ГАПОУ «Казанский медицинский колледж»

Сестринское обследование пациентов при

заболеваниях почек и мочевыделительной системы.
 Содержание

1. Учебная информация
 АФО системы мочевыделения
 Расспрос пациента
 Осмотр
 Пальпация
 Перкуссия
 Аускультация
 Дополнительные методы исследования
2. Термины и определения
3. Литература
 АФО системы мочевыделения

К мочевыделительной системе
относятся:
1. почки
2. мочеточники
3. мочевой пузырь
4. мочеиспускантельный канал

Мочевая система выполняет важную

функцию очищения
организма, от образовавшихся в
процессе обмена веществ шлаков:
солей, креатинина, мочевины и т.д.
 АФО системы мочевыделения

Почка (ren) – парный орган

бобовидной формы.
Размеры каждой почки достигают
в длину 10-12 см, в ширину 5-6
см, в толщину 4 см. Вес одной
почки 120-200 г.
Цвет почек чаще темно - коричневый.
 АФО системы мочевыделения

Функции почек
 Выделительная – удаляет из организма
избыток воды, продукты распада, обмена
и чужеродные вещества.
 Регуляция водного баланса и объема
крови.
 Регуляция кислотно - основного
баланса.
 Выделение в кровоток биологически
активных веществ (ренина – регулирует
артериальное давление крови,
витамина Д).
 Регуляция эритропоэза.
 Участие в обмене белков, жиров,
углеводов.
АФО системы мочевыделения

Почки располагаются в полости

живота, по обе стороны
позвоночного столба, на уровне
12 грудного и 1-2 поясничных
позвонков.
Верхние концы соприкасаются с
надпочечниками, почки
фиксируются кровеносными
сосудами и оболочками.
Каждая из почек окружена
жировой капсулой.
АФО системы мочевыделения

Внутреннее строение почки:

1 — мочеточник;
2 — почечная вена;
3 — почечная артерия;
4 — мозговое вещество;
5 — корковое вещество;
6 — лоханка;
7 — почечные пирамиды;
8 — большие почечные
чашечки.
 АФО системы мочевыделения

Основной структурно-функциональной единицей почки

является нефрон
1 — приносящая клубочковая
артериола;
2 — выносящая клубочковая
артериола;
3 — клубочковая капиллярная сеть;
4 — просвет капсулы почечного
клубочка (Шумлянского—Боумена);
5 — каналец;
6 — внутренний (висцеральный),
7 — наружный (париетальный) листок
капсулы.
 АФО системы мочевыделения

Схема строения нефрона

I — приносящая артериола;
2 — выносящая артериола;
3 — клубочковая капсула;
4 — клубочковые капилляры;
5 — проксимальный извитой
каналец;
6 — петля Генле;
7 — дистальный извитой
каналец;
8 — собирательная трубка.
АФО системы мочевыделения

Микроскопическое строение
почки
I — мозговое вещество;
2 — корковое вещество;
3 — почечный клубочек;
4 — проксимальный извитой каналец;
5 — дистальный извитой каналец;
6 — петля Генле;
7 — собирательная трубка;
8 — почечный сосочек;
9, 10 — прямые сосуды
юкстамедуллярного нефрона
 АФО системы мочевыделения

Мочеобразование осуществляется за счет 3-х

последовательных процессов:

 1 фаза - клубочковая фильтрация (образование

первичной мочи, фильтрация происходит через
клубочковый фильтр)
 2 фаза - канальцевая реабсорбция
(происходит в извитых почечных канальцах и в
собирательной трубке, где практически полностью
реабсорбируются аминокислоты, белки, витамины,
микроэлементы и ионы Na, Cl, и HCO3. Образуется
вторичная моча, которая выводятся из организма.
 3 фаза - канальцевая секреция
(транспорт веществ из крови в просвет канальцев).
 АФО системы мочевыделения

Мочеточники
Мочеточник – парный, забрюшинно
расположенный трубчатый орган,
сообщающий почечную лоханку с
мочевым пузырем.
Длина мочеточника 30-35 см.
По мочеточникам вторичная моча попадает в
мочевой пузырь.
 АФО системы мочевыделения

