03ogan.

qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 3

Основы доказательной медицины

Основы доказательной медицины в кардиологии

✑ Р.Г. Оганов
Государственный научноисследовательский центр
профилактической медицины Росздрава

Настанет время, когда наши потомки дневную деятельность Интернета открыва

будут удивляться, что мы не знали ет безграничные возможности доступа к
таких очевидных вещей. информации независимо от того, где чело
Сенека
век проживает. Все это создает необходи
Сегодня в мире происходит процесс пе мость в анализе и обобщении имеющейся
рехода от медицины “импрессионист информации и представлении ее в виде,
ской”, основанной на мнении и впечатле доступном для врачей и научных работни
нии, к медицине, основанной на доказа ков. Вовторых, это рост расходов на здра
тельствах – доказательной медицине (ДМ). воохранение и нехватка средств, связанные
И в этом процессе Россия пока находится с появлением новых (как правило, доро
не на передовых позициях. гих) методов лечения и лекарственных пре
ДМ не является новой наукой, а пред паратов. Возникает необходимость в выбо
ставляет собой новую технологию сбора, ре препаратов с высокой эффективностью
анализа и интерпретации научной инфор и наилучшей переносимостью. Появление
мации. ДМ – это использование результа дженериков, лоббирование фармацевтиче
тов лучших клинических исследований для ских компаний еще более осложняют по
выбора лечения конкретного пациента, это ложение. В то же время надо иметь в виду,
интеграция строгих научных доказательств что высокая стоимость препарата или боль
с клиническим опытом и ожиданиями па шая длительность его применения не явля
циентов. Принципы ДМ используются
ются гарантией высокой эффективности.
прежде всего в клинической практике, од
Так, Всероссийское научное общество кар
нако они применимы к любой области ме
диологов в своих рекомендациях по лече
дицинской науки, включая профилактиче
нию стабильной стенокардии выделило
скую медицину, общественное здоровье,
специальный пункт, касающийся исполь
организацию здравоохранения. Однако
зуемых в течение многих лет препаратов,
при этом следует учитывать, что не все
принципы ДМ могут быть применимы в которые не рекомендуется назначать для
областях, не связанных с клинической лечения стенокардии в связи с отсутствием
практикой. доказательств их эффективности (витами
Каковы причины появления ДМ? Вопер ны, антиоксиданты, женские половые гор
вых, это увеличение объема научной инфор моны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза).
мации и ее доступности. Только в области D. Sackett et al. (2000) так описывают
кардиологии в России издаются десятки основные причины широкого распростране
медицинских журналов, и усвоить этот ог ния ДМ:
ромный поток информации, иногда проти • повседневная необходимость в досто
воречивой, невозможно даже специалис верной информации о методах диагнос
там, занимающимся отдельными раздела тики, терапии, профилактики, оценки
ми кардиологии. Внедрение в нашу повсе прогноза;
Лечебное дело 2.2007 3
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 4

