Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

О.Б. Сумкина, Л.Н. Перегудова, Н.В. Гетман,

А.П. Иванина, Ф.А. Биджиева

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
Учебное пособие

Ставрополь, 2017
УДК 611.91:616 – 089:617.5
ББК 54.54 я 73
Х 50

Хирургическая анатомия головы: учебное пособие / сост.: О.Б. Сумкина,

Л.Н. Перегудова, Н.В. Гетман, А.П. Иванина, Ф.А. Биджиева. – Ставрополь:
Изд-во СтГМУ, 2017. – 124 с.

Настоящее учебное пособие отвечает требованиям учебного плана Ставро-

польского государственного медицинского университета, по которому студенты
лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, а также клиниче-
ские ординаторы хирургического профиля изучают топографическую анатомию
и оперативную хирургию головы. Учитывая, что голова характеризуется слож-
ным топографо-анатомическим строением, расположенные здесь образования
являются объектом внимания оториноларингологов, окулистов, стоматологов,
хирургов и врачей других специальностей. Выполняя диагностические и хирур-
гические манипуляции, необходимо иметь точные знания и о послойном строе-
нии мягких тканей разных отделов головы, и о клетчаточных пространствах, и о
сосудисто-нервных образованиях и т. д. Эти данные необходимы для правильного
выбора хирургических вмешательств.
Предлагаемое учебное пособие облегчит изучение материала, что важно для
развития у будущих врачей клинического мышления.

Рецензенты:
А.А Коробкеев – д. м. н., зав. кафедрой анатомии Ставропольского государ-
ственного медицинского университета, профессор;
А.Н. Квочко – д. б. н., зав. кафедрой физиологии, хирургии и акушерства
Ставропольского государственного аграрного университета, профессор.

УДК 611.91:616 – 089:617.5

ББК 54.54 я 73
Х 50

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ.

© Ставропольский государственный
медицинский университет, 2017
 СОДЕРЖАНИЕ

Аннотация......................................................................................................4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ...............................................6
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА......................................................7
ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ
ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ..................................................................................13
НАРУЖНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА.........................19
ЗАТЫЛОЧНО-ШЕЙНАЯ ОБЛАСТЬ..........................................................24
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА............................................................28
ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ................31
ЦИСТЕРНЫ ПАУТИННОЙ ОБОЛОЧКИ..................................................37
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ.......................................40
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO TEMPORALIS)......................................46
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА...............................................50
СХЕМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТОПОГРАФИИ
(КРЕНЛЕЙНА – БРЮСОВОЙ)...................................................................54
ТОПОГРАФИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА..........................................56
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА....................................................................63
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛИЦА......................................66
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ ЛИЦА.................................................................72
ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА.................................................................................74
ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS..........................................................80
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА.............................................................86
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТЕЙ..................................................................................................90
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА........................................................ 101
ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS...............................................................106
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ...............................................................................118
Литература..................................................................................................122

3
 АННОТАЦИЯ

Существует несколько изданий учебно-методических пособий

по изучению топографической анатомии и оперативной хирургии
головы.
Они разработаны на кафедрах различных медицинских вузов
страны и опубликованы в разное время. Учебные пособия отли-
чаются друг от друга, как по форме, так и по содержанию. Суще-
ственные различия в учебных пособиях по голове, они отражают
те положения, которые имеют место в подходе к проведению прак-
тических занятий по оперативной хирургии и топографической
анатомии в медицинских вузах страны.
Мы считаем, что более целесообразно изучение на каждом прак-
тическом занятии вопросов топографической анатомии и опера-
тивной хирургии. Такое сочетание материала нужно для знаний
топографической анатомии в любом конкретном случае выполне-
ния операций и позволяет почти в каждом занятии предусмотреть
самостоятельное выполнение операций студентами.
Изучение головы представляет гораздо более сложную задачу,
по сравнению с изучением других отделов и областей тела челове-
ка. Атлас, руководство по хирургической анатомии головы и шеи
Т.В. Золотаревой и Г.Н. Топорова (1964; 1968) изданные ранее, в
настоящее время стали библиографической редкостью.
Предлагаемое учебное пособие является сконцентрированным
материалом для изучения строения и топографии органов, ана-
томических образований с прикладной точки зрения, что важно
для развития у будущих врачей клинического мышления. В нем
дается анатомический анализ распространения патологических
процессов по венозным, лимфатическим путям, межфасциальным
клетчаточным пространствам, по ходу сосудисто-нервных пучков.
Именно такое изложение позволяет увидеть практическую значи-
мость программного материала пособия, рассмотреть его в тесной
связи с диагностикой заболеваний и производством лечебных ма-
нипуляций.
Настоящее учебное пособие облегчит изучение материала сту-
дентам лечебного, педиатрического и стоматологического факуль-
тетов, а так же клиническим ординаторам по отоларингологии, оф-
тальмологии и хирургической стоматологии.
В пособии приведены анатомические термины в соответствии
с последней Международной анатомической номенклатурой. Под-

4
черкивается приоритет российских ученых в разработке ряда ана-
томических и хирургических вопросов (В.Н. Шевкуненко, В.Ф.
Войно-Ясенецкий, Г.Е. Островерхов, В.И. Сергиенко). Основные
вопросы о строении анатомических образований головы даются с
современной интерпретации.
Настоящее пособие отвечает требованиям учебного плана Став-
ропольского медицинского университета и рекомендовано к печа-
ти учебно-методическим отделом СтГМУ.

5
 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ

Голова характеризуется сложным топографо-анатомическим

строением. Расположенные здесь образования являются объектом
внимания стоматологов, отоларингологов, окулистов, хирургов и
врачей других специальностей. Выполняя диагностические и хи-
рургические манипуляции, необходимо иметь точные знания и о
послойном строении мягких тканей разных отделов головы, и о
клетчаточных пространствах, и о сосудисто-нервных образовани-
ях и т.д. Эти данные необходимы для правильного выбора хирур-
гических вмешательств.
Граница между головой и шеей условно проводится от подбо-
родка по
нижнему краю нижней челюсти до её угла, затем к верхушке со-
сцевидного отростка, оттуда, огибая задний край сосцевидного от-
ростка, идет по верхней выйной линии до наружного возвышения
затылочной кости. Таким образом, отдел головы, соответствую-
щий задней черепной ямке, располагается в затылочной (выйной)
области шеи. Хотя это не отвечает анатомическим представлениям
о голове, но это оправдано с практической точки зрения. Хирурги-
ческие доступы к содержимому задней черепной ямки выполня-
ются обычно через мягкие ткани затылочной области шеи.
Дно ротовой полости, расположенное под нижней челюстью,
также относят к переднему отделу шеи. Именно из шейного досту-
па производится обнажение и перевязка язычной артерии, вскры-
тие срединной флегмоны полости рта.
Различают мозговой и лицевой отделы головы. В мозговом от-
деле выделяют – свод черепа и основания: внутреннее и наружное.
В мозговом отделе различают лобно-теменно-затылочную, ви-
сочную области и область сосцевидного отростка, относящуюся к
наружному основанию черепа, рассматриваем здесь же, в связи с
её доступностью.

6
 ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА

Поверхность внутреннего основания черепа отличается выра-

женной неровностью. Она состоит из трех углублений, лежащих
на разных уровнях: передней, средней и задней черепных ямок,
которые образуют чашеобразное дно полости черепа (рис. 1)

Рис. 1. Внутреннее основание черепа.

1 – верхняя каменистая борозда; 2 – ярёмное отверстие; 3 – дырявыя пластинка;
4 – скат; 5 – зрительный канал; 6 – тройничное вдавление; 7 – внутренний
затылочный гребень; 8 – овальное отверстие; 9 – слепое отверстие; 10 – канал
подъязычного нерва; 11 – малые крылья основной кости; 12 – круглое отвер-
стие; 13 – нижняя каменистая борозда; 14 – рваное отверстие; 15 – пирамида
височной кости; 16 – внутреннее слуховое отверстие; 17 – петушиный гребень;
18 – борозда сигмовидного синуса; 19 – сонная борозда;
20 – большие крылья основной кости; 21 – остистое отверстие;
22 – большое затылочное отверстие.

Основание черепа спереди переходит в свод черепа без види-

мых границ. В то время как в затылочной части оно отделено от
свода правой и левой поперечными бороздами, которые располо-

7
жены на внутренней поверхности затылочной кости. На наружной
поверхности кости им соответствует верхняя выйная линия. Наи-
более высоко расположена непарная передняя черепная яма. Наи-
более низко – непарная задняя черепная яма. Посередине лежит
парная средняя черепная яма. Между средними черепными ямами
находится турецкое седло, они ограничены спереди задним краем
малых крыльев и сзади пирамидами височной кости. Центральная
часть образована телом основной кости и содержит основную пазу-
ху. Следует отметить что рельеф, глубина и выраженность череп-
ных ям зависят от формы черепа. У брахицефалов ямы выражены
более отчетливо и они достаточно глубокие. У них незначительно
малый изгиб малых крыльев клиновидной кости. Угол расхожде-
ния пирамид височной кости тупой (100 и более градусов).
У долихоцефалов ямы неглубокие, рельеф основания более про-
стой. Изгиб малых крыльев клиновидной кости выражен сильно.
Угол расхождения пирамид височных костей более острый (может
достигать 70–80 градусов).
Внутреннее основание черепа покрыто твердой мозговой обо-
лочкой, которая прочно соединена с костями.
Передняя черепная яма – образована глазничными отделами
лобной кости, продырявленной пластинкой решетчатой кости,
верхней поверхностью малых крыльев клиновидной кости. Перед-
няя черепная яма расположена над полостью носа и обеими глаз-
ницами. Большая часть передней ямы образована возвышениями
глазничных пластин лобной кости, которые поддерживают лобные
доли мозга и составляют крышу орбит. Лобные доли мозга остав-
ляют на дне передней ямы, резко выраженные отпечатки мозговых
извилин – пальцевые вдавления.
В средней части ямы возвышается петушиный гребень решет-
чатой кости. У его основания спереди располагается слепое от-
верстие. Иногда оно заканчивается слепо, но чаще это отверстие
содержит лобный выпускник (emissarium frontale), через который
вены носа сообщаются с верхним сагиттальным синусом твердой
мозговой оболочки. Этот анастомоз может стать тем путем, по ко-
торому воспалительные процессы с лица могут попасть в сину-
сы твердой мозговой оболочки. Тем более если учесть, что этот
путь распространения достаточно короток, а вены здесь зачастую
лишены клапанов. Поэтому распространение процесса здесь мо-
жет идти быстро. В клинической медицине применяли метод по-

8
становки пиявок к носовой перегородке для оттягивания венозной
крови из синусов твердой мозговой оболочки.
С обеих сторон от петушиного гребня располагаются продыряв-
ленные пластинки решетчатой кости, через многочисленные от-
верстия которых проходят обонятельные нити (fila olfactorii) обо-
нятельного нерва (n. olfactorius) вместе с передним решетчатым
нервом (n. ethmoidalis anterior) от первой пары тройничного нерва
(n. trigeminus) и передними решетчатыми артериями (a. ethmoidalis
anteriores) , ветвями глазной артерии.
В основании малых крыльев основной кости располагаются
парные зрительные каналы (canalis opticus), через которые прохо-
дят – зрительный нерв (n. opticus – II пара) и глазная артерия (a.
ophtalmica), являющаяся ветвью внутренней сонной артерии. Глаз-
ная артерия близко прилежит к зрительному нерву, что приводит к
различным нарушениям зрения при аневризме артерии – амблио-
пии (понижению зрения) или к амаврозу (слепоте).
Средняя черепная яма – парная, располагается по обеим сторо-
нам тела основной кости. Турецкое седло (sella turcica) находится
между средними черепными ямами, которые образованы боль-
шими крыльями клиновидной кости, передне-верхними поверх-
ностями пирамидок височных костей и их чешуйчатой частью.
Центральная часть образована телом основной кости (сorpus ossis
sphenoidailis) и содержит основную пазуху (sinus sphenoidale). В
углублении тела основной кости располагается мозговой прида-
ток – гипофиз. По обеим сторонам углубления находятся сонные
бороздки, в которых располагаются сонные артерии внутри пеще-
ристого синуса.
На передней поверхности пирамиды височной кости имеется
дугообразное возвышение и вдавление узла тройничного нерва
(impressio trigemeni). В этом углублении в расщеплении твердой
мозговой оболочки (cavum Mecceli) находится узел тройничного
нерва (ganglion trigemeni – Gasseri).
Впереди турецкого седла лежит перекрест зрительных нервов
(chiasma opticus). Поэтому при патологическом увеличении ги-
пофиза он может сдавливать этот перекрест. К боковым отделам
средней черепной ямки прилежат височные доли мозга.
В средней черепной яме имеются следующие отверстия:
- зрительный канал (canalis opticus) – располагается у нижнего
крыла клиновидной кости и ведет в глазницу, в ней проходит зри-
тельный нерв и глазничная артерия (n. opticus et a. ophthalmica);

9
 - верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) сообщает
среднюю черепную яму с полостью глазницы, через неё прохо-
дят: глазодвигательный (n. ocolomotorius) – III пара, блоковой (n.
throchlearis) – IV пара, отводящий (n. abducens) – VI пара и I ветвь
V пары мозговых нервов, а так же верхняя глазная вена, отводящая
венозную кровь от орбиты. Верхняя глазная вена впадает в пеще-
ристую пазуху и анастомозирует с угловой веной. В углу глаза ли-
цевая вена через угловую вену осуществляет связь между поверх-
ностными венами лица и пещеристой пазухой, что бывает опасно
при гнойно-воспалительных процессах на лице;
- круглое отверстие (foramen rotundum), которое открывается в
крылонебную ямку, через него выходит верхнечелюстной нерв (n.
maxillaries) – II ветвь тройничного нерва;
- овальное отверстие (foramen ovale) ,которое открывается в под-
височную ямку глубокой области лица, выходит нижнечелюстной
нерв (n. mandibularis) – III ветвь тройничного нерва;
- остистое отверстие (foramen spinosum), открывающееся на на-
ружное основание черепа, через него в полость черепа вступает
средняя артерия твердой мозговой оболочки, а так же оболочечная
ветвь нижнечелюстного нерва.
- рваное отверстие (foramen lacerum), оно расположено между
большим крылом клиновидно кости и пирамидкой височной ко-
сти. Оно заполнено волокнистым хрящом в наружных отделах,
здесь два каменистых нерва (n. n. petrosus major et minor) покида-
ют полость черепа через эту щель. Они могут быть найдены при
препаровке передней поверхности пирамидки височной кости.
Через волокнистый хрящ проходят многочисленные вены. Они
устанавливают связь между нижней каменистой пазухой и вена-
ми наружной поверхности основания черепа. А во внутреннем от-
деле рваного отверстия находится внутреннее сонное отверстие,
которым открывается канал внутренней сонной артерии (canalis
caroticus). Внутренняя сонная артерия в сопровождении однои-
менного симпатического нервного сплетения (plexus simpaticus
caroticus internum) и венозного сплетения вступает через канал в
полость черепа.
При переломах костей основания черепа в области средней че-
репной ямки могут возникнуть кровотечения из носа и носоглотки,
вызванное повреждением тела клиновидной кости или пещеристо-
го синуса. При повреждении внутренней сонной артерии внутри
пещеристого синуса человек не погибает, а развивается аневриз-

10
ма, основным симптомом которой является мигрень (сильные го-
ловные боли). При переломе пирамидки височной кости и разры-
ве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при
повреждении мозговых оболочек из уха вытекает спинномозговая
жидкость. Переломы костей в области средней черепной ямы со-
провождающиеся повреждениями III, IV, VI, пар черепных нервов,
может возникнуть внутреннее косоглазие.
В пещеристой пазухе проходят (изнутри к наружи) следующие
образования: – a. carotis interna, она образует изгибы и плотно
примыкает к телу клиновидной кости. На ней лежат пучки спле-
тений – pl. sympathycus caroticus internum, pl. venosus caroticus
internus. Затем в стенке синуса проходят мозговые нервы: III пара
– n. oculomotorius, IV пара – n. trochlearis, VI пара – n. abducens и I
ветвь V пары – n. ophthalmicus.
Кпереди от пещеристой пазухи, по свободному краю малого
крыла клиновидной кости проходит узкая клиновидно-теменная
пазуха (sinus sphenoparietalis), а кзади по верхним и нижним краям
пирамидки находятся нижняя и верхняя каменистые пазухи (sinus
petrosus).
Задняя черепная яма образована задней частью тела клиновид-
ной кости и базилярной частью затылочной кости. Спереди ограни-
чена задне-верхней поверхностью пирамид височной кости, сосце-
видным и каменистым отделами височных костей. Содержимым
задней черепной ямки является мозжечок, мост и продолговатый
мозг, располагающиеся на скате в переднем отделе. Центральную
часть ямы выполняет большое затылочное отверстие, через которое
проходит продолговатый мозг с его оболочками, две позвоночные
артерии, шейная часть добавочного нерва. Под выступающими по
бокам затылочного отверстия суставными отростками затылочной
кости находятся каналы (canalis hypoglossales) подъязычных не-
рвов (n. hypoglossus) и венозных сплетений подъязычного нерва
(plexus venosus nervi hypoglossi). На задней поверхности пирами-
ды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus
acusticus internus), ведущее в одноименный проход (meatus acusticus
internus) и канал лицевого нерва. Через отверстие проходят: VII
пара – лицевой нерв (n. facialis), XIII пара – промежуточный нерв
(n. intermedius), VIII пара – слуховой нерв (n. vestibulocochlearis),
внутренняя слуховая артерия (a. auditiva interna) и внутренняя слу-
ховая вена (v. auditiva interna) в собственный проход. Некоторые
отверстия канала лицевого нерва открываются на передней поверх-

11
ности пирамиды височной кости. Здесь проходят большой камени-
стый нерв (n. petrosus major) и каменистая ветвь средней артерии
твердой мозговой оболочки, вступающие в канал лицевого нерва, а
так же верхнее отверстие барабанного канальца с входящим в него
малым каменистым нервом (n. petrosus minor) и верхняя барабан-
ная артерия (a. tympanica superior), отходящая от средней артерии
твердой мозговой оболочки.
По задней грани пирамиды височной кости располагается
яремное отверстие, которое делится на передний и задний от-
делы. В переднем отделе проходят: языкоглоточный нерв – IX
пара (n. glossopharingeum), блуждающий нерв – X пара (n. vagus)
и добавочный нерв – XI пара (n. accesorius). В заднем отделе ярем-
ного отверстия формируется луковица внутренней яремной вены
(bulbus v. jgularis interna), ветвь блуждающего нерва к твердой обо-
лочке (r. meningeus nervi vagi) и задняя артерия твердой мозговой
оболочки из восходящей глоточной артерии, входящие в полость
черепа через окологлоточную щель.
В задней черепной яме на внутренней поверхности сосцевид-
ного отростка имеется сигмовидная борозда, в которой лежит
сигмовидный синус. Сигмовидный синус переходит в луковицу
внутренней яремной вены. В сигмовидном синусе имеется со-
сцевидный выпускник (emissarium mastoideum), который откры-
вается сосцевидным отверстием (foramen mastoideum), располо-
женным на сосцевидном отростке возле затылочно-сосцевидного
шва. Через него проходят оболочечная ветвь затылочной артерии
(r. meningeus).
Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать под-
кожные кровоизлияния позади уха, связанные с повреждением за-
тылочно-сосцевидного шва. Эти переломы чаще не дают наруж-
ных кровотечений и истечений спинномозговой жидкости, так как
нет каналов, открывающихся наружу.
Отношение черепных ямок к соседним областям следующее:
- передняя черепная ямка имеет отношение к глазнице и носо-
вой полости;
- средняя – к regio infratemporalis и глубокой области лица, к ба-
рабанной полости, лабиринту и sinus sphenoidalis;
- задняя – к позвоночному каналу и частью к глотке.

12
 ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ПРОЕКЦИОННАЯ
АНАТОМИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

В хирургической анатомии головы в настоящее время различа-

ют 13 пар мозговых нервов. Но учитывая тот факт, что I и II пары
черепных нервов отличаются от всех тем, что не имеют узла и
ядра, их считают ложными черепными нервами (рис. 2).

Рис. 2. Мозговые нервы на внутреннем основании черепа.

1. Глазной нерв (II); 2. Внутренняя сонная артерия; 3. Подъязычный нерв (XII);
4. Добавочный нерв (XI); 5. Гассеров узел (полулунный); 6. Отводящий нерв (VI);
7. Верхняя глазничная вена; 8. Блуждающий нерв (X), яремное отверстие;
9. Средние мозговые артерия и вена; 10. Глазничный нерв(V 1); 11.Нижнече-
люстной нерв (V 3); 12. Лицевой нерв (VII), промежуточный, слуховой нерв
(VIII) (предверноулитковый); 13. Верхнечелюстной нерв (V 2); 14. Блоковый
нерв (IV); 15. Глазодвигательный нерв (III); 16. Языкоглоточный нерв (IX).

I пара – обонятельные нервы (nervi olfactorii) начинаются в сли-

зистой оболочке обонятельной области (region olfactoria) полости
носа от обонятельных клеток. Обонятельный нерв представлен 18–
20 обонятельными тоненькими нервными нитями (fila olfactoria),
13
проникающими через отверстия продырявленной пластинки ре-
шетчатой кости (os ethmoidalie) в переднюю черепную яму. Здесь
они вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius). Затем
луковица переходит в обонятельный тракт, который идет по ниж-
ней поверхности обонятельной доли мозга назад, где заканчива-
ется в обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium). Отсюда
обонятельные импульсы направляются к обонятельным центрам.
Повреждения лобных долей мозга вызывают расстройства
обоняния.
II пара – зрительный нерв (n. opticus) является нервом, отве-
чающим за световую чувствительность. Начинаясь на сетчатке
глаза он выходит из глазного яблока, проходит через зрительный
канал (canalis opticus), попадает в среднюю черепную яму. Вместе
с ним в зрительном канале проходит глазничная артерия (arteria
ophthalmicus) которая лежит ниже и латеральней нерва. Выделяют
три отдела зрительного нерва: внутричерепной отдел; отдел, на-
ходящийся в области зрительного отверстия; и внутриглазничный
отдел. Длина зрительного нерва 5 см, самой длинной является вну-
триглазничная часть – 3 см. Поэтому при вывихе глазного яблока
из орбиты не происходит разрыва зрительного нерва. Зрительный
нерв на всем протяжении покрыт тремя мозговыми оболочками. У
глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается с теноновой
капсулой. Между паутинной и мягкой оболочками имеется щеле-
видное пространство – продолжение подпаутинного пространства
головного мозга, по этому пространству возможно распростране-
ние инфекции в одну и другую стороны. Оба зрительных нерва в
полости черепа образуют зрительный перекрест (chiasma opticus),
который лежит в борозде турецкого седла перед зрительным пере-
крестом. Отсюда нерв направляется к центрам зрения в подкорке в
виде зрительного тракта.
Поражение зрительного нерва, зрительного перекреста и зри-
тельного тракта вызывает различную картину нарушения зрения.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomatorius). Ядро это-
го нерва располагается в среднем мозге на дне водопровода моз-
га. По выходе из среднего мозга нерв проходит через пещеристый
синус (sinus cavernosus). Из полости черепа нерв через верхнюю
глазничную щель попадает в полость глазницы и там делится на
верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю
прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя
ветвь иннервирует внутреннюю и нижнюю прямую и нижнюю ко-
сую мышцы.

