Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
08
ББК 56.6
Ц40
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведе
на в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев ав
торских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность при
веденных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.
Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по примене
нию лекарственных средств.
Цепов Л.М.
Ц40 Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта /
Л.М.Цепов, А.И.Николаев, Е.А.Михеева. - 3-е изд., испр. и доп. —
М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с . : ил.
ISBN 5-98322-439-5
В книге о б о б щ е н ы методы клинико-лабораторной диагностики основных заболе
ваний пародонта, в том числе и предложенные сотрудниками кафедры терапевтиче
ской стоматологии С Ш А за последние годы. Представлены материалы о примене
нии различных лекарственных препаратов, физических факторов, хирургических и
ортопедических методов в комплексной терапии заболеваний пародонта с использо
ванием клинических данных, полученных авторами и сотрудниками кафедры. Рас
смотрены возможные о ш и б к и , осложнения и способы их предупреждения. Д а н ы
рекомендации по организации пародонтологической п о м о щ и .
И з д а н и е р а с с ч и т а н о на стоматологов, в р а ч е й - и н т е р н о в и студентов стомато
л о г и ч е с к и х факультетов вузов.
В к н и г е 6 табл., 83 р и с . , 4 схемы.
У Д К 616.314.08
Б Б К 56.6
3
Оглавление
Раздел II
Глава 6. Методологические основы пародонтологической
помощи больным 67
Глава 7. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 72
7.1. Понятие о комплексной терапии 72
7.2. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 73
7.3. Дифференцированные подходы к лечению
заболеваний пародонта 78
7.4. Обоснование, выбор методов лечения
и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта 80
7.5. Этиотропная терапия 87
7.6. Патогенетическая терапия 89
7.7. Симптоматическая терапия 91
Глава 8. Профессиональная гигиена полости рта в лечении
и профилактике заболеваний пародонта у взрослых 93
8.1. Ручные инструменты для профессиональной чистки
зубов. Классификация. Общие конструктивные
особенности 96
Оглавление
7
Оглавление
8
ВВЕДЕНИЕ
Э ф ф е к т и в н о с т ь о к а з а н и я лечебно-профилактической по
м о щ и б о л ь н ы м с патологией пародонта во многом определя
ется п о л н о ц е н н о й д и а г н о с т и к о й заболевания, компетентным
подбором методов лечения, обоснованным сочетанием
терапевтических, х и р у р г и ч е с к и х , о р т о п е д и ч е с к и х и физио
терапевтических мероприятий. Для того, чтобы быть
х о р о ш и м врачом-пародонтологом, м а л о знать те или и н ы е
к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и заболеваний пародонта, овладеть ка
к и м - л и б о « э к з о т и ч е с к и м » методом д и а г н о с т и к и , о с в о и т ь
в совершенстве ту или и н у ю лечебную методику или надеять
ся только на д о р о г о с т о я щ и е и м п о р т н ы е препараты. Н а д о
уметь рассматривать и лечить патологию пародонта в ком
плексе, учитывая в с ю с л о ж н о с т ь э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х вза
и м о о т н о ш е н и й , с о с т о я н и е организма больного, ограничен
н о с т ь терапевтического эффекта одного о т д е л ь н о взятого ле
чебного фактора.
В о п р о с ы э т и о л о г и и и патогенеза заболеваний пародонта
ранее подробно б ы л и о с в е щ е н ы в м о н о г р а ф и я х «Пародонтит:
межклеточные, м е ж т к а н е в ы е , м е ж с и с т е м н ы е взаимодействия
и к л и н и ч е с к и е в з а и м о с в я з и » (Смоленск, 1992 г.) и «Генерали
з о в а н н ы й пародонтит: Этиология, патогенез, к л и н и ч е с к и е
в з а и м о с в я з и и комплексная терапия» ( С м о л е н с к , 1994 г.), по
этому мы сочли ц е л е с о о б р а з н ы м о г р а н и ч и т ь с я в д а н н о й кни
ге л и ш ь кратким о с в е щ е н и е м этой п р о б л е м ы .
Структура раздела к н и г и , п о с в я щ е н н о г о методам обсле
дования, выглядит на п е р в ы й взгляд не с о в с е м о б ы ч н о , но та
кое построение нам представляется н а и б о л е е о б о с н о в а н н ы м .
М е т о д ы исследования с г р у п п и р о в а н ы с учетом того, ка
кой из симптомов они характеризуют. На н а ш взгляд, это
д о л ж н о облегчить в ы б о р и и н т е р п р е т а ц и ю отдельных мето
д о в исследования п р и м е н и т е л ь н о к р е а л ь н о й ситуации. В на
стоящей монографии подробно описаны лишь наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы е методы обследования. Б о л е е п о д р о б н о ди
а г н о с т и ч е с к и е м е т о д и к и о п и с а н ы нами в справочно-методи-
ческом пособии «Клинико-лабораторная д и а г н о с т и к а заболе
ваний пародонта» ( С м о л е н с к , 1995 г.).
С о в р е м е н н ы е представления об э т и о л о г и и и патогенезе
заболеваний пародонта требуют и с п о л ь з о в а н и я в арсенале
к о м п л е к с н о й т е р а п и и р а з л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х средств,
9
Введение
х и р у р г и ч е с к и х вмешательств, о р т о п е д и ч е с к и х и ортодонти-
ческих методов, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х воздействий.
В н а ш е й с т р а н е и за р у б е ж о м и з д а н р я д высококачест
в е н н ы х п о с о б и й и м о н о г р а ф и й по д и а г н о с т и к е и л е ч е н и ю
з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а ( Б е з р у к о в а А . П . , 1999; Ива
н о в B.C., 1989; К а н к а н я н А . П . , Л е о н т ь е в В.К., 1998; Л е -
м е ц к а я Т.И., 1 9 8 3 ; С т е п а н о в А . Е . , 1 9 9 1 ; G e n c o R . G . et all.,
1990; M a n s o n G . D . , Eley B.M., 1989; Nabers C.L.,
Stalker W . H . , 1 9 9 0 ; и д р . ) , н о , к с о ж а л е н ю , о н и ф а к т и ч е с к и
н е д о с т у п н ы п р а к т и ч е с к о м у врачу. С в е д е н и я , представлен
н ы е в э т и х и з д а н и я х , б ы л и и с п о л ь з о в а н ы н а м и п р и подго
т о в к е п р е д л а г а е м о й в н и м а н и ю ч и т а т е л е й к н и г и . П р и напи
сании настоящей работы учтен также опыт чтения лекций,
п р о в е д е н и я с е м и н а р о в и п р а к т и ч е с к и х з а н я т и й со студен
т а м и , и з д а н и я м е т о д и ч е с к и х р е к о м е н д а ц и й и п о с о б и й , ис
п о л ь з о в а н ы р е з у л ь т а т ы н а у ч н ы х и с с л е д о в а н и й сотрудни
ков к а ф е д р т е р а п е в т и ч е с к о й и о р т о п е д и ч е с к о й стоматоло
гии С Г М А .
