Вы находитесь на странице: 1из 272

УДК 616.314.

08
ББК 56.6
Ц40

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведе­
на в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев ав­
торских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность при­
веденных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.
Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по примене­
нию лекарственных средств.

Авторы: Л.М.Цепов — доктор медицинских наук, чл.-корр. РАЕН, профессор,


заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государ­
ственной медицинской академии
А.И.Николаев — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтиче­
ской стоматологии Смоленской государственной медицинской академии
Е.А.Михеева — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевти­
ческой стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Цепов Л.М.
Ц40 Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта /
Л.М.Цепов, А.И.Николаев, Е.А.Михеева. - 3-е изд., испр. и доп. —
М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с . : ил.
ISBN 5-98322-439-5
В книге о б о б щ е н ы методы клинико-лабораторной диагностики основных заболе­
ваний пародонта, в том числе и предложенные сотрудниками кафедры терапевтиче­
ской стоматологии С Ш А за последние годы. Представлены материалы о примене­
нии различных лекарственных препаратов, физических факторов, хирургических и
ортопедических методов в комплексной терапии заболеваний пародонта с использо­
ванием клинических данных, полученных авторами и сотрудниками кафедры. Рас­
смотрены возможные о ш и б к и , осложнения и способы их предупреждения. Д а н ы
рекомендации по организации пародонтологической п о м о щ и .
И з д а н и е р а с с ч и т а н о на стоматологов, в р а ч е й - и н т е р н о в и студентов стомато­
л о г и ч е с к и х факультетов вузов.
В к н и г е 6 табл., 83 р и с . , 4 схемы.

У Д К 616.314.08
Б Б К 56.6

ISBN 5-98322-439-5 © Цепов Л . М , Николаев А.И., Михеева Е.А., 2008


© О ф о р м л е н и е , оригинал-макет.
И з д а т е л ь с т в о « М Е Д п р е с с - и н ф о р м » , 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 9
Р а з д е л I

Глава 1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе


и клинической картине заболеваний пародонта 12
Глава 2. Общие вопросы клинико-лабораторной диагностики.
Особенности обследования пародонтологических
больных. Основные и дополнительные методы
исследования (Л.М.Цепов, А.И.Николаев,
Н.А.Голева, Е.А.Михеева) 26
Глава 3. Основные методы исследования пародонтологических
больных 30
3.1. Расспрос 30
3.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
и пальпация регионарных лимфатических узлов 31
3.3. Осмотр полости рта 31
3.4. Пальпация десен 33
3.5. Определение подвижности зубов 34
3.6. Исследование клинических карманов 34
Глава 4. Дополнительные методы исследования
пародонтологических больных 40
4.1. Способы оценки хронического воспаления десен,
гноетечения из пародонтальных карманов 41
4.2. Методы выявления и оценки клинических
карманов 46
4.3. Способы выявления над- и поддесневых
назубных отложений 47
4.4. Способы оценки состояния костной ткани 47
4.5. Способы оценки подвижности зубов,
нарушений окклюзии 52
4.6. Способы оценки нарушений в микроцирку-
ляторном русле пародонта, изменений
тканевого метаболизма 53
4.7. Способы оценки местной иммунологической
реактивности, резистентности тканей
пародонта и полости рта 55

3
Оглавление

4.8. Способы оценки гиперестезии шеек зубов 57


4.9. Способы выявления изменений со стороны
других органов и систем. Оценка эндогенной
интоксикации организма 57
Глава 5. Индексная оценка состояния тканей пародонта 60
5.1. Определение гигиенического индекса
полости рта 61
5.2. Определение папиллярно-маргинально-
альвеолярного индекса (PMÄ) 62
5.3. Определение числового значения пробы
Шиллера-Писарева (йодного числа Свракова) 63
5.4. Определение индекса периферического
кровообращения (ИПК) 64
5.5. Определение пародонтального индекса 65
5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней
пародонта (CPITN) 65

Раздел II
Глава 6. Методологические основы пародонтологической
помощи больным 67
Глава 7. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 72
7.1. Понятие о комплексной терапии 72
7.2. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 73
7.3. Дифференцированные подходы к лечению
заболеваний пародонта 78
7.4. Обоснование, выбор методов лечения
и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта 80
7.5. Этиотропная терапия 87
7.6. Патогенетическая терапия 89
7.7. Симптоматическая терапия 91
Глава 8. Профессиональная гигиена полости рта в лечении
и профилактике заболеваний пародонта у взрослых 93
8.1. Ручные инструменты для профессиональной чистки
зубов. Классификация. Общие конструктивные
особенности 96
Оглавление

8.2. Минимальный гигиенический набор


(набор гигиениста) 112
8.3. Минимальный пародонтологический набор
(набор пародонтолога) 114
8.4. Последовательность обработки поверхностей
зубов ручными инструментами 115
8.5. Профессиональная гигиена полости рта
у пациентов с имплантатами и временными
конструкциями 115
8.6. Парод онтологические аппараты для
профессиональной гигиены полости рта 116
8.7. Пародонтологические боры 125
8.8. Инструменты и аппараты для полирования
поверхности зуба 126
8.9. Методика профессиональной гигиены 135
Глава 9. Консервативные методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Л.М.Цепов,
Е.В.Петрова, А.И.Николаев, Е.А.Михеева) 145
9.1. Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний
пародонта 145
9.2. Методика и принципы медикаментозного лечения 150
9.3. Лекарственные средства, применяемые
в пародонтологии 152
9.3.1. Ферментные препараты 152
Ферменты протеолитического действия 152
Ферменты, деполимеризующие
рибонуклеиновую
и дезоксирибонуклеиновую кислоты 153
Препараты, уменьшающие вязкость
гиалуроновои кислоты 154
Ингибиторы протеолиза 154
Другие ферментные препараты 154
9.3.2. Лекарственные средства, влияющие
на агрегацию тромбоцитов, свертывание
крови и фибринолиз 156
Фибринолитические препараты 156
Ингибиторы фибринолиза 156
Антикоагулянты 157
Оглавление

9.3.3. Препараты, применяемые


для устранения микроциркуляторных
нарушений 157
9.3.4. Сорбенты 159
9.3.5. Антисептические и дезинфицирующие
средства 160
Галогенсодержащие вещества 161
Окислители 161
Красители 162
Детергенты 162
Производные нитрофурана 163
Растительные средства 164
9.3.6. Антибактериальные
химиотерапевтические средства 165
Антибиотики 165
Сульфаниламидные препараты 167
Производные хиноксалина 168
Производные фторхинолона 169
Противопротозойные средства 170
9.3.7. Противовоспалительные средства 171
Стероидные противовоспалительные
препараты (СПВП) 171
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) 172
9.3.8. Препараты, влияющие на процессы
регенерации 174
Витамины и их аналоги 174
Антиоксиданты и антигипоксанты 178
Биостимуляторы 179
Иммуностимуляторы 179
Другие стимуляторы регенерации 180
9.3.9. Противоаллергические средства 181
Антигистаминные препараты 181
Гистаглобулин 183
Препараты кальция 184
Оглавление

9.3.10. Побочное действие лекарственных


препаратов 185
9.4. Физиотерапия в комплексном лечении заболеваний
пародонта (Л.М.Цепов, Л.Б.Тургенева,
А.И.Николаев, Е.А.Михеева) 187
9.4.1. Лекарственный электрофорез 189
9.4.2. Дарсонвализация 192
9.4.3. Ультратонтерапия 193
9.4.4. Флюктуоризация 193
9.4.5. Диатермокоагуляция и диатермотомия 194
9.4.6. Ультразвук 195
9.4.7. Светолечение 195
9.4.8. Массаж 198
9.4.9. Ошибки и осложнения
при физиотерапии заболеваний
пародонта 201
Глава 10. Хирургические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта 202
10.1. Предоперационная подготовка 202
10.2. Методы хирургических вмешательств 203
10.2.1. Оперативные вмешательства, направленные
на ликвидацию пародонтального кармана 205
Кюретаж («закрытый» кюретаж) 205
Вакуум-кюретаж 207
«Открытый» кюретаж (операция
по созданию частично мобилизованного
лоскута) 207
Лоскутные операции (операции
по созданию полностью
мобилизованного лоскута) 209
Гингивопластика 2\2
Мукогингивоостеопластика 213
Лоскутные операции с применением
средств, стимулирующих репаративные
процессы в пародонте 213
Удаление зубов 214

7
Оглавление

10.2.2. Оперативные вмешательства, направленные


на устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта
и ликвидацию отдельных симптомов
заболевания 215
Гингтотомия 215
Гингивэктомия 215
Внутренняя гингивэктомш 216
Френулотомия 217
Френулэктомия 218
Вестибулопластика 220
10.2.3. Применение физических факторов
в хирургической пародонтологии 222
Электрохирургические методы лечения 222
Криохирургия 222
Лазерная коагуляция 222
10.3. Ведение послеоперационного периода.
Лечебно-защитные десневые повязки 223
Глава 11. Ортопедические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Н.Н.Аболмасов,
Л.М.Цепов, А.Й.Николаев, Е.А.Михеева) 227
11.1. Избирательное пришлифовывание зубов 228
11.2. Ортодонтическое лечение 239
11.3. Шинировние 240
Временное шинирование 245
Постоянное шинирование 246
Глава 12. Лечение обострения генерализованного пародонтита 252
Глава 13. Лечение заболеваний пародонта у лиц с сочетанной
патологией 253
13.1. Лечение заболеваний пародонта у больных
с патологией органов пищеварения 254
13.2. Лечение заболеваний пародонта
при заболеваниях эндокринной системы 255
Глава 14. Причины безуспешного лечения заболеваний
пародонта 257
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 266
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 268

8
ВВЕДЕНИЕ
Э ф ф е к т и в н о с т ь о к а з а н и я лечебно-профилактической по­
м о щ и б о л ь н ы м с патологией пародонта во многом определя­
ется п о л н о ц е н н о й д и а г н о с т и к о й заболевания, компетентным
подбором методов лечения, обоснованным сочетанием
терапевтических, х и р у р г и ч е с к и х , о р т о п е д и ч е с к и х и физио­
терапевтических мероприятий. Для того, чтобы быть
х о р о ш и м врачом-пародонтологом, м а л о знать те или и н ы е
к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и заболеваний пародонта, овладеть ка­
к и м - л и б о « э к з о т и ч е с к и м » методом д и а г н о с т и к и , о с в о и т ь
в совершенстве ту или и н у ю лечебную методику или надеять­
ся только на д о р о г о с т о я щ и е и м п о р т н ы е препараты. Н а д о
уметь рассматривать и лечить патологию пародонта в ком­
плексе, учитывая в с ю с л о ж н о с т ь э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х вза­
и м о о т н о ш е н и й , с о с т о я н и е организма больного, ограничен­
н о с т ь терапевтического эффекта одного о т д е л ь н о взятого ле­
чебного фактора.
В о п р о с ы э т и о л о г и и и патогенеза заболеваний пародонта
ранее подробно б ы л и о с в е щ е н ы в м о н о г р а ф и я х «Пародонтит:
межклеточные, м е ж т к а н е в ы е , м е ж с и с т е м н ы е взаимодействия
и к л и н и ч е с к и е в з а и м о с в я з и » (Смоленск, 1992 г.) и «Генерали­
з о в а н н ы й пародонтит: Этиология, патогенез, к л и н и ч е с к и е
в з а и м о с в я з и и комплексная терапия» ( С м о л е н с к , 1994 г.), по­
этому мы сочли ц е л е с о о б р а з н ы м о г р а н и ч и т ь с я в д а н н о й кни­
ге л и ш ь кратким о с в е щ е н и е м этой п р о б л е м ы .
Структура раздела к н и г и , п о с в я щ е н н о г о методам обсле­
дования, выглядит на п е р в ы й взгляд не с о в с е м о б ы ч н о , но та­
кое построение нам представляется н а и б о л е е о б о с н о в а н н ы м .
М е т о д ы исследования с г р у п п и р о в а н ы с учетом того, ка­
кой из симптомов они характеризуют. На н а ш взгляд, это
д о л ж н о облегчить в ы б о р и и н т е р п р е т а ц и ю отдельных мето­
д о в исследования п р и м е н и т е л ь н о к р е а л ь н о й ситуации. В на­
стоящей монографии подробно описаны лишь наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы е методы обследования. Б о л е е п о д р о б н о ди­
а г н о с т и ч е с к и е м е т о д и к и о п и с а н ы нами в справочно-методи-
ческом пособии «Клинико-лабораторная д и а г н о с т и к а заболе­
ваний пародонта» ( С м о л е н с к , 1995 г.).
С о в р е м е н н ы е представления об э т и о л о г и и и патогенезе
заболеваний пародонта требуют и с п о л ь з о в а н и я в арсенале
к о м п л е к с н о й т е р а п и и р а з л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х средств,

9
Введение

х и р у р г и ч е с к и х вмешательств, о р т о п е д и ч е с к и х и ортодонти-
ческих методов, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х воздействий.
В н а ш е й с т р а н е и за р у б е ж о м и з д а н р я д высококачест­
в е н н ы х п о с о б и й и м о н о г р а ф и й по д и а г н о с т и к е и л е ч е н и ю
з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а ( Б е з р у к о в а А . П . , 1999; Ива­
н о в B.C., 1989; К а н к а н я н А . П . , Л е о н т ь е в В.К., 1998; Л е -
м е ц к а я Т.И., 1 9 8 3 ; С т е п а н о в А . Е . , 1 9 9 1 ; G e n c o R . G . et all.,
1990; M a n s o n G . D . , Eley B.M., 1989; Nabers C.L.,
Stalker W . H . , 1 9 9 0 ; и д р . ) , н о , к с о ж а л е н ю , о н и ф а к т и ч е с к и
н е д о с т у п н ы п р а к т и ч е с к о м у врачу. С в е д е н и я , представлен­
н ы е в э т и х и з д а н и я х , б ы л и и с п о л ь з о в а н ы н а м и п р и подго­
т о в к е п р е д л а г а е м о й в н и м а н и ю ч и т а т е л е й к н и г и . П р и напи­
сании настоящей работы учтен также опыт чтения лекций,
п р о в е д е н и я с е м и н а р о в и п р а к т и ч е с к и х з а н я т и й со студен­
т а м и , и з д а н и я м е т о д и ч е с к и х р е к о м е н д а ц и й и п о с о б и й , ис­
п о л ь з о в а н ы р е з у л ь т а т ы н а у ч н ы х и с с л е д о в а н и й сотрудни­
ков к а ф е д р т е р а п е в т и ч е с к о й и о р т о п е д и ч е с к о й стоматоло­
гии С Г М А .
Исходя из этого, авторы полагают, что м о н о г р а ф и я , пред­
лагаемая ч и т а т е л ю , окажется п о л е з н о й как для пародонтоло-
гов, так и д л я врачей-стоматологов д р у г и х п р о ф и л е й .
Н е с м о т р я на то, что в книге п р е д л о ж е н ы довольно «жест­
кие» схемы д и а г н о с т и к и и лечения о с н о в н ы х заболеваний
пародонта, авторы, естественно, о с т а в л я ю т врачу-клиницис­
ту право выбирать наиболее п р и е м л е м ы е , с его точки зрения,
варианты и с п о л ь з о в а н и я тех или и н ы х п р и е м о в , с п о с о б о в ,
методов, м а н и п у л я ц и й , конструкций, вмешательств, медика­
ментов с учетом л и ч н о г о опыта, т е ч е н и я болезни и индивиду­
альных о с о б е н н о с т е й пациента.
М о н о г р а ф и я не претендует на п о л н о е и всестороннее ос­
в е щ е н и е всех в о п р о с о в клинической пародонтологии, а явля­
ется в о п р е д е л е н н о й степени итогом в п е р в у ю очередь соб­
ственного к л и н и ч е с к о г о опыта, н а б л ю д е н и й и исследований
авторов и их коллег в этой области. Ц е л ь к н и г и — ознакомить
ш и р о к и й круг стоматологов с д и а г н о с т и к о й и с о в р е м е н н о й
комплексной т е р а п и е й заболеваний пародонта, показать, как
эти п р е д с т а в л е н и я п р е л о м л я ю т с я в к л и н и ч е с к о й практике,
определяя в ы б о р о п т и м а л ь н о й л е ч е б н о й тактики.
Так же как и в п р е д ы д у щ и х изданиях, мы излагаем соб­
ственную точку з р е н и я на к а ж д у ю проблему, но п р и з н а е м ,

10
Введение

что в о з м о ж н ы и д р у г и е подходы к л е ч е н и ю заболеваний


пародонта. В у с л о в и я х стремительного р а з в и т и я к л и н и ч е с к о й
пародонтологии п р а к т и к у ю щ и е врачи находили н а ш и преды­
д у щ и е издания с в о е в р е м е н н ы м и и п о л е з н ы м и . Мы искренне
надеемся, что и н о в о е и з д а н и е книги « Д и а г н о с т и к а , лечение
и п р о ф и л а к т и к а з а б о л е в а н и й пародонта» не потеряет этих ка­
честв.
Авторы п р и н о с я т благодарность своим коллегам за сове­
ты, поддержку и п р а к т и ч е с к у ю п о м о щ ь и ожидают, что
конструктивные з а м е ч а н и я окажутся п о л е з н ы м и в улучше­
н и и книги.

11
Р а з д е л I

Г л а в а 1 . К Р А Т К И Е С В Е Д Е Н И Я

О Б Э Т И О Л О Г И И . П А Т О Г Е Н Е З Е

И К Л И Н И Ч Е С К О Й К А Р Т И Н Е

З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А

В н а с т о я щ е е время в н а ш е й с т р а н е о б щ е п р и н я т ы м и явля­
ются т е р м и н о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я болезней пародонта, ут­
в е р ж д е н н ы е н а X V I П л е н у м е П р а в л е н и я В с е с о ю з н о г о обще­
ства стоматологов /1983 г./.
I. Г и н г и в и т — в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла­
гоприятным воздействием местных и общих факторов
и п р о т е к а ю щ е е без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
соединения.
Формы: к а т а р а л ь н ы й , я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р и в ш и й с я .
Распространенность: локализованный, генерализованный.
II. П а р о д о н т и т — в о с п а л е н и е т к а н е й пародонта, харак­
теризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта
и кости а л ь в е о л я р н о г о отростка ч е л ю с т е й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р е н и е , а б с ц е с с ,
ремиссия.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: х р о н и ч е с к и й , р е м и с с и я .
Распространенность: генерализованный.
IV. И д и о п а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я с п р о г р е с с и р у ю щ и м
лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) — синдром Па-
п и й о н а - Л е ф е в р а , н е й т р о п е н и я , агаммаглобулинемия, неком­
п е н с и р о в а н н ы й с а х а р н ы й диабет и д р у г и е болезни.
V. П а р о д о н т о м ы — опухоли и о п у х о л е п о д о б н ы е заболе­
вания (эпулис, фиб ро мато з и др.).
Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я п о с т р о е н а н а о с н о в е нозологичес­
кого п р и н ц и п а с и с т е м а т и з а ц и и б о л е з н е й , одобренного В О З .
***

12
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

В н а с т о я щ е е в р е м я в н е д р я ю т с я в к л и н и ч е с к у ю прак­
т и к у н о м е н к л а т у р а и к л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й паро­
д о н т а , п р и н я т ы е н а з а с е д а н и и п р е з и д и у м а с е к ц и и паро-
донтологии Российской Академии стоматологии
в 2001 году (курсивом выделены пояснения к изменениям и до­
полнениям, внесенным в новую классификацию):
1. Гингивит - в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла­
г о п р и я т н ы м воздействием м е с т н ы х и о б щ и х ф а к т о р о в , кото­
р о е протекает без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
п р и к р е п л е н и я и п р о я в л е н и й д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в дру­
гих отделах пародонта.
Ф о р м ы : катаральный, я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Течение: острое, х р о н и ч е с к о е .
Ф а з ы процесса: о б о с т р е н и е , р е м и с с и я .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), генерализованный.
Тяжесть: - решено не выделять. Только в отношении ги­
пертрофического гингивита дополнительно указывают сте­
пень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2
высоты коронки зуба. Дополнительно также указывается
и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.
2. Пародонтит - в о с п а л е н и е тканей пародонта, характе­
р и з у ю щ е е с я д е с т р у к ц и е й связочного аппарата п е р и о д о н т а
и альвеолярной кости.
Течение: х р о н и ч е с к о е , агрессивное.
Ф а з ы п р о ц е с с а : о б о с т р е н и е (абсцедирование), р е м и с с и я .
Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической
картине. Основным ее критерием является степень дест­
рукции костной ткани альвеолярного отростка (на практике
она определяется по глубине пародонталъных карманов /ПК/
в мм).
С т е п е н и т я ж е с т и : легкая ( П К не более 4 м м ) , средняя ( П К
4 - 6 м м ) , тяжелая ( П К более 6 м м ) .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), генерализованный.
Комиссия посчитала необходимым выделить самостоя­
тельную подгруппу заболеваний пародонта - агрессивные
формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быст-
ропрогрессирующий. Последний развивается у лиц в возрасте
от 17 до 35 лет).

13
Раздел I

3. П а р о д о н т о з - д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с , распространя­
ю щ и й с я на все структуры пародонта. Его отличительной
чертой является отсутствие воспалительных явлений в дес-
невом крае и пародонтальных карманов.
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (в зависимости от
с т е п е н и о б н а ж е н и я к о р н е й з у б о в ) /до 4 м м , 4 - 6 м м , б о л е е
6 мм/.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь - п р о ц е с с только г е н е р а л и з о в а н н ы й .
4. С и н д р о м ы , п р о я в л я ю щ и е с я в т к а н я х п а р о д о н т а .
Эта классификационная группа обозначалась ранее как идио­
патические заболевания пародонта с прогрессирующим лизи­
сом кости. В эту группу в к л ю ч е н ы п о р а ж е н и я п а р о д о н т а при
с и н д р о м а х Иценко-Кушинга, Элерс-Данлоса, Ш е д и а к - Х и г а -
ш и , Дауна, б о л е з н я х крови и т.д.
5. П а р о д о н т о м ы - о п у х о л е п о д о б н ы е п р о ц е с с ы в п а р о -
д о н т е ( ф и б р о м а т о з д е с е н , п а р о д о н т а л ь н а я киста, э о з и н о ф и л ь -
ная гранулема, эпулис).
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), г е н е р а л и з о в а н н ы й .
Ф о р м ы : в ы д е л я ю т с я только д л я эпулиса по гистологичес­
кой картине.
Т а к и м образом, к л а с с и ф и к а ц и я 1983 года претерпела ми­
н и м а л ь н ы е и з м е н е н и я , которые, п о м н е н и ю разработчиков,
не в н о с я т н е я с н о с т е й и с л о ж н о с т е й в работе с п е ц и а л и с т о в -
пародонтологов (Грудянов А . И . и соавт., 2003).
***

Локализованные патологические процессы в пародонте


р а з в и в а ю т с я , как п р а в и л о , под в о з д е й с т в и е м м е с т н ы х фак­
торов ( н а в и с а ю щ и й край п л о м б ы , н е к а ч е с т в е н н ы й зубной
протез и т.д.); их д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е трудностей о б ы ч н о
не вызывают.
Заболевания пародонта генерализованного характера
представляют наибольший интерес как в научном, так
и в п р а к т и ч е с к о м плане. П о э т о м у в д а л ь н е й ш е м , говоря о за­
б о л е в а н и я х пародонта, мы будем подразумевать генерализо­
ванные процессы.

14
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Гингивит — это в о с п а л е н и е слизистой о б о л о ч к и альвео­


л я р н о г о отростка.
К а т а р а л ь н ы й г и н г и в и т — экссудативное в о с п а л е н и е
д е с е н . О с т р ы й к а т а р а л ь н ы й гингивит р а з в и в а е т с я , как прави­
л о , у детей вследствие о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х и н ф е к ц и й и яв­
л я е т с я с и м п т о м а т и ч е с к и м . Он с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю , крово­
т о ч и в о с т ь ю десен, их г и п е р е м и е й , ухудшеним о б щ е г о состо­
яния.
Хронический катаральный гингивит развивается
преимущественно у детей и лиц молодого возраста
( 1 8 - 3 0 лет) и проявляется н е з н а ч и т е л ь н ы м зудом в деснах, их
к р о в о т о ч и в о с т ь ю п р и механическом р а з д р а ж е н и и (например,
при чистке зубов). Он начинается п о с т е п е н н о , д л и т е л ь н о
п р о т е к а е т без в ы р а ж е н н о й к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и
и лишь углубленное обследование позволяет выявить
н а р у ш е н и я гомеостаза, патогенетически с в я з а н н ы е с д а н н ы м
патологическим п р о ц е с с о м .
Д л я этой ф о р м ы г и н г и в и т а характерно н а л и ч и е неми­
н е р а л и з о в а н н ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ( м и к р о б н ы й налет,
м я г к и й налет, п и щ е в ы е остатки); отсутствие клинического
к а р м а н а при з о н д и р о в а н и и . Н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодес-
невого п р и к р е п л е н и я не происходит. И з м е н е н и я костной тка­
ни м е ж з у б н ы х перегородок на р е н т г е н о г р а м м е отсутствуют.
О б щ е е состояние н е н а р у ш е н о .
П р и н е с в о е в р е м е н н о й д и а г н о с т и к е и л е ч е н и и хроничес­
к и й катаральный г и н г и в и т приводит к р а з в и т и ю пародонтита.
Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т — х р о н и ч е с к и й воспали­
т е л ь н ы й процесс, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я п р о л и ф е р а ц и е й тканей
д е с н ы . Генерализованный г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т явля­
е т с я с л е д с т в и е м и з м е н е н и й г о р м о н а л ь н о г о с т а т у с а (эн­
докринные заболевания, период полового созревания,
б е р е м е н н о с т ь , менопауза), некоторых о б щ и х з а б о л е в а н и й
о р г а н и з м а (лейкозы и т.д.), длительного п р и е м а лекарств.
Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т проявляется у в е л и ч е н и е м
в объеме десневых сосочков, образованием т.н. л о ж н ы х зубо-
д е с н е в ы х карманов; э п и т е л и а л ь н о е зубодесневое прикрепле­
ние при этом не н а р у ш е н о , патологических и з м е н е н и й в кост­
н о й ткани альвеолы нет (рис.1).
По клинико-морфологическим изменениям выделяют
отечную и фиброзную ф о р м ы этого з а б о л е в а н и я .