14
 Поражение глазодвигательного нерва вызывает триаду симпто-
мов: расширение зрачка, опущение века и расходящееся косоглазие.
IV пара – блоковый нерв (n. trochlearis). Является двигательным
нервом и его ядро расположено так же в среднем мозге. Нерв вы-
ходит на основании мозга, прободает твердую мозговую оболочку,
проходит в боковой стенке пещеристого синуса и проходит из по-
лости черепа в полость глазницы через верхнюю глазничную щель
(fissura orbitalis superior).
Повреждение нерва чаще встречается в комбинации с другими
нервами, проходящими через верхнюю глазничную щель. Тем не
менее, изолированное повреждение нерва ведет к раскосому стоя-
нию глазных яблок и вызывает явление диплопии (удвоения пред-
метов).
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus). Смешанный нерв, со-
стоящий из чувствительных и двигательных волокон.
Ядра тройничного нерва (три чувствительных и одно двигатель-
ное) находятся в дорсальной части варолиева моста. Нерв выходит
из боковых проверхностей моста двумя порциями – чувствитель-
ным корешком (radix sensoria) и двигательным (radix motoria), на-
правляется к верхушке пирамиды височной кости. Там, в расще-
плении твердой мозговой оболочки (cavum Mekkeli) лежит трой-
ничный узел (ganglion trigeminale) или гассеров узел. Этот полу-
лунный узел образован чувствительным корешком нерва, лежит
рядом с двигательным корешком, который в образовании узла уча-
стия не принимает, а лишь прилежит к его нижней поверхности.
Тройничный узел отдает три основные чувствительные ветви: пер-
вая – глазная ветвь (n. ophthalmicus); вторая – верхнечелюстная (n.
maxillaris) и третья – нижнечелюстная (n.mandibularis). К третьей
ветви присоединяется двигательная порция, поэтому третья ветвь
– смешанная, так как содержит и двигательные и чувствительные
волокна.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) проходит в боковой стенке пеще-
ристого синуса (ниже блокового – IV пара и латеральней отводя-
щего – VI пара нервов). Далее идет кпереди, проходит через верх-
нюю глазничную щель и попадает в полость глазницы. Здесь он
отдает три ветви: лобный нерв(n. frontalis), слезный (n. lacrimalis)
и носо-ресничный нерв(n. nasociliaris). Эти ветви обеспечивают
чувствительную иннервацию кожи лба, слезной железы, конъюн-
ктивы, спинки и кончика носа.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaries), выйдя из тройничного
узла, двигается вперед, проходит через круглое отверстие и попада-

15
ет в крылонебную ямку. Здесь он отдает ветви к коже лица от угла
глаза до угла рта, верхним зубам, слизистой оболочке полости носа.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) соединяет в себе чув-
ствительные волокна и двигательный корешок тройничного нерва.
Он проходит через овальное отверстие (foramen ovale), выходит в
глубокую область лица. Ниже овального отверстия от нижнече-
люстного нерва отходит оболочечная ветвь (r. meningeus), которая
через остистое отверстие возвращается в полость черепа, где ин-
нервирует твердую мозговую оболочку. Он отдает двигательные
волокна к жевательным мышцам и чувствительные нервы к коже
лица, нижним зубам, слизистой оболочке щек и дна полости рта.
Нарушение проводимости тройничного нерва приводит к на-
рушению чувствительности (анестезия, гипостезия, гиперстезия)
кожи лица, твердого и мягкого неба, зубов и десен, кроме того, мо-
жет наблюдаться паралич жевательных мышц и уменьшение сле-
зоотделения.
VI пара – отводящий нерв (n. abducens). Это двигательный нерв,
ядро которого располагается на дне ромбовидной ямки в дорсаль-
ной части мозга. Нерв выходит на основании мозга между мостом
и пирамидой продолговатого мозга. Далее направляется вперед,
прободает твердую мозговую оболочку и входит в пещеристый си-
нус. Располагается в его стенке, латеральнее внутренней сонной
артерии. Из полости черепа нерв поступает в полость глазницы
через верхнюю глазничную щель.
Поражение отводящего нерва вызывает внутреннее косоглазие.
VII пара – лицевой нерв (n.facialis) – двигательный нерв мими-
ческой мускулатуры лица. Ядро нерва располагается в дорсальной
части варолиева моста. Нерв выходит на основание мозга в мосто-
мозжечковом углу, вместе с VIII парой черепных нервов. Вступа-
ет во внутреннее слуховое отверстие и поступает во внутренний
слуховой проход (meatus acusticus internus) и поступает в лицевой
канал (canalis facialis), который называют так же фаллопиевым
каналом. Проходя по каналу, нерв повторяет все изгибы канала.
Канал располагается в толще каменистой части височной кости.
Лицевой нерв выходит из полости черепа через шилососцевидное
отверстие (foramen stylomastoideum), затем, направляясь вперед и
вверх, он входит в околоушную слюнную железу, где делится на
свои конечные ветви. Лицевой нерв имеет множественные связи с
V и IX парами черепных нервов.
Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от

16
уровня его повреждения (внутричерепной и внечерепной) и доста-
точно разнообразна.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n. vestibule-cochlearis).
Он состоит из улитковой и преддверной частей. Улитковая часть
проводит слуховые импульсы от внутреннего уха к ядрам, которые
расположены в дорсальной части моста и проецируются на перед-
нюю часть ромбовидной ямки. Вестибулярная часть VIII пары че-
репных нервов отвечает за поддержание равновесия тела и идет от
внутреннего уха к четырем ядрам находящимся также в дорсаль-
ной части моста. Обе части нерва соединяются на дне внутрен-
него слухового прохода и образуют преддверно-улитковый нерв,
который проходит по внутреннему слуховому проходу (вместе с
VII парой). Через внутреннее слуховое отверстие нерв поступает в
полость черепа и направляется к основанию мозга, входит в мозг в
области мостомозжечкового узла.
Повреждение преддверно-улиткового нерва в чистом виде
встречается крайне редко. При переломах основания черепа с по-
вреждением пирамиды височной кости, как правило, страдают
сразу три нерва, проходящие в слуховом проходе: лицевой, пред-
дверно-улитковый и промежуточный нервы. Это приводит к разви-
тию характерного симптомокомплекса: потеря слуха, нарушение
слюноотделения и поражение лицевого нерва.
IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus) – смешан-
ный нерв. Он имеет в своем составе двигательные, чувствительные
и парасимпатические волокна. Ядра нерва располагаются в про-
долговатом мозге и проецируются на нижнюю часть ромбовидной
ямки. Нерв выходит из продолговатого мозга 4-6 корешками, кото-
рые поступают на основание мозга, соединяются в единый ствол,
который выходит из полости черепа через яремное отверстие
(foramen jugulare) и располагается в его передней части вместе с X
и XI парами, в результате чего часто наблюдается их комплексное
поражение. Языкоглоточный нерв образует в яремном отверстии
верхний узел, а ниже его в каменистой ямочке пирамиды височной
кости находится нижний узел – нерв, отдающий ветви к барабан-
ной полости.
X пара – блуждающий нерв (n.vagus) – смешанный нерв. В его
составе есть двигательные волокна для произвольных и гладких
мышц, чувствительные, а так же секреторные волокна для желез.
Ядра нерва находятся в продолговатом мозге, проецируются на
ромбовидную ямку в области треугольника блуждающего нерва.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10–15 кореш-

17
ками ниже языкоглоточного нерва. Их полости черепа нерв выхо-
дит через яремное отверстие, располагаясь между IX и XI пара-
ми нервов. Блуждающий нерв образует 2 узла (ganglia superior et
inferior), один в яремном отверстии, другой ниже него.
Нарушение проводимости блуждающего нерва приводит к нару-
шению функции ЖКТ (спастические состояния), расстройству сер-
дечной деятельности, функции гортани (афония) и акта дыхания.
XI пара – добавочный нерв (n. accessories). По функции это дви-
гательный нерв, состоящий из двух частей. Ядра заложены в про-
долговатом мозге и выходят из него на основание черепа. Спин-
номозговые корешки (radices spinales) берут начало в шейной ча-
сти спинного мозга, в спинномозговых ядрах добавочного нерва,
выходят из спинного мозга и соединяются в один ствол, который
поднимается вверх, через большое затылочное отверстие входит в
полость черепа и, соединяясь с черепными корешками, образует
ствол добавочного нерва. Вместе с IX и X парами добавочный нерв
выходит через яремное отверстие на шею и делится на две ветви:
наружную и внутреннюю.
Повреждение нерва вызывает появление симптома кривошея –
наклон головы в здоровую сторону и легкий поворот ее в сторону
поражения.
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus) – двигательный
нерв. Ядра заложены в продолговатом мозге и проецируются в
нижней части ромбовидной ямки и продолжаются в спинной мозг.
Выходит на основание мозга из продолговатого мозга 10–15 ко-
решками. Из полости черепа выходит через canalis hypoglossalis,
расположенный в задней черепной яме, сбоку от foramen occipitalis
magnus, вместе с plexus venosus canalis hypoglossi. После выхода из
черепа имеет связи с другими черепными нервами (V и X пары) и
симпатическим стволом.
При поражении нерва наблюдается отклонение языка в сторону
поражения во время его высовывания, атрофия и сморщивание пе-
редних мышц шеи и косое стояние гортани.
XIII пара – промежуточный нерв (n. intermedius). Промежуточ-
ный нерв выходит у заднего края моста, между ним и продолгова-
тым мозгом вместе с лицевым нервом. Входит вместе с лицевым и
преддверно-улитковым нервами во внутреннее слуховое отверстие
пирамиды височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь
лицевой и промежуточный нервы сливаются вместе и вступают в
канал лицевого нерва. Лицевой нерв в месте первого изгиба утол-
щается за счет вхождения в него волокон промежуточного нерва.
18
 НАРУЖНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА.

Наружная поверхность основания черепа представляет собой

анатомически исключительно сложную область, труднодоступную
для хирургического вмешательства.
Граница наружной поверхности основания черепа по П.А. Ку-
приянову проводится по следующим ориентирам (рис. 3): от на-
ружного затылочного бугра по верхней выйной линии до места
соединения лямбдовидного (теменно-затылочного), теменно-ви-
сочного и височно-затылочного швов, затем по основанию сосце-
видного отростка височной кости, далее огибает сзади и снизу
наружный слуховой проход, идет по корню скуловой дуги, по под-
височному гребню до нижней глазничной щели, затем проходит
впереди крыловидного отростка до клюва основной кости (rostrum
sfehoidale).
В пределах указанных границ на основании черепа можно выде-
лить две неравные части – переднюю и заднюю. Границей между
ними является линия, проведенная через передний отдел большо-
го затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки
(рис. 3).

Рис. 3. Граница наружного основания черепа.

19
 Наиболее сложен и важен в хирургическом отношении перед-
ний отдел. В значительной своей части передняя половина basis
cranii externa прикрыта костями лицевого черепа, а задние ча-
сти, образованные затылочной, височной и клиновидными ко-
стями, остаются свободными. В образовании переднего отдела
основания черепа принимают участие (рис. 3): сзади – сосце-
видные отростки, пирамиды височных костей, кнутри от кото-
рых и кпереди от foramen occipitale magnum лежит базилярная
часть затылочной кости, а перед ней – нижняя поверхность тела
клиновидной кости с крыловидными отростками и большими
крыльями. По бокам от большого затылочного отверстия рас-
положены затылочные мыщелки (condyl occipite), образующие
с 1 шейным позвонком (атлантом) атлантозатылочный сустав
(articulation atlantooccipitalis).
Спереди и выше вершины мыщелков находится наружное от-
верстие подъязычного канала (canalis hipoglossalis) для подъязыч-
ного нерва (ХII пара). Его не следует путать с маленьким каналом,
находящимся позади затылочных мыщелков, так называемым мы-
щелковым каналом (canalis condylaris), в котором проходят эмис-
сарные вены.
В переднем отделе располагаются многочисленные отверстия,
через которые проходят сосуды черепномозговые нервы. Отвер-
стия располагаются с каждой стороны почти по прямым лини-
ям (lin. foraminifera), проводимыми от foramen stylomastoideum
к foramen incisivum (у которого эти линии сходятся под острым
углом). По этой же линии прикрепляется крыловидно-шиловид-
но-сосцевидный апоневроз (aponevrosys pterigostylomastoideum)
(рис. 4), представляющий собой соединительнотканное образо-
вание, сформированное за счет фасций, начинающихся в области
этого гребня мышц (крыловидных, шилоглоточной, шилоподъя-
зычной).
Апоневроз начинается от наружной пластинки крыловидного
отростка основной кости, далее идет по наружному краю ладье-
видной ямки (fosse scaphoidea), проходит по наружному краю же-
лобка евстахиевой трубы у внутреннего края овального отверстия,
прикрепляется к угловой ости (spina angulares), идет по vagina
sthylaangularis до шиловидного отростка (processus styloideus),за-
тем по vagina stylomastoidea до сосцевидного отростка(processus
mastoideus).
20
 Мезоморфный

Долифоморфный Брахиморфный

Рис. 4. Границы прикрепления крыловидно-сосцевидного апоневроза

и глоточно-основной фасции.

По бокам от апоневроза располагаются парные боковые отделы,

входящие в состав глубокой области лица. Кнутри от апоневрозов
находится непарный срединный отдел основания черепа – средин-
ная часть ворот черепа (pars mediana hiji crani). Здесь расположе-
на глоточная ямка (fossa guturalis), составляющая верхнюю стенку
примыкающей к основанию черепа носоглотки. В области гло-
точной ямки прикрепляется глотка, покрытая глоточноосновной
фасцией, последняя фиксируется к наружному основанию черепа.
21
Начинается она от основания внутренней пластинки крыловид-
ного отростка основной кости, далее идет по внутреннему краю
ладьевидной ямки (fossa scaphoidea), по внутренней поверхности
хрящевой части евстахиевой трубы до уровня углового отрост-
ка, затем косо пересекает пирамиду височной кости кпереди от
наружного отверстия канала внутренней сонной артерии, потом
проходит кпереди от большого затылочного отверстия по осно-
ванию затылочной кости и прикрепляется к глоточному бугорку
(tuberculum pfaryngeum). Линия фиксации глоточноосновной фас-
ции противоположной стороны проходит аналогично.
Глоточная ямка имеет различную форму: у лиц долихоморфно-
го сложения она вытянута в продольном направлении с меньшей
кривизной и высотой свода в сагиттальной плоскости. У лиц бра-
химорфного сложения она более широкая с большей кривизной и
высотой свода в сагиттальной плоскости. Эти особенности учи-
тываются при выборе оперативного доступа к области турецкого
седла (гипофизу): у долихоморфных лиц – через полость рта, а у
лиц брахиморфного сложения – через полость носа.
Между глоточноосновной фасцией и крыловидно-шиловид-
но-сосцевидным апоневрозом заключено окологлоточное про-
странство (верхний отдел, примыкающий к основанию черепа).
С наружной стороны окологлоточное пространство ограничено
внутренней крыловидной мышцей, мышцами «анатомического
букета» и глоточным отростком околоушной слюнной железы. Во
фронтальной плоскости окологлоточное пространство разделяет-
ся шилоглоточной фасцией на передний и задний отделы. В пе-
редний отдел обращен глоточный отросток околоушной слюнной
железы, который либо не покрыт фасцией, либо она отсутствует,
что способствует прорыву гноя в этот отдел. В заднем отделе про-
ходит внутренняя сонная артерия, выходящая из одноименного
канала, кзади от нее выходит через яремное отверстие внутрен-
няя яремная вена вместе с IХ, Х, ХI парами мозговых нервов (nn.
glossipharyngeus, accessories, vagus).Сюда же открывается канал n.
hipoglossus (ХII пара). Развитие гнойного воспаления в заднем от-
деле окологлоточного пространства опасно из-за возможного рас-
пространения гноя по ходу сосудов и нервов на шею.
Позади глотки расположено заглоточное пространство, кото-
рое отделено от окологлоточного апоневрозом Шарпи (f. faringo-
prevertebralis lateralis) в сагиттальном направлении. Заглоточное

22
пространство сагиттальным отрогом faringo-prevertebralis medialis
делится на правый и левый отделы. Следовательно, у человека
никогда не бывает двустороннего заглоточного абсцесса. Возника-
ющие в этом пространстве гнойники опасны не только сужением
дыхательных путей, воспалительной припухлостью, но и распро-
странением гноя в ретровисциральное (позадиорганное) простран-
ство шеи и ниже – в заднее средостение.
В наружной части ворот черепа имеются два отдела: передний и
задний. Передний отдел – представлен подвисочной ямкой. Дном
подвисочной ямки является крылонёбная ямка, ограниченная спе-
реди бугром верхней челюсти, сзади крыловидным отростком ос-
новной кости и изнутри – вертикальной пластинкой небной кости.
Она сообщается пятью отверстиями со смежными областями: че-
рез foramen rotundum cо средней черепной ямкой, через нижнюю
глазничную щель с полостью глазницы, через canalis pterigoideus
c наружным основанием черепа, через canalis pterigopalatinus c по-
лостью рта, через foramen sphenopalatinus с полостью носа. Эти
пути распространения гнойных затеков имеют большое значение
при флегмоне глубокой области лица.
Строение заднего отдела наружной части ворот черепа менее
сложное, в руководствах по топографической анатомии этой по-
ловине уделяется мало внимания, в то время как для нейрохирурга
она представляет гораздо больший интерес, так как через нее осу-
ществляется доступ к содержимому задней черепной ямки (моз-
жечку).
Эта половина наружного основания черепа образована телом,
боковыми частями (partes laterals) и нижней половиной чешуи за-
тылочной кости, лежащей ниже наружной затылочной бугристо-
сти и верхней выйной линии. Здесь имеется большое затылочное
отверстие, через которое выходит спинной мозг, позвоночные вены
и входят в полость черепа позвоночные артерии.

23
 ЗАТЫЛОЧНО – ШЕЙНАЯ ОБЛАСТЬ

Наружная поверхность основания черепа в области задней че-

репной ямки носит название затылочной области и без особых гра-
ниц переходит в шею. Место перехода затылочной области в шей-
ную, а также верхние отделы шеи, граничащие с ней, представ-
ляют особый интерес для нейрохирурга, поэтому ему необходимо
иметь представление о топографо-анатомических отношениях в
затылочно-шейной области.
Кожа задней поверхности шеи толстая, содержит много сальных
и потовых желез, что объясняет большую частоту нагноительных
процессов (фурункулы, карбункулы) в этой области.
Под кожей идет весьма толстый слой плотной подкожной клет-
чатки, за которой следует шейный апоневроз. Он прикрепляется
к верхней выйной линии и сосцевидным отросткам, сливаясь с
надкостницей и galea aponeurotica. За апоневрозом следует очень
толстый мышечный слой. Эти слои надежно прикрывают область
атланто-затылочного сочленения. Здесь удается прощупать толь-
ко остистый отросток 2 шейного позвонка, который сильно развит
вследствие прикрепления к нему массы коротких мышц затылка.
Все мышцы затылочно-шейной области посредством мощной
выйной связки (lig. nuchae) делятся на симметричные (правую и
левую) группы. Сверху эта связка прикрепляется к затылочной
кости по средней линии на всем протяжении от наружной заты-
лочной бугристости до большого затылочного отверстия. На шее
эта связка плотно прикрепляется, с одной стороны, к остистым от-
росткам позвонков, а с другой – сращена с апоневрозом. Если че-
рез эту связку осуществить разрез мягких тканей, то кровотечения
не будет.
Весь мощный мышечный слой затылочно-шейной области мо-
жет быть разделен на четыре слоя, чем объясняется значительная
глубина раны.
Наиболее поверхностно лежит верхний отдел трапециевидной
мышцы, глубже располагаются mm. splenii capitis et cervicis и m.
levator scapulae.
Следующий, третий слой образован mm. semispinalis cervicis et
capitis и m. longissimus cervicis et capitis.
Глубже всего лежат короткие мышцы головы (mm. rectus capitis
major et minor, rectus capitis lateralis, obliquus capitis inferior et
superior) (рис. 5).

24
Рис. 5. Короткие мышцы (слева) и система вен (справа) затылочной области.
1. Малый затылочный нерв; 2. Затылочная артерия; 3. Задняя ушная артерия;
4.Большой ушной нерв; 5. Малый затылочный нерв; 6. Трапецевидная мышца;
7. Ременная мышца головы; 8. Косая нижняя мышца головы; 9. Косая верхняя
мышца головы; 10. Прямая задняя большая мышца головы.

Из крупных артериальных сосудов в шейно-затылочной обла-

сти необходимо иметь в виду позвоночные артерии (aa. vertebrales)
(рис. 6).
Являясь ветвью подключичной артерии, a. vertebralis направ-
ляется вверх в специальном канале, образованном отверстиями
в поперечных отростках СVI–СI позвонков. Выйдя из отверстия
поперечного отростка атланта, артерия изгибается почти под пря-
мым углом, а затем идет горизонтально и кзади, направляясь в ду-
ральный мешок между атлантом и затылочной костью. Оба колена
(вертикальное и горизонтальное) этого изгиба, в свою очередь, ду-
гообразно выгнуты кзади и выпрямляются при вращении атланта.

25
 В полость дурального мешка позвоночные артерии входят, про-
бодая атланто-затылочную мембрану на уровне выхода 1 шейного
нерва. Огибая с боков продолговатый мозг и постепенно сближа-
ясь, они уходят в полость черепа через большое затылочное от-
верстие, следуя по вентральной поверхности продолговатого моз-
га. В пространстве между блюменбаховым скатом и варолиевым
мостом позвоночные артерии сливаются в одну непарную артерию
– a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга.
При повреждении позвоночной артерии возникает кровотече-
ние, чрезвычайно опасное для жизни больного (тампонада IV же-
лудочка кровью, отек ствола).
Артериальное кровоснабжение мягких тканей описываемой об-
ласти в значительной мере осуществляется затылочными артери-
ями.
При переходе затылочной области в шейную, одно над другим
располагаются три венозных сплетения:
- позади сосцевидного отростка под ременной мышцей головы;
- в промежутке между затылочной костью и атлантом;
- между атлантом и II шейным позвонком (рис. 5).
Последние два венозных сплетения как бы окружают позвоноч-
ную артерию. Повреждение этих сплетений дает сильное кровот-
ечение.
Все указанные сплетения широко анастомозируют между собой,
сообщаясь с венами диплоэ позвонков, а через эмиссарии затылоч-
ной кости – с синусами твердой мозговой оболочки.
Иннервация шейно-затылочной области осуществляется за счет
задних ветвей первых двух шейных нервов. Задняя ветвь II шей-
ного нерва – большой затылочный нерв (n. occipitalis major) выхо-
дит между атлантом и эпистрофеем, огибает нижний край нижней
косой мышцы, идет вверх, прободает трапециевидную мышцу и
разветвляется в коже затылочной области головы, иннервируя всю
заднюю половину головы (рис. 6).
Место выхода большого затылочного нерва проецируется на го-
ризонтальной линии, проведенной на 2 см ниже наружного заты-
лочного бугра, отступив на 2–4 см от средней линии.
При выборе кожных разрезов и хирургических доступов к ор-
ганам задней черепной ямки необходимо принимать во внимание
индивидуальные особенности строения черепа (долихо-, брахи-
цефалия), а также изменение топографических соотношений при
перемене положения головы.

26
 Рис. 6. Атлантозатылочный сустав.
1. Задняя атлантозатылочная мембрана; 2. Первый шейный позвонок;
3. Позвоночная артерия; 4. Второй шейный позвонок;
5. Подзатылочный нерв; 6. Затылочная кость.

У людей с короткой толстой шеей и брахицефальным черепом

для обеспечения достаточной свободы действий хирурга прихо-
дится пользоваться широкими арбалетными или полуарбалетны-
ми разрезами, в то время как у субъектов с узкой длинной шеей и
долихоцефальным черепом любого объема вмешательство на ор-
ганах задней черепной ямки может быть выполнено из простого
срединного линейного разреза (рис. 7).

Рис. 7. Формы изменчивости шеи

и предпочтительные для них оперативные доступы.

27
 ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Головной мозг покрывают три оболочки: твердая мозговая обо-

лочка – самая наружная, паутинная и сосудистая (прилегающая к
мозгу.)
Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) (рис. 8) –
представляет собой плотную фиброзную пластинку толщиной
около 0,5 мм, которая непосредственно прилежит к внутренней
поверхности свода и основания черепа, состоит из двух листков:
наружного и внутреннего, между которыми имеется тонкий слой
рыхлой клетчатки с проходящими в ней сосудами и нервами.

Рис. 8. Сагиттальный распил полости черепа.

1. Большой серп мозга; 2. Палатка мозжечка; 3. Прямой синус; 4. Верхний са-
гиттальный синус; 5. Яремное отверстие; 6. Место слияния синусов;
7. Затылочный синус; 8. Сигмовидный синус; 9. Поперечный синус;
10. Серп мозжечка; 11. Нижний каменистый синус; 12. Межпещеристый си-
нус; 13. Нижний сигмовидный синус; 14. Верхний каменистый синус;
15. Клиновидно-теменной синус.

Благодаря этому, поверхностный листок оболочки, может быть

легко отделен от другого и использован для замещения дефекта

28
твердой мозговой оболочки. Выстилая изнутри полость черепа,
твердая мозговая оболочка в области швов имеет связи с костями
черепа, на остальном же протяжении она неплотно фиксирована к
внутренней пластинке костей черепа. Между внутренней поверх-
ностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой образуется
щелевидное пространство – эпидуральное (cavum epidurale). По-
этому в области свода и боковых отделов черепа она может быть
легко отделена от костей, а так же при нагноении или кровоизли-
янии в этой области могут образоваться эпидуральные гематомы.
Чаще всего эпидуральные гематомы встречаются в области сред-
ней артерии твердой мозговой оболочки.
Между твердой мозговой оболочкой и паутинной также образу-
ется щелевидное пространство – субдуральное (cavum subdurale),
содержащее небольшое количество спинномозговой жидкости,
здесь при повреждении твердой мозговой оболочки может скапли-
ваться кровь.
На основании черепа твердая мозговая оболочка прирастает к
костям очень прочно, являясь как бы внутренней надкостницей (на
решетчатой пластинке, вокруг турецкого седла, на скате, в области
пирамид височной кости). Именно в этих местах переломы осно-
вания черепа сопровождаются повреждением твердой мозговой
оболочки. Гематомы свода черепа никогда не распространяются на
основание черепа.
Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки почти
гладкая, так как паутинная оболочка связана с ней лишь соедини-
тельнотканными волокнами. В местах наиболее плотного сраще-
ния твердой мозговой оболочки с костями черепа от нее отходит
ряд отростков, представляющих собой дубликатуру из внутрен-
него её листка. Твердая мозговая оболочка сопровождает отдель-
ные мозговые нервы и сосуды вне черепа. В местах образования
отростков между листками твердой мозговой оболочки создаются
трехгранные щели – венозные пазухи.
Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отрост-
ка. Большой серповидный отросток (falx cerebri major) или серп
большого мозга располагается отвесно, соответственно сагит-
тальному шву или срединной линии свода черепа, иногда пра-
вее, между полушариями головного мозга. Начинается он от пе-
тушиного гребня, идет по срединной линии назад, и доходит до
внутреннего затылочного бугра. Нижний свободный край серпа

29
почти достигает мозолистого тела (corpus colosi). В заднем отде-
ле мозговой серп соединяется с крышей или палаткой мозжечка
(tentorium cerebelli).
Малый серповидный отросток (falx cerebri minor) или серповид-
ный отросток мозжечка (falx cerebelli) тянется по средней линии
от внутреннего затылочного бугра до заднего края большого заты-
лочного отверстия. Здесь он заканчивается двумя ножками, правой
и левой, сглаженными у краев большого затылочного отверстия.
Сверху он срастается с нижней поверхностью мозжечкового наме-
та. Серп мозжечка проходит между полушариями мозжечка.
Мозжечковый намет (tentorium cerebelli) располагается почти в
горизонтальной плоскости. Отделяет затылочные доли от мозжеч-
ка. Заднелатеральный край мозжечкового намета выпуклый и сра-
щен с внутренним возвышением затылочной кости и поперечными
ее бороздами, со свободными гранями пирамид височных костей.
Основание мозжечкового намета расщеплено и в расщеплении
располагаются поперечные, а затем и сигмовидные венозные пазу-
хи твердой мозговой оболочки. Спереди мозжечковый намет за-
канчивается свободно, ограничивая вырезку (incisura tentorii) или
Пахионово отверстие (foramen Pachionii), через которое проходит
стволовая часть мозга. Своей нижней поверхностью намет моз-
жечка соединяется по средней линии с falx cerebella, а верхней по-
верхностью с falx cerebri.
Над турецким седлом твердая мозговая оболочка, расщепляясь,
образует из внутреннего слоя диафрагму, а наружный слой оболоч-
ки выстилает ямку турецкого седла. Для полулунного узла трой-
ничного нерва, на передней поверхности пирамиды височной ко-
сти, твердая мозговая оболочка, расщепляясь, образует Меккелеву
полость (cavum Meccelli).
Твердая мозговая оболочка обильно кровоснабжается ветвями
передних, средних и задних артерий твердой мозговой оболочки.
Наиболее практический интерес имеет самая крупная из них – a.
meningea media. Она входит через внутреннее остистое отверстие
и располагается на внутренней поверхности чешуи височной ко-
сти, оставляя на кости след в виде борозды.

