Вы находитесь на странице: 1из 52

Глава 1

Клиническая анатомия глаза


С о д е р ж а н и е
Веки — с. 1. Орбита — с. 10. Связочный аппарат — с. 14. Слёзный аппарат — с. 16.
конъюнктива — с. 22. Роговица — с. 27. Склера — с. 30. Хрусталик — с. 31. Сосу-
дистый (увеальный) тракт — с. 34. Стекловидное тело — с. 43.
Сетчатка — с. 45. Зрительные пути и центры — с. 49.

Правильное выполнение обследования глаз является очень важ-


ным умением для врача общего профиля. Систематическое обследо-
вание глаз позволяет врачу общего профиля выявить глазные жалобы
и обеспечить либо определенное лечение, либо соответствующее на-
правление к офтальмологу. Более того, многие глазные заболевания
проходят скрыто или асимптомно, хотя в это время происходит се-
рьезное повреждение глаза. Проведение глазного обследования мо-
жет выявить такие состояния и заболевания и обеспечить своевре-
менную помощь пациентам. Основное обследование глаза может вы-
явить ранние тревожные сигналы того или иного глазного синдро-
ма. Особенно важно вовремя выявить и своевременно направить к
офтальмологу пациентов с теми заболевания, которые могут приве-
сти к слепоте. примерами таких заболеваний, которые возможно ле-
чить при обнаружении на ранних стадиях, являются прогрессирую-
щая близорукость у детей, глаукома, макулодистрофия, глазной диа-
бет у взрослых.

Веки
Анатомия век. Веки представляют собой две складки кожи, ко-
торые начинают расти навстречу друг другу с конца второго месяца
1
зародышевой жизни. При спокойном состоянии верхнее веко слегка
закрывает верхний край роговицы, нижнее веко находится несколь-
ко ниже нижнего края роговицы. Сверху граница кожи век — бровь,
кожа нижнего века почти незаметно теряется в коже щеки.
Веки (рис.1) состоят из расположенных спереди назад слоев:
1. Кожи с подкожной клетчаткой.
2. Мышечного слоя, сформированного из двух поперечно-поло-
сатых мышц (мышцы, смыкающей веки; мышцы, поднимающей
веко), и двух гладких мышц — тарзальных, или мышц Мюллера.

Ëîáíàÿ ìûøöà Àïîíåâðîç ëåâàòîðà


â ïîïåðå÷íîì ñå÷åíèè
Ïðåñåïòàëüíàÿ
ìûøöà
Âåðõíÿÿ òàðçàëüíàÿ
Ñóõîæèëèå ïëàñòèíêà
ìåäèàëüíîãî Íèæíÿÿ òàðçàëüíàÿ
óãëà ãëàçà ïëàñòèíêà
Ïðåòàðçàëüíàÿ
ìûøöà Ãëàçíè÷íàÿ
ïåðåãîðîäêà
Ãëàçíè÷íàÿ ÷àñòü
êðóãîâîé ìûøöû
ãëàçà

Рис. 1.1. Строение нормального века

Круговая мышца глаза состоит из претарзальной, пресепталь-


ной и глазничной части, которые анатомически не разобщены. Пре-
тарзальная и пресептальная части вместе образуют пальпебральную
(т. е. связанную с веком) часть круговой мышцы глаза, функцией ко-
торой является моргание и стимулирование оттока слезы. Глазничная
часть круговой мышцы глаза отвечает за усиленное смыкание век.
Линия, вдоль которой происходит соединение круговой мышцы глаза
и края века, называется серой линией. Эта линия видима при наруж-
ном осмотре века и расположена кпереди от линии отверстий мейбо-
миевых желез и кзади от ресниц.
При удалении круговой мышцы глаза обнажается нижележащая
тарзальная пластинка и глазничная перегородка. Апоневроз леватора
2
проникает между пучками круговой мышш глаза и формирует склад-
ку верхнего века.
Кожа век, сохраняя общую схему строения кожных покровов,
имеет свои анатомо-физиологические особенности: она тонкая, под-
вижная и нежная.
Подкожная клетчатка лишена жирового слоя; чрезвычайно рых-
лая, легко собирается в складки; эластична. Кожа тесно спаяна с под-
лежащими тканями только у свободного края век, где различают пе-
редний закругленный его край — переднее ребро, граничащее с ко-
жей века, и более острое заднее ребро, граничащее с конъюнктивой,
и промежуточную зону между передним и задним ребром — межре-
берное, или интермаргинальное, пространство.
По краю века расположены ресницы в 2–4 ряда, которые выпол-
няют защитную функцию. В волосяные мешочки ресниц открывают-
ся модифицированные потовые железы (Молля) и сальные железы
(Цейса). При воспалении последних возникает ячмень. Он является
одним из частых заболеваний век и сопровождается ограниченным
покраснением, припухлостью и отеком века.
Под кожей располагается круговая мышца век, отделенная от
кожи прослойкой соединительной ткани. Она играет роль сфинкте-
ра, обусловливая смыкание век. При некоторых патологических со-
стояниях мышца слабнет и плотно не прилегает к глазному яблоку
(выворот нижнего века) или может быть завернута в сторону глаз-
ного яблока (заворот века). После ожогов глаза или операциях на его
крае часто растут ресницы по направлению к глазному яблоку (три-
хиаз — неправильный рост ресниц). Последствиями таких состояний
могут быть рези и раздражение глаза (слёзотечение, блефароспазм и
светобоязнь).
В круговой мышце глаза различают две части: пальпебральную
и орбитальную. Резкой анатомической границы между ними нет.
Пальпебральная часть круговой мышцы глаза расположена в пре-
делах век и не заходит за их края. Мышечные волокна как на верх-
нем, так и на нижнем веке вплетаются в плотную медиальную связ-
ку. Описав полукруг вдоль каждого века, мышечные волокна паль-
пебральной мышцы с темпоральной стороны прикрепляются к на-
ружной спайке век. Медиальная и латеральная связки век заслужи-
вают особого рассмотрения как основной аппарат, фиксирующий к
костной стенке орбиты различные элементы века: края век, круговую

3
мышцу. Обе связки — медиальная и латеральная — отвечают за тес-
ное прилегание век к глазному яблоку.
Пучки мышечных волокон пальпебральной части, расположен-
ные вдоль края обоих век, выделены в особую мышцу Риолана. Мыш-
ца Риолана занимает почти всю толщу края век, проходит в плотной
ткани между корнями ресниц и отверстиями протоков мейбомиевых
желез, заложенных в хряще. Сокращение мышцы Риолана способ-
ствует, с одной стороны, тесному прилеганию края век к глазному
яблоку, с другой — выделению секрета мейбомиевых желез.
В пальпебральной части орбикулярной мышцы верхнего века
выделяют еще другой пучок мышечных волокон — мышцу Горне-
ра, берущую начало от заднего колена медиальной связки. Волок-
на мышцы Горнера направлены кзади и книзу. Огибая слёзный ме-
шок с латеральной стороны, они прикрепляются к заднему гребешку
слёзной косточки. Волокна орбитальной части круговой мышцы гла-
за начинаются от медиальной связки у внутреннего края орбиты и от
лобного отростка верхней челюсти, проходят циркулярно по пальпе-
бральной порции орбикулярной мышцы. Мышца имеет вид широко-
го пласта, заходящего за край орбиты, и соединяется с мимической
мускулатурой лица. Описав полный круг, орбитальная часть круго-
вой мышцы прикрепляется у места своего начала.
Сокращение пальпебральной части обусловливает мигательные
движения век и легкое смыкание глазной щели, как это имеет место
во сне. При сокращение орбитальной части мышцы происходит плот-
ное зажмуривание век, как произвольно, так и рефлекторно, совмест-
но с сокращением пальпебральной порции.
При нарушении иннервации круговой мышцы глаза (иннервиру-
ется фациальным нервом) возникает лагофтальм. Осложнением по-
следнего часто является высыхание роговицы вплоть до ее ксероза.
В поднимании век и раскрытии глазной щели участвуют
поперечно-полосатая мышца — леватор верхнего века, поднимаю-
щая верхнее веко, и гладкие мышцы — верхняя и нижняя, тарзальные
мышцы Мюллера, иннервируемые симпатическим нервом. На ниж-
нем веке мышцы, аналогичной леватору, нет. Функция поднятия осу-
ществляется нижней прямой мышцей глаза, дающей добавочное су-
хожилие в толщу нижнего века.
Леватор верхнего века (рис. 1.2, 1.3), входящий в мышечный ап-
парат века, исходит из глубины орбиты, где он берет начало у ее вер-

4
шины от сухожильного цинного кольца совместно с прямыми мыш-
цами глаза. Направляясь под крышей орбиты кпереди, на уровне су-
праорбитального края она переходит в широкое сухожилие, которое
расходится веерообразно и делится на три отдела: 1) передняя часть
сухожилия в виде тонких пучков волокон прободает тарзоорбиталь-
ную фасцию и орбикулярную мышцу, расходясь веерообразно, и сли-
вается с субэпителиальным слоем кожного покрова век; 2) задняя
порция проникает в верхний свод конъюнктивы и здесь прикрепляет-
ся; 3) средняя, наиболее мощная ее часть.
При своем сокращении леватор подтягивает кверху одновремен-
но кожу, тарзальную пластинку и свод конъюнктивы, что обеспечива-
ет движение века в целом.
Нарушение функции леватора приводит к птозу — опусканию
верхнего века. При полном птозе и постоянном опущенном веке мо-
жет развиться амблиопия глаза (слепота от бездействия с устойчи-
вым снижением зрения).

Ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ
âåðõíåå âåêî
Âåðõíÿÿ ñâÿçêà,
ïîääåðæèâàþùàÿ ÿáëîêî
Ñë¸çíàÿ æåëåçà

Ëåâàòîð àïîíåâðîçà
Òàðçàëüíûå ïëàñòèíêè
Íèæíèé àïîíåâðîç
Ñóõîæèëèå ìåäèàëüíîãî
óãëà ãëàçà
Ñë¸çíûé ìåøîê

Рис. 1.2. Строение мышцы, поднимающей верхнее веко

Предапоневротическая жировая клетчатка расположена позади


фиброзной перегородки глазницы. Если отодвинуть ее вверх, то ста-
нут видна мышца, поднимающая верхнее веко, и ее апоневроз. Верх-
няя связка, поддерживающая глазное яблоко, — это утолщение апо-
невроза, дополнительно усиливающее его и фиксрующее ретракто-
ры верхнего века. Эта связка берет начало от надкостницы в области
ямки слёзной железы и распространяется до зоны блока верхней ко-

5
сой мышцы. Нижний апоневроз представляет собой растяжение со-
единительной ткани от связки Локвуда (нижняя связка, поддержива-
ющая глазное яблоко) и продолжается кзади в оболочку нижней пря-
мой мышцы.
Кзади от мышечного слоя между ним и подлежащим хрящом
расположен слой рыхлой соединительной ткани. На межреберном
крае он вырисовывается в виде серой линии. При введении ножа
вдоль этой линии веко легко расщепляется на две пластинки: кожно-
мышечную и тарзально-конъюнктивальную. Это разделение име-
ет как анатомическое, так и клиническое значение. В состав кожно-
мышечной пластинки входит кожа и подлежащая круговая мышца
глаза, в состав задней пластинки — хрящ и тесно спаянная с ним
конъюнктива.

Ïðåäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ
æèðîâàÿ òêàíü
Ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ
âåðõíåå âåêî
Âåðõíÿÿ ñâÿçêà, ïîääåðæèâàþùàÿ
ãëàçíîå ÿáëîêî
Àïîíåâðîç
Âåðõíÿÿ òàðçàëüíàÿ ìûøöà
(ìûøöà Ìþëëåðà)

Âåðõíÿÿ ñâÿçêà, ïîääåðæèâàþùàÿ


ñâîä êîíúþíêòèâû

Рис. 1.3. Строение верхнего века

Функции век. Веки защищают глазное яблоко спереди. При смы-


кании веки полностью закрывают глазное яблоко. Интенсивные ме-
ханические, зрительные, акустические стимулы вызывают рефлек-
торное смыкание век, при этом глазное яблоко смещается несколько
кверху, что обеспечивает дополнительную защиту роговицы (фено-
мен Белла). Регулярное моргание (20–30 раз в минуту) способствует
равномерному распределению слёзной пленки по поверхности рого-
вицы и конъюнктивы, предохраняя их от высыхания. Выделяют по-
верхностный и глубокий слои века.
6
Как видно из рис.1.3, мышца, поднимающая верхнее веко, при-
крепляется к передней и задней частям хряща, обе из которых уча-
ствуют в поднимании века. Соединительная ткань между левато-
ром верхнего века и верхней прямой мышцей (общая оболочка) рас-
пространяется вперед и поддерживает верхний свод конъюнктивы
(верхняя связка, поддерживающая свод).
Хрящевые пластины (рис. 1.4) представляют собой пластин-
ки полулунной формы с заостренными концами, формирующие кар-
кас век и определяющие их форму. Состав хряща — коллагеновая
ткань с примесью эластических волокон — отличается особой хря-
щевой плотностью, чем и объясняется ее название. Гистологически
хрящ называется так ошибочно, ввиду полного отсутствия каких-
либо элементов хряща. Тем не менее термин «хрящ века» прочно
укоренился в литературе и в практике. Концы хрящей прочно связа-
ны между собой переплетом коллагеновых волокон. Коллагеновые
волокна, идущие от краев хрящей к медиальной и латеральной связ-
кам век, фиксируют хрящ к костным краям орбиты. Плотность хря-
ща обусловливает его защитную и скелетную функции. Гладкомы-
шечные волокна мышцы, поднимающей верхнее веко, вплетаются в
хрящ верхнего века, образуя мышцу хряща века (мышца Мюллера).
Эта мышца иннервируется симпатическими волокнами и регулирует
ширину глазной щели. При высоком тонусе симпатической нервной
системы мышца хряща века сокращается, что приводит к расшире-
нию глазной щели. Низкий симпатический тонус обусловливает рас-
слабление мышцы хряща века и сужение глазной щели.
Уплотнение фасции нижней косой мышцы образует нижнюю
связку, поддерживающую глазное яблоко (связка Локвуда) — аналог
связки Витнолла на верхнем веке. Она прикрепляется медиально и
латерально в области сухожилий медиального и латерального углов
глазной щели и может поддерживать глазное яблоко при удалении
нижней стенки глазницы. Нижний апоневроз распространяется кпе-
реди от связки.
Конъюнктива — тонкая, прозрачная слизистая оболочка, по-
крывает заднюю поверхность век, обращенную к глазному яблоку,
и продолжается на глазное яблоко, выстилая его до лимба. Эпителий
конъюнктивы переходит непосредственно в передний эпителий рого-
вицы. Щелевидное капиллярное пространство, ограниченное спере-
7
ди конъюнктивой век, а сзади передним отделом глазного яблока, но-
сит название конъюнктивального мешка. При каждом мигательном
движении пальпебральная конъюнктива скользит по глазному ябло-
ку, равномерно распределяя секрет желез и слёзную жидкость по по-
верхности бульбарной конъюнктивы и роговицы.

Ïåðåäíÿÿ ÷àñòü
òåíîíîâîé êàïñóëû

Íèæíÿÿ òàðçàëüíàÿ ìûøöà

Íèæíèé àïîíåâðîç
Íèæíÿÿ ñâÿçêà,
ïîääåðæèâàþùàÿ ãëàçíîå ÿáëîêî
Íèæíÿÿ êîñàÿ ìûøöà
ãëàçà

Рис. 1.4. Поперечное сечение нижнего века, отображающее строение ре-


тракторов нижнего века

Сальные железы (железы хряща, или мейбомиевы железы) —


продолговатые структуры наружного края хряща века. Их вязкий ли-
пидный секрет налипает на края век, не позволяя слезе скатывать-
ся с него, а также образует жировой слой на поверхности слёзной
пленки, предотвращая ее испарение. Сокращение волокон риолано-
вой мышцы, расположенной вокруг протоков мейбомиевых желез,
при каждом мигательном движении способствует выделению саль-
ного секрета.
Хроническое воспаление мейбомиевой железы называется ха-
лязион. Симптомы: объемное хроническое образование края века
воспали­тельного происхождения.
Ресницы расположены на переднем крае верхнего и нижнего век.
На верхнем веке их насчитывается всего 150, растущих в 3–4 ряда,
на нижнем — 75 ресниц, растущих в 2 ряда. Ресницы и брови вы-
полняют важную функцию, предотвращая попадание частиц пота в
конъюнктивальную полость. Орбитальная фасция, образованная со-
8
единительной тканью, расположена между хрящом века и передним
краем орбиты.
Порядок обследования век:
1. Оценивают симметричность верхних век. При асимметрии
определяют, опущено ли одно из них (птоз) или, наоборот, присут-
ствует ретракция другого века.
2. Оценивают положение век относительно зрачка и роговицы.
При птозе веко может в большей степени закрывать роговицу и ча-
стично или полностью зрачок. При ретракции века роговица закры-
та незначительно или не закрыта совсем, а над роговицей видна по-
лоска склеры.
3. Обращают внимание на наличие или отсутствие признаков
воспаления (отек, покраснение). Уточняют, есть ли повреждения век.
4. Оценивают наличие или отсутствие признаков выпадения рес-
ниц, их рост (патологический рост ресниц в направлении глаза —
трихиаз). При необходимости выворачивают верхнее веко.
5. Измерение вертикального размера глазной щели, расстояния
от рефлекса зрачка до края века и размера видимой части склеры над
или под лимбом (в миллиметрах).
6. Измерение функции леватора (в миллиметрах) — амплитуды
движения века от полного опущения до полного открытия.
7. Оценка силы круговой мышцы глаза и феномена Белла (движе-
ние глаза вверх под веком в момент закрытия). Диагностика наруше-
ний движений глаза. Определение задержки века при взгляде вниз, во
время которого оно повисает на некоторое время.
Диагностика лагофтальма (кардинальные признаки) — глаз
остается частично открытым при попытке закрытия. При лагофталь-
ме необходимо: исключение трихиаза (неправильный рост ресниц),
энтропиона (заворота век) и эктропиона (выворота век). Исследова-
ние тарзальной конъюнктивы и ее сводов для исключения рубцовых
изменений и наличия опухоли.
Кардинальными признаками хронического блефарита явля-
ются: жалобы на зуд в веках, ощущение засоренности глаз, утомля-
емость глаз при зрительной нагрузке вблизи; покраснение и утол-
щение краев век, корни ресниц могут быть покрыты чешуйками или
гнойными корочками; неправильный рост ресниц, деформация кра-
ев век.
Наиболее частыми причинами блефарита являются: занос ин-
фекции при несоблюдении правил гигиены, неблагопри­ятные экзо-
9
генные факторы. Хроническая фокальная инфекця. Некорригирован-
ные аномалии рефракции. Общие хронические заболевания организ-
ма, аллергические со­стояния, витаминная недостаточность.

Орбита

Орбита — костная структура, имеющая форму пирамиды, обра-


щенной основанием книзу и кпереди. Костная орбита ограничивает
полость, вмещающую глазное яблоко, зрительный нерв, экстраоку-
лярные мышцы, нервы, кровеносные сосуды, слёзную железу, и обе-
спечивает их защиту. Пространство между перечисленными структу-
рами, находящимися в полости орбиты, заполнено жировой тканью.
В клинической практике под орбитой часто подразумевается про-
странство, ограниченное костными стенками и вмещающее перечис-
ленные выше анатомические структуры.

Ãëàçíè÷íàÿ
ïîâåðõíîñòü Ìåíüøåå Âåðõíÿÿ
áîëüøîãî êðûëà êðûëî
ãëàçíè÷íàÿ
êëèíîâèäíîé êëèíîâèäíîé ùåëü Ëîáíàÿ êîñòü
êîñòè êîñòè
Òåëî êëèíîâèäíîé
êîñòè
Îòâåðñòèå
çðèòåëüíîãî êàíàëà
͸áíàÿ êîñòü
Ðåøåò÷àòàÿ êîñòü
Ñë¸çíàÿ êîñòü
Ãëàçíè÷íàÿ
ïîâåðõíîñòü
âåðõíåé ÷åëþñòè
Íèæíÿÿ ãëàçíè÷íàÿ
áîðîçäà
Íèæíÿÿ ãëàçíè÷íàÿ
ùåëü
Ñêóëîâàÿ êîñòü

Рис. 1.5. Костный состав орбиты орбиты

10
Кости орбиты (рис. 1.5). Стенки орбиты образованы 7 костя-
ми: лобной, решетчатой, слёзной, клиновидной, верхнечелюстной,
нёбной, скуловой. Костные края орбиты формируют очень прочное
кольцо. В то же время стенки орбиты образованы очень тонкими ко-
стями.
Прилежащие структуры. Граничащие с орбитой структуры
имеют большое клиническое значение. К нижней стенке орбиты
прилежит верхнечелюстная пазуха, отделенная от полости орбиты
костью толщиной не более 0,5 мм.
Решетчатые пазухи расположены с медиальной стороны и не-
сколько кзади от орбиты и отделены от нее костной пластинкой тол-
щиной около 0,3 мм, а в отдельных случаях — только слоем надкост-
ницы. Также с орбитой граничат: клиновидный синус, средняя че-
репная ямка, область зрительного перекреста (хиазма), гипофиз, ка-
вернозный синус. К верхней стенке орбиты прилежит верхняя че-
репная ямка и лобная пазуха. В связи с особенностями анатомиче-
ского строения орбита часто вовлекается в патологический процесс
при заболеваниях прилежащих к ней структур. Например, инфекци-
онный процесс в околоносовых пазухах может стать причиной вос-
паления жировой ткани орбиты (флегмона орбиты).
Стенки орбиты выстланы надкостницей. Спереди во фронталь-
ной плоскости полость орбиты ограничена орбитальной перегород-
кой (тарзоорбитальная фасция), расположенной между костными
краями глазницы и орбитальными краями хрящей век, латеральной
и медиальной спайками век.
Кровоснабжение орбиты (рис 1.6). Кровоснабжение орбиты
происходит из системы глазной артерии — ветви внутренней сонной
артерии. Глазная артерия анастомозирует с угловой артерией — вет-
вью наружной сонной артерии — через надглазничную и надблоко-
вую артерии. Стеноз внутренней сонной артерии приводит к ревер-
сивному току крови по анастомозу через надглазничную и надблоко-
вую артерии. Этот феномен выявляется при допплеровском ультра-
звуковом исследовании.
Венозный отток из орбиты. Отток венозной крови из орбиты
осуществляется через нижнюю глазную вену в крыловидное веноз-
ное сплетение, затем по верхней глазной вене в кавернозный синус.

11
Ìûøöà,
Âåðõíÿÿ Ñë¸ç- ïîäíè-
Ëîá- Áëîêî- ìàþùàÿ VI ÷åðåïíîé íåðâ
ãëàçíè÷íàÿ íûé íûé âûé âåðõíåå
ùåëü íåðâ íåðâ íåðâ âåêî Íàçîöèëèàðíûé
íåðâ
Âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ
ìûøöà ãëàçà
Ìåäèàëüíàÿ ïðÿìàÿ
ìûøöà ãëàçà
Âåðõíÿÿ êîñàÿ
ìûøöà ãëàçà
Çðèòåëüíûé íåðâ

Ãëàçîäâèãàòåëüíûé
íåðâ: âåðõíÿÿ è
íèæíÿÿ ãðóïïû âåòâåé
Ãëàçíàÿ àðòåðèÿ
Íèæíÿÿ ïðÿìàÿ
ìûøöà ãëàçà
Ëàòåðàëüíàÿ ïðÿìàÿ
ìûøöà
Íèæíÿÿ ãëàçíàÿ âåíà

Âåðõíÿÿ ãëàçíàÿ âåíà

Рис. 1.6. Сосуды и нервы глазницы

Емкость полости глазницы у взрослого человека составляет в


среднем 30 см3, у новорожденного — от 5 до 9 см3. Длина оси ор-
биты взрослого человека в среднем 24 см, У новорожденного —
20 мм. В глазнице имеются два отверстия: зрительное — через него
в полость черепа выходит из глаза зрительный нерв, а в орбиту всту-
пает глазная артерия, отходящая от внутренней сонной артерии, и
круглое — через него проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь
тройничного нерва), а также две щели: верхнеглазничная и нижне-
глазничная. нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крыло-
нёбной ямкой, через щель идут нижнеорбитальная артерия и одно-
именный нерв. Щель закрыта соединительнотканной перепонкой с
гладкими мышечными волокнами, иннервируемыми симпатическим
нервом. Повышение или понижение тонуса мышцы может влиять на
положение глаза, вызывая экзо- или энофтальм (выпячивание или за-
падание глаза).
12
Через верхнюю глазничную щель проходят все двигательные
нервы глазного яблока: глазодвигательный, блоковый, отводящий, а
также первая ветвь тройничного нерва и верхнеглазничная вена. Па-
тологические процессы, развивающиеся в этой области (в орбите или
в средней черепной ямке), вызывают характерную картину, получив-
шую название «синдром верхнеглазничной щели». Его кардиналь-
ные признаки: он проявляется опущением верхнего века (птоз), пол-
ной неподвижностью глазного яблока (наружная офтальмоплегия),
отсутствием аккомодации, расширением зрачка (внутренняя офталь-
моплегия), анестезией роговицы и кожи век в области разветвления
глазного нерва, некоторым экзофтальмом. Перечисленные симптомы
обусловлены сдавлением или повреждением проходящих через щель
анатомических образований. Неподвижность глаза называется на-
ружной офтальмоплегией, так как она связана с парезом или пара-
личом наружных глазодвигательных мышц. Парез или паралич вну-
тренних глазных мышц — ресничных и зрачковых — именуется вну-
тренней офтальмоплегией.
Наиболее распространенная патология орбиты:
Осевой экзофтальм — выпячивание глазного яблока в передне-
заднем направлении без вертикального или горизонтального смеще-
ния. Предполагает наличие орбитопатии, обусловленной заболевани-
ем щитовидной железы или образованием, расположенным в орбите.
Неосевой экзофтальм — горизонтальное или вертикальное
смещение глазного яблока, вызванное давлением какого-либо обра-
зования. Например, опухоль верхнелатерального квадранта слёзной
железы смещает глазное яблоко медиально вниз.
Энофтальм. Уточняют наличие травмы, перелома основания
орбиты или фтизиса в анамнезе. Выясняют, была ли проведена эну-
клеация, установлен ли глазной протез, орбитальный имплант после
энуклеации (эвисцерации). Проводят осмотр, направленный на обна-
ружение вторичного постэнуклеационного синдрома западения глаз-
ного яблока, ограничения движений последнего, уменьшения объема
содержимого орбиты.
Наиболее горозным заболеванием орбиты является ее флегмона
(острый целлюлит). Признаки и причины: острое гнойное воспале-
ние ее содержимого. Ее могут вызывать заболевания близлежащих
структур глаза, прежде всего — гнойные воспаления придаточных