15
Раздел I

К л и н и ч е с к и е признаки отечной ф о р м ы : д е с н е в ы е сосоч­


к и у в е л и ч е н ы , о т е ч н ы , г и п е р е м и р о в а н ы или с и н ю ш н ы ,
кровоточат при зо ндиро в ании, о н и и м е ю т глянцевую по­
верхность, п о с л е надавливания на сосочек тупой ч а с т ь ю
и н с т р у м е н т а остается след (углубление). П а ц и е н т а беспокоит
б о л е з н е н н о с т ь при чистке зубов, во время еды, н е о б ы ч н ы й
вид д е с е н , э с т е т и ч е с к и й дефект. М о г у т быть н а д д е с н е в ы е на-
зубные отложения.

Р и с . 1 . « Л о ж н ы й » карман при г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е .

К л и н и ч е с к и е признаки фиброзной ф о р м ы : д е с н е в ы е со­


сочки у в е л и ч е н ы , бледно-розового цвета, п л о т н ы е на о щ у п ь .
Б о л е з н е н н о с т ь и к р о в о т о ч и в о с т ь отсутствуют. П а ц и е н т
предъявляет ж а л о б ы на н е о б ы ч н ы й вид десен, э с т е т и ч е с к и й
дефект. И м е ю т с я т в е р д ы е и мягкие п о д д е с н е в ы е отложения.
Следует учитывать также, что г и п е р т р о ф и я и д е ф о р м а ц и я
д е с н е в о г о края бывает при фиброматозе десен, лейкозах, тя­
ж е л ы х ф о р м а х хронического генерализованного пародонти-

16
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

та; в последнем случае она является следствием хроническо­


го воспалительного процесса.
Я з в е н н ы й гингивит — в о с п а л е н и е д е с н ы , сопровожда­
ю щ е е с я некрозом и и з ъ я з в л е н и е м ее тканей.
В генезе его в е д у щ а я роль отводится с н и ж е н и ю резис­
т е н т н о с т и слизистой оболочки д е с н ы к ф у з о с п и р о х е т а р н о й
м и к р о ф л о р е , я в л я ю щ е й с я с а п р о ф и т о м п о л о с т и рта.
Ч а щ е в к л и н и ч е с к и х условиях встречается о с т р ы й язвен­
н ы й гингивит. Д л я него характерны о с т р о е начало, интенсив­
н ы е боли, кровоточивость д е с е н , г н и л о с т н ы й запах изо рта.
Происходит изъязвление, некроз и д е ф о р м а ц и я десневого
края; он п о к р ы т с е р ы м з л о в о н н ы м налетом, п о с л е удаления
которого обнажается кровоточащая, резко б о л е з н е н н а я по­
верхность, в е р ш и н ы д е с н е в ы х сосочков как бы срезаны, кон­
т у р ы десневого края н а р у ш е н ы . И м е ю т с я о б и л ь н ы е неми­
н е р а л и з о в а н н ы е н а з у б н ы е отложения, «зубной к а м е н ь » . Реги­
о н а р н ы е л и м ф о у з л ы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы при п а л ь п а ц и и .
Ухудшается о б щ е е с о с т о я н и е пациента: о т м е ч а ю т с я повыше­
н и е температуры тела, слабость, головная боль, с н и ж е н и е
работоспособности. В крови — лейкоцитоз, увеличение
С О Э ; в моче может обнаруживаться белок.
Клиническая картина этого заболевания д о в о л ь н о типич­
на и д и а г н о с т и к а его о б ы ч н о затруднений не вызывает, одна­
ко, п о с л е л и к в и д а ц и и о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й целе­
с о о б р а з н о углубленное обследование п а ц и е н т а с ц е л ь ю выяв­
л е н и я п р и ч и н с н и ж е н и я р е з и с т е н т н о с т и организма.
Х р о н и ч е с к и й я з в е н н ы й гингивит возникает о б ы ч н о на
о г р а н и ч е н н о м участке и проявляется г и п е р е м и е й , цианозом
десен.
Д е с н е в о й край п о к р ы т н е к р о т и ч е с к и м налетом. Рентгено­
л о г и ч е с к и выявляется о с т е о п о р о з и р е з о р б ц и я межзубной
перегородки альвеолярного отростка.
Х р о н и ч е с к и й г е н е р а л и з о в а н н ы й п а р о д о н т и т — это
в о с п а л и т е л ь н о - д е с т р у к т и в н ы й процесс, з а х в а т ы в а ю щ и й все
т к а н и пародонта (десну, периодонт, а л ь в е о л я р н ы й отросток).
В основе его этиологии л е ж и т д л и т е л ь н о е патогенное
воздействие н е б л а г о п р и я т н ы х средовых факторов на ткани
пародонта при г е н е т и ч е с к и обусловленном и л и приобретен­
н о м с н и ж е н и и их р е з и с т е н т н о с т и и с у щ е с т в е н н ы х нарушени­
я х о б щ е й п р о т и в о и н ф е к ц и о н н о й з а щ и т ы о р г а н и з м а , что

17
Раздел I

приводит к недостаточной дезинтеграции инфекционных


агентов и у м е н ь ш е н и ю и н а к т и в а ц и и токсинов.
Первопричиной хронического генерализованного
пародонтита считаются назубные отложения — м я г к и й «зуб­
ной» налет и «зубная» бляшка. О н и образуются вследствие
недостаточной гигиены п о л о с т и рта, анатомических особен­
н о с т е й зубо-челюстной с и с т е м ы , изменения качественного
и количественного состава м и к р о ф л о р ы , с н и ж е н и я з а щ и т н ы х
факторов организма и т.д.
П р и н а р у ш е н и и д и н а м и ч е с к о г о р а в н о в е с и я м е ж д у пато­
г е н н ы м в о з д е й с т в и е м «зубной» бляшки, с одной с т о р о н ы ,
и з а щ и т н ы м и силами пародонта и организма — с другой,
в тканях д е с н ы развивается х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е (хрони­
ч е с к и й к а т а р а л ь н ы й гингивит). Это — обратимое состояние.
Если на д а н н о м этапе проведено качественное, п о л н о ц е н н о е
лечение, п р о ц е с с купируется и, как правило, наступает вы­
здоровление. Однако, о б ы ч н о на д а н н о й стадии п а ц и е н т за
помощью не обращается.
При продолжении патогенного воздействия «зубной»
б л я ш к и в т к а н я х д е с н ы происходят д а л ь н е й ш и е п а т о м о р ф о -
л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я : р а з р у ш а е т с я зубо-десневое прикреп­
ление, ф о р м и р у е т с я п а р о д о н т а л ь н ы й карман, в него врастает
ротовой э п и т е л и й (рис. 2), образуются поддесневые н а з у б н ы е
отложения, что, в свою очередь, способствует углублению
кармана (рис. 3).
Длительно существующий воспалительный процесс
в тканях пародонта ведет к а т р о ф и и клеточных элементов
д е с н ы , периодонта, а затем и костной ткани альвеолы с заме­
щ е н и е м их грануляционной т к а н ь ю (рис. 3). П а т о л о г и ч е с к и е
изменения в тканях пародонта с о п р о в о ж д а ю т с я н а р у ш е н и е м
м и к р о ц и р к у л я ц и и и о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , развитием аутоим­
мунных реакций.
Т а к и м образом, о с н о в н ы м и п а т о л о г и ч е с к и м и компонен­
т а м и и з в е н ь я м и хронического генерализованного пародонти­
та я в л я ю т с я : над- и п о д д е с н е в ы е назубные отложения, хрони­
ческий воспалительный процесс в тканях пародонта,
п а р о д о н т а л ь н ы й карман, н а р у ш е н и е т р о ф и к и и микроцирку­
л я ц и и в т к а н я х пародонта.
Эти патологические проявления образуют своего рода
« п о р о ч н ы й круг», поэтому для э ф ф е к т и в н о г о лечения х р о н и -

18
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Р и с . 2. В р а с т а н и е р о т о в о г о э п и т е л и я
в п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н (схема).

ческого генерализованного п а р о д о н т и т а
необходимо воздействие на все эти па­
т о г е н е т и ч е с к и е звенья.
Более полно морфо-функциональ-
ные связи при здоровом пародонте
и при хроническом генерализованном
пародонтите раскрывают предложенные
н а м и схемы (см. схемы 1, 2).
О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и хроничес­
кого г е н е р а л и з о в а н н о г о п а р о д о н т и т а
я в л я ю т с я : х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е де­
сен, н а л и ч и е п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ,
п о я в л е н и е над- и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ,
р е з о р б ц и я костной т к а н и альвеолярного отростка, подвиж-

Рис. 3. П а р о д о н т а л ь н ы й карман (схема).

19
Раздел I

Схема 1. М о р ф о - ф у н к ц и о н а л ь н ы е взаимосвязи при здоро­


вом пародонте

20
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Схема 2. Патогенез хронического генерализованного паро-


донтита

Развитие хронического генерализованного пародонтита

1. Хронический воспалительный процесс в тканях


пародонта
2. Пародонтальные карманы с врастанием
эпителия и грануляционной ткани
3. Поддесневые назубные отложения
4. Деструкция костной ткани альвеолярного
отростка
5. Нарушение микроциркуляции и обменных
процессов в тканях пародонта
6. Развитие аутоиммунных реакций.

21
Раздел I

ность зубов, н а р у ш е н и е о к к л ю з и и . П р и обследовании выяв­


л я ю т с я н а р у ш е н и я в м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле пародонта,
и з м е н е н и е м е с т н о й и м м у н о л о г и ч е с к о й р е а к т и в н о с т и и рези­
с т е н т н о с т и т к а н е й пародонта, о т к л о н е н и я со стороны д р у г и х
органов и с и с т е м организма.
С и м п т о м ы хронического генерализованного п а р о д о н т и т а
легкой с т е п е н и :
- глубина п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а до 3,5 мм, преимуще­
с т в е н н о в области м е ж з у б н о г о промежутка;
- начальная степень д е с т р у к ц и и костной ткани по рентге­
нограмме (отсутствие кортикальной пластинки на
вершине и в боковых отделах межальвеолярной
перегородки, очаги остеопороза, р а с ш и р е н и е п е р и о д о н -
т а л ь н о й щ е л и в п р и ш е е ч н о й области. О т м е ч а е т с я де­
ф о р м а ц и я корней по р е н т г е н о г р а м м е за счет минерали­
з о в а н н ы х назубных отложений;
- зубы не п о д в и ж н ы , не с м е щ е н ы ;
- о б щ е е состояние не н а р у ш е н о .
Д л я х р о н и ч е с к о г о генерализованного пародонтита сред­
ней т я ж е с т и х а р а к т е р н ы :
- глубина п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а — до 5 мм;
- р е з о р б ц и я костной т к а н и по р е н т г е н о г р а м м е на 1/3-1/2
межзубной перегородки. Деформация изображения
корней на р е н т г е н о г р а м м е за счет о б и л ь н ы х минерали­
з о в а н н ы х назубных отложений;
- п о д в и ж н о с т ь зубов I-II с т е п е н и с в о з м о ж н ы м смещени­
ем их.
П р и т я ж е л о й степени х р о н и ч е с к о г о генерализованного
пародонтита:
- глубина пародонтального к а р м а н а более 5-6 м м ;
- на р е н т г е н о г р а м м е — д е с т р у к ц и я альвеолярного
отростка более чем на 1/2 и л и п о л н о е отсутствие кост­
н о й т к а н и . Зубы с м е щ е н ы , и з м е н е н ы п р о м е ж у т к и меж­
д у н и м и . Ф о р м а к о р н е й н а р е н т г е н о г р а м м е де­
ф о р м и р о в а н а з а счет м а с с и в н ы х м и н е р а л и з о в а н н ы х
над- и п о д д е с н е в ы х назубных отложений;
- патологическая п о д в и ж н о с т ь зубов П-Ш степени, их
смещение;
- в ы р а ж е н н а я травматическая артикуляция;
- в о з м о ж н о н а р у ш е н и е о б щ е г о с о с т о я н и я пациента.

22
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Пародонтоз — это генерализованный первично-


д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с в т к а н я х пародонта, в о с н о в е ко­
торого лежат с и с т е м н ы е н а р у ш е н и я т р о ф и к и и микроцирку­
л я ц и и . Пародонтоз, как п р а в и л о , является о д н и м из симпто­
м о в системного остеопороза.
В о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я и д е с н е в ы е к а р м а н ы при дан­
ной ф о р м е патологии о б ы ч н о отсутствуют. П р о и с х о д и т мед­
ленная равномерная ретракция десны, горизонтальная
а т р о ф и я костной ткани альвеолярного отростка. Рентгеноло­
г и ч е с к и е признаки: р а в н о м е р н о е с н и ж е н и е в ы с о т ы межзуб­
н ы х перегородок без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и кортикальной
п л а с т и н к и ; д и с т р о ф и ч е с к а я п е р е с т р о й к а д р у г и х участков ко­
с т н о й т к а н и : чередование очагов о с т е о с к л е р о з а и остео­
п о р о з а в глубоких отделах альвеолярного отростка и тела че­
л ю с т и , возможно — в д р у г и х костях скелета. О т н о с и т е л ь н о
п о с т о я н н ы м и с и м п т о м а м и пародонтоза я в л я ю т с я образова­
н и е эрозий эмали, к л и н о в и д н ы х дефектов и г и п е р е с т е з и я ше­
ек зубов. Как правило, д и а г н о с т и р у ю т с я с о п у т с т в у ю щ и е за­
болевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ги­
п е р т о н и ч е с к а я болезнь), э н д о к р и н н о й с и с т е м ы , о б м е н н ы е
нарушения.
К и д и о п а т и ч е с к и м з а б о л е в а н и я м п а р о д о н т а о т н о с я т це­
л ы й р я д о б щ и х заболеваний различного генеза, в клиничес­
ком течении которых о д н и м из п о с т о я н н ы х с и м п т о м о в явля­
ется генерализованное п о р а ж е н и е пародонта.
В д а н н у ю группу входят заболевания пародонта при бо­
л е з н я х крови, сахарном диабете, гистиоцитозах X, болезни
Иценко-Кушинга, синдромах Папийон-Лефевра, Ослера,
гранулематозе Вегенера и т.д.
Д л я этой г р у п п ы заболеваний характерны н е у к л о н н о е
п р о г р е с с и р о в а н и е в ы р а ж е н н ы х процессов р а з р у ш е н и я всех
т к а н е й пародонта (десны, периодонта и кости) на п р о т я ж е н и и
2 - 3 лет, п р и в о д я щ е е к в ы п а д е н и ю зубов, с р а в н и т е л ь н о
б ы с т р о е образование п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в с гноетече­
н и е м , с м е щ е н и е м и р а с ш а т ы в а н и е м зубов, с в о е о б р а з н ы е
р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я , р е з и с т е н т н о с т ь к проводи­
м о й терапии.
К пародонтомам о т н о с я т с я д о б р о к а ч е с т в е н н ы е ново­
образования тканей пародонта — опухоли и опухолеподоб-
н ы е п р о ц е с с ы . Их д и а г н о с т и к о й и л е ч е н и е м з а н и м а ю т с я

23
Раздел I

хирурги-стоматологи. Роль терапевта-стоматолога и пародон-


толога в д а н н о м случае сводится к постановке предположи­
тельного диагноза и н а п р а в л е н и ю пациента в соответствую­
щее л е ч е б н о е учреждение д л я обследования и лечения.
Т а к и м образом, для заболеваний пародонта характерны
о б щ и е с и м п т о м ы , что в и д н о из т а б л и ц ы 1.
О б о з н а ч е н и я в таблице 1:
+ — с и м п т о м выражен;
отсутствие симптома;
± — с и м п т о м присутствует н е п о с т о я н н о .

24
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Таблица 1. С и м п т о м ы заболеваний п а р о д о н т а

Хронический генерализо­

Идиопатические заболе­
Хронический катараль­

Хронический гипертро­
Хронический гипертро­
\ Заболевания

Язвенный гингивит

ванный паридон 1 и г
фический гингивит

фический гингивит
(фиброзная форма)

вания пародонта
(отечная форма)
ный гингивит

Пародонтоз
Симптомы \

Хроническое воспале­
ние десен, гноетечение
из пародонтальных кар­
+ + - + + - +
манов
Наличие пародонталь­
ных карманов
- +* - + - +

Над- и поддесневые на-


+ + + + + + +
зубные отложения

Резорбция костной тка­


ни альвеолярного от­ - - - - + + +
ростка
Подвижность зубов, на­
рушение окклюзии
- - - - + ± +

Нарушения микроцир­
куляции и тканевого + + + + + +
метаболизма пародонта

Изменение иммуноло­
гической реактивности
± ± ± + + + +
и резистентности тка­
ней пародонта

Гиперестезия шеек зу­


бов
- - - - ± + ±

Изменения со стороны
+ + + + + + +
других органов и систем

* «Ложные» карманы

2 5
Глава 2 . О Б Щ И Е В О П Р О С Ы К Л И Н И К О -
ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ. ОСНОВНЫЕ
И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Д и а г н о с т и к а л ю б о й б о л е з н и представляет весьма слож­
н у ю с и с т е м у с о п о с т а в л е н и я р а з л и ч н ы х л о г и ч е с к и х методов
и видов умозаключений.
Ц е л ь д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а — не о б н а р у ж е н и е бо­
л е з н и в о о б щ е , а выявление вполне определенного заболева­
ния, о с о б е н н о с т е й его т е ч е н и я и п р о я в л е н и я у каждого
конкретного больного.
М е т о д о л о г и я д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а включает в себя
несколько о с н о в н ы х п о н я т и й .
Симптом — это несвойственное здоровому организму яв­
ление, которое служит основой большинства заболеваний.
Это — признак патологического состояния или болезни, едини­
ца нозологии, один из элементов морфо-функциональных изме­
нений в организме. Однако симптом редко бывает патогномо-
ничным для определения нозологической формы патологии.
С и м п т о м о к о м п л е к с — это н е с п е ц и ф и ч е с к а я комбина­
ция нескольких симптомов.
С и н д р о м — с п е ц и ф и ч е с к а я комбинация в н у т р е н н е вза­
и м о с в я з а н н ы х нескольких с и м п т о м о в , совокупность симпто­
мов, объединенных единым патогенезом. Диагноз
с и н д р о м а — это промежуточная ступень к диагнозу болезни.
Клинический диагноз — это полная характеристика
клинического случая. На этом этапе ф о р м и р у е т с я разверну­
т ы й д и а г н о з согласно с о в р е м е н н о й классификации заболева­
ний.
Б о л е з н ь — это в н е ш н е е п р о я в л е н и е патологического
процесса, н а р у ш е н и е н о р м а л ь н о й ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга­
низма, обусловленное ф у н к ц и о н а л ь н ы м и и (или) морфологи­
ческими изменениями.

26
Диагностика заболеваний пародонта

Заболевание — факт с у щ е с т в о в а н и я б о л е з н и у д а н н о г о
человека.
Н о з о л о г и ч е с к а я е д и н и ц а (нозологическая ф о р м а ) —
о б о з н а ч е н и е болезни согласно с у щ е с т в у ю щ е й номенклатуре
и к л а с с и ф и к а ц и и болезней.
О с н о в н ы м считается заболевание, которое с а м о по себе
или посредством своего осложнения явилось причиной
обращения за медицинской помощью (госпитализации,
смерти).
О с л о ж н е н и е м о с н о в н о г о заболевания н а з ы в а ю т патоло­
г и ч е с к и е п р о ц е с с ы и с о с т о я н и я , патогенетически с н и м свя­
з а н н ы е , но ф о р м и р у ю щ и е качественно о т л и ч н ы е от его ос­
новных проявлений клинические синдромы, анатомические
и функциональные изменения.
С о п у т с т в у ю щ и м и з а б о л е в а н и я м и с ч и т а ю т с я имеющие­
ся у п а ц и е н т а болезни, не с в я з а н н ы е с о с н о в н ы м заболевани­
ем э т и о л о г и ч е с к и , патогенетически и и м е ю щ и е и н у ю номен­
клатурную р у б р и ф и к а ц и ю .
Ф о н о в ы м з а б о л е в а н и е м с ч и т а ю т н о з о л о г и ч е с к у ю форму,
которая способствует в о з н и к н о в е н и ю или н е б л а г о п р и я т н о м у
т е ч е н и ю основного заболевания, п о в ы ш а я его о п а с н о с т ь для
т р у д о с п о с о б н о с т и и ж и з н и , л и б о способствуя р а з в и т и ю тяже­
лых осложнений.
С о ч е т а н н ы м и з а б о л е в а н и я м и н а з ы в а ю т и м е ю щ и е с я од­
н о в р е м е н н о у о п р е д е л е н н о г о больного н о з о л о г и ч е с к и е еди­
н и ц ы , которые и м е н н о в этой с о в о к у п н о с т и обусловливают
в о з н и к н о в е н и е т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й вследствие суммирова­
ния структурнофункциональных повреждений.
Д и а г н о с т и к а представляет собой п р о ц е с с обозначения
б о л е з н и на основе з н а н и я ее признаков и н а х о ж д е н и я этих
п р и з н а к о в у больного.
Д и а г н о з болезни с о с т а в л я е т с а м у ю с у щ е с т в е н н у ю часть
у ч е н и я о диагнозе и п о л о ж е н в основу д о к у м е н т а л ь н о г о
о ф о р м л е н и я заболевания в м е д и ц и н с к о й практике. Он дол­
ж е н включать не только о б о з н а ч е н и е с у щ н о с т и б о л е з н и , но и,
по в о з м о ж н о с т и , отражать э т и о л о г и ю заболевания, патогенез
его о с н о в н ы х проявлений и л и о с л о ж н е н и й , патологоанатоми-
ч е с к о е в ы р а ж е н и е , характер и степень н а р у ш е н и й деятельно­
сти отдельных ф и з и о л о г и ч е с к и х систем.
***

27
Раздел I

Многообразие клинических проявлений болезней


пародонта, т е с н а я связь п о с л е д н и х с патологией в н у т р е н н и х
о р г а н о в и с и с т е м организма п р и в е л и к тому, что проблема их
д и а г н о с т и к и в ы ш л а далеко за пределы стоматологической
к л и н и к и . Это диктует врачам-стоматологам н е о б х о д и м о с т ь
широкого подхода к о б с л е д о в а н и ю д а н н о й категории боль­
ных.
Д л я р а с к р ы т и я этиопатогенетической с у щ н о с т и патоло­
гического п р о ц е с с а в пародонте необходимо углубленное де­
т а л ь н о е обследование п а ц и е н т а с учетом и н д и в и д у а л ь н ы х
о с о б е н н о с т е й течения заболевания.
П о с т а н о в к а д и а г н о з а требует н е только х о р о ш и х з н а н и й
врача, но и о п р е д е л е н н о г о о п ы т а , д о с т а т о ч н о ш и р о к о г о
и в то же в р е м я о б о с н о в а н н о г о и с п о л ь з о в а н и я р а з л и ч н ы х ме­
тодов и с с л е д о в а н и я , четкой н а у ч н о й методологии, а в р я д е
с л у ч а е в — п р и в л е ч е н и я врачей д р у г и х с п е ц и а л ь н о с т е й . Сле­
д о в а т е л ь н о , качество д и а г н о с т и к и з а в и с и т как от обще­
т е о р е т и ч е с к о й и с п е ц и а л ь н о й подготовки врача-стоматолога,
его к в а л и ф и к а ц и и , т а к и от п р а в и л ь н о й о р и е н т а ц и и в мето­
дологии диагноза.
В н а с т о я щ е е время не в ы з ы в а е т сомнения, что от полно­
ценного адекватного обследования пародонтологического
больного зависят объем и качество оказания е м у медицин­
ской п о м о щ и , а в конечном итоге — э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е н и я .
М е т о д ы исследования б о л ь н ы х п р и н я т о подразделять н а
о с н о в н ы е и д о п о л н и т е л ь н ы е (вспомогательные).
О с н о в н ы м и считают о п р о с больного и п р и е м ы объектив­
ного исследования, не с в я з а н н ы е с п р и м е н е н и е м р а з л и ч н о г о
рода л а б о р а т о р н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов.
Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы исследования проводятся с ис­
п о л ь з о в а н и е м с п е ц и а л ь н о й а п п а р а т у р ы , р е а к т и в о в , ла­
бораторного и другого оборудования. Эти методы п о з в о л я ю т
у т о ч н и т ь к л и н и ч е с к у ю картину заболевания, р а с к р ы т ь осо­
б е н н о с т и его этиологии и патогенеза.
Н а м представляется, что д л я адекватного о б с л е д о в а н и я
п а ц и е н т а с патологией п а р о д о н т а в условиях амбулаторного
стоматологического приема, как правило, бывает д о с т а т о ч н о
с л е д у ю щ е г о объема д и а г н о с т и ч е с к и х манипуляций (табли­
ца 2).

28
Диагностика заболеваний пародонта

Т а б л и ц а 2. Р е к о м е н д у е м ы й объем д и а г н о с т и ч е с к и х
манипуляций при заболеваниях пародонта

Примечания: + — рекомендуется провести;


проводить не нужно;
± — проводится по дополнительным показаниям.

29
Глава 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
В к л и н и ч е с к о й п а р о д о н т о л о г и и к о с н о в н ы м методам ис­
с л е д о в а н и я относят:
- р а с с п р о с больного ( в ы я с н е н и е жалоб, с б о р а н а м н е з а ) ;
- в н е ш н и й о с м о т р ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и пальпа­
ц и я р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
- о с м о т р п о л о с т и рта;
- пальпацию десен;
- о п р е д е л е н и е п о д в и ж н о с т и зубов;
- исследование клинических карманов;
- п е р к у с с и ю зубов.