Мочевой пузырь
– полый мышечный орган
плоско-округлой формы,
располагающийся в полости
малого таза, непосредственно
позади лобковой кости.
Его нижняя часть переходит в
мочеиспускательный канал.
Вместимость: 500-700 мл.
Функция: накопление мочи.
 АФО системы мочевыделения

Топография мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

а - у женщин: 1 - мочевой пузырь, 2 – матка, 3 - прямая кишка,
4 - мочеиспускательный канал, 5 – влагалище. б - сфинктер прямой кишки
б - у мужчин: 1 - предстательная железа, 2 - мочевой пузырь,
3 – брюшина, 4 - лобковая кость, 5 - мочеиспускательный канал.
 АФО системы мочевыделения

Асимметричные формы сращения почек :

а — S-образная почка; б — L-образная почка; в — I-образная почка;
1 — брюшная аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — мочеточники;
4 — почка.
 Расспрос пациента

Жалобы
Клиническая картина большинства заболеваний почек
складывается из синдромов:
 болевого

 синдрома нарушения мочеотделения,

 отечного,

 артериальной гипертензии,

 почечной недостаточности

(синдром интоксикации)
 Расспрос пациента

Боли
 Локализация (в области поясницы, по ходу мочеточников,
над лобком).
 Иррадиация (при приступе почечной колики - вниз, в
область промежности).
 Характер (тупые, ноющие, схваткообразные)
 Интенсивность
 Продолжительность
 Условия, способствующие возникновению болей.
 Расспрос пациента

Нарушения мочеотделения
Выделение мочи за известный промежуток
времени называется диурезом.
Водный баланс – соотношение выпитой и
выделенной жидкости за известный
промежуток времени (чаще за сутки).
Диурез может быть:
 положительным (больной в течение суток
выделяет мочи больше, чем выпивает
жидкости)
 отрицательным (обратное соотношение).
Отрицательный диурез наблюдается при
задержке в организме жидкости (в период
нарастания почечных, сердечных и других
отеков).
 Расспрос пациента

Нарушения мочеотделения:
1. Изменение общего количества мочи, выделяемой за сутки;
2. Расстройство мочеиспускания;
3. Изменение суточного ритма мочевыведения.

1.
Полиурия – увеличение суточного количества мочи
(более 2 л).
Олигурия – уменьшение количества выделяемой за сутки
мочи (менее 500 мл).
Анурия – полное прекращение выделения мочи почками
(менее 200 мл).
От анурии следует отличать ишурию — задержку мочи.
 Расспрос пациента

Нарушения мочеотделения
2. Расстройство мочеиспускания носит название
дизурии.
 Поллакиурия — учащенное мочеиспускание
 Странгурия — болезненность и рези при
мочеиспускании (признак воспаления мочевого
пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся
с поллакиурией)
3. Изменение суточного ритма мочевыведения.
 Никтурия — преобладание ночного диуреза над
дневным.
(признак хронической почечной недостаточности)
 Расспрос пациента

Отеки
Вопросы:
 где впервые появились отеки;

 в какой последовательности они

распространялись,
 как быстро нарастали.

Синдром артериальной гипертензии

Жалобы:
 головная боль,

 головокружение,

 боли в области сердца

 Расспрос пациента

Синдром почечной недостаточности:

 диспепсические явления (потеря аппетита, сухость и
неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, понос);
 кожный зуд, запах аммиака (мочи).
Все эти явления вызваны задержкой в организме продуктов
белкового распада и интоксикацией при уремии.

Уремия (от греч. urina — моча и haima — кровь) —

мочекровие — тяжелая интоксикация организма,
обусловленная тотальной недостаточностью функции
почек.
 Расспрос пациента

Жалобы общего характера:

слабость, недомогание, снижение памяти, понижение

работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения и т.п.