13
пазух носа, затем острое гнойное воспаление слёзного мешка, острое
гнойное воспаление слёзной железы, проникающее ранение орбиты,
выдавливание на веках и на лице ячменя или гнойничка. При флегмо-
не орбиты часто резко и значительно снижается зрение.
Кардинальные признаки: сочетание острого воспалительного
отека век, повышенния температуры и ограничения в движении глаз-
ного яблока служат основанием для постановки диагноза «острый
целлюлит». Пациента необходимо срочно направить в глазное отде-
ление.
Острый целлюлит может послужить основанием для возникно-
вения наиболее грозного осложнения в офтальмологии — тромбоза
кавернозного синуса.

Связочный аппарат

Подвижность глазного яблока. Движения глазного яблока осу-


ществляются с помощью четырех экстраокулярных прямых мышц:
верхней, нижней, внутренней (медиальной) и наружной (латераль-
ной); двух косых мышц: верхней и нижней. Все мышцы берут на-
чало от общего сухожильного кольца. Исключение составляет ниж-
няя косая мышца, которая начинается рядом с носослёзным кана-
лом. Сухожилия прямых мышц вплетаются в склеру глазного ябло-
ка в верхнем, нижнем, носовом и височном отделах. Косые мышцы
прикрепляются к склере позади экватора в височной половине глаз-
ного яблока.
Основу связочного аппарата глаза составляет теноновая капсу-
ла, которая с помощью системы фасциальных листков и отростков
фиксируется к окружающим ее мышцам, перибульбарной клетчат-
ке, надкостнице, конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя
пучками начинается связка Локвуда, которая вплетается в верхнюю
и нижнюю половины теноновой капсулы. Связка Локвуда в виде
«гамака» поддерживает глазное яблоко в глазнице. Прямые мыш-
цы в виде лент направляются кпереди параллельно соответствую-
щим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку.
У экватора глазного яблока они прободают тенонову капсулу и, не

14
доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Таким
образом, глазное яблоко прикрепляется к стенкам глазницы с помо-
щью мышц, фасций, связок, которые составляют систему фиксации
глазного яблока. Весь фиксирующий аппарат, и, в частности, экстра-
орбитальные мышцы, обеспечивают правильное сбалансированное
положение глаза. Нарушение равновесия, к примеру паралич мышц
с нарушением их сократимости, приводит к развитию косоглазия. И
наоборот, появление угла девиации (отклонение) глазного яблока го-
ворит о нарушении мышечного равновесия. При нарушении функ-
ции леватора века (мышца, поднимающая верхнее веко) возникает
птоз (опущение верхнего века).

Âåðõíÿÿ êîñàÿ
Âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ Íèæíÿÿ Áëîê
êîñàÿ Ñóõîæèëèå
Ìåäèàëüíàÿ âåðõíåé êîñîé
ïðÿìàÿ
Âåðõíÿÿ
êîñàÿ

Íàðóæíàÿ ïðÿìàÿ
Âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ
Ñóõî- Íèæíÿÿ ïðÿìàÿ
Íàðóæíàÿ Íèæíÿÿ Íèæíÿÿ æèëüíîå
ïðÿìàÿ ïðÿìàÿ êîñàÿ Ìåäèàëüíàÿ ïðÿìàÿ
êîëüöî
Çðèòåëüíûé íåðâ

Рис. 1.7. Мышцы глаза

Мышцы глаза (рис. 1.7). У вершины орбиты в области зритель-


ного канала крепятся 6 экстраокулярных мышц, сухожилия которых
затем вплетаются в склеру, обеспечивая движения глазного ябло-
ка. Направление действия экстраорбитальных мышц: расположен-
ные горизонтально экстраорбитальные мышцы смещают глаз толь-

15
ко в одном направлении: наружная прямая мышца поворачивает глаз
кнаружи (абдукция); внутренняя прямая мышца поворачивает глаз
кнутри (аддукция). Все остальные экстраорбитальные мышцы име-
ют дополнительное направление действия. В зависимости от траек-
тории мышцы, места ее прикрепления к глазному яблоку, а также
направления взгляда мышцы могут поднимать (элевация) или опу-
скать (депрессия) глазное яблоко, приводить или отводить его, по-
ворачивать его кнутри или кнаружи. Основная функция верхней
прямой и нижней косой мышц — движение глазного яблока кверху;
основная функция нижней прямой и верхней косой мышц — движе-
ние глазного яблока книзу.
Иннервация экстраорбитальных мышц. Иннервация всех экс-
траорбитальных мышц, кроме верхней косой и латеральной прямой,
осуществляется глазодвигательным нервом (III пара черепных не-
рвов). Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом (IV
пара черепных нервов), латеральная прямая — отводящим нервом
(VI пара). Ядра нервов, иннервирующих экстраорбитальные мышцы,
расположены в стволе мозга на дне IV желудочка и с помощью ме-
диального продольного пучка связаны с мышцами шеи и вестибуляр-
ным аппаратом, что позволяет осуществлять координированные дви-
жения головы и глазных яблок. Различные зрительные поля в голов-
ном мозге контролируют движения глаз и взора.

Слёзный аппарат глаза

К слёзному аппарату (рис. 1.8) относятся: анатомические струк-


туры, продуцирующие слёзную жидкость, и анатомические структу-
ры, обеспечивающие отведение слезы.
Слёзная железа, размером с лесной орех, расположена под верх-
ненаружным краем костной орбиты в ямке слёзной железы лобной
кости. Слёзная железа в норме не видна и не пальпируется. Пальпа-
ция слёзной железы возможна лишь при ее патологических состоя-
ниях, таких как дакриоаденит (воспаление слёзной железы). Сухожи-
лие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит слёзную железу на
две части: большая — орбитальная (2/3 железы) и меньшая — паль-
пебральная (1/3 железы). Несколько мелких добавочных слёзных же-
16
лез — железы Краузе и Вольфринга — расположены в верхнем конъ-
юнктивальном своде. Слёзная железа получает чувствительную ин-
нервацию от слёзного нерва. В составе слёзного нерва к слёзной же-
лезе подходят также парасимпатические секреторные волокна. Сим-
патические волокна идут к железе от шейного симпатического ган-
глия по ходу кровеносных сосудов.
Âåðõíÿÿ
ñë¸çíàÿ òî÷êà
Îðáèòàëüíàÿ ÷àñòü
ñë¸çíîé æåëåçû Âåðõíèé
ñë¸çíûé êàíàëåö

Êóïîë
ñë¸çíîãî
ìåøêà

Ïîëóëóííàÿ
ñêëàäêà

Ñë¸çíûé
ìåøîê

Íîñîñë¸çíûé
êàíàë

Íèæíÿÿ íîñîâàÿ
ðàêîâèíà
Íèæíÿÿ ñë¸çíàÿ òî÷êà

Рис. 1.8. Слёзный аппарат глаза

Воспаление слёзной железы. Кардинальные признаки. Сим-


птом глазной щели в виде «замочной скважины». В области верхне-
наружной части глазной щели возникает болезненность — отечный
инфильтрат. Глазная щель значительно суживается.
Слёзная пленка, увлажняющая поверхность конъюнктивы и ро-
говицы, состоит из трех слоев и продуцируется мейбомиевыми же-
лезами, сальными и потовыми железами, расположенными на краях
век. Функция этого слоя заключается в стабилизации слёзной плен-
ки. Благодаря своим гидрофобным свойствам липидный слой предот-
вращает испарение слезы.

17
Средний водянистый слой (толщина 8 мкм) — секрет главной
и добавочных слёзных желез (железы Краузе и Вольфринга). Этот
слой предназначен для очищения и увлажнения поверхности рого-
вицы, обеспечения гладкого скольжения пальпебральной конъюнкти-
вы при контакте с роговицей. Кроме того, водянистый слой, сглажи-
вая неровности на поверхности роговицы, придает глазу ровную по-
верхность, необходимую для формирования четкого изображения
на сетчатке.
Внутренний муциновый слой (толщина 0,8 мкм) продуцирует-
ся бокаловидными клетками конъюнктивы и слёзной железой. Этот
гидрофильный слой находится в непосредственном контакте с ми-
кроворсинами роговичного эпителия и также необходим для стаби-
лизации слёзной пленки. Муциновый слой предотвращает образо-
вание капель слезы на поверхности роговицы и способствует рав-
номерному распределению слёзной жидкости по поверхности рого-
вицы и конъюнктивы. Слёзная жидкость обладает антимикробным
свойствами за счет содержащихся в ее составе липидов, бета-лизина,
лактоферрина и иммуноглобулина.
Отток слёзной жидкости. Благодаря особому положению во-
локон круговой мышцы глаза, иннервируемой лицевым нервом, при
смыкании век сначала прикасаются латеральные части век, затем
глазная щель закрывается по направлению к медиальному углу. За
счет этого механизма слёзная жидкость выдавливается в сторону ме-
диального угла глазной щели. В слёзное озеро погружены слёзные
точки: верхняя и нижняя, расположенные на задних ребрах свобод-
ных краев век. Точки имеют диаметр 0,25–0,5 мм. От них начинают-
ся слёзные канальцы того же диаметра, впадающие в слёзный мешок.
Последний расположен в костном углублении слёзной кости впереди
тарзоорбитальной фасции, т. е. за пределами глазницы. В обычных
условиях слёзный мешок — капиллярная щель. Далее он переходит в
носослёзный канал, открывающийся в полость носа под нижней но-
совой раковиной.
Следует отметить, что слёзоотведение — это не только пассив-
ный физиологический акт, но и активный процесс. Его механизм за-
ключается в присасывании слезы слезными точками (главным обра-
зом нижней) и последующем прохождении ее как в силу тяжести, так
и благодаря движению стенок мешка в полость носа. При смыкании
век просвет мешка расширяется, и слеза вследствие возникновения

18
вакуума всасывается из конъюнктивальной полости. При раскрытии
век полость мешка спадается (что обусловлено движением кожной
внутренней связки век, охватывающей слёзный мешок подобно вил-
ке), слеза выдавливается в носослёзный канал и полость носа. При
рождении у ребенка в большинстве случаев слезоотводящие пути
уже сформированы и проходимы. Однако примерно у 5 % новорож-
денных нижнее отверстие носослёзного канала открывается позже
или самостоятельно вообще не открывается. В этом случае у ребенка
развивается дакриоцистит новорожденного.
Причиной развития дакриоцистита новорожденных явля-
ются: внутриутробное попадание инородного тела в слёзоотводящие
пути, врожденное искривление носовой перегородки, врожденная
атрезия носослёзного канала, инфицирование слёзных путей при ро-
дах. У более взрослых детей наиболее частой причиной развития да-
криоцистита является пренесенный паротит.
Кардинальным признаком дакриоцистита новорожденных
является появление гнойного отделяемого из нижней слёзной точки
при надавливании на область слёзного мешка (на внутреннюю спай-
ку века).
Кардинальный признак хронического дакриоцистита — ги-
перемия и отек, резкая болезненность в области внутренней спайки
век, гнойное отделяемое из слёзных точек при надавливании на вну-
треннюю спайку века, под которой расположен слёзный мешок. Про-
мывная жидкость не проходит в полость носа.
Лечение хронического дакриоцистита хирургическое. Делается
операция дикриоцисториностомия. Врожденный дакриоцистит всег-
да лечится массажем слёзного мешка сверху вниз. В случаях отсут-
ствия эффекта от массажа в течение трех месяцев ребенка необходи-
мо направить в детское глазное отделение для зондирования слезоот-
водящих путей. Что касается слезопродуцирующего аппарата у но-
ворожденных, то он начинает функционировать обычно ко 2-му ме-
сяцу жизни ребенка, когда полного развития достигают железистый
аппарат и его иннервация. У некоторых детей слёзоотделение обна-
руживается сразу после рождения.
С помощью пробы Ширмера (рис 1.9) оценивается содержание
водного компонента в слёзной жидкости. Проведение пробы: сгиб
полоски лакмусовой бумаги помещают в нижний конъюнктиваль-
ный свод. Нормальные показатели: через 5 мин не менее 15 мм по-

19
лоски приобретает голубую окраску в результате пропитывания бу-
маги слёзной жидкостью. Патологические показатели: через 5 мин
отмечается пропитывание менее 5 мм полоски, что свидетельству-
ет о снижении продукции слёзной жидкости (при этом пациент мо-
жет не предъявлять никаких жалоб). Существует методика проведе-
ния пробы Ширмера после инстилляции местных анестетиков с це-
лью исключить завышение параметров слёзопродукции из-за раздра-
жения конъюнктивы. При чрезмерно быстром промокании (35 мм за
2–3 мин) регистрируется гиперсекреция слезы.

