This project is funded by

the European Union

· ·
Зураб Беберашвили Джана Джавахишвили Софио Табагуа

Редакторы:

·
Нино Махашвили Лела Цискаришвили

Травма, её природа и
пути исцеления
 · ·
Зураб Беберашвили Джана Джавахишвили Софио Табагуа

·
Редакторы: Нино Махашвили Лела Цискаришвили

Травма, её природа и
пути исцеления

Тбилиси
2021
Травма, её природа и пути исцеления Предисловие от редакции
Настоящая книга отражает многолетний опыт, накопленный в области психотравм,
Авторы:
которым авторы щедро делятся с нами.
Зураб Беберашвили, Джана Джавахишвили, Софио Табагуа
Книга состоит из нескольких частей и объясняет суть психотравматических событий и
факторы, которые облегчают или затрудняют передачу этого опыта отдельными лицами
Редакторы: и группами людей, а также состояний, которые могут возникнуть после этого события.
Нино Махашвили, Лела Цискаришвили Основной автор книги- г-н Зураб Беберашвили, также делится способами управления
посттравматических проблем и доказательными вмешательствами.
Перевод: Глава, предложенная г-жой Софио Табагуа, посвящена такой важной и тяжелой утрате,
Нино Нацвлишвили, Нана Саакашвили которую мы называем неоднозначной, и специфичным признакам, сопровождающим
это состояние.
Проф. Джана (Дареджан) Джавахишвили описывает особенности детского возраста с
Эта публикация была разработана при финансовой поддержке Европейского
точки зрения травматического опыта.
Союза (EU). Содержание публикации является предметом ответственности
“Грузинского Центрa психосоциальной и медицинской реабилитации жертв пыток Книга сопровождается инструментами оценки травмирующего воздействия, которые
(GCRT)” и ни в коей мере не отражает взгляды Евросоюза. могут помочь читателю оценить возможную симптоматику и повышают практическую
ценность книги.
Редакция надеется, что издание будет полезно не только специалистам в области
Тбилиси 2021
психотравматологии, но и психиатрам, психологам, социальным работникам и другим
представителям области психического здоровья.

Нино Махашвили,
Nature of Trauma and Pathways to Healing Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси

Лела Цискаришвили,
Authors: Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской реабилитации Жертв Пыток
Zurab Beberashvili, Jana Javakhishvili, Sophio Tabaghua

Edited By:
Nino Makhashvili, Lela Tsiskarishvili
“This publication has been produced with the assistance of the European Union. Its
contents are the sole responsibility of the “Georgian Center for Psychosocial and
Medical Rehabilitation of Torture Victims-GCRT” and do not necessarily reflect the
views of the European Union.”
© The Georgian Center for Psychosocial and Medical Rehabilitation of Torture Victims (GCRT)
© Global Initiative on Psychiatry (GIP-Tbilisi)
Tbilisi 2021
Краткая информация для читателя
Книга состоит из 5 частей. Каждая часть является независимым разделом с
собственным оглавлением и библиографией.
В первой части описывается травма, ее природа и влияние на психику и тело человека.
Во второй части мы узнаем о травма-информированных вмешательствах, и о научно-
обоснованных подходах управленя последствиями травм.
Третья часть посвящена детской и подростковой травме, ее особенностям и
специфике вмешательств.
Четвертая часть посвящена неоднозначной утрате, как тяжелому травмирующему
опыту.
В последнем, пятом разделе представлены скрининг-инструменты для оценки
травматических состояний по классификации ВОЗ ICD 11 и системе DSM 5 Американской
психиатрической ассоциации

ISBN 978-9941-8-2500-2
Травма, её природа и пути исцеления Предисловие от редакции
Настоящая книга отражает многолетний опыт, накопленный в области психотравм,
Авторы:
которым авторы щедро делятся с нами.
Зураб Беберашвили, Джана Джавахишвили, Софио Табагуа
Книга состоит из нескольких частей и объясняет суть психотравматических событий и
факторы, которые облегчают или затрудняют передачу этого опыта отдельными лицами
Редакторы: и группами людей, а также состояний, которые могут возникнуть после этого события.
Нино Махашвили, Лела Цискаришвили Основной автор книги- г-н Зураб Беберашвили, также делится способами управления
посттравматических проблем и доказательными вмешательствами.
Перевод: Глава, предложенная г-жой Софио Табагуа, посвящена такой важной и тяжелой утрате,
Нино Нацвлишвили, Нана Саакашвили которую мы называем неоднозначной, и специфичным признакам, сопровождающим
это состояние.
Проф. Джана (Дареджан) Джавахишвили описывает особенности детского возраста с
Эта публикация была разработана при финансовой поддержке Европейского
точки зрения травматического опыта.
Союза (EU). Содержание публикации является предметом ответственности
“Грузинского Центрa психосоциальной и медицинской реабилитации жертв пыток Книга сопровождается инструментами оценки травмирующего воздействия, которые
(GCRT)” и ни в коей мере не отражает взгляды Евросоюза. могут помочь читателю оценить возможную симптоматику и повышают практическую
ценность книги.
Редакция надеется, что издание будет полезно не только специалистам в области
Тбилиси 2021
психотравматологии, но и психиатрам, психологам, социальным работникам и другим
представителям области психического здоровья.

Нино Махашвили,
Nature of Trauma and Pathways to Healing Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси

Лела Цискаришвили,
Authors: Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской реабилитации Жертв Пыток
Zurab Beberashvili, Jana Javakhishvili, Sophio Tabaghua

Edited By:
Nino Makhashvili, Lela Tsiskarishvili
“This publication has been produced with the assistance of the European Union. Its
contents are the sole responsibility of the “Georgian Center for Psychosocial and
Medical Rehabilitation of Torture Victims-GCRT” and do not necessarily reflect the
views of the European Union.”
© The Georgian Center for Psychosocial and Medical Rehabilitation of Torture Victims (GCRT)
© Global Initiative on Psychiatry (GIP-Tbilisi)
Tbilisi 2021
Краткая информация для читателя
Книга состоит из 5 частей. Каждая часть является независимым разделом с
собственным оглавлением и библиографией.
В первой части описывается травма, ее природа и влияние на психику и тело человека.
Во второй части мы узнаем о травма-информированных вмешательствах, и о научно-
обоснованных подходах управленя последствиями травм.
Третья часть посвящена детской и подростковой травме, ее особенностям и
специфике вмешательств.
Четвертая часть посвящена неоднозначной утрате, как тяжелому травмирующему
опыту.
В последнем, пятом разделе представлены скрининг-инструменты для оценки
травматических состояний по классификации ВОЗ ICD 11 и системе DSM 5 Американской
психиатрической ассоциации

ISBN 978-9941-8-2500-2
 СОДЕРЖАНИЕ

ЧАСТЬ I - ТРАВМА И ЕЕ ПРИРОДА

(Зураб Беберашвили) 11

Глава 1: Что такое травма?���������������������������������������������������������������������������������������12

Краткая нейробиология травмы��������������������������������������������������������������������������������� 14
Спектр травмы�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19

Глава 2: Сложная травма������������������������������������������������������������������������������������������21

DESNOS и комплексная травма���������������������������������������������������������������������������������� 21
Повторяемая травма ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 22

Глава 3: Травма развития ����������������������������������������������������������������������������������������26

Что должно было быть, но не было...������������������������������������������������������������������������ 27
Побег изнутри�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
Неблагоприятный детский опыт�������������������������������������������������������������������������������� 30

ЧАСТЬ II - ТРАВМА-ИНФОРМИРОВАННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(Зураб Беберашвили) 37

Глава 1: Путеводители по вмешательству и управлению���������������������������������������39

Глава 2: Травма-терапия от Пьера Жане до Юдит Герман��������������������������������������43

Десенситизация и экспозиция������������������������������������������������������������������������������������ 44
Десенситизация и билатеральная стимуляция��������������������������������������������������������� 46

Глава 3: Травма-терапия у Юдит Герман�����������������������������������������������������������������49

1. Безопасность и стабилизация�������������������������������������������������������������������������������� 50
2. Воспоминание и траур ������������������������������������������������������������������������������������������� 54
3. Восстановление связей и интеграция������������������������������������������������������������������� 57

Глава 4: Травма-терапия после Юдит Герман ���������������������������������������������������������59

Подходы Top-Down/Bottom-Up и поливагальная теория���������������������������������������� 60
Окно толерантности ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 62
Реконсолидация памяти���������������������������������������������������������������������������������������������� 65
Радикальное принятие и практика осознанности���������������������������������������������������� 70
Практика чувствительной к травме осознанности �������������������������������������������������� 71
 Глава 5: Специфические вмешательства в травма-терапии ����������������������������������76 Глава 3: Теравевтические вмешательства��������������������������������������������������������������� 190
Работа с диссоциацией����������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Глава 4: Саморефлексия терапевта�������������������������������������������������������������������������� 193
Работа со стыдом��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88

Глава 6: Забота о травма-терапевте�������������������������������������������������������������������������93 ЧАСТЬ V - ОЦЕНКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

(Нино Махашвили) 197
Опосредованная (викарная) травматизация и выгорание�������������������������������������� 93
Превенция викарной травматизации и выгорания�������������������������������������������������� 97 LEC-5 (Life Events Checklist for DSM-5)���������������������������������������������������������������������� 201
PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)������������������������������������������������������������������������������� 203

ЧАСТЬ III - ТРАВМА СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(Джана Джавахишвили) 109

Глава 1: Экспозиция и распространенность травмы среди детей

и подростков����������������������������������������������������������������������������������������������������������110
1.1. Травматическая экспозиция и распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей, подростков и молодых людей�������������� 110
1.2. Различные типы экспозиции и соотвесствующие проблемы������������������������ 113

Глава 2: Влияние травмы на детей и подростков �������������������������������������������������119

2.1. Задачи развития�������������������������������������������������������������������������������������������������� 119
2.2. Научные доказательства воздействия травматического
опыта на детей и подростков����������������������������������������������������������������������������������� 125

Глава 3: Оценка детей и подростков���������������������������������������������������������������������129

3.1. Принципы и области оценки детей и подростков������������������������������������������ 129
3.2. Инструменты оценки детей и подростков ����������������������������������������������������� 133
3.3. Формулировка случая����������������������������������������������������������������������������������������� 144

Глава 4: Лечение травмы у детей и подростков����������������������������������������������������150

4.1. Принципы и доказательные подходы к лечению травмы
у детей и подростков������������������������������������������������������������������������������������������������� 150
4.2. Фокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия����������������� 153
4.3. Компоненты фокусированной на горе
когнитивно-поведенческой терапии ���������������������������������������������������������������������� 165
4.4. Фокусированная на травме и информированная о травме
мультидисциплинарная забота ������������������������������������������������������������������������������� 169

ЧАСТЬ 4 - НЕОДНОЗНАЧНАЯ ПОТЕРЯ

(Софио Табагуа) 183

Опыт работы с семьями пропавших без вести лиц����������������������������������������������183

Глава 1: Введение������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184
Глава 2: Неоднозначная потеря�������������������������������������������������������������������������������� 185
 Глава 5: Специфические вмешательства в травма-терапии ����������������������������������76 Глава 3: Теравевтические вмешательства��������������������������������������������������������������� 190
Работа с диссоциацией����������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Глава 4: Саморефлексия терапевта�������������������������������������������������������������������������� 193
Работа со стыдом��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88

Глава 6: Забота о травма-терапевте�������������������������������������������������������������������������93 ЧАСТЬ V - ОЦЕНКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

(Нино Махашвили) 197
Опосредованная (викарная) травматизация и выгорание�������������������������������������� 93
Превенция викарной травматизации и выгорания�������������������������������������������������� 97 LEC-5 (Life Events Checklist for DSM-5)���������������������������������������������������������������������� 201
PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)������������������������������������������������������������������������������� 203

ЧАСТЬ III - ТРАВМА СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(Джана Джавахишвили) 109

Глава 1: Экспозиция и распространенность травмы среди детей

и подростков����������������������������������������������������������������������������������������������������������110
1.1. Травматическая экспозиция и распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей, подростков и молодых людей�������������� 110
1.2. Различные типы экспозиции и соотвесствующие проблемы������������������������ 113

Глава 2: Влияние травмы на детей и подростков �������������������������������������������������119

2.1. Задачи развития�������������������������������������������������������������������������������������������������� 119
2.2. Научные доказательства воздействия травматического
опыта на детей и подростков����������������������������������������������������������������������������������� 125

Глава 3: Оценка детей и подростков���������������������������������������������������������������������129

3.1. Принципы и области оценки детей и подростков������������������������������������������ 129
3.2. Инструменты оценки детей и подростков ����������������������������������������������������� 133
3.3. Формулировка случая����������������������������������������������������������������������������������������� 144

Глава 4: Лечение травмы у детей и подростков����������������������������������������������������150

4.1. Принципы и доказательные подходы к лечению травмы
у детей и подростков������������������������������������������������������������������������������������������������� 150
4.2. Фокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия����������������� 153
4.3. Компоненты фокусированной на горе
когнитивно-поведенческой терапии ���������������������������������������������������������������������� 165
4.4. Фокусированная на травме и информированная о травме
мультидисциплинарная забота ������������������������������������������������������������������������������� 169

ЧАСТЬ 4 - НЕОДНОЗНАЧНАЯ ПОТЕРЯ

(Софио Табагуа) 183

Опыт работы с семьями пропавших без вести лиц����������������������������������������������183

Глава 1: Введение������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184
Глава 2: Неоднозначная потеря�������������������������������������������������������������������������������� 185
 Часть I
Травма и ее природа

Зураб Беберашвили
психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и
Медицинской Реабилитации Жертв Пыток
(GCRT)

11
 Глава 1
Что такое травма?
Слово „травматический“ (traumatic) впервые встречается в издании Оксфордского
словаря 1656 года, где травма определяется как термин „относящийся к ранам и их
заживлению“ (pertaining to wounds or the cure of wounds). Только в конце 19 века этот
термин стал использоваться для обозначения психологического стресса и вреда,
развитых вследствие насилия и потерь. [1] Здесь мы намеренно привели в качестве
примера определение Оксфордского словаря, чтобы подчеркнуть то обстоятельство,
что ниже мы не коснемся широкого определения травмы, которое помимо
клинических и психологических, включает в себя также литературные, философские,
социо-культуральные, политические и исторические аспекты. Мы также не обсудим
многочисленные теории травмы и сосредоточим ваше внимание на те аспекты природы
травмы, которые помогут нам вникнуть в ее основную суть и применить эти знания в
повседневной практике при работе с травмированными людьми.
События, которые можно рассматривать как потенциально травмирующие
инциденты, включают широкий спектр преднамеренных и непреднамеренных
насильственных действий (актов насилия), таких как посягательство и оскорбление,
изнасилование, физическое или сексуальное насилие, автомобильные аварии,
природные и биотехнологические катастрофы, похищение и захват в заложники, диагноз
опасных для жизни заболеваний, воины и террористические нападения, пытки, лишение
свободы и т.д. Все эти различные события объединяются под общим знаменателем
„травма“ или „психотравма“, несмотря на то, что каждое из них имеет собственный язык
и причинные атрибуты страданий. Травматические события отличаются друг от друга
по характеру, частоте и продолжительности угрозы, ее личной значимостью, которая
может меняться со временем. В случае межличностного насилия, травмирующее
событие приобретает разные коллективные значения и социальные отклики, различную
социальную интерпретацию, которая включает в себя как реакцию (отклик) жертвы, так и
реагирование семьи, сообщества и широкой общественности в целом на это событие. [1]
Тем не менее, травма, травматический стресс (traumatic stress), как и любой другой вид
стресса, помимо сложных и утончённых разнообразных психологических проявлений,
на нейробиологическом уровне представляет собой неспецифическую реакцию
нашего организма на различные травмирующие события. Эта общая ответная реакция
обусловлена вовлечением преимущественно примитивных структур нашей центральной
нервной системы, и подчиняется определенной закономерности. Ниже мы обсудим
именнно эти механизмы патогенеза травмы, которые лежат в основе уникальности,
неповторимости каждого отдельного случая, и позволяют нам стратегически упростить
лечение травмы и эффектно провести процесс восстановления.
Что такое травма и почему мы называем ее «травмой»? Мы часто задаем этот вопрос
будущим психотравматологам. В начале мы уже говорили, что „травма“ – это термин
обозначающий физическое повреждение, рану. Дело в том, что на стресс высокой
интенсивности, когда опасность угрожает жизни человека1, наш организм реагирует
также, как на угрозу физического повреждения. Например, общеизвестно, что при
1 Не имеет значения, находится ли под угрозой физическая или психологическая целостность человека или его
12 жизнь
остром стрессе протромбиновый индекс2 (индекс коагуляции) крови значительно
увеличивается. Это один из компонентов непроизвольной, неспецифической реакции
нашего организма, которая призвана минимизировать возможную кровопотерю.
Выяснилось, что повышение индекса коагуляции происходит не только при остром
стрессе, но и во время хронического посттравматического стрессового расстройства
(Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD). [2]
Эксперт по вопросам травмы Джейми Мерик (Jamie Marich) в своей недавно изданной
книге „Травма и 12 шагов“, чтобы объяснить природу травмы использует метафору
раны. Она указывает на латинское происхождение термина и отмечает, что слово
traumatikos подразумевает, что рана может быть исцелена. Существуют раны разных
размеров и форм. Бывают открытые, резаные и рваные, колотые и рубленые, сквозные
и огнестрельные раны. Существуют также закрытые раны, ушибы и синяки – гематомы
или хронические язвы. У каждой из них свой характер, причины и происхождение. Они
по-разному влияют на различныых людей. Если присмотреться к старым шрамам и
рубцам, которые заметны на коже, они не выглядят одинаково. Каждый из них оставляет
свой след на теле. Некоторые из них быстро заживают и их следы фактически даже
не заметны, от других же навсегда остаются рубцы, напоминания. Незначительные
повреждения, например, такие как царапины, проходят сами по себе, практически без
всякого ухода, а некоторые из них даже требуют наложения швов. Большинство ран
нуждаются в определенном лечении даже если вмешательство столь же простое, как
очищение, промывание и перевязка раны, или применение антибактериальных средств.
Самые тяжелые раны требуют неотложной, серьезной медицинской помощи, так как в
этих случаях существует риск неблагоприятных последствий. [3]
Описание феномена травмы и постижение ее природы в историческом ракурсе
можно рассматривать следующим образом: так называемая старая эпоха, начиная
с мыслителей I века до нашей эры – Геродота и Лукреция, и заканчивая концом
девятнадцатого века, увенчанным такими блистательными звездами, какими являлись
Шарко, Жане, Брейер, Фрейд и другие; и современная эпоха, которая началась с первого
системного исследования травмы Абрамом Кардинером (Abram Kardiner). В своей книге
под наванием «Травматические неврозы войны», изданной в 1941 году, он собрал
свои наблюдения во время Первой Мировой Войны и определил симптоматику этого
феномена. [4] К этому времени уже началась и Вторая Мировая Война, а уроки Первой
Мировой Войны были уже забыты, и стало необходимо их вспомнить. Нельзя не отметить,
что именно в этот период в Грузии успешно функционировал Тбилисский институт
функциональных нервных заболеваний, в котором плодотворно работали наши
именитые соотечественники Дмитрий Узнадзе, Петрэ Кавтарадзе, Михаил Асатиани,
Аркадий Гоциридзе и др. В 1941-1945 годах этот институт издал два тома научных трудов.
Во втором томе издания были опубликованы работы, посвященные психотравмам
военного времени, не уступавшие зарубежным исследованиям того времени [5, 6, 7].
К сожалению, институт, чей прецедент современного, мультидисциплинарного подхода
не имел аналога во всем советском пространстве, пал жертвой тоталитарной идеологии,
поскольку любые прогрессивные и другие подходы были тогда неприемлемы для
существующего психиатрического мейнстрима, даже большинство научных статей в
сборнике публиковалось на русском языке. Здесь мы больше не будем углубляться
в историю изучения природы травмы и переадресуем заинтересованного читателя
к замечательной книге Бессела ван дер Колка (Bessel van der Kolk) и Александра
Макфарлейна (Alexander McFarlane) „Травматический стресс. Влияние подавляющего
опыта на разум, тело и общество“, в которой довольно основательно описываются
2 Протромбин способствует свертыванию крови (коагуляции) и остановке кровотечения 13
 Глава 1
Что такое травма?
Слово „травматический“ (traumatic) впервые встречается в издании Оксфордского
словаря 1656 года, где травма определяется как термин „относящийся к ранам и их
заживлению“ (pertaining to wounds or the cure of wounds). Только в конце 19 века этот
термин стал использоваться для обозначения психологического стресса и вреда,
развитых вследствие насилия и потерь. [1] Здесь мы намеренно привели в качестве
примера определение Оксфордского словаря, чтобы подчеркнуть то обстоятельство,
что ниже мы не коснемся широкого определения травмы, которое помимо
клинических и психологических, включает в себя также литературные, философские,
социо-культуральные, политические и исторические аспекты. Мы также не обсудим
многочисленные теории травмы и сосредоточим ваше внимание на те аспекты природы
травмы, которые помогут нам вникнуть в ее основную суть и применить эти знания в
повседневной практике при работе с травмированными людьми.
События, которые можно рассматривать как потенциально травмирующие
инциденты, включают широкий спектр преднамеренных и непреднамеренных
насильственных действий (актов насилия), таких как посягательство и оскорбление,
изнасилование, физическое или сексуальное насилие, автомобильные аварии,
природные и биотехнологические катастрофы, похищение и захват в заложники, диагноз
опасных для жизни заболеваний, воины и террористические нападения, пытки, лишение
свободы и т.д. Все эти различные события объединяются под общим знаменателем
„травма“ или „психотравма“, несмотря на то, что каждое из них имеет собственный язык
и причинные атрибуты страданий. Травматические события отличаются друг от друга
по характеру, частоте и продолжительности угрозы, ее личной значимостью, которая
может меняться со временем. В случае межличностного насилия, травмирующее
событие приобретает разные коллективные значения и социальные отклики, различную
социальную интерпретацию, которая включает в себя как реакцию (отклик) жертвы, так и
реагирование семьи, сообщества и широкой общественности в целом на это событие. [1]
Тем не менее, травма, травматический стресс (traumatic stress), как и любой другой вид
стресса, помимо сложных и утончённых разнообразных психологических проявлений,
на нейробиологическом уровне представляет собой неспецифическую реакцию
нашего организма на различные травмирующие события. Эта общая ответная реакция
обусловлена вовлечением преимущественно примитивных структур нашей центральной
нервной системы, и подчиняется определенной закономерности. Ниже мы обсудим
именнно эти механизмы патогенеза травмы, которые лежат в основе уникальности,
неповторимости каждого отдельного случая, и позволяют нам стратегически упростить
лечение травмы и эффектно провести процесс восстановления.
Что такое травма и почему мы называем ее «травмой»? Мы часто задаем этот вопрос
будущим психотравматологам. В начале мы уже говорили, что „травма“ – это термин
обозначающий физическое повреждение, рану. Дело в том, что на стресс высокой
интенсивности, когда опасность угрожает жизни человека1, наш организм реагирует
также, как на угрозу физического повреждения. Например, общеизвестно, что при
1 Не имеет значения, находится ли под угрозой физическая или психологическая целостность человека или его
12 жизнь
остром стрессе протромбиновый индекс2 (индекс коагуляции) крови значительно
увеличивается. Это один из компонентов непроизвольной, неспецифической реакции
нашего организма, которая призвана минимизировать возможную кровопотерю.
Выяснилось, что повышение индекса коагуляции происходит не только при остром
стрессе, но и во время хронического посттравматического стрессового расстройства
(Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD). [2]
Эксперт по вопросам травмы Джейми Мерик (Jamie Marich) в своей недавно изданной
книге „Травма и 12 шагов“, чтобы объяснить природу травмы использует метафору
раны. Она указывает на латинское происхождение термина и отмечает, что слово
traumatikos подразумевает, что рана может быть исцелена. Существуют раны разных
размеров и форм. Бывают открытые, резаные и рваные, колотые и рубленые, сквозные
и огнестрельные раны. Существуют также закрытые раны, ушибы и синяки – гематомы
или хронические язвы. У каждой из них свой характер, причины и происхождение. Они
по-разному влияют на различныых людей. Если присмотреться к старым шрамам и
рубцам, которые заметны на коже, они не выглядят одинаково. Каждый из них оставляет
свой след на теле. Некоторые из них быстро заживают и их следы фактически даже
не заметны, от других же навсегда остаются рубцы, напоминания. Незначительные
повреждения, например, такие как царапины, проходят сами по себе, практически без
всякого ухода, а некоторые из них даже требуют наложения швов. Большинство ран
нуждаются в определенном лечении даже если вмешательство столь же простое, как
очищение, промывание и перевязка раны, или применение антибактериальных средств.
Самые тяжелые раны требуют неотложной, серьезной медицинской помощи, так как в
этих случаях существует риск неблагоприятных последствий. [3]
Описание феномена травмы и постижение ее природы в историческом ракурсе
можно рассматривать следующим образом: так называемая старая эпоха, начиная
с мыслителей I века до нашей эры – Геродота и Лукреция, и заканчивая концом
девятнадцатого века, увенчанным такими блистательными звездами, какими являлись
Шарко, Жане, Брейер, Фрейд и другие; и современная эпоха, которая началась с первого
системного исследования травмы Абрамом Кардинером (Abram Kardiner). В своей книге
под наванием «Травматические неврозы войны», изданной в 1941 году, он собрал
свои наблюдения во время Первой Мировой Войны и определил симптоматику этого
феномена. [4] К этому времени уже началась и Вторая Мировая Война, а уроки Первой
Мировой Войны были уже забыты, и стало необходимо их вспомнить. Нельзя не отметить,
что именно в этот период в Грузии успешно функционировал Тбилисский институт
функциональных нервных заболеваний, в котором плодотворно работали наши
именитые соотечественники Дмитрий Узнадзе, Петрэ Кавтарадзе, Михаил Асатиани,
Аркадий Гоциридзе и др. В 1941-1945 годах этот институт издал два тома научных трудов.
Во втором томе издания были опубликованы работы, посвященные психотравмам
военного времени, не уступавшие зарубежным исследованиям того времени [5, 6, 7].
К сожалению, институт, чей прецедент современного, мультидисциплинарного подхода
не имел аналога во всем советском пространстве, пал жертвой тоталитарной идеологии,
поскольку любые прогрессивные и другие подходы были тогда неприемлемы для
существующего психиатрического мейнстрима, даже большинство научных статей в
сборнике публиковалось на русском языке. Здесь мы больше не будем углубляться
в историю изучения природы травмы и переадресуем заинтересованного читателя
к замечательной книге Бессела ван дер Колка (Bessel van der Kolk) и Александра
Макфарлейна (Alexander McFarlane) „Травматический стресс. Влияние подавляющего
опыта на разум, тело и общество“, в которой довольно основательно описываются
2 Протромбин способствует свертыванию крови (коагуляции) и остановке кровотечения 13
 как и история изучения данного феномена, так и важные научные достижения. [8] А
для того, чтобы представить и осознать, какие масштабы приобрел феномен травмы
и насколько разнообразны ее проявления, мы рекомендуем замечательное пособие,
междисциплинарное руководство, опубликованное в 2012 году под редакцией
известного эксперта по травмам, Чарльза Фигли (Charles Figley) „Энциклопедия травмы“.
[9] Читателям же, интересующимся научными исследованиями психотравм, советуем
ознакомиться с объемным 2300-страничным сборником научных трудов „Всеобъемлющее
руководство по посттравматическому стрессовому расстройству“. [10] Ниже мы вернемся
к обещанному нами ознакомлению с теми основными, практическими особенностями и
признаками природы травмы и ее феномена, которые помогут нам проще вникнуть в ее
суть и эффективно применить их в нашей практике.
Краткая нейробиология травмы
После признания травмы, в частности, посттравматического стрессового
расстройства (PTSD) в качестве клинической категории и включения ее в третье издание
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам (DSM-III)
в 1980 году, исследование природы травмы за последние 40 лет достигло значительных
результатов и, соответственно, претерпели трансформацию и существующие старые
представления о ней. В последнее время в научных кругах, изучающих травму даже
появился такой термин как переосмысление травмы (rethinking trauma). Обновленное
представление о природе травмы, в основном, было достигнуто в результате современных
нейробиологических исследований. Здесь мы попытаемся кратко представить основные
нейробиологические механизмы травмы и начать ее описание с характеристики
нейронных компонентов, участвующих в данном процессе.
Профессор Йельского Университета, Пол Маклин (Paul MacLean), в своей теории
триединого мозга (triune brain) наглядно описал головной мозг человека как „три в
одном“ (three brains in one), который поэтапно развивается снизу вверх в следующем
порядке: (1) мозг рептилии (the reptilian brain, R-complex); (2) мозг маммального типа -
млекопитающий мозг (the mammalian brain) и (3) кора мозга (the cerebral cortex). Когда мы
находимся в состоянии покоя, все три области мозга довольно хорошо взаимодействуют
друг с другом и мы можем комфортно контролировать собственные импульсы и мысли.
Но когда мы находимся в чрезвычайно возбужденном эмоциональном состоянии,
рептильный и млекопитающий мозг могут «захватить» кору головного мозга, «завладеть»
ею, чтобы мобилизовать реакцию выживания. В этот момент все мышление и логика
человека „отключены“. [11] Чтобы вникнуть глубже и понять, что же происходит в это
время, давайте сначала последовательно рассмотрим структуры и элементы мозга,
участвующие в этом процессе.
14
Изображение триединого мозга по Дэн Сигелю
Рептильный мозг, его также называют мозгом крокодила, так как он в основном
руководствуется инстинктами. Эта область состоит из ствола головного мозга, мозжечка
и базальных ганглиев, и расположена в основании черепа. Она служит удовлетворению
базисных потребностей человека, его выживанию. Эта область мозга соединяет головной
мозг со спинным мозгом и контролирует процессы, происходящие в организме.
Мозговой ствол (brain stem) регулирует основные функции организма, такие как сон,
частоту дыхания и сердцебиения, пищеварение и хватательные и сосательные рефлексы,
которые сопровождают нас с самого рождения.
Мозжечок (cerebellum) координирует нашу осанку, равновесие, произвольные
движения. Активация мозжечка ритмическими движениями успокаивает и балансирует
нервную систему. [12]
Базальные ганглии (basal ganglia) – это совокупность структур головного мозга,
которые соединяются в области среднего мозга для кодирования процедурной памяти3.
В данном регионе также расположен центр вознаграждения головного мозга и здесь
кодируется обычное поведение человека.
Мозг млекопитающих, лимбическая система, эмоциональный мозг (Limbic
System, Emotional Brain); его еще называют мозгом самых пугливых животных - лошади
или антилопы. Млекопитающие живут группами. Их мозг оснащен социальными и
эмоциональными сетями, которые позволяют им испытывать радость, играть и заботиться
о связах с другими членами группы. Эмоциональный мозг расположен в среднем мозгу
между стволом и корой головного мозга. Помимо того, что он является местом эмоций
и инстинктов привязанности, он также принимает участие в процедурном научении,
мотивации и памяти. Лимбическая система состоит из следующих важных компонентов:
Таламус (thalamus) расположен в верхней части ствола мозга и получает сенсорную
информацию как их окружающей среды, так и от нашего тела. Таламус действует как
привратник – определяет какая сенсорная информация актуальна и требует нашего
сознательного внимания, и какой можно позволить отойти на задний план. Его
уникальность заключается в том, что он связан со всеми тремя уровнями мозга, т.е.,
со стволом мозга, лимбической системой, а также и предлобной (префронтальной)
корой. Но он быстрее получает и передает сенсорную информацию в эмоциональный
мозг, чем в высшие корковые области. Таким образом, наш интеллект всегда отстает на
полсекунды, когда дело касается обработки эмоциональных реакций. [13]
3 Процедурная память, приобретенная с помощью неявного, имплицитного научения становится доступной без 15
какого-либо сознательного контроля и внимания, например, завязывание шнурков.
 как и история изучения данного феномена, так и важные научные достижения. [8] А
для того, чтобы представить и осознать, какие масштабы приобрел феномен травмы
и насколько разнообразны ее проявления, мы рекомендуем замечательное пособие,
междисциплинарное руководство, опубликованное в 2012 году под редакцией
известного эксперта по травмам, Чарльза Фигли (Charles Figley) „Энциклопедия травмы“.
[9] Читателям же, интересующимся научными исследованиями психотравм, советуем
ознакомиться с объемным 2300-страничным сборником научных трудов „Всеобъемлющее
руководство по посттравматическому стрессовому расстройству“. [10] Ниже мы вернемся
к обещанному нами ознакомлению с теми основными, практическими особенностями и
признаками природы травмы и ее феномена, которые помогут нам проще вникнуть в ее
суть и эффективно применить их в нашей практике.
Краткая нейробиология травмы
После признания травмы, в частности, посттравматического стрессового
расстройства (PTSD) в качестве клинической категории и включения ее в третье издание
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам (DSM-III)
в 1980 году, исследование природы травмы за последние 40 лет достигло значительных
результатов и, соответственно, претерпели трансформацию и существующие старые
представления о ней. В последнее время в научных кругах, изучающих травму даже
появился такой термин как переосмысление травмы (rethinking trauma). Обновленное
представление о природе травмы, в основном, было достигнуто в результате современных
нейробиологических исследований. Здесь мы попытаемся кратко представить основные
нейробиологические механизмы травмы и начать ее описание с характеристики
нейронных компонентов, участвующих в данном процессе.
Профессор Йельского Университета, Пол Маклин (Paul MacLean), в своей теории
триединого мозга (triune brain) наглядно описал головной мозг человека как „три в
одном“ (three brains in one), который поэтапно развивается снизу вверх в следующем
порядке: (1) мозг рептилии (the reptilian brain, R-complex); (2) мозг маммального типа -
млекопитающий мозг (the mammalian brain) и (3) кора мозга (the cerebral cortex). Когда мы
находимся в состоянии покоя, все три области мозга довольно хорошо взаимодействуют
друг с другом и мы можем комфортно контролировать собственные импульсы и мысли.
Но когда мы находимся в чрезвычайно возбужденном эмоциональном состоянии,
рептильный и млекопитающий мозг могут «захватить» кору головного мозга, «завладеть»
ею, чтобы мобилизовать реакцию выживания. В этот момент все мышление и логика
человека „отключены“. [11] Чтобы вникнуть глубже и понять, что же происходит в это
время, давайте сначала последовательно рассмотрим структуры и элементы мозга,
участвующие в этом процессе.
14
Изображение триединого мозга по Дэн Сигелю
Рептильный мозг, его также называют мозгом крокодила, так как он в основном
руководствуется инстинктами. Эта область состоит из ствола головного мозга, мозжечка
и базальных ганглиев, и расположена в основании черепа. Она служит удовлетворению
базисных потребностей человека, его выживанию. Эта область мозга соединяет головной
мозг со спинным мозгом и контролирует процессы, происходящие в организме.
Мозговой ствол (brain stem) регулирует основные функции организма, такие как сон,
частоту дыхания и сердцебиения, пищеварение и хватательные и сосательные рефлексы,
которые сопровождают нас с самого рождения.
Мозжечок (cerebellum) координирует нашу осанку, равновесие, произвольные
движения. Активация мозжечка ритмическими движениями успокаивает и балансирует
нервную систему. [12]
Базальные ганглии (basal ganglia) – это совокупность структур головного мозга,
которые соединяются в области среднего мозга для кодирования процедурной памяти3.
В данном регионе также расположен центр вознаграждения головного мозга и здесь
кодируется обычное поведение человека.
Мозг млекопитающих, лимбическая система, эмоциональный мозг (Limbic
System, Emotional Brain); его еще называют мозгом самых пугливых животных - лошади
или антилопы. Млекопитающие живут группами. Их мозг оснащен социальными и
эмоциональными сетями, которые позволяют им испытывать радость, играть и заботиться
о связах с другими членами группы. Эмоциональный мозг расположен в среднем мозгу
между стволом и корой головного мозга. Помимо того, что он является местом эмоций
и инстинктов привязанности, он также принимает участие в процедурном научении,
мотивации и памяти. Лимбическая система состоит из следующих важных компонентов:
Таламус (thalamus) расположен в верхней части ствола мозга и получает сенсорную
информацию как их окружающей среды, так и от нашего тела. Таламус действует как
привратник – определяет какая сенсорная информация актуальна и требует нашего
сознательного внимания, и какой можно позволить отойти на задний план. Его
уникальность заключается в том, что он связан со всеми тремя уровнями мозга, т.е.,
со стволом мозга, лимбической системой, а также и предлобной (префронтальной)
корой. Но он быстрее получает и передает сенсорную информацию в эмоциональный
мозг, чем в высшие корковые области. Таким образом, наш интеллект всегда отстает на
полсекунды, когда дело касается обработки эмоциональных реакций. [13]
3 Процедурная память, приобретенная с помощью неявного, имплицитного научения становится доступной без 15
какого-либо сознательного контроля и внимания, например, завязывание шнурков.
 Гипоталамус (hypothalamus) расположен ниже таламуса. Это структура с размером нейрохимические сигналы эмоционального мозга сметают vmPFC и временно
в орех контролирует нашу вегетативную нервную систему и регулирует температуру ограничивают ее возможность получить доступ к исполнительным центрам dlPFC.
нашего организма, цикл сна/бодрствования, прием пищи и жажду. Поэтому, когда мы испытываем стресс, мы реагируем вместо того, чтобы реализовать
более адаптивный ответ. [14]
Миндалина, миндалевидное тело (amigdala) участвует в эмоциональном научении
и более известна своей ролью активации и обработки эмоции страха. Миндалевидное
тело получает сенсорную информацию от таламуса. Оно оценивает эмоциональную
важность стимула, основываясь на прошлый опыт и заставляет гипоталамус сообщить
нервной системе нашего организма, убежать или приблизиться к ней. Если миндалина
определит, что стимул – безопасный, она посылает в гипоталамус сообщение о
высвобождении окситоцина, гормона, который уменьшает стресс и способствует
сближению и социальным связям. Если миндалевидное тело обозначит стимул как
угрозу или опасность, тогда оно посылает сигнал в гипоталамус, чтобы активировать те
гормоны, которые вызывают выделение нейрохимикатов – адреналина и кортизола, что,
в свою очередь, влечет за собой мобилизацию реакции борьбы – бегства - замирания
(fight-flight-freeze).

Гиппокамп (hyppocampus) своей формой напоминает морского конька и расположен

прямо за миндалевидным телом. Гоппокамп формирует эмоциональный опыт во
времени, контексте и пространстве, и передает эту информацию в вентромедиальную
префронтальную кору (см. ниже), чтобы она сгенерировала явную, сознательную память.
Тогда как миндалевидное тело обобщает важность стимула, гиппокамп помагает ему в
дифференциации нюансов. Например, если вы случайно обожгли руку о газовую плиту,
сначала миндалина обозначит ее как опасную, но гиппокамп уточнит, что газовая плита
представляет угрозу только тогда, когда горелка плиты горячая, тем самым помогая
миндалевидному телу усовершенствовать свое научение.
Кора головного мозга или „думающий мозг“ (the cerebral cortex или “thinking
brain”) управляет функциями высокого уровня, такими как мышление, язык, сознание
и регуляция эмоций. Она делится на правое и левое полушария. Правое полушарие
преимущественно связано с эмоциональным мозгом и специфика ее работы основана на
простанственном и метафорическом мышлении, невербальных отношениях и обработке
отрицательных эмоций. А левое полушарие связано в основном с префронтальной
корой головного мозга (prefrontal cortex, PFC) и ее специализация – это логический
анализ, вербальные общения, интеграция положительных эмоций и последовательная
организация нашего опыта в процесе повествования о нашей жизни. Предлобная
кора расположена непосредственно за лбом и дает нам возможность использовать
абстрактные мысли, планировать и принимать сознательные решения. Префронтальная
кора состоит из двух частей:
Дорсолатерная префронтальная кора (dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC) участвует
в рабочей памяти, планировании, принятии решений, интеллектульном понимании
и взаимодействии с окружающей средой. Тем не менее, она не имеет прямой связи с
миндалевидным телом, поэтому она не может быстро регулировать эмоциональные
реакции и обращается к медиальной части префронтальной коры.
Вентромедиальная префронтальная кора (ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)
расположена прямо за глазницами и представляет собой основную область регуляции
наших импульсов и эмоций в коре головного мозга. Она получает информацию как от
эмоционального, так и рационального мозга для прогнозирования результатов, принятия
решений и формирования прямых адаптивных реакций. vmPFC работает напрямую с
гиппокампом с целью построения явной памяти и сохраняет ее в форме когнитивных
схем, основанных на прошлом опыте. При сильном эмоциональном возбуждении,
16
Области эмоционального мозга
(Авторское право © 2014 Penelope Randolph/Randolph Design Group)
И все-таки как информация попадает в наш мозг? Информация „загружается“ из
внешнего мира с помощью наших чувств: что мы видим, что слышим, что мы ощущаем
или к чему прикасаемся. Нейроны наших органов чувств - глаза, уши, рот, нос и кожа –
связываются с нейронами головного мозга с целью передачи информации, полученной
из внешнего мира. Сенсорная информация поступает в наш мозг разными путями: по
высокой тропе (high road), проходя через гиппокамп и кору головного мозга, и по низкой
тропе (low road) через миндалевидное тело. В чем разница? Или почему существует
эти пути? Низкая тропа – это система экстренного, аварийного вещания. А высокая
тропа, медленная тропа - эта такая релейная система, которая гарантирует, что всякая
поступающая в мозг информация не представляет непосредственной угрозы. Если я,
например, пью мятный чай, это не заставляет мое миндалевидное тело заподозрить
какую-либо опасность, так как кора и гиппокамп любят называть запах и думать о тех
связах, которые ассоциируются с мятным чаем. Я любил пить чай с мятой, когда готовился
к экзаменам. В старом академическом кампусе всегда были чайник и газовая плита.
Запах чая с мятой всегда возвращает меня прямо в эту комнату. [14]
Но что же происходит тогда, когда входящая информация неоднородна и непонятна?
Даже если это на самом деле простой лист бумаги, который не может принести никакого
вреда. Эта информация передается по низкой тропе миндалевидному телу, которое
быстро реагирует и отдает распоряжение: это похоже на угрозу, скажи ногам „Уносите
ноги!“ Затем происходит ретрансляция по высокой тропе, через кору и гоппокамп: Гмм,
что же это такое? Птица? Нет, скатерть? Подождите, это же просто всего лишь лист
бумаги... Но, уже поздно. Миндалевидное тело уже отдала приказ „Спасайся!“ прежде
чем кора сообразила, что объект всего лишь лист бумаги и ничего более. Если опасность
17
 Гипоталамус (hypothalamus) расположен ниже таламуса. Это структура с размером нейрохимические сигналы эмоционального мозга сметают vmPFC и временно
в орех контролирует нашу вегетативную нервную систему и регулирует температуру ограничивают ее возможность получить доступ к исполнительным центрам dlPFC.
нашего организма, цикл сна/бодрствования, прием пищи и жажду. Поэтому, когда мы испытываем стресс, мы реагируем вместо того, чтобы реализовать
более адаптивный ответ. [14]
Миндалина, миндалевидное тело (amigdala) участвует в эмоциональном научении
и более известна своей ролью активации и обработки эмоции страха. Миндалевидное
тело получает сенсорную информацию от таламуса. Оно оценивает эмоциональную
важность стимула, основываясь на прошлый опыт и заставляет гипоталамус сообщить
нервной системе нашего организма, убежать или приблизиться к ней. Если миндалина
определит, что стимул – безопасный, она посылает в гипоталамус сообщение о
высвобождении окситоцина, гормона, который уменьшает стресс и способствует
сближению и социальным связям. Если миндалевидное тело обозначит стимул как
угрозу или опасность, тогда оно посылает сигнал в гипоталамус, чтобы активировать те
гормоны, которые вызывают выделение нейрохимикатов – адреналина и кортизола, что,
в свою очередь, влечет за собой мобилизацию реакции борьбы – бегства - замирания
(fight-flight-freeze).

Гиппокамп (hyppocampus) своей формой напоминает морского конька и расположен

прямо за миндалевидным телом. Гоппокамп формирует эмоциональный опыт во
времени, контексте и пространстве, и передает эту информацию в вентромедиальную
префронтальную кору (см. ниже), чтобы она сгенерировала явную, сознательную память.
Тогда как миндалевидное тело обобщает важность стимула, гиппокамп помагает ему в
дифференциации нюансов. Например, если вы случайно обожгли руку о газовую плиту,
сначала миндалина обозначит ее как опасную, но гиппокамп уточнит, что газовая плита
представляет угрозу только тогда, когда горелка плиты горячая, тем самым помогая
миндалевидному телу усовершенствовать свое научение.
Кора головного мозга или „думающий мозг“ (the cerebral cortex или “thinking
brain”) управляет функциями высокого уровня, такими как мышление, язык, сознание
и регуляция эмоций. Она делится на правое и левое полушария. Правое полушарие
преимущественно связано с эмоциональным мозгом и специфика ее работы основана на
простанственном и метафорическом мышлении, невербальных отношениях и обработке
отрицательных эмоций. А левое полушарие связано в основном с префронтальной
корой головного мозга (prefrontal cortex, PFC) и ее специализация – это логический
анализ, вербальные общения, интеграция положительных эмоций и последовательная
организация нашего опыта в процесе повествования о нашей жизни. Предлобная
кора расположена непосредственно за лбом и дает нам возможность использовать
абстрактные мысли, планировать и принимать сознательные решения. Префронтальная
кора состоит из двух частей:
Дорсолатерная префронтальная кора (dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC) участвует
в рабочей памяти, планировании, принятии решений, интеллектульном понимании
и взаимодействии с окружающей средой. Тем не менее, она не имеет прямой связи с
миндалевидным телом, поэтому она не может быстро регулировать эмоциональные
реакции и обращается к медиальной части префронтальной коры.
Вентромедиальная префронтальная кора (ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)
расположена прямо за глазницами и представляет собой основную область регуляции
наших импульсов и эмоций в коре головного мозга. Она получает информацию как от
эмоционального, так и рационального мозга для прогнозирования результатов, принятия
решений и формирования прямых адаптивных реакций. vmPFC работает напрямую с
гиппокампом с целью построения явной памяти и сохраняет ее в форме когнитивных
схем, основанных на прошлом опыте. При сильном эмоциональном возбуждении,
16
Области эмоционального мозга
(Авторское право © 2014 Penelope Randolph/Randolph Design Group)
И все-таки как информация попадает в наш мозг? Информация „загружается“ из
внешнего мира с помощью наших чувств: что мы видим, что слышим, что мы ощущаем
или к чему прикасаемся. Нейроны наших органов чувств - глаза, уши, рот, нос и кожа –
связываются с нейронами головного мозга с целью передачи информации, полученной
из внешнего мира. Сенсорная информация поступает в наш мозг разными путями: по
высокой тропе (high road), проходя через гиппокамп и кору головного мозга, и по низкой
тропе (low road) через миндалевидное тело. В чем разница? Или почему существует
эти пути? Низкая тропа – это система экстренного, аварийного вещания. А высокая
тропа, медленная тропа - эта такая релейная система, которая гарантирует, что всякая
поступающая в мозг информация не представляет непосредственной угрозы. Если я,
например, пью мятный чай, это не заставляет мое миндалевидное тело заподозрить
какую-либо опасность, так как кора и гиппокамп любят называть запах и думать о тех
связах, которые ассоциируются с мятным чаем. Я любил пить чай с мятой, когда готовился
к экзаменам. В старом академическом кампусе всегда были чайник и газовая плита.
Запах чая с мятой всегда возвращает меня прямо в эту комнату. [14]
Но что же происходит тогда, когда входящая информация неоднородна и непонятна?
Даже если это на самом деле простой лист бумаги, который не может принести никакого
вреда. Эта информация передается по низкой тропе миндалевидному телу, которое
быстро реагирует и отдает распоряжение: это похоже на угрозу, скажи ногам „Уносите
ноги!“ Затем происходит ретрансляция по высокой тропе, через кору и гоппокамп: Гмм,
что же это такое? Птица? Нет, скатерть? Подождите, это же просто всего лишь лист
бумаги... Но, уже поздно. Миндалевидное тело уже отдала приказ „Спасайся!“ прежде
чем кора сообразила, что объект всего лишь лист бумаги и ничего более. Если опасность
17
 нам не угрожает, доминирует маршрут гиппокамп - кора, но миндалевидное тело всегда
получает первые «чары» - оно заставляет мозг сделать первый кадр еще раньше, чем это
сделает „думающий и запоминающий мозг“.
Случай из практики4
Кети, 31-летняя молодая женщина, по профессии психолог. Она жаловалась на
сердцебиение, учащенное дыхание, напряжение и сильную тревогу, когда она на
собственном автомобиле подъезжала к одному из мостов. Как оказалось, полтора года
назад у этого моста она попала в аварию, в результате которой она потеряла сознание
и была доставлена в клинику на скорой. К счастью, полученные повреждения не были
тяжелыми и ее вскоре выписали домой. Несколько месяцев спустя, как она сама
отметила, Кети самостоятельно преодолела страх вождения и продолжила свободно
передвигаться на собственном автомобиле. Но, как только ей приходилось приблизиться
к данному мосту, у ней невольно начинали проявляться описанные выше симптомы,
которые заставляли ее замедляться или вообще не проезжать под мостом. После
нескольких попыток, она уже сознательно пыталась избегать это место и передвигаться
обходными путями. Недавно она сменила работу, которая территориально находилась
недалеко от того моста. Каждый раз она старалась объезжать мост и так добираться до
работы, но когда опаздывала, ей приходилось проезжать под мостом...
Сенсорная информация во время аварии была сохранена миндалиной Кети, как
опасное место, несмотря на то, что не удалось кодирование соответствующей памяти в
коре и гиппокампе (она потеряла сознание). Ее думающий мозг не знал подробностей
и деталей аварии, но ее эмоциональный мозг - знал. Миндалина включала аварийную
сигнализацию и тело Кети реагировало соответствующим образом каждый раз, когда
она проезжала под мостом.
Миналевидное тело и гиппокамп являются компонентами лимбической системы, они
представляют собой часть основной системы кодирования информации нашего мозга.
Миндалина сохраняет нашу эмоциональную память и ту часть памяти, которая накопилась
в течение периода с рождения до двух лет. Гиппокамп же кодирует ту информацию,
которую мы знаем, что знаем (know that you know), т.е., память знаний, она также
называется эксплицитной, декларативной памятью (explicit, declarative memory).
Вторая система сохранения информации называется имплицитной, процедурной
памятью (implicit, procedural memory). Эта система состоит из миндалины, полосатого
тела – стриатума и мозжечка, и используется для кодирования эмоциональной и
двигательной (моторной) памяти. Это то знание, которое вы знаете, но не всегда знаете
(know, but don’t always know), как узнали о нем или как делаете то или иное движение.
Это память наших моторных навыков и способностей, таких как завязывание шнурков
или езда на велосипеде. Это память той молодой женщины, описанная выше, тело
которой знало об угрозе, связанной с мостом, но она не обладала сознательной памятью
об этом опыте. Это подсознательная система нашей памяти, которая работает в фоновом
режиме и настроена на быстроту и эффективность. Наша способность выполнять
непроизвольные движения, такие как ходьба, письмо или вождение автомобиля не
должна занимать большого места в нашем когнитивном пространстве. А чтобы избежать
опасности и выжить, нужно действовать быстро!
4 В приведенных примерах и здесь, и далее, изменены имена клиентов и их истории. В текст включены фрагменты
18 из различных случаев, чтобы избежать возможности идентификации клиента.
Спектр травмы
Как упоминалось в начале, в современный период изучения природы травмы,
было отмечено много важных достижений; однако, за эти 40 лет, появились и
мифы, связанные с травмой. Читатели, наверное, уже заметили, что для пояснения
природы травмы мы не привлекали в качестве примера диагностические критерии
посттравматического стрессового расстройства (PTSD), хотя в этом отношении за
последнее время официальные классификаторы добились ощутимого прогресса. Мы
сознательно избежали описания широко распространенных симптомов в данной книге
не только потому, что эта информация легко доступна заинтересованным читателям,
но и потому, что один из мифов, сложившийся вокруг травмы, заключается в том, что
единственная проблема психического здоровья, которая может развиться после травмы,
– это PTSD. Этот миф существенно ограничивает понимане природы травмы и снижает
возможность доступа к ее истинной сути. Травма - гораздо более широкое понятие, чем
острое стрессовое (Acute Stress Disorder, ASD) или посттравматическое стрессовое
растройство. Для понимания сути травмы, мы можем использовать понятие спектра
травмы (spectre of trauma), которая включает в себя множество проблем, вызванных
травмой: начиная от бытовой микро-травмы, заканчивая сложной травмой, тяжелой
зависимостью (аддикцией) и диссоциативным расстройством, конечно, если они
травматической природы по своему происхождению.
Случай из практики
Теона 19-летняя студентка одного престижного университета. Она жаловалась на
осложнения отношений со сверстниками и друзьями, постепенно уединилась и стала
избегать встреч с ними, в последнее время у нее также начались проблемы с весом. В
ходе беседы с ней, выяснилось, что близкой подруге Теоны нравился ее друг и она часто
устраивала ей сцены ревности. Дело было в том, что Теону с этим парнем связывала
давняя дружба, в их дружеском кругу они рассмаривались даже как потенциальная
„пара“, однако, как она сама сказала, она никогда не испытывала к нему подобных
чувств. Когда ее подруга начала встречаться с этим парнем, она наложила „табу“ на свою
давнюю дружбу с ним, чтобы подруга не ревновала ее к нему и постепенно отдалилась.
Теона также постепенно разорвала свои обычные частые отношения с кругом своих
друзей. Она переключилась на учебу и набрала вес.
Проблемы Теоны с друзьями совпали с пробуждением ее сексуальных чувств, ей
пришлось подавить эти чувства, чтобы рассеять сомнения подруги. С этой „целью“ ее
тело даже потеряло свою привлекательность (набрало вес), чтобы избежать угрозу
отвержения кругом друзей, так как в ее кругу считалось недопустимым иметь какие-
либо чувства к возлюбленному лучшей подруги. Данный случай явно указывал на
травматическое происхождение проблемы, хотя он не характеризовался атрибутикой
классического PTSD; однако, все же один из показателей, в частности, симптом
избегания (avoidance), как бы не был, все же присутствовал. Случай Теоны можно
отнести к форме абортивной (частичной) травмы или бытовой микро–травме, которая
развилась на фоне пубертатного криза и нашла свое отражение даже в соматике.
Спект травмы вмещает в себя множество проблем психического здоровья. Помимо
острого, посттравматического и комплексного посттравматического расстройства, они
могут включать в себя тревогу или депрессию, панические атаки, дефицит внимания или
поведенческие проблемы у детей, биполярное расстройство и расстройства пищевого
поведения, алкогольную и лекарственную зависимость, игровую и сексуальную
19
зависимость (аддикцию), пограничное расстройство личности, диссоциативные
 нам не угрожает, доминирует маршрут гиппокамп - кора, но миндалевидное тело всегда
получает первые «чары» - оно заставляет мозг сделать первый кадр еще раньше, чем это
сделает „думающий и запоминающий мозг“.
Случай из практики4
Кети, 31-летняя молодая женщина, по профессии психолог. Она жаловалась на
сердцебиение, учащенное дыхание, напряжение и сильную тревогу, когда она на
собственном автомобиле подъезжала к одному из мостов. Как оказалось, полтора года
назад у этого моста она попала в аварию, в результате которой она потеряла сознание
и была доставлена в клинику на скорой. К счастью, полученные повреждения не были
тяжелыми и ее вскоре выписали домой. Несколько месяцев спустя, как она сама
отметила, Кети самостоятельно преодолела страх вождения и продолжила свободно
передвигаться на собственном автомобиле. Но, как только ей приходилось приблизиться
к данному мосту, у ней невольно начинали проявляться описанные выше симптомы,
которые заставляли ее замедляться или вообще не проезжать под мостом. После
нескольких попыток, она уже сознательно пыталась избегать это место и передвигаться
обходными путями. Недавно она сменила работу, которая территориально находилась
недалеко от того моста. Каждый раз она старалась объезжать мост и так добираться до
работы, но когда опаздывала, ей приходилось проезжать под мостом...
Сенсорная информация во время аварии была сохранена миндалиной Кети, как
опасное место, несмотря на то, что не удалось кодирование соответствующей памяти в
коре и гиппокампе (она потеряла сознание). Ее думающий мозг не знал подробностей
и деталей аварии, но ее эмоциональный мозг - знал. Миндалина включала аварийную
сигнализацию и тело Кети реагировало соответствующим образом каждый раз, когда
она проезжала под мостом.
Миналевидное тело и гиппокамп являются компонентами лимбической системы, они
представляют собой часть основной системы кодирования информации нашего мозга.
Миндалина сохраняет нашу эмоциональную память и ту часть памяти, которая накопилась
в течение периода с рождения до двух лет. Гиппокамп же кодирует ту информацию,
которую мы знаем, что знаем (know that you know), т.е., память знаний, она также
называется эксплицитной, декларативной памятью (explicit, declarative memory).
Вторая система сохранения информации называется имплицитной, процедурной
памятью (implicit, procedural memory). Эта система состоит из миндалины, полосатого
тела – стриатума и мозжечка, и используется для кодирования эмоциональной и
двигательной (моторной) памяти. Это то знание, которое вы знаете, но не всегда знаете
(know, but don’t always know), как узнали о нем или как делаете то или иное движение.
Это память наших моторных навыков и способностей, таких как завязывание шнурков
или езда на велосипеде. Это память той молодой женщины, описанная выше, тело
которой знало об угрозе, связанной с мостом, но она не обладала сознательной памятью
об этом опыте. Это подсознательная система нашей памяти, которая работает в фоновом
режиме и настроена на быстроту и эффективность. Наша способность выполнять
непроизвольные движения, такие как ходьба, письмо или вождение автомобиля не
должна занимать большого места в нашем когнитивном пространстве. А чтобы избежать
опасности и выжить, нужно действовать быстро!
4 В приведенных примерах и здесь, и далее, изменены имена клиентов и их истории. В текст включены фрагменты
18 из различных случаев, чтобы избежать возможности идентификации клиента.
Спектр травмы
Как упоминалось в начале, в современный период изучения природы травмы,
было отмечено много важных достижений; однако, за эти 40 лет, появились и
мифы, связанные с травмой. Читатели, наверное, уже заметили, что для пояснения
природы травмы мы не привлекали в качестве примера диагностические критерии
посттравматического стрессового расстройства (PTSD), хотя в этом отношении за
последнее время официальные классификаторы добились ощутимого прогресса. Мы
сознательно избежали описания широко распространенных симптомов в данной книге
не только потому, что эта информация легко доступна заинтересованным читателям,
но и потому, что один из мифов, сложившийся вокруг травмы, заключается в том, что
единственная проблема психического здоровья, которая может развиться после травмы,
– это PTSD. Этот миф существенно ограничивает понимане природы травмы и снижает
возможность доступа к ее истинной сути. Травма - гораздо более широкое понятие, чем
острое стрессовое (Acute Stress Disorder, ASD) или посттравматическое стрессовое
растройство. Для понимания сути травмы, мы можем использовать понятие спектра
травмы (spectre of trauma), которая включает в себя множество проблем, вызванных
травмой: начиная от бытовой микро-травмы, заканчивая сложной травмой, тяжелой
зависимостью (аддикцией) и диссоциативным расстройством, конечно, если они
травматической природы по своему происхождению.
Случай из практики
Теона 19-летняя студентка одного престижного университета. Она жаловалась на
осложнения отношений со сверстниками и друзьями, постепенно уединилась и стала
избегать встреч с ними, в последнее время у нее также начались проблемы с весом. В
ходе беседы с ней, выяснилось, что близкой подруге Теоны нравился ее друг и она часто
устраивала ей сцены ревности. Дело было в том, что Теону с этим парнем связывала
давняя дружба, в их дружеском кругу они рассмаривались даже как потенциальная
„пара“, однако, как она сама сказала, она никогда не испытывала к нему подобных
чувств. Когда ее подруга начала встречаться с этим парнем, она наложила „табу“ на свою
давнюю дружбу с ним, чтобы подруга не ревновала ее к нему и постепенно отдалилась.
Теона также постепенно разорвала свои обычные частые отношения с кругом своих
друзей. Она переключилась на учебу и набрала вес.
Проблемы Теоны с друзьями совпали с пробуждением ее сексуальных чувств, ей
пришлось подавить эти чувства, чтобы рассеять сомнения подруги. С этой „целью“ ее
тело даже потеряло свою привлекательность (набрало вес), чтобы избежать угрозу
отвержения кругом друзей, так как в ее кругу считалось недопустимым иметь какие-
либо чувства к возлюбленному лучшей подруги. Данный случай явно указывал на
травматическое происхождение проблемы, хотя он не характеризовался атрибутикой
классического PTSD; однако, все же один из показателей, в частности, симптом
избегания (avoidance), как бы не был, все же присутствовал. Случай Теоны можно
отнести к форме абортивной (частичной) травмы или бытовой микро–травме, которая
развилась на фоне пубертатного криза и нашла свое отражение даже в соматике.
Спект травмы вмещает в себя множество проблем психического здоровья. Помимо
острого, посттравматического и комплексного посттравматического расстройства, они
могут включать в себя тревогу или депрессию, панические атаки, дефицит внимания или
поведенческие проблемы у детей, биполярное расстройство и расстройства пищевого
поведения, алкогольную и лекарственную зависимость, игровую и сексуальную
19
зависимость (аддикцию), пограничное расстройство личности, диссоциативные
 расстройства идентичности и другие. Несмотря на то, что эти психические расстройства
якобы относятся к разным регистрам, если их происхождение травматическое по
своей природе, т.е. связано с травмой (trauma-related), все они характеризуются
общими универсальными маркерами, отличающими их от психических расстройств
нетравматического происхождения. Эти уникальные признаки обусловлены
нейробиологией травмированного мозга. Именно об этих признаках беседует Бессел ван
дер Колк, известный эксперт по травмам в своем интервью с Рут Бучински (Ruth Buczynski),
руководителем Национального Института Клинического Применения Поведенческой
Медицины (National Institute for the Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM)
на вебинаре под названием „Переосмысление травмы. Как работать с травмированным
мозгом“, проведенном в 2014 году. [15]
Ван дер Колк выделяет три основных отличительных признака, характеризующих
травмированный мозг. Первый - это усиленная, повышенная система восприятия
угрозы (threat perception system). Эта система не относится к когнитивной части мозга, она
расположена в примитивной его части (в миндалевидном теле), которая ответственна за
поддержание порядка в нашем теле. Второй – это система фильтрации (filtering system),
которая выходит из строя во время сильного стресса. Эта система также принадлежит
примитивной части мозга (таламусу) и, как было уже отмечено выше, её предназначение
заключается в том, чтобы проконтролировать и фильтровать поступающую сенсорную
информацию.
Читая данный текст, вы можете слышать на заднем фоне несмолкаемый гомон детских
голосов во дворе или почувствовать голод, так как уже пора подкрепиться. Если вы не
отвлекаетесь и продолжаете читать, таламус вам в этом помогает. Он фильтрует важную
для вас информацию и переносит менее важную на задний план. У травмированного
мозга сенсорная дверь открыта настежь, и из-за отсутствия фильтра он находится в
состоянии постоянной сенсорной перегрузки. Он пытается „закрыть дверь“, сузить
область восприятия. Если у него это не получается естественным путем, он прибегает к
алкоголю и наркотикам, чтобы отгородиться от внешнего мира. Вся трагедия заключается
в том, что такая защита лишает его доступа также и к источникам удовольствия и радости.
[15]
Аналогичным неэффективным путем идет и травмированный человек, когда
испытывает душевную боль и переживания, которые отражаются на состояния его
тела в виде невыносимого террора и мучительных ощущений. Поэтому он подавляет,
«выключает» их. И это третья, так называемая, система само-ощущения (self-
sensing system), которая располагается в промежуточных структурах мозга: передней
поясной коре, вентромедиальной префронтальной коре и островке головного
мозга (anterior cingulate cortex, vmPFC and insula). Дело в том, что эти структуры мозга,
помимо негативных ощущений, отвечают за весь спектр ощущений, что составляет
основу нашего самосознания; и когда человек пытается «выключить» невыносимые
ощущения, подавить их, притупить чувства, вызвать онемение (numbing), он лишает себя
способности чувствовать себя живым. Как ни парадоксально это звучит, травмированные
люди чувствуют себя полностью живыми только тогда, когда они вовлечены в
опасные действия. Несмотря на то, что они ужасно ненавидят то, что пережили, в то
же время, у них появляется ествественное стремление к аналогичным ситуациям.
Травмированный человек, как правило, чувствует оцепенение, застывание, онемение
и не может наслаждаться жизнью, но он/она чувствует себя живым только тогда, когда
оказывается в ситуации, которая вызвало этот ужас. [15, 16] Этот феномен называется
травматическим переигрыванием (traumatic re-enactment). Схожи по характеру и так
называемые посттравматические игры у детей (posttraumatic play). [17] Этот феномен
20 характерен преимущественно сложной травме, о которой мы продолжим беседу ниже.
Глава 2
Сложная травма
Сложная травма может развиться как реакция на продолжительную, повторяемую
межличностную травму, которая связана с психологическим, сексуальным, физическим
насилием или пренебрежением, перенесенным в детстком возрасте, хроническим
насилием со стороны интимного партнера, похищением, жестокой эксплуатацией
и траффикингом, домогательством, преследованием и травлей (буллингом),
деструктивными религиозными культами и захватом в заложники, пленением,
изнасилованием, пыткам и т.д. Сложной травмой можно рассматривать любое
расстройство травматической природы, которое выходит за рамки проявлений
классической, так называемой простой (simple) травмы и осложняется комплексной
симптоматикой, включающей дополнительные признаки и обусловленной длительным
и повторяющим воздействием травмы. Сложную травму часто называют также и
комплексной травмой.
DESNOS и комплексная травма
Термин комплексная травма предложила в 1992 году Юдит Герман (Judith Herman)
в своей прославленной книге „Травма и восстановление. Последствия насилия – от
семейного (домашнего) насилия до политического террора“. Этот блистательный труд,
который до сих пор не теряет своей актуальности, посвящен проявлениям именно
комплексной, сложной травмы и способам восстановления после нее. В 2015 году
было опубликовано второе издание этой книги с небольшими дополнениями. В книге
комплексная травма определяется как клинический синдром, который возникает в
результате многократных травмирующих событий, происходящих обычно на ранних
этапах жизни в контексте тесных межличностных отношений, и носит длительный,
повторяемый характер. [18]
Позже Бессел ван дер Колк вместе с коллегами начал активно работать над
концепцией комплесного травматического расстройства, получившим название
экстремального стрессового расстройства без дополнительных уточнений
(Disorder of Extreme Stress not Otherwise Speсified, DESNOS). По их мнению, DESNOS
возникает в результате жестокого, длительного, часто сексуального насилия в раннем
детстве, а также во время пыток или продолжительного пребывания в зоне военных
действий. Аналогичные травмы часто «включают» в головном мозге примитивные
защитные механизмы, (например, диссоциацию), которые совместно с классическими
симптомами PTSD, дополнительно вызывают определенные трудности регуляции
аффектов, проблемы межличностных отношений, высокий риск развития депрессивных
и тревожных расстройств, соматизацию симптомов и многое другое. [19]
Несколько позднее к сложной травме, как кластеру симптомов, выходящего за рамки
классического PTSD, отнесли экстремальные события, которые произошли не только
в детском, но и во взрослом возрасте и не носили обязательно пролонгированный
характер – одноразовые инциденты травм и их повторяющиеся серии могут оказаться
настолько тяжелыми и катастрофическими по своей природе, что могут привести к
довольно серьезным последствиям. Например, подавляющее большинство людей
с диагностированным пограничным расстройством личности или диссоциативным
расстройством идентичности, пережили сложную травму в детстве. [20] 21
 расстройства идентичности и другие. Несмотря на то, что эти психические расстройства
якобы относятся к разным регистрам, если их происхождение травматическое по
своей природе, т.е. связано с травмой (trauma-related), все они характеризуются
общими универсальными маркерами, отличающими их от психических расстройств
нетравматического происхождения. Эти уникальные признаки обусловлены
нейробиологией травмированного мозга. Именно об этих признаках беседует Бессел ван
дер Колк, известный эксперт по травмам в своем интервью с Рут Бучински (Ruth Buczynski),
руководителем Национального Института Клинического Применения Поведенческой
Медицины (National Institute for the Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM)
на вебинаре под названием „Переосмысление травмы. Как работать с травмированным
мозгом“, проведенном в 2014 году. [15]
Ван дер Колк выделяет три основных отличительных признака, характеризующих
травмированный мозг. Первый - это усиленная, повышенная система восприятия
угрозы (threat perception system). Эта система не относится к когнитивной части мозга, она
расположена в примитивной его части (в миндалевидном теле), которая ответственна за
поддержание порядка в нашем теле. Второй – это система фильтрации (filtering system),
которая выходит из строя во время сильного стресса. Эта система также принадлежит
примитивной части мозга (таламусу) и, как было уже отмечено выше, её предназначение
заключается в том, чтобы проконтролировать и фильтровать поступающую сенсорную
информацию.
Читая данный текст, вы можете слышать на заднем фоне несмолкаемый гомон детских
голосов во дворе или почувствовать голод, так как уже пора подкрепиться. Если вы не
отвлекаетесь и продолжаете читать, таламус вам в этом помогает. Он фильтрует важную
для вас информацию и переносит менее важную на задний план. У травмированного
мозга сенсорная дверь открыта настежь, и из-за отсутствия фильтра он находится в
состоянии постоянной сенсорной перегрузки. Он пытается „закрыть дверь“, сузить
область восприятия. Если у него это не получается естественным путем, он прибегает к
алкоголю и наркотикам, чтобы отгородиться от внешнего мира. Вся трагедия заключается
в том, что такая защита лишает его доступа также и к источникам удовольствия и радости.
[15]
Аналогичным неэффективным путем идет и травмированный человек, когда
испытывает душевную боль и переживания, которые отражаются на состояния его
тела в виде невыносимого террора и мучительных ощущений. Поэтому он подавляет,
«выключает» их. И это третья, так называемая, система само-ощущения (self-
sensing system), которая располагается в промежуточных структурах мозга: передней
поясной коре, вентромедиальной префронтальной коре и островке головного
мозга (anterior cingulate cortex, vmPFC and insula). Дело в том, что эти структуры мозга,
помимо негативных ощущений, отвечают за весь спектр ощущений, что составляет
основу нашего самосознания; и когда человек пытается «выключить» невыносимые
ощущения, подавить их, притупить чувства, вызвать онемение (numbing), он лишает себя
способности чувствовать себя живым. Как ни парадоксально это звучит, травмированные
люди чувствуют себя полностью живыми только тогда, когда они вовлечены в
опасные действия. Несмотря на то, что они ужасно ненавидят то, что пережили, в то
же время, у них появляется ествественное стремление к аналогичным ситуациям.
Травмированный человек, как правило, чувствует оцепенение, застывание, онемение
и не может наслаждаться жизнью, но он/она чувствует себя живым только тогда, когда
оказывается в ситуации, которая вызвало этот ужас. [15, 16] Этот феномен называется
травматическим переигрыванием (traumatic re-enactment). Схожи по характеру и так
называемые посттравматические игры у детей (posttraumatic play). [17] Этот феномен
20 характерен преимущественно сложной травме, о которой мы продолжим беседу ниже.
Глава 2
Сложная травма
Сложная травма может развиться как реакция на продолжительную, повторяемую
межличностную травму, которая связана с психологическим, сексуальным, физическим
насилием или пренебрежением, перенесенным в детстком возрасте, хроническим
насилием со стороны интимного партнера, похищением, жестокой эксплуатацией
и траффикингом, домогательством, преследованием и травлей (буллингом),
деструктивными религиозными культами и захватом в заложники, пленением,
изнасилованием, пыткам и т.д. Сложной травмой можно рассматривать любое
расстройство травматической природы, которое выходит за рамки проявлений
классической, так называемой простой (simple) травмы и осложняется комплексной
симптоматикой, включающей дополнительные признаки и обусловленной длительным
и повторяющим воздействием травмы. Сложную травму часто называют также и
комплексной травмой.
DESNOS и комплексная травма
Термин комплексная травма предложила в 1992 году Юдит Герман (Judith Herman)
в своей прославленной книге „Травма и восстановление. Последствия насилия – от
семейного (домашнего) насилия до политического террора“. Этот блистательный труд,
который до сих пор не теряет своей актуальности, посвящен проявлениям именно
комплексной, сложной травмы и способам восстановления после нее. В 2015 году
было опубликовано второе издание этой книги с небольшими дополнениями. В книге
комплексная травма определяется как клинический синдром, который возникает в
результате многократных травмирующих событий, происходящих обычно на ранних
этапах жизни в контексте тесных межличностных отношений, и носит длительный,
повторяемый характер. [18]
Позже Бессел ван дер Колк вместе с коллегами начал активно работать над
концепцией комплесного травматического расстройства, получившим название
экстремального стрессового расстройства без дополнительных уточнений
(Disorder of Extreme Stress not Otherwise Speсified, DESNOS). По их мнению, DESNOS
возникает в результате жестокого, длительного, часто сексуального насилия в раннем
детстве, а также во время пыток или продолжительного пребывания в зоне военных
действий. Аналогичные травмы часто «включают» в головном мозге примитивные
защитные механизмы, (например, диссоциацию), которые совместно с классическими
симптомами PTSD, дополнительно вызывают определенные трудности регуляции
аффектов, проблемы межличностных отношений, высокий риск развития депрессивных
и тревожных расстройств, соматизацию симптомов и многое другое. [19]
Несколько позднее к сложной травме, как кластеру симптомов, выходящего за рамки
классического PTSD, отнесли экстремальные события, которые произошли не только
в детском, но и во взрослом возрасте и не носили обязательно пролонгированный
характер – одноразовые инциденты травм и их повторяющиеся серии могут оказаться
настолько тяжелыми и катастрофическими по своей природе, что могут привести к
довольно серьезным последствиям. Например, подавляющее большинство людей
с диагностированным пограничным расстройством личности или диссоциативным
расстройством идентичности, пережили сложную травму в детстве. [20] 21
 Сложная травма впервые была представлена с целью включения ее в DSM-IV
под названием DESNOS, но была отклонена Комитетом по Диагностике и Статистике
Психических Расстройств из-за недостаточного количества исследований для
установления диагностической валидности. Позднее концепция была пересмотрена и
адаптирована для детей и взрослых. Новая концепция получила следующее название:
расстройство травмы развития (Developmental Trauma Disorder, DTD). Сторонники DTD
обратились к создателям DSM-5 с просьбой, признать новый диагноз, но снова получили
отказ из-за недостаточного количества исследований, основанных на доказательствах.
Несмотря на постоянное сопротивление, связанное с признанием сложной травмы
в качестве самостоятельного диагностического конструкта, стрессовые расстройства
в DSM-5 были исключены из категории тревожных расстройств и введены в виде
самостоятельной категории – расстройства, вызванные воздействием травмы
и стресса. Кроме того, симптоматика PTSD также была пересмотрена – к ней был
добавлен новый кластер симптомов “D”, который включает изменения настроения и
когнитивных (познавательных) функций в результате травматического опыта. Также
в DSM-5 был выделен диссоциативный подтип PTSD, который клинически похож на
кластер симптомов, характерных для комплексного PTSD. [21] Наконец, существование
многочисленного эмпирического материала по сложной травме дало свои результаты и
комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (Complex Posttraumatic
Stress Disorder, CPTSD) было включено в 11-ый пересмотр Международной Статистической
Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD-11), которая была
принята Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в мае 2019 года и которая
должна быть задействована с 1 января 2022 года.
В многочисленных современных исследоваеиях понятие комплексной травмы
пересекается с таким понятиями, как интергенерационная/трансгенерационная травма,
кумулятивная травма, травма измены и отношений, травма привязанности, травма
развития. В настоящее время этот термин используется в различных контекстах, что
лишает ясности его практическое применение и вызывает путаницу в доказательных
данных. Существует очевидная угроза, что концептуальное поле психологии травм станет
очень проблемной, если различия между ними не будут четко определены.
Повторяемая травма
Повторяемость, вероятно, является наиболее важным признаком возникновения
сложной травмы. Именно этот фактор подчеркивает представитель Гарвардской школы,
эксперт травмы Гретхен Шмельцер (Gretchen Schmelzer), которая сама пережила травму
и посвятила 25 лет своей жизни работе над данной проблемой. Она называет сложную
травму повторяемой травмой (Repeated Trauma) и обращает наше внимание на очень
важный, на наш взгляд, патогенетический механизм сложной травмы: „Повторяемая
травма представляет собой не только то, что случилось с вами, но и то, как вы перенесли,
пережили ее, как вы защитили себя от нее“. Повторяемая, сложная травма имеет три
аспекта. Первый аспект - это то, что произошло (what did happen) – опыт террора и
беспомощности, который напоминает вам о себе. Второй аспект - это то, что помогло
вам выжить, уцелеть (what aided survival) – средства самозащиты, которые вы создали,
вольно или невольно, чтобы пережить тяжелое испытание, способы и пути, посредством
которых вы смогли заблокироваться или отчуждиться. А последний, третий аспект – это
то, чего не произошло (what didn’t happen) – рост и развитие, которые вы упустили, так
как были заняты преодолением боли и страданий, полученных от травмы; поддержка,
которую вы не получили или не смогли получить; навыки повседневной жизни, шанс
22
обучиться которым и возможность освоить которые вы упустили. Исцеление от травмы
требует работы над всеми тремя ее аспектами, и восстановления. [22]
Что же происходит, когда травма постоянно повторяется? Что же происходит, когда
травма не заканчивается, не исчерпывается одним ужасным инцидентом, а повторяется,
скажем, каждую ночь в течение многих лет? Когда травма единична, она „внезапно
настигает и застает врасплох“ жертву, перегружая ее систему реагирования. Но теперь
представьте, насколько утомительно было бы получать подобую перегрузку каждую ночь,
в течение нескольких лет. Хорошо это или плохо,человеческое тело и мозг построены для
эффективности и выживания. А выживание означает находить наименее требовательные
и наиболее безопасные пути, чтобы справиться с ситуацией. Когда травма повторяется,
например, в случае насилия в семье или войны, мы больше не ожидаем, что нас постигнет
еще один очередной ужас. Вместо этого мы подсознательно, но разумно создаем свою
систему защиты, чтобы избежать внезапные «настигания» и встретить этот ужас в полной
готовности, сохранить энергию для выживания. Для того, чтобы избежать разрушающие
нас эмоции и не тратить энергию на реагирование на них – мы строим стены и копаем
траншеи, или изобретаем способы отчуждения и избавления.
Во время единичной травмы, симптомы, с помощью которых мы пытаемся ее
преодолеть, могуь быть временными. Эти краткосрочные решения можно назвать
оборонительным состоянием (defensive state). Например, во время урагана мы
можем завесить окна брезентом, чтобы защитить их от ветра и воды. Брезент – это
временный способ, который можно использовать или убрать, когда мы этого захотим.
В ситуациях повторяемой травмы, стратегия выживания лучше описывается как
оборонительная черта (defensive trait). В это время защитная реакция становится
главным аспектом нашей личности. Вместо того, чтобы выбрать, как реагировать на
травму, у нас есть одна фиксированная реакция (черта) самозащиты. Это гениальный
продукт эффективности нашего тела и мозга. Наш мозг не может справиться с
повторяющимися, высокоэнергетическими реакциями на любую конкретную травму;
неизбежность реагировать на каждую из них становится очень утомительной. Наше
тело и мозг находят способы более эффективно использовать свою энергию и ресурсы.
Когда травма становится повторяемой, вместо того, чтобы полагаться на временные
средства и меры, подобные брезенту с целью защиты от урагана, мы начинаем строить
стену из кирпича и цемента перед нашим домом с высотой до уровня крыши. Правда,
таким образом мы эффективно защищаем себя от бурь и ураганов, но зато мы также
блокируем движение воздуха и перекрываем солнечный свет. Наша стена не обладает
такой гибкостью как брезент, чтобы ее можно было разобрать и снова выложить при
желании, когда это будет необходимо. Этот механизм надежно защищает нас от всех
ужасов, которые сопровождают сложную, повторяемую травму, однако, в то же время,
он также отгораживает нас от того, что нам больше всего необходимо в жизни. [22]
23
 Сложная травма впервые была представлена с целью включения ее в DSM-IV
под названием DESNOS, но была отклонена Комитетом по Диагностике и Статистике
Психических Расстройств из-за недостаточного количества исследований для
установления диагностической валидности. Позднее концепция была пересмотрена и
адаптирована для детей и взрослых. Новая концепция получила следующее название:
расстройство травмы развития (Developmental Trauma Disorder, DTD). Сторонники DTD
обратились к создателям DSM-5 с просьбой, признать новый диагноз, но снова получили
отказ из-за недостаточного количества исследований, основанных на доказательствах.
Несмотря на постоянное сопротивление, связанное с признанием сложной травмы
в качестве самостоятельного диагностического конструкта, стрессовые расстройства
в DSM-5 были исключены из категории тревожных расстройств и введены в виде
самостоятельной категории – расстройства, вызванные воздействием травмы
и стресса. Кроме того, симптоматика PTSD также была пересмотрена – к ней был
добавлен новый кластер симптомов “D”, который включает изменения настроения и
когнитивных (познавательных) функций в результате травматического опыта. Также
в DSM-5 был выделен диссоциативный подтип PTSD, который клинически похож на
кластер симптомов, характерных для комплексного PTSD. [21] Наконец, существование
многочисленного эмпирического материала по сложной травме дало свои результаты и
комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (Complex Posttraumatic
Stress Disorder, CPTSD) было включено в 11-ый пересмотр Международной Статистической
Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD-11), которая была
принята Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в мае 2019 года и которая
должна быть задействована с 1 января 2022 года.
В многочисленных современных исследоваеиях понятие комплексной травмы
пересекается с таким понятиями, как интергенерационная/трансгенерационная травма,
кумулятивная травма, травма измены и отношений, травма привязанности, травма
развития. В настоящее время этот термин используется в различных контекстах, что
лишает ясности его практическое применение и вызывает путаницу в доказательных
данных. Существует очевидная угроза, что концептуальное поле психологии травм станет
очень проблемной, если различия между ними не будут четко определены.
Повторяемая травма
Повторяемость, вероятно, является наиболее важным признаком возникновения
сложной травмы. Именно этот фактор подчеркивает представитель Гарвардской школы,
эксперт травмы Гретхен Шмельцер (Gretchen Schmelzer), которая сама пережила травму
и посвятила 25 лет своей жизни работе над данной проблемой. Она называет сложную
травму повторяемой травмой (Repeated Trauma) и обращает наше внимание на очень
важный, на наш взгляд, патогенетический механизм сложной травмы: „Повторяемая
травма представляет собой не только то, что случилось с вами, но и то, как вы перенесли,
пережили ее, как вы защитили себя от нее“. Повторяемая, сложная травма имеет три
аспекта. Первый аспект - это то, что произошло (what did happen) – опыт террора и
беспомощности, который напоминает вам о себе. Второй аспект - это то, что помогло
вам выжить, уцелеть (what aided survival) – средства самозащиты, которые вы создали,
вольно или невольно, чтобы пережить тяжелое испытание, способы и пути, посредством
которых вы смогли заблокироваться или отчуждиться. А последний, третий аспект – это
то, чего не произошло (what didn’t happen) – рост и развитие, которые вы упустили, так
как были заняты преодолением боли и страданий, полученных от травмы; поддержка,
которую вы не получили или не смогли получить; навыки повседневной жизни, шанс
22
обучиться которым и возможность освоить которые вы упустили. Исцеление от травмы
требует работы над всеми тремя ее аспектами, и восстановления. [22]
Что же происходит, когда травма постоянно повторяется? Что же происходит, когда
травма не заканчивается, не исчерпывается одним ужасным инцидентом, а повторяется,
скажем, каждую ночь в течение многих лет? Когда травма единична, она „внезапно
настигает и застает врасплох“ жертву, перегружая ее систему реагирования. Но теперь
представьте, насколько утомительно было бы получать подобую перегрузку каждую ночь,
в течение нескольких лет. Хорошо это или плохо,человеческое тело и мозг построены для
эффективности и выживания. А выживание означает находить наименее требовательные
и наиболее безопасные пути, чтобы справиться с ситуацией. Когда травма повторяется,
например, в случае насилия в семье или войны, мы больше не ожидаем, что нас постигнет
еще один очередной ужас. Вместо этого мы подсознательно, но разумно создаем свою
систему защиты, чтобы избежать внезапные «настигания» и встретить этот ужас в полной
готовности, сохранить энергию для выживания. Для того, чтобы избежать разрушающие
нас эмоции и не тратить энергию на реагирование на них – мы строим стены и копаем
траншеи, или изобретаем способы отчуждения и избавления.
Во время единичной травмы, симптомы, с помощью которых мы пытаемся ее
преодолеть, могуь быть временными. Эти краткосрочные решения можно назвать
оборонительным состоянием (defensive state). Например, во время урагана мы
можем завесить окна брезентом, чтобы защитить их от ветра и воды. Брезент – это
временный способ, который можно использовать или убрать, когда мы этого захотим.
В ситуациях повторяемой травмы, стратегия выживания лучше описывается как
оборонительная черта (defensive trait). В это время защитная реакция становится
главным аспектом нашей личности. Вместо того, чтобы выбрать, как реагировать на
травму, у нас есть одна фиксированная реакция (черта) самозащиты. Это гениальный
продукт эффективности нашего тела и мозга. Наш мозг не может справиться с
повторяющимися, высокоэнергетическими реакциями на любую конкретную травму;
неизбежность реагировать на каждую из них становится очень утомительной. Наше
тело и мозг находят способы более эффективно использовать свою энергию и ресурсы.
Когда травма становится повторяемой, вместо того, чтобы полагаться на временные
средства и меры, подобные брезенту с целью защиты от урагана, мы начинаем строить
стену из кирпича и цемента перед нашим домом с высотой до уровня крыши. Правда,
таким образом мы эффективно защищаем себя от бурь и ураганов, но зато мы также
блокируем движение воздуха и перекрываем солнечный свет. Наша стена не обладает
такой гибкостью как брезент, чтобы ее можно было разобрать и снова выложить при
желании, когда это будет необходимо. Этот механизм надежно защищает нас от всех
ужасов, которые сопровождают сложную, повторяемую травму, однако, в то же время,
он также отгораживает нас от того, что нам больше всего необходимо в жизни. [22]
23

Случай из практики
21-летняя Ануки, единственная дочь. Студентка университета. Причиной
обращения к нам Ануки назвала то, что собиралась покончить с собой из-за измены
своего возлюбленного, но изрезала руку и это ее спасло. Одна рука у нее была
перевязана, а на другой были заметны старые шрамы. Ануки рассказала свою историю,
в каких невыносимых условиях она росла, ее отец часто пил и в доме были постоянные
конфликты и ссоры, в подростковом возрасте она проводила большую часть времени
на улице и когда она возвращалась домой поздно, отец часто оскорблял ее словесно и
физически. Мать всегда принимала сторону отца. Она вспомнила, как после очередного
скандала с родителями, била стену кулаками, разбив их в кровь, и почувствовала
облегчение. Это повторилось несколько раз. Позже она уже намеренно повреждала
руку, чтобы усмирить, обуздать невыносимые переживания. Тогда она никогда не
задумывалась о самоубийстве. Но однажды, когда прилив эмоций достиг своего пика,
она вдруг почувствовала, что она как-то онемела... Невыносимые чувства куда-то
пропали без повреждения руки, она испугалась... Она не могла понять, что происходило
с ней. Подобное ощущение повторилось еще много раз. Постепенно это ощущение, во
время которого она чувствовала онемение во всем теле, стало еще более невыносимым,
чем те мучительные ощущения, из-за которых она резала руку, ей приходилось изо всех
сил щипать свое тело, чтобы хоть немного почувствовать что-то. Наконец, дело дошло
до того, что она ногтями ободрала себя в кровь... и чувства вернулись. Впоследствии,
во время каждого тяжелого семейного инцидента, она прибегала к самоповреждению
для подавления невыносимых эмоций или прекращения онемения тела, чтобы вернуть
ощущения, что она „живая“.
После поступления в университет, давление родителей ощутимо снизилось, она
часто оставалась ночевать у своей подруги, эпизоды членовредительства становились
все более и более редкими и последние два года они вообще не повторялись, до
последнего инцидента...
Спустя годы Ануки снова прибегнула к своему многократно испытанному способу
самоповреждения, чтобы подавить разрушающие чувства, вызванные изменой
возлюбленного, и предотвратить суицид. Как известно, в отличие от душевной боли,
физическое повреждение автоматически высвобождает в организме естественные
опиаты и, вместе с физической болью, усмиряет интенсивность „до боли“ избыточных
эмоции. Позднее, когда этот механизм не смог сработать достаточно эффективно,
мозг Ануки невольно включил примитивный механизм защиты, который ограничивает
информацию как из внешнего мира, так и со стороны тела – это замирание, оцепенение,
онемение (numbing).
Для того, чтобы избежать повторяемой душевной боли и страданий, „сооружение
стены“ не ограничивается только лишь оцепенением, и часто принимает довольно жуткие и
парадоксальные формы. Возьмем, к примеру хотя бы диссоциацию (dissociation), которая,
как упоминалось выше, считается важныи предиктором сложной травмы. Диссоциацию
часто называют „выходом из тела“ (leaving the body) или исчезновением (disappearing).
Это трюк, хитрость нашего мозга, который, в большинстве случаев, проявляется в детском
и подростковом возрасте, и выражается в ощущении, будто невыносимая ситуация не
происходит с вами. Часто травмированный человек описывает инцидент так, как будто
снаружи наблюдает за сценой, где видит себя человеком, на которого навалилась эта
беда. Суть диссоциации в том, что она создает для себя (self) состояние такого бытия,
которое ощущается как „не я“ (not-me). Диссоциация довольно сложный феномен и мы
продолжим говорить о нем во второй части книги; но здесь мы также хотим отметить, что
24
те, кто перенес сложную, повторяемую травму, не обнаружив способности диссоциации,
нередко употребляли алкоголь и наркотики в молодом возрасте, как альтернативные
средства достижения онемения, состояния «не чувствования».
Еще один механизм защиты от повторяемой травмы – это переигрывание травмы
упомянутая выше. На первый взгляд, этот механизм, как будто, не защищает, а наоборот,
способствует ретравматизации, но все не так просто, как кажется. Большая часть
насилия, которое наводняет нашу жизнь, является прямым или косвенным результатом
бесконечной травмы, разыгрываемой снаружи (acting out) повторяющимися, иногда
безуспешными попытками восстановить ощущение собственных возможностей. Это
подсознательные попытки обрести контроль над болезненной ситуацией, которая
должна как бы приносить мастерство разрешения, совладания (mastery of resolution),
но часто это повторение приносит только еще одну боль и ненависть к самому/самой
себе. Данные попытки определенно носят компульсивный характер и известны как
аттракторы (attractors). Аттрактор – это то, что нас привлекает, создает мотивацию,
побуждает чувствовать себя максимально „живым“. Назначение аттракторов, несмотря
на их коварные последствия, состоит в том, что их воздействие сразу, немедленно дает
нам почувствовать себя хорошо. Хотя некоторые аттракторы, например, сауна, марафон,
прыжки с парашютом первоначально создают нам дискомфорт, часто даже заставляют
почувствовать террор, но, в конечном итоге, доставляют удовольствие.
Наконец, мы хотим коснуться еще одного, возможно, самого сложного защитного
механизма. Это травматическая cвязь (traumatic bonding). Между прочим, тот же
самый механизм формирует широко известный, так называемый Стокгольмский
Синдром (Stockholm Syndrome). Для описания этого механизма, мы используем пример
отношений палача и его жертвы во время повторяемого акта пыток. Вначале жертва,
помнящая предыдущий опыт пыток, пытается „управлять“ своим мучителем. Она шаг за
шагом изучает „слабые места“ насильника, так например, как его раздразнить, вывести
из равновесия. На первый взгляд, она этим как бы провоцирует мучителя на очередное
насилие, но вместе с тем создает „ощущение контроля“ (sense of control), что для нее
важнее для того, чтобы хоть как-то избавиться от невыносимой беспомощности. Но
восстановление контроля не дает ощущения безопасности. Оно дает жертве только
ощущение выживания (feeling of survival): постоянную готовность, бороться или убежать
и спастись. Страх и осторожность становятся спутниками жертвы. Ощущения выживания
и контроля придают ей стойкости и уверенности в себе (confidence), однако, постоянное
пребывание в режиме выживания и сверхбдительность чрезвычайно утомительны.
Жертва чувствует, что одного контроля над ситуацией не достаточно и старается
объединиться (отождествиться) с палачом (introjecting him), чтобы вызвать сочуствие
монстра. Это желание подпитывается фантазией объединения с идеализированным и
всемогущим агрессором. Жертва вопринимает палача как источник силы и жизни, у нее
появляется так называемое божественное послушание относительно палача, которое
в сочетании с универсальной потребностью страдальца в утешении (need for solase),
является основой акта извращенной близости. Это и есть травматическая связь, которая
особенно сильна, когда палач и жертва составляют пару, „сотрудничают“ в ритуалах и
актах пыток, например, когда жертва сама выбирает оружие или форму пыток, или
делает выбор между двух зол.
Феномен травматической связи ясно показывает насколько важно для безопасности
человека быть рядом с другими людьми и получать утешение. Этого лишены люди,
пострадавшие в результате сложной, повторяемой травмы, которые часто на долгие
годы остаются совершенно одни с насильниками в состоянии извращенных отношений.
Если они все-же смогут выбраться и спастись, им по-прежнему очень тяжело вступать
в доверительные отношения с людьми, чтобы обрести источник утешения, чувство
безопасности и залечить раны. 25

Случай из практики
21-летняя Ануки, единственная дочь. Студентка университета. Причиной
обращения к нам Ануки назвала то, что собиралась покончить с собой из-за измены
своего возлюбленного, но изрезала руку и это ее спасло. Одна рука у нее была
перевязана, а на другой были заметны старые шрамы. Ануки рассказала свою историю,
в каких невыносимых условиях она росла, ее отец часто пил и в доме были постоянные
конфликты и ссоры, в подростковом возрасте она проводила большую часть времени
на улице и когда она возвращалась домой поздно, отец часто оскорблял ее словесно и
физически. Мать всегда принимала сторону отца. Она вспомнила, как после очередного
скандала с родителями, била стену кулаками, разбив их в кровь, и почувствовала
облегчение. Это повторилось несколько раз. Позже она уже намеренно повреждала
руку, чтобы усмирить, обуздать невыносимые переживания. Тогда она никогда не
задумывалась о самоубийстве. Но однажды, когда прилив эмоций достиг своего пика,
она вдруг почувствовала, что она как-то онемела... Невыносимые чувства куда-то
пропали без повреждения руки, она испугалась... Она не могла понять, что происходило
с ней. Подобное ощущение повторилось еще много раз. Постепенно это ощущение, во
время которого она чувствовала онемение во всем теле, стало еще более невыносимым,
чем те мучительные ощущения, из-за которых она резала руку, ей приходилось изо всех
сил щипать свое тело, чтобы хоть немного почувствовать что-то. Наконец, дело дошло
до того, что она ногтями ободрала себя в кровь... и чувства вернулись. Впоследствии,
во время каждого тяжелого семейного инцидента, она прибегала к самоповреждению
для подавления невыносимых эмоций или прекращения онемения тела, чтобы вернуть
ощущения, что она „живая“.
После поступления в университет, давление родителей ощутимо снизилось, она
часто оставалась ночевать у своей подруги, эпизоды членовредительства становились
все более и более редкими и последние два года они вообще не повторялись, до
последнего инцидента...
Спустя годы Ануки снова прибегнула к своему многократно испытанному способу
самоповреждения, чтобы подавить разрушающие чувства, вызванные изменой
возлюбленного, и предотвратить суицид. Как известно, в отличие от душевной боли,
физическое повреждение автоматически высвобождает в организме естественные
опиаты и, вместе с физической болью, усмиряет интенсивность „до боли“ избыточных
эмоции. Позднее, когда этот механизм не смог сработать достаточно эффективно,
мозг Ануки невольно включил примитивный механизм защиты, который ограничивает
информацию как из внешнего мира, так и со стороны тела – это замирание, оцепенение,
онемение (numbing).
Для того, чтобы избежать повторяемой душевной боли и страданий, „сооружение
стены“ не ограничивается только лишь оцепенением, и часто принимает довольно жуткие и
парадоксальные формы. Возьмем, к примеру хотя бы диссоциацию (dissociation), которая,
как упоминалось выше, считается важныи предиктором сложной травмы. Диссоциацию
часто называют „выходом из тела“ (leaving the body) или исчезновением (disappearing).
Это трюк, хитрость нашего мозга, который, в большинстве случаев, проявляется в детском
и подростковом возрасте, и выражается в ощущении, будто невыносимая ситуация не
происходит с вами. Часто травмированный человек описывает инцидент так, как будто
снаружи наблюдает за сценой, где видит себя человеком, на которого навалилась эта
беда. Суть диссоциации в том, что она создает для себя (self) состояние такого бытия,
которое ощущается как „не я“ (not-me). Диссоциация довольно сложный феномен и мы
продолжим говорить о нем во второй части книги; но здесь мы также хотим отметить, что
24
те, кто перенес сложную, повторяемую травму, не обнаружив способности диссоциации,
нередко употребляли алкоголь и наркотики в молодом возрасте, как альтернативные
средства достижения онемения, состояния «не чувствования».
Еще один механизм защиты от повторяемой травмы – это переигрывание травмы
упомянутая выше. На первый взгляд, этот механизм, как будто, не защищает, а наоборот,
способствует ретравматизации, но все не так просто, как кажется. Большая часть
насилия, которое наводняет нашу жизнь, является прямым или косвенным результатом
бесконечной травмы, разыгрываемой снаружи (acting out) повторяющимися, иногда
безуспешными попытками восстановить ощущение собственных возможностей. Это
подсознательные попытки обрести контроль над болезненной ситуацией, которая
должна как бы приносить мастерство разрешения, совладания (mastery of resolution),
но часто это повторение приносит только еще одну боль и ненависть к самому/самой
себе. Данные попытки определенно носят компульсивный характер и известны как
аттракторы (attractors). Аттрактор – это то, что нас привлекает, создает мотивацию,
побуждает чувствовать себя максимально „живым“. Назначение аттракторов, несмотря
на их коварные последствия, состоит в том, что их воздействие сразу, немедленно дает
нам почувствовать себя хорошо. Хотя некоторые аттракторы, например, сауна, марафон,
прыжки с парашютом первоначально создают нам дискомфорт, часто даже заставляют
почувствовать террор, но, в конечном итоге, доставляют удовольствие.
Наконец, мы хотим коснуться еще одного, возможно, самого сложного защитного
механизма. Это травматическая cвязь (traumatic bonding). Между прочим, тот же
самый механизм формирует широко известный, так называемый Стокгольмский
Синдром (Stockholm Syndrome). Для описания этого механизма, мы используем пример
отношений палача и его жертвы во время повторяемого акта пыток. Вначале жертва,
помнящая предыдущий опыт пыток, пытается „управлять“ своим мучителем. Она шаг за
шагом изучает „слабые места“ насильника, так например, как его раздразнить, вывести
из равновесия. На первый взгляд, она этим как бы провоцирует мучителя на очередное
насилие, но вместе с тем создает „ощущение контроля“ (sense of control), что для нее
важнее для того, чтобы хоть как-то избавиться от невыносимой беспомощности. Но
восстановление контроля не дает ощущения безопасности. Оно дает жертве только
ощущение выживания (feeling of survival): постоянную готовность, бороться или убежать
и спастись. Страх и осторожность становятся спутниками жертвы. Ощущения выживания
и контроля придают ей стойкости и уверенности в себе (confidence), однако, постоянное
пребывание в режиме выживания и сверхбдительность чрезвычайно утомительны.
Жертва чувствует, что одного контроля над ситуацией не достаточно и старается
объединиться (отождествиться) с палачом (introjecting him), чтобы вызвать сочуствие
монстра. Это желание подпитывается фантазией объединения с идеализированным и
всемогущим агрессором. Жертва вопринимает палача как источник силы и жизни, у нее
появляется так называемое божественное послушание относительно палача, которое
в сочетании с универсальной потребностью страдальца в утешении (need for solase),
является основой акта извращенной близости. Это и есть травматическая связь, которая
особенно сильна, когда палач и жертва составляют пару, „сотрудничают“ в ритуалах и
актах пыток, например, когда жертва сама выбирает оружие или форму пыток, или
делает выбор между двух зол.
Феномен травматической связи ясно показывает насколько важно для безопасности
человека быть рядом с другими людьми и получать утешение. Этого лишены люди,
пострадавшие в результате сложной, повторяемой травмы, которые часто на долгие
годы остаются совершенно одни с насильниками в состоянии извращенных отношений.
Если они все-же смогут выбраться и спастись, им по-прежнему очень тяжело вступать
в доверительные отношения с людьми, чтобы обрести источник утешения, чувство
безопасности и залечить раны. 25
 Глава 3
Травма развития
Мы хотим начать эту главу с наглядного случая...
Случай из практики
Мари, женщина 40 лет, врач, менеджер фармацевтической фирмы. За все
эти сорок лет, в ее жизни не происходило ничего страшного. Никто не проявлял
никакого насилия по отношению к ней, никто ее не похищал. Ее родители не
были алкоголиками или наркоманами, она не испытавала экономических
трудностей. Но она не вполне здорова, в ее теле не все в порядке. Она
постоянно страдает от тревоги, иногда очень подавлена. Ее отношения с
„хорошими“ мужчинами заканчиваются плачевно. Она чувствует себя неловко
в людных местах и ей некомфортно в своей «коже» ...
У Мари травма другого типа. Она не описана ни в одном из изданий
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим
Расстройствам. Но, тем не менее, специалисты по травме хорошо знакомы
с травмой такого типа и достаточно глубоко в них разбираются. Когда Мари
родилась, у нее были определенные потребности, но родители не смогли
обеспечить их удовлетворение. Мари необходима была со-настроенность
(attunement) и близость, ей нужно было чувство единения и безопасности.
Но ни одного из этих чувств она не получала. Мать Мари часто выражала
сожаление о том, что она родилась. Мари запрещали демонстрировать свои
эмоции до зачисления в школу, уверяя ее, что это неправильно и указывает на
недостатки человека. Мари росла в невозможной среде – она должна была быть
„самой крутой“ и, вместе с тем, недостаточно «хорошей». Эти противоречивые
требования двойного послания (double-bind) она не могда удовлетворить..., и
она научилась „убегать изнутри... в глубокое, черное пространство, у которого
нет названия...“. Мари не замечала всего этого, так как думала, что это так и
должно было быть, что она сама была недостаточно „хороша“ и не заслуживала
того, чего хотела. При этом Мари много тренировалась, чтобы всем показать
себя как «нормальную» ...
Позже, во время терапевтического вмешательства, Мари вспомнила, как
она пряталась под кроватью, на холодном полу, чтобы ее оставили в покое...
а потом как ей было обидно, что никто не замечал ее исчезновения. Она
вспомнила, как мать бранила ее после прививки, когда они вернулись домой:
„ты плакала, как маленький ребенок! Мне стыдно за тебя“. Вспомнила она и то,
как она нашла в мусорном ведре рисунок, специально нарисованный для папы
в тот же день, когда принесла рисунок домой из школы...
26
Что должно было быть, но не было...
Другая травма – это травма развития (developmental trauma). Речь идет о том, что
должно было быть, но не было (what should have been there but wasn’t). Это долгое и
медленное «горение» этих желаний, желаний, которые никогда не сбываются. Вначале
это стремление даже не имеет названия. Довольно скоро ребенок начинает ненавидеть
себя потому, что у него существуют эти потребности; потому что он неспособен не
нуждаться в них. Но эта ненависть не подавляет травму, не заставляет ее исчезнуть. Это
утверждение, наверное, потрясло вас, но мы хотим вас успокоить, так как существует
магия, алхимия, которая позволяет нам потушить это пламя. Для этого травмированному
человеку нужно будет вернуться, чтобы соприкоснуться со своим прошлым, что принесет
ему то, что ему необходимо. Неважно, что этого не случилось вовремя. Огонь погаснет и
он заметит и прочувствует, что его „я“ живое, что у него есть опора и все в порядке... Об
этих вмешательствах мы побеседуем во второй части данной книги, а теперь вернемся к
выяснению специфики травмы развития.
Травма развития – это жизнь в хаотической среде, когда вас постоянно мучает
безжалостное „ожидание, когда упадет другой ботинок“ (waiting for the other shoe
to drop)5; жизнь, которая уготовила вам срывы или снова вас предаст. Это постоянная
сверхбдительность (hypervigilance), когда человек не может вырваться из стрессовой
ситуации и укрыться в безопасном месте. Но как сбежать из своего собственного дома?
Куда идти? От кого вы собираетесь сбежать, ведь они ваши родители? Почему те, от
кого вы ждете тепла и любви, причиняют вам страдания? Почему вы стоите неподвижно
перед ними, скованные страхом?
Но те чувства, которые переполняли вас в детстве, никуда не ушли. Наши тела и разум
цеплялись за них в жуткой, боязливой тишине, и когда травма проявляется во взрослом
возрасте, мы возвращаемся к тем чувствам, тому разуму и телу, в котором жили в те
моменты детства. [23] Мы, как в детстве, все еще стоим в оцепенении, а химические
вещества стресса все еще циркулируют в нашем теле, которое выглядит взрослым, но
внутри чувствует себя испуганным и беспомощным ребенком.
Травма развития – это посттравматический синдром, при котором боль, подавленная в
детстве, возвращается и переживается во взрослом возрасте. Боль прошлого проявляется
в партнерских отношениях, воспитании детей и на работе. Часто травмированные в
детстве лица не знают, почему так происходит, и что с ними происходит вообще. Спустя
годы, когда они уже отделались от стрессора, они в некоторой степени продолжают жить
так, как если бы они все еще там. [24] Годы спустя, когда они покинули дом своего детства,
сделали карьеру, вступили в брак и родили собственных детей, они все еще настороже:
ждут когда упадет второй ботинок, будто люди, которых они любят, снова их подведут,
предадут, обидят и унизят. Они внезапно становятся испуганными детьми, застывшими
на месте, когда не знают, что сказать или сделать, чтобы передать свое состояние. Они
попали в западню своих же собственных незрелых чувств, которые относятся к другому
времени и другому месту, но их желания, обиды и боль кажутся им очень реальными и
свежими. Они не могут осознать, как могут их прошлые раны перейти в их настоящее ...
и даже в будущее...
5 „Ожидание, когда упадет другой ботинок“ – это очень удачное и находчивое выражение, которое связано с тем
фактом, что в конце 19 века в Нью-Йоркских многоквартирных домах, а именно, в гостиницах, спальни располагались
рядом друг с другом, и это было обычным делом - когда в соседней спальне, гость снимал ботинки и бросал
их на пол, за тонкой стеной хорошо был слышен звук падения. Тогда же был очень популярен анекдот о госте,
остановившимся в один из таких отелей. Его предупредили, что у второго гостя, размещенного по соседству с ним,
был очень чуткий сон. Когда первый гость собрался перед сном снять обувь, он случайно уронил свой ботинок. Он
безшумно снял второй ботинок и поставил его на пол, лег в постель и заснул. Через час он услышал яростный стук в 27
стену и крик: „Эй, когда же ты собираешься бросить второй ботинок?“ Отсюда и произошло это выражение.
 Глава 3
Травма развития
Мы хотим начать эту главу с наглядного случая...
Случай из практики
Мари, женщина 40 лет, врач, менеджер фармацевтической фирмы. За все
эти сорок лет, в ее жизни не происходило ничего страшного. Никто не проявлял
никакого насилия по отношению к ней, никто ее не похищал. Ее родители не
были алкоголиками или наркоманами, она не испытавала экономических
трудностей. Но она не вполне здорова, в ее теле не все в порядке. Она
постоянно страдает от тревоги, иногда очень подавлена. Ее отношения с
„хорошими“ мужчинами заканчиваются плачевно. Она чувствует себя неловко
в людных местах и ей некомфортно в своей «коже» ...
У Мари травма другого типа. Она не описана ни в одном из изданий
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим
Расстройствам. Но, тем не менее, специалисты по травме хорошо знакомы
с травмой такого типа и достаточно глубоко в них разбираются. Когда Мари
родилась, у нее были определенные потребности, но родители не смогли
обеспечить их удовлетворение. Мари необходима была со-настроенность
(attunement) и близость, ей нужно было чувство единения и безопасности.
Но ни одного из этих чувств она не получала. Мать Мари часто выражала
сожаление о том, что она родилась. Мари запрещали демонстрировать свои
эмоции до зачисления в школу, уверяя ее, что это неправильно и указывает на
недостатки человека. Мари росла в невозможной среде – она должна была быть
„самой крутой“ и, вместе с тем, недостаточно «хорошей». Эти противоречивые
требования двойного послания (double-bind) она не могда удовлетворить..., и
она научилась „убегать изнутри... в глубокое, черное пространство, у которого
нет названия...“. Мари не замечала всего этого, так как думала, что это так и
должно было быть, что она сама была недостаточно „хороша“ и не заслуживала
того, чего хотела. При этом Мари много тренировалась, чтобы всем показать
себя как «нормальную» ...
Позже, во время терапевтического вмешательства, Мари вспомнила, как
она пряталась под кроватью, на холодном полу, чтобы ее оставили в покое...
а потом как ей было обидно, что никто не замечал ее исчезновения. Она
вспомнила, как мать бранила ее после прививки, когда они вернулись домой:
„ты плакала, как маленький ребенок! Мне стыдно за тебя“. Вспомнила она и то,
как она нашла в мусорном ведре рисунок, специально нарисованный для папы
в тот же день, когда принесла рисунок домой из школы...
26
Что должно было быть, но не было...
Другая травма – это травма развития (developmental trauma). Речь идет о том, что
должно было быть, но не было (what should have been there but wasn’t). Это долгое и
медленное «горение» этих желаний, желаний, которые никогда не сбываются. Вначале
это стремление даже не имеет названия. Довольно скоро ребенок начинает ненавидеть
себя потому, что у него существуют эти потребности; потому что он неспособен не
нуждаться в них. Но эта ненависть не подавляет травму, не заставляет ее исчезнуть. Это
утверждение, наверное, потрясло вас, но мы хотим вас успокоить, так как существует
магия, алхимия, которая позволяет нам потушить это пламя. Для этого травмированному
человеку нужно будет вернуться, чтобы соприкоснуться со своим прошлым, что принесет
ему то, что ему необходимо. Неважно, что этого не случилось вовремя. Огонь погаснет и
он заметит и прочувствует, что его „я“ живое, что у него есть опора и все в порядке... Об
этих вмешательствах мы побеседуем во второй части данной книги, а теперь вернемся к
выяснению специфики травмы развития.
Травма развития – это жизнь в хаотической среде, когда вас постоянно мучает
безжалостное „ожидание, когда упадет другой ботинок“ (waiting for the other shoe
to drop)5; жизнь, которая уготовила вам срывы или снова вас предаст. Это постоянная
сверхбдительность (hypervigilance), когда человек не может вырваться из стрессовой
ситуации и укрыться в безопасном месте. Но как сбежать из своего собственного дома?
Куда идти? От кого вы собираетесь сбежать, ведь они ваши родители? Почему те, от
кого вы ждете тепла и любви, причиняют вам страдания? Почему вы стоите неподвижно
перед ними, скованные страхом?
Но те чувства, которые переполняли вас в детстве, никуда не ушли. Наши тела и разум
цеплялись за них в жуткой, боязливой тишине, и когда травма проявляется во взрослом
возрасте, мы возвращаемся к тем чувствам, тому разуму и телу, в котором жили в те
моменты детства. [23] Мы, как в детстве, все еще стоим в оцепенении, а химические
вещества стресса все еще циркулируют в нашем теле, которое выглядит взрослым, но
внутри чувствует себя испуганным и беспомощным ребенком.
Травма развития – это посттравматический синдром, при котором боль, подавленная в
детстве, возвращается и переживается во взрослом возрасте. Боль прошлого проявляется
в партнерских отношениях, воспитании детей и на работе. Часто травмированные в
детстве лица не знают, почему так происходит, и что с ними происходит вообще. Спустя
годы, когда они уже отделались от стрессора, они в некоторой степени продолжают жить
так, как если бы они все еще там. [24] Годы спустя, когда они покинули дом своего детства,
сделали карьеру, вступили в брак и родили собственных детей, они все еще настороже:
ждут когда упадет второй ботинок, будто люди, которых они любят, снова их подведут,
предадут, обидят и унизят. Они внезапно становятся испуганными детьми, застывшими
на месте, когда не знают, что сказать или сделать, чтобы передать свое состояние. Они
попали в западню своих же собственных незрелых чувств, которые относятся к другому
времени и другому месту, но их желания, обиды и боль кажутся им очень реальными и
свежими. Они не могут осознать, как могут их прошлые раны перейти в их настоящее ...
и даже в будущее...
5 „Ожидание, когда упадет другой ботинок“ – это очень удачное и находчивое выражение, которое связано с тем
фактом, что в конце 19 века в Нью-Йоркских многоквартирных домах, а именно, в гостиницах, спальни располагались
рядом друг с другом, и это было обычным делом - когда в соседней спальне, гость снимал ботинки и бросал
их на пол, за тонкой стеной хорошо был слышен звук падения. Тогда же был очень популярен анекдот о госте,
остановившимся в один из таких отелей. Его предупредили, что у второго гостя, размещенного по соседству с ним,
был очень чуткий сон. Когда первый гость собрался перед сном снять обувь, он случайно уронил свой ботинок. Он
безшумно снял второй ботинок и поставил его на пол, лег в постель и заснул. Через час он услышал яростный стук в 27
стену и крик: „Эй, когда же ты собираешься бросить второй ботинок?“ Отсюда и произошло это выражение.
 Внешне люди с травмой развития будто бы прекрасно контролируют ситуацию.
Однако, внутри они могут испытывать притупленные негативные чувства по отношению
к себе, такие как неуверенность, неадекватность, фальш, тревогу или замешательство.
В условиях хаоса и кризиса они легко находят в себе силы и эффективно справляются
с работой, но если все в порядке и идет свои чередом, у них возникают проблемы, так
как ситуация не находится под строгим контролем. [25] Травма, пережитая в детстве
часто разыгрывается в интимных отношениях. Страх и чрезмерная бдительность снова
проявляют себя, когда эти люди создают собственные семьи. Нередко они связывают
это чувство страха с тем, что находится в их ближайшем окружении в данный момент, и
они снова становятся испуганными детьми. Многие взрослые в таком состоянии делают
то, что они делали в детстве: они замирают, как олень при свете фар, они пытаются стать
„невидимыми“, пока чувство опасности не пройдет. Это естественная реакция на страх:
если никто меня не видит, никто не причинит мне вреда.
Когда мы вырастаем и создаем свои семьи и строим свои отношения, внутренние
травмированние образы „я“ снова всплывают на поверхность. Аккуратно упакованные
чувства и действия, надежно спрятанные и скрытые, внезапно вылетают из конвертов
и папок и «бросаются нам прямо в лицо». Невероятно, какими деталями насыщены эти
образы! Удивительно, насколько тщательно наше подсознание записывает, запоминает
и снова восстанавливает и воссоздает прошлые события. Случайно знакомый запах,
текстура или музыкальный такт в мгновение ока переносят нас в уже позабытый момент
времени. Прошлое становится прологом и мы снова попадаем в ловушку собственных
неразрешенных истории и ждем, что это повторится снова. Несмотря на то, что мы
находимся во взрослом теле, мы все же возвращаемся в место детства внутри нас, наше
тело снова, повторно переживает травму. Наше дыхание становится прерывистым,
сердце колотится, все внутренности «дрожат», в горле пересыхает и мышцы напрягаются.
Мы чувствуем себя беспомощными и снова и снова не можем принять решений.
Отличительным признаком травмы являтся потеря нейромодуляции (loss of
neuromodulation). [26] Дети приобретают навыки саморегуляции и равновесия в руках
тех, с кем они растут. Когда семейная атмосфера полна частых перепадов родительского
настроения и дети видят неожиданные вспышки гнева и слез, которые могут указывать
на проблемы, но затем эти детские догадки куда-то исчезают, потому что никто не
говорит об этом и никто ничего не объясняет, у детей появляется тревога и беспокойство
относительно родителей, братьев и сестер и самих себя. Они узнают, что им нужно
бороться, чтобы привлечь внимание родителей и получить свою долю принадлежащего
им тепла и любви. Они могут освоить дисфункциональные привычки в отношениях,
например, манипулировать родителями с целью получить то, что они хотят, бороться
за привилегированное положение среди братьев и сестер, или «втереться в доверие»
и поддержать одного родителя против другого. В таких семьях трудно сохранить и
поддерживать позитивную атмосферу, складываются отношения, принимающие
уродливую форму и детям очень трудно регулировать свои собственные эмоции и
находить равновесие.
Дети появляются в этом мире со способностью частично врожденной регуляции.
Остальное – дело воспитания. Они учатся регуляции у своих родителей и усваивают ее –
спокойную обстановку, успокаивающие прикосновения и голоса; все это «впитывается» в
биологическое тело ребенка. [27] Родители инстинктивно укачивают ребенка, обнимают
его и поют им, чтобы они почувствовали себя в безопасности. Когда ребенок возбужден,
они ласкают его и успокаивают, позволяя ему усвоить выносливость пережитых им
эмоций, пока спокойствие полностью не восстановится. Со временем дети научатся
„сдерживать“ сильные эмоции. Другими словами, у них развиваются навыки и
28 способности регуляции эмоций.
Прикосновение – это язык детства. Когда родители обнимают ребенка и прикасаются
к нему, он испытывает волшебное ощущение химикатов тела, которые успокаивают и
питают его. Прикосновение для ребенка – это то же самое, что и поливать растение.
Прикосновение высвобождает окситоцин (oxytocin) – естественное „удобрение для
мозга“ в кровь ребенка и, в качестве бонуса, также и в кровь родителей. Прикосновение
выделяет также серотонин, естественный антидепрессант организма, который
успокаивает и регулирует настроение. „Объятия и поцелуи в этот критический период...
заставляют нейроны расти и правильно связываться с другими нейронами“, пишет
известный психотерапевт Артур Янов (Arthur Janov) в своей книге „Биология любви“.
Объятия и поцелуи не только подпитывают тело ребенка, чтобы оно быстро развивалось,
но и, в то же самое время, укрепляют и тело родителей. [28] Природа вознаграждает
заботу и тесные связи высвобождением в организм таких химических веществ, которые
заставляют нас чувствовать себя хорошо и наказывает нас наводнением организма
гормонами стресса, когда мы разрываем эти связи. Известный эксперт по травмам
Алан Шор (Alan Schore) ясно показал, что кортизол, который выделяется в большом
количестве во время стресса, действительно разрушает нервные связи в критических
частях развивающегося мозга младенца. [29]
Побег изнутри
Представьте себе малыша с плюшевым мишкой в руках, перед пьяным отцом,
держащим в руках ключи от дома и машины, и кредитную карту. Ребенок может
попробовать побороться с ним, но он едва достает отцу до пояса. Он может убежать, но
куда ему бежать в ночной рубашке и без денег? Единственное, что он может сделать,
это замолчать и не издавать ни звука. Он стоит там, словно маленький солдат, молча,
сдерживая боль и напряжения мышц в своем маленьком теле и „спасается бегством
изнутри“, диссоциирует. Диссоциация или „побег изнутри“ – сложно заметить. В конце
концов, как это видно со стороны, вы – здесь, можете говорить и действовать, но вы не
в своей шкуре. Специалист по детстким травмам, Тиан Дейтон (Tian Dayton) называет
диссоциацию бегством изнутри (fleeing on the inside). Несмотря на то, что диссоциация
может быть очень хорошим способом справиться со многими неуправляемыми
ситуациями, особенно тогда, когда вы малы и пойманы в ловушку, она все же менее
адаптивна и может стать препятствием, когда становится шаблоном, паттерном, который
мы невольно используем и не можем осознавать. [30] Диссоциация часто развивается в
результате физического и сексульного насилия или пренебрежения, [31] хотя она может
проявиться не только в условиях открытого насилия. „Феномен диссоциации часто
проявляется у детей в тех семьях, где родители пугают детей, непредсказуемы, сами
постоянно диссоциируют или имеют противоречивые отношения“. [32]
Когда мы обнаруживаем, что то, кем мы являемся не дает нам того, что нам
нужно, мы можем научиться быть теми, кем мы не являемся. Когда родители не
интересуются искренними чувствами детей, чтобы помочь им понять их, дети сами
становятся менее любопытными к своим собственным чувствам. [33] Они могут начать
скрывать свое истинное „я“ в пользу развития того „я“, которое приемлемо для членов
его или ее семьи. Дети могут развить свое ложное „я“ для того, чтобы удовлетворить
потребности и ожидания своих нарциссических родителей. Они понимают, что если хотят
сохранить связь с родителями, им постоянно нужно уделять внимание их потребностям
и желаниям. Плачевным последствием этого является то, что ложное „я“ становится
настолько хорошо сконструированным и адаптированным – или оно получает такое
признание, одобрение и даже власть в семье, которая его породила, что в конечном
итоге, , истинное „я“ теряется. А ложное „я“ приобретает статус „идеализированного я“,
29
 Внешне люди с травмой развития будто бы прекрасно контролируют ситуацию.
Однако, внутри они могут испытывать притупленные негативные чувства по отношению
к себе, такие как неуверенность, неадекватность, фальш, тревогу или замешательство.
В условиях хаоса и кризиса они легко находят в себе силы и эффективно справляются
с работой, но если все в порядке и идет свои чередом, у них возникают проблемы, так
как ситуация не находится под строгим контролем. [25] Травма, пережитая в детстве
часто разыгрывается в интимных отношениях. Страх и чрезмерная бдительность снова
проявляют себя, когда эти люди создают собственные семьи. Нередко они связывают
это чувство страха с тем, что находится в их ближайшем окружении в данный момент, и
они снова становятся испуганными детьми. Многие взрослые в таком состоянии делают
то, что они делали в детстве: они замирают, как олень при свете фар, они пытаются стать
„невидимыми“, пока чувство опасности не пройдет. Это естественная реакция на страх:
если никто меня не видит, никто не причинит мне вреда.
Когда мы вырастаем и создаем свои семьи и строим свои отношения, внутренние
травмированние образы „я“ снова всплывают на поверхность. Аккуратно упакованные
чувства и действия, надежно спрятанные и скрытые, внезапно вылетают из конвертов
и папок и «бросаются нам прямо в лицо». Невероятно, какими деталями насыщены эти
образы! Удивительно, насколько тщательно наше подсознание записывает, запоминает
и снова восстанавливает и воссоздает прошлые события. Случайно знакомый запах,
текстура или музыкальный такт в мгновение ока переносят нас в уже позабытый момент
времени. Прошлое становится прологом и мы снова попадаем в ловушку собственных
неразрешенных истории и ждем, что это повторится снова. Несмотря на то, что мы
находимся во взрослом теле, мы все же возвращаемся в место детства внутри нас, наше
тело снова, повторно переживает травму. Наше дыхание становится прерывистым,
сердце колотится, все внутренности «дрожат», в горле пересыхает и мышцы напрягаются.
Мы чувствуем себя беспомощными и снова и снова не можем принять решений.
Отличительным признаком травмы являтся потеря нейромодуляции (loss of
neuromodulation). [26] Дети приобретают навыки саморегуляции и равновесия в руках
тех, с кем они растут. Когда семейная атмосфера полна частых перепадов родительского
настроения и дети видят неожиданные вспышки гнева и слез, которые могут указывать
на проблемы, но затем эти детские догадки куда-то исчезают, потому что никто не
говорит об этом и никто ничего не объясняет, у детей появляется тревога и беспокойство
относительно родителей, братьев и сестер и самих себя. Они узнают, что им нужно
бороться, чтобы привлечь внимание родителей и получить свою долю принадлежащего
им тепла и любви. Они могут освоить дисфункциональные привычки в отношениях,
например, манипулировать родителями с целью получить то, что они хотят, бороться
за привилегированное положение среди братьев и сестер, или «втереться в доверие»
и поддержать одного родителя против другого. В таких семьях трудно сохранить и
поддерживать позитивную атмосферу, складываются отношения, принимающие
уродливую форму и детям очень трудно регулировать свои собственные эмоции и
находить равновесие.
Дети появляются в этом мире со способностью частично врожденной регуляции.
Остальное – дело воспитания. Они учатся регуляции у своих родителей и усваивают ее –
спокойную обстановку, успокаивающие прикосновения и голоса; все это «впитывается» в
биологическое тело ребенка. [27] Родители инстинктивно укачивают ребенка, обнимают
его и поют им, чтобы они почувствовали себя в безопасности. Когда ребенок возбужден,
они ласкают его и успокаивают, позволяя ему усвоить выносливость пережитых им
эмоций, пока спокойствие полностью не восстановится. Со временем дети научатся
„сдерживать“ сильные эмоции. Другими словами, у них развиваются навыки и
28 способности регуляции эмоций.
Прикосновение – это язык детства. Когда родители обнимают ребенка и прикасаются
к нему, он испытывает волшебное ощущение химикатов тела, которые успокаивают и
питают его. Прикосновение для ребенка – это то же самое, что и поливать растение.
Прикосновение высвобождает окситоцин (oxytocin) – естественное „удобрение для
мозга“ в кровь ребенка и, в качестве бонуса, также и в кровь родителей. Прикосновение
выделяет также серотонин, естественный антидепрессант организма, который
успокаивает и регулирует настроение. „Объятия и поцелуи в этот критический период...
заставляют нейроны расти и правильно связываться с другими нейронами“, пишет
известный психотерапевт Артур Янов (Arthur Janov) в своей книге „Биология любви“.
Объятия и поцелуи не только подпитывают тело ребенка, чтобы оно быстро развивалось,
но и, в то же самое время, укрепляют и тело родителей. [28] Природа вознаграждает
заботу и тесные связи высвобождением в организм таких химических веществ, которые
заставляют нас чувствовать себя хорошо и наказывает нас наводнением организма
гормонами стресса, когда мы разрываем эти связи. Известный эксперт по травмам
Алан Шор (Alan Schore) ясно показал, что кортизол, который выделяется в большом
количестве во время стресса, действительно разрушает нервные связи в критических
частях развивающегося мозга младенца. [29]
Побег изнутри
Представьте себе малыша с плюшевым мишкой в руках, перед пьяным отцом,
держащим в руках ключи от дома и машины, и кредитную карту. Ребенок может
попробовать побороться с ним, но он едва достает отцу до пояса. Он может убежать, но
куда ему бежать в ночной рубашке и без денег? Единственное, что он может сделать,
это замолчать и не издавать ни звука. Он стоит там, словно маленький солдат, молча,
сдерживая боль и напряжения мышц в своем маленьком теле и „спасается бегством
изнутри“, диссоциирует. Диссоциация или „побег изнутри“ – сложно заметить. В конце
концов, как это видно со стороны, вы – здесь, можете говорить и действовать, но вы не
в своей шкуре. Специалист по детстким травмам, Тиан Дейтон (Tian Dayton) называет
диссоциацию бегством изнутри (fleeing on the inside). Несмотря на то, что диссоциация
может быть очень хорошим способом справиться со многими неуправляемыми
ситуациями, особенно тогда, когда вы малы и пойманы в ловушку, она все же менее
адаптивна и может стать препятствием, когда становится шаблоном, паттерном, который
мы невольно используем и не можем осознавать. [30] Диссоциация часто развивается в
результате физического и сексульного насилия или пренебрежения, [31] хотя она может
проявиться не только в условиях открытого насилия. „Феномен диссоциации часто
проявляется у детей в тех семьях, где родители пугают детей, непредсказуемы, сами
постоянно диссоциируют или имеют противоречивые отношения“. [32]
Когда мы обнаруживаем, что то, кем мы являемся не дает нам того, что нам
нужно, мы можем научиться быть теми, кем мы не являемся. Когда родители не
интересуются искренними чувствами детей, чтобы помочь им понять их, дети сами
становятся менее любопытными к своим собственным чувствам. [33] Они могут начать
скрывать свое истинное „я“ в пользу развития того „я“, которое приемлемо для членов
его или ее семьи. Дети могут развить свое ложное „я“ для того, чтобы удовлетворить
потребности и ожидания своих нарциссических родителей. Они понимают, что если хотят
сохранить связь с родителями, им постоянно нужно уделять внимание их потребностям
и желаниям. Плачевным последствием этого является то, что ложное „я“ становится
настолько хорошо сконструированным и адаптированным – или оно получает такое
признание, одобрение и даже власть в семье, которая его породила, что в конечном
итоге, , истинное „я“ теряется. А ложное „я“ приобретает статус „идеализированного я“,
29
 потому что ему присваиваются качества лучшего „я“, которое сильнее, лучше справляется
с ситуацией и ему гораздо труднее навредить. Идеализация ложного „я“ заходит
так далеко, что даже неблагоприятное поведение признается и рассматривается в
положительном контексте- например, угнетение других становится силой, а манипуляция
- навыком. Ложное „я“, как актер на сцене, ловко скрывает заикание и неуверенность в
себе хорошо смоделированным поведением, или маскирует гнев и зависть под слащавой
улыбкой. [34]
Чем больше времени мы проводим под маской, в облике ложного „я“, тем меньше
времени уделяется истинному „я“. Так же, как мышца может атрофироваться, если
мы ее больше не используем, так и подлинное „я“ не развивается и не становится
сильнее, если оно не обладает соответствующей жизненной практикой. Таким образом,
несмотря на то, что ложное „я“ создано и предназначено для защиты уязвимого „я“, в
действительности, оно ослабляет его. Когда лица, травмированные в детстве проходят
курс терапии, в какой-то момент, они всегда чувствуют себя уязвимыми и слабыми, так
как они вынуждены отказаться от стратегии выживания ложного „я“, что способствует
вынесению на поверхность существующей в глубине души боли, и ее обработке. Затем
постепенно происходит освоение новых эмоциональных навыков и индивид находит
новые пути и способы более здорового выживания, а другими словами, полноценной
жизни.
Травмирующее семейное окружение может стать „нормальным“ для ребенка, так как
этот искаженный мир является его/ее единственным миром, который он знает. Ребенок
привыкает жить в опасном мире, из которого нет выхода. В меру своих возможностей,
ребенок превращает эту опасную для него/нее среду в терпимую даже тогда, когда
этого можно добиться только с помощью фантазии и воображения. Иногда этот процесс
требует выхода из реальности и создания в уме идеализированных родителей. В то же
самое время у ребенка формируется неправильное представление о самом/самой себе,
как о средстве борьбы с бесконтрольным внешним миром. Он или она может сделать
вывод, что „со мной что-то не так“ (there is something wrong with me), „это все моя
вина“ (it’s all my fault) или „я не заслуживаю существования“ (I do not deserve to exist).
Этим ребенок перекладывает вину за насилие и пренебрежение на себя. Наверное, эти
мысли возникают следующим образом - когда ребенок считает, что он или она является
источником проблемы, у него/нее развивается чувство большего контроля над ситуацией
(sense of control). Эксперт по травмам Джеймс Найп (James Knipe) предполагает, что для
ребенка совершенно непостижимо думать о том, что он или она является хорошим
ребенком плохих родителей. Для детей безопаснее поверить в то, что они сами плохие
дети на попечение хороших родителей. Создание такого искаженного предположения
представляет собой ведущий симптом травмы развития. [35]
Неблагоприятный детский опыт
В исследовании, проведенном в 2006 году под руководством докторов медицины
Роберта Анда (Robert Anda) и Дэвида Брауна (David Brown), принимали участие более
17000 членов Организации Медицинского Обеспечения (Health Maintenance Organization,
HMO). Они прошли всестороннее медицинское исследование и предоставили нам
подробную информацию об опыте жестокого обращения, пренебрежения и семейной
дисфункции в детстве. Данное исследование оценивало те долгосрочные эффекты
кумулятивного токсического стресса среди детей, которые развились вследствие
воспитания детей на фоне неблагоприятных детских опытов (Adverse Childhood
Experiences, ACE) различного рода. Лица с высокими показателями (баллами) ACE,
30
которые в детстве прошли через неблагоприятный опыт, во взрослой жизни попали в
здравоохранительные учреждения и пенитенциарную систему, так как их детский стресс
был выше, чем их мозг и тело могли обработать. Те люди, которые, возможно, должны
были помочь им в смягчении стресса, часто сами являлись его причиной, или были так
подавлены своим собственным стрессом, что не могли оказать помощь своим детям.
[36, 37]
Роберт Анда и Винсент Фелитти (Vincent Felitti) вместе с другими соавторами считают,
что общество „приобрело множество ложных мнений“. Большинство мифов повествует,
что: (1) ACE встречается редко, (2) они происходят где-то в другом месте, (3) такие вещи
могут совершаться только монстрами, (3) некоторые дети или многие из детей могут
выбраться из этого невредимыми, а если нет, тогда (5) их спасение и излечение возможно
с помощью систем реагирования на чрезвычайные ситуации. В то время 94% участников
опроса ACE учились в вузах, жили в Сан-Диего, в очень красивом и дорогом районе, и им
обеспечивалась лучшее медицинское обслуживание. [38]
На самом деле, не было бы никаких оснований для утверждений, или каких-
либо представлений о том, насколько распространена детская травма, если бы не
исследования ACE. Винсент Фелитти и Роберт Анда отмечают следующее: „это происходит
потому, что такого рода информация почти полностью защищена стыдом и тайной как
со стороны семей, так и отдельных лиц. Мы были изумлены, обнаружив, что процентное
соотношение населения, пострадавшего от травм в детстве и подростковом возрасте,
оказалось больше, чем мы предполагали... Две трети представителей среднего слоя
населения (64-67%) имели два или более случаев травм, каждый шестой – более 4-х;
а каждый девятый добирал 5 баллов по показателям ACE. В менее привилегированных
группах населения эти числа были еще выше“. [39]
В 2012 году Национальная Сеть Детского Травматического Стресса (The National
Child Traumatic Stress Network, NCTSN) предоставила Американской Психиатрической
Ассоциации (American Psychiatric Association) данные о более чем 200000 детях со всего
мира с целью сбора доказательств относительно расстройств, связанных с травмами
развития (DTD), чтобы включить их в DSM-5. Но, как отмечалось выше, APA отказало
в этом, и в 2013 году издало руководство DSM-5 без упоминания травмы развития.
Выступая на конференции в Йельском университете, Ван дер Колк процитировал отрывки
из опровержительного письма APA, которое он в действительности называет тайным
отрицанием изучения неблагоприятного детского опыта (см. видео6 с 40:02 мин):
APA: Существует общее согласие насчет того, что для включения DTD в DSM-5 было
представлено очень мало доказательств. Не существует опубликованных отчетов о детях
с этими расстройствами.
Реплика Ван дер Колка: Их нет потому, что этого нет в руководстве!
APA: Мнение о том, что неблагоприятный детский опыт вызывает значительную
задержку развития, - это скорее клиническая интуиция, чем факт, который должен быть
основан на исследовании.
Реплика Ван дер Колка: мы предоставили данные исследования 200000 детей со
всего мира, чтобы уточнить наш диагноз.
APA: Проспективные исследования не могут подтвердить приведенные вами
претензии.
6 Видео доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=N2NTADxDuhA 31
 потому что ему присваиваются качества лучшего „я“, которое сильнее, лучше справляется
с ситуацией и ему гораздо труднее навредить. Идеализация ложного „я“ заходит
так далеко, что даже неблагоприятное поведение признается и рассматривается в
положительном контексте- например, угнетение других становится силой, а манипуляция
- навыком. Ложное „я“, как актер на сцене, ловко скрывает заикание и неуверенность в
себе хорошо смоделированным поведением, или маскирует гнев и зависть под слащавой
улыбкой. [34]
Чем больше времени мы проводим под маской, в облике ложного „я“, тем меньше
времени уделяется истинному „я“. Так же, как мышца может атрофироваться, если
мы ее больше не используем, так и подлинное „я“ не развивается и не становится
сильнее, если оно не обладает соответствующей жизненной практикой. Таким образом,
несмотря на то, что ложное „я“ создано и предназначено для защиты уязвимого „я“, в
действительности, оно ослабляет его. Когда лица, травмированные в детстве проходят
курс терапии, в какой-то момент, они всегда чувствуют себя уязвимыми и слабыми, так
как они вынуждены отказаться от стратегии выживания ложного „я“, что способствует
вынесению на поверхность существующей в глубине души боли, и ее обработке. Затем
постепенно происходит освоение новых эмоциональных навыков и индивид находит
новые пути и способы более здорового выживания, а другими словами, полноценной
жизни.
Травмирующее семейное окружение может стать „нормальным“ для ребенка, так как
этот искаженный мир является его/ее единственным миром, который он знает. Ребенок
привыкает жить в опасном мире, из которого нет выхода. В меру своих возможностей,
ребенок превращает эту опасную для него/нее среду в терпимую даже тогда, когда
этого можно добиться только с помощью фантазии и воображения. Иногда этот процесс
требует выхода из реальности и создания в уме идеализированных родителей. В то же
самое время у ребенка формируется неправильное представление о самом/самой себе,
как о средстве борьбы с бесконтрольным внешним миром. Он или она может сделать
вывод, что „со мной что-то не так“ (there is something wrong with me), „это все моя
вина“ (it’s all my fault) или „я не заслуживаю существования“ (I do not deserve to exist).
Этим ребенок перекладывает вину за насилие и пренебрежение на себя. Наверное, эти
мысли возникают следующим образом - когда ребенок считает, что он или она является
источником проблемы, у него/нее развивается чувство большего контроля над ситуацией
(sense of control). Эксперт по травмам Джеймс Найп (James Knipe) предполагает, что для
ребенка совершенно непостижимо думать о том, что он или она является хорошим
ребенком плохих родителей. Для детей безопаснее поверить в то, что они сами плохие
дети на попечение хороших родителей. Создание такого искаженного предположения
представляет собой ведущий симптом травмы развития. [35]
Неблагоприятный детский опыт
В исследовании, проведенном в 2006 году под руководством докторов медицины
Роберта Анда (Robert Anda) и Дэвида Брауна (David Brown), принимали участие более
17000 членов Организации Медицинского Обеспечения (Health Maintenance Organization,
HMO). Они прошли всестороннее медицинское исследование и предоставили нам
подробную информацию об опыте жестокого обращения, пренебрежения и семейной
дисфункции в детстве. Данное исследование оценивало те долгосрочные эффекты
кумулятивного токсического стресса среди детей, которые развились вследствие
воспитания детей на фоне неблагоприятных детских опытов (Adverse Childhood
Experiences, ACE) различного рода. Лица с высокими показателями (баллами) ACE,
30
которые в детстве прошли через неблагоприятный опыт, во взрослой жизни попали в
здравоохранительные учреждения и пенитенциарную систему, так как их детский стресс
был выше, чем их мозг и тело могли обработать. Те люди, которые, возможно, должны
были помочь им в смягчении стресса, часто сами являлись его причиной, или были так
подавлены своим собственным стрессом, что не могли оказать помощь своим детям.
[36, 37]
Роберт Анда и Винсент Фелитти (Vincent Felitti) вместе с другими соавторами считают,
что общество „приобрело множество ложных мнений“. Большинство мифов повествует,
что: (1) ACE встречается редко, (2) они происходят где-то в другом месте, (3) такие вещи
могут совершаться только монстрами, (3) некоторые дети или многие из детей могут
выбраться из этого невредимыми, а если нет, тогда (5) их спасение и излечение возможно
с помощью систем реагирования на чрезвычайные ситуации. В то время 94% участников
опроса ACE учились в вузах, жили в Сан-Диего, в очень красивом и дорогом районе, и им
обеспечивалась лучшее медицинское обслуживание. [38]
На самом деле, не было бы никаких оснований для утверждений, или каких-
либо представлений о том, насколько распространена детская травма, если бы не
исследования ACE. Винсент Фелитти и Роберт Анда отмечают следующее: „это происходит
потому, что такого рода информация почти полностью защищена стыдом и тайной как
со стороны семей, так и отдельных лиц. Мы были изумлены, обнаружив, что процентное
соотношение населения, пострадавшего от травм в детстве и подростковом возрасте,
оказалось больше, чем мы предполагали... Две трети представителей среднего слоя
населения (64-67%) имели два или более случаев травм, каждый шестой – более 4-х;
а каждый девятый добирал 5 баллов по показателям ACE. В менее привилегированных
группах населения эти числа были еще выше“. [39]
В 2012 году Национальная Сеть Детского Травматического Стресса (The National
Child Traumatic Stress Network, NCTSN) предоставила Американской Психиатрической
Ассоциации (American Psychiatric Association) данные о более чем 200000 детях со всего
мира с целью сбора доказательств относительно расстройств, связанных с травмами
развития (DTD), чтобы включить их в DSM-5. Но, как отмечалось выше, APA отказало
в этом, и в 2013 году издало руководство DSM-5 без упоминания травмы развития.
Выступая на конференции в Йельском университете, Ван дер Колк процитировал отрывки
из опровержительного письма APA, которое он в действительности называет тайным
отрицанием изучения неблагоприятного детского опыта (см. видео6 с 40:02 мин):
APA: Существует общее согласие насчет того, что для включения DTD в DSM-5 было
представлено очень мало доказательств. Не существует опубликованных отчетов о детях
с этими расстройствами.
Реплика Ван дер Колка: Их нет потому, что этого нет в руководстве!
APA: Мнение о том, что неблагоприятный детский опыт вызывает значительную
задержку развития, - это скорее клиническая интуиция, чем факт, который должен быть
основан на исследовании.
Реплика Ван дер Колка: мы предоставили данные исследования 200000 детей со
всего мира, чтобы уточнить наш диагноз.
APA: Проспективные исследования не могут подтвердить приведенные вами
претензии.
6 Видео доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=N2NTADxDuhA 31
 Реплика Ван дер Колка: Вообще-то, очень даже могут! (Смех в зале). [40] незамеченной для окружающих. Она может оставаться такой же невидимой до взрослого
возраста, пока спустя годы неожиданно не проявится как «гром среди ясного неба»
Возможно, что 20-40% населения продолжают жить так, что даже не знают о (A Bolt from the Blue) и не создаст проблем травмированным людям в их ежедневном
наличии у них травмы развития. Некоторые из них даже становятся руководителями функционировании. Именно поэтому, с чисто практической точки зрения, мы решили
определенной отрасли или даже правительственными лидерами. Вот поэтому, 6 июня выделить в отдельную главу данную категорию травмы развития, в результате которой
2012 года на вебинаре NICABM под названием „Чему нас учит нейронаука о лечении люди, пострадавшие от нее, наводняют приемные врачей и психотерапевтов из-за
травмы“, который транслировался по всему миру, Ван дер Колк высказал следующее: своих неопределенных, непонятных, трудно объяснимых, мучительных ощущений и
„Большая часть конгресса „диссоциирована“, в противном случае, они бы проявили переживаний7.
простое человеческое сострадание, если бы поняли, что отправка молодежи на
войну возвращает назад поток молодых людей с посттравматическими стрессовыми
расстройствами и суицидом; что на каждого солдата, погибшего в Корее или Вьетнаме,
приходится 30 самоубийств после возвращения их с войны. Для меня это означает, что
50% членов конгресса имеют проблемы привязанности, поэтому они и сделали карьеру,
чтобы контролировать других”. В транскрипте вебинара на вебсайте NICABM эти слова,
конечно же, удалены. [41]

