Кишечная

непроходимость у
детей
Боавентура Летисия
МЛ604
Кишечная непроходимость
Состояние, при котором отмечается нарушение или
полное прекращение процесса продвижения пищи по
кишечнику

Задержка стула и газов, метеоризм,

острая боль в животе, рвота, явления
интоксикации.
 Эпидемиология
Частота встречаемости кишечной непроходимости составляет около 5 случаев на
100 тыс. населения, она примерно одинакова для детского и взрослого возраста.

Пик выявления заболевания приходится на первые недели жизни младенцев в

случае с врожденными формами, а приобретенные варианты болезни в
основном регистрируются у детей после 3 лет. Мальчики болеют чаще, чем
девочки.

Проблема кишечной непроходимости до сих пор остается острой в

детской хирургии. Несмотря на разнообразие методов лечения, патология часто дает
осложнения. При несвоевременной помощи 5-7% случаев заканчиваются смертью.
 Классификация
1)По происхождению
1. Врожденная
2. Приобретенная

Причины врожденной кишечной непроходимости:

3. Нарушение эмбриогенеза: стенозы, мембраны, атрезии, удвоения
4. Различных отделов кишечной трубки, завороты;
5. Сдавление стенки кишки: эмбриональные опухоли, кольцевидная поджелудочная железа,
6. Эмбриональные спайки (синдром ледда),
7. Кисты брыжейки.

Причины приобретенной кишечной непроходимости:

• Спаечная кишечная непроходимость;
• Ущемленная грыжа;
• Опухоли;
• Инородные тела;
• Инвагинация.
2) По уровню:
1. высокая;
2. низкая.
3)По механизму развития:

В практике детской хирургии чаще сталкиваются с острой спаечной кишечной

непроходимости,инвагинацией кишечника и динамической непроходимости.
 Патофизиология

Наличие механического препятствия пассажа химуса → ↑ внутрикишечного

давления→ механический блок венозного оттока при сохраненном артериальном
притоке→ транссудация плазмы в просвет кишки→ размножению внутрикишечной
флоры, блоку артериального притока, некробиотическим изменениям в слизистой
оболочке, нарушению проницаемости стенки кишки, транссудации содержимого в
брюшную полость и всасывание токсинов в кровь.
 Диагностика
Клиническая картина  Анамнез
  Физикалиное обследование
Вздутие живота
  Общий анализ крови
Болевой синдром
  Общий анализ мочи
Задержка стула
  Биохимический анализ крови
Рвота
  Исследование кислотно-щелочного равновесия
Интоксикация
 Метаболические нарушения крови
 УЗИ
 Рентгенологическое обследование
 эндоскопические (фиброгастро- и
колоноскопия) методы исследования
 ультразвуковое сканирование, компьютерная
томография, радионуклеидное сканирование
 Рентгенологические признаки кишечной непроходимости

1. Чаши Клойбера (уровни жидкости и газ над ними)

2. Значительное вздутие петель кишечника (пневматоз тонкой кишки)
3. Снижение газонаполнения кишечника ниже уровня непроходимости
 Дифференциальная диагностика врожденной кишечной
непроходимости
Порок развития Начало Рвота Стул Живот Поведение, Рентгенологиче
заболевания состояние ские данные

Атрезия 12-ти С 1-х суток Обильная, Отсутствует, Вздут в Спокойное, 2 газовых

перстной жизни зеленого цвета, слизь в прямой эпигастрии, низ эксикоз, пузыря, 2
кишки ниже усил. после кишке запавший, токсикоз со 2-х уровня
Фатерова кормления мягкий, суток жизни жидкости,
сосочка безболезненный затемнение
нижней
половины
Атрезия 12-ти То же Срыгивание и Скудный, То же. Вздутие То же, с 3-х Растянутый
перстной рвота молоком зеленого цвета после рвоты суток жизни желудок,
кишки выше слизь уменьшается затемнение
Фатерова нижней
сосочка половины
Стеноз 12-ти Постепенное в Срыгивание, Обычный Вздутие в Спокойное, Мегадуоденум,
перстной течение 1-го рвота склонность к эпигастрии выраженная замедленная
кишки месяца жизни различной запорам гипотрофия эвакуация
интенсивности контраста
Порок развития Начало Рвота Стул Живот Поведение, состояние Рентгенологические
заболевания данные

