Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Accurate indications, adverse reactions, and dosage schedules for drugs are provided in this book,
but it is possible that they may change. The reader is urged to review the package information data
of the manufacturers of the medications mentioned. The authors, editors, publishers, or distributors
are not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in
this work, and make no warranty, expressed or implied, with respect to the contents of the publication.
The authors, editors, publishers, and distributors do not assume any liability for any injury and/or damage
to persons or property arising from this publication.
Permission to print 100 copies for educational use only and not for resale.
The translation has been made within the joint project “Mentorship and
supervision support in the Ergotherapy programme, 4th programme” between
the Swedish Association of Occupational Therapists and St Petersburg State
Medical Academy named after I I Mechnikov in 2008. This project is supported
by East European Committee of the Swedish Health Care Community.
Глава 27
Обзор эрготерапевтического вмешательства
Раздел I: Эрготерапевтическое вмешательство
Раздел II: Модель вмешательства «Человек – задача – окружение»:
Алгоритм принятия решения
Раздел I
Эрготерапевтическое вмешательство
Barbara A. Boyt Schell
Elizabeth Blesdell Crepeau
Ellen S. Cohn
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 2 (56)
Эрготерапевтический процесс
Деятельность, Взаимодействие
направленная на
возвращение к….
Деятельность
направленная на
Выполнение деятельности
прекращение чего- Сфера Навыки Паттерны
либо….. Активности повседневной жизни Двигательные Привычки
Инструментальные активности Мыслительные Рутина
Доказательная основа для повседневной жизни Коммуникативные Роли
оценки, деятельности и Обучение Интерактивные
клиент-центрированного Работа
подхода Игра
Досуг
Социальное участие
Качество жизни
Доказательная основа для критериев
вмешательства и результатов
Рисунок 27-1. Процесс эрготерапии включает в себя понимание потребностей клиента, касающихся его
деятельности, оценку выполнения деятельности и вмешательство, направленное на удовлетворение выявленных
потребностей
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 3 (56)
Таблица 27-1. ВИДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Вид вмешательства Определение
Эрготерапевт сам выступает в роли Планируемое использование личностных качеств
инструмента вмешательства специалиста, его восприятия, осознанности и суждений в
эрготерапевтическом процессе
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 4 (56)
Хотя исключительно важно, чтобы вмешательство проводилось после тщательной оценки,
эрготерапевты часто чередуют процессы оценки и вмешательства (Rogers, Holm & Stone). Для
этого может существовать несколько причин.
• Вмешательство необходимо для более полного изучения потенциальных возможностей
выполнения деятельности. Например, к эрготерапевту может быть направлен
клиент с ДЦП, которому необходимо использовать вспомогательные
технические средства на рабочем месте. Во время проведения начальной
оценки эрготерапевт замечает, что клиент плохо позиционирован в коляске.
Эрготерапевт переключается на вмешательство, направленное на улучшение
позиционирования за счет предоставления более жесткого сиденья и
поддержки корпуса, таким образом стабилизируя клиента до того, как перейти
к дальнейшей оценке, касающейся вспомогательных технических средств.
• Максимальное внимание должно уделяться предотвращению дальнейшей утраты функций.
Примером этого может быть изготовление защитного ортеза для клиента,
восстанавливающегося после перелома запястья, прежде чем начать работать
над проблемами самообслуживания и ведения домашнего хозяйства.
• Новые результаты наблюдения за выполнением деятельности подсказывают, что
необходимо продолжить обследование. Например, практикующий эрготерапевт,
работающий в публичной школе, замечает, что ребенок способен начать
общение со сверстниками в школе после посещения ряда групповых занятий,
проводимых эрготерапевтом, направленных на улучшение социальных
навыков. Однако, после наблюдения за тем, как этот ребенок старается угнаться
за одноклассниками на игровой площадке во время игры в мяч, эрготерапевт
решает, что необходима оценка двигательных навыков. В подобной ситуации,
несмотря на то, что вмешательство было успешным, новая информация будет
способствовать проведению дальнейшей оценки.
Какой бы ни была эта последовательность, эрготерапевт несет ответственность за то, чтобы
полученная в ходе оценки информация была использована, основываясь на доказательных
фактах, при предложении критериев вмешательства для клиента (Holm, 2000). Эти критерии
вмешательства должны соотноситься с предполагаемыми результатами, которые будут
достигнуты в ходе проведения вмешательства.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 5 (56)
ПРОВЕДЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 6 (56)
постепенно развивает или восстанавливает желаемые навыки функционирования, путем
постепенного вовлечения в активность.
В других ситуациях клиент обучается новым или адаптивным навыкам. Иногда клиент
сопротивляется вовлечению в деятельность, поскольку чувствует, что не сможет выполнять ее
так же хорошо как раньше, или из-за боязни будущей неудачи. В подобных случаях
специалисту нужно выбрать альтернативные виды деятельности со схожими
характеристиками. Клиент не будет бояться неудачи, поскольку у него нет представления о
собственном уровне компетентности в этой новой деятельности. Подобные виды
деятельности могут называться целенаправленной активностью. Этот термин может
трактоваться по-разному, в зависимости от ситуации (American Occupational Therapy
Association [AOTA], 1993, 1995). Любое вмешательство имеет цель. Выбор вмешательства
определяется тем, насколько оно может помочь клиенту достичь определенного результата в
деятельности, имеющей для него ценность. Деятельность выбирается таким образом, чтобы
она имела смысловое значение для данного клиента, и могла быть использована для
достижения специфических целей, таких как улучшение концентрации внимания,
координации или социальных навыков. Целенаправленная активность связана с основными
интересами клиента и способствует достижению специфических для него результатов.
Помимо деятельности и целенаправленной активности эрготерапевты используют на
практике подготовительные и вспомогательные методики (AOTA, in press; Moyers, 1999).
Практикующие специалисты используют подготовительные методики, чтобы облегчить
выполнение активности, способствуя выполнению отдельных телесных или умственных
функций, в качестве подготовительного этапа, перед тем как вовлекать клиента в активность.
Например, клиент может применять техники визуализации, чтобы улучшить выполнение
активностей, связанных с повышенным стрессом, таких как прохождение теста или
интервьюирование перед приемом на работу. Клиент с артритом может использовать
горячую грелку или принимать горячий душ, чтобы уменьшить утреннюю скованность, и
таким образом улучшать двигательные возможности для выполнения работы по дому или в
саду.
В следующем разделе будут обсуждаться различные точки зрения о том, в какой
последовательности используется деятельность и целенаправленная активность, а также
использование подготовительных и вспомогательных методик. Мы предлагаем рассматривать
подготовительные и вспомогательные методики как часть терапии, которая обязательно
включает в себя деятельность или целенаправленную активность. Для этого есть две
причины. Во-первых, существующие исследования о двигательном и когнитивном обучении
подтверждают необходимость использования полученных знаний в контексте повседневной
активности для наибольшей результативности (см. главы 21 и 30). Во-вторых, постоянное
использование деятельности или целенаправленной активности облегчает для клиента и
других заинтересованных сторон понимание уникального воздействия эрготерапии на
состояние здоровья.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 7 (56)
Мониторинг и завершение вмешательства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
SUZANNE M. PELOQUIN
Tracy, S. E. (1913). Studies in invalid occupation: A manual for nurses and attendants. Boston: Whitcomb & Barrows.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 8 (56)
Раздел II: Модель вмешательства «Человек – задача –
окружение»: Алгоритм принятия решения
Marog B. Holm
Joan C. Rogers
Ronald G. Stone
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 9 (56)
подразделе ЧЗО взаимодействие рассматривается в контексте теории реабилитации и
эрготерапии. Обсуждаются ключевые концепции понимания подходов эрготерапии,
применяемых в случаях несоответствующего выполнения деятельности. В третьем подразделе
дано определение и описание двух основных подходов, восходящего и нисходящего.
Нисходящий подход является методом выбора, отвечающим запросам развивающейся
специальности и здравоохранения в целом. Этот подраздел завершает обсуждение природы
несоответствия при выполнении деятельности. Здесь же приводятся основные аргументы,
которые лежат в основе принятия решения о эрготерапевтическом вмешательстве.
Четвертый подраздел рассматривает природу несоответствующего выполнения
деятельности и алгоритм принятия клинического решения. Пятый подраздел иллюстрирует,
как, с помощью этого алгоритма, определить природу несоответствия выполнения,
вызванную дефицитом навыков или привычек. Данный алгоритм помогает практикующим
эрготерапевтам понять природу несоответствия в выполнении деятельности и, исходя из
этого, планировать адекватное вмешательство. Последний большой подраздел фокусируется
на формировании направленности на достижение функционального результата и на
вмешательство, направленное на окружение. В этом подразделе описаны пять стратегий
вмешательства, проиллюстрированные клиническими примерами.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 10 (56)
влияние на развитие ролей, привычек и навыков. Развитие компетентности включает
способность к успешному взаимодействию с ширящимся разнообразием окружений.
Поэтому модель разъясняет особенности окружения и его влияние на человека.