Исходя из этого, авторы полагают, что м о н о г р а ф и я , пред
лагаемая ч и т а т е л ю , окажется п о л е з н о й как для пародонтоло-
гов, так и д л я врачей-стоматологов д р у г и х п р о ф и л е й .
Н е с м о т р я на то, что в книге п р е д л о ж е н ы довольно «жест
кие» схемы д и а г н о с т и к и и лечения о с н о в н ы х заболеваний
пародонта, авторы, естественно, о с т а в л я ю т врачу-клиницис
ту право выбирать наиболее п р и е м л е м ы е , с его точки зрения,
варианты и с п о л ь з о в а н и я тех или и н ы х п р и е м о в , с п о с о б о в ,
методов, м а н и п у л я ц и й , конструкций, вмешательств, медика
ментов с учетом л и ч н о г о опыта, т е ч е н и я болезни и индивиду
альных о с о б е н н о с т е й пациента.
М о н о г р а ф и я не претендует на п о л н о е и всестороннее ос
в е щ е н и е всех в о п р о с о в клинической пародонтологии, а явля
ется в о п р е д е л е н н о й степени итогом в п е р в у ю очередь соб
ственного к л и н и ч е с к о г о опыта, н а б л ю д е н и й и исследований
авторов и их коллег в этой области. Ц е л ь к н и г и — ознакомить
ш и р о к и й круг стоматологов с д и а г н о с т и к о й и с о в р е м е н н о й
комплексной т е р а п и е й заболеваний пародонта, показать, как
эти п р е д с т а в л е н и я п р е л о м л я ю т с я в к л и н и ч е с к о й практике,
определяя в ы б о р о п т и м а л ь н о й л е ч е б н о й тактики.
Так же как и в п р е д ы д у щ и х изданиях, мы излагаем соб
ственную точку з р е н и я на к а ж д у ю проблему, но п р и з н а е м ,
10
Введение
11
Р а з д е л I
Г л а в а 1 . К Р А Т К И Е С В Е Д Е Н И Я
О Б Э Т И О Л О Г И И . П А Т О Г Е Н Е З Е
И К Л И Н И Ч Е С К О Й К А Р Т И Н Е
З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А
В н а с т о я щ е е время в н а ш е й с т р а н е о б щ е п р и н я т ы м и явля
ются т е р м и н о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я болезней пародонта, ут
в е р ж д е н н ы е н а X V I П л е н у м е П р а в л е н и я В с е с о ю з н о г о обще
ства стоматологов /1983 г./.
I. Г и н г и в и т — в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла
гоприятным воздействием местных и общих факторов
и п р о т е к а ю щ е е без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
соединения.
Формы: к а т а р а л ь н ы й , я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р и в ш и й с я .
Распространенность: локализованный, генерализованный.
II. П а р о д о н т и т — в о с п а л е н и е т к а н е й пародонта, харак
теризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта
и кости а л ь в е о л я р н о г о отростка ч е л ю с т е й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р е н и е , а б с ц е с с ,
ремиссия.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: х р о н и ч е с к и й , р е м и с с и я .
Распространенность: генерализованный.
IV. И д и о п а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я с п р о г р е с с и р у ю щ и м
лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) — синдром Па-
п и й о н а - Л е ф е в р а , н е й т р о п е н и я , агаммаглобулинемия, неком
п е н с и р о в а н н ы й с а х а р н ы й диабет и д р у г и е болезни.
V. П а р о д о н т о м ы — опухоли и о п у х о л е п о д о б н ы е заболе
вания (эпулис, фиб ро мато з и др.).
Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я п о с т р о е н а н а о с н о в е нозологичес
кого п р и н ц и п а с и с т е м а т и з а ц и и б о л е з н е й , одобренного В О З .
***
12
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
В н а с т о я щ е е в р е м я в н е д р я ю т с я в к л и н и ч е с к у ю прак
т и к у н о м е н к л а т у р а и к л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й паро
д о н т а , п р и н я т ы е н а з а с е д а н и и п р е з и д и у м а с е к ц и и паро-
донтологии Российской Академии стоматологии
в 2001 году (курсивом выделены пояснения к изменениям и до
полнениям, внесенным в новую классификацию):
1. Гингивит - в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла
г о п р и я т н ы м воздействием м е с т н ы х и о б щ и х ф а к т о р о в , кото
р о е протекает без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
п р и к р е п л е н и я и п р о я в л е н и й д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в дру
гих отделах пародонта.
Ф о р м ы : катаральный, я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Течение: острое, х р о н и ч е с к о е .
Ф а з ы процесса: о б о с т р е н и е , р е м и с с и я .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), генерализованный.
Тяжесть: - решено не выделять. Только в отношении ги
пертрофического гингивита дополнительно указывают сте
пень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2
высоты коронки зуба. Дополнительно также указывается
и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.
2. Пародонтит - в о с п а л е н и е тканей пародонта, характе
р и з у ю щ е е с я д е с т р у к ц и е й связочного аппарата п е р и о д о н т а
и альвеолярной кости.
Течение: х р о н и ч е с к о е , агрессивное.
Ф а з ы п р о ц е с с а : о б о с т р е н и е (абсцедирование), р е м и с с и я .
Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической
картине. Основным ее критерием является степень дест
рукции костной ткани альвеолярного отростка (на практике
она определяется по глубине пародонталъных карманов /ПК/
в мм).
С т е п е н и т я ж е с т и : легкая ( П К не более 4 м м ) , средняя ( П К
4 - 6 м м ) , тяжелая ( П К более 6 м м ) .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), генерализованный.
Комиссия посчитала необходимым выделить самостоя
тельную подгруппу заболеваний пародонта - агрессивные
формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быст-
ропрогрессирующий. Последний развивается у лиц в возрасте
от 17 до 35 лет).
13
Раздел I
3. П а р о д о н т о з - д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с , распространя
ю щ и й с я на все структуры пародонта. Его отличительной
чертой является отсутствие воспалительных явлений в дес-
невом крае и пародонтальных карманов.
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (в зависимости от
с т е п е н и о б н а ж е н и я к о р н е й з у б о в ) /до 4 м м , 4 - 6 м м , б о л е е
6 мм/.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь - п р о ц е с с только г е н е р а л и з о в а н н ы й .
4. С и н д р о м ы , п р о я в л я ю щ и е с я в т к а н я х п а р о д о н т а .
Эта классификационная группа обозначалась ранее как идио
патические заболевания пародонта с прогрессирующим лизи
сом кости. В эту группу в к л ю ч е н ы п о р а ж е н и я п а р о д о н т а при
с и н д р о м а х Иценко-Кушинга, Элерс-Данлоса, Ш е д и а к - Х и г а -
ш и , Дауна, б о л е з н я х крови и т.д.
5. П а р о д о н т о м ы - о п у х о л е п о д о б н ы е п р о ц е с с ы в п а р о -
д о н т е ( ф и б р о м а т о з д е с е н , п а р о д о н т а л ь н а я киста, э о з и н о ф и л ь -
ная гранулема, эпулис).