30
 ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ
ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Твердая мозговая оболочка образует ряд венозных пазух треу-

гольной формы, которые лишены клапанов, и при травмах являют-
ся источниками трудно останавливаемых кровотечений.
Венозные синусы представляют собой своеобразные коллекто-
ры для венозной крови головного мозга и его оболочек. Они рас-
полагаются в дубликатуре твердой мозговой оболочки, между ее
внутренними и наружными листками, выстланы изнутри эндоте-
лием и у места впадения в них вен имеют клапаны, регулирующие
циркуляцию крови в головном мозге. В венозные пазухи откры-
ваются вены не только головного мозга и всех его оболочек, но
и вены несущие кровь от глазного яблока и среднего уха. Кроме
того, через внутрикостные вены и выпускники они связаны с вена-
ми мягких покровов мозгового отдела головы и венозной системой
костей черепа.
Вся масса венозной крови из синусов твердой мозговой оболоч-
ки оттекает через внутренние яремные вены, выходящие из поло-
сти черепа через яремные отверстия.
Различают венозные синусы свода, основания черепа и сред-
нюю группу, соединяющую их (рис. 9, 10).
Серп большого мозга содержит верхний и нижний сагиттальные
синусы.
Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) залегает в
верхнем крае большого серповидного отростка твердой мозговой
оболочки и идет от слепого отверстия лобной кости до места сли-
яния синусов, вливаясь в поперечный синус. Этот синус имеет на-
правление спереди назад, несколько отклоняясь вправо от средин-
ной линии и расширяясь. Это обстоятельство нужно учитывать во
время операции в теменной и затылочной области справа. В верх-
ний сагиттальный синус впадает большое число венозных сосу-
дов. Через верхнюю стенку синуса впадают внутрикостные вены,
выпускники и вены твердой мозговой оболочки, а через боковые
стенки – многочисленные вены головного мозга. Вены головного
мозга открываются в просвет синуса, травматический разрыв та-
ких вен головного мозга вместе вхождения их в стенки синусов,
наблюдающихся при травмах черепа, может привести к тяжелей-
шим кровотечениям.

31
 Рис. 9. Синусы твердой мозговой оболочки на сагиттальном распиле.
1. Верхний сагиттальный синус; 2. Нижний сагиттальный синус; 3. Прямой
синус; 4. Затылочный синус; 5. Сигмовидный синус; 6. Нижний каменистый
синус; 7. Пещеристый синус; 8. Крыловидное венозное сплетение;
9. Позадичелюстная вена; 10. Лицевая вена.

Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) –короче и

уже верхнего синуса. Располагается он по нижнему, свободному
краю большого серповидного отростка твердой мозговой оболоч-
ки и сзади впадает в прямой синус.
Прямой синус (sinus rectus) –находится по линии соединения
большого серповидного отростка с наметом мозжечка, чаще впа-
дает в синусовый сток, реже в левую поперечную пазуху. Прямая
пазуха принимает вены мозжечка, серповидного отростка, твер-
дой мозговой оболочки, а также большую вену головного мозга (v.
halena magna).
Поперечный синус (sinus transversus) – самый большой из всех
венозных синусов твердой мозговой оболочки, играющий роль
главного коллектора венозного русла головного мозга. Попереч-
ный синус проецируется по линии, проведенной от линии наруж-
ного затылочного бугра к верхнему краю скуловой дуги. Он распо-

32
ложен соответственно месту прикрепления мозжечкового намета
с обеих сторон, залегая в поперечной борозде затылочной кости.
На уровне сосцевидного угла теменной поперечный синус меняет
свое направление и переходит в сигмовидную пазуху, которая рас-
полагается в сигмовидной борозде височной кости. Размеры пра-
вого синуса во всех случаях больше левого.
Затылочный синус (sinus occipitalis ) заключен в дубликатуре
серпо-видного отростка мозжечка и располагается вдоль внутрен-
него затылочного гребня от внутренней затылочной бугристости
затылочной кости к большому затылочному отверстию, которое
синус обходит справа и слева, образуя вокруг заднего края его цир-
кулярный синус, а затем впадает в сигмовидный синус своей сто-
роны.
Пещеристый синус (sinus cavernosus) располагается в средней
черепной ямке, по бокам от турецкого седла. Синус делится сое-
динительнотканными перегородками на множество полостей, со-
общающихся между собой и придающих синусу вид пещеристого
тела. Синус парный и располагается у корня больших крыльев ос-
новной кости, направляясь далее от вершины пирамиды височной
кости до глазной щели. Между правым и левым пещеристыми си-
нусами проходит межпещеристые синусы. Внутри синуса лежит
внутренняя сонная артерия. В стенках синуса располагается пер-
вая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, блоковой и отво-
дящий нервы. Пещеристый синус располагается вблизи гипофиза.
В него впадают глазные вены и клиновидно-теменной синус. От-
ток из пещеристого синуса осуществляется по верхнему и нижне-
му каменистому синусам.
Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) располагается в сигмо-
видной борозде височной кости и впадает в верхнюю луковицу
внутренней яремной вены яремного отверстия.
Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior)- связывает
между собой пещеристый и сигмовидный синусы. Располагается
по верхней грани пирамиды височной кости, впадает в сигмовид-
ный синус.
Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) – начинается
как и верхний у заднего края пещеристого синуса, идет по скату
кзади, между пирамидой височной кости и затылочной костью, а
затем впадает во внутреннюю яремную вену.
Клиновидно-лобный синус (sinus sphenoparietalis) — парный,

33
располагается по заднему свободному краю малого крыла клино-
видной кости. Начинается латерально, затем поворачивается в ме-
диальную сторону и впадает в пещеристую пазуху.

Рис. 10. Синусы твердой мозговой оболочки на поперечном распиле.

1. Основно-теменной синус (синус малых крыльев); 2. Пещеристый синус;
3. Межпещеристый передний синус; 4. Межпещеристый задний синус;
5. Верхний каменистый синус; 6. Нижний каменистый синус; 7. Венозное спле-
тение ската (основной синус); 8. Сигмовидный синус; 9. Поперечный синус;
10. Затылочный синус; 11. Место слияния синусов.

Паутинная оболочка – (arachnoidea encefali) вторая оболоч-

ка головного мозга, располагается за твердой мозговой оболоч-
кой, равномерно покрывает извилины мозга, не заходя в глубину
борозд. Она представляет собой нежную, бессосудистую, очень
тонкую, почти прозрачную, легко разрывающуюся пластинку
(рис. 11).

34
 Рис. 11. Паутинная оболочка мозга (твердая оболочка взята на пинцеты).

С твердой мозговой оболочкой паутинная оболочка головного

мозга связана неодинаково прочно. Эта связь осуществляется пре-
жде всего многочисленными венами, впадающими в пазухи твер-
дой мозговой оболочки, а также посредством соединительноткан-
ных волокон.
Паутинная оболочка имеет 2 листка – париетальный (lamina
parietalis) и висцеральный (lamina visceralis). Париетальный листок
– выстилает внутреннюю поверхность твердой мозговой оболочки
и переходит в висцеральный листок, который покрывает мягкую
мозговую оболочку. Переход париетального листка в висцераль-
ный осуществляется в местах выхода нервов из черепа через от-
верстия его основания. Висцеральный листок виден отчетливо, но
по своему строению он неоднороден. Местами образуются скопле-
ния в виде кучек соединительно-тканных клеток – гистиоцитов,
которые вытягиваются, образуя особые ворсинки. Эти ворсины
располагаются либо свободно от венозных синусов, либо в виде
грибовидных разрастаний между перекладинами их стенок про-
никают в просвет венозных пазух называются грануляциями па-
утинной оболочки или пахионовыми грануляциями (granulationis
arachnoidalis Pachioni) (рис.12).

35
 Рис. 12. Фронтальный распил верхнего сагиттального синуса.
1. Эмиссарная вена; 2. Мягкая мозговая оболочка; 3. Кожа; 4. Твердая мозго-
вая оболочка; 5. Пахионовы грануляции; 6. Большой серп мозга; 7. Паутинная
оболочка; 8. Диплоэтическая вена; 9. Субдуральное пространство; 10. Мозговая
артерия; 11. Верхний сагиттальный синус; 12. Апоневротический шлем;
13. Субарахноидальное пространство; 14. Надкостница; 15. Полушария мозга;
16. Диплоэтическое вещество кости; 17. Эпидуральное пространство;
18. Подкожная жировая клетчатка.

С возрастом пахионовы грануляции увеличиваются в размерах и

своим давлением на кости черепа образуют на внутренней поверх-
ности их углубления. Пахионовы грануляции паутинной оболочки
регулируют внутричерепное давление и распределяют спино-моз-
говую жидкость на поверхности головного мозга. Паутинная
оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным субдураль-
ным пространством. Между паутинной и сосудистой мозговой
оболочками имеется щелевидное подпаутинное (subarachnoidea)
пространство головного мозга, содержащее спинномозговую жид-
кость. Расширенные участки пространства, разделенные друг от
друга многочисленными соединительнотканными перекладинами
называются цистернами.

36
 ЦИСТЕРНЫ ПАУТИННОЙ ОБОЛОЧКИ

Мозжечково-бульбарная или большая (cisterna cerebellomedullaris)

– образована нижней поверхностью мозжечка и задним отделом
продолговатого мозга. Она сообщается с IV желудочком и с подпа-
утинным пространством спинного мозга, расположенным позади
неё. Большая цистерна является одним из мест для введения лекар-
ственных и контрастных веществ в подпаутинное пространство.
Цистерна сильвиевой борозды (cisterna sulcus silvii, s. fossa
lateralis cerebri) – образована перекидывающейся паутинной обо-
лочкой над сильвиевой бороздой. На дне цистерны проходят круп-
ные венозные сосуды (средняя вена мозга).
Цистерна перекрестка (cisterna chiasmatica) или передняя
(cisterna anterior) – располагается между перекрестом зрительных
нервов и лобными долями мозга. Она сообщается с большой и
межножковой цистернами.
Межножковая цистерна – cisterna interpeduncularis – находится
между ножками мозга, позади от воронки гипофиза. Ограничена
варолиевым мостом и медиальными краями височных долей моз-
га. В ней проходит основная артерия, начальные отделы мозговых
нервов.
Цистерна мозолистого тела (cisterna corpus callosi) – располага-
ется на тыльной поверхности мозолистого тела.
При травматическом отеке мозга, абсцессах и опухолях цистер-
ны подпаутинного пространства могут сдавливаться, перекрывать-
ся, а возникающие нарушение нормального движения ликвора по-
рождает патологическое состояние центральной нервной системы.
Субарахноидальные кровоизлияния сопровождаются нарастаю-
щими головными болями преимущественно в лобной и затылоч-
ной областях.
Мягкая или сосудистая оболочка (pio mater encefali) – непо-
средственно покрывает головной мозг, заходя во все борозды и
щели его поверхности, проникает в желудочки головного мозга,
где образует сосудистые сплетения, которые продуцируют ликвор.
Расположенные в ней сосуды проникают вглубь вещества голов-
ного мозга. Сосудистую оболочку можно снять вместе с её мно-
гочисленными разветвленными сосудами. Сосудистая оболочка
погружается в глубину борозд головного мозга, плотно покрывая
отделы мозга.

37
 Сосудистая оболочка с развитыми артериальными и особенно
венозными сосудами имеет связи с венами покровов черепа через
выпускники и внутрикостные вены. Это играет большую роль в
венозном оттоке от головного мозга. Так, даже небольшие затруд-
нения оттока могут привести к повышению внутричерепного дав-
ления. Венозная кровь оттекает от больших полушарий головного
мозга главным образом по поверхностным венам сосудистой обо-
лочки и по глубоким венам в большую вену мозга.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется внутрен-
ними сонными и позвоночными артериями (рис.13). Внутренние
сонные артерии попадают в полость черепа через внутреннее от-
верстие canalis caroticus и ложится в одноименную борозду кли-
новидной кости. Направляясь вперед, артерия проходит толщу пе-
щеристой пазухи и, сделав изгиб вверх и кзади, отдает крупную
ветвь – a. ophtalmica. Затем внутренняя сонная артерия прободает
твердую мозговую и паутинную оболочки и делится на конечные
ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.
Позвоночные артерии проникают в полость черепа через боль-
шое затылочное отверстие и на скате основной кости сливаются в
общий ствол, создавая основную артерию (а. basilaris). Последняя,
проходя по скату, отдает ряд ветвей мозжечку и продолговатому
мозгу. У спинки турецкого седла основная артерия разделяется на
свои конечные ветви – задние мозговые.
Вокруг турецкого седла мозговые сосуды соединены анасто-
мозами, образуя сосудистое кольцо ( circulus arteriosus Willisii).
Так, задняя соединительная артерия является анастомозом, со-
единяющим внутреннюю сонную артерию с задней артерией
большого мозга, а передняя соединяющая артерия следует от
одной к другой передней артерии головного мозга. Анастомозы
кольца играют роль в развитии коллатерального кровообраще-
ния при перевязке сонной артерии. Передние мозговые арте-
рии (aa. cerebri anterior) следуют в продолговатую щель между
полушариями мозга, перегибаются через колено мозолистого
тела и далее вдоль него направляются кзади. Средние мозговые
артерии(a. cerebri mediae) следуют по сильвиевой борозде к на-
ружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга.
Задние мозговые артерии (aa. cerebri posterior) ложатся спереди
моста по ножкам мозга и направляются к нижней поверхности
затылочной доли мозга.

38
 Рис. 13. Кровоснабжение мозга.
1. Позвоночная артерия; 2. Передняя мозговая артерия; 3. Основная артерия;
4. Артерия лабиринта; 5. Внутренняя сонная артерия; 6. Средняя мозговая
артерия; 7. Задняя мозговая артерия; 8. Артерии моста; А. Виллизиев круг.

39
 ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Лобно-теменно-затылочная область – (regio fronto-parieto-

occipitalis) простирается от переносья и верхнего края глазницы
до верхней выйной линии и наружного затылочного бугра, с боков
ограничена верхней височной линией правой и левой теменных ко-
стей. Границы лобно-теменно-затылочной области соответствуют
одноименным костям. В состав этой области входят: чешуя лобной
кости, обе теменных, за исключением нижних отделов, входящих в
состав височной области, и часть затылочной.
Послойное строение:
- кожа толще и плотнее других частей покрова головы. Кожа по-
крыта волосяным покровом, исключение представляет область лба.
Наличие волосяных луковиц способствует развитию фурункулов и
карбункулов в затылочной области. Также кожа содержит сальные
и потовые железы. Выводной проток сальной железы иногда меха-
нически закупоривается, что приводит к образованию ретенцион-
ной кисты сальной железы – атероме. Лечение кисты заключается
в её удалении вместе с оболочкой, чтобы не было рецидива. Кожа
малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленны-
ми тяжами с подлежащим сухожильным шлемом.
- подкожная клетчатка более уплотненная, чем в других обла-
стях тела, она имеет особое, ячеистое строение из-за наличия мно-
гочисленных соединительнотканных перемычек, которые связыва-
ют кожу с апоневротическим шлемом головы. Получается тройной
слой, который трудно разъединить между собою, поэтому кожа
при повреждении нередко отслаивается вместе с сухожильным
шлемом (скальпированная рана). Ячеистость подкожной клетчат-
ки определяет особенность патологических процессов в ней, их
ограниченный характер, имеющий вид «шишки», выбухающей на-
ружу. Подкожная жировая клетчатка в области лба непосредствен-
но переходит в рыхлую клетчатку верхних век, покрытых очень
нежной кожей. Поэтому подкожные кровоизлияния в передних от-
делах свода черепа нередко распространяются в область век, дают
здесь характерные кровоподтеки, просвечивающие через тонкую
кожу в виде синеватых пятен.
В подкожной клетчатке располагаются сосудисто-нервные обра-
зования, идущие снизу вверх в радиальном направлении к темени
(рис. 14).

40
 Рис. 14. Поверхностные сосудисто-нервные образования головы.
1. Лобный нерв; 2. Надблоковидная артерия; 3. Надглазничный нерв и артерия;
4. Поверхностная височная артерия; 5. Ушно-височный нерв; 6. Височная ветвь
лицевого нерва; 7. Большой затылочный нерв; 8. Малый затылочный нерв;
9. Большой ушной нерв; 10. Позадиушной нерв; 11. Угловая артерия;
12. Подглазничный нерв; 13. Лицевая артерия и вена; 14. Краевая ветвь
лицевого нерва; 15. Подблоковидный нерв; 16. Лицевой нерв;
17. Подбородочный нерв; 18. Поперечная артерия лица; 19. Затылочная артерия.

В связи с этим, разрезы мягких тканей на мозговом отделе голо-

вы избираются с учетом расположения сосудов – выполняют ра-
диальные разрезы параллельно ходу сосудистых стволов или типа
подковообразных, основанием обращенных вниз, чтобы сохранить
артерии и вены, питающие отделяемый лоскут. Сосуды связаны
с фиброзными перемычками и при повреждении зияют, что объ-
ясняет обильное кровотечение из них. Остановить кровотечение
с помощью обычных кровоостанавливающих зажимов и лигатур
не удается, так как они соскальзывают. Для остановки кровотече-
ния приходится использовать электрокоагуляцию или накладывать
швы на мягкие ткани свода черепа в проекции прохождения сосу-
41
дов по Гейденгайну-Гаккеру, или применить кровоостанавливаю-
щий жгут.
Сосуды соединяются многочисленными анастомозами и обра-
зуют густые артериальные и венозные сети, что объясняет значи-
тельное кровотечение при разрезах. Имеются внутрисистемные
анастомозы – между ветвями наружной сонной артерии. И меж-
системные анастомозы – между ветвями наружной и внутренней
сонными артериями. Обильное кровоснабжение повышает реге-
неративную способность тканей головы. Благодаря этому раны на
покровах головы заживают быстрее, чем в других участках тела,
а так же устойчивы к инфекции. При «скальпированных» ранах,
после соответствующей обработки, достаточно уложить лоскут
обратно с целью его приживления.
Лобная область кровоснабжается ветвями внутренней сон-
ной артерии (a. carotis interna) – надглазничная и надблоковая (a.
supraorbitalis et supratrochalearis из a. ophtalmicae) артерии, которые
выходят из полости глазницы у внутреннего края. Они анастомози-
руют друг с другом, а так же с поверхностной височной артерией
(a.temporalis superficialis), отходящей от наружной сонной артерии
— это анастомоз между наружной и внутренней сонными артерия-
ми. Теменная область кровоснабжается ветвями наружной сонной
артерии – поверхностной височной артерией, расположенной впе-
реди козелка уха и задней ушной артерией (a. auricularis posterior),
лежит позади ушной раковины, которые анастомозируют между
собой и с артериями лобной и затылочной областей. При ранении
ветвей поверхностной височной артерии кровотечение временно
легко остановить прижатием пальцем ствола артерии в области
скуловой дуги. В затылочную область направляется затылочная
артерия (а. occipitalis из а. carotis externa). Ее ствол располагается в
одноименной борозде (sulcus occipitalis), приблизительно на палец
кзади от края сосцевидного отростка, сюда подходит ветви задней
ушной артерии (a. auricularis posterior). Затылочная артерия ана-
стомозирует с одноименной артерией противоположной стороны
и с задней ушной артерией.
Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе из пер-
вой ветви тройничного нерва – надглазничным и лобным (n.
supraorbitalis et frontalis) нервами; в теменной области ушно-ви-
сочным нервом (n. auriculotemporalis), отходящим от третьей вет-
ви тройничного нерва; в затылочной области располагаются ветви

42
большого затылочного нерва (n. occipitalis major), который форми-
руется из задней ветви второго шейного спинномозгового нерва
и малым затылочным нервом (n. occipitalis minor), выходящий из
шейного сплетения.
Вены по количеству значительно преобладают над артериями.
Помимо вен, сопровождающих артерии, имеются еще дополни-
тельные. Вены покровов черепа по форме строения весьма измен-
чивы. В одних случаях они имеют вид густой мелкопетлистой сети
с отдельными небольшими стволами, а в других случаях представ-
лены хорошо выраженными немногочисленными стволами. Боль-
шое практическое значение имеют анастомозы поверхностных вен
с внутричерепными венами. Иногда инфекция из покровов головы
по венозным анастомозам распространяется в сосуды твердой моз-
говой оболочки (менингеальные вены, которые в количестве двух
сопровождают артерию твердой мозговой оболочки) и вызывает
её воспаление – менингит. Дополнительными путями оттока ве-
нозной крови из полости черепа являются диплоэтические вены,
расположенные в губчатом веществе кости. Диплоэтические вены
наиболее развиты в лобной, теменной и затылочной костях. Они
расположены посредине между поверхностными и внутричереп-
ными венами. Кровь из диплоэтических вен может оттекать как в
одну, так и в другую сторону. Кроме того, какая-то часть крови из
венозных синусов оттекает в поверхностные вены по эммисарным
венам. Эти вены проходят через отверстия в черепе и связывают
венозные синусы с внечерепными венами. Эмиссарии (выпускни-
ки) располагаются вблизи верхнего сагиттального, поперечных и
сигмовидных синусов.
Выделяют несколько выпускников: теменной, сосцевидный и за-
тылочный. Теменной выпускник лежит по ходу верхнего сагиталь-
ного синуса и соединяет венозный синус с поверхностной височ-
ной веной. Сосцевидные эмиссарные вены связывают поперечный
синус с затылочной веной. Затылочный выпускник расположен в
районе затылочного мыщелка и связывает поверхностные вены и
вены наружного позвоночного сплетения с сигмовидным синусом.
Эмиссарные вены играют большую роль в развитии и распро-
странении гнойно-воспалительных процессов на голове, в част-
ности тромбофлебитов венозных синусов. Так, известно много
случаев, когда эмиссарные вены затылочной области, у основания
сосцевидного отростка стали причиной гнойного тромбофлебита

43
поперечного и сигмовидного венозных синусов и острого воспа-
ления оболочек мозга при наличии флегмоны или карбункула за-
тылочной области. Другие эмиссарные вены так же представляют
определенную опасность, если вблизи их начинается острогной-
ный процесс.
Лимфа из мягких тканей покровов головы оттекает по много-
численным сосудам к трем группам лимфатических узлов. Так,
из лобной области она собирается в передние околоушные. Из
теменной области оттекает лимфа преимущественно в задние
околоушные узлы. А из затылочной области в затылочные лим-
фатические узлы.
Глубже подкожной жировой клетчатки располагается мышеч-
но – апоневротический слой, состоящий из лобной (m. frontalis)
и затылочной мышц (m. occipitalis), соединённых широким су-
хожильным растяжением, называемым сухожильным шлемом
(galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей
вертикально расположенными сухожильными перемычками,
а с надкостницей рыхло за счет слоя клетчатки, что обеспечи-
вает подвижность шлема, и при травмах нередко наблюдаются
скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием кож-
но-апоневротического слоя от надкостницы единым лоскутом.
Однако, благородя обильному кровоснабжению мягких тканей,
раны хорошо заживают. В боковых отделах апоневроз постепен-
но истончается и сливается с поверхностной фасцией височной
области.
Под сухожильным шлемом находится слой подапоневротиче-
ской клетчатки, которая располагается в виде тонкого рыхлого
слоя между шлемом и надкостницей. Вследствие чего её связи
с апоневрозом и надкостницей весьма непрочны. Этим объясня-
ется легкость, с которой кожно-апоневротический шлем отделя-
ется от подапоневротической клетчатки при трепанациях свода
черепа.
Гематомы и гнойники в этом слое распространяются в виде ова-
ла в пределах всей лобно-теменно-затылочной области. Если не
принять необходимые меры, может развиться флегмона, которая
приведет к некрозу покровных костей черепа, тромбозу вен губча-
того вещества и синусов твердой мозговой оболочки. При поверх-
ностном повреждении покровов головы (до сухожильного шлема)
края раны развернуты, из глубины выступают жировые дольки.

44
При ранении до кости, края раны обычно ровные и выпячивания
жировой ткани не наблюдается.
Надкостница представлена плотной пластинкой, рыхло связан-
ной с костью. Она легко отделяется от костей свода черепа, бла-
годаря наличию под ней клетчатки. В тоже время она прочно сое-
динена с костями черепа в области костных швов. Что объясняет
форму гематомы под надкостницей – это форма кости, где произо-
шло кровотечение. Через надкостницу проходят тонкие кровенос-
ные сосуды, питающие наружную костную пластинку. Поэтому
при операциях на черепе надкостницу надо, по возможности, ща-
дить. Большие дефекты могут вести к нарушению питания наруж-
ной костной пластинки с последующим омертвением последней.
Поднадкостничная клетчатка относительно хорошо выражена,
вследствие чего надкостница может легко быть отделена от кости.
Её можно повредить грубыми манипуляциями при трепанации
черепа, что приведет к остеомиелиту кости.
Кости свода черепа плотно соединены друг с другом при по-
мощи швов. Последние, однако, при тупой травме и обширных
вдавленных переломах черепа, могут расходиться, что наблюда-
ется, главным образом, по ходу теменно–затылочного шва. Кости
свода черепа состоят из двух пластинок – наружной и внутренней
пластинки, между которыми находится губчатое вещество. Наруж-
ная пластинка более толста и упруга, что определяет защитные
свойства её. Внутренняя пластинка тоньше, более ломка и хрупка,
называется стекловидной (lamina vitrea), она легко растрескива-
ется при переломах свода черепа и образует зазубренные острые
края, легко ранящие твердую мозговую оболочку и вещество моз-
га. В связи с этим нередко случаи, когда при ударе тупым орудием
по своду черепа возникает перелом внутренней пластинки без на-
рушения целостности наружной.
Особенности строения и наличия трех слоев клетчатки в лоб-
но-теменно-затылочной области, обуславливает при ранениях об-
разование гематом и гнойных процессов, а так же пути их распро-
странения. Различают подкожные, подапоневротические, и под-
надкостничные гематомы. Подкожная гематома носит локальный
характер в виде «шишки». Подапоневратическая гематома имеет
распространенный характер и ограничивается пределами области,
в височную область не распространяется. Поднадкостничная гема-
тома определяется пределами одной кости.

45
 ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO TEMPORALIS)

Располагается в боковых отделах мозгового отдела черепа.

