Педиатр. Детский эндокринолог. Диабетолог. Диетолог.

+7(978)991-20-08
doctor.belousova.med@yandex.ru

ФИО ребенка:
ФИО родителя:
Дата рождения, возраст:
Рост и вес:
Город проживания:
Цель обращения:
Перечислите всё, что вас беспокоит:

Анамнез жизни:
Обращались ли куда-либо с данной
проблемой? Какие заключения были иных
специалистов?
Препараты, принимаемые на данный
момент, в том числе витамины, БАДы + за
последние 2 месяца (укажите дозировки):
Наличие вакцинаций (полный ли календарь
прививок)? Если отказ, мед.отвод, то
укажите причину?
Наличие диагностированных заболеваний (какие, когда, частота обострений), указать в том
числе инфекции (ветряная оспа, корь, скарлатина, краснуха):

Наличие травм, операций, переливаний крови?

Наличие гепатита, туберкулеза, вен.заболеваний в семье? На какой стадии лечения?

Наличие хронических заболеваний у ребенка?

Наличие аллергических реакций у ребенка?

Динамика веса ребенка за последние 6 месяцев ? Какие диеты пробовали?

Наследственность:
Наличие у близких родственников ребенка
(мамы и папы) ожирения, диабета,
патологии сердечно - сосудистой системы,
щитовидной железы или иные заболевания:

Анамнез пищевого поведения, образа жизни:

В какое время ребенок встает/ ложится?

Ст.1
Имеете ли проблемы со сном?
Количество чистой воды выпитой за сутки:
Режим питания (количество раз – основные и перекусы):
Имеются ли у ребенка «нелюбимые» продукты:

Как часто в питании сладкое (сколько раз? что именно?):

Какие продукты вызывают дискомфорт после употребления:
Чего на ваш взгляд в рационе ребенка мало:

Используете ли сахар в рационе (в каши, в чай и т.д.)? Количество?:

Количество и описание съеденных овощей в день:
Используете ли газировки, соки в рационе? Как часто (1 раз в неделю/день):
Как часто ребенок использует фрукты в рационе? Какие именно?:
Опишите свое питание в течение дня (например, завтрак: время, в каком количестве и что
едите):

Завтрак –

Перекус –

Обед –

Перекус –

Ужин –

Перекус -

Физическая нагрузка в течении дня, если есть занятия спортом, указать, сколько раз в неделю:
Какая умственная нагрузка? Сколько времени ребенок проводит за гаджетами, учебой в сутки?

Данный блок заполняется, если у ребенка установлен диагноз САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:

Диапазон в котором находятся ваши сахара:
Какие проблемы с сахарами вы испытываете:
Ваш последний гликированный гемоглобин:
Наличие непрерывного суточного мониторинга?Какой:
Укажите метод подачи инсулина (помпа/шприц-ручки):

Название инсулинов, которые вы получаете (Базовый/Короткий):

Ваш углеводный эквивалент (УК) на завтрак, обед, ужин:
Наличие осложнений:

Какие проблемы вы испытываете, связанные с диагнозом ребенка:

Стр. 2
 Дата заполнения анкеты:

Врач - детский эндокринолог, диетолог, педиатр, диабетолог

Белоусова Наталья Владимировна
+7(978)991-20-08
doctor.belousova.med@yandex.ru

Стр. 3