дальнейших гипотез и анализа было сделано предположение ,
что предложение продлить сессию функционировало в первую
Поведение терапевтов, решающих проблемы 329
Врезка Э.1. ЦА и анализ решений по поводу опоздания

на встречу консультативной команды
Мишень. Предложение продлить сессию терапии на время консультационной
команды.
Функция поведения-мишени. Уменьшить тревожность терапевта и увеличить коли-
чество идей у терапевта, чтобы быть полезным семье клиентки.
ИМТ клиентки снизился до 18
Родители и клиентка опоздали
на совместную сессию на 20 минут
Клиентка выразила гнев по поводу Провести краткий ЦА отказа
элементов анализа решения и отказалась и обработать ключевые связи
их реализовать
Беспокойство (2/5) Осознанность к текущим эмоциям,
радикальное принятие
Мысль: "Эта терапия идет нехорошо" Осознанное описание,
диалектическое мышление
Мысль: "Она попадет в больницу" Проверка фактов, осознанность
к текущей задаче
Беспокойство увеличилось (3/5) Осознанность к эмоции
Заметила, что осталось 10 минут
до встречи команды
Мысль: "Мне действительно нужно
получить от нее сейчас коммитмент"
Беспокойство увеличилось (4/5) Противоположное действие
к мышечному напряжению в теле
Осознанность к предположениям
Мысль:"У меня мало опыта работы
с анорексией"
Стыд ( 3 /5)
Мысль:"Не будь смешной. Она просто
не понимает, что произойдет, если она
не изменится. Мне просто нужно помочь
ей понять важность этих решений"
Пересмотр с клиенткой причин

необходимости использовать решения
Врезка Э.1 ( продолжение )

Провести краткий ЦА отказа и задать
домашнее задание для работы
над ключевыми связями
Клиентка продолжает отказываться
от реализации решений
Замечает, что осталось 5 минут Противоположное действие
к мышечному напряжению в теле
Беспокойство увеличилось ( 5 /5)
Мысль:"Я могла бы продлить сессию Прояснение обусловливающих
на полчаса" последствий
Беспокойство снизилось (4/5 )
Побуждение продлить сессию (3 /5) Противоположное действие
начинать в конце сессии
Мысль:"Это важнее, чем встреча
с командой"
Мысль: "Команда должна меня понять"
Гнев (2/5)
Мысль: "У меня не должно быть такой
загруженности. Чего люди могут
ожидать?"
Гнев увеличивается (4/5)
Беспокойство снижается (3 / 5), стыд
снижается (2/5)
Мысль:"Я просто не буду торопиться"
Предложила продлить сессию Действовать противоположно,
чтобы завершить сессию
Беспокойство снизилось ( 1 /5)
Мать говорит, что очень ценит помощь
Стыд и гнев исчезают
Мысль: "Я очень отзывчивый,
умело помогающий, использующий
диалектическое мышление терапевт"
Вернулась к попыткам повысить
мотивацию клиентки к реализации
решений. Клиентка соглашается
на внедрение решений
Врезка Э.1 ( окончание )

Опаздывает на встречу команды
на 30 минут
Команда тепло приветствует меня Управление обусловливающими
последствиями
В конце команда просит меня принести
на следующую сессию письменный ЦА
опоздания на 30 минут
Написала ЦА
Беспокойство (2 /5) после просмотра ЦА
Примечание: жирным шрифтом набраны примененные решения, а стандартным — только разра-

ботанные.
очередь, чтобы уменьшить беспокойство Алисы, хотя Алиса думала,

что снижение стыда могло бы обеспечить дополнительное подкре-
пление. Алиса решила, что уменьшение гнева не подкрепит пове-
дение- мишень. Вместо этого она согласилась с гипотезой команды
о том , что гнев действовал, чтобы уменьшить беспокойство и страх
и чтобы “дать ей разрешение ” пропустить встречу консультацион-
ной команды. Основываясь на функциях поведения -мишени, Алиса
и команда решили сначала сосредоточить анализ решения на связях
с беспокойством и “ помощью семье ”. Если бы время позволяло, они
перешли бы к другим эмоциям и другим последствиям ее поведе-
ния. Команда также выяснила , что снижение ИМТ клиента до 18
и опоздание семьи на 20 минут на сессию являются факторами уяз-
вимости , а не звеньями цепи. Они согласились не обращаться к этим
связям, поскольку клиентка редко опаздывала , и потребуется лече-
ние, чтобы изменить поведение , которое уменьшило ИМТ.
Что касается работы с тревогой, Алиса и команда нашли приме-
нение нескольким навыкам, основанным на принятии , для более
низких уровней тревоги и несколько навыков, основанных на из -
менениях , для более высоких уровней. Алиса думала, что простая
осознанность к эмоции сработает, если эмоция останется с интен -
сивностью 2 , но сомневалась, что осознанности будет достаточно,
если она возрастет до 3. Она отрепетировала предложение команды