Спереди граница проходит по скуловому отростку лобной кости
и по лобному отростку скуловой кости. Верхнезадняя граница
идет по верхней височной линии, имеющей дугообразную фор-
му. Эта граница соответствует месту прикрепления височного
апоневроза и у живого человека можно её определить по конту-
ру сократившейся височной мышцы при сильном сжатии зубов.
Нижняя граница представлена скуловой дугой, которую легко
прощупать.
Кожа относительно тонкая, рыхло связана с подкожной клет-
чаткой и может быть захвачена в складку. В верхнезаднем отделе
имеет волосяной покров и по своему строению схожа с кожей лоб-
но-теменно-затылочной области.
Подкожная клетчатка выражена незначительно. В ней проходит
поверхностная височная артерия с веной и ушно-височный нерв,
являющийся ветвью нижнечелюстного нерва. Кожа заднего отде-
ла височной области иннервируется малым затылочным нервом.
Здесь могут располагаться поверхностные флегмоны.
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного
шлема головы. Она непосредственно покрывает височный апонев-
роз. В нижних отделах фасция истончается и образует влагалища
для поверхностных сосудов и нервов.
Собственная фасция височной области по своему строению на-
поминает апоневроз, она начинается от надкостницы верхней ви-
сочный линии теменной кости. Апоневроз в нижних отделах обла-
сти расслаивается на поверхностный и глубокий листки, которые
прикрепляются к скуловой дуге с наружной и внутренней сторон.
Между апоневротическими листками и скуловой дугой образует-
ся узкая щель, содержащая небольшой слой жировой клетчатки,
носящей название «межапоневротического височного простран-
ства». В этой клетчатке проходит средняя височная артерия, беру-
щей начало от поверхностной височной артерии. При остеомиели-
те скуловой кости может развиться гнойно-воспалительный про-
цесс в межапоневратической клетчатке. Обычно он здесь имеет
ограниченный характер и встречается редко.
Глубокий листок собственной фасции значительно плотнее

46
поверхностного и содержит в себе сухожильные волокна. Он на-
столько прочно связан с верхней височной линией и надкостницей,
что патологические скопления (гематомы или гнойные процессы)
развивающиеся под ним, ограничены и не могут переходить на со-
седние области свода черепа, а направляются книзу в клетчатку
лица.
Непосредственно под глубоким листком височного апоневроза
и наружной поверхностью височной мышцы располагается третий
слой клетчатки – подапоневротический, имеющий связь с клет-
чаткой лица. Здесь могут располагаться срединные подапоневра-
тические флегмоны. Подапоневратическая клетчатка посредством
жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным
пространством щеки: височно-крыловидным и межкрыловидным,
а вниз по наружной поверхности височной мышцы – с простран-
ством, расположенным под жевательной мышцей.
Височная мышца выполняет височную ямку, начинаясь от ниж-
ней височной линии, веерообразно идущими книзу волокнами,
мышца переходит в мощное сухожилие, которое проходит поза-
ди скуловой дуги и прочно прикрепляется к венечному отростку
нижней челюсти, поэтому хирурги предпочитают при резекции
нижней челюсти скусывать венечный отросток. Височная мышца
является мощной жевательной мышцей, в толще которой проходят
глубокие височные сосуды (от верхнечелюстной артерии – vasa
temporalis profunda) и нервы (nn. temporalis profunda), являющиеся
ветвями третий ветви тройничного нерва.
Под височной мышцей имеется щель, заполненная небольшим
количеством клетчатки. В верхнем отделе эта щель замкнута сра-
щением височной мышцы с надкостницей, поэтому гнойно-воспа-
лительные процессы могут распространяться только вниз в глу-
бокую область лица. В этой клетчатке проходят передняя и задняя
глубокие височные артерии, которые берут свое начало от верхне-
челюстной артерии.
Надкостница в височной области тонкая и она прочно связана с
подлежащей костью.
Височная кость тонкая, так как почти не содержит губчатого ве-
щества, что объясняет её малую прочность. В виду того, что к на-
ружной и внутренней поверхности чешуи прилежат артерии – это
снаружи глубокие височные артерии, а изнутри средняя мозговая
артерия твердой мозговой оболочки, переломы чешуи височной

47
кости могут сопровождаться ранением этих сосудов с тяжелым для
жизни кровотечением в эпидуральное пространство.
Средняя мозговая артерия является ветвью верхнечелюстной
артерии, через остистое отверстие она вступает в полость черепа,
где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Она обра-
зует вдавление на внутренней поверхности височной кости (sulcus
a. meningea media). Иногда артерия проходит в костном канале. В
этих случаях остановка кровотечения при повреждении артерии
сильно усложняется.
Кровоснабжение и иннервация височной области.
В подкожной жировой клетчатке спереди от ушной раковины
проходит поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis
являющаяся конечной ветвью наружной сонной артерии) в сопро-
вождении вены, которая впадает в позадинижнечелюстную вену и
ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis из III ветви тройнич-
ного нерва – нижнечелюстного) (рис. 14).
Этот сосудисто нервный пучок выходит из толщи околоушной
слюной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпе-
реди от козелка уха, нерв располагается обычно позади артерии,
он иннервирует своими ветвями кожу височной области и частич-
но ушной раковины, капсулу сустава нижней челюсти и посылает
ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой обменива-
ется волокнами с лицевым нервом.
Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a.
auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus ) и ма-
лого затылочного (n. occipitalis minor) нервов. Здесь же располага-
ются рудиментарные мышцы ушной раковины.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхност-
ные околоушные и позадиушные лимфоузлы.
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв вы-
ходят из толщи околоушной железы и поднимаются прямо вверх
впереди от козелка. На уровне подглазничного края сосуды и нерв
делятся на лобные и теменные ветви.
Лобная ветвь височной артерии (из системы наружной сонной
артерии) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней
сонной артерией), а теменная ветвь этой артерии (из внутренней
сонной артерии) с затылочной (из наружной сонной артерии). Кро-
ме того, ветви левой поверхностной височной артерии анастомози-
рует с соответствующими ветвями противоположной стороны.

48
 Выше скуловой дуги от поверхностной височной артерии отхо-
дит средняя височная артерия (a. temporalis media), которая прохо-
дит в межапоневротическом клетчаточном пространстве и идет с
одноименной веной и нервом.
В переднем отделе височной области иннервация кожи осущест-
вляется также скуловисочной ветвью (r.zygomaticotemporalis) от
2 ветви тройничного нерва, которая идет из полости глазницы
через одноименное отверстие в скуловой кости. Кроме того в
подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва иннерви-
рующие лобную мышцу, круговую мышцу глаза переднюю
мышцу ушной раковины. Височную мышцу кровоснабжают и
иннервируют a. v. n. temporalis profundi. Артерия и нерв отхо-
дят в глубокой области лица, артерия отходит от верхнечелюст-
ной артерии, нерв от нижнечелюстного нерва (являющейся III
ветвью тройничного нерва).
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в
глубокие околоушные лимфатические узлы и анастомозирует с со-
судами, отводящими лимфу от областей сосцевидного отростка и
среднего уха.

49
 ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

Границы области соответствуют сосцевидному отростку височ-

ной кости. Сосцевидный отросток формируется лишь к 3-5 годам
жизни ребенка. У новорожденного на месте сосцевидного отрост-
ка можно наблюдать лишь небольшой сосцевидный бугорок. Но
к этому бугорку прикрепляется кивательная мышца (m. sterno-
claido-mastoideus) и как только ребенок начинает активно повора-
чивать голову, совершать ею различные движения мышца работает
и оказывает определенное воздействие на сосцевидный бугорок,
способствуя его росту и развитию. В результате небольшой буго-
рок, содержащий внутри диплоэтическое вещество, вытягивает-
ся и ячейки диплоэтического вещества вытягиваются, хотя и не
равномерно. Эти ячейки содержат воздух и выстланы слизистой
оболочкой. Снаружи диплоэтическое вещество отростка покрыто
костной пластинкой компактного вещества – planum mastoideum. В
верхней своей части, на уровне наружного слухового прохода эта
пластинка пронизана большим количеством отверстий. В этом ме-
сте позади нее находятся крупные ячейки сосцевидного отростка.
Над этим местом, которое называется fossa mastoidea расположен
гребень (spina suprameatum). Внутренняя часть покрыта стекло-
видной пластинкой. Здесь можно обнаружить сигмовидную бороз-
ду, которая может глубоко вдаваться вглубь сосцевидного отростка.
Различают два основных типа сосцевидных отростков: пневма-
тический и склеротический. Эти типы определяются строением и
индивидуальными свойствами диплоэтической части отростка.
Пневматический тип отростка предполагает, что он почти це-
ликом состоит из воздухоносных клеток. Ячейки выстланы сли-
зистой оболочкой такого же строения, как и слизистая барабанной
полости. Ячейки сообщаются между собой. Ячейка, которая имеет
наибольший размер – сосцевидная пещера (antrum mastoideum)
расположена кверху и кпереди. Она сообщается с надбарабанным
(recessus epitympanicus) в верхнем этаже барабанной полости че-
рез широкое отверстие – преддверие пещеры (aditus ad antrum).
Склеротический тип отростка чаще наблюдается в зрелом и
старшем возрасте. Хотя у некоторых людей он может наблюдаться
и в раннем возрасте. При таком типе отростка полость его плохо
развита и воздухоносные ячейки или очень малы или практически
отсутствуют, а костные прокладки ячеек очень толстые.

50
 Эти типы сосцевидного отростка, во-первых, сказываются на
качестве слуха. Так, склеротический тип отростка предполагает
ухудшение слуха, а также наличие постоянных шумов и различных
звуков в ушах. Кроме того, в соответствии с типом сосцевидного
отростка течение и распространение воспалительных процессов в
отростке будет различным.
К задней части сосцевидного отростка примыкает сигмовид-
ная венозная пазуха (sinus sigmoideus), который располагается в
S-образной борозде. На наружной поверхности сосцевидного от-
ростка в этом месте открывается сосцевидное отверстие (foramen
mastoideum), которое ведет в сигмовидную борозду. Это выпуск-
ник (эмиссарий), через который наружные вены головы сообща-
ются с венозным оттоком.
Отросток покрыт тонкой кожей, лишенной волос. Подвиж-
ность кожи умеренна, что не всегда дает возможность собрать
ее в складку. Под кожей расположен тонкий слой подкожной
жировой клетчатки. В ней расположены пучки задней ушной
мышцы, а также задняя ушная артерия и вена (a. et v. auricularis
post), большой ушной нерв (n. auricularis magnus), который явля-
ется ветвью шейного сплетения, задний ушной нерв (n.auricularis
posterior) – ветвь лицевого нерва и задние ушные лимфоузлы в
количестве до 3-х узлов.
Поверхностная фасция в этой области не выражена, а собствен-
ная фасция не плотная и является продолжением апоневротиче-
ского шлема. Под собственной фасцией к сосцевидному отрост-
ку прикрепляются следующие мышцы: грудинно-ключично-со-
сцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus), ременная мышца
(m.splenius capitis) и длинная мышца головы (m. longus capitis).
Кроме того, к отростку крепится заднее брюшко двубрюшной
мышцы (m.digastricus). Вышеназванные мышцы вплетаются в
надкостницу, чем обуславливается шероховатость сосцевидного
отростка. Кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит за-
тылочная артерия (a.occipitalis).
На наружной поверхности сосцевидного отростка обычно
проецируют его внутренние образования в четырех наружных
квадрантах. Для их построения проводят две пересекающиеся
линии: первая – от вершины сосцевидного отростка к его осно-
ванию, вторая – линия, проведенная через середину первой, пер-
пендикулярную ей.

51
 Таким образом, мы получаем передне-верхний и задне-верхний,
передне-нижний и задне-нижний квадранты.
В передне-верхнем квадранте проецируется пещера, в перед-
не-нижнем – канал лицевого нерва; в задне-верхнем квадранте
проецируется задняя черепная ямка, а в задненижнем–сигмовид-
ный синус.
Внутреннее строение сосцевидного отростка характеризуется
наличием костных ячеек, изнутри покрытых слизистой оболочкой.
Ячейки сосцевидного отростка связаны с самой большой ячейкой
– antrum mastoideum, которая сообщается с полостью среднего
уха. Поэтому, гнойные процессы из полости среднего уха могут
распространяться на ячейки сосцевидного отростка, вызывая их
воспаление – мастоидит. Ячейки сосцевидного отростка начинают
развиваться в конце первого года жизни. Этим объясняется отсут-
ствие мастоидитов у детей раннего возраста.
Основным способом лечения гнойного мастоидита является
трепанация сосцевидного отростка, которая проводится в стро-
го определенном месте. Это трепанационный треугольник Шипо
(рис. 15). Представляет собой гладкую площадку треугольной
формы. В этом месте надкостница не так прочно связана с костью
и ее можно легко отслоить. В практическом отношении надо пом-
нить границы треугольника Шипо, где и должна выполняться
трепанация сосцевидного отростка. Передней границей является
линия, проводимая от надотверстного шипа (spina suprameatum)
к вершине сосцевидного отверстия, верхней границей служит
продолжение назад скуловой дуги и сзади – передний край со-
сцевидного гребня (rista mastoidea). Необходимость оперировать
только в пределах треугольника Шипо обусловлена следующим:
к задней его стороне прилежит сигмовидный венозный синус,
повреждение которого приведет к обильному кровотечению и за-
носу инфекции. С передней стороны треугольника располагается
канал лицевого нерва, повреждение которого приведет к парали-
чу мимической мускулатуры соответствующей стороны лица со
всеми вытекающими из этого последствиями. Нарушение верх-
ней стороны приведет к повреждению крыши барабанной по-
лости и проникновению в среднюю черепную ямку с гноем, где
расположена височная доля мозга. Поэтому трепанацию сосце-
видного отростка следует проводить строго в трепанационном
треугольнике Шипо.

52
 Рис. 15. Сосцевидный отросток.
1. Трепанационный треугольник Шипо; 2. Проекция лицевого нерва; 3. Проекция
сигмовидного синуса; 4. Верхняя граница треугольника Шипо (проекция средней
черепной ямки); 5. Средняя мозговая артерия; 6. Лицевой нерв; 7. Промежуточ-
ный нерв; 8. Предверно-улитковый нерв; 9. Внутренняя сонная артерия.

53
 СХЕМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТОПОГРАФИИ
(КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ)

В клинике особенно необходимой является проекция основных

борозд и извилин мозга, сосудов твердой мозговой оболочки на
покровы черепа. Это достаточно точно позволяет сделать схема
черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой (рис.16).
Построение этой схемы производится в следующем порядке. По-
строение начинается со средней сагиттальной линии головы. Она
ведется от переносицы (glabella) до наружного затылочного бугра
(protuberantia occipitalis externa). Далее строятся горизонтальные
линии, начинают с нижней горизонтали. Она ведется от нижне-
го края глазницы по скуловой дуге, по верхнему краю наружно-
го слухового прохода. Верхняя горизонталь ведется параллельно
нижней горизонтальной линии через верхний край глазницы. Да-
лее строятся три вертикальные линии: передняя, средняя и задняя,
проходящие перпендикулярно горизонталям. Передняя проходит
через середину скуловой дуги, средняя – через височно-нижнече-
люстной сустав, задняя проходит через заднюю точку основания
сосцевидного отростка. Все вертикальные линии ведутся до верх-
ней сагиттальной линии.
Схему черепно-мозговой топографии обычно используют
для определения проекции средней менингеальной артерии
(a. meningea media) и ее ветвей. Так, ствол a. meningea media про-
ецируется в месте пересечения передней вертикальной и нижней
горизонтальной линий. Передняя ветвь артерии a. meningea media
(r. frontalis) находится на пересечении верхней горизонтали с пе-
редней вертикалью. Задняя ветвь – теменная (r. parietalis) соответ-
ствует точке пересечения верхней горизонтали и задней вертикали.
Проекция центральной (Роландовой) борозды мозга (sulcus
centralis) ведется по линии, проведенной от точки пересечения
передней вертикали с верхней горизонталью до места пересече-
ния задней вертикали с сагиттальной линией. Причем централь-
ная борозда располагается между средней и задней вертикаль-
ными линиями. Проекция латеральной (Сильвиевой) борозды
(sulcus lateralis) соответствует биссектрисе угла между проекци-
онной линией центральной борозды и верхней горизонтальной
линией. Сильвиева борозда заключена между передней и задней
вертикальными линиями.

54
 Основная часть схемы черепно-мозговой топографии была раз-
работана Кренлейном. Однако для проекции артерий мозга С.С.
Брюсова добавила к схеме Кренлейна третью горизонтальную ли-
нию. Она ведется параллельно верхней горизонтали через пересе-
чение задней вертикали с проекцией Сильвиевой борозды. Про-
екция передней мозговой артерии (a. cerebri anterior) совпадает с
направлением добавочной третьей борозды. Проекция средней
мозговой артерии (a. cerebri media) соответствует точке пересече-
ния передней вертикали и верхней горизонтали. Заднему отделу
верхней горизонтальной линии соответствует проекция задней
мозговой артерии (a. cerebri posterior).
Необходимо отметить, что проекция различных образований из-
меняется при различных формах головы. У детей до 9 лет схема
черепно-мозговой топографии не используется, так как череп и
головной мозг не соответствует параметрам взрослого человека.

Рис. 16. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой.

a-b – сагиттальная линия; c-d – нижняя горизонтальная линия;
e-f – верхняя горизонтальная линия; g-h – передняя вертикальная линия;
i-j – срединная вертикальная линия; k-l – задняя вертикальная линия;
k-4 – центральная (роландова) борозда; 2–5 – боковая (сильвиева) борозда;
1 ствол средней мозговой артерии; 2 передняя ветвь средней мозговой артерии;
3 задняя ветвь средней мозговой артерии.

55
 ТОПОГРАФИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА

Границей лицевого отдела является линия, проведенная от пере-

носицы по верхне-глазничному краю, затем по скуловому отростку
лобной кости, лобному отростку скуловой кости по скуловой
кости, скуловой дуге до наружного слухового отверстия (рис. 17).

Рис. 17. Граница лицевого отдела черепа.

В лицевом отделе различают боковую область лица и передний

отдел головы, который включает область глазницы, область носа,
область рта. К лицевому отделу головы следует относить также и
зачелюстную ямку. Боковая область лица отделяется от передней
области носогубной и носощечной складками.
Боковая область лица состоит из щечной области (region
bucalis) или мимических мышц, околоушно-жевательной (regio
parotideomasseterica) или челюстно-жевательной области и глубо-
кой области лица (region facialis profunda).

56
 Щечная область (region bucalis)

Щечная область (region bucalis) – простирается от нижнего края

глазницы до нижнего края нижней челюсти. Передней границей
служит носогубная и носощечная складки, а задней – передний
край жевательной мышцы (рис. 18).

Рис. 18. Границы околоушно-жевательной и щечной областей.

1. Граница околоушно-жевательной области; 2. Граница щечной области.

В подкожной клетчатке щечной области, которая здесь особенно

развита, выявляются волокна подкожной мышцы шеи, приходящей
сюда с поверхностной фасцией. В клетчатке находятся и щечные
ветви лицевого нерва, имеющие расходящееся направление. Ко-
нечные ветви лицевого нерва иннервируют все мимические мыш-
цы. В глубине подкожной клетчатки, у переднего края жеватель-
ной мышцы проходят лицевая артерия (a. facialis) с одноименной
веной. Лицевая артерия является ветвью наружной сонной арте-
рии (a. carotis externae) в области шеи. Иногда она может отходить
одним общим стволом с язычной артерией. Лицевая артерия, пе-
регнувшись через нижний край нижней челюсти у переднего края
жевательной мышцы (ранение этой области чревато сильным кро-

57
вотечением), поднимается вверх между щечной и скуловой мыш-
цами до внутреннего угла глаза. На своем пути a. facialis отдает
три ветви: артерию нижней губы (a. labialis inferior) – ниже угла
рта, артерию верхней губы (a. labialis superior) – на уровне угла рта
и конечную угловую артерию (a. angularis) – начинается от уровня
угла рта и идет по направлению к внутреннему углу глаза.
На своем пути а. facialis анастомозирует с другими артериями
лица, так с а. bucalis (из а. maxillaris), с а. transversa faciei (из а.
temporalis superficialis) и а. infraorbitalis (из а. maxillaries) – эти ана-
стомозы образуют внутрисистемный анастомоз (между артериями
а. corotis externa). В углу глаза а. angularis анастомозирует с ветвя-
ми а. ophthalmica, что является внесистемным анастомозом (с вет-
вями а. corotis interna). Лицевая артерия всегда имеет извилистый
ход, а лицевая вена (v. facialis) всегда идет прямолинейно. Кроме
этих сосудов щечная область кровоснабжается подглазничной ар-
терией (а. infraorbitalis), которая выходит из одноименного отвер-
стия в клетчатку «собачей ямки» вместе с подглазничным нервом
(n. infraorbitalis) от второй ветви тройничного нерва. Он образует
малую «гусиную лапку» (pes anserinus minor) ниже глазницы. Ко-
нечные ветви принимают участие в чувствительной иннервации
мягких тканей щечной области, нижнего века, наружной поверх-
ности носа и верхней губы вместе с nn. buccalis et mentalis (из n.
mandibularis), двигательную иннервацию мимических мышц осу-
ществляют ветви лицевого нерва (n. facialis).
Венозная кровь из покровов лица собирается главным образом
в лицевую вену. Лицевая вена имеет 1-4 клапана, которые распо-
лагаются в ее нижнем отделе. v. facialis имеет многочисленные
анастомозы с поверхностными и глубокими венами лица, это спо-
собствует развитию окольных путей и восстановлению венозно-
го оттока при выключении основных венозных стволов лица. В
норме венозный отток всегда осуществляется вниз. В то время как
при воспалительном процессе (нагноении), локализующемся в
области верхней губы, крыльях носа и его наружной поверхности
в результате анастомоза между угловой веной и верхней глазнич-
ной, которая берет начало от глазной (из пещеристого синуса) при
тромбировании лицевой вены (или сдавлении отечной жидкостью)
течение крови будет ретроградное – то есть кверху. В результате
септический эмбол достигнет пещеристой пазухи, что приведет к
синустромбозу, менингиту и т.д.
В глубоком слое подкожной клетчатки расположены мимиче-

58
ские мышцы. Они залегают на разных уровнях, поэтому между
ними образуются щели, заполненные рыхло-волокнистой клетчат-
кой. Межмышечная клетчатка и клетчатка, лежащая на надкостни-
це верхней челюсти, нередко вовлекается в гнойно-воспалитель-
ный процесс, исходящий от зубов верхней челюсти.
К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фас-
циальной пластинкой жировой комочек Биша (corpus adiposum
buccae – Bichat), представляющий собой скопление жировой клет-
чатки. Это жировое образование отчасти контурирует овал лица,
что особенно заметно у детей.
Лежит комочек поверх щечной мышцы у переднего края жева-
тельной мышцы, и продолжается отростками в соседние области.
Его назначение, как и других межмышечных скоплений жировой
клетчатки, заполнять существующие между мышцами лица про-
межутки, способствует у детей тому, чтобы щечки не западали
между деснами при сосании.
Отростки жирового тела могут служить проводниками инфек-
ции из области щеки в следующих направлениях:
- по височному отростку в подапоневротическое клетчаточное
пространство височной области, в ложе височной мышцы;
- по отросткам, которые сообщаются с клетчаткой крылонебной
и подвисочной ямками;
- по глазничному отростку через нижнеглазничную щель в ре-
тробульбарную клетчатку глазницы.
Глубже, перечисленных образований (подкожной клетчатки,
поверхностных мимических мышц и жирового тела щеки), рас-
полагается щечная мышца. Снаружи она покрыта фасцией (fascia
buccopharyngea), которая является продолжением глубокого листка
второй фасции шеи. На фасции расположены 1-3 щечные лимфо-
узлы. Изнутри щечная мышца выстлана слизистой оболочкой рта.
В пределах щечной области располагается конечный отдел выво-
дного протока околоушной слюнной железы, который прободает
щечную мышцу и нередко жировое тело щеки.

Околоушно-жевательная область
(region parotideomassaterica)

Располагается кзади от щечной области. Свое название получи-

ла вследствие нахождения в её пределах околоушной железы и же-
вательной мышцы (рис. 18, 19).

59
 Область ограничена сверху скуловой дугой; снизу нижним кра-
ем нижней челюсти до угла челюсти, оттуда к верхушке сосцевид-
ного отростка;
Передней границей является передний край жевательной мыш-
цы; задней границей служит наружный слуховой проход, передняя
поверхность сосцевидного отростка и грудино-ключично-сосце-
видной мышцы.
Около-жевательная область расположена между кожей и ветвью
нижней челюсти, которая отделяет её от глубокой области лица.
За кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией рас-
полагается околоушная железа, являющаяся самой крупной из
всех слюнных желез. Околоушная слюнная железа покрыта соб-
ственной фасцией, являющейся продолжением 2-й фасции шеи
– её поверхностного листка. Собственная фасция покрывает же-
вательную мышцу, затем в своем заднем отделе расщепляется
на два листка и охватывает околоушную железу в виде капсулы.
Она получила название околоушно-жевательной фасции (fascia
paratideomassaterica). Наиболее плотна наружная стенка капсулы.
От фасциального покрытия вглубь железы отходят многочислен-
ные отроги, разделяющие паренхиму органа на отдельные дольки.
Дольчатость, в определенной мере, препятствует распространению
гноя в самой железе. В то же время из-за наличия разделяющих пе-
регородок воспаление железы может носить «мигрирующий» ха-
рактер: после вскрытия гнойника в одной дольке, через некоторое
время приходится вскрывать другую дольку, и делать так порою
несколько раз. Кроме железы в капсуле содержится некоторое ко-
личество рыхлой клетчатки и группы околоушных лимфатических
узлов.
Околоушная слюнная железа (glandula parotis) выполняет в ос-
новном зачелюстную ямку и несколько наслаивается на задний
край жевательной мышцы. Этим объясняется болезненность же-
вательных движений при воспалении околоушной железы, а так
же сглаженность угла нижней челюсти. Внешний вид железы
имеет сложную конфигурацию. Различают несколько отростков
в околоушной железе. Задний отдел железы, распространяясь
под ушной мочкой, доходит до передней поверхности груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы. Это зачелюстной отросток
железы. Нижний край железы доходит до угла нижней челю-
сти, где он отграничен плотным фасциальным листком от ложа

60
gl. submandibularis. Верхний, скуловой отросток железы прони-
кает под скуловую дугу; передний отдел железы надвигается на
задний край жевательной мышцы. Ещё у околоушной железы
имеется глоточный отросток (встречается примерно в 20% всех
случаев). Он представляет собою вытянутый вниз и вовнутрь от-
дел железы, выполняющий передний отдел окологлоточного про-
странства. Фасция, покрывающая вершину глоточного отростка,
истончена и разрыхлена, а иногда отсутствует. Это первое слабое
место в капсуле железы.
При паротитах гной из ложа железы может прорываться здесь
в окологлоточное пространство. Второе слабое место капсулы
железы находится в верхнезаднем её отделе, где железа приле-
гает к хрящевой части наружного слухового прохода. Здесь фас-
ция истончена или отсутствует полностью, а в хряще наружно-
го слухового прохода имеются щели (санториниевы) и гной из
ложа железы прорывается в наружный слуховой проход – чаще
всего у детей. В толще околоушной железы в зачелюстном отде-
ле проходят сосуды – наружная сонная артерия, позадичелюст-
ная вена и нервы – лицевой, ушно-височный. Наружная сон-
ная артерия здесь делится на конечные ветви – на а. temporalis
superficialis, которая идет вместе с n. auriculotemporalis в височ-
ную область и a. maxillaries, идущую в глубокую область лица.
От поверхностной височной артерии в толще железы отходит
поперечная артерия лица (а. trasversa faciei), которая лежит на
передней поверхности жевательной мышцы параллельно скуло-
вой дуге. Лицевой нерв (n. facialis) в толще железы образует
сплетение – plexus parotideus, которое расположено довольно
таки поверхностно в железе и распадается на ветви (большую
«гусиную лапку»).
При развитии гнойно-воспалительного процесса в околоушной
железе возможен паралич лицевого нерва, а так же разрушение,
проходящих здесь сосудов с последующим кровотечением.
Выводной проток формируется обычно еще в околоушной же-
лезе.
Длина протока колеблется от 2 до 5 см, а его диаметр составляет
4–6 мм (рис. 19).
Общее направление протока околоушной слюнной железы го-
ризонтальное и соответствует примерно линиям, проводимым от
мочки уха до угла рта и крыла носа, или параллельно скуловой

61
дуге на 2–2,5 см ниже. Он лежит на передней поверхности жева-
тельной мышцы, затем поворачивает во внутрь, входит в толщу
жирового комочка Биша, прободает щечную мышцу и на протя-
жении 4–6 мм идет непосредственно под слизистой оболочкой.
Открывается проток косо в преддверии рта на уровне промежут-
ка между 1 и 2 моляром или на уровне 2 моляра. Щечная мышца
является своеобразным сфинктером протока околоушной железы.
Поэтому в спокойном состоянии устье протока закрыто и слюна
в ротовую полость не выделяется. При растяжении щечной мыш-
цы проток открывается и слюна свободно поступает в полость рта.
Ранения протока околоушной слюнной железы могут осложняться
образованием плохо заживающих свищей.

