Вы находитесь на странице: 1из 961

!

2!

А . Ш . Зайчик , Л . П . Чурилов

Основы общей патологии

Часть 1. Основы общей патофизиологии :

Учебное пособие для медицинских вузов

ББК ! 55.4 3 19 ! Зайчик А . Ш ., Чурилов Л . П . Основы обшей патологии . Часть 1. Основы обшей патофизиологии . ( Учебное пособие дл я студентов медВУЗов ). -

СПб

1999.- ЭЛБИ , 624 с , илл . ISBN 5-7733-0060-5 !!!

[1] Так обозначены

! обозначены ссылки на примечания . Примечания после текста . !

страницы . Номер страницы предшествует странице . {1}

Так

Аннотация издательства :

Данное учебное пособи е содержит курс общей нозологии , медицинской конституционологии и общей патологии . В нем рассматриваются не только структурно - молекулярные , но и информационные механизмы развития типовых патологических процессов . Последовательно анализируются повреждение и вызываемые им ответные реакции отдельных клеток органов и тканей , а также целостного организма .

Авторы стремились с современных позиции объяснить классические проявления реакции живых систем на повреждение . В книге уделяется должное внимание наиболее плод отворным концепциям прошлого , включая те из них , которые в течение многих лет не находили достаточного освещения в отечественной учебной литературе . Отражено историческое становление и современное состояние учения о местных и системных аспектах ответа на п овреждение , включая некробиоз , апоптоз , воспаление , преиммунный и иммунный ответ , иммунопатологические феномены , стресс и многие другие типовые патологические процессы .

Впервые в учебном пособии подобного типа даётся детальная характеристика патофизиологич еских механизмов , связанных с иммунологической мимикрией биорегуляторных сигналов , подробно рассматривается роль молекул клеточной адгезии в патологических процессах , излагается концепция физиологического аутоиммунитета и новейшие данные об этиологии и патогенезе многих , заболеваний .

Книга рекомендуется как учебное пособие для студентов - медиков и может быть

!

3!

полезна , как руководство для последипломного образования врачей . Разнообразный круг затрагиваемых в книге проблем и далеко не формальный стиль и язык кн иги , дечают её интересной широкому кругу читателей , стремящихся углубить свою эрудицию в медико - биологических «опросах .

Содержание Глава 1. Патологическая физиологи я как наука Глава 2. Здоровье и болезнь Глава 3. Общая этиология и общий патогенез Г лава 4. Реактивность организма Глава 5. Конституция организма как важнейшая форма групповой реактивности

Конституция организма как важнейшая форма групповой реактивности

с . 4 c. 16 c. 48 с . 82

с . 148

Глава 6. Коституция , ее маркеры и соматическая патол гия с . 171

Глава 7. Информационные аспекты повреждения клетки Глава 8. Повреждение исполнительного аппарата клетки

с . 192 с . 249

Глава 9. Интегральные механизмы гибели и повреждения клетки Глава 10. Микроциркуляторное русло

с . 305 с . 345

Глава 11. Типовые нарушения периферического кровообращения Глава 12. Патофизиология воспаления Глава 13. Преимунный ответ и продромаль ный синдром Глава 14. Иммунный ответ Глава 15. Аллергия или гиперчувствительность Г лава 16. Аутоиммунитет и аутоаллергия Глава 17. Иммунодефициты

с . 373 с . 469 с . 607 с . 654 с . 712 с . 788 с . 815

Глава 18. Стресс . Интегральный неспецифический нейроэндокринный ответ

с . 840

!

4!

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

Пришла пора разработать концептуальную систему , основанную на нашей погрешности . Там , где потерпел поражение разум , возможно , добьется успеха погрешимость .

Джордж Сорос " Свобода и ее границы ".

Вопреки распространенном у мнению , природа не всегда поступает наилучшим образом . И на клеточном , и на межличностном уровне мы не всегда знаем , за что стоит сражаться .

[6]

Ганс Селье " Стресс без дистресса "

Глава 1. RПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КАК НАУКА

Англичанин Дж . Дж . Томсон пи сал , что наука отличается от « не науки » тем , что имеет предмет , метод и способна предсказывать будущее в своей области . С этой точки зрения он подчеркивал , что физика безусловно , наука , а вот в отношении истории у первооткрывателя электрона существовали некоторые сомнения , так как ему казалось , что знание древнеирландских саг не позволяет предсказать судьбу Британской Империи в XX веке .

Отвечает ли критериям Томсона патологическая физиология ? Термин « патологическая физиология » впервые употребил в XVII сто летии Й . Варандес . В разных странах эту область медицинского знания именуют по - разному . Название « патофизиология » распространено в России и странах Восточной Европы . Во франкоязычных странах существуют кафедры и лаборатории физиопатологии . В англоязычном м ире аналогичные функции в

!

5!

системе медицинского образования выполняет курс общей патологии . « Патологическая физиология экспериментальная , интегративная фундаментальная медико - биологическая наука » ( Г . Н . Крыжановский , 1996).

О МЕТОДАХ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛ ОГИИ

В названии нашей дисциплины слово «физиология » не означает , что данная наука не касается биохимических или биофизических механизмов болезней или что патофизиологам не позволено использовать , допустим , морфологические подходы и методы при изучении боль ного организма . Патофизиология , безусловно , наука прагматическая , поскольку изучает причины и механизмы заболеваний , а эта тема одна из самых насущных для человеческого ума . Хотя А . П . Чехов и уверял , что « болезни самая неинтересная в человеке вещь », о н , тем не менее , должен был признать , что « Человек любит поговорить о своих болезнях ». Медицинский прагматизм делает патофизиологию методически всеядной в данной науке используются биохимические , физиологические , иммунологические , биофизические , генетические и биологические методы и подходы . Первая теория воспаления Р . Вирхова базировалась всецело на морфологических методах и данных . Ю . Конгейм дополнил и развил ее путем классического использования физиологических опытов . И . И . Мечников создал новое напра вление в учении о воспалении , вообще , не будучи врачом и пользуясь методами и подходами эволюционной биологии . Г . Шаде обогатил эту теорию данными , полученными с помощью физико - химических измерений в очаге воспаления . К . де Дюв , чтобы открыть участвующие в воспалении лизосомы и пероксисомы , — действовал методами электронной микроскопии . Однако , кажущаяся методическая пестрота привела к идейной стройности и единству современной теории воспаления , поскольку все эти ученые , действуя методами разных наук , факти чески [7] создали патофизиологическое знание . Несмотря на различия в методах , все они были патофизиологами . Во - первых , потому , что их интересовали одни и те же патофизиологические вопросы , а именно с помощью каких механизмов , почему и для чего изменяется жизнедеятельность поврежденных тканей ? Во - вторых , и это главное

!

6!

все они применяли методики различных наук в условиях эксперимента , искусственно изменяя состояние организма или его составных частей и регистрируя последствия этого . Различие с наиболее бли зкой из смежных наук патологической анатомией заключается не в предмете , а в методе : патофизиологическое знание добывается путем экспериментов , а патологоанатомическое , в основном , методом наблюдения естественных картин , возникающих при болезни в орган ах и тканях . Доказательством условности этой межпредметной границы служит существующая во многих руководствах практика совместного изложения структурных основ и функциональных закономерностей патологии ( см . например Р . Котран , В . Кумар , С . Роббинс , Ф . Шён , 1995). Более того , многие отрасли патофизиологии в результате « гибридизации » со смежными дисциплинами превратились в обширные самостоятельные разделы как , например иммунопатология .

Следовательно , важная методическая особенность патофизиологии эксперим ентальный характер этой науки . Методологическая специфика патофизиологии , как прикладной экспериментальной медико - биологической науки создает для патофизиологов немалые трудности .

