Приложение № 1.7.

к Договору банковского обслуживания юридического лица (его филиалов и представительств), иностранного дипломатического и
консульского представительства, индивидуального предпринимателя, частного нотариуса, частного судебного исполнителя,
адвоката и профессионального медиатора

Заявление-анкета
о присоединении к Договору банковского обслуживания юридического лица (его филиалов и представительств), иностранного
дипломатического и консульского представительства, индивидуального предпринимателя, частного нотариуса, частного судебного
исполнителя, адвоката и профессионального медиатора и Условиям открытия и ведения текущего банковского счета
(форма для клиентов, за исключением паевых инвестиционных фондов)

Наименование Клиента
Сокращенное/фирменное
наименование Клиента
ИИН/БИН или Иностранный
регистрационный номер (код)
Сведения о клиенте
_____________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
________________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
_____________________________ Годовой объем продаж (выручка) _____________________________
Анкетные данные клиента

Контактный телефон Клиента +7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _ E-mail Клиента ______________________@_______________

Данные справки о государственной (учетной) регистрации Орган, осуществивший выдачу

Дата регистрации_________
(перерегистрации) юридического лица (филиала, представительства) _________________________

Адрес (юридический) регистрации:_______________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________________________________________________________________
□ Нерезидент, страна резидентства ________________________ Номер налогоплательщика (для нерезидентов): _______________
ОКЭД (код и расшифровка) ________________________ □ Лицензируемая деятельность __________________________

Сведения об уполномоченных лицах клиента, руководителе, представителе

ИИН: Должность: номер мобильного телефона: Полномочия подписания:
+7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
ФИО: Основание полномочий (документ)
Резиденство: Срок действия полномочий: электронный почтовый адрес: укажите необходимое
______________@________
Гражданство:
ИИН: Должность: номер мобильного телефона: Полномочия подписания:
+7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
ФИО: Основание полномочий (документ)
Резиденство: Срок действия полномочий: электронный почтовый адрес: укажите необходимое
______________@________
Гражданство:
Сведения об участниках клиента (единственный участник, учредители, акционеры, бенефициарный собственник)
если физическое лицо: если юридическое лицо:
ФИО: Документ: Наименование (включая ОПФ): Резиденство:
Резиденство: Дата выдачи: Рег. номер:
Гражданство: Орган выдавший: Рег. орган:
ИИН/ИНН: Серия, номер документа: БИН/Иностранный Дата регистрации:
Доля участия _______________% Срок действия: регистрационный номер (код): Страна регистрации:
□ Бенефициарный собственник Дата рождения: Доля участия _____________%
ФИО: Документ: Наименование (включая ОПФ): Резиденство:
Резиденство: Дата выдачи: Рег. номер:
Гражданство: Орган выдавший: Рег. орган:
ИИН/ИНН: Серия, номер документа: БИН/Иностранный Дата регистрации:
Доля участия _______________% Срок действия: регистрационный номер (код): Страна регистрации:
□ Бенефициарный собственник Дата рождения: Доля участия ____________%
ФИО: Документ: Наименование (включая ОПФ): Резиденство:
Резиденство: Дата выдачи: Рег. номер:
Гражданство: Орган выдавший: Рег. орган:
ИИН/ИНН: Серия, номер документа: БИН/Иностранный Дата регистрации:
Доля участия _______________% Срок действия: регистрационный номер (код): Страна регистрации:
□ Бенефициарный собственник Дата рождения: Доля участия _____________%
Имеют ли участники клиента (руководитель, бенефициарный собственник) причастность к США?
(Если "Да" необходимо отметить причастность ниже) □ Да □ Нет
□ Участник является гражданином, резидентом или налоговым резидентом США?
□ Участник имеет место рождения, текущий почтовый адрес или адрес регистрации, или адрес фактического проживания в США (включая
почтовый ящик в США)?
□ Участник имеет текущий телефонный номер в США?
□ Участник имеет действующие инструкции (поручения) по переводу средств на счет в США?
□ Предоставлена ли контролирующим лицом действующая доверенность или право подписи лицу, имеющему адрес в США?
□ Имеет ли контролирующее лицо адрес в США «для передачи корреспонденции конечному получателю» или адрес в США «до
востребования», который является единственным имеющимся в распоряжении Банка?
Укажите ФИО (полностью) контролирующего лица, соответствующего
вышеуказанному опроснику:
Имеют ли участники клиента (руководитель, бенефициарный собственник) причастность к
публичному должностному лицу (ПДЛ)? (Если "Да" необходимо указать причастность ниже) □ Да □ Нет
□ Участник является ПДЛ ФИО, должность ПДЛ:
□ Участник имеет причастность к ПДЛ, его супруге (супругу) и ФИО, должность ПДЛ:
близким родственникам