3.1. Расспрос
Р а с с п р о с — один из э л е м е н т о в первого знакомства с па­
ц и е н т о м , в п р о ц е с с е которого в ы я с н я ю т с я ж а л о б ы , особенно­
сти р а з в и т и я и течения з а б о л е в а н и я , характер проводившего­
ся р а н е е л е ч е н и я и его э ф ф е к т и в н о с т ь и т.д. Р а с с п р о с прово­
д я т в с о о т в е т с т в и и с о б щ е п р и н я т ы м и в м е д и ц и н е принципа­
м и , д е л а я а к ц е н т н а сведения, и м е ю щ и е н а и б о л ь ш е е значение
п р и з а б о л е в а н и я х пародонта.
Р а с с п р о с начинают с в ы я с н е н и я ж а л о б п а ц и е н т а . Харак­
т е р н ы м и д л я болезней п а р о д о н т а я в л я ю т с я ж а л о б ы на крово­
т о ч и в о с т ь д е с е н , н а л и ч и е н а з у б н ы х отложений, зуд и ж ж е н и е
в д е с н а х , н е п р и я т н ы й запах изо рта, п о д в и ж н о с т ь зубов, их
с м е щ е н и е , образование т р е м и диастем. М о ж е т отмечаться
ухудшение о б щ е г о состояния. В р я д е случаев ж а л о б ы отсут­
ствуют, и н а л и ч и е тех и л и и н ы х с и м п т о м о в заболевания
п а р о д о н т а удается в ы я с н и т ь только после ц е л е н а п р а в л е н н о г о
о п р о с а и д а л ь н е й ш е г о объективного исследования.
А н а м н е з заболевания с о б и р а е т с я для в ы я с н е н и я н а л и ч и я
в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х факторов, о с о б е н н о с т е й т е ч е н и я
патологического п р о ц е с с а и а н а л и з а э ф ф е к т и в н о с т и прово­
д и в ш е г о с я р а н е е лечения.
При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на
п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е заболевания, п р о ф е с с и о -

30
Методы исследования пародонтологических больных

н а л ь н ы е вредности, наследственность, в р е д н ы е п р и в ы ч к и
и гигиенические навыки пациента.
П р и анализе анамнестических данных выявляют заболева­
ния, которые имеют патогенетическую связь с патологически­
ми процессами в пародонте (нарушения обмена веществ, пато­
логия желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные
состояния, эндокринные заболевания, болезни нервной систе­
мы и т.д.). Необходимо собрать аллергологический анамнез,
а т а к ж е обратить внимание на заболевания, которые могут
привести к возникновению «неотложных состояний» — ише-
мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения
мозгового кровообращения, эпилепсия и т.д. О б р а щ а ю т внима­
ние на наличие и характер профессиональных вредностей,
вредных привычек, а также гигиенические навыки пациента.

3.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области


и пальпация регионарных лимфатических
узлов
В н е ш н и й осмотр п а ц и е н т а в пародонтологии важного
к л и н и ч е с к о г о значения не имеет. Тем не менее, п р и о с м о т р е
к о ж н ы х покровов лица о б р а щ а ю т в н и м а н и е на их цвет, нали­
ч и е а с и м м е т р и и , рубцов, изъязвлений и других о т к л о н е н и й
от н о р м ы . В отдельных случаях возникает н е о б х о д и м о с т ь ос­
м о т р е т ь кожу других участков тела.
П р и пальпации регионарных лимфатических узлов
о ц е н и в а ю т их р а з м е р ы , к о н с и с т е н ц и ю , п о д в и ж н о с т ь и бо­
лезненность. Обычно исследуют подчелюстные, подпод-
б о р о д о ч н ы е и ш е й н ы е л и м ф о у з л ы . Н е и з м е н е н н ы е лимфа­
тические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой
горошины, единичны, мягкоэластической консистенции,
п о д в и ж н ы , б е з б о л е з н е н н ы . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х проводит­
с я п а л ь п а ц и я о т д а л е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в (подмы­
ш е ч н ы х , паховых и др.), а также определение размеров
и консистенции печени и селезенки.

3.3. Осмотр полости рта


О с м о т р слизистой оболочки проводят при естественном
о с в е щ е н и и , иногда целесообразно пользоваться л у п о й . Его на-

31
Раздел I

ч и н а ю т с обследования состояния красной каймы губ и углов


рта. П р и этом обращают в н и м а н и е на их цвет, величину, нали­
чие элементов поражения. Затем последовательно осматрива­
ют т к а н и преддверия полости рта, оценивают состояние зуб­
ных р я д о в и пародонта, слизистую собственно п о л о с т и рта.
П р и о с м о т р е преддверия п о л о с т и рта обращают в н и м а н и е на
его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность уздечек
и уровень их прикрепления на альвеолярном отростке.
Затем производят о с м о т р д е с е н . В н о р м е р а з л и ч а ю т сво­
б о д н у ю десну, или д е с н е в о й край, и п р и к р е п л е н н у ю , грани­
цей м е ж д у которыми служит т а к н а з ы в а е м ы й д е с н е в о й жело­
бок, и д у щ и й параллельно краю десны на расстоянии
0,5-1,5 м м . Ш и р и н а свободной д е с н ы составляет п р и м е р н о
1,5 м м . Ш и р и н а п р и к р е п л е н н о й д е с н ы зависит от ф о р м ы аль­
веолярного отростка, вида прикуса и положения о т д е л ь н ы х
зубов. П р и к р е п л е н н а я д е с н а переходит в п о д в и ж н у ю слизис­
т у ю переходной складки.
Во в р е м я осмотра д е с н ы о ц е н и в а ю т ее цвет, консистен­
ц и ю , контур и р а с п о л о ж е н и е десневого края, р а з м е р ы , крово­
точивость, б о л е з н е н н о с т ь и т.д. О с о б е н н о в н и м а т е л ь н о сле­
дует осматривать м е ж з у б н ы е сосочки, так как патологичес­
кие и з м е н е н и я пародонта, как правило, начинаются в них.
Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет, причем меж­
зубные сосочки и свободная десна окрашены более интенсивно.
П о в е р х н о с т ь п р и к р е п л е н н о й д е с н ы в норме характериз­
уется н а л и ч и е м р а в н о м е р н о р а с п о л о ж е н н ы х н е з н а ч и т е л ь н ы х
возвышений.
П о р а ж е н и я пародонта с о п р о в о ж д а ю т с я о т е ч н о с т ь ю , из­
м е н е н и е м цвета и к о н ф и г у р а ц и и д е с н ы . Гиперемия указыва­
ет на н а л и ч и е воспалительного п р о ц е с с а : з а с т о й н ы е я в л е н и я
и с и н ю ш н о с т ь характерны д л я хронического в о с п а л е н и я , рез­
кая г и п е р е м и я — для острого. П р и образовании д е с н е в ы х
и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в д е с н ы становятся ц и а н о т и ч н ы -
ми, с у т о л щ е н н ы м валиком по к р а ю , отмечаются вертикаль­
н ы е у ч а с т к и застойной г и п е р е м и и .
После осмотра десен приступают к осмотру зубных
р я д о в . В н о р м е зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря
к о н т а к т н ы м пунктам, образуют е д и н у ю г н а т о д и н а м и ч е с к у ю
систему, прикус — ф и з и о л о г и ч е с к и й .

32
Методы исследования лародонтологических больных

П р и оценке зубного р я д а у ч и т ы в а ю т в з а и м о о т н о ш е н и я
зубов, наличие назубных отложений, степень стертости
коронок, н а л и ч и е к а р и о з н ы х п о л о с т е й и д е ф е к т о в зубов не­
к а р и о з н о г о происхождения, качество пломб ( о с о б е н н о на
к о н т а к т н ы х поверхностях и в п р и ш е е ч н о й области), отмеча­
ют о б р а з о в а н и е трем и д и а с т е м , н а л и ч и е т р а в м а т и ч е с к о й ок­
к л ю з и и , качество зубных протезов и т.д.
При воспалительных заболеваниях пародонта особое
в н и м а н и е уделяют оценке назубных отложений, как одного из
в а ж н ы х э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х факторов этого вида патоло­
гии. Н а в и с а ю щ и е п л о м б ы , отсутствие контактного пункта
в ы з ы в а ю т развитие м е с т н о й в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и , но мо­
гут отягощать и г е н е р а л и з о в а н н ы й процесс.
З а к а н ч и в а ю т осмотр з у б н ы х р я д о в о п р е д е л е н и е м прику­
са. Т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н ы й о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы й
а н а л и з не только помогает с о с т а в и т ь картину э т и о л о г и и и па­
тогенеза п о р а ж е н и я пародонта, но и обусловливает в ы б о р ме­
тода л е ч е н и я и прогноз заболевания.
О с м о т р слизистой о б о л о ч к и полости рта и я з ы к а может
дать врачу дополнительную и н ф о р м а ц и ю о состоянии
здоровья пациента.
Т а к и м образом, во время осмотра п о л о с т и р т а врач со­
ставляет о б щ е е представление о стоматологическом статусе
п а ц и е н т а , ставит п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й диагноз и намечает
п л а н д а л ь н е й ш е г о обследования.

3.4. Пальпация десен


В р я д е случаев проводят п а л ь п а ц и ю д е с е н и альвеолярно­
го отростка. П р и этом о ц е н и в а ю т их к о н с и с т е н ц и ю , опреде­
л я ю т у ч а с т к и н а и б о л ь ш е й б о л е з н е н н о с т и , н а л и ч и е кровото­
ч и в о с т и и в ы д е л е н и й из к л и н и ч е с к и х карманов.
Здоровая д е с н а имеет п л о т н у ю к о н с и с т е н ц и ю , безболез­
ненна, кровоточивости и в ы д е л е н и й из десневого ж е л о б к а не
отмечается.
П р и о с т р ы х и о б о с т р и в ш и х с я х р о н и ч е с к и х воспалитель­
н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы отечные, р ы х л ы е , б о л е з н е н н ы е при
п а л ь п а ц и и , в ы р а ж е н ы кровоточивость и гноетечение из кли­
н и ч е с к и х карманов.

33
Раздел I

П р и х р о н и ч е с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы пас-
т о з н ы , п а л ь п а ц и я может быть слабо б о л е з н е н н о й , как прави­
ло, и м е е т с я незначительно в ы р а ж е н н а я кровоточивость.
П р и пародонтозе д е с н а у п л о т н е н н а я , а т р о ф и ч н а я , крово­
т о ч и в о с т ь не типична.

3.5. Определение подвижности зубов


П о д в и ж н о с т ь зубов о п р е д е л я е т с я пальпаторно и л и с по­
м о щ ь ю и н с т р у м е н т о в и отражает степень д е с т р у к ц и и , воспа­
л е н и я и отека тканей пародонта.
Р а з л и ч а ю т т р и степени патологической п о д в и ж н о с т и :
I с т е п е н ь — с м е щ е н и е зуба в вестибулооральном направ­
л е н и и не более 1 м м ;
II с т е п е н ь — с м е щ е н и е зуба в вестибулооральном и ме-
д и о д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и более 1-2 м м ;
III степень — с м е щ е н и е зуба во всех н а п р а в л е н и я х .

3.6. Исследование клинических карманов


В О З рекомендует д л я характеристики некоторых патоло­
г и ч е с к и х и з м е н е н и й в п а р о д о н т е использовать с л е д у ю щ у ю
терминологию:
- к л и н и ч е с к и й десневой желобок (десневая борозда) —
щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о между п о в е р х н о с т ь ю зуба
и п р и л е г а ю щ е й слегка в о с п а л е н н о й д е с н о й ;
- десневой карман — с о с т о я н и е пародонта, когда п р и
з о н д и р о в а н и и д е с н е в о г о ж е л о б к а зонд п о г р у ж а е т с я на
глубину не более 3 м м ;
- пародонтальный карман — это к л и н и ч е с к и й карман,
п р и котором ч а с т и ч н о р а з р у ш е н ы все т к а н и пародонта.
В з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я костной т к а н и пародон­
т а л ь н ы й к а р м а н может б ы т ь в н е к о с т н ы й (без деструк­
ц и и костной ткани л у н к и ) и к о с т н ы й (с д е с т р у к ц и е й ко­
стной ткани лунки).
Д л я и с с л е д о в а н и я к л и н и ч е с к и х карманов и с п о л ь з у ю т с я
п а р о д о н т а л ь н ы е зонды. Рабочая часть пародонтального зонда
з а к а н ч и в а е т с я тупо или и м е е т м а л е н ь к и й ш а р и к на конце ди­
а м е т р о м 0,5 мм. П а р о д о н т а л ь н ы е з о н д ы м а р к и р о в а н ы по
м и л л и м е т р о в о й ш к а л е . С у щ е с т в у е т несколько с п о с о б о в нане-

34
Методы исследования пародонтологических больных

с е н и я м а р к и р о в к и . До начала 80-х годов з о н д ы маркирова­


л и с ь с п о м о щ ь ю в и д и м ы х б о р о з д о к на н е р ж а в е ю щ е й стали.
Такая м е л к а я м и л л и м е т р о в а я кодировка плохо р а с п о з н а е т с я
в к л и н и к е , т. к. во время и с с л е д о в а н и я бороздки м о г у т запол­
няться к р о в ь ю , ротовой ж и д к о с т ь ю , с л ю н о й . О н и т а к ж е отра­
ж а ю т свет стоматологического светильника.
Д л я у с т р а н е н и я этих недостатков используется цветовая
м а р к и р о в к а . К о м п а н и я «Hu-Friedy» ( U S A ) п р е д л о ж и л а нано­
сить ч е р н у ю н е с т и р а е м у ю м а р к и р о в к у с и с т е м ы Q U L I X н а
р а б о ч и е части п а р о д о н т а л ь н ы х з о н д о в . М а р к и р о в к а наносит­
ся по индивидуальной миллиметровой шкале или кольцами
ш и р и н о й 2-3 мм. Такой с п о с о б р а з м е т к и р а б о ч е й ч а с т и п а р о -
д о н т а л ь н о г о зонда обеспечивает з а щ и т у от бликов в процес­
се р а б о т ы , х о р о ш и й контраст на ф о н е слизистой оболочки,
р а з м е т к а не стирается со в р е м е н е м .
С п о м о щ ь ю п а р о д о н т а л ь н ы х зо ндо в проводят:
/. В ы я в л е н и е назубных отложений.
2. О ц е н к у состояния п о в е р х н о с т и корня зуба.
3. И з м е р е н и е глубины п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в .
П р и м е н я ю т с я о д н о с т о р о н н и е , д в у с т о р о н н и е и универ­
с а л ь н ы е зонды. У о д н о с т о р о н н и х зо ндо в рабочая часть рас­
п о л о ж е н а под углом 60° к ручке и н с т р у м е н т а (рис. 4). Двусто­
ронние представляют собой комбинацию различных видов
п а р о д о н т а л ь н ы х зондов (рис. 5). У н и в е р с а л ь н ы й з о н д — это
д в у с т о р о н н и й инструмент, и м е ю щ и й о с т р о к о н е ч н ы й диагно­
с т и ч е с к и й з о н д с одной с т о р о н ы и п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д —
с д р у г о й (рис. 6).
Д л я л и ц с о г р а н и ч е н н ы м о т к р ы в а н и е м рта к о м п а н и я «Hu-
Friedy» р а з р а б о т а л а зонд Н о в а т э к (рис. 7). Когда п а ц и е н т не
м о ж е т ш и р о к о открыть рот, о б ы ч н ы й зонд у п и р а е т с я в проти­
в о п о л о ж н ы й р я д зубов, ч т о м е ш а е т точному и з м е р е н и ю глу­
б и н ы пародонтального кармана. В отличие от о б ы ч н о г о паро-
д о н т а л ь н о г о зонда, угол м е ж д у ручкой и рабочей ч а с т ь ю зон-

Р и с . 4. О д н о с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д
( Р С Р 2 , Hu-Friedy)

35
Раздел I

Р и с . 5. Д в у с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й зонд; комбина­
ц и я зонда № 1 5 Университета С е в е р н о й К а р о л и н ы — сле­
ва и пуговчатого зонда, рекомендованного В О З , — спра­
ва (РСР15/11.5, Hu-Friedy)

Р и с . 6. У н и в е р с а л ь н ы й зонд; пародонталь­
н ы й з о н д U N C 1 5 — с цв ето в о й маркировкой Q u l i x T M че­
р е з к а ж д ы й м и л л и м е т р в к о м б и н а ц и и с о с т р о к о н е ч н ы м зон­
д о м TU 17 — для о б н а р у ж е н и я над- и п о д д е с н е в ы х отложе­
н и й (XPTU17/15, Hu-Friedy)

Р и с . 7. З о н д Н о в а т э к ( P C P N T 2 , Hu-Friedy)

да Н о в а т э к составляет 90°, с а м а же рабочая часть з о н д а не­


м н о г о короче.

Методика измерения глубины пародонтального кармана

П а р о д о н т а л ь н ы й з о н д о с т о р о ж н о вводится в к а р м а н или
бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентиру-

36
Методы исследования пародонтологических больных

ется вдоль д л и н н о й о с и зуба п е р п е н д и к у л я р н о д е с н е в о м у


к р а ю п р и п о с т о я н н о м контакте с корнем. Следуя по анатоми­
ческой п о в е р х н о с т и корня зуба, конец зонда мягко продвига­
ется м е ж д у зубом и д е с н о й до тех п о р , пока не станет ощути­
м ы м с о п р о т и в л е н и е н а д а л ь в е о л я р н ы х волокон. Глубина кли­
н и ч е с к и х карманов и з м е р я е т с я с четырех сторон зуба (дис-
т а л ь н о й , медиальной, вестибулярной, я з ы ч н о й и л и н е б н о й ) .
Н а и б о л е е глубокий карман, о б н а р у ж е н н ы й на п о в е р х н о с т и ,
о п р е д е л я е т окончательную оценку и с с л е д о в а н и я . Нагрузка на
п а р о д о н т а л ь н ы й зонд при о б с л е д о в а н и и карманов на в е р х н е й
ч е л ю с т и д о л ж н а быть не более 25 г р а м м о в . П р и исследова­
н и и к л и н и ч е с к и х карманов на н и ж н е й ч е л ю с т и б ы в а е т доста­
точно о б ы ч н о с о б с т в е н н о й м а с с ы зонда.
4. О п р е д е л е н и е к р о в о т о ч и в о с т и м я г к и х т к а н е й пародон­
та п у т е м з о н д и р о в а н и я к л и н и ч е с к о г о кармана.
М е т о д о ц е н к и кровоточивости д е с е н при з о н д о в о й пробе
п р е д л о ж и л в 1971 г. M u h l e m a n n , а в 1975 г. его модифициро­
вал Cowell. С о с т о я н и е д е с е н изучается в о б л а с т и «зубов
Р а м ф ь о р д а » , со щ е ч н о й и я з ы ч н о й (небной) сторон с помо­
щ ь ю п а р о д о н т а л ь н о г о зонда. К о н ч и к зонда без д а в л е н и я при­
ж и м а ю т к стенке бороздки и м е д л е н н о ведут от м е д и а л ь н о й
к д и с т а л ь н о й стороне зуба. О ц е н к у проводят по с л е д у ю щ е й
шкале:
0 — кровоточивость п о с л е з о н д и р о в а н и я к л и н и ч е с к о г о
к а р м а н а отсутствует;
1 — кровоточивость п о я в л я е т с я не р а н ь ш е , ч е м ч е р е з 30
секунд;
2 — кровоточивость в о з н и к а е т и л и сразу п о с л е проведе­
ния кончиком зонда по стенке бороздки, или в п р е д е л а х 30 се­
кунд;
3 — кровоточивость и м е е т м е с т о при п р и е м е п и щ и и л и
чистке зубов.
5. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы р е ц е с с и и и г и п е р т р о ф и и д е с н ы .
П р и рецессии десны и с т и н н а я глубина клинического кар­
м а н а определяется как сумма м е ж д у р а с с т о я н и е м от края дес­
ны до д н а кармана и р а с с т о я н и е м от д е с н е в о г о края до эмале-
в о - ц е м е н т н о й г р а н и ц ы . П р и гипертрофии десны и с т и н н а я
глубина клинического к а р м а н а р а с с ч и т ы в а е т с я как р а з н и ц а
м е ж д у р а с с т о я н и е м от д е с н е в о г о края до дна к а р м а н а и рас­
с т о я н и е м от края д е с н ы до э м а л е в о - ц е м е н т н о й г р а н и ц ы .

37
Раздел I

Д л я о ц е н к и р е ц е с с и и д е с н ы используют к л а с с и ф и к а ц и ю
P.D.Miller (1985):
I — р е ц е с с и я в пределах свободного края д е с н ы , возмож­
на ее п о л н а я л и к в и д а ц и я ;
II — р е ц е с с и я захватывает п р и к р е п л е н н у ю десну, но не
затрагивает боковые п о в е р х н о с т и корня. М о ж н о рассчиты­
вать на ее п о л н о е у с т р а н е н и е ;
III — р е ц е с с и я д е с н ы и на боковых поверхностях. П о л н о е
у с т р а н е н и е очень с о м н и т е л ь н о ;
IV — р е ц е с с и я д е с н ы на всех поверхностях зуба, разру­
ш е н а кость. Устранить х и р у р г и ч е с к и м и методами невозмож­
но.
6. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в .
В результате д е с т р у к ц и и к о с т н о й ткани при воспалитель­
н ы х з а б о л е в а н и я х пародонта, область фуркации зубов стано­
вится д о с т у п н о й для п р о н и к н о в е н и я пародонтального зонда.
Д л я о б с л е д о в а н и я области ф у р к а ц и й используются фуркаци-
онные зонды. Ч а щ е всего д л я этих целей п р и м е н я ю т зонд На-
бера. Он имеет цветовую м а р к и р о в к у 3-6-9-12 мм и изогну­
т у ю р а б о ч у ю часть для удобства п р и м е н е н и я в этой анатоми­
ческой области. В з а в и с и м о с т и от степени у б ы л и костной
т к а н и , зонд может войти ч а с т и ч н о или пройти насквозь. Су­
ществует 3 т и п а ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в в з а в и с и м о с т и от
с т е п е н и р а з р у ш е н и я м е ж к о р н е в о й перегородки. Миллимет­
р о в ы е д е л е н и я на ф у р к а ц и о н н о м зонде позволяют рассчитать
с т е п е н ь п о р а ж е н и я ф у р к а ц и и . Д л я п л а н и р о в а н и я характера
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в области фуркаций, вовлечен­
н ы х в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , используют к л а с с и ф и к а ц и и
ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в . П р и этом р а з л и ч а ю т п о р а ж е н и е
ф у р к а ц и й как в г о р и з о н т а л ь н о м , так и в в е р т и к а л ь н о м на­
правлении.
В горизонтальном направлении:
I — р е г и с т р и р у е т с я н е б о л ь ш о е вдавление с л и з и с т о й на
щ е ч н о й п о в е р х н о с т и , но ф у р к а ц и о н н ы й зонд не входит в об­
ласть разряжения;
II — ф у р к а ц и о н н ы й з о н д входит в б и ф у р к а ц и ю , но при
этом не определяется с о о б щ е н и е одной фуркации с д р у г и м и ;
III — визуально о п р е д е л я е т с я место фуркаций, а с помо­
щ ь ю з о н д а м о ж н о п р о й т и из одной фуркации в д р у г у ю
у т р е х к о р н е в ы х зубов.

38
Методы исследования пародонтологических больных

D.Tarnow и P.Fletcher (1984) п р е д л о ж и л и классифика­


ц и ю вертикальной у б ы л и кости о т фуркации:
1 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от 1
до 3 мм;
2 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от 4
до 6 мм;
3 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от
7 мм и в ы ш е .
В ц е л о м же состояние п а р о д о н т а л ь н о г о кармана оценива­
ется не только по его глубине, но и по количеству экссудата,
н а р у ш е н и ю ц е л о с т н о с т и э п и т е л и я , н а л и ч и ю изъязвлений, па­
т о л о г и ч е с к и х грануляций и п о д д е с н е в ы х назубных отложе­
ний.

39
Глава 4. Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а в п о л н е осущест­
в и м а в у с л о в и я х а м б у л а т о р н о г о с т о м а т о л о г и ч е с к о г о прие­
м а . Д л я э т о г о , как п р а в и л о , б ы в а е т д о с т а т о ч н о п р о и з в е с т и
расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину
клинических карманов и степень подвижности зубов,
п р о и з в е с т и и н д и к а ц и ю н а д - и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х от­
ложений, определить степень резорбции костной ткани
альвеолярного отростка по рентгенограмме.
Н е с м о т р я на то, ч т о т а к о й о б ъ е м и с с л е д о в а н и я не по­
зволяет оценить функциональное состояние тканей
пародонта и организма в целом, составить целостную
картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм
и с т а д и й з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а его, как п р а в и л о , б ы в а е т
достаточно.
Дополнительные методы исследования в пародонтоло-
гии, з а и с к л ю ч е н и е м р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , и г р а ю т второсте­
пенную роль.
О д н а к о , их з н а ч е н и е в к о м п л е к с н о м о б с л е д о в а н и и па­
ц и е н т а н е с о м н е н н о . К р о м е т о г о , о г р о м н о е з н а ч е н и е до­
полнительные методы исследования имеют для научных
и с с л е д о в а н и й . О н и п о з в о л я ю т в ы я в и т ь о с о б е н н о с т и дей­
с т в и я э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , у т о ч н и т ь р а з л и ч н ы е ас­
п е к т ы п а т о г е н е з а , и з у ч и т ь э ф ф е к т п р и м е н я е м ы х ле­
к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . Б л а г о д а р я этому, п р а к т и ч е с к и й
врач п р и р а б о т е о п е р и р у е т у ж е и з в е с т н ы м и д а н н ы м и
о т о м и л и и н о м п а т о л о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . Э т о значитель­
но о б л е г ч а е т его работу, п о з в о л я е т б о л е е п р е д м е т н о и це­
ленаправленно проводить лечение.
В б о л ь ш и н с т в е с о в р е м е н н ы х р у к о в о д с т в по п а р о д о н т о -
логии дополнительные методы исследования объединены
в г р у п п ы в з а в и с и м о с т и от п р и м е н я е м о й а п п а р а т у р ы , осо­
б е н н о с т е й п р о в е д е н и я и т.д. ( ф у н к ц и о н а л ь н ы е , ла­
бораторные, рентгенологические).
Н а м п р е д с т а в л я е т с я , что такой подход н е д о с т а т о ч н о
обоснован с методической точки зрения и затрудняет

40
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

формирование комплексного подхода к обследованию


п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных. Такой п о р я д о к и з л о ж е н и я как
бы предполагает п р и м е н е н и е сначала к л и н и ч е с к и х методов,
затем — рентгенологических, затем — л а б о р а т о р н ы х , за­
тем — ф у н к ц и о н а л ь н ы х . Мы исходим из того, что клиничес­
кая картина и патогенез л ю б о г о заболевания (в том ч и с л е
и заболеваний пародонта) складывается из с у м м ы определен­
н ы х с и м п т о м о в и патологических признаков. А н а л и з и р у я
и синтезируя эти д а н н ы е , к в а л и ф и ц и р о в а н н ы й с п е ц и а л и с т
составляет ц е л о с т н у ю картину этиологии, патогенеза и кли­
н и к и заболевания у обследуемого пациента.
Б о л ь ш и н с т в о с о в р е м е н н ы х о б ъ е к т и в н ы х м е т о д о в ис­
следования, п р и м е н я е м ы х в пародонтологии, характериз­
уют л и ш ь один симптом или одно звено патогенеза. Мы
п р е д л а г а е м п о д р а з д е л я т ь д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы в зави­
с и м о с т и от их н а з н а ч е н и я , т.е. в з а в и с и м о с т и от т о г о , ка­
кой с и м п т о м и л и з в е н о п а т о г е н е з а о н и х а р а к т е р и з у ю т .
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , мы приводим схему-
классификацию дополнительных методов исследования
п р и з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а ( т а б л и ц а 3).
В ы б о р м е т о д а о с у щ е с т в л я е т с я с у ч е т о м о б щ е г о и сто­
матологического статуса, н а л и ч и я в лечебном у ч р е ж д е н и и
с о о т в е т с т в у ю щ е й а п п а р а т у р ы , о б у ч е н н о е ™ п е р с о н а л а , це­
лей исследования.
Приводим краткую характеристику дополнительных
методов исследования, применяемых в пародонтологии.