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), г е н е р а л и з о в а н н ы й .
Ф о р м ы : в ы д е л я ю т с я только д л я эпулиса по гистологичес
кой картине.
Т а к и м образом, к л а с с и ф и к а ц и я 1983 года претерпела ми
н и м а л ь н ы е и з м е н е н и я , которые, п о м н е н и ю разработчиков,
не в н о с я т н е я с н о с т е й и с л о ж н о с т е й в работе с п е ц и а л и с т о в -
пародонтологов (Грудянов А . И . и соавт., 2003).
***
14
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
15
Раздел I
Р и с . 1 . « Л о ж н ы й » карман при г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е .
16
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
17
Раздел I
18
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Р и с . 2. В р а с т а н и е р о т о в о г о э п и т е л и я
в п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н (схема).
ческого генерализованного п а р о д о н т и т а
необходимо воздействие на все эти па
т о г е н е т и ч е с к и е звенья.
Более полно морфо-функциональ-
ные связи при здоровом пародонте
и при хроническом генерализованном
пародонтите раскрывают предложенные
н а м и схемы (см. схемы 1, 2).
О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и хроничес
кого г е н е р а л и з о в а н н о г о п а р о д о н т и т а
я в л я ю т с я : х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е де
сен, н а л и ч и е п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ,
п о я в л е н и е над- и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ,
р е з о р б ц и я костной т к а н и альвеолярного отростка, подвиж-
19
Раздел I
20
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
21
Раздел I
22
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
23
Раздел I
24
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Таблица 1. С и м п т о м ы заболеваний п а р о д о н т а
Хронический генерализо
Идиопатические заболе
Хронический катараль
Хронический гипертро
Хронический гипертро
\ Заболевания
Язвенный гингивит
ванный паридон 1 и г
фический гингивит
фический гингивит
(фиброзная форма)
вания пародонта
(отечная форма)
ный гингивит
Пародонтоз
Симптомы \
Хроническое воспале
ние десен, гноетечение
из пародонтальных кар
+ + - + + - +
манов
Наличие пародонталь
ных карманов
- +* - + - +
Нарушения микроцир
куляции и тканевого + + + + + +
метаболизма пародонта
Изменение иммуноло
гической реактивности
± ± ± + + + +
и резистентности тка
ней пародонта
Изменения со стороны
+ + + + + + +
других органов и систем
* «Ложные» карманы
2 5
Глава 2 . О Б Щ И Е В О П Р О С Ы К Л И Н И К О -
ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ. ОСНОВНЫЕ
И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Д и а г н о с т и к а л ю б о й б о л е з н и представляет весьма слож
н у ю с и с т е м у с о п о с т а в л е н и я р а з л и ч н ы х л о г и ч е с к и х методов
и видов умозаключений.
Ц е л ь д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а — не о б н а р у ж е н и е бо
л е з н и в о о б щ е , а выявление вполне определенного заболева
ния, о с о б е н н о с т е й его т е ч е н и я и п р о я в л е н и я у каждого
конкретного больного.
М е т о д о л о г и я д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а включает в себя
несколько о с н о в н ы х п о н я т и й .
Симптом — это несвойственное здоровому организму яв
ление, которое служит основой большинства заболеваний.
Это — признак патологического состояния или болезни, едини
ца нозологии, один из элементов морфо-функциональных изме
нений в организме. Однако симптом редко бывает патогномо-
ничным для определения нозологической формы патологии.
С и м п т о м о к о м п л е к с — это н е с п е ц и ф и ч е с к а я комбина
ция нескольких симптомов.
С и н д р о м — с п е ц и ф и ч е с к а я комбинация в н у т р е н н е вза
и м о с в я з а н н ы х нескольких с и м п т о м о в , совокупность симпто
мов, объединенных единым патогенезом. Диагноз
с и н д р о м а — это промежуточная ступень к диагнозу болезни.
Клинический диагноз — это полная характеристика
клинического случая. На этом этапе ф о р м и р у е т с я разверну
т ы й д и а г н о з согласно с о в р е м е н н о й классификации заболева
ний.
Б о л е з н ь — это в н е ш н е е п р о я в л е н и е патологического
процесса, н а р у ш е н и е н о р м а л ь н о й ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга
низма, обусловленное ф у н к ц и о н а л ь н ы м и и (или) морфологи
ческими изменениями.
26
Диагностика заболеваний пародонта
Заболевание — факт с у щ е с т в о в а н и я б о л е з н и у д а н н о г о
человека.
Н о з о л о г и ч е с к а я е д и н и ц а (нозологическая ф о р м а ) —
о б о з н а ч е н и е болезни согласно с у щ е с т в у ю щ е й номенклатуре
и к л а с с и ф и к а ц и и болезней.
О с н о в н ы м считается заболевание, которое с а м о по себе
или посредством своего осложнения явилось причиной
обращения за медицинской помощью (госпитализации,
смерти).
О с л о ж н е н и е м о с н о в н о г о заболевания н а з ы в а ю т патоло
г и ч е с к и е п р о ц е с с ы и с о с т о я н и я , патогенетически с н и м свя
з а н н ы е , но ф о р м и р у ю щ и е качественно о т л и ч н ы е от его ос
новных проявлений клинические синдромы, анатомические
и функциональные изменения.
С о п у т с т в у ю щ и м и з а б о л е в а н и я м и с ч и т а ю т с я имеющие
ся у п а ц и е н т а болезни, не с в я з а н н ы е с о с н о в н ы м заболевани
ем э т и о л о г и ч е с к и , патогенетически и и м е ю щ и е и н у ю номен
клатурную р у б р и ф и к а ц и ю .
Ф о н о в ы м з а б о л е в а н и е м с ч и т а ю т н о з о л о г и ч е с к у ю форму,
которая способствует в о з н и к н о в е н и ю или н е б л а г о п р и я т н о м у
т е ч е н и ю основного заболевания, п о в ы ш а я его о п а с н о с т ь для
т р у д о с п о с о б н о с т и и ж и з н и , л и б о способствуя р а з в и т и ю тяже
лых осложнений.
С о ч е т а н н ы м и з а б о л е в а н и я м и н а з ы в а ю т и м е ю щ и е с я од
н о в р е м е н н о у о п р е д е л е н н о г о больного н о з о л о г и ч е с к и е еди
н и ц ы , которые и м е н н о в этой с о в о к у п н о с т и обусловливают
в о з н и к н о в е н и е т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й вследствие суммирова
ния структурнофункциональных повреждений.
Д и а г н о с т и к а представляет собой п р о ц е с с обозначения
б о л е з н и на основе з н а н и я ее признаков и н а х о ж д е н и я этих
п р и з н а к о в у больного.