Прошу открыть текущий счет,

предназначенный
□ KZT □ USD □ EUR
для целей управления
инвестиционным портфелем, в
□ RUB □ _______________________ □ _______________________
(иная валюта) (иная валюта)
следующей валюте (далее -
Счет):

Прошу установить тарифную

категорию на расчетно-кассовое
□ "Стандарт" □ Иное _________________________________________
обслуживание

Кодовое слово: __________________________________________________________________

для идентификации клиента при обращении по телефону по вопросам обслуживания счетов

Прошу списывать комиссионное вознаграждение Банка по операциям, проведенным по Счету, в первую очередь со следующего
текущего счета, открытого в Банке:__________________________________________________________

Сведения об Управляющем инвестиционным портфелем (далее - Управляющая компания) (единственный участник, учредители,
акционеры, бенефициарный собственник)**

Наименование
Управляющей компании ______________________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
Сокращенное/фирменное
наименование Управляющей
компании ______________________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
ИИН/БИН или Иностранный
регистрационный номер (код) ____________________________

Анкетные данные Управляющей компании**

Контактный телефон
+7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _ E-mail Управляющей компании ____________@___________
Управляющей компании

Данные справки о государственной (учетной) регистрации Орган, осуществивший выдачу Дата регистрации
(перерегистрации) юридического лица (филиала, представительства) _________________________ ______________________

Адрес (юридический) регистрации:_________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________________________________________________________________

□ Нерезидент, страна резидентства __________________ Номер налогоплательщика (для нерезидентов): ___________

ОКЭД (код и расшифровка) _________________ □ Лицензируемая деятельность _________________

Сведения об уполномоченных лицах Управляющей компании, руководителе, представителе**

ИИН: Должность: номер мобильного телефона: Полномочия подписания:

+7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
ФИО: Основание полномочий (документ)
Резиденство: Срок действия полномочий: электронный почтовый адрес: укажите необходимое
______________@________
Гражданство:
ИИН: Должность: номер мобильного телефона: Полномочия подписания:
+7 (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
ФИО: Основание полномочий (документ)
Резиденство: Срок действия полномочий: электронный почтовый адрес: укажите необходимое
______________@________
Гражданство:
Настоящим Клиент:
подтверждает, что ознакомлен с условиями Договора банковского обслуживания юридического лица (его филиалов и представительств),
иностранного дипломатического и консульского представительства, индивидуального предпринимателя, частного нотариуса, частного
судебного исполнителя, адвоката и профессионального медиатора (далее - Договор), включая Условиями открытия и ведения текущего
банковского счета (далее - Условия) и принимает их условия (присоединяется к Договору и Условиям);

подтверждает, что ознакомлен и согласен с тарифами АО «Jusan Bank»;

подтверждает, что ознакомлен с условиями следующего документа: Согласие на сбор и обработку данных (далее – Согласие), являющееся
неотъемлемой частью настоящего Заявления-анкеты, размещенного на Интернет-ресурсе Банка, принимает его и гарантирует, что обладает
необходимыми надлежаще оформленными согласиями физических лиц (своих работников/ представителей/ уполномоченных лиц). Кроме
того, Клиент, являющийся физическим лицом, а также физическое лицо, являющееся представителем Клиента, предоставляет Банку на
условиях, предусмотренных Согласием, безусловное согласие на сбор, обработку, в том числе трансграничную передачу и передачу третьим
лицам, всей информации, относящейся к нему (ним), включая его (их) персональные данные, в том числе биометрические, зафиксированные
на электронном, бумажном и любом ином носителе, в целях заключения и исполнения договоров (сделок), стороной которой является Клиент,
а также в иных целях, указанных в Согласии. Период, в течение которого действует настоящее согласие: с момента подписания настоящего
Заявления-анкеты до даты отзыва согласия в письменной форме субъектом персональных данных.