4.1. Способы оценки хронического воспаления


десен, гноетечения из пародонтальных
карманов
Х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е — весьма частый п р и з н а к пато­
л о г и и пародонта. Х а р а к т е р н ы м и с и м п т о м а м и в о с п а л е н и я де­
сен я в л я ю т с я кровоточивость их при п р и е м е п и щ и , чистке зу­
бов, н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я , иногда — боли (при обострени­
ях, а б с ц е д и р о в а н и и ) . При о с м о т р е , как правило, в ы я в л я ю т с я
г и п е р е м и я или цианоз д е с н е в о г о края, отечность, н а л и ч и е
г н о й н о г о отделяемого из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов.
П р и гингивитах и пародонтите этот с и м п т о м встречается
п о с т о я н н о . П р и язвенном г и н г и в и т е преобладает альтератив-

41
Раздел I

Таблица 3. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы исследования


при заболеваниях пародонта

Симптомы заболеваний Методы выявления и оценки


пародонта
1 2
1. Хроническое воспаление 1. Проба Шиллера-Писарева
десен, гноетечение из 2. Исследование параметров
пародонтальных карманов десневой жидкости
3. Бензидиновая проба
4. Бактериологическое исследо­
вание содержимого пародон­
тальных карманов (ПК)
5. Термометрия десны и ПК
6. Исследование фракций воды
в ротовой жидкости
2. Наличие пародонтальных 1. Измерение глубины ПК
карманов 2. Рентгенография
альвеолярных отростков
и зубов с заполнением ПК
контрастными веществами

3. Над- и поддесневые 1. Окрашивание «зубного»


назубные отложения налета
4. Резорбция костной ткани 1. Дентальная рентгенография
альвеолярного отростка
2. Панорамная рентгенография
3. Ортопантомография
4. Денситометрический анализ
рентгенограмм
5. Определение концентрации в
крови щелочной фосфатазы,
ионов кальция, лимонной
кислоты, оксипролина, выве­
дения оксипролина с мочой
6. Эхоостеометрия

5. Подвижность зубов, 1. Определение степени


нарушение окклюзии подвижности зубов

42
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

1 2
2. Выявление преждевременных
контактов зубов при помощи
окклюдограмм
3. Выявление функциональной
перегрузки зубов методом
анализа одонтопародонтограмм
6. Нарушения 1. Биомикроскопия (витальная
в микроциркуляторном микроскопия)
русле пародонта, 2. Реопародонтография
изменение тканевого
метаболизма 3. Фотоплетизмография
4. Проба Кулаженко
5. Определение кислородного
баланса тканей
6. Проба Роттера
7. Изменение местной 1. Аутофлора слизистой оболочки
иммунологической рта
реактивости и резис­ 2. Эксфолиативная цитология
тентности тканей
пародонта 3. Определение защитных
факторов десневой жидкости
4. Проба Ясиновского
5. Проба Кавецкого-Базарновой
6. Проба Мак-Клюра-Олдрича

8. Гиперестезия шеек зубов 1. Пробы с механическими,


температурными
и химическими
раздражителями
9. Изменения со стороны 1. Клинический анализ крови,
других органов и систем, мочи
развитие эндогенной 2. Биохимический анализ крови
интоксикации на содержание глюкозы
3. Консультации и обследование
у эндокринолога, ревматолога,
гастроэнтеролога, аллерголога,
иммунолога, а также у стома­
толога-хирурга, стоматолога-
ортопеда
Раздел I

н ы й компонент в о с п а л и т е л ь н о г о процесса, при катараль­


н о м — экссудативный, п р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м — проли-
ф е р а т и в н ы й . П р и х р о н и ч е с к о м пародонтите, как п р а в и л о ,
и м е е т с я катаральное в о с п а л е н и е д е с н ы . П р и ч е м в д а н н о м
случае х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е м а р г и н а л ь н о г о п а р о д о н т а яв­
л я е т с я не только с и м п т о м о м , но и в а ж н е й ш и м звеном патоге­
неза. П р и пародонтозе в о с п а л е н и е в тканях отсутствует, одна­
ко необходимо п о м н и т ь , что без н а д л е ж а щ е г о л е ч е н и я и гиги­
е н ы п о л о с т и рта в о з м о ж н о р а з в и т и е пародонтоза, осложнен­
ного воспалением. П р и идиопатических заболеваниях
п а р о д о н т а в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с в нем р а з в и в а е т с я , как
правило, вторично, на фоне тяжелых дистрофических
процессов.
И з д о п о л н и т е л ь н ы х методов исследования, п р и м е н я е м ы х
для о ц е н к и в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й в тканях пародонта, на­
иболее распространенными и информативными являются:
проба Шиллера-Писарева, определение параметров десневой
ж и д к о с т и , б е н з и д и н о в а я проба, б ак териол оги ческое исследо­
вание с о д е р ж и м о г о п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, т е р м о м е т р и я
десен и пародонтальных карманов.
Проба Шиллера-Писарева о с н о в а н а на в ы я в л е н и и глико­
гена в д е с н е , содержание которого резко возрастает при вос­
п а л е н и и за счет отсутствия кератинизации э п и т е л и я . В зави­
с и м о с т и от и н т е н с и в н о с т и в о с п а л е н и я окраска д е с е н при
с м а з ы в а н и и в и д о и з м е н е н н ы м раствором Л ю г о л я (йодид ка­
л и я — 2,0; йод к р и с т а л л и ч е с к и й — 1,0; вода дистиллирован­
ная — 40,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого
цвета. П р и н а л и ч и и здорового пародонта р а з н и ц ы в окраске
д е с е н не о б н а р у ж и в а е т с я . П р о б у Ш и л л е р а - П и с а р е в а прово­
дят у п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и пародонта до и п о с л е лече­
н и я ; она не является с п е ц и ф и ч е с к о й , однако при отсутствии
в о з м о ж н о с т и п р и м е н е н и я д р у г и х тестов может с л у ж и т ь отно­
с и т е л ь н ы м показателем д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а
в ходе лечения.
Д л я о ц е н к и д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в тканях
п а р о д о н т а н а м и п р е д л о ж е н о окрашивать д е с н у раствором
Л ю г о л я , а через 3 0 - 6 0 сек н а н о с и т ь на нее 1% в о д н ы й раст­
вор т о л у и д и н о в о г о синего. П р и этом через 10-30 сек участки
о с т р о г о в о с п а л е н и я п р и о б р е т а ю т буро-фиолетовую окраску
в отличие от слабо о к р а ш е н н о й н о р м а л ь н о й с л и з и с т о й обо-

44
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

л о ч к и . У ч а с т к и хронического в о с п а л е н и я о к р а ш и в а ю т с я еще
более и н т е н с и в н о — до т е м н о - ф и о л е т о в о г о цвета. Э т а мето­
д и к а более демонстративна, ч е м т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е м а я
проба Шиллера-Писарева.
Количество десневой жидкости ( Д Ж ) о п р е д е л я ю т с по­
м о щ ь ю п о л о с о к ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги ш и р и н о й 4 м м
и д л и н о й 15 м м , которые вводятся в д е с н е в у ю бороздку на
3 м и н . К о л и ч е с т в о а д с о р б и р о в а н н о й ДЖ о п р е д е л я ю т с я п у т е м
взвешивания полосок на торсионных весах или путем
о п р е д е л е н и я п л о щ а д и п р о п и т ы в а н и я п о с л е предварительно­
го о к р а ш и в а н и я зоны п р о п и т ы в а н и я 0,2% с п и р т о в ы м раст­
вором н и н г и д р и н а . Однако эта методика требует использова­
ния с п е ц и а л ь н ы х реактивов и д о п о л н и т е л ь н ы х затрат време­
ни, т.к. н и н г и д р и н о к р а ш и в а е т п о л о с к у л и ш ь через некоторое
время — иногда через 1-1,5 ч а с а в з а в и с и м о с т и от тем­
пературы воздуха в п о м е щ е н и и .
Н а м и п р е д л о ж е н о изготавливать и з м е р и т е л ь н ы е п о л о с к и
и з у н и в е р с а л ь н о й и н д и к а т о р н о й бумаги, п р е д в а р и т е л ь н о
о к р а ш е н н о й раствором с р Н = 1 в с и н и й цвет. У ч и т ы в а я то, что
pH д е с н е в о й жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 н е з а в и с и м о
от с т е п е н и воспаления, участок, п р о п и т а н н ы й д е с н е в о й жид­
костью, о к р а ш и в а е т с я в ж е л т ы й цвет. К р о м е того н а м и уста­
н о в л е н о , что г и г р о с к о п и ч н о с т ь ф и л ь т р о в а л ь н о й и индика­
т о р н о й бумаги одинакова, т.е. результаты, п о л у ч е н н ы е тради­
ционным и предложенным методами, сопоставимы.
О к р а ш е н н ы е п о л о с к и могут д л и т е л ь н о храниться, н е и з м е н я я
цвета, при комнатной температуре.
П о м и м о этого, нами р а з р а б о т а н ш а б л о н для о п р е д е л е н и я
к о л и ч е с т в е н н ы х параметров Д Ж . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м п у т е м
выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ,
а д с о р б и р о в а н н о й стандартной п о л о с к о й . Ш а б л о н п р о г р а д у и -
2
р о в а н в мм и в мг. Д л я о п р е д е л е н и я к о л и ч е с т в е н н ы х парамет­
р о в ДЖ д о с т а т о ч н о п р и л о ж и т ь б у м а ж н у ю полоску к шабло­
2
ну; п р и этом получаем количество Д Ж , в ы р а ж е н н о е как в мм ,
т а к и в мг.
Бензидиновая проба и с п о л ь з у е т с я д л я о п р е д е л е н и я нали­
чия гноя в к л и н и ч е с к и х к а р м а н а х без м и к р о с к о п и ч е с к о г о ис­
с л е д о в а н и я . Используется р а с т в о р с л е д у ю щ е г о состава: бен-
з и д и н а — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной к и с л о т ы
(1:1000) — 15 мл. Одну к а п л ю р а с т в о р а с м е ш и в а ю т с одной

45
Раздел I

каплей 3% раствора п е р е к и с и водорода и вводят в карман на


турунде. П р и отсутствии г н о й н о г о отделяемого цвет турунды
не и з м е н я е т с я по с р а в н е н и ю с п е р в о н а ч а л ь н ы м . П р и н а л и ч и и
гноя — турунда о к р а ш и в а е т с я в зеленый, голубовато-зеленый
и л и голубой цвет (в з а в и с и м о с т и от состава экссудата).
Микробиологическое исследование при заболеваниях
п а р о д о н т а о с у щ е с т в л я ю т д л я у с т а н о в л е н и я с о с т а в а микроф­
л о р ы П К , о п р е д е л е н и я ее ч у в с т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м
и д р у г и м л е к а р с т в е н н ы м препаратам, контроля за эффектив­
н о с т ь ю лечения.
Д л я и с с л е д о в а н и я м о ж н о брать отделяемое пародонталь­
н ы х карманов, р о т о в у ю ж и д к о с т ь , материал, п о л у ч е н н ы й при
кюретаже.
Термометрию десен и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ис­
пользуют с д и а г н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю и для контроля эффектив­
н о с т и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й терапии. Т е р м о м е т р и я д е с е н
и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в проводится с п о м о щ ь ю специ­
а л ь н ы х т е р м о м е т р о в . В н о р м е температура д е с н е в ы х сосоч­
ков р а в н а 30,6-32,6°С. Температура д е с е н и ПК в зависимос­
ти от течения патологического п р о ц е с с а м о ж е т п о в ы ш а т ь с я
д о 34,3-36,2°С. П р и и н т е р п р е т а ц и и результатов т е р м о м е т р и и
следует учитывать т е м п е р а т у р у тела пациента.
Нами (Цепов Л.М., Фаращук Н.Ф., Николаев А.И.,
П е т р о в а Е.В., К о л я н о С.Д., 1993) разработан с п о с о б оценки
в ы р а ж е н н о с т и и д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в тка­
нях пародонта путем и с с л е д о в а н и я ф р а к ц и й воды в ротовой
ж и д к о с т и . П р и м е н е н и е д а н н о й методики п о з в о л и л о повы­
сить точность и о б ъ е к т и в н о с т ь обследования пародонтологи­
ч е с к и х больных. М е т о д неинвазивен, не требует использова­
ния д о п о л н и т е л ь н о й с л о ж н о й аппаратуры и с п е ц и а л ь н о й
подготовки персонала. В п р о ц е с с е обследования обеспечива­
ется в о з м о ж н о с т ь о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я защит­
н ы х факторов ротовой ж и д к о с т и .

4.2. Методы выявления и оценки клинических


карманов
Наиболее часто в пародонтологии для оценки клинических
карманов используется зондирование (см. разд. 3.6.). Однако,
в ряде случаев необходимо получить более полную информа-

46
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

ц и ю о топографии кармана, состоянии маргинальной десны


и прикреплении эпителия. В таких случаях используют рентге­
нографию с контрастными веществами, вводимыми в карманы.
В н а с т о я щ е е время с этой ц е л ь ю используются металли­
ческие калибровочные штифты, йодосодержащие растворы,
сульфат бария в сочетании с г л и ц е р и н о м и т.д.
При изучении топографии пародонтального кармана
п е р с п е к т и в н о использование к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и , од­
нако этот метод широкого р а с п р о с т р а н е н и я в п а р о д о н т о л о г и и
пока не получил.

4.3. Способы выявления над- и поддесневых


назубных отложений
Д л я в ы я в л е н и я назубных отложений п р и б е г а ю т к окрас­
ке их р а з л и ч н ы м и к р а с и т е л я м и . С этой ц е л ь ю п р и м е н я ю т
в о д н ы й р а с т в о р Люголя, р е а к т и в Ш и л л е р а - П и с а р е в а , краску
Kotzschke, а т а к ж е 1-2% водные р а с т в о р ы фуксина, м е т и л е -
нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За р у б е ж о м с этой
ц е л ь ю ш и р о к о используются с п е ц и а л ь н ы е таблетки, которые,
р а с т в о р я я с ь в с л ю н е , о к р а ш и в а ю т назубные отложения.
П р и о б р а б о т к е п о в е р х н о с т и зуба п р е п а р а т а м и йода «зуб­
н о й » н а л е т п р и о б р е т а е т т е м н о - к о р и ч н е в у ю окраску, п р и
п р и м е н е н и и фуксина — ярко-розовую, м е т и л е н о в о г о сине­
го — с и н ю ю .
У ч и т ы в а я в а ж н у ю роль н а з у б н ы х отложений в э т и о л о г и и
и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать,
что их в ы я в л е н и е является в а ж н ы м этапом о б с л е д о в а н и я
пародонтологического больного. Эффективная индикация
«зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гиги­
е н ы п о л о с т и рта, но и более т щ а т е л ь н о произвести с н я т и е на­
зубных отложений, что является о д н и м из ключевых момен­
тов в т е р а п и и в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й пародонта.

4.4. Способы оценки состояния костной ткани


Большинство заболеваний пародонта сопровождаются
более и л и м е н е е в ы р а ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и костной т к а н и
а л ь в е о л я р н ы х отростков ч е л ю с т е й , а иногда — и д р у г и х кос­
тей скелета.

47
Раздел I

Д л я в ы я в л е н и я и о ц е н к и патологических и з м е н е н и й в ко­
с т н о й т к а н и в настоящее в р е м я широко п р и м е н я ю т с я рентге­
н о л о г и ч е с к и е методы и с с л е д о в а н и я . О п р е д е л е н н о е диагнос­
т и ч е с к о е значение имеет эхоостеометрия. И з м е н е н и я гомео-
стаза костной ткани, н а р у ш е н и е обмена к а л ь ц и я , ф о с ф о р а ,
п о в ы ш е н н ы й лизис коллагена и т.п. в ы я в л я ю т с я п р и биохи­
м и ч е с к и х исследо в аниях ж и д к и х сред организма.
Рентгенологический метод занимает о с о б о е м е с т о в ди­
а г н о с т и к е заболеваний п а р о д о н т а не только вследствие до­
с т у п н о с т и , но и потому, что дает в о з м о ж н о с т ь судить как
о с т е п е н и п о р а ж е н и я к о с т н о й ткани, так и о характере, стадии
и т я ж е с т и патологического п р о ц е с с а .
П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании п а р о д о н т а наибо­
л е е часто используют внутриротовую к о н т а к т н у ю рентге­
н о г р а ф и ю а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к о в , п а н о р а м н у ю рентге­
н о г р а ф и ю и о р т о п а н т о м о г р а ф и ю челюстей. В некоторых слу­
чаях ( э о з и н о ф и л ь н а я гранулема, болезнь Леттерера-Сиве,
н е й т р о п е н и я и т.д.) п р о в о д я т исследование д р у г и х костей
скелета (грудина, кисть, т е м е н н а я кость).
Внутриротовой контактный метод позволяет получить
четкое изображение структуры костной ткани на ограничен­
ном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.
О с о б е н н о с т ь ю в н у т р и р о т о в о й р е н т г е н о г р а ф и и является
то, что за кассетой с п л е н к о й находятся ткани челюстно-лице-
вой области, п о д в е р г а ю щ и е с я в п р о ц е с с е и с с л е д о в а н и я луче­
вому в о з д е й с т в и ю . Н а м и п р е д л о ж е н о при п р о в е д е н и и ден­
т а л ь н о й р е н т г е н о г р а ф и и вкладывать в кассету с пленкой
с в и н ц о в у ю пластинку р а з м е р о м 4 х 4 см и т о л щ и н о й 0,5 мм.
П р и этом объем о б л у ч а е м ы х тканей у м е н ь ш а е т с я п р и м е р н о
в два раза. Кроме того, с в и н ц о в а я пластинка эластична, что не
затрудняет производство р е н т г е н о г р а м м . П р и необходимости
о н а легко стерилизуется, пригодна для многократного ис­
п о л ь з о в а н и я . П р и м е н е н и е д а н н о г о с п о с о б а п о з в о л я е т увели­
чить количество д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м , в ы п о л н я е м ы х
о д н о м у п а ц и е н т у без у в е л и ч е н и я д о з о в ы х нагрузок.
Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на вы­
сокое качество рентгенограмм, широкого распространения не
получила из-за технических сложностей, и в первую очередь
из-за сложности стерилизации излучателя, который при прове­
д е н и и исследования п о м е щ а е т с я в полость рта пациента.

48
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Оршопантомография (панорамная томография) позво­


ляет получить и з о б р а ж е н и е обеих ч е л ю с т е й на одной пленке.
И с с л е д о в а н и е проводится на о р т о п а н т о м о г р а ф е . Рентгено­
вскую трубку и кассету с пленкой р а с п о л а г а ю т на противопо­
л о ж н ы х концах одной о с и строго н а п р о т и в . Р е н т г е н о в с к а я
трубка и пленка, вращаясь, о п и с ы в а ю т к о н ц е н т р и ч е с к у ю не­
п о л н у ю о к р у ж н о с т ь вокруг головы больного, которая фик­
сирована н е п о д в и ж н о . П р и этом рентгеновское и з л у ч е н и е по­
следовательно засвечивает различные отделы челюстей
и ф и к с и р у е т их на пленке.
Панорамная томография с п о с о б с т в у е т п о л у ч е н и ю од­
н о м о м е н т н о г о изображения всего зубочелюстного аппарата,
как единого ф у н к ц и о н а л ь н о г о комплекса. Недостатком мето­
да является не очень четкое и з о б р а ж е н и е структуры к о с т н о й
ткани, п р е и м у щ е с т в е н н о в области передних зубов.
П р и и с с л е д о в а н и и п а р о д о н т а предпо чтен ие следует отда­
вать ортопантомографии. Э т а м е т о д и к а позволяет п о л у ч и т ь
и з о б р а ж е н и е п р а к т и ч е с к и всех отделов зубочелюстного ап­
парата п р и с н и ж е н и и лучевой н а г р у з к и .
В случае необходимости о р т о п а н т о м о г р а м м у д о п о л н я ю т
в н у т р и р о т о в ы м и р е н т г е н о г р а м м а м и а л ь в е о л я р н ы х отростков
во ф р о н т а л ь н о м отделе.
П р и н е в о з м о ж н о с т и п р о и з в е с т и п а н о р а м н у ю рентге­
н о г р а ф и ю д л я получения п о л н о й р е н т г е н о л о г и ч е с к о й харак­
теристики состояния пародонта необходимо иметь 6
в н у т р и р о т о в ы х контактных р е н т г е н о г р а м м .
При анализе рентгенограмм обращают внимание на
форму, высоту, состояние вершин межальвеолярных
перегородок, степень м и н е р а л и з а ц и и губчатого вещества, со­
стояние кортикального слоя.
П р и рентгенологическом и с с л е д о в а н и и здоровой кости
альвеолярного отростка к о р т и к а л ь н ы й слой альвеолярного
края и л у н о к проявляется н е п р е р ы в н о й белой полоской, от­
четливо в ы р а ж е н н о й на в е р ш и н а х м е ж з у б н ы х перегородок
и не всегда четкой в области зубов из-за н а к л а д ы в а ю щ и х с я
теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки
п е р е п л е т е н н ы х светлых п о л о с о к (костные балки) и различ­
ной в е л и ч и н ы т е м н ы х п р о с т р а н с т в . В н о р м е а н а т о м и ч е с к а я
структура м е ж а л ь в е о л я р н ы х перегородок имеет индивиду­
а л ь н ы е отклонения, которые о ш и б о ч н о могут быть п р и н я т ы

49
Раздел I

за патологические. Эти в а р и а ц и и касаются не только ф о р м ы ,


в ы с о т ы верхушки перегородки, но и состояния кортикально­
го слоя, а также с т е п е н и м и н е р а л и з и ц и и всей перегородки.
Здоровая с ф о р м и р о в а н н а я кость альвеолярного отростка
р е н т г е н о л о г и ч е с к и характеризуется н а л и ч и е м четкой корти­
к а л ь н о й п л а с т и н к и н е з а в и с и м о от высоты и ф о р м ы межзуб­
н ы х перегородок. Р а с п о л о ж е н и е верхушки н и ж е эмалевоце-
м е н т н о й г р а н и ц ы на 1-2 м м , е с л и отсутствуют я в л е н и я остео-
п о р о з а и кортикальная п л а с т и н к а не повреждена, нельзя рас­
сматривать как п а т о л о г и ю .
О ч а г и патологически и з м е н е н н о й костной т к а н и оценива­
ют по с л е д у ю щ и м п о к а з а т е л я м : количество очагов, их лока­
л и з а ц и я в кости, форма, р а з м е р ы , контуры, и н т е н с и в н о с т ь те­
ни, с о с т о я н и е костной т к а н и в самом очаге и вокруг него.
П р и заболеваниях п а р о д о н т а наиболее часто в ы я в л я ю т с я
с л е д у ю щ и е патологические и з м е н е н и я в к о с т н о й т к а н и .
Остеопороз — д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с в костной ткани,
р е н т г е н о л о г и ч е с к и п р о я в л я ю щ и й с я ее п о в ы ш е н н о й прозрач­
н о с т ь ю , с у м е н ь ш е н и е м количества костной т к а н и на едини­
цу п л о щ а д и без и з м е н е н и я р а з м е р о в кости.
Деструкция — р а з р у ш е н и е кости и з а м е щ е н и е ее патоло­
г и ч е с к о й т к а н ь ю (грануляциями, гноем, о п у х о л ь ю ) ; на рент­
г е н о г р а м м е очаг д е с т р у к ц и и представлен в виде участка
п р о с в е т л е н и я с н е ч е т к и м и , н е р о в н ы м и контурами.
Атрофия — у м е н ь ш е н и е объема всей кости или ее части
в м е с т е с у б ы л ь ю к о с т н о й ткани.
Остеосклероз — процесс противоположный остео-
порозу, у в е л и ч е н и е количества костной т к а н и на единицу
п л о щ а д и без и з м е н е н и я р а з м е р о в кости, р е н т г е н о л о г и ч е с к и
п р о я в л я ю щ и й с я с н и ж е н и е м прозрачности к о с т н о й т к а н и .
П р и характеристике патологических и з м е н е н и й в тканях
п а р о д о н т а п р и н и м а ю т в о в н и м а н и е : р а с ш и р е н и е периодон-
т а л ь н о й щ е л и , о с т е о п о р о з м е ж а л ь в е о л я р н о й перегородки,
д е с т р у к ц и ю кортикальной п л а с т и н к и альвеолы, вертикаль­
н у ю и г о р и з о н т а л ь н у ю р е з о р б ц и ю альвеолярного отростка.
Необходимо учитывать, что активность патологического
п р о ц е с с а определяется при с о п о с т а в л е н и и д и н а м и к и рентге­
нологических и клинических данных.
В и з у а л ь н ы й анализ р е н т г е н о г р а м м , как п р а в и л о , позволя­
ет дать л и ш ь субъективную оценку п а т о л о г и ч е с к и м измене-

50
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

н и я м в костной т к а н и альвеолярного отростка. Количествен­


ная оценка р е н т г е н о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й пока ш и р о к о г о
р а с п р о с т р а н е н и я в клинике не п о л у ч и л а из-за отсутствия со­
о т в е т с т в у ю щ и х устройств и п р и с п о с о б л е н и й .
Д л я количественного а н а л и з а д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м
мы п р и м е н я е м метод, с у щ н о с т ь которого состоит в том, что
при получении внутриротовой рентгенограммы в пакет
с рентгеновской пленкой у к л а д ы в а е т с я р а в н а я ей по р а з м е р а м
сетка из м е д н о й п р о в о л о к и с е ч е н и е м 0,05 мм с р а з м е р а м и
я ч е й к и 1 х 1 м м , запрессованная в т е р м о п л а с т и ч н у ю пленку.
О п р е д е л е н и е п л о щ а д и у б ы л и (или образования) к о с т н о й тка­
н и о с у щ е с т в л я е т с я п о д с ч е т о м ч и с л а к в а д р а т н ы х милли­
метров, что позволяет в д и н а м и к е п р о с л е д и т ь за изменения­
ми в к о с т н о й т к а н и альвеолярного отростка с б о л ь ш е й точно­
стью и с о п о с т а в и м о с т ь ю , не прибегая к д о п о л н и т е л ь н ы м
приспособлениям.
Следует п о м н и т ь , что визуально остеопороз в ы я в л я е т с я
л и ш ь п р и потере более 2 0 - 3 0 % м и н е р а л ь н о й м а с с ы кости,
поэтому б о л ь ш о й и н т е р е с в п л а н е к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и ди­
н а м и к и о с т е о п о р о з а и о с т е о с к л е р о з а представляет д е н с и т о -
м е т р и ч е с к и й анализ р е н т г е н о г р а м м — определение оптичес­
кой п л о т н о с т и рентгеновского и з о б р а ж е н и я п р и п о м о щ и
м и к р о ф о т о м е т р о в и других п о д о б н ы х п р и б о р о в .
Д е н с и т о м е т р и ч е с к и й анализ р е н т г е н о г р а м м дает возмож­
н о с т ь в ы я в л я т ь начальные стадии остеопороза, н а л ю б о м
отрезке в р е м е н и объективно о ц е н и в а т ь степень выраженнос­
ти патологических изменений в к о с т н о й ткани как межзуб­
ных перегородок, так и тела ч е л ю с т и . К р о м е того, метод мо­
жет б ы т ь использован в к л и н и ч е с к о й практике для контроля
д и н а м и к и патологического п р о ц е с с а у одного и того же паци­
ента в п р о ц е с с е лечения. Д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е с п о м о щ ь ю
д е н с и т о м е т р и ч е с к о г о анализа р е н т г е н о г р а м м , могут б ы т ь ис­
п о л ь з о в а н ы в качестве критерия э ф ф е к т и в н о с т и тех или и н ы х
методов л е ч е н и я .
Конечным этапом анализа рентгенограммы является
о ф о р м л е н и е рентгенологического заключения, в котором не
только д а е т с я о п и с а н и е , но и д е л а ю т с я в ы т е к а ю щ и е из него
выводы. О н и могут быть о д н о з н а ч н ы или содержать диф­
ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и й р я д из наиболее в е р о я т н ы х
в каждой к л и н и ч е с к о й ситуации п р о ц е с с о в .

