ПИЕЛОНЕФРИТ

Этиология
Кишечная палочка
Энтерококк
Синегнойная палочка
Протей вульгарный
Клебсиелла
Энтеробактерии
Стрептококки
Стафилококки
 Факторы риска
• Рефлюксы на различных уровнях (пузырно-
мочеточниковый,мочеточниково-лоханочный)
• Дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой
пузырь»)
• МКБ
• Опухоли мочевых путей
• Аденома простаты
• Нефроптоз, дистопия
• Пороки развития почек и мочевых путей
• Беременность
• Поликистоз почек
сахарный диабет
 Факторы риска

• Обменные нарушения
(оксалатная,уратная,фосфатная кристаллурии)
• Инструментальные исследования мочевых путей
• Применение лекарственных препаратов
• Воздействие радиации, токсических,химических,
физических( охлаждение, травма) факторов.
 ВЫХОД

Схема РЕФЛЮКСОВ

Лоханочно-почечный

Мочеточниково-лоханочный

Пузырно-мочеточниковый

15

Copyright © IDisign 2002

 Классификация
Пиелонефрит
1. Односторонний, двусторонний.
2. Первичный, вторичный.
3. Острый, хронический.

Острый пиелонефрит: серозный, гнойный,

некротический папиллит.

Хронический пиелонефрит: фаза активного

воспаления, фаза латентного воспаления, фаза
ремиссии.
 ОСОБЫЕ ФОРМЫ
ПИЕЛОНЕФРИТА
Апостематозный пиелонефрит – множество
милиарных абсцессов почки.
Абсцесс почки – наличие замкнутой полости с гнойным
содержимым.
Карбункул почки – наличие нескольких сливающихся
абсцессов.
Пионефроз – наличие сообщения гнойной полости с
лоханкой.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Перинефрит – гнойное воспаление фиброзной
капсулы.
Паранефрит – гнойное воспаление околопочечной
клетчатки.
 Клинические проявления
• Острый пиелонефрит проявляется общими и
местными симптомами.

• • Лихорадка имеет постоянный или

ремиттирующий характер, сопровождается
ознобами; наблюдают слабость, артралгии,
миалгии, тошноту, рвоту.

• • Местные проявления - боли в пояснице,

варьирующие по интенсивности. Как правило,
обнаруживают болезненность при надавливании в
костовертебральном углу и поколачивании в
области поясницы. Часто отмечают дизурию.
• Если острая инфекция верхних мочевых путей
сочетается с поражением почечных сосудов или
обструкцией мочевых путей, развивается
некротический папиллит. Почечные сосочки — (papillae
renales) верхушки почечных пирамид, выступающие в
малые почечные чашки.
• Особую предрасположенность к его развитию отмечают
при сахарном диабете, подагре, алкоголизме,
серповидноклеточной анемии. Симптомы
некротического папиллита - гематурия, боли в боку или
животе, лихорадка, часто - ОПН. В моче могут быть
обнаружены некротические массы. На пиелограмме в
типичных случаях - кольцевидная тень в чашечке почки,
обусловленная отторжением сосочка.
 ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
• Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает
мало или бессимптомно. В период обострения
возможны общие и местные клинические
проявления, аналогичные таковым при остром
пиелонефрите, но менее интенсивные.