Иногда больные обращаются к врачу с жалобами на

изменение окраски мочи, появление в ней мути,
примеси крови.
 Расспрос пациента

Анамнез настоящего заболевания

Установить:
 связь заболевания с предшествующей
инфекцией (ангина, скарлатина, отит,
острый ринофарингит);
 наличие у больного в прошлом заболеваний
почек и мочевыводящих путей или
характерных симптомов: дизурические
явления, выделение кровавой мочи, отеки,
артериальная гипертензия, приступы болей
в животе или поясничной области,
напоминающие почечную колику;
 характер течения заболевания: острое,
постепенное, рецидивирующее с
периодическими обострениями.
 Расспрос пациента

Анамнез жизни
Выявить:
 факторы, способствующие развитию
заболевания (частые переохлаждения,
простуды, проживание или работа в
сыром холодном помещении, сквозняки,
работа на улице);
 наследственное происхождение болезни
(врожденные аномалии, почечнокаменная
болезнь, амилоидоз);
 страдает ли больной какими-либо другими
заболеваниями, перенес ли в прошлом
операции на почках и мочевыводящих
путях;
 при опросе женщин важно установить как
протекала беременность.
 Осмотр

Внешний вид больного

лицо бледное, одутловатое, с
припухшими отечными веками и
суженными глазными щелями –
facies nephritica – «лицо нефритика».

В более выраженных случаях отеки

наблюдаются также на нижних и
верхних конечностях и туловище
больного — анасарка.
 Осмотр

Внешний вид больного с выраженным нефротическим синдромом.

Выявляются распространенные отеки, асцит, одутловатось лица.
На коже бедер, поясницы, спины заметны стрии от растяжения.
 Осмотр

Отличия отеков почечного и сердечного

происхождения
Признаки Почечные отеки Сердечные отеки
Ранняя На лице, чаще утром На стопах, чаще к
локализация вечеру
Поздняя Повсеместно на: В отлогих местах:
локализация - лице - на стопах и голенях
- туловище - в области поясницы
- конечностях
Цвет кожи Бледный Синюшный
(акроцианоз)
 Пальпация

Пальпация почек у здоровых людей крайне затруднена,

спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами почки
расположены на задней брюшной стенке.

Прощупать почки удается лишь при значительном их

увеличении (не менее чем в 1,5—2 раза ), или
смещении.
 Пальпация

Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в

положении больного лежа на спине, а также в вертикальном
положении – стоя.
 Пальпация

Пальпация правой (а) и левой (б) почек в горизонтальном положении

 Пальпация

Правила пальпации почек в положении лежа:

 больного укладывают на ровную постель на спину, с
вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье,
брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.
 врач садится на стул справа от больного.
 левую руку подкладывают под поясницу, чуть ниже XII
ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от
позвоночника.
 Пальпация

 Правую руку располагают на

коже живота чуть ниже
соответствующей реберной
дуги перпендикулярно к ней,
несколько кнаружи от прямых
мышц.
 Больному предлагают
предельно расслабить мышцы
живота, ровно и глубоко
дышать.
 Во время вдоха
сдвигают правой рукой кожу
вниз и создают кожную
складку.
 Пальпация

Постепенно, на выдохе больного, погружают правую

руку, пока не доходят пальцами до задней
стенки брюшной полости, а левой рукой
одновременно надавливают на поясничную область
по направлению к пальцам правой руки.
 Пальпация

Во время глубокого вдоха, когда почка опускается вниз,

стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками, и
если это удается, соскальзывают правой пальпирующей рукой
вниз.
При этом можно выявить:
консистенцию органа, характер поверхности почки,
болезненность.
 Пальпация

Болевые точки при заболеваниях

почек и мочеточников:
а - спереди: б - сзади:
I - верхняя мочеточниковая точка,
2 - средняя мочеточниковая точка,
3 - наружный край прямых мыши живота,
4 - spina iliaca anterior superior,
5 - реберно-позвоночная точка,
6 - реберно-поясничная точка.
 Пальпация

Определение отеков
 Перкуссия

Перкуссия области почек

проводится в вертикальном
положении больного
(симптом Пастернацкого).
В норме он отрицательный
При патологии может быть
положительный с одной или
с двух сторон.
 Перкуссия

Перкуссия мочевого пузыря

проводится после его опорожнения.
Перкутируют по передней срединной
линии сверху (от уровня пупка или
выше) вниз (до лобка).
В норме после опорожнения
мочевого пузыря выявляется
тимпанический перкуторный звук.
При увеличении размеров мочевого
пузыря (например, при
экскреторной анурии или опухоли
пузыря) в надлобковой области
появляется тупой звук.
 Аускультация