Рис. 1.9. Оценка слёзопродукции с помощью пробы Ширмера

Исследование глаза при слезотечении. Причины: выворот век,


воспаление слёзного канальца, сужение по ходу слёзоотводящих пу-
тей, воспаление слёзного мешка. Слёзотечение усиливается на ули-
це или присутствует постоянно; возникает выбухание в области ме-
диального угла глаза, сопровождающееся воспалительной реакцией
или без неё. В анамнезе есть указания на заболевания носа (синуси-
ты, полипы или травмы). При параличе пальпебральной мышцы воз-
никает частичный лагофтальм с выворотом нижнего века, который
является причиной постоянного слезотечения.
Тест с задержкой колларгола (колларголовая проба). если слёз-
ные пути проходимы, то препарат выводится с поверхности конъюн-
ктивы через слёзно-носовой канал и появляется в полости носа в те-

20
чение 2–3 мин (на ватном тампоне со стороны обследования). При
блокаде слёзных путей прокрашивание отстутсвует. Исследование
с помощью щелевой лампы позволяет исключить блефарит, стеноз
слёзной точки и оценить слёзный мениск.
Проведение пробы и промывание слёзных путей (под местной
анестезией). После расширения слёзной точки в каналец и слёзный
мешок аккуратно вводят изогнутую слёзную канюлю и изотониче-
ский раствор хлорида натрия. Попадание раствора в горло свидетель-
ствует о проходимости системы. Отсутствие прохождения раствора
указывает на наличие блока. В некоторых случаях отмечают непол-
ное прохождение раствора, указывающее на частичный блок носос-
лёзного канала.
Причиной непроходимости слёзно-носового канала чаще все-
го является перенесенный острый дакриоцистит (воспаление слёзно-
го мешка). Он может осложняться такими грозными заболеваними,
как хронический дакриоцистит, абсцесс слёзного мешка, флегмона
орбиты (острый целлюлит) и тромбоз кавернозного синуса. Обостре-
ние хронического дакриоцистита может закончиться его флегмоной
с прорывом гнойного содержимого через кожу. Врач общей практи-
ки может вскрыть флегмону слёзного мешка, но с условием флюкту-
ации на вершине мешка при пальпации. Если же хронический дакри-
оцистит находится в фазе инфильтирации, вскрытие его категориче-
ски запрещено.
Назальная эндоскопия. Назальный эндоскоп используют при
предоперационном осмотре носовой полости для исключения опу-
холевого и воспалительного процесса, полипов; исследования ана-
томических особенностей; оценки внутреннего входного отверстия
(риностомы), формируемого при дакриоцисториностомии, и опреде-
лении его проходимости. При успешном выполнении вмешательства
результат функционального эндоскопического теста с красителем по-
ложительный, т. е. после закапывания капли 2% флуоресцеина на-
трия в конъюнктивальную полость окрашивание исчезает в течение
несколько секунд (препарат выводится через риностому).
Радиологические исследования: дакриоцисторинографию с
рентгеноконтрастным веществом применяют для детального иссле-
дования анатомической структуры и определения места обструкции.
Сцинтиграфия слёзных путей — ядерный сканирующий ме-
тод с закапыванием технеция-99 в конъюнктивальный свод и приме-

21
нением гамма-камеры для наблюдения за его пассивным прохожде-
нием. Используют для исследования физиологического оттока слезы
при диагностике функциональной обструкции носослёзного канала.
Нарушения слёзоотведения диагностируются с помощью ка-
нальцевой и носо-слёзной проб, зондированием и промыванием сле-
зоотводящих путей, рентгенконтрастированием. Причиной упорно-
го слёзотечения могут быть: острый и хронический дакриоцистит;
острый и хронический дакриоаденит; острый и хронический канали-
кулит; выворот нижнего века и нижней слёзной точки.

конъюнктива

Конъюнктива — тонкая, блестящая васкуляризованная ткань.


Вместе с передней поверхностью роговицы конъюнктива ограничи-
вает конъюнктивальную полость. Конъюнктива, покрывающая глаз-
ное яблоко (бульбарная конъюнктива), рыхло связана с подлежащей
склерой, но плотно прилежит к лимбу. В зоне лимба эпителий конъ-
юнктивы переходит в роговичный эпителий. Пальпебральная часть
конъюнктивы выстилает внутреннюю поверхность век и плотно спа-
яна с их хрящами. Свободная ее часть формирует складку в своде
конъюнктивальной полости, где конъюнктива век переходит в конъ-
юнктиву глазного яблока. Полулунная складка конъюнктивы в меди-
альном углу глазной щели граничит со слёзным мясцом, в котором
расположены сальные железы.
Анатомия конъюнктивы (рис. 1.10). Конъюнктива состоит из
бульбарной части, покрывающей переднюю поверхность глазно-
го яблока (за исключением роговицы) и двух пальпебральных (тар-
зальных) частей, которые выстилают задние поверхности верхне-
го и нижнего век. Конъюнктива век и глазного яблока соединяется
в области верхнего и нижнего сводов. Кровоснабжение конъюнкти-
вы осуществляется в основном через артерии век, наибольшое значе-
ние имеют также передние реснитчатые артерии, кровоснабжающие
бульбарную часть конъюнктивы через лимбальное сплетение. Ин-
нервация конъюнктивы осуществляется глазной частью тройничного
нерва, часть нижнего века иннервируется ветвями верхнечелюстного
нерва. Конъюнктиву исследуют при помощи лупы в +12 дптр и не-
22
большом увеличении (×10) щелевой лампы и прямым офтальмоско-
пом (на близком расстоянии). Офтальмоскоп можно настроить на
«0» и провести исследование на некотором расстоянии от глаза.

Æåëåçû Êðàóçå
Æåëåçû Âîëüôðèíãà

Áóëüáàðíàÿ
êîíúþíêòèâà

Êîíúþíêòèâà
ñâîäîâ êîíúþíêòèâíîé
ïîëîñòè

Ïàëüïåáðàëüíàÿ
êîíúþíêòèâà
Ïîâåðõíîñòü
ðîãîâèöû (ôîðìèðóåò
÷àñòü ñòåíêè
êîíúþíêòèâàëüíîé
ïîëîñòè)

Ìåéáîìèåâà æåëåçà

Рис. 1.10. Анатомия конъюнктивы

Конъюнктива выполняет три основные функции:


1. Подвижность глазного яблока. Рыхлое соединение бульбар-
ной конъюнктивы со склерой и складки конъюнктивы в сводах обе-
спечивают свободные движения глазного яблока во всех направле-
ниях.
2. Скольжение поверхностей относительно друг друга. Глад-
кая, влажная поверхность конъюнктивы обеспечивает свободное без-
болезненное скольжение век и глазного яблока относительно друг
друга, при этом слёзная пленка выступает в качестве смазки.
3. Защита глазного яблока. Конъюнктива обеспечивает защи-
ту глазного яблока от патогенных микроорганизмов. В толще паль-

23
пебральной конъюнктивы и в конъюнктивальных сводах располо-
жены фолликулы, содержащие плазматические клетки и лимфоци-
ты. Эти клетки продуцируют иммуноглобулины, интерфероногены,
простагландины, а также ряд иных веществ с антибактериальной
активностью.
Осмотр конъюнктивы.Конъюнктива глазного яблока может
быть осмотрена при прямом фокальном освещении. В норме она
гладкая и блестящая. Другие отделы конъюнктивы в норме не вид-
ны. Их можно осмотреть после выворачивания верхнего и ниж-
него века. Выделяют следующие отделы конъюнктивы: конъ-
юнктива глазного яблока (бульбарная конъюнктива), конъюнктива
сводов, конъюнктива век (пальпебральная конъюнктива). Поверх-
ность роговицы формирует часть стенки конъюнктивальной поло-
сти. Конъюнктива глазного яблока видна в пределах глазной щели
и при оттягивании век, конъюнктива век оценивается при вывора-
чивании верхнего и нижнего века. В норме конъюнктива гладкая,
блестящая, влажная. Признаками патологии конъюнктивы яв-
ляются: покраснение, утолщение конъюнктивы, наличие обиль-
ного отделяемого, рубцов или инородных тел в конъюнктиваль-
ной полости.
Возможные изменения конъюнктивы при заболеваниях глаз.
Уточняют наличие покраснения (инъекция конъюнктивы или кро-
воизлияние под конъюнктиву) и площадь его распространения: на
всю конъюнктиву, или на часть ее сегмента, или только на границу
конъюнктивы и роговицы (перикорнеальную часть конъюнктивы).
Голубоватый (фиолетовый) оттенок конъюнктивы при перикор-
неальной инъекции предполагают наличие переднего увеита или
кератита. При химических ожогах ишемизированные участки бело-
го цвета сочетаются с выраженной гиперемией. У больных с жел-
тухой конъюнктива может приобретать жёлтый оттенок (иктерич-
ность). Вид (структура) конъюнктивы: фолликулёз или сосочко-
вые разрастания на тарзальной части конъюнктивы (розоватые или
красные шероховатые образования); хемоз (конъюнктива отёчного,
студенистого вида).
Кардинальными признаками конъюнктивита являются: конъ-
юнктивальная инъекция глаза, отек конъюнктивы век и глазного
яблока, патологическое отделяемое в конъюнктивальной полости,

24
ощущение засоренности и дискомфорта в глазах, наличие в ней
фолликулов или сосочков.
Бактериологическое и цитологическое исследование материа-
ла с конъюнктивы позволяет назначить пациентам патогенетически
обоснованное лечение при конъюнктивите.
К вирусным конъюнктивитам относятся: герпетический, аде-
новирусный, аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидеми-
ческий фолликулярный кератоконъюнктивит.
Появление фолликулов в конъюнктиве характерно для вирусных
конъюнктивитов, появление сосочков в области верхнего века — для
аллергических конъюнктивитов (весенний катар), появление патоло-
гического отделяемого и ощущение засоренности и дискомфорта в
глазах, — характерный признак любого конъюнктивита. При всей об-
ширности глазных симптомов конъюнктивитов при них никогда не
бывает снижения зрения. Основной причиной острого эпидемиче-
ского конъюнктивита является палочка Коха — Уикса. При прохож-
дении через родовые пути больной гонореей матери ребенок может
заразиться гонобленореей.
Кардинальным признаком дифтеритического конъюнктиви-
та является наличие пленок на фоне конъюнктивита, которые после
отделения оставляют эрозированную поверхность. Это заболевание
нужно дифференцировать с пневмококковым конъюнктивитом, при
котором пленки отделяются от подлежащей конъюнктивы свободно,
не оставляя ее эрозий.
Тактика при подозрении на дифтеритический конъюнктивит:
изоляция больного, введение ПДС (противодифтерийной сыворот-
ки), срочно известить СЭС, начать общее и местное лечение дифте-
рии и дифтерийного конъюнктивита. Возбуделем заболевания яваля-
ется палочка Лефлера.
Кардинальными признаками трахомы являются: ксероз, по-
мутнение роговицы, значительное снижение зрения вплоть до слепо-
ты, заворот, трихиаз век, рубцевание конъюнктивы, каналикулит, да-
криоцистит.
Выворачивание век (рис. 1.11, 1.12). Врач любой специализации
должен владеть методикой выворачивания верхнего и нижнего век.
Этот важнейший прием необходим для оказания помощи пациенту в
случаях попадания в конъюнктивальную полость инородных тел или
при химическом ожоге глаз.