• • Боль в поясничной области - наиболее частая

жалоба больных. Выраженность боли варьирует от
ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли
при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия
болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите
отмечают и нетипичную локализацию боли - в
области крестца или копчика. Приступы почечной
колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника
камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым
детритом при некротическом папиллите.
• Обратить внимание на:
• • болезненность при пальпации в области почки;
• • положительный симптом Пастернацкого с
поражённой стороны;
• • наличие полиурии.
• • При хроническом пиелонефрите наблюдают
слабость, утомляемость, головную боль, плохой
аппетит и другие симптомы интоксикационного
синдрома. Однако эти клинические признаки
неспецифичны.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• • Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.
• • Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН
6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности
бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции
водородных ионов.
• • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом
количестве) преобладают над эритроцитами.
• • Проба Зимницкого: снижение относительной плотности
мочи и преобладание ночного диуреза.
• • Бактериологическое исследование мочи. На наличие
инфицирования указывает определение более
105 микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением
правил асептики в середине акта мочеиспускания. Для
уточнения вида микрофлоры и определения её
чувствительности к антибиотикам проводят культуральное
исследование.
 Инструментальные
исследования
• • УЗИ позволяет определить размеры почек,
эхогенность паренхимы, наличие конкрементов.
При остром пиелонефрите плотность почек
неравномерно снижена из-за очагового воспаления
ткани почек. При хроническом пиелонефрите
плотность паренхимы почек повышена. Снижение
подвижности почки в сочетании с её увеличением -
важный ультразвуковой признак острого
пиелонефрита. Расширение чашечно-лоханочной
системы свидетельствует в пользу обструктивного
характера заболевания.
• Экскреторная урография. При остром пиелонефрите
внутривенная урография с выполнением снимков на
вдохе и выдохе на одной плёнке позволяет определить
ограничения подвижности почек на стороне поражения.
При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение
тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощённость и
закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость
шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях
отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение,
пиелоэктазии. Определяют симптом Ходсона -
уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по
сравнению с её толщиной в средней части. Происходит
увеличение ренокортикального индекса, который
вычисляют как отношение двух величин: произведения
длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и
произведения длины почки и её ширины. В норме
ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при
хроническом пиелонефрите он более 0,4.
• КТ и МРТ рекомендуется выполнять
для диагностики заболеваний,
провоцирующих развитие пиелонефрита:
Мочекаменной болезни, опухолей и
аномалий развития почек и
мочевыводящих путей (КТ с
контрастированием, МРТ).
 Принципы лечения
пиелонефрита

• Постельный режим.
• Обильное питье.
• Восстановление пассажа мочи при
наличии обструкции.
• Противомикробная терапия.
• При хроническом пиелонефрите рекомендуется
поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой
жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
• Рекомендовано применение мочегонных сборов,
витаминизированных отваров (морсов) с
антисептическими свойствами (клюква, брусника,
шиповник).
• Антибиотики
• Ципрофлоксацин
• Левофлоксацин
• Цефиксим
• Амоксициллин + клавулановая кислота
 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• При остром пиелонефрите проводят

декапсуляцию почки, нефростомию,
дренирование околопочечного
пространства. При хроническом
пиелонефрите оперативное вмешательство
преследует цели восстановления
уродинамики (при аденоме
предстательной железы, почечнокаменной
болезни и др.).
Хроническая почечная недостаточность – клинико-
лабораторный синдром, развивающийся в
результате поражения почечной ткани и гибели
большей части нефронов и характеризующийся
снижением экскреторной и инкреторной функции
почек.

СКФ падает постепенно на протяжении месяцев и

лет, наблюдаются структурные нарушения почек,
персистирующая протеинурия, артериальная
гипертензия в большинстве случаев. В
заключительной стадии развивается уремия .
 ПРИЧИНЫ ХПН
Артериальные гипертензии
Гломерулонефрит
Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз,
подагра и др.)

Хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит

Поликистоз
Лекарственная нефропатия
Врожденная нефропатия
Патология сосудов почек (врожденный стеноз,
атеросклеротическая окклюзия, фиброзно-мышечная
дисплазия почечных артерий).
 ПАТОГЕНЕЗ
Гибель основной массы нефронов (70% и более)
→ повышение содержания в крови осмотически
активных веществ (натрия, мочевины) →
повышение осмотической нагрузки и
гиперфильтрация в сохранившихся нефронах →
полиурия, никтурия, изостенурия → истощение
компенсаторных механизмов, дальнейшая
гибель нефронов (90% и более) → снижение
скорости клубочковой фильтрации → азотемия,
уремия.
 Креатинин
Конечный продукт обмена, наряду с другими шлаками
(двуокись углерода, мочевина, мочевая кислота,
билирубин и аммиак) подлежит удалению из организма.
Все эти вещества (за исключением СО₂) содержат азот
(небелковый азот) и выводятся из организма почками.
Креатинин- продукт метаболизма фосфокреатина-
источника энергии для мышечного сокращения.
Креатинин практически не секретируется и не
реабсорбируется в канальцах и поэтому используется для
определения СКФ. У больных со 2-3 ст. ХБП уровень
креатинина начинает нарастать.