Заворот «средней Острое, Сначала С примесью Запавший Приступы Дуоденостаз, скудное

кишки» обычно на 3 – срыгивание, крови беспокойстваСостояние газонаполнение
5 день жизни позже рвота с тяжелое: эксикоз, кишечных петель
желчью и токсикоз, шок
зеленью
Синдром Ледда Подострое с 4 Частая с Скудный, Вздутие в Беспокойство Дуоденостаз,
– 5 суток примесью затем эпигастрии прогрессирующий расширение дуоденум
жизни желчи отсутствует эксикоз, токсикоз

Атрезия тонкой Со 2-х суток Обильная с Отсутствует Равномерно Беспокойство, нарастание Повышенное
кишки жизни примесью вздут, видимая эксикоза, токсикоза, газонаполнение
желчи, зелени перистальтика, вялость тонкой кишки, чаши
болезненный Клойбера

Мекониевыилеус Со 2-х суток Срыгивание, Отсутствует Вздут, пальпир Беспокойство, стон, Чаши Клойбера в
жизни рвота с заполненные токсикоз, эксикоз большей части живота
желчью, затем меконием петли
зеленью кишок
 Врожденная кишечная непроходимость
Существуют 2 типы :Внутренный и Наружный.

Внутреннего типа
-полный перерыв кишечной трубки на всем
протяжении;
-два слепо заканчивающихся отдела соединены
фиброзным шнуром, проксимальный конец
расширен, стенки его гипертрофированы, в просвете
меконий, дистальный конец спавшийся, последний
может иметь узкий просвет;
-множественные атрезии кишечника.
Наружный тип

Может быть обусловлен сдавлением нормально сформированной кишечной трубки.

• Кольцевидной поджелудочной железой в нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
• Неправильно расположенными сосудами брыжейки, при этом страдает чаще нижний отдел
двенадцатиперстной кишки в результате сдавления верхней брыжеечной артерией.
• Спайками брюшины и слепой кишкой при нарушении эмбрионального вращения " средней
кишки ".
 Причины врожденной кишечной непроходимости
Высокая кишечная непроходимость:
1. Атрезия 12-ти перстной кишки
2. Сдавление 12-ти перстной кишки кольцевидной поджелудочной железой
3. Синдром Ледда (заворот «средней кишки» + высокая фиксация слепой кишки)
4. Атрезия тощей кишки
5. Сдавление 12-ти перстной кишки аорто-мезентериальным пинцетом
6. Спаечная болезнь

Низкая кишечная непроходимость:

7. Атрезия тонкой кишки
8. Непроходимость вызванная наличием дивертикула Меккеля (заворот или инвагинация)
9. Мекониальная непроходимость
10. Атрезия толстой кишки
11. Субтотальная форма болезни Гиршпрунга
12. Спаечная болезнь
13. Опухоли брюшной полости
14. Атрезия ануса и прямой кишки
 Клиническая картина высокой врожденной кишечной
непроходимости
С первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения.
1 День
1. Рвота
2. Отхождение мекония
3. Прогрессивная потеря массы тела (0.2 – 0.25 кг в сутки )

• При непроходимости двенадцатиперстнои кишки выше p. Vateri (бывает редко) рвота вскоре после рождения, обильная, в
составе нет примеси желчи;
• При непроходимости двенадцатиперстнои кишки ниже p.Vateri, а также при наличии препятствия в начальном
отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью;
• У новорожденных с множественнои атрезиеи кишечника отхождение мекония не наблюдается;
• При врожденных заворотах меконии отходит, но в скудном количестве;
• В ряде случаев у детеи с неполным сдавлением просвета тонкои кишки может появиться на 6-7 день переходныи стул;
• Поведение ребенка в первые сутки обычное. Иногда обращает на себя внимание вялость;

2 День
• Обезвоживания
• Живот вздут в верхних отделах
 Диагностика

При пальпации живот на всем

протяжении мягкии, безболезненныи.
Если непроходимость вызвана опухолью или кистои, то
обычно эти образования легко прощупываются через
тонкую брюшную стенку.
В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом
удается пропальпировать в брюшной полости
конгломерат с нечеткими очертаниями.

