2016 Nevro 2 Opt PDF

Т Е М А Т И Ч Н И Й Н О М Е Р
Здоров’я нації – добробут держави
Неврологія
№ 2 (37)
Психіатрія
червень 2016 р.
15 000 примірників*
Передплатний індекс 37633 Психотерапія
Доктор медичних наук,
професор
Ірина Пінчук
Від спеціалізованої
психіатричної допомоги
до системи охорони
психічного здоров’я
Читайте на сторінці 17

професор
Тетяна Негрич
Перспективи використання
нових біомаркерів
при розсіяному склерозі

професор
Михайло Матяш
Соціально-стресові
розлади в структурі
«українського синдрому»

професор
Ольга Коваленко
Медична реабілітація
в практиці лікарів первинної
та вторинної ланок
медичної допомоги:
від теорії до практики
Доктор медицинских наук,

профессор
Вадим Чугунов
Психиатрия:
cosa in se
Інформація для лікарів. Розповсюджується на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

Виходить 4 рази на рік
*Наклад із 15.08.2014 р. і 5000 електронних адрес (дата держреєстрації 02.01.2012 р.).
НЕВРОЛОГІЯ
www.health-ua.com
ЗА МАТЕРІАЛАМИ КОНФЕРЕНЦІЇ
Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии и актуальные

вопросы оказания неотложной помощи
12-14 мая в г. Львове прошла юбилейная ХХ конференция Украинской противоэпилептической лиги феномен фотосенситивности. Отмена
с международным участием «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии сквозь призму времени». ПЭП пациенткам с фотосенситив-
В лекциях и докладах ведущих специалистов из разных регионов Украины были всесторонне рассмотрены ной эпилепсией разрешается не ранее
вопросы лечения эпилепсии у лиц разного пола, в период пубертата, менопаузы и во время беременности, 25-30-летнего возраста, когда фотосен-
проблемы фармакорезистентности эпилепсии, опыт применения противоэпилептических препаратов новых ситивность начинает постепенно сни-
генераций, современные подходы к диагностике и терапии эпилептического статуса и др. жаться. Если она нарастает, терапию
Предлагаем вниманию наших читателей краткий обзор некоторых интересных выступлений. следует продолжить для предотвраще-
ния генерализованных тонико-клониче-
ских припадков. При наличии феномена
Доктор медицинских наук, доцент влияния на репродуктивную и эндо- Руководитель кафедры неврологии самоиндукции рекомендованы заведомо
кафедры неврологии Одесского наци- кринную системы у мужчин. и детской неврологии ХМАПО, доктор более высокие дозы вальпроевой кис-
онального медицинского университета Препаратом выбора для терапии всех медицинских наук, профессор Татьяна лоты.
Юрий Иванович Горанский рассказал типов припадков (за исключением ми- Анатольевна Литовченко посвятила свой Для так называемой катамениальной
о взаимосвязи эпилепсии с сексуаль- ок лонических) у женщин и девочек доклад возрастным аспектам диагно- эпилепсии характерно учащение и/или
ными и репродуктивными нарушени- старше 12 лет с впервые выявленной стики и лечения эпилепсии у женщин. появление приступов в связи с опреде-
ями и о возможных путях решения этой эпилепсией считается ламотриджин. Пр о ф е с с о р р а с- ленной фазой менструального цикла.
проблемы. При неэффективности или неперено- ск а з а ла, ч т о су- Она не является отдельной формой бо-
О н о т ме т и л, ч т о симости такой терапии рекомендуется щ е с т в у ю т сп е ц- лезни и дебютирует в пубертатном пе-
такие расстройства назначить препарат вальпроевой кис- ифическ ие поло- риоде. Наибольшая частота приступов
встречаются значи- лоты. Долгое время обсуждался вопрос зависимые формы наблюдается при нарастании уровня
тельно чаще среди нарушений гормонального фона у де- эпилепсии и эпи- эстрадиола и уменьшении прогестерона
лиц, ст ра дающи х вочек-подростков, принимающих валь- лептических син- в крови (лютеиновая фаза и первые дни
эп и лепсией, чем проаты. Пролить свет на эту проблему дромов, вст реча- mensis). У 58% больных катамениальной
в общей поп у л я- позволило плацебо-контролируемое ис- ющиеся чаще или эпилепсией выявляют нейроэндокрин-
ции. Так, согласно следование Liat de Vries и соавт. (2007), преимущественно ные расстройства. Препаратом первой
данным литературы в котором оценивали влияние эпилеп- у лиц женского пола: фотосенситивная линии при катамениальой эпилепсии
гипосексуальность сии и/или приема вальпроата на риск эпилепсия, катамениальная эпилепсия, также считается вальпроевая кислота.
в виде снижения либидо и импотенции увеличения веса и гормональный ста- детская абсансная эпилепсия, синдромы, Стоит отметить, что у девочек, у кото-
отмечается у 30-66% мужчин с этим не- тус у девочек-подростков с эпилепсией. обусловленные дисэмбриогенезом – рых эпилепсия манифестировала до пу-
врологическим заболеванием. В свою Было показано отсутствие связи между Айкарди, Ретта, синдром узелковой пе- бертата, рекомендуется достичь беспри-
очередь, примерно 20-50% женщин терапией Депакином и риском раз- ревентрикулярной гетеротопии. ступного течения до наступления пу-
с эпилепсией испытывают сексуальную вития ожирения, снижением темпов Та к же он а о б р а т и л а в н и м а н ие бертата. В случае достижения ремиссии
дисфункцию различной степени вы- роста, поликистоза яичников, акне, на- на то, что цик лические гормона ль- не следует отменять антиэпилептиче-
раженности. рушений менструального цикла. Тем ные изменения в женском организме скую терапию в период пубертата из-за
Доказано, что как сама эпилепсия, не менее все девочки-подростки, при- могут влиять на течение заболевания высокого риска рецидива приступов
так и ПЭП могут оказывать негативное нимающие ПЭП, требуют обязатель- и/или провоцировать манифестацию в связи с влиянием гормональных фак-
влияние на репродуктивную и эндо- ного контроля уровня гормонов в ди- эп и лепси и. О рол и гормона л ьн ы х торов и повышения фотосенситивности.
кринную системы. Эпилептические намике. фак торов в генезе эпи лепсии сви- Часто даже возникает потребность уве-
приступы могут нарушать продукцию У женщин, планирующих беремен- детельствует ее более высокая рас- личивать дозу ПЭП в этом периоде.
гипоталамических и гипофизарных ность, важно достичь контроля присту- пространенность в пубертатном воз- В случае наступления беременности
гормонов, тогда как некоторые ПЭП пов до ее начала с помощью адекватно расте и после 70 лет. До 1% беремен- на фоне терапии вальпроевой кислотой
изменяют концентрацию половых сте- подобранной дозы ПЭП. На фоне бере- ных женщин страдают эпилепсией, и при хорошем контроле ее отмена воз-
роидных гормонов. менности предпочтительной является причем у 13% из них манифестация можна только в том случае, когда риск
Нап ри мер, у ровен ь л ютеи н изи- монотерапия ПЭП в минимально эф- заболевания приходится на период возобновления приступов приемлем
рующего гормона может снижаться фективной дозе, поскольку риск ано- беременности, а у 14% имеет место для женщины после тщательной оценки
во время височных парциальных при- малий плода увеличивается пропор- гестационная эпилепсия. рисков для матери и плода. Переход
ступов, что уменьшает половое влече- ционально количеству одновременно С другой стороны, сама эпилепсия с вальпроевой кислоты на другие ПЭП
ние у женщин с височной эпилепсией. принимаемых ПЭП. Желательно при- и прием ПЭП часто приводят к нару- во время беременности при хорошем
Повышение уровня пролактина от- менение препарата, имеющего форму шениям гормонального статуса у жен- контроле также не рекомендован.
мечается у всех пациентов с генера- с медленным высвобож дением дей- щин. Так, менструальные нарушения В период менопаузы частота эпи-
лизованными тонико-клоническими ствующего вещества или разделение (аменорея, олигоменорея, менометрор- лептических приступов также может
приступами, у большинства больных суточной дозы на несколько приемов. рагия) встречаются у 1/3 женщин с эпи- возрастат ь. Ва льпроат ы яв л яются
со сложными парциальными присту- Наиболее безопасными для развития лепсией, что как минимум вдвое выше п репаратам и выбора д л я терап и и
пами и у некоторых лиц с простыми плода считаются такие препараты, как соответствующего показателя в общей эпилепсии в этот период менопаузы,
парциальными приступами. Гиперпро- ламотриджин, леветирацетам и карба- популяции. Приблизительно такая же поскольку они характеризуются не-
лактинемия приводит к импотенции, мазепин в низких дозах. Вальпроаты распространенность ановуляторного значительными межлекарственными
снижению полового влечения, оли- могут быть назначены при неэффек- цикла. У половины женщин с эпилеп- взаимодействиями, минимально вли-
гозооспермии, бесплодию у мужчин, тивности или непереносимости этих сией выявляют нарушения минераль- яют на когнитивную сферу и не явля-
а также является причиной нарушения ПЭП. ного обмена и остеопороз. ются индукторами микросомальных
менструального цикла и фертильности Одной из проблем лечения бере- Фотосенситивная эпи лепси я яв- ферментов печени. Кроме того, они по-
у женщин. менных с эпилепсией является об- ляется одной из форм эпилепсии, ха- казаны у лиц с сопутствующим остео-
Сексуа льна я дисфу нк ци я может условленное беременностью измене- рактерных для лиц женского пола (со- порозом. В настоящее время известно,
быть побочным эффектом терапии, ние концентрации ПЭП в сыворотке отношение мужчин и женщин 1:2,5) что длительное применение ПЭП ас-
особенно при использовании ПЭП, крови, что может привести к рецидиву. и часто дебютирующих в пубертате, что социировано со снижением минераль-
и н д у ц и ру ющ и х м и к р о с ома л ьн ые Например, концентрация леветира- указывает на связь с гормональными ной плотности костей. Выраженность
ферменты печени. Приблизительно цетама и ламотриджина во время тре- факторами. Она проявляется эпилеп- ПЭП-индуцированной остеопатии за-
у 25-35% мужчин с эпилепсией, при- тьего триместра беременности может тиформными изменениями ЭЭГ в ответ висит и от влияния на ферментативную
нимающих барбитураты, выявляют снижаться до 60% от исходной концен- на фотостимуляцию и эпилептиче- функцию печени. Энзиминдуцирую-
сексуальные расстройства. В рандо- трации до беременности при исполь- скими приступами, вызванными визу- щие препараты (карбамазепин, фени-
мизированных исследованиях было зовании препаратов в той же дозе. При альными стимулами. тоин, фенобарбитал) оказывают более
показано, что снижение либидо или отсутствии мониторинга концентрации Лечение фотосенситивной эпилеп- неблагоприятный эффект на состоя-
импотенция наблюдается у 16% паци- данных препаратов в крови учащение сии основывается прежде всего на ис- ние минерального обмена и костной
ентов на фоне приема фенобарбитала, частоты приступов наблюдается более ключении специфической провокации. системы. Поэтому пациенты, прини-
в 12% случаев – при монотерапии фе- чем у 30% беременных. Прием вальпро- Из ПЭП наиболее эффективными счи- мающие энзиминдуцирующие препа-
нитоином, в 13% случаев – на фоне те- ата и карбамазепина сопровождается таются вальпроаты, лечение которыми раты, имеют достоверно более низкую
рапии карбамазепином. В то же время минимальными изменениями концен- позволяет достичь ремиссии у 85% па- плотность костной ткани, чем больные,
вальпроевая кислота (Депакин) не яв- трации несвязанного препарата в сыво- циентов. Альтернативой могут быть ле- принимающие препараты вальпроевой
ляется индуктором ферментов печени, ротке крови беременных, поэтому риск ветирацетам и ламотриджин. Рекомен- кислоты.
а результаты многочисленных исследо- прогрессирования эпилепсии в случае довано сочетание базовых ПЭП с кло-
ваний показали отсутствие ее значимого их применения маловероятен. назепамом, также способным подавлять Продолжение на стр. 4.
3
сознания: геморрагический инсульт,

Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии вирусный энцефалит, токсическая, ги-
погликемическая кома, гипоксическая
и актуальные вопросы оказания неотложной помощи кома и др.
Докладчик подчеркнул, что икталь-
ный психоз представляет собой одно
Продолжение. Начало на стр. 3. О применении внутривенного валь- из клинических проявлений эпилеп-
проата (препарата Депакин) в невроло- тической активности головного мозга,
C новым определением и к ласси- В2 – несудорожный без комы (генера- гической и психиатрической практике не является истинным психотическим
фикацией эпилептического статуса, лизированный статус абсансов, фокаль- более подробно рассказал вице-прези- расстройством, должен рассматриваться
а также современными подходами к его ный с или без нарушения сознания; ЭС дент Украинской противоэпилептиче- как психотический синдром эпилеп-
терапии участников конференции по- неопределенный – фокальный либо ге- ской лиги, ведущий научный сотрудник сии и лечиться как эпилепсия. Постик-
знакомила кандидат медицинских наук, нерализованный). ГУ «Институт неврологии, психиатрии тальный психоз является наиболее ча-
и.о. доцента кафедры неврологии Львов- Этиология ЭС может быть только и наркологии НАМН Украины» (г. Харь- стым психиатрическим проявлением
ского национального медицинского уни- криптогенной или симптоматической. ков), доктор медицинских наук, профес- эпилепсии и требует своевременной
верситета им. Данила Галицкого Екате- Идиопатической этиология ЭС быть сор Андрей Евгеньевич Дубенко. диагностики и лечения. Применение
рина Николаевна Марьенко. не может, поскольку причина статуса Ср ед и си т у а ц и й, инъекционного вальпроата демонстри-
О н а н а пом н и л а , в таких случаях не заболевание голов- в которы х возни- рует хорошую эффективность при этом
ч т о эп и леп т и че - ного мозга, а метаболические, токсиче- кает необходимость патологическом состоянии.
ск и й стат ус (ЭС) ские либо внутренние факторы (напри- в применении ука- Есть также данные об эффективности
считается наиболее мер, депривация сна). занного препарата, внутривенного вальпроата в купирова-
тяжелым осложне- Что касается коррел яции с ЭЭГ, док л а д ч и к о т ме- нии острой мигренозной атаки (Stilman
нием течения эпи- то ни один из иктальных электроэнце- тил разные формы et al., 2004; Naberzinek et al., 2007). И хотя
лепсии и приводит фалографических паттернов при любом ЭС, развитие серии его нельзя считать препаратом первой
к летальному исходу типе ЭС не является специфичным. припадков, эпилеп- линии для лечения мигрени, такое ле-
в 20-39% слу чаев. В то же время при бессудорожном ста- т и ческ и й пси хоз, чение безусловно целесообразно при
К основным при- тусе ЭЭГ является незаменимым иссле- тяжелый постиктальный период, дли- неэффективности препаратов первой
чинам ЭС при установленном диагнозе дованием, поскольку клинические про- тельное продромальное предиктальное линии, особенно при затяжных мигре-
эпилепсии относят нарушение режима явления могут быть едва заметными или состояние, острую манию, мигреноз- нозных атаках и мигренозном статусе.
дня (депривация сна), злоупотребле- неспецифическими. В настоящее время ный статус и тяжелую мигренозную Также инъекционный вальпроат эф-
ние алкоголем, прерывание или пре- нет доказательных ЭЭГ-критериев диа- атаку, кластерную головную боль, эпи- фективен в комплексе лечения кластер-
кращение приема ПЭП, относительное гностики ЭС. Для описания паттернов лептический припадок у пациента в ко- ной головной боли.
уменьшение дозы ПЭП вследствие уве- ЭЭГ при ЭС авторы предлагают ука- матозном состоянии, необходимость Особое место препараты вальпроевой
личения массы тела, тяжелые инфек- зывать локализацию (генерализиро- премедикации у больных эпилепсией, кислоты занимают в лечении острой
ционные и соматические заболевания, ванные, латерализированные, двусто- невозможность приема пероральных пре- мании. Внутривенным препаратам от-
беременность. ронние независимые, многоочаговые); паратов по каким-либо причинам и др. дают предпочтение при отказе пациента
Раньше для диагностики ЭС у чи- название паттерна (периодические раз- Согласно результатам систематиче- принимать таблетированное средство,
тыва лась только длительность при- ряды, ритмическая дельта-активность ского обзора Trinka и соавт. (2014) сред- невозможности перорального приема
ступов, однако в последние годы по- и др.); морфологию (заостренность, ний уровень ответа пациентов с ЭС (прежде всего при наличии противо-
явились новые данные о механизмах число фаз, абсолютная и относительная на внтуривенный вальпроат составляет показаний со стороны ЖКТ), недоста-
его формирования и апробированы амплитуда, полярность). 70,9%. Частота ответа несколько выше точной эффективности пероральной
новые методы лечения, что привело Важно также указать возраст паци- у детей по сравнению со взрослыми формы. Эффективность инъекцион-
к пересмотру концепции. В 2015 г. было ента с ЭС: неонатальный (от 0 до 30 пациентами и не зависит от типа ЭС. ного вальпроата показана как у больных
опубликовано новое определение Ра- дней); младенческий (от 1 мес до 2 лет); Наиболее эффективной является схема, с биполярным расстройством (купи-
бочей группы по классификации ЭС, детский (от 2 до 12 лет); подростковый при которой вводят болюс 15-45 мг/кг рование симптомов), так и при острой
в соответствии с которым данное со- и взрослый (от 12 до 59 лет); пожилой с последующей инфузией 1-3 мг/кг/час. мании у лиц с шизоаффективным рас-
стояние возникает либо в результате (60 лет и старше). Частота нежелательных явлений доста- стройством (уменьшение выражен-
отказа механизмов, ответственных Точное определение типа ЭС играет точно низкая (менее 10%), поэтому ав- ности симптомов) (Duggal et al., 2002;
за прекращение приступов, либо по- важную роль в выборе адекватной те- торы систематического обзора сделали Jagadheesan et al., 2003). После введения
средством запуска механизмов, кото- рапии. вывод о том, что соотношение пользы инъекционного вальпроата при дости-
рые приводят к появлению приступов В европейских протоколах по оказа- и риска явно свидетельствует в пользу жении клинического эффекта целесо-
аномальной продолжительности. Со- нию медицинской помощи при ЭС ука- назначения внутривенного вальпроата образен переход на таблетированную
гласно новой концепции предлагается заны многие препараты, не зарегистри- при ЭС. форму лекарственного средства.
оценивать не только длительность са- рованные на сегодняшний день в нашей Согласно дан н ы м Kanner (20 03) Внутривенный препарат вальпро-
мого приступа/приступов (t1), после стране (мидазолам, лоразепам, фосфе- и Valeras (2010) применение инъекцион- ата можно вводить как болюсно (400-
истечения котрого можно считать ЭС нитоин), либо не имеющие зарегистри- ного вальпроата эффективно при разви- 800 мг 2-3 раза в сутки), так и капельно
начавшимся и проводить соответству- рованных ректальных (диазепам) или тии серии припадков, их значительном (15-25 мг/кг/мин), при этом суточная
юще лечение, но и времени, по про- парентеральных лекарсвтенных форм учащении и утяжелении и хорошо пе- доза зависит от тяжести состояния и па-
шествии которого развиваются долго- (фенитоин, леветирацетам). реносится больными. Поскольку тера- тологического процесса. Возможно его
срочные неблагоприятные изменения В соответствии с отечественным певтический эффект может быть отсро- применение у пациентов, уже прини-
в головном мозге, такие как гибель/ протоколом брига да скорой меди- чен, может понадобиться применение мающих пероральный препарат валь-
повреждение нейронов и нарушения цинской помощи после стабилизации в течение нескольких суток. Возможно проевой кислоты (при высоких дозах
в нейронных сетях (t2). Для генерали- дыхания и сердечной деятельности применение препарата как у пациен- желателен контроль плазменной кон-
зированных тонико-клонических при- должна ввести пациенту с ЭС диазе- тов, которые не принимают вальпроат, центрации). У тех, кто его ранее не ис-
ступов t1 составляет 5 мин, сложных пам 0,3-0,4 мг/кг, 50 мл 40% глюкозы, так и при базисном приеме вальпроевой пользовал, при хорошей эффективности
парциальных приступов – 10 мин, аб- 250 мг пиридоксина, раствор сульфата кислоты. решают вопрос о длительном назначе-
сансов – 10-15 мин. магния 10-15 мл 25%. В реанимацион- Далее докладчик привел данные соб- нии, но если имеются ограничивающие
В свою очередь t2 для генерализиро- ном отделении на стадии развернутого ственных наблюдений, подтвержда- факторы, после купирования острого
ванных тонико-клонических приступов ЭС препаратом первой линии терапии ющие эффективность внутривенного состояния применение можно не про-
определен как 30 мин, сложных парци- продолжает оставаться диазепам. При ва льпроата у пациентов с тяжелым должать.
альных приступов – 60 мин и более, персистенции судорог рекомендуется постприступным периодом (медленное Таким образом, инъекционная форма
а для абсансов временной порог не уста- введение вальпроевой кислоты вну- восстановление сознания, усугубление вальпроевой кислоты (Депакин) явля-
новлен. тривенно, осмотических диуретиков, или появление новой неврологической ется адекватным выбором для оказа-
Для новой классификации ЭС пред- кортикостероидов. В Украине недавно симптоматики, изменения системной ния неотложной помощи не только при
ложено использовать 4 оси: 1) семиоло- был зарегистрирован препарат вальпро- гемодинамики) и длительным продро- эпилепсии, но и при ряде других пато-
гия, 2) этиология, 3) корреляции с ЭЭГ, евой кислоты для парентерального вве- мальным предиктальным состоянием. логических состояний и может широко
4) возраст. дения Депакин, который несомненно У первой группы больных внутривен- применяться с этой целью в невроло-
Семиологическая ось учитывает кли- займет свою нишу в лечении ЭС. Для ный вальпроат обеспечивал более бы- гической и психиатрической практике.
ническую картину с подразделением лечения резистентного ЭС можно ис- строе восстановление сознания, ни- Недостаточно обширная доказательная
на два таксономических критерия – на- пользовать вну тривенное введение велирование очаговой симптоматики база свойственна большинству препара-
личие или отсутствие явных двигатель- вальпроевой кислоты до 4000 мг/сут, и предупреждение постиктальной ар- тов для неотложной помощи из-за слож-
ных симптомов и степень (качественная тиопентал натрия, оксибутират, пропо- териальной гипертензии, у второй – ностей проведения соответствующих
или количественная) нарушения созна- фол, ингаляционный наркоз, диазепам предупреждал развитие припадка, чего классических контролируемых кли-
ния. Выделяют следующие моторные до 60 мг/сут. Если ЭС статус обусловлен ранее не удавалось достичь у этих паци- нических испытаний. Это не должно
варианты ЭС: А1 – судорожный (или отменой ПЭП или нерегулярным при- ентов с помощью диазепама. ограничивать их практическое приме-
тонико-клонический); А2 – миокло- емом, необходимо ввести принимав- Внутривенное введение вальпроата нение, хотя дальнейшие исследования,
нический; А3 – фокальный моторный; шийся ранее препарат/препараты через также целесообразно у пациентов с тя- безусловно, необходимы.
А4 – тонический; А5 – гиперкинетиче- назогастральный зонд чтобы защитить желыми патологическими состояни-
ский. К немоторным вариантам ЭС от- пациента от рецидива судорог после вы- ями, которые сопровождаются эпилеп- Подготовил Вячеслав Килимчук
носят: В1 – несудорожный ЭС с комой, тическими припадками и нарушением З
хода из статуса. У
4 Тематичний номер • Червень 2016 р.

ПСИХІАТРІЯ
www.health-ua.com
ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
Биполярное расстройство: темная и светлая стороны силы

Биполярное расстройство (БР) считается одним из наиболее сложных психических расстройств в клинической
практике, представляющим серьезные трудности как в диагностике, так и в лечении. Распознать БР иногда
непросто даже опытному специалисту, поэтому от момента первого обращения пациента к психиатру до
постановки правильного диагноза может пройти не один месяц или даже не один год. Еще более серьезную
проблему составляет лечение БР, которое должно учитывать купирование и предотвращение депрессивной
и маниакальной фаз заболевания. Успех терапии зависит от правильности выбора препарата или комбинации
лекарственных средств, своевременности их назначения и отмены и т.д. Поэтому неудивительно, что проблема
БР всегда находится в фокусе внимания психиатров на специализированных научно-практических
конференциях. Не стал исключением Второй симпозиум центральной Европы по неврологии, нейрохирургии
и психиатрии «Карпаты», проходивший 5-7 мая в с. Изки Закарпатской области. О современных подходах
к диагностике и терапии БР участникам конференции рассказал доцент кафедры психосоматики и психотерапии
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, заведующий Центром психосоматики и
депрессий Универсальной клиники «Обериг», кандидат медицинских наук Сергей Александрович Маляров.
Клиническая картина психоактивными веществами, шизоаффектив- Лечение

и дифференциальная диагностика ное расстройство. Примерно у 35% пациентов В лечении БР можно выделить три основ- С.А. Маляров
Докладчик напомнил, что БР проявляется с БР II типа до установления правильного диа- ные фазы: активная (купирование острого со-
периодическим появлением аффективных гноза проходит более 10 лет после первого об- стояния); продолжающаяся/поддерживающая
нарушений разной полярности (мании/гипо- ращения к врачу. В свою очередь, неправильная (достижение полной асимптоматичности и
мании, депрессии и смешанных состояний) диагностика приводит к назначению неадек- предотвращение обострения текущего эпи- обратного захвата серотонина). Но доклад-
с периодами интермиссии, которая иногда ватного лечения, поскольку принципы терапии зода); профилактическая (предупреждение чик отметил, что вопреки распространенной
может быть очень кратковременной. депрессивного расстройства и БР существенно последующих эпизодов). практике и современным рекомендациям в
В зависимости от клинических проявлений отличаются. Основной задачей терапии острого маниа- настоящее время отсутствуют убедительные
принято выделять два основных типа БР. При кального состояния является быстрая редукция доказательства дополнительной эффективно-
депрессии у пациента с БР влечет за

БР I типа в клинической картине наблюдаются Ошибочный диагноз униполярной психомоторного возбуждения, нормализация сти антидепрессантов при добавлении к нор-
развернутые маниакальные состояния, приво- поведения и сна. Для этого используют стаби- мотимикам при биполярной депрессии. В то
дящие к социальной декомпенсации. У таких собой назначение на неадекватно длительный лизаторы настроения, в частности препараты же время достоверно известно о повышении
больных диагноз БР I типа первично выставля- срок антидепрессантов, а это может привести к лития и антиконвульсанты с нормотимиче- частоты смены фаз даже после краткосроч-
ется как раз в период мании. В противополож- утяжелению течения биполярного аффективно- ской активностью (вальпроаты, карбамазепин), ного применения антидепрессантов, особенно
ной фазе болезни у больных можно отметить го расстройства с формированием трудно под- а также атипичные антипсихотики. При выборе трициклических, у таких больных. Поэтому
преобладание меланхолических признаков. дающейся лечению учащения цикличности. препарата следует учитывать его эффектив- применение антидепрессантов в сочетании
При этом типе болезни аффективные эпизоды ность при различных клинических вариантах с нормотимиками можно считать оправдан-
достаточно очерчены и имеют продолжитель- Докладчик подчеркнул, что не выражен- заболевания, время достижения терапевтиче- ным только в случае тяжелой биполярной
ность в среднем 4-6 мес. При II типе вместо ность клинической симптоматики текущего ского эффекта и спектр побочного действия. депрессии, а при облегчении состояния па-
типичных маниакальных эпизодов имеют аффективного эпизода, а частота смены фаз Докладчик отметил, что препараты лития циента, что может занять от пары недель до
место гипоманиакальные состояния, отно- является наиболее важным прогностическим эффективны в основном при «классической» нескольких месяцев, антидепрессант следует
сительно кратковременные (2-4 недели) и не критерием в терапии БР. Четыре и более аф- эйфорической мании, которая встречается отменять, так как не существует никаких до-
нарушающие социальную адаптацию. Соот- фективных эпизодов в год с соответствующим сегодня достаточно редко. При наличии при- казательных данных о профилактической эф-
ветственно, пациент поступает в поле зрения сокращением периодов интермиссии счита- знаков смешанного состояния, частой смене фективности антидепрессантов при БР. Более
врача в период депрессии, а диагноз БР II типа ется вариантом неблагоприятного течения БР, фаз, сопутствующем употреблении психо- того, если этого не сделать вовремя, можно
выставляется на основании ретроспективной устойчивым к терапии. активных веществ, наличии психотической спровоцировать развитие противоположной
оценки наличия гипоманиакальных состоя- Столь поздняя диагностика БР II типа об- симптоматики в текущем эпизоде литий часто фазы заболевания (инверсия) – мании/ги-
ний в анамнезе. Предположительная распро- условлена прежде всего трудностями ретро- оказывается неэффективным. помании. Трициклические антидепрессанты
страненность БР I типа составляет 0,5-1% в спективного распознавания симптомов гипо- В большинстве случаев острого маниакаль- пациентам с биполярной депрессией вообще
общей популяции, II типа – 4-5%. Заслуживает мании, поэтому у пациента с депрессией врач ного эпизода у пациента с БР оптимальным не рекомендованы из-за высокого риска ин-
внимания тот факт, что при БР II типа риск должен целенаправленно искать их в анам- выбором является вальпроевая кислота (Депа- версии фазы.
суицидальных попыток значительно выше, незе. Для этого больного следует тщательно кин). Применение данного препарата позво-
чем при БР I типа (35 и 19% соответственно). расспросить о наличии в прошлом периодов ляет не только купировать симптомы мании,
ствие доказанного самостоятельного анти-
Назначение Депакина, несмотря на отсут-
Пациенты с БР I типа, как правило, по- беспричинного подъема настроения, чрез- но и снизить выраженность обсессивно-ком-
падают в поле зрения психиатра в состоянии мерного повышения активности, раздражи- пульсивной симптоматики и ряда психотиче- депрессивного эффекта, оправдано и в депрес-
мании, которое часто требует госпитализации. тельности в сочетании с повышенной энер- ских симптомов. Еще одним преимуществом сивной фазе БР, которая практически всегда
В некоторых случаях необходима дифферен- гичностью и двигательным беспокойством, вальпроатов перед другими нормотимиками сопровождается тревожными расстройствами.
циальная диагностика с шизофренией и ши- снижении потребности во сне, чрезмерной является время формирования терапевтиче- Этот препарат может оборвать начинающуюся
зоаффективным расстройством. Докладчик говорливостью и отвлекаемостью. ской реакции, которое составляет 3-10 дней депрессивную фазу без назначения антидепрес-
подчеркнул, что для мании в структуре БР Характерной чертой биполярной депрес- по сравнению с 6-22 днями у препаратов лития сантов за счет купирования компонента тревоги.
(без психотических симптомов) характерно сии является высокая частота коморбид- и 8-15 днями у карбамазепина. Кроме того, на
приподнятое настроение, не соответствующее ных тревожных расстройств (панические фоне терапии вальпроатами достоверно выше Определенную роль в лечении биполярной
реальным обстоятельствам жизни больного, приступы, генерализованная тревога, об- вероятность положительного ответа на тера- депрессии играют атипичные антипсихотиче-
которое может варьировать от беззаботной сессивно-компульсивное расстройство), пию в сравнении с литием и карбамазепином ские препараты (кветиапин, оланзапин и др.).
веселости до почти неконтролируемого воз- а также соматических симптомов, в част- (50-71% vs 30-45% и 26-45% соответственно). Их подбирают индивидуально с учетом пере-
буждения. Оно сопровождается повышенной ности вегетативной дисфункции. Нередко И наконец, в пользу вальпроевой кислоты носимости.
энергичностью, говорливостью, снижением при БР отмечаются смешанные состояния, свидетельствует профиль безопасности. Де- Считается, что частая смена фаз является
потребности во сне. В то же время пациент когда депрессивная симптоматика сопро- пакин не обладает нефротоксичностью как неблагоприятным прогностическим факто-
испытывает затруднения с концентрацией вождается отдельными маниакальными литий, а также не вызывает снижения ког- ром, поэтому одной из основных целей ле-
внимания, часто имеет место значительная симптомами (повышенная раздражитель- нитивных функций, которое наблюдается у чения БР признано предотвращение после-
рассеянность. Самооценка в период мании за- ность, выраженное беспокойство, инсом- препаратов лития и карбамазепина. дующих эпизодов.
вышена вплоть до идей величия и чрезмерной ния, нестерпимое половое возбуждение,
истероидная манерность и др.).
нормотимиков достижение терапевтиче- Вальпроаты
самоуверенности. Утрата социальной адекват- Таким образом, наиболее быстрое среди высокоэффективны в про-
ности влечет за собой поведение, характери- Следует учитывать, что в 2/3 случаев БР филактическом лечении при БР.
зующееся безрассудностью, рискованностью, впервые проявляется депрессией в раннем ского эффекта, высокие показатели эффектив-
неуместностью и несоответствием характеру подростковом возрасте вслед за непродолжи- ности и относительно благоприятный профиль Так, L. Gyulai и соавт. (2003) пациентов с БР,
больного. Основным отличием мании от ги- тельными периодами повышенной активно- безопасности позволяют считать Депакин пре- находящихся в состоянии ремиссии, разделили
помании является социальная дезадаптация, сти или гипомании, трудноотличимыми от паратом первого выбора в терапии острого на три группы для получения Депакина, лития
часто приводящая к госпитализации больного. обычных в этом возрасте живости и актив- маниакального состояния. и плацебо. За 6 мес наблюдения частота срыва
При БР II типа пациент обращается за помо- ности. В то же время униполярная депрессия ремиссии в группе Депакина составила 6,4% и
щью практически всегда в фазе депрессии. Это манифестирует преимущественно после 20 лет. Комбинированное назначение Депакина была достоверно ниже, чем в группах сравнения
вполне логично, ведь в фазе гипомании паци- Не стоит забывать и о том, что для БР и лития рекомендуют при недостаточной эф- (9,9 и 16% соответственно).
ент чувствует себя превосходно, а его поведение II типа характерна склонность к злоупотре- фективности монотерапии. Препараты лития и атипичные антипсихо-
обычно находится в социально допустимых блению и формированию зависимости к пси- В некоторых случаях мании к стабилизатору тики успешно дополняют вальпроаты в про-
рамках. Основная проблема заключается в том, хоактивным веществам, а также терапевтиче- настроения рекомендуют добавить атипичный филактической терапии БР. В исследовании
что депрессивный эпизод у больного БР врачи ская резистентность к стандартным схемам антипсихотик (оланзапин, рисперидон, кве- BALANCE было показано, что при назначении
часто принимают за униполярную депрессию. лечения (отсутствие положительной реакции тиапин и др.), а иногда их применяют в моно- комбинации двух стабилизаторов настроения
Так, согласно исследованию R.M. Hirschfeld и на литий и др.). терапии. В отдельных особо тяжелых случаях (вальпроата и лития) вероятность предотвра-
соавт. (2003) в 69% случаев БР при первичном Существенно увеличить выявляемость БР мании на непродолжительное время можно щения последующего эпизода в течение двух
обращении пациента к психиатру был установ- II типа позволяет использование опросников дополнительно назначить бензодиазепин. лет была существенно выше, чем при назна-
лен неправильный диагноз. Чаще всего была и шкал самооценки. Так, во французском ис- В лечении депрессивного эпизода также чении каждого из них в режиме монотерапии.
ошибочно диагностирована униполярная де- следовании EPIDEP с использованием специ- применяют нормотимики (литий, ламотрид- Поэтому по возможности рекомендуется про-
прессия (60%), а в остальных случаях – тревож- ально разработанного опросника для ретро- жин, вальпроаты) и атипичные антипсихо- водить комбинированную профилактическую
ное расстройство, шизофрения, пограничное спективного выявления гипомании распро- тики, к которым можно добавлять антидепрес- терапию БР.
или антисоциальное расстройство личности, страненность БР среди депрессивных больных санты с относительно низким риском инвер-
злоупотребление алкоголем или другими увеличилась почти вдвое – с 22 до 40%. сии фазы (бупропион, некоторые ингибиторы Подготовил Вячеслав Килимчук З
У
5
Лікування вестибулярних порушень

Аналізуючи моторну проекцію при-
сінка, професор Клаус-Френц Клауссен
(Німеччина) встановив, що проба Унтер-
бергера-Фукуди значно чутливіша за пробу
з позицій доказової медицини Ромберга. На її основі він розробив метод

краніокорпографії (ККГ). Проба Унтербер-
гера полягає в крокуванні на місці протягом
однієї хвилини. Клауссен робив цю пробу
з використанням параболічного люстра
За даними епідеміологічних досліджень, скарги на запаморочення або головокружіння відмічаються у 36% та фотоапарата в повній темряві. Професор
жінок та 29% чоловіків, після 88-90 років ці числа збільшуються до 51-45% відповідно (M. Westhofen, 2010). К.Ф. Трінус і колеги використали комп’ютер
В США головокружіння є третьою причиною звернень до лікаря (A.L. Desmond, 2004). В Україні повідомляють із відеокамерою, а пізніше приєднали до неї
про поширеність на рівні 39%. Якість життя у осіб з вестибулярними порушеннями значно нижча порівняно з такою ще й окуляри для відеоністагмографії. Ре-
у контрольної групи осіб, однакової за віком та статтю (T. Lempert, H. Neuhauser, 2009). Беручи до уваги велику зультат перевершив очікування: комбіна-
поширеність патології, очевидно, що жодна, навіть найрозвинутіша система охорони здоров’я не спроможна ція двох методів мала чутливість понад 95%
справитись із проблемою подібного масштабу. І хоча ні запаморочення, ні головокружіння не пов’язують із ризиком та дозволяла значно покращити розуміння
смерті, саме цей симптом радикально погіршує якість життя пацієнтів, аж до інвалідизації. Виникаючи при дуже різній локалізації патології та ведення пацієнта.
патології (неврологічній, кардіологічній тощо), головокружіння та запаморочення вимагають окремого лікування, Наприклад, молода дівчина зі скаргами
оскільки вплив на їх першопричину далеко не завжди є можливим або таким, що усуває зазначені симптоми. на запаморочення при виконанні проби
Уемури (стояння на одній нозі з заплюще-
26-28 травня у м. Будапешті (Угорщина) Це перезбудження може бути компенсоване Причому для цілої низки рефлексів ці зв’язки ними очима) демонструє приведення пра-
пройшов 43-й конгрес Невроотологіч- центральним відділом вестибулярного аналі- дуже жорстко детерміновані. Наприклад, – вого ока при ставанні на ліву ногу. Це може
ного і еквілібріометричного товариства затора. Проте далеко не у кожного така ком- ноцицептивні (захисні) рефлекси. Корнеаль- відбуватись тому, що команда підняти ногу
(NES). У рамках заходу відбулася важлива пенсація є можливою. Як результат, захиту- ний рефлекс – відхилення при наближенні передається через кортикопірамідний шлях,
подія – прийняття «Міжнародного клініч- вання є вкрай розповсюдженою реакцією, до ока – порушений у людей, які мають при- стабілізація постави – через кірково-рубро-
ного протоколу із діагностики та лікування так само як і головокружіння у випадку навіть сінкові розлади. спинальний. Але червоне ядро у верхньому
вестибулярних (присінкових) порушень» легкої травми голови. Важлива особливість вестибулярного ана- перетині варолієвого моста лежить поруч
(далі – Протокол). Про суть проблеми ве- Наступною особливістю рецепторного лізатора – розташування його ядер у стовбурі із окуломоторним ядром. Отже, патологіч-
стибулярних розладів та підходи до її вирі- апарату овального (utriculus) та круглого мозку, що зумовлює вплив на вегетативні ний процес знаходиться у верхній частині
шення, що затверджені в Протоколі, розка- (sacculus) мішечків присінка є чутливість центри життєзабезпечення (ЧСС, АТ, ди- мосту між червоним та окуломоторним
зав один із його авторів – проректор з міжна- до гравітації, оскільки щільність їх статолі- хання). Саме в довгастому мозку знаходиться ядрами. Магнітно-резонансна томографія
родних програм Міжнародної академії екології тових мембран вища за ендолімфу. Тому пов- «комп’ютер», який перерозподіляє кров при органічної патології не виявила. Отже, у па-
та медицини (м. Київ, Україна), професор Кос- ний місяць сприймають усі, а дехто навіть зміні положення тіла (вставанні, сіданні, ля- цієнтки була діагностована чиста функціо-
тянтин Федорович Трінус. реагує змінами самопочуття або поведінки. ганні), забезпечує сталість та адекватність АТ нальна недостатність латерального гальму-
Правила лікування писали з найдавніших Далі. Вестибулярний апарат сприймає та кровопостачання головного мозку. вання – перехід збудження червоного ядра
часів. Так, ще Платон у IV сторіччі до н.е. вібрацію та інфразвук. Філогенетично – Враховуючи такі надтісні зв’язки вести- на окуломоторне. Підбір спеціальних вправ
закликав до створення загальновизнаних це сигнали тривоги. Тому досить багато булярного аналізатора із іншими системами дав змогу упродовж місяця значно покра-
правил для клінічної практики. Але справж- людей реагують на низькочастотну вібрацію організму, для дифдіагностики потрібні щити стан хворої.
ній бум настанов та протоколів, розроблених у метро, коливання висотних будівель тощо. методи з високим (понад 90%) рівнем чут- При виборі лікування важливо пам’я-
з урахуванням вимог доказової медицини, Завдяки наявності кристалів заліза ве- ливості та специфічності. При формуванні тати – і це відображено в Потоколі, – що
почався в 1990-х роках. стибулярний орган також дуже чутливий Протоколу перевагу було віддано простим в МКХ-10 присутні дві одиниці – запамо-
Засади сучасної доказової медицини ство- до електромагнітних подразників. Саме тому у виконанні методам, що потребують міні- рочення та головокружіння. Запаморочен-
рив Арчі Кочрейн, якого «за невідомі гріхи» ми відчуваємо магнітні бурі, грози, реагуємо мум інструментів та можуть бути виконані ням (dizziness, – R42) називають відчуття
в російськомовній літературі обізвали Кокра- на мобільні телефони. Так інструментально за будь-яких умов. Ті методи, що не відпові- порушеного сприйняття простору та руху.
ном. Саме він ввів такі важливі поняття, зафіксовано, що 15-20-хвилинна розмова дають вимогам часу, були замінені на більш Головокружіння (vertigo, – H81) – це від-
як чутливість діагностичного методу (відсоток мобільним телефоном викликає помітне по- чутливі або специфічні. Так, тест Ромберга чуття неіснуючого руху в будь-якому на-
хворих, який цей метод дозволяє виявити), гіршення функції ураженого вестибулярного має низьку чутливість (близько 40%), тому прямку або кружіння (як після каруселі).
специфічність (відсоток хибнопозитивних аналізатора. йому на заміну була запропонована та про- Для дифдіагностики головокружіння та за-
результатів), когерентність (ступінь співпа- Метаболічний датчик – це теж функція тестована 20-бальна шкала експрес-оцінки паморочення важливим є питання, чи може
діння результатів у різних лабораторіях) та ін. присінка. Оскільки чутливість S-H груп, які координації рухів (батарея тестів). Цей набір хворий вказати напрямок і швидкість руху,
Крім цих показників, покладених в основу зумовлюють жорсткість кіноциліїв сенсор- проб завдяки високій специфічності та чут- який він відчуває. Якщо може – це вказує
Протоколу, також враховані співвідношення них клітин, є на декілька порядків вищою, ливості рекомендований до широкого роз- на головокружіння, якщо ні – на запаморо-
вартість/ефективність, корисність методу саме вестибулярний аналізатор першим реа- повсюдження серед медичної спільноти. чення. На жаль, достовірність цього підходу
для розуміння хвороби та користь методу для гує на зміни метаболізму. Це пояснює високу Виходячи з концепції присінка, його по- є дещо схематичною. Адже при класичному
процесу лікування. Важливість урахування поширеність головокружіння при ендокри- трібно досліджувати у всіх названих проекціях. та вкрай поширеному вестибулярному роз-
специфічності та чутливості різних методів нологічній та соматичній патології. Серед методів дослідження кіркової проек- ладі – захитуванні – хворий не може вказати
дослідження вестибулярних порушень зумов- Наступна особливість вестибулярного ції особливої уваги заслуговує метод присін- напрямок руху. Але його стан – це різновид
лена тим, що вкрай багато існуючих методик аналізатора – це його тісна взаємодія одразу кових викликаних потенціалів (ПВП), який головокружіння, оскільки має саме вестибу-
не є специфічними та/або чутливими. Так, із трьома іншими сенсорними системами: був незалежно розроблений спочатку киянами лярну природу.
нейровізуалізаційні методи мають чутливість зоровою, слуховою та пропріоцептивною. (K.F. Trinus, 1984), а потім незалежно амери- Практичний досвід і наявні докази свід-
всього 29-40% (M. Ojala et al., 1988), тобто Разом вони формують сенсорну тетраду, яка канцями (R. Kast, J.E. Lankford, 1986) та нім- чать про те, що при запамороченні найбільш
діагностувати присінкові порушення за до- і забезпечує сприйняття простору, отриму- цями (C.F. Claussen et al., 1993). Суть методу ефективними є ноотропні засоби. В першу
помогою цих методів більше ніж сумнівно. ючи сигнали від всіх названих органів чуття. полягає в комп’ютерному топографічному чергу – рацетами, серед яких найпотуж-
Не краща ситуація і з більшістю фізіологічних Наступний дослід показує, що патологія ве- аналізі ЕЕГ на тлі стимуляції присінка. Якщо нішим є прамірацетам. В США саме пра-
підходів. Наприклад, чутливість електроен- стибулярного аналізатора виникає при дисба- давати стимули та точно в момент подачі сти- мірацетам є найбільш популярним ноотро-
цефалографії (ЕЕГ) не перевищує 33%, слу- лансі сенсорної інформації не тільки від влас- мулу запам’ятовувати ЕЕГ, можна виділити пом. Препарат відновлює основний ацетил-
хових викликаних стовбурових потенціалів ної, але і від суміжних чутливих систем (зоро- з фонових шумів ЦНС сигнал, який є відобра- холінергічний (АХ) шлях нейротрансмісії
(СВП) – 18% (M. Ojala et al., 1988), тоді як для вої, слухової, пропріоцептивної). Студентам женням проходження збудження від вестибу- та нормальну рециркуляцію холін-ацетил-
дослідження слуху чутливість СВП досягає давали носити «неправильні» окуляри, тобто лярних рецепторів до кори головного мозку. холін в синапсах. Субстрати для синтезу
98% (J. Bergenius et al., 1983). окуляри, які не відповідали їх зору. Через го-
Популярна постурографія має чутли- дину виявилось, що рівень збудження зоро-
вість від 34 до 54% (A. Kevin et al., 2010; вих ядер не змінився, проте присінкові ядра
R.P. Di Fabio, 1995), ротаційні проби – 33,5% стали перезбудженими. Тобто неправильний
(J.M.R. Furman et al., 1988). сигнал від зорової системи викликав патоло-
На нашу думку, така ситуація зумовлена гічні зміни в вестибулярній.
тим, що середньостатистичні знання про ве- Унікальність вестибулярного аналізатора
стибулярний аналізатор досі обмежені лише є також у його множинному представництві
розробками лауреата Нобелевської премії на рівні кори головного мозку. Одразу чотири
1914 року – Роберта Барані. зони кори сприймають та аналізують вести-
Міжнародний Протокол, розробка та ве- булярні сигнали. Крім власне присінкової
рифікація якого тривала 6 років, спирається кіркової проекції вестибулярний аналізатор
на нову концепцію, створену на основі даних пов’язаний із сомато-сенсорною, зоровою
про сучасні методи дослідження вестибуляр- та слуховою корою. Це надає можливість
ного аналізатору та розширює розуміння його сприймати глибину простору, оцінювати
анатомії, фізіології та патології. відстань та напрямок. Таким чином, саме
Так, загальновідомо, що вестибулярний вестибулярний аналізатор формує для нас
аналізатор сприймає та аналізує положення цілісну систему координат. Тому порушення
та рухи тіла в просторі. Але дуже часто ми на будь-якому із його відділів здатне викли-
не усвідомлюємо факт, що присінок філоге- кати головокружіння та запаморочення.
нетично не пристосований до адекватного На відміну від інших чутливих систем,
сприйняття тих прискорень, яких зазнає вестибулярний аналізатор має найтісніші
наше тіло в сучасному житті. Звичайна їзда зв’язки з виконавчими системами. Вони
у транспорті або будь-який інший швидкий забезпечені одразу декількома проекціями:
рух чи прискорення закономірно викликають окрім кіркової є ще вестибуло-моторна, ве- Рис. Результати метааналізу ефективності терапії центрального, периферичного і поєднаного
перезбудження сенсорних клітин присінка. стибуло-вегетативна та вестибуло-лімбічна. вестибулярного головокружіння за даними метааналізу (D. Schremmer et al., 1999)

www.health-ua.com
АХ – донатори холіну, – такі як GABA, ци- дослідження Adrion і співавт. (2016). Па-
тіколін, або бобові культури, застосовані цієнти у віці 21-80 років (в середньому Медична газета «Здоров’я України».
окремо, не є достатньо ефективними. Їх 56 років), які спостерігались у 14 спеціа-
потрібно поєднувати із прамірацетамом, лізованих клінічних центрах Німеччини
Тематичний номер «Неврологія, психіатрія, психотерапія»
який на рівні синапсу відновлює процес: з приводу одно- або двосторонньої ХМ,
синтез АХ – вивільнення АХ – зворотне за- протягом 9 міс отримували плацебо (n=74), Редакційна колегія
хоплення холіну – синтез АХ. низьку (2×24 мг/добу; n=73) або високу К.М. Амосова, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України, завідувач кафедри
Окрім дії на запаморочення, праміраце- (3×48 мг/добу; n=74) дозу бетагістину. Ана- внутрішньої медицини № 2, ректор НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України
там має нейропротекторні властивості, від- ліз показав, що за первинною кінцевою О.Я. Бабак, д.мед.н., професор, Харківський національний медичний університет
новлює всі види пам’яті та має потужний точкою – частотою нападів ХМ – групи Г.М. Бутенко, д.мед.н., професор, академік НАМН України, членÞкореспондент НАН України
антидепресивний ефект. На відміну від пір- плацебо та бетагістину статистично не від- і РАМН, директор ДУ «Інститут генетичної та регенеративної медицини НАМН України»
ацетаму та інших ноотропних препаратів, різнялись. Б.М. Венцківський, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України, завідувач кафедри
прамірацетам не впливає на артеріальний Якщо доказова база діуретиків при ве- акушерства і гінекології № 1 НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України
тиск, не метаболізується в печінці і не взає- стибулярних порушеннях має певні недо- Ю.В. Вороненко, д.мед.н., професор, академік НАМН України, ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика
модіє з іншими препаратами. В ЄС та в Укра- ліки, використання фіксованої комбінації МОЗ України
їні доступним прамірацетамом є Прамістар. цинаризину і дименгідринату у пацієнтів С.І. Герасименко, д.мед.н., професор, заступник директора з науковоÞлікувальної роботи
При лікуванні головокружіння та запа- з головокружінням різної етіології з позицій ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»
морочення доцільно призначати присінкові доказової медицини є повністю обґрунто- Ф.С. Глумчер, д.мед.н., професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ
блокатори, серед яких, за даними доказової ваним. Використання Арлеверт ® в якості ім. О.О. Богомольця МОЗ України
медицини, найбільш ефективною є фіксо- першої лінії терапії головокружіння та за- І.І. Горпинченко, д.мед.н., професор, директор Українського інституту сексології та андрології,
вана низькодозова комбінація цинаризину паморочення рекомендоване затвердженим головний сексопатолог МОЗ України
20 мг і дименгідринату 40 мг – Арлеверт® Протоколом. Ю.І. Губський, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України,
виробництва Hennig Arzneimittel GmbH Два активних компоненти препарату завідувач кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(Німеччина). діють на рівні різних анатомічних структур, Д.І. Заболотний, д.мед.н., професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України,
Згідно із Протоколом лікування Арлеверт® залучених до формування почуття голово- директор ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка НАМН України»
призначається до моменту повного припи- кружіння. Цинаризин – селективний антаго- Д.Д. Іванов, д.мед.н., професор, завідувач кафедри нефрології НМАПО ім. П.Л. Шупика
нення головокружіння плюс ще 3-4 тижні ніст кальцієвих каналів, який обмежує над- МОЗ України, головний дитячий нефролог МОЗ України
для закріплення ефекту. ходження кальцію в сенсорні клітини лабі- В.М. Коваленко, д.мед.н., професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України,
Стосовно ефективності інших препа- ринту, пригнічуючи надлишкову збудливість директор ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України
ратів від вестибулярних порушень, у тому вестибулярного органу. Також цинаризин є В.В. Корпачов, д.мед.н., професор, завідувач відділу клінічної фармакології і фармакотерапії
числі хвороби Мен’єра (ХМ), на 43-th NES слабким блокатором гістамінових рецепторів ендокринних захворювань ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка
Congress був представлений цікавий до- H1 і холінергічних мускаринових рецепторів НАМН України»
клад від професора Anirban Biswas (Анір- нейронів вестибулярних і вегетативних ядер В.Г. Майданник, д.мед.н., професор, академік НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 4
бан Бісвас). Як відомо, в основі ХМ лежить стовбура мозку, що пояснює його центральну НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України
водянка лабіринту внутрішнього вуха (або дію і протиблювотний ефект (Z. Cirek et al., Б.М. Маньковський, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України, завідувач кафедри
через гіперпродукцію, або через утруднений 2010). Дименгідринат – антигістамінний діабетології НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, головний ендокринолог МОЗ України
відток ендолімфи), а провідними проявами агент з антихолінергічними властивостями, Ю.М. Мостовой, д.мед.н., професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
є епізоди головокружіння, зниження слуху який проникає через гематоенцефалічний Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
і шум у вухах. В лікуванні будь-якого набряку бар’єр і діє на структури стовбура мозку: В.І. Паньків, д.мед.н., професор, завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань
або накопичення рідини найбільш логіч- блокує холінорецептори, пригнічуючи пере- Українського науковоÞпрактичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних
ним є застосування діуретиків. Ці препарати дачу сигналів у вестибулярних і вегетативних органів і тканин МОЗ України
широко і успішно призначалися пацієнтам ядрах, що проявляється протиблювотною О.М. Пархоменко, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України, науковий керівник
з ХМ в 1980-х і 1990-х роках, проте пізніше дією і зменшенням почуття головокружіння відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»
(в деяких країнах) були невиправдано витіс- та запаморочення (D. Schremmer et al., 1999; НАМН України
нені бетагістином. Кочрейнівський метаана- Z. Cireketal., 2005). Синергія ефектів цина- Н.В. Пасєчнікова, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України,
ліз, проведений у 2006 р., дійшов висновку ризину і дименгідринату пояснює значно директор ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України»
про відсутність достатньої кількості доказів вищу клінічну ефективність та безпечність В.В. Поворознюк, д.мед.н., професор, керівник відділу клінічної фізіології та патології
щодо ефективності діуретиків при ХМ, що препарату Арлеверт® порівняно з моноте- опорноÞрухового апарату ДУ «Інститут геронтології НАМН України», директор Українського
науковоÞмедичного центру проблем остеопорозу
пов’язано з недоліками дизайну досліджень рапією кожним із компонентів у 2,5 разів
або відсутністю рандомізованих плацебо- вищими дозами. Л.Г. Розенфельд, д.мед.н., професор, академік НАМН України
контрольованих досліджень. На переко- Програма клінічного вивчення ефектив- С.С. Страфун, д.мед.н., професор, головний ортопедÞтравматолог МОЗ України,
нання А. Бісваса, ця інформація була не- ності та безпеки препарату Арлеверт® вклю- заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»
вірно інтерпретована і неетично застосована чала серію досліджень за участі понад 800 І.М. Трахтенберг, д.мед.н., професор, академік НАМН України, членÞкореспондент НАН
фармацевтичними компаніями, які займа- пацієнтів, у яких були діагностовані різні України, завідувач відділу токсикології ДУ «Інститут медицини праці НАМН України»
ються маркетингом препаратів бетагістину. типи головокружіння: центральне, пери- М.Д. Тронько, д.мед.н., професор, академік НАМН, член-кореспондент НАН України,
Таким чином, необхідний більш ґрунтовний феричне, а також поєднаного походження. віце-президент НАМН України, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка НАМН України»
аналіз цієї «пропаганди». Адже на відміну За дизайном всі дослідження були рандомізо-
ваними подвійними сліпими з активним або Ю.І. Фещенко, д.мед.н., професор, академік НАМН України, директор ДУ «Національний
від діуретиків, ефекти яких при ХМ патоге-
інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»
нетично зрозумілі, механізм дії бетагістину, плацебо-контролем, що відповідає вимогам
П.Д. Фомін, д.мед.н., професор, академік НАМН України,
а саме підвищення кровопостачання stria Належної клінічної практики (GCP) і рівню
завідувач кафедри хірургії № 3 НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України
vascularis з подальшим зниженням надмірної доказів А. У більшості досліджень первин-
Н.В. Харченко, д.мед.н., професор, членÞкореспондент НАМН України, завідувач кафедри
секреції ендолімфи – є менш переконли- ним результатом було покращення за шка-
гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України
вим. Крім того, ще в 1985 р. Arrang і співавт. лою симптомів, в яку включали такі прояви,
В.І. Цимбалюк, д.мед.н., професор, академік НАМН України, президент НАМН України,
встановили, що ця функція Н1-гістамінових як нестабільність при стоянні і ходьбі, по-
заступник директора ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України»
рецепторів (збільшення кровотоку) досяга- милкове відчуття обертання або переміщення
В.П. Черних, д.ф.н., д.х.н., професор, членÞкореспондент НАН України,
ється лише при концентраціях бетагістину, в просторі, схильність до падінь, запаморо-
ректор Національного фармацевтичного університету МОЗ України
які в 100 разів вищі за середньотерапевтичну. чення, а також вплив різних тригерних фак-
Пізніше в багатьох дослідженнях було торів: зміни пози, вставання, руху голови, Медична газета «Здоров’я України».
продемонстровано, що бетагістин не є поїздки в транспорті. Кожен із симптомів Тематичний номер «Неврологія, психіатрія, психотерапія»
більш ефективним порівняно з іншими ве- оцінювали за 10-бальною візуальною шка- Засновник – Іванченко Ігор Дмитрович
стибулярними седативними засобами при лою, після чого виводили загальний бал. Видавництво ТОВ «Тематичний проект «Здоров’я України 21 сторіччя»
ХМ. Так, за результатами дослідження Circk В якості вторинних критеріїв ефективності ГЕНЕРАЛЬНИЙ ДИРЕКТОР Ігор Іванченко Свідоцтво КВ № 148663837Р від 15.01.2009 р.
і співавт., фіксована комбінація цинаризину терапії оцінювали динаміку ністагму, резуль- ДИРЕКТОР З РОЗВИТКУ Людмила Жданова Передплатний індекс 37633
і дименгідринату значно ефективніша за бе- тати вестибулоспинальних, вестибулоокуляр- ФІНАНСОВИЙ ДИРЕКТОР Тетяна Черкасова
тагістин у пацієнтів з ХМ. них проб, покращення супутніх симптомів. Редакція має право публікувати матеріали,
ШЕФРЕДАКТОР В’ячеслав Килимчук не поділяючи точки зору авторів.
А. Бісвас, який протягом останніх 25 років Результати аналізу щодо усунення симптомів За достовірність фактів, цитат, імен, географічних назв
ВИПУСКАЮЧИЙ РЕДАКТОР Катерина Подлозовік
займався невроотологічною практикою, від- головокружіння на 4-му тижні терапії пред- та інших відомостей відповідають автори. Передрук
ставлені на рисунку. Арлеверт® був у 2,4 рази МЕДИЧНИЙ ДИРЕКТОР Олексій Терещенко
мітив кращі результати застосування діурети- матеріалів допускається тільки з дозволу редакції.
ків в лікуванні ХМ порівняно з бетагістином. ефективніший за бетагістин, а також більш МЕДИЧНИЙ РЕДАКТОР Ілона Дюдіна Рукописи не повертаються і не рецензуються.
Відповідно, не було підстав для надання пе- ефективний, ніж дименгідринат і цинари- ЛІТЕРАТУРНІ РЕДАКТОРИ/КОРЕКТОРИ Анна Аксьонова
Медична газета «Здоров’я України». Тематичний
реваги бетагістину над діуретиками у більшо- зин, що застосовувались окремо. Олена Cєвєрцева номер «Неврологія, психіатрія, психотерапія»
сті пацієнтів. На підтвердження цієї концеп- Таким чином, Арлеверт ® є препаратом ДИЗАЙНЕРИ Максим Маліков є спеціалізованим виданням
ції професор представив результати власного першої лінії терапії головокружіння як цен- для медичних установ та лікарів.
Ірина Лесько
дослідження, в якому протягом 11 років спо- трального, так і периферичного ґенезу. Висока Адреса для листів:
Олександр Воробйов
стерігали за 703 пацієнтами віком від 22 до 71 ефективність препарату обумовлена подвій- вул. Механізаторів, 2, м. Київ, 03035.
Наталія Дехтяр
року, що страждали на односторонню ХМ. ним механізмом і синергічною дією цинаризину Email: zu@healthua.com; www.healthua.com
Юлія Ромась
Згідно з отриманими даними терапія ацета- і дименгідринату. За ефективністю Арлеверт® Контактні телефони:
золамідом в поєднанні з однією з комбінацій достовірно, до 2,4 разів перевершує альтер- НАЧАЛЬНИК ВІДДІЛУ МАРКЕТИНГУ Наталія Семенова Редакція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5218698, 5218697
Відділ маркетингу . . . . . . . . . . . . . . . 5218691, 5218686
(гідрохлортіазид/амілорид або фуросемід/ нативні препарати, включаючи бетагістин. МАРКЕТИНГМЕНЕДЖЕРИ Юлія Башкірова
Відділ передплати та розповсюдження . . . . . . . 3644028
спіронолактон) через 3 міс дозволила значно Важливими перевагами Арлеверт® є швидкий Інна Головко
зменшити симптоми (частоту і інтенсивність початок дії, усунення супутніх вегетативних Зоя Маймескул Газету віддруковано у ТОВ «Видавничий дім
нападів) у 91% хворих, що супроводжувалося симптомів (нудоти, блювання) і хороша пере- Мирослава Табачук «Аванпост-Прим», м. Київ-35, вул. Сурикова, 3/3.
покращенням якості життя у 85% пацієнтів. носимість. НАЧАЛЬНИК ВІДДІЛУ ВИРОБНИЦТВА Івалін Крайчев Підписано до друку 30.06.2016 р.
У цьому контексті досить показовими Замовлення № . Наклад 15 000 прим.
ТЕХНІЧНИЙ ДИРЕКТОР Сергій Бадеха
є результати нещодавно опублікованого Підготував Олексій Терещенко З Юридично підтверджений наклад.
У
7
КОНФЕРЕНЦІЯ
Ключевые новости
с конференции Европейской организации инсульта
В прошлом году Европейская организация инсульта (ESO) решила проводить собственные конференции, и уже
первая из них вызвала огромный интерес ученых и клиницистов – в ней приняли участие около 2,5 тыс. человек.
10-12 мая текущего года состоялась вторая конференция, собравшая еще больше делегатов со всего мира и
познакомившая их с ключевыми достижениями инсультологии за последний год. Нашим читателям мы предлагаем
краткий обзор результатов нескольких наиболее значимых исследований в данной области неврологии,
представленных на международном форуме.
SOCRATES: тикагрелор не показал нескольких десятилетий – нужно ли стре- Были получены такие результаты:
преимуществ перед аспирином миться к снижению уровня систолического • смертность была ниже в группе альте-
в профилактике инсульта АД у пациентов с ГИ менее 140 мм рт. ст.? Нет. плазе по сравнению с контролем: его при-
Целью данного исследования была оценка менение у 9 пациентов спасало одну жизнь;
эффективности одного из новых антитромбо- ARUBA: профилактическое лечение • примерно половина пациентов в обеих груп-
цитарных препаратов тикагрелора в профи- артериовенозных мальформаций пах имели хороший функциональный исход;
лактике инсультов у лиц, недавно перенесших имеет неблагоприятное соотношение • лучшие результаты получены у пациен-
ишемический инсульт (ИИ) или транзитор- «польза-риск» тов с наибольшим растворением тромба.
ную ишемическую атаку (ТИА), по сравне- Артериовенозные мальформации (АВМ)
нию с аспирином. сосудов головного мозга часто становятся при- VIST: стентирование для профилактики
Исследование, включившее более 13 тыс. чиной ГИ с потенциально катастрофическими рецидивов ИИ при стенозе позвоночных
пациентов, показало следующие результаты: последствиями для пациента. Но в то же время артерий
• тикагрелор не оказывал существенного и лечение этой патологии само по себе связано Сдавливание позвоночных артерий явля-
влияния на риск повторных инсультов или со значительными рисками. ARUBA – мас- ется причиной примерно 20% случаев ИИ
смерти по сравнению с аспирином; штабное рандомизированное контролируемое и ассоциируется с высокой частотой рециди-
• частота геморрагических осложнений, исследование, призванное оценить эффек- вов. Целью данного исследования, включив-
в том числе больших кровотечений, была со- тивность и безопасность вмешательств на еще шего 179 пациентов со стенозом вертебраль-
поставима между группами. не разорвавшейся АВМ. ных артерий более чем на 50%, была оценка
Как отметили авторы, с учетом того, что В 2013 году набор пациентов в исследова- эффективности стентирования этих сосудов
по некоторым конечным точкам отмечалась ние был остановлен, поскольку заранее за- для профилактики повторных ИИ. Участники
тенденция к более лучшим исходам в группе планированный промежуточный анализ по- были рандомизированы в группы вмешатель-
тикагрелора, дальнейшие исследования будут казал значительное снижение риска смерти ства и контроля и наблюдались в течение года.
направлены на идентификацию отдельных или инсульта у пациентов без вмешательства. Исследование показало следующие ре-
подгрупп пациентов, у которых этот препарат Результаты зак лючительного ана лиза зультаты:
может иметь преимущества по сравнению 5-летнего наблюдения были представлены • только 2 из 61 пациента основной группы
с аспирином. на конференции: перенесли инсульт во время стентирования,
• риск смерти и инсульта был ниже на 69% причем оба участника относились к группе
ENCHANTED: у пациентов с ИИ и высоким в группе без вмешательства; высокого риска (интракраниальный стеноз);
риском геморрагических осложнений дозу • показатель NNT составил 5, то есть • за период наблюдения в группе вмеша-
тромболитика можно снизить на каждые 5 проведенных вмешательств от- тельства зарегистрировано меньше случаев
Авторы этого исследования решили прове- мечался один дополнительный случай смерти ИИ, хотя ввиду небольшого размера выборки
рить, будет ли столь же эффективной и более или инсульта. разница не достигла статистической значимо-
безопасной более низкая доза тромболитика Таким образом, профилактическое вмеша- сти (5 vs 12; ОР 0,40; 95% ДИ 0,14-1,13; р=0,08);
альтеплазе у пациентов с ИИ по сравнению тельство при АВМ было признано опасным • эффект был более выраженным у паци-
с традиционной дозой. и неэффективным. ентов, которым проводили стентирование
Исследование включило более 3 тыс. паци- в течение первых 2 недель после первого ИИ.
ентов и продемонстрировало такие результаты: PATCH: не следует переливать Авторы считают, что у пациентов со сте-
• применение более низкой дозы альтеплазе тромбоконцентрат при ГИ нозом вертебральных артерий, особенно экс-
снижает риск серьезных кровоизлияний в го- Долгое время считалось, что переливание тракраниальной локализации, стентирование
ловной мозг на две трети, а смертность в тече- тромбоцитов может быть эффективным при является эффективной и достаточно безопас-
ние первых 90 дней – с 10,3 до 8,5%; ГИ у лиц, принимавших аспирин. Исследова- ной процедурой.
• в группе более низкой дозы отмечен не- ние PATCH опровергает данное предположе-
большой рост количества больных с постоян- ние, поскольку риск смерти или инвалидно- SIESTA: выбор метода анестезии для
ной утратой трудоспособности; сти оказался значительно выше у пациентов, проведения эндоваскулярного лечения при ИИ
• при использовании более низкой дозы которые получали переливание тромбоцитар- Это клиническое исследование включило
количество случаев инвалидности оказалось ной массы по сравнению с группой контроля 150 пациентов с ИИ, которым было про-
на 41 больше, а количество смертей на 19 (ОР 2,05; 95% ДИ от 1,18-3,56). ведено эндоваскулярное лечение. Данный
меньше на каждые 1000 пациентов по срав- метод лечения эффективен у больных с ИИ
нению со стандартной дозой. IST-3: тромболитическая терапия ИИ и проксимальной окклюзией большой арте-
Авторы исследования считают, что более безопасна в долгосрочной перспективе рии. Однако оставалось неясным, как лучше
низкая доза тромболитика должна стать стан- С целью оценки долгосрочных эффектов проводить вмешательство – под седацией или
дартом лечения для пациентов с повышен- тромболитической терапии при ИИ были под общим наркозом с интубацией.
ным риском геморрагических осложнений. проанализированы результаты 3-летнего на- Основные выводы исследования:
В глобальном масштабе такой подход может блюдения за 1947 участниками исследования • по первичной конечной точке (измене-
спасти десятки тысяч жизней. IST-3 – самого крупного испытания, посвя- ние тяжести состояния в течение первых 24 ч)
щенного этой проблеме. не было никаких различий между двумя под-
ATACH-II: интенсивный контроль Его основные выводы: ходами к анестезии;
артериального давления нецелесообразен • тромболитическая терапия ассоцииру- • 11 из 77 пациентов, которые были рандо-
у пациентов с геморрагическим инсультом ется с более высоким риском смерти в течение мизированы в группу седации, потребовалось
Данное исследование оценивало эффек- первых 7 дней после инсульта, но в последу- применение общей анестезии.
тивность и безопасность более интенсив- ющие 3 года обеспечивает снижение смерт-
ного контроля артериального давления (АД) ности; CABACS: каротидное шунтирование при
(<140 мм рт. ст.) у пациентов с артериальной • в целом лечение альтеплазе не повышает бессимптомном стенозе сонной артерии
гипертензией (АГ) и геморрагическим ин- смертность после ИИ. Целью этого исследования было прове-
сультом (ГИ) по сравнению с его менее интен- рить, действительно ли выполнение только
сивным снижением (от 140 до 179 мм рт. ст.). CLEAR-III: тромболитическая терапия каротидного шунтирования у пациентов
В исследовании приняли участие при- улучшает исходы внутрижелудочковых с бессимптомным стенозом сонной артерии
мерно 1000 пациентов. Изначально планиро- кровоизлияний имеет преимущества перед комбинирован-
валось включить больше больных, но иссле- На конференции были представлены ре- ным вмешательством, которое подразумевает
дование было остановлено досрочно из-за его зультаты 12-месячного наблюдения за участ- проведение эндартерэктомии до процедуры
бесполезности, то есть отсутствия каких-либо никами исследования CLEAR-III, посвящен- шунтирования. Хотя набор пациентов в ис-
различий. ного оценке эффективности и безопасности следование был остановлен досрочно по фи-
Его основные результаты: тромболитической терапии у пациентов нансовым причинам, полученные результаты
• средние уровни систолического АД со- с внутрижелудочковыми кровоизлияниями позволяют сделать более-менее однозначные
ставили 129 и 141 мм рт. ст. через 2 ч после (ВЖК). Это один из самых тяжелых видов выводы в пользу каротидного шунтирования,
начала лечения; инсульта с очень высокими показателями поскольку в группе комбинированного вме-
• не было отмечено разницы по частоте смертности. шательства в течение первых 30 дней было за-
восстановления после инсульта, смертности В исследование было включено 500 паци- фиксировано 12 случаев инсульта или смерти
и инвалидности. ентов с ВЖК, части из которых вводили аль- по сравнению с 6-ю в группе, пациентам ко-
Таким образом, был получен убедитель- теплазе через катетер в желудочки головного торой проводили только шунтирование.
ный, хотя и не такой, как ожидалось, ответ мозга для растворения образовавшегося там
на вопрос, мучивший клиницистов в течение тромба. Подготовила Наталья Мищенко З
У

ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я
www.health-ua.com
ІНФОРМАЦІЯ
ЗМІСТ
МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ
Розлади харчової поведінки в Україні: проблеми і перспективи
Огляд однойменного круглого столу, що відбувся 17 травня у м. Києві
Т. Назаренко, О. Сушко, Г. Курило та ін.�� 10
Болевой синдром в плечелопаточной области:

оптимизация комплексного лечения комбинацией
препаратов Ксефокам и Келтикан
О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский, А.В. Логвиненко�� 21-22
Поражение крестцово-подвздошного сочленения:

трудности диагностики
Т.Н. Слободин �� 25
Вортиоксетин: обзор эффективности, безопасности и переносимости

с акцентом на когнитивные симптомы
при большом депрессивном расстройстве
M. Al-Sukhni, N.A. Maruschak, R.S. McIntyre �� 34-35
Медична реабілітація в практиці лікарів первинної та вторинної

ланок медичної допомоги: від теорії до практики
О.Є. Коваленко, Л.Ф. Матюха, А.В. Мусієнко та ін. �� 48-51
Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии и актуальные вопросы
оказания неотложной помощи
По материалам ХХ конференции Украинской противоэпилептической лиги
с международным участием «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии
сквозь призму времени», 12-14 мая, г. Львов
Ю.И. Горанский, Т.А. Литовченко, Е.Н. Марьенко, А.Е. Дубенко �� 3-4
Лікування вестибулярних порушень з позицій доказової медицини
К.Ф. Трінус ��6-7
Ключевые новости с конференции Европейской организации инсульта
Обзор конференции ESO-2016, 10-12 мая, г. Барселона (Испания) �� 8
Церебральная ишемия и когнитивные нарушения:

актуальные вопросы
В.И. Черний, В.А. Яворская, Н.Ю. Бачинская и др. �� 12-13
Біль і тривога: нейрофармакологічне поєднання

За матеріалами XVIII Міжнародної конференції «Мультимодальні підходи в неврології»,
18-20 квітня, м. Трускавець
М.М. Орос �� 27
Особенности фармакотерапии эпилепсии у беременных

и лиц пожилого возраста
По материалам ХХ конференции Украинской противоэпилептической лиги
с международным участием «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии
сквозь призму времени», 12-14 мая, г. Львов
Ю.И. Горанский, С.Г. Носов�� 28-29
Aнтагонисты NMDA-рецепторов в лечении болезни Aльцгеймера

По материалам XVIII Международной конференции «Мультимодальные подходы
в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец
В.А. Холин �� 30
9
КРУГЛИЙ СТІЛ
Розлади харчової поведінки в Україні:

проблеми і перспективи
Розлади харчової поведінки (РХП), до яких відносять анорексію, булімію, нападоподібне переїдання
та деякі інші порушення, – дуже серйозна медична та соціальна проблема в усьому світі й зокрема
в Україні. На сьогоднішній день смертність від нервової анорексії є найвищою серед усіх психічних
захворювань, а нервова булімія та інші РХП суттєво погіршують якість життя осіб, що страждають
на них. У той же час з цією проблемою дуже погано знайома не тільки загальна спільнота, але й
багато фахівців, які у своїй практичній діяльності стикаються з пацієнтами з РХП, зокрема психологів
провокують та посилюють ідеї незадоволеності тілом,
та лікарів різних спеціальностей (психіатрів, психотерапевтів, ендокринологів, гастроентерологів,
стигматизацію та дискримінацію за такою ознакою,
гінекологів тощо). Першим кроком у заповненні цієї інформаційної пустоти став круглий стіл
я к вага. Що стосуєт ься ефек т и вності т ра д и ці й н и х
«Розлади харчової поведінки в Україні: проблеми і перспективи», що відбувся 17 травня у м. Києві. д ієт и ч н и х п і д ход і в, т о ї ї мож на ох ара к т еризу ват и
як ефект «йо-йо»: за зниженням ваги майже неминуче
Ініціатором та організатором заходу стала Громадська Тес т EDI-3 ві д пові дає су часн и м т еорі я м пору- слі д ує ї ї ві дновленн я, при чом у часто з на д лишком
організація «Асоціація лікарів і психологів «Розлади шень харчової поведінки та призначений не тільки для відносно стартової маси тіла. Також доповідач наголо-
харчової поведінки. Терапія і превенція», що була ство- діагностики РХП, але й для впорядкування даних про сив, що всупереч зага льноприйнятій думці РХП не є
рена влітку минулого року. Її співзасновниками є відомі пацієнта, оцінки психологічної складової РХП, визначення залежністю, отже для їх лікування не є виправданими
спеціалісти з РХП, психологи Тетяна Назаренко та Ольга фокусів психотерапії та оцінки прогресу. EDI-3 можна ви- ті підходи, що використовують при аддиктивних роз-
Сушко. користовувати для тестування не тільки дорослих людей, ладах.
Ві дкриваючи круглий сті л, але й підлітків (від 11 років), що все частіше страждають Щодо інтуїтивного харчування, то ця методика полягає
Тетяна Назаренко розповіла про те, що на РХП. Тест містить 91 питання та передбачає оцінку за 12 у прийнятті свого тіла та харчової поведінки, примиренні
ме т ою з асн у в а н н я ви щезг а да ної шкалами, зокрема незадоволеності тілом, міжособистісних людини з їжею, відмову від заборон у харчуванні, розвитку
організації було створення спільного проблем, афективних проблем, перфекціонізму тощо, що інтуїтивних стосунків з тілом, у тому числі стосовно хар-
професійного поля для психологів дозволяє скласти досить повну клінічну картину пацієнта. чування та рухової активності. Її основними задачами є
та лікарів для обміну досвідом та на- Планується адаптація тесту для чоловіків. покращення фізичного та психічного самопочуття людини,
дання якісної допомоги особам з РХП З п и тан н я м и щодо тест у та йог о п роход- а не зниження ваги.
та їх профілактики. Дуже важливими жен н я мож на звер тат ися до Єл иза ве т и Лонської: ***
є взаємодія та взаєморозуміння між e l i z a v e t a . l o n s k a @ o s u k r a i n e . c o m , +3 8 0 5 0 33 814 4 2 . Підсумовуючи виступи експертів та дискусію, що мала
різними фахівцями стосовно проблеми місце після них, учасники круглого столу визнали:
РХП, вони мають говорити «однією Дуже часто пацієнтки з РХП, що проявляються недо- • надзвичайно високу актуальність проблеми РХП
мовою», – підкреслила доповідач. статньою чи надлишковою масою тіла, звертаються із со- в Україні;
матичними проблемами до гінекологів, ендокринологів, • доцільність комплексного та командного підходу
У свою чергу Ольга Сушко зазна- гастроентерологів, тому не дивно, що до участі у круглому до лікування цих розладів;
чила, що до обговорення й вирішення столі були запрошені лікарі соматичних профілів. Аку- • затребуваність нещодавно створеної асоціації;
проблеми РХП мають долу чатися шер-гінеколог та репродуктолог-ендокринолог Наталія • потребу в відповідних навчальних програмах та про-
не т і л ьк и пси холог и, пси х і ат ри Петрик поділилася своїм досвідом ведення пацієнток з РХП. ектах;
та психотерапевти, але й лікарі інших Вона звернула увагу на те, що як анорексія, так і переїдання • необхідність більш тісної взаємодії та діалогу між
спеціальностей, дієтологи, працівники з ожирінням можуть бути причиною психологами, психіатрами, представниками різних шкіл
фітнес-індустрії та косметології тощо. різноманітних гормональних розладів, психотерапії, лікарями різних спеціальностей для надання
Саме до них, а не до психіатрів чи порушень менструального циклу, без- більш якісної допомоги людям з РХП.
психологів, часто звертаються люди пліддя. Лікар може скоректувати па-
з РХП, потребуючи та, на жаль, не от- тофізіологічні порушення у таких па-
римуючи адекватної допомоги. цієнток, але завжди має пам’ятати про
психологічний компонент проблеми, Довідка ЗУ
Жодного з учасників круглого столу для корекції якого пацієнток з озна-
не залишив байдужим виступ дирек- ками РХП слід направляти до психо- 9 фактів про розлади харчової поведінки,
тора українського представництва логів, психотерапевтів чи психіатрів які важливо знати всім, хто працює з РХП або
Міжнародної організації захисту прав залежно від складності ситуації. в інший спосіб стикнувся з цією проблемою:
людей з інвалідністю та засновниці
ГО «Координаційно-ресурсний центр Точку зору психіатра та екзистенціального психотера- Факт № 1: Багато людей з розладами харчової поведінки
«Твій Вимір» Галини Курило. Вона певта на проблему РХП представила відомий вітчизняний виглядають здоровими, та насправді можуть бути дуже
поділилася власною історією анорексії вчений, завідувач кафедри психіатрії НМАПО ім. П.Л. Шу- хворими.
та представила свій соціальний арт- пика, доктор медичних наук, професор Галина Пілягіна. Факт № 2: Родичі і близькі не винні у хворобі, і саме члени
проект «Голоси: замовчані історії» На її думку, РХП й у першу чергу ано-
сім’ї можуть бути кращими союзниками пацієнтів і лікарів
(2013), що розпові дає 12 іст орі й рексія є еквівалентом саморуйнівної
у процесі лікування.
жінок з непростими стосунками з власним тілом, їжею поведінки або ж, іншими словами, не-
Факт № 3: Діагноз «розлад харчової поведінки» – це серйозна
та емоціями. Це історії про те, як жінки обмежували себе свідомою суїцидальною поведінкою.
в їжі або переїдали, як ніколи не були задоволені своїм Лікування таких пацієнтів має бути проблема зі здоров’ям, яка руйнує особисте і сімейне
тілом, як контролювали себе і як втрачали контроль. комплексним та командним, а за тяж- функціонування людини.
А червоною ниткою крізь всі ці розповіді та власну історію кого перебігу до терапії обов’язково Факт № 4: Розлад харчової поведінки не є особистим вибором
доповідачки проходить ідея про те, що говорити про РХП має долучатися психіатр із призначен- людини, це серйозна хвороба, яка обумовлена біологічно.
незручно й соромно. ням відповідної психотропної фарма- Факт № 5: Розлади харчової поведінки впливають на людей
Сотні тисяч жінок та дівчат в Україні страждають від котерапії, наприклад атипових ней- будь-якої статі, віку, раси, етнічних груп, з будь-якою
порушення харчової поведінки, але у більшості з них ролептиків. формою тіла і вагою, сексуальною орієнтацією та соціально-
вони так і залишаються невиявленими. Статистику щодо У веденні дітей з РХП значна увага має буде приділена економічним статусом.
кількості випадків РХП в Україні не ведуть, що ще раз роз’яснювальній, психологічній й за можливості психоте- Факт № 6: Розлади харчової поведінки несуть у собі
підкреслює невидимість цієї проблеми у сферах охорони рапевтичній роботі з їх батьками, адже саме від них значною підвищений ризик самогубства і медичних ускладнень.
здоров’я, освіти та соціальної політики. Що ж стосується мірою залежить успіх лікування. Факт № 7: У розвитку розладів харчової поведінки важливу
лікарів, то нерідко вони знецінюють психологічний аспект Серед актуальних на сьогодні питань, пов’язаних з РХП, роль відіграють і гени, і навколишнє середовище.
проблеми чи навіть неприховано засуджують пацієнтів професор зазначила відсутність спеціалізованих стаціона- Факт № 8: Гени самі по собі не визначають, у кого розвинеться
з ожирінням чи анорексією, завдаючи їм ще більшої рів для лікування пацієнтів з тяжкими РХП. Зокрема, вели- розлад харчової поведінки.
шкоди. чезною проблемою є госпіталізація пацієнток з анорексією Факт № 9: Повне одужання від розладу харчової поведінки
Отже, перше, що необхідно зробити всім нам,– перестати у критичному стані, особливо неповнолітніх. можливе. Рання діагностика і лікування грають важливу роль.
засуджувати, допомогти людям з РХП звернутися за допо- 9 фактів про РХП розроблені Академією розладів харчової
могою, не лишати їх наодинці з цією серйозною проблемою. Про інтуїтивне харчування – ефектив- поведінки (AED) США у співпраці з доктором Синтією Бьюлик.
Важ ливою умовою успіху у лік уванні РХП є пра- ний психологічний підхід до регулю-
вильна діагностика, зокрема підтвердження наявності вання порушеної харчової поведінки – Переклад українською – Євгенії Старченко для
розладу, визначення його типу та психологічних осо- розповів лікар-психотерапевт Влад ГО «Асоціація лікарів і психологів «Розлади харчової поведінки.
бливостей пацієнта, що допомагає обрати оптимальний Бухтояров. На його думку, майбутнє Терапія і превенція».
для кожного терапевтичний підхід. у л і к у ван н і РХ П на леж и т ь саме
Скоро в Україні буде доступний су- недієтичним напрямам, одним з яких
часн и й д і а г но с т и ч н и й т е с т д л я є інтуїтивне харчування. У той же З питань вступу до Асоціації лікарів і психологів
клінічної діагностики РХП – EDI-3, час старі підходи, що й досі широко «Розла ди харчової поведінк и. Терапі я і превенці я»
який сьогодні знаходиться на етапі використовуються, є не тільки не- та співпраці можна звертатись до її керівників:
валідизації для української популяції. ефективними, а ле й шкі дливими. Ольга Сушко
Про його особливості та переваги Так, різноманітні дієти, пі драхунок ка лорій, зваж у- +380502444702, olga.sushko@gmail.com
розпові ла представник компанії- вання, фок ус на зни женні ваги як самоці лі, а не на Тетяна Назаренко
провайдера психологічних тестів «ОС пок ра щен н і з дор ов’я, с л і д визнат и я т р ог ен н и м и, +380952049202, tnazarenko-2007@ukr.net
Україна», кандидат психологічних т ом у що вон и за зви ча й пог ірш у ю т ь перебі г РХ П.
наук Єлизавета Лонська. Підходи, що сконцентровані на зниженні маси ті ла, Підготувала Наталя Міщенко З
У

ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я
www.health-ua.com
ІНФОРМАЦІЯ
ЗМІСТ
Перспективи використання нових біомаркерів
Т.І. Негрич, Н.О. Негрич . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31-32
Острый и хронический болевой синдром:

в поисках оптимального решения
Т.С. Мищенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Витамины группы В в лечении полинейропатий:

новый взгляд на старую проблему . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Мультимодальные подходы в неврологии

Обзор одноименной XVIII Международной конференции
«Мультимодальные подходы в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец
Т.С. Мищенко, С.М. Кузнецова, В.А. Яворская и др. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-41
Принципы активации нейроглии у пациентов

с острой церебральной недостаточностью различного генеза
По материалам XVIII Международной конференции
«Мультимодальные подходы в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец
В.И. Черний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Биполярное расстройство: темная и светлая стороны силы

По материалам Второго симпозиума центральной Европы по неврологии, нейрохирургии и
психиатрии «Карпаты», 5-7 мая, с. Изки Закарпатской области
С.А. Маляров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного

здоров’я
Огляд одноіменної конференції з міжнародною участю, 14-15 квітня, м. Київ
Р. ван Ворен, І.Я. Пінчук, І.А. Марценковський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17-18
Сезонность и атипичность при аффективных расстройствах:

актуальные проблемы
И.Д. Спирина, А.В. Шорников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Соціально-стресові розлади в структурі «українського синдрому»

М.М. Матяш, Л.І. Худенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36-37
Некоторые аспекты терапии атипичными

антипсихотическими препаратами на примере оланзапина
Д.В. Ястребов, А.С. Аведисова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46-47
НОВИНИ МОЗ
Двері реанімацій відкрито: Віктор Шафранський
Психиатрия: cosa in se подякував представникам громадськості за спільне досягнення
В.В. Чугунов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52-55 Виконуючий обов’язки міністра охорони здоров’я України Віктор Шафранський взяв участь
у брифінгу «Відкриті двері реанімації: наступні кроки». Він подякував громадським організаці-
ям за участь у розробці наказу № 592 «Про затвердження Порядку допуску відвідувачів до па-
цієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні у відділенні інтенсивної терапії», що набув
ПСИХООНКОЛОГІЯ чинності 29 червня. Відтепер передбачається вільний доступ родичів до реанімацій.
«Ми разом зробили дуже хорошу справу. Перш за все хочу наголосити, що, на моє осо-
бисте переконання, коли батьки і родичі знаходяться поруч із хворим, процес одужання
Ведение дистресса у пациентов с онкологическими заболеваниями набагато пришвидшується. Спільно з медиками вони піклуються про здоров’я хворого.
Хочу подякувати представникам громадськості. Вважаю, це була дуже хороша робота,
Ключевые положения руководства Национальной всеобщей
гарний приклад співпраці громадськості і центрального органу виконавчої влади. Відбу-
онкологической сети США (NCCN), 2015 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44-45 лося декілька робочих нарад, у ході яких всі сторони процесу висловлювали свої думки,
радилися. Тож у підсумку маємо дійсно хороший документ, який вирішить дуже важливу
соціальну проблему», – повідомив В. Шафранський.
За словами співініціатора наказу про допуск в реанімацію Анастасії Леухіної, участь
ФАРМКОМПАНІЯ
у розробці цього документа взяли понад 50 громадських організацій і народні депутати.
Социальные инициативы литовской фармацевтической
За інформацією прес-служби МОЗ України
компании Farmlyga в Украине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
11
Церебральная ишемия и когнитивные нарушения:

актуальные вопросы
Неуклонное старение населения планеты способствует постоянному росту цереброваскулярных заболеваний. и задних рогов боковых желудочков, со-
Количество инсультов и деменций растет не только в развивающихся, но и в высокоразвитых странах. четающихся с единичными или множе-
Вместе с тем возможности их лечения не соответствуют цивилизационным запросам времени. ственными не сливными очагами, дает
основания для выставления Fazekas 1.
Во время научно-практической конференции, которая в конце прошлого года состоялась в Национальной
Вторая степень характеризуется участ-
медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, ведущие неврологи страны ками лейкоареоза, распространяюще-
обсуждали острые проблемы менеджмента пациентов с острыми и хроническими церебральными ишемиями. гося вокруг желудочков в виде гладкого
Борьба с сосудистыми заболеваниями головного мозга, профилактика их развития являются одной из важнейших орео ла, и очаговыми изменениями, ко-
задач здравоохранения. Наиболее грозные осложнения сосудистой патологии мозга – это мозговой инсульт и торые имеют тенденцию к слиянию. Для
сосудистая деменция. Во всем мире идет нарастание сосудистой деменции, в основе которой в подавляющем третьей степени выраженности сосуди-
большинстве случаев лежит прогрессирующая гипертоническая ангиоэнцефалопатия (Х. Ферстл, 2011). стого поражения ГМ (по Fazekas) харак-
терно наличие больших неправильной
формы перивентрикулярно визуализи-
Как отмети л в своем док ла де член- и в борьбе с отеком мозга. В Японии от- медицинской академии последипломного рующихся участков лейкоареоза и суб-
корреспондент НАМН Украины, заведу- казались от использования маннитола образования, заслуженный врач Украины кортикально расположенных очагов-кон-
ющий кафедрой анестезиологии, интен- и гормональных препаратов, сделав ставку В.А. Яворская провела клинико-радио- гломератов в белом веществе. Примеча-
сивной терапии и медицины неотложных на 10% гипертонический раствор глице- логические параллели в диагностике и ле- тельно, что патологические изменения,
состояний факультета последипломного рола. чении когнитивных нарушений (КН) при которые согласно данной шкале граду-
образования Донецкого национального Интересным выглядит и факт назначе- цереброваскулярной патологии. ируются как Fazekas 2-3, могут не сопро-
медицинского университета, доктор ме- ния японскими врачами пациентам с ИИ Продолж ительность вож даться нару шением когнитивны х
дицинских наук, профессор В.И. Черний, внутривенных антикоагулянтов, а также жизни и ее качество функций, однако имеющаяся картина
применение т ромболизиса возмож но поглотителей свободных радикалов. Вме- напрям у ю зависят позволяет заявить о высоком риске раз-
у достаточно неболь- сте с тем нейропротекторы остаются «за от сох ран ност и по- вития деменции.
шой группы пациен- бортом» данных протоколов, поскольку знавательных функ- Собственно говоря, деменция – приоб-
тов. Из-за достаточно до сих пор клинический подход к нейро- ц и й (S . S e s h a d r i, ретенный синдром, характеризующийся
большого перечн я протекторной терапии в остром периоде 2006). Одна из глав- хроническим прогрессирующим сниже-
п р о т и в опок а з а н и й ИИ не показал положительных результа- ных причин их нару- нием когнитивных функций, которые
(в США существует 22 тов в клинических испытаниях. шения – сосудистые приводят к дезадаптации в повседневной
запретительных пун- За прошедшее время в более 100 клини- заболеван и я г олов- жизни и затрудняют профессиональную
кта, в Испании – 24) ческих исследованиях были изучены более ного мозга (ГМ). Прогрессирование хро- деятельность (J. Bowler, 2005). Как пра-
в н у т р и в ен н о е в в е - 1000 препаратов, и ни один из них не по- нической церебральной ишемии, а также вило, к деменции приводят поражения
дение тканевого ак- казал своей эффективности при инсульте. формирование острых ишемических оча- глубоких отделов ГМ, но также когни-
тиватора плазминогена показано лишь Ученые предполагают, что причина гов в стратегических зонах ГМ приводят тивный дефицит возникает у пациентов,
5-15% больных. таких результатов кроется в невозмож- к КН и деменции. у которых имеются несколько кортикаль-
В связи с этим на первый план выходят ности адаптации методов доказательной При этом степень выраженности КН ных инфарктов (мультиинфарктная де-
особые требования к ведению больных медицины к мультифакторным заболе- является одним из опорных критериев менция). В 70% случаев причиной демен-
с ишемическим инсультом (ИИ) на до- ваниям. клинической диагностики стадии хрони- ции является болезнь Альцгеймера (БА),
госпитальном этапе, где рекомендуют Возмож но, поэтом у найти у нивер- ческой церебральной ишемии (дисцирку- которая патоморфологически характери-
не снижать артериальное давление, под- сальный мононейропротектор, который лярной энцефалопатии – ДЭ). зуется церебральной атрофией, с умень-
держивать на достаточном уровне сатура- применялся бы при ИИ, так и не удалось. При первой стадии ДЭ у 80% лиц име- шением объема и массы мозга, атрофией
цию кислорода (>94%), не вводить препа- Исследователи склоняются к мысли, что ются когнитивные расстройства легкой извилин коры, расширением корковых
раты, содержащие декстрозу, не давать ле- необходимо применять подход полинейро- степени. У большей части больных (55%), борозд и желудочковой сис темы.
карства перорально и как можно быстрее протекции, используя при этом несколько которым выставляется ДЭ второй ста- Патогномоническим признаком БА,
доставить пациента в инсультный центр. препаратов, каждый из которых воздей- дии, фиксируются умеренные КН, на- по данным МРТ, является изменение
Также важно четко придерживаться вы- ствовал бы на конкретное патологическое личие которых не всегда им позволяет (уменьшение) объема гиппокампа. При
писанных стратегий в вопросах первич- звено ишемического каскада. На 23-й Ев- обходиться без посторенней помощи, поражении гиппокампа, ядер Мейнерта
ных лечебных мероприятий, когда нужно ропейской конференции по инсульту (2014) вызывая трудности в принятии и реали- и миндалевидного тела нарушается холин-
обеспечить достаточное насыщение крови американский невролог Марк Фишер вы- зации решений. А диагностирование тре- ергическая передача, приводящая к нару-
кислородом, упредить возможность воз- сказал предположение, что перспектива тьей стадии хронической церебральной шению кратковременной памяти и эмо-
никновения аспирации, поддерживать нейропротекции при ИИ зак лючается ишемии правомочно лишь при наличии циона льным расстройствам. В слу чае
нормогликемию, нормотермию и нормо- в альтернативной стратегии применения у больного признаков деменции любой поражения подкорковой области – стра-
волемию, обдуманно корректировать ар- мультимодальных препаратов, облада- выраженности. тегически важной зоны для когнитивных
териальную гипертензию (снижение ар- ющих нейропротекторными и нейроре- Развитию хронической церебральной функций – страдают мезолимбические
териального давления проводить, если его генераторными свойствами. А для этого ишемии способствуют гемодинамиче- и мезокортикальные пути (медиатор – до-
показатели составляют >185/110 мм рт. ст.). необходима разработка новых дизайнов ские, метаболические и гемостатические фамин), дисфункция которых приводит
В целом согласно предложению D. Leys, исследований. механизмы. На фоне артериальной ги- к нарушениям мотивации, а также аффек-
сделанному на 14-м Европейском кон- Важно отметить, что одним из первых пертензии, болезней сердца, повышения тивным нарушениям в виде депрессии,
грессе неврологов, в лечении острого ИИ препаратов с доказанным нейрозащит- вязкости крови и ухудшения микроцир- тревоги.
следует придерживаться унифицирован- ным механизмом, пригодным для при- куляции возникают ишемические очаги, Кроме того, дисфункция мезокорти-
ной стратегии, которая предусматривает: менения у больных, оказался цитико- преимущественно в семиовальных цен- кальных путей может быть следствием
проведение неспецифических меропри- лин (А. Davalos, 2002). Его действующая трах, белом веществе лобных и затылоч- и нфарк тов в зона х смеж ного к рово-
ятий, направленных на под держание форма – цитидин-5-дифосфохолин – яв- ных долей, подкорковых образованиях, снабжения, где заканчиваются концевые
жизненных функций и биологических ляется незаменимым предшественником наличие которых и обусловливает мани- отделы корковой, лентикулостриарной
параметров в пределах нормы, профи- фосфатидилхолина (лецитина), основ- фестацию КН сосудистого типа. и ворсинчатой артерий. Одной из стра-
лактику осложнений; госпитализацию ного фосфолипида всех клеточных мем- В условиях артериальной гипертензии тегических зон для развития деменции
в инсультный блок; внутривенное введе- бран, включая нейрональные. В остром раннее развитие ишемических изменений является область гиппокампа в домини-
ние – в пределах 4,5 часов после появле- периоде ишемии принципиально важно в подкорковых ядрах, субкортикальных рующем полушарии. Также развитие КН
ния первых симптомов – тканевого ак- сохранить дееспособной мембрану ней- и перивентрикулярных отделах, в белом может возникать в случае двустороннего
тиватора плазминогена, а в случае, когда ронов, а благодаря своим способностям веществе ГМ обусловлено поражением поражения медиа льных отделов та ла-
тромболизис не проводится, назначение поддерживать нормальные уровни кардио- артерий мелкого и среднего ка либра. мусов.
ацетилсалициловой кислоты (160-300 мг). липина и сфингомиелина, активировать Хотя кроме ишемических изменений, Для всех дементирующих процессов
В то же время пациентам с повышенным синтез лецитина, предотвращая его ката- хорошо визуа лизиру ющихся на МРТ- общим является дефицит ацетилхолина
внутричерепным давлением или риском болизм из мембраны, цитиколин в этом снимках, возможно также развитие и ми- в ГМ. Следовательно, схема лечени я
развития злокачественного инфаркта процессе играет ключевую роль. Опираясь крогеморрагий, являющихся следствием должна включать антихолинэстеразные
мозга рекомендуется выполнение деком- на собственные исследования, проведен- разрыва микроаневризм. В дальнейшем препараты (донепезил, ривастигмин, га-
прессивной краниотомии. ные на базе Донецкого национального вследствие поражения корковых артерий лантамин) и антагонисты глутаматных
После появления английской версии медицинского университета, профессор среднего калибра происходит поражение NMDA-рецепторов (мемантин). Однако,
японских рекомендаций по ведению боль- В.И. Черний отмечает особенно высокую и корковых отделов ГМ. как показывают проведенные ранее ис-
ных с ИИ интересным выглядит сравне- эффективность цитиколина в сочетании В практике врача-радиолога степень следования, обеспечить значимость кли-
ние подходов, применяемых развитыми с Актовегином у больных с ИИ, которая выраженности сосудистого поражения нического улучшения данные препараты
медицинами мира. При оценке европей- была подтверждена, в частности, положи- ГМ, особенно когда идет речь о диагно- не могут (G. Waldemar, 2007). Более того,
ского и японского протоколов было вы- тельными количественными изменениями стировании когнитивных расстройств, отмечается, что на сегодняшний день
явлено много сходных моментов, однако на ЭЭГ. принято оценивать по шкале Fazekas. адекватного лечения деменции нет – про-
имеются и различия. К примеру, в отличие При нулевой стадии, которая соот- водимая терапия оказывается успешной
от европейцев, их азиатские коллеги на- Научный руководитель Харьковского ветствует «норме», на МРТ-снимках нет лишь в отдельных случаях (A. Qaseem,
значают меньшую дозу рекомбинантного городского центра острой цереброваску- ни перивентрик улярно, ни субкорти- 2008). Поэтому выбор препарата можно
тканевого активатора плазминогена – 0,9 лярной патологии, профессор кафедры не- кально расположенных патологических производить с учетом его переносимости,
против 0,6 мг/кг. Разнятся их подходы вропатологии и нейрохирургии Харьковской очагов. Наличие «шапочек» у передних удобства приема, стоимости.

www.health-ua.com
Для увеличения церебральной перфу- деменции. Таким образом, при начальных • снижение уровня арахидоновой кис- Переход с додементной фазы (синдром
зии, улучшения реологических свойств патогенетических проявлениях заболе- лоты в очаге ишемии, препятствуя тем УКН) в стадию деменции происходит
крови и микроцирк уляции назначают вания пациент не испытывает проблем самым каскадным процессам; постепенно. Согласно данным долговре-
низкомолек ул ярные декст раны. Учи- в когнитивной сфере. • подавление глутамат-индуцированного менных наблюдений за 1 год наблюдения
тывая развивающийся в условиях цере- На этапе стадии начальных и особенно пути апоптоза. данная трансформация отмечалась у 15%
бральной ишемии оксидантный стресс, умеренных КН уже можно выявить опре- Совместно с О.О. Копчак было про- пациентов. Через 3 года этот показатель
уместно использование метаболических деленные изменения, используя специ- ведено исследование по оценке тера- составлял 35% (N. Bachinskaya, V. Kholin
препаратов, которые увеличивают нейро- а льные исследования. Так, в спинно- певтической эффективности Цераксона и соавт., 2010), через 6 лет – 80%.
нальную пластичность при легких и уме- мозг овой ж и д кост и обнару ж и вает ся у пациентов пожилого возраста с мета- Д л я на д леж ащего к л и н и ческого
ренных сосудистых КН. сни жение бета-ами лои да, а его отло- болическим синдромом, которые пере- менедж мента синдрома УКН следует вы-
Нарушение энергетического питания жение в центра льной нервной системе несли инсульт (С.М. Кузнецова, 2012). делить прогностически неблагоприятные
нейронов может уменьшить Актовегин, (ЦНС) можно обнару жить с помощью 60 пациентов бы ли разделены на две признаки. К таковым относят отягощен-
обладающий способностью улучшать ме- позитронно-эмиссионной томографии группы: основную и группу сравнения, ный семейный анамнез по деменции, ис-
таболизм аденозинтрифосфата в условиях с Pittsburgh Compaund-B. равнозначные по возрасту, полу, уровню ходно низкий уровень образования, низ-
ишемии/гипоксии. Вместе с тем гипотеза ами лоидного образования, степени КН и особенностям кие результаты нейропсихологических
По данным IDEALE (2013), эффектив- каскада не оправдала ожиданий, касаю- неврологического статуса. тестов (нарушение семантической памяти
ным и безопасным при лечении легких щихся подходов к терапии БА. Сегодня Больные основной гру ппы в допол- и речи, тест рисования, называние слов),
КН сосудистого генеза является цити- в этом контексте рассматривается ги- нение к стандартной терапии получали атрофия гиппокампа и височных долей
колин. потеза динамической многосторонно- цитиколин в дозе 1000 мг внутривенно мозга на МРТ, носительство аллеля АПОЕ
Такие препараты, как ницерголин, пре- сти, согласно которой на когнитивные струйно 10 дней, с последующим пере- 4, обнару жен ие биомаркеров ней ро-
параты гинкго билоба, кальция гопанте- фу нк ции вли яет целый ря д фак торов ходом на пероральный прием по 500 мг дегенерации.
нат, так же показали свою способность (генетические, ожирение, артериальная 2 раза в сутки – 1 месяц. Пациенты как В диагностике синдрома УКН ключе-
улучшать память, внимание у больных гипертензия, воспаление, инсульт, сер- основной, так и контрольной группы по- вую роль играют клинические критерии,
с КН (A. Qaseem, 2008). дечно-сосудистые заболевания, диабет, лучали стандартную терапию, которая однако обязательным является проведе-
Однако, как отмечают ученые, наибо- когнитивный резерв и т.д.). При этом была назначена задолго до нача ла об- ние нейропсихологического тестирова-
лее важным аспектом в борьбе с КН яв- большое внимание уделяется понятию следования и включала гипотензивные, ния (Mini-Cog, MOCA-test, MMSE).
ляется их профилактика. модифицируемых и немодифицируемых сахароснижающие препараты, статины, Использование нейровизуа лизации
факторов риска. антиагреганты. дает возможность как исключить иные
Сообщение руководителя отдела воз- Очевидно, что модифицировать каким- Оцен к а д и на м и к и сост оя н и я ког- заболевания, сопровождающиеся КН, так
растной физиологии и патологии нерв- либо образом возрастной фактор нельзя, нитивных фу нк ций согласно данным и определить ведущий характер патоло-
ной системы ГУ «Институт геронтологии однако курение, ожирение, повышение шкалы MMSE, методике запоминания гического процесса – сосудистый или
им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», артериа льного давления, уровня глю- 10 слов, тесту заучивания парных взаи- нейродегенеративный.
доктора медицинских наук, профессора козы, стресс можно устранить. В послед- мосвязанных слов, выполнению заданий Из дополнительных методов исследо-
Н.Ю. Бачинской было посвящено факто- ние годы все больше внимания уделяется по таблицам Шульте, тесту цвето-словес- вания уместно проведение измерения
рам риска КН при старении. метаболическому синдрому, поскольку ного взаимодействия позволила сделать когнитивных вызванных потенциалов,
Несмотря на усилия, он не только выступает неблагоприятным вывод о достоверном улучшении пока- оценки биомаркеров нейродегенерации
направленные на вы- фактором в развитии сахарного диабета, зателей у пациентов основной группы и сосудистого повреждения. Оценка фос-
яснение механизмов артериальной гипертензии, но и имеет в сравнении с группой контроля. форилированного тау протеина и 42 бета-
р а з в и т и я БА и с о - значение для возникновения КН. В то же врем я ва ж но помни ть, ч то амилоида в спинномозговой жидкости
су д ис т ой демен ц и и При на личии метаболического син- правильный образ жизни, диета, мен- позволяет на ранней стадии достаточно
(СД), а также наличие дрома запускается целый ряд измене- тальная стимуляция, полноценный сон, надежно верифицировать БА.
серьезны х дости же- ний – возникает инсулинорезистентность, социальная активность, уход от стресса Стоит остановиться на ключевых раз-
ний в теоретическом гиперлипидемия, развивается воспали- позвол яют снизить риск развити я де- личиях между сосудистыми и дегенера-
плане, оказалось, что тельный процесс. Все это приводит к тому, менции. тивными КН. Сосудистые КН нейро-
уси л и я по лечен и ю что через гематоэнцефалический барьер психологически представлены лобным
этих состояний мало- проникают токсические липиды и, по сути Об аспектах менеджмента умеренных типом, когда нару шены фронта льные
эффективны. дела, реализуются те же механизмы (отло- КН рассказал ведущий научный сотрудник фу н к ц и и мозга. При нейродегенера-
По прогнозам, в ближайшем будущем жение бета-амилоида, нейрофибрилляр- отдела возрастной физиологии и патологии тивных КН наблюдается височно-тем-
к 2050 году ожидается значительное уве- ных клубочков), что и при развитии БА. нервной системы Института геронтоло- поральный тип, связанный с атрофией
личение количества больных с деменцией Отмечено, что наличие кардиоваскуляр- гии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины медиа льных отделов височных долей,
до уровня эпидемии, если не наступит ных факторов риска уже в среднем воз- В.А. Холин. гиппокампа.
прорыв в решении данной проблемы. Се- расте, таких как курение, сидячий образ Синдром умеренных Сосудистый нейропсихологический
годня в передовых клиниках, которые за- жизни, ожирение, диабет, гиперлипид- ког ни тивны х нару- профиль характеризуется замедлением
нимаются БА, на первый план выступает емия, приводит к КН в старшем возрасте. шений (УКН) – это темпа мышления, нарушением произ-
изучение факторов риска развития забо- Сегодня существует большое количе- приобретенные К Н вол ьног о вн и ма н и я, а на л и т и ческ и х
левания и защитных факторов. В вопросе ство лекарственных веществ, которые различного характера способностей, наличием персевераций,
ведения таких больных большое внима- назначают для коррекции когнитивных вследствие структур- повышенной импульсивности. Особен-
ние уделяется здоровому образу жизни, расстройств. Однако надо помнить, что ных, в том числе со- ностью нейродегенеративного профиля
правильному питанию, интеллектуаль- часть пациентов с КН хорошо реагируют судистых, дисметабо- при нейропсихологическом исследовании
ной и физической активности. на проводимую терапию, другие – к ней ли ческ и х, токси че- проявляются ограничением объема от-
Важная роль в развитии КН при ста- оказываются нечувствительными. По- ск и х пов р еж ден и й сроченного вспоминания, нарушением
рении принадлежит дисметаболическим этом у работать с ка ж дым пациентом ГМ, не приводящие зрительно-пространственной деятель-
энцефалопатиям, нейроинфекции, деми- нужно индивидуально, оценивая его ре- к социальной, профессиональной и бы- ности и речи.
елинизирующим заболеваниям, черепно- акцию на каждый препарат. Рекоменду- товой деза даптации, но вызывающие Основными за дачами терапии син-
мозговым травмам, опухоли, ликвороди- ется постепенно подключать новые пре- трудности в сложных формах деятельно- дрома УКН являются поддержание оп-
намическим нарушениям и др., но все же параты в схему лечения, чтобы правильно сти (R. Petersen, 2005). тимального уровня нейротрансмиссии
основными причинами деменции явля- оценить эффективность каждого из них. Выделяют несколько подтипов данного и сосудистого обеспечения, нейропро-
ются БА, васкулярные нарушения и их Цераксон как донатор фосфатидил- синдрома. По количеству вовлеченных текция и стимуляция нейропластично-
комбинация. хол и на а к т и вно у част вуе т в си н т езе в патологический процесс когнитивных сти в условиях продолжающейся гибели
Возраст был и остается основным фак- клеточных мембран и в метаболизме аце- фу нк ций (одна и ли несколько) вы де- нейронов.
тором риска развития КН. Возрастная тилхолина (R.M. Adiphatla, 2005). ляют однодоменные и мультидоменные Инг иби торы ацети л холинэстера зы
синаптическая дисфункция приводит Кроме своей функции влиять на ней- варианты синдрома УКН. Таким образом, и антагонисты NMDA-рецепторов могут
к возрастзависимому когнитивному сни- рот рансмиссию, он обла дает способ- синдром УКН может быть: использоваться на стадии УКН при на-
жению. Однако в условиях развития гене- ностью под держани я целостности • амнестическим однодоменным, ха- личии высокого риска трансформации
тически детерминируемого повреждения к леточны х мембран нейронов за счет рактеризующийся преимущественно изо- в деменцию либо в случае, когда амнести-
при БА к патогенетической цепи при- ускорения синтеза фосфатидилхолина лированным расстройством памяти; ческий подтип синдрома УКН обусловлен
общаются такие механизмы, как микро- и сн и жен и я ак т и вност и фосфол и па з • мультидоменным, когда имеют место развивающейся БА.
глиальная активация, воспалительный (R.M. Adiphatla, 2005). нарушения и других когнитивных функ- Вместе с тем другие группы препара-
процесс, отложение бета-амилоида, фор- Цитиколин обеспечивает (R.M. Adiphatla, ций, в частности внимания, речи, зри- тов – нейропротекторы, вазоактивные
мирование нейрофибриллярных клубоч- 2005): тельно-пространственной ориентации; препараты, ноотропы – находят свое от-
ков, нейротрансмиттерные нарушения, • целостность митохондриальных мем- • однодоменным неамнестическим, ражение в схемах лечения синдрома УКН.
изменения клеточной физиологии, вы- бран, сохраняя уровень кардиолипина, ос- при котором не страдает память, но на- Следует повторно упомянуть о цитико-
раженная синаптическая дисфункция, новного структурного белка мембран ми- рушаются другие когнитивные функции. лине, использование которого обосно-
ведущие к развитию деменции. тохондрий; Использование данной к лассифика- вано как при нейродегенеративных, так
На современном этапе произошли се- • поддержание функциональной актив- ции позволяет предсказывать возмож- и при сосудистых КН.
рьезные изменения в диагностической ности К-Na-АТФ-азы и митохондриальной ную клиническую конверсию подтипов Важно не забывать и о нефармакологи-
классификации БА. Если ранее, говоря АТФ-а зы, способст вуя норма л иза ц и и синдрома УКН. Так, амнестический тип ческой эмоционально-когнитивной сти-
о БА, подразумевали деменцию, то теперь ионного транспорта и уменьшению выра- УКН, как правило, трансформируется муляции, которая улучшает показатель
в «классификацию» входят и доклиниче- женности и нарастания отека мозга; в БА. При на ли чии м ульти доменного биологичекого возраста ЦНС и повышает
ские стадии болезни. Как оказалось, ме- • уменьшение выброса глутамата во вне- типа в равных пропорци ях мог у т раз- общий когнитивный уровень у пожилых
ханизмы амилоидного каскада, которые клеточное пространство и активацию его виваться БА и СД. В сл у чае на ли чи я лиц с УКН.
лежат в основе БА, – отложение белка- обратного захвата астроцитами, блокируя у пациента однодоменного неамнести-
амилоида, формирование амилоидных таким образом глутаматную эксзайтоток- ческого типа в последующем могут фор-
Подготовил Виталий Мохнач
бляшек, нейрофибриллярных к лубоч- сичность; мироваться деменция с тельцами Леви,
ков, – развиваются десятилетиями до воз- • увеличение синтеза глутатиона и осла- фронтотемпоральная деменция, а также UA/AVG/0516/0063
никновения к линических проявлений бление процессов пероксидации липидов; первичная прогрессирующая афазия. З
У
13
www.health-ua.com
Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи

охорони психічного здоров’я
Під такою назвою у квітні в м. Києві пройшла традиційна психіатрична конференція з міжнародною
участю, яку щороку організовує Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії
та наркології МОЗ України. Цей захід визнано найбільш масштабною та знаковою подією в календарі
вітчизняних спеціалістів в галузі охорони психічного здоров’я. Конференція надає можливість
науковцям, практикуючим психіатрам та психологам, організаторам охорони здоров’я й соціальним
працівникам зустрітися разом для обміну новою інформацією та власним досвідом, налагодження
контактів та співробітництва в інтересах покращення якості надання допомоги пацієнтам та сприяння
подальшим дослідженням в сфері психічного здоров’я. Цього року однією з найбільш актуальних
тем конференції стало реформування системи надання психіатричної допомоги. Учасники форуму
обговорили основні проблеми та досягнення України у цьому напрямі, а гості з-за кордону поділилися
досвідом реформ та особливостями надання психіатричної й психологічної допомоги в їх країнах.
Огляд найбільш цікавих доповідей, присвячених цій темі, пропонуємо до уваги читачів.
25 років реформування корупція. Зокрема, доповідач розповів, що жодна з полі- На сьогодні вирішується низка важливих питань сто-
психіатрії на пострадянському просторі: тичних партій, з представниками яких він контактував, совно того, хто має проводити психологічну реабіліта-
основні досягнення, перешкоди, завдання на майбутнє не бажала включати питання психічного здоров’я у свою цію, в яких умовах, і чим вона повинна регламентува-
Генеральний секретар міжнародної організації «Гло- програму. В свою чергу, сектор охорони психічного здо- тися. Продовжується активна дискусія відносно того,
бальна ініціатива в психіатрії», віце-президент Всесвітньої ров’я не вміє лобіювати власні інтереси. В результаті хто має бути виконавцем – психіатри, практичні психо-
федерації психічного здоров’я по Європі, професор Роберт сьогодні у багатьох країнах Східної Європи реформи логи, лікарі-психологи чи психотерапевти. Щодо умов
ван Ворен нагадав, що чверть століття тому у СРСР та ба- у сфері охорони психічного здоров’я знаходяться у стані надання допомоги, то професор І.Я. Пінчук вважає, що
гатьох країнах Східної Європи психіатрична допомога стагнації. психологічна реабілітація в цілому не повинна проводи-
надавалась виключно в рамках Щодо завдань на майбутнє, професор підкреслив не- тись в стаціонарі, як це відбувається в Україні сьогодні.
високоінституціалізованої, біоло- обхідність дотримання трьох основних принципів при Оптимальними є умови, звичні для пацієнта (за місцем
гічно орієнтованої і повністю за- реформуванні системи охорони психічного здоров’я: проживання, без відриву від звичного оточення та ді-
критої системи. Вона не передба- – доступність: нові послуги мають бути доступними яльності). У той же час вона наголосила, що не слід плу-
чала таких «буржуазних» альтерна- всім людям, що їх потребують; тати забезпечення дозвілля та заповнення дня пацієнта
тив, як психоаналіз, психотерапія, – повнота: послуги мають відповідати потребам сто- з реабілітацією – це зовсім різні речі. Щодо регламенту,
соціальна реабілітація тощо; була совно всіх психічних розладів й пропонувати широкий то необхідно затвердити стандарти надання такої допо-
заборонена будь-яка приватна спектр ефективних інтервенцій; моги та розробляти індивідуальні програми реабілітації
практика. Лише в деяких країнах – безперервність: послуги має координувати один сек- для кожної людини, що її потребує.
Східної Європи, зокрема тих, що тор системи, бажано – сектор позалікарняного обслуго- Серед факторів, які стоять сьогодні на перешкоді фор-
найбільше противились радяніза- вування. муванню нової системи психологічної реабілітації, про-
ції (Польща, Угорщина) чи зберегли деякі західні тра- фесор І.Я. Пінчук зазначила: відсутність координації
диції (НДР), існували певні форми неінституціональної Перші кроки на шляху створення системи дій під час надання допомоги (державних і недержавних
допомоги. психологічної реабілітації в Україні структур, волонтерів); міжвідомчу роз’єднаність, відсто-
Професор зазначив, що на той час умови життя Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеці- ювання особистих інтересів кожним відомством; невід-
в психіатричних лікарнях були жахливими, особливо альності «Психіатрія. Наркологія», директор УНДІ ССПН повідність правової бази сучасним потребам; повільне
в СРСР та Румунії. Госпіталізація передбачала повну МОЗ України, доктор медичних наук Ірина Яківна Пінчук реагування бюрократичної системи; недостатній фаховий
ізоляцію пацієнтів від суспільства, причому все їх на початку свого виступу нагадала про еволюцію по- рівень, що не відповідає потребам сьогодення, відсутність
перебування у лікарні було заповнене тільки вис- няття «реабілітація». Так, у 1940- сучасних навчальних програм.
нажливим очікуванням. Масово порушувались права 1960-х рр. її головним завданням Та незважаючи на це, перші кроки на шляху до ство-
людини, широко розповсюдженими були жорстоке було лише відновлення втраченої рення ефективної системи психологічної реабілітації вже
поводження персоналу з хворими та використання не- працездатності. З 1980-х рр. значна зроблені. Зокрема, розроблено та затверджено Наказом
гуманних застарілих форм лікування (інсуліношокова увага стала приділятися психоло- МОЗ України № 121 від 23.02.2016 Уніфікований клініч-
терапія, лікування сульфазином тощо). Психіатри гічній реабілітації та підтримці, ний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)
СРСР та країн Східної Європи, що перебували у сфері а з 2000 р. акцент змістився на по- та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
впливу СРСР, практично не мали доступу до світо- вернення людини у суспільство, «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Пост-
вої психіатричної спільноти, міжнародного досвіду тобто соціалізацію (ресоціаліза- травматичний стресовий розлад». Співробітники УНДІ
та нових знань. Частим явищем було політичне зло- цію). В ідеалі програми реабіліта- ССПН у складі мультидисциплінарної бригади регулярно
вживання психіатрією. ції мають включати всі три компо- беруть участь в обстеженні учасників АТО та проводять
Отже, з розпадом СРСР вкрай актуальним стало ре- ненти – біологічний, психологічний та соціальний. консультації під час лікування демобілізованих в Україн-
формування систем охорони психічного здоров’я зазна- На сьогодні для України проблема психологічної реабі- ському державному медико-соціальному центрі ветера-
чених країн. І в деяких з них процес був досить швидко літації є як ніколи актуальною через військові дії, що три- нів війни. Активно проводиться аналітична робота, що
запущений, а згодом й отримані вагомі результати. Робота вають на сході країни. Допомога необхідна як вимушеним допоможе більш прицільно формулювати завдання та ви-
проводилась одразу в кількох напрямах: реконструкція переселенцям, так і особливо учасникам антитерорис- значати підходи до психологічної реабілітації.
лікарень з покращенням умов для пацієнтів, впрова- тичної операції (АТО). Професор зазначила, що за да-
дження нових методів лікування, навчальні програми для ними за березень цього року кількість демобілізованих Дитяча психіатрія в Україні також потребує змін
фахівців, формування громадських організацій пацієнтів військовослужбовців вже перевищила 70 тис., при цьому Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеці-
та спеціалістів, розробка відповідної нормативно-пра- приблизно 14-18% ветеранів мають посттравматичний альності «Дитяча психіатрія», доктор медичних наук, про-
вової бази, захист прав людини, кампанії по боротьбі стресовий розлад. фесор Ігор Анатолійович Марценковський звернув увагу
зі стигматизацією тощо. На думку доповідача, створення нової системи пси- присутніх на основні проблеми в галузі дитячої психіа-
На жаль, суттєвих успіхів у реформуванні психіатрич- хологічної реабілітації в Україні оптимально проводити трії. Він зазначив, що архаїчна закрита дитяча психіатрія
ної галузі вдалось достягти лише деяким країнам, зокрема у такій послідовності: в Україні спирається переважно на медикаментозне
країнам Прибалтики. Що стояло і стоїть на перешкоді 1) ефективне використання наявних ресурсів (зокрема лікування у відділеннях психіатричних лікарень, при
в інших країнах? На думку доповідача, таких факторів фінансових та кадрів); цьому психофармакотерапія не завжди відповідає прин-
чимало: відсутність зобов’язань з боку влади, мізерне фі- 2) модернізація існуючої системи (приведення у відпо- ципам доказової медицини. На жаль, значна частина
нансування, інерція практикуючих спеціалістів, супротив відність до європейських стандартів);
з боку старих номенклатурщиків та керівництва лікарень, 3) створення системи з новою ідеологією. Продовження на стор. 18.
17
Від спеціалізованої психіатричної допомоги

