Инфізійна терапія для корекції

електролітного балансу та КОС

Підготував лікар-інтерн Зуєнко О.С.
група 1
• Определение инфузионной терапии:
Метод восстановления объема и состава
внеклеточного и внутриклеточного водного
пространства организма с помощью
парентерального введения жидкости.
• Показания для ИТ:
• восстановление или поддержание основных
параметров гомеостаза организма, когда
оральное введение жидкости, электролитов,
питания и медицинских препаратов
невозможно или неэффективно (парез
кишечника, рвота, шок, дегидратация 3
степени, форсированный диурез).
• Отказ от питья жидкости относительное
противопоказание.
• Трансфузионная терапии применима только к
компонентам крови.
• Основные принципы инфузионной терапии.
• Обеспечение ФП организма в воде и ионах
(поддержание ГИО)
• Устранение дефицита воды и ионов в организме
(например, при дегидратации)
• Восполнение текущих патологических потерь (при
дегидротации).
• Дезинтаксикационная терапия (форсированный
диурез)
• Изменение некоторых свойств крови
(реологических, коагуляционных, проведение
гемодилюции)
• Обеспечение организма пластическими и
энергетическими субстратами (парентеральное
питание: в\в введение аминокислот, глюкозы,
жиров.
• Пути парентерального введения препаратов.
• Внутривенный путь введения растворов и
препаратов в настоящее время является
практически единственным, используемым при ИТ.
• Пункция периферических вен – доступ один из
наиболее простых и распространенных. Пунктирую
вены простыми иглами, специальными иглами
«бабочками», катетерами типа «венокат»,
«хелмфлон».
• Вены: головы у новорожденных, кубитальные вены
и подкожные вены верхней конечности, вены
нижних конечностей. Необходимо не забывать о
местной анестезии, например крем ЭМЛА смесь
лидокаина, прилокаина, используют за 30-60 мин
для обезболивания. Тетракаиновый крем за 30-40
мин. Седатация.
• Катеризация периферических вен по методу
Сельдингера: игла с надетым на нее
катетером.
• Установка в магистральные вены, так
называемых, глубоких венозных линий,
которые могут находиться в венах
значительное время (в среднем 25 дней).
Ставится пункционно, не требует венесекции и
наложения швов. Удобна в применении, не
требует наложении лонгеты, не ограничивает
движений ребенка. Недостаток: из-за
небольшого внутреннего диаметра, через него
нельзя переливать кровь и ее компоненты
(плазма).
• Катеризация пупочной вены.
• Венесекция.
• Катеризация центральных вен по Сельдингеру:
подключичных, яремных, бедренных вен (удел
врачей реаниматологов). Катетеризация
магистральных вен должна выполняться
реаниматологом высокой квалификации, хорошо
владеющим этим методом. Показания к
катетеризации магистральных вен у
новорожденных должны быть строго ограниченны.
• Сложности ухода, попадание инфекции,
тромбообразование (развитие катеризационного
сепсиса). Необходим тщательный уход.
• Внутрикостное введение жидкости.
• Определение суточной потребности в
жидкости прямым измерением
невозможно, поэтому ее величина
находится в табличном материале. или
используется номограмма Абердина в
мидификации И.А. Глазмана для расчета
суточных потребностей и патологических
потерь воды и электролитов. Величины
нормальной потребности в воде,
относительно единицы массы с возрастом
изменяются и складываются из суммы
величин выделения с мочой, через кожу,
легкие, с фекалиями.
Суточная потребность в электролитах
Электролит Суточная потребность Название
мл/кг/сутки препарата