Действительно, несмотря на тяжелые невзгоды в детстве, эти „маленькие солдаты“

учатся маневрировать, развивают шестое чувство, когда нужно прятаться, когда -
бежать, когда требовать помощи, усваивают как справиться с опасными ситуациями
и преодолевать их, сохраняя при этом спокойствие, как терпеть боль и продолжать
расти. Они часто развивают у себя ценные навыки, которые приносят им пользу на
протяжении всей их жизни. Они могут стать целеустремленными, сильными, упорными,
отчаянными и независимыми людьми: руководителями и предпринимателями,
филантропами и политиками. Они – неутомимые спортсмены и нередко выбирают
помогающие профессии. Вместе с тем, если они не смогли преодолеть травму, они
испытывают дефицит тех навыков, которые они должны были приобрести в раннем
детстве, - что должно было быть, но не было... Им не хватает задора и вольности,
непосредственности, любознательности, креативности, доверия, тепла и человеческой
чуткости, отсутствие которых создает им серьезные проблемы как в отношениях,
так и творческой жизни. Их приобретения, в основном, достигнуты за счет строгого
самоконтроля и контролирования окружающих, на фоне постоянных ощущений, что
„вот, сейчас упадет второй ботинок...“

И все-таки, что такое травма равития? Почему же мы выделили ее в отдельную главу,

тогда как она, на самомо деле, представляет собой сложную, комплексную травму или
же, как минимум, лежит в основе комплексного поттравматического расстройства? Дело
в том, что детская травма может развиваться посредством двух механизмов. Первый –
это опыт тяжелых, повторяющихся травматических инцидентов в детстве. Подобные
случаи довольно образно описаны именитым экспертом по детстким травмам, Брюсом
Перри (Bruce Perry) в своей популярной книге „Мальчик, которого растили как собаку и
другие истории из блокнота детсткого психиатра“, где автор рассказывает о пострадавших
от геноцида, похищения, сексуального, семейного насилия, запугивания, террора и
жертвах деструктивных сект сатанистов. [42] О травмах инцидента в детском возрасте и
ее особенностях мы поговорим в третьей части книги. Эта травма тоже характеризуется
т.н. кумулятивным эффектом, но она состоит из серий инцидентов, имеющих форму
видимых случаев. Однако, существует травма другого типа, которую, как отмечает Алан
Шор, можно объяснить только реляционным (отношенческим) актом и процессами, а не
видимыми инцидентами. [43] Многие специалисты называют такой тип травмы малой
‘t’-травмой (little ‘t’ trauma) с маленькой буквы, в отличие от видимых травм, например
7 Я был еще студентом второкурсником медицинского института, когда приобрел изданную в 1976 году на
PTSD, которая обозначается „большой ‘T’-травмой “ с большой буквы (Big ‘T’ Trauma). русском языке книгу Пэунеску-Подяну „Трудные больные. Неопределённо выраженные, трудно объяснимые
страдания“. [44] Можно сказать, что эта книга отчасти обусловила мою заинтересованность психосоматикой и,
Травма, которая развивается в детстве без видимых инцидентов, часто остается позднее, психотерапией. Эта книга была опубликована еще в 1969 году на румынском языке: Paunescu-Podeanu,
32 A. Bolnavi Dificili. Suferinte neclare, greu explicabile. Bucuresti, Editura medicala. 33
 Реплика Ван дер Колка: Вообще-то, очень даже могут! (Смех в зале). [40] незамеченной для окружающих. Она может оставаться такой же невидимой до взрослого
возраста, пока спустя годы неожиданно не проявится как «гром среди ясного неба»
Возможно, что 20-40% населения продолжают жить так, что даже не знают о (A Bolt from the Blue) и не создаст проблем травмированным людям в их ежедневном
наличии у них травмы развития. Некоторые из них даже становятся руководителями функционировании. Именно поэтому, с чисто практической точки зрения, мы решили
определенной отрасли или даже правительственными лидерами. Вот поэтому, 6 июня выделить в отдельную главу данную категорию травмы развития, в результате которой
2012 года на вебинаре NICABM под названием „Чему нас учит нейронаука о лечении люди, пострадавшие от нее, наводняют приемные врачей и психотерапевтов из-за
травмы“, который транслировался по всему миру, Ван дер Колк высказал следующее: своих неопределенных, непонятных, трудно объяснимых, мучительных ощущений и
„Большая часть конгресса „диссоциирована“, в противном случае, они бы проявили переживаний7.
простое человеческое сострадание, если бы поняли, что отправка молодежи на
войну возвращает назад поток молодых людей с посттравматическими стрессовыми
расстройствами и суицидом; что на каждого солдата, погибшего в Корее или Вьетнаме,
приходится 30 самоубийств после возвращения их с войны. Для меня это означает, что
50% членов конгресса имеют проблемы привязанности, поэтому они и сделали карьеру,
чтобы контролировать других”. В транскрипте вебинара на вебсайте NICABM эти слова,
конечно же, удалены. [41]

Действительно, несмотря на тяжелые невзгоды в детстве, эти „маленькие солдаты“

учатся маневрировать, развивают шестое чувство, когда нужно прятаться, когда -
бежать, когда требовать помощи, усваивают как справиться с опасными ситуациями
и преодолевать их, сохраняя при этом спокойствие, как терпеть боль и продолжать
расти. Они часто развивают у себя ценные навыки, которые приносят им пользу на
протяжении всей их жизни. Они могут стать целеустремленными, сильными, упорными,
отчаянными и независимыми людьми: руководителями и предпринимателями,
филантропами и политиками. Они – неутомимые спортсмены и нередко выбирают
помогающие профессии. Вместе с тем, если они не смогли преодолеть травму, они
испытывают дефицит тех навыков, которые они должны были приобрести в раннем
детстве, - что должно было быть, но не было... Им не хватает задора и вольности,
непосредственности, любознательности, креативности, доверия, тепла и человеческой
чуткости, отсутствие которых создает им серьезные проблемы как в отношениях,
так и творческой жизни. Их приобретения, в основном, достигнуты за счет строгого
самоконтроля и контролирования окружающих, на фоне постоянных ощущений, что
„вот, сейчас упадет второй ботинок...“

И все-таки, что такое травма равития? Почему же мы выделили ее в отдельную главу,

тогда как она, на самомо деле, представляет собой сложную, комплексную травму или
же, как минимум, лежит в основе комплексного поттравматического расстройства? Дело
в том, что детская травма может развиваться посредством двух механизмов. Первый –
это опыт тяжелых, повторяющихся травматических инцидентов в детстве. Подобные
случаи довольно образно описаны именитым экспертом по детстким травмам, Брюсом
Перри (Bruce Perry) в своей популярной книге „Мальчик, которого растили как собаку и
другие истории из блокнота детсткого психиатра“, где автор рассказывает о пострадавших
от геноцида, похищения, сексуального, семейного насилия, запугивания, террора и
жертвах деструктивных сект сатанистов. [42] О травмах инцидента в детском возрасте и
ее особенностях мы поговорим в третьей части книги. Эта травма тоже характеризуется
т.н. кумулятивным эффектом, но она состоит из серий инцидентов, имеющих форму
видимых случаев. Однако, существует травма другого типа, которую, как отмечает Алан
Шор, можно объяснить только реляционным (отношенческим) актом и процессами, а не
видимыми инцидентами. [43] Многие специалисты называют такой тип травмы малой
‘t’-травмой (little ‘t’ trauma) с маленькой буквы, в отличие от видимых травм, например
7 Я был еще студентом второкурсником медицинского института, когда приобрел изданную в 1976 году на
PTSD, которая обозначается „большой ‘T’-травмой “ с большой буквы (Big ‘T’ Trauma). русском языке книгу Пэунеску-Подяну „Трудные больные. Неопределённо выраженные, трудно объяснимые
страдания“. [44] Можно сказать, что эта книга отчасти обусловила мою заинтересованность психосоматикой и,
Травма, которая развивается в детстве без видимых инцидентов, часто остается позднее, психотерапией. Эта книга была опубликована еще в 1969 году на румынском языке: Paunescu-Podeanu,
32 A. Bolnavi Dificili. Suferinte neclare, greu explicabile. Bucuresti, Editura medicala. 33
 Список использованных источников
1. Pedersen, D. (2015). Rethinking Trauma as a Global Challenge. In Trauma and
Migration. Cultural Factors in the Diagnosis and Treatment of Traumatized Immigrants.
2. Robicsek, O., Makhoul, B., Klein. E., Brenner. B., Sarig, G. (2011). Hypercoagulation in
Chronic Post-Traumatic Stress Disorder. IMAJ. Vol. 13. September.
3. Marich, J. (2020). Trauma and the 12 Steps, Revised and Expanded. An Inclusive Guide
to Enhancing Recovery.
4. Kardiner, A. (1941). The Traumatic Neuroses of War.
5. Гоциридзе, А. Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
психогенно травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
6. Гоциридзе, А., Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
физиогенно-травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
7. Гоциридзе, А. (1945). К методологии изучения психопатологии военного времени.
Труды Тбилисского института функциональных нервных заболеваний, том II.
8. Van der Kolk, B., McFarlane, A. (2006) Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming
Experience on Mind, Body, and Society.
9. Figley, Ch. (2012). Encyclopedia of Trauma. An Interdisciplinary Guide.
10. Martin, C., Preedy, V. (2016). Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorders.
11. MacLean, P. (1990). The Triune Brain in Evolution. Role in Paleocerebral Functions.
12. Tiecher, M. (2000). Wounds that Time Won’t Heal. The neurobiology of Child Abuse.
13. Cozolino, L. (2015). Why Therapy Works. Using our Minds to Change our Brains.
14. Armstrong, C. (2019). Rethinking Trauma Treatment. Attachment, Memory
Reconsolidation and Resilience
15. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2014). Rethinking Trauma. How to Work with the
Traumatized Brain. NICABM Webinar Series.
16. Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing
of Truma.
17. Gil, E. (2017). Posttraumatic Play in Children. What Clinicians Need to Know.
18. Herman, J. (2015). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence – from Domestic
Abuse to Political Terror.
19. Luxenberg, T., Spinazzola, J., Van der Kolk, B. (2001). Complex Trauma and Disorders of
Extreme Stress (DESNOS) Diagnosis, Part I: Assessment, Part II: Treatment. Directions
in Psychiatry, Vol. 21.
20. Mosquera, D., Steele, K. (2017). Complex Trauma, Dissociation and Borderline
Personality Disorder. Working with Integration Failures. European Journal of Trauma
34 and Dissociation, Vol. 1, No 1.
21. Giourou, E. at al. (2018). Complex Posttraumatic Stress Disorder. The need to
consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric
disorders following interpersonal trauma? World Journal of Psychiatry, Vol. 8, No 1.
22. Schmelzer, G. (2018). Journey Through Trauma. A Trail Guide to the 5-Phase Cycle of
Healing Repeated Trauma.
23. Van der Kolk, B. (1994). The Body Keeps the Score. Memory and the Evolving
Psychobiology of Post-Traumatic Stress. Harvard Review of Psychiatry 1(5).
24. Van der Kolk, B. (1987). Psychological Trauma. Washington, DC. American Psychiatric
Press.
25. Woititz, J. (1983). Adult Children of Alcoholics. Deerfield Beach, FL. Health
Communications.
26. Van der Kolk, B., Saporta, J. (1991). The Biological Response to Psychic Trauma.
Mechanisms and Treatment of Intrusion and Numbing. Anxiety Research (UK), Vol. 4.
27. Schore, A. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of
Emotional Development.
28. Janov, A. (2000). The Biology of Love. Amherst, NY. Prometheus Books.
29. Schore, A. (1991). Early Superego Development. The Emergence of Shame and
Narcissistic Affect Regulation in the Practicing Period. Psychoanalysis and Cotemporary
Thought.
30. Dayton, T. (2012). The ACOA Trauma Syndrome. The Impacts of Childhood Pain on
Adult Relationship.
31. Putnam, F. (1985). Dissociation as a Response to Extreme Trauma. In Kluft, R (Ed.).
Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC. American Psychiatric
Press
32. Liotti, G. (1992). Disorganized Attachment in the Etiology of the Dissociative Disorders.
Dissociation. Progress in the Dissociation Disorders.
33. Cozolino, L. (2006). The Neuroscience of Human Relationships. NY. W. W. Norton
34. Horney, K. (1950). Neurosis and Human Growth. NY. W. W. Norton
35. Knipe, J. (2018). EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and
Dissociation.
36. Anda, R., Butchart, A., Felitti, V., Brown, D. (2010). Building a framework for global
surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences.
American Journal of Preventive Medicine, 39 (1).
37. Anda, R., Brown, D. (2010). Adverse Childhood Experiences and Population Health in
Washington. The face of a chronic public health disaster. The Washington State Family
Policy Council.
38. Anda, R., Felitti, V., et al. (2006). The Enduring Effects of Abuse and Related Adverse
Experiences in Childhood. A Convergence of Evidence from Neurobiology and
Epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences 256 (3).
35
 Список использованных источников
1. Pedersen, D. (2015). Rethinking Trauma as a Global Challenge. In Trauma and
Migration. Cultural Factors in the Diagnosis and Treatment of Traumatized Immigrants.
2. Robicsek, O., Makhoul, B., Klein. E., Brenner. B., Sarig, G. (2011). Hypercoagulation in
Chronic Post-Traumatic Stress Disorder. IMAJ. Vol. 13. September.
3. Marich, J. (2020). Trauma and the 12 Steps, Revised and Expanded. An Inclusive Guide
to Enhancing Recovery.
4. Kardiner, A. (1941). The Traumatic Neuroses of War.
5. Гоциридзе, А. Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
психогенно травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
6. Гоциридзе, А., Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
физиогенно-травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
7. Гоциридзе, А. (1945). К методологии изучения психопатологии военного времени.
Труды Тбилисского института функциональных нервных заболеваний, том II.
8. Van der Kolk, B., McFarlane, A. (2006) Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming
Experience on Mind, Body, and Society.
9. Figley, Ch. (2012). Encyclopedia of Trauma. An Interdisciplinary Guide.
10. Martin, C., Preedy, V. (2016). Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorders.
11. MacLean, P. (1990). The Triune Brain in Evolution. Role in Paleocerebral Functions.
12. Tiecher, M. (2000). Wounds that Time Won’t Heal. The neurobiology of Child Abuse.
13. Cozolino, L. (2015). Why Therapy Works. Using our Minds to Change our Brains.
14. Armstrong, C. (2019). Rethinking Trauma Treatment. Attachment, Memory
Reconsolidation and Resilience
15. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2014). Rethinking Trauma. How to Work with the
Traumatized Brain. NICABM Webinar Series.
16. Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing
of Truma.
17. Gil, E. (2017). Posttraumatic Play in Children. What Clinicians Need to Know.
18. Herman, J. (2015). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence – from Domestic
Abuse to Political Terror.
19. Luxenberg, T., Spinazzola, J., Van der Kolk, B. (2001). Complex Trauma and Disorders of
Extreme Stress (DESNOS) Diagnosis, Part I: Assessment, Part II: Treatment. Directions
in Psychiatry, Vol. 21.
20. Mosquera, D., Steele, K. (2017). Complex Trauma, Dissociation and Borderline
Personality Disorder. Working with Integration Failures. European Journal of Trauma
34 and Dissociation, Vol. 1, No 1.
21. Giourou, E. at al. (2018). Complex Posttraumatic Stress Disorder. The need to
consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric
disorders following interpersonal trauma? World Journal of Psychiatry, Vol. 8, No 1.
22. Schmelzer, G. (2018). Journey Through Trauma. A Trail Guide to the 5-Phase Cycle of
Healing Repeated Trauma.
23. Van der Kolk, B. (1994). The Body Keeps the Score. Memory and the Evolving
Psychobiology of Post-Traumatic Stress. Harvard Review of Psychiatry 1(5).
24. Van der Kolk, B. (1987). Psychological Trauma. Washington, DC. American Psychiatric
Press.
25. Woititz, J. (1983). Adult Children of Alcoholics. Deerfield Beach, FL. Health
Communications.
26. Van der Kolk, B., Saporta, J. (1991). The Biological Response to Psychic Trauma.
Mechanisms and Treatment of Intrusion and Numbing. Anxiety Research (UK), Vol. 4.
27. Schore, A. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of
Emotional Development.
28. Janov, A. (2000). The Biology of Love. Amherst, NY. Prometheus Books.
29. Schore, A. (1991). Early Superego Development. The Emergence of Shame and
Narcissistic Affect Regulation in the Practicing Period. Psychoanalysis and Cotemporary
Thought.
30. Dayton, T. (2012). The ACOA Trauma Syndrome. The Impacts of Childhood Pain on
Adult Relationship.
31. Putnam, F. (1985). Dissociation as a Response to Extreme Trauma. In Kluft, R (Ed.).
Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC. American Psychiatric
Press
32. Liotti, G. (1992). Disorganized Attachment in the Etiology of the Dissociative Disorders.
Dissociation. Progress in the Dissociation Disorders.
33. Cozolino, L. (2006). The Neuroscience of Human Relationships. NY. W. W. Norton
34. Horney, K. (1950). Neurosis and Human Growth. NY. W. W. Norton
35. Knipe, J. (2018). EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and
Dissociation.
36. Anda, R., Butchart, A., Felitti, V., Brown, D. (2010). Building a framework for global
surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences.
American Journal of Preventive Medicine, 39 (1).
37. Anda, R., Brown, D. (2010). Adverse Childhood Experiences and Population Health in
Washington. The face of a chronic public health disaster. The Washington State Family
Policy Council.
38. Anda, R., Felitti, V., et al. (2006). The Enduring Effects of Abuse and Related Adverse
Experiences in Childhood. A Convergence of Evidence from Neurobiology and
Epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences 256 (3).
35
 39. Felitti, V., Anda, R. (2014). The Lifelong Effects of Adverse Childhood Experiences.
In Chapter 10 of Chadwick Maltreatment. Sexual Abused and Psychological
Maltreatment, Encyclopedic. Vol.2.

40. Van der Kolk, B. (2013). Childhood Trauma, Affect Regulation and Borderline
Personality Disorder. 9th Annual Yale NEA_BDP Conference (youtube.com/
watch?v=N2NTADxDuhA). 40:02.

41. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2012). What Neuroscience Teaches Us about the
Treatment of Trauma. NICABM Webinar Series.

42. Perry, B. (2017). The Boy Who Was Raised as a Dog. And Other Stories from a Child
Psychiatrist’s Notebook. What Traumatized Children Can Teach Us About Loss, Love,
and Healing.

43. Schore, A. (2001). Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development,
Affect Regulation, and Infant Mental Health.

44. Пэунеску-Подяну, А. (1976). Трудные больные. Неопределённо выраженные,

трудно объяснимые страдания.
Часть II
Травма-информированное
вмешательство

Зураб Беберашвили
психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской
Реабилитации Жертв Пыток (GCRT)

36 37
 39. Felitti, V., Anda, R. (2014). The Lifelong Effects of Adverse Childhood Experiences.
In Chapter 10 of Chadwick Maltreatment. Sexual Abused and Psychological
Maltreatment, Encyclopedic. Vol.2.

40. Van der Kolk, B. (2013). Childhood Trauma, Affect Regulation and Borderline
Personality Disorder. 9th Annual Yale NEA_BDP Conference (youtube.com/
watch?v=N2NTADxDuhA). 40:02.

41. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2012). What Neuroscience Teaches Us about the
Treatment of Trauma. NICABM Webinar Series.

42. Perry, B. (2017). The Boy Who Was Raised as a Dog. And Other Stories from a Child
Psychiatrist’s Notebook. What Traumatized Children Can Teach Us About Loss, Love,
and Healing.

43. Schore, A. (2001). Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development,
Affect Regulation, and Infant Mental Health.

44. Пэунеску-Подяну, А. (1976). Трудные больные. Неопределённо выраженные,

трудно объяснимые страдания.
Часть II
Травма-информированное
вмешательство

Зураб Беберашвили
психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской
Реабилитации Жертв Пыток (GCRT)

36 37
 За последние два десятка лет, а точнее после теракта 11 сентября 2001-го года, во всем
мире резко повысился интерес к психической травме – в такой, казалось бы, «защищенной
и гарантированной стране», как Соединенные Штаты Америки, население оказалось
перед непреодолимой опасностью. Позднее, почти такой же удар пришлось пережить
и развитым странам Европы, правда в масштабах поменьше. Все это способствовало
развитию нового направления в сфере психического здоровья, новой отрасли - так
называемой психотравматологии. Вслед за новыми исследованиями травматической
природы, ее нейробиологических и нейропсихологиских аспектов, появилось множество
новых методов для превенции и лечения тех пагубных последствий, которые были
вызваны травматическим стрессом. Появились новые термины, такие как травма-
информированный подход (trauma-informed approaches), травма-информированная
забота (trauma-informed care), травма-информированная практика и консультация
(trauma-informed counseling and practice), травма-информированное вмешательство
(trauma-informed intervention), травма-информированное лечение (trauma-informed
treatment) и т.д. С появлением такого огромного количества информации, появилась
необходимость в создании некоего путеводителя1 (guidelines), чтобы работники
психического здоровья, в особенности молодые специалисты, смогли ориентироваться
в этом потоке информации. Идея путеводителя заключается в том, чтобы на основании
имеющихся современных научных исследований, рекомендовать самые эффективные
методы и подходы для вмешательства. Эти путеводители были названы руководящими
принципами для вмешательства и лечения, основанных на доказательствах
(Guidelines of Evidence Based Interventions and Treatments).
1 Английское слово guidelines часто переводится как руководящие принципы или рекомендации, но мы здесь будем
38 употреблять слово путеводитель, так как, по-нашему мнению, оно лучше отражает смысл и цель данного документа.
Глава 1
Путеводители по вмешательству и
управлению
В 2004-ом году Международное Общество по Исследованию Стресса (International
Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), выпустила книгу «Эффективное лечение
посттравматического стрессового расстройства: практический путеводитель», где были
собраны все имеющиеся к тому времени методы для лечения травмы, и указана степень
их эффективности (или неэффективности). [1] Вслед за этим, британский Национальный
Институт Передового Клинического Опыта (National Institute for Clinical Excelence, NICE), во
главе с нашим зарубежным коллегой и другом, профессором Кардифского университета
Джонатаном Биссоном (Jonathan Bisson), издал Национальный путеводитель
клинической практики посттравматического стрессового расстройства
(NICE Guideline for PTSD,) [2]. Уже 2010-м году, Международной Организацией по
Исследованию Стресса была издана вторая редакция книги (путеводителя) [3], а
британский Национальный Институт Передового Клинического Опыта в 2013 и 2018-ом
годах обновил свой путеводитель [4, 5].
За последние годы на базе Международного Общества по Исследованию Стресса,
был создан специальный комитет (ISTSS Guidelines Committee) для создания новых
рекомендаций. В этот комитет вошли выдающиеся эксперты психической травмы, такие
как Дэвид Форбс (David Forbes), Франсин Шапиро (Francine Shapiro), Мэрилин Клойтр
(Marylene Cloitre), Кэндис Монсон (Candice Monson) и др. Возглавил комитет Джонатан
Биссон. Комитет изучил и проанализировал более 360-ти научных исследований, и
2019-ом году издал Путеводитель для лечения и превенции посттравматического
стрессового расстройства - методология и рекомендации [6], на основании которой в
сентябре 2020-го года будет издана третья, обновленная редакция книги: «Эффективное
лечение пост-травматического стрессового расстройства»2.
Новый путеводитель Посттравматического стрессового расстройства классифицирует
многочисленные методы вмешательства следующим образом:
x Строго рекомендуемые вмешательства (Strong)
x Стандартно рекомендуемые вмешательства (Standard)
x Вмешательства низкой эффективности (Low Effect)
x Вмешательства, у которых появились доказательства (Emerging Evidence) и
x Вмешательства с недостаточным количеством доказательств (Insufficient Evidence to
Recommend)
Путеводитель, изданный ISTSS в 2019-ом году по отдельности рассматривает
вмешательства для детей и подростков, и для взрослых. В путеводителе
классифицированы также ранние превенционные (early preventative), психосоциальные
(psychosocial), фармакологические и психотерапевтические лечебные вмешательства
2 Effective Treatments for PTSD, Third Edition: Practice Guidelines from ISTSS. Анонс даной книги размещен на
Амазоне и уже есть возможность заказать ее. 39
 За последние два десятка лет, а точнее после теракта 11 сентября 2001-го года, во всем
мире резко повысился интерес к психической травме – в такой, казалось бы, «защищенной
и гарантированной стране», как Соединенные Штаты Америки, население оказалось
перед непреодолимой опасностью. Позднее, почти такой же удар пришлось пережить
и развитым странам Европы, правда в масштабах поменьше. Все это способствовало
развитию нового направления в сфере психического здоровья, новой отрасли - так
называемой психотравматологии. Вслед за новыми исследованиями травматической
природы, ее нейробиологических и нейропсихологиских аспектов, появилось множество
новых методов для превенции и лечения тех пагубных последствий, которые были
вызваны травматическим стрессом. Появились новые термины, такие как травма-
информированный подход (trauma-informed approaches), травма-информированная
забота (trauma-informed care), травма-информированная практика и консультация
(trauma-informed counseling and practice), травма-информированное вмешательство
(trauma-informed intervention), травма-информированное лечение (trauma-informed
treatment) и т.д. С появлением такого огромного количества информации, появилась
необходимость в создании некоего путеводителя1 (guidelines), чтобы работники
психического здоровья, в особенности молодые специалисты, смогли ориентироваться
в этом потоке информации. Идея путеводителя заключается в том, чтобы на основании
имеющихся современных научных исследований, рекомендовать самые эффективные
методы и подходы для вмешательства. Эти путеводители были названы руководящими
принципами для вмешательства и лечения, основанных на доказательствах
(Guidelines of Evidence Based Interventions and Treatments).
1 Английское слово guidelines часто переводится как руководящие принципы или рекомендации, но мы здесь будем
38 употреблять слово путеводитель, так как, по-нашему мнению, оно лучше отражает смысл и цель данного документа.
Глава 1
Путеводители по вмешательству и
управлению
В 2004-ом году Международное Общество по Исследованию Стресса (International
Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), выпустила книгу «Эффективное лечение
посттравматического стрессового расстройства: практический путеводитель», где были
собраны все имеющиеся к тому времени методы для лечения травмы, и указана степень
их эффективности (или неэффективности). [1] Вслед за этим, британский Национальный
Институт Передового Клинического Опыта (National Institute for Clinical Excelence, NICE), во
главе с нашим зарубежным коллегой и другом, профессором Кардифского университета
Джонатаном Биссоном (Jonathan Bisson), издал Национальный путеводитель
клинической практики посттравматического стрессового расстройства
(NICE Guideline for PTSD,) [2]. Уже 2010-м году, Международной Организацией по
Исследованию Стресса была издана вторая редакция книги (путеводителя) [3], а
британский Национальный Институт Передового Клинического Опыта в 2013 и 2018-ом
годах обновил свой путеводитель [4, 5].
За последние годы на базе Международного Общества по Исследованию Стресса,
был создан специальный комитет (ISTSS Guidelines Committee) для создания новых
рекомендаций. В этот комитет вошли выдающиеся эксперты психической травмы, такие
как Дэвид Форбс (David Forbes), Франсин Шапиро (Francine Shapiro), Мэрилин Клойтр
(Marylene Cloitre), Кэндис Монсон (Candice Monson) и др. Возглавил комитет Джонатан
Биссон. Комитет изучил и проанализировал более 360-ти научных исследований, и
2019-ом году издал Путеводитель для лечения и превенции посттравматического
стрессового расстройства - методология и рекомендации [6], на основании которой в
сентябре 2020-го года будет издана третья, обновленная редакция книги: «Эффективное
лечение пост-травматического стрессового расстройства»2.
Новый путеводитель Посттравматического стрессового расстройства классифицирует
многочисленные методы вмешательства следующим образом:
x Строго рекомендуемые вмешательства (Strong)
x Стандартно рекомендуемые вмешательства (Standard)
x Вмешательства низкой эффективности (Low Effect)
x Вмешательства, у которых появились доказательства (Emerging Evidence) и
x Вмешательства с недостаточным количеством доказательств (Insufficient Evidence to
Recommend)
Путеводитель, изданный ISTSS в 2019-ом году по отдельности рассматривает
вмешательства для детей и подростков, и для взрослых. В путеводителе
классифицированы также ранние превенционные (early preventative), психосоциальные
(psychosocial), фармакологические и психотерапевтические лечебные вмешательства
2 Effective Treatments for PTSD, Third Edition: Practice Guidelines from ISTSS. Анонс даной книги размещен на
Амазоне и уже есть возможность заказать ее. 39
 (early pharmacological, psychological treatment), отдельно выделены нефармакологические
(non-pharmacological) и не психотерапевтические (non-psychological) вмешательства.
Нужно заметить, что в случаях с детьми и подростками, ранние превенционные,
психосоциальные (в особенности одно сессионные) и фармакологические вмешательства,
не выходят за рамки вмешательств, где только-только начали появляться доказательства,
или их недостаточно. Также, как и раньше, в первые три месяца после травматического
инцидента, не рекомендуется проводить дебрифинг - ни индивидуальный, и ни
групповой. При раннем вмешательстве только для взрослых стандартно рекомендованы
такие формы лечения, как: фокусированная на травму когнитивно-поведенческая
терапия (Cognitive Behavioral Therapy for Trauma, CBT-T), когнитивная терапия
(Cognitive Therapy), и сенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (Eye
Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Из фармакологических вмешательств,
только у гидрокортизона (Hydrocortisone) появились доказательства эффективности его
раннего применения у взрослых (Emerging Evidence). Также были рекомендованы такие
превенционные вмешательства для взрослых, как: одно-сессионные EMDR; метод
групповой игры, основанный на дебрифинге (Group 512PM); краткая диадическая
терапия (Brief Dyadic Therapy) и др. [6] Невысокая эффективность ранних вмешательств
по-видимому обусловлена тем, что механизм естественного восстановления (natural
recovery), который включается в организме сразу после травматического инцидента, и
действие которого продолжается до 3-х месяцев, лучше справляется со своей задачей,
чем любое вмешательство извне.
Что касается вмешательств, которые применяются по прошествии 3-х месяцев
после инцидента, у медикаментозного вмешательства оказался низкий коэффициент
эффективности, и то, только у взрослых, рекомендованы: Флуоксетин, Пароксетин,
Сертралин и Венлафаксин (Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Venlafaxine). Появились
доказательства также у Кветиапина (Quetiapine). Подобные рекомендации (Emerging
Evidence) оказались у таких нефармакологических и непсихологических лечебных
методов, как акупунктура, обратная нейросвязь, соматическое переживание, транс-
краниальная магнитная стимуляция и йога (Acupuncture, Neurofeedback, Somatic
Experiencing, Transcranial Magnetic Stimulation, Yoga). [6]
Основными лечебными вмешательствами при посттравматическом стрессовом
расстройстве, также, как и раньше, в ранге строгих рекомендаций среди
психотерапевтических методов, как у взрослых, так и у детей, были названы:
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия (CBT-T) и EMDR.
А для взрослых были рекомендованы: терапия когнитивной переработки, EMDR,
фокусированная на травму индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия
и пролонгированная экспозиция (Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy,
EMDR, Individual CBT-T and Prolonged Exposure). Для взрослых были даны стандартные
рекомендации на следующие вмешательства: фокусированная на травму когнитивно-
поведенческая групповая терапия; управляемая, основанная на интернете и
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия; наративная
экспозиционная терапия; и терапия, центрированная на настоящее. (Group CBT-T,
Guided Internet-based CBT-T, Narrative Exposure Therapy and Present Centred Therapy).
Также появились доказательства (Emerging Evidence) у таких современных методов
вмешательства для взрослых, как реконсолидация травматической памяти, одно-
сессионная когнитивно-поведенческая терапия, терапия виртуальной реальности.
(Reconsolidation of Traumatic Memories, Single Session CBT, Virtual Reality Therapy). [6]
У краткой эклектической психотерапии (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD, BEPP)
оказалось недостаточно доказательств. Хотя в книге, изданной 2015-году, «Основанное
40
на доказательствах лечение психологических расстройств, связанных с травмой», она
характеризуется как лечебный метод, основанный на доказательствах. [7] Вероятно,
на данный момент, у этого метода не оказалось достаточного уровня стандартизации
и протоколизации. Данной репликой мы хотим сказать, что психотерапия, особенно ее
глубинные и ориентированные на тело формы, не очень подчиняются стандартизации
и структуризации, которые являются необходимым условием для любой научной
работы, и на основании которых происходит так называемая разработка реководящих
принципов, основанных на доказательствах. Именно по этой причине, выдающийся
исследователь и эксперт травмы Бессел Ван дер Колк (Bessel van der Kolk) и выражает
свое недоверие к основанным на доказательствах лечебным методам и диагностическим
классификаторам. А Юдит Герман (Judith Herman) в эпилоге своей знаменитой
книги, изданной в 2015-м году «Травма и восстановление», пишет, что «золотой
стандарт» научных клинических исследований, так называемый рандомизированный
контролируемый дизайн исследований (randomized controlled trial, RCT), довольно
хорошо вписывается в исследования лекарств, но психотерапия - это не таблетка, и
очень сложно ее стандартизировать. [8] Мы же, с одной стороны, полностью разделяем
взгляды уважаемых экспертов травмы, но с другой стороны убеждены, что выделение
основанных на доказательствах вмешательств и рекомендации по их преимущественному
применению, играют важную роль для накопления практического опыта молодыми
специалистами, особенно в начале их карьеры, в процессе становления их состоявшимися
профессионалами. Поэтому, мы настоятельно рекомендуем ознакомится с новейшими
путеводителями по лечению и управлению травмой, и следовать их рекомендациям
тем более, что в современных руководствах уже встречаются настоящие жемчужины
рекомендованных методов лечения и вмешательства. Достаточно привести пример,
что EMDR попал в ранг строго рекомендуемых вмешательств, тогда как, совсем недавно
эта методика подвергалась серьезной критике, и даже стала объектом гонений со
стороны психиатрического мейнстрима. К чести Френсина Шапиро, нужно отметить,
что ей удалось поднять уровень стандартизации и протоколизации данной методики на
такой уровень3, который был нужен для создания необходимой базы для проведения
многочисленных научных исследований. Ей удалось не только популяризовать свою
методику, она также стала членом специального комитета, который принимал участие в
разработке новейшего путеводителя. [6]
Как мы уже отметили, одной из основных целей путеводителя является то, чтобы
помочь разобраться в том непомерном количестве информации и разнообразии
методик, касающихся вмешательства, которое накопилось к сегодняшнему дню. Нужно
заметить, что описанные выше реководящие принципы касаются только рекомендаций по
управлению посттравматическим стрессовым расстройством, и включают в себя десятки
подходов и методов вмешательства. Это не касается других расстройств, связанных
с травмой (trauma-related disorders), например, так называемого комплексного
посттравматического стрессового расстройства (Complex PTSD, CPTSD), который
уже вошел в международную классификацию заболеваний 11-го пересмотра, и его
удельный вес в расстройствах, вызванных травмой, значительно превышает «простой»
PTSD4 (Simple PTSD). Комплексная травма, со своей стороны, тоже имеет множество
эффективных, а также малоэффективных методов и подходов лечения, ничего уже
не говоря о так называемой травме развития (developmental trauma), которая не
входит ни в один из современных классификаторов, и поэтому проявляется под видом
(маской) таких психических расстройств, как тревожность и депрессия, поведенческие
3 Об EMDR терапии изданы целые тома стандартных протоколов под редакцией Мэрлина Любера (Marilyn Luber
4 Мы полностью согласны с Андреасом Меркеком (Andreas Maerker) в том, что термин «простой PTSD» довольно
неудачный термин, и он вовсе не означает, что данное расстройство простое. 41
 (early pharmacological, psychological treatment), отдельно выделены нефармакологические
(non-pharmacological) и не психотерапевтические (non-psychological) вмешательства.
Нужно заметить, что в случаях с детьми и подростками, ранние превенционные,
психосоциальные (в особенности одно сессионные) и фармакологические вмешательства,
не выходят за рамки вмешательств, где только-только начали появляться доказательства,
или их недостаточно. Также, как и раньше, в первые три месяца после травматического
инцидента, не рекомендуется проводить дебрифинг - ни индивидуальный, и ни
групповой. При раннем вмешательстве только для взрослых стандартно рекомендованы
такие формы лечения, как: фокусированная на травму когнитивно-поведенческая
терапия (Cognitive Behavioral Therapy for Trauma, CBT-T), когнитивная терапия
(Cognitive Therapy), и сенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (Eye
Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Из фармакологических вмешательств,
только у гидрокортизона (Hydrocortisone) появились доказательства эффективности его
раннего применения у взрослых (Emerging Evidence). Также были рекомендованы такие
превенционные вмешательства для взрослых, как: одно-сессионные EMDR; метод
групповой игры, основанный на дебрифинге (Group 512PM); краткая диадическая
терапия (Brief Dyadic Therapy) и др. [6] Невысокая эффективность ранних вмешательств
по-видимому обусловлена тем, что механизм естественного восстановления (natural
recovery), который включается в организме сразу после травматического инцидента, и
действие которого продолжается до 3-х месяцев, лучше справляется со своей задачей,
чем любое вмешательство извне.
Что касается вмешательств, которые применяются по прошествии 3-х месяцев
после инцидента, у медикаментозного вмешательства оказался низкий коэффициент
эффективности, и то, только у взрослых, рекомендованы: Флуоксетин, Пароксетин,
Сертралин и Венлафаксин (Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Venlafaxine). Появились
доказательства также у Кветиапина (Quetiapine). Подобные рекомендации (Emerging
Evidence) оказались у таких нефармакологических и непсихологических лечебных
методов, как акупунктура, обратная нейросвязь, соматическое переживание, транс-
краниальная магнитная стимуляция и йога (Acupuncture, Neurofeedback, Somatic
Experiencing, Transcranial Magnetic Stimulation, Yoga). [6]
Основными лечебными вмешательствами при посттравматическом стрессовом
расстройстве, также, как и раньше, в ранге строгих рекомендаций среди
психотерапевтических методов, как у взрослых, так и у детей, были названы:
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия (CBT-T) и EMDR.
А для взрослых были рекомендованы: терапия когнитивной переработки, EMDR,
фокусированная на травму индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия
и пролонгированная экспозиция (Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy,
EMDR, Individual CBT-T and Prolonged Exposure). Для взрослых были даны стандартные
рекомендации на следующие вмешательства: фокусированная на травму когнитивно-
поведенческая групповая терапия; управляемая, основанная на интернете и
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия; наративная
экспозиционная терапия; и терапия, центрированная на настоящее. (Group CBT-T,
Guided Internet-based CBT-T, Narrative Exposure Therapy and Present Centred Therapy).
Также появились доказательства (Emerging Evidence) у таких современных методов
вмешательства для взрослых, как реконсолидация травматической памяти, одно-
сессионная когнитивно-поведенческая терапия, терапия виртуальной реальности.
(Reconsolidation of Traumatic Memories, Single Session CBT, Virtual Reality Therapy). [6]
У краткой эклектической психотерапии (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD, BEPP)
оказалось недостаточно доказательств. Хотя в книге, изданной 2015-году, «Основанное
40
на доказательствах лечение психологических расстройств, связанных с травмой», она
характеризуется как лечебный метод, основанный на доказательствах. [7] Вероятно,
на данный момент, у этого метода не оказалось достаточного уровня стандартизации
и протоколизации. Данной репликой мы хотим сказать, что психотерапия, особенно ее
глубинные и ориентированные на тело формы, не очень подчиняются стандартизации
и структуризации, которые являются необходимым условием для любой научной
работы, и на основании которых происходит так называемая разработка реководящих
принципов, основанных на доказательствах. Именно по этой причине, выдающийся
исследователь и эксперт травмы Бессел Ван дер Колк (Bessel van der Kolk) и выражает
свое недоверие к основанным на доказательствах лечебным методам и диагностическим
классификаторам. А Юдит Герман (Judith Herman) в эпилоге своей знаменитой
книги, изданной в 2015-м году «Травма и восстановление», пишет, что «золотой
стандарт» научных клинических исследований, так называемый рандомизированный
контролируемый дизайн исследований (randomized controlled trial, RCT), довольно
хорошо вписывается в исследования лекарств, но психотерапия - это не таблетка, и
очень сложно ее стандартизировать. [8] Мы же, с одной стороны, полностью разделяем
взгляды уважаемых экспертов травмы, но с другой стороны убеждены, что выделение
основанных на доказательствах вмешательств и рекомендации по их преимущественному
применению, играют важную роль для накопления практического опыта молодыми
специалистами, особенно в начале их карьеры, в процессе становления их состоявшимися
профессионалами. Поэтому, мы настоятельно рекомендуем ознакомится с новейшими
путеводителями по лечению и управлению травмой, и следовать их рекомендациям
тем более, что в современных руководствах уже встречаются настоящие жемчужины
рекомендованных методов лечения и вмешательства. Достаточно привести пример,
что EMDR попал в ранг строго рекомендуемых вмешательств, тогда как, совсем недавно
эта методика подвергалась серьезной критике, и даже стала объектом гонений со
стороны психиатрического мейнстрима. К чести Френсина Шапиро, нужно отметить,
что ей удалось поднять уровень стандартизации и протоколизации данной методики на
такой уровень3, который был нужен для создания необходимой базы для проведения
многочисленных научных исследований. Ей удалось не только популяризовать свою
методику, она также стала членом специального комитета, который принимал участие в
разработке новейшего путеводителя. [6]
Как мы уже отметили, одной из основных целей путеводителя является то, чтобы
помочь разобраться в том непомерном количестве информации и разнообразии
методик, касающихся вмешательства, которое накопилось к сегодняшнему дню. Нужно
заметить, что описанные выше реководящие принципы касаются только рекомендаций по
управлению посттравматическим стрессовым расстройством, и включают в себя десятки
подходов и методов вмешательства. Это не касается других расстройств, связанных
с травмой (trauma-related disorders), например, так называемого комплексного
посттравматического стрессового расстройства (Complex PTSD, CPTSD), который
уже вошел в международную классификацию заболеваний 11-го пересмотра, и его
удельный вес в расстройствах, вызванных травмой, значительно превышает «простой»
PTSD4 (Simple PTSD). Комплексная травма, со своей стороны, тоже имеет множество
эффективных, а также малоэффективных методов и подходов лечения, ничего уже
не говоря о так называемой травме развития (developmental trauma), которая не
входит ни в один из современных классификаторов, и поэтому проявляется под видом
(маской) таких психических расстройств, как тревожность и депрессия, поведенческие
3 Об EMDR терапии изданы целые тома стандартных протоколов под редакцией Мэрлина Любера (Marilyn Luber
4 Мы полностью согласны с Андреасом Меркеком (Andreas Maerker) в том, что термин «простой PTSD» довольно
неудачный термин, и он вовсе не означает, что данное расстройство простое. 41
 расстройства у детей и подростков, биполярные и пищевые расстройства, аддикции,
пограничное личностное расстройство и т.д., что еще более затрудняет возможность
разобраться в этом море информации, делая эту задачу практически невозможной. Все
это составляет так называемый спектр травмы, и подходы к ним характеризуются как
различиями, так и сходством основных принципов, так как их происхождение имеет
травматическую природу. Именно это обстоятельство дает возможность в этом
информационном потоке наметить специфические черты и стратегии вмешательства, что
поможет нам найти свой путь, формировать собственный взгляд и стиль лечения травмы.
Короткий исторический экскурс, о развитии терапевтических подходов к травме и
о том, какую роль играли в их развитии научные достижения или эмпирический опыт
самих авторов, и разработанная ими методология, поможет нам выделить основные
принципы вмешательства.
42
Глава 2
Травма-терапия от Пьера Жане до
Юдит Герман
С самого начала нужно отметить, что здесь мы не будем вести речь о том, как
развивались взгляды о природе психической травмы, то есть мы не остановимся на
историческом обозрении того, с чем мы имеем дело. Мы обратим ваше внимание на
те методы и подходы к лечению и восстановлению после психической травмы, которые
нашли развитие в исторической перспективе.
Мы не остановимся также на том, насколько важны во время вмешательства
терапевтические отношения, эмпатия, доверие, альянс, учет таких психодинамических
феноменов как трансфер, контртрансфер, проекционная идентификация и т.д. Это
относится к основным компетенциям терапевта (therapist’s core competencies) и она
одинакова для всех видов психотерапевтического вмешательства. Здесь пойдет речь о
фокусированных на травму вмешательствах, так называемой травма-терапии, которая
служит для смягчения травматической симптоматики и исцелению от травмы.
Исторический обзор травма-терапии, мы хотим начать с Пьера Жане (Pierre Janet),
который еще в 1889-ом году, 130 лет тому назад, разработал ориентированную на
фазы терапию, которая по словам Ван дер Колка, представляет собой общие принципы
травма-терапии. [9] За все это время эти принципы фактически не изменились, и до
сегодняшнего дня не потеряли свою актуальность.
Жане так характеризует эти фазы:
I Фаза. Стабилизация, ориентированное на симптомы лечение и подготовка ко
второй фазе (Stabilization, symptom-oriented treatment and preparation for liquidation of
traumatic memories)
II Фаза. Идентификация, изучение и модификация травматической памяти
(Identification, exploration and modification of traumatic memories).
III Фаза. Профилактика рецидивов, облегчение остаточной симптоматики,
реабилитация и реинтеграция личности (Relapse prevention, relief of residual
symptomatology, personality reintegration and rehabilitation).
Фаза стабилизации у Пьера Жане в основном подразумевала госпитализацию и
отдых, чтобы пациент смог набраться сил для второй фазы; облегчение актуальных
острых симптомов, а также формирование терапевтических отношений.
Во второй фазе для раскрытия травматической памяти (Uncovering Traumatic
Memories) Жане в основном использовал гипноз, также технику воображения и технику
автоматического письма. На фоне гипноза Жане использовал: (1) прямую редукцию
травматической памяти, так называемую нейтрализацию (Neutralization of Traumatic
Memories), во время которой происходило повторное переживание травматического
материала (reexperiencing) и ее вербализация; (2) технику замещения (The Substitution
Method) нейтральными и позитивными образами, и (3) терапевтический рефрейминг.
В третьей фазе Жане обращается к психопросвещению, мотивированию личности и
заботе о повышении его само-эффективности. [10] 43
 расстройства у детей и подростков, биполярные и пищевые расстройства, аддикции,
пограничное личностное расстройство и т.д., что еще более затрудняет возможность
разобраться в этом море информации, делая эту задачу практически невозможной. Все
это составляет так называемый спектр травмы, и подходы к ним характеризуются как
различиями, так и сходством основных принципов, так как их происхождение имеет
травматическую природу. Именно это обстоятельство дает возможность в этом
информационном потоке наметить специфические черты и стратегии вмешательства, что
поможет нам найти свой путь, формировать собственный взгляд и стиль лечения травмы.
Короткий исторический экскурс, о развитии терапевтических подходов к травме и
о том, какую роль играли в их развитии научные достижения или эмпирический опыт
самих авторов, и разработанная ими методология, поможет нам выделить основные
принципы вмешательства.
42
Глава 2
Травма-терапия от Пьера Жане до
Юдит Герман
С самого начала нужно отметить, что здесь мы не будем вести речь о том, как
развивались взгляды о природе психической травмы, то есть мы не остановимся на
историческом обозрении того, с чем мы имеем дело. Мы обратим ваше внимание на
те методы и подходы к лечению и восстановлению после психической травмы, которые
нашли развитие в исторической перспективе.
Мы не остановимся также на том, насколько важны во время вмешательства
терапевтические отношения, эмпатия, доверие, альянс, учет таких психодинамических
феноменов как трансфер, контртрансфер, проекционная идентификация и т.д. Это
относится к основным компетенциям терапевта (therapist’s core competencies) и она
одинакова для всех видов психотерапевтического вмешательства. Здесь пойдет речь о
фокусированных на травму вмешательствах, так называемой травма-терапии, которая
служит для смягчения травматической симптоматики и исцелению от травмы.
Исторический обзор травма-терапии, мы хотим начать с Пьера Жане (Pierre Janet),
который еще в 1889-ом году, 130 лет тому назад, разработал ориентированную на
фазы терапию, которая по словам Ван дер Колка, представляет собой общие принципы
травма-терапии. [9] За все это время эти принципы фактически не изменились, и до
сегодняшнего дня не потеряли свою актуальность.
Жане так характеризует эти фазы:
I Фаза. Стабилизация, ориентированное на симптомы лечение и подготовка ко
второй фазе (Stabilization, symptom-oriented treatment and preparation for liquidation of
traumatic memories)
II Фаза. Идентификация, изучение и модификация травматической памяти
(Identification, exploration and modification of traumatic memories).
III Фаза. Профилактика рецидивов, облегчение остаточной симптоматики,
реабилитация и реинтеграция личности (Relapse prevention, relief of residual
symptomatology, personality reintegration and rehabilitation).
Фаза стабилизации у Пьера Жане в основном подразумевала госпитализацию и
отдых, чтобы пациент смог набраться сил для второй фазы; облегчение актуальных
острых симптомов, а также формирование терапевтических отношений.
Во второй фазе для раскрытия травматической памяти (Uncovering Traumatic
Memories) Жане в основном использовал гипноз, также технику воображения и технику
автоматического письма. На фоне гипноза Жане использовал: (1) прямую редукцию
травматической памяти, так называемую нейтрализацию (Neutralization of Traumatic
Memories), во время которой происходило повторное переживание травматического
материала (reexperiencing) и ее вербализация; (2) технику замещения (The Substitution
Method) нейтральными и позитивными образами, и (3) терапевтический рефрейминг.
В третьей фазе Жане обращается к психопросвещению, мотивированию личности и
заботе о повышении его само-эффективности. [10] 43
 Жане был первым, кто использовал экспозицию, как обязательное условие для
переработки травмы, и практически первым догадался, что нейтрализация снижает
чувствительность к ужасным воспоминаниям (десенситизация). С этой целю он предлагал
пациентам начать работу с менее тревожными инцидентами и постепенно переходить
к все более тяжелым событиям. Он также заметил, что данная процедура таит в себе
риск ретравматизации. А его техника замещения очень похожа на EMDR, так называемую
инсталляцию ресурса (resource development installation, RDI), а также на замещение
негативного самовосприятия (negative cognition, NC) позитивным самовосприятием
(positive cognition, PC).
Десенситизация и экспозиция
Десенситизация, или метод системной десенсибилизации, принадлежит одному
из основателей поведенческой терапии Джозефу Вольпу (Joseph Wolpe). Во время
второй мировой войны он работал в военном психиатрическом госпитале, где лечил
пациентов, больных «военным неврозом (травмой)». Когда медикаментозное лечение
не дало результатов, Вольп начал исследования. После войны он изучил концепцию
обусловливания Ивана Павлова (Pavlovian concept of condicioning), эксперименты
Джона Уотсона (John Watson), и моделированием невроза тревоги у собак, в 1947-ом
году он открыл эффект десенситизации5, и уже в 1958-ом году он окрестил свой метод
- методом лечения фобий и тревожности. Нужно отметить тот факт, что и современная
экспозиционная терапия основывается на поэтапном угасании условного рефлекса.
В 1963-ем году, когда метод Вольпа достиг пика популярности, сам Вольп работал
в медицинском центре университета Вирджинии, и как звезде бихевиоризма, ему
был предоставлен собственный кабинет, с большой приемной для многочисленных
пациентов и с наилучшим расположением в университетском центре. Там же, на чердаке
разместили нового сотрудника, молодого психиатра Вамика Волкана (Vamik Volkan). В
своей книге «Жизнь после утраты» Волкан описывает, что отчасти от того, что он был
вдохновлен работами Вольпа, а отчасти из-за чувства «нарастающей конкуренции» с
ним, у него появилось желание найти быстрый способ воздействия на пациентов, и он
создал так называемую терапию повторной скорбью. (Re-Grief Therapy). [11]
Терапию повторной скорбью Вамик Волкан использовал для лечения травматической
потери. Сначала он просил пациентов принести фото умершего и рассказать о нем, затем
пациенты начали приносить всевозможные вещи, которые пробуждали в них различные
эпизоды общения с умершим. Прикосновение к этим вещам, и контактирование с
ними вызывали у пациентов такие эмоции, как сожаление, страх, боль и даже гнев.
Эти вещи были названы связывающими объектами (Linking Objects). Часто работа со
связывающими объектами вызывала у пациентов целый ураган эмоций, но постепенно
их действие теряло свою силу, невзирая на то, решал ли пациент избавиться от них или
нет, что указывало на скорое завершение процесса горевания. [11]
В данном случае тоже налицо экспозиция в терапевтической среде, и повторное
противостояние травматическому опыту (reexperiencing). Автором данного метода
является психоаналитик, который далек от бихевиоральных подходов, а данный метод
5 В действительности же намного раньше, в 1924-ом году, ассистентка Джона Уотсона - Мэри Джонс, применила
метод десенситизации для лечения фобии у ребенка. Ребенок боялся кролика, поэтому она показывала ребенку
кролика сначала издалека, ребенок смотрел как с ним играли другие дети. В это время экспериментатор давал
ребенку конфету или игрушку. По мере того, как ребенок привыкал к виду кролика, она подносила животное все
ближе и постепенно страх у ребенка пропал. Нужно отметить, что сам Вольп называет Мэри Джонс «матерью
поведенческой терапии».
44
он разработал намного раньше, чем появились современные, фокусированные на
травму методы вмешательства.
Между прочем на связывающие объекты Волкана очень похожи, так называемые
«сувениры» (Mementos) Бертольда Герсонса (Berthold Gersons), которые он использовал
в краткой эклектической психотерапии для оживления сложных переживаний, а затем
уже для проведения прощального ритуала (оплакивания своего горя).
Нельзя пройти мимо, и не вспомнить метод репродуктивных переживаний [12]
нашего соотечественника, Михаила Асатиани6, который был разработан им намного
раньше, в 1926-ом году. Этот метод вошел в психотерапевтическую энциклопедию,
изданную в 2000-ом году под редакцией Карвасарского. [13] Данный метод
предназначен для пациентов с острой психической травмой. Сам автор рассматривал
ее, как модификацию психокатарcического метода Джозефа Брейера. Основная суть
метода заключается в следующем: во время процесса психотерапии, врач, без всякого
внушения, поощряет процесс воспоминаний, эмоционально насыщенную репродукцию
травматических переживаний, и их беспрепятственное течение вместе со всей гаммой
психофизиологических реакций. Интенсивностью репродуктивных переживаний
управляет сам врач, тем самым сглаживая эмоционально чувствительные следы.
Автор отмечал, что репродукция (воспоминание) низкой интенсивности, или менее
многообразная репродукция, делают метод неэффективным.
Метод репродуктивных переживаний описан выдающимся грузинским писателем
Михаилом Джавахишвили в его произведении «Кролик». Писатель, друживший с врачом,
свое произведение создал по его рассказу, и посвятил его своему другу Михаилу Асатиани.
В рассказе с удивительной точностью описана травма потери и диссоциация7. Героиня
рассказа постоянно прижимает к себе игрушечного кролика. В данном произведении
кролик является объектом застревания в травме. В конце рассказа она избавляется
от кролика, признает и принимает собственную потерю, и начинает оплакивать свое
горе. [14] Можно сказать, Михаил Асатиани с его оригинальным методом заложил
основу грузинской психотерапевтической школы, а Михаил Джавахишвили своим
произведением воздвиг ей памятник.
В начале 1970-го года был разработан еще один вариант десенситизации, так
называемое наводнение (flooding), также известный как имплозивная терапия (implosive
therapy). Во время данной процедуры выбирают самую тревожную ситуацию, которую
клиент переживает в своем воображении (in vitro), или в реальной ситуации (in vivo).
При помощи данного метода клиента приучают к тому, что ситуация страха не так уж
опасна и ее можно вынести. Данная техника вмешательства, в конечном счете осталась
как техника in vivo, так как в реальных ситуациях она работает гораздо эффективней и в
основном применяется при агорафобии. Основной смысл техники заключается в том, что
тревожность должна повыситься до такой степени, чтобы произошло сверхпороговое
угасание. Если раньше, во время системной десенситизации, параллельно происходила
комбинация прогрессивной релаксации мышц и воображаемой экспозиции, сейчас,
«живая» экспозиция, без компонента релаксации, показала лучшие результаты. Тут
же нужно заметить, что экспозиция наводнения, особенно тогда, когда имеем дело с
психотравмой, содержит высокий риск ретравматизации, и терапевт всегда должен
иметь в своем арсенале способы управления абреакциями.
6 Еще до октябрьской революции Михаил Асатиани стоял во главе первой волны российских психоаналитиков, был
редактором журнала «Психотерапия». В 20-ые годы ХХ-го века он приезжает в Грузию и становится руководителем
лечебного факультета Тбилисского Государственного Университета, а с 1930-го года заведует кафедрой психиатрии в
Государственном Медицинском Институте. С 1925-го года, до самой кончины он заведовал Институтом Психиатрии,
который был основан его стараниями, и которому в 1948-о году присудили его имя. 45
7 О феномене диссоциации пойдет речь ниже.
 Жане был первым, кто использовал экспозицию, как обязательное условие для
переработки травмы, и практически первым догадался, что нейтрализация снижает
чувствительность к ужасным воспоминаниям (десенситизация). С этой целю он предлагал
пациентам начать работу с менее тревожными инцидентами и постепенно переходить
к все более тяжелым событиям. Он также заметил, что данная процедура таит в себе
риск ретравматизации. А его техника замещения очень похожа на EMDR, так называемую
инсталляцию ресурса (resource development installation, RDI), а также на замещение
негативного самовосприятия (negative cognition, NC) позитивным самовосприятием
(positive cognition, PC).
Десенситизация и экспозиция
Десенситизация, или метод системной десенсибилизации, принадлежит одному
из основателей поведенческой терапии Джозефу Вольпу (Joseph Wolpe). Во время
второй мировой войны он работал в военном психиатрическом госпитале, где лечил
пациентов, больных «военным неврозом (травмой)». Когда медикаментозное лечение
не дало результатов, Вольп начал исследования. После войны он изучил концепцию
обусловливания Ивана Павлова (Pavlovian concept of condicioning), эксперименты
Джона Уотсона (John Watson), и моделированием невроза тревоги у собак, в 1947-ом
году он открыл эффект десенситизации5, и уже в 1958-ом году он окрестил свой метод
- методом лечения фобий и тревожности. Нужно отметить тот факт, что и современная
экспозиционная терапия основывается на поэтапном угасании условного рефлекса.
В 1963-ем году, когда метод Вольпа достиг пика популярности, сам Вольп работал
в медицинском центре университета Вирджинии, и как звезде бихевиоризма, ему
был предоставлен собственный кабинет, с большой приемной для многочисленных
пациентов и с наилучшим расположением в университетском центре. Там же, на чердаке
разместили нового сотрудника, молодого психиатра Вамика Волкана (Vamik Volkan). В
своей книге «Жизнь после утраты» Волкан описывает, что отчасти от того, что он был
вдохновлен работами Вольпа, а отчасти из-за чувства «нарастающей конкуренции» с
ним, у него появилось желание найти быстрый способ воздействия на пациентов, и он
создал так называемую терапию повторной скорбью. (Re-Grief Therapy). [11]
Терапию повторной скорбью Вамик Волкан использовал для лечения травматической
потери. Сначала он просил пациентов принести фото умершего и рассказать о нем, затем
пациенты начали приносить всевозможные вещи, которые пробуждали в них различные
эпизоды общения с умершим. Прикосновение к этим вещам, и контактирование с
ними вызывали у пациентов такие эмоции, как сожаление, страх, боль и даже гнев.
Эти вещи были названы связывающими объектами (Linking Objects). Часто работа со
связывающими объектами вызывала у пациентов целый ураган эмоций, но постепенно
их действие теряло свою силу, невзирая на то, решал ли пациент избавиться от них или
нет, что указывало на скорое завершение процесса горевания. [11]
В данном случае тоже налицо экспозиция в терапевтической среде, и повторное
противостояние травматическому опыту (reexperiencing). Автором данного метода
является психоаналитик, который далек от бихевиоральных подходов, а данный метод
5 В действительности же намного раньше, в 1924-ом году, ассистентка Джона Уотсона - Мэри Джонс, применила
метод десенситизации для лечения фобии у ребенка. Ребенок боялся кролика, поэтому она показывала ребенку
кролика сначала издалека, ребенок смотрел как с ним играли другие дети. В это время экспериментатор давал
ребенку конфету или игрушку. По мере того, как ребенок привыкал к виду кролика, она подносила животное все
ближе и постепенно страх у ребенка пропал. Нужно отметить, что сам Вольп называет Мэри Джонс «матерью
поведенческой терапии».
44
он разработал намного раньше, чем появились современные, фокусированные на
травму методы вмешательства.
Между прочем на связывающие объекты Волкана очень похожи, так называемые
«сувениры» (Mementos) Бертольда Герсонса (Berthold Gersons), которые он использовал
в краткой эклектической психотерапии для оживления сложных переживаний, а затем
уже для проведения прощального ритуала (оплакивания своего горя).
Нельзя пройти мимо, и не вспомнить метод репродуктивных переживаний [12]
нашего соотечественника, Михаила Асатиани6, который был разработан им намного
раньше, в 1926-ом году. Этот метод вошел в психотерапевтическую энциклопедию,
изданную в 2000-ом году под редакцией Карвасарского. [13] Данный метод
предназначен для пациентов с острой психической травмой. Сам автор рассматривал
ее, как модификацию психокатарcического метода Джозефа Брейера. Основная суть
метода заключается в следующем: во время процесса психотерапии, врач, без всякого
внушения, поощряет процесс воспоминаний, эмоционально насыщенную репродукцию
травматических переживаний, и их беспрепятственное течение вместе со всей гаммой
психофизиологических реакций. Интенсивностью репродуктивных переживаний
управляет сам врач, тем самым сглаживая эмоционально чувствительные следы.
Автор отмечал, что репродукция (воспоминание) низкой интенсивности, или менее
многообразная репродукция, делают метод неэффективным.
Метод репродуктивных переживаний описан выдающимся грузинским писателем
Михаилом Джавахишвили в его произведении «Кролик». Писатель, друживший с врачом,
свое произведение создал по его рассказу, и посвятил его своему другу Михаилу Асатиани.
В рассказе с удивительной точностью описана травма потери и диссоциация7. Героиня
рассказа постоянно прижимает к себе игрушечного кролика. В данном произведении
кролик является объектом застревания в травме. В конце рассказа она избавляется
от кролика, признает и принимает собственную потерю, и начинает оплакивать свое
горе. [14] Можно сказать, Михаил Асатиани с его оригинальным методом заложил
основу грузинской психотерапевтической школы, а Михаил Джавахишвили своим
произведением воздвиг ей памятник.
В начале 1970-го года был разработан еще один вариант десенситизации, так
называемое наводнение (flooding), также известный как имплозивная терапия (implosive
therapy). Во время данной процедуры выбирают самую тревожную ситуацию, которую
клиент переживает в своем воображении (in vitro), или в реальной ситуации (in vivo).
При помощи данного метода клиента приучают к тому, что ситуация страха не так уж
опасна и ее можно вынести. Данная техника вмешательства, в конечном счете осталась
как техника in vivo, так как в реальных ситуациях она работает гораздо эффективней и в
основном применяется при агорафобии. Основной смысл техники заключается в том, что
тревожность должна повыситься до такой степени, чтобы произошло сверхпороговое
угасание. Если раньше, во время системной десенситизации, параллельно происходила
комбинация прогрессивной релаксации мышц и воображаемой экспозиции, сейчас,
«живая» экспозиция, без компонента релаксации, показала лучшие результаты. Тут
же нужно заметить, что экспозиция наводнения, особенно тогда, когда имеем дело с
психотравмой, содержит высокий риск ретравматизации, и терапевт всегда должен
иметь в своем арсенале способы управления абреакциями.
6 Еще до октябрьской революции Михаил Асатиани стоял во главе первой волны российских психоаналитиков, был
редактором журнала «Психотерапия». В 20-ые годы ХХ-го века он приезжает в Грузию и становится руководителем
лечебного факультета Тбилисского Государственного Университета, а с 1930-го года заведует кафедрой психиатрии в
Государственном Медицинском Институте. С 1925-го года, до самой кончины он заведовал Институтом Психиатрии,
который был основан его стараниями, и которому в 1948-о году присудили его имя. 45
7 О феномене диссоциации пойдет речь ниже.
 Война во Вьетнаме заметно повысила социальную роль психиатрии в западном
обществе, и повлияла на то, чтобы заново осмыслить травму. Политическая компания
ветеранов войны, которая продолжалась почти10 лет, принесла свои плоды, и в 1980-
ом году Американская ассоциация психиатров официально внесла посттравматическое
стрессовое расстройство в третьем пересмотре диагностического и статистического
руководства. В восьмидесятые годы ведущие позиции в травма-терапии занимали в
основном экспозиционные вмешательства, такие как пролонгированная экспозиция
Эдны Фоа (Edna Foa) и фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия.
В это же время были разработаны метод когнитивной реструктуризации (cognitive
restructuring) и процедуры прививки на стресс (stress inoculation), которые широко
применялись во время указанных процедур.
В 1989-1990 годах, Френсис Шапиро публикует результаты исследования EMDR,
которые показали высокую эффективность метода, и заставили ортодоксальную
психиатрию призадуматься – оказалось больше нет нужды в пролонгированной
экспозиции, для постепенного уменьшения уровня тревоги, и долговременная
работа над когнитивной обработкой тоже оказалась ненужной – достижение таких
убедительных позитивных изменений за один сеанс, было неслыханным событием!
Об основных компонентах эффективности EMDR мы еще поговорим ниже, но тут-же
следует отметить, что метод, который навлек на себя негодование и критику со стороны
тогдашнего мейнстрима, заслужил одобрение Джозефа Вольпа, как оригинального
метода десенситизации. [15].
Десенситизация и билатеральная стимуляция
В EMDR десенситизация (Desensitization), как известно, происходит путем движения
глаз и эта техника известна под названием - билатеральная стимуляция (Bilateral
Stimulation, BLS). Как отмечает сам автор, она случайно открыла этот эффект, и окрестила
естественным процессом исцеления мозга. Сначала, она связала это явление со
спонтанным движением глаз во время фазы быстрого сна (Rapid Eye Movement, REM). В
этой фазе происходит переработка тех переживаний и информации, которые накопились
в течении дня, и после пробуждения, человек чувствует себя спокойным. Шапиро
сделала допущение, что движения глаз и без сна могут иметь успокаивающий эффект,
и она оказалась права. Позже позитивный эффект, получаемый от движения глаз, также
связали с механизмом поочередной стимуляции гемисфер головного мозга8, который
способствует их синхронизации и естественной переработке информации. Позднее
оказалось, что эффект десенситизации достигается не только при помощи движения
глаз. Билатеральная стимуляция возможна также с помощью аудиального раздражителя,
например, пощелкиванием пальцев, или тактильным воздействием - постукиванием по
телу клиента пальцами или ладонью (taping). Вероятно, движения глаз имеют большее
преимущество, так как оно более естественно, и во время сна обычно организм и так
совершает эти движения.
Существует еще один пример естественной билатеральной стимуляции, который
является уже результатом наших наблюдений — это... ходьба! Именно во время ходьбы
мы поочередно опираемся то на правую ногу, то на левую, и само собой получается,
что стимулируем гемисферы головного мозга. Эмпирически давно известно, что ходьба
успокаивает. Когда мы волнуемся, или стараемся решить проблему, часто встаем и ходим
взад-вперед. При стрессе, когда начинаем беспокоится, тело как бы само подсказывает,
46 8 Отсюда и название – билатеральная стимуляция.
что нужно делать – встать и двигаться, и это работает! - Мы постепенно начинаем
успокаиваться, и легче находим способы решения проблемы. Природа кроме движений
глаз во время фазы быстрого сна, как бы сама одарила нас также и прямохождением на
двух ногах, чтобы тем самым способствовать синхронизации гемисфер головного мозга.
Недавно наш зарубежный коллега, известный эксперт травмы, профессор Кардифф-
ского университета Эрик Верметен (Eric Vermetten), ознакомил нас с методом травма-те-
рапии: мультимодальная и ассистированная движением десенситизация и переработка
памяти (Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reprocessing, 3MDR).
Метод по большей части применяют в работе с ветеранами войны, у которых наблюда-
ется резистентная к лечению травма (Treatment Resistant PTSD). Метод объединяет уже
известные процедуры: экспозиция виртуальной реальности9 (Virtual Reality Exposure) и
EMDR, и плюс к этому, авторы добавляют ходьбу на тренажере беговой дорожки (motion
through walking on a treadmill). Важно, что ходьба тут не рассматривается как билатераль-
ная стимуляция, и для BLS дополнительно применяют ритмичные движения изображения
красного шарика на экране. По всей видимости это происходит поочередно, так видно
на тизере ютуб-ролика (https://www.youtube.com/watch?v=IUnWe7tfgSQ). Сначала про-
исходит виртуальная экспозиция (exposure), которая возбуждает воспоминания, затем
следует процедура десенситизации. Тут вроде бы теряется важный компонент EMDR, так
называемая стимуляция двойного внимания10 (Dual Attention Stimulation, DAS). Но клиент
фактически продолжает ходить на тренажёре, значит в действительности он делает би-
латеральную стимуляцию ходьбой! Значит, и так имеет место стимуляция двойного вни-
мания и дальнейшая десенситизация путём отслеживания взглядом стороннего объекта,
теряет смысл. Главный акцент метода, это создание такой модели виртуальной реаль-
ности, чтобы она была максимально приближена к in vivo обстоятельствам, чтобы мак-
симально обеспечить так называемое присутствие и включение в настоящее (presence).
Для этого уже дополнительно используется мультисенсорный взнос (Multi-Sensory Input),
что подразумевает максимальное эмоциональное включение клиента в экспозицию11,
это достигается дополнительными аудио и визуальными стимулами, задачей которых
является максимально приблизить виртуальный мир к реальности, и не допустить рези-
стентное избегание во время экспозиции. Предварительные результаты исследований
эффективности данного метода, показали обнадеживающие результаты. [16]
В нашей практике эффект ходьбы занимает довольно значительное место. Мы
используем ходьбу, как билатеральную стимуляцию, во время трамва-интервьюирования,
когда во время процесса, клиент проявляет так называемые абреакции (abreactions).
Это непроизвольные реакции организма (слезы, волнение, напряжение, дрожь),
которые появляются во время воспоминания травматического события, особенно при
приближении к болезненному эпизоду. В такой ситуации, обычно терапевт прерывает
клиента, и предлагает ему элементарные упражнения (дыхательная или прогрессивная
мышечная релаксация). Конечно же, можно предложить клиенту и более эффективную
технику, например, десенситизацию с помощью движения глаз. Но если клиент не знаком
с техникой EMDR, в его глазах будет выглядеть не очень адекватным «размахивание
рукой перед его носом, или похлопывание по коленкам». Намного более привичным,
и не менее эффективным будет предложить ему походить по комнате, и продолжить
рассказ уже после того, как успокоится. Хотя, нужно отметить и то, что в отличии от
отслеживания взглядом стороннего стимула, ходьба является настолько привычной
9 Как мы указывали выше Virtual Reality Therapy вошла в перечень рекомендаций (emerging evidence) новейшего
путеводителя
10 О феномене двойного внимания мы поговорим позже.
11 Именно на это указывал Михаил Асатиани еще в 1926-ом году, когда говорил о многообразии репродукции
эмоционально насыщенной памяти, от которой зависит эффективность метода. 47
 Война во Вьетнаме заметно повысила социальную роль психиатрии в западном
обществе, и повлияла на то, чтобы заново осмыслить травму. Политическая компания
ветеранов войны, которая продолжалась почти10 лет, принесла свои плоды, и в 1980-
ом году Американская ассоциация психиатров официально внесла посттравматическое
стрессовое расстройство в третьем пересмотре диагностического и статистического
руководства. В восьмидесятые годы ведущие позиции в травма-терапии занимали в
основном экспозиционные вмешательства, такие как пролонгированная экспозиция
Эдны Фоа (Edna Foa) и фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия.
В это же время были разработаны метод когнитивной реструктуризации (cognitive
restructuring) и процедуры прививки на стресс (stress inoculation), которые широко
применялись во время указанных процедур.
В 1989-1990 годах, Френсис Шапиро публикует результаты исследования EMDR,
которые показали высокую эффективность метода, и заставили ортодоксальную
психиатрию призадуматься – оказалось больше нет нужды в пролонгированной
экспозиции, для постепенного уменьшения уровня тревоги, и долговременная
работа над когнитивной обработкой тоже оказалась ненужной – достижение таких
убедительных позитивных изменений за один сеанс, было неслыханным событием!
Об основных компонентах эффективности EMDR мы еще поговорим ниже, но тут-же
следует отметить, что метод, который навлек на себя негодование и критику со стороны
тогдашнего мейнстрима, заслужил одобрение Джозефа Вольпа, как оригинального
метода десенситизации. [15].
Десенситизация и билатеральная стимуляция
В EMDR десенситизация (Desensitization), как известно, происходит путем движения
глаз и эта техника известна под названием - билатеральная стимуляция (Bilateral
Stimulation, BLS). Как отмечает сам автор, она случайно открыла этот эффект, и окрестила
естественным процессом исцеления мозга. Сначала, она связала это явление со
спонтанным движением глаз во время фазы быстрого сна (Rapid Eye Movement, REM). В
этой фазе происходит переработка тех переживаний и информации, которые накопились
в течении дня, и после пробуждения, человек чувствует себя спокойным. Шапиро
сделала допущение, что движения глаз и без сна могут иметь успокаивающий эффект,
и она оказалась права. Позже позитивный эффект, получаемый от движения глаз, также
связали с механизмом поочередной стимуляции гемисфер головного мозга8, который
способствует их синхронизации и естественной переработке информации. Позднее
оказалось, что эффект десенситизации достигается не только при помощи движения
глаз. Билатеральная стимуляция возможна также с помощью аудиального раздражителя,
например, пощелкиванием пальцев, или тактильным воздействием - постукиванием по
телу клиента пальцами или ладонью (taping). Вероятно, движения глаз имеют большее
преимущество, так как оно более естественно, и во время сна обычно организм и так
совершает эти движения.
Существует еще один пример естественной билатеральной стимуляции, который
является уже результатом наших наблюдений — это... ходьба! Именно во время ходьбы
мы поочередно опираемся то на правую ногу, то на левую, и само собой получается,
что стимулируем гемисферы головного мозга. Эмпирически давно известно, что ходьба
успокаивает. Когда мы волнуемся, или стараемся решить проблему, часто встаем и ходим
взад-вперед. При стрессе, когда начинаем беспокоится, тело как бы само подсказывает,
46 8 Отсюда и название – билатеральная стимуляция.
что нужно делать – встать и двигаться, и это работает! - Мы постепенно начинаем
успокаиваться, и легче находим способы решения проблемы. Природа кроме движений
глаз во время фазы быстрого сна, как бы сама одарила нас также и прямохождением на
двух ногах, чтобы тем самым способствовать синхронизации гемисфер головного мозга.
Недавно наш зарубежный коллега, известный эксперт травмы, профессор Кардифф-
ского университета Эрик Верметен (Eric Vermetten), ознакомил нас с методом травма-те-
рапии: мультимодальная и ассистированная движением десенситизация и переработка
памяти (Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reprocessing, 3MDR).
Метод по большей части применяют в работе с ветеранами войны, у которых наблюда-
ется резистентная к лечению травма (Treatment Resistant PTSD). Метод объединяет уже
известные процедуры: экспозиция виртуальной реальности9 (Virtual Reality Exposure) и
EMDR, и плюс к этому, авторы добавляют ходьбу на тренажере беговой дорожки (motion
through walking on a treadmill). Важно, что ходьба тут не рассматривается как билатераль-
ная стимуляция, и для BLS дополнительно применяют ритмичные движения изображения
красного шарика на экране. По всей видимости это происходит поочередно, так видно
на тизере ютуб-ролика (https://www.youtube.com/watch?v=IUnWe7tfgSQ). Сначала про-
исходит виртуальная экспозиция (exposure), которая возбуждает воспоминания, затем
следует процедура десенситизации. Тут вроде бы теряется важный компонент EMDR, так
называемая стимуляция двойного внимания10 (Dual Attention Stimulation, DAS). Но клиент
фактически продолжает ходить на тренажёре, значит в действительности он делает би-
латеральную стимуляцию ходьбой! Значит, и так имеет место стимуляция двойного вни-
мания и дальнейшая десенситизация путём отслеживания взглядом стороннего объекта,
теряет смысл. Главный акцент метода, это создание такой модели виртуальной реаль-
ности, чтобы она была максимально приближена к in vivo обстоятельствам, чтобы мак-
симально обеспечить так называемое присутствие и включение в настоящее (presence).
Для этого уже дополнительно используется мультисенсорный взнос (Multi-Sensory Input),
что подразумевает максимальное эмоциональное включение клиента в экспозицию11,
это достигается дополнительными аудио и визуальными стимулами, задачей которых
является максимально приблизить виртуальный мир к реальности, и не допустить рези-
стентное избегание во время экспозиции. Предварительные результаты исследований
эффективности данного метода, показали обнадеживающие результаты. [16]
В нашей практике эффект ходьбы занимает довольно значительное место. Мы
используем ходьбу, как билатеральную стимуляцию, во время трамва-интервьюирования,
когда во время процесса, клиент проявляет так называемые абреакции (abreactions).
Это непроизвольные реакции организма (слезы, волнение, напряжение, дрожь),
которые появляются во время воспоминания травматического события, особенно при
приближении к болезненному эпизоду. В такой ситуации, обычно терапевт прерывает
клиента, и предлагает ему элементарные упражнения (дыхательная или прогрессивная
мышечная релаксация). Конечно же, можно предложить клиенту и более эффективную
технику, например, десенситизацию с помощью движения глаз. Но если клиент не знаком
с техникой EMDR, в его глазах будет выглядеть не очень адекватным «размахивание
рукой перед его носом, или похлопывание по коленкам». Намного более привичным,
и не менее эффективным будет предложить ему походить по комнате, и продолжить
рассказ уже после того, как успокоится. Хотя, нужно отметить и то, что в отличии от
отслеживания взглядом стороннего стимула, ходьба является настолько привычной
9 Как мы указывали выше Virtual Reality Therapy вошла в перечень рекомендаций (emerging evidence) новейшего
путеводителя
10 О феномене двойного внимания мы поговорим позже.
11 Именно на это указывал Михаил Асатиани еще в 1926-ом году, когда говорил о многообразии репродукции
эмоционально насыщенной памяти, от которой зависит эффективность метода. 47
 активностью, что человек совершает его спонтанно и автоматически, что не может
обеспечить достаточный уровень двойного внимания. Поэтому, мы также предлагаем
клиенту во время ходьбы «ощутить пол под ногами, обратить внимание на то, как он
опирается на пол». Фактически мы добавляем так называемую технику «заземления»
(grounding).
Случай из практики
35-и летняя успешная бизнес -леди Нино. Уже более 10 лет страдает проблемами
с питанием. Не раз лечилась, но безуспешно. Уклоняется детально описывать свою
проблему, но отмечает, что после каждого такого эпизода ненавидит себя и не хочет даже
вспоминать о нем. В фазе стабилизации, когда уже отмечалась позитивная динамика, и
она намеревалась открыть детали своей проблемы, — это вызвало общее напряжение,
волнение и дрожь в конечностях. Ей было предложено временно прекратить рассказ,
встать и пройтись по комнате, и во время ходьбы обратить внимание на то, как ее ноги
опираются на пол, «ощутить землю под ногами». Буквально через несколько минут
дрожь прекратилась, а на лице клиентки вернулось выражение спокойствия.
На следующий сеанс Нино пришла приятно возбужденной и рассказала, как
накануне, во время очередного приступа, она встала и начала ходить, как со «всей
силой» продавливала пол под ногами, чтобы лучше его «ощутить» ... и какое приятное
чувство овладело ею, когда она сумела побороть непреодолимое желание поесть...
Ясно видно, что абреакции, возникшие во время рассказа, содержали признаки
реагирования на телесный триггер. Чувство бесконтрольности (триггер), которое
обычно опережает непреодолимое компульсивное поведение, чтобы заместить его
иллюзией контроля (прием пищи и следующее за этим намеренное вызывание рвоты),
на этот раз удалось облегчить (десенситизация ходьбой) и стало контролируемой. Затем
уже дома, клиент сама, без всякого домашнего задания, спонтанно применила новый
опыт по облегчению невыносимого переживания, как бы «ее тело само подсказало, что
ей нужно сделать»
Как видно из выше описанного случая, применить десенситизацию ходьбой можно не
только при травма-интервьюировании, что мы и делаем: например когда даем домашнее
задание по распознаванию триггеров (triggers), или напоминателей (reminders), или в
упражнениях по оказанию само-помощи (self-help exercises). На наш взгляд, немного
проблематично его применение в формате EMDR, хотя, если позаимствовать у авторов
метода 3MDR, то и приобретение тренажера беговой дорожки тоже неплохая идея.
48
Глава 3
Травма-терапия у Юдит Герман
90-ые годы двадцатого века можно считать переломной вехой в травма-терапии.
Именно в это время появился действительно эффективный метод лечения травмы
– EMDR. В 1992-ом году Юдит Герман издает свою знаменитую книгу «Травма и
восстановление». Выдающийся эксперт травмы Бэсил Ван дер Колк, в гарвардском
Обозрении по Психиатрии в 1994-о году, публикует статью «Тело хранит воспоминания.
Память и развивающаяся психобиология посттравматического стресса» [17], где впервые
прозвучал совершенно новый взгляд на природу травмы12. В 90-ых годах также появилась
функциональная магнитно-резонансная томография (fMRT), которая позволила ученым
воочию наблюдать за эффектом терапии, происходящим в головном мозге. В это время
произошло еще одно замечательное событие, в 1993-ем году Марша Лайнен (Marsha
Linehan) разработала, так называемую диалектическую поведенческую терапию
(Dialectical Behavior Therapy, DBT) [18], где впервые в терапии применила опыт восточной
практики, так называемые навыки осознанности13 (mindfulness skills), тем самым
заложив фундамент для развития третьей волны когнитивно-поведенческой терапии в
мире.
Юдит Герман в свой блестящей книге «травма и восстановление», выделяет травму
первого типа, травму инцидента (Type I Trauma), и комплексную, повторяемую травму
второго типа (Type II Trauma)14. Она обращает внимание на более сложную, травму
второго типа, и для восстановления предлагает модель трехэтапного последовательного
вмешательства. Этот метод практически повторяет описанную выше трёхфазовую
модель Пьера Жане, хотя он имеет и свои отличия, и так как эта модель предназначена
для лечения как PTSD, так и для лечения сложной, комплексной травмы, то ее этапы
соответственно приобретают особую нагрузку и требуют различных подходов. Этапы,
предложенные Юдит Герман, выглядят следующим образом:
1. Безопасность (Safety)
2. Воспоминание и траур (Remembrance and Mourning)
3. Восстановление связей, объединение, интеграция (Reconnection)
Конечно же, эти этапы и их последовательность весьма условны, и в реальности не
могут быть строго соблюдены, диалектика травмы не дает такой возможности. Но в то
же время данная классификация упрощает восприятие процесса, и приучает терапевта
комплексно воспринимать проблему, так как травма воздействует на все аспекты
функционирования человека, начиная с биологических и кончая социальными (так
называемый био-психо-социальный подход).
12 Позже, в 2014-ом году в книге под тем же названием «Тело хранит воспоминания. Мозг, разум и тело в исцелении
травмы» (The Body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Truma) Бессел Ван дер Колк распространил
это видение и на травма-терапию.
13 «Осознанность» является термином-переводом от английского mindfulness, который наиболее часто встречается
в русскоязычной литературе
14 Нужно отметить, что на различия между внезапным травматическим инцидентом и повторяющейся или
продолжительной травмой, ранее, в 1990-ом году указывала Ленор Терр (Lenore Terr) в своей нашумевшей книге 49
«Чрезмерно напуган чтобы плакать. Психическая травма в детстве».[19]
 активностью, что человек совершает его спонтанно и автоматически, что не может
обеспечить достаточный уровень двойного внимания. Поэтому, мы также предлагаем
клиенту во время ходьбы «ощутить пол под ногами, обратить внимание на то, как он
опирается на пол». Фактически мы добавляем так называемую технику «заземления»
(grounding).
Случай из практики
35-и летняя успешная бизнес -леди Нино. Уже более 10 лет страдает проблемами
с питанием. Не раз лечилась, но безуспешно. Уклоняется детально описывать свою
проблему, но отмечает, что после каждого такого эпизода ненавидит себя и не хочет даже
вспоминать о нем. В фазе стабилизации, когда уже отмечалась позитивная динамика, и
она намеревалась открыть детали своей проблемы, — это вызвало общее напряжение,
волнение и дрожь в конечностях. Ей было предложено временно прекратить рассказ,
встать и пройтись по комнате, и во время ходьбы обратить внимание на то, как ее ноги
опираются на пол, «ощутить землю под ногами». Буквально через несколько минут
дрожь прекратилась, а на лице клиентки вернулось выражение спокойствия.
На следующий сеанс Нино пришла приятно возбужденной и рассказала, как
накануне, во время очередного приступа, она встала и начала ходить, как со «всей
силой» продавливала пол под ногами, чтобы лучше его «ощутить» ... и какое приятное
чувство овладело ею, когда она сумела побороть непреодолимое желание поесть...
Ясно видно, что абреакции, возникшие во время рассказа, содержали признаки
реагирования на телесный триггер. Чувство бесконтрольности (триггер), которое
обычно опережает непреодолимое компульсивное поведение, чтобы заместить его
иллюзией контроля (прием пищи и следующее за этим намеренное вызывание рвоты),
на этот раз удалось облегчить (десенситизация ходьбой) и стало контролируемой. Затем
уже дома, клиент сама, без всякого домашнего задания, спонтанно применила новый
опыт по облегчению невыносимого переживания, как бы «ее тело само подсказало, что
ей нужно сделать»
Как видно из выше описанного случая, применить десенситизацию ходьбой можно не
только при травма-интервьюировании, что мы и делаем: например когда даем домашнее
задание по распознаванию триггеров (triggers), или напоминателей (reminders), или в
упражнениях по оказанию само-помощи (self-help exercises). На наш взгляд, немного
проблематично его применение в формате EMDR, хотя, если позаимствовать у авторов
метода 3MDR, то и приобретение тренажера беговой дорожки тоже неплохая идея.
48
Глава 3
Травма-терапия у Юдит Герман
90-ые годы двадцатого века можно считать переломной вехой в травма-терапии.
Именно в это время появился действительно эффективный метод лечения травмы
– EMDR. В 1992-ом году Юдит Герман издает свою знаменитую книгу «Травма и
восстановление». Выдающийся эксперт травмы Бэсил Ван дер Колк, в гарвардском
Обозрении по Психиатрии в 1994-о году, публикует статью «Тело хранит воспоминания.
Память и развивающаяся психобиология посттравматического стресса» [17], где впервые
прозвучал совершенно новый взгляд на природу травмы12. В 90-ых годах также появилась
функциональная магнитно-резонансная томография (fMRT), которая позволила ученым
воочию наблюдать за эффектом терапии, происходящим в головном мозге. В это время
произошло еще одно замечательное событие, в 1993-ем году Марша Лайнен (Marsha
Linehan) разработала, так называемую диалектическую поведенческую терапию
(Dialectical Behavior Therapy, DBT) [18], где впервые в терапии применила опыт восточной
практики, так называемые навыки осознанности13 (mindfulness skills), тем самым
заложив фундамент для развития третьей волны когнитивно-поведенческой терапии в
мире.
Юдит Герман в свой блестящей книге «травма и восстановление», выделяет травму
первого типа, травму инцидента (Type I Trauma), и комплексную, повторяемую травму
второго типа (Type II Trauma)14. Она обращает внимание на более сложную, травму
второго типа, и для восстановления предлагает модель трехэтапного последовательного
вмешательства. Этот метод практически повторяет описанную выше трёхфазовую
модель Пьера Жане, хотя он имеет и свои отличия, и так как эта модель предназначена
для лечения как PTSD, так и для лечения сложной, комплексной травмы, то ее этапы
соответственно приобретают особую нагрузку и требуют различных подходов. Этапы,
предложенные Юдит Герман, выглядят следующим образом:
1. Безопасность (Safety)
2. Воспоминание и траур (Remembrance and Mourning)
3. Восстановление связей, объединение, интеграция (Reconnection)
Конечно же, эти этапы и их последовательность весьма условны, и в реальности не
могут быть строго соблюдены, диалектика травмы не дает такой возможности. Но в то
же время данная классификация упрощает восприятие процесса, и приучает терапевта
комплексно воспринимать проблему, так как травма воздействует на все аспекты
функционирования человека, начиная с биологических и кончая социальными (так
называемый био-психо-социальный подход).
12 Позже, в 2014-ом году в книге под тем же названием «Тело хранит воспоминания. Мозг, разум и тело в исцелении
травмы» (The Body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Truma) Бессел Ван дер Колк распространил
это видение и на травма-терапию.
13 «Осознанность» является термином-переводом от английского mindfulness, который наиболее часто встречается
в русскоязычной литературе
14 Нужно отметить, что на различия между внезапным травматическим инцидентом и повторяющейся или
продолжительной травмой, ранее, в 1990-ом году указывала Ленор Терр (Lenore Terr) в своей нашумевшей книге 49
«Чрезмерно напуган чтобы плакать. Психическая травма в детстве».[19]
 1. Безопасность и стабилизация
Абсолютной безопасности не существует, существует лишь чувство безопасности,
которое зависит от многих факторов. Чтобы чувствовать себя в безопасности, в первую
очередь нам нужен контроль над средой: иметь кришу над головой и семейный очаг;
затем социальную поддержку со стороны близких и друзей, сообщества и общества в
целом; иметь возможность защитить свои права и законопорядок. И наконец, иметь
работу, чтобы сохранить чувство финансовой стабильности.
Второй составной частью чувства безопасности, является контроль над собственным
телом: это подразумевает в первую очередь его целостность, физическое здоровье и
питание. Также немаловажно наше духовное здоровье.
Травмирующие явления – насилие, преследование, социальная отчужденность и
массовые травмирующие события, такие как война, вынужденная миграция, природные
катаклизмы и т.д. грубо врываются во все компоненты безопасности человека, и
беспощадно разрушают ее. Наиважнейшей целью травма-терапии, является именно
восстановление чувства безопасности, другими словами восстановление контроля над
средой и собственным телом. Решение данной задачи, определяет необходимость
комплексного и мульти-дисциплинарного вмешательства.
Комплексное вмешательство и психосоциальная реабилитация
Комплексное и мульти-дисциплинарное вмешательство подразумевает включение
в процесс восстановления представителей таких профессий, которые могут обеспечить
эффективное восстановление различных компонентов чувства безопасности. Например,
социальный работник заботится об улучшении жилищных условий человека, помогает
искать работу, расширяет сеть социальной поддержки. Юрист заботится о защите
прав человека и урегулировании правоохранительных вопросов. Медицинский
работник занимается вопросами здоровья, а заботу о духовном и психическом
здоровье осуществляют психолог и психотерапевт. Все они, вместе взятые, и являются
компонентами психосоциальной реабилитации (Psychosocial Rehabilitation), которые
должны обеспечить развитие ресурсов индивида, семьи, сообщества, что в свою очередь
помогает активировать естественный процесс исцеления и восстановления от травмы.
На этапе безопасности и стабилизации, психосоциальная реабилитация приобретает
особое значение во время массовых травм, когда ущерб наносится конкретной части
общества, целому сообществу. В этом случае имеем дело с основанным на сообщество
вмешательством (Community Based Intervention), которое предусматривает работу
с проявлениями так называемой социэтальной травмы, такой как виктимизация
(Victimization), «образ врага» (Enemy Image), динамика коллективной идентичности
(Large-Group Identity), перенос травмы из поколения в поколение (Transgenerational
Transmission) и др. О методах психосоциальной реабилитации читатель может подробно
ознакомиться в изданной нами в 2000-ом году книге «Травма и психологическая
помощь»15. Эта книга довольно устарела, но описанные в ней принципы психосоциального
вмешательства и практическая часть, не теряют актуальности и по сей день.
Опережая события, тут же отметим, что психосоциальные реабилитационные
вмешательства приобретают значительную нагрузку на третьей фазе трехэтапной
15 Учебное пособие было создано на основе опыта грузинских специалистов, работающих в сфере
50 психотравматологии и издано как на грузинском, так и на английском и русском языках. [20, 21, 22]
модели, когда ведущая роль принадлежит ресоциализации и интеграции индивида или
сообщества в широкие массы всего общества (Resocialization and Reintegration).
Раннее, кризисное вмешательство и превенция
С восстановлением чувства безопасности связано также, так называемое, раннее,
кризисное вмешательство (Early, Crisis Intervention). Мы уже касались темы раннего
вмешательства выше, во время обзора путеводителя, и отметили, насколько мало для
этого этапа вмешательств, основанных на доказательствах, которые имеют достаточную
эффективность. Мы также отметили, что в первые три месяца после травмирующего
явления, ведущая роль принадлежит процессу естественного восстановления (natural
recovery) и тем вмешательствам, которые могут содействовать в этом.
Эффективное раннее вмешательство, подразумевает осторожную оценку индивида
и сообщества – насколько эффективно они функционируют, и в какой фазе кризиса или
восстановления они находятся, чтобы в случае необходимости произвести необходимые
ранные антикризисные мероприятия.
Здесь мы не остановимся на описании фаз естественного восстановления, не
будем также рассматривать фазы реагирования на кризис, - эта информация доступна в
обширной сети интернета. Отметим лишь, что в тесной связи с ранним вмешательством
находятся и вопросы превенции травмы.
Не знаю, насколько адекватным будет разговор о превенции травмы, или о защите от
нее в нашем непрогнозируемом мире, но в какой-то степени можно свести до минимума
количество травмирующих событий. Например, построением безопасных дорог и
зданий, заботой о безопасности рабочих мест, внедрением культуры ненасильственных
отношений, заботой об экологии и т.п. Если говорить о широком значении превенции,
тогда вышеперечисленные мероприятия принадлежат к первому уровню превенции
(primary prevention). Превенции второго и третьего уровня (secondary and tertiary
prevention) включают такие мероприятия, которые осуществляются уже после травмы.
Вторичная превенция подразумевает выявление тех риск-групп, где высока
вероятность развития посттравматического стрессового расстройства, или любого
другого расстройства, связанного с травмой (trauma-related), поэтому, ее иногда называют
селекционной превенцией (selected prevention). Именно с целью подобной превенции и
происходит раннее кризисное вмешательство. А превенция третьего уровня носит более
условный характер, это, так называемая вероятная превенция (indicated prevention).
Она подразумевает предотвращение хронизации острой симптоматики и серьезных
осложнений. В этом отношении особое значение принимает понятие стабилизации, и
затем уже своевременная травма-терапия.
Стабилизация в основном направлена на восстановление чувства безопасности, но
она также подразумевает нормализацию тех невыносимых симптомов, которые мешают
не только процессу травма-терапии, но и не дают клиенту возможности для нормального
социально-бытового функционирования.
51
 1. Безопасность и стабилизация
Абсолютной безопасности не существует, существует лишь чувство безопасности,
которое зависит от многих факторов. Чтобы чувствовать себя в безопасности, в первую
очередь нам нужен контроль над средой: иметь кришу над головой и семейный очаг;
затем социальную поддержку со стороны близких и друзей, сообщества и общества в
целом; иметь возможность защитить свои права и законопорядок. И наконец, иметь
работу, чтобы сохранить чувство финансовой стабильности.
Второй составной частью чувства безопасности, является контроль над собственным
телом: это подразумевает в первую очередь его целостность, физическое здоровье и
питание. Также немаловажно наше духовное здоровье.
Травмирующие явления – насилие, преследование, социальная отчужденность и
массовые травмирующие события, такие как война, вынужденная миграция, природные
катаклизмы и т.д. грубо врываются во все компоненты безопасности человека, и
беспощадно разрушают ее. Наиважнейшей целью травма-терапии, является именно
восстановление чувства безопасности, другими словами восстановление контроля над
средой и собственным телом. Решение данной задачи, определяет необходимость
комплексного и мульти-дисциплинарного вмешательства.
Комплексное вмешательство и психосоциальная реабилитация
Комплексное и мульти-дисциплинарное вмешательство подразумевает включение
в процесс восстановления представителей таких профессий, которые могут обеспечить
эффективное восстановление различных компонентов чувства безопасности. Например,
социальный работник заботится об улучшении жилищных условий человека, помогает
искать работу, расширяет сеть социальной поддержки. Юрист заботится о защите
прав человека и урегулировании правоохранительных вопросов. Медицинский
работник занимается вопросами здоровья, а заботу о духовном и психическом
здоровье осуществляют психолог и психотерапевт. Все они, вместе взятые, и являются
компонентами психосоциальной реабилитации (Psychosocial Rehabilitation), которые
должны обеспечить развитие ресурсов индивида, семьи, сообщества, что в свою очередь
помогает активировать естественный процесс исцеления и восстановления от травмы.
На этапе безопасности и стабилизации, психосоциальная реабилитация приобретает
особое значение во время массовых травм, когда ущерб наносится конкретной части
общества, целому сообществу. В этом случае имеем дело с основанным на сообщество
вмешательством (Community Based Intervention), которое предусматривает работу
с проявлениями так называемой социэтальной травмы, такой как виктимизация
(Victimization), «образ врага» (Enemy Image), динамика коллективной идентичности
(Large-Group Identity), перенос травмы из поколения в поколение (Transgenerational
Transmission) и др. О методах психосоциальной реабилитации читатель может подробно
ознакомиться в изданной нами в 2000-ом году книге «Травма и психологическая
помощь»15. Эта книга довольно устарела, но описанные в ней принципы психосоциального
вмешательства и практическая часть, не теряют актуальности и по сей день.
Опережая события, тут же отметим, что психосоциальные реабилитационные
вмешательства приобретают значительную нагрузку на третьей фазе трехэтапной
15 Учебное пособие было создано на основе опыта грузинских специалистов, работающих в сфере
50 психотравматологии и издано как на грузинском, так и на английском и русском языках. [20, 21, 22]
модели, когда ведущая роль принадлежит ресоциализации и интеграции индивида или
сообщества в широкие массы всего общества (Resocialization and Reintegration).
Раннее, кризисное вмешательство и превенция
С восстановлением чувства безопасности связано также, так называемое, раннее,
кризисное вмешательство (Early, Crisis Intervention). Мы уже касались темы раннего
вмешательства выше, во время обзора путеводителя, и отметили, насколько мало для
этого этапа вмешательств, основанных на доказательствах, которые имеют достаточную
эффективность. Мы также отметили, что в первые три месяца после травмирующего
явления, ведущая роль принадлежит процессу естественного восстановления (natural
recovery) и тем вмешательствам, которые могут содействовать в этом.
Эффективное раннее вмешательство, подразумевает осторожную оценку индивида
и сообщества – насколько эффективно они функционируют, и в какой фазе кризиса или
восстановления они находятся, чтобы в случае необходимости произвести необходимые
ранные антикризисные мероприятия.
Здесь мы не остановимся на описании фаз естественного восстановления, не
будем также рассматривать фазы реагирования на кризис, - эта информация доступна в
обширной сети интернета. Отметим лишь, что в тесной связи с ранним вмешательством
находятся и вопросы превенции травмы.
Не знаю, насколько адекватным будет разговор о превенции травмы, или о защите от
нее в нашем непрогнозируемом мире, но в какой-то степени можно свести до минимума
количество травмирующих событий. Например, построением безопасных дорог и
зданий, заботой о безопасности рабочих мест, внедрением культуры ненасильственных
отношений, заботой об экологии и т.п. Если говорить о широком значении превенции,
тогда вышеперечисленные мероприятия принадлежат к первому уровню превенции
(primary prevention). Превенции второго и третьего уровня (secondary and tertiary
prevention) включают такие мероприятия, которые осуществляются уже после травмы.
Вторичная превенция подразумевает выявление тех риск-групп, где высока
вероятность развития посттравматического стрессового расстройства, или любого
другого расстройства, связанного с травмой (trauma-related), поэтому, ее иногда называют
селекционной превенцией (selected prevention). Именно с целью подобной превенции и
происходит раннее кризисное вмешательство. А превенция третьего уровня носит более
условный характер, это, так называемая вероятная превенция (indicated prevention).
Она подразумевает предотвращение хронизации острой симптоматики и серьезных
осложнений. В этом отношении особое значение принимает понятие стабилизации, и
затем уже своевременная травма-терапия.
Стабилизация в основном направлена на восстановление чувства безопасности, но
она также подразумевает нормализацию тех невыносимых симптомов, которые мешают
не только процессу травма-терапии, но и не дают клиенту возможности для нормального
социально-бытового функционирования.
51
 Арка безопасности
Для того, чтобы лучше разобраться в том, чему служит восстановление безопасности
и стабильности, рассмотрим так называемую арку безопасности (Safety Arc) [23],
предложенную канадским психотравматологом Анной Барановской (Anna Baranowsky):
1. Устранение источника опасности (угрозы) или удаление от нее
• Внешней среды (ambient)
• Интерперсональной (interpersonal)
• Интраперсональной (intrapersonal)
2. Уход за само-деструктивными проявлениями
• Само-деструктивное поведение (Self-Harm), самоповреждение
• Суицидальные идеи
• Рискованные поступки, травматическая связь, травматическое переигрывание
3. Замена мифа «жертвы» на проактивную идентичность «выжившего»
(Restructuring Victim Mythology into a Proactive Survivor Identity)
Как видно из списка, безусловным и обязательным условием для восстановления
чувства безопасности, является устранение источника угрозы, и первое что мы должны
предпринять, это удалиться от того места, где мы не чувствуем себя в безопасности.
Например, в случае насилия в семье, мы стараемся перевести пострадавшую женщину
в анонимное и хорошо защищенное убежище, чтобы насильник не смог контактировать
с ней. Лица, бежавшие с родины, из-за политического притеснения, так называемые
искатели убежища (asylum seekers), находят безопасную среду в других странах.
Случай из практики
Георгий, 43 года, успешная и популярная личность в творческих кругах. Во время
одного из инцидентов, вошел в конфликт с представителями правоохранительных
органов, и во время задержания имели место факты негуманного отношения к
нему. Ситуация осложнилась после того, как данный инцидент попал в средства
массовой информации, и в конфликт оказались включены с одной стороны общество,
поддерживающее клиента, а с другой стороны, влиятельные лица из силовых структур,
со стороны которых прозвучала скрытая угроза.
При первой встрече у клиента отмечались выраженные признаки острой стрессовой
реакции: тревожность, напряжение, беспокойство, нарушение сна, злоупотребление
спиртным. Больше всего он переживал из-за того, что определенные силы пытались
использовать данный инцидент для достижения собственных политических целей.
Так как с момента происшествия прошло не так уж много времени, (немногим
больше месяца), мы ограничились ранним вмешательством и стабилизацией состояния
тем более, что клиент имел довольно сильную социальную поддержку. Из методов
вмешательств, были использованы в основном психопросвещение и усвоение простых
техник саморегуляции. Также основной акцент был сделан на восстановление чувства
безопасности. Клиент использовал свою самую сильную сторону – собственное
творчество, как опору, и на одной из сессий объявил, что у него появилась возможность
продолжить свою творческую карьеру за рубежом. На следующую сессию клиент
пришел кардинально изменившимся, куда-то пропали напряжение и тревога, он все
52
время говорил об отъезде за рубеж и планах на будущее... Follow-Up: он продолжил
свою творческую карьеру за рубежом.
Как видно из случая, несмотря на сильную сеть поддержки и довольно ресурсное
состояние клиента, его чувство безопасности все равно было довольно непрочным, в
условиях, когда находящегося в конфликте с ним влиятельного силовика не только не
наказали, но даже повысили. Клиент фактически не мог избавиться от чувства опасности
то тех пор, пока не появилась перспектива уехать в другую страну. В своем воображении
он еще до отъезда создал свою «укромную обитель» (save place), ощутил собственные
силы и избавился от тревоги...
Наверное, в самом тяжелом положении находятся люди, живущие в буферных зонах
замороженного военного конфликта (недалеко от границы), и, несмотря на высокий
риск, не оставляющие свои дома. Не знаю, на чем основано их чувство безопасности.
Наверное, корни предков и родная земля дает им это ощущение («где родился и вырос»).
Что же касается проблемы интерперсональной безопасности, она появляется тогда,
когда травма – это отношения, а не событие. Травма разрушает чувство привязанности
и безопасности, которые являются фундаментом собственной (self) целостности и
стабильности. Тут же нужно подчеркнуть то обстоятельство, насколько важны отношения
для выживания, каким высоким риском является потеря безопасных отношений.
Интраперсональная безопасность является еще более сложным феноменом. Дело
в том, что тело является нашим безопасным местом. Поэтому, когда нарушается его
целостность, страдает и наше чувство безопасности. Мы уже не так комфортно чувствуем
себя в своем теле. Из-за этого травма насилия, которая нарушает целостность тела,
принадлежит к особо тяжелой категории травматического спектра.
Уход за само-деструктивными проявлениями подразумевает восстановление
интерперсональной и интраперсональной безопасности. Само-деструктивное
компульсивное поведение являетя фактически инстинктивным криком жертвы «о
помощи», что еще раз подчеркивает значение отношений для выживания. Но в
то же время, самоповреждения, рискованное поведение, травматическая связь и
переигрывание являются неосознанными попытками индивида вернуть контроль над
отношениями, и над собственным телом, о чем мы говорили выше. Тут же, мы хотим
прояснить, как происходит создание этой «иллюзии контроля», на примере пытки, но
подобный механизм задействован и в любой другой форме насилия, будь то семейное
или сексуальное насилие, или особо жестокие случаи буллинга.
Пытка, независимо от того, причиняет ли она физический вред или нет, разрушает
веру человека, и в то же время усиливает фантазии объединения с идеализированным
и всемогущим агрессором. Жертва воспринимает насильника, как источник силы и
жизни (божественное повиновение). Пытка является последним актом извращенной
близости. Мучитель вторгается в тело жертвы, проникает в душу и подчиняет его разум.
Это травматическая связь (traumatic bonding), во время которой появляется надежда
и начинаются поиски смысла в животном, равнодушном и кошмарном пространстве
пытки. Мучитель становится «черной дырой» в сюрреалистическом центре галактики
жертвы, которая всасывает универсальную потребность жертвы в утешении (need for
solase). Жертва становится зависимой от насильника, так как боль, причиненная пытками,
выделяет эндорфины, а привязанность способствует выделению окситоцина, что снижает
боль и усиливает связь. Жертва становится «наркоманом» этих веществ. Жертва изучает
слабые стороны насильника, например, как дразнить его, вывести из себя. С первого
взгляда может показаться, что она провоцирует его на очередное насилие, но этим,
53
 Арка безопасности
Для того, чтобы лучше разобраться в том, чему служит восстановление безопасности
и стабильности, рассмотрим так называемую арку безопасности (Safety Arc) [23],
предложенную канадским психотравматологом Анной Барановской (Anna Baranowsky):
1. Устранение источника опасности (угрозы) или удаление от нее
• Внешней среды (ambient)
• Интерперсональной (interpersonal)
• Интраперсональной (intrapersonal)
2. Уход за само-деструктивными проявлениями
• Само-деструктивное поведение (Self-Harm), самоповреждение
• Суицидальные идеи
• Рискованные поступки, травматическая связь, травматическое переигрывание
3. Замена мифа «жертвы» на проактивную идентичность «выжившего»
(Restructuring Victim Mythology into a Proactive Survivor Identity)
Как видно из списка, безусловным и обязательным условием для восстановления
чувства безопасности, является устранение источника угрозы, и первое что мы должны
предпринять, это удалиться от того места, где мы не чувствуем себя в безопасности.
Например, в случае насилия в семье, мы стараемся перевести пострадавшую женщину
в анонимное и хорошо защищенное убежище, чтобы насильник не смог контактировать
с ней. Лица, бежавшие с родины, из-за политического притеснения, так называемые
искатели убежища (asylum seekers), находят безопасную среду в других странах.
Случай из практики
Георгий, 43 года, успешная и популярная личность в творческих кругах. Во время
одного из инцидентов, вошел в конфликт с представителями правоохранительных
органов, и во время задержания имели место факты негуманного отношения к
нему. Ситуация осложнилась после того, как данный инцидент попал в средства
массовой информации, и в конфликт оказались включены с одной стороны общество,
поддерживающее клиента, а с другой стороны, влиятельные лица из силовых структур,
со стороны которых прозвучала скрытая угроза.
При первой встрече у клиента отмечались выраженные признаки острой стрессовой
реакции: тревожность, напряжение, беспокойство, нарушение сна, злоупотребление
спиртным. Больше всего он переживал из-за того, что определенные силы пытались
использовать данный инцидент для достижения собственных политических целей.
Так как с момента происшествия прошло не так уж много времени, (немногим
больше месяца), мы ограничились ранним вмешательством и стабилизацией состояния
тем более, что клиент имел довольно сильную социальную поддержку. Из методов
вмешательств, были использованы в основном психопросвещение и усвоение простых
техник саморегуляции. Также основной акцент был сделан на восстановление чувства
безопасности. Клиент использовал свою самую сильную сторону – собственное
творчество, как опору, и на одной из сессий объявил, что у него появилась возможность
продолжить свою творческую карьеру за рубежом. На следующую сессию клиент
пришел кардинально изменившимся, куда-то пропали напряжение и тревога, он все
52
время говорил об отъезде за рубеж и планах на будущее... Follow-Up: он продолжил
свою творческую карьеру за рубежом.
Как видно из случая, несмотря на сильную сеть поддержки и довольно ресурсное
состояние клиента, его чувство безопасности все равно было довольно непрочным, в
условиях, когда находящегося в конфликте с ним влиятельного силовика не только не
наказали, но даже повысили. Клиент фактически не мог избавиться от чувства опасности
то тех пор, пока не появилась перспектива уехать в другую страну. В своем воображении
он еще до отъезда создал свою «укромную обитель» (save place), ощутил собственные
силы и избавился от тревоги...
Наверное, в самом тяжелом положении находятся люди, живущие в буферных зонах
замороженного военного конфликта (недалеко от границы), и, несмотря на высокий
риск, не оставляющие свои дома. Не знаю, на чем основано их чувство безопасности.
Наверное, корни предков и родная земля дает им это ощущение («где родился и вырос»).
Что же касается проблемы интерперсональной безопасности, она появляется тогда,
когда травма – это отношения, а не событие. Травма разрушает чувство привязанности
и безопасности, которые являются фундаментом собственной (self) целостности и
стабильности. Тут же нужно подчеркнуть то обстоятельство, насколько важны отношения
для выживания, каким высоким риском является потеря безопасных отношений.
Интраперсональная безопасность является еще более сложным феноменом. Дело
в том, что тело является нашим безопасным местом. Поэтому, когда нарушается его
целостность, страдает и наше чувство безопасности. Мы уже не так комфортно чувствуем
себя в своем теле. Из-за этого травма насилия, которая нарушает целостность тела,
принадлежит к особо тяжелой категории травматического спектра.
Уход за само-деструктивными проявлениями подразумевает восстановление
интерперсональной и интраперсональной безопасности. Само-деструктивное
компульсивное поведение являетя фактически инстинктивным криком жертвы «о
помощи», что еще раз подчеркивает значение отношений для выживания. Но в
то же время, самоповреждения, рискованное поведение, травматическая связь и
переигрывание являются неосознанными попытками индивида вернуть контроль над
отношениями, и над собственным телом, о чем мы говорили выше. Тут же, мы хотим
прояснить, как происходит создание этой «иллюзии контроля», на примере пытки, но
подобный механизм задействован и в любой другой форме насилия, будь то семейное
или сексуальное насилие, или особо жестокие случаи буллинга.
Пытка, независимо от того, причиняет ли она физический вред или нет, разрушает
веру человека, и в то же время усиливает фантазии объединения с идеализированным
и всемогущим агрессором. Жертва воспринимает насильника, как источник силы и
жизни (божественное повиновение). Пытка является последним актом извращенной
близости. Мучитель вторгается в тело жертвы, проникает в душу и подчиняет его разум.
Это травматическая связь (traumatic bonding), во время которой появляется надежда
и начинаются поиски смысла в животном, равнодушном и кошмарном пространстве
пытки. Мучитель становится «черной дырой» в сюрреалистическом центре галактики
жертвы, которая всасывает универсальную потребность жертвы в утешении (need for
solase). Жертва становится зависимой от насильника, так как боль, причиненная пытками,
выделяет эндорфины, а привязанность способствует выделению окситоцина, что снижает
боль и усиливает связь. Жертва становится «наркоманом» этих веществ. Жертва изучает
слабые стороны насильника, например, как дразнить его, вывести из себя. С первого
взгляда может показаться, что она провоцирует его на очередное насилие, но этим,
53
 жертва создает себе «иллюзию контроля» (sense of control), что для нее является более
важным – так, хоть как-то можно избавиться от невыносимой беспомощности. Жертва
старается «контролировать» своего мучителя, становясь одним целым с ним (introjecting
him), чтобы вызвать его сочувствие. Эта связь особенно сильна, если жертва и палач
становятся парой, «сотрудничают» в ритуалах и актах пытки, например, когда жертва
сама выбирает оружие или форму пытки, или делает выбор между двух зол.
На примере пытки ясно видно, как рушится арка безопасности, как с точки
зрения отношений, так и с точки зрения контроля над телом, как получается, что
травмированный индивид даже в собственном теле не чувствует себя защищенным. Так
происходит, например, во время изнасилования, когда тело жертвы, вопреки желанию
хозяина, испытывает сексуальное возбуждение, «предает» его. Или, во время травмы,
реакции тела на триггеры, которые не контролируются, воспринимаются как таящие в
себе опасность. Постепенно происходит отчуждение тела, и анестезия несущих угрозу
ощущений (диссоциация). Позднее, для того чтобы индивид вновь ощутил себя «живым»,
ему уже понадобятся серьезные раздражители – начиная с рискованных поступков и
кончая самоповреждениями.
Исходя из вышесказанного, уход за деструктивными проявлениями является
не только задачей восстановления безопасности, он также требует уже серьезного
вмешательства, для стабилизации состояния. Речь тут идет о комплексной травме,
которая осложнена такой симптоматикой, как трудность регуляции аффектов,
диссоциация, самоповреждения, соматоформные симптомы и суицидальные идеи.
Поэтому и получается, что лица, травмированные от негуманного отношения или пыток,
с большей охотой идут на прием к врачам общего профиля, чтобы улучшить физическое
здоровье и, хотя бы в собственном теле почувствовать себя в безопасности.
И наконец, еще один значительный компонент арки безопасности, замена мифа
«жертвы» на идентичность «выжившего». Воспринимать себя «жертвой», значит быть
слабым и беспомощным перед существующей или вероятной опасностью, что серьезно
тормозит восстановление чувства безопасности. А «выживший» наоборот, показатель
стойкости, того, что у пострадавшего оказались силы, чтобы вынести все невзгоды и
выжить. Тут дело не только в терминах. Пострадавший сам является реальным творцом
собственного мужества и силы, нужно только, чтобы он и сам это увидел!
2. Воспоминание и траур
У Юдит Герман второй этап восстановления от травмы, воспоминание и траур,
это этап непосредственной переработки травмы, или травма-терапия, которой мы
уже касались и ниже еще продолжим беседу о ней. Но, здесь мы хотим отметим то
обстоятельство, что под воспоминанием, Герман подразумевает воспоминание о
травматическом явлении, экспозицию, реконструкцию его истории (Reconstructing the
Story), и трансформацию травматической памяти (Transforming Traumatic Memory), а под
трауром она подразумевает скорбь о потере (Mourning Traumatic Loss). [8]
Мы согласны с Юдит Герман в том, что любая травма - это потеря! Даже те индивиды,
которым «повезло», и они не понесли ни человеческих, ни физических или материальных
потерь, все равно испытывают потерю. В первую очередь, они теряют свои базисные
верования (basic assumptions). По Янов-Булману (Janoff-Bulman) у человека есть три
фундаментальных представления (допущения) о мире: мир доброжелателен, осмыслен,
и он заслужил его, он его достоин! Таким образом, у человека есть базисные, может
несколько инфантильные, представления об окружающем мире, так называемая
54
«картина мира»: что мир безопасен, упорядочен, справедлив и доброжелателен. Также
человек имеет представления и о самом себе: он сильный, неуязвимый, везучий, и
он достоин того, чтобы все его любили и уважали. С течением времени, в процессе
созревания, инфантильная вера, конечно, меняется, и все больше приближается к
реальности, но травматическое явление разом разрушает ее, и беспощадно бросает
человека в состояние абсолютной беспомощности.
На то, что травма является потерей, указывает и то, что фазы естественного
восстановления (natural recovery): шок → отрицание → гнев → признание → скорбь
(депрессия) → принятие → нахождение смысла → восстановление практически
повторяют описанные Кублером-Россом (Kubler-Ross) известные этапы нормальной
скорби: отрицание → гнев → соглашение → депрессия → принятие. Повторяет и схожую
модель скорби Боулби (John Bowlby): оцепенение → печаль → дезорганизация и отчаяние
→ реорганизация и восстановление.
О значении скорби по потере, в процессе восстановления от травмы, указывает также
знаменитый эксперт социоэтальной травмы и психодинамики этнических конфликтов
Вамик Волкан. Мы уже говорили о терапии повторной скорби и связывающих объектах
Волкана. Тут мы хотим обратить внимание читателя на одном из важнейших аспектов
травма-терапии. Как отмечает Вамик Волкан, скорбь (mourning) это естественный процесс,
во время которого человек принимает те перемены (потерю), которые с ним произошли
и становится более реалистичным в своих желаниях, надеждах и стремлениях. А травма,
настольно драматично меняет жизнь человека, что процесс скорби осложняется,
человек не может принять эти перемены (потерю) и застревает в трауре (stuck in the
work of mourning). Человек надеется восстановить то, что потерял, но в тоже время он
хочет завершить траур, «убить» свою потерю и принять реальность. Он находит выход,
в которых были бы выражены его противоречивые желания, но никогда полностью не
были бы удовлетворены; он создает так называемые связывающие объекты (linking
objects). [11, 24]
Связывающим объектом не является любой памятный сувенир, он становится
связывающим лишь в том случае, если скорбящий наделяет ее «волшебной» силой, и
применяет как «инструмент» для отсрочки скорби. Например, доставшиеся от отца
старые часы, человек хранит в закрытом ящике, но он никогда не открывает его, чтобы
посмотреть на них, кроме годовщины смерти отца, когда часы принимают функцию
встречи с отцом. Но до тех пор, пока он хранит их взаперти, он закрывает процесс
скорби. Его траур остановлен и перенесен на заботу о часах, чтобы они были в надежной
сохранности. Он тешится надеждой, что, починив часы может вернуть к жизни умершего
отца. Он может также «убить» отца, выбросив старые, ни на что не годные часы. Но он не
делает ни того, и ни другого, и остается в постоянном трауре. Значит, связывающий объект
имеет функцию «иллюзии контроля». Пока человек хранит эту вещь, он контролирует
тревогу, связанную с ним (с потерей), и таким образом сохраняет спокойствие.
Подробные психодинамические процессы имеют место при любой неоконченной,
нерешенной, незаживающей травме (unresolved trauma). Это могут быть двусмысленные
потери, травмы при изнасиловании или инцесте, или когда имеем дело с таким
травматическим явлением, когда человек реально повинен в чьей-нибудь смерти или
чьем-то несчастье и т.д. В таких случаях, человек не может полностью принять новую
реальность, и мучается острым чувством вины, или же, вынашивает планы по реваншу
и мести. Именно по этой причине и происходит присуждение связывающей функции
каким-либо объектам, и это могут быть не только вещи. Например, во время военного
конфликта, или других массовых травм (социэтальная травма), в роли связывающего
55
 жертва создает себе «иллюзию контроля» (sense of control), что для нее является более
важным – так, хоть как-то можно избавиться от невыносимой беспомощности. Жертва
старается «контролировать» своего мучителя, становясь одним целым с ним (introjecting
him), чтобы вызвать его сочувствие. Эта связь особенно сильна, если жертва и палач
становятся парой, «сотрудничают» в ритуалах и актах пытки, например, когда жертва
сама выбирает оружие или форму пытки, или делает выбор между двух зол.
На примере пытки ясно видно, как рушится арка безопасности, как с точки
зрения отношений, так и с точки зрения контроля над телом, как получается, что
травмированный индивид даже в собственном теле не чувствует себя защищенным. Так
происходит, например, во время изнасилования, когда тело жертвы, вопреки желанию
хозяина, испытывает сексуальное возбуждение, «предает» его. Или, во время травмы,
реакции тела на триггеры, которые не контролируются, воспринимаются как таящие в
себе опасность. Постепенно происходит отчуждение тела, и анестезия несущих угрозу
ощущений (диссоциация). Позднее, для того чтобы индивид вновь ощутил себя «живым»,
ему уже понадобятся серьезные раздражители – начиная с рискованных поступков и
кончая самоповреждениями.
Исходя из вышесказанного, уход за деструктивными проявлениями является
не только задачей восстановления безопасности, он также требует уже серьезного
вмешательства, для стабилизации состояния. Речь тут идет о комплексной травме,
которая осложнена такой симптоматикой, как трудность регуляции аффектов,
диссоциация, самоповреждения, соматоформные симптомы и суицидальные идеи.
Поэтому и получается, что лица, травмированные от негуманного отношения или пыток,
с большей охотой идут на прием к врачам общего профиля, чтобы улучшить физическое
здоровье и, хотя бы в собственном теле почувствовать себя в безопасности.
И наконец, еще один значительный компонент арки безопасности, замена мифа
«жертвы» на идентичность «выжившего». Воспринимать себя «жертвой», значит быть
слабым и беспомощным перед существующей или вероятной опасностью, что серьезно
тормозит восстановление чувства безопасности. А «выживший» наоборот, показатель
стойкости, того, что у пострадавшего оказались силы, чтобы вынести все невзгоды и
выжить. Тут дело не только в терминах. Пострадавший сам является реальным творцом
собственного мужества и силы, нужно только, чтобы он и сам это увидел!
2. Воспоминание и траур
У Юдит Герман второй этап восстановления от травмы, воспоминание и траур,
это этап непосредственной переработки травмы, или травма-терапия, которой мы
уже касались и ниже еще продолжим беседу о ней. Но, здесь мы хотим отметим то
обстоятельство, что под воспоминанием, Герман подразумевает воспоминание о
травматическом явлении, экспозицию, реконструкцию его истории (Reconstructing the
Story), и трансформацию травматической памяти (Transforming Traumatic Memory), а под
трауром она подразумевает скорбь о потере (Mourning Traumatic Loss). [8]
Мы согласны с Юдит Герман в том, что любая травма - это потеря! Даже те индивиды,
которым «повезло», и они не понесли ни человеческих, ни физических или материальных
потерь, все равно испытывают потерю. В первую очередь, они теряют свои базисные
верования (basic assumptions). По Янов-Булману (Janoff-Bulman) у человека есть три
фундаментальных представления (допущения) о мире: мир доброжелателен, осмыслен,
и он заслужил его, он его достоин! Таким образом, у человека есть базисные, может
несколько инфантильные, представления об окружающем мире, так называемая
54
«картина мира»: что мир безопасен, упорядочен, справедлив и доброжелателен. Также
человек имеет представления и о самом себе: он сильный, неуязвимый, везучий, и
он достоин того, чтобы все его любили и уважали. С течением времени, в процессе
созревания, инфантильная вера, конечно, меняется, и все больше приближается к
реальности, но травматическое явление разом разрушает ее, и беспощадно бросает
человека в состояние абсолютной беспомощности.
На то, что травма является потерей, указывает и то, что фазы естественного
восстановления (natural recovery): шок → отрицание → гнев → признание → скорбь
(депрессия) → принятие → нахождение смысла → восстановление практически
повторяют описанные Кублером-Россом (Kubler-Ross) известные этапы нормальной
скорби: отрицание → гнев → соглашение → депрессия → принятие. Повторяет и схожую
модель скорби Боулби (John Bowlby): оцепенение → печаль → дезорганизация и отчаяние
→ реорганизация и восстановление.
О значении скорби по потере, в процессе восстановления от травмы, указывает также
знаменитый эксперт социоэтальной травмы и психодинамики этнических конфликтов
Вамик Волкан. Мы уже говорили о терапии повторной скорби и связывающих объектах
Волкана. Тут мы хотим обратить внимание читателя на одном из важнейших аспектов
травма-терапии. Как отмечает Вамик Волкан, скорбь (mourning) это естественный процесс,
во время которого человек принимает те перемены (потерю), которые с ним произошли
и становится более реалистичным в своих желаниях, надеждах и стремлениях. А травма,
настольно драматично меняет жизнь человека, что процесс скорби осложняется,
человек не может принять эти перемены (потерю) и застревает в трауре (stuck in the
work of mourning). Человек надеется восстановить то, что потерял, но в тоже время он
хочет завершить траур, «убить» свою потерю и принять реальность. Он находит выход,
в которых были бы выражены его противоречивые желания, но никогда полностью не
были бы удовлетворены; он создает так называемые связывающие объекты (linking
objects). [11, 24]
Связывающим объектом не является любой памятный сувенир, он становится
связывающим лишь в том случае, если скорбящий наделяет ее «волшебной» силой, и
применяет как «инструмент» для отсрочки скорби. Например, доставшиеся от отца
старые часы, человек хранит в закрытом ящике, но он никогда не открывает его, чтобы
посмотреть на них, кроме годовщины смерти отца, когда часы принимают функцию
встречи с отцом. Но до тех пор, пока он хранит их взаперти, он закрывает процесс
скорби. Его траур остановлен и перенесен на заботу о часах, чтобы они были в надежной
сохранности. Он тешится надеждой, что, починив часы может вернуть к жизни умершего
отца. Он может также «убить» отца, выбросив старые, ни на что не годные часы. Но он не
делает ни того, и ни другого, и остается в постоянном трауре. Значит, связывающий объект
имеет функцию «иллюзии контроля». Пока человек хранит эту вещь, он контролирует
тревогу, связанную с ним (с потерей), и таким образом сохраняет спокойствие.
Подробные психодинамические процессы имеют место при любой неоконченной,
нерешенной, незаживающей травме (unresolved trauma). Это могут быть двусмысленные
потери, травмы при изнасиловании или инцесте, или когда имеем дело с таким
травматическим явлением, когда человек реально повинен в чьей-нибудь смерти или
чьем-то несчастье и т.д. В таких случаях, человек не может полностью принять новую
реальность, и мучается острым чувством вины, или же, вынашивает планы по реваншу
и мести. Именно по этой причине и происходит присуждение связывающей функции
каким-либо объектам, и это могут быть не только вещи. Например, во время военного
конфликта, или других массовых травм (социэтальная травма), в роли связывающего
55
 объекта может оказаться какой-нибудь памятник, или мемориал, который объединяет
в себе общие, нерешенные эмоции конкретного сообщества или общества в целом,
и периодически напоминает о них. И эти нерешенные задания (травма), как при
социэтальной, так и при индивидуальной травме, передаются следующим поколениям
(transgenerational transmission). Эти задания обычно передаются не прямо, а косвенно,
поведением родителей в процессе воспитания детей. [24]
Для восстановления от незаживаюшей и нерешенной травмы требуется завершить
траур и принять реальность потери, что в большинстве случаев становится невозможным
без акта прощения (forgiveness). Прощение происходит не только по отношению к
реальному преступнику, она также помогает перебороть собственное чувство вины. За
желанием мести всегда кроется чувство собственной вины. Поэтому истинное прощение
(true forgiveness) в первую очередь направлено на самих себя. Иногда, чтобы рана
зажила, человеку нужно примириться со своими «демонами», фантазиями о мести16,
которые вроде бы должны освободить его от боли и стыда, причиненной травмой. На
самом же деле, реванш в конце концов, ему же и наносит вред. Всегда есть что-то, что
остается за пределами понимания человеческого разума, нужно принять это, чтобы
сохранить собственную целостность и спокойствие. Никто не может приказать человеку
простить хотя бы самого себя, и прекратить скорбь. Это очень интимный процесс, и он
сам должен исчерпать себя, мы можем только способствовать этому процессу. Иногда
человек застревает в скорби. Он может пройти кризисный этап горя, признать потерю,
но из-за сложившихся обстоятельств не иметь возможности принять потерю, запретить
себе (Inhibited) горевать или подавить его (Suppressed). Осложненный, неоконченный
траур можно считать «отложенным» (Delayed Mourning Work), если его завершение
произошло спонтанно, по прошествии довольно большого периода времени или в
процессе специального терапевтического вмешательства.
Случай из практики
В 1996-ом году, по программе психосоциальной реабилитации, мы по всей
стране проводили работы для вынужденно перемещенных лиц (ВПЛ), в результате
военного конфликта в Абхазии. Наша реабилитационная группа тогда находилась
в поселке Рионгесс, недалеко от Кутаиси, где были размещены ВПЛ из Абхазии. Они
жили семьями в деревянных коттеджах, в невыносимых условиях. Во время одного из
визитов, лидеры сообщества узнали, что среди нас были врачи и психологи, и попросили
посетить одну семью, которым, по их мнению, требовалась помощь.
Молодая 37- летняя женщина, по имени Мария, лежала в постели. Глава семейства
коротко ознакомил нас с ее проблемой. Оказалось, что во время военного конфликта
вся семья бежала и перебиралась через Чубурский перевал (высокогорная Альпийская
зона). В дороге сотнями гибли люди, в том числе и молодой член их семьи. Мария была
самой активной и мобилизованной. Она взяла на себе проведение всех ритуалов. Так
похоронили погибшего, что Мария не проронила ни одной слезинки. Как только они
перебрались в безопасное место и поселились в поселке, Мария слегла и с тех пор не
вставала. Во время еды приседала на кровати, вот и все.
С первого взгляда казалось, что имели дело, с резвившийся конверсионным
синдромом в виде обездвиженности нижних конечностей. Несмотря на многолетнюю
неподвижность и бездействие, атрофии мышц ног не наблюдалось. В то же время
состояние Марии было связано с тяжелой потерей. Тогда мы очень мало знали о
психотравме, а о специфической травма-терапии и не слышали вовсе. Мы решили
56 16 Фантазии о мести приносят временное облегчение и чувство удовлетворения
применить индукцию транса и дать Марии позитивный опыт. Мы попросили ее
присесть на кровати, помню, что в начале только-лишь вербальная индукция не имело
результата. Мария вновь оставалась напряженной. Затем мы осторожно прикоснулись
к кисти ее руки и попробовали индукцию по левитации руки. Тело Марии моментально
расслабилось. Индукция спокойствия и релаксации убрала строгое выражение и
смягчила черты ее лица, щеки разрумянились, глаза наполнились слезами и вскоре
уже ручьем лили из глаз... После выхода из транса она призналась, что после перехода
через Чуберский перевал, она заплакала впервые... Позже мы попросили Марию встать
и пройтись по комнате. Сначала нерешительно, потом под ободряющими возгласами
членов семьи, и с нашей помощью, она смогла переместиться на небольшое расстояние.
Мы решили, что не стоило форсировать достигнутый результат, предложили ей не
торопиться и медленно тренироваться в ходьбе...
Сегодня уже ясно видно, что мы имели дело с острой травмой утраты, из-за
которой Мария застряла в трауре, и это отразилось на теле, точнее в «параличе»
нижних конечностей - запрет на движение конечностями выражал запрет на скорбь
и траур. Наше вмешательство позволило Марии восстановить контроль над телом,
принять потерю и начать скорбеть. Нужно отметить, сообщество, которое переживало
за Марию и ее семью, восприняло данный случай как «чудо». Это индивидуальное
вмешательство сразу в несколько раз повысило доверие сообщества беженцев к нашей
реабилитационной группе.
Скорби принадлежит одна из центральных ролей в современном методе травма-
терапии, в краткой эклектической психотерапии (BEPP). Автор метода Бертольд Герсонс
отмечает, что когда клиенты вспоминают то, что случилось, обычно плачут, или «тихо
горюют» (silent grief), а после экспозиции в воображении, когда открывают глаза -
выглядят печальными, чувствуют усталость, но испытывают облегчение; чувствуют боль,
но согласны испытать ее, так как она несет им сострадание к самому себе. Поэтому в BEPP
обращается внимание на горе, и чувстве печали о том, что случилось. А об использовании
сувениров (mementos) в BEPP, мы уже говорили.
Второй этап восстановления требует углубления в прошлый травматический опыт,
это достаточно болезненный процесс. Но наступает момент, когда эти нескончаемые
переживания и слезы начинают иссякать, печаль теряет яркость, и постепенно у человека
появляется чувство, что травма уже не является самой интересной частью его быта, и его
внимание возвращается к обычной жизни. Прошлое остается в прошлом, а его место
занимают настоящее и будущее.
3. Восстановление связей и интеграция
Третий этап подразумевает восстановление продуктивной жизни за пределами
терапии. Человек обрел новый смысл жизни, стал более зрелым и уравновешенным, и
сейчас нужно претворить эти достижения в жизнь, так сказать, испытать жизнью. Как
сможет клиент противостоять стрессу в будущем, с помощью приобретенных в терапии
навыков без избегания (avoidance), насколько он сможет «до конца» распрощаться
с тяжелым прошлым и начать новую жизнь. Он должен восстановить отношения
(reconnecting with others), близость, научиться доверять, упорядочить свою жизнь и
дома, и за ее пределами, и что самое главное вернуть веру в себя, в свои возможности
(reconciling with oneself) и светлое будущее. Хотя, нужно отметить, что процесс
восстановления после травмы (resolving the trauma) никогда не заканчивается полностью,
и выживший до конца своих дней залечивает раны. Лучшим показателем разрешения
57
 объекта может оказаться какой-нибудь памятник, или мемориал, который объединяет
в себе общие, нерешенные эмоции конкретного сообщества или общества в целом,
и периодически напоминает о них. И эти нерешенные задания (травма), как при
социэтальной, так и при индивидуальной травме, передаются следующим поколениям
(transgenerational transmission). Эти задания обычно передаются не прямо, а косвенно,
поведением родителей в процессе воспитания детей. [24]
Для восстановления от незаживаюшей и нерешенной травмы требуется завершить
траур и принять реальность потери, что в большинстве случаев становится невозможным
без акта прощения (forgiveness). Прощение происходит не только по отношению к
реальному преступнику, она также помогает перебороть собственное чувство вины. За
желанием мести всегда кроется чувство собственной вины. Поэтому истинное прощение
(true forgiveness) в первую очередь направлено на самих себя. Иногда, чтобы рана
зажила, человеку нужно примириться со своими «демонами», фантазиями о мести16,
которые вроде бы должны освободить его от боли и стыда, причиненной травмой. На
самом же деле, реванш в конце концов, ему же и наносит вред. Всегда есть что-то, что
остается за пределами понимания человеческого разума, нужно принять это, чтобы
сохранить собственную целостность и спокойствие. Никто не может приказать человеку
простить хотя бы самого себя, и прекратить скорбь. Это очень интимный процесс, и он
сам должен исчерпать себя, мы можем только способствовать этому процессу. Иногда
человек застревает в скорби. Он может пройти кризисный этап горя, признать потерю,
но из-за сложившихся обстоятельств не иметь возможности принять потерю, запретить
себе (Inhibited) горевать или подавить его (Suppressed). Осложненный, неоконченный
траур можно считать «отложенным» (Delayed Mourning Work), если его завершение
произошло спонтанно, по прошествии довольно большого периода времени или в
процессе специального терапевтического вмешательства.
Случай из практики
В 1996-ом году, по программе психосоциальной реабилитации, мы по всей
стране проводили работы для вынужденно перемещенных лиц (ВПЛ), в результате
военного конфликта в Абхазии. Наша реабилитационная группа тогда находилась
в поселке Рионгесс, недалеко от Кутаиси, где были размещены ВПЛ из Абхазии. Они
жили семьями в деревянных коттеджах, в невыносимых условиях. Во время одного из
визитов, лидеры сообщества узнали, что среди нас были врачи и психологи, и попросили
посетить одну семью, которым, по их мнению, требовалась помощь.
Молодая 37- летняя женщина, по имени Мария, лежала в постели. Глава семейства
коротко ознакомил нас с ее проблемой. Оказалось, что во время военного конфликта
вся семья бежала и перебиралась через Чубурский перевал (высокогорная Альпийская
зона). В дороге сотнями гибли люди, в том числе и молодой член их семьи. Мария была
самой активной и мобилизованной. Она взяла на себе проведение всех ритуалов. Так
похоронили погибшего, что Мария не проронила ни одной слезинки. Как только они
перебрались в безопасное место и поселились в поселке, Мария слегла и с тех пор не
вставала. Во время еды приседала на кровати, вот и все.
С первого взгляда казалось, что имели дело, с резвившийся конверсионным
синдромом в виде обездвиженности нижних конечностей. Несмотря на многолетнюю
неподвижность и бездействие, атрофии мышц ног не наблюдалось. В то же время
состояние Марии было связано с тяжелой потерей. Тогда мы очень мало знали о
психотравме, а о специфической травма-терапии и не слышали вовсе. Мы решили
56 16 Фантазии о мести приносят временное облегчение и чувство удовлетворения
применить индукцию транса и дать Марии позитивный опыт. Мы попросили ее
присесть на кровати, помню, что в начале только-лишь вербальная индукция не имело
результата. Мария вновь оставалась напряженной. Затем мы осторожно прикоснулись
к кисти ее руки и попробовали индукцию по левитации руки. Тело Марии моментально
расслабилось. Индукция спокойствия и релаксации убрала строгое выражение и
смягчила черты ее лица, щеки разрумянились, глаза наполнились слезами и вскоре
уже ручьем лили из глаз... После выхода из транса она призналась, что после перехода
через Чуберский перевал, она заплакала впервые... Позже мы попросили Марию встать
и пройтись по комнате. Сначала нерешительно, потом под ободряющими возгласами
членов семьи, и с нашей помощью, она смогла переместиться на небольшое расстояние.
Мы решили, что не стоило форсировать достигнутый результат, предложили ей не
торопиться и медленно тренироваться в ходьбе...
Сегодня уже ясно видно, что мы имели дело с острой травмой утраты, из-за
которой Мария застряла в трауре, и это отразилось на теле, точнее в «параличе»
нижних конечностей - запрет на движение конечностями выражал запрет на скорбь
и траур. Наше вмешательство позволило Марии восстановить контроль над телом,
принять потерю и начать скорбеть. Нужно отметить, сообщество, которое переживало
за Марию и ее семью, восприняло данный случай как «чудо». Это индивидуальное
вмешательство сразу в несколько раз повысило доверие сообщества беженцев к нашей
реабилитационной группе.
Скорби принадлежит одна из центральных ролей в современном методе травма-
терапии, в краткой эклектической психотерапии (BEPP). Автор метода Бертольд Герсонс
отмечает, что когда клиенты вспоминают то, что случилось, обычно плачут, или «тихо
горюют» (silent grief), а после экспозиции в воображении, когда открывают глаза -
выглядят печальными, чувствуют усталость, но испытывают облегчение; чувствуют боль,
но согласны испытать ее, так как она несет им сострадание к самому себе. Поэтому в BEPP
обращается внимание на горе, и чувстве печали о том, что случилось. А об использовании
сувениров (mementos) в BEPP, мы уже говорили.
Второй этап восстановления требует углубления в прошлый травматический опыт,
это достаточно болезненный процесс. Но наступает момент, когда эти нескончаемые
переживания и слезы начинают иссякать, печаль теряет яркость, и постепенно у человека
появляется чувство, что травма уже не является самой интересной частью его быта, и его
внимание возвращается к обычной жизни. Прошлое остается в прошлом, а его место
занимают настоящее и будущее.
3. Восстановление связей и интеграция
Третий этап подразумевает восстановление продуктивной жизни за пределами
терапии. Человек обрел новый смысл жизни, стал более зрелым и уравновешенным, и
сейчас нужно претворить эти достижения в жизнь, так сказать, испытать жизнью. Как
сможет клиент противостоять стрессу в будущем, с помощью приобретенных в терапии
навыков без избегания (avoidance), насколько он сможет «до конца» распрощаться
с тяжелым прошлым и начать новую жизнь. Он должен восстановить отношения
(reconnecting with others), близость, научиться доверять, упорядочить свою жизнь и
дома, и за ее пределами, и что самое главное вернуть веру в себя, в свои возможности
(reconciling with oneself) и светлое будущее. Хотя, нужно отметить, что процесс
восстановления после травмы (resolving the trauma) никогда не заканчивается полностью,
и выживший до конца своих дней залечивает раны. Лучшим показателем разрешения
57
 травмы является то, что человек возвращает способность получать удовольствие от
жизни. [8] О том, вмешательства какого типа, и какие именно рекомендации нужно дать Глава 4
клиенту в этот период, мы поговорим позже.