Метод аускультации
применяется с целью
выявления шума над
аортой и почечными
артериями при их
сужении.
(для диагностики
реноваскулярной
симптоматической
почечной гипертонии).
 Дополнительные методы
исследования
Исследование мочи
Патологические процессы, происходящие в
почках и мочевыводящих путях, отражаются
на свойствах мочи.
Различают общеклинический анализ, и
ряд специальных анализов мочи,
необходимых для углубленного
обследования больного.
При клиническом анализе мочи изучают:
 измерении ее количества,
 определении физических свойств,
 исследовании химического состава и
 микроскопического изучения мочевого
осадка.
 Дополнительные методы
исследования

Исследование мочи
 Общий клинический анализ
мочи.
Количество.
У взрослого человека суточное
количество мочи (суточный диурез)
может составлять 800 — 1500 мл.
Суточный диурез менее 500 мл и более
2000 мл считается патологическим.
Отношение дневного диуреза к
ночному 3 : 1 или 4 :1.
 Дополнительные методы
исследования

Физическое исследование мочи

Цвет.
В норме зависит от концентрации мочи
и может колебаться от соломенно -
желтого до янтарно - желтого.
Изменения окраски мочи связаны с
появлением в ней патологических
примесей (билирубина, эритроцитов,
уробилина).
 Дополнительные методы
исследования

Физическое исследование мочи

Запах.
Обычно нерезкий, специфический.
При разложении мочи бактериями
появляется аммиачный запах.
При наличии в моче кетоновых тел моча
приобретает своеобразный
фруктовый запах, который
напоминает запах гниющих яблок.
Прозрачность.
В норме — полная.
 Дополнительные методы
исследования
Физическое исследование мочи
Относительная плотность мочи
(удельный вес). Может колеблется в
широких пределах — от 1001 до 1040.
В норме от 1018 — 1025 (1028)

При большой концентрации глюкозы в

моче — глюкозурии, удельный вес
мочи достигает 1030 —1040, а
при нарушении концентрационной
функции почек — снижаться
(1001 — 1003) — гипостенурия.
 Дополнительные методы
исследования

Физическое исследование
мочи
Реакция мочи.
Среднее значение рН мочи
здоровых людей при обычном
смешанном рационе около 6,0
(слабо - кислая), может
меняться в зависимости от
употребляемой пищи.
 Дополнительные методы
исследования

Химическое исследование
мочи
Определение в моче белка,
сахара, кетоновых (ацетоновых)
тел, пигментов.
Нормальная моча не содержит
белка, сахара, кетоновых тел,
пигментов.
Протеинурия — появление белка в моче.
Глюкозурия — появление в сахара моче.
Кетонурия — наличие в моче кетоновых тел.
Билирубинурия — увеличенное выделение
билирубина с мочой.
 Дополнительные методы
исследования

Микроскопическое
исследование
мочевого осадка
 Эритроциты
В норме в моче эритроцитов нет
(0 – 1)

Гематурия — появление эритроцитов в моче.

Микрогематурия — гематурия, обнаруживаемая
только микроскопически;
Макрогематурия — гематурия, выявляемая при
макроскопическом исследовании.
 Дополнительные методы
исследования

Микроскопическое
исследование
мочевого осадка
 Лейкоциты в моче
здорового человека
содержатся в небольшом
количестве: до 1—3 в
поле зрения.

Лейкоцитурия — увеличение числа лейкоцитов в моче

(свыше 20).
Пиурия — появления гноя в моче.
Свидетельствуют о воспалительных процессах в почках
или мочевыводящих путях.
 Дополнительные методы
исследования

Микроскопическое
исследование мочевого
осадка
 Цилиндры — белковые
или клеточные
образования канальцевого
происхождения, имеющие
цилиндрическую форму.

Цилиндрурия — появление цилиндров в моче.

