Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Vnutrennie Bolezni Rukovodstvo K Prakticheskim Zanyatiam Po Fakultetskoy Terapii Podzolkov
Vnutrennie Bolezni Rukovodstvo K Prakticheskim Zanyatiam Po Fakultetskoy Terapii Podzolkov
профессора
В.И. Подзолкова
Отсканировано и оформлено:
Балахонов А.А.
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Москва
[Al ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
i r j ссГЭОТАР-Медиа»
2010
УДК 616 (035.3) (075.8)
ББК 53.5я73- 1 +54.lя73-l
В60
Рецензенты :
Зав. кафедрой факультетской тераnии медицинского факультета Российского
университета дружбы народов, акад. РАМ Н, nроф. В.С. Моисеев;
Зав. кафедрой факультетской тераnии и nрофболезней лечебного факульте
та Московского государственного медико-стоматологического университета,
акад. РАМН, nроф. Е.И. Соколов
Коллектив авторов:
В.И. Подзолков, А.А. Абрамова, О.Л. Белая, А . Е. Брагина, Т.С. Варгина ,
С.А. Довголис, Н . А. Драгомирецкая, Д.А. Затейщикоnа , Т.И. Ишина,
В.И. Калмыкова , Т.В . Королева, В.В. Матвеев , Н.К. Мамnория, К.К. Осал.чий,
М.В. Писарев, А.Е. Покровская, Т.А. Сафронова, М.Г. Синицына, М . В. Сыр-
цова, А . И. Тарзиманова
тацию по тераnии .
©Коллективавторов,2009
© 000 Издательская груnпа <<ГЭОТАР-Мениа >> , 2010
ISBN 978-5-9704-1154-4 © 000 Издательская груnпа << ГЭОТАР-Медиа»,
оформление, 2010
Содержание
ситуации.
Паспортная часть
Жалобы больного
Анамнез жизни
здоровья.
лифта).
• Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит
диета, отмстить специально ограничение соли, жиров, белка,
жидкости и др. Прием горячей пищи , напитки (кофе , чай) , упот
ребление овощей и фруктов.
• Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблю
дает, нет) .
• И н валидиость (группа, причина, с какого года) .
• Вредные nривычки: указать nристрастие к алкогольным наnит
кам (длительность злоупотребления, количество принимаемого
алкоголя). Курение (сигареты , папиросы, длительность курения,
сколько выкуривает в день) . Злоупотребление крепким кофе,
чаем .
Комментарий
проявления болезни;
описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней , в
связи с чем после l этапа диагностического поиска можно лишь наме
тить круг болезней , в который входит заболевание данного пациента
(речь идет о так называемом методе дифференциальной диагности
ки , о чем более nодробно с приведением конкретных ситуаций будет
сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь
после получения информации на последуюtцих этапах диагностичес
кого поиска;
Подкожная клетчатка 1
Лимфатическая система
М ышечная система
Костная система
Органы дыхания
стеническая.
Органы кровообращения
Пальпация:
• Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь;
пульсация в подложечной области и третьем-четвертом межре
берье слева от грудины.
• Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца)- наличие
его, выраженность.
Гра11ица Мсжреберье
Правая
Верхняя
Левая
Граница Мсжреберьс
Правая
Верхняя
Левая
Границы печени См
Верхняя
Нижняя:
по среднеключичной линии
по срединной линии
но левой реберной дуге
Мочеполовая система
Эндокриппаясистема
Нервная система
Комментарий
План обследования
Пример 1
Больной К., 35 лет, водитель по nрофессии, постуnил в стационар
с жалобами на боли в элигастральной области, возникаю1цими через
2- 3 ч после еды и натош.ак, ночные боли, которые быстро проходят
после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение
Ilримср 2
Больная Н., 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физи
ческой нагрузке , повышенную утомляемость. Больная работает бух
галтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без
лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена
несколi>КО раз останавливаться из-за ноявления одышки , ускоренного
Пример 3
Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значи
мость для диагноза данных, полученных на IIJ этапе диагностичес
кого поиска.
ЭПИКРИЗ
отделении
с по 200 г.
Клинический диагноз ________________________________ _
rоспитализаци~ ---------------------------------------
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
5.1. Определение
+У
~.
-----~~v1
~~~
Рис. 2-1. Правило параллело грамма для сложения д вух nекторов ОЛ+ ОВ = ОС
Основные принципы электрокардиографии 37
11 111
в 111 11
у А
L
-------,
1
1
-1
~
F 1
, 1
l________ j
aVR
-150°
+90°
aVF
Угол Людевика
о
R L
5k
F
Рис.2-9.Схема наложения электродов при регистрации электрокардио
граммы в грудных отведениях
Основные принципы электрокардиографии 43
+ 120° V1 +60° VЗ
+90° V2
Рис. 2-10. Соотношения камер сердца и осей шести грудных отведений
относительно горизонтальной nлоскости грудной клетки
Зsес
.. .!-: .u..
. . •. :tЦ. . . t+t .
:f~. +++ · · · +i·-~ · · · · Ft
:t± i+
.. +.,.,.
. . +;.; . +1+·· . . .
:tj::j:· . .• +'
.. . . ..
.. ,.
. . :ttt: .. . :t'+'-'·'-
:t:F
. : -~~i-:. :1$ . . ·Н+
. ·•·+< .. +Н· :ц:: ... ::f
10mm
..
~
~~--~·~:~н~;·:~-~-~~~+
.·•· . ~~. ~::t'.tt:l:lll.:m:::~~:~~-~+.,..=~L,+
t·t+++ ;.:j: ' ' : :. _:I!:r:,t.·.~-·~~~-ь~:.l·
' ·;r : -~·~~i~#~=~~-~_.~~·±:!1:1.
т .тт :р+ . ~~ · ~·,.+: ~ 0.04sec
...
~ 1
Smm
1 mm {+-+--~~---+-
'""---v--...J'
0.20sec
Рис. 2-11. Разметка бумаги для записи электрокардиограммы и ее масштаб
при скорости записи 25 мм/с
Сегмент Сегмент
P-Q(R) S-T
1• •1 •1
1 1
т
р 1 1
1
1 1
Интервал : 1
P-Q(RI
1 Интервал S-T 1
1• J •1 s .1.11------'------·~1
..
Интервал 1
1 QRSI 1
1•
,.
•1 Интервал Q- Т ._
1
1 1
s
R
г
г'
t. s
г
R
s
Q Q
1
1__ _
ST
1 300
1,5 200
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
7 42
8 38
50 Тема2
.... . !
.. "1:
;~ '. . t ..
+ i1J
•. t-. • ........••..\ .. . t
.,. •. 'lt ..
Jr' .. n
±: J . rt . t1· . i r!·t
.. ··t: : . t •• i-+ . т: . - . : .t . .• • Г . . ·t.· .. !Т ...•
+
~ J1 .L. tff~ 1! . ·t
1:±: . L' •
5 50
6 60
7 70
Зsес Зsес
~
ttf!ltiHI
. . tt! l tн·~ t rr ~ ·н-
;в_~ •.; ~i
""' ~ 11
~ ± l'ii
-~ ~ 14 ~
1,.
f А fШ
·rm:··
la · ,о
\ ,..... :~ ·-· +
~р
~: 1а
lt-~ ~i ::j; rt i
-Ч ., ..
lt
числа интервалов R- R за 6 с
Основные nринциnы электрокардиографии 51
Q- Tc= Q- T+-.IR-R
F
Рис. 2-17. Треугольник Эйнтховена и угол а
, Аз
'
.:~'............ '
..
•• ' 111
...
..;.N
.
б 11 .. .. ..
• 1
• • •, А1 ~ 81•••••
... ,, ..
..
:..--------J-IIoiE----~.
.
: ', Аз
·~
\
..Вз'',' 'ш
..
Рис. 2-18. Форма комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей
11 ри различных положениях электрической оси сердца: а - нормальное;
б - вертикальное; в - горизонтальное
54 Тема 2
D
Рис. 2-19. Определение положения электрической оси серд ца по Фару
р т
q
s
Рис. 2-20. Схема формирования зубца Р в норме (А) и при гипертрофии
правого предсердия (Б) во Il стандартном отведении: 1- вклад правого
предсердия; 2- вклад левого предсерди я
А Б
л.п.
1
~ 2
1
\
п.п. '-J . . . /
---- Tv, -
р
v,
s
Рис. 2-21. Формирование изменений электрокардиограммы в первом груд
ном отведении при гипертрофии правого пре~сердия А- расположения
векторов правого и левого лредсердий (А) и изменение формы зубца Р (Б):
l - увеличенный по амплитуде, заостренный правопредсердный компо
нент; 2- нси змененный лсвопредсердный
58 Тема 2
Диагностические критерии:
1. Зубцы Р высокие и остроконечные с амплитудой >2,5 мм в отве
дениях II , III и aVF и нормальные по ширине;
2. Положительная часть зубцаРвотведениях У 1 или У2 высокая и
остроконечная с амплитудой >1,5 мм.
q
s
Рис. 2-22. Схема формирования зубца Р в норме (Л) и при гипертрофии
левого прсдссрдия (Б) во П стандартном отведении: l - вклад правого пред
сердия; 2- вклад лсiЗоrо предссрдия
Диагностические критерии:
1. Ширина зубца Р более 0,10 но не должна превышать 0,12 с (три
маленьких деления), зубец может быть широко расш.еплен. Эти изме
нения лучше заметны в отведении II ;
2. В отведении У 1 конечная частьзубцаРотриtщтельная. Отношение
глубины отрицательной конечной части в миллиметрах к ее ширине
в секундах (величина конечной части зубца Р) не должна прсвышать
0,04 мм/с. Величина конечной части зубца Р легко оnределяется в
отведении У1 • Если протяженность и глубина отрицательной конеч
ной части зубца Р равны одному маленькому делению (1 мм), то вели
чина конечной части зубца Р составляет 0,04 мм/с. (рис. 2-23).
Основные принципы электрокардиографии 59
А
Б
1
п.п.
v 2
р r
s
в
l n lff '
i
~ ~1 lt! '
~
'
1
~ш я
j
t
д
~i ,,,ii
&1
•
:
f~ ltt
t r '
1m '
f
i ••
Критерии:
•в отведении V1 - различные вариации RSR' (rsR', rSR', RSR') при
условии, что QRS <0,12 с, R', или R >0,5 мВ и R/S, или R'/S> 1,0.
Амплитуда R не должна быть слишком маленькой (не менее
0,5 мВ);
•в отведении V6 часто появляется заметный зубец S - qRS- тип,
однако если S увеличен , тогда возникает qRS (при R/S <1,0);
• время внутреннего отклонения в У1 увеличено (более 0,03 с) ;
• длительность R' до 0,04- 0,05 с;
• часто наблюдается изменение интервала S- T (смещение вниз) и
зубца Т(отрицатсльный) в правых грудных отведениях.
Есть еще один вариант гипертрофии правого желудочка, S-тип
(тип С), который характеризуется комплексами типа rS или rSr' с глу
боким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6) и чаще встречает
ся при хронической обетруктинной болезни легких (ХОБЛ) .
Нельзя забывать , что признаки гипертрофии правого желудочка
выявляются довольно редко, а при следуюtцих состояниях ЭКГ-диа
гностика гипертрофии правого желудочка nрактически невозможна:
• блокадаправой ножки пучка Ги са;
• синдром Вольфа-П'!}Jкинсона-Уайта;
• подтвержденный инфаркт задней стенки миокарда;
• сме1цение лереходной зоны вправо;
• декстропозиция.
3. Тема занятия:
Нарушения сердечного
ритма и проводимости
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Мономорфные, полиморфные.
Б. Наджелудочковые.
В. Желудочковые.
Г. Бифокусные.
Д. Бигеминии , тригеминии.
5. ЭКГ-признаками наджелудочковой экстрасистолии считается:
Л. Наличие зубца Р перед внеочередным комплексом QRS с по
следуюtцей компенсаторной паузой, внеочередной комплекс QRS не
деформирован.
Б. Нелравильный ритм с деформацией комплекса QRS.
В. Вы падение каждого второго комплекса QRS.
Нарушения сердечного ритма и проводимости 65
3 Внутренние болезни
66 ТемаЗ
5.1. Определение
сердца
v предсердные;
v из АВ-соединения;
v желудочковые;
О миграция суправентрикулярного водителя ритма;
О ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахи-
кардии):
v п редсердные;
v из АВ-соединения;
v желудочковые.
состояниях:
х1 25mm/s 35Hz
~
l! t:±
.. ...•·
а: ·• -~:
$.!:
.:
.. ..
. т ~- f: .•..
.....
~·. n: .
·•
·-
1 к ~'i: ~-
,1 t, е ,: Е
ri
-
..•·•·
~~
.
: :r"-.::r;; .•:t.
·•т.
! :
.Т .. .
~f
т.;:
:1;:;: : : ::=~·
,1 . : .i J.
5.5. Экстрасистолия
(внутрижелудочковые блокады)
~~ Н+++Н+-Ж++ННЖ+Н+++ ж
+ :±
+
.тf
..••
li 'l ti
t~
·;
1:"
Jiт' t~t rт
1 г.
' ltt ·.
t ж
h- н 1++
l±и l+i
lJ..J..
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации .
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с нарушения
ми ритма и проволи мости.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больной Ф., 72 года, обратился в клинику с жалобами на потем
нение в глазах, головокружение, кратковременные эпизоды потери
Нарушения сердечного ритма и проводимости 85
Клиническая задача NQ 2
Больной К., 48 лет, обратился в клинику с жалобами на тяжесть в
затылочной области , приступы неритмичного сердцебиения, возни
кающие ежедневно, чаще вечером, в покое, после приема пищи или
Клиническая задача N2 3
Больной 3., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель с
выделением мокроты желтого цвета, затруднение дыхания, одышку
использует бронходилататоры.
Вредные привычки: больной курит на протяжении 40 лет до 20
сигарет в день. Профессиональный анамнез: работает шофером.
Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести . Температура тела
36,8 °С. Больной астенического телосложения, понижениого питания.
Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз.
88 ТемаЗ
9.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в.
2.А.
3. Б.
Нарушения сердечного ритма и проводимости 89
4.Д.
5.А.
6. В.
7. Б.
8. в.
9.А.
10. Д.
11. Б.
12. Б.
13. А.
14. Б.
15.Д.
16. г.
17. Б.
18. г.
19. в.
20.Д.
Клиническая задача N2 1
1. Обмороки у больного возникают вследствие изменений гемоди
н амики при появлении частой желудочковой экстрасистол им .
2. Желудочковая бигемения.
3. Классификация желудочковой экстрасистолии по В. Lown и
N. Wolff.
• Класс О - экстрасистолия отсутствует.
• Класс 1 - редкие, одиночные экстрасистолы.
• Класс II - менее 30 экстрасистол в ч, до 1 в мин.
• Класс III - более 30 экстрасистол в ч , свыше 1 в мин.
• Класс IV: а) бигемения, б) желудочковая тахикардия (три и более
экстрасистол подряд).
• Класс V- ранние экстрасистолы (феномен типа R на Т).
4. Необходимо проведение суточного монитарирования ЭКГ для
оценки количества желудочковых экстрасистол за сутки .
Клиническая задача N2 3
1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса считается гипер
трофия правого желудочка у больного с длительным анамнезом хро
нической обетруктинной болезни легких.
4. Тема занятия :
Острая ревматическая
лихорадка{ревматизм,болезнь
Сокольского-Буйо)
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕ МЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. 1-2 нед.
Б. 2-4мес.
В. 6-12 мес.
Г. 3-5 лет.
Д. Более 1О лет.
8. <<Большими>> критериями острой ревматической лихорадки
являются:
ливании.
А. На мочках ушей.
Б. В местах прикреплен и я сухожилий.
В. На веках.
Г. На коже ладоней и стоп.
Д. На туловище.
14. Малая хорея ранее называл ась:
А. <<Пляска святого Карла>>.
Б. <<Пляска каротид>>.
В. <<Пляска святого Вита>> .
Г. Кошачье мурлыканье.
Д. Хлопающий тремор.
15. При ревматической лихорадке страдают структуры головного
мозга, такие как:
А. Пенициллином .
Б. Диклофенаком.
В . Варфарином.
Г. Дилтиаземом .
Д. Флуконазолом .
20. Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки
про водится:
А. Азитромицином .
Б. Экстенциллином•.
В. Эритромицином.
Г. Ципрофлоксацином .
Д. Цефазолином.
6.1. Определение
себя:
Острая ревматическая лихорадка ... 97
4 Внутренние бо!lезн и
98 Тема4
4*
1 1
100 Тема4
Дап11ые, подтверждаю-
<<Большие щие предшествовавшую
«Малые критерии >>
критерии>> А-стрептококковую
инфекцию
Клинические Клиническиепроявления
Исход
варианты
Основные Дополнительные
6. 7. Лечение
цевидная эритема.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с острой рев
матической лихорадкой.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больная Д., 13 лет, школьница, паступ ила в стационар с жалобами
на повышение температуры тела до 38,5 ос, боли в коленных, голено
стопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук ,
Клиническая задача NQ 3
Больная Л ., 63 года, поступила в кардиологическое отделение с
жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в
покое, приступы удушья, возникающие в горизонтальном положе
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в.
2.А.
3 . Д.
4. г.
5. в.
6. в.
7. в.
8. г.
9.А.
10.А.
11. в.
12. г.
13. Б.
14. в .
15. Б.
16. г.
17. г.
18. в.
19. Б.
20. Б.
Клиническая задача NQ 1
1. Эмоциональная лабильность, rиперкинезы рук, туловища, ми
мической мускулатуры считаются проявлениями малой хореи, кото
рая является одним из <<больших критериев>> ревматической лихорад-
110 Тема4
кокковую инфекцию.
3. Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка, li сте
пень активности: ревмокардит, ревматический полиартрит с пре
имущественным поражением коленных, голеностопных и локтевых
Клиническая задача N2 2
1. При аускультации сердца в точке Боткина-Эрба (место проек
ции аортального клапана) выелушивались диастолический шум, уси
ливающийся при наклоне вперед, и ослаблен и е Il тона, являющиеся
прямыми признаками аортальной недостаточности.
2. Основное заболевание: повторная ревматическая лихорадка:
ревмокардит, ревматический порок сердца - недостаточность аор
тального клапана.
тел, СРБ.
Острая ревматическая лихорадка ... 111
Клиническая задача N2 3
1. Усиленный I тон, тон открытия митральнога клапана и диасто
лический шум на верхушке являются прямыми признаками стеноза
левого АВ-отверстия. Акцент li тона над легочной артерией - кос
венный признак митральнаго стеноза, который свидетельствует о
наличии у больной легочной гипертензии.
2. Ритм <<перепела>>- это трехчленный ритм, включающий хлопа
ющий I тон, II тон и тон открытия митральнаго клапана.
3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сер
дца: ревматический порок сердца - стеноз левого АВ-отверстия.
Осложнения: ХСН IIБ стадии (IV функциональный класс NYHA).
4. Больной показано лечение сердечной недостаточности общепри
нятыми методами и консультация кардиохирурга для решения вопро
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. И нфекционный эндокардит.
Б. Атеросклероз.
В . Ревматизм.
Г. Ревматаид н ый артрит.
Д. Системные заболевания соединительной ткани.
2. Причинами возникновения недостаточности митральнога кла
пана являются:
А. Вправо.
Б. Влево.
В. Вверх и вправо.
Г. Вверх и влево.
Д. Вверх .
5. В норме площадь АВ-отверстия составляет:
А. 1- 2 см2.
Б. 2- 3 см2.
В. 3- 4 см2.
Г. 4- 5 см2.
Д. 4- 6 см2.
6. Площадь левого АВ - отверстия при критическом стенозе состав-
ляет:
А. 4- 3 см2.
Б. 2,9-2,0 см2.
В. 1,9- 1,5 см2.
Г. 1,4- 1,О см2.
Д. менее 1 см2 .
7. Аускультативная картина недостаточности митральнога кла
пана:
1
1
1~
Митральные пороки сердца 117
А. Артериальная гипертензия.
Б. Острый коронарный синдром.
В. Вазоспастическая стенокардия.
г. хсн.
Д. Амилоидоз.
18. Признаком недостаточности митральнога клапана при допплер-
ЭхоКГ является:
А. Регургитация из аорты в левый желудочек.
Б. Регургитация из левого предсерди я в левый желудочек.
В . Регургитация из левого желудочка в левое предсердие.
Г. Отсутствие смыкания створок аортального клапана в систолу.
Д. Отсутствие смыкания створок митральнога клапана в диа-
столу.
А. Катетериал аблаци я.
Б. Протезирование митральнаго клапана.
В. Электроимпульсная терапия.
Г. Изоляция легочных вен.
Д. Операция <<лабиринт>> .
6.1.1. Определение
Стеноз левого АВ-отверстия - это патологическое состояние,
которое приводит к затруднению движения крови из левого предсер
6.1.2. Этиология
Наиболее частой причиной возникновения митральнаго стено
за является ревматизм. Более редкими причинами формирования
этого порока могут быть ИЭ, атеросклероз , ревматоидный артрит.
Изолированный митральвый стеноз составляет 40 % всех пороков
сердца ревматической этиологии. Чаще воз никаст у жен1цин, соотно
шение женщины-мужчины составляет 4:1.
6.1.3. Патогенез
6.1.5. Осложнения
Наиболее частыми осложнениями стеноза левого АВ-отверстия
являются сердечная недостаточность по малому и большому кругам
кровообращения, нарушения сердечного ритма (в частности , ФП) и
тромбаэмболический синдром.
митральнога клапана.
6.2.1. Определение
Недостаточность митральнаго клапана - это несмыкание или
неполное смыкание створок митральнаго клапана , приводящее к
6.2.2. Этиология
6.2.3. Патогенез
6.2.5. Лечение
Лечение данной категории больных, как правило, симптоматичес
кое. При наличии сердечной недостаточности проводится терапия
ингибиторами анrиотензин-превращающего фермента (АПФ) , диуре
тиками, периферическими вазодилятаторами . При ФП проводится
терапия, направленная на нормализацию частоты желудочковых
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больная В. , 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с
жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в
nокое, перебои в работе сердца , nериодически возникающий кашель
с выделением небол ьшого количества мокроты с nримесыо крови ,
отеки нижних конечностей , повышение температуры тела до 38 ОС ,
слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста часто
болела ангинами. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца.
В течение последнего года стала отмечать одышку при ходьбе, присту
пы сердцебиения, перебои в работе сердца. Состояние ухудшилось в
течение последних трех недель , когда после перенесенной простуды
стали нарастать вышеперечисленные жалобы .
При осмот ре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые
слизистые бледные , на лице - румянец щек с цианотичным оттен
ком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп . Грудная клетка
конической формы , симметричная . ЧД - 24 в минуту. При срав
нительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука
в проекции нижней доли левого легкого, тупой леркуторный звук
справа ниже угла лопатки. При аускультаци и легких дыхание везику
лярное, ослабленное в нижней доле левого легкого, там же выелуши
ваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы , сnрава ниже угла лопатки
126 Тема 5
Клиническая задача N2 2
Больной М., 35 лет, экономист, поступил в стационар с жалобами
на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, повы
шенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в детстве перенес
корь и скарлатину, часто болел гриnпом. В 16-летнем возрасте после
перенесенной ангины длительное время лечился в районной больни
це по поводу заболевания, протекавшего с отеками ног. Настоящее
ухудшение в течение последних двух недель после перенесенного
трахеобронхита .
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые бледные. Акроцианоз. Грудная клетка кони
ческой формы, симметричная. ЧД- 18 в минту. При сравнительной
перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется
ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везику
лярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.
128 Тема5
Клиническая задача NQ 3
Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жало
бами на одышку при физической нагрузке, а иногда и в покое, сла
бость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в
детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным син
5 Внутренние болезни
130 Тема 5
9.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в.
2.А.
3. в.