Д и а г н о з болезни с о с т а в л я е т с а м у ю с у щ е с т в е н н у ю часть
у ч е н и я о диагнозе и п о л о ж е н в основу д о к у м е н т а л ь н о г о
о ф о р м л е н и я заболевания в м е д и ц и н с к о й практике. Он дол
ж е н включать не только о б о з н а ч е н и е с у щ н о с т и б о л е з н и , но и,
по в о з м о ж н о с т и , отражать э т и о л о г и ю заболевания, патогенез
его о с н о в н ы х проявлений и л и о с л о ж н е н и й , патологоанатоми-
ч е с к о е в ы р а ж е н и е , характер и степень н а р у ш е н и й деятельно
сти отдельных ф и з и о л о г и ч е с к и х систем.
***
27
Раздел I
28
Диагностика заболеваний пародонта
Т а б л и ц а 2. Р е к о м е н д у е м ы й объем д и а г н о с т и ч е с к и х
манипуляций при заболеваниях пародонта
29
Глава 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
В к л и н и ч е с к о й п а р о д о н т о л о г и и к о с н о в н ы м методам ис
с л е д о в а н и я относят:
- р а с с п р о с больного ( в ы я с н е н и е жалоб, с б о р а н а м н е з а ) ;
- в н е ш н и й о с м о т р ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и пальпа
ц и я р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
- о с м о т р п о л о с т и рта;
- пальпацию десен;
- о п р е д е л е н и е п о д в и ж н о с т и зубов;
- исследование клинических карманов;
- п е р к у с с и ю зубов.
3.1. Расспрос
Р а с с п р о с — один из э л е м е н т о в первого знакомства с па
ц и е н т о м , в п р о ц е с с е которого в ы я с н я ю т с я ж а л о б ы , особенно
сти р а з в и т и я и течения з а б о л е в а н и я , характер проводившего
ся р а н е е л е ч е н и я и его э ф ф е к т и в н о с т ь и т.д. Р а с с п р о с прово
д я т в с о о т в е т с т в и и с о б щ е п р и н я т ы м и в м е д и ц и н е принципа
м и , д е л а я а к ц е н т н а сведения, и м е ю щ и е н а и б о л ь ш е е значение
п р и з а б о л е в а н и я х пародонта.
Р а с с п р о с начинают с в ы я с н е н и я ж а л о б п а ц и е н т а . Харак
т е р н ы м и д л я болезней п а р о д о н т а я в л я ю т с я ж а л о б ы на крово
т о ч и в о с т ь д е с е н , н а л и ч и е н а з у б н ы х отложений, зуд и ж ж е н и е
в д е с н а х , н е п р и я т н ы й запах изо рта, п о д в и ж н о с т ь зубов, их
с м е щ е н и е , образование т р е м и диастем. М о ж е т отмечаться
ухудшение о б щ е г о состояния. В р я д е случаев ж а л о б ы отсут
ствуют, и н а л и ч и е тех и л и и н ы х с и м п т о м о в заболевания
п а р о д о н т а удается в ы я с н и т ь только после ц е л е н а п р а в л е н н о г о
о п р о с а и д а л ь н е й ш е г о объективного исследования.
А н а м н е з заболевания с о б и р а е т с я для в ы я с н е н и я н а л и ч и я
в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х факторов, о с о б е н н о с т е й т е ч е н и я
патологического п р о ц е с с а и а н а л и з а э ф ф е к т и в н о с т и прово
д и в ш е г о с я р а н е е лечения.
При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на
п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е заболевания, п р о ф е с с и о -
30
Методы исследования пародонтологических больных
н а л ь н ы е вредности, наследственность, в р е д н ы е п р и в ы ч к и
и гигиенические навыки пациента.
П р и анализе анамнестических данных выявляют заболева
ния, которые имеют патогенетическую связь с патологически
ми процессами в пародонте (нарушения обмена веществ, пато
логия желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные
состояния, эндокринные заболевания, болезни нервной систе
мы и т.д.). Необходимо собрать аллергологический анамнез,
а т а к ж е обратить внимание на заболевания, которые могут
привести к возникновению «неотложных состояний» — ише-
мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения
мозгового кровообращения, эпилепсия и т.д. О б р а щ а ю т внима
ние на наличие и характер профессиональных вредностей,
вредных привычек, а также гигиенические навыки пациента.
31
Раздел I
32
Методы исследования лародонтологических больных
П р и оценке зубного р я д а у ч и т ы в а ю т в з а и м о о т н о ш е н и я
зубов, наличие назубных отложений, степень стертости
коронок, н а л и ч и е к а р и о з н ы х п о л о с т е й и д е ф е к т о в зубов не
к а р и о з н о г о происхождения, качество пломб ( о с о б е н н о на
к о н т а к т н ы х поверхностях и в п р и ш е е ч н о й области), отмеча
ют о б р а з о в а н и е трем и д и а с т е м , н а л и ч и е т р а в м а т и ч е с к о й ок
к л ю з и и , качество зубных протезов и т.д.
При воспалительных заболеваниях пародонта особое
в н и м а н и е уделяют оценке назубных отложений, как одного из
в а ж н ы х э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х факторов этого вида патоло
гии. Н а в и с а ю щ и е п л о м б ы , отсутствие контактного пункта
в ы з ы в а ю т развитие м е с т н о й в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и , но мо
гут отягощать и г е н е р а л и з о в а н н ы й процесс.
З а к а н ч и в а ю т осмотр з у б н ы х р я д о в о п р е д е л е н и е м прику
са. Т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н ы й о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы й
а н а л и з не только помогает с о с т а в и т ь картину э т и о л о г и и и па
тогенеза п о р а ж е н и я пародонта, но и обусловливает в ы б о р ме
тода л е ч е н и я и прогноз заболевания.
О с м о т р слизистой о б о л о ч к и полости рта и я з ы к а может
дать врачу дополнительную и н ф о р м а ц и ю о состоянии
здоровья пациента.
Т а к и м образом, во время осмотра п о л о с т и р т а врач со
ставляет о б щ е е представление о стоматологическом статусе
п а ц и е н т а , ставит п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й диагноз и намечает
п л а н д а л ь н е й ш е г о обследования.
33
Раздел I
П р и х р о н и ч е с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы пас-
т о з н ы , п а л ь п а ц и я может быть слабо б о л е з н е н н о й , как прави
ло, и м е е т с я незначительно в ы р а ж е н н а я кровоточивость.
П р и пародонтозе д е с н а у п л о т н е н н а я , а т р о ф и ч н а я , крово
т о ч и в о с т ь не типична.