Рентгенологическое исследование
Характерны: на переднезадних снимках видны два
газовых пузыря с горизонтальными уровнями
жидкости, что соответствует растянутому желудку и Наличие двух газовых пузырей и двух
двенадцатиперстной кишке на боковых снимках – уровней жидкости (в желудке и
также два горизонтальных уровня, расположенных на двенадцатиперстной кишке)
разной высоте.
 Клиническая картина низкой врожденной кишечной
непроходимости
1. Отсутствие мекония, после введения газоотводнои трубки или поставленнои клизмы у
ребенка выделяются лишь комочки бесцветнои слизи;
2. Рвота появляется к концу 3 суток жизни, и с приемом пищи обычно не связана.
Количество рвотных масс различное, но всегда имеется окрашивание желчью;
3. Поведение беспокойное, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит;
4. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок
становится вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо-землистую окраску;
5. Атрезия подвздошнои, а также толстои кишки может осложняться мекониальным
перитонитом, которыи возникает вследствие перфорации перерастянутого слепого конца
кишки. Общее состояние ребенка при этом резко ухудшается, рвота
становится непрерывнои, повышается температура тела. Передняя брюшная стенка
становится пастознои, видна сеть расширенных венозных сосудов. В паховых областях
и промежности вскоре появляются отек (особенно мошонки). Брюшная стенка
напряжена.
Низкая кишечная непроходимость
 Диагностика
1. При осмотре уже в первыи день выявляется равномерное вздутие живота,
которое быстро прогрессирует. Размеры живота после рвоты не
уменьшаются. Через переднюю брюшную
стенку контурируются растянутые меконием и газом кишечные петли;
2. Пальпация живота болезненна, → беспокойством и криком ребенка.
При мекониальной непроходимости иногда (в первые сутки после
рождения) удается пропальпировать колбасовидную подвижную опухоль,
соответствующую растянутому меконием терминальному
отделу подвздошнои кишки. Если имеется непроходимость, вызванная
сдавлением кишки кистои или опухолью, то последние определяются
довольно четко;
3. Перкуторно : тимпанит во всех отделах живота;
4. При аускультации прослушиваются редкие глухие шумы кишечнои
перистальтики;
5. Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда выявляется
новообразование, которое может закрыть вход в малыи таз;
6. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с
множественными неравномерными горизонтальными уровнями.
Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости
рентгенологически выявляется по наличию свободного газа в брюшной
полости.
 Синдром Ледда
Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника

Возникает неполное сужение просвета кишечной трубки с

нарушением ее функции, что создает предпосылки для
периодического возникновения приступов острой кишечной
непроходимости.

Клиника
1. Частая рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни.
2. Периодические приступообразные боли в животе
3. Эпигастральной области и западение нижних отделов живота
4. При рентгенологическом исследовании брюшной полости
(вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных
уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и
двенадцатиперстной кишке. Контрастное исследование с
сернокислым барием уточняет диагноз.
 Лечение
При врожденнои кишечнои непроходимости показано
оперативное вмешательство.
Важным моментом является предоперационная подготовка,
специфика которои зависит от вида непроходимости,
длительности заболевания и тяжести нарушении гомеостаза,
возраста ребенка.

