Вы находитесь на странице: 1из 28

Глава 4

эмметропия. Миопия. спазм


Аккомодации, Пресбиопия.
коррекция аномалий
рефракции
С о д е р ж а н и е
Основы клинической оптики — с. 1. Эмметропия, аметропия — с. 6.
Миопия — с. 7. Спазм аккомодации (ПИНА) и пресбиопия — с. 14. Коррекция ано-
малий рефракции — с. 17

Основы Клинической оптики

Роговица и хрусталик служат для для преломления лучей све-


та, попадающих на сетчатку. Роговица обеспечивает приблизитель-
но 2/3 силы рефракции, а хрусталик приблизительно 1/3. Острота
зрения также понижается, если сила рефракции роговицы и хруста-
лика отличаются в разных меридианах (астигматизм). Эти оптиче-
ские дефекты можно исправить, используя либо очки, либо контакт-
ные линзы. Точечное отверстие, помещённое непосредственно пе-
ред глазом, сузит эффект апертуры зрачка и таким образом сведёт к
минимуму нечеткость, вызванную нарушением рефракции.
Клиническая рефракция — отношение преломляющей силы
хрусталика и роговицы (преломляющих сред) к длине глазного
яблока.
Различают нормальную рефракцию — эмметропию и патологи-
ческую — аметропии. Параллельные лучи света (рис. 4.1), входящие
в глаз, пересекаются в фокусной точке на сетчатке при эмметропии
(черные линии). При гиперметропии фокус (II) расположен позади
1
сетчатки (зеленые линии). При миопии (I) он расположен кпереди
от сетчатки (красные линии).
Кардинальный признак гиперметропии — пациент хорошо ви-
дит вдаль, но не вблизи.
Оптика: главный фокус располагается за сетчаткой. Сходящи-
еся лучи, которые попадают на сетчатку, формируют нечёткое изо-
бражение.
Причина: длина оси глаза слишком мала.
Коррекция: собирающие (со знаком +) линзы.

I II

Рис. 4.1. Расположение фокусной точки при эмметропии и аметропиях

Кардинальные признаки астигматизма — неспособность гла-


за соединять в одну точку падающие на него лучи, исходящие из
одной точки, вследствие неодинаковой кривизны преломляющих по-
верхностей.
Оптика: параллельные лучи меняют своё направление и не фо-
кусируются в одной точке, что приводит к размытости изображения.
Причина: нарушение сферичности роговицы.
Коррекция: цилиндрические (торические) линзы, хирургиче-
ская и лазерная коррекция кривизны роговицы.
Кардинальный признак пресбиопии — постепенное снижение
способности к фокусировке изображения на сетчатке, связанное с
физиологическим возрастным ослаблением аккомодации. Обыч-
но ее наблюдают у пациентов в возрасте старше 45 лет. Нарушается

2
зрение на близком расстоянии. Пациенты пытаются отодвинуть объ-
ект всё дальше от глаз.
Оптика: нормальная возрастная потеря силы аккомодации, свя-
занная со снижением эластичности хрусталика.
Коррекцию для работы на близком расстоянии (линза со знаком +)
добавляют к коррекции для дали.
Для коррекции пресбиопии часто используют прогрессивные
очки, которые имеют ряд косметических преимуществ. Они обеспе-
чивают четкое сфокусированное изображение в центральной зоне,
однако имеют высокую степень периферического астигматизма. Не-
смотря на это, многие пациенты привыкают к периферическому ис-
кажению, хорошо переносят такие линзы и отдают им предпочте-
ние. Пациенты с пресбиопией лучше переносят прогрессивные ад-
дитивные линзы в тех случаях, если ранее они не носили очки с би-
фокальными линзами.
Острота зрения как с коррекцией, так и без нее отражает рас-
стояние до самой дальней точки, в которой два объекта воспринима-
ются раздельно (минимальный порог разрешения). Физически для
того, чтобы глаз воспринимал два объекта как раздельные, необхо-
димо, чтобы между двумя возбужденными колбочками находилась
хотя бы одна невозбужденная. Максимальная плотность колбочек
наблюдается в центральной зоне сетчатки, расстояние между кол-
бочками здесь не превышает 2,5 мкм. Именно поэтому центральная
острота зрения наиболее высокая. Удаляясь от центра по направле-
нию к периферии, расстояние между колбочками увеличивается, а
острота зрения с коррекцией и без коррекции снижается. Расстоя-
ние между колбочками и такие физические явления, как дифракция
и световые аберрации, ограничивают возможный минимальный по-
рог разрешения в человеческом глазу.
Величина предельного угла различения предметов составляет
1 мин (в ряде случаев максимальное значение угла может достигать
30 с дуги). 1 мин дуги составляет 1/60°, или примерно 0,004 мм (не-
сколько больше размера колбочки). Это соответствует максимальной
разрешающей способности сетчатки.
Чтобы глаз воспринимал два объекта (О1 и O2) как раздельные,
необходимо, чтобы между двумя возбужденными колбочками (х и у)

3
находилась хотя бы одна невозбужденная (z). За счет дифракции и
оптических аберраций точка воспринимается как круг (k) (рис. 4.2).
В результате максимальная разрешающая способность глаза состав-
ляет 0,5–1 мин дуги или 0,5/60–1/60°.
Для того, чтобы иметь точное представление о комплексной пре-
ломляющей силе глаза, необходимо принимать во внимание оптиче-
ские свойства капсулы хрусталика, а также расстояния между рого-
вицей и хрусталиком. Преломляющая сила (измеряется в диоптри-
ях) оптической системы обратна фокусному расстоянию линзы (из-
меряется в метрах).

O1

õ
k
0,5–1 ìèí äóãè
z (îêîëî 0,5/60–1/60°)
k
y

O2
Ôîòîðåöåïòîðû

Рис. 4.2. Разрешающая способность глаза (минимальный порог


разрешения)