до системи охорони психічного здоров’я
Продовження. Початок на стор. 17. складає 1:5. При цьому дуже велика увага приділяється
підбору і навчанню персоналу особливостям спілкування
сучасних психотропних засобів, з хворими на деменцію, корекції їх проблемної поведінки
які рекомендовані до застосування тощо. А раніше з пацієнтами з деменцією працював чи
в США та країнах Європейського не найгірший персонал, – зізнався доповідач. Нерідкими
Союзу, не зареєстровані в Україні, були ситуації, коли через якусь провину чи недостатньо
а для певних лікарських засобів якісне виконання роботи могли призначити доглядати
відсутні рекомендації Держав- за дементними пацієнтами. Ще однією корисною ін- на думку доповідачки, замало. Крім того, майже половина
ного експертного центра МОЗ новацією, що допомагає мінімізувати стрес для хворих ліцензованих психіатрів працює у столиці, отже регіони
України з їх застосування у дітей на деменцію, стала гнучка ротація персоналу. Немає чіт- відчувають дефіцит спеціалізованої допомоги.
та підлітків. Професор визнав, що ких часових змін, коли о 8 годині ранку чи вечора одна Саме тому одним з напрямків реформування системи
це ускладнює розробку уніфі- команда йде додому, а друга приходить на роботу. Персо- охорони психічного здоров’я є якомога більше залучення
кованих клінічних протоколів, нал змінюється поступово протягом дня. лікарів первинної ланки медичної допомоги до профілак-
які б опирались на міжнародні рекомендації. З метою забезпечення зручних та безпечних умов пере- тики й діагностики психічних захворювань та навіть ліку-
Досі відкритим залишається питання розмежування бування пацієнтів, оптимального навантаження на пер- вання нескладних випадків деяких патологічних станів,
первинної, спеціалізованої та високоспеціалізованої пси- сонал та раціонального використання реабілітаційних зокрема депресії, тривожних розладів тощо. Ще одним
хіатричної допомоги дітям, а також надання допомоги ресурсів визначені досить жорсткі критерії поступлення суттєвим напрямом реформування є децентралізація і де-
на долікарському етапі. Доповідач вважає вкрай необхід- та виписки з таких спеціалізованих відділень. Зокрема, інституалізація, що передбачає скорочення кількості ліжок
ним розвиток програм, спрямованих на боротьбу зі стиг- перебування в такому центрі можливе за умови, що особа у великих психіатричних лікарнях чи навіть закриття деяких
матизацією пацієнтів з психічними захворюваннями, самостійно пересувається, зберігає хоча б деяку здатність з них разом із створенням відділень психічного здоров’я чи
соціальну адаптацію дітей та їх сімей, профілактику, впро- до вербального спілкування, сама чи зі сторонньою допо- виділення певної кількості спеціалізованих психіатричних
вадження паліативної допомоги та ін. могою може приймати їжу та доглядати за собою, не має ліжок у багатопрофільних лікарнях. Дуже важливими на-
тяжких соматичних чи психічних захворювань та ін. прямами реформування є також реорганізація та створення
Акцент у веденні хворих зроблено не на фармакотера- нових амбулаторних центрів психічного здоров’я, громад
пії, а на немедикаментозних методах реабілітації, зокрема для комфортного та безпечного проживання осіб з психіч-
спрямованих на збереження та покращення так званої ними захворюваннями (замість постійного перебування
процедурної пам’яті, психологічну підтримку тощо. Зна- у психіатричних лікарнях), установ для працевлаштування
чна увага приділяється заповненню вільного часу хворих таких людей, громадських пацієнтських організацій для
різноманітними заняттями (руховими, інтерактивними, захисту прав та лобіювання інтересів психічно хворих.
творчими та ін.). Для кожного пацієнта проводиться пла- І нарешті, значна увага приділяється просвітницькій ро-
нування активності на день, що відповідає його індиві- боті з метою покращення знань населення про психічне
дуальним можливостям. У той же час останніми роками здоров’я та подолання проблеми стигматизації, а також
значно зросла свобода хворих у плануванні свого дня. Якщо впровадженню сучасних навчальних програм для фахівців.
раніше були чітко визначені години підйому, прийому їжі,
прогулянок, готування до сну тощо, то сьогодні пацієнт Досвід реформування системи психіатричної
може прокидатись, коли захоче, за бажанням залишитися допомоги в Литві
у ліжку, снідати чи гуляти в прийнятний для нього час тощо. Директор центру психічного здоров’я міста Вільнюс Мар-
Історія та особливості роботи спеціалізованих тінас Марцинкявичус розповів про те, що основними за-
відділень для пацієнтів з деменцією у США Досвід реформування системи психіатричної вданнями на шляху реформування
Професор геронтології з Університету Східного Мічигану допомоги в Грузії системи охорони психічного здо-
Девід Томас розповів, що ще 20 років тому догляд за паці- Голова Центру психічного здоров’я в Державному уні- ров’я в Литві стали її деінституалі-
єнтами з деменцією в США важко верситеті Ілія, директор грузинського офісу «Глобальної зація та децентралізація зі значним
було назвати хорошим. Такі хворі ініціативи в психіатрії» Ніно Макхашвілі познайомила зміщенням в сторону амбулаторної
зазвичай перебували в загальних учасників конференції з історією допомоги (рис.) та включенням
будинках пристарілих чи інтер- реформування системи охорони у систему сімейних лікарів.
натах, при цьому не приділялось психічного здоров’я у Грузії. Вона Так, реструктуризація стаціо-
ніякої уваги створенню зручного розповіла, що її країні, як і іншим нарної психіатричної допомоги пе-
та безпечного середовища для них колишнім республікам СРСР, редбачала: виділення трьох рівнів
та були відсутні навчальні про- дісталась у спадок застаріла й (районний, регіональний, респу-
грами для персоналу з особливос- негуманна система психіатричної бліканський), скорочення кількості ліжок та відділень,
тей догляду за такими людьми. Але допомоги та інші соціальні про- об’єднання лікарень в більші конгломерати.
гуманістичне бажання покращити блеми, пов’язані з психічними Одним з найбільш значущих досягнень реформи стало
догляд за хворими на деменцію й водночас зростання захворюваннями, про які говорив створення первинних центрів психічного здоров’я, в яких
частоти деменції у зв’язку з постарінням населення зму- професор ван Ворен. Ситуація ще працюють мультифункціональні команди, що включають
сили американців переглянути підходи із створенням більше ускладнилася тим, що за роки незалежності Гру- психіатрів для дорослих та дітей, психологів, соціальних
спеціалізованих відділень для пацієнтів з деменцією. зія пережила дві війни – 1991-1993 років, яка призвела працівників тощо. Наразі таких центрів у Литві 112. Вони
Сьогодні основним завданням роботи таких відділень до соціально-економічної кризи та майже повного ко- надають амбулаторну психіатричну допомогу, здійснюють
є досягнення балансу між безпекою, якістю життя і авто- лапсу системи охорони здоров’я, та 2008 року. Близько кризові інтервенції та проводять психосоціальну реабі-
номією таких людей. Умови в цих відділеннях нагадують 6% населення Грузії належать до категорії внутрішньо літацію. Також створені комплексні центри психічного
домашню обстановку, але при цьому значна увага приді- переміщених осіб, тобто людей, яких змусили залишити здоров’я дітей.
ляється безпеці пересування, контролю шуму та зорових своє місце проживання у результаті наслідків збройного Значні зміни відбулися у системі фінансування, зо-
стимулів, наявності знаків для орієнтування, місць для конфлікту й тимчасової окупації. крема перехід від бюджетного до страхового та оплата
відпочинку та спілкування тощо. Відділення є закри- Була проведена серйозна реформа у загальній системі не за ліжко-день, а за кількість випадків (у стаціонарі) чи
тими, що запобігає втечі пацієнтів та дозволяє персоналу охорони здоров’я країни, зокрема Грузія відмовилась від так пацієнтів (на первинному рівні). Крім того, була впрова-
доглядати, а не стерегти хворих. У найкраще організо- званої системи Семашко (централізованої державної сис- джена програма реімбурсації медикаментів, що істотно
ваних відділеннях кількість пацієнтів не перевищує 20, теми) та віддала перевагу децентралізації, масовій привати- підвищило прихильність до лікування.
а співвідношення персоналу до числа хворих в середньому зації медичних закладів, впровадженню системи індивіду- Яких же результатів дозволила досягти реформа? Згідно
ального медичного страхування. За словами доповідачки, з представленими доповідачем даними в період з 1990-
держава забезпечує грузинам значний об’єм безкоштовної 1991 по 2014-2015 роки кількість психіатричних ліжок
Після реформи медичної допомоги, але посередниками, які контролюють скоротилась з 5380 до 2225, середня тривалість стаціонар-
її якість та об’єм, є приватні страхові компанії. ного лікування – з 72,3 дня до 24 днів, частота регоспіта-
Стаціонар Щодо реформування системи охорони психічного лізацій – з 44 до 20%.
здоров’я, то після здобуття незалежності у Грузії було Серед планів на майбутнє Мартінас Марцинкявичус
До реформи радикально скорочено кількість психіатричних ліжок, назвав організацію центрів професійної реабілітації, бу-
але це відбулося не тільки й не стільки через бажання де- динків самостійного життя, мобільних кризових команд
інституціоналізувати та гуманізувати психіатрію, скільки та інше.
Стаціонар через брак фінансування. Й з огляду на це, скорочення
Реформа
ліжкового фонду довгий час не компенсувалось розвит- ***
Амбулаторне
ком позалікарняної психіатричної допомоги. Конференція видалась дуже насиченою та цікавою. Роз-
лікування На сьогодні в Грузії показники забезпеченості населення кривши у цій публікації тему реформування психіатричної
допомогою у сфері охорони психічного здоров’я за оцін- галузі, маємо на меті в наступному номері висвітлити найці-
ками ВООЗ є задовільними. Так, на 100 тис. населення кавіші доповіді більш клінічного спрямування, що були при-
Амбулаторне виділено приблизно 28 психіатричних ліжок, 6,87 ставки свячені питанням діагностики, лікування та профілактики
лікування
психіатрів, 12,8 – психологів, 2,9 – соціальних праців- різних психічних захворювань.
ників. Хоча на охорону психічного здоров’я приходиться
Рис. Суть реформи психіатричної допомоги в Литві лише 2,8% з загального бюджету на охорону здоров’я, що, Підготувала Наталя Міщенко З
У

ФАРМКОМПАНІЯ
www.health-ua.com
ПРЕДСТАВЛЯЄМО
Социальные инициативы литовской

фармацевтической компании Farmlyga в Украине
Корпоративная социальная ответственность занимает важное место в современной стратегии американских атипичные антипсихотики производства веду-
и европейских компаний, но все еще не стала распространенным явлением в Украине. Зачем она нужна бизнесу и что щих европейских компаний – Рисперон (ри-
предлагает литовская компания Farmlyga в области психиатрии? Постараемся ответить на эти вопросы в данной статье. сперидон), Солекс (амисульприд), Кветиксол
(кветиапин) и Арилентал (арипипразол), – мы
Социальная ответственность бизнеса: включающих нормы в области прав человека, стоит обратить на успешный опыт стран пост- прекрасно осознаем важность психологиче-
пиар или жизненная необходимость? достойных условий труда, охраны окружающей советского пространства со схожей историей, ской реабилитации и социализации пациентов
Тема корпоративной социальной ответ- среды и противодействия коррупции. Таким менталитетом и стартовыми возможностями. с психическими нарушениями для достижения
ственности обширная и многоуровневая, образом, бизнес делает шаг навстречу обществу, устойчивого терапевтического успеха. Методам
и ее подробное рассмотрение не может быть отвечая на его запрос. Литовские специалисты готовы социализации пациентов в Литве придается
задачей публикации в медицинской газете. Но существует и «во-вторых». Социальная делиться опытом реформирования огромное значение, во многом благодаря про-
Но в то же время мы не можем забывать о том, ответственность необходима и самим ком- психиатрии, а литовская компания веденной реформе здравоохранения. Украина
что врач является важным участником взаи- паниям. Любой бизнес ведется в социальной Farmlyga – оказывать поддержку еще находится в процессе реформирования
моотношений фармацевтических компаний среде, поэтому игнорировать интересы обще- украинским психиатрам системы здравоохранения, и литовский опыт
с конечным потребителем – пациентами,– по- ства одинаково невыгодно как с политико- Литва – одна из немногих стран бывшего интересен психиатрам Украины. В частности,
этому ему стоит хотя бы в общих чертах по- культурной, так и с экономической точки СССР, которая успешно провела реформу пси- об этом свидетельствует то внимание, кото-
нимать, что такое социальная ответственность зрения. Долгосрочные интересы компаний хиатрии. И этот опыт можно и нужно импле- рое привлекли доклады участников из Литвы
бизнеса и зачем она нужна компаниям. не могут быть осуществлены без должной фи- ментировать в Украине. Пример реформы пси- на сателлитном симпозиуме «Европейское на-
Что включает понятие корпоративной со- нансовой стабильности в общественных кру- хиатрической службы Литвы особенно ценен правление реформы в психиатрии и развития
циальной ответственности? Это, прежде всего, гах. Единственный способ выжить в условиях для нашей страны потому, что у нас была судебной психиатрии». Участие в организа-
создание рабочих мест и уплата налогов для острых социальных проблем – внедрять меры общая история и похожие проблемы после ции симпозиума стало важнейшим социаль-
поддержания жизнедеятельности государства, по обеспечению такой стабильности. распада СССР. Литовские психиатры и орга- ным проектом компании Farmlyga в Украине
соблюдение национальных и международных Фармацевтический бизнес изначально со- низаторы здравоохранения готовы делиться в 2016 г. В целом же Farmlyga последовательно
законов. Важным является также следование циально ориентирован, поэтому должен быть своим опытом, а литовская фармацевтическая проводит социально ответственную политику.
общечеловеческим нормам поведения во взаи- флагманом корпоративной социальной ответ- компания Farmlyga – способствовать взаимо- Так, в ноябре 2015 г. мы помогли организовать
моотношениях с сотрудниками, конкурентами, ственности. В некоторых отраслях медицины действию специалистов наших стран, а также выставку-биеннале «Диагноз: Художник», на-
государством и обществом. И наконец, соци- мы уже несколько лет наблюдаем достаточно оказывать поддержку украинским психиатрам правленную на популяризацию арт-терапии –
альная ответственность предполагает инвести- активную социальную позицию некоторых и пациентам в виде других социальных и об- одного из важнейших методов реабилитации
рование в проекты, приносящие значительную фармацевтических компаний. Речь о диабете, разовательных проектов. и социализации пациентов, страдающих рас-
пользу обществу, но не имеющие прямой отдачи: онкологических заболеваниях, инсульте и т.д. Farmlyga, едва выйдя на украинский рынок, стройствами психического здоровья. В буду-
защита окружающей среды, инвестиции в здоро- А вышедшая совсем недавно на украинский заявила о себе как о социально ответствен- щем компания Farmlyga продолжит реализо-
вье и грамотность населения, инфраструктуру, фармацевтический рынок литовская компания ной компании. И что важно, эти слова не рас- вывать в Украине социальные проекты для до-
борьбу с бедностью и т.д. И если в отношении Farmlyga уверенно заявляет: пришло время ходятся с делом. Прежде всего, компания стижения гуманных целей: здоровья, активной
первой и второй частей этого перечня мотива- психиатрии. Farmlyga стремится обеспечить доступ паци- и продолжительной жизни людей».
ция компаний лежит в плоскости законности ентов к эффективным, безопасным и в то же Директор центра психического здоровья
и морали, то третий пункт может вызывать недо- Украина делает первые шаги время доступным препаратам европейского г. Вильнюс Мартинас Марцинкявичус рассказал
умение – зачем это нужно бизнесу? Многие ду- в гуманизации психиатрии производства для лечения психических заболе- о том, что в рамках реформы психиатрической
мают, что это просто пиар, то есть деятельность, и социализации лиц с психическими ваний. Эти современные лекарственные сред- службы в Литве были созданы первичные цен-
направленная на улучшение имиджа компании, заболеваниями ства предназначены в основном для контроля тры психического здоровья, в которых работает
или же благотворительность, с корыстными или Долгое время психиатрия была не очень симптомов, в то время как для улучшения мультидисциплинарная команда, включающая
даже бескорыстными намерениями. Но в дей- гуманной отраслью медицины, которая бес- контакта пациента с обществом и социаль- психиатра для взрослых, детского психиатра,
ствительности все несколько сложнее. покоилась скорее о безопасности и комфорте ной адаптации нужны другие инструменты. нарколога, медицинских сестер и социального
Мы не станем спорить с утверждением, что психически здоровых членов общества, чем Farmlyga признает и подчеркивает важнейшую работника. На сегодняшний день в Литве функ-
цель бизнеса – получение прибыли. Это дей- о душевнобольных. Принудительная изоляция роль социализации пациентов с психическими ционируют 112 таких центров. С увеличением
ствительно так. Но как соотносится понятие в психиатрических больницах закрытого типа, заболеваниями, и поэтому инициирует и под- их количества и, соответственно, доступности,
социальной ответственности с этой целью? шоковая терапия, различные формы физиче- держивает проекты по ее более широкому вне- резко возросла обращаемость пациентов. В на-
Сразу вспоминается знаменитое утверждение ского стеснения, стигматизация и дискрими- дрению в Украине. стоящее время такие центры оказывают амбу-
Милтона Фридмана о том, что социальная от- нация – это все о психиатрии и отношении Например, осенью прошлого года при под- латорную психиатрическую помощь, осущест-
ветственность бизнеса заключается в увели- общества к людям с психическими заболе- держке этой компании и посольства Литвы вляют кризисную интервенцию, психосоциаль-
чении своей прибыли («Нью-Йорк Таймс», ваниями в прошлых столетиях. В Европе си- была проведена биеннале под названием ную реабилитацию. Кроме того, была внедрена
1970 г.). Этот известный экономист утверждал, туация стала меняться только с конца 1970-х «Диагноз: Художник» в рамках Всеукраин- программа реимбурсации медикаментов, что
что «существует одна и только одна социаль- годов, когда за реформу отрасли в Италии ского проекта «Искусство, которое объединяет существенно повысило приверженность паци-
ная ответственность бизнеса: использовать взялся психиатр Франко Базалья. Его целью всех!». На этой выставке картины пациентов ентов к терапии. В настоящее время препараты
свои ресурсы и энергию в действиях, ведущих было заменить надзор уходом, институцио- психиатрических больниц демонстрировались для лечения психотических расстройств ком-
к увеличению прибыли, пока это осущест- нальное отторжение – принятием на себя от- вместе с произведениями известных укра- пенсируются государством на 100%, депрес-
вляется в пределах правил игры, то есть пока ветственности за пациента и его состояние, инских художников. Целью биеннале было сивных расстройств – на 80%. Благодаря этому
бизнес придерживается принципов откры- а пренебрежительное отношение к личности, продемонстрировать творческий потенциал удалось более чем вдвое сократить количество
той и свободной конкуренции без обмана или связанное с представлением о заболевании лиц с проблемами психического здоровья, стационарных психиатрических коек, продол-
мошенничества». К счастью, сегодня пред- как об опасности, – признанием ценности привлечь внимание общественности к нуж- жительность лечения, частоту регоспитализа-
ставление о корпоративной социальной от- и значимости личной судьбы каждого боль- дам этих людей и важности реинтеграции их ций. Однако М. Марцинкявичус отметил, что
ветственности изменилось, а ее необходимость ного. К 1998 году в Италии удалось полностью в общество, а также обратить внимание врачей реформирование психиатрической помощи
продиктована сразу несколькими мотивами. ликвидировать систему государственных пси- на такой метод реабилитации и социализации в Литве происходило постепенно и началось
Во-первых, это ответ на запрос общества, хиатрических больниц и в целом значительно пациентов, как арт-терапия. с точечного внедрения новых методов и про-
которое посчитало необходимым включить изменить жизнь таких пациентов. Сегодня В этом году компания Farmlyga поддержала грамм реабилитации отдельными энтузиастами
бизнес в решение социальных проблем. Этот в большинстве европейских стран уже давно проведение сателлитного симпозиума, по- или командами специалистов. Украинские спе-
запрос четко звучит в первом определении со- отказались от изоляции больных, страдаю- священного реформам психиатрии, в рамках циалисты также могут, не дожидаясь заверше-
циальной ответственности, которое в 1953 году щих психическими расстройствами, активно научно-практической конференции «От спе- ния глобальной реформы, начинать локальные
дал Г. Боуэн: «Социальная ответственность биз- занимаются социализацией таких пациентов циализированной психиатрической помощи изменения уже сейчас.
неса состоит в реализации такой политики, при- и их реинтеграцией в общество. Такой подход к системе охраны психического здоровья».
нятии таких решений либо следовании такой оказался не только гуманным, но и высоко- С обзором этого мероприятия, объединившего Таким образом, сегодня наша страна стала
линии поведения, которые были бы желательны эффективным. более 350 врачей из разных уголков Украины на правильный путь реформирования системы
для целей и ценностей общества». Одним Наша же страна пока находится на началь- и гостей из дальнего и ближнего зарубежья, оказания психиатрической помощи и охраны
из значимых мировых ориентиров в области ном этапе реформирования психиатрии. Что можно ознакомиться в этом тематическом психического здоровья. В центре новой концеп-
корпоративной социальной ответственности мешало и мешает гуманизации психиатрии выпуске нашей газеты. Компания Farmlyga ции должен быть пациент, его потребности и со-
стала Международная инициатива ООН – Гло- в Украине? Большинство психиатров давно не только выступила спонсором этого, по сути, циализация. Литва добилась больших успехов
бальный договор ООН (UN Global Compact). готовы к переменам. Более того, ведущие спе- нерекламного симпозиума, но и организовала в реформе психиатрической службы, и ее спе-
Она была инициирована Генеральным секре- циалисты неустанно говорят о необходимости участие в нем литовских специалистов. Кратко циалисты готовы делиться опытом со своими
тарем ООН Кофи Аннаном на Всемирном реформирования отрасли, а в нормативных прокомментировать содержание симпозиума, украинскими коллегами. В свою очередь, литов-
экономическом форуме в 1999 г. с целью при- документах МЗ Украины сделан акцент на со- опыт Литвы в реформировании психиатриче- ская фармацевтическая компания Farmlyga про-
влечения корпораций к решению глобальных циализации больных. Загвоздка, как всегда, ской службы и роль фармацевтических компа- должит обеспечивать пациентов в Украине со-
проблем цивилизации. Участники этого дого- в финансировании и, возможно, организаци- ний в реформе системы здравоохранения мы временными доступными лекарственными сред-
вора, в число которых в настоящее время входит онных моментах. Просто взять и скопировать попросили руководителя компании и одного ствами, а также информировать специалистов
несколько сотен компаний из различных регио- опыт стран Западной Европы не получится, из литовских гостей. о передовых методиках социализации пациентов.
нов мира, а также крупные международные ор- так как у нас иные экономические, социаль- Глава ЗАО Farmlyga Алгимантас Купстис:
ганизации, активно продвигают 10 принципов, ные, культурные условия. Поэтому внимание «Представляя на рынке Украины современные Подготовила Наталья Мищенко З
У
19
www.health-ua.com
АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ
О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский, А.В. Логвиненко, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Болевой синдром в плечелопаточной области: оптимизация

комплексного лечения комбинацией препаратов Ксефокам и Келтикан
Болевые синдромы плечевого региона являються актуальной междисциплинарной проблемой
современной медицины, которой занимаются как врачи-неврологи, так и ортопеды-травматологи,
а также врачи общей практики и ревматологи. Боль в плечевом поясе в работе врача-невролога
встречается почти так же часто, как и боль в спине, и в 85% случав ее возникновение связано
с патологией скелетно-мышечных структур в области плечевого сустава.
Выбор пациентов в пользу обращения за медицинской помощью к неврологу обусловлен О.Г. Морозова
несколькими факторами: прежде всего – наличием болевого синдрома, отсутствием
предшествующей травмы (в то же время травма возможна в далеком анамнезе), ярких общих
(повышения температуры тела, общей слабости) и местных симптомов (отечности, покраснения
кожных покровов), а также тенденцией к хроническому течению болевого синдрома с наличием
иррадиирующих болей и их частым сочетанием с болями в области шеи.
Болевые синдромы плечевого региона достаточно обеспечивают надлопаточная артерия, передняя и за-
часто сопровождаются развитием так называемого дняя артерии, огибающие плечевую кость, а иногда
плечелопаточного периартроза, или синдрома «замо- к нему подходят грудоакромиальная и подлопаточная А.А. Ярошевський
роженного плеча». Согласно статистическим данным артерии. Относительно плохо кровоснабжается дис-
его распространенность среди взрослого населения тальная часть сухожилия надостной мышцы, а иногда
составляет 3-4% в возрасте 40-44 года, увеличиваясь также сухожилия подостной и подлопаточной мышц.
до 15-20% к возрасту 60-70 лет [2]. Это так называемая критическая зона, считается, что
Синдром «замороженного плеча» является общим из-за ишемии и гипоксии здесь происходит выброс Таким образом, для эффективного лечения болевого
термином, используемым для описания тяжелой дис- лизосомных ферментов, рвутся коллагеновые волокна синдрома плечелопаточного региона с синдромом «за-
функции плечевого сустава с ограничением сгибания, и в итоге развивается тендинит. Регенеративная способ- мороженного плеча» должен применяться комплекс
отведения, внутренней и наружной ротации до поло- ность сухожилий в этих участках снижена. Кроме того, лечебных мероприятий в виде немедикаментозных
вины нормального объема движений [3, 4, 5, 6]. сухожилия мышц, образующих мышечную капсулу, над и медикаментозных методов воздействия, направлен-
Наиболее распространенными этиологическими головкой плечевой кости резко перегибаются, что ведет ных на устранение болевого синдрома и мышечно-
факторами, приводящими к возникновению синдрома к сдавлению сосудов и усугубляет ишемию. А если в со- фасциального гипертонуса, симметризацию мышеч-
«замороженного плеча», являются: чрезмерная на- ответствующих мышцах развивается миофасциальная ного корсета, нормализацию двигательного стерео-
грузка на мышцы плечевого пояса, травматические дисфункция (а при синдроме замороженного плеча типа пациента и восстановление объема движений
повреждения плечевого сустава в анамнезе, перерастя- указанные мышцы обязательно вовлекаются в процесс), в плечевом суставе [14-17].
жение и частичные надрывы связок плечевого сустава, то ишемия еще больше усугубляется [8-10]. Что касается медикаментозной терапии, она должна
нарушения биомеханики сустава, возникающие из-за Что касается иннервации, то плечевой сустав ин- быть направлена на быстрое купирование болевого
боли и ограничения движений в суставе при невропа- нервируют два чувствительных нерва: подмышечный синдрома, уменьшение отека, а также улучшение тро-
тии плечевого сплетения, эндопротезировании пле- и надлопаточный. Эти нервы являются короткими фики и проводимости периферических нервов, под-
чевого сустава, иммобилизации вследствие перелома, ветвями, отходящими от первичных пучков (верхнего, вергающихся компрессии спазмированными мыш-
вертеброгенная радикулопатия с развитием рефлек- среднего, нижнего) надключичной части плечевого цами.
торно-дистрофических нарушений в соответствующих сплетения. Подмышечный нерв огибает плечевую Для купирования боли при синдроме «заморо-
мышцах, связках и капсуле сустава [2, 3, 5]. Каким бы кость снизу и сзади, отдавая ветви к капсуле плечевого женного плеча» традиционно используются несте-
этиологическим фактором не вызывалось развитие сустава. Надлопаточный нерв отходит от надключич- роидные противовоспалительные средства (НПВС)
«синдрома замороженного плеча», в его патогенезе ной части плечевого сплетения, идет латерально и вниз [17-20]. Фармакологический эффект применения
участвуют мышечные структуры с формированием под трапециевидной и надостной мышцами к вырезке НПВС основывается на их способности ингибиро-
миофасциальной дисфункции на фоне вышеуказан- лопатки и, пройдя под верхней поперечной связкой вать фермент циклооксигеназу, участвующий в об-
ных факторов. Кроме того, имеющаяся миофасци- лопатки, попадает в подостную ямку, где распадается разовании из арахидоновой кислоты простагланди-
альная дисфункция шейно-плечевой локализации, на конечные ветви. Он иннервирует верхние и задние нов E2 и F 2α . Являясь медиаторами воспалительной
к развитию которой часто приводят нарушения биоме- отделы капсулы плечевого сустава, акромиально-клю- реакции, простагландины E2 и F2α сенсибилизируют
ханики позвоночного столба, возникающие вследствие чичный сустав и большую часть влагалища сухожилия рецепторы к медиаторам боли – гистамину и брадики-
нарушений осанки, асимметрии нижних конечностей, длинной головки двуглавой мышцы. нину, а также к механическим воздействиям, снижая
асимметрии костей таза и т.п., сегодня называется Оба нерва иннервируют также клювовидно-клю- порог болевой чувствительности. Одним из наибо-
одной из наиболее часто встречающихся самостоя- чичную, клювовидно-акромиальную, клювовидно- лее эффективных НПВС с хорошим профилем без-
тельных причин развития синдрома «замороженного плечевую и суставно-плечевые связки. Клювовидный опасности, широко применяющихся на сегодняшний
плеча» [2, 7]. При миофасциальной дисфункции про- отросток и акромиально-ключичный сустав иннерви- день в клинической практике, является лорноксикам
исходит укорочение мышц шеи и плеча с образованием руются ветвями длинного грудного нерва [10, 11]. (Ксефокам) – сильнодействующий сбалансированный
в них миофасциальных триггерных точек и наруше- Рассмотренные особенности коротких ветвей над- ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2, обладающий мощным обез-
нием функции плечевого сустава вследствие измене- ключичной части плечевого сплетения обязывают боливающим и противовоспалительным действием,
ния положения и подвижности лопатки [5]. При этом врача при курации пациента с болью в плечелопаточ- сочетающимся с коротким периодом полувыведения
лопатка часто приподнимается, сдвигается латерально ной области и/или ограничении объема движений и высокой биодоступностью (90-100%) [20-24]. Лор-
и фиксируется в таком положении укороченными в плечевом суставе и/или нарушении плечелопаточ- ноксикам не только нарушает генерацию болевых им-
подлопаточной и надостной мышцей. Компресси- ного ритма обязательно рассматривать в качестве воз- пульсов, но и ослабляет восприятие боли, усиливая
онные силы, возникающие вследствие укорочения можной причины данных патологических процессов выработку эндогенных опиоидов, а также активируя
мышц шейно-плечевого и лопаточного региона, при- патологию (первичную или вторичную) коротких вет- физиологическую антиноцицептивную систему орга-
водят к снижению вместимости суставной капсулы вей надключичной части плечевого сплетения в целях низма [20-21]. Именно этим объясняется его мощное
и к плотному охвату ею головки плечевой кости [3, 6]. исключения гипердиагностики изолированной арти- обезболивающее действие, сопоставимое в некоторых
Все эти факторы вызывают ограничение подвижно- кулярной и/или периартикулярной плечелопаточной случаях с опиоидами [25]. Короткий период полувы-
сти и возникновение боли в плечевом суставе [2, 3]. патологии (Laesus De Liro, 2011). ведения лорноксикама, составляющий 4 часа, снижает
Значительно уменьшается объем активных движений Таким образом, компрессия ветвей коротких нервов вероятность развития побочных эффектов и риска
в плечевом суставе, формируется аномальный пле- в сочетании с ишемией, которые могут развиваться кумуляции препарата в плазме [20, 21].
челопаточный ритм (любая попытка сгибания или и усугубляться при усилении мышечного спазма в ре- Учитывая роль компрессионно-ишемических фак-
отведения плеча приводит к значительному подъему зультате рефлекторно-мышечно-тонических синдро- торов с вовлечением нервных структур в развитии
и смещению лопатки) [3, 8]. мов и миофасциальной дисфункции, могут активно и усугублении клинической картины патологии дан-
Таким образом, в любом случае терапевтическая участвовать в развитии «синдрома замороженного ного региона, патогенетически обоснованным будет
тактика данного контингента больных должна учиты- плеча» [8-11]. использование препарата Келтикан, созданного
вать наличие биомеханической патологии в сочетании Это подтверждается результатами терапии, направ- на основе полинуклеотидного комплекса, который
с миофасциальной дисфункцией и их коррекции. ленной на ликвидацию биомеханических и миофасци- содержит цитидин-5-монофосфат и фосфаты ури-
Для лучшего понимания роли миофасциальной альных нарушений, а также электронейромиографии дина. Доказано, что использование полинуклеотид-
дисфункции и биомеханической патологии, а также при эндопротезировании плечевых суставов [12]. ных комплексов увеличивает площадь поверхности
для обоснования терапевтических схем у указанного Основоположник прикладной кинезиологии Дэвид миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость
контингента больных представляется необходимым Лиф считает, что синдром замороженного плеча явля- проведения импульса по нервному волокну, а также
вспомнить кровоснабжение и иннервацию плечело- ется результатом скрытой компрессии перифериче-
паточной области. Кровоснабжение плечевого сустава ских нервов [13] . Продолжение на стр. 22.
21
О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский, А.В. Логвиненко, Харьковская медицинская академия последипломного образования наружной ротации согнутой в локтевом суставе руки,
что свидетельствовало о заинтересованности надло-
Болевой синдром в плечелопаточной области: паточного нерва.
У всех пациентов выявлены гипертонус и активные
оптимизация комплексного лечения комбинацией препаратов триггерные точки в подлопаточной мышце, дельто-
видной мышце, большой грудной мышце, передней
зубчатой мышце, надостной и подостной мышцах,
Ксефокам и Келтикан большой и малой круглой мышце, лестничных мыш-
цах. В 86,04% наблюдений выявлены гипертонус и ло-
Продолжение. Начало на стр. 21. Результаты исследования и их обсуждение кализация активных триггерных точек в широчай-
Основными жалобами пациентов обеих исследуемых шей мышце спины, в двуглавой и трехглавой мышцах
способствует сокращению выраженности болевого групп были боль в области плечевого сустава и огра- плеча. У 95,34% пациентов выявлены как активные, так
синдрома у больных цервикалгией, люмбалгией, диа- ничение подвижности в нем. Кроме того, пациенты и латентные триггерные точки в грудино-ключично-
бетической невропатией и невралгией [15, 18, 23, 24]. жаловались на онемение в области плеча ночью или сосцевидной, лестничных мышцах шеи, нижней косой
Использование Келтикана позволяет восстановить при попытке поднять руку вверх. У 86% пациентов мышце головы, больших и малых прямых мышцах
структуру спинальных корешков, что приводит к сба- болевой синдром локализовался в области передней головы на стороне патологического процесса.
лансированности прохождения по ним афферентных и задней поверхности дельтовидной мышцы, у 32,6% Патобиомеханический паттерн в 100% наблюдений
потоков импульсов разной модальности и способствует пациентов отмечалась иррадиация боли в руку дис- характеризовался укорочением лестничных мышц,
«закрытию ворот» для потока болевой импульсации тальнее локтевого сустава. Выраженность болевого приводящих мышц плеча, больших и малых грудных
[8]. Кроме того, полинуклеотидные комплексы на ос- синдрома при оценке с помощью ВАШ в обеих группах мышц, передней зубчатой мышцы в сочетании с функ-
нове цитидин-5-монофосфата и уридин-5-трифосфата соответствовала средней степени. Длительность за- циональной слабостью их антагонистов – ромбовид-
оказывают собственный аналгезирующий эффект, болевания на момент обследования у 74% пациентов ных мышц, верхних и нижних пучков трапециевидной
способствуя уменьшению болевого синдрома, в част- составила 4 недели, у 16% – 3 недели и у 10% – 6 недель. мышцы на стороне патологического процесса. При
ности, при компрессионных нейропатиях [26]. Визуальная диагностика. При осмотре формы груд- этом контрлатерально отмечалось компенсаторное
Целью нашего исследования была оптимизация ком- ной клетки было установлено наличие асимметрии ре- удлинение мышц шеи и надплечья. У всех пациентов
плексной терапии синдрома «замороженного плеча» берных дуг, ключиц, вырезки грудины, лопаток в виде обеих групп было выявлено нарушение динамической
с использованием препаратов Ксефокам и Келтикан, их латерофлексии. Плечо на одноименной стороне по- составляющей двигательного стереотипа – аномаль-
представленных в Украине компанией Takeda. ражения опущено и находится во флексии, укорочена ный плечелопаточный ритм.
Материалы и методы исследования. Мы наблюдали малая грудная мышца, противоположное – в экстен- При проведении гониометрии до лечения у пер-
43 пациента обоего пола в возрасте от 38 до 60 лет зии и поднято (рис. 1). вой группы пациентов в 81,8% наблюдений активная
с болевым син дромом в п лечелопаточной обла- Визуальная диагностика выявила следующие ва- флексия в плечевом суставе была ограничена до 35-
сти, сопровождающимся синдромом «заморожен- рианты биомеханических нарушений: асимметрия 40° (при норме – 90°), в 18,2% наблюдений отмечалось
ного плеча». Все пациенты на момент исследования нижних конечностей – у 65% больных, у 32,6% пациен- ограничение активной флексии в плечевом суставе
имели болевой синдром плечелопаточной локализа- тов длина конечностей была сохранена, но отмечался до 60°. Ограничение абдукции в плечевом суставе до 30°
ции и ограничение подвижности в плечевом суставе дисбаланс мышц тазового региона. Кососмещенный (норма – 90°) отмечалось у 77,3% пациентов, до 45-50° –
длительностью от 3 до 6 недель. Всем больным было таз был выявлен в 63% наблюдений, кифотическая в 18,1% случаев и до 60° – в 4,6% наблюдений. Ограни-
проведено клинико-неврологическое обследование, деформация грудной клетки – в 18,6% случаев, шей- чение внутренней ротации до 10-15° (при норме – 90°)
вертебро-неврологическое обследование, мануальная ный сколиоз – в 46,6%, грудной и грудопоясничный наблюдалось в 54,5% наблюдений, до 20-25° – в 31,8%
диагностика с выявлением мышечного напряжения сколиоз – в 41,9% случаев. В 100% наблюдений выяв- случаев, до 50-55° – у 9,1% пациентов, до 80-85° –
и триггерных точек, а также визуальная диагностика лена асимметрия плечевого пояса, в 30,2% – смещение у 4,6% больных. Наружная ротация составляла 20-25°
и функциональное исследование с оценкой симме- центра тяжести в сагиттальной плоскости, в 67,4% – (норма – 60°) у 36,4% пациентов, 40-45° – у 45,5% боль-
тричности конечностей, объема активных и пассив- смещение центра тяжести во фронтальной плоскости. ных, 50-55° – в 18,1% случаев.
ных движений в конечностях и позвоночнике [5, 16]. Асимметрия нижних конечностей приводила к де- Во второй исследуемой группе гониометрия выявила
Для оценки объема движений в плечевом суставе ис- формации контуров тела во фронтальной плоскости ограничение активной флексии в плечевом суставе
пользовали гониометрию, которую проводили перед с формированием кососмещенного или кососкручен- до 45-50° у 81% пациентов. У 19% – активная флексия
началом лечения, а также на 5-е и 10-е сутки от на- ного таза, к компенсаторной перестройке всего осевого была ограничена до 70°. Ограничение абдукции в пле-
чала лечения. скелета и перегрузке мышц шейного отдела позвоноч- чевом суставе до 30° наблюдалось у 76,2% пациентов,
Выраженность болевого синдрома оценивали с по- ника, а также плечевого пояса как компенсаторного до 45-50° – в 19,05% случаев и до 60° – в 4,6% наблю-
мощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) механизма смещения центра тяжести от вертикаль- дений. Ограничение внутренней ротации до 10-15°
[17]. Оценку динамики болевого синдрома с использо- ной оси. наблюдалось у 61,9% обследованных пациентов, до 20-
ванием ВАШ проводили на 5-е и 10-е сутки от начала При вертебро-неврологическом и мануальном об- 25° – в 23,8% случаев, до 50-55° – у 9,5% больных, до 80-
лечения. следовании у пациентов с болью в плечелопаточной 85° – у 4,7% пациентов. Наружная ротация составляла
Пациентам была разработана программа терапии области, сопровождающейся синдромом «заморожен- 20-25° у 38% пациентов, 40-45° – у 41% больных, 50-
с использованием комплекса немедикаментозного ного плеча», в обеих группах выявлялось ограничение 55° – в 21% наблюдений.
лечения, включающего в себя мануальную терапию подвижности на уровне С7-Т 1 (95,3%), функциональ- Под влиянием проведенного лечения у пациентов
с коррекцией биомеханических нарушений позвоноч- ные блоки в области кранио-цервикального пере- обеих исследуемых групп отмечалась ликвидация
ного столба, применение нейромышечных техник, хода (97,7%). В 76,6% случаев наблюдалось смещение или уменьшение выраженности болевого синдрома
рефлексотерапии, массажа и лечебной физкультуры. лопатки латерально и кпереди вдоль задней поверх- и восстановление двигательного паттерна в плечевом
Для выполнения поставленной цели исследования ности грудной клетки, смещение лопатки кпереди, суставе.
все пациенты были разделены на 2 группы наблю- кверху и латерально вдоль задней поверхности грудной При анализе оценки выраженности болевого син-
дения, которые различались по применяемой ме- клетки (у 23,3%), что говорило о патологии передней дрома с использованием ВАШ на 5-е сутки лечения
дикаментозной терапии. Критериями исключения зубчатой мышцы и длинного нерва грудной клетки, в обеих группах пациентов в покое отмечались досто-
из исследования были непереносимость или аллергия а также задних пучков надключичной части верхнего верное уменьшение выраженности болевого синдрома
на Келтикан, Ксефокам и их компоненты. ствола плечевого сплетения. У 97,7% была выявлена (p≤0,05), что свидетельствовало о высокой эффектив-
В 1 группу (основную) вошли 22 пациента (14 жен- миофасциальная дисфункция большой и малой груд- ности Ксефокама. Причем у 54,5% пациентов основ-
щин, 8 мужчин в возрасте от 36 до 58 лет), получавших ных мышц и связанных с ними, что свидетельствовало ной группы и у 52,4% больных группы сравнения это
Ксефокам в дозе 8 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки (5-10 о заинтересованности передних грудных нервов. У 74% позволило уменьшить дозу Ксефокама до 8 мг в сутки,
дней в зависимости от скорости достижения аналге- пациентов определялась невозможность преодолеть а у 27,2 и 24,3% пациентов соответственно отменить
тического эффекта) и Келтикан по 2 капсулы 2 раза сопротивление врача при отведении руки на 15° и/или НПВС вообще. На 10-е сутки болевой синдром в покое
в сутки в течение месяца.
В лечении 2 группы (сравнения), состоящей из 21
пациента (11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 38 90
* р≤0,05
60
до 60 лет), использовался Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза
80
в сутки. 50
Группы были сопоставимы по давности заболевания 70
40
и выраженности болевого синдрома. 60
30 50
40 *
}
20
30
10 20
10
0
До начала На 5 сутки На 10 сутки
работы 0
До начала На 5 сутки На 10 сутки
работы
1 группа 2 группа
1 группа 2 группа
Рис. 1. Пациент М., 37 лет, визуальная диагностика Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ
«синдрома замороженного плеча»: а) сзади; б) спереди у пациентов обеих групп на фоне лечения в покое у пациентов обеих групп на фоне лечения при движении

www.health-ua.com
находился в пределах низкой интенсивности всего «замороженного плеча». Включение в терапевтиче-

у 4,5% пациентов основной группы и у 4,6% больных
группы сравнения, причем достоверных различий
скую схему полинуклеотидного комплекса
ДАЙДЖЕСТна основе
цитидин-5-монофосфата и уридин-5-трифосфата приво-
ДАЙДЖЕСТ НЕВРОЛО
между группами не наблюдалось. Такая динамика бо- дит к ускорению восстановления объема активных дви-
левого синдрома позволила полностью отменить Ксе- жений в плечевом суставе, способствуя более быстрому Факторы риска повторного инсульта
у пациентов, принимающих агрессивную
фокам пациентам обеих групп (рис. 2). восстановлению трудоспособности пациентов. медикаментозную терапию
Что касается динамики болевого синдрома при
движении, то в этом случае наблюдалась более вы- Выводы Инсульт – одна из основных причин смерти и инвалиди-
раженная динамика в основной группе (принимав- Ксефокам в сочетании с немедикаментозной те- зации людей в мире. Пациенты, перенесшие инсульт или
шей Келтикан+Ксефокам), достоверно отличающаяся рапией является высокоэффективным при лечении транзиторную ишемическую атаку (ТИА), имеют повышен-
от группы сравнения (р≤0,5) (рис. 3). миофасциального болевого синдрома плечелопаточной ный риск развития повторных эпизодов. Примерно 1/4 всех
Снижение выраженности болевого синдрома соче- локализации, сочетающегося с «синдромом заморо- случаев инсульта, регистрирующихся в течение года, явля-
талось с увеличением объема движений, который был женного плеча», способствуя ликвидации болевых
ются повторными.
более широким у пациентов основной группы. При ощущений в покое в течение 5-10 дней.
В исследовании SAMMPRIS (The Stenting and Aggressive
проведении гониометрии на 5-е сутки от начала лече- Вк лючение комбинации препаратов Ксефокам
ния в первой группе пациентов объем активной флек- и Келтикан в комплексное лечение миофасциального Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in
сии в плечевом суставе увеличился на 25-30° у 68,2% болевого синдрома и компрессионно-ишемической ней- Intracranial Stenosis) было показано, что в предотвращении
пациентов и на 15-20° у 31,8% больных, объем абдукции ропатии плечелопаточной локализации, сочетающихся повторного инсульта в ранние сроки после первого сосу-
в плечевом суставе увеличился на 40° в 63,6% наблюде- с «синдромом замороженного плеча», способствует более дистого эпизода больший эффект обеспечивает двойная
ний, на 30-35° – в 36,4% случаев. Наблюдалось увели- быстрому его регрессу за счет ускорения процесса вос- антиагрегантная терапия.
чение объема внутренней ротации на 20-25° у 54,6% па- становления объема движений в плечевом суставе, со- Пациенты с симптомным интракраниальным стенозом
циентов, на 10-15° – у 45,4% больных. Объем наружной кращению сроков терапии в целом и более быстрому были рандомизированы на группы агрессивной медикамен-
ротации увеличился на 5-10° у 45,45% пациентов, на 10- восстановлению трудоспособности пациентов. тозной терапии или агрессивной медикаментозной терапии
15° – в 36,36% случаев и на 20-25° – у 18,19% больных. Препарат Келтикан как эффективное и безопасное
в сочетании со стентированием с применением системы
Во второй исследуемой группе (сравнения) на 5-е лекарственное средство можно рекомендовать для ле-
Wingspan.
сутки от начала лечения объем активной флексии чения пациентов с болевыми синдромами плечелопа-
в плечевом суставе увеличился на 5-10° у 33,3% паци- точной локализации. Первичной конечной точкой были инсульт или смерть
ентов, 15-20° – у 47,62% больных и на 25-30° – в 19,05% в течение 30 дней после включения в исследование или
случаев, объем абдукции в плечевом суставе увели- Литература после реваскуляризации либо инсульт в области поражен-
чился на 20-25° в 57% наблюдений, 30-35° – в 39% слу- 1. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный ной артерии на протяжении более 30 дней после ре-
периартрит. Прощание с термином: от приблизительности –
чаев, на 40° – в 4% наблюдений. Увеличение объема к конкретным нозологическим формам. «Consiliummedicum», 2004, гистрации. Было подсчитано, что у пациентов, получав-
внутренней ротации на 5-10° отмечалось у 47,61% па- т. 6, № 2. ших аспирин и клопидогрель в течение 90 дней с последую-
циентов, на 10-15° – у 42,86% больных и на 20-25° – 2. Мисиков В.К. Синдром плечелопаточного периартроза. Клиника, щей терапией только аспирином в сочетании с интенсивной
у 9,53% пациентов. Объем наружной ротации увели- диагностика, лечение. «Русский медицинский журнал», № 10, 2014,
с. 722. коррекцией факторов риска, частота повторного инсульта
чился на 5-10° у 52,38% пациентов, на 10-15° – у 33,33% 3. Л.У. Фергюсон, Р. Гервин. Лечение миофасциальной боли. в первые 30 дней составила 5,8%.
и на 20-25° – у 14,29% больных. Клиническое руководство. Москва «МЕДпресс – информ», 2008.
4. Weber M., Prim J., Bugglin R. Long-term follow up of patients with frozen Результаты исследования подтвердили, что при вы-
На 10-е сутки от начала терапии в первой группе
shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the раженном стенозе мозговых артерий агрессивная ме-
исследуемых пациентов гониометрия выявила восста- rotator cuff. Clin Rheum 1995; 14: 686-691.
новление физиологического объема активной флексии дикаментозная терапия имела преимущество перед
5. Simons D.G., Travall J.G., Simons L.S. Myofascial Pain and Dysfunction:
в плечевом суставе у 94,3% пациентов, у 5,7% больных The Trigger Point Manual, vol. 1, 2 Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. проведением реваскуляризации с помощью стентовых
активная флексия в плечевом суставе была ограничена 6. Ozaki J., Nakagawa Y., Sakurai G. Recalcitrant chronic adhesive capsulitis систем Wingspan, которое проявлялось более низким
of the shoulder. J. Bone Joint Surg Am 1989; 71: 1511-1515.
до 75-80°. Объем абдукции в плечевом суставе увели- 7. Ярошевский А.А. Особенности патобиомеханических паттернов риском развития инсульта. При этом риск возникновения
чился до 90° в 94,3% наблюдений, до 80-85° – в 5,7% у пациентов, ст ра дающи х цервика льными рефлек торными инсульта при проведении только медикаментозной те-
случаев. Увеличение объема внутренней ротации до 90° мышечно-тоническими синдромами. «Вісник проблем біології рапии был ниже, чем ожидалось. Также было показано,
та медицини»,2010, вип. 2
наблюдалось у 86,4% исследуемых пациентов, до 80- 8. Василевский С.С. Мышечно-фасциальные болевые синдромы что медикаментозное лечение обязательно должно со-
85° – у 13,7% больных. Объем наружной ротации уве- верхних конечностей / С.С. Василеский, А.П. Спиваков, С.М. Мань- четаться с интенсивной коррекцией факторов риска.
личился до 60° у 86,4% пациентов, до 50-55° – в 13,6% евич.– Минск: БелМАПО, 2009.– 45 с.
9. Москвитин А.В. Роль неоптимального дыхательного паттерна Стоит отметить, что у 15% пациентов в группе агрессивной
случаев.
в патогенезе туннельных синдромов плечелопаточной области / медикаментозной терапии все же произошел инсульт или
При проведении гониометрии во второй группе А.В. Москвитин, А.В. Стефаниди, Н.П. Елисеев // Мануальная
пациентов на 10-е сутки от начала терапии: восста- наступила смерть в течение 33 мес наблюдения. Для опре-
терапия.– 2009.– С. 47-52.
новление физиологического объема активной флек- 10. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы / деления факторов, коррелирующих с более высокими уров-
сии в плечевом суставе отмечалось у 85,7% пациентов, И.П. Кипервас.– Москва: Медицина, 1985.– 176 с. нями смертности и повторного инсульта у участников этой
11. Лобзин В.С. Ту ннельные компрессионно-ишеми ческ ие
у 9,5% больных активная флексия в плечевом суставе невропатии / В.С. Лобзин, А.Р. Рахимжанов, Н.М. Жулев.– Ташкент: группы, был проведен специальный анализ данных. В него
была ограничена до 75-80°, у 4,3% – до 70°. Объем аб- Медицина, 1988.– 185 с. включили 227 пациентов (средний возраст – 59,5 года, 82
дукции в плечевом суставе увеличился до 90° в 85,7% 12. Зубарева Т.В. Стабилизирующая роль мышц плечевого пояса женщины), рандомизированных в группу медикаментозной
при эндопротезировании плечевого сустава / Т.В. Зубарева,
наблюдений, до 80-85° – в 14,29% случаев. Увеличение С.В. Гюлбна зарова, В.И. Мамаев // Жу рна л к л и н и ческой терапии. Были определены 7 факторов риска, ассоцииро-
объема внутренней ротации до 90° наблюдалось у 53,8% и экспериментальной ортопедии имени Г.А. Илизарова. – 2015. – ванных с неблагоприятным прогнозом:
исследуемых пациентов, до 75-80° – у 38,1% больных С. 21-24.
• женский пол – отношение рисков (ОР) – 1,9 (95% ДИ
и до 75-80° – у 18,1% пациентов. Объем наружной рота- 13. Лиф Д. Прикладная кинезиология: руководство в таблицах /
Дэвид Лиф.– Санкт-Петербург, 2013. 0,96-3,7);
ции увеличился до 60° у 85,71% пациентов, до 50-55° – 14. Наумов А.В. Боль в спине: от к линических рекомендаций • сопутствующий сахарный диабет – ОР 1,8 (95% ДИ 0,9-
у 14,29% больных. к рутинной практике. «Эффективная фармакотерапия». 40, 2015.
Как видно из приведенных результатов, у пациентов 15. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В., Хаитов П.А. Опыт применения 3,5);
препарата Нук лео ЦМФ форте у пациентов с дегенеративно- • отсутствие терапии статинами на момент включения
основной группы динамика восстановления объема дистрофическими изменениями позвоночника. «Новости медицины
движений была более выраженной, что сочеталось и фармации» № 11, 2015. в анализ – ОР 2,6 (95% ДИ 1,2-5,7);
с меньшей выраженностью болевого синдрома при 16. Васильева Л.Ф. Клиника и визуальная диагностика укороченных • инсульт по сравнению с ТИА как критерий отбора паци-
движении. мышц: Уч. Пособие /Л.Ф.Васильева.– М.: Медицина, 2003.– 169 с. ента в исследование – ОР 2,5 (95% ДИ 1,03-6,0);
17. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике /
Таким образом, применение Келтикана в сочетании А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов; Под ред. А.М. Вейна.– • степень инвалидизации по шкале Рэнкина ≥1 – ОР 2,3
с Ксефокамом и немедикаментозной терапией приво- М.: Медпресс-информ, 2001.– 372 с. (95% ДИ 0,9-5,5);
дило к более раннему восстановлению физиологиче- 18. Клиническая фармакология: национальное руководство (серия
• наличие «старого» инфаркта в бассейне стенозирован-
«Национальные руководства»). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.– 976 с.
ского объема движений и более выраженному улуч- 19. Нестероидные противовоспалительные средства (редакц. статья) ной артерии – ОР 2,6 (95% ДИ 1,3-5,1);
шению подвижности плечевого сустава. Результаты // Клин. фармакол. и фармакотер. 1994. № 3. С. 6-7. • стеноз сосуда >80% – ОР 1,9 (95% ДИ 0,9-3,7).
наблюдений показали положительное влияние на про- 20. К линическая фармакология и фармакотерапия / под ред.
цессы восстановления функций, по-видимому за счет В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.– 832 с. После проведения мультивариантного анализа 3 из этих
21. Berg J., Fellier H., Christoph T., Grarup J., Stimmeder D. The analgesic факторов риска остались статистически значимыми: на-
воздействия Келтикана на «скрытую компрессионно- NSAID lornoxicam inhibits cyclooxygenase (COX)-1/-2, inducible nitric
ишемическую нейропатию периферических нервов», oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro // личие «старого» инфаркта в бассейне стенозированной
что имеет важное значение для восстановительной Inflamm Res. 1999. Vol. 48 (7). Р. 369-379. артерии (ОР 2,6; р=0,006); инсульт, а не ТИА как критерий
медицины. Следует отметить, что побочных эффек- 22. В.В. Петрова, Н.А. Осипова, В.А. Береснев, Т.В. Долгополова, включения в анализ (ОР 3,0; p=0,03), а также отсутствие
В.И. Бирюков, Е.В. Торчинская. Лорноксикам (ксефокам) как средство
тов, требующих отмены или коррекции дозы препа- профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома приема статинов на момент включения (ОР 2,4; р=0,03).
ратов у наблюдаемых пациентов, выявлено не было. среди других НПВП. Анестезиология и реаниматология, № 5, 2005. Ученые из Университета Флориды опубликовали получен-
Наблюдаемым нами больным после окончания курса 23. Товажнянская Е.Л. Современные подходы к комплексной
терапии болевых синдромов в области спины. Международный ные результаты в журнале JAMA Neurology. Они акцентируют
терапии были назначены лечебная гимнастика и прием неврологический журнал 2 (48), 2012. внимание на необходимости учитывать основные факторы
препарата Келтикан еще в течение двух месяцев в стан- 24. Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Патогенетическая терапия риска повторного инсульта: «Пациенты из группы высокого
дартной дозировке. миофасциальных болевых синдромов. Здоров’я України, 2, 2013.
25. Rosenow D.E., Albrechtsen M., Stolke D.A comparison of patient- риска должны наблюдаться более тщательно, важно кон-
Исходя из представленных данных, можно сделать
controlled analgesia with lornoxicam versusmorphine in patients undergoing тролировать их факторы риска с целью предотвращения
вывод об эффективности использования комбинации lumbar disk surgery. Anesth Analg 1998; 86 (5): 1045-50.
препаратов Ксефокам и Келтикан в комплексном лече- 26. Goldberg H. et al. Neural compression-induced neuralgias: clinical повторного инсульта».
нии плечелопаточного болевого синдрома, связанного evaluation of the effect of nucleotides associated with vitamin B12. Revista
Brasileira de Medicina. 2009; 66: 11: 380-5.
с миофасциальной дисфункцией и компрессионно-ише- Waters M.F. et al. JAMA Neurol. 2016 Jan 4: 1-8.
мической нейропатией, сопровождающегося синдромом UA/XEF/0516/0040 З
У
23
www.health-ua.com
НА ПІДСТАВІ ДОСВІДУ
Поражение крестцово-подвздошного сочленения:

трудности диагностики
С патологическим явлением, которое в клинической практике называют «боль в нижнем отделе спины»,
врач-невролог встречается регулярно. Причины этого состояния разнообразны. Наиболее часто алгический
синдром обусловлен ирритацией корешков и нервов, напряжением мышц, повреждением костно-связочного
аппарата, дегенеративными изменениями позвоночника. Ключевым моментом на пути эффективного устранения
болевых ощущений является правильная постановка диагноза. Однако не всегда легко и быстро удается
определить причину, вызвавшую развитие патологического процесса, который стал источником боли.
Об одном из таких случаев сложного диагностического поиска истинного виновника состояния, повлекшего
болевые ощущения внизу спины, в начале своего доклада «Сакроилеит: диагностические капканы»
рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской
академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Татьяна Николаевна Слободин.
Пациент, 53 года, обратился с жалобами вовлечение обоих крестцово-подвздош- атрофия и тугоподвижность позвоноч-
на продолжительную, преимущественно ных суставов может наблюдаться при бру- ника. Вместе с тем при ДЗП ограничение
одностороннюю боль в пояснично-крест- целлезе (реже – при туберкулезе). Двусто- движения наступает на высоте боли, а ее
цовой области, которая иррадиировала ронний СИ является также постоянным купирование позволяет восстановить под-
в ягодицу и распространялась вниз – симптомом болезни Бехтерева (ББ). Хотя вижность позвоночника. Т.Н. Слободин
по задней поверхности бедра, вызывая наличие одно- или двустороннего пораже- Следует помнить, что характерные для
ограничение подвижности при наклоне ния крестцово-подвздошного сочленения ранней стадии ББ рентгенологические
вперед. На магнитно-резонансной томо- не может быть решающим симптомом при признаки поражения крестцово-под- в 3-10% случаев болезнь переходит в по-
графии (МРТ) – протрузия диска L5-S1 постановке диагноза. вздошных суставов не встречаются при дострую и хроническую форму.
до 0,8 мм, соответствующая стороне боли. В зависимости от распространенности ДЗП. Ранняя диагностика ББ имеет ис- Успешность лечения специфического
При оценке неврологического статуса воспалительного процесса выделяют сле- ключительно важное значение, так как при СИ напрямую зависит от назначения эти-
рефлекторных и чувствительных изме- дующие виды СИ: синовит, остеоартрит этом заболевании не ограничение движе- отропной терапии. В то же время, незави-
нений выявлено не было. При пальпации и панартрит. По характеру воспаления СИ ний, а именно правильно спланирован- симо от причины, выраженный и стойкий
крестцово-подвздошного сочленения от- бывает неспецифическим, специфиче- ная двигательная активность позволяет болевой синдром вследствие поражения
мечалась выраженная болезненность, тест ским (сифилитический, туберкулезный, предотвратить быстроразвивающиеся не- крестцово-подвздошного сочленения тре-
на наличие сакроилеита (СИ) оказался бруцеллезный, иерсиниозный), асепти- обратимые суставные изменения в виде бует быстрых мероприятий по его купиро-
положительным (в положении пациента ческим (аутоиммунный), а также может анкилозов. ванию. В большинстве лечебная тактика
на животе разгибание бедра при фиксации иметь неинфекционную природу, когда Особое внимание следует уделить ин- может требовать продолжительного приме-
таза другой рукой). поражение обусловлено дегенеративно- фекционному поражению крестцово-под- нения безопасной противовоспалительной
Предположение о СИ подтвердилось дистрофическими процессами в области вздошного сочленения, поскольку при вы- терапии.
рентгенологическ и, при этом вместе сустава или воспалением крестцово-по- яснении этиологии поражения довольно В связи с этим целесообразным вы-
с признаками воспаления крестцово-под- ясничной связки. часто возникают диагностические труд- глядит назначение лорноксикама. Как
вздошного сустава на КТ-снимках были Как бы там ни было, а двусторонний СИ ности. сви детельству ют проведенные ранее
выявлены округлые очаги деструкции имеет особое диагностическое значение Помочь диагностировать туберкулезное исследования, лорноксикам оказа лся
в губчатом веществе подвздошной кости. при ББ. Характерная для СИ рентгено- поражение крестцово-подвздошного су- эффективным при остеоартритах. В от-
Неожиданная находка повела рентгено- логическая картина в таких случаях обе- става (которое, как правило, бывает одно- дельных работах показана возможность
логов по пути исключения миеломной бо- спечивает раннюю постановку диагноза сторонним) позволяет рентгенологическое ослабления лорноксикамом деструкции
лезни и метастатического процесса, что и позволяет начать лечение в максимально исследование. Выраженный воспалитель- хрящевой ткани.
было исключено после гематологического благоприятный для этого период. На на- ный процесс на рентгенограмме выглядит Препарат Ксефокам фирмы «Такеда»,
исследования в результате проведенной чальных стадиях ББ рентгенологической как массивная деструкция в области под- равномерно подавляя активность цикло-
стернальной пункции, а в дальнейшем – картине присущи очаги субхондрального вздошной кости или крестца. Секвестры оксигеназы-1 (ЦОГ-1) и -2 (ЦОГ-2), позво-
и позитронно-эмиссионной томографии. остеопороза, делающие контуры сочле- могут занимать треть и более пораженной ляет ему обеспечивать достаточно низкую
Последующий диагностический поиск нений нечеткими, из-за чего создается кости. При этом контуры сустава размыты, вероятность возникновения побочных эф-
развернулся в направлении выявления ложное представление о диффузном или края изъедены. В некоторых случаях на- фектов при высоком уровне противовос-
инфекционного агента, который спосо- очаговом расширении суставной щели. блюдается частичное или полное исчезно- палительного и аналгезирующего действия
бен вызвать односторонний СИ. Выяс- В дальнейшем развивается эрозирование вение суставной щели. (Antman et al., 2007; J. Pleiner et al., 2009).
нив, что за полгода до появления болевого субхондральной кости, отчего края сочле- Сифилитический СИ, который чаще В работе J. Berg (1999) было показано,
синдрома у пациента наблюдался энтеро- нения делаются неровными. Со временем всего встречается на третичной (гуммоз- что лорноксикам in vitro значительно ин-
колит, появилось предположение о воз- суставная щель суживается – вплоть до ной) стадии болезни, отличается тем, гибировал образование интерлейкина-6
можном бруцеллезе или иерсиниозе, ко- ее полного исчезновения и образования что проявляется ночными болями, име- (ИЛ-6), что является дополнительным
торые у взрослых чаще всего начинаются анкилоза. ющими разлитой характер. Рентгеноло- механизмом в реализации противовос-
именно с энтеральной фазы. Иммуноло- Важно отметить, что у более чем 90% гическая картина пораженного сустава палительного и аналгического эффектов.
гические тесты подтвердили правильность больных с ББ обнару ж ивается на ли- оказывается не всегда информативной, Как известно, ИЛ-6 – один из важней-
последней догадки. Длительный времен- чие HLA B27-антигена (HLA – Human поскольку изменения могут быть незна- ших медиаторов острой фазы воспале-
ной промежуток от дебюта заболевания, Leukocyte Antigen), что, очевидно, свиде- чительными, достигая выраженности ния, избыточная продукция которого вы-
проявившегося кишечной фазой, до по- тельствует о генетической детерминиро- со временем. зывает повреждение тканей, в частности
явления симптомов поражения суставов ванности процесса. Кроме того, в развитии Еще менее патогномоничные признаки хрящевой. Вместе с тем доклинические
не позволил связать эти проявления, по- ББ важную роль могут играть приобретен- поражения крестцово-подвздошного соч- исследования продемонстрировали, что
становка правильного диагноза оказалась ные факторы, главным образом инфекция. ленения можно увидеть на рентгенограмме введение синтетических антител против
длительной и сопровождалась множеством В последнее время дискуссия развивается у больных на ранних стадиях бруцеллез- ИЛ-6 обеспечивает купирование боли
дополнительных исследований. Заверше- вокруг потенциального провокатора этого ного СИ, который, как правило, имеет при артритах.
ние диагностической эпопеи ознамено- серьезного прогрессирующего рецидиви- двусторонний характер. Данное состоя- Еще один препарат, который кроме ме-
валось появлением у пациента симптомов рующего аутоиммунного заболевания – ние очень часто может маскироваться под таболического и нейротрофического эф-
со стороны других больших суставов, что микроорганизмов кишечной группы, ДЗП, когда больного беспокоит боль при фекта способствует уменьшению болевых
было расценено как начало реактивной в частности Klebsiella pneumoniae. ходьбе, спуске по лестнице, ригидность, ощущений, – Келтикан.
аутоиммунной стадии иерсиниоза. ББ требует дифференциальной диагно- скованность движений. В таких случаях Келтикан – это комбинация двух ну-
Так что же нужно знать неврологу о СИ, стики с ДЗП – остеохондрозом, спонди- установить диагноз часто помогает эпиде- клеотидов, цитидина и уридина, которые
который способен маскироваться под де- лезом. миологический анамнез. играют важную роль в процессах синтеза
генеративные заболевания позвоночника Различить эти состояния помогает воз- Когда речь заходит о СИ, который нуклеиновых кислот, липидов и белков.
(ДЗП), имеет сходство с миофасциаль- раст больного. ББ в основном развивается ста л следствием иерсиниоза, след ует Имея возможность способствовать регене-
ными синдромами и радикулитами, дабы у молодых мужчин, тогда как ДЗП, не- помнить, что данному инфекционному рации пораженных структур перифериче-
избежать попадания в диагностические смотря на тенденцию к омоложению, воз- антропозоонозному заболеванию при- ской нервной системы, Келтикан обеспе-
капканы? никает после 35-40 лет. Примечательно, суща энтеральная фаза. Далее в своем чивает снижение выраженности болевой
Сакроилеит – это воспалительный про- что при ББ боли усиливаются в состоянии течении болезнь может проходить гене- симптоматики, тем самым повышая каче-
цесс в крестцово-подвздошном суставе, покоя или при длительном пребывании рализованную, регионарную, вторично- ство жизни пациента.
который может быть как самостоятельным в одной позе, особенно во второй половине очаговую и аллергическую стадии с обо- Комбинация Ксефокама и Келтикана
заболеванием, так и симптомом других бо- ночи. А в случае ДЗП болевой компонент стрениями и возможным развитием ме- способствует улучшению функциональной
лезней инфекционного или аутоиммунного возникает или усиливается после физиче- заденита, инфекционно-аллергического активности и качества жизни пациентов.
характера. Обычно СИ развивается с одной ской нагрузки, в конце рабочего дня. миокардита, узловатой эритемы, увеита.
стороны, но поражение может иметь и дву- Один из ранних признаков ББ – на- Рец и д и вы и обост рен и я иерси н иоза Подготовил Виталий Мохнач
сторонний харак тер. Одновременное пряжение мышц спины, постепенная их возникают с частотой 8-55%. Причем UA/XEF/0716/0044 З
У
25
НА ЗАМІТКУ ЛІКАРЮ
И.Д. Спирина, д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии, общей и медицинской психологии, заслуженный врач Украины;
А.В. Шорников, ассистент кафедры психиатрии, общей и медицинской психологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Сезонность и атипичность при аффективных

расстройствах: актуальные проблемы
В последние годы, особенно во время рецессии, увеличивается распространенность психических расстройств
в целом и депрессивных в частности. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2020 году
психические заболевания будут среди основных причин инвалидизации населения, а аффективные расстройства
будут занимать второе место после ишемической болезни сердца. Несмотря на достаточно высокий удельный вес
биполярного аффективного расстройства (БАР) как в общей популяции, так и в клинических выборках,
диагноз БАР нередко ставится достаточно поздно. Нерешенными проблемами в этой сфере являются атипичные
и сезонный паттерны при аффективных расстройствах. И.Д. Спирина
Одно из первых упоминаний о сезонно- Основные депрессивные эпизоды часто Так, при аффективных расстройствах от- составляет от 15 до 36% [7-10]. Частично это
сти биполярного расстройства мы находим характеризуются снижением энергичности, мечаются нарушения циркадных ритмов объясняется данными А.В. Сердюка и др.,
у С.С. Корсакова во втором издании «Курса гиперсомнией, перееданием, увеличением не только мелатонина, но и других: пове- в соответствии с которыми любые «откло-
психиатрии» (1901): «У некоторых больных веса и тягой к углеводам, что приближает денческих (сон-бодрствование, витальный нения» от классической клинической кар-
приступ появляется роковым образом через сезонное аффективное расстройство к ати- ритм активности), физиологических (на- тины депрессии рассматриваются как повод
известные промежутки времени, как бы пичным депрессиям. пример, температура тела), эндокринных опровергнуть диагноз аффективного рас-
по календарю, число в число». (мелатонин, кортизол, гормоны щитовидной стройства. Депрессивные состояния в таких
группы сезонный характер представ-

При применении критериев МКБ-10 В рамках биполярного расстройства железы, пролактин, соматотропин). случаях часто квалифицируют в других
не представляется возможным в диагнозе С одной стороны, уровень мелатонина рубриках [11].
учитывать некоторые указанные особенно- ляется более вероятным при биполярном является биологическим маркером де- Рубрика «атипичная депрессия» включает
сти БАР, в том числе сезонность. По этим расстройстве II типа, чем при биполярном прессии, с другой – нарушения ритма сна- различные депрессивные состояния, харак-
критериям сезонные паттерны при БАР ко- расстройстве I типа. бодрствования могут провоцировать де- теризующиеся реактивно обусловленным
дируются в рубрике «F 31.8 Другие бипо- прессивные расстройства. К десинхронозам изменением настроения, чувствительностью
лярные аффективные расстройства». К этой Распространенность сезонности зимнего следует относить вынужденные и постоян- к межличностным контактам (болезненной
рубрике также относится и БАР ІІ типа, типа паттерна может меняться в зависимо- ные нарушения ритма сна-бодрствования, реакцией на критику или неприятие другими
рекурентные маниакальные эпизоды, что сти от географической широты, возраста например при длительных перелетах, при людьми), инвертированными вегетативно-
делает эту рубрику крайне неоднородной, и пола. Распространенность заболевания ночном характере работы. Считают, что де- соматическими симптомами, такими как
затрудняя дальнейшие исследования [1]. увеличивается в более высоких широтах. синхронозы являются существенным факто- повышенный аппетит и гиперсомния.
Согласно DSM-V выделяют следующие Возраст также является сильным преди- ром риска аффективных расстройств. Так, в соответствии с критериями DSM-V
особенности БАР: ктором сезонности, с молодыми людьми Причинные связи между серотонином, диагностика атипичной депрессии требует
• с тревожным дистрессом; на более высоком риске для зимних де- мелатонином, циркадными ритмами, вита- учитывать текущие критерии большого де-
• со смешанными особенностями; прессивных эпизодов. Распространенность мином D и сезонными аффективными рас- прессивного эпизода, а также должны быть:
• с быстрыми циклами; сезонного аффективного расстройства стройствами еще не подтверждены с позиций 1) реактивность настроения – способность
• с психотическими симптомами, конгру- в Соединенных Штатах колеблется от 1,5 доказательной медицины. Тем не менее ассо- испытывать по крайней мере 50% улучшение
энтными настроению; до 9% в зависимости от широты, в Канаде циации между этими ключевыми факторами настроения после контакта с позитивным
• с психотическими симптомами, некон- составляет до 5%, в Великобритании – присутствуют и продолжают исследоваться. событием, а также еще минимум два других
груэнтными настроению; до 2%. По Украине статистические данные В своей клинической практике мы по- критерия; 2) повышенная сонливость – про-
• с кататоническими включениями; отсутствуют, что связано в первую очередь считали удобным использовать данные должительность сна больше 10 часов в сутки;
• с перипартальным началом; с отсутствием возможности диагностики В.Э. Медведева, который при сезонных аф- 3)«свинцовый паралич» – ощущение тяже-
• с сезонностью: относится только сезонности в рамках аффективных рас- фективных расстройствах выделяет два типа сти в конечностях; 4) гиперфагия – повыше-
к структуре основных депрессивных эпи- стройств [3]. депрессий с различным соматовегетативным ние аппетита или увеличение веса; 5) отказ
зодов [2]. комплексом и стереотипом течения. Фак- от межличностной чувствительности – по-
тивными
Наиболее часто сезонными аффек- тором развития сезонности аффективных вышенная чувствительность к критике или

Под сезонностью мы понимаем регу- расстройствами страдают расстройств и доминирования соматовеге- отказ в результате функциональных наруше-
лярный сезонный характер по меньшей женщины, соотношение женщины : муж- тативного симптомокомплекса в структуре ний от межличностных контактов [2].
мере одного типа эпизода (то есть мании, чины в этом случае составляет 9:2. депрессий уместно рассматривать особую
все чаще сталкиваемся с пациентами

гипомании или депрессии). Другие виды личностную преддиспозицию, представлен- В нашей клинической практике мы
эпизодов могут не следовать этому образцу. К этиологическим теориям в первую ную ипохондрическим или невропатическим
очередь следует относить различные гене- диатезом с чувствительностью к погодным с БАР, у которых депрессивные эпизоды
Критериями сезонности согласно DSM-V тические теории, такие как полиморфизм и климатическим условиям. диагностируются в осенне-зимний период,
принято считать: в гене ARNTL, полиморфизм в промотор- В качестве основных методов лечения а гипоманиакальные и маниакальные –
А. Регулярную временную связь между ной области гена переносчика серотонина БАР с сезонным паттерном применяют как в весенне-летний.
наступлением маниакальных, гипоманиа- (5-HTTLPR), что нарушает циркадные традиционную фармакотерапию, так и неме-
кальных или больших депрессивных эпизо- ритмы и вызывает сезонные паттерны аф- дикаментозные методы лечения. Здесь пре- Исходя из вышеизложенного, основными
дов и в определенное время года (например, фективных расстройств. Генетическая пред- имущество отдается когнитивно-поведенче- вопросами диагностики и лечения БАР, пер-
осенью или зимой) при биполярном рас- расположенность становится более значи- ской терапии и светолечению (ярким белым спективными для глубокого изучения, сле-
стройстве І и ІІ типа. мым фактором при наличии неблагопри- или узконаправленным синим светом), ко- дует считать:
Примечание: сюда не относятся случаи, ятной окружающей среды [4]. торые, по результатам нескольких рандо- – разработку алгоритма взаимодействия
в которых существует очевидный эффект Одной из наиболее часто обсуждаемых мизированных клинических исследований, с первичным звеном медицинской помощи
психосоциальных сезонных стресс-факторов патогенетических теорий БАР является тео- проявляют сопоставимую эффективность. с целью повышения уровня знаний врачей
(например, регулярная безработица каждую рия десинхроноза (D.F. Kripke). Суть тео- В качестве профилактики указывают общей практики по проблемам БАР;
зиму). рии в том, что сезонно зависимое течение когнитивно-поведенческую психотерапию, – укрепление доказательной базы диагно-
B. Полные ремиссии (или переход от глу- депрессии может быть связано с ранними светолечение, прием витамина D, использо- стики БАР, в том числе атипичных и с сезон-
бокой депрессии к мании или гипомании эволюционно-биологическими формами вание селективных ингибиторов обратного ным паттерном, а также проведение монито-
или наоборот), которые наступают в харак- выражения сезонно связанных ритмов по- захвата серотонина и мелатонинэргических ринга в этой области;
терное время года (например, депрессия ис- ведения, которые объясняются фотопе- антидепрессантов. – разработку и внедрение в практику вра-
чезает весной). риодическими механизмами. А учитывая Сезонный паттерн аффективных рас- чей первичного звена простых и надежных
С. В течение последних 2 лет маниакаль- зависимость возникновения сезонных аф- стройств может быть коморбидным с дру- стандартизированных инструментов для вы-
ные, гипоманиакальные или депрессивные фективных расстройств от географической гими расстройствами, такими как синдром явления расстройств биполярного спектра;
эпизоды имели временную сезонную зави- широты, актуальным становится изучение дефицита внимания, алкогольная зависи- – профилактику данного расстройства
симость, как это определено выше, и при сезонных паттернов аффективных рас- мость, расстройства пищевого поведения, у групп риска, в первую очередь среди лиц,
этом эпизоды этой полярности не наступали стройств в условиях северных регионов [5]. что резко затрудняет его диагностику. Кроме занятых на сменной работе;
вовне сезона на протяжении этого 2-летнего Интересные результаты получены в ряде того, сезонность аффективных расстройств – уточнение современной клинической
периода. работ Т.Л. Кот и соавт. Они установили, что может сочетаться с гипофункцией щито- структуры атипичной депрессии;
D. Сезонные мании, гипомании или де- наличие пиков обострений эндогенных де- видной железы, особенно в эндемичных – разработку диагностических инструментов
прессии численно превосходят любые се- прессий в зимне-летний период у жителей регионах, при этом гипотиреоз может ма- для выявления атипичных и сезонных депрес-
зонности маний, гипомании или депрессии, северных регионов может объясняться на- скировать симптомы сезонности. В группу сий, выделение критериев их дифференциации
которые могли произойти в течение всей личием выраженного фотодесинхроноза риска мы должны относить и лиц, занятых с нециркулярными депрессиями и БАР.
жизни человека [2]. при световой депривации зимой и «свето- на сменной работе, например медицинских Особую значимость эти вопросы приоб-
Существенной особенностью является вой загрязненности» в период «белых ночей» сестер, так как это расстройство может вы- ретают в связи с подготовкой новой междуна-
начало и течение больших депрессивных и, учитывая низкую функциональную ак- зываться ограниченным воздействием сол- родной классификации болезней (МКБ-11),
эпизодов в характерные времена года. тивность эпифиза в летний период, умень- нечного света. так как ведется обсуждение о включении в нее
В большинстве случаев эпизоды начинаются шением эндогенного антидепрессорного Другой актуальной проблемой являются БАР II типа, проявлением которого и счита-
осенью или зимой и проходят в весенний влияния на центральную нервную систему, атипичные депрессии. В зависимости от кри- ются атипичные и сезонные депрессии.
период. Реже могут наблюдаться рецидиви- модулируемого мелатонином, секреция ко- териев включения и выборки распростране-
рующие летние депрессивные эпизоды. торого летом снижается [6]. ние атипичных депрессивных расстройств Список литературы находится в редакции. З
У

www.health-ua.com
Біль і тривога:
нейрофармакологічне поєднання
18-20 квітня 2016 року у м. Трускавці відбулася XVIII Міжнародна конференція «Мультимодальні
підходи в неврології». Конференція проходить щороку під проводом Інституту геронтології
ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України і збирає провідних фахівців України та пострадянського простору.
Ми знайомимо читачів з доповіддю професора Михайла Михайловича Ороса (м. Ужгород),
присвяченою актуальній проблемі лікування хронічного нейропатичного болю.
Михайло Михайлович нагадав цих препаратів у хворих на нейропатичний біль зумовлена пе-
учасникам про необхідність розгля- реважно їх анксіолітичною дією (Saletu-Zihlarz et al., 2001). Той
дати нейропатичний біль у поєднанні самий, на перший погляд парадоксальний, ефект властивий
з численними процесами у централь- також антиконвульсантам. У різні роки було засвідчено, що,
ній нервовій системі (ЦНС), що його наприклад, вальпроат має протипанічну дію (Woodman, 1994;
супроводжують. Ці процеси можуть Keck et al., 1993), а карбамазепіни, вальпроат і ламотриджин
бути вторинними щодо болю, а мо- позитивно впливають при посттравматичному стресовому
жуть відбуватися незалежно від нього, розладі (Lipper et al., 1986; Wolf et al., 1988; Fesler et al., 1991;
справл яючи мод улюючий вп лив Hertzberg et al., 1999).
на його відчуття. Виразні анксіолітичні властивості мають антиконвуль-
Так, наприк ла д, добре ві домі санти габапентин (Chouinard et al., 1998; Pande et al., 1999)
умови, які збільшують відчуття болю. До них належать, на- та прегабалін (Feltner et al., 2003).
самперед, супутні тривога, страх, депресія, хронічний стрес Головний механізм дії прегабаліну пов’язують з його
та безсоння. Навпаки, зменшують відчуття болю позитивні здатністю зв’язуватись із α2δ-субодиницею потенціал-
емоції, гарний сон, подолання стресу, секс, здорове харчу- залежних Са2+-каналів у нервових клітинах. З’ясовано, що
вання, фізична активність, розваги та соціальна активність. в умовах нейропатії кількість α2δ-субодиниць в задніх рогах
На сучасному етапі хронічний біль слід розглядати спинного мозку зростає, що розцінюється як матеріальний
як «захворювання мозку». Підставою для того є резуль- субстрат соматосенсорних порушень. Прегабалін, блоку-
тати низки фундаментальних досліджень, які виявили ючи α2δ-субодиниці, пригнічує ноцицептивну передачу
реорганізацію синаптичних сполучень мозку у систему, що у спинному мозку. Вважають, що динаміка його ефекту
підтримує больові відчуття (Iadarola et al., 1995), атрофію залежить саме від наявної кількості цих субодиниць: чим
нейронів префронтальної кори і таламуса при хронічній їх більше на мембранах нейронів, тим швидше розвивається
радикулопатії (Apkarian et al., 2004), а також нейрохімічні ефект препарату.
зміни, що стосуються порушень зв’язування опіоїдів у від- Переваги клінічного використання прегабаліну засвід-
повідь на пошкодження спино-таламічного тракту (Zubieta, чені цілою низкою досліджень. Рандомізовані плацебо-
2001; Willoch, 2008). контрольовані дослідження підтверджують його ефек-
Функціональні зміни мозку, що розвиваються при про- тивність у лікуванні ГТР. Прегабалін за силою дії не по-
гресуванні нейропатії, включають соматосенсорні пору- ступається лоразепаму, алпразоламу та венлафаксину при
шення (гіпералгезія, алодинія, спонтанний біль) при за- лікуванні пацієнтів з помірним та вираженим ГТР (Rickets
лученні у процес первинної сенсорної та моторної кори, et al., 2002). А нксіолітична ді я прегаба ліну розпочи-
таламуса, заднього острівця; порушення емоційної сфери нається протягом першого тижня прийому препарату.
(депресії, тривога; синдром дефіциту заохочення) при залу- Це раніше, ніж при призначенні пароксетину та венлафак-
ченні поясної, орбітофронтальної, медіальної фронтальної сину (Kasper et al., 2002). Крім того, прегабалін виявився
кори, переднього острівця, nucleus accumbens, гіпокампа, здатним попереджати рецидиви ГТР. Препарат має спри-
мигдаликів; порушення когнітивно-інтегративних процесів ятливий профіль переносимості. Його найбільш істотні
(пам’ять тощо), коли задіяні базальні ганглії, парієтальна побічні ефекти – запаморочення та сонливість легкого або
кора, скронева доля, гіпокамп, а також порушення про- помірного ступеня – мають тимчасовий характер. Було
цесів модуляції больвого відчуття (збільшена чутливість, продемонстровано його безпеку та добру переносимість
зменшена відповідь на аналгетики) при змінах у навколо- у хворих літнього віку (Montgomery et al., 2006). Здатність
водогінній сірій речовині, клиноподібному ядрі, ядрі шва. до міжлікарської взаємодії у прегабаліну мінімальна. Також
Зважаючи на багаторівневу організацію ноцицептив- він не викликає клінічно значущого синдрома відміни.
ної системи, набір ліків, що використовується для впливу Одночасно прегабалін практично не викликає звикання
на кожному рівні, дещо відрізняється. Так, для впливу та залежності на відміну від інших препаратів, що засто-
на процеси трансдукції (периферична ланка) застосову- совуються для лікування тривожних розладів. За переко-
ють місцеві анестетики, місцеві форми нестероїдних про- нанням Bandelow та співавт. (2007), прегабалін слід роз-
тизапальних препаратів (НПЗП), капсаїцин. На процеси глядати як альтернативу бензодіазепінам у лікуванні ГТР.
трансмісії (задні роги спинного мозку) можна успішно За даними Rickels та співавт. (2012), додавання прегабаліну
впливати за допомогою системних НПЗП, опіатів, антаго- до антидепресантів груп СІЗЗС та SNRI (інгібіторів зворот-
ністів NMDA-рецепторів (N-метил-D-аспартат), антикон- ного захоплення серотоніну та норадреналіну) перевершує
вульсантів. Нарешті, процеси перцепції (таламо-кортикаль- ефект лікування лише цими препаратами.
ний зв’язок) піддаються впливу системних НПЗП, опіатів, Сучасна лікувальна тактика у пацієнтів з наявними три-
антидепресантів, антиконвульсантів. вожними проявами передбачає використання в якості пре-
За даними K. Meyer-Rosberg та співавт. (2001), пацієнти паратів першого ряду прегабаліну та антидепресантів груп
з периферичним нейропатичним болем мають також значні СІЗЗС та SNRI. Ефект від їх прийому повинен проявитися
коморбідні симптоми, серед яких найбільш важливі по- за 4-6 тижнів. Подальша тактика залежить від характеру
рушення сну (>60%), депресія (>35%) та тривога (майже віповіді. При позитивній відповіді прийом препарату про-
30%). Poulsen та співав. (1987) спостерігали генералізований довжується. При частковій відповіді прийом продовжу-
тривожний розлад (ГТР) у 28% хворих з хронічним болем. ється ще на 4-6 тижнів з подальшою повторною оцінкою
А за даними D.A. Fishbain та співавт. (1986), значні прояви відповіді. Відсутність відповіді вимагає збільшення дози
тривоги спостерігались у 62,5% таких хворих. або зміни препарату.
З іншого боку, при тривожних розладах спостерігаються До препаратів другої лінії належать бензодіазепіни
зменшення порогу больвого відчуття, полегшується ви- (не менш ефективні, але здатні викликати звикання та за-
никнення м’язового, головного болю, больових відчут- лежність). Їх призначають пацієнтам, резистентним до лі-
тів у шлунково-кишковому тракті та експериментального кування препаратами першого ряду, за умови відсутності
болю, зростає страх больового відчуття (Keogh et al., 2002). хімічної залежності в анамнезі. Крім того, бензодіазепіни
У 1993 р. було виявлено (Kirmayer et al.), що 76% хворих можна тимчасово призначати разом з препаратами першої
з депресією або тривогою пред’являють скарги на больові лінії до початку антидепресивної дії.
відчуття. У 1999 р. в аналогічному дослідженні, що стосу- Трициклічні антидепресанти, попри свою ефективність,
валося великої депресії, частка хворих із скаргами на біль також належать до препаратів другої лінії через порівняно
становила 69%. гіршу переносимість.
До переліку ліків, пропонованих оновленими рекомен- З урахуванням певного сполучення механізмів розвитку
даціями Європейської федерації неврологічних спільнот хронічного болю та тривоги або депресії доцільність вико-
(EFNS) з фармакотерапії хронічного невропатичного больо- ристання анксіолітичних властивостей прегабаліну у хво-
вого синдрома (2010), увійшли такі препарати, як прегаба- рих, що страждають на хронічний біль, стає зрозумілою.
лін, габапентин, дулоксетин, трициклічні антидепресанти, Наведені дані про переваги клінічного використання
венлафаксин пролонгованої дії, лідокаїн (пластир). Препа- прегабаліну роблять цей препарат надзвичайно привабли-
ратами резерву вважаються опіоїди, трамадол та капсаїцин. вим для застосування у повсякденній практиці.
Заслуговує на увагу те, що антидепресанти, рекомендовані
для лікування хронічного нейропатичного болю, не справ- Підготував Федір Добровольський
ляють власне аналгетичної дії (виключення – трициклічні
антидепресанти та селективні інгібітори зворотного захо- NEOG-PUB-062016-014
плення серотоніну – СІЗЗС). Вважається, що ефективність З
У
27
Особенности фармакотерапии эпилепсии

у беременных и лиц пожилого возраста
12-14 мая в г. Львове состоялась ХХ Международная конференция Украинской противоэпилептической
лиги «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии сквозь призму времени», организованная
при участии Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, Национальной академии медицинских
наук (НАМН) Украины, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»,
Украинской противоэпилептической лиги, кафедры неврологии Львовского национального
медицинского университета им. Данила Галицкого, Львовской городской общественной
организации «Львовская ассоциация эпилептологов Украинской противоэпилептической лиги»,
Благотворительного фонда развития инноваций медицины «РИМОН» и ООО «Проджектс Инн».
В рамках мероприятия с докладом «Альтернатива тра- Рассматривая эффективность леветирацетама при раз-
диционным антиконвульсантам в пренатальный период» личных типах ГТКП, Ю.И. Горанский привел данные
выступил доцент кафедры неврологии и нейрохирургии исследования G.L. Krauss и соавт. (2003): на фоне терапии
Одесского национального медицинского университета, кан- данным препаратом отмечалось снижение частоты мио-
дидат медицинских наук Юрий Иванович Горанский. клонических приступов на 84,6%, тонико-клонических –
Докладчик акцентировал вни- на 62,5%, абсансов – на 33,6%.
мание на необходимости лечения В 3 двойных слепых плацебо-контролируемых исследо-
эпилепсии в период беременности ваниях применение леветирацетама оказалось эффектив-
в подавляющем большинстве слу- ным у 40% устойчивых к другим препаратам пациентов,
чаев, что объясняется рисками, ас- обеспечило ремиссию у 9% таких больных.
социированными с неконтролиру- Анализируя опыт применения леветирацетама при
емыми приступами, как для плода, беременности и грудном вскармливании, Ю.И. Горан-
так и для матери. Согласно зарубеж- ский привел данные исследования S.I. Johannessen
ным исследованиям (N. Adab et al., и соавт. (2005), в рамках которого не было зафикси-
2004; V.K. Hiilesmaa et al., 1985; Teramo ровано аномалий развития плода вследствие моноте-
et al., 1979; Cantwell et al., 2011) генера- рапии леветирацетамом во время беременности (n=8).
лизованные тонико-клонические приступы (ГТКП) у ма- Кроме того, было выявлено, что хотя леветирацетам
тери связаны с высокой вероятностью гипоксии и ацидоза выделяется с материнским молоком, концентрация
плода, снижения частоты сердечных сокращений, трав- лекарственного вещества в плазме крови ребенка была
матического повреждения. Эпилептический статус может низкая, что предполагало быстрое выведение из орга-
привести к внутриутробной гибели плода. Кроме того, низма. Однако чтобы судить о безопасности во время
по данным N. Adab и соавт., наличие ≥5 ГТКП у матери беременности, необходимо проведение более масштаб-
во время беременности может быть причиной снижения ных исследований по применению леветирацетама
IQ (коэффициента интеллекта) ребенка. во время беременности.
Помимо общеизвестных социальных, психологических Согласно данным исследования E. Mawhinney и соавт.
и медицинских последствий ГТКП во время беременности (2013), оценивавшего вероятность тератогенного действия
сопряжены с увеличением риска смерти. В Великобритании леветирацетама при моно- (n=304) и комбинированной
3,8-5,4% всех случаев материнской смертности обусловлены терапии с другими ПЭП (n=671), частота врожденных
эпилепсией и ее последствиями (N. Adab et al., 2004; Cantwell пороков развития составляла 0,7% в группе монотера-
et al., 2011). пии леветирацетамом, 5,56% – на фоне комбинирован-
Отсутствие противоэпилептической терапии во время ного лечения (1,77% – при сочетании с ламотриджином,
беременности допускается в следующих случаях: 6,9% – в случае совместного приема с вальпроатом на-
• изолированный ГТКП при нормальных показателях трия, 9,38% – при использовании с карбамазепином).
электроэнцефалографии (ЭЭГ), данных психического В качестве дополнительной терапии при наличии ГТКП
и неврологического статуса. В этом случае риск повтор- у беременных могут назначаться препараты магния, вита-
ного приступа составляет 50%, а при отсутствии рециди- мина В6 (предшественника фермента глутаматдекарбок-
вов в течение 1 года существенно снижается; силазы, который катализирует превращение глутамата,
• редкие или легкие ГТКП, доброкачественные формы играющего ключевую роль в возникновении эпилепти-
эпилепсии (в анамнезе наблюдаются абсансы без глубо- ческого приступа, в ГАМК), антиоксидантов, ноотропов
кой потери сознания, короткие фокальные приступы, и других средств.
короткие миоклонии во время бодрствования либо
частые во сне). Особенностей терапии эпилепсии у лиц пожилого воз-
Проанализировав историю развития антиконвульсан- раста коснулся доцент кафедры психиатрии факультета
тов – с момента создания барбитуратов в начале ХХ века, последипломного образования ГУ «Днепропетровская ме-
разработки бензодиазепинов, карбамазепина, натрия валь- дицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских
проата в средине ХХ века до появления современных про- наук Сергей Григорьевич Носов в докладе «Особенности
тивоэпилептических препаратов (ПЭП), в частности ла- психических расстройств у больных эпилепсией в пожи-
мотриджина, габапентина, топирамата и леветирацетама, лом возрасте и принципы их лечения».
на заре ХХI века,– Ю.И. Горанский указал, что наиболь- Несмотря на актуальность проблемы, обусловленную
шую противоэпилептическую активность при использо- увеличением количества пожилых людей, высоким уров-
вании в монотерапии продемонстрировал леветирацетам; нем заболеваемости эпилепсией представителей возраст-
на фоне применения данного средства зарегистрировано ной категории 60-75 лет (более чем в 4 раза превышает
наименьшее количество побочных эффектов, в том числе аналогичный показатель среди людей молодого возраста)
тератогенных. и значительной распространенностью психических рас-
Являясь по химической структуре S-энантиомером стройств на фоне данной патологии, в Унифицированном
этирацетама, леветирацетам оказывает противоэпилеп- клиническом протоколе оказания медицинской помощи
тическое действие вследствие связывания с гликопроте- при эпилепсии у взрослых МЗ Украины (2014) нет специ-
ином SV2A в синаптических везикулах, регулируя выброс альных рекомендаций по ведению больных пожилого
медиатора в синаптическую щель и снижая тем самым возраста, страдающих эпилепсией.
судорожную активность нейронов. У пожилых пациентов эпилепсия может возникать как
Кроме того, леветирацетам тормозит высоковольт- первичное заболевание, быть следствием прогрессиро-
LEVI-PUB-032016-007
ные кальциевые и калиевые каналы, снижая содержа- вания нарушений, возникших в более молодом возрасте,
ние кальция внутри клетки и нормализуя соотношение а также провоцироваться коморбидными психическими
между ионами натрия и калия, подавляет пароксизмаль- расстройствами.
ные деполяризационные сдвиги нейронов. Среди эф- Среди причин ее развития – органическое поражение
фектов леветирацетама – блокирование эпилептогенной головного мозга, инволюция организма при наличии
экспрессии генов, усиление ГАМК- и глицинергического метаболических, эндокринных и других расстройств,
торможения, подавление эпилептической синхрониза- а также наследственная предрасположенность.
ции нейронов, при этом влияние на нормальное про- Органическое поражение головного мозга – наиболее
ведение возбуждения в нейронах отсутствует (препарат часто встречающийся патогенетический фактор – в 34%
селективно влияет на NMDA-рецепторы и при этом случаев возникает на фоне сосудистой патологии головного
ограничивает эксайтотоксическое действие их актива- мозга (атеросклероз мозговых артерий, артериальная ги-
ции). Леветирацетам оказывает эффективное противо- пертензия), в 20% случаев – вследствие черепно-мозговых
судорожное действие и хорошо переносится (седативное травм, в 10-20% случаев – при нейродегенеративных про-
влияние отсутствует, наблюдается выраженный нейро- цессах (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.). Также
протекторный эффект). частыми причинами органических поражений головного

www.health-ua.com
мозга являются инсульты, нейроинфекции, интоксикации, ПЭП, с последующим титрованием согласно инструк-
опухоли головного мозга, наследственная патология. Чаще ции (и даже медленнее в некоторых случаях). Второй
всего эпилепсия вследствие органического поражения препарат добавляется только по необходимости (тоже
возникает у пожилых людей, у которых биологическое в низких дозах). Использование комбинации препаратов
старение организма опережает календарный возраст. в максимальных суточных дозах рекомендуется лишь при
По наблюдениям С.Г. Носова, у пожилых людей эпилеп- неблагоприятном течении симптоматической эпилепсии.
сия крайне редко развивается вследствие наследственной Проведение психокоррекции и психотерапии эффек-
предрасположенности и инволютивных процессов, чаще тивно лишь в случаях, когда в психопатологической кар-
всего эти факторы сочетаются с органическим пораже- тине отсутствует негативная симптоматика.
нием головного мозга. При возникновении эпилепсии Говоря о конкретных средствах для лечения эпилепсии
в более раннем возрасте органическое поражение, как у пожилых людей, С.Г. Носов выделил следующие фарма-
правило, изменяет ее течение (например, провоцирует котерапевтические группы:
манифестацию заболевания в пожилом возрасте после • антидепрессанты (пароксетин 20-40 мг/сут, эсцита-
длительной ремиссии). лопрам 5-10 мг/сут);
Нельзя игнорировать и влияние инволютивных про- • бензодиазепиновые транквилизаторы (индивидуаль-
цессов на развитие эпилепсии у пожилых людей: с воз- ная дозировка);
растом снижается функциональная активность системы • ПЭП с анксиолитическим эффектом (прегабалин
противоэпилептической защиты мозга (особенно в обла- 150 мг/сут, топирамат 100-200 мг/сут, вальпроат натрия/
сти орбитофронтальной коры). Также при эпилепсии в по- вальпроевая кислота 10-12 мг/кг/сут);
жилом возрасте наблюдаются дистрофические процессы • ПЭП с тимолептическим эффектом (вальпроат на-
в лимбической системе головного мозга: гиппокампе, трия/вальпроевая кислота 10-12 мг/кг/сут, ламотриджин
поясной и парагиппокампальной извилинах. 3-4 мг/кг/сут, карбамазепин 6,25-8 мг/кг/сут);
Эпилепсия у пожилых людей чаще всего манифести- • ПЭП с тимоизолептическим эффектом (вальпроат на-
рует в виде симптоматической формы (на фоне органиче- трия/вальпроевая кислота 10-12 мг/кг/сут, карбамазепин
ских изменений головного мозга), реже (у 10% больных) 6,25-8 мг/кг/сут);
встречается криптогенная форма, при которой не вы- • ПЭП с основным противосудорожным эффектом
являются органическое поражение и наследственная (вальпроат натрия/вальпроевая кислота, ламотриджин
предрасположенность к эпилепсии. Крайне редко (в 3-5% , карбамазепин , топирамат, леветирацетам, габапентин,
случаев) регистрируется идиопатическая форма с поздней прегабалинв оптимальных индивидуальных дозировках);
манифестацией, вызванная влиянием лишь инволю- • нейролептики в невысоких дозах (кветиапин 25 мг/сут,
тивных процессов (преимущественно миоклоническая кветиапин XR 50-100 мг/сут, респидрон 1-2 мг/сут);
эпилепсия). • ангиотропные препараты (венкамин 60 мг/сут);
У пациентов пожилого возраста, страдающих эпилеп- • ноотропы (фенибут 750 мг/сут);
сией, преобладают благоприятный и среднепрогредиент- • витамины С, РР, Е, группы В.
ный типы течения патологии (частота простых и сложных В заключение докладчик остановился на механиз-
парциальных приступов и ГКТП невысокая). Неблагопри- мах действия, показаниях и противопоказаниях к при-
ятное течение эпилепсии наблюдается значительно реже. менению вышеперечисленных препаратов при психо-
По словам С.Г. Носова, это обусловлено снижением общей патологических симптомах у пожилых людей на фоне
реактивности головного мозга при старении. Кроме того, эпилепсии. Kветиапин, кветиапин XR (отличается по-
у пациентов с эпилепсией, возникшей до наступления степенным высвобождением препарата) и рисперидон
пожилого возраста, наблюдается замедление прогредиент- относятся к нейролептикам, противо эпилептическое
ности течения заболевания. действие которых заключается в блокировке 5НТ 2-,
Рассматривая психопатологическую картину боль- D1- и D2-рецепторов мезолимбической системы голов-
ных эпилепсией пожилого возраста, док ладчик от- ного мозга. Они показаны при интер- и постиктальных
метил, что для этой категории пациентов характерны затяжных непсихотических и психотических расстрой-
парциальные приступы с вторичной генерализацией, ствах, дисфориях, маниях, галлюцинаторно-бредовых
значительно реже отмечаются первично-генерализо- шизофреноподобных психозах, а также в случае эмоци-
ванные приступы. Типичный симптом – психические онально-поведенческих расстройств при СИЛ и демен-
расстройства, возможны специфические изменения ции, противопоказаны – при интра- и преиктальной
личности (СИЛ) и деменция. Чаще всего психиче- психопатологической симптоматике. Анти психотик
ские эквиваленты имеют место при симптоматической амисульприд назначается при интериктальных шизо-
форме эпилепсии, нередко вследствие коморбидных френоподобных психозах и противопоказан при интра-
психических и соматических расстройств наблюдается и перииктальной психопатологии, непсихотических рас-
смешанная психопатология. стройствах и высокой частоте приступов. Антидепрес-
При среднепрогредиентном течении преобладают не- санты парокситин и эсциталопрам используются при
психотические продуктивные расстройства, легкие ког- интер- и перииктальных затяжных непсихотических
нитивные нарушения, умеренные СИЛ с нарастающей и психотических депрессиях, дисфориях, невротических
когнитивной дисфункцией и легкий/умеренный психоор- и неврозоподобных расстройствах.
ганический синдром; в случае неблагоприятного течения Докладчик отметил, что у пожилых пациентов при
развиваются выраженные СИЛ и психоорганический приеме антидепрессантов возможна активация тревоги
синдром, психозы, деменция. в течение первых 10 дней лечения, поэтому рекомендуется
Также к особенностям эпилепсии в пожилом возрасте в этот период комбинировать антидепрессанты с транкви-
выступающий отнес длительность течения, повторяемость лизаторами при перииктальных и с транквилизаторами
приступов, невозможность полного их прекращения при и нейролептиками, например кветиапином в небольших
неблагоприятном течении, провоцирование возникно- дозах, при интериктальных депрессиях с низкой частотой
вения психических расстройств как патогенетическими приступов. Пароксетин и эсциталопрам противопока-
факторами эпилепсии, так и коморбидной патологией, заны при интраиктальных депрессиях и неврозоподобных
стертую картину ЭЭГ. расстройствах, бредовых и галлюцинаторно-бредовых
Выделяют перииктальную (пре- и постиктальную), психозах, маниях, высокой частоте приступов.
возникающую до или после приступа соответственно, Вальпроаты, топирамат, ламотриджин применяются
интраиктальную (во время приступа) и интериктальную при интра- и кратковременных пост- и интериктальных
(в промежутке между приступами) психопатологическую непсихотических расстройствах и психозах, маниях, СИЛ
симптоматику. и деменции, комплексных тревожно-невротических рас-
Среди основных принципов терапии пожилых больных, стройствах. Препараты малоэффективны при интерик-
страдающих эпилепсией, докладчик выделил следующие: тальной затяжной галлюцинаторно-бредовой патологии,
• ориентация на клинические проявления; а топирамат может оказывать депрессогенный эффект при
• лечение органического поражения хирургическим или интериктальных депрессиях. Леветирацетам эффективен
медикаментозным путем (по возможности); в случаях интра- и кратковременных пост- и интерик-
• индивидуальный подбор ПЭП; тальных непсихотических расстройствах, однако малоэф-
• продолжительная и непрерывная терапия ПЭП; фективен при интериктальной затяжной психопатологии
• адекватная психотропная терапия; и может активировать тревожные невротические и невро-
• учет возрастных особенностей фармакодинамики зоподобные расстройства.
и фармакокинетики при назначении препаратов; В комбинированную терапию эпилептических рас-
• определение концентрации лекарственных средств стройств у пожилых людей рекомендуется включать но-
в крови; отропы и ангиотропные средства, эффективные при за-
• коррекция коморбидной патологии; тяжных пост- и интериктальных непароксизмальных
• назначение препаратов с минимальным количеством непсихотических расстройствах. Препараты не рекомен-
побочных эффектов. дованы при высокой частоте приступов, в активной фазе
При фармакотерапии эпилепсии у пожилых людей или в случае нестойкого прекращения психоза либо
следует руководствоваться принципом, сформулирован- тревожно-депрессивного расстройства.
ным E.M. Zayas и G.T. Grossberg (2002): «Начинай снизу Подготовил Роман Долинский
и медленно». В качестве стартового лечения рекомен-
дуется на значать монотерапию небольшими дозами LEVI-PUB-062016-012 З
У
29
Aнтагонисты NMDA-рецепторов
в лечении болезни Aльцгеймера
На прошедшей 18-20 апреля в г. Трускавце конференции «Мультимодальные подходы в неврологии»
одно из направлений было посвящено нейродегенеративным заболеваниям. Доклад профессора
Н.Ю. Бачинской и кандидата медицинских наук В.А. Холина (г. Киев) о диагностике и лечении
болезни Альцгеймера (БА) делал Виктор Александрович Холин.
Современная демографическая си- активности, улучшает память, повышает способность к кон-

туация характеризуется непрерыв- центрации внимания.
ным увеличением числа лиц старших Применение мемантина гидрохлорида является основ-
возрастных групп среди населения. ным направлением глутаматергической терапии на со-
Согласно прогнозам ООН в Украине временном этапе развития подходов в лечении синдрома
доля пожилых людей в возрастной деменции. Этот препарат сочетает в себе свойства низкоаф-
структуре популяции будет стреми- финного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов
тельно расти. Эпидемиологические и частичного агониста АМРА-рецепторов глутамата, осу-
исследования свидетельствуют о том, ществляя таким образом нейропротекторный эффект,
что распространение деменции у лиц а также положительно влияя на показатели обучения
старшего возраста в зависимости и памяти. Нейротрансмиттер глутамат принимает участие
от возрастной группы колеблется во многих физиологических процессах в центральной нерв-
от 5 до 15%. Чаще когнитивные нарушения возникают ной системе. В то же время при когнитивных нарушениях
на фоне нейродегенеративного процесса, цереброваску- в результате воздействия различных факторов наблюдается
лярной патологии и их сочетания (Thakur et al., 2016). гиперактивация глутаматных NMDA-рецепторов, что при-
Докладчик напомнил, что 50-80% случаев всех демен- водит к их дисфункции и последующей гибели нейронов
ций развиваются за счет БА. По данным Alzheimer Europe посредством рецептор-индуцированной деполяризации,
(2015), распространенность деменции в Европе возрас- нарушения транспорта кальция в клетку и свободноради-
тает как среди женщин, так и среди мужчин. Количество кального окисления нейрональных мембран. Бета-амилоид
таких больных в мире примерно удваивается каждые 3 года является нерастворимым дериватом большого трансмем-
и к 2030 г. составит 131,5 млн человек. В Украине к настоя- бранного гликопротеина – предшественника амилоидного
щему времени зарегистрировано 688 565 больных деменцией. белка. Он способен активировать NMDA-рецепторы либо
Факторы риска БА подразделяют на немодифицируемые повышать их чувствительность. В свою очередь, активация
(тип старения, генотип) и модифицируемые (артериальная NMDA-рецепторов может сама увеличивать образование
гипертензия, уровень образования, травма головы). Протек- бета-амилоида и тау-протеина.
тивными факторами относительно развития БА являются Мемантин следует принимать ежедневно 1 раз в день
обучение новому, когнитивная стимуляция, физическая в одно и то же время, во время еды или независимо от при-
активность, характер питания. ема пищи. Максимальная суточная доза 20 мг. Стандартная
По классификации Национального института старения схема применения предполагает постепенное (в течение
США (2011), выделяют бессимптомную доклиническую 4 недель) увеличение дозы препарата. В первую неделю
стадию БА, преддементную стадию и деменцию. В соот- (с 1-го по 7-й день) назначают по 5 мг мемантина, во вторую
ветствии с МКБ-10 различают деменцию при БА (F00) с ран- (с 8-го по 14-й день) – по 10 мг, в третью (15-21-й день) –
ним началом (F00.0), деменцию при БА с поздним началом по 15 мг, затем, при хорошей переносимости (начиная с 22-го
(F00.1), деменцию при БА атипичную, или смешанного типа дня), – по 20 мг в день. Рекомендуемая поддерживающая
(F00.2), деменцию при БА неуточненную (F00.9). доза – 20 мг в день.
Характерным для диагноза БА является выявление осо- Фактором, лимитирующим максимальную терапевтиче-
бого «височно-теменного» нейропсихологического син- скую дозу мемантина, является клиренс креатинина (КК).
дрома, включающего ограничение объема отсроченного Докладчик напомнил формулу расчета КК в клинике. Для
воспроизведения (эпизодической памяти) с отчетливым мужчин КК = [140 – возраст] × вес / [72 × креатинин плазмы
негативным влиянием интерференции на запоминание, (mg/dL)]. Для женщин КК = 0,85 × [140 – возраст] × вес / [72
а также нарушения зрительно-пространственной деятель- × креатинин плазмы (mg/dL)]. В случаях, когда КК менее
ности и нарушения речи (страдает преимущественно но- 30 мл/мин, суточная доза не должна превышать 10 мг/сут
минативная функция). Кроме того, для БА характерно от- (то есть 5 мг за 12 часов).
сутствие двигательных нарушений. При нейровизуализации В.А. Холин привел данные собственного исследования
определяются очаги атрофии и лейкоареоза. (Н.Ю. Бачинская и соавт., 2015) по изучению сравнитель-
Лечебные подходы при БА включают каузальную те- ной эффективности двух режимов дозирования меман-
рапию, модифицирующую заболевание терапию и сим- тина: традиционного (по 10 мг 2 раза в сутки) и нового
птоматическую терапию. Оценка эффективности тера- (по 20 мг 1 раз в сутки) – для чего были сформированы
пии осуществляется по данным психометрических шкал две группы пациентов с деменцией, не отличавшихся
(ADAS-Cog, MMSE, NPI) с учетом сведений, сообщаемых по возрасту, психическому статусу по шка ле MMSE,
лицами, ухаживающими за больным, а также с учетом лич- уровню образования и соотношению (50:50) лиц с БА
ных впечатлений лечащего врача. Эффективность лечения и сосудистой деменцией. Результаты позволяют сделать
деменции оценивают обычно не раньше чем через 3 месяца выводы, что оба терапевтических режима дают сходные
после начала терапии, при этом в первый месяц оценивают результаты, однако однократный прием 20 мг мемантина
переносимость препарата с выходом на терапевтическую гидрох лорида позволяет улу чшить комплайенс у по-
дозу. Далее периодически оценивают состояние больного жилых больных с синдромом деменции. Отдельно сле-
раз в 3-6 месяцев. дует подчеркнуть, что в данном исследовании пациенты
Инструментами для оценки эффективности лечения слу- обеих групп хорошо переносили терапию. Прекращение
жат следующие шкалы: MMSE, MOCA, ADAS-Cog приме- участия в исследовании ни в одном случае не было свя-
няют для оценки познавательной сферы; ADL – для оценки зано с медицинскими причинами либо нежелательными
повседневной активности больного; NPI, BEHAVE-AD – эффектами препарата.
для оценки поведения и выявления нейропсихиатрических Старческое слабоумие ассоциируется не только с ме-
симптомов; CIBIC-Plus – для оценки общего клинического дицинскими проблемами, но и с огромными социаль-
состояния. ными и психологическими ограничениями для семьи
Фармакологические подходы включают в себя базовую и общества в целом. Поэтому адекватные терапевтиче-
терапию (ингибиторы холинестеразы – донепезил, рива- ские подходы к лечению данной патологии являются
стигмин, галантамин и антагонисты NMDA-рецепторов – весьма актуальным вопросом. Наряду с тем, что проти-
мемантин) и дополнительную терапию (нейропротекторы, водементные препараты должны соответствовать вы-
предшественники ацетилхолина, ницерголин, препараты соким требованиям эффективности и переносимости
гинкго и др.). К экспериментальной терапии относится с учетом их длительного приема, не менее важным аспек-
применение вакцин (бета-амилоид, тау-белок). Кроме того, том в лечении деменции являются вопросы комплайенса.
применяется нефармакологическая терапия (когнитивная Точное следование схеме титрации дозы, удобство при-
стимуляция). менения и кратность приема – вот те факторы, кото-
Виктор Александрович подчеркнул важность примене- рые во многом способствуют успеху терапии. В Украине
ния мемантина гидрохлорида в базовой терапии БА. Как из- зарегистрированы препараты, содержащие различные
вестно, глутамат, естественный агонист NMDA-рецепторов, дозировки мемантина, в том числе 20 мг, что позволяет
в нормальных концентрациях улучшает память и способ- принимать препарат один раз в день, обеспечивая при
ность к обучению. При его избытке происходит перевоз- этом терапевтическую концентрацию в плазме крови
буждение нейронов, их истощение и гибель (так называ- в течение суток и повышая комплаентность пациентов
емая эксайтотоксичность глутамата). Мемантин, являясь в терапии.
антагонистом NMDA-рецепторов, способствует снижению
нейротоксичности глутамата, замедляя прогрессирование Подготовил Федор Добровольский
заболевания. Он оказывает нейропротекторное, антиспасти- MEMO-PIM-062016-009 З
ческое действие, способствует нормализации психической У

www.health-ua.com
АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ
Т.І. Негрич, д.мед.н., професор, Н.О. Негрич, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Перспективи використання нових біомаркерів

Розсіяний склероз (РС) – хронічне, прогресуюче, аутоімунне захворювання нервової системи,
яке є однією з основних причин інвалідизації молодих людей в усьому світі. Хвороба вражає переважно
осіб працездатного віку, а тому негативно позначається на їхній кар’єрі, створенні сім’ї, народженні дітей.
Окрім скорочення тривалості життя, РС значно погіршує його якість не тільки в самих хворих, а й у членів
їхніх родин. У глобальному плані РС призводить до значних матеріальних витрат і належить до соціальних
захворювань.
потенційних біомаркерів при РС,

Станом на 2015 рік у світі зареє- населення), Вінницькій (4,7 випадку За останні роки знайдено багато
стровано близько 2,3 млн хворих на 100 тис. населення), Волинській
на РС, що більше на 200 тисяч по- (4,5 випадку на 100 тис. населення) однак лише деякі з них мають доказову
рівняно з 2008 роком. Поширеність та Хмельницькій (4,1 випадку на 100 прогностичну цінність. Крім того, біль-
РС у світі зросла з 30 до 33 випадків тис. населення) областях, а найниж- шість із цих біомаркерів є маркерами
на 100 тис. населення. Найвищий рі- чою – в Одеській (2,0 випадку на 100 загального запалення, тобто не є специ-
вень захворюваності зареєстровано тис. населення), Миколаївській фічними для РС. Найбільшого поши-
у країнах Північної Америки та в Єв- (2,0 випадку на 100 тис. населення) рення серед усіх лабораторних та інстру-
Т.І. Негрич
ропі (140 та 108 випадків на 100 тис. та Донецькій (1,8 випадку на 100 ментальних біомаркерів при РС набули
населення відповідно), найнижчий – тис. населення) областях (Центр олігоклональні антитіла в цереброспі-
у Центральній та Південній Африці, медичної статистики Міністерства нальній рідині, вогнища в білій речовині
а також у Східній Азії (2,1-2,2 ви- охорони здоров’я України, 2015). на магнітно-резонансній томографії моделюють імунну відповідь, діючи
падку на 100 тис. населення). В Єв- На сьогодні етіологія РС залиша- (МРТ) й антитіла до JC-вірусу в лікво- переважно на запалення та демієлі-
ропі найвищий показник рівня по- ється невідомою. Нині загально- рі чи крові (W.J. Housley, 2015). нізацію, майже зовсім не впливають
ширеності РС належить Швеції (189 прийнято розглядати РС як мульти- на нейродегенерацію при РС. Тому
випадків на 100 тис. населення), най- факторіальне, полігенне захворю- До показників, які клініцисти ви- значно зростає інтерес до пошуку
нижчий – Албанії (22 випадки на 100 вання, виникнення якого найбільш користовують для оцінки активності та визначення маркерів нейродегене-
тис. населення) (Multiple Sclerosis імовірно пов’язане з особливим РС, належать клінічне загострення рації – прогресування захворювання
International Federation, 2015). поєднанням генетичного фактора РС (поява нової або погіршення по- (E. Leray et al., 2010). Цю групу біо-
Всесвітнє співвідношення жінок з певними факторами зовнішнього передньої неврологічної симптома- маркерів переважно формують ком-
до чоловіків серед хворих на РС середовища (G.C. Ebers, W.G. Koop- тики); наявність на МРТ вогнищ, що поненти аксонального цитоскелету
становить 2:1 і залишається ста- man, W. Hader, 2000). Тенденція накопичують контраст; поява нових або антитіла до них. Відомими пред-
більним упродовж останніх п’яти до постійного зростання рівня за- Т2 вогнищ; збільшення в розмі- ставниками цієї групи є нейрофіла-
років. Водночас в окремих країнах хворюваності на РС, підвищення рах старих Т2 вогнищ (American менти низької, середньої та високої
це співвідношення сягає 3:1 (Східна питомої ваги педіатричних хворих Academy of Neurology, 2014). молекулярної маси (M.M. Gresle
Азія) (Multiple Sclerosis International у структурі захворювання, невідво- Водночас лабораторними біомар- et al., 2008); фосфорильовані нейро-
Federation, 2015). ротнє прогресування інвалідності па- керами активності РС (ушкодження філаменти (M.M. Gresle et al., 2014);
Протягом останніх п’ятидесяти цієнтів у поєднанні з недосконалим гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ) антитіла класу G до нейрофіламентів
років спостерігається виражена на сьогодні розумінням механізмів та демієлінізації) на сучасному етапі (R. Ehling et al., 2004), α та β субо-
тенденція до збільшення кількості виникнення та розвитку РС, склад- вважаються розчинні молекули ад- диниць тубуліну (C.E. Teunissen et
хворих на РС за рахунок педіатрич- ним діагностичним пошуком, ліку- гезії (sCAM), зонулін, прозапальні al. 2005), білків, асоційованих із мі-
них пацієнтів. Відсоткове співвід- ванням та прогнозуванням перебігу цитокіни, пентраксин-3 (PTX3), кротрубочками, таких як MAP 2
ношення людей віком до 18 років, захворювання доводять необхідність кальцій-зв’язуючий білок S100B, ос- та тау-білки (K. Kamath et al., 2010),
яким діагностували достовірний РС, пошуку біомаркерів цього захворю- теопонтін (OPN), розчинний ліганд глікопептиду (F. Lolli et al., 2005);
становить від 2 до 5% серед усіх хво- вання, які як допомагали б у діа- CD137 (s4-1BBL), ліганд програмо- білки теплового шоку (F.J. Quintana
рих (Multiple Sclerosis International гностиці самого РС, так і корелю- ваної загибелі клітин (PD-1/PD-L1), e t a l . , 2 0 0 8 ) ; Fa s / Fa s L м Р Н К
Federation, 2015). вали з особливостями його перебігу матриксна металопротеїназа та тка- (L. Lopatinskaya et al., 2006); розчин-
Згідно з даними Центру медичної та могли б прогнозувати подальший нинний інгібітор металопротеїнази ний рецептор-ІІ факора некрозу пух-
статистики Міністерства охорони розвиток хвороби. (MMP-9/TIMP-1), Fas/FasL мРНК лин (N. Fissolo et al., 2014); лактат
здоров’я України в 2015 році в Укра- (mRNA), розчинний TNF-спорід- (A.M. Amorini et al., 2014); мікроРНК
ками біологічного та патологічного

їні зареєстровано серед дорослого Біомаркери є числовими показни- нений апоптоз-індукуючий ліганд (R. Gandhi et al., 2013).
населення 20 674 хворих на РС, що (sTRAIL), сурвівін, K2P5.1-калієві
становить 55,3 випадку захворю- процесів або фармакологічної відповіді канали, антитіла до ядерного анти-
вання на 100 тис. населення. Вста- на медичне втручання. гена 1 віруса Епштейна-Барр (ан-
новлено, що з кожним роком кіль- ти-EBNA-1 IgG ), мікровезикули
кість хворих на РС зростає в серед- Вимогами до «ідеального» біомар- еластичної мембрани (EMV), мі-
ньому на 1000-1200 осіб. У 2015 році кера є його високі достовірність, кроРНК (miRNA) в моноядерних
первинна захворюваність на РС ста- точність, чутливість, специфічність клітинах крові (PBMC), позаклі-
новила 3,2 випадку на 100 тис. насе- та чіткі норми, а також мала інва- тинна мікроРНК у плазмі, метод
лення, що в абсолютній цифрі відпо- зивність процедури отримання, ко- повногеномного аналізу (GWAS)
відає 1196 жителям України. роткий період отримання результату (W.J. Housley et al., 2015).
Серед областей України лідерами і, безумовно, низька ціна. Біомаркерами переходу клініч-
за поширеністю РС є Волинська Хороші біомаркери при РС мають но-ізольованого синдрому у РС є
(101,0 випадку на 100 тис. насе- мати здатність диференціювати за- антитіла до мієлін-олігодендро-
лення), Тернопільська (88,5 випадку хворювання від норми, вимірювати цитного глікопротеїну (anti-MOG
на 100 тис. населення), Полтав- ступінь активності запальної відпо- antibodies), антитіла до основного
ська (76,8 випадку на 100 тис. на- віді, а також ступінь нейродегенера- білка мієліну (anti-MBP antibodies),
селення) та Львівська (74,2 випадку ції, демієлінізації та ремієлінізації, антитіла до EBV-асоційованого Рис. 1. МРТ-ознаки
на 100 тис. населення) області. На- щоб надати більш точну картину ста- ядерного антигену (anti-EBNA-1 нейродегенерації
томість найнижчу поширеність РС тусу хвороби (Biomarkers Definitions antibodies), білок Tob1, вітамін D,
зареєстровано в Донецькій (28,2 Working Group, 2001). Згідно з цією GWAS (W.J. Housley et al., 2015). Водночас інструментальними
випадку на 100 тис. населення), Кі- характеристикою сироваткові біо- Через декілька років від початку (МРТ) маркерами прогресування
ровоградській (27,4 випадку на 100 маркери при РС поділяють на діа- захворювання або одразу на момент хвороби є наявність та розмір «чор-
тис. населення) та Одеській (26,5 гностичні біомаркери, біомаркери його виникнення, коли неврологічні них дірок» на Т 1 зважених зобра-
випадку на 100 тис. населення) об- переходу РС у клінічно достовірний прояви стають незворотними, а рі- женнях (рис. 1), а також рівень атро-
ластях. Щодо первинної захворю- РС, біомаркери активності хвороби, вень інвалідності зростає, демієліні- фії головного мозку (рис. 2).
ваності на РС, то у 2015 році най- біомаркери прогресування захворю- зуючий процес при РС починає до-
вищою вона була в Івано-Фран- вання та біомаркери терапевтичної повнюватися нейродегенеративним.
ківській (5,5 випадку на 100 тис. відповіді (A. D’Ambrosio, 2015). Сучасні терапевтичні засоби, що Продовження на стор. 32.
31
АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ
Т.І. Негрич, д.мед.н., професор, Н.О. Негрич,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Перспективи використання нових