4. Г.
5.Д.
б. Д.
7. Б.
8. В.
9. г.
10. л.
11. Б.
12. в.
13. А.
14. Б.
15. А.
16. в.
17. г.
18. в.
19. А.
20. Б.
Клиническая задача N~ 1
1. Усиленный I тон, тон открытия митральноге клаiiана и диасто
лический шум являются прямыми nризнаками стеноза левого АВ
отверстия. Систолический шум, проводящийся в левую аксилярную
область, является прямым признаком недостаточности митральноге
клапана. Акцент Il тона во втором межреберье слева от грудины сви
детельствуст о наличии у больной легочной гипертензии, характерной
для данных пороков.
5"'
132 Тема 5
Клиническая задача N2 2
1. Ослабление I тона и систолический шум на верхушке, проводя
щийся в левую аксилярную область, являются прямыми признаками
недостаточности митральнога клапана.
сердца.
Митральные пороки сердца 133
Клиническая задача N2 3
1. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую акси
лярную область, является прямым признаком недостаточности мит
ральнаго клапана.
6 . Тема занятия:
Аортальные пороки сердца
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Л. Вправо.
Б. Влево.
В. Вверх.
Г. Вправо и вверх.
Д. Вправо и влево.
4. Типичные жалобы больных с аортальным стенозом:
А. Слабость, потливость.
Б. Колющие боли в области сердца, кашель.
В . Сжимающие боли за грудиной, обмороки, одышка.
Г. Отеки, боли в nравом подреберье.
Д. Персбои в работе сердца.
5. Синкопалъные состояния у больных с аортальными пороками
связаны:
Б. В точке Боткина-Эрба.
В. Над лучевой артерией.
Г. Над сонными артериями.
Д. Над бедренной артерией .
12. Особенности АД у больных аортальной недостаточностью:
А. АД не изменяется.
Б. Повышение диастолического АД, снижение систолического АД.
В. Повышение систолического АД, снижение диастолического АД.
Г. Повышение систолического и диастолического АД.
Д. Снижение систолического и диастолического АД.
13. При аортальном стенозе на ЭКГ выявляется :
А. Гипертрофия левого предсерди я.
Б. Гипертрофия правого предсерди я.
В . Гипертрофия правого желудочка.
Г. Гипертрофия левого желудочка.
Д. Рубцовые изменения миокарда .
14. При аортальной недостаточности на ЭКГ выявляется:
А. Гипертрофия правого желудочка.
Б . Гипертрофия правого предсердия.
В . Гипертрофия левого желудочка.
Г. Гипертрофия левого предсердия.
Д. Рубцовые изменения миокарда .
15. Признак недостаточности аортального клапана при ЭхоКГ:
А. Отсутствие смыкания створок аортального клапана в систолу.
Б . Регургитация из аорты в полость левого желудочка .
В . Регургитация из аорты в полость левого предсерди я .
Г. Митральная регургитация.
Д. Отсутствие смыкания створок митральнаго клапана в систолу.
16. Форма сердца при рентгенологическом исследовании больных с
аортальным стенозом обусловлена:
А . Гипертрофией левого предсерд ия .
Б. Гипертрофией левого предсердил и правого желудочка.
В. Гипертрофией левого желудочка .
Г. Гипертрофией правого желудочка и правого предсердия.
Д. Гипертрофией правого желудочка.
17. При появлении обмороков продолжительность жизни у неопе
рированных больных с аортальным стенозом составляет в среднем:
А. 2 года.
Б. 3 года .
138 Тема 6
в. 1 год.
Г. 4 года.
Д. 5 лет.
18. При появлении сердечной недостаточности продолжительность
жизниунеоперированных больных с аортальным стенозом составля
ет в среднем:
А. 5 лет.
Б. 4 года.
В. 3 года.
Г. 2 года.
Д. 1 год.
19. Основной метод лечения аортального стеноза:
А. Дозированные физические тренировки.
Б. Протезирование аортального клаnана.
В. Использование нитратов.
Г. Использование сердечных гликозидов.
Д. Использование кардиоселективных ~-адреноблокаторов.
20. Показания к протезированию аортального клапана при аор -
тальном стенозе:
6.1.1. Определение
аорту.
6.1.2. Этиология
ЭКГ:
• горизонтальное положение ЭОС;
• признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение амплиту
ды зубца R вотведениях V5 6; глубокий зубец S в отведен·иях V1 2;
смещение сегмента ST вниз' в отведениях 1, aVL, V _ ). При дли-
'
4 6
тельно текущем пороке возможно обнаружение на ЭКГ полной
блокады левой ножки пучка Гиса;
Аортальные пороки сердца 141
ЭхоКГ:
• признаки гипертрофии левого желудочка;
• изменение структуры створок аортального клапана, кальцифи
кация створок;
пана:
клаnана и др.
6.2.1. Определение
Недостаточность аортального клапана- патологическое состоя
ние, л ри котором в период диастолы створки клапана не закрывают
6.2.2. Этиология
Этиология приобретенной недостаточности аортального клапана.
• Органическая недостаточность, связанная с поражением створок
клапана:
- сифилис;
- си н др ом Марфана;
- диффузныезаболевания соединительной ткани.
• Врожденная аномалия: неполное смыкание створок и л и пролапе
аортального клапана (врожденный двустворчатый клапан аорты).
6.2.3. Патогенез
6.2.7. Лечение
Принципы лечения приобретенных пороков сердца.
• Лечение основного заболевания, в результате которого развился
по рок.
нений.
Протезирование аортального клапана показано больным с тяжелой
хронической аортальной недостаточностью в сочетании с клиничес
ки выраженной симптоматикой, или с левожелудочковой недостаточ
ностью (фракция выброса менее 50 %), дилатацией левого желудочка,
или при планирующейся операции коронарного шунтирования, а
также вмешательствах на других клапанах сердца.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больн ых с аортальны
ми пороками сердца.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больная С., 43 года, поступила в клинику с жалобами на голово
кружение, одышку и боли в области сердца сжимающего характера ,
возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующие
ел нитроглицерином в течение 3 мин. В возрасте 22 лет перенесла
1
Аортальныепороки сердца 149
Клиническая задача N2 2
Больной Г., 76 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли в
области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купи
рующиеся нитроглицерином в течение 2 мин, одышку при небольшой
физической нагрузке. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые бледные. Отеков нет. Грудная клетка конической
формы, симметричная. ЧД- 16 в минуту. При сравнительной перкус
сии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия -границы легких в пределах нормы. При
аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпа
ции грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в
четвертом межреберье на 1 см кнутри от левой передней подмышеч
ной линии . Границы сердечной тупости : правая - на 2 см кнаружи от
правого края грудины, верхняя- lll ребро, левая - на 1 см кнутри от
Аортальныепороки сердца 151
.
"'~
~
lfl I ~L ~ :41 !f!,, f~~-~~~
~
. :IP ~·
!~ t
~~ ffii ..., t' 1
,, !:ti
~ ~ .~ .. if
ж;
: tt •
н. rп:
у
;Н~
.J
~ IJ \1 *'.PI: ~ rtt"jffi :i!rr-, i
. .,.·
1!: ,.......
rt~~.
Щ[ \У
L .пrn ~ 11
•!'11. 1
:' c'lt rr! :
i;r:;
·+!
1
;п
hc+ ~{+ ~
'~
' .... : ,",.,.;~ ШIW
. :rщ.
~~
}lj.
. r=:L: ; .
!" ;:
Т"~
1
f1
·;li· r/ 1
:л ,
i I;P ... ' f\1
::; :1:
х~ ~
j·l /\ ........ ,..,.
~~~·
'ti
щ
~'~ ;; i'
1~ #!! 1; F
~
:.1' :;t' ·11 н
~ ·.ц
.- ~
~t. ltt
~· ..д
11 р! ~5;'
~ ' !r ~
itj~j lj;
:j.j
1 ,i+i
~:1 ~* ~ :t !:
:!!:'
lf .. i~ 1
lti • f
~·
1
:J
- ~N J
"?{, ~
;V~ ~
,у ~
· У:б т
~ l+~!ii ~ ·t ~1 J
f 1~~!
j:!
~ ~~ t•J
А;+!/
~; ;
l !:
~ jt~ 'f
:
,.,.,.
i!i
• ~
f
l"t
:1:'
.,.
.,.,
ft
i!
-~ ,.
tili.t.t<: ~ t1" ~-
iНЕ' Т:
н ,'f
~~.·:!Н ~rl!,
'" :tt-.
rni
1~!
rt.Jrnr.г:J ~
T!.EНr:J
пГ•
r.m
...
:;, ~
F.\ .•it!
.
,~: ш~
j
Клиническая задача N2 3
Больная П., 44 г. , постуnила в клинику с жалобами на слабость,
одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конеч
ностей. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила
одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния в течение
последнего года: появились и стали нарастать одышка при обычной
физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Также удалось
выяснить, что в детстве часто болела ангинами, в 25 лет был эпи
зод болей в суставах nосле очередной ангины. Однако симптомы
быстро прошли, к врачам не обращалась. Беременностей не было.
Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.
При осмотре состояние средней тяжести. Астенического тело-сло
жения. Кожные покровы бледные. Определяется усиленная nульса
ция сонных артерий. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые.
Подкожно -жировой слой развит умеренно. Отеки стоп, голеней.
ЧД - 25 в минуту. При сравнительной перкуссии определяется
легочный звук. Границы легких nри топографической перкуссии в
Аортальныепороки сердца 153
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в . 11. Д.
2.А. 12. в.
3. Б. 13. г.
4. в. 14. в.
5. г. 15. Б.
б. А. 16. в.
7.А. 17. А.
8. г. 18. Д.
9.А. 19. Б.
10. Б. 20. г.
Клиническая задача NQ 1
L. У пациентки определяется синдром клапанного поражения:
ослабление II тона над аортой и интенсивный систолический шум
во втором межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные
артерии. Стенокардия у больных с аортальным стенозом развивается
из-за недостаточного поступления крови в аорту и коронарные арте
Клиническая задача NQ 2
1. Ослабление тонов сердца и интенсивный систолический шум
во втором межрсберье справа от грудины считаются типичными для
аускультативной картины аортального стеноза.
Аортальные пороки сердца 155
Клиническая задача N2 3
1. Выявление при аускультации во втором межреберье справа
от грудины и в точке Боткина-Эрба мягкого, дующего, протоди
астолического шума свидетельствует о наличии недостаточности
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Регуляция АД в норме.
2. Теории патогенеза гипертонической болезни.
3. Патаморфологические проявления АГ.
4. Современная классификация, клиническая картина, диагнос
тика гипертонической болезни.
5. Фармакологические свойства основных классов антигипертен
зивных препаратов.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1 !
Гипертоническая б олезнь 157
А. Моксонидин.
Б. Верапамил.
В. Нифедипин.
Г. Метопролол.
Д. Клонидин.
17. Преларатами выбора при лечении гиnертонической болезни у
больных, nеренесших инфаркт миокарда, считаются:
1
1
1 Л. Тиазидные диуретики.
Б. Р-Адреноблокаторы.
В . Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых
каналов.
Д. а-Адреноблокаторы.
18. Преларатами выбора при лечен1;1и гипертонической болезни у
больных ХСН считаются:
А. а-Адреноблокаторы.
Б. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых
11
каналов.
А. Вмешательства не требуется.
Б. Изменение образа жизни.
В. Незамедлительное начало лекарственной терапии.
Г. Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутс
твии контроляАД-лекарственная терапия.
Д. Изменение образа жизни на несколько недель, nри отсутствии
контроляАД -лекарственная терапия.
6.1. Определение
мм рт.ст. мм рт.ст.
6.2. Эпидемиология
6 Внуrре1111ие болезн и
162 Тема7
6.4. Патогенез
6.5.1. Синдромы
ферические отеки;
• периферические артерии: отсутствие, уменьшение или асиммет
рия пульсации, похолодание конечностей, ишемические измене
ния кожи;
1. ЭхоКГ.
2. УЗИ сонных артерий.
3. Индекс АД лодыжка-плечо.
4. Осмотр глазного дна.
5. Тест толерантности к глюкозе.
6*
164 Тема 7
Систолическое Диастолическос
артериальное артериальное
Категория
давление, давление,
мм рт.ст. мм рт.ст.
Оптимальное артсриаль-
<120 и <80
ноедавление
Нормальноеартериальное
l20- 129 и 80- 84
давление
Артериальнаяrипертензия
140- 159 и/или 90-99
1 степени
Артериальная rипертензия
160-179 и/или l00-109
JJ степени
Артсриальнаяrипертензия
>180 и/или >110
Ifl степени
Изолированная систо-
лическая артериальная ?:140 и <90
гипсртснзия
>5,0 м моль/л (190 мr/дл), чин и ~110 гjм2 у же н щин - корон а рная реваску-
и < 1,2 м моль/л (46 мгjдл) вой волны в сонных и бедрен- креатин и н сы ворот -
для ж е нщин, или три г- ных артериях > 12 м/с ки >133 мкмоль/л
лицериды >1,7 ммол ь/л Нсбольшос повыше ни е креа- (1 ,5 мгjдл ) дл я муж-
(150 мг/дл) тин и на пла з мы чин и >124 мкмоль/л
Абдоминальное ожире- 115- 133 мкмоль/л (1 ,4 мr/дл) дл я женщин
ние (объем талии >102 см (1,3- 1,5 мгjдл) для мужчин и - nротеинурия
для мужчин и >88 см для 107- 124 мкмоль/л >300 мr/сут
женщин) (1 ,2- 1,4 мr/дл) для женщин
166 Тема 7
Окончание таблицы 12
Нарушение толерантное- Снижение скорости клубоч- Поражения nерифери -
тик глюкозе коnой фильтрации (<60 мл/ ческих артерий:
чин <55 лет) моче ~2 мr/r (2,5 м г/м моль) - кровоизлияния или
1юго н ерва
Сахарный диабет:
Гликемия натощак ~7,0 м моль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
Гликемия nосле еды или через 2ч после nриема 75 г глюкозы >11 ммоль/л
( 198 мr/дл)
1
Артериальное давление, мм рт.ст.
ФР,ПОМ
1
иССЗ Высокое АГ АГ АГ
нормальное 1 степени •с::
11 степени 111 степени
НетФР Снижения АД не Изменение образа жизни - Изменение образа
требуется на несколько месяцев, жизни и немед-
ля АД - лекарственная лекарственной
терапия терапии
контроля АД - лекаре -
твенная терапия
вопроса о лекаре-
Сахарный -
диабет
~
s;
Q)
-J
Гипертоническая болезнь 169
Поражение органов-мишеней
Тиаэидные
диуретики
~- Блокаторы
адреноблока рецепторов
торы ангиотенэина 11
' '
)(
1
1 ' /
а- 1 1 .", \
Антагонисты
адреноблока- ~ _:'- - ~ -
кальция
торы ' , '
Ингибиторы
АПФ
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с гипертони
ческой болезнью.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больная Б., 49 лет, жалуется на головные боли в затылочной облас
ти, возникающие после эмоционального перенапряжения и сопро
дцебиения.
Семейный анамнез: мать пациентки, 71 год, страдает гипертони
ческой болезнью, отец пациентки, 74 года, также страдает гипертони
ческой болезнью, 2 года назад перенес инсульт.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет регулярные,
необильные, безболезненные по 4 дня через 28 дней, в течение послед
него года стали нерегулярными с циклом от 30 до 45 дней.
Вредных привычек нет.
172 Тема7
Клиническая задача N2 2
Больной М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу
с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение,
снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение
сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после коман
дировки, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками . По
совету знакомого принимал новопассит• (комплекс экстрактов боя
рышника, хмеля , валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после
174 Тема 7
Результаты обследования .
Общий анал из крови : гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 5 , 8 x l09jл ,
лейкоцитарная формула без особенностей , СОЭ 5 мм/ч.
Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удель
ный вес- 1015, белок , глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0- 1 в поле
зрения, эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормон а в
норме .
на , конкрементов нет.
Клиническая задача N2 3
Больная А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в
затылочной области , ухудшение зрения и памяти, плохой сон.
Впервые подобные жалобы воз н и кл и 2 года назад после психо
эмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не
обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам
(ноотропил•) с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с
конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию,
после чего состояние ухудшилось: уемлились и участились головные
Семейный анамнез: мать больной (78 лет) страдает АГ, 5 лет назад
леренесла инсульт головного мозга.
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г.
2. Б.
3. Б.
4.Д.
5. Б.
6. Б.
7. г.
8. в.
9. г.
10. Б.
11. А.
12 .А.
13.А.
14. Б.
15. в .
16. в.
17. Б .
18. г.
19.Д.
20. в.
178 Тема7
Клиническая задача N2 1
1. У больной можно выделитьсиндром АГ и бронхиальной обструк
ции.
Клиническая задача NQ 2
1. У больного можно выделить синдромы АГ, кардиальный и асте
но- вегетативный.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, I степени, риск 3 (высокий).
В пользу первичного (эссенциального) характера АГ свидетельствует
тот факт, что заболевание возникло у мужчины средних лет на фоне
длительных психатравмирующих факторов. Результаты проведеино
го обследования позволяют исключить симптоматический генез АГ
(нефрогенной, эндокринной). Обращает на себя внимание наличие
факторов риска АГ (отягощенная наследственность no гипертонии,
курение) и поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желу
дочка). Степень АГ определена по уровню АД. Риск оценен с учетом
наличия факторов риска и поражения органов-мишеней в виде гипер
трофии левого желудочка.
. 3. Больному показано исследование микроальбуминурии и функ
циональной способности почек (скорости клубочковой фильтрации
или клиренса креатин и на) для выявления поражения органов-мише
ней (почек) и вероятной нефрогенной этиологии АГ.
4. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболе
ваний показано незамедлительное начало медикаментоз ной терапии
ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина ll , бло
каторами медленных кальциевых каналов. Помимо этого, больному
показана психотропная терапия и мероприятия по изменению образа
жизни: отказ от курения, умеренные аэробные физические нагрузки
(прогулки быстрым шагом, плавание), ограничение поваренной соли
и воды, полноценный ночной сон и отдых.
Клиническая задача NQ 3
1. У больной можно выделить синдром АГ, кардиальный, цереб
ральный и почечный.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3 (высо
кий). АГ возникла у женщины среднего возраста в период периме
напаузы на фоне стрессовых ситуаций при наличии генетической
предрасположенности к гипертонической болезни . Отсутствие при
знаков симптоматической АГ (нефрогенной, гипертиреоз, симпато
адерналовые кризы) позволяет поставить диагноз гипертонической
болезни (эссенциальной АГ). Степень АГ определяется уровнем АД,
а риск- наличием поражения органов-мишеней: гипертрофия лево -
180 Тема 7
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
тика).
5. Методы лечения атеросклероза.
182 Тема 8
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Б. Дислипидемия.
В . Гипергомоцистеинемия.
Г. Артериальная гипертензия.
Д. Курение.
3. Наиболее важный модифицируемый фактор риска атеросклеро -
за аорты и периферических артерий:
А. Гипокинезия.
Б. Стрессы.
В. Дислипопротеинемия.
Г. Курение.
Д. Злоупотребление алкоголем.
4. При атеросклерозе большая часть связанных с формированием
фиброзной бляшки изменений артериальной стенки происходит в :
Атеросклероз аорты и периферических артерий 183
А. Интиме артерий.
Б. Медии артерий.
В. Адвентициальной оболочке артерий.
Г. Аневризмах артерий .
Д. Всех слоях стенки сосуда .
5. Общим механизмом действия для всех факторов риска атеро-
склероза считается:
Д. Гиперпродукция СРБ.
6. Признаки, характеризующие пульс, при атеросклерозе аорты .
А. Мягкий, редкий .
Б. Малый, ненапряженный.
В. Ненапряженный, неполный.
Г. Удовлетворительного наполнения и напряжения.
Д. Малый, редкий.
7. Характерные признаки АД при атеросклерозе аорты.
А. Высокое систолическое и диастолическое АД .
Б. Низкое систолическое и диастол и ческое АД.
В. Низкое систолическое и высокое диастол и ческое АД.
Г. Повышено систолическое, снижено диастолическое АД.
Д. Повышено систолическое, нормальное диастолическое АД.
8. Место выслушивания шума Сиротинина-Куковсрова при ате-
росклерозе аорты.
А. Коронарных артерий.
Б . Брыжеечных артерий.
В. Почечных артерий.
Г. Мозговых артерий.
Д. Ветвей чревной артерии .
13. При атеросклеротическом поражении вертебро-базилярных
артерий отмечается:
А. Нарушение статики и головокружение.
Б. Правосторонний гемипарез.
В. Головные боли в височных областях .
Г. Развитие стойкой артериальной гипертонии .
Д. Артериальная гипотония.
14. Синдром <<брюшной жабы>> - это:
А. Сдавливание нервных кореiпков поясничных позвонков.
Б. Боли в спине.
В . Боли в животе, обычно после приема пищи, кратковременные,
купируютел нитроглицерином.
А. Холестерин ЛПВП.
Б. Триглицериды.
В. Фосфолипиды.
Г. Холестерин ЛПНП.
Д. Полиненасыщенные жирные кислоты.
19. Наиболее эффективными препаратами для лечения дислипиде
мий , характеризующихся повышенным содержанием в плазме крови
холестерина и холестерина ЛПНП, считаются:
А. Фибраты.
Б. Статины .
В . Препараты, содержащие омега-З полиненасыщенные жирные
кислоты.
А. Статины.
186 Тема 8
Д. Витамины-антиокси данты А и Е.
6.1. Определение
6.2. Эпидемиология
6.3. Этиология
6.4. Патогенез
ствол, левая общая сонная и под- ослабление мышечной силы, парестезии и боли
КЛЮ'Jичная артерии в руках - аорталги я - состояние , сходное со
стенокардией
говатого мозга
метеоризм и запоры
Атеросклероз аорты и периферических артерий 191
У больных ишемической
Ммоль/л боJiсзнью сердца и другими
Липидttыс параметры
(мr/дл) сердсч•ю-сосудистыми
забоJiеваниями
6.9. Лечение
• Немедикаментозное лечение направлено на коррекцию существу
юrцих факторов риска атеросклеротического поражения артерий
(диета, снижение массы тела, оптимальный режим физических
нагрузок, отказ от курения и др.).
• Медикаментозное лечение включает в себя назначение ан т и rи
nерлипидемических препаратов, антиагрегантов, р-адреноблока
торов, ингибиторов АПФ, антиоксидантов по локазаниям.
• Хирургические методы .
К средствам, влияющим на липидный обмен, относятся следую
щие группы препаратов.
il 1
Атеросклероз аорты и периферических артерий 193
7 Внутренние болезни
11
194 Тема8
7. Антиоксиданты.
7. КУРАЦИS1 БОЛЬНЫХ
Задачи курации ..
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с атероскле
розом.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача Ng 1
Пациент, 72 года, пенсионер, в прошлом работал инженером, обра
тился к врачу с жалобами на чувство давлени я за грудиной, продол
жающееся 30 мин, кратковременные ощуш:ения онемения и слабости
в руках, периодические головокружения, редко обмороки, нарушения
памяти, сна, повьппение АД до 170/60 мм рт.ст. Периодически беспо
коят неинтенсивные боли в нижней части живота, запоры.
Считаетсебя больным 1,5-2 года. В анамнезе эмоциональные пере
грузки на работе, курение с 12 лет (сейчас не курит), всегда калорийное
питание с преобладанием жирной и мясной пищи. Наследственность
отягощена : мать и отец страдали гипертонической болезнью, брат
перенес острый инфаркт миокарда.
Данные осмотра: рост- 178 см , вес- 85 кг. На коже нижних век
небольшие ксантелазмы. В области мочек ушей диагональные склад
ки. Имеется arcus senilis- сенильная дуга роговицы. В остальном
кожные покровы обычной окраски, суховаты , гиперкератоз стоп.
