ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 5, 2015

9. Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е., Арапова А.В. и др. Ультразвуковая
диагностика в неотложной абдоминальной хирургии новорож-
денных. Детская хирургия. 2003; 6: 42—6.
REFERENCES
1. Grigorovich I.N. Congenital chronic obstraction of the duodenum.
In: [Redkie khirurgicheskie zobolevaniya pishchevaritel'nogo tracta
u detey]. Rare Surgical Illnesses of the Intestinal Tract in Children.
Moscow: Meditsina; 1985: 186 — 96. (in Russian)
2. Oynarbaeva E.A. Diagnostics and Surgical Treatment of Duodenal
Obstruction of Organic Nature in Children: Diss. Almaty; 1996. (in
Russian)
3. Ergashev N.Sh., Sattarov Zh.B. Diagnostics and surgical tactics in
case of inverse rotation of the intestine in children. Detskaya khirur-
giya. 2014; 3: 29—32. (in Russian)
4. Mashkov A.E., Shcherbina V.I., Tarasova O.V., Filyushkin Yu.N.
et al. Surgical tactics in case of different variants of misrotation
of the intestines in children. Vestnik eksperimental'noy kliniches-
koy khirurgii. Pril. 2: Materials of Scientific-practical Confer-
ence "Actual Questions of Pediatric Surgery, Traumatology and
Orthopedics.",Voroneg, 06.06.2014: 43—5. (in Russian)
5. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Child Surgery. [Detskaya khirurgiya].
St. Petersburg; 1996: vol. 1357—65. (in Russian)
6. Toulokian R.J., Smith E.I. Disorders of rotation and fixation. In: Pe-
diatric Surgery. St. Louis etc.: Mosby; 1998: 1199—214.
7. Sherif N. Kaddah, Khaled H.K. Bahaa-Aldin, Hisham Fayad Aly,
Hosam Samir Hassan. Congenital duodenal obstruction. Ann. Pedi-
atr. Surg. 2006; 2(2): 130—5.
8. Jimenez J.C., Emil S., Y Podnos: Nam Ngugen Annular pancreas in
children: A recent decade s experience. J. Pediatr. Surg. 2004; 39:
1654—7.
9. Ol'khova E.B., Shchitinin V.E., Arapova A.V. et al. Ultrasonic diagno-
sis in urgent abdominal surgery of infants. Detskaya khirurgiya.
2003; 6: 42—6.
Поступила 07.04.15

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

УДК 616.329+616.342]-007.21-089
Козлов Ю. А.1,2, Новожилов В. А.1-3, Ковальков К. А.4, Чубко Д. М.5, Михайлов Н. И.1,
Барадиева П. Ж.3, Тысячный А. С.1, Ус Г. П.1, Кузнецова Н. Н.1
СИМУЛЬТАННАЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АТРЕЗИИ
ПИЩЕВОДА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1
Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск; 2Иркутская государственная
медицинская академия последипломного образования; 3Иркутский государственный медицинский
университет; 4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово; 5Краевая детская больница,
Красноярск, 664007, Иркутск, ул. Советская, 57
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, yuriherz@hotmail.ru

Публикуемый клинический случай демонстрирует возможность одновременной коррекции атрезии пищевода и двенадцати-
перстной кишки у новорожденного ребенка с использованием методов минимально-инвазивной хирургии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: атрезия пищевода; дуоденальная атрезия; торакоскопия; лапароскопия.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 12—15.

Kozlov Yu.A.1,2, Novozhilov V.A.1-3, Koval’kov K.A.4, Chubko D.M.5, Mikhailov N.I.1,
Baradieva P.Zh.3, Tysyachny A.S.1, Us G.P.1, Kuznetsova N.N.1
SIMULTANEOUS SURGICAL CORRECTION OF OESOPHAGEAL AND DUODENAL ATRESIA
1
Ivano-Matreninskaya Children’s Hospital, Irkutsk; 2Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate
Education; 3Irkutsk State Medical University; 4City Chldren’s Clinical Hospital, Kemerovo;
5
Regional Chldren’s Clinical Hospital, Krasnoyarsk
This case demonstrates the possibility of simultaneous correction of oesophageal and duodenal atresia in a newborn baby by minimally
invasive surgical methods.
