Дисциплина:Клиническая биохимия

ЛЕКЦИЯ № 5
Биохимия почек

Кишинев, 2024
 Почка – парный орган, располагающийся в
забрюшинном пространстве в поясничной области.
Масса обеих почек около 300 г.

2
1. Строение почки
 Функциональная единица
- НЕФРОН

1. Клубочек (Мальпигиево
тельце) 1 3
a
a. Гломерулярные капилляры b

b. Боуменова капсула c
2. Каналец
e
c. Проксимальный отдел
d. Петля Генле
2
e. Дистальный отдел
3. Собирательная трубочка
d
4
 Функции почек
Экскреторная
• удаляют излишки воды, неорганических и некоторых органических веществ
(органических кислот, витаминов, гормонов)
• удаляются конечные продукты обмена веществ (мочевина, мочевая кислота,
креатинин, билирубин и т.д.)
• в) ксенобиотики – чужеродные вещества (лекарственные препараты, никотин,
яды).
Метаболическая
• участие в белковом, жировом, углеводном
Эндокринная
• синтезируют и секретируют в кровь БАВ:
ренин, эритропоэтин, 1,25-дигидроксивитамин Д3,
простагландины, кинины
 Благодаря перечисленным выше функциям
почки регулируют в организме:
1. водно-солевой баланс,
2. КОС,
3. гемопоэз,
4. кровяное давление,
5. обмен кальция, магния, фосфора

и в целом обеспечивают поддержание гомеостаза

 3. Особенности обмена веществ
При массе всего 0,5% от общей массы тела, почки
потребляют 10% от всего поступившего в организм
О2.

Корковое вещество Мозговое вещество

• лучше кровоснабжается • хуже кровоснабжается
• аэробные процессы • развиты анаэробные
• образуется большое процессы
количество АТФ • АТФ образуется не много
 Энергетический обмен

1. АТФ образуется в основном в реакциях

аэробного окисления
2. Основной субстрат для аэробного окисления –
ЖК (80% О2), глюкоза (10% О2), КТ
3. Основные расходы АТФ:
• активный транспорт веществ при реабсорбции и
секреции
• биосинтез белков и других органических веществ
 Обмен белков и аминокислот
Высокий обмен белков
• много синтезируется транспортных белков и ферментов
(К/Na, Ca/Mg-АТФ-азы, GLUT – транспортер глюкозы,
аминокислот, глутамат-ДГ, ЛДГ, АСТ, АЛТ ,глицин-
амидинотрансфераза)
• В клетках ЮГА синтезируется ренин (протеолитический
фермент, который участвует в регуляции тонуса сосудистого
тонуса, артериального давления и водно-солевого обмена).
• Синтезируется белок кининоген (В крови кининоген
превращается в кинины: брадикинин и каллидин, которые
обладают сосудорасширяющим эффектом - понижают
артериальное давление.
• В почках вырабатывается эритропоэтин (почечный
эритропоэтический фактор, ПЭФ, стимулирует образование
эритроцитов из стволовых клеток красного костного мозга)
• Синтез компонентов систем свёртывания,
фибринолиза и комплемента крови
• Синтез некоторых аминокислот (серин, аланин)
• Активный катаболизм низкомолекулярных белков
и пептидов (гормонов и других БАВ). Белки, которые
фильтруются в первичную мочу, гидролизуются до
АК, а те идут на глюконеогенез или поступают в
кровь.
• Происходит начальная реакция синтеза креатина.
• Активно происходит аммониогенез
 Обмен углеводов

• Интенсивный обмен углеводов

• Активный гликолиз обеспечивает высокие
потребности почек в АТФ
• Активный Пентозно Фосфатный Путь(НАДФН)
обеспечивает реакции антиоксидантной системы и
микросомального окисления
• Активный глюконеогенез (в норме он поставляет в
кровь около 20% глюкозы, при голодании до 50%).
Особенность активируется ацидозом, регулирует КОС.
• Синтезируется много гликозоаминогликанов
 Обмен липидов
• Активно протекает β-окисление ЖК (для синтеза
АТФ)
• Много синтезируется холестерина и
фосфолипидов
• Синтез эйкозаноидов (простагландин PGE2,
простациклин PGI2, тромбоксан TXA2, лейкотриены)
• Образование активной формы витамина D3
(регуляция обмена кальция, магния, фосфора)
Метаболические пути в клетке
почечного канальца:
• Окисление моносахаридов
• Пентозофосфатный цикл
• Глюконеогенез
• Окисление ВЖК
• Утилизация кетоновых тел
• Метаболизм аминокислот
• Биосинтез нуклеиновых кислот
• Транспортные системы
(реабсорбция) 1
3
 4. Мочеобразование

• Клубочковая фильтрация

• Канальцевая реабсорбция

• Канальцевая секреция
Строение юкстамедуллярного (а) и коркового (б) нефронов.
• I - корковое вещество; II - мозговое вещество;
А - наружная зона мозгового вещества; Б -
внутренняя зона мозгового вещества;
• 1 - сосудистый клубочек;
• 2 - капсула почечного клубочка;
• 3 - проксимальный каналец (извитая часть);
• 4 -проксимальный каналец (прямая часть);
• 5 - нисходящее тонкое колено петли
нефрона;
• 6 - восходящее тонкое колено петли
нефрона;
• 7 - восходящее толстое колено петли
нефрона;
• 8 - дистальный извитой каналец;
• 9 - связующий каналец;
• 10 - собирательная трубка;
• 11 - собирательная почечная трубочка.