Лекции
• неадекватность традиционных источни • Medline (www.nlm.nih.gov) – самая боль
ков такой информации, потому что они: шая в мире база данных фундаменталь
устаревают к моменту их появления ных и прикладных исследований, основа
(учебники), нередко неправильные (так для поиска специализированных баз
как основываются на мнениях экспер данных.
тов), неэффективные (дидактическое не
прерывное медицинское образование), Значение эпидемиологических
имеют слишком большой объем и варьи исследований в получении
руют по своей достоверности (медицин доказательств
ские журналы); ДМ развивалась в значительной мере на
• расхождение между диагностическими основе эпидемиологических исследований, и
возможностями и клиническим мышле многие термины и методы, используемые в
нием; ДМ, взяты из эпидемиологии. В России же
• неспособность врачей выделить больше часто под термином “эпидемиология” по
нескольких секунд на пациента для на нимают лишь эпидемиологию инфекцион
хождения необходимого доказательства ных заболеваний, хотя уже не одно десяти
или более 30 мин в неделю для чтения и летие основной причиной смертности, в
обучения. том числе и “сверхсмертности”, являются
Эти же авторы указывают и на ограниче неинфекционные заболевания – в первую
ния ДМ: очередь сердечнососудистые. Поэтому в
• необходимость приобретения новых зна нашей стране необходимо интенсивно раз
ний и умений для поиска и критической вивать эпидемиологию неинфекционных
оценки доказательств; заболеваний (при обучении на преддип
• практические врачи ограничены во вре ломном и последипломном уровнях, при
мени для применения этих знаний и в ре проведении эпидемиологических исследо
сурсах, необходимых для доступа к дока ваний и использовании полученных ре
зательствам; зультатов для принятия политических, фи
• доказательства, что ДМ действительно нансовых и организационных решений),
“работает”, появились поздно и усваива чтобы рекомендовать научно обоснован
ются медленно. ные действия по лечению, профилактике
Приведем ссылки на некоторые базы заболеваний и укреплению здоровья.
данных ДМ: Проведение эпидемиологических иссле
• EvidenceBased Medicine Reviews from дований – это практически установление
Ovid Technologies (www.ovid.com) содер диагноза на популяционном уровне. Их
жит несколько электронных баз данных, значение не ограничивается изучением
включая и специализированные; распространенности заболеваний и их ос
• Cochrane Library (www.update ложнений, а позволяет выявлять факторы,
software.com) содержит систематизиро способствующие возникновению и про
ванные обзоры исследований в области грессированию заболеваний, оценивать
охраны здоровья; количественный вклад этих факторов в
• Best Evidence (www.bestbets.org) содержит развитие и течение заболеваний, стратифи
отдельные исследования и систематизи цировать популяцию по степени риска и
рованные обзоры более 100 медицинских определять прогноз, мониторировать уро
журналов, отличающихся высоким науч вень факторов риска и оценивать эффек
ным качеством и клинической значимо тивность профилактических программ, не
стью; дожидаясь изменений заболеваемости или
4 Лечебное дело 2.2007
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 5

Основы доказательной медицины

смертности (конечных точек), планировать АГ в различных регионах России. Объек

клинические исследования, формулиро том исследования стали пациенты с АГ, об
вать и проверять гипотезы. Во многом бла ратившиеся к врачамтерапевтам, кардио
годаря именно эпидемиологическим ис логам поликлиник, диагностических и
следованиям было показано значение дис консультативных центров, диспансеров,
липидемии, артериальной гипертонии стационаров, научноисследовательских
(АГ), курения и сахарного диабета в разви институтов, военных госпиталей и других
тии эпидемии атеросклероза и связанных с медицинских учреждений. Однако, вопер
ним заболеваний, были выполнены клини вых, авторы не указывают, насколько эта
ческие исследования и разработаны реко выборка была случайной, а вовторых, она
мендации по лечению и профилактике не может быть репрезентативной, так как
этих заболеваний – как на популяцион подходы к лечению в районной поликли
ном, так и на индивидуальном уровнях.
нике и в научноисследовательском инсти
Плохое знание основ эпидемиологии
туте могут значительно различаться, и при
приводит к тому, что в нашей стране неред
общем анализе всё будет зависеть от того,
ко эпидемиологические исследования
какое число этих учреждений было вклю
отождествляют с массовыми обследовани
ями. Однако далеко не все массовые обсле чено в исследование в различных регионах.
дования являются эпидемиологическими, Сегодня в России полноценные эпиде
так же как не все эпидемиологические ис миологические исследования сердечносо
следования должны быть массовыми. судистых заболеваний проводятся сравни
Можно выделить следующие минималь тельно редко, главным образом изза от
ные требования к эпидемиологическим ис сутствия финансирования: лишь в редких
следованиям: выборка должна быть случай регионах администрация выделяет средст
ной и репрезентативной (например, для ва на подобные исследования, фармацев
региона или другой изучаемой популяции), тические компании не заинтересованы в их
отклик обследуемой популяции должен со проведении, а международные организа
ставлять не менее 70% (первыми на при ции выделяют средства в основном на ре
глашение к участию в исследовании чаще формы здравоохранения.
откликаются лица, уже имеющие симпто
мы заболевания, что может привести к не Значение клинических
правильному заключению о распростра исследований и руководств
ненности заболевания среди всей популя для кардиологической практики
ции), методы обследования должны быть
Иные врачи двадцать лет кряду делают
четко определены и стандартизованы (осо одни и те же ошибки и называют
бенно, если в исследовании принимают это клиническим опытом.
участие различные группы врачей), анализ Н. Фэбрикант
полученных результатов должен прово
диться по единой заранее определенной Автор этого высказывания очень хорошо
методологии, лучше в одном центре и неза подметил суть медицины, основанной на
висимыми экспертами. мнении экспертов и личном опыте. К со
Но даже эти минимальные требования жалению, и сегодня наши врачи при при
часто не выполняются в нашей стране при нятии решений о выборе лечения часто ос
проведении исследований, претендующих новываются на личном опыте. Так, в иссле
на роль эпидемиологических. Например, в довании АРГУС, проведенном в России в
одном из рецензируемых медицинских 2002 г. (В.С. Моисеев и Ж.Д. Кобалава),
журналов опубликована статья о лечении выяснилось, что 69% врачей при первом
Лечебное дело 2.2007 5
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 6