K e y w o r d s : oesophageal and duodenal atresia; toracoscopy; laparoscopy.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015: 19 (5): 12—15. (In Russ.)
For correspondence: Kozlov Yuriy; yuriherz@hotmail.ru
Received 17.05.15

Недавние достижения в области конструирова- результатам, чем стандартные открытые операции.

ния эндоскопических камер высокого разрешения и
микроинструментов для видеоэндоскопии позволили
выполнять оперативные вмешательства у новорож-
денных, казавшиеся ранее сложными и недостижи-
мыми. За последние 20 лет число и виды минималь-
но-инвазивных процедур у младенцев резко возросли.
Современные исследования достоверно показывают,
что сложные эндоскопические операции у новорож-
денных не только возможны, но и приводят к лучшим
Однако две из них — эзофагеальный и дуоденальный
анастомозы — долго оставались невыполнимыми.
Постепенно цель была достигнута. T. Lobe и соавт.
в 1999 г. [1] продемонстрировали первого пациента
после успешной торакоскопической реконструкции
эзофагеальной атрезии, а в 2001 г. K. Bax и соавт.
[2] — первого больного после лапароскопической
коррекции дуоденальной атрезии. Эти исследования
способствовали более широкому распространению

12
малоинвазивных методов лечения, и многие хирурги-
ческие центры во всем мире теперь применяют мини-
мально-агрессивный подход к лечению изолирован-
ных форм атрезии пищевода и двенадцатиперстной
кишки [3—11].
В настоящее время сообщения о применении ви-
деоассистированных операций для симультанной
коррекции эзофагеальной и дуоденальной атрезии
отсутствуют. Кроме того, не совсем ясно, может ли
этот комбинированный подход использоваться во-
обще с оптимальными результатами. В сообщении
поднимается один из главных споров, касающийся
хирургического лечения сочетанных атрезий кишеч-
ника: предоставляет ли эндохирургия дополнитель-
ную улучшенную возможность для последовательно-
го формирования двух анастомозов. Цель сообщения
состоит в демонстрации возможности одновремен-
ной минимально-инвазивной коррекции сочетанных
кишечных атрезий. Особый акцент сделан на без-
опасности такого подхода в лечении сопутствующих
аномалий, связанных с атрезией пищевода и двенад-
цатиперстной кишки.
Описание случая
Доношенный (40 нед гестации) и полновесный (масса те-
ла при рождении 3250 г) новорожденный появился на свет
в стабильном состоянии в городском перинатальном центре
Иркутска. До рождения установлен диагноз «дуоденальная
атрезия», которая сопровождалась значительным многово-
дием у матери и симптомом «двойного пузыря» у плода, что
косвенно и прямо свидетельствовало о наличии у пациента
атрезии двенадцатиперстной кишки. После рождения у мла-
денца отмечены «пенистое» отделяемое изо рта и незначи-
тельные дыхательные расстройства. Зондирование пищевода
установило препятствие, располагающееся в 6—7 см от аль-
веолярного отростка нижней челюсти. Новорожденный пере-
веден в региональный неонатальный хирургический центр,
где выполнено рентгенологическое исследование грудной
клетки и брюшной полости с контрастным зондом, поме-
щенным в верхний сегмент пищевода (рис. 1). Поставлен
диагноз атрезии пищевода типа С (классификация R. Gross),
которая сочеталась с обструкцией двенадцатиперстной киш-
ки. Предоперационная подготовка заняла немного времени,
и ребенок был перемещен в операционную, где последова-
тельно выполнены эндохирургические операции наложения
пищеводного и дуоденального анастомозов, техника которых
освещена ниже.