Слизистые губ, языка цианотичные. Отеков нет. Мышечная система
соответствует возрасту. Активен. Состояние удовлетворительное.
ЧД- 16 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук с
коробочным оттенком. При аускультации- дыхание везикулярное
7*
196 Тема 8
Клиническая задача N2 2
Больной К., 70 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в
кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в
198 Тема8
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболева
ний есть у данного больного?
3. Назначьте дополнительные методы исследования.
4. Определите тактику лечения и профилактику осложнений.
Кли11ическая задача NQ 3
Больной Т., 59 лет, слесарь, обратился к врачу с жалобами на стяги
вающие боли в икроножных мышцах левой ноги при ходьбе, усталость
в обеих ногах, чувство онемения и зябкости в ногах в покое, головные
боли, быструю утомляемость.
Болен в течение года. Сначала беспокоили боли при длительной
и быстрой ходьбе, затем при обычной. Заболевание nрогрессиро
вало. Боли в сердце больного никогда не беспокоили. Много лет
страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД
170/100 мм рт.ст. Обследовался в поликлинике по месту жительства
10 лет назад. При проведении ЭхоКГ, УЗИ почек патологии выявлено
не было.
Из анамнеза выяснено, что пациент курит с 10 лет по 1 пачке
сигарет в день, питается преимущественно мясной и жирной пищей.
Оба родителя болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец -
гипертонической болезнью, мать- ишемической болезни сердца.
Атеросклероз аорты и периферических артерий 201
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1 А. 17. г.
2.А . 18. г.
3. в. 19. Б.
4.А. 20. в.
5. Б.
6. в.
7. r.
8. в.
9. Б.
10.А.
11. Б.
12. в.
13. А.
14. в .
15. А.
16. Б.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача NQ 1
1. Клинические синдромы, имеющиеся у данного больного: син
дром хронической цереброваскулярной недостаточности и синдром
хронической коронарной недостаточности. Лабораторный синдром -
гиперлипидемия - повышение уровня атерогенных фракций: общего
холестерина и холестерина ЛПНП.
2. Системный атеросклероз: атеросклероз аорты, артерий головно
го мозга. Артериальная гипертония 11 стадии, II степени, риск очень
высокий . Уточнение состояния коронарного кровотока.
3. Проведение аортографии и коронарографии.
4. Лечение атеросклеротического поражения аорты и перифери
ческих артерий диктует назначение антигиперлипидемической тера
пии (статины) , коррекции повышенного АД, назначение антиагреган
тов, нитратов по показаниям. Меры профилактики направлены на
уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация
образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических
нагрузок).
204 Тема 8
Клиническая задача N2 2
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз .
Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы,
атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конеч
ностей. Гиперлипидемия Па по классификации ВОЗ. Артериальная
гипертензия II стадии, II степени, риск очень высокий.
Осложнения: недостаточность кровообращения 1 (II функци
ональный класс по NYHA).
2. Факторы риска развития атеросклероза у данного больного:
мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям
наследственность, гиnерлипидемия и артериальная гипертония.
Клиническая задача N2 3
1. Клинический синдром , имеющийся у больного, - синдром
недостаточности кровообращения в артериях нижних конечнос
тей. Лабораторный синдром - гиперлипидемия (повышение уровня
общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП).
2. Дополнительно в план обследования следует включить проведе
ние внутривенной аортографии и консультации ангиохирурга.
3. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по данным
ЭхоКГ). Фон: Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск
очень высокий. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей,
мозговых артерий. Гилерлипидемия llб типа по классификации ВОЗ.
4. Помимо терапевтических мероприятий , направленных на вто
ричную профилактику атеросклероза и ИБС, больному возмож
но проведение хирургического вмешательст ва - аортофеморального
шунтирования .
9. Тема занятия:
Ишемическая болезнь сердца,
стабильная стенокардия
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для решения студентом профессиональ
ной задачи по диагностике и лечению ИБС. Особое внимание должно
быть уделено факторам риска, социальной и экономической значи
мости данной клинической проблемы. Для знания темы необходимо
повторение и изучение тем курса нормальной анатомии и нормальной
физиологии сердца, курса nатологии сердечно-сосудистой системы,
проnедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии сер
дечно-сосудистых средств.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
10- 15 мин.
Д. Боли, жжение за грудиной , возникающие при наклоне вперед,
проходящие после выпрямления тела.
А. 2-5 мин.
Б. 10-15 мин.
в. 20 мин.
г. 30 мин.
Д. 60 мин.
9. Клиническая ситуация , соответствующая I функциональному
классу стенокардии по CCS:
А. Небольтое ограничение повседневной деятельности.
Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на
расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 пролет.
208 Тема9
ках.
А. Нитроглицерин.
Ишемическая болезнь сердца , стабильная стенокардия 211
6.1. Определение
• Инфаркт миокарда.
• Сердечная недостаточность .
• Нарушения ритма и проводимости.
• Безболевая ишемия миокарда.
6.3. Стенокардия
6.3.1. Определение
Атипичная
Типичная стенокардия Несердечная боль
стенокардия
(несомненная) в грудной клетке
(вероятная)
• электролитные нарушения;
• систолическая АГ >200 мм рт.ст.;
• диастолическая АГ> 110 мм рт.ст. ;
• умственная или физическая несостоятельность.
Стресс -тест считается положительным, если воспроизводятся
типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают
характерные для ишемии изменения на ЭКГ: горизонтальная или
косонисходящая обратимая депрессия или подъем сегментаSТ>О,1 мВ
в любом отведении через 60- 80 м с после окончания комплекса QRS во
время или после нагрузки.
меJrтов.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных со стабильной
стенокардией.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
Клиническая задача NQ 1
Больная К., 60 лет, обратилась в поликлинику по поводу болей в
левой руке, возникающих при ходьбе в умеренном темnе на расстоя
н ие до 200 м, эмоциональных переживаниях, проходящих в течение
3 мин в покое и после приема нитроглицерина, который стала прини
мать сама. Боли в левой руке отмечает около трех месяцев.
В течение 10 лет отмечает nовышение АД максимально до
180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной
области. В этих случаях принимает 1 таблетку нифедипина с поло
жительным эффектом: АД снижается до 130/80 мм рт.ст. Постоянную
антигипертензивную терапию не получает. Обычно АД держится в
пределах160/100 мм рт.ст. В течение 5 лет страдает СД, получает rли
бенкламид (манинил •) 5 м г по 2 таб. в сутки. Вредных при вы чек нет.
Семейный анамнез: мать пациентки страдала АГ, умерла от инфаркта
головного мозга в возрасте 65 лет, отец умер в возрасте 55 лет от ИМ.
8 Внуrренние болезни
226 Тема 9
-~
+ . . . . .
,.. . ..
j '
КлипиtJеская задача N2 2
Больной К., 50 лет, обратился в поликлинику по поводу появления
кратковременных сжимаюrцих загрудинных болей при подъеме на
3 -й этаж, проходящих после небольшага отдыха. Боли беспокоят в
течение 3 мес. Другие заболевания отрицает. Вредных привычек нет.
Семейный анамнез не отягощен.
Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия 227
·: .
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г.
2. г.
3. А.
4.В.
5. Б.
6. Б.
7. Б.
8.А.
9. г.
lO.A.
ll.Д .
12. Б.
13. Б.
14. в.
15. г.
16. А.
17. в.
18. г.
19. г.
20. Б.
Клиническая задача N2 1
1. На ЭКГ синусавый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки
гипертрофии левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в
левых грудных отведениях Rv4 <Rv5 <Rv6 , Rvб+Sv2 =35 мм .
2. Диагноз: основной: ИБС: стенокардия напряжения
III функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадии,
III степени, риск очень высокий. Сопутствующий: СД II типа.
Ожирение .
3. Обследование: ЭКГ в условиях нагрузочной пробы (велоэргомет
рия или тредмил), ЭхоКГ, общий и биохимический анализы крови (в
том числе липидный спектр).
4. Лечение: низкокалорийная диета с ограничением животных
жиров и углеводов, снижение массы тела, контроль гликемии и холес-
230 Тема 9
Клиническая задача N2 2
1. На ЭКГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS
0, 11 с).
2. Диагноз: ИБС : стенокардия Il функционального класса.
3. Обследование: ЭКГ, стресс-тест с ЭКГ, ЭхоКГ, исследование
липидов крови, клинический анализ крови, мочи.
4. Прием внутрь аспирина• 100 мг, ~-адреноблокаторов, статинов.
При повторных болевых приступах, отрицательной динамике на
ЭКГ - решение вопроса о коронароангиографии.
Клиническая задача N2 3
1. На ЭКГ полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Диагноз: основной: ИБС: стенокардия IV функционального класса,
постинфарктный кардиосклероз. АГ II степени, риск очень высокий.
Осложнения: недостаточность кровообращения II А. NYHA
IV функциональный класс.
3. Обследование: ЭхоКГ, повторные анализы крови для определе
ния уровня маркеров некроза миокарда [тропонины I и/ил и Т, кре
атинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция], показателей системы
гемостаза.
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Д. Абдоминальный.
5. Вариант начала ИМ с отека легких называется:
А. Ангинозный .
Б. Аритмический .
В. Цереброваскулярный.
Г. Астматический.
Д. Абдоминальный.
6. ЭКГ-критерии переднего распространенного Q-образующего
ИМ в остром периоде:
А. Подъем сегментаST в от ведениях ll, lll, aVF.
Б. Подъем сегмента ST в отведениях Il, HI, aVF и депрессия сег-
мента ST в отведениях 1, AVL, V1_ 4 •
В. Подъем сегмента ST в от ведениях I, AVL, V1_ 4 .
Г. Депрессия сегмента SТв отведениях I, AVL, V4 _ 6 .
Д. Подъем сегмента ST в от ведениях 1, AVL, V1_ 4 и депрессия сег
мента SТв отведениях II, III, aVF.
7. ЭКГ-критерии нижнего Q-образующего ИМ в остром периоде:
А. Подъем сегмента SТв Отведениях ll, III, aVF.
Б. Подъем сегмента ST в отведениях II, JI I, aVF и депрессия сег-
мента SТв отведениях I, AVL, V1_ 4 .
В. Подъем сегмента ST в от ведениях 1, AVL, V 1_ 4 •
Г. Депрессия сегмента SТв отведениях 1, AVL, V4 _ 6 .
Д. Подъем сегмента SТв отведениях 1, AVL, V1_ 4 и депрессия сег
мента ST в от ведениях II, III, aVF.
8. Диагностическое значение при подозрении на ИМ имеет увели-
чение МВ-КФК на:
А.20%.
Б. 50%.
в. 75%.
г. 100 %.
Д. Не имеет диагностического значения.
9. Диагностическое значение при подозрении на инфаркт миокарда
имеет увеличение тропонинов Т и I на :
А.20%.
Б. 50%.
в . 75%.
г. 100 %.
Д. Не имеет диагностического значения.
234 Тема 10
В. Ингибитор АПФ.
Г. Нитрат.
Д. Варфарин.
16. Ранняя постинфарктная стенокардия возникает в период:
А. 24 ч - 4 нед после перенесенного ИМ.
Б. 24 ч- 8 нед после перенесен н ого ИМ.
В. Через 2 мес после перенесенного ИМ.
Г. Через полгода после перенесенного ИМ.
Д. Через год после перенесен н ого ИМ.
17. Для лечения больного с нестабильной стенокардией применя-
ется:
А.Гидрохлортиазид(гилотиазид~.
Б. Метопролол.
В. Стрептокиназа.
Г. Омепразол.
Д. Диклофенак.
18. Для лечения больного с не Q - образующим ИМ в остром периоде
при меняется:
А. Спиронолактон (верошпирон•).
Б. Фуросемид.
В. Клопидогрел .
Г. Преднизолон.
Д. Тканевой активатор плазминогена.
19. Перед выпиской из стационара больному, перенесшему ОКС,
нужно nровести:
А. Стресс-тест.
Б. Рентгенографию сердца с контрастированием пищевода.
В. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Г. Клинический анализ крови.
Д. Анализ крови на тропонины Т и I.
20. После выписки из стационара больной, перенесший неослож
ненный ИМ, должен принимать препараты из следу1ощей группы при
отсутствии противопоказаний:
А. Мочегонные.
Б. Антикоагулянты.
В . Тромболитики.
Г. ~-Адреноблокаторы .
Д. Ингибиторы н +, К+-АТФазы.
236 Тема 10
6.1. Определения
6.2. Патафизиология
Цели обследования:
• исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца
неишемического происхождения (перикардит, поражения кла
панов), а также внесердечных причин, потенциально способ
ствующих усилению ишемии (например, анемии, ХОБЛ);
• выявление сердечных nричин, усиливающих (или вызывающих)
ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная
гипертония).
ЭКГ покоя- основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию
ЭКГ следует проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ,
зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение
зарегистрированной ЭКГ со << старыми>> (снятыми до настоящего
обострения) , особенно при наличии гипертрофии левого желудочка
или предшествовавшего ИМ.
ЭКГ-признаки нестабильной ИБС - смещения сегмента SТи изме
нения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной
стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины
с депрессиями сегмента SТ, превышающими 1 мм в двух или более
смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм вотведениях
с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен) .
Неспецифические смещения сегмента SТи изменения зубца Т, не пре
вышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами , заставля
ющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если
во время сильного ангинозного приступа регистрируется нормальная
о
L-
о
::t:
а.
~~50
~а.
а.~
~ ~ 20
ti~
::t: ~
~ ~ 10
а. а.
>-~
1--8-
о :х: 5
м :s;:
~о
O.L..
о о 2
~а.
u t;
:s;: о
:г
(])о;: 1
о:§:
:t:
~
а.
~ о 1 2 3 4 5 6 7 8
кие диатезы).
Антагонисты рецепторов к аденозипдифосфату. К ним относят
ся производные тиенопиридина- тиклеnидин и клопидоrрел.
6.10. Прогноз
нового зубца Q, или новой блокады левой ножки пучка Гиса, или
ангиографически доказанной окклюзии шунта или собственной
артерии или новое нарушение локальной сократимости миокарда
расцениваются как ИМ , вызванный АКШ.
• Патологоанатомические данные обОИМ.
ям.
Фармакологическая реперфузия.
Для фармакологической реперфузии применяется тромболитичес
кая терапия. При проведении тромболитической терапии в первые
6 ч от начала симптомов ИМ можно предотвратить 30 смертей на 1000
больных , в период от 7 до 12 ч- можно предотвратить 20 смертей на
1000 больных. Благоприятное влияние на выживаемость сохраняется,
по крайней мере, в течение 1 года.
Осложнения тромболизиса. Примерно у 3,9% из 1000 больных воз
можно развитие инсульта в первые сутки от начала тромболитической
252 Тема 10
кровоизлияния.
• Травматическая реанимация.
• Рефрактерная гипертония (систолическое АД >180 мм рт.ст.) .
• Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие характерной
клинической картины, несмотря на проводимое лечение) .
• Тяжелая болезнь печени.
• Инфекционный эндокардит.
Повторное введение тромболитика. При доказанной реокклюзии
или рецидиве ИМ с повторным повышением сегмента ST или разви
тием блокады левой ножки пучка Гиса следует вновь ввести препарат
tPA или осуществить ЧКВ.
• Дополнительная антитромболитическая и антитромбоцитарная
терапия.
и их лечение
дения миокарда.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формированис навыков опроса и осмотра больных с ОКС.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
Острый коронарный синдром 255
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больной М., 39 лет, постуnил в отделение кардиореанимации по
поводу рецидивирующих загрудинных болей сжимающего характера
при ходьбе на расстояние до 300 м, подъеме на 2 -й этаж, проходящих
при прекращении нагрузки. Считает себя больным в течение послед
него года, когда впервые появились похожие приступы болей при зна
чительных физических нагрузках, поскольку они возникали доста
точно редко, он не обращался за мед ицинской помощью . Ухудшение в
течение последних двух недель , когда после неnриятностей на работе
приступы участились. Причиной вызова бригады <<скорой помощи>>
стал впервые развившийся в ночное время болевой пристуn , сопро
вождавшийся страхом смерти, прошедший после введения наркоти
ческих анальгетиков.
9 Внутре1111ие болезни
258 Тема 10
Клиническая задача N2 3
Больной Ф., 58 лет, был доставлен в блок карднореанимации брига
дой <<скорой помощи>> с жалобами на впервые возникшие интенсивные
загрудинные боли в течение 6 ч, сопровождающиеся страхом смерти,
слабостью, головокружением. Болевой приступ развился после эмо -
Острый коронарный синдром 259
9*
260 Тема10
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г.
2. г.
3. в.
4. в.
5. г.
6 . Д.
7. Б.
8. г.
9. г.
10.Д.
11. г.
12. г.
13. Б.
14.Д.
15. в.
16.А.
17. Б.
18. в.
19.А.
20. г.
9.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача NQ 1
1. На ЭКГ синусавый ритм, отклонение ЭОС влево, nризнаки
гипертрофии левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в
левых грудных отведениях Rv4 <Rv5 <Rv6 , Rv6+Sv2=35 мм.
2. Диагноз: ИБС: нестабильная проrрессирующая стенокардия
III функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадия,
II степень, риск высокий. Ожирени е.
Острый коронарный синдром 261
Клиническая задача N2 2
1. На ЭКГ синусавый ритм. Депрессия сегмента ST в V3 _ 6, отрица
тельный Т в 1, V4 _ 6 свидетельствует о наличии ишемии в переднебоко
вой области миокарда левого желудочка.
2. Диагноз: ИБС: не Q-образующий ИМ от дня поступления. Фон:
атеросклероз сосудов сердца, головного мозга, почек. Сопутствующее
заболевание: ожирение.
3. План обследования включает монитарирование ЭКГ и АД,
повторное определение тропонинов и МВ-КФК через 6 ч, проведение
рутинных анализов: клинического анализа крови и мочи, биохими
ческого анализа крови (общий белок, мочевина, креатинин, липид
ный профиль, глюкоза, трансаминазы, электролиты), ЭхоКГ.
4. Рекомендуется наблюдение больного в блоке карднореанимации
8-12 ч, монитарирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда
и повторное определение тропонинов. Пациент относится к группе
высокого риска развития осложнений, так как у него положительный
тропониновый тест и наблюдается депрессия сегмента ST на ЭКГ.
Необходимо назначить аспирин• 100- 325 мг и клопидагрел 300 мг,
проводить внутривенную инфузию нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ в течение 8-12 чилиподкожно вводить низко
молекулярные гепарины , осуществлять максимальную антиишеми-
262 Тема 10
Клиническая задача N2 3
1. На ЭКГ синусовая тахикардия, острая стадия крупноочагового
нижнего ИМ.
2. Диагноз: ИБС: нижний крупноочаговый ИМ со дня поступле-
ния.
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
2. Клинические задачи.
264 Тема 11
А. Аллергическую.
Б. Латентную.
В. Декомпенсации.
Г. Реконвалесценции .
Д. Иммунно-воспалительную.
4. К проявлениям инфекционно-токсической стадии ИЭ относят:
А. Гломерулонефрит.
Б. Появление циркулирующих иммунных комплексов.
В. Васкулит.
Г. две-синдром.
Д. Узелки Ослера.
5. Типичными возбудителями инфекционного эндокардита счи-
таются:
А. Патогенные грибы.
Б. Синегнойная палочка.
В. Протей.
Г. Стрептококки.
Д. Кишечная палочка.
Инфекционный эндокардит 265
А. Постинфарктном кардиосклерозе.
Б. Наличии постоянного электрокардиостимулятора.
В. Врожденных пороках сердца с цианозом (<<синих пороках>>).
Г. Ревматической болезни сердца без формирования порока.
Д. Пролапсе ми трального клапана без регургитации.
17. Показаииями к хирургическому лечению ИЭ считаются:
А. Неврологические осложнения .
Б . Отрицательная гемокультура.
В. Эндокардит энтерококковой этиологии.
Г. Сепсис.
Д. Инфарктная пневмония.
18. К иммунным проявлениям ИЭ относятся:
А. Анемия.
Б. Микотические аневризмы.
В. Спленомегалия.
Г. Тромбсэмболи и.
Д. ПятнаДженуэя.
19. Резистентность к антибиотикатерапии характерна для следую-
щих возбудителей инфекционного эндокардита:
А.
Coxiella.
Б. Kinge/la.
В. Enterococcus.
Г. Eikine/la.
Д. Proteus.
20. К малым диагностическим критериям ИЭ относится:
А. Субфебрилитет.
Б. Острофазовые маркеры воспаления.
В . Сосудистые феномены.
Г. Наличие нового шума регургитации при аускультации.
Д. Наличие хронического инфекционного заболевания.
6.1. Определение
6.2. Эпидемиология
6 .3. Этиология
6.4. Патогенез
реакция Вассермана).
2. ЭКГ позволяет выявить такие проявления ИЭ, как миокар
дит, ИМ, которые могут сопровождаться различными нарушениями
ритма и проводимости . Распространение инфекции вокруг аорталь
ного клапана может приводить к нарушениям проводимости на уров
Большие критерии
1. Положительная rемокультура
Выявление типичных возбудителей в двух посевах раздельно забранной
крови.
валом более 12 ч;
- выделенных в большинстве из четырех и более посевов крови, забор
которой производился с интервалом более 1ч между первой и послед
ней порцией крови;
однократная положительная гемокультура Coxiella burnetti;
титр антител к Coxiel/a burnetti >1:800
2. Эхокардиографические приз наки вовлечения эндокарда
Появление новой регургитации (аускультативные при з наки появления
рсгургитации не относятся к критериям диагностики инфекционного
эндокардита).
Выявление внутрисердечных объемных обра зований:
- на клапанах , или
Абсцесс, или
Вновь появившисся nризнаки дисфункции или повреждения протеза кла
пана
Малые критерии
3. Сосудистые феномены:
- артериальные эмболии;
- септические инфарктные пнсвмонии;
- микотические аневризмы;
- внутричерепные кровоизлияния;
- геморрагии на конъюнктиве;
- пятна Дженуэя
Инфекционный эндокардит 275
Окончаиие таблицы 19
4. Иммунологические феномены :
- гломерулонефрит;
- узелки Ослера;
- пятна Ро та;
- ревматои д ный фактор
5. М икрабиологические данные:
- положительная гемокул ьтура, несоот ветствующа я большим критериям;
- серологические данные об активном инфекционном процессе при
ВсемпациентамсвысокимиумереннымрискомразвитияИЭ(табл. 20)
показана профилактическая терапия антибиотиками (табл. 21).
ТаблИI~а 21. Профилактическая терапия антибиотиками в группах высокого
и умеренного риска развития инфекционного эндокардита
7. КУРАЦИS1 БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с ИЭ.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больная К. , 26 лет, гостиничный менеджер, была персведена из
другого стационара в отделение торакальной хирургии с жалобами на
повышение температуры тела до 38 ос, повышенную потливость , сла
бость, одышку при минимальной физической нагрузке, боли в ниж
них отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком
вдохе , кашле, сухой кашель, ощущение сердцебиения , нарастающее
при небол ьшой физической нагрузке.
Перенесенные заболевания: детские инфекции , ОРВИ.
Семейный анамнез без особенностей.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет,
утверждает, что наркотики не употребляет.
Гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, регулярные,
безболезненные , 4 беременности, 4 аборта, последний за 2 мес до
начала заболевания.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания. Заболела остро около двух месяцев назад,
когда впервые появилась лихорадка до 39 ос с ознобами , повышен
ной потливостью и слабостью, боли в нижних отделах грудной
клетки справа. Расценила свое состояние как проявление ОРВИ ,
по поводу чего принимала жаропонижающие средства без эффекта .