Дело в том . что профессиональные и социальные требования , предъявляемые к уч еному и врачу , во многом , различны . Можно даже сказать , что врачебное мышление в клинической медицине и научное мышление в экспериментальной науке базируются на разных и притом трудно совместимых принципах . Например , высокопрофессиональный врач стремится с вести к минимуму возможность ошибки и минимализировать риск в лечебно - диагностическом процессе . Но плох тот ученый , который не ошибается или боится ошибок , потому что цепь исправляемых ошибок и новых предположений и проб это и есть содержание эксперимент ального патофизиологического исследования . А ведь кроме мышления , основанного на научном или медицинском профессионализме , существует еще здравый смысл , интуитивно кажущийся хорошим советчиком особенно в такой ответственной сфере , как медицина . Тот самый друг человечества , о котором С . Хокинг (1998) метко сказал : « здравый смысл это всего лишь предрассудки , в духе которых нас воспитывали ».

!

7!

Непроста участь патофизиолога , которого природа его науки обязывает быть одновременно и экспериментатором , стремящим ся к фундаментальному знанию , и медиком , нацеленным на прикладные интересы клиницистов . Совершенствование неинвазивных методов исследования позволило патофизиологам наблюдать патологические процессы в динамике in vivo, у пациентов и сделало возможным разви тие клинической патофизиологии , преодолевающей данное противоречие .

Эксперименты , применяемые в патофизиологических исследованиях можно условно разделить на аналитические и синтетические , острые и хронические . Конечно , в любой реальной исследовательской пр ограмме все эти разновидности экспериментов совмещаются , дополняют друг друга и , порой , границы между этими видами стираются до условности .

Тем не менее , когда патофизиолог стремится промоделировать какую - либо болезнь или синдром на животных , он решает син тетическую задачу , поскольку стремится , чтобы картина экспериментальной болезни была , возможно , ближе к той природной , спонтанно существующей нозологической форме , которая им моделируется .

Например , иммунизируя кроликов гомогенатом аутологичных почек , В . К . Линдеман (1901) получил аутореактивную нефроцитотоксическую сыворотку , введение которой провоцировало у кроликов иммунопатологический гломерулонефрит , во многом , близкий к подострому злокачественному гломерулонефриту [8] человека . М . Мазуги удалось преоб разовать модель Линдемана в гетерологичную , вводя кроликам утиную противокроличью нефроцитотоксическую сыворотку (1934). П . С . и Э . С . Кэйвэлти (1945), пытаясь приблизиться к реальной эпидемиологической подоплёке наиболее распространённой формы острого гло мерулонефрита человека , успешно модифицировали опыты Линдемана , вводя животным гетерологичные почечные антигены в комбинации со стрептококковым токсином и адъювантом . Несколько позже , совершенствуя эту модель , Р . Стеблей (1962) применил иммунизацию овец ге терологичными базальными мембранами

!

8!

клубочков почек . Новый шаг , приближающий экспериментальную патологию к адекватной модели гломерулонефрита , был совершен М . Хейманном , получившим аналог мембранозного гломерулонефрита человека у крыс , путём иммунизации щё точной каймой эпителия проксимальных извитых канальцев . В конечном итоге , был идентифицирован аутоантиген белок gp330, компонент клатриновых эндоцитотических везикул эпителия капсулы Боумена - Шумлянского , против которого направлена аутоиммунная атака при нефрите Хейманна ( Д . Керяшкя , М . Фаркухар , 1982). Но оказалось , что при значительной части быстротекущих иммунопатологических гломерулонефритов человека мишенью цитотоксических антител служат совсем другие антигены , например , коллаген и коллаген- ассоцииров анные белки базальной мембраны или антигены эндотелия клубочковых капилляров . Таким образом , адекватность всех перечисленных моделей реальным болезням не абсолютна . Синтетические эксперименты проводятся , как правило , in vivo. При аналитических эксперимента х , наоборот , из болезни , как целостного явления , вычленяется какой - то компонент , часть , механизм и он воспроизводится , чаще всего , in vitro. Эксперименты аналитического типа позволили М . Брауну и Дж . Гольдштейну установить закономерности рецепции липопро теидов клетками сосудистой стенки и механизмы нарушений этого процесса при гиперлипопротеинемиях . Тем самым было вычленено центральное звено в механизме атерогенного действия главного фактора риска атеросклероза . Но это еще не весь атерогенез .

Адекватно пр омоделировать болезнь , теоретически , означает воспроизвести тот главный механизм , который вызывает ее симптомы у людей .

Так , когда Н . Н . Аничков и С . С . Халатов (1913) путем холестеринового кормления получили у кроликов атеросклеротические поражения крупны х артерий , это было веским аргументом в пользу центральной роли липидов в атерогенезе у людей . Однако , без аналитических экспериментов , осуществленных через 65 лет Дж . Гольдштейном и М . Брауном , сама по себе модель , указывая на связь холестерина и атероскл ероза , еще не давала исчерпывающих сведений о механизмах этой взаимосвязи .

!

9!

Согласно общим принципам моделирования , модель никогда не бывает идентична реальному объекту . При ее создании всегда не учитываются какие - либо уже известные стороны реальности ( А . Н . Горбань , Р . Г . Хлебопрос , 1988). Адекватность каждой из моделей того или иного заболевания относительна . Отражая одни аспекты заболевания , модели могут быть лишены других черт , присущих реальной болезни . Это особенно справедливо в патофизиологии человека , поскольку из всех животных он « болеет и выздоравливает наиболее сложено » ( А . Д . Адо ) и рамок " животного здоровья для него не достаточно » ( Н . А . Добролюбов ).

Пытаясь воспроизвести у животных гипертоническую болезнь , различные экспериментаторы получали мо дели , верно отражающие роль того или иного из многообразных факторов риска этого заболевания . Но из - за полиэтиологического характера болезни ни одна из моделей не была достаточно всеобъемлющей . Существуют стрессорная , солевая , ликвородинамическая , почечная и другие модели гипертензии . Однако , многие из них воспроизводят острую , либо подострую гипертензию и не дают хронической ( ликвородинамическая модель X. Кушинга (1912), нейрогенная модель , М . К . Петровой (1924). Дело в том , что на пути [9] перехода острых и подострых гипертензий любого генеза в хроническую стоит мощнейший компенсаторный механизм прессорный натрийурез . Чем выше кровяное давление , тем больше здоровая почка выделяет натрия и воды , компенсаторно подавляя активность ренина .

Таким образом , не повлияв на этот механизм , хроническую гипертензию в эксперименте получить нельзя ( А . Гайтон ). Подобный вывод , важный сам по себе , оказался возможен только в результате многолетних , относительно неудачных попыток промоделировать гипертоническую болезнь на ж ивотных .

Многие модели хронической гипертензии отражают только один из ее многообразных механизмов , доминирующий , скорее , при какой - либо из вторичных , симптоматических форм , а не при первичной , эссенциальной .

Например ,

модель

X. Гольдблатта

и

соавторов

(1934),

!

10!

учитывающая ключевую роль почек в поддержании кровяного давления , прекрасно демонстрирует механизм рениновой хронической гипертензии , но ее адекватность для гипертонической болезни ставилась под сомнение , ибо остается фактом , что у больных с эссенциал ьной гипертензией нет первичных почечных заболеваний .

И только когда японским авторам К . Окамото и К . Аоки удалось вывести чистую линию крыс SHR, спонтанно развивающих хроническую гипертензию без каких - либо предшествующих первичных заболеваний , стало ясно , что патофизиология приблизилась к пониманию сути эссенциальной гипертензии у человека .