Howe и Briggs (1982), как и Barris используют системный подход для описания
взаимодействия человека и окружения. В их модели экологических систем люди и их
окружение формируют друг друга. Человек находится в центре экосистемы, а его окружение
представлено тремя слоями – это непосредственные условия, социальные связи и
институциональные структуры, и идеология. Эти слои создают пространство для выполнения
жизненных задач и ролей. Поведение является функциональным, если взаимодействие
человека и его окружения позволяет человеку достигать целей, созвучных с их
представлением о качестве жизни.
Давая определение деятельности, Nelson (1988) подчеркивает разницу между формами
деятельности и выполнением деятельности. Он призывает к тому, что выполнение
деятельности или действие может быть понятным только в контексте формы деятельности,
которой в свою очередь называется «ряд объективных внешних обстоятельств, независимых
от человека» (стр. 633). Первое измерение форм деятельности включает физические стимулы,
существующие в окружении, такие как используемые материалы, обстановка, человеческий
контекст, временные факторы. Второе измерение форм деятельности касается социально-
культурных факторов. Первое измерение сфокусировано на действии как таковом, в то время
как второе отражает символические аспекты деятельности (например, ценности и нормы).
Если верить Nelson, то выполнение деятельности касается конкретного действия, выбор
которого, алгоритм и структура определяются формой деятельности.
Holm и Rogers (1989) описывают взаимодействие ЧЗО как взаимоотношение между
возможностями, необходимыми для выполнения задачи, и неотъемлемыми свойствами самой
активности, процедурой ее выполнения, необходимыми оборудованием и материалами.
Предпочтение отдается естественным условиям, в противоположность к условиям
клиническим, которые устраняют влияние окружения. Затем, Rogers и Holm (1991a)
адаптировали экологическую модель старения, описанную Lawton (1982), для более полного
выражения взаимодействия ЧЗО. Lawton описывает поведение [behavior] (B), как функцию
(f) возможностей человека [person capacities] (P) и требование окружения [environmental
demands] (E) – или B=f (P, E) – и замечает, что при снижении возможностей человека
влияние окружения (давление окружения) на поведение возрастает. В дополнение,
выполнение активности зависит от соответствия между возможностями человека и
требованиями, которые окружение предъявляет к этим возможностям.
Rogers и Holm (1991а) пересмотрели формулу, данную Lawton, чтобы подчеркнуть
роль факторов не связанного с человеком окружения в выполнении задачи. Они включили в
нее вспомогательные приспособления [assistive technology devices] (ATD), объекты окружения
[objects in the environment] (OE), и/или структурированное окружение [structured
environment] (SE) и представили уравнение, демонстрирующее отношения между
возможностями человека и требованиями окружения. Формулы приобрели следующий вид:
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 11 (56)
После включения вспомогательных приспособлений в уравнение, выполнение задачи
становится функцией, которая может возрастать вследствие того, что использование
вспомогательных приспособлений (ATD) снижает требования окружения. Другая
экологическая модель, названная Модель Человек-Окружение-Выполнение деятельности
[Person-Environment-Performance], была представлена Christiansen (1991) и Baum. В этой
модели рассматриваются человеческие факторы (такие как мотивация, опыт, верования,
способности и навыки), которые делают возможным выполнение деятельности. Выполнение
деятельности касается активностей, задач и ролей, а окружение составляют физический,
социальный и культуральный компоненты. Уникальность этой модели заключается в том, что
возможности человека рассматриваются с точки зрения вовлечения его в активность и
выполнения конкретных задач.
В модели систем человека, влияющих на деятельность [Model of Human Subsystem
That Influence Occupation], разработанной в Университете Южной Калифорнии (USC),
поведение в деятельности возникает из шести внутренних систем – физической,
биологической, системе переработки информации, социокультурной, символической и
трансцендентальной (Clark et al., 1991). Эти системы взаимодействуют с внешним
окружением, которое включает социо-культурный контекст и историю человека.
Теория адаптации деятельности рассматривает человека, окружение, в котором
происходит деятельность, и их взаимодействие в процессе деятельности ( Schkade & Schultz,
1992; Schultz & Schkade, 1992). Данное теоретическое направление фокусируется на опыте
самовосприятия во время деятельности, проводимой клиентом в привычном окружении, и
использовании значимых видов деятельности скорее с целью влияния на внутренний
процесс адаптации клиента, чем на измерение уровня выполнения деятельности (Dolecheck &
Schkade, 1999; Gibson & Schkade, 1997). Желаемый результат в рамках теории адаптации – это
эффективный, организованный, соответствующий ответ на требования, выдвигаемые
окружением.
Экологическая модель деятельности человека [Ecology of Human Performance] (EHP),
разработанная факультетом эрготерапии Университета Канзаса, подчеркивает разницу между
собственно задачей и выполнением этой задачи конкретным человеком, таким образом,
добавляя еще одно измерение в модель, компонентами которой являются возможности
человека и требования окружения (Dunn, Brown & McGuigan, 1994). EHP дает определение
человеку, задаче, выполнению задачи и контексту, используя третье издание
«Унифицированной терминологии для эрготерапевтов» [Uniform Terminology for
Occupational Therapy – Third Edition] (Uniform Terminology; AOTA, 1994), и описывает
возможное взаимодействие между этими четырьмя составляющими. Помимо этого, здесь
описываются пять взаимодополняющих подходов вмешательства (направленный на создание
или восстановление, изменяющий, адаптационный, предотвращающий и творческий),
которые влияют на четыре компонента EHP.
По мере дальнейшего развития модели деятельности человека, Kielhofner (1995) давая
определение окружению, описал его влияние на поведение человека, как способствующее и
подавляющее. Сначала окружение предоставляет человеку возможность для выполнения
какой-либо деятельности, но в дальнейшем оно вынуждает человека вести себя
определенным образом. Физическое окружение состоит из природного компонента и
окружения и объектов, созданных человеком. Социальное окружение включает в себя
социальные группы и формы деятельности, каждая из которых представляет собой
последовательность действий, выполняемых по определенным правилам. Физическое и
социальное окружение, взаимодействуя, создают поведенческие стереотипы, характерные для
данной деятельности, а также смысловой контекст для ее выполнения.
Подобно теории EHP, модель человек-окружение-деятельность [Person-Environment-
Occupation model] также разделяет понятия деятельность и выполнение деятельности и
описывает как сказывается на выполнении деятельности любые изменения, касающиеся
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 12 (56)
человека, окружения и непосредственно деятельности (Law et al., 1996; Strong et al.,
1999). Модель разработана для того, чтобы помочь практикующим эрготерапевтам
рассматривать временные аспекты рутины деятельности, не только в плане ежедневной,
недельной или месячной перспективы, но и с точки зрения жизненного цикла и развития.
Наконец анализ задач, который лежит в основе эрготерапевтической практики,
заслуживает внимания в свете экологической концепции. По сути, анализ задачи определяет
взаимодействие между человеком и его окружением как действие (например, дотягивание),
направленное на объект (шкаф). Анализ задач был широко использован как теоретический
подход в процессе моделирования человеческих факторов (Militello, 1998; Militello & Hutton,
1998; Pelland & McKinley, 2001; Schaafstal, Schraagen, & van Berlo, 2000; Yu, Hwang, & Huang,
1999). Подход моделирования человеческих факторов в моделях, рассматривающих
отношения «возможности – требования», использует анализ для разделения каждой задачи на
конкретные последовательные шаги, а затем определяет факторы, физиологические
(например, движения, положение тела, захваты), функции восприятия (например,
чувствительность, зрение), когнитивные функции (например, поиск объектов, сканирование
пространства), необходимые для успешного завершения задачи (Faletti, 1984). Затем
практикующий эрготерапевт сравнивает требования к выполнению каждого шага задачи, в
том числе, требования окружения к возможностям человека. В ситуациях, которых
требования со стороны окружения превышают возможности человека, формируется область
потенциальных целей для вмешательства (Clark, Czaja & Weber, 1990; Czaja, Weber, & Nair,
1993).
Этот краткий обзор экологических моделей демонстрирует, что взаимодействие ЧЗО
было многократно представлено в литературе в различных перспективах и с акцентом на
отдельные компоненты. Очевидно, что клиенты используют свои возможности для
выполнения задачи в определенном месте и временном интервале, используя доступные
объекты. Результат выполнения человеком данной деятельности, с точки зрения таких
параметров, как независимость, безопасность и адекватность, зависит от взаимодействия
между возможностями человека, требованиями со стороны задачи, и требованиями со
стороны физического, социального, культурного и временного контекстов, в которых задача
выполняется. Попытки специалистов понять, что собой представляет деятельность клиента,
приводят к выделению наиболее значимых внутренних факторов, и в то же время, попытки
понять, как отвечает человек с ограниченными возможностями на требования повседневной
жизни, приводят к выделению внешних факторов, критичных для социального участия
клиента.
Как следует из данного раздела, выполнение любой деятельности требует
взаимодействия или взаимного приспособления трех факторов – возможностей человека,
требований со стороны окружения на уровне выполняемой задачи, и требований со стороны
окружения на физическом и социальном уровнях. После определения и рассмотрения
каждого из этих факторов по отдельности, мы рассмотрим их вместе в свете обсуждения
взаимодействия и/или несоответствующего выполнения деятельности.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 13 (56)
деятельности повседневной жизни, как, например, одевание, приготовление пищи,
оформление веб-сайта и игра в баскетбол в инвалидной коляске. Специфичные для задачи
навыки формируются путем тренировки и практики, то есть через обучение и повторение
алгоритмов взаимодействия ЧЗО в стандартных и повседневных ситуациях (Giles, Ridley, Dill,
& Frye, 1997; Ma & Trombly, 1999; Mathiowetz & Wade, 1995; WHO, 2001).
Действие Объект
Найти Чайный пакетик и посуду для питья
Поместить Чайный пакетик в посуду для питья
Найти Емкость для воды
Найти и вскипятить Воду
Налить Воду в емкость с чайным пакетом
Удалить Чайный пакетик
На то, какие действия совершаются во время выполнения задачи, очень сильно влияют
используемые объекты, такие как материалы, инструменты и оборудование. Объекты,
используемые в задаче, имеют внутренние свойства, которые могут влиять на требования со
стороны задачи, в том числе увеличивать эти требования. Например, блинное тесто требует
меньше усилий для замешивания, чем крутое тесто для выпечки, пластиковый пакет для
мусора, помещенный на сиденье автомобиля, обладает значительно меньшим
сопротивлением, чем ткань чехла сиденья, что важно, при перемещении в машину и из нее, а
вязаная кофта, которая одевается через голову, хорошо тянется, в отличие от
хлопчатобумажной рубашки, которая не растягивается вовсе.
При подсчете требований со стороны задачи, анализируются внутренние свойства
объектов. Например, один из методов, которые могут быть использованы на практике, чтобы
провести анализ свойств объектов задачи, основан на определении эффекта, оказываемого
этими объектами на органы чувств. При прикосновении, поднятии, переноске, притягивании
или отталкивании, объекты задачи могут быть скользкими, липкими, влажными, сухими,
жирными, хрупкими, твердыми, мягкими, теплыми, холодными, острыми, шероховатыми,
гладкими, тяжелыми и легкими. При визуальном рассмотрении, они могут быть большими,
маленькими, красочными, яркими, тусклыми, далекими или близкими, иметь отчетливо
различимые формы и силуэты. При восприятии на слух, они могут издавать громкие, мягкие,
раздражающие или успокаивающие, а также неслышные звуки. Объекты задачи могут иметь
сладкий, кислый, соленый или горький вкус, или источать запахи, приятные, тошнотворные
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 14 (56)
или незаметные. В некоторых ситуациях, внутренние свойства объектов могут быть не
безразличны для здоровья, при использовании материалов, содержащих определенные
химикаты, растворители, тяжелые металлы и радиоактивные вещества (Brigham, Engelberg, &
Richlling, 1996). Материалы, используемые в задаче (такие как, хлеб, одежда, бутылка с
шампунем), инструменты (такие как, вилка, дрель, ложка для мороженого) или оборудование
(такое как, компьютер, плита, верстак) значительно варьируют в том, что касается функции,
дизайна, размера и формы (Cynkin, 1979; Demore-Taber, 1995; Hagedorn, 1995a; Levine &
Brayley, 1991; Rogers & Holm, 1991a).
Свойства используемых объектов могут служить для увеличения или уменьшения
требований задачи. К примеру, если специалист анализирует необходимые действия, и
описанные выше свойства объектов, то требования к задаче применительно к приготовлению
чашки чая будут варьировать очень широко. Можно вскипятить воду для чая в чайнике или
кастрюле на плите, можно использовать микроволновую печь или электрический чайник,
или, поместив кипятильник в чашку. Могут быть использованы натуральные чайные листья,
упакованные в чайный пакетик, или может быть использован растворимый гранулированный
чай. Чай может быть налит в керамическую кружку, пластиковую кружку, фарфоровую чашку
или в крышку от термоса. Таким образом, шаги, из которых состоит задача, используемые
объекты, их специфика, внутренние свойства и дизайн, оказывают сильное влияние на
формирование требований со стороны задачи и результат выполнения.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 15 (56)
переносного туалета может быть спорной, и потребуется дополнительная адаптация, чтобы
уменьшить негативные требования со стороны окружения.
Часто требования со стороны окружения сводятся только к проблемам физического
окружения. Однако, социальное окружение также влияет на роли человека и выполнение
задач (Woodward, Hales, Litidamu, Phillips, & Martin, 2000). Социальное окружение включает в
себя не только тех людей, которые окружают клиента дома, в школе или на рабочем месте.
Знания, навыки, привычки, ожидания, ценности, отношение и мотивация этих людей
создают социальный климат, который может способствовать выполнению задачи или
служить помехой этому (MacDonald, Karasek, Punnett, & Scharf, 2001; Seki et al., 1999; Walker,
Goodwin, & Warren, 1995). Культуральные верования, нормы, обычаи и практический опыт
также оказывают влияние на социальное окружение (Hagedorn, 1995a). Временной аспект, то,
насколько прерывисто или плавно выполняется деятельность также определяет требования
окружения. Более того, люди сами организуют свое физическое, социальное и временное
окружение. Они выбирают и размещают объекты, используемые в задаче, организуют и
поддерживают социальные группы, составляют расписание на день и определяют
размеренность выполнения задач (MacDonald et al., 2001). Поступая так, они получают
определенное количество стимулов (таких как, слишком много, в самый раз, недостаточно),
возникающих по мере выполнения задачи (Christiansen, 1991; Gerdner, Hall, & Buckwalter,
1996; Keuter, Bryne, Voell, & Larson, 2000). В разное время каждый человек играет большое
количество жизненных ролей (таких как, работник, родитель, супруг, дедушка, сотрудник,
волонтер, клиент, социальный деятель), каждая из которых имеет свои уникальные
требования к задачам, выполняемым в физическом и социальном окружении по отдельности
или вместе.
Взаимодействие
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 16 (56)
стороны окружения, клиенты становятся более уязвимыми для влияния окружения. У них
снижено количество внутренних ресурсов и недостаточно энергии, чтобы противостоять
воздействию со стороны окружения, а также использовать адаптационные стратегии, чтобы
это воздействие уменьшить (Lawton, 1982). Формируя окружение, обладающее
терапевтическим действием, чтобы способствовать поддержанию ограниченных
возможностей, эрготерапевт может улучшить выполнение задачи (Close et al., 1999; Cummings
et al., 1999; Mee & Sumsion, 2001; Rogers et al., 1999, 2000).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 17 (56)
МКФ
Практическая модель эрготерапии [the occupational therapy practice framework] (OTPF) также
применяется в контексте (AOTA, in press) (Рис. 27-1). Контекстуальные факторы, такие как
физическое, социальное и культуральное окружение влияют на клиента на всех уровнях
существования. OTPF не рассматривает болезнь и расстройство, поэтому мы сопоставим
этой модели биопсихосоциальный подход МКФ, начиная с нижнего уровня иерархической
схемы OTPF. В модели OTPF благополучие, болезнь или расстройство, могут позитивно или
негативно влиять на возможности клиента (умственные, восприятие, нервно-мышечные
функции). В период благополучия возможности человека способствуют развитию навыков
выполнения, необходимых для осуществления повседневной деятельности, и по мере
возникновения рутины в применении этих навыков, формируются привычки выполнения
деятельности.
Когда люди играют социальные роли, которые они хотят играть, или исполнения
которых от них ожидает или требует общество, они используют вместе навыки и привычки
для выполнения различных видов активности повседневной жизни, инструментальных
активностей, профессиональных и учебных задач, игровых и досуговых активностей, будучи
вовлеченными в широкий репертуар жизненных ситуаций, называемых социальным
участием. В процессе эрготерапии специалисты обычно оценивают возможности клиента,
неповрежденные вследствие болезни или расстройства, а также неповрежденные навыки и
привычки, так как они определяют ресурсы клиента, и могут быть использованы для
замещения или компенсации тех возможностей, которые были нарушены. Когда заболевание
или расстройство оказывает негативное влияние на возможности клиента, навыки и
привычки, использовавшиеся для выполнения повседневной деятельности (активности
повседневной жизни, инструментальные активности) могут также подвергаться негативному
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 18 (56)
влиянию. В свою очередь роли, обеспечивающие социальное участие могут выполняться
неадекватно или не выполняться вовсе.
В отличие от МКФ, модель OTPF не только распознает влияние контекстуального
окружения, но признает также, что каждая активность предъявляет определенные требования
(объекты, пространство, последовательность шагов и т.д.), как ранее обсуждалось в этой
главе. В обеих моделях взаимодействие ЧЗО становится особенно существенным на третьем
иерархическом уровне (то есть, уровень активности и ограничения активности, деятельности)
и сохраняет значимость на четвертом уровне иерархии (то есть, участие и ограничение
участия, социальное участие). Поэтому, факторы, сущностные для взаимодействия ЧЗО, хотя
и внешние по отношению к клиенту, могут приниматься к рассмотрению при планировании
вмешательства для предотвращения ограничений жизнедеятельности (на уровне
ограничений активности и участия).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 19 (56)
МКФ МКФ
функционирование
Ограничение
возможностей
Участие Ограничение
Нисходящий подход
участия
Привычки выполнения
Инструментальные
Повседневная
Работа/обучение
активности
активность
Активности
Ограничение
Досуг
Игра
активности
Навыки выполнения
Структуры
тела
Нарушение
Присущие человеку особенности
Функции
(умственные, восприятие, нервно-
тела
мышечные функции,
физиологические и т.д.
Восходящий подход
Состояние
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 20 (56)
ЭРГОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА
НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ВЫПОЛНЕНИЕ АКТИВНОСТИ
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 21 (56)
левой ноги и не может передвигаться естественным образом. В этом случае эрготерапевт
будет тренировать с миссис Фишер перемещение с кровати в туалет, чтобы помочь ей
интегрировать техники постурального контроля и процесс нормализации измененного
тонуса и рефлексов в эти процедуры.
• Оценка и вмешательство начинаются с задач, имеющих ценность для клиента (то есть
задач, необходимых для выполнения значимых для клиента активностей и социальных
ролей).
• Внешние факторы, являющиеся причиной несоответствующего выполнения задачи,
могут быть выявлены в процессе ее выполнения.
• Предположения относительно внешних причин несоответствующего выполнения
задачи могут быть подтверждены или опровергнуты путем изменения требований со
стороны активности или окружения во время выполнения задачи, ведущим к
уменьшению или возрастанию несоответствия.
• Уровень возможностей и повреждений может оцениваться одновременно во время
выполнения реальных задач повседневной жизни или социальных ролей.
• Более детальная оценка нарушений может происходить в контексте выполнения
задачи для того, чтобы сформулировать соответствующие стратегии вмешательства,
направленные на восстановление или развитие возможностей или на
предотвращение их утраты.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 22 (56)
выявления слабых звеньев в последовательности действий и требований со стороны
активности, а также для развития клинической гипотезы о повреждении, являющемся
причиной нарушений последовательности. Стратегии вмешательства, направленные на
уменьшение требований со стороны активности и окружения, могут включать
компенсаторные методы выполнения активности, использование адаптивного оборудования
и модификации внешнего физического и социального окружения. Эти компенсаторные
стратегии могут довольно быстро решить проблему несоответствующего выполнения
деятельности временно или окончательно. Если речь идет о временном решении, то это
обычно означает проведение адаптации, необходимой для выполнения активности, в то
время как вмешательство, направленное на коррекцию нарушения и восстановление
возможностей клиента, будет применено позже.
Нисходящий подход при несоответствующем выполнении деятельности позволяет
практикующему эрготерапевту изначально фокусировать внимание на социальных ролях и
сферах ответственности, определяющих социальное участие клиента дома и в обществе.
Сведения о требованиях со стороны активности, физического и социального окружения
неотъемлемы от процесса эрготерапии с самого начала.
Например, обеспокоенность миссис Фишер в настоящее время сосредоточена на
выполнении таких ролей, как человек, независимый в самообслуживании, жена, бабушка и
домохозяйка. Она тревожится о том, как она будет выполнять эти роли после перенесенного
инсульта. В идеале, оценка основных для роли домохозяйки задач (таких как приготовление
пищи, ведение домашнего хозяйства, уход за одеждой), также как и оценка самообслуживания
(прием ванны, посещение туалета, одевание), должна проводиться в доме миссис Фишер,
чтобы информация, полученная о взаимодействии ЧЗО была достоверной и валидной. Но в
условиях, далеких от идеала, эти задачи оцениваются в эрготерапевтической клинике.
Достоверность и валидность информации могут быть выше в клинических условиях при
максимальной симуляции требований и активности и окружения, с которыми миссис Фишер
столкнется дома после выписки.
Например, поскольку ванная комната в доме миссис Фишер слишком узкая, чтобы
миссис Фишер смогла развернуться в ней, находясь в кресле-коляске, эрготерапевт
тренировал миссис Фишер заезжать в ванную клиники задним ходом, симулируя ситуацию, в
которой она будет выполнять данный маневр дома. Это позволяет миссис Фишер
тренировать перемещение на сиденье ванны, а также на унитаз, повернувшись к ним
сильной, неповрежденной правой стороной. Затем она была обучена разворачивать коляску в
противоположном направлении, прежде чем выбираться из ванны. Разворот коляски
позволяет ей снова перемещаться в направлении более сильной, неповрежденной стороны.
Пространство, которое необходимо для разворота кресла становится меньше, чем, когда в
нем сидит миссис Фишер, так как не мешают ноги. В дополнение к компенсаторному
подходу, в процессе упражнений на перемещение могут быть использованы техники
нейроразвивающего подхода (направленного на восстановление), с целью улучшить
постуральный контроль за счет уменьшения мышечного тонуса и подавления
патологических рефлекторных паттернов.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 23 (56)
Преимущества и недостатки двух подходов при несоответствующем взаимодействии
ЧЗО
Восходящий подход
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 24 (56)
может не соотноситься с нарушениями выполнения привычных активностей повседневной
жизни. Без оценки взаимодействия ЧЗО в процессе выполнения задач, влияние нарушений
на уровень выполнения задач остается очень неотчетливым.
Как правило, восходящий подход используется в начале работы с клиентом с
намерением перейти к нисходящему подходу, если полного восстановления не произойдет
или достигнут максимум в результате восстановительного лечения. Опасность подобной
тактики в том, что может быть затрачено слишком много времени на восстановление
нарушений как таковых. Начиная вмешательство, трудно предсказать, будет ли
восстановление полным, и практикующие специалисты стараются применять
восстановительные стратегии возможно более долго. К несчастью, если полного
восстановления так и не удается достигнуть, то может случиться так. Что для работы с
нарушениями активности или участия остается слишком мало времени. Клиенты могут быть
лишены возможности независимо, безопасно и адекватно выполнять активность, чего они
могли бы достичь, или ускорить достижение, путем использования компенсаторных
стратегий вмешательства. Риск, что клиент будет выписан из клиники, не достигнув
максимального улучшения в выполнении повседневных задач, увеличивается в связи
организацией здравоохранения и ограниченным временем, выделяемым для реабилитации
(Angeletti, Wilber & Myrtle, 2000; Banja & DeJong, 2000).
Другим недостатком восходящего подхода является то, что клиенты могут не видеть
связи между вмешательством, направленным на конкретные нарушения (например,
упражнения для улучшения моторного контроля, компьютерные программы для визуального
сканирования) и улучшением их активности повседневной жизни и социального участия.
Отсюда, они могут иметь меньшую мотивацию для участия в эрготерапевтических занятиях.
Однако, путем обучения клиентов и их родственников тому, что существует взаимосвязь
между уменьшением нарушений и улучшением активности, этот недостаток может быть
преодолен.
Нисходящий подход
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 25 (56)
Нисходящий подход также имеет большое преимущество в ситуации, когда фокус
вмешательства переключается с социального участия и активности на непосредственно
повреждения. Этот подход подчеркивает роль повреждения в контексте социального участия
и активности; следовательно, клиенту понятна связь между имеющимися нарушениями и
затруднениями при выполнении активностей и социальном участии. В противоположность
восходящему подходу, где нарушения функций оцениваются изолированно, их связь с
социальным участием и выполнением активностей неочевидна. Нарушения зрительного
восприятия, выявленные с помощью карандашного рисунка, могут свидетельствовать, а могут
и не свидетельствовать о нарушении выполнения активностей и социальных ролей.
Идентификация ролевых нарушений и нарушений, связанных с активностью, в свою
очередь, позволяет проводить более целенаправленную оценку нарушений для того, чтобы
более тщательно планировать восстановительное лечение.
Недостатком нисходящего подхода является то, что оценка и вмешательство,
касательно социального ролевого участия и выполнения активностей специфична и не
позволяет переносить полученную информацию на другие задачи, или позволяет в
минимальной степени. Более того, для максимально эффективного вмешательства, оно
должно проводиться в том контексте, в котором активность имеет место в жизни, дома у
клиента, в школе или на работе. Помимо этого данный подход требует от эрготерапевта
принимать во внимание всю сложность факторов окружения, которые влияют на
выполнение деятельности.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 26 (56)
ПОДХОД ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДВАДЦАТЬ ПЕРВОГО ВЕКА
Нам нужно принять к рассмотрению факт, что контекстуальный подход к оценке, предоставляет
возможность идентифицировать, что человек хочет или должен делать. Сущность эрготерапии
заключается в том, что оценка должна начинаться на этом уровне, и цели необходимо ставить, исходя из
перечня проблем деятельности. Эта стратегия имеет преимущество, так как задействует мотивационную
систему человека и предоставляет альтернативный механизм для достижения успешного результата. (стр.
357).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 27 (56)
это в качестве ресурса (Dunn, 1993; Verbrugge, 1990). Как было замечено Verbrugge (1990),
лозунг групп защиты прав людей с ограниченными возможностями гласит: «Измените среду,
а не меня» (стр. 68).
Этот подраздел фокусирует внимание на том, какой опыт получает человек на уровне
ограничения активности в случае болезни или расстройства, имея в виду нарушения
выполнения активности повседневной жизни, инструментальные активности,
работу/обучение, игру или досуг. Это приоритетный уровень, который находится между
социальным участием и собственно возможностями человека. Исполнение социальных
ролей зависит от способности человека выполнять уникальные комбинации активностей
повседневной жизни, инструментальных активностей, рабочих задач/задач обучения,
игровых или досуговых задач. Способность осуществлять все повседневные задачи
безопасно, адекватно и независимо, в свою очередь зависит от нейромышечных, умственных,
чувствительных и физиологических функций клиента.
Роль окружения в выполнении активности становится заметной, если продвигаться по
иерархической лестнице от возможностей человека к участию в жизни общества. На уровне
активности и социального участия, окружение, объекты, структуры и люди неразделимо
связаны с выполнением задач. Существуют многочисленные методы адаптации окружения, в
котором клиент выполняет те или иные задачи, чтобы обрести, восстановить или улучшить
необходимые функции или предотвратить развитие дисфункции. Вместо того, чтобы
разрабатывать подход, направленный на модификацию окружения, специфичную для
каждого заболевания/расстройства, нарушения и ограничения активности или участия, мы
предпочли создать алгоритм принятия клинического решения, с целью помочь
специалистам систематизацию определения природы несоответствующего выполнения
задачи. Эта оценка предоставляет базис, необходимый для выбора наиболее
соответствующего типа модификации окружения. Алгоритм состоит из серии вопросов и
используется для определения природы несоответствующего выполнения задач клиентом,
выявляя, возникает ли проблема вследствие дефицита навыков или привычек, а также
формулируя стратегии вмешательства, которые будут направлены на конкретный результат,
оставаясь в рамках службы здравоохранительной системы (Рисунок 27-3).
В этом подразделе мы скорее делаем акцент на процессе принятия клинического
решения, ведущего к адаптации окружения, направленной на улучшение взаимодействия
ЧЗО, чем представляем сборник советов по адаптации окружения, учитывая быструю смену
технологий. Мы использовали клинические примеры для иллюстрации алгоритма (См.
приложение F для получения практической информации, касающейся специфических
технологий и служб). Концепции, включающие алгоритм принятия клинического решения,
основываются на МКФ [ICF] (WHO, 2001), практической модели эрготерапии [OTPF]
(AOTA, in press), методологии человеческих факторов (Czaja et al., 1993; Faletti, 1984),
экологической модели деятельности человека [EHP] (Dunn et al., 1994), модели овладения
навыками и привычками [Model for Skill and Habit Acquisition] (Rogers & Holm, 1991b), и
модели функциональной деятельности [Model of Occupational Functioning] (Trombly, 1995).
Были описаны два подхода к преодолению несоответствующего выполнения задач:
восходящий и нисходящий (Trombly, 1993). Привлечение нисходящего подхода к решению
клинических проблем было рекомендовано Trombly (1993), алгоритм принятия клинического
решения, представленный на рисунке 27-3, начинается с выявления несоответствия между
текущим уровнем социального участия и выполнения активности клиента и уровнем
требуемым, ожидаемым или желаемым (Mager & Pipe, 1984; Rogers & Holm, 1991b).
Например, родители могут заметить, что их сын не играет с игрушками, детьми или
взрослыми так, как это делают другие дети в возрасте 3,5 лет, а для поступления в
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 28 (56)
дошкольное учреждение, куда они хотят отдать ребенка, необходима ловкость и социальные
навыки, соответствующие возрасту. Рабочий, который был травмирован вращающимся
механизмом, хотел бы вернуться на работу, но выяснилось, что он не может выполнять
работу оператора станка в течение 2-х часов, как этого требует отдел профессионального
здоровья и безопасности [Occupational Health and Safety Office]. Взрослый человек, среднего
возраста с задержкой умственного развития, который был помещен в дом группового
проживания через неделю после смерти своего родителя, отказывается выходить из комнаты,
и ведет себя агрессивно по отношению к персоналу. Критерии поступления для проживания
в этот дом включают в себя обязательное условие участия обитателей дома в повседневных
активностях и разделение обязанностей, а также условия включают отсутствие агрессивного
поведения или поступков, причиняющих вред себе. Пожилая женщина хочет вернуться в
свою квартиру после инсульта, но она неспособна выполнять два условия, необходимые для
независимого проживания: выполнять свои медицинские назначения и готовить себе какую-
то легкую пищу дважды в день.
В каждой из описанных ситуаций видно несоответствие между текущим уровнем
выполнения клиентом поставленной задачи и требованиями физического или социального
окружения. Специфическая природа несоответствия помогает сфокусировать оценку и
выбрать наиболее эффективный вид вмешательства.
Навык – это специфическая для каждой задачи способность умело выполнять требования
задачи (Fiesherman, 1966; Gentile, 1987). Стандарты умения определяются на внешнем и
внутреннем уровнях. На внутреннем уровне люди сами определяют степень мастерства,
которая им доступна, а на внешнем уровне члены семьи, учителя, друзья, работодатели и
коллеги определяют уровень владения навыком для задач социального значения. Навыки
обретаются при выполнении активности под руководством более опытного человека,
который наблюдает за выполнением задачи и вносит необходимые коррективы при
совершении ошибок. Дефицит навыка – это недостаток способности отвечать требованиям
стандартов умения, созданных самим человеком или другими людьми для выполнения
конкретной задачи. Поскольку наличие навыка специфично для каждой задачи, то
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 29 (56)
несоответствие выполнения критериям стандартов одной задачи, вовсе не обязательно
означает несоответствие критериям других задач. В дополнение, нужно сказать, что на
уровень мастерства влияют требования самой задачи и физического и социального
окружения.
Навыки и привычки взаимозависимы и внутренне неразрывно связаны (Dunn, 2000; Rogers &
Holm, 1991b, 2000). Для формирования рутины или привычки должен существовать навык.
Например, если человек не обладает навыками одевания, ухода за собой, приготовления
пищи, замены масла в машине или стрижки газона, то рутины и привычки, касающиеся этих
задач, развиться не могут. Если навык отсутствует, неадекватен или поврежден, рутины и
привычки не разовьются или будут разрушены. Помимо этого навыки должны часто
использоваться, чтобы сохраняться на адекватном уровне и совершенствоваться, а затем
способствовать формированию рутин и привычек (Mager & Pipe, 1984; Rogers & Holm,
1991b).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 30 (56)
Несоответствие существует между ТЕКУЩИМ уровнем выполнения задачи
и уровнем ОЖИДАЕМЫМ, ТРЕБУЕМЫМ или ЖЕЛАЕМЫМ
ДЕФИЦИТ ДЕФИЦИТ
ВОЗМОЖНЫЕ НАВЫКА НАВЫКА ВОЗМОЖНЫЕ
ПРИЧИНЫ АКТИВНОСТИ И АКТИВНОСТИ И ПРИЧИНЫ
УЧАСТИЯ УЧАСТИЯ
Никогда не
обучался? Привычка неразвита Отсутствие
Никогда не
Недостаточный или носит привычки?
существовавший
уровень навязчивый характер Дисбаланс?
навык
владения?
Использует
другой метод?
Никогда не Навык Привычка Дезорганизация?
использовал? атрофирован неэффективна Отсутствие
Редко гибкости?
использовал?
АДАПТАЦИЯ/ПРОФИЛАКТИКА/РЕАБИЛИТАЦИЯ/АБИЛИТАЦИЯ
Стратегии вмешательства при несоответствующем взаимодействии ЧЗО, ассоциированном с дефицитом навыков/привычек
- Адаптировать требования задачи или окружения
- Изменить окружение, в котором выполняется задача
- Предотвратить возникновение барьеров для выполнения задачи
- Создать обстоятельства, способствующие выполнению задачи в окружении
- Восстановить/ развить способности
Оцените эффективность
вмешательства для
устранения
несоответствия
взаимодействия ЧЗО
Ключ:
ЧЗО = Человек – Задача – Окружение
Участие = Выполнение социальных ролей
Активности = задачи или действия, связанные с повседневной жизнью, инструментальными активностями повседневной
жизни
Повреждение = Значительное отклонение, утрата или недостаточность структур и функций организма
Окружение = Физический, культуральный, социальный, духовный, временной или виртуальный контексты
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 31 (56)
АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ ДЛЯ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ОСНОВАННОГО НА МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЗО
Можно говорить о дефиците навыка в нескольких случаях (Рисунок 27-4). Как показано в
алгоритме принятия решения, эти мы можем разделить все случаи дефицита навыка на
четыре основные категории: когда навыки зависят от условий окружения, когда навык не
развился или не достиг определенного уровня мастерства, когда навыки никогда не
используются или используются очень редко или, когда навык поврежден.
Является ли причиной несоответствующего выполнения задачи изменение объектов задачи или окружения?
Когда эрготерапевты проводят оценку выполнения задачи, они создают для этого условия.
Они выбирают объекты, которые будут использованы во время проведения оценки, создают
межличностные отношения, определяют уровень и тип помощи, которая может быть
предложена во время оценки. За исключением тех случаев, когда оценка проводится в
естественных условиях, то есть у клиента дома, в школе или на рабочем месте, они будут
выбирать физическое окружение (например, в эрготерапевтическая клиника или палата
клиента в госпитале или реабилитационном центре). Условия, в которых проводится оценка,
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 32 (56)
могут способствовать выполнению задачи или затруднять ее, или могут быть нейтральными,
в зависимости от возможностей клиента. В то же время эти условия могут быть причиной
дефицита выполнения задачи.
К примеру, во время проведения эрготерапевтической оценки, мисс Чу, одинокая 67-
летняя женщина страдающая макулярной дегенерацией, которая поправляется после
ампутации правой ноги на уровне нижней трети голени, вследствие диабетической
невропатии, неспособна заполнить счет или выписать чек. Она хорошо поправляется после
ампутации, и она была в сознании и ориентирована практически немедленно после
операции. Мисс Чу говорит, что она всегда самостоятельно решала свои финансовые
вопросы и заполняла счета до того, как попала в госпиталь. Однако дома мисс Чу использует
увеличенные бланки счетов, и трафарет, чтобы правильно заполнять поля. После заполнения
бланка, она использует очень яркую галогеновую лампу и увеличительное стекло, чтобы
убедиться, что работа выполнена правильно. Без привычных объектов задачи и усиленного
освещения, сколько бы она ни старалась, она не может выполнить эту задачу. Эрготерапевт,
который не исследовал влияние объектов, используемых во время оценки на выполняемую
задачу, решил, что у мисс Чу недостаток навыка вследствие повреждения ментальных
функций.
Дефицит навыка, подобный тому, который вызывают объекты, используемые при
оценке, может возникать, когда клиенты меняют место жительства, учебы, работы, или игры.
Миссис Уоллен, например, позвонила в службу Гериатрической программы оценки клиента
в домашних условиях [Geriatric In-Home Assessment Program], так как заметила, что у ее
матери, недавно переехавшей в дом престарелых, довольно часто сгорает еда, а также она
кладет «объедки» в холодильник. Оценка показала, что клиент испытывает затруднения при
обучении пользованию электрической плитой, поскольку она готовила на газовой последние
64 года. Помимо этого она кладет оставшуюся еду в холодильник на время, поскольку
мусорный контейнер находится в подвале, десятью этажами ниже, и ей тяжело спускаться
туда ежедневно.
Дефицит навыка могут провоцировать объекты не только социального, но и
физического окружения. Простого присутствия эрготерапевта, наблюдающего за тем, как
выполняются различные задачи во время проведения оценки, может быть достаточно, чтобы
прервать выполнение, поскольку ощущение наблюдения и оценки со стороны может сделать
клиента нервным и тревожным. Окружающие люди могут быть также невнимательны в
отношении организации объектов окружения. Например, клиент с умеренно развившейся
деменцией может часто выполнять задачи, когда ему об этом напоминают ухаживающие,
предлагая ему необходимые предметы (такие как хлопья, тарелку и молоко, оставленные на
кухонном столе). Однако без напоминания со стороны ухаживающих людей задача может
быть оставлена невыполненной.
Изменение окружения, временное или постоянное, изменяет адаптивные способности
клиента. Дефицит навыка может возникнуть в новом окружении, поскольку выполнение
задачи зависит от специфических объектов задачи, физического или человеческого
окружения в обычном месте выполнения задачи. Эрготерапевты должны быть внимательны к
проявлениям недостатка навыков, провоцируемым окружением, для того, чтобы не занижать
результат оценки искусственно, просто потому что клиент не использует привычные объекты
задачи в привычном окружении. Сравнение разницы оценочных результатов при
выполнении задачи с привычными и с клиническими объектами позволяет понять, идет ли
речь о дефиците навыка вследствие зависимости от окружения. Если выполнение задачи не
зависит от факторов окружения, то, возможно навык никогда не был обретен, или уровень
умения был недостаточно высок, или навык не использовался с достаточной частотой, или не
использовался в течение долгого времени.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 33 (56)
ДЕФИЦИТ
НАВЫКА
Никогда не обучался?
Недостаточный уровень Навык отсутствует
владения?
Использует другой метод?
Никогда не использовал?
Редко использовал? Навык атрофирован
Возрастные изменения?
Повреждение? Навык нарушен
РИСУНОК 27-4. Дефицит навыков, влияющий на взаимодействие ЧЗО и его возможные причины.
Нарушается ли выполнение задачи вследствие того, что навык отсутствует или недостаточно развит?
Прежде чем решить, что задача выполняется несоответствующим образом вследствие
патологии или повреждения, необходимо убедиться, что навык прежде был сформирован
или понять, насколько им владел клиент (Mager & Pipe, 1984; Rogers & Holm, 1991b).
Например, если миссис Сибург, 68-летняя вдова, перенесшая инсульт в правом каротидном
бассейне, испытывает затруднения при выписке чека и заполнения своей чековой книжки,
важно удостовериться, знала ли она как выполнять эти действия до инсульта. Миссис Сибург
утверждает, что она всегда использовала наличные средства до того как вышла замуж. Мистер
Сибург занимался всеми финансовыми вопросами в семье до самой своей смерти,
случившейся два года назад, и с того времени дочь миссис Сибург взяла все эти дела под
свою опеку. Поэтому можно сказать, что ее неспособность справиться с задачей вызвана тем,
что должный навык не был сформирован.
Навык, который никогда не существовал или не был развит до необходимого уровня,
требует не реабилитации, а абилитации. Однако еще более важно определить, была ли когда-
нибудь у клиента потребность развивать этот навык, и если да, то какого уровня ему было
нужно достичь. Например, после перенесенной травмы или вследствие ухудшения
неврологического заболевания переезд в новую квартиру, жилой центр, в котором
предоставляется помощь, или в дом группового проживания может потребовать наличия
навыков, которым клиент не обучался или не владеет на достаточном уровне. Такие
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 34 (56)
жизненные перемены могут также потребовать использования тех навыков, которыми клиент
владел, но никогда не использовал или использовал очень редко.
Является ли несоответствующее выполнение задачи следствием того, что клиент никогда не использовал
имеющийся навык или использовал очень редко? В некоторых случаях клиент не может
продемонстрировать владение навыком, или делает это неадекватно или небезопасно потому,
что они были неактивны в течение месяцев или лет. Навыки приготовления еды и стирки
белья часто атрофируются у женатых мужчин поколения II Мировой Войны, потому что их
жены выполняли эти задачи за них со времени возвращения их из армии около 60 лет назад.
Вдовы того же самого поколения часто рассказывают, что они не могут вести свои
финансовые дела, поскольку с момента замужества, этим занимались их мужья. Такие данные
об истории выполнения деятельности клиентом необходимы для того, чтобы понять
насколько часто и как давно использовался навык. Наконец, если навык не практиковался
адекватно, клиент будет нуждаться в абилитации, а не реабилитации. Далее, если
эрготерапевт убедился, что задача выполняется несоответствующим образом, не из-за того,
что у клиента не было возможности использовать навык часто или относительно недавно, то
нужно учитывать, что возрастные изменения или нарушения чувствительности, умственной
деятельности, психосоциальных, нейромышечных или физиологических функций организма
могут также влиять на навык, необходимый для выполнения задачи.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 35 (56)
Хотя он левша, и может совершать необходимые манипуляции с ручкой, из-за афазии и
импульсивности, он не способен использовать имеющиеся навыки для решения финансовых
вопросов. Хотя классические повреждения, вызванные полушарным инсультом и рассеянным
склерозом, описаны в многочисленных медицинских учебниках, классические ситуации
редко прослеживаются у конкретных клиентов, и эрготерапевт должен обладать достаточной
восприимчивостью, чтобы видеть уникальные особенности клиента. Помимо всего этого
дефицит навыка может возникать в результате комбинированного действия нового и давнего
повреждений.
После того, как стало ясно, что несоответствующее выполнение задачи вызвано не
дефицитом навыка, начинается оценка привычек клиента. Как видно из алгоритма принятия
решения, можно подразделять дефицит привычек на четыре категории: дефицит привычек,
зависящий от окружения, дефицит, связанный с неразвитыми привычками или с их
непостоянством, дефицит, связанный с неэффективностью имеющихся привычек, и
дефицит, как следствие неприемлемости привычек (Рисунок 27-5).
ДЕФИЦИТ ПРИВЫЧЕК
РИСУНОК 27-5. Дефицит привычек, влияющий на взаимодействие ЧЗО и его возможные причины
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 36 (56)
Изменение объектов задачи или окружения?
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 37 (56)
развитых привычек, ведущее к постоянным опозданиям на работу, невозможности следовать
ходу рабочей задачи и невниманию по отношению к вопросам безопасности, влияет
негативно на способность получать и сохранять за собой рабочее место, даже, если это
искусный работник (Barris et al., 1985). Если привычки имели место, но внезапно были
нарушены в связи с болезнью в семье, переездом или апатией на фоне депрессии, также
может наблюдаться несоответствующее выполнение деятельности (Kramer & Hinojosa, 1993).
Тогда, когда время на реабилитацию ограничено, очень трудно бывает помочь
клиенту сформировать рутину, из которой со временем могут развиться привычки. Более
того, в условиях учреждения, нет того физического и социального окружения, которое могло
бы способствовать развитию и поддержанию привычек. Это вынуждает специалистов
творчески подходить к делу и использовать обучающие техники, которые помогают
клиентам сформировать рутины и привычки для организации своей жизни и более
эффективного выполнения задач. Если привычки и рутины существуют, но деятельность все
равно выполняется несоответствующим образом, то возможно имеет место дисбаланс
привычек.
Что, если активность выполняется несоответствующим образом вследствие дисбаланса
необходимых привычек? Разбалансированность привычек может проявляться как рутина, в
которой не хватает видов активностей, их числа, разнообразия и темпа выполнения (Cubie &
Kaplan, 1982; Florey & Michelman, 1982; Kielhofner & Burke, 1985; Rogers, 1986; Rogers & Holm,
1991b), а также как непостоянство в использовании привычек и рутин (Barris et al., 1985).
Нейромышечные, чувствительные и психологические нарушения могут приводить к тому,
что клиенты значительно ограничивают круг активностей и частоту их выполнения.
Например, мистер Джотел, 48-летний разведенный мужчина, до того как попал в
автомобильную аварию, результатом которой стало повреждение спинного мозга и
тетрапарез, каждое утро бегал трусцой и занимался тяжелой атлетикой пять раз в неделю.
Хотя он недавно вновь занял место налогового аудитора во Внутренней финансовой службе,
он неудовлетворен своим нынешним образом жизни. Во время оценки непосредственно на
рабочем месте, он сообщает, что он тратит все время бодрствования на уход за собой и
выполнение рабочих обязанностей, и что «если это все, из чего впредь будет состоять моя
жизнь, то оно того не стоит».
Дисбаланс может также выражаться в виде привычек или рутин, которые клиенты
считают обязывающими (du Toit, van Kradenburg, Niehaus, & Stein, 2001; Rapport, 2001).
Нарушения, связанные с деменцией, и обссессивно-компульсивных расстройствах могут
приводить к этому виду дисбаланса.
Мистер Гольдман, 84 лет, страдающий умеренным когнитивным расстройством,
вследствие деменции типа Альцгеймера, тратит помногу часов ежедневно, просматривая
видеозаписи Лоуренса Велка. В некоторые дни он смотрит одну и ту же пленку 8 – 10 раз.
Хотя он вполне общителен, миссис Гольдман не может уговорить его пойти навестить
родственников или сходить с ней в магазин. Миссис Гольдман трудно готовить еду так, чтобы
она была готова к окончанию просмотра видеопленки, а ее муж очень расстраивается, если
она выключает видео, чтобы он пришел есть на кухню.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 38 (56)
При обссессивно-компульсивных расстройствах дисбаланс привычек напоминает
обычно ритуальные действия, такие как выдергивание волос или мытье рук (du Toit et al.,
2001). Поскольку эти ритуалы часто повторяются, например, клиент моет руки каждые 15
минут, то они как правило нарушают ритм жизни в том, что касается социального участия и
повседневной активности. Изменения физического или социального окружения могут
способствовать формированию новых рутин, отвлекать от навязчивых привычек или
прекращать выполнение рутин в отсутствие достаточной стимуляции или при
возникновении новых стимулов. Если несоответствующее выполнение не может быть
расценено как результат дисбаланса привычек или рутин, возможно, имеет место
дезорганизация деятельности или отсутствие гибкости реагирования, которые влияют на
выполнение задачи.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 39 (56)
могут служить в качестве адаптивного ответа при дефиците навыков, сохраняя ассортимент
ответов. Некоторые ригидные привычки скорее адаптивны по своей сути, поэтому крайне
важно для эрготерапевта собрать достаточно информации о клиенте, чтобы уметь различать
подобные нюансы. Клиент, который проверяет все электрические розетки и все горелки на
электрической плите, прежде чем выйти из дома, мог развить подобную рутину с целью
компенсации дефицита кратковременной памяти. Это может служить эффективной
адаптивной стратегией, предназначенной для предотвращения пожара, разработанной после
того, как, уходя из дома, им был забыт включенный утюг или конфорка плиты. Если рутины
или привычки клиента кажутся неэффективными, но не в силу их дезорганизации или
отсутствия гибкости паттернов, то возможно дело в несоответствующем времени или
ситуации, когда они были применены.
Неподходящее окружение?
Выполняется ли задача несоответствующим образом из-за того, что привычка применена в неподходящем
окружении? Многие повседневные задачи связаны со специфическими условиями окружения,
то есть выполняются в ванной комнате, кухне или спальне. Клиенты с умственными или
психическими нарушениями могут применять вполне приемлемые привычки в
неподходящем окружении, что делает их неприемлемыми.
Джулиан, 18-летний парень с задержкой умственного развития, амбулаторно
посещающий дом группового пребывания, недавно начал мастурбировать во время еды в
столовой. Хотя эта привычка приемлема, если имеет место в условиях приватности в спальне
или ванной комнате, Джулиан использует ее в неподходящем окружении, поэтому его
действия не соответствуют социальным нормам.
Могут потребоваться подсказки со стороны значимых членов социального окружения
клиента для того, чтобы прояснить, какое поведение приемлемо, а какое нет в
специфическом окружении. Если несоответствующее выполнение задачи не связано с
выполнением в неподходящем окружении, то возможно причина в несоответствии по
отношению к фазе развития.
Стадия развития?
Выполняется ли задача несоответствующим образом из-за того, что паттерн привычки не соответствует
стадии развития клиента? Хотя некоторые исключения могут быть сделаны на счет патологии и
повреждения, общество имеет конкретные ожидания на счет поведения человека
соответственно его возрасту и стадии развития (Eisensberg, Sutkin, & Jansen, 1984). 12-летняя
девочка, которая сосет палец, когда находится в состоянии стресса или, когда она устала,
может стать объектом насмешек со стороны сверстников, поскольку подобное поведение в ее
возрасте неприемлемо. Подобным же образом, взрослый, который привык делать
недовольные гримасы или хмуриться на рабочем месте, демонстрирует несоответствующее
выполнение задачи. В то время как подобное поведение часто наблюдается среди детей и
подростков, оно неприемлемо для взрослого, и вызывает непонимание среди сослуживцев в
рабочем окружении. В этом случае также подсказки, полученные от сверстников или
руководителей из среды социального окружения, могут помочь устранить неприемлемые
привычки и поддержать те привычки, которые соответствуют возрасту и стадии развития.
Если несоответствующие рутины и привычки не связаны со стадией развития, то возможно
причина несоответствия в нарушении функций.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 40 (56)
Повреждение?
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 41 (56)
ПОДХОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНКРЕТНОГО
РЕЗУЛЬТАТА
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 42 (56)
Определите желаемый конечный результат и сформулируйте стратегии вмешательства,
которое может быть проведено в рамках данной службы предоставления помощи
АДАПТАЦИЯ/ПРОФИЛАКТИКА/РЕАБИЛИТАЦИЯ/АБИЛИТАЦИЯ
Стратегии вмешательства при несоответствующем выполнении
деятельности, ассоциированном с дефицитом навыков/привычек
Оцените эффективность
вмешательства,
направленного на устранение
несоответствия при ЧЗО
взаимодействии
РИСУНОК 27-6. Нисходящий подход вмешательства для устранения несоответствия при ЧЗО
взаимодействии
Адаптация
Адаптация контекстуального окружения и требований задачи для того, чтобы они способствовали
выполнению активности в данном контексте. Эрготерапевтическое вмешательство может быть
направлено на адаптацию требований контекста и условий задачи, чтобы они способствовали
выполнению задачи индивидуумом. Во время проведения подобного вмешательства эрготерапевт
изменяет отдельные аспекты окружения и/или задачи с тем, чтобы выполнение задачи стало более
легким. Это может быть усиление отдельных параметров окружения, которые предлагают
подсказки, облегчающие выполнение задачи, или устранение отдельных объектов окружения, с целью
уменьшить отвлекаемость (Dunn et al., 1994, p.606).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 43 (56)
найдено подходящее место, и в дальнейшем, если миссис Хилл оказывалась на полу при
перемещении с кровати на кресло, она была способна доползти до лестницы, толкая кресло
перед собой, и, используя лестницу, благополучно переместиться обратно в кресло (рисунок
27-7).
Миссис Роджерс, 83-летняя женщина с 5-летним анамнезом макулярной дегенерации,
приведшей к потере центрального зрения, и колебаниям остроты периферического зрения.
Миссис Роджерс всегда радовалась возможности шить разные вещи для ярмарок, но теперь
она не может вдевать нитку в иголку своей швейной машины, даже используя специальное
приспособление. Также она не может видеть каково натяжение нити и выставлять опции
образования стежков на машине. Эрготерапевт рекомендует использовать увеличительное
стекло, которое позволит миссис Роджерс продолжить важную для нее деятельность
(Рисунок 27-8).
Мэтту 7 лет, у него синдром множественного птеригия и артрогрипоз. В результате
этого, у него выраженные ограничения подвижности, контрактуры и деформации всех
суставов. Эрготерапевт Мэтта научил его использовать обычный рамп (прикрепленный к
вращающемуся табурету), чтобы достигать тех мест, куда он забраться сам не может, на диван,
на кровать, в ванну, на обеденное кресло или унитаз (Рисунок 27-9).
3-летний Кинан перенес закрытую черепно-мозговую травму. Его эрготерапевт
адаптировал ручным управлением Бигфут (автомобильчик с мотором), чтобы мальчик мог
обрести функциональную мобильность во дворе и по соседству (Рисунок 27-10).
Другие модифицированные игрушечные автомобили представлены на рисунках 27-11
и 27-12. Для адаптации одного использовано специальное позиционное кресло с
переключателем, позволяющим начать движение. В другом случае использовано
специальное кресло, обеспечивающее постуральную стабильность, а также джойстик для
управления автомобилем. Игрушечные автомобили, работающие от аккумулятора, могут быть
куплены в любом большом магазине игрушек, и предоставляют детям с двигательными
нарушениями прекрасный шанс исследовать окружение и радоваться функциональной
мобильности, позволяющей быть наравне со сверстниками. Адаптация проводилась
эрготерапевтами и включала создание внешнего контроллера, позволяющего специалисту
или родителям ребенка остановить машину.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 44 (56)
РИСУНОК 27-9. Обычный рамп, РИСУНОК 27-10. Адаптированный моторный
закрепленный на вращающемся табурете, автомобиль, такой как Бигфут, обеспечивает
позволяет ребенку забраться на унитаз, также функциональную мобильность и возможность
как на диван, кровать, в ванну и на стулья. исследовать окружение для детей с
(Создан S. Shores, Good Samaritan Hospital, двигательными нарушениями. (Автомобиль
Puyallup, WA). адаптирован S. Shores, Good Samaritan Hospital,
Puyallup, WA).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 45 (56)
Клинические случаи: адаптация окружения при дефиците привычек
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 46 (56)
развить приемлемые профессиональные привычки, Марку предложена система Neuropage
[особый род пейджера (прим. переводчика)] (Hersh & Treadgold, 1994), запрограммированная
таким образом, чтобы разбудить его утром, напомнить, какие вещи нужно взять с собой на
работу, и какие препараты должны быть приняты, когда срабатывает сигнал. Конечная цель –
уменьшить зависимость Марка от напоминающего устройства, привить ему привычку
приходить на работу вовремя и поддерживать уровень препаратов в крови в допустимых
пределах.
Изменение
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 47 (56)
Клинический случай: изменение окружения при дефиците навыка
До того, как мистер Джекки и его семья переехали в новый дом, в нем был произведен ряд
изменений, чтобы обеспечить успешное взаимодействие ЧЗО, используя кресло-коляску.
Мистер Джекки (подрядчик) оценил важнейшие пространственные параметры (Рисунок 27-
15) и предложил внести несколько изменений в физическое окружение. Водопроводные
трубы под раковиной в ванной поместили глубже, чтобы мистер Джекки мог подъехать к
раковине, не опасаясь обжечь утратившие чувствительность нижние конечности об горячие
трубы, а также в одном из глубоких ящиков сделали два дополнительных ящичка, для того,
чтобы было удобно доставать из положения сидя и хранить под рукой необходимые
предметы (Рисунок 27-16). Стандартный унитаз 15-дюймовой высоты был заменен унитазом
высотой в 18 дюймов для более простого перемещения. Дубовые поручни для перехода в
положение стоя, рядом с унитазом, могут использоваться также для развешивания полотенец
(Рисунок 27-17). В кухне стационарные полки были заменены выдвижными ящиками, чтобы
было легче доставать нужные вещи (Рисунок 27-18). Микроволновая печь помещена на
разделочный стол для удобства перемещения горячих блюд на стол (Рисунок 27-19). Эти
изменения позволяют мистеру Джекки, у которого слабые руки со сниженной
чувствительностью достать горячее блюдо из микроволновой печи на кухонную стойку,
перехватить его, переместить со стойки на разделочный стол, перехватить опять, затем
переставить с разделочного стола на обеденный. Специальная полка была сделана также в
помещении для стирки, чтобы мистер Джекки мог складывать белье сидя в кресле (Рисунок
27-20).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 48 (56)
Длина
Открывание двери
Ширина
Вешалка для одежды
Глубина стойки
телефон
Достижимая высота
Опрокидывание кресла
Фонтан
Высота раковины
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 49 (56)
РИСУНОК 27-17. Дубовые поручни также могут
служить для развешивания полотенец, а более
высокий унитаз позволяет легкое боковое
перемещение с кресла-коляски.
РИСУНОК 27-16.
Углубление водопроводных
труб и два ряда ящиков
предоставляют легкий доступ
к зоне раковины в положении
сидя
РИСУНОК 27-19. Размещение микроволновой РИСУНОК 27-20. Стол в комнате для стирки со
печи позволяет доставать горячие блюда на срезанным углом позволяет легко проезжать в
разделочный стол, а затем с легкостью кресле, высота полки 32 дюйма, свободное
перемещать на стол обеденный. пространство под ней облегчает доступ.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 50 (56)
Клинический случай: изменение окружения при дефиците привычек
Предотвращение
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 51 (56)
Прескотт во время приема пищи. Во время просмотра записи, эрготерапевт обращал
внимание на низкий уровень вербальных подсказок, средний уровень жестовых подсказок и
высокий уровень физической помощи (в виде физического направления движений и
непосредственно помощи) тогда, когда эти подсказки или помощь имели место. Затем они
обсуждали, как помогать миссис Прескотт, начиная от более незначительной помощи к
более значимой, а также необходимость варьировать уровень помощи в зависимости от
колебаний состояния миссис Прескотт и уровня выполнения задач в разнее дни и
неизбежность возрастания помощи по мере прогрессирования деменции. Эрготерапевт
раздал каждому члену семьи и сиделки листы, в которых перечислялись виды помощи, в
которой может нуждаться миссис Прескотт во время выполнения повседневных активностей,
были даны объяснения по каждой из задач, а также ответы на вопросы. Хотя
прогрессирующая утрата навыков миссис Прескотт не может быть предотвращена,
соответствующий уровень подсказок со стороны социального окружения может замедлить
утрату навыков (Rogers et al., 2000).
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 52 (56)
РИСУНОК 27-22. Карманный усилитель речи оснащен петлей
магнитной ленты, которую пользователь носит на шее, для усиления звука
в слуховом аппарате, это значительно облегчает коммуникацию с
социальным окружением.
Создание
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 53 (56)
РИСУНОК 27-23. Дорожки для прогулок и
ящики для растений, позволяют жителям дома
сестринского ухода бродить и прогуливаться в
безопасном и привлекательном окружении.
Мистер Джеки всегда любил проводить время вне дома. Несколько лет назад он начал
заниматься садоводством и привык проводить около 2 часов каждое утро, ухаживая за своими
овощами, цветами и карликовыми деревцами. Раньше он использовал рабочую скамеечку, на
которую можно было сесть или встать на колени. Однако, он больше не может использовать
скамейку из-за возросшего мышечного тонуса в нижних конечностях. Поэтому, его утренняя
садовая рутина прекратила свое существование. Эрготерапевт рекомендовал поднять
овощные и цветочные гряды (Рисунок 27-24), а также обнести оградой с выступами
карликовые деревья для ухода за ними и выставления на показ.
Как видно из случаев с мисс Йи-Сан и мистера Джеки, отличительной особенностью
создания окружения, в противоположность изменению окружения, является создание новых
структур окружения или развитие нового социального окружения.
Развитие/восстановление
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 54 (56)
Клинический случай: развитие/восстановление навыков для выполнения задачи в
специфическом окружении
Со стола Эндрю должны быть убраны все посторонние предметы, кроме настольной лампы, а
также все плакаты со стен вокруг стола, Эндрю должен заниматься в темной комнате,
освещенной только настольной лампой, в это время на столе должны находиться только те
предметы, которые необходимы для текущего задания. Эндрю должен носить телефон Walkman с
плеером, который проигрывает «белый шум». Это будет способствовать уменьшению стимуляции
со стороны окружения. Эндрю должен выполнять домашние задания в одно и то же время каждый
вечер, и следовать тем же самым рутинам подготовки учебной обстановки до тех пор, пока не
сформируется и не закрепится паттерн привычки.
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 55 (56)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
This is a translation into Russian of: WILLARD & SPACKMAN'S OCCUPATIONAL THERAPY 10/E (978-0-7817-2798-3)
by Crepeau, Elizabeth Blesedell, PhD, OTR/L, FAOTA, et.al.
Chapter 27. Overview of Intervention, pages 455-490
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA 56 (56)