15
 А. Фильтрация
• это пассивный процесс, в результате которого из
плазмы крови образуется первичная моча –
ультрафильтрат.
• в первичной моче мало белка (3-4г/л), отсутствуют
форменные элементы крови
• концентрация остальных компонентов в первичной
моче как в плазме крови.
Фильтрация идет через соединительнотканную
капсулу:
• 1-й слой - эндотелий кровеносных капилляров, имеет
поры большого размера, через них проходят все
компоненты крови, кроме форменных элементов и
высокомолекулярных белков.
• 2-й слой - базальная мембрана построена из
коллагеновых нитей, образующих молекулярное
“сито”. Диаметр пор - 4нм. Не пропускает белки с
массой выше, чем 50кДа.
• 3-й слой - эпителиальные клетки капсулы содержат на
мембране отрицательно заряженные полианионы,
которые не пропускают отрицательно заряженные
белки крови проникать в первичную мочу.
Строение
почечного
фильтра

1
 Механизм клубочковой фильтрации
Почечный кровоток (ПК) 1,1 л/мин (0,6л/мин плазмы),
20-25% от общего сердечного выброса (5 л/мин).
80-90% кровотока почек приходиться на ее кору, где и
происходит фильтрация.
20% плазмы крови фильтруется в полости клубочка
через поры соединительнотканной капсулы, образуя
ультрафильтрат.
• V ультрафильтрата, образующегося за единицу времени
называют скоростью клубочковой фильтрации
(СКФ).
• СКФ составляет 125 мл/мин (180 л/сут).
• Вся плазма крови фильтруется в сутки 60 раз.
Скорость клубочковой фильтрации зависит от 3 факторов:
• фильтрационного давления,
• проницаемости фильтра,
• площадью фильтрации.
 Фильтрационное давление

АДС
Разность приносящих
и выносящих артериол

P онк
Р гидр
Р клубочкового
фильтрата=15Hg

Р фильтрационное = Р гидр – Р онк – Р клубочк. фильтрата

30 мм рт. ст. = 70 – 25 – 15
•Проницаемости фильтра определяется состоянием
соединительнотканной капсулы.
•Фильтрационная площадь зависит от количества
функционирующих нефронов, регулируется
сокращением гломерулярных мезангиальных клеток.
Фильтрационная площадь всех функционирующих
нефронов составляет около 1,5м2.
 Механизм образования
мочи:
В результате І фазы образования
мочи
Это безбелковый ультрафильтрат
плазмы.
Она содержит все компоненты плазмы
крови (глюкоза, аминокислоты, соли и
др),Первичной
размером мочи 3 нм (-15kDa)
менееобразуется 180 л.

8
 Фильтрационный клиренс
• это такой объем плазмы крови, который полностью
очищается почками от нереабсорбируемого и
несекретируемого вещества за 1 минуту
• Определяется для оценки функционального состояния
почек (в кровь вводят вещества, которые в почках только
фильтруются например: инулин, маннитол, креатинин)
Фильтрационный клиренс = 124 мл/мин

КМ
С= *V
ККР
Км - концентрация вещества в моче
Ккр - концентрация вещества в артериальной плазме крови
V - скорость образования мочи (мл/мин)
 Регуляция фильтрации
При колебаниях почечного артериального давления в
диапазоне от 85 до 180 мм.рт.ст. почечный кровоток
сохраняется за счет авторегуляции:

• Авторегуляция:
• миогенный ответ ГМК приносящих артериол
• канальциево-клубочковая обратная связь
• Гуморальная:
+ Вазоконстрикторы (ангиотензин II, норадреналин,
адреналин, дофамин, АДГ, атриопептин, лейкотриены)
+ Предсердный Na-уретический фактор
– Вазодилататоры (кинины: брадикинин, каллидин)
 Механизм образования мочи:
ІІ фаза – реабсорбция
это движение веществ из просвета почечного
канальца в кровь
В канальцах реабсорбируется
• Глюкоза
• Лактат
• 2-оксокислоты
• Аминокислоты Из первичной мочи в
• результате реабсорбции
• образуется 0.5- 2 л
• Вода вторичной мочи, которая
выделяется
2
 Канальциевая реабсорбция
• на 85% происходит в
проксимальном отделе канальца,
преимущественно в мозговом слое
• За сутки реабсорбируется:
• 179 л воды
• 1 кг NaCl
• 340г NaHCO3
• 170г глюкозы
 Механизмы реабсорбции:
Простая и облегченная диффузия
• мочевина
• вода
Первично активный транспорт
• неорганические ионы
Вторично активный транспорт (симпорт, антипорт)
• глюкоза и аминокислоты, кетокислоты и другие
органические соединения
 Локализация реабсорбции
• Проксимальный отдел канальца:
• Глюкоза
• Аминокислоты
• Витамины
• Электролиты
• Вода
• Петля Генле:
• вода
• Дистальный отдел канальца:
• Электролиты
• Вода
Фильтрационно-реабсорбционный клиренс