Через 4 дня обратилась в поликлинику по месту жительства. При
рентгенографии грудной клетки была выявлена правосторонняя
нижиедалевая пневмония. Амбулаторно принимала азитромицин
в адекватной дозе. Несмотря на это , появился сухой кашель, уем
лились боли в грудной клетке, появилась одышка сначала при
умеренной, затем при небольшой физической нагрузке. По поводу
этих жалоб бригадой << скорой помощи>> была госпитализирована в
стационар с диагнозом двусторонняя пневмония, эмпиема плевры
Клиническая задача N2 2
Больной С., 53 года, художник, госпитализирован с жалобами
на лихорадку до 39,5 ос, nовышенная потливость, ознобы, одышку
и головокружения при небольшой физической нагрузке, слабость,
отсутствие аппетита, лохудан и е на 1О кг за последние 2 м ее.
Семейный анамнез без особенностей.
Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкого
лем, в течение 30 лет курит по 1 пачке в день.
282 Тема 11
Около 2,5 мес назад перенес экстракцию зуба. Через неделю после
манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость.
В течение двух недель лечился народными средствами, на фоне чего
появилась лихорадка с ознобами, повышенная потливость, боли в
мышцах и суставах без изменения их размеров и формы. Еще в течение
недели за медицинской помощью не обращался. После возврюцения
в город обратился в поликлинику по месту жительства. При рент
генографии органов грудной клетки патологии выявлено не было.
В анализах крови отмечались лейкоцитоз 14 xJ09jл, увеличение СОЭ
до 24 мм/ч. Был назначен амп ициллин в дозе 2 гjсут, на фоне чего
отметил уменьшение температуры тела до субфебрильных цифр,
миалгий и артралгий. Сохранялись повышенная потливость, резкая
слабость, отсутствие аппетита. Курс ампициллина составил 10 дней.
Через 5 дней после завершения приема антибиотиков вновь отметил
повышение температуры тела до 39 ос с ознобом. Самостоятельно
начал принимать ацетилсалициловую кислоту, затем азитромицин,
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в.
2. в .
З.Д.
4. г.
5. г.
6. Б.
7. Б.
8. г.
9. г.
10. Б.
11. А.
12. Б.
13. Д.
14. г.
15. А.
16. в.
17.А.
18. в.
19.А.
20. в.
286 Тема 11
Клиническая задача N2 1
1. Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка,
неспецифические острофазовые реакции), синдром интоксикации
(повышенная потливость, слабость, анемия), синдром клапанных
поражений (аускультативная и ультразвуковая картина недостаточ
ности трикуспидального клаnана, пролапе трикуспидального клапа
Клиническая задача N2 2
1. Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка,
ознобы, острофазовые показатели), синдром интоксикации (слабость,
nовышенная потливость, снижение апnетита, похудание, артралгии,
Клиническая задача N2 3
1. Синдром иммунных изменений и септицемии (лихорадка , озно
бы, острофазовые изменения, положительная гемокультура), синдром
интоксикации (слабость , снижение аппетита, артралгии , анемия),
синдром клапанных нарушений (разрыв хорды митральнаго клапана,
острое развитие митральной недостаточности) , синдром иммунных
поражений (спленомегалия) , син дром сердечной недостаточности.
2. Вторичный активный ИЭ митральнаго клапана, вызванный
зеленящим стрептококком . Разрыв хорды. Острая недостаточ
ность митральнога клапана. Анемия умеренной степени тяжести .
Ревматическая болезнь сердца: стеноз левого АВ-отверстия.
Осложнения: ХСН IIA стадии , IV функциональный класс по
NYHA .
Бал ьшой диагностический критерий DUKE- положительная гемо
культура. Малые диагностические критерии DUKE: лихорадка >38 ос,
предрасполагающее заболевание сердца (ревматический л орок),
288 Тема 11
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕ МЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1О Внутренние болезни
290 Тема 12
5. Классификация ХСН.
6. Инструментальные и лабораторные методы диагностики ХСН.
7. Схемы лечения ХСН с учетом стадии заболевания.
8. Основные причины декомпенсации ХСН и мероприятия для ее
профилактики.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
10*
292 Тема 12
6.1 . Определение
IIБ ст Тяжелая стадия заболевания (поражения) III Заметное ограничение физической активное-
сердца. Выраженные изменения гемоди- ФК ти: в покое симптомы отсутствуют, физическая
намики в обоих кругах кровообращения. активность меньшей интенсивности по сравне-
Дезадаптивное ремоделирование сердца и нию с привычныминагрузками сопровождает-
III ст Конечная стадия поражения сердца. IVФK Невозможность выполнить какую-либо физи-
Выраженные изменения гемодинамики и ческую нагрузку без появления дискомфорта ;
тяжелые (необратимые) структурные изме- симптомы СН присутствуют в покое и усили-
нения органов-мишеней (сердца , л егких, ваются при минимальной физической актив-
сосудов, головного мозга, почек). Финальная н ости .
Норма >551 м
(не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще
реже - не чаще одного раза в неделю) (табл. 26).
Побочные эффекты: сухой кашель (у 2-3 % больных), связанный с
блокадой деградации брадикинина; повышение креатинина (у 5-15 %
больных). При назначении первой дозы ингибитора АПФ у больных с
ХСН IV ФК может возникнуть гипотония.
Абсолютные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз
почечных артерий, беременность.
В случаях непереносимости или развития побочных эффектов
(кашель, увеличение уровня креатинина, калия) ингибиторы АПФ сле
дует заменить антагонистами рецепторов к ангиотензину (табл. 27).
304 Тема 12
• Реваскуляризация миокарда.
• Коррекция клапанных пороков, в том числе митральной недоста
точности.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• Формирование навыка опроса и осмотра больных хронической
сердечной недостаточности.
• Формирование навыка nостановки nредварительного диагноза
ХСН на основании данных опроса и осмотра пациента.
• Формирование навыка составления плана обследования и лече
ния, исходя из предварительного диагноза ХСН .
Курация больных- самостоятельная работа студента. В ходе заня
тия студенты самостоятельно курируют 2-3 больных с различными
клиническими проявлениями ХСН, осложнившими течение заболе
ваний сердечно-сосудистой системы (пороков сердца, ИБС, АГ, кар
диомиопатии и т.д.) , коллегиально формулируют структурированный
предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения
пациента.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больной Д. , 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жало
бами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке,
проходящую в покое , слабость, повышенную утомляемость. Из анам
неза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В
течение последнего года больной отметил появление одышки сначала
при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Отец
больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца.
При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см , вес 75 кг.
Кожные покровы обычной окраски. Акрацианоз губ. Грудная клет
ка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 20 в мин.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной
клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над
легкими выелушивается везикулярное дыхание. Границы относи
тельной тупости сердца : правая - правый край грудины , левая - в
V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны
ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 94 в минуту
АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени
по Курлову: 9 х 8 х7 см.
Общий анализ крови: гемоглобин -150 гjл, лейкоциты- 6,8 х109jл,
эритроциты - 4,6х 1012jл, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные -
2 %, сегментаядерные - 67 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %,
СОЭ- 6мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кис
лая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты О в поле зрения , лейко
циты 1-2 в поле зрения .
В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 6,6 ммолъjл.
ЭхоКГ: размер левого предсерди я -
3,6 см (норма до 4 см). Конечный
диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма - 4,9-
5,5 см). Фракция выброса 40% (норма - 50- 70 %). Толщина задней
стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см .
. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.
1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо
выполнить?
4. Назначьте лечение.
310 Тема 12
9.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. в.
2. в.
3.А.
4.А.
5. в.
б. А.
7. г.
8. г.
9.Д.
10. Д.
11. в.
12. А.
13. Б.
14. Д.
15. в.
16. А.
17. г.
18. А.
19. в.
20. Б.
Клиническая задача N2 1
1. У больного имеется синдром левожелудочковой хронической
сердечной недостаточности. На это указывают жалобы на одышку
при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость,
повышенную утомляемость, а также данные осмотра: акроцианоз и
тахикардия.
Клиническая задача N2 2
1. Жалобы на одышку, слабость, утомляемость, отеки голеней и
стоп являются симптомами сердечной недостаточности. При осмотре
выявлены следующие симптомы: отеки голеней и стоп, жесткое дыха
ние при аускультации легких, тахикардия, гепатомегалия, т.е. име
Клиническая задача N2 3
1. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке,
быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в
горизонтальном nоложении, отеки голеней и стоп являются симп
томами хронической сердечной недостаточности. Данные осмотра
выявляют застойные явления как в малом, так и в большом круге
кровообращения, что соответствует llБ стадии ХСН.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический
пора к сердца- недостаточность митральнога клапана. Фибри лляция
предсердий , nостоянная форма. ХСН IIБ стадия, IV ФК.
3. Необходимо проведение ЭхоКГ и ЭКГ.
4. Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мгjсут с увеличением до
4 мгjсут); диrоксин 0,25 мг по S таблетки 2 раза в сутки, f3-блокаторы
(бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличе
нием дозы до максимально переносимой под контролем ЧСС и АД),
диуретики (фуросемид 40 мг), верошпирон 150 мг. Наnравить боль
ную на консультацию к кардиохирургу для обсуждения хирургичес
кой коррекции порока.
13. Тема занятия:
Пневмонии
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. Классификация пневмонии .
5. Клин и ческие п р оя вле н ия пневмонии.
6. Диагностические критери и nневмонии.
7. Принципы лечения п невмон ии.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Вид возбудителя .
Б . Выраженность лейкоцитоза .
В. Частота дыхания.
Г. Сопутствующую патологию сердечно - сосудистой системы.
Д. Выраженность эозинофилии.
8. Перечислите основные направления в лечении пневмонии:
А. Антибактериальная терапия.
Б. Иммуносупрессивная терапия.
В. Диуретическая терапия.
Г. Тромболитическая терапия.
Д. Спазмолитическая тераnия.
9. К факторам, предрасполагающим к развитию пневмонии,
относят:
А. Ожирение.
Б. Тромбофлебит глубоких вен голеней.
В. ОРВИ.
Г. Частое употребление алкоголя.
Д. Беременность.
10. Какие симптомы относятся к синдрому воспалительной
инфильтрации легочной ткани:
А. Влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы.
Б. Мышечные боли и артралгии.
В. Притуплен и е леркуторного звука.
Г. Шум трения плевры.
Д. Озноб.
11. Критерием тяжелого течения пневмонии считается:
А. ЧСС более 120 в минуту.
Б. ЧСС менее 50 в минуту.
В. Диастолическое АД более 100 мм рт. ст.
Г. Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Д. Ра02 70 мм рт.ст.
12. Для нозокомиальной пневмонии характерно:
А. Развитие пневмонии через 24 ч после госпитализации.
Б. Развитие пневмонии через 48- 72 ч после госпитализации.
В. Развитие пневмонии связано с наличием у больного вторично
го иммунодефицита.
Пневмонии 317
Д. Выраженный лимфоцитоз.
13. Наиболее частым возбудителем пневмонии у БИЧ-инфициро-
ванных больных считается:
А. Синегнойная палочка.
Б. Пневмококк.
В. Пневмоциста.
Г. Гемофильная палочка.
Д. Анаэробные микроорганизмы.
14. Преларатами выбора при микаплазменной лневмонии счита-
ются:
А. Микоплазменной.
Б. Стафилококковой.
В. Легионеллезной.
Г. Стрептококковой.
Д. Хламидийной.
16. Изменения в анализе крови , характерные для нетяжелой бакте-
риальной пневмонии:
А. Снижение уровня гемоглобина.
Б. Лейколения.
В. Снижение СОЭ.
Г. Лимфоцитарный лейкоцитоз.
Д. Нейтрофилъный лейкоцитоз.
17. Для пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста харак-
терно:
6.1. Определение
- микоплазменные;
- хламидийные;
- риккетсиозные;
- грибковые;
- паразитарн ые;
- смешанные.
• По клинико-патогенетическому принципу:
- внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная)
пневмония;
хламидиями;
- асnирационные пневмонии.
- сегментарные.
• Осложнения .
D Легочные:
- абсцедирование;
- плеврит;
320 Тема 13
- эмпиема плевры;
- бронхообструктивный синдром;
- отек легких;
- дыхательная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром.
О Внелегочные:
- эндокардит;
- перикардит, миокардит;
- инфекционно-токсический шок;
- менингит, менингоэнцефалит;
- анемия, нефрит, гепатит;
- острое легочное сердце;
- ДВС-синдром, сепсис.
• Степень тяжести:
- легкое течение;
- тяжелое течение;
- затяжное течение пневмонии- в течение 4 недель отсутствует
разрешение пневмонии.
6.3. Этиология
Алкоголизм Пневмококк
Клебсислла
Анаэробы
ВИ Ч-инфекция П невмоциста
Пневмококк
Легионелла
Грамотрицательные палочки
тию пневмонии .
• переутомление;
• гиповитаминоз;
• стрессовые ситуации;
• десинхронозы;
• сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровооб
ращения;
• ХОБЛ;
• воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических
и профессионально-производственных факторов ;
• хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточ-
ных пазух носа;
женности.
11*
324 Тема 13
• эозинофилопения ;
• увеличение СОЭ;
• повышение содержания в крови агглобулинов, сиаловых кис
лот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), особенно третьей фракции (ЛДГ3 );
• появление СРБ.
7. Синдром дыхательной недостаточности:
• одышка, цианоз;
• снижение Ра0 2 и накопление СО2 ;
• развитие ацидоза, признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в проведении искусственной вентиляция легких.
8. Синдром вовлечения других органов и систем :
• Изменен и е сердечно-сосудистой системы:
- синусовал тахикардия и появление аритмии ;
- ослабление сердечных тонов;
- тенденция к падению АД;
- возникновение или усиление признаков сердечной недоста-
точности.
• Развитие ДВС-синдрома.
• Развитие респираторного дистресс-синдрома.
Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть
течения пневмонии . По выраженности интоксикации, ее длитель
ности , объему поражения легочной ткани, степени нарушения фун
кции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии.
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии представлены
в табл. 31. Почти в 50 % случаев пневмония у пожилых заканчивается
летальным исходом.
• значительная одышка;
• частое отсутствие острого начала и болевого синдрома, но зна
чительное ухудшение общего состояния и снижение физической
акт и в н ости больного;
• частые нарушения функционального состояния центральной
нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезо
риентация во времени , лицах, месте), не редко расцениваемые как
острая недостаточность мозгового кровообращения;
326 Тема 13
инфильтрата в легких.
Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать
при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отде
ление мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут
жаловаться на немот и вираванную слабость, утомляемость, сильнос
потоотделение по ночам. У паци ентов пожилого и старческого воз
раста часто на первый план клинической картины выходят симптомы
интоксикации- сонливость, спутанность сознания, беспокойство,
нарушение цикла сна и бодрствования, снижение аппетита, тошнота,
рвота, а также признаки обострения/декомпенсации соnутствующих
заболеваний внутренних органов.
Информация , получаемая при физикальном обследовании
пациента, зависит от степени тяжести заболевания, распростра-
Пневмонии 327
Первые 24 ч после
Последующие 2-4 сут
поступления больного
Гипонатриемия (уровень
натри н менее 130 м моль/л)
ние диагноза:
• Рентгеновская КТ.
• Микробиологическое исследование крови, плевральной жид
кости.
дантных средств.
• Борьба с интоксикацией.
• Симптоматическое лечение.
• Борьба с осложнениями пневмонии .
• Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, дыхательная гим
настика.
• две-синдром .
• Менингит.
• Кома.
Всем больным пневмонией необходимо соблюдение постельно
го режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации.
аллергологический анамнез.
• Решают вопрос о применении монотерали и или комбинации
нескольких антибактериальных препаратов.
• Антибактериальные средства должны назначаться в оптималь
ных дозах и с таким интервалом, чтобы обеспеtiить создание
лечебной концентрации в крови и легочной ткани.
• Использование пероральной антибактериальной терапии при
легких формах и ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.
• Проведение контроля терапевтического действия препарата и
возможных побочных реакций.
• Лечение антибактериальными средствами должно продолжать
ся до исчезновения интоксикации , нормализации температуры
ких данных.
сопутствующих спирамицин)
заболеваний внутрь
пневмония у С. pneumoniae внутрь или сацин, моксифлокса- логию и прогноз при вне-
недостаточность, цирроз
печени
~
~
\l)
~
VJ
Пневмонии 339
лидвнутривен но
~
s:
!l)
_....
(..)
Пневмонии 341
• Бронхолитическая терапия.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с пневмонией.
• Формирование навыков nостановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
КJrиническая задача NQ 1
Больной М., 40 лет, слесарь жалуется на кашель с выделением мок
роты желто-коричневого цвета, боли в правой половине грудной клет
ки при дыхании, кашле, на одышку nри умеренной физической нагруз
ке, повышение температуры тела до 39,4 ос, общую слабость, головную
боль, <<ЛОМОТУ>> в мышцах, сердцебиение, снижение аппетита.
Заболел остро, накануне днем, когда появились вышеуказан
ные жалобы. Развитие заболевания связывает с переохлаждением.
Принимал аспирин•, однако сохранялись лихорадка, выраженная
344 Тема 13
Клиническая задача NQ 2
Больной П., 35 лет, доставлен в стационар бригадой << скорой помо
IЦИ>>. Больной жалуется на боль при дыхании в правой половине груд
ной клетки, кашель с небольшим количеством <<ржавой>> мокроты,
выраженную слабость, озноб, повышение темnературы тела до 39,5 °С.
Заболел остро 2 дня назад , когда после эмоционального стресса и
nереохлаждения почувствовал озноб, температура тела повысилась до
39,5 ° С. Принимал парацетамол. На следующий день присоединились
боли в грудной клетке при дыхании и кашле , а также <<ржавая>> мокро
та . Вызвал бригаду << скорой помощи>>, которой был госпитализирован
в клинику.
Клиническая задача NQ 3
Больная С. , 30 лет, экономист, поступила в стационар с жалобами
на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета ,
слабость, одышку при физической нагрузке, неприятные ощущения в
правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры
тела до 38 °С.
Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения появи
лись указанные жалобы. Принимала аспирин•, анальгин• , травяные
отвары. Состояние не улучшалось, обратилась к участковому терапев
ту - была рекомендована госпитализация .
Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных
вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез:
мать здорова , отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощен .
Пневмонии 347
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г.
2. Б.
3. Б.
4. в.
5. Б.
6. г.
7. в.
8.А.
9. г.
10. в.
11. г.
12. Б.
13. в.
14. г.
15. Б.
16.Д.
17. в.
18. в.
19.Д.
20. в.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача N2 1
1. Основные клинические синдромы.
• Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость,
головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение
аппетита).
• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб,
повышение температуры тела, изменение острофазовых показа
телей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево, увеличение СОЭ).
• Синдром поражения дыхательных путей (появление кашля и
мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление
влажных хрипов).
Пневмонии 349
Клиническая задача NQ 2
1. Клинические синдромы.
• Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость ,
головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение
аппетита).
• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара,
озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых
показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увели
чение СОЭ, уровня фибриногена, а 2 -глобулинов, появление
СРБ) .
• Синдром поражения дыхательных путей (nоявление кашля и
мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление
влажных хрипов).
• Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: физи
кальный синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное
дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, усиление
Клиническая задача N2 3
1. Клинические синдромы .
• Интоксикационный синдром (обtцая слабость , разбитость , го
ловные и мышечные боли , одышка, сердцебиение , снижение
аппетита).
• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб,
повышение температуры тела, изменение острофазовых показате
лей крови: лейкоцитоз , нейтрефильный сдвиг, увеличение СОЭ,
уровня фибриногена, а2 - глобулинов, появление СРБ).
• Синдром поражения дыхательных путей (появление кашля и
мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появлени е
влажных хрипов) .
• Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: физи
кальвый синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное
дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, усиление
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для формирования профессионал ьных
навыков и умений врача по ведению больных с хроническим бронхи
том иХОБЛ.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
12 В11утренние болезни
354 Тема 14
Б. Появление кровохарканья.
В. Усиление одышки, которое сопровождается nоявлением дис
танционных хрипов.
В. Дефицит пульса.
Г. Уси л енный верхушечный толчок.
Д. Раздвоение II тона во втором межреберье справа от грудины.
10. Клинически м признаком хронической дыхательной недоста-
точности является:
А. Холодный акроцианоз.
Б . Соотношение ЧД к пульсу 1:4.
В. Диффузный <<теплый>> цианоз .
Г. Снижение аппетита.
Д. Повышенная потл ивость.
11. Какие изменения показателей ФВД характерны для ХОБЛ:
А. Уменьnrенис остаточного объема.
Б. Уменьшение объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ 1 ).
В. Увеличение индекса Тиффно.
Г. Увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) .
Д. Увеличение отношения ОФВtfФЖЕЛ.
12. Результат бронходилатационного теста, характерный для боль-
ныхХОБЛ:
А. Увеличение ЖЕЛ после приема бронхолитика на 15 %.
Б. Увеличение ОФВ 1 после приема бронхолитика более 15 %.
В. Увеличение ОФВ 1 после приема бронхолитика на 10 %.
Г. Увеличение пиксвой скорости выдоха (ПСВ) после приема
бронхолитика на 20 %.
Д. Отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ 90 %.
13. При исследовании мокроты больных хроническим бронхитом в
период обострения часто выявляют:
А. Большое количество клеток с признаками атилии.
Б. Большое количество нейтрефильных лейкоцитов.
В. Большое количество эозинофилов.
Г. Большое количество эластических волокон .
Д . Большое количество эритроцитов.
14. В клиническом анализе крови больных с хроническими брон-
хитами в период обострения часто наблюдаются:
А . Эозинофилия.
Б. Моноцитоз.
В. 1-Iезначительный нейтрефильный лейкоцитоз с палочкоядер
ным сдвигом.
Г. Лимфопсния.
Д. Тробоцитопения .
12*
356 Тема 14
6.1. Определение
6.3. Классификация
Функциональные
Степе1rь тяжести Основные клинические признаки
показатели
Дистанционные хрипы
Признаки правожелудочковой
недостаточности
• Полицитемический синдром.
• Правожелудочковая недостаточность при развитии хронического
легочного сердца.
отечность голеней;
• развивается гипотрофия м ЫlliЦ.
Изменения объективного статуса пациентов с ХОБЛ , выявляемые
при физическом обследовании, зависят от степени выраженности
бронхиальной обструкции , тяжести легочной гиперинфляции (пере
растяжения легких) и телосложения. При прогрсссировании бронхи
альной обструкции и нарастании гиперинфляции появляются кли
нические признаки эмфиземы легких и бронхиальной обструкции.
Клинические признаки эмфиземы легких: бочкообраз ная форма
грудной клетки, коробочный леркуторный звук, опущение нижних
границ легких, смещение печени вниз , уменьшение экскурсии ниж
Эмфизсматозны й
Бронхитическая
Симптомы заболевания (<<розовые
(<< синие отечники»)
ПЫХТСЛЬЩИКИ>>)
исследования
• Кашлевой анамнез.
• Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата, прояв
ляющейся кашлем, выделением мокроты.
• Воспалительные изменения в бронхах.
6.10. Лечение
• уменьшение бронхообструкции;
• уменьшение мукоцилиарного дисбаланса;
368 Тема 14
бронходилататорам и .
Бронхарасширяющие лекарственные средства.
• М-холинолитики - препараты первого ря да , назначаются обя з а
тельно при всех стеnенях тяжести заболевания . За счет широкого
терапевтического коридора, незначительных побочных эффек
тов , более продолжительного действия имеют преимущества
перед ~гадреномиметиками.
• ~гагонисты, не рекомендуется регулярное применение в качес
тве монотерапии, а также у больных с ИБС и гипертонической
болезнью, так как нередко вызывают системные реакции в виде
транзиторной дрожи, возбуждения, повышения АД.
• Комбинация бронхарасширяющих средств: ~гадреномиметика
и антихолинергического преларата (короткого или длительного
действия), улучшает бронхиальную проходимость в б6льшей сте
пени, чем при монотерапии. Снижен риск побочных эффектов.