Техника торакоскопического анастомоза пищевода
(рис. 2, см. на вклейке)
Хирург находился с левой стороны от пациента, асси-
стент — у ножного конца операционного стола. Три торако-
порта позиционировали V-образно по отношению к углу пра-
вой лопатки или при малых размерах тела ребенка — в ряд.
Создавали карботоракс с давлением 4—5 мм рт. ст. и потоком
0,5 л/мин. Задний листок плевры вскрывали в проекции v.
azygos. Сразу после этого идентифицировали дистальный
сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом. Устье
свища выделяли и производили его наружную окклюзию с
помощью полипропиленовой лигатуры. Дальнейший этап
операции заключался в диссекции проксимального эзофа-
геального сегмента и наложении анастомоза. Первые швы
накладывали на заднюю стенку анастомоза с латеральной
стороны. За зону анастомоза в желудок проводили находя-
щийся в верхнем отрезке пищевода зонд и затем завершали
формирование соустья между сегментами. Через нижний
торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводили
дренажную трубку.
Рис. 1. Рентгенограмма новорожденного с атрезией пище-
вода, трахеопищеводной фистулой и атрезией двенадцати-
перстной кишки (стрелкой отмечен зонд, свернувшийся в
проксимальном сегменте пищевода; в брюшной полости
определяется симптом «двойного пузыря»).
После окончания торакоскопии производили смену поло-
жения пациента на операционном столе в позицию на спине
с ротацией тела на 30о в левую сторону для выполнения ре-
конструкции двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопический дуоденальный анастомоз (рис. 3,
см. на вклейке)
Выполняли лапароцентез и устанавливали 3 лапаропор-
та: первый в левой подвздошной области (оптический), вто-
рой в левом верхнем квадранте (инструментальный), третий
в правой подвздошной области (инструментальный). Ис-
пользовали мягкий карбоперитонеум — поток 2 л/мин, дав-
ление 8 мм рт. ст. Выполняли диссекцию печеночного угла
толстой кишки. Затем идентифицировали проксимальную и
дистальную порции двенадцатиперстной кишки и проводи-
ли их мобилизацию. Проводили продольную дуоденотомию
над местом обструкции со вскрытием проксимальной и дис-
тальной порций двенадцатиперстной кишки. Выполняли за-
хват мембраны "деликатным" атравматичным зажимом и ее
циркулярное иссечение с помощью коагуляционных микро-
ножниц Метценбаума. Заключительный момент операции
состоял в поперечном ушивании просвета двенадцатиперст-
ной кишки. После окончания манипуляции проводили гер-
метизацию отверстий после стояния торако- и лапаропортов
(рис. 4, см. на вклейке).
Энтеральное кормление больного после операции на-
чиналось на 3-и сутки — с того момента, когда объем же-
лудочного содержимого снижался до 10 мл/кг/сут. Ранний
послеоперационный период протекал без осложнений. Дли-
тельность искусственной вентиляции легких составила 4 сут.
Переход на полный энтеральный объем пищи осуществляли
на 7-е сутки послеоперационного периода. Выписку пациен-
та для амбулаторного наблюдения и долечивания произво-
дили на основании внутрибольничного протокола, предусма-
тривающего полную адаптацию больного к вскармливанию
и позитивный баланс весоростовых показателей на фоне ста-
бильного гомеостаза.
13
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 5, 2015
После восстановления нутритивного статуса пациент
был переведен в отделение выхаживания новорожденных де-
тей. Контроль послеоперационных осложнений проводили в
период нахождения пациента в больнице и во время повтор-
ных визитов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки. В ходе
наблюдения за младенцем при повторных осмотрах хирур-
гом обнаружено развитие умеренного стеноза пищеводного
анастомоза на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, кото-
рые были успешно корригированы с помощью однократной
дилатации сужения и медикаментозной антирефлюксной те-
рапии. Через год после проведенных операций пациент на-
ходится в хорошем состоянии. Следы от стояния торако- и
лапаропортов стали практически невидимыми.