• это такой объем плазмы крови, который полностью

очищается от фильтрируемого и реабсорбируемого
вещества за 1 минуту
• характеризует реабсорбционную способность почек
• 0 - 125 мл/мин
• глюкозы = 0
• мочевины = 70
Фильтрационный-секреторный клиренс

• это такой объем плазмы крови, который

полностью очищается почками от
фильтрируемого и секретируемого вещества за 1
минуту
• 125 - 600 мл/мин
• парааминогиппуровой кислоты = 600 мл/мин
Отражает почечный кровоток
 В. Канальциевая секреция
• это движение веществ из крови в просвет почечного
канальца
• секреции подвергаются ионы, некоторые продукты
метаболизма, лекарства, красители и другие
ксенобиотики
• механизмы те же, что и при реабсорбции
• в основном протекает в дистальной части канальца
• в проксимальном отделе активно секретируются
органические анионы и катионы (К+, Н+ и NH4+)
• пассивной диффузией секретируются
неионизированные формы слабых кислот и оснований
Мембранные транспортные системы почек
• Na+/K+-АТФ-аза (Na+/K+
аденозинтрифосфатаза).
• Na+/Н+-антипорт (NHE3)
• Na+/HCO3-- ко-транспортер (NBC1)
• Na+-K+-Cl--ко-транспортер (NKCC2)
• Na+/Cl--ко-транспортер (NCC)
• Эпителиальный натриевый канал (амилорид-
чувствительный натриевый канал - ENaC)
• Na+-зависимый ко-транспортер глюкозы (SGLT)
• Глюкозные транспортёры (GLUT)
• Na+-Pi-ко-транспортеры (NaPi-IIa, NaPi-IIc)
• Na+-зависимый ко-транспортер аминокислот 3
 Proximal tubule NaCl reabsorption.

Norman P. Curthoys, and Orson W. Moe CJASN

2014;9:1627-1638

©2014 by American Society of Nephrology

Реабсорбция АК
•Глобальный дефицит
проксимального транспорта
– синдром Тони-Дебре-
Фанкони

•Избирательный дефицит
транспортера (аутосомно-
рецессивный):
•Цистинурия – почечный
литиаз
•Болезнь Йозефа - Про и
гидроксипролин
•Болезнь Хартнупа – дефект
нейтрального транспортера
АК – пеллагра – DDD
 Figure 4

Реабсорбция глюкозы

Транспортеры глюкозы
Препараты- проявляют насыщающий
эффект, аналогичный
ингибиторы SGLT2:
ферментам.
Флоризин, Порогом элиминации
Канаглифлозин. считается концентрация
Дапаглифлозин глюкозы в плазме
(Форксига) примерно 10 ммоль/л.
используются при
лечении диабета

Kidney International 2011 79S1-S6DOI: (10.1038/ki.2010.509)

Реабсорбция HCO3- и секреция H+ в
проксимальных канальцах.
Мутации
котранспорта
Na/бикарбоната
(NBC1A)
вызывают
почечный
проксимальный
канальцевый
ацидоз (тип 2)
36
 Транспорт фосфатов в проксимальных канальцах.

Norman P. Curthoys, and Orson W. Moe CJASN

2014;9:1627-1638

©2014 by American Society of Nephrology

 Реабсорбция в петле Генле

утации в котранспортере NKCC2 наблюдаются при синдроме Барттера, усталости, мышечной

абости, тошноте и рвоте, мышечных судорогах, низком кровяном давлении, полиурии (чрезмерном
чеиспускании), чрезмерной жажде, повышенном содержании кальция в моче и низком уровне
лия в крови.
38
Транспорт Mg2+ в толстом Транспорт Mg2+ в
восходящем отделе петли дистальных извитых
Генле. канальцах.

Активный трансклеточный процесс. Поляризация

апикальной мембраны потенциалзависимым
калиевым каналом Kv1.1 обеспечивает движущую
Парацеллюлярная проницаемость магния увеличивается силу для поступления магния в клетку через
магниевый канал TRPM6. Транспортер Mg2+
клаудином-16 и -19 и снижается клаудином-14.Регуляция
через базолатеральную мембрану остается
транспорта магния зависит от активации базолатеральных неизвестным.Регуляция транспорта магния зависит
рецепторов CaSR или PTH1R.Экспрессия клаудина-14 от прямого действия внутриклеточного свободного
снижается при активации PTH1R и увеличивается при Mg2+. Активация EGFR (рецептора
активации CaSR. эпидермального фактора роста) также приводит к
активации TRPM6 на апикальной мембране.
Транспорт мочевины

40
Модель противоточного обмена

41
 Реабсорбция Na на уровне собирательных
трубочек(активирован Альдо и чувствителен к
Амилориду)
Мутации в ENac
(эпителиальном апикальном
Na-канале) с
гиперфункцией вызывают
синдром. Лиддла
(псевдоальдостеронизм) и с
гипоактивностью
(псевдогипоальдостеронизм
I типа – аутосомно-
рецессивный тип).