25
При взгляде пациента вверх врач оттягивает нижнее веко кни-
зу, удерживая его как можно ближе к ресничному краю. При этом до-
ступными осмотру становится нижний свод конъюнктивы и задняя
поверхность нижнего века. Упрощенный вариант. Пациент должен
спокойно смотреть вниз, не закрывая при этом второй глаз. Это по-
зволит расслабить мышцу, поднимающую верхнее веко, и круговую
мышцу глаза. Врач большим и указательным пальцами захватывает
ресницы, немного оттягивает веко книзу и выворачавает его на соб-
ственном пальце или на ватном тампоне, скрученном на палочке.

Рис. 1.11. Выворачивание нижних век

Рис. 1.12. Техника выворачивания верхнего века


26
Пробы с красителями. Дефекты эпителия конъюнктивы и ро-
говицы хорошо визуализируются после инстилляции в конъюнкти-
вальную полость раствора флуоресцеина. Осмотр проводят в све-
те щелевой лампы с использованием синего кобальтового фильтра.
Бенгальский розовый окрашивает участки умершего эпителия конъ-
юнктивы и роговицы. Пробы с красителем информативны при син-
дроме «сухого глаза».

Роговица

Роговица (рис. 1.13) выполняет оптическую функцию и, являясь


прозрачной оболочкой, обеспечивает саму возможность проникнове-
ния света внутрь глаза. Роговица обладает наибольшей преломляю-
щей силой (в среднем 43,0 дптр) среди всех оптических сред глазно-
го яблока. Именно прозрачность роговицы делает возможным осмотр
внутренних структур глаза при офтальмологическом обследовании.
Кривизна роговицы больше кривизны склеры. Подобно часовому
стеклу, роговица переходит в склеру в области лимба. Передняя по-
верхность роговицы образована несколькими слоями неороговеваю-
щего плоского эпителия, обладающего высокой регенераторной спо-
собностью. Небольшие дефекты эпителия могут закрываться в тече-
ние часа благодаря клеточной миграции и быстрому делению клеток
при условии сохранности стволовых клеток лимба. При поврежде-
нии последних быстрая регенерация становится невозможной. Здо-
ровый эпителий роговицы предотвращает проникновение инфекци-
онных агентов в ткань роговицы, в то время как дефект эпителия соз-
дает условия для развития инфекционного процесса в роговице.
Исследование роговицы. Используют то же оборудование, что
и для исследования конъюнктивы. Оценивают чистоту поверхно-
сти роговицы, наличие помутнений. При обнаружении неровностей
или помутнений роговицы закапывают каплю флуоресцеина натрия
и оценивают участки прокрашивания роговицы, свидетельствующие
о наличии дефекта эпителия. Осмотр лучше проводить в синем све-
те. Уточняют наличие прорастания сосудов в роговицу (неоваскуля-
ризация).

27
Òîëùèíà öåíòðàëüíîé
÷àñòè ðîãîâèöû 0,52 ìì
Ðîãîâèöà
Ðàäèóñ êðèâèçíû ïåðåäíåé
ïîâåðõíîñòè ðîãîâèöû 7,2 ìì
Òîëùèíà
Ïåðäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ïåðèôåðè÷åñêîé
÷àñòè ðîãîâèöû
Ðàäèóñ êðèâèçíû 0,65 ìì
çàäíåé ïîâåðõíîñòè
ðîãîâèöû 6,2–6,8 ìì

Ãîðèçîíòàëüíûé
äèàìåòð 12,5 ìì

Рис. 1.13. Анатомия роговицы

Строение роговицы. Роговица в норме не содержит сосудов.


Поверхность роговицы покрывает неороговевающий многослойный
плоский эпителий. Боуменова мембрана обладает высокой устой-
чивостью к действию повреждающих факторов, однако не способ-
на к регенерации. Повреждения боуменовой мембраны приводят к
образованию рубцовой ткани. Множество слоев коллагеновых воло-
кон, расположенных за боуменовой мембраной, формируют строму
роговицы. Являясь бессосудистой тканью, строма отличается низким
уровнем обменных процессов и плохо регенерирует. Вместе с тем
отсутствие сосудов обусловливает ее иммунную изоляцию и делает
возможной трансплантацию роговицы без предварительного типиро-
вания ткани. Риск отторжения трансплантата велик лишь в тех слу-
чаях, когда роговица реципиента богато васкуляризована в результате
химического ожога или воспалительного процесса. В таких случаях
показаны трансплантация типированной донорской ткани либо курс
иммуносупрессивной терапии циклоспорином. Десцеметова обо-
лочка (задняя пограничная пластинка) и эндотелий роговицы
являются самыми глубокими слоями роговицы, образующими ее за-
днюю поверхность. Десцеметова мембрана обладает высокой проч-
ностью и обеспечивает герметичность передней камеры даже при об-
ширных дефектах стромы. Нормальная структура слоя эндотелиаль-
ных клеток является обязательным условием прозрачности рогови-
28
цы. Эндотелий роговицы не регенерирует; его дефекты компенси-
руются благодаря миграции и гипертрофии клеток.
Диаметр роговицы взрослого человека в норме составляет в
среднем 11,5 мм (диапазон от 10 до 13 мм). Встречаются врожденные
аномалии развития роговицы: микрокорнеа (диаметр менее 10 мм) и
мегалокорнеа (диаметр более 13 мм).
Питание. В пяти слоях роговицы находится относительно не-
большое количество клеток. Подобно хрусталику, склере и стекло-
видному телу, бессосудистая роговица характеризуется замедленным
метаболизмом, что обусловливает ее медленное заживление. Пита-
ние роговицы происходит путем диффузии метаболитов (аминокис-
лот, глюкозы) из трех источников: из капилляров лимба, из водяни-
стой влаги, из слёзной жидкости.
Прозрачность. Обеспечивается двумя факторами: упорядо-
ченным расположением коллагеновых волокон в строме роговицы
и гладкостью эндотелиальной и эпителиальной поверхностей рого-
вицы.
Функции слёзной пленки. Прекорнеальная слёзная пленка со-
стоит из трех слоев и обеспечивает гладкость поверхности роговицы
и ее питание (см. выше). Нормальная структура слёзной пленки необ-
ходима для выравнивания поверхности роговицы и формирования на
сетчатке четкого изображения. Содержащийся в слезе лизоцим обе-
спечивает защиту от инфекций.
Постоянство содержания жидкости в ткани роговицы (в нор-
ме строма роговицы на 70 % состоит из воды) обеспечивается функци-
ональной активностью эпителия и эндотелия. Эпителиальные клет-
ки предотвращают испарение влаги с поверхности роговицы, а эн-
дотелий функционирует как ионная помпа, удаляя жидкость из стро-
мы в переднюю камеру. Нормальное функционирование эндотелия
возможно при достаточной плотности эндотелиальных клеток, кото-
рая зависит от возраста пациента и в норме составляет 2500 клеток
на 1 мм2. При плотности эндотелиальных клеток менее 300 на
1 мм2 эффективность работы помпы резко снижается, что проявляет-
ся отеком стромы и эпителия роговицы. Эпителий и эндотелий рого-
вицы выполняют барьерную функцию и регулируют обмен веществ
между роговицей, слёзной пленкой и водянистой влагой путем селек-
тивной диффузии от глазной ветви тройничного нерва. Даже легкое
прикосновение к роговице вызывает резкое смыкания глазной щели.

29
Повреждения роговицы (эрозия, инородное тело, ультрафиолетовое
излучение) приводят к раздражению чувствительных нервных окон-
чаний, что вызывает резкую боль, рефлекторное слезотечение и не-
произвольное смыкание глазной щели.
Триада симптомов (триада раздражения глаза) включает в
себя непроизвольное смыкание глазной щели (блефароспазм), реф-
лекторное слёзотечение (эпифора) и светобоязнь. В глазу возникает
резкая боль, что часто указывает на повреждение роговицы. Основ-
ным методом осмотра роговицы является биомикроскопия с помо-
щью щелевой лампы. Исследование слоев роговицы проводится с
помощью щелевой лампы при освещении пучком света под увели-
чением 8–40 раз.

Склера

Склера и роговица образуют плотную наружную оболочку глаз-


ного яблока. В склеру вплетаются сухожилия всех шести экстраоку-
лярных мышц. склера представляет собой практически бесклеточ-
ную фиброзную ткань. По сравнению с роговицей в склеральной тка-
ни содержится больше жидкости. Наибольшую толщину склера име-
ет в области лимба (1 мм), где она переходит в строму роговицы, а
также у заднего полюса глазного яблока. Наиболее тонкая склера (0,3
мм) — вдоль экватора глазного яблока, а также в местах крепления
прямых глазодвигательных мышц. Место прободения склеры волок-
нами зрительного нерва называют решетчатой пластинкой. В области
угла передней камеры склера участвует в формировании трабеку-
лярной сети и шлеммова канала. Через эти структуры происходит
дренаж водянистой влаги в интра- и эписклеральное венозные спле-
тения. В передней части склера переходит в прозрачную ткань — ро-
говицу. Внутренние и средние слои склеры превращаются в прозрач-
ную роговицу раньше, чем наружные, через которые и просвечива-
ют глубокие прозрачные слои. Полупрозрачный пояс, место перехода
склеры в роговицу, называют лимбом. Склера новорожденного зна-
чительно тоньше и имеет голубоватый цвет в связи с просвечивани-
ем через нее пигмента сосудистой оболочки. В склере много эласти-

30
ческих волокон, вследствие чего она способна к значительному рас-
тяжению. С возрастом эта способность утрачивается, склера приоб-
ретает белый цвет, а у пожилых — желтоватый.
Кровоснабжение и иннервация. Передние и задние короткие ци-
лиарные артерии и вортикозные вены прободают склеру. Цилиарные
нервы проходят через склеру по направлению к цилиарному телу.
Методы исследования. Передний отдел склеры (от экватора
глазного яблока до роговицы) можно осмотреть с помощью щеле-
вой лампы. Оценка состояния заднего отдела склеры возможна с по-
мощью ультразвукового исследования. Для приблизительной оцен-
ки состояния заднего отдела склеры применяется метод трансиллю-
минации. Однако данная методика не дает таких точных результатов,
как ультразвуковое исследование.

Хрусталик

Хрусталик является одной из главных преломляющих структур


глаза, осуществляющих фокусировку лучей света на сетчатке. Пре-
ломляющая сила хрусталика варьирует от 10,0 до 20,0 дптр (в зави-
симости от степени аккомодации) и вместе с преломляющей силой
роговицы (43,0 дптр) составляет общую преломляющую силу глаза.
Форма. Сформированный хрусталик представляет собой двоя-
ковыпуклую прозрачную линзу. Кривизна задней поверхности хру-
сталика (радиус кривизны 6 мм) больше передней (радиус кривиз-
ны 10 мм).
Масса. Толщина хрусталика в среднем составляет 4 мм. Масса
хрусталика в течение жизни увеличивается в 5 раз по сравнению с
таковой при рождении. Хрусталик взрослого человека весит 220 мг.
Локализация и связочный аппарат (рис. 1.14). Хрусталик рас-
положен в задней камере. Вместе с радужкой он формирует диа-
фрагму, которая отграничивает заднюю и переднюю камеры глазно-
го яблока. Радиально расположенные зонулярные волокна вплета-
ются в хрусталик по его экватору и связывают линзу с цилиарным
телом. Эти волокна подвешивают и удерживают хрусталик, а также
передают усилие цилиарной мышцы.
31
Эмбриология и морфогенез. Являясь исключительно эпители-
альной структурой, хрусталик не содержит сосудов и нервов. Хру-
сталик формируется в течение первого месяца внутриутробного раз-
вития из эктодермальной части глазного пузыря. В процессе внутри-
утробного развития в хрусталике дифференцируются центрально
расположенные хрусталиковые волокна, передний слой эпителиаль-
ных клеток и бесклеточная гиалиновая капсула.
Обследование хрусталика. Рекомендуется осмотр с помощью
щелевой лампы или прямая офтальмоскопия. Настраивают рефрак-
цию ручного офтальмоскопа на «0», с расстояния вытянутой руки от
пациента направляют луч света на зрачок; оценивают рефлекс. Его
неравномерность отражает наличие помутнений хрусталика. Под-
водят офтальмоскоп ближе к пациенту, меняя увеличение в сторону
возрастания (обычно до +6 дптр), пока хрусталик не попадёт в фо-
кус. При расширенном зрачке определяют наличие дислокации хру-
сталика, которая может быть вызвана травмой или наследственным
системным заболеванием (синдром Марфана).