Процесс аккомодации. В процессе аккомодации цилиарная


мышца сокращается, цинновы сязки расслабляются, и хрусталик
становится более выпуклым, усиливая свою преломляющую способ-
ность. При этом форма хрусталика приближается к сферической (ра-
диус кривизны 5,3 мм), что возможно благодаря физическим свой-
ствам и химической структуре хрусталика. Изменение его кривизны
более выражено для передней поверхности. Деформация вызывает
увеличение преломляющей силы, фокусная точка при этом смеща-
ется на близкое расстояние, что позволяет хорошо разглядеть близ-
ко расположенные предметы. При расслаблении цилиарной мышцы
происходит уменьшение преломляющей силы хрусталика и переме-
щение фокусной точки на дальнее расстояние. Это позволяет хоро-
шо разглядеть удаленные предметы.
4
Цилиарную мышцу иннервируют короткие цилиарные нервы,
постганглионарные парасимпатические волокна глазодвигатель-
ного нерва. Парасимпатолитики, например атропин, подавляют
функцию цилиарной мышцы и расслабляют ее. Эти препараты на-
зывают также циклоплегиками. Помимо циклоплегии они вызыва-
ют мидриаз за счет подавления функции сфинктера зрачка. Пара-
симпатомиметики, например пилокарпин, способствуют сокра-
щению цилиарной мышцы и сфинктера зрачка, вызывая миоз. При
расслаблении цилиарной мышцы зонулярные волокна находятся в
натянутом состоянии, что обеспечивает фокусировку глаза на уда-
ленные предметы.
Аккомодация регулируется с помощью «управляющей петли».
Контроль осуществляется за счет четкости изображения на сетчат-
ке (нечеткое изображение — сигнал в головной мозг — возбужде-
ние глазодвигательного нерва — сокращение цилиарной мышцы —
ослабление натяжения зонулярных волокон — увеличение кривизны
поверхности хрусталика — усиление преломления хрусталика —
четкое изображение близкого предмета). Предполагают, что анализ
дисперсии цвета на сетчатке позволяет определить, в каком направ-
лении следует изменить аккомодацию.
Объем аккомодации — максимально возможное усиление ак-
комодации в диоптриях. Математически объем аккомодации пред-
ставляет собой разность между преломляющей силой глаза вдаль и
вблизи. В ближайшей точке ясного видения расстояние до предмета
минимальное. В дальнейшей точке ясного видения — максималь-
ное. Разница между ближайшей и дальнейшей точкой определяет
длину аккомодации. Расположение дальнейшей точки в простран-
стве является функцией преломляющей (рефракционной) силы гла-
за (рис. 4.3). Максимальную аккомодацию определяют по положе­
нию ближайшей точки зрения. Методика: к глазу посте­пенно при-
ближается мелкий шрифт до тех пор, пока он не станет расплыв-
чатым и почти неразличимым. Линей­кой измеряют расстояние от
шрифта до наружного края глазницы. Переводят полученные линей-
ные величины в диоптрии (например, ближайшая точка зрения —
5 см, при ее переводе получаем 20,0 дптр). По формуле Дондерса
определяется объем аккомодации.

5
Öèëèàðíàÿ ìûøöà

Àêêîìîäàöèÿ

Îòñóòñòâèå àêêîìîäàöèè

Рис. 4.3. Механизм аккомодации

Морфологические изменения при аккомодации: верхняя поло-


вина — в состоянии аккомодации хрусталик принимает сфериче-
скую форму. Особенно сильно увеличивается кривизна его перед-
ней поверхности. Цилиарная мышца несколько смещается кпереди,
и передняя камера становится более мелкой. Близко расположенные
предметы (непрерывная линия) приобретают более четкие контуры;
нижняя половина — при расслаблении цилиарной мышцы парал-
лельные лучи света (пунктирная линия) фокусируются на сетчатке.
Удаленные объекты приобретают более четкие контуры.

эмметропия, аметропия

Эмметропия — соразмерная рефракция глаза, при которой от-


ношение аксиальной длины оси глаза к преломляющей силе рогови-
цы и хрусталика сбалансировано. Параллельные лучи света, входя-
щие в глаз, пересекаются в фокусной точке на сетчатке, а не перед
ней и не позади нее, как при аметропии.
Очень немногие люди имеют рефракцию ±0,0 дптр. Около
55 % населения в возрасте 20–30 лет имеют рефракцию от +1,0
до –1,0 дптр. Эмметропия не является залогом высокой остроты зре-
ния. Острота зрения может быть снижена по причине различных
глазных заболеваний, таких как атрофия зрительного нерва, маку-
лярная дегенерация или амблиопия.
6
Преломляющая сила оптической линзы измеряется в междуна-
родных единицах — диоптриях. Преломляющая сила определяется
в соответствии с законами геометрической оптики. Согласно зако-
ну Снеллена, рефракция случайного луча света определяется углом
его падения и разницей показателей преломления тех сред, через ко-
торые он проходит. Максимальная суммарная преломляющая сила
эмметропического глаза составляет 63,0 дптр при длине глаза око-
ло 23,5 мм. Преломляющая сила роговицы равна 43,0 дптр, а хру-
сталика — 10,0–20,0 дптр (в зависимости от аккомодации). Одна-
ко преломляющая сила глаза не простая сумма преломляющих сил
этих двух сред.
аметропия (несоразмерная рефракция) возникает при несо-
ответствии между аксиальной длиной глаза и преломляющей силой
роговицы и хрусталика. Аметропия бывает аксиальной (встречает-
ся часто) или рефракционной (редко). Наиболее распространенными
видами аметропии являются миопия и гиперметропия.

Миопия

Кардинальный признак миопии — пациент хорошо видит вбли-


зи, но плохо — вдаль (главный фокус располагается перед сетчаткой.
Расходящиеся лучи, которые попадают на сетчатку, формируют не-
чёткое изображение).
Около 25 % лиц в возрасте 20–30 лет имеют миопию –1,0 дптр
и более. Причины развития миопии (близорукости) выяснены не до
конца. Высокая частота патологии в семьях свидетельствует о вли-
янии генетических факторов на возникновение миопии. Среди воз-
можных причин близорукости выделяют: увеличение переднезадне-
го размера глазного яблока при нормальной преломляющей силе (ак-
сиальная миопия) и повышение преломляющей силы глаза при нор-
мальном его размере (рефракционная миопия).
При эмметропии параллельные лучи света, входящие в глаз, со-
бираются в фокусную точку на сетчатке; при миопии — перед сет-
чаткой (рис. 4.4) . Это означает, что пациент с миопией при взгляде
вдаль нечетко видит контуры предметов. Пациенты с миопией хоро-

7
шо различают только близко расположенные объекты, так как лучи
от них идут в глаз под большим углом. Дальнейшая точка ясного ви-
дения у них расположена более близко, чем у лиц с нормальной реф-
ракцией — при миопии –1,0 дптр она расположена на расстоянии
1 м (100 см).
При миопии расположение дальнейшей точки ясного видения
(А— расстояние от глаза) можно рассчитать по формуле: А (м) = 1/D,
где D — величина миопии в диоптриях. Изменение передне-заднего
размера глазного яблока по сравнению с нормальной величиной на
1 мм приводит к изменению преломляющей силы глаза на 3,0 дптр.

À Â

D E
Рис. 4.4. Схема миопической рефракции:
а — фокусная точка расположена кпереди от сетчатки; в — фокусная точка при
расхождении пучка света расположена на сетчатке; с — аксиальная миопия: нор-
мальная преломляющая сила и значительное удлинение глазного яблока (увеличе-
ние переднезаднего размера глаза); d — рефракционная миопия: переднезадний
размер глазного яблока в норме, избыточная преломляющая сила глаза; e — ядер-
ная катаракта с появлением дополнительной фокальной точки (диплопия)

Особые формы рефракционной миопии: 1) монокулярная ди-


плопия (двоение — причиной этого состояния может стать миопи-

8
ческий склероз ядра хрусталика при катаракте у лиц пожилого воз-
раста, приводящий к появлению второй фокальной точки); 2) кера-
токонус (повышение преломляющей силы роговицы); 3) сферофа-
кия (сферический хрусталик).