Оказалось , что и стресс , и солевая диета , и нефропатия лишь факторы риска , которые могут в той или иной степени ускорить Формирование первичной гипертензии , зависящей , однако , от первичного наследственного системного дефекта , изначально присутствующего в клеточных мембранах у крыс Окамото . Это дефект натриевых и кальциевых переносчиков , приводящий к тому , что клетки легко захватывают натрий и кальций , но расставаться с ними « не хотят ». Вследствие этого нервные клетки крыс легко деполяризуются и крысы Окамото проявляют раздражительность и агрессивность . Гладкомышечные клетки сосудов с готовностью спазмируют и трудно расслабляются , отчего крысы Окамото обладают повышенн ой чувствительностью к прессорным стимулам . Наконец , клетки канальцевого эпителия крыс Окамото , несмотря на отсутствие первичных почечных заболеваний , активно реабсорбируют и плохо отдают натрий , что ограничивает возможности прессорного натрийуреза главн ого компенсаторного механизма , препятствующего переходу острых гипертензий в хронические .

Аналогичный системный дефект и сходные проявления были обнаружены в начальной стадии гипертонической болезни у пациентов с эссенциальной гипертензией ( А . Джоунс , 1973, Ю . В . Постнов 1987). Итак , целостное представление о механизмах болезни в патофизиологии создается на основе ее адекватного моделирования , при этом отдельные модели могут быть , как это

!

11!

иллюстрируется историей экспериментальной гипертензии , последовательн ыми ступенями приближения к той модели , которая вскрывает основной этиологический фактор или главное звено патогенеза .

Биосоциальная , природа человека делает необходимым моделирование патогенного действия социальных факторов . Несмотря на всю сложность , эта задача не является принципиально неразрешимой , так как у высших животных имеется более или менее сложная психика и их сообщества иерархически организованы , что детерминирует их поведение . Основатель генетической этологии К . Лоренц , не будучи медиком , не с лучайно был удостоен Нобелевской премии по медицине (1973):

искусственно меняя иерархическое положение животного в группе ( стаде ) патологам порой удается промоделировать роль социального стресса в возникновении психосоматических болезней человека . Так , спо нтанный инфаркт миокарда у птиц чрезвычайная редкость , но кардиологам удалось получить его у петуха , который изолировался от своих кур и имел фрустрирующую возможность наблюдать из клетки подвиги своего преемника .

[10]

Предмет патологической физиологии

П атологическую физиологию определяют чаще всего как науку о жизнедеятельности больного организма . Следует ли из этого , что здоровый организм находится полностью за пределами интересов патофизиологии ? И . В . Давыдовский подчеркивал , что « познание сущности пат ологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим ».

Ряд важных понятий патофизиологии такие , как стресс , предболезнь , резистентность , конституция организма , диатез относятся к здоровым индивидам . Бол ее того , Н . Н . Аничков писал , что « нормальные механизмы могут быть познаны только тогда , когда ставятся в зависимость от ненормальных реакций », а корифей нормальной физиологии И . П . Павлов даже утверждал , что « Новые и более гонкие связи органов можно позна ть только при патологических условиях ». Патофизиолог постоянно убеждается в том , что под влиянием патологических условий , форсируя свои

!

12!

адаптационные механизмы , живые системы выявляют свои генетически детерминированные возможности более полно , функционирую т за пределами относительно узких диапазонов , присущих спокойному существованию . Так , Ф . Фелиг (1985) указывал , что система продукции антидиуретического гормона настолько чувствительна , что даже минимальные возмущения ( тошнота , малая доза никотина ) способн ы изменить концентрацию этого гормона в несколько раз , а в экстремальных состояниях зафиксированы уровни продукции вазопрессина в 100 раз превышающие статистическую норму . Вспоминается меткое выражение Р . Вирхова , который , в ответ на вопрос : «Какая разница между патологическими и физиологическими механизмами ?», — полушутя полусерьезно заметил , что разница примерно того же сорта , что между обычным бегом и бегом с препятствиями . Однако , К . Бернар возражал и говорил , что искать разные законы для физиологическо го и патологического то же самое , что думать , будто дом разрушается при пожаре не по тем же самым законам физики , по которым строился .

Мы продолжим обсуждение проблем здоровья и болезни ниже в специальном разделе , а пока остается только заключить , что пр едмет патологической физиологии , как это ни грустно , вполне обычен это больной человек и жизнедеятельность его организма . Можно оценить печальный юмор М . М . Жванецкого , заметившего , что : « Больной и здоровый живут одинаково , только те силы , что больной тр атит на отдаление , здоровый тратит на приближение конца ».

Нам представляется наиболее плодотворным попытаться определить предмет патофизиологии , используя те представления о предмете физиологии нормальной , которые ввел А . М . Уголев , определявший физиологию , как науку о технологиях живых систем . При этом под технологией подразумевается способ решения той или иной задачи : например , технологической задачей сердечно- сосудистой системы служит обеспечение определенного уровня перфузии тканей при экономии ресурса циркулирующей крови , системы пищеварения дезинтеграция и всасывание пищевых продуктов при сохранении барьерности желудочно - кишечного тракта и т . д .

!

13!

В такой интерпретации можно определить патологическую физиологию как науку о технических ошибках и технолог ических дефектах в функционировании живых систем , своего рода биологическую дефектологию .

Под техническими ошибками мы подразумеваем такие ситуации , когда какая - то из адаптационных программ , имеющихся у организма , не срабатывает или работает « не штатно ». Э то может быть вызвано неверной записью самой программы ( примером могут служить мутации и вызванные ими наследственные болезни ) или же поломом в аппаратном обеспечении выполнения программы ( рецепторы , пострецепторные посредники , исполнительный аппарат клето к ). Наконец , невыполнение программы в нужный момент может быть связано с отсутствием или неадекватной интенсивностью управляющего ее запуском входного сигнала ( недостаток или [11] избыток того или иного химического биорегулятора : используемого клеткой го рмона , медиатора , антитела , субстрата , иона ). Таким образом , к техническим относятся те или иные ошибки выполнения . Так , например , в условиях внутриклеточного ацидоза , сопровождающего глубокую гипоксию , не может быть продолжено выполнение адаптивной програ ммы стимуляции гликолиза , так как активность его ключевой фермента фосфофруктокиназы подавляется в кислой среде .

Кажется , что разнообразие поломок , вызывающих ошибки выполнения , таково , что включает практически все патологические

процессы . Но это далеко не так . Организм болеет не только , когда что - то ломается и не выполняется . Штатная работа адаптивных программ , при определенных условиях , также приводит к заболеваниям . Нелегко смириться с мыслью , что болеть можно не

только вопреки программе , но и

современная патофизиология признает запрограммированный характер элементарных мозаичных составляющих , из которых складываются болезни ( типовых патологических процессов ). Более того , сама гибель клетки может осуществляться не только в режиме некробиоза , когда преобладает внешнее повреждение и спонтанное нарушение реализации клеточных программ , что ведет , в конечном итоге , к массированному протеолизу и хаотической дезинтеграции хроматина , на фоне тканевой гипоксии , с последующим

но программе . Тем не менее ,

!

14!

освобож дением медиаторов воспаления и вовлечением в процесс соседних участков ткани . Существует процесс запрограммированной саморазборки клеток апоптоз , при которой гибель осуществляется в строгом соответствии с генетически детерминированной программой , протеол из и фрагментация хроматина носят контролируемый и нацеленный характер , сопровождаются энергозатратами и синтезом соответствующих сигналов и эффекторов . В результате клетка гибнет не вопреки программам , а согласно программе смерти и «без скандала » — то ест ь без выделения вредоносных для окружающей ткани медиаторов воспаления ( Н . А . Уолкер и соавт ., 1988). Если возможна смерть по программе , то концепция болезни по программе не должна восприниматься с удивлением !