Дискуссия
По данным L. Spitz и соавт. [12], около 50% па-
циентов с атрезией пищевода имеют сопутствую-
щие аномалии развития других органов. По степени
вовлеченности в этот процесс на долю сочетанных
кишечных атрезий прихожится 14%. Комбинация
атрезии пищевода с дуоденальной и(или) анальной
атрезией обозначается как синдром «средней линии».
Известно, что частота выявления атрезии двенадца-
типерстной кишки у пациентов с атрезией пищевода
составляет около 1%. Ассоциированные аномалии
снижают выживаемость пациентов приблизительно
на 10% [13].
Центр интереса специалистов, занимающихся ис-
следованием врожденных пороков развития пище-
варительного тракта, в последние годы сместился в
сторону изучения более трудных случаев заболева-
ний. Эти состояния связаны в основном с ассоции-
рованной недоношенностью, «трудным» с позиций
технического исполнения анастомозом, а также с со-
четанными формами аномалий, при которых атрезии
различных сегментов кишечной трубки встречаются
совместно.
В последнее десятилетие взгляд на новорожден-
ных с атрезией пищевода в сочетании с врожденной
дуоденальной обструкцией изменился. В настоящее
время детский хирург благодаря стараниям перина-
тальных специалистов заблаговременно готов к появ-
лению пациентов с подобными аномалиями. Поэто-
му в случаях, когда диагноз установлен пренатально,
операция выполняется в течение первых суток жизни.
Современная тактика лечения пациентов с соче-
танными атрезиями предполагает выполнение си-
мультанных операций, направленных на восстанов-
ление полной проходимости желудочно-кишечного
тракта [13]. Лечение состоит в применении стратегии
одномоментной коррекции аномалии пищевода и две-
надцатиперстной кишки. Очередность выполнения
операций достоверно не определена, однако теоре-
тически необходимо в кратчайшие сроки лигировать
трахеопищеводную фистулу и исходя из оценки кар-
диореспираторного статуса последовательно выпол-
нить конструкцию пищеводного анастомоза и со-
единить разобщенные сегменты двенадцатиперстной
кишки. Однако эти утверждения получены из опыта
выполнения открытых операций.
Подобные выводы можно с осторожностью пере-
нести на минимально-инвазивный подход. Существу-
ющие представления о последовательности эндохи-
рургической коррекции сочетанных аномалий кишеч-
14
ника заключаются в этапном лечении первоначально
эзофагеального порока и затем дуоденальной анома-
лии [14]. Такие воззрения связаны со сложностью ис-
полнения каждого из хирургических вмешательств
в отдельности, неоднократным воздействием угле-
кислого газа на организм младенца в результате его
инсуффляции в грудную клетку и брюшную полость.
Абсолютных противопоказаний к операциям по
восстановлению проходимости пищевода и двенад-
цатиперстной кишки, очевидно, не существует. Счи-
тается, что врожденные пороки развития сердца, ко-
торые часто сопровождают эти аномалии, являются
противопоказанием к минимально-инвазивной опе-
рации из-за риска развития гемодинамической не-
стабильности. Современный взгляд на эту проблему
состоит в том, что подобные осложнения встреча-
ются очень редко при использовании торакоскопии
и лапароскопии. Относительные противопоказания
к выполнению эндохирургических операций у детей
заключаются в плохой переносимости карботоракса и
карбоперитонеума на фоне критических расстройств
газообмена или нарушений кровообращения. Вместе
с тем эти состояния не могут препятствовать опера-
ции, которая носит обязательный характер, исходя из
патогенетической сущности.
С современных позиций подготовка к операции
ограничивается временем из-за высокого риска раз-
вития респираторных расстройств в результате аспи-
рации содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки. Эффективная кратковременная предопера-
ционная терапия с коррекцией водно-электролитных
расстройств стала необходимым компонентом лече-
ния сочетанных кишечных атрезий.