51
Раздел I

Эхоостеометрия основана на измерении звукопроводимо­


сти костной ткани, которая зависит от ее плотности. Метод чув­
ствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее фи­
зических (механических) нагрузок и деструктивных процессов,
происходящих в ней при заболеваниях пародонта. В связи с раз­
витием остеопороза показатели эхоостеометрии возрастают.
По н а ш е м у м н е н и ю , в связи с тем, что д е с т р у к т и в н ы й
п р о ц е с с при п а р о д о н т и т е п р е и м у щ е с т в е н н о локализуется
в области м е ж з у б н ы х перегородок, а тело ч е л ю с т и (при от­
с у т с т в и и какой-либо о б щ е й патологии) не п о р а ж а е т с я , диа­
г н о с т и ч е с к а я ц е н н о с т ь эхоостеометрии п р и о б с л е д о в а н и и
д а н н о й категории б о л ь н ы х сомнительна.
С у щ е с т в у е т р я д б и о х и м и ч е с к и х методик, п о з в о л я ю щ и х
судить о состоянии о б м е н н ы х п р о ц е с с о в в к о с т н о й и соеди­
н и т е л ь н о й ткани п а ц и е н т а , в том числе и при заболеваниях
пародонта. Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы м и м е т о д и к а м и в настоя­
щ е е время считаются: о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я л и м о н н о й
к и с л о т ы в сыворотке к р о в и , оценка суточной э к с к р е ц и и ок­
с и п р о л и н а с мочой и его с о д е р ж а н и е в п л а з м е к р о в и , а также
у р о в е н ь ф о с ф а т а з в с ы в о р о т к е крови.

4.5. Способы оценки подвижности зубов,


нарушений окклюзии
В а ж н ы м э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и м фактором при патологии
п а р о д о н т а является ф у н к ц и о н а л ь н а я травма п о с л е д н е г о .
С о х р а н и в ш и е с я н е с т е р т ы е бугры п р е м о л я р о в и моляров,
а т а к ж е р е ж у щ и е края п е р е д н и х зубов б ы в а ю т п р и ч и н о й
преждевременных контактов при центральной, передней
и боковых о к к л ю з и я х . П р е ж д е в р е м е н н ы е контакты являются
п р и ч и н о й г о р и з о н т а л ь н о й перегрузки с о о т в е т с т в у ю щ и х зу­
б о в в р а з л и ч н ы х фазах артикуляции. П а р о д о н т в этой облас­
ти и с п ы т ы в а е т нагрузку, н а п р а в л е н н у ю м е д и а л ь н о , дисталь-
н о , вестибулярно (в г у б н у ю и л и щ е ч н у ю сторону) и орально
(в я з ы ч н у ю или н е б н у ю сторону). В результате такой нагруз­
ки п р и каждом с м ы к а н и и зубных р я д о в зубы о т к л о н я ю т с я
в с о о т в е т с т в у ю щ у ю сторону, вызывая сдавление периодонта
и н а р у ш е н и е его т р о ф и к и , р е з о р б ц и ю к о с т н о й т к а н и
п е р е г р у ж е н н ы х стенок л у н о к и другие п а т о л о г и ч е с к и е изме­
н е н и я в тканях пародонта.

52
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Подвижность зубов м о ж н о о п р е д е л я т ь не только п а л ь п а -


торно, но и п р и п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х аппаратов.
В к л и н и к е степень п о д в и ж н о с т и д о л ж н а о п р е д е л я т ь с я
как до, т а к и п о с л е комплексного л е ч е н и я , когда ликвидирова­
ны в о с п а л и т е л ь н ы е явления и т р а в м а т и ч е с к и е м о м е н т ы . Ос­
т а в ш а я с я п о д в и ж н о с т ь зубов в комплексе с д р у г и м и показа­
т е л я м и я в л я е т с я о с н о в о й при в ы б о р е т а к т и к и ортопедическо­
го лечения.
Для выявления преждевременных контактов между
зубными рядами помещают тонкую пластинку воска,
покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой.
Под контролем врача п а ц и е н т с м ы к а е т зубные р я д ы в положе­
нии центральной окклюзии.
На воске остаются отпечатки зубов, причем в участках
преждевременных контактов он продавливается значительно
глубже.
О т о б р а ж е н и е о к к л ю з и о н н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й верхнего
и н и ж н е г о зубных рядов на воске н о с и т название о к к л ю -
дограммы.
Н а г л я д н у ю картину с о с т о я н и я зубных рядов, о п о р н о г о
аппарата с о х р а н и в ш и х с я зубов, а н т а г о н и р у ю щ и х соотноше­
н и й зубных р я д о в , ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния зубочелюст-
ной с и с т е м ы и течения п р о ц е с с а ( п р и с о п о с т а в л е н и и динами­
ческих з а п и с е й ) дает пародонтограмма, которая п о л у ч а е т с я
путем з а н е с е н и я сведений о к а ж д о м зубе и его о п о р н о м ап­
парате в с п е ц и а л ь н ы й чертеж. П а р о д о н т о г р а м м ы п о з в о л я ю т
о р и е н т и р о в а т ь с я в силовых с о о т н о ш е н и я х между в е р х н и м
и н и ж н и м з у б н ы м и р я д а м и д а н н о г о больного. О н и фик­
с и р у ю т в н и м а н и е врача на н е р а в н о м е р н о с т и п о р а ж е н и я каж­
д о й ч е л ю с т и и позволяют н а м е т и т ь о с н о в н ы е вехи ортопеди­
ческой т е р а п и и , в о с н о в е которой д о л ж н о лежать с т р е м л е н и е
врача в ы р о в н я т ь силовые с о о т н о ш е н и я между з у б н ы м и ряда­
ми или о т д е л ь н ы м и их у ч а с т к а м и .

4.6. Способы оценки нарушений


в микроциркуляторном русле пародонта,
изменений тканевого метаболизма
Сосудистое русло пародонта я в л я е т с я тем патогенетичес­
к и м звеном, в котором наиболее р а н о п р о я в л я ю т с я те и л и

53
Раздел I

иные функциональные и морфологические изменения. Они


в ы р а ж а ю т с я н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и , энергетичес­
ких и обменных процессов.
И з у ч е н и е д и н а м и к и этих и з м е н е н и й п о з в о л я е т с о с т а в и т ь
д о с т а т о ч н о п о л н о е представление о патогенезе п о р а ж е н и я
пародонта, его д и н а м и к е и э ф ф е к т и в н о с т и п р о в о д и м о г о лече­
ния.
П р и ж и з н е н н о е и з у ч е н и е микрососудов слизистой обо­
л о ч к и рта проводят с п о м о щ ь ю двух о с н о в н ы х методик: ка­
п и л л я р о с к о п и и и к о н т а к т н о й б и о м и к р о с к о п и и с использова­
н и е м с о о т в е т с т в у ю щ и х аппаратов.
Реопародонтография (импедансная плетизмография) —
б е с к р о в н ы й ф у н к ц и о н а л ь н ы й метод и с с л е д о в а н и я кровос­
н а б ж е н и я тканей пародонта, о с н о в а н н ы й на р е г и с т р а ц и и из­
м е н е н и й комплексного электрического с о п р о т и в л е н и я тканей
(импеданса) при прохождении через них переменного
электрического тока в ы с о к о й частоты. И з м е н е н и я электриче­
ского с о п р о т и в л е н и я происходят вследствие пульсовых коле­
б а н и й к р о в е н а п о л н е н и я сосудов. П р и у в е л и ч е н и и кровена­
п о л н е н и я электрическое сопротивление т к а н е й у м е н ь ш а е т с я .
Р е о п а р о д о н т о г р а ф и я п р и м е н я е т с я для о ц е н к и функциональ­
ного состояния и с т р у к т у р н ы х и з м е н е н и й сосудов пародонта.
Фотоплетизмография — б е с к р о в н ы й метод исследова­
ния кровенаполнения ж и в ы х тканей организма, о с н о в а н н ы й
на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности
(светопропускания или светоотражения) тканей, обусловлен­
н ы х функцией сердца. П р и прохождении через ткани пародон­
та м о щ н о г о светового потока можно зарегистрировать пульсо­
вые колебания их оптической плотности. Г р а ф и ч е с к а я их за­
п и с ь является фотопародонтограммой.
Проба Кулаженко о с н о в а н а на о п р е д е л е н и и проницае­
м о с т и к р о в е н о с н ы х сосудов и у с т о й ч и в о с т и к а п и л л я р о в дес­
ны к д о з и р о в а н н о м у вакууму. Используют аппарат В.И.Кула-
ж е н к о (АЛП) д л я п о л у ч е н и я гематом н а д е с н е . П о времени
о б р а з о в а н и я гематомы судят об у с т о й ч и в о с т и капилляров
и п р о н и ц а е м о с т и к р о в е н о с н ы х сосудов с л и з и с т о й оболочки
д е с н ы . В р е м я о б р а з о в а н и я гематом в н о р м е (при р а з р е ж е н и и
в 40 мм.рт.ст.) в области ф р о н т а л ь н ы х зубов р а в н о 5 0 - 7 0 се­
к у н д а м , в области п р е м о л я р о в — 70-90 сек, м о л я р о в н и ж н е й
челюсти — 80-100 сек, моляров верхней челюсти —

54
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

80-90 сек. П р и в о с п а л и т е л ь н о м п р о ц е с с е в тканях п а р о д о н т а


время о б р а з о в а н и я гематом у м е н ь ш а е т с я в 5-12 раз.
Методы определения кислородного баланса тканей
пародонта применяются довольно широко для оценки
м и к р о ц и р к у л я ц и и и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена. В этом слу­
чае н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н а к о мплек сная оценка д а н н ы х по­
лярографии и окислительно-восстановительного потенциала
(ОВП).
Полярография позволяет судить об и н т е н с и в н о с т и ткане­
вого м е т а б о л и з м а , г л а в н ы м о б р а з о м о б э н е р г е т и ч е с к о м
балансе т к а н е й и заключается в и з м е р е н и и н а п р я ж е н и я кис­
лорода в т к а н я х пародонта.
Окислительно-восстановительный потенциал (ОВП)
является о д н и м из важных показателей, х а р а к т е р и з у ю щ и х
уровень и особенности окислительно-восстановительных
п р о ц е с с о в в тканях, он о т р а ж а е т с о о т н о ш е н и е о к и с л е н н ы х
и в о с с т а н о в л е н н ы х ф о р м , п о з в о л я е т судить об у т и л и з а ц и и
т к а н я м и к и с л о р о д а в п р о ц е с с е м е т а б о л и з м а . О В П показыва­
ет, в каком н а п р а в л е н и и идет р е а к ц и я : о к и с л е н и я или восста­
новления.
Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой кос­
в е н н о о т р а ж а е т степень и х ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и .
Д л я п р о в е д е н и я п р о б ы м о ж н о воспользоваться к л а с с и ч е с к и м
способом Роттера (1937) и л и языковой пробой Giza
и Weclawowicz (1959).
Д л я о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я тканей пародон­
та также и с п о л ь з у ю т р а д и о а к т и в н ы е изотопы: натрия, йода,
к р и п тона и ксенона.

4.7. Способы оценки местной иммунологической


реактивности, резистентности тканей
пародонта и полости рта
П р и з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а и м е ю т место з н а ч и т е л ь н ы е
и з м е н е н и я о б щ е г о и местного и м м у н и т е т а . Часто они н о с я т
п е р в и ч н ы й характер и с п о с о б с т в у ю т в о з н и к н о в е н и ю патоло­
гического п р о ц е с с а . В то же в р е м я , и з м е н е н и я иммунологи­
ческой р е а к т и в н о с т и происходят в ответ на действие м и к р о б -

55
Раздел I

н о й ф л о р ы и продуктов ее ж и з н е д е я т е л ь н о с т и на ткани
п а р о д о н т а и организм в целом.
В настоящее время не вызывает с о м н е н и я , что в этиоло­
г и и и патогенезе з а б о л е в а н и й пародонта о д н о из ведущих
м е с т п р и н а д л е ж и т патологии и м м у н н о й с и с т е м ы организма,
а т а к ж е достаточно а в т о н о м н о й системы м е с т н о г о иммуните­
та о р г а н о в полости рта, «ответственной» за о б р а з о в а н и е мяг­
кого «зубного» налета.
О д н и м из п р и з н а к о в угнетения и м м у н о л о г и ч е с к о й реак­
т и в н о с т и организма я в л я е т с я наличие в п о л о с т и р т а кишеч­
н о й палочки, которая у з д о р о в ы х людей б ы с т р о погибает. Вы­
я в л е н и е ее при и з у ч е н и и аутофлоры полости рта свидетельст­
вует о с н и ж е н и и р е а к т и в н о с т и организма.
М е т о д э к с ф о л и а т и в н о й цитологии заключается в опреде­
лении степени кератинизации слизистой оболочки рта
и характеризует ее б а р ь е р н у ю ф у н к ц и ю . У м е н ь ш е н и е степе­
ни кератинизации свидетельствует о с н и ж е н и и з а щ и т н о й
ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта.
Б о л ь ш о й и н т е р е с представляет исследование з а щ и т н ы х
ф а к т о р о в и других к о м п о н е н т о в Д Ж , таких как электролиты,
белки, антитела, ф е р м е н т ы . Однако методики их исследова­
н и я достаточно с л о ж н ы и широкого клинического примене­
н и я пока не н а ш л и .
Широкое распространение в пародонтологической практи­
ке н а ш л а проба М.А.Ясиновского, позволяющая определить
и н т е н с и в н о с т ь м и г р а ц и и лейкоцитов в ротовую жидкость
и слущивания эпителия. По интенсивности этих процессов
можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени
тяжести патологического процесса в тканях пародонта, объек­
тивно оценить результаты различных способов лечения заболе­
ваний пародонта.
Д л я оценки ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и в стоматологии н а и б о л е е часто и с п о л ь з у ю т п р о б ы Ка-
вецкого-Базарновой и М а к - К л ю р а - О л д р и ч а . Проба Кавецко-
го-Базарновой п о з в о л я е т с о с т а в и т ь представление о функци­
о н а л ь н о й активности с о е д и н и т е л ь н о й ткани п о с п о с о б н о с т и
ее клеточных э л е м е н т о в к фагоцитозу. Проба Мак-Клюра-
Олдрича служит для в ы я в л е н и я скрытого отека и н о с и т на­
звание волдырной. О н а позволяет определить п р о н и ц а е м о с т ь
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , ее с к л о н н о с т ь к отекам.

56
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Кроме описанных методик для оценки факторов местной


иммунологической реактивности используют большое количес­
тво диагностических тестов. К н и м относятся: определение
уровня лизоцима в слюне, реакция адсорбции микроорганизмов
(РАМ), изучение клеточного состава, биохимических и иммуно­
логических показателей крови, взятой из сосудов пародонта.

4.8. Способы оценки гиперестезии шеек зубов


Гиперестезия при заболеваниях пародонта развивается
вследствие о б н а ж е н и я ш е е к и корней зубов в результате
атрофии десны. Она является постоянным симптомом
пародонтоза, однако может встречаться и при других заболе­
ваниях пародонта. Д о в о л ь н о часто г и п е р е с т е з и я сочетается
с к л и н о в и д н ы м и д е ф е к т а м и . Т е м п е р а т у р н у ю чувствитель­
ность зубов (термодиагностика) и с с л е д у ю т с п о м о щ ь ю хо­
лодной или горячей воды, о р о ш а я зуб из ш п р и ц а , или прикла­
дывая к н е м у с м о ч е н н ы й водой ватный ш а р и к .
Реакцию зуба на химические раздражители (кислое, слад­
кое, соленое), как правило, выясняют при беседе с пациентом.
Р е а к ц и ю на механические р а з д р а ж и т е л и определяют при
зондировании п р и ш е е ч н о й области.
Г и п е р е с т е з и я по клиническому т е ч е н и ю подразделяется
с л е д у ю щ и м образом:
I степень — ткани зуба р е а г и р у ю т на т е м п е р а т у р н ы е
раздражители;
II степень — болезненность от т е м п е р а т у р н ы х и химиче­
ских р а з д р а ж и т е л е й ;
III степень — боли от температурных, х и м и ч е с к и х и ме­
х а н и ч е с к и х раздражителей.
К р о м е того в ы д е л я ю т о г р а н и ч е н н у ю и г е н е р а л и з о в а н н у ю
формы гиперестезии.

4.9. Способы выявления изменений со стороны


других органов и систем.
Оценка эндогенной интоксикации организма
В р я д е случаев заболевания пародонта т е с н о с в я з а н ы
с патологией внутренних органов и н е р в н о й системы; т а к и е
п а ц и е н т ы нуждаются во в с е с т о р о н н е м клиническом и ла-

57
Раздел I

бораторном и с с л е д о в а н и и . Эти д а н н ы е могут потребоваться


как для у с т а н о в л е н и я и подтверждения диагноза, так и для
определения п р о г н о з а и контроля за т е ч е н и е м болезни и эф­
ф е к т и в н о с т и лечения.
В б о л ь ш и н с т в е случаев заболевания в н у т р е н н и х органов
и пародонта т е с н о в з а и м о с в я з а н ы патогенетически. Установ­
л е н о , что заболевания пародонта часто встречаются при сис­
темных заболеваниях организма, причем поражаемость
пародонта при р а з л и ч н ы х заболеваниях в н у т р е н н и х органов
т е м ч а щ е , чем т я ж е л е е ф о р м а заболевания и чем длительнее
его течение. Врач т а к ж е д о л ж е н помнить, что х р о н и ч е с к и й
патологический п р о ц е с с в пародонте, я в л я я с ь источником
х р о н и ч е с к о й и н т о к с и к а ц и и и с е н с и б и л и з а ц и и организма, мо­
ж е т быть фактором, о т я г о щ а ю щ и м течение м н о г и х заболева­
н и й внутренних о р г а н о в .
П о н а ш е м у м н е н и ю , всем п е р в и ч н ы м пародонтологичес-
к и м б о л ь н ы м ц е л е с о о б р а з н о производить к л и н и ч е с к и е ана­
л и з ы крови и мочи, а затем повторять их не р е ж е двух раз
в год. И с с л е д о в а н и е с ы в о р о т к и крови на с о д е р ж а н и е глюкозы
следует проводить всем п а ц и е н т а м старше 40 лет, а также ли­
цам более молодого возраста при н а л и ч и и у них тяжелых
и средне-тяжелых ф о р м пародонтита, в ы р а ж е н н ы х воспали­
т е л ь н ы х я в л е н и й и р е з и с т е н т н о с т и к п р о в о д и м о й пародон-
т а л ь н о й терапии.
Э н д о г е н н а я и н т о к с и к а ц и я — процесс, о б у с л о в л е н н ы й па­
тологической б и о л о г и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю каких-либо эндо­
г е н н ы х продуктов. У б о л ь н ы х пародонтитом источником эн­
д о г е н н о й и н т о к с и к а ц и и является с о д е р ж и м о е пародонталь­
н ы х карманов.
Э н д о г е н н у ю и н т о к с и к а ц и ю оценивают п о к л и н и ч е с к и м
к р и т е р и я м (головная боль, тошнота, плохой сон и аппетит, не­
д о м о г а н и е ) , а также по т а к и м л а б о р а т о р н ы м показателям как
л е й к о ц и т а р н ы й и н д е к с интоксикации ( Л И И ) Я.Я.Кальф-Ка-
л и ф а (1941), с о р б ц и о н н а я с п о с о б н о с т ь э р и т р о ц и т о в ( С С Э )
по А.А.Тогайбаеву и соавт.(1988), э л е к т р о к и н е т и ч е с к а я по­
д в и ж н о с т ь ядер клеток буккального э п и т е л и я ( Э К П Я К Б Э )
[Левченкова Н.С., 1996].
Н е о б х о д и м о с т ь консультации б о л ь н ы х генерализован­
н ы м пародонтитом врачами соматического п р о ф и л я (терапев­
том, эндокринологом, гастроэнтерологом, кардиологом и др.),

58
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

а также невропатологом обусловлена наличием тесных


э м б р и о н а л ь н ы х , ф у н к ц и о н а л ь н ы х связей м е ж д у н е р в н о й ,
кроветворной, эндокринной, выделительной системами
и о р г а н а м и желудочно-кишечного тракта.

59
Г л а в а 5. И Н Д Е К С Н А Я О Ц Е Н К А
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ
ПАРОДОНТА
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь заболеваний пародонта, необходи­
м о с т ь объективной их д и а г н о с т и к и и с о п о с т а в и м о с т и резуль­
татов, п о л у ч е н н ы х р а з н ы м и и с с л е д о в а т е л я м и и врачами,
п р и в е л и к п о я в л е н и ю б о л ь ш о г о количества индексов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы позволяют контролировать ди­
н а м и к у заболевания в течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , оцени­
вать глубину и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь патологического процес­
са, с о п о с т а в л я т ь э ф ф е к т и в н о с т ь р а з л и ч н ы х методов лечения,
п р о и з в о д и т ь м а т е м а т и ч е с к у ю обработку п о л у ч а е м ы х резуль­
татов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы подразделяются на обрати­
мые, необратимые и сложные.
П р и п о м о щ и обратимых индексов о ц е н и в а ю т д и н а м и к у
з а б о л е в а н и я пародонта, э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е б н ы х мероприя­
т и й . Эти индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь таких симп­
т о м о в , как в о с п а л е н и е и кровоточивость д е с е н , п о д в и ж н о с т ь
зубов, глубину д е с н е в ы х и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . Наибо­
л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е из н и х — индекс Р М А , пародонталь­
н ы й индекс Рассела и др.
В эту же группу м о ж н о отнести г и г и е н и ч е с к и е индексы
( Ф е д о р о в а - В о л о д к и н о й , Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.).
Необратимые индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь та­
к и х с и м п т о м о в з а б о л е в а н и й пародонта, как р е з о р б ц и я кост­
ной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.
П р и м е р а м и могут с л у ж и т ь р е н т г е н о л о г и ч е с к и й индекс, ин­
декс д е с н е в о й р е ц е с с и и и т.д.
П р и п о м о щ и сложных п а р о д о н т а л ь н ы х и н д е к с о в д а ю т
к о м п л е к с н у ю оценку с о с т о я н и я тканей пародонта. Н а п р и м е р ,
п р и в ы ч и с л е н и и и н д е к с а Kotschke у ч и т ы в а ю т с я индекс Р М А ,
глубина п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, степень а т р о ф и и десне­
вого края, кровоточивость десен, степень п о д в и ж н о с т и зубов,
й о д н о е число Свракова.
В н а с т о я щ е е в р е м я о п и с а н о около с о т н и п а р о д о н т а л ь н ы х
и н д е к с о в . О д н а к о , но н а ш е м у м н е н и ю , д а ж е с а м ы е со­
в е р ш е н н ы е и и н ф о р м а т и в н ы е и н д е к с ы не о б е с п е ч и в а ю т ин­
д и в и д у а л ь н о г о подхода к п а ц и е н т у и не з а м е н я ю т к л и н и ч е с -

60
Индексная оценка состояния тканей пародонта

кого о п ы т а и и н т у и ц и и врача. П о э т о м у в к л и н и ч е с к о й прак­


тике м ы о т в о д и м и н д е к с н о й о ц е н к е в т о р о с т е п е н н у ю р о л ь ,
ограничиваясь л и ш ь минимальным количеством обратимых
индексов, п о з в о л я ю щ и х о б ъ е к т и в н о о ц е н и в а т ь д и н а м и к у па­
т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а и э ф ф е к т и в н о с т ь п р о в о д и м о г о лече­
ния.
М ы с ч и т а е м ц е л е с о о б р а з н ы м и с п о л ь з о в а т ь п р и обследо­
вании пациента гигиенический индекс Федорова-Володки-
ной, и н д е к с Р М А , и н д е к с п е р и ф е р и ч е с к о г о кровообраще­
ния.
П р и р а з в и в ш и х с я формах п а р о д о н т и т а м о ж н о рекомендо­
вать о п р е д е л е н и е индекса Рассела. П р и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х
и с с л е д о в а н и я х — и н д е к с C P I T N ( C o m m u n i t y Periodontal
Index of Treatment N e e d s ) , о т р а ж а ю щ и й нуждаемость в раз­
л и ч н ы х видах л е ч е н и я .