Рис. 19. Топография околоушно-жевательной области.

1. Околоушная слюнная железа; 2. Проток околоушной слюнной железы;
3. Жировой комок Биша; 4. Жевательная мышца; 5. Заднее брюшко двубрюшной
мышцы; 6. Переднее брюшко двубрюшной мышцы; 7. Челюстно-подъязычная
мышца; 8. Поднижнечелюстная слюнная железа; 9. Подбородочная артерия;
10. Лицевая артерия; 11. Щечная мышца.

62
 ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА

Глубокая область лица доступна для обозрения после удаления

восходящей ветви нижней челюсти и пересечения скуловой дуги
(рис. 20).
Практически глубокая область лица представлена крылонёбной
и подвисочной ямками. То есть, располагается между восходящей
ветвью нижней челюсти, бугром верхней челюсти и большим кры-
лом основной кости.

Рис. 20. Глубокая область.

1. Нижняя челюсть; 2. Жевательная мышца; 3. Нижний луночковый нерв
и артерия; 4. Язычный нерв; 5. Медиальная крыловидная мышца; 6. Верхнече-
люстная артерия; 7. Летеральная крыловидная мышца; 8. Поверхностная ви-
сочная артерия; 9. Ушно-височный нерв; 10. Височная мышца; 11. Задняя ветвь
глубокой височной артерии; 12. Передняя ветвь глубокой височной артерии;
13. Задние верхние луночковые артерии и нервы; 14. Щечная артерия и нерв.

Ограничена глубокая область спереди и изнутри бугром верхней

челюсти, снаружи восходящей ветвью нижней челюсти, с прикре-
пляющимся к венечному отростку её сухожилием височной мыш-

63
цы. Сзади – шиловидным отростком и мышцами анатомического
букета (шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной). Кро-
ме того, сзади в клетчатку глубокой области лица вдается около-
ушная слюнная железа. Вверху глубокая область ограничена осно-
ванием черепа (большим крылом основной кости) и внизу доходит
до нижнего края нижней челюсти.
Глубокая область лица выполнена наружной, внутренней кры-
ловидными мышцами, сосудисто-нервными образованиями, лим-
фатическими узлами и жировой клетчаткой. Обе крыловидные
мышцы берут начало в основном от отростков клиновидной кости:
наружная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начина-
ется от наружной пластики крыловидного отростка, а внутренняя
крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) – из межкрыловид-
ной ямки. В дальнейшем они идут раздельно. Наружная крыло-
видная мышца направляется назад к шейке суставного отростка
нижней челюсти, а внутренняя крыловидная мышца следует вниз
и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
В пределах глубокой области лица различают два основных
клетчаточных промежутка или щели, которые описал Н.И. Пи-
рогов.
1. Височно-крыловидное пространство (interstitium temporo-
pterygoideum) расположено между наружной крыловидной и ви-
сочной мышцами. В этом промежутке располагаются в основном
сосуды (рис. 6): верхнечелюстная артерия (а. maxillaxis) со сво-
ими ветвями, венозное крыловидное сплетение (plexus venosus
pterygoideus).
2. Межкрыловидное пространство (interstitium interpterygoideus).
В глубокой области лица занимает внутреннее положение. Распо-
лагается между наружной и внутренней крыловидными мышцами.
Сюда сверху входит нижне-челюстной нерв (n. mandibularis), чув-
ствительная часть которого здесь отдает три нерва (рис. 20) – щеч-
ный (n. buccalis), язычный (n. ligualis) и нижний луночковый (n.
alveolaris inferior). Здесь же частично располагаются ветви верхне-
челюстной артерии и венозного крыловидного сплетения и лимфа-
тические образования.
В стоматологии выделяют ещё один промежуток или щель.
3. Крыловидно-челюстная щель (fissura pterygomandibulare).
Она занимает в межкрыловидном промежутке наружно-нижнее
положение. Щель расположена между наружной поверхностью

64
внутренней крыловидной мышцы и восходящей ветвью нижней
челюсти. Содержит нижний луночковый сосудисто-нервный пу-
чок (а. v. n. alveolaris inferior). Крыловидно-челюстная щель ши-
роко сообщается с межкрыловидным клетчаточным простран-
ством, а вверху переходит непосредственно в костно-мышечную
клетчаточную щель между височной мышцей и чешуей височной
кости.
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного про-
странства достигает отверстий на основании черепа и по направ-
лению кзади и кнутри она сообщается с крылонебной ямкой и
глазницей. Количество клетчатки глубокой области лица не исчер-
пывается её содержанием лишь в вышеописанных промежутках.
Скопление клетчатки в глубокой области лица является наиболее
крупным на голове. Это скопление можно считать своеобразным
клетчаточным конгломератом или центром, который имеет широ-
кие связи практически со всеми остальными клетчаточными про-
странствами и щелями головы.
Так, В.Ф. Войно-Ясенецкий описал переход нагноительного
процесса клетчатки височно-крыловидного пространства на твер-
дую мозговую оболочку по ходу средней артерии мозговой обо-
лочки и ветвей тройничного нерва через отверстия на основании
черепа (остистое, овальное, круглое).
Гнойники при перимандибулярных остеофлегмонах, при по-
ражении нижних коренных зубов, распространяются на клетча-
точные пространства межчелюстной области. Первым признаком
этого является тризм, так как вовлекается в процесс медиальная
крыловидная мышца.
Клетчатка глубокой области лица по ходу сосудисто-нервных
образований может сообщаться с клетчаткой в области шеи.

65
 ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛИЦА

Лицо располагает богатой сетью сосудов, которые, как и в мозго-

вом отделе, расположены в основном в подкожной жировой клет-
чатке. Магистральные сосуды располагаются над собственной фас-
цией. Эти сосуды образуют сеть анастомозов. В связи с этим раны
лица заживают быстро, хотя сопровождаются обильным кровотече-
нием. Обилие сосудов и хорошо развитые анастомозы позволяют
проводить на лице первичную и раннюю пластику. Трансплантаты
на лице приживаются значительно лучше, чем в других областях.
Главный источник кровоснабжения лица – это наружная сонная
артерия (рис. 21). Вместе с нею в кровоснабжении лица принима-
ет участие ветвь внутренней сонной артерии – глазная артерия (a.
ophthalmica). Ветви глазной артерии выходит на лицо в области
внутреннего угла глаза и анастамозирует с ветвями наружной сон-
ной артерии, в основном с тыльной артерией носа (a. dorsalis nasi),
а также медиальной и латеральной артериями век (a.a. palpebralis
medialis et lateralis). Именно эти анастомозы обеспечивают колла-
теральное кровоснабжение при перевязке a. carotis externa.
Основными артериями лица является лицевая (a. facialis) и
верхнечелюстная (a. maxillaries) артерии. А так же конечная
ветвь наружной сонной артерии – поверхностная височная арте-
рия (a. temporalis superficialis), дающая поперечную артерию лица
(a. transversa faciei). Иногда поперечная артерия является ветвью
подъязычной артерии (a. sublingualis) из язычной артерии (a.
lingualis).
Лицевая артерия (a. facialis) отходит от внутренней поверхности
a. carotis externa в пределах сонного треугольника тотчас выше от-
хождения язычной артерии. Иногда начинается общим стволом с
язычной артерией.
У самого своего начала она отдает на шее следующие ветви:
- восходящую небную артерию (a. palatina ascendens) – направ-
ляющуюся вверх и кровоснабжающую мышцы и слизистую мягко-
го неба, частично глотку и небную миндалину.
- миндалевые ветви (r. tonsillaris) – к миндалине.
- железистые ветви (rr. glandullaris) – к подчелюстной слюнной
железе.
- подподбородочную артерию (a.submentalis) – расположенную
по нижней поверхности подъязычно-нижнечелюстной мышцы к
области подбородка.

66
 Рис. 21. Кровоснабжение лицевого и мозгового отделов головы.
1.Поверхностная височная артерия; 2. Щечная артерия; 3. Тыльная носовая
артерия; 4. Лицевая артерия; 5. Средняя мозговая артерия; 6. Надблоковая
артерия; 7. Наружная сонная артерия; 8. Нижняя губная артерия; 9. Затылоч-
ная артерия; 10. Угловая артерия; 11. Поперечная артерия лица; 12. Скуловая
артерия; 13. Верхняя губная артерия; 14. Верхнечелюстная артерия; 15. Глаз-
ничная артерия; 16. Подбородочная артерия; 17. Надглазничная артерия; 18.
Внутренняя сонная артерия; 19. Подглазничная артерия.

На шее лицевая артерия проходит в поднижнечелюстном треу-

гольнике в толще или позади подчелюстной слюнной железы. Вы-
йдя из фасциального ложа поднижнечелюстной железы, она пере-
секает нижний край нижней челюсти впереди жевательной мыш-
цы. В этом месте при необходимости всегда можно произвести
пальцевое прижатие ствола лицевой артерии к краю нижней челю-
сти. Ориентиром служит передний край жевательной мышцы. Да-
лее артерия поднимается вверх по направлению к углу рта, отдавая
при этом нижнюю и верхнюю губные артерии (aa. labialis superior
et inferior). Артерии направляются к нижней и верхней губам и
анастомозируют с аналогичными артериями противоположной

67
стороны. В результате вокруг рта образуется артериальный круг,
который обеспечивает хорошее кровоснабжение данной области.
От угла рта лицевая артерия поднимается к внутреннему углу гла-
за, проходя между щечной (m.buccalis) и скуловой (m. zygomaticus)
мышцами, её конечный отдел носит название угловой артерии (a.
angularis). Угловая артерия через тыльную артерию носа (a.dorsalis
nasi) анастомозирует с глазной артерией (a.ophthalmica), ветвью
внутренней сонной артерии. На всем протяжении лицевая арте-
рия имеет извитой ход, что во время оперативных вмешательств
позволяет отличить ее от лицевой вены. Лицевая артерия имеет
«ныряющий» ход, она, то проходит поверх мимических мышц в
подкожной клетчатке, то глубже их.
Верхнечелюстная артерия (a.maxillaris) является наиболее круп-
ной ветвью наружной сонной артерии (a.carotis externa) (рис. 22).
Она отходит от нее в толще околоушной слюнной железы на уров-
не шейки суставного отростка нижней челюсти и идет в глубокие
отделы лица, отдавая там свои ветви к зубам верхней и нижней
челюстей, в носовую полость, к мягкому и твердому небу.

Рис. 22. Топография верхнечелюстной артерии.

1. Наружная сонная артерия; 2. Медиальная крыловидная артерия; 3. Верхне-
челюстная артерия; 4. Задняя ветвь глубокой височной артерии; 5. Передняя
ветвь глубокой височной артерии; 6. Подглазничная артерия; 7. Верхняя задняя
луночковая артерия; 8. Нижняя луночковая артерия.

68
 В зависимости от положения верхнечелюстной артерии раз-
личают обычно три её отдела, которые описал ещё Н.И. Пиро-
гов: нижнечелюстной, крыловидный и крылонёбный. Первые
два отдела (изгиба) соответствуют расположению латеральной
и медиальной крыловидных мышц, верхнечелюстную артерию
можно обнаружить на наружной поверхности латеральной кры-
ловидной мышцы (m. ptherygoideus lateralis). Расположение ар-
терии достаточно глубокое и поэтому она недоступна для пере-
вязки. В связи с этим, кровотечение из ветвей верхнечелюстной
артерии требует перевязки наружной сонной артерии. Верхне-
челюстная артерия отдает от 15 до 20 ветвей, направления ко-
торых разное: ветви идут вверх, вниз, вперед и назад. Первый,
нижнечелюстной отдел артерии расположен на внутренней по-
верхности шейки суставного отростка нижней челюсти. От него
отходят следующие ветви:
– глубокая ушная артерия (a. auricularus profunda) – она направ-
ляется вверх, кровоснабжает наружный слуховой проход, барабан-
ную перепонку и сумку височно-нижнечелюстного сустава;
- барабанная артерия (a. tympanica) – идет вверх в барабанно-ка-
менистую щель (fissure petrotympanica) и через нее в барабанную
полость;
- средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media)
через остистое отверстие (foramen spinosum) в полость черепа, где
снабжает твердую мозговую оболочку;
- нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior). Артерия
направляется вниз к отверстию нижнечелюстного канала и вхо-
дит в канал нижней челюсти (canal mandibularis). Она питает
зубы и десны нижней челюсти. Ее конечными ветвями явля-
ются подбородочная (a. menthalis) и челюстно-подъязычная (a.
mylohyoidea) артерии. Второй, крыловидный отдел верхнече-
люстной артерии, находится в подвисочной ямке между лате-
ральной и медиальной крыловидными мышцами глубокой об-
ласти лица. В этом отделе от верхнечелюстной артерии начи-
наются: – глубокие височные артерия (aa. temporalis profunda
anterior et posterior), которые кровоснабжают височную мышцу
(m. temporalis);
- латеральная и медиальная крыловидные артерии (aa. pthrygoidei
lateralis et medialis) к одноименным мышцам;

69
 - жевательная артерия (a. masseterica) – идет к внутренней по-
верхности жевательной мышцы;
- щечная артерия (a. buccalis) – направляется вниз и вперед по
наружной поверхности щечной мышцы;
- верхняя задняя луночковая артерия (a. alveolaris superior
posterior) отходит в области бугра верхней челюсти, спускается по
поверхности бугра, она делится на ветви, которые через отверстия
проходят в верхний луночковый канал. Питает корни больших ко-
ренных зубов и десну верхней челюсти;
Третий, крылонебный отдел верхнечелюстной артерии находит-
ся в крылонебной ямке глубокой области лица. Это самая глубо-
ко расположенная часть артерии. Она отдает в крылонебной ямке
свои конечные ветви:
- подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через ниж-
нюю глазничную щель (fissure orbitalis inferior) в глазницу, затем
проникает в одноименный канал и выходит на лицо через подглаз-
ничное отверстие. Здесь в мягких тканях подглазничная артерия
анастомозирует с ветвями лицевой артерии. Артерия кровоснаб-
жает нижние мышцы глаза, слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи, а так же передние верхние зубы;
- нисходящая небная артерия (a. palatina descendence) – через
крылонебный канал (canalis ptherygopalatinus) выходит на твердое
небо, разветвляется и кровоснабжает мягкое небо и небные мин-
далины;
- основно-небная (a. sphenopalatina) проходит в полость носа че-
рез основно-небное отверстие.
Поверхностная височная артерия является продолжением ство-
ла наружной сонной артерии. В пределах околоушной слюнной
железы от неё отходят – передняя ушная артерия и поперечная
артерия лица (a. transversa faciei), которая идет на лицо рядом и
параллельно протоку околоушной железы.
Поверхностная височная артерия, выходя из верхнего края око-
лоушной железы впереди ушной раковины, на уровне скуловой
дуги отдает среднюю височную артерию, идущую к наружной по-
верхности височной мышцы. В подкожной клетчатке височной об-
ласти поверхностная височная артерия делится на свои конечные
ветви – лобную и теменную (рис. 23).

70
 Рис. 23. Топография поверхностной височной артерии.
1 .Поверхностная височная артерия; 2. Теменная ветвь поверхностной височной
артерии; 3. Лобная ветвь поверхностной височной артерии;
4. Поперечная артерия лица; 5. Срединная височная артерия.

71
 ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ ЛИЦА

Вены лицевого отдела головы многочисленны и широко анасто-

мозируют между собою, образуя густую сосудистую сеть. Распо-
лагаясь в клетчатке, венозные сплетения могут оказаться местом
формирования сосудистых тромбов, распространение которых
по току крови представляет серьезную опасность для человека.
На лице различают поверхностную и глубокую венозные сети.
Поверхностная сеть представлена лицевой веной, которая сопро-
вождает лицевую артерию, имеет прямой ход. Она начинается в
медиальном углу глаза, следует вниз и назад, спускается на шею.
Ее основными источниками являются: угловая вена – v. angularis,
надблоковая вена – v. supratrochlearis, надглазничная вена – v.
supraorbitalis, вены век – vv. palpebrales, наружные носовые вены
– vv. nasalis externa, вены губ – vv. labiales, вены неба – vv. palatina
externa, глубокая лицевая вена – v. facialis profunda, подбородочная
вена – v. submentalis. У места впадения в лицевую вену все эти вены
имеют клапаны, кроме того, в нижней части лицевой вены можно
обнаружить 3–4 клапана. Многочисленные анастомозы соединяют
лицевую вену с близлежащими венозными системами. При нару-
шении кровотока в основных венозных стволах лица эти анастомо-
зы способствуют восстановлению венозного оттока от лица. Очень
важно наличие широких связей начальных отделов лицевой вены с
глазными венами, которые впадают в пещеристый синус. Наличие
гнойных процессов на лице может осложниться распространени-
ем инфекции по глазным венам на венозные синусы и оболочки
мозга. На шее в районе подъязычной кости ствол лицевой вены
пересекает наружную сонную артерию и открывается во внутрен-
нюю яремную вену. Если нет ствола лицевой вены, то ее притоки
впадают самостоятельно во внутреннюю яремную вену.
Глубокая венозная сеть лицевого отдела головы представлена
крыловидным венозным сплетением (рис. 24). Оно расположено в
рыхлой клетчатке глубокой области лица на поверхности внутрен-
ней и наружной крыловидных мышц. В это сплетение впадают
вены от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, глу-
бокие височные вены, крылонёбные вены и нижние альвеолярные
вены. А так же, поступает кровь от жевательных мышц, околоуш-
ной слюнной железы, челюстно-височного сустава и окружающих
его тканей. Через нижнеглазничную щель крыловидное сплетение
имеет связь с ветвями лицевой вены, с глоточным венозным спле-

72
тением. Через глазные вены с пещеристым синусом и с внутрен-
ними венами посредством средних оболочечных вен. При одонто-
генном воспалительном процессе челюстей и окружающих мягких
тканей через крыловидное венозное сплетение инфекция по венам
проникает в глазницу, а затем в пещеристый синус и на оболочки
мозга. Воспалительный процесс распространяется быстро, так как
нет клапанов в анастомозирующих стволах, связывающих вены
лица с внутричерепными венозными образованиями.
Из крыловидного сплетения кровь оттекает по короткой, но ши-
рокой верхнечелюстной вене, которая вливается в заднечелюст-
ную вену. Заднечелюстная вена является прямым продолжением
поверхностной височной вены. Она идет вниз позади угла нижней
челюсти и сливается с глубокой веной лица, образуя лицевую вену.

Рис. 24. Вены лицевого отдела головы.

1. Верхняя губная вена; 2. Подглазничная вена; 3. Внутренняя яремная вена;
4. Поверхностная височная вена; 5. Наружная яремная вена; 6. Общая сонная
артерия; 7. Наружная сонная артерия; 8. Подбородочная вена; 9. Верхняя
глазничная вена; 10. Надглазничная вена; 11. Угловая вена; 12. Крыловидное
сплетения; 13. Лицевая вена; 14. Поднижнечелюстная слюнная железа;
15. Верхнечелюстные вены; 16. Подбородочная вена; 17. Позадичелюстная вена;
18. Надблоковидная вена; 19. Затылочная вена; 20. Нижняя губная вена;
21. Нижняя альвеолярная вена; 22. Позадиушная вена.

73
 ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА

Основная роль в иннервации лица принадлежит лицевому и

тройничному нерву.
Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию
мягких тканей лица и часть головного мозга, двигательную ин-
нервацию жевательных мышц, а лицевой нерв осуществляет дви-
гательную иннервацию мимической мускулатуры.
В области лица различают пять вегетативных нервных узлов,
состоящих из клеток, принадлежащих симпатической и парасим-
патической системам: – ресничный узел (gangl. ciliare), крылонеб-
ный узел (gangl. pterigopalatinum), ушной узел (gangl. oticum), под-
челюстной узел (gangl. submandibulare), подъязычный узел (gang.
sublinguale).
Располагаясь по ходу ветвей тройничного нерва, эти узлы свя-
заны с ними отдельными ветвями. С первой ветвью связан рес-
ничный узел, со второй – крылонёбный, с третьей – ушной, подче-
люстной и подъязычный.
Тройничный нерв является V парой мозговых нервов, по функ-
ции он смешанный нерв. Выходит в области варолиева моста дву-
мя порциями: чувствительной более толстой и двигательной бо-
лее тонкой. Оба корешка идут к передней поверхности пирамид-
ки височной кости и проникают в щель между листками твердой
мозговой оболочки. Здесь на верхушке пирамиды височной кости
в области вдавления (empressio trigemeni) чувствительный коре-
шок образует полулунный узел, который лежит в полости (cavum
Meckeli), образованной расщеплением твердой мозговой оболоч-
ки. В образовании полулунного узла двигательная порция не уча-
ствует, она его огибает. В полости черепа тройничный нерв делит-
ся на три крупные ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижне-
челюстной нервы (рис. 25).
Первая ветвь тройничного нерва это глазничный нерв. Он явля-
ется чувствительным нервом. Проникает в полость глазницы через
верхнюю глазничную щель и распадается на ряд ветвей, которые
иннервируют содержимое глазницы, в том числе глазное яблоко,
слезную железу, слизистую оболочку верхних отделов полости
носа, кожу спинки носа. Глазничный нерв делится на три ветви:
лобный нерв (n. frontalis), слезный нерв (n. ciliaris) и носо-рес-
ничный нерв n. nasociliaris). Самая большая ветвь глазничного
нерва – лобный нерв, который в свою очередь делится на ряд вет-

74
вей: -надблоковую ветвь (r. supratrochlearis) и подблоковую ветвь
(r. infratrohlearis), иннервирующие кожу и конъюнктиву верхне-
го века, корень носа, слезный мешок.; – надглазничную ветвь.
supraorbitalis), она делится на две ветви, одна из которых проходит
через надглазничную вырезку или отверстие, они направляются
к коже лба. Слезный нерв направляется к слезной железе, а так
же участвует в иннервации кожи в области наружного угла глаза
и верхнего века. Носо-ресничный нерв отдает ряд ветвей – под-
блоковидную, переднюю и заднюю решетчатую ветви, длинные
ресничные нервы, иннервирующие кожу угла глаза и корня носа,
слизистую оболочку лобной и основной пазух, боковую стенку по-
лости носа, сосудистую оболочку и склеру глаза.

Рис. 25. Ветви тройничного нерва.

1. Полулунный узел (Гассеров); 2. Глазничная ветвь (I ветвь);
3. Верхнечелюстная ветвь (II ветвь); 4. Нижнечелюстная ветвь (III ветвь);
5. Небное сплетение; 6. Надглазничный нерв; 7. Лобный нерв; 8. Слезный нерв;
9. Носо-ресничный нерв; 10. Скуловой нерв;. 11. Тыльный нерв спинки носа;
12. Подглазничный нерв; 13. Верхние альвеолярные ветви; 14. Верхнее зубное
сплетение; 15. Нижнее зубное сплетение; 16. Подбородочный нерв;
17. Задний ушной нерв; 18. Нижний луночковый нерв; 19. Щечный нерв;
20. Язычный нерв.