34
Методы исследования пародонтологических больных
Р и с . 4. О д н о с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д
( Р С Р 2 , Hu-Friedy)
35
Раздел I
Р и с . 5. Д в у с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й зонд; комбина
ц и я зонда № 1 5 Университета С е в е р н о й К а р о л и н ы — сле
ва и пуговчатого зонда, рекомендованного В О З , — спра
ва (РСР15/11.5, Hu-Friedy)
Р и с . 6. У н и в е р с а л ь н ы й зонд; пародонталь
н ы й з о н д U N C 1 5 — с цв ето в о й маркировкой Q u l i x T M че
р е з к а ж д ы й м и л л и м е т р в к о м б и н а ц и и с о с т р о к о н е ч н ы м зон
д о м TU 17 — для о б н а р у ж е н и я над- и п о д д е с н е в ы х отложе
н и й (XPTU17/15, Hu-Friedy)
Р и с . 7. З о н д Н о в а т э к ( P C P N T 2 , Hu-Friedy)
П а р о д о н т а л ь н ы й з о н д о с т о р о ж н о вводится в к а р м а н или
бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентиру-
36
Методы исследования пародонтологических больных
37
Раздел I
Д л я о ц е н к и р е ц е с с и и д е с н ы используют к л а с с и ф и к а ц и ю
P.D.Miller (1985):
I — р е ц е с с и я в пределах свободного края д е с н ы , возмож
на ее п о л н а я л и к в и д а ц и я ;
II — р е ц е с с и я захватывает п р и к р е п л е н н у ю десну, но не
затрагивает боковые п о в е р х н о с т и корня. М о ж н о рассчиты
вать на ее п о л н о е у с т р а н е н и е ;
III — р е ц е с с и я д е с н ы и на боковых поверхностях. П о л н о е
у с т р а н е н и е очень с о м н и т е л ь н о ;
IV — р е ц е с с и я д е с н ы на всех поверхностях зуба, разру
ш е н а кость. Устранить х и р у р г и ч е с к и м и методами невозмож
но.
6. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в .
В результате д е с т р у к ц и и к о с т н о й ткани при воспалитель
н ы х з а б о л е в а н и я х пародонта, область фуркации зубов стано
вится д о с т у п н о й для п р о н и к н о в е н и я пародонтального зонда.
Д л я о б с л е д о в а н и я области ф у р к а ц и й используются фуркаци-
онные зонды. Ч а щ е всего д л я этих целей п р и м е н я ю т зонд На-
бера. Он имеет цветовую м а р к и р о в к у 3-6-9-12 мм и изогну
т у ю р а б о ч у ю часть для удобства п р и м е н е н и я в этой анатоми
ческой области. В з а в и с и м о с т и от степени у б ы л и костной
т к а н и , зонд может войти ч а с т и ч н о или пройти насквозь. Су
ществует 3 т и п а ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в в з а в и с и м о с т и от
с т е п е н и р а з р у ш е н и я м е ж к о р н е в о й перегородки. Миллимет
р о в ы е д е л е н и я на ф у р к а ц и о н н о м зонде позволяют рассчитать
с т е п е н ь п о р а ж е н и я ф у р к а ц и и . Д л я п л а н и р о в а н и я характера
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в области фуркаций, вовлечен
н ы х в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , используют к л а с с и ф и к а ц и и
ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в . П р и этом р а з л и ч а ю т п о р а ж е н и е
ф у р к а ц и й как в г о р и з о н т а л ь н о м , так и в в е р т и к а л ь н о м на
правлении.
В горизонтальном направлении:
I — р е г и с т р и р у е т с я н е б о л ь ш о е вдавление с л и з и с т о й на
щ е ч н о й п о в е р х н о с т и , но ф у р к а ц и о н н ы й зонд не входит в об
ласть разряжения;
II — ф у р к а ц и о н н ы й з о н д входит в б и ф у р к а ц и ю , но при
этом не определяется с о о б щ е н и е одной фуркации с д р у г и м и ;
III — визуально о п р е д е л я е т с я место фуркаций, а с помо
щ ь ю з о н д а м о ж н о п р о й т и из одной фуркации в д р у г у ю
у т р е х к о р н е в ы х зубов.
38
Методы исследования пародонтологических больных
39
Глава 4. Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а в п о л н е осущест
в и м а в у с л о в и я х а м б у л а т о р н о г о с т о м а т о л о г и ч е с к о г о прие
м а . Д л я э т о г о , как п р а в и л о , б ы в а е т д о с т а т о ч н о п р о и з в е с т и
расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину
клинических карманов и степень подвижности зубов,
п р о и з в е с т и и н д и к а ц и ю н а д - и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х от
ложений, определить степень резорбции костной ткани
альвеолярного отростка по рентгенограмме.
Н е с м о т р я на то, ч т о т а к о й о б ъ е м и с с л е д о в а н и я не по
зволяет оценить функциональное состояние тканей
пародонта и организма в целом, составить целостную
картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм
и с т а д и й з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а его, как п р а в и л о , б ы в а е т
достаточно.
Дополнительные методы исследования в пародонтоло-
гии, з а и с к л ю ч е н и е м р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , и г р а ю т второсте
пенную роль.
О д н а к о , их з н а ч е н и е в к о м п л е к с н о м о б с л е д о в а н и и па
ц и е н т а н е с о м н е н н о . К р о м е т о г о , о г р о м н о е з н а ч е н и е до
полнительные методы исследования имеют для научных
и с с л е д о в а н и й . О н и п о з в о л я ю т в ы я в и т ь о с о б е н н о с т и дей
с т в и я э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , у т о ч н и т ь р а з л и ч н ы е ас
п е к т ы п а т о г е н е з а , и з у ч и т ь э ф ф е к т п р и м е н я е м ы х ле
к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . Б л а г о д а р я этому, п р а к т и ч е с к и й
врач п р и р а б о т е о п е р и р у е т у ж е и з в е с т н ы м и д а н н ы м и
о т о м и л и и н о м п а т о л о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . Э т о значитель
но о б л е г ч а е т его работу, п о з в о л я е т б о л е е п р е д м е т н о и це
ленаправленно проводить лечение.
В б о л ь ш и н с т в е с о в р е м е н н ы х р у к о в о д с т в по п а р о д о н т о -
логии дополнительные методы исследования объединены
в г р у п п ы в з а в и с и м о с т и от п р и м е н я е м о й а п п а р а т у р ы , осо
б е н н о с т е й п р о в е д е н и я и т.д. ( ф у н к ц и о н а л ь н ы е , ла
бораторные, рентгенологические).
Н а м п р е д с т а в л я е т с я , что такой подход н е д о с т а т о ч н о
обоснован с методической точки зрения и затрудняет
40
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
41
Раздел I
42
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
1 2
2. Выявление преждевременных
контактов зубов при помощи
окклюдограмм
3. Выявление функциональной
перегрузки зубов методом
анализа одонтопародонтограмм
6. Нарушения 1. Биомикроскопия (витальная
в микроциркуляторном микроскопия)
русле пародонта, 2. Реопародонтография
изменение тканевого
метаболизма 3. Фотоплетизмография
4. Проба Кулаженко
5. Определение кислородного
баланса тканей
6. Проба Роттера
7. Изменение местной 1. Аутофлора слизистой оболочки
иммунологической рта
реактивости и резис 2. Эксфолиативная цитология
тентности тканей
пародонта 3. Определение защитных
факторов десневой жидкости
4. Проба Ясиновского
5. Проба Кавецкого-Базарновой
6. Проба Мак-Клюра-Олдрича
44
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
л о ч к и . У ч а с т к и хронического в о с п а л е н и я о к р а ш и в а ю т с я еще
более и н т е н с и в н о — до т е м н о - ф и о л е т о в о г о цвета. Э т а мето
д и к а более демонстративна, ч е м т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е м а я
проба Шиллера-Писарева.