Лекции
выборе гипотензивного препарата ориен большей мотивации выше, чем в реаль
тируются, прежде всего, на личный опыт. ной практике;
Основой ДМ являются клинические ис • контролируемые рандомизированные
следования (КИ), которые служат материа КИ продолжаются 4–5 лет, а ожидаемая
лом для систематизированного обзора, ме продолжительность жизни, например,
таанализа и разработки на их основе кли больного АГ среднего возраста составля
нических руководств (рекомендаций). ет 20–30 лет, поэтому не проявившиеся в
период КИ нежелательные эффекты мо
Клинические исследования гут обнаружиться позднее (аналогичная
Значение КИ заключается в поиске эф ситуация может наблюдаться и в отноше
фективных и безопасных методов диагнос нии благоприятных эффектов лечения).
тики, лечения и профилактики и создании Не все КИ обладают одинаковой доказа
на этой основе рекомендаций для широко тельностью. В России пока довольно часто
го клинического применения. проводятся КИ, имеющие низкий доказа
Отмечают следующие ценности и ограни тельный уровень. Основная причина – это
чения рандомизированных КИ. практическое отсутствие финансирования
Ценности: независимых КИ, поэтому большинство
• рандомизация – самая надежная проце КИ выполняется при финансовой под
дура, позволяющая избежать ошибок; держке фармацевтических компаний, ко
• большое число пациентов гарантирует торые не всегда заинтересованы в проведе
выявление различий по первичным ко нии дорогих высокодоказательных иссле
нечным точкам; дований.
• большинство конечных точек являются Доказательность КИ в порядке убывания:
определенными клиническими события • рандомизированное двойное слепое кон
ми (смерть, инфаркт миокарда, инсульт). тролируемое (используется плацебо или
Ограничения: сравнение с другим стандартным препа
• отбор пациентов с четко определенными ратом);
показаниями и противопоказаниями • нерандомизированное контролируемое;
(чаще всего это больные с высоким рис • нерандомизированное с историческим
ком, поэтому экстраполяция результа контролем;
тов на пациентов с другим уровнем рис • КИ типа “случай–контроль”;
ка является сомнительной); • перекрестное;
• большинству КИ не хватает силы для вы • наблюдательное без группы сравнения;
явления различий по вторичным конеч • описание отдельных случаев.
ным точкам, поэтому нередко в результа
те лечения удается получить достоверное Систематизированный обзор и метаанализ
снижение смертности от сердечнососу Эффективность какоголибо терапевти
дистых заболеваний (первичная конеч ческого или профилактического вмеша
ная точка) при отсутствии достоверных тельства часто изучается в многочисленных
различий в отношении общей смертнос КИ, результаты которых могут быть неод
ти (вторичная конечная точка); нородными. Обычно результаты этих КИ
• лечебные программы в КИ часто отлича обобщаются в описательных обзорах, что
ются от таковых в реальной клинической позволяет быстро получить представление
практике; об интересующем вопросе. Однако на со
• приверженность к лечению (комплайнс) держание таких обзоров может влиять
больных, участвующих в КИ, вследствие субъективное мнение автора, а также не
6 Лечебное дело 2.2007
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 7