заверяет Банк, что в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан и условиями договора доверительного
управления/договора на управление инвестиционным портфелем или договора с аналогичным предметом, заключенного с Управляющей
компанией, Управляющая компания имеет все права и полномочия на осуществление доверительного (инвестиционного) управления Счетом
Клиента (текущий счет, предназначенный для целей управления инвестиционным портфелем), открытым согласно настоящему Заявлению**.

настоящим Управляющая компания**:

заверяет, что в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан и условиями договора доверительного
управления/договора на управление инвестиционным портфелем или договора с аналогичным предметом, заключенного с Клиентом, обладает
всеми правами и полномочиями осуществлять доверительное (инвестиционное) управление Счетом Клиента (текущий счет, предназначенный
для целей управления инвестиционным портфелем), открытым согласно настоявшему Заявлению.

гарантирует, что обладает необходимыми надлежаще оформленными согласиями физических лиц (своих работников/представителей/
уполномоченных лиц) на сбор и обработку Банком их персональных данных, на передачу персональных данных третьему лицу, в том числе
Банку, сбор и обработку их Банком, на трансграничную передачу персональных данных, независимо от обеспечения соответствующим
иностранным государством защиты передаваемых персональных данных, если такая передача не запрещена или не ограничена
законодательством Республики Казахстан, переданных и подлежащих передаче в будущем Банку по Договору (по уполномоченным лицам и
представителям), а также в иных случаях, когда в соответствии с законодательством Республики Казахстан и (или) внутренними документами
Банка возникает необходимость сбора, обработки таких персональных данных. Кроме того, физическое лицо, являющееся представителем
Управляющей компании, предоставляет Банку на условиях, предусмотренных Согласием, безусловное согласие на сбор, обработку, в том
числе трансграничную передачу и передачу третьим лицам, всей информации, относящейся к нему (ним), включая его (их) персональные
данные, в том числе биометрические, зафиксированные на электронном, бумажном и любом ином носителе, в целях заключения и исполнения
договоров (сделок), стороной которой является Управляющая компания, а также в иных целях банковского обсаживания. Период, в течение
которого действует настоящее согласие: с момента подписания настоящего Заявления-анкеты до даты отзыва согласия в письменной форме
субъектом персональных данных.

Руководитель Клиента__________________________________________ ________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

М.П. *** «__» _________________ 20__г.

**Руководитель Управляющей компании__________________________________________ ________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

М.П. *** «__» _________________ 20__г.

ОТМЕТКИ БАНКА
Подразделение ______________________________________________________________________________
(Операционное подразделение/Дополнительное помещение )
Филиал АО «Jusan Bank» ______________________________________________________________________________

□ Счет открыт (текущий счет, Индивидуальный

идентификационный код (ИИК)
Валюта счета (KZT, USD, EUR,
RUB)
Режим счета
предназначенный
для целей управления
инвестиционным портфелем)

□ Услуга подключена/ продукт ________________________

(наименование)
_______________________
(наименование)
________________________
(наименование)
выпущен ________________________ _______________________ ________________________
(наименование) (наименование) (наименование)
________________________ _______________________ ________________________
(наименование) (наименование) (наименование)
Исполнитель ________________________ ________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (штамп, при наличии)
Ответственный работник ОП ________________________ ________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (штамп, при наличии)
*В печатной форме Заявления допускается:
- скрывать/не отображать пустые строки (разделы) по невостребованным услугам/продуктам;
- не заполнять и не отображать Анкетные данные клиента при открытии дополнительного счета.
**В случае, если Счет открывается добровольным накопительным пенсионным фондом, указанные разделы Заявления не заполняются.
*** Печать требуется в отношении юридических лиц, их филиалов или представительств, не относящихся к субъектам частного предпринимательства, а также частных
судебных исполнителей, частных нотариусов)"