Виды миопии

Простая миопия (миопия школьного возраста) составляет до


80 % всех случаев миопии. Первые проявления отмечаются в воз-
расте 10–12 лет, после 20 лет прогрессирование миопии прекраща-
ется. Величина миопической рефракции редко превышает 5,0 дптр,
а длина оси глаза — редко более 26 мм.
Прогрессирующая миопия составляет от 15 до 20 % всех слу-
чаев близорукости. В подавляющем большинстве — это заболева-
ние наследственное. Прогрессирует медленно независимо от внеш-
них факторов.
Кардинальные признаки прогрессирующей миопии — это
сильная рефракция глаза и преломление паралельных лучей света
перед сетчаткой. Обычно ее степень превышает 6,0 дптр. Пациенты
с такой миопией хорошо видят вблизи. При взгляде вдаль они ча-
сто щурятся, пытаясь увеличить четкость изображения, уменьшая
просвет зрачка и тем самым фокусируя свет на сетчатке. Пожилые
пациенты с миопией могут читать без очков, удерживая текст на
уровне дальнейшей точки ясного видения. Для прогрессирующей
миопии характерно истончение склеры за счет удлинения передне-
задней оси глаза. У пациентов с прогрессирующей миопией отме-
чается глубокая передняя камера. Происходит атрофия цилиарной
мышцы, так как она почти не используется. Отмечается несоответ-
ствие объема стекловидного тела и глазного яблока (объем стекло-
видного тела намного меньше объема витреальной полости). Это
может приводить к коллапсу стекловидного тела с появлением в
нем плавающих помутнений. В таких случаях пациенты предъявля-
ют жалобы на «мушки» перед глазами.
Риск развития отслойки сетчатки у пациентов с прогресси-
рующей (осевой) миопией повышен. Однако прямой зависимости

9
между степенью миопии и частотой возникновения отслойки сет-
чатки не выявлено. В связи с повышенным риском развития отслой-
ки сетчатки пациенты с миопией должны обследоваться особенно
тщательно. Необходимо проводить осмотр глазного дна с целью вы-
явить предрасполагающие к отслойке факторы, такие как экватори-
альная дегенерация или разрывы сетчатки. Исследование глазного
дна в условиях мидриаза показано при подборе первой пары очков и
далее на каждом очередном приеме у офтальмолога.
Определенные сложности представляет собой диагностика гла-
укомы у пациентов с миопией. Это связано с трудностями оценки
экскавации ДЗН по причине косого вхождения зрительного нерва
(что при миопии встречается часто) и результатов тонометрии. При
измерении внутриглазного давления с помощью тонометра Макла-
кова показатели оказываются ниже истинных значений. Это связа-
но с ослабленной ригидностью склеры глазного яблока при миопии.
Аппланационная тонометрия дает наиболее точные результаты из-
мерения ВГД у пациентов с миопией, так как ее результат мало зави-
сит от свойств склеры.

Осмотр больного с миопией


При сборе анамнеза у пациента с миопией основное внима-
ние необходимо обратить на неприятные субъективные ощущения
па­циента, получить у него самые подробные сведения о режиме
и условиях зрительной работы в школе и дома, общем состоянии,
перенесенных заболеваниях; выяснить, имелась или нет миопия у
других членов семьи, и по возможности составить родословную.
Далее необходимо исследовать остроту зрения каждого глаза
и произ­вести субъективное определение рефракции. Затем иссле­
довать запас относительной аккомодации. Методика: больному
надевают пробную очковую оп­раву, и после коррекции миопии для
определения зрения вблизи он читает текст таблицы № 4, которая
находится на расстоянии 33 см от глаза. В оправу поочередно ставят
отрицательные линзы возрастающей силы, начиная с 0,5 дптр. Мак-
симальная линза, с которой еще возможно чтение, определит запас
аккомодации. В норме он должен быть равен для 8–10 лет 3,5 дптр,

10
для 11–12 лет 4,5 дптр, для 13–14 лет 5,0 дптр. Проводят объектив-
ное определение рефракции (скиаскопия). Исследуют среды и глаз-
ное дно (методики: проходящий свет и обратная офтальмоско­пия).
Простая (школьная близорукость) редко бывает свыше
6,0 дптр, и ее прогрессирование обычно заканчивается с ростом гла-
за, т. е. в 20 лет. Прогрессирующая близорукость бывает быстро
прогрессирующей (свыше 1,0 дптр в год) и медленно прогрессиру-
ющей (менее 1,0 дптр в год). Прогрессирующая близорукость чаще
бывает выше 6,0 дптр, и ее прогрессирование редко прекращается в
20 лет. Часто прогрессирующая близорукость высокой степени за-
канчивается осложнением (отслойка сетчатки, кровоизлияния в ма-
кулярную область, разжижение и деструкция стекловидного тела,
расходящееся косоглазие).
Диагноз «миопия» ставят по характеру (стационарная, прог­
рессирующая), степени развития (слабая — до 3,0 дптр, средняя —
от 3,0 до 6,0 дптр и высокая — свыше 6,0 дптр), форме (склераль-
ная, склероперипапиллярная, склерохориоретинальная, тотальная),
по наличию осложнений (осложненная, не осложненная), по ста-
дии морфологи­ческих изменений (начальная — конус вокруг дис-
ка не более 1/4 диаметра диска, возможно исчезновение макулярно-
го рефлекса и появление глыбок пигмента, раз­витая и далеко зашед-
шая).

Лечение
Избыточную преломляющую силу глаза можно уменьшить с по-
мощью рассеивающих (отрицательных) линз. Расходящиеся лучи
конвергируют в воображаемой фокусной точке перед линзой. Пре-
ломляющая сила при миопии имеет отрицательный знак (поэтому
линзы называют отрицательными) и равна 1 дптр (100 см — фокус-
ное расстояние). При миопии 10 дптр фокусное расстояние — 10 см.
Раньше для коррекции миопии (рис. 4.5) использовали двояко-
вогнутые или плосковогнутые линзы, которые имели ряд недостат-
ков. В настоящее время эти линзы имеют форму мениска (выпукло-
вогнутые), что позволяет снизить уровень оптических аберраций.