радикально принять некоторую степень эмоций при работе с этой
группой клиентов и ожидала, что навык будет работать на уровне 2,
который , по ее мнению, оправдывает ситуацию, но не выходит за
этот уровень. Как только эмоция переросла в 4 , Алиса осознала ,
что принимает напряженную позу и слегка сжимает руки. Команда
обсудила, как Алиса может действовать против увеличения мы -
шечного тонуса , не прекращая сеанс терапии . Попрактиковав не -
сколько идей , Алиса сочла наиболее полезным слегка расправить
спину и руки, а затем прижаться спиной к спинке стула и положить
руки на колени. Наиболее значительным побуждением к действиям ,
связанным с беспокойством , было предложение продлить сессию.
Для этого группа предложила не просто сдерживать это желание ,
но и действовать в противоположность ему, а именно — обратить
внимание семьи на то, что сессия скоро закончится , и реализовать
стратегии завершения сессии ( например , подведение итогов сес -
сии , определение или обзор домашних заданий , планирование сле-
дующей сессии ). Алиса и команда провели ролевое проигрывание
и формировали эти стратегии , уделяя дополнительное внимание
положению тела.
Поскольку первоначальные убеждения Алисы , казалось , обо-
стряли ее беспокойство так же, как отказ клиентки , команда , кроме
того, определила убеждения для изменения. Для мысли “ Это лече-
ние идет нехорошо” терапевт отрепетировала осознанное описание
фактической проблемы на сессии ( например , “ Клиент отказалась
реализовать решения ” ) , а не оценочное мышление. Это осознан -
ное описание помогло предотвратить эскалацию тревоги и лучше
подготовить Алису к отказу клиентки . Команда также предложи -
ла более диалектически подходить к лечению. Хотя Алиса считала,
что это может уменьшить ее беспокойство , она также думала , что
потребуется слишком много времени во время сеанса, но согласи -
лась практиковать это чаще между сеансами. Относительно “ Она
попадет в конечном итоге в больницу ” Алиса думала , что поможет
осознанное возвращение внимания к настоящему моменту и зада-
че , но не думала , что поможет проверка фактов для этого убежде-
ния , поскольку она также отнимет время и любые доказательства
в поддержку ее убеждения увеличат ее беспокойство. Она ожидала,

что по мере того, как ее эмоции возрастут, ее способность исполь-
зовать осознанность уменьшится. Однако команда подчеркнула,
что ее автоматические предположения о том, что контролировало
поведение клиентки ( т.е. “ Она просто не понимает...” ), заставило ее
выбрать когнитивные решения ( т.е. рассмотреть с клиенткой причи-
ны необходимости использования решений ) без предварительного
понимания, почему клиентка отказалась. Предположение оказалось
неточным и , таким образом , способствовало второму отказу кли -
ентки. Команда призвала терапевта быть более осознанной к таким
предположениям в рамках ее общего клинического развития.
Более поздние мысли Алисы не увеличивали ее беспокойство,
но, казалось , нужны были , чтобы “ дать разрешение ” пропустить
встречу консультационной команды. Для этих соображений коман-
да в первую очередь использовала прояснение обусловливающих
последствий. В частности , они подчеркнули, что Алиса правильно
признала , что у нее нет опыта в лечении анорексии, а затем реши-
ла пропустить встречу консультационной команды , которая могла
бы помочь ей получить необходимый опыт. Они также описали ,
как один участник, решивший пропустить часть консультационной
встречи, может уменьшить мотивацию всей команды приходить во -
время. Команда также напомнила Алисе, что цель встречи — оказа-
ние помощи терапевтам. Смогла бы она продлить сессию со своим
клиентом , если бы у нее была запланирована группа тренинга на-
выков, а не консультационная встреча ? Использование проясне-
ния обусловливающих последствий значительно сместило мысли
Алисы о важности консультационной встречи и продления сеансов
терапии вместо консультационных встреч.
Поскольку продление сессии также было направлено на то, что-
бы помочь клиентке, команда обсудила, как Алиса могла бы помочь
клиентке больше в первые 30 минут и как принять, что она не может
достичь всего, чего хочет достичь, на какой бы то ни было сессии.
Команда особенно призвала Алису провести краткий ЦА отказа
клиентки от реализации решений. Команда решила, что после пер-
вого отказа у Алисы еще будет время для реализации решений, но
после второго отказа у нее будет только время , чтобы сгенерировать
некоторые решения и дать соответствующее домашнее задание.

Алиса и команда затем отрепетировали эти два сценария с помощью
ролевого проигрывания.
Наконец команда рассмотрела, насколько хорошо они справились
с обусловливающими последствиями после того, как Алиса пришла.
Они выполнили стандартную процедуру запроса ЦА, а затем про -
вели анализ решений для опоздания без уважительной причины.
Хотя эти анализы служили главным образом в качестве средства
для выявления и изменения ключевых контролирующих перемен-
ных , в случае Алисы они также наказывали поведение- мишень, так
как письменный ЦА потребовал времени , а его рассмотрение во
время совещания консультационной команды было эмоционально
затратным. Команда поблагодарила Алису за то , что она заметила
их теплый прием, и поинтересовалась, должны ли они по-другому
реагировать на членов команды , которые опаздывают. Вместе с тем
они рассмотрели вопрос о том, может ли нейтральный ответ на опо-
здание помешать им прийти на встречу на этой неделе. Они также
сомневались , что теплый прием подкрепит чье-либо опоздание. Они
согласились в том , что будут стремиться приветствовать опоздав -
ших, но не так тепло, как тех , кто пришел вовремя.
После этого анализа Алиса не повторила свое поведение-мишень.
Она также сообщила, что ее способность ориентироваться на сесси-
онное поведение клиентов улучшилась. Она объяснила это тем , что
стала более компетентной в осознанном описании поведения клиен -
та на сессии , идентифицируя свои предположения о поведении как
предположения и выполнив краткий ЦА поведения клиента. У нее
все еще были некоторые трудности в создании решений после крат-
кого ЦА, но она стала больше спрашивать о решениях от команды.
Наконец Алиса сообщила, что лучше переносит соответствующие
уровни тревоги и использует когнитивные решения , особенно осоз-
нанность, чтобы предотвратить эскалацию тревоги.
Случай Алисы демонстрирует, как ДПТ использует ту же пове-
денческую концептуализацию и стратегии решения проблем для из-
менения , препятствующего терапии поведения терапевтов и поведе-
ния- мишени клиентов. Команда сначала поведенчески определила
мишень для анализа. Алиса выполнила собственный ЦА, в котором
идентифицировала управляющие переменные для мишени. Она