75
 При невралгии глазничного нерва болевая точка прощупывается
на 1 см выше середины верхнего края глазницы. Раствор анальге-
тика вводится под круговую мышцу глаза и лобную мышцу, так
как нервные стволы лежат под ними, а не в подкожной клетчатке.
Вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв. Это
чувствительный нерв, он из полости черепа выходит через кру-
глое отверстие и попадает в крылонёбную ямку. Перед входом в
круглое отверстие от него отходят 1–3 ветви к твердой мозговой
оболочке. В крылонёбной ямке он делится на ветви: скуловой нерв
(n. zigomaticus), крылонёбные нервы (nn. hetrigopalatini), нижне-
глазничный или подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и тесно
связан с крылонёбным узлом. Ветви верхнечелюстного нерва ин-
нервируют кожу нижнего века, наружного угла глаза и носа, кожу
боковой области лица, верхнюю губу, слизистую нижнего отдела
носовой полости, гайморову пазуху и верхнюю челюсть с её зуб-
ным аппаратом. Конечной ветвью верхнечелюстного нерва явля-
ется подглазничный нерв, который через нижнеглазничную щель
попадает в полость глазницы. Затем проходит нижнеглазничный
канал и выходит через подглазничное отверстие в пределы «со-
бачьей ямки», где распадается на мелкие ветви, образуя «малую
гусиную лапку», иннервирующую мягкие ткани щеки. Нижнеглаз-
ничный нерв осуществляет иннервацию верхних зубов, он отдает
три ветви: заднюю, среднюю и переднюю. Задние верхние луноч-
ковые нервы (nn. alveolaris superiors posteriores) отходят от нерва в
пределах крылонёбной ямки и идут к большим коренным зубам.
Средний верхний луночковый нерв (n. alveolaris superior medius)
отходит от подглазничного нерва в одноименном канале и идет к
малым коренным зубам. Передние верхние луночковые нервы (nn.
alveolaris superiores anteriores) отходят от подглазничного нерва
вблизи выхода из его костного канала и идут к клыку и резцам.
Все три группы ветвей нижнеглазничного нерва в толще верхней
челюсти образуют сплетения, от которых направляют свои ветви к
корням зубов и деснам.
Характерным симптомом невралгии второй ветви тройничного
нерва является болезненность при пальпации в области подглаз-
ничного отверстия.
Третья ветвь тройничного нерва это нижнечелюстной нерв. В
своем составе имеет чувствительные и двигательные волокна, то
есть является смешанным нервом. Выходит из полости черепа че-
рез овальное отверстие в подвисочную ямку кзади от крыловид-

76
ного отростка. Ниже овального отверстия отдает оболочечную
ветвь (г. meningeus), которая через остистое отверстие (foramen
spinosum) возвращается в полость черепа и иннервирует твердую
мозговую оболочку.
Чувствительные волокна нижнечелюстного нерва иннервиру-
ют кожу нижней губы, подбородка, нижнюю часть щеки, задние
отделы боковой поверхности лица, нижнюю челюсть с её зубами,
слизистую щеки, часть дна ротовой полости и язык. Двигательные
волокна иннервируют все жевательные мышцы и переднее брюш-
ко двубрюшной мышцы.
В глубокой области лица нижнечелюстной нерв делится на дви-
гательные волокна, которые идут к жевательным мышцам – височ-
ной, внутренней и наружной крыловидным мышцам, жевательной
мышце. И чувствительные волокна, отдающие три нерва: щечный
нерв (n. bucalis), иннервирующий слизистую щеки; язычный нерв
(n. lingualis), осуществляющий чувствительную иннервацию языка
и имеющий в своём составе барабанную струну (chorda tympani),
являющуюся продолжением волокон промежуточного нерва и да-
ющую вкусовую иннервацию языку; нижний луночковый нерв (n.
alveolaris inferior), иннервирующий нижнюю челюсть и нижние
зубы. Нижний луночковый нерв перед входом в нижнечелюстной ка-
нал от него отходит челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus)
к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Внутри нижнечелюст-
ного канала он идет одним стволом, отдавая ветви к корням нижних
зубов, и покидает канал через подбородочное отверстие, называясь
далее уже подбородочным нервом (n mentalis). Подбородочный нерв
иннервирует кожу нижней губы и подбородка.
Практически важно иметь представление о зонах распределения
иннервации ветвями тройничного нерва. Так как при поражении
какой-либо ветви возникает расстройство чувствительности (гипо-
стезия, гиперстезии) в зоне, иннервируемой этой ветвью, угасают
или понижаются соответствующие рефлексы, необходимо знать
проекцию выхода чувствительных ветвей тройничного нерва на
кожу.
Проекция чувствительных ветвей тройничного нерва на кожу –
рис. 26.
Если соединить наружный угол глаза с серединой верхней губы,
а от внутреннего угла глаза отступить на 1 см и эту точку соединить
с углом рта, то мы получим точку выхода второй ветви (подглаз-
ничной) на кожу. Потом надо провести вертикаль через эту точку,
77
параллельно сагиттальной линии головы и там, эта вертикаль пе-
ресекается с верхнеглазничным краем – это место выхода первой
ветви тройничного нерва (надглазничного). А там где вертикаль
пересекает середину высоты нижней челюсти – это место выхода
третьей ветви тройничного нерва (подбородочного).

Рис. 26. Проекция выхода чувствительных ветвей тройничного нерва на кожу.

1. Проекция выхода I ветви тройничного нерва; 2. Проекция выхода II ветви
тройничного нерва; 3. Проекция выхода III ветви тройничного нерва.

Лицевой нерв является VII парой мозговых нервов, двигатель-

ный нерв с пучками чувствительных, вкусовых и вазомоторных
волокон.
Лицевой нерв выходит на основание мозга у заднего края моста,
между ним и продолговатым мозгом вместе с промежуточным не-
рвом (n. intermedius).
Они вместе с VIII мозговым нервом (n. statoacusticus) входят во
внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и промежуточный не-
рвы сливаются и вступают в канал лицевого нерва. Пройдя слож-
ный путь по каналу височной кости, лицевой нерв покидает че-

78
реп через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum).
Здесь он отдает ветвь, называемую задним ушным нервом, кото-
рый идет позади ушной раковины вверх и иннервирует затылоч-
ную мышцу и слабо выраженные ушные мышцы.
Основной ствол лицевого нерва следует вперед и вверх, попадая
в толщу околоушной слюнной железы (рис. 27).

Рис. 27. Топография лицевого нерва.

1. Височная ветвь; 2. Скуловые ветви; 3. Щёчные ветви; 4. Краевая ветвь;
5. Шейная ветвь; 6. Околоушная слюнная железа; 7. Ствол лицевого нерва;
8. Задний ушной нерв.

Здесь нерв образует сплетение, от которого в радиальном на-

правлении расходятся ветви: височные (r. temporalis), скуловые (r.
zigomaticus), щечные (r. bucalis), краевые ветви нижней челюсти (r.
marginalis mandibulae), шейная ветвь (r. coli). Каждая перечислен-
ная группа ветвей состоит из 2-3 стволиков, исключение составля-
ет шейная ветвь – чаще одиночная. Ствол нерва и его ветви тесно
связаны с веществом железы и её капсулой. При наличии инфиль-
трации или опухоли околоушной железы нервная ткань сдавлива-
ется и могут возникнуть временные или стойкие параличи лицево-
го нерва. Отправной точкой для проекции ветвей лицевого нерва
служит мочка уха. Поэтому разрезы на лице следует проводить
по принципу расходящихся лучей, с учетом хода ветвей лицевого
нерва и протока околоушной слюной железы.

79
 ОБЛАСТЬ НОСА,
REGIO NASALIS

Сверху эта область ограничена линией, соединяющей внутрен-

ние концы бровей, внизу горизонтальной линией, проходящей че-
рез основание носовой перегородки, а с боков ограничена носо-
щечными складками, переходящими в носогубные. Область носа
подразделяется на наружный нос и носовую полость.
Наружный нос (nasus externus) имеет вид трехгранной пирами-
ды. На форму носа влияют как индивидуальные особенности, так
и возраст, пол, а также расовая принадлежность. Различают корень
носа, затем спинку носа, переходящую в кончик носа. Остов на-
ружного носа составляют костно-хрящевые образования – ввер-
ху это носовые косточки, определяющие кривизну спинки носа,
и прилежащие к ним с боков лобные отростки верхней челюсти,
а продолжением костей вниз являются боковые или треугольные
хрящи (cartilago nasi lateralis), большие и малые крыловидные хря-
щи (cartilago alaris major et minors) (рис. 28).
Вид спереди и сбоку Вид снизу

Рис. 28. Топография наружного носа.

1. Крылья носа; 2. Малый крыловидный хрящ носа; 3. Лобный отросток верхней
челюсти; 4. Носовые кости; 5. Наружный (треугольный) хрящ носа; 6. Четы-
рёхугольный хрящ перегородки носа; 7. Большой крыловидный хрящ.

80
 Кожные покровы у корня и спинки носа тонкие и подвижные
за счет небольшого слоя клетчатки. На кончике носа и на крыльях
кожа толстая, богата сальными и потовыми железами, она мало-
подвижна за счет сращения с надхрящницей, что затрудняет сме-
щение кожи при пластических операциях. Здесь подкожная клет-
чатка представлена соединительной тканью с небольшим коли-
чеством жира и потовых желез. В подкожной клетчатке распо-
ложены мышцы, которые не имеют практического значения. Это
мышца гордецов в области корня носа и две небольшие мышцы,
которые расширяют и сжимают нос. Здесь же расположены со-
суды и нервы: это ветви лицевой артерии и тыльная артерия носа
(a. dorsalis nasi) от глазной (a. ophthalmica) артерии. Иннервация осу-
ществляется первой ветвью тройничного нерва nn. infratrochlearis
et etgmoidalis anterior, которые осуществляют чувствительную ин-
нервацию спинки, крыльев и кончика носа, и производными второй
ветви тройничного нерва n. infraorbitalis (рис. 29).

Рис. 29. Кровоснабжение и иннервация наружного носа.

1. Лицевая артерия; 2. Тыльная артерия носа; 3. Подблоковидный нерв;
4. Угловая артерия; 5. Тыльные артерия и нерв носа; 6. Подглазничные артерия
и нерв; 7. Верхняя губная артерия; 8. Нижняя губная артерия;
9. Поперечная артерия лица.

81
 Сосуды наружного носа анастомозируют между собою:
a. dorsalis nasi с ветвями лицевой артерии. Вены носа впадают в
лицевую вену, имеющую связь с глазными венами, а через них с
пещеристым синусом.
Полость носа спереди ограничена наружным носом, состоит из
двух половин: правой и левой, разделенных перегородкой (septum
nasi), образованной перпендикулярной пластинкой решетчатой ко-
сти, сошником и черехугольным хрящем (cartilage quadrangularis).
В задних отделах носовая полость, посредством двух отверстий
(choanae), сообщается с верхним отделом носоглотки, а кпереди
каждая половина открывается ноздрей.
Перегородка носа образует внутреннюю стенку каждой полови-
ны. Верхняя стенка полости носа образована тонкой решетчатой
пластинкой (lamina cribrosa), отделяющей полость носа от перед-
ней черепной ямки. Через её отверстия от обонятельных клеток
проходят обонятельные нервы (fila olfactoria) к обонятельной лу-
ковице. Верхняя часть полости носа является слабым местом и по-
этому при хирургических вмешательствах нужна осторожность в
отношении этой стенки. В задних отделах свод полости носа
представлен телом клиновидной кости. Здесь открывается от-
верстие, ведущее в пазуху клиновидной кости (sinus sphenoidalis).
Нижняя стенка полости носа самая простая. Она образована го-
ризонталь-ными пластинками небных костей и небными отростка-
ми верхней челюсти, образующими по срединной линии костный
гребень(crista nasalis). Нижняя стенка или дно носовой полости
является «крышей» полости рта.
Наружная стенка носовой полости устроена наиболее сложно.
В ее образовании участвуют слезная косточка и lamina papyracea
решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; тонкая
костная пластинка и носовая поверхность лобного отростка верх-
ней челюсти, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной
пазухи (sinus maxillaris), а так же перпендикулярная часть небной
кости и медиальная пластинка крыловидного отростка основной
кости. От наружной стенки в полость носа свешиваются три носо-
вые раковины (conchae superior, media, inferior), имеющие различ-
ную высоту и длину. Из них две принадлежат решетчатой кости,
а нижняя является самостоятельной костью, соединенной с телом
верхней челюсти.
Между раковинами находятся три носовых хода – верхний,
средний и нижний (рис. 30).

82
 Нижний (meatus nasi inferior) носовой ход самый длинный, рас-
полагается между нижней раковиной и дном полости носа. В него
открывается носослезный канал отверстием, которое находится на
1см кзади от края ноздри под сводом раковины.
Средний носовой ход (meatus nasi medius) находится между
нижней и средней раковинами. В средний носовой ход открыва-
ются передние и средние ячейки решетчатой кости, лобная при-
даточная пазуха в передне – верхнюю часть hiatus semilunaris, а
верхнечелюстная или Гайморова пазуха – в нижнезаднюю часть
этой борозды, расположенной под средней носовой раковиной.
Верхний носовой ход (meatus nasi superior) вдвое короче средне-
го, заключен между верхней раковиной или сводом полости носа
и средней носовой раковинами. В него открывается пазуха клино-
видной кости, foramen sphenopalatinum и задние ячейки решетча-
той кости. Полость носа через foramen sphenopalatinum сообщает-
ся с крылонебной ямкой.

Рис.30. Наружная стенка полости носа.

1.Обонятельная зона носа; 2. Перегородка полости носа; 3. Верхняя раковина;
4. Верхний носовой ход; 5. Средняя раковина; 6. Средний носовой ход; 7. Нижняя
раковина; 8. Нижний носовой ход; 9. Отверстие евстахиевой трубы; 10. Хоана.

Полость носа покрыта слизистой оболочкой, которая проникает

во все придаточные пазухи. Этим объясняется переход воспали-
тельного процесса из полости носа на слизистую оболочку пазух.
Наличие в слизистой оболочке бокаловидных клеток приводит к
обильному процессу слизеобразования при воспалениях, то есть
к насморку.
Кровоснабжается полость носа в передних отделах ветвями a.
ethmoidalis anterior, в средних отделах a. sphenopalatina и в задних

83
– a. ethmoidalis posterior (рис. 31). В подслизистом слое средней и
нижней раковин имеется хорошо развитая сеть венозных сосудов,
образующих обильные сплетения. Особое внимание расширенной
сети венозных сплетений на дне полости носа уделял Киссельбах
(plexus Kisselbachi). Эти сплетения могут переполняться кровью и
тогда, вследствие легкости их ранения, возникает носовое кровот-
ечение.

Рис. 31. Кровоснабжение полости носа.

1.Ветви задней решетчатой артерии;. 2. Задние ветви клиновидно-небной
артерии; 3. Ветви передней решетчатой артерии;
4. Клиновидно-небная артерия; 5. Клиновидно-небное отверстие; 6. Латераль-
но-задние ветви клиновидно-небной артерии; 7. Верхнечелюстная артерия;
8. Наружная сонная артерия; 9. Большое небное отверстие; 10. Большая неб-
ная артерия; 11. Резцовое отверстие; 12. Наружные ветви лицевой артерии;
13. Перегородка носа, откинутая вверх.

Венозные стволы повторяют ход артерий. Кровь по венам в ос-

новном оттекает в лицевую (v. facialis) и глазничную (v. ophthalmica)
вены, а затем в верхний сагиттальный и пещеристый синусы. Это

84
объясняет путь переноса инфекции из полости носа в синусы по-
лости черепа. В иннервации слизистой полости носа участвуют I
и II ветви тройничного нерва. От первой ветви тройничного нерва
отходят передний и задний решетчатые нервы (nn. ethmoidalis
anterior et posterior), идущие к передне-верхней и верхне-задней
части полости носа. От второй ветви отходит n. sphenopalatinus к
нижней и задней части полости носа. Крылонебный узел дает за-
дние верхние носовые нервы (nn. nasals posteriors superiores), эти
нервы выходят в носовую полость через основнонебное отверстие
и разветвляются на боковой стенке носа и перегородке. Самая
крупная ветвь этих нервов называется n. nasopalatinus, который че-
рез одноименный канал он достигает передний отдел слизистой
оболочки твердого неба. В верхних отделах полости носа, как уже
указывалось выше, в слизистой находится большое количество
обонятельных клеток, которые занимают небольшую площадь –
это обонятельная область (рис. 30, 32). Вся остальная часть поло-
сти носа носит название дыхательной области.

Рис. 32. Иннервация полости носа.

1. Крылонёбный узел; 2. Нерв крыловидного канала (Видиев);
3. Большой нёбный нерв; 4. Малый нёбный нерв; 5. Передние решётчатые
нервы; 6. Обонятельная луковица; 7. Обонятельные нервы; 8. Верхние задние
носовые ветви; 9. Носонёбный нерв; 10. Верхнечелюстной нерв.

85
 ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Верхнечелюстная или гайморова пазуха (sinus maxillaries) (рис.

33) – самая большая из всех придаточных полостей носа, распо-
лагается в теле верхней челюсти. По форме она близка к четы-
рехсторонней пирамиде, основание которой обращено к боковой
стенке полости носа. Ее передняя или передне-наружная стенка
образована участком верхней челюсти между нижне-глазничным
краем и альвеолярным отростком. Эта стенка представлена тонкой
пластинкой в центре, соответствующей fossa canina, которая утол-
щается к периферии. На этой стенке расположен подглазничный
сосудисто-нервный пучок (n. a. infraorbitales). В толще передней
стенки проходят rami alveolares superior, anterior et medius, образу-
ющие plexus dentalis superior, а также aa. alveolares superior anterior
et posterior из a. maxillaris.

Рис. 33. Гайморова пазуха.

1. Глазница; 2. Отверстие верхнечелюстной пазухи. 3. Крылонебная ямка;
4. Лобная пазуха; 5. Верхнечелюстная пазуха.

Задняя стенка sinus maxillaris представлена верхнечелюстным

бугром (tuber maxillae), ограничивающим спереди крылонёбную
ямку. Здесь располагаются ветви a. maxillaries: a. infraorbitalis, a.
86
palatina descendes, a. alveolaris superior posterior с одноименными
венами, а так же n. ifraorbitalis, ganglion sphenopalatinum. Эта стен-
ка дает доступ к крылонебной ямке. К tuber maxillae направляют-
ся ветви от ganglion pterygopalatinus – nn. palatini и rr. alveolaris
superiores posteriores.
Внутренняя стенка sinus maxillaris прилежит к среднему и ниж-
нему носовым ходам. Стенка среднего носового хода имеет отвер-
стие, которое ведет в верхнечелюстную пазуху. Учитывая тонкость
внутренней стенки, здесь можно сделать пункцию гайморовой
пазухи. В средний носовой ход открывается канал лобной пазухи и
отверстия передних и средних ячеек решетчатой кости. Так же, на
внутренней стенке гайморовой пазухи располагается носослезный
канал. Его отверстие находится под нижней носовой раковиной и
отстоит от края ноздри на 2–4 см. Имеет протяженность от 2см до
3 см. Расположен в толще кости внутренней стенки гайморовой
пазухи, а со стороны полости носа покрыт слизистой оболочкой.
Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена альвео-
лярным отростком верхней челюсти, имеющим протяженность от
второго верхнего малого до переднего большого коренного зуба, а
иногда и третьего коренного зуба (зуба мудрости). Корни зубов не-
редко могут вдаваться в полость в виде возвышения. Здесь иногда
костная пластинка истончена или имеет щель. Это способствует
распространению инфекции с пораженных корней зубов на слизи-
стую гайморовой пазухи или проникновению зуба в пазуху при эк-
стирпации. Дно гайморовой пазухи может лежать на 1–2 мм выше
дна носовой полости, на уровне этого дна или его. Делая пункцию
гайморовой пазухи это надо помнить.
Верхняя стенка sinus maxillaris является нижней стенкой глазни-
цы. В ней проходит нижнеглазничный канал, в котором распола-
гается a. v. infraorbitalis. Эта стенка может быть истончена и даже
иметь форму щели. Тогда сосудисто-нервный пучок будет отделен
от пазухи лишь слизистой оболочкой, а это приведет к воспалению
подглазничного нерва и сильным болям. При воспалении слизи-
стой верхнечелюстной пазухи процесс может распространиться в
область глазницы.
Лобные пазухи (sinus frontalis) – находятся в толще лобной ко-
сти, они варьирует в размерах, перегородкой разделяются на пра-
вую и левую пазухи. Чаще всего перегородка не занимает средин-
ного положения, может даже отсутствовать. Лобные пазухи имеют
вид трехгранной пирамиды с основанием, обращенным вниз. Раз-
личают три стенки. Переднюю стенку, включающую надбровные

87
дуги, покрытую мягкими тканями. На эту поверхность передней
стенки у медиального края глазницы выходят надблоковые сосу-
ды и нервы, а ближе к латеральному краю через надглазничную
щель (отверстие) – надглазничные сосуды и нервы, являющиеся
ветвями первой ветви тройничного нерва и внутренней сонной ар-
терии (глазничной артерии). Производя здесь оперативные вмеша-
тельства о них надо помнить и щадить. Вверх пазуха поднимается
немного выше надбровных дуг. Задняя стенка лобных пазух отно-
сительно тонкая и отделяет их от передней черепной ямки. При
выскабливании лобной пазухи возможно повреждение этой стенки
и проникновение в полость черепа. Нижняя стенка граничит с ча-
стью верхней стенки глазницы и кнутри с полостью носа. Лобные
пазухи открываются через aperture sinus frontalis в средний носо-
вой ход впереди отверстия верхнечелюстных пазух.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) располагается в теле кли-
новидной кости позади решетчатого лабиринта над хоанами и сво-
дом носоглотки. Перегородка делит пазуху на две неодинаковые по
объему части. Форма её варьирует, выделяют переднюю, заднюю,
верхнюю, нижнюю и две боковых стенки. В медиальной части пе-
редней стенки имеется отверстие apertura sinus sphenoidalis, через
которое пазуха сообщается с задним отделом верхнего носового
хода. К ней прилежит перегородка носа. Все доступы к основной
пазухе и придатку мозга (гипофизу) осуществляются через перед-
нюю стенку пазухи. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует
свод полости носа и носоглотки. На ней располагается глоточная
миндалина, на которой производят оперативные вмешательства.
Через нижнюю стенку так же возможен доступ к основной пазухе
и гипофизу. Верхняя стенка пазухи обращена в сторону средней
черепной ямки. В среднем отделе верхней стенки находится турец-
кое седло с гипофизом, а кпереди от них – перекрест зрительных
нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной ча-
сти ее верхней стенки прилежат sinus cavernosus с a. carotis interna,
и нервы, проходящие в боковой стенке sinus cavernosus – глазодви-
гательный, блоковый, глазничный, отводящий. Поэтому поврежде-
ние верхней стенки клиновидной пазухи сопровождается ослож-
нениями. Задняя стенка клиновидной пазухи обращена в сторону
задней черепной ямки и здесь располагается мощное венозное
сплетение (plexus basilaris), которое может быть повреждено во
время операции, если стенка тонка. Сюда же прилежит основная
артерия, прикрытая варолиевым мостом.

88
 Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) находится впе-
реди от тела клиновидной кости. Представляет собой неправиль-
ной формы ячейки, расположенные сбоку от перпендикулярной
пластинки решетчатой кости. Внутренней стенкой лабиринт ре-
шетчатой кости обращен к верхнему отделу боковой стенки по-
лости носа, то есть составляет латеральную стенку полости носа,
а наружной стенкой отделен от глазницы бумажной пластинкой
(lamina papyrocea). В результате повреждения этой стенки воздух
может попасть в окологлазничную клетчатку, что приведет к раз-
витию эмфиземы и выпячиванию глазного яблока. Сверху ячейки
лабиринта отграничены от передней черепной ямки тонкой глаз-
ной порцией лобной кости, от глазницы – глазничной пластинкой
и снизу – телом верхней челюсти. Ячейки решетчатой кости под-
разделяют на три группы – переднюю, среднюю и заднюю. Ячейки
имеют сообщение с полостью носа. Передние и средние откры-
ваются в средний носовой ход, а задние – в верхний носовой ход
(рис. 34).

Рис. 34. Придаточные пазухи носа.

1.Нижняя раковина; 2. Отверстие верхнечелюстной пазухи; 3. Полулунное
4. Отверстие лобной пазухи; 5. Лобная пазуха; 6. Ячейки решетчатой кости; 7.
Отверстие основной пазухи; 8. Основная пазуха;
9. Отверстие евстахиевой трубы.

89
 ЧЕЛЮСТИ

Верхняя челюсть (maxilla) – это парная кость, располагаю-

щаяся в верхне-переднем отделе лица и соединяющаяся со всеми
его костями, а также с решётчатой, лобной и клиновидной костя-
ми (рис. 43). Верхняя челюсть принимает участие в образовании
стенок глазницы, носовой и ротовой полостей, крыловидно-нёб-
ной и подвисочной ямок. В ней различают тело и 4 отростка, из
которых лобный направлен вверх, альвеолярный – вниз, нёбный
обращен медиально, а скуловой – латерально. Несмотря на зна-
чительный объем, верхняя челюсть очень легкая, так как в ее
теле находится большая, до 4/5 общего объёма, полость – верх-
нечелюстная пазуха (sinus maxillaris), сообщающаяся со средним
носовым ходом. Тело верхней челюсти (corpus maxillaris) имеет
форму усеченной пирамиды (четырёхугольника). В теле разли-
чают 4 поверхности: переднюю, подвисочную, глазничную и но-
совую. Передняя поверхность (facies anterior) несколько вогну-
тая, представлена клыковой (собачьей) ямкой, вверху ограничена
нижней стенкой глазницы, латерально – скулоальвеолярным греб-
нем и основанием скулового отростка, наружнозадняя – бугром
верхней челюсти, обращенным к подвисочной и крылонёбной
ямке, внизу – альвеолярным отростком челюсти и медиально –
частью боковой стенки полости носа. Ниже подглазничного края
находится подглазничное отверстие (foramen infraorbitale), через
которое выходят одноименные сосуды и нервы. Подглазничное
отверстие диаметром 2-6 мм обычно полуовальное, реже оваль-
ное или в виде щели, иногда бывает двойным. В единичных слу-
чаях оно прикрыто костным шипом. Расположено на уровне 5-го
или в промежутке между 5-м и 6-м зубами, но может смещаться
к уровню 4-го зуба. Под этим отверстием лежит клыковая ямка
(fossa canina), являющаяся местом начала мышцы, поднимающей
угол рта. Подвисочная поверхность (faсies infratemporalis) выпу-
клая, участвует в образовании стенок подвисочной и крыловид-
но-нёбной ямок. На ней различают более выпуклую часть – бугор
верхней челюсти (tuber maxillae), на котором имеется 3-4 задних
верхних альвеолярных отверстия (foramina alveolaria superiora
posteriora). Эти отверстия ведут в канальцы, которые проходят в
стенке верхнечелюстной пазухи и направлены к корням больших
коренных зубов. Через указанные отверстия и канальцы прохо-

90
дят соответствующие альвеолярные сосуды и нервы (рис. 43 а,
б). Небные отростки по средней линии срастаются и вместе с
горизонтальными пластинками небных костей создают твердое
небо. Альвеолярный отросток остается свободным. Он имеет две
стенки: губную (щечную) и небную. Стенки в виде плотных пла-
стинок обращены под углом друг к другу, замыкая между собой
губчатое вещество и по нижнему краю (arcus alveolaris) – зуб-
ные ячейки. Щечная стенка ячеек (лунок) челюсти представле-
на тонкой пластинкой кортикального вещества, ротовая стенка
значительно толще, так как содержит и губчатое вещество. Этим
объясняется то, почему при экстирпации зубов легче ломается
наружная стенка лунок, а не внутренняя. Лунки разделены меж-
ду собой межзубными и глубже межкорневыми перегородками
соответственно каждому зубу. В ячейках коренных зубов есть
межкорневые перегородки. Все лунки несколько наклонены на-
зад и внутрь. Несмотря на наличие в верхней челюсти полости,
кость способна противостоять значительному давлению в обла-
сти больших коренных зубов, достигающему 160 кг.
Прочность кости определяют балки компактного вещества –
контрфорсы, опирающиеся на зубной отросток с одной стороны и
на различные точки лицевого скелета – с другой стороны (рис. 44
а). Выделяют:
- лобно-носовой контрфорс идет от клыка к лобному отростку,
эта балка сопротивляется силе, направленной снизу вверх.
- скуловой контрфорс – от первого большого коренного зуба к
скуловой кости. Обе балки противодействуют силе, идущей снизу
вверх и спереди назад;
- крылонёбный контрфорс, идущий от корневых зубов к крыло-
нёбным отросткам;
- нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней че-
люсти и горизонтальными пластинками нёбной кости, соединяю-
щими правую и левую альвеолярные дуги в поперечном направле-
нии. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время
жевания в поперечном направлении.
Между линиями повышенной прочности расположены участки
с меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные линии
переломов верхней челюсти. Наименьшей прочностью обладают
места отхождения отростков от тела верхней челюсти и линии её
соединения с другими костями лица.

