Консульский отдел

Посольства Республики Казахстан

в Российской Федерации
от гражданина Казахстана
____________________________________
(Фамилия)
____________________________________
(Имя)
____________________________________
(Отчество)
____________________________________
(полный адрес проживания в России)
____________________________________

____________________________________
(контактный телефон в России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить свидетельство на возвращение в Казахстан в связи с:

□ истечением срока действия паспорта/удостоверения личности;
□ утерей или кражей паспорта/удостоверения личности;
□ непригодностью в использовании паспорта/удостоверения личности;
□ другое:
_________________________________________________________________

В Казахстане проживаю по адресу: ________________________________

(область )

__________________________________________________________________
(город, село, улица, № дома, № квартиры)

__________________________________________________________________
(контактный телефон)

В Россию приехал (-а) ______________________________________ с целью

(дата прибытия)
__________________________________________________________________
(указать цель приезда)

Об ответственности за заведомо ложные данные в заявлении

предупрежден(-а). Гражданство другого государства не принимал(-а).

_______________________
(подпись)
________________________
(дата)