особенно заботилась о своих эмоциях на протяжении всей цепоч-
ки. Затем команда и Алиса прояснили функцию поведения-мише-
ни и сосредоточили свой анализ решений на изменении этой функ -
ции. Они создали целый ряд процедур КПТ в качестве решений ,
включая навыки , когнитивную реструктуризацию и управление
обусловливающими последствиями, и приняли участие в баланси-
ровании процедур, основанных на изменениях, с навыками, осно -
ванными на принятии. Их анализ решений также включал оценку
и реализацию решений. Например, сначала Алиса отрепетировала
более слабые навыки , а затем команда сформировала их с помощью
коучинга. Для Алисы выполнение и пересмотр ЦА было важной
частью внедрения управления обусловливающими последствия -
ми. Применение одной и той же поведенческой концептуализации
и стратегий к терапевтам и клиентам показывает, как принципы
обучения и изменения поведения , используемые в ДПТ, подходят
не только для людей с психологическими проблемами. Они — уни-
версальны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abramowitz , J. S., Deacon , В. J., & Whiteside , S. P. H . ( 2010 ). Expo -

sure therapy for anxiety: Principles and practice . New York: Guilford
Press.
2 . Aitken , R . (1982 ). Takingthe path of Zen. San Francisco: North Point.
3. American Psychiatric Association. ( 1994 ). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders ( 4th ed .). Washington , DC: Author.
4. American Psychiatric Association . ( 2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders ( 5th ed .). Arlington , VA: Author.
5. Anderson , C. A. (1989 ). Temperature and aggression: Ubiquitous
effects of heat on occurrence of human violence. Psychological Bulletin,
106 , 74-96.
6. Bandura, A. ( 1971). Psychotherapy based on modeling principles. In
A. E. Bergin & S. L. Garfield ( Eds.), Handbook of psychotherapy and
behavior change ( pp. 653-708). New York: Wiley.
7. Bantick , S. J ., Wise , R. G., Ploghaus, A., Clare, S., Smith , S. M .,
& Tracey, I. ( 2002 ). Imaging how attention modulates pain in humans
using functional MRI. Brain , 125, 310-319.
8. Bar - Haim , Y., Lamy, D., Pergamin , L., Bakermans- Kranenburg, M. J.,
& van IJzendoorn , M . H. ( 2007 ). Threat - related attentional bias
in anxious and non - anxious individuals: A meta - analytic study.
Psychological Bulletin , 133 , 1-24.
9. Barlow, D. H. ( 2002 ). Anxiety and its disorders: The nature and
treatment of anxiety and panic ( 2 nd ed .). New York: Guilford Press.
10. Barrett , L. E , Gross, J., Christensen , T. C., & Benvenuto, M. ( 2001).
Knowing what you ’ re feeling and knowing what to do about it:
Mapping the relation between emotion differentiation and emotion
regulation. Cognition and Emotion , 15, 713-724.
11. Basseches, M. (1984 ). Dialectical thinking and adult development.
Norwood , NJ: Ablex.
12. Beck , A. T., Rush , A. J., Shaw, В. E , & Emery, G. ( 1979 ). Cognitive
therapy of depression. New York: Guilford Press.
338 Список литературы
13. Beck, А. Т , & Weishaar, М. Е. ( 1989 ). Cognitive therapy. In R. J. Cor -

sini & D. Wedding ( Eds. ), Current psychotherapies ( pp. 285-323).
Itasca, IL: Peacock.
14. Bijttebier, P., & Vertommen , H. ( 1999 ). Coping strategies in relation
to personality disorders. Personality and Individual Differences , 26 ,
847-856.
15. Bonanno, G. A., Papa , A., Lalande, K., Westphal , M ., & Coifman , K.
( 2004). The importance of being flexible: The ability to both enhance
and suppress emotional expression predicts long- term adjustment.
Psychological Science , 15, 482-487.
16. Bryant , R. A., Kenny, L., Joscelyne , A., Rawson , N., Maccallum , E ,
Cahill , C. , et al . ( 2014 ) . Treating prolonged grief disorder:
A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry , 71, 1332-1339.
17. Carroll, К. M., Easton , C. J., Nich , C., Hunkele, K. A., Neavins, T. M .,
Sinha , R., et al. ( 2006 ). The use of contingency management and
motivational /skills - building therapy to treat young adults with
marijuana dependence./оштга / of Consulting and Clinical Psychology ,
74 , 955-966.
18. Corsini, R. J., & Wedding, D. (1989). Current psychotherapies. Itasca, IL:
Peacock.
19. Demiralp, E., Thompson, R. J., Mata, J., Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M.,
Feldman Barrett , L., et al . ( 2012 ). Feeling blue or turquoise?:
Emotional differentiation in major depressive disorder. Psychological
Science , 23, 1410-1416.
20. D’Zurilla, T. J., & Goldfried , M . R. ( 1971). Problem solving and
behavior modification. Journal of Abnormal Psychology , 78 , 107-126.
21. D’Zurilla, T. J., & Nezu , A. M . (1999 ). Problem -solving therapy: A so -
cial competence approach to clinical intervention. New York: Springer.
22. Ellis, A. (1989). Rational-emotive therapy. In R.J. Corsini & D. Wedding
( Eds.). Current psychotherapies ( pp. 197-240 ). Itasca, IL: Peacock.
23. Ellis, A., & Dryden , W. ( 2007 ). The practice of rational emotive behavior
therapy ( 2 nd ed.). New York: Springer.
Список литературы 339
24. Falloon , I . R., Boyd , J. L. , & McGill , C. (1984 ). Problem -solving