Дефект рецептора AL-ALDO Псевдогипоальдостеронизм 1-го 42

типа - аутосомно-доминантный
 Канальцевая секреция
• - перемещение веществ из крови в просвет почечных
канальцев
• выделяются ионы, некоторые продукты обмена
веществ, лекарства, красители и другие ксенобиотики.
• механизмы те же, что и для реабсорбционных потоков
преимущественно в дистальной части канальцев
• органические анионы и катионы (K+, H+ и NH4+)
активно секретируются в проксимальной части
• неионизированные формы слабых кислот и оснований
выделяются путем пассивной диффузии
 Регуляция реабсорбции
Стимулируют: Ингибируют:
• Альдостерон стимулирует • Кальцитонин подавляет
всасывание Na+ реабсорбцию Ca2+, Mg2+,
• Вазопрессин усиливает Фн, Na+, К+
всасывание воды • Натрийуретический
• Кальцитриол стимулирует фактор снижает
реабсорбцию Ca2+, Mg2+, Фн реабсорбцию Na+
• Парат-гормон стимулирует
реабсорбцию Ca2+, Mg2+
• Эстрадиол усиливает
реабсорбцию Са2+, Фн
 Таблица Основные гормональные влияния на процессы
мочеобразования
Процессы Увеличивают Уменьшают
Простагландины Вазопрессин
Атриопептид Ангиотензин-Н
Прогестерон Норадреналин
Клубочковая Глюкокортикоиды Адреналин
фильтрация Окситоцин Лейкотриены
Глюкагон, Т-3 и Т-4
Паратирин
Хорионический гонадотропин

Вазопрессин Простагландины
Пролактин Атриопептид
Канальцевая Ангиотензин-II Кинины
реабсорбция воды Инсулин Паратирин
Эстрогены Кальцитриол Т-3 и Т-4
Хорионический гонадотропин Эпифизарный экстракт
 Реабсорбция и секреция веществ в канальце
нефрона
Проксима Петля Генле Дистальная Собиратель
льная часть часть ные трубочки

Реабс Секр Реабс Секр Реабс Секр Реабс Секр

Орг. в-ва +
Мочевина + + +
Белки +
Орг. +
Катионы
Орг. +
анионы
Калий + + + + + +
Н+ + + + +

46
 Проксима Петля Генле Дистальная Собиратель
льная часть часть ные трубочки

Реабс Секр Реабс Секр Реабс Секр Реабс Секр

Натрий + + + +
NH4+ + + +
Кальций + + + +
Хлор + + + +
Фосфаты +
SO4- +
Ураты + +
HCO3- + + + + +
Вода + + +
 Примеры реабсорбции и секреции
Ацидогенез
просвет интерстициальное
проксимального пространство
канальца
Na+ + Na+
Na
K+
HCO3-+H+
KA метаболизм
CO2+H2O
CO2+H2O
KA
H2CO3
H+ H+ HCO3- NaHCO3
Na+ Na+
КЛЕТКА
 Аммониогенез
Кровь

Аммониогенез значительно индуцируется при ацидозе,

ингибируется при алкалозе.
 Аммиак с протонами и анионами образует соли
аммония (0,5 г/сут), которые выделяются с мочой.

Процесс используется для регуляции КОС и сохранения

в организме важнейших катионов Na+ и К+.

глутамин

NH4+ H++NH3 NH3

просвет глутамат интерстициальное
дистального пространство
канальца КЛЕТКА

Na+ Na+
Cl- K+
Na+ Cl-
 Обеспечивает
концентрирование
мочи в 4-5 раз
52
 Участие карбоксикатепсина в регуляции
кровяного давления
Ренин- ангиотензиновая Кининовая система
систима
Клофелин
ангиотензиноген кининоген
-
Ренин Калликреин
Ангиотензин I Карбоксика- Каллидин
+ тепсин
Аминопептидазы
Ангиотензин II Брадикинин
+
Ангиотензиназы
Продукты распада Продукты распада

Кровяное давление
ЛАБОРАТОРНА оценка заболеваний почек

• Анализ мочи

• Анализ крови
Физико-химические свойства мочи
Объем
В норме: 50-80% потребляемой жидкости
(1000-2000 мл)
Увеличение объема: полиурия
Уменьшение объема: олигурия
Отсутствие мочи: анурия.
Плотность
В норме: 1,002 – 1,040 г/мл
Влияет: количество поступившей воды и
внепочечные потери воды.
После физ. нагрузок моча может иметь
высокую плотность.

Кислотность
Зависит от характера питания.
Употребление мясной пищи ведет к подкислению среды, при
растительной диете моча подщелачивается.
При интенсивных физических нагрузках моча кислая (молочная кислота).