• Прелараты теофиллинадлительного действия nрисоединяют при
недостаточной эффективности М-холинолитиков и ~г адреноми
метиков , показаны при ночных проявлениях болезни.
Наиболее часто используемые бронхолитики представлены в
табл. 37.
Выбор препарата из существующих бронхолитических средств:
холинолитики, ~ 2 - агонисты, метилксантины пролонгированного
действия или их комбинация зависит от доступности, индивидуаль
ного ответа на лекарство и отсутствия побочных эффектов.
Применение бронходилататоров на разных стадиях ХОБЛ.
• 1 стадия (легкая степень тяжести)- ингаляционные бронхолити
ки короткого действия , << ПО требованию>>.
• П стадия (среднетяжелая) - постоянное применение одного или
нескольких nрепаратов или их комбинаций.
• 111 стадия (тяжелая)- постоянное применение одного или
нескольких л реп аратов или их комбинаций с модификацией спо
собов доставки.
Хронический бронхит и хроническая обетруктинная болезнь легких 369
~2 -аrонисты
Фенотерол/
100/20 1,0/0,5-2,0/1,0 - 6
Ипратропия бромид
Сальбутамол/
50/20 3,0/ 0,5 - 6
Ипратропия бромид
Метил ксантины
Тяжелая М-холинолитики и Не требуются При явлениях Регулярное при Длител ьная "::!1
Q)
I
-
Q)
::!1
0\
о
:::J
ф
U)
I
tТ
:::J
...,
ф
"::s:
х
(А)
...
-..J
Таблица 39. Лечение обострений хронической обетруктинной болезни легких w
-..J
1\)
Антибакте-
Степень Бронхо- Глюко- Му ко- Оксиrено-
риальные Гемодилюция
тяжести дилататоры кортикоиды регуляторы терапия
средства
Средняя При признаках М-холиноли- При неэф- При повы- Назнача- При Ра02
инфекционного ТИКИ И Рl-адре- фективности шении гемо- ют с я <60 мм рт.
процесса номиметики максимальных глобина более ст. ма л о-
~
~
Q.)
......
~
Хрони ч еский бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких 373
Дополнительная терапия.
• Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
• Лекарственные средства, повышающие сопротивляемость орга
низма: витамины С, А, группы В.
• Иммунокорригирующая терапия: бактериальные иммунокоррек
торы рибомунил• , бронхо-мунал•, бронхо-ваксом• , для профи
лактики обострений ежегодная вакцинация противогриппозны
ми вакцинами (однократно в октябре-первой половине ноября).
В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации ,
программа лечения включает программу реабилитации, лечебную
физкультуру, позиционный (постуральный) дренаж, физиотерапев
тические процедуры, санаторно-курортное лечение. При развитии
легочного сердца - кор р екцию сердечно-сосудистых нарушений.
7. КУРАЦИS1 БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных хронически
ми бронхитами.
• Формирование навыка постановки предварительного диагноза
хронического бронхита на основании данных опроса и осмотра
пациента .
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больной С., 56 лет, обратился к врачу с жалобами на затруднен
ное дыхание, больше на выдохе, кашель с трудноотделяемой, вязкой
желто -з еленой мокротой , одышку, возникающую при умеренной
физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С.
Больной курит 40 лет но l пачке сигарет в день. Последние 15 лет
его беспокоит кашель, больше по утрам, преимущественно в холод ное
время года. Около двух лет назад nоявилась одышка nри физической
нагрузке, усилился кашель . К врачу ранее не обраtцался, не обследо
вался. При ухудшении состояния и повышении темвературы прини
мал аспирин•, анальгин• , травяные сборы . Настоящее ухудшение н
течение последних 5 дней, связывает с переохлаждением. В связи с
появлением затрудненного дыхания и с усилением одышки, повыше
Клиническая задача N2 2
Больной Г., 31 год, обратился к врачу с жалобами на усиление
кашля, увеличение количества отделяемой мокроты до 50- 60 млjсут
(мокрота серовато-желтого цвета, без запаха, отделяется легко в тече
ние всего дня), на повышение температуры до 37,7 ос, слабость, nовы
шенную потливость.
Клиническая задача NQ 3
Больной Н., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на ухудшение
состояния в течение 6 дней после переохлаждения, когда появил
ся сильный приступаобразный кашель с небольшим количеством
вязкой, трудноотделяемой мокроты желтоватого цвета, одышка при
умеренной физической нагрузке, появилось затрудненное дыхание на
холоде, повышение температуры тела до 37,2 ос, разбитость.
Больной курит в течение 12 лет по 1 пачке сигарет в день. Кашель
беспокоит около 3 лет, ухудruение состояния ежегодно в течение по
следних 4-5 лет, обычно в холодное время года.
378 Тема 14
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г.
2.А.
3. Б.
4.Д.
5. г.
6. г.
7. в.
8.А.
9.А.
10. в.
11. Б.
12. в.
13. Б.
14. в.
15. Д.
16. в.
17. А.
18. г.
19. г.
20. в.
380 Тема 14
Клиническая задача N2 1
1. Признаки бронхообструктивного синдрома: дыхание с удлинен
ным выдохом, сухие свистящие хрипы. Признаки эмфиземы : бочко
образная грудная клетка , коробочный звук при перкуссии , ослаблен
ное везикулярное дыхание , увеличение остаточного объема воздуха,
снижение ЖЕЛ, низкое стояние диафрагмы, обеднение легочного
рисунка ' на рентгенограмме. Признаки дыхательной недостаточнос
ти: одышка, диффузный <<теплый>> цианоз, эритроцитоз , повышение
гематокрита. Воспалительно-интоксикационный синдром.
2. ХОБЛ среднетяжелого течения в стадии обострения. Эмфизема
легких. Пневмосклероз. Осложнения: дыхательная недостаточность
II степени.
3. Бронхоскопия позволяет на основании внешнего вида сл изистой
оболочки трахеобронхиального дерева выявить наличие, степень и
распространенность воспалительного процесса по длине бронхи
ального дерева в пределах разрешающей способности бронхоскопа ;
обоснованно решить вопрос об этиологии воспаления , получить
материал для бактериологического исследования непосредственно из
очага поражения.
Клиническая задача N2 2
1. Интоксикационный синдром. Воспалительный синдром.
Воздействие факторов риска - курение. Гнойный характер мокроты.
2. Хронический необструктивный диффузный двусторонний
бронхит в стадии обострения.
3. Проведение бронхоскопии.
4. Антибактериальные препараты должны обладать активностью в
отношении Str. pneumoniae, Н lnfluenzae (так как при бактериологичес
ком исследовании бронхиального секрета высеваются в 80 % случаев),
антибиотики должны хорошо накапливаться в бронхиальном секре
те, иметь низкую частоту резистснтности, иметь низкую токсичность
Клиническая задача N2 3
1. Признаки бронхообструктивного синдрома: дыхание с удлинен
ным выдохом, сухие свистящие хрипы. Признаки эмфиземы: бочко
образная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии, ослаблен
ное везикулярное дыхание, увеличение остаточного объема воздуха,
снижение ЖЕЛ, низкое стояние диафрагмы, обеднение легочного
рисунка на рентгенограмме. Признаки дыхательной недостаточнос
ти: одышка, диффузный <<теплый>> цианоз, эритроцитоз, повышение
гематокрита. Воспалительно-и нто кси кационный синдром.
2. ХОБЛ легких среднетяжелого течения в стадии обострения.
Эмфизема легких. Пневмосклероз. Осложнения: дыхательная недо
статочность II степени.
3. Бронхоскопия позволяет на основании внешнего вида слизистой
оболочки трахсобронхиального дерева выяснить наличие, степень и
382 Тема 14
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для формирования профессиональных
навыков и умений врача по ведению больных с БА.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
В. Удлиненный вдох.
Г. Дистанционные хрипы.
Д. Желудочковая экстрасистолия.
6. Признаки аллергической формы БА.
А. Перенесенная пневмония в анамнезе.
Б. Обострения не связаны с сезонностью.
В. Эффективность элиминации аллергена.
Г. Одышка вне приступа.
Д. Малая обратимость бронхиальной обструкции после ингаля
ции симпатомиметиков.
3. Цианоз.
4. Развитие острого легочного сердца.
11. Для астматического статуса характерно:
А. Появление участков <<Немого>> легкого.
Б. Дыхание Биота.
13 Внутренние болез11и
386 Тема 15
Г. Седативные препараты.
Д. Пролонгированные холинолитики.
20. К препаратам <<неотложной терапии>> БА относят:
А. Сальбутамол.
Б. Салметерол.
В. Будесонид.
Г. Формотерол.
Д. Монтелукаст.
6.1. Определение
13*
388 Тема 15
• Внутренние факторы.
- Генетические:
О гены, предрасnолагающие к атопии;
О гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактив
ности.
- Ожирение.
- Пол.
• Внешние факторы.
- Аллергены:
О аллергены помещений : клещи домашней пыли, шерсть
домашних животных, аллергены тараканов, грибы;
О внешние аллергены: пыльца, грибы.
- Инфекции (вирусные).
- Профессиональные сенсибилизаторы.
- Курение табака: пассивное и активное.
- Факторы окружающей среды и поллютанты .
- Питание.
отпуска).
6.5.5. Осложнения
• Легочные:
- астматический статус ;
- дыхательная недостаточность;
- пневмоторакс;
- ателектаз .
• Внелегочные:
- острое или хроническое легочное сердце;
- ХСН.
осложнений.
Сбор анамнеза особенно важен для диагностики БА в начальном
периоде, когда симптомы БА возникают эпизодически, а физическое
исследование больного малоинформативно.
на выдохе.
Основные задачи:
• определение степени нарушения бронхиальной проходимости;
• выявление гиперреактивности бронхов;
• выявление этнологически значимых аллергенов и подтверждение
аллергической природы БА;
• выявление осложнений БА;
• выявление признаков воспаления и очагов инфекции (чаще при
обострении БА, вызванном инфекционным фактором).
Лабораторные исследования:
• клинический анализ крови, анализ мокроты, определение уровня
общего IgE в сыворотке крови для выявления признаков атопии:
эозинофилия крови, мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена, спи
рали Куршманна , повышение уровня общего IgE;
396 Тема 15
• Основные признаки:
- наличие приступав удушья;
- генерализованная обратимая бронхиальная обструкция;
- выявление лабораторных признаков атопии;
- отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхооб-
структивным синдромом.
• Дополнительные признаки:
- аллергологический анамнез;
- данные аллергологического обследования;
- выявление гиперреактивности .
(табл. 43).
Таблица 43. Расчетные эквипотентные дозы ингаляционных глюкокортико
идов у взрослых
Препарат Прспарат
Низкая Средняя Высокая
(фармакологическое (торговое
доза, мкr доза, мкr доза, мкr
название) название)
глюкокортикоидов.
или кромоны
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с БА .
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра .
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больная С., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы
удушья до 8-10 раз в сутки , которые купируютел только повторными
ингаляциями вентоли на• , уменьшение времени между ингаляциями
бронхолитика, на одышку при незначительной физической нагрузке ,
затруднение выдоха, чувство заложениости в груди , затрудненное
Клиническая задача N2 3
Больная В. , 19 лет, студентка, доставлена бригадой <<скорой помощИ>>
с впервые возникшим nриступам удушья. Дома внутривенно введено
10 мл 2,4% раствора аминофиллина, однако приступ не купирован.
До настоящего времени больная считала себя здоровой. Однако в
детстве после контакта с кошкой, собакой появлялись кожные высы
пания, отмечалась реакция на nыль в виде чихания, вазомоторного
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
5. г.
6. Б.
7. в.
8. в.
9.Д.
IО . Д.
11. А.
12. Б.
13. г.
14. Б.
15. А.
16. Б.
17. г.
18. А.
19. Б.
20.А.
Клиническая задача N2 1
1. У больной выявлены клинические симптомы : приступы удушья,
чувство затрудненного дыхания преимущественно на выдохе, кашель
и выдоха.
заболевания.
2. На ЭКГ выявленные изменения указывают на повышение дав
ления в системе легочной артерии . По данным рентгенографии под
тверждено наличие эмфиземы легких. Больной необходимо провести
исследование мокроты , исследование ФВД для оценки степени брон
хиальной обструкции , провести пробу с бронхолитиком для оценки
обратимости бронхиальной обструкции . Необходима консультация
ЛОР-врача.
3. БА аспириновая , гормонозависимая, тяжелого течения,
фаза обострения. Полилозный риносинусит. Эмфизема легких .
Пневмосклероз.
Осложнение: дыхательная недостаточность Il степени. Меди камен
тозный синдром Иценко -Кушинга.
4. В период обострения : увеличение дозы системных глюкокорти
коидов с постепенным снижением , инфузионная терапия , назначение
муколитических препаратов (ацетилцистеин 600 мгjсут или амброк
сол 30 мг 3 раза в день или бромгексии 8 м г 3 раза в день) , бронхолити
ческая терапия. После купирования обострения постараться снизить,
а по возможности и отменить системные глюкокортикоиды, назна
Клиническая задача NQ 2
1. Выявлены следующие клинические симптомы: дистанцион
ные хрипы , малопродуктивный кашель, чувство стеснения в груди,
затрудненное дыхание преимущественно на выдохе , приступы уду
активности бронхов .
При осмотре выявлены признаки бронхообстуктивного синдрома :
вынужденное положение , участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания, резко выраженная одышка, шумное дыхание, удли
Клиническая задача N2 3
1. Выявлены клинические симптомы : дистанционные хрипы ,
малопродуктивный приступаобразный кашель , чувство стеснения в
Бронхиальная астма 411
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Кровотечение.
Б. Портальная гипертензия.
В. Желтуха.
Г. Асцит.
Д. Ахилия.
11. Инфицирование Н pylori происходит:
А. Половым путем.
Б. Воздушно-капельным путем.
В. Фекально-оральным путем.
Г. Гематогенным путем.
Д. Лимфагенным путем.
12. Выберите основной патогенетический механизм влияния
Н pylori на уровень секреции соляной кислоты в желудке:
А. 11. pylo1·i разрушает обкладочные клетки желудка и понижает
секрецию соляной кислоты.
Б. Н. pylori повышает концентрацию сывороточного гастри на и
увеличивает секрецию соляной кислоты.
В. 11. pylori не изменяет секрецию соляной кислоты, обладая лишь
прямым цитолитическим действием на клетки эпителия желуд ка.
Г. Н. pylori уменьшает уровень соляной кислоты в желудке вслед
ствие образования аммиачного облачка и нейтрализации HCJ.
Д. Н. pylori не влияет на секрецию соляной кислоты, так как счи
тается условно-патогенным микроорганизмом.
Г. Назначениенеселективных М-холиноблокаторов.
Д. Постоянный прием антацидных препаратов.
15. Факторами защиты слизистой оболочки желудка считаются:
А. Мукопретеиды и бикарбонаты.
Б. Соляная кислота.
В. Hpylori.
Г. Внутренний фактор Касла.
Д. Антитела к париетальным клеткам желудка.
16. Назовите препарат, который входит в трехкомпонентную схему
эрадикаци и Н. pylori:
А . Ванкомицин .
Б. Цефазоли н.
В. Кларитромицин .
Г. Канамицин.
Д . Ципрофлоксацин.
17. Укажите клинические проявления хронического гастрита в
период обострения:
А. Цитолитический синдром.
Б. Холестати ческий синдром.
В. Синдром портальной гипертензии.
Г. Синдром желудочной диспепсии.
Д. Синдром мальадсорбции.
18. Язвенное поражение слизистой оболочки желудка может
вызвать прием следующих препаратов:
А. Эритромицина.
Б. Алюминия сульфата.
В. Метронидазола.
Г. Диклофенака.
Д. Амоксициллина.
19. Для диагностики инфекции Н. pylori применяют все, кроме:
А. Уреазного теста (кло-тест).
Б. Серологического теста.
В. Выделения чистой культуры Н pylori в биоптате слизистой
желудка.
6.1.1. Определение
- эндогенные.
6.1.3. Классификация
• Смешанный.
• Особые формы:
- гранулематозный;
- лимфоцитарный;
- эозинофильный;
- эрозивный геморрагический;
- гигантский гипертрофический;
- ригидный антрум-гастрит;
- сопутствующий хронический гастрит (при анемии, раке
и т. д.);
- идиапатический - причина не выявлена.
Классификация гастритов по топографии:
• антральный;
• фундальный;
• пангастрит.
Классификация гастритов по морфологии (по данным биопсии):
• активный (с инфильтрацией слизистой антрального отдела
желудка);
• атрофический;
• с кишечной метаплазией.
В зависимости от характера секреции выделяют классификацию
хронических гастритов по функциональному признаку:
• с нормальной или умеренно повышенной секрецией;
• с секреторной недостаточностью (до ахилии).
6.1.4. Патогенез
14*
420 Тема 16
6.1.7. Лечение
Лечение хронического гастрита зависит от этиологии заболевания.
Целью терапии хронических гастритов считается:
• купирование воспаления;
• удлинение ремиссии;
• предотвращение прогрессирования изменений слизистой.
Независимо от изменений секреции желудочного сока следует:
• нормализовать режим и характер питания (исключить злоупот-
ребления);
• устранить профессиональн ые вредности;
• лечить заболевания органов желудочно - кишечного тракта;
• лечить другие заболевания, приводящие к хроническому гаст
риту.
• Нгблокаторы;
• селективные блокаторы гастриновых рецепторов;
• селективные блокаторы М 1 -холинорецепторов;
• полостные антацидные препараты (магния и алюминия сульфат).
При хроническом гастрите со сниженной секрецией назначается
заместительная тераnия . В случае сочетания хронического атрофи
ческоrо гастрита с В 1 гдефицитной анемией лекарственное лечен и е
Хронический гастрит. Язвенная болезнь желудка ... 421
6.2.1. Определение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хрони
ческое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию,
обусловленное патологическим воздействием на слизистую желудка и
двенадцатиперстной кишки агрессивных факторов (главным образом
кислотно-пептического и Helicobacter pylori) и/или снижением защит
ных свойств слизистой оболочки, приводящих к периодическому
возникновению язвенного дефекта.
6.2.2. Этиология
Этиологические факторы:
• Helicobacter pylori;
• генетические факторы;
• длительно и часто повторяющиеся стрессы;
6.2.4. Осложнения
• малигнизация;
Хронический гастрит. Язвенная болезнь желудка ... 423
• перфорация язвы;
• перивисцериты.
Признаки кровотечения: бледность, рвота кофейной гущей, меле
на, тахикардия, снижение АД.
6.2.5. Диагностика
Диагностика язвенной болезни включает проведение эндоскопи
ческого исследования для выявления язвенного дефекта. У больных с
язвенной болезнью желудка обязательно проводится биопсия слизис
той из восьми мест по краям язвы, определяется морфология биопта
та, что считается основным методом дифференциальной диагностики
с раком желудка. В программу диагностического обследования боль
ных с язвенной болезнью входит выявление Helicobacter pylori.
<<Золотой стандарт>> диагностики язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки - ЭГДС.
Основные принцилы консервативного лечения язвенной болезни.
1. Эрадикация Helicobacter pylori.
2. Подавление продукции HCI.
3. <<Защита>> слизистой оболочки желудка.
Согласно Маастрихстскому консенсусу-З применяются:
• 1 линия- трехкомпонентная схема эрадикации:
- ингибитор протонного насоса;
- амоксициллин 1000 м г 2 рjсут;
- кларитромицин 500 м г 2 рjсут;
• 11 линия- четырехкомпонентная схема эрадикации:
- ингибитор протонного насоса;
- висмут субсалицилатjсубцитрат 120 м г 4 рjсут;
- амоксицилли н 1000 м г 2 рjсут;
- кларитромицин 500 м г 2 рjсут.
В настоящее время существует широкий выбор ин гибиторов про-
тоновой помпы:
• омепразол 30 м г 2 рjсут;
• лансопразол 30 м г 2 рjсут;
• рабепразол 20 мг 2 рjсут;
• пантопразол 40 м г 2 р/сут;
• эзомепразол 20 м г 2 р/сут.
Прелараты висмута наряду с гастропротективными свойствами
обладают высокой антихеликобактерной активностью, что позволяет
успешно применять их в схемах эрадикации.
424 Тема 16
6.2.6. Диагноз
Пример формулировки клинического диагноза: язвенная болезнь
с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, в ста
дии обострения .
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных хронически
ми гастритами и язвенной болезнью.
• Формирование навыка постановки предварительного диагноза на
основании данных опроса и осмотра пациента.
и язвенной болезни.
Курация больных считается самостоятельной работой студента .
В ходе занятий группы из 2- 3 студентов совместно курируют 1- 2
больных с хроническими гастритами и язвенной болезнью, коллеги
ально формулируют структурированный предварительный диагноз
и составляют план обследован и я и лечения пациента. Результаты
работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в
дневнике курации.
Клиническая задача N2 1
Больной В., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на изжогу, запо
ры, а также боль в элигастральной области, возникающую через
1,5-2 ч после приема пищи, чаще ночью, боль облегчается приемом
молока.
Клиническая задача NQ 2
Пациент С., 24 года, поступил в клинику с жалобами на ноющие бол и
в элигастральной области, возникающие через 1,5- 2 ч после приема
пищи, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на
Клиническая задача NQ 3
В клинику доставлен пациент 58 лет с жалобами на резкую сла
бость, головокружение, шум в ушах. Накануне вечером на фоне дис
комфорта в животе был двукратный, неоформленный, черный стул.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад был госпитализирован в
отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был
диагностирован перелом лучевой кости. В течение последнего месяца
бесконтрольно принимает диклофенак от 2 до 4 таб. в день из-за болей
в области перелома. Настоящее ухудшение самочув-ствия возникло
накануне вечером, когда появилась слабость, темный жидкий стул.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, хронический
бронхит. Профессиональный анамнез: работает инженером на судо
строительном заводе . Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в
день в течение 30 лет. Алкоголь не употребляет. Аллергологический
анамнез не отягощен.
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
Клиническая задача N2 2
1. У больного выявлен болевой синдром, который включает боли
в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после еды
и проходящие после приема пищи, что характерно для поздних и
блюда.
Комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori: оме
празол 20 мr 2 рjсут, амоксициллин 1000 мг 2 рjсут, кларитромицин
500 мг 2 рjсут в течение 10 дней. После завершения курса эрадика
цианной терапии показано проведение поддерживающей терапии с
назначением антисекреторных препаратов до 4 недель, антацидных
препаратов и метоклопрамида для уменьшения явлений желудочной
и кишечной диспепсии.
Клиническая задача N2 2
1. Болевой синдром, проявляющийся <<голодными>> болями в эпи
гастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают
вновь через 1,5-2 ч. Синдром желудочной диспепсии, который вклю
чает тошноту и рвоту желудочным содержимым, снижение аппетита.
Клиническая задача N2 3
1. Выраженный астенический синдром, артериальная гипотензия,
геморрагический синдром.
2. Больному необходимо выполнить гастроскопию, определение
группы крови и резус-фактора. Обязательно определить в динамике
уровень гемоглобина и гематокрита.
3. Медикаментозно индуцированная острая язва желудка.
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Острая постгеморрагическая анемия.
4. Восполнение объема циркулирующей крови, при необходимости
гемотрансфузия, назначение ингибиторов Н +, К+-АТФазы.
5. Консультация хирурга и решение вопроса об оперативном вме
шательстве.
17. Тема занятия:
Хронический холецистит
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Вазоинтестинальный полипептид.
Б. Инсулин.
В. Холецистокинин.
Г. Нейротензин.
Хроническийхолецистит 433
Д. Ангиотензин.
5. Сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и
выход желчи в двенадцатиперстную кишку вызывает:
А. ЭГДС.
Б. Дуоденальное зондирован и е.
В. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Г. Холецистография, холангиография.
Д. Рентгеновская КТ.