training. In Family care of schizophrenia ( pp. 261-284 ). New York:
Guilford Press.
25. Foa , E. , Hembree, E. , & Rothbaum , B. O. ( 2007 ). Prolonged exposure
therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences:
Therapist guide . New York: Oxford University Press.
26. Foa , E., Yadin , E., & Lichner, T. K. ( 2012 ). Exposure and response
( ritual ) prevention for obsessive -compulsive disorder: Therapist guide
( 2 nd ed .). New York: Oxford University Press.
27. Fox , E., Mathews, A., Calder, A. J ., & Yiend , J. ( 2007 ). Anxiety and
sensitivity to gaze direction in emotionally expressive faces. Emotion,
7, 478-486.
28. Gaillot , M . T.. & Baumeister, R . F. ( 2007 ) . The physiology of
willpower: Linking blood glucose to self -control . Personality and
Social Psychology Review, 11, 303-327.
29. Gilbert , P, & Leahy, R. L. ( 2007 ). The therapeutic relationship in the
cognitive behavioral psychotherapies. London: Routledge.
30. Gottman , J. M., & Katz, L. F. (1990). Effects of marital discord on young
children ’s peer interaction and health. Developmental Psychology , 25,
373- 381.
31. Gratz, K . L., Rosenthal, M. Z., Tull, M. T , Lejuez , C. W., & Gunderson ,
J. G. ( 2006 ). An experimental investigation of emotion dysregulation
in borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology ,
115, 850-855.
32. Gross , J. J., & Thompson , R. A. ( 2009 ). Emotion regulation: Concep-
tual foundations. In J. J. Gross ( Ed .) , Handbook of emotion regulation
( pp. 3-24 ). New York: Guilford Press.
33. Harmon -Jones, E., & Peterson , С. K. ( 2009 ). Supine body position
reduces neural response to anger evocation. Psychological Science, 20 ,
1209-1210.
34. Harned , M. S., Korslund , К. E., & Linehan , M. M. ( 2014 ). A pilot
randomized controlled trial of dialectical behavior therapy with and
without the dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol
for suicidal and selfinjuring women with borderline personality

disorder and PTSD. Behaviour Research and Therapy , 55, 7-17.
35. Hawton , K., & Kirk , J . (1989 ) . Problem -solving. In K . Hawton ,
P. M. Salvkovskis , Kirk , & D. M . Clark ( Eds. ) , Cognitive behavior
therapy for psychiatric problems: A practical guide ( pp. 406-426 ).
Oxford , UK: Oxford University Press.
36. Heard , H . L. ( 2002 ). Psychotherapeutic approaches to suicidal
ideation and behaviour. In K. Hawton & K . van Heeringen ( Eds.), The
international handbook of suicide and attempted suicide ( pp. 503-518).
Chichester, West Sussex , UK: Wiley.
37. Heard , H. L., & Linehan , M. M. (1993). Problems of self and borderline
personality disorder: A dialectical behavioral analysis. In Z . V. Segal
& S. J . Blatt ( Eds. ) , The self in emotional distress: Cognitive and
psychodynamic perspectives ( pp. 301-325). New York: Guilford Press.
38. Heard , H. L., & Linehan , M. M. (1994 , November ). The volatile and
relational self clusters in borderline personality disorder. In R. M. Tur-
ner ( Chair ) , The empirical identification of subgroups of borderline
personality disorder patients. Symposium conducted at the meeting of
the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Diego, CA.
39. Heard , H. L., & Linehan , M . M . ( 2005 ). Integrative therapy for
borderline personality disorder. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried
( Eds. ) , Handbook of psychotherapy integration ( pp. 299-320 ). New
York: Oxford University Press.
40. Jamieson , J. P , Mendes, W. B., & Nock , M . K. ( 2013). Improving
acute stress responses: The power of reappraisal. Current Directions in
Psychological Science, 22, 51-56.
41. Jones, M . C. (1924 ). The elimination of children’s {ears. Journal of
Experimental Psychology , 7, 383-390.
42. Kabat - Zinn , J . ( 1994 ). Wherever you go there you are: Mindfulness
meditation in everyday life . New York: Hyperion.
43. Kashdan , T. B., Ferssizidis, P , Collins , R. L., & Muraven , M . ( 2010 ).
Emotion differentiation as resilience against excessive alcohol use:
An ecological momentary assessment in underage social drinkers.
44. Kashdan , Т. В., & Rottenberg, J. ( 2010). Psychological flexibility as a

fundamental aspect of health. Clinical Psychology Review , 30 , 865-878.
45. Kegan , R. (1982 ). The evolving self : Problem and process in human
development. Cambridge, MA: Harvard University Press.
46. Klonsky, E. D. ( 2007 ). The functions of deliberate self -injury: A review
of the evidence. Clinical Psychology Review , 27, 226-239.
47. Leible , T. L., & Snell , W. E., Jr. ( 2004 ) . Borderline personality
disorder and multiple aspects of emotional intelligence. Personality
and Individual Differences , 37 , 393-404.
48. Leotti , L. A., & Delgado , M. R. ( 2011). The inherent reward of choice.
Psychological Science , 22 , 1310-1318.
49. Leotti , L. A., Iyengar, S. S., & Ochsner, K . N. ( 2010). Born to choose:
The origins and value of the need for control. Trends in Cognitive
Sciences, 14 , 457-463.
50. Levine , D., Marziali , E., & Hood , J. (1997 ). Emotion processing in
borderline personality disorders. Journal of Nervous and Mental
Disease , 185, 240-246.
51. Levins , R., & Lewontin , R. (1985 ). The dialectical biologist. Cambridge,
MA: Harvard University Press.
52. Lieberman , M . D., Eisenberger, N. I., Crockett , M . J., Tom , S. M.,
Pfeifer, J. H., & Way, В. M. ( 2007 ). Putting feelings into words: Affect
labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli.
53. Linehan , M. M. (1993a ). Cognitive -behavioral treatment of borderline
personality disorder. New York: Guilford Press.
( Марша M. Линехан. Когнитивно -поведенческая терапия погра -
ничного расстройства личности , пер. с англ., ООО “ Диалектика ” ,
2020 г.)
54. Linehan , М. М. (1993b). Skills training manual for treating borderline
personality disorder. New York: Guilford Press.
( Марша M. Линехан. Руководство no тренингу навыков при тера -
пии пограничного расстройства личности , пер. с англ., ООО “Диа-
лектика ”, 2020 г.)
55. Linehan , М. М. (1997 ). Validation and psychotherapy. In A. Bohart