Цвет
В норме: соломенно желтая окраска. Прозрачность
Окраску дают пигменты, обр. при
распаде гемоглобина. Также зависит В норме: прозрачная.
от плотности.
 Объем и плотность мочи

Возраст диурез удельный вес мочи

• 1 месяц - 320 мл 1,008 – 1,018

• 2 года - 450 мл 1,010 – 1,018
• 3 – 5 лет - 520 мл 1,012 – 1,020
• 6 - 8 лет – 680 мл
• 9 – 11 лет - 850 мл 1,011 – 1,025
• 12 – 17 лет – 1000 – 1100мл
• взрослые – 1200 – 2500мл 1,010 – 1,025
 Изменения диуреза
• Полиурия – диурез больше 2000-2500мл/сут. В норме
полиурия возникает при приеме мочегонных препаратов,
большого количества воды. Патологическая полиурия
возникает при хроническом нефрите, пиелонефрите,
сахарном диабете.
• Олигурия - диурез меньше 500мл/сут. В норме олигурия
возникает при снижении потреблении жидкости, стрессе.
Патологическая полиурия возникает при лихорадке,
рвоте, диарее, остром нефрите, мочекаменной болезни,
отравления тяжелыми металлами, токсикозах.
• Анурия – прекращение образования мочи. Анурия
возникает при нарушении мочевыведения.
 Изменение ритма мочеиспускания

• В норме днем образуется больше мочи, чем ночью

(4:1, 3:1).
• Никтурия – мочи образуется больше ночью, чем
днем. Причина – сердечная недостаточность.
• Поллакиурия – частое мочеиспускание. Возникает
при раздражении мочевыводящих путей, например,
при воспалении.
• Олакизурия – редкое мочеиспускание, возникает при
олигурии.
 Изменение плотности мочи

Гиперстенурия – повышение плотности мочи.

Гиперстенурия возникает при уменьшении потребления
жидкости, усиленной потери жидкости, олигурии,
сахарном диабете.
Гипостенурия – снижение плотности мочи.
Гипостенурия наблюдается при полиурии, длительном
голодании, безбелковой диете, хроническом
гломерулонефрите, пиелонефрите, несахарном
диабете.
Изостенурия – плотность не зависит от объема
выводимой мочи. Возникает при выделении первичной
мочи, когда нарушена резорбция и секреция.
В норме: моча – прозрачна
Изменение прозрачности мочи

63
Оксалаты Ураты Струвит Цистеин
кальция Mg(NH4)(P04)-6H20

64
 Изменение цвета
мочи
В норме цвет мочи от соломенно-желтого до насыщенного желтого. Он
обусловлен урохромом, уробилином и др.
Повышение интенсивности окраски мочи происходит при отеках,
диарее, рвоте.
Красноватый цвет (мясных помоев) – при гематурии,
гемоглобинурии.
Зеленовато-желтый цвет – при механической желтухе и наличии
гноя в моче (пиурия).
Зеленовато-бурый цвет (цвет пива) – при паренхиматозной желтухе.
Темный, почти черный цвет – при гемолитической анемии
(гемоглобинурия).
Белесый цвет – при фосфатурии и липурии (липиды).
Цвет мочи меняется при применении некоторых лекарств
Красный цвет - от антипирина, амидопирина.
Розовый цвет – от приема аспирина, также морковь, свекла.
Коричневый цвет – от приема фенола, крезола, активированного угля
 Изменения рН мочи

•рН мочи при смешанном питании составляет 5-7.

•Кислотность мочи повышается от мясной пищи,
при тяжелой физической нагрузке, голодании,
лихорадках, сахарном диабете, туберкулезе.
•Кислотность мочи снижается от растительной
пищи, минеральной воды, при циститах, сильной
рвоте. Изменение кислотности может привести к
образованию камней.
 Физиологические компоненты мочи

Азотсодержащие органические соединения в мг/сутки

Соединение Ново- 1 мес. 1 год 4 -7 9-14 Взрослые

рожд. лет л
Общий азот 30 40 200 400 700 500 –1300
Мочевина следы 20 80 200 300 330-580
Моч. к-та 0,2 0,6 1,2 1,8 3,5 1,2-7,1
Аммиак 0,7 3,0 4,3 5,7 5,7 35-70
Ам. к -ты 0,7 3,0 4,3 5,7 5,7 6- 11
Креатинин 0,08 0,4 0,7 2,7 6,0 7 - 18
Креатин следы 0,07 0,4 0,5 1,5 -
68
• Безазотистые органические соединения
• 17-КС, 17-ОКС

• Неорганические компоненты
• бикарбонаты 5 – 9 ммоль/л
• фосфаты 2,5 – 4,0 г/ сут.
• хлориды – 10 – 15 г/ cут.
• натрий – 2 – 4 г / сут.
• калий - 1,5 – 2,0 г/сут
• кальций – 0,1 – 0,3 г/сут.
• магний – 0,1 – 0,2 г/ сут.
 Мочевина
• Мочевина попадает в
первичную мочу из плазмы
крови в результате клубочковой
фильтрации,
• относится к 1 группе
фильтруемых беспороговых
веществ
В норме содержание мочевины составляет:
• Клиренс равен величине
Сыворотка крови
2,5 – 8,30 ммоль/л
клубочковой фильтрации
Моча (40 – 60 мл/мин)
330 – 580 ммоль/сутки