Характер оперативного вмешательства определяется

анатомическим вариантом порока развития (расправление
заворота, разделение спаек, резекция
кишки, дуоденоеюностомия и другие операции).
Прогноз зависит от тяжести порока и сочетанных аномалии
своевременнои диагностики, эффективности предоперационнои
подготовки и интенсивнои послеоперационнои терапии.
Все дети, оперированные по поводу врожденнои кишечнои
непроходимости, требуют диспансерного наблюдения
с коррекциеи вскармливания и лечением дисбактериоза, анемии,
гипотрофии, ферментнои недостаточности.
 Врожденный пилоростеноз
Установленная врожденная природа заболевания,
суть которого заключается в пороке развития целого
сегмента желудка, всех его слоев и
структур и выражается большим развитием
соединительной ткани,
представленной мощными тяжами,
пронизывающими всю толщу мышечного
слоя. Привратник при этом утолщается, удлиняется,
становится плотным и
стекловидным, а просвет его резко суживается. В
последние годы доказана
генетическая природа этого порока развития.
 Клиническая картина
1. Рвота «фонтаном». Она отмечается через 1-1,5
часа после кормления. Содержимое ее –
створоженное молоко без примеси желчи с
кислым запахом и кислой реакцией. В
некоторых случаях в рвотных массах можно
видеть прожилки крови.
2. Сильное желудочное кровотечение
3. Появляются запоры, мочеиспускание становится
более редким. Длительная упорная рвота приводит
к истощению.
4. Лицо ребенка с запавшими глазами, кожа
становится дряблой, сухой вследствие
постоянного обезвоживания. Характерным
признаком пилоростеноза является усиленная
перистальтика желудка, видимая через
истонченную брюшную стенку в виде песочных
часов: в эпигастральной области появляются два
округлых выпячивания с перемычкой в центре,
постепенно сглаживаясь и исчезая. Перистальтика
лучше выявляется после кормления. Ее можно
спровоцировать легким поглаживанием
эпигастрия пальцами
 Диагностика
1. Данные лабораторных исследований - сгущение крови (снижение ОЦК, ↑
гемоглобина,гематокрита), гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический
алкалоз.
2. При рентгенологическом исследовании обращают внимание на увеличение
размеров желудка, наличие большого уровня жидкости натощак,
сниженное газонаполнение кишечных
петель. Рентгеноконтрастное исследование выполняется в вертикальном
положении через 30-40 мин после дачи контрастного вещества (5% водная
взвесь бария в грудном молоке в объеме разового кормления). Видна
сегментирующая перистальтика желудка и отсутствие первичной эвакуации в
двенадцатиперстную кишку. На рентгенограмме в боковой проекции
определяется суженный пилорический канал-симптом "клюва".
3. Фиброэзофагогастроскопия - виден расширенныи складчатыи антральныи
отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен до
величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в
отличие от пилороспазма). Кроме того, фиброскопия дает возможность
осмотреть пищевод, определить степень выраженности рефлюкс-
эзофагита, который часто сопровождает пилоростеноз.
4. УЗИ - наличие гипертрофированного привратника, можно измерить его
длину и ширину, длину пилорического канала, толщину мышечного слоя
и слизистой оболочки. Преимуществом метода является его неинвазивность и
отсутствие лучевой нагрузки.
 Лечение
Радикальным методом лечения пилоростеноза
является внеслизистая пилоромиотомия по Фреде –Рамштедту. Вмешательству
предшествуют предоперационная подготовка, направленная на
коррекцию гиповолемии, алкалоза, гипокалиемии. В ходе операции устраняется
анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника.
Через 3-6 ч после операции ребенка начинают поить 5 % раствором глюкозы, затем
молоком по 5-10 мл через 2 ч. В последующие сутки количество молока ежедневно
увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают
объем кормления до 60-70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребенка переводят на
обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости,
электролитов, белка и других ингредиентов восполняется за счет инфузионной
терапии и вспомогательного парентерального питания.
Одним из осложнений операции может быть ранение слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки. Повреждение выявляется при сдавлении
стенки желудка и перемещении его содержимого через привратник. При
перфорации в нижнем углу раны появляются пузырьки воздуха, а иногда и
содержимое кишки. Обнаруженное отверстие ушивают одним – двумя швами в
поперечном направлении. Повторную пилоромиотомию проводят
на противоположной стороне жома. Прогноз благоприятный. Дети требуют
диспансерного наблюдения с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии,
гиповитаминоза.
Приобретенная кишечная непроходимость
 Приобретенная кишечная непроходимость.
Причины

Причины динамической кишечной непроходимости: Причины механической кишечной непроходимости:

1. внутрибрюшные воспалительные процессы -обтурационная – нарушение пассажа содержимого
(перитонит); без первичного нарушения кровоснабжения (опухоль,
2. мезентериальная ишемия; инородные тела, глисты и др.);
3. метаболические расстройства (уремия, сахарный -странгуляционная – первичное нарушение
диабет, гипотиреоз, гипокалиемия и др.); кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа
4. нейрогенные причины (почечная колика, (ущемление, заворот, узлообразование);
повреждение спинного мозга, забрюшинная -смешанная (инвагинация, спаечная кишечная
флегмона, опухоли и др.); непроходимость).
5. передозировка лекарств (опиоиды, холинолитики,
психотропные, антигистаминные и др.);
6. отравление тяжёлыми металлами, ядами.
 Кишечная инвагинация (invaginatio, intussusceptio)
Это внедрение части одной кишки в просвет другой,
обязательно вышележащей в ниже лежащую, то есть по ходу
перистальтики

Возникает механическое сдавление сосудов брыжейки

головки инвагината, блок венозного оттока, при сохраненном
артериальном притоке. Увеличивается отек головки
инвагината и транссудация в просвет кишки. Транссудативная
жидкость в просвете кишки, смешанная со слизью –
возникает стул типа «малинового желе».