11
Коррекция контактными линзами имеет ряд преимуществ пе-
ред очковой. Контактные линзы в меньшей степени уменьшают изо-
бражение, чем очки той же силы. Количество аберраций при ноше-
нии контактных линз также оказывается меньшим, чем при ноше-
нии очков. Эти преимущества клинически значимы при миопии бо-
лее 3,0 дптр.
À Â Ñ

Рис. 4.5. Коррекция миопии:


а — коррекция с помощью рассеивающих очковых (отрицательных) линз;
B — коррекция с помощью контактных линз; C — коррекция посредством удале-
ния хрусталика, что приводит к уменьшению преломляющей силы глаза

Отрицательные линзы для коррекции миопии должны соответ-


ствовать степени аномалии рефракции глаза, но не превышать ее. В
противном случае избыточная коррекция (гиперкоррекция) может
компенсироваться за счет аккомодации, что обычно плохо перено-
сится пациентами. Аккомодативная астенопия (быстрая утомляе-
мость глаз) развивается в результате непомерного напряжения, свя-
занного с хроническим сокращением атрофичной цилиарной мыш-
цы. У пациентов с миопией аккомодация ослаблена («ленивая» ак-
комодация) вследствие атрофии цилиарной мышцы. Неполная кор-
рекция, как правило, переносится этими пациентами лучше, чем
минимальная избыточная коррекция миопической рефракции. Од-
ним из современных видов коррекции высокой степени миопии яв-
ляется интраокулярная коррекция факичнымми линзами (рис. 4.6).
Эксимерлазерная коррекция миопии включает: фоторефрак-
тивную кератэктомию (удаление эпителия и испарение стромы ро-
говицы). Операцию «Ласик» (формирование с помощью микроке-
ратотома поверхностного роговичного лоскута на ножке, испарение
лазером глубоких слоев роговицы, укладывание клапана на преж-
нее место). Операцию «Фемто ласик» (формирование роговичного
12
лоскута) проводят с помощью фемтосекундного лазера без исполь-
зования режущих инструментов, т. е. полностью бесконтактно.

Рис. 4.6. Коррекция близорукости с помощью факичных интраокулярных


линз

Показания для эксимерлазерной коррекции миопии: непере-


носимость контактной и очковой коррекции, профессиональные и
социальные пожелания пациента. Коррекция миопии до 6,0 дптр,
астигматизма до 2,5–3,0 дптр. Показания для операции «Ласик» —
возраст не менее 18 лет, миопия до 17,0 дптр.
Фоторефракционные операции при стационарной миопии.
В результате эксимерлазерной абляции после ручного удаления
эпителия изменяется форма роговицы. Метод используют более 10
лет. Рекомендуют при небольшой степени нарушения рефракции
(от –1,0 до –6,0 дптр). Не эффективен при гиперметропии.
При болевом синдроме после операции на 48 ч назначают те-
рапевтические КЛ. Сроки заживления различны; форма роговицы
изменяется в течение нескольких месяцев. После выполнения вме-
шательства часто возникают временные помутнения роговицы. При
высокой степени миопии (более 10 дптр) результат может со време-
нем ухудшаться. Осложнение операции — рецидивирующие эрозии.
Лазерный интрастромальный кератомилёз. Поверхностный
эпителиальный лоскут на ножке (клапан) поднимают и проводят
эксимерлазерную абляцию стромы под ним, после чего клапан опу-
13
скают обратно. Рекомендуют для коррекции миопии высокой степе-
ни (до –10 дптр), при этом отмечают меньший риск регресса резуль-
тата. Метод не эффективен для коррекции гиперметропии. Помутне-
ния не возникают. Эффект достигают быстрее, чем после выполне-
ния фоторефрактивной кератэктомии. В течение нескольких меся-
цев отмечают сухость глаза.
Лазерный эпителиальный кератомилёз. Эксимерлазерной
абляции подвергают большую часть оптической зоны. Эпителий об-
рабатывают 15% раствором спирта в течение 20 с и сохраняют или
расщепляют микрокератомом и позже устанавливают на место. Эту
технологию применяют в течение последних пяти лет. На 3–4 дня
одевают терапевтическую КЛ (до заживления эпителия). В связи
с сохранением эпителия заживление происходит быстро. Болевой
синдром выражен незначительно. Хороший эффект при астигматиз-
ме. Отличный результат при миопии <6,0 дптр, хороший — при ми-
опии от 6,0 до 10,0 дптр, удовлетворительный — при миопии от 10,0
до 12,0 дптр и гиперметропии до 4,0 дптр. Меньший риск возникно-
вения помутнений, чем при фоторефрактивной кератэктомии. Реф-
ракционную операцию проводят пациентам старше 20 лет со ста-
бильной рефракцией.

Спазм аккомодации (ПИНА) И


пресбиопия

спазм аккомодации, или привычно-избыточное напряжение


аккомодации (ПИНА), представляет собой неадекватное длитель-
ное сокращение цилиарной мышцы.
Развитие цивилизации диктует свои условия. Продолжительные
игры на мобильных телефонах, планшетах, компьютерах, непра-
вильное положение при чтении — проблемы современных детей.
В результате обеспечения бинокулярного зрения, т. е. способности
видеть одновременно обоими глазами, внутренние прямые мышцы
глаза испытывают значительное напряжение. Оно, в свою очередь,
передается цилиарной мышце, которая остается в этом «скованном»
состоянии даже после завершения нагрузки, например, при перево-
14
де взгляда вдаль. Так возникает привычно-избыточное напряжение
аккомодации, способное привести к развитию миопической  реф-
ракции и перерасти в прогрессирующую близорукость.
Факторами развития ПИНА являются:
1. Гиподинамия. Сегодня нашим глазам приходится все больше
работать на близких расстояниях — от 10 до 100 см. У детей, веду-
щих малоподвижный образ жизни, привычно-избыточное напряже-
ние аккомодации, а затем и близорукость развиваются гораздо бы-
стрее, чем у ребят, активно двигающихся, особенно на свежем воз-
духе.
2. Несбалансированное питание.  Недостаточное количество
белка, витаминов и микроэлементов, преобладание углеводов не-
благоприятно сказывается на состоянии здоровья глаз и способно
привести к возникновению ПИНА.
3. Несоблюдение гигиены зрения.  Недостаточное освещение
при чтении или письме, неправильное положение сидя, чтение лежа
могут стать причинами нарушения аккомодации.
4. Излишняя зрительная нагрузка вблизи.  Длительное беспре-
рывное чтение или письмо, сидение за компьютером, телевизором
также способно спровоцировать ПИНА.
5. Заболевания опорно-двигательного аппарата. На возникнове-
ние ПИНА может повлиять даже нарушение осанки. Еще более се-
рьезными факторами являются травмы головного мозга, шеи, по-
звоночника.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и
исследования рефракции, включающего измерение объема аккомо-
дации. Его проводят с помощью аккомодометра, который позволя-
ет определить различие преломляющей силы в дальнейшей и бли-
жайшей точках ясного видения. При дифференциальной диагности-
ке следует исключить латентную гиперметропию. У детей она ча-
сто сочетается с аккомодативной эзотропией и аккомодативным су-
жением зрачка.
Лечение.  В течение 3–4 нед  чередовать на ночь в оба глаза
инстилляции  тропикамида (мидриацила) 1,0%   и ирифрина 2,5% 
(т. е. 1-я ночь — 1 препарат, 2-я ночь — другой). Или можно на-
значить мидримакс (содержит 5% фенилэфрин и 0,8% тропикамид),
также на ночь в оба глаза в течение 3–4 нед (но обычно и 3 нед до-
статочно). Мидримакс назначают как детям, так и взрослым. Допол-