К 2-3 мл/кг/сутки 7.5% КСl

Na 13-14 мл/кг/сутки 0.9%NaCl

Mg 0.2-0.5 мл/кг/сутки 25%MgSO4

Ca 1.0 мл/кг/сутки 10%СaCl

• Калий – потребность 2 ммоль\кг\сутки, удобен раствор 7.5%
KCl, концентрация калия в инфузате ( в глюкозе) не должна
превышать 1%,т.е 13 мл ( 1000мг: 75мг (1мл) = 13.3мл
• На 1 ммоль калия вводят 2.5 гр.глюкозы и 0.2-0.3 уд. Простого
инсулина. Скорость введения калия 0.5мл\кг\час.
• 1 ед. инсулина на 5 гр. глюкозы, скорость введения глюкозы 0.5
гр\кг\час (6-8мг\кг\мин).
• У новорожденных 5,10,20 % растворы глюкозы вводятся без
инсулина!!!! Очень высокая толерантность к глюкозе: уровень
не повышается в крови и нет потерь с мочой даже при
концентрации 2—30 гр.\кг\час.
• В то же время в послеоперационном периоде может
отмечаться снижение толерантности, так же при сепсисе и
ожогах количество инсулина при инфузионной терапии может
увеличиваться до 1ед.инсулина на 2-3 гр. глюкозы.
• для периоперационного поддержания водного баланса: 4
мл/кг/час у детей 3 лет и менее и 3 мл/кг/час у детей 4 лет и
старше с последующей коррекцией основанной на результатах
клинического и лабораторного обследования.
• Натрий – потребность 2-3 ммоль\кг\сутки, 1
ммоль содержится в 6.4 ммоль
физиологического раствора.
• Магний- 1 ммоль Мg содержится в 1 мл
MgSO4.
• дефицит натрия плазмы: для натрия ммоль\л:
140- натрий(больного) х масса х % Внек Ж,
• дефицит калия ммоль\л: 4.5- (больного) х
масса х % Внек Ж,
• дефицит кальция моль\л: 2.5- кальций
(больного) х масса х х % Внек Ж,
• 1ммоль Са содержится в 2.2 мл 10% СаСl или
в 4.5 мл 10% кальция глюконата.
• Патологические потери:
• Неощутимые потери жидкости через кожу и
легкие: при подъеме температуры тела выше
37.00 на 1 градус восполнение перспирации
10 мл\кг\сутки, увеличение перспирации при
постоянной одышке на каждые 10 циклов к ФП
еще 7-8 мл\кг\сутки.
• Создание атмосферы с 95% относительной
влажностью позволяет практически не
учитывать потери, обусловленные учащением
дыхания.
• Потери воды из ЖКТ основана на сборе и
измерении объема (массы). Если нельзя
измерить, то при рвоте потери составляют
20мл\кг\ сутки.
• Парез кишечника:
• Метеоризм 2 степени- 20мл\кг\сутки
• Метеоризм 3 степени- 40мл\кг\сутки.
• Потери по желудочному зонду.
• У доношенного ребенка потери с
перспирацией в условиях палаты и
нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг.час.
• У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше,
чем у доношенных, а у глубоко недоношенных
могут превышать и эти величины.
• Кроме того имеет значение, где находится
ребенок - на столике под "лучистым теплом"
или в кювезе.
• Гематокрит- отношение объема форменных
элементов крови к объему плазмы;
• гематокрит дает представление об общем
объеме эритроцитов, характеризует степень
гемоконцентрации или гемоделлюции.
• Дефицит H2O = (Ht (больного)- Ht (норма)
• : Ht (норма) х масса х % ВнеКЖ;
• Дефицит H2O = Натрий (больного)- натрий
(норма): Натрий (норма) х масса х % ВнеКЖ;
• Дефицит можно определить по острому
снижению массы, но надо знать исходный
уровень массы.
• Процент внеклеточной жидкости:
• Новорожденный 50%
• грудной 40%
• от 2 до 5 лет- 30%
• старше 5 лет 20%
• Кристаллоидные растворы
• представляют собой водные растворы, содержащие жизненно
важные ионы. Они отличаются друг от друга составом
электролитов и их соотношением. Они могут быть
изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по
отношению к величине нормальной осмолярности плазмы,
равной 280—290 мосмоль/л.
Используется для восполнения интерстициальной и
внутриклеточной жидкости, коррекции вводно-электролитного
обмена и восстановления осмотического давления плазмы
крови. При переливании больших доз этих растворов
восстанавливается и ОЦК, хотя для этого их количество должно
приблизительно в 3-4 раза превосходить объем кровопотери.
Необходимо помнить, что при таких количествах возрастает
интерстициальный отек, внеклеточная гипергидратация в
легких.
• Простые и сложные:
• Простые: физиологический раствор, 4% раствор бикарбоната
натрия (сода).
• Сложные кристаллоидные растворы.
• Ацесоль: –NaCl, цитрат Na, KCl.
• Дисоль:- NaCl, цитрат Na или NaHCO3
• Раствор Рингера: –NaCl, KCl, CaCl
• Лактосол (Рингер-лактат, раствор Гартмана):- NaCl, KCl,
CaCl, MgSO4 , лактат Na, NaHCO3 . В настоящее время эти
среды выпускаются в стандартных флаконах различной
расфасовки 200, 400.
• Соотношение кристаллоидов и глюкозы для
профилактики гипернатриемии: доля
натрийсодержащих растворов до 6 мес не должна
превышать 30%, после 6 мес 50%, остальное место
занимает растворы глюкозы!
• По Цыбулькину Э.К.: до 2 мес.- соотношение 4:1, 3 мес.-
1 год-3:1; 1 год 1 мес-3 года -2:1;
старше 3 лет-1:1.
• Лабораторный контроль: электролиты (Na, K, Ht, Hb, Ca,
общий белок, мочевина, КОС, при показаниях
коагулограмма, время свертывания, тромбоциты.
• При наличие центрального катетера (контроль за ЦВД).
Измерение аппаратом Вальдмана или по стоянию
крови в центральной вене по столбику крови в катетере.
• ЦВД – интегральная результирующая величина (ОЦК,
тонус центральных вен, сердечная деятельность:
функция правого желудочка),экстраваскулярными
факторами: здавление вен, присасывающее действие
грудной клетки.
• Нулевая точка манометра устанавливается на уровне
срединной подмышечной линии. Наибольшее значение
имеет не абсолютные цифры, а динамика их
изменений в ходе терапии. Норма 4-6 см.вод.ст. При ИТ
проводят так называемую нагрузочную пробу.
• Осложнения инфузионной терапии:
• Осложнения с перегрузкой объемом жидкости,
которые могут быть связаны с неадекватным
выбором растворов (коллоиды при сердечной
недостаточности), неправильный расчет объема
жидкости, введение жидкости с неоправданно
высокой скоростью на фоне отсутсвия адекватного
мониторинга.
• Осложнения, связанные с неправильным или
необоснованным введением инфузионных средств
и компонентов: гиперкалиемия (остановка или
брадикардия), перегрузка солями натрия (развитие
отеков), гипергликемия (неправильный расчет
инсулина), несоблюдение скорости введения
растворов глюкозы, гипергликемия (инсулин).
 Инфузионная терапия при нарушениях
кислотно-основного состояния