Ðàäóæêà
Ïåðåäíÿÿ êàìåðà Öèëèàðíîå òåëî

Çàäíÿÿ êàìåðà Õðóñòàëèê


Çîíóëÿðíûå
âîëîêíà
Ñòåêëîâèäíîå Ñòåêëîâèäíàÿ
òåëî ÿìêà

Рис. 1.14. Схема расположения хрусталика в глазу

Эпителиальные клетки дифференцируются в волокна на уровне


экватора хрусталика. Так образуются вторичные волокна хрустали-
ка, которые смещают первичные волокна к центру линзы. К моменту
рождения вокруг эмбрионального ядра формируется фетальное ядро
хрусталика. Образование волокон в области экватора хрусталика про-
должается в течение всей жизни. По достижении 20 лет формирует-
ся инфантильное ядро, а по достижении 30 лет — сенильное ядро
хрусталика. Волокна хрусталика сохраняются в течение всей жизни.
Они окружены капсулой и подвергаются компрессии. Зоны хрустали-
ка различной плотности, соответствующие периодам его роста, вид-

32
ны при биомикроскопии как участки неравномерного распределения
света.
Метаболизм и старение. Питание хрусталика происходит пу-
тем диффузии веществ из водянистой влаги. В этом отношении хру-
сталик напоминает клеточную культуру: водянистая влага играет
роль субстрата, а все глазное яблоко представляет собой резервуар
с постоянной температурой. Процессы метаболизма и роста клеток
и волокон хрусталика происходят автономно. Нормальный уровень
метаболизма необходим для поддержания целостности и прозрачно-
сти вещества хрусталика. Эпителий хрусталика играет важную роль
в ионном обмене, обеспечивая транспорт питательных веществ, ми-
нералов и воды из водянистой влаги.
Транспорт веществ в хрусталике является активно-пассивным,
так как через эпителий на передней поверхности в вещество хруста-
лика активным путем транспортируются натрий, калий, кальций и
аминокислоты из водянистой влаги, а через заднюю капсулу эти ве-
щества проходят в результате простой диффузии. Поддержание ион-
ного равновесия и баланс содержания воды — основные условия со-
хранения прозрачности хрусталика. Количество воды, содержащей-
ся в хрусталике, относительно постоянно и находится в равновесии с
окружающей водянистой влагой.
Изменения хрусталика с возрастом. Образование волокон в
области экватора хрусталика продолжается в течение всей жизни. С
возрастом содержание жидкости в хрусталике снижается, в то вре-
мя как количество нерастворимых белков (альбуминоидов) возраста-
ет. Хрусталик становится более плотным, менее эластичным и теряет
прозрачность. Снижение прозрачности хрусталика с возрастом неиз-
бежно, как появление морщин на коже или седины волос. Значимое
помутнение хрусталика отмечается у 95 % лиц старше 65 лет, хотя
существуют и исключения. Постепенно развивающийся склероз ядра
хрусталика со временем приводит к его пожелтению. Вновь возник-
шие клетки расположены снаружи, а более «старые» структуры за-
нимают центральное положение. Отсутствие хрусталика называется
афакией. Такое состояние возникает после его удаления в резуль-
тате катаракты. Глаз теряет часть своей преломляющей способно-
сти (18,0 дптр), поэтому хорошее зрение возможно после назначения
плюсовых линз (+12,0 дптр).

33
Катаракта (помутнение хрусталика). Исследование прозрач-
ности хрусталика в проходящем свете — наиболее простой скри-
нинговый метод выявления помутнений хрусталика. В свете прямо-
го офтальмоскопа (настроенного на 10,0 дптр) помутнения хруста-
лика выглядят как фигуры черного цвета на красном фоне. Более де-
тально хрусталик можно исследовать при локальном освещении ще-
левой лампы в условиях максимального мидриаза. Этот метод позво-
ляет выявить распространенность, тип, локализацию и плотность по-
мутнений, а также их расположение по отношению к зрительной оси
глаза. Выраженные помутнения видны невооруженным глазом в виде
симптома белого зрачка (лейкокория).

Сосудистый (увеальный) тракт


Название увеальный тракт (рис. 1.15) (сосудистая оболочка, увеа)
происходит от лат. uva «виноград», так как его темная пигментация и
структура напоминают виноград. Сосудистая оболочка глаза состоит
из радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Сосудистая оболочка рас-
положена между склерой и сетчаткой.
Áîëüøîé
Ìàëûé àðòåðèàëüíûé
àðòåðèàëüíûé êðóã ðàäóæêè
êðóã ðàäóæêè
Ïåðåäíèå öèëèàðíûå
Ïåðåäíèå àðòåðèè íà íàðóæíûõ
êîíúþíêòèâàëüíûå ìûøöàõ ãëàçà
ñîñóäû

Ñåò÷àòêà
Ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà
Ñêëåðà Âîðòèêîçíûå âåíû
Äëèííûå çàäíèå
Õîðèîêàïèëëÿðû öèëèàðíûå àðòåðèè
Êîðîòêèå çàäíèå
öèëèàðíûå àðòåðèè
Öåíòðàëüíûå ñîñóäû ñåò÷àòêè

Рис. 1.15. Строение сосудистого тракта

Кровоснабжение и иннервация. Артериальная кровь поступает


в сосудистую оболочку из системы глазной артерии. Задние корот-
34
кие цилиарные артерии прободают склеру в области заднего полю-
са глазного яблока вокруг места выхода зрительного нерва, формируя
сосудистое сплетение хориоидеи. Задние длинные цилиарные ар-
терии проходят под склерой кпереди до цилиарного тела и радужки.
Они участвуют в формировании большого (у корня радужки) и мало-
го (на границе зрачкового и ресничного поясов радужки) артериаль-
ных кругов радужки. Передние короткие цилиарные артерии бе-
рут начало от артерий, кровоснабжающих прямые мышцы глазного
яблока, и анастомозируют с задними цилиарными артериями. Веноз-
ный отток осуществляется через 4–8 вортикозных вен, прободающих
склеру на уровне экватора глазного яблока и образующих верхнюю и
нижнюю глазные вены. Чувствительная иннервация увеального трак-
та обеспечивается короткими и длинными цилиарными нервами. В
зрачковом поясе находится сфинктер радужки, который иннервиру-
ется парасимпатическими волокнами. В ресничном поясе располо-
жен дилататор зрачка, иннервируемый симпатическими волокнами.
Эти две мышцы регулируют просвет зрачка. Таким образом, радужку
можно рассматривать как диафрагму в оптической системе зритель-
ного анализатора.

Радужка
Исследование радужки осуществляют с помощью щелевой лам-
пы, офтальмоскопа (+8 дптр ) или источника света и лупы. Оцени-
вают цвет радужки обоих глаз. Её различная окраска (гетерохромия)
может быть связана с иритом или врождённым синдромом Горнера.
Оценивают тип поражения радужки: меланома, узелки Лиша (при
нейрофиброматозе) или патологические сосуды радужки (рубеоз).
Последнее может быть признаком опухолевого процесса, окклюзии
центральной вены сетчатки или сахарного диабета. Обращают вни-
мание на ятрогенные изменения радужки (например, вследствие пе-
риферической иридэктомии).
Пигментный эпителий радужки и передняя поверхность хру-
сталика находятся в тесном контакте в области зрачка. В связи с
этим при воспалительных процессах в данной зоне часто формиру-
ются синехии. Границей перехода ресничного пояса радужки в зрач-
ковый являются брыжи радужки. В этой области расположен ее ма-

35
лый артериальный круг. Замедленное расширение зрачка у новорож-
денных и недоношенных детей связано с более поздним формирова-
нием дилататора зрачка.
Поверхность. В норме поверхность радужки рельефна, имеет
крипты (складки ткани) и трабекулы. Сглаживание рисунка радуж-
ки — признак ее воспаления.
Цвет. Цвет радужки индивидуален и варьирует в зависимости
от содержания меланина в меланоцитах (пигментных клетках) стро-
мы и эпителиального слоя. При высоком содержании меланина цвет
радужки темно-карий, при небольшом — серо-голубой. У лиц евро-
пейской расы при рождении радужка имеет серовато-голубой цвет,
так как пигментный слой формируется в течение первого года жизни.
У альбиносов радужка имеет светло-серый цвет в связи с недостат-
ком меланина. При исследовании в отраженном свете радужка выгля-
дит красноватой в связи с отражением света от глазного дна.
Цилиарное тело расположено между корнем радужки и зубча-
той линией, на уровне которой оно переходит в хориоидею. В цили-
арном теле выделяют ресничную часть и плоскую часть, которая рас-
положена на 3,5 мм кзади от лимба. Многочисленные отростки рес-
ничной части цилиарного тела проминируют в заднюю камеру глаза.
Подвешивающие хрусталик связки (зонулярные волокна) начинают-
ся от плоской части цилиарного тела и промежутков между отростка-
ми ресничной части и вплетаются в капсулу хрусталика. Цилиарная
мышца отвечает за аккомодацию.
двухслойный пигментный эпителий цилиарного тела участвует
в секреции водянистой влаги (рис. 1.16) (А). Основным путем отто-
ка внутриглазной жидкости из глаза является отток через структуры
угла передней камеры (В, Г) Дополнительным путем оттока является
увео-склеральный путь (Д). У лиц зрелого возраста нормальное зна-
чение внутриглазного давления составляет в среднем 21 мм рт. ст.,
что значительно превышает тканевое давление в любых других ор-
ганах и тканях организма. Такое давление позволяет поддерживать:
стабильную кривизну роговицы; постоянное расстояние между рого-
вицей, хрусталиком и сетчаткой; равномерное распределение фоторе-
цепторов сетчатки и пигментного эпителия. Водянистая влага проду-
цируется цилиарными отростками и секретируется в заднюю камеру
глаза. Скорость циркуляции влаги составляет 2–6 мкл/мин, а общий

36
объем передней и задней камер глаза равен примерно 0,2–0,4 мл. Для
преодоления сопротивления мышц, окружающих зрачок (первый фи-
зиологический барьер), необходимо определенное смещение радуж-
ки кпереди от хрусталика. В связи с этим ток водянистой влаги из
задней камеры в переднюю происходит не непрерывно, а толчками.

Øëåììîâ êàíàë
Êîëëåêòîðíûé Ðîãîâèöà
êàíàëåö
Ýïèñêëåðàëüíîå
âåíîçíîå ñïëåòåíèå
Êîíúþíêòèâà
Òðàáåêóëÿðíàÿ ñåòü

Ðàäóæêà

Õðóñòàëèê

Öèëèàðíîå òåëî

Рис. 1.16. Схема оттока внутриглазной жидкости

Прозрачное содержимое глазного яблока составляют водяни-


стая влага, хрусталик (плотное тело) и студенистое стекловидное
тело. Водянистая влага заключается в камерах глаза. Передняя каме-
ра — это пространство, которое образуется в переднем отрезке гла-
за, вследствие отхождения радужки от наружной оболочки. Спереди
стенкой камеры служит роговица, сзади — радужная оболочка, в об-
ласти зрачка — хрусталик. Та часть камеры, где радужка переходит в
ресничное тело, а склера — в роговую оболочку, носит название угла
передней камеры. В углу передней камеры разрыхляющая ткань стро-
мы радужки переплетается с роговично-склеральными пластинками
и образует соединительнотканный остов. С ними граничит шлеммов
канал — круговой синус, расположенный в ткани прилежащей части
склеры и сообщающийся с передними венами. Через угол передней
камеры осуществляется основная часть оттока водянистой влаги. Глу-

37
бина (сагиттальный размер) передней камеры колеблется от 1,5 мм
у новорожденных до 2, а чаще 2,5–3 мм у взрослых. Задняя каме-
ра — это узкое пространство, ограниченное спереди радужкой, а сза-
ди хрусталиком. Через зрачок она соединяется. с передней камерой.
Увеличение зрачкового сопротивления (зрачковый блок) приво-
дит к резкому повышению внутриглазного давления в задней камере
глаза; радужка смещается кпереди и, как парус, и закрывает трабеку-
лярную сеть. Таков патогенез приступа закрытоугольной глаукомы.
Осмотр радужки проводят с помощью щелевой лампы при фо-
кальном освещении. В норме собственные сосуды радужки не вид-
ны. Они бывают видны только при ее дистрофии, воспалительных
процессах. Иногда их трудно отличить от новообразованных сосу-
дов. Визуализация сосудов радужки возможна с помощью флуорес-
центной ангиографии. При исследовании в отраженном свете дефек-
ты пигментного эпителия выглядят как красные участки.
Биомикроскопия проводится под 40-кратным увеличением. Она
позволяет увидеть отдельные клетки, такие как моноциты. Влага пе-
редней камеры в норме прозрачна. Воспалительный процесс приво-
дит к повышению проницаемости сосудов радужки, нарушая барьер
между кровью и водянистой влагой. Помутнение влаги, появление в
ней белковой взвеси определяется с помощью щелевой лампы при
боковом освещении (феномен Тиндаля). При этом освещении так-
же видны включения клеток во влаге при воспалительном процессе.
Осмотр корня радужки в прямом свете щелевой лампы невозможен.
Данная область может быть изучена с помощью гониоскопии. Для
осмотра плоской части цилиарного тела используют трехзеркальную
линзу. Для лучшей визуализации зоны цилиарного тела (например,
при подозрении на его меланому) используют метод склерокомпрес-
сии. При офтальмоскопии и флуоресцентной ангиографии возможна
только частичная оценка состояния хориоидеи, так как она располо-
жена под пигментным эпителием сетчатки.
Хориоидея. Это средняя оболочка глазного яблока. Изнутри она
граничит с мембраной Бруха. Хориоидея состоит из сосудов различ-
ного калибра: от крупных артерий и вен до капилляров. По интен-
сивности кровотока хориоидея занимает первое место в организ-
ме человека.
Хориоидея участвует в регуляции температуры и обеспечивает
питательными веществами наружные слои сетчатки. Ультразвуковое