гиалиновые могут встретиться в мочевом осадке
зернистые (свидельствуют о дистрофических процессах в
канальцах почек).
восковидные (характерны для хронических заболеваний
почек).
Дополнительные методы
исследования

Цилиндры в осадке мочи

1. - гиалиновые
2. - зернистые
3. - восковидные
4. - эпителиальные
 Дополнительные методы
исследования

Микроскопическое
исследование
мочевого осадка
 Эпителий

При микроскопии в
мочевом осадке можно
встретить клетки плоского,
переходного и почечного
эпителия.

Клетки плоского (1),

переходного (2) и
почечного (3) эпителия
в мочевом осадке
 Дополнительные методы
исследования
Микроскопическое
исследование мочевого
осадка
 Соли выпадают в осадок
при большой концентрации
в зависимости от реакции
мочи.
В кислой моче встречаются
кристаллы мочевой
кислоты - ураты, и соли
щавеволекислой извести – Соли в осадке мочи
оксалаты. с кислой реакцией
В щелочной моче в осадок 1. - кристаллы оксалатов
выпадают фосфаты кальция
2. - кристаллы мочевой
кислоты
 Дополнительные методы
исследования
Микроскопическое
исследование мочевого
осадка
 Бактерии
Наличие бактерий в
свежевыпущенной моче –
бактериурия наблюдается
при воспалительных
заболеваниях мочевыводящих
путей.

При необходимости производят бактериоскопическое

исследование (на наличие микобактерий туберкулеза и
др.).
 Дополнительные методы
исследования

 Бактериологическое исследования мочи

Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его
чувствительность к антибактериальным препаратам.
Моча собирается в стерильную посуду.
 Дополнительные методы
исследования

 Проба Нечипоренко
– метод подсчета количества эритроцитов, лейкоцитов и
цилиндров в 1 мл мочи.
Для исследования берут среднюю порцию мочи, исключая
тем самым попадание гноя из половых органов.

Нормой считается содержание в 1 мл мочи до

 1000 эритроцитов,

 4000 лейкоцитов и

 20 гиалиновых цилиндров.
 Дополнительные методы
исследования

Функциональное исследование
почек - проба Зимницкого
Производится в условиях обычного
режима больного.
Проба проводится в течение суток,
больной собирает мочу каждые 3 ч
(8 порций).

Проба Зимницкого характеризует

концентрационную (по
относительной плотности мочи) и
мочевыделительную (по С. С. Зимницкий
количеству мочи) функции почек. (1873 – 1929г.)
 Дополнительные методы
исследования

Проба Зимницкого
 Сравнивают количество мочи в ночных и
дневных порциях.
 Оценивают колебания удельного веса мочи
за сутки.
В норме:
 дневной диурез превышает ночной;
 количество мочи в порциях может
колебаться от 50 до 250 мл;
 относительная плотность мочи — от 1005
до 1028;
 разность между максимальным и
минимальным удельным весом мочи за
сутки должна быть не менее 10 – 11
единиц.
 Дополнительные методы
исследования

Пример №1. Анализ мочи, проба Зимницкого.

Пор- Дневной диурез Пор- Ночной диурез
ции ции
Кол – во (мл) Плотность Кол – во (мл) Плотность

1. 200 1018 5. 150 1014

2. 250 1015 6. 100 1020
3. 350 1010 7. 80 1025
4. 280 1012 8. 120 1018
итого 1080 итого 400

Суточный диурез составил 1480 мл

 Дополнительные методы
исследования

Пример №2. Анализ мочи, проба Зимницкого.

Пор- Дневной диурез Пор- Ночной диурез
ции ции
Кол – во (мл) Плотность Кол – во (мл) Плотность

1. 220 1002 5. 375 1004

2. 125 1002 6. 310 1001
3. 170 1003 7. 280 1004
4. 205 1001 8. 355 1003
итого 720 итого 1320

Суточный диурез составил 2040 мл

 Дополнительные методы
исследования

Исследование крови
 Биохимический анализ крови
мочевина – 3,3 – 6,6 ммоль/л
креатинин М – 0, 088 – 0,177 ммоль/л
Ж – 0, 044 – 0,141 ммоль/л
 Дополнительные методы
исследования

Инструментальные методы
1. Ультразвуковое исследование. (УЗИ почек).
Позволяет оценить размер, форму, контуры почек, состояние
паренхимы и чашечно-лоханочной системы, выявить
кисты, опухоли, камни.
 Дополнительные методы
исследования

2. Рентгенологическое
исследование
 Обзорная рентгенография
 Экскреторная урография –
больному внутривенно вводят
контрастное вещество,
выделяемое почками, затем
делают серию рентгенограмм.
 Ретроградная пиелография –
контраст вводят в почечные
лоханки через специальные
мочеточниковые катетеры
через цистоскоп.
Экскреторная урограмма
здоровогочеловека
 Дополнительные методы
исследования

Рентгенологическое исследование

Экскреторная урограмма при Урограмма при злокачественной

подковообразной почке опухоли мочевого пузыря
 Дополнительные методы
исследования

Рентгенологическое
исследование

Экскреторная урограмма
больного с хроническим
пиелонефритом
 Дополнительные методы
исследования

3. Компьютерная томография –
используют в наиболее сложных для диагностики случаях, в
основном обусловленных опухолевым поражением,
позволяет установить незначительные органические
поражения почек.

Компьютерная томограмма
(поперечное сечение).
Коралловидный камень в
левой почке (2).
 Дополнительные методы
исследования

4. Катетеризация мочевого
пузыря
Проводят как с диагностической,
так и с лечебной целью.
Используют мягкий
резиновый катетер.
Перед введением в
мочеиспускательный канал
катетер стерилизуют
кипячением и смазывают
вазелиновым маслом.
 Дополнительные методы
исследования

5. Цистоскопия —
осмотр мочевого пузыря с
помощью цистоскопа,
представляющего собой
металлическую трубку,
снабженную оптической
системой.

Цистоскопическая картина
мочевого пузыря в норме
Цисторезектоскоп
 Дополнительные методы
исследования

6. Биопсия почек
Кусочек почечной ткани для
исследования берут с
помощью специальной
длинной биопсионной
иглы и аспирирующего
шприца.
Прокол делают со стороны
поясницы в области
почки. Полученный
кусочек почечной ткани
исследуют под
микроскопом.
 Дополнительные методы
исследования

7. Радиоизотопный метод исследования

Радиоизотопная ренография
позволяет изучить функцию
почек.
Больному вводят в/в
изотопы, а затем регистрируют
кривую функцию очищения
крови от них.

Сканограмма почек
а) здорового человека
б) больного с гидронефромой
правой почки
 Термины и определения

 Анасарка — выраженные отеки по всему телу.

 Анурия — полное прекращение выделения мочи почками
носит название (менее 200 мл).
 Олигурия — Уменьшение количества выделяемой за сутки
мочи носит название (менее 500 мл).
 Полиурия — увеличение суточного количества мочи (более
2 л).
 Уремия — (мочекровье) накопление в крови азотистых
шлаков при нарушении функции почек.
 Ишурия — задержка мочи.
 Изостенурия — утрата почками способности
концентрировать мочу, которая имеет «монотонную»
относительную плотность, причем обычно низкую.
 Гипостенурия — низкая относительная плотность мочи.
 Термины и определения

 Лейкоцитурия — увеличение числа лейкоцитов в моче.

 Пиурия — появления гноя в моче.
 Гематурия — появление эритроцитов в моче.
 Микрогематурия — гематурия, обнаруживаемая только
микроскопически;
 Макрогематурия — гематурия, выявляемая при
макроскопическом исследовании.
 Цилиндрурия — появление цилиндров в моче.
 Протеинурия — появление белка в моче.
 Глюкозурия — появление глюкозы в моче.
 Бактериурия — определение бактерий в моче.
 Кетонурия — наличие в моче кетоновых тел.
 Билирубинурия — увеличенное выделение билирубина.
 Литература

Основная
«Сестринский уход в терапии» Э.В.Смолева 2016 г.

Дополнительная
1.«Сестринское дело в терапии с курсом первичной
медицинской помощи». Э. В.Смолева, 2016 г;
2. «Сестринское дело в терапии с курсом первичной
медицинской помощи», практикум/ Т.П.Обуховец, 2016 г