біомаркерів при розсіяному склерозі
Продовження. Початок на стор. 31.
Практичне застосування лабо- не менше 6 міс) (American Academy

раторних та інструментальних біо- of Neurology, 2014).
маркерів нейродегенерації при РС Відомим є той факт, що частота
полягає у двох площинах: трансформації ремітуючо-рециди-
1) передбачення прогредієнтного вуючого РС при вторинно-прогре-
перебігу РС; суючому РС зростає з тривалістю за-
2) рання діагностика прогре- хворювання: на 24% (через 5 років);
дієнтного перебігу РС, що дасть на 47% (через 10 років); на 59% (через
змогу вчасно розпочати лікування 15 років); на 74% (через 20 років);
або вчасно замінити препарат на 78% (через 25 років). Однак для
на інший, що потенційно впливає конкретного пацієнта час переходу
на нейродегенерацію, а не лише ремітуючо-рецидивуючого РС у вто-
на демієлінізацію. ринно-прогресуючий РС залиша-
Що стосується використання МРТ ється невідомим.
як інструментального маркера ней- Що стосується первинно-прогре- Рис. 2. Ознаки атрофії мозку при рецидивуючо-ремітуючому РС
родегенерації, то потрібно пам’я- суючого РС, то в середньому за 1 рік на Т1-зважених зображеннях (виділені кольором ділянки – SPMt)
тати, що цей метод має свої недоліки. інвалідність збільшується на 1 бал
Зокрема, його чутливість не переви- за шкалою EDSS (F.D. Lublin, 2013).
Таблиця. Біомаркери терапевтичної відповіді при РС
щує 80%. Серед інших – рівень чутли- Надзвичайно актуальним завдан-
вості МРТ прямо пропорційний рівню ням сучасної науки є пошук біо- Медикаментозний
Біомаркер
засіб
нейродегенерації. Тобто МРТ фіксує маркерів терапевтичної відповіді
вже наявні виражені зміни, а тому при лікуванні хворих на РС (табл.). Інтерферони Нейтралізуючі антитіла
MxA (резистентний до міксовірусу протеїн А)
не підходить для ранньої діагностики Їх пошук активно продовжується. sTRAIL mRNA
та прогнозування нейродегенерації. На жаль, зазначені дослідження Прозапальні хемокіни CXCL-10/IP-10 та CCL-2/MCP-1
Також для більшої точності резуль- проводять не у всіх клініках і навіть MMP-9/TIMP-1
IFNARs (рецептори інтерферона-альфа)
тату необхідне динамічне зіставлення не у всіх країнах. Тим часом пошук Рівні цитокінів
із попередніми МРТ-обстеженнями. та валідизація нових біомаркерів РС EMVs
Неврологи-практики показником має неабияке практичне значення. І, Повногеномний профіль експресії PBMC
прогресування (нейродегенерації) Експресія miRNA у PBMC
можливо, саме завдяки їм таке грізне
при РС вважають стійке клінічне по- й загадкове захворювання, як РС, Глатирамеру ацетат Інтерлейкін-10
гіршення неврологічного статусу па- стане зрозумілішим, прогнозованим Експресія miRNA у PBMC
цієнта (стійке зростання бала за шка- та керованим.
З Наталізумаб Anti-JCV антитіла (до вірусу JC)
лою EDSS ≥0,5 при спостереженні У Експресія miRNA у B-лімфоцитах
Анкета читателя
Заполните анкету и отправьте по адресу: Нам важно знать ваше мнение!
Понравился ли вам тематический номер
Медична газета «Здоров’я України», «Неврологія, психіатрія, психотерапія»?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
03035, г. Киев, ул. Механизаторов, 2.
Назовите три лучших материала номера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Укажите сведения, необходимые для отправки
тематического номера «Неврологія, психіатрія, 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
психотерапія»
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Фамилия, имя, отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
............................................................ Какие темы, на ваш взгляд, можно поднять в следующих номерах? . . . . .
......................................................................
Специальность, место работы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................
............................................................ ......................................................................
Индекс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Публикации каких авторов вам хотелось бы видеть? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

город . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
село . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . область . . . . . . . . . . . . . . Хотели бы вы стать автором статьи для тематического номера
улица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . дом . . . . . . . . . . . . . . . . . «Неврологія, психіатрія, психотерапія»?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
корпус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . квартира . . . . . . . . . . . .
Телефон: дом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................
раб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . На какую тему? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
моб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eªmail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................
Я до б р о в о л ь н о п е р е д а ю у к а з а н н ы е в а н ке т е п е р со н а л ь н ы е д а н н ы е О О О «М е д и ч н а г а з е т а Является ли для вас наше издание эффективным в повышении
«Здоров’я України 21 сторіччя». Также даю согласие на их использование для получения от компаний врачебной квалификации? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ее связанных лиц, коммерческих партнеров) изданий, информационных материалов, рекламных предложений,
а также на включение моих персональных данных в базу данных компании, неограниченное во времени
хранение данных ......................................................................
Подпись ______________________________________

www.health-ua.com
Острый и хронический болевой синдром: ДАЙДЖЕСТ ДАЙДЖЕСТ НЕВРОЛО

в поисках оптимального решения Эффективен ли витамин D
при рассеянном склерозе?
Американские исследователи предполагают, что высокие
дозы витамина D безопасны и эффективны при рассеянном
Острая и хроническая боль является одной из важнейших медико-социальных проблем склерозе. В частности, витамин D регулирует активность им-
современности, так как существенно снижает качество жизни больных, нередко становится причиной мунной системы.
утраты трудоспособности и в результате оборачивается для общества огромными экономическими Ученые из Университета Джона Хопкинса высказали мнение,
что больные рассеянным склерозом могут длительно принимать
потерями. О том, как выбрать оптимальные с точки зрения соотношения эффективности и безопасности витамин D в дозе около 10 000 МЕ/сут для более эффективного
обезболивающие средства для купирования острой и хронической боли, рассказала главный контроля заболевания. «Мы продемонстрировали, что витамин D
внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неврология», в дозе 10 400 МЕ/сут уменьшает количество иммунных клеток,
руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии задействованных в развитии рассеянного склероза. Но пока я не
и наркологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко. призываю к изменению терапевтической тактики, поскольку
соответствующих клинических данных недостаточно», – отме-
воздействие на гиалиновый хрящ, подавляя синтез протеогли- тил профессор неврологии Питер Калабрези (Peter Calabresi),
По данным ВОЗ, около 90% всех заболе-
ведущий автор исследования. Исполнительный директор На-
ваний ассоциируются с болью, а болевой кана. В то же время последние исследования показали, что это-
ционального общества рассеянного склероза США Брюс Бебо
синдром, в свою очередь, является при- долак не влияет на синтез ДНК, протеогликанов, коллагена типа (Bruce Bebo) также рекомендует не делать поспешных выводов
чиной 11-40% обращений за первичной II, коллагеназы в хондроцитах человека, что позволяет говорить из результатов последнего исследования.
медицинской помощью. К сожалению, о хондронейтральности препарата и возможности его применения При рассеянном склерозе иммунная система больных по-
около 40% пациентов с жалобами на боль у больных с деструкцией хрящевых элементов, например при ОА. вреждает миелиновые оболочки собственных нервных клеток
не удовлетворены предоставленным ле- Таким образом, этодолак можно считать оптимальным выбо- в головном и спинном мозге, что сопровождается возникно-
чением, что подталкивает клиницистов ром для купирования болевого синдрома у пациентов с различ- вением мышечной слабости, онемения, нарушений зрения,
к поиску более эффективных и безопас- ной коморбидностью. А по данным M. Schattenkirchner и соавт., равновесия и координации движений. Заболевание периоди-
ных решений. этодолак хорошо переносится пожилыми пациентами (старше чески регрессирует, характеризуется частыми обострениями
В зависимости от длительности болевого синдрома боль 65 лет), у которых частота нежелательных явлений не отличается и ассоциируется со значительными ограничениями в жизни
может быть острой и хронической. Подходы к ведению таких от таковой у молодых лиц. больных. Точные причины его развития на сегодня неизвестны.
пациентов имеют некоторые различия. В отличие от острой боли, которая имеет защитное значение, К возможным факторам риска относят генетическую предрас-
Острая боль является защитной реакцией организма, сиг- хронический болевой синдром (длительность более 12 нед) яв- положенность, воздействие внешних агентов, в частности ви-
нализирующей о наличии повреждения или другой проблемы, ляется патологическим состоянием, заболеванием центральной русов герпеса VI типа, Эпштейна-Барр, кори. Ученые допускают,
но в то же время она причиняет выраженный дискомфорт паци- нервной системы, приводящим к эмоционально-психическим что определенную роль в возникновении рассеянного склероза
енту, снижает его двигательную активность и трудоспособность, нарушениям, социальной дезадаптации, утрате трудоспособно- играет неадекватное употребление витамина D (есть данные
а также способствует хронизации болевого синдрома. Поэтому сти и снижению качества жизни пациента. По данным крупного о наличии связи между уровнем витамина D в крови и индиви-
очень важно обеспечить адекватную аналгезию в случае острой эпидемиологического исследования, включившего более 46 тыс. дуальным риском заболевания). Прием витамина D сопрово-
боли. Для купирования острой боли существует большое коли- пациентов из 16 европейских стран, хронической болью страдает ждался уменьшением выраженности проявлений рассеянного
склероза в экспериментах на мышах, однако убедительных
чество лекарственных средств. Используемые с этой целью пре- от 20 до 30% населения (Varassi et al., 2010). Хроническая боль ис-
доказательств до сих пор не получено.
параты должны обладать быстрым и мощным аналгетическим тощает эмоциональные ресурсы человека, приводит к депрессии Результаты исследования, проведенного под руководством
действием и приемлемым профилем безопасности. Этим требо- и социальной дезадаптации, нарушает сон, изменяет качество профессора П. Калабрези, свидетельствуют о том, что для кон-
ваниям в полной мере соответствует современная молекула не- жизни больного, является одной из причин временной и стой- троля заболевания нужно принимать высокие дозы витамина D
стероидных противовоспалительных средств (НПВС) – этодолак. кой утраты трудоспособности, приводит к употреблению боль- (профилактических доз для этого явно недостаточно). Пациен-
Выраженный аналгетический эффект при использовании это- шого количества медикаментов. Выделяют следующие факторы тов с рассеянным склерозом (n=40) разделили на две группы.
долака развивается уже через 30 мин после приема препарата, риска развития хронического болевого синдрома: пол, возраст, На протяжении 6 мес 1-я группа получала 10 400 МЕ (в 17 раз
то есть в 4 раза быстрее по сравнению с диклофенаком и в 2 раза культуральные особенности, уровень когнитивных функций, превышает рекомендуемую дозу для здоровых взрослых) ви-
по сравнению с напроксеном и пироксикамом (W.P. Baumert, 2001). наличие тревожности, генетика, предшествующее лечение. тамина D ежедневно, 2-я группа – 800 МЕ/сут (выше рекомен-
При этом эффективность аналгезии этодолаком практически вдвое Хроническая боль в зависимости от основного патофизио- дуемой нормы на 1/3). По завершении 6-месячного курса были
выше, чем у диклофенака. логического механизма развития может быть ноцицептивной, выявлены изменения со стороны иммунной системы у паци-
За 25 лет применения в клинической практике (одобрен FDA нейропатической, дисфункциональной и смешанной. Это ентов 1-й группы: доля иммунных клеток, вырабатывавших
c 1991 г.) этодолак продемонстрировал не только высокую эф- необходимо учитывать при назначении лечения. В лечении интерлейкин-17, существенно снизилась.
фективность, но и безопасность. Являясь умеренно селективным хронической ноцицептивной боли хороший терапевтический Также исследование продемонстрировало, что прием вита-
ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа, этодолак вызывает эффект можно получить при назначении аналгетиков и НПВС, мина D в высоких дозах на протяжении полугода относительно
меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного в частности этодолака, который позволяет быстро и эффективно безопасен. Тем не менее ученые предупреждают, что такое
тракта по сравнению с неселективными НПВС и более безопасен купировать обострение хронического болевого синдрома и тем лечение может быть сопряжено с повышением уровня кальция
в отношении сердечно-сосудистой системы по сравнению с вы- самым предупредить хронизацию болевого синдрома. Для ле- в крови и развитием мочекаменной болезни, стать причиной
сокоселективными ингибиторами ЦОГ-2 (коксибами). чения нейропатической боли используют антиконвульсанты снижения аппетита, появления слабости и запоров.
В настоящее время в нескольких странах мира продол-
Доказательная база эффективности и безопасности этодолака и антидепрессанты. Дисфункциональная боль купируется при-
жается набор в клинические исследования, в которых будет
при лечении остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА) была емом антидепрессантов и других препаратов.
изучаться эффективность витамина D в дозах от 5 до 10 000
суммирована в систематическом обзоре Y.-F. Chen и соавт. (2008), МЕ/сут у больных рассеянным склерозом. Возможно, результаты
который был посвящен оценке эффективности, безопасности Выводы этих испытаний позволят включить витамин D в схемы терапии
и фармакоэкономических аспектов применения селективных Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что боль заболевания. В настоящее время авторы работы призывают не
ингибиторов ЦОГ-2 в лечении суставного болевого синдрома. является мультидисциплинарной проблемой. В настоящее время принимать витамин D в высоких дозах без назначения врача.
В метаанализ включили 29 исследований с применением существует низкая информированность населения о проблеме
этодолака (n=5775), в ходе которого его сравнивали с плацебо болевых синдромов, отсутствие доступности специалистов Calabresi P.A. et al. Neurology. 2016; 86: 1-9.
и другими НПВС (напроксен – в 10 исследованиях, пирок- и, как следствие, плохая обращаемость к врачу и недостаточная По материалам: http://medbe.ru/
сикам – в 7, диклофенак – в 4, индометацин – в 2, тенокси- выявляемость причин болевых синдромов. Трудности оказания
кам – в 2, ибупрофен, набуметон и нимесулид – по одному в полном объеме качественной специализированной помощи
исследованию). В 19 исследованиях количество участников больным с болевыми синдромами связаны с недостаточными Резистентность к аспирину
превышало 200. Продолжительность 28 из 29 исследований знаниями врачей о современных принципах диагностики и ле- и тяжесть инсульта
составила <3 мес. В 24 исследованиях приняли участие паци- чения боли. В случаях адекватной диагностики причины боли Австралийские ученые доказали, что аспиринорезистент-
енты с ОА, в 5 – с РА. Средний возраст участников составил пациенты не всегда получают оптимальную терапию из-за недо- ность прямо коррелирует с увеличением тяжести ишемического
от 48 до 71 года. Согласно результатам метаанализа этодолак статочного использования специфического лечения различных инсульта.
в дозе 600-1000 мг/сут показал сопоставимую с неселектив- видов боли. Даже изначально правильно подобранное лечение В настоящее время распространенность аспиринорези-
ными НПВС (напроксеном, пироксикамом, диклофенаком, болевого синдрома со временем нуждается в модификации, стентности, по данным разных исследователей, варьирует от
5 до 45%, при этом механизмы ее развития окончательно не
индометацином, теноксикамом, ибупрофеном, набуметоном) соответственно, неправильное ведение пациента на этом этапе
изучены. Так, резистентность к аспирину может быть обуслов-
и нимесулидом эффективность при лучшей гастроинтестиналь- также может стать причиной недостаточной эффективности
лена особенностями его биодоступности, низкой привержен-
ной переносимости. Применение этодолака ассоциировалось лечения. Игнорирование роли психических и других комор- ностью больных к лечению, неадекватной дозой препарата,
с достоверным снижением частоты проявляющихся клинически бидных нарушений, а также злоупотребление обезболиваю- недостаточной абсорбцией в кишечнике, взаимодействием
неблагоприятных событий со стороны верхних отделов пище- щими препаратами часто приводят к хронизации болевого с нестероидными противовоспалительными препаратами.
вого канала (перфорация, язва или кровотечение) по сравнению синдрома. Обсуждается связь аспиринорезистентности с функциональ-
с неселективными НПВС (относительный риск (ОР) 0,32; 95% Одним из решений проблемы болевого синдрома является ным состоянием тромбоцитов, однонуклеотидными полимор-
доверительный интервал (ДИ) 0,15-0,71). назначение современных лекарственных средств с хорошей физмами, взаимодействием тромбоцитов с другими клетками
Известно, что большинство НПВС оказывают отрицательное научно-доказательной базой эффективности и безопасности. крови, а также с наличием у пациентов факторов риска (куре-
Оптимальным выбором для лечения острой боли и хрониче- ние, гиперхолестеринемия, физическая нагрузка, стресс и др.).
ского болевого синдрома с преобладанием ноцицептивного Было проведено проспективное исследование, в котором при-
компонента может быть этодолак. Этодолак зарекомендовал себя няли участие 100 пациентов с острым ишемическим инсультом.
как высокоэффективное и безопасное средство для купирования Все больные получали лечение аспирином, при этом у трети из
боли при ОА, РА, спортивных травмах и послеоперационной боли. них была выявлена резистентность к проводимой терапии. Ученые
Его применение характеризуется быстрым началом действия – через изучили взаимосвязь между резистентностью к аспирину и тяже-
30 мин и более низкой частотой неблагоприятных событий, в первую стью перенесенного инсульта, которую определяли по результатам
очередь – гастроинтестинальных по сравнению с неселективными компьютерной томографии и оценивали по шкале NIHSS.
НПВС и сердечно-сосудистых событий в отличие от коксибов, Резистентность определялась в так называемых единицах
при сопоставимой эффективности. В связи с этим этодолак можно реакции на аспирин (Аspirin reaction unit – ARU). При повышении
этого показателя на одну единицу у пациента увеличивался риск
рекомендовать для широкого применения у пациентов с болевым
по шкале NIHSS и признаки на компьютерной томограмме были
синдромом. На сегодняшний день единственным этодолаком,
более выражены. Автор работы заключает, что для разработки
зарегистрированным в Украине, является препарат Этол Форт альтернативы антитромбоцитарной терапии у больных с аспи-
производства компании Нобель Илач. ринорезистентностью необходимо провести крупномасштабные
исследования.
Подготовил Вячеслав Килимчук З По материалам: http://neurology.com.ua

У
33
ОГЛЯД
M. Al-Sukhni, N.A. Maruschak, R.S. McIntyre
Вортиоксетин: обзор эффективности, безопасности

и переносимости с акцентом на когнитивные симптомы
при большом депрессивном расстройстве
В течение последних двух десятилетий несколько классов антидепрессантов с разными механизмами действия добавлении к СИОЗС циталопраму. Сле-
получили одобрение Агентства по контролю лекарственных средств и продуктов питания (FDA) США для довательно, увеличение внеклеточного
симптоматического лечения большого депрессивного эпизода в рамках большого депрессивного расстройства (БДР). уровня норадреналина и ацетилхолина
Но несмотря на достаточно широкий выбор фармакологических средств для терапии БДР, данные исследований также может лежать в основе антидепрес-
по оценке эффективности и результативности терапии показывают, что у большинства пациентов с БДР отмечаются сивного и прокогнитивного эффектов
неудовлетворительные исходы лечения. Они включают (хотя и не ограничиваются только этим) сохранение вортиоксетина.
клинически значимых симптомов депрессии и/или появление побочных эффектов, ограничивающих лечение.
Среди симптомов могут быть соматические жалобы и когнитивные нарушения, а не только подавленное настроение. Связь между рецепторами серотонина
Вышеизложенные неудовлетворенные потребности обусловили потребность в открытии, разработке и получении и глутаматом. Предполагается, что те-
одобрения регуляторных органов инновационных средств для лечения пациентов с расстройствами настроения. рапевтическое действие вортиоксетина
опосредовано не только описанными
выше эффектами в отношении SERT
Вортиоксетин – фармакодинамиче- Примерно две трети неактивных ме- терапевтических дозах приводит к свя- и рецепторов серотонина, но и серото-
ск и новый анти депрессант, который таболитов вортиоксетина выводится зыванию примерно 80% SERT. По срав- нин-опосредованной модуляцией глу-
был к лассифицирован как мультимо- с мочой, а оста льное – с ка лом. По- нению с ними вортиоксетин в меньшей таматной нейротрансмиссии. Некоторые
дальный, поскольку оказывает влияние скольку препарат практически полно- степени подавляет SERT. Так, к лини- глутаматергические средства (например,
на серотонин (5-HT), нор адрена лин, стью метаболизируется в печени, лишь чески значимые суточные дозы препа- кетамин, тианептин) показали антиде-
дофамин, аминок ислоты (например, небольшое количество неизмененного рата – 5, 10 и 20 мг – демонстрируют прессивные или антидепрессант-подоб-
г л у т а м ат и г а м м а-а м и ном а с л я н у ю лекарственного средства выводи тся связывание приблизительно 50, 65 и 80% ные эффекты в клинических и докли-
кислоту, ГАМК), гистамин и холинер- из организма с мочой. SERT соответственно. нических испытаниях, хотя механизмы
гическую систему. Фармакодинамиче- Способность вортиоксетина оказы- такого действи я пока неясны. Более
ский профиль вортиоксетина включает Фармакодинамика вать выраженный клинический эффект того, подобные эффекты наблюдались
не только антидепрессивный эффект, Вор т иоксет и н и меет у н и к а л ьн ы й при более низком уровне связывания при применении как повышающих, так
но и независимый проког ни т ивный фармакологический профиль и муль- SERT по сравнению с традиционными и снижающих нейротрансмиссию глу-
эффект у взрослых пациентов с БДР. тимодальный механизм действия с вли- ингибиторами этого транспортера убе- тамата средств.
В клинических испытаниях была под- янием на несколько нейромедиаторных дительно указывает на то, что у этого В то время как связь между модуля-
тверждена эффективность вортиоксе- систем. Помимо повышения синапти- препарата в отличие от СИОЗС есть до- цией нейротрансмиссии глутамата и ан-
тина в уменьшении тяжести симптомов ческого уровня серотонина за счет ин- полнительные серотонинерги ческ ие тидепрессивными эффектами до конца
депрессии у взрослых пациентов раз- гибирования переносчика серотонина и несеротонин ергические механизмы не выяснена, принято считать, что глу-
ного возраста; ключевые исследования (SERT), он также взаимодействует с не- действия, опосредующие антидепрес- тамат играет важную роль в реализации
этого препарата уже опубликованы или сколькими рецепторами серотонина, сивный и прокогнитивный эффект. когнитивных функций и что повышение
готовятся к печати. Кроме того, в не- мод улируя и х эффек ты. Так, ворти- Воздействие на рецепторы серотонина. глутаматной нейротрансмиссии ассоци-
скольких обзорах литературы сумми- оксетин является агонистом 5-HT1A, Вортиоксетин обладает плейотропными ируется с прокогнитивным эффектом.
рована имеющаяся информация по эф- частичным агонистом 5-HT1B и антаго- эффектами благодаря воздействию на пре- В частности, гл у тамат за действован
фективности вортиоксетина в симпто- нистом 5-HT1D-, 5-НТ 3- и 5-НТ 7-ре- синаптические 5-НТ 1А-ауторецепторы в фиксации памяти и кодировании новой
матическом лечении БДР. В этом обзоре цепторов. Предполагается, что пере- и одновременно на постсинаптические информации. Однако бесконтрольное
кратко рассмотрен фармакологический численные серотонинергические эф- 5-НТ 1А-рецепторы. Ранее было показано, повышение глутаматергической активно-
профи ль препарата, а так же его без- фекты препарата обусловливают также что добавление пиндолола (частичного сти может ухудшать когнитивные функ-
опасность, переносимость и влияние модуляцию других нейромедиаторов, агониста 5-НТ 1А-рецепторов) к СИОЗС ции вследствие эксайтотоксичности, что
на когнитивные функции у взрослых причастных к регуляции настроения ускоряет наступление их терапевтических является серьезной проблемой для раз-
пациентов с БДР. и реализации когнитивных функций, эффектов. Таким образом, одновременное работки глутаматергических нейротроп-
в частности нора дрена лина, ацети л- воздействие вортиоксетина на серотони- ных препаратов. В свою очередь, косвен-
Фармакокинетика холина и глутамата. В доклинических нергические рецепторы и транспортеры ное потенцирование системы глутамата
После перорального приема вортио- исследованиях вортиоксетина было об- серотонина может способствовать потен- в физиологически релевантных областях
ксетин медленно всасывается с абсолют- нару жено у величение внек леточного цированию его антидепрессивного эф- мозга может оказаться лучшей терапев-
ной биодоступностью на уровне 75%. Пик у ровн я серотонина, нора дрена лина, фекта. тической мишенью. В частности, неко-
концентрации в плазме крови 9-33 нг/мл ацетилхолина, гистамина и допамина Антагонизм вортиоксетина к 5-HT3-ре- торые из рецепторов серотонина (напри-
достигается через 7-11 ч после много- в областях мозга, имеющих отношение цепторам также имеет ряд физиологиче- мер, 5-НТ 1А, 5-НТ 1В, 5-НТ 3 и 5-НТ 7),
кратного приема вортиоксетина в дозе к настроению и когнитивным фу нк- ских эффектов. Считается, что 5-НТ 3-ре- на которые воздействует вортиоксетин,
5-10 мг/сут. Продукты питания не влияют циям. цепторы оказывают ингибирующее дей- модулируют трансмиссию глутамата,
на абсорбцию вортиоксетина, поэтому Ингибирование транспортера серото- ствие на высвобождение норадреналина либо непосредственно взаимодействуя
его можно принимать без учета приема нина. Считается, что селективные ин- и ацетилхолина, а воздействие на эти ре- с глутаматными рецепторами, либо по-
пищи. Препарат в высокой степени свя- гибиторы обратного захвата серотонина цепторы антагонистами, соответственно, средством других медиаторов (например,
зывается с белками (98-99%), поэтому хо- (СИОЗС) обеспеч и ва ю т облег чен ие нивелирует этот эффект и повышает вы- через ГАМК-интернейроны). Предпо-
рошо проникает в периферические ткани симптомов депрессии в первую очередь свобождение указанных нейромедиато- лагается, что именно этим объясняется
с относительно большим объемом рас- за счет ингибирования SERT. Исследо- ров. В то же время есть доказательства независимый прокогнитивный эффект
пределения (в среднем 2600 л). вания с использованием позитронно- того, что антагонист 5-НТ 3-рецепторов этого препарата.
Вортиоксетин метаболизируется не- эмиссионной томог рафии показа ли, ондансетрон, не оказывающий прямого В таблице суммированы предполага-
сколькими изоферментами цитохрома что применение СИОЗС и ингибиторов влияния на базальный внек леточный емые эффекты вортиоксетина на раз-
Р450, вк л юча я C Y P2D6, C Y P3A4/5, обратного захвата серотонина и нора- уровень серотонина, может потенциро- личные рецепторы и их к линическое
CYP2C19, CYP2C9, CYP2A6, CYP2C8 дреналина (ИОЗСиН) в рекомендуемых вать повышение его концентрации при значение.
и CY P2B6. Биот рансформац и я изо-
ферментом CY P2D6 считается к лю- Таблица. Предполагаемые эффекты вортиоксетина на различные рецепторы и их клиническое значение
чевым путем метаболизма препарата, Рецептор/ Модулируемые
посредством которого вортиоксетин Действие вортиоксетина Клинический эффект
протеин нейротрансмиттеры
превращается в свой основной фарма- Улучшение настроения за счет увеличения
SERT Серотонин Ингибирование
кологическ и неактивный метаболит. синаптического уровня серотонина
Также в биотрансформации вортиоксе- Усиление действия вортиоксетина посредством
тина определенную роль играют алко- десенсибилизации пресинаптических ауторецепторов
5-HT1A Серотонин, глутамат Агонист
гольдегидрогеназа, альдегиддегидроге- и постсинаптической активации
Анксиолитические эффекты
наза и альдегидоксидаза. Тем не менее
согласно результатам исследований in 5-HT1B Серотонин, глутамат Частичный агонист Улучшение когнитивных функций
vitro ни вортиоксетин, ни его метабо- 5-HT1D Серотонин Антагонист Потенцирование повышения синаптического уровня серотонина
литы не вызывают клинически значи-
Серотонин, глутамат,
мого ингибирования какого-либо изо- 5-HT3 Антагонист Улучшение когнитивных функций
норадреналин, ацетилхолин
фермента цитохрома P450 или транспор-
5-HT7 Серотонин, глутамат Антагонист Улучшение настроения и когнитивных функций
тера р-гликопротеина.

www.health-ua.com МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ
ОГЛЯД
Терапевтическая эффективность В этом исследовании принял участие 501 лечения в связи с побочными эффектами эффективность вортиоксетина по сравне-
Влияние на аффективную взрослый пациент с депрессией и неадек- между группами отмечено не было. нию с венлафаксином. И хотя частота не-
симптоматику ватным ответом на терапию СИОЗС или В двойном слепом рандомизированном желательных явлений была в целом сопо-
Краткосрочную эффективность ворти- ИОЗСиН. Больные были рандомизиро- исследовании Wang и соавт. (2015) типа non- ставима, достоверно большее количество
оксетина при большом депрессивном эпи- ваны в группы лечения вортиоксетином inferiority сравнивали эффективность ворти- пациентов досрочно прекратили исследо-
зоде оценивали в восьми ключевых 6-8-не- 10-20 мг/сут или агомелатином (серото- оксетина и венлафаксина (ИОЗСиН). В нем вание в группе венлафаксина по сравнению
дельных рандомизированных двойных нинергический и мелатонинстимулиру- приняли участие 443 пациента с умеренной с группой вортиоксетина.
слепых плацебо-контролируемых исследо- ющий антидепрессант) 25-50 мг в сутки или тяжелой депрессией, которых рандоми-
Продолжение в следующем номере.
ваниях. Их участники на момент включе- в течение 12 недель. В этом исследовании зировали для 8-недельной терапии фиксиро-
ния имели большой депрессивный эпизод вортиоксетин продемонстрировал значи- ванной суточной дозой вортиоксетина 10 мг Перевод с англ. Натальи Мищенко
от умеренной до тяжелой степени по шкале тельно большую, чем у агомелатина, эф- или венлафаксина 150 мг. Среднее измене-
Список литературы находится в редакции.
Монтгомери-Асберга (MADRS). Суточная фективность как по первичной конечной ние показателя по шкале MADRS (первич-
доза вортиоксетина в этих исследованиях точке (изменение показателя MADRS ная конечная точка) составило –19,4 балла M. Al-Sukhni, N.A. Maruschak, R.S. McIntyre.
варьировала от 1 до 20 мг, но наиболее ши- через 8 недель от исходного у ровн я; для вортиоксетина и –18,2 балла для вен- Vortioxetine: a review of efficacy, safety and tolerability
with a focus on cognitive symptoms in major depressive
роко применяемой была доза 10 мг. Пять р<0,01), так и по большинству вторич- лафаксина (разница = –1,2 балла; 95% ДИ disorder, Expert Opinion on Drug Safety,
из этих испытаний показали достовер- ных конечных точек. При этом разли- от –3,03 до +0,63). Таким образом, это иссле- 2015, 14: 8, 1291-1304
ный эффект вортиоксетина по сравнению чий по частоте досрочного прекращения дование продемонстрировало не меньшую З
У
с плацебо для всех или как минимум одной
из исследуемых доз препарата.
Критерии вк лючения были в целом
одинаковыми для всех этих исследова-
ний, но в одном испытании принимали
участие только пожилые пациенты. Это
имеет большое значение, поскольк у
в очень небольшом количестве плацебо-
контролируемых клинических исследо-
ваний оценивали эффективность и без-
опасность применения антидепрессантов
у пожилых лиц с монополярным БДР.
В дополнение к краткосрочным ис-
пытаниям было проведено несколько
средне- и долгосрочных исследований.
Так, целью двойного слепого плацебо-
контролируемого исследования Boulenger
и соавт. (2012) была оценка эффективно-
сти фиксированной дозы вортиоксетина
в предотвращении рецидива БДР. В него
включили пациентов из 17 стран с теку-
щим большим депрессивным эпизодом
от умеренной до тяжелой степени (оценка
по MADRS ≥26 баллов). После 12-недель-
ного периода открытого лечения ворти-
оксетином 5 или 10 мг 400 пациентов, до-
стигших ремиссии (оценка по MADRS
≤10 баллов), рандомизировали в группы
продолжения лечения вортиоксетином
(n=206) или перевода на плацебо (n=194).
Первичной конечной точкой исследова-
ния было время до рецидива БДР в тече-
ние 24 недель после рандомизации. Этот
показатель оказался значительно лучше
в группе вортиоксетина (р=0,035). По вто-
ричным конечным точкам (показатели
по шкалам MADRS, HAMD-17 и CGI-S)
вортиоксетин также превзошел плацебо.
В д в у х о т к ры т ы х ис с ледов а н и я х
с целью оценки долгосрочной эффек-
т и вност и и безопасност и препарата
проводилось последующее наблюдение
за пациентами с БДР, завершивших уча-
стие в краткосрочных плацебо-контро-
лируемых испытаниях. В рамках этих
долгосрочных исследований пациенты
открыто получали лечение вортиоксети-
ном в дозе 2,5-10 мг/сут. В одной из этих
программ, в которой приняли участие
535 пациентов, средняя оценка по шкале
MADRS через 52 недели снизилась на 8
баллов от исходного показателя на мо-
мент вк лючения в открытое исследо-
вание. Кроме того, доля пациентов, от-
ветивших на лечение, увеличилась с 63
до 94% пациентов, а частота ремиссии –
с 42 до 83%. Вторая программа была про-
должением сразу двух краткосрочных
исследований и включила в общей слож-
ности 834 пациента. На заключительном
визите средний показатель по шка ле
HAMD-24 снизился на 7,9 балла, а ча-
стота ответа на терапию и ремиссии со-
ставили 51 и 55,6% соответственно.
На основании результатов краткосроч-
ных и длительных исследований ворти-
оксетин был одобрен для лечения БДР
у взрослых пациентов в суточных дозах
5, 10, 15 и 20 мг. Рекомендуемая началь-
ная суточная доза составляет 10 мг для
взрослых пациентов и 5 мг для пожилых
лиц (старше 65 лет).
Первым клиническим испытанием, спе-
циально спланированным для сравнения
вортиоксетина с другим антидепрессан-
том, стала работа Montgomery и соавт. (2014).
35
М.М. Матяш, д.мед.н., професор, завідувач кафедри неврології, психіатрії та рефлексотерапії Київського медичного університету УАНМ;
Л.І. Худенко, асистент кафедри неврології, психіатрії та рефлексотерапії Київського медичного університету УАНМ
Соціально-стресові розлади
в структурі «українського синдрому»
В останні десятиліття в нашій країні значно зріс інтерес до вивчення взаємозв’язку суспільного розвитку та
психічного здоров’я. Економічна криза, безкінечні реформи системи охорони здоров’я, загострення суспільно-
політичної ситуації в країні об’єктивно призводять до погіршення здоров’я населення, насамперед психічного.
М.М. Матяш
Аналіз динаміки психічних розладів психопатизація особистості і зростання серед яких, зокрема, біологічно-консти- не метафорою, а реальністю. Тому нині
населен н я Ук ра ї н и з а 20 04 -2016 рр. к і л ькост і пси хосомат и ч н и х та сома- туційний тип особистості, особистісний особливо важливими є допомога та супро-
свідчить про зростання захворюваності топси х іч н и х за х ворюван ь. Стан здо- життєвий досвід, соціальні фактори та ет- від спеціалістами пацієнтів, які пережили
на а лкоголізм, наркомані ю, ров’я людини визначається за кількістю нокультуральні особливості. Оскільки кризові стани. Це учасники бойових дій
пси хо с омат и ч н і р оз ла д и, т о б т о т и х та силою існуючих адаптивних резервів. вирішальним у виникненні розладу адап- і свідки терактів, які пережили втрату по-
розладів, виникненню яких сприяють У дезадаптивному стані людина вирізня- тації (РА) і посттравматичного стресового братимів та друзів, ті, хто втратив рідних
соціа льно-економічні фак тори. Кон- ється специфічністю емоційних реакцій розладу (ПТСР) є значущість певної події та близьких, а також спеціалісти – медики
тингент осіб, які страждають на психічні зі схильністю до фрустрації, напружено- для конкретної особи, а не тільки сила та психологи з ПТСР, які працюють із па-
розлади, значною мірою поповнюється сті, тривоги. Особливо характерні підви- психотравми, слід звернути увагу на ще цієнтами, допомагаючи їм подолати кри-
за рахунок людей, що постраждали від щена реактивність з акцентом на само- один важ ливий аспект. Це тема смерті, зовий стан.
військових дій, стихійних лих, аварій та ка- захисті, схильність до самозвинувачень, яка в останні два роки прийшла в ро- Мета: дослідити роль соціальних фак-
тастроф. унаслідок чого з’являється ризик суїци- дини багатьох українців. Сьогодні травма торів у формуванні та перебігу РА і ПТСР.
Згадуючи «Революцію гідності» та вра- дів, пошук винного, чим користуються (з грецьк. – рана), коли людина стає свід- Дослідити клініко-психопатологічні осо-
ховуючи сьогоднішню ситуацію в Україні, ті, кому вигідне виникнення конфлікт- ком загибелі тих, хто поруч, а також по- бливості й патопсихологічні характери-
коли вже вичерпа лись сподівання про них ситуацій, хто, маніпулюючи свідо- стає перед загрозою власної смерті, стає стики хворих із РА і ПТСР.
швидке завершення збройного конфлікту містю, отрим ує мож ливість злочинно
між терористичними угрупуваннями, за- керувати руйнівним гнівом людей. Сьо- Гіперактивації – постійне повернення Витіснення – стійке
гонами сепаратистів, російськими спец- годні держава та органи управління бай- Вторгнення – «проникнення» людини до переживань, пов’язаних прагнення людини
призначенцями з одного боку та регуляр- дужі до людини та її потреб. Економічна пихотравмучої ситуації через з психотравмуючою ситуацією, уникати всього, що хоча
ними військами України, батальйонами та політична культура мислення в біль- особистісну систему емоційно- що носила загрозливий або б опосередковано може
добровольців, частинами національної шої частини населення сформована так, когнитівних зв’язків катастрофичний характер, протягом нагадувати їй про травму
гвардії з іншого, коли з жахом отримуєш щоб викликати залежність від влади, що 6 міс після тяжкої травматичної події
звістки про кількість загиблих, поранених, не передбачає самостійності дій. Безіні-
• нав’язливі спогади, • прагнення уникати будь-
приходить усвідомлення впливу стрес- ціативність, залежність від «правителя», • помітна втрата колишніх яких думок або ситуацій,
інтересів і захоплень; фантазії, уявлення про
факторів збройних конфліктів на фізичне пасивність перешкоджають адаптації лю- пережите (ремінісценції), які пробуджують спогади
та психічне здоров’я людини. Ейфорія від дини до нових умов. Тим часом сьогодні • наявність нав’язливих про травму;
спогадів про обставини що постійно повторюються
оманливої перемоги над несправедливістю спостерігається тенденція до зростання і викликають неприємні • нездатність відтворити в
травми; пам’яті важливі елементи
о б ’є к т и в н о б у л а р е а л і з о в а н а д л я матеріально-споживчих потреб. У мас- емоційні переживання;
травмуючої ситуації;
суспільства анексією Криму та військовим медіа постійно популяризується статева
конфліктом на сході України. Соціум охоп- свобода, що провокує втрату ідей та ідеалів • сни і нічні • відчуття відчуженості,
лений розпачем та розчаруванням і як ре- й ослаблює віру в сімейні цінності, при- • відчуття неможливості
кошмари, пов’язані з «емоційна тупість»,
зультат – соціа льно-економічна криза зводить до втрати соціа льних зв’язків. контролювати свій стан;
психотравмуючою подією, формування відсторонення
• помітне зниження
та нестабільна політична ситуація в країні. Навіть сучасні демократичні свободи, що що постійно повторюються; від навколишнього
позитивних емоційних
Виснаження здатності надіятися та спо- забезпечують можливість для вираження • «флешбек»-ефект; реального світу
переживань;
діватися на краще викликає гнітючу на- власної волі, викликають стрес.
пруженість, посилюючи депресивні на- Фахівці в усьому світі переконані, що
• заціпеніння почуттів
строї, призводить до виникнення низки більшість психічних розладів мають по- • відчуття незахищеності; • спалахи негативних
і уникнення стимулів,
особистісних та міжособистісних конфлік- ліетіологічний характер, тобто їх форму- • тривожність, емоційних станів,
що могли б викликати
тів. Результатом цих дезадаптивних станів є ють як внутрішні, так і зовнішні фактори, репресивність, паніка, спровокованих якими-
спогади про травму
страхи небудь подіями, що
асоціюються з обставинами
А. Розвиток симптомів протягом 1 місяця. «події»
Психосоціальний стресор не є надзвичайним та катастрофічним
Рис. 2. Основні прояви ПТСР (F43.1 за МКХ-10)
Розлади поведінки – Б. Афективні розлади, зміни
агресивні, антисоціальні дії настрою; невротичні розлади пов’язані • Зміна суспільних відносин • Соціально-стресорні
зі стресом; соматоформні розлади • Зміна системи уявлень, фактори (їх хронізація)
норм, цінностей • Загальногрупові психогенії
Змішані розлади емоцій Депресивні реакції; • Зміна життєвих планів Суб’єктивні Причини • Невротизація та
переживання виникнення та психопатизація, соматизація
та поведінки змішані тривожно-депресивні реакції динаміка
Клінічні Поведінка
Рис. 1. Діагностичні критерії РА (за МКХ-10) прояви та зовнішні
• Патохарактерологічні прояви
• Загострення особистісних рис
розлади • Панічні, істериоформні та
Таблиця 1. Форми адаптивних розладів депресивні реакції тощо
• Депресії, тривожно-фобічні розлади
Магіфренічна • Психосоматичні розлади • Порушення спілкування
Аномічна форма Диссоціальна форма
форма • Антисоціальні дії
• Алкоголізм, наркоманія
Проявляється апатією, Проявляється у осіб з преморбітною Проявляється розладом
усамітненням та соціальним акцентуацією за збудливим та нестійким типом. мислення в вигляді Рис. 3. Критерії діагностики ССР
відчуженням. Клінічні прояви Стрес активує у них потенціал до агресії. наявності надцінних
включають в себе астенічні, В клініці переважають прояви афективного ідей містичного
тривожні, депресивні та розладу, зниженого контролю за своєю ірраціонального змісту
апатоабулічні компоненти поведінкою, нетерпимістю до оточуючих • Емоційна напруга • Неврастенії
• Декомпенсація особистісних акцентуацій • Астенія
• Вегетативна дисфункція • Істерія
Таблиця 2. Діагностичні критерії ПТСР (за МКХ-10) • Інсомнія Психо- Психогенні • Депресії та інші розлади
Перебування під дією стресового фактору (як короткого, так і тривалого) виключно • Гіпо- або гіперстенія фізіологічні реакції та
А реакції невротичні
загрозливого або катастрофічного характеру, що може викликати дистрес
розлади
Стійкі спогади, ремінесценції, яскраві спогади, сни або повторне переживання горя при дії Гостра
Б Неврози
ситуації, асоційованої зі стресором афективно-
із
Наявність факту уникання або прагнення уникнути обставин, що нагадують або асоціюються домінуванням шокова
В • Патохарактерологічні реакція • Затьмарення свідомості
зі стресором
розлади • Марення
Будь-яке з двох: 1. Психогенна амнезія (часткова або повна) щодо травматичних подій. • Депресії, тривожно-фобічні розлади • Моторна збудливість або
2. Стійкі симптоми високої психологічної чутливості та фізичної збудливості: порушення
Г сну, нестримні спалахи гніву, порушення уваги, підвищений рівень активності, підвищений • Психосоматичні розлади заторможеність
рефлекс четверохолмія • Алкоголізм, наркоманія • Псевдодеменція тощо
Критерії Б, В, Г виникають упродовж 6 міс після стресогенної ситуації або наприкінці періоду дії стресу. Рис. 4. Основні варіанти ССР

www.health-ua.com
Об’єкт і методи дослідження пов’язані зі стресом та соматоформні роз-

Було проведено спостереження за 178 лади» (F40-F48). Діагностичні критерії Таблиця 3. Основні психопатологічні симптоми
особами, які пережили різні життєво не- ССР, основні варіанти їх проявів наведені Частота виявлення симптому
безпечні ситуації – зазна ли фізичного на рисунках 3 та 4. Основні Чоловіки Жінки (n=29) Чоловіки Жінки
насильства, їм загрожували зброєю, були В и н и к н е н н я і т я ж к і с т ь п е р е бі г у психопатологічні (n=13) з РА з РА (n=41) з ПТСР (n=25) з ПТСР
свідками загибелі когось із найближчого РА і ПТСР, сп ри ч и нен и х соціа л ьно- симптоми
ст ресовими фак торами, за лежат ь ві д Кількість % Кількість % Кількість % Кількість %
оточення, змушені були виїхати з місць
свого проживання, брали участь у бойо- особистісни х пси хофізи чни х базови х Зниження настрою 13 29 100 41 100 25 100
вих діях у складі військових формувань факторів кожного пацієнта, серед яких:
та добровольчих батальйонів. Серед них індивідуальний стиль мислення, рівень Ангедонія 11 4,7 33 79,4 32 78,1 22 88,0
для подальшого аналізу було відібрано 108 освіти, попередній травматичний досвід,
пацієнтів, у яких унаслідок травматичних наявність психофізичної натренованості, Зниження яскравості
11 84,7 29 100 36 87,8 23 92,0
соціальний та сімейний статуси, психічні емоційного реагування
подій виник ли психопатологічні пору-
шення, що згідно з МКХ-10 відповідають та соматичні захворювання в минулому.
Зниження енергетичного
критеріям «Посттравматичний стресовий Від особистісних базових факторів зале- 11 84,7 29 100 35 85,4 21 84,0
потенціалу
розлад» (F43.1) (табл. 3) і «Розлад адаптації» жить, як триватиме трансформація пере-
(F43.2) (табл. 1). живань та якою буде картина хвороби Підвищена втомлюваність,
7 53,9 22 75,9 34 83,0 19 76,0
В дослідженні взяли участь 108 пацієнтів в кожного пацієнта. К лінічна картина зниження фізичної активності
(81 чоловік та 27 жінок, віком від 21 до 38 основних психопатологічних симптомів
у досліджуваних пацієнтів з РА і ПТСР по- Погіршення концентрації уваги 9 69,3 26 89,7 37 90,3 20 80,0
років, середній вік 28,1), що проходили
л і к у в а н н я в Цен т рі фу н к ц іона л ьної дана в таблиці 3. Погіршення пам’яті 6 46,2 14 48,3 23 56,1 13 52,0
неврології Київської обласної клінічної Як видно з таблиці 3, частіше зустріча-
лікарні. лись симптоми зниження настрою – всіх Зниження самооцінки та
8 61,6 24 82,8 25 61,0 16 64,0
До та після лікування всі пацієнти про- пацієнтів. Зниження яскравості емоційних впевненості в собі
йшли клініко-неврологічне дослідження переживань, зниження енергетичного по-
тенціалу, підвищена втомлюваність, зни- Утруднення засинання,
і психологічне тестування. Для оцінки переривчастий сон
9 69,3 26 89,7 32 78,1 20 80,0
депресії і тривожності було використано ження фізичної активності, погіршення
низку психодіагностичних методик: шкали концентрації уваги, погіршення пам’яті, Ідеї самозвинувачення та
Гамільтона (НАМ-Д і НАМ-А), опитуваль- суїцидальні думки – ці симптоми прева- 3 23,1 7 24,2 8 19,6 5 20,0
самоприниження
ник депресивності Бека, шкалу вираже- лювали більше у жінок з РА та у чоловіків
ності реактивної та особистісної тривож- з ПТСР. Очікування гіршого майбутнього, Очікування гіршого
5 38,5 10 34,5 10 24,4 7 28,0
ності Спілбергера-Ханіна, шкали оцінки симптоми ангедонії – більше у чоловіків майбутнього
самопочуття, активності і настрою (САН), з РА та жінок з ПТСР. Порушення сну, ідеї
Прагнення до усамітнення 7 53,9 13 44,9 22 53,7 13 52,0
тест якості життя; стан когнітивних функ- самозвинувачення, зниження самооцінки
цій визначали за допомогою Mini Mental та впевненості в собі – більше у жінок з РА Суїцидальні думки 3 23,1 7 24,2 11 26,9 4 16,0
Scale (MMS). та ПТСР. Прагнення до усамітнення, со-
мато-вегетативні розлади частіше зустрі- Соматовегетативні розлади 7 53,9 14 48,3 21 51,3 12 48,0
Результати та їх обговорення чались у чоловіків з РА та ПТСР.
Психічні розлади виникають під впли- З метою більш валідної оцінки нами було
використано батарею уніфікованих пси- Таблиця 5. Розподіл хворих з РА та ПТСР за основним синдромом
вом соціального стресу – військові дії,
терористичні акти, вимушена міграція, ходіагностичних методик. Не тільки для Астенічний Тривожно-фобічний Істероформний Депресивний
соціа льна незах ищеність, пору шенн я квантифікаційної характеристики, а й для Група
синдром синдром синдром синдром
соціальної адаптації у окремих осіб під діагностичної оцінки структури депресив- Чоловіки з РА
впливом радикальних суспільних змін. них симптомів (табл. 4). 5 хв (38,5%) 9 хв (23,1%) 2 хв (15,3%) 3 хв (23,1%)
(n=13)
Клінічна картина порушень психічного У групі хворих, що страж дали на РА Жінки з РА
9 хв (31,1 %) 8 хв (27,6%) 5 хв (17,1%) 7 хв (24,2%)
стан у особистості, обу мовлени х дією і ПТСР за наявної невротичної депре- (n=29)
сії, шкали для самооцінки і професійні Чоловіки з ПТСР
соціального стресу, є РА. Діагностичні (n=41)
14 хв (34,2%) 12 хв (29,3%) 9 хв (12,1%) 10 хв (24,4%)
критерії РА виведені в рисунку 1. Цей стан шкали приблизно рівноцінно відобразили Жінки з ПТСР
виникає в період адаптації у відповідь на дію середню тяжкість депресії. Шкала Бека 7 хв (28,0%) 7 хв (28,0%) 5 хв (20,0%) 6 хв (24,0%)
(n=25)
стресогенного фактора, проявл яється відображає насамперед вегетативний ком-
як дистрес та супроводжується емоційними понент, найбільш чутливий для оцінки від життя, переважають думки про власну або легеневою патологією. Реєструють аста-
розладами та змінами в психоемоційному зміни тривоги. З таблиці видно, що досто- неповноцінність. Поведінка відрізняється зії-абазії, відчуття кому в горлі, зрідка –
стані особистості. вірних відмінностей між пацієнтами з РА пасивністю. Розлади сну характеризуються ру хові розлади з пода льшою м’язовою
На жаль, в історії вітчизняної психо- і ПТСР за рівнем депресії та якістю життя гіперсомнією з неможливістю підвестися слабкістю та сонливістю.
неврології і до сьогодні домінують біоло- не виявлено. Так само, як і шкала Гаміль- з ліжка, сонливістю впродовж усього дня. Деп р е си вн и й т и п П ТСР х а р а к т е -
гічні ідеї та своєрідне, віддалене від со- тона, шкала Спілбергера-Ханіна виявляє Тривожно-фобічний тип ПТСР характе- ризується невротичними розладами, які
ціальних реалій, клінічне мислення, що тривожність середнього рівня. Показники ризується високим рівнем немотивованої супроводжуються неадекватною за силою
не в повній мірі створює умови для адек- особистісної тривожності за шкалою Спіл- тривоги з болісними переживаннями, що та клінічними проявами депресією, що
ватної роботи з новими контингентами бергера-Ханіна у жінок з ПТСР (51,6%) проявляється частіше у вигляді нападів, є наслідком психотравмувальних обста-
хворих. З точки зору сучасної психології, та в чоловіків з ПТСР (52,4%) були вищі, іноді до панічних станів, із характером вин. Спостерігаються виразна загальна
умовно можна виділити 3 форми адаптив- ніж у жінок з РА (45,5%) та в чоловіків з РА нав’язливості. Для фобій невротичних зага л ьмован іст ь, бай д у ж іст ь до ото-
них розладів (табл. 1) (51,2%). Жінки з РА (45,0%) і ПТСР (41,0- характерний типово невротичний стан чуючих. При депресії ві дсу тні прояви
На відміну від РА, який виникає про- 42,0%) мали вищі показники щодо настрою із патологічно вира женими ст ра хами вітальних компонентів, добові та сезонні
тягом одного місяця після дії стресового відповідно до шкали САН і когнітивних конкретних предметів або ситуацій. Ви- коливанн я, х ворий зосеред жений
фактора і не завжди є надзвичайним для функцій за ММS – РА (8,1%) і ПТСР (7,9%). никає ві дчуття внутрішнього диском- на психотравмувальній ситуації.
конкретної особистості, ПТСР (згідно У таблиці 5 подано психопатологічні форту, дратівливості, напруженості. Роз-
з МКХ-10) виникає як віддалена і затяжна розлади в пацієнтів з РА та ПТСР. Як ба- лади сну супроводжуються труднощами Висновки
реакція на стресову подію виключно за- чимо, астенічний синдром превалює у чо- при засинанні, у свідомості домінують 1. В с т а н о в л е н о в з ає м о з в’я з о к м і ж
грозливого або катастрофічного характеру, ловіків з РА (38,5%) і ПТСР (34,2%), три- тривожні думки про свій стан, страх перед пси холог іч н и м станом особистост і:
яка вик ликає загальний дистрес прак- вожно-фобічний синдром – у чоловіків болісними снови дінн ями. Характерні астенією, підвищеним рівнем тривожності
тично у кожної людини. ПТСР має дві з ПТСР (29,3%) та в жінок з ПТСР (28,0%), пароксизмальні стани з відчуттям браку і депресією та станом суспільно-економічної
особливості – психогенну природу та не- істероформний синдром – у жінок з РА повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом. напруженості в країні.
переносиму звичайною людиною тяжкість (17,1%) та ПТСР (20,0%), депресивний Для істероформного типу ПТСР харак- 2. Виявлено психофізіологічний шлях
психогенії. Діагностичні критерії ПТСР синдром – у чоловіків з РА (23,1%) і ПТСР терне превалювання порушення вегета- відреагування на дію стресора: наслідки
наведено в таблиці 2, основні варіанти їх (24,4%). У жінок депресивний синдром – тивних, сенсорних та моторних функцій впливу на людину травматичної ситуації
проявів – на рисунку 2. з РА (24,2%) і ПТСР (24,0%) – трапляється («кон в е р с і й н а ф о рм а »), с е лек т и в н а н е о б м еже н і р о з в и т ко м РА т а П ТСР
Соціально-психологічна ситуація, що частіше, ніж істероформний амнезія за типом «умовної приємності (якому, як правило, коморбідні: депресії,
склалася в Україні в останні роки, призвела Для астенічного типу ПТСР характерно та бажаності», підвищена навіюваність залежність від психоактивних речовин та ін.),
до зламу суспільної свідомості та зміни превалювання симптоматики виснаження та самонавіюваність на тлі афективно найвагомішим наслідком дії травми є трав-
життєвих орієнтирів мільйонів людей. нервової системи з вегетативними, сен- звуженої свідомості, а також зміни форм матичне переживання, когнітивно-емоційні
Психоемоційне перенапруження та пси- сомоторними та афективними дисфунк- поведінки, іноді до ступеня істеричної та поведінкові зміни особистості.
хічна дезадаптація, що виникли в останні ціями, домінування відчуття підвищеної дуги. Рідше – істероформні невротичні 3. Визначено процес двобічної взаємодії –
роки, по суті є колективною травмою, або втомлюваності, млявості, зниження ро- розлади у вигляді соматоформних розладів зовнішні фактори можуть змінюватись так
соціально-стресовими розладами (ССР). зумової діяльності. Фон настрою зниже- із напа дами за д у х и, запамороч ливи х само, як і поведінкова реакція, що ними
У МКХ-10 їх визначено як «Невротичні, ний, виникає почуття втрати задоволення станів, не пов’язаних із серцево-судинною регулюється. Тобто як соціум та стресові
фактори визначають які поведінкові сце-
Таблиця 4. Показники депресії, тривоги, якості життя, ММS, САН у обстежених хворих нарії будуть актуалізуватись, так і особи-
стість з допомогою поведінкової реакції
Шкала Гамільтона Шкала Спілберга – Ханіна Шкала САН визначає які з багатьох потенційних стре-
Шкала
Група Особистісна Реактивна якості ММS само- сорів матимуть значущу дію та які форми
Бека НАМ-А НАМ-Д активність настрій
тривожність тривожність життя почуття впливу на особистість вони здійснювати-
муть.
Чоловіки з РА 16,2 8,1 8,3 51,2 42,3 7,9 28,3 40,0 41,0 41,0
4. Встановлено, що ступінь соціальної
Жінки з РА 14,5 4,5 6,2 45,5 39,3 8,1 29,9* 45,0 45,0 54.5* де за д а п та ц ії п ри П ТСР визначає т ь ся
ви ра жен іс т ю т р и в ож ног о, ф о біч ног о,
Чоловіки з ПТСР 16,4 8,2 8,4 52,4 43,4 7,8 27,9 42,0 40,0 40,0 істероформного та депресивного синдромів.
Жінки з ПТСР 15,8 7,6 7,9 51,6 42,1 7,9 28,1 41,0 42,0 42,0
Список літератури знаходиться в редакції.
* різниця показників між групами достовірна (p<0,05) З
У
37
www.health-ua.com
ОГЛЯД
Витамины группы В в лечении полинейропатий:

новый взгляд на старую проблему
Витамины группы В, в первую очередь В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин), с витаминами группы В усиливает аналгети-
относятся к нейротропным и многие годы применяются в лечении заболеваний периферической и центральной ческий эффект нестероидных противовоспа-
нервной системы (ЦНС). Особую роль эти витамины играют в промежуточном метаболизме, протекающем в ЦНС лительных препаратов, антиаллодинический
и периферической нервной системе. эффект габапентина, дексаметазона и вальпро-
атов при невропатиях. В результате уменьша-
Суточная потребность в витамине B1 со- с мегалобластной анемией, характерна под- комплекс витаминов группы В. Пациентам ются сроки лечения и риск развития побочных
ставляет 1,3-2,6 мг. Она увеличивается у по- острая дегенерация спинного мозга с пора- 1-й группы назначали только комплекс вита- эффектов (А.Б. Данилов, 2008; N.L. Caram-
жилых людей и у женщин во время бере- жением задних канатиков, при этом в ряде минов группы В; 2-й группы – дополнительно Salas et al., 2006; G. Reyes-Garcia et al., 2003).
менности и кормления грудью, а также при случаев формируется дистальная сенсорная фолиевую кислоту (1 мг); 3-й группы – пла- Антиноцицептивный эффект витаминов
гиперфункции щитовидной железы, отравле- периферическая полинейропатия, характе- цебо. У больных первых двух групп по срав- группы В представляет особый интерес при
нии тяжелыми металлами, курении, стрессах ризующаяся онемением и выпадением сухо- нению с группой плацебо наблюдались до- лечении тоннельных синдромов, в част-
и злоупотреблении алкоголем. В настоящее жильных рефлексов (H. El Otmani et al., 2009). стоверные снижения интенсивности болевого ности столь распространенного синдрома
время функции тиамина не ограничивают Одной из актуальных проблем клиниче- синдрома, улучшение вибрационной чувстви- запястного канала (M. Talebi et al., 2013;
только лишь его участием в качестве кофак- ской неврологии является алкогольная по- тельности и выполнения координационных N.L. Ashworth, 2011). При обследовании
тора (тиаминпирофосфата) в различных мета- линейропатия (АП). Среди лиц, страдающих проб. Важно отметить, что добавление фоли- 994 пациентов с синдромом запястного ка-
болических процессах. Установлена его струк- алкоголизмом, ее частота, по данным раз- евой кислоты не влияло на динамику симпто- нала было показано, что при комбиниро-
турная роль в нервной системе. Считается, ных авторов, составляет 3-67%. Расхождения мов. Полученные результаты подтверждают ванной терапии, включающей витамин В6,
что мембраносвязанная форма витамина В1 обусловлены выбором различных методов целесообразность назначения комплекса ви- улучшение наступало у 68% больных, а при
обеспечивает дополнительную защиту ней- диагностики полинейропатии, а также раз- таминов группы В больным с АП независимо аналогичном лечении, но без пиридоксина –
ронов и глии от повреждающих факторов, личными диагностическими критериями ал- от ее происхождения (этаноловая или тиами- только у 14,3% (M.L. Kasdan, C. Janes, 1987).
а также участвует в процессах регенерации коголизма в разных странах (Ю.В. Казанцева новая). Учитывая, что дефицит витаминов По данным обзора 14 исследований, по-
поврежденных волокон (A. Ba, 2008). Еще и соавт., 2012). В последние годы представле- группы В играет ведущую роль в развитии священных эффективности пиридоксина
одной функцией тиамина, не связанной с уча- ния о механизме ее развития подвергаются и других форм поражения нервной системы при этом синдроме, в 8 исследованиях под-
стием в метаболических процессах, является пересмотру. при алкоголизме (энцефалопатия Гайе – Вер- тверждено уменьшение клинических про-
его нейромодулирующее действие в холинер- Длительное время было принято счи- нике – Корсакова, алкогольная деменция), явлений и выраженности электрофизиоло-
гических синапсах (J.A. Hirsch et al., 2012). тать, что в основе АП лежит дефицит ви- их целесообразно назначать и в этих случаях. гических нарушений при карпальном син-
Роль витамина В2 определяется его уча- тамина В1 (K. Chopra et al., 2012). Действи- Комплексные препараты витаминов дроме у больных, получавших витамин В6,
стием в виде коферментов (флавинаденин- тельно, алкоголь затрудняет всасывание группы В широко используются в терапии что может быть связано с его антиноцицеп-
динуклеотид, FAD и флавинмононуклеотид, тиамина в кишечнике, истощает его запасы диабетической полиневропатии. Известно тивным действием или с восполнением де-
FMN) в важнейших окислительно-восстано- в печени, препятствует его фосфорилиро- положительное влияние тиамина на биохи- фицита этого витамина, при котором могут
вительных реакциях, обеспечивающих клетки ванию, в результате которого тиамин пре- мические процессы метаболизма глюкозы возникать парестезии и онемение кистей
энергией и инактивирующих ряд высокоак- вращается в метаболически активный тиа- благодаря активации фермента транскето- (E. Aufiero et al., 2004).
тивных токсинов. Потребность в нем состав- минпирофосфат (C.K. Singleton et al., 2001). лазы. Назначение тиамина уменьшает пере- В последнее время на западе активно из-
ляет 1,8-2,2 мг и возрастает при беременности Кроме того, следует учитывать, что питание кисное окисление липидов, выраженность учается эффективность использования
и кормлении грудью. пациентов с хроническим алкоголизмом оксидативного стресса, эндотелиальной дис- альфа-липоевой кислоты при лечении ней-
Витамин B6 активно задействован в обмене часто оказывается недостаточным, а функ- функции, содержание продуктов нефермен- ропатий. Результаты целого ряда исследова-
аминокислот, белковом и жировом обмене, ции желудочно-кишечного тракта – нару- тативного гликирования при диабетической ний (D. Ziegler et al., 2004; T. Han et al., 2012;
иммунных реакциях (И.С. Лучицкий и соавт., шенными, что способствует развитию вто- полиневропатии (R. Mehta et al., 2008). В экс- S.J. Snedecor et al., 2014) свидетельствуют о ее
2008; S. Mooney и соавт., 2009; R.G. Wilson ричной поливитаминной недостаточности. перименте продемонстрирована его способ- эффективности при этих заболеваниях как
и соавт., 1983). Нормальный уровень пири- Однако результаты последних иссле- ность снижать гипоперфузию и улучшать в качестве монотерапии, так и особенно в со-
доксина (вместе с цианокобаламином и фо- дований дают основание считать, что оксигенацию тканей, восстанавливать эн- четании с другими препаратами (супероксид-
лиевой кислотой) совершенно необходим для В 1-витаминная недостаточность является дотелийзависимую вазодилатацию и ингиби- дисмутаза, тиамин).
развития нервной системы. Поэтому он осо- хотя и важным, но все же только сопутству- ровать апоптоз (P.J. Thornalley, 2002). Пред- Еще одной тенденцией современной фар-
бенно важен для детей, находящихся на ис- ющим фактором в развитии АП. Основная же полагают, что положительную роль при этом макологии витаминов группы В становится
кусственном вскармливании, беременных, роль в патогенезе этого заболевания при- играют и витамины В6 и В12 (S. Gadau et al., стремление использовать их жирорастворимые
а также людей, длительно принимающих надлежит непосредственному поврежда- 2006). Так, использование витамина B12 при формы, позволяющие создавать более высокие
антибиотики. Дневная норма витамина B6 ющему действию этанола и его дериватов диабетической полиневропатии уменьшает концентрации этих витаминов в тканях. Мно-
для взрослого человека составляет 1,5-3 мг, (уксусный альдегид) (R. Monforte et al.,1995; боль, парестезии и выраженность поражения гочисленные исследования демонстрируют
для детей в возрасте до 1 года – 0,3-0,6 мг, для A. Ammendola et al., 2001). Детали механизма вегетативной нервной системы (M. Zhang преимущества такого подхода. Липофильные
кормящих и беременных женщин – 2-2,2 мг. развития полинейропатии при алкоголизме et al., 2013). формы тиамина уже показали высокую эффек-
Витамин B12 играет важную роль в делении пока не изучены. В качестве вероятных Комбинированные препараты витаминов тивность в лечении нейропатий (C. Nacitarhan
клеток, регулировании жирового и амино- предлагаются следующие его составляющие: группы В применяются и для комплексной et al., 2014; H. Stracke et al., 2001; A. Nikolic
кислотного обмена, кроветворении. Суточ- активация спинальной микроглии под вли- терапии острых болевых синдромов. В сере- et al., 2009; G. Winkler et al., 1999). С целью обе-
ная норма витамина B12 для взрослых – от 2 янием этанола (M. Narita et al., 2007), акти- дине прошлого века был установлен аналге- спечить комплексную коррекцию метаболиче-
до 3 мкг/сут, для детей – от 0,3 до 1 мкг/сут, вация метаботропных рецепторов глутамата тический эффект такой терапии (J. Leuschner, ских нарушений, приводящих к развитию по-
беременных и кормящих женщин – от 2,6 (mGlu5) в спинном мозге (K. Miyoshi et al., 1992). Как показывает клинический опыт, линейропатии, применяют комбинированные
до 4 мкг/сут. Он участвует в важнейших био- 2007), оксидативный стресс и повреждение внутримышечное введение комбинации тиа- препараты. Высказано мнение (D.O. Kennedy,
химических процессах миелинизации нерв- волокон свободными радикалами, высво- мина, пиридоксина и цианокобаламина спо- 2016), что удовлетворительного результата при
ных волокон (H.V. Markle et al., 1996). Харак- бождение провоспалительных цитокинов, собствует купированию боли, нормализует использовании витаминов группы В по отдель-
терно, что при дефиците кобаламина невро- активирующих протеинкиназу С (O.A. Dina рефлекторные реакции, уменьшает нарушение ности у таких пациентов добиться невозможно
логические нарушения развиваются раньше et al., 2000), участие ERK (регулируемая вне- чувствительности. Поэтому при различных ввиду многообразия механизмов, лежащих
проявлений со стороны системы крови. клеточными сигналами киназа), а также болевых синдромах нередко прибегают к ис- в основе данной группы заболеваний.
классической МАР-киназы (O.A. Dina et al., пользованию витаминов этой группы в комби- Весьма перспективным представляется
Витамины группы В назначают при

дефиците питания, злоупотреблении
алкоголем, синдроме мальабсорбции.
2007). На физиологическом уровне в разви-
тии АП предполагается участие опиоидер-
гической и гипоталамо-гипофизарно-над-
нации с другими препаратами (G.D. Bartoszyk,
1990). Многочисленными исследованиями до-
казано, что под влиянием витаминов группы В
применение в комбинированной терапии
ряда заболеваний нервной системы ком-
плексного препарата Нейровитан, содер-
Комплексы витаминов группы В широко почечниковой систем (C. Gianoulakis et al., у пациентов с острой болью в спине насту- жащего комбинацию витаминов группы В:
используются для стимуляции естественных 2003; M. Walter et al., 2006). пает клиническое улучшение (M.A. Mibielli октотиамин – липофильный аналог тиамина
механизмов восстановления функции нерв- Кроме того, выявлены некоторые клини- et al., 2009); предполагают, что наиболее вы- (В1), связанный с альфа-липоевой кислотой,
ных тканей при полинейропатиях различного ческие отличия этих заболеваний. По неко- ражены аналгетические свойства у витамина рибофлавин (В2), пиридоксин (В6) и циано-
происхождения, а также в лечении болевых торым данным (H. Koike et al., 2003; H. Koike B12 (K. Shibuya et al., 2014; J. Xu et al., 2014). кобаламин (B12). Одна таблетка Нейровитана
синдромов (Л.Т. Ахмеджанова и соавт., 2009). et al., 2004), для «чистых» этаноловых поли- Полагают, что антиноцицептивный эффект содержит октотиамина – 25 мг, рибофла-
нейропатий характерно гораздо более мед- комбинированного витаминного комплекса вина – 2,5 мг, пиридоксина гидрохлорида –
По данным D.O. Kennedy (2016), дефи- ленное развитие, чем при дефиците витамина может быть обусловлен угнетением синтеза 40 мг и цианокобаламина – 250 мкг.
цит любого из витаминов группы В может В1, более значительное преобладание сенсор- и/или блокированием действия воспалитель-
является оптимально сбалансированное

привести к развитию полинейропатии. Так, ных нарушений (в первую очередь, поверх- ных медиаторов (D.O. Kennedy, 2016). Установ- Преимуществом препарата Нейровитан
например, хронический дефицит тиамина ностной чувствительности). При тиаминовой лено также, что комплекс витаминов группы
ведет к развитию дистальной сенсорно-мо- недостаточности наблюдаются как моторные, В усиливает действие главных антиноцицептив- соотношение доз составляющих его витаминов
торной полинейропатии, напоминающей так и сенсорные нарушения, причем часто ных нейромедиаторов – норадреналина и серо- и удобная дозировка, делающая возможным
алкогольную и диабетическую. При недо- с преобладанием первых. Сенсорные же на- тонина. Кроме того, в эксперименте на крысах его применение у разных групп пациентов.
статке пиридоксина возникает дистальная рушения затрагивают как поверхностную, так обнаружено подавление ноцицептивных от-
симметричная, преимущественно сенсор- и глубокую чувствительность. ветов не только в заднем роге спинного мозга, Препарат можно назначать детям с 3-летнего
ная, полинейропатия, проявляющаяся В крупном исследовании T.J. Peters и соавт. но и в зрительном бугре (D.O. Kennedy, 2016). возраста.
ощущением онемения и парестезиями. Для (2006) 325 больных с сенсорной формой АП Клинически и на экспериментальных моделях Подготовил Федор Добровольский
длительного дефицита кобаламина, наряду получали в течение 12 недель пероральный было показано, что совместное назначение З
У
39
Мультимодальные подходы в неврологии

Под таким названием 18-20 апреля в г. Трускавце прошла XVIII Международная конференция, организатором У лиц пожилого возраста рост атеро-
которой выступил Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины. Традиционно большинство склеротической бляшки происходит более
докладов были посвящены проблеме цереброваскулярных заболеваний, распространенность которых в медленно, что дает возможность сформи-
нашей стране по-прежнему остается высокой, а результаты лечения продолжают желать лучшего. С наиболее ровать механизмы компенсации (наподо-
интересными из представленных сообщений мы предлагаем ознакомиться нашим читателям. бие механизма ишемического преконди-
ционирования, описанного у пациентов
с ишемической болезнью сердца).
О новых подходах к ведению пациентов 48 часов в виде транзиторной или посто- О возрастных особенностях постин- Оценка состояния метаболических
с транзиторными ишемическими атаками янной симптоматики (гемигипестезия, сультной реорганизации метаболизма процессов мозга с помощью магнитно-
(ТИА) рассказала главный внештатный спе- монокулярная слепота, гемианопсия, дис- и церебральной гемодинамики расска- резонансной спектроскопии (определе-
циалист МЗ Украины по специальности «Не- метрия), но без односторонних парезов зала член-корреспондент НАМН Украины, ние концентрации N-ацетилацетата, хо-
врология», руководитель отдела сосудистой или нарушений речи, считаются катего- заведующая отделом сосудистой патологии лина, лактата и креатинина) показало, что
патологии головного мозга ГУ «Институт не- рией высокого риска инсульта. Эти боль- головного мозга ГУ «Институт геронтоло- у пациентов старшей возрастной группы
врологии, психиатрии и наркологии НАМН ные должны в день осмотра быть направ- гии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Укра- преобладают метаболические нарушения.
Украины», доктор медицинских наук, про- лены в стационар с отделением острого ины», доктор медицинских наук, профессор При корреляционном анализе содержания
фессор Тамара Сергеевна Мищенко. нарушения мозгового кровообращения. Светлана Михайловна Кузнецова. метаболитов и объемной скорости кро-
Заболеваемость моз- Необходима нейровизуализация, неинва- Профессор отме- вотока в различных сосудах каротидного
говым инсультом зивная визуализация сосудов, ЭКГ. тила, что на течение и вертебробазилярного бассейнов было
в мире составляет – Пациенты с ТИА или малым инсуль- инсульта оказывают обнаружено, что у людей среднего возраста
200-400 на 100 тыс. том, которые начались в период между 48 влияние такие фак- метаболизм зависит от объемной скорости
населения (более часами и 2 неделями в виде односторон- торы, как возраст, кровотока непораженных сосудов, крово-
16 млн случаев них парезов (лицо, рука и/или нога) или тип инсульта, его снабжающих полушарие, противополож-
в год), ТИА – от 37 нарушения речи, считаются категорией локализация и раз- ное очагу инсульта, а у пожилых людей
до 110 на 100 тыс. на- повышенного риска мозгового инсульта. меры, сопутствую- средняя мозговая артерия, которая явля-
селения. Согласно Эти больные должны как можно быстрее щая патология и на- ется чаще всего источником ишемии и со-
статистическим дан- (но не позже 24 часов с момента обраще- следственность. судистой катастрофы, влияет на метабо-
ным МЗ Украины ния) пройти комплексное клиническое Стратегия тера- лизм как здорового полушария, так и по-
за 2015 г. количество обследование специалистом в области пии и реабилитации раженного. Таким образом, у пациентов
зарегистрированных случаев ТИА в Укра- ангионеврологии. пациентов, перенесших инсульт, должна разного возраста совершенно по-разному
ине превысило 36,5 тыс., из которых 70,2% – Пациенты с ТИА или малым ин- проводиться с учетом особенностей ком- осуществляются взаимоотношения между
пришлось на лица трудоспособного воз- сультом давностью больше 2 недель отно- пенсаторных механизмов и метаболизма гемодинамикой и метаболизмом мозга.
раста. Хорошо известно, что перенесенная сятся к больным низкого риска инсульта в системе церебральной гемодинамики. Ис- Приведенные особенности возрастных
ТИА повышает риск развития инсульта и не требуют ургентных мероприятий. следование, проведенное на базе ГУ «Ин- гемодинамических и метаболических на-
в течение года до 12-20%, риск инфаркта Эти пациенты должны быть осмотрены ститут геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева рушений при острых инсультах позволяют
миокарда и других кардиальных собы- специалистом в области ангионеврологии НАМН Украины», продемонстрировало сделать следующие выводы:
тий – на 30-38%. В целом риск инсульта в течение 1 мес от момента обращения. различную степень снижения объемной • у людей среднего возраста, перенес-
после ТИА сопоставим с риском инсульта Лечение пациентов с ТИА зависит от ее скорости кровотока в сосудах каротидного ших инсульт, атеросклеротический про-
после инсульта. У 10% пациентов ишеми- подтипа (атеротромботический, кардио- бассейна у лиц разных возрастных групп цесс идет более агрессивно, в связи с чем
ческий инсульт развивается в первые два эмболический, лакунарный) и включает (от 40 до 59 лет – группа среднего возраста, ведущим направлением лечения и реаби-
дня после ТИА. коррекцию факторов риска, примене- от 60 до 74 лет – группа пожилого возраста) литации пациентов должна стать анти-
До 2002 г. определение ТИА подраз- ние антитромбоцитарных препаратов, по отношению к контрольной группе соот- склеротическая терапия;
умевало фокальный неврологический а у больных кардиоэмболическим ТИА – ветствующего возраста в период до 1 мес • у людей пожилого возраста при ин-
дефицит, предположительно сосудистой антикоагулянтов, назначение статинов, после перенесенного ишемического ин- сульте имеют место выраженные наруше-
этиологии длительностью не более 24 каротидную эндартерэктомию. сульта. При изучении церебральной гемо- ния гемодинамики и метаболизма мозга,
часов. То есть в основе постановки диа- У пациентов с низким риском развития динамики было обнаружено, что у больных поэтому такие пациенты нуждаются
гноза лежал временной фактор. Однако инсульта (по шкале ABCD ≤3 баллов) ре- среднего возраста изменения мозгового в назначении препаратов вазоактивного
у 30% пациентов с подозрением на ТИА комендовано немедленно назначить аспи- кровообращения более выражены по срав- и нейропротекторного действия.
выявляют морфологические очаги ин- рин в однократной дозе 300 мг/сут или нению с контрольной группой такого же
сульта. Поэтому Американская ассоци- клопидогрель, с последующим назначе- возраста и пожилыми людьми. Так, сни- О менеджменте острого инсульта расска-
ация сердца и Американская ассоциация нием по 75-100 мг/сут, статины. Не позд- жение объемной скорости кровотока в бас- зала научный руководитель Харьковского
инсульта (AHA/ASA, 2009) определяют нее чем через неделю после появления сейне внутренней сонной артерии у лиц городского центра острой цереброваску-
ТИА как преходящий эпизод неврологи- симптомов следует провести оценку со- средней возрастной группы составило лярной патологии, профессор кафедры не-
ческой дисфункции, вызванной фокаль- стояния пациента. Такую же терапевтиче- 55% по сравнению с той же возрастной вропатологии и нейрохирургии Харьковской
ной ишемией головного или спинного скую тактику применяют и у больных вы- группой без инсультов, в то время как медицинской академии последипломного
мозга либо ишемией сетчатки без при- сокого риска развития инсульта (по шкале аналогичный показатель в группе по- образования, доктор медицинских наук
знаков острого инфаркта при проведе- ABCD ≥4 баллов), однако оценку состо- жилых людей с инсультами в сравнении Валентина Алексеевна Яворская.
нии нейровизуализации. То есть в основе яния пациента проводят не позже чем с группой контроля не превышал 20%. Существует всего
постановки диагноза лежит не времен- через сутки от начала терапии. Это связывают с более агрессивным те- четыре стратегии,
ной фактор, а именно результаты нейро- Пациентам, перенесшим ТИА или малый чением атеросклероза, приводящим к до- которые достоверно
визуализации. инсульт, у которых диагностирован стеноз статочно быстрому уменьшению про- улучшают результаты
Симптоматика ТИА зависит от вазо- интракраниальных артерий, рекомендована света церебральных артерий. Действи- лечения и исходы
топической локализации процесса. Она комбинация ацетилсалициловой кислоты тельно, у пациентов среднего возраста, острого ишемиче-
характеризуется кратковременностью с клопидогрелем с первых суток после ТИА перенесших инсульт, встречаются пре- ского инсульта: го-
клинических проявлений и внезапным продолжительностью до 90 дней. имущественно гипоэхогенные бляшки, спитализация в ин-
началом и быстрым их регрессом (в боль- Для пациентов с ТИА, обусловленных которые характеризуются быстропро- сультное отделение,
шинстве случаев от 15 мин до 1 часа), фибрилляцией предсердий, показано на- грессирующим течением и часто при- тромболизис в пер-
преобладанием очаговых симптомов над значение варфарина или новых оральных водят к развитию тромбозов и тромбо- вые 3-4,5 часа, аспи-
общемозговыми. антикоагулянтов (ривароксабан). эмболий. Таким образом, можно утверж- рин в первые 24-48
Организация помощи больным с ТИА При наличии показаний к каротидной дать, что у больных, перенесших инсульт часов, гемикраниотомия.
зависит от времени с момента начала за- эндартерэктомии оперативное вмеша- в среднем возрасте, атеросклероз имеет Чрезвычайно важным является дого-
болевания до обращения за медицинской тельство следует выполнять как можно более агрессивное и быстропрогресси- спитальный этап, на котором проводится
помощью и характера неврологической раньше. рующее течение. обеспечение проходимости дыхательных
симптоматики, что подробно описано путей, коррекция гипоксии и гликемии,
в обновленных рекомендациях по лече- поддержание стабильной гемодинамики
нию больных с ТИА (2015). и профилактика отека головного мозга.
– Пациенты с ТИА или малым ин- Нельзя снижать артериальное давле-
сультом, которые начались в последние ние ниже 220/120 мм рт. ст., поскольку это
48 часов в виде транзиторных или посто- приводит к снижению перфузии голов-
янных односторонних парезов (лицо, рука ного мозга. В случае если АД превышает
и/или нога либо нарушение речи) счита- данный показатель, необходимо прово-
ются категорией наиболее высокого риска дить гипотензивную терапию с помощью
инсульта. Эти больные подлежат немед- таких препаратов, как урапидил либо ла-
ленной госпитализации в инсультное беталол. Запрещается использовать ан-
отделение с последующим проведением тагонисты кальция короткого действия
ургентной нейровизуализации (КТ или (нифедипин, коринфар), вазоактивные
МРТ), неинвазивной визуализации со- препараты (эуфилин, кавинтон).
судов, электрокардиографии (ЭКГ). Уровень гликемии необходимо поддер-
– Пациенты с ТИА или малым ин- живать на показателях ниже 10 ммоль/л,
сультом, которые начались в последние назначая инсулин короткого действия

www.health-ua.com
и не сопровождается осложнениями. Об- Существуют методики, усиливающие

условленная RCVS гипоксия может при- нейропластичность и повышающие эф-
водить к развитию неврологической дис- фективность постинсультной реабили-
функции, транзиторной ишемической тации, например форсированная тре-
атаке, инфаркту различной величины, нировка паретичной руки. Суть данной
отеку головного мозга. Наиболее типич- методики заключается в следующем. Здо-
ными являются бигемисферные инфар- ровая рука фиксируется так, что больной
кты в теменно-затылочных долях и на по- не может ее использовать – то есть созда-
граничных артериальных территориях. ются условия, при которых все внимание
Ишемические поражения часто имеют пациента фиксируется на использовании
полулунную форму или форму подковы. паретичной руки. Исследование Exite
Вследствие постишемической репер- продемонстрировало позитивные резуль-
фузии RCVS может приводить к развитию таты «принудительно индуцированной
паренхиматозных кровоизлияний. Меха- двигательной терапии» через 3-9 мес после
низм кровоизлияний может быть связан острого периода с сохранением позитив-
и с разрывом корковых поверхностных ных результатов в течение года.
сосудов при коррекции высокого арте- Значительно улучшить двигательные
при более высоких ее значениях. Рас- синдрому обратимой мозговой вазокон- риального давления и сниженной ауто- функции пациентов, перенесших инсульт,
творы глюкозы следует вводить только стрикции. регуляции. могут виртуальные компьютерные видео-
в случае гипогликемии. Если температура Синдром обрати- В проспективном исследовании игры. Результаты исследования, проведен-
тела превышает 37,5° С, рекомендуется мой церебральной A. Ducros и соавт. (2007) установили, что ного в больнице Святого Михаила (Ка-
назначить парацетамол. вазоконстрикции в течение первой недели чаще развива- нада), показали, что у пациентов, которые
При нарушенном сознании рекоменду- (RCVS – reversible ются кровоизлияния, тогда как в течение играли в видеоигры, улучшения отмеча-
ется ингаляция увлажненного кислорода, cerebral vasoconstric- второй недели чаще имеют место ишеми- лись в пять раз чаще по сравнению с теми,
установка венозного катетера и начало tion syndrome) впер- ческие нарушения. кто придерживался стандартной терапии.
внутривенной инфузии 0,9% раствора вые был описан про- Терапия RCVS должна быть направ- Течение постинсультного периода зави-
хлорида натрия. Введение гипоосмоляр- фессорами G.K. Call лена в первую очередь на нормализацию сит и от личностных особенностей паци-
ных растворов противопоказано в связи и M.C. Fleming функции эндотелия. С этой целью могут ентов. Например, больные, которые любят
с повышением риска отека мозга. в 1988 г. на основании применяться донаторы оксида азота. Для искусство, имеют лучшее качество жизни
Адекватное интенсивное лечение может наблюдений за 4 па- улучшения энергетического метаболизма после инсульта. Исследователи предпола-
быть проведено только в условиях специа- циентами с острой го- подвергшихся ишемии нейронов показан гают, что восприятие искусства может вли-
лизированного стационара, который имеет ловной болью и признаками артериальной мельдоний. Если имеются подозрения, ять на долгосрочные изменения в мозге,
оборудование для нейровизуализации, ин- сегментарной вазоконстрикции. что RCVS является причиной инсульта, которые способствуют его восстановле-
сультный блок (Stroke Unit), нейрохирур- Первым клиническим проявлением важно устранить ускоряющий вторичный нию после повреждения (E. Vellone, 2012).
гическое отделение, бригаду специалистов RCVS является остро возникшая чрезвы- кофактор, например прием вазоактивных Усиливать нейропластичность в пост-
и протоколы ведения пациентов. чайно сильная головная боль, интенсив- препаратов. В таком случае рекомендо- инсультном периоде способны и некото-
Стандарты оказания помощи при ОИИ ность которой быстро нарастает до мак- вано применение ингибиторов кальцие- рые лекарственные средства (мельдоний,
включают мониторинг и коррекцию жиз- симальной и описывается пациентами вых каналов. нейромидин, адаптол, ноофен).
ненно важных функций – церебраль- как «громоподобная» головная боль. Боль Процессы нейропластичности играют
ной перфузии, артериального давления, может сопровождаться или не сопрово- Доктор медицинских наук Сергей Петро- важную роль в поддержании и развитии
оксигенации, сердечной деятельности, ждаться очаговым неврологическим де- вич Маркин (Воронежский государственный когнитивных функций. Вопреки обще-
параметров гомеостаза (осмолярность, фицитом. Обязательным признаком RCVS медицинский университет им. Н.Н. Бур- принятому мнению причиной снижения
рН крови, уровень электролитов, гемато- является наличие обратимой мультифо- денко) рассказал о регуляции нейропла- умственных способностей с возрастом
крит), неврологических осложнений (отек кальной вазоконстрикции церебральных стичности, лежащей в основе восстано- является не отмирание нервных клеток,
головного мозга, острая окклюзионная артерий, разрешающейся самостоятельно вительной неврологии. а изменения дендритов, которые теряют
гидроцефалия). в течение не более 3 мес. Термин «нейропла- способность к проводимости при отсут-
Как и на догоспитальном этапе, запре- Наиболее часто вовлекаются интракра- стичность» был пред- ствии стимулов. Одни и те же ежедневные
щается снижать артериальное давление ниальные артерии среднего калибра, хотя ложен в 1948 г. поль- действия используют и укрепляют одни
ниже 220/120 мм рт. ст. при ишемическом это могут быть и артерии мелкого и круп- ским нейрофизиоло- и те же нейронные сети, что приводит
инсульте и ниже 180/105 мм рт. ст. при ге- ного калибров. При выполнении ангио- гом Ежи Конорски, к формированию шаблонного поведения
моррагическом инсульте. В течение первых графии отмечается диффузное многооча- который допускал (привычек). Это ослабляет умственные
5-8 сут артериальное давление постепенно говое сегментарное сосудистое сужение наличие феномена способности мозга. Для продуктивной
снижается и без гипотензивной терапии. с фокальными областями вазодилатации, синаптического пру- работы ему нужны новые впечатления,
При инсульте на фоне артериальной напоминающими «бусы». При повтор- нинга как постоян- новые задачи, новая информация –
гипертензии и атеросклероза практиче- ном выполнении исследования через не- ного процесса раз- то есть перемены.
ски всегда имеет место потеря жидко- сколько недель можно заметить значи- рушения и создания Сохранению умственных способностей
сти и электролитов, сопровождающаяся тельное увеличение калибра ранее спаз- межнейронных свя- в пожилом возрасте могут способствовать
увеличением вязкости крови. Поэтому мированных внутримозговых артерий. зей. В настоящее время под нейропла- и некоторые особенности питания. На-
на госпитальном этапе инфузия изотони- Важную роль в диагностике RCVS стичностью подразумевают способность пример, ежедневное употребление фрук-
ческого раствора хлорида натрия должна играет транскраниальная допплерогра- нервной системы восстанавливать свою тов приводит к снижению риска демен-
быть продолжена. Поскольку кристалло- фия, для которой характерно наличие функцию посредством качественных ции на 28%. Оптимальными продуктами
иды достаточно быстро выходят за пре- высокоскоростных потоков во многих и количественных нейрональных пере- для поддержания функционирования го-
делы сосудистой системы в интерстиций, внутричерепных сосудах. строек, изменения нейрональных связей ловного мозга считаются яблоки, апель-
рекомендуется продолжать инфузионную Анализ литературных данных показал, и глиальных элементов (синаптический сины, бананы. Группа оманских ученых
терапию комбинацией коллоидов и кри- что RCVS достоверно чаще развивается прунинг, нейрогенез). пришла к выводу, что в борьбе с болез-
сталлоидов в соотношении 1:1. Диуретики на фоне приема симпатомиметиков, серо- Нейропластичность лежит в основе нью Альцгеймера могут помочь финики.
можно применять только в том случае, тонинергических антидепрессантов. Опи- восстановления утраченных функций Их положительный эффект связан с на-
если есть признаки повышения внутри- саны случаи обратимой вазоконстрикции, после острого нарушения мозгового кро- личием полифенолов в плодах, который
черепного давления. задней лейкоэнцефалопатии, инсульта вообращения. Само по себе острое пора- тормозит развитие болезни (замедление
У пациентов с инсультом наиболее после введения иммуноглобулина при жение головного мозга является мощным фибрилизации белка бета-амилоида).
часто встречается метаболический алка- синдроме Гийена-Барре. Доказан рост ча- фактором, активизирующим процессы Немецкие исследователи из Централь-
лоз, требующий соответствующей кор- стоты RCVS у женщин на фоне измене- пластичности, а многие потенциально ного института психического здоровья
рекции. Очень важна адекватная нутри- ний гормонального статуса – вскоре после опасные медиаторы повреждения одно- в Манхейме установили, что пенсионеры
тивная поддержка. Уже на второй день начала менархе, во время беременности временно являются и индукторами пла- старше 75 лет, ежедневно выпивающие
после инсульта необходимо наладить и послеродовом периоде, после менопа- стичности, способствуя репарации по- бокал вина, на 40% реже становятся жерт-
энтеральное питание. Если энтеральным узы. Случаи RCVS были описаны после врежденной ткани (G. Lo, 2008). Особую вами деменции.
путем не удается достичь общего калло- проведения каротидной эндартерэктомии, роль в модуляции нейропластических При деменции наблюдаются очень низ-
ража 2500 ккал/сут, недостаток нутриен- при опухолях головного мозга, неконтро- процессов играют нейротрофические ро- кие показатели кофеина в крови. Группа
тов следует компенсировать за счет па- лируемой артериальной гипертензии. стовые факторы, среди которых особое исследователей из Южной Флориды уста-
рентерального введения растворов амино- Характерную для RCVS головную боль место занимает нейротрофический фак- новили, что три чашки кофе в день со-
кислот и энергосубстратов. часто трактуют как мигрень. Следует тор мозга (BDNF). Основная функция держат необходимую порцию кофеина,
Очень важную роль играет нейрореа- подчеркнуть, что применение триптанов BDNF в организме заключается в под- способную существенно снизить риск де-
билитация. На сегодняшний день реко- и препаратов эрготамина, часто назначае- держке выживания нейронов, их росте менции. Положительное влияние на ней-
мендована более ранняя (с первых часов) мых для купирования приступов мигрени, и формировании новых синапсов. ропластичность оказывают и физические
и более интенсивная мобилизация после в случае RCVS противопоказано. На выраженность процессов нейро- упражнения. Те же ученые из Южной
инсульта, включающая пассивные и ак- Ключевую роль в патогенезе RCVS пластичности в постинсультном пери- Флориды выявили у пожилых китайцев,
тивные движения. играет нарушение образования оксида оде значимое влияние оказывает даль- практиковавших древнюю гимнастику
азота (NO) и дисбалансом нейромедиа- нейшая реабилитация. Так, при начале Тай Цзи трижды в неделю, увеличение
Руководитель кафедры нервных болезней торов (циркулирующие катехоламины, реабилитационных мероприятий в те- объема мозга и улучшение памяти. Также
и нейрохирургии факультета последиплом- серотонин, кальций), эндотелина-1, про- чение первых дней с момента развития было показано, что у лиц, совершающих
ного образования ГУ «Днепропетровская ме- стагландинов, приводящих к спазму моз- инсульта вероятность наилучшего от- 30-минутную прогулку 5 раз в неделю, от-
дицинская академия», доктор медицинских говых сосудов. вета на лечение увеличивается в 6 раз мечается стимуляция синтеза нейротро-
наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк Как уже упоминалось, множественное по сравнению со случаями, когда ле- фического фактора мозга.
посвятила свой доклад достаточно редкой сужение сосудов при RCVS в большинстве чение начато в более поздние сроки
и трудно диагностируемой патологии – случаев является полностью обратимым (S. Paolucci, 2000). Подготовил Вячеслав Килимчук З
У
41
www.health-ua.com
Принципы активации нейроглии у пациентов с острой

церебральной недостаточностью различного генеза
Ранее на страницах нашего издания мы рассказывали о прошедшей в апреле нынешнего года
в Трускавце XVIIІ Международной конференции «Мультимодальные подходы в неврологии».
Продолжаем знакомить читателей с наиболее интересными выступлениями.
Доклад члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Ильича
Черния был посвящен новому направлению в нейропротекции, связанному с современными представлениями
о защитной роли астроцитов при острой церебральной недостаточности (ОЦН).
Владимир Ильич напомнил, что ОЦН раз- продуктов жизнедеятельности и токсинов активность в диапазоне 6-7,5 Гц связана с хо-
личного генеза характеризуется общностью из поврежденной ткани мозга у больных с че- линергической системой, 5-6 Гц и 24-25 Гц
патофизиологических механизмов. Так, репно-мозговой травмой (ЧМТ). (бета-2 ритм) – с серотонинергической си-
во всех случаях ОЦН ключевым моментом Необходимость включения в систему ней- стемой и т.д. Медленные биоэлектрические
повреждения клеток является обязательно ропротекции мероприятий, воздействую- процессы частотой ниже 1 Гц рассматривают
возникающая тканевая гипоксия. В свою щих непосредственно на глию, диктуется как результат деятельности нейроглиальной
очередь, в патогенезе любой ОЦН, сопрово- полученными в последние годы данными популяции, связанной с энергетическим
ждающейся аноксией, в том или ином виде фундаментальных исследований. обменом мозга.
присутствуют изменения, укладывающиеся Так, известно, что процессы повреждения Исследование, охватившее 88 пациен- В.И. Черний
в концепцию «пенумбры» – ишемической всех клеточных пулов мозга взаимосвязаны тов с ОЦН, включало три этапа (1, 7 и 10-
полутени (H.M. Bramlett et al., 2006). и взаимозависимы. В то же время доказано, 14-е сутки). Пациенты в группе сравне-
По мнению докладчика, в настоящее что в области пенумбры клетки глии пора- ния (48 человек) получали лечение в со- Введение 150 мг Армадина вызывает нор-
время по вопросам нейропротекции в ус- жаются быстрее и в большей степени, чем ответствии со стандартным протоколом. мализацию ЛСК (как за счет снижения, так
ловиях острых повреждений существует из- нейроны коры головного мозга. В количе- В группе исследования (40 человек) до- и за счет увеличения) до средних возрастных
вестная неопределенность. Свидетельством ственном отношении глиальные клетки зна- полнительно к стандартному лечению на- значений при отсутствии асимметрии крово-
тому в том числе служит 3-е издание Реко- чительно преобладают над нервными и за- значался Армадин. тока в каротидных артериях и вертебробази-
мендаций по лечению тяжелых травмати- нимают весь объем между сосудами и ней- Расчет отношения шансов (OR – odds лярном бассейне, а также снижение скорости
ческих повреждений мозга (Американская ронами. Глия не является лишь трофическим ratio) показал, что шанс восстановления со- венозного оттока до значений возрастной
ассоциация нейрохирургов, 2007), практиче- клеточным компонентом нервной системы, знания до 11 и более баллов по шкале комы нормы.
ски в каждом положении которых рефреном а принимает активное участие в специфиче- Глазго (ШКГ) к 7-м суткам терапии имел Таким образом, прогностически благо-
звучит тезис о необходимости дальнейших ском функционировании нервной системы значимо более высокое значение в группе приятными изменениями интракраниаль-
исследований. (Gillard et al., 2001; Dewar et al., 2003). исследования (Армадин). Также шанс вос- ного кровотока у пациентов после прове-
Профессор В.И. Черний остановился становления сознания до 15 баллов по ШКГ денной терапии в сочетании с Армадином
являются:
ным препаратом, способным оказывать
на некоторых принципах ведения таких В настоящее время наиболее актуаль- к 10-14-м суткам терапии был значимо выше
больных. Учитывая ключевую роль тканевой при добавлении Армадина. • достоверное уменьшение или отсут-
гипоксии/аноксии в повреждении нейро- протективное воздействие как в отношении В ответ на введение минимальной разовой ствие асимметрии кровотока при право- или
нов, особое внимание следует уделять мони- нейронов, так и нейроглии, является дозы Армадина (50 мг) в преимущественно левополушарном мозговом инсульте;
торингу внутричерепного давления (ВЧД), Армадин (этилметилгидроксипиридина сук- пораженном полушарии были зафиксиро- • достоверное увеличение скорости ве-
показателям оксигенации и лечению отека цинат). Будучи структурным аналогом вита- ваны процессы активации астроцитарной нозного оттока, более выраженное на сто-
мозга. мина В6 и янтарной кислоты, он представля- системы в зоне обратимого поражения тка- роне поражения;
В соответствии с современной практикой ет собой антиоксидант нового поколения. ней головного мозга – пенумбры, которые • симметричное снижение линейной
основной целью мониторинга ВЧД явля- проявились в виде «мозаичного» повышения и систолической скорости кровотока прак-
ется поддержание церебрального перфузи- Армадин ингибирует процессы перекис- уровня абсолютной спектральной мощности тически до нормальных значений;
онного давления (Cerebral perfusion pressure, ного окисления липидов, активирует эндо- (АСМ) в диапазоне до 1 Гц. • уменьшение вазоконстрикции интра-
СРР) на уровне 70 мм рт. ст. При этом само генную антиоксидантную систему суперок- При увеличении дозы вводимого препа- краниальных сосудов, в том числе в бас-
ВЧД в первые сутки должно быть ниже сиддисмутаза – предупреждает снижение рата ЭЭГ-картина менялась. Так, после вве- сейне пораженной артерии.
25 мм рт. ст., а среднее артериальное давле- активности глутатион-зависимых ферментов дения Армадина в разовой дозе 100 мг было Шанс сокращения сроков пребывания
ние (АД) – около 95 мм рт. ст. (глутатионпероксидаза, глутатионредук- зафиксировано снижение АСМ в диапазоне пациентов в отделении нейрохирургиче-
Для оксиметрического контроля приме- таза). В результате существенно уменьша- до 1 Гц, что свидетельствовало об уменьше- ской интенсивной терапии до 8-10 суток
няются югулярная (SjO2) и церебральная ется повреждающее действие оксидативного нии напряженности метаболических про- также был достоверно выше в группе с при-
(rSO2) оксиметрии. Об уменьшении регио- стресса. цессов в нейроглии за счет нормализации менением Армадина. Риск продления пре-
нарного кровотока будет говорить снижение Модулируя активность мембраносвязан- локального кровотока, обеспечиваемой по- бывания в отделении нейрохирургической
сатурации, определяемой этими методами, ных ферментов (кальцийнезависимой фос- следовательным воздействием препарата интенсивной терапии дольше 14 суток, соот-
ниже 50-40%. Можно проводить и прямую фодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетил- на глиальном, нейрональном и васкулярном ветственно, был выше в группе со стандарт-
оценку оксигенации (тканевая оксиметрия; холинэстеразы) и рецепторных комплексов уровнях. ным лечением. Эффективная доза препарата
ptiO2). В этом случае о тканевой гипоксии (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхоли- Дальнейшее увеличение разовой дозы Ар- составляет 8,5-13,5 мг/кг/сутки.
будет свидетельствовать значение ptiO2 ниже нового) и усиливая их способность связы- мадина (150 мг) вызывало разнонаправлен- Следует оговориться, что в данном ис-
20 мм рт. ст. ваться с лигандами, Армадин способствует ные изменения метаболической активности следовании риск смерти в срок до 14 суток
Наиболее выраженный цитотоксический сохранению структурно-функциональной нейроглии, что проявлялось одновременно достоверно не отличался в обеих группах.
отек отмечается на 4-е сутки после повреж- организации биомембран, поддерживает как снижением, так и повышением АСМ
дения. Для его устранения/предупреждения транспорт нейромедиаторов и улучшает си- в диапазоне до 1 Гц. Отмечалась значитель- Таким образом, можно считать установлен-
следует избегать введения гипоосмолярных наптическую передачу. ная синхронизация сигнала в обоих полуша- ным, что нейропротекторный эффект Арма-
растворов и глюкозы, а также обеспечить Уникальность Армадина как нейропро- риях. Последнее говорит о восстановлении дина объясняется не только нейрометаболи-
нормотермию и нормооксигенацию. Голов- тектора – в сочетании влияния на окисли- межполушарных взаимодействий и может ческим действием, но и цереброваскулярным
ной конец кровати должен быть приподнят тельный метаболизм нервной ткани и спо- быть отнесено за счет способности Арма- эффектом (уменьшение интракраниальной ва-
на 20-30°. В то же время не следует назначать собности поддерживать аксонный транспорт дина улучшать транспорт нейромедиаторов зоконстрикции, устранение асимметрии крово-
антигипертензивные препараты. При при- и синаптическую передачу. Препарат уси- и синаптическую передачу. тока, увеличение скорости венозного оттока,
менении искусственной вентиляции легких ливает компенсаторную активацию аэроб- Изучение изменений мозгового кровотока симметричное снижение ЛСК и систолической
(ИВЛ) используется режим гипервентиля- ного гликолиза, снижает степень угнетения под влиянием Армадина при помощи ангио- скорости кровотока).
ции с целью поддержания РаСО2 на уровне окислительных процессов в цикле Кребса графии позволило прийти к следующим за- Применение Армадина у пациентов с ОЦН
30-35 мм рт. ст. в условиях гипоксии, активирует продукцию ключениям. различного генеза даже в минимальных до-
Хорошо зарекомендовавшим себя сред- АТФ и креатинфосфата в митохондриях. При введении 50 мг Армадина отмеча- зировках (разовая доза 50 мг) активирует ней-
ством борьбы с отеком мозга является Профессор Черний представил подроб- ется «мозаичное» увеличение линейной роглиальные структуры в зоне максимального
L-лизина эсцинат. Докладчик напомнил, что ные результаты собственного исследования скорости кровотока (ЛСК) в каротидных поражения ЦНС, а в более высоких дозах
растворы многоатомных спиртов и L-лизина влияния Армадина на функцию нейрогилии и вертебробазилярном бассейнах, умерен- (100 мг и более) обеспечивает восстановление
эсцинат являются препаратами выбора для у пациентов с ОЦН различного генеза (тяже- ное возрастание асимметрии кровотока, локального кровотока, активацию гемато-
воздействия на внутричерепной гомеостаз. лая ЧМТ, ишемический и геморрагический умеренное ускорение венозного оттока энцефалического барьера, глиальный синтез
Владимир Ильич коснулся и нового, пока инсульт), которое оценивалось с помощью в глубоких венах Розенталя, больше на сто- трофических факторов, глиотрансмиттеров
экспериментального, метода экстракорпо- методов количественной электроэнцефало- роне поражения. и модулирование синаптической передачи.
рального поддержания гомеостаза головного граммы (ЭЭГ). После введения 100 мг Армадина отме- Использование Армадина в комплексе те-
мозга, который предполагается использовать В настоящее время отдельные диапазоны чается умеренное увеличение ЛСК сим- рапии при мозговом инсульте и тяжелой ЧМТ
в сочетании с декомпрессионной краниото- ЭЭГ связывают с функционированием раз- метрично, больше в вертебробазилярном повышает шанс сокращения сроков пребы-
мией. Метод основан на диализе через специ- личных медиаторных систем центральной бассейне, и выраженное увеличение ско- вания пациентов в отделении нейрохирурги-
альную полупроницаемую мембрану и по за- нервной системы (ЦНС) (Ройтбак, 1963; рости венозного оттока в прямом синусе, ческой интенсивной терапии до 8-10 суток.
мыслу разработчиков должен обеспечить Cowen, 1974; Casters, 1979; Пономарева, симметричное снижение венозного оттока
возможность непосредственного удаления 2003; Багирова, 2006). Так, например, в глубоких венах Розенталя. Подготовил Федор Добровольский З
У
43
ПСИХООНКОЛОГІЯ
РЕКОМЕНДАЦІЇ
Ведение дистресса у пациентов

с онкологическими заболеваниями
Ключевые положения руководства Национальной всеобщей
онкологической сети США (NCCN), 2015 г.
В 2015 г. в США было диагностировано 1 658 370 новых случаев рака и зарегистрировано По определению NCCN, дистресс – это
589 430 летальных исходов, обусловленных злокачественными новообразованиями. Все онкологические многофакторный неприятный эмоциональный опыт
пациенты испытывают дистресс, связанный с диагнозом рака, проявлениями болезни и ее лечением психологической (когнитивной, поведенческой,
независимо от стадии заболевания. Дистресс может начинаться с реакции на диагноз рака и затем эмоциональной), социальной и/или духовной природы,
сохраняться в различных проявлениях на всем протяжении заболевания, в том числе после потенциально который может негативно влиять на способность
излечивающей терапии. У многих пациентов дистресс достигает клинически значимых уровней, поэтому эффективно справляться с раком, его физическими
выявление и уменьшение дистресса играют важную роль. симптомами и противоопухолевой терапией. Дистресс
представляет собой континуум, простирающийся
Психологические проблемы у пациентов с раком алкоголем или другими субстанциями, когнитивные от нормальных ощущений уязвимости, грусти
В последние десятилетия благодаря усовершенство- нарушения, тяжелые сопутствующие заболевания, и страха до потенциально тяжелых явлений, таких как
ванию методов диагностики и лечения значительно уве- неконтролируемые симптомы рака, коммуникационные депрессия, тревога, паника, социаль ная изоляция,
личилась выживаемость пациентов на всех стадиях рака. барьеры, социальные проблемы и др. К социальным экзистенциальный и духовный кризис.
В то же время современные терапевтические опции ас- факторам риска относятся молодой возраст, женский пол, Термин «дистресс» выл выбран как более приемлемый
социируются с отдаленными побочными эффектами. одиночество, наличие маленьких детей, предшествующее и менее стигматизирующий по сравнению с терминами
Патологическая усталость, боль, тревога и депрессия – физическое или сексуальное насилие. «психиатрические», «психосоциальные» или
одни из наиболее частых симптомов, связанных с раком, Дистресс является фактором риска плохой «эмоциональные проблемы».
которые негативно влияют на способность пациентов приверженности к лечению, особенно к приему
справляться с повседневными делами. Существенный пероральных препаратов. В свою очередь, низкий Инструменты для скрининга дистресса
вклад в развитие дистресса вносят психологические комплайенс может ухудшать клинический ответ В идеале пациент сам рассказывает онкологу
эффекты рака и некоторые противоопухолевые препа- на терапию. Метаанализ показал, что риск несоблюдения о своих проблемах или с готовностью отвечает
раты. Кроме того, у многих онкологических больных еще лечебных рекомендаций пациентами с депрессией на его вопросы о наличии проблем. В рутинной
до постановки диагноза имеются психологические или в 3 раза выше по сравнению с больными, у которых клинической практике недостаток времени и стигма,
психиатрические нарушения, мешающие справляться депрессия отсутствует. Кроме того, низкий комплайенс связанная с психиатрическими и психосоциальными
с болезнью. и некорригированный дистресс могут ассоциироваться потребностями, часто не позволяют обсудить эти
Распространенность психологического дистресса с другими проблемами, такими как неоправданно частые проблемы. Облегчить скрининг дистресса призваны
может варьировать в широких пределах в зависимости визиты к врачу, снижение качества жизни и даже ухудшение различные опросники, шкалы и другие подобные
от типа и стадии рака, пола и возраста пациента. выживаемости. Пациенты с дистрессом часто пропускают инструменты.
В исследовании с участием 4496 больных раком контрольные скрининговые визиты, физически менее Наиболее известным скрининговым инструментом
общая час тота дистресса составила 35,1% (от 29,6% активны и реже бросают курить. является разработанный NCCN термометр дистресса,
у пациенток с гинекологическими злокачественными Ранняя оценка и скрининг психологического ди- представляющий собой числовую рейтинговую шкалу
новообразованиями до 43,4% у больных раком стресса позволяют своевременно начать его ведение, от 0 (дистресс отсутствует) до 10 (самый сильный ди-
легких). Рас про стра нен ность дистресса, депрессии что в свою очередь улучшает общие результаты стресс). Он позволяет идентифицировать дистресс
и психиатрических нарушений изучалась при раке лечения. Рандомизированные исследования любого происхождения, в том числе не связанный
различных локализаций и стадий. В целом значительный показали, что психологически эффективные с раком. Оценка 4 или выше свидетельствует
уровень дистресса наблюдается у 20-47% пациентов интервенции могут повышать общую выживаемость о клинически значимом уровне дистресса. При
с впервые диагностированным раком и у большинства онкологических больных. В целом раннее выявление легком дистрессе (оценка <4) пациента можно вести
больных с рецидивом рака. Метаанализ показал, что у 30- и коррекция дистресса повышают приверженность с применением стандартных поддерживающих методик.
40% пациентов с различными типами рака наблюдаются к противоопухолевой терапии, позволяют При оценке ≥4 пациенту предлагают обозначить так
как минимум два психиатрических расстройства. минимизировать ненужные звонки врачу и визиты называемый список проблем, чтобы выявить ключевые
Факторами риска среднетяжелого и тяжелого ди- в клинику, а также предотвратить неудовлетворенность проблемы, задать уточняющие вопросы и определить,
стресса являются наличие в анамнезе психиатрических пациента лечением и развитие тяжелой тревоги к какому специалисту его следует направить (психиатру,
нарушений, прежде всего депрессии, злоупотребление и депрессии. психологу, капеллану и т.д.).
Термометр дистресса успешно прошел валидацию
в многочисленных исследованиях в различных
Список проблем клинических условиях, на разных языках и в разных
Термометр дистресса NCCN Пожалуйста, укажите проблемы, с которыми вы столкнулись странах, продемонстрировав высокую чувствительность
за последнюю неделю, включая сегодняшний день.
Для каждой проблемы необходимо отметить ДА или НЕТ и специфичность. Установлена значимая корреляция
с госпитальной шкалой депрессии и тревоги Гамильтона
ДА НЕТ Практические проблемы ДА НЕТ Проблемы со здоровьем
Инструкции: Пожалуйста, обведите кружком цифру (0-10), Внешний вид (HADS), шкалой эпидемиологических исследований
которая более всего соответствует уровню Уход за ребенком
Домашние дела Купание/одевание депрессии (CES-D) и другими шкалами.
дистресса, испытанного вами за последнюю Дыхание Список проблем, также разработанный NCCN,
Страхование /
неделю, включая сегодняшний день. финансовые трудности Изменения
мочеиспускания
включает 39 различных проблем, дифференцированных
Транспортные проблемы
Работа/школа Запор на 5 категорий: практические, эмоциональные, семейные,
Самый сильный дистресс Принятие решений Диарея духовные/религиозные и проблемы со здоровьем
10 Патологическая усталость
по лечению
Ощущение отечности
(соматические). Этот список можно модифицировать
9 Семейные проблемы Лихорадка в зависимости от локальных потребностей.
Взаимоотношения Перемещение
8 с ребенком Диспепсия Коррекция дистресса
Взаимоотношения Память/концентрация
7 с партнером Воспаления Психологическое/психиатрическое
Способность иметь детей в ротовой полости специализированное лечение
6 Здоровье семьи Тошнота Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) вклю-
Сухость в носу /
5 Эмоциональные проблемы заложенность носа чает релаксацию, улучшение навыков решения про-
Депрессия Боль блем, а также идентификацию и коррекцию непра-
4 Страхи Сексуальные проблемы вильных мыслей, ассоциированных с ощущениями.
Нервозность Сухость кожи / кожный
3 Грусть зуд
В рандомизированных клинических исследованиях
Беспокойство Сон КПТ была эффективной в уменьшении у пациентов
2 Потеря интереса Злоупотребление с раком как психологических симптомов (тревоги
к повседневным делам алкоголем /
1 лекарственными
и депрессии), так и физических (боли и патологи-
Нет дистресса препаратами, потребление ческой усталости). Однако систематический обзор,
0 Духовные/ наркотических веществ проведенный в 2012 г., показал недостаточный объем
религиозные проблемы Ощущения подергивания
в конечностях доказательств эффективности КПТ у онкологических
Другие проблемы больных.
Поддерживающая психотерапия (ППТ), нацеленная
на гибкое удовлетворение изменяющихся потребностей
пациентов, является наиболее широко использующейся

ПСИХООНКОЛОГІЯ
www.health-ua.com
РЕКОМЕНДАЦІЇ
психотерапевтической методикой у больных злокачес- Фармакологические вмешательства Психосоциальные характеристики пациента

т венными новообразованиями. Установлено, что у Результаты исследований показали, что антидепрес- с дистрессом
пациенток с раком грудной железы поддерживающе- санты и анксиолитики могут оказывать положительный
экспрессивная терапия (одна из групповых методик) эффект в лечении соответственно депрессии и тревоги Пациенты с повышенным риском Периоды повышенной
у взрослых пациентов с раком. В рандомизированных кон- дистресса уязвимости к дистрессу
улучшает качество жизни и корригирует психологические
симптомы, в частности повышает настроение тролируемых исследованиях алпразолам (бензодиазепин) • Психиатрические расстройства,
и уменьшает боль. В свою очередь, когнитивно- и флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата злоупотребление алкоголем или • Обнаружение
экзистенциальная групповая терапия показала серотонина) продемонстрировали эффективность в умень- лекарственными препаратами, подозрительного
потребление наркотических симптома
эффективность у женщин с раком грудной железы ранних шении симптомов депрессии у онкологических больных. субстанций в анамнезе • Прохождение
стадий, получающих адъювантную химиотерапию. Груп- Селективные ингибиторы серотонина широко применя- • Депрессия, попытка суицида диагностических
повая психотерапия с центрированием на значимости ются в лечении депрессивных и тревожных симптомов. в анамнезе обследований
призвана помочь пациентам с раком поздних стадий со- Психостимуляторы, такие как метилфенидат, могут • Когнитивное нарушение • Сообщение диагноза
• Барьеры в коммуникации • Изменение типа
хранить или улучшить ощущения значимости, умиротво- уменьшать патологическую усталость. Так называемые • Тяжелые сопутствующие заболевания лечения
ренности и цели их жизни (даже на терминальном этапе). пробуждающие препараты, например модафинил, также • Социальные проблемы • Значимые
Терапия достоинства оценивалась в рандомизированном часто назначаются для уменьшения усталости у пациен- – конфликты с членами семьи или осложнения,
контролируемом исследовании у пациентов с терминаль- тов с раком; тем не менее, как и в случае с психостимуля- ухаживающим персоналом связанные с лечением
ными диагнозами, в том числе с раком. Несмотря на от- торами, их эффективность пока не доказана. – неадекватная социальная поддержка • Завершение лечения
– проживание в одиночестве • Выписка из клиники
сутствие статистически значимого снижения уровней – финансовые трудности после лечения
дистресса, этот вид лечения ассоциировался с достовер- Лечение отдельных психиатрических расстройств – ограниченный доступ к медицинской • Медицинское
ным уменьшением депрессии и улучшением качества Деменция и делирий – когнитивные нарушения, зна- помощи наблюдение
жизни. В рандомизированном контролированном ис- чительно ухудшающие способность пациента принимать – наличие малолетних детей или детей, • Неэффективность
требующих особого ухода лечения
следовании у пациентов с почечно-клеточным раком адекватные решения. Деменция является перманентным – молодой возраст • Рецидив/
экспрессивное письмо уменьшало субъективные сим- расстройством и часто наблюдается у пожилых пациентов – женский пол прогрессирование
птомы рака, в частности боль, тошноту и патологическую с раком как сопутствующее заболевание. Ведение демен- – физическое или сексуальное насилие • Рак поздних стадий
усталость, и улучшало физическое функционирование. ции включает когнитивную реабилитацию, коррекцию в анамнезе • Терминальный период
В целом индивидуализированные вмешательства поведения; возможно назначение антидементивных ле- • Духовные/религиозные проблемы жизни
• Неконтролируемые симптомы
у пациентов с раком поздних стадий также включают карственных препаратов.
мануальные, поддерживающие, когнитивные, экзистен- Делирий – краткосрочное когнитивное нарушение, Стандарты ведения дистресса
циальные и центрированные на значимости методики. встречающееся примерно у 43% пациентов с раком позд- у онкологических больных
Психообучение. Психообучающими называют вмеша- них стадий. Делирий, как правило, является обратимым
• Дистресс необходимо распознать, мониторировать,
тельства, направленные на обучение пациентов со спе- и развивается на фоне противоопухолевой терапии вслед- документировать и своевременно корригировать на всех стадиях
цифическими психологическими расстройствами или ствие токсического состояния; также может вызываться заболевания и в любых клинических ситуациях.
соматическими заболеваниями. Психообучение онко- непосредственно фармакопрепаратами, например опио- • Скрининг должен идентифицировать уровень и природу дистресса.
логических больных может быть общим (информация идами и бензодиазепинами. Ведение делирия состоит • Все пациенты должны проходить скрининг дистресса уже в
относительно здорового образа жизни, контроля стресса в наблюдении больного, изменении дозы опиоидов или ходе первого визита, а затем – с адекватными интервалами, которые
выбираются в зависимости от клинических показаний, в частности,
и т.п.) и более специфичным в зависимости от типа рака. других препаратов, назначении антипсихотиков, а также при изменении статуса заболевания (ремиссия, рецидив,
Например, программа обучения для больных меланомой поддержке и обучении пациента и членов его семьи. прогрессирование, осложнения, связанные с лечением, и т.п.).
предоставляет информацию о защите от солнца, контроле Нарушения настроения, такие как депрессия и тре- • Внедрение стандартов ведения дистресса должны осуществлять
стресса и копинговых стратегиях. В ходе рандомизи- вожно-депрессивное расстройство, часто наблюдаются мультидисциплинарные комитеты учреждений.
• Необходимо разработать обучающие и тренинговые программы для
рованного контролируемого исследования с участием у пациентов с раком и в особо тяжелых случаях могут медицинских специалистов и капелланов, занимающихся оценкой
262 пациентов с меланомой наблюдалось значительное вызывать суицидальные наклонности. В исследовании и ведением дистресса.
уменьшение патологической усталости, повышение с участием более 5 тыс. пациентов было установлено, • Каждый пациент должен иметь возможность обратиться
уровня энергии, улучшение настроения и повышение что примерно 6% больных раком имеют суицидальные за консультацией к лицензированным специалистам
эффективности копинговых стратегий, однако эти эф- мысли. Факторами риска суицида являются старший по психическому здоровью и сертифицированному капеллану,
знакомым с психосоциальными аспектами рака.
фекты сохранялись не дольше 6 мес. В другом иссле- возраст, миелома и рак головы и шеи. • Контракты на медицинскую помощь по возможности должны
довании у пациенток с раком грудной железы ранних Ведение нарушений настроения включает психоте- включать реимбурсацию услуг специалистов по психическому
стадий групповое психообучение повышало способность рапию и психотропную фармакотерапию. Пациентов, здоровью.
справляться с заболеванием на протяжении до 6 мес после представляющих опасность для себя или окружающих, • Оценка клинических исходов должна включать психосоциальный
домен (качество жизни, удовлетворенность пациента и членов его
окончания лечения. У пациентов с раком головы и шеи рекомендуется направить на консультацию психиатра; семьи и т.д.).
годичная психообучающая программа, включавшая КПТ иногда требуется госпитализация в психиатрическое уч- • Пациенты, члены семьи и врачи должны быть проинформированы,
и при необходимости консультирование психологом, реждение. что ведение дистресса является неотъемлемой частью медицинской
оказывала положительное влияние на эмоциональное Тревожное расстройство. Тревога время от времени помощи.
и физическое функционирование, социальные контакты проявляется практически у всех пациентов с раком. Диа- • Оценка качества программ и служб по ведению дистресса должна
входить в проекты по непрерывному усовершенствованию качества
и депрессивные симптомы. Однако через 12 мес после гноз рака, побочные эффекты заболевания и противо- работы учреждений.
завершения программы сохранилось только воздействие опухолевой терапии являются очевидными источниками
на эмоциональное функционирование. Метаанализ 10 беспокойства. Тем не менее тревога также может быть Расстройство личности, ранее существовавшее у пациента,
психообучающих методик, включивший 3857 пациентов связана с физиологическими аспектами заболевания может усугубляться стрессом от диагноза рака и противо-
с раком, показал небольшой посттерапевтический эф- (например, гормоносекретирующие опухоли; побочные опухолевой терапии. При подозрении на расстройство
фект в отношении эмоционального дистресса, тревоги, эффекты некоторых препаратов – бронхолитиков и др.; личности пациента следует направить к психиатру.
депрессии и качества жизни. Единственным статистиче- прекращение потребления алкоголя или других наркоти- Психотическое расстройство и шизофрения. Психо-
ски значимым долгосрочным эффектом было улучшение ческих веществ; боль и другие физикальные симптомы). тическое расстройство включает галлюцинации, мании
качества жизни. После исключения этих причин врач должен установить и/или нарушения мышления; у пациентов с повторными
Семейная терапия. Диагноз рака вызывает природу тревожного расстройства. Генерализованное психотическими эпизодами диагностируется шизофре-
значительный дистресс у пациента и членов его семьи. тревожное расстройство и паническое расстройство ния. Эти психические нарушения могут существовать
Психосоциальные вмешательства, вовлекающие обычно присутствуют еще до диагностирования рака как сопутствующие заболевания у пациентов с раком
в терапевтический процесс пациента и его семью и могут усугубляться вследствие онкологического за- и обостряться вследствие стресса и противоопухолевой
(партнера), могут уменьшать дистресс более болевания. Пост трав ма ти чес кое расстройство может терапии. В частности, психоз могут индуцировать стеро-
эффективно по сравнению с индивидуальными развиваться после радикального лечения; во время про- иды или их резкая отмена. Ведение онкологических па-
методиками. В проспективном исследовании тивоопухолевой терапии, вызывающей травмирующие циентов с психотическим расстройством или шизофре-
с участием пациенток с раком грудной железы и их воспоминания о прошлых событиях, или в результате нией подразумевает активное курирование психиатром.
партнеров парная конструктивная коммуникация стресса после установления диагноза рака. Обсессивно-
ассоциировалась с меньшим дистрессом и более высокой компульсивное расстройство – предсуществующее за- Духовная помощь
удовлетворенностью отношениями как для пациентки, болевание, проявляю щееся трудностями в принятии Многим пациентам справиться с заболеванием помо-
так и для ее партнера по сравнению с коммуникацией решений, навязчивыми мыслями о болезни и страхом гают их религиозные и духовные ресурсы. Религиозная
по требованию или взаимным отказом от общения. приема препаратов. У некоторых пациентов возникают и духовная поддержка ассоциируется с улучшением каче-
Семейная терапия практически не изучалась фобии уколов, больницы, вида крови, тошноты и рвоты ства жизни и повышением удовлетворенности противо-
в рандомизированных контролируемых исследованиях. на фоне химиотерапии и т.п. опухолевым лечением. Частью психосоциальной службы
В небольшом клиническом испытании с участием Лечение тревожных расстройств состоит из психотера- является институт капелланства при онкологических
онкологических больных и осуществлявших за ними пии с назначением при необходимости анксиолитических клиниках. Капелланы помогают пациентам решать такие
уход родственников 8 эмоционально сфокусированных и/или антидепрессивных препаратов. При отсутствии проблемы, как горе, боязнь смерти, утрата веры, жизнь
совместных сеансов ассоциировались со значительным ответа следует провести углубленное обследование для после смерти, потеря смысла жизни, взаимоотношения
улучшением супружеских отношений и эмпатии поиска тяжелого депрессивного расстройства или соче- с высшими силами, изоляция от религиозного сообще-
к пациенту; эти эффекты сохранялись на протяжении танной психиатрической патологии. ства, чувство вины, ощущение беспомощности, конфликт
3 мес после завершения терапии. Кроме того, Злоупотребление субстанциями (опиоидами, алкого- между верованиями и рекомендованным лечением, риту-
в контролируемом исследовании было установлено, что лем, табаком), или наркотическая зависимость, редко альные потребности и т.п.
семейная психотерапия может уменьшить болезненные наблюдается у пациентов, которые не были активными
эффекты горя в семьях с онкологическими больными потребителями этих веществ до диагностирования рака. Список литературы находится в редакции.
в терминальной стадии. Систематический обзор, После соответствующей детоксикации таким пациентам Статья печатается в сокращении.
Distress Management. NCCN Clinical Practice Guidelines, 2015.
включивший 23 исследования, в которых оценивалась необходимо обеспечить психообучение; также возможны
Полный текст руководства: https://www.nccn.org/professionals/
эффективность психосоциальных вмешательств психотерапия (КПТ) и фармакотерапия. Следует пом-
physician_gls/pdf/distress.pdf
при раке, предоставил доказательства, что семейная нить, что у некоторых больных злоупотребление опио-
психотерапия по крайней мере так же эффективна, как идами может развиваться вследствие недостаточного
и индивидуальное лечение. контроля симптомов. Перевел с англ. Алексей Терещенко З
У
45
ОГЛЯД
Д.В. Ястребов, А.С. Аведисова, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, отделение новых средств и методов терапии
Некоторые аспекты терапии атипичными