Травма- терапия после Юдит Герман

Лучшим показателем травма-терапии является, восстановление способности
выжившего получать удовольствие от жизни. (The best indices of resolution are the
survivor’s restored capacity to take pleasure in her life). Этой фразой Юдит Герман пророчила
то, как должна развиваться травма-терапия в будущем. В своей популярной книге
«Тело хранит воспоминания», Бессел Ван дер Колк пишет: «Многие подходы к лечению
травматического стресса направлены на снижение чувствительности пациента к его
прошлому, в надежде, что повторное воздействие травмы уменьшит эмоциональные
вспышки и воспоминания. Я считаю, что это основано на неправильном понимании того,
что происходит во время травматического стресса. Мы должны, прежде всего, помочь
нашим клиентам жить в настоящем полноценно и безопасно. Для этого мы должны
помочь им восстановить те структуры мозга, которые были нарушены после того, как
травма повредила их. Десенситизация может сделать вас менее реактивным, но, если
вы не можете получать удовольствие от повседневной жизни, когда вы совершаете
прогулку, готовите или играете с детьми, жизнь пройдет мимо». [25] В этой главе мы шаг
за шагом, попытаемся объяснить, что имеют в виду знаменитые эксперты по травме, и
начнем с рассмотрения нейробиологии травмы.

Как мы отмечали в начале предыдущей главы, Ван дер Колк отметил в своей статье 1994
года, что травматические воспоминания «застревают» в невербальных, подсознательных,
подкорковых областях мозга (амиглада, таламус, гиппокамп, гипоталамус и ствол мозга),
где они недоступны для лобных частей - то есть для тех частей мозга, которые должны
понимать и размышлять. Когда человек получает травму, у него повреждаются лобные
части, ему трудно думать и говорить, он больше не может информировать ни себя и ни
других о том, что происходит. [17]

При травме основная «драма» развивается в подкорковых областях мозга, а затем

она «повреждает», подавляет функции коры и нарушает баланс между ними. Например,
при посттравматическом стрессовом расстройстве критический баланс между
миндалевидным телом – амигдалой (детектор дыма, как символически называет его
Ван дер Колк) и медиальной префронтальной корой (сторожевой башней) радикально
нарушается, что значительно затрудняет контроль эмоций и импульсов. Известный
нейробиолог Джозеф Леду (Joseph LeDoux) говорит, что путь к миндалевидному телу
проторен «низкой тропой» (the low road), которая очень быстра, а к лобовой части коры
головного мозга - «высокой тропой» (high road), путь которой на несколько миллисекунд
длиннее, при чрезвычайной опасности. То есть наши инстинктивные реакции быстрее,
чем наши эмоции, и еще быстрее, чем наше мышление. Тут имеет место так называемая
обратная детерминация, проявляющаяся в том, что наши инстинкты и эмоции
обусловливают наше мышление во время опасности, а не наоборот. Нейробиолог
Пол Маклин (Paul MacLean), автор триединой модели мозга (Triune Brain), сравнил
соответствие между рациональным и эмоциональным мозгом, с отношениями между
опытным наездником и необъезженной лошадью. Когда срабатывает предупреждающий
сигнал о том, что вы находитесь в опасности, никакой разум не сможет его подавить. В
своей знаменитой книге Ван дер Колк вспоминает один комический фильм, в котором
рецидивист, участвующий в программе управления гневом, так откликается на освоенные
им техники: «Это действительно замечательные техники, они отлично работают, но только
58 до тех пор, пока вы действительно не разозлитесь!» [25] Примечательно, что помимо 59
 травмы является то, что человек возвращает способность получать удовольствие от
жизни. [8] О том, вмешательства какого типа, и какие именно рекомендации нужно дать Глава 4
клиенту в этот период, мы поговорим позже.

Травма- терапия после Юдит Герман

Лучшим показателем травма-терапии является, восстановление способности
выжившего получать удовольствие от жизни. (The best indices of resolution are the
survivor’s restored capacity to take pleasure in her life). Этой фразой Юдит Герман пророчила
то, как должна развиваться травма-терапия в будущем. В своей популярной книге
«Тело хранит воспоминания», Бессел Ван дер Колк пишет: «Многие подходы к лечению
травматического стресса направлены на снижение чувствительности пациента к его
прошлому, в надежде, что повторное воздействие травмы уменьшит эмоциональные
вспышки и воспоминания. Я считаю, что это основано на неправильном понимании того,
что происходит во время травматического стресса. Мы должны, прежде всего, помочь
нашим клиентам жить в настоящем полноценно и безопасно. Для этого мы должны
помочь им восстановить те структуры мозга, которые были нарушены после того, как
травма повредила их. Десенситизация может сделать вас менее реактивным, но, если
вы не можете получать удовольствие от повседневной жизни, когда вы совершаете
прогулку, готовите или играете с детьми, жизнь пройдет мимо». [25] В этой главе мы шаг
за шагом, попытаемся объяснить, что имеют в виду знаменитые эксперты по травме, и
начнем с рассмотрения нейробиологии травмы.

Как мы отмечали в начале предыдущей главы, Ван дер Колк отметил в своей статье 1994
года, что травматические воспоминания «застревают» в невербальных, подсознательных,
подкорковых областях мозга (амиглада, таламус, гиппокамп, гипоталамус и ствол мозга),
где они недоступны для лобных частей - то есть для тех частей мозга, которые должны
понимать и размышлять. Когда человек получает травму, у него повреждаются лобные
части, ему трудно думать и говорить, он больше не может информировать ни себя и ни
других о том, что происходит. [17]

При травме основная «драма» развивается в подкорковых областях мозга, а затем

она «повреждает», подавляет функции коры и нарушает баланс между ними. Например,
при посттравматическом стрессовом расстройстве критический баланс между
миндалевидным телом – амигдалой (детектор дыма, как символически называет его
Ван дер Колк) и медиальной префронтальной корой (сторожевой башней) радикально
нарушается, что значительно затрудняет контроль эмоций и импульсов. Известный
нейробиолог Джозеф Леду (Joseph LeDoux) говорит, что путь к миндалевидному телу
проторен «низкой тропой» (the low road), которая очень быстра, а к лобовой части коры
головного мозга - «высокой тропой» (high road), путь которой на несколько миллисекунд
длиннее, при чрезвычайной опасности. То есть наши инстинктивные реакции быстрее,
чем наши эмоции, и еще быстрее, чем наше мышление. Тут имеет место так называемая
обратная детерминация, проявляющаяся в том, что наши инстинкты и эмоции
обусловливают наше мышление во время опасности, а не наоборот. Нейробиолог
Пол Маклин (Paul MacLean), автор триединой модели мозга (Triune Brain), сравнил
соответствие между рациональным и эмоциональным мозгом, с отношениями между
опытным наездником и необъезженной лошадью. Когда срабатывает предупреждающий
сигнал о том, что вы находитесь в опасности, никакой разум не сможет его подавить. В
своей знаменитой книге Ван дер Колк вспоминает один комический фильм, в котором
рецидивист, участвующий в программе управления гневом, так откликается на освоенные
им техники: «Это действительно замечательные техники, они отлично работают, но только
58 до тех пор, пока вы действительно не разозлитесь!» [25] Примечательно, что помимо 59
 амигдалы и медиальной лобной коры в «драму» травматического стресса вовлечена еще
одна подкорковая область мозга. Это гиппокамп (hippocampus), который, как известно,
играет важную роль в функционировании нашей памяти. В дополнение к этой основной
функции, он отвечает за отслеживание во времени хода события - начало, середина,
конец - и предоставляет эту информацию рациональному мозгу. Мозг, основываясь на
информации из гиппокампа о том, что событие закончилось, префронтальная кора мозга
может подавить эмоциональную реакцию амигдалы, и восстановить равновесие в теле.
Но если интенсивность стресса слишком высока, выделяется такое большое количество
гормонов стресса, что они бомбардируют и отключают гиппокамп. Рациональный мозг
больше не получает уведомления о том, что травматическое событие закончилось,
и больше не подавляет амигдалу. Этот механизм известен как гиппокампальная
недостаточность.
Если человеку удалось обработать травмирующий опыт и интегрировать его в
автобиографическую память, например, путем естественного восстановления (natural
recovery), или в результате успешной терапии, гиппокамп возвращается к своей функции и
отправляет соответствующее сообщение в кору, которая отдает приказ миндалевидному
телу (амигдале) прекратить тревогу, и тело возвращается в спокойное состояние. Но, если
интенсивность события превышает способность человека интегрировать его, выживший
может оказаться в ловушке, где его эмоциональный мозг продолжает реагировать так,
будто травмирующее событие происходит снова и снова.
Подходы Top-Down/Bottom-Up и поливагальная теория
Бессель Ван дер Колк в своей статье 1994 года «Тело хранит воспоминания»
отметил, что люди, естественным образом перерабатывают травму снизу-вверх, от тела
вверх, к разуму (bottom-up), а не сверху вниз (top-down). [17] Одним из терапевтов,
которые произвели на него впечатление в то время, был Питер Левин (Peter Levine),
автор соматического переживания (Somatic Experiencing), который считал, что травма
«заперта» в теле и что нужно обратиться именно к телу, и там же ее и лечить. Еще в 2015
году в одноименной книге Ван дер Колк заявляет: «Эффективное решение проблемы
стресса зависит от достижения баланса между датчиком дыма (амигдала) и сторожевой
башней (медиальная префронтальная кора). Если вы хотите лучше управлять своими
эмоциями, ваш мозг предлагает вам два варианта: вы можете научиться регулировать
его сверху вниз или снизу-вверх. Знание различий между этими регуляциями имеет
принципиальное значение для понимания и лечения травматического стресса». [25]
Западная наука игнорировала двусторонние отношения между телом и разумом.
Теперь ситуация изменилась, и это подтверждается хотя бы поливагальной теорией
(Polyvagal Theory) Стивена Поргеса (Stephen Porges), которая проливает свет на то, что
происходит в нашем организме во время стресса и травмы. Непроизвольные функции
организма, такие как дыхание или сердечный ритм, регулируются автономной нервной
системой (Autonomic Nervous System, ANS). Она состоит из двух ветвей, действующих
синхронно. Одна, так называемая симпатическая нервная система (Sympathetic Nervous
System, SNS), названная так 2000 лет тому назад римским врачом Галеном, из-за того,
что ее действие связано с эмоциями (sym pathos). SNS отвечает за реакции «борьбы-
или-бегства», снабжает кровью мышцы, ускоряет сердечный ритм и повышает кровяное
давление. Вторая ветвь ANS называется парасимпатической («против эмоций») нервной
системой (Parasympathetic Nervous System, PNS). Она способствует индивидуальным
защитным реакциям, таким как пищеварение и заживление ран, она гасит возбуждение,
замедляет частоту сердечных сокращений и дыхания, расслабляет мышцы. Отношения
60 между SNS и PNS имеют решающее значение для понимания травмы.
Согласно поливагальной теории Стивена Поргеса, во время непроизвольного
реагирования на угрозы, функционируют три иерархически организованных подсистемы
автономной нервной системы: Вентральный вагусный комплекс (ventral vagal complex,
VVC), симпатическая нервная система и Дорсальный вагусный комплекс (dorsal vagal
complex, DVC). Эти подсистемы представляют собой уровни защиты человека, которые
выработал наш организм в процессе эволюции, при этом, более примитивная система
активируется в зависимости от того, насколько более развитая система выходит из строя.
Здесь тоже замечается детерминация, но, в данном случае, примитивные структуры
имеют меньший приоритет.
До того, как мы не почувствуем угрозу, мы расслаблены, активировано VVC или так
называемая система социального взаимодействия, определяющая про-социальное
поведение. Это одна из самых утонченных и эволюционно развитых систем нашего
организма. Эта система позволяет человеку иметь отношения с другими людьми,
регулировать свои собственные социальные жесты, такие, как: подмигивание - если
с кем-то делимся шуткой, улыбка в ответ - когда кто-то улыбается, кивание - когда
соглашаемся, и нахмуривание - когда знакомый рассказывает неприятную историю.
Если случается что-то печальное, человек автоматически меняет выражение лица и тон
голоса, тем самым призывая окружающих на помощь, и когда он получает эту помощь,
его организм успокаивается. Комплекс вентрального вагуса назван Стивеном Поргесом
и Сью Картер «Нейронным кодом любви», который запускается, когда тело нуждается во
взаимодействии и связи (The Body’s Need to Engage and Bond).
Но если никто не приходит на помощь, или мы в непосредственной опасности, в
организме включается эволюционно более старая, симпатическая система выживания,
известная как борьба-или-бегство, (fight or flight), она выделяет большое количество
нейрохимикатов, чтобы быстро мобилизовать организм и придать ему силы спастись.
Если человеку удается отразить опасность, и убежать в безопасное место, возбуждение
в организме начинает снижаться, и нервная система возвращается к гомеостазу. Но,
если решения нет, и опасность неминуема, организм переходит в аварийный режим,
активируется самая примитивная система защиты, дорсальный вагусный комплекс,
который резко снижает обмен веществ во всем теле, частоту сердечных сокращений,
становится трудно дышать, человек отключается (может упасть в обморок), и душа
замирает. Эти признаки характеризуют острую фазу DVC, но есть и его хроническое
течение, которое преимущественно проявляется как застывание и оцепенение17.
Хронически травмированные люди чувствуют себя совершенно живыми перед лицом
реальной опасности, тогда как застывают в более трудных, но объективно безопасных
ситуациях, например, во время многолюдных вечеринок или семейных обедов. Это
состояние также называют структурной диссоциацией, о которой мы поговорим позже.
Ван дер Колк в своей знаменитой книге «Тело хранит воспоминания» вспоминает
своего коллегу Стива Гросса, который участвовал в игровой программе травма-центра.
Он всегда ходил с пляжным мячом, и если в приемной видел скованных и застывших
детей, то встречал их широкой улыбкой. Дети редко отвечали. Затем он поворачивался
и «случайно» бросал мяч в сторону ребенка, наклонялся, чтобы будто бы поднять мяч,
и в это время осторожно подкатывал его к ребенку, а ребенок инстинктивно толкал мяч
17 Психологически это, то же состояние беспомощности, которое хорошо описано профессором Пенсильванского
университета Мартином Селигманом (Martin Seligman) в его монографии 1975 года «Беспомощность». О депрессии,
развитии и смерти» Селигман говорит о беспомощности, вызванной шоком (травмой) в неконтролируемой,
безвыходной ситуации (uncontrollability & inescapability), а также наличием опыта ммногократных неудач, так
называемой выученной беспомощности (learned helplessness). Он также говорит о том, как беспомощность может
способствовать внезапной смерти, и приводит примеры случаев в домах престарелых, концентрационных лагерях,
закрытых учреждениях, смертельных случаях вуду (voodoo deaths) и так далее. [26] 61
 амигдалы и медиальной лобной коры в «драму» травматического стресса вовлечена еще
одна подкорковая область мозга. Это гиппокамп (hippocampus), который, как известно,
играет важную роль в функционировании нашей памяти. В дополнение к этой основной
функции, он отвечает за отслеживание во времени хода события - начало, середина,
конец - и предоставляет эту информацию рациональному мозгу. Мозг, основываясь на
информации из гиппокампа о том, что событие закончилось, префронтальная кора мозга
может подавить эмоциональную реакцию амигдалы, и восстановить равновесие в теле.
Но если интенсивность стресса слишком высока, выделяется такое большое количество
гормонов стресса, что они бомбардируют и отключают гиппокамп. Рациональный мозг
больше не получает уведомления о том, что травматическое событие закончилось,
и больше не подавляет амигдалу. Этот механизм известен как гиппокампальная
недостаточность.
Если человеку удалось обработать травмирующий опыт и интегрировать его в
автобиографическую память, например, путем естественного восстановления (natural
recovery), или в результате успешной терапии, гиппокамп возвращается к своей функции и
отправляет соответствующее сообщение в кору, которая отдает приказ миндалевидному
телу (амигдале) прекратить тревогу, и тело возвращается в спокойное состояние. Но, если
интенсивность события превышает способность человека интегрировать его, выживший
может оказаться в ловушке, где его эмоциональный мозг продолжает реагировать так,
будто травмирующее событие происходит снова и снова.
Подходы Top-Down/Bottom-Up и поливагальная теория
Бессель Ван дер Колк в своей статье 1994 года «Тело хранит воспоминания»
отметил, что люди, естественным образом перерабатывают травму снизу-вверх, от тела
вверх, к разуму (bottom-up), а не сверху вниз (top-down). [17] Одним из терапевтов,
которые произвели на него впечатление в то время, был Питер Левин (Peter Levine),
автор соматического переживания (Somatic Experiencing), который считал, что травма
«заперта» в теле и что нужно обратиться именно к телу, и там же ее и лечить. Еще в 2015
году в одноименной книге Ван дер Колк заявляет: «Эффективное решение проблемы
стресса зависит от достижения баланса между датчиком дыма (амигдала) и сторожевой
башней (медиальная префронтальная кора). Если вы хотите лучше управлять своими
эмоциями, ваш мозг предлагает вам два варианта: вы можете научиться регулировать
его сверху вниз или снизу-вверх. Знание различий между этими регуляциями имеет
принципиальное значение для понимания и лечения травматического стресса». [25]
Западная наука игнорировала двусторонние отношения между телом и разумом.
Теперь ситуация изменилась, и это подтверждается хотя бы поливагальной теорией
(Polyvagal Theory) Стивена Поргеса (Stephen Porges), которая проливает свет на то, что
происходит в нашем организме во время стресса и травмы. Непроизвольные функции
организма, такие как дыхание или сердечный ритм, регулируются автономной нервной
системой (Autonomic Nervous System, ANS). Она состоит из двух ветвей, действующих
синхронно. Одна, так называемая симпатическая нервная система (Sympathetic Nervous
System, SNS), названная так 2000 лет тому назад римским врачом Галеном, из-за того,
что ее действие связано с эмоциями (sym pathos). SNS отвечает за реакции «борьбы-
или-бегства», снабжает кровью мышцы, ускоряет сердечный ритм и повышает кровяное
давление. Вторая ветвь ANS называется парасимпатической («против эмоций») нервной
системой (Parasympathetic Nervous System, PNS). Она способствует индивидуальным
защитным реакциям, таким как пищеварение и заживление ран, она гасит возбуждение,
замедляет частоту сердечных сокращений и дыхания, расслабляет мышцы. Отношения
60 между SNS и PNS имеют решающее значение для понимания травмы.
Согласно поливагальной теории Стивена Поргеса, во время непроизвольного
реагирования на угрозы, функционируют три иерархически организованных подсистемы
автономной нервной системы: Вентральный вагусный комплекс (ventral vagal complex,
VVC), симпатическая нервная система и Дорсальный вагусный комплекс (dorsal vagal
complex, DVC). Эти подсистемы представляют собой уровни защиты человека, которые
выработал наш организм в процессе эволюции, при этом, более примитивная система
активируется в зависимости от того, насколько более развитая система выходит из строя.
Здесь тоже замечается детерминация, но, в данном случае, примитивные структуры
имеют меньший приоритет.
До того, как мы не почувствуем угрозу, мы расслаблены, активировано VVC или так
называемая система социального взаимодействия, определяющая про-социальное
поведение. Это одна из самых утонченных и эволюционно развитых систем нашего
организма. Эта система позволяет человеку иметь отношения с другими людьми,
регулировать свои собственные социальные жесты, такие, как: подмигивание - если
с кем-то делимся шуткой, улыбка в ответ - когда кто-то улыбается, кивание - когда
соглашаемся, и нахмуривание - когда знакомый рассказывает неприятную историю.
Если случается что-то печальное, человек автоматически меняет выражение лица и тон
голоса, тем самым призывая окружающих на помощь, и когда он получает эту помощь,
его организм успокаивается. Комплекс вентрального вагуса назван Стивеном Поргесом
и Сью Картер «Нейронным кодом любви», который запускается, когда тело нуждается во
взаимодействии и связи (The Body’s Need to Engage and Bond).
Но если никто не приходит на помощь, или мы в непосредственной опасности, в
организме включается эволюционно более старая, симпатическая система выживания,
известная как борьба-или-бегство, (fight or flight), она выделяет большое количество
нейрохимикатов, чтобы быстро мобилизовать организм и придать ему силы спастись.
Если человеку удается отразить опасность, и убежать в безопасное место, возбуждение
в организме начинает снижаться, и нервная система возвращается к гомеостазу. Но,
если решения нет, и опасность неминуема, организм переходит в аварийный режим,
активируется самая примитивная система защиты, дорсальный вагусный комплекс,
который резко снижает обмен веществ во всем теле, частоту сердечных сокращений,
становится трудно дышать, человек отключается (может упасть в обморок), и душа
замирает. Эти признаки характеризуют острую фазу DVC, но есть и его хроническое
течение, которое преимущественно проявляется как застывание и оцепенение17.
Хронически травмированные люди чувствуют себя совершенно живыми перед лицом
реальной опасности, тогда как застывают в более трудных, но объективно безопасных
ситуациях, например, во время многолюдных вечеринок или семейных обедов. Это
состояние также называют структурной диссоциацией, о которой мы поговорим позже.
Ван дер Колк в своей знаменитой книге «Тело хранит воспоминания» вспоминает
своего коллегу Стива Гросса, который участвовал в игровой программе травма-центра.
Он всегда ходил с пляжным мячом, и если в приемной видел скованных и застывших
детей, то встречал их широкой улыбкой. Дети редко отвечали. Затем он поворачивался
и «случайно» бросал мяч в сторону ребенка, наклонялся, чтобы будто бы поднять мяч,
и в это время осторожно подкатывал его к ребенку, а ребенок инстинктивно толкал мяч
17 Психологически это, то же состояние беспомощности, которое хорошо описано профессором Пенсильванского
университета Мартином Селигманом (Martin Seligman) в его монографии 1975 года «Беспомощность». О депрессии,
развитии и смерти» Селигман говорит о беспомощности, вызванной шоком (травмой) в неконтролируемой,
безвыходной ситуации (uncontrollability & inescapability), а также наличием опыта ммногократных неудач, так
называемой выученной беспомощности (learned helplessness). Он также говорит о том, как беспомощность может
способствовать внезапной смерти, и приводит примеры случаев в домах престарелых, концентрационных лагерях,
закрытых учреждениях, смертельных случаях вуду (voodoo deaths) и так далее. [26] 61
 рукой. После нескольких подобных движений на лицах у обоих играла улыбка. Простыми, Хаос (Chaos)
ритмичными движениями Стив создавал небольшое безопасное место, где можно было
бы возродить систему социального взаимодействия. [25] Река интеграции (River of Integration)
Скованность (Rigidity)

С моделью реки интеграции Сигеля перекликается концепция окна толерантности.

Случай из практики
В конце 1990-х годов мы оказывали помощь вынужденно перемещенным
лицам (ВПЛ) из Абхазии, которые были размещены в различных местах компактного
проживания. Во время первого визита в один из таких мест (здание бывшей гостиницы)
пока некоторые члены нашей реабилитационной команды беседовали со взрослыми
членами сообщества ВПЛ, детские психологи наладили контакт с детьми во дворе,
и предложили немного активно поиграть. Конечно, не все дети включились в игру,
среди низ были наиболее травмированные дети, которые стояли в сторонке и издали
наблюдали за игрой. Их можно было легко отличить по скованным движениям, осанке
и застывшему выражению глаз. Психологи призвали их поучаствовать в игре, но
безуспешно, и оставили их в покое.
Во время одной из игр мяч вышел из круга и подкатился к одному из детей,
стоявших в стороне, он робким движением вернул мяч в круг. При виде этого психолог
уже «сознательно» выпускал мяч из круга и наблюдал, вернут ли мяч в круг ребята,
стоявшие в стороне. Вскоре дети уже опережали друг друга, чтобы вернуть мяч в
круг. Было видно, как оживились их движения и мимика, некоторые из них оставили
игрушки, которые сжимали в руках, и включились в игру. Эти очевидные изменения
были замечены старшим поколением сообщества, и отношения с ними стали более
И здесь тоже, это окно зажато между двумя крайностями. Первая — это зона
гиперреактивности (Hyperarousal Zone)- когда мы чрезмерно возбуждены, мы проявляем
гиперчувствительность к ощущениям и звукам, слишком бдительны по отношению к
окружающей среде, мы испытываем высокую эмоциональную реактивность. Функция
нашего познания дезорганизовано, жизнь становится хаотичной. В Зоне гипоактивности
(Hypoarousal Zone) мы, наоборот, испытываем недостаток ощущений и апатию, теряем
способность ясно мыслить, концентрироваться. Мы чувствуем скованность в теле.
Однако, если мы находимся в окне терпимости, мы сможем пережить весь спектр наших
переживаний, наша раздражительность естественным образом уменьшится, и мы,
скорее всего, будем чувствовать себя спокойными и внимательными. [28]
Гиперчувствительность
Эмоциональная реактивность
Сверх-бдительность
Навязчивые образы
Зона гиперреактивности (Hyperarousal Zone) Беспорядочная когнитивная переработка
Окно толерантности (Windows of Tolerance)
Зона оптимальной активности (Optimal Arousal Zone)

открытыми и доверительными. После нескольких посещений сообщество было не Гипоактивная зона (Hypoarousal Zone) Недостаток ощущений
Эмоциональное оцепенение, онемение (Numbing)
узнать. Отчужденное и осторожное отношение постепенно сменилось теплым, и
Отключение когнитивной переработки
радужным гостеприимством. Как только наша машина показывалась по дороге к Скованность движений
кампусу, дети шумно и весело бросались навстречу нам.
(Адаптировано по Одгену, Минтону и Пейну, 2006)
(Адаптировано по Одгену, Минтону и Пейну, 2006)
Как видно из вкладки, из-за ощущения хронической опасности, в условиях Ширина
Ширина окна окна толерантности
толерантности у всех
у всех разное,
разное, и чем
и чем оно
оно шире,тем
шире, тембольше
большеможет
может вынести
вынести
вынужденной миграции, замирание и скованность у детей были обусловлены человек, как
человек, как избыточную,
избыточную,так
такиинедостаточную
недостаточнуюактивацию. Ширина
активацию. окнаокна
Ширина также зависит
также от
зависит от
вовлечением дорсального комплекса вагуса. Вагус, это - блуждающий нерв, который
порога реакции,
порога реакции, тотоесть
естьотот
интенсивности
интенсивности стимула, который
стимула, можетможет
который вызвать чрезмерную
вызвать чрезмерную
буквально соединяет головной мозг с телом, он является двунаправленным нервом,
активацию/возбуждение. Во время травмы имеют место так называемые,
активацию/возбуждение. Во время травмы имеют место так называемые, триггеры - различные
триггеры
поэтому сигналы проходят как от мозга к телу, так и от тела к мозгу. Почти 80%
- раздражители, вызывающие травматические
различные раздражители, вызывающие воспоминания. Обычно
травматические у триггера оченьОбычно
воспоминания. низкий у
блуждающего нерва состоит из афферентных (восходящих) волокон, а это значит, что
триггера очень низкий порог
порог чувствительности. Каждый чувствительности. Каждый триггер
триггер очень индивидуален очень
и уникален дляиндивидуален
каждой и
мы можем воздействовать на тело, чтобы успокоить наш мозг, и эта анатомия дана нам
уникален
отдельнойдля каждой
личности, отдельной
и любой из нихличности, и любойчеловека
может вытолкнуть из них может
из окна вытолкнуть человека
толерантности.
природой, главное - научиться ею пользоваться.
из окна толерантности.
Следует отметить, что существует еще, так называемый двухфазный (Bi-phasic) стиль
реагирования, который представляет собой комбинацию гипер- и гипо активации. Такая
Следует отметить, что существует еще, так называемый двухфазный (Bi-phasic) стиль
Окно толерантности реакция характерна, например, для заключенных, когда их естественная склонность к
реагирования, который представляет собой комбинацию гипер- и гипо активации. Такая
гиперреактивности подавляется гипоактивацией, в потенциально опасных тюремных условиях.
Термин «Окно толерантности» (Windows of Tolerance) принадлежит Даниэлю Сигелю реакция характерна, например, для26 заключенных, когда их естественная склонность к
В это время человек замерзает (Freeze) . Это состояние снаружи похоже на оцепенение
(Daniel Siegel). Согласно его модели, река интеграции (River of Integration) протекает гиперреактивности подавляется гипоактивацией, в потенциально опасных тюремных
(Numbing), но изнутри это совершенно другое состояние. При оцепенении происходит
между двумя берегами, Хаосом (Chaos) и Скованностью (Rigidity). Хаос, на верхнем условиях. В это время человек замерзает (Freeze)18. Это состояние снаружи похоже на
«погашение» или коллапс. А во время замораживания, внутри человека чувствуется сильная
берегу - бурная и нестабильная жизнь, мы чувствуем бесконтрольность. На нижнем оцепенение (Numbing), но изнутри это совершенно другое состояние. При оцепенении
активность и прилив энергии. Это состояние называется - «олень в свете фар». (A deer in the
берегу - жизнь мертва, неподвижна, и мы чувствуем в теле скованность. И между этими происходит «погашение» или коллапс. А во время замораживания, внутри человека
headlight). Или другая метафора: представьте, что произойдет с вашим автомобилем, если вы
двумя крайностями река создает баланс, здесь мы находим гармонию и спокойствие, и
одновременно нажмете педали акселератора и тормоза! Замораживание происходит и во время
наша жизнь течет свободно (Harmony & Flexibility). [27] 18 Шауэр и Эльберт (Shauer особенно
& Elbert, 2010) в своейимодели 5F рассматривают (1) замораживание (Freeze), как
сексуального насилия, у детей подростков, когда насильник - близкий им человек,
начальную стадию реакции и связывают с ориентировочным рефлексом, когда организм оценивает ситуацию на
и жертва
предмет пытается
содержания скрыть Затем
опасности. это инцидент.
идет (2) бегство или борьба (Flight or Fight), и уже после идет (3) реакция
Три зоны
испуга (Fright), активации
во время соответствуют
которого активируются трем подсистемам
как симпатическая, поливагальнойсистемы.
так и парасимпатическая иерархии, Возможно,
эта стадия по содержанию совпадает с описанным нами замораживанием. Затем следует (4) крушение (Flag) -
рассмотренным выше. Вот простой пример того, как эти системы взаимодействуют.
62 беспомощность, отчаяние, неподвижность и онемение тела. Наконец (5) потеря сознания, коллапс (обморок) (Faint). 63
26
Шауэр и Эльберт (Shauer & Elbert, 2010) в своей модели 5F рассматривают (1) замораживание (Freeze), как
начальную стадию реакции и связывают с ориентировочным рефлексом, когда организм оценивает ситуацию на
предмет содержания опасности. Затем идет (2) бегство или борьба (Flight or Fight), и уже после идет (3) реакция
испуга (Fright), во время которого активируются как симпатическая, так и парасимпатическая системы. Возможно,
эта стадия по содержанию совпадает с описанным нами замораживанием. Затем следует (4) крушение (Flag) -
 рукой. После нескольких подобных движений на лицах у обоих играла улыбка. Простыми, Хаос (Chaos)
ритмичными движениями Стив создавал небольшое безопасное место, где можно было
бы возродить систему социального взаимодействия. [25] Река интеграции (River of Integration)
Скованность (Rigidity)

С моделью реки интеграции Сигеля перекликается концепция окна толерантности.

Случай из практики
В конце 1990-х годов мы оказывали помощь вынужденно перемещенным
лицам (ВПЛ) из Абхазии, которые были размещены в различных местах компактного
проживания. Во время первого визита в один из таких мест (здание бывшей гостиницы)
пока некоторые члены нашей реабилитационной команды беседовали со взрослыми
членами сообщества ВПЛ, детские психологи наладили контакт с детьми во дворе,
и предложили немного активно поиграть. Конечно, не все дети включились в игру,
среди низ были наиболее травмированные дети, которые стояли в сторонке и издали
наблюдали за игрой. Их можно было легко отличить по скованным движениям, осанке
и застывшему выражению глаз. Психологи призвали их поучаствовать в игре, но
безуспешно, и оставили их в покое.
Во время одной из игр мяч вышел из круга и подкатился к одному из детей,
стоявших в стороне, он робким движением вернул мяч в круг. При виде этого психолог
уже «сознательно» выпускал мяч из круга и наблюдал, вернут ли мяч в круг ребята,
стоявшие в стороне. Вскоре дети уже опережали друг друга, чтобы вернуть мяч в
круг. Было видно, как оживились их движения и мимика, некоторые из них оставили
игрушки, которые сжимали в руках, и включились в игру. Эти очевидные изменения
были замечены старшим поколением сообщества, и отношения с ними стали более
И здесь тоже, это окно зажато между двумя крайностями. Первая — это зона
гиперреактивности (Hyperarousal Zone)- когда мы чрезмерно возбуждены, мы проявляем
гиперчувствительность к ощущениям и звукам, слишком бдительны по отношению к
окружающей среде, мы испытываем высокую эмоциональную реактивность. Функция
нашего познания дезорганизовано, жизнь становится хаотичной. В Зоне гипоактивности
(Hypoarousal Zone) мы, наоборот, испытываем недостаток ощущений и апатию, теряем
способность ясно мыслить, концентрироваться. Мы чувствуем скованность в теле.
Однако, если мы находимся в окне терпимости, мы сможем пережить весь спектр наших
переживаний, наша раздражительность естественным образом уменьшится, и мы,
скорее всего, будем чувствовать себя спокойными и внимательными. [28]
Гиперчувствительность
Эмоциональная реактивность
Сверх-бдительность
Навязчивые образы
Зона гиперреактивности (Hyperarousal Zone) Беспорядочная когнитивная переработка
Окно толерантности (Windows of Tolerance)
Зона оптимальной активности (Optimal Arousal Zone)

открытыми и доверительными. После нескольких посещений сообщество было не Гипоактивная зона (Hypoarousal Zone) Недостаток ощущений
Эмоциональное оцепенение, онемение (Numbing)
узнать. Отчужденное и осторожное отношение постепенно сменилось теплым, и
Отключение когнитивной переработки
радужным гостеприимством. Как только наша машина показывалась по дороге к Скованность движений
кампусу, дети шумно и весело бросались навстречу нам.
(Адаптировано по Одгену, Минтону и Пейну, 2006)
(Адаптировано по Одгену, Минтону и Пейну, 2006)
Как видно из вкладки, из-за ощущения хронической опасности, в условиях Ширина
Ширина окна окна толерантности
толерантности у всех
у всех разное,
разное, и чем
и чем оно
оно шире,тем
шире, тембольше
большеможет
может вынести
вынести
вынужденной миграции, замирание и скованность у детей были обусловлены человек, как
человек, как избыточную,
избыточную,так
такиинедостаточную
недостаточнуюактивацию. Ширина
активацию. окнаокна
Ширина также зависит
также от
зависит от
вовлечением дорсального комплекса вагуса. Вагус, это - блуждающий нерв, который
порога реакции,
порога реакции, тотоесть
естьотот
интенсивности
интенсивности стимула, который
стимула, можетможет
который вызвать чрезмерную
вызвать чрезмерную
буквально соединяет головной мозг с телом, он является двунаправленным нервом,
активацию/возбуждение. Во время травмы имеют место так называемые,
активацию/возбуждение. Во время травмы имеют место так называемые, триггеры - различные
триггеры
поэтому сигналы проходят как от мозга к телу, так и от тела к мозгу. Почти 80%
- раздражители, вызывающие травматические
различные раздражители, вызывающие воспоминания. Обычно
травматические у триггера оченьОбычно
воспоминания. низкий у
блуждающего нерва состоит из афферентных (восходящих) волокон, а это значит, что
триггера очень низкий порог
порог чувствительности. Каждый чувствительности. Каждый триггер
триггер очень индивидуален очень
и уникален дляиндивидуален
каждой и
мы можем воздействовать на тело, чтобы успокоить наш мозг, и эта анатомия дана нам
уникален
отдельнойдля каждой
личности, отдельной
и любой из нихличности, и любойчеловека
может вытолкнуть из них может
из окна вытолкнуть человека
толерантности.
природой, главное - научиться ею пользоваться.
из окна толерантности.
Следует отметить, что существует еще, так называемый двухфазный (Bi-phasic) стиль
реагирования, который представляет собой комбинацию гипер- и гипо активации. Такая
Следует отметить, что существует еще, так называемый двухфазный (Bi-phasic) стиль
Окно толерантности реакция характерна, например, для заключенных, когда их естественная склонность к
реагирования, который представляет собой комбинацию гипер- и гипо активации. Такая
гиперреактивности подавляется гипоактивацией, в потенциально опасных тюремных условиях.
Термин «Окно толерантности» (Windows of Tolerance) принадлежит Даниэлю Сигелю реакция характерна, например, для26 заключенных, когда их естественная склонность к
В это время человек замерзает (Freeze) . Это состояние снаружи похоже на оцепенение
(Daniel Siegel). Согласно его модели, река интеграции (River of Integration) протекает гиперреактивности подавляется гипоактивацией, в потенциально опасных тюремных
(Numbing), но изнутри это совершенно другое состояние. При оцепенении происходит
между двумя берегами, Хаосом (Chaos) и Скованностью (Rigidity). Хаос, на верхнем условиях. В это время человек замерзает (Freeze)18. Это состояние снаружи похоже на
«погашение» или коллапс. А во время замораживания, внутри человека чувствуется сильная
берегу - бурная и нестабильная жизнь, мы чувствуем бесконтрольность. На нижнем оцепенение (Numbing), но изнутри это совершенно другое состояние. При оцепенении
активность и прилив энергии. Это состояние называется - «олень в свете фар». (A deer in the
берегу - жизнь мертва, неподвижна, и мы чувствуем в теле скованность. И между этими происходит «погашение» или коллапс. А во время замораживания, внутри человека
headlight). Или другая метафора: представьте, что произойдет с вашим автомобилем, если вы
двумя крайностями река создает баланс, здесь мы находим гармонию и спокойствие, и
одновременно нажмете педали акселератора и тормоза! Замораживание происходит и во время
наша жизнь течет свободно (Harmony & Flexibility). [27] 18 Шауэр и Эльберт (Shauer особенно
& Elbert, 2010) в своейимодели 5F рассматривают (1) замораживание (Freeze), как
сексуального насилия, у детей подростков, когда насильник - близкий им человек,
начальную стадию реакции и связывают с ориентировочным рефлексом, когда организм оценивает ситуацию на
и жертва
предмет пытается
содержания скрыть Затем
опасности. это инцидент.
идет (2) бегство или борьба (Flight or Fight), и уже после идет (3) реакция
Три зоны
испуга (Fright), активации
во время соответствуют
которого активируются трем подсистемам
как симпатическая, поливагальнойсистемы.
так и парасимпатическая иерархии, Возможно,
эта стадия по содержанию совпадает с описанным нами замораживанием. Затем следует (4) крушение (Flag) -
рассмотренным выше. Вот простой пример того, как эти системы взаимодействуют.
62 беспомощность, отчаяние, неподвижность и онемение тела. Наконец (5) потеря сознания, коллапс (обморок) (Faint). 63
26
Шауэр и Эльберт (Shauer & Elbert, 2010) в своей модели 5F рассматривают (1) замораживание (Freeze), как
начальную стадию реакции и связывают с ориентировочным рефлексом, когда организм оценивает ситуацию на
предмет содержания опасности. Затем идет (2) бегство или борьба (Flight or Fight), и уже после идет (3) реакция
испуга (Fright), во время которого активируются как симпатическая, так и парасимпатическая системы. Возможно,
эта стадия по содержанию совпадает с описанным нами замораживанием. Затем следует (4) крушение (Flag) -
 чувствуется сильная активность и прилив энергии. Это состояние называется - «олень в Во время разговора:
свете фар». (A deer in the headlight). Или другая метафора: представьте, что произойдет с
вашим автомобилем, если вы одновременно нажмете педали акселератора и тормоза! • Неупорядоченная речь или неуместные слова
Замораживание происходит и во время сексуального насилия, особенно у детей и • Сообщает о помутнении зрения
подростков, когда насильник - близкий им человек, и жертва пытается скрыть это • Не может установить контакт глазами во время интервью
инцидент. • Сообщает о вторжении воспоминаний и кошмарах во сне

Три зоны активации соответствуют трем подсистемам поливагальной иерархии,

рассмотренным выше. Вот простой пример того, как эти системы взаимодействуют. Когда мы замечаем, что состояние клиента выходит за рамки окна толерантности,
Представьте, что вы идете по улице, и вдруг, слышите лай собаки. Оглядываетесь назад, и появляются абреакции, и требуется срочное вмешательство, терапевт использует так
Представьте, что вы идете по улице, и вдруг, слышите лай собаки. Оглядываетесь назад, и называемые простые подручные техники, такие как релаксация, заземление (grounding)
видите, как большая, злая собака гонится за вами. В это время, крича ей: «Песик, песик»
видите, как большая, злая собака гонится за вами. В это время, крича ей: «Песик, песик» (вы не и многое другое. Затем, ему следует включить психопросвещение, чтобы сам клиент
(вы не знаете, как зовут собаку), вы можете попытаться включить свой вентральный
знаете, как зовут собаку), вы можете попытаться включить свой вентральный вагусный также научился замечать похожие реакции, и использовать соответствующие навыки
вагусный комплекс (VVC), или, другими словами, систему социального взаимодействия,
комплекс (VVC), или, другими словами, систему социального взаимодействия, чтобы вызвать для их преодоления. Тренировка полезных навыков - важная часть фазы стабилизации.
чтобы вызвать соответствующую реакцию у собаки. Но нет, лучше бежать и спасаться!
соответствующую реакцию у собаки. Но нет, лучше бежать и спасаться! (симпатическая Мы поговорим об этом более подробно позже, когда будем обсуждать одно из
(симпатическая система). Как только вы найдете убежище в безопасном месте, ваше тело
система). Как только вы найдете убежище в безопасном месте, ваше тело вернется в
вернется в оптимальную зону активации, вы снова переместитесь в окно терпимости, самых эффективных вмешательств, с точки зрения стабилизации, так называемую
иоптимальную
у вас появитсязону активации, вы снова переместитесь в окно терпимости, и у вас появится
доступ к системе социального взаимодействия, где вы, среди друзей, диалектическую поведенческую терапию.
доступ к системе социального взаимодействия, где вы, среди друзей, рассказывая этот случай,
рассказывая этот случай, сможете интегрировать свой новый опыт с собакой.
сможете интегрировать свой новый опыт с собакой.
Реконсолидация памяти
Зона гиперреактивности (Hyperarousal Zone) Симпатический ответ «борьба/бегство» Выше мы коснулись первой фазы вмешательства и говорили о стабилизации, о том,
Окно толерантности (Windows of Tolerance) насколько она важна для подготовки к следующей фазе травма-терапии, чтобы клиент,
Ответ «социального взаимодействия» вентрального вагуса
Зона оптимальной активности (Optimal Arousal Zone) столкнувшись с травмой, мог своевременно обнаруживать возможные абреакции и до
Гипоактивная зона (Hypoarousal Zone) «Имобилизационный» ответ дорсального вагуса некоторой степени регулировать их (переносить), не избегая их (avoidance). Здесь же,
мы поговорим о травматической памяти, которая является основной целью травма-
терапии. Под памятью мы имеем в виду не только его познавательную часть, но и тело в
Даже когда мы теряем доступ к системе социального взаимодействия, она влияет на целом, и все компоненты его функционирования. Итак, под травматической памятью мы
наши отношения
Даже с другими
когда мы теряемлюдьми
доступикссистеме
самими собой. Одна из самых
социального пугающих ситуаций
взаимодействия, - это на
она влияет подразумеваем травматический опыт во всей его полноте.
когда отношения
наши семья или друзья видят, людьми
с другими как меняется личностьсобой.
и с самими выжившего
Однапосле травмирующего
из самых пугающих ситуаций-
это когда семья или друзья видят, как меняется личность выжившегоначинает
события. Партнер внезапно начинает ссору, отдаляется друг, член семьи употреблять
после травмирующего Еще в 1897 году Фрейд писал своему другу Вильгельму Флиссу (Wilhelm Fliess): «Как
наркотики или действует безрассудно. А то, чего не видно на поверхности,
события. Партнер внезапно начинает ссору, отдаляется друг, член семьи начинаетэто с большой вы знаете, сейчас я работаю над новой теорией памяти, согласно которой память не
вероятностью,наркотики
употреблять то, как выживший борется с безрассудно.
или действует чувством беспомощности
А то, чегоине
бесконтрольности,
видно на поверхности, является чем- то данным и фиксированным навсегда, она меняется в соответствии с
которое все еще может причинять ему боль. В попытке справиться
это с большой вероятностью, то, как выживший борется с чувством с этим бесконечным
беспомощности и каждым новым обстоятельством, которое я называю ретранскрипцией19 памяти». [29]
террором, его отношения усложняются.
бесконтрольности, которое все еще может причинять ему боль. В попытке справиться с Фрейд буквально предсказал результаты исследований, проведенных в конце 20 века, и
Как же мы можем
этим бесконечным помочь травмированному
террором, человеку не выходить за рамки окна
его отношения усложняются. достижения современной нейробиологической науки.
толерантности? Мы сталкиваемся с этой задачей на первом этапе вмешательства, то есть в фазе
Как же мы
безопасности можем помочь
и стабилизации. травмированному
Эта задача особенно важначеловеку
при работенес комплексной
выходить затравмой,
рамки окна Первое исследование в этой области провел профессор Кембриджского
толерантности?
одним из ведущих Мы сталкиваемся
симптомов с этойтрудности
которой является задачей управления
на первом этапе вмешательства,
аффектом, и если не
университета Фредерик Бартлетт (Frederic Bartlett). В своей книге «Воспоминания:
то есть в фазе
разрешить безопасности
и не нормализовать и фаза
это, стабилизации.
стабилизацииЭта задача
может особенно
продлиться важнадолго.
бесконечно при работе исследование экспериментальной и социальной психологии», изданной в 1932-ом году,
сДля
комплексной травмой,
начала, мы должны одним
научиться из ведущих
замечать симптомов
, что клиент которой
не находится является трудности
в зоне оптимальной
он пишет: «Воспоминания - это не воспроизведение ... а творческая реконструкция,
управления аффектом,
активации. Для и если ненекоторые
примера приведем разрешить и не нормализовать это, фаза стабилизации
индикаторы:
попытка заново пережить то, что когда-то было чувством. Создается впечатление, что
может -продлиться бесконечно долго. Для начала, мы плоский научиться замечать, что
должныаффект) в момент воспоминания старая информация «переписывается» в мозгу, и частично как
Мышечный тонус слабый (заметен безжизненный,
клиент- неМышечный
находитсятонус
в зоне оптимальной активации. Для примера приведем некоторые бы «заменяется» новой». Исследования, проведенные в 1997-2000 годах, показали,
ригидный, движения скованы.
индикаторы: что любое воспоминание, любое извлечение информации из памяти, каждый раз
- Гипервентиляция
трансформирует ее и «переписывает» в измененном виде. Нейробиологи назвали
- Чрезмерные реакции испуга (startle response)
• Мышечный тонус слабый (заметен безжизненный, плоский аффект) этот процесс реконсолидацией памяти (memory reconsolidation), отметив, что это
- Повышенное потоотделение
• Мышечный тонус ригидный, движения скованы. естественный, эволюционный, адаптивный механизм (evolutionary, adaptive mechanism).
- Заметная диссоциация (клиент кажется оторванным от тела)
• Гипервентиляция [30] Последующие исследования показали, что, чтобы реактивировать старую память и
- Заметный бледный цвет кожи
• Чрезмерные реакции испуга (startle response)
- Эмоциональная реактивность (гнев, напряжение, чрезмерный плач, ужас)
• Повышенное потоотделение
19 В английском переводе используется слово re-transcription, в то время как в оригинале Фрейд использует
• Заметная диссоциация (клиент кажется оторванным от тела) слово umschrift, что в переводе с немецкого означает переписывать заново.
• Заметный бледный цвет кожи
64 • Эмоциональная реактивность (гнев, напряжение, чрезмерный плач, ужас) 65
 чувствуется сильная активность и прилив энергии. Это состояние называется - «олень в Во время разговора:
свете фар». (A deer in the headlight). Или другая метафора: представьте, что произойдет с
вашим автомобилем, если вы одновременно нажмете педали акселератора и тормоза! • Неупорядоченная речь или неуместные слова
Замораживание происходит и во время сексуального насилия, особенно у детей и • Сообщает о помутнении зрения
подростков, когда насильник - близкий им человек, и жертва пытается скрыть это • Не может установить контакт глазами во время интервью
инцидент. • Сообщает о вторжении воспоминаний и кошмарах во сне

Три зоны активации соответствуют трем подсистемам поливагальной иерархии,

рассмотренным выше. Вот простой пример того, как эти системы взаимодействуют. Когда мы замечаем, что состояние клиента выходит за рамки окна толерантности,
Представьте, что вы идете по улице, и вдруг, слышите лай собаки. Оглядываетесь назад, и появляются абреакции, и требуется срочное вмешательство, терапевт использует так
Представьте, что вы идете по улице, и вдруг, слышите лай собаки. Оглядываетесь назад, и называемые простые подручные техники, такие как релаксация, заземление (grounding)
видите, как большая, злая собака гонится за вами. В это время, крича ей: «Песик, песик»
видите, как большая, злая собака гонится за вами. В это время, крича ей: «Песик, песик» (вы не и многое другое. Затем, ему следует включить психопросвещение, чтобы сам клиент
(вы не знаете, как зовут собаку), вы можете попытаться включить свой вентральный
знаете, как зовут собаку), вы можете попытаться включить свой вентральный вагусный также научился замечать похожие реакции, и использовать соответствующие навыки
вагусный комплекс (VVC), или, другими словами, систему социального взаимодействия,
комплекс (VVC), или, другими словами, систему социального взаимодействия, чтобы вызвать для их преодоления. Тренировка полезных навыков - важная часть фазы стабилизации.
чтобы вызвать соответствующую реакцию у собаки. Но нет, лучше бежать и спасаться!
соответствующую реакцию у собаки. Но нет, лучше бежать и спасаться! (симпатическая Мы поговорим об этом более подробно позже, когда будем обсуждать одно из
(симпатическая система). Как только вы найдете убежище в безопасном месте, ваше тело
система). Как только вы найдете убежище в безопасном месте, ваше тело вернется в
вернется в оптимальную зону активации, вы снова переместитесь в окно терпимости, самых эффективных вмешательств, с точки зрения стабилизации, так называемую
иоптимальную
у вас появитсязону активации, вы снова переместитесь в окно терпимости, и у вас появится
доступ к системе социального взаимодействия, где вы, среди друзей, диалектическую поведенческую терапию.
доступ к системе социального взаимодействия, где вы, среди друзей, рассказывая этот случай,
рассказывая этот случай, сможете интегрировать свой новый опыт с собакой.
сможете интегрировать свой новый опыт с собакой.
Реконсолидация памяти
Зона гиперреактивности (Hyperarousal Zone) Симпатический ответ «борьба/бегство» Выше мы коснулись первой фазы вмешательства и говорили о стабилизации, о том,
Окно толерантности (Windows of Tolerance) насколько она важна для подготовки к следующей фазе травма-терапии, чтобы клиент,
Ответ «социального взаимодействия» вентрального вагуса
Зона оптимальной активности (Optimal Arousal Zone) столкнувшись с травмой, мог своевременно обнаруживать возможные абреакции и до
Гипоактивная зона (Hypoarousal Zone) «Имобилизационный» ответ дорсального вагуса некоторой степени регулировать их (переносить), не избегая их (avoidance). Здесь же,
мы поговорим о травматической памяти, которая является основной целью травма-
терапии. Под памятью мы имеем в виду не только его познавательную часть, но и тело в
Даже когда мы теряем доступ к системе социального взаимодействия, она влияет на целом, и все компоненты его функционирования. Итак, под травматической памятью мы
наши отношения
Даже с другими
когда мы теряемлюдьми
доступикссистеме
самими собой. Одна из самых
социального пугающих ситуаций
взаимодействия, - это на
она влияет подразумеваем травматический опыт во всей его полноте.
когда отношения
наши семья или друзья видят, людьми
с другими как меняется личностьсобой.
и с самими выжившего
Однапосле травмирующего
из самых пугающих ситуаций-
это когда семья или друзья видят, как меняется личность выжившегоначинает
события. Партнер внезапно начинает ссору, отдаляется друг, член семьи употреблять
после травмирующего Еще в 1897 году Фрейд писал своему другу Вильгельму Флиссу (Wilhelm Fliess): «Как
наркотики или действует безрассудно. А то, чего не видно на поверхности,
события. Партнер внезапно начинает ссору, отдаляется друг, член семьи начинаетэто с большой вы знаете, сейчас я работаю над новой теорией памяти, согласно которой память не
вероятностью,наркотики
употреблять то, как выживший борется с безрассудно.
или действует чувством беспомощности
А то, чегоине
бесконтрольности,
видно на поверхности, является чем- то данным и фиксированным навсегда, она меняется в соответствии с
которое все еще может причинять ему боль. В попытке справиться
это с большой вероятностью, то, как выживший борется с чувством с этим бесконечным
беспомощности и каждым новым обстоятельством, которое я называю ретранскрипцией19 памяти». [29]
террором, его отношения усложняются.
бесконтрольности, которое все еще может причинять ему боль. В попытке справиться с Фрейд буквально предсказал результаты исследований, проведенных в конце 20 века, и
Как же мы можем
этим бесконечным помочь травмированному
террором, человеку не выходить за рамки окна
его отношения усложняются. достижения современной нейробиологической науки.
толерантности? Мы сталкиваемся с этой задачей на первом этапе вмешательства, то есть в фазе
Как же мы
безопасности можем помочь
и стабилизации. травмированному
Эта задача особенно важначеловеку
при работенес комплексной
выходить затравмой,
рамки окна Первое исследование в этой области провел профессор Кембриджского
толерантности?
одним из ведущих Мы сталкиваемся
симптомов с этойтрудности
которой является задачей управления
на первом этапе вмешательства,
аффектом, и если не
университета Фредерик Бартлетт (Frederic Bartlett). В своей книге «Воспоминания:
то есть в фазе
разрешить безопасности
и не нормализовать и фаза
это, стабилизации.
стабилизацииЭта задача
может особенно
продлиться важнадолго.
бесконечно при работе исследование экспериментальной и социальной психологии», изданной в 1932-ом году,
сДля
комплексной травмой,
начала, мы должны одним
научиться из ведущих
замечать симптомов
, что клиент которой
не находится является трудности
в зоне оптимальной
он пишет: «Воспоминания - это не воспроизведение ... а творческая реконструкция,
управления аффектом,
активации. Для и если ненекоторые
примера приведем разрешить и не нормализовать это, фаза стабилизации
индикаторы:
попытка заново пережить то, что когда-то было чувством. Создается впечатление, что
может -продлиться бесконечно долго. Для начала, мы плоский научиться замечать, что
должныаффект) в момент воспоминания старая информация «переписывается» в мозгу, и частично как
Мышечный тонус слабый (заметен безжизненный,
клиент- неМышечный
находитсятонус
в зоне оптимальной активации. Для примера приведем некоторые бы «заменяется» новой». Исследования, проведенные в 1997-2000 годах, показали,
ригидный, движения скованы.
индикаторы: что любое воспоминание, любое извлечение информации из памяти, каждый раз
- Гипервентиляция
трансформирует ее и «переписывает» в измененном виде. Нейробиологи назвали
- Чрезмерные реакции испуга (startle response)
• Мышечный тонус слабый (заметен безжизненный, плоский аффект) этот процесс реконсолидацией памяти (memory reconsolidation), отметив, что это
- Повышенное потоотделение
• Мышечный тонус ригидный, движения скованы. естественный, эволюционный, адаптивный механизм (evolutionary, adaptive mechanism).
- Заметная диссоциация (клиент кажется оторванным от тела)
• Гипервентиляция [30] Последующие исследования показали, что, чтобы реактивировать старую память и
- Заметный бледный цвет кожи
• Чрезмерные реакции испуга (startle response)
- Эмоциональная реактивность (гнев, напряжение, чрезмерный плач, ужас)
• Повышенное потоотделение
19 В английском переводе используется слово re-transcription, в то время как в оригинале Фрейд использует
• Заметная диссоциация (клиент кажется оторванным от тела) слово umschrift, что в переводе с немецкого означает переписывать заново.
• Заметный бледный цвет кожи
64 • Эмоциональная реактивность (гнев, напряжение, чрезмерный плач, ужас) 65
 реконсолидировать ее в будущем, недостаточно одних лишь воспоминаний. Помимо
реактивации памяти, для этого процесса нужен еще один, критический опыт, который
исследователи назвали опытом несоответствия (mismatch experience) или ошибкой
предположения (prediction error). Это ощущение чего-то, что противоречит тому, что
«знает», или ожидает старая память - что-то удивительное, необычное, содержащее
важный элемент новизны, которой раньше не было места в «старой» памяти. С
эволюционной точки зрения, реконсолидация имеет смысл только тогда, когда новая
информация противоречит уже существующей. Джонатан Ли (Jonathan Lee) пишет:
«Повторная консолидация вызвана нарушением ожиданий, основанных на предыдущем
опыте, независимо от того, были эти ожидания нарушены качественно или количественно.
Было бы биологически неуместно, если бы мозг запустил сложный, нейрохимический
процесс реконсолидации, без нового опыта, который обновил бы память». [31]
Чем чаще память активируется без внесения изменений, тем более прочной
становится эта память. Это происходит из-за глиальных клеток, которые «склеивают
память в хранилище». Но, до того, как это произойдет, примерно на протяжении пяти
часов после активации, эти клетки мигрируют, и оставляют открытым окно на тот
промежуток времени, когда есть возможность внести потенциальные изменения в
память. Если другие нейроны (новый опыт) запускаются одновременно с исходной
памятью, за это время они могут установить новые связи с дестабилизированными
нейронами предыдущей памяти и помешать повторному соединению старых нейронов.
Это и есть реконсолидация памяти. Это изменение вызывает совершенно другую
реакцию, которая активирует рациональный мозг, а не мозг выживания. В результате,
мы получаем чувство удовлетворения, а не реакцию спасения (борьба, бегство или
замирание). Изменение памяти не стирает содержание воспоминания из памяти, а,
скорее, удаляет эмоциональную окраску этих воспоминаний.
Экер, Тичич и Халли (Ecker, Ticic & Hulley) отмечают, что реконсолидация памяти
является «единственной известной формой нейропластичности, которая может
разрушить эмоциональное обучение». Для успешного восстановления памяти,
необходимы следующие три шага: (1) реактивация исходной памяти (эмоционального
опыта), воспоминание; (2) активация несоответствия, или несогласия с ожиданиями
предыдущих эмоциональных переживаний; (3) Новый опыт обучения, который должен
быть осуществлен в течении 5-и часов, и который представляет собой полный пересмотр
прошлых воспоминаний, или новый эмоциональный опыт, который позволяет легко
затереть старый эмоциональный опыт. Когда происходит успешная реконсолидация
памяти, клиент больше не испытывает эмоции, возникшие в результате предыдущей
активации. Клиент больше не может воспроизвести старые эмоциональные переживания.
Он может даже попытаться вернуть их, но больше не сможет. [32, 33]
Реконсолидация памяти происходит при любом эффективном вмешательстве,
начиная с простого консультирования, до углубленного терапевтического вмешательства.
Например, во время психологической консультации, клиент вспоминает свой негативный
опыт, а терапевт помогает клиенту увидеть проблему с разных сторон, с помощью
грамотно поставленных вопросов. В это время у клиента появляется так называемое
чувство- «АГА!», реакция, указывающая на то, что он что-то понял, что-то нашел, и это что-
то, вступило в противоречие со старыми представлениями. Это новое эмоциональное
отношение изменило старое восприятие события в его памяти и по новому переписало
его. Возьмем второй пример: во время психодинамического вмешательства клиент
выполняет так называемую проективную идентификацию, - он делает проекцию своего
отца на терапевта, и ожидает, что терапевт будет относиться к нему также, как отец
относился к нему в детстве. Он подсознательно пытается спровоцировать свои ожидания
66
– к примеру, опаздывает на сеанс, предполагая, что из-за этого терапевт сделает ему
замечание (рассердится на него). Опытный терапевт, конечно, не попадет на «уловку»
клиента и использует эту попытку для анализа. Ошибка предположения клиента, меняет
его старый эмоциональный опыт о близких отношениях, в который он вносит новый,
отличающийся элемент – оказывается возможно безусловное принятие в отношениях,
не делая замечаний.
Многие психотерапевты интуитивно используют эффект реконсолидации памяти в
своей практике, но знание нейробиологического механизма делает их работу намного
более эффективной. Знание нейробиологического механизма восстановления памяти,
особенно важно при травма-терапии. Возьмем самую простую процедуру – травма-
интервьюирование. Хорошо известно, что пострадавший избегает разговоров о
травматическом происшествии, даже с близкими ему людьми. При первом посещении,
клиент предполагает, что та ужасная история, которая приключилась с ним, шокирует
терапевта или, по крайней мере, вызовет к нему чувство жалости или отвращения, из-за
своей беспомощности. У клиента возможно, уже был подобный опыт, когда он попытался
рассказать об инциденте своим близким. Это еще больше укрепляет его в своих ожиданиях
и предположениях. Но вместо этого, опытный терапевт сохраняет спокойствие и при
этом выражает искренний интерес и сочувствие (empathy, compassion), а не жалость.
Здесь срабатывает механизм ошибки прогнозирования, и клиент получает совершенно
новый эмоциональный опыт, который заканчивается чувством удовлетворения20. Но
что происходит, когда неопытный специалист, не прошедший специальной травма-
информированной подготовки, услышав историю, смотрит с ошеломленным лицом,
сбивается с толку из-за сопутствующих абреакций, и начинает действовать «в панике».
Вы, наверное, уже поняли, что мы имеем в виду, да, будет повторная травматизация.
Укрепится старый опыт клиента, или, в худшем случае, он будет дополнен новым
негативным опытом.
Простой разговор о травмирующем событии, или попытки приручить эмоциональную
часть мозга с помощью словесных рассуждений - не работает. Рептильная часть мозга, в
которой хранятся неявние травматические воспоминания, слов не понимает. Эти области
мозга обрабатывают информацию и изучают новую, опираясь только на опыт, идущий
снизу вверх (bottom-up), от тела к разуму.
Случай из практики
Наш зарубежный коллега, профессор Борис Дроздек (Boris Drozdek), руководитель
Центра психотравмы в Нидерландах, в 2013 году привез учебный фильм о работе своего
центра, а именно, о групповом методе сфокусированного на травме вмешательства
(Context-Sensitive Group Treatment) [34], который был предназначен для беженцев
и лиц, пострадавших от военных конфликтов, или ищущих политического убежища
в Нидерландах. В одном из эпизодов обучающего фильма был показан один из
компонентов комплексного вмешательства - групповое психомоторное упражнение,
которое произвело на нас сильное впечатление.
Суть упражнения заключалась в следующем: тренажерный зал был оборудован
инвентарем (шесты, веревки, части шведской стены и т. д.), представлявшим собой
20 На самом деле, когда человек рассказывает терапевту о своих негативных переживаниях, в глубине души он все
еще надеется, что специалист воспримет это адекватно. В противном случае, у него не было бы мотивации посещать
терапевта. Предназначением человеческого мозга является - дать ему покой (чувство безопасности), комфорт и
счастье. Позитивная реконсолидация памяти (переработка, «переваривание») - естественный механизм, требующий
только содействия со стороны терапевта. Когда скрытое желание клиента исполняется и его негативное отношение к 67
себе заменяется новым, позитивным опытом, он испытывает удовлетворение.
 реконсолидировать ее в будущем, недостаточно одних лишь воспоминаний. Помимо
реактивации памяти, для этого процесса нужен еще один, критический опыт, который
исследователи назвали опытом несоответствия (mismatch experience) или ошибкой
предположения (prediction error). Это ощущение чего-то, что противоречит тому, что
«знает», или ожидает старая память - что-то удивительное, необычное, содержащее
важный элемент новизны, которой раньше не было места в «старой» памяти. С
эволюционной точки зрения, реконсолидация имеет смысл только тогда, когда новая
информация противоречит уже существующей. Джонатан Ли (Jonathan Lee) пишет:
«Повторная консолидация вызвана нарушением ожиданий, основанных на предыдущем
опыте, независимо от того, были эти ожидания нарушены качественно или количественно.
Было бы биологически неуместно, если бы мозг запустил сложный, нейрохимический
процесс реконсолидации, без нового опыта, который обновил бы память». [31]
Чем чаще память активируется без внесения изменений, тем более прочной
становится эта память. Это происходит из-за глиальных клеток, которые «склеивают
память в хранилище». Но, до того, как это произойдет, примерно на протяжении пяти
часов после активации, эти клетки мигрируют, и оставляют открытым окно на тот
промежуток времени, когда есть возможность внести потенциальные изменения в
память. Если другие нейроны (новый опыт) запускаются одновременно с исходной
памятью, за это время они могут установить новые связи с дестабилизированными
нейронами предыдущей памяти и помешать повторному соединению старых нейронов.
Это и есть реконсолидация памяти. Это изменение вызывает совершенно другую
реакцию, которая активирует рациональный мозг, а не мозг выживания. В результате,
мы получаем чувство удовлетворения, а не реакцию спасения (борьба, бегство или
замирание). Изменение памяти не стирает содержание воспоминания из памяти, а,
скорее, удаляет эмоциональную окраску этих воспоминаний.
Экер, Тичич и Халли (Ecker, Ticic & Hulley) отмечают, что реконсолидация памяти
является «единственной известной формой нейропластичности, которая может
разрушить эмоциональное обучение». Для успешного восстановления памяти,
необходимы следующие три шага: (1) реактивация исходной памяти (эмоционального
опыта), воспоминание; (2) активация несоответствия, или несогласия с ожиданиями
предыдущих эмоциональных переживаний; (3) Новый опыт обучения, который должен
быть осуществлен в течении 5-и часов, и который представляет собой полный пересмотр
прошлых воспоминаний, или новый эмоциональный опыт, который позволяет легко
затереть старый эмоциональный опыт. Когда происходит успешная реконсолидация
памяти, клиент больше не испытывает эмоции, возникшие в результате предыдущей
активации. Клиент больше не может воспроизвести старые эмоциональные переживания.
Он может даже попытаться вернуть их, но больше не сможет. [32, 33]
Реконсолидация памяти происходит при любом эффективном вмешательстве,
начиная с простого консультирования, до углубленного терапевтического вмешательства.
Например, во время психологической консультации, клиент вспоминает свой негативный
опыт, а терапевт помогает клиенту увидеть проблему с разных сторон, с помощью
грамотно поставленных вопросов. В это время у клиента появляется так называемое
чувство- «АГА!», реакция, указывающая на то, что он что-то понял, что-то нашел, и это что-
то, вступило в противоречие со старыми представлениями. Это новое эмоциональное
отношение изменило старое восприятие события в его памяти и по новому переписало
его. Возьмем второй пример: во время психодинамического вмешательства клиент
выполняет так называемую проективную идентификацию, - он делает проекцию своего
отца на терапевта, и ожидает, что терапевт будет относиться к нему также, как отец
относился к нему в детстве. Он подсознательно пытается спровоцировать свои ожидания
66
– к примеру, опаздывает на сеанс, предполагая, что из-за этого терапевт сделает ему
замечание (рассердится на него). Опытный терапевт, конечно, не попадет на «уловку»
клиента и использует эту попытку для анализа. Ошибка предположения клиента, меняет
его старый эмоциональный опыт о близких отношениях, в который он вносит новый,
отличающийся элемент – оказывается возможно безусловное принятие в отношениях,
не делая замечаний.
Многие психотерапевты интуитивно используют эффект реконсолидации памяти в
своей практике, но знание нейробиологического механизма делает их работу намного
более эффективной. Знание нейробиологического механизма восстановления памяти,
особенно важно при травма-терапии. Возьмем самую простую процедуру – травма-
интервьюирование. Хорошо известно, что пострадавший избегает разговоров о
травматическом происшествии, даже с близкими ему людьми. При первом посещении,
клиент предполагает, что та ужасная история, которая приключилась с ним, шокирует
терапевта или, по крайней мере, вызовет к нему чувство жалости или отвращения, из-за
своей беспомощности. У клиента возможно, уже был подобный опыт, когда он попытался
рассказать об инциденте своим близким. Это еще больше укрепляет его в своих ожиданиях
и предположениях. Но вместо этого, опытный терапевт сохраняет спокойствие и при
этом выражает искренний интерес и сочувствие (empathy, compassion), а не жалость.
Здесь срабатывает механизм ошибки прогнозирования, и клиент получает совершенно
новый эмоциональный опыт, который заканчивается чувством удовлетворения20. Но
что происходит, когда неопытный специалист, не прошедший специальной травма-
информированной подготовки, услышав историю, смотрит с ошеломленным лицом,
сбивается с толку из-за сопутствующих абреакций, и начинает действовать «в панике».
Вы, наверное, уже поняли, что мы имеем в виду, да, будет повторная травматизация.
Укрепится старый опыт клиента, или, в худшем случае, он будет дополнен новым
негативным опытом.
Простой разговор о травмирующем событии, или попытки приручить эмоциональную
часть мозга с помощью словесных рассуждений - не работает. Рептильная часть мозга, в
которой хранятся неявние травматические воспоминания, слов не понимает. Эти области
мозга обрабатывают информацию и изучают новую, опираясь только на опыт, идущий
снизу вверх (bottom-up), от тела к разуму.
Случай из практики
Наш зарубежный коллега, профессор Борис Дроздек (Boris Drozdek), руководитель
Центра психотравмы в Нидерландах, в 2013 году привез учебный фильм о работе своего
центра, а именно, о групповом методе сфокусированного на травме вмешательства
(Context-Sensitive Group Treatment) [34], который был предназначен для беженцев
и лиц, пострадавших от военных конфликтов, или ищущих политического убежища
в Нидерландах. В одном из эпизодов обучающего фильма был показан один из
компонентов комплексного вмешательства - групповое психомоторное упражнение,
которое произвело на нас сильное впечатление.
Суть упражнения заключалась в следующем: тренажерный зал был оборудован
инвентарем (шесты, веревки, части шведской стены и т. д.), представлявшим собой
20 На самом деле, когда человек рассказывает терапевту о своих негативных переживаниях, в глубине души он все
еще надеется, что специалист воспримет это адекватно. В противном случае, у него не было бы мотивации посещать
терапевта. Предназначением человеческого мозга является - дать ему покой (чувство безопасности), комфорт и
счастье. Позитивная реконсолидация памяти (переработка, «переваривание») - естественный механизм, требующий
только содействия со стороны терапевта. Когда скрытое желание клиента исполняется и его негативное отношение к 67
себе заменяется новым, позитивным опытом, он испытывает удовлетворение.
 каскад, построенный из довольно опасных препятствий, которые приходилось
преодолевать клиентам центра. Упражнение проходило довольно драматично.
Язык тела участников указывал на возобновление перенесенной травмы, которое
проявлялась в широком спектре телесных реакций: напряжение, дрожь в конечностях,
повышенное потоотделение, побледнение, оцепенение и скованность. Но в то же время,
все это происходило на фоне ободряющих криков взаимной поддержки и поощрения.
Следует отметить, что интенсивность реакции участников была разной. Одиному из них
было труднее всех, но соответственно, и поддержка со стороны команды была сильнее.
Вы должны били видеть динамику его тела, и выражения лица: как общая скованность
сменилась, сначала хаотичными движениями, затем гневом и мобилизацией и,
наконец, когда ему удалось преодолеть все препятствия, как расслабилось его тело и
как улыбка удовлетворения появилась на его сияющем лице.
Многие современные психотерапевтические методы успешно используют механизм
реконсолидации памяти. Например, ускоренная экспериментально-динамическая
психотерапия (Accelerated Experiental Dynamic Psychotherapy, AEDP) Дианы Фоша
(Diana Fosha), использует диадические отношения клиент-терапевт для достижении
трансформации в травме привязанности; интерперсональная нейробиология
(Interpersonal Neurobiology, IPNB), Даниела Сигеля (Daniel Siegel) (IPNB), которая также
использует отношения клиент-терапевт, создает репаративные чувства привязанности,
которые могут устранить те негативные эффекты, которые были вызваны чувством
первичной привязанности в детстве.
Реконсолидация памяти занимает особое место в методе EMDR. Более того, автор
метода рассматривает его как краеугольный камень концептуальной модели, и называет
адаптивной системой обработки информации (Adaptive Information Processing System,
AIP). Следует отметить, что основным механизмом обработки в EMDR является не замена
отрицательного самопознания (negative cognition, NC) положительным самопознанием
(positive cognition, PC), или инсталляция ресурса (resource development installation, RDI),
или двойной фокус внимания (dual focus, attention), который обеспечивает безопасную
терапевтическую среду. А тот новый опыт, который может проявиться внезапно, случайно,
в виде эмпирического опыта тела (whole-body experience) во время сета движения глаз,
который противоречит, и заменяет старый травматический телесный опыт. А безопасная
терапевтическая среда и позитивные ресурсы создают подходящую почву, на которой
возникает новый опыт тела. Вот почему современные эксперты травмы относят EMDR к
числу восходящих подходов (bottom-up approaches) .
Реконсолидация травматических воспоминаний (Reconsolidation of Traumatic
Memories, RTM), упомянутая в 1-ой главе, и которую новейший путеводитель ISTSS
считает обнадеживающим методом, у которого появились доказательства (Emerging
Evidence), также включает механизм реконсолидации. Авторы метода утверждают, что в
отличие от предыдущих вмешательств, направленных на травму, метод RTM не основан
на павловской концепции погашения рефлекса (Pavlovian concept of extinction), не
требует длительной экспозиции и, следовательно, не связан с риском ретравматизации.
Метод основан на технике быстрого лечения фобий, зрительно-кинестетической
диссоциации, описанной в 1985 году Ричардом Бэндлером (Richard Bandler), одним
из авторов нейролингвистического программирования (Neuro-Linguistic Programming,
68
NLP). Для достижения реконсолидации здесь используется диссоциация21, «техника
перемотки киноленты назад» (full-sensory reversal, rewind technique) и, что наиболее
важно, так называемая калибровка (calibration), овладение навыками которой является
необходимым условием для использования терапевтом этого метода. Посредством
калибровки терапевт замечает любые вегетативные изменения в теле клиента,
возникающие во время процедуры, и корректирует их, чтобы предотвратить повторную
травматизацию. [35]
Настоящей жемчужиной реконсолидации памяти является Психомоторная
система Пессо-Бойдена (Pesso Boyden System Psychomotor, PBSP), сокращенно Пессо-
терапия (Pesso-Therapy). Этот метод описан в бестселлере Ван дер Колка «Тело хранит
воспоминания» [25], именно этот метод он продемонстрировал в Эсалене, Мекке
лучших терапевтов-магов мира. Этот метод применяется для лечения сложной, т.н.
травмы развития. Ван дер Колк задается вопросом в своей книге: сможем ли мы привить
клиенту печать безопасности и комфорта рядом с отпечатками ужаса и брошенности,
спустя десятилетия, после первичного формирования мозга в детстве? Автор метода
Альберт Пессо (Albert Pesso) отвечает на этот вопрос: поскольку наши воспоминания о
неполноценном или травматическом прошлом влияют (или разрушают) сегодняшний
опыт, почему бы не создать лучшее прошлое без использования машины времени?
Мы нашли гораздо более простое решение. Используя технику микро-отслеживания
(micro-tracking process), мы создаем виртуальную память, отвечающую потребностям
клиента, которая компенсирует негативный опыт прошлого. Ну и что же, если это память
искусственна? «У меня есть искусственное бедро, которое позволяет мне преодолеть
поврежденную артритом реальность, и оно работает даже лучше, чем идеально!» [36]
Пессо- терапия внешне похожа на семейную расстановку (Family Constellation), Берта
Хеллингера (Bert Hellinger), но существенно отличается от нее. Альберт Песо называет
этот процесс, «Заполнением ролевых дыр прошлого» (Filling the Holes-in Roles of the
Past). Вмешательство происходит в небольшой группе, где терапевт (режиссер) создает
«структуры» (Structures) персонажей из прошлого клиента, где он распределяет роли
межу значимыми людьми в его жизни – родителями, и другими членами семьи. Терапевт
постепенно вводит в «структуры» идеальных, желанных родителей, которые должны
обеспечивать клиенту поддержку, любовь и безопасность, которых ему не хватало в
критические моменты детства.
Пессо-терапия буквально реконструирует внутреннюю карту (структуру) клиента.
Безопасная среда в группе, позволяет клиенту заметить в структуре прошлого то, что он
в свое время скрывал от самого себя, из-за стыда или причиненной ему боли. Именно
такие выводы и «инсайты» создают те условия, которые приводят в действие механизм
реконсолидации. У клиента есть возможность откликнуться, высказать свое мнение этим
«заполнителям ролей» (placeholders), расположить их по своему желанию, получить от
них то сочувствие и близость, которых ему не хватало в детстве. Пессо-терапия не стирает
воспоминания о прошлом, она предлагает клиенту альтернативную память, в которой
он может удовлетворить свои основные потребности, - желание безусловной любви и
безопасности.
21 NLP различает ассоциированние и диссоциированные образы воспоминаний, во время ассоциированных
воспоминаний человек максимально вовлечен в воображаемую сцену и видит то, что происходит вокруг него.
Соответственно переживает то, что чувствовал тогда, в прошлом. В диссоциированных воспоминаниях человек уже
видит воображаемые образы с другой точки зрения. Он как бы наблюдает за ней со стороны и в этой сцене видит
себя таким, как он («герой») действовал во время данного инцидента. В это время он меньше вовлечен в инцидент,
и у него больше нет тех чувств, которые испытывает «герой». Он может только злиться на «героя», или испытывать к
нему сострадание. Диссоципровать при воображении травмирующего инцидента - непростая задача, но ее можно
практиковать! 69
 каскад, построенный из довольно опасных препятствий, которые приходилось
преодолевать клиентам центра. Упражнение проходило довольно драматично.
Язык тела участников указывал на возобновление перенесенной травмы, которое
проявлялась в широком спектре телесных реакций: напряжение, дрожь в конечностях,
повышенное потоотделение, побледнение, оцепенение и скованность. Но в то же время,
все это происходило на фоне ободряющих криков взаимной поддержки и поощрения.
Следует отметить, что интенсивность реакции участников была разной. Одиному из них
было труднее всех, но соответственно, и поддержка со стороны команды была сильнее.
Вы должны били видеть динамику его тела, и выражения лица: как общая скованность
сменилась, сначала хаотичными движениями, затем гневом и мобилизацией и,
наконец, когда ему удалось преодолеть все препятствия, как расслабилось его тело и
как улыбка удовлетворения появилась на его сияющем лице.
Многие современные психотерапевтические методы успешно используют механизм
реконсолидации памяти. Например, ускоренная экспериментально-динамическая
психотерапия (Accelerated Experiental Dynamic Psychotherapy, AEDP) Дианы Фоша
(Diana Fosha), использует диадические отношения клиент-терапевт для достижении
трансформации в травме привязанности; интерперсональная нейробиология
(Interpersonal Neurobiology, IPNB), Даниела Сигеля (Daniel Siegel) (IPNB), которая также
использует отношения клиент-терапевт, создает репаративные чувства привязанности,
которые могут устранить те негативные эффекты, которые были вызваны чувством
первичной привязанности в детстве.
Реконсолидация памяти занимает особое место в методе EMDR. Более того, автор
метода рассматривает его как краеугольный камень концептуальной модели, и называет
адаптивной системой обработки информации (Adaptive Information Processing System,
AIP). Следует отметить, что основным механизмом обработки в EMDR является не замена
отрицательного самопознания (negative cognition, NC) положительным самопознанием
(positive cognition, PC), или инсталляция ресурса (resource development installation, RDI),
или двойной фокус внимания (dual focus, attention), который обеспечивает безопасную
терапевтическую среду. А тот новый опыт, который может проявиться внезапно, случайно,
в виде эмпирического опыта тела (whole-body experience) во время сета движения глаз,
который противоречит, и заменяет старый травматический телесный опыт. А безопасная
терапевтическая среда и позитивные ресурсы создают подходящую почву, на которой
возникает новый опыт тела. Вот почему современные эксперты травмы относят EMDR к
числу восходящих подходов (bottom-up approaches) .
Реконсолидация травматических воспоминаний (Reconsolidation of Traumatic
Memories, RTM), упомянутая в 1-ой главе, и которую новейший путеводитель ISTSS
считает обнадеживающим методом, у которого появились доказательства (Emerging
Evidence), также включает механизм реконсолидации. Авторы метода утверждают, что в
отличие от предыдущих вмешательств, направленных на травму, метод RTM не основан
на павловской концепции погашения рефлекса (Pavlovian concept of extinction), не
требует длительной экспозиции и, следовательно, не связан с риском ретравматизации.
Метод основан на технике быстрого лечения фобий, зрительно-кинестетической
диссоциации, описанной в 1985 году Ричардом Бэндлером (Richard Bandler), одним
из авторов нейролингвистического программирования (Neuro-Linguistic Programming,
68
NLP). Для достижения реконсолидации здесь используется диссоциация21, «техника
перемотки киноленты назад» (full-sensory reversal, rewind technique) и, что наиболее
важно, так называемая калибровка (calibration), овладение навыками которой является
необходимым условием для использования терапевтом этого метода. Посредством
калибровки терапевт замечает любые вегетативные изменения в теле клиента,
возникающие во время процедуры, и корректирует их, чтобы предотвратить повторную
травматизацию. [35]
Настоящей жемчужиной реконсолидации памяти является Психомоторная
система Пессо-Бойдена (Pesso Boyden System Psychomotor, PBSP), сокращенно Пессо-
терапия (Pesso-Therapy). Этот метод описан в бестселлере Ван дер Колка «Тело хранит
воспоминания» [25], именно этот метод он продемонстрировал в Эсалене, Мекке
лучших терапевтов-магов мира. Этот метод применяется для лечения сложной, т.н.
травмы развития. Ван дер Колк задается вопросом в своей книге: сможем ли мы привить
клиенту печать безопасности и комфорта рядом с отпечатками ужаса и брошенности,
спустя десятилетия, после первичного формирования мозга в детстве? Автор метода
Альберт Пессо (Albert Pesso) отвечает на этот вопрос: поскольку наши воспоминания о
неполноценном или травматическом прошлом влияют (или разрушают) сегодняшний
опыт, почему бы не создать лучшее прошлое без использования машины времени?
Мы нашли гораздо более простое решение. Используя технику микро-отслеживания
(micro-tracking process), мы создаем виртуальную память, отвечающую потребностям
клиента, которая компенсирует негативный опыт прошлого. Ну и что же, если это память
искусственна? «У меня есть искусственное бедро, которое позволяет мне преодолеть
поврежденную артритом реальность, и оно работает даже лучше, чем идеально!» [36]
Пессо- терапия внешне похожа на семейную расстановку (Family Constellation), Берта
Хеллингера (Bert Hellinger), но существенно отличается от нее. Альберт Песо называет
этот процесс, «Заполнением ролевых дыр прошлого» (Filling the Holes-in Roles of the
Past). Вмешательство происходит в небольшой группе, где терапевт (режиссер) создает
«структуры» (Structures) персонажей из прошлого клиента, где он распределяет роли
межу значимыми людьми в его жизни – родителями, и другими членами семьи. Терапевт
постепенно вводит в «структуры» идеальных, желанных родителей, которые должны
обеспечивать клиенту поддержку, любовь и безопасность, которых ему не хватало в
критические моменты детства.
Пессо-терапия буквально реконструирует внутреннюю карту (структуру) клиента.
Безопасная среда в группе, позволяет клиенту заметить в структуре прошлого то, что он
в свое время скрывал от самого себя, из-за стыда или причиненной ему боли. Именно
такие выводы и «инсайты» создают те условия, которые приводят в действие механизм
реконсолидации. У клиента есть возможность откликнуться, высказать свое мнение этим
«заполнителям ролей» (placeholders), расположить их по своему желанию, получить от
них то сочувствие и близость, которых ему не хватало в детстве. Пессо-терапия не стирает
воспоминания о прошлом, она предлагает клиенту альтернативную память, в которой
он может удовлетворить свои основные потребности, - желание безусловной любви и
безопасности.
21 NLP различает ассоциированние и диссоциированные образы воспоминаний, во время ассоциированных
воспоминаний человек максимально вовлечен в воображаемую сцену и видит то, что происходит вокруг него.
Соответственно переживает то, что чувствовал тогда, в прошлом. В диссоциированных воспоминаниях человек уже
видит воображаемые образы с другой точки зрения. Он как бы наблюдает за ней со стороны и в этой сцене видит
себя таким, как он («герой») действовал во время данного инцидента. В это время он меньше вовлечен в инцидент,
и у него больше нет тех чувств, которые испытывает «герой». Он может только злиться на «героя», или испытывать к
нему сострадание. Диссоципровать при воображении травмирующего инцидента - непростая задача, но ее можно
практиковать! 69
 Следует отметить, что упомянутая выше техника микро-отслеживания, играет
решающую роль в эффективности песо-терапии. Конечно, отслежение осуществляет
терапевт, но он озвучивает микроизменения, наблюдаемые в теле клиента, от третьего
лица и для этого вводит в «структуру» очень важную фигуру, так называемого стороннего
наблюдателя, свидетеля (witness figure). Например, терапевт замечает изменение
в физиологии клиента и говорит: «Свидетель видит, что ваше тело расслаблено, и
вы чувствуете легкость ...». В это время клиент, почти незаметным кивком головы,
дает понять терапевту, что он осознал это ощущение своего тела (body awareness).
Если ощущение представляет собой новый, альтернативный телесный опыт, на фоне
травмированной памяти клиента, память будет реконсолидирована на уровне тела, и
это немедленно отразится на лице клиента выражением удовлетворения. Говорить о
«свидетеле» в третьем лице, также имеет свое назначение. Для клиента «структура» -
это его личный ландшафт, который он по-своему усмотрению выстраивает, и приводит
в порядок, он сам выбирает «заполняющие роли» и сам держит соответствующую
дистанцию от них. Следовательно, если и свидетель является частью этой личной карты,
сообщение, исходящее от него, становится более приемлемым для клиента, и ему будет
легче внедрить новую, положительную «психомоторику» в личный опыт своего тела.
Песо-терапия «предлагает клиенту опыт, в который многие не могут поверить, но для
него это становится возможным: и он будет принят в мир, который приветствует его,
удовлетворит его потребности и заставит почувствовать себя, как дома». [25]
Радикальное принятие и практика осознанности
Как упоминалось ранее, Марша Лайнен была первой, кто использовала практику
осознанности в своей DBT–терапии, в качестве основного навыка (core skills), в одном
из ключевых компонентов метода, а именно в тренинге навыков (skills training), и
это неудивительно. Дело в том, что DBT разрабатывался как метод для лечения, так
называемой, сложной категории клиентов, которые проявляли склонность к самовреду
и суициду. Основными пользователями этого метода являются клиенты с пограничным
расстройством личности и комплексной травмой, одним из ведущих симптомов у
которых является трудность регулирования аффекта. Марша Лайнен отмечала, что
традиционный когнитивно-поведенческий подход, релаксация и когнитивные техники
в случаях аффективных проявлений подобной интенсивности просто не работают.
Возникла необходимость не только найти более мощные техники, но и изменить старую
традиционную парадигму.
Марша Лайнен в своих недавно опубликованных мемуарах «Построение жизни,
которую стоит прожить» (Building a Life Worth Living. A Memoir) подробно описывает свои
исследования и открытия на пути формирования DBT. В них описывается, как восточные
подходы, традиции и практика саморегуляции повлияли на создание данного метода, как
отличаются отношения к испытаниям и опасности в западной и восточной культурах22. [37]
Сегодня мир стал настолько непредсказуемым и травматичным, что люди воспринимают
окружающую среду как потенциально опасную, и видят в ней меньше возможностей.
У них нет другого выбора, кроме того как реагировать так,чтобы выжить. Но одно
– это бежать от опасности, или пытаться как-то справиться с ней и нейтрализовать, и
совершенно другое, - принять эти мучения, приостановиться, призадуматься и решить,
22 Западная культура ориентирована на изменение и преобразование реальности, чтобы ее можно было
легко использовать. Восточная же культура, наоборот, ориентирована на слияние с природой, ее принятии и
сосуществовании с ней. Если первый подход является предпосылкой для прогресса, второй, наоборот, ему как бы
мешает. Так что, прогресс не должен быть достигнут за счет ущерба природе, который затем может плохо обернуться
70 ... Необходим баланс.
стоит ли на них реагировать. Чтобы освободиться от страданий, нужно принять то, что
есть. Принятие – это единственный выход из ада. [37] Боль причиняет нам страдания
тогда, когда мы отказываемся принимать эту боль. Если мы сможем принять текущий
момент таким, какой он есть - без обид и гнева, - тогда мы находимся в той отправной
точке, откуда мы сможем продолжать действия. В этот момент мы приобретаем контроль
над нашими действиями, это умение, навык23, это - осознанность! Именно осознанность
и принятие являются теми достояниями, которые изменили современные подходы к
вмешательству, и позволили трудным клиентам, овладев соответствующими навыками,
справиться с сильными и наводняющими эмоциями, избежать вредной склонности к
саморазрушающему поведению и суициду.
DBT в настоящее время имеет статус наиболее эффективного вмешательства в области
стабилизации комплексной травмы. Она также имеет доказательства эффективности,
основанные на научных исследованиях. Она относится к числу одной из наиболее
стандартизированных и протоколизированных вмешательств. Его компонент обучения
навыкам в самый раз для начинающих терапевтов. Но в то же время DBT содержит и
довольно важный компонент глубокого вмешательства - диалектический подход. Дело в
том, что DBT в основном используется при пограничных расстройствах личности, которые
на самом деле являются «маской» травмы развития, и происхождение которой является
серьезным следствием причиненного в детстве оскорбления, или отсутствия заботы
(child abuse & neglect). В своих мемуарах Марша Лайнен описывает свой собственный
«ад», через который ей пришлось пройти в детстве и юности, и который она смогла
преодолеть самостоятельно. [37]
Категория пограничных клиентов испытывали в детстве острый дефицит безусловного
принятия и любви, который они бессознательно пытаются восполнить в процессе
терапевтических отношений, и поэтому сталкиваются с постоянной диалектической
дилеммой. С одной стороны, они хотят, чтобы терапевт принял их такими, какие они
есть, а с другой стороны, они хотят изменить то состояние, в котором находятся и
вылечиться. Более того, им трудно радикально принять себя24 такими, какие они есть, со
всеми плюсами и минусами, но без этого просто невозможно добиться положительных
изменений в их жизни. Именно на преодоление подобных диалектических дилемм и
направлена DBT-терапия. ​​
Практика чувствительной к травме осознанности
Марша Лаинен описывает в своих мемуарах один примечательный момент. Чтобы в
совершенстве овладеть восточной практикой принятия и осознанности, Марша решила
сама получить этот опыт у опытных наставников. Вначале она посетила дзен-буддийский
монастырь Шаст, в Северной Калифорнии, где осознала, насколько важны регулярная
тренировка и терпение. Овладев определенными навыками, она решила более глубоко
изучить Дзен у известного немецкого монаха Виллигиса Ягера (Willigis Jager), хотя в
монастыре Шаст ее предупредили, что в группе Виллигиса ей придется «пройти через
болезненный процесс». Так и случилось. Углубленная медитация пробудила в ней
23 Как и любой навык, разум тоже требует кропотливой тренировки. Как отмечает Лайнен, невозможно «научиться
ставить палатку во время шторма». Так что, сначала нужно освоить навык в хорошую погоду, а затем в умеренно
ветреную погоду почаще проверять и совершенствовать его, чтобы этот навык не подвел вас во время шторма!
24 Марша Лайнен описывает радикальное принятие этой метафорой: «Предположим, вы потеряли ключ и
начинаете его искать. Осмотрели все возможные места, но не нашли. Потом перепроверили эти места, и снова
безуспешно. Вам просто нужно принять тот факт, что вы не нашли ключ, и искать его в тех же местах, является пустой
тратой времени, так как ключа «там» все равно нет [37] Радикальное принятие означает - принять факт без боя! А
после принятия, появляется шанс подумать, изменить стратегию и найти ключ, но в другом месте ... 71
 Следует отметить, что упомянутая выше техника микро-отслеживания, играет
решающую роль в эффективности песо-терапии. Конечно, отслежение осуществляет
терапевт, но он озвучивает микроизменения, наблюдаемые в теле клиента, от третьего
лица и для этого вводит в «структуру» очень важную фигуру, так называемого стороннего
наблюдателя, свидетеля (witness figure). Например, терапевт замечает изменение
в физиологии клиента и говорит: «Свидетель видит, что ваше тело расслаблено, и
вы чувствуете легкость ...». В это время клиент, почти незаметным кивком головы,
дает понять терапевту, что он осознал это ощущение своего тела (body awareness).
Если ощущение представляет собой новый, альтернативный телесный опыт, на фоне
травмированной памяти клиента, память будет реконсолидирована на уровне тела, и
это немедленно отразится на лице клиента выражением удовлетворения. Говорить о
«свидетеле» в третьем лице, также имеет свое назначение. Для клиента «структура» -
это его личный ландшафт, который он по-своему усмотрению выстраивает, и приводит
в порядок, он сам выбирает «заполняющие роли» и сам держит соответствующую
дистанцию от них. Следовательно, если и свидетель является частью этой личной карты,
сообщение, исходящее от него, становится более приемлемым для клиента, и ему будет
легче внедрить новую, положительную «психомоторику» в личный опыт своего тела.
Песо-терапия «предлагает клиенту опыт, в который многие не могут поверить, но для
него это становится возможным: и он будет принят в мир, который приветствует его,
удовлетворит его потребности и заставит почувствовать себя, как дома». [25]
Радикальное принятие и практика осознанности
Как упоминалось ранее, Марша Лайнен была первой, кто использовала практику
осознанности в своей DBT–терапии, в качестве основного навыка (core skills), в одном
из ключевых компонентов метода, а именно в тренинге навыков (skills training), и
это неудивительно. Дело в том, что DBT разрабатывался как метод для лечения, так
называемой, сложной категории клиентов, которые проявляли склонность к самовреду
и суициду. Основными пользователями этого метода являются клиенты с пограничным
расстройством личности и комплексной травмой, одним из ведущих симптомов у
которых является трудность регулирования аффекта. Марша Лайнен отмечала, что
традиционный когнитивно-поведенческий подход, релаксация и когнитивные техники
в случаях аффективных проявлений подобной интенсивности просто не работают.
Возникла необходимость не только найти более мощные техники, но и изменить старую
традиционную парадигму.
Марша Лайнен в своих недавно опубликованных мемуарах «Построение жизни,
которую стоит прожить» (Building a Life Worth Living. A Memoir) подробно описывает свои
исследования и открытия на пути формирования DBT. В них описывается, как восточные
подходы, традиции и практика саморегуляции повлияли на создание данного метода, как
отличаются отношения к испытаниям и опасности в западной и восточной культурах22. [37]
Сегодня мир стал настолько непредсказуемым и травматичным, что люди воспринимают
окружающую среду как потенциально опасную, и видят в ней меньше возможностей.
У них нет другого выбора, кроме того как реагировать так,чтобы выжить. Но одно
– это бежать от опасности, или пытаться как-то справиться с ней и нейтрализовать, и
совершенно другое, - принять эти мучения, приостановиться, призадуматься и решить,
22 Западная культура ориентирована на изменение и преобразование реальности, чтобы ее можно было
легко использовать. Восточная же культура, наоборот, ориентирована на слияние с природой, ее принятии и
сосуществовании с ней. Если первый подход является предпосылкой для прогресса, второй, наоборот, ему как бы
мешает. Так что, прогресс не должен быть достигнут за счет ущерба природе, который затем может плохо обернуться
70 ... Необходим баланс.
стоит ли на них реагировать. Чтобы освободиться от страданий, нужно принять то, что
есть. Принятие – это единственный выход из ада. [37] Боль причиняет нам страдания
тогда, когда мы отказываемся принимать эту боль. Если мы сможем принять текущий
момент таким, какой он есть - без обид и гнева, - тогда мы находимся в той отправной
точке, откуда мы сможем продолжать действия. В этот момент мы приобретаем контроль
над нашими действиями, это умение, навык23, это - осознанность! Именно осознанность
и принятие являются теми достояниями, которые изменили современные подходы к
вмешательству, и позволили трудным клиентам, овладев соответствующими навыками,
справиться с сильными и наводняющими эмоциями, избежать вредной склонности к
саморазрушающему поведению и суициду.
DBT в настоящее время имеет статус наиболее эффективного вмешательства в области
стабилизации комплексной травмы. Она также имеет доказательства эффективности,
основанные на научных исследованиях. Она относится к числу одной из наиболее
стандартизированных и протоколизированных вмешательств. Его компонент обучения
навыкам в самый раз для начинающих терапевтов. Но в то же время DBT содержит и
довольно важный компонент глубокого вмешательства - диалектический подход. Дело в
том, что DBT в основном используется при пограничных расстройствах личности, которые
на самом деле являются «маской» травмы развития, и происхождение которой является
серьезным следствием причиненного в детстве оскорбления, или отсутствия заботы
(child abuse & neglect). В своих мемуарах Марша Лайнен описывает свой собственный
«ад», через который ей пришлось пройти в детстве и юности, и который она смогла
преодолеть самостоятельно. [37]
Категория пограничных клиентов испытывали в детстве острый дефицит безусловного
принятия и любви, который они бессознательно пытаются восполнить в процессе
терапевтических отношений, и поэтому сталкиваются с постоянной диалектической
дилеммой. С одной стороны, они хотят, чтобы терапевт принял их такими, какие они
есть, а с другой стороны, они хотят изменить то состояние, в котором находятся и
вылечиться. Более того, им трудно радикально принять себя24 такими, какие они есть, со
всеми плюсами и минусами, но без этого просто невозможно добиться положительных
изменений в их жизни. Именно на преодоление подобных диалектических дилемм и
направлена DBT-терапия. ​​
Практика чувствительной к травме осознанности
Марша Лаинен описывает в своих мемуарах один примечательный момент. Чтобы в
совершенстве овладеть восточной практикой принятия и осознанности, Марша решила
сама получить этот опыт у опытных наставников. Вначале она посетила дзен-буддийский
монастырь Шаст, в Северной Калифорнии, где осознала, насколько важны регулярная
тренировка и терпение. Овладев определенными навыками, она решила более глубоко
изучить Дзен у известного немецкого монаха Виллигиса Ягера (Willigis Jager), хотя в
монастыре Шаст ее предупредили, что в группе Виллигиса ей придется «пройти через
болезненный процесс». Так и случилось. Углубленная медитация пробудила в ней
23 Как и любой навык, разум тоже требует кропотливой тренировки. Как отмечает Лайнен, невозможно «научиться
ставить палатку во время шторма». Так что, сначала нужно освоить навык в хорошую погоду, а затем в умеренно
ветреную погоду почаще проверять и совершенствовать его, чтобы этот навык не подвел вас во время шторма!
24 Марша Лайнен описывает радикальное принятие этой метафорой: «Предположим, вы потеряли ключ и
начинаете его искать. Осмотрели все возможные места, но не нашли. Потом перепроверили эти места, и снова
безуспешно. Вам просто нужно принять тот факт, что вы не нашли ключ, и искать его в тех же местах, является пустой
тратой времени, так как ключа «там» все равно нет [37] Радикальное принятие означает - принять факт без боя! А
после принятия, появляется шанс подумать, изменить стратегию и найти ключ, но в другом месте ... 71
 детскую травму, которая сильно потрясла ее физическое и эмоциональное состояние.
Она рассказала об этом своему учителю, который оказался на высоте, и просто сказал
ее - «Продолжай идти. Все уходит и приходит. Дзен видит и чувствует реальность такой,
какая она есть!» [37]
Подобный феномен привлек внимание и Дэвида Трелевена (David Treleaven),
который ознакомил широкую общественность со своими взглядами на этот счет, в
своей недавно опубликованной книге «Практика травма-сенситивной осознанности
для безопасного трансформационного исцеления». Было обнаружено, что практика
медитации и осознанности у травмированного человека может оживить или усилить
симптомы стресса. [38]
Случай из практики
В самом начале функционирования наш Центр оказывал реабилитационные услуги
беженцам из соседнего горного региона. В стандартный арсенал вмешательства был
включен также лечебный массаж. Эту процедуру выполняла медсестра, имеющая
клиническую практику. Полные достоинства горца, молодые люди отличались
немногословием на приемах у врача и психолога, и предпочитали меньше говорить
о произошедших с ними событиях. Но они внезапно начинали рассказывать свою
историю во время процедуры лечебного массажа. Сначала наша коллега с гордостью
рассказывала нам об этом феномене, но потом она прекратила эту практику вероятно
из-за того, что у нее не было достаточного опыта управления подобными ситуациями
(Центр отменил процедуру массажа из арсенала реабилитационных мероприятий).
Вероятно, не только практика медитации оживляет и «оголяет» травмированную
память.
Событие, похожее на описанное выше, вспоминает создатель гештальт-терапии,
знаменитый Фриц Перлс (Fritz Perls), который лечился в Институте Эссален в 60-х годах
методом глубокого фасциального массажа, т.н. ролфинга (Rolfing), у известного автора
данного метода Иды Рольф (Ida Rolf). Позже Перлз окрестил ролфинг идеальным
средством доступа к бессознательному материалу. Подобное явление может
происходить и при других, ориентированных на тело вмешательствах, особенно если
процедура подразумевает непосредственные прикосновения к телу клиента (touch-
oriented body therapy). Проведение такой процедуры с пострадавшим от травмы
контингентом, требует особой осторожности. Вспомним, например, описанный выше
случай с женщиной, пересекшей перевал: какое «чудо» может сотворить прикосновение
[touch], если оно выполняется на соответствующем фоне, и имеется опыт осторожного
управления терапевтическим вмешательством и возможными абреациями.
Случай из практики
Когда наш центр только начинал реабилитационную деятельность, наш Центр
с учебным визитом посетил клинический социальный работник из США, который
недавно прошел сертифицированный курс EMDR. Тогда этот метод все еще набирал
популярность в мире. Несколько сотрудников нашего Центра захотели на себе
испытать EMDR. Американский гость никому не отказала. Но она не рассчитала, что ей
придется вернуться в Соединенные Штаты на следующий день, и не проявила должной
осторожности. Как и ожидалось, от наспех проведенных процедур большинство
сотрудников остались недовольны. Более того, помимо того, что они плохо себя
72
чувствовали в течение нескольких дней после сеансов, негативный опыт развил такое
отрицательное отношение к EMDR, что в течении многих лет коллеги не хотели даже
слышать о нем.
Основная процедура EMDR билатеральная стимуляция (LSB), также как и практика
осознанности, построены на радикальном принятии. Если во время практики
осознанности мы без всякого суждения должны принять любую мысль, или любое
замеченное телесное ощущение и просто проследить за ними, так и во время движения
глаз в EMDR, терапевт тоже делает подобные реплики: «Оставайтесь с этим» (stay with
that), «Просто обратите внимание и отметьте» (notice this..), «позвольте всему этому
пройти, отпустите» (let it all pass through), «пускай случится все, что должно произойти,
следуйте за этим» (let whatever happens, hapen). Это своего рода форма свободной
ассоциации EMDR, которую Франсин Шапиро называет движением вниз по «фидеру»
(moving down the “feeder channel“) и которая служит радикальному принятию
непроизвольно возникающих, связанных с травмой образов, или эмпирического опыта
тела во время сета BLS. Фактически, это первый компонент практики осознанности
(mindfulness) в EMDR. Второй компонент — это механизм стимуляции двойного
внимания (Dual Attention Stimulation, DAS). Когда клиент во время сета BLS следует за
ассоциациями, и наблюдает за каскадом травматических воспоминаний, в то же время
следит за пальцами терапевта, что позволяет ему оставаться в непосредственной,
защищенной среде кабинета терапевта «здесь и сейчас». Благодаря этому двойному
вниманию, клиенту удается дистанцироваться от беспокоящих его чувств и ощущений,
которые могут затянуть его в водоворот травмирующих воспоминаний. И если это
все таки произойдет, в EMDR имеется довольно солидный арсенал для управления
форсмажорными ситуациями.
Объясняя риск использования медитации с травмированными людьми, Дэвид
Трелевен цитирует слова Ван дер Колка: «Травмированные люди не чувствуют себя в
безопасности внутри своего тела- их тела оказались заминированными. В результате они
больше не хотят чувствовать то, что чувствуют, потому что их тела стали вместилищем
ужаса и страха. Враг, который был снаружи, превратился во внутреннего мучителя
...» [39] Давайте на мгновение задумаемся о том, что значит предлагать выжившему
обратить пристальное внимание к его собственному внутреннему опыту. Скорее всего,
он лицом к лицу сталкнется с неинтегрированными остатками травмы: чувством страха
и беспомощности, тревожными образами, которые могут заново травмировать его. [38]
О чем Трелевен пытается нас предупредить? Дело в том, что за последние годы прак-
тика осознанности достигла своего пика. В настоящее время предложения подобных
практик буквально наводнили широкий спектр нашей жизни: школы, офисы, медицин-
ские учреждения. Были проведены многочисленные тренинги, семинары, конференции,
ретриты, предлагающие практику осознанности. Обилие книг и статей по этой теме бьет
любые рекорды. Появились термины: осознанное питание (mindful eating), осознанная
ходьба (mindful walking), осознанное родительство (mindful parenting) и т.д. При этом,
распространенность психотравм в обществе чрезвычайно высока, почти каждый из нас
хотя бы раз в жизни имел контакт с той или иной формой травматического опыта. Это оз-
начает, что в любой среде, где имеет место практика осознанности, высока вероятность
найти человека, борющегося с травматическим стрессом - от школьника, который может
стать свидетелем домашнего насилия, до пожилого человека, который только что поте-
рял спутника жизни в результате случайного падения. Не все из них могут иметь отрица-
тельную реакцию на практику осознанности, но осторожность не помешает. [38]
73
 детскую травму, которая сильно потрясла ее физическое и эмоциональное состояние.
Она рассказала об этом своему учителю, который оказался на высоте, и просто сказал
ее - «Продолжай идти. Все уходит и приходит. Дзен видит и чувствует реальность такой,
какая она есть!» [37]
Подобный феномен привлек внимание и Дэвида Трелевена (David Treleaven),
который ознакомил широкую общественность со своими взглядами на этот счет, в
своей недавно опубликованной книге «Практика травма-сенситивной осознанности
для безопасного трансформационного исцеления». Было обнаружено, что практика
медитации и осознанности у травмированного человека может оживить или усилить
симптомы стресса. [38]
Случай из практики
В самом начале функционирования наш Центр оказывал реабилитационные услуги
беженцам из соседнего горного региона. В стандартный арсенал вмешательства был
включен также лечебный массаж. Эту процедуру выполняла медсестра, имеющая
клиническую практику. Полные достоинства горца, молодые люди отличались
немногословием на приемах у врача и психолога, и предпочитали меньше говорить
о произошедших с ними событиях. Но они внезапно начинали рассказывать свою
историю во время процедуры лечебного массажа. Сначала наша коллега с гордостью
рассказывала нам об этом феномене, но потом она прекратила эту практику вероятно
из-за того, что у нее не было достаточного опыта управления подобными ситуациями
(Центр отменил процедуру массажа из арсенала реабилитационных мероприятий).
Вероятно, не только практика медитации оживляет и «оголяет» травмированную
память.
Событие, похожее на описанное выше, вспоминает создатель гештальт-терапии,
знаменитый Фриц Перлс (Fritz Perls), который лечился в Институте Эссален в 60-х годах
методом глубокого фасциального массажа, т.н. ролфинга (Rolfing), у известного автора
данного метода Иды Рольф (Ida Rolf). Позже Перлз окрестил ролфинг идеальным
средством доступа к бессознательному материалу. Подобное явление может
происходить и при других, ориентированных на тело вмешательствах, особенно если
процедура подразумевает непосредственные прикосновения к телу клиента (touch-
oriented body therapy). Проведение такой процедуры с пострадавшим от травмы
контингентом, требует особой осторожности. Вспомним, например, описанный выше
случай с женщиной, пересекшей перевал: какое «чудо» может сотворить прикосновение
[touch], если оно выполняется на соответствующем фоне, и имеется опыт осторожного
управления терапевтическим вмешательством и возможными абреациями.
Случай из практики
Когда наш центр только начинал реабилитационную деятельность, наш Центр
с учебным визитом посетил клинический социальный работник из США, который
недавно прошел сертифицированный курс EMDR. Тогда этот метод все еще набирал
популярность в мире. Несколько сотрудников нашего Центра захотели на себе
испытать EMDR. Американский гость никому не отказала. Но она не рассчитала, что ей
придется вернуться в Соединенные Штаты на следующий день, и не проявила должной
осторожности. Как и ожидалось, от наспех проведенных процедур большинство
сотрудников остались недовольны. Более того, помимо того, что они плохо себя
72
чувствовали в течение нескольких дней после сеансов, негативный опыт развил такое
отрицательное отношение к EMDR, что в течении многих лет коллеги не хотели даже
слышать о нем.
Основная процедура EMDR билатеральная стимуляция (LSB), также как и практика
осознанности, построены на радикальном принятии. Если во время практики
осознанности мы без всякого суждения должны принять любую мысль, или любое
замеченное телесное ощущение и просто проследить за ними, так и во время движения
глаз в EMDR, терапевт тоже делает подобные реплики: «Оставайтесь с этим» (stay with
that), «Просто обратите внимание и отметьте» (notice this..), «позвольте всему этому
пройти, отпустите» (let it all pass through), «пускай случится все, что должно произойти,
следуйте за этим» (let whatever happens, hapen). Это своего рода форма свободной
ассоциации EMDR, которую Франсин Шапиро называет движением вниз по «фидеру»
(moving down the “feeder channel“) и которая служит радикальному принятию
непроизвольно возникающих, связанных с травмой образов, или эмпирического опыта
тела во время сета BLS. Фактически, это первый компонент практики осознанности
(mindfulness) в EMDR. Второй компонент — это механизм стимуляции двойного
внимания (Dual Attention Stimulation, DAS). Когда клиент во время сета BLS следует за
ассоциациями, и наблюдает за каскадом травматических воспоминаний, в то же время
следит за пальцами терапевта, что позволяет ему оставаться в непосредственной,
защищенной среде кабинета терапевта «здесь и сейчас». Благодаря этому двойному
вниманию, клиенту удается дистанцироваться от беспокоящих его чувств и ощущений,
которые могут затянуть его в водоворот травмирующих воспоминаний. И если это
все таки произойдет, в EMDR имеется довольно солидный арсенал для управления
форсмажорными ситуациями.
Объясняя риск использования медитации с травмированными людьми, Дэвид
Трелевен цитирует слова Ван дер Колка: «Травмированные люди не чувствуют себя в
безопасности внутри своего тела- их тела оказались заминированными. В результате они
больше не хотят чувствовать то, что чувствуют, потому что их тела стали вместилищем
ужаса и страха. Враг, который был снаружи, превратился во внутреннего мучителя
...» [39] Давайте на мгновение задумаемся о том, что значит предлагать выжившему
обратить пристальное внимание к его собственному внутреннему опыту. Скорее всего,
он лицом к лицу сталкнется с неинтегрированными остатками травмы: чувством страха
и беспомощности, тревожными образами, которые могут заново травмировать его. [38]
О чем Трелевен пытается нас предупредить? Дело в том, что за последние годы прак-
тика осознанности достигла своего пика. В настоящее время предложения подобных
практик буквально наводнили широкий спектр нашей жизни: школы, офисы, медицин-
ские учреждения. Были проведены многочисленные тренинги, семинары, конференции,
ретриты, предлагающие практику осознанности. Обилие книг и статей по этой теме бьет
любые рекорды. Появились термины: осознанное питание (mindful eating), осознанная
ходьба (mindful walking), осознанное родительство (mindful parenting) и т.д. При этом,
распространенность психотравм в обществе чрезвычайно высока, почти каждый из нас
хотя бы раз в жизни имел контакт с той или иной формой травматического опыта. Это оз-
начает, что в любой среде, где имеет место практика осознанности, высока вероятность
найти человека, борющегося с травматическим стрессом - от школьника, который может
стать свидетелем домашнего насилия, до пожилого человека, который только что поте-
рял спутника жизни в результате случайного падения. Не все из них могут иметь отрица-
тельную реакцию на практику осознанности, но осторожность не помешает. [38]
73
 «В тот момент, когда мы позволяем себе расслабиться и успокоиться, начинают
появляться токсины прошлого»,- говорит Бессель ван дер Колк в интервью с Рут Бучински
(Ruth Buczynski). По словам Колка, на это обстоятельство указал Джон Кабат-Зинн (John
Kabat-Zinn), западный гуру практики осознанности: «Я считаю, что занятия медитацией с
травмированными, без применения йоги — это халатность (malpractice)». [40] Ван дер Колк
предупреждает, что расслабление, как бы оставляет травмированного человека навесу,
лишает опоры25, тогда как его опора - это то напряжение, которое тело естественным
образом создает в ответ на опасность. А йога позволяет человеку не потерять эту
опору. Или, говоря на нашем языке, позволить себе расслабиться фактически означает
радикальное принятие, которое может пробудить травмированную память, и облегчить
не только доступ к этому травматическому материалу, но увеличить также и риск
ретравматизации. Но без этого доступа невозможно обработать травму и интегрировать
ее, тогда как клиент невольно избегает (avoidance) ее и становится резистентным26. В то
же время, практика осознанности является важным ресурсом для выжившего клиента,
которая может улучшить навыки по интеграции травмы, способствовать развитию
навыков саморегуляции (DBT) и помочь ему лучше контролировать свои собственные
мысли, эмоции и поведение.
В своей книге Дэвид Трелевен предлагает принципы чувствительной к травме
практики осознанности, которая не только обеспечит «опору» травмированным людям
и предотвратит осложнения, а также позволит им научиться эффективно использовать
ресурсы, полученные в результате популярной практики. Ниже, для иллюстрации, мы
хотим описать несколько принципов, которые, мы надеемся, обогатят терапевтический
арсенал специалиста в сложном процессе лечения травм.
Основной принцип, которому Трелевен уделяет больше всего места в своей книге,
- это оставаться в окне толерантности (Stay Within the Windows of Tolerance). Выше
мы уже говорили о том, насколько важно находиться в зоне оптимальной активации. Это
диапазон нашей выносливости, а именно, тот уровень интенсивности травмирующих
чувств, который мы сможем выдержать, оставаясь в режиме радикального принятия,
(чтобы в дальнейшем их обрабатывать и интегрировать). Задача здесь состоит в том,
чтобы научиться замечать (watch for dysregulated arousal) приближение к тем двум
крайностям, которые могут выбросить нас из оптимальной зоны активации: с одной
стороны - чрезмерное возбуждение, а с другой - оцепенение и диссоциация27. На языке
Даниэля Сигеля нам приходится балансировать между хаосом и оцепенением. Когда
мы научимся замечать триггеры, появляется шанс постепенно расширять диапазон
допустимых отклонений, наше окно толерантности. И если травматические чувства все
еще выбивают нас из окна толерантности, мы также можем научиться, как вернуться
в нашу оптимальную зону. В этом случае можно использовать т.н. техники заземления
(grounding), или «опоры». Заземление означает использование любых средств, которые
могут помочь нам мгновенно восстановить связь с настоящим моментом, остаться в
состоянии «здесь и сейчас» и не попасть в водоворот негативных воспоминаний. Этому
служит и практика осознанности!
Следующий принцип, это так называемые «тормоза» (apply the breacks), или
намеренное замедление темпа практики осознанности, чтобы снова и снова оставаться
в рамках окна толерантности. Например, Бабетт Ротшильд (Babette Rothschild), известный
специалист по травмам и автор прекрасной книги «Тело помнит», предлагает следующие
методы использования тормозов:
• Откройте глаза во время практики осознанности
• Делайте структурированные перерывы (например, походите, растягивайтесь.)
• Сделайте несколько глубоких вдохов
• Используйте успокаивающее прикосновение к себе (например, положите руку
на сердце)
• Во время практики, смещайте фокус внимания с внутреннего на внешний объект
• Сократите продолжительность практики осознанности [41]
Установка устойчивых якорей внимания также дает хороший эффект (Establish Stable
Anchors of Attention). Фактически установка якоря — это своего рода заземление.
Якорем может стать визуальный, или слуховой стимул (например, тиканье часов), но
кинестетические28 якоря имеют более ощутимый эффект. Например, участки тела, к
которым прикасаются во время практики: руки на бедрах или спина, прислоненная к
спинке стула. Ощущения при дыхании: движение воздуха в ноздрях, движение груди
или живота и т. д. В отличие от практики статической осознанности, использование
динамической медитации с травмированными людьми практически не содержит
никакого риска. Так что, осознанная ходьба или танцевальные движения (dance
movement), например, отлично подходят для начала практики осознанности.
Как видно из вышеизложенного, практика осознанности играет важную роль в
травма-информированном вмешательстве, как на этапе стабилизации, так и на этапе
непосредственной переработки травмы. Она имеет не меньшее значение во время
третьей, заключительной фазы, когда выживший должен восстановить способность
получать удовольствие от своей жизни (restored capacity to take pleasure in her life) [8].
Практика осознанности дает нам возможность не только снять стресс, но и научиться
жить настоящим, восстановить контакт с собственным телом и чувствами, вернуть
возможность наслаждаться жизнью!

25 Определенное напряжение действительно действует как «опора» у травмированных людей, поэтому нам нужно
быть особенно осторожными с использованием анксиолитиков и тех видов вмешательства, которые вызывают
чрезмерное расслабление - гипноз, релаксационные техники Эмиля Куэ и Шульца (в отличие от прогрессивной
релаксации Джейкобсона) и др.
26 Именно в связи с этими резистентными формами травм была разработана терапия 3MDR, о которой мы говорили
выше. Метод Эрика Верметена ясно показал, насколько важно стимулировать доступ к травматическому материалу
без отвлечения, чтобы преодолеть сопротивление сложного клиента к лечению.
27 В своих мемуарах Марша Лаинен вспоминает момент из практики медитации, когда она «внезапно чувствовала,
как будто какая-то сила тянет ее тело к полу, как будто хочет оторвать ей голову», хотя каждый раз ей удавалось
74 концертировать внимание, что в конечном счете приносила ей покойю [37] 28 Киненстетические – обьединяют сенсорные каналы прикосновения, обоняния и вкуса. 75
 «В тот момент, когда мы позволяем себе расслабиться и успокоиться, начинают
появляться токсины прошлого»,- говорит Бессель ван дер Колк в интервью с Рут Бучински
(Ruth Buczynski). По словам Колка, на это обстоятельство указал Джон Кабат-Зинн (John
Kabat-Zinn), западный гуру практики осознанности: «Я считаю, что занятия медитацией с
травмированными, без применения йоги — это халатность (malpractice)». [40] Ван дер Колк
предупреждает, что расслабление, как бы оставляет травмированного человека навесу,
лишает опоры25, тогда как его опора - это то напряжение, которое тело естественным
образом создает в ответ на опасность. А йога позволяет человеку не потерять эту
опору. Или, говоря на нашем языке, позволить себе расслабиться фактически означает
радикальное принятие, которое может пробудить травмированную память, и облегчить
не только доступ к этому травматическому материалу, но увеличить также и риск
ретравматизации. Но без этого доступа невозможно обработать травму и интегрировать
ее, тогда как клиент невольно избегает (avoidance) ее и становится резистентным26. В то
же время, практика осознанности является важным ресурсом для выжившего клиента,
которая может улучшить навыки по интеграции травмы, способствовать развитию
навыков саморегуляции (DBT) и помочь ему лучше контролировать свои собственные
мысли, эмоции и поведение.
В своей книге Дэвид Трелевен предлагает принципы чувствительной к травме
практики осознанности, которая не только обеспечит «опору» травмированным людям
и предотвратит осложнения, а также позволит им научиться эффективно использовать
ресурсы, полученные в результате популярной практики. Ниже, для иллюстрации, мы
хотим описать несколько принципов, которые, мы надеемся, обогатят терапевтический
арсенал специалиста в сложном процессе лечения травм.
Основной принцип, которому Трелевен уделяет больше всего места в своей книге,
- это оставаться в окне толерантности (Stay Within the Windows of Tolerance). Выше
мы уже говорили о том, насколько важно находиться в зоне оптимальной активации. Это
диапазон нашей выносливости, а именно, тот уровень интенсивности травмирующих
чувств, который мы сможем выдержать, оставаясь в режиме радикального принятия,
(чтобы в дальнейшем их обрабатывать и интегрировать). Задача здесь состоит в том,
чтобы научиться замечать (watch for dysregulated arousal) приближение к тем двум
крайностям, которые могут выбросить нас из оптимальной зоны активации: с одной
стороны - чрезмерное возбуждение, а с другой - оцепенение и диссоциация27. На языке
Даниэля Сигеля нам приходится балансировать между хаосом и оцепенением. Когда
мы научимся замечать триггеры, появляется шанс постепенно расширять диапазон
допустимых отклонений, наше окно толерантности. И если травматические чувства все
еще выбивают нас из окна толерантности, мы также можем научиться, как вернуться
в нашу оптимальную зону. В этом случае можно использовать т.н. техники заземления
(grounding), или «опоры». Заземление означает использование любых средств, которые
могут помочь нам мгновенно восстановить связь с настоящим моментом, остаться в
состоянии «здесь и сейчас» и не попасть в водоворот негативных воспоминаний. Этому
служит и практика осознанности!
Следующий принцип, это так называемые «тормоза» (apply the breacks), или
намеренное замедление темпа практики осознанности, чтобы снова и снова оставаться
в рамках окна толерантности. Например, Бабетт Ротшильд (Babette Rothschild), известный
специалист по травмам и автор прекрасной книги «Тело помнит», предлагает следующие
методы использования тормозов:
• Откройте глаза во время практики осознанности
• Делайте структурированные перерывы (например, походите, растягивайтесь.)
• Сделайте несколько глубоких вдохов
• Используйте успокаивающее прикосновение к себе (например, положите руку
на сердце)
• Во время практики, смещайте фокус внимания с внутреннего на внешний объект
• Сократите продолжительность практики осознанности [41]
Установка устойчивых якорей внимания также дает хороший эффект (Establish Stable
Anchors of Attention). Фактически установка якоря — это своего рода заземление.
Якорем может стать визуальный, или слуховой стимул (например, тиканье часов), но
кинестетические28 якоря имеют более ощутимый эффект. Например, участки тела, к
которым прикасаются во время практики: руки на бедрах или спина, прислоненная к
спинке стула. Ощущения при дыхании: движение воздуха в ноздрях, движение груди
или живота и т. д. В отличие от практики статической осознанности, использование
динамической медитации с травмированными людьми практически не содержит
никакого риска. Так что, осознанная ходьба или танцевальные движения (dance
movement), например, отлично подходят для начала практики осознанности.
Как видно из вышеизложенного, практика осознанности играет важную роль в
травма-информированном вмешательстве, как на этапе стабилизации, так и на этапе
непосредственной переработки травмы. Она имеет не меньшее значение во время
третьей, заключительной фазы, когда выживший должен восстановить способность
получать удовольствие от своей жизни (restored capacity to take pleasure in her life) [8].
Практика осознанности дает нам возможность не только снять стресс, но и научиться
жить настоящим, восстановить контакт с собственным телом и чувствами, вернуть
возможность наслаждаться жизнью!