13. Рентгенологические исследования (холецистография, холан
rиография):
А. Позволяют выявить нарушения концентрационной и сокра-
тительной функции желчного пузыря .
Б. Являются инвазивными методами диагностики.
В. Позволяют изучить химический состав желчи.
Г. Позволяют оценить выраженность воспалительного процесса.
Д. Являются эндоскопическими методами диагностики.
14. Пероральная холецистография противопоказана:
А. При хроническом холецистите в стадии обострения.
Б . При желчнокаменной болезни в стадии обострения.
В. При хронических вирусных гепатитах В и С.
Г. При идиосинкраз и и к йоду.
Д. При непереносимости жирной пищи.
15. Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреа
тографии при хроническом холецистите показано:
А. При хроническом холецистите без дискинезии.
Б. При хроническом холецистите с дискинезией по гиnомотор
ному типу.
Хрониче ский холецистит 435
Г. При перихолицистите.
Д. При клинически явной желтухе (уровень общего билирубина
выше 51 мкмоль/л).
16. Холеретики - это:
А. Средства, стимулирующие образование желчи.
Б. Средства, усиливающие мышечное сокращение желчного
пузыря и способствующие выделению желчи в кишечник.
В. Средства, назначаемые при гипсмоторной дискинезии желч
ного nузыря.
А . Аналгетиков.
Б. Антиагрегантов.
В. ~-Адреноблокаторов.
Г. Гиполипидемических препаратов .
Д. Антибиотиков.
6.1. Определение
• психоэмоциональные факторы ;
• изменения состава желчи (нарушения обмена);
• повышенный тонус n. vagus.
6.4. Патогенез хронического бескаменного холецистита
6.5. Классификация
Морфологическая классификация:
• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• гранулематозный.
438 Тема 17
• По фазе процесса:
- обострен и е;
- стихающее обострение;
- ремиссия.
• Перихолецистит.
• Холангит.
• Перфорация желчного пузыря.
• Образование камней.
• Малигнизация.
• Панкреатит.
• Геnатит.
6.7. Клинические проявления хронического бескаменного
холецистита
- метеори змом ;
- склонностью к запорам.
тость , перегибы.
Хроническийхолецистит 441
6.11. Лечение
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ
жизни , жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные
кой.
Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей,
трое родов , 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет. Менапауза
с 48 лет.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного
питания . Рост - 163 см , вес- 88 кг, ИМТ -33,12 кгjм2.Кожныеnокро
вы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура
тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный
444 Тема 17
Клиническая задача NQ 2
Больная Б., 35 лет, поступила с жалобами на тупые боли в правом под
реберье , иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, непри
ятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 5 лет
отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровожда
ющиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью
желчи , иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр.
Боли , как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи.
Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда
вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась
температурадо фебрильных цифр и появился кожный зуд. В гинеколо
гическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.
При осмотре: состояние больной средней тяжести . Рост- 166 см,
вес - 81 кг, ИМТ- 29,4 кгjм2. Кожные покровы и видимые слизис
тые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже. Температура тела
39,1 °С. Перкутарн о границы легких в пределах нормы. Аускультативно
дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердеч
ной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности,
шумы не выслушиваются. ЧСС- 96 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в
правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается усиление
болевой чувствительности на вдохе при пальпации в области проек
ции желчного пузыря. Выявляется болезненность при надавливании
между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у
верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9х8х6 см.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин- 137 r/л, лейкоциты-
14,9 х109jл, палочкоядерные нейтрефилы- 16 %, сегментаядерные
нейтрефилы - 61 %, зазинафилы- 2 %, лимфоциты- 12 %, моноци
ты - 9 %. СОЭ - 25 ммfч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 53 ммоль/л,
прямой билирубин- 38 ммоль/л , АСТ- 67 ЕД/л, АЛТ- 56 ЕД/л,
холестерин- 7 ммоль/л, амилаза - 87 ЕД/л, ЩФ - 218 ЕД/л, холес
терин ЛПНП- 4,9 гjл , глюкоза- 5,3 ммоль/л.
Клиническая задача N2 3
Больной П., 46 лет, обратился с жалобами на схваткообразные,
кратковременные боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту,
рвоту с примесью желчи, воз н икающие после погрешностей в диете
(употребление жирных , острых , холодных блюд , алкоголя).
Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет
отмечает частые приступы схваткеобразных болей в правом подребе
рье , соnровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой с приме
сыо желчи , не приносящей облегчения, иногда запорами и желтухой.
Обострения сопровождаются сердцебиениями , повышенной раздра
жительностью , нарушениями сна, головными болями. Настоящее
ухудшение в течение последних 2 дней, когда после приема острой
пищи и алкоголя возникли вышеуказанные жалобы .
Вредные привычки: в течение 15 лет 2- 3 раза в неделю принимает
крепкие спиртные напитки (водку) в количестве 50-100 мл чистого
этанела в сутки. Работает водителем.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Рост - 176 см ,
вес - 77 кг, ИМТ- 24,86 кгjм2. Отмечается повышенная раздражи
тельность. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нор
мальной окраски , повышенной влажности. Темлература тела 37,2 °С.
Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыха
ние везикулярное, хриnы не выслушиваются . Границы относительной
тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучнос
ти, шумы не выслушиваются. ЧСС - 102 уд/мин. АД 90/55 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в
правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается болезнен
ность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге и
по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на
правый диафрагмальвый нерв между ножками грудино-ключично
сосцевидной мышцы . Отмечается резкое усиление болезненности при
пальпации в области проекции желчного пузыря на вдохе. Размеры
печени по Курлову: 10 х9 х7 см. Размеры селезенки не увеличены.
Симnтом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии
нет.
Лабораторно-инструме1пальные исследования .
Хронический холецистит 447
9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
13. А.
14. г.
15. Д.
16. А .
17. в.
18.Д.
19. Б.
20.Д.
Клиническая задача N2 1
1. Синдромы: болевой, воспалительно-интоксикационный, дис
пепсический. У данной больной имеются все признаки пентады F:
женщина , блондинка, повышенного питания, в возрасте более 40 лет,
часто беременевшая.
2. Хронический некалькулезный холецистит, атипичная кардиал
гическая форма, часто рецидивирующего течения , средней степени
тяжести, стадия обострения. Дискинезил желчного пузыря и желч
ных путей по гипомоторному типу. Ожирение I степени .
3. Показаны пероральная холецистаграфил и/или внутривенная
халангиография для выявления нарушений концентрационной и
моторной функции желчного пузыря.
Для дифференциальной диагност и к и хронического холецистита с
ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэр
гометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в
сомнительных случаях - селективную коронароангиографию.
4. Диета: частое, дробное питание с уменьшением калорийнос
ти пищи , исключают жареные , соленые и копченые блюда , яичные
желтки, алкогольные напитки, животные жиры , наваристые мясные ,
Клиническая задача N2 2
1. Синдромы: болевой, воспалительно-интоксикационный, дис
пепсический, холестатический .
2. Хронический некалькулезный(?) холецистит, часто рециди
вирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения.
Холангит? Холестатический синдром .
3. Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха
и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а
также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в жел
чном пузыре иjили в желчевыводящих путях и определении причин
холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря,
желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопичес
кой ретроградной холангиопанкреатографии. Биохимические и фер
ментативные тесты дифференциально-диагностического значения
в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного халестаза
15 Внутрен11ие болезни
450 Тема 17
кое лечение.
Клиническая задача N2 3
1. Синдромы: болевой, диспепсический, воспалительно-интокси
кационный, вазомоторный, нейровеrетативный.
2. Хронический некалькулезный холецистит, часто рецидиви
рующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения.
Дискинезил желчного пузыря и желчных путей по rипертонически
гипертоническому типу.
2-3 рjсут за15 мин до еды; отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл
воды) по If2 стакана 3-4 рjсут за 15 мин до еды; настой мяты перечной
(5 г на 200 мл воды) по If2 стакана 2-3 рjсут за 15 мин до еды.
Минеральные воды низкой минерализации: смирновская, нарзан,
нафтуся, ессентуки NQ 4, 2. Принимать по If2 стакана 3-4 рjсут при
температуре минеральной воды 40-45 ос.
18. Тема занятия:
Хронический панкреатит
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Диареей.
Б . Многократной рвотой.
В. Гиnергликемией .
Г. Сдавленнем двенадцатиперстной кишки отечной головкой
поджелудочной железы.
Д. Ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.
9. <<Панкреатогенные>> гастродуоденальныс язвы и эрозии возника-
ют в результате:
Б. Элигастральная область.
В. Мезогастральная область.
Г. Пиларадуоденальная зона.
Д. Холедохопанкреатодуоденальная зона.
13. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита
считается:
А. Гипертензионный.
Б. Отечно-асцитический.
В. Болевой.
Г. Гепаторенальный.
Д. Кардиальный.
14. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагности-
ки панкреатита считается определение в крови:
А. Липазы.
Б. Амилазы.
В.Эластазы.
Г. Три псина.
Д.Карбоксипептидазы.
15. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной
железы:
А. Цитолитический .
456 Тема 18
Б. Воспалительный.
В. Восnалительно-деструктивный.
Г. Гипоксический .
Д . Печеночио-клеточной недостаточности .
17. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите
считается:
6.1. Определение
нарушений.
Распространенность хронического панкреатита составляет от 5 до
10% всех заболеваний органов nищеварения , хронический панкреа
тит чаще встречается у мужчин.
I. По морфологическим признакам:
- билиарнозависимый;
- алкогольный;
- дисметаболический;
- инфекционный;
- лекарственный ;
- идиопатический.
II. По клиническим проявлениям:
- болевой вариант;
- гипосекреторный ;
- астеноневротический (ипохондрический);
- латентный ;
- сочетанный.
III. По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующий;
- часто рецидивирующий;
- персистирующий.
IV. По морфологическим признакам:
- интерстициально - отечный;
- паренхиматозный;
- фиброзно-склеротический (индуративный);
- г и перпластический (псевдотуморозный);
- кистозный.
У. Осложнения:
- нарушения оттока желчи;
тония.
при осмотре
• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• общий цианоз;
• участки цианоза на передней брюшной стенке, цианоз боковых
поверхностей живота, цианоз вокруг пупка;
• симптом <<рубиновых капелею> - появление ярко-красно-руби
новых пятнышек на коже груди, спины и живота. Эти пятнышки
представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при
надавливании.
лудочной железы .
1. Воспалительно-деструктивный синдром :
• повышение уровня панкреатических ферментов в крови: трипси
на, липазы и амилазы (<<феномен уклонения ферментов>>);
• повышение концентрации амилазы (диастазы) в моче;
• повышение неспецифических острофазовых показателей (СОЭ,
агглобулины, СРБ, нейтрефильный сдвиг в лейкоцитарной фор
муле крови);
• незначительное и умеренное повышение билирубина и трансами
наз в крови (при псевдотуморозной форме хронического панкре
атита) .
464 Тема 18
• релаксационная дуоденография;
• компьютерная томография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография ;
Хронический панкреатит 465
• Псевдокисты.
• Расширение главного панкреатического протока.
• Секреторная недостаточность с синдромом мальабсорбции.
• Сужение общего желчного протока.
• Сужение двенадцатиперстной кишки.
• Тромбоз селезеночной вены .
• Выпот в плевральную , перикардиальную, брюшную полости.
• Сепсис.
• две-синдром.
• Гиповолемический шок.
6.1 О.Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хроническим холециститом;
• хроническим энтеритом и колитом;
• хроническим абдоминальным ишемическим синдромом;
• раком поджелудочной железы.
6.11. Формулировка клинического диагноза
• Название заболевания.
• Морфологическая характеристика (при возможности).
• Этиология.
• Клиническая форма.
• Частота рецидивов.
• Фаза течения.
• Осложнения .
466 Тема 18
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больной Л., 42 года, грузчик, поступил в клинику с жалобами на
тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в
околопупочной области, увеличение объема и частоты стула, тошно
ту, многократную рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита.
Из анамнеза заболевания известно, что данное ухудшение состоя
ния возникло несколько дней назад после очередного приема алкого
ля и жирной пищи. Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад
на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и нару
шений диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3- 4 раза
в год.
Хронический панкреатит 469
Клиническая задача NQ 3
Больная Т., 55 лет, жалуется на учащенный неоформленный стул,
вздутие живота, отсутствие аппетита, nохудение, общую слабость.
Анамнез заболевания: 4 года назад пациентке был поставлен
диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (кок
сартроз). В связи с чем были назначены для постоянного приема
НПВС (индометацин, диклофенак). Последний год стал беспокоить
частый кашицеобразный стул, с неприятным запахом, плохо смы
ваемый со стенок унитаза. Появилось вздутие живота, по поводу
которого больная самостоятельно nринимала мезим- форте• с поло
жительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за
последний год .
При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост - 163 см,
вес- 60 кг, ИМТ- 22,58 кгjм2 . Кожные покровы и видимые сли
зистые оболочки нормальной окраски, сухие. Объем движений в
тазобедренных суставах ограничен. В легких дыхание везикуляр
ное. ЧД- 16 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, шумов
нет. Ритм сердца правильный. ЧСС- 80 уд/мин, пульс ритмичный.
АД 130/85 мм рт.ст. Язык несколько сухой, обложен белым налетом.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации
живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени
по Курлову: 10х 8х7 см, печень не выступает из-под края реберной дуги
по правой срединнаключичной линии. Желчный пузырь не пальпи
руется. Селезенка не пальпируется.
Лабораторно -инструментальные исследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин- 135 г/л, лейкоциты -
9xl09jл, палочкоядерные нейтрофилы- 4 %, сегментаядерные ней
трофилы - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты- 21 %, моноци
ты- 5 %. СОЭ- 15 ммjч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,9 ммоль/л,
прямой билирубин- 4,2 ммоль/л, АСТ - 33 М Е/л, АЛТ - 28 МЕ/л ,
у-глутамилтранспептидаза- 50 М Е/л, амилаза - 280 МЕ/л, ЩФ -
230 М Е/л, глюкоза- 7,3 мм оль/л.
Диастаза мочи- 149 МЕ/л.
Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная.
Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.
При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены,
контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную
9.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. Б .
2. в.
3 . Д.
4. г.
5.А.
6. Б.
7.Д.
8.Д.
9. в.
10. Б.
ll.Д.
12 . Д.
13. в.
14. Б.
15. Б.
16. в.
17. г.
18.Д.
19. Д.
20. в.
474 Тема 18
Клиническая задача N2 1
1. У данного больного определяются следующие синдромы: боле
вой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, белково
энергетической недостаточности , интоксикационный.
2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, боле
вой вариант, часто рецидивирующего течения, стадия обострения.
Реактивный гепатит.
3. Необходимо nроведение ЭГДС. секретин-панкреозиминового
теста или теста Лунда, качественное копралогическое исследование,
количественное оnределение жира в кале, определение фекальной
эластазы для оценки внешнесекреторной недостаточности подже
лудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи . Контроль
гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелу
дочной железы.
4. Этиотропная терапия заключается в пожизненном исключении
алкоголя.
4) Холинолитики: пирензепин.
5) Дезинтоксикационная терапия .
6) После стихания обострения: ферментные препараты.
7) Пациентам с обетруктинными формами хронического панкре
атита показано эндоскопическое лечение - эндоскопическая папил
лосфин ктеротомия.
Хронический панкреатит 475
Клиническая задача NQ 2
1. У данного больного выявляются следую1дие синдромы: болевой,
диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, внутрисекре
торной недостаточности, белково-энергетической недостаточности.
2. Основное заболевание: хронический панкреатит, билиарноза
висимый, болевой вариант, часто рецидивирующий, в стадии обост
рения. Осложнения: панкреатогенный СД. Сопутствующее заболева
ние: Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
3. Необходимо провести тест на толерантность к глюкозе, глике
мический и глюкозурический тесты, оценить внешнесекреторную
недостаточность зондовыми (прямой зондавый метод- секретин
панкреозиминовый тест и непрямой зондавый метод- тест Лунда) и
беззондоными методами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дила- ·
уратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина,
химотрипсина и эластазы, количественное определение жира в кале).
4. Лечение.
1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назна
чают голод. Затем показана механически и химически умеренно
щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием
Клиническая задача NQ 3
1. У данной больной выявляются следующие с и ндромы : д испе п
сический , внешнесекреторной недостаточности, внутрисекреторно й
недостаточности, белково-энергетической недостаточности, инток
сикационный.
2. Основное заболевание : хронический интерст ициал ьно-отечный
панкреатит, лекарст венный , латентный вариант, часто рецид иви
рующий , в стадии обострения . Осложнения: пан креатогенный СД.
Сопутствующее заболевание: остеоартроз с поражением тазобедрен
ных суставов (коксартроз).
3. Диагностика внутрисекреторной недостаточности осуществля
ется контролем гликемии, гликемического и глюкозурического тес
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Для знания темы необходимо изучение и повторение тем курса
нормальной анатомии и физиологии печени ижелчевыводящих путей,
курса патологии пищеварительной системы, пропедевтики внутрен
них болезней , фармакологии. Знание темы необходимо для решения
студентом задач по диагност ике и лечению хронических гепатитов.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Д. Стимуляция липоrенеза.
2. В основе гепатопатогенного действия вируса гепатита С лежит:
А. Поражение гепатоцитов непосредственно вирусом.
Б . Изменение антигенной структуры гепатоцита .
В. Стимуляция других инфекционных агентов.
Г. Воздействие на гепатоцит продуктов распада других тканей,
поврежденных вирусом.
Д. Метаболическая идиосинкразия.
3. Назовите этиологические факторы аутаиммунного гепатита:
А. Поражение эндотелия сосудов печени.
Б. Вирус гепатита В.
В. Вирус гепатита С.
Г. Не известен.
Д. Прием лекарственных препаратов.
4. Для хронического гепатита С характерно:
А. Высокий риск хронизации.
Б. Часто ассоциируется с вирусным гепатитом D.
В. Высокая активность процесса.
Г. Преобладание холестатического синдрома.
Д. Патогенез связан с выраженными иммунными реакциями.
5. Фаза репл икации вируса гепатита В характеризуется:
А. Повреждением гепатоцитов иммунокомпстентными клетками.
Б. Метаболической идиосинкразией.
В. Нарастанием активности ЩФ в сыворотке крови.
Г. Повышением активности АЛТ, АСТ в 5- 10 раз.
Д. Анти-НВ 5 .
6. Укажите серологические тесты, свидетельствующие о реплика-
ции вируса гепатита С:
А. Анти-НСУ IgG.
Б. HB 5 Ag.
В. РНК вируса гепатита С.
Г. Анти-НВсАg.
Д. Н и чего из вышеперечислен н ого.
7. Для диагностики аутоиммунного геnатита имеет значение:
А. Профессиональная группа риска.
Хроническийгепатит 479
Б. Пол и возраст.
В. Инвазивные вмешательства в прошлом.
Г. Сексуальная ориентация.
Д. Аллергологический анамнез.
8. Преларатом выбора при лечении хронического аутаиммунного
гепатита считается:
А. а- Интерферон.
Б. Рибавирин.
В. Преднизолон.
Г. Урсодезоксихолевая кислота.
Д. Эссенциале•.
9. Назовите маркер хронического аутаиммунного гепатита:
А. LЕ-клетки .
Б. Антитела к гладкой мускулатуре.
В. Антимитохондриальные антитела.
Г. Антинуклеарные антитела.
Д. Повышение уровня церулоплазмина.
10. Группа препаратов, оказывающих дозазависимое гепатотокси-
ческое действие:
А. Спазмолитики.
Б. Антибиотики группы тетрациклина.
В. Нитраты.
Г. ~-Адреноблокаторы .
Д. Отхаркивающие средства.
11. Степень активности хронического гепатита определяется по:
А. Степени повышения концентрации билирубина в крови.
Б. Степени повышения концентрации АЛТ и АСТ в крови.
В. Степени повышения концентрации у-глутамилтранспептида
зы в крови.
А. а-Интерферон + преднизолон .
Б. а-Интерферон + ламивудин.
В. а-Интерферон + циклофосфамид .
Г. Ламивудин + адеметионин.
16. Признаками хронического аутаиммунного гепатита являются:
А . Преобладание мальчиков пубертатноrо периода среди боль-
ных.
5.1. Определение
Хронический гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофи
ческое заболевание печени, возникающее по различным причинам,
оно длится свыше 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представ
ляет собой диффузное воспалительно -дистрофическое поражение
печени при сохранении ее долькавой структуры.
16 Внуrревш1е болезни
482 Тема 19
антигены и аутоантигены.
1) А- фаза репликации;
2) В - фаза интеграции.
Наличие фазы репликации говорит об активном, прогредиентном
течении болезни и определяет показания к лечению противовирусны
ми препаратами.
гепатита В, С, D.
Алкогольное повреждение печени связывают с прямым токсичес
ким действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоци
ты, метаболическим эффектом этанола, чем объясняется стимуляция
липогенеза и развитие стеатоза печени. Характерным считается и
образование телец Маллори, обладающих антигенными свойствами,
что влечет активацию иммунных механизмов.
повреждение печени.
16*
484 Тема 19
- снижение работосnособности;
- нарушение сна;
-раздражительность;
- подавленное настроение;
- головные боли.
2. Диспептический синдром:
- ноющие, тянущие боли и чувство тяжести в правом подребе
рье, не связанные с приемом пищи, но усиливающисся nри
- вздутие живота;
- неустойчивый стул;
- тошнота, иногда рвота;
- отрыжка;
4. Геморрагический синдром:
- образование петехий ;
- кровоподтеки на коже, чаще нижних конечностей;
- носовые кровотечения;
- печеночная энцефалопатия.
6. Цитолитический синдром (<<малой печеночной недостаточ-
ности>>):
- снижение массы тела;
- геморрагический диатез;
- <<печеночный>> запах , <<печеночный>> язык, <<печеночные>> ладо-
ни;
- сосудистые звездочки;
- лихорадка;
- лимфоаденолатия ;
- васкулит;
- гломерулонефрит;
- синдром П1егрена (сухой синдром);
- криоглобулинемия;
- гипергаммаглобулинемия;
- повышение содержания иммуноrлобулинов;
- появление антител к ДИК, гладкомышечным клеткам, мито -
хондриям.
стройства памяти;
• тремор век, языка, рук;
• панкреатит;
• специфические лабораторные изменения: макроцитарная ане
мия, повышение уровня у-глутамилтранспептида~ы, lgA, три
глицеридов.
6. КУРАЦИS1 БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с хроничес
ким гепатитом.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Пациентка Д., 32 года, врач-стоматолог, жалуется на выражен
ную слабость, быструю утомляемость; снижение работоспособности.
Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без
видимой причины и постепенно нарастают.
Анамнестических данных об употреблении алкоголя и перенесен
ном вирусном гепатите не получено.
Клиническая задача NQ 3
Пациент, 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент
осмотра жалуется на ноющие боли в правом подреберье, неоформлен
ный стул, плохой сон . Считаетсебя больным в течение трех дней, после
очередного алкогольного эксцесса. Объективно: больной понижен
иого питания, отмечается увеличение околоушных слюнных желез.
9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. Б.
2. А.
3. г.
4.А.
5.А.
6. в.
7. Б .
. 8. в.
9. г.
10. Б.
11. Б.
12. А.
13. в.
14. в.
15. Б.
16. г.
17. Б.
18. А.
19.А.
20.Д.
Клиническая задача NQ 1
1. Астеновегетативный синдром, синдром желтухи . Лабораторно:
цитолитический синдром, синдром печеночио-клеточной недоста
точности.
Клиническая задача NQ 2
1. Астеновегетативный синдром, болевой синдром, иммуновоспа
лительный синдром. Лабораторно: цитолитичсский синдром, синд
ром иммуновоспалительных изменений.