антипсихотическими препаратами на примере оланзапина
«…существует шестое чувство, ощущение, что чего-то не хватает, в уже существующей молекулярной структуре отсутствует. от режима лечения (стационарного или
Чего-то, что может дать лучшее, более безопасное лекарство. амбулаторного). В последние десятилетия
При этом изначально было трудно представить, сколько возникнет вариантов, ставящих перед мучительным выбором, интенсивность фармакологического лече-
в каком направлении продолжать исследования». ния последовательно возрастала; при этом
«При всем рационализме, никогда нельзя быть уверенным, что будет дальше.
предполагается, что перерывы в антип-
Даже если первоначальная гипотеза верна… никогда нельзя быть уверенным, что это будет работать».
сихотической терапии после достижения
Джибан Чакрабарти (создатель оланзапина)
первоначальной ремиссии в значительной
степени ухудшают прогноз в отношении
Появление нового поколения антипсихотических препаратов – атипичных нейролептиков, также называемых
общего течения заболевания.
антипсихотическими препаратами второго поколения – определило переход к новым стандартам переносимости Появление новых антипсихотических
и безопасности для препаратов этой группы. Обладая сравнимыми с типичными нейролептиками показателями препаратов сделало первоначальный выбор
терапевтической эффективности, атипичные антипсихотические препараты являются предпочтительными на всех основного лекарственного средства более
этапах фармакотерапии (основном, поддерживающем и профилактическом) благодаря значительно более сложным, требующим учета большого ко-
низким показателям развития клинически значимых побочных эффектов. личества разнородных факторов. В срав-
нении с типичными нейролептиками,
Атипичные антипсихотические Ими была выбрана методика, подразуме- примерно на 25% ниже, в результате чего обладающими сходной эффективностью,
препараты – эволюционный этап развития вающая биоизостерическое замещение раз- концентрация препарата у женщин на 60- новые препараты (рисперидон, кветиапин
психофармакологии личных групп, что, по их мнению, могло 85% превышает аналогичный показатель и оланзапин) отличаются улучшенным
Уже первое десятилетие использования привести к созданию новых соединений у мужчин. Возможным механизмом этого профилем безопасности и переносимости.
нейролептических препаратов показало, с улучшенными характеристиками [29]. является более низкая активность CYP1A2 Кроме того, в ряде случаев их эффектив-
что их применение сталкивается с целым Процесс поиска соединений с подходя- у женщин [6, 20]. ность оказывается выше. Эти аргументы
рядом ограничений. Среди них стоит от- щими свойствами занял около 8 лет, в те- К настоящему времени определены ва- могут стать решающими при выборе тера-
метить ряд нежелательных соматотроп- чение которых было получено большое ко- рианты лекарственного взаимодействия, пии уже на ранних этапах, особенно при ее
ных эффектов, гормональные нарушения личество препаратов, ни один из которых приводящего к заметному изменению назначении пациентам с низким уровнем
и др. Но главным и определяющим с самого не удовлетворил исследователей. Только концентрации препарата [George Arana, приверженности лечению.
начала их использования являлись экс- в начале 1980 г. было получено вещество, Jerrold Rosenbaum «Handbook of Psychiatric Большая эффективность антипсихо-
трапирамидные нарушения, включающие позже названное оланзапином. Его ан- Drug Therapy», 4th ed., 2001]. Указывается, тических препаратов нового поколения
ранние проявления (акатизию и тремор) типсихотический эффект превосходил что у пациентов, получающих одинаковые предполагает, что их выбор в большинстве
и симптомы поздних дискинезий (гипер- эффекты большинства существовавших дозы оланзапина, его содержание в плазме случаев является оправданным. Потреб-
кинезы). Появление препаратов, лишен- препаратов, а профиль рецепторной актив- может отличаться многократно. Эти ин- ность в смене антипсихотической терапии
ных этих недостатков, считалось насущной ности в основном соответствовал таковому дивидуа льные отличия в метаболизме возникает при наличии выраженных по-
необходимостью, так как позволило бы ис- для клозапина. Процесс доклинических могут быть обусловлены целым рядом бочных эффектов (эстрапирамидные сим-
пользовать их в большем диапазоне доз, и к линических исследований, продол- факторов, включая генетические. Одним птомы при назначении рисперидона или
при этом избежав назначения корригиру- жавшийся в течение 10 лет, завершился из факторов, требующих своего учета при увеличение массы тела при назначении
ющей терапии. регистрацией препарата и его появлением назначении терапии, называется курение оланзапина/кветиапина) или при недоста-
Поиск в этом направлении привел фар- в арсенале врачей-психиатров. табака. Механизм этого взаимодействия точном терапевтическом ответе. В целом
макологов к синтезу соединений, облада- Как и к лозапин, новый препарат ха- связан с потенцирующим действием та- принятие решения о неэффективности
ющих свойствами, отличными от таковых рактеризовался высоким аффинитетом бака на изоэнзим CYP1A2, в результате препарата ограничивается сроком от не-
у традиционных производных феноти- к гистаминовым Н1, серотониновым 5НТ чего метаболизм оланзапина ускоряется, скольких дней до 3-4 недель. Отсутствие
азина. На одном из этапов этого поиска 2А и 5НТ 6 и ацетилхолиновым рецепто- а его концентрация в плазме оказывается ответа на проводимую терапию требует
был получен не обладавший антипсихо- рам 1, 2, 3 и 4 типов, однако при этом имел ниже ожидаемой [15]. Указывается, что от клинициста оценки возможных фак-
тическим действием имипрамин – пер- большую активность в отношении дофа- выкуривание более 5 сигарет в день явля- торов, ослабляющих действие лекарств.
вый трицик лический антидепрессант. миновых D2- и D3-рецепторов. В отличие ется достаточным поводом к увеличению В их числе – низкая приверженность ле-
На основании дальнейшей модификации от клозапина оланзапин не влиял на фор- дозы оланзапина в полтора-два раза [33]. чению (пациент не принимает лекарства,
основного дибензозепинового ядра прак- мулу крови и не требовал регулярного кон- Аналогичный эффект зарегистрирован но по тем или иным причинам не сооб-
тически одновременно в конце 1950-х гг. троля анализов. при совместном назначении оланзапина щает об этом врачу) или нарушение мета-
были получены три соединения сходной Средний диапазон терапевтических доз с солями лития [4]. С другой стороны, со- болизма препарата, вызванное действием
структуры: локсапин, амоксапин и кло- оланзапина составляет 10-15 мг в сутки вместное назначение оланзапина с препа- дополнительных агентов, обладающих
запин. Первый из них оказался нейролеп- в большинстве клинических исследований ратами – ингибиторами CYP1A2, такими фармакологической активностью (таких
тиком с переходными свойствами (ближе и 10-20 мг в сутки в соответствии с кли- как флувоксамин или ципрофлоксацин, как никотин). Решение о замене препарата
к типичным), второй – антидепрессантом ническими стандартами. Таким дозам со- приводит к увеличению концентрации или назначении комбинированной тера-
комбинированного действия, а третий – ответствует взаимодействие с 70-80% D2- оланзапина [17, 26, 31]. Совместный прием пии должно приниматься только после ис-
первым представителем группы атипичных рецепторов [14, 19]. Более высокие дозы флуоксетина и оланзапина не приводит ключения этих возможных влияний.
антипсихотических препаратов. Особенно- (30-40 и даже 50 мг в сутки) исследовались к значительному изменению клиренса по-
стью клозапина, отличающей его от всех для оценки эффективности, но не реко- следнего, поскольку флуоксетин является Длительная антипсихотическая терапия
других известных к этому времени ней- мендуются для использования в связи ингибитором CYP2D6, отвечающего лишь Поддерживающая терапия начинается
ролептиков, было отсутствие каталепти- с возможностью развития выраженной се- за дополнительный метаболический путь после минимизации психотической сим-
ческого эффекта. И хотя именно такого дации, экстрапирамидных и эндокринных оланзапина [12]. птоматики. На этом этапе часто возникает
рода действие наряду с экстрапирамидной нарушений, а также из-за исчезновения Основной метаболит оланзапина – вопрос: является ли необходимым продол-
симптоматикой считалось в то время обя- прямых корреляций между концентрацией N-дезметилоланзапин, как предполага- жение терапии при отсутствии или мини-
зательной характеристикой антипсихоти- препарата и выраженностью клинического ется, не обладает сколь-либо значимой мальной выраженности остаточной сим-
ческих средств, исследования клозапина эффекта [3, 21]. Пик концентрации препа- фармакологической активностью в от- птоматики? Такого рода вопросы задают
в этом направлении были продолжены. рата в плазме крови находится в диапазоне ношении серотониновых и дофаминовых не только сами пациенты, но и специали-
Тем не менее появление к лозапина 5-8 часов. Средний период полувыведения, рецепторов, однако предположительно сты. В связи с этим необходимо отметить,
в широкой клинической практике было равный 33 часам, предполагает однократ- и г рае т су щест вен н у ю «ба ла нси ру ю- что первоначальной целью поддерживаю-
задержано почти на 30 лет из-за сообщений ный прием препарата в течение дня. Также щую» роль в нейтрализации метаболиче- щей терапии является минимизация риска
о возможности развития агранулоцитоза не отмечено отрицательного вли яни я ских эффектов, вызванных назначением рецидива, а общая длительность должна
[11]. Только к концу 1990-х гг. эти данные оланзапина на показатели сердечной про- оланзапина. Таким образом, выражен- согласовываться с этой целью и составляет
прошли всестороннюю проверку, а пре- водимости, что на практике подразумевает ность метаболических эффектов опре- от нескольких месяцев до нескольких лет.
парат – регистрацию и с рядом существен- отсутствие необходимости в регулярном деляется соотношением концентраций При назначении атипичных антипсихо-
ных ограничений нашел свое применение мониторинге ЭКГ при терапии [23]. неме т абол изи ров а н ног о ола нз а п и на тических препаратов риск развития побоч-
в арсенале психиатров. Это сделало клоза- Основной путь метаболизма оланза- и N-дезметилоланзапина [6, 28]. Обычно ных эффектов, в частности поздней диски-
пин уникальным среди существовавших пина – печеночный. При этом показано, это соотношение составляет 1:5, но в ряде незии, минимален по сравнению с таковым
в то время антипсихотиков. что заболевания печени не приводят к зна- случаев, например при приеме некоторых при использовании типичных нейролепти-
Начиная с 1970-х гг. стала ясной потреб- чительному изменению фармакокинетики контрацептивов, может изменяться в сто- ков. Поэтому сохранение баланса эффек-
ность современной психофармакологии оланзапина. Дисфункция почек так же рону увеличения [16]. тивности и безопасности при назначении
в антипсихотических препаратах, полу- не является основанием для особого ре- поддерживающей терапии позволяет ре-
чивших к тому времени название «ати- жима его назначения или дозирования [2, 7, Назначение оланзапина при лечении шить вопрос в пользу ее проведения. Если
пичных». Руководствуясь этим, коллектив 27]. Препарат в основном метаболизируется шизофрении и биполярного расстройства доза основного антипсихотика во время
исследователей под руководством Д. Ча- с участием изоэнзима CYP1A2; дополни- При назначении ак тивной терапии активной терапии была высокой, при пере-
крабарти (Chakrabarti) начал разработку тельный метаболизм обеспечивается изоэн- главной ее целью является уменьшение ходе к поддерживающей терапии ее обычно
лекарственного средства, сохраняющего зимом CYP2D6. Сам оланзапин не является основной психотической симптоматики снижают. Такая тактика оправдана при
уникальные характеристики клозапина ингибитором изоэнзимов системы цитох- галлюцинаторно-бредового круга, купи- выраженном приступообразном течении
и при этом отличающегося от него более рома P450. Примерно 60% принятой дозы рование ажитации и других нарушений заболевания с четко очерченными перио-
благоприятным профилем безопасности выводится почками; 30% – через кишечник. поведения. В большинстве случаев выбор дами обострения (что более характерно для
в отношении влияния на кроветворение. Клиренс оланзапина в женском организме антипсихотического препарата не зависит аффективных или аффективно-бредовых

www.health-ua.com
ОГЛЯД
эпизодов в рамках биполярного или шизо- 2) постепенная отмена ранее назначен-

аффективного расстройства). При ее выборе ного антипсихотика;
следует избегать интермиттирующего при- 3) подбор оптимальной дозы атипичного
ема антипсихотических препаратов с пере- антипсихотического препарата;
рывами и последующими возобновлениями 4) мониторинг и при необходимости кор-
приема, поскольку эффективность терапии рекция транзиторных побочных эффектов.
при этом заметно падает. При необходимости замены антипси-
При более заметной тенденции к кон- хотического препарата длительного дей-
тинуальному течению заболевания с на- ствия (депонированные формы) на ати-
личием широкого круга остаточных сим- пичный антипсихотик рекомен д уется
птомов (включая негативные), а также если тактика перекрестной замены. Показано,
доза препарата в период активной терапии что постепенная перекрестная титрация
была невысокой (для оланзапина – 5-15 мг обоих препаратов в течение месяца пере-
в сутки), такое снижение может оказаться носится лучше, чем другие подходы, пред-
нецелесообразным. усматривающие одномоментную отмену
Появление атипичных антипсихоти- первоначального препарата или одномо-
ческих препаратов, таких как оланзапин, ментное назначение вновь назначенного
обозначило еще одну важную точку прило- антипсихотика. В одном из исследований
жения поддерживающей терапии: негатив- пациенты, получавшие галоперидол-дека-
ные расстройства и симптомы когнитив- ноат или флуфеназин-деканоат в течение
ного дефицита. Высокая эффективность по меньшей мере трех лет, переводились
атипичных антипсихотиков в отношении на пероральный оланзапин либо продол-
негативной симптоматики определяет не- жали первоначальную терапию. Замена
обходимость длительной поддерживающей препарата проводилась в течение месяца
терапии для достижения уровня деятель- с последующей двухмесячной оценкой ре-
ности пациента, максимально близкого зультатов. Обнаружено, что у пациентов,
к таковому до болезни. переведенных на перораральный оланза-
пин, не было зарегистрировано увеличе-
Тактика назначения оланзапина ния количества нежелательных явлений
Необходимость смены терапии, обу- по сравнению с контрольной группой,
словленная недостаточной эффективно- продолжившей первоначальную терапию.
стью или неудовлетворительной перено- С другой стороны, пациенты, переведен-
симостью первоначально назначенного ные на оланзапин, отличались существен-
антипсихотического препарата, возникает ным снижением показателей PANSS при
достаточно часто. При этом необходимо сравнении с контрольной группой. Субъ-
учитывать тот факт, что сам момент «пере- ективная оценка показала также, что па-
ключения» с одного антипсихотического циенты предпочитали пероральный олан-
препарата на другой является критическим запин пролонгированным инъекционным
как в отношении психотической или по- формам типичных нейролептиков.
бочной симптоматики, так и в отношении Тактика замены препаратов пролонгиро-
приверженности лечению. Именно с мо- ванного действия при проведении антип-
ментами смены терапии связано наиболь- сихотической терапии:
шее количество отказов от лечения. С уче- 1) назначение атипичного антипсихо-
том этого при смене терапии должна быть тического препарата в минимальной на-
сохранена интенсивность терапевтического чальной дозе;
воздействия, с одной стороны, и соблю- 2) постепенное снижение дозы ранее на-
дены правила минимизации нежелатель- значенного пролонгированного антипси-
ных последствий этой смены – с другой. хотика в течение одного месяца;
Предложено 4 варианта смены препарата 3) подбор оптимальной дозы атипичного
антипсихотической терапии: антипсихотического препарата;
1) назначение нового препарата с после- 4) мониторинг и при необходимости кор-
довательным достижением эффективной рекция транзиторных побочных эффектов;
терапевтической дозы и постепенной от- 5) дальнейшее динамическое наблюде-
меной предыдущей терапии; ние за состоянием больного.
2) одномоментное прекращение преды- В большинстве случаев эффект от за-
дущей терапии с одновременным назначе- мены типичных нейролептиков на перо-
нием новой; ральные атипичные антипсихотические
3) постепенная титрация нового препа- препараты проявляется в снижении вы-
рата с одномоментной отменой старого; раженности психотической симптоматики
4) постепенная отмена предыдущей тера- наряду с уменьшением экстрапирамидных
пии с назначением нового препарата сразу расстройств, включая симптомы поздней
в полной дозе. дискинезии. Другими преимуществами
Каждый из этих вариантов имеет свои этой замены является повышение привер-
преимущества и недостатки. В зависимо- женности лечению и улучшение отдален-
сти от конкретной ситуации приоритет- ных исходов заболевания.
ным должен быть подход, предполагающий Стоит отметить также и тактику перевода
наилучшее соотношение эффективности с оригинального препарата оланзапина
и безопасности. При отмене предыдущей на дженериковые препараты оланзапина.
терапии рекомендуется учитывать возмож- Дженерики сдерживают рост цен на ори-
ность возникновения различных вариан- гинальные препараты и обеспечивают кон-
тов синдрома отмены (например, рикошет- курентную среду на лекарственном рынке
ной дискинезии). [А ведисова, 2009]. Их доступность для
Исследован и я, сравн и вающ ие у ка- большинства пациентов обеспечивает им
занные 4 подхода при замене типичных реальную возможность использовать самые
нейролептиков (таких как галоперидол) современные лекарства, ранее недоступные
на оланзапин, показа ли, что наиболее из-за высокой стоимости.
предпочтительным в плане эффектив- Если дженерический оланзапин подтвер-
ности и безопасности является вариант дил биоэквивалентность оригинальному
с постепенной отменой га лопери дола препарату, перевод пациентов, ранее полу-
и одновременным одномоментным на- чавших оригинальный препарат оланза-
значением оланзапина в терапевтической пина, на дженерики, например препарат
дозе. Его преимуществами перед другими Эголанза (ЭГИС, Венгрия), производят
вариантами являлись как эффективное сразу в той же дозе. Следует отметить особо,
уменьшение психотических проявлений, что биоэквивалентность препарата Эго-
так и снижение выраженности экстрапи- ланза была доказана в независимом фар-
рамидных симптомов в результате прове- макокинетическом исследовании, прове-
денной замены. Указывается, что именно денном международной исследовательской
постепенная отмена первоначально на- лабораторией Algorithm Pharma (Канада)
значенного антипсихотического препарата в 2008 г. По результатам этого исследования
позволяет минимизировать вышеупомя- Эголанза в дозе 5 мг была полностью био-
нутые риски «лекарственного рикошета» эквивалентна оригинальному препарату
[10, 22]. по всем фармакокинетическим параметрам.
Тактика замены препаратов при прове-
дении антипсихотической терапии состоит Список литературы находится в редакции.
в следующем:
1) назначение атипичного антипсихоти- Современная терапия в психиатрии
ческого препарата; и неврологии, №2, 2012 З
У
47
1 1 2 2 1
О.Є. Коваленко , д.мед.н., професор, Л.Ф. Матюха , д.мед.н., професор, А.В. Мусієнко , Л.М. Дупляк , С.С. Совгира
1
НМАПО імені П.Л. Шупика, 2Міська клінічна лікарня № 15 м. Києва
Медична реабілітація в практиці лікарів

первинної та вторинної ланок
медичної допомоги: від теорії до практики
Незважаючи на зростаючі лікувально-реабілітаційні можливості сучасних медичних засобів та способів лікування,
проблема відновлювального лікування хворих після різних захворювань не втрачає своєї актуальності.
Особливо гостро вона постає при неврологічних захворюваннях, адже саме вони займають перше місце серед О.Є. Коваленко
причин інвалідності через часткову або повну втрату хворими спроможності до самообслуговування у побуті,
виконання професійних обов’язків. Важливим чинником, що суттєво впливає на якість життя, є економічний,
адже значна частка коштів хворого та його сім’ї витрачається на медикаментозні та немедикаментозні засоби
маніпуляцій або різких тракцій; непрофесійна
і послуги з реабілітації поряд із втратою можливості заробляти гроші через фахову неспроможність внаслідок
лікувальна фізкультура з високоамплітудними
хвороби [1, 2, 3]. рухами в шийному відділі хребта, яка нерідко
Огляд літератури та опитування населення консолідації ремісії, збільшення адапта- щорічно інсульт виникає у понад 15 млн рекомендована безпосередньо медиками
показали низький рівень інформованості ційних резервів організму. людей, а майже 5 млн помирають внаслідок (до речі, до рекомендацій фізичних вправ, що
щодо ефективності реабілітаційних заходів 4. Побутова реабілітація (оздоровчі цен- нього. Крім того, інсульт посідає одне нерідко пропонуються хворим в Інтернеті сто-
та їхніх способів при різних захворюваннях. три, спортивно-оздоровчі секції, групи з перших місць серед причин смертності совно шийного відділу хребта, слід ставитися
Лікувально-реабілітаційні підходи зазвичай загальнофізичної підготовки), спрямо- і завжди перше у структурі стійкої втрати надзвичайно обережно та виважено, узгод-
стосуються медикаментозних призначень, вана на розширення фізіологічних резервів працездатності. Не більше 20% осіб, що жувати їх зі своїм лікарем, адже частина з тих
а фізіотерапевтичні та рефлексотерапевтичні організму, профілактику функціональних перенесли церебральний інсульт, можуть вправ, що пропонується, навпаки, нерідко
методи переважно спрямовані на лікування розладів і здатність хворого до самообслу- повернутися до попередньої професійної спроможна викликати нестабільність хреб-
больових синдромів, крім того, вони потре- говування. діяльності. Серед всіх видів інсультів пере- тових рухових сегментів та навіть підвивихи
бують спеціальної підготовки лікаря та ос- На госпітальному етапі реабілітація важають ішемічні ураження – інфаркти хребців з наступною, досить прогнозова-
нащення. Безпосередня відповідальність забезпечується спеціалістами вторинного мозку. Ішемічні інсульти становлять 70-85% ною, вегетативною та дисциркуляторною
пацієнта за стан свого здоров’я в за- або/та третинного рівня, оптимально – випадків в структурі гострих порушень моз- реакціями). Викликає велике здивування
ходах медичної реабілітації взагалі ніде мультидисциплінарною бригадою. кового кровообігу [1, 7, 8]. й те, що зустрічаються випадки, коли лікар
не позначається. Традиційно хворий па- Як зазначалось, визнаними провідними видає пацієнтам листівку (як пам’ятку?!)

сивно приймає допомогу від медичного На великий жаль, як показує практи- факторами, що призводять до ішемічного з надрукованими схемами вправ та коментарі
працівника й очікує відповідальності за ре- ка, далеко не в кожному клінічному інсульту, є церебральний атеросклероз, до них, які не те що не є корисними, але
зультат від останнього, як максимум – може випадку хворий отримує необхідні реабілі- артеріальна гіпертензія та їх поєднання, й шкідливими – ризики викликати го-
сам виконати комплекс вправ. Натомість, таційні заходи або навіть достатню інфор- серцева патологія (найчастіше – мигот- стру ішемію в ВББ, нестабільність шийних
на наш погляд, надзвичайно перспектив- мацію про них. лива аритмія), цукровий діабет, васкуліти хребтових рухових сегментів (ХРС) та/або
ним є активне залучення до самодопомоги різного походження тощо. Поряд з цим як мінімум больові синдроми шиї та голови
та відповідальності за своє здоров’я безпосе- Результати проведеного нами опитування факторами ризику розвитку інфаркту мозку, досить високі! Коментарі щодо протипока-
редньо самих пацієнтів, що має як медичне, населення показали, що медична реабілітація як і серцево-судинної патології взагалі, зань або індивідуальних умов використання
так і соціально-економічне значення. в їхньому уявленні переважно виглядає є стреси, ожиріння, шкідливі звички, зокрема в листівках відсутні! Хто їх складав, візував
Отже, питаннями відновного лікування хво- тільки як заняття хворих в спеціалізованих куріння, а також гіподинамія, похилий вік, та ініціював поширення, – сказати складно.
рих, а разом з цим вторинною профілактикою медичних центрах з громіздкою недеше- застосування гормональних протизаплідних Натомість, це не зменшує відповідальності
займається медична реабілітація, а з огляду вою апаратурою (тренажерами), що знахо- засобів тощо [1, 7, 8, 9]. практичних лікарів щодо поширення такої
на зростання захворюваності населення дяться в великих містах, і має надзвичайно Поряд з інсультами серед церебро- інформації серед пацієнтів, а ще більше
слід думати про необхідність її удоско- високу ефективність (?!), але незначний васкулярних захворювань близько 90% висвітлює недостатність теоретичних і прак-
налення шляхом максимального залу- доступ хворих до неї через високу вартість. займають хронічні порушення мозко- тичних знань серед медпрацівників та на-
чення в відновлювальний лікувально- Уявлення про побутову реабілітацію пере- вого кровообігу (синоніми: дисцирку- гальну потребу в їх поширенні [9, 10, 11].
профілактичний комплекс резервів від різних важно виглядає як виконання певних ляторна енцефалопатія – ДЕ, хронічна Крім вищезазначеного негативну патоге-
медичних спеціальностей, і, в першу чергу, фізичних вправ для постраждалої частини ішемія мозку, цереброваскулярна хвороба, нетичну роль у формуванні вертеброгенної
не залишаються осторонь лікарі первинної тіла (кінцівки, спини, обличчя), призначе- хронічна судинно-мозкова недостатність) судинно-мозкової недостатності
ланки медичної допомоги (МД). них медичним працівником. Відновлення (Т.С. Міщенко, 2014). В патогенезі (вертебрально-базилярної недостатності)
У сучасному розумінні – реабілітація – функцій постраждалої руки найчастіше ДЕ, на відміну від загальноприйнятих відіграють такі на перший погляд невинні
це диференційована етапна система у пересічних громадян асоціюється з вико- етіопатогенетичних чинників (атеросклерозу чинники, як тривале вимушене ста-
лікувально-профілактичних заходів, які ристанням кистьового резинового тренажера та артеріальної гіпертензії), значно рідше тичне перенапруження шиї та голови при
забезпечують цілісність функціонування у вигляді кільця. розглядається порушення в вертебрально- нефізіологічному та навіть фізіологічному
організму і, як наслідок – максимальне На питання, що робить пацієнт для себе базилярному судинному басейні (ВББ), положенні; тривалі та/або короткочасні,
відновлення здоров’я хворого до опти- особисто сам для покращення функцій який за своїми анатомофізіологічними осо- але значні за силою фізичні перенаванта-
мального рівня працездатності за допо- організму, – не раз отримували несподівану бливостями знаходиться в безпосередній ження, що призводять до перенапруження
могою комплексного, послідовного і уз- відповідь: «Приймаю всі ліки, які призна- залежності від стану шийного відділу хребта. м’язів шиї та надпліччя. Мають негативний
годженого застосування індивідуального чили» (?). Парні хребтові артерії (ХА), як відомо, про- вплив і різкі рухи в шийному відділі хребта,
комплексу методів фармакологічної, Відомо, що серед найбільш пошире- ходять в рухомому кістковому каналі, що особливо шкідливі ті, що супроводжуються
хірургічної, фізичної і психофізіологічної дії них захворювань серцево-судинні за- складається з отворів у поперечних ротацією з екстензією.
на функціонально або патологічно змінені ймають передові місця, саме їх вважають відростках С2-С6 хребців, тому прояви Особливо чутливою до краніо-
органи і системи організму [4, 5]. наслідком «здобутків» сучасності – техно- нестабільності шийних хребтових рухових вертебральних травм та інших вищеперера-
За визначенням ВООЗ: «Реабілітація – генних забруднень, військових та соціальних сегментів та дегенеративних змін (остео- хованих чинників з подальшим розвитком
це сукупність заходів, покликаних забезпечити конфліктів, нераціонального харчування, хондрозу) можуть прямо (компресія) або вертеброгенної судинної патології є люди
особам з порушеннями функцій в результаті шкідливих звичок тощо. У загальній опосередковано (подразнення хребтового з синдромом слабкості сполучної тканини
хвороб, травм і вроджених дефектів присто- структурі захворювань серцево-судинної симпатичного нерва) негативно впливати (гіпермобільним синдромом), на що слід
сування до нових умов життя в суспільстві, системи саме неврологічні ускладнення – на церебральний кровотік у ВББ. звертати увагу ще з дитячого віку. У таких
в якому вони живуть». Реабілітація – гострі порушення мозкового кровообігу – Крім основних патогенетичних факторів осіб навіть незначні, на перший погляд,
соціально-медична проблема, яка включає вирізняються найбільш тяжкими медич- розвитку вертебро-базилярної недостатності але гіперекстензійні за своїм характером
низку аспектів: медичний, в тому числі ними, соціальними та економічними особливу роль відіграють провокуючі фак- неконтактні травми шийного відділу можуть
психологічний; професійний (трудовий, наслідками, мають тенденцію до збільшення тори дисциркуляцій в ВББ, які потенціюють викликати нестабільність шийних ХРС з по-
виробничий); соціально-економічний [5]. поширеності у всьому світі. Найбільш основні чинники і нашаровуються дальшим прогресуванням редукції крово-
Як відомо, медична реабілітація складною формою судинних захворювань є на основні ланки патогенезу, провокуючи току в ВББ [9, 10, 11, 12, 13].
складається з наступних етапів [4]: інсульт (інфаркт мозку, гостра церебральна судинні пароксизми у ВББ: Разом із цим інший великий контин-
1. Госпітальний (лікарня) етап – від мо- ішемія) – гостре порушення мозкового – гіперекстензійні травми шиї, що вклю- гент хворих, що найчастіше звертаються
менту надходження пацієнта до стаціонару кровообігу (ГПМК), що супроводжується чають як травми перинатального періоду, до лікарів первинної ланки, неврологів,
в гострому періоді. На цьому етапі необхідно структурними та морфологічними змінами так і тривалі та/або гострі гіперекстензії рідше до ортопедів-травматологів, люди
сформувати програму реабілітації в цілому. у тканині мозку і стійкими органічними в шийному відділі хребта, що можуть ви- з вертеброгенними больовими синдромами,
2. Амбулаторно-поліклінічний етап неврологічними симптомами, що тривають никати при ударі в голову, падінні, навіть міофасціальними болями. Болі у спині, по-
(поліклініки, медико-санітарні частини, понад добу [1, 7]. різкому гальмуванні транспорту. Слід звер- переку, що ірадіюють в кінцівки, або зміни
медичні центри), спрямований на заходи щодо Інсульт може стати тяжким ускладнен- нути особливу увагу на ятрогенії – коли в шийному відділі хребта, що окрім болю
регенерації та компенсації порушених функцій. ням або фатальним наслідком різноманітних за рахунок непрофесійної діяльності медич- здатні впливати на стан церебрального кро-
3. Санаторно-курортний етап (санаторії, патологічних процесів, зокрема таких, ного працівника порушується стан здоров’я вотоку, – часта скарга, коли і лікар, і хворий
профілакторії, будинки відпочинку), спря- як атеросклероз, артеріальна гіпертензія, пацієнта – непрофесійна мануальна терапія орієнтовані переважно на медикаментозне
мований на попередження рецидивів, цукровий діабет, васкуліти тощо. У світі на шийному відділі хребта з виконанням знеболювання, а прогресування патології

www.health-ua.com
суттєво знижує якість життя й наближає Є сенс розширювати діапазон відновлення були розроблені, підготовлені та регулярно які отримували тільки базисні стандартні
людину до інвалідності. Отже, попередити навичок, особливо необхідних у побуті. проводяться реабілітаційно-профілактичні медикаментозні рекомендації.
появу та зупинити прогресування верте- Тобто абсолютно доступними та ефектив- майстер-класи під керівництвом доктора Для об’єктивізації результатів дослідження
брогенних синдромів, зокрема васкуляр- ними можуть бути прості рекомендації хво- медичних наук, професора О.Є. Коваленко. використовували загальноклінічний
них, покращити якість життя і поновити рому щодо застібання та розстібання кофти, До проведення майстер-класів ак- та клініко-неврологічний огляд,
змінені функції людини також є важливим сорочки, блузки, причому слід змінювати тивно залучаються лікарі-інтерни візуально-аналогову шкалу болю (ВАШ),
завданням медичної реабілітації та сучасної величину ґудзиків, кольори та фактуру та лікарі-слухачі курсів удосконалення модифіковану шкалу загального самопо-
адекватної профілактики. цього виду одягу. Окрім дрібної моторики або перепідготовки, що отримують чуття (макс. 10 балів), показники сатурації
Адаптаційно-компенсаторні можливості активуються екстероцептивні функції – зір, післядипломну освіту на зазначеній кафедрі тканин голови (датчик пульсоксиметра
організму і нервової системи зокрема, дотик, а похвала за виконану успішну ро- (рис. 10). Залучення цих спеціалістів фіксували на мочці правої вушної рако-
як відомо, дуже високі. Нейрони спроможні боту з боку близьких покращить емоційне до участі в майстер-класах переслідує вини) в динаміці – до початку призначення
виживати при збереженій структурній тло і мотивацію працювати над собою ще декілька принципово важливих цілей. По- реабілітаційно-профілактичного комплексу,
цілісності, навіть спочатку перебуваючи краще. Надзвичайно корисними може перше – це допомога хворим, які разом в середині та наприкінці запропонова-
в стані функціонального паралічу. Тому бути складання пазлів, де активуються з лікарями (а в подальшому самостійно) ного курсу. Оцінка прихильності пацієнтів
нерідко зустрічаються випадки з клінічної когнітивні функції (логіка, сприйняття виконують комплекс вправ, застосовують сімейного лікаря до участі в процесах само-
практики, коли спостерігається часткове або і відтворення форми та кольору картинки, деякі неінвазивні методи рефлексотерапії, оздоровлення досліджувалась за допомогою
навіть повне регресування неврологічного запам’ятовування тощо), дрібна мото- самомасаж, в тому числі точковий, анкетування згідно з розробленою анкетою.
дефіциту, який з’явився одразу після роз- рика, координація. Так само корисними є постізометричну релаксацію, що впливає На рисунках 1-9 схематично представлено
витку інфаркту мозку. У зв’язку з цим книжки-розмальовки, рукоділля (виши- на кровообіг, позбавляє больових відчуттів, комплекс точкового самомасажу та фізичних
необхідно якнайраніше використати вання, плетіння та ін.) тощо. Чим більше покращує психоемоційний стан тощо. вправ, що був запропонований пацієнтам.
всі можливі резерви нейропластичності аферентних сигналів одночасно отримає По друге – демонстрації вправ передує Вправи демонструвались пацієнтам, вико-
щодо збереження та відновлення мозок (екстеро-, пропріоцептивних), тим роз’яснювальна бесіда, де позначається нуються сидячи, повільно, не допускається
функцій постраждалої тканини мозку, більш активно вони «розбудять» пригнічені принципово важлива роль самих пацієнтів виникнення різкого болю та дискомфорту
адже відомо, що найефективнішою є (але не загиблі) нейрони та активують у відновленні та підтримці власного здоров’я в голові та хребті, запаморочень, рекомендо-
реабілітація, що розпочата вчасно. міжнейрональні зв’язки. та відповідальності за це. Разом з цим вана кратність виконання: 3-5 разів на добу.
Дуже важливим є позитивний емоційний вирішуються й інші важливі цілі, що стосу- При клінічному обстеженні, яке включало
Які ж саме реабілітаційно-профілак-

тичні заходи можна запропонувати
пацієнту, яка саме роль у відновлювальних
супровід реабілітаційних заходів, що
сприяє активації складних біохімічних
процесів, зокрема виробленню ендорфінів
ються підготовки лікарів (педагогічного про-
цесу) – лікарі безпосередньо усвідомлюють
в себе детальний збір скарг, даних анамнезу,
неврологічного статусу, у всіх пацієнтів були
важливість такого підходу, спостерігають ознаки хронічних вертеброгеннозалежних
процесах хворого належить лікарям різних та ендоопіатів, підвищенню мотивацій за реакцією хворих, іноді – неоднозначність порушень церебрального кровотоку. В число
ланок МД, і, нарешті, якою є роль безпосе- хворого активно займатися ними, бачити у сприйнятті пропозицій виконання заходів основних скарг входили головний біль,
редньо самого пацієнта у результатах реабі- перспективу бути здоровим та щасливим. самодопомоги та подальшу трансформацію головокружіння, біль у шиї, шум у голові,
літаційних заходів? Тому лікарі та члени їхньої команди повинні ставлення людей до цього, навчаються пра- похитування при ходьбі, затерплість рук під
самі якомога частіше щиро підбадьорювати цювати з колективом пацієнтів та робити час сну, млявість, важкість в голові зранку
З огляду на класифікацію етапів реабілі- хворого за успіхи у виконанні цих дій просвітницькі промови. Важливим є й те, що після сну, метеозалежність, зниження
тації, госпітальний і санаторно-курортний (які слід щоразу або через більші періоди ця робота має продовження – хворі отри- працездатності, зниження пам’яті, пору-
етапи забезпечуються відповідними спеці- ускладнювати) та мають рекомендувати мують «домашні завдання» регулярно ви- шення сну. Появу скарг часто пов’язували
алістами вторинної ланки МД з активним близькому оточенню хворого (родичам, конувати реабілітаційно-профілактичний з гіперекстензійними, зазвичай навіть не-
залученням середнього медичного персоналу знайомим) робити так само. Велике зна- комплекс й залучати своїх близьких, а лікарі, тяжкими травмами, тривалим професійним
та фізичних реабілітологів. Після виписки чення для душевної рівноваги та позитив- закінчивши післядипломну освіту на кафедрі перенапруженням шийного відділу тощо.
зі стаціонару контроль за виконанням по- них емоцій має анімалотерапія (лікування сімейної медицини та амбулаторно- В результаті виконання розробленого
передніх призначень, включно й фізичних та реабілітація за участю тварин), де провідну поліклінічної допомоги НМАПО імені комплексу відмічається суттєве кількісне
заходів, покладається на персонал первинної роль грає емоційний та тактильний контакт, П.Л. Шупика, несуть отриману інформацію послаблення вираженості суб’єктивної
ланки МД. Зокрема, згідно з Уніфікованими рухова активність, почуття відповідальності на місця своєї роботи, де діляться нею з ко- неврологічної симптоматики ДЕ, а також
клінічними протоколами МОЗ України щодо за слабшого. І зовсім не обов’язково мати легами, медичними сестрами та пацієнтами. покращення розподілу всередині групи за-
надання МД при інсультах сімейний лікар власного дельфіна або коня (дехто вважає Молоді лікарі здобувають досвід одночасної лежно від ступеня вираженості симптомів
має відвідати пацієнта до трьох діб після ефективними тільки їх), адже достатньо кота психологічної взаємодії з групою пацієнтів, захворювання. Як правило, позитивні зсуви
виписки, ознайомитися з призначеннями або песика (або обох), пташку та ін. Нещо- переступають бар’єр невпевненості у собі. у пацієнтів проявлялися вже на початку за-
зі стаціонару, включно з фізичними реабілі- давно в Інтернеті з’явилась інформація, що Різному контингенту хворих про- стосування комплексу, в подальшому ступінь
таційними заходами, проконтролювати їхнє у лікарні в Канаді було дозволено декілька понуються різні підходи, зокрема, виразності скарг також зменшувався. Слід
виконання хворим, переконати пацієнта разів на тиждень годинне спілкування найпоширенішим є комплекс для людей відмітити, що регулярне виконання ком-
бути наполегливим у дотриманні призна- тяжкохворих зі своїми домашніми улю- з головним болем, головокружіннями, бо- плексу вправ самооздоровлення у всіх
чень. бленцями, що, як виявилось, позитивно лями в шиї, зниженні працездатності тощо, пацієнтів сприяло зменшенню кількісного
Контролюючи ефективність реабіліта- вплинуло на їхній стан. Текст супроводжу- тобто для пацієнтів з хронічними порушен- виразу всього переліку суб’єктивних
ційних заходів, лікар загальної практики вали зворушливі фото, де тяжкохворі люди нями мозкового кровообігу, больовими вер- і об’єктивних неврологічних проявів (за-
проводить оцінку неврологічного статусу, у лікарняних ліжках або гладять кота, або теброгенними синдромами. гальна кількість позитивних результатів
які дозволяють оцінювати динаміку віднов- торкаються вірного песика. Тепла й лю- Р е з у л ьт а т и т а к о г о п і д х о д у, к о л и була достовірно вищою у основній групі).
лення пацієнта з МІ. У випадку погіршення дяна картинка, яка викликає високі почуття інформація про необхідність самодопо- Висока динаміка зареєстрована щодо на-
стану пацієнта або за відсутності позитивної і розуміння, чому інше суспільство мис- моги доноситься до населення лікарями, пруження довгих м’язів шиї, болючості при
динаміки при дотриманні всіх приписів сі- лить іншими категоріями, які призводять впроваджується й в інші медичні за- пальпації паравертебральних точок в ШВХ,
мейний лікар має запитати допомоги лікаря до інших суспільних здобутків… Крім того, клади, отримали позитивне підтвердження а також стосовно вестибуло-координатор-
другої ланки МД – невролога. корисними для хворого є й прослуховування на практиці. них показників. Позитивний вплив ви-
В реабілітаційному періоді при музики, яка може супроводжувати фізичну Робота проводилась з пацієнтами, які конання вправ цього комплексу знайшов
неврологічній патології, зокрема після реабілітацію, рухова активність, танці. лікувались в стаціонарних та амбулаторних відображення в тенденції до нормалізації
інсультів, першочергово й найраніше (але Не секрет, що ми ще не маємо відчутного умовах на базі Монастирищенської ЦРЛ вегетативної симптоматики (ступінь по-
дозовано!) мають застосовуватися заходи поширення клубів за інтересами для літніх Черкаської області. зитивних результатів був вищий у основній
на поліпшення рухової активності, зокрема людей, де вони спілкуються, обговорюють За мету було поставлено – підвищити групі).
дрібної моторики, координації, рівноваги, актуальні питання, виконують фізичні вправи, ефективність реабілітації хворих Аналіз показників сатурації тканин го-
когнітивних функцій, відновлення функцій танцюють тощо, які є звичайним явищем та профілактики повільно-прогресуючих лови, показників ВАШ і модифікованої
самообслуговування. Доцільно використо- у розвинених країнах. Саме такий підхід несе цереброваскулярних розладів, зокрема, вер- шкали загального самопочуття
вувати прості заходи, які тренують як рухові, як реабілітаційні, так і потужні профілактичні теброгеннозалежних вертебрально-базиляр- у досліджуваних хворих показав достовірну
так і когнітивні функції, активують роботу функції, причому не тільки на фізичному, але них порушень, на первинній ланці медико- різницю (р<0,001) між результатами
органів екстероцептивної чутливості (ігри, й на високому психологічному рівнях. Надзви- санітарної допомоги шляхом застосування до та після виконання вправ із самооздо-
творчість, музика тощо). чайно приємною новиною була інформація комплексу точкового і зонального масажу ровлення (табл.).
Лікареві первинної ланки і неврологу про застосування танців у реабілітації хво- та фізичних вправ, що виконуються безпо-
поліклініки, який також курує пацієнтів
в різні періоди після інсультів, далеко
не завжди слід покладатися тільки на ті
рих з руховими порушеннями в ДУ «Інститут
геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН
України».
середньо самими хворими.
В дослідження було включено 57 пацієнтів Таким чином, застосування розробле-
ного профілактично-реабілітаційного
комплексу разом з базисним лікуванням
у віці від 32 до 68 років з ДЕ І-ІІ ст. з вертебро-
реабілітаційні заходи, що призначені Зважаючи на низьку інформованість геннозалежними змінами кровотоку в ВББ. у хворих на ДЕ дало достовірні позитивні
в стаціонарі. Не слід забувати, що людину не тільки населення, але й медичних Хворі були розділені на основну та кон- зміни клініко-неврологічних показників
щільно оточує велика кількість засобів працівників щодо необхідності засто- трольну групи. В основну групу увійшло 27 порівняно з групою хворих зі стандартною
реабілітації у вигляді мінімально витратних сування населенням цілеспрямованої пацієнтів, яким до базисного лікування було терапією.
або взагалі невитратних простих речей – фізичної активності для профілактики запропоновано удосконалену методику ком-
це одяг із ґудзиками та взуття зі шнурками, та реабілітації при різних захворюваннях, плексного точкового самомасажу та фізичних Оптимістичним чинником було пози-
це різнокольорові олівці, книжки-розма- в першу чергу неврологічних, ми розробили вправ, який в своїй основі розроблений, впро- тивне ставлення у пацієнтів до виконання
льовки, ігри-конструктори та пазли від най- різні інформаційні та тренінгові блоки для ваджений та мав позитивні клінічні результати вправ за результатами анкетування. Вони
молодших членів сім’ї та знайомих, нами- пацієнтів і медичних працівників. на клінічній базі кафедри сімейної медицини були зацікавлені брати участь у процесі
стини, різні засоби для рукоділля (вишивка, Можемо поділитися й нашим досвідом – та амбулаторно-клінічної допомоги НМАПО самооздоровлення, проте, на їхню думку,
плетіння тощо), гайки та болти, гайковий фахівців кафедри сімейної медицини імені П.Л. Шупика (неврологічне відділення а також за даними об’єктивного спостере-
ключ, закрутка з краном, кросворди, тобто та амбулаторно-поліклінічної допомоги МКЛ № 15 м. Києва). Курс виконання ком- ження, лікарі як первинної, так і вторинної
можна знайти засоби не тільки в асортименті НМАПО імені П.Л. Шупика і клінічної плексу становив 2 місяці (60 днів±5 днів) ланок МД зазвичай переважно налаштовані
від простіших до складних, але навіть за ген- бази кафедри – неврологічного відділення з кратністю 3-5 разів на добу (не менше 3).
дерною прихильністю. міської клінічної лікарні № 15 м. Києва, де В контрольну групу увійшло 30 чоловік, Продовження на стор. 50.
49
1 1 2
О.Є. Коваленко , д.мед.н., професор, Л.Ф. Матюха , д.мед.н., професор, А.В. Мусієнко , Л.М. Дупляк , С.С. Совгира
2 1 в лікарні разом зі спеціалістами стаціонару й
1
НМАПО імені П.Л. Шупика, 2Міська клінічна лікарня № 15 м. Києва продовжує на первинній ланці в межах утво-
реного центру. Позитивні результати, звісно,
Медична реабілітація в практиці лікарів первинної та вторинної не примусили себе чекати.
Зазначена інформація є прикладом
ланок медичної допомоги: від теорії до практики високої самоорганізації спеціалістів обох
рівнів і заслуговує на подальшу увагу, вив-
чення та поширення.
Саме на сімейного лікаря покладається
Продовження. Початок на стор. 48. був прийнятий на роботу за трудовою угодою. основне навантаження у веденні
До речі, відомо, що кожного року зростає інсультного хворого на післягоспітальному
на медикаментозні методи профілактики прописані в УКПМД, певними знаннями кількість непрацевлаштованих випускників- етапі, що включає контроль за фізичним
та реабілітації цереброваскулярної з реабілітації мають володіти медичні реабілітологів, незважаючи на велику по- та психоемоційним станом пацієнта, кон-
патології, що обґрунтовує необхідність роз- працівники первинної ланки МД, адже саме требу в них. Групою лікарів (О.М. Андрійцев, троль та корекція лікування і реабілітації, зо-
ширення санітарно-просвітницької роботи їм доводиться контролювати виконання Н.В. Недашківська, Оксана Євгенівна Ко- крема, й супутніх захворювань. Тільки у ви-
й серед медичних працівників. хворим реабілітаційних заходів, призначе- валенко, КЗ «Малинський міжрайонний падках відсутності ефективності залучених
Надзвичайно важливим, як пока- них у стаціонарі, навіть дещо корегувати центр первинної медико-санітарної допо- заходів або погіршення стану пацієнта лікар
зали результати, було впровадження та у разі низької ефективності спрямовувати моги м. Малин, Житомирська обл.) розро- первинної ланки має звернутися до «вузь-
профілактично-реабілітаційних комплексів хворого на вищі рівні МД до невролога або блено Програму «Соціально-психофізична кого» спеціаліста – невролога та ін. Крім
й розширення їх діапазону в медичну прак- в реабілітаційні центри. реабілітація хворих з перенесеним го- того, суттєву увагу слід приділити й стану
тику та залучення до самооздоровлення без- стрим порушенням мозкового кровообігу здоров’я членів сім’ї пацієнта й залучати їх
посередньо самих пацієнтів.
Перспективним є подальше вивчення й
об’єктивізація ефективності реабілітаційного
Чому саме така висока відповідаль-
ність і фаховість мають бути на пер-
винному рівні?
на 2015 рік», яка була затверджена 61-ю
сесією шостого скликання Малинської
міської ради від 20 березня 2015 року.
до заходів самооздоровлення!
Необхідно завжди пам’ятати, що не-
достатня фізична активність належить
комплексу заходів іншими методами Формування реабілітаційного цен- до факторів ризику ДЕ, а в обліку факторів
досліджень, а також розширення методики Тому що лікарі загальної практики – тру виходило з того, що чимало існуючих ризику для визначення прогнозу гострого
та показів до неї. сімейної медицини та медсестри найкраще реабілітаційних приватних закладів або хронічного перебігу ДЕ зазначається, що
володіють інформацією про хворих, зокрема та закладів санаторно-курортного типу мо- гіпокінезія сприяє хронічному перебігу за-
Отже, на амбулаторному рівні

та етапі побутової реабілітації вели-
чезна роль має належати сімейним ліка-
тих, які перенесли інсульт, та про фактори
ризику щодо повторного інсульту.
Цікавим є досвід колег з інших регіонів
жуть дозволити лікування не кожному хво-
рому, що потребує допомоги, через їх ви-
соку вартість. Як показує досвід, інсультні
хворювання, а також у хворих з несприят-
ливим перебігом ДЕ достовірно частіше
виявлялась гіпокінезія, ніж у хворих
рям, серед контингенту яких значною України. Так, в червні 2014 р. в КЗ «Ма- хворі залишаються надалі з обмеженими з доброякісним перебігом ДЕ [10].
мірою представлені хворі з неврологічною линський міський реабілітаційний центр можливостями, якщо своєчасно не надати Згідно з даними багатьох наукових
патологією. первинної медико-санітарної допомоги» їм реабілітаційну допомогу. досліджень оздоровчі вправи як про-
(«ММРЦПМСД») було відкрито кабінет Заслуговує уваги те, що реабілітолог стий, загальнодоступний, потужний засіб
На жаль, на первинному рівні МД не пе- фізичної реабілітації, який почав свою ро- центру, отримавши інформацію від лікаря дієво впливають на такий фактор ризику,
редбачено штатних посад реабілітологів. боту саме з надання допомоги інсультним первинної ланки про випадок інсульту як гіподинамія. При цьому вони у всьому
Відсутні такі фахівці й на вторинному рівні. хворим. Оскільки в штатному розкладі на дільниці й госпіталізації пацієнта, своєму різноманітті є універсальним засо-
Враховуючи завдання для сімейного лікаря, відсутня посада реабілітолога, то фахівець починає працювати з постраждалим вже бом резистентності і активації механізмів
Сядьте рівно. Руки прямо перед собою. Розітріть

долонні поверхні обох кистей між собою протягом Повторно виконайте вправу № 2. Складені в замок
20-30 с. Потім коловими рухами розітріть великі пальці Складені в замок руки розмістіть на задній поверхні руки розмістіть на задній поверхні шиї. Охопивши
рук, охопивши їх кистю протилежної руки протягом шиї. Охопивши долонними поверхнями кистей задню Покладіть руки долонями на потилицю. Намагайтесь долонними поверхнями кистей задню групу м’язів
20-30 с. Далі перша вправа повторюється після кожної групу м’язів шиї, намагайтесь ніби «підняти» їх від великими пальцями обох рук по колу промасажувати шиї, намагайтесь ніби «підняти» їх від хребта.
наступної, але протягом 10-15 с. хребта. Повторити 10 разів. ділянки під потиличними буграми протягом 20-30 с. Повторити 10 разів.
Рисунок 1. Вправа № 1 комплексу Рисунок 2. Вправа № 2 комплексу Рисунок 3. Вправа № 3 комплексу Рисунок 4. Вправа № 4 комплексу
Пальці правої кисті зберіть в пучок, розмістіть його у Пальці правої кисті зберіть в пучок, розмістіть його у Сядьте перед столом. Лікті упріть в стіл. Підборіддя
Правою рукою охопіть м’язи надпліччя лівої сторони. основи шиї з лівого боку, круговими рухами основи шиї з лівого боку, круговими рухами лежить на долонях. Підборіддям виконуйте тиск вниз
Повільно промасажуйте їх протягом 20-30 с. Повторіть промасажуйте цю зону протягом 20-30 с. Повторіть промасажуйте цю зону протягом 20-30 с. Повторіть на долоні протягом 20-30 с, створюючи опір руками,
вправу на праву сторону лівою рукою. вправу на праву сторону лівою рукою. вправу на праву сторону лівою рукою. потім розслабтесь. Повторити 3 рази.
Рисунок 5. Вправа № 5 комплексу Рисунок 6. Вправа № 6 комплексу Рисунок 7. Вправа № 7 комплексу Рисунок 8. Вправа № 8 комплексу
Таблиця. Динаміка сатурації тканин голови киснем, головного болю, загального самопочуття відповідно до даних
пульсоксиметрії, ВАШ, модифікованої шкали загального самопочуття (максимум – 10 балів) у досліджуваних хворих
Основна група Контрольна група
(n=27) (n=30)
Показник
До призначення Після призначення До призначення Після призначення
Сатурація тканин голови киснем,% 92,44±0,34 95,85±0,49** 93,43±0,22 94,33±0,28*
Головний біль (за ВАШ) 6,14±0,19 2,07±0,38** 6,06±0,26 5,26±0,21*
Загальне самопочуття (за модифікованою Руки складіть в замок на потилиці. Намагайтесь

7,70±0,17 3,07±0,32** 6,80±0,25 4,9±0,19**
шкалою, максимум –10 балів) відклонити голову назад, долаючи опір рук протягом
20-30 с, потім розслабтесь. Повторити 3 рази.
* Достовірна різниця (p<0,05) між показниками обох груп
** Достовірна різниця (p<0,001) між показниками обох груп
Рисунок 9. Вправа № 9 комплексу

www.health-ua.com
В межах профілактичних заходів сімейний

лікар (невролог, терапевт та лікарі інших
спеціальностей) може застосовувати різні
види донесення інформації до населення:
– Індивідуальні бесіди (як з пацієнтами
груп ризику, так і з членами їхніх сімей).
– Виступи перед громадою (групові
семінари, де можуть бути як великі, так
і малі групи). Доцільним може бути за-
лучення сімейним лікарем до участі й
спеціаліста вторинної ланки – невролога –
й співпраця в команді. Слід зазначити, що
інформаційно-профілактичні заходи мо-
жуть відбуватися в актових залах лікарень,
сільських клубах, на відкритих майданчи-
ках в теплу пору року тощо. Складно уявити
собі чиновника, який не погодиться надати
площу лікарю для проведення такого заходу
й прямо або опосередковано взяти в ньому
участь. Лікарі з різних амбулаторій можуть
об’єднувати свої зусилля, доцільно було б
розглянути залучення волонтерів з тимча-
сово праценевлаштованих людей та актив-
них пенсіонерів для організаційних заходів.
Активна робота й відчуття бути потрібним,
приносити користь іншим також можуть
бути своєрідним способом профілактики
депресій, психосоматичних захворювань
та зменшенням серцево-судинного ризику
Рис. 10 . Фрагмент майстер-класу,
який молоді лікарі проводять для пацієнтів
в цього контингенту людей.
– Виступи в засобах масової інформації
специфічної та загальної адаптації [12]. та комунікації (друковані видання, радіо,
Академік О.О. Богомолець писав, що телебачення, Інтернет).
у боротьбі за нормальне довголіття – Друковані листівки та інформаційні
фізкультурі належить безперечно дуже листи (можуть використовуватися існуючі
важливе місце. Вплив фізичних вправ та/або на їх основі розроблені нові).
на організм дуже різноманітний і складний. Інформація, яка доноситься до насе-
Вони викликають сильну реакцію-відповідь лення, має бути чіткою, аргументованою,
з боку всіх органів і систем. Великих змін за- підкріпленою статистичними показниками,
знають м’язи, які працюють. Внаслідок вправ зокрема порівняльними, тощо.
м’язи стають пружними, збільшуються. Слід нагадати, що члени сім’ї тяжкого
М’язові скорочення посилюють окисні про- хворого, зокрема, на інсульт, мають бути
цеси та обмін речовин у всьому організмі. також під пильною увагою медпрацівників,
Під впливом фізичних вправ збільшується адже фізичне та моральне виснаження, що
функціональна здатність дихального апа- пов’язане з доглядом за пацієнтом,
рату. Зростає і життєва місткість легень. матеріальними витратами тощо, суттєво
Фізичні вправи викликають великі зміни погіршує здоров’я та якість життя, а без за-
і в роботі серцево-судинної системи. У стані стосування запобіжних заходів переводять їх
спокою серце людини за хвилину перекачує на прямий шлях до груп серцево-судинного
близько 5 л крові, а при виконанні фізичних ризику.
вправ – до 40 л, тобто працездатність серця Сімейний лікар у взаємодії з мед пра-
зростає майже у 10 разів. Посилюється цівниками інших спеціальностей має прово-
при цьому й швидкість течії крові. Якщо дити широку просвітницьку роботу – залучати
в стані спокою кругообіг крові в організмі пацієнта та осіб, які його доглядають, до участі
відбувається за 21 с, то під впливом фізичних в програмах немедикаментозної корекції фак-
вправ цей час може скоротитися до 15-10 с. торів ризику розвитку інсульту (за їх наявно-
Великі зміни відбуваються під впливом сті). Ними можуть бути не тільки різні «Школи
фізичних вправ у нервовій системі. Вправи здоров’я», програми відмови від тютюнопа-
сприяють зниженню надмірної збудливості ління, програми психологічної та фізичної ре-
симпатичної нервової системи, поліпшують абілітації тощо, але й семінари й лекції самих
забезпечення кров’ю головного мозку, по- лікарів, про що зазначалося вище.
силюють гальмівні процеси, позитивно Співпраця лікарів первинної та вторинної
впливають на психіку людини, підвищують ланок МД щодо профілактики, лікування
трофічну функцію нервової системи. та реабілітації хворих, зокрема, з мозковими
Фізичні вправи сприяють урівноваженню інсультами, буде плідною й ефективною
процесів гальмування і збудження, посилю- за умови дотримання положень УКП МД,
ють їх, нормалізуються вегетативні функції, де чітко прописані обов’язки кожного з них.
підвищується розумова праця, покращується На основі УКП МД складаються локальні
координаційна діяльність. При тривалому протоколи, в яких враховується кадровий
і систематичному тренуванні значні зміни і матеріальний потенціал конкретного ме-
настають у фізичному розвиткові, зокрема дичного закладу.
в кістковій системі. Потовщуються кісткові В р а х о в у ю ч и в и щ е в и к л а д ен е , ш л я х
трабекули і кірковий шар трубчастих кісток, до профілактики та реабілітації хворих
збільшується їх поперечник. з повільно-прогресуючими цереброваску-
Крім того, однією з потужних систем лярними розладами та наслідками інсультів,
реабілітації хворих заслужено слід вважати больовими вертеброгенними синдромами
рефлексотерапію (РТ), концептуальні за- тощо ми вбачаємо тільки за умови активного
сади якої перевірені тисячоліттями. Визна- залучення безпосередньо самого пацієнта
чаючи роль і місце РТ в системі відновного в процес самооздоровлення. Крім технічного
лікування хворих після інсульту, ми можемо засвоєння необхідних навичок хворі мають
рекомендувати її різні методи для відновного опанувати філософію «допоможи собі сам»
лікування хворих, а для самостійного вико- і усвідомити відповідальність за виконання/
нання хворими, зокрема, неінвазивні ме- невиконання певний дій та умов, спрямованих
тоди – точковий та зональний самомасаж, на досягнення позитивного ефекту, від чого
поверхневу голкоаплікацію, цзю-терапію значною мірою залежить стан пацієнта. Лікарі
(прогрівання полинними сигарами), та інші медичні працівники мають володіти
постізометричну релаксацію та ще дещо інформацією, а оптимальніше – ще й певними
[8, 12, 13, 14]. навичками для втілення комплексного та ши-
рокого підходу щодо профілактики та простих
Яким же чином інформація щодо необ- способів медичної реабілітації та профілактики