25 Определенное напряжение действительно действует как «опора» у травмированных людей, поэтому нам нужно
быть особенно осторожными с использованием анксиолитиков и тех видов вмешательства, которые вызывают
чрезмерное расслабление - гипноз, релаксационные техники Эмиля Куэ и Шульца (в отличие от прогрессивной
релаксации Джейкобсона) и др.
26 Именно в связи с этими резистентными формами травм была разработана терапия 3MDR, о которой мы говорили
выше. Метод Эрика Верметена ясно показал, насколько важно стимулировать доступ к травматическому материалу
без отвлечения, чтобы преодолеть сопротивление сложного клиента к лечению.
27 В своих мемуарах Марша Лаинен вспоминает момент из практики медитации, когда она «внезапно чувствовала,
как будто какая-то сила тянет ее тело к полу, как будто хочет оторвать ей голову», хотя каждый раз ей удавалось
74 концертировать внимание, что в конечном счете приносила ей покойю [37] 28 Киненстетические – обьединяют сенсорные каналы прикосновения, обоняния и вкуса. 75
 Глава 5
Специфические вмешательства в
травма-терапии
Потребность в специфических вмешательствах возникает при работе со сложной
травмой, то есть когда налицо симптомы комплексной травмы или травмы развития.
Как упоминалось ранее, сложная травма уже имеет свои четко описанные критерии,
и некоторые из них уже включены в DSM-5, и даже выделены в отдельную нозологию
в МКБ-11. Что же касается травмы развития, то она «маскируется» под различные
психические расстройства, и зачастую, только на основании клинической интуиции
можно предположить о травматическом происхождении этих расстройств. Так или
иначе, подобные формы травм часто встречаются на практике, гораздо чаще, чем
посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD), и поэтому заслуживают нашего
внимания.
Здесь же, мы хотим обратить внимание читателя на два важных обстоятельства.
Во-первых, за комплексным посттравматическим стрессовым расстройством всегда
стоит PTSD, хотя оно может частично перекрываться симптомами CPTSD, такими
как диссоциативные проявления. Под этим мы подразумеваем, что осложненная
комплексными симптомами травма, после стабилизации, то есть после уменьшения или
облегчения этих симптомов, уже требует вмешательства, направленного непосредственно
на травму. Второе обстоятельство, на которое мы хотим обратить ваше внимание,
- это травма-информированный подход. Дело в том, что хорошее знание природы
травмы не только помогает нам идентифицировать ее под различными «масками» и
позволяет проводить более эффективные вмешательства. Но иногда «очки» травмо-
информированности, могут ослепить нас, и «принять за травму» патологию совершенно
другого происхождения. Например, известно, что большинство случаев пограничного
расстройства личности имеют травматическую природу, но мы можем иметь дело с
симптомами пубертатного (переходный возраст), или пред-менопаузального (климакс)
криза или гормонального дисбаланса, которые очень похожи на пограничные состояния.
Специфические проявления сложной травмы, и особенно вмешательства для
облегчения и редукции травмы, составляют львиную долю травма-терапии, и даже
простое их рассмотрение заполнило бы несколько больших томов. Здесь мы затронем
лишь несколько вопросов, которые определяют основные принципы травма-терапии.
Выше мы уже коснулись одного из важных симптомов сложной травмы, трудности
регулирования аффекта и рассмотрели метод эффективного вмешательства для борьбы
с ним. Мы говорим о диалектической поведенческой терапии, которая сегодня является
одним из наиболее структурированных и протоколизированных методов управления
аффективным, саморазрушающим и суицидальным поведением. В то же время
диалектический подход DBT справляется и с другим проявлениям комплексной травмы,
но специально не фокусируется на них. Хотя бы возьмем, основанное на привязанности
вмешательства (attachment-based intervention), наглядным примеров которого
достаточно назвать такие приемы DBT, как анализ инвалидизирующих семей и техника
валидации (validation).
У каждого клинициста есть как минимум один клиент, который живет в хаосе
и усложняет терапию частыми телефонными звонками, постоянными кризисами,
76
манипуляцией и угрозами самоубийства. Сложность терапевтического вмешательства
часто приписывается «трудным клиентам»- стигматизирующий ярлык, который помогают
терапевту дистанцироваться от клиента и еще больше усложняет терапию. «Трудный»
клиент - это практически всегда человек, который прошел через тяжелый опыт, выжил,
но для этого принес жертву. Они приходят на прием возбужденными, испытывают
боль и злость, или наоборот, вроде бы у них все в порядке. Вы знаете, что сделаете все
возможное, чтобы помочь им, но это не так просто. В этом человеке есть нечто большее,
чем вы можете увидеть при первой встрече. Поведение не определяет человека, но оно
часто выражает то, что человек чувствует, но не может сказать. В таких случаях терапевт
сталкивается с задачей научиться общаться с клиентом на том уровне, на котором
обычная беседа не работает. Здесь основных компетенций терапевта уже недостаточно,
и ему требуются гораздо более сложные, утонченные терапевтические навыки.
Работа с диссоциацией
Чем серьезнее и продолжительнее травма, тем больше требуется неадекватности
в поведении, чтобы остаться в полном здравие ума. Например, жертва сексуального
насилия избегает ситуаций сексуального характера, становится частично
диссоциированной (нечувствительной) во время полового акта, но в то же время
может вступать в беспорядочные и опасные половые связи. Эта сбивающая с толку и
кажущаяся парадоксальной реакция часто становится частью их обычного поведения и
идентичности. Бывший ветеран войны начинает работать в службе охраны, в бригаде
скорой медицинской помощи, или использует менее адаптивные формы поведения, такие
как быстрая езда на машине, азартные игры, плавание в опасных водах, чтобы подвергая
себя опасности, вновь почувствовать себя «живым». В этих ситуациях человек пытается
остаться в «окне толерантности», отдаляется от травмы, как будто это произошло не с ним,
а с другим человеком. Представьте себе ребенка, который боится провести ночь с отцом-
насильником, а утром ему же попросить деньги на школьный завтрак. Ни один ребенок
не может сбежать от родителей, и физическое выживание каждого из них полностью
зависит от родителей. Ребенку некому помочь разрешить этот неразрешимый конфликт.
Грегори Бейтсон (Gregory Bateson) описал это с помощью классического механизма
«двойного связывания» (double-bind). [42] В этом случае общая стратегия состоит в
том, чтобы иметь два способа существования: один связан с насилием, а другой - нет!
Происходит «расщепление», который позволяет ребенку выжить, и впитать в себя как
можно больше положительных сторон жизни. Вот что и случилось с Мэрилин Ван Дербур
(Marilyn Van Derbur) - ее сознание раскололось на две части - как счастливое, здоровое
«дитя дня», и «дитя ночи» , с ужасными чувствами к собственному отцу-насильнику. Эти
два текущих опыта были несовместимы и оставались фрагментированными в ее психике
на протяжении десятилетий, что позволило ей стать Мисс Америкой, но затем, в среднем
возрасте, травматические воспоминания «захватили ее разум». [43]
Сложная, комплексная травма может включать в себя любую форму диссоциативной
защиты (dissociative defenses), будь то состояние диссоциативной фуги, дереализация,
деперсонализация или диссоциативное расстройство идентичности (Dissociative Identity
Disorder, DID). Тем не менее, у человека по-прежнему сохраняется чувство связи с
самим собой, которое постоянно остается с ним. Он не ощущает этого «расщепления».
Диссоциация - это непроизвольный процесс, и человек не может сознательно
контролировать его, не он решает, диссоциировать или нет, поэтому он не несет
ответственности за этот процесс. И даже наоборот, информирование клиента во время
сеанса о его диссоциации, может усилить его чувство беспомощности и стыда. Клиент с
тяжелой травмой, не сможет постоянно находиться в осознанном состоянии во время
сеанса особенно, когда беседа касается критических моментов, связанными с травмой. 77
 Глава 5
Специфические вмешательства в
травма-терапии
Потребность в специфических вмешательствах возникает при работе со сложной
травмой, то есть когда налицо симптомы комплексной травмы или травмы развития.
Как упоминалось ранее, сложная травма уже имеет свои четко описанные критерии,
и некоторые из них уже включены в DSM-5, и даже выделены в отдельную нозологию
в МКБ-11. Что же касается травмы развития, то она «маскируется» под различные
психические расстройства, и зачастую, только на основании клинической интуиции
можно предположить о травматическом происхождении этих расстройств. Так или
иначе, подобные формы травм часто встречаются на практике, гораздо чаще, чем
посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD), и поэтому заслуживают нашего
внимания.
Здесь же, мы хотим обратить внимание читателя на два важных обстоятельства.
Во-первых, за комплексным посттравматическим стрессовым расстройством всегда
стоит PTSD, хотя оно может частично перекрываться симптомами CPTSD, такими
как диссоциативные проявления. Под этим мы подразумеваем, что осложненная
комплексными симптомами травма, после стабилизации, то есть после уменьшения или
облегчения этих симптомов, уже требует вмешательства, направленного непосредственно
на травму. Второе обстоятельство, на которое мы хотим обратить ваше внимание,
- это травма-информированный подход. Дело в том, что хорошее знание природы
травмы не только помогает нам идентифицировать ее под различными «масками» и
позволяет проводить более эффективные вмешательства. Но иногда «очки» травмо-
информированности, могут ослепить нас, и «принять за травму» патологию совершенно
другого происхождения. Например, известно, что большинство случаев пограничного
расстройства личности имеют травматическую природу, но мы можем иметь дело с
симптомами пубертатного (переходный возраст), или пред-менопаузального (климакс)
криза или гормонального дисбаланса, которые очень похожи на пограничные состояния.
Специфические проявления сложной травмы, и особенно вмешательства для
облегчения и редукции травмы, составляют львиную долю травма-терапии, и даже
простое их рассмотрение заполнило бы несколько больших томов. Здесь мы затронем
лишь несколько вопросов, которые определяют основные принципы травма-терапии.
Выше мы уже коснулись одного из важных симптомов сложной травмы, трудности
регулирования аффекта и рассмотрели метод эффективного вмешательства для борьбы
с ним. Мы говорим о диалектической поведенческой терапии, которая сегодня является
одним из наиболее структурированных и протоколизированных методов управления
аффективным, саморазрушающим и суицидальным поведением. В то же время
диалектический подход DBT справляется и с другим проявлениям комплексной травмы,
но специально не фокусируется на них. Хотя бы возьмем, основанное на привязанности
вмешательства (attachment-based intervention), наглядным примеров которого
достаточно назвать такие приемы DBT, как анализ инвалидизирующих семей и техника
валидации (validation).
У каждого клинициста есть как минимум один клиент, который живет в хаосе
и усложняет терапию частыми телефонными звонками, постоянными кризисами,
76
манипуляцией и угрозами самоубийства. Сложность терапевтического вмешательства
часто приписывается «трудным клиентам»- стигматизирующий ярлык, который помогают
терапевту дистанцироваться от клиента и еще больше усложняет терапию. «Трудный»
клиент - это практически всегда человек, который прошел через тяжелый опыт, выжил,
но для этого принес жертву. Они приходят на прием возбужденными, испытывают
боль и злость, или наоборот, вроде бы у них все в порядке. Вы знаете, что сделаете все
возможное, чтобы помочь им, но это не так просто. В этом человеке есть нечто большее,
чем вы можете увидеть при первой встрече. Поведение не определяет человека, но оно
часто выражает то, что человек чувствует, но не может сказать. В таких случаях терапевт
сталкивается с задачей научиться общаться с клиентом на том уровне, на котором
обычная беседа не работает. Здесь основных компетенций терапевта уже недостаточно,
и ему требуются гораздо более сложные, утонченные терапевтические навыки.
Работа с диссоциацией
Чем серьезнее и продолжительнее травма, тем больше требуется неадекватности
в поведении, чтобы остаться в полном здравие ума. Например, жертва сексуального
насилия избегает ситуаций сексуального характера, становится частично
диссоциированной (нечувствительной) во время полового акта, но в то же время
может вступать в беспорядочные и опасные половые связи. Эта сбивающая с толку и
кажущаяся парадоксальной реакция часто становится частью их обычного поведения и
идентичности. Бывший ветеран войны начинает работать в службе охраны, в бригаде
скорой медицинской помощи, или использует менее адаптивные формы поведения, такие
как быстрая езда на машине, азартные игры, плавание в опасных водах, чтобы подвергая
себя опасности, вновь почувствовать себя «живым». В этих ситуациях человек пытается
остаться в «окне толерантности», отдаляется от травмы, как будто это произошло не с ним,
а с другим человеком. Представьте себе ребенка, который боится провести ночь с отцом-
насильником, а утром ему же попросить деньги на школьный завтрак. Ни один ребенок
не может сбежать от родителей, и физическое выживание каждого из них полностью
зависит от родителей. Ребенку некому помочь разрешить этот неразрешимый конфликт.
Грегори Бейтсон (Gregory Bateson) описал это с помощью классического механизма
«двойного связывания» (double-bind). [42] В этом случае общая стратегия состоит в
том, чтобы иметь два способа существования: один связан с насилием, а другой - нет!
Происходит «расщепление», который позволяет ребенку выжить, и впитать в себя как
можно больше положительных сторон жизни. Вот что и случилось с Мэрилин Ван Дербур
(Marilyn Van Derbur) - ее сознание раскололось на две части - как счастливое, здоровое
«дитя дня», и «дитя ночи» , с ужасными чувствами к собственному отцу-насильнику. Эти
два текущих опыта были несовместимы и оставались фрагментированными в ее психике
на протяжении десятилетий, что позволило ей стать Мисс Америкой, но затем, в среднем
возрасте, травматические воспоминания «захватили ее разум». [43]
Сложная, комплексная травма может включать в себя любую форму диссоциативной
защиты (dissociative defenses), будь то состояние диссоциативной фуги, дереализация,
деперсонализация или диссоциативное расстройство идентичности (Dissociative Identity
Disorder, DID). Тем не менее, у человека по-прежнему сохраняется чувство связи с
самим собой, которое постоянно остается с ним. Он не ощущает этого «расщепления».
Диссоциация - это непроизвольный процесс, и человек не может сознательно
контролировать его, не он решает, диссоциировать или нет, поэтому он не несет
ответственности за этот процесс. И даже наоборот, информирование клиента во время
сеанса о его диссоциации, может усилить его чувство беспомощности и стыда. Клиент с
тяжелой травмой, не сможет постоянно находиться в осознанном состоянии во время
сеанса особенно, когда беседа касается критических моментов, связанными с травмой. 77
 Когда диссоциация составляет важную часть клинической картины, она часто является
препятствием для эффективного лечения. Она имеет тенденцию помешать клиенту
ощутить собственное тело, способности испытывать эмоции и управлять ими. Более того,
диссоциация имеет тенденцию вызывать непредсказуемые изменения в эго-состоянии
клиента, и распад собственного «Я». Как правило, значительные диссоциативные
симптомы приводят к эмоциональной дисрегуляции, и отсутствию стабильности в жизни
клиентов. Они не могут получить пользу от обычного вмешательства, ориентированного
на травму, и требуют долгосрочной стабилизации, избегая интенсивного вмешательства
и перегрузки.
Диссоциативная модель Эго-состояний (Ego State Model) была впервые разработана
в 1978 году Джоном и Хелен Уоткинс (John and Helen Watkins). [44] В этой модели части
Эго очерчены более или менее четкими границами. Фактически, модель представляет
собой спектр, зависящий от того, насколько больше или меньше «интеграция» или
«автономия» Эго-частей – начиная от нормальных частей Эго, обычных социальных
«ролей» в быту и кончая диссоциативными расстройствами идентичности, развившимися
в результате тяжелой травмы, когда трудно ощутить твердую внутреннюю целостность,
даже на уровне тела (соматики).
Первый кружок на картинке показывает нормальное эго-состояние здорового
человека. Его границы проходимы, и сознание имеет доступ к своим здоровым частям.
На втором рисунке, эго-состояние отделено от остальных частей человека четкими
границами, и скрыто внутри них. Эта Эго-часть не может стать частью целого человека, из-
за травмирующего опыта, и отделяется от него, в виде заблокированной памяти. Третий
рисунок иллюстрирует приведенный выше пример, где дневной и ночной ребенок
Мэрилин Ван Дербур чувствует себя отделенным друг от друга.
Последняя фигура иллюстрирует множественную диссоциацию, когда Эго-части
очерчены строгими границами. Они могут действовать независимо друг от друга, но
тем не менее, человек остается в одном теле, полагаясь на один мозг. Фактически это
отдельные части - разные чувства одного и того же человека, их чувство разобщенности
очень реально, но все они являются частью одного человека. В терапии каждый из
них является важной частью единого «гештальта». Сначала отдельные части кажутся
совершенно бессмысленными, но в итоге, они хорошо сочетаются друг с другом и
образуют последовательность.
78
Последовательная модель диссоциации (Danylchuk, L., Connors, K. 2016)
Последовательная модель диссоциации помогает нам показать клиенту, как этот
механизм работает в реальной жизни. Возьмем такой пример: Энни- обычный подросток.
Здесь она отлично себя чувствует. Потом домой приходит папа. От него пахнет водкой,
и Энни переходит в Бетти, которая пытается успокоить своего отца. Когда стратегия
Бетти не работает, появляется Чак, та часть ее самой, которая чувствует себя мальчиком
и, следовательно, ведет себя как сын и друг, поэтому, если папа захочет заниматься
спортом или любой другой мужской деятельностью, все будет хорошо. Хотя папа не
интересуется Чаком, у него странный взгляд, который подсказывает Доре, что ей пора
выходить. Дора научилась флиртовать со своим отцом, когда он пьян, и может сделать его
счастливым перед сном. Но на этот раз папа не засыпает, и начинает заниматься сексом
с Дорой, которая мгновенно превращается в «маленькую Ик» (Baby Eek), напуганную,
истерзанную болью маленькую девочку, теряющую сознание из-за жестокого обращения.
Это способствует появлению Флоренс с ее силой и гневом, которые позволяют ее телу
выжить, за счет изгнания из сознания травмирующих воспоминаний. Папа спит. Время
идет, и Энни «просыпается». Она почти совсем не помнит жестокость своего отца, и
настолько оторвана от собственного тела, что больше даже не чувствует боли. Она уже
может нормально продолжить свой день, может обратиться к отцу, чтобы получить его
тепло или одобрение, или просто попросить у него денег для школьного ланча. [45] Когда
мы объясняем клиенту, как диссоциация помогает ему реагировать на травмирующие
события, это позволяет ему уменьшить чувство стыда, и он учится ценить и принимать
все части самого себя, чтобы последовательно, и интегрированно осмыслить свою
собственную жизнь.
В модели структурной диссоциации личность четко разделена на внешне нормальную
персону (Apparently Normal Personality, ANP), и эмоциональную персону (Emotional
Personality, EP), - термины, впервые использованные Майерсом (C. Myers) в 1940 году
для описания своих наблюдений за солдатами, которые были контужены во время
Первой мировой войны. Согласно модели, APN продолжает адаптироваться к текущим
жизненным потребностям. Он мотивирован оставаться нормальным, чтобы оставаться
на связи с другими персонами, а EP состоит из травмирующих чувств, которые действуют
«прямо сейчас» (right now). Позднее эту теорию развили Онно Ван дер Харт (Onno Van der
Hart), Эллерт Нейенхеус (Ellert Nijenhuis) и Кэти Стил (Kathy Steele). Эта модель определяет
три уровня диссоциации: (1) первичная структурная диссоциация (Primary Structural
Dissociation), представленная одним ANP и одним EP, которые характерны для простой
79
 Когда диссоциация составляет важную часть клинической картины, она часто является
препятствием для эффективного лечения. Она имеет тенденцию помешать клиенту
ощутить собственное тело, способности испытывать эмоции и управлять ими. Более того,
диссоциация имеет тенденцию вызывать непредсказуемые изменения в эго-состоянии
клиента, и распад собственного «Я». Как правило, значительные диссоциативные
симптомы приводят к эмоциональной дисрегуляции, и отсутствию стабильности в жизни
клиентов. Они не могут получить пользу от обычного вмешательства, ориентированного
на травму, и требуют долгосрочной стабилизации, избегая интенсивного вмешательства
и перегрузки.
Диссоциативная модель Эго-состояний (Ego State Model) была впервые разработана
в 1978 году Джоном и Хелен Уоткинс (John and Helen Watkins). [44] В этой модели части
Эго очерчены более или менее четкими границами. Фактически, модель представляет
собой спектр, зависящий от того, насколько больше или меньше «интеграция» или
«автономия» Эго-частей – начиная от нормальных частей Эго, обычных социальных
«ролей» в быту и кончая диссоциативными расстройствами идентичности, развившимися
в результате тяжелой травмы, когда трудно ощутить твердую внутреннюю целостность,
даже на уровне тела (соматики).
Первый кружок на картинке показывает нормальное эго-состояние здорового
человека. Его границы проходимы, и сознание имеет доступ к своим здоровым частям.
На втором рисунке, эго-состояние отделено от остальных частей человека четкими
границами, и скрыто внутри них. Эта Эго-часть не может стать частью целого человека, из-
за травмирующего опыта, и отделяется от него, в виде заблокированной памяти. Третий
рисунок иллюстрирует приведенный выше пример, где дневной и ночной ребенок
Мэрилин Ван Дербур чувствует себя отделенным друг от друга.
Последняя фигура иллюстрирует множественную диссоциацию, когда Эго-части
очерчены строгими границами. Они могут действовать независимо друг от друга, но
тем не менее, человек остается в одном теле, полагаясь на один мозг. Фактически это
отдельные части - разные чувства одного и того же человека, их чувство разобщенности
очень реально, но все они являются частью одного человека. В терапии каждый из
них является важной частью единого «гештальта». Сначала отдельные части кажутся
совершенно бессмысленными, но в итоге, они хорошо сочетаются друг с другом и
образуют последовательность.
78
Последовательная модель диссоциации (Danylchuk, L., Connors, K. 2016)
Последовательная модель диссоциации помогает нам показать клиенту, как этот
механизм работает в реальной жизни. Возьмем такой пример: Энни- обычный подросток.
Здесь она отлично себя чувствует. Потом домой приходит папа. От него пахнет водкой,
и Энни переходит в Бетти, которая пытается успокоить своего отца. Когда стратегия
Бетти не работает, появляется Чак, та часть ее самой, которая чувствует себя мальчиком
и, следовательно, ведет себя как сын и друг, поэтому, если папа захочет заниматься
спортом или любой другой мужской деятельностью, все будет хорошо. Хотя папа не
интересуется Чаком, у него странный взгляд, который подсказывает Доре, что ей пора
выходить. Дора научилась флиртовать со своим отцом, когда он пьян, и может сделать его
счастливым перед сном. Но на этот раз папа не засыпает, и начинает заниматься сексом
с Дорой, которая мгновенно превращается в «маленькую Ик» (Baby Eek), напуганную,
истерзанную болью маленькую девочку, теряющую сознание из-за жестокого обращения.
Это способствует появлению Флоренс с ее силой и гневом, которые позволяют ее телу
выжить, за счет изгнания из сознания травмирующих воспоминаний. Папа спит. Время
идет, и Энни «просыпается». Она почти совсем не помнит жестокость своего отца, и
настолько оторвана от собственного тела, что больше даже не чувствует боли. Она уже
может нормально продолжить свой день, может обратиться к отцу, чтобы получить его
тепло или одобрение, или просто попросить у него денег для школьного ланча. [45] Когда
мы объясняем клиенту, как диссоциация помогает ему реагировать на травмирующие
события, это позволяет ему уменьшить чувство стыда, и он учится ценить и принимать
все части самого себя, чтобы последовательно, и интегрированно осмыслить свою
собственную жизнь.
В модели структурной диссоциации личность четко разделена на внешне нормальную
персону (Apparently Normal Personality, ANP), и эмоциональную персону (Emotional
Personality, EP), - термины, впервые использованные Майерсом (C. Myers) в 1940 году
для описания своих наблюдений за солдатами, которые были контужены во время
Первой мировой войны. Согласно модели, APN продолжает адаптироваться к текущим
жизненным потребностям. Он мотивирован оставаться нормальным, чтобы оставаться
на связи с другими персонами, а EP состоит из травмирующих чувств, которые действуют
«прямо сейчас» (right now). Позднее эту теорию развили Онно Ван дер Харт (Onno Van der
Hart), Эллерт Нейенхеус (Ellert Nijenhuis) и Кэти Стил (Kathy Steele). Эта модель определяет
три уровня диссоциации: (1) первичная структурная диссоциация (Primary Structural
Dissociation), представленная одним ANP и одним EP, которые характерны для простой
79
 принимать все части самого себя, чтобы последовательно, и интегрированно осмыслить свою
собственную жизнь.
В модели структурной диссоциации личность четко разделена на внешне нормальную
персону (Apparently Normal Personality, ANP), и эмоциональную персону (Emotional
травмы (PTSD); (2) Вторичная структурная диссоциация (Secondary Structural Dissociation) отсутствие взаимодействия с окружающей средой. Заметить диссоциацию особенно
Personality, EP), - термины, впервые использованные Майерсом (C. Myers) в 1940 году для
представлена ​​одним единственным ANP, но с более чем одним EP, развывшихся из-за важно при вмешательствах, направленных непосредственно на травму, когда внешне
описания своих наблюдений
неудачной за солдатами,
интеграции (failed которые
integration), были контужены
их характеризуют во время
невыносимые Первой мировой
эмоциональные спокойное состояние можно принять за признак облегчения, полученный вследствии
войны.переживания
Согласно модели,(стыд,APN продолжает встречающиеся
одиночество), адаптироваться квотекущим
время жизненным
комплексной травмы десенситизации, но которая на самом деле может быть причиной диссоциации,
(CPTSD), Он
потребностям. и вомотивирован
время связанного с травмой
оставаться пограничного
нормальным, чтобырасстройства
оставаться наличности
связи с(Trauma-
другими содержащей необработанный, травматический материал на фоне нерегулируемого
related BPD), и не отличаются отчетливой автономией; (3) А при
персонами, а EP состоит из травмирующих чувств, которые действуют «прямо сейчас» третичной структурной
(right аффекта и маскируется под замерзание29 или оцепенение (freeze or numbing). Если
диссоциации (Tertiary Structural Dissociation) ANP может расщепляться и расчленяться. специалист упускает подобный момент, и продолжает вмешательство, потенциально
now). Позднее эту теорию развили Онно Ван дер Харт (Onno Van der Hart), Эллерт Нейенхеус
Это происходит, когда определенные аспекты повседневной жизни связаны с прошлой это может вызвать ухудшение психологического состояния клиента и его повседневного
(Ellert Nijenhuis) и Кэти
травмой. Такая Стил (Kathyхарактеризуется
диссоциация Steele). Эта модель определяет
довольно высоким триуровнем
уровня диссоциации:
автономии и функционирования, а также преждевременное прекращение терапии. Это похоже на
(1) первичная структурная
встречается в основномдиссоциация (Primary Structural
при диссоциативном Dissociation),
расстройстве представленная одним
идентичности. то, как человек спотыкается о бордюр, который никто не видит. Следовательно, особое
ANP и одним EP, которые характерны для простой травмы (PTSD); (2) Вторичная структурная внимание терапевта требуется тем клиентам, у которых есть диссоциативные симптомы,
Человеческий опыт имеет форму нормального функционирования в оптимальной зоне и преждевременное, направленное на травму вмешательство с ними, без тщательной
диссоциация (Secondary Structural Dissociation) представлена одним единственным ANP, но с
активации (APN). Однако во время травматической диссоциации, когда эмоциональное стабилизации, которая предполагает интеграцию диссоциативных элементов, обречено
более чем одним EP,
состояние развывшихся
человека выходитиз-зазанеудачной
пределыинтеграции (failed integration),
зоны толерантности, их
он генерирует на терапевтическую неудачу.
характеризуют невыносимые эмоциональные переживания (стыд, одиночество),
эмоциональные персоналии (EP), которые выражаются в соответствующем поведении,
обусловленном
встречающиеся во времясложностью
комплекснойрегулирования. Чем тяжелее
травмы (CPTSD), и во времяи продолжительнее травма,
связанного с травмой Существует множество методов вмешательства, направленных на интеграцию
чем больше места занимает EP в жизни человека, тем труднее
пограничного расстройства личности (Trauma-related BPD), и не отличаются отчетливойподдерживать ANP, то диссоцированных частей. Взять хотя бы ориентированное на фазы лечение (phase-oriented
есть нормальное функционирование, и, следовательно, окно толерантности становится treatment) упомянутых выше авторов - Оно ван дер Харта, Элерта Нейенхеуса и Кэти
автономией; (3) А при третичной структурной диссоциации (Tertiary Structural Dissociation)
все более узким - уменьшается диапазон нормальной жизни. То есть клиент большую Стил. Авторы используют основные принципы и методы вмешательства, предложенные
ANP может
часть расщепляться и расчленяться.
своей жизни проводит Это происходит,
за пределами когда определенные
окна толерантности, аспекты
и не чувствует себя в Пьером Жанэ и Юдит Герман, и подробно описывают его в книге «Призраки прошлого.
повседневной жизни связаны с прошлой травмой. Такая диссоциация характеризуется
безопасности. Благодаря лечению, клиент учится терпеть и переносить все больше и Структурная диссоциация и лечение последствий хронической травмы», изданной
довольнобольше эмоционального
высоким материала,
уровнем автономии окно толерантности
и встречается в основном постепенно расширяется, что
при диссоциативном в 2006 году. [47] Этот метод был доработан авторами и уже в 2016 году они издали
объединяет
расстройстве чувства EP с непосредственным опытом и способствует интеграции травмы.
идентичности. книгу «Лечение диссоциации, связанной с травмой. Практический, интегрированный
подход». [48] ​​Интересную методологию предлагает Джанина Фишер (Janina Fisher) в
своей книге 2017 года «Исцеление фрагментированных частей травмированных людей.
Преодоление внутреннего самоотчуждения». [49] Но наиболее удобный и простой в
Зона гиперактивности High Arousal Dissociation
использовании метод был предложен Ричардом Шварцем еще в 90-х годах – системная
↓ EP ↓ High Arousal Dissociation
семейная терапия субличностей (Internal Family Systems Therapy, IFS). Бессель ван дер
Зона гиперактивности
Колк, известный специалист по травмам, очень подробно описывает этот метод в своей
↓ EP ↓
популярной книге «Тело хранит воспоминания». [25] В статье, опубликованной в 2013
Окно толерантности
Зона оптимальной активации
ANP Окно толерантности (ANP)
Зона оптимальной активации
году, Ричард Шварц отмечает, что он разработал IFS на основе своего многолетнего,
горького психотерапевтического опыта с пограничными клиентами. Основное внимание
↑ EP ↑ уделяется тому факту, что травмированные в детстве клиенты часто провоцируют
Зона гипоактивности своих терапевтов. Они приводят терапевта в ужас своим рискованным поведением,
↑ EP ↑ Low Arousal Dissociation манипуляциями, угрозами самоповреждения и самоубийства, требуют постоянного
Зона гипоактивности Low Arousal Dissociation утешения, дополнительных встреч между сессиями, интересуются чувствами терапевта к
ним и даже его личной жизнью. Иногда они идеализируют терапевта: «Вы единственный
человек в мире, который может мне помочь», а иногда нападают на него: «Вы самый
Окно толерантности и диссоциация
Окно толерантности и диссоциация черствый и безжалостный человек, которого я когда-либо видел!» С клиентами этой
категории «профессиональный» подход не работает. Здесь необходимо развивать
Здесь же, мы хотим отметить весьма значительный момент. Известно, что навыки, выходящие за рамки базовых компетенций терапевта и, самое главное, терапевту
гипоактивная (hypoarousal) и пасимпатическая активация являются неотъемлемой частью необходимо знать, что творится в «голове у трудного клиента». [50]
диссоциации, и оценить ее намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Чрезмерную
активацию симпатической нервной системы легко отнести к психопатологическому Согласно IFS, все сбивающее с толку поведение, демонстрируемое клиентом,
признаку, но часто парасимпатические реакции понимают неправильно, как признак носящим сложную травму, - это инстинктивный «крик о помощи» (cry for help), со
отсутствия проблемы. Специалисты, незнакомые с нейробиологией диссоциации,
обычно не различают парасимпатические реакции дорсального вагуса (DVC) и 29 Феномен замораживания (freeze) мы уже описывали выше. Это явление происходит преимущественно во
вентрального вагуса (VVC): они интерпретируют любую парасимпатическую реакцию время травмы развития, когда основной опекун (в большинстве культур мать) недоступен для ребенка, и он
как желаемое состояние покоя. Конечно, это спокойное состояние действительно может во время дистресса выучил так называемые замороженное возбуждение (симпатическая активация) вместе с
парасимпатической активацией. Если эта схема повторяется часто, она создает своего рода шаблон, который
отражать состояние здоровой реакции вентрального вагуса. Но в качестве альтернативы, проявляется в явлениях диссоциации и стыда в позднем детстве или будучи взрослыми, как реакция с высоким
это состояние гипоактивности может также отражать отключение, оцепенение и потенциалом реакции на стресс. [46] Феномен замораживания характерен для диссоциативных расстройств с
80 высокой степенью автономности (Trauma-Related BPD, DID). 81
 принимать все части самого себя, чтобы последовательно, и интегрированно осмыслить свою
собственную жизнь.
В модели структурной диссоциации личность четко разделена на внешне нормальную
персону (Apparently Normal Personality, ANP), и эмоциональную персону (Emotional
травмы (PTSD); (2) Вторичная структурная диссоциация (Secondary Structural Dissociation) отсутствие взаимодействия с окружающей средой. Заметить диссоциацию особенно
Personality, EP), - термины, впервые использованные Майерсом (C. Myers) в 1940 году для
представлена ​​одним единственным ANP, но с более чем одним EP, развывшихся из-за важно при вмешательствах, направленных непосредственно на травму, когда внешне
описания своих наблюдений
неудачной за солдатами,
интеграции (failed которые
integration), были контужены
их характеризуют во время
невыносимые Первой мировой
эмоциональные спокойное состояние можно принять за признак облегчения, полученный вследствии
войны.переживания
Согласно модели,(стыд,APN продолжает встречающиеся
одиночество), адаптироваться квотекущим
время жизненным
комплексной травмы десенситизации, но которая на самом деле может быть причиной диссоциации,
(CPTSD), Он
потребностям. и вомотивирован
время связанного с травмой
оставаться пограничного
нормальным, чтобырасстройства
оставаться наличности
связи с(Trauma-
другими содержащей необработанный, травматический материал на фоне нерегулируемого
related BPD), и не отличаются отчетливой автономией; (3) А при
персонами, а EP состоит из травмирующих чувств, которые действуют «прямо сейчас» третичной структурной
(right аффекта и маскируется под замерзание29 или оцепенение (freeze or numbing). Если
диссоциации (Tertiary Structural Dissociation) ANP может расщепляться и расчленяться. специалист упускает подобный момент, и продолжает вмешательство, потенциально
now). Позднее эту теорию развили Онно Ван дер Харт (Onno Van der Hart), Эллерт Нейенхеус
Это происходит, когда определенные аспекты повседневной жизни связаны с прошлой это может вызвать ухудшение психологического состояния клиента и его повседневного
(Ellert Nijenhuis) и Кэти
травмой. Такая Стил (Kathyхарактеризуется
диссоциация Steele). Эта модель определяет
довольно высоким триуровнем
уровня диссоциации:
автономии и функционирования, а также преждевременное прекращение терапии. Это похоже на
(1) первичная структурная
встречается в основномдиссоциация (Primary Structural
при диссоциативном Dissociation),
расстройстве представленная одним
идентичности. то, как человек спотыкается о бордюр, который никто не видит. Следовательно, особое
ANP и одним EP, которые характерны для простой травмы (PTSD); (2) Вторичная структурная внимание терапевта требуется тем клиентам, у которых есть диссоциативные симптомы,
Человеческий опыт имеет форму нормального функционирования в оптимальной зоне и преждевременное, направленное на травму вмешательство с ними, без тщательной
диссоциация (Secondary Structural Dissociation) представлена одним единственным ANP, но с
активации (APN). Однако во время травматической диссоциации, когда эмоциональное стабилизации, которая предполагает интеграцию диссоциативных элементов, обречено
более чем одним EP,
состояние развывшихся
человека выходитиз-зазанеудачной
пределыинтеграции (failed integration),
зоны толерантности, их
он генерирует на терапевтическую неудачу.
характеризуют невыносимые эмоциональные переживания (стыд, одиночество),
эмоциональные персоналии (EP), которые выражаются в соответствующем поведении,
обусловленном
встречающиеся во времясложностью
комплекснойрегулирования. Чем тяжелее
травмы (CPTSD), и во времяи продолжительнее травма,
связанного с травмой Существует множество методов вмешательства, направленных на интеграцию
чем больше места занимает EP в жизни человека, тем труднее
пограничного расстройства личности (Trauma-related BPD), и не отличаются отчетливойподдерживать ANP, то диссоцированных частей. Взять хотя бы ориентированное на фазы лечение (phase-oriented
есть нормальное функционирование, и, следовательно, окно толерантности становится treatment) упомянутых выше авторов - Оно ван дер Харта, Элерта Нейенхеуса и Кэти
автономией; (3) А при третичной структурной диссоциации (Tertiary Structural Dissociation)
все более узким - уменьшается диапазон нормальной жизни. То есть клиент большую Стил. Авторы используют основные принципы и методы вмешательства, предложенные
ANP может
часть расщепляться и расчленяться.
своей жизни проводит Это происходит,
за пределами когда определенные
окна толерантности, аспекты
и не чувствует себя в Пьером Жанэ и Юдит Герман, и подробно описывают его в книге «Призраки прошлого.
повседневной жизни связаны с прошлой травмой. Такая диссоциация характеризуется
безопасности. Благодаря лечению, клиент учится терпеть и переносить все больше и Структурная диссоциация и лечение последствий хронической травмы», изданной
довольнобольше эмоционального
высоким материала,
уровнем автономии окно толерантности
и встречается в основном постепенно расширяется, что
при диссоциативном в 2006 году. [47] Этот метод был доработан авторами и уже в 2016 году они издали
объединяет
расстройстве чувства EP с непосредственным опытом и способствует интеграции травмы.
идентичности. книгу «Лечение диссоциации, связанной с травмой. Практический, интегрированный
подход». [48] ​​Интересную методологию предлагает Джанина Фишер (Janina Fisher) в
своей книге 2017 года «Исцеление фрагментированных частей травмированных людей.
Преодоление внутреннего самоотчуждения». [49] Но наиболее удобный и простой в
Зона гиперактивности High Arousal Dissociation
использовании метод был предложен Ричардом Шварцем еще в 90-х годах – системная
↓ EP ↓ High Arousal Dissociation
семейная терапия субличностей (Internal Family Systems Therapy, IFS). Бессель ван дер
Зона гиперактивности
Колк, известный специалист по травмам, очень подробно описывает этот метод в своей
↓ EP ↓
популярной книге «Тело хранит воспоминания». [25] В статье, опубликованной в 2013
Окно толерантности
Зона оптимальной активации
ANP Окно толерантности (ANP)
Зона оптимальной активации
году, Ричард Шварц отмечает, что он разработал IFS на основе своего многолетнего,
горького психотерапевтического опыта с пограничными клиентами. Основное внимание
↑ EP ↑ уделяется тому факту, что травмированные в детстве клиенты часто провоцируют
Зона гипоактивности своих терапевтов. Они приводят терапевта в ужас своим рискованным поведением,
↑ EP ↑ Low Arousal Dissociation манипуляциями, угрозами самоповреждения и самоубийства, требуют постоянного
Зона гипоактивности Low Arousal Dissociation утешения, дополнительных встреч между сессиями, интересуются чувствами терапевта к
ним и даже его личной жизнью. Иногда они идеализируют терапевта: «Вы единственный
человек в мире, который может мне помочь», а иногда нападают на него: «Вы самый
Окно толерантности и диссоциация
Окно толерантности и диссоциация черствый и безжалостный человек, которого я когда-либо видел!» С клиентами этой
категории «профессиональный» подход не работает. Здесь необходимо развивать
Здесь же, мы хотим отметить весьма значительный момент. Известно, что навыки, выходящие за рамки базовых компетенций терапевта и, самое главное, терапевту
гипоактивная (hypoarousal) и пасимпатическая активация являются неотъемлемой частью необходимо знать, что творится в «голове у трудного клиента». [50]
диссоциации, и оценить ее намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Чрезмерную
активацию симпатической нервной системы легко отнести к психопатологическому Согласно IFS, все сбивающее с толку поведение, демонстрируемое клиентом,
признаку, но часто парасимпатические реакции понимают неправильно, как признак носящим сложную травму, - это инстинктивный «крик о помощи» (cry for help), со
отсутствия проблемы. Специалисты, незнакомые с нейробиологией диссоциации,
обычно не различают парасимпатические реакции дорсального вагуса (DVC) и 29 Феномен замораживания (freeze) мы уже описывали выше. Это явление происходит преимущественно во
вентрального вагуса (VVC): они интерпретируют любую парасимпатическую реакцию время травмы развития, когда основной опекун (в большинстве культур мать) недоступен для ребенка, и он
как желаемое состояние покоя. Конечно, это спокойное состояние действительно может во время дистресса выучил так называемые замороженное возбуждение (симпатическая активация) вместе с
парасимпатической активацией. Если эта схема повторяется часто, она создает своего рода шаблон, который
отражать состояние здоровой реакции вентрального вагуса. Но в качестве альтернативы, проявляется в явлениях диссоциации и стыда в позднем детстве или будучи взрослыми, как реакция с высоким
это состояние гипоактивности может также отражать отключение, оцепенение и потенциалом реакции на стресс. [46] Феномен замораживания характерен для диссоциативных расстройств с
80 высокой степенью автономности (Trauma-Related BPD, DID). 81
 стороны различных частей его «я», и субличностей, вызванный огромным унижением и
страданиями, которые они пережили в детстве. Основная задача IFS-терапии – строить
работу с частями таким образом, чтобы позволить неповрежденному, нетронутому ядру
личности раскрыть себя и включится в процессе лечения.
Диссоциированные части в IFS делятся на следующие категории. Прежде всего, мы
говорим о глубоко травмированных частях, застрявших в сценах насилия, изоляции и
стыда. Это самые молодые части, напуганные и отчаявшиеся. У них не только особое
эмоциональное состояние или соответствующий стиль мышления, но и собственная
история, со своими убеждениями, способностями и потребностями. Эти детали
настолько токсичны, что люди их отвергают и «запирают внутри». Эти части в IFS называют
изгнанниками (exiles). Однако, если бы они не были травмированы, вомзожно они
были бы чуткими, доверчивыми, веселыми, наделенными богатыми воображением и
творческими способностями. Эти изгнанные части берегутся, и охраняются защитниками
(protectors), которые используют различные стратегии, чтобы держать изгнанников
в изоляции, но забирают у них часть энергии. Прежде всего, они защищают их от
«триггеров», то есть стараются избегать ситуаций, которые спровоцируют «оживление»
травмы. [50]
Защитники делятся на две категории (two kinds of protectors):
1. Критически настроенные т.н. Менеджеры-перфекционисты (perfectionistic
managers), которые постоянно все контролируют и проверяют, делают замечания, и
заставляют клиента прилагать все усилия, чтобы стать идеальным, и избежать критики в
свой адрес, и всего того, что может вызвать у них стыд, страх или чувство бесполезности,
которые характерны для изгнанников. Терапевты часто не узнают менеджеров и
ошибочно воспринимают их за проявление «сопротивления» клиента. Менеджеры, в
свою очередь, делятся на части, которые специализируются на отношениях с другими: это
ищущие (recruiters) и недоверяющие (distrusters). Ищущие заняты поиском подходящих
кандидатов: терапевтов, партнеров, знакомых. Они используют все свое обаяние, чтобы
привлечь этих людей на роль спасителя. Но они думают, что клиент – ничто, и как только
другие увидят, насколько он омерзителен, они его бросят. Поэтому считают, что должны
постоянно доказывать избранникам свою уникальность. Недоверяющие, это охранники,
изолирующие клиента от людей. Они уже видели, что происходит, если клиент чрезмерно
привязывается к потенциальному спасителю, который неизбежно предаст и избавится
от него, опасаясь бесконечных требований. Недоверчивые тщательно проверяют своего
терапевта, начиная от одежды и канцелярских принадлежностей до его настроения и
продолжительности отпуска, чтобы использовать «обнаруженные» недостатки в качестве
доказательства того, что терапевт проявил к ним безразличие или некомпетентность. [50]
2. Защита второй категории, так называемые Пожарные (firefighters, emergency
responders), появляются каждый раз, когда какое-либо происшествие вызывает сильные
эмоции, и они должны успокоить, погасить эмоциональную боль. Эта часть защитников
поддерживается различными воспоминаниями, убеждениями и физическими
ощущениями: одни - стыдом, другие - гневом, третьи - удовольствием и приятным
волнением, а другие - сильным одиночеством или отвращением. У каждого из них
есть функция защиты клиента от полного террора и разрушения. Методы пожарных:
самовред, алкоголь, наркотики, обжорство, сексуальная распущенность, гонки, азартные
игры, воровство, суицидальные мысли, приносящие утешение. Если менеджеры
пытаются спрятать изгнанных куда-нибудь подальше, пожарные пытаются найти что-то,
чтобы «подкормить» и успокоить изгнанников.
82
Осознанное само-лидерство (mindful self-leadership) особенно важно в терапии
IFS. Этот метод предполагает, что эффективное само-лидерство - это ключевой фонд
в исцелении сложной травмы. Осознанность позволяет клиенту не только хорошо, с
сочувствием и любопытством рассмотреть внутренний ландшафт, но и уметь активно
регулировать в правильном направлении, заботясь о себе. Внутренний лидер может
разумно перераспределить существующие ресурсы и дать клиенту видение целостности,
которое уделяет одинаковое внимание всем частям. [51]
Внутренняя система жертвы отличается от обычной тем, что в ней отсутствует
эффективное руководство, необходимые правила, которыми должны руководствоваться
части, отсутствует последовательный баланс и гармония. Его части действуют по старым
предположениям и убеждениям, пришедшими из неблагоприятного детского опыта.
Но под этой поверхностью, глубоко внутри, таится неповрежденная «самость» (Self,
Самость), которая уверена в себе (most authentic essence), спокойна и любопытна.
«Самость», обладающая и естественной целебной мудростью и силой (most resourceful
and wisest core), есть у любого человека, даже у тех клиентов, которые страдают от
серьезных симптомов, и когда мы проявляем мудрое лидерство, оно проявляется
спонтанно. Появление «самости» узнается по тому факту, что клиент начинает выражать
сопереживание и любопытство (compassion and curiosity) по отношению к своим
частям. Осознанная «самость» (mindful Self) не является пассивным наблюдателем, она
может реорганизовать систему, контактировать с частями — это его активная ведущая
роль. «Самость» подобна дирижеру, который помогает оркестру (частям) гармонично
функционировать. [52]
Здесь необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Проблемы клиента
всегда влияют на терапевта, и контртрансфер проявляется в терапевтических отношениях,
что, в свою очередь, влияет на его эффективность. Следовательно, Осознанное само-
лидерство управляет также терапевтом, который перед каждым сеансом должен
посвящать несколько минут внутреннему самонаблюдению, отметить, какая его часть
активируется перед приходом следующего клиента, а какая часть не собирается с ним
связаться. Он должен суметь наладить контакт со своей собственной «самостью», потому
что «самость выявляет самость» и призвав собственную «самость» это облегчит доступ к
«самости» клиента.
Диалектическая-поведенческая терапия, которая, как уже говорилось, широко
применяет практику осознанности, также является вмешательством, направленным на
интеграцию диссоцированных частей, хотя автор DBT не уделяет этому моменту особого
внимания. Он рассматривает пограничные поведенческие патерны (Borderline Behavioral
Patterns) на трех диалектических осях (The 3 Dialectical Dimensions). Это: эмоциональная
уязвимость (Emotional Vulnerability) - само-инвалидация (Self-Invalidation), активная
пассивность (Active Passivity) - ложная компетентность (Apparent Competence) и
нескончаемый кризис (Unrelenting Crisis) - запрещенное горе (Inhibited Grieving). Верхняя
биологическая (biological) сторона представляет поведение эмоциональных персон (EP),
а нижняя социальная (social) сторона – паттерны поведения нормальной персоны (ANP).
83
 стороны различных частей его «я», и субличностей, вызванный огромным унижением и
страданиями, которые они пережили в детстве. Основная задача IFS-терапии – строить
работу с частями таким образом, чтобы позволить неповрежденному, нетронутому ядру
личности раскрыть себя и включится в процессе лечения.
Диссоциированные части в IFS делятся на следующие категории. Прежде всего, мы
говорим о глубоко травмированных частях, застрявших в сценах насилия, изоляции и
стыда. Это самые молодые части, напуганные и отчаявшиеся. У них не только особое
эмоциональное состояние или соответствующий стиль мышления, но и собственная
история, со своими убеждениями, способностями и потребностями. Эти детали
настолько токсичны, что люди их отвергают и «запирают внутри». Эти части в IFS называют
изгнанниками (exiles). Однако, если бы они не были травмированы, вомзожно они
были бы чуткими, доверчивыми, веселыми, наделенными богатыми воображением и
творческими способностями. Эти изгнанные части берегутся, и охраняются защитниками
(protectors), которые используют различные стратегии, чтобы держать изгнанников
в изоляции, но забирают у них часть энергии. Прежде всего, они защищают их от
«триггеров», то есть стараются избегать ситуаций, которые спровоцируют «оживление»
травмы. [50]
Защитники делятся на две категории (two kinds of protectors):
1. Критически настроенные т.н. Менеджеры-перфекционисты (perfectionistic
managers), которые постоянно все контролируют и проверяют, делают замечания, и
заставляют клиента прилагать все усилия, чтобы стать идеальным, и избежать критики в
свой адрес, и всего того, что может вызвать у них стыд, страх или чувство бесполезности,
которые характерны для изгнанников. Терапевты часто не узнают менеджеров и
ошибочно воспринимают их за проявление «сопротивления» клиента. Менеджеры, в
свою очередь, делятся на части, которые специализируются на отношениях с другими: это
ищущие (recruiters) и недоверяющие (distrusters). Ищущие заняты поиском подходящих
кандидатов: терапевтов, партнеров, знакомых. Они используют все свое обаяние, чтобы
привлечь этих людей на роль спасителя. Но они думают, что клиент – ничто, и как только
другие увидят, насколько он омерзителен, они его бросят. Поэтому считают, что должны
постоянно доказывать избранникам свою уникальность. Недоверяющие, это охранники,
изолирующие клиента от людей. Они уже видели, что происходит, если клиент чрезмерно
привязывается к потенциальному спасителю, который неизбежно предаст и избавится
от него, опасаясь бесконечных требований. Недоверчивые тщательно проверяют своего
терапевта, начиная от одежды и канцелярских принадлежностей до его настроения и
продолжительности отпуска, чтобы использовать «обнаруженные» недостатки в качестве
доказательства того, что терапевт проявил к ним безразличие или некомпетентность. [50]
2. Защита второй категории, так называемые Пожарные (firefighters, emergency
responders), появляются каждый раз, когда какое-либо происшествие вызывает сильные
эмоции, и они должны успокоить, погасить эмоциональную боль. Эта часть защитников
поддерживается различными воспоминаниями, убеждениями и физическими
ощущениями: одни - стыдом, другие - гневом, третьи - удовольствием и приятным
волнением, а другие - сильным одиночеством или отвращением. У каждого из них
есть функция защиты клиента от полного террора и разрушения. Методы пожарных:
самовред, алкоголь, наркотики, обжорство, сексуальная распущенность, гонки, азартные
игры, воровство, суицидальные мысли, приносящие утешение. Если менеджеры
пытаются спрятать изгнанных куда-нибудь подальше, пожарные пытаются найти что-то,
чтобы «подкормить» и успокоить изгнанников.
82
Осознанное само-лидерство (mindful self-leadership) особенно важно в терапии
IFS. Этот метод предполагает, что эффективное само-лидерство - это ключевой фонд
в исцелении сложной травмы. Осознанность позволяет клиенту не только хорошо, с
сочувствием и любопытством рассмотреть внутренний ландшафт, но и уметь активно
регулировать в правильном направлении, заботясь о себе. Внутренний лидер может
разумно перераспределить существующие ресурсы и дать клиенту видение целостности,
которое уделяет одинаковое внимание всем частям. [51]
Внутренняя система жертвы отличается от обычной тем, что в ней отсутствует
эффективное руководство, необходимые правила, которыми должны руководствоваться
части, отсутствует последовательный баланс и гармония. Его части действуют по старым
предположениям и убеждениям, пришедшими из неблагоприятного детского опыта.
Но под этой поверхностью, глубоко внутри, таится неповрежденная «самость» (Self,
Самость), которая уверена в себе (most authentic essence), спокойна и любопытна.
«Самость», обладающая и естественной целебной мудростью и силой (most resourceful
and wisest core), есть у любого человека, даже у тех клиентов, которые страдают от
серьезных симптомов, и когда мы проявляем мудрое лидерство, оно проявляется
спонтанно. Появление «самости» узнается по тому факту, что клиент начинает выражать
сопереживание и любопытство (compassion and curiosity) по отношению к своим
частям. Осознанная «самость» (mindful Self) не является пассивным наблюдателем, она
может реорганизовать систему, контактировать с частями — это его активная ведущая
роль. «Самость» подобна дирижеру, который помогает оркестру (частям) гармонично
функционировать. [52]
Здесь необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Проблемы клиента
всегда влияют на терапевта, и контртрансфер проявляется в терапевтических отношениях,
что, в свою очередь, влияет на его эффективность. Следовательно, Осознанное само-
лидерство управляет также терапевтом, который перед каждым сеансом должен
посвящать несколько минут внутреннему самонаблюдению, отметить, какая его часть
активируется перед приходом следующего клиента, а какая часть не собирается с ним
связаться. Он должен суметь наладить контакт со своей собственной «самостью», потому
что «самость выявляет самость» и призвав собственную «самость» это облегчит доступ к
«самости» клиента.
Диалектическая-поведенческая терапия, которая, как уже говорилось, широко
применяет практику осознанности, также является вмешательством, направленным на
интеграцию диссоцированных частей, хотя автор DBT не уделяет этому моменту особого
внимания. Он рассматривает пограничные поведенческие патерны (Borderline Behavioral
Patterns) на трех диалектических осях (The 3 Dialectical Dimensions). Это: эмоциональная
уязвимость (Emotional Vulnerability) - само-инвалидация (Self-Invalidation), активная
пассивность (Active Passivity) - ложная компетентность (Apparent Competence) и
нескончаемый кризис (Unrelenting Crisis) - запрещенное горе (Inhibited Grieving). Верхняя
биологическая (biological) сторона представляет поведение эмоциональных персон (EP),
а нижняя социальная (social) сторона – паттерны поведения нормальной персоны (ANP).
83
 Emotional Vulnerability
Unrelenting Crisis эмоциональная уязвимость Active Passivity
нескончаемый кризис активная пассивность

  
биологическая (EP) биологическая (EP)
социальная (ANP) социальная (ANP)

  
Apparent Competence запрещенное горе
ложная компетентность Self-Invalidation Inhibited Grieving
само-инвалидация

Диалектические дилеммы DBT

Диалектические дилеммы DBT

Интегративный
Интегративный подход
подход DBT
DBT направленна
направлен нарешение
решение диалектических
диалектических дилемм. Возьмем,
дилемм. к
Возьмем, к
примеру, ось эмоциональной
примеру, ось эмоциональной уязвимости – само-ивалидации.
уязвимости Диалектическая
– само-ивалидации. дилемма дилемма
Диалектическая
клиента на
клиента на этой
этойоси
осисостоит
состоит в том,
в том,чточто
он считает, что терапевт
он считает, избавит
что терапевт его, находящегося
избавит в
его, находящегося
эпицентре страдания, от душевной боли, если он этого пожелает. Это
в эпицентре страдания, от душевной боли, если он этого пожелает. Это ожидание ожидание вызывает у
терапевта беспомощность,
вызывает и он не может оказать
у терапевта беспомощность, и он соответственную
не может оказать помощь. Клиент усиливает
соответственную помощь.
рискованное поведение (самоповреждение, угрозы самоубийства). В ответ, терапевт игнорирует
Видимо, именно этот баланс обеспечивает сохранение оптимальной активации
Клиент усиливает рискованное поведение (самоповреждение, угрозы самоубийства). и возможность остаться в окне толерантности. Если рассматривать с точки зрения
Вэто, так как
ответ, думает, игнорирует
терапевт что клиент манипулирует
это, так каким, и обе стороны
думает, готовыманипулирует
что клиент напасть друг на им,
другаи обе
модели диссоциации, то за счет достижения баланса, достигается как «самость», так и
или отказаться от всего. Дилемма терапевта состоит в том, что его попытки изменить
стороны готовы напасть друг на друга или отказаться от всего. Дилемма терапевта состоит поведение
гармоничные отношения между частями (сбалансированное поведение), что является
вклиента
том, чтомогут восприниматься
его попытки клиентом
изменить как отрицание
поведение клиентавалидации его чувств. Например,
могут восприниматься если как
клиентом признаком эффективной стабилизации. Наличие диалектики, баланса и мудрого
терапевт, каким-то образом указал, что требуется приложить больше усилий
отрицание валидации его чувств. Например, если терапевт, каким-то образом указал, что - клиент отвечает:
«Я же зналприложить
насколькокобольше
я слаб ...»усилий
Если же терапевтотвечает:
просто слушает,
ума (wise mind) в DBT-терапии придает ей особую креативность, хотя в основном она
требуется - клиент «Я же изнал
принимает его чувства
насколькоко - ...»
я слаб использует дидактический подход, который менее привлекателен. Но здесь, мы хотим
клиент может запаниковать, что его жизнь не изменится, что он останется прежним,
Если же терапевт просто слушает, и принимает его чувства - клиент может запаниковать, и терапевт
ничем
повторить, что высокий уровень структурирования и протоколизации в DBT, как и в
что его не сможет
жизнь неему помочь. что он останется прежним, и терапевт ничем не сможет ему
изменится, EMDR, предоставляет хорошие услуги начинающим профессионалам, чтобы уже в самом
помочь. Диалектическая дилемма на оси активной пассивности – ложной компетентности
состоит в том, что воображаемая, фасадная компетентность клиента заставляет окружающих
начале карьеры познать успех. Следует отметить и то, что введение строгой структуры
Диалектическая
предъявлять дилемма
ему нереальные на оси активной
требования. Клиент непассивности
может оправдать – ложной
растущие компетентности
ожидания, и
в хаотичную жизнь «сложных» клиентов, может оказаться очень выгодным! Видимо, и
состоит в том,
испытывает острое что
чувствовоображаемая,
вины и стыда. В фасадная
конце концов, компетентность клиента
клиенту остается только однозаставляет
–
здесь в какой-то мере нужен баланс. Поэтому обучение навыкам, связанным с развитием
окружающих предъявлять
показать, и «доказать» ему нереальные
свою беспомощность требования.
окружающим Клиентсуицидальную
– предпринять не может оправдать чувства баланса, играет особую роль в подготовке современного DBT-терапевта.
растущие ожидания,
попытку (cry for help). и
В испытывает острое
это время, терапевт чувство
также виныперед
находится и стыда. В конце
дилеммой: концов,
из-за ложной клиенту Элементы креативности также находятся в изобилии в EMDR-терапии. Более того,
остается толькоклиента
компетентности одно –онпоказать, и «доказать»вывод
делает преждевременный своюо беспомощность
том, что клиент ужеокружающим
способен – современная EMDR в ее нынешнем состоянии, больше похожа на эклектичную смесь
предпринять
самостоятельно суицидальную
решать проблемы. попытку (cry же
У клиента forпоявляется
help). В эточувство,
время,чтотерапевт
терапевттакже находится
игнорирует
различных подходов, чем на оригинальный терапевтический метод, описанный в конце
перед дилеммой:
его состояние, из-занеложной
и больше хочет емукомпетентности
помогать, что еще клиента он делает
больше усиливает преждевременный
пассивность
20-го века. Об этом свидетельствуют те же современные протоколы, разработанные
вывод о [18]
клиента. том, что клиент уже способен самостоятельно решать проблемы. У клиента для лечения комплексной травмы EMDR. В связи с этим важно использовать различные
же появляется
Автор DBT чувство, что терапевт
Марша Лаинен игнорирует
рассматривает его состояние,
эти дилеммы и большекак
как крах диалектики, не теза
хочет
и ему
техники, направленные на облегчение диссоциативных симптомов, которые
помогать,
антитеза, ичто еще большеихусиливает
невозможность пассивность
синтеза. Она клиента.«качели».
использует метафору [18] Концы качелей
«заимствованы» из других терапевтических методов, что никоим образом не умаляет его
символизируют тезу и антитезу. Клиент и терапевт становятся на качелях лицом друг к другу.
Автор- DBT Марша Лаинен рассматривает эти двигаться
дилеммытаким
как крах диалектики, как теза оригинальности и уникальности, а просто обогащает его. В этом отношении заслуживает
Терапия это движение по этой оси. Терапевт должен образом, чтобы
и антитеза, и невозможность их синтеза. Она использует метафору «качели». Концы внимания Джеймс Найп (James Knipe), один из самых известных девелоперов EMDR,
качелей символизируют тезу и антитезу. Клиент и терапевт становятся на качелях лицом и его техника любящих глаз (Loving Eyes), которая почти один к одному повторяет
друг к другу. Терапия - это движение по этой оси. Терапевт должен двигаться таким технику визуально-кинестетической диссоциации (visual-kinesthetic dissociation, VKD), но
образом, чтобы сохранять равновесие, баланс. Встреча в центре кочелей означает не технику перемотки (rewind technique) Ричарда Бендлера, описанную выше, которая
достижение баланса и переход на следующий уровень - интеграцию, синтез. [18] использовалась в методе RTM, а оригинальную версию (трехпозиционный VKD) Лесли
Кэмерон-Бэндлер, одного из основателей NLP, описанную ею еще 1978 году, в своей
книге «С тех пор они жили счастливо». [53]

Методология Джеймса Найпа частично основана на идее, что любящие глаза

взрослого человека, являются важным элементом для исцелении детской травмы.
84 85
 Emotional Vulnerability
Unrelenting Crisis эмоциональная уязвимость Active Passivity
нескончаемый кризис активная пассивность

  
биологическая (EP) биологическая (EP)
социальная (ANP) социальная (ANP)

  
Apparent Competence запрещенное горе
ложная компетентность Self-Invalidation Inhibited Grieving
само-инвалидация

Диалектические дилеммы DBT

Диалектические дилеммы DBT

Интегративный
Интегративный подход
подход DBT
DBT направленна
направлен нарешение
решение диалектических
диалектических дилемм. Возьмем,
дилемм. к
Возьмем, к
примеру, ось эмоциональной
примеру, ось эмоциональной уязвимости – само-ивалидации.
уязвимости Диалектическая
– само-ивалидации. дилемма дилемма
Диалектическая
клиента на
клиента на этой
этойоси
осисостоит
состоит в том,
в том,чточто
он считает, что терапевт
он считает, избавит
что терапевт его, находящегося
избавит в
его, находящегося
эпицентре страдания, от душевной боли, если он этого пожелает. Это
в эпицентре страдания, от душевной боли, если он этого пожелает. Это ожидание ожидание вызывает у
терапевта беспомощность,
вызывает и он не может оказать
у терапевта беспомощность, и он соответственную
не может оказать помощь. Клиент усиливает
соответственную помощь.
рискованное поведение (самоповреждение, угрозы самоубийства). В ответ, терапевт игнорирует
Видимо, именно этот баланс обеспечивает сохранение оптимальной активации
Клиент усиливает рискованное поведение (самоповреждение, угрозы самоубийства). и возможность остаться в окне толерантности. Если рассматривать с точки зрения
Вэто, так как
ответ, думает, игнорирует
терапевт что клиент манипулирует
это, так каким, и обе стороны
думает, готовыманипулирует
что клиент напасть друг на им,
другаи обе
модели диссоциации, то за счет достижения баланса, достигается как «самость», так и
или отказаться от всего. Дилемма терапевта состоит в том, что его попытки изменить
стороны готовы напасть друг на друга или отказаться от всего. Дилемма терапевта состоит поведение
гармоничные отношения между частями (сбалансированное поведение), что является
вклиента
том, чтомогут восприниматься
его попытки клиентом
изменить как отрицание
поведение клиентавалидации его чувств. Например,
могут восприниматься если как
клиентом признаком эффективной стабилизации. Наличие диалектики, баланса и мудрого
терапевт, каким-то образом указал, что требуется приложить больше усилий
отрицание валидации его чувств. Например, если терапевт, каким-то образом указал, что - клиент отвечает:
«Я же зналприложить
насколькокобольше
я слаб ...»усилий
Если же терапевтотвечает:
просто слушает,
ума (wise mind) в DBT-терапии придает ей особую креативность, хотя в основном она
требуется - клиент «Я же изнал
принимает его чувства
насколькоко - ...»
я слаб использует дидактический подход, который менее привлекателен. Но здесь, мы хотим
клиент может запаниковать, что его жизнь не изменится, что он останется прежним,
Если же терапевт просто слушает, и принимает его чувства - клиент может запаниковать, и терапевт
ничем
повторить, что высокий уровень структурирования и протоколизации в DBT, как и в
что его не сможет
жизнь неему помочь. что он останется прежним, и терапевт ничем не сможет ему
изменится, EMDR, предоставляет хорошие услуги начинающим профессионалам, чтобы уже в самом
помочь. Диалектическая дилемма на оси активной пассивности – ложной компетентности
состоит в том, что воображаемая, фасадная компетентность клиента заставляет окружающих
начале карьеры познать успех. Следует отметить и то, что введение строгой структуры
Диалектическая
предъявлять дилемма
ему нереальные на оси активной
требования. Клиент непассивности
может оправдать – ложной
растущие компетентности
ожидания, и
в хаотичную жизнь «сложных» клиентов, может оказаться очень выгодным! Видимо, и
состоит в том,
испытывает острое что
чувствовоображаемая,
вины и стыда. В фасадная
конце концов, компетентность клиента
клиенту остается только однозаставляет
–
здесь в какой-то мере нужен баланс. Поэтому обучение навыкам, связанным с развитием
окружающих предъявлять
показать, и «доказать» ему нереальные
свою беспомощность требования.
окружающим Клиентсуицидальную
– предпринять не может оправдать чувства баланса, играет особую роль в подготовке современного DBT-терапевта.
растущие ожидания,
попытку (cry for help). и
В испытывает острое
это время, терапевт чувство
также виныперед
находится и стыда. В конце
дилеммой: концов,
из-за ложной клиенту Элементы креативности также находятся в изобилии в EMDR-терапии. Более того,
остается толькоклиента
компетентности одно –онпоказать, и «доказать»вывод
делает преждевременный своюо беспомощность
том, что клиент ужеокружающим
способен – современная EMDR в ее нынешнем состоянии, больше похожа на эклектичную смесь
предпринять
самостоятельно суицидальную
решать проблемы. попытку (cry же
У клиента forпоявляется
help). В эточувство,
время,чтотерапевт
терапевттакже находится
игнорирует
различных подходов, чем на оригинальный терапевтический метод, описанный в конце
перед дилеммой:
его состояние, из-занеложной
и больше хочет емукомпетентности
помогать, что еще клиента он делает
больше усиливает преждевременный
пассивность
20-го века. Об этом свидетельствуют те же современные протоколы, разработанные
вывод о [18]
клиента. том, что клиент уже способен самостоятельно решать проблемы. У клиента для лечения комплексной травмы EMDR. В связи с этим важно использовать различные
же появляется
Автор DBT чувство, что терапевт
Марша Лаинен игнорирует
рассматривает его состояние,
эти дилеммы и большекак
как крах диалектики, не теза
хочет
и ему
техники, направленные на облегчение диссоциативных симптомов, которые
помогать,
антитеза, ичто еще большеихусиливает
невозможность пассивность
синтеза. Она клиента.«качели».
использует метафору [18] Концы качелей
«заимствованы» из других терапевтических методов, что никоим образом не умаляет его
символизируют тезу и антитезу. Клиент и терапевт становятся на качелях лицом друг к другу.
Автор- DBT Марша Лаинен рассматривает эти двигаться
дилеммытаким
как крах диалектики, как теза оригинальности и уникальности, а просто обогащает его. В этом отношении заслуживает
Терапия это движение по этой оси. Терапевт должен образом, чтобы
и антитеза, и невозможность их синтеза. Она использует метафору «качели». Концы внимания Джеймс Найп (James Knipe), один из самых известных девелоперов EMDR,
качелей символизируют тезу и антитезу. Клиент и терапевт становятся на качелях лицом и его техника любящих глаз (Loving Eyes), которая почти один к одному повторяет
друг к другу. Терапия - это движение по этой оси. Терапевт должен двигаться таким технику визуально-кинестетической диссоциации (visual-kinesthetic dissociation, VKD), но
образом, чтобы сохранять равновесие, баланс. Встреча в центре кочелей означает не технику перемотки (rewind technique) Ричарда Бендлера, описанную выше, которая
достижение баланса и переход на следующий уровень - интеграцию, синтез. [18] использовалась в методе RTM, а оригинальную версию (трехпозиционный VKD) Лесли
Кэмерон-Бэндлер, одного из основателей NLP, описанную ею еще 1978 году, в своей
книге «С тех пор они жили счастливо». [53]

Методология Джеймса Найпа частично основана на идее, что любящие глаза

взрослого человека, являются важным элементом для исцелении детской травмы.
84 85
 Позитивного отношения терапевта часто бывает достаточно, чтобы исправить ущерб,
нанесенный жестокостью и пренебрежением в детстве. Клиент бессознательно
надеется, что терапевт заменит безусловную любовь его матери или отца, которой у
него никогда не было. То есть репаративная работа, которая происходит в трансфере,
становится главным элементом его исцеления. Но для клиента склонного к диссоциции
- этого недостаточно.
Джеймс Наип вспоминает высказывание одного из своих клиентов, которого в детстве
ужасно унижали и которым пренебрегали: «Когда мне было 4 года, я хотел вырасти до
5 лет, но я не мог этого сделать, поэтому я создал «коробку, а внутри нее - настоящий я»,
снаружи, на коробке – счастливое лицо, чтобы все думали, что я нормальный. Но сейчас,
та часть меня, которой 4 года, хочет вырасти. Интересно, как другие дети растут до 5 лет?»
У детей восприятие себя может разделиться на «коробку», которая направлена к миру, и
«старается выглядеть нормально» и маленьким, секретным «я» внутри коробки, который
хранит такие чувства, которые не может вынести окружение ребенка. Ребенок растет с
чувством, что его чувства нежелательны и эгоистичны. У него развивается отвращение и
нетерпимость к своей детской части.
«Метод любящих глаз», как и метод трех-позиционной зрительно-кинестетической
диссоциации, основан на двух основных механизмах. Во-первых, это так называемая,
уже описанные выше техника дистанцирования. В NLP это называется диссоциацией,
и, чтобы избежать путаницы, на этот раз мы называем это дистанцированием. Он
отличается от непроизвольной бессознательной диссоциации тем, что мы можем
сознательно представить себя главным героем воображаемой сцены, и смотреть на
нее с позиции наблюдателя («выйти из нашего тела» и наблюдать за ней со стороны).
Мы можем вспомнить сцену из прошлого двумя способами: (1) сцена, в которой мы
видим только то, что происходило тогда вокруг нас (ассоциированный образ); (2) Мы
также можем увидеть и себя тоже в сцене из прошлого (диссоциированный образ), или,
другими словами как-то отдалиться от наших воспоминаний, как если бы мы смотрели
фильм с нашим участием с позиции зрителя. Если нам удастся это сделать, нами больше
не овладеют те чувства, которые влияли на нас в прошлом, хотя у нас может появиться
совершенно другие чувства, которые преимущественно отражает позицию наблюдателя
(чувства оценочного характера).
Травмированным людям трудно вспомнить негативные сцены из прошлого в виде
диссоциированных, дистанцированных изображений, и они почти всегда автоматически
ассоциируются с ними. Поэтому терапевт помогает им дистанцироваться, задавая
соответствующие вопросы. Например, «Когда вы, взрослый, сидите здесь в кресле, можете
ли вы посмотреть на этого ребенка (там, на воображаемом экране), каким он был до того,
как что-то случилось?», «Сколько ему лет?», «Как он выглядит, во что одет?» Для этого
EMDR использует сет BLS. А NLP для дистанцироваться использует кинестические «якоря»
(anchoring): «Почувствуйте прикосновение моей руки, когда вы сидите в кресле, рядом
со мной», «Теперь, попробуйте выйти из своего тела и оказаться позади нас - чтобы вы
смогли видеть себя сидящим рядом со мной ...И мы оба смотрим фильм из твоего детства
... там твоя детская часть, которая нуждается в твоей помощи». Здесь Лесли производит
двойное дистанцирование, ​​и закрепляет эту ситуацию дополнительным якорем. «Теперь
позвольте детской части показать вам, что произошло, чтобы вы знали, как ему помочь».
[53] А Джеймс Найп на этом этапе задает следующий вопрос: «Существует ли что-нибудь,
что вы, взрослый человек, знаете, что могло бы помочь маленькому? Что-нибудь, чего
этот ребенок не знает?» [52, 54] И Лесли, и Джеймс подталкивают клиента, (который
вспоминает прошлое уже с другой перспективы, так, чтобы его больше не наводняли
те чувства, которые он испытывал в детстве), посмотреть на свою детскую часть иначе,
86
с позиции наблюдателя, с состраданием, любопытством, и любящими глазами, без
отвращения к себе и непринятия. Это второй механизм, лежащий в основе данной
методологии, на который основывается доступ к «самости», и включается процесс
интеграции и исцеления. Этот механизм иначе называют безусловным принятием самого
себя, само-состраданием (Self-Compassion)!
Техника любящих глаз более подробно рассмотрена Джеймсом Наипом в его недавно
опубликованной книге «Шкатулка инструментов EMDR. Теория и лечение комплексной
травмы и диссоциации». Она, среди других инструментов, также включает в себя технику
надежной инсталляции для достижения безопасности и ориентации на текущий момент
(Constant Installation of Pesent Orientation and Safety, CIPOS), используемую при сложной
травме, когда диссоциативная симптоматика характеризуется высокой степенью
автономности и диссоциативные абреакции мешают переработке травмы. [54, 55]
Случай из практики
Кристина, 26-летняя женщина, ВПЛ из Абхазии, которая проживала в гостинице
временного заселения ВПЛ, где недавно был пожар, она оцепенела во время пожара
и не смогла прийти на помощь ребенку, ее родственнику. К счастью, ребенок выжил,
но Кристина осталась с сильным чувством вины, флешбеками на запах гари (триггер),
который «отключал» ее, а затем долгое время она не могла нормально функционировать.
Было очевидно, что мы имели дело со сложной травмой, с состоянием, усугубленным
пожаром на фоне травмы от вынужденной миграции.
После фазы стабилизации, которая снизила интенсивность реакции на запах гари и
нормализовала ее физическое состояние, ей была предложена EMDR-терапия. Во время
фазы переработки инцидента пожара у Кристины были выраженные диссоциативные
абреакции. Каждый раз, во время сета BLS нам приходилось останавливаться, и
«заземлять» клиента, чтобы Кристину не «наводняли» переживания инцидента с
пожаром, и чтобы она не диссоциировала. Как оказалось, во время сета BLS Кристина
«покидала свое тело» и со стороны наблюдала за своим беспомощным состоянием.
Она вспомнила, что нечто подобное впервые произошло во время пожара, а затем, еще
несколько раз на работе, во время конфликта с начальником.
В то время, в 2006 году, мы руководствовались только стандартным методом EMDR
и не имели протокола «шкалы затылка» Джеймса Найпа (James Naip Back of the Head
Scale BHS) [55], который измеряет уровень присутствия клиента в текущем моменте
во время сета BLS, чтобы не проскользнула диссоциация. Зато, мы наловчились
замечать диссоциацию, поскольку большинство клиентов Центра имели сложную
травму в результате военного конфликта и пыток. В случае с Кристиной мы заметили
подёргивание ноздрей (триггер запаха) и потерю фокуса во взгляде, что указывало на
скорое начало диссоциативной абреакции. После многократных остановок-заземлений,
Кристина наконец научилась справляться с чувствами без диссоциации, что позволило
нам получить доступ к ее ключевым воспоминаниям и переработать их. Кристина
вспомнила инцидент из детства, когда она впервые «покинула» свое тело ...
Протоколы по работе с комплексной травмой и диссоциацией предлагает Сандра
Паулсен (Sandra Paulsen), признанный эксперт EMDR. Она и ее коллега Кэти О’Ши (Katie
O’Shea) обращают внимание на то, что стандартная процедура EMDR ограничена по
отношению к ранней травме. Поскольку в первые годы жизни мы имеем дело только
с неявной памятью, работа с ранней травмой требует доступа к «прожитым чувствам»
(felt sense), которые соответствуют пренатальному, младенческому и раннему развитию.
87
 Позитивного отношения терапевта часто бывает достаточно, чтобы исправить ущерб,
нанесенный жестокостью и пренебрежением в детстве. Клиент бессознательно
надеется, что терапевт заменит безусловную любовь его матери или отца, которой у
него никогда не было. То есть репаративная работа, которая происходит в трансфере,
становится главным элементом его исцеления. Но для клиента склонного к диссоциции
- этого недостаточно.
Джеймс Наип вспоминает высказывание одного из своих клиентов, которого в детстве
ужасно унижали и которым пренебрегали: «Когда мне было 4 года, я хотел вырасти до
5 лет, но я не мог этого сделать, поэтому я создал «коробку, а внутри нее - настоящий я»,
снаружи, на коробке – счастливое лицо, чтобы все думали, что я нормальный. Но сейчас,
та часть меня, которой 4 года, хочет вырасти. Интересно, как другие дети растут до 5 лет?»
У детей восприятие себя может разделиться на «коробку», которая направлена к миру, и
«старается выглядеть нормально» и маленьким, секретным «я» внутри коробки, который
хранит такие чувства, которые не может вынести окружение ребенка. Ребенок растет с
чувством, что его чувства нежелательны и эгоистичны. У него развивается отвращение и
нетерпимость к своей детской части.
«Метод любящих глаз», как и метод трех-позиционной зрительно-кинестетической
диссоциации, основан на двух основных механизмах. Во-первых, это так называемая,
уже описанные выше техника дистанцирования. В NLP это называется диссоциацией,
и, чтобы избежать путаницы, на этот раз мы называем это дистанцированием. Он
отличается от непроизвольной бессознательной диссоциации тем, что мы можем
сознательно представить себя главным героем воображаемой сцены, и смотреть на
нее с позиции наблюдателя («выйти из нашего тела» и наблюдать за ней со стороны).
Мы можем вспомнить сцену из прошлого двумя способами: (1) сцена, в которой мы
видим только то, что происходило тогда вокруг нас (ассоциированный образ); (2) Мы
также можем увидеть и себя тоже в сцене из прошлого (диссоциированный образ), или,
другими словами как-то отдалиться от наших воспоминаний, как если бы мы смотрели
фильм с нашим участием с позиции зрителя. Если нам удастся это сделать, нами больше
не овладеют те чувства, которые влияли на нас в прошлом, хотя у нас может появиться
совершенно другие чувства, которые преимущественно отражает позицию наблюдателя
(чувства оценочного характера).
Травмированным людям трудно вспомнить негативные сцены из прошлого в виде
диссоциированных, дистанцированных изображений, и они почти всегда автоматически
ассоциируются с ними. Поэтому терапевт помогает им дистанцироваться, задавая
соответствующие вопросы. Например, «Когда вы, взрослый, сидите здесь в кресле, можете
ли вы посмотреть на этого ребенка (там, на воображаемом экране), каким он был до того,
как что-то случилось?», «Сколько ему лет?», «Как он выглядит, во что одет?» Для этого
EMDR использует сет BLS. А NLP для дистанцироваться использует кинестические «якоря»
(anchoring): «Почувствуйте прикосновение моей руки, когда вы сидите в кресле, рядом
со мной», «Теперь, попробуйте выйти из своего тела и оказаться позади нас - чтобы вы
смогли видеть себя сидящим рядом со мной ...И мы оба смотрим фильм из твоего детства
... там твоя детская часть, которая нуждается в твоей помощи». Здесь Лесли производит
двойное дистанцирование, ​​и закрепляет эту ситуацию дополнительным якорем. «Теперь
позвольте детской части показать вам, что произошло, чтобы вы знали, как ему помочь».
[53] А Джеймс Найп на этом этапе задает следующий вопрос: «Существует ли что-нибудь,
что вы, взрослый человек, знаете, что могло бы помочь маленькому? Что-нибудь, чего
этот ребенок не знает?» [52, 54] И Лесли, и Джеймс подталкивают клиента, (который
вспоминает прошлое уже с другой перспективы, так, чтобы его больше не наводняли
те чувства, которые он испытывал в детстве), посмотреть на свою детскую часть иначе,
86
с позиции наблюдателя, с состраданием, любопытством, и любящими глазами, без
отвращения к себе и непринятия. Это второй механизм, лежащий в основе данной
методологии, на который основывается доступ к «самости», и включается процесс
интеграции и исцеления. Этот механизм иначе называют безусловным принятием самого
себя, само-состраданием (Self-Compassion)!
Техника любящих глаз более подробно рассмотрена Джеймсом Наипом в его недавно
опубликованной книге «Шкатулка инструментов EMDR. Теория и лечение комплексной
травмы и диссоциации». Она, среди других инструментов, также включает в себя технику
надежной инсталляции для достижения безопасности и ориентации на текущий момент
(Constant Installation of Pesent Orientation and Safety, CIPOS), используемую при сложной
травме, когда диссоциативная симптоматика характеризуется высокой степенью
автономности и диссоциативные абреакции мешают переработке травмы. [54, 55]
Случай из практики
Кристина, 26-летняя женщина, ВПЛ из Абхазии, которая проживала в гостинице
временного заселения ВПЛ, где недавно был пожар, она оцепенела во время пожара
и не смогла прийти на помощь ребенку, ее родственнику. К счастью, ребенок выжил,
но Кристина осталась с сильным чувством вины, флешбеками на запах гари (триггер),
который «отключал» ее, а затем долгое время она не могла нормально функционировать.
Было очевидно, что мы имели дело со сложной травмой, с состоянием, усугубленным
пожаром на фоне травмы от вынужденной миграции.
После фазы стабилизации, которая снизила интенсивность реакции на запах гари и
нормализовала ее физическое состояние, ей была предложена EMDR-терапия. Во время
фазы переработки инцидента пожара у Кристины были выраженные диссоциативные
абреакции. Каждый раз, во время сета BLS нам приходилось останавливаться, и
«заземлять» клиента, чтобы Кристину не «наводняли» переживания инцидента с
пожаром, и чтобы она не диссоциировала. Как оказалось, во время сета BLS Кристина
«покидала свое тело» и со стороны наблюдала за своим беспомощным состоянием.
Она вспомнила, что нечто подобное впервые произошло во время пожара, а затем, еще
несколько раз на работе, во время конфликта с начальником.
В то время, в 2006 году, мы руководствовались только стандартным методом EMDR
и не имели протокола «шкалы затылка» Джеймса Найпа (James Naip Back of the Head
Scale BHS) [55], который измеряет уровень присутствия клиента в текущем моменте
во время сета BLS, чтобы не проскользнула диссоциация. Зато, мы наловчились
замечать диссоциацию, поскольку большинство клиентов Центра имели сложную
травму в результате военного конфликта и пыток. В случае с Кристиной мы заметили
подёргивание ноздрей (триггер запаха) и потерю фокуса во взгляде, что указывало на
скорое начало диссоциативной абреакции. После многократных остановок-заземлений,
Кристина наконец научилась справляться с чувствами без диссоциации, что позволило
нам получить доступ к ее ключевым воспоминаниям и переработать их. Кристина
вспомнила инцидент из детства, когда она впервые «покинула» свое тело ...
Протоколы по работе с комплексной травмой и диссоциацией предлагает Сандра
Паулсен (Sandra Paulsen), признанный эксперт EMDR. Она и ее коллега Кэти О’Ши (Katie
O’Shea) обращают внимание на то, что стандартная процедура EMDR ограничена по
отношению к ранней травме. Поскольку в первые годы жизни мы имеем дело только
с неявной памятью, работа с ранней травмой требует доступа к «прожитым чувствам»
(felt sense), которые соответствуют пренатальному, младенческому и раннему развитию.
87
 Таким образом, процедура EMDR требует изменений, которые позволят пациенту
сохранять чувство естественной безопасности в теле, во время процесса терапии (safe
state). Здесь основной акцент смещается на развитие таких навыков психотерапевта, как
присутствие с сопереживанием и внимательностю. [56, 57] Сандра Полсен и Кэти О’Ши
в книге 2017 года «Когда нет слов. Восстановление ранней травмы и пренебрежения
в периоде привязанности с помощью EMDR-терапии», предлагают четырехэтапный
протокол переработки ранней травмы (ETP), который явно заслуживает нашего внимания
и значительно обогащает EMDR. [57]
Все методы и техники, которые работают с диссоциацией, служат одной главной
цели - облегчить доступ к травмирующему материалу, который «надежно» скрыт
механизмом диссоциации во время тяжелой травмы. Работа над диссоциацией относится
к фазе стабилизации, которая прокладывает путь для вмешательства, направленного
непосредственно на травму, которое подразумевает переработку травмы, интеграцию
и восстановление.
Работа со стыдом
Стыд, это распространенная проблема в терапии травмы. Это особенно заметно, когда
имеешь дело со сложной травмой или неблагоприятным детским опытом. Стыд тесно
связан с диссоциацией и часто становится препятствием в эффективном проведении
травма-информированного вмешательства. Феномен стыда, как один из ведущих
компонентов патогенеза травмы, является предметом особого внимания автора этого
текста, поэтому накоплен бесчисленный экспериментальный и эмпирический материал
как о познании природы травмы, так и практический опыт работы с этим явлением. В этом
отношении для читателя будет интересны взгляды знаменитых деятелей, работающих в
сфере изучения природы стыда, и ухода за ней: Дональд Натансон (Donald Nathanson)
[58], Джон Брэдшоу (John Bradshaw) [59], Гершен Кауфман (Gershen Kaufman) [60],
современный популярный автор Брене Браун (Brene Brown) [61–64] и другие.
В последнее время феномен стыда стал настолько важным в лечении травм, и
терапии в целом, что ей специально посвящена целая книга «Стыд при терапевтическом
вмешательстве», в которой известные специалисты по психотравмам Юдит Герман,
Марша Лайнен, Брене Браун и другие, знакомят нас со своими взглядами, относительно
данного феномена и со стратегией ухода за ней. [65] А совсем недавно, в 2019 году
руководитель программы PTSD Национального Центра ветеранов войны (VA’s National
Center) и профессор Калифорнийского университета Соня Норман (Sonya Norman) с
коллегами выпустили книгу, посвященную фокусированному на редукции чувства вины
и стыда, новому методу травма-терапии: Trauma Informed Guilt Reduction Therapy (TrIGR).
[66]
Мы здесь не будим подробно рассматривать эти источники, вместо этого предложим
выдержки из известного онлайн-курса «Как работать со стыдом» (How to Work with
Shame), проведенного Национальным институтом клинического применения
бихевиориальной медицины (National Institute for the Clinical Application of Behavioral
Medicine, NICABM) в 2018 году, где руководитель ресурса и ведущий, профессор Рут
Бучински (Ruth Buczynski), собрала лучших экспертов в этой области (Brough Together
Some of the Top Experts in the Field), чтобы обсудить эту тему. Точки зрения признанных
экспертов представляют основные принципы работы над стыдом, которые, надеемся,
принесут пользу как новичкам, так и специалистам, работающим в этой области. [67]
88
Ричард Шварц, автор IFS
Стыд приобретает плохую репутацию в психотерапии. Для меня это естественная
человеческая эмоция. Наша жизнь зависит от того, примет нас наше сообщество или
нет. Мы млекопитающие, и не сможем выжить без сообщества, семьи или общества
в целом. У нас есть внутренний критик, который пытается защитить нас от стыда
перед внешним миром. Тем, кто испытывал стыд с детства, этот критик будет кричать
обреченным голосом пристыживающего родителя: «Ты плохой, и если ты это сделаешь,
будешь еще хуже». Появляется изгнанная, уязвимая часть, которая считает, что она
плохая и бесполезная. То есть есть критик, который говорит, что вы «ничтожество», и
есть малыш, который в это верит. Если малыш спросит у своего критика, «сколько мне
лет?», как вы думаете, что от ответит? Часто ответ выражается в однозначных цифрах
- критик воспринимает его как вечного ребенка. Есть еще одна часть, задача которой
- избежать стыда. Иногда он прибегает к крайним мерам, которые могут вызвать еще
больший стыд. Та часть, которая, кажется, защищает нас от стыда, вызывает еще больше
стыда со стороны внешнего мира, который питает критика, и в конечном итоге мы
попадаем в порочный круг. Вот, как я вижу стыд.
Джоан Борисенко30
К критику можно подойти с юмором. Придумаем ему имя. «Уйди от меня, Зельда,
или, как там тебя еще зовут?» У музыканта Карен Друкер есть замечательная песня
«Укрощение своего внутреннего критика» (Taming Your Inner Critic), она вносит
легкомыслие и изысканность в отношения с внутренним критиком.
Я также использую медитацию Луизы Хэй (Louise Hay). В 80-е годы она работала
с пациентами, больными СПИДом, это было тогда, когда весь мир оскорблял их: «Бог
наказывает вас за ваши грехи». Луиза исцеляла их любовью: «Пора взглянуть в зеркало
и сказать себе: как мне стать более терпимым и сострадателным к самому себе?».
Это визуальное упражнение, мы представляем себя младенцем, в наших же руках
- постараемся углубиться в это со всей любовью, которую подарим этому малышу, а
затем поместим ее в своем сердце. Затем мы представляем себя пятилетним ребенком,
проводим его через тот же самый процесс любви и сострадания, пока не поместим
его в своем сердце. Потом представим себя 10-ти летним, потом 15-ти летним, потом,
когда мы были молоды, или в любом возрасте, и наконец, такими как сейчас. Подобная
медитация помогает нам в наших отношениях с внутренним критиком, потому что
работа с внутренним ребенком - важная часть управления стыдом.
Марша Лаинен, автор DBT
Стыд - это сложная и болезненная эмоция, но большинство людей не осознают,
что она выполняет важную функцию. Он имеет эволюционное назначение - защитить
людей от исключения из сообщества. Стыд - это эмоция, которая заставляет человека
немедленно скрыть содеянное, так как если кто-то узнает об этом, он будет изгнан из
общества.
Когда человек испытывает много стыда, он избегает себя, он избегает разговоров
об этом. Сегодня в нашей культуре есть две вещи, из-за которых общество может
отторгнуть нас. Первая - это психическое расстройство. У меня был клиент, который
30 Джоан Борисенко (Joan Borysenko) является основателем Науки здорового разума/тела (Founder of Mind/Body
Health Sciences). Позже мы еще встретимся с ней, когда пойдет речь о выгорании травма-терапевта. 89
 Таким образом, процедура EMDR требует изменений, которые позволят пациенту
сохранять чувство естественной безопасности в теле, во время процесса терапии (safe
state). Здесь основной акцент смещается на развитие таких навыков психотерапевта, как
присутствие с сопереживанием и внимательностю. [56, 57] Сандра Полсен и Кэти О’Ши
в книге 2017 года «Когда нет слов. Восстановление ранней травмы и пренебрежения
в периоде привязанности с помощью EMDR-терапии», предлагают четырехэтапный
протокол переработки ранней травмы (ETP), который явно заслуживает нашего внимания
и значительно обогащает EMDR. [57]
Все методы и техники, которые работают с диссоциацией, служат одной главной
цели - облегчить доступ к травмирующему материалу, который «надежно» скрыт
механизмом диссоциации во время тяжелой травмы. Работа над диссоциацией относится
к фазе стабилизации, которая прокладывает путь для вмешательства, направленного
непосредственно на травму, которое подразумевает переработку травмы, интеграцию
и восстановление.
Работа со стыдом
Стыд, это распространенная проблема в терапии травмы. Это особенно заметно, когда
имеешь дело со сложной травмой или неблагоприятным детским опытом. Стыд тесно
связан с диссоциацией и часто становится препятствием в эффективном проведении
травма-информированного вмешательства. Феномен стыда, как один из ведущих
компонентов патогенеза травмы, является предметом особого внимания автора этого
текста, поэтому накоплен бесчисленный экспериментальный и эмпирический материал
как о познании природы травмы, так и практический опыт работы с этим явлением. В этом
отношении для читателя будет интересны взгляды знаменитых деятелей, работающих в
сфере изучения природы стыда, и ухода за ней: Дональд Натансон (Donald Nathanson)
[58], Джон Брэдшоу (John Bradshaw) [59], Гершен Кауфман (Gershen Kaufman) [60],
современный популярный автор Брене Браун (Brene Brown) [61–64] и другие.
В последнее время феномен стыда стал настолько важным в лечении травм, и
терапии в целом, что ей специально посвящена целая книга «Стыд при терапевтическом
вмешательстве», в которой известные специалисты по психотравмам Юдит Герман,
Марша Лайнен, Брене Браун и другие, знакомят нас со своими взглядами, относительно
данного феномена и со стратегией ухода за ней. [65] А совсем недавно, в 2019 году
руководитель программы PTSD Национального Центра ветеранов войны (VA’s National
Center) и профессор Калифорнийского университета Соня Норман (Sonya Norman) с
коллегами выпустили книгу, посвященную фокусированному на редукции чувства вины
и стыда, новому методу травма-терапии: Trauma Informed Guilt Reduction Therapy (TrIGR).
[66]
Мы здесь не будим подробно рассматривать эти источники, вместо этого предложим
выдержки из известного онлайн-курса «Как работать со стыдом» (How to Work with
Shame), проведенного Национальным институтом клинического применения
бихевиориальной медицины (National Institute for the Clinical Application of Behavioral
Medicine, NICABM) в 2018 году, где руководитель ресурса и ведущий, профессор Рут
Бучински (Ruth Buczynski), собрала лучших экспертов в этой области (Brough Together
Some of the Top Experts in the Field), чтобы обсудить эту тему. Точки зрения признанных
экспертов представляют основные принципы работы над стыдом, которые, надеемся,
принесут пользу как новичкам, так и специалистам, работающим в этой области. [67]
88
Ричард Шварц, автор IFS
Стыд приобретает плохую репутацию в психотерапии. Для меня это естественная
человеческая эмоция. Наша жизнь зависит от того, примет нас наше сообщество или
нет. Мы млекопитающие, и не сможем выжить без сообщества, семьи или общества
в целом. У нас есть внутренний критик, который пытается защитить нас от стыда
перед внешним миром. Тем, кто испытывал стыд с детства, этот критик будет кричать
обреченным голосом пристыживающего родителя: «Ты плохой, и если ты это сделаешь,
будешь еще хуже». Появляется изгнанная, уязвимая часть, которая считает, что она
плохая и бесполезная. То есть есть критик, который говорит, что вы «ничтожество», и
есть малыш, который в это верит. Если малыш спросит у своего критика, «сколько мне
лет?», как вы думаете, что от ответит? Часто ответ выражается в однозначных цифрах
- критик воспринимает его как вечного ребенка. Есть еще одна часть, задача которой
- избежать стыда. Иногда он прибегает к крайним мерам, которые могут вызвать еще
больший стыд. Та часть, которая, кажется, защищает нас от стыда, вызывает еще больше
стыда со стороны внешнего мира, который питает критика, и в конечном итоге мы
попадаем в порочный круг. Вот, как я вижу стыд.
Джоан Борисенко30
К критику можно подойти с юмором. Придумаем ему имя. «Уйди от меня, Зельда,
или, как там тебя еще зовут?» У музыканта Карен Друкер есть замечательная песня
«Укрощение своего внутреннего критика» (Taming Your Inner Critic), она вносит
легкомыслие и изысканность в отношения с внутренним критиком.
Я также использую медитацию Луизы Хэй (Louise Hay). В 80-е годы она работала
с пациентами, больными СПИДом, это было тогда, когда весь мир оскорблял их: «Бог
наказывает вас за ваши грехи». Луиза исцеляла их любовью: «Пора взглянуть в зеркало
и сказать себе: как мне стать более терпимым и сострадателным к самому себе?».
Это визуальное упражнение, мы представляем себя младенцем, в наших же руках
- постараемся углубиться в это со всей любовью, которую подарим этому малышу, а
затем поместим ее в своем сердце. Затем мы представляем себя пятилетним ребенком,
проводим его через тот же самый процесс любви и сострадания, пока не поместим
его в своем сердце. Потом представим себя 10-ти летним, потом 15-ти летним, потом,
когда мы были молоды, или в любом возрасте, и наконец, такими как сейчас. Подобная
медитация помогает нам в наших отношениях с внутренним критиком, потому что
работа с внутренним ребенком - важная часть управления стыдом.
Марша Лаинен, автор DBT
Стыд - это сложная и болезненная эмоция, но большинство людей не осознают,
что она выполняет важную функцию. Он имеет эволюционное назначение - защитить
людей от исключения из сообщества. Стыд - это эмоция, которая заставляет человека
немедленно скрыть содеянное, так как если кто-то узнает об этом, он будет изгнан из
общества.
Когда человек испытывает много стыда, он избегает себя, он избегает разговоров
об этом. Сегодня в нашей культуре есть две вещи, из-за которых общество может
отторгнуть нас. Первая - это психическое расстройство. У меня был клиент, который
30 Джоан Борисенко (Joan Borysenko) является основателем Науки здорового разума/тела (Founder of Mind/Body
Health Sciences). Позже мы еще встретимся с ней, когда пойдет речь о выгорании травма-терапевта. 89
 хотел вернуться в психиатрическую больницу, потому что, там к нему не предъявляли
никаких требований. По его мнению, не стоит публично говорить о том, что ты лечился
в психиатрической больнице.
Первое, что нужно сделать с клиентом, который стыдится чего-то, - это спросить его:
основан ли стыд на фактах? Лечение стыда, когда он не соответствует действительности,
заключается в том, чтобы убедить клиента, что он должен рассказывать об этом
другим, снова и снова, чтобы понять, что никто не оттолкнет его из-за этого.
Второй и, возможно, наиболее распространенный в обществе, это стыд, который
испытывают жертвы насилия. Они считают, что это насилие они вызвали сами, потому,
что они плохие. Они должны говорить сами с собой, жалея о случившемся, сочувствуя
себе, снова, снова и снова. Жертву насилия, конечно, никто не изгонит, но ему
потребуется немало практики, чтобы не изгнать самого себя!
Иногда стыд соответствует истине, тогда уже вы должны сказать другим, чтобы они
держали язык за зубами!
Еще один инструмент, который можете использовать, когда вам стыдно,- это бороться
с общественностью, чтобы заставить ее прекратить изгонять людей. В прошлом, позор
для геев был реальностью: если бы вы сказали, что вы гей, то теряли работу. Тогда
это было фактом, и люди стеснялись своей ориентации. Затем многие геи собрались
вместе и начали борьбу, чтобы заставить общество не изгонять их. В одной культуре
стыд может соответствовать фактам, а в другой - нет. Во многих странах позор геев
больше не является фактом. Обсуждая проблему стыда, мы должны сначала выяснить:
соответствует ли он фактам. И если действительно соответствует, и вы думаете, что эти
факты неверны и аморальны - боритесь с ними!
Стивен Поргес, автор поливагальной теории
Люди, которые действительно чувствуют стыд, ощущают его в своем теле, и если
вы спросите: где именно вы чувствуете? Они ответят- ниже диафрагмы. У стыда есть
физиологические реакции, которые очень похожи на реакции, которые наблюдаются,
когда есть угроза для жизни. Когда стыд становится критической проблемой, тело
пытается исчезнуть - оно больше не хочет оставаться там, и это может привести
к диссоциации или другой проблеме. Если стыд становится настолько сильным
стимулом, что человек больше не хочет находиться в этой среде, хочет исчезнуть и стать
невидимым - это вызывает физиологическую реакцию отключения. На уровне тела, это
проявляется субдиафрагмальным поражением - неспособностью двигаться (реакция
иммобилизации). Первый ответ похож на ребенка, на которого кричит человек намного
старше его, и поэтому невозможно бороться и бежать - тело реагирует рефлекторно,
запирается, диссоциирует и/или исчезает.
Возможно, я сделал что-то, чем не горжусь- у меня могут быть плохие воспоминания
об этом, но это меня не «парализует». Например, у меня есть триггер - на меня кричат,
критикуют или публично унижают - это явление, но не критическая точка.
Критический момент - ощущения тела ниже диафрагмы. Ноги онемели? Теряешь
сознание? Ваше тело хочет как-то сбежать и исчезнуть? Это ключевые элементы стыда.
С клинической точки зрения, очень сложно понять реакцию иммобилизации, когда
вы сосредоточены на волевом поведении и когнитивных функциях. Но вы можете
действовать произвольно, мобилизоваться - движения, дыхание, жесты, - это подавляет
субдиафрагмальную реакцию. Чтобы вызвать произвольные движения, часто бывает
достаточно просто попросить клиента встать, или сесть или предложить прикоснуться
к своему телу и понаблюдать за ощущениями. Произвольные движения требуют
вовлечения компонентов вегетативной нервной системы, симпатической нервной
90
системы, которые подавляет субдиафрагмальную реакцию.
Стэн Таткин (Stan Tatkin), автор теории пар (PACT)31
Стыд - это глубокое парасимпатическое состояние. Он может быть очень
изнурительным в функциональном отношении, и, если его не отрегулировать в детстве,
что часто случается, его сложно будет регулировать и будучи взрослыми. И, если человек
начинает погружаться в это состояние, очень трудно избавиться от него. Технически
нейробиология стыда определяется немиелинизированным десятым (блуждающим)
нервом, дорсальным комплексом вагуса (DVC).
Стыд отличается особой внешностью: обычно человек опускает взгляд вниз,
втягивает голову и плечи, лицо становится вытянутым, так как расслабляются все
поперечнополосатые мышцы лица, кожа теряет цвет, сужаются зрачки. Часто
субъективное чувство стыда приводит к тошноте, звону в ушах, потере юмора и чувства
перспективы.
Стыд регулируется через другого человека. Тем, кто страдает застенчивостью
и стыдом, необходимы доброжелательное лицо, зрительный контакт и ласковое
прикосновение.
Питер Левин, автор „Соматического переживания“
У стыда есть очень специфическая поза тела и вегетативная модель, которая очень
похожа на травму. Стыд и травма сливаются друг с другом. Мы видим, как человек
отводит взгляд, отсутствует желание общаться с другим человеком, так как боль от
стыда или травмы разрушительна.
Когда мы показываем человеку доброжелательное выражение лица, префронтальная
кора его мозга загорается. Но если мы сделаем то же самое в случае травмированного
человека, напротив, префронтальная кора головного мозга будет фактически закрыта,
и загорится серая часть ствола мозга, которая ассоциируется со страхом, ужасом и
оцепенением.
Это ошибка, которую совершают многие психотерапевты. Если он видит, что
клиенту стыдно, он слишком усердно старается проявить доброту, чтобы заставить его
почувствовать себя лучше. Когда мы так поступаем, клиент просто отключается, и ему
становится еще более стыдно. Если же мы изо всех сил стараемся освободить клиента
от стыда, он все глубже и глубже погружается в водоворот стыда.
Когда я работаю с клиентом, я обычно ставлю стулья под углом 45 градусов друг
от друга (углом наружу). Клиент может полностью оставаться в своем собственном
пространстве или, если он захочет, может вступить в прямой контакт, но он не обязан
этого делать. Если же вы смотрите клиенту в глаза, он не сможет этого сделать.
Если клиент находится в позе стыда, состояние стыда будет продолжаться до тех пор,
пока он не изменит позу. Мы можем предложить ему простое упражнение: «Следуйте
за мной и повторите все, что я делаю своим телом ...» Я принимаю беспомощную позу,
и медленно меняю ее. Клиент медленно покидает позу стыда и замечает: «Боже мой, я
чувствую себя лучше, я чувствую возвращение энергии, я чувствую, как бегут мурашки
по всему телу». Вторая крайность стыда, это - гордость и триумф. Когда мы предлагаем
человеку принять эту новую позу, коробка открывается, и мы можем ясно видеть, как в
нем пробуждается чувство гордости, доброты и триумфа.
31 Основатель института PACT (Psychobiological Approach to Couples Therapy) и автор Психобиологического подхода в
терапии пар
91
 хотел вернуться в психиатрическую больницу, потому что, там к нему не предъявляли
никаких требований. По его мнению, не стоит публично говорить о том, что ты лечился
в психиатрической больнице.
Первое, что нужно сделать с клиентом, который стыдится чего-то, - это спросить его:
основан ли стыд на фактах? Лечение стыда, когда он не соответствует действительности,
заключается в том, чтобы убедить клиента, что он должен рассказывать об этом
другим, снова и снова, чтобы понять, что никто не оттолкнет его из-за этого.
Второй и, возможно, наиболее распространенный в обществе, это стыд, который
испытывают жертвы насилия. Они считают, что это насилие они вызвали сами, потому,
что они плохие. Они должны говорить сами с собой, жалея о случившемся, сочувствуя
себе, снова, снова и снова. Жертву насилия, конечно, никто не изгонит, но ему
потребуется немало практики, чтобы не изгнать самого себя!
Иногда стыд соответствует истине, тогда уже вы должны сказать другим, чтобы они
держали язык за зубами!
Еще один инструмент, который можете использовать, когда вам стыдно,- это бороться
с общественностью, чтобы заставить ее прекратить изгонять людей. В прошлом, позор
для геев был реальностью: если бы вы сказали, что вы гей, то теряли работу. Тогда
это было фактом, и люди стеснялись своей ориентации. Затем многие геи собрались
вместе и начали борьбу, чтобы заставить общество не изгонять их. В одной культуре
стыд может соответствовать фактам, а в другой - нет. Во многих странах позор геев
больше не является фактом. Обсуждая проблему стыда, мы должны сначала выяснить:
соответствует ли он фактам. И если действительно соответствует, и вы думаете, что эти
факты неверны и аморальны - боритесь с ними!
Стивен Поргес, автор поливагальной теории
Люди, которые действительно чувствуют стыд, ощущают его в своем теле, и если
вы спросите: где именно вы чувствуете? Они ответят- ниже диафрагмы. У стыда есть
физиологические реакции, которые очень похожи на реакции, которые наблюдаются,
когда есть угроза для жизни. Когда стыд становится критической проблемой, тело
пытается исчезнуть - оно больше не хочет оставаться там, и это может привести
к диссоциации или другой проблеме. Если стыд становится настолько сильным
стимулом, что человек больше не хочет находиться в этой среде, хочет исчезнуть и стать
невидимым - это вызывает физиологическую реакцию отключения. На уровне тела, это
проявляется субдиафрагмальным поражением - неспособностью двигаться (реакция
иммобилизации). Первый ответ похож на ребенка, на которого кричит человек намного
старше его, и поэтому невозможно бороться и бежать - тело реагирует рефлекторно,
запирается, диссоциирует и/или исчезает.
Возможно, я сделал что-то, чем не горжусь- у меня могут быть плохие воспоминания
об этом, но это меня не «парализует». Например, у меня есть триггер - на меня кричат,
критикуют или публично унижают - это явление, но не критическая точка.
Критический момент - ощущения тела ниже диафрагмы. Ноги онемели? Теряешь
сознание? Ваше тело хочет как-то сбежать и исчезнуть? Это ключевые элементы стыда.
С клинической точки зрения, очень сложно понять реакцию иммобилизации, когда
вы сосредоточены на волевом поведении и когнитивных функциях. Но вы можете
действовать произвольно, мобилизоваться - движения, дыхание, жесты, - это подавляет
субдиафрагмальную реакцию. Чтобы вызвать произвольные движения, часто бывает
достаточно просто попросить клиента встать, или сесть или предложить прикоснуться
к своему телу и понаблюдать за ощущениями. Произвольные движения требуют
вовлечения компонентов вегетативной нервной системы, симпатической нервной
90
системы, которые подавляет субдиафрагмальную реакцию.
Стэн Таткин (Stan Tatkin), автор теории пар (PACT)31
Стыд - это глубокое парасимпатическое состояние. Он может быть очень
изнурительным в функциональном отношении, и, если его не отрегулировать в детстве,
что часто случается, его сложно будет регулировать и будучи взрослыми. И, если человек
начинает погружаться в это состояние, очень трудно избавиться от него. Технически
нейробиология стыда определяется немиелинизированным десятым (блуждающим)
нервом, дорсальным комплексом вагуса (DVC).
Стыд отличается особой внешностью: обычно человек опускает взгляд вниз,
втягивает голову и плечи, лицо становится вытянутым, так как расслабляются все
поперечнополосатые мышцы лица, кожа теряет цвет, сужаются зрачки. Часто
субъективное чувство стыда приводит к тошноте, звону в ушах, потере юмора и чувства
перспективы.
Стыд регулируется через другого человека. Тем, кто страдает застенчивостью
и стыдом, необходимы доброжелательное лицо, зрительный контакт и ласковое
прикосновение.
Питер Левин, автор „Соматического переживания“
У стыда есть очень специфическая поза тела и вегетативная модель, которая очень
похожа на травму. Стыд и травма сливаются друг с другом. Мы видим, как человек
отводит взгляд, отсутствует желание общаться с другим человеком, так как боль от
стыда или травмы разрушительна.
Когда мы показываем человеку доброжелательное выражение лица, префронтальная
кора его мозга загорается. Но если мы сделаем то же самое в случае травмированного
человека, напротив, префронтальная кора головного мозга будет фактически закрыта,
и загорится серая часть ствола мозга, которая ассоциируется со страхом, ужасом и
оцепенением.
Это ошибка, которую совершают многие психотерапевты. Если он видит, что
клиенту стыдно, он слишком усердно старается проявить доброту, чтобы заставить его
почувствовать себя лучше. Когда мы так поступаем, клиент просто отключается, и ему
становится еще более стыдно. Если же мы изо всех сил стараемся освободить клиента
от стыда, он все глубже и глубже погружается в водоворот стыда.
Когда я работаю с клиентом, я обычно ставлю стулья под углом 45 градусов друг
от друга (углом наружу). Клиент может полностью оставаться в своем собственном
пространстве или, если он захочет, может вступить в прямой контакт, но он не обязан
этого делать. Если же вы смотрите клиенту в глаза, он не сможет этого сделать.
Если клиент находится в позе стыда, состояние стыда будет продолжаться до тех пор,
пока он не изменит позу. Мы можем предложить ему простое упражнение: «Следуйте
за мной и повторите все, что я делаю своим телом ...» Я принимаю беспомощную позу,
и медленно меняю ее. Клиент медленно покидает позу стыда и замечает: «Боже мой, я
чувствую себя лучше, я чувствую возвращение энергии, я чувствую, как бегут мурашки
по всему телу». Вторая крайность стыда, это - гордость и триумф. Когда мы предлагаем
человеку принять эту новую позу, коробка открывается, и мы можем ясно видеть, как в
нем пробуждается чувство гордости, доброты и триумфа.
31 Основатель института PACT (Psychobiological Approach to Couples Therapy) и автор Психобиологического подхода в
терапии пар
91

Бил О’Хенлон (Bill O’Hanlon), автор SOFT-терапии 32
У меня был клиент, который на ранних этапах терапии, во время каждого сеанса сидел
в кресле в позе младенца, и требовалось несколько минут, прежде чем он изменил бы
эту позу. Только через месяц я понял, зачем он это делает. Я довольно оптимистичный
человек, и часто рассказываю истории. Все мои истории имели такую ​​структуру: у кого-
то были большие трудности, он боролся, а потом его жизнь изменилась к лучшему.
После каждой такой истории клиент сжимался в позе младенца. Я спросил, не мои
ли истории становятся причиной этого? Сначала он не понял, что я имел в виду, но
почувствовал, и сказал мне: «Я думаю, вы правы, когда я слушаю эти истории, я думаю,
что не хочу быть для вас хорошим клиентом, я не хочу быть похожим на этих людей. Я
никогда не смогу сравниться с ними, и вы будете разочарованы». После этого я начал
рассказывать другие истории о людях, которым было плохо, которые застряли. Клиент
расправил плечи и почувствовал себя лучше. Получается, что я каким-то образом, без
всякого умысла, пристыживал его!
Я семейный терапевт. Два известных психиатра, Фрэнк Питтман (Frank Pittman) и
Карл Витакер (Carl Whitaker), работали в области семейной терапии в 60-х годах. Фрэнк
был очень прост, он был моралистом. Карл был тотально экспериментальным, у него
были очень свободные границы с клиентами, он «буквально с бутылочки с соской
кормил клиента шизофренией у себя на коленях». Они были соперниками много лет и
не разговаривали друг с другом. Они не виделись болше 30 лет, только слышали друг
о друге. В конце концов, они встретились на одной из конференций. Карлу было уже
за 70, и ему было уже трудно ходить. Когда они столкнулись, Карл посмотрел Фрэнку
в глаза и сказал: «Фрэнк, если это тебя утешит, я тоже всю свою жизнь был большим
разочарованием». Фрэнк улыбнулся, чего Карл не ожидал, и все присутствующие
улыбнулись.
Когда вы долгое время занимаетесь терапией, вы уже понимаете, что все мы можем
опозориться в какой-то степени. Мы во многом виноваты, мы часто ошибаемся, у нас
есть недостатки, но все в порядке, это все часть человеческой жизни.
Когда я рассказываю эту историю своим клиентам, многие из них возвращаются
и говорят: «Ого, эта история действительно помогла мне, потому что у меня били
ожидания, что я буду идеальным, у меня не будет недостатков и я никогда не сделаю
ошибок – но, ведь, просто невозможно жить без этого!»
92 32 Solution-Oriented Family Therapy (семейная терапия направленная на решение)
Глава 6
Забота о травма-терапевте
Специалисты по травме работают в основном в гуманитарном, неправительственном
секторе и реализуют различные программы, которые реагируют на массовые бедствия
(военные конфликты, стихийные бедствия, политические преследования), или помогают
социально незащищенным слоям общества, пострадавшим в результате различных форм
насилия и дискриминации и т.д. Они начинают работать в гуманитарной сфере по разным
причинам. Некоторые из них участвуют в этой работе, из-за личной ответственности к
социальным изменениям, чтобы следовать своему духовному пути и своему призванию.
Некоторые хотят приключений, ожидая захватывающих впечатлений, интересной работы
и возможности изменить мир к лучшему. Эти специалисты помогают травмированным
людям, как в реабилитационных центрах, так и на местах, в сообществе, где живут
пострадавшие, и где они своими глазами видят их тяжелое положение и невыносимые
условия для жизни. В результате они переживают длительные психологические и
духовные изменения, меняется их восприятие и себя и мира.
Некоторые изменения могут быть положительными. Специалисты гуманитарной
сферы часто говорят о том, как контакт с человеческими страданиями привел их к
личностным переменам, которые они ценят, например, к состраданию и благодарности,
или более глубокому пониманию того, что именно ценно в личной жизни и почему. Но
некоторые изменения, которые происходят при работе с травмированными людьми,
могут быть проблематичными, и оставить довольно глубокие раны как на его личности,
так и на способности работать. Речь идет, о так называемом процессе травматизации.
Важно понимать, что если вы будете работать в этой сфере, это, несомненно, отразится
на вас. Но это еще не все. Это повлияет на вашу семью, на всю вашу организацию, и на
тех людей, которым вы пытаетесь помочь. Специалисту по травме необходимо знать,
как распознать этот процесс, облегчить и устранить его, чтобы защитить собственное
благополучие, оставаться счастливым, здоровым и эффективным в своей деятельности.
Это принесет пользу не только ему, но и его семье, коллегам и тем, кому он помогает.
Опосредованная (викарная) травматизация и выгорание
Травматизация - это процесс, а не событие, которое происходит из-за того, что вы
заботитесь о других, пострадавших людях. Со временем этот процесс может привести
к изменениям вашего психологического, физического и духовного благополучия. Это не
ответ вашего организма на одного человека, на одну историю или одну ситуацию. Это
кумуляционный эффект контакта с жертвами насилия или стихийного бедствия. Это то,
что происходит с вами с течением времени, когда вы становитесь прямым свидетелем
жестокости и потерь, когда вы слышите печальные истории изо дня в день, из года в год.
Травматизация происходит не только потому, что вы сочувствуете и заботитесь о людях,
которые перенесли страдания, а из-за того, что чувствуете на себе ответственность и
обязанность помочь им.
Это явление, о котором мы говорим, стало предметом обсуждения многих авторов
и упоминается в различных научных источниках под разным названием: «выгорание»
(burnout, Freudenberger, 1974), «опосредованная травматизация» (vicarious traumatization,
McCann & Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995), «травматический контртрансфер»
93

Бил О’Хенлон (Bill O’Hanlon), автор SOFT-терапии 32
У меня был клиент, который на ранних этапах терапии, во время каждого сеанса сидел
в кресле в позе младенца, и требовалось несколько минут, прежде чем он изменил бы
эту позу. Только через месяц я понял, зачем он это делает. Я довольно оптимистичный
человек, и часто рассказываю истории. Все мои истории имели такую ​​структуру: у кого-
то были большие трудности, он боролся, а потом его жизнь изменилась к лучшему.
После каждой такой истории клиент сжимался в позе младенца. Я спросил, не мои
ли истории становятся причиной этого? Сначала он не понял, что я имел в виду, но
почувствовал, и сказал мне: «Я думаю, вы правы, когда я слушаю эти истории, я думаю,
что не хочу быть для вас хорошим клиентом, я не хочу быть похожим на этих людей. Я
никогда не смогу сравниться с ними, и вы будете разочарованы». После этого я начал
рассказывать другие истории о людях, которым было плохо, которые застряли. Клиент
расправил плечи и почувствовал себя лучше. Получается, что я каким-то образом, без
всякого умысла, пристыживал его!
Я семейный терапевт. Два известных психиатра, Фрэнк Питтман (Frank Pittman) и
Карл Витакер (Carl Whitaker), работали в области семейной терапии в 60-х годах. Фрэнк
был очень прост, он был моралистом. Карл был тотально экспериментальным, у него
были очень свободные границы с клиентами, он «буквально с бутылочки с соской
кормил клиента шизофренией у себя на коленях». Они были соперниками много лет и
не разговаривали друг с другом. Они не виделись болше 30 лет, только слышали друг
о друге. В конце концов, они встретились на одной из конференций. Карлу было уже
за 70, и ему было уже трудно ходить. Когда они столкнулись, Карл посмотрел Фрэнку
в глаза и сказал: «Фрэнк, если это тебя утешит, я тоже всю свою жизнь был большим
разочарованием». Фрэнк улыбнулся, чего Карл не ожидал, и все присутствующие
улыбнулись.
Когда вы долгое время занимаетесь терапией, вы уже понимаете, что все мы можем
опозориться в какой-то степени. Мы во многом виноваты, мы часто ошибаемся, у нас
есть недостатки, но все в порядке, это все часть человеческой жизни.
Когда я рассказываю эту историю своим клиентам, многие из них возвращаются
и говорят: «Ого, эта история действительно помогла мне, потому что у меня били
ожидания, что я буду идеальным, у меня не будет недостатков и я никогда не сделаю
ошибок – но, ведь, просто невозможно жить без этого!»
92 32 Solution-Oriented Family Therapy (семейная терапия направленная на решение)
Глава 6
Забота о травма-терапевте
Специалисты по травме работают в основном в гуманитарном, неправительственном
секторе и реализуют различные программы, которые реагируют на массовые бедствия
(военные конфликты, стихийные бедствия, политические преследования), или помогают
социально незащищенным слоям общества, пострадавшим в результате различных форм
насилия и дискриминации и т.д. Они начинают работать в гуманитарной сфере по разным
причинам. Некоторые из них участвуют в этой работе, из-за личной ответственности к
социальным изменениям, чтобы следовать своему духовному пути и своему призванию.
Некоторые хотят приключений, ожидая захватывающих впечатлений, интересной работы
и возможности изменить мир к лучшему. Эти специалисты помогают травмированным
людям, как в реабилитационных центрах, так и на местах, в сообществе, где живут
пострадавшие, и где они своими глазами видят их тяжелое положение и невыносимые
условия для жизни. В результате они переживают длительные психологические и
духовные изменения, меняется их восприятие и себя и мира.
Некоторые изменения могут быть положительными. Специалисты гуманитарной
сферы часто говорят о том, как контакт с человеческими страданиями привел их к
личностным переменам, которые они ценят, например, к состраданию и благодарности,
или более глубокому пониманию того, что именно ценно в личной жизни и почему. Но
некоторые изменения, которые происходят при работе с травмированными людьми,
могут быть проблематичными, и оставить довольно глубокие раны как на его личности,
так и на способности работать. Речь идет, о так называемом процессе травматизации.
Важно понимать, что если вы будете работать в этой сфере, это, несомненно, отразится
на вас. Но это еще не все. Это повлияет на вашу семью, на всю вашу организацию, и на
тех людей, которым вы пытаетесь помочь. Специалисту по травме необходимо знать,
как распознать этот процесс, облегчить и устранить его, чтобы защитить собственное
благополучие, оставаться счастливым, здоровым и эффективным в своей деятельности.
Это принесет пользу не только ему, но и его семье, коллегам и тем, кому он помогает.
Опосредованная (викарная) травматизация и выгорание
Травматизация - это процесс, а не событие, которое происходит из-за того, что вы
заботитесь о других, пострадавших людях. Со временем этот процесс может привести
к изменениям вашего психологического, физического и духовного благополучия. Это не
ответ вашего организма на одного человека, на одну историю или одну ситуацию. Это
кумуляционный эффект контакта с жертвами насилия или стихийного бедствия. Это то,
что происходит с вами с течением времени, когда вы становитесь прямым свидетелем
жестокости и потерь, когда вы слышите печальные истории изо дня в день, из года в год.
Травматизация происходит не только потому, что вы сочувствуете и заботитесь о людях,
которые перенесли страдания, а из-за того, что чувствуете на себе ответственность и
обязанность помочь им.
Это явление, о котором мы говорим, стало предметом обсуждения многих авторов
и упоминается в различных научных источниках под разным названием: «выгорание»
(burnout, Freudenberger, 1974), «опосредованная травматизация» (vicarious traumatization,
McCann & Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995), «травматический контртрансфер»
93
 (traumatic countertransference, Herman, 1992), «усталость от сострадания» (compassion
fatigue, Figley, 1995), «вторичная травматизация» (secondary traumatization, Bloom, Признаки опосредованной травматизации Signs and symptoms of vicarious traumatization
1997), «контактная виктимизация» (contact victimization, Courtois, 2010), «контртравма» Отрицание травмы клиента (отрешенность) Denial of client’s trauma (detachment)
(countertrauma, Gartner, 2014). Хотя авторы указывают на некоторые различия между Излишняя идентификация с клиентом Over-identification with client
Не хватает времени и энергии на себя No time and energy for oneself
ними, практически они схожи по своей природе, и представляют собой процесс, который
Сильное ощущение уязвимости Feelings of great vulnerability
происходит внутри травма-терапевта, когда он выполняет вмешательство.
События воспринимаются как угрожающие Insignificant daily events are experienced as threatening
Чувство отчужденности Feelings of alienation
Первым, кто заметил феномен травматизации и описал признаки ее проявления,
Социальная изолированность Social withdrawal
был Герберт Фройденбергер
Первым, (Herbert
кто заметил феномен Freudenberger).
травматизации и описалВпризнаки
качествееепсихиатра-волонтера
проявления, был Охлаждение отношений с близкими Disconnection from loved ones
он участвовал
Герберт в «программе
Фройденбергер основанной на
(Herbert Freudenberger). сообщество
В качестве лечения несовершеннолет-
психиатра-волонтера он участвовал Неверие в существование добра в мире Loss of confidence that good is still possible in the world
них правонарушителей»
в «программе основанной на (Community-based
сообщество леченияTreatment Program for
несовершеннолетних Juvenile Delinquents).
правонарушителей» Общее отчаяние и безнадежность Generalized despair and hopelessness
Фройденбергер
(Community-basedнаблюдал, как «выгорали»
Treatment Program for Juvenileмолодые, идеалистичные
Delinquents). Фрейденбергеринаблюдал,
целеустремлен-
как Потеря ощущения защищенности Loss of feeling secure
ные психиатры
«выгорали» в клинике,
молодые, и в 1974и году
идеалистичные опубликовалпсихиатры
целеустремленные свои выводы в журнале
в клинике, погоду
и в 1974 соци- Повышенная чувствительность к насилию Increased sensitivity to violence

альным вопросам. В статье под названием «Выгорание сотрудников» (Staff Burn-Out), он Цинизм Cynicism
опубликовал свои выводы в журнале по социальным вопросам. В статье под названием Разочарование в человечестве Feeling disillusioned by humanity
впервые использовал
«Выгорание термин
сотрудников» «выгорание»,
(Staff Burn-Out), выделил
он впервые поведенческие,
использовал эмоциональные и
термин «выгорание», Разрушение системы взглядов Disrupted frame of reference
физические симптомы и объединил их в три основных компонента:
выделил поведенческие, эмоциональные и физические симптомы и объединил их (1) деморализация
в три Ослабление ресурсов собственного эго Impaired ego resources
(demoralization), (2) разочарование (disillusionment) и (3) истощение (exhaustion).
основных компонента: (1) деморализация (demoralization), (2) разочарование (disillusionment) и
[68] Изменения в сенсорном опыте Alterations in sensory experiences
Фройденбергер также классифицировал признаки «выгорания» по стадиям
(3) истощение (exhaustion). [68] Фройденбергер также классифицировал признаки «выгорания»
развития, (навязчивые образы и диссоциации) (intrusive imagery, dissociations)
получилось 12 стадий, начиная с ранних проявлений и заканчивая синдромом выгора-
по стадиям развития, получилось 12 стадий, начиная с ранних проявлений и заканчивая
ния. Вот список этих стадий и их краткое описание. Приведенный выше список взят из статьи профессора Кристиана Просса (Christian Pross)
синдромом выгорания. Вот список этих стадий и их краткое описание.
«Выгорание, опосредованная травматизация и их предотвращение» [69], в которой обобщается
Приведенный выше список взят из статьи профессора Кристиана Просса (Christian
Стадии выгорания по Герберту Фройденбергеру # Burnout phases by Freudenberger информация, относительно этого явления, и перечислены ключевые факторы, которые
Pross) «Выгорание, опосредованная травматизация и их предотвращение» [69],
Жажда признания путем упорной работы 1 A compulsion to prove oneself вызывают или способствуют ее развитию. Позже Кристиан Просс провел исследования в 13 -и
Работа на износ, чтобы убедить всех в своей незаменимости 2 Working harder в которой обобщается информация, относительно этого явления, и перечислены
неправительственных организациях, работающих в различных кризисных зонах по всему миру,
Пренебрежение собств. потребностями – отказ от сна, друзей 3 Neglecting their needs ключевые факторы, которые вызывают или способствуют ее развитию. Позже Кристиан
и на их основе, в 2009 году выпустил книгу «Раненый целитель. Работа с травмой. Риски и
Знаю, что со мной что-то не так, но стараюсь не замечать 4 Displacement of conflicts Просс провел исследования в41 13 -и неправительственных организациях, работающих в
Пересмотр ценностей, отклонение ранних ценностей 5 Revision of values возможности защитить себя» . В этой книге он обобщает факторы, приводящие к перегоранию
различных кризисных зонах по всему миру, и на их основе, в 2009 году выпустил книгу
Отрицание актуальных проблем, цинизм, грубость 6 Denial of emerging problems сотрудников этой организации.
«Раненый целитель. В исследовании
Работа с травмой. Риски иучаствовали
возможностинеправительственные
защитить себя»33. В этой
Самоизоляция, уход от обязательств 7 Withdrawal организации, оказывающие помощь жертвам войны, сексуального насилия, пыток и
Очевидные изменения в поведении, потеря живости, безразличие 8 Obvious behavioral changes
книге он обобщает факторы, приводящие к перегоранию сотрудников этой организации.
политических преследований.
В исследовании участвовали неправительственные организации, оказывающие помощь
Деперсонализация, потеря контакта с собой 9 Depersonalization
Внутренняя пустота, чтобы ее заполнить – обжорство, секс, наркотики 10 Inner emptiness жертвам Первое, на что обращает
войны, сексуального внимание
насилия, Кристиан
пыток Просс, - это преследований.
и политических те общие черты, которые
Депрессия, потеря смысла жизни 11 Depression характеризуют организации, участвовавшие в исследовании. Все они были созданы
Синдром выгорания, потеря идентичности, суицидальные мысли 12 Burnout syndrome Первое, на что лидерами
харизматичными обращаетс внимание Кристиан
перспективным Просс,
видением. - это
В те текогда
годы, общие черты, которые
организации были на
характеризуют организации, участвовавшие в исследовании. Все они былиВсозданы
стадии становления, в них преобладал некий идеализм: их объединяла одна идея.
Динамика «перегорания» по стадиям приобретает особое значение с точки зрения его харизматичными лидерами
организациях царила с перспективным
семейная видением. отношения.
атмосфера и неформальные В те годы, Решения
когда организации
в основном
превенции, о чем мы поговорим ниже. А здесь приведем список опосредованных, викарных были на стадии становления, в них преобладал некий идеализм: их объединяла одна
принимались совместно. Стиль работы был импровизирован: конфликты решались путем
Динамика «перегорания» по стадиям приобретает особое значение с точки зрения
симптомов травматизации, составленный по данным ведущих экспертов этого феномена: идея. В организациях царила семейная атмосфера и неформальные отношения. Решения
его превенции, о чем мы поговорим ниже. А здесь приведем список опосредованных, компромиссов. Такая структура преобладала в начальной стадии формирования организации,
Лансеном, Перлманом и Сааквитне, Уилсоном и Линди (Lansen, Pearlman & Saakwitne, Wilson & в основном принимались совместно. Стиль работы был импровизирован: конфликты
викарных симптомов травматизации, составленный по данным ведущих экспертов этого так называемом, «медовом месяце»: когда все счастливы, самодостаточны, полны энергии и
Lindy). решались путем компромиссов. Такая структура преобладала в начальной стадии
феномена: Лансеном, Перлманом и Сааквитне, Уилсоном и Линди (Lansen, Pearlman & энтузиазма. Такая структура организации отлично работает, пока длиться «медовый месяц», но
формирования организации, так называемом, «медовом месяце»: когда все счастливы,
Saakwitne, Wilson & Lindy). в конечном счете заканчивается и наступают будни. [70, 71]
самодостаточны, полны энергии и энтузиазма. Такая структура организации отлично
работает, пока длиться «медовый месяц», но в конечном счете все заканчивается и
наступают будни. [70, 71]
41
На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and ways to
«Второе,
protect oneself.на
На что указывает
Amazon.com- Кристиан
е эта книга доступнаПросс,
только на- немецком
это те языке
особенности организации,
(Verletzte Helfer).
которые играют важную роль в выгорании сотрудников. Он отмечает, что каждая
гуманитарная организация, по характером своей деятельности, имеет дело с
определенной несправедливостью, страданиями и беспорядками, которые не имеют
границ, практически никогда не решаются полностью, и работники постоянно терзаются
чувствами, что сколько бы они ни сделали, этого все равно будет недостаточно - это

33 На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and ways to
94 protect oneself. На Amazon.com- е эта книга доступна только на немецком языке (Verletzte Helfer). 95
 (traumatic countertransference, Herman, 1992), «усталость от сострадания» (compassion
fatigue, Figley, 1995), «вторичная травматизация» (secondary traumatization, Bloom, Признаки опосредованной травматизации Signs and symptoms of vicarious traumatization
1997), «контактная виктимизация» (contact victimization, Courtois, 2010), «контртравма» Отрицание травмы клиента (отрешенность) Denial of client’s trauma (detachment)
(countertrauma, Gartner, 2014). Хотя авторы указывают на некоторые различия между Излишняя идентификация с клиентом Over-identification with client
Не хватает времени и энергии на себя No time and energy for oneself
ними, практически они схожи по своей природе, и представляют собой процесс, который
Сильное ощущение уязвимости Feelings of great vulnerability
происходит внутри травма-терапевта, когда он выполняет вмешательство.
События воспринимаются как угрожающие Insignificant daily events are experienced as threatening
Чувство отчужденности Feelings of alienation
Первым, кто заметил феномен травматизации и описал признаки ее проявления,
Социальная изолированность Social withdrawal
был Герберт Фройденбергер
Первым, (Herbert
кто заметил феномен Freudenberger).
травматизации и описалВпризнаки
качествееепсихиатра-волонтера
проявления, был Охлаждение отношений с близкими Disconnection from loved ones
он участвовал
Герберт в «программе
Фройденбергер основанной на
(Herbert Freudenberger). сообщество
В качестве лечения несовершеннолет-
психиатра-волонтера он участвовал Неверие в существование добра в мире Loss of confidence that good is still possible in the world
них правонарушителей»
в «программе основанной на (Community-based
сообщество леченияTreatment Program for
несовершеннолетних Juvenile Delinquents).
правонарушителей» Общее отчаяние и безнадежность Generalized despair and hopelessness
Фройденбергер
(Community-basedнаблюдал, как «выгорали»
Treatment Program for Juvenileмолодые, идеалистичные
Delinquents). Фрейденбергеринаблюдал,
целеустремлен-
как Потеря ощущения защищенности Loss of feeling secure
ные психиатры
«выгорали» в клинике,
молодые, и в 1974и году
идеалистичные опубликовалпсихиатры
целеустремленные свои выводы в журнале
в клинике, погоду
и в 1974 соци- Повышенная чувствительность к насилию Increased sensitivity to violence

альным вопросам. В статье под названием «Выгорание сотрудников» (Staff Burn-Out), он Цинизм Cynicism
опубликовал свои выводы в журнале по социальным вопросам. В статье под названием Разочарование в человечестве Feeling disillusioned by humanity
впервые использовал
«Выгорание термин
сотрудников» «выгорание»,
(Staff Burn-Out), выделил
он впервые поведенческие,
использовал эмоциональные и
термин «выгорание», Разрушение системы взглядов Disrupted frame of reference
физические симптомы и объединил их в три основных компонента:
выделил поведенческие, эмоциональные и физические симптомы и объединил их (1) деморализация
в три Ослабление ресурсов собственного эго Impaired ego resources
(demoralization), (2) разочарование (disillusionment) и (3) истощение (exhaustion).
основных компонента: (1) деморализация (demoralization), (2) разочарование (disillusionment) и
[68] Изменения в сенсорном опыте Alterations in sensory experiences
Фройденбергер также классифицировал признаки «выгорания» по стадиям
(3) истощение (exhaustion). [68] Фройденбергер также классифицировал признаки «выгорания»
развития, (навязчивые образы и диссоциации) (intrusive imagery, dissociations)
получилось 12 стадий, начиная с ранних проявлений и заканчивая синдромом выгора-
по стадиям развития, получилось 12 стадий, начиная с ранних проявлений и заканчивая
ния. Вот список этих стадий и их краткое описание. Приведенный выше список взят из статьи профессора Кристиана Просса (Christian Pross)
синдромом выгорания. Вот список этих стадий и их краткое описание.
«Выгорание, опосредованная травматизация и их предотвращение» [69], в которой обобщается
Приведенный выше список взят из статьи профессора Кристиана Просса (Christian
Стадии выгорания по Герберту Фройденбергеру # Burnout phases by Freudenberger информация, относительно этого явления, и перечислены ключевые факторы, которые
Pross) «Выгорание, опосредованная травматизация и их предотвращение» [69],
Жажда признания путем упорной работы 1 A compulsion to prove oneself вызывают или способствуют ее развитию. Позже Кристиан Просс провел исследования в 13 -и
Работа на износ, чтобы убедить всех в своей незаменимости 2 Working harder в которой обобщается информация, относительно этого явления, и перечислены
неправительственных организациях, работающих в различных кризисных зонах по всему миру,
Пренебрежение собств. потребностями – отказ от сна, друзей 3 Neglecting their needs ключевые факторы, которые вызывают или способствуют ее развитию. Позже Кристиан
и на их основе, в 2009 году выпустил книгу «Раненый целитель. Работа с травмой. Риски и
Знаю, что со мной что-то не так, но стараюсь не замечать 4 Displacement of conflicts Просс провел исследования в41 13 -и неправительственных организациях, работающих в
Пересмотр ценностей, отклонение ранних ценностей 5 Revision of values возможности защитить себя» . В этой книге он обобщает факторы, приводящие к перегоранию
различных кризисных зонах по всему миру, и на их основе, в 2009 году выпустил книгу
Отрицание актуальных проблем, цинизм, грубость 6 Denial of emerging problems сотрудников этой организации.
«Раненый целитель. В исследовании
Работа с травмой. Риски иучаствовали
возможностинеправительственные
защитить себя»33. В этой
Самоизоляция, уход от обязательств 7 Withdrawal организации, оказывающие помощь жертвам войны, сексуального насилия, пыток и
Очевидные изменения в поведении, потеря живости, безразличие 8 Obvious behavioral changes
книге он обобщает факторы, приводящие к перегоранию сотрудников этой организации.
политических преследований.
В исследовании участвовали неправительственные организации, оказывающие помощь
Деперсонализация, потеря контакта с собой 9 Depersonalization
Внутренняя пустота, чтобы ее заполнить – обжорство, секс, наркотики 10 Inner emptiness жертвам Первое, на что обращает
войны, сексуального внимание
насилия, Кристиан
пыток Просс, - это преследований.
и политических те общие черты, которые
Депрессия, потеря смысла жизни 11 Depression характеризуют организации, участвовавшие в исследовании. Все они были созданы
Синдром выгорания, потеря идентичности, суицидальные мысли 12 Burnout syndrome Первое, на что лидерами
харизматичными обращаетс внимание Кристиан
перспективным Просс,
видением. - это
В те текогда
годы, общие черты, которые
организации были на
характеризуют организации, участвовавшие в исследовании. Все они былиВсозданы
стадии становления, в них преобладал некий идеализм: их объединяла одна идея.
Динамика «перегорания» по стадиям приобретает особое значение с точки зрения его харизматичными лидерами
организациях царила с перспективным
семейная видением. отношения.
атмосфера и неформальные В те годы, Решения
когда организации
в основном
превенции, о чем мы поговорим ниже. А здесь приведем список опосредованных, викарных были на стадии становления, в них преобладал некий идеализм: их объединяла одна
принимались совместно. Стиль работы был импровизирован: конфликты решались путем
Динамика «перегорания» по стадиям приобретает особое значение с точки зрения
симптомов травматизации, составленный по данным ведущих экспертов этого феномена: идея. В организациях царила семейная атмосфера и неформальные отношения. Решения
его превенции, о чем мы поговорим ниже. А здесь приведем список опосредованных, компромиссов. Такая структура преобладала в начальной стадии формирования организации,
Лансеном, Перлманом и Сааквитне, Уилсоном и Линди (Lansen, Pearlman & Saakwitne, Wilson & в основном принимались совместно. Стиль работы был импровизирован: конфликты
викарных симптомов травматизации, составленный по данным ведущих экспертов этого так называемом, «медовом месяце»: когда все счастливы, самодостаточны, полны энергии и
Lindy). решались путем компромиссов. Такая структура преобладала в начальной стадии
феномена: Лансеном, Перлманом и Сааквитне, Уилсоном и Линди (Lansen, Pearlman & энтузиазма. Такая структура организации отлично работает, пока длиться «медовый месяц», но
формирования организации, так называемом, «медовом месяце»: когда все счастливы,
Saakwitne, Wilson & Lindy). в конечном счете заканчивается и наступают будни. [70, 71]
самодостаточны, полны энергии и энтузиазма. Такая структура организации отлично
работает, пока длиться «медовый месяц», но в конечном счете все заканчивается и
наступают будни. [70, 71]
41
На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and ways to
«Второе,
protect oneself.на
На что указывает
Amazon.com- Кристиан
е эта книга доступнаПросс,
только на- немецком
это те языке
особенности организации,
(Verletzte Helfer).
которые играют важную роль в выгорании сотрудников. Он отмечает, что каждая
гуманитарная организация, по характером своей деятельности, имеет дело с
определенной несправедливостью, страданиями и беспорядками, которые не имеют
границ, практически никогда не решаются полностью, и работники постоянно терзаются
чувствами, что сколько бы они ни сделали, этого все равно будет недостаточно - это