Такой подход все более проникает в медико - биол огические науки , свидетельство чему слова Г . Н . Крыжановского :

« Повреждение играет роль причины и триггерного механизма развития патологического процесса , который осуществляется собственными , вторично возникающими , присущими самим измененным структурам , эндогенными механизмами » (1996).

Однако , если система работает в соответствии с замыслом конструктора , отраженным в программе , а результат получается неудовлетворительный значит технология , отраженная в программе , несовершенна или не вполне соответствует той конкретной ситуации , в которой применяется . Патологическая физиология постоянно имеет дело с такими проявлениями жизнедеятельности организма , когда изначальное несовершенство , относительная целесообразность и потенциальная патогенность технологий , исп ользуемых нашим телом , проявляются ярко и отчетливо . Это мы и называем технологическими дефектами организма . Вследствие технологического несовершенства больной организм часто страдает от побочных последствий реализации собственных защитных стереотипов боль ше , чем от причиненного каким - либо внешним фактором первичного повреждения . Простой и понятный пример - зудящий волдырь на месте комариного укуса , который может причинять вам неприятности в течение долгого времени после того , как комар , чей укус запустил п роцесс воспаления , давно уже улетел . Против мысли о несовершенстве и

!

15!

вредоносности запрограммированного эволюционного механизма восстает тот самый здравый смысл , о котором речь шла на стр . 7.

Ведь здравомысленная телеологическая доктрина сотни лет , со врем ен Томаса Аквината учила , что органы и ткани таковы , каковы они есть , потому что их устройство целесообразно и на все вопросы « Почему подсказывала готовые ответы , начинающиеся с « А это

Грустную повесть о погрешимости природы

необходи мо начать с основных категорий медицины .

для того , чтобы

».

!

[12]

16!

Глава 2. RЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ

Как уже отмечалось во « Введении », ключевыми , наиболее общими категориями медицины служат понятия здоровья и болезни . Это центральные понятия медицины ведь , но словам Сократа : «З доровье не всё , но всё без здоровья ничто ».

Здоровье и болезнь качественно различные , особые формы взаимодействия организма и среды обитания . По К . Рокитанскому (1849), это два направления жизненного процесса . Простое определение их друг через друга , как противоположностей , неплодотворно . Однако , « болезнь неотделима от здоровья , поэтому правильное понимание болезни может быть основано только на правильном понимании здоровья » ( О . С . Глозман , 1936).

Поэтому патологи и философы разных эпох и школ предложили много взаимно увязанных определений здоровья и болезни , указывающих на те или иные существенные свойства этих способов жизнедеятельности .

ЗДОРОВЬЕ КАК ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ

Иногда здоровье пытаются определить как «Нормальное

состояние организма » ( Н . И . Лосев , 1995). А . Д . Адо (1980) прямо

пишет : « Здоровье или норма

« Наиболее часто встречающиеся показатели считаются нормой , а человек , показатели которого соответствуют норме , признается здоровым ».

».

У Н . Н . Зайко (1996) мы находим :

Однако здоровье не поддается столь простой интерпретации , ибо не сводится к совокупности норм . В более поздней работе тот же А . Д . Адо (1985) справедливо замечает , что « Норма » — есть термин , весьма близкий к понятию «здоровье », но не исчерпывающий его вполне ».

Рассмотрим соотношение понятий нормы и здоровья . Можем ли

!

17!

мы считать здоровье совокупностью норм ?

В статистическом смысле , восходящем к типологическому пониманию И . Кантом нормального как среднего , норма есть присущее большинству популяции , наиболее типичное значен ие того или иного параметра . При случайной вариации признаков и биномиальном распределении , частоты различных вариант распределены симметрично . В центре нормального диапазона лежит среднее арифметическое значение варьирующей величины , а в качестве нормальн ых пределов вариации по большинству широко варьирующих биномиально распределенных показателей принимаются такие линии отсечки , которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции ( плюс или минус два сигмальных отклонения ). Такой подход к норме би остатистический . А . М . Мерков и Л . Е . Поляков (1974), рассматривая закономерности медицинской статистики , прямо указывают , что в антропометрии условно считается нормальным рост индивида , укладывающийся в пределы одного сигмального отклонения от среднепопул яционного значения , что присуще , при [13] симметричной вариации , 68% индивидов . Если рост находится в пределах двух средних квадратичных отклонений от среднепопуляционного значения то данный показатель может рассматриваться , как субнормальный , а за этими границами как патологический .

Клинической медицине и патофизиологии свойственен иной подход к норме прагматически - релятивистский .

Теоретически опровергая статистическую трактовку понятия нормы , В . А . Березовский приводит расчет : допустим , имеется всего 200 параметров ( количественных признаков ) организма . Предположим , основываясь на статистическом подходе к норме , что по каждому из них за пределами нормы находится всего лишь 0,5% популяции . Тогда ни один из обследованных не уложится во все 200 норм . А в едь реальное количество параметров функционирования живого организма может быть и больше . Где же тогда «абсолютно здоровые индивиды »?

Поэтому можно

без колебаний

согласиться

с

Р . Уильямсом

!

18!

(1960), который писал : «Индивид , нормальный во всех отношениях , пре дставляет собой явление наиболее необычное из всех существующих

Медицинский подход трактует норму , как относительную категорию . Нормально не то , что стандартно , а то , что оптимально для индивида в определенный момент , в конкретной ситуации . Гомеостаз пон имается медициной как гомеорез : здоров не тот , у кого все константы постоянны , а тот , кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора спокойного функционирования и своевременно возвращать их к прежнему диапазону . Вмест е с тем , понятие нормы объективно , а не является , по выражению А . Кнойкера (1940) « фикцией или конвенцией врачей », ибо адаптация имеет наследственную основу , а , согласно генетическим закономерностям , наследуется именно норма реакции то есть способность п ри определенных условиях варьировать признак в определенных пределах ( И . И . Шмальгаузен ). Индивидуальная реактивность делает понятие нормы динамическим и флуктуирующим . Положение каждого параметра функционирования организма внутри наследственно заданного д иапазона непостоянно и определяется состоянием всех остальных параметров системы и условиями внешней среды , а у человека также и биосоциальной мотивацией .

Нельзя подменять понятие нормы статистическими нормативами , которые , по мнению А . Д . Адо (1985) ест ь , лишь масштаб или стандарт , в то время , как норма это ситуационный оптимум .

Патофизиология трактует относительность нормы , по меньшей мере , в трех аспектах .

Можно говорить об

исторической ,

географической

и

ситуативной относительности нормы и конкретных нормативов .

Адаптивные механизмы , присущие индивидам , складываются эволюционно . Поэтому , в разных поколениях , параметры функционирования , присущие большинству нормальных индивидов могут изменяться ( историческая относительность нормы ).

!

19!

Хрестоматийный приме р исторической релятивности нормы акселерация параметров физического развития детей , наблюдавшаяся среди городского населения большинства стран в 60-80 годы .

Экологические условия различны в разных регионах и предполагают разные оптимумы функционирования органов и систем ( географическая относительность нормы ).

Ярким примером географической относительности нормы могут служить наблюдения основателя современной лабораторной гематологии Г . Сали (1894). Устанавливая нормативы концентрации гемоглобина , он обсле довал 100 здоровых швейцарцев . Средняя арифметическая величина , полученная в этой группе (166,7 г /л ), была им принята за 100% условной нормы или 100 единиц Сали .

До сих пор шкала лабораторных гемометров градуируется в единицах Сали . Однако , для современных обитателей равнин величина , средняя для швейцарских горцев , приходится не на середину вариационного ряда , а на верхнюю границу нормы ! В связи с этим , [14] современный норматив составляет в пересчете от 80 до 100 единиц Сали .

Эволюционные и экологические ф акторы , действуя совместно на протяжении многих тысячелетий , сформировали человеческие расы . Поэтому существует и расовая относительность норм :

например , среднее содержание ретикулоцитов у здоровых афро - американцев выше , чем у здоровых белых .

Наиболее важн ой для патофизиологии является ситуативная относительность нормы . Представим себе глубоко спящего человека . У него нормальное кровяное давление . Но вот наш герой пробудился , выпил чашечку крепкого кофе и поехал на работу . При этом его давление изменилось в сторону повышения , но мы по - прежнему уверены , что он здоров . Теперь вообразим ситуацию нежелательную , но , к сожалению , нередкую : пешеход перебегает дорогу и наш герой , сидящий за рулем , бьет по тормозам . Происходит стресс и его кровяное давление повышается . На высоте стресса оно может возрасти весьма значительно и выйти за статистическую границу спокойной нормы . Однако , от этого

!

20!

индивид не перестал быть здоровым ! Напротив , если бы он не смог отреагировать на стресс ситуативным повышением давления мы сочл и бы , что в его организме , возможно , что - то не в порядке . Точно так же , подозрения о болезни возникнут , если по выходе из стрессирующей ситуации давление не вернется в прежние пределы . Таким образом , медицинская норма конкретный переменчивый оптимум , а н е типичный стандарт . В . П . Петленко справедливо подчеркивает , что с диалектических позиций норма есть « процесс , развивающееся понятие » (1979).

Поскольку здоровье категория индивидуальная и ( хотя бы в тенденции !) абсолютная , а норма понятие относитель ное и обобщенное , определения , увязывающие их между собой , не представляются удачными или исчерпывающими .

Нередко , учитывая биосоциальную природу человека , медики обращаются к надбиологическим характеристикам здоровья . Всемирная организация здравоохранения ( ВОЗ ) определила здоровье как «Состояние полного физического , духовного и социального благополучия , а не только отсутствие болезней и физических дефектов ».

Не умаляя значения социальных факторов в двойственной биосоциальной природе человека , следует подче ркнуть , что с точки зрения этого , безусловно , прогрессивного определения возможны некоторые парадоксальные медицинские заключения . Ведь существуют преступность , бедность , дискриминация и другие факторы , определяющие социальное на благополучие индивидов , ор ганизм которых мог бы , по своим биологическим возможностям , функционировать нормально . И никто не возьмется доказательно утверждать , что все эти люди неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья .

Упоминание о трудоспособности как критери и здоровья содержится во многих его определениях , в том числе в тех , которые созданы отечественными патологами в 20- е -70- е годы .

Рассказывают даже , будто бы в середине 20- х годов представительная медико - философская конференция , собравшаяся для выработки ка нонических определений здоровья и болезни , после

!

21!

долгих дискуссий , наконец , согласовала ( вероятно , под влиянием атмосферы трудовых свершений ) определение болезни , как « состояния , препятствующего участию в социалистическом строительстве ».

Тогда один из моло дых участников этого авторитетного совещания вышел на трибуну с газетой « Правда » и зачитал собравшимся , что : « В Париже после тяжелой и продолжительной болезни скончался Р . Пуанкаре », ярый враг Советской Власти и один из вдохновителей интервенции .

« Так как покойный перед смертью болел , — спросил аудиторию молодой ученый , — следует ли , исходя из нашего определения болезни , заключить , что пока он был в добром здравии , то неустанно строил социализм

Как развивалась эта дискуссия дальше молва умалчивает , одна ко каноническое определение так и не было « проголосовано ». [15] Выдающийся отечественный патофизиолог И . Р . Петров определял здоровье , как « Жизнь трудоспособного человека , приспособленного к изменениям окружающей среды ». По мнению О . С . Глозмана (1936): «З доровье стойкий жизненный процесс результат взаимодействия организма и среды или филогенетически обусловленная жизнестойкость ». Оно , по словам этого автора , « выражается в биологической полноценности трудоспособного индивидуума ». К . Маркс считал , что « Здоровье совокупность физических и духовных способностей , которыми располагает организм , живая личность человека ». В этом определении сильной стороной является увязка понятия « здоровье » с другой фундаментальной категорией наук о человеке индивидуально й реактивностью .

Замечательно , что на латышском языке « здоровье » звучит «veseliba»! Это говорит о том , что данное состояние требует особой бодрости духа .

И не случайно , П . Д . Горизонтов дал яркое и эмоциональное определение здоровья как : « Бодрости духа , бл агополучия и хорошей работоспособности ».

!

22!

Определение здоровья по А . Д . Адо (1973), напротив , звучит строго и сухо , однако , содержит тот же самый мотив : « Здоровье это существование , допускающее участие в разных видах общественной и трудовой деятельности ».

Трудовая деятельность , так же как альтернативные виды индивидуальной активности : игровая , сексуальная и познавательная деятельность , ориентировочное поведение безусловно требуют здоровья . Отвлекаясь от трудовой романтики и фетишизации общественного , с ледует объективно признать , что живая система обладающая известным функциональным резервом ( а это возможно только при функционировании в неком оптимальном , наиболее экономичном режиме здоровья ), стремится за счет этого резерва активно изменять окружающую с реду в своих целях . Это то явление , которое В . В . Подвысоцкий (1905) назвал « возможно большим обнаружением энергии во внешний мир » и считал главным признаком здоровья . Здесь под « обнаружением », очевидно , имеется в виду не простое рассеяние тепла , а затрата энергии для совершения работы , изменяющей окружающее .

Проявляется ли это в труде и общественной активности передовика Алексея Стаханова или в стихосложении и индивидуальных исканиях « тунеядца » Иосифа Бродского , в экспериментах Вашей малолетней дочери , поп робовавшей на зуб шарик с елки , или в радостном вилянии хвоста , которым Вас встречает дома пес все это признаки наличия функциональных резервов , присутствующих в состоянии здоровья . Энергия , обращенная вовне , проявляет себя в поведении , которое имеет отн юдь не только социальные детерминанты . По З . Фрейду , например : « Различие , отличающее нормального человека от ненормального , может состоять только в относительной силе компонентов сексуального влечения и в применении их в течение развития » (1920)

Излишняя с оциологизация понятия здоровье , по - видимому , не нужна медицине . Уголовно - процессуальный кодекс Российской Федерации исходит из очень простого и вполне социального определения здоровья , как отсутствия больничного листка . Но что будет , если профессиональные медики , которые и должны , исходя

!

23!

из данных своей науки , решать вопрос о его выдаче , ограничатся учетом этого формально - юридического критерия здоровья ? Очевидно , нужны более общие критерии общекибернетические или системологические .

Один из таких критериев термодинамический . Неоднократно предпринимались попытки определить здоровье , как функциональный оптимум , то есть те пределы функционирования органов и систем , в которых их эффективность максимальна . Живой организм это мультипараметрическая открытая нера вновесная система . Мультипараметрические системы колеблются вокруг некого функционального оптимума . При предельном использовании [16] конструктивных и материальных возможностей системы с целью форсирования одного из параметров , вначале расширение диапазона функций по данному параметру идет без существенных ограничений других характеристик . Но с определенного момента форсирование одной функции оборачивается потерями по другим характеристикам . Например , создав максимально быстрый автомобиль , конструктор

не мо жет рассчитывать , что его прочность также максимальна . Задавшись целью построить автомобиль рекордной прочности , мы , будучи ограничены в выборе материалов , рано или поздно

пожертвуем скоростью и получим

многие задачи , но не до гонит на шоссе и «Жигуленка » — и т . п .

танк , который может решить

« Каждая способность может усиливаться только за счет других ». ( А . Н . Горбань , Р . Г . Хлебопрос , 1988). В живом организме не счесть примеров справедливости этого принципа . Так , согласно соотношению Хилла , максимально сил ьное мышечное сокращение не может быть одновременно максимально быстрым . В изотоническом мышечном сокращении достигается предельная быстрота , но оно уступает изометрическому по напряжению и силе . Иначе и быть не может ведь сила сокращения пропорциональна количеству актомиозиновых связей , а быстрота , наоборот , определяется числом распадающихся в единицу времени актомиозиновых мостиков ! И .- В . Гёте выразил это в законе возмещения :

« Для того , чтобы расщедриться в одном направлении , природа

!

24!

вынуждена скупиться в другом ».

В полном соответствии с известной пословицей , если адаптационные механизмы очень активно и форсированно « вытаскивают нос » то рано или поздно непременно мы обнаруживаем , что « хвост увяз ».

Как результат этого , КПД здорового миокарда ( по Гиббсу , около 43%) немедленно снижается при любых формах сердечной патологии , даже если мощность сердечной мышцы и не падает , как при миокардите , а растет , как при гипертрофии .

С этой точки зрения , здоровье те относительно узкие и энергетически наиболее эконом ичные пределы функционирования организма , в которых КПД органов и систем максимален , а адаптация к меняющимся ситуациям достигается наименее рискованными путями , при отсутствии такого форсирования того или иного параметра , которое бы существенно лимитировало систему по другим параметрам работы (см . рис . 1). Адаптация , образно говоря , находится в пределах здоровья до тех пор , пока она никого в организме существенно не обкрадывает и не ограничивает .

обкрадывает и не ограничивает . Рис . 1. Здоровье и болезнь как

Рис . 1. Здоровье и болезнь как различные пределы функционирован контуров регуляции в живой системе

Как

здесь не вспомнить известное положение

А . В . Репрева

!

25!

(1908) о здоровье , как «гармоническом строении клеток и их сочетаний , а также их функционировании д ля наибольшей пользы целого организма » ( что можно [17] трактовать как жизнедеятельность с наибольшей эффективностью !).

Соблазнительно попытаться провести параллели между категориями здоровья и негэнтропии . Если принять , что энтропия мера неупорядоченност и системы , то противоположную функцию негэнтропии можно интерпретировать как меру гармонии . Попытки связать здоровье с понятием гармонии является одной из классических идей общей нозологии . В . В . Пашутин считал здоровье «состоянием полной гармонии отдельны х органов » (1878), а В . В . Подвысоцкий (1905) состоянием « приспособления с максимально возможной гармонией частей тела ». Цитированный выше А . В . Репрев тоже употребляет для характеристики здоровья термин «гармоническое ». Человеческое сознание всегда ассоци ировало здоровье и совершенство . В романских языках само понятие « здоровье » выражается словами , однокоренными с «sanitas» — совершенство . Но существует ли , вообще , абсолютное здоровье как совершенная гармония ? Философия проявляет скептицизм в отношении абс олютных категорий . Не меньший скептицизм присущ и практической медицине : мы часто слышим от врачей и читаем в историях болезни « клинически здоров », « практически здоров » В . В . Подвысоцкий определенно констатирует , что « абсолютного здоровья нет », а рамки относительного здоровья « довольно растяжимы ». ( см . также стр . 13 о соотношении здоровья и нормы ).

Э . Шредингер (1949) причислил к основополагающим свойством живых систем их способность ограничивать рост собственной энтропии и достигать относительно низкоэн тропийных состояний за счет поглощения негэнтропии окружающей среды .

Напрашивается предположение , что в состоянии здоровья уровень или скорость прироста энтропии организма минимальны . До известной степени это утверждение справедливо и находит практические подтверждения .

В состоянии здоровья эффективность функционирования органов и систем максимальна . По А . Д . Адо (1985) — « здоровье

!

26!

это форма жизнедеятельности , обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования ». Это означа ет , что практически любое нарушение будет снижать КПД вовлеченных в него органов . Следовательно , при всех болезнях уровень тепловых потерь на единицу достигнутого полезного эффекта будет , вообще говоря , больше чем при идеальном здоровье . Поэтому , в области патологии питания существует понятие о калорических затратах , связанных с заболеванием и априорно предполагается , что если болезнь не ломает сами механизмы энергетического обмена , то она вызывает определенную прибавку к уровню минимально возможных для дан ного организма энергозатрат . Так , при ревматоидном артрите средней тяжести такая прибавка на болезнь оценивается , по данным И . X. Розенберга , (1994) в 10% от нормальной величины основного обмена индивида .

Однако , многие наследственные или приобретенные болезни связаны с поломкой самих энергозапасающих органоидов митохондрий . Естественно , при таких поломках основной обмен организма может и снижаться , как это происходит , например при гипотиреозе .

Проводя параллели между здоровьем , болезнью и термодинамическими категориями , следует , на наш взгляд , избегать упрощенной трактовки здоровья , как состояния абсолютной , непротиворечивой упорядоченности и тотальной иерархической зарегулированности . Дело в том , что высокоупорядоченные малоэнтропийные состояния неустойч ивы , а здоровье стойкий жизненный процесс . Пытаясь разрешить , этот парадокс , патологи трактуют организм как многоуровневую , но не иерархическую систему .

Организм , в действительности , включает множество подуровней организации : системно - органный , тканевой , клеточный , субклеточный , молекулярный . Элементы организма как системы , в свою очередь , сами представляют системы . [18]

Некоторые направления в общей патологии истолковывали многоуровневость организма , как соподчинение . Р . Вирхову принадлежит развернутое м етафорическое истолкование организма ,

!

27!

как государства клеток . В . В . Подвысоцкий писал , что организм « высокосовершенная колония , основанная на принципах разделения труда и централизации управления ». В доктрине нервизма ( К . М . Быков , 1947) тело выступает как некая иерархическая пирамида , фараон которой головной мозг управляет всеми органами и функциями и в состоянии здоровья не допускает ошибок . « Защиту против болезни принято приурочивать к нервной системе , которая , будто бы вообще не может принимать участи е в развитии и организации патологического процесса ; она только « уравновешивает », из чего следует , что нервная система чисто физиологическая система ; такое представление приводит к идеализации нервной системы ». ( И . В . Давыдовский , 1967). С точки зрения т аких аксиологических концепций , здоровье это порядок , а болезнь беспорядок и непослушание . Прообраз этой доктрины , как и многих идей медицины , можно найти уже у Гиппократа , размышлявшего , что : « В устройстве человеческого тела всякое нарушение порядка в едет к расстройству , опрокидывающему незримую гармонию ». Такой подход сформировался в XIX веке в умах физиологов и патологов монархической Европы . Возникнув в кайзеровской Германии , королевской Англии и царской России , нервизм , по сути , был идеей организма - монархии . С этой точки зрения органы слушаются ЦНС , клетки подчиняются вышестоящим интересам и в норме неавтономны в своих реакциях . Взаимоотношения органоидов клеток тканей , органов напоминают иерархию армейских чинов , что метко названо В . П . Петленко и Г . Н . Царегородцевым (1979) структурным гегемонизмом . Решения принимаются вышестоящим уровнем , ответственность за их выполнение сосредоточена внизу . В такой трактовке клеточное сообщество выступает как общество закрытое . Не удивительно , что нервизм расцвел пышным цветом в отечественной физиологии и патологии в сталинском Советском Союзе ведь это теория « вождя в организме ».

Примером нервистской концепции регуляции может служить так называемая «модель уставки » Н . М . Амосова , согласно которой ЦНС вводит в си стему регуляции артериального кровяного давления его должную величину или « уставку », а сердце и сосуды подстраиваются под нее .

!

28!

Оспаривая само наличие установочного давления и решающую роль ЦНС в его регуляции , А . Гайтон и X. Дж . Грейнджер (1969) произвели свои знаменитые эксперименты на собаках , в ходе которых выяснилось , что декапитация и введение этилового алкоголя в спинномозговой канал , вызывая у животных полное выключение ЦНС , не приводят к фатальным нарушениям в работе сердечно - сосудистой системы . Бол ее того , в течение часа у собак с отсутствующей функцией центральной регуляции кровообращения , после первоначальной фазы падения сердечного выброса и системного давления на 50%, спонтанно восстанавливаются параметры работы системы кровообращения , близкие к исходным . Перфузия тканей и потребление кислорода сначала падают на 20%, но за 60 мин . восстанавливаются .

Модель Гайтона , революционизировавшая представления о регуляции кровяного давления и ее нарушениях последовательно антинервистская .

Она подчеркивае т , что оптимальная величина давления складывается через определенный венозный возврат , а он зависит не от центральной нервной установки , а от совокупных венозных возвратов всех периферических микроциркуляторных единиц . Образно выражаясь , бюджет не определяется произвольно парламентом , а складывается из взносов каждого отдельного налогоплательщика !

Капилляры не иннервируются , а прекапиллярные сфинктеры и артериолы находятся под превалирующими местными гуморальными влияниями . Поэтому , венозный возврат Каждой из таких единиц определяется не [19] центральным приказом , а состоянием обмена веществ в данном участке ткани и продукцией местных гуморальных сосудорасширяющих метаболитов и медиаторов .

Роль предохранительного клапана в системе играют почки с их способнос тью к прессорному натрийурезу , предупреждающие развитие хронических гипертензий .

Следовательно , не воля безошибочного центра , а совокупный эффект автономных периферических элементов , состояние

!

29!

которых варьирует вокруг некоего оптимума

служит

фундаментом регуляции кровообращение .

такой

важной

функции

как

Вспоминается гениальное предвидение отечественного фантаста А . Р . Беляева , который еще в 1932 году в эпоху расцвета нервизма и централистских концепций регуляции , устами одного из героев своего романа «Ч еловек , потерявший лицо », прозорливо утверждал , что : « Наш организм управляется не монархическим образом , а посредством рабочего самоуправления клеток ». Объединение элементов организма соответствует принципам открытого общества , как его понимали А . Бергсон (1932) и К . Поппер (1945). Дж . Сорос (1997), в поисках основного принципа функционирования открытого общества указывает , что главным является то , что все его элементы действуют погрешимо , на основе идеи несовершенного понимания и ни одно звено не обладает монополией на истину или совершенством .

Несовершенство и потенциальная патогенность адаптивных механизмов организма одна из центральных идей патофизиологии , детально обсуждаемая в последующих разделах этой книги .

Поскольку элементы , из которых состоит организм это программные системы , они обладают значительной автономией и руководствуются в своем поведении эндогенными программами , которые , однако , могут отвечать на системные управляющие сигналы . Это приводит к тому , что в многоуровневом организме между уровнями нет жесткой прямой соподчиненности ( В . В . Петленко ). Образно говоря , высшие уровни регуляции не всегда бывают правы , а нижележащие уровни реактивности их не во всем слушаются . Так например , при физической работе стимулируется симпатическая нервная система и центральное звено оказывает на сердечно сосудистую систему усреднение прессорный эффект . Но если под влиянием вазоконстрикторных импульсов сосуды скелетных мышц сузятся такое «послушание « обернется для рабочего органа гипоксией . Поэтому , в м икроциркуляторных единицах функционирующей мышцы происходит открытое Л . А . Орбели и А . Г . Гинецинским явление

!

30!

« функционального симпатолиза ». Местные метаболиты , выделяемые при работе мышцы и обладающие локальным вазодилататорным действием , делают гладкомыш ечные клетки нечувствительными к центральному сосудосуживающему сигналу и в расширенные сосуды кровь при рабочей гиперемии входит под повышенным давлением .

При воспалении его очаг находится в состоянии местной информационной блокады и контролируется местными управляющими сигналами , которые генерируют клетки - участники этого запрограммированного патологического процесса . Центральные управляющие сигналы ( как гормональные , так и нервные ) не доходят до очага вследствие стаза и функциональной блокады нервов , вы званной местными аутокоидами .

В подобном разумном непослушании и автономии элементов и заключается та мудрость организма парацельсова vis medicatrix ipsae naturae, которая делает состояние здоровья устойчивым .

В здоровом состоянии циклическим функциям ор ганизма присуща не стандартизация , а относительная упорядоченность , основанная на фрактальности . Фрактальность функций здорового организма означает , что циклические процессы и чередования состояний его элементов сохраняют значительную свободу и осциллируют вокруг неких предельных или оптимальных значений в режиме случайной вариации .

Современные неинвазивные методы исследования , в частности , компьютерная [20] ритмография позволяют зарегистрировать и сопоставить параметры , характеризующие циклические повторяю щиеся процессы организма , например , сердечные циклы . Принципиально важно , что у здорового человека среди сотен систол и диастол нет двух одинаковых .

Сердечный цикл варьирует во фрактальном режиме вокруг определенного « идеального » значения и наличие этого отклонения от стандарта само по себе является признаком здоровья . По крайней мере , при патологии , например тиреотоксической миокардиодистрофии , навязанные сердцу центральные регуляторные влияния стандартизуют циклы под определенный

!

31!

паттерн и уменьшают их свободную фрактальную вариацию .

В навязанном ритме , очевидно , больше упорядоченности , но

здоровья . Следовательно , состояние

здоровья не есть соответствие стандарту . Здоровье не есть ни стандарт , ни абсолют . Каждый здоров по - своем у : « Здоровому и нездоровье здорово », гласит поговорка . Элементы , из которых

состоит организм , автономны , а следовательно , в момент агрессии любого патогенного фактора находятся в различном состоянии . Например , клетки печени в момент болезнетворного воздействия пребывают в разных фазах клеточного цикла и специализируются на разных метаболических функциях . Поэтому патогенный агент будет повреждать их в разной степени от минимальной до смертельной . Это приводит к мозаицизму органных повреждений ( А . В . Цинзер линг , В . А . Цинзерлинг ; 1994). Но эта же асинхронность , то есть жизнь « не в ногу » делает орган в целом более устойчивым к патогенному влиянию . В своей концепции перемежающейся активности , Г . Н . Крыжановский (1973) постулировал , что : « Именно стохастический характер осуществления однозначных элементарных процессов обеспечивает непрерывность интегрального процесса на выходе системы ».

меньше устойчивости и

Таким образом , нельзя утверждать , что здоровье состояние тотальной упорядоченности и жесткой детерминации поведения элементов организма системными связями . Скорее , это свободная респонсибельность организма ( Л . Гроте ). «Здоров тот , кто может распорядиться своими возможностями » ( А . Йорес , 1955). По нашему мнению , для понимания сущности здоровья и болезни очень важны категории свобо ды и необходимости .

Н . А . Бердяев , чья философия ставит свободу в центр системы ценностей , подчеркивал , что полноценное существование индивида невозможно без свободы . Такой непохожий на него философ , как К . Маркс мимоходом , полемизируя о « Новой рейнской га зете », высказал глубочайшую мысль о том , что болезнь это стесненная в своей свободе жизнь Возвышенно и поэтично высказался о здоровье , как «базисной основе всей полноты нашей жизни »

В . П . Петленко (1997): « Здоровье

делающее н ас красивыми , свободными и любящими ».

состояние тела и духа ,

!

32!

М . Хайдеггер (1953) понимал здоровье , как недоступность познанию , а трансцендентальность трактуется экзистенциальной философией как эквивалент свободы . А . А . Корольков (1966) упоминает такой популяционный критерий здор овья , как конкурентоспособность живой системы .

Выше мы рассмотрели здоровье , как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности , обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциона льный резерв , используемый для ее изменения . Учитывая роль фрактальности и мозаичности в работе живой многоуровневой системы , имеющей автономные программируемые элементы , не будет преувеличением сказать , что здоровье это жизнедеятельность , минимально огр аниченная в своей свободе . Под свободой в данном случае мы в первую очередь понимаем свободу выбора способов , форм и масштабов реагирования .

Организм остается здоровым , если имеет возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адапт ации , оптимально соответствующую ее специфике , и реализовать эту программу без ошибок , до конца и в минимально необходимом масштабе .[21]

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заголовок этого раздела представляет собой буквальную цитату из « Основ общей патологии » В . В . Подвысоцкого . Речь пойдет о наиболее фундаментальных характеристиках , присущих любой болезни вообще . Нам представляется , что лучшего эквивалента понятию « Общая нозология », чем « естественная история болезни » — по - русски не подобрать .

Энциклопедическое о пределение болезни гласит : « Болезнь это жизнь , нарушенная в сво ем течении повреждением структур и функций под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах компенсаторно - приспособительных механизмов , общем или частном снижении приспособленности и ограничении свободы

!

33!

жизнедеятельности ( БМЭ , 1976)»

По Η . Η . Зайко и соавторам , « Болезнь нарушение нормальной жизнедеятельности при действии повреждающих факторов , в результате чего снижаются приспособительн ые

возможности организма » (1996). Французский эколог Ж . Мей также

определяет болезнь , как « плохую приспособляемость

живых тканей , подвергающее опасности их выживание в данной окружающей среде » (1958). Как повреждение , так и снижение приспособл енности , конечно , входят в характеристики болезни , но было бы упрощением трактовать болезнь , как простое повреждение , отсутствие или нарушение приспособления .

изменение

Болезнь , безусловно , особая форма жизнедеятельности организма или его взаимоотношений со средой . Й . Добберштейн (1960) указывал , что способность болеть такое же неотъемлемое свойство живого , как обмен веществ , размножение , смерть . Неживые объекты не болеют , болезнь свойство высокоорганизованных программных систем . В неживой природе упрощенные анал оги патологических процессов наблюдают у наиболее сложных систем : таковы пороки кристаллов и компьютерные вирусы . Логическое развитие этой мысли привело Й . Добберштейна к его знаменитому парадоксу : «Если бы мы не болели мы бы значительно чаще умирали ». Т акой подход освещает болезнь под эволюционным углом , как защиту от смерти , подчеркивая в ней дефензивную сторону .

Но если болезнь и приспособление , то , по глубочайшей мысли Э . Геккеля , это « опасное приспособление ». При болезни часто приспособительные механ измы организма не отсутствуют и не молчат , а работают на максимуме своих генетически детерминированных возможностей .

Однако они доведены до таких пределов форсирования или приняли такое направление ( уклон ), что подобная компенсация сама порождает существен ные вторичные повреждения или заставляет пожертвовать какой - то существенной стороной жизнедеятельности , уступить по одному важному параметру , ради сохранения другого . А . В . Подвысоцкий , говоря о здоровье , как гармоничном

!

34!

приспособлении , болезнь считал прис пособлением с нарушением гармонии .

греков

передавалось двумя различными словами παυοσ ( страсть , напряжение ) и νοσοσ страдание

В

античные

времена

само

понятие

«болезнь »

у

Таким образом , древние мыслители осознавали наличие в болезни двух противоречивых тенденций . Классическими стали слова английского врача XVII века Т . Сиденхэм , выделившего в болезни две стороны полом и защиту от него . Датский философ XIX века С . Кьеркегор , посвятивший понятию болезни целую книгу , различает в этом явлении « болезнь не к смерти » и « болезнь к смерти ». И . П . Павлов (1932) говорил о наличии при болезни « результата повреждения и результата противодействия данному повреждению ». Аналогичное определение болезни , как единства и борьбы повреждения и физиологической меры защиты , да ет А . Н . Гордиенко (1961). По словам Джуеркама (1957), болезнь всегда столкновение между самоутверждающей и самоуничтожительной тенденциями индивида . Все это означает , что в организме имеется и востребуется под воздействием болезнетворных факторов или [22] при первичном поломе нечто , что само может вызвать и защиту , и полом .

Пытаясь дать определение болезни , представители разных научных направлений , несмотря на различия своих концептуальных подходов , выделили ряд общих черт , присущих этой форме жизнедеяте льности и относительно противопоставляющих ее здоровью .

Ряд авторов указывает на наличие при болезни повреждения организма , нарушения его гармонии . Ш . Бушар (1883) даже истолковывал болезнь как « реакцию организма на повреждение », а С . М . Павленко (1964) на стаивал , что « болезнь не приспособление , а следствие полома адаптационно - приспособительных аппаратов организма в результате воздействия

патогенного раздражителя

обязательно снижающее его адаптивно -

приспособительные свойства ». Несомненно , что поврежден ие всегда

присутствует при болезни в качестве ее первичного звена

!

35!

( А . Д . Адо , 1985). Но при этом хотелось бы избежать механистической трактовки повреждения , как простого локального полома или дефекта исполнительных механизмов организма . Нам представляется важным включать в понятие первичного повреждения при болезни также и дефекты управления , нарушения информационных процессов в организме .

Как раз этот « нелокальный » аспект повреждения делает несостоятельным представление о болезнях отдельных тканей , органов , клеток . Нет болезней молекул или каких- либо отдельных элементов и подуровней организма . Болезнь понятие из сферы клинической медицины и оно относится к целостному организму . Болеет всегда организм как целое .

Именно это имели в виду Г . Риккер , утверждав ший , что болезнь может начинаться с « нарушения отношений в организме », Н . М . Амосов с его положением о болезни , как « нарушении в организме обратных связей , состоянии неустойчивого режима или дефектов собственных программ », Ф . Хофф , считавший имманентным пр изнаком « болезни вообще » нарушение управления .

Многие определения подчеркивают , что при болезни меняются пределы функционирования нормальных контуров регуляции , а также действуют такие контуры ( программы ) адаптации , которые не работали в здоровом состоянии . Эти программы именуются аварийными . Примером такого аварийного контура регуляции может служить дыхание Куссмауля крайне редкие глубокие и шумные дыхательные движения , наблюдаемые в агональном состоянии , при глубоком ацидозе и т . п .

Дыханием Куссмауля ру ководит гаспинг - центр , который при любых адаптивных изменениях дыхания у здорового человека , даже при крайнем напряжении работы респираторной системы и выраженной одышке , остается заторможенным . Для данного аварийного типа одышки необходимо , таким образом , чтобы пневмотаксический центр , вводящий программу одышки физиологической , был заблокирован или разрушен .

Надо ,

однако ,

подчеркнуть

физиологическим и аварийным

относительность грани

регулированием :

между

гаспинг- центр

!