38
исследование используют для выявления новообразований хориои-
деи. При подозрении на опухоль также целесообразна трансиллюми-
нация. Для этого под местной анестезией к глазному яблоку подно-
сят фиброволоконный источник света и рассматривают тень опухоли
в отраженном от глазного дна свете.
К нарушению оттока водянистой влаги через зрачок может
приводить ряд причин, предрасполагающих к развитию закрыто-
угольной глаукомы. Это маленький размер глаз, увеличение объе-
ма хрусталика в результате возрастных изменений (объем хрустали-
ка увеличивается с возрастом), сахарного диабета (осмотическое раз-
бухание хрусталика), миоз вследствие возрастных изменений (атро-
фия сфинктера и дилататора зрачка), медикаментозного воздействия
(на фоне применения миотиков при лечении глаукомы), ирита (реак-
тивный миоз), диабетической иридопатии (утолщение радужки), за-
дних синехий (сращения между хрусталиком и радужкой), воспали-
тельных процессов (воспалительные клетки, белковый экссудат, фи-
брин в водянистой влаге), кровоизлияния (эритроциты и другие фор-
менные элементы крови во влаге передней камеры глаза). Движение
водянистой влаги из области угла передней камеры осуществляется
по двум направлениям: через трабекулярную сеть в шлеммов канал
оттекает около 85 % влаги, которая затем по 20–30 коллекторным ка-
нальцам попадает в эписклеральное венозное сплетение. По увео-
склеральному пути оттекает около 15 % внутриглазной жидкости.

зрачок
Зрачок — это центральное отверстие в радужке. Зрачок в опти-
ческой системе глаза выполняет функцию диафрагмы, что позволя-
ет повысить качество изображения за счет регулирования количества
света, поступающего в глаз.
Зрачковый рефлекс. Путь зрачкового рефлекса состоит из аффе-
рентной части, которая формирует и передает нервный импульс, и
эфферентной части, приводящей в действие мышцы радужки. Аффе-
рентная часть пути зрачкового рефлекса берет начало от фоторецеп-
торов сетчатки. Нервные волокна этого пути идут в составе зритель-
ного нерва. В зоне хиазмы часть волокон перекрещивается. Аффе-
рентная часть продолжается в составе зрительных трактов. Немного

39
не доходя до латерального коленчатого тела, афферентная часть пути
зрачкового рефлекса отделяется от волокон зрительного тракта, до-
стигает ядер претектальной области, а затем ядер Вестфаля — Эдин-
гера с обеих сторон. Из каждого претектального ядра нервный им-
пульс проводится к обоим ядрам Вестфаля — Эдингера. В результате
этой двусторонней взаимосвязи образуются нормальные рефлексы.
Зрачки. Зрачки имеют одинаковый диаметр (изокория), даже при
слепоте одного глаза. Различия в пределах 1 мм считают нормой. При
освещении одного глаза происходит сужение зрачков обоих глаз (со-
гласованный световой рефлекс). В темноте, а также у детей и под-
ростков отмечается тенденция к увеличению диаметра зрачка. Рас-
ширение зрачков сопровождает чувство страха, радости, удивления.
Это связано с повышением симпатического тонуса в подобных ситу-
ациях. Во время глубокого вдоха диаметр зрачка также становится
больше. Тенденция к уменьшению диаметра зрачка отмечена у ново-
рожденных, что связано с повышенным тонусом парасимпатической
системы. У лиц пожилого возраста зрачки суживаются на фоне сни-
жения мезэнцефального торможения и симпатической диэнцефаль-
ной активности на свету, во сне или при выраженной усталости (в ре-
зультате снижения симпатической активности).
Исследование функций зрачка включают: 1) оценку прямой и
непрямой реакции на свет; 2) тест с колебаниями источника света
(попеременное освещение глаз); 3) исследование рефлекса на при-
ближение. Только анализ результатов полного обследования позво-
ляет определить, на каком уровне произошло поражение зрачково-
го рефлекса.
Реакцию зрачков на свет исследуют в слегка затемненном поме-
щении при небольшом мидриазе. Пациент во время исследования
смотрит вдаль, чтобы исключить миоз при взгляде на близко распо-
ложенные предметы. Прямая реакция на свет. Врач прикрывает оба
глаза больного, а затем открывает один. В норме зрачок суживается
по истечении приблизительно 0,2 с. Аналогично проверяют реакцию
зрачка второго глаза. Непрямая, или содружественная, реакция на
свет. Врач своей рукой разделяет поля зрения двух глаз пациента. Это
необходимо для предотвращения попадания прямого света в исследу-
емый глаз (исключить прямую реакцию на свет). Затем врач освеща-
ет другой глаз и наблюдает за реакцией зрачка неосвещенного глаза.

40
В норме должны суживаться зрачки обоих глаз, как освещенного, так
и неосвещенного.
Тест с колебаниями источника света (проба с попеременным
освещением глаз). Этот тест используется для диагностики односто-
роннего снижения чувствительности (на фоне поражения зрительно-
го нерв или сетчатки). Поражения зрительного нерва и сетчатки ча-
сто имеют частичный характер, как, например, при частичной атро-
фии зрительного нерва, макулопатии, периферической отслойке сет-
чатки. В таких случаях реакция зрачка на свет сохраняется за счет
здоровых функционирующих волокон афферентного пути. Суже-
ние зрачка в ответ на освещение глаза выражено в меньшей степени,
чем на здоровом глазу, однако оценить этот дефект в отдельности для
каждого глаза достаточно сложно. Сравнительное исследование по-
зволяет выявить различия в степени сужения зрачка на двух глазах в
ответ на световой импульс и последующего его расширения. Пробу
проводят, перемещая источник света от одного глаза к другому.
Оценка рефлекса на приближение. Рефлекс на приближение
наблюдается при переводе взгляда с далеко расположенного объек-
та на близко расположенный и включает: конвергенцию, аккомода-
цию, сужение зрачков (миоз). Тест проводится следующим образом.
Взгляд пациента фокусируется на дальнем объекте, который начина-
ют перемещать на близкое расстояние. Обычно в качестве объекта
наблюдения используют палец пациента, который он подносит к гла-
зам на расстоянии 10 см. Рефлекс на приближение оценивается как
нормальный, если при перемещении объекта к глазам на расстоянии
10 см оба глаза участвуют в конвергенции, аккомодации и на обоих
глазах происходит сужение зрачков соответственно возрасту пациен-
та. При проведении теста необходимо исключить попадание света в
глаза пациента, так как это может вызвать прямую реакцию на свет и
миоз у пациентов с мелкой передней камерой.
Следует учитывать, что нарушения зрачковых реакций возмож-
ны на фоне ряда неврологических и соматических заболеваний. Ди-
агностика этой патологии достаточно сложна, так как изокория (при
суженных или расширенных зрачках) и анизокория (различная ши-
рина зрачков обоих глаз) — неспецифические клинические симпто-
мы. Для уточнения диагноза необходимо проведение функциональ-
ных тестов.

41
Причинами относительного афферентного зрачкового дефек-
та могут быть односторонние нарушения чувствительности, напри-
мер, при отслойке сетчатки, неврите зрительного нерва, атрофии зри-
тельного нерва, окклюзии ретинальных сосудов. Диагностика: пря-
мая реакция на свет ограничена или отсутствует на пораженном глазу
(относительный афферентный зрачковый дефект). Содружественная
реакция на свет на поврежденном глазу ослаблена или отсутствует,
на здоровом глазу — нормальная. Тест с попеременным освещением
глаз выявляет расширение зрачка на поврежденной стороне (зрачок
Маркуса Гунна) или ослабление его сужения и раннее расширение в
случаях более легкого поражения (дефект афферентного пути). Реф-
лекс на приближение в норме. Одностороннее снижение остроты зре-
ния и/или сужение поля зрения. Односторонняя слепота (дефект аф-
ферентного пути) анизокории не вызывает. К двусторонним аффе-
рентным зрачковым дефектам относят заболевания, сопровожда-
ющиеся двусторонним нарушением чувствительности, например ма-
кулопатия или атрофия зрительного нерва. Диагностика: замедлен-
ная прямая и содружественная реакция зрачка обоих глаз на свет.

Рис. 1.17. Правосторонний синдром Горнера

Полный паралич глазодвигательного нерва. Возникает при по-


ражении в области основания черепа при опухолях, аневризмах, вос-
палительных заболеваниях, гематомах. Наблюдаются синдром верх-
ней глазной щели, патологический процесс в области вершины ор-
биты. Диагностика: прямая и содружественная реакция без сужения
зрачка на пораженном глазу (фиксированный размер зрачка). При
приближении рефлекторный миоз отсутствует. Отмечается ограни-
чение подвижности глазного яблока и диплопия.
42
Повреждение симпатической иннервации глаза. Центральное
(первый нейрон): опухоли, энцефалит, рассеянный склероз (диффуз-
ный энцефалит). Периферическое (второй нейрон): сирингомиелия,
рассеянный склероз, травма, ринофарингеальные опухоли, зоб, анев-
ризма, патологический процесс в области верхушки легкого. Перифе-
рическое (третий нейрон): сосудистые процессы, аневризма внутрен-
ней сонной артерии.
Периферический синдром Горнера. Клиника: миоз (диаметр
зрачка на двух глазах различается приблизительно на 1–2 мм) в ре-
зультате нарушения функции дилататора зрачка. Птоз (умеренный,
примерно 1–2 мм) в результате нарушения функции мышцы Мюл-
лера. Энофтальм в результате нарушения функции рудиментарных
мышц, поднимающих нижнее веко. Нижнее веко вывернуто, что соз-
дает впечатление западения глазного яблока. Такое состояние расце-
нивается как псевдоэнофтальм. Снижение секреторной активности
потовых желез на стороне поражения (только при поражении ниже
верхнего шейного узла, так как волокна, иннервирующие кожу лица,
проходят вдоль наружной шейной артерии). Диагностика: прямая и
содружественная реакции на свет сохранены, что позволяет исклю-
чить парасимпатическое повреждение; зрачок расширяется медлен-
но. Рефлекс на приближение в норме. Фармакологическая проба с
инстилляцией адреналина подтверждает диагноз. На стороне пора-
жения небольшой мидриаз (снижение количества норадреналина за
счет поражения нервных волокон). На здоровой стороне мидриаз вы-
раженный (рис. 1.17).

Стекловидное тело

Стекловидное тело поддерживает форму и тонус глазного ябло-


ка. Гелеобразное стекловидное тело на 98 % состоит из воды и со-
держит 2 % коллагена и гиалуроновой кислоты. Стекловидное тело
расположено в стекловидной камере глаза, которая занимает около
3/4 его объема. Молекулы гиалуроновой кислоты за счет своего вы-
сокого отрицательного электростатического потенциала формируют
трехмерную коллагеновую сеть, обеспечивая механическую стабиль-
ность стекловидного тела. На периферии стекловидного тела вслед-
43
ствие конденсации коллагеновых фибрилл образуется стекловидная
мембрана.
На рис. 1.18 представлено схематическое изображение стекло-
видного тела в норме с макроскопическими элементами строения
геля и важными участками витреоретинального прикрепления в об-
ласти зубчатой линии и воронки, окружающей диск зрительного не-
рва. В целом стекловидное тело рыхло прилежит к сетчатке. Ряд па-
тологических процессов приводит формированию зон плотного кон-
такта между сетчаткой и стекловидным телом, нарушающих подвиж-
ность стекловидного тела. В стекловидном теле нет сосудов и не-
рвов. В связи с этим в случае проникновения в стекловидное тело ин-
фекционных агентов начало иммунного ответа со стороны прилежа-
щих структур может быть значительно отсрочено.