Революционный подход в лечении атрезии пи-
щевода, предпринятый впервые Tom Lobe и Steven
Rothenberg в 1999 г. [1], и двенадцатиперстной киш-
ки, выполненный первоначально Klaas Bax в 2001 г.
[2], произвели технологический переворот, который
позволил выполнять анастомозы при врожденной
непроходимости различных сегментов пищевари-
тельной трубки при помощи торакоскопии и лапа-
роскопии. Дальнейшие исследования показали, что
минимально-инвазивная хирургия является предпо-
чтительной хирургической техникой в лечении изо-
лированных форм врожденной эзофагеальной и ду-
оденальной обструкции и может быть применена у
большинства новорожденных с хорошими ранними
послеоперационными результатами. Научные публи-
кации, посвященные успешному использованию ми-
нимально-инвазивного подхода в лечении врожденной
атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки, по-
прежнему встречаются редко, а в результате известных
в настоящее время исследований сообщается лишь об
относительно небольшом количестве больных, про-
оперированных таким способом [3—11]. Инновацион-
ная концепция минимально-инвазивного подхода обе-
спечила минимальную травму пациентов, предоставив
тем самым возможность быстрого послеоперацион-
ного восстановления больных и сокращения сроков
их пребывания в хирургическом стационаре.
Невзирая на успехи, по-прежнему существует на-
стороженность в отношении физиологического стрес-
са во время торакоскопии вследствие нагнетания CO2
в плевральную полость и опасения возможной ги-
перкапнии, ацидоза и церебральной гипоперфузии
при торакоскопической операции. В этом вопросе
консенсус до сих пор не найден. Недавно проведен-
ный анализ [15] торакоскопического и открытого
лечения врожденной диафрагмальной грыжи и атре-
зии пищевода обнаружил значительное увеличение
гиперкапнии и ацидоза в группе минимально-инва-
зивной хирургии. Однако в других исследованиях,
выполненных в рамках Европейского союза детских
хирургических ассоциаций и IPEG, не выявлены дан-
ные проблемы [16, 17]. В этих работах проводилось
измерение показателей гиперкапнии, ацидоза и це-
ребральной перфузии и не обнаружена достоверная
разница в указанных показателях между пациентами
группы торакоскопического лечения и группой от-
крытого лечения.
Таким образом, минимально-инвазивные опера-
ции, предназначенные для коррекции атрезии пище-
вода и двенадцатиперстной кишки, являются одними
из сложных операций в детской хирургии и остаются
проблемой для большинства хирургических центров
в основном из-за сложности освоения технологий ви-
деоассистированных операций у новорожденных и
недоношенных детей. В настоящее время для хирурга
очень важно оценить свои возможности в выполнении
одновременных эндохирургических операций по вос-
становлению проходимости пищевода и двенадцати-
перстной кишки. Необходимо понимать, что симуль-
танная эндохирургическая коррекция этих состояний
не должна выполняться абсолютно всеми хирургами.
Очень важно накопить опыт минимально-инвазивной
хирургии до начала выполнения таких вмешательств
на пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Собствен-
ное наблюдение, если учесть компетенцию в области
эндохирургии новорожденных и младенцев, убежда-
ет нас, что торакоскопическая реконструкция атрезии
пищевода и лапароскопическая коррекция атрезии
двенадцатиперстной кишки могут проводиться си-
мультанно с минимальным риском для больного.
Заключение
Окружающий мир меняется, меняются стандарты
красоты, и все чаще пациенты и их родители задают-
ся вопросами не только эффективности операций, но
и их косметических последствий. Преодолевая многие
ограничения и трудности, некоторым исследователям
удалось минимизировать операционный доступ для
соединения разобщенных сегментов кишечной трубки
при ее атрезии на любом уровне таким образом, что он
стал невидимым. Однако стремление к косметическо-
му совершенству явилось определенным вызовом для
хирурга, предъявив ему новые требования к технике
манипулирования, инструментам и средствам их до-
ставки в грудную клетку и брюшную полость. Публи-
кация случая показала, что инновационные технологии
лечения и выхаживания новорожденных позволяют
выполнять одновременную коррекцию и могут улуч-
шить исходы лечения сочетанных атрезий кишечника.