Основы доказательной медицины

полный подбор анализируемых исследова объединяют результаты двух и более ран

ний, что в итоге может привести к непра домизированных контролируемых ис
вильному представлению о лекарственном следований;
препарате или методе лечения. Избежать • метаанализ позволяет дать точную оцен
этих недостатков позволяют систематизи ку эффекта лечения, которая зависит от
рованные обзоры. размера включенных исследований;
Систематизированный обзор – это науч • информативность метаанализа зависит от
ное исследование, материалом для которо качества систематизированного обзора,
го служат результаты КИ. Его целью явля на основании которого он проводится;
ется взвешенное и беспристрастное изуче • хороший метаанализ предполагает изу
ние результатов ранее выполненных КИ. чение всех исследований, посвященных
Основное требование – анализ всех качест соответствующей проблеме, оценку не
венных оригинальных исследований, по однородности и определение информа
священных определенной проблеме. Коли тивности основных результатов путем
чественная оценка суммарного эффекта, анализа чувствительности;
установленного на основании результатов • результаты метаанализа обычно пред
всех изученных исследований, проводится ставляются в виде графика и отношения
с помощью метаанализа. шансов – суммарного показателя выра
Этапы систематизированного обзора: женности эффекта.
1. Планирование исследования, в про Достоинства метаанализа:
цессе которого определяются цель предпо • более четкая картина благодаря система
лагаемого метаанализа, критерии отбора тизированному обобщению исследова
исследований, метод статистического ана ний;
лиза, методология поиска информации, • устранение ошибок, возникающих при
показатель эффективности лечения. описательных обзорах;
2. Поиск информации, задача которого • точность благодаря большому числу об
состоит во включении всех адекватных ис следованных больных;
следований, посвященных изучаемой про • прозрачность благодаря открытости ме
блеме, для чего используются различные тодологии.
базы данных (Medline, Cochrane Controlled Возможные ошибки при метаанализе:
Trials Register и др.), а также статьи и спис 1. Ошибки, связанные с выявлением и
ки литературы в различных публикациях. отбором исследований:
3. Отбор исследований проводится на • неполное выявление исследований по
основе заранее определенных основопола интересующей проблеме;
гающих критериев, изменение которых в • низкое качество и адекватность исследо
последующем не допускается. ваний;
Четкое определение метаанализа дано • преобладание публикаций с преимуще
H. Davies и I. Crombie (1999): ственно положительными результатами.
• метаанализ – это статистический метод, 2. Ошибки, связанные с неоднороднос
позволяющий объединить результаты тью объединяемых исследований. Избе
независимых исследований, которые, по жать их невозможно, поэтому важно опре
мнению исследователя, могут быть объе делить, насколько имеющаяся неоднород
динены; ность может отразиться на выводах.
• метаанализ чаще всего используют для 3. Утрата важной информации. Так как
оценки клинической эффективности те обычно изучаются бинарные показатели
рапевтических вмешательств, для чего (например, эффект/отсутствие эффекта,
Лечебное дело 2.2007 7
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 8