15
нительно назначаются лютеинсодержащие витаминные комплексы.
Из зарегистрированных лекарственных средств: витрум вижн фор-
те взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. 2 раза в день после
еды, курс 3 мес. Из БАДов взрослым можно назначить виталюкс
плюс или нутроф тотал по 1 капс./табл. во время (после) еды в тече-
ние 2–3 мес. Желательно витамины принимать в конце приема пищи
(чтобы не было диспепсических явлений). Также в лечении ПИНА
применяются лазерная стимуляция и рефлексотерапия, гимнастика
для глаз, режим зрительной нагрузки. Если ребёнку нужны очки, то
лучше выписывать их только после курса мидриатической терапии.
тактика врача общей практики по отношению к пациентам,
у которых выявлено снижение остроты зрения (за исключением
тех случаев, когда пациент уже осмотрен офтальмологом и его
состояние признано стабильным):
Острота зрения менее 0,2. Любой пациент с остротой зрения ме-
нее чем 0,2 на обоих глазах должен быть направлен к офтальмоло-
гу, если имеются определенные симптомы со стороны глаз. Пониже-
ние остроты зрения — это критерий, по которому можно дифферен-
цировать состояния глаз, которые потенциально приводят к слепоте,
от менее серьезных глазных заболеваний.
Острота зрения менее чем 0,5. Любой пациент с остротой зре-
ния менее чем 0,5 — это кандидат на направление к специалисту
даже при отсутствии жалоб. Хотя многие из таких пациентов стра-
дают только от нарушений рефракции, которые не скорректированы,
при многих заболеваниях глаз и зрительной системы также может
возникать прогрессирующая потеря зрения.
Ассимметрия в остроте зрения в две строчки и более. Любой па-
циент с различием в остроте зрения между глазами на 2 строчки или
более по таблице Снеллена должен быть направлен к врачу, даже
если острота зрения в одном или обоих глазах лучше, чем 0,5. При
отсутствии известной причины асимметрия в остроте зрения может
быть признаком скрытого заболевания.
Пресбиопия. С возрастом хрусталик каждого глаза претерпева-
ет прогрессирующее затвердение. Потеря аккомодации при пресби-
опии проявляется сниженной способностью фокусировать глаз на
близких объектах, хотя корректируемая острота зрения вдаль оста-
ётся в норме. Пресбиопия развивается прогрессивно с возрастом, но
клинически проявляется после 40–45 лет, когда теряется способность
16
к аккомодации на расстоянии для чтения от 35 до 40 см. становится
менее эластичным, и теряет способность изменять свою форму. Пре-
сбиопию корригируют очковыми линзами в виде либо очков для чте-
ния, либо нижним сегментом прогрессивных линз, верхний сегмент
которых может использоваться для коррекции остроты зрения вдаль.
Некоторые пациенты с миопией при наступлении пресбиопии про-
сто снимают очки при чтении, необходимые им для зрения вдаль, по-
скольку им не нужна аккомодация в состоянии без коррекции.

Коррекция аномалий рефракции

Очки
Виды линз

Монофокальные линзы. Существует два основных типа. Сфе-


рические линзы преломляют одинаково по всем осям. Торические
(цилиндрические) линзы преломляют только по одной оси. Сфери-
ческие и торические линзы можно комбинировать. Измерить пре-
ломляющую силу линзы можно вручную с помощью оптического
интерферометра. Полученное значение записывается в виде сферо-
цилиндрической комбинации. ось цилиндра является перпендику-
ляром к той оси, по которой цилиндр преломляет. Расположение оси
цилиндра для каждого глаза записывается по определенной схеме.
П р и м е р . Запись «+4,0 дптр –2,0 дптр ах 90°» означает, что
линза состоит из комбинации собирающей линзы (+4,0 дптр) и ци-
линдрической линзы (–2,0 дптр) с осью 90°. обычно такие пациенты
направляются к окулисту для получения рецепта на очки. При сме-
щении очковых линз на несколько сантиметров в сторону происхо-
дят определенные изменения разглядываемых предметов. Предме-
ты, рассматриваемые через отрицательные линзы, движутся в том
же направлении, что и перемещаемая линза, а предметы, рассматри-
ваемые через положительные линзы, — в противоположном. Пово-
рот цилиндрической линзы искажает изображение предметов.

17
Мультифокальные линзы (рис. 4.7) отличаются от монофо-
кальных тем, что имеют разную преломляющую силу в различных
участках линзы. Эти линзы представляют собой комбинацию двух
и более линз в одной. Верхняя и средняя части бифокальной лин-
зы рассчитаны на зрение вдаль, нижняя часть линзы — на зрение
вблизи. Пациенты видят удаленные объекты и могут читать, не ме-
няя пару очков. При работе на близком расстоянии взгляд опускает-
ся вниз и происходит конвергенция. Нижняя часть линзы рассчитана
на зрение вблизи. При необходимости ее можно переместить в лю-
бой другой участок линзы. В трифокальных линзах есть дополни-
тельная третья зона с преломляющей силой для коррекции аномалий
рефракции на среднем (между близким и дальним) расстоянии. Та-
кие очки позволяют четко видеть на среднем расстоянии без напря-
жения аккомодации.

Çðåíèå âäàëü

Çðåíèå
íà ðàññòîÿíèè 1,2 ì
Òðèôîêàëüíûå ëèíçû

Çðåíèå
íà ðàññòîÿíèè 60–80 ñì

Ïðîãðåññèâíûå
ëèíçû
Çðåíèå âáëèçè

Áèôîêàëüíûå ëèíçû

Рис. 4.7. Мультифокальные линзы: трифокальные, бифокальные и про-


грессивные

очки с прогрессивными аддитивными линзами были соз-


даны для того, чтобы обеспечить плавный переход от рассматри-
вания удаленных предметов к близко расположенным. Преломляю-
щая сила этих линз изменяется плавно, что позволяет значительно
уменьшить аберрации.
К особым линзам относят:

18
• пластиковые линзы, уменьшающие массу очков, что особен-
но важно при коррекции аметропии высокой степени. Они также не
разбиваются, поэтому им оказывается предпочтение при использо-
вании у детей;
• поглощающие (абсорбирующие) линзы — показаны паци-
ентам с повышенной чувствительностью к яркому свету. Однако ис-
пользование очков с такими линзами водителями в вечернее и ноч-
ное время опасно, так как приводит к снижению остроты зрения за
счет поглощения части светового пучка;
• фотохроматические линзы. Эти линзы затемняются в от-
вет на интенсивный ультрафиолетовый свет. Степень затемне-
ния и скорость изменений зависят от температуры окружаю-
щей среды (линзы становятся темнее в холоде). Переход к светло-
му состоянию происходит медленнее при низкой температуре и
гораздо быстрее — при высокой. Разброс затемнения составляет
15–50 %, а в некоторых случаях — 30–65 %. Фотохроматические
линзы могут создавать проблемы пациентам, находящимся за рулем.
В теплом салоне автомобиля при закрытых дверях уровень ультра-
фиолетового освещения низкий. В этих условиях линзы затемняют-
ся незначительно. При въезде в туннель также отмечается нежела-
тельная, но уже обратная ситуация, связанная с медленным осветле-
нием затемненных линз;
• линзы с покрытиями. с целью уменьшить поверхностное
отражение света на переднюю и заднюю поверхность линзы может
быть нанесен очень тонкий слой фторида магния.