•Ацидозом называют такое нарушение КОС, при

котором в крови появляется абсолютный или
относительный избыток кислот.
•Алкалоз характеризуется абсолютным или
относительным избытком оснований.
Ацидоз и алкалоз могут быть респираторными —
вследствие накопления или избыточного выведения
углекислоты — или нереспираторными
(метаболическими) — вследствие накопления
нелетучих кислот или задержки оснований.
Метаболический ацидоз определяется абсолютным и
относительным повышением концентрации ионов в
результате накопления сильных кислот. Относительное
повышение содержания ионов Н+ происходит в
результате снижения уровня ионов НСО-3.
Симптоматика. Клинические признаки метаболического
ацидоза не очень характерны: одышка, дыхание
Куссмауля (при диабетической коме), слабость,
преступор с переходом в кому.
В последнее время для лечения метаболического
ацидоза с успехом применяют 3,66 % раствор трисамина
(ТНАМ), связывающий большое количество ионов Н+. В
1 мл этого раствора содержится 1 ммоль трисамина.
При более массивной инфузии возможны гипогликемия,
гипотензия, рвота, депрессия дыхания. Необходим
постоянный лабораторный контроль.
Противопоказания: олигурия, анурия, расстройства
дыхания по центральному типу.
 Метаболический алкалоз
В клинической практике различают абсолютное и
относительное уменьшение концентрации ионов Н+.
Абсолютный дефицит ионов Н+ возникает в результате
потери соляной кислоты, а относительный — вследствие
прироста концентрации ионов НСО-3.
Симптоматика. Клиническая картина обычно не
характерна: апатия, слабость, вздутие живота,
повышение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры,
оживление рефлексов, реже — тетания.
Если избыток оснований составляет +5 и более,
используют растворы, содержащие ионы С1-: калия
хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид. Часто
метаболический алкалоз сопровождается
гипокалиемией, поэтому рекомендуется корригировать
его растворами калия хлорида (1 мл 7,45 % раствора
калия хлорида соответствует 1 ммоль). Обычно за 24 ч
внутривенно вводят от 60 до 150 ммоль калия хлорида.
 Респираторный ацидоз
В результате накопления "нестойких" кислот,
которому способствует недостаточное выведение
оксида углерода из организма, происходит
абсолютное повышение концентрации ионов Н+.
Удаление оксида углерода из организма зависит от
эффективности легочной вентиляции. Концентрация
его в жидкостях тела может быть выражена как в
ммоль/л, так и в РСO2.
Симптоматика: нарушение дыхания, гиперемия,
гипертермия, цианоз, беспокойство, кома.
Для симптоматического лечения респираторного
ацидоза применяют трисамин.
 Респираторный алкалоз
При этом состоянии наблюдается абсолютное
снижение концентрации ионов Н+ в результате
уменьшения содержания нестойких кислот (Н2СO3).
Причины: гипервентиляция при лихорадке,
энцефалите, нарушении мозгового
кровообращения, после черепно-мозговых травм,
при психическом возбуждении, эпилепсии, а также
после применения салицилатов, эстрогенов,
прогестерона, диафиллина; в результате длительной
ИВЛ с минутной вентиляцией, превышающей
нормальную.