33 На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and ways to
94 protect oneself. На Amazon.com- е эта книга доступна только на немецком языке (Verletzte Helfer). 95
 чрезвычайно высокое моральное требование к себе, так называмый «комплекс
мученика» (martyr complex). В таких организациях сотрудники отличаются высоким
уровенем самопожертвования (self-sacrifice) и так называемым «трудоголизмом» -
нездоровым желанием работать до поздней ночи, и даже по выходным [70, 71]
Кристиан Просс описывает психодинамические феномены, выявленные в ходе
исследования. Особое внимание уделяется проявлению т.н «нарцисстичеких фантазий
спасителя» (narcissism, grandiosity): «Мы особенные. Кто еще ставит перед собой такие
задачи?! Мы принадлежим к особому слою человечества». Подобные настроения находят
поддержку и среди общественности: «Как здорово и важно то, чем вы занимаетесь!».
Кристиан Просс, как и другие эксперты, упомянутые выше, делает акцент на чрезмерной
идентификации (over-identification) с клиентами. «Жертвы- хорошие, палачи - плохие».
Опрос респондентов в ходе интервью показали, что для них неприемлема любая
иерархическая власть, которая злоупотребляет своим статусом и совершает ужасные
вещи (enemy figures). Любая иерархия для них ассоциировалась с угнетением и тиранией,
а правила воспринимались как некое давление. Был замечен явный контраст, между
равнодушием руководства и добродушием и воодушевлением рядовых сотрудников.
Согласно исследованию, атмосфера в организациях характеризовалась также другими
психодинамическими феноменами - реинсценированием травматического опыта
клиента в рабочей среде (re-enactment of trauma): преследование, фантазии об агентуре
секретных служб, отношения «палач-жертва» и чрезмерная одержимость темой
насилия (obsession with violence). Также наблюдалась тенденция увлечения травма-
интервьюированием, когда специалист буквально «выпытывает» у клиента подробности
произошедшего, без надлежащей подготовки к процедуре. Респонденты иронично
называли такое жесткое обращение с клиентом «методом бульдозера», что явно
свидетельствовало о бессознательной идентификации с «палачом» (at the perpetrator’s
disposal). [70, 71]
МакКенн (McCann), Лаура Перлман (Laurie Pearlman) и Карен Сааквитне (Karen
Saakwitne), предложившие термин «опосредованной, викарной травматизации»,
объясняют эти психодинамические явления механизмом контртрансфера. Реляционная
среда психотерапии определяется терапевтом, который вводит в него личную историю,
чувства, отношения, защиту, бессознательные процессы, сознательные реакции и
поведение, которые отражаются в контртрансфере. Терапевт узнает о чувствах клиента
в первую очередь через себя, в нем они вселяются в форме страха, печали, стыда и
неуверенности в себе. Эти чувства сильны, часто невыносимы; и если терапевт не
сможет идентифицировать и переработать их, существует высокий риск нанесения вреда
процессу терапии. Контртрансферные реакции, идущие внутри терапевта, возникают
из-за определенных аспектов его личности, таких как: (1) Личность терапевта (включая
пол и телосложение), его личная жизнь и история (включая историю травм), личностные
характеристики и стиль защиты, психологические потребности, мораль, ценности
и духовность. (2) текущий жизненный контекст терапевта, и (3) профессиональная
идентичность терапевта, в контексте травмы и терапии, а также конкретных теорий,
которыми он руководствуется. Контртрансфер- часть любых терапевтических отношений.
Непроанализированный контртрансфер мешает активному и полному присутствию
терапевта с клиентом в комнате терапии. Чтобы продуктивно использовать
контртрансфер, терапевт должен уметь без стыда идентифицировать его! [72]
Опосредованная травматизация и факторы выгорания терапевта не ограничиваются
лишь терапевтическими отношениями, хотя они и могут играть ведущую роль в
этом процессе. Мы не будем здесь больше задерживать внимание читателя на другие
факторы травматизации, и перенаправим его к краткому руководству «Перегорание на
96
работе. Природа и профилактика»34, недавно опубликованный автором этого текста. В
руководстве рассматрены не только причины этого явления, но и основные стратегии
его предотвращения. [73-75] Здесь мы хотим обратить ваше внимание на одно,
важное обстоятельство. Выгорание и опосредованная травматизация принципиально
отличаются от других стрессов, которые могут возникнуть на рабочем месте. Мы уже
говорили о его особой природе, и даже упоминали, что это явление проявляется в
процессе оказания помощи и заботы, поэтому его также называют профессиональным
стрессом, а его вредные последствия известны как профессиональная деформация.
Этот феномен, в отличие от других производственных стрессов, зависит не только от
рода профессииональной деятельности, но, как уже упоминалось, он также имеет четко
определенные фазы развития (свою динамику), знание и своевременное обнаружение
которых является важной превенционной стратегией, и предотвращает развитие этого
коварного синдрома35.
Превенция викарной травматизации и выгорания
Джоан Борисенко (Joan Borysenko) в своей книге «Дотла. Почему мы сжигаем себя на
работе и как возродиться из пепла», описывает 12 стадий выгорания, которые фактически
совпадают с фазами, которые когда-то описал Фройденбергер, и после описания каждой
стадии предлагает краткие рекомендации о том, как преодолеть негативные эффекты
выгорания:
1. Увлеченность идеей (Driven by an Ideal).
Упорным трудом вы хотите что-то себе доказать, но безуспешно. Жаждете получить
признание со стороны коллег, что придает вам силы.
Что делать: хорошо осмыслить, что движет вами в жизни. Сосредоточьтесь на
процессе, а не на результате.
2. Маньяк работы (Working Like a Maniac).
Вы готовы к самоотверженному труду по принципу «сделай или умри». Вы
действительно полны энергии и гордитесь этим: «Я могу работать 24 часа в сутки».
Что делать: оцените свое состояние по шкале от 1 до 10. Если вы оценили свое
состояние пунктами 7-8, займитесь всем, чем угодно, кроме работы. Если вы не
позаботитесь о себе, пострадает и ваше дело.
3. Игнорирование собственных нужд (Putting Your Own Needs Last).
Эта фаза несет в себе довольно много опасностей, когда вы пренебрегаете
своими собственными потребностями - сном, друзьями, семьей - так называемый
«трудоголизм». Готовы ли вы терпеть даже физическую боль, и игнорировать опасные
сигналы ослабевшего организма?
Что делать: оцените свою ситуацию от 1 до 10, и задайте себе следующие вопросы:
«Получаю ли я удовольствие от жизни?» Посещайте уроки танцев, рисования,
34 Руководство выпущено на четырех языках и легко можно скачать по следующим ссылкам: на грузинском языке
(http://ahalar.org/publications/652/), на английском языке (http://ahalar.org/publications/655/), на украинском языке
(http://ahalar.org/publications/650/) и на русском языке (http://ahalar.org/publications/651/).
35 На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and
waysВсемирная организация здравоохранения и (ВОЗ) включила выгорание (Burn-out), в 11-ю классификацию
болезней (ICD-11) как синдром – явление в профессиональной среде, которое развивается в результате хронического
стресса, который не поддается успешному устранению. 97
 чрезвычайно высокое моральное требование к себе, так называмый «комплекс
мученика» (martyr complex). В таких организациях сотрудники отличаются высоким
уровенем самопожертвования (self-sacrifice) и так называемым «трудоголизмом» -
нездоровым желанием работать до поздней ночи, и даже по выходным [70, 71]
Кристиан Просс описывает психодинамические феномены, выявленные в ходе
исследования. Особое внимание уделяется проявлению т.н «нарцисстичеких фантазий
спасителя» (narcissism, grandiosity): «Мы особенные. Кто еще ставит перед собой такие
задачи?! Мы принадлежим к особому слою человечества». Подобные настроения находят
поддержку и среди общественности: «Как здорово и важно то, чем вы занимаетесь!».
Кристиан Просс, как и другие эксперты, упомянутые выше, делает акцент на чрезмерной
идентификации (over-identification) с клиентами. «Жертвы- хорошие, палачи - плохие».
Опрос респондентов в ходе интервью показали, что для них неприемлема любая
иерархическая власть, которая злоупотребляет своим статусом и совершает ужасные
вещи (enemy figures). Любая иерархия для них ассоциировалась с угнетением и тиранией,
а правила воспринимались как некое давление. Был замечен явный контраст, между
равнодушием руководства и добродушием и воодушевлением рядовых сотрудников.
Согласно исследованию, атмосфера в организациях характеризовалась также другими
психодинамическими феноменами - реинсценированием травматического опыта
клиента в рабочей среде (re-enactment of trauma): преследование, фантазии об агентуре
секретных служб, отношения «палач-жертва» и чрезмерная одержимость темой
насилия (obsession with violence). Также наблюдалась тенденция увлечения травма-
интервьюированием, когда специалист буквально «выпытывает» у клиента подробности
произошедшего, без надлежащей подготовки к процедуре. Респонденты иронично
называли такое жесткое обращение с клиентом «методом бульдозера», что явно
свидетельствовало о бессознательной идентификации с «палачом» (at the perpetrator’s
disposal). [70, 71]
МакКенн (McCann), Лаура Перлман (Laurie Pearlman) и Карен Сааквитне (Karen
Saakwitne), предложившие термин «опосредованной, викарной травматизации»,
объясняют эти психодинамические явления механизмом контртрансфера. Реляционная
среда психотерапии определяется терапевтом, который вводит в него личную историю,
чувства, отношения, защиту, бессознательные процессы, сознательные реакции и
поведение, которые отражаются в контртрансфере. Терапевт узнает о чувствах клиента
в первую очередь через себя, в нем они вселяются в форме страха, печали, стыда и
неуверенности в себе. Эти чувства сильны, часто невыносимы; и если терапевт не
сможет идентифицировать и переработать их, существует высокий риск нанесения вреда
процессу терапии. Контртрансферные реакции, идущие внутри терапевта, возникают
из-за определенных аспектов его личности, таких как: (1) Личность терапевта (включая
пол и телосложение), его личная жизнь и история (включая историю травм), личностные
характеристики и стиль защиты, психологические потребности, мораль, ценности
и духовность. (2) текущий жизненный контекст терапевта, и (3) профессиональная
идентичность терапевта, в контексте травмы и терапии, а также конкретных теорий,
которыми он руководствуется. Контртрансфер- часть любых терапевтических отношений.
Непроанализированный контртрансфер мешает активному и полному присутствию
терапевта с клиентом в комнате терапии. Чтобы продуктивно использовать
контртрансфер, терапевт должен уметь без стыда идентифицировать его! [72]
Опосредованная травматизация и факторы выгорания терапевта не ограничиваются
лишь терапевтическими отношениями, хотя они и могут играть ведущую роль в
этом процессе. Мы не будем здесь больше задерживать внимание читателя на другие
факторы травматизации, и перенаправим его к краткому руководству «Перегорание на
96
работе. Природа и профилактика»34, недавно опубликованный автором этого текста. В
руководстве рассматрены не только причины этого явления, но и основные стратегии
его предотвращения. [73-75] Здесь мы хотим обратить ваше внимание на одно,
важное обстоятельство. Выгорание и опосредованная травматизация принципиально
отличаются от других стрессов, которые могут возникнуть на рабочем месте. Мы уже
говорили о его особой природе, и даже упоминали, что это явление проявляется в
процессе оказания помощи и заботы, поэтому его также называют профессиональным
стрессом, а его вредные последствия известны как профессиональная деформация.
Этот феномен, в отличие от других производственных стрессов, зависит не только от
рода профессииональной деятельности, но, как уже упоминалось, он также имеет четко
определенные фазы развития (свою динамику), знание и своевременное обнаружение
которых является важной превенционной стратегией, и предотвращает развитие этого
коварного синдрома35.
Превенция викарной травматизации и выгорания
Джоан Борисенко (Joan Borysenko) в своей книге «Дотла. Почему мы сжигаем себя на
работе и как возродиться из пепла», описывает 12 стадий выгорания, которые фактически
совпадают с фазами, которые когда-то описал Фройденбергер, и после описания каждой
стадии предлагает краткие рекомендации о том, как преодолеть негативные эффекты
выгорания:
1. Увлеченность идеей (Driven by an Ideal).
Упорным трудом вы хотите что-то себе доказать, но безуспешно. Жаждете получить
признание со стороны коллег, что придает вам силы.
Что делать: хорошо осмыслить, что движет вами в жизни. Сосредоточьтесь на
процессе, а не на результате.
2. Маньяк работы (Working Like a Maniac).
Вы готовы к самоотверженному труду по принципу «сделай или умри». Вы
действительно полны энергии и гордитесь этим: «Я могу работать 24 часа в сутки».
Что делать: оцените свое состояние по шкале от 1 до 10. Если вы оценили свое
состояние пунктами 7-8, займитесь всем, чем угодно, кроме работы. Если вы не
позаботитесь о себе, пострадает и ваше дело.
3. Игнорирование собственных нужд (Putting Your Own Needs Last).
Эта фаза несет в себе довольно много опасностей, когда вы пренебрегаете
своими собственными потребностями - сном, друзьями, семьей - так называемый
«трудоголизм». Готовы ли вы терпеть даже физическую боль, и игнорировать опасные
сигналы ослабевшего организма?
Что делать: оцените свою ситуацию от 1 до 10, и задайте себе следующие вопросы:
«Получаю ли я удовольствие от жизни?» Посещайте уроки танцев, рисования,
34 Руководство выпущено на четырех языках и легко можно скачать по следующим ссылкам: на грузинском языке
(http://ahalar.org/publications/652/), на английском языке (http://ahalar.org/publications/655/), на украинском языке
(http://ahalar.org/publications/650/) и на русском языке (http://ahalar.org/publications/651/).
35 На английскй язык название книга переводится, как: Wounded Healer. Dealing with the Trauma. Risks and
waysВсемирная организация здравоохранения и (ВОЗ) включила выгорание (Burn-out), в 11-ю классификацию
болезней (ICD-11) как синдром – явление в профессиональной среде, которое развивается в результате хронического
стресса, который не поддается успешному устранению. 97
 навещайте друзей. Здесь важно, чтобы друзья не оказались сослуживцами, и вечер
не превратился в обсуждение ваших клиентов. Через несколько месяцев снова
проверьте свою способность наслаждаться жизнью
4. Ощущение себя несчастным (Miserable, and Clueless as to Why).
Все идет наперекосяк. Вы чувствуете себя жалким и несчастным. Вы знаете, что с
вами что-не так, но стараетесь не замечать этого.
Что делать: вам может понадобиться кратковременный отпуск, например, можете
уехать за город на выходные и побыть наедине с собой.
5. Отмирание ценностей (The Death of Values).
Вы продолжаете неустанно работать. Вы игнорируете старые ценности и каждую
сэкономленную минуту посвящаете работе. Она пожирает вашу жизнь, вы постепенно
теряете радость к жизни.
Что делать: что приносило вам радость в детстве? Ходить в кино? Игра в боулинг?
Пообещайте себе, что, хотя бы раз в неделю вы будете проводить время так, как это
было в детстве.
6. Фрустрация, агрессия и цинизм (Frustrated, Aggressive, and Cynical).
Возникает неконтролируемая раздражительность и постоянное недовольство
окружающими. Также характерны нетерпимость, цинизм и грубость в общении.
Что делать: более рационально используйте энергию агрессии. Определите три
ситуации, в которых вы тратите свою энергию напрасно, и подумайте о трех способах
более эффективного использования этого времени.
7. Эмоциональное истощение, уход от обязательств (Emotionally Exhausted and
Disengaged).
Усталость, особенно по утрам, однообразное времяпрепровождение перед
телевизором, на диване, на кухне и т.д. повышенная восприимчивость к инфекциям,
частые простуды. В этом состоянии вы намеренно изолируете себя от других и
начинаете пропускать работу.
Что делать: расскажите о своем состоянии любимому человеку, другу, супругу,
психотерапевту, главное не уклоняйтесь от общества. Частые простуды - это крик «о
помощи» вашего организма- ему хочется передохнуть. Так что вы можете «опередить»
его, устроить короткие каникулы, притвориться «больным» и остаться дома.
8. «В кого я превращаюсь?» („I have Morphed into What?”).
Окружающие пытаются помочь вам, но вы, кажется, потеряли способность
принимать их помощь. Вы чувствуете себя так, как будто из человека, полного жизни,
превратились в безразличное, бесполезное существо. Начинаются проблемы с
идентичностью - вы чувствуете, что работа пожирает вас.
Что делать: избегайте всего, что доставляет вам дискомфорт. Откажитесь от
дополнительной работы, даже если из-за этого вы потеряете часть своего дохода. В
награду вы получите свободное время и избежите лишней нервотрепки.
98
9. «Отстаньте от меня в покое!» („Get Away from Me! “).
Этот этап называется деперсонализацией, когда человек теряет контакт с самим
собой, он чувствует себя машиной, и думает, что больше не может изменить свою
жизнь.
Что делать: научитесь сопереживать себе, и проявлять те же чувства к окружающим:
к близким, незнакомцам, даже к врагам.
10. Внутренняя опустошенность (Inner Emptiness).
На этом этапе человек отказывается от собственных мечтаний, то, что он раньше
любил, для него теперь становится излишним и неинтересным. Чтобы заполнить
пустоту, возникает стремление к спонтанным, компульсивным действиям- обжорству,
необузданному сексу, злоупотреблению алкоголем и наркотиками.
Что делать: Начните с простого- с еды. Побалуйте себя любым неожиданным блюдом,
пробуйте что-нибудь новенькое хотя бы раз в неделю. Это должно вернуть вам вкус к
жизни. Начиная с этого этапа, без вмешательства специалиста у вас наверно, ничего
не получится!
11. Кому какое дело (Who Cares and Why Bother?).
Стадия депрессии, сопровождающаяся физическим и психическим истощением,
утратой смысла жизни. Становится безразличным что ты носишь, как на тебя смотрят
окружающие и так далее.
Что делать: йога может здесь помочь, но лучше найти эксперта, психолога или
психотерапевта, который знает, что такое «синдром выгорания».
12. Физический и ментальный коллапс (Physical and Mental Collapse)
Утрата идентичности. Кто я? - Мать, отец, психолог, пассажир и др. Эта стадия
содержит опасность суицидальных наклонностей.
Что делать: здесь, вам уже точно понадобится медицинская помощь. Вы также можете
составить список того, что является самым ценным в вашей жизни: дети, отношения
с партнером и т.д. Очень важно научиться не отказываться от этих ценностей. [76]
Описанная последовательность динамики стадий выгорания, конечно, весьма
условна. На самом деле эти стадии строго не следуют друг за другом, они могут
быть перемешиваться друг с другом, или, любая из них может вообще выпасть из
последовательности. Знание этих фаз помогает нам более эффективно обнаруживать
маркеры опасности, и побуждает нас своевременно реагировать на них. Конечно, этих
кратких рекомендаций недостаточно, чтобы предотвратить эту опасную болезнь. Но есть
и другие стратегии, описанные в нашем руководстве, о котором мы говорили. Однако, и
здесь мы хотим коснуться некоторых из них.
В первую очередь, для заботы о здоровье травма-терапевта, следует отметить
важность клинической супервизии. Она играет решающую роль в переработке того
деструктивного материала, который сопровождает работу травма-терапевта. Именно
во время супервизионных встреч происходит работа над психодинамическими
феноменами. Но, к сожалению, культура клинической супервизии в постсоветском
пространстве, все еще делает первые шаги. Для обучения супервизии, требуется
как минимум квалификация клинического психолога или клинического социального
работника, лицензия психотерапевта и не менее пяти лет практики в этой сфере. В отличие
от супервизии, так называемая интервизия (intervision) не имеет таких ограничений.
99
 навещайте друзей. Здесь важно, чтобы друзья не оказались сослуживцами, и вечер
не превратился в обсуждение ваших клиентов. Через несколько месяцев снова
проверьте свою способность наслаждаться жизнью
4. Ощущение себя несчастным (Miserable, and Clueless as to Why).
Все идет наперекосяк. Вы чувствуете себя жалким и несчастным. Вы знаете, что с
вами что-не так, но стараетесь не замечать этого.
Что делать: вам может понадобиться кратковременный отпуск, например, можете
уехать за город на выходные и побыть наедине с собой.
5. Отмирание ценностей (The Death of Values).
Вы продолжаете неустанно работать. Вы игнорируете старые ценности и каждую
сэкономленную минуту посвящаете работе. Она пожирает вашу жизнь, вы постепенно
теряете радость к жизни.
Что делать: что приносило вам радость в детстве? Ходить в кино? Игра в боулинг?
Пообещайте себе, что, хотя бы раз в неделю вы будете проводить время так, как это
было в детстве.
6. Фрустрация, агрессия и цинизм (Frustrated, Aggressive, and Cynical).
Возникает неконтролируемая раздражительность и постоянное недовольство
окружающими. Также характерны нетерпимость, цинизм и грубость в общении.
Что делать: более рационально используйте энергию агрессии. Определите три
ситуации, в которых вы тратите свою энергию напрасно, и подумайте о трех способах
более эффективного использования этого времени.
7. Эмоциональное истощение, уход от обязательств (Emotionally Exhausted and
Disengaged).
Усталость, особенно по утрам, однообразное времяпрепровождение перед
телевизором, на диване, на кухне и т.д. повышенная восприимчивость к инфекциям,
частые простуды. В этом состоянии вы намеренно изолируете себя от других и
начинаете пропускать работу.
Что делать: расскажите о своем состоянии любимому человеку, другу, супругу,
психотерапевту, главное не уклоняйтесь от общества. Частые простуды - это крик «о
помощи» вашего организма- ему хочется передохнуть. Так что вы можете «опередить»
его, устроить короткие каникулы, притвориться «больным» и остаться дома.
8. «В кого я превращаюсь?» („I have Morphed into What?”).
Окружающие пытаются помочь вам, но вы, кажется, потеряли способность
принимать их помощь. Вы чувствуете себя так, как будто из человека, полного жизни,
превратились в безразличное, бесполезное существо. Начинаются проблемы с
идентичностью - вы чувствуете, что работа пожирает вас.
Что делать: избегайте всего, что доставляет вам дискомфорт. Откажитесь от
дополнительной работы, даже если из-за этого вы потеряете часть своего дохода. В
награду вы получите свободное время и избежите лишней нервотрепки.
98
9. «Отстаньте от меня в покое!» („Get Away from Me! “).
Этот этап называется деперсонализацией, когда человек теряет контакт с самим
собой, он чувствует себя машиной, и думает, что больше не может изменить свою
жизнь.
Что делать: научитесь сопереживать себе, и проявлять те же чувства к окружающим:
к близким, незнакомцам, даже к врагам.
10. Внутренняя опустошенность (Inner Emptiness).
На этом этапе человек отказывается от собственных мечтаний, то, что он раньше
любил, для него теперь становится излишним и неинтересным. Чтобы заполнить
пустоту, возникает стремление к спонтанным, компульсивным действиям- обжорству,
необузданному сексу, злоупотреблению алкоголем и наркотиками.
Что делать: Начните с простого- с еды. Побалуйте себя любым неожиданным блюдом,
пробуйте что-нибудь новенькое хотя бы раз в неделю. Это должно вернуть вам вкус к
жизни. Начиная с этого этапа, без вмешательства специалиста у вас наверно, ничего
не получится!
11. Кому какое дело (Who Cares and Why Bother?).
Стадия депрессии, сопровождающаяся физическим и психическим истощением,
утратой смысла жизни. Становится безразличным что ты носишь, как на тебя смотрят
окружающие и так далее.
Что делать: йога может здесь помочь, но лучше найти эксперта, психолога или
психотерапевта, который знает, что такое «синдром выгорания».
12. Физический и ментальный коллапс (Physical and Mental Collapse)
Утрата идентичности. Кто я? - Мать, отец, психолог, пассажир и др. Эта стадия
содержит опасность суицидальных наклонностей.
Что делать: здесь, вам уже точно понадобится медицинская помощь. Вы также можете
составить список того, что является самым ценным в вашей жизни: дети, отношения
с партнером и т.д. Очень важно научиться не отказываться от этих ценностей. [76]
Описанная последовательность динамики стадий выгорания, конечно, весьма
условна. На самом деле эти стадии строго не следуют друг за другом, они могут
быть перемешиваться друг с другом, или, любая из них может вообще выпасть из
последовательности. Знание этих фаз помогает нам более эффективно обнаруживать
маркеры опасности, и побуждает нас своевременно реагировать на них. Конечно, этих
кратких рекомендаций недостаточно, чтобы предотвратить эту опасную болезнь. Но есть
и другие стратегии, описанные в нашем руководстве, о котором мы говорили. Однако, и
здесь мы хотим коснуться некоторых из них.
В первую очередь, для заботы о здоровье травма-терапевта, следует отметить
важность клинической супервизии. Она играет решающую роль в переработке того
деструктивного материала, который сопровождает работу травма-терапевта. Именно
во время супервизионных встреч происходит работа над психодинамическими
феноменами. Но, к сожалению, культура клинической супервизии в постсоветском
пространстве, все еще делает первые шаги. Для обучения супервизии, требуется
как минимум квалификация клинического психолога или клинического социального
работника, лицензия психотерапевта и не менее пяти лет практики в этой сфере. В отличие
от супервизии, так называемая интервизия (intervision) не имеет таких ограничений.
99
 Персонал любой гуманитарной организации может освоить его с помощью двухдневного
тренинга, за которым последуют короткие встречи с инструктором-супервизором, для
отшлифовки и закрепления усвоенных навыков.
Интервизия, или иначе, взаимное консультирование коллег — это супервизия без
супервизора, то есть презентация проблем, связанных с работой (не только возникающих
из-за отношений с клиентами) перед своими коллегами, равным по опыту и статусу. В
указанное время собирается группа из 5-7 участников в постоянном составе. Выбирают
модератора, который будет выполнять функцию ведущего.
Интервизия - это возможность для специалиста получить поддержку коллег,
выработать новое видение проблемы, обогатить свои знания опытом коллег, расширить
свои профессиональные навыки и способности. Это эффективный метод профилактики
выгорания, так как он позволяет экологически обрабатывать негативные переживания,
безусловно возникающие в процессе оказания помощи и ухода.
Лаура Перлман и Карен Сааквитне выделяют два основных взаимосвязанных
направления для предотвращения викарной травмы и выгорания - справление с ней
и ее трансформация. Из этих феноменов справление (coping) означает, что нужно
научиться сосуществовать с этим процессом, чтобы иметь возможность выполнять
свою работу. Другими словами, вы должны принять этот стресс как часть своей жизни
и изучить эффективные методы для повседневного управления им. А трансформация
(transforming) викарной травмы и выгорания, относится к более глубоким
психологическим механизмам - таким, как смысл и надежда. Что придает смысл нашей
жизни и работе? Что вселяет в нас надежду или возрождает ее? Важно знать, как ответить
на эти вопросы. Это дает нам основу для решения сложных вопросов, возникающих при
работе с травмированными людьми, даже когда на эти вопросы нет простых ответов.
Поддерживание контакта с источниками смысла и надежды в жизни, помогает нам
трансформировать опосредованную травму даже тогда, когда мы сталкиваемся с
серьезными трудностями. [77]
Ричард Гартнер (Richard Gartner) в своей статье «Травма и контртравма, устойчивость
и контрустойчивость» пишет:
Я изо всех сил стараюсь заботиться о себе и поддерживать душевное равновесие.
Иногда, когда ситуация осложняется, я использую супервизию и обращаюсь к своим
коллегам за советом. Я являюсь членом национальной и международной сети
специалистов в области аналитики и травмы, которые предлагают друг другу взаимную
помощь. Я занимаюсь спортом, и время от времени медитирую. Я хорошо использую
каникулы. Я провожу много времени со своей семьей и друзьями. Я слушаю музыку. Хожу
в театр. Я часто выступаю в поддержку жертв.
Все эти методы ухода за собой полезны и нужны. Я их настоятельно рекомендую.
Но все же...
Я внутренне замираю, когда кто-то рекомендует посмотреть фильм о насилии, и я
посмотрел бы его с удовольствием. Я, как могу, ограничиваю свои профессиональные
обязанности. Мне «надоедает» даже небольшая группа людей. Я очень, очень
осторожен, чтобы не вдаваться в подробности новостей о национальных или мировых
катастрофах. Хотя я всегда считал себя оптимистом, теперь я могу пессимистично думать
о самых низменных мотивах людей, и злюсь на это ...
Так что ... Я смотрю Олимпийские игры и задаюсь вопросом, не исользовал ли
100
какой-нибудь тренер спортсмена в своих личных целях. Я вижу замечательных детей
на экскурсии с учителем, и вдруг, в голове промелькнет мысль, что, в этот день может
случиться насилие. И что хуже всего ... Я беспокоюсь о безопасности своих внуков, чего
никогда не делал, даже когда мои дети были очень маленькими, пока я не начал работать
с травмированными людьми ...
Прежде, чем я начал писать эту статью, я был ужасно раздражен, расстроен и опечален.
Затем я начал анализировать свои контртрансферные чувства, и заметил свою реакцию
на те гибкие способы и необычайные навыки, которыми владеют мои пациенты, чтобы
справиться со своим бедствием и травмой. Эти реакции меня вдохновили. Перлман и
Каринги (Pearlman, Caringi) называют этот процесс опосредованной трансформацией
(vicarious transformation) ... [78, 79]
Случай из практики
В 1991 году, еще до начала межэтнического военного конфликта, произошло самое
сильное землетрясение в Грузии в 20-ом веке, силой 7 баллов, а конкретно в регионе
Рача, в результате чего погибло более 250 человек, пострадало 700 деревень и было
повреждено более 46 000 зданий. Повторные, 6-балльные разряды длились несколько
месяцев. Сильные подземные толчки обрушили скалы, а несколько сел буквально
поглотили лавины. В то время мой коллега и я, молодые психиатры, поспешили на
помощь, на место катастрофы. Тогда мы впервые стали свидетелями серьезного кризиса,
вызванного природным катаклизмами и спонтанной мобилизацией сообщества перед
невзгодами. На нас произвели неизгладимое впечатление стойкость и отвага этих
людей.
Помню одного жителя села, дом которого был настолько поврежден, что осталась
всего лишь одна стена. «Ничего, я построю этот дом заново, главное, что мы остались
живы ... Я вчера уже принес нужные материалы, теперь жду, когда толчки прекратятся,
чтобы начать ... Вот, и соседи мне тоже помогут». Вечером, когда мы уже обошли все
села, нас разместили во дворе школы в Амбролаури (районный центр), где для приезжих
на скорую руку были установлены палатки. «Ночью будут толчки, и не пугайтесь ... во
всяком случае, если что - мы здесь», - успокаивали нас местные жители.
Позже, когда мы работали с программой реабилитации с ВПЛ, в одной из гостиниц
Кутаиси, где временно размещались семьи беженцев из Абхазии, мы видели их пассивное
отношение к жизни (они буквально «сидели на чемоданах», и ждали когда их вернут в
Абхазию), внезапно я вспомнил целеустремленность и воодушевление односельчан,
пострадавшего от землетрясения, и предложил вынужденным переселенцам:
«Представьте, что вы возвращаетесь в Абхазию, собирайте чемоданы и поехали!»
Стоило посмотреть, как около 40-а взрослых людей с блеском в глазах, маршировали
в вестибюле отеля. Там, где упражнения на расслабление не принесли никаких
результатов, спонтанное упражнения сразу же оживило сообщество ВПЛ. Я помню, как
мои коллеги дразнили меня: «Он носит ресурсы36 в кармане и раздает их ВПЛ».
Сегодня уже знаем, что, предложенное упражнение придало значение их
активности, и показало, что «возвращение в Абхазию» означает возвращение радости
жизни. Преодоление виктимности и пассивности стало одним из основных направлений
программы реабилитации в сообществе ВПЛ, и добавило такие активности37, как
формирование групп самопомощи и взаимопомощи, содействие в трудоустройстве и т.
д. [20, 21, 22] Позже наша организация стала свидетелем обстоятельств, что в тяжелые
времена, когда вся страна переживала невзгоды, община ВПЛ гораздо успешнее
справлялась с кризисом, чем местное население.
36 Неправительственная организация, которая реализовывала Программу реабилитации ВПЛ, называлась «Фондом
101
развития человеческих ресурсов».
37 Эти активности описаны в упомянутой раннее нами книге «Травма и психологическая помощь»
 Персонал любой гуманитарной организации может освоить его с помощью двухдневного
тренинга, за которым последуют короткие встречи с инструктором-супервизором, для
отшлифовки и закрепления усвоенных навыков.
Интервизия, или иначе, взаимное консультирование коллег — это супервизия без
супервизора, то есть презентация проблем, связанных с работой (не только возникающих
из-за отношений с клиентами) перед своими коллегами, равным по опыту и статусу. В
указанное время собирается группа из 5-7 участников в постоянном составе. Выбирают
модератора, который будет выполнять функцию ведущего.
Интервизия - это возможность для специалиста получить поддержку коллег,
выработать новое видение проблемы, обогатить свои знания опытом коллег, расширить
свои профессиональные навыки и способности. Это эффективный метод профилактики
выгорания, так как он позволяет экологически обрабатывать негативные переживания,
безусловно возникающие в процессе оказания помощи и ухода.
Лаура Перлман и Карен Сааквитне выделяют два основных взаимосвязанных
направления для предотвращения викарной травмы и выгорания - справление с ней
и ее трансформация. Из этих феноменов справление (coping) означает, что нужно
научиться сосуществовать с этим процессом, чтобы иметь возможность выполнять
свою работу. Другими словами, вы должны принять этот стресс как часть своей жизни
и изучить эффективные методы для повседневного управления им. А трансформация
(transforming) викарной травмы и выгорания, относится к более глубоким
психологическим механизмам - таким, как смысл и надежда. Что придает смысл нашей
жизни и работе? Что вселяет в нас надежду или возрождает ее? Важно знать, как ответить
на эти вопросы. Это дает нам основу для решения сложных вопросов, возникающих при
работе с травмированными людьми, даже когда на эти вопросы нет простых ответов.
Поддерживание контакта с источниками смысла и надежды в жизни, помогает нам
трансформировать опосредованную травму даже тогда, когда мы сталкиваемся с
серьезными трудностями. [77]
Ричард Гартнер (Richard Gartner) в своей статье «Травма и контртравма, устойчивость
и контрустойчивость» пишет:
Я изо всех сил стараюсь заботиться о себе и поддерживать душевное равновесие.
Иногда, когда ситуация осложняется, я использую супервизию и обращаюсь к своим
коллегам за советом. Я являюсь членом национальной и международной сети
специалистов в области аналитики и травмы, которые предлагают друг другу взаимную
помощь. Я занимаюсь спортом, и время от времени медитирую. Я хорошо использую
каникулы. Я провожу много времени со своей семьей и друзьями. Я слушаю музыку. Хожу
в театр. Я часто выступаю в поддержку жертв.
Все эти методы ухода за собой полезны и нужны. Я их настоятельно рекомендую.
Но все же...
Я внутренне замираю, когда кто-то рекомендует посмотреть фильм о насилии, и я
посмотрел бы его с удовольствием. Я, как могу, ограничиваю свои профессиональные
обязанности. Мне «надоедает» даже небольшая группа людей. Я очень, очень
осторожен, чтобы не вдаваться в подробности новостей о национальных или мировых
катастрофах. Хотя я всегда считал себя оптимистом, теперь я могу пессимистично думать
о самых низменных мотивах людей, и злюсь на это ...
Так что ... Я смотрю Олимпийские игры и задаюсь вопросом, не исользовал ли
100
какой-нибудь тренер спортсмена в своих личных целях. Я вижу замечательных детей
на экскурсии с учителем, и вдруг, в голове промелькнет мысль, что, в этот день может
случиться насилие. И что хуже всего ... Я беспокоюсь о безопасности своих внуков, чего
никогда не делал, даже когда мои дети были очень маленькими, пока я не начал работать
с травмированными людьми ...
Прежде, чем я начал писать эту статью, я был ужасно раздражен, расстроен и опечален.
Затем я начал анализировать свои контртрансферные чувства, и заметил свою реакцию
на те гибкие способы и необычайные навыки, которыми владеют мои пациенты, чтобы
справиться со своим бедствием и травмой. Эти реакции меня вдохновили. Перлман и
Каринги (Pearlman, Caringi) называют этот процесс опосредованной трансформацией
(vicarious transformation) ... [78, 79]
Случай из практики
В 1991 году, еще до начала межэтнического военного конфликта, произошло самое
сильное землетрясение в Грузии в 20-ом веке, силой 7 баллов, а конкретно в регионе
Рача, в результате чего погибло более 250 человек, пострадало 700 деревень и было
повреждено более 46 000 зданий. Повторные, 6-балльные разряды длились несколько
месяцев. Сильные подземные толчки обрушили скалы, а несколько сел буквально
поглотили лавины. В то время мой коллега и я, молодые психиатры, поспешили на
помощь, на место катастрофы. Тогда мы впервые стали свидетелями серьезного кризиса,
вызванного природным катаклизмами и спонтанной мобилизацией сообщества перед
невзгодами. На нас произвели неизгладимое впечатление стойкость и отвага этих
людей.
Помню одного жителя села, дом которого был настолько поврежден, что осталась
всего лишь одна стена. «Ничего, я построю этот дом заново, главное, что мы остались
живы ... Я вчера уже принес нужные материалы, теперь жду, когда толчки прекратятся,
чтобы начать ... Вот, и соседи мне тоже помогут». Вечером, когда мы уже обошли все
села, нас разместили во дворе школы в Амбролаури (районный центр), где для приезжих
на скорую руку были установлены палатки. «Ночью будут толчки, и не пугайтесь ... во
всяком случае, если что - мы здесь», - успокаивали нас местные жители.
Позже, когда мы работали с программой реабилитации с ВПЛ, в одной из гостиниц
Кутаиси, где временно размещались семьи беженцев из Абхазии, мы видели их пассивное
отношение к жизни (они буквально «сидели на чемоданах», и ждали когда их вернут в
Абхазию), внезапно я вспомнил целеустремленность и воодушевление односельчан,
пострадавшего от землетрясения, и предложил вынужденным переселенцам:
«Представьте, что вы возвращаетесь в Абхазию, собирайте чемоданы и поехали!»
Стоило посмотреть, как около 40-а взрослых людей с блеском в глазах, маршировали
в вестибюле отеля. Там, где упражнения на расслабление не принесли никаких
результатов, спонтанное упражнения сразу же оживило сообщество ВПЛ. Я помню, как
мои коллеги дразнили меня: «Он носит ресурсы36 в кармане и раздает их ВПЛ».
Сегодня уже знаем, что, предложенное упражнение придало значение их
активности, и показало, что «возвращение в Абхазию» означает возвращение радости
жизни. Преодоление виктимности и пассивности стало одним из основных направлений
программы реабилитации в сообществе ВПЛ, и добавило такие активности37, как
формирование групп самопомощи и взаимопомощи, содействие в трудоустройстве и т.
д. [20, 21, 22] Позже наша организация стала свидетелем обстоятельств, что в тяжелые
времена, когда вся страна переживала невзгоды, община ВПЛ гораздо успешнее
справлялась с кризисом, чем местное население.
36 Неправительственная организация, которая реализовывала Программу реабилитации ВПЛ, называлась «Фондом
101
развития человеческих ресурсов».
37 Эти активности описаны в упомянутой раннее нами книге «Травма и психологическая помощь»
 Пилар Эрнандес (Pilar Hernandez) называет этот процесс опосредованной
устойчивостью (vicarious resilience), а Ричард Гартнер - контрустойчивостью
(counterresilience). Эрнандес, Энгстром и Гангсей (Hernandez, Engstrom, Gangsei) приводят
примеры травма-терапевтов, которых вдохновляли сила и целеустремленность своих
клиентов. Исходя из этого, они допускают, что работа с выжившими может потенциально
повлиять на терапевта и привести его к уникальной, позитивной трансформации. В
процессе работы над травмой, чуткий слушатель сталкивается не только с фактами
беспомощности и страдания клиента, но также и с его проницательностью, и
способностью адаптироваться. Эффект опосредованной устойчивости можно усилить,
сознательно привлекая к нему внимание, что поможет терапевту вложить новый смысл
в свою работу. [80, 81]
Помимо боли и отчаяния, которые исходят от клиента во время терапевтического
процесса, от него исходит еще и удивительная сила и жажда жизни. Мы должны
научиться чувствовать этот источник, мы можем наполнится и воодушевиться
этой стойкостью и силой духа. То есть, если мы рассматриваем клиента как источник
страшных и ужасающих историй, которые причинят нам вред, это одно, и наоборот, если
мы сосредоточимся на том, что невзгоды клиента, это его жизнненный вызов, с которым
он справился и выжил, это совершенно другое видение, которое не только не вредит
нам, но даже заставляет расти.
Волканом. Он был в нашей организации, когда мы работали с пострадавшими от
военных этноконфликтов в Грузии, с ВПЛ из Абхазии и Самачабло. Я спросил его, как
лечить травмированных людей. Он ответил: «Это очень просто, их нужно спросить, как
они справляются со своим бедствием, а потом дать им возможность выплакать свое
горе!» Действительно, все гениальное просто! Ровно в одном предложении Вамик
Волкан вложил всю суть травма-терапии, и даже поделился с нами сострадательным
противоядием от выгорания. Когда мы спрашиваем своих клиентов, как они справляются
со своими проблемами, мы фактически признаем их силу и компетентность в этом
вопросе, и они с радостью рассказывает нам о своих «маленьких победах», на самом
же деле, о большом героизме, пропитанным силой духа и невероятной стойкостью
перед порой ужасающими испытаниями в жизни. Они как бы «заражают» нас этой силой
и стойкостью, и в ответ мы тоже можем помочь им увидеть и почувствовать свою
собственную силу и потенциал!

Феномен опосредованной устойчивости также находит отражение во взглядах Келли

МакГонигал (Kelly McGonigal). В своем знаменитом выступлении на TED «Как сделать
стресс другом»38, она рассказывает о своем собственном опыте изменения парадигмы
стресса, когда десять лет назад она, психолог, верила и убеждала всех окружающих,
что стресс опасен и вреден, но теперь она изменила свое отношение к этому явлению.
Короче, недавние научные исследования показали, что если человек считает, что стресс
представляет для него угрозу (threat), организм реагирует соответствующим образом,
и принимает оборонительную позицию в ожидании вреда - кровеносные сосуды
сужаются, сводя к минимуму риск кровопотери. Этот механизм и вызывает пагубные
последствия стресса. Но если человек считает стресс вызовом (challenge), как например,
перед соревнованиями или экзаменами, когда организм чувствует себя в безопасности,
не ожидает никакого вреда - кровеносные сосуды расширяются, кровообращение
усиливается, и организм получает больше энергии. МакГонигал даже свою книгу, в
которой предлагает практику измененного отношения к стрессу (practicing mindset
mindfulness), назвал - «Стресс вверх ногами». [82]

Виктор Франкл (Viktor Frankl) цитирует великого Гетте39 в своем знаменитом

выступлении на конференции в Торонто: «Если мы примем человека таким, какой он
есть, мы сделаем его хуже. Но если примем таким, каким он может быть, мы поможем
ему стать тем, кем он может быть». [83] Франкл считает это лучшим изречением для
любой психотерапевтической деятельности, и объясняет это следующим образом: «Если
вы не можете увидеть в человеке стремления к смыслу, вы сделаете его еще хуже -
скучным и разочарованным... Но, если заметите хотя бы искорку стремления к смыслу,
помогите ему! Допустите его существование! Тогда вы вызовете в нем это, и дадите ему
шанс стать таким, каким он в принципе может быть40.

Помню один разговор с моим учителем, известным психоаналитиком Вамиком

38 Следуйте данному линку: https://www.ted.com/talks/kelly_mcgonigal_how_to_make_stress_your_friend

39 По английский это выражение Гетте звучит так: When we take people, ‘thou wouldst say, ’ merely as they are,
we make them worse; when we treat them as if they were what they should be, we improve them as far as they can be
improved. а так распространена в виде цитаты: ‘Treat a man as he can be, and that is what he becomes’
102 40 Следуйте по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=fD1512_XJEw 103
 Пилар Эрнандес (Pilar Hernandez) называет этот процесс опосредованной
устойчивостью (vicarious resilience), а Ричард Гартнер - контрустойчивостью
(counterresilience). Эрнандес, Энгстром и Гангсей (Hernandez, Engstrom, Gangsei) приводят
примеры травма-терапевтов, которых вдохновляли сила и целеустремленность своих
клиентов. Исходя из этого, они допускают, что работа с выжившими может потенциально
повлиять на терапевта и привести его к уникальной, позитивной трансформации. В
процессе работы над травмой, чуткий слушатель сталкивается не только с фактами
беспомощности и страдания клиента, но также и с его проницательностью, и
способностью адаптироваться. Эффект опосредованной устойчивости можно усилить,
сознательно привлекая к нему внимание, что поможет терапевту вложить новый смысл
в свою работу. [80, 81]
Помимо боли и отчаяния, которые исходят от клиента во время терапевтического
процесса, от него исходит еще и удивительная сила и жажда жизни. Мы должны
научиться чувствовать этот источник, мы можем наполнится и воодушевиться
этой стойкостью и силой духа. То есть, если мы рассматриваем клиента как источник
страшных и ужасающих историй, которые причинят нам вред, это одно, и наоборот, если
мы сосредоточимся на том, что невзгоды клиента, это его жизнненный вызов, с которым
он справился и выжил, это совершенно другое видение, которое не только не вредит
нам, но даже заставляет расти.
Волканом. Он был в нашей организации, когда мы работали с пострадавшими от
военных этноконфликтов в Грузии, с ВПЛ из Абхазии и Самачабло. Я спросил его, как
лечить травмированных людей. Он ответил: «Это очень просто, их нужно спросить, как
они справляются со своим бедствием, а потом дать им возможность выплакать свое
горе!» Действительно, все гениальное просто! Ровно в одном предложении Вамик
Волкан вложил всю суть травма-терапии, и даже поделился с нами сострадательным
противоядием от выгорания. Когда мы спрашиваем своих клиентов, как они справляются
со своими проблемами, мы фактически признаем их силу и компетентность в этом
вопросе, и они с радостью рассказывает нам о своих «маленьких победах», на самом
же деле, о большом героизме, пропитанным силой духа и невероятной стойкостью
перед порой ужасающими испытаниями в жизни. Они как бы «заражают» нас этой силой
и стойкостью, и в ответ мы тоже можем помочь им увидеть и почувствовать свою
собственную силу и потенциал!

Феномен опосредованной устойчивости также находит отражение во взглядах Келли

МакГонигал (Kelly McGonigal). В своем знаменитом выступлении на TED «Как сделать
стресс другом»38, она рассказывает о своем собственном опыте изменения парадигмы
стресса, когда десять лет назад она, психолог, верила и убеждала всех окружающих,
что стресс опасен и вреден, но теперь она изменила свое отношение к этому явлению.
Короче, недавние научные исследования показали, что если человек считает, что стресс
представляет для него угрозу (threat), организм реагирует соответствующим образом,
и принимает оборонительную позицию в ожидании вреда - кровеносные сосуды
сужаются, сводя к минимуму риск кровопотери. Этот механизм и вызывает пагубные
последствия стресса. Но если человек считает стресс вызовом (challenge), как например,
перед соревнованиями или экзаменами, когда организм чувствует себя в безопасности,
не ожидает никакого вреда - кровеносные сосуды расширяются, кровообращение
усиливается, и организм получает больше энергии. МакГонигал даже свою книгу, в
которой предлагает практику измененного отношения к стрессу (practicing mindset
mindfulness), назвал - «Стресс вверх ногами». [82]

Виктор Франкл (Viktor Frankl) цитирует великого Гетте39 в своем знаменитом

выступлении на конференции в Торонто: «Если мы примем человека таким, какой он
есть, мы сделаем его хуже. Но если примем таким, каким он может быть, мы поможем
ему стать тем, кем он может быть». [83] Франкл считает это лучшим изречением для
любой психотерапевтической деятельности, и объясняет это следующим образом: «Если
вы не можете увидеть в человеке стремления к смыслу, вы сделаете его еще хуже -
скучным и разочарованным... Но, если заметите хотя бы искорку стремления к смыслу,
помогите ему! Допустите его существование! Тогда вы вызовете в нем это, и дадите ему
шанс стать таким, каким он в принципе может быть40.

Помню один разговор с моим учителем, известным психоаналитиком Вамиком

38 Следуйте данному линку: https://www.ted.com/talks/kelly_mcgonigal_how_to_make_stress_your_friend

39 По английский это выражение Гетте звучит так: When we take people, ‘thou wouldst say, ’ merely as they are,
we make them worse; when we treat them as if they were what they should be, we improve them as far as they can be
improved. а так распространена в виде цитаты: ‘Treat a man as he can be, and that is what he becomes’
102 40 Следуйте по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=fD1512_XJEw 103
 Список использованных источников
1. Foa, E., Keane, T., Friedman, M. (2004). Effective Treatments for PTSD. Practice
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.
2. National Clinical Practice Guideline Number 26 (for PTSD). (2005) National Institute
for Clinical EExcellence, NICE.
3. Foa, E., Keane, T., Friedman, M. (2010). Effective Treatments for PTSD. 2 Ed. Practice
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.
4. Post-traumatic stress disorder (PTSD). Evidence Update December 2013. National
Institute for Clinical EExcellence, NICE.
5. Post-traumatic stress disorder. NICE guideline. Published: 5 December 2018.
6. Posttraumatic Stress Disorder. Prevention and Treatment Guidelines. Methodology
and Recommendation. (2019). International Society for Traumatic Stress Studies,
ISTSS.
7. Schnyder, U., Cloitre, M. (2015). Evidence Based Treatments for Trauma-Related
Psychological Disorders.
8. Herman, J. (2015). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence – from Domestic
Abuse to Political Terror.
9. Van der Kolk, B. (1996). Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on
Mind, Body and Society.
10. Van der Hart, O., Brown, P., Van rer Kolk, B. (1989). Pierre Janet’s Treatment of Post-
traumatic Stress. Journal of Traumatic Stress, Vol 2, No. 4.
11. Volkan, V., Zintl, E. (2015). Life After Loss. The Lessons of Grief.
12. Асатиани, М. (1926). Метод репродуктивных переживаний в лечении
психоневрозов и роль так называемых сигнальных симптомов псхоневрозов.
13. Карвасарский, Б. (ред., 2-е изд.). (2000). Психотерапевтическая энциклопедия.
СПб.
14. Джавахишвили, М., Кролик. Рассказ (1927). Библиотека одного шедевра. „Саба“,
2014 (на грузинсом язике).
15. Wolpe, J., Abrams, J. (1991). A Post-traumatic stress disorder overcome by eye
movement desensitization. A case reports. Journal Behavioral Therapy and
Experimental Psychiatry. No. 22.
16. Van Glderen, M., Nijdam, M., Vermetten, E. (2018). An Innovative Framework for
Delivering Psychotherapy to Patients with Treatment-Resistant PTSD. Rationale for
Interactive Motion-Assisted Therapy. Frontiers in Psychiatry.
17. Van der Kolk, B. (1994). The Body Keeps the Score. Memory and the Evolving
Psychobiology of Posttraumatic Stress. Harvard Review of Psychiatry 1(5).
18. Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
19. Terr, L. (1990). Too Scared to Cry. Psychic Trauma in Childhood.
20. Сарджвеладзе, Н., Беберашвили. З., Джавахишвили, Д., Махашвили, Н., Травма и
психологическая помощь. Практическое учебное пособие для оказания помощи
беженцам, перемещенным лицам, и лицам, пострадавших от катастроф. Тбилиси
104
2000, Гиф-Тбилиси, Второе издание, 2008 (на грузинском язике).
21. Sarjveladze, N., Beberashvili, Z., Javakhishvili, D., Makhashvili, N., Sarjveladze, N.,
Kharashvili, J. (2001). Trauma and Psychosocial Assistance. A Handbook based on the
experience of Georgian NGOs. Norvegian Refugee Council. TUTU Publishers.
22. Сарджвеладзе, Н., Беберашвили, З., Джавахишвили, Д., Махашвили, Н.,
Сарджвеладзе, Н., Харашвили, Д. Хасия, Г. (2001). Травма и психосоциальная
помощь. Руководство основанное на опыте НПО Грузии. Норвежский Совет по
Беженцам. Издательство ТУТУ.
23. Baranowsky, A., Gentry, E. (2014). Trauma Practice. Tools for Stabilization and Recovery.
24. Volkan, V. (2003). What Some Monuments Tell Us About Mourning and Forgiveness.
Papers.
25. Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing
of Truma.
26. Seligman, M. (1975). Helplessness. On Depression, Development and Death.
27. Siegel, D. J. (2010). Mindsight: The new science of personal transformation. New York,
NY: Bantam.
28. Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach
to Psychotherapy.
29. Masson, J. (1985). Freud in a letter to his friend Fliss (1897). The Complete Letters of
Sigmund Freud to Wilhelm Fliess. 1887-1904. Harvard University Press.
30. Hardt, Einarsson, Nader, K. (2010). A bridge over troubled water. Reconsolidation as a
link between cognitive and neuroscientific memory research traditions.
31. Lee, J. L. (2009) Reconsolidation: Мaintaining memory relevance. Trends in
Neuroscience, 32.
32. Ecker, B., Ticic & Hulley (2013) A Primer on Memory Reconsolidation and its
psychotherapeutic use as a core process of profound change.
33. Ecker, B. (2015). Memory reconsolidation understood and misunderstood.
International Journal of Neuropsychotherapy, vol. 3, issue 1.
34. Drozdek, B. (2014). If You Want to Go Fast Go Alone, If You Want to Go Far Go Together:
On Context-Sensitive Group Treatment of Asylum Seekers and Refugees Traumatized
by War and Terror.
35. Gray, R., Budden-Potts, D., Bourke, F. (2017). The Reconsolidation of Traumatic
Memories (RTM) Protocol for PTSD: Case Study. Journal of Experiental Psychotherapy,
vol. 20, no. 4
36. Pesso, A. (2013). Filling the Holes-in-Roles of the Past with the Right People at the
Right Time. International Body Psychotherapy Journal, vol 12, no 2.
37. Linehan, M. (2020). Building a Life Worth Living. A Memoir.
38. Treleaven, D. (2018). Trauma-Sensitive Mindfulness. Practices for Safe and
Transformative Healing.
39. Emerson, D and Hopper, E. Van der Kolk, B. (2011) Overcoming Trauma through Yoga:
Reclaiming Your Body.
40. Buczynski, R and Van der Kolk, B. (2017). What Neiroscience Teaches Us about the
105
 Список использованных источников
1. Foa, E., Keane, T., Friedman, M. (2004). Effective Treatments for PTSD. Practice
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.
2. National Clinical Practice Guideline Number 26 (for PTSD). (2005) National Institute
for Clinical EExcellence, NICE.
3. Foa, E., Keane, T., Friedman, M. (2010). Effective Treatments for PTSD. 2 Ed. Practice
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.
4. Post-traumatic stress disorder (PTSD). Evidence Update December 2013. National
Institute for Clinical EExcellence, NICE.
5. Post-traumatic stress disorder. NICE guideline. Published: 5 December 2018.
6. Posttraumatic Stress Disorder. Prevention and Treatment Guidelines. Methodology
and Recommendation. (2019). International Society for Traumatic Stress Studies,
ISTSS.
7. Schnyder, U., Cloitre, M. (2015). Evidence Based Treatments for Trauma-Related
Psychological Disorders.
8. Herman, J. (2015). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence – from Domestic
Abuse to Political Terror.
9. Van der Kolk, B. (1996). Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on
Mind, Body and Society.
10. Van der Hart, O., Brown, P., Van rer Kolk, B. (1989). Pierre Janet’s Treatment of Post-
traumatic Stress. Journal of Traumatic Stress, Vol 2, No. 4.
11. Volkan, V., Zintl, E. (2015). Life After Loss. The Lessons of Grief.
12. Асатиани, М. (1926). Метод репродуктивных переживаний в лечении
психоневрозов и роль так называемых сигнальных симптомов псхоневрозов.
13. Карвасарский, Б. (ред., 2-е изд.). (2000). Психотерапевтическая энциклопедия.
СПб.
14. Джавахишвили, М., Кролик. Рассказ (1927). Библиотека одного шедевра. „Саба“,
2014 (на грузинсом язике).
15. Wolpe, J., Abrams, J. (1991). A Post-traumatic stress disorder overcome by eye
movement desensitization. A case reports. Journal Behavioral Therapy and
Experimental Psychiatry. No. 22.
16. Van Glderen, M., Nijdam, M., Vermetten, E. (2018). An Innovative Framework for
Delivering Psychotherapy to Patients with Treatment-Resistant PTSD. Rationale for
Interactive Motion-Assisted Therapy. Frontiers in Psychiatry.
17. Van der Kolk, B. (1994). The Body Keeps the Score. Memory and the Evolving
Psychobiology of Posttraumatic Stress. Harvard Review of Psychiatry 1(5).
18. Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
19. Terr, L. (1990). Too Scared to Cry. Psychic Trauma in Childhood.
20. Сарджвеладзе, Н., Беберашвили. З., Джавахишвили, Д., Махашвили, Н., Травма и
психологическая помощь. Практическое учебное пособие для оказания помощи
беженцам, перемещенным лицам, и лицам, пострадавших от катастроф. Тбилиси
104
2000, Гиф-Тбилиси, Второе издание, 2008 (на грузинском язике).
21. Sarjveladze, N., Beberashvili, Z., Javakhishvili, D., Makhashvili, N., Sarjveladze, N.,
Kharashvili, J. (2001). Trauma and Psychosocial Assistance. A Handbook based on the
experience of Georgian NGOs. Norvegian Refugee Council. TUTU Publishers.
22. Сарджвеладзе, Н., Беберашвили, З., Джавахишвили, Д., Махашвили, Н.,
Сарджвеладзе, Н., Харашвили, Д. Хасия, Г. (2001). Травма и психосоциальная
помощь. Руководство основанное на опыте НПО Грузии. Норвежский Совет по
Беженцам. Издательство ТУТУ.
23. Baranowsky, A., Gentry, E. (2014). Trauma Practice. Tools for Stabilization and Recovery.
24. Volkan, V. (2003). What Some Monuments Tell Us About Mourning and Forgiveness.
Papers.
25. Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing
of Truma.
26. Seligman, M. (1975). Helplessness. On Depression, Development and Death.
27. Siegel, D. J. (2010). Mindsight: The new science of personal transformation. New York,
NY: Bantam.
28. Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach
to Psychotherapy.
29. Masson, J. (1985). Freud in a letter to his friend Fliss (1897). The Complete Letters of
Sigmund Freud to Wilhelm Fliess. 1887-1904. Harvard University Press.
30. Hardt, Einarsson, Nader, K. (2010). A bridge over troubled water. Reconsolidation as a
link between cognitive and neuroscientific memory research traditions.
31. Lee, J. L. (2009) Reconsolidation: Мaintaining memory relevance. Trends in
Neuroscience, 32.
32. Ecker, B., Ticic & Hulley (2013) A Primer on Memory Reconsolidation and its
psychotherapeutic use as a core process of profound change.
33. Ecker, B. (2015). Memory reconsolidation understood and misunderstood.
International Journal of Neuropsychotherapy, vol. 3, issue 1.
34. Drozdek, B. (2014). If You Want to Go Fast Go Alone, If You Want to Go Far Go Together:
On Context-Sensitive Group Treatment of Asylum Seekers and Refugees Traumatized
by War and Terror.
35. Gray, R., Budden-Potts, D., Bourke, F. (2017). The Reconsolidation of Traumatic
Memories (RTM) Protocol for PTSD: Case Study. Journal of Experiental Psychotherapy,
vol. 20, no. 4
36. Pesso, A. (2013). Filling the Holes-in-Roles of the Past with the Right People at the
Right Time. International Body Psychotherapy Journal, vol 12, no 2.
37. Linehan, M. (2020). Building a Life Worth Living. A Memoir.
38. Treleaven, D. (2018). Trauma-Sensitive Mindfulness. Practices for Safe and
Transformative Healing.
39. Emerson, D and Hopper, E. Van der Kolk, B. (2011) Overcoming Trauma through Yoga:
Reclaiming Your Body.
40. Buczynski, R and Van der Kolk, B. (2017). What Neiroscience Teaches Us about the
105
 Treatment of Trauma. Webinar Session. NICABM.
41. Rothschild, B. (2000, 2017). The Body Remembers, vol. 1-2.
42. Bateson, G., at al (1956). Tovard a theory of schizophrenia. Klassiekers van de kinderen
jeugdpsychchiatrie.
43. Van Derbur, M. (2003). Miss America by Day. Denver: Oak Hill Rdge Press.
44. Watkins, J., Watkins, H. (1997). Ego states. Theory and Therapy.
45. Danylchuk, L., Connors, K. (2016). Treating Complex Trauma and Dissociation.
46. Shore, A. (2015). Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of
Emotional Development.
47. Van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006) The Haunted Self. Structural
Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatisation.
48. Steel, K., et al. (2016). Treating Trauma-Related Dissociation. A Practical, Integrative
Approach.
49. Fisher, J., (2017). Healing the Fragmented Selves of Trauma Survivors. Overcoming
Internal Self-Alienation.
50. Schwartz, R. (2013). Depathologizing The Borderline Client. Learning to Menage Our
Fears. Psychotherapy Networker May/June.
51. Schwartz, R. (1995). Internal Family Systems Therapy.
52. Forgash, C., Copeley, M. Eds. (2007) Healing the Heart of Trauma and Dissociation.
With EMDR and Ego State Therapy.
53. Cameron-Bandler, L. (1978). They Lived Happily Ever After. Methods for Achieving
Happy Endings in Coupling.
54. Knipe, J. (2018). EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and
Dissociation.
55. Luber, M. (2010). Eye Movoment Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted
Protokols. Special Populations.
56. Lanius, U., Paulsen, S., Corrigan, F. (2014). Neurobiology and Treatment of Traumatic
Dissociation. Towards an Embodied Self.
57. Paulsen, S., O’Shea, K. (2017). When There Are No Words. Repairing Early Trauma and
Neglect from the Attachment Period with EMDR Therapy.
58. Nathanson, D. (1992). Shame and Pride. Affect, Sex and the Birth of the Self.
59. Bradshaw, J. (1988). Healing the Shame That Binds You.
60. Kaufman, G. (1989). The Psychology of Shame. Theory and Treatment of Shame-Based
Syndromes.
61. Brown, B. (2010). The Gifts of Imperfection. Let Go of Who You Think You’re Supposed
to Be and Embrance Who You Are.
62. Brown, B. (2012). Daring Greatly. How the Courage to be Vulnerable Transforms the
Way We Live, Love, Parent and Lead.
63. Brown, B. (2015). Rising Strong. How the Ability to Reset Transforms the Way We Live,
Love, Parent and Lead.
106
64. Brown, B. (2018). Dare to Lead. Brave Work. Tough Conversations. Whole Hearts.
65. Dearing, R. (2011). Shame in the Therapy Hour.
66. Norman, S., Allard, C. (2019). Trauma Informed Guilt Reduction Therapy. Treating Guilt
and Shame Resulting from Trauma and Moral Injury.
67. Short Course (Webinar), (2018). How to Work with Shame. National Institute for the
Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM.
68. Freudenberger, H. (1974). Staff Burn-Out. In Journal of Social Issues. A Journal of the
Society for the Psychological Study of Social Issues. Vol. 30, Issue 1, Winter, pp 159-
165.
69. Pross, C. (2006). Burnout, vicarious traumatization and its prevention. Torture. Vol.
15, No 1
70. Pross, C. (2009). Verletzte Helfer. Umgang mit dem Trauma. Risiken und Möglichkeiten
sich zu schützen.
71. Pross, C., Schweitzer, S. (2010). The culture of organizations dealing with trauma.
Sources of work-related stress and conflict. Traumatology. December, 16 (4).
72. Pearlman, L., Saakvitne, K. (1995). Trauma and the Therapist. Countertransference
and Vicarious Traumatization in Psychotherapy with Incest Survivors.
73. Беберашвили, З. (2019). «Выгорание на работе. Природа и профилактика» (на
грузинском язике)
74. Beberashvili, Z. (2019). Burnout at Work its Nature and Prevention.
75. Беберашвили, З. (2019). Выгорание на работе его природа и профилактика.
76. Borysenko, J. (2012). Fried. Why You Burn Out and How to Revive.
77. Saakvitne, K., Pearlman, L. (1996). Transforming the Pain. A Workbook on Vicarious
Traumatization.
78. Pearlman, L., Caringi, J. (2009). Living and Working Self-Reflectively to address
Vicarious Trauma. In Courtois, C., Ford, J. Treating Complex Traumatic Stress Disirders.
An Evidence-Based Guide
79. Gartner, R. (2016). Trauma and Countertrauma, Resilience and Counterresilience.
Insights from Psychoanalists and Trauma Experts.
80. Hernandez, P., Gangsei, D., Engstrom, D. (2007). Vicarious Resilience. A New Concept
in Work with Those Who Survive Trauma. Family Process. Vol. 46, No 2.
81. Engstrom, D., Hernandez, P., Gangsei, D. (2008). Vicarious Resilience. A Qualitative
Investigation into Its Description. Traumatology. Vol. 14, No 3.
82. McGonogal, K. (2016). The Upside of Stress. Why Stress Is Good for You, and How to
Get Good at It.
83. Goethe, J.W. (1795). Wilhelm Meisters Lehrjane. Bk. 8, ch. 4, tr. Thomas Carlyle. In
Essential Quotation, 5 Ed., 2017.
107
 Treatment of Trauma. Webinar Session. NICABM.
41. Rothschild, B. (2000, 2017). The Body Remembers, vol. 1-2.
42. Bateson, G., at al (1956). Tovard a theory of schizophrenia. Klassiekers van de kinderen
jeugdpsychchiatrie.
43. Van Derbur, M. (2003). Miss America by Day. Denver: Oak Hill Rdge Press.
44. Watkins, J., Watkins, H. (1997). Ego states. Theory and Therapy.
45. Danylchuk, L., Connors, K. (2016). Treating Complex Trauma and Dissociation.
46. Shore, A. (2015). Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of
Emotional Development.
47. Van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006) The Haunted Self. Structural
Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatisation.
48. Steel, K., et al. (2016). Treating Trauma-Related Dissociation. A Practical, Integrative
Approach.
49. Fisher, J., (2017). Healing the Fragmented Selves of Trauma Survivors. Overcoming
Internal Self-Alienation.
50. Schwartz, R. (2013). Depathologizing The Borderline Client. Learning to Menage Our
Fears. Psychotherapy Networker May/June.
51. Schwartz, R. (1995). Internal Family Systems Therapy.
52. Forgash, C., Copeley, M. Eds. (2007) Healing the Heart of Trauma and Dissociation.
With EMDR and Ego State Therapy.
53. Cameron-Bandler, L. (1978). They Lived Happily Ever After. Methods for Achieving
Happy Endings in Coupling.
54. Knipe, J. (2018). EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and
Dissociation.
55. Luber, M. (2010). Eye Movoment Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted
Protokols. Special Populations.
56. Lanius, U., Paulsen, S., Corrigan, F. (2014). Neurobiology and Treatment of Traumatic
Dissociation. Towards an Embodied Self.
57. Paulsen, S., O’Shea, K. (2017). When There Are No Words. Repairing Early Trauma and
Neglect from the Attachment Period with EMDR Therapy.
58. Nathanson, D. (1992). Shame and Pride. Affect, Sex and the Birth of the Self.
59. Bradshaw, J. (1988). Healing the Shame That Binds You.
60. Kaufman, G. (1989). The Psychology of Shame. Theory and Treatment of Shame-Based
Syndromes.
61. Brown, B. (2010). The Gifts of Imperfection. Let Go of Who You Think You’re Supposed
to Be and Embrance Who You Are.
62. Brown, B. (2012). Daring Greatly. How the Courage to be Vulnerable Transforms the
Way We Live, Love, Parent and Lead.
63. Brown, B. (2015). Rising Strong. How the Ability to Reset Transforms the Way We Live,
Love, Parent and Lead.
106
64. Brown, B. (2018). Dare to Lead. Brave Work. Tough Conversations. Whole Hearts.
65. Dearing, R. (2011). Shame in the Therapy Hour.
66. Norman, S., Allard, C. (2019). Trauma Informed Guilt Reduction Therapy. Treating Guilt
and Shame Resulting from Trauma and Moral Injury.
67. Short Course (Webinar), (2018). How to Work with Shame. National Institute for the
Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM.
68. Freudenberger, H. (1974). Staff Burn-Out. In Journal of Social Issues. A Journal of the
Society for the Psychological Study of Social Issues. Vol. 30, Issue 1, Winter, pp 159-
165.
69. Pross, C. (2006). Burnout, vicarious traumatization and its prevention. Torture. Vol.
15, No 1
70. Pross, C. (2009). Verletzte Helfer. Umgang mit dem Trauma. Risiken und Möglichkeiten
sich zu schützen.
71. Pross, C., Schweitzer, S. (2010). The culture of organizations dealing with trauma.
Sources of work-related stress and conflict. Traumatology. December, 16 (4).
72. Pearlman, L., Saakvitne, K. (1995). Trauma and the Therapist. Countertransference
and Vicarious Traumatization in Psychotherapy with Incest Survivors.
73. Беберашвили, З. (2019). «Выгорание на работе. Природа и профилактика» (на
грузинском язике)
74. Beberashvili, Z. (2019). Burnout at Work its Nature and Prevention.
75. Беберашвили, З. (2019). Выгорание на работе его природа и профилактика.
76. Borysenko, J. (2012). Fried. Why You Burn Out and How to Revive.
77. Saakvitne, K., Pearlman, L. (1996). Transforming the Pain. A Workbook on Vicarious
Traumatization.
78. Pearlman, L., Caringi, J. (2009). Living and Working Self-Reflectively to address
Vicarious Trauma. In Courtois, C., Ford, J. Treating Complex Traumatic Stress Disirders.
An Evidence-Based Guide
79. Gartner, R. (2016). Trauma and Countertrauma, Resilience and Counterresilience.
Insights from Psychoanalists and Trauma Experts.
80. Hernandez, P., Gangsei, D., Engstrom, D. (2007). Vicarious Resilience. A New Concept
in Work with Those Who Survive Trauma. Family Process. Vol. 46, No 2.
81. Engstrom, D., Hernandez, P., Gangsei, D. (2008). Vicarious Resilience. A Qualitative
Investigation into Its Description. Traumatology. Vol. 14, No 3.
82. McGonogal, K. (2016). The Upside of Stress. Why Stress Is Good for You, and How to
Get Good at It.
83. Goethe, J.W. (1795). Wilhelm Meisters Lehrjane. Bk. 8, ch. 4, tr. Thomas Carlyle. In
Essential Quotation, 5 Ed., 2017.
107
 Часть III
Травма среди детей и
подростков

Джана (Дареджан) Джавахишвили

Психолог, психотерапевт, супервизор,
Профессор Государственного Университета Ильи,
Тбилиси, Грузия
Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси
(GIP-Tbilisi)

108 109
 Часть III
Травма среди детей и
подростков

Джана (Дареджан) Джавахишвили

Психолог, психотерапевт, супервизор,
Профессор Государственного Университета Ильи,
Тбилиси, Грузия
Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси
(GIP-Tbilisi)

108 109
 Глава 1
Экспозиция и распространенность
травмы среди детей и подростков
1.1. Травматическая экспозиция и
распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей,
подростков и молодых людей
В течение долгого времени общество закрывало глаза на экспозицию (воздействие
травматического стрессора) среди детей и подростков, несмотря на то, что это было
(и по сей день является) очевидным в повседневной жизни, а также было довольно
четко передано в художественной литературе - например, в романах Чарльза Диккенса,
Шарлотты Бронте и других. В некотором смысле, это напоминает нам допущение
асексуальности детей, которое имело место в дофрейдистской эпохе.
Один из громких случаев насилия над ребенком привлек внимание американской
общественности еще во второй половине 19 века посредством средств массовой
информации. В частности, в 1874 году газета New York Times опубликовала статью о
10-летней Мэри Эллен Уилсон, которая воспитываясь в приемной семье, подвергалась
бесчеловечному обращению, физическому и психологическому насилию (избиения,
недоедание, запирание в темной комнате, запрет на выход из дома, тяжелый труд,
ожоги и нанесение ран) со стороны приемных родителей. Свет на этот случай пролила
соседка, которая обратилась к миссионеру методистской церкви Этте Миллер, чтобы
помочь ребенку. Этта Миллер, в свою очередь, попросила правоохранительные
органы тех времен защитить ребенка, но, поскольку в тот период полиция не считала
целесообразным «вмешиваться в семейные дела», Этта Миллер решила обратиться в
«Общество защиты животных от жестокого обращения», вместе с лидером которого она
боролась за спасение ребенка. Наконец, этого удалось добиться посредством передачи
дела в суд и привлечения внимания общественности к ребенку. В том же году, в США
было основано «Общество защиты детей от жестокого обращения», что считается
началом защиты прав детей. (Regoli et al, 2014).
Тенденция отвергать насилие над детьми и, следовательно, не признавать их
травматический опыт было расспространено и в Европе, не только в обществе, но также и
в кругу психиатров. В этом отношении интересна история Шандора Ференци, венгерского
психоаналитика, который в 1932 году выступил на конгрессе Международного общества
психоаналитиков в Висбадене с докладом под названием “The Passions of Adults and
their Influence on the Sexual and Character Development of Children” («Страсти взрослых
и их влияние на сексуальное и характерологическое развитие детей»).1 В своем докладе
он рассказывал о сексуальном насилии над детьми со стороны родителей/взрослых
опекунов, а также эмоциональном пренебрежении, физическом жестоком обращении
1 Эта статья, переведенная на английский язык Майклом Балинтом в 1949 году была напечатана под названием:
„Смешение языков между взрослыми и ребенком: Языки нежности и страсти“ (Ferenci, Sh. (1949). Confusion of
the Tongues between the Adult and the Child: the Language of Tenderness and of Passion. International Journal of
Psychoanalysis, 30:225-230).
110
и неспособности сочувствовать, как о причинах травмирования. Однако, так как под
влиянием Фрейда, в центре внимания психоаналитического сообщества, в основном,
были внутренние конфликты и травмы, вызванные внутренним, так называемым,
«неприемлемым импульсом» (Freud, 1920; Krystal, 1978), коллеги ошибочно
предположили, что Ференци смешал фантазии своих пациентов с реальными фактами.
В результате ему не поверили. На следующий год Ференци умер. Его доклад 1932 года
был впервые опубликован в немецкоязычном психоаналитическом журнале в 1933
году, а в англоязычном издании Международного общества психоаналитиков он был
обнародован через 16 лет после смерти Ференци, только в 1949 году (Ferenczi, 1949).
После оформления посттравматического стрессового расстройства в качестве
независимого диагноза, с 80-х годов прошлого века его существование признали и у детей
и подростков; и следовательно, широко развернулись соответствующие исследования в
разных направлениях.
Согласно одному крупномасштабному системному обзору исследований, изучающих
воздействия травматических стрессоров на протяжении всей жизни, средний показатель
расспространенности (превалентности) экпозиции средидетей и подростков в возрасте
от 0 до 18 лет, составляет 36% (Fletcher, 2003). На основании обзора ряда исследований,
проведенных в конце двадцатого и начале двадцать первого веков, было выявлено, что
показатель расспространенности экспозиции неоднозначен и колеблется от 30% до 40%
(Gillies et al, 2016).
В целом, показатели экспозиции среди детей, подростков и молодых людей
значительно различаются в зависимости от того, в какой конкретно возрастной группе и в
какой стране проводилось исследование- в странах с высоким уровнем дохода показатели
воздействия более низкие. Например, в Германии исследование, проведенное среди
подростков и молодых людей в возрасте от 14 до 24 лет, обнаружило, что показатель
экспозиции хотя бы один раз в течении жизни составляет 26% среди мальчиков и 17%
среди девочек (Perkonigg et al, 2000). Общий показатель (без учета гендера) в Англии
среди молодых людей в возрасте 25 лет равняется 31,1% (Lewis et al, 2019). В США
показатель экспозиции среди подростков 13–17 лет составляет 61,8% (McLaughlin et al,
2013), а в Мексике- у подростков того же возраста- 68,9% (Orozco et al, 2008). В случае всех
четырех стран, показатели экспозиции у мальчиков превышают аналогичные показатели
у девочек.
Для осознания масштабов экспозиции, будет интересно ознакомиться с
исследованиями т.н. виктимизации. Например, мета-анализ исследований
межличностного (интерперсонального) насилия в 96 странах выявил, что в Африке,
Азии и Северной Америке за последний год (предшествующий исследованию), по
крайней мере 50% детей подвергались той или иной форме насилия – начиная с ссор со
сверстниками, заканчивая тяжелыми и повторяемыми формами виктимизации, такими
как различные формы домашнего и общинного насилия (Hillis et al., 2017).
Также как и у взрослых, от посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР) страдают не все дети и подростки, подвергшиеся экспозиции (воздействию
травмирующего стрессора). В то же время, поскольку детство и подростковый период
– это уязвимый возраст с точки зрения проблем психического здоровья, экспозиция
создает/увеличивает риск развития посттравматического стрессового расстройства и
других связанных с ним негативных для здоровья последствий. Например, существуют
доказательства, что с момента экспозиции в течение 6 месяцев после нее, у 20–30%
детей и подростков развивается посттравматическое стрессовое расстройство, и при
этом, девочки более уязвимы в этом отношении, чем мальчики (Schnurr et al, 2002).
111
 Глава 1
Экспозиция и распространенность
травмы среди детей и подростков
1.1. Травматическая экспозиция и
распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей,
подростков и молодых людей
В течение долгого времени общество закрывало глаза на экспозицию (воздействие
травматического стрессора) среди детей и подростков, несмотря на то, что это было
(и по сей день является) очевидным в повседневной жизни, а также было довольно
четко передано в художественной литературе - например, в романах Чарльза Диккенса,
Шарлотты Бронте и других. В некотором смысле, это напоминает нам допущение
асексуальности детей, которое имело место в дофрейдистской эпохе.
Один из громких случаев насилия над ребенком привлек внимание американской
общественности еще во второй половине 19 века посредством средств массовой
информации. В частности, в 1874 году газета New York Times опубликовала статью о
10-летней Мэри Эллен Уилсон, которая воспитываясь в приемной семье, подвергалась
бесчеловечному обращению, физическому и психологическому насилию (избиения,
недоедание, запирание в темной комнате, запрет на выход из дома, тяжелый труд,
ожоги и нанесение ран) со стороны приемных родителей. Свет на этот случай пролила
соседка, которая обратилась к миссионеру методистской церкви Этте Миллер, чтобы
помочь ребенку. Этта Миллер, в свою очередь, попросила правоохранительные
органы тех времен защитить ребенка, но, поскольку в тот период полиция не считала
целесообразным «вмешиваться в семейные дела», Этта Миллер решила обратиться в
«Общество защиты животных от жестокого обращения», вместе с лидером которого она
боролась за спасение ребенка. Наконец, этого удалось добиться посредством передачи
дела в суд и привлечения внимания общественности к ребенку. В том же году, в США
было основано «Общество защиты детей от жестокого обращения», что считается
началом защиты прав детей. (Regoli et al, 2014).
Тенденция отвергать насилие над детьми и, следовательно, не признавать их
травматический опыт было расспространено и в Европе, не только в обществе, но также и
в кругу психиатров. В этом отношении интересна история Шандора Ференци, венгерского
психоаналитика, который в 1932 году выступил на конгрессе Международного общества
психоаналитиков в Висбадене с докладом под названием “The Passions of Adults and
their Influence on the Sexual and Character Development of Children” («Страсти взрослых
и их влияние на сексуальное и характерологическое развитие детей»).1 В своем докладе
он рассказывал о сексуальном насилии над детьми со стороны родителей/взрослых
опекунов, а также эмоциональном пренебрежении, физическом жестоком обращении
1 Эта статья, переведенная на английский язык Майклом Балинтом в 1949 году была напечатана под названием:
„Смешение языков между взрослыми и ребенком: Языки нежности и страсти“ (Ferenci, Sh. (1949). Confusion of
the Tongues between the Adult and the Child: the Language of Tenderness and of Passion. International Journal of
Psychoanalysis, 30:225-230).
110
и неспособности сочувствовать, как о причинах травмирования. Однако, так как под
влиянием Фрейда, в центре внимания психоаналитического сообщества, в основном,
были внутренние конфликты и травмы, вызванные внутренним, так называемым,
«неприемлемым импульсом» (Freud, 1920; Krystal, 1978), коллеги ошибочно
предположили, что Ференци смешал фантазии своих пациентов с реальными фактами.
В результате ему не поверили. На следующий год Ференци умер. Его доклад 1932 года
был впервые опубликован в немецкоязычном психоаналитическом журнале в 1933
году, а в англоязычном издании Международного общества психоаналитиков он был
обнародован через 16 лет после смерти Ференци, только в 1949 году (Ferenczi, 1949).
После оформления посттравматического стрессового расстройства в качестве
независимого диагноза, с 80-х годов прошлого века его существование признали и у детей
и подростков; и следовательно, широко развернулись соответствующие исследования в
разных направлениях.
Согласно одному крупномасштабному системному обзору исследований, изучающих
воздействия травматических стрессоров на протяжении всей жизни, средний показатель
расспространенности (превалентности) экпозиции средидетей и подростков в возрасте
от 0 до 18 лет, составляет 36% (Fletcher, 2003). На основании обзора ряда исследований,
проведенных в конце двадцатого и начале двадцать первого веков, было выявлено, что
показатель расспространенности экспозиции неоднозначен и колеблется от 30% до 40%
(Gillies et al, 2016).
В целом, показатели экспозиции среди детей, подростков и молодых людей
значительно различаются в зависимости от того, в какой конкретно возрастной группе и в
какой стране проводилось исследование- в странах с высоким уровнем дохода показатели
воздействия более низкие. Например, в Германии исследование, проведенное среди
подростков и молодых людей в возрасте от 14 до 24 лет, обнаружило, что показатель
экспозиции хотя бы один раз в течении жизни составляет 26% среди мальчиков и 17%
среди девочек (Perkonigg et al, 2000). Общий показатель (без учета гендера) в Англии
среди молодых людей в возрасте 25 лет равняется 31,1% (Lewis et al, 2019). В США
показатель экспозиции среди подростков 13–17 лет составляет 61,8% (McLaughlin et al,
2013), а в Мексике- у подростков того же возраста- 68,9% (Orozco et al, 2008). В случае всех
четырех стран, показатели экспозиции у мальчиков превышают аналогичные показатели
у девочек.
Для осознания масштабов экспозиции, будет интересно ознакомиться с
исследованиями т.н. виктимизации. Например, мета-анализ исследований
межличностного (интерперсонального) насилия в 96 странах выявил, что в Африке,
Азии и Северной Америке за последний год (предшествующий исследованию), по
крайней мере 50% детей подвергались той или иной форме насилия – начиная с ссор со
сверстниками, заканчивая тяжелыми и повторяемыми формами виктимизации, такими
как различные формы домашнего и общинного насилия (Hillis et al., 2017).
Также как и у взрослых, от посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР) страдают не все дети и подростки, подвергшиеся экспозиции (воздействию
травмирующего стрессора). В то же время, поскольку детство и подростковый период
– это уязвимый возраст с точки зрения проблем психического здоровья, экспозиция
создает/увеличивает риск развития посттравматического стрессового расстройства и
других связанных с ним негативных для здоровья последствий. Например, существуют
доказательства, что с момента экспозиции в течение 6 месяцев после нее, у 20–30%
детей и подростков развивается посттравматическое стрессовое расстройство, и при
этом, девочки более уязвимы в этом отношении, чем мальчики (Schnurr et al, 2002).
111
 На основании проведенного в 2014 году мета-анализа, в рамках которого были
обработаны данные из 72 заслуживающих доверия научных статей, было выяснено, что
показатель распространенности посттравматического стрессового расстройства у детей
и подростков, подвергшихся воздействию травмирующего/травмирующих стрессора/
стрессоровов, составил 15,9%; В то же время, показатель варьируется в зависимости от типа
травмы и пола, а именно, мальчики, подвергшиеся ненасильственной (не межличностной)
травме, оказались наименее уязвимыми (показатель распространенности - 8,4%), а
девочки, которые подвергались межличностным (интерперсональным) стрессорам,
были наиболее уязвимыми относительно ПТСР - показатель распространенности среди
них составляет 32,9% (Alisic et al, 2014).
ПТСР не является единственной проблемой психического здоровья, которая может
развиться у детей и подростков в результате воздействия травмирующего стрессора.
Например, общенациональный опрос в Англии, проведенный среди молодых людей
в возрасте 25 лет показал, что 31,1% опрошенных, подвергшихся травматической
экспозиции в детстве, страдали от следующих проблем психического здоровья: 29,2% - от
эпизода большой депрессии; 22,9%- от поведенческих расстройств; 15%- от алкогольной
зависимости; 25% - от рискованного с точки зрения самоповреждения поведения; у 8%
были попытки суицида; у 7-8% - ПТСР; все эти проблемы развились в возрасте до 18 лет
(Lewis et al, 2019).
Согласно доказательствам, частыми коморбидными расстройствами ПТСР
в дошкольном возрасте являются оппозиционное девиантное расстройство и
сепарационное тревожное расстройство (Sheeringa & Zeanah, 2008). Исследования так
же подтверждают относительно низкое качество жизни, связанное со здоровьем среди
детей, имеющих травматический опыт (Alisic et al, 2008).
Амплитуда распространенности посттравматического стрессового расстройства
у детей и подростков вобщей популяции широко варьируется в зависимости от
таких факторов, как тип, частота и тяжесть экспозиции; время, прошедшее после
экспозиции; пол; страна и т. д. В Германии, например, показатель распространенности
посттравматического стрессового расстройства среди подростков и молодых людей в
возрасте 14–24 лет составил 1% среди мальчиков, и 2,2% среди девочек (Perkonigg et
al, 2000). В Соединенных Штатах общий показатель распространенности ПТСР составил
4,7% среди подростков в возрасте 13–17 лет (у мальчиков и девочек вместе взятых). В
то же самое время, как и в Германии, американское исследование подтвердило более
высокую уязвимость девочек - показатель распространенности среди них равнялся 7,3%,
а среди мальчиков - 2,2% (McLaughlin et al, 2013).
112
1.2. Различные типы экспозиции и
соотвесствующие проблемы
Риск развития посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков
существенно зависит от специфики травматического стрессора. Ниже мы охарактеризуем
различные типы экспозиции.
Неблагоприятный Детский Опыт
Межличностные стрессоры, особенно связанные с насилием, имеют более высокий
потенциал травмирования (Alisic et al, 2014). В этом отношении, одним из наиболее
разрушительных типов экспозиции является так называемый Неблагоприятный Детский
Опыт - Adverse Childhood Experiences (АСЕ), который, согласно автору данного термина
и соответствующих исследований, Винсенту Феллити, подразумевает любые формы
пренебрежения и насилия (физические, сексуальные, психологические), испытанные
детьми или подростками от 0 до 18 лет; кроме того, неблагоприятный детский опыт
также охватывает такие проблемные состояния среди родителей, которые влияют
на благополучие ребенка или подростка, как в частности: психическое расстройство,
тюремное заключение, развод и семейное (домашнее) насилие. Такой опыт
ограничивает биопсихосоциальное развитие человека и создает риск не только целого
ряда психологических и соматических заболеваний, но также благоприятствует развитию
таких поведенческих проблем, как самоповреждение, и делинквентное поведение, тем
самым снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность (Felitti et al, 1998;
Felitti, 2002).
Данный тип экспозиции, помимо неблагоприятного детского опыта, также
называется жестоким обращением в детстве (Childhood Maltreatment), и включает в
себя множественный, и часто регулярный травматический опыт, который может стать
причиной так называемой Травмы развития (van der Kolk et al., 2019). Понятие Расстройства
связанного с травмой развития (Developmental Trauma Disorder, DTD) было предложено
американским психотравматологом Базелем ван дер Колком для описания проблемных
состояний, развивающихся в результате многократной виктимизации в детстве.
Несмотря на то, что предложение Ван дер Колка о включении Расстройства, связанного
с травмой развития, не было внесено в Диагностическо-статистическое руководство по
психическим заболеваниям пятого пересмотра (DSM5) Американской психиатрической
ассоциации, описанное им состояние стоит очень близко к диагнозу Комплексной
травмы, включенному в Одиннадцатый пересмотр международной классификации
болезней (МКБ11). Диагноз комплексной травмы подразумевает множественный опыт
экспозиции и включает такие симптомы, как нарушение эмоциональной регуляции
(т.н. дисрегуляция), когнитивные ошибки, поведенческие и межличностные проблемы.
Подобно этому, расстройство с травмой развития, согласно ван дер Колку, подразумевает
наличие симптомов в таких трех биопсихосоциальных областях, какими являются: (а)
эмоции и соматика; б) когниции и поведения и г) идентичность и отношения (van der
Kolk, 2019).
Существуют доказательства связи травмы развития с психопатологией и такими
проблемными психического здоровья, как ПТСР, депрессия, тревога, психоз,
нарушения регуляции и поведенческие расстройства, а также расстройства, связанные
с употреблением психоактивных веществ (Green et al, 2010). Травма, связанная с
развитием, также увеличивает риск соматических заболеваний, таких как ожирение,
опухолевые заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. (Dijke et al., 2011). 113
 На основании проведенного в 2014 году мета-анализа, в рамках которого были
обработаны данные из 72 заслуживающих доверия научных статей, было выяснено, что
показатель распространенности посттравматического стрессового расстройства у детей
и подростков, подвергшихся воздействию травмирующего/травмирующих стрессора/
стрессоровов, составил 15,9%; В то же время, показатель варьируется в зависимости от типа
травмы и пола, а именно, мальчики, подвергшиеся ненасильственной (не межличностной)
травме, оказались наименее уязвимыми (показатель распространенности - 8,4%), а
девочки, которые подвергались межличностным (интерперсональным) стрессорам,
были наиболее уязвимыми относительно ПТСР - показатель распространенности среди
них составляет 32,9% (Alisic et al, 2014).
ПТСР не является единственной проблемой психического здоровья, которая может
развиться у детей и подростков в результате воздействия травмирующего стрессора.
Например, общенациональный опрос в Англии, проведенный среди молодых людей
в возрасте 25 лет показал, что 31,1% опрошенных, подвергшихся травматической
экспозиции в детстве, страдали от следующих проблем психического здоровья: 29,2% - от
эпизода большой депрессии; 22,9%- от поведенческих расстройств; 15%- от алкогольной
зависимости; 25% - от рискованного с точки зрения самоповреждения поведения; у 8%
были попытки суицида; у 7-8% - ПТСР; все эти проблемы развились в возрасте до 18 лет
(Lewis et al, 2019).
Согласно доказательствам, частыми коморбидными расстройствами ПТСР
в дошкольном возрасте являются оппозиционное девиантное расстройство и
сепарационное тревожное расстройство (Sheeringa & Zeanah, 2008). Исследования так
же подтверждают относительно низкое качество жизни, связанное со здоровьем среди
детей, имеющих травматический опыт (Alisic et al, 2008).
Амплитуда распространенности посттравматического стрессового расстройства
у детей и подростков вобщей популяции широко варьируется в зависимости от
таких факторов, как тип, частота и тяжесть экспозиции; время, прошедшее после
экспозиции; пол; страна и т. д. В Германии, например, показатель распространенности
посттравматического стрессового расстройства среди подростков и молодых людей в
возрасте 14–24 лет составил 1% среди мальчиков, и 2,2% среди девочек (Perkonigg et
al, 2000). В Соединенных Штатах общий показатель распространенности ПТСР составил
4,7% среди подростков в возрасте 13–17 лет (у мальчиков и девочек вместе взятых). В
то же самое время, как и в Германии, американское исследование подтвердило более
высокую уязвимость девочек - показатель распространенности среди них равнялся 7,3%,
а среди мальчиков - 2,2% (McLaughlin et al, 2013).
112
1.2. Различные типы экспозиции и
соотвесствующие проблемы
Риск развития посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков
существенно зависит от специфики травматического стрессора. Ниже мы охарактеризуем
различные типы экспозиции.
Неблагоприятный Детский Опыт
Межличностные стрессоры, особенно связанные с насилием, имеют более высокий
потенциал травмирования (Alisic et al, 2014). В этом отношении, одним из наиболее
разрушительных типов экспозиции является так называемый Неблагоприятный Детский
Опыт - Adverse Childhood Experiences (АСЕ), который, согласно автору данного термина
и соответствующих исследований, Винсенту Феллити, подразумевает любые формы
пренебрежения и насилия (физические, сексуальные, психологические), испытанные
детьми или подростками от 0 до 18 лет; кроме того, неблагоприятный детский опыт
также охватывает такие проблемные состояния среди родителей, которые влияют
на благополучие ребенка или подростка, как в частности: психическое расстройство,
тюремное заключение, развод и семейное (домашнее) насилие. Такой опыт
ограничивает биопсихосоциальное развитие человека и создает риск не только целого
ряда психологических и соматических заболеваний, но также благоприятствует развитию
таких поведенческих проблем, как самоповреждение, и делинквентное поведение, тем
самым снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность (Felitti et al, 1998;
Felitti, 2002).
Данный тип экспозиции, помимо неблагоприятного детского опыта, также
называется жестоким обращением в детстве (Childhood Maltreatment), и включает в
себя множественный, и часто регулярный травматический опыт, который может стать
причиной так называемой Травмы развития (van der Kolk et al., 2019). Понятие Расстройства
связанного с травмой развития (Developmental Trauma Disorder, DTD) было предложено
американским психотравматологом Базелем ван дер Колком для описания проблемных
состояний, развивающихся в результате многократной виктимизации в детстве.
Несмотря на то, что предложение Ван дер Колка о включении Расстройства, связанного
с травмой развития, не было внесено в Диагностическо-статистическое руководство по
психическим заболеваниям пятого пересмотра (DSM5) Американской психиатрической
ассоциации, описанное им состояние стоит очень близко к диагнозу Комплексной
травмы, включенному в Одиннадцатый пересмотр международной классификации
болезней (МКБ11). Диагноз комплексной травмы подразумевает множественный опыт
экспозиции и включает такие симптомы, как нарушение эмоциональной регуляции
(т.н. дисрегуляция), когнитивные ошибки, поведенческие и межличностные проблемы.
Подобно этому, расстройство с травмой развития, согласно ван дер Колку, подразумевает
наличие симптомов в таких трех биопсихосоциальных областях, какими являются: (а)
эмоции и соматика; б) когниции и поведения и г) идентичность и отношения (van der
Kolk, 2019).
Существуют доказательства связи травмы развития с психопатологией и такими
проблемными психического здоровья, как ПТСР, депрессия, тревога, психоз,
нарушения регуляции и поведенческие расстройства, а также расстройства, связанные
с употреблением психоактивных веществ (Green et al, 2010). Травма, связанная с
развитием, также увеличивает риск соматических заболеваний, таких как ожирение,
опухолевые заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. (Dijke et al., 2011). 113
 Домашнее насилие. Хотя домашнее насилие является одним из видов
Неблагоприятного детского опыта, мы все же выделяем его отдельно, поскольку этот
тип экспозиции специфичен. Здесь подразумевается повторяющийся в семье опыт
физического, психологического или сексуального насилия, и/или пренебрежения. Важно
подчеркнуть, что домашним насилием рассматривается не только непосредственно
пережитые детьми и подростками эпизоды насилия, но также и свидетельство
домашнего насилия - например, если ребенок становиться свидетелем того, как член
семьи проявляет насилие относительно другого члена семьи, это не менее травматично
для него, чем непосредственный опыт насилия (Pingley, 2017).
В случае домашнего насилия, ребенок подвергается насилию со стороны лица или
лиц, которые призванны защищать его. В этом случае нарушается так называемый
социальный контракт. Это понятие появилось в Эпохе просвещения и подразумевает
такие отношения между человеком и государством/влястями, при которых человек
эксплицитно или имплицитно делегирует властям часть своей свободы/своих прав (и
воспринимает передачу власти в их руки легитимной) при условии, что государство/
власть обеспечит защиту его остальных прав и свобод. В случае семейной жизни мы
также можем представить себе существование некоего имплицитного «социального
контракта», который подразумевает признание детьми легитимности авторитета
родителей при условии заботы о них и защиты детей со стороны родителей. В случае
насилия, родитель фактически нарушает социальный контракт, что служит основанием
для недоверия к родителям, семейным порядкам и, в целом, правилам и нормам
взрослого мира. Поэтому неудивительно, что опыт домашнего насилия и, в целом,
неблагоприятный детский опыт, полученный вследствие виктимизации в детстве
связаны с делинквентным и противоправным поведением (Cook et al, 2003; Cook et al,
2005; Buffington, 2010).
Буллинг. Буллинг или травля еще один злокачественный феномен, который
подразумевает повторяемое регулярное межличностное насилие - в форме насмешек,
словесной агрессии, физического насилия или социального исключения - со стороны
сверстников («агрессоров») по отношению к сверстникам («жертве») (Olweus, 1993). При
травле в отношения вовлечены не только «жертва» и «агрессор», но и так называемые
«сторонние наблюдатели» – те дети, которые сами не проявляют агрессивного поведения,
но не возражают против насилия по отношению к жертве и, таким образом, оказывают
значительное влияние на динамику процесса (Espalage et al, 2012; Salmivalli, 2014).
Буллинг широко распространенное явление. Согласно опросу 11-и, 13-и 15-летних
подростков, проводимому методом репрезентативной выборки в 40 странах мира,
средний показатель распространенности травли колеблется от 8,6% до 45,2% среди
мальчиков и от 4,8% до 35,8% среди девочек (Craig et al, 2009). Буллинг, также как и другие
формы межличностного насилия, носит систематический характер, следовательно он
может стать причиной комплексной травматизации ребенка/подростка. Следовательно,
опыт травли серьезно влияет на жизнь человека, а иногда даже формирует ее. Его
влияние в качестве комплексного стрессора связывается с развитием таких проблем
психического здоровья, как; тревога, депрессия, соматизация, диссоциация, повышенный
риск самоубийства, ПТСР и т.д. (Plexousakis et al. 2019).
Ряд проблем, описанных выше, обобщены в так называемой «Пирамиде
неблагоприятного детского опыта», которая разработана основываясь на исследования
Винсента Феллити. Пирамида показывает, с какими рисками связан Неблагоприятный
детский опыт и каким образом он влияет на траекторию жизни человека (Felitti et al,
1998):
114
прежде
временная
смерть
болезнь, инвалидность,
ограниченные способности,
социальные проблемы
рискованное поведение: напр., употребление
психоактивных веществ, делинквентность,
конфликт с законом
когнитивные, эмоциональные, социальные проблемы
нарушенное биопсихосоциальное развитие
неблагоприятный детский опыт
Рисунок 1: Пирамида Неблагоприятного детского опыта по Винсенту Феллити
(Felitti st al, 1998)
Кактастрофы природные и катастрофы созданные человеком
Здесь речь идет, с одной стороны, о стихийных бедствиях- например, землетрясениях,
наводнениях, оползнях и т. д., а с другой стороны о таких массовых катастрофах, которых
создают люди: например, война, революция, вынужденное перемещение, терроризм и т.
д. Подобно неблагоприятному детскому опыту, описанному выше, целый ряд стрессоров
данного типа (например, война, вынужденное перемещение и т. д.) может привести к
множественной травматизации, и соответственно - к т.н. сложной, комплексной травме,
а в случае детей и подростков - к состоянию, которую Базель ван дер Колк называет
травмой развития (Van der Kolk et al, 2019).
Нарушение социального контракта также актуально и для этого типа стрессоров:
напр., в условиях катастрофы взрослый мир, который призван защатить детей, становится
практически неспособным обеспечить их безопасность. Нарушение социального
контракта приобретает особую актуальность в случае стрессоров связанных с насилием
(война, терроризм, вынужденная миграция). В этом случае, кроме специфических
симптомов, связанных с травмой (эмоциональная дисрегуляция и т.д.), у детей и
подростков появляется своего рода скептицизм и, возможно, агрессия по отношению
к родителям и значимым взрослым из их ближнего окружения, которые не смогли
защитить их от тяжелых испытаний.
В случае катастроф , обычная безопасная и предсказуемая среда, в которой
проживает община или общество, нарушается; разваливается привычный распорядок
дня, который так важен для возвращения к нормальному образу жизни; базовая
социальная инфраструктура тоже может разрушиться. К тому же массовая травматизация
предполагает множество потерь – начиная со смерти близкого человека и заканчивая
возможностью ходить в школу, заниматься своим делом. Что бы справиться с потерями,
важно их выплакать, что может оказаться невозможным из-за внезапно измененных
условий жизни и необходимости заботы о самовыживании.
115
 Домашнее насилие. Хотя домашнее насилие является одним из видов
Неблагоприятного детского опыта, мы все же выделяем его отдельно, поскольку этот
тип экспозиции специфичен. Здесь подразумевается повторяющийся в семье опыт
физического, психологического или сексуального насилия, и/или пренебрежения. Важно
подчеркнуть, что домашним насилием рассматривается не только непосредственно
пережитые детьми и подростками эпизоды насилия, но также и свидетельство
домашнего насилия - например, если ребенок становиться свидетелем того, как член
семьи проявляет насилие относительно другого члена семьи, это не менее травматично
для него, чем непосредственный опыт насилия (Pingley, 2017).
В случае домашнего насилия, ребенок подвергается насилию со стороны лица или
лиц, которые призванны защищать его. В этом случае нарушается так называемый
социальный контракт. Это понятие появилось в Эпохе просвещения и подразумевает
такие отношения между человеком и государством/влястями, при которых человек
эксплицитно или имплицитно делегирует властям часть своей свободы/своих прав (и
воспринимает передачу власти в их руки легитимной) при условии, что государство/
власть обеспечит защиту его остальных прав и свобод. В случае семейной жизни мы
также можем представить себе существование некоего имплицитного «социального
контракта», который подразумевает признание детьми легитимности авторитета
родителей при условии заботы о них и защиты детей со стороны родителей. В случае
насилия, родитель фактически нарушает социальный контракт, что служит основанием
для недоверия к родителям, семейным порядкам и, в целом, правилам и нормам
взрослого мира. Поэтому неудивительно, что опыт домашнего насилия и, в целом,
неблагоприятный детский опыт, полученный вследствие виктимизации в детстве
связаны с делинквентным и противоправным поведением (Cook et al, 2003; Cook et al,
2005; Buffington, 2010).
Буллинг. Буллинг или травля еще один злокачественный феномен, который
подразумевает повторяемое регулярное межличностное насилие - в форме насмешек,
словесной агрессии, физического насилия или социального исключения - со стороны
сверстников («агрессоров») по отношению к сверстникам («жертве») (Olweus, 1993). При
травле в отношения вовлечены не только «жертва» и «агрессор», но и так называемые
«сторонние наблюдатели» – те дети, которые сами не проявляют агрессивного поведения,
но не возражают против насилия по отношению к жертве и, таким образом, оказывают
значительное влияние на динамику процесса (Espalage et al, 2012; Salmivalli, 2014).
Буллинг широко распространенное явление. Согласно опросу 11-и, 13-и 15-летних
подростков, проводимому методом репрезентативной выборки в 40 странах мира,
средний показатель распространенности травли колеблется от 8,6% до 45,2% среди
мальчиков и от 4,8% до 35,8% среди девочек (Craig et al, 2009). Буллинг, также как и другие
формы межличностного насилия, носит систематический характер, следовательно он
может стать причиной комплексной травматизации ребенка/подростка. Следовательно,
опыт травли серьезно влияет на жизнь человека, а иногда даже формирует ее. Его
влияние в качестве комплексного стрессора связывается с развитием таких проблем
психического здоровья, как; тревога, депрессия, соматизация, диссоциация, повышенный
риск самоубийства, ПТСР и т.д. (Plexousakis et al. 2019).
Ряд проблем, описанных выше, обобщены в так называемой «Пирамиде
неблагоприятного детского опыта», которая разработана основываясь на исследования
Винсента Феллити. Пирамида показывает, с какими рисками связан Неблагоприятный
детский опыт и каким образом он влияет на траекторию жизни человека (Felitti et al,
1998):
114
прежде
временная
смерть
болезнь, инвалидность,
ограниченные способности,
социальные проблемы
рискованное поведение: напр., употребление
психоактивных веществ, делинквентность,
конфликт с законом
когнитивные, эмоциональные, социальные проблемы
нарушенное биопсихосоциальное развитие
неблагоприятный детский опыт
Рисунок 1: Пирамида Неблагоприятного детского опыта по Винсенту Феллити
(Felitti st al, 1998)
Кактастрофы природные и катастрофы созданные человеком
Здесь речь идет, с одной стороны, о стихийных бедствиях- например, землетрясениях,
наводнениях, оползнях и т. д., а с другой стороны о таких массовых катастрофах, которых
создают люди: например, война, революция, вынужденное перемещение, терроризм и т.
д. Подобно неблагоприятному детскому опыту, описанному выше, целый ряд стрессоров
данного типа (например, война, вынужденное перемещение и т. д.) может привести к
множественной травматизации, и соответственно - к т.н. сложной, комплексной травме,
а в случае детей и подростков - к состоянию, которую Базель ван дер Колк называет
травмой развития (Van der Kolk et al, 2019).
Нарушение социального контракта также актуально и для этого типа стрессоров:
напр., в условиях катастрофы взрослый мир, который призван защатить детей, становится
практически неспособным обеспечить их безопасность. Нарушение социального
контракта приобретает особую актуальность в случае стрессоров связанных с насилием
(война, терроризм, вынужденная миграция). В этом случае, кроме специфических
симптомов, связанных с травмой (эмоциональная дисрегуляция и т.д.), у детей и
подростков появляется своего рода скептицизм и, возможно, агрессия по отношению
к родителям и значимым взрослым из их ближнего окружения, которые не смогли
защитить их от тяжелых испытаний.
В случае катастроф , обычная безопасная и предсказуемая среда, в которой
проживает община или общество, нарушается; разваливается привычный распорядок
дня, который так важен для возвращения к нормальному образу жизни; базовая
социальная инфраструктура тоже может разрушиться. К тому же массовая травматизация
предполагает множество потерь – начиная со смерти близкого человека и заканчивая
возможностью ходить в школу, заниматься своим делом. Что бы справиться с потерями,
важно их выплакать, что может оказаться невозможным из-за внезапно измененных
условий жизни и необходимости заботы о самовыживании.
115
 В случаях, когда сообщество вынуждено мигрировать в массовом порядке из-за
катастрофы, новое поселение (например, лагерь беженцев) может не иметь базовой
социальной инфраструктуры, а для его развития требуется время, и люди и семьи часто
оказываются в крайней бедности. Бедная среда ограничивает возможности развития
детей и подростков и создает неблагоприятные условия для преодоления травматического
опыта, полученного в результате катастрофы. Бедность также снижает потенциал семьи
как защитной среды - например, для получения дохода один член семьи может стать
трудовым мигрантом, а семья продолжает жить в неполном составе; или, в поисках
заработка родители могут проводить большую часть своего времени в поисках работы
или на работе, не уделяя достаточного времени и внимания эмоциональному состоянию
своих детей и их нуждам, связанным с травматическим опытом. Согласно научным
исследованиям, бедность является фактором риска проблем психического здоровья
и, следовательно, снижает способность эффективного совладания с травмирующим
опытом (WHO, 2007).
Несчастный случай
В отличие от стрессоров, описанных выше, несчастные случаи (например,
автомобильная авария, ожоги, падение с высоты и т. д.) чаще всего подразумевают
одноразовую экпозицию и, соответственно, могут стать причиной т.н. простой
(некомплексной) травмы. Здесь существует риск как острых стрессовых реакций, так и
развития посттравматического стрессового расстройства (Kramer & Landolt, 2014; Wenije
Dai et al, 2018). Согласно исследованиям, после автомобильной аварии риск развития
острой стрессовой реакции выше, когда ребенок или подросток испытывает чувство
вины (Haag et al, 2015). В целом, исходя из характерной для детсткого возраста
эгоцентричности, риск развития иррационального чувства вины после воздействия того
или иного стрессора довольно высок среди детей и подростков, что не способствует
эффективному преодолению травмирующего опыта
Несчастный случай нередко связан с потерей - если его жертвой стал член семьи или
близкий человек. В такой ситуации мы имеем дело как с травматической экспозицией, так
и с травматической утратой, что является двойной проблемой и требует соответствующей
стратегии заботы.
Телесные повреждения/увечья и медицинская травма
Несчастные случаи, как и насилие могут привести к физическому повреждению
ребенка/подростка, что может потребовать медицинского вмешательства; в некоторых
случаях медицинское вмешательство может оказаться продолжительным и стрессовым.
Это, с одной стороны, затрудняет преодоление травматического опыта, пережитого
в результате несчастного случая, а с другой стороны, создает риск развития так
называемого медицинского травматического стресса2 - вызванного болезненными,
неприятными медицинскими манипуляциями. Если в результате повреждения ребенок
или подросток получил увечье, тогда, помимо травмирующего опыта, он сталкивается с
проблемой адаптации к изменившейся внешности, что в свою очередь является формой
утраты и. требует соответствующего вмешательства.
Согласно исследованиям, проведенным в Соединенных штатах Америки (США),
2 Следует отметить, что медицинская травма связана не только с увечьями, и она может развиться также во
116 время лечения того или иного острого или хронического заболевания.
у каждого шестого физически травмированного ребенка развиваются проблемы с
психическим здоровьем, включая стойкие симптомы медицинского травматического
стресса, не только у детей, но также и у их родителей (Hoysted et al, 2018). Повреждения/
увечья детей и подростков - распространенная проблема, и, согласно исследованиям,
она намного более распространена в странах с низким и средним уровнем доходов
(WHO, 2016).
Исследования показывают, что факторами предрасполагающими к развитию
педиатрической медицинской травмы являются: наличие проблем психического
здоровья у детей еще до травмы, высокий уровень страха и субъективно воспринимаемой
опасности во время процесса травмирования, а также неэффективные стратегии
преодоления стресса и недостаточная социальная поддержка после травматической
экспозициию Недостаточная социальная поддержка, в свою очередь, зависит от уровня
жизни и степени травмирования самих родителей (Kassam-Adams et al, 2013).
Снизить риски педиатрического стресса можно в случае предоставления т.н. травма-
информированных услуг, что подразумевает следующее: педиатрическая служба
обращает внимание на психологическую уязвимость ребенка, пытается минимизировать
стрессогенный характер медицинских манипуляций, тщательно наблюдает за
симптомами, связанными с травмой и, при необходимости, направляет пациента и его
родителей в соответствующий сервис психического здоровья.
Травма потери и травматическая утрата
Когда умирает «значимый другой» из ближайшего окружения ребенка или подростка
(мать, отец, сестра, брат, бабушка, дедушка и т. д.), то есть человек, к которыму
ребенок привязан, он/она страдает от потери. Потеря еще более травматична, если
смерть значимого другого связана с насилием, несчастным случаем или другими
травмирующими обстоятельствами4 особенно в случае, если ребенок стал свидетелем
этих обстоятельств. (Cohen, 2017).
В детстве человек гораздо более уязвим к такой утрате, чем в зрелом возрасте.
Например, согласно исследованию, проведенному в США, распространенность
самоубийств среди людей, родители которых умерли в их детстве (от 0 до 18 лет), выше,
чем среди людей, которые не испытывали такой утраты в детском возрасте. Кроме того,
среди тех, кто пережил потерю значимого другого в детстве, мальчики оказались более
уязвимыми, поскольку показатель их суицидного риска (4 случая на 1000 человек) был
вдвое выше аналогичного показателя у девочек (2 случая на 1000 человек) (Guldin et al,
2015).
Горе и оплакивание утраты чрезвычайно важный процесс, который помогает человеку
справиться с потерей. Ребенок в этом отношении уязвим, поскольку его мышление и,
в целом, этап психосоциального развития мешает ему осознать утрату и придать ей
смысл; В этом ему нужна помощь окружающих его взрослых людей. Кроме того, из-за
характерного для детства эгоцентризма, у ребенка легко может развиться чувство вины в
случае смерти родного человека. А чувство вины, стыда и другие неадаптивные когниции
мешают оплакиванию потери.
Если нормальный процесс оплакивания осложнится, он может перерасти в
проблемы психического здоровья, в частности, напр., в соответствии с новым диагнозом,
включенным в МКБ11), в «Расстройство затяжного (пролонгированного) горя» (Prolonged
Grief Disorder, PGD). Здесь человек охвачен утратой, испытывает эмоциональную боль
117
 В случаях, когда сообщество вынуждено мигрировать в массовом порядке из-за
катастрофы, новое поселение (например, лагерь беженцев) может не иметь базовой
социальной инфраструктуры, а для его развития требуется время, и люди и семьи часто
оказываются в крайней бедности. Бедная среда ограничивает возможности развития
детей и подростков и создает неблагоприятные условия для преодоления травматического
опыта, полученного в результате катастрофы. Бедность также снижает потенциал семьи
как защитной среды - например, для получения дохода один член семьи может стать
трудовым мигрантом, а семья продолжает жить в неполном составе; или, в поисках
заработка родители могут проводить большую часть своего времени в поисках работы
или на работе, не уделяя достаточного времени и внимания эмоциональному состоянию
своих детей и их нуждам, связанным с травматическим опытом. Согласно научным
исследованиям, бедность является фактором риска проблем психического здоровья
и, следовательно, снижает способность эффективного совладания с травмирующим
опытом (WHO, 2007).
Несчастный случай
В отличие от стрессоров, описанных выше, несчастные случаи (например,
автомобильная авария, ожоги, падение с высоты и т. д.) чаще всего подразумевают
одноразовую экпозицию и, соответственно, могут стать причиной т.н. простой
(некомплексной) травмы. Здесь существует риск как острых стрессовых реакций, так и
развития посттравматического стрессового расстройства (Kramer & Landolt, 2014; Wenije
Dai et al, 2018). Согласно исследованиям, после автомобильной аварии риск развития
острой стрессовой реакции выше, когда ребенок или подросток испытывает чувство
вины (Haag et al, 2015). В целом, исходя из характерной для детсткого возраста
эгоцентричности, риск развития иррационального чувства вины после воздействия того
или иного стрессора довольно высок среди детей и подростков, что не способствует
эффективному преодолению травмирующего опыта
Несчастный случай нередко связан с потерей - если его жертвой стал член семьи или
близкий человек. В такой ситуации мы имеем дело как с травматической экспозицией, так
и с травматической утратой, что является двойной проблемой и требует соответствующей
стратегии заботы.
Телесные повреждения/увечья и медицинская травма
Несчастные случаи, как и насилие могут привести к физическому повреждению
ребенка/подростка, что может потребовать медицинского вмешательства; в некоторых
случаях медицинское вмешательство может оказаться продолжительным и стрессовым.
Это, с одной стороны, затрудняет преодоление травматического опыта, пережитого
в результате несчастного случая, а с другой стороны, создает риск развития так
называемого медицинского травматического стресса2 - вызванного болезненными,
неприятными медицинскими манипуляциями. Если в результате повреждения ребенок
или подросток получил увечье, тогда, помимо травмирующего опыта, он сталкивается с
проблемой адаптации к изменившейся внешности, что в свою очередь является формой
утраты и. требует соответствующего вмешательства.
Согласно исследованиям, проведенным в Соединенных штатах Америки (США),
2 Следует отметить, что медицинская травма связана не только с увечьями, и она может развиться также во
116 время лечения того или иного острого или хронического заболевания.
у каждого шестого физически травмированного ребенка развиваются проблемы с
психическим здоровьем, включая стойкие симптомы медицинского травматического
стресса, не только у детей, но также и у их родителей (Hoysted et al, 2018). Повреждения/
увечья детей и подростков - распространенная проблема, и, согласно исследованиям,
она намного более распространена в странах с низким и средним уровнем доходов
(WHO, 2016).
Исследования показывают, что факторами предрасполагающими к развитию
педиатрической медицинской травмы являются: наличие проблем психического
здоровья у детей еще до травмы, высокий уровень страха и субъективно воспринимаемой
опасности во время процесса травмирования, а также неэффективные стратегии
преодоления стресса и недостаточная социальная поддержка после травматической
экспозициию Недостаточная социальная поддержка, в свою очередь, зависит от уровня
жизни и степени травмирования самих родителей (Kassam-Adams et al, 2013).
Снизить риски педиатрического стресса можно в случае предоставления т.н. травма-
информированных услуг, что подразумевает следующее: педиатрическая служба
обращает внимание на психологическую уязвимость ребенка, пытается минимизировать
стрессогенный характер медицинских манипуляций, тщательно наблюдает за
симптомами, связанными с травмой и, при необходимости, направляет пациента и его
родителей в соответствующий сервис психического здоровья.
Травма потери и травматическая утрата
Когда умирает «значимый другой» из ближайшего окружения ребенка или подростка
(мать, отец, сестра, брат, бабушка, дедушка и т. д.), то есть человек, к которыму
ребенок привязан, он/она страдает от потери. Потеря еще более травматична, если
смерть значимого другого связана с насилием, несчастным случаем или другими
травмирующими обстоятельствами4 особенно в случае, если ребенок стал свидетелем
этих обстоятельств. (Cohen, 2017).
В детстве человек гораздо более уязвим к такой утрате, чем в зрелом возрасте.
Например, согласно исследованию, проведенному в США, распространенность
самоубийств среди людей, родители которых умерли в их детстве (от 0 до 18 лет), выше,
чем среди людей, которые не испытывали такой утраты в детском возрасте. Кроме того,
среди тех, кто пережил потерю значимого другого в детстве, мальчики оказались более
уязвимыми, поскольку показатель их суицидного риска (4 случая на 1000 человек) был
вдвое выше аналогичного показателя у девочек (2 случая на 1000 человек) (Guldin et al,
2015).
Горе и оплакивание утраты чрезвычайно важный процесс, который помогает человеку
справиться с потерей. Ребенок в этом отношении уязвим, поскольку его мышление и,
в целом, этап психосоциального развития мешает ему осознать утрату и придать ей
смысл; В этом ему нужна помощь окружающих его взрослых людей. Кроме того, из-за
характерного для детства эгоцентризма, у ребенка легко может развиться чувство вины в
случае смерти родного человека. А чувство вины, стыда и другие неадаптивные когниции
мешают оплакиванию потери.
Если нормальный процесс оплакивания осложнится, он может перерасти в
проблемы психического здоровья, в частности, напр., в соответствии с новым диагнозом,
включенным в МКБ11), в «Расстройство затяжного (пролонгированного) горя» (Prolonged
Grief Disorder, PGD). Здесь человек охвачен утратой, испытывает эмоциональную боль
117
 (печаль, гнев, чувство вины и т.д.). Для постановки диагноза, все эти симптомы должно
сохраняться („персистировать“) в течение 6 месяцев после утраты, вызывая серьезные
проблемы функционирования в повседневной жизни, и не соответствовать местным
культурным нормам (Killikelly & Maercker, 2017). Аналогичный диагноз – персистирующее
комплексное расстройство вследствие утраты\горя (Persistent Complex Bereavement
Disorder), - несколькими годами ранее (в 2013 году), хотя и в незавершенной форме, был
описан в DSM5 (Persistent Complex Bereavement Disorder), как кондиция еще не уточненная
исследованиями (American Psychiatric Association, 2013). Специфика расстройства
затяжного (пролонгированного) горя среди детей и подростков в настоящее время в
процессе изучения. Поскольку ребенок особенно уязвим к смерти любимого человека,
для предотвращения затяжного (пролонгированного) горя, критически важно со стороны
взрослых содействовать детям и подросткам в нормальном процессе выплакивания горя
(Cohen et al, 2017).
118
Глава 2
Влияние травмы на детей и подростков
2.1. Задачи развития
Детство и юность особенно уязвимы с точки зрения развития проблем психического
здоровья. Согласно имеющимся доказательствам, глобально, психические расстройства
распространены у 20% детей и подростков, в то время как 50% психических расстройств
во взрослом возрасте берут начало в детстве. В подростковом возрасте также высока
статистика самоубийств, и суицид является третьей по распространенности причиной
смерти (Klasen & Crombag, 2013). Травматический опыт не является исключением
(см. главу “Травматическая экспозиция и распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей, подростков и молодых людей“). Дети и подростки
не обладают достаточной зрелостью на уровне личности, психических функций, стратегий
совладания со стрессом, что не способствует предолению тяжелого опыта. В то же самое
время, травматический опыт мешает им достичь зрелости, так как он препятствует
достижению т.н. задач развития.
Задачи развития - это чрезвычайно важное понятие. У каждого возраста свои
соответствующие задачи развития. Когда эти задачи успешно разрешаются, ребенок/
подросток приобретает соответствующие жизненно важные ресурсы - биологические,
психологические, социальные, когнитивные, эмоциональные, моральные; и это помогает
ему/ей решать задачи развития следующего уровня. По той или иной причине ребенок/
подросток может быть не в состоянии решить соответствующую возрасту задачу/задачи
развития. В большинстве случаев это не необратимый процесс, и у ребенка/подростка
есть шанс добиться решения этих задач(и) в последующем возрастном периоде/
периодах.
Говоря о задачах развития, важно осознать, что их выполнение не ограничивается
усилиями ребенка/подростка. Решение задач развития - совместная ответственность
ребенка/подростка и его непосредственного, ближайшего социального окружения.
Если ближайшей социальной средой для младенчества и дошкольного возраста
является семья, начиная со школьного возраста, наряду с семьей, это также и школа -
педагоги, круг сверстников, школьная администрация. Насколько хорошо ребенок/
подросток решит соответствующие тому или иному возрасту задачи развития, зависит
от ребенка/подростка, его или ее социального окружения и, качества взаимоотношений/
взаимодействия между ними. По мнению Льва Выготского, если эта среда («социальная
ситуация развития», как он ее называл, или «возрастная среда», как называл ее
Димитрий Узнадзе) благонадежная, то ребенку удается достигнуть не только разрешения
задачи развития, но и освоить т.н. «зону ближайшего развития»: ту зону, которую он не
смог бы освоить без взрослого, но которую он потенциально способен освоить в данном
конкретном возрасте (Выготский, 1934).
Ниже мы рассмотрим задачи развития для разных возрастных периодов. При
обсуждении, мы будем опираться на соответствующие теории психосоциального,
психосексуального, когнитивного, эмоционального и нравственного развития человека
(Erikson & Erikson, 1998; Bowlby, 1982; Ainsworth, et al, 1978; Freud, 2019; Inhelder & Piaget,
1969; Klein, 1984; Kohlberg, 1974; Узнадзе, 2005; Выготский, 1934).
119
 (печаль, гнев, чувство вины и т.д.). Для постановки диагноза, все эти симптомы должно
сохраняться („персистировать“) в течение 6 месяцев после утраты, вызывая серьезные
проблемы функционирования в повседневной жизни, и не соответствовать местным
культурным нормам (Killikelly & Maercker, 2017). Аналогичный диагноз – персистирующее
комплексное расстройство вследствие утраты\горя (Persistent Complex Bereavement
Disorder), - несколькими годами ранее (в 2013 году), хотя и в незавершенной форме, был
описан в DSM5 (Persistent Complex Bereavement Disorder), как кондиция еще не уточненная
исследованиями (American Psychiatric Association, 2013). Специфика расстройства
затяжного (пролонгированного) горя среди детей и подростков в настоящее время в
процессе изучения. Поскольку ребенок особенно уязвим к смерти любимого человека,
для предотвращения затяжного (пролонгированного) горя, критически важно со стороны
взрослых содействовать детям и подросткам в нормальном процессе выплакивания горя
(Cohen et al, 2017).
118
Глава 2
Влияние травмы на детей и подростков
2.1. Задачи развития
Детство и юность особенно уязвимы с точки зрения развития проблем психического
здоровья. Согласно имеющимся доказательствам, глобально, психические расстройства
распространены у 20% детей и подростков, в то время как 50% психических расстройств
во взрослом возрасте берут начало в детстве. В подростковом возрасте также высока
статистика самоубийств, и суицид является третьей по распространенности причиной
смерти (Klasen & Crombag, 2013). Травматический опыт не является исключением
(см. главу “Травматическая экспозиция и распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей, подростков и молодых людей“). Дети и подростки
не обладают достаточной зрелостью на уровне личности, психических функций, стратегий
совладания со стрессом, что не способствует предолению тяжелого опыта. В то же самое
время, травматический опыт мешает им достичь зрелости, так как он препятствует
достижению т.н. задач развития.
Задачи развития - это чрезвычайно важное понятие. У каждого возраста свои
соответствующие задачи развития. Когда эти задачи успешно разрешаются, ребенок/
подросток приобретает соответствующие жизненно важные ресурсы - биологические,
психологические, социальные, когнитивные, эмоциональные, моральные; и это помогает
ему/ей решать задачи развития следующего уровня. По той или иной причине ребенок/
подросток может быть не в состоянии решить соответствующую возрасту задачу/задачи
развития. В большинстве случаев это не необратимый процесс, и у ребенка/подростка
есть шанс добиться решения этих задач(и) в последующем возрастном периоде/
периодах.
Говоря о задачах развития, важно осознать, что их выполнение не ограничивается
усилиями ребенка/подростка. Решение задач развития - совместная ответственность
ребенка/подростка и его непосредственного, ближайшего социального окружения.
Если ближайшей социальной средой для младенчества и дошкольного возраста
является семья, начиная со школьного возраста, наряду с семьей, это также и школа -
педагоги, круг сверстников, школьная администрация. Насколько хорошо ребенок/
подросток решит соответствующие тому или иному возрасту задачи развития, зависит
от ребенка/подростка, его или ее социального окружения и, качества взаимоотношений/
взаимодействия между ними. По мнению Льва Выготского, если эта среда («социальная
ситуация развития», как он ее называл, или «возрастная среда», как называл ее
Димитрий Узнадзе) благонадежная, то ребенку удается достигнуть не только разрешения
задачи развития, но и освоить т.н. «зону ближайшего развития»: ту зону, которую он не
смог бы освоить без взрослого, но которую он потенциально способен освоить в данном
конкретном возрасте (Выготский, 1934).
Ниже мы рассмотрим задачи развития для разных возрастных периодов. При
обсуждении, мы будем опираться на соответствующие теории психосоциального,
психосексуального, когнитивного, эмоционального и нравственного развития человека
(Erikson & Erikson, 1998; Bowlby, 1982; Ainsworth, et al, 1978; Freud, 2019; Inhelder & Piaget,
1969; Klein, 1984; Kohlberg, 1974; Узнадзе, 2005; Выготский, 1934).
119
 Задачи развития младенческого возраста (от 0 до 2 лет)
Одна из ключевых задач развития младенческого возраста – это развитие так
называемой защищенной привязанности по крайней мере к одному взрослому,
заботящемуся о нем/ней. Здесь решающую роль играет степень отношений ребенка
и взрослого (родителя или человека заботящегося о нем) и, последовательная,
стабильная, предсказуемая забота со стороны взрослых. Если задача по достижению
защищенной привязанности достигнута, ребенок приобретает такие ресурсы, как чувство
безопасности, базовое доверие относительно окружающей действительности и надежду
на то, что в случае необходимости окружающие ему/ей предоставят необходимую
помощь. В случае, если ребенок нежеланный, а стратегия воспитания со стороны его/
ее родителя/заботящегося лица непоследовательна, нестабильна, недоброжелательна,
или же по отношению к ребенку не проявляют любовь и тепло, пренебрегают им, или, в
худшем случае, открыто подвергают насилию, задача развития не может быть решена,
и развивается та или иная форма незащищенной привязанности. Это проявляется как в
виде беспокойства, тревоги, различных страхов по отношению к окружающей реальности,
так и целого ряда других личностных и психоэмоциональных трудностей.
Не менее важным для данного возраста является развитие т.н. сенсомоторного
интеллекта (как его назывл Жан Пиаже). Ребенок вовлечен в процесс сенсомоторной
активности, приобретает опыт отношения к окружающей действительности через
ощущения и движения, изучает эту реальность и, следовательно, развивается. Это
включает в себя целый ряд задач развития, и одной из ключевых задач здесь является
восприятие постоянства объектов, т. е., формирование так называемой рабочей
памяти, что чрезвычайно важно для развития эмоциональной регуляции. В этом же
возрасте ребенок начинает познавать причинно-следственные связи. На этом этапе он
эгоцентричен и воспринимает мир (включая причинно-следственные связи) исходя из
самого себя.
Защищенная привязанность, эмоциональный интеллект родителей/опекунов, их
способность регулировать эмоции, общение между ребенком и родителями с целью
управления эмоциями ребенка, качество их отношений- все это значительно способствует
развитию эмоциональной регуляции (Thompson & Vermani, 2013), которая с возрастом
улучшается/совершенствуется (подробнее об этом см. в разделе „Эмоциональная
регуляция, как одна из ключевых задач развития“).
Задачи развития дошкольного возраста
Этот период можно разделить на два возрастных подпериода: второй-третий годы
и четвертый-пятый годы (для некоторых исследователей - например, Д. Узнадзе, Л.
Кольберга, этот последний подпериод охватывает четвертый-седьмой годы).
Одна из ключевых задач развития во второй-третий год жизни ребенка – это
достижение чувства автономности, независимости. Здесь у ребенка должно появиться
ощущение, что он может иметь и имеет определенные достижения (в передвижении,
одевании, поведении связанном с туалетом и др.); что он может сделать выбор (что
покушать, что надеть и т.д.); в определенной степени может контролировать свою жизнь.
В данный период ребенок пытается дистанцироваться, сепарироваться от родителя/
заботящегося лица, чтобы осознать, что он/она является самобытным, автономным
субъектом. Следовательно, ребенок в данном возрасте часто не выполняет указаний
взрослых и ведет себя самовольно, поэтому Узнадзе назвал этот период “порой
упрямства“. Здесь, также как и на предыдущем возрастном этапе, чрезвычайно важно
120
поведение родителей/заботящихся лиц. В частности, очень важна их способность
поощрять стремление ребенка к независимости (опробовать собственные способности)
и одновременно устанавливать ему границы; воспринимать „упрямство“ ребенка как его
возрастную особенность, а не как направленный против взрослых демарш. Также важно,
чтобы родитель не критиковал, не осуждал и не наказывал ребенка, если у него что-то
не получается.
Еще одна важная задача развития в данном возрастном периоде - отождествление
ребенка с одним родителем (чаще всего с родителем одного с ним/ней пола). В этом
же самом возрасте начинается т.н. инфантильная (детсткая) мастурбация, которая может
продлиться до 6 лет. Здесь чрезвычайно важна адекватная реакция родителей, чтобы
не зацикливать ребенка на таком поведении и не способствовать развитию у него/нее
чувства вины. В целом, поддержка со стороны родителей и семьи чрезвычайно важна
для ребенка в достижении задач развития. Если он с помощью взрослых успешно решает
задачи развития этого возрастного периода, у него развиваются такие личностные
ресурсы, как уверенность в себе и способность/зародыш независимости. Если
социальная/возрастная среда не помогает ребенку справляться с задачами развития
этого периода - у него появляются чувства неадекватности и стыда, а также низкая
самооценка.
Ключевые задачи развития в четвертый-пятый годы – это развитие инициативности
и осознания цели. В этом возрасте ведущая форма поведения ребенка - игра. Он/она
играет со сверстниками, планирует игры и выступает с той или иной инициативой. Если у
ребенка есть контакт со сверстниками, возможность проявить инициативу и осуществить
ее, это укрепляет его/ее веру в собственные силы. Помимо игры, в данном возрасте у
детей возникают много вопросов – они исследуют окружающую их действительность.
Здесь тоже критически важна роль родителя/ заботящися - если они дают ребенку
возможность проявить инициативу, серьезно относятся к его/ее вопросам и вступают
с ним/ней в диалог, тогда у ребенка укрепляется самооценка; Если ребенка постигнет
неудача в выполнении задач развития данного этапа, у него/нее появляется чувство
вины.
С точки зрения развития мышления, Жан Пиаже называет интервал возраста от 2 до 7
лет предоперационным периодом. Здесь ребенок еще не имеет способности выполнять
мыслительные операции, хотя он учится не только говорить, но также и понимать чужую
речь и язык тела- фактически, он получает доступ к символам. Интенсивная игра, которой
ребенок занимается в этот период, в значительной степени способствует его развитию.
Также, позитивную роль в развитии играет описанный выше период вопросов. Ребенка
интересует все и с получением ответов, у него/нее фактически, развивается способность
примитивного суждения. Также как и на сенсомоторной стадии развития интеллекта,
ребенок на данном возрастном этапе эгоцентричен- он не может представить, что другие
люди воспринимают мир иначе, и думает, что он оказывает гораздо большее влияние
на окружающую среду, чем это происходит на самом деле (иллюзия того, что является
«центром вселенной»). На данном этапе, в плане мышления, ключевыми задачами
развития являются - освоение речи и примитивных суждений, дальнейшее развитие
осознания причинно-следственных связей.
121
 Задачи развития младенческого возраста (от 0 до 2 лет)
Одна из ключевых задач развития младенческого возраста – это развитие так
называемой защищенной привязанности по крайней мере к одному взрослому,
заботящемуся о нем/ней. Здесь решающую роль играет степень отношений ребенка
и взрослого (родителя или человека заботящегося о нем) и, последовательная,
стабильная, предсказуемая забота со стороны взрослых. Если задача по достижению
защищенной привязанности достигнута, ребенок приобретает такие ресурсы, как чувство
безопасности, базовое доверие относительно окружающей действительности и надежду
на то, что в случае необходимости окружающие ему/ей предоставят необходимую
помощь. В случае, если ребенок нежеланный, а стратегия воспитания со стороны его/
ее родителя/заботящегося лица непоследовательна, нестабильна, недоброжелательна,
или же по отношению к ребенку не проявляют любовь и тепло, пренебрегают им, или, в
худшем случае, открыто подвергают насилию, задача развития не может быть решена,
и развивается та или иная форма незащищенной привязанности. Это проявляется как в
виде беспокойства, тревоги, различных страхов по отношению к окружающей реальности,
так и целого ряда других личностных и психоэмоциональных трудностей.
Не менее важным для данного возраста является развитие т.н. сенсомоторного
интеллекта (как его назывл Жан Пиаже). Ребенок вовлечен в процесс сенсомоторной
активности, приобретает опыт отношения к окружающей действительности через
ощущения и движения, изучает эту реальность и, следовательно, развивается. Это
включает в себя целый ряд задач развития, и одной из ключевых задач здесь является
восприятие постоянства объектов, т. е., формирование так называемой рабочей
памяти, что чрезвычайно важно для развития эмоциональной регуляции. В этом же
возрасте ребенок начинает познавать причинно-следственные связи. На этом этапе он
эгоцентричен и воспринимает мир (включая причинно-следственные связи) исходя из
самого себя.
Защищенная привязанность, эмоциональный интеллект родителей/опекунов, их
способность регулировать эмоции, общение между ребенком и родителями с целью
управления эмоциями ребенка, качество их отношений- все это значительно способствует
развитию эмоциональной регуляции (Thompson & Vermani, 2013), которая с возрастом
улучшается/совершенствуется (подробнее об этом см. в разделе „Эмоциональная
регуляция, как одна из ключевых задач развития“).
Задачи развития дошкольного возраста
Этот период можно разделить на два возрастных подпериода: второй-третий годы
и четвертый-пятый годы (для некоторых исследователей - например, Д. Узнадзе, Л.
Кольберга, этот последний подпериод охватывает четвертый-седьмой годы).
Одна из ключевых задач развития во второй-третий год жизни ребенка – это
достижение чувства автономности, независимости. Здесь у ребенка должно появиться
ощущение, что он может иметь и имеет определенные достижения (в передвижении,
одевании, поведении связанном с туалетом и др.); что он может сделать выбор (что
покушать, что надеть и т.д.); в определенной степени может контролировать свою жизнь.
В данный период ребенок пытается дистанцироваться, сепарироваться от родителя/
заботящегося лица, чтобы осознать, что он/она является самобытным, автономным
субъектом. Следовательно, ребенок в данном возрасте часто не выполняет указаний
взрослых и ведет себя самовольно, поэтому Узнадзе назвал этот период “порой
упрямства“. Здесь, также как и на предыдущем возрастном этапе, чрезвычайно важно
120
поведение родителей/заботящихся лиц. В частности, очень важна их способность
поощрять стремление ребенка к независимости (опробовать собственные способности)
и одновременно устанавливать ему границы; воспринимать „упрямство“ ребенка как его
возрастную особенность, а не как направленный против взрослых демарш. Также важно,
чтобы родитель не критиковал, не осуждал и не наказывал ребенка, если у него что-то
не получается.
Еще одна важная задача развития в данном возрастном периоде - отождествление
ребенка с одним родителем (чаще всего с родителем одного с ним/ней пола). В этом
же самом возрасте начинается т.н. инфантильная (детсткая) мастурбация, которая может
продлиться до 6 лет. Здесь чрезвычайно важна адекватная реакция родителей, чтобы
не зацикливать ребенка на таком поведении и не способствовать развитию у него/нее
чувства вины. В целом, поддержка со стороны родителей и семьи чрезвычайно важна
для ребенка в достижении задач развития. Если он с помощью взрослых успешно решает
задачи развития этого возрастного периода, у него развиваются такие личностные
ресурсы, как уверенность в себе и способность/зародыш независимости. Если
социальная/возрастная среда не помогает ребенку справляться с задачами развития
этого периода - у него появляются чувства неадекватности и стыда, а также низкая
самооценка.
Ключевые задачи развития в четвертый-пятый годы – это развитие инициативности
и осознания цели. В этом возрасте ведущая форма поведения ребенка - игра. Он/она
играет со сверстниками, планирует игры и выступает с той или иной инициативой. Если у
ребенка есть контакт со сверстниками, возможность проявить инициативу и осуществить
ее, это укрепляет его/ее веру в собственные силы. Помимо игры, в данном возрасте у
детей возникают много вопросов – они исследуют окружающую их действительность.
Здесь тоже критически важна роль родителя/ заботящися - если они дают ребенку
возможность проявить инициативу, серьезно относятся к его/ее вопросам и вступают
с ним/ней в диалог, тогда у ребенка укрепляется самооценка; Если ребенка постигнет
неудача в выполнении задач развития данного этапа, у него/нее появляется чувство
вины.
С точки зрения развития мышления, Жан Пиаже называет интервал возраста от 2 до 7
лет предоперационным периодом. Здесь ребенок еще не имеет способности выполнять
мыслительные операции, хотя он учится не только говорить, но также и понимать чужую
речь и язык тела- фактически, он получает доступ к символам. Интенсивная игра, которой
ребенок занимается в этот период, в значительной степени способствует его развитию.
Также, позитивную роль в развитии играет описанный выше период вопросов. Ребенка
интересует все и с получением ответов, у него/нее фактически, развивается способность
примитивного суждения. Также как и на сенсомоторной стадии развития интеллекта,
ребенок на данном возрастном этапе эгоцентричен- он не может представить, что другие
люди воспринимают мир иначе, и думает, что он оказывает гораздо большее влияние
на окружающую среду, чем это происходит на самом деле (иллюзия того, что является
«центром вселенной»). На данном этапе, в плане мышления, ключевыми задачами
развития являются - освоение речи и примитивных суждений, дальнейшее развитие
осознания причинно-следственных связей.
121
 Задачи развития младшего школьного возраста
Задачи развития в возрасте от 5 до 12 лет – развитие чувства компетентности и
трудолюбия. Здесь ребенок начинает ходить в школу, осваивать учебный материал,
учиться читать и писать, заниматься, приобретать знания и вырабатывать навыки,
необходимые для получения этих знаний. На этом этапе его жизни учителя и сверстники
уже играют значительную роль в формировании его\ее самооценки. Следовательно,
степень отношений с педагогами и сверстниками очень важна. Помимо достижений, в
данном возрасте, мелкие неудачи («прививочного типа») также знаменательны – для
выработки терпимости к неудачам (умения совладать с неудачами без эмоциональных
потерь) и скромности. Если задачи данного этапа развития будут успешно решены, у
ребенка появляются такие ресурсы, как чувство компетентности и трудолюбие. Кроме
того, у него/нее повышается и укрепляется самооценка. Если среда - семья, школа,
круг сверстников - не может помочь или не поддерживает ребенка, и задачи развития
данного этапа остаются невыполненеными, место этих ресурсов занимает комплекс
неполноценности.
В данном возрастном периоде происходят значительные сдвиги в развитии
мышления ребенка. Жан Пиаже назвал возрастной интервал от 7 до 12 лет этапом
конкретных операций, с точки зрения развития мышления. Именно здесь проявляется
способность логического мышления - мысли упорядочены, логичны и последовательны/
скоординированы. Способность оперировать абстрактными понятиями еще
недостаточно развита и не выходит за пределы опыта ребенка (например, на вопрос,
что такое дружба, ребенок отвечает: «когда мы играем вместе»), но в то же самое
время, мышление ребенка выходит за рамки эгоцентризма двух предыдущих этапов и
появляется умение учитывать позицию другого. На этой стадии ключевыми задачами
развития являются: постижение обратимости событий, выполнение определенных,
контретных операций мышления, способность логического мышления, учитывание
позиций других. Соответственно, развивается мозг и способность эмоциональной
регуляции. В том случае, если социальная среда не способствует достижению данных
задач развития, это мешает когнитивному и эмоциональному развитию ребенка.
В процессе развития, перед ребенком также встают задачи, связанные с
нравственным развитием. Лоуренс Кольберг назвал стадию нравственного развития от
рождения до 9 лет пре-конвенциональный (доконвенциальной) для того, чтобы указать,
что моральное суждение и поведение в этот период не основывается на том или ином
соглашении. Пре-конвенциальной период, в свою очередь, делится на две подступени
–нравственное поведение из страха наказания (1) и нравственное поведение в надежде
получения выгоды (2). Здесь в наказании подразумевается большой континуум – начиная
с непоощрения поведения и заканчивая реальным наказанием. Последовательница
Кельберга, Нэнси Айзенберг, стремится к более детальной возрастной дифференциации
нравственного развития человека и предлагает модель, согласно которой поведение
ребенка в возрасте от 0 до 4 лет подпитывается гедонистической мотивацией, от 4 до 6 -
мотивацией избежать наказания, от 6 до 8 – мотивацией получения выгоды (Eisenberg et
al, 2010). Во всех случаях, на предподростковом этапе нравственного развития мы имеем
дело либо с эгоцентрическим поведением, либо с поведением, руководимым внешними
мотивами. Задачей развития здесь может считаться переход от начальной ступени (будь
то гедонистическая/эгоцентрическая мотивация или мотивация избежать наказания) к
более высокой ступени (стадии выгоды) за этот период. Хотя, нравственное развитие
не является прямолинейным процессом, процессом направленным в одну сторону
– в поведенческом репертуаре человека могут быть поведения, характерные для всех
этапов. В то же самое время, можно судить об относительно частом, или ведущем типе
122 поведения, тенденции.
Задачи развития подросткового периода
Ключевой задачей развития в возрастном интервале от 12 до 18 лет является
определение собственной идентичности, что включает в себя такие задачи, как:
формирование собственной системы ценностей, начало профессиональной ориентации
и сексуального самоопределения, принятие собственного измененного (в силу роста и
гормональных сдвигов) тела и т.д. К концу этого периода, если задача развития будет
достигнута, подросток должен быть ориентирован в том, кто он/она, чего он/она хочет и
почему он/она этого хочет. Если задачи развития решены, тогда человек обретает такой
ресурс, как – принятие. Здесь подразумевается принятие как самого себя, так и другого, и
в последнем случае даже тогда, когда этот другой отличается. На данном этапе развития
вновь критически важна возрастная среда: роль родителей, школы и сверстников. В этом
возрасте часто встречается опыт буллинга, что может значительно помешать выполнению
задач развития. Если задачи не разрешены успешно, подросток находится в ролевой
путанице; у него также может развиться т. н. негативная идентичность, что побудит его
противостоять существующей реальности и действовать против нее (например, вступить
в конфликт с законом т. д).
Начиная с подросткового возраста и дальше (старше 12 лет), Жан Пиаже назвал
уровень когнитивного развития стадией формальных операций. Здесь подросток может
представлять себе гипотетические ситуации и рассуждать о них, или оперировать
абстрактными понятиями, обсуждать собственную идентичность и моральные
приоритеты, понимать поведенческие мотивы других людей, решать проблемы,
планировать действия и т. д. На данной стадии ключевые задачи развития связаны
именно с этими операциями, и они таковы: оперирование абстрактными понятиями
и формирование систематизированного логического мышления, рассуждение о
гипотетических ситуациях, понимание других людей и сопереживание им, стремление
начать разбираться в себе и собственных ценностях.
На основании приобретенных в результате выполнения задач развития ресурсов, в
подростковом возрасте человек переходит на конвенциональную ступень нравственного
развития. Согласно Кольбергу, 85% взрослых остаются на этой стадии и только 15%
поднимаются на так называемую постконвенциональную ступень нравственного
развития, что подразумевает интернализацию высших гуманистических ценностей и
соответствующих им моральных суждений и поведений.
На конвенциональной ступени морального развития, как и на пре-конвенциональной,
Кольберг выделил два подэтапа развития: один подразумевает вести себя согласно
нормам той или иной референтой группы с тем мотивом, чтобы данная группа вас
приняла/одобрила. Соответственно, моральное суждение и поведение в этом случае
основываются на конформистской мотивации. Второй подэтап включает в себя
осознание верховенства закона и полную законопослушность, то есть соблюдение
закона без критического отношения к нему. Формирование уважения к закону можно
рассматривать как ресурс, приобретенный в подростковом возрасте в результате
решения задач нравственного развития подросткового возраста.
123
 Задачи развития младшего школьного возраста
Задачи развития в возрасте от 5 до 12 лет – развитие чувства компетентности и
трудолюбия. Здесь ребенок начинает ходить в школу, осваивать учебный материал,
учиться читать и писать, заниматься, приобретать знания и вырабатывать навыки,
необходимые для получения этих знаний. На этом этапе его жизни учителя и сверстники
уже играют значительную роль в формировании его\ее самооценки. Следовательно,
степень отношений с педагогами и сверстниками очень важна. Помимо достижений, в
данном возрасте, мелкие неудачи («прививочного типа») также знаменательны – для
выработки терпимости к неудачам (умения совладать с неудачами без эмоциональных
потерь) и скромности. Если задачи данного этапа развития будут успешно решены, у
ребенка появляются такие ресурсы, как чувство компетентности и трудолюбие. Кроме
того, у него/нее повышается и укрепляется самооценка. Если среда - семья, школа,
круг сверстников - не может помочь или не поддерживает ребенка, и задачи развития
данного этапа остаются невыполненеными, место этих ресурсов занимает комплекс
неполноценности.
В данном возрастном периоде происходят значительные сдвиги в развитии
мышления ребенка. Жан Пиаже назвал возрастной интервал от 7 до 12 лет этапом
конкретных операций, с точки зрения развития мышления. Именно здесь проявляется
способность логического мышления - мысли упорядочены, логичны и последовательны/
скоординированы. Способность оперировать абстрактными понятиями еще
недостаточно развита и не выходит за пределы опыта ребенка (например, на вопрос,
что такое дружба, ребенок отвечает: «когда мы играем вместе»), но в то же самое
время, мышление ребенка выходит за рамки эгоцентризма двух предыдущих этапов и
появляется умение учитывать позицию другого. На этой стадии ключевыми задачами
развития являются: постижение обратимости событий, выполнение определенных,
контретных операций мышления, способность логического мышления, учитывание
позиций других. Соответственно, развивается мозг и способность эмоциональной
регуляции. В том случае, если социальная среда не способствует достижению данных
задач развития, это мешает когнитивному и эмоциональному развитию ребенка.
В процессе развития, перед ребенком также встают задачи, связанные с
нравственным развитием. Лоуренс Кольберг назвал стадию нравственного развития от
рождения до 9 лет пре-конвенциональный (доконвенциальной) для того, чтобы указать,
что моральное суждение и поведение в этот период не основывается на том или ином
соглашении. Пре-конвенциальной период, в свою очередь, делится на две подступени
–нравственное поведение из страха наказания (1) и нравственное поведение в надежде
получения выгоды (2). Здесь в наказании подразумевается большой континуум – начиная
с непоощрения поведения и заканчивая реальным наказанием. Последовательница
Кельберга, Нэнси Айзенберг, стремится к более детальной возрастной дифференциации
нравственного развития человека и предлагает модель, согласно которой поведение
ребенка в возрасте от 0 до 4 лет подпитывается гедонистической мотивацией, от 4 до 6 -
мотивацией избежать наказания, от 6 до 8 – мотивацией получения выгоды (Eisenberg et
al, 2010). Во всех случаях, на предподростковом этапе нравственного развития мы имеем
дело либо с эгоцентрическим поведением, либо с поведением, руководимым внешними
мотивами. Задачей развития здесь может считаться переход от начальной ступени (будь
то гедонистическая/эгоцентрическая мотивация или мотивация избежать наказания) к
более высокой ступени (стадии выгоды) за этот период. Хотя, нравственное развитие
не является прямолинейным процессом, процессом направленным в одну сторону
– в поведенческом репертуаре человека могут быть поведения, характерные для всех
этапов. В то же самое время, можно судить об относительно частом, или ведущем типе
122 поведения, тенденции.
Задачи развития подросткового периода
Ключевой задачей развития в возрастном интервале от 12 до 18 лет является
определение собственной идентичности, что включает в себя такие задачи, как:
формирование собственной системы ценностей, начало профессиональной ориентации
и сексуального самоопределения, принятие собственного измененного (в силу роста и
гормональных сдвигов) тела и т.д. К концу этого периода, если задача развития будет
достигнута, подросток должен быть ориентирован в том, кто он/она, чего он/она хочет и
почему он/она этого хочет. Если задачи развития решены, тогда человек обретает такой
ресурс, как – принятие. Здесь подразумевается принятие как самого себя, так и другого, и
в последнем случае даже тогда, когда этот другой отличается. На данном этапе развития
вновь критически важна возрастная среда: роль родителей, школы и сверстников. В этом
возрасте часто встречается опыт буллинга, что может значительно помешать выполнению
задач развития. Если задачи не разрешены успешно, подросток находится в ролевой
путанице; у него также может развиться т. н. негативная идентичность, что побудит его
противостоять существующей реальности и действовать против нее (например, вступить
в конфликт с законом т. д).
Начиная с подросткового возраста и дальше (старше 12 лет), Жан Пиаже назвал
уровень когнитивного развития стадией формальных операций. Здесь подросток может
представлять себе гипотетические ситуации и рассуждать о них, или оперировать
абстрактными понятиями, обсуждать собственную идентичность и моральные
приоритеты, понимать поведенческие мотивы других людей, решать проблемы,
планировать действия и т. д. На данной стадии ключевые задачи развития связаны
именно с этими операциями, и они таковы: оперирование абстрактными понятиями
и формирование систематизированного логического мышления, рассуждение о
гипотетических ситуациях, понимание других людей и сопереживание им, стремление
начать разбираться в себе и собственных ценностях.
На основании приобретенных в результате выполнения задач развития ресурсов, в
подростковом возрасте человек переходит на конвенциональную ступень нравственного
развития. Согласно Кольбергу, 85% взрослых остаются на этой стадии и только 15%
поднимаются на так называемую постконвенциональную ступень нравственного
развития, что подразумевает интернализацию высших гуманистических ценностей и
соответствующих им моральных суждений и поведений.
На конвенциональной ступени морального развития, как и на пре-конвенциональной,
Кольберг выделил два подэтапа развития: один подразумевает вести себя согласно
нормам той или иной референтой группы с тем мотивом, чтобы данная группа вас
приняла/одобрила. Соответственно, моральное суждение и поведение в этом случае
основываются на конформистской мотивации. Второй подэтап включает в себя
осознание верховенства закона и полную законопослушность, то есть соблюдение
закона без критического отношения к нему. Формирование уважения к закону можно
рассматривать как ресурс, приобретенный в подростковом возрасте в результате
решения задач нравственного развития подросткового возраста.
123
 Формирование эмоциональной регуляции как одна из
ключевых задач развития
Мы выделили развитие эмоциональной регуляции в отдельный раздел, исходя из ее
важной роли в (а) превенции травматического стресса, (б) уязвимости к травматическому
опыту и (в) лечении травматического стресса.
Под эмоциональной регуляцией подразумевается способность человека
контролировать собственное эмоциональное состояние. Это может осуществляться
по-разному, например, через: (1) переосмысление ситуации для ослабления той или
иной эмоции (скажем, тревоги), (2) сокрытие той или иной эмоции (скажем, страха),
(3) сосредотачивание внимания на том, что является позитивным и улучшает наше
настроение и т.д.
Эмоциональная регуляция сложный, комплексный феномен, со своими
биологическими, психологическими и социальными аспектами. Исследование
нейромеханизмов эмоциональной регуляции выявило, что она зависит не только от какой-
либо отдельной области мозга (например, префронтальной коры), а от взаимодействия
и взаимозависимости всех связанных с эмоциями систем мозга (лимбической и др.)
(Thompson & Vermani, 2013). Например, эмоциональная регуляция у детей зависит от
зрелости префронтальной коры; но, в то же самое время, не в меньшей степени зависит
от воздействия лимбической системы на эти области коры. Следовательно, развитие
эмоциональной регуляции не означает развитие только префронтальной коры.
Согласно доказательствам, разные механизмы являются ответственными за
эмоциональную регуляцию на разных этапах развития человека. Например, в
младенчестве эмоциональная регуляция управляется парасимпатической нервной
системой вместе с взаимодействием с другими системами мозга; здесь особую роль
играют заботливое поведение родителей и врожденная саморегулирующее поведение
ребенка (например, сосание пальцев ног или рук для успокоения). По мере взросления,
все это дополняется активностью префронтальной коры головного мозга, что улучшает
саморегуляцию (напр., позволяет переоценить ситуацию и сделать вывод, что „здесь
беспокоиться не о чем“ и т.п.).
Из психологических аспектов эмоциональной регуляции чрезвычайно важны
ее функциональность и прагматизм. В частности, эмоциональная регуляция - это
прагматичный процесс, поскольку он направлен на достижение определенной цели
человеком в той или иной ситуации (Holodynski & Friedlmeier, 2006). В определенных
(сложных) ситуациях эти цели могут быть неородными, конфликтующими друг с другом
и, следовательно, создавать впоследствии дополнительные проблемы для ребенка/
подростка. Например, если мальчик-подросток пытается помочь матери во время
семейного конфликта/насилия, он может показать отцу свой гнев и прекратить насилие.
Однако, из-за этого, в будущем, он может сам стать объектом агресии отца. В этом
примере цель защиты матери противоречит цели своей собственной безопасности в
будущем. Аналогично, эмоциональное поведение, направленное на решение той или
иной конкретной проблемы в настоящей ситуации, может противоречить долгосрочным
целям человека. Но, одно неоспоримо - эмоциональная регуляция играет важную
роль в жизни человека для управления социальными проблемами и достижения
соответствующих целей. Исходя из этого, эмоциональная регуляция - это тот ключевой
навык, который связан с успехом в социальных отношениях и управлении проблемами,
самоконтролем и, в целом, эмоциональным благополучием, что подтверждается
научными данными (Thompson & Vermani, 2013).
124
Признание прагматичности (функциональности) эмоциональной регуляции помогает
нам лучше понять проблемы эмоциональной регуляции детей и подростков: напр., у
детей, переживших семейное насилие, развивается повышенная чувствительность к
признакам гнева у взрослых, что вызывает в них соответствующие негативные эмоции.
Дома, в обстоятельствах семейного насилия, это им помогает в достижении целей,
связанных с выживанием (напр., в случае распознавания признака гнева ребенком, он/
она постарается избежать родителя- насильника, или подготовиться к сопротивлению и
т.п.). Однако, вне дома такая обычная реакция создает ему/ей проблемы. В хаключение
можно сказать, что эмоциональная регуляция - это стратегия, направленная на
достижение целей, связанных с конкретной ситуацией, осуществленная ребенком
или подростком, которую взрослые часто превратно понимают как эмоциональную
дисрегуляцию (Thompson & Goodman, 2010).
Эмоциональной регуляции в значительной степени подчиняется влиянию социо-
культурного контекста. Детские эмоции в значительной мере формируются под влиянием
того, что рассматривается как уместное, соответствующее, приемлемое в их социо-
культурном контексте. Cемья является связующим звеном между социо-культурными
влияниями и эмоциональной регуляцией детей. То, насколько семья способствует
развитию эмоциональной регуляции в детях/подростках, зависит от эмоционального
климата в семье, стиля и навыков эмоциональной регуляции родителей, от того, как
родители реагируют на эмоции своих детей и насколько (и как) они пытаются на них
влиять. Согласно доказательствам, когда родитель признает эмоции ребенка, когда
он/она показывает (на собственном примере) и обучает эффективным стратегиям
эмоциональной саморегуляции направленным на разрешение проблем, и все это
происходит на фоне любви и защищенных отношений, тогда у детей развивается
способность эффективно регулировать свои собственные эмоции, и эту способность
они могут использовать в различных социальных ситуациях. Развитие эмоциональной
регуляции происходит с момента рождения ребенка и улучшается по мере его роста и
развития (Martin & Ochsner, 2016).
2.2. Научные доказательства воздействия
травматического опыта на детей и
подростков
Травматический опыт, с одной стороны, может препятствовать ребенку/подростку
в разрешении задач развития; с другой стороны, он может «возвратить» его на
предыдущую ступень. Так случается, напр., когда у ребенка, который успешно освоил
навыки туалета, начинается энурез после воздействия определенного стрессора. Это
может коснуться не только психосоциального развития человека, но и его тела. Например,
описаны случаи, когда дети, после травматического опыта, связанного с насилием,
прекратили расти физически, что называется „арестом развития“ (Developmental Arrest)
в психотравматологии (Махашвили, 2000).
Влияние травматического опыта отображается на функционирование вовсех областях
жизни ребенка или подростка. Согласно научным доказательствам, у детей переживших
травму, с большей вероятностью развиваются проблемы связанные с привязанностью
(attachment), депрессией, тревогой, поведением, трудностями в обучении и т. д. (Morton
& Berardi, 2018). Ниже мы обобщим данные соответствующих исследований по разным
областям биопсихосоциального развития ребенка и подростка. 125
 Формирование эмоциональной регуляции как одна из
ключевых задач развития
Мы выделили развитие эмоциональной регуляции в отдельный раздел, исходя из ее
важной роли в (а) превенции травматического стресса, (б) уязвимости к травматическому
опыту и (в) лечении травматического стресса.
Под эмоциональной регуляцией подразумевается способность человека
контролировать собственное эмоциональное состояние. Это может осуществляться
по-разному, например, через: (1) переосмысление ситуации для ослабления той или
иной эмоции (скажем, тревоги), (2) сокрытие той или иной эмоции (скажем, страха),
(3) сосредотачивание внимания на том, что является позитивным и улучшает наше
настроение и т.д.
Эмоциональная регуляция сложный, комплексный феномен, со своими
биологическими, психологическими и социальными аспектами. Исследование
нейромеханизмов эмоциональной регуляции выявило, что она зависит не только от какой-
либо отдельной области мозга (например, префронтальной коры), а от взаимодействия
и взаимозависимости всех связанных с эмоциями систем мозга (лимбической и др.)
(Thompson & Vermani, 2013). Например, эмоциональная регуляция у детей зависит от
зрелости префронтальной коры; но, в то же самое время, не в меньшей степени зависит
от воздействия лимбической системы на эти области коры. Следовательно, развитие
эмоциональной регуляции не означает развитие только префронтальной коры.
Согласно доказательствам, разные механизмы являются ответственными за
эмоциональную регуляцию на разных этапах развития человека. Например, в
младенчестве эмоциональная регуляция управляется парасимпатической нервной
системой вместе с взаимодействием с другими системами мозга; здесь особую роль
играют заботливое поведение родителей и врожденная саморегулирующее поведение
ребенка (например, сосание пальцев ног или рук для успокоения). По мере взросления,
все это дополняется активностью префронтальной коры головного мозга, что улучшает
саморегуляцию (напр., позволяет переоценить ситуацию и сделать вывод, что „здесь
беспокоиться не о чем“ и т.п.).
Из психологических аспектов эмоциональной регуляции чрезвычайно важны
ее функциональность и прагматизм. В частности, эмоциональная регуляция - это
прагматичный процесс, поскольку он направлен на достижение определенной цели
человеком в той или иной ситуации (Holodynski & Friedlmeier, 2006). В определенных
(сложных) ситуациях эти цели могут быть неородными, конфликтующими друг с другом
и, следовательно, создавать впоследствии дополнительные проблемы для ребенка/
подростка. Например, если мальчик-подросток пытается помочь матери во время
семейного конфликта/насилия, он может показать отцу свой гнев и прекратить насилие.
Однако, из-за этого, в будущем, он может сам стать объектом агресии отца. В этом
примере цель защиты матери противоречит цели своей собственной безопасности в
будущем. Аналогично, эмоциональное поведение, направленное на решение той или
иной конкретной проблемы в настоящей ситуации, может противоречить долгосрочным
целям человека. Но, одно неоспоримо - эмоциональная регуляция играет важную
роль в жизни человека для управления социальными проблемами и достижения
соответствующих целей. Исходя из этого, эмоциональная регуляция - это тот ключевой
навык, который связан с успехом в социальных отношениях и управлении проблемами,
самоконтролем и, в целом, эмоциональным благополучием, что подтверждается
научными данными (Thompson & Vermani, 2013).
124
Признание прагматичности (функциональности) эмоциональной регуляции помогает
нам лучше понять проблемы эмоциональной регуляции детей и подростков: напр., у
детей, переживших семейное насилие, развивается повышенная чувствительность к
признакам гнева у взрослых, что вызывает в них соответствующие негативные эмоции.
Дома, в обстоятельствах семейного насилия, это им помогает в достижении целей,
связанных с выживанием (напр., в случае распознавания признака гнева ребенком, он/
она постарается избежать родителя- насильника, или подготовиться к сопротивлению и
т.п.). Однако, вне дома такая обычная реакция создает ему/ей проблемы. В хаключение
можно сказать, что эмоциональная регуляция - это стратегия, направленная на
достижение целей, связанных с конкретной ситуацией, осуществленная ребенком
или подростком, которую взрослые часто превратно понимают как эмоциональную
дисрегуляцию (Thompson & Goodman, 2010).
Эмоциональной регуляции в значительной степени подчиняется влиянию социо-
культурного контекста. Детские эмоции в значительной мере формируются под влиянием
того, что рассматривается как уместное, соответствующее, приемлемое в их социо-
культурном контексте. Cемья является связующим звеном между социо-культурными
влияниями и эмоциональной регуляцией детей. То, насколько семья способствует
развитию эмоциональной регуляции в детях/подростках, зависит от эмоционального
климата в семье, стиля и навыков эмоциональной регуляции родителей, от того, как
родители реагируют на эмоции своих детей и насколько (и как) они пытаются на них
влиять. Согласно доказательствам, когда родитель признает эмоции ребенка, когда
он/она показывает (на собственном примере) и обучает эффективным стратегиям
эмоциональной саморегуляции направленным на разрешение проблем, и все это
происходит на фоне любви и защищенных отношений, тогда у детей развивается
способность эффективно регулировать свои собственные эмоции, и эту способность
они могут использовать в различных социальных ситуациях. Развитие эмоциональной
регуляции происходит с момента рождения ребенка и улучшается по мере его роста и
развития (Martin & Ochsner, 2016).
2.2. Научные доказательства воздействия
травматического опыта на детей и
подростков
Травматический опыт, с одной стороны, может препятствовать ребенку/подростку
в разрешении задач развития; с другой стороны, он может «возвратить» его на
предыдущую ступень. Так случается, напр., когда у ребенка, который успешно освоил
навыки туалета, начинается энурез после воздействия определенного стрессора. Это
может коснуться не только психосоциального развития человека, но и его тела. Например,
описаны случаи, когда дети, после травматического опыта, связанного с насилием,
прекратили расти физически, что называется „арестом развития“ (Developmental Arrest)
в психотравматологии (Махашвили, 2000).
Влияние травматического опыта отображается на функционирование вовсех областях
жизни ребенка или подростка. Согласно научным доказательствам, у детей переживших
травму, с большей вероятностью развиваются проблемы связанные с привязанностью
(attachment), депрессией, тревогой, поведением, трудностями в обучении и т. д. (Morton
& Berardi, 2018). Ниже мы обобщим данные соответствующих исследований по разным
областям биопсихосоциального развития ребенка и подростка. 125
 Развитие головного мозга. Т.н простая, одноразовая травма (напр., попасть и выжить в
автомобильной аварии) меньше повреждает головной мозг. В противоположность этому,
сложная(комплексная) травма оставляет значительный след. В частности, по имеющимся
доказательствам, мозг тех детей и подростков, которые страдают от ПТСР, которое
пазвилось в результате т.н. неблагоприятного детского опыта, меньше по объему, чем
мозг тех, кто не подвергался такому опыту; чем раньше происходит травматизация и чем
продолжительнее она, тем меньше объем мозга. В частности, проблемы были выявлены
в тех областях головного мозга, которые ответственны за внимание, запоминание
новой информации, эмоциональную регуляцию, социальные когниции. Подводя итог,
детская травма связана с проблемами в развитии ряда областей головного мозга, что
накладывает отпечаток на когнитивные функции, с одной стороны, и эмоциональную,
поведенческую и мотивационную регуляцию человека, с другой (De Bellis & Zisk, 2014).
Дети и подростки с опытом комплексной травматизации сталкиваются с трудностями
в обучении и социальных отношениях, что, в свою очередь, негативно сказывается на
их успеваемости и может стать причиной ухода из школы. В свою очередь, уход из
школы является фактором риска делинквентного поведения, включая злоупотребление
психоактивными веществами и вступление в конфликт с законом (Porche et al, 2016).
Познавательные процессы. Согласно научным доказательствам, травматический
опыт у детей и подростков может повлиять на когнитивные (познавательные) функции
- сделать восприятие чрезмерно избирательным, сузить внимание, затруднить
запоминание новой информации и постижение причинно-следственных связей,
ухудшить языковые навыки, блокировать творческое мышление (Craig, 2016). Все это
неудивительно, если принять во внимание описанные выше проблемы в развитии
мозга. Когнитивные проблемы проявляются в трудностях с обучением, что приводит
к академической отсталости и связанными с этим последствиями, включая пропуск
занятий и даже возможный уход со школы. Кроме того, травматический опыт может
стать причиной появления таких неадаптивных когниций, как чувство иррациональной
вины, стыда; ребенок может считать себя беспомощным, мир - враждебным, опасным,
несправедливым, предательским, вероломным и т.д.. (Janoff-Bulman, 1994; Freyd, 1996).
Такие неадаптивные когниции чаще всего встречаются в случае межличностной травмы
(Liberty et al, 2016).
Эмоциональные процессы. Научные доказательства свидетельствуют о том, что
травматическая экспозиция, и особенно межличностная травма в детстве, вызывает
серьезные нарушения эмоциональной регуляции, что становиться основой ряда
психологических, социальных, соматических проблем и проблем развития; данные
проблемы проявляются как в детстве, так и в более позднем взрослом возрасте (Dvir,
et al, 2014). Эмоциональные проблемы, связанные с травмой, проявляются у детей
и подростков по-разному: с одной стороны, это может быть чрезвычайно высокая
тревожность, частая пугливость, раздражительность, страх и панические реакции
(особенно на раздражители, напоминающие о пережитом тяжелом опыте), гнев – то
есть, все то, что соответствует эмоциональному состоянию сверхбдительности. С другой
стороны, это может быть состояние избегания, отчуждения, эмоционального оцепенения.
В этом случае ребенок/подросток может не испытывать эмоций также интенсивно как
и прежде, или может иметь парадоксальные реакции - например, весело вести себя в
ситуации горя или траура. Также может иметь место пониженное настроение. Симптомы
тревоги и депрессии могут иметь клинически значимые проявления и соответствовать
диагностическим критериям тревожного или депрессивного расстройства (Alisic et al,
2014).
126
Поведенческая сфера. Поведенческие проблемы встречаются чаще у тех детей
и подростков, которые пережили травматическую экспозицию. Здесь существуют
гендерные различия – поведенческие проблемы чаще наблюдаются у мальчиков, чем
у девочек. Частота поведенческих проблем выше при межличностных травмах (Alisic
et al, 2014; Tolin & Foa, 2006; Liberty et al, 2016, и др.). Описанные выше когнитивные
и эмоциональные проблемы, развивающиеся после экспозиции, усложняют
регуляцию поведения и вызывают ряд трудностей. Напр., агрессивное поведение,
конфликты с окружающими (из-за слабой способности эмоциональной регуляции),
сексуализированное поведение (характерные для травм, связанных с сексуальным
насилием) и т.д. Все это может обусловить сложности социальной адаптации, и/или
избегание социальных контактов- с целью избежать так называемых «триггеров», то есть
пусковых механизмов травматических переживаний. Все это ложится в ограничению
поведенческого репертуара, и изоляции.
Высок риск того, что с целью самолечения от эмоциональных труднотей, ребенок/
подросток начнет злоупотреблять психоактивными веществами (Carliner et al, 2016). На
фоне всего этого (сложности с учебой, эмоциональная дисрегуляция, и т.д.) увеличивается
риск, что ребенок/подросток забросит учебу, начнет пропускать уроки, что является
риск-фактором делинквентного поведения (Porche et al, 2016). Помимо прочего, если
мы имеем дело со множественной межличностной травматизацией (как в случае
неблагоприятного детского опыта), у подростка появляется скептическое отношение
к социальному контракту, и соответственно, к законопорядку, что увеличивает риск
конфликта с законом (Buffington et al, 2010; Джавахишвили и Махашвили, 2013).
В добавок к описанным выше проблемам, в случае с детьми, симптомы кластера
вторжения травмы проявляются в виде игрового поведения. Это естественно, так как игра
является одним из ведущих форм поведения ребенка. В психотравматологии такая игра
называется «травматической игрой». С точки зрения содержания и заряда, она повторяет
травматический опыт, и лишена тех положительных эмоций и жизнерадостности,
которые характерны для обычных развивающих детстких игр. Если в травматическую
игру вовлечены и другие (нетравмированные) дети, негативные эмоции, связанные с
травмой, могут передаться и им; в данном смысле – травма «заразительна». (Terr, 1990;
Сарджвеладзе и др., 2017).
Соматическая сфера. Соматизация травматических переживаний широко
распространена. Если у ребенка болит живот, голова или у него появляются другие боли,
или жар, и причиной не является какая-либо соматическая болезнь, можно предположить
опыт связанный со стрессом. Напр., исследование 15-18-летних подростков,
переживших травмирующий опыт войны в секторе Газа, выявило, что 48,19% из них
страдают от психосоматических симптомов, из которых: у 19,97% выявились симптомы
пищеварительной системы; у 10,23% - симптомы сердечно-сосудистой системы, у 7,34%
- проблемы с кожей; у 5,29% проблемы с опороно-двигательной системой, у 3,82%
- респираторные проблемы; у 2,98% - проблемы мочеполовой системы (Abdelaziz et al,
2015).
Соматические коморбидности (сопутствующие заболевания) особенно часто
проявляются в случае травмы, связанной с межличностным насилием. Напр.,
эпидемиологическое исследование, проведенное в Америке среди девочек в
возрасте от 0 до 8 лет и девочек-подростков в возрасте от 9 до 18 лет, подтвердило
высокую частоту различных соматических коморбидностей ПТСР; среди них наиболее
распространенным были заболевания пищеварительного тракта; среди респондентов-
жертв сексуального насилия чаще встречались заболевания передающиеся половым
127
 Развитие головного мозга. Т.н простая, одноразовая травма (напр., попасть и выжить в
автомобильной аварии) меньше повреждает головной мозг. В противоположность этому,
сложная(комплексная) травма оставляет значительный след. В частности, по имеющимся
доказательствам, мозг тех детей и подростков, которые страдают от ПТСР, которое
пазвилось в результате т.н. неблагоприятного детского опыта, меньше по объему, чем
мозг тех, кто не подвергался такому опыту; чем раньше происходит травматизация и чем
продолжительнее она, тем меньше объем мозга. В частности, проблемы были выявлены
в тех областях головного мозга, которые ответственны за внимание, запоминание
новой информации, эмоциональную регуляцию, социальные когниции. Подводя итог,
детская травма связана с проблемами в развитии ряда областей головного мозга, что
накладывает отпечаток на когнитивные функции, с одной стороны, и эмоциональную,
поведенческую и мотивационную регуляцию человека, с другой (De Bellis & Zisk, 2014).
Дети и подростки с опытом комплексной травматизации сталкиваются с трудностями
в обучении и социальных отношениях, что, в свою очередь, негативно сказывается на
их успеваемости и может стать причиной ухода из школы. В свою очередь, уход из
школы является фактором риска делинквентного поведения, включая злоупотребление
психоактивными веществами и вступление в конфликт с законом (Porche et al, 2016).
Познавательные процессы. Согласно научным доказательствам, травматический
опыт у детей и подростков может повлиять на когнитивные (познавательные) функции
- сделать восприятие чрезмерно избирательным, сузить внимание, затруднить
запоминание новой информации и постижение причинно-следственных связей,
ухудшить языковые навыки, блокировать творческое мышление (Craig, 2016). Все это
неудивительно, если принять во внимание описанные выше проблемы в развитии
мозга. Когнитивные проблемы проявляются в трудностях с обучением, что приводит
к академической отсталости и связанными с этим последствиями, включая пропуск
занятий и даже возможный уход со школы. Кроме того, травматический опыт может
стать причиной появления таких неадаптивных когниций, как чувство иррациональной
вины, стыда; ребенок может считать себя беспомощным, мир - враждебным, опасным,
несправедливым, предательским, вероломным и т.д.. (Janoff-Bulman, 1994; Freyd, 1996).
Такие неадаптивные когниции чаще всего встречаются в случае межличностной травмы
(Liberty et al, 2016).
Эмоциональные процессы. Научные доказательства свидетельствуют о том, что
травматическая экспозиция, и особенно межличностная травма в детстве, вызывает
серьезные нарушения эмоциональной регуляции, что становиться основой ряда
психологических, социальных, соматических проблем и проблем развития; данные
проблемы проявляются как в детстве, так и в более позднем взрослом возрасте (Dvir,
et al, 2014). Эмоциональные проблемы, связанные с травмой, проявляются у детей
и подростков по-разному: с одной стороны, это может быть чрезвычайно высокая
тревожность, частая пугливость, раздражительность, страх и панические реакции
(особенно на раздражители, напоминающие о пережитом тяжелом опыте), гнев – то
есть, все то, что соответствует эмоциональному состоянию сверхбдительности. С другой
стороны, это может быть состояние избегания, отчуждения, эмоционального оцепенения.
В этом случае ребенок/подросток может не испытывать эмоций также интенсивно как
и прежде, или может иметь парадоксальные реакции - например, весело вести себя в
ситуации горя или траура. Также может иметь место пониженное настроение. Симптомы
тревоги и депрессии могут иметь клинически значимые проявления и соответствовать
диагностическим критериям тревожного или депрессивного расстройства (Alisic et al,
2014).
126
Поведенческая сфера. Поведенческие проблемы встречаются чаще у тех детей
и подростков, которые пережили травматическую экспозицию. Здесь существуют
гендерные различия – поведенческие проблемы чаще наблюдаются у мальчиков, чем
у девочек. Частота поведенческих проблем выше при межличностных травмах (Alisic
et al, 2014; Tolin & Foa, 2006; Liberty et al, 2016, и др.). Описанные выше когнитивные
и эмоциональные проблемы, развивающиеся после экспозиции, усложняют
регуляцию поведения и вызывают ряд трудностей. Напр., агрессивное поведение,
конфликты с окружающими (из-за слабой способности эмоциональной регуляции),
сексуализированное поведение (характерные для травм, связанных с сексуальным
насилием) и т.д. Все это может обусловить сложности социальной адаптации, и/или
избегание социальных контактов- с целью избежать так называемых «триггеров», то есть
пусковых механизмов травматических переживаний. Все это ложится в ограничению
поведенческого репертуара, и изоляции.
Высок риск того, что с целью самолечения от эмоциональных труднотей, ребенок/
подросток начнет злоупотреблять психоактивными веществами (Carliner et al, 2016). На
фоне всего этого (сложности с учебой, эмоциональная дисрегуляция, и т.д.) увеличивается
риск, что ребенок/подросток забросит учебу, начнет пропускать уроки, что является
риск-фактором делинквентного поведения (Porche et al, 2016). Помимо прочего, если
мы имеем дело со множественной межличностной травматизацией (как в случае
неблагоприятного детского опыта), у подростка появляется скептическое отношение
к социальному контракту, и соответственно, к законопорядку, что увеличивает риск
конфликта с законом (Buffington et al, 2010; Джавахишвили и Махашвили, 2013).
В добавок к описанным выше проблемам, в случае с детьми, симптомы кластера
вторжения травмы проявляются в виде игрового поведения. Это естественно, так как игра
является одним из ведущих форм поведения ребенка. В психотравматологии такая игра
называется «травматической игрой». С точки зрения содержания и заряда, она повторяет
травматический опыт, и лишена тех положительных эмоций и жизнерадостности,
которые характерны для обычных развивающих детстких игр. Если в травматическую
игру вовлечены и другие (нетравмированные) дети, негативные эмоции, связанные с
травмой, могут передаться и им; в данном смысле – травма «заразительна». (Terr, 1990;
Сарджвеладзе и др., 2017).
Соматическая сфера. Соматизация травматических переживаний широко
распространена. Если у ребенка болит живот, голова или у него появляются другие боли,
или жар, и причиной не является какая-либо соматическая болезнь, можно предположить
опыт связанный со стрессом. Напр., исследование 15-18-летних подростков,
переживших травмирующий опыт войны в секторе Газа, выявило, что 48,19% из них
страдают от психосоматических симптомов, из которых: у 19,97% выявились симптомы
пищеварительной системы; у 10,23% - симптомы сердечно-сосудистой системы, у 7,34%
- проблемы с кожей; у 5,29% проблемы с опороно-двигательной системой, у 3,82%
- респираторные проблемы; у 2,98% - проблемы мочеполовой системы (Abdelaziz et al,
2015).
Соматические коморбидности (сопутствующие заболевания) особенно часто
проявляются в случае травмы, связанной с межличностным насилием. Напр.,
эпидемиологическое исследование, проведенное в Америке среди девочек в
возрасте от 0 до 8 лет и девочек-подростков в возрасте от 9 до 18 лет, подтвердило
высокую частоту различных соматических коморбидностей ПТСР; среди них наиболее
распространенным были заболевания пищеварительного тракта; среди респондентов-
жертв сексуального насилия чаще встречались заболевания передающиеся половым
127
 путем, и другие проблемы мочеполовой системы - напр., у 60% исследованных девочек-
подростков с ПТСР, была подтверждена дисплазия шейки матки (Send et al, 2005). Высокая
распространенность соматических симптомов у травмированных детей и подростков
также подтверждается исследованиями, проведенными в ряде других стран - Индии,
Кувейте, Хорватии (Kugler et al, 2012; Nader & Fairbanks, 1994; Vijayakumar et al, 2006).
Факторы риска и защитные факторы ПТСР
На основании крупномасштабного мета-исследования, в рамках которого
проанализировано 64 заслуживающих доверия исследования, проведенных среди детей
и подростков в возрасте от 6 до 18 лет в период с 1980 по 2009 г.г., было выявлено,
что развитие посттравматического стрессового расстройства у ребенка или подростка
после экспозиции, в значительной степени зависит от пережитых во время травмы
(перитравматических) эмоций и целого ряда посттравматических индивидуальных
и социальных переменных (Trickey et al, 2012). В этом отношении особенно важными
оказались следующие факторы риска:
- Факторы во время экспозиции: перитравматический страх и восприятие угрозы
смерти. То же самое подтверждается исследованием голландских ученых, направленным
на выявление травмирующих аспектов экспозиции у детей и подростков (Verlinden et al,
2013);
- Предэкспозиционные факторы: такие индивидуальные факторы, как коморбидные
проблемы психического здоровья, особенно – депрессия, тревога и т.д.;
- Постэкспозиционные факторы: Индивидуальные - симптомы посттравматического
стрессового расстройства последовавшие за экспозицией; обвинение других в
случившемся; Социальные- отсутствие социальной поддержки после травмы, социальная
изоляция, семейная дисфункция, проблемы с психическим здоровьем родителей.
Для детей младшего возраста имеет значение то, как родители/заботящиеся о
них лица реагируют на экспозицию, и насколько они могут поддержать ребенка в
посттравматический период (Cohen, et al, 2017).
128
Глава 3
Оценка детей и подростков
3.1. Принципы и области оценки детей и
подростков
Иногда бывает, что взрослый (родитель/заботящееся лицо), который приводит
ребенка в психиатрическую службу, имеет жалобы относительно состояния ребенка,
а ребенок - нет. Иногда жалобы есть у них обоих. Во всех случаях - состояние ребенка
должно оцениваться на основе информации, полученной как от родителя, так и ребенка,
а также и от «значимых других» (Important Others) из их социального окружения. То
есть, ключевым принципом оценки ребенка/подростка является сбор информации
из различных источников (т. н. множественность источников): будь то сам ребенок
подросток, родитель/и, и другие члены семьи (например, бабушка и дедушка), школьный
учитель и др.
В зависимости от типа услуг, предоставляемых ребенку/подростку и его семье,
процесс оценки также проходит по-разному. Напр., если мультидисциплинарная команда,
в которой разные специалисты (психолог, социальный работник, психотерапевт, врач
общего профиля и т. д.) работают в формате управления случаем (Case Management), тогда
ребенок/подросток оценивается как менеджером случая, так и социальным работником
и психологом, а при необходимости- также и психиатром. В случае необходимости (напр.,
при появлении подозрения на домашнее насилие или буллинга в школе), социальный
работник посещает место жительства семьи, а также школу и собирает соответствующую
информацию из различных источников (так называемых «информантов»).
Посредством клинического интервью происходит сбор анамнеза, оценка текущего
состояния ребенка, а также различных областей (domains) его психоэмоциональной и
психосоциальной жизни. В случае, если ребенок еще в том возрасте, когда он/она не может
говорить о своем состоянии (обычно, таковыми считаются дети до 7 лет), клиническое
интервью проводится только с родителем/родителями. Если ребенок достаточно
взрослый для того, чтобы говорить о своем состоянии, мы проводим клиническое
интервью с ребенком/подростком и родителем/лицом, заботящимся о нем. Исходя из
того, что при оценке детей и подростков важно собирать информацию из различных
источников, при необходимости можно поговорить и с другими соответствующими
информантами.
При проведении клинического интервью следует остановить внимание на следующем:
x Информация, связанная с рождением, напр: был ли ребенок желанным, были ли
роды физиологическими, имела ли место родовая травма и т.д.;
x Прошлая медицинская история, напр: каким было физическое и психологическое
здоровье ребенка с момента рождения до настоящего времени, есть ли история
медикаментозного лечения, существует ли психиатрический анамнез и др.;
x Семейная история: семейные отношения, состав живущих вместе членов семьи,
правила сожительства, история семейных травм (при наличии таковых) и т.д.;
129
 путем, и другие проблемы мочеполовой системы - напр., у 60% исследованных девочек-
подростков с ПТСР, была подтверждена дисплазия шейки матки (Send et al, 2005). Высокая
распространенность соматических симптомов у травмированных детей и подростков
также подтверждается исследованиями, проведенными в ряде других стран - Индии,
Кувейте, Хорватии (Kugler et al, 2012; Nader & Fairbanks, 1994; Vijayakumar et al, 2006).
Факторы риска и защитные факторы ПТСР
На основании крупномасштабного мета-исследования, в рамках которого
проанализировано 64 заслуживающих доверия исследования, проведенных среди детей
и подростков в возрасте от 6 до 18 лет в период с 1980 по 2009 г.г., было выявлено,
что развитие посттравматического стрессового расстройства у ребенка или подростка
после экспозиции, в значительной степени зависит от пережитых во время травмы
(перитравматических) эмоций и целого ряда посттравматических индивидуальных
и социальных переменных (Trickey et al, 2012). В этом отношении особенно важными
оказались следующие факторы риска:
- Факторы во время экспозиции: перитравматический страх и восприятие угрозы
смерти. То же самое подтверждается исследованием голландских ученых, направленным
на выявление травмирующих аспектов экспозиции у детей и подростков (Verlinden et al,
2013);
- Предэкспозиционные факторы: такие индивидуальные факторы, как коморбидные
проблемы психического здоровья, особенно – депрессия, тревога и т.д.;
- Постэкспозиционные факторы: Индивидуальные - симптомы посттравматического
стрессового расстройства последовавшие за экспозицией; обвинение других в
случившемся; Социальные- отсутствие социальной поддержки после травмы, социальная
изоляция, семейная дисфункция, проблемы с психическим здоровьем родителей.
Для детей младшего возраста имеет значение то, как родители/заботящиеся о
них лица реагируют на экспозицию, и насколько они могут поддержать ребенка в
посттравматический период (Cohen, et al, 2017).
128
Глава 3
Оценка детей и подростков
3.1. Принципы и области оценки детей и
подростков
Иногда бывает, что взрослый (родитель/заботящееся лицо), который приводит
ребенка в психиатрическую службу, имеет жалобы относительно состояния ребенка,
а ребенок - нет. Иногда жалобы есть у них обоих. Во всех случаях - состояние ребенка
должно оцениваться на основе информации, полученной как от родителя, так и ребенка,
а также и от «значимых других» (Important Others) из их социального окружения. То
есть, ключевым принципом оценки ребенка/подростка является сбор информации
из различных источников (т. н. множественность источников): будь то сам ребенок
подросток, родитель/и, и другие члены семьи (например, бабушка и дедушка), школьный
учитель и др.
В зависимости от типа услуг, предоставляемых ребенку/подростку и его семье,
процесс оценки также проходит по-разному. Напр., если мультидисциплинарная команда,
в которой разные специалисты (психолог, социальный работник, психотерапевт, врач
общего профиля и т. д.) работают в формате управления случаем (Case Management), тогда
ребенок/подросток оценивается как менеджером случая, так и социальным работником
и психологом, а при необходимости- также и психиатром. В случае необходимости (напр.,
при появлении подозрения на домашнее насилие или буллинга в школе), социальный
работник посещает место жительства семьи, а также школу и собирает соответствующую
информацию из различных источников (так называемых «информантов»).
Посредством клинического интервью происходит сбор анамнеза, оценка текущего
состояния ребенка, а также различных областей (domains) его психоэмоциональной и
психосоциальной жизни. В случае, если ребенок еще в том возрасте, когда он/она не может
говорить о своем состоянии (обычно, таковыми считаются дети до 7 лет), клиническое
интервью проводится только с родителем/родителями. Если ребенок достаточно
взрослый для того, чтобы говорить о своем состоянии, мы проводим клиническое
интервью с ребенком/подростком и родителем/лицом, заботящимся о нем. Исходя из
того, что при оценке детей и подростков важно собирать информацию из различных
источников, при необходимости можно поговорить и с другими соответствующими
информантами.
При проведении клинического интервью следует остановить внимание на следующем:
x Информация, связанная с рождением, напр: был ли ребенок желанным, были ли
роды физиологическими, имела ли место родовая травма и т.д.;
x Прошлая медицинская история, напр: каким было физическое и психологическое
здоровье ребенка с момента рождения до настоящего времени, есть ли история
медикаментозного лечения, существует ли психиатрический анамнез и др.;
x Семейная история: семейные отношения, состав живущих вместе членов семьи,
правила сожительства, история семейных травм (при наличии таковых) и т.д.;
129
 x Возрастные особенности роста и развития, в том числе психосексуального развития.
По возможности, оценка того, насколько соответствует биологический возраст
ребенка/подростка актуальному уровню достижения задач развития;
x Школьный период: академическая успеваемость и возможные трудности в обучении,
отношения со сверстниками и учителями, возможные пропуски занятий в школе и т.
п.;
оценка преследует две цели: с одной стороны, установить, на какие области повлиял
травматический опыт, а с другой стороны, определить, над удовлетворением каких
потребностей ребенка/подростка необходимо работать для того, чтобы достичь
стабилизации его/ее состояния. Стабилизация состояния имеет решающее значение,
поскольку она позволяет перейти к фазе терапии, фокусированной на травме (подробнее
об этом см. в главе «Лечение травмы у детей и подростков»).