Субъективное исследование рефракции при подборе


очков
В то время как пациент смотрит на таблицу оптотипов, врач
устанавливает различные комбинации линз перед его глазом. Па-
циент должен определить, какая из двух линз дает более отчетли-
вое изображение. Эту линзу затем сравнивают со следующей. Та-
кой простой метод позволяет подобрать оптимальную коррекцию.
Перед субъективным исследованием остроты зрения целесообраз-
но провести объективную оценку рефракции. Исследование можно
проводить с помощью специального набора линз или фороптера, в
котором линзы переставляются перед глазами пациента автоматиче-
ски. Исследование состоит из трех этапов:
19
1. Оценка рефракции каждого глаза. Рефракция определяет-
ся для каждого глаза по отдельности. При коррекции миопии вы-
бирают наименьшую отрицательную линзу, при коррекции гиперме-
тропии — наибольшую положительную линзу, дающую отчетливое
изображение. Для оценки правильности подбора коррекции исполь-
зуют дуохромный (красно-зеленый хроматический аберрационный)
тест. Суть его заключается в том, что пациент сравнивает оптоти-
пы на зеленом и красном фоне. При правильном подборе линз изо-
бражение четко сфокусировано на сетчатке и оптотипы на зеленом и
красном фоне выглядят одинаково четко.
2. Оценка рефракции обоих глаз. Цель этого этапа состоит в до-
стижении комфорта при бинокулярном зрении (зрительный баланс
между двумя глазами).
3. Оценка рефракции вблизи. На этом последнем этапе опреде-
ляют остроту зрения пациента вблизи и, при необходимости, подби-
рают пресбиопическую коррекцию. Во внимание следует принимать
привычки пациента при чтении и другой работе вблизи.
Полученные данные заносят в специальную форму рецепта на
очки. Вертексное расстояние, на котором проводилось исследова-
ние рефракции, также является важным параметром для специали-
ста, занимающегося подбором очков. Оно измеряется от задней по-
верхности тестовой линзы до передней поверхности роговицы. Если
в изготовленных очках вертексное расстояние будет другим, необ-
ходимо изменить силу линз соответствующим образом. Оптические
свойства очковых линз зависят от расстояния до глаза. Для опти-
мальной центровки очков необходимо знать межзрачковое рассто-
яние пациента. Оптический центр линзы должен находиться напро-
тив зрачка. Неправильно центрированная линза вызывает астенопи-
ческие жалобы, например головную боль или чувство жжения в гла-
зах. В целях раннего выявления глаукомы всем пациентам старше
40 лет, обратившимся для подбора очков, необходимо измерять вну-
триглазное давление.

Назначение очков
Назначение очков детям. При назначении очков детям следу-
ет знать нормальную рефракцию детей различного возраста: у ново-
рожденных чаще всего наблюдается гиперметропия (Н) в 4,0 дптр, у

20
детей от 1–2 лет Н равна 2,0–3,0 дптр, от 4 до 5 лет 1,5–2,0 дптр. и от
5 до 6 лет Н — 1,0 дптр. Вопрос о коррекции возникает тогда, когда
обнаруживается гиперметропия, превышающая возрастную норму
на 1,5–2,5 дптр. Для подбора очков всем детям рекомендуется про-
водить циклоплегию 1% раствором атропина. Обычно его инстилли-
руют в оба глаза ребенку 2 раза в день в течение трех дней и утром
четвертого дня. В этот же день проводят скиаскопическое исследо-
вание. Если же у ребенка имеется косоглазие или спазм аккомода-
ции, проводят семидневную инстилляцию 1% раствором атропина.
Назначение очков при гиперметропии. Показаниями для назна-
чения очков при гиперметропии служат астенопические жалобы или
понижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Назначается посто-
янная оптическая коррекция по субъективной переносимости с тен-
денцией к максимальному исправлению гиперметропии. Если асте-
нопические жалобы не исчезают, для близи назначается более силь-
ная (на 1–2 дптр) коррекция. При небольших степенях гиперметрии
и нормальной остроте зрения вдаль можно ограничиться назначе-
нием очков только для работы на близком расстоянии. Детям ранне-
го возраста (2–4 года) при Н более 3,5 дптр целесообразно выписать
очки 2,5 дптр для постоянного ношения. При отсутствии осложне-
ний (нарушения бинокулярного зрения) к 7 годам очки можно снять.
Назначение очков при миопии. При миопии (М) до 6,0 дптр для
дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. В случаях мио-
пии 1,0–2,0 дптр коррекцией можно пользоваться непостоянно. Пра-
вила оптической коррекции для близи определяются состоянием ак-
комодации. Если она ослаблена, то для близи назначают более сла-
бые очки — М на 1,0–3,0 дптр меньше в зависимости от субъектив-
ных ощущений и степени миопии. Чем выше эта степень, тем боль-
ше должна быть разница в силе верхней и нижней частей линзы.
С целью повышения аккомодационной способности миопического
глаза необходимо выполнять специальные упражнения для цилиар-
ной мышцы. Если аккомодационная способность глаза стойко нор-
мализуется (объем относительной аккомодации — более 4,0 дптр,
отсутствует дискомфорт при чтении в очках), назначается полная
оптическая коррекция для работы на близком расстоянии.
Назначение очков при астигматизме. При астигматизме всех
видов, сопровождающемся снижением остроты зрения, показано