& L. Greenberg ( Eds. ) , Empathy reconsidered: New directions
in psychotherapy ( pp. 353-392 ) . Washington , DC: American
Psychological Association .
56. Linehan , M . M. ( 2014 ). DBT skills training manual ( 2 nd ed .). New
York: Guilford Press.
( Марша M . Линехан. Диалектическая поведенческая терапия:
руководство по тренингу навыков, 2-е издание, пер. с англ., ООО
“ Диалектика ” , 2020 г. )
57. Linehan , М . М ., & Heard , Н . L. ( 1993). Impact of treatment
accessibility on clinical course of parasuicidal patients: In reply to
R. E. Hoffman [ Letter to the editor ]. Archives of General Psychiatry ,
50, 157-158.
58. Linehan, M. M., & Schmidt , H., III. (1995). The dialectics of effective
treatment of borderline personality disorder. In W. O’ Donoghue
& L. Krasner ( Eds.), Theories in behavior therapy: Exploring behavior
change ( pp. 553-584 ). Washington , DC: American Psychological
Association.
59. Linehan , M . M., Tutek , D. A., Heard , H . L., & Armstrong , H . E.
( 1994 ). Interpersonal outcomes of cognitive behavioral treatment
for chronically suicidal borderline patients. American Journal of
Psychiatry, 151, 1771-1776.
60. Longe , S. E ., Wise , R., Bantick , S., Lloyd , D., Johansen - Berg, H .,
McGlone , F., et al . ( 2001). Counter -stimulatory effects on pain
perception and processing are significantly altered by attention: An
fMRI study. NeuroReport, 12 , 2021-2025.
61. McLeavey, В. C., Daly, R. J., Ludgate, J. W., & Murray, С. M. ( 1994 ).
Interpersonal problem solving skills training in the treatment of self -
poisoning patients. Suicide and Life Threatening Behavior, 24 , 382-394.
62. McRae , K., Hughes , B. , Chopra , S., Gabrieli , J . D., Gross , J . J.,
& Ochsner, K. N. ( 2010 ). The neural bases of distraction and
reappraisal./oz/ raa / of Cognitive Neuroscience , 22 , 248-262.
63. Meichenbaum , D., & Turk, D. ( 1987 ). Facilitating treatment adherence:
A practitioner's guidebook . New York: Plenum.
64. Miller, A. L., Rathus, J . Н ., & Linehan , М . L. ( 2006 ). Dialectical

behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.
65. Morin , С. M., Bootzin , R . R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Collin , A.,
Espie , C. A., et al. ( 2006 ). Psychological and behavioral treatment
of insomnia: Update of the recent evidence ( 1998-2004 ). Sleep , 29 ,
1398-1413.
66. Morin , С. M., Hauri, P. J., Espie, C. A., Spielman, A. J., Buysse, D. J.,
& Bootzin , R. R. (1999 ) . Nonpharmacologic treatment of chronic
insomnia: An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep , 22 ,
1134-1156.
67. Neacsiu , A. D., Rizvi , S. L., & Linehan , M. M . ( 2010 ). Dialectical
behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment
for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy ,
48, 832-839.
68. Nezu , A. M., Nezu , С. M ., & Perri , M. G. (1989 ). Problem -solving
therapy for depression: Theory, research and clinical guidelines. New
York: Wiley.
69. Nock , M . K., & Prinstein , M . J. ( 2004 ). A functional approach to
the assessment of self - mutilative behavior. Journal of Consulting and
Clinical Psychology , 75, 885-890.
70. Pavlov, I . P. ( 1927 ). Conditioned reflexes: An investigation of the
physiological activity of the cerebral cortex. New York: Oxford
University Press.
71. Plato. ( 1969 ). The last days of Socrates ( 3rd ed ., H . Tredennick ,
Trans.). New York: Penguin Books.
72. Reps , P , & Senzaki , N. (1985 ). Zen flesh , Zen bones. Rutland , VT:
Tuttle.
73. Rizvi , S. L., & Linehan , M. M. ( 2005). The treatment of maladaptive
shame in borderline personality disorder: A pilot study of “opposite
action .” Cognitive and Behavioral Practice , 12 , 437-447.
74. Rode, S., Salkovskis, P. M., & Jack , T. ( 2001). An experimental study
of attention , labeling and memory in people suffering from chronic
pain . Pain , 94 , 193-203.
75. Rosenthal , Т. L. , & Bandura , А. ( 1978). Psychological modeling:

Theory and practice. In S. L. Garfield & A. E. Bergin ( Eds.) , Handbook
of psychotherapy and behavior change ( 2 nd ed., pp. 621-658 ). New
York: Wiley.
76. Safer, D., Robinson , A., & Jo, B. ( 2010 ). Outcome from a randomized
controlled trial of group therapy for binge eating disorder: Comparing
dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active
comparison group therapy. Behavior Therapy , 41, 106-120.
77. Safer, D. L., Telch , С. E , & Agras , W. S. ( 2001). Dialectical behavior
therapy for bulimia nervosa . American Journal of Psychiatry , 58 ,
632-634 .
78. Salkovskis, P. M ., Atha, C., & Storer, D. ( 1990) Cognitive- behavioral
problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt
suicide: A controlled trial. BritishJournal of Psychiatry , 157 , 871-876.
79. Schumacher, J. E., Milby, J. B., Wallace, D., Meehan, D. C., Kertesz, S.,
Vuchinich , R., et al. ( 2007 ). Meta -analysis of day treatment and
contingency - management dismantling research : Birmingham
Homeless Cocaine Studies ( 1990-2006 ). Journal of Consulting and
Clinical Psychology , 75, 823-828.
80. Sheppes , G., & Meiran , N. ( 2007 ). Better late than never?: On the
dynamics of on -line regulation of sadness using distraction and
cognitive reappraisal. Personality and Social Psychology Bulletin , 33,
1518-1532.
81. Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior New York: Mac-
millan. Skinner, B. F. (1976 ). About behaviorism. New York: Random
House.
82. Soler, J., Valdeperez , A., Feliu -Soler, A., Pascual, J. C., Portella , M . J .,
Martin - Bianco, A., et al. ( 2011). Effects of the dialectical behavioral
therapy mindfulness module on attention in patients with borderline
personality disorder. Behavioral Research and Therapy , 50 , 150-157.
83. Staats, A. W. (1975). Social behaviorism. Homewood , IL: Dorsey Press.
84. Swann , W. B., Stein -Seroussi, A., & Giesler, R. B. ( 1992 ). Why people
self -verify. Journal of Personality and Social Psychology , 62 , 392-401.
85. Telch , С. Е , Agras , W. S., & Linehan , М. М. ( 2001). Dialectical