x История употребления психоактивных веществ: если употребляются/употреблялись,
то какие, как часто, с каких пор, с кем вместе, что родитель предпринял для управления
данным поведением и т.д.;
x Преморбидные характерные особенности личности, черты характера, социальные
навыки, интересы, хобби и т. д.;
x Сильные и слабые стороны, проблемы в различных областях психосоциальной
деятельности, в том числе - эмоциональные, когнитивные, поведенческие,
межличностные и т. п.;
Диагностические критерии посттравматического стрессового
расстройства среди детей и подростков
В V части данной книги („Оценка травматических проявлений“) описаны
диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства у лиц (детей и
взрослых) в возрасте от 6 лет и старше. Поэтому, здесь мы предлагаем список критериев
только для детей до 6 лет, в соответствии с DSM5 (APA, 2013; SAMSHA, 2016):
Таблица 1: Диагностические критерии ПТСР у детей до 6 лет (APA, 2013)

x Краткое описание травматического инцидента. Здесь подробное вспоминание может
вызвать активацию негативных эмоций, связанных с травмой, и важно деликатно
расспросить, без излишней детализации;
x История психических симптомов после травмы- их продолжительность, интенсивность
и частота; динамика интенсивности и частоты и т.д.;
Критерий A
x Обстановка в семье и школе после травмы, включая поддерживающие факторы и
факторы риска.
Помимо клинического интервью, важную информацию возможно получить наблюдая
за поведением и интеракцией между ребенком и родителем. Важно применять
соответствующие возрасту диагностические инструменты, что позволяет более
объективно оценить психическое состояние ребенка/подростка, включая симптомы
посттравматического стрессового расстройства, а также риски, связанные с его/ее
психическим состоянием (подробнее об этом см. в следующем подразделе). Применение
диагностическихинструментов также дает возможность измерения динамики состояния.
Чтобы подвести итог, с одной стороны, оценивается состояние ребенка/подростка и
его ближайшего социального окружения, а с другой стороны - влияние травмирующего
опыта на них; на основании всего этого – делаются соответствующие выводы о проблемах/
нуждах и ресурсах ребенка/подростка.
При оценке ПТСР, прежде всего, надо проверить, насколько соответствует экспозиция
Критерий B
критерию А; в случае соответствия, можно продолжить оценку остальных кластеров
- наличие симптомов вторжения, избегания и сверхбдительности, а также негативных
изменений в мыслях и эмоциях. Следует отметить, что ПТСР симптоматика у детей
младшего возраста менее специфична, поэтому Американская ассоциация психиатров
специально описала диагностические критерии детей в возрасте до 6 лет для DSM5 (см. в
предложенной ниже таблице). Ряд авторов указывают на трудности применения данных
диагностических критериев к детям в возрасте до 2 лет и необходимость продолжения
исследований в этой области (Landolt, Kenardy, 2015).
При оценке психического состояния оцениваются такие области (domains), как:
эмоциональная, когнитивная, соматическая, поведенческая, межличностная. Здесь
130
Подвергся/лась влиянию такого стрессора, который включал в
себя реальную угрозу смерти или опасность смерти, серьезные
повреждения или сексуальное насилие, по крайней мере, в форме
одного из следующего:
• Ребенок непосредственно пережил это событие.
• Ребенок стал непосредственным свидетелем того, как это
событие произошло с кем-то другим, особенно с лицом
заботящемся о нем (родитель/опекун)/ей; но это не включает
события, которые ребенок видел по телевидению, в кино или в
любом другом медиаформате.
• Ребенок узнал о травмирующем событии, которое затронуло его/
ее родителя или лица, которое о нем/ней заботится.
Имеет один или несколько симптомов вторжения, которые
связаны с травматическим событием и начались после его
воздействия:
• Повторяемые, спонтанные воспоминания и воспоминания в
виде вторжений о травмирующем событии; это может быть
неприятно, но не обязательно, и может быть выражено в играх.
• Повторяемые и пугающие сны о травмирующем событии (в
случае детей старше 6 лет кошмарные сны могут не отражать
травмирующего содержания - Дж. Дж.)
• Так называемые флешбэки или любая другая диссоциативная
реакция, при которой ребенок чувствует или ведет себя так, как
будто травматическое событие происходит снова; это может
быть выражено посредством игры ( „reenactment” - Дж. Дж.)
• Сильный и продолжительный эмоциональный дистресс при
напоминании о травмирующем событии
• Сильные физические реакции, например, учащенное
сердцебиение или потливость при напоминании о
травматическом опыте
131
 x Возрастные особенности роста и развития, в том числе психосексуального развития.
По возможности, оценка того, насколько соответствует биологический возраст
ребенка/подростка актуальному уровню достижения задач развития;
x Школьный период: академическая успеваемость и возможные трудности в обучении,
отношения со сверстниками и учителями, возможные пропуски занятий в школе и т.
п.;
оценка преследует две цели: с одной стороны, установить, на какие области повлиял
травматический опыт, а с другой стороны, определить, над удовлетворением каких
потребностей ребенка/подростка необходимо работать для того, чтобы достичь
стабилизации его/ее состояния. Стабилизация состояния имеет решающее значение,
поскольку она позволяет перейти к фазе терапии, фокусированной на травме (подробнее
об этом см. в главе «Лечение травмы у детей и подростков»).

x История употребления психоактивных веществ: если употребляются/употреблялись,
то какие, как часто, с каких пор, с кем вместе, что родитель предпринял для управления
данным поведением и т.д.;
x Преморбидные характерные особенности личности, черты характера, социальные
навыки, интересы, хобби и т. д.;
x Сильные и слабые стороны, проблемы в различных областях психосоциальной
деятельности, в том числе - эмоциональные, когнитивные, поведенческие,
межличностные и т. п.;
Диагностические критерии посттравматического стрессового
расстройства среди детей и подростков
В V части данной книги („Оценка травматических проявлений“) описаны
диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства у лиц (детей и
взрослых) в возрасте от 6 лет и старше. Поэтому, здесь мы предлагаем список критериев
только для детей до 6 лет, в соответствии с DSM5 (APA, 2013; SAMSHA, 2016):
Таблица 1: Диагностические критерии ПТСР у детей до 6 лет (APA, 2013)

x Краткое описание травматического инцидента. Здесь подробное вспоминание может
вызвать активацию негативных эмоций, связанных с травмой, и важно деликатно
расспросить, без излишней детализации;
x История психических симптомов после травмы- их продолжительность, интенсивность
и частота; динамика интенсивности и частоты и т.д.;
Критерий A
x Обстановка в семье и школе после травмы, включая поддерживающие факторы и
факторы риска.
Помимо клинического интервью, важную информацию возможно получить наблюдая
за поведением и интеракцией между ребенком и родителем. Важно применять
соответствующие возрасту диагностические инструменты, что позволяет более
объективно оценить психическое состояние ребенка/подростка, включая симптомы
посттравматического стрессового расстройства, а также риски, связанные с его/ее
психическим состоянием (подробнее об этом см. в следующем подразделе). Применение
диагностическихинструментов также дает возможность измерения динамики состояния.
Чтобы подвести итог, с одной стороны, оценивается состояние ребенка/подростка и
его ближайшего социального окружения, а с другой стороны - влияние травмирующего
опыта на них; на основании всего этого – делаются соответствующие выводы о проблемах/
нуждах и ресурсах ребенка/подростка.
При оценке ПТСР, прежде всего, надо проверить, насколько соответствует экспозиция
Критерий B
критерию А; в случае соответствия, можно продолжить оценку остальных кластеров
- наличие симптомов вторжения, избегания и сверхбдительности, а также негативных
изменений в мыслях и эмоциях. Следует отметить, что ПТСР симптоматика у детей
младшего возраста менее специфична, поэтому Американская ассоциация психиатров
специально описала диагностические критерии детей в возрасте до 6 лет для DSM5 (см. в
предложенной ниже таблице). Ряд авторов указывают на трудности применения данных
диагностических критериев к детям в возрасте до 2 лет и необходимость продолжения
исследований в этой области (Landolt, Kenardy, 2015).
При оценке психического состояния оцениваются такие области (domains), как:
эмоциональная, когнитивная, соматическая, поведенческая, межличностная. Здесь
130
Подвергся/лась влиянию такого стрессора, который включал в
себя реальную угрозу смерти или опасность смерти, серьезные
повреждения или сексуальное насилие, по крайней мере, в форме
одного из следующего:
• Ребенок непосредственно пережил это событие.
• Ребенок стал непосредственным свидетелем того, как это
событие произошло с кем-то другим, особенно с лицом
заботящемся о нем (родитель/опекун)/ей; но это не включает
события, которые ребенок видел по телевидению, в кино или в
любом другом медиаформате.
• Ребенок узнал о травмирующем событии, которое затронуло его/
ее родителя или лица, которое о нем/ней заботится.
Имеет один или несколько симптомов вторжения, которые
связаны с травматическим событием и начались после его
воздействия:
• Повторяемые, спонтанные воспоминания и воспоминания в
виде вторжений о травмирующем событии; это может быть
неприятно, но не обязательно, и может быть выражено в играх.
• Повторяемые и пугающие сны о травмирующем событии (в
случае детей старше 6 лет кошмарные сны могут не отражать
травмирующего содержания - Дж. Дж.)
• Так называемые флешбэки или любая другая диссоциативная
реакция, при которой ребенок чувствует или ведет себя так, как
будто травматическое событие происходит снова; это может
быть выражено посредством игры ( „reenactment” - Дж. Дж.)
• Сильный и продолжительный эмоциональный дистресс при
напоминании о травмирующем событии
• Сильные физические реакции, например, учащенное
сердцебиение или потливость при напоминании о
травматическом опыте
131
 У ребенка проявляется по крайней мере один из данных
симптомов избегания, или выражаются следующие изменения в
его мышлении и настроении:
• Избегание или попытки избегания действий, мест или других
«пусковых механизмов», которые напоминают о травмирующем
событии
• Избегание или попытки избегания людей, разговоров
или межличностных ситуаций, которые напоминают о
Критерий C
травмирующем событии
• Более частые негативные эмоциональные состояния, такие как
страх, стыд или тоска.
• Интенсивное снижение интереса относительно занятий, которые
раньше увлекали
3.2. Инструменты оценки детей и подростков
Обзор инструментов на основе DSM5
В обзоре диагностических методов детей и подростков, подготовленном институтов3
являющихся членами Американской национальной сети детского травматического
стресса, описывается 35 инструментов на основе DSM, которые разделены на 4 категории:
1) интсрументы, изучающие как экспозицию, так и симптомы травмы; 2) инструменты,
изучающие только историю экспозиции; 3) инструменты, изучающие только симптомы
травмы и диссоциацию; 4) инструменты изучающие симптомы множественной
травматизации (Strand et al, 2005). Авторы относительно нового обзора рекомендуют
более краткий перечень основанных на DSM, стандартизированных и валидизированных
для американского населения, инструментов для оценки ПТСР среди детей и подростков
(Landolt & Kenardy, 2015):

• Поведение избегания, удаления из социума Таблица 2: Стандартизированные инструменты для измерения ПТСР
• Пониженное выражение положительных эмоций (Landolt & Kenardy, 2015)

Ребенок испытывает по крайней мере одно из следующих

изменений, обусловленное раздражительностью или реактивным Инструмент Автор/ы Специфика
поведением, и эти изменения начались или усугубились после
травмирующего события: Администрированная Pynoos et al, 2015 Структурированное клиническое
клиницистами шкала ПТСР для интервью для детей и подростков
• Повышенное раздражительное поведение или вспышки гнева детей и подростков (CAPS-CA) 8-18 лет.
Это может включать и истерики
Критерий D Индекс реакции на ПТСР Steinberg et al, Инструмент самоотчета; для
• Сверхбдительность, что означает постоянную настороженность,
Калифорнийского Университета 2013 дошкольников и детей школьного
готовность (ожидание плохого) и неспособность расслабиться
для DSM-5 возраста и их родителей/
• Преувеличенная реакция вздрагивания заботящихся лиц (последние
заполняют опросник о детях)
• Сложности концентрации
Шкала симптомов ПТСР (CPSS) Foa, et al, 2017 Инструмент самооценки ПТСР
• Трудности со сном
для детей для детей в возрасте 8-26 лет.
Критерий E Беспокойное состояние продолжается более месяца Контрольный список симптомов Briere, 1996 Инструмент самоотчета для
травмы для детей (TSCYC) детей в возрасте от 8 до
Беспокойное состояние вызывает клинически значительный 16 лет с широким списком
Критерий F дисстресс и ухудшение отношений с родителями, братьями и посттравматических симптомов
сестрами, сверстниками или другими близкими людьми. (тревога, депрессия, симптомы
посттравматического стресса,
Если мы сравним данную таблицу с диагностическими критериями детей и взрослых диссоциация и т. д.)
старше 6 лет (см. Часть V данной книги), мы увидим гораздо более подробное описание
изменений в когнициях (т.н., когнитивные альтерации). Это естественно, поскольку Контрольный список симптомов Briere, 2005 Форма отчета родителя/
травмы для детей младшего заботящегося лица с обширным
предоперационный уровень мышления ребенка до 6 лет не позволяет ему формировать
возраста (TSCYC) списком посттравматических
абстрактные когниции относительно травматического опыта. Также следует отметить, что
симптомов для оценки детей в
целый ряд симптомов у детей проявляется в виде ведущих форм поведения - например, возрасте от 3 до 12 лет.
в игре (травматическая игра), в учебе (трудности в обучении) и соматических симптомов.
Модуль ПТСР для оценки Scheeringa and Структурированное интервью с
младенцев и детей дошкольного Haslett, 2010 родителем/заботящимя лицом
возраста (DIPA) для оценки детей 1-6 лет.

132 3 Children and Families Institute for Research, Support and Training (Children F.I.R.S.T.) 133
 У ребенка проявляется по крайней мере один из данных
симптомов избегания, или выражаются следующие изменения в
его мышлении и настроении:
• Избегание или попытки избегания действий, мест или других
«пусковых механизмов», которые напоминают о травмирующем
событии
• Избегание или попытки избегания людей, разговоров
или межличностных ситуаций, которые напоминают о
Критерий C
травмирующем событии
• Более частые негативные эмоциональные состояния, такие как
страх, стыд или тоска.
• Интенсивное снижение интереса относительно занятий, которые
раньше увлекали
3.2. Инструменты оценки детей и подростков
Обзор инструментов на основе DSM5
В обзоре диагностических методов детей и подростков, подготовленном институтов3
являющихся членами Американской национальной сети детского травматического
стресса, описывается 35 инструментов на основе DSM, которые разделены на 4 категории:
1) интсрументы, изучающие как экспозицию, так и симптомы травмы; 2) инструменты,
изучающие только историю экспозиции; 3) инструменты, изучающие только симптомы
травмы и диссоциацию; 4) инструменты изучающие симптомы множественной
травматизации (Strand et al, 2005). Авторы относительно нового обзора рекомендуют
более краткий перечень основанных на DSM, стандартизированных и валидизированных
для американского населения, инструментов для оценки ПТСР среди детей и подростков
(Landolt & Kenardy, 2015):

• Поведение избегания, удаления из социума Таблица 2: Стандартизированные инструменты для измерения ПТСР
• Пониженное выражение положительных эмоций (Landolt & Kenardy, 2015)

Ребенок испытывает по крайней мере одно из следующих

изменений, обусловленное раздражительностью или реактивным Инструмент Автор/ы Специфика
поведением, и эти изменения начались или усугубились после
травмирующего события: Администрированная Pynoos et al, 2015 Структурированное клиническое
клиницистами шкала ПТСР для интервью для детей и подростков
• Повышенное раздражительное поведение или вспышки гнева детей и подростков (CAPS-CA) 8-18 лет.
Это может включать и истерики
Критерий D Индекс реакции на ПТСР Steinberg et al, Инструмент самоотчета; для
• Сверхбдительность, что означает постоянную настороженность,
Калифорнийского Университета 2013 дошкольников и детей школьного
готовность (ожидание плохого) и неспособность расслабиться
для DSM-5 возраста и их родителей/
• Преувеличенная реакция вздрагивания заботящихся лиц (последние
заполняют опросник о детях)
• Сложности концентрации
Шкала симптомов ПТСР (CPSS) Foa, et al, 2017 Инструмент самооценки ПТСР
• Трудности со сном
для детей для детей в возрасте 8-26 лет.
Критерий E Беспокойное состояние продолжается более месяца Контрольный список симптомов Briere, 1996 Инструмент самоотчета для
травмы для детей (TSCYC) детей в возрасте от 8 до
Беспокойное состояние вызывает клинически значительный 16 лет с широким списком
Критерий F дисстресс и ухудшение отношений с родителями, братьями и посттравматических симптомов
сестрами, сверстниками или другими близкими людьми. (тревога, депрессия, симптомы
посттравматического стресса,
Если мы сравним данную таблицу с диагностическими критериями детей и взрослых диссоциация и т. д.)
старше 6 лет (см. Часть V данной книги), мы увидим гораздо более подробное описание
изменений в когнициях (т.н., когнитивные альтерации). Это естественно, поскольку Контрольный список симптомов Briere, 2005 Форма отчета родителя/
травмы для детей младшего заботящегося лица с обширным
предоперационный уровень мышления ребенка до 6 лет не позволяет ему формировать
возраста (TSCYC) списком посттравматических
абстрактные когниции относительно травматического опыта. Также следует отметить, что
симптомов для оценки детей в
целый ряд симптомов у детей проявляется в виде ведущих форм поведения - например, возрасте от 3 до 12 лет.
в игре (травматическая игра), в учебе (трудности в обучении) и соматических симптомов.
Модуль ПТСР для оценки Scheeringa and Структурированное интервью с
младенцев и детей дошкольного Haslett, 2010 родителем/заботящимя лицом
возраста (DIPA) для оценки детей 1-6 лет.

132 3 Children and Families Institute for Research, Support and Training (Children F.I.R.S.T.) 133
 Для оценки ПТСР среди подростков, начиная с 14 лет уже возможно использовать
те инструменты на основе DSM5, которые описаны в части V данной книги („Оценка
посттравматических проявлений“), а именно: Контрольный список жизненных опытов,
составленный в соответствии с DSM5 - Life Events Checklist - LEC5 (Weathers, et al., 2013a)
и Контрольный список посттравматического стрессового расстройства для DSM5 - Post
Traumatic Stress Disorder Checklist for DSM5 - PCL5 (Weathers, et al., 2013b).

Инструменты на основе Международной классификации

болезней одинадцатого пересмотра (МКБ-11)
Для оценки расстройств, связанных со стрессом, с 14 лет также можно использовать
инструмент для взрослых на основе МКБ-11, описанный в части V этой книги:
Международный опросник по травме - International Trauma Questionnaire - ITQ (Cloitre et
al, 2018) и Опросник по расстройствам адаптации- Adjustment Disorder New Module-8 -
ADNM-8 (Новый модуль-8 расстройства адаптации) (Kazlauskas et al., 2018).

Что касается оценки посттравматического стрессового расстройства в возрасте до 14

лет, здесь датские исследователи предлагают проективный тест (Neugebauer et al, 1999;
Elklit et al, 2013). Тест предназначен для детей от 5 лет и старше. В нем используется
популярный в Дании анимационный персонаж- мальчик доподросткового возраста Дэрил.
Дэрил представлен в серии рисунков в стиле комиксов как главный герой в различных Рисунок 2: Инструкция теста
ситуациях, соответствующих диагностическим критериям ПТСР. Ребенок, выполняющий
тест, должен ответить на вопрос, насколько чувствует себя подобно Дэрилу в связи с
каждым рисунком. Несмотря на то, что главный персонаж теста - мальчик, тест хорошо
работает и в случае девочек (Elklit et al, 2013). Тест очень гибкий и хорошо адаптируемый:
его содержание может меняться в зависимости от содержания экспозиции - например,
он может касаться насилия в семье, автомобильной аварии и т. д. Также, может меняться
и сам главный герой - в зависимости от того, какой мультипликационный персонаж
пользуется популярностью в той или иной стране, в конкретный период времени. Тест
также гибкий в том смысле, что его первоначальная версия следовала DSMIV, тогда как
в настоящее время он перестраивяется датскими коллегами, под руководством Аска
Элеликта, на основе МКБ-11. Для иллюстрации, мы покажем несколько рисунков одной
из версий („Нико“) грузинских адаптаций теста:

Рисунок 3: Рисунок соотстветующий экспозиции

134 135
 Для оценки ПТСР среди подростков, начиная с 14 лет уже возможно использовать
те инструменты на основе DSM5, которые описаны в части V данной книги („Оценка
посттравматических проявлений“), а именно: Контрольный список жизненных опытов,
составленный в соответствии с DSM5 - Life Events Checklist - LEC5 (Weathers, et al., 2013a)
и Контрольный список посттравматического стрессового расстройства для DSM5 - Post
Traumatic Stress Disorder Checklist for DSM5 - PCL5 (Weathers, et al., 2013b).

Инструменты на основе Международной классификации

болезней одинадцатого пересмотра (МКБ-11)
Для оценки расстройств, связанных со стрессом, с 14 лет также можно использовать
инструмент для взрослых на основе МКБ-11, описанный в части V этой книги:
Международный опросник по травме - International Trauma Questionnaire - ITQ (Cloitre et
al, 2018) и Опросник по расстройствам адаптации- Adjustment Disorder New Module-8 -
ADNM-8 (Новый модуль-8 расстройства адаптации) (Kazlauskas et al., 2018).

Что касается оценки посттравматического стрессового расстройства в возрасте до 14

лет, здесь датские исследователи предлагают проективный тест (Neugebauer et al, 1999;
Elklit et al, 2013). Тест предназначен для детей от 5 лет и старше. В нем используется
популярный в Дании анимационный персонаж- мальчик доподросткового возраста Дэрил.
Дэрил представлен в серии рисунков в стиле комиксов как главный герой в различных Рисунок 2: Инструкция теста
ситуациях, соответствующих диагностическим критериям ПТСР. Ребенок, выполняющий
тест, должен ответить на вопрос, насколько чувствует себя подобно Дэрилу в связи с
каждым рисунком. Несмотря на то, что главный персонаж теста - мальчик, тест хорошо
работает и в случае девочек (Elklit et al, 2013). Тест очень гибкий и хорошо адаптируемый:
его содержание может меняться в зависимости от содержания экспозиции - например,
он может касаться насилия в семье, автомобильной аварии и т. д. Также, может меняться
и сам главный герой - в зависимости от того, какой мультипликационный персонаж
пользуется популярностью в той или иной стране, в конкретный период времени. Тест
также гибкий в том смысле, что его первоначальная версия следовала DSMIV, тогда как
в настоящее время он перестраивяется датскими коллегами, под руководством Аска
Элеликта, на основе МКБ-11. Для иллюстрации, мы покажем несколько рисунков одной
из версий („Нико“) грузинских адаптаций теста:

Рисунок 3: Рисунок соотстветующий экспозиции

134 135

Рисунок 4: Рисунок, соотстветующий симптомам вторжения
Рисунок 5: Последний оптимистичный и обнадеживающий рисунок теста
В настоящее время, датские психотравматологи во главе с профессором Университета
Оденсе Аском Элклитом работают над изучением психометрических параметров теста
Дэрила на основе МКБ11 (Элклит, 2020).
136
Инструменты для более широкой оценки
Из-за частой коморбидности, желательно также провести скрининг депрессии,
тревожности и употребления психоактивных веществ (последнее – в основном, среди
подростков). Для этого можно использовать инмтрументы скрининга Всемирной
организацией здравья, адаптированные и валидизированные в местной реальности:
x Скрининг-тест депресии - Patient Health Questionnaire (Опросник здоровья пациента)
- PHQ9 (Kroenke et al, 2002);
x Скрининг-тест тревоги - Generalised Anxiety Disorder (Генерализованное тревожное
расстройство) – GAD7 (Spitzer et al, 2006);
x Скрининг-тест по определению алкоголя, курения и злоупотребления психоактивными
веществами - Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test – ASSIST (ВОЗ,
2017).
В более широком возрастном диапазоне (от 4 до 18 лет) для оценки психического
и психосоциального состояния детей и подростков широко используется т.н. Опросник
сильных сторон и трудностей - Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ (Goodman,
2001; Black et al, 2020). Опросник имеет разные версии, в том числе: версия самоотчета
для детей и подростков от 11 до 18 лет, а также версии для родителей/заботящихся лиц
и педагогов, заполняемые для оценки детей и подростков от 4 до 18 лет. Следовательно,
анкета удовлетворяет принцип оценки детей и подростков, согласно которому
информация должна собираться из различных источников (принцип «мультиисточника»).
Все данные версии опросника заполняются самостоятельно, хотя для получения более
подробной информации администрировать опросник может и клиницист.
С помощью опросника оцениваются следующие области психического состояния и
психосоциального функционирования детей и подростков: эмоциональные симптомы
(1), поведенческие проблемы (2), гиперактивность/дефицит внимания (3), проблемы
взаимоотношений со сверстниками (4), просоциальное поведение (5).
137

Рисунок 4: Рисунок, соотстветующий симптомам вторжения
Рисунок 5: Последний оптимистичный и обнадеживающий рисунок теста
В настоящее время, датские психотравматологи во главе с профессором Университета
Оденсе Аском Элклитом работают над изучением психометрических параметров теста
Дэрила на основе МКБ11 (Элклит, 2020).
136
Инструменты для более широкой оценки
Из-за частой коморбидности, желательно также провести скрининг депрессии,
тревожности и употребления психоактивных веществ (последнее – в основном, среди
подростков). Для этого можно использовать инмтрументы скрининга Всемирной
организацией здравья, адаптированные и валидизированные в местной реальности:
x Скрининг-тест депресии - Patient Health Questionnaire (Опросник здоровья пациента)
- PHQ9 (Kroenke et al, 2002);
x Скрининг-тест тревоги - Generalised Anxiety Disorder (Генерализованное тревожное
расстройство) – GAD7 (Spitzer et al, 2006);
x Скрининг-тест по определению алкоголя, курения и злоупотребления психоактивными
веществами - Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test – ASSIST (ВОЗ,
2017).
В более широком возрастном диапазоне (от 4 до 18 лет) для оценки психического
и психосоциального состояния детей и подростков широко используется т.н. Опросник
сильных сторон и трудностей - Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ (Goodman,
2001; Black et al, 2020). Опросник имеет разные версии, в том числе: версия самоотчета
для детей и подростков от 11 до 18 лет, а также версии для родителей/заботящихся лиц
и педагогов, заполняемые для оценки детей и подростков от 4 до 18 лет. Следовательно,
анкета удовлетворяет принцип оценки детей и подростков, согласно которому
информация должна собираться из различных источников (принцип «мультиисточника»).
Все данные версии опросника заполняются самостоятельно, хотя для получения более
подробной информации администрировать опросник может и клиницист.
С помощью опросника оцениваются следующие области психического состояния и
психосоциального функционирования детей и подростков: эмоциональные симптомы
(1), поведенческие проблемы (2), гиперактивность/дефицит внимания (3), проблемы
взаимоотношений со сверстниками (4), просоциальное поведение (5).
137
 Предлагаем две версии опросника:
Я легко отвлекаюсь, мне трудно сосредоточиться □ □ □
Опросник для оценки сильных и слабых сторон для подростков
от 11 до 18 лет Я нервничаю в новой обстановке, легко теряю
уверенность □ □ □
Пожалуйста, по каждому утверждению сделай отметку в соответствующем
квадратике: “Неверно”, “Отчасти верно” или “Верно”. Постарайся ответить на каждый Я добр/а к младшим детям □ □ □
вопрос как можешь, даже если ты не полностью уверен/уверена в ответе или вопрос
кажется тебе странным. В своих ответах основывайся на том, как у тебя обстояли дела в Меня часто обвиняют во лжи или обмане □ □ □
последние шесть месяцев.

Твое имя и фамилия: .............................................................................................................

Другие часто дразнят или задирают меня □ □ □
Я часто вызываюсь помочь другим (родителям,
Дата рождения: ...................................................................................................................... учителям, детям) □ □ □
пол: девочка □ мальчик □
Я думаю прежде чем действовать □ □ □
Отчасти
Неверно
верно
Верно Я беру чужие вещи из дома, школы и других мест □ □ □
Я стараюсь быть хорошим/ей с другими людьми. Я У меня отношения со взрослыми лучше, чем со
внимателен/на к их чувствам □ □ □ сверстниками □ □ □
Я неугомонный/ая, не могу долго оставаться
спокойным/ой □ □ □ Я многого боюсь, легко пугаюсь □ □ □
Я делаю до конца работу, которую начал/а. У меня
У меня часто бывают головные боли, боли в животе
□ □ □ хорошее внимание □ □ □
и тошнота

Я обычно делюсь с другими (едой, играми, ручками

и др.) □ □ □
Я сильно сержусь, раздражаюсь и выхожу из себя □ □ □ В целом, как вы думаете, есть ли у вас проблемы в одной или
Я обычно один/одна. Чаще всего я играю в нескольких из перечисленных областей: эмоциональной сфере,
одиночестве и занимаюсь сам/а □ □ □ концентрации внимания, поведении, привыкании к людям/в
отношениях с ними?
Я обычно делаю то, что мне говорят □ □ □
У меня слегка У меня ярко
Я много беспокоюсь □ □ □ выраженные У меня выраженные выраженные
У меня нет проблем проблемы проблемы проблемы
Я пытаюсь помочь, если кто-нибудь расстроен,
□ □ □ □ □ □ □
обижен или болен

Я постоянно ерзаю и верчусь □ □ □

Если считаете, что у вас есть проблема/ы, пожалуйста,
уточните:
У меня есть по крайней мере один хороший друг □ □ □
Я много дерусь. Я могу заставить других людей Как долго у вас данная/ые проблема/ы?
делать то, что я хочу □ □ □
Еще не прошло и 1–5 мес. 6–12 мес. Больше года
Я часто чувствую себя несчастным/ой, унылым/ой, месяца
готов/а расплакаться □ □ □ □ □ □ □
Я обычно нравлюсь своим сверстникам □ □ □ Беспокоят ли вас эта/и проблема/ы?

138 139
 Предлагаем две версии опросника:
Я легко отвлекаюсь, мне трудно сосредоточиться □ □ □
Опросник для оценки сильных и слабых сторон для подростков
от 11 до 18 лет Я нервничаю в новой обстановке, легко теряю
уверенность □ □ □
Пожалуйста, по каждому утверждению сделай отметку в соответствующем
квадратике: “Неверно”, “Отчасти верно” или “Верно”. Постарайся ответить на каждый Я добр/а к младшим детям □ □ □
вопрос как можешь, даже если ты не полностью уверен/уверена в ответе или вопрос
кажется тебе странным. В своих ответах основывайся на том, как у тебя обстояли дела в Меня часто обвиняют во лжи или обмане □ □ □
последние шесть месяцев.

Твое имя и фамилия: .............................................................................................................

Другие часто дразнят или задирают меня □ □ □
Я часто вызываюсь помочь другим (родителям,
Дата рождения: ...................................................................................................................... учителям, детям) □ □ □
пол: девочка □ мальчик □
Я думаю прежде чем действовать □ □ □
Отчасти
Неверно
верно
Верно Я беру чужие вещи из дома, школы и других мест □ □ □
Я стараюсь быть хорошим/ей с другими людьми. Я У меня отношения со взрослыми лучше, чем со
внимателен/на к их чувствам □ □ □ сверстниками □ □ □
Я неугомонный/ая, не могу долго оставаться
спокойным/ой □ □ □ Я многого боюсь, легко пугаюсь □ □ □
Я делаю до конца работу, которую начал/а. У меня
У меня часто бывают головные боли, боли в животе
□ □ □ хорошее внимание □ □ □
и тошнота

Я обычно делюсь с другими (едой, играми, ручками

и др.) □ □ □
Я сильно сержусь, раздражаюсь и выхожу из себя □ □ □ В целом, как вы думаете, есть ли у вас проблемы в одной или
Я обычно один/одна. Чаще всего я играю в нескольких из перечисленных областей: эмоциональной сфере,
одиночестве и занимаюсь сам/а □ □ □ концентрации внимания, поведении, привыкании к людям/в
отношениях с ними?
Я обычно делаю то, что мне говорят □ □ □
У меня слегка У меня ярко
Я много беспокоюсь □ □ □ выраженные У меня выраженные выраженные
У меня нет проблем проблемы проблемы проблемы
Я пытаюсь помочь, если кто-нибудь расстроен,
□ □ □ □ □ □ □
обижен или болен

Я постоянно ерзаю и верчусь □ □ □

Если считаете, что у вас есть проблема/ы, пожалуйста,
уточните:
У меня есть по крайней мере один хороший друг □ □ □
Я много дерусь. Я могу заставить других людей Как долго у вас данная/ые проблема/ы?
делать то, что я хочу □ □ □
Еще не прошло и 1–5 мес. 6–12 мес. Больше года
Я часто чувствую себя несчастным/ой, унылым/ой, месяца
готов/а расплакаться □ □ □ □ □ □ □
Я обычно нравлюсь своим сверстникам □ □ □ Беспокоят ли вас эта/и проблема/ы?

138 139
 Нет Очень сильно Опросник для оценки сильных и слабых сторон для учителей/воспитателей
Не совсем В достаточной мере для оценки детей и подростков от 4 до 18 лет:
□ □ □ □
Пожалуйста, по каждому утверждению сделайте отметку в соответствующем
квадратике: “Неверно”, “Отчасти верно” или “Верно”. Постарайтесь ответить на каждый
Мешают ли вам эти проблемы в следующих сферах повседневной жизни: вопрос как можете, даже если Вы не полностью уверены в ответе или вопрос кажется
Вам странным. В своих ответах основывайтесь на поведении ребенка за последние
Дома? шесть месяцев или за текущий учебный год.
В достаточной
Нет Очень сильно
Не совсем мере
Имя и фамилия ребенка: ......................................................................................................
□ □ □ □
Дата рождения: ......................................................................................................................
В отношениях со сверстниками?
пол: девочка □ мальчик □
В достаточной
Нет Очень сильно
Не совсем мере
Отчасти
□ □ □ □ Неверно Верно
верно

В учебе? Внимателен/ьна к чувствам других людей □ □ □

В достаточной
Нет Очень сильно Неугомонный/ая, слишком активный/ая, не может
Не совсем мере долго оставаться спокойным/ой □ □ □
□ □ □ □ Часто жалуется на головные боли, боли в животе,
тошноту □ □ □
В отдыхе и развлечениях?
Охотно делится с другими детьми (угощением,
Нет
В достаточной
Очень сильно игрушками, карандашами и т.д.) □ □ □
Не совсем мере
□ □ □ □ Часто испытывает состояние повышенного
□ □ □
раздражения, гнева

Создают ли ваши трудности проблемы окружающим Склонен/на к уединению, часто играет один/на □ □ □
(семье, друзьям, учителям и т. д.)?
Обычно послушен/на, подчиняется требованиям
Нет Очень сильно взрослых □ □ □
Не совсем В достаточной мере
□ □ □ □ Часто выглядит беспокойным/ой, озабоченным/ой □ □ □
Пытается помочь, если кто-нибудь расстроен,
обижен или болен □ □ □
Подпись ..................................................................................
Постоянно ерзает и вертится □ □ □
Число ..................................................................................
Имеет по крайней мере одного хорошего друга □ □ □
Большое спасибо за сотрудничество! Часто дерется с другими детьми или задирает их □ □ □
Часто чувствует себя несчастным/ой, унылым/ой,
готов/а расплакаться □ □ □
Обычно нравится другим детям □ □ □

140 141
 Нет Очень сильно Опросник для оценки сильных и слабых сторон для учителей/воспитателей
Не совсем В достаточной мере для оценки детей и подростков от 4 до 18 лет:
□ □ □ □
Пожалуйста, по каждому утверждению сделайте отметку в соответствующем
квадратике: “Неверно”, “Отчасти верно” или “Верно”. Постарайтесь ответить на каждый
Мешают ли вам эти проблемы в следующих сферах повседневной жизни: вопрос как можете, даже если Вы не полностью уверены в ответе или вопрос кажется
Вам странным. В своих ответах основывайтесь на поведении ребенка за последние
Дома? шесть месяцев или за текущий учебный год.
В достаточной
Нет Очень сильно
Не совсем мере
Имя и фамилия ребенка: ......................................................................................................
□ □ □ □
Дата рождения: ......................................................................................................................
В отношениях со сверстниками?
пол: девочка □ мальчик □
В достаточной
Нет Очень сильно
Не совсем мере
Отчасти
□ □ □ □ Неверно Верно
верно

В учебе? Внимателен/ьна к чувствам других людей □ □ □

В достаточной
Нет Очень сильно Неугомонный/ая, слишком активный/ая, не может
Не совсем мере долго оставаться спокойным/ой □ □ □
□ □ □ □ Часто жалуется на головные боли, боли в животе,
тошноту □ □ □
В отдыхе и развлечениях?
Охотно делится с другими детьми (угощением,
Нет
В достаточной
Очень сильно игрушками, карандашами и т.д.) □ □ □
Не совсем мере
□ □ □ □ Часто испытывает состояние повышенного
□ □ □
раздражения, гнева

Создают ли ваши трудности проблемы окружающим Склонен/на к уединению, часто играет один/на □ □ □
(семье, друзьям, учителям и т. д.)?
Обычно послушен/на, подчиняется требованиям
Нет Очень сильно взрослых □ □ □
Не совсем В достаточной мере
□ □ □ □ Часто выглядит беспокойным/ой, озабоченным/ой □ □ □
Пытается помочь, если кто-нибудь расстроен,
обижен или болен □ □ □
Подпись ..................................................................................
Постоянно ерзает и вертится □ □ □
Число ..................................................................................
Имеет по крайней мере одного хорошего друга □ □ □
Большое спасибо за сотрудничество! Часто дерется с другими детьми или задирает их □ □ □
Часто чувствует себя несчастным/ой, унылым/ой,
готов/а расплакаться □ □ □
Обычно нравится другим детям □ □ □

140 141
 Беспокоют ли ребенка данные проблемы ?
Легко отвлекается, внимание рассеянное □ □ □ Нет Не совсем В достаточной мере Очень сильно
В новой обстановке нервозный/а, надоедливый/а,
легко теряет уверенность □ □ □ □ □ □ □
Добр/а к младшим детям □ □ □ Мешают ли эти проблемы ребенку в следующих сферах повседневной жизни:
Часто врет, обманывает □ □ □ В отношениях со сверстниками?
В достаточной
Другие дети дразнят или задирают его/ее □ □ □ Нет Не совсем мере Очень сильно

Часто вызывается помочь другим (родителям,

□ □ □ □ □ □ □
учителям, детям)
В учебе?
Хорошенько подумает, прежде чем действовать □ □ □ В достаточной
Нет Не совсем мере Очень сильно
Крадет вещи из дома, из школы, из других мест □ □ □
Более успешные отношения со взрослыми, чем с
□ □ □ □
детьми □ □ □
Создают ли проблемы ребенка трудности вам или всему классу?
Характерны страхи, легко пугается □ □ □
Нет Не совсем В достаточной мере Очень сильно
Выполняет задания от начала до конца,
внимателен/ьна и сосредоточен/а □ □ □ □ □ □ □

Отметьте свои отношения с ребенком

В целом, как вы думаете, есть ли у ребенка проблемы в одной Учитель □ Наставник □ Директор □
или нескольких из перечисленных областей: эмоциональной Другие □ (укажите конкретно) ..........................................................
сфере, концентрации внимания, поведении, привыкании к людям /
отношениях с ними?
Подпись ..................................................................................
Есть слегка Есть ярко
выраженные Есть выраженные выраженные
Нет проблем проблемы проблемы проблемы Число ..................................................................................

□ □ □ □
Большое спасибо за сотрудничество!

Если считаете, что у ребенка имеются такие проблемы,

пожалуйста уточните:

Как давно ребенок страдает от данных/ой проблем/ы?

Еще не прошло и
месяца 1–5 мес. 6–12 мес. Не более года

□ □ □ □
142 143
 Беспокоют ли ребенка данные проблемы ?
Легко отвлекается, внимание рассеянное □ □ □ Нет Не совсем В достаточной мере Очень сильно
В новой обстановке нервозный/а, надоедливый/а,
легко теряет уверенность □ □ □ □ □ □ □
Добр/а к младшим детям □ □ □ Мешают ли эти проблемы ребенку в следующих сферах повседневной жизни:
Часто врет, обманывает □ □ □ В отношениях со сверстниками?
В достаточной
Другие дети дразнят или задирают его/ее □ □ □ Нет Не совсем мере Очень сильно

Часто вызывается помочь другим (родителям,

□ □ □ □ □ □ □
учителям, детям)
В учебе?
Хорошенько подумает, прежде чем действовать □ □ □ В достаточной
Нет Не совсем мере Очень сильно
Крадет вещи из дома, из школы, из других мест □ □ □
Более успешные отношения со взрослыми, чем с
□ □ □ □
детьми □ □ □
Создают ли проблемы ребенка трудности вам или всему классу?
Характерны страхи, легко пугается □ □ □
Нет Не совсем В достаточной мере Очень сильно
Выполняет задания от начала до конца,
внимателен/ьна и сосредоточен/а □ □ □ □ □ □ □

Отметьте свои отношения с ребенком

В целом, как вы думаете, есть ли у ребенка проблемы в одной Учитель □ Наставник □ Директор □
или нескольких из перечисленных областей: эмоциональной Другие □ (укажите конкретно) ..........................................................
сфере, концентрации внимания, поведении, привыкании к людям /
отношениях с ними?
Подпись ..................................................................................
Есть слегка Есть ярко
выраженные Есть выраженные выраженные
Нет проблем проблемы проблемы проблемы Число ..................................................................................

□ □ □ □
Большое спасибо за сотрудничество!

Если считаете, что у ребенка имеются такие проблемы,

пожалуйста уточните:

Как давно ребенок страдает от данных/ой проблем/ы?

Еще не прошло и
месяца 1–5 мес. 6–12 мес. Не более года

□ □ □ □
142 143
 3.3. Формулировка случая
После того, как данные, описанные в двух верхних подразделах – об эмоциональных,
поведенческих, когнитивных, соматических симптомах и проблемах клиента,, стратегиях
совладания, биологических, психологических и социальных факторах риска и защиты
и т. д. – собраны, перед специалистом встает задача обобщить эту обширную и часто
непоследовательную, противоречивую информацию в единое видение состояния
клиента, своего рода гипотезу, которая позволит спланировать стратегию заботы и
лечения. Такое целостное видение случая, гипотезу – мы называем формулировкой
случая.
В психотерапевтической практике формулировка случая делает психотерапевт. По
словам Трейси Ээллс, американского психотерапевта и исследователя формулировки
случая, «психотерапевтическая формулировка случая является гипотезой о причинах
психологических, межличностных и поведенческих проблем человека, факторах
провоцирующих эти проблемы и влияющих на них“ (Eells, 2007). Психотерапевтическая
формулировка случая выглядит по-разному в зависимости от того, с перспективы
какой психотерапевтической школы происходит формулирование. Например, случай,
сформулированный с позиции психодинамической психотерапии, фокусируется на
внутренних конфликтах клиента, травмах раннего детства и их влиянии с точки зрения
уязвимости к травматическому опыту, бессознательных психических процессах, защитных
механизмах и т.д. Случай, сформулированный с экзистенциально-гуманистической
позиции, сосредотачивается на том, до какой степени осмысливает и какой смысл
человек придает собственному травматическому опыту. Случай, сформулированный с
позиции когнитивно-поведенческой терапии, фокусируется на неадаптивных когнициях,
связанных с травмой, наученных и усвоенных неадаптивных поведениях, пусковых
механизмах (т.н. «триггерах»), включающих травматические переживания и т.п.
Формулировка случая также может быть осуществлена мультидисциплинарной
командой, работающей методом управления случаем (Case Management) с
травмированными пользователями. Здесь менеджер случая, опираясь на информацию,
полученную различными специалистами команды на основе оценки пользователя/
клиента, формулирует единое видение случая. Формулировка случая, в качестве гипотезы
о состоянии клиента, помогает в выработке плана заботы/помощи, и мониторинге
динамики лечения. В процессе оказания помощи формулировка случая уточняется и
совершенствуется. Ниже, в качестве иллюстрации мы предлагаем вам одну из таких
первичных формулировок.
Пример формулировки случая
Анна, 14 лет.
Первичная информация по случаю. Бабушка и внучка - 14-летняя Анна обратилась
в мультидисциплинарную службу психического здоровья для подростков. Вот уже два
месяца Анна подавлена и страдает от внезапных вспышек гнева. Вследствие этого у нее
конфликты с одноклассниками, бабушкой и дедушкой, с которыми она живет, а также
с матерью, которая работает и живет в Испании и с которой она регулярно общается
по скайпу. Также, Анна жалуется на периодически возникающие сдавливающие боли
в груди, хотя она консультировалась у кардиолога и по заключению кардиолога, не
существует объективного обоснования этой боли. Бабушка также жалуется, что Анна
больше не может состедоточиться на учебе, ее академическая успеваемость ухудшилась
144
и она часто пропускает уроки. Отец девочки погиб в автокатастрофе 5 месяцев назад.
Анны при этом не было. О смерти отца девочка узнала из телефонного звонка:
полицейский позвонил Анне с места происшествия по отцовскому телефону и сообщил,
что владелец телефона попал в аварию и скончался. По словам бабушки, Анна вела себя
молодцом в дни смерти отца; мать не могла приехать, так как у нее не было испанского
гражданства и вслучае если бы она оставила страну не смогла бы туда вернуться; но она
регулярно звонила. В дни скорби одноклассники Анны каждодневноприходили, чтобы
поддержать ее. Первые три месяца после смерти отца, по словам ее бабушки, Анна вела
себя как обычно; бабушке с дедушкой было тяжелее, но видя, что ребенок ведет себя
молодцом, они скрывали от нее свои эмоции, старались не разговаривать об отце и
максимально пытались отвлечь внимание девочки. За последние два месяца поведение
Анны радикально изменилось. По словам бабушки, она стала скрытной, замкнутой,
стала грубить, забросила учебу, перестала заниматься. Недавно бабушке позвонили из
школы и выяснилось, что Анна часто пропускает уроки - бабушка думает, что проводила
ее в школу, а она с одноклассницей прогуливает занятия, куда они ходят бабушка ​​не
знает, а Анна молчит об этом. Учительница также высказала подозрение, что Анна
употребляет алкоголь. Недавно бабушка с дедушкой попытались поговорить об этом с
Анной, но разговор закончился конфликтом. Бабушка пыталась попросить маму Анны
поговорить об этом с девочкой, но и эта беседа по скайпу завершилась конфликтом. Как
говорит бабушка, Анна часто грубит, легко выходит из себя, теряя равновесие, кричит и
плачет, когда дедушка и бабушка спокойно пытаются выяснить, почему девочка больше
не готовит уроки, или пытаются поговорить о других проблемах. Ее подруга, вместе с
которой Анна прогуливает школу- ее новая одноклассница, совсем недавно перешедшая
в ее школу, увлекается молодежной субкультурой, брейк-дансом и обучает Анну этому
танцу. Это очень не нравится бабушке с дедушкой – они считают, что возможно как
прогулы в школе и употребление алкоголя, так и грубое поведение появились у Анны
под влиянием этой девочки. Анна ​​больше не дружит с теми, с кем она дружила до
перехода новой подруги в их класс. Во время первичного собеседования, бабушка, вместе
с передачей вышеописанной информации, попросила помочь Анне в регулировании
своих эмоций («чтобы внучка не была больше такой нервной»), помочь восстановлении
мотивации к учебе и в том, чтобы Анна прекратила злоупотребление алкоголем; также,
она попросила помощи в восстановлении прежних хороших отношений с внучкой, («Я
хочу вернуть ту Анну, которую я знала! Моя девочка пропала куда-то, я ее не узнаю»!).
Заказ Анны касается прекращения периодических сдавливающих болей в груди, а
также урегулирования эмоционального фона („Хочу не быть больше подавленной и не
выходить легко из себя“).
Информация, полученная на основании клинического интервью. По словам ба-
бушки, беременность матери Анны протекала нормально, роды были физиологически-
ми, родовых травм не было. С рождения Анна развивалась нормально, проблем разви-
тия не наблюдалось. Она практически здорова - иногда болеет сезонными инфекциями,
других болезней - ни соматических, ни психологических –не переносила. Ей делали при-
вивки от инфекционных и вирусных заболеваний по возрасту. Говорить начала в возрасте
8 месяцев, ходить – когда исполнился год, читать научилась еще до посещения школы.
После рождения ребенка, мать Анны не работала, уделяя ребенку должное внимание,
занималась с ней музыкой (мама по специальности – учительница музыки). По словам
Анны, она любит музыку, хорошо поет и играет на фортепиано, любит знакомиться с но-
выми людьми, общительна. Свое детство девочка характеризует как счастливое до того
момента, когда мама уехала. В семье не было конфликтов, была теплая атмосфера. Анна,
ее мать и отец, а также бабушка с дедушкой по отцовской линии жили вместе. Когда Анне
исполнилось 8 лет, ее отец потерял работу и долгое время оставался безработным, одна-
145
 3.3. Формулировка случая
После того, как данные, описанные в двух верхних подразделах – об эмоциональных,
поведенческих, когнитивных, соматических симптомах и проблемах клиента,, стратегиях
совладания, биологических, психологических и социальных факторах риска и защиты
и т. д. – собраны, перед специалистом встает задача обобщить эту обширную и часто
непоследовательную, противоречивую информацию в единое видение состояния
клиента, своего рода гипотезу, которая позволит спланировать стратегию заботы и
лечения. Такое целостное видение случая, гипотезу – мы называем формулировкой
случая.
В психотерапевтической практике формулировка случая делает психотерапевт. По
словам Трейси Ээллс, американского психотерапевта и исследователя формулировки
случая, «психотерапевтическая формулировка случая является гипотезой о причинах
психологических, межличностных и поведенческих проблем человека, факторах
провоцирующих эти проблемы и влияющих на них“ (Eells, 2007). Психотерапевтическая
формулировка случая выглядит по-разному в зависимости от того, с перспективы
какой психотерапевтической школы происходит формулирование. Например, случай,
сформулированный с позиции психодинамической психотерапии, фокусируется на
внутренних конфликтах клиента, травмах раннего детства и их влиянии с точки зрения
уязвимости к травматическому опыту, бессознательных психических процессах, защитных
механизмах и т.д. Случай, сформулированный с экзистенциально-гуманистической
позиции, сосредотачивается на том, до какой степени осмысливает и какой смысл
человек придает собственному травматическому опыту. Случай, сформулированный с
позиции когнитивно-поведенческой терапии, фокусируется на неадаптивных когнициях,
связанных с травмой, наученных и усвоенных неадаптивных поведениях, пусковых
механизмах (т.н. «триггерах»), включающих травматические переживания и т.п.
Формулировка случая также может быть осуществлена мультидисциплинарной
командой, работающей методом управления случаем (Case Management) с
травмированными пользователями. Здесь менеджер случая, опираясь на информацию,
полученную различными специалистами команды на основе оценки пользователя/
клиента, формулирует единое видение случая. Формулировка случая, в качестве гипотезы
о состоянии клиента, помогает в выработке плана заботы/помощи, и мониторинге
динамики лечения. В процессе оказания помощи формулировка случая уточняется и
совершенствуется. Ниже, в качестве иллюстрации мы предлагаем вам одну из таких
первичных формулировок.
Пример формулировки случая
Анна, 14 лет.
Первичная информация по случаю. Бабушка и внучка - 14-летняя Анна обратилась
в мультидисциплинарную службу психического здоровья для подростков. Вот уже два
месяца Анна подавлена и страдает от внезапных вспышек гнева. Вследствие этого у нее
конфликты с одноклассниками, бабушкой и дедушкой, с которыми она живет, а также
с матерью, которая работает и живет в Испании и с которой она регулярно общается
по скайпу. Также, Анна жалуется на периодически возникающие сдавливающие боли
в груди, хотя она консультировалась у кардиолога и по заключению кардиолога, не
существует объективного обоснования этой боли. Бабушка также жалуется, что Анна
больше не может состедоточиться на учебе, ее академическая успеваемость ухудшилась
144
и она часто пропускает уроки. Отец девочки погиб в автокатастрофе 5 месяцев назад.
Анны при этом не было. О смерти отца девочка узнала из телефонного звонка:
полицейский позвонил Анне с места происшествия по отцовскому телефону и сообщил,
что владелец телефона попал в аварию и скончался. По словам бабушки, Анна вела себя
молодцом в дни смерти отца; мать не могла приехать, так как у нее не было испанского
гражданства и вслучае если бы она оставила страну не смогла бы туда вернуться; но она
регулярно звонила. В дни скорби одноклассники Анны каждодневноприходили, чтобы
поддержать ее. Первые три месяца после смерти отца, по словам ее бабушки, Анна вела
себя как обычно; бабушке с дедушкой было тяжелее, но видя, что ребенок ведет себя
молодцом, они скрывали от нее свои эмоции, старались не разговаривать об отце и
максимально пытались отвлечь внимание девочки. За последние два месяца поведение
Анны радикально изменилось. По словам бабушки, она стала скрытной, замкнутой,
стала грубить, забросила учебу, перестала заниматься. Недавно бабушке позвонили из
школы и выяснилось, что Анна часто пропускает уроки - бабушка думает, что проводила
ее в школу, а она с одноклассницей прогуливает занятия, куда они ходят бабушка ​​не
знает, а Анна молчит об этом. Учительница также высказала подозрение, что Анна
употребляет алкоголь. Недавно бабушка с дедушкой попытались поговорить об этом с
Анной, но разговор закончился конфликтом. Бабушка пыталась попросить маму Анны
поговорить об этом с девочкой, но и эта беседа по скайпу завершилась конфликтом. Как
говорит бабушка, Анна часто грубит, легко выходит из себя, теряя равновесие, кричит и
плачет, когда дедушка и бабушка спокойно пытаются выяснить, почему девочка больше
не готовит уроки, или пытаются поговорить о других проблемах. Ее подруга, вместе с
которой Анна прогуливает школу- ее новая одноклассница, совсем недавно перешедшая
в ее школу, увлекается молодежной субкультурой, брейк-дансом и обучает Анну этому
танцу. Это очень не нравится бабушке с дедушкой – они считают, что возможно как
прогулы в школе и употребление алкоголя, так и грубое поведение появились у Анны
под влиянием этой девочки. Анна ​​больше не дружит с теми, с кем она дружила до
перехода новой подруги в их класс. Во время первичного собеседования, бабушка, вместе
с передачей вышеописанной информации, попросила помочь Анне в регулировании
своих эмоций («чтобы внучка не была больше такой нервной»), помочь восстановлении
мотивации к учебе и в том, чтобы Анна прекратила злоупотребление алкоголем; также,
она попросила помощи в восстановлении прежних хороших отношений с внучкой, («Я
хочу вернуть ту Анну, которую я знала! Моя девочка пропала куда-то, я ее не узнаю»!).
Заказ Анны касается прекращения периодических сдавливающих болей в груди, а
также урегулирования эмоционального фона („Хочу не быть больше подавленной и не
выходить легко из себя“).
Информация, полученная на основании клинического интервью. По словам ба-
бушки, беременность матери Анны протекала нормально, роды были физиологически-
ми, родовых травм не было. С рождения Анна развивалась нормально, проблем разви-
тия не наблюдалось. Она практически здорова - иногда болеет сезонными инфекциями,
других болезней - ни соматических, ни психологических –не переносила. Ей делали при-
вивки от инфекционных и вирусных заболеваний по возрасту. Говорить начала в возрасте
8 месяцев, ходить – когда исполнился год, читать научилась еще до посещения школы.
После рождения ребенка, мать Анны не работала, уделяя ребенку должное внимание,
занималась с ней музыкой (мама по специальности – учительница музыки). По словам
Анны, она любит музыку, хорошо поет и играет на фортепиано, любит знакомиться с но-
выми людьми, общительна. Свое детство девочка характеризует как счастливое до того
момента, когда мама уехала. В семье не было конфликтов, была теплая атмосфера. Анна,
ее мать и отец, а также бабушка с дедушкой по отцовской линии жили вместе. Когда Анне
исполнилось 8 лет, ее отец потерял работу и долгое время оставался безработным, одна-
145
 ко Анна была этому рада, поскольку они с отцом много играли в этот период (в шахматы,
«города» и т. д.). Чтобы выйти из финансовых затруднений, родственник помог матери
выехать в Испанию и найти там работу няни в доме, где растут двое близнецов. Мать
надеялась вскоре забрать Анну и ее отца, но не смогла. Приезжать она тоже не хотела,
так как присылала семье деньги, заработанные заботой о близнецах. На эти деньги отец
Анны купил машину, начал зарабатывать, работая таксистом, и семья снова смогла встать
на ноги. Отец и Анна надеялись вскоре уехать в Испанию, и по совместному решению,
мать продолжала жить в Испании. Когда мама уехала, Анна сильно переживала, часто
плакала, стала раздражительной, потеряла мотивацию к учебе. Бабушка какое-то время
водила ее к психологу, что помогло ребенку. Особенно после того, как мама начала еже-
дневно общаться с ней по интернету, а отец стал все больше времени уделять девочке, к
девочке постепенно вернулась ее жизнерадостность и задор; Анна начала снова учиться,
нашла подружек среди одноклассников, пела на школьных концертах и ​​начала ходить
в секцию художественной гимнастики. После смерти отца она бросила гимнастику, не
выступала больше на концертах; также, из-за конфликта разорвала близкие отношения
с кругом одноклассников, с которыми прежде дружила. Она подружилась с недавно пе-
решедшей в ее школу девочкой, вместе в которой начала пропускать уроки, употреблять
алкоголь и ходить в секцию брейк-данса. По словам бабушки, девочка внешне ничем не
проявляла печаль, связанную со смертью отца; в дни панихиды приходили однокласс-
ники, они были вместе во дворе, подбадривали ее, бабушка иногда даже слышала смех
Анны со двора, но не делала ей замечаний, хотела, чтобы «ребенок отвлекся, развеял
печаль», жалела ее. В интервью Анна рассказала, что смутно помнит этот период, хотя,
время от времени вспоминает, как звонил полицейский, чтобы сообщить о смерти ее
отца. Анна говорит, что ей хочется забыть этот момент, но воспоминания возвращаются
сами по себе, в совершенно неожиданные моменты, и в это время она чувствует себя
очень плохо. Бабушка отметила, что раньше не слышала от Анны об этих навязчивых вос-
поминаниях, но в принципе она считает, что Анна тяжело не переживала смерть отца.
Оберегая внучку, бабушка с дедушкой не проявляли свою боль по поводу смерти сына,
старались не говорить о нем в присутствии девочки. Бабушка связывает изменение пове-
дения девочки с подростковым возрастом (с «переходным возрастом»).
Результаты оценки с помощью диагностических инструментов. Скрининг-опросник
депрессии выявил симптомы, соответствующие легкой депрессии; скрининг- опросник
тревоги выявил тревожность выше среднего уровня. Опросник по ПТСР показал
клинически значительно выраженные симптомы посттравматического стрессового
расстройства, особенно в кластерах сверхбдительности и избегания; опросник Сильных
сторон и трудностей выявил проблемы в эмоциональной регуляции, поведении и
межличностном общении; в то же самое время - высокий показатель просоциального
поведения. Скрининг-опросник по употреблению психоактивных веществ выявил
умеренный (средний) риск, связанный с употреблением алкоголя.
Предположительный диагноз. Анна подверглась травматической экспозиции: 5
месяцев назад она узнала по телефону о смерти отца, что соответствует диагностическому
критерию А посттравматического стрессового расстройства. При этом она перенесла
травматическую утрату – внезапную, неожиданную смерть отца в результате трагического
дорожно-транспортного пройсшествия. Высокие показатели по опроснику ПТСР, особенно
в кластере сверхбдительности, указывает на то, что ее резко изменившееся настроение
– негативные эмоции, гнев, конфликты с одноклассниками и членами семьи, с большой
вероятностью, могут быть проявлением травматических стмптомов сверхбдительности.
Поскольку во время панихид отца девочка не проявляла эмоций горя или траура (даже
напротив – во время панихид, по информации бабушки, она даже смеялась), здесь мы
можем предположить реакцию избегания/эмоционального онемения. Это продолжалось
146
в течение нескольких месяцев после смерти отца, поскольку бабушка и дедушка, чтобы
оберегать внучку, пытались не оплакивать смерть отца Анны и, таким образом, не
дали возможности Анне выплакать горе. Следовательно, мы, вероятно, имеем дело с
невыплаканной утратой. Повышенные показатели в опросниках скрининга депрессии
и тревоги возможно указывают на коморбидные расстройства депрессии и тревоги.
Чувство стеснения в груди, сдавливающая боль может быть соматическим выражением
тревоги. Употребление алкоголя, скорее всего, происходит для снятия беспокойства и
освобождения от симптомов ПТСР, тревоги и депрессии, с целью самолечения.
Факторы риска и защитные факторы. До 9 лет Анна росла в функциональной/
благополучной семье, хотя затем испытала сильный стресс, вызванный переездом
матери, что является неблагоприятным детским опытом и создает риск дальнейшего
развития проблем с психическим здоровьем. При этом, мать находилась с ней в активном
контакте, а остальные члены семьи (отец, бабушка, дедушка) всячески поддерживали ее. С
помощью таких защитных факторов Анна справилась со стрессом, вызванным переездом
матери в другую страну. Внезапная трагическая смерть ее отца – одной из ключевых
фигур привязанности, снова подвергает психическое здоровье и психоэмоциональное
благополучие Анны высокому риску. Круг старых друзей, который помог Анне пережить
смерть отца 5 месцев тому назад, и следовательно – являлся важным защитным фактором
в ее жизни, больше не актуален, так как Анна покинула его. Таким образом, этот круг
больше не может играть роль поддерживающего фактора в ее жизни. Вместо этого, у нее
появилась новая подруга, с которой у нее наладилась эмоциональная связь - что важно в
ее ситуации, на фоне того, что она попыталась разорвать старые привязанности. Однако,
эта новая дружба связана с потреблением алкоголя и поэтому несет в себе риски для
здоровья и определенные социальные риски. В то же время, так как Анна бросила свои
старые увлечения (гимнастика, пение), новая дружба предоставляет ей важный канал/
формат для самовыражения - брейк-данс, и это значимый защитный фактор. Новое
увлечение помогает ей в выражении эмоции, физической активности и выражении себя
метафорически (через танец), что полезно как для эмоциональной регуляции, так и для
поиска идентичности, что чрезвычайно важно в подрастковом возрасте. На состояние
Анны также влияют и его усугубляют определенные психофизиологические сдвиги
и психосоциальные трудности, связанные с подростковым возрастом. Несмотря на
текущий конфликт, мать, которая находится в регулярных отношениях с Аной и создает
ей чувство перспективы (с точки зрения возможности переехать в Испанию для учебы, а
такде в плане материального благополучия), является чрезвычайно важным защитным
фактором. Важным защитным фактором также является тот факт, что бабушка активна
в поиске помощи, и как 5 лет назад, когда Анне было трудно расстаться с матерью, так
и сейчас, когда у Анны кризис, связанный со смертью отца, обращается к специалистам/
соответствующим службам. Также, поддержку, как видно, оказывает и школьная
учительница, которая озабоченна состоянием Анны, поддерживает контакт с ее семьей
и пытается помочь им осмыслить ее текущие проблемы.
Смысл симптомов. После того, как мать уехала в Испанию, Анна была практически
отрезана от «самого значимого другого» из ее ближайшего социального окружения. 5
лет назад мать, в определенном смысле, оставила Анну и стала ухаживать за другими
детьми (испанскими близнецами), а теперь и отец покинул Анну. Тема «покинутости»
может быть болезненной/эмоционально значимой для Аны, и поэтому неудивителен тот
заряд гнева, который она испытывает и проявляет в своем поведении; на деле, она сама
старается оборвать важные для себя привязанности - бросает людей (напр., круг своих
друзей), уроки, старые увлечения; также, обостряет отношения с бабушкой и дедушкой,
матерью и, таким образом, эмоционально отчуждается, удаляется от них, тим самым как-
быпредотвращая боль от возможной в будущем разлуки. Если мы дадим название этому
147
 ко Анна была этому рада, поскольку они с отцом много играли в этот период (в шахматы,
«города» и т. д.). Чтобы выйти из финансовых затруднений, родственник помог матери
выехать в Испанию и найти там работу няни в доме, где растут двое близнецов. Мать
надеялась вскоре забрать Анну и ее отца, но не смогла. Приезжать она тоже не хотела,
так как присылала семье деньги, заработанные заботой о близнецах. На эти деньги отец
Анны купил машину, начал зарабатывать, работая таксистом, и семья снова смогла встать
на ноги. Отец и Анна надеялись вскоре уехать в Испанию, и по совместному решению,
мать продолжала жить в Испании. Когда мама уехала, Анна сильно переживала, часто
плакала, стала раздражительной, потеряла мотивацию к учебе. Бабушка какое-то время
водила ее к психологу, что помогло ребенку. Особенно после того, как мама начала еже-
дневно общаться с ней по интернету, а отец стал все больше времени уделять девочке, к
девочке постепенно вернулась ее жизнерадостность и задор; Анна начала снова учиться,
нашла подружек среди одноклассников, пела на школьных концертах и ​​начала ходить
в секцию художественной гимнастики. После смерти отца она бросила гимнастику, не
выступала больше на концертах; также, из-за конфликта разорвала близкие отношения
с кругом одноклассников, с которыми прежде дружила. Она подружилась с недавно пе-
решедшей в ее школу девочкой, вместе в которой начала пропускать уроки, употреблять
алкоголь и ходить в секцию брейк-данса. По словам бабушки, девочка внешне ничем не
проявляла печаль, связанную со смертью отца; в дни панихиды приходили однокласс-
ники, они были вместе во дворе, подбадривали ее, бабушка иногда даже слышала смех
Анны со двора, но не делала ей замечаний, хотела, чтобы «ребенок отвлекся, развеял
печаль», жалела ее. В интервью Анна рассказала, что смутно помнит этот период, хотя,
время от времени вспоминает, как звонил полицейский, чтобы сообщить о смерти ее
отца. Анна говорит, что ей хочется забыть этот момент, но воспоминания возвращаются
сами по себе, в совершенно неожиданные моменты, и в это время она чувствует себя
очень плохо. Бабушка отметила, что раньше не слышала от Анны об этих навязчивых вос-
поминаниях, но в принципе она считает, что Анна тяжело не переживала смерть отца.
Оберегая внучку, бабушка с дедушкой не проявляли свою боль по поводу смерти сына,
старались не говорить о нем в присутствии девочки. Бабушка связывает изменение пове-
дения девочки с подростковым возрастом (с «переходным возрастом»).
Результаты оценки с помощью диагностических инструментов. Скрининг-опросник
депрессии выявил симптомы, соответствующие легкой депрессии; скрининг- опросник
тревоги выявил тревожность выше среднего уровня. Опросник по ПТСР показал
клинически значительно выраженные симптомы посттравматического стрессового
расстройства, особенно в кластерах сверхбдительности и избегания; опросник Сильных
сторон и трудностей выявил проблемы в эмоциональной регуляции, поведении и
межличностном общении; в то же самое время - высокий показатель просоциального
поведения. Скрининг-опросник по употреблению психоактивных веществ выявил
умеренный (средний) риск, связанный с употреблением алкоголя.
Предположительный диагноз. Анна подверглась травматической экспозиции: 5
месяцев назад она узнала по телефону о смерти отца, что соответствует диагностическому
критерию А посттравматического стрессового расстройства. При этом она перенесла
травматическую утрату – внезапную, неожиданную смерть отца в результате трагического
дорожно-транспортного пройсшествия. Высокие показатели по опроснику ПТСР, особенно
в кластере сверхбдительности, указывает на то, что ее резко изменившееся настроение
– негативные эмоции, гнев, конфликты с одноклассниками и членами семьи, с большой
вероятностью, могут быть проявлением травматических стмптомов сверхбдительности.
Поскольку во время панихид отца девочка не проявляла эмоций горя или траура (даже
напротив – во время панихид, по информации бабушки, она даже смеялась), здесь мы
можем предположить реакцию избегания/эмоционального онемения. Это продолжалось
146
в течение нескольких месяцев после смерти отца, поскольку бабушка и дедушка, чтобы
оберегать внучку, пытались не оплакивать смерть отца Анны и, таким образом, не
дали возможности Анне выплакать горе. Следовательно, мы, вероятно, имеем дело с
невыплаканной утратой. Повышенные показатели в опросниках скрининга депрессии
и тревоги возможно указывают на коморбидные расстройства депрессии и тревоги.
Чувство стеснения в груди, сдавливающая боль может быть соматическим выражением
тревоги. Употребление алкоголя, скорее всего, происходит для снятия беспокойства и
освобождения от симптомов ПТСР, тревоги и депрессии, с целью самолечения.
Факторы риска и защитные факторы. До 9 лет Анна росла в функциональной/
благополучной семье, хотя затем испытала сильный стресс, вызванный переездом
матери, что является неблагоприятным детским опытом и создает риск дальнейшего
развития проблем с психическим здоровьем. При этом, мать находилась с ней в активном
контакте, а остальные члены семьи (отец, бабушка, дедушка) всячески поддерживали ее. С
помощью таких защитных факторов Анна справилась со стрессом, вызванным переездом
матери в другую страну. Внезапная трагическая смерть ее отца – одной из ключевых
фигур привязанности, снова подвергает психическое здоровье и психоэмоциональное
благополучие Анны высокому риску. Круг старых друзей, который помог Анне пережить
смерть отца 5 месцев тому назад, и следовательно – являлся важным защитным фактором
в ее жизни, больше не актуален, так как Анна покинула его. Таким образом, этот круг
больше не может играть роль поддерживающего фактора в ее жизни. Вместо этого, у нее
появилась новая подруга, с которой у нее наладилась эмоциональная связь - что важно в
ее ситуации, на фоне того, что она попыталась разорвать старые привязанности. Однако,
эта новая дружба связана с потреблением алкоголя и поэтому несет в себе риски для
здоровья и определенные социальные риски. В то же время, так как Анна бросила свои
старые увлечения (гимнастика, пение), новая дружба предоставляет ей важный канал/
формат для самовыражения - брейк-данс, и это значимый защитный фактор. Новое
увлечение помогает ей в выражении эмоции, физической активности и выражении себя
метафорически (через танец), что полезно как для эмоциональной регуляции, так и для
поиска идентичности, что чрезвычайно важно в подрастковом возрасте. На состояние
Анны также влияют и его усугубляют определенные психофизиологические сдвиги
и психосоциальные трудности, связанные с подростковым возрастом. Несмотря на
текущий конфликт, мать, которая находится в регулярных отношениях с Аной и создает
ей чувство перспективы (с точки зрения возможности переехать в Испанию для учебы, а
такде в плане материального благополучия), является чрезвычайно важным защитным
фактором. Важным защитным фактором также является тот факт, что бабушка активна
в поиске помощи, и как 5 лет назад, когда Анне было трудно расстаться с матерью, так
и сейчас, когда у Анны кризис, связанный со смертью отца, обращается к специалистам/
соответствующим службам. Также, поддержку, как видно, оказывает и школьная
учительница, которая озабоченна состоянием Анны, поддерживает контакт с ее семьей
и пытается помочь им осмыслить ее текущие проблемы.
Смысл симптомов. После того, как мать уехала в Испанию, Анна была практически
отрезана от «самого значимого другого» из ее ближайшего социального окружения. 5
лет назад мать, в определенном смысле, оставила Анну и стала ухаживать за другими
детьми (испанскими близнецами), а теперь и отец покинул Анну. Тема «покинутости»
может быть болезненной/эмоционально значимой для Аны, и поэтому неудивителен тот
заряд гнева, который она испытывает и проявляет в своем поведении; на деле, она сама
старается оборвать важные для себя привязанности - бросает людей (напр., круг своих
друзей), уроки, старые увлечения; также, обостряет отношения с бабушкой и дедушкой,
матерью и, таким образом, эмоционально отчуждается, удаляется от них, тим самым как-
быпредотвращая боль от возможной в будущем разлуки. Если мы дадим название этому
147
 случаю (что желательно, так как этим мы подчеркнем его основную тему), то можно
данный случай назвать следующим образом: «Я сама брошу вас!», или «Я опережу вас!».
Первичный план и мишени вмешательства. Анне нужна как терапия посттравма-
тического стрессового расстройства, так и терапия травматической утраты. Вначале ре-
комендуется провести фокусированную на травме когнитивно-поведенческую терапию,
которая подготовит Анну к работе над травматической утратой, а уже затем – терапию
горя. Для этого мы следуем данному ниже плану, охватывая следующие мишени тера-
певтической работы:
Прежде всего, Анне и членам ее семьи необходимо психообразование, чтобы
они могли понять и осмыслить причины ее измененного эмоционального состояния и
поведения, и поддержать Анну в преодолении этого состояния. Здесь бабушке с дедушкой
и матери, также как и Анне необходимо осознать, что состояние девочки - это реакция
на трагическую смерть отца. Понимание того, что состояние девочки представляет
собой посттравматическое стрессовое расстройство, осмысление значения симптомов,
и знание о том, что это состояние поддается лечению, и что лечение эффективно -
определенно поможет им.
относительно горя и поощрение их совместной работы по увековечиванию памяти отца
Анны (так называемой «меморизации»). Задачами терапии горя является помочь Анне
осознать перманентность потери, принять ее, выплакать неоплаканную утрату и начать
вкладывать смысл в этот болезненный опыт.
На последнем этапе терапии следует еще более прицельно работать над
приданием смысла травматическому опыту и укреплением чувства контроля. Важно
провести совместную (Анна, бабушка, дедушка, если технически будет возможно –
и мама) сессию по рефлексии результатов терапии, и также наметить\разработать
стратегию безопасности в будущем и стратегию предотвращения рецидива - напр.,
провести психообразование об эмоциональном воздействии годовщин травмы и
разработать соответствующую стратегию самопомощи (или профессиональной помощи).

На первом этапе важно начать работать над стабилизацией состояния Анны.

С одной стороны – над урегулированием отношений Анны с членами ее семьи; для
этого желательно провести с бабушкой сессию по развитию навыков позитивного
родителя (т.н. “Good Parenting Skills” по английски. Параллельно, нам нужно работать
с Анной для развития навыков эмоциональной регуляции - этого можно добиться с
помощью простых дыхательных и релаксационных упражнени. Успех в эмоциональной
регуляции, достигнутый с помощью этих упражнений, даст Анне значительный стимул
к сотрудничеству в терапевтическом процессе и побудит ее приложить определенные
усилия в процессе терапии. Вполне вероятно, что сдавливающие боли в груди исчезнут
по мере освоения дыхательных и расслабляющих упражнений. С развитием навыков
управления тревожностью исчезнет также и мотивация употреблять алкоголь с целью
самоуспокоения, что важно для отказа от данного поведения; однако, для устойчевого и
надежного результата, желательно провести краткосрочные интервенции по руководсвту
ВОЗ на более поздней стадии терапии (ВОЗ, 2017).

На фоне улучшения эмоциональной регуляции нам необходимо работать над тем.

Что бы помочь Анне в осознании взаимосвязи между мыслями, эмоциями и поведением
и над преодолением неадаптивных когниций, лежащих в основе эмоций. Это также
поможет Анне решить социальные проблемы - урегулировать конфликты с членами
семьи и одноклассниками и разобраться в отношениях, что еще больше упрочит процесс
стабилизации и позволит нас перейти к следующему этапу терапии - составлению
нарратива (повествования) травматического опыта.

Этап нарратива подразумевает интеграцию фрагментарных травматических

воспоминаний в последовательный нарратив, и работу над десенситизацией данного
повествования. На этом этапе можно дополнительно осмыслить и понять целый
ряд неадаптивных когниций, связанных с травматическим опытом и работать над их
преодолением. Кроме того, необходимо осмыслить пусковые механизмы, включающие
травматические воспоминания, мысли и эмоции, и работать над десенситизацией. По
мере достижения данных целей, важно провести совместную сессию с членами семьи
Анны и поделиться успехами, достигнутыми в процессе терапии.

После этого уже можно приступить к работе над травмой утраты. Здесь снова
чрезвычайно важно психообразование Анны и ее семьи, в частности, психообразование
148 149
 случаю (что желательно, так как этим мы подчеркнем его основную тему), то можно
данный случай назвать следующим образом: «Я сама брошу вас!», или «Я опережу вас!».
Первичный план и мишени вмешательства. Анне нужна как терапия посттравма-
тического стрессового расстройства, так и терапия травматической утраты. Вначале ре-
комендуется провести фокусированную на травме когнитивно-поведенческую терапию,
которая подготовит Анну к работе над травматической утратой, а уже затем – терапию
горя. Для этого мы следуем данному ниже плану, охватывая следующие мишени тера-
певтической работы:
Прежде всего, Анне и членам ее семьи необходимо психообразование, чтобы
они могли понять и осмыслить причины ее измененного эмоционального состояния и
поведения, и поддержать Анну в преодолении этого состояния. Здесь бабушке с дедушкой
и матери, также как и Анне необходимо осознать, что состояние девочки - это реакция
на трагическую смерть отца. Понимание того, что состояние девочки представляет
собой посттравматическое стрессовое расстройство, осмысление значения симптомов,
и знание о том, что это состояние поддается лечению, и что лечение эффективно -
определенно поможет им.
относительно горя и поощрение их совместной работы по увековечиванию памяти отца
Анны (так называемой «меморизации»). Задачами терапии горя является помочь Анне
осознать перманентность потери, принять ее, выплакать неоплаканную утрату и начать
вкладывать смысл в этот болезненный опыт.
На последнем этапе терапии следует еще более прицельно работать над
приданием смысла травматическому опыту и укреплением чувства контроля. Важно
провести совместную (Анна, бабушка, дедушка, если технически будет возможно –
и мама) сессию по рефлексии результатов терапии, и также наметить\разработать
стратегию безопасности в будущем и стратегию предотвращения рецидива - напр.,
провести психообразование об эмоциональном воздействии годовщин травмы и
разработать соответствующую стратегию самопомощи (или профессиональной помощи).

На первом этапе важно начать работать над стабилизацией состояния Анны.

С одной стороны – над урегулированием отношений Анны с членами ее семьи; для
этого желательно провести с бабушкой сессию по развитию навыков позитивного
родителя (т.н. “Good Parenting Skills” по английски. Параллельно, нам нужно работать
с Анной для развития навыков эмоциональной регуляции - этого можно добиться с
помощью простых дыхательных и релаксационных упражнени. Успех в эмоциональной
регуляции, достигнутый с помощью этих упражнений, даст Анне значительный стимул
к сотрудничеству в терапевтическом процессе и побудит ее приложить определенные
усилия в процессе терапии. Вполне вероятно, что сдавливающие боли в груди исчезнут
по мере освоения дыхательных и расслабляющих упражнений. С развитием навыков
управления тревожностью исчезнет также и мотивация употреблять алкоголь с целью
самоуспокоения, что важно для отказа от данного поведения; однако, для устойчевого и
надежного результата, желательно провести краткосрочные интервенции по руководсвту
ВОЗ на более поздней стадии терапии (ВОЗ, 2017).

На фоне улучшения эмоциональной регуляции нам необходимо работать над тем.

Что бы помочь Анне в осознании взаимосвязи между мыслями, эмоциями и поведением
и над преодолением неадаптивных когниций, лежащих в основе эмоций. Это также
поможет Анне решить социальные проблемы - урегулировать конфликты с членами
семьи и одноклассниками и разобраться в отношениях, что еще больше упрочит процесс
стабилизации и позволит нас перейти к следующему этапу терапии - составлению
нарратива (повествования) травматического опыта.

Этап нарратива подразумевает интеграцию фрагментарных травматических

воспоминаний в последовательный нарратив, и работу над десенситизацией данного
повествования. На этом этапе можно дополнительно осмыслить и понять целый
ряд неадаптивных когниций, связанных с травматическим опытом и работать над их
преодолением. Кроме того, необходимо осмыслить пусковые механизмы, включающие
травматические воспоминания, мысли и эмоции, и работать над десенситизацией. По
мере достижения данных целей, важно провести совместную сессию с членами семьи
Анны и поделиться успехами, достигнутыми в процессе терапии.