5.1. Определение гигиенического индекса


полости рта
Г и г и е н и ч е с к о е состояние п о л о с т и р т а о п р е д е л я ю т по ме­
тоду Ю.А. Ф е д о р о в а , В.В. В о л о д к и н о й (1971). В качестве те­
ста г и г и е н и ч е с к о й очистки зубов и с п о л ь з у ю т окраску г у б н о й
п о в е р х н о с т и ш е с т и н и ж н и х ф р о н т а л ь н ы х зубов йод-йодидо-
к а л и е в ы м р а с т в о р о м (калия йодид — 2,0; йод кристалличес­
кий — 1,0; вода д и с т и л л и р о в а н н а я — 40,0).
К о л и ч е с т в е н н у ю оценку п р о и з в о д я т по п я т и б а л л ь н о й си­
стеме: о к р а ш и в а н и е всей п о в е р х н о с т и коронки зуба — 5 бал­
лов; о к р а ш и в а н и е 3/4 п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба — 4 балла;
о к р а ш и в а н и е 1/2 п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба — 3 балла;
о к р а ш и в а н и е 1/4 п о в е р х н о с т и коронки зуба — 2 балла; отсут­
ствие о к р а ш и в а н и я п о в е р х н о с т и коронки зуба — 1 балл. Рас­
чет о с у щ е с т в л я ю т по формуле:
Ки (сумма о ц е н о к у каждого зуба)
ИГ=
п
где: ИГ — о б щ и й индекс очистки;
Ки — г и г и е н и ч е с к и й индекс очистки одного зуба;
п — ч и с л о о б с л е д о в а н н ы х зубов ( о б ы ч н о 6).
Разделив с у м м у баллов на ч и с л о о б с л е д о в а н н ы х зубов,
получают показатель гигиены п о л о с т и р т а (индекс г и г и е н ы ) .

61
Раздел I

П р и о п р е д е л е н и и качества г и г и е н ы п о л о с т и рта изучае­


м ы й показатель и н т е р п р е т и р у ю т с л е д у ю щ и м образом:
• 1,1—1,5 балла — х о р о ш и й индекс г и г и е н ы ;
• 1,6-2,0 балла — у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й ;
• 2,1-2,5 балла — неудовлетворительный;
• 2,6-4,0 балла — плохой;
• 3,5-5,0 баллов — очень плохой индекс г и г и е н ы .
П р и регулярном и п р а в и л ь н о м уходе за п о л о с т ь ю р т а ин­
декс г и г и е н ы варьирует в пределах 1,1-1,6 баллов. Индекс ги­
г и е н ы , д о с т и г а ю щ и й 2,6 и более баллов, свидетельствует об
отсутствии регулярного ухода за зубами.
П р и п о м о щ и г и г и е н и ч е с к о г о индекса м о ж н о у с т а н о в и т ь
качество очистки зубов п а ц и е н т о м . Этот и н д е к с достаточно
п р о с т и доступен д л я использования в л ю б ы х условиях, в том
ч и с л е при п р о в е д е н и и м а с с о в ы х о б с л е д о в а н и й населения, он
м о ж е т также с л у ж и т ь д л я и л л ю с т р а ц и и качества очистки зу­
бов при обучении г и г и е н и ч е с к и м н а в ы к а м . Расчет его прово­
д и т с я быстро с д о с т а т о ч н о й и н ф о р м а т и в н о с т ь ю д л я выводов
о качестве ухода за зубами.

5.2. Определение папиллярно-маргинально-


альвеолярного индекса (РМА)
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Мас-
с л е р М., Ш у р Д., 1948), позволяет судить о п р о т я ж е н н о с т и
и тяжести гингивита. И н д е к с может быть в ы р а ж е н в абсолют­
н ы х ц и ф р а х или в п р о ц е н т а х (Парма С, 1960). О ц е н к у воспа­
л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а п р о и з в о д я т с л е д у ю щ и м образом:
воспаление с о с о ч к а — 1 балл;
воспаление края д е с н ы — 2 балла;
воспаление а л ь в е о л я р н о й д е с н ы — 3 балла.
О ц е н и в а ю т с о с т о я н и е д е с н ы у каждого зуба. Индекс вы­
ч и с л я ю т п о с л е д у ю щ е й формуле:
сумма показателей в баллах х 100
Индекс гингивита (РМА) =
3 х число зубов у обследуемого
где 3 — к о э ф ф и ц и е н т усреднения.
Ч и с л о зубов при ц е л о с т н о с т и зубного р я д а зависит от
возраста обследуемого:
• 6-11 лет — 24 зуба;

62
Индексная оценка состояния тканей пародонта

• 12-14 лет — 28 зубов;


• 15 лет и более — 30 зубов.
П р и потере зубов исходят из фактического их н а л и ч и я .
Значения и н д е к с а при о г р а н и ч е н н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и
патологического п р о ц е с с а д о с т и г а ю т 2 5 % ; при в ы р а ж е н н ы х
распространенности и интенсивности патологического
п р о ц е с с а показатели п р и б л и ж а ю т с я к 5 0 % , а при д а л ь н е й ш е м
р а с п р о с т р а н е н и и патологического п р о ц е с с а и у в е л и ч е н и и его
тяжести — от 5 1 % и более.
В п р а к т и ч е с к о й работе индекс Р М А м о ж н о использовать
в целом р я д е случаев:
а) п р и п р о ф и л а к т и ч е с к и х о с м о т р а х с ц е л ь ю в ы я в л е н и я
заболевания на р а н н и х стадиях р а з в и т и я п р о ц е с с а ;
б) при о б с л е д о в а н и и п а р о д о н т а у с т о м а т о л о г и ч е с к и х
больных;
в) при л е ч е н и и больного г и н г и в и т о м или пародонти-
том — д л я оценки тяжести б о л е з н и и э ф ф е к т и в н о с т и
лечения.

5.3. Определение числового значения пробы


Шиллера-Писарева (йодного числа
Свракова)
Пробу Ш и л л е р а - П и с а р е в а (см. разд. 4.1.) для объективи­
зации м о ж н о в ы р а ж а т ь в ц и ф р а х (баллах), оценивая окраску
сосочков в 2 балла, окраску края д е с н ы в 4 балла и окраску
альвеолярной д е с н ы в 8 баллов. П о л у ч е н н у ю о б щ у ю с у м м у
баллов затем следует разделить на ч и с л о зубов, в области ко­
торых п р о в е д е н о исследование ( о б ы ч н о 6):
Сумма оценок у каждого зуба
Йодное число =
Число обследованных зубов
Таким образом определяют ц и ф р о в о е значение п р о б ы
Ш и л л е р а - П и с а р е в а (йодное число Свракова) в баллах.
О ц е н к а з н а ч е н и й йодного числа Свракова:
• слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 баллов;
• умеренно выраженный процесс воспаления — 2,67-5,0 бал­
лов;
• интенсивный воспалительный процесс — 5,33-8,0 баллов.

63
Раздел I

5.4. Определение индекса периферического


кровообращения (ИПК)
И н д е к с п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о б р а щ е н и я оценивается на
о с н о в а н и и с о о т н о ш е н и я показателей стойкости капилляров
д е с н ы и в р е м е н и р а с с а с ы в а н и я вакуумных гематом (Дедова
Л . Н . , 1981).
Показатели э т и х тестов оценивают в баллах, соотноше­
н и е их в ы р а ж а ю т в п р о ц е н т а х (таблица 4).
Индекс в ы ч и с л я е т с я по формуле:
стойкость капилляров десны (в баллах)

время рассасывания вакуумных гематом (в баллах)


Н а основе показателей индекса может б ы т ь проведена
с л е д у ю щ а я оценка ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я перифериче­
ского к р о в о о б р а щ е н и я :
• И П К = 0,8-1,0 ( 8 0 - 1 0 0 % ) — ф и з и о л о г и ч е с к а я норма;
• И П К = 0,6-0,7(60-70%) — хорошее, к о м п е н с и р о в а н н о е
состояние;
• И П К = 0,075-0,5 (7,5-50%) — у д о в л е т в о р и т е л ь н о е со­
стояние;
• И П К = 0,01-0,074 (1-7,4%) — с о с т о я н и е декомпенса­
ции.

Таблица 4. Б а л л ь н а я система оценки, п р и м е н я е м а я


д л я расчета И П К

Время рассасывания
Стойкость капилляров десны
вакуумных гематом

секунды баллы сутки баллы

1-10 1 2,5 10

11-20 2 3,0 20

21-30 4 3,5 40

31-40 6 4,0 60

41-50 4,5 80
8

50 и более 10 5,0 100

64
Индексная оценка состояния тканей пародонта

5.5. Определение пародонтального индекса


П а р о д о н т а л ь н ы й индекс ( П И ) (Рассел А., 1956), дает воз­
м о ж н о с т ь у ч е с т ь н а л и ч и е как гингивита, т а к и других симп­
томов патологии пародонта: п о д в и ж н о с т ь зубов, глубину кли­
нического к а р м а н а и др.
Используют следующие оценки:
• 0 — нет и з м е н е н и й и в о с п а л е н и я ;
• 1 — л е г к и й гингивит (воспаление д е с н ы не охватывает
весь зуб);
• 2 — г и н г и в и т без п о в р е ж д е н и я п р и к р е п л е н н о г о эпите­
лия ( к л и н и ч е с к и й карман не определяется);
• 4 — и с ч е з н о в е н и е з а м ы к а ю щ и х кортикальных пласти­
нок на в е р ш и н а х альвеолярного отростка по рентге­
нограмме;
• 6 — г и н г и в и т с образованием клинического кармана,
н а р у ш е н и я ф у н к ц и и нет, зуб не п о д в и ж е н ;
• 8 — в ы р а ж е н н а я д е с т р у к ц и я всех тканей пародонта, зуб
подвижен, может быть с м е щ е н .
С о с т о я н и е пародонта оценивается у каждого и м е ю щ е г о с я
зуба. В с о м н и т е л ь н ы х случаях ставят н а и в ы с ш у ю из возмож­
ных оценок.
Д л я расчета индекса п о л у ч е н н ы е оценки с к л а д ы в а ю т
и делят на ч и с л о и м е ю щ и х с я зубов по формуле:
сумма о ц е н о к у каждого зуба
Индекс ПИ =
число зубов у обследуемого
Значение и н д е к с а оценивается с л е д у ю щ и м образом:
• 0,1-1,0 — начальная и легкая степень патологии пародон­
та;
• 1,5-4,0 — средне-тяжелая степень патологии пародонта;
• 4,0-8,0 — тяжелая степень патологии пародонта.

5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней


пародонта (CPITN)
Для о п р е д е л е н и я индекса C P I T N необходимо обследовать
о к р у ж а ю щ и е т к а н и в области д е с я т и зубов, п р е д с т а в л е н н ы х
ниже:

65
Раздел I

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

Указанная г р у п п а зубов создает п о л н о е представление


о состоянии тканей п а р о д о н т а обеих ч е л ю с т е й .
Исследование п р о в о д и т с я методом з о н д и р о в а н и я для вы­
я в л е н и я кровоточивости, над- и поддесневого «зубного кам­
ня», клинического к а р м а н а с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о (пугов-
чатого) зонда.
О ц е н к а индекса C P I T N о с у щ е с т в л я е т с я п о с л е д у ю щ и м
кодам:
• 0 — нет п р и з н а к о в заболевания;
• 1 — кровоточивость д е с н ы после з о н д и р о в а н и я ;
• 2 — н а л и ч и е над- и поддесневого «зубного камня»;
• 3 — к л и н и ч е с к и й карман глубиной 4 - 5 м м ;
• 4 — к л и н и ч е с к и й карман глубиной 6 мм и более.
В с о о т в е т с т в у ю щ и х ячейках р е г и с т р и р у ю т состояние
л и ш ь ш е с т и зубов. П р и обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37,
46 и 47 зубов у ч и т ы в а ю т коды, с о о т в е т с т в у ю щ и е более тяже­
л о м у с о с т о я н и ю . Н а п р и м е р , если в области 17 зуба обнаруже­
на кровоточивость, а в области 16 — «зубной камень», то
в ячейку заносят код, о б о з н а ч а ю щ и й «зубной камень» (т.е. 2).
Е с л и какой-либо из указанных зубов отсутствует, то ос­
матривают зуб, р я д о м с т о я щ и й в зубном ряду. П р и отсутствии
и р я д о м стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной
чертой и не участвует в сводных результатах.

66
Раздел II
Глава 6 М Е Т О Д О Л О Г И Ч Е С К И Е О С Н О В Ы
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Успешное о к а з а н и е пародонтологической п о м о щ и зави­
сит от трех ф а к т о р о в :
1) р а н н е й д и а г н о с т и к и заболевания;
2) п о л н о ц е н н о г о и э ф ф е к т и в н о г о комплексного л е ч е н и я ;
3) д о с т у п н о с т и медицинской п о м о щ и н а с е л е н и ю .
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не го­
товят универсалов-пародонтологов, которые одинаково хорошо
владели бы всеми методами лечения заболеваний пародонта.
П о э т о м у терапевты-стоматологи о б ы ч н о проводят ком­
плекс т е р а п е в т и ч е с к и х и иногда — х и р у р г и ч е с к и х методов,
а врачи-ортопеды з а н и м а ю т с я л и ш ь п р о т е з и р о в а н и е м .
П р о в е д е н и е л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й у л и ц с заболевания­
ми пародонта требует от стоматолога с п е ц и а л ь н о й подготов­
ки, хорошей оснащенности кабинета стоматологическим
оборудованием, и н с т р у м е н т а м и , м е д и к а м е н т а м и и согласо­
ванности в д е й с т в и я х пародонтолога и врачей других специ­
альностей, т.е. четкой, продуманной о р г а н и з а ц и и всего лечеб­
ного п р о ц е с с а на о с н о в е исходной о ц е н к и общего с о с т о я н и я
пациента, стоматологического и п а р о д о н т а л ь н о г о статуса
и определения на этой основе целей и с п о с о б о в лечения.
П о к а в н а ш е й стране существует м н о г о э т а п н а я система
стоматологической п о м о щ и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м б о л ь н ы м .
Это обусловлено тем, что л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я д о в о л ь н о
сильно отличаются друг от друга по к в а л и ф и к а ц и и врачей,
материально-технической о с н а щ е н н о с т и , а зачастую — по
подходу к л е ч е н и ю патологии пародонта.
Н а м представляется, что система, когда б о л ь ш и н с т в о
врачей-стоматологов-терапевтов заняты лишь лечением
кариеса и его о с л о ж н е н и й , требует пересмотра. П р и органи­
зации лечения п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х , в соответствии
с р е к о м е н д а ц и я м и Г.М.Барера и соавт. (1995), ц е л е с о о б р а з н о
внедрение трехуровневой с и с т е м ы лечебно-профилактичес­
ких м е р о п р и я т и й .

67
Раздел II

П Е Р В Ы Й У Р О В Е Н Ь : квалифицированная стоматологичес­
кая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи стоматоло­
гических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных
заведений, специализированных диспансеров, женских кон­
сультаций, заводских поликлиник, а также врачи-стоматологи-
терапевты районных, городских и областных стоматологичес­
ких поликлиник в процессе санации полости рта.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- пародонтит легкой степени;
- пародонтит с р е д н е й и тяжелой с т е п е н и ( в ы п о л н я ю т с я
отдельные э т а п ы комплексной т е р а п и и ) ;
- пародонтоз.
Объем лечебно-профилактических мероприятий:
1) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация полости рта, проводимая специалистом и
завершающаяся (при необходимости) протезированием;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) местная п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я .
В таком объеме стоматологической п о м о щ и нуждаются
д о 8 0 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
В Т О Р О Й У Р О В Е Н Ь : с п е ц и а л и з и р о в а н н а я стоматологи­
ческая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи-
терапевты, о р т о п е д ы и хирурги, и м е ю щ и е с п е ц и а л ь н у ю под­
готовку по п а р о д о н т о л о г и и .
Этот вид п о м о щ и оказывается в:
1) р а й о н н ы х п о л и к л и н и к а х с т р е м я о с н о в н ы м и отделени­
я м и (терапевтическим, х и р у р г и ч е с к и м , ортопедичес­
ким);
2) н е б о л ь ш и х городских стоматологических поликлини­
ках;
3) хозрасчетных стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
4) частных стоматологических кабинетах и д р у г и х лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х стоматологических учреждени­
ях, где и м е ю т с я врачи со с п е ц и а л ь н о й подготовкой по
пародонтологии.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- н е о с л о ж н е н н ы е ф о р м ы пародонтита;
- пародонтоз.

68
Методологические основы пародонтологической помощи

Объем лечебно-профилактических мероприятий:


1) обучение п а ц и е н т о в п р а в и л а м г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация п о л о с т и рта, п р о в о д и м а я с п е ц и а л и с т о м и за­
в е р ш а ю щ а я с я (при необходимости) п р о т е з и р о в а н и е м
с использованием шинирующих конструкций;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) м е с т н а я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я ;
5) « з а к р ы т ы й » и « о т к р ы т ы й » к ю р е т а ж , гингивэктомия,
гингивотомия.
В таком о б ъ е м е л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1 0 - 1 8 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Т Р Е Т И Й У Р О В Е Н Ь : узкоспециализированная и высоко­
квалифицированная стоматологическая помощь. Её оказывают
врачи-пародонтологи, стоматологи-хирурги и ортопеды, имею­
щ и е высокую к в а л и ф и к а ц и ю и с п е ц и а л ь н у ю подготовку.
Этот в и д п а р о д о н т о л о г и ч е с к о й п о м о щ и о к а з ы в а е т с я
в следующих лечебно-профилактических учреждениях:
1) р е с п у б л и к а н с к и х , краевых и о б л а с т н ы х стоматологи­
ческих п о л и к л и н и к а х ;
2) к р у п н ы х городских стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
3) в стоматологических поликлиниках — клинических ба­
зах профильных кафедр стоматологических факультетов;
Поток б о л ь н ы х ф о р м и р у е т с я за счет п а ц и е н т о в , направ­
л е н н ы х из у ч р е ж д е н и й I и II уровней.
Нозологические формы:
- все ф о р м ы г и н г и в и т а ;
- пародонтит;
- пародонтоз;
- и д и о п а т и ч е с к и е заболевания пародонта;
- пародонтомы.
Объем л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й :
1) углубленное обследование п а ц и е н т а ;
2) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
3) с а н а ц и я п о л о с т и рта, п р о в о д и м а я специалистом и за­
в е р ш а ю щ а я с я (при необходимости) п р о т е з и р о в а н и е м ;
4) удаление назубных отложений;
5) м е с т н а я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я терапия;
6) « з а к р ы т ы й » и «открытый» к ю р е т а ж ;
7) гингивэктомия, гингивотомия;
8) сложные виды хирургических вмешательств на
пародонте;

69
Раздел II

9) и м п л а н т а ц и я ;
10) э с т е т и ч е с к и е и с л о ж н ы е виды п р о т е з и р о в а н и я .
В таком объеме л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1-2% п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , следует, что о с н о в н о й мас­
се п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных п о м о щ ь д о л ж н а оказывать­
ся на I и ч а с т и ч н о на II уровне. Это п о з в о л и т «разгрузить»
высококвалифицированных специалистов-пародонтологов,
д а в им в о з м о ж н о с т ь ш и р е п р и м е н я т ь с л о ж н ы е более эффек­
т и в н ы е методики.
Внедрение описанной системы позволит создать специаль­
ные пародонтологические центры (отделения) в крупных (обла­
стных и республиканских) поликлиниках. О н и должны стать
консультативно-методическими и учебными центрами, прово­
дить комплексное лечение больных со средними и тяжелыми
формами воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта
с использованием терапевтических, хирургических, ортопедиче­
ских, ортодонтических и физиотерапевтических методик.
* * *

П р и п л а н и р о в а н и и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х меропри­
ятий пародонтологическим больным, следует учитывать
трудоемкость тех и л и и н ы х манипуляций (таблица 5).
В конечном итоге у с п е ш н о е оказание пародонтологичес-
кой п о м о щ и з а в и с и т от целого ряда обстоятельств: готовнос­
ти и желания п а ц и е н т а к сотрудничеству с врачом, доступно­
сти этого вида п о м о щ и , раннего в ы я в л е н и я п е р в ы х же приз­
наков заболеваний пародонта, э ф ф е к т и в н о г о лечения, специ­
а л ь н о й подготовки стоматолога, х о р о ш е й материальной осна­
щенности, согласованности в действиях стоматолога
(пародонтолога) и врачей других с п е ц и а л ь н о с т е й , т.е. четкой,
п р о д у м а н н о й о р г а н и з а ц и и всего лечебно-диагностического
п р о ц е с с а на о с н о в е исходной оценки о б щ е г о состояния паци­
ента, стоматологического и пародонтального статуса
и определения на этой о с н о в е целей и с п о с о б о в лечения, по­
следовательности в ы п о л н е н и я манипуляций.
В о р г а н и з а ц и о н н о м о т н о ш е н и и р е ш а ю щ и м условием ус­
п е ш н о г о лечения заболеваний пародонта я в л я е т с я создание
и у к р е п л е н и е с п е ц и а л ь н о й пародонтологической службы, по­
вышение материальной и моральной заинтересованности
работников этого подразделения.

70
Методологические основы пародонтологической помощи

Таблица 5. С р е д н и е величины затрат в р е м е н и на выполнение


различных видов работы при лечении пародонтологических
б о л ь н ы х (по Г.М.Бареру и с о а в т , 1995)

Первичный прием Повторный прием

трудо­ трудо­
Элементы работы затраты затраты
емкость емкость
времени времени
(усл.ед.) (усл.ед.)
(мин) (мин)
УЕТ УЕТ
1. Сбор анамнеза, запол­
нение истории болез­
ни, осмотр полости
рта, составление пла­ 35±12 1,75 — —
на обследования и ле­
чения
2. Консультация врача-
ортопеда 27±11 1,0 15±5 0,75

3. Рекомендации по гигиене
полости рта 103 0,5 — —
4. Обучение правилам
гигиены полости рта — — 15±3 0,75

5. Удаление назубных
отложений (1 зуб) — — 5±3 0,25

6. Устранение супра-
контактов зубов- — — 20±0,5 1,0
антагонистов (4 зуба)
7. Противовоспалитель­
ная терапия
— — 20±0,5 1,0

8. «Открытый» кюретаж
в области 8 зубов — — 70±16 3,5

9. Лоскутная операция
в области 8 зубов — — 80±24 4,0

10. Временное шини­


рование (4 зуба) — — 60±20 3,0

11. Наложение защитной


повязки — — 5±1 0,25

12. Запись в историю


болезни повторного — — 7±3 0,25
больного

71
Глава 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

7.1. Понятие о комплексной терапии


Лечение б о л е з н е й пародонта д о л ж н о б ы т ь комплексным
и максимально и н д и в и д у а л и з и р о в а н н ы м . И н д и в и д у а л ь н о с т ь
подхода обусловлена о с о б е н н о с т я м и э т и о л о г и и и патогенеза
заболевания у каждого больного, характером и степенью
в ы р а ж е н н о с т и в о с п а л и т е л ь н ы х , д е с т р у к т и в н ы х и дистрофи­
ч е с к и х и з м е н е н и й в тканях. П л а н л е ч е н и я с о с т а в л я е т с я
п е р с о н а л ь н о для каждого пациента по п р и н ц и п у комплекс­
ной терапии, с о ч е т а ю щ е й местное л е ч е н и е с о б щ и м воздей­
ствием на организм.
Н е з а в и с и м о от п р и ч и н , вызвавших и з м е н е н и я в пародон-
те и организме в целом, о б щ а я и м е с т н а я т е р а п и я являются
неотъемлемыми звеньями мероприятий, направленными на
получение благоприятного исхода. Д е л е н и е лечения на мест­
ное и общее, терапевтическое, хирургическое и физиотерапе­
втическое чисто у с л о в н о е ; сохраняется о н о до настоящего
в р е м е н и и с к л ю ч и т е л ь н о по м е т о д о л о г и ч е с к и м соображени­
я м . С нашей точки зрения, правильнее говорить об использо­
вании терапевтических, хирургических и л и ортопедических
манипуляций в к о м п л е к с н о м лечении патологии пародонта
д л я р е ш е н и я тех и л и и н ы х задач.
Д о л ж н а проводиться комплексная терапия, направленная
и на причину, и на патогенез болезни, и на л и к в и д а ц и ю ее от­
д е л ь н ы х проявлений; т.е. это — п р и м е н е н и е средств разного
целевого назначения, к о м б и н а ц и й средств и с п о с о б о в для до­
с т и ж е н и я целей л е ч е н и я .
П о с л е д о в а т е л ь н о е в ы я в л е н и е в о з м о ж н о с т и и целесо­
о б р а з н о с т и э т и о т р о п н о г о , патогенетического и л и симптома­
тического лечения о с н о в ы в а е т с я на точном д и а г н о з е болезни
и анализе п р о я в л е н и й ее у данного больного.
Цели комплексной т е р а п и и :
1) усиление терапевтического влияния р а з л и ч н ы х прие­
мов, способов, манипуляций, воздействий, препаратов;
2) п о в ы ш е н и е вероятности лечебного э ф ф е к т а при не­
полном э т и о л о г и ч е с к о м и патогенетическом диагнозе;

72
Понятие о комплексной терапии

3) с н и ж е н и е дозы обладающего н е ж е л а т е л ь н ы м действи­


ем препарата; нейтрализация нежелательного действия
основного лекарственного средства; у м е н ь ш е н и е нега­
тивных последствий хирургического вмешательства.
При п р о в е д е н и и комплексной т е р а п и и необходим обосно­
ванный в ы б о р методов и средств воздействия на патологиче­
ский очаг в пародонте и организм больного в целом, соблюде­
ние логической последовательности п р и м е н е н и я р а з л и ч н ы х
методов и средств, а также сочетания их.
Необходимо подчеркнуть, что все п р и м е н я ю щ и е с я в на­
стоящее время методы, с п о с о б ы и средства, взятые отдельно
(использованные изолированно), п р и н о с я т л и ш ь в р е м е н н ы й
и не стойкий, хотя и полезный э ф ф е к т п р и лечении заболева­
ний пародонта. Воздействие только на отдельные звенья па­
тогенеза этих заболеваний не с п о с о б н о п р и в е с т и к радикаль­
ному и з л е ч е н и ю их (кроме, пожалуй, острого катарального
гингивита) или стойкой с т а б и л и з а ц и и процесса. П о э т о м у
пародонтологи д о л ж н ы руководствоваться п р и н ц и п о м — ле­
чить д а н н у ю б о л е з н ь у конкретного п а ц и е н т а с использова­
нием комплекса л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й , а не проводить мо­
нотерапию. В то же время простое у в е л и ч е н и е числа лечеб­
н ы х манипуляций и количества п р и м е н я е м ы х лекарственных
препаратов вовсе не гарантирует п р о п о р ц и о н а л ь н о г о повы­
ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и проводимой т е р а п и и .
Следует и м е т ь в виду, что п р а в и л ь н а я последователь­
ность и с п о л ь з о в а н и я методов в л е ч е б н о м комплексе, сочетае­
мость их о п р е д е л я ю т с я конкретной к л и н и ч е с к о й ситуацией.