Хроническийгепатит 495
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
6.1. Определение
6.2. Этиология
ная;
1. Цитолитический синдром:
• повышение уровня nрямого билирубина;
• повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ), ЛДГ, альдолазы;
• повышение содержания митохондриальных показателей сыво
ротки крови: глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы;
• повышение содержания лизосомальных ферментов: кислой фос-
фатазы, ~-глюкуронидазы.
2. Иммуновоспалительный синдром:
• повышение уровня у-глобулинов;
• повышение уровня иммуноглобулинов G, М, А;
• появление LЕ-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладко
мышечным волокнам , митохондриям;
5- 6 А
7-9 в
10-15 с
Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тро~боuитопения Общий анализ крови может быть нормал ьным
брюшной полости.
2. КТ/МРТ органов брюшной полости дает более точные данные
о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли,
мозгом и селезенкой.
4. ЭГДС позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода ,
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто протека
ют бессимптомно .
5. Апrиографические исследования (целиакоrрафия и спленопорто
графия) позволяют выявить наличие и характер портальной гипер
тензии, выполняются по специальным показаниям при решении
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
~ • Формирование навыков опроса и осмотра больных циррозом
печени.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больной Н., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на пожелтение
кожного покрова, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в
Работает стоматологом.
Наследственный анамнез не отягощен.
При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве,
времени , собственной личности ориентирован. Отмечается разма
шистый тремор пальцев рук. Больной понижениого питания. Кожные
покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудис
Клиническая задача N2 2
Больной К., 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную
утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в пра
вом подреберье, метеоризм, ощущение <<мурашеК>> в голенях и стопах.
Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после
очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы.
В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
При осмотре: состояние средней тяжести. Больной пониженно
го питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны.
Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия
кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия.
Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких
дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной
тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушевы, шумов нет. Пульс
88 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм
сердца правильный, АД 140/80 мм рт.ст.
Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подребе
рье. Определяется притупление леркуторного звука в отлогих отделах
живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры
печени по Курлову: 14x12xl0 см. Симптом поколачивания отрицатель
ный с обеих сторон.
Общий анализ крови: гемоглобин - 106 r/л, лейкоциты - 4,6xl09/л,
эритроциты- 3,3xlOI2jл, тромбоциты - 135, 0xl09jл. СОЭ- 20 ммjч.
Биохимический анализ крови: общий белок- 7,8 гjл, альбумин -
3,1 г/%, холестерин - 3,2 м моль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, креа-
Циррозы печени 513
Клиническая задача N2 3
Больная Л., 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жало
бами на интенсивный зуд кожи преимуtцественно в вечернее время,
незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг
за 2 года.
Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный
зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффек
та. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в
поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследо
вания и nодбора терапии.
Вредные привычки отрицает.
Профессиональных вредностей не имеет.
Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние средней тяжести. Больная понижениого
питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелаэмы век.
<<Пергаментность>> кожи на стоnах и голенях, болыuое количество
расчесав. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикуляр
ное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Границы относительной туnости
17 В11утрен11не бопез11и
514 Тема 20
9.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
l.A.
2. г.
3. в.
4. Б.
5. Б.
6.Д.
7. г.
Циррозы печени 515
8. в.
9.Д .
lO.A.
11. Б.
12. г.
13. Д.
14. Б.
15. г.
16. А.
17. Д.
18. в.
19. в.
20. Б.
Клиническая задача NQ 1
1. У больного определяются следующие синдромы:
• синдром печеночио-клеточной недостаточности: снижение уров
ня сывороточного альбумина до 2,4 r/%, снижение протромбино
вого времени, что свидетельствует о нарушении белковосинтети
ческой функции печени;
• синдром цитолиза: повышение уровня АЛТ, АСТ;
• синдром холестаза: гипербилирубинемия, повышение уровня
ЩФ;
• синдром портальной гипертензии: расширенные поверхностные
вены передней поверхности грудной клетки, варикозно-расши
ренные вены по данным ЭГДС, увеличение в диаметре v. porta до
1,6 см по данным УЗИ органов брюшной полости;
• отечно-асцитический синдром: отеки нижних конечностей,
асцит, подтвержденный по данным УЗИ органов брюшной полос
ти , правосторонний гидроторакс;
• печеночная энцефалопатия: астериксис, дневная сонливость,
бессонница ночью.
2. Цирроз печени вирусной этиологии (НЬsАg-положительный),
умеренно-активный, декомпенсированный, класс С по Child-Pugh.
Портальная гипертензия. Варикозно-расширенные вены пищево
да 1-II степени. Отечно-асцитический синдром. Гиперспленизм.
Печсноч но-клеточная недостаточность.
17*
516 Тема 20
Клиническая задача N2 3
1. У больной определяются следующие синдромы:
• синдром халестаза - интенсивный кожный зуд, желтуха, <<пер
гаментность>> кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер
холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп
тидазы;
• жирорастворимые витамины;
• мочегонные препараты (спиронолактон , фуросемид) под контро
лем диуреза, веса больной;
• Р-адреноблокаторы под контролем чес, АД.
21. Тема занятия:
Острый и хронический
гломерулонефрит
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
А. Клубочков.
Б. Канальцев.
В. Чашечек.
Г. Vas afference.
Д. Vas ef!erence.
2. Этиологическим фактором гломерулонефритов может быть:
А. Тяжелый физический труд.
Б. Сильный эмоциональный стресс.
В. АГ.
Г. Стеноз почсч ной артсри и .
Д. Инфекция.
3. Для нефротического синдрома характерна:
А. Гиперпротеинемия.
Б. Макрогематурия.
В. Артериальная гилертензия.
Г. Протеинурия до 3 гjсут.
Д. Гиперлилидсмия.
4. Для острого нсфритического синдрома характерна:
А. Протеинурин до 3 гjсут.
Б. Протеинурия более 3,5 гjсут.
В . Гиперлипидемия.
Острый и хронический гломерулонефрит 521
Г. Гипопротеинемия.
Д. Гилерпротеинемия.
5. При гломерулонсфритах характерны отеки:
А. Голеней и стол.
Б. Поясницы.
В. Передней брюшной стенки.
Г. Лица.
Д. Плечевого пояса.
6. Выберите клинический вариант хронического гломерулонефрита:
А. Латентный.
Б. Фиброзный.
В. Капиллярный.
Г. Быстропроrрессирующий.
Д. Рецидивирующий.
7. Наиболее частая этиологическая причина острого гломеруло-
нефрита:
А. Вирус гепатита С.
Б. Вирус гепатита В.
В. Кишечная палочка.
Г. Стрептококк.
Д. Стафилококк.
8. Для острого гломерулонефрита наиболее характерен:
А . Нефротический синдром.
Б. Нефритический синдром.
В. Изолированный мочевой синдром.
г.хпн.
Д. Диспепсический синдром.
9. В анализе мочи при остром гломерулонефрите обнаруживаются:
А. Глюкозурия.
Б. Оксалаты.
В. Ураты.
Г. Эритроциты и их слепки.
Д. Лейкоциты и их слепки .
10. Выбери те клинический вариант хронического гломерулонефрита:
А. Стснозирующий.
Б. Гематурический.
В. Нефритический.
Г. Склеротический.
Д. Гнойный.
522 Тема 21
А. Спиронолактон .
Б. Маннитол.
В. Фуросемид.
Г.Гидрохлортиазид.
Д. Ацетазоламид (диакарб•).
14. Целевое АД nри гломерулонефритах:
А. Менее
100/60 мм рт.ст.
Б. Менее 120/70 мм рт.ст.
В. Менее 125/75 мм рт.ст.
Г. Менее 130/80 мм рт. ст.
Д. Менее 140/90 мм рт.ст.
15. Средством выбора для лечения АГ при хроническом гломерупо -
нефрите считаются:
А. ~-Адреноблокаторы.
Б . а-Адреноблокаторы .
В. Ингибиторы АПФ.
Г. Статины.
Д. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
16. Выберите показатель, свидетельствуюiций об активности
нефрита:
А. Нефротический синдром.
Б . Гиперпротеинемия .
В. Протеинурия до 1 гjсут.
Г. Нарастание глюкозурии.
Д. Резкое снижение АД.
Острый и хронический гломерулонефрит 523
А. Антибиотики.
Б . Глюкокортикоиды.
В . Иммуномодуляторы.
Г. Диуретики.
Д. Ингибиторы АПФ.
19. У больного на 15-й день от начала стрептококковой инфекции
появились макрогематурия и параорбитальные отеки . Этот эпизод
можно расценивать как:
6.1. Определение
6.2. Этиол о г ия
6.3. Патогенез
Классификация гломерулопатий.
1. Врожденные и приобретенные гломерулопатии.
2. Клинические типы гломерулонефритов:
• острый;
• хронический (по Тарееву, 1972): латентный, гематурический,
нефротический, гипертонический, смешанный, ХПН;
• быстропрогрессирующий.
3. Первичные болезни почек (гистопатологическая классификация
по Серову).
• Диффузный пролиферативный (острый) гломерулонефрит:
- болезнь минимальных изменений;
- фокальный сегментарный гломерулосклероз;
- мембранозный гломерулонефрит (нефропатия);
- мезангиопролиферативный гломерулонефрит: lgА-нефропатия;
526 Тема 21
- мембраноnролиферативный гломерулонефрит;
- полулунный гломерулонефрит;
- фибрапластический rломерулонефрит (диффузный склероз).
4. Гломерулонефриты при системных заболеваниях:
• люпус нефрит;
• IgА-нефропатия, пурпура Шенлейна-Геноха;
• поражения клубочков при системных инфекциях: постстрепто
кокковый гломерулонефрит, нефропатия при СПИДе, нсфропа
тия nри гепатитах В и С.
5. Поражения клубочков при болезнях сосудов:
• нефросклероз доброкачественный и злокачественный;
• нефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазма
тическими антителами (ANCA);
• тромботическая микроангиоnатия (гемолитико -уремичсский
синдром).
6. Наследственные нефропатии:
• диабетическая нефропатия;
• амилоидоз;
• болезнь отложенных депозитов;
• болезнь отложенных иммуноглобулинов.
7. Другие болезни почек.
Про.риферативный гломеруло-
нефрит:
Диффузный Острый нефритический синдром
Фокально-сегментарный Гематурия,протеинурия
гломерулосклероз
IgА-нефропатия Латентнаягематурия
6.6.1.1. Определе11ие
6.6.1.2. Этиология
Чаще всего встречается постстрептококковый гломерулонефрит,
Брайтова болезнь. Наиболее нефритагеиен ~-гемолитический стреп
тококк группы А, особенно штаммы 12 и 49.
Другими бактериальными причинами острого постинфекци
онного гломерулонефрита могут быть диплококки, стрептокок
ки, стафилококки, микобактерии, Salmonella typhosa, Brucella suis,
Treponema pal/idum, Corynebacterium bovis, Actinobacilli, Rickettsia rickettsiae,
Mycoplasma species, Meningococcus species, Leptospira species.
Среди вирусов, способных вызвать острый гломерулонефрит, отме
чены (при исключении стрептококковой этиологии) Cytomegalovirus,
528 Тема 21
6.6.1.3. Питофизиология
более 12 мес.
При УЗИ почки нормальных размеров или слегка увеличены с
повышенной эхогенностыо.
При рентгенографии грудной клетки обычно отмечается легочный
венозный застой, изредка - увел}fчение тени сердца .
Биопсия почек показана для уточнения диагноза, особенно при
первичной болезни почек. Кандидатами на биопсию считаются боль
ные с заболеваниями почек в анамнезе , в том числе и у родственни
ков, и в случае нетипичных клинических и лабораторных данных ,
включая массивную протеинурию, нефротический синдром, быстрое
увеличение креатинина.
6.6.1.5. Лечеиие
К моменту, когда у пациента с острым гломерулонефритом возни
кают симптомы болезни, повреждение клубочков уже свершилось и
процесс заживления уже начался. Поэтому воздействовать на причи
ну заболевания уже поздно. Проводится симптоматическая терапия ,
направленная на профилактику возможных осложнений .
Госпитализация показана, если выявляется значительная АГ, мас
сивная протеинурия или комбинация олигурии , генерализованных
отеков легочного застоя и увеличения уровня креатинина или калия
в сыворотке крови.
б. б.2.1. Определеиие
Хронический гломерулонефрит - это хроническое иммуно-обус
ловленное воспаление клубочков почек с устойчивым изменением
анализов мочи (nротеинурия и/или гематурия) . Характеризуется
необратимой и прогрессирующей гиалинизацией клубочков, фибро
зом тубулоинтерстициального апnарата, интерстициальным фибро
зом , приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации и
ХПН. При nатоморфолоrическом исследовании в 50 % случаев выяв
ляется мембранозный гломерулонефрит, в 20 %- пролиферативный ,
в 30% при неизвестной этиологии - IgA нефропатия (болезнь Берже).
Течение заболевания - медленно прогрессирующее снижение функ
ции nочек, обычно более 20 лет.
б. б.2.2. Патофизиология
нию анемии;
б. б.2. б. Jfeчeuue
6. 6.3.1. Классификация
6.6.3.4. Лечеиие
Начало терапии не стоит откладывать до получения результатов
биопсии.
Большинство форм быстропрогрессирующсго гломерулонефри
та - это в той или иной степсн и прогрессирующие заболевания;
наиболее надежно остановить прогрессирование можно лишь при
выявлении и устранении этиологического фактора. При невозмож
ности установления этиологии усилия должны быть направлены на
подавление активности и купированис обострения, что позволяет
стабилизировать течение болезни.
Прогноз очень серьезный, остановить прогрессирование может
лишь массивная иммуносупрессивная терапия . Для подавления
активности применяются глюкокортикоиды и цитостатики.
6.7. Профилактика
палительных анальгетиков.
Острый и хронический гломерулонефрит 539
6.8. Диспансеризация
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
9. С И ТУАЦИОНН Ы Е ЗАДАЧ И
Клиническая задача NQ 1
Больной Д., 32 года, обратился к участковому врачу с жалобами на
общее недомогание, ощущение слабости, снижение работоспособнос
ти, отеки век, лица, тупые, ноющие, продолжительные боли слабой
интенсивности в поясничной области, изменение цвета мочи (цвет
<<мясных помоев>>).
Больной перснес ангину и через две недели после нее стал отме
чать снижение работоспособности, изменение цвета мочи, отеки век.
Болен в течение 2 дней.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ,
пневмония. Больной работает контролером, профессиональных вред
ностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез:
у матери гипертоническая болезнь , у отца язвенная болезнь желудка,
дочь- здорова. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура
тела 36,8 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. ЧД -
20 в минуту. При аускультации легких: дыхание жесткое.
Острый и хронический гломерулонефрит 541
Клиническая задача NQ 2
У больного С.,
47 лет, при диспансерном осмотре было выявлено
повышение АД до 200/110 мм рт.ст. При более тщательном опросе уда
лось установить, что больного в течение 4-5 лет беспокоят головные
боли, головокружения, мелькание муrпек перед глазами. Ухудшение
состояния последние полгода. Из-за занятности к врачу не обращал
ел. Продолжал работать.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ангина,
аппендэктомия 10 лет назад. Больной работает экономистом, профее
сиопальных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез: мать здорова, у отца язвенная болезнь желудка,
сын здоров. Аллергологический анамнез не отягощен .
542 Тема 21
Клиническая задача NQ 3
Больной М. , 35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на
общее недомогание, слабость , утомляемость , снижение работоспособ
ности, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отеки век, лица, тупые ,
10.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. А.
2.Д.
З.Д.
4.А.
5. r.
6.А.
7. г.
8. Б.
9. г.
10. Б .
11. г.
12. Б.
13. в.
14. г.
15. в .
16.А.
17. r.
18. Б.
19. А.
20. Б.
Клиническая задача NQ 1
l. У больного нефритический синдром: макроrематурия, протеи
нурия 1,8 гjсут.
2. Диагноз: острый постстрептококковый rломерулонефрит с
нефритическим синдромом.
3. УЗИ почек , сцинтиграфия почек.
4. Лечение.
• Стол N2 7. Уменьшение потребления жидкости, поваренной соли ,
белковой пищи.
• Постельный режим.
• Контроль д и уреза (учет выпитой и выделенной жидкости).
• Ингибитор ЛПФ с нефропротективной целью.
Острый и хронический гломерулонефрит 545
Клиническая задача NQ 2
1. У бол ьного определяется мочевой синдром: протеинурия
2,2 гjсут, гематурия, АГ- 200/110 мм рт.ст., ХПН: снижение скоро
сти клубочковой фильтрации до 60 млjмин, увеличение креатинина
сыворотки до 138 мкмоль/л.
2. Хронический гломсрулонефрит, гипертоническая форма. ХПН.
3. Дополнительные исследования: исследование глазного дна, ЭКГ,
ЭхоКГ, УЗИ почек, сцинтиграфия почек.
4. На данном этапе проводится симптоматическая терапи я .
• Стол NQ 7 (ограничение потребления поваренной соли до 3- 5 г.
• Антигипертензивня терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы мед
ленных кальциевых каналов, ~-адреноблокаторы , антагонисты
рецепторов ан гиотензина.
Клиническая задача NQ 3
1. У больного определяется нефритический синдром: макрогемату
рия, протеинурия 2,8 гjсут, АГ до 200/120 мм рт.ст.; ХПН: увеличение
мочевины - 10,9 ммоль/л, креатинина - 402 мкмоль/л , уменьшение
клубочковой фильтрации до 50 млjмин и канальцевой реабсорбции
до 80 %, анемия - 102 гjл ,
2. Диагноз: постстрептококковый rломерулонефрит с нефритическим
синдромом, быстропрогрессирующий. ХПН, анемия легкой степени.
3. УЗИ почек, сцинтиграфия почек, биопсия почек, исследование
глазного дна, анализ крови на сывороточное железо, обtцая железосвя
зывающая способность сыворотки крови, ферритин, эритропоэтин.
4. Лечение.
• Стол NQ 7. Уменьшение потребления жидкости, поваренной соли,
белковой пищи.
• Постельный режим.
• Контроль днуреза (учет выпитой и выделенной жидкости) .
• Фуросемид с целью уменьшения отеков и снижения АД.
• Нефропротективная терапия: ингибитор АПФ и блокатор рецеп
торов ангиотензина (и для снижения АД), гепарин.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов, ~-адреноблокаторы с
целью снижения АД.
• Эритропоэтин при исключении дефицита железа.
• Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики.
18 Внуrренние бо11езви
22. Тема занятия:
Железодефицитная анемия
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
18*
548 Тема 22
Г. Витамин В 12 .
Д. Фолиевая кислота.
7. ЖДА- это заболевание, характеризующееся:
А. Нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.
Б. Снижением как концентрации гемоглобина , так и количества
эритроцитов.
В. Выявления Рh -хромосомы.
Г. Морфологического исследования биоптата костного мозга.
Д. Пробы Кумбса.
11. К морфологическим характеристикам эритроцитов при ЖДА
относят:
Г. Наличие мегалобластов.
Д. Ан изоцитоз.
12. ЖДА средней тяжести соответствует содержание уровня гемог-
лобина в крови:
А. 120- 90 r/л.
Б. 90- 70 r/л.
В. Менее 70 г/л .
Г. 60- 40 г/л.
Д. 140- 120 г/л.
13. Сидеропенический синдром проявляется:
А. Кожным зудом.
Б. Проrрессированисм онихомикоза.
В. Изменением дистальных фаланг пальцев по типу барабанных
палочек .
Г. Pica chlorotica.
Д. Склонностью к соленой пище .
14. На стадии латентного дефицита железа может выявляться:
А. Снижение уровня гемоглобина.
Б. Циркуляторно-гипоксический синдром.
В. С н и жени е гематокрита.
Г. Изменение морфологии эритроцитов.
Д. Рстикулоцитоз.
15. Лабораторными признаками дефицита железа считаются:
А. Мишеневидные эритроциты.
Б. Макроцитоз.
В. Микросфероцитоз.
Г. Снижение общей железосвязывающей способности сыворотки
крови.
бина .
18. Лечение ЖДА проводится с соблюдением следующего nравила:
А. При легкой степени тяжсети возможно исnользование только
диетических методов.
6.1. Определение
6.2. Эпидемиология
6.3. Этиология
хрома.
ности талассемии.
6.8. Классификация
лентного железа;
сывание железа;
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с ЖДА.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача N2 1
Больная Б., 28 лет, жалуется на слабость, повышенную утомляе
мость, головокружение, сердцебиение, одышку при умеренной физи
ческой нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи.
Семейный анамнез без особенностей.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 6 дней, через
28 дней, обильные, безболезненные. Беременностей- 1, роды- 1.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Из анамнеза известно, что ломкость ногтей и сухость кожи бес
покоят в течение многих лет, однако по этому поводу к врачам не
Клиническая задача NQ 2
Больная Т., 68 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость,
головокружение, мелькание <<мушеК>> перед глазами, одышку при
ходьбенанебольшие расстояния.
На протяжении более чем 20 лет страдает остеоартрозом. По назна
чению ревматолога систематически принималадиклофенак в течение
6 мес. Около 4 мес назад впервые в жизни появились неприятные
ощущения в эпигастральной области, изжога, отрыжка воздухом,
стала нарастать слабость. По этому поводу к врачу не обращалась, не
обследовалась. В течение последнего месяца стали беснокоить голо
вокружение, одыurка при ходьбе, мелькание <<мушеК>>.
При осмотре: состояние средней средней степени тяжести. Кожные
покровы бледные, сухие, шелушатся. Ногти с nоперечной исчерчен
ностью, слоятся. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стома
тит. Отеков нет. ЧД- 18 в минуту, при аускультации легких дыхание
везикулярное, хриnов нет. Границы относительной сердечной туnос
ти: правая- на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвер
том межреберье, левая - 1 см кнутри от левой ередивноключичной
линии в пятом межреберье, верхняя- верхний край Jll ребра. Тоны
сердца ритмичные, ЧСС- 96 в минуту, ясные, шумов нет. Пульс
ритмичный, без дефицита. АД- 130/80 мм рт.ст. Живот при повер
хностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой паль
пации- болезненность в эпигастрии, патологии со стороны толстой
кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову:
10х9х8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа не увеличена.
Общий анализ крови: НЬ- 83 г/л, эритроциты- 3,3xlOI2jл, цве
товой показатель - 0,74, гематокрит - 30,6 %, средний объем Jритро
цита- 71 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах - 25 пг,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, в остальном без особенностей.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 4,6 мкмоль/л
(норма 6,6- 30), общая железосвязывающая сnособность сыворот
ки - 88,7 мкмоль/л.
Общий анализ мочи и кала без особенностей. Бензидиновая проба
и реакция Вебера nоложительные.
4. Назначьте лечение.
Клиническая задача NQ 3
Больной В., 74 года, жалуется на боли давящего характера за гру
диной, возникающие при ходьбе на небольшие расстояния и прохо
дящие в покое или на фоне сублингвального приема нитроглицерина,
на инепираторную одышку при ходьбе, выраженную слабость, утом
ляемость, головокружение, мелькание <<мушек>> перед глазами.
10 . ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. г. 18. г.
2. Б. 19. А.
3. г. 20. в.
4. г.
5. Б.
6. в
7.А.
8.А.
9.А.
10. Б.
11.Д.
12. Б.
13. г.
14. г.
15 . Д.
16 . А .
17. г.
Железодефицитная анемия 561
Клиническая задача NQ 1
1. У больной определяются циркуляторно-гипоксический синд
ром, проявляющийся сердцебиением, головокружением, слабостью,
мельканием <<мушек>> перед глазами, тахикардией, гипотензией, сиде
ропенический синдром с симптомами поражения кожи и ее придат
ков (сухость кожи, ангулярный стоматит, поражение ногтей и волос)
и анемический синдром (гипохромная, микроцитарная анемия).
Генез заболевания смешанный: nостгеморрагический, вследствие
обильных менструаций и родов, на фоне повышенного потребления
(беременность и лактация) и алиментарный (неадекватная молочио
растительная диета).