После этого уже можно приступить к работе над травмой утраты. Здесь снова
чрезвычайно важно психообразование Анны и ее семьи, в частности, психообразование
148 149
 Глава 4
Лечение травмы у детей и подростков
4.1. Принципы и доказательные
подходы к лечению травмы у детей и
подростков
Автор одного из доказательных модулей, фокусированных на детских и подростковых
травмах, Джудит Коэн, в своей книге цитирует фразу психиатра Калифорнийского
университета Алисии Либерман, согласно которой, с детьми и подростками работает не
отдельно взятый какой-либо метод, а «симфония поддержки» (Cohen, 2017). Я соглашусь
с моими коллегами и тоже воспользуюсь музыкальной метафорой: для оказания
эффективной помощи травмированным детям и подросткам требуются оркестрированные
усилия заинтересованных субъектов. Только совместные координированные усилия
различных заинтересованных субьектов позволят нам удовлетворить связанные с
травматическим опытом различные нужды детей и подростков. Кто эти ключевые
субъекты: сам ребенок/подросток, его/ее семья, школа, соответствующие службы
заботы, сеть переадресации, соответствующие правительственные учреждения и
неправительственные организации и т.д. Ниже приведены некоторые ключевые
принципы такой оркестрированной помощи:
Участие семьи/заботящихся лиц. Работа должна быть проведена не только с
травмированным ребенком/подростком, но и с его/ее семьей, с привлечением хотя бы
одного родителя/заботящегося лица.
Клиент – это ребенок. Нередко травмирован как ребенок/подросток, так и родитель
(в случае, если они совместно подверглись экспозиции; или же, родитель может быть
травмирован в результате экспозиции ребенка/подростка). В случае, если травмирован и
родитель, его следует переадресовать к соответствующему специалисту, работающему со
взрослыми. Родитель/заботящееся лицо безусловно участвует в процессе психотерапии
ребенка/подростка (вмешательство без его участия не принесет стойких результатов), но
он/она участвует не для личной терапии, а только в качестве лица, поддерживающего
процесс психотерапии детей и подростков.
Режим бдительного ожидания. Важно не начинать психотерапию раньше, чем
это необходимо. Как известно, это естественно, чтобы человека беспокоили отдельне
симптомы травмы в течение месяца после травматической экспозиции. Если ребенок
не находится в состоянии острого стресса, и если частота и интенсивность симптомов
постепенно уменьшаются в течение одного месяца, это следует рассматривать
как естественную реакцию ребенка/подростка на ненормальные травматические
обстоятельства. Часто, для родителей, а также и для детей соответственно возрасту,
проведение психообразования в связи с этими реакциями/симптомами является
достаточным вмешательством, чтобы они могли справиться со стрессовым опытом.
Психообразование облегчает родителю/семье/ребенку: а) использовать оптимальные
индивидуальные и семейные стратегии совладания, б) перейти к так называемому
«режиму бдительного ожидания» (Watchful waiting) для мониторинга динамики
симптомов, и в) при необходимости, обратиться к профессиональной помощи.
150
Интегрирование работы с коморбидными расстройствами. В случае ПТСР,
работа должна проводиться с использованием методов, специфичных для травмы, но
в то же самое время, мы не должны упустить коморбидности, и лечение таких частых
коморбидных расстройств, как депрессия, тревога и др. должно быть интегрировано в
модели помощи.
Мультидисциплинарность услуг. Служба должна быть мультидисциплинарной,
укомплектованной разными специалистами (психологом, психотерапевтом, социальным
работником, психиатром и т.п.); она должна быть частью инфраструктуры по заботе о
детях и подростках.
Система переадресации/перенаправления. Очень важна система перенаправления
к специалистам, помощь которых может удовлетворить различные нужды наших
пользователей. Система/сеть перенаправления позволяет нам, помимо терапевтической
помощи, мобилизовать социальные ресурсы/социальный капитал вокруг ребенка/
подростка. Перенаправление особенно важно, когда речь идет о травмах, связанных
с насилием, и ребенку/подростку и его семье требуется помощь по правовым
вопросам; или же, если дело касается массовой травматизации - например, в случае
вынужденной миграции из-за вооруженного конфликта или стихийного бедствия, где
помимо психологической помощи, семье нужна поддержка в удовлетворении базовых
человеческих потребностей.
Доказательные методы. Методы заботы и терапии должен быть доказательными.
Этот последний принцип создает своего рода дилемму при оказании помощи детям и
подросткам. В частности, в области психотравмы, вмешательства на основе когнитивно-
поведенческой терапии (КПТ) (например, Фокусированная на травме когнитивно-
поведенческая терапия), Переработка движением глаз и десенсибилизацией (EMDR)
– являются относительно легко и, следовательно, чаще измеримыми вмешательствами.
В то же время, в практике детской терапии хорошо известно насколько эффективными
являются игровые и изобразительные (арт-) методы. Исходя из этого, важно соблюдать
баланс: с одной стороны, мы должны работать с помощью доказательных методов,
но это не должно ограничивать нас в попытках опробовать инновационные способы
эффективной терапевтической коммуникации с детьми. Все доказательные методы
в свое время были просто методами, которые начали использовать специалисты,
и на этой основе были собраны доказательства их результативности. Поэтому, при
соблюдении принципа доказательного подхода важно соблюсти баланс, и наряду с уже
обоснованными доказательными методами, обозначить и опробовать ииновационные
подходы и методы и через хорошо спланированные исследования, собрать научные
доказательства и об их эффективности.
Доказательные службы. Важно, чтобы научные доказательства собирались не только
о конкретном терапевтическом методе (напр., фокусированной на травме когнитивно-
поведенческой терапии), но и о комплексных услугах, например, о конкретных службах.
Мультидисциплинарная служба может использовать ряд модулей для оказания
помощи детям и взрослым (включая использование песка, игр, арт-терапии), и можно
оценивать эффективность услуги в целом. Здесь совместно работают и, следовательно,
оцениваются- эффективность терапевтических модулей и психосоциальных интервенций,
эффективность работы реферальной сети, степень удовлетворенности клиентов, меры
заботы о персонале (для предотвращения профессионального выгорания) а такжеи
по обеспечению качества обслуживания (например, интервизия и супервизия). В
этом случае, улучшение состояния пользователей услуг – будет являться функцией
взаимодействия между вышеописанными компонентами.
151
 Глава 4
Лечение травмы у детей и подростков
4.1. Принципы и доказательные
подходы к лечению травмы у детей и
подростков
Автор одного из доказательных модулей, фокусированных на детских и подростковых
травмах, Джудит Коэн, в своей книге цитирует фразу психиатра Калифорнийского
университета Алисии Либерман, согласно которой, с детьми и подростками работает не
отдельно взятый какой-либо метод, а «симфония поддержки» (Cohen, 2017). Я соглашусь
с моими коллегами и тоже воспользуюсь музыкальной метафорой: для оказания
эффективной помощи травмированным детям и подросткам требуются оркестрированные
усилия заинтересованных субъектов. Только совместные координированные усилия
различных заинтересованных субьектов позволят нам удовлетворить связанные с
травматическим опытом различные нужды детей и подростков. Кто эти ключевые
субъекты: сам ребенок/подросток, его/ее семья, школа, соответствующие службы
заботы, сеть переадресации, соответствующие правительственные учреждения и
неправительственные организации и т.д. Ниже приведены некоторые ключевые
принципы такой оркестрированной помощи:
Участие семьи/заботящихся лиц. Работа должна быть проведена не только с
травмированным ребенком/подростком, но и с его/ее семьей, с привлечением хотя бы
одного родителя/заботящегося лица.
Клиент – это ребенок. Нередко травмирован как ребенок/подросток, так и родитель
(в случае, если они совместно подверглись экспозиции; или же, родитель может быть
травмирован в результате экспозиции ребенка/подростка). В случае, если травмирован и
родитель, его следует переадресовать к соответствующему специалисту, работающему со
взрослыми. Родитель/заботящееся лицо безусловно участвует в процессе психотерапии
ребенка/подростка (вмешательство без его участия не принесет стойких результатов), но
он/она участвует не для личной терапии, а только в качестве лица, поддерживающего
процесс психотерапии детей и подростков.
Режим бдительного ожидания. Важно не начинать психотерапию раньше, чем
это необходимо. Как известно, это естественно, чтобы человека беспокоили отдельне
симптомы травмы в течение месяца после травматической экспозиции. Если ребенок
не находится в состоянии острого стресса, и если частота и интенсивность симптомов
постепенно уменьшаются в течение одного месяца, это следует рассматривать
как естественную реакцию ребенка/подростка на ненормальные травматические
обстоятельства. Часто, для родителей, а также и для детей соответственно возрасту,
проведение психообразования в связи с этими реакциями/симптомами является
достаточным вмешательством, чтобы они могли справиться со стрессовым опытом.
Психообразование облегчает родителю/семье/ребенку: а) использовать оптимальные
индивидуальные и семейные стратегии совладания, б) перейти к так называемому
«режиму бдительного ожидания» (Watchful waiting) для мониторинга динамики
симптомов, и в) при необходимости, обратиться к профессиональной помощи.
150
Интегрирование работы с коморбидными расстройствами. В случае ПТСР,
работа должна проводиться с использованием методов, специфичных для травмы, но
в то же самое время, мы не должны упустить коморбидности, и лечение таких частых
коморбидных расстройств, как депрессия, тревога и др. должно быть интегрировано в
модели помощи.
Мультидисциплинарность услуг. Служба должна быть мультидисциплинарной,
укомплектованной разными специалистами (психологом, психотерапевтом, социальным
работником, психиатром и т.п.); она должна быть частью инфраструктуры по заботе о
детях и подростках.
Система переадресации/перенаправления. Очень важна система перенаправления
к специалистам, помощь которых может удовлетворить различные нужды наших
пользователей. Система/сеть перенаправления позволяет нам, помимо терапевтической
помощи, мобилизовать социальные ресурсы/социальный капитал вокруг ребенка/
подростка. Перенаправление особенно важно, когда речь идет о травмах, связанных
с насилием, и ребенку/подростку и его семье требуется помощь по правовым
вопросам; или же, если дело касается массовой травматизации - например, в случае
вынужденной миграции из-за вооруженного конфликта или стихийного бедствия, где
помимо психологической помощи, семье нужна поддержка в удовлетворении базовых
человеческих потребностей.
Доказательные методы. Методы заботы и терапии должен быть доказательными.
Этот последний принцип создает своего рода дилемму при оказании помощи детям и
подросткам. В частности, в области психотравмы, вмешательства на основе когнитивно-
поведенческой терапии (КПТ) (например, Фокусированная на травме когнитивно-
поведенческая терапия), Переработка движением глаз и десенсибилизацией (EMDR)
– являются относительно легко и, следовательно, чаще измеримыми вмешательствами.
В то же время, в практике детской терапии хорошо известно насколько эффективными
являются игровые и изобразительные (арт-) методы. Исходя из этого, важно соблюдать
баланс: с одной стороны, мы должны работать с помощью доказательных методов,
но это не должно ограничивать нас в попытках опробовать инновационные способы
эффективной терапевтической коммуникации с детьми. Все доказательные методы
в свое время были просто методами, которые начали использовать специалисты,
и на этой основе были собраны доказательства их результативности. Поэтому, при
соблюдении принципа доказательного подхода важно соблюсти баланс, и наряду с уже
обоснованными доказательными методами, обозначить и опробовать ииновационные
подходы и методы и через хорошо спланированные исследования, собрать научные
доказательства и об их эффективности.
Доказательные службы. Важно, чтобы научные доказательства собирались не только
о конкретном терапевтическом методе (напр., фокусированной на травме когнитивно-
поведенческой терапии), но и о комплексных услугах, например, о конкретных службах.
Мультидисциплинарная служба может использовать ряд модулей для оказания
помощи детям и взрослым (включая использование песка, игр, арт-терапии), и можно
оценивать эффективность услуги в целом. Здесь совместно работают и, следовательно,
оцениваются- эффективность терапевтических модулей и психосоциальных интервенций,
эффективность работы реферальной сети, степень удовлетворенности клиентов, меры
заботы о персонале (для предотвращения профессионального выгорания) а такжеи
по обеспечению качества обслуживания (например, интервизия и супервизия). В
этом случае, улучшение состояния пользователей услуг – будет являться функцией
взаимодействия между вышеописанными компонентами.
151
 Рабочие компоненты фокусированной на травме
доказательной терапии
В 2015 году собралась группа психотравматологов в составе швейцарского
исследователя Ульриха Шнайдера и авторов фокусированных на травме терапевтических
методов, признанных4 в то время доказательными, а именно: Мэрилин Клойтрэ (Skills
Training in Affective and Interpersonal Regulation - STAIR Narrative Therapy), Анке Элер
(Cognitive Therapy for PTSD), Томаса Эльберта (Narrative Exposure Therapy), Эдны Фоа
(Prolonged Exposure Therapy), Бертольда Герсонса (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD),
Патриции Резик (Cognitive Processing Therapy) и Френсин Шапиро (EMDR Therapy).
Группа попыталасть проанализиролвать и выделить общие элементы («ингредиенты»)
их авторских методов; то есть, постараться описать – что действительно работает. На
основании совместных размышлений, они пришли к выводу, что «ингредиентами»
результативной травма-терапии являются (Schnyder, 2015):
1. Психообразование. Этот компонент терапии помогает клиенту понять
травматические симптомы и собственное состояние в целом, мобилизовать адаптивные
стратегии совладания, нормализовать травмирующий опыт, наладить сотрудничество с
терапевтом и т. д.
2. Обучение/тренинг по эмоциональной регуляции и навыкам совладания со стрессом.
Этот компонент терапии имеет решающее значение для достижения стабилизации- здесь
человек начинает учиться управлять своим эмоциональным состоянием, что снижает
чувство беспомощности/неконтролируемости связанное с травмой, улучшает качество
жизни клиента и готовит его/ее к переходу к фазе терапии, фокусированной на травме.
3. Воображаемая экспозиция. Этот компонент фокусированной на травме терапии
помогает клиенту в десенситизации (снижении чувствительности) к травматическому
опыту и позволяет ему/ей начать слагать фрагментарные воспоминания о травме в
последовательный нарратив (повествование).
4. Когнитивная переработка, реструктуризация, вкладывание смысла в
травматический опыт. Этот компонент помогает клиенту осознать неадаптивные
когниции, связанные с травматическим опытом, и начать работу по их преодолению; он
также помогает клиенту принять собственный травматический опыт как один из (а не
основной/основополагающий) жизненных опытов, и придать ему смысл.
5. Работа с эмоциями (страхом, стыдом, виной, гневом, печалью, горем). Данный
компонент помогает клиенту разобраться со своими собственными эмоциями и
чувствами, продолжить работу по пересмотру и совладанию с неадаптивными
когнициями, а также развивает способность управлять своими эмоциями.
6. Работа с травматической памятью. Этот компонент терапии помогает клиенту
реорганизовать фрагментарные воспоминания, связанные с травмой, объеденить
их в последовательный нарратив и интегрировать в свою автобиографию (в
автобиографическую память).
Эти компоненты действенны также в доказательных методах, фокусированных на
травме, которые мы используем с детьми и подростками. Эти доказательные методы
4 Позднее, на основании системного обзора, проведенного Международным обществом исследования
травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies), не все из перечисленных выше методов
были подтверждены как доказательные (Forbes et al, 2019). По этому же вопросу см. Первую главу второй части
152 данной книги (Руководства по вмешательству и управлению).
включают в себя: 1) Фокусированную на травме когнитивно-поведенческую терапию и 2)
Переработку движением глаз и десенсибилизацией (Forbes, 2020).
4.2. Фокусированная на травме когнитивно-
поведенческая терапия
В данной главе представлен модуль Фокусированной на травме когнитивно-
поведенческой терапииавторами которого являются американские психотравматологи
- Джудит Коэн, Энтони Моннарино и Эстер Деблингер. Описание этого модуля в данной
главе основано, с одной стороны, на книге „Treating Trauma and Traumatic Grief in Children
and Adolescents” («Лечение травм и травматического горя у детей и подростков»),
написанной этими тремя специалистами (Cohen et al, 2017); с другой стороны, глава
опирается на десятилетний опыт практического использования этого модуляавтором
данной главы.
Модуль гибридный: Он основан на когнитивно-поведенческом подходе (1), использует
специфичные для травмы терапевтические методы, (2), чувствителен к привязанности
(Attachment) и нейроразвитию (3), а также использует элементы экзистенциально-
гуманистической и семейной терапии (4).
Модуль основан на трехфазовой модели5 травма-терапии: безопасность и
стабилизация- физическая, психологическая, социальная (1), переработка травматических
воспоминаний – экспозиция и травма-нарратив (2) и, наконец, реинтеграция и превенция
рецидива (3) (Landolt & Kenardy, 2015).
Модуль подразумевает проведение сессии один раз в неделю, длительностью в
один час. Количество сессий зависит от нужд ребенка и его семьи. Большинство сессий
предназначены для ребенка/подростка, целый ряд сессий- для родителей/заботящегося
лица, а определенное количество сессий проводится совместно для ребенка/подростка
и родителя/ заботящегося лица. Структура совместных сесий обычно следующая: 15
минут с ребенком, 15 минут с родителем и 30 минут – совместно; однако, эта схема
гибкая и может быть изменена в зависимости от нужд ребенка и семьи.
Модуль- многокомпонентный и содержит все те «ингредиенты» эффективной травма-
терапии, которые мы перечислили в предыдущей главе. Он также характеризуется
последовательной структурой, соглачно которой прохождение каждого компонента
готовит почву для эффективной реализации последующего компонента терапии.
Прежде чем перейти к описанию компонентов терапии, следует подчеркнуть, что
для квалифицированного проведения модуля требуется соответствующая подготовка
специалиста: это должен быть надлежащим образом обученный специалист по
когнитивно-поведенческой терапии, прошедший соответствующую подготовку (тренинг)
для освоения данного модуля. Следовательно, информация о модуле, представленная
в данной главе, не дает достаточных знаний для квалифицированного приминения
этого модуля на практике. Исходя из этого, рекомендуем рассматривать данную главу
исключительно как информационный ресурс.
5 Подробнее о данной модели см. во второй главе второй части этой книги („Терапия травм от Пьера Жане до
Джудит Герман“). 153
 Рабочие компоненты фокусированной на травме
доказательной терапии
В 2015 году собралась группа психотравматологов в составе швейцарского
исследователя Ульриха Шнайдера и авторов фокусированных на травме терапевтических
методов, признанных4 в то время доказательными, а именно: Мэрилин Клойтрэ (Skills
Training in Affective and Interpersonal Regulation - STAIR Narrative Therapy), Анке Элер
(Cognitive Therapy for PTSD), Томаса Эльберта (Narrative Exposure Therapy), Эдны Фоа
(Prolonged Exposure Therapy), Бертольда Герсонса (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD),
Патриции Резик (Cognitive Processing Therapy) и Френсин Шапиро (EMDR Therapy).
Группа попыталасть проанализиролвать и выделить общие элементы («ингредиенты»)
их авторских методов; то есть, постараться описать – что действительно работает. На
основании совместных размышлений, они пришли к выводу, что «ингредиентами»
результативной травма-терапии являются (Schnyder, 2015):
1. Психообразование. Этот компонент терапии помогает клиенту понять
травматические симптомы и собственное состояние в целом, мобилизовать адаптивные
стратегии совладания, нормализовать травмирующий опыт, наладить сотрудничество с
терапевтом и т. д.
2. Обучение/тренинг по эмоциональной регуляции и навыкам совладания со стрессом.
Этот компонент терапии имеет решающее значение для достижения стабилизации- здесь
человек начинает учиться управлять своим эмоциональным состоянием, что снижает
чувство беспомощности/неконтролируемости связанное с травмой, улучшает качество
жизни клиента и готовит его/ее к переходу к фазе терапии, фокусированной на травме.
3. Воображаемая экспозиция. Этот компонент фокусированной на травме терапии
помогает клиенту в десенситизации (снижении чувствительности) к травматическому
опыту и позволяет ему/ей начать слагать фрагментарные воспоминания о травме в
последовательный нарратив (повествование).
4. Когнитивная переработка, реструктуризация, вкладывание смысла в
травматический опыт. Этот компонент помогает клиенту осознать неадаптивные
когниции, связанные с травматическим опытом, и начать работу по их преодолению; он
также помогает клиенту принять собственный травматический опыт как один из (а не
основной/основополагающий) жизненных опытов, и придать ему смысл.
5. Работа с эмоциями (страхом, стыдом, виной, гневом, печалью, горем). Данный
компонент помогает клиенту разобраться со своими собственными эмоциями и
чувствами, продолжить работу по пересмотру и совладанию с неадаптивными
когнициями, а также развивает способность управлять своими эмоциями.
6. Работа с травматической памятью. Этот компонент терапии помогает клиенту
реорганизовать фрагментарные воспоминания, связанные с травмой, объеденить
их в последовательный нарратив и интегрировать в свою автобиографию (в
автобиографическую память).
Эти компоненты действенны также в доказательных методах, фокусированных на
травме, которые мы используем с детьми и подростками. Эти доказательные методы
4 Позднее, на основании системного обзора, проведенного Международным обществом исследования
травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies), не все из перечисленных выше методов
были подтверждены как доказательные (Forbes et al, 2019). По этому же вопросу см. Первую главу второй части
152 данной книги (Руководства по вмешательству и управлению).
включают в себя: 1) Фокусированную на травме когнитивно-поведенческую терапию и 2)
Переработку движением глаз и десенсибилизацией (Forbes, 2020).
4.2. Фокусированная на травме когнитивно-
поведенческая терапия
В данной главе представлен модуль Фокусированной на травме когнитивно-
поведенческой терапииавторами которого являются американские психотравматологи
- Джудит Коэн, Энтони Моннарино и Эстер Деблингер. Описание этого модуля в данной
главе основано, с одной стороны, на книге „Treating Trauma and Traumatic Grief in Children
and Adolescents” («Лечение травм и травматического горя у детей и подростков»),
написанной этими тремя специалистами (Cohen et al, 2017); с другой стороны, глава
опирается на десятилетний опыт практического использования этого модуляавтором
данной главы.
Модуль гибридный: Он основан на когнитивно-поведенческом подходе (1), использует
специфичные для травмы терапевтические методы, (2), чувствителен к привязанности
(Attachment) и нейроразвитию (3), а также использует элементы экзистенциально-
гуманистической и семейной терапии (4).
Модуль основан на трехфазовой модели5 травма-терапии: безопасность и
стабилизация- физическая, психологическая, социальная (1), переработка травматических
воспоминаний – экспозиция и травма-нарратив (2) и, наконец, реинтеграция и превенция
рецидива (3) (Landolt & Kenardy, 2015).
Модуль подразумевает проведение сессии один раз в неделю, длительностью в
один час. Количество сессий зависит от нужд ребенка и его семьи. Большинство сессий
предназначены для ребенка/подростка, целый ряд сессий- для родителей/заботящегося
лица, а определенное количество сессий проводится совместно для ребенка/подростка
и родителя/ заботящегося лица. Структура совместных сесий обычно следующая: 15
минут с ребенком, 15 минут с родителем и 30 минут – совместно; однако, эта схема
гибкая и может быть изменена в зависимости от нужд ребенка и семьи.
Модуль- многокомпонентный и содержит все те «ингредиенты» эффективной травма-
терапии, которые мы перечислили в предыдущей главе. Он также характеризуется
последовательной структурой, соглачно которой прохождение каждого компонента
готовит почву для эффективной реализации последующего компонента терапии.
Прежде чем перейти к описанию компонентов терапии, следует подчеркнуть, что
для квалифицированного проведения модуля требуется соответствующая подготовка
специалиста: это должен быть надлежащим образом обученный специалист по
когнитивно-поведенческой терапии, прошедший соответствующую подготовку (тренинг)
для освоения данного модуля. Следовательно, информация о модуле, представленная
в данной главе, не дает достаточных знаний для квалифицированного приминения
этого модуля на практике. Исходя из этого, рекомендуем рассматривать данную главу
исключительно как информационный ресурс.
5 Подробнее о данной модели см. во второй главе второй части этой книги („Терапия травм от Пьера Жане до
Джудит Герман“). 153
 Психообразование
Психообразование начинается с первого контакта с клиентом (родителем и ребенком/
подростком) и продолжается на протяжении всего курса терапии. Его задачи таковы:
а. Оказание помощи клиентам в понимании реакций на травму и в формировании
правильного отношения к ним. Травмированного ребенка/подростка и родителя
беспокоит, с одной стороны, тяжелый опыт, пережитый ребенком/подростком; а с
другой стороны, реакции на этот опыт (симптомы вторжения, сверхбдительность,
эмоциональное оцепенение и др.). Травматические реакции часто пугают человека,
он может подумать, что с ним происходит что-то «ненормальное», и это еще больше
усугубляет дискомфорт. В процессе психообразования важно объяснить механизм
и значение появления симптомов - это помогает человеку сосредоточиться на своем
состоянии, больше не бояться травматических симптомов, понять их суть и, тем самым,
изменить свое отношение к ним. А это, фактически, начало стабилизаии.
б. Содействие в формировании правильных когниций о том, что произошло. В ответ
на экспозицию у люднй часто появляются: протест („почему именно я!“), иррациональное
чувство стыда или вины, другие болезненные мысли, чувства и эмоции. В процессе
психообразования родителям (и с учетом возрастной группы - травмированным детям/
подросткам) можно предоставить статистические данные о травматической экспозиции
и показать, что травматический опыт не является исключительным опытом, что
большая часть населения мира подвергается воздействию травматических стрессоров.
Также возможно, в случае конкретной экспозиции (напр., во время сексуального
насилия, относительно которого стигма и самостигма особенно высоки), привести
соответствующую статистику для иллюстрации того, что также как клиент, многие дети
и подростки являются жертвами аналогичного насилия. Все это помогает родителю и
ребенку нормализовать травматический опыт, что важно для его приятия. Кроме того,
как упоминалось выше, человека тревожат собственные реакции на травмирующий
опыт (повышенная тревожность, эмоциональное оцепенение, вторжение навязчивых
воспоминаний, кошмарные сны и т.д.). В процессе психообразования возможно
определенным образом нормализовать и эти симптомы - подчеркнув, что после такого
травмирующего опыта это естественно для человека чувствовать себя не комфортно;
что реакции, которые появились в ответ на экспозицию – это естественные реакции на
ненормальные (травмирующие) события. Таким образом, в процессе психообразования
можно подвергнуть сомнению неадаптивные когниции, дающие почву иррациональных
чувств (напр., чувтсвам вины и стыда), и способствовать формированию адаптивных
когниций.
в. Способствование стабилизации в семье. Экспозиция ребенка часто «выводит из
строя» всю семью. Родители также могут быть травмированы или испытывать сильный
стресс - тревожиться, злиться, чувствовать вину из-за того, что не смогли уберечь
своего ребенка от такого испытания и т.д. Все это напрягает семейную жизнь; обычный
порядок жизни тоже может нарушиться, тогда как рутина так важна для стабилизации
ребенка/подростка. Поэтому, во время психообразования особое внимание уделяется
предоставлению информации о важности восстановления обычного семейного
распорядка и повседневной рутины, а также другим советам, которые помогут
стабилизации состояния ребенка/подростка (например, советы по дневному режиму,
налаживанию ночного сна и т. д.).
г. Помощь в адаптации к охружающей среде. В зависимости от экспозиции, которой
подвергся ребенок (и, возможно, вся семья), пользователи, обращающиеся в службу
154
часто нуждаются в правовой помощи (например, если экспозиция связана с насилием)
и/или в содействии относительно улаживания жилищных или других организационных
вопросов (напр., если травма связана с вынужденной миграцией). В этом случае в
процессе психообразования можно посоветовать семье, где можно искать и получить
необходимую информацию или услуги.
д. Информирование о терапии и снятие стресса неопределенности. Тревога
после травмирующего опыта повышена, в силу чего человек может быть особенно
чувствительным к незнакомым ситуациям, чувствуя себя незащищенным перед лицом
неопределенности. Поэтому, в процессе психообразования особенно важно объяснить,
какое конкретно вмешательство предлагается, в какой форме оно будет осуществляться,
примерно сколько времени оно продлится и так далее. Это помогает человеку вернуть
чувство контроля над ситуацией.
Развитие навыков позитивного родительства
В модуле специальная сессия посвящена работе с родителем/заботящимся лицом по
развитию навыков позитивного родительства. Необходимость этой сессии продиктована
следующим: даже тогда, когда родитель до травматической экспозиции ребенка был
«достаточно хорошим6» (Winnicott, 1964), в результате тяжелого эмоционального
фона, связанного с травматизацией ребенка, ему/ей может потребоваться помощь
в реабилитации навыков хорошего родительства. Или же, возможно родитель до
экспозиции не был „достаточно хорошим“, и в этом случае ему\ей необходима
профессиональная помощь для развития позитивных родительских навыков для того,
чтобы справиться, конструктивно и эффективно управлять с усложнившимся в результате
травмы поведением ребенка.
Обучению техникам управления поведением предшествует т.н. функциональный
анализ поведения ребенка/подростка. Функциональный анализ подразумевает: (а)
идентификацию предшествующих факторов – антецедентов (Antecedent), т.е., пусковых
механизмов/«триггеров» проблемного, нежелательного поведения; (б) определение
самого проблемного поведения (Behavior) - чем оно является и в чем проявляется;
и в) осознание последствий (Consequences) проблемного поведения - напр., крика
родителей. Такой анализ – ABC анализ, как правило, помогает родителям понять мотивы
поведения ребенка, а также осознать и пересмотреть свои собственные поведенческие
стереотипы, которые поощряют нежелательное поведение ребенка. Функциональный
поведенческий анализ также можно провести и с подростками. Функциональный анализ
позволяет установить мотив лежащий в основе проблемного поведения (например,
желание привлечь внимание), и, соответственно, найти замещающее конструктивное
поведение, направленное на достижение той же самой цели.
После функционального анализа поведения терапевт обучает родителей
определенным техникам позитивного родительства, в зависимости от нужд ребенка
и родителя. Напр., если в случае с ребенком до подросткового возраста это техники
анцеленные на управление поведением, то в случае с подростком, помимо поведенческих
техник, это техника, направленная на диалог и переговоры с подростком и таким образом
– обеспечение соблюдения семейных правил. Ниже мы охарактеризуем некоторые из
техник.
Награждение. Слишком часто родители жалуются на нежелательное поведение своего
ребенка. В ответ терапевт спрашивает родителей, что они предприняли для того, чтобы
155
6 См. концепт «достаточно хорошей матери» по Дональду Винекоту (Winnicott, 1964)
 Психообразование
Психообразование начинается с первого контакта с клиентом (родителем и ребенком/
подростком) и продолжается на протяжении всего курса терапии. Его задачи таковы:
а. Оказание помощи клиентам в понимании реакций на травму и в формировании
правильного отношения к ним. Травмированного ребенка/подростка и родителя
беспокоит, с одной стороны, тяжелый опыт, пережитый ребенком/подростком; а с
другой стороны, реакции на этот опыт (симптомы вторжения, сверхбдительность,
эмоциональное оцепенение и др.). Травматические реакции часто пугают человека,
он может подумать, что с ним происходит что-то «ненормальное», и это еще больше
усугубляет дискомфорт. В процессе психообразования важно объяснить механизм
и значение появления симптомов - это помогает человеку сосредоточиться на своем
состоянии, больше не бояться травматических симптомов, понять их суть и, тем самым,
изменить свое отношение к ним. А это, фактически, начало стабилизаии.
б. Содействие в формировании правильных когниций о том, что произошло. В ответ
на экспозицию у люднй часто появляются: протест („почему именно я!“), иррациональное
чувство стыда или вины, другие болезненные мысли, чувства и эмоции. В процессе
психообразования родителям (и с учетом возрастной группы - травмированным детям/
подросткам) можно предоставить статистические данные о травматической экспозиции
и показать, что травматический опыт не является исключительным опытом, что
большая часть населения мира подвергается воздействию травматических стрессоров.
Также возможно, в случае конкретной экспозиции (напр., во время сексуального
насилия, относительно которого стигма и самостигма особенно высоки), привести
соответствующую статистику для иллюстрации того, что также как клиент, многие дети
и подростки являются жертвами аналогичного насилия. Все это помогает родителю и
ребенку нормализовать травматический опыт, что важно для его приятия. Кроме того,
как упоминалось выше, человека тревожат собственные реакции на травмирующий
опыт (повышенная тревожность, эмоциональное оцепенение, вторжение навязчивых
воспоминаний, кошмарные сны и т.д.). В процессе психообразования возможно
определенным образом нормализовать и эти симптомы - подчеркнув, что после такого
травмирующего опыта это естественно для человека чувствовать себя не комфортно;
что реакции, которые появились в ответ на экспозицию – это естественные реакции на
ненормальные (травмирующие) события. Таким образом, в процессе психообразования
можно подвергнуть сомнению неадаптивные когниции, дающие почву иррациональных
чувств (напр., чувтсвам вины и стыда), и способствовать формированию адаптивных
когниций.
в. Способствование стабилизации в семье. Экспозиция ребенка часто «выводит из
строя» всю семью. Родители также могут быть травмированы или испытывать сильный
стресс - тревожиться, злиться, чувствовать вину из-за того, что не смогли уберечь
своего ребенка от такого испытания и т.д. Все это напрягает семейную жизнь; обычный
порядок жизни тоже может нарушиться, тогда как рутина так важна для стабилизации
ребенка/подростка. Поэтому, во время психообразования особое внимание уделяется
предоставлению информации о важности восстановления обычного семейного
распорядка и повседневной рутины, а также другим советам, которые помогут
стабилизации состояния ребенка/подростка (например, советы по дневному режиму,
налаживанию ночного сна и т. д.).
г. Помощь в адаптации к охружающей среде. В зависимости от экспозиции, которой
подвергся ребенок (и, возможно, вся семья), пользователи, обращающиеся в службу
154
часто нуждаются в правовой помощи (например, если экспозиция связана с насилием)
и/или в содействии относительно улаживания жилищных или других организационных
вопросов (напр., если травма связана с вынужденной миграцией). В этом случае в
процессе психообразования можно посоветовать семье, где можно искать и получить
необходимую информацию или услуги.
д. Информирование о терапии и снятие стресса неопределенности. Тревога
после травмирующего опыта повышена, в силу чего человек может быть особенно
чувствительным к незнакомым ситуациям, чувствуя себя незащищенным перед лицом
неопределенности. Поэтому, в процессе психообразования особенно важно объяснить,
какое конкретно вмешательство предлагается, в какой форме оно будет осуществляться,
примерно сколько времени оно продлится и так далее. Это помогает человеку вернуть
чувство контроля над ситуацией.
Развитие навыков позитивного родительства
В модуле специальная сессия посвящена работе с родителем/заботящимся лицом по
развитию навыков позитивного родительства. Необходимость этой сессии продиктована
следующим: даже тогда, когда родитель до травматической экспозиции ребенка был
«достаточно хорошим6» (Winnicott, 1964), в результате тяжелого эмоционального
фона, связанного с травматизацией ребенка, ему/ей может потребоваться помощь
в реабилитации навыков хорошего родительства. Или же, возможно родитель до
экспозиции не был „достаточно хорошим“, и в этом случае ему\ей необходима
профессиональная помощь для развития позитивных родительских навыков для того,
чтобы справиться, конструктивно и эффективно управлять с усложнившимся в результате
травмы поведением ребенка.
Обучению техникам управления поведением предшествует т.н. функциональный
анализ поведения ребенка/подростка. Функциональный анализ подразумевает: (а)
идентификацию предшествующих факторов – антецедентов (Antecedent), т.е., пусковых
механизмов/«триггеров» проблемного, нежелательного поведения; (б) определение
самого проблемного поведения (Behavior) - чем оно является и в чем проявляется;
и в) осознание последствий (Consequences) проблемного поведения - напр., крика
родителей. Такой анализ – ABC анализ, как правило, помогает родителям понять мотивы
поведения ребенка, а также осознать и пересмотреть свои собственные поведенческие
стереотипы, которые поощряют нежелательное поведение ребенка. Функциональный
поведенческий анализ также можно провести и с подростками. Функциональный анализ
позволяет установить мотив лежащий в основе проблемного поведения (например,
желание привлечь внимание), и, соответственно, найти замещающее конструктивное
поведение, направленное на достижение той же самой цели.
После функционального анализа поведения терапевт обучает родителей
определенным техникам позитивного родительства, в зависимости от нужд ребенка
и родителя. Напр., если в случае с ребенком до подросткового возраста это техники
анцеленные на управление поведением, то в случае с подростком, помимо поведенческих
техник, это техника, направленная на диалог и переговоры с подростком и таким образом
– обеспечение соблюдения семейных правил. Ниже мы охарактеризуем некоторые из
техник.
Награждение. Слишком часто родители жалуются на нежелательное поведение своего
ребенка. В ответ терапевт спрашивает родителей, что они предприняли для того, чтобы
155
6 См. концепт «достаточно хорошей матери» по Дональду Винекоту (Winnicott, 1964)
 данное поведение не повторилось снова. Родитель обычно отвечает, что сделал ребенку
замечание, или, возможно, вышел из себя, теряя равновесие, повысил голос на ребенка
и т.д. Здесь важно, чтобы терапевт создал условия для родителей, чтобы они осознали,
что их обычные реакции не работают для изменения нежелательного поведения. Здесь
же терапевт спрашивает родителей, что они делают, когда ребенок проявляет желаемое
поведение. Чаще всего родители отвечают, что они ничего не предпринимают, поскольку
„он/она и так ведет себя хорошо, что же мне нужно еще делать, не сделаю же я ей/ ему
замечание за хорошее поведение?..“. Как правило, у родителей возникает ощущение
„эврики“7, когда терапевт говорит им, что они должны поощрять желаемое поведение
ребенка, укреплять его позитивно, вознаграждать его т.н. позитивным вниманием.
Терапевт учит родителей, как вознаграждать поведение: давать положительный отзыв
(обратную связь) ребенку не общими и/или оценочными формулировками („ты хороший
мальчик“, „ты хорошая девочка“), а указывать на конкретное поведение („я очень
доволен/довольна, что сегодня ты убрал все свои игрушки“. Это надо делать сразу после
желаемого поведения - не отсрочивая, без сопутствующего критицизма (типа: „Значит,
можешь все таки, не то что вчера, когда ты все оставила разбросанным на полу!“), и
с таким же эмоциональным зарядом, с каким обычно делали замечания по поводу
нежелательного поведения в прошлом.
Избирательное внимание. Эта техника предполагает игнорирование нежелательного
поведения (например, тантрум, передразнивание родителей мимикой, вызывающие,
провокационные для родителей комментарии и т.д.), если оно не представляет
угрозы для ребенка и окружающих его людей. Чаще всего такое поведение ребенка
мотивируется желанием получить сильную эмоциональную реакцию родителей,
независимо от того, является ли эта эмоция положительной или отрицательной. Исходя
из этого, эмоциональная реакция родителей (гнев, крик и т. д.) только поощряет
ребенка/подростка. Соответственно, игнорирование нежелательного поведения (если
оно не представляет опасности для ребенка или окружающих) поможет «погасить»
данное поведение. Терапевт учит родителей, как игнорировать - например, спокойно,
без комментариев пройти в другую комнату, перенести внимание и переключиться на
другое занятие и т.д. Важно предупредить родителя о том, что на фоне такого спокойного
игнорирования, у ребенка может усугубиться проблемное поведение. Но это обострение
(своего рода кульминация) должно рассматриваться родителем как успех, достигнутый
в результате игнорирования, после чего, если родитель сумеет не привлечь к себе
отрицательного внимания, проблемное поведение, с большей вероятностью, исчезнет.
Карта изменения поведения. Здесь терапевт учит родителей, как договориться с
ребенком об изменении конкретного поведения, а также о конкретном вознаграждении,
которое он получит в результате осуществления желаемого поведения. Вознаграждение
должно быть чем-то таким, что интересует ребенка (а не только основываться на
предположении или восприятии родителями потребностей ребенка) - например,
посещение развлекательного центра, поход в кино и/или кафе и т.д. Для изменения
поведения, родители и дети составляют своего рода карту - можно нарисовать и
раскрасить «лестницу перемен» на бумаге большого формата (типа „флипчарта“), напр.,
7 ступеней, чтобы отметить достижения за неделю. В конце каждого дня, если ребенок
осуществил желаемое поведение (например, убрал свои разбросанные игрушки), ему/й
присваивается определенный символ, выражающий балл (например, «звездочка» или
«плюс»), который отмечается на соответствующей ступени на карте. В конце недели по
набранным баллам (соответственно восхождению по «лестнице перемен») родитель
награждает ребенка - например, согласно договоренности отводит его в детский
развлекательный центр.
156
7 Осознание, сопровождающееся положительной эмоцией („это оказывается вот так и так!“)
Релаксация
У стресса есть свои физиологические проявления - частое и поверхностное
дыхание, учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, тошнота, боли в животе,
расстройство желудка и т. д. Цель данного компонента терапии – уменьшить, смягчить
эти симптомы и начать осваивать навыки управления собственным состоянием. Здесь
терапевт целенаправленно обучает и ребенка, и родителей целому ряду упражнений на
расслабление. Главный принцип, который терапевт должен четко и однозначно объяснять
клиентам, заключается в том, что использование этих упражнений не даст им желаемого
результата в стрессовой ситуации, если до этого они регулярно не практиковали их в
спокойной обстановке, чтобы овладеть этими техниками. Джудит Коэн предлагает здесь
элегантную метафору: «Мы не можем научиться плавать посреди бушующего океана».
Для того, чтобы относительно маленьким детям было легче понять, над достижением
чего мы работаем в данном компоненте терапии, терапевт может использовать
следующую метафору - например, описать ребенку состояние до релаксации как
деревянную игрушку (напр, Буратино/Пиноккио), а состояние релаксации как тряпичную
игрушку; или, состояние до релаксацией - как макароны перед приготовлением, а
состояние релаксации - как вареные макароны.
Для релаксации можно использовать как отдельно взятые упражнения, так и
определенную систему, основанную на восточной медитации, в зависимости от интересов
и опыта клиента. Например, это может быть упражнениями по снижению стресса на
основе так называемой самоосознанности – Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat‐
Zinn, 2003), или йога, поскольку оба этих метода доказательные с точки зрения снижения
стресса, а также превенции и лечения проблем психического здоровья (Golberg et al,
2018; Van der Kolk et al, 2014).
Ниже мы охарактеризуем два простых для освоения упражнения на расслабление:
Дыхательное упражнение „4-2-4“. Это самое простое дыхательное упражнение.
Терапевт объясняет клиенту успокаивающее действие диафрагмального дыхания и
дает ему совершенно простую схему: стоя или сидя в удобном положении, вдох на 4
счета, задержка воздуха в легких на два счета, и выдох на 4 счета. Для того, чтобы
ребенок смог контролировать диафрагмальное дыхание, в начале терапевт сам
обучает его этому дыхательному упражнению. Для этого он предлагает ребенку,
лежащему на спине в удобном положении, положить на живот мягкую игрушку или
легкую книгу, и контролировать, чтобы книга (или мягкая игрушка) поднималась вверх
на вдохе и опускалась вниз на выдохе. Вследствие определенной экспозиции (напр.,
при сексуальном насилии)ребенок/подросток может чувствовать дискомфорт, когда
закрывает глаза или приляжет в присутствии другого человека, поэтому ни в этом
упражнении, ни в описанном ниже упражнении на расслабление, мы не просим клиента
закрывать глаза, и оба упражнения можно также выполнять в сидячем положении.
Прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону (Jacobson, 1938). Обычно, когда
человек подвергается травме, он чрезвычайно напряжен и находится в состоянии т.н.
бдительности (готов в любой момент встретиться лицом к лицу с потенциальной угрозой).
Травматический опыт также вызывает чувство беспомощности и неконтролируемости
(своего состояния, окружающих событий). Соответственно, на начальном этапе терапии
клиент (как ребенок/подросток, так и его/ее родитель/заботящееся лицо) может
сопротивляться инструкции по расслаблению. Здесь человеку не нравится расслабляться,
это его может привести к чувству незащищенности и повышеннию тревожности.
Прогрессивная мышечная релаксация парадоксальна и обеспечивает релаксацию с
157
 данное поведение не повторилось снова. Родитель обычно отвечает, что сделал ребенку
замечание, или, возможно, вышел из себя, теряя равновесие, повысил голос на ребенка
и т.д. Здесь важно, чтобы терапевт создал условия для родителей, чтобы они осознали,
что их обычные реакции не работают для изменения нежелательного поведения. Здесь
же терапевт спрашивает родителей, что они делают, когда ребенок проявляет желаемое
поведение. Чаще всего родители отвечают, что они ничего не предпринимают, поскольку
„он/она и так ведет себя хорошо, что же мне нужно еще делать, не сделаю же я ей/ ему
замечание за хорошее поведение?..“. Как правило, у родителей возникает ощущение
„эврики“7, когда терапевт говорит им, что они должны поощрять желаемое поведение
ребенка, укреплять его позитивно, вознаграждать его т.н. позитивным вниманием.
Терапевт учит родителей, как вознаграждать поведение: давать положительный отзыв
(обратную связь) ребенку не общими и/или оценочными формулировками („ты хороший
мальчик“, „ты хорошая девочка“), а указывать на конкретное поведение („я очень
доволен/довольна, что сегодня ты убрал все свои игрушки“. Это надо делать сразу после
желаемого поведения - не отсрочивая, без сопутствующего критицизма (типа: „Значит,
можешь все таки, не то что вчера, когда ты все оставила разбросанным на полу!“), и
с таким же эмоциональным зарядом, с каким обычно делали замечания по поводу
нежелательного поведения в прошлом.
Избирательное внимание. Эта техника предполагает игнорирование нежелательного
поведения (например, тантрум, передразнивание родителей мимикой, вызывающие,
провокационные для родителей комментарии и т.д.), если оно не представляет
угрозы для ребенка и окружающих его людей. Чаще всего такое поведение ребенка
мотивируется желанием получить сильную эмоциональную реакцию родителей,
независимо от того, является ли эта эмоция положительной или отрицательной. Исходя
из этого, эмоциональная реакция родителей (гнев, крик и т. д.) только поощряет
ребенка/подростка. Соответственно, игнорирование нежелательного поведения (если
оно не представляет опасности для ребенка или окружающих) поможет «погасить»
данное поведение. Терапевт учит родителей, как игнорировать - например, спокойно,
без комментариев пройти в другую комнату, перенести внимание и переключиться на
другое занятие и т.д. Важно предупредить родителя о том, что на фоне такого спокойного
игнорирования, у ребенка может усугубиться проблемное поведение. Но это обострение
(своего рода кульминация) должно рассматриваться родителем как успех, достигнутый
в результате игнорирования, после чего, если родитель сумеет не привлечь к себе
отрицательного внимания, проблемное поведение, с большей вероятностью, исчезнет.
Карта изменения поведения. Здесь терапевт учит родителей, как договориться с
ребенком об изменении конкретного поведения, а также о конкретном вознаграждении,
которое он получит в результате осуществления желаемого поведения. Вознаграждение
должно быть чем-то таким, что интересует ребенка (а не только основываться на
предположении или восприятии родителями потребностей ребенка) - например,
посещение развлекательного центра, поход в кино и/или кафе и т.д. Для изменения
поведения, родители и дети составляют своего рода карту - можно нарисовать и
раскрасить «лестницу перемен» на бумаге большого формата (типа „флипчарта“), напр.,
7 ступеней, чтобы отметить достижения за неделю. В конце каждого дня, если ребенок
осуществил желаемое поведение (например, убрал свои разбросанные игрушки), ему/й
присваивается определенный символ, выражающий балл (например, «звездочка» или
«плюс»), который отмечается на соответствующей ступени на карте. В конце недели по
набранным баллам (соответственно восхождению по «лестнице перемен») родитель
награждает ребенка - например, согласно договоренности отводит его в детский
развлекательный центр.
156
7 Осознание, сопровождающееся положительной эмоцией („это оказывается вот так и так!“)
Релаксация
У стресса есть свои физиологические проявления - частое и поверхностное
дыхание, учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, тошнота, боли в животе,
расстройство желудка и т. д. Цель данного компонента терапии – уменьшить, смягчить
эти симптомы и начать осваивать навыки управления собственным состоянием. Здесь
терапевт целенаправленно обучает и ребенка, и родителей целому ряду упражнений на
расслабление. Главный принцип, который терапевт должен четко и однозначно объяснять
клиентам, заключается в том, что использование этих упражнений не даст им желаемого
результата в стрессовой ситуации, если до этого они регулярно не практиковали их в
спокойной обстановке, чтобы овладеть этими техниками. Джудит Коэн предлагает здесь
элегантную метафору: «Мы не можем научиться плавать посреди бушующего океана».
Для того, чтобы относительно маленьким детям было легче понять, над достижением
чего мы работаем в данном компоненте терапии, терапевт может использовать
следующую метафору - например, описать ребенку состояние до релаксации как
деревянную игрушку (напр, Буратино/Пиноккио), а состояние релаксации как тряпичную
игрушку; или, состояние до релаксацией - как макароны перед приготовлением, а
состояние релаксации - как вареные макароны.
Для релаксации можно использовать как отдельно взятые упражнения, так и
определенную систему, основанную на восточной медитации, в зависимости от интересов
и опыта клиента. Например, это может быть упражнениями по снижению стресса на
основе так называемой самоосознанности – Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat‐
Zinn, 2003), или йога, поскольку оба этих метода доказательные с точки зрения снижения
стресса, а также превенции и лечения проблем психического здоровья (Golberg et al,
2018; Van der Kolk et al, 2014).
Ниже мы охарактеризуем два простых для освоения упражнения на расслабление:
Дыхательное упражнение „4-2-4“. Это самое простое дыхательное упражнение.
Терапевт объясняет клиенту успокаивающее действие диафрагмального дыхания и
дает ему совершенно простую схему: стоя или сидя в удобном положении, вдох на 4
счета, задержка воздуха в легких на два счета, и выдох на 4 счета. Для того, чтобы
ребенок смог контролировать диафрагмальное дыхание, в начале терапевт сам
обучает его этому дыхательному упражнению. Для этого он предлагает ребенку,
лежащему на спине в удобном положении, положить на живот мягкую игрушку или
легкую книгу, и контролировать, чтобы книга (или мягкая игрушка) поднималась вверх
на вдохе и опускалась вниз на выдохе. Вследствие определенной экспозиции (напр.,
при сексуальном насилии)ребенок/подросток может чувствовать дискомфорт, когда
закрывает глаза или приляжет в присутствии другого человека, поэтому ни в этом
упражнении, ни в описанном ниже упражнении на расслабление, мы не просим клиента
закрывать глаза, и оба упражнения можно также выполнять в сидячем положении.
Прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону (Jacobson, 1938). Обычно, когда
человек подвергается травме, он чрезвычайно напряжен и находится в состоянии т.н.
бдительности (готов в любой момент встретиться лицом к лицу с потенциальной угрозой).
Травматический опыт также вызывает чувство беспомощности и неконтролируемости
(своего состояния, окружающих событий). Соответственно, на начальном этапе терапии
клиент (как ребенок/подросток, так и его/ее родитель/заботящееся лицо) может
сопротивляться инструкции по расслаблению. Здесь человеку не нравится расслабляться,
это его может привести к чувству незащищенности и повышеннию тревожности.
Прогрессивная мышечная релаксация парадоксальна и обеспечивает релаксацию с
157
 помощью прпдоксальной инструкции максимально напрячь мышцы теда. Поэтому оно
не вызывает сопротивления со стороны травмированного человека. Упражнение длится
около 15 минут. Ребенок/подросток должен сидеть или лежать в удобной позе, дышать
диафрагмально и с каждым вдохом попеременно максимально напрягать определенные
группы мышц тела (например, сначала кисть ведущей руки, потом плечо, а затем все
мышцы руки вместе), задержаться в таком напряженном положении на 5 секунд, и с
выдохом максимально сбросить напряжение, то есть – расслабить мышцы. Согласно
инструкции, человек попеременно напрягает и расслабляет все группы мышц тела
(мышцы рук, ног, живота и ягодиц, шеи, лица). Если человек регулярно тренируется,
чтобы овладеть этим упражнением, с определенного момента он может достичь эффекта
расслабления уже мгновенно, с максимальным напряжением всех мышц тела на вдохе,
задержке в этом положении на 5 секунд и, мгновенного снятия напряжения на выдохе.
Когда человек натренирован, он может эффективно использовать это упражнение в
стрессовых ситуациях.
Аффективная модуляция
В этом компоненте терапии терапевт работает как с ребенком/подростком, так и с
родителем, обучая их регулировать свои собственные эмоции различными способами,
от работы непосредственно над эмоциональной грамотностью (идентификация
собственных эмоций, их наименование, наблюдениеза ними) до развития навыков
решения социальных проблем. Ниже мы приведем некоторые из многочисленных
техник, которые мы используем в данном компоненте терапии.
Эмоциональная грамотность и валидизация эмоций и чувств. Терапевт помогает
ребенку/подростку разбраться в собственных чувствах и эмоциях, идентифицировать
их, дать им название, наблюдать за ними (и, соответственно, дистанцироваться от них).
Терапевт также осуществляет валидизацию идентифицированных чувств и эмоций.
Валидизация подразумевает подчеркивание того, что не существует «неправильных»
эмоций, что ребенок/подросток имеет полное право чувствовать то, что он/она чувствует.
Для этого терапевт, с одной стороны, работает с ребенком/подростком и, в соответствии
с возрастом, помогает ему/ей распознать свои чувства, переживания, эмоции, дать им
название, и принять их; с другой стороны, терапевт работает с родителем/заботящимся
лицом и помогает ему/ей развить навыки рефлексивного слушания, чтобы ребенок в
семье имел возможность делиться своими эмоциями и чувствами в защищенной среде.
Работа над решением социальных проблем ребенка/подростка. Здесь терапевт
вместе с клиентом идентифицирует его/ее социальные проблемы. Терапевт и
клиент совместно анализируют, в чем заключается проблема: что является пусковым
механизмом проблемы, в чем конкретно проявляется проблема, к какому поведению
обращается ребенок в ответ на данную проблему, и какой (нежелательный) результат
получает. После этого, они обсуждают различные (как минимум три) альтернативы
решения проблемы, а также то, к насколько желательному результату может привести
каждая из этих трех альтернатив. Таким образом, они пытаются найти оптимальную
(адаптивную) альтернативу, замещающую обычное неадаптивное поведение (которая
приводит к нежелательным результатам). После идентификации этого замещающего
поведения, терапевт и ребенок/подросток договариваются, что клиент попробует
замещающее поведение в своей социальной среде до следующей сессии, а в следующий
приход поделится с терапевтом достигнутыми результатами и приобретенным опытом.
Напр., девочке-подростку, подвергшейся сексуальному насилию, может создавать
проблемы в отношениях то, что когда одноклассники совершенно нейтрально касаются
158
ее руки или тела (например, во время разговора), это становится пусковым механизмом
для симптомов вторжения, что будит в ней негативные эмоции, гнев и в результате она
грубит одноклассникам, кричит на них, что портит ее отношения с одноклассниками.
После идентификации и осознания проблемы, своей реакции на нее и результатов, уже
можно начинать работу над поиском адаптивных альтернатив. Для этого, очень удобно
заполнить следующую таблицу:
Таблица 3: Альтернативы решения проблем
Альтернативы Результаты Оценка последствий
Портяться отношения с Нежелательное
1 Кричит на них
одноклассниками последствие
Спокойно говорит: „Не
люблю, когда меня берут Вероятно, руку уберут и
2 Желаемое последствие
за руку, убери руку, отношения не испортятся
пожалуйста“
Вероятно, одноклассники
удивятся и посчитают, что Это ни самый плохой,
3 Уходит из поля общения она повела себя странно, но и ни достаточно
хотя отношения не желаемый результат
испортятся
На основании заполнения данной таблицы, девочка-подросток получает домашнее
задание, чтобы опробовать Альтернативу № 2 до следующей сессии, понаблюдать за
результатами и поделиться ими с терапевтом. Это, с одной стороны, снижает ее тревогу
по поводу неприятного для нее поведения (прикосновения); напротив - если к ней
прикоснутся, это позволит ей сделать домашнее задание и, таким образом, вызывающее
проблему поведение становится в определенной степени даже желанным. С другой
стороны, девочка действительно опробует новую альтернативу поведения и, с большой
вероятностью, получит результат лучше того, которого она добивалась грубостью и
криком.
Забота о безопасности. Несмотря на то, что фокусирование на будущей безопасности
клиента является задачей последнего этапа терапии, даже на относительно раннем этапе
работы чрезвычайно важно достичь того уровня безопасности, который поможет нам
стабилизировать состояние клиента. Следуя из этого, по мере необходимости, на этапе
аффективной модуляции терапии мы работаем над укреплением чувства безопасности
клиента. Например, представим себе 9-летнего мальчика, который травмирован из-
за того, что возвращаясь из школы, по пути домой, перед супермаркетом возле дома,
стал свидетелем рукопашной схватки между несколькими мужчинами, один из которых
был ранен и лежал окровавленный на улице. Мальчик, который был свидетелем этой
кровавой сцены вместе с несколькими своими одноклассниками, в испуге побежал
домой. Спустя месяц после этого инцидента он все еще страдает от симптомов вторжения,
повышенной тревожности, нарушения сна, отказывается ходить в школу в одиночку и т.п.
В процессе терапии, на стадии аффективной модуляции, можно совместно спланировать,
что мальчик может предпринять, если такой инцидент повторится. Например, он может
вбежать в супермаркет, найти охранников и сообщить о драке; или, если не сможет
найти охранников – подбежать к продавцу и попросить его позвонить в полицию и т.д.
159
 помощью прпдоксальной инструкции максимально напрячь мышцы теда. Поэтому оно
не вызывает сопротивления со стороны травмированного человека. Упражнение длится
около 15 минут. Ребенок/подросток должен сидеть или лежать в удобной позе, дышать
диафрагмально и с каждым вдохом попеременно максимально напрягать определенные
группы мышц тела (например, сначала кисть ведущей руки, потом плечо, а затем все
мышцы руки вместе), задержаться в таком напряженном положении на 5 секунд, и с
выдохом максимально сбросить напряжение, то есть – расслабить мышцы. Согласно
инструкции, человек попеременно напрягает и расслабляет все группы мышц тела
(мышцы рук, ног, живота и ягодиц, шеи, лица). Если человек регулярно тренируется,
чтобы овладеть этим упражнением, с определенного момента он может достичь эффекта
расслабления уже мгновенно, с максимальным напряжением всех мышц тела на вдохе,
задержке в этом положении на 5 секунд и, мгновенного снятия напряжения на выдохе.
Когда человек натренирован, он может эффективно использовать это упражнение в
стрессовых ситуациях.
Аффективная модуляция
В этом компоненте терапии терапевт работает как с ребенком/подростком, так и с
родителем, обучая их регулировать свои собственные эмоции различными способами,
от работы непосредственно над эмоциональной грамотностью (идентификация
собственных эмоций, их наименование, наблюдениеза ними) до развития навыков
решения социальных проблем. Ниже мы приведем некоторые из многочисленных
техник, которые мы используем в данном компоненте терапии.
Эмоциональная грамотность и валидизация эмоций и чувств. Терапевт помогает
ребенку/подростку разбраться в собственных чувствах и эмоциях, идентифицировать
их, дать им название, наблюдать за ними (и, соответственно, дистанцироваться от них).
Терапевт также осуществляет валидизацию идентифицированных чувств и эмоций.
Валидизация подразумевает подчеркивание того, что не существует «неправильных»
эмоций, что ребенок/подросток имеет полное право чувствовать то, что он/она чувствует.
Для этого терапевт, с одной стороны, работает с ребенком/подростком и, в соответствии
с возрастом, помогает ему/ей распознать свои чувства, переживания, эмоции, дать им
название, и принять их; с другой стороны, терапевт работает с родителем/заботящимся
лицом и помогает ему/ей развить навыки рефлексивного слушания, чтобы ребенок в
семье имел возможность делиться своими эмоциями и чувствами в защищенной среде.
Работа над решением социальных проблем ребенка/подростка. Здесь терапевт
вместе с клиентом идентифицирует его/ее социальные проблемы. Терапевт и
клиент совместно анализируют, в чем заключается проблема: что является пусковым
механизмом проблемы, в чем конкретно проявляется проблема, к какому поведению
обращается ребенок в ответ на данную проблему, и какой (нежелательный) результат
получает. После этого, они обсуждают различные (как минимум три) альтернативы
решения проблемы, а также то, к насколько желательному результату может привести
каждая из этих трех альтернатив. Таким образом, они пытаются найти оптимальную
(адаптивную) альтернативу, замещающую обычное неадаптивное поведение (которая
приводит к нежелательным результатам). После идентификации этого замещающего
поведения, терапевт и ребенок/подросток договариваются, что клиент попробует
замещающее поведение в своей социальной среде до следующей сессии, а в следующий
приход поделится с терапевтом достигнутыми результатами и приобретенным опытом.
Напр., девочке-подростку, подвергшейся сексуальному насилию, может создавать
проблемы в отношениях то, что когда одноклассники совершенно нейтрально касаются
158
ее руки или тела (например, во время разговора), это становится пусковым механизмом
для симптомов вторжения, что будит в ней негативные эмоции, гнев и в результате она
грубит одноклассникам, кричит на них, что портит ее отношения с одноклассниками.
После идентификации и осознания проблемы, своей реакции на нее и результатов, уже
можно начинать работу над поиском адаптивных альтернатив. Для этого, очень удобно
заполнить следующую таблицу:
Таблица 3: Альтернативы решения проблем
Альтернативы Результаты Оценка последствий
Портяться отношения с Нежелательное
1 Кричит на них
одноклассниками последствие
Спокойно говорит: „Не
люблю, когда меня берут Вероятно, руку уберут и
2 Желаемое последствие
за руку, убери руку, отношения не испортятся
пожалуйста“
Вероятно, одноклассники
удивятся и посчитают, что Это ни самый плохой,
3 Уходит из поля общения она повела себя странно, но и ни достаточно
хотя отношения не желаемый результат
испортятся
На основании заполнения данной таблицы, девочка-подросток получает домашнее
задание, чтобы опробовать Альтернативу № 2 до следующей сессии, понаблюдать за
результатами и поделиться ими с терапевтом. Это, с одной стороны, снижает ее тревогу
по поводу неприятного для нее поведения (прикосновения); напротив - если к ней
прикоснутся, это позволит ей сделать домашнее задание и, таким образом, вызывающее
проблему поведение становится в определенной степени даже желанным. С другой
стороны, девочка действительно опробует новую альтернативу поведения и, с большой
вероятностью, получит результат лучше того, которого она добивалась грубостью и
криком.
Забота о безопасности. Несмотря на то, что фокусирование на будущей безопасности
клиента является задачей последнего этапа терапии, даже на относительно раннем этапе
работы чрезвычайно важно достичь того уровня безопасности, который поможет нам
стабилизировать состояние клиента. Следуя из этого, по мере необходимости, на этапе
аффективной модуляции терапии мы работаем над укреплением чувства безопасности
клиента. Например, представим себе 9-летнего мальчика, который травмирован из-
за того, что возвращаясь из школы, по пути домой, перед супермаркетом возле дома,
стал свидетелем рукопашной схватки между несколькими мужчинами, один из которых
был ранен и лежал окровавленный на улице. Мальчик, который был свидетелем этой
кровавой сцены вместе с несколькими своими одноклассниками, в испуге побежал
домой. Спустя месяц после этого инцидента он все еще страдает от симптомов вторжения,
повышенной тревожности, нарушения сна, отказывается ходить в школу в одиночку и т.п.
В процессе терапии, на стадии аффективной модуляции, можно совместно спланировать,
что мальчик может предпринять, если такой инцидент повторится. Например, он может
вбежать в супермаркет, найти охранников и сообщить о драке; или, если не сможет
найти охранников – подбежать к продавцу и попросить его позвонить в полицию и т.д.
159
 Когнитивное совладание и переработка распознавать неадаптивные мысли и справляться с ними. В приведенной ниже таблице,
см. некоторые категории таких неадаптивных мыслей с прилагаемыми пояснениями и
На этом этапе терапии важно, чтобы мы смогли помочь клиенту и его/ее родителям/ примерами:
заботящимся лицам осознать тот внутренний диалог, который у них существует в связи
с травматическим опытом и вокруг него. Предположительно, этот диалог болезненный Таблица 4: Категории неадаптивных мыслей:
эмоционально, связан с самостигматизацией и им трудно поделиться. Поэтому здесь
желательно начать работу с абсолютно нейтрального внутреннего диалога - например, Мысли, которые не помогают
Описание / Пояснение / Примеры
спросить клиента что он говорит себе просыпаясь утром, когда в комнате прохладно, (мешают) нам в жизни
нужно вставать, но вставать лень и не хочется покидать теплую постель, и т. д. После
Внимание заостряется на негативе и позитив (то,
осознания феномена внутреннего диалога становится проще осознать и поделиться «Стакан наполовину пуст»
что стакан анполовину полон) игнорируется
диалогом, связанным с травматическим опытом. Основная задача этого этапа терапии
- выявить неадаптивные когниции и работать над их изменением. Неспособность увидеть промежуточное
«Либо все, либо ничего» состояние, например: «Либо я сдаю экзамен
На этом этапе терапии ребенок/подросток и его/ее родитель/заботящееся лицо сейчас, либо все кончено!»
знакомятся со схемой так называемого «когнитивного треугольника», с помощью
которой они осознают связь между собственными мыслями, эмоциями и поведением: Делать обобщенный вывод, основываясь только
«Переходить от единицы к тысяче» на одном конкретном случае. Напр., «Сегодня
я не смог сдать экзамен. Мне не в чем не везет!»

Воображение наихудшего сценария, напр: «Ох,

если я пропущу автобус, я опоздаю в школу, не
«Ожидание худшего»
пойму новый материал, получу плохую оценку, и
мама устроит мне скандал»

Думать, что все, что происходит вокруг вас,

происходит из-за вас, например: «Он не
«Я – центр Вселенной» поздоровался со мной, значит он не любит
меня» (вместо «он не поздоровался со мной - он
меня не заметил»)

Вместо того, чтобы описать свою ошибку

Рисунок 6: Треугольник мыслей, эмоций и поведения
Ощущение «Эврика», над которым мы здесь работаем, заключается в том, чтобы
ребенок/подросток и родители осознали, что они способны изменить свои эмоции и
поведение с помощью изменения своих мыслей и внутреннего диалога в котором эти
мысли проявляются.
Не менее важно на данном этапе терапии помочь клиенту отличить мысли и эмоции
друг от друга. Например, если мы спрашиваем клиента- что вы чувствуете, когда соседский
мальчик не здоровается с вами, ответ может прозвучать так: «Я чувствую, что он терпеть
меня не может!». Здесь следует работать над достижения того, чтобы клиент понял, что
«он меня терпеть не может» – это мысль, а не эмоция, и что эта мысль вызывает ту или
иную эмоцию (например, гнев), поэтому- изменив ее, он может также изменить эмоцию.
А мысль можно изменить следующим образом: «Он не здоровается со мной так как он
может быть застенчивым; или плохо видит; или он недостаточно вежливый», и т.п. Таким
образом, клиенты учатся заменять мешающие им (неадаптивные) мысли адаптивными.
После того, как ребенок/подросток осознает связь между мыслями, эмоциями
и поведением, важно помочь ему/ей понять связь между нашим поведением и
поведением других людей в ответ на наше поведение. Для клиента важно осознять, что
если он изменит свое поведение (а также мысли и эмоции, стоящие за ним), то в этом
случае поведение окружающих также изменится по отношению к нему.
На этом этапе терапии мы учим клиента в соответствии с возрастом, идентифицировать,
160
(например, «я забыл/а телефон дома!»), вы
«Навешивать ярлык»
навешиваете на себя отрицательный «ярлык»,
например: «Я безнадежен!» и т. д.
Составление и переработка травматического нарратива
(повествования)
После того, как на основе осуществления вышеописанных компонентов терапии
состояние ребенка/подростка и его родителей станет эмоционально более или менее
стабильным, можно перейти к следующему этапу терапии, который подразумевает
непосредственную работу с травматическим опытом. Здесь мы обращаемся к т.н.
воображаемой экспозиции: ребенок/подросток в защищенной терапевтической среде
целенаправленно вспоминает травматический опыт. Работа проводится по вспоминанию
и восстановлению подробностей травматического опыта и составлению нарратива
(последовательного повествования) о травме. Этот этап терапии эмоционально
болезненен и может привести к временному ухудшению эмоционального состояния
клиента, хотя успешное завершение данной фазы обеспечивает устойчивый результат
с точки зрения преодоления травмирующего опыта. Здесь Джудит Коэн, предлагает
следующую метафору: воображаемая экспозиция похожа на обработку физической раны
- это болезненная процедура, но в конечном итоге она очищает рану, не допускает ее
инфицирования/нагноения и, в результате, приносит облегчение.
Данный компонент имеет две основные цели: 161
 Когнитивное совладание и переработка распознавать неадаптивные мысли и справляться с ними. В приведенной ниже таблице,
см. некоторые категории таких неадаптивных мыслей с прилагаемыми пояснениями и
На этом этапе терапии важно, чтобы мы смогли помочь клиенту и его/ее родителям/ примерами:
заботящимся лицам осознать тот внутренний диалог, который у них существует в связи
с травматическим опытом и вокруг него. Предположительно, этот диалог болезненный Таблица 4: Категории неадаптивных мыслей:
эмоционально, связан с самостигматизацией и им трудно поделиться. Поэтому здесь
желательно начать работу с абсолютно нейтрального внутреннего диалога - например, Мысли, которые не помогают
Описание / Пояснение / Примеры
спросить клиента что он говорит себе просыпаясь утром, когда в комнате прохладно, (мешают) нам в жизни
нужно вставать, но вставать лень и не хочется покидать теплую постель, и т. д. После
Внимание заостряется на негативе и позитив (то,
осознания феномена внутреннего диалога становится проще осознать и поделиться «Стакан наполовину пуст»
что стакан анполовину полон) игнорируется
диалогом, связанным с травматическим опытом. Основная задача этого этапа терапии
- выявить неадаптивные когниции и работать над их изменением. Неспособность увидеть промежуточное
«Либо все, либо ничего» состояние, например: «Либо я сдаю экзамен
На этом этапе терапии ребенок/подросток и его/ее родитель/заботящееся лицо сейчас, либо все кончено!»
знакомятся со схемой так называемого «когнитивного треугольника», с помощью
которой они осознают связь между собственными мыслями, эмоциями и поведением: Делать обобщенный вывод, основываясь только
«Переходить от единицы к тысяче» на одном конкретном случае. Напр., «Сегодня
я не смог сдать экзамен. Мне не в чем не везет!»

Воображение наихудшего сценария, напр: «Ох,

если я пропущу автобус, я опоздаю в школу, не
«Ожидание худшего»
пойму новый материал, получу плохую оценку, и
мама устроит мне скандал»

Думать, что все, что происходит вокруг вас,

происходит из-за вас, например: «Он не
«Я – центр Вселенной» поздоровался со мной, значит он не любит
меня» (вместо «он не поздоровался со мной - он
меня не заметил»)

Вместо того, чтобы описать свою ошибку

Рисунок 6: Треугольник мыслей, эмоций и поведения
Ощущение «Эврика», над которым мы здесь работаем, заключается в том, чтобы
ребенок/подросток и родители осознали, что они способны изменить свои эмоции и
поведение с помощью изменения своих мыслей и внутреннего диалога в котором эти
мысли проявляются.
Не менее важно на данном этапе терапии помочь клиенту отличить мысли и эмоции
друг от друга. Например, если мы спрашиваем клиента- что вы чувствуете, когда соседский
мальчик не здоровается с вами, ответ может прозвучать так: «Я чувствую, что он терпеть
меня не может!». Здесь следует работать над достижения того, чтобы клиент понял, что
«он меня терпеть не может» – это мысль, а не эмоция, и что эта мысль вызывает ту или
иную эмоцию (например, гнев), поэтому- изменив ее, он может также изменить эмоцию.
А мысль можно изменить следующим образом: «Он не здоровается со мной так как он
может быть застенчивым; или плохо видит; или он недостаточно вежливый», и т.п. Таким
образом, клиенты учатся заменять мешающие им (неадаптивные) мысли адаптивными.
После того, как ребенок/подросток осознает связь между мыслями, эмоциями
и поведением, важно помочь ему/ей понять связь между нашим поведением и
поведением других людей в ответ на наше поведение. Для клиента важно осознять, что
если он изменит свое поведение (а также мысли и эмоции, стоящие за ним), то в этом
случае поведение окружающих также изменится по отношению к нему.
На этом этапе терапии мы учим клиента в соответствии с возрастом, идентифицировать,
160
(например, «я забыл/а телефон дома!»), вы
«Навешивать ярлык»
навешиваете на себя отрицательный «ярлык»,
например: «Я безнадежен!» и т. д.
Составление и переработка травматического нарратива
(повествования)
После того, как на основе осуществления вышеописанных компонентов терапии
состояние ребенка/подростка и его родителей станет эмоционально более или менее
стабильным, можно перейти к следующему этапу терапии, который подразумевает
непосредственную работу с травматическим опытом. Здесь мы обращаемся к т.н.
воображаемой экспозиции: ребенок/подросток в защищенной терапевтической среде
целенаправленно вспоминает травматический опыт. Работа проводится по вспоминанию
и восстановлению подробностей травматического опыта и составлению нарратива
(последовательного повествования) о травме. Этот этап терапии эмоционально
болезненен и может привести к временному ухудшению эмоционального состояния
клиента, хотя успешное завершение данной фазы обеспечивает устойчивый результат
с точки зрения преодоления травмирующего опыта. Здесь Джудит Коэн, предлагает
следующую метафору: воображаемая экспозиция похожа на обработку физической раны
- это болезненная процедура, но в конечном итоге она очищает рану, не допускает ее
инфицирования/нагноения и, в результате, приносит облегчение.
Данный компонент имеет две основные цели: 161
 1. Объединение фрагментарных воспоминаний о травме в последовательное
повествование, придание ей смысла и интегрирование в собственный жизненный
опыт. Соответственно, травма становится только лишь одной из частей жизненного
опыта и я-концепции ребенка/подростка/семьи, а не ее основным/определяющим
фактором;
это подразумевает две важные ступени (Bogensperger & Lueger-Schuster, 2014; Neimeyer,
et al, 2002; Neimeyer et al, 2006):
1. Первая ступень: объяснение того, что произошло, в любой системе координат- будь
то медицинская, религиозная, научная или иная;

2. Десенситизация травматических воспоминаний, пусковых механизмов и разговоров 2. Вторая ступень: рефлексия над тем, как травматический опыт изменил клиента - что
о травме; то есть, «отсоединение» их от таких болезненных эмоций и чувств, как он/она приобрел/а как личность, как он/она вырос/ла как личность.
страх, гнев, стыд, чувство беспомощности и так далее.
Составление книги нарратива о травме создает условия для выполнения этой
Технически этот этап терапии проводится следующим образом: в течение нескольких экзистенциальной работы.
сессии по инструкции терапевта в защищенной атмосфере ребенок/подросток вспоминает
Ознакомление родителей с книгой, с согласия ребенка/подростка, происходит во
и рассказывает о том, что с ним/ней произошло и что онона помнит - непосредственно
время совместных сессии. Это очень важно, так как родитель знакомится с мыслями
до, во время и после экспозиции; ребенок/подросток рассказывает как о событиях, так и
ребенка, связанными с травмой, разделяет его/ее эмоции и чувства и помогает
о своих мыслях и эмоциях/чувствах по поводу этих событий. Задание слегка усложняется
справиться с травмирующим опытом. Ознакомление с нарративом травмы ребенка -
от сессии к сессии в том смысле, что инструкция подразумевает вспоминание и пересказ
болезненный процесс для родителя, и ему/ей необходима подготовка к этому процессу
все более и более неприятных моментов. Поскольку это довольно сложная задача, на
и эмоциональная поддержка. Это можно сделать во время сесий, предназначенных для
начальных сессиях ребенок/подросток рассказывает об этом в форме воспоминаний
родителей; родителю, с разрешения ребенка, можно прочитать определенные сегменты
(«Непосредственно перед аварией я вышел из здания, сел в машину, машина тронулась
нарратива на индивидуальных сесиях, чтобы подготовить его/ее к совместной сессии.
с места и по дороге я видел ряды тополей вдоль трасссы“), но с определенного этапа,
Во время прослушивания повествования, у роителя/заботящегося лица могут возникнуть
когда он/она вместе с терапевтом совместно решают, что ребенок/подросток готов, он\
неадаптивные мысли („Это все моя вина!“, „Мой ребенок никогда больше не будет
она начинает вспоминать экспозицию так, как будто травматический опыт происходит
счастлив!“ и т.д.), и важно помочь ему/ей преодолеть эти мысли. В этом случае метод
сейчас, в настоящем („Я выхожу из здания, сажусь в машину, машина трогается с места, я
Сократовских вопросов очень эффективен (Sutton, 2020).
вижу ряды тополей вдоль трассы“).
Совместную сессию по чтению повествования о травме следует проводить только
Составление травматического нарратива – интерактивный процесс. Здесь ребенок/
после того, как вы убедитесь, что родитель/заботящееся лицо готов оказать ребенку
подросток рассказывает, а терапевт помогает ему/ей, поощряет, валидизирует чувства/
соответствующую помощь во время совместного чтения повествования (валидизацией
эмоции, помогает идентифицировать и преодолевать неадаптивные когниции и, таким
чувств и эмоций, обеспечением безопасности и т. д.). Если родители/заботящиеся лица
образом, перерабатывает травмирующий опыт.
не готовы выслушать рассказ ребенка и разделить его эмоции (например, потому, что они
Запись нарратива травмирующего опыта на листе бумаги/в тетради, в зависимости сами пережили тяжелые травмы, или зависят от психоактивных веществ и не регулируют
от возраста и письменных навыков ребенка/подростка, осуществляется или самим свои эмоции,совместную сессию по чтению нарратива не рекомендованно проводить.
ребенком/подростком, или терапевтом. В результате, создается продукт этого
интерактивного процесса – своего рода книга о травматическом опыте. Каждый сегмент
опыта может быть отдельной главой в этой книге. После записи каждого сегмента,
In-vivo экспозиция и преодоление
ребенок/подросток и терапевт читают эту «главу» вслух. В процессе чтения повествование В результате травмирующего опыта клиент может избегать определенных людей,
заполняется деталями, становится более полным и последовательным. На каком-то этапе мест, ситуаций, которые напоминают ему о травме. Это ограничивает его свободу выбора
терапевт просит ребенка/подростка сказать, какой момент из травматического опыта и передвижения, лишает важных ресурсов (например, возможности взаимоотношений
был «худшим» для него/нее. Это важно, поскольку «худший момент» может быть связан со сверстниками), ограничивает его поведенческий репертуар и, соответственно,
с особенно болезненными эмоциями (например, стыдом) и неадаптивными когнициями, снижает качество жизни. На данном этапе терапии проводится целенаправленная
лежащими в их основе. В этом случае то, что ребенок/подросток делится своим работа над так называемой поведенческой активацией с целью десенситизации клиента
опытом, дает возможность целенаправленной работы над ним и его десенситизацией. к таких местам, людям, ситуациям. Это достигается именно путем целенаправленного
Десенситизация по отношению к травматическому опыту происходит в процессе чтения. осуществления тех действий, которые клиент исключил из своего репертуара в результате
Для получения обратной связи по десенситизации терапевт использует субъективные травмирующего опыта. Это делается на основе предварительного поэтапного плана -
единицы дистресса от одного до десяти. То есть, ребенок/подросток оценивает степень от простого к сложному, согласованного с терапевтом. Данный план может выглядеть
субъективного дистресса, полученного от чтения. Целью терапевта является постепенное следующим образом:
снижение степени субъективного дистресса; если этого не происходит, тогда терапевт
может отложить продолжение этапа травматического повествования и снова вернуть
терапевтический процесс к этапу стабилизации, поработать над стабилизацией, а затем
опять вернуться к этапу воображаемой экспозиции/нарратива.

В процессе составления повествования также выполняется очень важная

экзистенциальная работа – придание смысла травматическому опыту. Феноменологически
162 163
 1. Объединение фрагментарных воспоминаний о травме в последовательное
повествование, придание ей смысла и интегрирование в собственный жизненный
опыт. Соответственно, травма становится только лишь одной из частей жизненного
опыта и я-концепции ребенка/подростка/семьи, а не ее основным/определяющим
фактором;
это подразумевает две важные ступени (Bogensperger & Lueger-Schuster, 2014; Neimeyer,
et al, 2002; Neimeyer et al, 2006):
1. Первая ступень: объяснение того, что произошло, в любой системе координат- будь
то медицинская, религиозная, научная или иная;

2. Десенситизация травматических воспоминаний, пусковых механизмов и разговоров 2. Вторая ступень: рефлексия над тем, как травматический опыт изменил клиента - что
о травме; то есть, «отсоединение» их от таких болезненных эмоций и чувств, как он/она приобрел/а как личность, как он/она вырос/ла как личность.
страх, гнев, стыд, чувство беспомощности и так далее.
Составление книги нарратива о травме создает условия для выполнения этой
Технически этот этап терапии проводится следующим образом: в течение нескольких экзистенциальной работы.
сессии по инструкции терапевта в защищенной атмосфере ребенок/подросток вспоминает
Ознакомление родителей с книгой, с согласия ребенка/подростка, происходит во
и рассказывает о том, что с ним/ней произошло и что онона помнит - непосредственно
время совместных сессии. Это очень важно, так как родитель знакомится с мыслями
до, во время и после экспозиции; ребенок/подросток рассказывает как о событиях, так и
ребенка, связанными с травмой, разделяет его/ее эмоции и чувства и помогает
о своих мыслях и эмоциях/чувствах по поводу этих событий. Задание слегка усложняется
справиться с травмирующим опытом. Ознакомление с нарративом травмы ребенка -
от сессии к сессии в том смысле, что инструкция подразумевает вспоминание и пересказ
болезненный процесс для родителя, и ему/ей необходима подготовка к этому процессу
все более и более неприятных моментов. Поскольку это довольно сложная задача, на
и эмоциональная поддержка. Это можно сделать во время сесий, предназначенных для
начальных сессиях ребенок/подросток рассказывает об этом в форме воспоминаний
родителей; родителю, с разрешения ребенка, можно прочитать определенные сегменты
(«Непосредственно перед аварией я вышел из здания, сел в машину, машина тронулась
нарратива на индивидуальных сесиях, чтобы подготовить его/ее к совместной сессии.
с места и по дороге я видел ряды тополей вдоль трасссы“), но с определенного этапа,
Во время прослушивания повествования, у роителя/заботящегося лица могут возникнуть
когда он/она вместе с терапевтом совместно решают, что ребенок/подросток готов, он\
неадаптивные мысли („Это все моя вина!“, „Мой ребенок никогда больше не будет
она начинает вспоминать экспозицию так, как будто травматический опыт происходит
счастлив!“ и т.д.), и важно помочь ему/ей преодолеть эти мысли. В этом случае метод
сейчас, в настоящем („Я выхожу из здания, сажусь в машину, машина трогается с места, я
Сократовских вопросов очень эффективен (Sutton, 2020).
вижу ряды тополей вдоль трассы“).
Совместную сессию по чтению повествования о травме следует проводить только
Составление травматического нарратива – интерактивный процесс. Здесь ребенок/
после того, как вы убедитесь, что родитель/заботящееся лицо готов оказать ребенку
подросток рассказывает, а терапевт помогает ему/ей, поощряет, валидизирует чувства/
соответствующую помощь во время совместного чтения повествования (валидизацией
эмоции, помогает идентифицировать и преодолевать неадаптивные когниции и, таким
чувств и эмоций, обеспечением безопасности и т. д.). Если родители/заботящиеся лица
образом, перерабатывает травмирующий опыт.
не готовы выслушать рассказ ребенка и разделить его эмоции (например, потому, что они
Запись нарратива травмирующего опыта на листе бумаги/в тетради, в зависимости сами пережили тяжелые травмы, или зависят от психоактивных веществ и не регулируют
от возраста и письменных навыков ребенка/подростка, осуществляется или самим свои эмоции,совместную сессию по чтению нарратива не рекомендованно проводить.
ребенком/подростком, или терапевтом. В результате, создается продукт этого
интерактивного процесса – своего рода книга о травматическом опыте. Каждый сегмент
опыта может быть отдельной главой в этой книге. После записи каждого сегмента,
In-vivo экспозиция и преодоление
ребенок/подросток и терапевт читают эту «главу» вслух. В процессе чтения повествование В результате травмирующего опыта клиент может избегать определенных людей,
заполняется деталями, становится более полным и последовательным. На каком-то этапе мест, ситуаций, которые напоминают ему о травме. Это ограничивает его свободу выбора
терапевт просит ребенка/подростка сказать, какой момент из травматического опыта и передвижения, лишает важных ресурсов (например, возможности взаимоотношений
был «худшим» для него/нее. Это важно, поскольку «худший момент» может быть связан со сверстниками), ограничивает его поведенческий репертуар и, соответственно,
с особенно болезненными эмоциями (например, стыдом) и неадаптивными когнициями, снижает качество жизни. На данном этапе терапии проводится целенаправленная
лежащими в их основе. В этом случае то, что ребенок/подросток делится своим работа над так называемой поведенческой активацией с целью десенситизации клиента
опытом, дает возможность целенаправленной работы над ним и его десенситизацией. к таких местам, людям, ситуациям. Это достигается именно путем целенаправленного
Десенситизация по отношению к травматическому опыту происходит в процессе чтения. осуществления тех действий, которые клиент исключил из своего репертуара в результате
Для получения обратной связи по десенситизации терапевт использует субъективные травмирующего опыта. Это делается на основе предварительного поэтапного плана -
единицы дистресса от одного до десяти. То есть, ребенок/подросток оценивает степень от простого к сложному, согласованного с терапевтом. Данный план может выглядеть
субъективного дистресса, полученного от чтения. Целью терапевта является постепенное следующим образом:
снижение степени субъективного дистресса; если этого не происходит, тогда терапевт
может отложить продолжение этапа травматического повествования и снова вернуть
терапевтический процесс к этапу стабилизации, поработать над стабилизацией, а затем
опять вернуться к этапу воображаемой экспозиции/нарратива.