21
постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции
назначается по субъективной переносимости с тенденцией к полно-
му исправлению астигматизма. Сферический компонент коррекции
выписывается в соответствии с общими правилами назначения оч-
ков при гиперметропии и миопии.
Назначение очков при пресбиопии. Пресбиопия имеет место
почти у всех пожилых людей. В возрасте 10 лет объем аккомодации
составляет примерно 15 дптр, а в 60 лет — 1 дптр и приближается к
нулю к 70 годам. Коррекцию пресбиопии осуществляют с помощью
собирающих (плюсовых) линз, преломляющую силу которых под-
бирают с учетом возраста. При эмметропии пресбиопия, как прави-
ло, проявляет себя после 40 лет в стремлении отодвинуть читаемый
текст дальше от глаз. При гиперметропии это состояние может на-
ступить в более раннем возрасте, при миопии — в более позднем.
Для подбора очков можно использовать формулу: Д = ±Дд +
+ (А–30)/10, где Д — сила сферической линзы для близи, дптр;
Дд — сила линзы, корригирующей зрение вдаль, дптр; А — воз-
раст, лет. Критерием правильности подобранных линз является ощу-
щение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответ-
ствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для близи (с расстояния
30–33 см). Эмметропу в 40 лет требуются очки для близи в +1,0 дптр,
в возрасте 50 лет +2,0 дптр, и в возрасте 60 лет пресбиоп нуждает-
ся в очках в + 3,0 дптр.
Выписка однофокальных линз (рис. 4.8). Сферические линзы
выписываются следующим образом: после обозначения (sph) «сфе-
ра» (указывается знак « +» для собирающихся линз и затем сила лин-
зы в диоптриях (дптр)). Сила линзы обозначается в виде десятичной
дроби, при целом числе диоптрий после запятой ставится 0. Напри-
мер: sph — 6,0 дптр. При выписке астигматических очковых линз
после числа, указывающего силу сферического элемента, ставится
запятая, затем символ суl (цилиндр) и указывается знак и сила ци-
линдрического элемента в диоптриях и положение его оси (недея-
тельного меридиана) по международной шкале ТАБО.
Например:
sph –0,5 дптр су1 –1,0 дптр ах 10°
sph +3,0 дптр су1 +2,0 дптр ах 80°
sph –1,0 дптр су1 +4,0 дптр ах 95°.

22
При отсутствии сферического элемента его обозначение разре-
шается опускать. вместо sph +1,0 дптр су1 ах 10° разрешается пи-
сать су1 +1,0° дптр ах 10° Положение оси корригирующего цилин-
дра следует на схеме обозначать стрелкой. При сложном астигма-
тизме выписывается сфера и цилиндр одного знака, при смешан-
ном следует выписывать сферу и цилиндр противоположного зна-
ка. Не разрешается выписывать комбинацию из двух цилиндриче-
ских элементов в одной линзе. После характеристики преломляю-
щих свойств очковых линз могут указываться их светопропускаю-
щие свойства. При этом обозначается коэффициент светопропуска-
ния (25, 50, 75 %). Возможно обозначение цвета линзы. Например:
светофильтры зеленые, коэф. светопропускания 25 %; светофильтры
дымчатые (нейтральные), коэф. светопропускания 50 %.

Ðåöåïò íà î÷êè

«____» __________ 20__


Ïðàâ. ñôåðà ______ öèë. _____ îñü ____
Ëåâ. ñôåðà ______ öèë. _____ îñü ____

Ðàññòîÿíèå ìåæäó öåíòðàìè À _____ ìì

90° 90°
120° 60° 120° 60°
150° 30° 150° 30°
180° ÏÐ 0° 180° ËÅÂ 0°

Íàçíà÷åíèå (ïîä÷åðêíóòü)
äëÿ äàëè
äëÿ ðàáîòû
äëÿ ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ
Ïðèìå÷àíèå ___________________
Êîìó _________________________
Âîçðàñò ______________________
Âðà÷ _________________________

Рис. 4.8. Форма бланка рецепта на очки

23
Контактные линзы
Контактные линзы находятся в непосредственном контакте с ро-
говицей. Несмотря на то, что это инородные тела, большинство па-
циентов легко адаптируются к их ношению. Контактные линзы от-
личаются от очков тем, что расположены ближе к сетчатке и каче-
ство изображения при контактной коррекции выше, чем при очко-
вой. Они меньше влияют на размер изображения на сетчатке по срав-
нению с очками. Контактные линзы (КЛ) не запотевают во влажную
погоду и дают минимальные периферические аберрации. Значитель-
ным их преимуществом перед очками является хороший косметиче-
ский эффект при аметропии высокой степени. При анизометропии
высокой степени показана только контактная коррекция, позволяю-
щая свести к минимуму риск анизейконии.
Показания к назначению контактных линз:
1. Косметический эффект (например, при слабой миопии вместо
очков подбирают КЛ). При занятиях спортом (теннис, лыжи и т. д.).
2. Выраженные нарушения рефракции. При высокой степе-
ни миопии. Например, при миопии более 6 дптр удаётся увеличить
остроту и поле зрения.
3. Контактная коррекция назначается при афакии (отсутствии
хрусталика) у детей после удаления врождённой катаракты без им-
плантированной интраокулярной линзы.
4. Неправильный астигматизм также лучше корригируется кон-
тактными линзами Например, подбор жёстких КЛ при рубцах рого-
вицы или кератоконусе. На более поздних стадиях кератоконуса мо-
жет потребоваться хирургическое лечение, например, сквозная ке-
ратопластика.

Виды контактных линз


Контактные линзы различают по следующим параметрам:
• диаметру;
• радиусу кривизны задней поверхности;
• геометрии задней поверхности — сферическая, асферическая,
сложная или торическая;
• преломляющей силе;

24
• материалу;
• проницаемости материала для кислорода.
Роговица получает кислород из прекорнеальной слёзной плен-
ки, поэтому материал, из которого изготавливаются контактные
линзы, должен быть кислородопроницаемым. Контактные линзы
изготавливают из жестких и мягких материалов.
Жесткие контактные линзы. Эти контактные линзы имеют
устойчивую, практически не изменяющуюся форму. Пациентам
вначале требуется некоторое время для привыкания к ним и приоб-
ретения навыков к их использованию. Целью такой коррекции явля-
ется достижение возможного наиболее тесного контакта между зад-
ней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы. Это
позволяет контактной линзе удерживаться на прекорнеальной слёз-
ной пленке, не разрушая ее. При каждом мигании линза смещается
кверху и затем возвращается на прежнее место, давая возможность
циркулировать слёзной жидкости.
Изначально контактные линзы производили из полиметилмета-
крилата (ПММА). Однако этот материал практически непроницаем
для кислорода. Контактные линзы имели маленький диаметр и ма-
ленькую кривизну. С роговицей соприкасалась только центральная
часть линзы. Это позволяло слёзной жидкости свободно циркулиро-
вать и делало возможным длительное ношение контактных линз. В
настоящее время контактные линзы производят из материалов с вы-
сокой кислородной проницаемостью — сополимеров силикона. Од-
нако линзы из этого материала имеют ограничение по длительно-
сти ношения. Рекомендованный период их ношения лимитирован
одним днем (дневное ношение). Лишь в особых случаях возможно
пролонгированное ношение линз. К примеру, пациентам с афаки-
ей и плохой координацией движений позволительно оставлять лин-
зы на ночь.
Жесткие контактные линзы могут быть сферическими и тори-
ческими. Сферические контактные линзы почти полностью компен-
сируют астигматизм до 2,5 дптр за счет того, что пространство меж-
ду задней поверхностью сферической линзы и передней поверхно-
стью астигматической роговицы полностью заполняется слёзной
жидкостью, создавая дополнительную «жидкую линзу». Слёзная
жидкость имеет приблизительно одинаковый с роговицей показа-