Количество десневой жидкости ( Д Ж ) о п р е д е л я ю т с по
м о щ ь ю п о л о с о к ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги ш и р и н о й 4 м м
и д л и н о й 15 м м , которые вводятся в д е с н е в у ю бороздку на
3 м и н . К о л и ч е с т в о а д с о р б и р о в а н н о й ДЖ о п р е д е л я ю т с я п у т е м
взвешивания полосок на торсионных весах или путем
о п р е д е л е н и я п л о щ а д и п р о п и т ы в а н и я п о с л е предварительно
го о к р а ш и в а н и я зоны п р о п и т ы в а н и я 0,2% с п и р т о в ы м раст
вором н и н г и д р и н а . Однако эта методика требует использова
ния с п е ц и а л ь н ы х реактивов и д о п о л н и т е л ь н ы х затрат време
ни, т.к. н и н г и д р и н о к р а ш и в а е т п о л о с к у л и ш ь через некоторое
время — иногда через 1-1,5 ч а с а в з а в и с и м о с т и от тем
пературы воздуха в п о м е щ е н и и .
Н а м и п р е д л о ж е н о изготавливать и з м е р и т е л ь н ы е п о л о с к и
и з у н и в е р с а л ь н о й и н д и к а т о р н о й бумаги, п р е д в а р и т е л ь н о
о к р а ш е н н о й раствором с р Н = 1 в с и н и й цвет. У ч и т ы в а я то, что
pH д е с н е в о й жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 н е з а в и с и м о
от с т е п е н и воспаления, участок, п р о п и т а н н ы й д е с н е в о й жид
костью, о к р а ш и в а е т с я в ж е л т ы й цвет. К р о м е того н а м и уста
н о в л е н о , что г и г р о с к о п и ч н о с т ь ф и л ь т р о в а л ь н о й и индика
т о р н о й бумаги одинакова, т.е. результаты, п о л у ч е н н ы е тради
ционным и предложенным методами, сопоставимы.
О к р а ш е н н ы е п о л о с к и могут д л и т е л ь н о храниться, н е и з м е н я я
цвета, при комнатной температуре.
П о м и м о этого, нами р а з р а б о т а н ш а б л о н для о п р е д е л е н и я
к о л и ч е с т в е н н ы х параметров Д Ж . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м п у т е м
выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ,
а д с о р б и р о в а н н о й стандартной п о л о с к о й . Ш а б л о н п р о г р а д у и -
2
р о в а н в мм и в мг. Д л я о п р е д е л е н и я к о л и ч е с т в е н н ы х парамет
р о в ДЖ д о с т а т о ч н о п р и л о ж и т ь б у м а ж н у ю полоску к шабло
2
ну; п р и этом получаем количество Д Ж , в ы р а ж е н н о е как в мм ,
т а к и в мг.
Бензидиновая проба и с п о л ь з у е т с я д л я о п р е д е л е н и я нали
чия гноя в к л и н и ч е с к и х к а р м а н а х без м и к р о с к о п и ч е с к о г о ис
с л е д о в а н и я . Используется р а с т в о р с л е д у ю щ е г о состава: бен-
з и д и н а — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной к и с л о т ы
(1:1000) — 15 мл. Одну к а п л ю р а с т в о р а с м е ш и в а ю т с одной
45
Раздел I
46
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
47
Раздел I
Д л я в ы я в л е н и я и о ц е н к и патологических и з м е н е н и й в ко
с т н о й т к а н и в настоящее в р е м я широко п р и м е н я ю т с я рентге
н о л о г и ч е с к и е методы и с с л е д о в а н и я . О п р е д е л е н н о е диагнос
т и ч е с к о е значение имеет эхоостеометрия. И з м е н е н и я гомео-
стаза костной ткани, н а р у ш е н и е обмена к а л ь ц и я , ф о с ф о р а ,
п о в ы ш е н н ы й лизис коллагена и т.п. в ы я в л я ю т с я п р и биохи
м и ч е с к и х исследо в аниях ж и д к и х сред организма.
Рентгенологический метод занимает о с о б о е м е с т о в ди
а г н о с т и к е заболеваний п а р о д о н т а не только вследствие до
с т у п н о с т и , но и потому, что дает в о з м о ж н о с т ь судить как
о с т е п е н и п о р а ж е н и я к о с т н о й ткани, так и о характере, стадии
и т я ж е с т и патологического п р о ц е с с а .
П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании п а р о д о н т а наибо
л е е часто используют внутриротовую к о н т а к т н у ю рентге
н о г р а ф и ю а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к о в , п а н о р а м н у ю рентге
н о г р а ф и ю и о р т о п а н т о м о г р а ф и ю челюстей. В некоторых слу
чаях ( э о з и н о ф и л ь н а я гранулема, болезнь Леттерера-Сиве,
н е й т р о п е н и я и т.д.) п р о в о д я т исследование д р у г и х костей
скелета (грудина, кисть, т е м е н н а я кость).
Внутриротовой контактный метод позволяет получить
четкое изображение структуры костной ткани на ограничен
ном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.
О с о б е н н о с т ь ю в н у т р и р о т о в о й р е н т г е н о г р а ф и и является
то, что за кассетой с п л е н к о й находятся ткани челюстно-лице-
вой области, п о д в е р г а ю щ и е с я в п р о ц е с с е и с с л е д о в а н и я луче
вому в о з д е й с т в и ю . Н а м и п р е д л о ж е н о при п р о в е д е н и и ден
т а л ь н о й р е н т г е н о г р а ф и и вкладывать в кассету с пленкой
с в и н ц о в у ю пластинку р а з м е р о м 4 х 4 см и т о л щ и н о й 0,5 мм.
П р и этом объем о б л у ч а е м ы х тканей у м е н ь ш а е т с я п р и м е р н о
в два раза. Кроме того, с в и н ц о в а я пластинка эластична, что не
затрудняет производство р е н т г е н о г р а м м . П р и необходимости
о н а легко стерилизуется, пригодна для многократного ис
п о л ь з о в а н и я . П р и м е н е н и е д а н н о г о с п о с о б а п о з в о л я е т увели
чить количество д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м , в ы п о л н я е м ы х
о д н о м у п а ц и е н т у без у в е л и ч е н и я д о з о в ы х нагрузок.
Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на вы
сокое качество рентгенограмм, широкого распространения не
получила из-за технических сложностей, и в первую очередь
из-за сложности стерилизации излучателя, который при прове
д е н и и исследования п о м е щ а е т с я в полость рта пациента.
48
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
49
Раздел I
50
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
51
Раздел I
52
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
53
Раздел I
54
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
55
Раздел I
н о й ф л о р ы и продуктов ее ж и з н е д е я т е л ь н о с т и на ткани
п а р о д о н т а и организм в целом.