behavior therapy for binge eating disorder .Journal of Consulting and
Clinical Psychology , 69 , 1061-1065.
86. Thiruchselvam , R., Blechert, J., Sheppes, G., Rydstrom , A., & Gross, J.J.
( 2011). The temporal dynamics of emotion regulation: An EEG study
of distraction and reappraisal. Biological Psychology , 87 , 84-92.
87. Thiruchselvam , R., Hajcak , G., & Gross , J. J. ( 2012 ). Looking inward:
Shifting attention within working memory representations alters
emotional responses. Psychological Science , 23, 1461-1466.
88. Trupin , E. W., Stewart, D. G., Beach, B., & Boesky, L. ( 2002). Effective-
ness of a dialectical behavior therapy program for incarcerated female
juvenile offenders. Child and Adolescent Mental Health , 7 , 121-127.
89. Tucker, R. C. ( Ed . ). ( 1978). The Marx -Engels reader ( 2 nd ed .). New
York: Norton.
90. Van der Sande, R., van Rooijen , E. , Buskens, E., Allart, E., Hawton , K.,
van der Graaf , Y., et al. (1997 ). Intensive in - patient and community
intervention versus routine care after attempted suicide: A randomized
controlled intervention. British Journal of Psychiatry , 171, 35-41.
91. Watson , J. B., & Rayner, R. (1920 ). Conditioned emotional reactions.
Journal of Experimental Psychology , 3, 1-14.
92. Webster's new collegiate dictionary . (1981). New York: World Pub-
lishing.
93. Westphal , M., Seivert , N. H., & Bonanno , G. A. ( 2010 ). Expressive
flexibility. Emotion, 10 , 92-100.
94. Williams, J. M. G., & Swales, M. A. ( 2004 ). The use of mindfulness-
based approaches for suicidal patients. Archives of Suicide Research,
5(4 ), 315-329.
95. Wilson , G. T , & O’ Leary, K. D. (1980 ). Principles of behavior therapy.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice - Hall.
96. Wolpe, J. ( 1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford ,
CA: Stanford University Press.
—
Автори книги провщш фахшщ з ДПТ. Вони роз' яснюють принципи тера -
nii зм1ни поведшки та наочно шюструють ефективне застосування цих прин -
цишв за допомогою прикладш випадкш з лжарсько!практики . KpiM того, в кни -
'
3i придшяеться особлива увага поширеним помилкам психотерапевтш при ана -

лш цшьово! поведшки, а також вибору та застосуванню вщповщних pirneHb.
*
У книз1 також наведен!рекомендацн для ycnimHoro впровадження всього спектру

методш вир1шення проблем, включаючи навчання навичкам, контроль стиму-
лш i експозищю, когн1тивну реструктуризац1ю та управл1ння випадков1стю.
Науково- популярне видання

Херд, Хайд1 Л ., Суелс, М1хаела А.
Змша поведшки за допомогою д1алектично1

поведшково! терапп: '
практичне кер1вництво
( Рос. мовою )
Зав. редакцию СМ . Тригуб
1з загальних питань звертайтеся до видавництва “ Д1алектика ” за адресою:

info@dialektika.com, http:// www.dialektika.com
Пщписано до друку 01.10.2021. Формат 60x90 / 16

Ум. друк. арк. 22,0. Обл.- вид. арк. 19,2
Видавець ТОВ “ Комп’ютерне видавництво “Дтлектика ”

03164, м. Киш, вул . Генерала Наумова, буд. 23 - Б.
Свщоцтво суб’екта видавничо! справи ДК 6758 вщ 16.05.2019.
'
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ТРЕНИНГ НАВЫКОВ.
РАЗДАТОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И РАБОЧИЕ ЛИСТЫ
2-Е ИЗДАНИЕ
Марша М. Линехан Диалектическая поведен-

ческая терапия — методика
психологической помощи при
пограничном расстройстве
личности , эмоциональной
.
2-Е ИЗДАНИЕ дисрегуляции , проблемах

пищевого поведения , стрессе и
т. п . Методики ДПТ позволяют
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ снизить эмоциональные реак-
ции на стресс и уменьшить
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ вероятность суицидального,
ТЕРАПИЯ саморазрушительного и
агрессивного поведения .
ТРЕНИНГ НАВЫКОВ Под руководством психоте -
РАЗДАТОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ рапевта клиент заполняет и
И РАБОЧИЕ ЛИСТЫ анализирует рабочие листы
и вырабатывает навыки
I поведения , позволяющие
реагировать на дистресс
.
Марша М Линехан более рациональным и
конструктивным образом.
Книга предназначена для
консультантов диалектической
поведенческой терапии ,
www.dialektika .com психотерапевтов, а также
может служить пособием
по самопомощи для людей ,
которые проходят сеансы
психотерапии.
ISBN 978- 5- 907203- 71- 6 в продаже