Лекции
летальный исход/благоприятный исход), основе, обычно используются при созда
то некоторые данные отбрасываются. нии клинических руководств (КР). Клини
4. Неадекватный анализ подгруппы. ческое руководство (клинические реко
Данные, полученные при субанализе, мо мендации) – это систематически разраба
гут быть использованы при планировании тываемые положения, помогающие прак
новых исследований, но не для объяснения тическому врачу принять правильное
результатов метаанализа, так как использо решение относительно заботы о здоровье
ванная в исследовании рандомизация не пациента в специфических клинических
распространяется на подгруппы. условиях.
5. Неадекватный анализ чувствительнос
Критерии для включения клинических ис
ти, который определяется путем оценки,
следований в КР:
насколько изменение подходов к объеди
1. Надежность доказательств, которая
нению данных может отразиться на глав
ных результатах. подразумевает надежность гипотезы иссле
6. Противоречия с новыми данными – дования, дизайна, статистических методов
выявляются сравнением результатов мета и бдительность в отношении возможных
анализа с результатами хорошо организо источников ошибок. Причинами ошибок
ванных рандомизированных контролируе могут быть неправильные отбор или рандо
мых исследований (“мегаисследований”). мизация пациентов, неэквивалентная
Например, использование сульфата магния (кроме испытуемой) терапия в группах, вы
при остром инфаркте миокарда (исследова ход пациентов из исследования или пере
ние ISIS4) дало отрицательный результат, в ход из одной группы в другую, определение
то время как проведенный до этого метаана конечных точек после окончания исследо
лиз дал положительную оценку препарату. вания и др.
Как относиться к результатам метаана 2. Несомненный терапевтический эф
лиза: фект, а не только статистическая значи
• качественный, основывающийся на сис мость (например, при одинаковом относи
тематизированном обзоре метаанализ тельном риске абсолютный риск может
дает достаточно надежную оценку эф значительно отличаться и не иметь замет
фективности вмешательства или позво ного клинического значения).
ляет сформулировать вопросы для даль
Значение КР:
нейших исследований;
• инструмент повышения качества меди
• метаанализ не гарантирует от ошибок и
цинской помощи – информирует об эф
зависит от качества изучавшихся клини
фективных и безопасных методах диа
ческих исследований;
• метаанализ позволяет получить ответ гностики и лечения, способствует внед
лишь на один четко сформулированный рению новых эффективных технологий,
вопрос; позволяет избегать необоснованных вме
• отрицательный результат метаанализа не шательств;
означает, что данное вмешательство во • основа для разработки индикаторов ка
обще бесполезно – оно может оказаться чества медицинской помощи (контроль);
эффективным у других групп больных. • основа непрерывного медицинского об
разования (учебники и последипломное
Клинические руководства образование врачей);
Результаты клинических исследований и • оптимизация расходов за счет отказа от
заключения метаанализа, сделанного на их необоснованных вмешательств;
8 Лечебное дело 2.2007
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 9