Ñâÿçêà Âèãåðà Îñíîâàíèå


ñòåêëîâèäíîãî òåëà
Çóá÷àòàÿ ëèíèÿ
Ðåøåò÷àòàÿ
äåãåíåðàöèÿ
Êèñòîçíûå ðîçåòêè

Ïàðàâàñêóëÿðíûå
Ìàêóëà àäãåçèè

Ýïèïàïèëëÿðíûé Êëîêåòîâ êàíàë


ãëèîç

Рис. 1.18. Схема строения стекловидного тела

Методы исследования. Состояние передней трети стекловид-


ного тела можно оценить с помощью биомикроскопии. Для осмотра
заднего отдела стекловидного тела необходима дополнительная кон-
тактная линза или бесконтактная конденсорная линза (+68,0; +70,0;
+90,0 дптр). Непрямая офтальмоскопия или исследование в проходя-
щем свете позволяет ориентировочно оценить все отделы стекловид-
ного тела. Помутнения стекловидного тела при этом выглядят как
темные тени. Ультразвуковое исследование стекловидного тела ис-
пользуют в случаях невозможности его визуализации, например, при
зрелой катаракте.
Возрастные изменения. С возрастом упорядоченное строение
стекловидного тела нарушается. Его волокна конденсируются, фор-

44
мируя нитчатые структуры с возникновением деструкции. В центре
стекловидного тела в результате разжижения вещества образуют-
ся заполненные жидкостью лакуны. Такие изменения стекловидного
тела чаще протекает бессимптомно, иногда пациенты отмечают появ-
ление плавающих «мушек» перед глазами. При выраженном разжи-
жении стекловидное тело резко уменьшается в размере (коллапс сте-
кловидного тела), что может привести к отслойке ее задних отделов
от сетчатки.
Отслойка стекловидного тела. В общей популяции задняя от-
слойка стекловидного тела встречается у 6 % лиц от 54 до 65 лет
и у 65 % лиц в возрасте от 65 лет и старше. У пациентов с миопи-
ей имеется предрасположенность к развитию коллапса стекловидно-
го тела и его отслойки в более ранние сроки по причине удлиненной
передне-задней оси глазного яблока.
Передняя отслойка стекловидного тела. Это отслойка в обла-
сти его основания. Является, как правило, следствием интенсивно-
го внешнего воздействия на глазное яблоко (травма глаза). Клиника:
деструкция стекловидного тела приводит к появлению локальных
уплотнений, которые пациент видит как плавающие «мушки». Эти
«мушки» могут приобретать форму кольца, изогнутых линий или то-
чек. Ослойка стекловидного тела может быть частичной или полной.
При частичной отслойке стекловидного тела велик риск разви-
тия отслойки сетчатки. В таких случаях в зонах локального плот-
ного контакта стекловидного с сетчаткой (на границе зоны отслойки
стекловидного тела) развивается тракция сетчатки, особенно выра-
женная при движениях глазного яблока. Пациенты предъявляют жа-
лобы на появление вспышек света. При выраженной тракции может
произойти разрыв сетчатки Это повышает риск развития отслойки
сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело из разорванных рети-
нальных сосудов.

Сетчатка

Сетчатка — это самая внутренняя оболочка глаза. Она состоит из


двух частей: зрительная (фоторецепторная), включающая 10 слоев,
45
и слепая (нерецепторная), состоящая из эпителия цилиарного тела
и радужки.
Слои сетчатки. Последовательное расположение слоев сет-
чатки по направлению от внутренних к наружным (повторение
хода световых лучей): внутренняя пограничная мембрана (во-
локна глиальных клеток отделяют сетчатку от стекловидного тела).
Слой нервных волокон (аксоны третьего нейрона). Слой гангли-
озных клеток (ядра мультиполярных ганглиозных клеток — тре-
тьего нейрона, служащие системой сбора и переработки зрительной
информации). Внутренний плексиформный слой (синапсы между
аксонами второго и дендритами третьего нейронов). Внутренний
ядерный слой (ядра биполярных клеток — второго нейрона, гори-
зонтальные и амакриновые клетки). Наружный плексиформный
слой (синапсы между аксонами первого и дендритами второго ней-
ронов). Наружный ядерный слой (ядра фоторецепторов, палочек и
колбочек, которые являются первым нейроном). Наружная погра-
ничная мембрана (решетчатая структура, образованная отростка-
ми глиальных клеток, сквозь которые проникают палочки и колбоч-
ки). Слой палочек и колбочек (собственно фоторецепторы). Пиг-
ментный эпителий сетчатки (монослой интенсивно пигментиро-
ванного кубического эпителия). К слою пигментного эпителия при-
лежит мембрана Бруха (базальная мембрана хориоидеи, отделяю-
щая сетчатку от сосудистой оболочки). Диаметр макулы примерно
соответствует размеру диска зрительного нерва (1,7–2,0 мм). При
исследовании в бескрасном свете макула выглядит желтой, что на-
шло отражение в ее названии — желтое пятно. В центре макулы
расположена аваскулярная зона — центральная ямка, или фовеа. В
центральной ямке находятся исключительно колбочки и связанные
с ними нервные волокна (палочки отсутствуют), что объясняет вы-
сокую разрешающую способность этой зоны. Попадая в централь-
ную ямку, световые импульсы напрямую воздействуют на фоторе-
цепторы (первый нейрон), так как биполярные клетки (второй ней-
рон) и ганглиозные клетки (третий нейрон) в этой области смещены
к периферии (рис. 1.19).

46
Ó çóá÷àòîé ëèíèè: Ó ýêâàòîðà ãëàçíîãî
0,12 ìì ÿáëîêà: 0,18 ìì

Âîêðóã öåíòðàëüíîé
ÿìêè (ôîâåà): 0,23 ìì

 öåíòðàëüíîé
ÿìêå: 0,10 ìì

 îáëàñòè ÄÇÍ:
0,56 ìì

Рис. 1.19. Анатомия сетчатки (ДЗН — диск зрительного нерва)

Кровоснабжение сетчатки. Внутренние слои сетчатки (от вну-


тренней пограничной мембраны до внутреннего ядерного слоя) кро-
воснабжаются из системы центральной артерии сетчатки. Централь-
ная артерия сетчатки берет начало от глазной артерии, проникает в
глаз в толще зрительного нерва и разветвляется на внутренней по-
верхности сетчатки. Центральная артерия имеет диаметр 0,1 мм, раз-
деляется на 4 основные ветви, не имеет анастомозов, является конеч-
ной (терминальной) артерией. В наружных слоях сетчатки (от наруж-
ного плексиформного слоя до пигментного эпителия) кровеносные
капилляры отсутствуют. Питание этих слоев сетчатки осуществля-
ется за счет диффузии из богато снабженной капиллярами хориои-
деи. Артерии сетчатки выглядят ярко-красными, пульсация артерий
в норме отсутствует. Вдоль артерий определяются яркие полосы све-
товых рефлексов. С возрастом они становятся менее выраженными.
Вены сетчатки темно-красного цвета с узкими полосами световых
рефлексов, иногда на диске зрительного нерва видна венозная пуль-
сация. Пульсация ретинальных вен является нормой. Пульсация ар-

47
терий — всегда признак патологии. Стенки сосудов прозрачны, что
позволяет при офтальмоскопии видеть текущую по ним кровь. По
строению и размеру ретинальные сосуды являются артериолами и ве-
нулами, хотя чаще их называют артериями и венами. Диаметр вен в
норме в 1,5 раза больше диаметра артерий. Капилляры сетчатки не
визуализируются (рис. 1.20).
Иннервация сетчатки. Нейросенсорная часть сетчатки не име-
ет чувствительной иннервации. По этой причине заболевания сетчат-
ки протекают без болевого синдрома.

Macula
Fovea
Optic disc

Arteries

Veins

Рис. 1.20. Схема сосудов глазного дна

Желтое пятно (макула) — уплощенный овальной формы уча-


сток в центре сетчатки, расположенный приблизительно на 3–4 мм
(15°) височнее и несколько книзу от диска зрительного нерва. Свет
проходит через три слоя клеточных ядер, прежде чем достигает фо-
точувствительных палочек и колбочек. Такое инвертированное поло-
жение фоторецепторов является результатом эмбрионального разви-
тия сетчатки из дивертикула переднего мозга.
Чувствительность сетчатки к интенсивности излучения.
Существует два типа фоторецепторов: палочки и колбочки. Около
110–125 млн палочек обеспечивают возможность мезопическо-
го (сумеречного) и скотопического (ночного) зрения. Их чувстви-
тельность к свету примерно в 500 раз выше, чем у колбочек. Палоч-
ки содержат фотопигмент родопсин. Сумеречное зрение снижается
после 50 лет, особенно у больных с возрастным миозом, катарактой
48
и другими заболеваниями. Пациентам с глаукомой на миотическом
режиме следует рекомендовать отказаться от вождения автомобиля
в вечернее и ночное время суток. Около 6–7 млн колбочек, распо-
ложенных в макуле, отвечают за фотопическое (дневное) зрение,
разрешающую способность и восприятие цвета. Существует три
вида колбочек: воспринимающие синие, зеленые и красные лучи
света. Степень освещенности сетчатки (яркость) определяет функ-
ционирование глаза в условиях темновой или световой адаптации.
Адаптация — приведение чувствительности рецепторов сет-
чатки в соответствие с изменяющейся интенсивностью света. Этот
процесс осуществляется с помощью расширения и сужения зрачка, а
также «переключения» между палочковым и колбочковым зрением.
Благодаря этому механизму человек способен видеть как в темноте,
так и на свету. При световой адаптации родопсин распадается, в свя-
зи с чем происходит ослабление палочкового зрения и преобладание
функции колбочек. Световая адаптация происходит гораздо быстрее
темновой. При темновой адаптации регенерация родопсина длится
5 мин (немедленная адаптация), а в течение последующих 0,5–1 ч от-
мечается дальнейшее улучшение ночного зрения (длительная адап-
тация). Для определения пороговой интенсивности света можно ис-
пользовать адаптометр. Для этого сначала пациент в течение 10 мин
адаптируется к яркому свету, затем помещение затемняют и измеря-
ют пороговую интенсивность света с помощью специальных свето-
вых маркеров. По результатам измерений строят кривую адаптации.

Зрительные пути и центры

Зрительный нерв включает все афферентные нервные волокна,


идущие от ганглиозных клеток сетчатки (рис. 1.21).
Зрительный перекрест (хиазма). В этом месте происходит ча-
стичное перекрещивание нервных волокон. Волокна, идущие от ви-
сочных половин сетчатки, не перекрещиваются и продолжают свой
путь в составе зрительных трактов на одноименной стороне. Волок-
на от носовых половин сетчатки переходят на другую сторону (пере-
крещиваются) и продолжают путь в составе зрительных трактов на
другой стороне.
49
Ëåâûé ãëàç Ïðàâûé ãëàç

Çðèòåëüíûé
íåðâ
Çðèòåëüíûé
ïåðåêðåñò
Çðèòåëüíûé
òðàêò
Íàðóæíîå
êîëåí÷àòîå òåëî
Çðèòåëüíàÿ ëó÷èñòîñòü
(÷åòâåðòûé íåéðîí)

Çðèòåëüíàÿ êîðà (ïîëå 17)

Ñëîé íåðâíûõ Íîñîâûå


âîëîêîí âîëîêíà
Òðåòèé íåéðîí
(ãàíãëèîçíûå êëåòêè) Âèñî÷íûå
âîëîêíà
Âòîðîé íåéðîí
(áèïîëÿðíûå êëåòêè)
Ïåðâûé íåéðîí
(ïàëî÷êè è êîëáî÷êè)
Ïèãìåíòíûé
ýïèòåëèé

Рис. 1.21. Зрительные пути

Зрительный тракт. В составе зрительных трактов проходят


контралатеральные (перекрещенные) и ипсилатеральные (неперекре-
щенные) волокна. Наружное коленчатое тело. Здесь заканчивается
зрительный тракт и происходит переключение с третьего на четвер-
тый нейрон зрительного пути. Именно поэтому при локализации по-
ражения выше коленчатого тела атрофии зрительного нерва не про-
исходит.
Зрительная лучистость (коленчато-шпорные тракты). Нерв-
ные волокна, передающие информацию от нижних отделов сетчат-
ки, проходят через височные доли, а от верхних — через теменные

50
доли и направляются к затылочной доле головного мозга, где распо-
ложена зрительная кора. Внутри первичной зрительной коры проис-
ходит дивергенция зрительных волокон. Большинство этих волокон
принадлежит проекциям макулярной зоны. Макулярная зона пред-
ставлена наибольшей дистальной областью затылочной доли. Ближ-
няя и средняя периферия поля представлены в переднем отделе заты-
лочной доли. От зрительной коры нервные волокна идут к ассоциа-
тивным и глазодвигательным центрам. По бокам от зрительных трак-
тов проходят так называемые ретиногипоталамические тракты. Эти
тракты являются более древними в эволюционном отношении и от-
ветвляются от зрительного перперекреста. Они обеспечивают прове-
дение световых импульсов в диэнцефальную область и гипофизар-
ную систему, которые регулируют уровень метаболизма, гормональ-
ный гомеостаз и циркадные ритмы.

51