• Важная роль в образовании

мочевины принадлежит печени
(орнитиновый цикл, цикл
Кребса-Гензелайта)
 Уремия, азотурия
Азотемия, уремия - повышение
содержания мочевины в крови в
результате анурии
•Задержка мочевины в крови
наблюдается при
гломерулонефритах и почти не
обнаруживается при нефрозах
•Определение содержания мочевины
в крови позволяет
дифференцировать уремические
состояния от псевдоуремических: у
больных с почечной гипертонией
уровень мочевины в крови
повышен.
•При эссенциальной гипертонии – не
Азотурия
В моче содержание мочевины
возрастает при всех
заболеваниях,
сопровождающихся
усиленным распадом белков:
гипертиреоз, сахарный
диабет, кахексия,
лихорадочные состояния, в
послеоперационном периоде
• Снижается – при
заболеваниях печени,
почечной недостаточности,
беременности
 Креатинурия: причины
• употребление большого количества креатина с
пищей
• нарушение его превращения в креатинин
• заболевания мышц (миопатиях,
мышечных дистрофиях)
• поражение печени
• сахарный диабет
• гипертиреоз
• инфекции
• переохлаждение

72
Креатинин
Сыворотка крови
Мужчины 44 – 100 мкмоль/л
Женщины 44 – 88 мкмоль/л

Моча
Мужчины 1 – 2 г
Женщины 0,5 – 1,6 г
(в среднем 4,4 – 17,6 ммоль/сутки)
 Креатининемия
Повышенное содержание
креатинина в крови является Удвоение концентрации
диагностическим признаком креатинина в крови
заболеваний почек, ранний
соответствует снижению
показатель почечной
недостаточности его фильтрации на 50%
Креатининемия наблюдается у
больных острым и хроническим
По нарастанию
нефритами, нефрозами, а также
нефросклерозом любого концентрации креатинина
происхождения в крови выделяют 6
Устойчивое повышение степеней хронической
содержания креатинина в крови, почечной недостаточности
аналогично возрастанию уровня
мочевины, указывает на нарушение
почечного фильтра
 Соотношение мочевины
сыворотки и креатинина
• соотношение
мочевины
сыворотки и
креатинина ≥20:1
поддерживает
диагноз
преренальной
азотемии

75
76
 Фракционная экскреция
натрия
• FENa рассчитывают следующим образом: (натрий
мочи x креатинин сыворотки)/(натрий сыворотки x
креатинин мочи) × 100%
• Значение >1% наблюдаться при
гломерулонефрите, гепаторенальном синдроме и
некоторых случаях обструкции, пока функция
канальцев остается.
• Повышенные уровни также вызывают диуретики.

• Значение<1% подтверждает преренальную

азотемию 77
78
Химический состав плазмы и мочи

79
 Патологические компоненты мочи

• Белок > 0,033г/л Протеинурия

• Кровь Гематурия
> 200 мг/сут
• Глюкоза Глюкозурия
• Кетоновые тела > 50мг/сут Кетонурия
• Билирубин Билирубинурия
• Уробилин Уробилинурия
• Порфирины до 300мкг/сут Порфиринурия
• Креатин Креатинурия
• Фруктоза Фруктозурия

80
 Протеинурия
• Белки могут попасть в мочу
из плазмы, пройдя
гломерулярный фильтр.
Суммарное выведение белка
с мочой у здорового человека
составляет до 100 мг/сут
• У больных
гломерулонефритом
содержание белка достигает
до 30 г/сут
• Массивная протеинурия
продолжается не более
1 – 2 недель, умеренная
сохраняется течение
нескольких месяцев
наличие белка в моче > 0,033г/л
Почечные протеинурии
функционального характера: повышена
проницаемость почечного фильтра: при
охлаждении, физическом, психическом
напряжении. Ортостатическая
протеинурия развивается чаще у детей
дошкольного и школьного возраста.
Органические протеинурии –
поражена паренхима, увеличена
проницаемость клубочковых капилляров,
наблюдается при острых и хронических
гломерулонефритах, нефрозах,
инфекционных и токсических состояниях,
застойных явлениях в почках.
 Селективная и неселективная
протеинурии
Селективная протеинурия Неселективная протеинурия
• Диагностическое значение имеет
исследование качественного состава
• Уменьшение избирательности
белков в моче. Чаще всего в моче и появление в моче
присутствуют белки плазмы крови, высокомолекулярных белков
проникшие через поврежденный свидетельствуют об
клубочковый фильтр. углубляющемся поражении
В моче обнаруживаются молекулы клубочкового аппарата и (или)
белков с небольшими размерами, т.е. канальцевого аппарата
преимущественно альбумины нефрона.
(микроальбуминурия – маркер
повреждения почек на ранних
• Неселективная протеинурия
характерна для тяжелых форм
стадиях сахарного диабета).
Высокоселективная протеинурия
поражения нефрона.
является показателем благоприятного
прогноза заболевания.
 Почечные протеинурии:
гломерулярная и тубулярная
Гломерулярная протеинурия
наблюдается при остром и
хроническом гломерулонефрите,
нефропатиях, при системных
заболеваниях (амиолидозе, системной
красной волчанке).
Почечные и
внепочечные
протеинурии
Внепочечные протеинурии
связаны с поражением мочевых путей и
предстательной железы, лихорадочными
состояниями, анемиями и заболеваниями
печени.
Моча больных миеломной болезнью
содержит белок Бенс- Джонса, выпадает в
осадок при нагревании

Тубулярная протеинурия
объединяет болезни с преимущественным поражением
канальцев: наследственные тубулопатии (синдром
Фанкони, синдром Ольбрайта), энзимопатии
(галактоземия, некоторые гликогенозы), эндемическая
нефропатия, острый тубулярный некроз).
 Оценка протеинурии
Нефротический синдром
• проявляется гипоальбуминемией,
• Для оценки степени диспротеинемией, протеинурией,
протеинурии липидурией, отеками и водянкой
определяют содержание серозных полостей.
белка в моче • Наиболее типичным признаком
нефротического синдрома
• Количество белка, является массивная протеинурия.
выделенного за сутки Количество белка, выводимого с
(мг/сутки) мочой, может достигать 20 – 50
г/сут. Выводимые с мочой белки
имеют плазменное
происхождение
85
 Отношение альбумина к
креатинину (ACR)
• является первым предпочтительным
методом для определения повышенного
содержания белка.
• . ACR рассчитывается путем деления
концентрации альбумина в миллиграммах
на концентрацию креатинина в граммах.