91
 Рис. 35. Верхняя челюсть,
правая: а – топография верхней челюсти; б – вид справа: 1 – лобный отросток;
2 – передний слезный гребень; 3 – слезная борозда; 4 – подглазничный край;
5 – подглазничное отверстие; 6 – носовая вырезка; 7 – передняя носовая ость;
8 – передняя поверхность; 9 – клыковая ямка; 10 – альвеолярные возвышения;
11– альвеолярная дуга; 12– тело верхней челюсти; 13 – скулоальвеолярный гре-
бень; 14 – задние верхние альвеолярные.

Рис. 36. Контрфорсы верхней челюсти.

1 – лобно-носовой контрфорс; 2 – скуловой контрфорс;
3 – крыло-нёбный контрфорс; 4 – нёбный контрфорс.

92
 Глазничная поверхность (facies orbitalis) гладкая, треугольной
формы, участвует в образовании нижней стенки глазницы. Впере-
ди она заканчивается подглазничным краем, латерально соединя-
ется с глазничной поверхностью скуловой кости. Медиальный край
глазничной поверхности спереди соединяется со слезной костью,
для которой на верхней челюсти имеется слезная вырезка (incisura
lacrimalis). Сзади медиальный край соединяется с глазничной пла-
стинкой решётчатой кости. В некоторых случаях он раздваивается
и образует ячейки, дополняющие ячейки решётчатого лабиринта.
К заднему концу медиального края прилежит глазничный отро-
сток нёбной кости. Сзади глазничная поверхность вместе с краем
большого крыла клиновидной кости ограничивает нижнюю глаз-
ничную щель (fissura orbitalis inferior). От середины заднего края
глазничной поверхности тянется вперед подглазничная борозда
(sulcus infraorbitalis), которая переходит в одноименный канал,
открывающийся подглазничным отверстием. На нижней стенке
канала находятся мелкие передние и средние верхние альвеоляр-
ные отверстия (foramina alveolaria superiora media et anteriora), ве-
дущие в мелкие костные каналы, достигающие корней передних и
средних зубов. В них проходят сосуды и нервы к зубам. Носовая
поверхность (facies nasalis) образует большую часть латеральной
стенки полости носа (рис. 43 в, г, д). Она соединяется сзади с пер-
пендикулярной пластинкой нёбной кости, а спереди и сверху – со
слезной костью. Значительную часть этой поверхности занимает
отверстие верхнечелюстной пазухи – верхнечелюстная расщели-
на (hiatus maxillaris). Кпереди от расщелины расположена верти-
кально направленная слезная борозда (sulcus lacrimalis), которая
вместе со слезной костью и слезным отростком нижней носовой
раковины образует носослезный канал (canalis nasolacrimalis),
открывающийся в полость носа. Ниже и кпереди от слезной бо-
розды находится горизонтальный выступ – раковинный гребень
(crista conchalis) для соединения с передним концом нижней носо-
вой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины имеется на-
правленная вертикально большая нёбная борозда (sulcus palatinus
major), которая входит в состав стенок большого нёбного канала.
Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется верхнече-
люстной артерией (a. maxillaris). Выделяют вне- и внутрикостную
сосудистую сеть верхней челюсти. К внекостной сети относятся
сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. К
ним относятся щечная и конечные ветви верхнечелюстной арте-
рии, подходящие к бугру верхней челюсти – верхние задние альве-
олярные артерии, а также подглазничная и передняя альвеолярная

93
артерия, проходящие через нижнюю глазничную щель и проника-
ющие в толщу верхней челюсти. Ещё участвуют ветви нисходящей
нёбной артерии.

Рис. 37. Вид со стороны носовой поверхности:

1 – лобный отросток; 2 – передний слезный гребень; 3 – слезная борозда;
4 – расщелина верхнечелюстной пазухи; 5 – большая нёбная борозда; 6 – носовой
гребень; 7 – альвеолярный отросток; 8 – альвеолярная дуга; 9 – резцовый канал;
10 – нёбный отросток; 11 – носовая поверхность верхней челюсти;
12 – раковинный гребень; 13 – решётчатый гребень; г – вид снизу: 1 – резцовая
ямка и резцовые отверстия; 2 – резцовая кость; 3 – резцовый шов; 4 – нёбный
отросток; 5 – скуловой отросток; 6 – нёбные борозды; 7 – нёбные гребни;
8 – альвеолярный отросток; 9 – межкорневые перегородки; 10 – межальвео-
лярные перегородки; 11 – зубные альвеолы; д – альвеолярные каналы (вскрыты):
1 – подглазничный канал; 2 – подглазничное отверстие; 3 – передние и средние
альвеолярные каналы; 4 – задние альвеолярные каналы; 5 – задние верхние альве-
олярные отверстия; 6 – верхнечелюстная пазуха (вскрыта) отверстия;
15 – подвисочная поверхность; 16 – бугор верхней челюсти; 17 – скуловой отро-
сток; 18 – подглазничная борозда; 19 – подглазничная поверхность;
20 – слезная вырезка.

94
 Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости (тело
и альвеолярный отросток). Они представлены ветвями задней и
передней альвеолярных артерий.
Десна кроснабжается ветвями верхней губной, подглазничной
задней альвеолярной, большой нёбной артериями и дополнитель-
но угловой артерией носа, щёчной и носонёбной артериями.
Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из
верхнечелюстного нерва. Этот нерв отдает большое количество
ветвей к кости, надкостнице, зубам, слизистой. Это следующие
ветви: крылонёбные, задние, средние и передние луночковые, ску-
ловой и нёбный нервы. В иннервации верхней челюсти принима-
ет участие и крылонёбный узел. Поэтому при резекции верхней
челюсти необходимо анестезировать не только верхнечелюстной
нерв, но и крылонёбный узел, расположенный за передней гранью
крыловидного отростка, к основанию которого он и прилежит.
Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену
через системы лицевой и позадичелюстной вен.
Лимфоотток от верхней челюсти идёт в лицевые лимфатические
узлы, расположенные по ходу лицевой артерии. Затем лимфа отте-
кает в поднижнечелюстные лимфоузлы. От ротовой поверхности
десны лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы и
частично в позадиглоточные и поднижнечелюстные.
Нижняя челюсть (mandibula) – это непарная, подковообразная
кость (рис. 45), которая формирует передне-нижний отдел лица.
Это единственная подвижная кость черепа. От правильного разви-
тия её зависит нормальный контур лица. Неправильное развитие
челюсти может быть связано с ротовым дыханием при аденоидах,
макроглоссии, привычками ребенка и положением его головы во
время сна. В связи с неправильным положением головы вырабаты-
вается привычка удержания нижней челюсти в порочной позиции.
Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, полно-
стью срастающихся к концу 1-го года жизни. В каждой половине
выделяют тело, альвеолярный отросток и ветвь. На месте соедине-
ния обеих половин в пожилом возрасте образуется костный подбо-
родочный выступ. Тело переходит в две восходящие ветви.
Тело нижней челюсти (corpus mandibulae) состоит из основа-
ния (basis) и альвеолярной части (pars alveolaris). Тело челюсти
изогнуто, его наружная поверхность выпуклая, внутренняя вогну-
тая. Поверхности представлены плотными костными пластинка-
ми, между которыми расположено губчатое вещество. В основа-

95
нии тела поверхности переходят одна в другую. Правая и левая
половины тела сходятся под индивидуально различным углом в
среднем 70,5°, образуя базальную дугу. Нижний край тела челюсти
несколько расширен и образует у средней линии подбородочное
возвышение. Верхний край тела челюсти, представленный альве-
олярным отростком, содержит 16 зубных лунок с зубами, разде-
ленных межлуночковыми перегородками – межальвеолярными
и межкорневыми. Ветви челюсти представлены широкими кост-
ными пластинками, отходящими от тела кости почти под прямым
углом вверх и несколько кзади. Задний толстый край их образует
с основанием тела челюсти угол (angulus mandibulae) в 102-144°.
Наружная поверхность ветви в зоне угла имеет шероховатость для
фиксации жевательной мышцы. На внутренней поверхности (рис.
45 в), почти по середине ширины ветви, расположено отверстие
нижней челюсти (foramen mandibulae). Высота положения этого
отверстия соответствует горизонтальной линии, проведенной на
уровне жевательной поверхности нижних больших коренных зу-
бов. От угла нижней челюсти оно удалено в среднем на 24 мм. В
губчатом веществе челюсти проходит канал, содержащий нижний
альвеолярный сосудисто-нервный пучок. От отверстия нижней че-
люсти он следует сначала вниз и несколько вперед, а затем почти
горизонтально до подбородочного отверстия. Ветви челюсти за-
канчиваются двумя отростками, разделенными полулунной вырез-
кой. Передний, венечный, отросток (processus coronoideus) служит
местом фиксации височной мышцы. Задний суставной, отросток
(processus condylaris) заканчивается шейкой и следующей за ней
головкой.
Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наимень-
шая – на уровне 8-го зуба. Толщина тела челюсти наибольшая в
области моляров, а наименьшая – в области премоляров. Форма
поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодина-
кова, что обусловлено числом и положением корней зубов. В обла-
сти передних зубов она приближается к треугольной с основанием,
обращенным вниз. В участках тела, соответствующих большим
коренным зубам, она близка к треугольнику с основанием, обра-
щенным вверх. На середине наружной поверхности тела челюсти
находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который
является характерной особенностью современного человека и обу-
словливает образование подбородка. По обеим сторонам подборо-
дочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подборо-

96
дочные бугорки (tubercula mentalia). Кнаружи от каждого бугорка
расположено подбородочное отверстие (foramen mentale) – выход-
ное отверстие канала нижней челюсти. Через подбородочные от-
верстия выходят одноименные сосуды и нерв. Наиболее часто это
отверстие расположено на уровне 5-го зуба, но может смещаться
кпереди до 4-го зуба, а кзади – до промежутка между 5-м и 6-м
зубами. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1,5 до 5
мм, оно овальное или круглое, иногда двойное. Подбородочное от-
верстие удалено от основания челюсти на 10–19 мм. На челюстях
новорожденных это отверстие расположено ближе к основанию, а
на беззубых челюстях взрослых с атрофированной альвеолярной
частью – ближе к верхнему краю челюсти. По латеральной поло-
вине наружной поверхности тела нижней челюсти проходит косо
расположенный валик – косая линия (linea obliqua), передний ко-
нец которой соответствует уровню 5-6-го зуба, а задний без резких
границ переходит на передний край ветви нижней челюсти.

Рис. 38. Нижняя челюсть: а – топография нижней челюсти; б – вид сбоку:

1 – венечный отросток; 2 – вырезка нижней челюсти; 3 – крыловидная ямка;
4 – головка нижней челюсти; 5 – мыщелковый отросток; 6 – шейка нижней
челюсти; 7 – жевательная бугристость; 8 – угол нижней челюсти; 9 – основа-
ние нижней челюсти; 10 – подбородочный бугорок; 11 – подбородочный выступ;
12 – подбородочное отверстие; 13 – альвеолярная часть; 14 – косая линия;
15 – ветвь нижней челюсти.

97
 На внутренней поверхности тела челюсти, вблизи средней ли-
нии, находится костный шип (рис. 45 в, г, д), иногда двойной,
– подбородочная ость (spina mentalis). Это место – начало под-
бородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и
латеральнее подбородочной ости определяется двубрюшная ямка
(fossa digastrica), в которой начинается двубрюшная мышца. Над
двубрюшной ямкой расположено пологое углубление – подъя-
зычная ямка (fovea sublingualis) – след от прилежащей подъязыч-
ной слюнной железы. Далее кзади видна челюстно-подъязычная
линия (linea mylohyoidea), на которой начинаются одноименная
мышца и верхний констриктор глотки. Челюстно-подъязычная
линия начинается ниже подъязычной ямки и заканчивается на
внутренней поверхности ветви челюсти. В некоторых случа-
ях она едва заметна, в других представлена сильно выражен-
ным костным гребнем. Под челюстно-подъязычной линией на
уровне 5-7-го зуба находится поднижнечелюстная ямка (fovea
submandibularis) – след от расположенной в этом месте подниж-
нечелюстной слюнной железы. Ниже и параллельно челюст-
но-подъязычной линии проходит одноименная борозда, к которой
прилежат подбородочные сосуды и челюстно-подъязычный нерв.
Борозда начинается на внутренней поверхности ветви челюсти
около отверстия нижней челюсти и заканчивается под задним от-
делом челюстно-подъязычной линии. Иногда на некотором про-
тяжении она превращается в канал.
Нижняя челюсть как подвижная кость принимает давление в де-
сятки килограммов, возникающее в различных направлениях при
тяге жевательных мышц. В нижней челюсти различают височную
и жевательные траектории прочности, принимающие давление
при смыкании челюстей и акте жевания. Прочность нижней челю-
сти не на всем протяжении одинакова.
К массивным и более плотным участкам кости относятся контр-
форсы нижней челюсти (рис. 44 б):
- альвеолярный – направляется вверх к альвеолярным ячейкам;
- восходящий – идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и
головке мыщелкового отростка.
Контрфорсы чередуются с местами слабой структуры. Это соз-
дает условия для типичных переломов челюсти: через лунку клыка

98
или премоляров, через угол нижней челюсти и шейку мыщелково-
го отростка. Перелом по средней линии челюсти встречается отно-
сительно редко, так ка здесь кость утолщена передними и задними
подбородочными остями.

Рис. 39. Контрфорсы нижней челюсти:

5 – восходящий контрфорс; 6 – альвеолярный.

Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется в основном

за счет нижней альвеолярной артерии, которая отдает ветви к ниж-
ним зубам, к стенкам зубных альвеол и к деснам. На уровне 4-го
зуба отдает подбородочную ветвь к коже подбородка и нижней
губы.
Иннервация нижней челюсти осуществляется нижним альвео-
лярным нервом из нижнечелюстного нерва, он отдает нижние дес-
невые ветви, нижние зубные ветви и ветви к кости.
Лимфатический отток осуществляется в передние и средние
поднижечелюстные лимфатические узлы.

99
 Рис. 40. Вид со стороны внутренней поверхности: 1 – мыщелковый отросток;
2 – венечный отросток; 3 – язычок нижней челюсти; 4 – отверстие нижней
челюсти; 5 – челюстно-подъязычная линия; 6 – подбородочная ость; 7 – подъ-
язычная ямка; 8 – челюстно-подъязычная борозда; 9 – нижнечелюстной валик;
10 – крыловидная бугристость; 11– поднижнечелюстная ямка; 12– двубрюшная
ямка; 13 – угол нижней челюсти; 14 – шейка нижней челюсти; г – вид сверху:
1 – альвеолярная дуга; 2 – позадимолярная ямка; 3 – височный гребень; 4 – венеч-
ный отросток; 5 – язычок нижней челюсти; 6 – крыловидная ямка; 7 – головка
нижней челюсти; 8 – косая линия; 9 – нижнечелюстной карман; 10– основание
нижней челюсти; 11 – подбородочный бугорок; 12 – подбородочный выступ;
13 – зубные альвеолы; 14 – межальвеолярные перегородки; 15 – подбородочное
отверстие; 16 – межкорневые перегородки; 17 – шейка нижней челюсти;
18 – мыщелковый отросток; д – положение отверстия нижней челюсти; е –
величина угла нижней челюсти.

100
 ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandi-

bularis) является комбинированным сочленением. Его можно счи-
тать парным диартрозом на черепе, который соединяет нижнюю
челюсть. Значительное нарушение зубной артикуляции ведет к из-
менению формы и положения головки сустава.
Сустав относится к разряду комбинированных. Он представляет
собой сочетание двух анатомически отделённых блоковых суста-
вов. Закладывается на 12 неделе внутриутробного развития.
Сустав образован головкой нижней челюсти (caput mandibulare),
нижнечелюстной ямкой (fossa mandibularis) и суставным бугорком
(tuberculin articulare) височной кости. Его суставные поверхности
покрыты волокнистым хрящом (рис. 48).

Рис. 41. Строение сустава. 1 – нижнечелюстная ямка; 2 – суставной диск;

3 – суставной бугорок; 4 – капсула сустава.

Суставная ямка представляет собой эллипсовидное углубление,

ограниченное спереди задней поверхностью суставного бугорка,
сзади – спинкой наружного слухового прохода, сверху – дном сред-
ней черепной ямки, изнутри – клиновидным отростком и снаружи
– задней ножкой слухового отростка.
Особенностью сустава является наличие внутрисуставного дис-
ка. Он срастается с капсулой сустава и разделяет полость капсулы
на два обособленных отдела.
101
 Основные элементы сустава:
§ блок нижней челюсти (суставная головка)
§ суставная поверхность височной кости
§ капсула сустава
§ внутрисуставной диск
§ связки
Суставные головки нижней челюсти имеют поперечно-эллип-
соидную форму, длинные конвергирующие оси, которые при про-
должении сходятся под тупым углом у переднего края затылочного
отверстия. Их передняя поверхность покрыта хрящом.
Суставная ямка представляет собой вогнутое образование,
эллипсоидной формы на височной кости. Она выстлана соедини-
тельнотканным хрящом. В заднем отделе от наружного слухового
прохода ямка отделена тонкой костной пластинкой. Это делает воз-
можным переход воспалительного процесса из наружного слухо-
вого прохода на сустав.
Спереди суставная ямка ограничена задней поверхностью
суставного бугорка височной кости. От высоты бугорка зави-
сит глубина суставной ямки. Чем он выше, тем глубже ямка и,
следовательно, тем труднее выскользнуть головке из суставной
впадины.
Капсула сустава представляет собой достаточно широкий ме-
шок, который прикрепляется по краю суставного хряща на височ-
ной кости у переднего края суставного бугорка, поэтому бугорок
оказывается внутри суставной сумки. Сзади капсула прикрепляет-
ся по переднему краю каменисто-барабанной щели.
Внизу волокна сумки конусообразно сходятся у шейки сустав-
ного отростка, где осуществляется её прикрепление. Сзади капсу-
ла прикрепляется несколько ниже, чем спереди. Передний отдел
капсулы тонкий и податливый, что способствует передним выви-
хам челюсти. Сбоку и сзади капсула укреплена латеральной связ-
кой, идущей от скулового отростка височной кости к шейке сустав-
ного отростка. Она удерживает суставную головку от смещения её
кзади.
Суставная капсула довольно толстая 0,4-1,7 мм, плотной и проч-
ной соединительной ткани, которая состоит из наружно-фиброзно-
го и внутреннего-эндотелиального листков. В отличие от вывихов
в других суставах суставная капсула, как правило, не разрывается.

102
 В капсулу вплетаются многочисленные связки, которые удержи-
вают внутрисуставной диск.

Связки сустава
Около сустава выделяют три связки (рис. 49):
§ височночелюстная латеральная (lig. temporomandibulare laterale).
Она имеет непосредственное отношение к суставу. Это большая
связка, фактически часть латеральной поверхности капсулы, кото-
рая имеет две части: наружную – косую и внутреннюю – попереч-
ную.
§ височночелюстная медиальная (lig. temporomandibulare mediale)
идёт вдоль вентральной поверхности капсулы. Начинается от вну-
треннего края суставной поверхности и основания ости клиновид-
ной кости и фиксируется на задне-внутренней поверхности шейки
суставного отростка.
§ клиновидно-верхнечелюстная (lig. sphenomaxillare) и клиновид-
но-нижнечелюстная (lig. sphenomandibulare), которые лежат не-
сколько дальше от сустава. Они представляют собой не связки, а
искусственно выделяемые участки фасции, образующие петлю,
способствующая подвешиванию нижней челюсти.
§ шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare). Отде-
ляет подвисочную область от околоушной. Идет от шиловидного
отростка к углу нижней челюсти.
Эти связки определяют крайние границы движения нижней
челюсти. Движения могут быть совершены только в пределах
функциональных ограничений крепления мышц. Попытка уве-
личения степени свободы вызывает болевые ощущения, поэтому
указанные границы редко достигаются при нормальной функции
сустава.
Диск сустава – расположен в полости сустава между сустав-
ной ямкой височной кости. Это двояковогнутая овальная хряще-
вая пластинка. По периферии он срастается с суставной сумкой
и делит полость сустава на два отдела, не сообщающиеся между
собой: верхнепередний, который расположен между суставной ям-
кой и суставным бугорком височной кости, и нижнезадней, распо-
ложенный между сочленованной поверхностью суставной головки
и нижнезадней частью диска. Толщина диска в центре равняется
1-2 мм, у переднего края – 2-3 мм, у заднего – 3-4 мм. К внутренне-

103
му краю диска прикрепляются сухожильные волокна латеральной
крыловидной мышцы.
Оба сустава функционируют одновременно. Челюсть может
опускаться, подниматься, смещаться вперед, назад, в сторо-
ны. Все движения в суставах возможны благодаря сокращению
мышц, прикрепляющихся к челюсти, а также изменениям соот-
ношения компонентов сустава – головки, диска, суставной ямки.
При умеренном открывании рта происходит движения мышц в
нижнем отделе сустава между диском и головкой при максималь-
ном открывании рта диск смещается вперед на суставной буго-
рок. При смещении челюсти вперед и назад движения соверша-
ются в верхнем отделе сустава. При боковом движении челюсти
в одном из суставов головка с диском смещается вперед, к су-
ставному бугорку. В другом, в это время, совершается движение
вокруг вертикальной оси.
Движение челюсти вниз обеспечивается силой тяжести и уси-
лиям мышц. Закрытие рта обеспечивают жевательная и височная
мышцы. Височная мышца прикрепляется к венечному отростку
нижней челюсти. Эту функцию сравнивают с функцией сгибания
локтевого сустава. Жевательная мышца прикрепляется к латераль-
ной поверхности нижней челюсти вдоль ее заднего угла. Нижняя
челюсть стабилизируется по отношению к нижнечелюстной по-
верхности черепа за счет сокращения крыловидных мышц. Лате-
ральная крыловидная мышца прикрепляется непосредственно к
медиальной части внутрисуставного диска.

Кровоснабжение
и иннервация
В кровоснабжении височно-нижнечелюстного сустава принима-
ет участие несколько артерий:
§ поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis)
§ глубокая височная артерия (a. temporalis profunda)
§ глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda)
§ передняя барабанная артерия (a. timpanica anterior)
§ восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens)
§ верхнечелюстная артерия (a. maxillaris)
Венозный отток происходит в венозную сеть нижнечелюстного
сустава, а затем в позадичелюстную вену (v. retromandibularis)

104
 Иннервация височно-нижнечелюстного сустава комплексная, в
ней участвуют чувствительные ветви, автономные ганглии и вет-
ви, иннервирующие мышцы вокруг сустава, которые одномомент-
но обеспечивают иннервацию капсулы:
§ ушно-височный (n. auriculotemporalis)
§ жевательный (n. massetericus)
§ лицевой(n. facialis)
Кроме этого, капсула и внутрисуставной диск иннервируются
околососудистыми нервными волокнами.

Рис. 42. Связочный аппарат сустава.

1 – капсула сустава; 2 – височно-челюстная латеральная связка;
3 – клиновидно-челюстная; 4 – шиловидно-челюстная.

105
 ОБЛАСТЬ РТА,
REGIO ORALIS

Граница области рта проводится сверху по горизонтальной ли-

нии, идущей через прикрепление перегородки носа, снизу – лини-
ей, проведенной над подбородком и с боков – носогубными склад-
ками. К области рта относят губы, преддверие и полость рта.
Верхняя и нижняя губы образуют переднюю стенку преддверия
полости рта. Они состоят из мягких тканей, покрытых снаружи ко-
жей, а изнутри слизистой оболочкой.
Кожные покровы губ тонкие, содержат сальные, потовые желе-
зы, а так же луковицы волос, воспаление которых может привести
к образованию фурункулов. На губах ороговевающий слой перехо-
дит в неороговевающий эпителий, через который просвечивает ве-
нозная сеть красным цветом, образуя красную кайму. На верхней
губе этот переход называется дугой, или «луком Купидона». На
нижней губе переход красной каймы в кожу имеет форму дуги, вы-
пуклую вниз. Красная кайма переходит в слизистую оболочку губ,
которая в боковых отделах продолжается на область щек и десны.
По средней линии слизистая оболочка губ образует сагиттально
расположенные складки, так называемые уздечки (frenullum labii
superior et inferior).
Подкожная клетчатка развита слабо, поэтому кожа хорошо спая-
на с мышечным слоем. А в области красной каймы она отсутствует.
Мышечный слой в основном представлен круговой мышцей рта
(m. orbicularis oris), которая состоит из губной и краевой (лицевой)
частей. Губная часть расположена в области красной каймы, а кра-
евая часть – в области губ, выстланных кожей. В губной части мы-
шечные волокна идут циркулярно (сфинктером), а в краевой части
в них вплетаются волокна щечной («мышца трубачей»), большой и
малой скуловых, смеха, а так же мышцы, поднимающие и опуска-
ющие верхнюю и нижнюю губы, углы рта.
Подкожная мышца шеи своими пучками, поднимаясь на лицо,
вплетается в области угла в круговую мышцу рта. При сокращении
она оттягивает угол рта вниз и в сторону (рис. 35).
Кровоснабжение губ осуществляется ветвями лицевой арте-
рии – aa. labialis superior et inferior. А так же принимает участие a.
infraorbitalis, a. mentalis и aa. alveolaris superior et inferior от верхне-
челюстной артерии, a. trasversa faciei от поверхностной височной
артерии (рис. 29).


 Богатая сеть венозной системы губ играет большую роль в рас-
пространении инфекции, тромбов (рис. 24). Кровь по вене верхней
губы сначала оттекает в лицевую вену, потом в угловую, а затем
по верхним глазничным венам в пещеристую пазуху. А от нижней
губы кровь оттекает по анастомозам в крыловидное сплетение, а
затем в пещеристую пазуху. Это обязательно надо учитывать при
возникновении тромбофлебита.

Рис. 35. Мимические мышцы губ.

1. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 2. Мышца, поднимающая
верхнюю губу; 3. Малая скуловая мышца; 4. Мышца, поднимающая угол рта;
5. Круговая мышца рта; 6. Подбородочная мышца; 7. Мышца, опускающая
нижнюю губу; 8. Мышца, опускающая угол рта; 9. Большая скуловая мышца;
10. Щечная мышца.

Кожа верхней губы иннервируется подглазничным нервом, а

нижней – ветвями подбородочного нерва. Все мышцы губ явля-
ются мимическими и поэтому получают иннервацию от лицевого
нерва (rami buccales et r. marginalis mandibulae). Слизистая губ ин-
нервируется верхними (от второй ветви тройничного нерва) и ниж-
ними луночковыми нервами (от третьей ветви тройничного нерва).


 Преддверие полости рта (vestibulum oris) – это щель между
альвеолярными отростками челюстей с зубами изнутри, губами
и щеками снаружи. Слизистая губ, переходя на десны, образует
складки или своды. Надо помнить, что верхний свод располагает-
ся ниже верхнечелюстной пазухи. На десне слизистая теряет свою
подвижность из-за отсутствия подслизистого слоя. От нижней и
верхней губ к деснам по средней линии идут складки – уздечки. В
преддверие рта на уровне первого – второго моляров верхней че-
люсти открываются на papilla parotidea выводные протоки правой
и левой околоушной слюнной железы. Под слизистой оболочкой
на середине передней поверхности нижней челюсти находится
подбородочное отверстие, из которого выходит подбородочный
сосудисто-нервный пучок.
Преддверие рта имеет связь с полостью рта при сомкнутых че-
люстях через щели между восьмыми молярами и крыловидно-че-
люстной складкой слизистой оболочки (plica pterygomandibularis).
Полость рта (cavum oris), при сомкнутых зубах, имеет вид щели,
ограниченной снизу – диафрагмой рта с языком, спереди и с бо-
ков – альвеолярными отростками челюстей с зубами, а сверху –
твердым небом, переходящим в мягкое небо. Форма полости рта
зависит от положения языка и нижней челюсти. Кзади полость рта
через зев (isthmus faucium) сообщается с ротоглоткой.
Верхнюю стенку полости рта формирует твердое небо (palatum
durum ). Оно состоит из небных отростков верхней челюсти и
горизонтальных пластинок небных костей, которые срастаясь
между собой, образуют срединный шов – небный валик (torus
palatinus). В передних отделах которого открывается резцовый
канал своим отверстием – foramen incisivum. Из резцового от-
верстия выходит носо-нёбный сосудисто-нервный пучок (a. v. n.
nasopalatinae) (рис. 36).
Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, которая в передних
отделах прочно сращена с надкостницей и образует поперечные
складки (рис. 37).
Это связано с отсутствием подслизистого слоя в передних отде-
лах, а в задних отделах подслизистый слой выражен хорошо. Под
слизистой оболочкой располагаются сосуды и нервы (рис. 38).
Небные отростки верхней челюсти могут не срастись, тогда мы
говорим о врожденной патологии – расщелине твердого неба, ко-
торая носит название «волчьей пасти». Её формы бывают разны-
ми. В случае полной расщелины между собой сообщаются ротовая
и носовая полости.


 Рис. 36. Костная основа твердого неба.
1. Резцовый канал; 2. Нёбная пластинка верхней челюсти; 3. Горизонтальная
пластинка нёбной кости; 4. Большое нёбное отверстие; 5. Малое нёбное
отверстие; 6. Нёбный валик (торус).

Рис. 37. Слизистая оболочка твердого неба.

1. Поперечные нёбные складки слизистой; 2. Нёбный шов (торус);
3. Нёбно-язычная дуга; 4. Нёбно-глоточная дуга; 5. Язычок.


 Рис. 38. Зев. Кровоснабжение твердого и мягкого неба.
1. Небная миндалина; 2. Небно-глоточная мышца; 3. Небно-язычная мышца;
4. Передняя и задняя небные дужки; 5. Язычок; 6. Мышца, поднимающая мягкое
небо; 7. Малое небное отверстие с малым небным нервом; 8. Большое небное
отверстие; 9. Небная железа; 10. Большие небные артерия и нерв;
11. Резцовое отверстие.

В задне-боковых отделах твердого неба открываются крыло-

видно-небные каналы большим и малым небными отверстиями
(foramina palatine major et minor). Из этих отверстий выходят пе-
редние, задние небные нервы (nn. palatini anterior et posterior) и
нисходящая небная артерия(a. palatina descendes), дающая боль-
шие и малые небные артерии (aa. palatine major et minor).
Кзади твердое небо продолжается в мягкое небо (palatum
molle), которое представляет верхне-заднюю стенку полости рта.
В нем выделяют передний, горизонтально расположенный отдел,
являющийся продолжением твердого неба и задний отдел, кото-
рый спускается вниз небной занавеской (velum palatinum). Мяг-
кое небо состоит из симметрично расположенных мышц мягкого
неба и мышца язычка, покрытых слизистой оболочкой сверху и
снизу, трудно отделяемой от мышц. К мышцам мягкого неба от-


носятся: напрягающая небо (m. tensor veli palatini), поднимающая
мягкое небо (m. levator veli palatini), небно-глоточная мышца (m.
palatopharyngeus), небно-язычная (m. palatoglossus) и язычковая
(m. uvulae) мышца. При спокойном дыхании мягкое небо зани-
мает отвесное положение, отделяя полость рта от глотки. А при
глотании оно отходит кзади и кверху, отделяя полость рта от но-
соглотки.
Полость рта посредством зева сообщается с полостью глотки.
Зев ограничен сверху мягким небом, снизу корнем языка, а с боков
– небными дужками (рис. 38).
В передней дужке находится небно-язычная мыш-
ца (m. palatoglossus), а задней – небно-глоточная мышца (m.
palatopharyngeus). Между дужками имеются тонзиллярные нишы,
у которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).
Миндалины представляют собою скопление лимфоидной ткани,
имеющее собственную капсулу и покрытое слизистой оболочкой.
Свободная поверхность миндалин имеет большое количество от-
верстий – крипт, образованных каналами, которые уходят в глуби-
ну. В миндалине выделяют тело и два полюса – верхний и нижний.
Нижний полюс находится на расстоянии 1–2 см от внутренней сон-
ной артерии, это надо учитывать при удалении миндалины. Неб-
ные миндалины вместе с глоточной (третья миндалина Люшка),
язычной (четвертая миндалина) и трубными миндалинами, нахо-
дящимися у евстахиевой трубы, образуют лимфоидное кольцо Пи-
рогова-Вальдейера. Кровоснабжаются нёбные миндалины ветвью
лицевой артерии – восходящей нёбной (a. palatina ascendens), от
наружной сонной артерии – восходящей глоточной (a. pharyngea
ascendens) и от верхне-челюстной артерии – нисходящей нёбной
(a. palatine descendens).
Иннервацию осуществляют ветви языкоглоточного (IX пара),
блуждающего (X пара), язычного (из III ветви V пары) нервов и
крыло-нёбного узла.
Дно или диафрагма полости рта состоит из мышц и клетчатки
(рис. 39).
Основу составляют челюстно-подъязычные (mm. mylohyoidea)
мышцы и подъязычно-язычные (mm. hyoglossus) мышцы. Сбоку
от средней линии над этими мышцами лежат подбородочно-подъ-
язычные (mm. geniohyoideus) и подбородочно-язычные (mm.
genioglossus) мышцы. Самую нижнюю часть диафрагмы рта зани-
мают двубрюшные мышцы.

 Рис. 39. Дно полости рта.
1.Челюстно-подъязычная мышца; 2. Переднее брюшко двубрюшной мышцы;
3. Заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4. Шило-подъязычная мышца; 5. Шило-
видный отросток; 6. Сосцевидный отросток; 7. Подъязычно-язычная мышца;
8. Подъязычная кость; 9. Шов челюстно-подъязычных мышц; 10. Подбородоч-
но-подъязычная мышца; 11. Поднижнечелюстная железа; 12. Проток подниж-
нечелюстной слюнной железы; 13. Подъязычная железа; 14. Язычный нерв;
15. Нижнелуночковые артерия и нерв.


 Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой, которая в ме-
сте перехода её на нижнюю поверхность языка образует складку
– уздечку языка (frenulum linguae), по бокам от которой имеются
бугорки, на которых открываются caruncula sublingualis – общим
отверстием подчелюстных и подъязычных желез. В области ди-
афрагмы рта выделяем следующие клетчаточные пространства:
два боковых, ограниченных снизу m. mylohyoideus , снаружи ниж-
ней челюстью и m. hioglossus, изнутри мышцами языка и сверху
слизистой оболочкой. В этих пространствах лежат подъязычные
слюнные железы (железа Ривинуса), проток подчелюстной слюн-
ной железы, n. lingualis, v. lingualis, n. hypo-glossus и a. profunda
linguae. И имеется одно непарное клетчаточное пространство, рас-
положенное между подбородочно-язычными мышцами. В нижних
отделах дна полости рта расположены парные клетчаточные щели:
между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами.
Между ними проходит проток подчелюстной слюнной железы, n.
hypoglossus, v. lingualis. На нижней поверхности m. mylohyoideus и
m. hyoglossus у края нижней челюсти находятся поднижнечелюст-
ные клетчаточные пространства, заключенные в листки второй
фасции шеи (lamina superficialis fasciae coli propria) подчелюстные
слюнные железы, лицевая вена и артерия, подбородочный сосуди-
сто-нервный пучок (a. v. submentalis et n. mylohyoidei), лежащий в
поднижнечелюстной нише.
Язык (linguae) – это мышечный орган, расположенный на дне
полости рта. В языке различают тело – передняя свободная часть,
заканчивающаяся верхушкой, и корень – это задняя неподвиж-
ная часть языка. Границей между ними является V-образный вал,
покрытый валикообразными сосочками с углублением в центре
(foramen coecum – остаток редуцированного щито-язычного про-
тока) По наружной поверхности он покрыт слизистой с большим
количеством сосочков – нитевидных, грибовидных, валикообраз-
ных, листовидных. Слизистая оболочка корня языка идет к надгор-
таннику складками: две боковые (plica glossoepiglottica lateralis) и
средней (plica glossoepiglottica mediana). Между складками образу-
ются углубления (vallicula epiglottica), в которые попадают инород-
ные тела – чаще всего рыбьи кости.
Язык окружен апоневрозом, к нему прикрепляются мышцы язы-
ка. Собственными мышцами языка являются две продольные, по-
перечные и вертикальные мышцы (рис. 40).


 При сокращении этих мышц язык укорачивается, происходит
уменьшение поперечника языка и уплощение языка. Язык имеет
и дополнительные мышцы, которые следуют к различным точкам
скелета. Это подъязычно-язычная мышца (m. hioglossus) идет к
большому рожку и телу подъязычной кости. При её сокращении
происходит удлинение языка и отведение кзади и книзу. Подборо-
дочно-язычная (m. genioglosus) начинается от внутренней поверх-
ности подбородка и веерообразно входит в толщу языка снизу, пе-
реплетаясь с волокнами поперечной мышцы. При её сокращении
язык уплощается и смещается вперёд. Шилоязычная мышца (m.
styloglossus) идет от шиловидного отростка височной кости вдоль
боковой поверхности языка и входит в заднюю часть языка меж-
ду верхней и нижней продольными мышцами. При её сокращении
язык укорачивается и отходит кзади и кверху.

Рис. 40. Мышцы языка.

1. Нижняя продольная мышца; 2. Небно-язычная мышца; 3. Шило-язычная
мышца; 4. Подъязычно-язычная мышца; 5. Челюстно-подъязычная мышца;
6. Подбородочно-подъязычная мышца; 7. Подбородочно-язычная мышца.

На нижней поверхности языка слизистая гладкая. По средней

линии от нижней поверхности языка до внутренней поверхности
подбородочной ости натягивается складка слизистой оболочки,
которую называют уздечкой (frenulum linguae). Короткая уздечка
языка мешает заглатывать молоко новорожденному и правильно
произносить детям. Поэтому надо проводить подсечение уздечки,
чтобы её удлинить.


 С боку свободного края уздечки языка располагаются caruncula
sublingualis с общими отверстиями протоков подчелюстных и
подъязычных желёз. В стороны от них и параллельно нижней че-
люсти идут складки, по гребню которых открываются протоки ма-
лых подъязычных желёз.
Кровоснабжение языка осуществляется ветвями язычной арте-
рии (a. lingualis): подъязычной, глубокой и тыльной (рис. 41).

Рис. 41. Кровоснабжение и иннервация языка.

1. Глубокая артерия и вена языка; 2. Проток поднижнечелюстной слюнной
железы; 3. Подъязычная артерия и вена; 4. Подбородочно-подъязычная мышца;
5. Подъязычный нерв; 6. Язычная артерия; 7. Внутренняя яремная вена;
8. Наружная сонная артерия; 9. Подъязычно-язычная мышца; 10. Шило-гло-
точная мышца; 11. Шило-язычная мышца; 12. Небно-язычная мышца;
13. Язычный нерв; 14. Поднижнечелюстной узел.

Чувствительную иннервацию языка осуществляет язычный

нерв, ветвь нижнечелюстного нерва. Вкусовую иннервацию перед-
них двух третей языка осуществляет chorda tympani, задней трети
языка – языкоглоточный нерв и корня языка верхний гортанный
нерв, ветвь блуждающего нерва.
Передняя треть языка воспринимает сладкое, верхняя часть
языка, исключая «немую зону», соленое. Боковые отделы чувстви-
тельны к кислому, а задние – к горькому. Двигательная иннервация


языка осуществляется за счет подъязычного нерва (n. hypoglossus).
Под слизистой дна полости рта подъязычный нерв приближается
к язычному.
Зубы (dentes). У взрослого человека 32 постоянных зуба: на ка-
ждой стороне челюсти имеется по два резца, по одному клыку, по
два премоляра и по три моляра (рис. 42).

Рис. 42. Зубы верхней и нижней челюстей.

1. Центральные резцы; 2. Боковые резцы; 3. Клыки;
4. Премоляры;. 5. Моляры.

В зубе различают коронку, покрытую десной шейку и укреплен-

ный в альвеоле челюсти корень, заканчивающийся верхушкой.
Зуб состоит из твердых тканей – эмаль, цемент, дентин и мягких
тканей – пульпа, расположенная во внутренней части зуба (рис.43).
Кровоснабжение зубов верхней челюсти происходит за счет
ветвей верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Недалеко от бугра
верхней челюсти отходят ветви верхней задней луночной артерии
(a. alveolaris superior posterior), которые через отверстия костных
каналов идут к большим коренным зубам.
Кровоснабжение зубов нижней челюсти происходит за счет
нижней луночковой артерии (a. alveolaris inferior), идущей через
канал нижней челюсти (рис. 43).
Иннервация зубов верхней челюсти идет за счет подглазничного
нерва (n. infraorbitalis). От подглазничного нерва отходят три груп-
пы ветвей: задняя, средняя и передняя. Задние луночковые ветви
(rami alveolaris superiores posteriores) отходят в крылонебной ямке,
1
идут вниз, заходят через отверстия в толщу кости и там формиру-
ют заднее альвеолярное сплетение. От него идут ветви к большим
коренным зубам.
Средняя луночковая ветвь (rami alveolaris superior medius) отхо-
дит от подглазничного нерва в одноименном канале и направля-
ется в толще наружной стенки полости верхней челюсти к малым
коренным зубам.
Передние луночковые ветви (rami alveolares superiors anteriores)
отходят от подглазничного нерва вблизи его выхода из костного ка-
нала. Затем идут в толще наружно-передней стенки верхней челю-
сти и здесь образуют переднее альвеолярное сплетение, дающее
ветви к клыку и резцам.
Зубы нижней челюсти получают иннервацию от нижнего луноч-
кова нерва (n. alveolaris inferior), ветви нижнечелюстного нерва.
Нижний луночковый нерв входит через отверстие нижней челюсти
в канал, в котором отдает ветви к нижним зубам, и выходит через
подбородочное отверстие как подбородочный нерв.

Рис. 43. Внутреннее строение зуба и его кровоснабжение.

1. Эмаль; 2. Дентин; 3. Пульпа; 4. Межзубной сосочек.

1
 ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ

Глазница (regio orbitalis) спереди ограничена костным краем ор-

биты, который является ориентиром при выполнении различных
манипуляций.
Полость глазницы имеет костные стенки, напоминающие четы-
рехгранную пирамиду. Стенки глазницы выстланы надкостницей,
которая легко снимается. Исключение составляют отверстия глаз-
ницы и её край, здесь надкостница прочно сращена с костью. Глаз-
ница является вместилищем для глазного яблока с его мышцами
и нервами, здесь же находится и слёзная железа, все это окружа-
ет клетчатка. Глазница имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю,
внутреннюю и наружную (рис. 44).

Рис. 44. Строение глазницы.

1. Лобная кость; 2. Лобный отросток верхней челюсти; 3. Глазная пластинка
решетчатой кости; 4. Глазная поверхность скуловой кости;
5. Глазная поверхность верхней челюсти; 6. Малое крыло клиновидной кости;
7. Большое крыло клиновидной кости; 8. Слезная кость; 9. Скуловая кость;
10. Верхняя челюсть.

Верхняя стенка является дном передней черепной ямы. Нижняя

стенка является крышей верхнечелюстной (гайморовой) полости.
Внутренняя стенка ограничена ячеями решетчатой кости. Наруж-
ная стенка глазницы образована скуловой костью и большим кры-
лом основной кости.
Глазница по своему топографо-анатомическому положению со-
седствует и сообщается с некоторыми отделами головы. Так, меж-

1
ду верхней и наружной стенками глазницы располагается верхняя
глазничная щель, которая сообщает её с полостью черепа. Через
неё проходит большинство сосудов и нервов глазницы:
- глазодвигательный нерв – III-я пара мозговых нервов;
- блоковый нерв – IV-я пара;
- глазной нерв – I-я ветвь V пары;
- отводящий нерв – VI-я пара;
- глазные вены.
По глазным венам кровь оттекает в пещеристый синус твердой
мозговой оболочки. Вены хорошо анастомозируют с лицевыми
венами и могут быть проводниками инфекции в полость черепа
при гнойно-воспалительных процессах на лице. Зрительный канал
тоже сообщает полость глазницы с черепом. Через него проходят:
зрительный нерв, II-я пара мозговых нервов и глазная артерия.
В нижней стенке глазницы проходит нижнеглазничный канал
(canalis infra-orbitalis), содержащий одноименный сосудисто-нерв-
ный пучок. Иногда кость здесь истончена и имеется даже щель.
При наличии щели нерв и сосуды отделены от верхнечелюстной
пазухи лишь слизистой оболочкой, это может привести к воспа-
лению нижнеглазничного нерва при гайморите. Выходит сосуди-
сто-нервный пучок через нижнеглазничное отверстие в «клыко-
вую или собачью ямку» в виде «малой гусиной лапки».
Через несколько отверстий на внутренней стенке глазницы идут
сосуды и нервы из глазницы к верхнему отделу носовой полости и
ячеям решетчатой кости.
Нижнеглазничная щель орбиты сообщает глазницу с крылонёб-
ной и подвисочной ямками – глубокой областью лица. Через эту
щель проходит верхнечелюстные нерв и артерия, которые заканчи-
ваются нижнеглазничным сосудисто-нервным пучком, выходящим
в область «собачей ямки».
Сверху над глазницей располагается лобная пазуха.
В глазнице всего располагается семь мышц (рис.45). Одна из
них – мышца, поднимающая верхнее веко, остальные мышцы вра-
щают глазное яблоко. Это верхняя, нижняя, внутренняя и наруж-
ная прямые мышцы и верхняя, нижняя косые мышцы.
45Все мышцы глазницы берут начало у зрительного отверстия,
исключение составляет нижняя косая мышца. Начальные отделы
этих мышц образуют сухожильное кольцо, которое охватывает
зрительный нерв у места его выхода из зрительного канала.

1
 Рис. 45. Содержимое глазницы.
1. Верхняя прямая мышца; 2. Мышца, поднимающая верхнее веко; 3. Верхняя
косая мышца; 4. Передний решетчатый нерв; 5. Короткие решётчатые нервы;
6. Длинный решётчатый нерв; 7. Решётчатый узел; 8. Задний решётчатый
нерв; 9. Верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 10. Лобный нерв; 11. Слёзный
нерв; 12. Носо-решётчатый нерв; 13. Глазничный нерв; 14. Глазодвигательный
нерв; 15. Блоковидный нерв; 16. Нижняя косая мышца; 17. Нижняя прямая
мышца; 18. Подглазничный нерв; 19. Скуловой нерв; 20. Внутренняя прямая
мышца; 21. Нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 22. Крылонёбный узел;
23. Наружная прямая мышца с отводящим нервом; 24. Верхнечелюстной нерв;
25. Нижнечелюстной нерв.

Верхняя, внутренняя и нижняя прямые мышцы, а так же нижняя

косая и мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируются гла-
зодвигательным нервом. Наружная прямая мышца глаза получает
иннервацию отводящим нервом. Верхняя косая мышца иннерви-
руется блоковидным нервом.
Слезная железа находится в костном углублении, располо-
женном в верхне-наружном углу глазницы. Слезоприёмный ап-
парат заложен в области внутреннего отдела глазницы в одно-
именной костной ямке – слезной косточке. Слёзная жидкость,
омыв роговицу глаза, собирается в слёзное озеро, а оттуда через

1
слёзные канальцы в слёзный мешок. Слёзные каналы открыва-
ются в слезный мешок, который продолжается в носослёзный
канал, открывающийся под нижней носовой раковиной в ниж-
ний носовой ход.
Наружная часть глазницы или область век, ограничивающих
глазничную щель, представлена комплексом тканей. Кожа тонкая,
по краю век имеются ресницы и выводные протоки мейбомиевых
желез. Подкожная клетчатка рыхлая без жировых включений. Глуб-
же располагается круговая мышца глазницы (m. orbicularis oculi).
Она окружает глазную щель и состоит из двух частей: одна рас-
положена в веках, другая в зоне прилежащей к ним. Сокращаясь,
мышца замыкает щель. Получает иннервацию от лицевого нерва.
Позади круговой мышцы располагаются плоские хрящевые пла-
стинки (torus), связанные с глазничной перегородкой. К верхнему
веку подходит сухожилие мышцы, поднимающей веко (m. levator
palpebrae superioris). Она начинается от верхней стенки глазницы
и идет двумя порциями. Передняя порция вплетается в кожу верх-
него века, а задняя прикрепляется к верхнему краю хрящевой пла-
стинки.
Глубже хрящевой пластинки, за небольшим слоем клетчатки,
находится конъюнктива, которая является непосредственным про-
должением кожи. Конъюнктива выстилает конъюнктивальную
щель, своды и переходит на глазное яблоко.
В собственной области глазницы находятся глазное яблоко, его
мышцы, сосуды, нервы. Клетчатка, выполняющая орбиту, наибо-
лее развита позади глазного яблока. Поэтому, возникающие здесь
гнойно-воспалительные процессы могут распространиться в по-
лость черепа. Глазное яблоко отделено от клетчатки соединитель-
нотканной оболочкой – теноновой капсулой. Эта капсула окружает
глазное яблоко, кроме роговицы и места отхождения зрительного
нерва. Она не сращена с глазом, и отделяется от белочной оболоч-
ки щелью, содержащей межтканевую жидкость. Тенонова капсула
участвует в разделении полости глазницы на передний и задний
отделы.

1
 ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топо-

графическая анатомия: учебник – СПб: Питер, 2004 г.
2. Выренков Ю.Е., Кривощапов В.М. Клиническое значение
строения сосцевидного отростка у детей. Издательство Саратов-
ского университета, 1983 г.
3. Гайворонский И.В., Ничипорчук Г.И. Клиническая анато-
мия черепа. Учебное пособие. – «ЭЛБИ – СПб» Санкт Петербург,
2006 г.
4. Дмитриенко И. Атлас клинической анатомии. – Москва,
1998 г.
5. Золотарев Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.
«Медицина, Москва, 1968 г».
6. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирур-
гия. М. ГЭОТАР – Медиа, 2011 г.
7. Кованов В.В.
8. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. Медгиз.
Москва, 1953 г.
9. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. М: ГЭОТАР – Медиа,
2007 г.
10. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс опера-
тивной хирургии с топографической анатомией. НИА, ЭМ, 2005 г.
11. Парфенова В.Е., Свистова Д.М. Лекции по нейрохирургии.
СПб, 2004 г.
12. Перегудова Л.Н., Сумкина О.Б., Гетман Н.В., Биджиева Ф.А.
Топография внутреннего и наружного основания черепа и заты-
лочно-шейной области. Учебное пособие. Ставрополь, 2015 г.
13. Роберт М., М. Золлингер (мл). Атлас хирургических опера-
ций. М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
14. Сумкина О.Б. Клетчаточные пространства лица. Методиче-
ские рекомендации издание Ставропольской государственной ме-
дицинской академии. Ставрополь, 1998 г.
15. Keith. Moore, Ann M.R.Agur. Essential Clinical Anatomy. Third
Edition.
16. Wolf – Heidegger. The color atlas of human Anatomy. New –
York., 2004 г.

1
 ДЛЯ ЗАМЕТОК
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________


 Учебное пособие

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ

Подписано в печать 12.04.2017 г.

Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. ,2.
Заказ № 192. Тираж 100 экз.

Ставропольский государственный медицинский университет,

355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.