t

Pagina 1 v*n 2
ТYРOLOGl[:77]л

LEVENSBEWIJS - BEVoEGDE AUToRlTElT

november
ln te vualen door de bevoegde autoriteit in de maand

Geboortedatum titularis van het pensioen: './-2..*.я.:;1"9 53

titulaire mепtiоппё ci-dessous est еп vie,
Je soussignё(e) certifie que le
gerechtigde iп leven is.
d"ъ-;;;?;й;пъь b"uJrii;i;;й; Бiеiопdеr vermelde п Berechtigten е bt,
unte nte
Б;; гй- U;tБizе сь пБйЪ"rtЫi gt da ss nge п а п l

Тй lНЬйiепеа .опiiй;йiiй bineficiary mепtiопеd

i
be.low is alive,
mепсiопа еstб viva,
El firmапtе confirma ;;;l; рЪБпJ iutorizada
que se
of decease/La fecha
Е R:ritJ:ll?i{iЬNо: date de dёсёs/dаtчm overlijden/Sterbedatum/date
de defunciбn:
....,..........

ci-dessous est еп vie,

Je sочssigпё(е) certifie que le соп|оiпt mепtiоппё
Ondergetekende Ьей;i;;;;й;'йЁйпс"|. vermelde huweIijkspartner in leven is.__
ЕhеРаrtПеriП)
Dеr (Die) UпtеrzеiсhпJйъчrtьiiйt о.r, чпi"пЁБ"J""iЁ" ЁЬJЁаЁп"' (untengenannte
lebt.
iБ undersigned confirms that the sроuýе mentioned
пiаtrimопiаl
below is alive.
mепсiопаdа abajo esta viva,
Elfirmante contirma'qub'l. рЪi"l"
of decease/La fecha de
Еdefunciбn:
f;:riilJ:/K:i{i'r", date de dёсёs/dаtчm overlijden/sterbedatum/date

ci-dessous sont exacts,

Еп outre, je soussignё(e) certifie que les renseignements
jui
Bovendien bevestigt de ondergetekende оБ ьiurопdеr vermelde inlichtingen соrrесt zijn,
ДпgаЬеп.
Der (die) UпtеrzеiсhпЪi"'Б;;БtЦ iч.БЪi" Korrektheit der nachfolgenden
tБе exa_ctness of the following information,
fЙ ЬriЪiriЁп.Т.rrБiЬЪТiiйi qre-la
дdеmаs el firmante i"мiiйi iпfоrmасiбп mencionada abajo esta соrrесtа,
(Gelieve in te vullen in drukletters) (Bitte in Druckbuchstaben
(рriёrе de соmрlёtеr еп саrасtёrеs d'imрrimеriе)
ausfilllen)(p|ease use capital|etters}(porfjvor,
comp|ete en letras mаучsсч|аs) __ _ " _ _______
ConJoint - Huwelljkspartner Ehepartner - Spouse
, -
-
Titulaire - GerechtIgde , Berechtiger - Beneficlary
persona autorizada
Nom - Naam - Name

?yскЕ
- Name -

Gпя кus!е
JорчNЕ,9 ЭRрГl5г ZHpMMB
Бresse-Adres-AЩ
S-r.rпR*j*.4е Арч б 8 ТП Га iеР oL Guлtiс,:
Etat civil -

iteit - Nationalitat -
з,rl"ъiа'п
Nаtiопаlitё
trеd- ,

?ou А соNг-r'rL/и ft? Ец

Date de dёliчrапсе, signature et sceau de l'ачtоritё
,.Г, о4.2о2-Ъ
locale:
ы;i;; van uitreiking, handtekening еп zegelvan
de lokale autoriteit:
Б;йй U;iБrsсhrift und Stempel dеr ortlichten Ewoud ROES
Chef cte Mission Adioi,tt
Веhёrdе:
bri., ЫЁп.tчrе and seal frоm the local autorities: et cortsrtl
iЁ,JйьБ Tiiiiйucion, iirйа у sello de la autoridad local:
 t

ьlз
* 1{Е VЁftвlNтЁеlt}
LЁvENSBfrWlJS r_ _& *.býeinflrr irъ d* tT

ffi2lззq5",6",4 -ре,рм€,ý, ,Э А Р.Т:| ST

l:,,i,il, l :]:,]'], 1.:"'

**_cl;.,,*llt: lE}
i'::li;l r,,:;i1::-ll

:il. l ;t;ll i

:,1l :,Z;u :/*u,^,!

пrFу a,RQ,u
q- е с,а,vl
/"О rfz,^
ьа \'/v О:.11_'ffЭ
"-',.,:'
:1.1|li::,i.ri] .;, aE.bq
:];!,ii,.i эс 1зbZ2,о
!ЭЬО '1'/l :5 . qz:/r_ {/а-rr,л:9

,,_;il llii| i;1']l}i":Г!iiiil'1l:г|ili]]:

::lillil1_,, iiii'jri'l],li]i{{,] :l1iliii

,J,

;;ili..il:rli].':lj..jiii;i1..|''.'i]lli."1ir.:.rut.lciilii.i}l]);.t.гl..Tti*.;r'.ri1..irllrl"l1.i1..':"'

;..,,',, |, '
i.ili:]i,
1:;t:
, ,J(;tll';]{Ё,{]:i,J,fi;lr:
., ,.*д{*;:rJl:*r d* Tt:l{:l,,liultr }il it в*лsп*п ** g*et{g;:1t*T'1
],n
lii}l1i"lii:Keпjr,r* ,ljil:i:l itl \ýt,]i,i,lt::lt
i1...

;fд*stстплrсlti rrэ*rh*t
;ерrз1

*-'*,Ж'*ЖIН,'#"*Ч,l*,1]i:::::-**rT iЯ *rlЗgetrottltlП
;ls
5. f1.1!lf
Лlst bevffr:sdcl ;r'tPtit*ilt:n
l}c li!bt
kil11 ,*nulJrn.
vвп drl htlTqlegci,: n.,rn.ituit" 'i',ёr{iflIl
1,1,ii.rliu l atlteg
-.lазе ,. vt'{ \tutJf (i
vJc}rd{:!1 !*r5til1-]l{j
!8 *rс}rdц',
tэааr с,пtitirцlаur"ld
* i}tt ci*ctrпl,gtlt tJiЁfit li,.'{ |'1 lr:i }i
{l'Ёl\ l t- i":l, :,l, Lt
!}*ljil{:l:i}]_,|' "*,,itri:"1"l'l
|,], !^ i;I i i: !

:i
i::iiii,l,, i--i,,:t:i.'.,) :'
:'"i
iriii;: i1l:,,i,,l']1,i]':,:jl']l1'
:ii;i]l1 l i,,i,i{iI