Л И Т Е РАТ У РА / R E F E R E N C E S
1. Lobe T.E., Rothenberg S.S., Waldschmidt J. Thoracoscopic repair of
esophageal atresia in an infant: A surgical first. Pediatr. Endosurg.
Innovat. Tech. 1999; 3: 141—8.
2. Bax N.M., Ure B.M., van der Zee D.C. et al. Laparoscopic duodeno-
duodenostomy for duodenal atresia. Surg. Endosc. 2001; 15: 217.
3. Bax K.M., Zee D.C. Feasibility of thoracoscopic repair of esopha-
geal atresia with distal fistula. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 192—6.
4. Al Tokhais T., Zamakhshary M., Aldekhayel S. et al. Thoracoscop-
ic repair of tracheo-esophageal fistulas; a case controlled matched
study. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 805—9.
5. Lugo B., Malhotra A., Guner Y. et al. Thoracoscopic versus open
repair of tracheoesophageal fistula and esophageal atresia. J. Lapa-
roendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 18: 753—6.
6. Allal H., Perez-Bertolez S., Maillet O. et al. Comparative study of
thoracoscopy versus thoracotomyin esophageal atresia. Cir. Pediatr.
2009; 22: 177—80.
7. Borruto F.A., Impellizzeri P., Montalto A.S. et al. Thoracoscopy ver-
sus thoracotomy for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula
repair: Review of the literature and metanalysis. Eur. J. Pediatr. Surg.
2012; 22: 415—9.
8. Rothenberg S. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tra-
cheo-esophageal fistula in neonates: the current state of the art. Pedi-
atr. Surg. Int. 2014; 30: 979—85.
9. Rothenberg S.S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duode-
nal obstruction in infants and children. J. Pediatr. Surg. 2002; 37:
1088—9.
10. Kay S., Yoder S., Rothenberg S. Laparoscopic duodenoduodenos-
tomy in the neonate. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 906—8.
11. Spilde T.L., St Peter S.D., Keckler S.J. et al. Open versus laparo-
scopic repair of congenital duodenal obstruction: a concurrent series.
J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 1002—5.
12. Spitz L., Kiely E.M., Morecroft J.A., Drake D.P. Oesophageal atre-
sia: at risk groups for the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1994; 29: 723—5.
13. Grosfeld J.L., Rescorla F.J. Duodenal atresia and stenosis: reassess-
ment of treatment and outcome based on antenatal diagnosis, patho-
logic variance and long-term follow-up. World J. Surg. 1993; 17:
301—9.
14. Hill S., Koontz C., Langness S. et al. Laparoscopic versus open re-
pair of congenital duodenal obstruction. J. Laparoendosc. Adv. Surg.
Tech. A. 2011; 21: 961—3.
15. Bishay M., Giacomello L., Retrosi G. et al. Hypercapnia and acidosis
during open and thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic
hernia and esophageal atresia: results of a pilot randomized con-
trolled trial. Ann. Surg. 2013; 25: 895—900.
16. Lai D., Miyano G., Juang D., Sharp N., St Peter S. Current patterns
of practice and technique in the repair of esophageal atresia and tra-
cheo-esophageal fistula: an IPEG survey. J. Laproendosc. Adv. Surg.
Tech. 2013; 7: 635—8.
17. Stolwijk L., Tytgat S., Keunen et al. The effects of CO2-insufflation
with 5 and 10 mmHg during thoracoscopy on cerebral oxygenation
and hemodynamics in piglets. In: Proceedings of 24th Congress of In-
ternational Pediatric Endosurgery Group. Edinburgh; 2014: 90—1.
Поступила 17.05.15
15