86
88
 Глюкозурия
наличие глюкозы в моче > 200 мг/сут
В норме: Патологическая:
• сахарный диабет
• при стрессе
• почечный диабет
• у беременных
• избыток стероидов
• избыток углеводов в пище
• острый панкреатит

• отравление морфином,
стрихнином, фосфором,
хлороформом

89
 Кетонурия
наличие кетоновых тел в моче > 50мг/сут

Причины:
• сахарный диабет
• голодание
• гиперинсулинизм
• тиреотоксикозы
• послеоперационный период
• акромегалии
• инфекции
• интоксикации

90
 Гемоглобинурия
Причины:
• переохлаждение
• гемолитические анемии
• гемоглобинопатии
• сепсис
• ожоги
• отравления сульфаниламидами, ядами
грибов, йодоформом, анилином

91
 Гематурия
Причины:
• острый нефрит
• гломерулонефрит
• пиелонефрит
• мочекаменная болезнь
• циститы
• инфаркт почек
• ишемия почек
• опухоль почек
• аденома простаты
• лихорадка

92
 Порфиринурия
наличие порфиринов в моче > 300 мкг/сут

Причины:
• порфирии
• цирроз печени
• отравление свинцом, мышьяком, барбитуратами,
лекарствами

93
 Билирубинурия
• возникает при механической, паренхиматозной
желтухе
Лейкоцитурия
• возникает при пиелонефритах, гломерулонефритах,
туберкулезе почек, воспалении мочевыводящих путей
(циститах, уретритах)
Фруктозурия
• возникает при фруктоземии

94
 Заболевания почек

• Гломерулонефрит
• Пиелонефрит
• Почечная недостаточность
• Нефротический синдром
• Нефролитиаз
Гломерулонефрит – иммунное
воспалительное заболевание
почек с нарушением клубочковой
фильтрации, что приводит к
задержке Na+ в крови, развитию
хронической почечной
недостаточности
Показатели:
протеинурия, микрогематурия,
макрогематурия, лейкоцитурия
В крови: белок, белковые фракции,
мочевина, креатинин, БОФ
Пиелонефрит – неспецифический
воспалительный процесс с
преимущественным поражением
интерстициальной ткани почки и
чашечно-лоханочной системы.
Пиелонефрит сопровождается
лейкоцитурией и гематурией.
Пиелонефриту часто сопутствует
бактериурия.
Показатели:
лейкоцитурия, пиурия, гематурия,
бактериурия
В крови: белок и белковые фракции, БОФ
Нефротический синдром - неспецифический
симптомокомплекс, характеризующийся
протеинурией, нарушением обмена белков,
липидов, и минеральных веществ
Показатели:
• протеинурия, липидурия, ацидурия,
диспротеинемия, мочевина, креатинин
Почечная недостаточность
развивается вследствие нарушений
почечного кровотока, клубочковой
фильтрации, канальцевой реабсорции и
секреции
Показатели:
В моче - белок
В крови - мочевина, креатинин, глюкоза,
К+, Na+, Clˉ, Mg 2+
Нефролитиаз -
почечно - каменная болезнь –
характеризующаяся нарушением обменных процессов,
изменениями в почках с образованием камней из
минеральных и органических компонентов мочи
Показатели:
гематурия, урикемия, оксалатурия
В крови: мочевина, креатинин
 Анализ мочи
Клинический анализ :
микроскопия мочевого осадка,
При заболеваниях почек в измерение плотности,
моче определяют: органолептическая оценка (цвет,
запах)
• белок (протеинурия), Цитологический анализ:
исследование мочевого осадка, оценка
• эритроциты (гематурия), бактериурии
• гемоглобин Токсикологический анализ:
(гемоглобинурия), выявление в моче ядов и токсических
веществ
• лейкоциты
(лейкоцитурия), Биохимический анализ:
• бактерии (бактериурия), в моче: белок и белковые фракции
• суточный диурез в крови: креатинин, мочевина,
электролиты крови (К+, Na+, иногда
Cl‾, Ca2+, Mg 2+), глюкоза, мочевая
кислота
 Мочекаменная болезнь

Почечная Б
недостаточность

А В

А – разрыв почечной
лоханки
Б – пиелонефрит Анурия 98
В – гидронефроз
 Причины
• Особенности питания и рН (чрезмерное
употребление животного белка,
рафинированного сахара, гиповитаминоз,
растительная диета).
• При высоком содержании белка в пище
происходит сдвиг рН мочи в кислую сторону, и
выпадают уратные камни.
• При диете, богатой овощами и фруктами, рН
мочи сдвигается в щелочную сторону, и
выпадают фосфатные камни.
• Заболевания, ведущие к нарушению обмена веществ.
Гиперпаратиреоз - кальциевые камни.
Подагра сопровождется уратными камнями,
хронический панкреатит – оксалатными.
Сульфаниламиды (бисептол) с витамином С (кислая
среда) – сульфаниламидные камни.