Норма креатинина в сыворотке 50-100 мкмоль/л

 Хроническая болезнь почек (ХБП)
ХБП – это повреждение почек
продолжительностью > 3 мес., проявляющееся
структурными или функциональными
нарушениями, без снижения или со снижением
СКФ.
СКФ < 60 мл/мин/1,76 м2 более 3 мес. + другие
признаки повреждения почек или без них.
 Стадии ХБП
Ст. Характеристика СКФ Тактика обследования и лечения
мл/мин

I Повреждение почек, < 90 Диагностика и лечение нефропатии, ⇩

N или ⇧ СКФ факторов риска прогрессирования
ХБП и развития ССО
II Повреждение почек, 89 - 60 Мероприятия I ст. + замедление темпа
легкое ⇩ СКФ прогрессирования ХПН

III Средней степени 59 - 30 Мероприятия I I ст. + диагностика и

⇩ СКФ (ХПН I) лечение осложнений ХПН

IV Выраженное 29 - 15 Мероприятия I I I ст. + подготовка к

⇩ СКФ (ХПН II) заместительной почечной терапии

V Абсолютное ⇩ СКФ < 15 Мероприятия I V ст. + заместительная

(ХПН III или тХПН) почечная терапия (ЗПТ)
 Классификация ХПН по С. И. Рябову

Ст. Фаза Название Креатинин Клубочковая Форма

ммоль\л фильтрация
I A Латентная Норма Норма Обратимая
I B Латентная До 0,18 > 50% от должн. Обратимая

II A Азотемическая 0,19-0,44 20 – 50% от должн. Стабильная

II В Азотемическая 0,45-0,71 10 – 20% от должн. Стабильная

III A Уремическая 0,72-1,24 5 – 10% от должн. Прогрессир.

III B Уремическая >1,24 < 5% Прогрессир.

 Расчет СКФ
с учетом возраста, пола и креатинина сыворотки
(Cockcroft-Gault)
Клиническая картина уремии
• Общие проявления: одутловатость, желто-серый цвет
лица, слабость, утомляемость.
• Кожа и слизистые оболочки: сухость и бледность,
кожный зуд, склонность к легкому образованию
синяков, носовые кровотечения.
• Система кроветворения: нормохромная нормоцитарная
анемия, снижение синтеза эритропоэтинов,
тромбоцитопения, тромбоцитопатия.
• ЖКТ: металлический привкус во рту, уремический
запах изо рта, дисфагия, анорексия, тошнота, рвота,
икота, хейлит, глоссит, эзофагит, нарушение
всасывания железа.
 Клиническая картина уремии
• ССС: одышка, перикардит (экссудативный, фибринозный), АГ
• Легкие: одышка, хрипы, плеврит, гипервентиляция, возможно
редкое глубокое дыхание.
• Мочеполовая система: никтурия, ипотенция.
• Мышечная система: синдром «беспокойных» ног, онемение и
судороги мышц ног, мышечная слабость.
• Нервная система: раздражительность, снижение концентрации
внимания, заторможенность, тремор, «подергивания мышц»,
дистальная полинейропатия, парестезии, судороги.
• Почечная остеодистрофия (снижение уровня кальция и
повышение уровня фосфора).
• Ускоренное развитие атеросклероза: высокий риск развития
инфаркта миокарда, инсульта.