хідності й правильності виконання реа- в спосіб життя населення.
білітаційно-профілактичних заходів має
доноситися до населення? Список літератури знаходиться в редакції. З
У
51
ТОЧКА ЗОРУ
В.В. Чугунов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии, общей и медицинской психологии, наркологии и сексологии
Запорожского государственного медицинского университета
Психиатрия: cosa in se
Здесь я хотел бы признаться – совершить нечто вроде признания. Сотворить что-то, подобное откровению.
Создать прецедент искренности. Распахнуть душу – раз уж мы собираемся говорить о душе на протяжении всех
этих страниц. Исповедаться во всех сомнениях, опасениях, страхах, болевых точках и слабых местах – проблемах,
касающихся психиатрии.
Чтобы показать, что я знаю о них. Что о них знаем все мы, ею занимающиеся. Чтобы создать некую апологию,
подобно Apuleius’у («Apologia, sive Pro se de magia liber») [1], для защиты от обвинений в преступном,
злоумышленном произволе, ведь разве не является магия, от обвинений в которой он защищался,
одной из форм своеобразного произвола: достойного порицания и заслуживающего примерного наказания
психического принуждения, без ведома и какого-либо проявления доброй воли принуждаемого, а подчас
В.В. Чугунов
и при активном его сопротивлении?
Хочу показать, что, подобно ему, мы Стоят ли полторы сотни жизней, обучить врача общей практики? Могу
весьма далеки от гаруспиции и като- в мгновение распыленных по склонам лишь заметить, что студент, описав-
промантии (читай: вивисекции – или, Tеte de l’Estrop, соблюдения политеса ший бы депрессию таким образом, я обсудил чуть выше, и последующего
применительно к сути, «психото- относительно формулировок диагно- не прошел бы итогового собеседования подсчета баллов как основания диа-
мии», – и произвольной умозритель- стических заключений психиатра? Пре- по курсу психиатрии. гноза), новые, «пристойные» подходы
ности), и вслед за ним «доказать бес- рвутся ли пандемия подмены понятий, Подобный подход к квантификации к терапии (принуждая подменять есте-
порочность» нашей философии новой трагическая диссолюция нозографии, психопатологии полагается современ- ственные для медицинской практики
генерации невежд. агрессия профанических психологий, ным, корректным и доказательным. общебиологические воздействия,
Желаю обвинить самого себя и всех завершится ли слепое преклонение В психиатрии доказательность – в том применение которых давало десяти-
нас, чтобы предупредить возможные перед буквой, но не сутью требований виде, в каком она существует в иных летия ремиссий, сомнительными пло-
обвинения, старые, как сама практика общественной безопасности? медицинских дисциплинах (например, дами меркантильной фармацевтики,
врачебного душепопечения. А еще – «Get ready to be surprised» – гласила в эпидемиологии, откуда она и появи- с побуждением к полипрагмазии),
чтобы опровергнуть ту презумпцию лондонская реклама Germanwings. лась), – реализована быть не может, по- новые правила производства истины
виновности, которая исподволь за- Вполне возможно, что A.- G. Lubitz скольку невозможно самой изощрен- (кои суть: верификация (для психиа-
кладывается в общественном сознании успешно прошел психологические ной психометрией исчерпать, измерить трии – это вновь-таки использование
и в представлениях каждого в отноше- тесты. Вероятно, он легко одолел многообразие мира чувствования, кос- оценочных шкал, а также методов
нии психиатрии. И чтобы получить – и клинические «рейтинговые» шкалы. моса образов и представлений, беско- нейровизуализации и психометрии-
прежде всего от самого же себя – некую Более того, это было бы закономерно. нечности восприятия и непрерывности психодиагностики) и статистическая
индульгенцию. Ведь все эти бесконечные верифици- сознания. достоверность – с метаморфозой три-
Практика венации психиатрии зашла рованные, валидированные, стандар- Разумеется, любые дефекты прак- виального клинико-статистического
так далеко, что мы все чаще предстаем тизированные (их целая система, этих тики естественным образом проис- метода в химерическую и бессмыс-
перед судом, оправдываясь в том, что пустых и важных, как всякая глупость, ходят из изъянов теории. Как следует ленную нумерологию), новые смыслы
пытались защитить больного от него аджективов) шкалы, опросники и тесты относиться к абсурдной сентенции «де- врачевания (сделать психически боль-
самого, детей от болезненных надруга- имеют мало общего с клинической пси- лириозный тип [кататонии] включает ного неразличимым в толпе и в массе
тельств (а также, как в одном нашумев- хиатрией. Или не имеют вовсе, как их делириозную манию» («the delirious пациентов иных клиник – преподать
шем свежем наблюдении, от лечения «психодиагностические» (таково новое, type [of catatonia] includes delirious ему навыки адаптивного поведения
у ветеринаров), предупредить множе- «этическое» – и, разумеется, ошибоч- mania»), приведенной в обзоре не- и предоставить некие фармакологи-
ственные и повседневные трагедии ное – наименование традиционного коего Sundararajan’а Rajagopal’а [6], – ческие протезы для успешной соци-
гомицида, оборвать каскад суицидоге- экспериментально-психологического «психиатра, консультанта по общей альной мимикрии и матримониально-
неза, предотвратить психогенную, «на- исследования) аналоги. Возьмем, психиатрии в больнице святого Фомы, репродуктивного благополучия), новые
житую» шизоидизацию (ведь присваи- к примеру, «Bush – Francis Catatonia почетного старшего преподавателя стандарты квалификации (овладение
ваемый нами «шизис» уже вошел в ин- Rating Scale» (BFCRS) [2] – ведь иници- Института психиатрии в Лондоне, не классической клинической психиа-
вективный инвентарь обыденной речи). альные деликты нередко имеют именно аттестованного специалиста высшей трией, вдумчивой, рациональной и де-
Судебное же действо сводится к некоей эндогенно-кататонический характер категории по консультативной психи- ликатной, но тем безличным, изменчи-
мелкоконъюнктурной «торжественной и наиболее драматичные последствия: атрии»? Продолжая тезис: не только вым и всегда актуальным, in extremis,
порке», а его исход зависит от того, она содержит немногим более двух де- «делириозного», но и дискутируемых кодексом психопатологической семи-
хватит ли у судьи той самой доброде- сятков пунктов, представляющих собой в том же источнике «систематиче- отики – вне иерархии, генеза и нозо-
тели, что зовется рrudentia и, кстати, vinaigrette из известных на протяже- ского» и «периодического», равно как графии, – что изложен в аннотациях
составляет имя практики, носителем нии полутора столетий семиотических и «идиопатического», типов кататонии к старым и вновь синтезированным
коей он является, и воображения, дабы знаков кататонической шизофрении не существует; кататония – по край- психотропным препаратам).
уразуметь опасность, которую пред- с произвольным баллированием. Что ней мере в профессиональной психи- А мы все заискиваем перед судом
ставляет больной для себя и иных. Даже касается «королевы психиатрических атрической практике – ассоциируется и любым осуждением, которое
более того: выслушает ли судья, вос- шкал» – «Positive and Negative Syndrome практически исключительно с шизо- не в силах по тем или иным причинам
примет ли приводимые доводы и ар- Scale» (PANSS) [3],– то грубейшая, дез- френией, а отнюдь не с аффективными игнорировать, пытаясь оправдаться
гументы? И достанет ли у врача крас- авуирующая ошибка встречается уже расстройствами; шизофрения ни при в произволе, приводя свои неловкие
норечия и пейтизма, дабы убедить суд в самом ее наименовании: речь идет каких обстоятельствах не может быть возражения, заверяя в чистоте наших
в очевидности? об «оценке» симптомов, а отнюдь отнесена к «функциональным психи- помыслов и наталкиваясь на саркасти-
Проскопически-профетическая не синдромов. Ознакомимся с базис- ческим расстройствам»; сrucifix[um] ческие вопрошания: «А чем вы руко-
функция психиатрии – одна из наибо- ной выборкой [4]: 100 пациентов, совер- (распятие) никоим образом не является водствовались, выставляя диагноз?»,
лее важных, востребованных и одно- шенно разнородных по половозраст- классическим примером «вычурной» «В каком нормативно-правовом акте/
временно – фражильных. А прогно- ным, расово-этническим, семейным, кататонической позы… документе это записано?», «А как вы
стика популяционная – вообще lucus образовательным и главное – клиниче- Как с этим быть? Эта ballimathia, можете знать, что больной опасен?»,
calоgans. Ведь один из самых страшных ским параметрам. Возможно ли такое, перевод которой опубликован в оте- «А не доставляете ли вы себе попросту
дебютов психозов – инициальный де- чтобы кто-то счел ее репрезентативной? чественном (как принято сейчас – удовольствие злоупотребления вашей
ликт, называемый также парагноменом Посмотрим на один из наиболее «международном») журнале «Обзор со- крошечной властью?».
(термин предложил Eugeniusz Brzezicki часто используемых инструментов временной психиатрии» [7], является Привычка бояться наказаний, о ко-
в 1950 году); большинство же тяжких для выявления и оценки депрессии – ярким примером Cochrane Collaboration торых нам постоянно напоминают
преступлений психически больных а, по слухам, именно «депрессией» в области психиатрии. в мягких предостережениях об от-
можно было бы предупредить, если бы страдал вышеупомянутый пилот – Трагедия в том, что все эти еванге- ветственности, навыки лавировать
не нелепая позиция в отношении на- «Montgomery – Аsberg Depression Rating листы доказательности бесконечно и оправдываться, обыкновение чув-
чальных, но совершенно однозначных Scale» (MADRS) [5]: всего лишь десять диктуют нам – с такой важностью, ствовать собственные медико-легаль-
признаков патологии: здоров и волен (sic!) пунктов – вперемежку симптомы с таким высокоумием (повторяю вслед ную несостоятельность и незащищен-
в социальных актах, donec probetur триады Крепелина и триады Протопо- за Plinius’ом Secundus’ом [8]) – новые ность профессии основательно вошли
contrarium. И бремя доказывания пова, с утерей важнейшего критерия стили поведения в клинике (якобы в нашу натуру. Из гонителей и истяза-
тем тяжелее, чем дольше отстоит дебют брадикинезии, плюс астенизация, дис- этические и корректные), новые спо- телей – какими рисуют нас перепис-
либо манифест психоза от времени на- прозексия и компликация суицидогене- собы обращения с пациентами (по- чики истории психоического – мы
стоящего. зом, с включением ряда семиотических лагая эпизоды безвредного телесного превратились в гонимых и истязаемых,
Соизмеримы ли полсотни ударов знаков круга шизофрении! Вновь за- стеснения совершенно недопустимыми во славу тех, кто якобы ранее был при-
пешней, навсегда оборвавших две мечу: кто-нибудь, кроме меня, пони- и настаивая на замене его поврежда- тесняем нами.
жизни, расцветшую и еще не явив- мает, что верификации чудо-шкалы «на ющим фармакологическим стесне- Ведь разве не на captatio benevolentiae
шуюся на свет, ранения и кислотные 54 английских и 52 шведских пациен- нием), новый регламент клинико-де- рассчитываю я, говоря все это читателю?
ожоги других медицинских работни- тах», деликатно говоря, недостаточно? скриптивной аналитики (с помощью Итак, признание первое. Ψυχη−
ков – и принуждение к антипсихотиче- И что это за инструмент, который за- заполнения пространства беседы, ιατρεια [9] – некая вещь-в-себе, cosa
ской терапии на протяжении несколь- полняют за полчаса и пользованию а порой и подмены последней оценоч- in se, – поскольку, преломившая бес-
ких недель? которым за одно-два занятия можно ным шкалированием, образчики коего конечный горизонт знаний, навыков

www.health-ua.com
ТОЧКА ЗОРУ
призрения, ухода и служения, близкая и назидательным языком бесподобных суждений со слабостью критики), кару- психической жизни, патология же ее
сопереживанию и родственная ин- «старых авторов» конца XVIII – на- сов, каталепсий, ката- и атоний, липо-, есть следствие некоего «психического
туиции, впитавшая сведения и при- чала ХХ в., отцов психиатрии (коих цикло-, а-, пара-, гипер- и дистимий, беззакония» (повторяю за Юрием Вла-
обретшая черты науки-медицины, сонм довольно велик: Philippe Pinel, меланхолий, морий, невро-, психо- димировичем Каннабихом [12]). Судя
метафизики, искусства дознания, Pierre Jean Georges Cabanis, Friedrich и монопатий (меланхолия), ноастений по сетенциям Heinroth’а, наиболее из-
герменевтики, sui generis теософии – Eduard Benecke, Johann Christian (слабоумие, психическая слабость), вестного представителя школы, он был
«психософии», дескриптивной эссеи- August Heinroth, Karl Wilhelm Ideler, ностальгий и антипатий (расстройства вполне последовательным «психосо-
стики, эпистолярия, патографии, со- Karl Ludwig Kahlbaum, Benedict воли), обливий (дисмнезия, поражение матиком» в современном понимании;
циальной философии, антропологии, Augustin Morel, Antoine Laurent Jesse памяти), обсессий, пара-, эк- и аной собственно, ему приписывают введе-
юриспруденции, морали-нравственно- Bayle, Jean-Etienne Dominique Esquirol, (расстройства умственной деятельности ние в 1818 году и самого термина [13] –
сти, опекающей дидактики и дидактики James Cowles Prichard, Theodor и слабоумие), пара- (помешательство), невзирая на то, что его понимание
менторской, «животной экономии» Hermann Meynert, Jacques-Joseph- гипер- (мания), липеро- (меланхолия), психосоматических отношений было
и диететики, матримониальной стили- Valentin Magnan, Alfred Erich Hoche, эн-, нео- (врожденная дефективность), замешено на морализирующей метафи-
стики и евгеники, педагогики и этно- Karl Birnbaum, Karl Ludwig Bonhoeffer, гебе-, пресбио-, пан-, дис- (симптома- зике – верно подмеченное, но наивно
логии, ораторского искусства, этологии Ewald Hecker, Richard von Krafft-Ebing, тические и симпатические психозы) объясненное (но разве можно считать
и, разумеется, всевозможных психоло- Georg Theodor Ziehen, Jean-Martin и прочих френий, параличей, пара- заблуждение прегрешением?): «пороч-
гий, она выдает лишь скупые вердикты, Charcot, Henry Maudsle, Emil Wilhelm фрозин (делирий, бред с затемнением ная жизнь свидетельствует свои пре-
чаще негативной прогностики, и опре- Magnus Georg Kraepelin, Pierre-Marie- сознания), стультиций (глупость, ступления неизгладимыми письменами
деленность ее суждений состоит лишь Felix Janet, Paul Eugen Bleuler, Петр врожденное помешательство), суф- на внутренних органах» [Каннабих,
в социальной дисквалификации. Без- Александрович Бутковский, Иван Ми- фузий («помутнение», элементарные ibid., с. 236] – разве это не классиче-
мерное, изощренное знание, вопло- хайлович Балинский (Jan Wladyslaw зрительные галлюцинации), тарантиз- ская психосоматика, а вернее, изло-
щенное в иезуитски тщательной, тон- Konstanty Balinski), Иван Павлович мов («танцевальное бешенство»), те- женная высоким слогом ее сокровен-
чайшей, филигранной, совершенной Мержеевский (Jan Lucjan Mierzejewski), муленций (патологическое опьянение ная суть?
в своей полноте диагностике, сиречь Павел Петрович Малиновский, Павел с иллюзорным восприятием), фанта- Да и дисциплинарно-волевоспиту-
распознавании – плодом чего является Иванович Ковалевский, Владимир зий (спутанность), «фиксированных» ющее направление психической те-
констатация беспомощности. Петрович Сербский, Виктор Хри- (fixe) и «сверхценных» (uberwertige) рапии душевных болезней, sui generis
Признание второе. Психиатрия от- санфович Кандинский, Сергей Сер- идей, френалгий, френитов, хорей, «механопсихотерапия», возможно, вы-
лична: отлична от всего, что составляет геевич Корсаков etc), – напоминают экзальтаций и экстазов, эпилепсий, глядит идеалистически и устрашающе,
и окружает ее, отлична от своих исто- сегодня [карты] Tarocchi, – столь про- эрото-, демоно-, липе- (меланхолия), но имеет вполне понятные саногене-
ков – как иных практик врачевания извольному осмыслению – и не только пато- (моральное помешательство), тические механизмы: это депривация
(неврологии и общего ухода), так и ду- с точки зрения психопатологической дипсо-, клепто-, множества экзотиче- (Sack, «мешок») сенсорно-перцептив-
шепопечения (поликонфессиональные квалификации и патоперсонологиче- ских моно- и всяческих других маний ная, депривация (смирительный стул,
практики призрения), стилистики ге- ской идентификации, но и банальной etc [11]), но еще не дисциплины-психи- принудительное стояние) либо пере-
нерации смыслов (философия и разные клинической дескрипции – они могут атрии, потому как последней пока нет, грузка («беличье колесо») кинестети-
антропософии) и практик изоляции, быть подвергнуты. и все эти бесчисленные страдания лежат ческие, разные способы депривации
как гигиенической (эпидемиология), Трудно понять первоначальные при- на периферии науки-медицины и ме- сна и масса других общебиологических
так и пенитенциарной (правоприме- чины их появления: возможно, это дицины-практики, и занимаются ими воздействий: вызванная центробеж-
нение). следствие некоего бессознательного скорее по обязанности и поручению, ной силой («вращающаяся кровать»)
Она – изгой физикального мира; по- стремления к фиксации фактов, со- нежели в силу живого интереса, и ино- церебральная гиперперфузия, нередко
следний тем не менее претендует на со- бытий, явлений и их классифициро- гда – просто из сострадания, de proprio с последующей апоплексией, что за-
хранение и отправление своего ленного ванию – складывающееся знание, motu. Объем теоретизаций еще столь пускает механизмы трансформации
права контроля, дисциплины и нака- за которым признается определенный незначителен и их модусы настолько эндогенного психоза с его сумасброд-
зания, – всех его форм, исключая от- уровень компетентности, а за его но- малочисленны, что дискуссии разво- ством в органическое слабоумие, с его
лучение. С другой стороны, психиатри- сителями – право на легитимные суж- рачиваются преимущественно в той покорностью и сосредоточенностью
ческую практику пытаются размыть, дения и действия. Для этих первых плоскости концептуализации, которая на телесных потребностях, смена впе-
растворить, распылить в повседневно- текстов, состоящих большей частью позже стала известной под наимено- чатлений вкупе с «морской болезнью»
сти иных психоически-ориентирован- из пространных клинических иллю- ванием «спора психиков и соматиков». (путешествие на корабле) при гипо-
ных практик, прежде всего того «града страций (примеров, случаев), напо- Итак, признание четвертое. Мы все хондрии-меланхолии-атонии либо
земного» (civitas terrena), порождаемого минающих – как по стилистике, так еще спорим о душе и теле: их отноше- «чистый» кинетоз («вращательная
согласно Гиппонскому епископу [10] и по дидактическому накалу – еxempla ниях, подчиненности, первородности. машина») при неупорядоченном по-
любовью к себе, что носит название средневековой литературы и более се- Мы написали психиатрию, создали ее ведении, краниоцеребральная гипо-
ψυχη-λoγος. куляризированные «перформансы» лексикон, очертили границы, описали термия (обливание головы с высоты
Признание третье. Мы бессильны moralite, характерны пространные проявления болезней и их исходы, на- холодной водой со льдом, Sturzbad)
перед безумием. Мы не можем пред- рассуждения евгенического свойства, конец, разместили ее в пространстве при меланхолии и любой «болезнен-
упредить его наступление. К сожале- здравые валеологические декларации, лечебных заведений и организовали ее ной сосредоточенности», церебральная
нию, это так. умилительные рекомендации полезных протокол, но все также бьемся в тенетах ишемия путем механической асфиксии
По-хорошему лживые, как Σισυφος’ы, пропорций моциона и рациона – и, что христианской акмеологии и поликон- с общей гипотермией – утопление-уду-
впервые обучившиеся сему искусству, наиболее важно, – первые пробы си- фессиональной антропологии. шение в ледяной воде на протяжении
мы пытаемся обмануть очевидное стематик и типологий, очень наивные Этот спор не исчерпал себя, напро- неспешного чтения псалма «Miserere
за счет изменения самого понимания и разные. По природе своей эти тек- тив, порою кажется, что он и есть та ось, mei, Deus» («Помилуй мя, Боже») при
очевидности, кропотливо и тяжко воз- сты сугубо конвенциональны, но их вокруг которой вращаются любые дис- помешательстве с попытками само-
носим в перигей истинных и достовер- авторы столь часто общаются, что со- путы о психоическом; оппозиция σωµα умерщвления, стрессорные воздей-
ных суждений все новые глыбы предпо- гласие достигается скорее путем непо- и ψυχη есть следствие нашей примор- ствия, а именно внезапный испуг в со-
ложений, суждений, аргументов и апел- средственных – vis-a-vis или эписто- диальной билатеральности, преломлен- четании с холодовым шоком (сбрасы-
ляций, день за днем – без выгод, почета лярных – сношений, нежели некоего ное в культуре и приобретшее чувствен- вание либо внезапное проваливание
и смысла – и они осыпаются словесным официального либо коллегиального ный накал в теологии. в бассейн с холодной водой [14]) при
прахом, лишенным эмотивности, убе- диктата над правилами создания самих Тогда, более века назад, эти разно- «отупении» и бредовых психозах, стрес-
дительности и значения,– и мы опуска- текстов. И затем – они касаются лишь гласия не переходили границ благо- сорно-алгические влияния при различ-
емся, чтобы начать все снова. болезней (агрипний, инсомний и ле- пристойности и, в силу отсутствия эф- ных видах ступора (флагелляция), ме-
Психиатрические тексты – с их вы- таргий, ониродиний (сноподобное по- фективного терапевтического арсенала, дикаментозные астенизирующие воз-
чурными и исчерпывающими назва- мрачение сознания), сомнамбулизмов затрагивали не столько довлеющие действия при любом психомоторном
ниями, глубоким тиснением и готиче- и ноктамбулизмов, аменций (деменция, обыкновенно вопросы результативно- возбуждении («тошнотворная» либо
скими гарнитурами, рыхлой бумагой слабоумие), апоплексий, булимий, веза- сти, сколько loci communes дискурса вомитотерапия (используется рвотный
цвета слоновой кости или звонкой ний (отсутствие здравомыслия, позже – о патологии психики. Да и какая раз- корень – radix ipecacuanhae, рвотный
молочно-перламутровой меловкой расстройства душевной деятельности ница, считать неистовство результа- камень – tartarus stibiatus, медный ку-
и кругленными переплетами тонов во всех ее направлениях с заключи- том неправильного смешения соков порос etc), а также «нарывные» сред-
охры, корицы и золота, с чудесными тельным слабоумием), векордий (не- (δυσκρασια) либо полагать следствием ства, например «скипидарные галифе»)
литогравюрами с карандаша и сепии – правильность мышления, позже – ча- порочных душевных страстей, если при буйстве и агрессии. Впрочем, не-
увлекательны и бесполезны одновре- стичные поражения психики без исхода все одно лечение состоит в отворе- специфический характер этих изобре-
менно. Эти грустные истории загу- в слабоумие), вертиго (головокруже- нии крови? Разве есть смысл спорить тательных процедур обусловливал воз-
бленных жизней, будь то по причине ние), галлюцинаций, гидро- и пан[о] о происхождении и механике помеша- можность их применения при любых
излишеств (неуемного сексуального фобий (расстройство воображения либо тельства, если саногенным признается практически формах психопатологии,
аппетита, уродливых телесных при- вариативная меланхолия), гипер- (со- ограничение в пище – будь то по при- в зависимости лишь от толкований ее
страстий – и тем нажитых постыдных стояние возбуждения) и астений (со- чинам дисциплинарным либо диете- «психопатогенеза», и практических
болезней, – неумеренных возлияний, стояние угнетения), гиперплексий (сту- тическим? нужд – требовалось ли растормажива-
гаргантилизма или игорного азарта порозная меланхолия), гипохондрий, Интересно, что натурфилософия ние, отвлечение либо усмирение.
etc), тлетворной моральной порчи, или гипохондриазов, дегенераций, де- «психиков» являет собой образчик тор- Истинную же полемику следует ис-
дурной наследственности и ущербного лириев, диастрефий (поражений воли), жества чистой «эндогении», а точнее кать внутри самой школы «соматиков»,
воспитания – либо причин пристой- дис-, а-, гипер- и параноэзий (болезни «психогении»: все и вся проистекает ведь относительно деталей ведутся
ных: горячек, тяжких утрат, скоро- ума, интеллекта), дис-, пара- и абулий, только лишь из души, которая, таким обычно самые яростные препира-
постижной бедности, коварства воз- идеосинхизий (бред), женских и муж- образом, и есть это непостижимое тельства: психические болезни – суть
любленных – изложенные сочувству- ских истерий, кретинизмов и идиотиз- «внутреннее». Мораль, совесть и сво-
ющим и рассудочным, упрекающим мов, импруденций (недостаточность бода воли – вот столпы нормальной Продолжение на стр. 54.
53
ТОЧКА ЗОРУ
В.В. Чугунов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии, общей и медицинской психологии, наркологии и сексологии В области психиатрии бесконечно
Запорожского государственного медицинского университета продолжается совершенно особая – как
по масштабу, так и по накалу эмотив-
Психиатрия: cosa in se ности – sui generis ятромахия, которая

отчетливо напоминает gold rush, боре-
ние знаний профанического и легаль-
ного, поведения вызывающего и над-
Продолжение. Начало на стр. 52. ни волнения, ни интереса; отныне ему лежащего, мнений заблуждающегося
отказано в эстетике и профетике, а его и верного, действий должного и не-
своеобразные соматические болезни; и декларацию саногенных превенций, величие расценивается лишь в качестве подобающего, возвращений – в обы-
это симптомы различных телесных а также примат наших рекомендаций критерия близящейся парафренизации. денность благоразумия – законного
страданий либо же это болезни самого относительно саногенной стилистики Более того, наполнение безумия вызы- и иллегального, с вовлечением систем
мозга? Итак, соматопсихиатрический повседневного бытия; сейчас мы на- вает одни лишь насмешки, порой – бла- и стилистик аргументов и апелляций
эгалитаризм борется с симптоматоло- чинаем понимать, что, возможно, госклонное умиление, а подчас – авер- не только медицинского и психологи-
гическим пуризмом, и оба выступают эта медикализация была сделана на- сию (что не касается, замечу, нашей ческого толка, но и пассажей евгениче-
против цереброцентризма. шими руками преднамеренно, с целью Крымской психиатрической школы, ских, этико-эстетических, экзистенци-
Я также хочу сослаться, в частности, властного контроля над безумием признающей как семиологию-симво- альных, метафизически-валеологиче-
на мнение Oswald’а Bumke, который (тут я соглашаюсь с тем, что говорит лику, так и эстетику безумия и даже ских, этно-культуральных etc. На лицах,
в лекции «Пятьдесят лет психиатрии» Paul-Michel Foucault [25]). И постра- вводящей их в медико-сциентистский ратующих за диссолюцию нозологиче-
[15] говорит о том, что в психиатрии давшими оказались именно мы, пси- дискурс), но диагностическая значи- ской тектоники, проступает родоводная
«механистический материализм» вы- хиатры: мы превратились в рядовые мость тематики, сюжета и фабулы поме- risus sardonicus патобиографического
ступает contra «метафизического роман- составляющие физикального порядка. шательства подвергнута принудитель- свойства, предваряющая пассажи вуль-
тизма» [Ibid., с. 67]. Мы более не персоны, но исполнители ной – и решительной – девальвации, гарно-психоаналитического толка,– это
Таким образом, «мифология» мозга высших циркуляров во имя заведен- да и сами они лишены мест в энумера- походит на демонстрацию вольнодум-
(Gehirnmythologie – термин Franz’а ного порядка, в котором прописанная ции клинических критериев. ства и широты взглядов человеком,
Nissl’я) противостоит «невроана- в наших скрижалях одной из первых Помешательству отказано также не умеющим читать, но претендующим
томии», а синдромология («учение сентенция «рrimum non (nil) nocere» в законности связи с культурой – даже на лавры писателя.
о симптомокомплексах» Hoche [16], подменена иной, утилитарной – в самой способности поддаваться куль- Признание шестое. Дисциплина-
«учение об экзогенных типах реак- но, отчасти, и дефензивной – «nihil тивации, в наличии определенных – психиатрия далека от совершенства –
ций» Bonhoeffer’а [17], «учение о типах» curo». культуральных – порядка и протокола как в части терапии и ухода-содержа-
Bumke [18]) – нозологии (Kahlbaum, Ойкумена безумия, с ее явным ур- возникновения, а также злободневно- ния, так и в части теории: она лишена
Hecker, Jean-Pierre Falret, Baillarger, банистическим уклоном в алиенацию: сти, реактивности в широком смысле даже стройной системы, и negociant’ы
Kraepelin), – отринувшей в свое время поддающееся дидактике неразумие, и свойстве подлежать социогенной от фармации, определяющие ныне
симптоматологию (Emminghaus) [Ibid., довление моральной эстетики стиля амплификации; теперь, наряду с раз- не только modus operandi, но и modus
с. 49]. Нельзя не упомянуть также пси- жизненного пути, панацея здравого нузданным отрицанием самого факта vivendi медицины вообще и психиатрии
хиатрическую конституционологию смысла, утверждающего и твердящего, существования безумия, это все чаще особенно, пытаются превратить послед-
(Harald Heinrich Theodor Tiling [19], будто бы «все образуется» (расхожее будет приводить к трагическим послед- нюю в некое подобие сервиса потре-
Eduard Reiss [20], Janet [21]), тоже не- искажение «все образумится» не слу- ствиям. бительского рынка, – что, разумеется,
сколько оппозиционную по отноше- чайно), – стягивается, разрежается, Психиатры, низведенные до уровня не способствует ее ауторефлексии и об-
нию к нозографии: та же «психореак- усыхает; помешательство выдавли- учетчиков безумия и контролеров его ретению некоей синергичной здоро-
тология», только преформированная вается из плоти повседневности, вы- социальных последствий, низложенные вому сциентизму имманентности.
особым нервно-психическим предрас- путывается из ажура обыденных от- в ранг фармакотерапевтов семиотики Мы можем видеть, сколь шаток ока-
положением (но несколько позже увя- ношений, событий и обстоятельств, дезадаптивных форм поведения, лиши- зался воздвигнутый Kraepelin’ом храм
занная и с телесным строением). выцветает на витражах аллегорий, лись тех моральных привилегий высо- нозографии, словно позднейшая Loggia
В лекции «О современных тече- его рисунок грубеет и теряет всякую кого общественного служения, которые Usher’ов [28] – варьирующая от издания
ниях в клинической психиатрии» [22] ценность; выступая из филиграни делали их властителями феодов безумия к изданию экспансивная дескрипция,
Bumke подчеркивает, что «многие за- дозволенных отклонений, его абрис с освященными всеобщим доверием пухнущая и расползающаяся, проши-
скоки мифологии мозга и психоанализа становится устрашающим и возмож- практиками его содержания, терапии тая переплетающимися и рвущимися
в конечном счете базируются на недо- ность его различения воспринима- и сдерживания; изобретаемые же бюро- нитями систематики, а точнее, измен-
разумении», а именно некорректных ется сквозь призму скорби; его сколь- кратической цензурой должностные ин- чивых и непостоянных систематик.
апелляциях к феноменологии Edmund’а нибудь позитивные социальные роли струкции, устаревающие уже в момент И нельзя не заметить, сколь быстро был
Husserl’я. дискредитируются и раздаются другим своего написания, не могут соперничать достигнут предел номотетических воз-
Возможно, следует отметить еще дис- и ими присваиваются, а отношение с призванием. можностей и сколь скоро даже от цен-
куссию о роли психологии в психиа- к нему окутывается флером непри- И ведь верно: на какое почтение трального монолита Kraepelin’овской
трии; «слово психология в психиатрии ятия. Порождающие его фамилии могут рассчитывать занимающиеся системы – группы dementia praecox –
отнюдь не всегда имело одинаковый дискредитируются, и его стигмы бы- чем-то непочтенным? стали откалываться целые глыбы, –
смысл, да и сейчас еще мнения многих стро проникают на глубину несколь- Доместицированную, мелиорирован- как, например, «паранойи с выздоров-
расходятся», – говорит Bumke [Ibid., ких поколений, переписывая порой ную, цивилизованную психиатрию, уже лением» и парафрении, получившие
с. 46], и разве можно отрицать спра- родовую историю. Помешательство, почти дисциплину, – в свою очередь, «старомодно-психологические» наиме-
ведливость подобного утверждения уже повсеместно вычленяемое и от- пацифицировавшую, медикализировав- нования. Само понятие нозоформы пре-
и сегодня? Ссылаясь на важную в этом торгаемое – за исключением тех его шую, гуманизировавшую, литотезиро- терпевает деструктурацию, – и вот уже
контексте «мысль о возможности ох- преходящих и пользующихся снис- вавшую помешательство, – оказалось Kraepelin соглашается с Hoche относи-
ватить душевные явления как нечто хождением форм, кои принадлежат легко захватить в круг досужих и утили- тельно «предустановленных механизмов
целое и замкнутое в себе», которую культу Βακχος’а, – покрывается, по- тарных морализаций. многочисленных проявлений психиче-
высказали, с одной стороны, Wilhelm добно моллюскам, неким узнаваемым Психиатрический дискурс стал под- ского расстройства» и «одинаковости
Dilthey [23], а с другой – Josef Breuer наружным скелетоном инаковости, вержен бесконечным конъюнктурным картин при различных болезнетворных
и Sigismund Schlomo Freud [24], Bumke затворяется створками аутизации, искажениям; нет иного такого дискурса, влияниях» [Каннабих, ibid., с. 474].
замечает, что «у Дил[ь]тея мысль эта укрывается мантией безразличия, – который был бы столь презираем теми, Так трагически скоро проявились
развита с поразительной ясностью, и вот уже перламутр душевной жизни в отношении кого он заявил свою огра- процессы диссолюции нозографиче-
а у Фрейда, наоборот, в необычайной неразличим за обросшей нелепицами ничивающую компетентность, и столь ского подхода: не успев стать совершен-
смеси с каббалистически-мистиче- и деликтами раковиной поведения. востребован теми, кто претендует го- ным, строй психических заболеваний
скими соображениями, точно так же Несколько позже оно обрастает посте- ворить от имени психоического или нарушился и безвозвратно повредился.
как и с [вульгаризированными] мате- пенно обретающими легитимизацию хотя бы желает придать своей речи тон Тем не менее на краткий миг – одно
риалистическими представлениями институциями – sui generis локусами дисквалифицирующего морально-ин- короткое столетие – мы получили некую
и корнями ассоциативной психологии» производства истинных и достоверных теллектуального превосходства. условную определенность: непостижи-
[Ibid., с. 47]. суждений о нем самом: медико-ле- Сейчас мы говорим на некоем пси- мая шизофрения, с ее классическими
На мой взгляд, можно говорить также гальных констатаций, чья компетент- холого-психиатрическом «новоязе» формами (простой, параноидной, ката-
о не вполне проявленной динамической ность не может вызывать сомнений, («newspeak» Orwell’а [27]), когда смысл тонической и гебефренической), проме-
подоплеке диспутов о формах суще- а если такое и происходит, то лишь слов и выражений регулярно искажа- жуточный шизоаффективный и благо-
ствования психопатологии – речь идет изредка, иногда – и то только в части ется и даже меняется на противопо- приятный маниакально-депрессивный
о различиях между динамикой реакций излишней профессиональной ангажи- ложный: всю многообразность клас- психозы, разноэтиологические депрес-
(«стереотипия») и течением заболева- рованности. сического, накапливаемого от автора сии (с двумя укрупненными группами –
ния («континуальность»), с формообра- Это были короткие века, последние к автору, от текста к тексту, пропитан- психо- и эндогенной), олигофрении
зующим критерием исхода. столетия нового времени, плюс немного ного неолатинизмами-неоэллинизмами и деменции, психопатии и неизбывное
Пожалуй, это и все по части дис- до и после. Затем практика производ- и эпонимами, конвенционального в своей обыденности трио неврозов:
куссий. ства истины о безумии, элиминируя его и корректного, сдержанного и иноска- неврастения, истерия и навязчивые со-
Признание пятое. Мы медикализи- былую поэтику и прошлую мифологию, зательного, эмотивного и лаконичного стояния.
ровали безумие, движимые исклю- становится скучной и серой, respective языка психиатрии мы вынуждены по- Мы узнали, что существуют три –
чительно теми чувствами, что могут физикальной: содержание и архетипич- стоянно переводить в lingua franca на- всего лишь три – типа психопатологии:
быть определены как рia desideria, по- ность (тут я, пожалуй, говорю о «кол- вязанной статистической классифика- реакции, состояния и развития: ситуа-
лучив за это – так мы полагали – права лективном бессознательном» в понима- ции – бесплодной, алогичной, чуждой тивные, кратковременные и преходя-
на производство компетентных сужде- нии Jung’а [26]), равно как и аксиология психиатрической клинике, вызывающе щие «реакции», не влекущие поврежде-
ний в отношении патологии психики безумия, больше ни у кого не вызывают бессильной. ния личностных свойств и социального

www.health-ua.com
ТОЧКА ЗОРУ
положения; раз возникшие и навсегда компетентности – conditio sine qua non – пороков, множащихся, словно арха- Heinroth, Karl Wilhelm Stark, Prichard, Carl
Friedrich Flemming, Dietrich Georg von Kieser,
сохраняющиеся «состояния» – «ядер- является любовь к пациентам, то жерт- ичная, библейская саранча. Аллего- Friedrich Albrecht Erlenmeyer, Carl Wigand
ные», связанные, как правило, с неким венное соболезнование, то милосердие, рия эта была гиперболизирована, ме- Maximilian Jacobi, Wilhelm Griesinger, Benedict
«поражением психического зачатка», что именуется caritas. тафоризирована, мультиплицирована Augustin Morel, Ludwig Daniel Christian Snell,
и трагические, приводящие к специфи- Психически больного – горделивого кистью Jheronimus’а Bosch’а и резцом Wilhelm Sander, Paul Samt, Carl Friedrich Otto
Westphal, August Christoph Mercklin, Meynert,
ческому слабоумию и распаду, руиниро- и убогого, жалкого и вызывающего Albrecht’а Durer’а: на иллюстрациях Jules Philippe Joseph Falret, Jules Gabriel Francois
ванию психики «развития», которые не- жалость, угрожающего и беспомощ- к поэме Sebastian’а Brant’а [29] либо Baillarger, Henri Legrand du Saulle, Jacques-Joseph
сколько позже именуются уже грозным ного, отвратительно нечистоплотного созданных по мотивам картинах и гра- Moreau (Moreau de Tours), Ulysse Trelat, Magnan,
термином «процессы». и чистюлю, боящегося прикоснуться вюрах проступают лица уже не одних Achille-Louis-Francois Foville, Janet, Augusto
Tamburini, Heinrich Schule, Richard Fridolin
Мы пережили свой расцвет, свои сто к чему-либо, мутичного и бредящего: лишь дураков, одержимых пороками, Joseph Freiherr Krafft von Festenberg auf Frohnberg
лет одиночества – и мир поймал нас каждого, любого, всякого – необходимо но безумцев; место дураков злонаме- (von Krafft-Ebing), Ziehen, Charcot, Maudsle,
(повторяю вслед за Григорием Саввичем любить. ренных на сем Корабле занимают ду- Hermann Emminghaus, Carl Wernicke, Kahlbaum,
Сковородой). Снисхождение, прощение, понима- раки невольные, дураки по несчастию. Hecker, Корсаков, etc.
12. Каннабих Ю. [В.] История психиатрии /
Признание седьмое. Диагностика ние, сострадание, гуманность, соболез- Образ глупости разбухает и становится Предисл. П.Б. Ганнушкина. – Ленинград:
в психиатрии произвольна, интуитивна нование, участие, сочувствие, сердобо- синекдохой неразумия как некоего Госмедиздат, 1928. – С. 234.
и изменчива. Разумеется, она исключи- лие, жалость, постижение, осознание, родового имени любой глупости, вся- 13. Heinroth J.C.A. Lehrbuch der Storungen des
тельно конвенциональна. И зачастую разумение, проникновение, – все эти кого безумия, разнообразных чудачеств Seelenlebens oder der Seelenstorungen und ihrer
Behandlung (Vom rationalen Standpunkt aus entwor-
принудительна. слова из специального лексикона пси- и странностей. fen). – Leipzig: [Fr. Chr. Wilh.] Vogel, 1818. – Band I.
Кропотливый труд передачи смыс- хиатрии. Теперь предназначение Корабля ду- Erster oder theoretischer Theil. – XXII, 396 S., 1 g.
лов, обмен образами, перераспределе- Наконец, образовательный ценз пси- раков удалять и отдалять – выносить T. – Band II. Zweyter oder praktischer Theil. – VI,
385 S.
ние значений, где одни являются из- хиатра не может быть сведен к одним за пределы цивилизованного мира, 14. Schneider P.J. Entwurf zu einer Heilmittellehre gegen
влекаемыми и сопоставляемыми, а дру- лишь медицинским познаниям, мира Городов, все еще объятого преж- psychische Krankheiten, oder Heilmittel in Beziehung
гие – извлекающими и эталонными, сколь бы углубленными (нейробио- ними океанами неграфленого, некар- auf psychische Krankheitsformen. – Tubingen:
в компаративном и нормологическом логия, психофармакология, этология, тированного мира, – безумие, а точнее [Heinrich] Laupp, 1824. – XXII, 616, 11 S. –
(Medicinisch-practische Adversarien am Kranken-
измерениях, привносит в диагностику генетика) они ни были и сколь бы стан- носителей последнего. bette).
оттенки облигатности и виктимности; дартизованные рамки и формы кон- По окончании нового времени на Ко- 15. (Bumke О.) Бумке О. Пятьдесят лет психиатрии //
это делает ее некоей инкарнацией сути троля к ним ни были бы применены; рабле дураков появляемся мы, sui generis Современные течения в психиатрии: Пер. с нем.
того психического принуждения, что физикальный пуризм в психиатрии – судовая команда: несомые волнами тре- С.И. Френкель. – Москва – Ленинград: Госиздат,
1929. – С. 39-54.
отличает психиатрию от остальной ме- нонсенс. бований и порицаний, угроз и постуля- 16. Hoche A.E. Die Bedeutung der Symptomenkomplexe
дицины и сближает ее с дознанием. Необходимо включать в подготовку ций, восхвалений и посул, удаляем без- in der Psychiatrie // «Zeitschrift fur die gesamte
Медикализация безумия, физика- психиатров также и гуманитарное зна- умие из и от мира – и, сотворив некое Neurologie und Psychiatrie» (Berlin). – 1912. – Bd.
лизация психиатрии в целом обнажает ние: социологию (не демографическую лиминарное действо, возвращаем его 12 (5). – S. 540-551; (Hoche А.Е.) Гохе А.[Э.]
Значение симптомокомплексов в психиатрии //
неприглядную суть помешательства, статистику, но социологии повседнев- носителей свободными, насколько это Актуальные вопросы психиатрии. – Харьков:
срывая с него флер трагичности, вы- ности, знания, медицины etc, теории возможно; мы лечим, опекаем, обере- Центральный психоневрологический институт,
рывая из клубков сумасбродия пестрые среднего уровня), философию (не схо- гаем – одним словом, курируем наших 1940. – С. 7-20.
17. Bonhoeffer K.L. Zur Frage der exogenen Psychosen //
ленты комизма – расплетая, распуты- ластику-метафизику, но историю си- подопечных, выполняя свое социальное «Zentralblatt fur Nervenheilkunde und Psychiatrie»
вая, распластывая, расчленяя, анато- стем мышления и этику), педагогику предназначение, совершая свое Вели- (Leipzig). – 1909. – Bd. 32. – S. 499-505; Bonhoeffer
мируя его, лишая плотности, осязае- (не дидактику, но историю систем вос- кое делание: не нужно глумиться над K.L. Zur Frage der Klassifikation der symptoma-
мости и целостности, вариативности питания-обучения), историю медицины нами – находясь здесь не по принуж- tischen Psychosen // «Berliner Klinische
Wochenschrift» (Berlin). – 1908. – Bd. 45. – S. 2257-
значений и смыслов, облачений экзи- (не ее хронологию, но идеи, концепции, дению, но по призванию, мы охраняем 2261.; Bonhoeffer K.L. Die symptomatischen
стенциальной значимости и присущей теории), а также семасиологию, этногра- здравомыслие. Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen und
ему исконной сакральности, прирав- фию-культурологию, герменевтику-ми- inneren Erkrankungen. – Leipzig und Wien: Franz
нивая его к родственной чахотке или фологию, эстетику, искусствоведение etc. Литература Deuticke, 1910. – 139 S; Bonhoeffer K.L. Die
1. Апулей. Апология. Метаморфозы. Флориды / Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen,
далекой от него водянке. Однако это И еще одно, девятое, признание. Пси- Allgemeinerkrankungen und inneren Erkrankerungen //
Пер. с лат. М.А. Кузмина, С.П. Маркиша. – 2-е
идет на пользу его распознаванию: су- хиатрия – клиническая психиатрия – изд. – Москва: Изд-во АН СССР, 1956. – 436 с. – Handbuch der Psychiatrie. Spezieller Teil. 3:1. –
масшествие можно постичь с помощью деривативна, пассивна, не актуальна (Литературные памятники). Leipzig und Wien: Deuticke, 1912. – S. 1-120;
врачебного инструмента, лишь отсекши вне контекста безумия; она познается 2. Bush G., Fink M., Petrides G., Dowling F., Francis Bonhoeffer K.L. Die exogenen Reaktionstypen //
A. Catatonia. I. Rating scale and standardized exam- «Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten»
все то, в отношении чего этот инстру- лишь через безумие, познаваема только (Berlin).– 1917.– Bd. 58.– S. 58-70.; (Bonhoeffer K.L.)
ination // «Acta Psychiatrica Scandinavica»
мент – весь класс подобного инстру- через него. (Risskov). – 1996. – Vol. 93, issue 2. – Р. 129-136. Бонгеффер К.[Л.] Экзогенные типы реакций //
ментария – бессилен. Именно психически больной явля- 3. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and Актуальные вопросы психиатрии. – Харьков:
Тем не менее лишение культурной ется носителем психиатрии, психиатри- negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Центральный психоневрологический институт,
«Schizophrenia Bulletin» (Oxford). – 1987. – Vol. 13, 1940. – С. 109-124.
коннотации имеет и позитивный эф- ческого знания; психиатр лишь путем 18. (Bumke О.) Бумке О. Пересмотр проблемы
issue 2. – Р. 261-276.
фект – хотя лишь только один: попутно трудолюбия и кропотливости – некоей 4. Позволю себе цитату: «The final sample consisted of неврозов // Современные течения в психиатрии:
снимаются обвинения морально-эти- замешенной на позитивизме и быто- 101 subjects of ages 20-68 (mean=36,81, SD=11,16), Пер. с нем. С.И. Френкель. – Москва –
Ленинград: Госиздат, 1929. – С. 55-74.
ческого свойства, вся эта хамартиоло- вой логике просфоре [в]чувствования – including 70 males, 31 females, 33 whites, 43 blacks,
19. Tiling Th. Individuelle Geistesartung und
гия: никому и никогда не вздумалось бы может приобщиться к миру безумия, and 25 Hispanics. Twelve patients were married, 10
divorced, and the remainder single. Mean education Geistesstorung. – Wiesbaden: J.F. Bergmann, 1904. –
«жечь огнем» занедужившего, самого и разгаданная последовательность об- was 10,09 years (SD=2,92), with the range extending 58, (4) S. – («Grenzfragen des Nerven- und
заразного, но «одержимого», «бес- разов, смыслов и стигм сумасшествия to 4 years of college in four cases. Twenty-nine sub- Seelenlebens», 27).
jects had a first-degree relative who was previously 20. Reiss Ed. Konstitutionelle Verstimmung und man-
ного» – иное дело, почти богоугодное; словно бы вычленяет его из общего isch-depressives Irresein (Klinische Untersuchungen
hospitalized for psychiatric treatment; schizophrenia
правда, одновременно выпадает и вся плана психической жизни пациента, was specified in five cases and affective disorder uber den Zusammenhang von Veranlagung und
аретология, ибо ничто, воплощенное делает доступным познанию, неким ин- (depressive, manic, or bipolar) in 10 cases; alcohol Psychose). – Berlin und Heidelberg: Springer-Verlag,
в антитезе, не может существовать вне теллигибельным субпродуктом, пригод- abuse was reported in the nuclear family of 16 1910. – 292 S.
patients; and among 13 subjects there was evidence of 21. Janet P.-M.-F. (1903). Les obsessions et la psychas-
одного из полюсов: потеря антиподы ным для дальнейшей сциентификации. thenie: 2 vol. – Vol. 1. Etudes cliniques et experimen-
family sociopathy, as judged by record of criminal
превращает сравнения в лишенные ква- В последующем происходит его воз- behavior and prosecution» [Ibid., с. 262]. tales sur les idees obsedantes, les impulsions, les
литативности денотаты. несение, возгонка в сферу прозрачности 5. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale manies mentales, la folie du dout… – Paris: Felix
Еще одно закономерное послед- и ясности, с аппликацией конгруэнтной designed to be sensitive to change // «British Journal Alcan. – XII, 764 p. – (Travaux du Laboratoire de
of Psychiatry» (Birmingham). – 1979. – Vol. 134, Psychologie de la Clinique a la Salpetriere. 3eme
ствие – скорее, негативное – лишение внешней логики и реконструкцией раз- Serie).
issue 4. – Р. 382-389.
трагизма губит сострадание, а утрата гаданного психопатологического строя, 6. Sundararajan Rajagopal Catatonia // «Advances in 22. (Bumke О.) Бумке О. О современных течениях
комизма иссушающе действует на до- воссоздание понятности в психиатриче- Psychiatric Treatment» (Birmingham). – 2007. – Vol. в клинической психиатрии // Современные
течения в психиатрии: Пер. с нем. С.И. Френ-
броту, и врач в психиатре берет верх, ской уже системе координат, в сочета- 13. – Р. 51-59.
кель. – Москва – Ленинград: Госиздат, 1929. –
ведь физикальный пуризм всегда отдает нии с некими интуитивно-интеллекту- 7. Sundararajan Rajagopal Кататония // «Обзор
современной психиатрии». – 2008. – Вып. 35. С. 5-29.
предпочтение целесообразности перед альными озарениями. [Электронный ресурс]: http://www.psyobsor. 23. (Dilthey W.) Дильтей В. Описательная психо-
рефлексией. Это болезненное психическое со- org/1998/35/3-4.html логия: Пер. с нем. Е.Д. Зайцевой / Под ред.
Г.Г. Шпета. – 2-е изд. – Санкт-Петербург:
Признание восьмое. Психиатрия держание, добытое, выколотое из за- 8. Письма Плиния Младшего. Книги I-X: Пер. с лат.–
Алетейя, 1996. – 160 с.
2-е изд., перераб. / Подгот. изд. М.Е. Сергеенко,
предъявляет особые требования к лич- стывших сокровений, мертвых залежей А.И. Доватура; Отв. ред. А.И. Доватур.– Москва: 24. Breuer J., Freud S. Studien uber Hysterie. – Leipzig
ности, душевным свойствам и профес- аутистической тектологии, уловленное Наука, 1982. – С. 107. – (Литературные памят- und Wien: Franz Deuticke, 1895. – VI, 269, I S.
сиональной подготовке занимающегося в мятущихся чувствованиях, образах, ники). 25. (Foucault [P.]-M.) Фуко М. История безумия
9. Термин предложил Johann Christian Reil; иные в классическую эпоху / Пер. с франц. И.К. Стафа;
ею. И выполняются они не всегда. идеях, фонтанах и водопадах сознания, Вступ. ст. З.А. Сокулера. – Санкт-Петербург:
варианты названия практики-дисциплины:
Инструментом курации души, разуме- высмотренное в бастионах, равелинах, «ортофрения» (Felix Voisin), «тропопатология» Университетская книга, 1997. – 576 с. – (Книга
ется, прежде всего является – должна цитаделях защит и распятое на пяльцах (Виктор Петрович Осипов), «патологическая света).
являться – другая душа, душа компе- психиатрической систематики, причис- рефлексология» (Владимир Михайлович 26. (Jung C.G.) Юнг К.Г. Об архетипах коллективного
Бехтерев). бессознательного / Пер. [с нем.] А.М. Руткевича
тентного Другого: более высокая, более ляет пациента к таксонам, классам пси- // Архетип и символ. – Москва: Ренессанс СП
10. St. Aurelii Augustini De Civitate Dei contra paganos
выдержанная, более сильная, более хиатрической клиники; с другой сто- libri XXII / St. Aurelii Augustini opera omnia: «ИВО-СиД», 1991. – С. 95-128.
устойчивая, более просветленная, более роны,– то, что признано понятным или Patrologiae Latinae elenchus. [Электронный 27. Orwell G. Nineteen Eighty-Four. A novel. –
безмятежная. Кардиолог не обязан иметь хотя бы возможным, облегчает участь ресурс]: www.augustinus.it/latino/PL_41.htm London: Secker and Warburg, 1949. – 312 р.
11. Типологии, систематики и классификации, 28. McCammon R.R. Usher’s Passing. – New York:
безукоризненное сердце, ортопед может больного, понижая градус его ненор- Holt, Rinehart, and Winston, 1984. – 416 p.
особенно в психиатрии, живут столь долго и так
страдать pes varus, нелепо упрекать оф- мальности. часто остаются предметом споров спустя столе- 29. Брант С.; Роттердамский Э.; Гуттен У. Корабль
тальмолога за его же собственную бли- *** тия, что я пользовался множеством – для вящей дураков. Похвала глупости. Письма темных
зорукость, но психиатр должен обла- В самом сердце Ренессанса явля- наглядности этого паноптикума страданий – людей. Диалоги: Пер. с нем. и лат. / Вступ.
классификаций и описаний, принадлежащих ст. В. Пуришева. – Москва: Художественная
дать интеллектуальным, когнитивным, ется – как одно из следствий секу- перу авторов XVII-XIX веков (Felix Platter, Paolo литература, 1971. – 765 с. – (Б-ка всемирной
моральным, волевым преимуществом ляризации сарказма – образ Кора- Zacchia (Paulus Zacchias Romanus), Francois литературы).
перед своими пациентами. И непремен- бля дураков (немецкое Narrenschiff, Boissier de Sauvages de Lacroix, William Cullen,
ной предпосылкой профессиональной латинская Stultifera navis): аллегория John Brown, Pinel, Esquirol, Joseph Guislain, З
У
55

2016 Nevro 2 Opt PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

2016 Nevro 2 Opt PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Т Е М А Т И Ч Н И Й Н О М Е Р

Здоров’я нації – добробут держави

Доктор медичних наук,

Доктор медичних наук,

Доктор медичних наук,

Доктор медицинских наук,

Інформація для лікарів. Розповсюджується на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии и актуальные

сознания: геморрагический инсульт,

4 Тематичний номер • Червень 2016 р.

Биполярное расстройство: темная и светлая стороны силы

Клиническая картина психоактивными веществами, шизоаффектив- Лечение

 депрессии у пациента с БР влечет за

Лікування вестибулярних порушень

з позицій доказової медицини Ромберга. На її основі він розробив метод

6 Тематичний номер • Червень 2016 р.

8 Тематичний номер • Червень 2016 р.

Т. Назаренко, О. Сушко, Г. Курило та ін.����������������������������������������������������������������������� 10

Болевой синдром в плечелопаточной области:

О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский, А.В. Логвиненко�������������������������������������������������� 21-22

Поражение крестцово-подвздошного сочленения:

Вортиоксетин: обзор эффективности, безопасности и переносимости

M. Al-Sukhni, N.A. Maruschak, R.S. McIntyre ���������������������������������������������������������������������� 34-35

Медична реабілітація в практиці лікарів первинної та вторинної

О.Є. Коваленко, Л.Ф. Матюха, А.В. Мусієнко та ін. �������������������������������������������������������� 48-51

с международным участием «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии

сквозь призму времени», 12-14 мая, г. Львов

Лікування вестибулярних порушень з позицій доказової медицини

Ключевые новости с конференции Европейской организации инсульта

Обзор конференции ESO-2016, 10-12 мая, г. Барселона (Испания) ���������������������������������������������� 8

Церебральная ишемия и когнитивные нарушения:

В.И. Черний, В.А. Яворская, Н.Ю. Бачинская и др. ������������������������������������������������������ 12-13

Біль і тривога: нейрофармакологічне поєднання

18-20 квітня, м. Трускавець

Особенности фармакотерапии эпилепсии у беременных

с международным участием «Возрастные и гендерные аспекты эпилепсии

сквозь призму времени», 12-14 мая, г. Львов

Aнтагонисты NMDA-рецепторов в лечении болезни Aльцгеймера

в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец

Розлади харчової поведінки в Україні:

10 Тематичний номер • Червень 2016 р.

Острый и хронический болевой синдром:

Витамины группы В в лечении полинейропатий:

Мультимодальные подходы в неврологии

«Мультимодальные подходы в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец

Т.С. Мищенко, С.М. Кузнецова, В.А. Яворская и др. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-41

Принципы активации нейроглии у пациентов

«Мультимодальные подходы в неврологии», 18-20 апреля, г. Трускавец

Биполярное расстройство: темная и светлая стороны силы

психиатрии «Карпаты», 5-7 мая, с. Изки Закарпатской области

Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного

Р. ван Ворен, І.Я. Пінчук, І.А. Марценковський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17-18

Сезонность и атипичность при аффективных расстройствах:

Соціально-стресові розлади в структурі «українського синдрому»

Некоторые аспекты терапии атипичными

Церебральная ишемия и когнитивные нарушения:

12 Тематичний номер • Червень 2016 р.

Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи

Від спеціалізованої психіатричної допомоги

18 Тематичний номер • Червень 2016 р.

Социальные инициативы литовской

Болевой синдром в плечелопаточной области: оптимизация

22 Тематичний номер • Червень 2016 р.

депрессии у пациента с БР влечет за

Т. Назаренко, О. Сушко, Г. Курило та ін.�� 10

О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский, А.В. Логвиненко�� 21-22

M. Al-Sukhni, N.A. Maruschak, R.S. McIntyre �� 34-35

О.Є. Коваленко, Л.Ф. Матюха, А.В. Мусієнко та ін. �� 48-51

Обзор конференции ESO-2016, 10-12 мая, г. Барселона (Испания) �� 8

В.И. Черний, В.А. Яворская, Н.Ю. Бачинская и др. �� 12-13

группы сезонный характер представ-

все чаще сталкиваемся с пациентами

потенційних біомаркерів при РС,

ками біологічного та патологічного

Витамины группы В назначают при

является оптимально сбалансированное

Які ж саме реабілітаційно-профілак-

Отже, на амбулаторному рівні

Яким же чином інформація щодо необ- способів медичної реабілітації та профілактики