• Состав питьевой воды.

(Мало жесткой воды в сутки - моча с высокой
концентрацией солей - выпадают в осадок и формируются
камни).

• Инфекция мочевых путей.

 Основные характеристики камней в почках
Хим. состав Цвет поверхность Консистенци
я
Мочевая Жёлтый Мелкозернистая Очень
кислота твёрдая
Оксалат Красно- Гладкая или Очень
кальция коричневый крупнобугриста твёрдая
я
Карбонат Белый Гладкая Хрупкая
кальция
Фосфаты Серый Шероховатая Осколочная
Цистины Бледно- Восковидная Мягкая
жёлтый
Ксантины Цвет корицы Гладкая Твёрдая
 Тубулопатии

- изменение структуры мембранных белков

нефронов:
• энзимопатии — наследственно обусловленная
недостаточность ферментов, обеспечивающих
активный мембранный транспорт;
• изменение чувствительности рецепторов
клеток канальцевого эпителия к действию
гормонов;
• изменение общей структуры цитомембран
клеток нефрона

103
 Генез вторичных тубулопатий
дефект мембранного транспорта веществ и
электролитов имеет генерализованный
характер.
• наследственные повреждения транспортных
систем канальцев;
• приобретенные болезни обмена в связи с
нарушением метаболизма за пределами
нефрона;
• изменение структуры цитомембран при
дисплазиях;
• воспалительные заболевания почек
104
 Классификация по локализации дефекта

ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ИЗВИТЫЕ КАНАЛЬЦЫ

• Первичные тубулопатии — Синдром де Тони —
Дебре — Фанкони, глюкозаминовый диабет,
глюкозурия, фосфат-диабет, иминоацидурия
(цистинурия, имуноглицеринурия, болезнь Хартнапа,
глицеринурия, почечный тубулярный ацидоз 2 типа)
• Вторичные тубулопатии — цистиноз, синдром Лоу,
тирозинемия, галактоземия, гликогенозы,
наследственная непереносимость фруктозы, при
отравлении тяжелыми металлами, болезнь Вильсона-
Коновалова, первичный гиперпаратиреоидизм,
целиакия, синдром Альпорта, сахарный диабет,
ксантинурия.

105
ДИСТАЛЬНЫЕ ИЗВИТЫЕ КАНАЛЬЦЫ И
СОБИРАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКИ
• Только первичные — почечный несахарный
диабет, почечный тубулярный ацидоз 1 типа,
псевдогипоальдостеронизм.

ОБЩЕЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
КАНАЛЬЦЕВОГО АППАРАТА
• Только вторичные — ХПН, нефронофтиз
Фанкони.
Этиология с. де -Тони-Дебре-Фанкони
Встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей
мутацией.
Причина - генетически обусловленные дефекты ферментативного
фосфорилирования в почечных канальцах, дефицит ферментов
дыхательной цепи — сукцинат дегидрогеназной и цитохром
оксидазного комплекса (митохондриальные болезни)
Тип наследования — аутосомно-рецессивный и аутосомно-
доминантный.
Меканизм нарушение процессов энергообеспечения транспорта
фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах
🡪повышенная экскреции с мочой 🡪 расстройство КОС 🡪
метаболический ацидоз и недостаток фосфорных соединений🡪
остеомаляция и рахитоподобных изменений скелета.

107
 Биохимическая диагностика
• снижение уровня кальция и фосфора в крови;
• повышение уровня щелочной фосфатазы;
• развитие метаболического ацидоза за счет дефекта
реабсорбции бикарбонатов в проксимальных
канальцах;
• нормальная экскреция кальция с мочой;
• повышение клиренса фосфатов мочи,
• развитие глюкозурии (20-30 г\л и выше);
• гипераминоацидурия
• нарушение функций аммониоацидогенеза — снижение
титрационной кислотности, повышение рН мочи
больше 6,0;
• развитие гипокалиемии.

108
 Диуретики
По интенсивности
По механизму их действия: действия:
• СЛАБЫЕ
• Ингибиторы карбоангидразы подавляют реабсорбцию
• Антагонисты альдостерона Na
Подавляют реабсорбцию Na, Задерживают К и
увеличивают экскрецию воды увеличивают экскрецию
и задерживают К воды
• Увеличивают экскрецию Na, • УМЕРЕННЫЕ
К, Cl и подавляет увеличивают экскрецию
реабсорбцию воды и солей Na, К, Cl
• МОЩНЫЕ
подавляет реабсорбцию
воды и солей

110
 Для оценки структурной целостности
почечных канальцев
• выполняется определение в моче активности
фермента β-N-ацилглюкозоминидаза (β -NAG).

• Он появляется в моче при остром канальцевом

некрозе.

• Референтный уровень – <5 Ед/л.

111
112
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !