Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
D. Davis - From: Looking for Chinks in the Armor of Bacterial Biofilms Monroe D PLoS Biology Vol. 5, No. 11, e307
Роль биопленок в патогенезе бактериального вагиноза и развитии
ассоциированных с ним инфекционных осложнений
- Наличие бактериального вагиноза сопряжено с формированием биопленок, которые в 90% покрывают более
половины площади эпителия влагалища
- Существуют две формы G. vaginalis: «рассеянная» (среди другой флоры) и «сплоченная» (в форме биопленок). При
этом «рассеянная» форма встречается у лиц без БВ, не живущих половой жизнью. «Сплоченная» форма встречается у
лиц с БВ и их половых партнеров с признаками уретрита и не встречается у девственниц. Формы не переходят одна в
другую и представляют собой самостоятельные формы существования G. vaginalis
- Присутствие G. Vaginalis также может быть надежно оценено при помощи FISH-анализа десквамированных
эпителиальных клеток в пробах мочи у обоих полов (женщин и мужчин)
Десквамированные эпителиальные клетки покрытые полимикровбными гарднереллезными
биопленками идентифицированны в образцах мочи у всех женщин с бактериальным БВ и у большей
части их партнеров и ни у одной из контрольной группы. Биопленки Гарднерелл, типичные для БВ,
обнаружены в сперме доноров. Донорская сперма может быть вектором для распространения и
инфицирования БВ.
Заключение.
БВ ассоциирован с биопленками G. vaginalis, которые
могут затрагивать эндометрий.
Данный факт может быть значимой информацией в
понимании патогенеза неблагоприятных исходов
беременности при БВ.
У половины пациенток с биопленками во влагалище
определяются биопленки и в эндометрии
27 ПАЦИЕНТОК С ДРУГИМ ДИАГНОЗОМ:
КЮРЕТАЖ 19 ПАЦИЕНТОК С ВЫКИДЫШЕМ
ДМК, ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ
Стерильная Бактерии Биопленки Стерильная Бактерии Биопленки
флора (n=9) + (n=5) гарднерелл флора (n=17) + (n=8) гарднерелл
(n=5) (n=2)
БВ*. Биопленки
гарднерелл во влагалище
1 (12%) 2 (25%) 5 (62%) случаев 2 (33%) 2 (33%) 2 (33%) случаев
биопленок в биопленок в
(n=14)
эндометрии из 8 эндометрии из 6
случаев биопленок во случаев биопленок
влагалище во влагалище
Нет биопленок
гарднерелл во влагалище
8 (73%) 3 (27%) 0 15 (71%) 6 (29%) 0
нет биопленок не в нет биопленок не в
(n=32)
эндометрии, не во эндометрии, не во
влагалище влагалище
76% ЖЕНЩИН ИМЕЮТ НЕСТЕРИЛЬНУЮ СРЕДУ ПОЛОСТИ МАТКИ, ПРИЧЕМ МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ЭНДОМЕТРИЯ
ТОЛЬКО В 32 % СЛУЧАЕВ БЫЛ ИДЕНТИЧЕН ФЛОРЕ ВО ВЛАГАЛИЩЕ
Swidsinski A. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis //PloS one. – 2013. – Т. 8. – №. 1. – С. e53997.
Традиционно полость матки
считается стерильным
отделом верхнего
генитального тракта.
Некоторые исследования
бросают вызов данному
утверждению и указывают
высокую частоту
бактериальной колонизации
матки, вероятно вагинального
происхождения.
Важно
1. Бактериальный вагиноз (бактериальные биопленки) рассматривается как
высококонтагиозная инфекция
- Особенности иммунопатологии
генитального тракта
- Длительное бессимптомное течение
- Рецидивирующее течение
- Сопутствующие нарушения биотопа
кишечника
- Формирование биопленок
Хронический эндометрит (в
т.ч. первично хронический)
«Тонкий» эндометрий
Хронический эндометрит
Дисрецептивный эндометрий
«Тонкий» Хронический
эндометрий эндометрит
Дисрецептивный
эндометрий
Понятия
Острый Вторично-хронический
ВЗОМТ ВЗОМТ
Иммунная
несостоятельность
Аутоиммунный
Первично-хронический эндометрит
ВЗОМТ оофорит
Тонкий эндометрий
vs
Хронический эндометрит
Репродуктивная
медицина ХЭ ТЭ
Гинекология
(НМЦ, АМК)
ХЭ ТЭ
Тонкий эндометрий
vs
Хронический эндометрит
ТЭ ХЭ
РецептИВность
vs
РецептОРность
Рецептивность Рецепторность
Рецептивность эндометрия
Синдром, представляющий собой отсутствие или неадекватную (недостаточную)
возможность эндометрия к адгезии и имплантации плодного яйца
▪ 1. Невынашивание беременности
▪ 2. Неудачные попытки ЭКО
▪ 3. Фетоплацентарная недостаточность, ЗРП
▪ 4. Преэклампсия
▪ 5. Бесплодие (неясного генеза)
Рецептивность эндометрия
Причины
Неадекватные
(ауто)иммунные нарушения
(ХАИТ, АТ-ХГЧ, АТ к кровотоки •
•
Венозное полнокровие
Снижение артериального
прогестерону, цитотоксические
кровотока
NK, ANA)
• Тромбофилии
миома матки, полипы эндометрия,
• ГБ
эндометриоз, ГПЭ,
ГПЭ в исходе ХЭ
Рецептивность эндометрия –
общая точка двух окружностей
Бесплодие (неясного
генеза) Фетоплацентарная
недостаточность, ЗРП
Невынашивание
беременности Преэклампсия
Неудачные попытки
ЭКО
Диагностика хронического эндометрита
▪ 1. Клинические критерии: менструальная функция, хроническая
тазовая боль
▪ 2. Ультразвуковые критерии
▪ 3. Гистероскопические критерии
Офисная ГСК
Пайпель - биопсия МВА - биопсия ГСК – биопсия
эндометрия
Диагностика хронического эндометрита
Гистологи-
Клинические УЗ - ГСК - критерии ческие
критерии критерии ИГХ -
критерии
СD138 в 1 ф.ц.
Информативность диагностики
I ф.ц. II ф.ц.
▪Оценить синехии, аденомиоз, расположение узлов
▪ Исключить или оценить ГПЭ, ПЭ, миомы матки
синехии, аденомиоз, расположение узлов ▪Оценить наличие и состоятельность лютеиновой фазы
миомы матки цикла
▪При наличии и состоятельности лютеиновой фазы цикла
▪ Оценить структуру эндометрия оценить/провести:
- кровотоки
▪ Гистологическая оценка качества - структуру эндометрия
пролиферации ▪Гистологическая оценка качества секреции и
рецептивности
▪ ИГХ-оценка эстроген-рецепторного ▪ИГХ-оценка прогестерон-рецепторного интрефейса
интрефейса ▪ИГХ-диагностика рецептивности, АХЭ
▪При отсутствии овуляции и адекватной лютеиновой
▪ ИГХ-диагностика ХЭ, АХЭ фазы цикла
- рассматривать вторую фазу цикла как первую
- оценивать вторую фазу в очередном (овуляторном
цикле)
- оценивать вторую фазу в цикле СО
- оценивать вторую фазу в «протезированном» цикле
(на фоне ЗГТ – Пр, Э+Пр)
Иммуноморфология (ИГХ)
I ф.ц.
II ф.ц.
LIF – маркер рецептивности
ER – маркеры рецепторности
PgR – маркеры рецепторности
CD138 – маркер воспаления (ХЭ)
ER – маркеры рецепторности
CD56 – маркер цитотоксичности
CD56 – маркер цитотоксичности
CD16 – маркер эндометриальных NK
(CD56+CD16-/bright) CD16 – маркер эндометриальных NK (CD56+CD16-/bright)
CD20 – маркер активности воспаления, CD20 – маркер активности воспаления, аутоиммунного
аутоиммунного компонента компонента
HLA-DR – маркер активности воспаления
HLA-DR – маркер активности воспаления
VEGF – маркер ангиогенеза
VEGF – маркер ангиогенеза
Диагностика хронического эндометрита
Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В.Н.Демидовым (1993 г.):
▪ —изменение толщины эндометрия;
▪ —повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;
▪ —неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения
проницаемости сосудов;
▪ —атрофия эндометрия при длительно текущем процессе;
▪ —неровный контур эндометрия;
▪ —неоднородная эхоструктура эндометрия;
▪ —неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;
▪ —наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты
скелета плода после неполного аборта) как провокатора воспаления;
▪ —газообразные пузырьки в полости матки;
▪ —гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичными
или множественными вплоть до эффекта "ободка";
▪ —синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости
матки;
▪ —диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия;
▪ —расширение вен миометрия более 3мм и параметрия более 5мм.
Диагностика хронического эндометрита
Морфологические критерии
▪ наличие плазматических клеток;
▪ воспалительные инфильтраты, имеющих вид «лимфоидных
фолликулов», располагающихся в базальном слое и во всех отделах
функционального слоя слизистой оболочки;
▪ фиброз стромы;
▪ склероз спиральных артерий.
Золотой стандарт диагностики
Иммуногистохимическое исследование эндометрия
СD138 (синдекан-1)
Плазматические
клетки
- факторы, ограничивающие точность измерения: миома, аденомиоз, полипы,
расположение матки, тип телосложения, перенесенные оперативные вмешательства, ,
маточные сокращения, качество УЗ-сканера, субъективность эксперта, положение
пациента ++
- частота в циклах стимуляции овуляции 38-66%, в циклах ЭКО – 1-2,5% ++
- - трансвагинальное сканирование, сагиттальная плоскость, наиболее толстая часть в дне,
повторные серии измерений +
- рекомендовано проведение гистероскопии, гидросонографии +
- влияние хронического эндометрита на толщину эндометрия дискуссионно
Маркеры рецептивности эндометрия
1. LIF
2. Пиноподии
3. УЗ-картина эндометрия
4. Допплерография и –метрия маточного и
эндометриального кровотока
Ультразвуковое исследование
Допплерометрия
Допплерография
1. Толщина эндометрия
2. Структура эндометрия
3. Васкуляризация
4. Показатели кровотока (RI)
Иммуноморфология
▪ 1. Гормонотерапия
▪ 2. Вазоактивные препараты
▪ 3. Реоактивные препараты
▪ 4. Противовоспалительная терапия
▪ 5. Противомикробная терапия
▪ 6. Модуляторы рецептивности
▪ 7. Иммунотерапия
Treating patients with "thin" endometrium-an ongoing challenge
Article· Literature Review in Gynecological Endocrinology 30(6) · April 2014 with 238 Reads
DOI: 10.3109/09513590.2014.906571 · Source: PubMed
A literature review was conducted for all Проведен обзор литературы по всем соответствующим статьям, оценивающим
relevant articles assessing the effect of various
treatment modalities on "thin" endometrium влияние различных методов лечения на "тонкий" эндометрий и последующий
and the consequent reproductive outcome. репродуктивный исход.
Results: Several treatment modalities have Результаты: пациентам с "тонким" эндометрием было предложено несколько
been offered to patients with "thin"
endometrium, including hysteroscopic методов лечения, включая гистероскопический адгезиолиз, гормональную
adhesiolysis, hormonal manipulation by манипуляцию эстрогенами и ГнРГ-агонистами, вазоактивные меры, такие как
estrogen and GnRH-agonist, vasoactive аспирин, витамин Е, Пентоксифиллин, l-аргинин или сильденафил,
measures such as aspirin, vitamin E,
pentoxifylline, l-arginine or sildenafil, intra- внутриматочную инфузию фактора роста, такого как G-CSF, и недавнее
uterine infusion of growth factor such as G- применение регенеративной медицины.
CSF and the recent application of regenerative
medicine.
Несмотря на огромное разнообразие методов лечения, большинство вариантов
In spite of the vast diversity of treatment, most позволяют добиться лишь незначительного изменения толщины эндометрия и
of the options accomplish only minor change последующей частоты наступления беременности, а в случае неудачи
in the endometrium thickness and subsequent пациентки, как правило, обращаются к суррогатному материнству.
pregnancy rate, and when they fail, patients
are usually referred to surrogacy.
Выводы: известно, что "тонкий" эндометрий отрицательно влияет на
Conclusions: "Thin" endometrium is known to репродуктивные показатели. Лечение "тонкого эндометрия" остается сложной
adversely affect reproductive performance. задачей, и для дальнейшего выяснения и оптимального ведения пациентов с
Treatment of "thin endometrium" remains a
challenge and future large researches are "тонким" эндометрием необходимы дальнейшие крупные исследования.
required to further elucidate and optimal
management of patients with "thin"
endometrium.
Методы лечения
▪ 1. Антибактериальная терапия, противопротозойные препараты, антимикотики. Бактериофаги (в т.ч. внутриматочно).
▪ 2. Противовирусная терапия (ациклические пуриновые нуклеозиды).
▪ 3. Метаболическая терапия: мильдоний, лимонная, янтарная кислота, L-карнитин, гемодеринат, куэнзим Q10,
реамберин, витамин Е, витамин С, витамины группы В (фолиевая, В 6, В12); нуклеоспермат, препараты гидролизата
плаценты, поливитамины.
▪ 4. Лонгидаза (в том числе внутриматочно).
▪ 5. Антикоагулянтная, антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, НМГ, пентоксифиллин, дипиридамол.
▪ 6. Вазоактивные препараты: L-аргинин, силденафил, пентоксифиллин.
▪ 7. Иммуностимулирующая/модулирующая терапия: все иммуномодуляторы подбираемые по иммунограмме,
сыворотки, Солкотриховак, Уроваксом, иммуноглобулины, противогепретическая вакцина, противоЦМВ-сыворотка,
интерлейкины (ронколейкин).
▪ 8. Колониестимулирующие факторы (внутриматочно): гранулоцитарный и мезенхимальный.
▪ 9. Стволовые клетки и мезенхимальные клетки (из менструальной крови), активированные лимфоциты.
▪ 10. Гормональная терапия: эстрогены, гестагены, глюкокортикостероиды (противовспалительный эффект при
исключении персистенции инфекции), аГнРГ.
▪ 11. НПВС (целекоксибу).
▪ 12. Физиотерапия. Эфферентные методы.
▪ 13. ЛИТ.
▪ 14. Гиалуроновая кислота (выводит токсины, обладает противовоспалительным свойством и стимулирует выработку
ангиогенных факторов).
▪ 15. Фитотерапия, гомеопатия.
▪ 16. Гирудотерапия.
▪ 17. Скретчинг эндометрия.
▪ 18. Плазмотерапия.
Journal of Human Reproductive Sciences
Результат:
- нормализация гистологических/гистероскопических показателей в 75%: частота беременности
при ЭКО 65%, живорождения 61%
- отсутствие результата лечения 25%: беременность 33%, живорождение 13%
Децидуит при невынашивании беременности у пациенток с ХЭ
- В течение года после диагностики ХЭ
- 4 уровня выраженности: 0 – отсутствие ПК, 1 – редкие ПК, 2 – редкие кластеры или более 5
ПК, 3 – множество ПК с более чем 5 кластерами
- 2-3 уровни в 53,8% случаев с ХЭ и в 0% без ХЭ
Бесплодие и лактобактерии
Исследовали микробиом эндометрия и влагалища среди японской бесплодной популяции
Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / О.Д. Руднева, Т.А. Добрецова, С.А. Маклецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. —
▪ Цель исследования - оценить распространенность хронического эндометрита и влияние
антибиотикотерапии на самопроизвольное зачатие в течение года после гистероскопии у
женщин с необъяснимым бесплодием(95 женщин)
▪ Общая распространенность хронического эндометрита составила 56,8%.
Антибиотикотерапия привела к разрешению хронического эндометрита у 82,3% больных, в
то время как у 17,6% заболевание было стойким.
▪ Женщины с излеченным хроническим эндометритом показали более высокую частоту
наступления беременности и живорождения по сравнению как с женщинами со стойким
заболеванием, так и с женщинами без хронического эндометрита (частота наступления
беременности = 76,3% против 20% против 9,5%, P < .0001; коэффициент живой рождаемости =
65,8% против 6,6% против 4,8%, P < .0001).
Ренессанс глюкокортикоидов
Ренессанс глюкокортикоидов
Peri-implantation glucocorticoid
administration for assisted reproductive
technology cycles
Колониестимулирующие факторы
▪ Implications of the findings: This pilot study supports the utility of G-CSF in the treatment of
chronically thin endometrium and suggests that such treatment will, in very adversely affected
patients, result in low but very reasonable clinical pregnancy rates.
Плазма, богатая тромбоцитами
Профилактика
с
с
Angiolella L, et al. J Chemotherapy 1990;2:55-61.
De Bernardis F, Cassone A. Contracept Fertil Sex1996;24:163-5.
Инструкция по медицинскому применению препарата Ломексин
Ломексин обладает максимальной активностью в
отношении Candida albicans
Сравнение значений минимальной ингибирующей
концентрации (МИК) имидазольных производных
200
160
Значения МИК, мкг/мл
160 Фентиконазол
Fenticonazole
Миконазол
Miconazole
Клотримазол
Clotrimazole
120
80
80 Ломексин
40
при pH=4
10
0
Прогрессирующая маточная
беременность через 3
менструальных цикла после
завершения лечения
Клиническое применение Тержинана
Терапия инфекционных и воспалительных заболевания нижнего
отдела полового тракта
a.Неспецифические бактериальные/кандидозные/смешанные
вульвовагиниты и цервициты
b.Бактериальный вагиноз
c. Трихомониаз
d.Рецидивирующие и «хронические» вульвовагиниты в
постменопаузе, у пациентов с сахарным диабетом, при
длительной иммобилизации
Клиническое применение Тержинана
С целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при оперативных
вмешательствах и лечебно-диагностических процедурах
a. Пайпель-биопсия эндометрия
b. Установка и извлечение ВМК
c. Гистероскопия, РДВ матки, гистерорезектоскопия, офисная гистероскопия
d. Выскабливание полости матки при неразвивающейся беременности, неполном
выкидыше
e. Медицинский аборт
f. Гистеросальпингография, гидросонография
g. Внутриматочные инстилляции
h. Гистерэктомии абдоминальные и влагалищные
i. Пластики, установка сетчатых имплантов, интимная контурная пластика
j. Манипуляции на шейке матки (биопсия, деструкция патологических зон)
Клиническое применение Тержинана
В акушерской практике:
a. Перед и после установки акушерского пессария/наложения швов на шейку
матки при ИЦН
b. Санация влагалища перед операцией кесарева сечения
c. Санация влагалища при вульвовагинитах перед родами
d. Санация влагалища при бактериальном вагинозе/вульвовагинитах при
беременности
e. Санация влагалища при контаминации Стрептококками группы В.
Профилактика инфекционных заболеваний при незащищенном половом акте
Благодарю за внимание
Контактная информация:
krasikov85@mail.ru
8-965-310-9-333