2. Диагноз: ЖДА смешанного генеза средней степени тяжести.
3. Для подтверждения диагноза больной следует исследовать уро
вень ферритина и общую железосвязывающую способность сыворот
ки крови.
Клиническая задача NQ 2
1. У больной определяются циркуляторно-гиnоксический синд
ром, проявляющийся сердцебиением, головокружением, слабостью,
мельканием <<мушею> перед глазами, тахикардией; сидеропенический
синдром с симптомами поражения кожи и ее придатков (сухость
кожи, ангулярный стоматит, поражение ногтей и волос) и собственно
анемический синдром (гипохромная, микроцитарная, ЖДА).
2. Диагноз: НПВС-гастропатия. Постгеморрагическая ЖДА сред
ней степени тяжести.
3. ЭГДС для выявления источника хронической кровопотери,
исследование для выявления Helicobacter ру!оri-инфекции.
4. Отмена диклофенака, назначение ингибиторов Н+, к+ -АТФазы.
При положительных тестах на Helicobacter ру!оri-инфекцию- эра
дмкационная терапия. Для лечения ЖДА показаны препараты с
562 Тема 22
Клиническая задача N2 3
1. У больного наблюдается циркуляторно-гипоксический синдром,
проявляющийся головокружением, слабостью, мельканием <<мушеК>>
перед глазами, тахикардией; сидеропенический синдром с симnтома
ми поражения кожи и ее придатков (сухость кожи, поражение ногтей)
и собственно анемический синдром (гипохромная , микроцитарная,
ЖДА).
2. Диагноз: ИБС: стенокардия, ПI ф. к. Гипертоническая болезнь
II стадии, 1 степень , риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных арте
рий . Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Состояние
после желудочно-кишечного кровотечения. Постгеморрагическая
ЖДА средней степени тяжести. ХСН 2А, 111 функциональный класс
(NY!fA).
3. Больному показано проведение биопсии ткани слизистой с края
язвенного дефекта для исключения онкологического процесса.
4. Больному показано парентеральное введение преларатовжелеза
для быстрого насыщения организма железом с целью уменьшения
проявлений стенокардии и подготовки к возможному оnеративному
лечению. Больному nротивопоказан прием ацетилсалициловой кис
лоты.
23 . Тема занятия :
Хронический миелолейкоз .
Хронический л имфолейкоз
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
2. ЦЕЛЬ ЗАIIЯТИЯ
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
В. Эозинофильно-базофильная ассоциация.
Г. Анемия .
Д. В миелограмме 60 % промиелобластов.
2. Филадельфийская хромосома- это:
А. Транслокация t (9; 16).
Б. Транслокация t (9; 22).
В. Транслокация t (9; 28).
Г. Трисомия по Х-хромосоме.
Д. Мутация в гене тирозинкиназы.
3. Эозинофильно-базофильная ассоциация - это:
А. Уменьшение содержания эозинофилов и базофилов в перифе
рической крови.
Б. Увеличение содержания эозинофилов и уменьшение содержа
ния базофилов в перифермческой крови.
В. Уменьшение содержания эозинофилов и увеличение содержа
ния базофилов в периферической крови .
Г. Увеличение содержания эозинофилов и базофилов в перифе
рической крови.
Д. Отсутствие эозинофилов и базофилов в периферической
крови.
Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз 565
А. Несколько суток.
Б. Менее 1 мес.
В. Менее 6-12 мес.
Г.3- 4 года.
Д. 10-15 лет.
566 Тема 23
А. Антиэритроцитарных антител.
Б. Антитромбоцитарных антител.
В. Прямой пробы Кумбса.
Г. Непрямой пробы Кумбса.
Д . Петехиальных кровоизлияний.
16. Механизмы развития анемии и тромбоцитопении при ХЛЛ :
А. Инфекционное осложнение.
Хронический миелолейкоз . Хронический лимфолейкоз 567
6.1 . Определение
6.2. Этиология
6.3. Патогенез
6.4. Классификация
6.5. Диагностика
Диагностика этого заболевания осуществляется при констатации
гиперплазии кроветворной ткани, которая может наблюдаться как в
перифермческой крови, так и в костном мозге. У отдельных лиц гипер
плазия лейкемических клеток наблюдается только в костном мозге,
появляясъ в перифермческой крови лишь на более поздних стадиях
заболевания. В связи с этим в процессе диагностики должны произ
водиться исследования костно -мозгового кроветворения с помощью
7. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
7.1. Определение
7.2. Эпидемиология
7.3. Этиология
7.5. Классификация
7. 7. План обследования
7.8. Лечение
костного мозга.
1. Ингибиторы тирозинкиназы.
2. Моно- или полихимиотерапия.
3. Химиотерапия в высоких дозах.
4. Трансплантация костного мозга донорская.
5. Паллиативная химиотерапия для облегчения симптомов и улуч
шения качества жизни.
1. Ингибиторы тирозинкиназы .
2. Трансплантация костного мозга донорская .
3. Инфузия донорских лимфоцитов.
4. Биотерапия или иммунотерапия.
Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз 577
7.9. Прогноз
8. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
8.1. Определение
19 Внутренние бонезни
578 Тема 23
8.2. Эпидемиология
8 .3. Классификация
19*
580 Тема 23
8.6. Лечение
8 .8 . Прогноз
9. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с ХМЛ и ХЛЛ.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
Клиническая задача NQ 1
Больной В., 48 лет, обратился к участковому врачу с жалоба
ми на боли в горле при глотании и повышение температуры до
38 °С. Накануне он повторно пил холодную воду, ел мороженое.
Перенесенные заболевания: ОРIЗИ- раз в год. Семейный анамнез не
отягощен. Вредных привычек нет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,3 °С.
Больной нормастенического телосложения, рост - 168 см, вес- 66 кг.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи
хорошая. Отеков нет. Отмечается припухание боковых поверхностей
шеи с обеих сторон. Пальпируютел безболезненные, подвижные, не
спаянные между собой и окружающими тканями, плотноватой кон
систенции шейные лимфатические узлы, размером с грецкий орех.
Подчел юстные лимфаузлы размером с горошину, болезненные с
обеих сторон. Другие группы лимфатических узлов :не пальпируются.
При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечнос
тей болезненность и деформации не отмечаются. ЧД - 16 в минуту.
588 Тема 23
Клиническая задача NQ 2
Больной К., 63 года, поступил в терапевтическое от;(еление с
жалобами на слабость, недомогание, повышенная потливость, сни
жение аппетита, похудание, ощущение тяжести в левом ПОJ~реберъе ,
возникшее 5- 6 мес наз ад, боли в костях верхних и нижни х конеч
ностей, легкое образование синяков на коже. Другие 11срен е сенные
заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Семейный анамнез
не отягощен. Профессиональный анамнез: 40 лет проработал рент
генологом .
Клиническая задача NQ 4
Больная Г., 58 лет, поступила в гинекологическую клинику по
поводу маточного кровотечения. Кроме того, больная жаловалась
на повышенную потливость, слабость, отсутствие аппетита, похуда
ние, боли в правом и левом подреберьях, легкое образование синя
ков. Считает себя больной в течение 2 мес, когда появились и стали
нарастать вышеперечисленные жалобы. Маточное кровотечение
возникло в день поступления, было значительным. Перенесенные
заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Менапауза в течение
10 лет.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 36,9 °С. Больная
нормастенического телосложения, рост- 165 см, вес- 68 кг. Кожные
Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз 591
12.ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. Б.
2. Б.
3. г.
4. в.
5. Б .
592 Тема 23
6.Д.
7. Д.
8. в.
9. в.
10. в.
ll.A.
12. Б.
13. Д.
14. Б.
15. Б.
16. г.
17. А.
18. Б.
19. Б.
20. г.
12.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача NQ 1
1. У данного пациента наблюдается синдром вторичного иммуно
дефицита (подверженность инфекционным заболеваниям), синдром
опухолевого роста (увеличение лимфоузлов).
2. Следует подозревать ХЛЛ, стадия А (I).
3. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 20 x l09jл, лимфоцитоз
50%, т. е. 10 x l09jл лимфоцитов в периферичсской крови, и количество
лимфоцитов в миелограмме составляет 60 %.
4. На стадии А (1) проводится симптоматическая те рап и я, направ
ленная на профилактику и лечение инфекционных осложнений.
Клиническая задача NQ 2
1. У данного пациента наблюдается миелопролиферативвый син
дром, интоксикационный синдром, анемический синдром , геморра
гический синдром, синдром опухолевого роста (увеличение печени ,
селезенки).
2. ХМЛ, стадия акселерации. Гепатоспленомсгалия, анемия легкой
степени, тромбоцитопения.
3. Необходимо исследование стернальнего пунктата, в котором
будет обнаружена миелоидная пролиферация костного мозга; обна
ружение Рh-хромосом ы.
Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз 593
Клиническая задача NQ 3
1. Синдром анемический, интоксикационный, опухолевого роста,
геnатоспленомсгалия .
Клиническая задача NQ 4
1. Миелопролиферативный, геморрагический - вследствие тром
боцитоnснии, анемический , мочекислый диатез, синдром оnухолево
го роста.
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профее
сианальных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных
СД, ИБС и АГ. Освоение темы nредусматривает знание курса нор
мальной анатомии и гистологии эндокринных органов, сердечнососу
дистой системы, nатологии, микробиологии , пропедевтики внутрен
них болезней, рентгенологии , фармакологии.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Определение СД.
2. Эпидемиология СД.
3. Этиология, факторы риска и nатогенез СД.
4. Классификация СД.
5. Диагностика СД.
6. Клинические проявления и осложнения СД.
7. Особенности клинической картины сердечно-сосудистых забо
леваний при СД .
8. Принцилы лечения СД.
Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы . .. 595
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
В Нарушения микроциркуляции.
Г. Вегетонейропатические нарушения.
Д. Все вышеперечисленное.
15. Укажите клинические особенности ИБС у больных СД:
А. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.
Б. Высокая частота безболевых (<<немых>>) форм ИБС и ИМ.
В. Высокий риск <<внезапной смерти>>.
Г. Высокая частота развития постинфарктных осложнений (кар
диогенного шока , застойной сердечной недостаточности и нарушений
сердечного ритма).
Д. Все вышеперечисленное.
16. Особенности диагностики ИБС при СД:
А. Скрининг ИБС нужно проводить в более молодом возрасте.
Б. Суточное ЭКГ-мониторирование.
В. Пробы с физической нагрузкой.
Г. Раннее проведение коронароангиографии.
Д. Все вышеперечисленное.
17. Целевой уровень АД при неосложненном течении СД:
А. АД < 110/60 мм рт.ст.
Б. АД < 120/70 мм рт.ст.
В. АД < 130/80 мм рт.ст.
Г. АД <140/90 мм рт.ст.
Д. АД <150/100 мм рт. ст.
18. Целевой уровень АД у больных с СД при протеинурии:
А. АД <110/60 мм рт.ст.
Б. АД < 115/65 мм рт.ст.
В. АД < 120/70 мм рт.ст.
Г. АД < L25/75 мм рт.ст.
Д. АД <130/80 ммрт.ст.
19. Какие препараты нежелательно назначать больным с сердечно-
сосудистыми заболеваниями и СД?
А. ~-Адреноблокаторы.
Б. Ингибиторы АПФ.
В. Блокаторы рецепторов ангиотензина .
Г. Блокаторы медленных кальциевых каналов .
Д. Агонисты имидазолиновых рецепторов.
20. К препаратам первого ряда для лечения АГ у больных с СД
относят:
А. ~-Адреноблокаторы.
Б. Ингибиторы АПФ.
Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы... 599
В. Тиазидные диуретики.
Г. Блокаторы медленных кальциевых канал ов.
Д. А гонисты имидазолиновых рецепторов.
6 .1. Определение
СД 1 типа:
• аутоиммунный;
• идиопатический .
СД 2типа:
• Гестационный СД;
Другие типы СД:
• генетические дефекты функции Р-клеток поджелудочной же
лезы ;
ема пищи
1. Диабетические микроангиопатии:
• диабетическая ретинапатия (непролиферативная; препролифе
ративная; пролиферативная);
• диабетическая нефропатия (стадия микроальбуминурии, стадия
протеинурии с сохранной азотевыделительной функцией почек,
стадия ХПН).
2. Диабетические макроангиопатии:
• ИБС и сердечная недостаточность;
Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы... 601
• цереброваскулярные заболевания;
• nериферические ангиопатии .
3. Диабетическая полинейропатия:
• автономная (гастропатическая , кардиопатичсская, урогениталь
ная форма, бессимптомная гипогликемия);
• периферическая (сенсорная и моторная).
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формированис навыков опроса и осмотра больных с СД и сердеч
но-сосудистыми заболеваниями.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза
на основании данных опроса и осмотра.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача NQ 1
Больной К., 52 года, обратился в поликлинику по месту жительс
тва с жалобами на впервые возникшую сухость во рту, жажду, а также
нарастающую слабость, недомогание, одышку и дискомфорт в груди
при ходьбе и подъеме по лестнице на 2-й этаж; периодические боли в
затылочной области , сопровождающиеся мельканием <<MYllleК>> перед
глазами. При детальном расспросе выяснено, что больной страда
ет ожирением с 40 лет, имеет пристрастие к пиву, малоподвижный
образ жизни, работает бухгалтером. Одышка при ходьбе беспокоила
и прежде, примерно 2 года. Головные боли возникали обычно после
стрессов на работе. Сухость во рту и жажда беспокоили после съеден
ной сладкой пищи, которую больной очень любит. Больной прежде
не обследовался, за медицинской помоu(ью не обращался. Вредные
привычки: курит lj2 пачки сигарет в сутки с 24 лет. Его мать страдает
гипертонической болезнью.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное .
Телосложение правильное, повышенного питания. Рост - 175 см,
вес- 105 кг, ИМТ- 33 кгjм2. Кожные покроnы и видимые слизистые
оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферичсские
лимфеузлы не увеличены. Костио-мышечная система без види
мой патологии. Голени nастозны. Грудная клетка цилиндрической
формы , симметричная, пальпация се безболезненна. При сравни
тельной перкуссии легких определяется легочный звук. При аускуль
тации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Перкуторно
608 Тема 24
Клиническая задача NQ 2
Больной М., 61 год, страдающий СД 2 тиnа, пришел на плано
вый визит к эндокринологу в поликлинику по месту жительства
для получения бесплатных препаратов. При расспросе выяснено,
что иногда при нарушении диеты беспокоит сухость во рту и жажда.
Периодически возникает немотивированная слабость, головные боли
особенно после волнения, стал плохо переносить физическую нагруз
ку. Также отмечает зябкость ног, оuJ,ущения <<ползанья мурашеК>> по
ногам, ухудшение тактильной чувствительности пальцев рук, ухуд-
20 Ввутреввне бонезви
610 Тема 24
20*
612 Тема 24
Клиническая задача N2 4
Больной Т. , 49 лет, обратился в поликлинику по месту жительств а
с жалобами на слабость, недомогание, дискомфорт в груди и одыш
ку, которые появились несколько месяцев назад при игре в большой
теннис. Прежде большие физические нагрузки переносил хорошо.
Спортом старается заниматься регулярно, так как в основном ведет
малоподвижный образ жиз ни и имеет избыточный вес.
При расспросе выяснено, что наблюдается у эндокринолога по
поводу СД 2 типа. Данное заболевание диагностировано год назад,
углеводный обмен контролирует только диетой. Глюкозу крови
измеряет глюкометром сам , обычно гликемия натощак в пределах
6,3 м моль/л, в течение дня - до 8,5 ммоль/л. Пациент также сообщил ,
что при обследовании год назад было выявлено nовышение холесте
рина до 7,8 ммоль/л, рекомендуемые препараты для нормализации
уровня холестерина при ни мать не стал. Рекомендации по диете
также не соблюдал, по - прежнему предпочтение отдает жирным мяс
ным блюдам. Другие заболевания отрицает. Вредных привычек нет.
Алкоголь употребляет умеренно. Профессиональных вредностей нет,
работает в офисе. Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное.
Телосложение правильное, повышенного питания. Рост - 185 см,
вес - 108 кг, ИМТ - 31 кrjм2 . Кожные локровы и видимые слизистые
оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферические
лимфаузлы не увеличены. Кастно-мышечная система без види
мой патологии. Периферических отеков нет. Грудная клетка цилин
дрической формы, симметричная, пальпация се безболезненна.
При сравнительной nеркуссии легких определяется легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отде
лы. Перкутарна границы легких в пределах нормы с обеих сторон.
Верхушечный толчок пал ьпируется в пятом межреберье на 1 см кнут
ри от левой срединнаключичной линии , умеренной силы. Границы
относительной сердечной туnости: правая - по правому кра ю груди
ны , верхняя - третье межребсрье по левой парастернальной линии,
левая на 1 см кнутрилевой срединнаключичной линии. Тоны сердца
звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. чес - 84 в мину
ту, АД 136/74 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. При поверхностной
пальпации живота болезненности нет. Живот увеличен в объеме за
счет подкожно-жировой клетчатки. При глубокой пальпации живо
та - отдел ы толстого киu1ечника бе з особенностей. Размеры печени
Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы ... 615
.--т - • ·r ,--·-,--г
1 '
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
-,---,-- 1 ·,-·-;--,---,---~---, : --г--.-- 1 -- ~- -- ~--~- --- ~--
1 1 1 1 1 1 1 1 1
.! 1... _ • 1 .• _ _J ••• L -·
1 1 ' 1
- г ---- _,_ - ' 1 ... - t·· - · J·-- .., -- •' ',_ .. г... 1- .. t··- --~- ...., - ... j ·· ...
1 1 1 1
1
1 -
1 1
1
18. г.
19. А.
20. Б.
Клиническая задача N2 1
1. Ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда левого желу
дочка, ишемия миокарда.
Кличеекая задача NQ 2
1. Диагноз: основной: СД 2 типа среднетяжелой формы , декомпен
сированный.
Диабетическая ретинопатия , нефроангиопатия, полинейропатия.
Сочстанный: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головно
го моз га, хронический nиелонефрит, обострение. Артериальная
гипсртензия II стадии, 3 степень, риск 4. Сопутствуещее: ожирение
11 степени, жировой гепатоз .
2. Необходимо отвравить на консультацию к кардиологу, так как
высок риск ИБС , безболевой ишемии миокарда. Выявляются следу
ющие факторы риска: СД, возраст, ожирение, курение, отягощенный
анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия.
3. Для выявления возможной безболевой ишемии миокарда - холте
ровское монитарирование ЭКГ, при необходимости пробы с физичес
кой нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) , коронароангиография .
Суточное монитарирование АД, консультация окулиста (глазное дно).
4. Нормализация образ а жизни, отказ от вредных привычек, сни
жение массы тела.
Клиническая задача N2 3
1. экг- ритм синусовый , чес- 80 в минуту, патологический
зубец Q в III, aVF отведении, признаки гипертрофии левого желудоч
ка.
2. Диагноз.
Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия
напряжения III функционального класса.
Фон: атероскрероз аорты, сосудов сердца, головного мозга.
Сочетанный: СД 2 типа среднетяжелой формы, декомпенсирован
ный. Диабетическая ретинопатия, нефроанrиопатия, полинейропатия.
Осложнения: недостаточность кровообращения ПБ.
Клиническая задача NQ 4
1. ЭКГ, снятая при холтеровском монитарировании больного Т.
В покое ритм синусовый , nатологических изменений нет. ЭКГ, снятая
при быстрой ходьбе по лестнице - признаки ишемии миокарда по
l и III каналу. Таким образом, у больного имеется безболевая ишемия
миокарда.
митральная
120 бронхиальной астмы 390
Выпот плевральный 324 гастрита 417
гипертонической болезни
г трехстадийная 164
Гастрит хронический 412 гломерулонефрита 525
Гепатит гломерулопатий по Серову 525
реактивный 474 желудочковой экстрасистолии
хронический 4 77 74,89
Гипертензия артериальная 161 инфекционного эндокардита
Гипертрофия 275
миокарда 55 Марсельеко- Римская 459
отделов сердца 34 пневмоний 319
Гипохромия 553 по Раи 579
Гломерулонефрит 519 ревматической лихорадки 101
Гранулема Ашоффа-Талалаева 97 сахарного диабета 599
Гранулематаз стабильной стенокардии CCS
Вегенера 458, 528 214
Черджа- Стросс 458 уровней артериального давления
164
д фибрилляции предсердий 75
Диабет сахарный 594 хронического гепатита 488
Дислипидемия 601 хронического панкреатита 459
Дыхание Чейна-Стокеа 189 хронической обструктивной
болезни легких 360
3 Чайлда- Пью 505
Зона Клетка Березовского-
Брака 95 Штернберга 93
Губергрица-Скульского 463 Комиссуротомия митральная 120
Захарьина-Геда 463 Кристалл Шарко-Лейдена 395
Критерий
и Киселя -Джонса 99
Извилина Гешля 95 Саколова-Лайона 59
Индекс Тиффно 396
л
к Лимфолейкоз хронический 563
Кардиопатия диабетическая 602 Лихорадка ревматическая 91
Классификация
боли в области сердца м
клиническая 214 Метод Фара 54
Предметный указатель 625
Гона 93 Распространениевозбуждения 43
Реакuия
п Вассермана 272
Пальпация по Образцову- Вебера 558
Стражеско 18 Кумбса 581
Панкреатит хронический 452 Реваскуляризация
Панкреатэктомия 599 миокарда 224
Папиллосфинктеротомия коронарная 243
эндоскопическая 457,474 Ревматизм 91
Пароксизм аритмии 86 Рефлекс
Периодика Самойлова-Венкебаха вазовагальный 72
78 Китаева 118
Пневмония 314 Ритм
СDридлендеровская 328 галопа 17, 247
П невмоцистная пневмония 328 маятникаобразный 17
Поле Кренинга 16 перепела 17,111
Полиартериит узелковый 458, 528 сердечный 63
Л орок сердuа
аортальный 134 с
митральный 112 Симптом
Проба аускультативный 29
велоэргаметрическая 604 Георгиевскоrо- Мюсси 19
Зимницкого 542 Грефе 19
Реберrа 520, 542 Кача 469
626 Предметный указатель
т Фибрилляция предсердий 75
Тахиаритмия синуссвая 70 Форма Сезар и 583
Тельца Маллори 483 Формула Кокрофта-Голта 163
Тень Гумпрехта 581 Френикус-симптом 440
Терминал Вильсона 42
Тест Лунда 464 х
Тетрада Фалло278 Холангиопанкреатография 457
Тонзиллэктомия 284 Холециститхронический 431
Тон Траубе 136 Хорея Сиденхема 98
Точка
Боткина-Эрба 106, 136, 282 ц
Губергрица 463 Цирроз печени 496
Дежардена 463
Мейо- Робеона 463 ш
Робеона 463 Шкала Ромхильта-Эстеса 59
Тредмил -тест 618 Шум
Трепетание предсердий 77 Виноrрадова-Дiорозье 145
Треугольник Эйнтховена 52 Сиротинина-Куковерова 183
Тромбоз 237 Флинта 145
у э
Узелок Экстрасистола 72
Бушара 94, 185 Электрическая активность сердца
Гебердена 94 35
Ослера 185, 271 Электрод Гольдбергера 40
ревматический 99 Электрокардиограмма 44
Электрокардиография 34
ф Эмбриокардия 17
Фактор Эндокардит инфекционный 263
Виллебранда 215
Касла 418
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Учебное издание
Внутренние болезни
Руководство к практическим занятиям
по факультетской терапии
Зав. редакцией
О.В. Кириллова
Выпускающий редактор
Н.А. Голахова
Редактор
И.Н.Дьяков
Корректор
Т.И. Медведева
Подготовка оригинал-макета
С.В. Сопач
Руководство к практическим занятиям по
факультетской терапии содержит учебно-мето
дические материалы и дополнительные сведе
9 785970 411544
www.geotar.ru
www.medknigaservis.ru