В настоящее время не вызывает с о м н е н и я , что в этиоло
г и и и патогенезе з а б о л е в а н и й пародонта о д н о из ведущих
м е с т п р и н а д л е ж и т патологии и м м у н н о й с и с т е м ы организма,
а т а к ж е достаточно а в т о н о м н о й системы м е с т н о г о иммуните
та о р г а н о в полости рта, «ответственной» за о б р а з о в а н и е мяг
кого «зубного» налета.
О д н и м из п р и з н а к о в угнетения и м м у н о л о г и ч е с к о й реак
т и в н о с т и организма я в л я е т с я наличие в п о л о с т и р т а кишеч
н о й палочки, которая у з д о р о в ы х людей б ы с т р о погибает. Вы
я в л е н и е ее при и з у ч е н и и аутофлоры полости рта свидетельст
вует о с н и ж е н и и р е а к т и в н о с т и организма.
М е т о д э к с ф о л и а т и в н о й цитологии заключается в опреде
лении степени кератинизации слизистой оболочки рта
и характеризует ее б а р ь е р н у ю ф у н к ц и ю . У м е н ь ш е н и е степе
ни кератинизации свидетельствует о с н и ж е н и и з а щ и т н о й
ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта.
Б о л ь ш о й и н т е р е с представляет исследование з а щ и т н ы х
ф а к т о р о в и других к о м п о н е н т о в Д Ж , таких как электролиты,
белки, антитела, ф е р м е н т ы . Однако методики их исследова
н и я достаточно с л о ж н ы и широкого клинического примене
н и я пока не н а ш л и .
Широкое распространение в пародонтологической практи
ке н а ш л а проба М.А.Ясиновского, позволяющая определить
и н т е н с и в н о с т ь м и г р а ц и и лейкоцитов в ротовую жидкость
и слущивания эпителия. По интенсивности этих процессов
можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени
тяжести патологического процесса в тканях пародонта, объек
тивно оценить результаты различных способов лечения заболе
ваний пародонта.
Д л я оценки ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и в стоматологии н а и б о л е е часто и с п о л ь з у ю т п р о б ы Ка-
вецкого-Базарновой и М а к - К л ю р а - О л д р и ч а . Проба Кавецко-
го-Базарновой п о з в о л я е т с о с т а в и т ь представление о функци
о н а л ь н о й активности с о е д и н и т е л ь н о й ткани п о с п о с о б н о с т и
ее клеточных э л е м е н т о в к фагоцитозу. Проба Мак-Клюра-
Олдрича служит для в ы я в л е н и я скрытого отека и н о с и т на
звание волдырной. О н а позволяет определить п р о н и ц а е м о с т ь
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , ее с к л о н н о с т ь к отекам.
56
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
57
Раздел I
58
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
59
Г л а в а 5. И Н Д Е К С Н А Я О Ц Е Н К А
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ
ПАРОДОНТА
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь заболеваний пародонта, необходи
м о с т ь объективной их д и а г н о с т и к и и с о п о с т а в и м о с т и резуль
татов, п о л у ч е н н ы х р а з н ы м и и с с л е д о в а т е л я м и и врачами,
п р и в е л и к п о я в л е н и ю б о л ь ш о г о количества индексов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы позволяют контролировать ди
н а м и к у заболевания в течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , оцени
вать глубину и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь патологического процес
са, с о п о с т а в л я т ь э ф ф е к т и в н о с т ь р а з л и ч н ы х методов лечения,
п р о и з в о д и т ь м а т е м а т и ч е с к у ю обработку п о л у ч а е м ы х резуль
татов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы подразделяются на обрати
мые, необратимые и сложные.
П р и п о м о щ и обратимых индексов о ц е н и в а ю т д и н а м и к у
з а б о л е в а н и я пародонта, э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е б н ы х мероприя
т и й . Эти индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь таких симп
т о м о в , как в о с п а л е н и е и кровоточивость д е с е н , п о д в и ж н о с т ь
зубов, глубину д е с н е в ы х и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . Наибо
л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е из н и х — индекс Р М А , пародонталь
н ы й индекс Рассела и др.
В эту же группу м о ж н о отнести г и г и е н и ч е с к и е индексы
( Ф е д о р о в а - В о л о д к и н о й , Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.).
Необратимые индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь та
к и х с и м п т о м о в з а б о л е в а н и й пародонта, как р е з о р б ц и я кост
ной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.
П р и м е р а м и могут с л у ж и т ь р е н т г е н о л о г и ч е с к и й индекс, ин
декс д е с н е в о й р е ц е с с и и и т.д.
П р и п о м о щ и сложных п а р о д о н т а л ь н ы х и н д е к с о в д а ю т
к о м п л е к с н у ю оценку с о с т о я н и я тканей пародонта. Н а п р и м е р ,
п р и в ы ч и с л е н и и и н д е к с а Kotschke у ч и т ы в а ю т с я индекс Р М А ,
глубина п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, степень а т р о ф и и десне
вого края, кровоточивость десен, степень п о д в и ж н о с т и зубов,
й о д н о е число Свракова.
В н а с т о я щ е е в р е м я о п и с а н о около с о т н и п а р о д о н т а л ь н ы х
и н д е к с о в . О д н а к о , но н а ш е м у м н е н и ю , д а ж е с а м ы е со
в е р ш е н н ы е и и н ф о р м а т и в н ы е и н д е к с ы не о б е с п е ч и в а ю т ин
д и в и д у а л ь н о г о подхода к п а ц и е н т у и не з а м е н я ю т к л и н и ч е с -
60
Индексная оценка состояния тканей пародонта
61
Раздел I
62
Индексная оценка состояния тканей пародонта
63
Раздел I
Время рассасывания
Стойкость капилляров десны
вакуумных гематом
1-10 1 2,5 10
11-20 2 3,0 20
21-30 4 3,5 40
31-40 6 4,0 60
41-50 4,5 80
8
64
Индексная оценка состояния тканей пародонта
65
Раздел I
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
66
Раздел II
Глава 6 М Е Т О Д О Л О Г И Ч Е С К И Е О С Н О В Ы
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Успешное о к а з а н и е пародонтологической п о м о щ и зави
сит от трех ф а к т о р о в :
1) р а н н е й д и а г н о с т и к и заболевания;
2) п о л н о ц е н н о г о и э ф ф е к т и в н о г о комплексного л е ч е н и я ;
3) д о с т у п н о с т и медицинской п о м о щ и н а с е л е н и ю .
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не го
товят универсалов-пародонтологов, которые одинаково хорошо
владели бы всеми методами лечения заболеваний пародонта.
П о э т о м у терапевты-стоматологи о б ы ч н о проводят ком
плекс т е р а п е в т и ч е с к и х и иногда — х и р у р г и ч е с к и х методов,
а врачи-ортопеды з а н и м а ю т с я л и ш ь п р о т е з и р о в а н и е м .