7.2. Общие принципы лечения заболеваний


пародонта
Как у к а з ы в а ю т В.Х. Василенко и соавт. (1985), каждая ле­
чебная с п е ц и а л ь н о с т ь имеет свои о с о б е н н о с т и терапии. Вме­
сте с тем о б щ и е ее положения и п р и н ц и п ы о с т а ю т с я неизмен­
н ы м и для врача л ю б о й с п е ц и а л ь н о с т и :
1) терапия не д о л ж н а быть более о п а с н о й , чем сама бо­
лезнь ( п р и н ц и п безопасности);
2) из в о з м о ж н ы х средств лечения необходим в ы б о р на­
иболее безопасных и в то же время наиболее эффек­
т и в н ы х для данного больного;

73
Раздел II

3) важно о п р е д е л и т ь критерии э ф ф е к т и в н о с т и терапии;


4) необходимо т щ а т е л ь н о е наблюдение за состоянием
больного во в р е м я терапии ( п р и н ц и п контролируемос­
ти);
5) нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном
итоге з а в и с и т от состояния ц е л о с т н о г о организма;
6) активное у ч а с т и е больного в л е ч е н и и ;
7) лечение д о л ж н о быть п л а н о в ы м ;
8) показания к н е м у д о л ж н ы устанавливаться на о с н о в е
диагноза б о л е з н и и анализа д а н н ы х , п о л у ч е н н ы х при
обследовании больного;
9) лечение д о л ж н о быть р а ц и о н а л ь н ы м ;
10) и н д и в и д у а л и з и р о в а н н ы м ;
11) э к о н о м н ы м .
П л а н конкретных терапевтических м е р о п р и я т и й состав­
ляется, исходя из ф о р м ы заболевания, о с о б е н н о с т е й его тече­
ния и возможных п о с л е д с т в и й , состояния больного, наличия
с о п у т с т в у ю щ и х б о л е з н е й , учета р е а л ь н ы х в о з м о ж н о с т е й
п р и м е н е н и я о п р е д е л е н н ы х методов т е р а п и и в д а н н ы х усло­
виях. В плане к о м п л е к с н о й терапии д о л ж н ы н а й т и отражение
также виды и с р о к и р а з л и ч н ы х способов л е ч е н и я .
Лечение з а б о л е в а н и й пародонта строится по п р и н ц и п у
м а к с и м а л ь н о п е р с о н а л и з и р о в а н н о г о подхода к каждому боль­
ному с учетом д а н н ы х о б щ е г о и стоматологического статуса.
И м е ю т значение и о б щ и е п р и н ц и п ы л е ч е н и я : выяснение
п р и ч и н ы (или п р и ч и н ) болезни; у с т а н о в л е н и е очередности
вмешательств; о п р е д е л е н и е показаний и п р о т и в о п о к а з а н и й
к л е ч е н и ю ; п р о г н о з и р о в а н и е побочных э ф ф е к т о в и возмож­
н ы х о с л о ж н е н и й и, наконец, составление п л а н а лечения. Бес­
п л а н о в о е лечение п р и н о с и т больше вреда, ч е м пользы.
Как и в диагностике, ведущий принцип лечения
в пародонтологии — с и н д р о м н о - н о з о л о г и ч е с к и й . Этот под­
ход позволяет п р е ж д е всего обнаружить о с н о в н ы е признаки
болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного
и пародонтального комплекса и тем с а м ы м определить объем
терапевтических м е р о п р и я т и й , р а з л и ч а ю щ и х с я в зависимос­
ти от ведущего с и н д р о м а патологии пародонта.
Не менее в а ж н о и то обстоятельство, что у к а з а н н ы й прин­
ц и п требует обязательного уточнения нозологической о с н о в ы
выявленного синдрома, т.е. проведения д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й

74
Понятие о комплексной терапии

д и а г н о с т и к и , т.к. д л я в ы б о р а метода активного лечения необ­


ходимо знать, что л е ж и т в основе д а н н о г о синдрома.
Необходимо в ы д е л и т ь те в о п р о с ы , на которые д о л ж е н от­
ветить врач-стоматолог (пародонтолог) перед тем, как
п р е д п р и н я т ь а к т и в н о е лечение:
1) насколько в ы р а ж е н а тяжесть к л и н и ч е с к о й симптома­
тики;
2) какова с т е п е н ь активности п р о ц е с с а ;
3) имеет ли м е с т о гингивит, пародонтит, пародонтоз,
пародонтома, идиопатическое п о р а ж е н и е пародонта
на фоне с и с т е м н о й патологии и л и без нее;
4) страдает ли п а ц и е н т о с т р ы м г и н г и в и т о м , о б о с т р е н и е м
его и/или а б с ц е д и р о в а н и е м п а р о д о н т и т а ;
5) каковы тенденции течения (развития) процесса
(в сторону улучшения или ухудшения) и результаты
п р е д ш е с т в у ю щ е й терапии з а б о л е в а н и я ;
6) пол и возраст больного, э с т е т и ч е с к и е «запросы» его;
7) готов ли п а ц и е н т к сотрудничеству с врачом на прот­
я ж е н и и всего курса лечения.
Наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению
заболеваний пародонта, однако, к сожалению, в пародонтологии
он применяется пока л и ш ь у немногих больных. Тем не менее,
несмотря на недостаточную изученность этиологии хроническо­
го генерализованного пародонтита, среди методов этиотропной
терапии этого вида патологии следует особо указать на те, ко­
торые направлены на устранение местных раздражающих фак­
торов и в первую очередь — устранение назубных отложений.
К э т и о т р о п н о м у л е ч е н и ю м о ж н о отнести п р е к р а щ е н и е
приема некоторых препаратов, в ы з в а в ш и х г и п е р т р о ф и ч е с к и й
гингивит; к о р р е к ц и ю пломб или к о н с т р у к ц и й ортодонтичес-
к и х (ортопедических) аппаратов, в ы з в а в ш и х л о к а л и з о в а н н ы й
г и н г и в и т и/или п а р о д о н т и т и т.д.
Обычно активная терапия заболеваний пародонта — это па­
тогенетическая терапия. Основываясь на представлениях о них
как о болезнях преимущественно (и чаще всего) воспалитель­
но-дистрофического генеза, в развитии которых имеет значение
индукция воспаления, вызванного р а з л и ч н ы м и причинами,
можно выделить следующие основные звенья патогенеза:
1) большая продолжительность жизненного цикла
макрофагов, которые, воздействуя из очага воспале-

75
Раздел II

ния, р а с т о р м а ж и в а ю т образование с в е ж и х м о н о ц и т о в
в костном м о з г е и тем с а м ы м о б е с п е ч и в а ю т самопод­
д е р ж а н и е п о п у л я ц и и к л е т о к - э ф ф е к т о р о в , функцио­
н и р у ю щ и х в очаге в о с п а л е н и я ;
2) сохранение источника антигенной стимуляции в очаге
в о с п а л е н и я создает условия для с е н с и б и л и з а ц и и все
новых и новых порций лимфоцитов, «притекающих»
в очаг;
3) избыток п р о с т а г л а н д и н о в , н а р у ш е н и я микроциркуля­
ц и и , у с и л е н и е с е к р е ц и и коллагеназы, в о з н и к н о в е н и е
д е с т р у к ц и и коллагена;
4) накопление в очаге п о р а ж е н и я пародонта активных
ф о р м кислорода, о к а з ы в а ю щ и х п о в р е ж д а ю щ е е воз­
действие на б и о м е м б р а н ы клеток, р а з р у ш а ю щ и х кол­
лаген, а к т и в и р у ю щ и х п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в ;
5) с н и ж е н и е п р о л и ф е р а т и в н о й а к т и в н о с т и в очаге хрони­
ческого в о с п а л е н и я (кроме г и п е р т р о ф и ч е с к о г о гинги­
вита); ф о р м и р о в а н и е н е п о л н о ц е н н о й с о е д и н и т е л ь н о й
ткани, б е д н о й ф и б р о б л а с т а м и ;
6) н а л и ч и е э н д о г е н н о й интоксикации организма;
7) д е з и н т е г р а ц и я с и с т е м ы кооперации клеточного вза­
имодействия в пародонте; т е н д е н ц и я к автономизации
структурных элементов.
В основе генеза пародонтоза лежит нервно-дистрофи­
ч е с к и й г е н е р а л и з о в а н н ы й п р о ц е с с , о х в а т ы в а ю щ и й все тка­
ни п а р о д о н т а л ь н о г о к о м п л е к с а и с в я з а н н ы й с в л и я н и е м
о б щ и х э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в ( а т е р о с к л е р о з , гипертоничес­
кая б о л е з н ь , н а р у ш е н и я л и п и д н о г о о б м е н а и др.). В проис­
х о ж д е н и и э т о й ф о р м ы п а т о л о г и и п а р о д о н т а б о л ь ш о е значе­
ние придается, кроме нарушений обмена, микроциркуля-
т о р н ы м р а с с т р о й с т в а м , г и п о к с и и . Н е р е д к о п а р о д о н т о з раз­
в и в а е т с я у б о л ь н ы х с с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й п а т о л о г и е й , эн­
докринными, неврогенными и другими соматическими
заболеваниями.
П р и пародонтозе, как считают Н . Ф . Д а н и л е в с к и й и соавт.
(1993), д и с т р о ф и я т к а н е й пародонта п е р в и ч н а в отличие от
генерализованного пародонтита, где п е р в и ч н ы м и являются
процессы воспаления.
К и д и о п а т и ч е с к и м заболеваниям п а р о д о н т а относится
ц е л ы й ряд с и н д р о м о в н е я с н о й э т и о л о г и и , в клиническом

76
Понятие о комплексной терапии

п р о я в л е н и и к о т о р ы х и м е ю т с я с и м п т о м ы генерализованного
б ы с т р о п р о г р е с с и р у ю щ е г о п о р а ж е н и я пародонта.
Ч р е з в ы ч а й н о в а ж н ы оценка роли каждого из звеньев па­
тогенеза ( в о с п а л е н и е , первичная дистрофия, вторичная
д и с т р о ф и я и т.д.) в д а н н ы й м о м е н т у конкретного больного
и ц е л е н а п р а в л е н н о е назначение с о о т в е т с т в у ю щ е г о лечения.
К с о ж а л е н и ю , о п р е д е л е н и е ведущего з в е н а патологического
п р о ц е с с а н е всегда в о з м о ж н о . Ч а щ е м ы характеризуем этот
п р о ц е с с в о б щ и х ч е р т а х , однако иногда удается в ы я в и т ь и его
более ч а с т н ы е м е х а н и з м ы .
В н а с т о я щ е е в р е м я в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е терапевтичес­
кие пути п а т о г е н е т и ч е с к о г о воздействия п р и в о с п а л и т е л ь н ы х
заболеваниях пародонта:
1) б л о к и р о в а н и е в ы д е л е н и я из м а к р о ф а г о в и и н г и -
бирование лизосомальных ферментов;
2 ) с н и ж е н и е а к т и в н о с т и гистамина, к и н и н о в , простаг-
л а н д и н о в ; н е й т р а л и з а ц и я н а к о п и в ш и х с я в очаге ме­
диаторов воспаления с помощью ингибиторов;
3) у м е н ь ш е н и е экссудации, отека, н о р м а л и з а ц и ю сосуди­
сто-тканевой проницаемости, воздействия на
м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло;
4) у л у ч ш е н и е о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , подавление гиперка­
т а б о л и з м а , р е з о р б ц и и костной т к а н и ;
5) нормализацию функции фагоцитов; реализацию
м и к р о б и ц и д н о г о потенциала м а к р о ф а г о в с последую­
щ и м с н и ж е н и е м и х флогогенных с в о й с т в ;
6) с н и ж е н и е г и п о к с и и тканей;
7) у м е н ь ш е н и е а к т и в н о с т и свободнорадикального окис­
ления; торможение образования эйкозаноидов;
н е й т р а л и з а ц и ю а к т и в н ы х ф о р м кислорода;
8) с н и ж е н и е а ц и д о з а и и н т о к с и к а ц и и ;
9) у м е н ь ш е н и е д е г р а д а ц и и с о е д и н и т е л ь н о й ткани, сти­
муляцию остеогенеза;
10) р а з р ы в с помощью различных лекарственных
препаратов патологической кооперативной связи
в очаге в о с п а л е н и я между Т-клетками-эффекторами
и м а к р о ф а г а м и . П р и этом д о п у с к а е т с я , что макрофаг,
л и ш е н н ы й л и м ф о ц и т а р н ы х стимулов, вернется в поко­
я щ е е с я с о с т о я н и е , и развитие м о н о н у к л е а р н о г о ин­
фильтрата з а т о р м о з и т с я .

77
Раздел II

Арсенал применяемых в пародонтологии лекарственных


препаратов постоянно расширяется (Боровский Е.В. и соавх,
1984; Иванов В.С.,1989; Лемецкая Т.И.,1983; Цепов Л.М.,1994).
Во втором разделе н а ш е й м о н о г р а ф и и мы постарались не
только дать о б щ и е п р и н ц и п ы и схемы л е ч е н и я , но и помочь
врачу сориентироваться в н е п р е р ы в н о у в е л и ч и в а ю щ е м с я по­
токе и н ф о р м а ц и и о н о в ы х л е к а р с т в е н н ы х препаратах, мето­
д и к а х и средствах п а р о д о н т а л ь н о й т е р а п и и .

7.3. Дифференцированные подходы к лечению


заболеваний пародонта
Этиология з а б о л е в а н и й пародонта многофакторна, а па­
тогенез сложен, в а р и а б е л е н и во многом з а в и с и т от природы
э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в , н о с я щ и х д о м и н а н т н ы й характер. Б ы т ь
и л и не быть б о л е з н и — определяется законом р е а к т и в н о й де­
т е р м и н а ц и и (Струков А . И . , 1990), т.е. генетической струк­
турно-функциональной предрасположенностью или
н е п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ю организма и т к а н е й к р а з в и т и ю за­
болевания. В н е ш н я я агрессия («микробная бляшка», хрони­
ческая м и к р о т р а в м а д е с н ы и т.п.) запускает патологическую
п р и ч и н н о - с л е д с т в е н н у ю цепь: факторы а г р е с с и и (экологиче­
ские я д ы + р а д и а ц и я + д е ф е к т ы п и т а н и я и образа ж и з н и + со­
ц и а л ь н ы й стресс + д р у г и е факторы) —> н а р у ш е н и е обмена ве­
щ е с т в —> о б р а з о в а н и е аутотоксинов —> р а з в и т и е аутоинтокси­
кации —> срыв а д а п т а ц и и —> к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я заболе­
вания.
О с н о в н а я с л о ж н о с т ь ситуации с о с т о и т в том, что п а ц и е н т
с а м не может о ц е н и т ь н а л и ч и е и тяжесть р а з в и в ш е г о с я пред-
болезненного с о с т о я н и я пародонта, а т е м более — опреде­
л и т ь объем и характер необходимых л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й .
О н «ожидает» п о я в л е н и я з р и м ы х п р и з н а к о в заболевания
(кровоточивость д е с е н , п о д в и ж н о с т ь и с м е щ е н и е зубов, обна­
ж е н и е корней их, г н о е т е ч е н и е из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов)
и о б р а щ а е т с я к стоматологу, как правило, в предтерминаль-
ной (или того хуже — в т е р м и н а л ь н о й ! ) с т а д и и развития бо­
л е з н и , когда д а ж е п о л н ы й комплекс л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й
не п р и н о с и т ж е л а е м о г о успеха.
П р и с о с т а в л е н и и п л а н а лечения врач-стоматолог д о л ж е н
четко обосновать н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я того или иного

78
Понятие о комплексной терапии

препарата, способа, метода у д а н н о г о больного, учесть воз­


м о ж н ы е варианты д и н а м и к и патологического процесса.
Своеобразие идиопатических заболеваний пародонта
диктует о с о б у ю т а к т и к у стоматолога ( п а р о д о н т о л о г а ) в от­
н о ш е н и и этих б о л ь н ы х . П р и п о д о з р е н и и н а такой д и а г н о з
врач д о л ж е н н а п р а в и т ь п а ц и е н т а на к о н с у л ь т а ц и ю к соот­
в е т с т в у ю щ е м у специалисту. П о с л е у т о ч н е н и я д и а г н о з а ле­
чение проводится комплексно совместно с интернистом
( н а п р и м е р , с э н д о к р и н о л о г о м ) , о б ы ч н о — в у с л о в и я х стаци­
онара. Консервативная терапия следует за тщательным
у с т р а н е н и е м м е с т н ы х р а з д р а ж а ю щ и х ф а к т о р о в , а хирурги­
ч е с к о е л е ч е н и е , е с л и к н е м у есть п о к а з а н и я , о т к л а д ы в а е т с я
до у л у ч ш е н и я о б щ е г о с о с т о я н и я б о л ь н о г о и п а р о д о н т а л ь н о -
го статуса.
К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а в боль­
шинстве случаев позволяет значительно сократить объем
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в . Д л я н е к о т о р ы х ф о р м патоло­
гии пародонта (гингивит, пародонтоз) консервативная
т е р а п и я м о ж е т я в л я т ь с я почти е д и н с т в е н н ы м м е с т н ы м вме­
шательством; для других форм (например, пародонтита) —
х и р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о я в л я е т с я э л е м е н т о м пред­
в а р и т е л ь н о г о л е ч е н и я , н а п р а в л е н н ы м н а у с т р а н е н и е этио­
логических факторов (например, углубление преддверия
полости рта) и обеспечивающим условия для проведения
в последующем других вмешательств, а также важнейшим
средством патогенетической терапии, позволяющим
устранить морфологическую основу пародонтита —
п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н . Н е в ы з ы в а е т с о м н е н и я , что вклю­
ч е н и е в к о м п л е к с н о е л е ч е н и е п а т о л о г и и п а р о д о н т а физио­
т е р а п е в т и ч е с к и х , о р т о п е д и ч е с к и х , о р т о д о н т и ч е с к и х мето­
д о в п о з в о л я е т з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш и т ь п р о г н о з д а ж е в тяже­
лых случаях.
Особенности течения ряда заболеваний пародонта
(быстро п р о г р е с с и р у ю щ и й генерализованный пародонтит тя­
желой степени, идиопатические заболевания с периодически­
ми обострениями), требующих комплексного лечения и обсле­
дования с участием специалистов соматического профиля,
а также вероятность развития различных о с л о ж н е н и й дикту­
ют в некоторых случаях необходимость госпитализации таких
больных, что, к с о ж а л е н и ю , по целому ряду причин, почти ни-

79
Раздел II

где не практикуется. При наличии показаний для госпитализа­


ции больных с патологией пародонта п о с л е д н и е могут полу­
чить с т а ц и о н а р н у ю п о м о щ ь в отделениях челюстно-лицевой
хирургии к р у п н ы х больниц, в х и р у р г и ч е с к и х отделениях
городских и р а й о н н ы х больниц. Рассчитывать на организацию
стационаров при кафедрах терапевтической стоматологии для
обследования и лечения пародонтологических больных в на­
стоящее время, к сожалению, не приходится.

7.4. Обоснование, выбор методов лечения


и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта
Ч а щ е всего о с у щ е с т в л я е т с я комплексная терапия заболе­
ваний пародонта, направленная и на причину, и на патогенез
болезни и, при необходимости, — на л и к в и д а ц и ю ее отдель­
н ы х проявлений. Это — п р и м е н е н и е средств и методов раз­
ного целевого назначения, комбинаций средств и способов
для д о с т и ж е н и я ц е л е й лечения. П о с л е д о в а т е л ь н о е в ы я с н е н и е
необходимости и в о з м о ж н о с т и п р и ч и н н о г о , патогенетическо­
го или симптоматического лечения о с н о в ы в а е т с я на точном
диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больно­
го.
Н а м представляется, что логическое о б о с н о в а н и е диагно­
за заболевания п а р о д о н т а обусловливает в ы б о р методов лече­
ния и определяет последовательность в ы п о л н е н и я л е ч е б н ы х
м е р о п р и я т и й . С х е м а т и ч е с к и при о с н о в н ы х з а б о л е в а н и я х
пародонта их м о ж н о представить с л е д у ю щ и м образом.
Лечение х р о н и ч е с к о г о катарального г и н г и в и т а начинают
с а н т и с е п т и ч е с к о й о б р а б о т к и п о л о с т и рта. А н т и с е п т и к и
п р и м е н я ю т в виде р о т о в ы х ванночек, п о л о с к а н и й , апплика­
ций на д е с н ы .
Затем п р и с т у п а ю т к в а ж н е й ш е м у этапу лечения — сня­
тию назубных отложений. При этом специальными
и н с т р у м е н т а м и удаляют «зубной камень» и м я г к и й «зубной»
налет. Затем в н о в ь производится а н т и с е п т и ч е с к а я обработка
п о л о с т и рта. С н я т и е назубных отложений осуществляется
в 1-2 п о с е щ е н и я .