Основы доказательной медицины

• основа экономических расчетов в здраво 4. Применимость в клинике и гибкость

охранении (таблицы стоимости лечения, (должны касаться основных проблем и
перечни государственных гарантий). особых групп больных в соответствии с на
КР разрабатываются и утверждаются учными, медицинскими и экономически
профессиональными медицинскими ассо ми критериями; должны быть обозначены
циациями (обществами). Обычно они со приоритеты при принятии решений).
держат: методы диагностики, классифика 5. Ясность (четкость). Следует избегать
цию, план и условия ведения больного двусмысленности и неточностей.
(продолжительность лечения, этапы, дли 6. Надежность. Одинаковая интерпрета
тельность госпитализации и т.д.), алгорит ция разными специалистами в различных
мы ведения больного, уровни достовернос ситуациях.
ти лечебных мероприятий и показания к их 7. Прозрачность. Должно иметься опи
назначению, особенности лечения отдель сание процесса подготовки КР: имена экс
ных групп больных, схемы лекарственной пертов и рецензентов, использование ин
терапии с дозами и другую информацию, формации.
необходимую врачу для принятия решений 8. Запланированное обновление автор
в различных клинических ситуациях. КР ского коллектива. Один и тот же председа
предназначены врачам и организаторам тель не должен выпускать более двух редак
здравоохранения, которые могут их ис ций КР, необходима частичная смена экс
пользовать для разработки индикаторов пертов.
качества и управления качеством лечебно
Доказательная сила рекомендаций оцени
диагностического процесса, разработки
вается в соответствии с их классом и уров
типовых табелей оснащения, а также для
нем доказательств.
непрерывного повышения квалификации
Классы рекомендаций:
врачей и формирования объемов медицин
Класс I. Доказательства и/или общее со
ской помощи в рамках государственных га
гласие, что данные методы диагностики
рантий.
или лечения – благоприятные, полезные и
От КР следует отличать стандарты меди
цинской помощи, которые разрабатываются эффективные.
на основе КР и утверждаются Министерст Класс II. Доказательства противоречивы
вом здравоохранения и социального разви и/или существуют противоположные мне
тия РФ. Они содержат объемы медицин ния относительно полезности/эффектив
ской помощи (перечень мероприятий, их ности лечения.
кратность и частота). Эти стандарты пред Класс IIа. Большинство доказа
назначены организаторам и экономистам тельств/мнений в пользу полезности/эф
здравоохранения для управления объемами фективности.
медицинской помощи и расчета тарифов Класс IIб. Полезность/эффективность
(стоимость законченного случая). не имеют достаточных доказательств или
Критериями качества КР являются: не существует определенного мнения.
1. Доверие. Их составителями должны Класс III. Доказательства и/или общее
быть признанные эксперты и представите согласие свидетельствует о том, что лече
ли многих субдисциплин. ние не является полезным/эффективным и
2. Валидность. Они должны улучшать в некоторых случаях может быть вредным.
лечение и исходы заболевания. Уровни доказательств:
3. Репрезентативность. Их составители Уровень А. Доказательства основаны на
должны быть независимыми специалис данных многих рандомизированных КИ
тами. или метаанализов.
Лечебное дело 2.2007 9
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 10

Лекции
Уровень В. Доказательства основаны на то для врача вероятностью быть обвинен
данных одного рандомизированного КИ ным в халатности, если он не сможет пред
или многих нерандомизированных КИ. ставить доказательства специфичности
Уровень С. Согласованные мнения экс данной ситуации.
пертов и/или данные немногочисленных
исследований, ретроспективных исследо Проблемы, связанные с внедрением КР
ваний, регистров. Доказательная медицина не всеми вра
Самый высокий уровень рекомендаций – чами воспринимается позитивно. Имеются
I, А. и те, кто критикует этот подход. Необосно
ванность критики КР сторонниками инди
Социальноэкономические видуализированного лечения состоит в
и юридические аспекты КР том, что КР, как правило, оставляют доста
Разрыв между современными возможно точно широкое поле для маневра (напри
стями медицины и доступными ресурсами мер, рекомендации по лечению АГ дают
быстро растет в основном за счет увеличе возможность врачу самому выбрать препа
ния стоимости методов эффективной диа рат или комбинацию препаратов из 7 суще
гностики и лечения. ствующих классов лекарственных средств в
Руководства могут быть полезными и зависимости от конкретной клинической
для врачей, и для населения, указывая ми ситуации). Кроме того, КР основываются
нимальные допустимые стандарты. Неспо на достоверных фактах и исключают широ
собность обеспечить эти стандарты может кое использование неадекватных методов
иметь правовые последствия для тех, кто диагностики и лечения. При этом надо
отвечает за их исполнение. иметь в виду, что КР ориентированы на
Задача врачей, готовящих руководство – “среднего” пациента, а врач лечит боль
перевести результаты клинических иссле ных, каждый из которых индивидуален.
дований в клинические рекомендации. Поэтому не следует переоценивать значе
Поставить клинические рекомендации в ние КР и недооценивать знания и клини
экономический контекст конкретной сис ческий опыт врача.
темы здравоохранения – задача правитель Руководства сами по себе хороши только
ства и руководителей органов здравоохра для удовлетворения тщеславия их авторов,
нения. если они не внедряются в реальную клини
КР не имеют формальной юридической ческую практику. В то же время во всем ми
силы, а являются инструментом, помогаю ре существует большой разрыв между реко
щим врачам сделать оптимальный тера мендациями КР и реальной клинической
певтический выбор. Однако КР могут ис практикой.
пользоваться при решении вопросов о Причины недостаточного использования
правильности лечения, в том числе и в су КР:
де. Факт существования руководства или • врачи не знают об их существовании, или
протокола по лечению конкретного состо не верят им, или не заботятся об их внед
яния еще не означает, что следование ему рении;
будет правильным в любых ситуациях или • врачи считают, что они перегружены ру
что несоблюдение этих рекомендаций бу ководствами;
дет являться халатностью. В то же время, • врачи придерживаются стратегий, осно
поскольку оказание помощи в соответст ванных на суррогатных конечных точках
вии с КР становится все более обычным, или на результатах исследований, не
то действие вне этих рекомендаций чрева имеющих статистической силы;
10 Лечебное дело 2.2007
03ogan.qxd 7/23/2007 5:00 PM Page 11