П р о в е д е н и е л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й у л и ц с заболевания
ми пародонта требует от стоматолога с п е ц и а л ь н о й подготов
ки, хорошей оснащенности кабинета стоматологическим
оборудованием, и н с т р у м е н т а м и , м е д и к а м е н т а м и и согласо
ванности в д е й с т в и я х пародонтолога и врачей других специ
альностей, т.е. четкой, продуманной о р г а н и з а ц и и всего лечеб
ного п р о ц е с с а на о с н о в е исходной о ц е н к и общего с о с т о я н и я
пациента, стоматологического и п а р о д о н т а л ь н о г о статуса
и определения на этой основе целей и с п о с о б о в лечения.
П о к а в н а ш е й стране существует м н о г о э т а п н а я система
стоматологической п о м о щ и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м б о л ь н ы м .
Это обусловлено тем, что л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я д о в о л ь н о
сильно отличаются друг от друга по к в а л и ф и к а ц и и врачей,
материально-технической о с н а щ е н н о с т и , а зачастую — по
подходу к л е ч е н и ю патологии пародонта.
Н а м представляется, что система, когда б о л ь ш и н с т в о
врачей-стоматологов-терапевтов заняты лишь лечением
кариеса и его о с л о ж н е н и й , требует пересмотра. П р и органи
зации лечения п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х , в соответствии
с р е к о м е н д а ц и я м и Г.М.Барера и соавт. (1995), ц е л е с о о б р а з н о
внедрение трехуровневой с и с т е м ы лечебно-профилактичес
ких м е р о п р и я т и й .
67
Раздел II
П Е Р В Ы Й У Р О В Е Н Ь : квалифицированная стоматологичес
кая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи стоматоло
гических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных
заведений, специализированных диспансеров, женских кон
сультаций, заводских поликлиник, а также врачи-стоматологи-
терапевты районных, городских и областных стоматологичес
ких поликлиник в процессе санации полости рта.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- пародонтит легкой степени;
- пародонтит с р е д н е й и тяжелой с т е п е н и ( в ы п о л н я ю т с я
отдельные э т а п ы комплексной т е р а п и и ) ;
- пародонтоз.
Объем лечебно-профилактических мероприятий:
1) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация полости рта, проводимая специалистом и
завершающаяся (при необходимости) протезированием;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) местная п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я .
В таком объеме стоматологической п о м о щ и нуждаются
д о 8 0 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
В Т О Р О Й У Р О В Е Н Ь : с п е ц и а л и з и р о в а н н а я стоматологи
ческая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи-
терапевты, о р т о п е д ы и хирурги, и м е ю щ и е с п е ц и а л ь н у ю под
готовку по п а р о д о н т о л о г и и .
Этот вид п о м о щ и оказывается в:
1) р а й о н н ы х п о л и к л и н и к а х с т р е м я о с н о в н ы м и отделени
я м и (терапевтическим, х и р у р г и ч е с к и м , ортопедичес
ким);
2) н е б о л ь ш и х городских стоматологических поликлини
ках;
3) хозрасчетных стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
4) частных стоматологических кабинетах и д р у г и х лечеб
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х стоматологических учреждени
ях, где и м е ю т с я врачи со с п е ц и а л ь н о й подготовкой по
пародонтологии.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- н е о с л о ж н е н н ы е ф о р м ы пародонтита;
- пародонтоз.
68
Методологические основы пародонтологической помощи
69
Раздел II
9) и м п л а н т а ц и я ;
10) э с т е т и ч е с к и е и с л о ж н ы е виды п р о т е з и р о в а н и я .
В таком объеме л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1-2% п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , следует, что о с н о в н о й мас
се п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных п о м о щ ь д о л ж н а оказывать
ся на I и ч а с т и ч н о на II уровне. Это п о з в о л и т «разгрузить»
высококвалифицированных специалистов-пародонтологов,
д а в им в о з м о ж н о с т ь ш и р е п р и м е н я т ь с л о ж н ы е более эффек
т и в н ы е методики.
Внедрение описанной системы позволит создать специаль
ные пародонтологические центры (отделения) в крупных (обла
стных и республиканских) поликлиниках. О н и должны стать
консультативно-методическими и учебными центрами, прово
дить комплексное лечение больных со средними и тяжелыми
формами воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта
с использованием терапевтических, хирургических, ортопедиче
ских, ортодонтических и физиотерапевтических методик.
* * *
П р и п л а н и р о в а н и и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х меропри
ятий пародонтологическим больным, следует учитывать
трудоемкость тех и л и и н ы х манипуляций (таблица 5).
В конечном итоге у с п е ш н о е оказание пародонтологичес-
кой п о м о щ и з а в и с и т от целого ряда обстоятельств: готовнос
ти и желания п а ц и е н т а к сотрудничеству с врачом, доступно
сти этого вида п о м о щ и , раннего в ы я в л е н и я п е р в ы х же приз
наков заболеваний пародонта, э ф ф е к т и в н о г о лечения, специ
а л ь н о й подготовки стоматолога, х о р о ш е й материальной осна
щенности, согласованности в действиях стоматолога
(пародонтолога) и врачей других с п е ц и а л ь н о с т е й , т.е. четкой,
п р о д у м а н н о й о р г а н и з а ц и и всего лечебно-диагностического
п р о ц е с с а на о с н о в е исходной оценки о б щ е г о состояния паци
ента, стоматологического и пародонтального статуса
и определения на этой о с н о в е целей и с п о с о б о в лечения, по
следовательности в ы п о л н е н и я манипуляций.
В о р г а н и з а ц и о н н о м о т н о ш е н и и р е ш а ю щ и м условием ус
п е ш н о г о лечения заболеваний пародонта я в л я е т с я создание
и у к р е п л е н и е с п е ц и а л ь н о й пародонтологической службы, по
вышение материальной и моральной заинтересованности
работников этого подразделения.
70
Методологические основы пародонтологической помощи
трудо трудо
Элементы работы затраты затраты
емкость емкость
времени времени
(усл.ед.) (усл.ед.)
(мин) (мин)
УЕТ УЕТ
1. Сбор анамнеза, запол
нение истории болез
ни, осмотр полости
рта, составление пла 35±12 1,75 — —
на обследования и ле
чения
2. Консультация врача-
ортопеда 27±11 1,0 15±5 0,75
3. Рекомендации по гигиене
полости рта 103 0,5 — —
4. Обучение правилам
гигиены полости рта — — 15±3 0,75
5. Удаление назубных
отложений (1 зуб) — — 5±3 0,25
6. Устранение супра-
контактов зубов- — — 20±0,5 1,0
антагонистов (4 зуба)
7. Противовоспалитель
ная терапия
— — 20±0,5 1,0
8. «Открытый» кюретаж
в области 8 зубов — — 70±16 3,5
9. Лоскутная операция
в области 8 зубов — — 80±24 4,0
71
Глава 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
72
Понятие о комплексной терапии
73
Раздел II
74
Понятие о комплексной терапии