25
тель преломления. Более сильный роговичный астигматизм (свыше
2,5 дптр) и внутренний астигматизм требуют коррекции с помощью
торических контактных линз. Подбор и ношение жестких контакт-
ных линз показаны при кератоконусе.
Мягкие контактные линзы. Материал, из которого изготавли-
вают эти линзы, например гидрогель, мягкий и гибкий. Пациенты
находят, что эти линзы очень удобны в ношении и в целом хорошо
переносят коррекцию мягкими контактными линзами. Кислородная
проницаемость мягких линз зависит от содержания в них воды, ко-
торое варьирует от 36 до 85 %. Чем выше содержание воды в лин-
зах, тем выше их кислородная проницаемость. Однако у мягких
контактных линз она ниже, чем у жестких. Материал мягких линз
более проницаем для инородных веществ и способен аккумулиро-
вать их. Мягкие линзы имеют диаметр от 12,5 до 16 мм, что боль-
ше, чем у жестких контактных линз. Мягкие линзы фиксируются на
лимбе. При мигании они смещаются на десятые доли миллиметра.
Это значительно снижает циркуляцию слёзной жидкости под лин-
зой и обусловливает ограничения по длительности ношения линз.
Мягкие контактные линзы предусматривают дневное ноше-
ние и обязательное снятие линз на ночь (ночной отдых позволя-
ет роговице восстановиться). Отступление от этого принципа до-
пустимо только в исключительных случаях под строгим контролем
специалиста. Поскольку мягкая контактная линза находится в очень
плотном контакте с роговицей, коррекция астигматизма с помощью
сферической линзы невозможна. Для коррекции астигматизма ис-
пользуют торические мягкие контактные линзы.
Особые контактные линзы:
• терапевтические контактные линзы. При наличии эрозии
роговицы мягкие ультратонкие (0,05 мм) контактные линзы служат
защитным покрытием и ускоряют реэпителизацию роговицы. Они
также способствуют уменьшению болевого синдрома. Эти линзы
могут использоваться одновременно с инстилляциями лечебных
глазных капель, создавая эффект накопления препарата под линзой;
• роговичные покрытия представляют собой коллагеновые
покрытия, напоминающие контактную линзу. Покрытие постепен-
но рассасывается под воздействием коллагеназы слёзной жидкости.
Их используют в качестве защитной пленки и субстрата для нако-

26
пления местных препаратов при лечении заболеваний переднего от-
дела глаза, например эрозий и язв роговицы;
• цветные контактные линзы. Линза имеет рисунок, имити-
рующий рисунок радужки, и прозрачна в области зрачка. Такие лин-
зы показаны пациентам с альбинизмом и аниридией. Такие контакт-
ные линзы дают хороший косметический эффект, улучшают пере-
носимость яркого света и, при необходимости, корректируют ано-
малии рефракции;
• бифокальные контактные линзы. Эти линзы были разра-
ботаны для пациентов с пресбиопией. Как и в очках, бифокальная
контактная линза состоит из двух зон с различной преломляющей
силой. В таких линзах можно рассматривать удаленные предметы
и работать на близком расстоянии. Зона, рассчитанная для рабо-
ты на близком расстоянии, расположена в нижней части линзы, так
как линза в этом месте тяжелее. При работе на близком расстоянии
и чтении пациент опускает взгляд, и малоподвижное нижнее веко
смещает контактную линзу чуть кверху таким образом, что ее ниж-
няя зона попадает на область зрачка и становится оптически задей-
ствованной. Еще одним возможным вариантом является коррекция
одного глаза для комфортного зрения вдаль, а другого — для ком-
фортного зрения на близком расстоянии (монокулярное зрение).

Недостатки контактной коррекции


Контактные линзы осуществляют механическое и метаболиче-
ское воздействие на роговицу. В связи с этим пациентам необхо-
димо постоянно наблюдаться у офтальмолога. Механическое воз-
действие на роговицу может привести к преходящим изменениям
рефракции. После снятия контактных линз может появляться вре-
менное чувство затуманивания и нечеткости изображения, которое
не компенсируется очковой коррекцией. Ношение контактных линз
предполагает ежедневный уход за ними, включающий очищение и
дезинфекцию. Это требует временных и материальных затрат. Та-
ким образом, коррекция аномалий рефракции с помощью контакт-
ных линз для пациента является более трудоемкой и дорогостоя-
щей, чем ношение очков.

27
Тактика при синдроме длительного ношения
контактных линз
Пациента беспокоят сильная боль и слёзотечение по утрам,
отёк роговицы. Самопроизвольное разрешение при отсутствии абра-
зии роговицы. Необходимо успокоить больного. Повторный осмотр
на следующий день. Направление к офтальмологу, если симптомы
продолжаются через 24 ч. Пациенты, страдающие от синдрома дли-
тельного ношения контактных линз, обычно носили линзы дольше,
чем всегда, и часто просыпались рано утром от сильной боли и сле-
зотечения. В ответ на длительное ношение линз наступает отек ро-
говицы и возникают дефекты эпителия. Пациента необходимо успо-
коить, объяснив, что состояние это не столь серьезное, хотя они и
испытывают сильную боль. Этот синдром лечат так же, как эрозию
роговицы. Однако иногда эрозия роговицы, вызванная контактны-
ми линзами, особенно мягкими, может быстро прогрессировать, тог-
да может развиться бактериальная язва роговицы. Пациента необхо-
димо вызвать на осмотр на следующий день и, если не наблюдается
улучшение, направить к офтальмологу. Ношение контактных линз
можно возобновить только после полного заживления эпителия ро-
говицы.
Лечение заключается в удалении линзы, исключении инфекции
роговицы, закапывании циклоплегических капель и капель с анти-
биотиками, наложении давящей повязки. В общем реэпителизация
роговицы происходит от 12 до 24 ч. Контактные линзы не следует
носить до тех пор, пока не наступит полное заживление эпителия.
Смещение контактной линзы очень часто встречается у лиц,
пользующихся жёсткими контактными линзами. Их можно поста-
вить на место путём лёгкого надавливания через веки или с исполь-
зованием особой присоски. Пациент может продолжать носить лин-
зы, если нет эрозии роговицы. В случае, если проблемы возникают
у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами, их необходи-
мо направить непосредственно к офтальмологу. Местное примене-
ние флуоресцеина может окрасить мягкие линзы. Этого делать не
следует.

28