Эпидемиология
Инвагинация составляет до 50% всех случаев кишечной
непроходимости у детей младшего возраста. Этот
своеобразный вариант кишечной непроходимости встречается
преимущественно у детей грудного возраста (85-90%),
особенно часто в период с 4 до 9 мес. У детей старше 1 года
инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев
бывает связана с органической природой (дивертикул
подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип,
злокачественное новообразование и др.).
 Строение инвгината
1. Наружная трубка
2. Инвагинат
3. Головка инвагината
 Стадии
Различают :
1. 1 стадия - начальные признаки заболевания (до 12 часов);
2. 2 стадия - стадия пальпируемого инвагината (с 12 до 24 часов);
3. 3 стадия - стадия начинающихся осложнений (с 24 до 48 часов);
4. 4 стадия – стадия кишечной непроходимости и перитонита (после 48 часов).

Зависит от выраженности кишечной непроходимости, нарушения кровообращения и

осложнений: некроза, перфорации, перитонита.
 Клиника
1 стадия – перемежающаяся инвагинация, нет непроходимости и
осложнений:
 Приступообразные боли;
 Приступы беспокойства и крика по 5-10 минут;
 Светлые промежутки длительные;
 Рвота;
 Газы и стул отходят;
 Крови в стуле нет;
 Иногда пальпируется инвагинат.

2 стадия - стадия фиксированного инвагината и обтурационной непроходимости:

 Приступы частые;
 Боли максимальные;
 Светлые промежутки по 15-20 минут;
 Вздутие живота;
 Стула и газов нет;
 Кровь в стуле (малиновое желе);
 Пальпируется болезненный инвагинат.
3 стадия - стадия начинающихся осложнений (странгуляционная непроходимость):
 Живот вздут, напряжен;
 Интоксикация;
 Газы не отходят;
 Болезненные тенезмы;
 Кровь в стуле;
 Рвота;
 Инвагинат не пальпируется из-за болей.

4 стадия - клиника осложнений: перитонит, странгуляционная непроходимость:

 Токсикоз;
 Эксикоз;
 Адинамия;
 Живот резко вздут;
 Клиника перитонита.
 Диагностика
Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли.
В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в
первые 8 – 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот
период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого
подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации.
Местоположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания.

Пальцевое ректоабдоминальное исследование помогает иногда обнаружить инвагинат. По извлечении пальца из прямой кишки
вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью.

При УЗИ определяется симптом «мишени» и симптом «псевдопочки».

Приоритет остается за пневмоирригоскопиеи так как она является одновременно и диагностическим, и лечебным методом.

Метод заключается в исследовании толстой кишки с заполнением ее воздухом. Перед исследованием ребенку необходимо ввести
обезболивающие, седативные и спазмолитические препараты. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью
баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух под давлением 80-120 мм рт.ст. и следят за постепенным его распространением
по толстой кишке до выявления головки инвагината.

При интерпретации ирригограмм на рентгеновских снимках определяется образование в просвете толстой кишки
(симптом «округлой тени»), над которым четко определяется полоска воздуха (симптом «серпа» или
«полумесяца»). Тонкий кишечник при этом не контрастируется.
 Лечение
Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12
часов от начала заболевания).
Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с
целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный
отдел подвздошной кишки.
По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления
избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается
и засыпает.
Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно
госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с бариевой взвесью,
которую дают в киселе, и следят за ее пассажем по кишечнику.
Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3-4 ч
обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь
появляется со стулом.
В случаях поступления больного позже чем через 12 час от начала заболевания резко возрастает
вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение
внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно
оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки.
Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручнои дезинвагинации, которую производят не
вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного "выдавливания" инвагината,
захваченного всеи рукои или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или
обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканеи с наложением
анастомоза.
Цель лапароскопии - визуальныи контроль за расправлением инвагината и оценка
жизнеспособности кишечника.
Показаниями к этому методу являются:
1) неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания;
2) попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая
осложненные формы заболевания);
3) выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.
После обнаружения инвагината производят его дезинвагинацию путем введения воздуха в толстую
кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100- 120мм рт.ст.
Дезинвагинация считается эффективнои при обнаружении расправления купола слепой кишки и
заполнении воздухом подвздошной кишки.
 Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость – это