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Элизабет Кон Штунц В этой книге, написанной в теплой
Марша Линехан и искренней манере, представлена
диалектическая поведенческая тера-
—
пия психологическая интервенция
с доказанной эффективностью,
разработанная Маршей Линехан
специально для таких жизненных
испытаний, которые кажутся непо -
80;5:B8G5A:0O сильными. Здесь Марша Линехан
и Элизабет Кон Штунц впервые
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ применяют ее в качестве уни-
ТЕРАПИЯ ДЛЯ кального способа совладания с
особыми проблемами, связанными
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ с онкологическими заболеваниями.
ПАЦИЕНТОВ Как справляться со страхом ,
грустью и злостью и не дать
Как научиться управлять им сковать себя ?
своими эмоциями
и найти равновесие между Можно ли сохранить надежду, не
неопределенностью пытаясь отрицать случившееся?
и надеждой Как оказывать взаимную
поддержку, если у вас самих
едва хватает сил держаться?
С помощью этой книги вы сможете
обучиться эффективным навыкам
диалектической поведенческой
Элизабет Кон Штунц терапии, которые помогут вам
Марша Линехан принимать сложные решения,
касающиеся лечения , справляться
с переполняющими эмоциями,
говорить о своих потребностях и
w w w. d i a l e k t i k a . c o m переносить негативные чувства
и состояния . Описанные в
книге истории и собирательный
опыт других онкологических
пациентов, находящихся в активном
лечении и ремиссии , отлично
иллюстрируют применение этих
навыков и демонстрируют то, как
можно наполнить жизнь смыслом
даже в самые темные времена .
ISBN 978- 5- 907365 - 40- 7 в продаже

ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ
РУКОВОДСТВО ПО ТРЕНИНГУ НАВЫКОВ
Джилл X . Ратус,
Алек Л. Миллер
Проблемное поведение , часто

проявляющееся у подростков ,
Диалектическая можно корректировать
с помощью методов
для подростков терапии и выработки навыков по
его распознаванию и поведению.
РУКОВОДСТВО ПО ТРЕНИНГУ Специальные авторские
методики помогают подросткам
под руководством воспитателя
или психиатра научиться
распознавать проблемное
поведение и своевременно
скорректировать его. Книга
снабжена многочисленными
примерами из практики
групповых и индивидуальных
68;; X. Ратус, Алек Л . Миллер занятий и содержит рабочие
Предисловие Марши М. Линехав тетради и раздаточные
материалы. Издание рассчитано
на родителей , опекунов,
w w w. dialektika . com психиатров и консультантов ,
его можно использовать для
повышения эффективности
сеансов терапии либо в качестве
пособия по самопомощи.
ISBN 978- 5 - 907203- 74- 7 в продаже

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
РУКОВОДСТВО ПО ТРЕНИНГУ НАВЫКОВ ОСОЗНАННОСТИ,
МЕЖЛИЧНОСТНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, РЕГУЛЯЦИИ ЭМОЦИЙ
И СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ
Матью Мак - Кей,
Джеффри К. Вуд ,
Джеффри Брантли
V
, •
Не можете справиться с
шг.-SC
- .
МАТЬЮ МАК КЕЙ « ДЖЕФФРИ К ВУД " ДЖЕФФРИ БРАНТЛИ
жа
эмоциями ? Попробуйте
Т "
-
Уч :
улучшить свою способность
,*Г> ,1
справляться со стрессом , не
теряя контроль и действуя
Диалектическая конструктивно!
поведенческая В этой книге:
• Перегруженность эмоциями -
терапия *
#
t
как с этим жить
РУКОВОДСТВО ПО ТРЕНИНГУ ч • Пошаговые терапевтические
НАВЫКОВ ОСОЗНАННОСТИ , стратегии
МЕЖЛ И Ч ПОСТНОЙ ЭФФЕКТИ вности , • Простые и понятные
РЕГУЛЯЦИИ эмоций
И СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ
упражнения
шК: • р • Медитация и другие техники
щ совладания
щ щ
Упражнения помогут добиться
11 % существенных и длительных
ш изменений!
m Техники по овладению
навыками в четырех областях:
• Осознанность
• Регуляция эмоций
• Межличностная
w w w . dialektika . com эффективность
Мощный инструмент для
быстрого изменения своей
жизни
Это практическое руководство
предназначено как для
специалистов но ментальному
здоровью, так и для обычных
читателей
ISBN 978- 5 - 907203- 22- 8 в продаже

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПТСР
ТРЕНИНГ НАВЫКОВ
Кирби Ройтер
Данная книга является

бесценным руководством
Диалектическая по применению научно
поведенческая обоснованной методики
терапия терапии к клиентам,
страдающим от симптомов
ПТСР посттравматического
стрессового расстройства .
Тренинг навыков Здесь изложены научные
Практи ческие упраж нейия концепции и практические
для преодоления травмы
и носттравмати чес кого стрессового навыки, дополненные примерами
расстройства из реальной жизни. В этой
работе автор подробно изложил
КИРБИ РОЙТЕР, терапевтический подход,
д-р философских наук
Предисловие ДОНЫ ДК ПАСКАЛЬ, лицензированною психотерапевта ненавязчиво подталкивающий
клиентов брать в свои руки
контроль над собственным
психическим благополучием.
www. dialektika . com Данное издание окажется
полезным как для клиницистов,
работающих в сфере
психологической травмы, так
и для людей, страдающих
от симптомом ПТСР.
ISBN 978- 5- 907203-87- 7 в продаже

ПОБЕДИТЬ ТРЕВОГУ,
ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ И ПТСР
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
Александр Л. Чапмен
Ким Л. Гратц
Мэттью Т. Тулл
Проверенные методы
Победить терапии помогают эффективно
тревогу, бороться с беспокойством
и сопутствующими ему
панические нарушениями — тревогой ,
атаки паническими атаками ,
симптомами ПТСР, социальной
и ПТСР тревожностью, ОКР и пр. В этой
книге кратко описываются
Диалектическая причины и симптомы
поведенческая терапия нарушений и рассказывается
о навыках ДПТ, позволяющих
Как избавиться от беспокойства,
паники и ПТСР устранить проблему. Здесь вы
найдете упражнения, которые
АЛЕКСАНДР А. ЧАПМЕН ,
помогут вам определить свои
КИМ Л . ГРАТЦ, МЭТТЬЮ Т. ТУЛЛ проявления беспокойства и их
Предисловие ТЕРЕНС М. КИН триггеры и успешно справиться
с ними . Книга рассчитана
на читателей , стремящихся
избавиться от различных
www . dialektika . com проявлений беспокойства ,
и может быть использована
как пособие по самопомощи.
Психологи и консультанты
могут использовать книгу
как часть терапии во
время сеансов или для
самостоятельного заполнения.
ISBN 978- 5- 907203- 75 - 4 в продаже

ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ
диапектическоО поведенческой терапии
В MB>9 книге тщательно изучается решение проблем, которое является

одним из основных компонентов диалектической поведенческой
терапии ( ДПТ). Авторы — ведущие специалисты по ДПТ. Они разъясняют
принципы терапии изменения поведения и наглядно иллюстрируют
эффективное применение этих принципов с помощью примеров
случаев из врачебной практики. Кроме того, в книге уделяется
особое внимание распространенным ошибкам психотерапевтов при
анализе целевого поведения (например, попытки самоубийства или
эпизоды переедания и очищения), а также выбору и применению
соответствующих решений. В книге также приведены рекомендации
для успешного внедрения всего спектра методов решения проблем,
включая обучение навыкам, стимульный контроль и экспозицию,
когнитивную реструктуризацию и управление случайностью.
Хайди Л. Херд — д-р философии, старший тренер в Behavioral Tech, преподает

на курсах повышения квалификации в области ДПТ, а также занимает должность
клинического инструктора в университете Вашингтона в Сиэтле. Работает в Сент-
Луисе и является основателем и бывшим директором британской программы
обучения ДПТ, которая предоставляет консультации терапевтам ДПТ и командам
в Северной Америке и Европе.
Михаэла А. Суэлс — д-р философии, клинический психолог, консультант

университетского Комитета по здравоохранению Betsi Cadwaladr, крупнейшей
организации здравоохранения в Уэльсе и старший лектор в Северном Уэльсе
в клинической программе психологии школы психологии при Бангорском
университете.
ISBN 978-617-7987-37-5
21200
Комп
,, 'ютерне видавництво
Д1АЛЕКТИКА"
www.dialektika.com 9 786177 987375

Хайди Л. Херд, Михаэла А. Суэлс - Изменение Поведения При Помощи Диалектической Поведенческой Терапии - Практическое Руководство-Диалектика (2022)

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Хайди Л. Херд, Михаэла А. Суэлс - Изменение Поведения При Помощи Диалектической Поведенческой Терапии - Практическое Руководство-Диалектика (2022)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ИЗМЕНЕНИЕ

Херд, Х.Л ., Суэлс, М.А.

Все права защищены.

ISBN 978-617 -7987-37 - 5 ( укр.) © “Диалектика ”, перевод, 2022

Глава 1. Изменение поведения в ДПТ 21

Глава 2. Выбор мишеней

Отказ от выбора мишеней и использования

Глава 3. Поведенческий цепной анализ 91

Глава 4. Анализ решений 139

Глава 5. Тренинг навыков 193

Глава 6. Контроль стимулов и экспозиция 233

Глава 8. Управление обусловливающими

Оценка эффективности последствий 305

Эпилог. Поведение терапевтов, решающих проблемы 327

Список литераптуры 337

Ричарду, Томасу и Кейтлин.

Хайди Л . Херд, д - р философии , является старшим тренером

С Хайди Херд и Михаэлой Суэлс мы впервые встретились на од-

премия была присуждена вскоре после публикации их первой кни-

Узнав о ДПТ, мы были поражены ее состраданием, оптимизмом

Мы хотим поблагодарить множество терапевтов , которых мы

Авторов этой книги — бесчисленное множество. Книга не поя -

Я благодарю своего мужа , Ричарда , и моих детей , Кейтлин

Эта замечательная книга переведена командой сотрудников

В сего через несколько часов после вашей встречи с амбула-

он реагирует на передозировку? Она должна бросить вызов

концептуализаций и выборе стратегий решения проблем. Здесь осо-

подростковой адаптации [ Miller, Rathus , & Linehan, 2006], которые

посвящена разработке и реализации иерархии мишеней проблем-

Хотя все методы лечения вытекают из теории и соответствующего

влиять на следующую, если поведенческие мишени или их контек-

амбулаторно, и “ пациент ” для человека, который получает лечение

ОСНОВЫ ДПТ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

управляющих поведением клиентов и для создания связанных

(безусловного стимула ) , которое вызывало удовольствие ( безуслов-

Классическое обусловливание в ДПТ

Невербальное поведение терапевта сигнализировало клиентке

была долгая история снижения ее тревоги с помощью передозиро-

поведение, может наказывать клиентов за совладающее поведение,

что в большинстве случаев стратегии решения проблем используют-

сеанса, терапевт быстро понимает, что попытка клиента валидировать

ДПТ- адаптация терапии решения проблем

посещают группу, на которой учатся навыкам, которые можно по-

К традиционным решающим проблемы стратегиям М. Линехан

потому что он все еще злится на терапевта за то, что он не продле-

самораскрытия или доступность для телефонной консультации ) ,

стратегий. Относительно поведенческого осмысления терапевты

болезненное прошлое, не предоставляя альтернативы для будущего.

его терапевт рассматривал употребление наркотиков как проблему

Как и бихевиоризм, учение дзен пытается описать аспекты реаль-

самоубийством, чтобы держать терапевта в городе, терапевт может

искажений ) и использовать искусные средства. Дзен-практика под-

ДПТ-КОНТЕКСТ ДЛЯ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

суицидальное и импульсивное поведение. Большинство сессий

аспекты эмоциональной регуляции при ПРЛ , включая снижение

эмоция длится обычно недолго, участвующий в эмоциональном по-

эмоциональной уязвимости , либо результатом неумелых усилий

Врезка 1.1. Эмоциональная уязвимость Джейн

Инвалидирующая окружающая среда неоднократно сообщает че-

Врезка 1.2. Инвалидирующее окружение Макса

с известным дефицитом навыков. Например , возможность понять

эскалацию эмоционального выражения. Люди в инвалидирующей