В процессе составления повествования также выполняется очень важная

экзистенциальная работа – придание смысла травматическому опыту. Феноменологически
162 163
 Таблица 5: План In-vivo экспозиции
Степень
Степень дискомфорта
Ситуация избегания дискомфорта (от 0
после попытки
до 10-ти)
Выход из дома 1 могут быть упражнения по эмоциональной регуляции, разговор с близкими людьми и
Посещение местного магазина 3 помощи.
Беседа с членами семьи о том,
5 построению навыков защиты собственных интересов и ассертивной коммуникации.
что произошло
Посещение школы 7
Посещение места, где это
произошло
10
По согласованию с терапевтом ребенок/подросток последовательно выполняет
составленный план. На каждой ступени для осуществления данного плана, он/она
использует навыки, освоенные ранее в процессе терапии - упражнения направленные
на эмоциональную регуляцию и т. д. Кроме того, в процессе терапии, на основе
совместных сессийх и улучшенных навыков позитивного родительства, увеличивается
поддерживающая роль родителей/заботящихся лиц/членов семьи. Соответственно,
ребенок/подросток использует помощь членов семьи (и, если возможно, друзей)
при осуществлении намеченного плана поведенческой активации - для поддержки в
процессе реализации, чтобы поделиться радостью о своих достижениях и так далее. До
и после освоения каждой ступени, клиент сравнивает степень субъективного дистресса,
чтобы измерить уровень десенситизации, а также быть уверенным в результативности
in-vivo экспозиции.
Работа над безопасностью в будущем
На данном этапе терапии ребенок/подросток и терапевт совместно обсуждают
результаты терапии и достигнутые изменения. При обсуждении, они обращают
внимание на следующие аспекты: разница между первичным и текущим уровнем
выраженностисимптомов; жизненно важные навыки, приобретенные в ходе терапии;
возможность и умение применять эти навыки в будущих сложных ситуациях; соответствие
терапевтического процесса и результатов с первоначальными ожиданиями клиента.
Таким образом, они полностью «просматривают» динамику терапии, ее процесс и
результаты.
На данном этапе также проводится совместная сессия родителя/заботящегося
лица и ребенка/подростка, на которой обе стороны делятся результатами терапии,
своими соответствующими достижениями и переосмысливают их. На этом же этапе
проводится совместная рефлексия, направленная на закрепление результатов, а именно:
предотвращение рецидива, превенцию возможной экспозиции в будущем, разработку
общей стратегии безопасности, расспределение ролей в осуществлении этой стратегии.
Для предотвращения рецидива нужно сосредоточить внимание на возможные
предшествующие симптомы – например, нарушение сна, повышенная
раздражительность, головокружение, подавленное настроение, напряжение в теле и
164
т.д. Кроме того, уделяется внимание рассмотрению и обсуждению таких возможных
провоцирующих факторов, как пусковые механизмы связанных с травмой ощущений,
мыслей, эмоций и поведения; годовщины экспозиции и т.д. Совместно обсуждается и
согласовывается, что могут предпринять ребенок/подросток и родители/заботящиеся
лица, чтобы провоцирующие факторы не вызывали симптомов травмы. Напр., это может
быть запланированное интересное совместное мероприятие в годовщину травмы и т.п.
Также, планируется, что нужно сделать в случае, если симптомы все-таки проявятся. Это
т.д.; если самопомощь и взаимопомощь не помогли –обращение к профессиональной
На последнем этапе терапии, с ребенком/подростком также проводится работа по
4.3. Компоненты фокусированной на горе
когнитивно-поведенческой терапии
Состоянием травматической утраты рассматриваются те случаи, при которых
ребенок подросток подвергается экспозиции и, в то же время, теряет значимого другого
(родителя/опекуна и/или брата или сестру, бабушку или дедушку). Экспозиция ребенка
может быть связана с трагической смертью именно этого значимого другого (из-за
несчастного случая, насилия или других причин). Подвергание травматической экпозиции
осложняет оплакивание потери. В то же время, процесс оплакивания критически важен
для совладания с утратой. Неоплаканная утрата вызывает целый ряд психологических
проблем на индивидуальном, семейном и общественном уровнях (Klein, 1940; Volkan,
2006).
Когда ребенок одновременно травмирован и страдает от утраты, прежде всего работа
должна быть направлена на совладание с травмой, а затем уже можно сосредоточиться
на оплакивание потери, поскольку после работы над травмой ребенок/подросток будет
лучше подготовлен к тому, что бы выплакть горе. В данной главе мы предлагаем краткий
обзор фокусированных на горе компонентов модуля Джудит Коэн, Энтони Моннарино и
Эстер Деблингер (Cohen et al, 2017).
В терапии горя особое значение приобретает предусмотрение и работа над
выполнением т.н. задач горя8. Совладание с утратой ставит ребенка/подростка/
семью перед определенными задачами. Этими задачами являются: переживание/
выражение/переработка болезненных эмоций, связанных с потерей любимого человека
(1); Понимание/осмысление и приятие перманентности утраты, в случае ребенка
- в соответствии со стадией возрастного развития (2); Обьединение воспоминаний об
умершем любимом человеке в одно целое и приятие его как «хороших»/желаемых,
так и «плохих»/нежелаемых сторон (3); Преобразование отношений из формата
интеракции в формат воспоминаний и, «меморизация» т.е., обеспечение вечной
памяти (4); Интегрирование определенных аспектов любимого человека в собственную
идентичность (5); Выстраивание и вовлечение в новые отношения (6); и, на фоне всего
перечисленного – возвращение к нормальной траектории развития (Koplewicz et al, 2006;
Wolfelt, 1991; Worden, 1996).
8 Наряду с задачами горя, также используется выражение „задачи по преодолению утраты“ (Bereavement Coping
Tasks - Koplewicz et al, 2006).
165
 Таблица 5: План In-vivo экспозиции
Степень
Степень дискомфорта
Ситуация избегания дискомфорта (от 0
после попытки
до 10-ти)
Выход из дома 1 могут быть упражнения по эмоциональной регуляции, разговор с близкими людьми и
Посещение местного магазина 3 помощи.
Беседа с членами семьи о том,
5 построению навыков защиты собственных интересов и ассертивной коммуникации.
что произошло
Посещение школы 7
Посещение места, где это
произошло
10
По согласованию с терапевтом ребенок/подросток последовательно выполняет
составленный план. На каждой ступени для осуществления данного плана, он/она
использует навыки, освоенные ранее в процессе терапии - упражнения направленные
на эмоциональную регуляцию и т. д. Кроме того, в процессе терапии, на основе
совместных сессийх и улучшенных навыков позитивного родительства, увеличивается
поддерживающая роль родителей/заботящихся лиц/членов семьи. Соответственно,
ребенок/подросток использует помощь членов семьи (и, если возможно, друзей)
при осуществлении намеченного плана поведенческой активации - для поддержки в
процессе реализации, чтобы поделиться радостью о своих достижениях и так далее. До
и после освоения каждой ступени, клиент сравнивает степень субъективного дистресса,
чтобы измерить уровень десенситизации, а также быть уверенным в результативности
in-vivo экспозиции.
Работа над безопасностью в будущем
На данном этапе терапии ребенок/подросток и терапевт совместно обсуждают
результаты терапии и достигнутые изменения. При обсуждении, они обращают
внимание на следующие аспекты: разница между первичным и текущим уровнем
выраженностисимптомов; жизненно важные навыки, приобретенные в ходе терапии;
возможность и умение применять эти навыки в будущих сложных ситуациях; соответствие
терапевтического процесса и результатов с первоначальными ожиданиями клиента.
Таким образом, они полностью «просматривают» динамику терапии, ее процесс и
результаты.
На данном этапе также проводится совместная сессия родителя/заботящегося
лица и ребенка/подростка, на которой обе стороны делятся результатами терапии,
своими соответствующими достижениями и переосмысливают их. На этом же этапе
проводится совместная рефлексия, направленная на закрепление результатов, а именно:
предотвращение рецидива, превенцию возможной экспозиции в будущем, разработку
общей стратегии безопасности, расспределение ролей в осуществлении этой стратегии.
Для предотвращения рецидива нужно сосредоточить внимание на возможные
предшествующие симптомы – например, нарушение сна, повышенная
раздражительность, головокружение, подавленное настроение, напряжение в теле и
164
т.д. Кроме того, уделяется внимание рассмотрению и обсуждению таких возможных
провоцирующих факторов, как пусковые механизмы связанных с травмой ощущений,
мыслей, эмоций и поведения; годовщины экспозиции и т.д. Совместно обсуждается и
согласовывается, что могут предпринять ребенок/подросток и родители/заботящиеся
лица, чтобы провоцирующие факторы не вызывали симптомов травмы. Напр., это может
быть запланированное интересное совместное мероприятие в годовщину травмы и т.п.
Также, планируется, что нужно сделать в случае, если симптомы все-таки проявятся. Это
т.д.; если самопомощь и взаимопомощь не помогли –обращение к профессиональной
На последнем этапе терапии, с ребенком/подростком также проводится работа по
4.3. Компоненты фокусированной на горе
когнитивно-поведенческой терапии
Состоянием травматической утраты рассматриваются те случаи, при которых
ребенок подросток подвергается экспозиции и, в то же время, теряет значимого другого
(родителя/опекуна и/или брата или сестру, бабушку или дедушку). Экспозиция ребенка
может быть связана с трагической смертью именно этого значимого другого (из-за
несчастного случая, насилия или других причин). Подвергание травматической экпозиции
осложняет оплакивание потери. В то же время, процесс оплакивания критически важен
для совладания с утратой. Неоплаканная утрата вызывает целый ряд психологических
проблем на индивидуальном, семейном и общественном уровнях (Klein, 1940; Volkan,
2006).
Когда ребенок одновременно травмирован и страдает от утраты, прежде всего работа
должна быть направлена на совладание с травмой, а затем уже можно сосредоточиться
на оплакивание потери, поскольку после работы над травмой ребенок/подросток будет
лучше подготовлен к тому, что бы выплакть горе. В данной главе мы предлагаем краткий
обзор фокусированных на горе компонентов модуля Джудит Коэн, Энтони Моннарино и
Эстер Деблингер (Cohen et al, 2017).
В терапии горя особое значение приобретает предусмотрение и работа над
выполнением т.н. задач горя8. Совладание с утратой ставит ребенка/подростка/
семью перед определенными задачами. Этими задачами являются: переживание/
выражение/переработка болезненных эмоций, связанных с потерей любимого человека
(1); Понимание/осмысление и приятие перманентности утраты, в случае ребенка
- в соответствии со стадией возрастного развития (2); Обьединение воспоминаний об
умершем любимом человеке в одно целое и приятие его как «хороших»/желаемых,
так и «плохих»/нежелаемых сторон (3); Преобразование отношений из формата
интеракции в формат воспоминаний и, «меморизация» т.е., обеспечение вечной
памяти (4); Интегрирование определенных аспектов любимого человека в собственную
идентичность (5); Выстраивание и вовлечение в новые отношения (6); и, на фоне всего
перечисленного – возвращение к нормальной траектории развития (Koplewicz et al, 2006;
Wolfelt, 1991; Worden, 1996).
8 Наряду с задачами горя, также используется выражение „задачи по преодолению утраты“ (Bereavement Coping
Tasks - Koplewicz et al, 2006).
165
 Фокусированные на горе компоненты модуля Джудит Коэн и ее коллег помогают
детям и подросткам разрешить описанные выше задачи горя. Ниже мы охарактеризуем
эти компоненты.
Психообразование относительно горя
На этом этапе терапии важно заговорить об утрате и побудить ребенка/подростка/
семью тоже начать разговоры о потере (если раньше им было тяжело это делать).
Часто семье эмоционально сложно говорить об утрате, и это мешает ребенку/
подростку выражать эмоции, связанные с потерей, выплакать горе; это также мешает
пониманию и осмыслению потери, как таковой. В то же время ребенку/подростку/
семье необходимо объяснение утраты (объяснение того, что произошло и почему это
произошло), поскольку это необходимое условие для приятия потери и придания ей
смысла. В процессе терапии возможно содействовать объяснению пониманию утраты с
учетом культурных особенностей и ценностей семьи: в некоторых случаях, объяснение
может быть религиозным, в других- медицинским, научным и т.д. Для психообразования
относительно горя желательно предоставить адекватные информационные ресурсы,
соответственно возрасту (сказки, статьи, книги, буклеты).
Во время психообразования детей, важно сперва начать говорить с ними о смерти
абстрактно - что такое смерть, что она означает, что она подразумевает, также, узнать
каковы представления самого ребенка о смерти. После того, как такое абстрактное
понимание смерти сформируется, уже можно говорить об объяснении смерти любимого
человека. В процессе беседы валидация чувств очень важна; также существенно
сосредоточение внимания на неадаптивных мыслях о смерти - например, если это
самоубийство, рассеивание опасений, что любимый человек не попадет на небеса, и так
далее.
В процессе психообразования родителей/заботящихся лиц, важно определить, что
они говорят ребенку о смерти, или о смерти любимого человека. Например, говорят ли
они ребенку правду, говорят ли об истинной причине смерти – особенно в том случае,
если смерть связана с насилием, самоубийством или несчастным случаем. Важно сказать
ребенку/подростку правду. Правду нужно говорить в соответствующей возрасту форме,
и в то же время, без травмирующих подробностей. Немаловажно, чтобы сказанное не
содержало описания окружающей социальной реальности как враждебной.
Нередки случаи, когда ребенок, с одного взгляда, ведет себя странно относительно
утраты: напр., веселится, смеется или даже играет во время панихиды или похорон
родителей. Может, даже и после не проявляет горя. В этом случае важно объяснить
родителю/заботящемуся лицу, что значит реакция избегания, и что стоит за, казалось
бы, «веселым» поведением ребенка. Часто, после утраты, поведение ребенка меняется
(он/она становится более замкнутым, и/или раздражительным, и/или агрессивным). В
таких случаях важно объяснить родителю/хаботящемуся лицу поведение ребенка, и в
целом, объяснить, что дети/подростки горюют по-разному, и что горе часто проявляется
в виде поведенческих и эмоциональных сложностей. Родителям важно прочувствовать и
осознать свою роль в оказании помощи ребенку в оплакивании утраты (валидизировать
эмоции, оказать содействие в осмыслении смерти, создать максимально возможную
безопасную атмосферу в семье и т.д.).
166
Оплакивание утраты и совладание с амбивалентными
чувствами
Это болезненный этап терапии, который подразумевает оказание помощи ребенку/
подростку в осознании того, что утрата перманентна, что умерший любимый человек
уже не вернется, и нужно начать оплакивать его/ее. В частности, ведется работа по
осознанию/оплакиванию утраты трех типов:
Утрата прошлого. Здесь говорится о тех важных, радостных, приятных вещах,
которые ребенок/подросток делал вместе с умершим человеком, или о том, что умерший
человек делал для него/нее в прошлом;
Вторичная утрата. Она связана с лишением тех ресурсов, которыми обеспечивал
умерший человек. Эти ресурсы связаны, например, со статусом умершего: 1) особенности
идентичности ребенка/подростка («Я сын/дочь врача»); 2) польза («Мой отец- врач, и он
нас спасет, если мы окажемся в беде»); 3) особое отношение окружающих (например,
уважение как к сыну/дочери врача) и т. д;
Будущая утрата. То, что они больше уже не смогут сделать вместе в будущем
(например, умерший отец не сможет присутствовать на свадьбе своего сына/дочери).
Для совладания с утратой терапевт предлагает ребенку/подростку, в зависимости от
возраста, составить специальную таблицу, в которой с одной стороны ребенок должен
записать, по чему он/она будет скучать и тосковать, и чего ему/ей будет не хватать, а с
другой стороны, как справиться с этой тоской/дефицитом.
У ребенка/подростка может быть амбивалентное (двойственное) отношение к
умершему человеку (напр., любовь и гнев или обида одновременно), и помощь в
решении этой проблемы также является терапевтической целью данного этапа. Для этого
ребенок/подросток вспоминает, чем он был или является недовольным в отношениях
с умершемим. Это важно для того, чтобы не идеализировать умершего человека
и сохранить его/ее подлинное восприятие. Задача терапии в этом случае - помочь
ребенку/подростку разрешить амбивалентность. Здесь, в зависимости от возраста,
можно предложить ребенку написать письмо умершему родителю, в котором ребенок
выскажет ему/ей все что хочет сказать и примирится с ним/ней. Это возможно сделать,
в зависимости от возраста клиента, в виде письма, рисунка или коллажа, либо в виде
устного письма.
Такая амбивалентность к умершему члену семьи может быть и у оставшегося в
живых родителя; в этом случае с ним/ней необходимо проделать такую ​​же работу. Это
поможет ему/ей справиться с амбивалентностью и интегрировать как желательные,
так и нежелательные стороны умершего человека в его/ее единый образ, в форме
воспоминаний. Это, в свою очередь, поможет оставшемуся в живых родителю
содействовать сыну/дочери в выплакивании горя по умершему родителю.
Сохранение сладких воспоминаний
Задача данного этапа терапии - поддержать ребенка/подростка в обеспечении
памяти, т.н. «меморизации» (запоминании) умершего любимого человека в той или
иной форме. Это можно сделать составив специальный коллаж, «книгу об умершем» - с
его/ее фотографиями, заметками о нем/ней, сделанными членами семьи, с рисунками
и т.д. В книге могут быть такие «главы», как: что он/она любил(а), что делал(а) очень
167
 Фокусированные на горе компоненты модуля Джудит Коэн и ее коллег помогают
детям и подросткам разрешить описанные выше задачи горя. Ниже мы охарактеризуем
эти компоненты.
Психообразование относительно горя
На этом этапе терапии важно заговорить об утрате и побудить ребенка/подростка/
семью тоже начать разговоры о потере (если раньше им было тяжело это делать).
Часто семье эмоционально сложно говорить об утрате, и это мешает ребенку/
подростку выражать эмоции, связанные с потерей, выплакать горе; это также мешает
пониманию и осмыслению потери, как таковой. В то же время ребенку/подростку/
семье необходимо объяснение утраты (объяснение того, что произошло и почему это
произошло), поскольку это необходимое условие для приятия потери и придания ей
смысла. В процессе терапии возможно содействовать объяснению пониманию утраты с
учетом культурных особенностей и ценностей семьи: в некоторых случаях, объяснение
может быть религиозным, в других- медицинским, научным и т.д. Для психообразования
относительно горя желательно предоставить адекватные информационные ресурсы,
соответственно возрасту (сказки, статьи, книги, буклеты).
Во время психообразования детей, важно сперва начать говорить с ними о смерти
абстрактно - что такое смерть, что она означает, что она подразумевает, также, узнать
каковы представления самого ребенка о смерти. После того, как такое абстрактное
понимание смерти сформируется, уже можно говорить об объяснении смерти любимого
человека. В процессе беседы валидация чувств очень важна; также существенно
сосредоточение внимания на неадаптивных мыслях о смерти - например, если это
самоубийство, рассеивание опасений, что любимый человек не попадет на небеса, и так
далее.
В процессе психообразования родителей/заботящихся лиц, важно определить, что
они говорят ребенку о смерти, или о смерти любимого человека. Например, говорят ли
они ребенку правду, говорят ли об истинной причине смерти – особенно в том случае,
если смерть связана с насилием, самоубийством или несчастным случаем. Важно сказать
ребенку/подростку правду. Правду нужно говорить в соответствующей возрасту форме,
и в то же время, без травмирующих подробностей. Немаловажно, чтобы сказанное не
содержало описания окружающей социальной реальности как враждебной.
Нередки случаи, когда ребенок, с одного взгляда, ведет себя странно относительно
утраты: напр., веселится, смеется или даже играет во время панихиды или похорон
родителей. Может, даже и после не проявляет горя. В этом случае важно объяснить
родителю/заботящемуся лицу, что значит реакция избегания, и что стоит за, казалось
бы, «веселым» поведением ребенка. Часто, после утраты, поведение ребенка меняется
(он/она становится более замкнутым, и/или раздражительным, и/или агрессивным). В
таких случаях важно объяснить родителю/хаботящемуся лицу поведение ребенка, и в
целом, объяснить, что дети/подростки горюют по-разному, и что горе часто проявляется
в виде поведенческих и эмоциональных сложностей. Родителям важно прочувствовать и
осознать свою роль в оказании помощи ребенку в оплакивании утраты (валидизировать
эмоции, оказать содействие в осмыслении смерти, создать максимально возможную
безопасную атмосферу в семье и т.д.).
166
Оплакивание утраты и совладание с амбивалентными
чувствами
Это болезненный этап терапии, который подразумевает оказание помощи ребенку/
подростку в осознании того, что утрата перманентна, что умерший любимый человек
уже не вернется, и нужно начать оплакивать его/ее. В частности, ведется работа по
осознанию/оплакиванию утраты трех типов:
Утрата прошлого. Здесь говорится о тех важных, радостных, приятных вещах,
которые ребенок/подросток делал вместе с умершим человеком, или о том, что умерший
человек делал для него/нее в прошлом;
Вторичная утрата. Она связана с лишением тех ресурсов, которыми обеспечивал
умерший человек. Эти ресурсы связаны, например, со статусом умершего: 1) особенности
идентичности ребенка/подростка («Я сын/дочь врача»); 2) польза («Мой отец- врач, и он
нас спасет, если мы окажемся в беде»); 3) особое отношение окружающих (например,
уважение как к сыну/дочери врача) и т. д;
Будущая утрата. То, что они больше уже не смогут сделать вместе в будущем
(например, умерший отец не сможет присутствовать на свадьбе своего сына/дочери).
Для совладания с утратой терапевт предлагает ребенку/подростку, в зависимости от
возраста, составить специальную таблицу, в которой с одной стороны ребенок должен
записать, по чему он/она будет скучать и тосковать, и чего ему/ей будет не хватать, а с
другой стороны, как справиться с этой тоской/дефицитом.
У ребенка/подростка может быть амбивалентное (двойственное) отношение к
умершему человеку (напр., любовь и гнев или обида одновременно), и помощь в
решении этой проблемы также является терапевтической целью данного этапа. Для этого
ребенок/подросток вспоминает, чем он был или является недовольным в отношениях
с умершемим. Это важно для того, чтобы не идеализировать умершего человека
и сохранить его/ее подлинное восприятие. Задача терапии в этом случае - помочь
ребенку/подростку разрешить амбивалентность. Здесь, в зависимости от возраста,
можно предложить ребенку написать письмо умершему родителю, в котором ребенок
выскажет ему/ей все что хочет сказать и примирится с ним/ней. Это возможно сделать,
в зависимости от возраста клиента, в виде письма, рисунка или коллажа, либо в виде
устного письма.
Такая амбивалентность к умершему члену семьи может быть и у оставшегося в
живых родителя; в этом случае с ним/ней необходимо проделать такую ​​же работу. Это
поможет ему/ей справиться с амбивалентностью и интегрировать как желательные,
так и нежелательные стороны умершего человека в его/ее единый образ, в форме
воспоминаний. Это, в свою очередь, поможет оставшемуся в живых родителю
содействовать сыну/дочери в выплакивании горя по умершему родителю.
Сохранение сладких воспоминаний
Задача данного этапа терапии - поддержать ребенка/подростка в обеспечении
памяти, т.н. «меморизации» (запоминании) умершего любимого человека в той или
иной форме. Это можно сделать составив специальный коллаж, «книгу об умершем» - с
его/ее фотографиями, заметками о нем/ней, сделанными членами семьи, с рисунками
и т.д. В книге могут быть такие «главы», как: что он/она любил(а), что делал(а) очень
167
 смешно, чему меня научил(а), самое лучшее время, которое мы провели вместе и др.
Важно, чтобы живой родитель помогал ребенку/подростку генерировать и запомнить
(меморизировать) эти положительные воспоминания. На этом этапе важно содействовать
семье провести мероприятие, посвященное памяти умершего, в котором ребенок/
подросток будет принимть участие, и при желании сможет поговорить о нем/ней.
Данный этап терапии помогает ребенку/подростку, с одной стороны, отключить
память об умершем человеке от отрицательных эмоций и, наоборот, связать ее с
положительными эмоциями; а с другой стороны, переместить умершего человека из
формата интеракции (внутреннего диалога) в формат воспоминаний - и то, и другое
является важными задачами в процессе совладания с утратой.
Вовлечение в новые отношения
Часто как дети/подростки, так и взрослые ведут внутренний диалог с умершим лицом
– общаются с ним в своем сердце, спрашивают совета, делятся эмоциями, ссорятся
и спорят и т.д. Вначале это помогает им справиться с потерей, но со временем, если
такое общение продолжится, это мешает человеку завершить горе и вступить в новые
отношения. На этапе «сладких воспоминаний» терапии уже началось переопределение
отношений с умершим и его/ее перемещение в формат воспоминпний. На данном этапе
терапии этот процесс должен завершиться.
Как можно содействовать этому? Не только дети, но иногда и взрослые чувствуют
себя виноватыми в случае, если хотят или пытаются почувствовать себя хорошо после
смерти любимого человека: «Если я почувствую себя хорошо, он/она обидится, это будет
предательство» - это довольно распространенная неадаптивная мысль. На данном этапе
терапии проводится работа по преодолению именно этой неадаптивной мысли, чтобы
ребенок/подросток/семья могли вступить в новые отношения и продолжать жить.
Завершение терапии
Как и на последней фазе Фокусированной на травме когнитивно-поведенческой
терапии, при терапии горя также важно подвести итоги терапии вместе с клиентами.
С детьми/подростками этот процесс может занять более одной сессии, во время
которой они говорят с терапевтом о достигнутых результатах и их соответствии с
первоначальными ожиданиями. Также важна итоговая встреча с родителем, в ходе
которой будут обсуждаться достигнутые результаты/успехи, конкретные способы
превенции (предотвращения) рецидива, и стратегия безопасности в целом. Временная
структура совместной сессии: 15 минут с родителем/заботящимся лицом, 15 минут с
ребенком, и 30 минут совместно.
На последнем этапе терапии, в течение нескольких последних сессий, проводится
активная работа по приданию смысла утрате. Как было описано выше, это процесс
состоит из двух ступеней: первая ступень подразумевает объяснение потери в той или
иной «системе координат», а вторая ступень это осознание того, как утрата внесла
вклад в его/ее личностный рост; в свою очередь, это является одним из факторов,
способствующим посттравматическому росту (Meyerson et al, 2011).
168
4.4. Фокусированная на травме
и информированная о травме
мультидисциплинарная забота
Грузинский центр реабилитации жертв пыток
В Грузии накопился более чем 20-летний опыт оказания психосоциальной
мультидисциплинарной помощи, фокусированной на травме. Грузинский центр
реабилитации жертв пыток (GCRT)9 был основан в 2000 году в Тбилиси при поддержке
Международного совета по реабилитации жертв пыток (IRCT)10. Сегодня GCRT, одна
из ведущих профильных организаций в регионе, имеющей филиалы в крупных
городах Грузии. GCRT расширил свой мандат и работает не только с лицами, которых
пытали в правоохранительных органах, и их семьями, но и с людьми, пережившими
межличностное насилие (войны, терроризм, вынужденную миграцию и т.д.). GCRTне
только предоставляет услуги жертвам насилия и их социальному окружению, но также
осуществляет документирование пыток и превенцию насилия, пыток и жестокого
обращения.
Принцип работы GCRT - мультидисциплинарный. В состав организации входят
психологи, психиатры, социальные работники, эксперты по защите прав человека
и правовым вопросам, физиотерапевты, психосоматологи. GCRT не финансируется
государством для предотвращения конфликта интересов при обслуживании людей,
подвергшихся пыткам в правоохранительных органах. Организация располагается
в обычном жилом доме, в обычной квартире (а не в медицинском учреждении),
сотрудники не носят белые халаты; модель организации имеет медицинское измерение,
но ее профиль более широкий - биопсихосоциальный.
В управлении GCRT особое внимание уделяется организационной культуре. Это важно
в двух отношениях: с одной стороны, работа с пережившими пытки и другие формы
насилия людьми эмоционально нагруженна и сопряжена с риском профессионального
выгорания, а позитивная, основанная на ценностях организационная культура
является важным защитным фактором для снижения профессионального стресса и
предотвращения выгорания. С другой стороны, одним из основных инструментов
помощи людям, пережившим насилие и комплексные травмы, является инклюзивная
организационная культура, своего рода исцеляющая атмосфера, ориентированная на
клиентов и построенная на доверии и оберегание их достоинства.
Сервис - мультидисциплинарный, служивает удовлетворению биопсихосоциальных
нужд клиентов и работает по методу Управления случаем (Сase management). Чаще всего
люди, пережившие пытки обращаются в GCRT не с заказом на психотерапевтические
услуги, а в связи с соматическими или социальными проблемами и жалобами.
Спрос на психотерапевтические услуги ниже, потому что, с одной стороны, уровень
осведомленности о такой помощи пока что невысок в обществе. С другой стороны,
даже когда клиент информирован, из-за самостигмы и стигмы, он/она может не
признаваться себе и другим в наличии проблем с психическим здоровьем. Кроме того,
обычно, из-за тяжелого опыта пыток, у человека может быть снижен уровень доверия
к другим людям и институциям и, соответственно, он/она не может чувствовать себя в
9 Georgian Centre for Rehabilitation of Torture Victims - GCRT
10 International Rehabilitation Council of the Torture Victims - IRCT
169
 смешно, чему меня научил(а), самое лучшее время, которое мы провели вместе и др.
Важно, чтобы живой родитель помогал ребенку/подростку генерировать и запомнить
(меморизировать) эти положительные воспоминания. На этом этапе важно содействовать
семье провести мероприятие, посвященное памяти умершего, в котором ребенок/
подросток будет принимть участие, и при желании сможет поговорить о нем/ней.
Данный этап терапии помогает ребенку/подростку, с одной стороны, отключить
память об умершем человеке от отрицательных эмоций и, наоборот, связать ее с
положительными эмоциями; а с другой стороны, переместить умершего человека из
формата интеракции (внутреннего диалога) в формат воспоминаний - и то, и другое
является важными задачами в процессе совладания с утратой.
Вовлечение в новые отношения
Часто как дети/подростки, так и взрослые ведут внутренний диалог с умершим лицом
– общаются с ним в своем сердце, спрашивают совета, делятся эмоциями, ссорятся
и спорят и т.д. Вначале это помогает им справиться с потерей, но со временем, если
такое общение продолжится, это мешает человеку завершить горе и вступить в новые
отношения. На этапе «сладких воспоминаний» терапии уже началось переопределение
отношений с умершим и его/ее перемещение в формат воспоминпний. На данном этапе
терапии этот процесс должен завершиться.
Как можно содействовать этому? Не только дети, но иногда и взрослые чувствуют
себя виноватыми в случае, если хотят или пытаются почувствовать себя хорошо после
смерти любимого человека: «Если я почувствую себя хорошо, он/она обидится, это будет
предательство» - это довольно распространенная неадаптивная мысль. На данном этапе
терапии проводится работа по преодолению именно этой неадаптивной мысли, чтобы
ребенок/подросток/семья могли вступить в новые отношения и продолжать жить.
Завершение терапии
Как и на последней фазе Фокусированной на травме когнитивно-поведенческой
терапии, при терапии горя также важно подвести итоги терапии вместе с клиентами.
С детьми/подростками этот процесс может занять более одной сессии, во время
которой они говорят с терапевтом о достигнутых результатах и их соответствии с
первоначальными ожиданиями. Также важна итоговая встреча с родителем, в ходе
которой будут обсуждаться достигнутые результаты/успехи, конкретные способы
превенции (предотвращения) рецидива, и стратегия безопасности в целом. Временная
структура совместной сессии: 15 минут с родителем/заботящимся лицом, 15 минут с
ребенком, и 30 минут совместно.
На последнем этапе терапии, в течение нескольких последних сессий, проводится
активная работа по приданию смысла утрате. Как было описано выше, это процесс
состоит из двух ступеней: первая ступень подразумевает объяснение потери в той или
иной «системе координат», а вторая ступень это осознание того, как утрата внесла
вклад в его/ее личностный рост; в свою очередь, это является одним из факторов,
способствующим посттравматическому росту (Meyerson et al, 2011).
168
4.4. Фокусированная на травме
и информированная о травме
мультидисциплинарная забота
Грузинский центр реабилитации жертв пыток
В Грузии накопился более чем 20-летний опыт оказания психосоциальной
мультидисциплинарной помощи, фокусированной на травме. Грузинский центр
реабилитации жертв пыток (GCRT)9 был основан в 2000 году в Тбилиси при поддержке
Международного совета по реабилитации жертв пыток (IRCT)10. Сегодня GCRT, одна
из ведущих профильных организаций в регионе, имеющей филиалы в крупных
городах Грузии. GCRT расширил свой мандат и работает не только с лицами, которых
пытали в правоохранительных органах, и их семьями, но и с людьми, пережившими
межличностное насилие (войны, терроризм, вынужденную миграцию и т.д.). GCRTне
только предоставляет услуги жертвам насилия и их социальному окружению, но также
осуществляет документирование пыток и превенцию насилия, пыток и жестокого
обращения.
Принцип работы GCRT - мультидисциплинарный. В состав организации входят
психологи, психиатры, социальные работники, эксперты по защите прав человека
и правовым вопросам, физиотерапевты, психосоматологи. GCRT не финансируется
государством для предотвращения конфликта интересов при обслуживании людей,
подвергшихся пыткам в правоохранительных органах. Организация располагается
в обычном жилом доме, в обычной квартире (а не в медицинском учреждении),
сотрудники не носят белые халаты; модель организации имеет медицинское измерение,
но ее профиль более широкий - биопсихосоциальный.
В управлении GCRT особое внимание уделяется организационной культуре. Это важно
в двух отношениях: с одной стороны, работа с пережившими пытки и другие формы
насилия людьми эмоционально нагруженна и сопряжена с риском профессионального
выгорания, а позитивная, основанная на ценностях организационная культура
является важным защитным фактором для снижения профессионального стресса и
предотвращения выгорания. С другой стороны, одним из основных инструментов
помощи людям, пережившим насилие и комплексные травмы, является инклюзивная
организационная культура, своего рода исцеляющая атмосфера, ориентированная на
клиентов и построенная на доверии и оберегание их достоинства.
Сервис - мультидисциплинарный, служивает удовлетворению биопсихосоциальных
нужд клиентов и работает по методу Управления случаем (Сase management). Чаще всего
люди, пережившие пытки обращаются в GCRT не с заказом на психотерапевтические
услуги, а в связи с соматическими или социальными проблемами и жалобами.
Спрос на психотерапевтические услуги ниже, потому что, с одной стороны, уровень
осведомленности о такой помощи пока что невысок в обществе. С другой стороны,
даже когда клиент информирован, из-за самостигмы и стигмы, он/она может не
признаваться себе и другим в наличии проблем с психическим здоровьем. Кроме того,
обычно, из-за тяжелого опыта пыток, у человека может быть снижен уровень доверия
к другим людям и институциям и, соответственно, он/она не может чувствовать себя в
9 Georgian Centre for Rehabilitation of Torture Victims - GCRT
10 International Rehabilitation Council of the Torture Victims - IRCT
169
 безопасности, беседуя с «посторонним» о своей психологической уязвимости. В этом
случае «воротами» для предоставления помощи становятся услуги физиотерапевта
и врача-психосоматолога. В процессе оказания данных услуг, клиент постепенно
вступает в доверительные отношения с персоналом GCRT и открывается для получения
психологической помощи, заботы и Фокусированной на травме терапии.
У пациентов GCRT очень редко бывают травмы первого типа, т.н. «простые
травмы». Сюда, для получения услуг, как правило, приходят люди с комплексными
травмами. Таким образом, GCRT начал работать с пациентами, имеющими комлексную
травму намного раньше, чем этот диагноз вошел в международные классификаторы
психических расстройств. Исходя их того, что комплексная травма требует комплексного,
многопланового, оркестрированного, творческого подхода, GCRT со дня своего
основания ищет, пилотирует и исследует инновационные пути помощи своим клиентам,
чем и заслуживает международное внимание в виде соответствующих публикаций
(Makhashvili & Tsiskarishvili, 2007).
Для обеспечения качества обслуживания, внутренние организационные регуляции
GCRT включают в себя практику регулярной интервизии и супервизии. Супервизия
проводится в индивидуальном, групповом и организационном формате с использованием
травма-информированных методов (Haans & Balke, 2017). Интервизия и супервизия
способствуют превенции вторичной травматизации и профессионального выгорания.
GCRT - это организация, чувствительная к различным культурам, которая работает с
людьми, семьями и общинами разного культурного происхождения, учитывая и уважая
их ценности. В своей работе организация стремится добиться синергии в процессе
систематического и координированного осуществления подходов, ориентированных на
укрепление общины, поддержку семьи и заботу о клиентах.
Клуб «Синергия»: информированный о травме сервис для
подростков и молодых людей11
Клуб «Синергия» - это мультидисциплинарный психосоциальный превентивно-
интервенционный сервис, который действует в двух крупнейших городах Грузии
- Тбилиси и Батуми. Служба была создана в 2019 году на базе Фонда «глобальная
инициатива в психиатрии – Тбилиси» при поддержке Европейского Союза. Параллельно
с основанием сервиса, Фонд «глобальная инициатива в психиатрии – Тбилиси» в
сотрудничестве с международным фондом «Курацио», Государственным университетом
Ильи, Кардиффским университетом и Лондонской школой тропической медицины, при
поддержке Британского совета медицинских исследований (Medical Research Council
- MRC) начал исследование, которое измеряет результативность сервиса. Это, с одной
стороны, помогает собирать научные доказательства о сервисе, а с другой стороны,
помогает его совершенствовать.
Клуб «Синергия» заботится о целенаправленной и селективной превенции различных
адикций (зависимостей) и психических расстройств (в том числе посттравматического
стрессового расстройства) у подростков и молодежи в возрасте от 14 до 25 лет. Под
целенаправленной превенцией подразумевается работа с теми подростками и молодыми
11 Описание сервиса основано на международном симпозиуме, состоявшимся в октябре 2020 года в рамках
ежегодной конференции Международного Общества Исследований Травматического Стресса, на которой
был представлен анализ деятельности клуба «Синергия» и промежуточные результаты исследования его
170 эффективности (Makhashvili, Javakhishvili, Bisson, 2020).
людьми, у которых уже имеются проблемы психического здоровьея. Селективная
превенция предполагает работу с группами риска – такими, как подростки и молодые
люди вступившие в конфликт с законом, подростки и молодые люди перемещенные с
оккупированных территорий Грузии, и подростки находящиеся под опекой государства.
Для сервиса было выбрано нейтральное название - Клуб «Синергия», чтобы стигмаи
самостигма, существующие в стране относительно психических проблем и адикции, не
помешала обращению молодых людей в сервис. Подростки и молодые люди обращаются
в службу по широкому спектру проблем психического здоровья, а именно по поводу:
x Легких симптомов психического здоровья, таких как утомляемость, непоседливость,
беспокойство, нарушение концентрации и др.;
x Проблем средней тяжести, таких как экспериментирование с различными
психоактивными веществами, нарушения сна, резко пониженное настроение и др.;
x Распространенных психических расстройств и коморбидностей, таких как: тревожное
расстройство, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, различные
зависимости и др.
Такие состояния, как нарушения нейроразвития и расстройства психотического
спектра, не соответствуют мандату клуба.
Клиенты обращаются в Клуб «Синергия» самостоятельно или по направлениям из
соответствующих ведомств (Центр превенции правонарушений, Служба пробации,
Социальное агентство и др.). При поступлении подросток/молодой человек и его/
ее родитель/заботящееся лицо/законный представитель проходят первичное
собеседование - фактически, триаж, на основании которого устанавливается насколько
соответствует клиент мандату клуба. После этого, подросток/молодой человек и его/ее
родитель/заботящееся лицо/законный представитель проходят клиническое интервью,
также проводится биопсихосоциальная оценка подростка/молодого человека, и скрининг
на наличие проблем психического здоровья и адикции. Скрининг осуществляется
при помощи описанных в части V данной книги опросников Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и других диагностических инструментов, оцнивающих тревогу,
депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство, негативный детский опыт,
употребление психоактивных веществ, вовлечение в азартные игры и т.д. На основе
описанной комплексной оценки происходит формулировка случая, на основе чего
разрабатывается индивидуальный план заботы о клиенте; под координацией менеджера
случая, ведется вмешательство (процесс управления случаем). Поскольку ведется
оценка эффективности сервиса, тестовая оценка проводится не только при поступлении
пользователя в сервис и по окончанию сервиса, но также, с целью измерения устойчивости
результата - через три месяца после завершения пользования услугами сервиса.
Сервис мультидисциплтнарный. В комадах Тбилиси и Батуми объединены
психологи, адиктологи, социальные работники, врач-психосоматолог; при
необходимости, приглашается психиатр. Функцию менеджера случая может
выполнить любой из перечисленных выше специалистов. Методология работы
является не только мультидисциплинарной, но и, в определенной степени,
трансдиагностической. В частности, Клуб предлагает пользователям широкий спектр
услуг, структурированных в двух основных пакетах вмешательств, первый из которых,
базовый пакет - трансдиагностический. Трансдиагностический подход основан на
научных доказательствах, согласно которым в случае многих различных психических
расстройств (депрессия, тревога, посттравматические стрессовые расстройства,
171
 безопасности, беседуя с «посторонним» о своей психологической уязвимости. В этом
случае «воротами» для предоставления помощи становятся услуги физиотерапевта
и врача-психосоматолога. В процессе оказания данных услуг, клиент постепенно
вступает в доверительные отношения с персоналом GCRT и открывается для получения
психологической помощи, заботы и Фокусированной на травме терапии.
У пациентов GCRT очень редко бывают травмы первого типа, т.н. «простые
травмы». Сюда, для получения услуг, как правило, приходят люди с комплексными
травмами. Таким образом, GCRT начал работать с пациентами, имеющими комлексную
травму намного раньше, чем этот диагноз вошел в международные классификаторы
психических расстройств. Исходя их того, что комплексная травма требует комплексного,
многопланового, оркестрированного, творческого подхода, GCRT со дня своего
основания ищет, пилотирует и исследует инновационные пути помощи своим клиентам,
чем и заслуживает международное внимание в виде соответствующих публикаций
(Makhashvili & Tsiskarishvili, 2007).
Для обеспечения качества обслуживания, внутренние организационные регуляции
GCRT включают в себя практику регулярной интервизии и супервизии. Супервизия
проводится в индивидуальном, групповом и организационном формате с использованием
травма-информированных методов (Haans & Balke, 2017). Интервизия и супервизия
способствуют превенции вторичной травматизации и профессионального выгорания.
GCRT - это организация, чувствительная к различным культурам, которая работает с
людьми, семьями и общинами разного культурного происхождения, учитывая и уважая
их ценности. В своей работе организация стремится добиться синергии в процессе
систематического и координированного осуществления подходов, ориентированных на
укрепление общины, поддержку семьи и заботу о клиентах.
Клуб «Синергия»: информированный о травме сервис для
подростков и молодых людей11
Клуб «Синергия» - это мультидисциплинарный психосоциальный превентивно-
интервенционный сервис, который действует в двух крупнейших городах Грузии
- Тбилиси и Батуми. Служба была создана в 2019 году на базе Фонда «глобальная
инициатива в психиатрии – Тбилиси» при поддержке Европейского Союза. Параллельно
с основанием сервиса, Фонд «глобальная инициатива в психиатрии – Тбилиси» в
сотрудничестве с международным фондом «Курацио», Государственным университетом
Ильи, Кардиффским университетом и Лондонской школой тропической медицины, при
поддержке Британского совета медицинских исследований (Medical Research Council
- MRC) начал исследование, которое измеряет результативность сервиса. Это, с одной
стороны, помогает собирать научные доказательства о сервисе, а с другой стороны,
помогает его совершенствовать.
Клуб «Синергия» заботится о целенаправленной и селективной превенции различных
адикций (зависимостей) и психических расстройств (в том числе посттравматического
стрессового расстройства) у подростков и молодежи в возрасте от 14 до 25 лет. Под
целенаправленной превенцией подразумевается работа с теми подростками и молодыми
11 Описание сервиса основано на международном симпозиуме, состоявшимся в октябре 2020 года в рамках
ежегодной конференции Международного Общества Исследований Травматического Стресса, на которой
был представлен анализ деятельности клуба «Синергия» и промежуточные результаты исследования его
170 эффективности (Makhashvili, Javakhishvili, Bisson, 2020).
людьми, у которых уже имеются проблемы психического здоровьея. Селективная
превенция предполагает работу с группами риска – такими, как подростки и молодые
люди вступившие в конфликт с законом, подростки и молодые люди перемещенные с
оккупированных территорий Грузии, и подростки находящиеся под опекой государства.
Для сервиса было выбрано нейтральное название - Клуб «Синергия», чтобы стигмаи
самостигма, существующие в стране относительно психических проблем и адикции, не
помешала обращению молодых людей в сервис. Подростки и молодые люди обращаются
в службу по широкому спектру проблем психического здоровья, а именно по поводу:
x Легких симптомов психического здоровья, таких как утомляемость, непоседливость,
беспокойство, нарушение концентрации и др.;
x Проблем средней тяжести, таких как экспериментирование с различными
психоактивными веществами, нарушения сна, резко пониженное настроение и др.;
x Распространенных психических расстройств и коморбидностей, таких как: тревожное
расстройство, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, различные
зависимости и др.
Такие состояния, как нарушения нейроразвития и расстройства психотического
спектра, не соответствуют мандату клуба.
Клиенты обращаются в Клуб «Синергия» самостоятельно или по направлениям из
соответствующих ведомств (Центр превенции правонарушений, Служба пробации,
Социальное агентство и др.). При поступлении подросток/молодой человек и его/
ее родитель/заботящееся лицо/законный представитель проходят первичное
собеседование - фактически, триаж, на основании которого устанавливается насколько
соответствует клиент мандату клуба. После этого, подросток/молодой человек и его/ее
родитель/заботящееся лицо/законный представитель проходят клиническое интервью,
также проводится биопсихосоциальная оценка подростка/молодого человека, и скрининг
на наличие проблем психического здоровья и адикции. Скрининг осуществляется
при помощи описанных в части V данной книги опросников Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и других диагностических инструментов, оцнивающих тревогу,
депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство, негативный детский опыт,
употребление психоактивных веществ, вовлечение в азартные игры и т.д. На основе
описанной комплексной оценки происходит формулировка случая, на основе чего
разрабатывается индивидуальный план заботы о клиенте; под координацией менеджера
случая, ведется вмешательство (процесс управления случаем). Поскольку ведется
оценка эффективности сервиса, тестовая оценка проводится не только при поступлении
пользователя в сервис и по окончанию сервиса, но также, с целью измерения устойчивости
результата - через три месяца после завершения пользования услугами сервиса.
Сервис мультидисциплтнарный. В комадах Тбилиси и Батуми объединены
психологи, адиктологи, социальные работники, врач-психосоматолог; при
необходимости, приглашается психиатр. Функцию менеджера случая может
выполнить любой из перечисленных выше специалистов. Методология работы
является не только мультидисциплинарной, но и, в определенной степени,
трансдиагностической. В частности, Клуб предлагает пользователям широкий спектр
услуг, структурированных в двух основных пакетах вмешательств, первый из которых,
базовый пакет - трансдиагностический. Трансдиагностический подход основан на
научных доказательствах, согласно которым в случае многих различных психических
расстройств (депрессия, тревога, посттравматические стрессовые расстройства,
171
 адикции) наблюдаются общие симптомы, лечение и превенция которых эффективны
при применении трансдиагностических вмешательств (Payne et al, 2014; Newby et al,
2015; Gutner et al, 2016; Kim et al, 2018). Существуют также научные доказательства
того, что трансдиагностический подход эффективен в лечении и профилактике
проблем психического здоровья у детей и подростков (Chu et al, 2014; Ehrenreich-May
& Chu, 2013; Ehrenreich et al, 2009 и т.д.). Соответственно, пакет базовых интервенций
Клуба «Синергия» основывается на трансдиагностическом подходе и включает в себя
следующие семь основных модулей, а именно: модуль для родителей - «позитивное
родительство» (1), модуль управления эмоциями (эмоциональной регуляции) (2), модуль
межличностных отношений (3), краткий модуль управления проблемами адикциий
(4), модуль арт-терапии (5), специфический модуль «осознание преступления» – для
подростков находящихся в конфликте с законом (6) и, краткий мультикомпонентный
модуль, представляющий собой интегрированную версию всех перечисленных выше
модулей (7). Эти вмешательства проводятся как в группах, так и индивидуально.
Второй пакет подразумевает углубленные диагностически-специфические
вмешательства и включает в себя три основных модуля, на базе когнитивно-
поведенческой терапии: - Фокусированную на травме когнитивно-поведенческую
терапию (1), Когнитивно-поведенческую терапию зависимости от психоактивных
веществ в (2), Когнитивно-поведенческую терапию при игровой зависимости (3) и, также,
модуль Переработки движением глаз и десенситизацией (EMDR) (4). Эти интервенции
проводятся индивидуально.
Для обеспечения качества услуг, регулярно проводятся интервизия и супервизия; во
избежание профессионального выгорания также регулируется/ограничивается рабочая
нагрузка. Это стало особенно важным в условиях пандемии коронавируса в 2020 году,
когда клуб перешел на виртуальный/электронный формат консультирования и, помимо
регулярного потока клиентов, при поддержке Фонда «Открытое общество – Грузия»,
оказывает кризисную помощь населению в целом, без возрастных ограничений.
На сегодняшний день уже известны промежуточные результаты исследования
эффективности работы Клуба «Синергия», согласно которым на фоне осуществленных
клубом вмешательств значительно уменьшились симптомы депрессии, тревожности,
посттравматического стрессового расстройства, улучшилось состояние здоровья и
качество жизни пользователей Клуба. Исследование будет завершено в 2022 году, что
позволит нам сделать окончательные выводы об эффективности (доказательности)
сервиса, и соответственно, позаботиться о широком внедрении предложенной им
модели мультидисциплинарной превентивно-интервенционной заботы.
172
Список литературы
Биссон, О. (2017). Фокусированная на травме когнитивно-поведенчиская терапия
для лечения ПТСР. Руководство. Кардифский университет, Ресурс-центр психического
здоровья Университета Ильи и Грузинсое общество психотравмы (на грузинском языке).
Выготский. Л. (1934). Мышление и речь. Психологические труды. Под редакцией
Колбановского. Государственное социально-экономическое издательство. Москва,
Ленинград.
Элклит, А. (2020). Перестройка детского проективного теста «Дерил» на МКБ-11 и
изучение соответствующих психометрических параметров. Личная коммуникация.
Махашвили, Н. (2000). Травматический «арест развития»: анализ случая 9-летнего
мальчика. Неопубликованный анализ случая (на грузинском языке).
Сарджвеладзе, Но., Беберашвили, З., Джавахишвили, Дж., Махашвили, Н.,
Сарджвеладзе, На. (2017). Травма и психологическое консультирование. Третье издание.
Издательство: Некери, Тбилиси (на грузинском языке).
Узнадзе, Д. (2005 [1947]). Детская психология (на грузинском языке) file:///C:/Users/
HP/Downloads/pdf.pdf
Джавахишвили, Дж., Махашвили, Н. (2013). Превенция делинквентности: опыт
психосоциального сервиса. Издат ельство: Некери, Тбилиси. (на грузинском языке).
ВОЗ (2017). Скрининг тест по употреблению алкоголя, табака и других веществ.
Руководство для употребления в первичном здравохранении (на грузинском языке).
Abdelaziz, T., Sneada, N.A,, Khayyat, D.Kh., Vostanis, P. (2015). Prevalence of Psychosomatic
Symptoms among Traumatized Palestinian Adolescents in the Gaza Strip. British Journal of
Education, Society and Bihevioral Science. 8(2): 94-103, Article no.BJESBS.2015.103.
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A
Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Alisic, E., Zalta, A., van Wesel, F., Larsen, S., Hafstad, G., Hassanpour, K., Smid, G. (2014).
Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-
analysis.British Journal of Psychiatry. 204:335-40.
Alisic, E., van der Schoot, T. A., van Ginkel, J. R., & Kleber, R. J. (2008). Looking beyond
posttraumatic stress disorder in children: Posttraumatic stress reactions, posttraumatic
growth, and quality of life in a general population sample. Journal of Clinical Psychiatry, 69 ,
1455–1461.
APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American
Psychiatric Pub.
Black, L., Mansfield, R., & Panayiotou, M. (2020). Age Appropriateness of the Self-Report
Strengths and Difficulties Questionnaire. Assessment, 1073191120903382.
Bogensperger, J. & Lueger-Schuster, B. (2014). Losing a Child: Finding Meaning in
Bereavement. European Journal of Psychotraumatology, 5: 0.3402/ejpt.v5.22910. doi: 10.3402/
ejpt.v5.22910
Bowlby, J. (1982). Attachment and Loss. Vol. 1. Attachment (2d ed.). New York: Basic Books.
Briere, J (2005). Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Professional
Manual. Psychological Assessment Resources, Inc. Odessa, FL.
Briere, J. (1996) Trauma Symptom Checklist for Children: Professional Manual.   Florida:
173
 адикции) наблюдаются общие симптомы, лечение и превенция которых эффективны
при применении трансдиагностических вмешательств (Payne et al, 2014; Newby et al,
2015; Gutner et al, 2016; Kim et al, 2018). Существуют также научные доказательства
того, что трансдиагностический подход эффективен в лечении и профилактике
проблем психического здоровья у детей и подростков (Chu et al, 2014; Ehrenreich-May
& Chu, 2013; Ehrenreich et al, 2009 и т.д.). Соответственно, пакет базовых интервенций
Клуба «Синергия» основывается на трансдиагностическом подходе и включает в себя
следующие семь основных модулей, а именно: модуль для родителей - «позитивное
родительство» (1), модуль управления эмоциями (эмоциональной регуляции) (2), модуль
межличностных отношений (3), краткий модуль управления проблемами адикциий
(4), модуль арт-терапии (5), специфический модуль «осознание преступления» – для
подростков находящихся в конфликте с законом (6) и, краткий мультикомпонентный
модуль, представляющий собой интегрированную версию всех перечисленных выше
модулей (7). Эти вмешательства проводятся как в группах, так и индивидуально.
Второй пакет подразумевает углубленные диагностически-специфические
вмешательства и включает в себя три основных модуля, на базе когнитивно-
поведенческой терапии: - Фокусированную на травме когнитивно-поведенческую
терапию (1), Когнитивно-поведенческую терапию зависимости от психоактивных
веществ в (2), Когнитивно-поведенческую терапию при игровой зависимости (3) и, также,
модуль Переработки движением глаз и десенситизацией (EMDR) (4). Эти интервенции
проводятся индивидуально.
Для обеспечения качества услуг, регулярно проводятся интервизия и супервизия; во
избежание профессионального выгорания также регулируется/ограничивается рабочая
нагрузка. Это стало особенно важным в условиях пандемии коронавируса в 2020 году,
когда клуб перешел на виртуальный/электронный формат консультирования и, помимо
регулярного потока клиентов, при поддержке Фонда «Открытое общество – Грузия»,
оказывает кризисную помощь населению в целом, без возрастных ограничений.
На сегодняшний день уже известны промежуточные результаты исследования
эффективности работы Клуба «Синергия», согласно которым на фоне осуществленных
клубом вмешательств значительно уменьшились симптомы депрессии, тревожности,
посттравматического стрессового расстройства, улучшилось состояние здоровья и
качество жизни пользователей Клуба. Исследование будет завершено в 2022 году, что
позволит нам сделать окончательные выводы об эффективности (доказательности)
сервиса, и соответственно, позаботиться о широком внедрении предложенной им
модели мультидисциплинарной превентивно-интервенционной заботы.
172
Список литературы
Биссон, О. (2017). Фокусированная на травме когнитивно-поведенчиская терапия
для лечения ПТСР. Руководство. Кардифский университет, Ресурс-центр психического
здоровья Университета Ильи и Грузинсое общество психотравмы (на грузинском языке).
Выготский. Л. (1934). Мышление и речь. Психологические труды. Под редакцией
Колбановского. Государственное социально-экономическое издательство. Москва,
Ленинград.
Элклит, А. (2020). Перестройка детского проективного теста «Дерил» на МКБ-11 и
изучение соответствующих психометрических параметров. Личная коммуникация.
Махашвили, Н. (2000). Травматический «арест развития»: анализ случая 9-летнего
мальчика. Неопубликованный анализ случая (на грузинском языке).
Сарджвеладзе, Но., Беберашвили, З., Джавахишвили, Дж., Махашвили, Н.,
Сарджвеладзе, На. (2017). Травма и психологическое консультирование. Третье издание.
Издательство: Некери, Тбилиси (на грузинском языке).
Узнадзе, Д. (2005 [1947]). Детская психология (на грузинском языке) file:///C:/Users/
HP/Downloads/pdf.pdf
Джавахишвили, Дж., Махашвили, Н. (2013). Превенция делинквентности: опыт
психосоциального сервиса. Издат ельство: Некери, Тбилиси. (на грузинском языке).
ВОЗ (2017). Скрининг тест по употреблению алкоголя, табака и других веществ.
Руководство для употребления в первичном здравохранении (на грузинском языке).
Abdelaziz, T., Sneada, N.A,, Khayyat, D.Kh., Vostanis, P. (2015). Prevalence of Psychosomatic
Symptoms among Traumatized Palestinian Adolescents in the Gaza Strip. British Journal of
Education, Society and Bihevioral Science. 8(2): 94-103, Article no.BJESBS.2015.103.
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A
Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Alisic, E., Zalta, A., van Wesel, F., Larsen, S., Hafstad, G., Hassanpour, K., Smid, G. (2014).
Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-
analysis.British Journal of Psychiatry. 204:335-40.
Alisic, E., van der Schoot, T. A., van Ginkel, J. R., & Kleber, R. J. (2008). Looking beyond
posttraumatic stress disorder in children: Posttraumatic stress reactions, posttraumatic
growth, and quality of life in a general population sample. Journal of Clinical Psychiatry, 69 ,
1455–1461.
APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American
Psychiatric Pub.
Black, L., Mansfield, R., & Panayiotou, M. (2020). Age Appropriateness of the Self-Report
Strengths and Difficulties Questionnaire. Assessment, 1073191120903382.
Bogensperger, J. & Lueger-Schuster, B. (2014). Losing a Child: Finding Meaning in
Bereavement. European Journal of Psychotraumatology, 5: 0.3402/ejpt.v5.22910. doi: 10.3402/
ejpt.v5.22910
Bowlby, J. (1982). Attachment and Loss. Vol. 1. Attachment (2d ed.). New York: Basic Books.
Briere, J (2005). Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Professional
Manual. Psychological Assessment Resources, Inc. Odessa, FL.
Briere, J. (1996) Trauma Symptom Checklist for Children: Professional Manual.   Florida:
173
 Psychological Assessment Resources Inc.
Buffington, K., Dierkhising, C. B., & Marsh, S. C. (2010). Ten things every juvenile court
judge should know about trauma and delinquency. Reno, NV: National Council of Juvenile and
Family Court Judges.
Carliner, H., Keyes, K. M., McLaughlin, K. A., Meyers, J. L., Dunn, E. C., & Martins, S. S.
(2016). Childhood Trauma and Illicit Drug Use in Adolescence: A Population-Based National
Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement Study. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(8), 701–708. doi:10.1016/j.jaac.2016.05.010.
Charitaki, S., Pervanidou, P., Tsiantis, J., Chrousos, G. & Kolaitis, G. (2017) Post-traumatic stress
reactions in young victims of road traffic accidents, European Journal of Psychotraumatology.
8:sup4, DOI: 10.1080/20008198.2017.1351163.
Chu, B. C., Johns, A., & Hoffman, L. (2014). Transdiagnostic Behavioral Therapy for Anxiety
and Depression in Schools. Cognitive and Behavioral Interventions in the Schools, 101–
118. doi:10.1007/978-1-4939-1972-7_6.
Cloitre, M., Shevlin, M., Brewin, C., Bisson, J., Roberts, N., Maercker, A., Karatzias, T., Hyland.
P. (2018). The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of
ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(6): 536-546. doi: 10.1111/
acps.12956. Epub 2018 Sep 3. PMID: 30178492.
Cohen, J., Monnarino, A., Deblinger, E. (2017). Treating Trauma and Traumatic Grieff in
Children and Adolescents. The Guilford Press. New York, London.
Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, J., & van der Kolk, B. (Eds.). (2003). Complex trauma in
children & adolescents [White paper]. U.S. Department of Health & Human Services. http://
www.nctsnet.org/nctsn_assets/pdfs/edu_materials/ComplexTrauma_All.pdf
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard,
R., Kagan, R., Mallah, K., Olafson, E., & van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in children and
adolescents. Psychiatric Annual, 35(5), 390-398.
Craig, W., Harel-Fisch, Y., Fogel-Grinvald, H., Dostaler, S., Hetland, J., Simons-Morton, B.,
Molcho, M., de Mato, MG., Overpeck, M., Due, P., Pickett, W., (2009). A cross-national profile
of bullying and victimization among adolescents in 40 countries. International Journal of Public
Health, 54(S2), 216–224. doi:10.1007/s00038-009-5413-9.
Craig, S. E. (2016). The trauma-sensitive teacher. Educational Leadership, 74, 28–32.
Retrieved from: http://www.ascd.org/publica tions/educational_leadership/sept16/vol74/
num01/The_TraumaSensitive_Teacher.aspx
De Bellis, M., & Zisk, A. (2014). The Biological Effects of Childhood Trauma. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 23(2), 185–222.
doi:10.1016/j.chc.2014.01.002.
Dvir, Y., Ford, J., Hill, M., Frazier, J. (2014). Childhood Maltreatment, Emotional
Dysregulation, and Psychiatric Comorbidities. In: Harv Rev Psychiatry. 2014 May-Jun; 22(3):
149–161. doi: 10.1097/HRP.0000000000000014.
Eisenberg, N., Eggum, N. D., & Edwards, A. (2010). Empathy-related responding and moral
development. Emotions, Aggression, and Moral Development.
Eells, T.D. (ed) (2007). Handbook of Psychotherapy Case Formulation. The Guilford Press.
NY.
Ehrenreich-May, J., & Chu, B. C. (2013). Overview of transdiagnostic mechanisms and
174
treatments for youth psychopathology. In J. Ehrenreich-May & B. C. Chu (Eds.), Transdiagnostic
treatments for children and adolescents: Principles and practice . New York: Guilford Press.
Ehrenreich, J. T., Goldstein, C. R., Wright, L. R., & Barlow, D. H. (2009). Development of a
unifi ed protocol for the treatment of emotional disorders in youth. Child and Family Behavior
Therapy, 31 (1), 20–37.
Elklit, A., Nielsen, LH, Lasgaard, M. & Duch, Ch. (2013). A Cartoon-Based Measure of PTSD
Symptomatology in Children Exposed to a Disaster, Journal of Loss and Trauma: International
Perspectives on Stress & Coping, 18:1, 54-63.
Erikson, E. & Erikson, J. (1998). The Life Cycle Completed (extended ed.). New York: Norton
& Company. ISBN 978-0-393-34743-2.
Espalage, D., Pigott, T., Polanin, J. (2012) “A Meta‐Analysis of School‐Based Bullying
Prevention Programs’ Effects on Bystander Intervention Behavior.” School Psychology
Review, Volume 41, No. 1, 47–65.
Felitti, V. (2002). The Relation Between Adverse Childhood Experiences and Adult
Health: Turning Gold into Lead. The Permanente Journal, 6:1, 44-47.
Felitti, V., Anda, R., Nordenberg, D., Williamson, D., Spitz, A., Edwards, V., Kross, M., Marks,
J. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading
Death Causes in Adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. In: American Journal
of Preventive Medicine, 14 (4), 245-258: https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
Ferenczi, S. (1949). Confusion of the Tongues Between the Adults and the Child: Language
of Tenderness and Passion. The international Journal of Psychoanalysis, 30: 225-230.
Fletcher, K. (2003). Childhood posttraumatic stress disorder. In: Mash, E. and Barkley, R.
(editor(s). Child Psychopathology. 2nd Edition. New York, NY: The Guildford Press, 2003:330‐71.
Foa, EB, Asnaani, A, Zang, Y, Capaldi, S. (2017). Psychometrics of the Child PTSD Symptom
Scale for DSM-5 for Trauma-Exposed Children and Adolescents. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 47, 38-46.
Forbes, D., Bisson, J., Monson, C., Berliner, L. (2020). Effective Treatments for PTSD.
Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studeis. Third Edition.
ISBN 9781462543564.
Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. In: Strachey, J. (ed & trans.), The standard
edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, London, Hogarth Press, 18:
7-64.
Freud, S. (2019). The Introductory Lectures in Psychoanalysis. Digireads.com Publishing.
Freyd, J. (1996). Betrayal Trauma. The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard
University Press.
Haag, A-C., Zehnder, D. & Landolt, M. (2015) Guilt is associated with acute stress symptoms
in children after road traffic accidents, European Journal of Psychotraumatology
6:1, DOI: 10.3402/ejpt.v6.29074.
Haans, A., & Balke, N. (2017). Trauma-informed intercultural group supervision. The Clinical
Supervisor, 37(1), 158–181. doi:10.1080/07325223.2017.1399495.
Hensley, L & Varela, R. (2008). PTSD symptoms and somatic complaints following Hurricane
Katrina: the roles of trait anxiety and anxiety sensitivity. Journal of Clininical Child & Adolescents
Psychology, 37:542–552.
175
 Psychological Assessment Resources Inc.
Buffington, K., Dierkhising, C. B., & Marsh, S. C. (2010). Ten things every juvenile court
judge should know about trauma and delinquency. Reno, NV: National Council of Juvenile and
Family Court Judges.
Carliner, H., Keyes, K. M., McLaughlin, K. A., Meyers, J. L., Dunn, E. C., & Martins, S. S.
(2016). Childhood Trauma and Illicit Drug Use in Adolescence: A Population-Based National
Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement Study. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(8), 701–708. doi:10.1016/j.jaac.2016.05.010.
Charitaki, S., Pervanidou, P., Tsiantis, J., Chrousos, G. & Kolaitis, G. (2017) Post-traumatic stress
reactions in young victims of road traffic accidents, European Journal of Psychotraumatology.
8:sup4, DOI: 10.1080/20008198.2017.1351163.
Chu, B. C., Johns, A., & Hoffman, L. (2014). Transdiagnostic Behavioral Therapy for Anxiety
and Depression in Schools. Cognitive and Behavioral Interventions in the Schools, 101–
118. doi:10.1007/978-1-4939-1972-7_6.
Cloitre, M., Shevlin, M., Brewin, C., Bisson, J., Roberts, N., Maercker, A., Karatzias, T., Hyland.
P. (2018). The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of
ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(6): 536-546. doi: 10.1111/
acps.12956. Epub 2018 Sep 3. PMID: 30178492.
Cohen, J., Monnarino, A., Deblinger, E. (2017). Treating Trauma and Traumatic Grieff in
Children and Adolescents. The Guilford Press. New York, London.
Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, J., & van der Kolk, B. (Eds.). (2003). Complex trauma in
children & adolescents [White paper]. U.S. Department of Health & Human Services. http://
www.nctsnet.org/nctsn_assets/pdfs/edu_materials/ComplexTrauma_All.pdf
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard,
R., Kagan, R., Mallah, K., Olafson, E., & van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in children and
adolescents. Psychiatric Annual, 35(5), 390-398.
Craig, W., Harel-Fisch, Y., Fogel-Grinvald, H., Dostaler, S., Hetland, J., Simons-Morton, B.,
Molcho, M., de Mato, MG., Overpeck, M., Due, P., Pickett, W., (2009). A cross-national profile
of bullying and victimization among adolescents in 40 countries. International Journal of Public
Health, 54(S2), 216–224. doi:10.1007/s00038-009-5413-9.
Craig, S. E. (2016). The trauma-sensitive teacher. Educational Leadership, 74, 28–32.
Retrieved from: http://www.ascd.org/publica tions/educational_leadership/sept16/vol74/
num01/The_TraumaSensitive_Teacher.aspx
De Bellis, M., & Zisk, A. (2014). The Biological Effects of Childhood Trauma. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 23(2), 185–222.
doi:10.1016/j.chc.2014.01.002.
Dvir, Y., Ford, J., Hill, M., Frazier, J. (2014). Childhood Maltreatment, Emotional
Dysregulation, and Psychiatric Comorbidities. In: Harv Rev Psychiatry. 2014 May-Jun; 22(3):
149–161. doi: 10.1097/HRP.0000000000000014.
Eisenberg, N., Eggum, N. D., & Edwards, A. (2010). Empathy-related responding and moral
development. Emotions, Aggression, and Moral Development.
Eells, T.D. (ed) (2007). Handbook of Psychotherapy Case Formulation. The Guilford Press.
NY.
Ehrenreich-May, J., & Chu, B. C. (2013). Overview of transdiagnostic mechanisms and
174
treatments for youth psychopathology. In J. Ehrenreich-May & B. C. Chu (Eds.), Transdiagnostic
treatments for children and adolescents: Principles and practice . New York: Guilford Press.
Ehrenreich, J. T., Goldstein, C. R., Wright, L. R., & Barlow, D. H. (2009). Development of a
unifi ed protocol for the treatment of emotional disorders in youth. Child and Family Behavior
Therapy, 31 (1), 20–37.
Elklit, A., Nielsen, LH, Lasgaard, M. & Duch, Ch. (2013). A Cartoon-Based Measure of PTSD
Symptomatology in Children Exposed to a Disaster, Journal of Loss and Trauma: International
Perspectives on Stress & Coping, 18:1, 54-63.
Erikson, E. & Erikson, J. (1998). The Life Cycle Completed (extended ed.). New York: Norton
& Company. ISBN 978-0-393-34743-2.
Espalage, D., Pigott, T., Polanin, J. (2012) “A Meta‐Analysis of School‐Based Bullying
Prevention Programs’ Effects on Bystander Intervention Behavior.” School Psychology
Review, Volume 41, No. 1, 47–65.
Felitti, V. (2002). The Relation Between Adverse Childhood Experiences and Adult
Health: Turning Gold into Lead. The Permanente Journal, 6:1, 44-47.
Felitti, V., Anda, R., Nordenberg, D., Williamson, D., Spitz, A., Edwards, V., Kross, M., Marks,
J. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading
Death Causes in Adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. In: American Journal
of Preventive Medicine, 14 (4), 245-258: https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
Ferenczi, S. (1949). Confusion of the Tongues Between the Adults and the Child: Language
of Tenderness and Passion. The international Journal of Psychoanalysis, 30: 225-230.
Fletcher, K. (2003). Childhood posttraumatic stress disorder. In: Mash, E. and Barkley, R.
(editor(s). Child Psychopathology. 2nd Edition. New York, NY: The Guildford Press, 2003:330‐71.
Foa, EB, Asnaani, A, Zang, Y, Capaldi, S. (2017). Psychometrics of the Child PTSD Symptom
Scale for DSM-5 for Trauma-Exposed Children and Adolescents. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 47, 38-46.
Forbes, D., Bisson, J., Monson, C., Berliner, L. (2020). Effective Treatments for PTSD.
Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studeis. Third Edition.
ISBN 9781462543564.
Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. In: Strachey, J. (ed & trans.), The standard
edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, London, Hogarth Press, 18:
7-64.
Freud, S. (2019). The Introductory Lectures in Psychoanalysis. Digireads.com Publishing.
Freyd, J. (1996). Betrayal Trauma. The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard
University Press.
Haag, A-C., Zehnder, D. & Landolt, M. (2015) Guilt is associated with acute stress symptoms
in children after road traffic accidents, European Journal of Psychotraumatology
6:1, DOI: 10.3402/ejpt.v6.29074.
Haans, A., & Balke, N. (2017). Trauma-informed intercultural group supervision. The Clinical
Supervisor, 37(1), 158–181. doi:10.1080/07325223.2017.1399495.
Hensley, L & Varela, R. (2008). PTSD symptoms and somatic complaints following Hurricane
Katrina: the roles of trait anxiety and anxiety sensitivity. Journal of Clininical Child & Adolescents
Psychology, 37:542–552.
175
 Hiller, R., Fearon, P., Lobo, S., McKinnon, A., Fraser, A., Halligan, S. (2016). Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. Research Review: Changes in the prevalence
and symptom severity of child post‐traumatic stress disorder in the year following trauma – a
meta‐analytic study. 57(8): 884–898. https://doi.org/10.1111/jcpp.12566.
Hillis, S. D , Mercy, J. A , & Saul, J. R . (2017). The enduring impact of violence against
children. psychology. Health & Medicine , 22(4), 393-405.
Holodynski, M., & Friedlmeier, W. (2006). Development of emotions and emotion
regulation. New York: Springer.
Hoven, C., Duarte, C., Lucas, C., Wu, P., Mandell, D., Goodwin, R. (2005). Psychopathology
among New York City public school children 6 months after September 11. Archives of General
Psychiatry, 62: 545–52.
Hoysted, C., Babl, V., Kassam-Adams, N., Landolt, M., Jobson, L., Van Der Westhuizen, C.,
Curtis, S., Kharbanda, A., Lyttle, M., Parri, N., Stanley, R. & Alisic, E. (2018) Knowledge and training
in paediatric medical traumatic stress and trauma-informed care among emergency medical
professionals in low- and middle-income countries, European Journal of Psychotraumatology,
9:1, DOI: 10.1080/20008198.2018.1468703.
Inhelder, B. & Piaget, J. (1969). The Early Growth of Logic in the Child. New York: Harper
& Row.
Gillies, D., Maiocchi, L., Phandari, A., Taylor, F., Grey, C., O’Briedn, L. (2016). Psychological
therapies for children and adolescents exposed to trauma. In: Cochrane Database Syst Rev.
2016 Oct; 2016(10): CD012371. doi: 10.1002/14651858.CD012371. https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC6457979/#:~:text=Although%20estimates%20of%20the%20
prevalence,exposed%20to%20traumatic%20events%20(Fletcher.
Goldberg, S. B., Tucker, R. P., Greene, P. A., Davidson, R. J., Wampold, B. E., Kearney, D.
J., & Simpson, T. L. (2018). Mindfulness-based interventions for psychiatric disorders: A
systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 59, 52–60. doi:10.1016/j.
cpr.2017.10.011.
Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (11), 1337-1345.
Green, J., McLaughlin, K., Berglund, P., Gruber, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., & Kessler, R.
(2010). Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity
survey replication I: Associations with first onset of DSM-IV disorders. Archives of General
Psychiatry , 67(2), 113–123.
Gutner, C. A., Galovski, T., Bovin, M. J., & Schnurr, P. P. (2016). Emergence of
Transdiagnostic Treatments for PTSD and Posttraumatic Distress. Current Psychiatry Reports,
18(10). doi:10.1007/s11920-016-0734-x .
Guldin, M., Li, J., Pedersen, HS., ; Søndergaard Pedersen, H, Obel, C., Agerbo, E., Gissler,
M.,Cnattingius, S., Olsen, J., Vestergaardet, M. (2015). Incidence of Suicide Among Persons
Who Had a Parent Who Died During Their Childhood: A Population-Based Cohort Study. JAMA
Psychiatry. 2015;72(12):1227–1234. doi:10.1001/jamapsychiatry.2094.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered Assumptions: Towards a New Psychology of Trauma.
NY: Free Press.
Kabat‐Zinn J. (2003). “Mindfulness‐based interventions in context: past, present, and
future”. Clinical Psychology: Science and Practice. 10 (2): 144–156. doi:10.1093/clipsy.bpg016.
176
Kassam-Adams, N., Marsac, M.L., Hildenbrand, A., Winston, F. (2013). Posttraumatic stress
following pediatric injury: Update on diagnosis, risk factors, and intervention. JAMA Pediatrics,
167(12), 1158–1165.
Kazlauskas, E., Gegieckaite, G., Eimontas, J., Zelviene, P., Maercker, A. (2018). A Brief
Measure of the International Classification of Diseases-11 Adjustment Disorder: Investigation
of Psychometric Properties in an Adult Help-Seeking Sample. Psychopathology, 51:10-15. doi:
10.1159/000484415.
Kessler, R., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E., Cardoso, G.,
oenen, K. (2017). Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys. European Journal
of Psychotraumatology, 8 (sup5). doi:10.1080/20008198.2017.1353383.
Killikelly, C. & Maercker, A. (2017). Prolonged grief disorder for ICD-11: the primacy
of clinical utility and international applicability, European Journal of Psychotraumatology.
8:sup6, DOI: 10.1080/20008198.2018.1476441.
Klasen, H & Grombag, A.C. (2013). What works where? A systematic review of child and
adolescent mental health interventions for low and middle income countriesSocial Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology, 48:595–611. DOI 10.1007/s00127-012-0566-x.
Klein, M. (1984). Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. The Writings of Melanie
Klein. The Free Press. New York.
Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In Mitchell, J. (ed.),
The Selected of Melanie Klein. New York: The Free Press. Pp.146-174.
Kim, H. S., & Hodgins, D. C. (2018). Component Model of Addiction Treatment: A Pragmatic
Transdiagnostic Treatment Model of Behavioral and Substance Addictions. Frontiers in
Psychiatry, 9. doi:10.3389/fpsyt.2018.00406.
Kohlberg, L. (Oct 1974). Education, Moral Development and Faith. Journal of Moral
Education. 4 (1): 5–16.
Koplewicz, H., Cloitre, M., McClough, J., Gurian, A., Kamboukos, D., Levine, E., Pearlman,
M., Wasser, R. (2006). Caring for Kids After Trauma, Disaster and Death: A Guide for Parents
and PProfesisonals. Second Edition. https://www.preventionweb.net/files/1899_VL206101.
pdf
Kramer, D. & Landolt, M. (2014) Early psychological intervention in accidentally injured
children ages 2–16: a randomized controlled trial, European Journal of Psychotraumatology
5:1, DOI: 10.3402/ejpt.v5.24402.
Kroenke, K; Spitzer, R.L. (2002). The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity
Measure. Psychiatric Annals. 32 (9): 1–7. doi:10.3928/0048-5713-20020901-06.
Krystal, H. (1978). Trauma and effects. In: Psychoanalytic Study of the Child, 33: 81-116.
Kugler, B. B., Bloom, M., Kaercher, L. B., Truax, T. V., & Storch, E. A. (2012). Somatic
Symptoms in Traumatized Children and Adolescents. Child Psychiatry & Human Development,
43(5), 661–673. doi:10.1007/s10578-012-0289-y.
Lewis, S., Arseneault, L, Caspi, A., Fisher, H., Matthews, T., Moffitt, T., Odgers, C., Stahl, D.,
Teng, J., Danese, A. (2019). The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in
a representative cohort of young people in England and Wales. Lancet Psychiatry, 6(3):247.
Landolt, M. & Kenardy, J. (2015). Evidence based Treatments for Children and Adolescents.
In book: Evidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders: A Practical
Guide for Clinicians. U. Schnyder & M. Cloitre (Eds). Chapter: 19: 363-380. Springer.
177
 Hiller, R., Fearon, P., Lobo, S., McKinnon, A., Fraser, A., Halligan, S. (2016). Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. Research Review: Changes in the prevalence
and symptom severity of child post‐traumatic stress disorder in the year following trauma – a
meta‐analytic study. 57(8): 884–898. https://doi.org/10.1111/jcpp.12566.
Hillis, S. D , Mercy, J. A , & Saul, J. R . (2017). The enduring impact of violence against
children. psychology. Health & Medicine , 22(4), 393-405.
Holodynski, M., & Friedlmeier, W. (2006). Development of emotions and emotion
regulation. New York: Springer.
Hoven, C., Duarte, C., Lucas, C., Wu, P., Mandell, D., Goodwin, R. (2005). Psychopathology
among New York City public school children 6 months after September 11. Archives of General
Psychiatry, 62: 545–52.
Hoysted, C., Babl, V., Kassam-Adams, N., Landolt, M., Jobson, L., Van Der Westhuizen, C.,
Curtis, S., Kharbanda, A., Lyttle, M., Parri, N., Stanley, R. & Alisic, E. (2018) Knowledge and training
in paediatric medical traumatic stress and trauma-informed care among emergency medical
professionals in low- and middle-income countries, European Journal of Psychotraumatology,
9:1, DOI: 10.1080/20008198.2018.1468703.
Inhelder, B. & Piaget, J. (1969). The Early Growth of Logic in the Child. New York: Harper
& Row.
Gillies, D., Maiocchi, L., Phandari, A., Taylor, F., Grey, C., O’Briedn, L. (2016). Psychological
therapies for children and adolescents exposed to trauma. In: Cochrane Database Syst Rev.
2016 Oct; 2016(10): CD012371. doi: 10.1002/14651858.CD012371. https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC6457979/#:~:text=Although%20estimates%20of%20the%20
prevalence,exposed%20to%20traumatic%20events%20(Fletcher.
Goldberg, S. B., Tucker, R. P., Greene, P. A., Davidson, R. J., Wampold, B. E., Kearney, D.
J., & Simpson, T. L. (2018). Mindfulness-based interventions for psychiatric disorders: A
systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 59, 52–60. doi:10.1016/j.
cpr.2017.10.011.
Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (11), 1337-1345.
Green, J., McLaughlin, K., Berglund, P., Gruber, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., & Kessler, R.
(2010). Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity
survey replication I: Associations with first onset of DSM-IV disorders. Archives of General
Psychiatry , 67(2), 113–123.
Gutner, C. A., Galovski, T., Bovin, M. J., & Schnurr, P. P. (2016). Emergence of
Transdiagnostic Treatments for PTSD and Posttraumatic Distress. Current Psychiatry Reports,
18(10). doi:10.1007/s11920-016-0734-x .
Guldin, M., Li, J., Pedersen, HS., ; Søndergaard Pedersen, H, Obel, C., Agerbo, E., Gissler,
M.,Cnattingius, S., Olsen, J., Vestergaardet, M. (2015). Incidence of Suicide Among Persons
Who Had a Parent Who Died During Their Childhood: A Population-Based Cohort Study. JAMA
Psychiatry. 2015;72(12):1227–1234. doi:10.1001/jamapsychiatry.2094.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered Assumptions: Towards a New Psychology of Trauma.
NY: Free Press.
Kabat‐Zinn J. (2003). “Mindfulness‐based interventions in context: past, present, and
future”. Clinical Psychology: Science and Practice. 10 (2): 144–156. doi:10.1093/clipsy.bpg016.
176
Kassam-Adams, N., Marsac, M.L., Hildenbrand, A., Winston, F. (2013). Posttraumatic stress
following pediatric injury: Update on diagnosis, risk factors, and intervention. JAMA Pediatrics,
167(12), 1158–1165.
Kazlauskas, E., Gegieckaite, G., Eimontas, J., Zelviene, P., Maercker, A. (2018). A Brief
Measure of the International Classification of Diseases-11 Adjustment Disorder: Investigation
of Psychometric Properties in an Adult Help-Seeking Sample. Psychopathology, 51:10-15. doi:
10.1159/000484415.
Kessler, R., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E., Cardoso, G.,
oenen, K. (2017). Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys. European Journal
of Psychotraumatology, 8 (sup5). doi:10.1080/20008198.2017.1353383.
Killikelly, C. & Maercker, A. (2017). Prolonged grief disorder for ICD-11: the primacy
of clinical utility and international applicability, European Journal of Psychotraumatology.
8:sup6, DOI: 10.1080/20008198.2018.1476441.
Klasen, H & Grombag, A.C. (2013). What works where? A systematic review of child and
adolescent mental health interventions for low and middle income countriesSocial Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology, 48:595–611. DOI 10.1007/s00127-012-0566-x.
Klein, M. (1984). Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. The Writings of Melanie
Klein. The Free Press. New York.
Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In Mitchell, J. (ed.),
The Selected of Melanie Klein. New York: The Free Press. Pp.146-174.
Kim, H. S., & Hodgins, D. C. (2018). Component Model of Addiction Treatment: A Pragmatic
Transdiagnostic Treatment Model of Behavioral and Substance Addictions. Frontiers in
Psychiatry, 9. doi:10.3389/fpsyt.2018.00406.
Kohlberg, L. (Oct 1974). Education, Moral Development and Faith. Journal of Moral
Education. 4 (1): 5–16.
Koplewicz, H., Cloitre, M., McClough, J., Gurian, A., Kamboukos, D., Levine, E., Pearlman,
M., Wasser, R. (2006). Caring for Kids After Trauma, Disaster and Death: A Guide for Parents
and PProfesisonals. Second Edition. https://www.preventionweb.net/files/1899_VL206101.
pdf
Kramer, D. & Landolt, M. (2014) Early psychological intervention in accidentally injured
children ages 2–16: a randomized controlled trial, European Journal of Psychotraumatology
5:1, DOI: 10.3402/ejpt.v5.24402.
Kroenke, K; Spitzer, R.L. (2002). The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity
Measure. Psychiatric Annals. 32 (9): 1–7. doi:10.3928/0048-5713-20020901-06.
Krystal, H. (1978). Trauma and effects. In: Psychoanalytic Study of the Child, 33: 81-116.
Kugler, B. B., Bloom, M., Kaercher, L. B., Truax, T. V., & Storch, E. A. (2012). Somatic
Symptoms in Traumatized Children and Adolescents. Child Psychiatry & Human Development,
43(5), 661–673. doi:10.1007/s10578-012-0289-y.
Lewis, S., Arseneault, L, Caspi, A., Fisher, H., Matthews, T., Moffitt, T., Odgers, C., Stahl, D.,
Teng, J., Danese, A. (2019). The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in
a representative cohort of young people in England and Wales. Lancet Psychiatry, 6(3):247.
Landolt, M. & Kenardy, J. (2015). Evidence based Treatments for Children and Adolescents.
In book: Evidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders: A Practical
Guide for Clinicians. U. Schnyder & M. Cloitre (Eds). Chapter: 19: 363-380. Springer.
177
 Liberty, K., Tarren-Sweeney, M., Macfarlane, S., Basu Symptoms in Children Beginning
School: A Comparison of Pre- and Post-Earthquake Groups. Ploss Currents, A., Reid, J. (2016).
Behavior Problems and Post-traumatic Stress,8. 10.1371/currents.dis.2821c82fbc27d0c2aa9e
00cff532b402
Makhashvili, N. (2020). Club Synergy – a New Psychosocial Service for Adolescents and
Youth in Georgia. Presentation at: Bisson, J., Javakhishvili, J., Makhashvili, N. (2020). Symposium
at the 36th Annual Meeting of the Internaytional Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS).
Makhashvili, N. (2015). Towards the Evidence-based Trauma-Informed Mental Health
Policy in Georgia. Doctoral dissertation. http://iliauni.edu.ge/uploads/other/33/33284.pdf
Makhashvili, N & Tsiskarishvili, L. (2007). “Lost in Desert: from Despair to Meaningful
Existence: Chechen Family Crossing Borders”. In: Drozdek, B., Wilson, J. (eds) (2007). Voices of
Trauma: Treating Psychological Trauma Across Cultures. Springer. Pp: 211-233.
Mannarino, A.P., Cohen, J.A. Traumatic Loss in Children and Adolescents. Journ Child Adol
Trauma 4, 22–33 (2011). https://doi.org/10.1080/19361521.2011.545048.
Martin, R., & Ochsner, K. (2016). The neuroscience of emotion regulation development:
implications for education. Current Opinion in Behavioral Sciences, 10, 142–148. doi:10.1016/j.
cobeha.2016.06.006.
McLaughlin, K., Koenen, K., Hill, E., Petukhova, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., Kessler, R.
(2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents.
Journal of American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 52(8):815-830.
Meyerson, D. A., Grant, K. E., Carter, J. S., & Kilmer, R. P. (2011). Posttraumatic growth
among children and adolescents: A systematic review. Clinical Psychology Review, 31(6), 949–
964. doi:10.1016/j.cpr.2011.06.003.
Morton, B., & Berardi, A. (2017). Trauma-Informed School Programing: Applications
for Mental Health Professionals and Educator Partnerships. Journal of Child & Adolescent
Trauma. doi:10.1007/s40653-017-0160-1.
Nader, K. O., & Fairbanks, L. A. (1994). The suppression of reexperiencing: Impulse control
and somatic symptoms in children following traumatic exposure. Anxiety, Stress & Coping: An
International Journal, 7(3), 229–239. https://doi.org/10.1080/10615809408249348.
Nathan, P., Rees, C., Lim, L., & Correia, H. (2003). Back from the Bluez: Unhelpful Thinking
Styles. Perth, Western Australia: Centre for Clinical Interventions. https://www.cci.health.
wa.gov.au/-/media/CCI/Consumer-Modules/Back-from-The-Bluez/Back-from-the-Bluez---05--
-Unhelpful-Thinking-Styles.pdf.
Neimeyer, R. A., Prigerson, H. G., Davies, B. (2002). Mourning and meaning. American
Behavioral Scientist, Vol.46, Pp: 235-251.
Neimeyer, R.A., Baldwin, S.A., Gillies, J. (2006). Continuing bonds and reconstructing
meaning: Mitigating complications in bereavement. Death Studies, Vol.30, Pp: 715-738.
Neugebauer, R., Wasserman, G. A., Fisher, P. W., Kline, J., Geller, P. A., & Miller, L. S. (1999).
‘‘Darryl,’’ a cartoon-based measure of cardinal posttraumatic stress symptoms in school-age
children. American Journal of Public Health, 89, 758–761.
Newby, J. M., McKinnon, A., Kuyken, W., Gilbody, S., & Dalgleish, T. (2015). Systematic review
and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive
disorders in adulthood. Clinical Psychology Review, 40, 91–110. doi:10.1016/j.cpr.2015.06.002.
Perkonigg, A., Kessler, R., Storz, S., Wittchen, H. (2000). Traumatic events and post-
178
traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 101(1):46-59.
Payne, L. A., Ellard, K. K., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., & Barlow, D. H. (2014). Emotional
disorders: A unified transdiagnostic protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of
psychological disorders: A step-by-step treatment manual (p. 237–274). The Guilford Press.
Pingley, T. (2017). The Impact of Witnessing Domestic Violence on Children: A Systematic
Review. Retrieved from Sophia, the St. Catherine University repository website: https://sophia.
stkate.edu/ msw_papers/776.
Plexousakis, S., Kourkoutas, E., Giovazolias, T., Chatira, K. and Nikolopoulos. D. (2019)
School Bullying and Post-traumatic Stress Disorder Symptoms: The Role of Parental Bonding.
Front. Public Health 7:75. doi: 10.3389/fpubh.2019.00075.
Porche, M. V., Costello, D. M., & Rosen-Reynoso, M. (2016). Adverse family experiences,
child mental health, and educational outcomes for a national sample of students. School
Mental Health, 8, 44–60. doi:10.1007/s12310-016-9174-3.
Pynoos, R. S., Weathers, F. W., Steinberg, A. M., Marx, B. P., Layne, C. M., Kaloupek,
D. G., Schnurr, P. P., Keane, T. M., Blake, D. D., Newman, E., Nader, K. O., & Kriegler, J. A.
(2015). Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5- Child/Adolescent Version. Scale available
from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov.
Olweus, D. (1993). Bullying at Schools: What We Know and What We Can Do. Malden, MA;
Oxford: Blackwell.
Orozco, R., Borges, G., Benjet, C., Medina-Mora, M., López-Carrillo, L. (2008). Traumatic life
events and posttraumatic stress disorder among Mexican adolescents: results from a survey.
Salud Publica Mexico. 50, Suppl 1:S29-37.
Regoli, J., Hewitt, J., Delisi, M. (2014). The Delinquency in Society. Jones & Barlett Learning
publishers, Burlington, Ninth Edition.
Salmivalli, C., (2014) Participant Roles in Bullying: How Can Peer Bystanders Be Utilized
in Interventions?. Theory Into Practice, 53:4, 286‐292, DOI: 10.1080/00405841.2014.947222.
https://doi.org/10.1080/00405841.2014.947222.
SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration). (2016). DSM-5
Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance. CBHSQ Methodology Report.
Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Rockville, MD.
Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. (2008). Reconsideration of harm’s way: Onsets and
comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane
Katrina. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 508–518.
Scheeringa MS, Haslett, N (2010). The reliability and criterion validity of the Diagnostic
Infant and Preschool Assessment: A new diagnostic instrument for young children. Child
Psychiatry & Human Development, 41, 3, 299-312.
Schnurr, P., Friedman, M., Bernardy, N. (2002). Research on posttraumatic stress disorder:
Epidemiology, pathophysiology, and assessment. Journal of Clinical Psychology. 2002;58(8):877-
889.
Seng, J. S., Graham-Bermann, S., Clark, K., McCarthy. A.M., Ronis, D. (2005). Posttraumatic
Stress Disorder and Physical Comorbidity Among Female Children and Adolescents: Results
From Service-Use Data. PEDIATRICS, 116(6), e767–e776. doi:10.1542/peds.2005-0608.
179
 Liberty, K., Tarren-Sweeney, M., Macfarlane, S., Basu Symptoms in Children Beginning
School: A Comparison of Pre- and Post-Earthquake Groups. Ploss Currents, A., Reid, J. (2016).
Behavior Problems and Post-traumatic Stress,8. 10.1371/currents.dis.2821c82fbc27d0c2aa9e
00cff532b402
Makhashvili, N. (2020). Club Synergy – a New Psychosocial Service for Adolescents and
Youth in Georgia. Presentation at: Bisson, J., Javakhishvili, J., Makhashvili, N. (2020). Symposium
at the 36th Annual Meeting of the Internaytional Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS).
Makhashvili, N. (2015). Towards the Evidence-based Trauma-Informed Mental Health
Policy in Georgia. Doctoral dissertation. http://iliauni.edu.ge/uploads/other/33/33284.pdf
Makhashvili, N & Tsiskarishvili, L. (2007). “Lost in Desert: from Despair to Meaningful
Existence: Chechen Family Crossing Borders”. In: Drozdek, B., Wilson, J. (eds) (2007). Voices of
Trauma: Treating Psychological Trauma Across Cultures. Springer. Pp: 211-233.
Mannarino, A.P., Cohen, J.A. Traumatic Loss in Children and Adolescents. Journ Child Adol
Trauma 4, 22–33 (2011). https://doi.org/10.1080/19361521.2011.545048.
Martin, R., & Ochsner, K. (2016). The neuroscience of emotion regulation development:
implications for education. Current Opinion in Behavioral Sciences, 10, 142–148. doi:10.1016/j.
cobeha.2016.06.006.
McLaughlin, K., Koenen, K., Hill, E., Petukhova, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., Kessler, R.
(2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents.
Journal of American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 52(8):815-830.
Meyerson, D. A., Grant, K. E., Carter, J. S., & Kilmer, R. P. (2011). Posttraumatic growth
among children and adolescents: A systematic review. Clinical Psychology Review, 31(6), 949–
964. doi:10.1016/j.cpr.2011.06.003.
Morton, B., & Berardi, A. (2017). Trauma-Informed School Programing: Applications
for Mental Health Professionals and Educator Partnerships. Journal of Child & Adolescent
Trauma. doi:10.1007/s40653-017-0160-1.
Nader, K. O., & Fairbanks, L. A. (1994). The suppression of reexperiencing: Impulse control
and somatic symptoms in children following traumatic exposure. Anxiety, Stress & Coping: An
International Journal, 7(3), 229–239. https://doi.org/10.1080/10615809408249348.
Nathan, P., Rees, C., Lim, L., & Correia, H. (2003). Back from the Bluez: Unhelpful Thinking
Styles. Perth, Western Australia: Centre for Clinical Interventions. https://www.cci.health.
wa.gov.au/-/media/CCI/Consumer-Modules/Back-from-The-Bluez/Back-from-the-Bluez---05--
-Unhelpful-Thinking-Styles.pdf.
Neimeyer, R. A., Prigerson, H. G., Davies, B. (2002). Mourning and meaning. American
Behavioral Scientist, Vol.46, Pp: 235-251.
Neimeyer, R.A., Baldwin, S.A., Gillies, J. (2006). Continuing bonds and reconstructing
meaning: Mitigating complications in bereavement. Death Studies, Vol.30, Pp: 715-738.
Neugebauer, R., Wasserman, G. A., Fisher, P. W., Kline, J., Geller, P. A., & Miller, L. S. (1999).
‘‘Darryl,’’ a cartoon-based measure of cardinal posttraumatic stress symptoms in school-age
children. American Journal of Public Health, 89, 758–761.
Newby, J. M., McKinnon, A., Kuyken, W., Gilbody, S., & Dalgleish, T. (2015). Systematic review
and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive
disorders in adulthood. Clinical Psychology Review, 40, 91–110. doi:10.1016/j.cpr.2015.06.002.
Perkonigg, A., Kessler, R., Storz, S., Wittchen, H. (2000). Traumatic events and post-
178
traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 101(1):46-59.
Payne, L. A., Ellard, K. K., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., & Barlow, D. H. (2014). Emotional
disorders: A unified transdiagnostic protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of
psychological disorders: A step-by-step treatment manual (p. 237–274). The Guilford Press.
Pingley, T. (2017). The Impact of Witnessing Domestic Violence on Children: A Systematic
Review. Retrieved from Sophia, the St. Catherine University repository website: https://sophia.
stkate.edu/ msw_papers/776.
Plexousakis, S., Kourkoutas, E., Giovazolias, T., Chatira, K. and Nikolopoulos. D. (2019)
School Bullying and Post-traumatic Stress Disorder Symptoms: The Role of Parental Bonding.
Front. Public Health 7:75. doi: 10.3389/fpubh.2019.00075.
Porche, M. V., Costello, D. M., & Rosen-Reynoso, M. (2016). Adverse family experiences,
child mental health, and educational outcomes for a national sample of students. School
Mental Health, 8, 44–60. doi:10.1007/s12310-016-9174-3.
Pynoos, R. S., Weathers, F. W., Steinberg, A. M., Marx, B. P., Layne, C. M., Kaloupek,
D. G., Schnurr, P. P., Keane, T. M., Blake, D. D., Newman, E., Nader, K. O., & Kriegler, J. A.
(2015). Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5- Child/Adolescent Version. Scale available
from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov.
Olweus, D. (1993). Bullying at Schools: What We Know and What We Can Do. Malden, MA;
Oxford: Blackwell.
Orozco, R., Borges, G., Benjet, C., Medina-Mora, M., López-Carrillo, L. (2008). Traumatic life
events and posttraumatic stress disorder among Mexican adolescents: results from a survey.
Salud Publica Mexico. 50, Suppl 1:S29-37.
Regoli, J., Hewitt, J., Delisi, M. (2014). The Delinquency in Society. Jones & Barlett Learning
publishers, Burlington, Ninth Edition.
Salmivalli, C., (2014) Participant Roles in Bullying: How Can Peer Bystanders Be Utilized
in Interventions?. Theory Into Practice, 53:4, 286‐292, DOI: 10.1080/00405841.2014.947222.
https://doi.org/10.1080/00405841.2014.947222.
SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration). (2016). DSM-5
Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance. CBHSQ Methodology Report.
Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Rockville, MD.
Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. (2008). Reconsideration of harm’s way: Onsets and
comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane
Katrina. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 508–518.
Scheeringa MS, Haslett, N (2010). The reliability and criterion validity of the Diagnostic
Infant and Preschool Assessment: A new diagnostic instrument for young children. Child
Psychiatry & Human Development, 41, 3, 299-312.
Schnurr, P., Friedman, M., Bernardy, N. (2002). Research on posttraumatic stress disorder:
Epidemiology, pathophysiology, and assessment. Journal of Clinical Psychology. 2002;58(8):877-
889.
Seng, J. S., Graham-Bermann, S., Clark, K., McCarthy. A.M., Ronis, D. (2005). Posttraumatic
Stress Disorder and Physical Comorbidity Among Female Children and Adolescents: Results
From Service-Use Data. PEDIATRICS, 116(6), e767–e776. doi:10.1542/peds.2005-0608.
179
 Schnyder, U., Ehlers, A., Elbert, Th, Foa, E., Gersons, B., Resick, P., Shapiro, F., Cloitre, traumatized youth: A meta-analysis and conceptual review. European Child & Adolescent
M. (2015) Psychotherapies for PTSD: what do they have in common?, European Journal of Psychiatry, 27, 527–544. doi:10.1007/s00787-018-1105-4.
Psychotraumatology, 6:1, 28186, DOI: 10.3402/ejpt.v6.28186.
Volkan, V.D. (2006). What Some Monuments Tell us about Mourning and Forgiveness. In:
Spitzer, R.L., Kroenke, K., Williams, JBW, Löwe, B. (2006). A Brief Measure for Assessing Barkan, E., Karn, A. (eds), Taking Wrongs Seriously: Apologies and Reconciliation. Stanford, CA:
Generalized Anxiety Disorder: The GAD-7. The Archives of Internal Medicine, 166(10):1092– Stanford University Press. Pp:115-131.
1097. doi:10.1001/archinte.166.10.1092.
Von Hofsten, C., & Rosander, K. (2018). The Development of Sensorimotor Intelligence
Strand, V., Pasquale, L., Sarmiento, T. (2005). Child and Adolescents Trauma Measures: A in Infants. Advances in Child Development and Behavior, 73–106. doi:10.1016/
Review. Children and Families Institute for Research, Support and Training Fordham University bs.acdb.2018.04.003.
Graduate School of Social Service. National Child Traumatic Stress Network.
Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B.P., & Keane, T.M.
Steinberg, A. M., Brymer, M. J., Kim, S., Ghosh, C., Ostrowski, S. A., Gulley, K., Briggs, E. C., (2013a). The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5).
Pynoos, R. S. (2013). Psychometric properties of the UCLA PTSD Reaction Index: Part I. Journal
Weathers, F.W., Litz, B.T., Keane, T.M., Palmieri, P.A., Marx, B.P., & Schnurr, P.P. (2013b). The
of Traumatic Stress, 26: 1-9.
PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5).
Sutton, J. (2020). Socratic Questionning in Psychology: Examples and Technques.
Wenjie Dai, Aizhong Liu, Atipatsa C. Kaminga, Jinსანდრო გორდეზიანიg Deng, Zhiwei
https://positivepsychology.com/socratic-questioning/#:~:text=Socratic%20questioning%20
Lai, Jianzhou Yang, Shi Wu Wen. (2018) Prevalence of acute stresAdelaide.Blavier@ulg.
(sometimes%20referred%20to,what%20we%20think%20and%20say.
ac.beAdelaide.Blavier@ulg.ac.bes disorder among road traffic accident survivors: a meta-
Terr, L.C. (1990). Too Scared To Cry: Psychic Trauma in Children. New York: Basic Books. analysis. 18: 188, doi: 10.1186/s12888-018-1769-9.
Trickey, D., Siddaway, A. P., Meiser-Stedman, R., Serpell, L., & Field, A. P. (2012). A meta- WHO (2007). Braking Vicious Cycle between Mental Ill Health and Poverty https://www.
analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clinical who.int/mental_health/policy/development/1_Breakingviciouscycle_Infosheet.pdf?ua=1
Psychology Review, 32(2), 122–138. doi:10.1016/j.cpr.2011.12.001.
Winnicott, D. (1964). The Child, the Family and the Outside World. London: Pelican Books.
Thompson, R. & Goodman, M. (2010). Development of emotion regulation: More than
Wolfelt, A. (1991). Children. Bereavement Magazine, 5(1), 38–39.
Meets the Eye. In Kring, A. & Sloan, D. (eds.), Emotion regulation and psychopathology, 38-58.
New York: Guilford. Worden, J. W. (1996). Children and grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Thompson, R. & Vermani, E. (2013). The Development of Emotion Self-Regulation: The World Health Organization. (2016). Children: reducing mortality. Retrieved from http://
Whole and the Sum of the Parts. In Barrett, K. (ed.), Handbook of self-regulatory processes www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/
in development: New directions and international perspectives. New York: Taylor & Francis.
Tolin, D. & Foa, E. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: a
quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132: 959–92. 10.1037/0033-
2909.132.6.959.
Van der Kolk, B., Ford, J., & Spinazzola, J. (2019). Comorbidity of developmental trauma
disorder (DTD) and post-traumatic stress disorder: Findings from the DTD field trial. European
Journal of Psychotraumatology , 10(1). doi:10.1080/20008198.2018.1562841.
Van der Kolk, B., Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M., Spinazzola, J. (2014).
Yoga as an Adjunctive Treatment for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled
Trial. Journal of Clinical Psychiatry. 75(6): 559-565.
Van Dijke, A. , Ford, J. D. , van der Hart, O. , Van Son, M. J. , Van der Heijden, P. G. ,
& Buhring, M. (2011). Childhood traumatization by primary caretaker and affect dysregulation
in patients with borderline personality disorder and somatoform disorder. European Journal of
Psychotraumatology , 2. doi: 10.3402/ejpt.v2i0.5628.
Verlinden, E., Schippers, M., Van Meijel, E., Beer, R., Opmeer, B.C., Olff, M., Boer, F., Lindauer,
R. (2013) What makes a life event traumatic for a child? The predictive values of DSM-Criteria
A1 and A2, European Journal of Psychotraumatology, 4:1, DOI: 10.3402/ejpt.v4i0.20436.
Vijayakumar, L., Kannan, G. K., & Daniel, S. J. (2006). Mental health status in children exposed to
tsunami. International Review of Psychiatry, 18(6), 507–513. doi:10.1080/09540260601037581.
Villalta, L., Smith, P., Hickin, N., & Stringaris, A. (2018). Emotion regulation difficulties in
180 181
 Schnyder, U., Ehlers, A., Elbert, Th, Foa, E., Gersons, B., Resick, P., Shapiro, F., Cloitre, traumatized youth: A meta-analysis and conceptual review. European Child & Adolescent
M. (2015) Psychotherapies for PTSD: what do they have in common?, European Journal of Psychiatry, 27, 527–544. doi:10.1007/s00787-018-1105-4.
Psychotraumatology, 6:1, 28186, DOI: 10.3402/ejpt.v6.28186.
Volkan, V.D. (2006). What Some Monuments Tell us about Mourning and Forgiveness. In:
Spitzer, R.L., Kroenke, K., Williams, JBW, Löwe, B. (2006). A Brief Measure for Assessing Barkan, E., Karn, A. (eds), Taking Wrongs Seriously: Apologies and Reconciliation. Stanford, CA:
Generalized Anxiety Disorder: The GAD-7. The Archives of Internal Medicine, 166(10):1092– Stanford University Press. Pp:115-131.
1097. doi:10.1001/archinte.166.10.1092.
Von Hofsten, C., & Rosander, K. (2018). The Development of Sensorimotor Intelligence
Strand, V., Pasquale, L., Sarmiento, T. (2005). Child and Adolescents Trauma Measures: A in Infants. Advances in Child Development and Behavior, 73–106. doi:10.1016/
Review. Children and Families Institute for Research, Support and Training Fordham University bs.acdb.2018.04.003.
Graduate School of Social Service. National Child Traumatic Stress Network.
Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B.P., & Keane, T.M.
Steinberg, A. M., Brymer, M. J., Kim, S., Ghosh, C., Ostrowski, S. A., Gulley, K., Briggs, E. C., (2013a). The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5).
Pynoos, R. S. (2013). Psychometric properties of the UCLA PTSD Reaction Index: Part I. Journal
Weathers, F.W., Litz, B.T., Keane, T.M., Palmieri, P.A., Marx, B.P., & Schnurr, P.P. (2013b). The
of Traumatic Stress, 26: 1-9.
PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5).
Sutton, J. (2020). Socratic Questionning in Psychology: Examples and Technques.
Wenjie Dai, Aizhong Liu, Atipatsa C. Kaminga, Jinსანდრო გორდეზიანიg Deng, Zhiwei
https://positivepsychology.com/socratic-questioning/#:~:text=Socratic%20questioning%20
Lai, Jianzhou Yang, Shi Wu Wen. (2018) Prevalence of acute stresAdelaide.Blavier@ulg.
(sometimes%20referred%20to,what%20we%20think%20and%20say.
ac.beAdelaide.Blavier@ulg.ac.bes disorder among road traffic accident survivors: a meta-
Terr, L.C. (1990). Too Scared To Cry: Psychic Trauma in Children. New York: Basic Books. analysis. 18: 188, doi: 10.1186/s12888-018-1769-9.
Trickey, D., Siddaway, A. P., Meiser-Stedman, R., Serpell, L., & Field, A. P. (2012). A meta- WHO (2007). Braking Vicious Cycle between Mental Ill Health and Poverty https://www.
analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clinical who.int/mental_health/policy/development/1_Breakingviciouscycle_Infosheet.pdf?ua=1
Psychology Review, 32(2), 122–138. doi:10.1016/j.cpr.2011.12.001.
Winnicott, D. (1964). The Child, the Family and the Outside World. London: Pelican Books.
Thompson, R. & Goodman, M. (2010). Development of emotion regulation: More than
Wolfelt, A. (1991). Children. Bereavement Magazine, 5(1), 38–39.
Meets the Eye. In Kring, A. & Sloan, D. (eds.), Emotion regulation and psychopathology, 38-58.
New York: Guilford. Worden, J. W. (1996). Children and grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Thompson, R. & Vermani, E. (2013). The Development of Emotion Self-Regulation: The World Health Organization. (2016). Children: reducing mortality. Retrieved from http://
Whole and the Sum of the Parts. In Barrett, K. (ed.), Handbook of self-regulatory processes www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/
in development: New directions and international perspectives. New York: Taylor & Francis.
Tolin, D. & Foa, E. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: a
quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132: 959–92. 10.1037/0033-
2909.132.6.959.
Van der Kolk, B., Ford, J., & Spinazzola, J. (2019). Comorbidity of developmental trauma
disorder (DTD) and post-traumatic stress disorder: Findings from the DTD field trial. European
Journal of Psychotraumatology , 10(1). doi:10.1080/20008198.2018.1562841.
Van der Kolk, B., Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M., Spinazzola, J. (2014).
Yoga as an Adjunctive Treatment for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled
Trial. Journal of Clinical Psychiatry. 75(6): 559-565.
Van Dijke, A. , Ford, J. D. , van der Hart, O. , Van Son, M. J. , Van der Heijden, P. G. ,
& Buhring, M. (2011). Childhood traumatization by primary caretaker and affect dysregulation
in patients with borderline personality disorder and somatoform disorder. European Journal of
Psychotraumatology , 2. doi: 10.3402/ejpt.v2i0.5628.
Verlinden, E., Schippers, M., Van Meijel, E., Beer, R., Opmeer, B.C., Olff, M., Boer, F., Lindauer,
R. (2013) What makes a life event traumatic for a child? The predictive values of DSM-Criteria
A1 and A2, European Journal of Psychotraumatology, 4:1, DOI: 10.3402/ejpt.v4i0.20436.
Vijayakumar, L., Kannan, G. K., & Daniel, S. J. (2006). Mental health status in children exposed to
tsunami. International Review of Psychiatry, 18(6), 507–513. doi:10.1080/09540260601037581.
Villalta, L., Smith, P., Hickin, N., & Stringaris, A. (2018). Emotion regulation difficulties in
180 181
 Часть 4
Неоднозначная потеря
Опыт работы с семьями пропавших без
вести лиц

Софио Табагуа
психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской
Реабилитации Жертв Пыток (GCRT)

182 183
 Часть 4
Неоднозначная потеря
Опыт работы с семьями пропавших без
вести лиц

Софио Табагуа
психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской
Реабилитации Жертв Пыток (GCRT)

182 183
 Глава 1
Введение
Уже несколько лет как широкая общественность знакома с феноменом
неоднозначной потери (Ambiguous loss), который с 70-х годов 20-го века основывается
на практической работе специалистов в области психического здоровья. Особый вклад
в популяризации данного феномена внесла Полин Босс (Pauline Boss), которая закалила
и усовершенствовала свой опыт вследствие работы с семейными парами и семьями,
травмированными терроризмом, войной, хроническими заболеваниями. Исторически
исследования начались с членов семей пилотов, пропавших без вести в Южной Азии
(Boss & Yeats, 2014).
Теракт 11 сентября 2001 года в Соединенных Штатах Америки стал переломным
моментом для Полин Босс, чтобы показать свою гипотезу „особенности“ явления
неоднозначной потери тем специалистам в области психического здоровья, которые
из-за недостаточного количества исследований по данному феномену были
оппозиционно настроены. Вместе с коллегами Полин Босс разработала уникальные
методы терапевтического вмешательства для работы с семьями пропавших без вести, и
продолжает готовить терапевтов для данной работы по сей день.
В Грузии с 2000 года, с помощью Международного Комитета Красного Креста
(МККК) практикующие врачи, работающие в сфере психотравматологии получили
возможность уделять время изучению вышеуказанного феномена и, параллельно,
оказывать психологическую поддержку семьям, которые пострадали от войн последних
десятилетий, потеряли близких им людей и находятся в тяжелом состоянии скорби и
траура из-за травматического опыта, вызванного их исчезновением.
Представленная часть книги позволит читателю ознакомиться с развитием теории
неоднозначной потери, важностью терапевтических целей при работе с семьями,
опытом международной и грузинской культуры и, наконец, состоянием терапевтов,
значимостью их саморефлексии в процессе работы с клиентами, страдающими от
феномена неоднозначной потери.
Глава 2
Неоднозначная потеря
Неоднозначная потеря – это неопределенная потеря:
„Потеря без конца“, которая из-за специфики события не может быть решена
или закрыта.
Это состояние, при котором ведущей является не индивидуальная патология, а
разрыв, разрушение отношений; данное состояние Полин Босс в своей книге „Потеря,
Травма и Стойкость“ называет расстройством отношений [1]12. Такой подход Босса,
с одной стороны, является попыткой предотвратить стигматизацию относительно
людей с психическими расстройствами, а с другой стороны, ясно показывает важность
интервенции на уровне семьи и сообщества для этих людей.
Неоднозначная потеря травматична с самого начала, так как невозможность совладать
с ситуацией вызывает боль, замешательство, шок, дистресс и часто психическую
иммобилизацию. Из-за незавершенности, незаконченности, травма, вызванная этой
уникальной потерей, становится хронической.
Существует два типа неоднозначный потери:
Физическая: физическое отсутствие в условиях психологического присутствия. В это
время неясно, жив ли близкий человек или умер, нет достаточных доказательств факта
его / ее смерти, тело не найдено, или не существует его / ее могилы. / См. таблицу #1/
Психологическая: Физическое присутствие в условиях психологического отсутствия.
При потере данной формы близкий человек физически присутствует, хотя из-за
когнитивных, эмоциональных трудностей, он / она теряет связь с родными. / См. таблицу
#1/
Физическое отсутствие в условиях Физическое присутствие в условиях
психологического присутствия психологического отсутствия

Примеры:
Примеры:
Деменция (слабоумие)
Изчезнувшее лицо / пропавшее без вести лицо
Пропавшее лицо Повреждение головного мозга

Пропавшее тело Кома

Развод Хроническое психическое

расстройство
Передача детей на усыновление
Депрессия
Сепарация - отделение /с трудностью закрытия
Тяжелый траур

Таблица #1

Неоднозначная потеря обеих форм может нарушить границы взаимоотношений и

помешать системным процессам, вызвая при этом высокую травматизацию. Именно эта

184 12 Relational disorder 185

 Глава 1
Введение
Уже несколько лет как широкая общественность знакома с феноменом
неоднозначной потери (Ambiguous loss), который с 70-х годов 20-го века основывается
на практической работе специалистов в области психического здоровья. Особый вклад
в популяризации данного феномена внесла Полин Босс (Pauline Boss), которая закалила
и усовершенствовала свой опыт вследствие работы с семейными парами и семьями,
травмированными терроризмом, войной, хроническими заболеваниями. Исторически
исследования начались с членов семей пилотов, пропавших без вести в Южной Азии
(Boss & Yeats, 2014).
Теракт 11 сентября 2001 года в Соединенных Штатах Америки стал переломным
моментом для Полин Босс, чтобы показать свою гипотезу „особенности“ явления
неоднозначной потери тем специалистам в области психического здоровья, которые
из-за недостаточного количества исследований по данному феномену были
оппозиционно настроены. Вместе с коллегами Полин Босс разработала уникальные
методы терапевтического вмешательства для работы с семьями пропавших без вести, и
продолжает готовить терапевтов для данной работы по сей день.
В Грузии с 2000 года, с помощью Международного Комитета Красного Креста
(МККК) практикующие врачи, работающие в сфере психотравматологии получили
возможность уделять время изучению вышеуказанного феномена и, параллельно,
оказывать психологическую поддержку семьям, которые пострадали от войн последних
десятилетий, потеряли близких им людей и находятся в тяжелом состоянии скорби и
траура из-за травматического опыта, вызванного их исчезновением.
Представленная часть книги позволит читателю ознакомиться с развитием теории
неоднозначной потери, важностью терапевтических целей при работе с семьями,
опытом международной и грузинской культуры и, наконец, состоянием терапевтов,
значимостью их саморефлексии в процессе работы с клиентами, страдающими от
феномена неоднозначной потери.
Глава 2
Неоднозначная потеря
Неоднозначная потеря – это неопределенная потеря:
„Потеря без конца“, которая из-за специфики события не может быть решена
или закрыта.
Это состояние, при котором ведущей является не индивидуальная патология, а
разрыв, разрушение отношений; данное состояние Полин Босс в своей книге „Потеря,
Травма и Стойкость“ называет расстройством отношений [1]12. Такой подход Босса,
с одной стороны, является попыткой предотвратить стигматизацию относительно
людей с психическими расстройствами, а с другой стороны, ясно показывает важность
интервенции на уровне семьи и сообщества для этих людей.
Неоднозначная потеря травматична с самого начала, так как невозможность совладать
с ситуацией вызывает боль, замешательство, шок, дистресс и часто психическую
иммобилизацию. Из-за незавершенности, незаконченности, травма, вызванная этой
уникальной потерей, становится хронической.
Существует два типа неоднозначный потери:
Физическая: физическое отсутствие в условиях психологического присутствия. В это
время неясно, жив ли близкий человек или умер, нет достаточных доказательств факта
его / ее смерти, тело не найдено, или не существует его / ее могилы. / См. таблицу #1/
Психологическая: Физическое присутствие в условиях психологического отсутствия.
При потере данной формы близкий человек физически присутствует, хотя из-за
когнитивных, эмоциональных трудностей, он / она теряет связь с родными. / См. таблицу
#1/
Физическое отсутствие в условиях Физическое присутствие в условиях
психологического присутствия психологического отсутствия

Примеры:
Примеры:
Деменция (слабоумие)
Изчезнувшее лицо / пропавшее без вести лицо
Пропавшее лицо Повреждение головного мозга

Пропавшее тело Кома

Развод Хроническое психическое

расстройство
Передача детей на усыновление
Депрессия
Сепарация - отделение /с трудностью закрытия
Тяжелый траур

Таблица #1

Неоднозначная потеря обеих форм может нарушить границы взаимоотношений и

помешать системным процессам, вызвая при этом высокую травматизацию. Именно эта

184 12 Relational disorder 185

 особенность и является важным источником воздействия на личность, семью и широкую
общественность в целом.
В рамках руководства, мы сосредоточимся в основном на семьях пропавших без
вести, и соответственно, затроним первый тип неоднозначной утраты - когда любимый
человек больше не находится рядом физически, но остается психологически.
Пропавший(ая) без вести или просто пропавший(ая) - это все те лица,
местонахождение которых неизвестно их семьям, или которые считаются пропавшими
без вести в результате вооруженного конфликта, внутреннего насилия или беспорядков
на основании достоверной информации. Конечно же, эти люди являются жертвами, но
ситуация с пропавшим без вести лицом затрагивает не только данного человека, но и
распространяется на более широкий круг людей. Исчезновение родственника и / или
любимого человека, члена семьи оказывает сильное эмоциональное воздействие на
членов семьи и часто серьезно влияет на их повседневную жизнь.
Членами семьи без вести пропавших людей считаются дети (рожденные в браке или
внебрачные дети, усыновленные или пасынки / падчерицы); партнеры (состоящие или
не состоящие в законном браке); родители (включая мачеху, отчима и небиологических
родителей); родные браться и сестры (включая сводных братьев и сестер и приемных
кузенов). Кроме того, семья может объединять и тех членов, которые живут под одной
крышей или находятся в близких, тесных отношениях друг с другом.
Пропажа члена семьи, любимого человека или родственника ставит людей и
семьи в специфическое положение, которое отличает их от всех других уязвимых групп
и оставляет неизгладимый след как на их личности, так и их ценностях, а также на их
повседневной жизни, их мыслях и заботах.
Без доказательств смерти члены семьи не знают, считать ли пропавшог без вести
человека мертвым или «держать дверь открытой» и ждать его возвращения. Семейные
процессы замирают, люди становятся полностью одержимы пропавшим человеком и ни
о чем другом более не думают. В результате, они не могут больше функционировать в
своих обычных ролях и отношениях как и раньше.
Иллюстрация случая
„Саме сложное преодолеть состояние постоянной тревоги, когда тебя не оставляет
ощущение, что возможно он может постучать в дверь в любой момент. По ночам я
прислушиваюсь и первое, что мне приходит в голову, когда слышу хоть малейший шум,
это то, что мой сын вернулся.“
Опыт неоднозначной потери для семьи полон „мучительной неопределенностью“.
Повреждение распространяется как на психологическом, так и соматическом и
социальном уровнях.
Семья начинает вести активный поиск, что выражается в безмерном желании добыть
информацию; люди бросают свои дела, работу, любимую профессию, тратят деньги,
продают вещи, имущество, в случае необходимости, занимают деньги, ходят к шаманам
и „ясновидящим“, часто становятся жертвами недобросовестных людей.
186
Иллюстрация случая
„Надежда требует платы..“
„В 90 –х годах все гадалки меня знали, говорили мне, «твой сын жив», и я каждый
раз дарила им большие деньги. У меня был случай, что какой-то мужчина отвез меня на
границу с Абхазией, взял с меня большие деньги, и сказал - «Встретимся в 6 часов и я
передам тебе твоего сына». И я поверила ему, заплатила всю сумму, а потом тот человек
исчез..“ – рассказывает мать исчезнувшего без вести сына.
Во время фазы активного поиска члены семьи пребывают на „волнах надежды и
безнадежности“. Ввиду различных причин, они цепляются за надежную, достоверную
информацию и факторы, находящиеся вне их контроля, могут в любое время привести к
отчаянию членов семьи.
Иллюстрация случая
„Мои соседи с осторожностью наблюдали за мной - в один день я справляла день
рождение своего сына, создавая атмосферу, что он в порядке, жив.... Но проходило
какое-то время и меня обуревала безнадежность, и я вновь начинала оплакивать его и
прекращала контакты с людьми“
Мать пропавшего без вести
В процессе работы с семьями пропавших без вести лиц, нередко сталкиваемся
с чувством вины, возникающим по разным причинам. Члены семьи часто говорят о
собственной вине, так как они:
• Не смогли предотвратить факта исчезновения.
• Не смогли защитить пропавших без вести.
• Не смогли найти пропавших лиц.
Часто чувство вины возникают у них тогда, когда они прекращают или не с прежним
рвением ведут поисковый процесс. Также чувствл вины возникает из-за стремления к
нормальной жизни, поскольку поиск несовместим с горем о пропавших без вести людях.
------------------------------
Иллюстрация случая
„Я бросила своего мужа, когда перестала его искать, когда я продолжила жить. Не
знаю, можно ли меня сегодня называть его женой или нет? Разве могу я так называться?“
Супруга пропавшего без вести
Работа с семьями показывает, что они постоянно думают о пропавшем без вести
человеке, часто даже не позволяя себе думать ни о чем другом. Переключение на что-
то другое увеличивает опасность: «Не забываю ли я?»; „Кто знает, как ему / ей сейчас
тяжело, кто знает можеь его / ее пытают и ему / ей нужна моя энергия, чтобы уцелеть и
выжить».
Люди нередко реагируют на травматический опыт, полученный в результате
неоднозначной утраты, различными типами психических расстройств. У членов семьи
187
 особенность и является важным источником воздействия на личность, семью и широкую
общественность в целом.
В рамках руководства, мы сосредоточимся в основном на семьях пропавших без
вести, и соответственно, затроним первый тип неоднозначной утраты - когда любимый
человек больше не находится рядом физически, но остается психологически.
Пропавший(ая) без вести или просто пропавший(ая) - это все те лица,
местонахождение которых неизвестно их семьям, или которые считаются пропавшими
без вести в результате вооруженного конфликта, внутреннего насилия или беспорядков
на основании достоверной информации. Конечно же, эти люди являются жертвами, но
ситуация с пропавшим без вести лицом затрагивает не только данного человека, но и
распространяется на более широкий круг людей. Исчезновение родственника и / или
любимого человека, члена семьи оказывает сильное эмоциональное воздействие на
членов семьи и часто серьезно влияет на их повседневную жизнь.
Членами семьи без вести пропавших людей считаются дети (рожденные в браке или
внебрачные дети, усыновленные или пасынки / падчерицы); партнеры (состоящие или
не состоящие в законном браке); родители (включая мачеху, отчима и небиологических
родителей); родные браться и сестры (включая сводных братьев и сестер и приемных
кузенов). Кроме того, семья может объединять и тех членов, которые живут под одной
крышей или находятся в близких, тесных отношениях друг с другом.
Пропажа члена семьи, любимого человека или родственника ставит людей и
семьи в специфическое положение, которое отличает их от всех других уязвимых групп
и оставляет неизгладимый след как на их личности, так и их ценностях, а также на их
повседневной жизни, их мыслях и заботах.
Без доказательств смерти члены семьи не знают, считать ли пропавшог без вести
человека мертвым или «держать дверь открытой» и ждать его возвращения. Семейные
процессы замирают, люди становятся полностью одержимы пропавшим человеком и ни
о чем другом более не думают. В результате, они не могут больше функционировать в
своих обычных ролях и отношениях как и раньше.
Иллюстрация случая
„Саме сложное преодолеть состояние постоянной тревоги, когда тебя не оставляет
ощущение, что возможно он может постучать в дверь в любой момент. По ночам я
прислушиваюсь и первое, что мне приходит в голову, когда слышу хоть малейший шум,
это то, что мой сын вернулся.“
Опыт неоднозначной потери для семьи полон „мучительной неопределенностью“.
Повреждение распространяется как на психологическом, так и соматическом и
социальном уровнях.
Семья начинает вести активный поиск, что выражается в безмерном желании добыть
информацию; люди бросают свои дела, работу, любимую профессию, тратят деньги,
продают вещи, имущество, в случае необходимости, занимают деньги, ходят к шаманам
и „ясновидящим“, часто становятся жертвами недобросовестных людей.
186
Иллюстрация случая
„Надежда требует платы..“
„В 90 –х годах все гадалки меня знали, говорили мне, «твой сын жив», и я каждый
раз дарила им большие деньги. У меня был случай, что какой-то мужчина отвез меня на
границу с Абхазией, взял с меня большие деньги, и сказал - «Встретимся в 6 часов и я
передам тебе твоего сына». И я поверила ему, заплатила всю сумму, а потом тот человек
исчез..“ – рассказывает мать исчезнувшего без вести сына.
Во время фазы активного поиска члены семьи пребывают на „волнах надежды и
безнадежности“. Ввиду различных причин, они цепляются за надежную, достоверную
информацию и факторы, находящиеся вне их контроля, могут в любое время привести к
отчаянию членов семьи.
Иллюстрация случая
„Мои соседи с осторожностью наблюдали за мной - в один день я справляла день
рождение своего сына, создавая атмосферу, что он в порядке, жив.... Но проходило
какое-то время и меня обуревала безнадежность, и я вновь начинала оплакивать его и
прекращала контакты с людьми“
Мать пропавшего без вести
В процессе работы с семьями пропавших без вести лиц, нередко сталкиваемся
с чувством вины, возникающим по разным причинам. Члены семьи часто говорят о
собственной вине, так как они:
• Не смогли предотвратить факта исчезновения.
• Не смогли защитить пропавших без вести.
• Не смогли найти пропавших лиц.
Часто чувство вины возникают у них тогда, когда они прекращают или не с прежним
рвением ведут поисковый процесс. Также чувствл вины возникает из-за стремления к
нормальной жизни, поскольку поиск несовместим с горем о пропавших без вести людях.
------------------------------
Иллюстрация случая
„Я бросила своего мужа, когда перестала его искать, когда я продолжила жить. Не
знаю, можно ли меня сегодня называть его женой или нет? Разве могу я так называться?“
Супруга пропавшего без вести
Работа с семьями показывает, что они постоянно думают о пропавшем без вести
человеке, часто даже не позволяя себе думать ни о чем другом. Переключение на что-
то другое увеличивает опасность: «Не забываю ли я?»; „Кто знает, как ему / ей сейчас
тяжело, кто знает можеь его / ее пытают и ему / ей нужна моя энергия, чтобы уцелеть и
выжить».
Люди нередко реагируют на травматический опыт, полученный в результате
неоднозначной утраты, различными типами психических расстройств. У членов семьи
187
 проявляются такие состояния, как: посттравматическое стрессовое расстройство, тяжелый
траур, депрессия, тревожное расстройство, нарушения сна, опыт злоупотребления
психоактивными веществами и соматоформные расстройства.
Помимо психологических проблем, большинству людей приходится справиться с
трудностями в семье и социальной среде.
Проявляется отсутствие или нехватка коммуникации (общения) или конфликты в
семье. Это вызвано желанием защититься от страданий друг друга, или разногласиями,
существующими между членами семьи по поводу судьбы пропавшего без вести лица.
Иллюстрация случая
Семья, отец которой пропал без вести 20 лет тому назад, присутствует на встрече,
посвященной памяти исчезнувшего. По ходу мемориального вечера, младшая дочь
впервые услышала подробную информацию об изчезновении своего отца, она
заплакала, обращаясь к старшей сестре: « Уже столько лет я должна была знать об этом,
я всегда хотела знать о том, что происходило, я не могла прочитать об этом.. А ты с
мамой принимали такое выражение лица, тем самым давая мне понать, что я должна
была молчать.“
Приведенный ниже иллюстративнный пример ясно показывает динамику семьи,
демонстритуя то, какое влияние оказали разные взгляды относительно судьбы
пропавшего сына на функционирование семьи. Легко можно увидеть какова степень
неоднозначности между родителями и какую роль сыграл данный фактор в их
повседневной жизни.
Иллюстрация случая
“Когда в Абхазии разразилась война, мой сын ни на минуту не задумывался о том,
что может остаться в Тбилиси; вместе с несколькими парнями, жившими в нашем
районе, он записался добровольцем и уехал; он часто связывался с нами, однажды
даже сумел приехать, помылся, привел себя в порядок и снова уехал.. После этого мы
его больше не видели; в ходе расследования, след его теряется, нет очевидцев его
ранения или захвата в плен. Спустя нескольких месяцев интенсивных поисков, когда
я увидела своего мужа, снова вернувшегося домой в изнемождении после очередных
поисков и расследований, я предложила ему сделать могилу, устроить ужин, созвав
родственников, проститься и оплакивать нашего сына.. Не могу забыть его лицо, он
разгневался, отмахнулся от меня, вышел из комнаты, а спустя несколько месяцев он и
от меня ушел... на годовщине, после исчезновения нашего сына, мой муж скончался от
инсульта.
Я знала, что это называлось смертью. До того, как мой муж начал искать нашего
сына, меня знали в нашем районе как женщину, оплакиваюшую чужих покойников, я
следовала за процессиями и плакала, голосила и рыдала навзрыд..высказывалась..“
„Вскоре невестка забрала детей и переехала жить к своей матери, сказав мне: «Если
я стану здест жить, получается, что я должна смириться, как и вы, что его нет... она
обвиниа меня и ушла; я 12 лет старалась сохранить отношения со своими внуками, но
постоянно чувствовала холод.. Это все потому, что я оказалась сильной“.
Мать пропавшего без вести сына
188
Исчезновение члена семьи также оставляет неясным вопрос о перераспределении
оставшейся «вакантной» роли в семье. Если при смерти члена семьи, семье удается
более или менее быстро перераспределить ответственности и функции, то в случае
исчезновения, члены семьи в определенной степени „немеют“ (застывают), они
сталкиваются с задачей взять на себя новую роль, и здесь проявляется чувство вины.
Иллюстрация случая„Машина моего мужа до сегодняшнего дня все еще
припаркована так, как он ее оставил.. / С момента его исчезновения прошло 18 лет.
Автор / Сначала я думала, что он приедет и обрадуется, что она так и стоит, спустя годы
мне стало стыдно – он не вернулся, а я сяду за руль и стану с комфортом на ней ездить?!
И вот так она и стоит по сей день, испорченная“
Супруга пропавшего без вести человека
Иллюстрация случая
„С тех пор как моя мама исчезла, я перестала печь сладкое в семье, это было ее
хобби, ее функцией и никто из нас не смог приблизится к этому“
Дочь пропавшей без вести женщины
У членов семьи появляются трудности относительно статуса, неопределенное
состояние отражается на их социальном статусе; их прежнее социальное положение
уже перестало существовать, а у них нет возможности прояснить свой настоящий статус.
Например, супруги нередко не могут решить, как себя называть, вдовы они или же все
еще находятся в браке.
Иллюстрация случая (вкладка)
„В детстве меня всегда беспокоил вопрос, был ли у меня отец или нет. Помню, во
время заполнения анкеты в классе, мой одноклассник записал в ней, что он сирота, я
онемел\оцепенел, не знал как ее заполнить, что написать. Я попросил разрешения у
учительницы, спросить у мамы об этом, но придя домой не смог решиться заговорить
об этом.“
Сын пропавшего без вести
Члены семьи по разному справляются с ситуацией, вызванной исчезновением
любимого человека, некоторые пытаются найти какой-нибудь смысл в своем опыте,
другие замыкаются в себе, третьи находят облегчение в процессе поиска родного
человека, борьбе за справедливость, или в предоставлении помощи другим людям.
Существуют и те, которые ищут утешения в знаках и снах.
189
 проявляются такие состояния, как: посттравматическое стрессовое расстройство, тяжелый
траур, депрессия, тревожное расстройство, нарушения сна, опыт злоупотребления
психоактивными веществами и соматоформные расстройства.
Помимо психологических проблем, большинству людей приходится справиться с
трудностями в семье и социальной среде.
Проявляется отсутствие или нехватка коммуникации (общения) или конфликты в
семье. Это вызвано желанием защититься от страданий друг друга, или разногласиями,
существующими между членами семьи по поводу судьбы пропавшего без вести лица.
Иллюстрация случая
Семья, отец которой пропал без вести 20 лет тому назад, присутствует на встрече,
посвященной памяти исчезнувшего. По ходу мемориального вечера, младшая дочь
впервые услышала подробную информацию об изчезновении своего отца, она
заплакала, обращаясь к старшей сестре: « Уже столько лет я должна была знать об этом,
я всегда хотела знать о том, что происходило, я не могла прочитать об этом.. А ты с
мамой принимали такое выражение лица, тем самым давая мне понать, что я должна
была молчать.“
Приведенный ниже иллюстративнный пример ясно показывает динамику семьи,
демонстритуя то, какое влияние оказали разные взгляды относительно судьбы
пропавшего сына на функционирование семьи. Легко можно увидеть какова степень
неоднозначности между родителями и какую роль сыграл данный фактор в их
повседневной жизни.
Иллюстрация случая
“Когда в Абхазии разразилась война, мой сын ни на минуту не задумывался о том,
что может остаться в Тбилиси; вместе с несколькими парнями, жившими в нашем
районе, он записался добровольцем и уехал; он часто связывался с нами, однажды
даже сумел приехать, помылся, привел себя в порядок и снова уехал.. После этого мы
его больше не видели; в ходе расследования, след его теряется, нет очевидцев его
ранения или захвата в плен. Спустя нескольких месяцев интенсивных поисков, когда
я увидела своего мужа, снова вернувшегося домой в изнемождении после очередных
поисков и расследований, я предложила ему сделать могилу, устроить ужин, созвав
родственников, проститься и оплакивать нашего сына.. Не могу забыть его лицо, он
разгневался, отмахнулся от меня, вышел из комнаты, а спустя несколько месяцев он и
от меня ушел... на годовщине, после исчезновения нашего сына, мой муж скончался от
инсульта.
Я знала, что это называлось смертью. До того, как мой муж начал искать нашего
сына, меня знали в нашем районе как женщину, оплакиваюшую чужих покойников, я
следовала за процессиями и плакала, голосила и рыдала навзрыд..высказывалась..“
„Вскоре невестка забрала детей и переехала жить к своей матери, сказав мне: «Если
я стану здест жить, получается, что я должна смириться, как и вы, что его нет... она
обвиниа меня и ушла; я 12 лет старалась сохранить отношения со своими внуками, но
постоянно чувствовала холод.. Это все потому, что я оказалась сильной“.
Мать пропавшего без вести сына
188
Исчезновение члена семьи также оставляет неясным вопрос о перераспределении
оставшейся «вакантной» роли в семье. Если при смерти члена семьи, семье удается
более или менее быстро перераспределить ответственности и функции, то в случае
исчезновения, члены семьи в определенной степени „немеют“ (застывают), они
сталкиваются с задачей взять на себя новую роль, и здесь проявляется чувство вины.
Иллюстрация случая„Машина моего мужа до сегодняшнего дня все еще
припаркована так, как он ее оставил.. / С момента его исчезновения прошло 18 лет.
Автор / Сначала я думала, что он приедет и обрадуется, что она так и стоит, спустя годы
мне стало стыдно – он не вернулся, а я сяду за руль и стану с комфортом на ней ездить?!
И вот так она и стоит по сей день, испорченная“
Супруга пропавшего без вести человека
Иллюстрация случая
„С тех пор как моя мама исчезла, я перестала печь сладкое в семье, это было ее
хобби, ее функцией и никто из нас не смог приблизится к этому“
Дочь пропавшей без вести женщины
У членов семьи появляются трудности относительно статуса, неопределенное
состояние отражается на их социальном статусе; их прежнее социальное положение
уже перестало существовать, а у них нет возможности прояснить свой настоящий статус.
Например, супруги нередко не могут решить, как себя называть, вдовы они или же все
еще находятся в браке.
Иллюстрация случая (вкладка)
„В детстве меня всегда беспокоил вопрос, был ли у меня отец или нет. Помню, во
время заполнения анкеты в классе, мой одноклассник записал в ней, что он сирота, я
онемел\оцепенел, не знал как ее заполнить, что написать. Я попросил разрешения у
учительницы, спросить у мамы об этом, но придя домой не смог решиться заговорить
об этом.“
Сын пропавшего без вести
Члены семьи по разному справляются с ситуацией, вызванной исчезновением
любимого человека, некоторые пытаются найти какой-нибудь смысл в своем опыте,
другие замыкаются в себе, третьи находят облегчение в процессе поиска родного
человека, борьбе за справедливость, или в предоставлении помощи другим людям.
Существуют и те, которые ищут утешения в знаках и снах.
189
 Глава 3
Теравевтические вмешательства
Полин Босс (Loss, Trauma and Resilience; 2006) предлагает определенные
психологические рамки для определения того, что помогает человеку жить со своей
неоднозначной потерей. В ее трудах внимание часто акценируется на сходствах
и различиях между посттравматическим стрессовым расстройством (PTSD) и
неоднозначной потерей: „Неоднозначная потеря, фактически, соответствует критериям
PTSD, т.е., это опыт, выходящий за пределы нормального диапазона человеческих
испытаний, бед и страданий.“ /Полин Босс, 2018. стр. 54 /
Здесь же автор предлагает видение, которое полностью меняет схему вмешательства
/ лечения: „В отличие от PTSD, при котором травмирующее событие заканчивается,
но оно все же проникает в настоящее в виде флэшбеков («обратных кадров»,
воспоминаний), неоднозначная потеря - это текущая, продолжающаяся травма,
приступ никогда не заканчивается“. Этой фразой П. Босс указывает на развертывание
интервенции во времени; те протоколы, которые установлены и прописаны для лечения
PTSD в современном мире, недостаточны для лечения неоднозначной потери. Лечение и
интервенция, наряду с управлением стресса, должны включать в себя ориентированные
на отношения и психодинамические подходы.
При лечении неоднозначной потери важно помнить о нахождении
терапевтических целей.
Терапевтическая цель: находить значимость или находить смысл /Finding
Meaning/
Первая цель при работе с человеком, что очень важно, состоит в том, чтобы терапевт
помог пациенту найти смысл утраты посредством своих культурных верований, законов
природы, религиозного и спиритуального (духовного) пути. Люди по-разному находят
смысл и таким образом, дают название своему состоянию, лучше понимают, постигают
и воспринимают свои собственные эмоции, делятся своими наблюдениями с другими,
лучше включаются в религиозную или культурную деятельность.
Полин Босс в своих методических рекомендациях опирается на теорию Виктора
Франкла (Frankl, 1962) о поисках смысла для расширения терапевтического видения.
Желательно, чтобы терапевт ознакомился с вышеупомянутыми подходами Франкла.
Иллюстрация случая
„Я познакомилась с матерью пропавшего без вести человека на групповой встрече,
посвященной его памяти, она была подавлена и безинициативна; я предложила ей
встретиться и побеседовать индивидуально и она согласилась. После того, как она
поделилась со мной своей историей, у меня в мыслях все время вертелось, как же она
может найти смысл в этом, насколько несправедливо и бессмысленно то, что произошло
с ней... После нескольких встреч она мне сказала, «вы здесь сидите и беседуете со мной
– это заслуга моего сына, мой сын остался на войне и не сбежал, чтобы ваше поколение
выжило, уцелело... он герой.. Она смотрела на меня с гордостью.“
Запись терапевта
190
Терапевтическая цель: ослабление, смягчение контроля /Tempering Mastery/
Во время терапии осознавание и принятие эмоций, состояний, мышления как
их собственной части, помогает смягчить потребность в чрезмерном контроле.
Практика показывает, что чем выше потребность в контроле, тем сильнее дистресс при
неоднозначной потере.
Путем ослабления контроля, человек лучше справляется с целью - научиться жить с
неоднозначной потерей.
Терапевтическая цель: восстановление (реконструкция) идентичности /
Reconstructing Identity/
Если мы рассмотрим идентичность как на интерактивный процесс, то мы сможем
лучше помочь человеку, страдающего от неоднозначной потери, в восстановлении
самого себя, так как осознаем, что неоднозначная потеря способствует изменению
идентичности. Исходя из неоднозначности, человек не знает, какую роль ему нужно
играть, какой статус занимать, как себя преподносить или представлять, все это
проявляется в его внешнем замешательстве, неуверенности в себе и нерешительности.
Дискриминация и стигма – это два основных препятствующих фактора,
которые проявляются на пути восстановления идентичности.
Помните о негативном влиянии стигмы и дискриминации. Эти факторы часто
проявляются во время терапевтической практики и мешают пациентам встретиться
с новой частью своей идентичности. „Такие несчастные друзья, как я, никому даже и
не нужны“. „ Все боятся моей травмы, избегают меня, как будто я могу «заразить» их
моим горем, или «передать» его“. Помимо стигмы, в этих фразах можно также прочитать
тенденцию к самостигматизации. Нередко члены семьи пропавшего без вести лица
попадаются в ловушку собственной стигмы и застревают там.
Терапевтическая цель: нормализация амбивалентности /Normalizing
Ambivalence/
Неоднозначная потеря - лучшая почва для проявления амбивалентных эмоций,
пациенты одновременно испытывают противоречивые эмоции, такие как любовь и
ненависть к одному и тому же человеку, что, в конечном итоге, мешает формированию
решений.
«Амбивалентность снижает персональную агентность и парализует процессы
взаимоотношений» / Полин Босс, 2018. стр. 196 /
В ходе терапии чрезвычайно важно, чтобы пострадавшие лица не избавлялись, а
осознавали, что амбивалентность, двойственность их чувств совершенно нормальна, и
они должны научиться управлять ситуацией через них.
Терапевтическая цель: пересмотр привязанности /Revising Attachment/
В терапевтическом смысле Полин Босс использует привязанность в общем значении
этого слова. “В условиях неоднозначной потери, привязанность одного человека к
другому может не измениться, но отношения качественно другие. Ранние отношения
невозможны. Невозможно даже закончить их, поэтому отпустить их не может быть
целью, вместо этого терапевтическая цель состоит в том, чтобы сформировать такие
восприятие отношений, для которых неопределенность, расплывчатость отсутствия и
присутствия будет приемлемой»/ Полин Босс, 2018. стр. 233 /.
191
 Глава 3
Теравевтические вмешательства
Полин Босс (Loss, Trauma and Resilience; 2006) предлагает определенные
психологические рамки для определения того, что помогает человеку жить со своей
неоднозначной потерей. В ее трудах внимание часто акценируется на сходствах
и различиях между посттравматическим стрессовым расстройством (PTSD) и
неоднозначной потерей: „Неоднозначная потеря, фактически, соответствует критериям
PTSD, т.е., это опыт, выходящий за пределы нормального диапазона человеческих
испытаний, бед и страданий.“ /Полин Босс, 2018. стр. 54 /
Здесь же автор предлагает видение, которое полностью меняет схему вмешательства
/ лечения: „В отличие от PTSD, при котором травмирующее событие заканчивается,
но оно все же проникает в настоящее в виде флэшбеков («обратных кадров»,
воспоминаний), неоднозначная потеря - это текущая, продолжающаяся травма,
приступ никогда не заканчивается“. Этой фразой П. Босс указывает на развертывание
интервенции во времени; те протоколы, которые установлены и прописаны для лечения
PTSD в современном мире, недостаточны для лечения неоднозначной потери. Лечение и
интервенция, наряду с управлением стресса, должны включать в себя ориентированные
на отношения и психодинамические подходы.
При лечении неоднозначной потери важно помнить о нахождении
терапевтических целей.
Терапевтическая цель: находить значимость или находить смысл /Finding
Meaning/
Первая цель при работе с человеком, что очень важно, состоит в том, чтобы терапевт
помог пациенту найти смысл утраты посредством своих культурных верований, законов
природы, религиозного и спиритуального (духовного) пути. Люди по-разному находят
смысл и таким образом, дают название своему состоянию, лучше понимают, постигают
и воспринимают свои собственные эмоции, делятся своими наблюдениями с другими,
лучше включаются в религиозную или культурную деятельность.
Полин Босс в своих методических рекомендациях опирается на теорию Виктора
Франкла (Frankl, 1962) о поисках смысла для расширения терапевтического видения.
Желательно, чтобы терапевт ознакомился с вышеупомянутыми подходами Франкла.
Иллюстрация случая
„Я познакомилась с матерью пропавшего без вести человека на групповой встрече,
посвященной его памяти, она была подавлена и безинициативна; я предложила ей
встретиться и побеседовать индивидуально и она согласилась. После того, как она
поделилась со мной своей историей, у меня в мыслях все время вертелось, как же она
может найти смысл в этом, насколько несправедливо и бессмысленно то, что произошло
с ней... После нескольких встреч она мне сказала, «вы здесь сидите и беседуете со мной
– это заслуга моего сына, мой сын остался на войне и не сбежал, чтобы ваше поколение
выжило, уцелело... он герой.. Она смотрела на меня с гордостью.“
Запись терапевта
190
Терапевтическая цель: ослабление, смягчение контроля /Tempering Mastery/
Во время терапии осознавание и принятие эмоций, состояний, мышления как
их собственной части, помогает смягчить потребность в чрезмерном контроле.
Практика показывает, что чем выше потребность в контроле, тем сильнее дистресс при
неоднозначной потере.
Путем ослабления контроля, человек лучше справляется с целью - научиться жить с
неоднозначной потерей.
Терапевтическая цель: восстановление (реконструкция) идентичности /
Reconstructing Identity/
Если мы рассмотрим идентичность как на интерактивный процесс, то мы сможем
лучше помочь человеку, страдающего от неоднозначной потери, в восстановлении
самого себя, так как осознаем, что неоднозначная потеря способствует изменению
идентичности. Исходя из неоднозначности, человек не знает, какую роль ему нужно
играть, какой статус занимать, как себя преподносить или представлять, все это
проявляется в его внешнем замешательстве, неуверенности в себе и нерешительности.
Дискриминация и стигма – это два основных препятствующих фактора,
которые проявляются на пути восстановления идентичности.
Помните о негативном влиянии стигмы и дискриминации. Эти факторы часто
проявляются во время терапевтической практики и мешают пациентам встретиться
с новой частью своей идентичности. „Такие несчастные друзья, как я, никому даже и
не нужны“. „ Все боятся моей травмы, избегают меня, как будто я могу «заразить» их
моим горем, или «передать» его“. Помимо стигмы, в этих фразах можно также прочитать
тенденцию к самостигматизации. Нередко члены семьи пропавшего без вести лица
попадаются в ловушку собственной стигмы и застревают там.
Терапевтическая цель: нормализация амбивалентности /Normalizing
Ambivalence/
Неоднозначная потеря - лучшая почва для проявления амбивалентных эмоций,
пациенты одновременно испытывают противоречивые эмоции, такие как любовь и
ненависть к одному и тому же человеку, что, в конечном итоге, мешает формированию
решений.
«Амбивалентность снижает персональную агентность и парализует процессы
взаимоотношений» / Полин Босс, 2018. стр. 196 /
В ходе терапии чрезвычайно важно, чтобы пострадавшие лица не избавлялись, а
осознавали, что амбивалентность, двойственность их чувств совершенно нормальна, и
они должны научиться управлять ситуацией через них.
Терапевтическая цель: пересмотр привязанности /Revising Attachment/
В терапевтическом смысле Полин Босс использует привязанность в общем значении
этого слова. “В условиях неоднозначной потери, привязанность одного человека к
другому может не измениться, но отношения качественно другие. Ранние отношения
невозможны. Невозможно даже закончить их, поэтому отпустить их не может быть
целью, вместо этого терапевтическая цель состоит в том, чтобы сформировать такие
восприятие отношений, для которых неопределенность, расплывчатость отсутствия и
присутствия будет приемлемой»/ Полин Босс, 2018. стр. 233 /.
191
 Терапевтическая цель: вновь обретение надежды /Discovering Hope/
В процессе терапии работа над надеждой, как отдельным феноменом, невыгодна
терапевту, так как мы с самого начала осознаем, что помощь члену семьи пропавшего
без вести лица, в том, чтобы обрести надежду сопряжена с большими трудностями.
Обретение надежды основано на внутренних ощущениях, и только психодинамические
процессы приводят к „«обновлению» надежд“.
В ходе работы с пациентами, страдащими от травмы неоднозначной потери, важно,
если терапевту удастся пересмотреть существующую в прошлом надежду для того, чтобы
способствовать появлению новой надежды.
Иллюстрация случая
„Одна из участниц терапевтической группы, организованной для супругов
пропавших без вести лиц, воскликнула - „Я вижу нашу группу и в будущем, я вижу нас с
нашими внуками, вижу наши общие дела...“ – это перекликается с появлением надежды,
дающей людям чувство безопасности и такое видение будущего“.
Запись терапевта
Подводя итог сказанного выше, мы можем отметить следующее – нужно помнить о
разрушительном для терапевтического процесса парадоксе:
„Большее давление со стороны терапевта с целью попытки закрыть травму, приводит
к резистентности (сопротивлению) пациентов“
192
Глава 4
Саморефлексия терапевта
Работа с пациентами, страдающими от травмы, вызванной неоднозначной потерей,
требует от терапевта повышенной саморефлексии и необходимости повышенной заботы
по отношению к самому/самой себе.
Практика показывает, что для терапевтов неоднозначная потеря становится причиной
привнесения «двусмысленности (неоднозначности)» в процесс терапии, нередко этот
параллельный процесс приводит к замешательству, безнадежности, чувству отчаяния
и беспомощности. Терапевты, которые не очень прислушиваются к своим собственным
потребностям, часто «застревают» в рабочем процессе, что может выразиться в
«исчезновении из сеанса» / сессия продолжается, а терапевт «исчезает» /, а для наших
пациентов „терапевт, присутствующий на сеансе“ имеет существенное значение, для них
любое исчезновение является символическим переживанием травмы заново.
Необходимо помнить – у нас может появиться мысль, что пациента с неоднозначной
потерей «невозможно вылечить», мы не сможем помочь ему осуществить его
главное желание - мы не можем найти близкого ему человека. Однако, как показывает
практика, каждый пациент нашего сервиса понимает, что мы не можем этого сделать,
но тем не менее, он / она приходит к нам, он / она с нами. Пациент, сообщая нам о
своем обретенном неоднозначном состоянии, показывает нам, что ему / ей нужна
помощь, чтобы удержать себя в этом мире, чтобы лучше функционировать в условиях
неоднозначночти и неопределенности.
В процессе обучения терапевтов, Полин Босс часто задает им вопросы для рефлексии
и, чтобы подытожить обсуждаемый нами материал, мы также оставляем вам некоторые
похожие вопросы для саморефлексии:
• Насколько вам комфортно (работать) с неоднозначностю?
• Каков ваш опыт работы с неоднознчностью?
• Как вы находите смысл при работе с собственными травмами?
• Как вы заботитесь о себе?
• К кому вы обращаетесь и как вы делитесь с трудностями, возникшими в процессе
терапии?
Итоговое обобщение
Таким образом, неоднозначная потеря - это такое уникальное состояние, которое
заставляет отдельных лиц и целые семьи впадать и находиться в специфическом,
замороженном (застывшем) и дисфункциональном состоянии в течение месяцев, лет,
а иногда даже и десятилетий. Неоднозначная потеря усложняет процесс оплакивания и
траура среди членов семьи.
Специалисты данной области (Rycroft & Perlesz, 2001) рекомендуют, чтобы „во время
консультации мы помогали семьям обрести баланс между горем и каждодневной
жизнью, прошлым и будущим, отчаянием и надеждой“.
Членам семьи необходима память о человеке, исчезнувшем физически или
193
 Терапевтическая цель: вновь обретение надежды /Discovering Hope/
В процессе терапии работа над надеждой, как отдельным феноменом, невыгодна
терапевту, так как мы с самого начала осознаем, что помощь члену семьи пропавшего
без вести лица, в том, чтобы обрести надежду сопряжена с большими трудностями.
Обретение надежды основано на внутренних ощущениях, и только психодинамические
процессы приводят к „«обновлению» надежд“.
В ходе работы с пациентами, страдащими от травмы неоднозначной потери, важно,
если терапевту удастся пересмотреть существующую в прошлом надежду для того, чтобы
способствовать появлению новой надежды.
Иллюстрация случая
„Одна из участниц терапевтической группы, организованной для супругов
пропавших без вести лиц, воскликнула - „Я вижу нашу группу и в будущем, я вижу нас с
нашими внуками, вижу наши общие дела...“ – это перекликается с появлением надежды,
дающей людям чувство безопасности и такое видение будущего“.
Запись терапевта
Подводя итог сказанного выше, мы можем отметить следующее – нужно помнить о
разрушительном для терапевтического процесса парадоксе:
„Большее давление со стороны терапевта с целью попытки закрыть травму, приводит
к резистентности (сопротивлению) пациентов“
192
Глава 4
Саморефлексия терапевта
Работа с пациентами, страдающими от травмы, вызванной неоднозначной потерей,
требует от терапевта повышенной саморефлексии и необходимости повышенной заботы
по отношению к самому/самой себе.
Практика показывает, что для терапевтов неоднозначная потеря становится причиной
привнесения «двусмысленности (неоднозначности)» в процесс терапии, нередко этот
параллельный процесс приводит к замешательству, безнадежности, чувству отчаяния
и беспомощности. Терапевты, которые не очень прислушиваются к своим собственным
потребностям, часто «застревают» в рабочем процессе, что может выразиться в
«исчезновении из сеанса» / сессия продолжается, а терапевт «исчезает» /, а для наших
пациентов „терапевт, присутствующий на сеансе“ имеет существенное значение, для них
любое исчезновение является символическим переживанием травмы заново.
Необходимо помнить – у нас может появиться мысль, что пациента с неоднозначной
потерей «невозможно вылечить», мы не сможем помочь ему осуществить его
главное желание - мы не можем найти близкого ему человека. Однако, как показывает
практика, каждый пациент нашего сервиса понимает, что мы не можем этого сделать,
но тем не менее, он / она приходит к нам, он / она с нами. Пациент, сообщая нам о
своем обретенном неоднозначном состоянии, показывает нам, что ему / ей нужна
помощь, чтобы удержать себя в этом мире, чтобы лучше функционировать в условиях
неоднозначночти и неопределенности.
В процессе обучения терапевтов, Полин Босс часто задает им вопросы для рефлексии
и, чтобы подытожить обсуждаемый нами материал, мы также оставляем вам некоторые
похожие вопросы для саморефлексии:
• Насколько вам комфортно (работать) с неоднозначностю?
• Каков ваш опыт работы с неоднознчностью?
• Как вы находите смысл при работе с собственными травмами?
• Как вы заботитесь о себе?
• К кому вы обращаетесь и как вы делитесь с трудностями, возникшими в процессе
терапии?
Итоговое обобщение
Таким образом, неоднозначная потеря - это такое уникальное состояние, которое
заставляет отдельных лиц и целые семьи впадать и находиться в специфическом,
замороженном (застывшем) и дисфункциональном состоянии в течение месяцев, лет,
а иногда даже и десятилетий. Неоднозначная потеря усложняет процесс оплакивания и
траура среди членов семьи.
Специалисты данной области (Rycroft & Perlesz, 2001) рекомендуют, чтобы „во время
консультации мы помогали семьям обрести баланс между горем и каждодневной
жизнью, прошлым и будущим, отчаянием и надеждой“.
Членам семьи необходима память о человеке, исчезнувшем физически или
193
 психологически, чтобы поддерживать с ним / ней связь. Семья может укрепиться только Использованная литература
лишь заботясь о своем пропавшем близком, что помогает им «увидеть будущее».
Betz , G., & Thorngren. , J. M. (2006). Ambiguous Loss and the Family Grieving Process. The
Члены семьи нуждаются в поощрении, чтобы рассказывать об исчезнувшем человеке, Family Journal, 359-365.
с помощью своих личных воспоминаний; рассказывание историй может превратить
«застывший, замороженный» траур и состояние горя в процесс роста (Hedtke, 2002). Boss, P. (2006). Loss, Trauma, and Resilience: Therapeutic Work With Ambiguous Loss.
W.W. Norton & Co.
Планируя терапевтические цели с семьями, во время терапевтических вмешательств
с ними, нам, как поддерживающим их лицам, необходимо помнить о наших Boss, P., & Yeats, J. (2014). Ambiguous loss: a complicated type of grief when loved ones
эмоциональных потребностях. disappear. Bereavement Care.

Frankl, V. (1962). Man’s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. Boston:

Beacon Press.

Hedtke, L. (2002). Reconstructing the language of death and grief. Illness, Crisis, & Loss,
285–293.

ICRC. (2013). Accompanying the Families of Missing Persons: a practical handbook. 2013.
International Committee of the Red Cross.

Rycroft, P., & Perlesz, A. (2001). Speaking the unspeakable: reclaiming grief and loss in
family life. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 57-65.

Босс, П. (2018). Утрата, Травма и Стойкость. (На грузинском языке);Тбилиси: Делегация

Международного Комитета Красного Креста в Грузии.

194 195
 психологически, чтобы поддерживать с ним / ней связь. Семья может укрепиться только Использованная литература
лишь заботясь о своем пропавшем близком, что помогает им «увидеть будущее».
Betz , G., & Thorngren. , J. M. (2006). Ambiguous Loss and the Family Grieving Process. The
Члены семьи нуждаются в поощрении, чтобы рассказывать об исчезнувшем человеке, Family Journal, 359-365.
с помощью своих личных воспоминаний; рассказывание историй может превратить
«застывший, замороженный» траур и состояние горя в процесс роста (Hedtke, 2002). Boss, P. (2006). Loss, Trauma, and Resilience: Therapeutic Work With Ambiguous Loss.
W.W. Norton & Co.
Планируя терапевтические цели с семьями, во время терапевтических вмешательств
с ними, нам, как поддерживающим их лицам, необходимо помнить о наших Boss, P., & Yeats, J. (2014). Ambiguous loss: a complicated type of grief when loved ones
эмоциональных потребностях. disappear. Bereavement Care.

Frankl, V. (1962). Man’s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. Boston:

Beacon Press.

Hedtke, L. (2002). Reconstructing the language of death and grief. Illness, Crisis, & Loss,
285–293.

ICRC. (2013). Accompanying the Families of Missing Persons: a practical handbook. 2013.
International Committee of the Red Cross.

Rycroft, P., & Perlesz, A. (2001). Speaking the unspeakable: reclaiming grief and loss in
family life. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 57-65.

Босс, П. (2018). Утрата, Травма и Стойкость. (На грузинском языке);Тбилиси: Делегация

Международного Комитета Красного Креста в Грузии.

194 195
 Часть V
Оценка посттравматических
проявлений

Нино Махашвили
Психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор, профессор Государственного
Университета Ильи
Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси
(GIP-Tbilisi)

196 197
 Часть V
Оценка посттравматических
проявлений

Нино Махашвили
Психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор, профессор Государственного
Университета Ильи
Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси
(GIP-Tbilisi)

196 197
 В области психотравм, а также в медицине, психологии или других областях, для
обнаружения потенциальной проблемы мы используем так называемые скрининг
инструменты. Эти инструменты предназначены для выявления конкретной проблемы
или риска, и обычно используются на этапе предварительной оценки. Если инструмент
выявляет симптомы и критерии проблемного состояния, и если клиническое интервью
и наблюдение также подтверждают возможность какого-либо расстройства, требуется
более тщательная оценка.
Одним из наиболее важных состояний, связанных со стрессом, является
посттравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) оценивается13 с помощью
нескольких инструментов скрининга (с учетом классификатора). Прежде чем обсуждать
инструменты этой оценки, вспомним картину самого этого диагноза.
Реакция проявляется сверхбдительностью и вздрагиванием.
Критерий E описывает клинически значимое нарушение функционирования.
Следует отметить, что диагностика посттравматического стрессового расстройства
в классификаторе APA DSM 5 расширена. Он уже включает ангедонический /
дисфорический и экстернализованный фенотипы. Кроме того, количество симптомных
групп, необходимых для постановки диагноза, увеличилось с 3 до 4, симптомы избегания
и оцепенения / застывания были разделены, и представлены критерием избегания и
новым кластером «стойкие, негативные изменения мыслей и настроения». Расширенная
симптоматика (20 симптомов) включает постоянную негативную оценку как себя, так
и других, самообвинение и самобичевание, негативное эмоциональное состояние и
небрежное или рискованное, саморазрушительное поведение. Необходимым фактором
для постановки диагноза является нарушение повседневной жизнедеятельности.

Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится через 1 месяц Ниже, на графике 1 изображена картина данного диагноза, описанного в
после травматического воздействия и, согласно Классификатору ВОЗ, характеризуется Классификаторах ВОЗ (ICD 10 и 11) и DSM 5. Диагностические критерии посттравматического
следующими критериями: стрессового расстройства в ICD 11 и DSM 5 подходят для людей в возрасте 6 лет и старше.
График показывает, наличие скольких симптомов соответствует диагностическим
Критерий А: травматическое воздействие критериям; Согласно ICD 11, посттравматическое стрессовое расстройство может быть
диагностировано, если имеется в наличии критерий а - воздействие, экспозиция, а также
Подчинение стрессовому событию или особо угрожающей или ужасающей ситуации,
1B, 1 C и 1D- то есть по одному симптому из следующих трех критериев. Не стоит забывать,
которая может вызвать глубокий дистресс практически у любого.
что для каждого диагноза «требуется» снижение повседневной жизнедеятельности/
Чрезвычайно опасное или ужасное событие или серия событий, например: стихийное функциональное ограничение возможностей, которые оцениваются отдельно.
бедствие или катастрофа, вызванная человеческим фактором, война, несчастный случай,
Критерии посттравматического стрессового расстройства по ICD 10, ICD 11 и DSM 5
опасное для жизни заболевание, сексуальное насилие или изнасилование, а также
внезапная, неожиданная, или насильственная смерть любимого человека; если человек
оказался свидетелем насильственной смерти другого человека; к травматическим ICD 10 DSM 5 ICD 11
событиям также относятся переживания, которые могут повторяться или происходить в
течение длительного периода времени, и которые трудно или невозможно избежать, Критерий А - экспозиция √ √ √
например, пытки, сексуальное или физическое насилие над ребенком, насилие в семье
и т. д. Повторное переживание(кластер В) 1В 1В 1В
Критерий B: кластер повторных ощущений
Избегание/уклонение(кластер С) 1С 1С 1С
Согласно классификатору ICD 11 в этом кластере рассматриваются два симптома:
навязчивые, тревожные сны, в которых разыгрывается какой-то фрагмент травмирующего Негативные изменения мыслей и
2D
события или связан с этим переживанием; и сильные, вторгающиеся образы или настроения(кластер D DSM 5)
воспоминания, которые оставляют ощущение, что травмирующее событие происходит / Изменения Чувство
повторяется здесь и сейчас (так называемый флэшбэк). Сверхбдительность
возбуждения и опасности в
(кластер Е ICD 11)
реактивности 2Е настоящем 1D
Критерий C: Избегание / уклонение
Амнезия 1D или
Критерии кластера избегания включают отрицание события, неверие в него, и
последующие попытки уклонения от него, он также характеризуются двумя симптомами:
Возбуждение 2D
избеганием внутренних напоминаний (мыслей, чувств, физических ощущений) и внешних
напоминаний об опыте (ситуация, люди, место, предмет и т. д). Меньше 6 Больше 1
Начало Больше 1 месяца
месяцев месяца
Критерий D: Чувство опасности в настоящем
Функциональное ограничение
√ √
возможностей
13 Как и при оценке всех расстройств ФС, золотым стандартом является инструмент, используемый клиницистами
для углубленного обследования; В случае посттравматического стрессового расстройства это CAPS-5 (для системы График 1. Критерии посттравматического стрессового расстройства
198 DSM-5) и ITI-International Trauma Inventory (для системы ВОЗ ICD 11). В данном тексте эти инструменты не описаны. по разным классификаторам. 199
 В области психотравм, а также в медицине, психологии или других областях, для
обнаружения потенциальной проблемы мы используем так называемые скрининг
инструменты. Эти инструменты предназначены для выявления конкретной проблемы
или риска, и обычно используются на этапе предварительной оценки. Если инструмент
выявляет симптомы и критерии проблемного состояния, и если клиническое интервью
и наблюдение также подтверждают возможность какого-либо расстройства, требуется
более тщательная оценка.
Одним из наиболее важных состояний, связанных со стрессом, является
посттравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) оценивается13 с помощью
нескольких инструментов скрининга (с учетом классификатора). Прежде чем обсуждать
инструменты этой оценки, вспомним картину самого этого диагноза.
Реакция проявляется сверхбдительностью и вздрагиванием.
Критерий E описывает клинически значимое нарушение функционирования.
Следует отметить, что диагностика посттравматического стрессового расстройства
в классификаторе APA DSM 5 расширена. Он уже включает ангедонический /
дисфорический и экстернализованный фенотипы. Кроме того, количество симптомных
групп, необходимых для постановки диагноза, увеличилось с 3 до 4, симптомы избегания
и оцепенения / застывания были разделены, и представлены критерием избегания и
новым кластером «стойкие, негативные изменения мыслей и настроения». Расширенная
симптоматика (20 симптомов) включает постоянную негативную оценку как себя, так
и других, самообвинение и самобичевание, негативное эмоциональное состояние и
небрежное или рискованное, саморазрушительное поведение. Необходимым фактором
для постановки диагноза является нарушение повседневной жизнедеятельности.

Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится через 1 месяц Ниже, на графике 1 изображена картина данного диагноза, описанного в
после травматического воздействия и, согласно Классификатору ВОЗ, характеризуется Классификаторах ВОЗ (ICD 10 и 11) и DSM 5. Диагностические критерии посттравматического
следующими критериями: стрессового расстройства в ICD 11 и DSM 5 подходят для людей в возрасте 6 лет и старше.
График показывает, наличие скольких симптомов соответствует диагностическим
Критерий А: травматическое воздействие критериям; Согласно ICD 11, посттравматическое стрессовое расстройство может быть
диагностировано, если имеется в наличии критерий а - воздействие, экспозиция, а также
Подчинение стрессовому событию или особо угрожающей или ужасающей ситуации,
1B, 1 C и 1D- то есть по одному симптому из следующих трех критериев. Не стоит забывать,
которая может вызвать глубокий дистресс практически у любого.
что для каждого диагноза «требуется» снижение повседневной жизнедеятельности/
Чрезвычайно опасное или ужасное событие или серия событий, например: стихийное функциональное ограничение возможностей, которые оцениваются отдельно.
бедствие или катастрофа, вызванная человеческим фактором, война, несчастный случай,
Критерии посттравматического стрессового расстройства по ICD 10, ICD 11 и DSM 5
опасное для жизни заболевание, сексуальное насилие или изнасилование, а также
внезапная, неожиданная, или насильственная смерть любимого человека; если человек
оказался свидетелем насильственной смерти другого человека; к травматическим ICD 10 DSM 5 ICD 11
событиям также относятся переживания, которые могут повторяться или происходить в
течение длительного периода времени, и которые трудно или невозможно избежать, Критерий А - экспозиция √ √ √
например, пытки, сексуальное или физическое насилие над ребенком, насилие в семье
и т. д. Повторное переживание(кластер В) 1В 1В 1В
Критерий B: кластер повторных ощущений
Избегание/уклонение(кластер С) 1С 1С 1С
Согласно классификатору ICD 11 в этом кластере рассматриваются два симптома:
навязчивые, тревожные сны, в которых разыгрывается какой-то фрагмент травмирующего Негативные изменения мыслей и
2D
события или связан с этим переживанием; и сильные, вторгающиеся образы или настроения(кластер D DSM 5)
воспоминания, которые оставляют ощущение, что травмирующее событие происходит / Изменения Чувство
повторяется здесь и сейчас (так называемый флэшбэк). Сверхбдительность
возбуждения и опасности в
(кластер Е ICD 11)
реактивности 2Е настоящем 1D
Критерий C: Избегание / уклонение
Амнезия 1D или
Критерии кластера избегания включают отрицание события, неверие в него, и
последующие попытки уклонения от него, он также характеризуются двумя симптомами:
Возбуждение 2D
избеганием внутренних напоминаний (мыслей, чувств, физических ощущений) и внешних
напоминаний об опыте (ситуация, люди, место, предмет и т. д). Меньше 6 Больше 1
Начало Больше 1 месяца
месяцев месяца
Критерий D: Чувство опасности в настоящем
Функциональное ограничение
√ √
возможностей
13 Как и при оценке всех расстройств ФС, золотым стандартом является инструмент, используемый клиницистами
для углубленного обследования; В случае посттравматического стрессового расстройства это CAPS-5 (для системы График 1. Критерии посттравматического стрессового расстройства
198 DSM-5) и ITI-International Trauma Inventory (для системы ВОЗ ICD 11). В данном тексте эти инструменты не описаны. по разным классификаторам. 199
 Для оценки посттравматического стрессового расстройства в соответствии с LEC-5 (Life Events Checklist for DSM-5)
диагностическими критериями системы ICD 11 мы используем следующий инструмент
скрининга: ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ТРАВМАТИЧЕСКИМ СОБЫТИЯМ И ПТСР

Международный опросник травмы - ITQ- International Trauma Questionnaire (Cloitre et
al., 2018). Он измеряет три кластера PTSD при помощи 6 вопросов, касающихся последнего
месяца. В этом инструменте также есть вопросы по измерению сложного PTSD. В Грузии
его используют для определения диагностических критериев посттравматического
стрессового расстройства, мониторинга состояния и для измерения эффективности
вмешательства у подростков с 14 -и лет и старше, и у взрослого населения.
Следует отметить, что в данный опросник также включен инструмент для оценки
состояния сложного посттравматического стрессового расстройства (Complex Post-
Traumatic Stress Disorder). Чтобы определить это состояние, система классификации
требует диагноз посттравматического стрессового расстройства и дополнительно
наличие по крайней мере по одному симптому из 3 кластеров, характерных для сложного
посттравматического стрессового расстройства. Эти три кластера отражают расстройства
т.н. самоорганизации и включают симптомы в областях аффективной дисрегуляции,
ВСТУПЛЕНИЕ: Сейчас я зачитаю ряд сложных или стрессовых ситуаций, которые
иногда случаются с людьми. Для каждого события я хотел(-а) бы спросить Вас: случалось
ли это с Вами лично; видели ли Вы, как это происходило с кем-то другим; Вы узнали,
что это случилось с Вашим близким членом семьи или близким другом; Вы столкнулись
с этим как частью Вашей работы (например, медик, сотрудник полиции, военный или
другие профессии, которые могут оказаться первыми на месте событий); Вы не уверены
или это к Вам не относится.
Пожалуйста, думайте обо всей своей жизни (включая взросление и взрослую жизнь),
когда мы будем проходить по всему списку событий.
ВОЗМОЖНЫ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТОВ.

Случилось со

Не относится
Случилось с
свидетелем

Не уверен
По работе
отрицательной самооценки, и трудностей в отношениях.

близким
мной

Был
Как уже упоминалось, достаточно по одному симптому из этих трех кластеров и
наличие функциональных проблем, чтобы удовлетворить диагностический критерий
сложного PTS.
Стихийное бедствие (наводнение, ураган,
Мы используем два опросника для оценки PTS по системе DSM-5 - LEC-5 и PCL-5: 1 2 3 4 5 6
торнадо, землетрясения и т.п.)

Перечень жизненных событий для DSM-5 (Life Events Checklist for DSM-5) (Weathers, Пожар или взрыв 1 2 3 4 5 6
et al., 2013) - это опросник, который исследуюет 17 потенциально травмирующих
Происшествие на транспорте (включая
жизненных ситуаций / событий, произошедших за всю жизнь и их влияние. 1 2 3 4 5 6
ДТП, крушение корабля, поезда, самолета)
PCL-5 (The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 )- это опросник- самоотчет, Серьезная авария на работе, дома или во
заполнение которого занимает примерно 5–10 минут (Weathers, et al., 2013). Он состоит время отдыха (травма, падение, перелом, 1 2 3 4 5 6
из 20 вопросов и оценивает 20 симптомов этого диагноза за последний месяц. Как в удар током и т.п.)
целом, так и среди населения Грузии 33 - является пороговым баллом (cut-off score),
Действие ядовитого вещества (опасные
когда состояние удовлетворяет диагностические критерии. 1 2 3 4 5 6
химикаты, радиация и т.д.)
Эти скрининг-инструменты приведены в конце данной главы. Физическое насилие (например, на Вас
напали, ударили рукой, ногой или каким- 1 2 3 5 6
При работе также широко используется т.н. «Система субъективных баллов дистресса»
либо предметом, избили)
(Subjective Units of Distress - SUDs). Эта система позволяет человеку самому оценить
собственное эмоциональное состояние и его динамику во время встречи / сеанса. Вооруженное нападение (напр., по Вам
В начале сеанса мы просим клиента отметить, какую оценку он бы поставил своему стреляли, ранили ножом и т.п., угрожали 1 2 3 5 6
эмоциональному состоянию от 0 до 10 баллов (можно нарисовать соответствующую ножом, пистолетом, взрывчаткой)
ось). При ключевом моменте во время сеанса можно повторить этот вопрос и следить Сексуальное насилие (изнасилование,
за изменениями эмоционального состояния. В конце сеанса также рекомендуется попытка изнасилования, принуждение к
измерить балл и оценить, снизился или повысился уровень субъективного восприятия 1 2 3 4 5 6
совершению любого вида полового акта
дистресса, или любого другого чувства или ощущения. Помимо предоставления клиенту силой или угрозами нанесения вреда)
возможности оценить себя и собственную ситуацию, это дает ему также чувство контроля
Другой нежелательный или неприятный
над изменениями, а специалисту указывает на важные моменты рабочего процесса его 1 2 3 4 5 6
сексуальный опыт
эффективность.
Боевые действия или пребывания в
зоне войны (в качестве военного или 1 2 3 4 5 6
гражданского лица)

200 201
 Для оценки посттравматического стрессового расстройства в соответствии с LEC-5 (Life Events Checklist for DSM-5)
диагностическими критериями системы ICD 11 мы используем следующий инструмент
скрининга: ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ТРАВМАТИЧЕСКИМ СОБЫТИЯМ И ПТСР

Международный опросник травмы - ITQ- International Trauma Questionnaire (Cloitre et
al., 2018). Он измеряет три кластера PTSD при помощи 6 вопросов, касающихся последнего
месяца. В этом инструменте также есть вопросы по измерению сложного PTSD. В Грузии
его используют для определения диагностических критериев посттравматического
стрессового расстройства, мониторинга состояния и для измерения эффективности
вмешательства у подростков с 14 -и лет и старше, и у взрослого населения.
Следует отметить, что в данный опросник также включен инструмент для оценки
состояния сложного посттравматического стрессового расстройства (Complex Post-
Traumatic Stress Disorder). Чтобы определить это состояние, система классификации
требует диагноз посттравматического стрессового расстройства и дополнительно
наличие по крайней мере по одному симптому из 3 кластеров, характерных для сложного
посттравматического стрессового расстройства. Эти три кластера отражают расстройства
т.н. самоорганизации и включают симптомы в областях аффективной дисрегуляции,
ВСТУПЛЕНИЕ: Сейчас я зачитаю ряд сложных или стрессовых ситуаций, которые
иногда случаются с людьми. Для каждого события я хотел(-а) бы спросить Вас: случалось
ли это с Вами лично; видели ли Вы, как это происходило с кем-то другим; Вы узнали,
что это случилось с Вашим близким членом семьи или близким другом; Вы столкнулись
с этим как частью Вашей работы (например, медик, сотрудник полиции, военный или
другие профессии, которые могут оказаться первыми на месте событий); Вы не уверены
или это к Вам не относится.
Пожалуйста, думайте обо всей своей жизни (включая взросление и взрослую жизнь),
когда мы будем проходить по всему списку событий.
ВОЗМОЖНЫ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТОВ.

Случилось со

Не относится
Случилось с
свидетелем

Не уверен
По работе
отрицательной самооценки, и трудностей в отношениях.

близким
мной

Был
Как уже упоминалось, достаточно по одному симптому из этих трех кластеров и
наличие функциональных проблем, чтобы удовлетворить диагностический критерий
сложного PTS.
Стихийное бедствие (наводнение, ураган,
Мы используем два опросника для оценки PTS по системе DSM-5 - LEC-5 и PCL-5: 1 2 3 4 5 6
торнадо, землетрясения и т.п.)

Перечень жизненных событий для DSM-5 (Life Events Checklist for DSM-5) (Weathers, Пожар или взрыв 1 2 3 4 5 6
et al., 2013) - это опросник, который исследуюет 17 потенциально травмирующих
Происшествие на транспорте (включая
жизненных ситуаций / событий, произошедших за всю жизнь и их влияние. 1 2 3 4 5 6
ДТП, крушение корабля, поезда, самолета)
PCL-5 (The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 )- это опросник- самоотчет, Серьезная авария на работе, дома или во
заполнение которого занимает примерно 5–10 минут (Weathers, et al., 2013). Он состоит время отдыха (травма, падение, перелом, 1 2 3 4 5 6
из 20 вопросов и оценивает 20 симптомов этого диагноза за последний месяц. Как в удар током и т.п.)
целом, так и среди населения Грузии 33 - является пороговым баллом (cut-off score),
Действие ядовитого вещества (опасные
когда состояние удовлетворяет диагностические критерии. 1 2 3 4 5 6
химикаты, радиация и т.д.)
Эти скрининг-инструменты приведены в конце данной главы. Физическое насилие (например, на Вас
напали, ударили рукой, ногой или каким- 1 2 3 5 6
При работе также широко используется т.н. «Система субъективных баллов дистресса»
либо предметом, избили)
(Subjective Units of Distress - SUDs). Эта система позволяет человеку самому оценить
собственное эмоциональное состояние и его динамику во время встречи / сеанса. Вооруженное нападение (напр., по Вам
В начале сеанса мы просим клиента отметить, какую оценку он бы поставил своему стреляли, ранили ножом и т.п., угрожали 1 2 3 5 6
эмоциональному состоянию от 0 до 10 баллов (можно нарисовать соответствующую ножом, пистолетом, взрывчаткой)
ось). При ключевом моменте во время сеанса можно повторить этот вопрос и следить Сексуальное насилие (изнасилование,
за изменениями эмоционального состояния. В конце сеанса также рекомендуется попытка изнасилования, принуждение к
измерить балл и оценить, снизился или повысился уровень субъективного восприятия 1 2 3 4 5 6
совершению любого вида полового акта
дистресса, или любого другого чувства или ощущения. Помимо предоставления клиенту силой или угрозами нанесения вреда)
возможности оценить себя и собственную ситуацию, это дает ему также чувство контроля
Другой нежелательный или неприятный
над изменениями, а специалисту указывает на важные моменты рабочего процесса его 1 2 3 4 5 6
сексуальный опыт
эффективность.
Боевые действия или пребывания в
зоне войны (в качестве военного или 1 2 3 4 5 6
гражданского лица)

200 201
 PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)

Случилось со

Не относится
Случилось с
свидетелем

Не уверен
По работе
близким
ВСТУПЛЕНИЕ: Сейчас я прочитаю список проблем, которые иногда возникают

мной

Был
у людей в ответ на очень стрессовый опыт. Думая о Вашем самом тяжелом событии,
пожалуйста, послушайте каждую проблему внимательно, а затем выберите один
из ответов на карточке, который соответствует тому, насколько Вас беспокоила эта
проблема в прошлом месяце.
Плен (например, похищение, взятие в
1 2 3 4 5 6
заложники, военнопленный) В течение последнего месяца насколько сильно Вас беспокоили:
Болезнь или травма с угрозой для жизни 1 2 3 4 5 6

Чрезвы-чайно
Тяжелые страдания (физические или

Нисколько

Умеренно

Довольно
1 2 3 4 5 6

Немного

сильно
моральные)

Внезапная насильственная смерть

2 3 4 5 6
(например, убийство или самоубийство)

Внезапная смерть от несчастного случая 2 3 4 5 6 Повторяющиеся тревожные и нежелательные

0 1 2 3 4
воспоминания о стрессовом событии?
Серьезные увечья или травма или смерть,
1 4 5 6
причиненные Вами кому-то другому Повторяющиеся тревожные сны о стрессовом
0 1 2 3 4
событии?
Любое другое очень стрессовое событие
1 2 3 4 5 6
или опыт Вы вдруг чувствовали себя или действовали так,
будто стрессовое событие происходит с Вами
0 1 2 3 4
снова (как будто Вы «снова там» и переживаете
все наяву)?

Вы сильно расстраивались, когда что-то

0 1 2 3 4
Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B.P., & Keane, T.M. напоминало Вам о стрессовом событии?
(2013). The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5). Instrument available from the National
У Вас возникали сильные физические ощущения,
Center for PTSD at www.ptsd.va.gov
когда что-то напоминало Вам о стрессовом
0 1 2 3 4
событии (например, сильное сердцебиение,
затрудненное дыхание, потоотделение)?

Вы старались избегать воспоминаний, мыслей или

0 1 2 3 4
чувств, связанных со стрессовым событием?

Вы избегали внешних напоминаний о стрессовом

событии (например, людей, мест, разговоров, 0 1 2 3 4
действий, предметов или ситуаций)?

Вам было трудно вспомнить важные эпизоды

0 1 2 3 4
стрессового события?

Вы резко отрицательно относились к себе, другим

людям или миру в целом (например, у Вас были
0 1 2 3 4
такие мысли: я плохой, со мной что-то серьезно не
так, никому нельзя верить, всюду опасность)?

Вы винили себя или кого-то другого за стрессовое

0 1 2 3 4
событие или то, что произошло после него?

У Вас были резко негативные чувства, такие как

страх, ужас, гнев, чувство вины или стыда (по 0 1 2 3 4
отношению к себе или другим)?

202 203
 PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)

Случилось со

Не относится
Случилось с
свидетелем

Не уверен
По работе
близким
ВСТУПЛЕНИЕ: Сейчас я прочитаю список проблем, которые иногда возникают

мной

Был
у людей в ответ на очень стрессовый опыт. Думая о Вашем самом тяжелом событии,
пожалуйста, послушайте каждую проблему внимательно, а затем выберите один
из ответов на карточке, который соответствует тому, насколько Вас беспокоила эта
проблема в прошлом месяце.
Плен (например, похищение, взятие в
1 2 3 4 5 6
заложники, военнопленный) В течение последнего месяца насколько сильно Вас беспокоили:
Болезнь или травма с угрозой для жизни 1 2 3 4 5 6

Чрезвы-чайно
Тяжелые страдания (физические или

Нисколько

Умеренно

Довольно
1 2 3 4 5 6

Немного

сильно
моральные)

Внезапная насильственная смерть

2 3 4 5 6
(например, убийство или самоубийство)

Внезапная смерть от несчастного случая 2 3 4 5 6 Повторяющиеся тревожные и нежелательные

0 1 2 3 4
воспоминания о стрессовом событии?
Серьезные увечья или травма или смерть,
1 4 5 6
причиненные Вами кому-то другому Повторяющиеся тревожные сны о стрессовом
0 1 2 3 4
событии?
Любое другое очень стрессовое событие
1 2 3 4 5 6
или опыт Вы вдруг чувствовали себя или действовали так,
будто стрессовое событие происходит с Вами
0 1 2 3 4
снова (как будто Вы «снова там» и переживаете
все наяву)?

Вы сильно расстраивались, когда что-то

0 1 2 3 4
Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B.P., & Keane, T.M. напоминало Вам о стрессовом событии?
(2013). The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5). Instrument available from the National
У Вас возникали сильные физические ощущения,
Center for PTSD at www.ptsd.va.gov
когда что-то напоминало Вам о стрессовом
0 1 2 3 4
событии (например, сильное сердцебиение,
затрудненное дыхание, потоотделение)?

Вы старались избегать воспоминаний, мыслей или

0 1 2 3 4
чувств, связанных со стрессовым событием?

Вы избегали внешних напоминаний о стрессовом

событии (например, людей, мест, разговоров, 0 1 2 3 4
действий, предметов или ситуаций)?

Вам было трудно вспомнить важные эпизоды

0 1 2 3 4
стрессового события?

Вы резко отрицательно относились к себе, другим

людям или миру в целом (например, у Вас были
0 1 2 3 4
такие мысли: я плохой, со мной что-то серьезно не
так, никому нельзя верить, всюду опасность)?

Вы винили себя или кого-то другого за стрессовое

0 1 2 3 4
событие или то, что произошло после него?

У Вас были резко негативные чувства, такие как

страх, ужас, гнев, чувство вины или стыда (по 0 1 2 3 4
отношению к себе или другим)?

202 203
 Чрезвы-чайно
Нисколько

Умеренно

Довольно
Немного

сильно
Вы теряли интерес к тем занятиям, которые
0 1 2 3 4
раньше приносили Вам удовольствие?

Чувствовали отчужденность, стену между собой и

0 1 2 3 4
другими людьми?

Вам было трудно переживать положительные

эмоции (например, радоваться за своих близких, 0 1 2 3 4
испытывать к ним любовь)?

Раздраженное поведение, вспышки гнева,

0 1 2 3 4
агрессивные действия (у Вас самих)?

Часто рисковали или делали вещи, которые могли

0 1 2 3 4
причинить Вам вред?

Находились в состоянии «чрезмерной

настороженности», бдительности, напряженного 0 1 2 3 4
ожидания?

Были пугливы, нервно вздрагивали? 0 1 2 3 4

Вам было трудно сосредоточиться? 0 1 2 3 4

Было трудно заснуть или продолжать спать? 0 1 2 3 4

Weathers, F.W., Litz, B.T., Keane, T.M., Palmieri, P.A., Marx, B.P., & Schnurr, P.P. (2013). The
PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). Scale available from the National Center for PTSD at www.
ptsd.va.gov.

204
View publication stats