нарушение пассажа химуса в результате
полного или частичного пережатия просвета
кишки спайками,срастание кишок в виде
«двустволки», провисания кишки в «окно»,
образованное подпаянным к
послеоперационному рубцу сальником,
внедрение петель кишок в обширные
дефекты брюшины (брыжейки).
 Виды
Острую спаечную кишечную непроходимость в практической работе следует разделять
На две основные группы, имеющие определенные различия в клинических
Проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения:

Ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3 – 4

Недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными
Спайками);

Поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная,возникающая спустя месяцы и

Годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника
Оставшимися шнуровидными спайками).
 Клиническая картина и диагностика.
Острое начало, выраженная интенсивность болей в животе, увеличение объема рвотных масс, появление
примеси желчи.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, характерно ухудшение

общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости
пальпируется болезненный плотный инфильтрат.
Результаты анализов крови указывают на воспалительный процесс. В редких
случаях инфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без отчетливой общей реакции со стороны
больного.

Сверхострая форма заболевания отмечается при странгуляционной непроходимости, которая

протекает очень бурно - ребенок не находит себе места, у него страдальческое лицо, постоянные
позывы на рвоту, рвотные массы необильные, содержат съеденную пищу, слизь. Быстро нарастают
явления токсикоза, эксикоза.

Живот в ранние сроки не вздут, симметричен, мягкий, но очень болезненный, особенно в проекции
странгуляции. Обычно хорошо прослушиваются перистальтические шумы кишечника. В поздние
сроки больной становится адинамичным, усиливается токсикоз, водно- электролитные нарушения,
появляются симптомы перитонита.
В поздние сроки выражен эксикоз: черты лица заостряются, язык становится сухим,
живот увеличивается, может стать ассиметричным, прослушивается усиленная
перистальтика кишечника. Через брюшную стенку контурируют раздутые петли
кишки (симптом Валя).
При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута
(симптом Обуховской больницы).
 Диагностика
Обследование больных при подозрении на спаечную кишечную непроходимость
начинают с тщательного сбора анамнеза. Важно выяснить характер предыдущего
оперативного вмешательства, его сроки, сориентироваться в степени возможного
повреждения серозного покрова кишечника. Необходимо уточнить, не было ли
повторных оперативных вмешательств по поводу спаечной непроходимости.

1. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой

рентгенологические симптомы становятся более отчетливыми: при низкой
непроходимости выявляются множественные уровни в кишечнике
(чаши Клойбера, арки, симптом «часовых стекол»). При высокой – они
единичны, и определяется затемнение нижних отделов живота.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить

расширенные участки петель кишечника, маятникообразные колебания
содержимого просвета кишки.

3. Затем проводят рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. При наличии кишечной

непроходимости отмечаются стаз контрастного вещества в отдельных
петлях тонкой кишки непосредственно вблизи от препятствия и отсутствие
пассажа контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника в динамике.
Предоперационная подготовка:
Лечение
1. Опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим промыванием (через 2-3 часа),
2. Двусторонняя паранефральная, пресакральная (у детей до 5 лет), внутривенная стимуляция кишечника (2 мл 10%
раствора хлорида натрия на 1 год жизни, 0,1 мл 0, 05% раствора прозерина на 1 год жизни).
3. Через 30 -40 минут после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно проводят рентгенологический
контроль пассажа бария по кишечнику.
Описанные назначения проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, гемодинамики, периферической
микроциркуляции.
Отсутствие положительных сдвигов или ухудшение состояния больного на фоне проводимой консервативной терапии в
течение 8-12 часов является показанием к оперативному лечению.
При поздней спаечной непроходимости в подострой и острой фазах консервативные мероприятия с параллельным
рентгенологическим контролем проводят в течение 4-6 ч. Если в течение этого срока, несмотря на 2-3 кратную
медикаментозную стимуляцию, пассаж по кишечнику не восстанавливается, больной подлежит оперативному лечению.
По возможности выполняется лапароскопия, которая позволяет, как установить окончательный диагноз, так и выполнить
рассечение спаек. При невозможности лапароскопического устранения непроходимости выполняется срединная
лапаротомия и / или доступ по старому рубцу, если он позволяет без технических сложностей выполнить адгезиолизис.
Хирургическая тактика во время операции зависит от выраженности пареза, спаечного процесса и нарушения
микроциркуляции кишечника.
 Спастическая кишечная непроходимость.

Клиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется

возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без
определенной локализации. Иногда возникает однократная рвота. Живот не вздут,
симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий во всех отделах.

Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы.

Рентгенологическое исследование брюшной полости имеет только д
ифференциально-диагностическое значение.

Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и

почечной коликой. Значительную помощь в диагностике оказывают
рентгенологическое исследование брюшной полости и двусторонняя паранефральная
блокада по А.В. Вишневскому. Стойкое исчезновение болей после блокады позволяет
исключить механическую непроходимость кишечника.
 Лечение.
Лечение спастической непроходимости
обычно складывается из консервативных
мероприятий. Больному назначают
антиспастические средства, очистительную
клизму, на живот кладут грелку. В тяжелых
случаях несколько раз проводят
двустороннюю паранефральную блокаду.

Выявленная при обследовании ребенка

причина спастической непроходимости
(аскаридоз и др.) является показанием к
проведению соответствующего лечения ( под
наблюдением хирурга ).
 Динамическая кишечная
непроходимость.

Динамическая непроходимость кишечника возникает вследствие генерализованной

реакции и дисбаланса вегетативной иннервации кишечника под воздействием
эндогенных и экзогенных факторов.
- при преобладании симпатической иннервации развивается парез кишечника;
- при преобладании парасимпатической иннервации – спазм кишечной трубки.

Динамическая кишечная непроходимость у детей наиболее часто проявляется в

виде пареза кишечника.
 Этиология
Причинами пареза кишечника у детеи являются:
 воспалительные процессы в брюшнои полости (перитонит),
 обширные длительные оперативные вмешательства по поводу различных
заболевании органов брюшнои полости,
 травматических повреждениях.
 Клиническая картина

 Рвота застойным содержимым желудка,

 Нарастание симптомов интоксикации,
 Дегидратации,
 Гипокалиемии,
 Затрудненное и учащенное дыхание.
 Диагностика
При осмотре - вздутие живота, при пальпации выявляется умеренная
болезненность во всех его отделах, при перкуссии живота – тимпанит,
при аускультации – снижение или отсутствие перистальтики
.
Рентгенографическое исследование брюшной полости в вертикальном
положении в прямой и боковой проекции, на которых определяется
равномерное вздутие петель кишок, отсутствие участков с
пониженным газонаполнением, иногда на поздних стадиях отмечаются
уровни жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера), арки, что
свидетельствует об усугублении пареза.

Ультразвуковое исследование при парезе желудочно-кишечного

тракта позволяет определить увеличение диаметра петель кишок,
истончение стенки, на более поздних стадиях – утолщение стенки
кишки, наличие выпота в брюшной полости.
 Лечение
Основные принципы лечения заключаются в лечении основного заболевания, коррекции гипокалиемии, гиповолемии,
декомпрессии желудка, блокаде эфферентной патологической импульсации, из которых наиболее
эффективна эпидуральная и паранефральные блокады; гипербарическая оксигенация; стимуляция перистальтики
кишечника.

Стимуляцию перистальтики кишечника проводят с использованием антихолинэстеразных препаратов (чаще

всего неостигмин 0,1 мл-0,05% раствора на 1 год жизни п/кожно, 2-3 раза в сутки; убретид 5,0 мг в/мышечно, 1 раз в
сутки) и гипертонических растворов 10% растворов хлорида натрия и хлорида кальция из расчета 2,0 мл на 1 год жизни
в/венно). После стимуляции больному выполняют либо сифонную, либо высокую (через ректальный зонд)
гипертоническую клизму (воздействие на осморецепторы кишечника), электростимуляцию.

При возникновении паралича ЖКТ для снижения внутрикишечного давления выполняют механическую декомпрессию –
производят лапаротомию и интубация кишечника через гастростому, аппендикостому, илеостому, заднепроходное
отверстие. Необходимо обязательно интубировать весь тонкий кишечник. Декомпрессионный зонд периодически
промывают, проводят все консервативные мероприятия, приведенные выше, зонд удаляют только после
восстановления нормальной перистальтики.