Основы доказательной медицины

• врачи полагаются на свой личный опыт и тив, придание абсолютного значения ре
на впечатления, что данный терапевти зультатам клинических исследований.
ческий подход является наилучшим Каждый врач, организатор здравоохра
(“импрессионистская медицина”); нения, специалист в области общественно
• влияние экономических и социальных го здоровья должен знать основные прин
факторов (тем не менее руководства ципы ДМ и использовать их в своей прак
должны описывать наилучшие доступ тической работе. Все наши действия по
ные доказательства, анализ стои лечению, профилактике заболеваний и ук
мость/выгода должны проводить руково реплению здоровья должны основываться
дители здравоохранения). на принципах доказательной медицины, а
Как улучшить внедрение КР: не на мнении отдельных, даже выдающих
• широкое внедрение КР должно быть за ся, ученых, общественных или политичес
дачей профессиональных обществ, при ких деятелей.
этом КР должны служить основой всех
образовательных программ, проводимых Рекомендуемая литература
профессиональным обществом; Бащинский С.Е. Разработка клинических прак
• КР должны являться важным источни тических руководств с позиции доказатель
ком непрерывного медицинского обра ной медицины. М., 2004.
зования; Власов В.В. Эпидемиология. М., 2004.
• необходимо взаимодействие специалис Ларсон Ч. Введение в эпидемиологию: Пер. с
тов, руководителей здравоохранения и, англ. Челябинск, 2002.
возможно, индустрии. Пальцев М.А., Перфильева Г.М., Денисов И.Н.
и др. Высшая медицинская школа России и
Заключение Болонский процесс (доказательная медици
на). М., 2006.
Использование принципов ДМ пред
Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайтку
полагает сочетание индивидуального
лов К.И. Клинические рекомендации и ин
клинического опыта и оптимальных дока дикаторы качества в системе управления ка
зательств, полученных путем систематизи чеством медицинской помощи: Методичес
рованного анализа клинических исследо кие рекомендации. М., 2006.
ваний. Поэтому неправы те, кто придер Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S. et al.
живается радикальных позиций – таких EvidenceBased medicine. How to Practice and
как отрицание принципов ДМ или, напро Teach EBM. Edinburgh, 2000.

АТМОСФЕРА
Atmosphere
На сайте www.atmosphereph.ru вы найдете электронную версию журналов
“Лечебное дело”, “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”,
“Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”,
переводов на русский язык руководств и популярных брошюр
GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива
по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита
и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной
астмой и ХОБЛ), Стандарты (ATS/ERS) по диагностике и лечению больных ХОБЛ.

Лечебное дело 2.2007 11