80
Понятие о комплексной терапии

Важнейшим компонентом в лечении и профилактике


хронического катарального гингивита я в л я е т с я эффективная
гигиена полости рта. В первое же п о с е щ е н и е с пациентом бе­
седуют о правилах чистки зубов, д а ю т р е к о м е н д а ц и и по вы­
бору зубной щ е т к и , зубной пасты, обучают пользоваться
флоссами. При повторных посещениях путем окрашивания
«зубного» налета о п р е д е л я ю т э ф ф е к т и в н о с т ь г и г и е н и ч е с к и х
мероприятий.
П р и н а л и ч и и в ы р а ж е н н о г о в о с п а л е н и я д е с е н проводятся
аппликации противовоспалительных и антимикробных
средств. В т я ж е л ы х случаях — н а з н а ч е н и е внутрь анти­
м и к р о б н ы х препаратов.
Х о р о ш и й э ф ф е к т дает назначение ф и з и о п р о ц е д у р , обла­
д а ю щ и х а н т и б а к т е р и а л ь н ы м и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м эф­
фектом, способствующих нормализации трофики
и микроциркуляции.
Перечисленных лечебных и гигиенических мероприятий,
как правило, б ы в а е т достаточно для д о с т и ж е н и я излечения
хронического катарального гингивита.
П р и н а л и ч и и о т я г о щ а ю щ и х факторов ( о б щ е с о м а т и ч е с к а я
патология, и м м у н о д е ф и ц и т н ы е с о с т о я н и я и т.д.) требуется
более д е т а л ь н о е о б с л е д о в а н и е и комплексная терапия с прив­
л е ч е н и е м с п е ц и а л и с т о в соответствующего п р о ф и л я .
Лечение хронического гипертрофического гингивита
проводится с учетом э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в и клиничес­
кой ф о р м ы заболевания.
П р и отечной форме л е ч е н и е н а ч и н а ю т с о б ы ч н о й проти­
в о в о с п а л и т е л ь н о й т е р а п и и : снятия н а з у б н ы х отложений, апп­
л и к а ц и й п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х и а н т и м и к р о б н ы х средств,
назначения ф и з и ч е с к и х факторов, о б л а д а ю щ и х противоотеч-
н ы м действием.
При неэффективности проводимого лечения показана
с к л е р о з и р у ю щ а я т е р а п и я . О н а о с у щ е с т в л я е т с я путем введе­
н и я в д е с н е в ы е с о с о ч к и г и п е р т о н и ч е с к и х р а с т в о р о в ле­
к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . В качестве п р о т и в о о т е ч н о г о сред­
ства п р и м е н я ю т т а к ж е с т е р о и д н ы е г о р м о н ы .
П р и фиброзной форме г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и в и т а по­
казано м е с т н о е п р и м е н е н и е н о в э м б и х и н а . Э ф ф е к т и в н а точеч­
ная диатермокоагуляция г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х д е с н е в ы х со-

81
Раздел II

сочков. О д н а к о , б о л е е часто п р и ф и б р о з н о й ф о р м е ги­


п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и в и т а прибегают к хирургическому ис­
с е ч е н и ю г и п е р т р о ф и р о в а н н о й д е с н ы — о п е р а ц и и гингивэк-
томии.
Следует п о м н и т ь , что в ряде случаев тактика несколько
изменяется.
У б е р е м е н н ы х удаляют назубные отложения, проводят
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н у ю терапию. Е с л и п о с л е родов состоя­
н и е д е с е н не нормализуется, п р и м е н я ю т с к л е р о з и р у ю щ у ю
т е р а п и ю и х и р у р г и ч е с к и е методы.
П р и лейкозах стоматологи проводят л и ш ь симптоматиче­
скую т е р а п и ю . С к л е р о з и р у ю щ и е средства, физиотерапевти­
ч е с к и е и х и р у р г и ч е с к и е методы лечения в д а н н о м случае не
применяются.
Л е ч е н и е язвенного гингивита д о л ж н о б ы т ь о с о б е н н о ак­
тивным в первое посещение. При правильно проводимой
т е р а п и и з н а ч и т е л ь н о е у л у ч ш е н и е н а с т у п а е т уже ч е р е з
12-24 часа.
Сначала производится обезболивание пораженных
участков. Затем удаляются некротизированные ткани. Эту
м а н и п у л я ц и ю в ы п о л н я ю т о с т р ы м и э к с к а в а т о р а м и , мож­
но — в а т н ы м и т а м п о н а м и . Х о р о ш и й р е з у л ь т а т д а е т аппли­
кация протеолитических ферментов. Нужно стремиться
удалить весь некротический налет в первое же п о с е щ е н и е .
Одновременно устраняются назубные отложения, сошли-
ф о в ы в а ю т с я о с т р ы е к р а я зубов, т р а в м и р у ю щ и е с л и з и с т у ю
оболочку. П о с л е э т о г о м е с т н о п р и м е н я ю т а н т и м и к р о б н ы е
препараты.
П а ц и е н т у н а з н а ч а ю т курс п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о и ан-
тибактериальнго л е ч е н и я . Со второго п о с е щ е н и я , при улуч­
ш е н и и общего с о с т о я н и я и местного статуса, п р и м е н я ю т ап­
п л и к а ц и и средств, у л у ч ш а ю щ и х э п и т е л и з а ц и ю изъязвленных
поверхностей.
П о с л е к у п и р о в а н и я в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й производят
окончательную т щ а т е л ь н у ю с а н а ц и ю п о л о с т и рта.
П р и легкой форме пародонтита л е ч е н и е проводится
в 3-4 п о с е щ е н и я ( Б о р о в с к и й Е.В. и соавт., 1987).
Сначала, п о с л е антисептической о б р а б о т к и десен, произ­
водится т щ а т е л ь н о е удаление назубных отложений. П а ц и е н т у
д а ю т с я п о д р о б н ы е р е к о м е н д а ц и и по г и г и е н е полости рта. Це-

82
Понятие о комплексной терапии

н е с о о б р а з н ы а п п л и к а ц и и на д е с н ы а н т и м и к р о б н ы х и проти­
в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов.
Можно рекомендовать зубные пасты, обладающие противо­
воспалительным действием. В домашних условиях используются
ротовые ванночки с отварами трав или растворами антисептиков.
Хорошие результаты дает назначение физиопроцедур, обла­
д а ю щ и х антибактериальным и противовоспалительным эффек­
том.
Во второе, т р е т ь е и четвертое п о с е щ е н и я (через 1-2 д н я )
п р о в е р я ю т уровень г и г и е н ы п о л о с т и рта, п р о д о л ж а ю т снятие
назубных отложений, а п п л и к а ц и и паст на о с н о в е антибак­
т е р и а л ь н ы х и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов. Произво­
дится к ю р е т а ж — выскабливание п о д д е с н е в ы х назубных от­
л о ж е н и й и грануляций. Эта процедура п о з в о л я е т значительно
улучшить о т д а л е н н ы е результаты лечения.
П р и н а л и ч и и п о к а з а н и й (частичная вторичная адентия,
ф у н к ц и о н а л ь н а я перегрузка зубов) п а ц и е н т а направляют на
ортопедическое л е ч е н и е .
П о с л е п р о в е д е н и я о п и с а н н о г о курса н а з н а ч а ю т контроль­
н ы й осмотр через 4 - 6 м е с я ц е в . П р и х р о н и ч е с к о м генерализо­
в а н н о м napodoHtnume средней степени т я ж е с т и курс лече­
ния состоит из 6-10 п о с е щ е н и й в течение 2 0 - 3 0 дней.
Терапия н а п р а в л е н а в первую о ч е р е д ь на у с т р а н е н и е
п а р о д о н т о п а т о г е н н ы х факторов (снятие н а з у б н ы х отложений,
и з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е з у б о в , п л а с т и к а пред­
д в е р и я и уздечек и т.д.), а также на к у п и р о в а н и е воспалитель­
н ы х явлений в д е с н а х , л и к в и д а ц и ю п а р о д о н т а л ь н ы х карма­
нов, с т а б и л и з а ц и ю з у б н ы х рядов, н о р м а л и з а ц и ю т р о ф и к и ,
м и к р о ц и р к у л я ц и и и з а щ и т н ы х р е а к ц и й в т к а н я х пародонта.
В первое п о с е щ е н и е п о с л е о б с л е д о в а н и я и составления
плана комплексной т е р а п и и проводят обработку д е с е н раст­
в о р а м и антисептиков. Затем с н и м а ю т н а д д е с н е в ы е и доступ­
н ы е п о д д е с н е в ы е отложения.
В это ж е п о с е щ е н и е р е ш а ю т в о п р о с о б у д а л е н и и
р а з р у ш е н н ы х зубов, зубов с III с т е п е н ь ю п о д в и ж н о с т и , заме­
не н е п о л н о ц е н н ы х п л о м б , н е п р а в и л ь н о изготовленных про­
тезов, избирательном п р и ш л и ф о в ы в а н и и зубов.
Заканчивается п е р в о е п о с е щ е н и е а п п л и к а ц и е й н а д е с н у
и введением в к л и н и ч е с к и е карманы п а с т ы , с о с т о я щ е й из ан­
т и м и к р о б н ы х и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов. П р и

83
Раздел II

выраженном гноетечении целесообразно также местное


применение протеолитических ферментов и сорбентов.
В н у т р ь назначают а н т и б а к т е р и а л ь н ы е препараты.
П р о в о д и м о е л е ч е н и е ц е л е с о о б р а з н о сочетать с физио­
т е р а п е в т и ч е с к и м и процедурами, о б л а д а ю щ и м и антимикроб­
ным и противовоспалительным действием.
В п р о ц е с с е всего курса лечения о с у щ е с т в л я е т с я контроль
за г и г и е н о й п о л о с т и р т а больного.
Д о м а п а ц и е н т у рекомендуется делать ротовые ванночки
с растворами а н т и с е п т и к о в и отварами трав.
Во второе п о с е щ е н и е (через 2 - 3 д н я ) о ц е н и в а ю т выпол­
н е н и е п а ц и е н т о м р е к о м е н д а ц и й по г и г и е н е полости рта,
производят удаление доступных назубных отложений,
п р о м ы в а н и е к а р м а н о в растворами антисептиков, а п п л и к а ц и и
на д е с н ы и в в е д е н и е в карманы с м е с и а н т и б а к т е р и а л ь н ы х
и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов.
После ликвидации воспалительных явлений в деснах
п р и с т у п а ю т к л и к в и д а ц и и п а р о д о н т а л ь н ы х карманов. П р и
пародонтите с р е д н е й тяжести с этой ц е л ь ю производится
« о т к р ы т ы й » к ю р е т а ж . В условиях п о л и к л и н и к и операция од­
н о м о м е н т н о д е л а е т с я в области 6-8 зубов, в условиях стаци­
онара — в области всех зубов одной ч е л ю с т и . Завершается
она н а л о ж е н и е м д е с н е в о й з а щ и т н о й п о в я з к и на 1-2 суток.
В п о с л е д у ю щ и е п о с е щ е н и я о с у щ е с т в л я е т с я контроль ги­
г и е н ы п о л о с т и рта, качества п р о и з в е д е н н ы х ранее о п е р а ц и й
и « о т к р ы т ы й » к ю р е т а ж п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в в области
д р у г и х зубов, ж е л а т е л ь н о — на ф о н е а н т и б а к т е р и а л ь н о й
терапии.
П о с л е с н я т и я н а з у б н ы х отложений, у с т р а н е н и я пародон-
топатогенных э т и о л о г и ч е с к и х факторов, купирования воспа­
лительного процесса в десне и ликвидации пародонтальных
к а р м а н о в п а р о д о н т и т переходит в с т а д и ю р е м и с с и и .
Для нормализации микроциркуляции, нервной трофики
и гомеостаза т к а н е й пародонта на д а н н о м этапе лечения на­
значают физиопроцедуры, инъекционное введение
препаратов по переходной складке, о б щ е е лечение.
П о с л е д у ю щ е е л е ч е н и е направлено на п о д д е р ж а н и е за­
щ и т н ы х сил п а р о д о н т а и п р е д у п р е ж д е н и е образования назуб­
ных отложений. С этой целью проводят периодические
контрольные о с м о т р ы и курсы « п о д д е р ж и в а ю щ е й » т е р а п и и

84
Понятие о комплексной терапии

с интервалом 2 - 3 , а затем — 5-6 м е с я ц е в . Их о с н о в н а я


цель — контроль г и г и е н ы полости рта, с в о е в р е м е н н о е удале­
н и е назубных о т л о ж е н и й , стимуляция т р о ф и к и , микроцирку­
л я ц и и и з а щ и т н ы х с и л тк аней п а р о д о н т а с ц е л ь ю профилак­
т и к и «рецидива» заболевания.
П р и х р о н и ч е с к о м г е н е р а л и з о в а н н о м п а р о д о н т и т е тяже­
лой степени курс л е ч е н и я состоит из 8-12 п о с е щ е н и й в тече­
н и е 2 0 - 4 0 дней в з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я зубо-челюстной
с и с т е м ы и в ы б р а н н о й т а к т и к и лечения.
В первое п о с е щ е н и е после о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т а наме­
ч а ю т план с а н а ц и и п о л о с т и рта и л е ч е н и я патологии пародон­
та, определяют, к а к и е зубы подлежат у д а л е н и ю (как прави­
ло — при глубине к а р м а н а с в ы ш е 8 м м ) .
Совместно со стоматологом-ортопедом планируется
ортопедическое л е ч е н и е (избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е ,
временное шинирование, непосредственное протезирование,
изготовление п о с т о я н н ы х протезов с ш и н и р у ю щ и м и элемен­
т а м и и т.д.).
В первые 3-4 п о с е щ е н и я п р о и з в о д и т с я с н я т и е назубных
отложений, обработка карманов р а с т в о р а м и антисептиков,
а п п л и к а ц и и на д е с н ы и к а р м а н ы паст на о с н о в е антисепти­
ков, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов, п р о т е о л и т и ч е с к и х
ф е р м е н т о в . Ц е л е с о о б р а з н о назначение а н т и б а к т е р и а л ь н о й
т е р а п и и . П а р а л л е л ь н о назначается ф и з и о л е ч е н и е , гигиена по­
л о с т и рта, р о т о в ы е в а н н о ч к и с р а с т в о р а м и антисептиков и от­
в а р а м и трав.
П о с л е л и к в и д а ц и и в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й производят­
ся л о с к у т н ы е о п е р а ц и и с коррекцией края д е с н ы и примене­
н и е м средств, с т и м у л и р у ю щ и х р е п а р а т и в н ы й остеогенез.
П о с л е о п и с а н н о г о в ы ш е лечения н а з н а ч а ю т с я воздей­
ствия, н о р м а л и з у ю щ и е м и к р о ц и р к у л я ц и ю и гомеостаз в тка­
нях пародонта ( ф и з и ч е с к и е факторы, и н ъ е к ц и и лекарствен­
н ы х веществ в п е р е х о д н у ю складку, п р е п а р а т ы «общего» воз­
действия). П р о и з в о д и т с я ортопедическое л е ч е н и е , при этом
п р о т е з ы обязательно изготавливаются с учетом функциональ­
ного состояния т к а н е й пародонта и з у б о ч е л ю с т н о й с и с т е м ы
в целом.
Таким образом, схематично о с н о в н ы е э т а п ы л е ч е н и я
хронического генерализованного п а р о д о н т и т а м о ж н о пред­
ставить с л е д у ю щ и м образом (схема 3).

85
Раздел II

С х е м а 3. К о н ц е п ц и я лечения хронического
генерализованного п а р о д о н т и т а

Пародонтит хронический генерализованный


(т.н. активное течение)
ПЕРВЫЙ ЭТАП — 1. Контролируемая гигиена полости рта.
устранение 2. Снятие назубных отложений.
пародонто- 3. Лечение кариеса и его осложнений.
патогенных 4. Ортопедическое лечение (избиратель­
ЗАБОЛЕВАНИЙ

этиологических ное пришлифовывание, временное


факторов шинирование).
5. Устранение аномалий прикуса,
коротких уздечек, углубление
преддверия полости рта и т.д.

ВТОРОЙ ЭТАП — 1. Местное применение антисептиков,


ликвидация ферментов, сорбентов.
воспалительного 2. Местное и общее применение
процесса в десне противовоспалительных и
антимикробных препаратов.
СОПУТСТВУЮЩИХ

3. Назначение физиопроцедур, облада­


ющих антимикробным и противовос­
палительным действием.
ТРЕТИЙ ЭТАП — 1. Кюретаж.
ликвидация 2. «Открытый» кюретаж.
пародонтального 3. Лоскутные операции.
кармана 4. Удаление зуба..
ЧЕТВЕРТЫЙ 1. Контролируемая гигиена полости рта.
ЭТАП — «восстано­ 2. Применение средств и препаратов,
вительное» лечение нормализующих обменные процес­
(нормализация сы, микроциркуляцию, иммуноло­
гомеостаза тканей гическую реактивность, стимули­
пародонта) рующих репаративную регенерацию
костной ткани.
ЛЕЧЕНИЕ

Пародонтит в стадии ремиссии


ДИСПАНСЕРНОЕ 1. Контроль гигиены полости рта.
НАБЛЮДЕНИЕ 2. Контроль качества пломб, протезов
с курсами «противо- 3. Проведение курсов медикаментоз­
рецидивной» и ного лечения, физиотерапии и дру­
поддерживающей гих мероприятий, направленных на
терапии сохранение нормального
гомеостаза тканей пародонта.

86
Понятие о комплексной терапии

Ц е л я м и комплексной терапии пародонтоза я в л я ю т с я :


- замедление дистрофических процессов в тканях
пародонта;
- профилактика воспалительных осложнений;
- устранение н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й зубов;
- лечение и м е ю щ и х с я у пациента о б щ и х заболеваний
(проводится врачом-терапевтом-интернистом).
Комплексная т е р а п и я пародонтоза включает:
- лечение врачом-интернистом о б щ и х з а б о л е в а н и й : пато­
л о г и и сердечно-сосудистой с и с т е м ы (атеросклероза, ги­
пертонической болезни), вегето-сосудистой дистонии,
н а р у ш е н и й о б м е н а в е щ е с т в и т.д.;
- контроль г и г и е н ы п о л о с т и рта, с в о е в р е м е н н а я индика­
ция и удаление н а з у б н ы х отложений;
- н о р м а л и з а ц и я о к к л ю з и о н н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й (из­
бирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов, п р о т е з и р о в а н и е
с п р и м е н е н и е м ш и н и р у ю щ и х э л е м е н т о в и т.д.);
- м е с т н о е п р и м е н е н и е средств, у л у ч ш а ю щ и х т р о ф и к у
и микроциркуляцию;
- п р и м е н е н и е б и о г е н н ы х стимуляторов и в и т а м и н о в ;
- устранение г и п е р е с т е з и и , п л о м б и р о в а н и е эрозий и кли­
новидных дефектов.
П р и лечении пародонтоза широко п р и м е н я ю т с я физичес­
кие факторы, у л у ч ш а ю щ и е м и к р о ц и р к у л я ц и ю , м и н е р а л ь н ы й
и белковый обмен, н е р в н у ю трофику т к а н е й пародонта.
Роль стоматолога при обследовании и лечении пациентов
с идиопатическими заболеваниями о б ы ч н о сводится к поста­
новке предположительного диагноза, направл ен и ю больного
к специалисту соответствующего профиля, а в дальнейшем —
проведению симптоматической терапии (санация полости рта,
противовоспалительное лечение, удаление зубов и т.д).
Диагностикой и лечением пародонтом занимаются
врачи-хирурги-стоматологи. Роль терапевта-стоматолога
в д а н н о м случае заключается в постановке предположитель­
ного диагноза и н а п р а в л е н и и пациента в с о о т в е т с т в у ю щ е е
у ч р е ж д е н и е для о б с л е д о в а н и я и лечения.

7.5. Этиотропная терапия


Требование при л е ч е н и и л ю б о г о заболевания начинать
с п р и ч и н н о й ( э т и о т р о п н о й ) терапии — л о г и ч н о , но не всегда

87
Раздел II

о с у щ е с т в и м о . Э т и о т р о п н а я (каузальная) терапия направлена


в п р и н ц и п е на у с т р а н е н и е п р и ч и н ы (причин) болезни. Хотя
э т и о л о г и ч е с к и й фактор ряда и н ф е к ц и о н н ы х болезней, как
указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), и изучен, эффек­
тивных средств их этиотропной терапии не найдено
(например, в и р у с н о г о гепатита, В И Ч ) . В силу ряда п р и ч и н
возможности э т и о т р о п н о й терапии о г р а н и ч е н ы :
1) после у с т р а н е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й п р и ч и н ы патологи­
ческий процесс может продолжаться; оставшиеся
н а р у ш е н и я ф у н к ц и й и п о в р е ж д е н и я тканей требуют
соответствующего патогенетического и симптоматиче­
ского л е ч е н и я (см. ниже);
2) хотя х и м и о т е р а п и я и р а с ш и р и л а возможности эти­
о т р о п н о й т е р а п и и и н ф е к ц и о н н ы х болезней, но на фо­
не а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и м о ж е т быть з а д е р ж а н
процесс выработки антител, что препятствует
ф о р м и р о в а н и ю необходимого и м м у н и т е т а ;
3) еще более ограничены возмжности этиотропной
т е р а п и и при н е и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях. Этиоло­
гия многих из них, в том числе наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы х , многофакторна.
В о з н и к н о в е н и е в о с п а л и т е л ь н о - д е с т р у к т и в н ы х заболе­
ваний пародонта определяется множеством кумулятивно
д е й с т в у ю щ и х г е н е т и ч е с к и х и с р е д о в ы х ф а к т о р о в . Так к а к
д о сих п о р н е в ы я в л е н ы к о н к р е т н ы е п а т о г е н н ы е в и д ы
м и к р о о р г а н и з м о в , « о т в е т с т в е н н ы е » з а в о з н и к н о в е н и е гин­
г и в и т а ( э к с п е р т ы В О З с ч и т а ю т , что « м и к р о б н а я з у б н а я
бляшка — первопричина развития гингивита у человека»),
а т е м б о л е е — п а р о д о н т и т а (хотя н е к о т о р ы е из н и х посто­
янно доминируют во флоре пародонтальных карманов
и с л о ж н ы й х а р а к т е р в з а и м о д е й с т в и я ее к а к и с т о ч н и к а ток­
синов и антигенов с макроорганизмом никем в настоящее
время не оспаривается), применение антибиотиков, роль
к о т о р ы х в к о м п л е к с н о й т е р а п и и з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а яв­
но преувеличена, не имеет прочной теоретической основы,
а п р а к т и ч е с к и о н и д а ю т только в р е м е н н ы й ( н е с к о л ь к о не­
д е л ь и л и м е с я ц е в , ч а щ е ж е — т о л ь к о н а в р е м я использова­
ния) эффект.
Точно у с т а н о в и т ь и н ф е к ц и о н н у ю э т и о л о г и ю такого забо­
левания как х р о н и ч е с к и й г е н е р а л и з о в а н н ы й пародонтит пока

88
Понятие о комплексной терапии

не представляется в о з м о ж н ы м , так как е щ е не удалось ни


у одного больного в ы д е л и т ь возбудителя в чистой культуре
с п о с л е д у ю щ е й и д е н т и ф и к а ц и е й его с п о м о щ ь ю п р и н я т ы х
методов м и к р о б и о л о г и ч е с к о г о исследования.
В качестве п р и м е р о в этиотропной т е р а п и и м о ж н о указать
на:
1) удаление назубных отложений;
2) восстановление контактных пунктов и л и к в и д а ц и ю
некачественных пломб, протезов, ортодонтических
конструкций;
3) избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов;
4) у с т р а н е н и е у к о р о ч е н н ы х уздечек и мелкого пред­
дверия п о л о с т и рта;
5) л и к в и д а ц и ю гормональных нарушений при ги-
п е р т р о ф и ч е с с к о м г и н г и в и т е у ю н о ш е й , девочек
и беременных;
6) отмену препаратов, в ы з ы в а ю щ и х г и п е р п л а з и ю д е с е н ;
7) назначение аскорбиновой кислоты п р и д е ф и ц и т е по­
следней ( н а п р и м е р , при цинге);
8) лечение сахарного диабета.

7.6. Патогенетическая терапия


Патогенетическая т е р а п и я — это воздействие на процес­
сы развития болезни с ц е л ь ю их п р е р ы в а н и я или ослабления.
О н а опирается на з н а н и е механизмов р а з в и т и я заболевания.
Кстати, следует отметить, что границы м е ж д у патогенетичес­
кой и симптоматической терапией отчетливо прослеживают­
ся далеко не всегда.
Д л я воздействия на патогенетические звенья патологиче­
ского процесса в пародонте необходимо с о б л ю д е н и е хотя бы
двух у с л о в и й :
1) знания по к р а й н е й мере п р и б л и з и т е л ь н о г о патогенеза
болезни;
2) п р и е м л е м о г о с практической точки зрения способа
воздействия на него.
Без этого л и ш е н с м ы с л а т е р м и н «средства патогенетиче­
ской терапии». Тем не м е н е е п р и м е н и т е л ь н о к воспалитель­
н ы м заболеваниям пародонта патогенетическая терапия мо­
жет, как указывалось, включать: и н г и б и р о в а н и е лизосомаль-

89
Раздел II

ных ф е р м е н т о в , с н и ж е н и е а к т и в н о с т и гистамина, к и н и н а ,
простагландинов, у м е н ь ш е н и е экссудации, отека, нормализа­
цию сосудисто-тканевой проницаемости, воздействие на
м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло, улучшение о б м е н н ы х п р о ц е с с о в ,
н о р м а л и з а ц и ю ф у н к ц и и фагоцитов ( И в а н о в B.C., 1989; Не­
мецкая Т.И., 1989), с н и ж е н и е г и п о к с и и , у м е н ь ш е н и е активно­
сти свободно-радикального о к и с л е н и я , с н и ж е н и е а ц и д о з а
и интоксикации, деградации с о е д и н и т е л ь н о й ткани. Элемен­
том п а т о г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и я в л я е т с я м е т а б о л и ч е с к а я ,
а также воздействие на механизмы н е с п е ц и ф и ч е с к о й п р о т и -
воинфекционной защиты.
И м е я р а з л и ч н у ю м о р ф о л о г и ч е с к у ю с у щ н о с т ь (воспале­
ние, д и с т р о ф и я , опухоль и т.д.), з а б о л е в а н и я п а р о д о н т а
д о л ж н ы и м е т ь свой, х а р а к т е р н ы й д л я к а ж д о й к о н к р е т н о й
ф о р м ы , м е х а н и з м р а з в и т и я (патогенез). Х р о н и ч е с к о е воспа­
ление, составляющее сущность большинства заболеваний
п а р о д о н т а ( и о с о б е н н о п а р о д о н т и т а ) о т л и ч а е т с я несо­
в е р ш е н с т в о м всех этапов р а з в и т и я этого типического пато­
л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а , качественно и н ы м и , чем при д р у г и х
локализациях, клеточными реакциями. Одной из важнейших
патогенетических характеристик генерализованного
пародонтита является дезинтеграция системы кооперации
клеточного в з а и м о д е й с т в и я в п а р о д о н т е . О р г а н и з м не спосо­
бен с а м о с т о я т е л ь н о л и к в и д и р о в а т ь т а к о й очаг в о с п а л е н и я
в пародонте.
Патогенетическая терапия п а р о д о н т о з а предусматривает
воздействие на о б щ и е заболевания (атеросклероз, гипертони­
ческую болезнь, вегетососудистую д и с т о н и ю ) , так как в эти­
ологии и п а т о г е н е з е этого д и с т р о ф и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я
пародонта последним отводится важная роль. Согласно
с о в р е м е н н ы м представлениям, р а з в и т и е атеросклеротическо-
го п р о ц е с с а и с о п у т с т в у ю щ и х е м у т р о м б о т и ч е с к и х осложне­
ний — это к о н е ч н ы й результат с л о ж н о г о и не до конца из­
ученного взаимодействия между р а з л и ч н ы м и к о м п о н е н т а м и
сосудистой стенки, клеточными и п л а з м е н н ы м и ф а к т о р а м и
крови. В н а с т о я щ е е время п о л у ч е н ы весьма убедительные
д а н н ы е , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о том, что т р о м б о ц и т ы участву­
ют в атерогенезе. В п о л н е о б о с н о в а н поэтому подход к лече­
н и ю атеросклероза и, следовательно, пародонтоза как одной
из к л и н и ч е с к и х ф о р м его, с п о м о щ ь ю а н т и т р о м б о ц и т а р н ы х

90
Понятие о комплексной терапии

средств (антиагрегантов). Н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н о й раз­


вития д и с т р о ф и й могут стать н а р у ш е н и я к л е т о ч н ы х или вне­
клеточных м е х а н и з м о в т р о ф и к и . Из н и х н а р у ш е н и я тран­
с п о р т н ы х систем т р о ф и к и обусловливают г и п о к с и ю , которая
становится ведущей в патогенезе дисциркуляторных
д и с т р о ф и й (Серов В.В., 1990).
Применение антигипоксантов наряду с мерами по нормали­
зации микроциркуляторных нарушений, складывающихся из
сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений,
также будет способствовать улучшению состояния пародонта
при пародонтозе, тем более, что кислород при дистрофии
потребляется более интенсивно, чем при воспалении.
В механизме дистрофических изменений в пародонте при
сахарном диабете л е ж и т диабетический ацидоз, ангиопатии
и угнетение белкового синтеза. Н е с о м н е н н о , что ряд ле­
карственных веществ (препараты группы в и т а м и н а Р, аскорби­
новая кислота, нестероидные противовоспалительные сред­
ства, пармидин и др.), улучшающих метаболические процессы
в стенках сосудов, окажет ангиопротективный эффект и при
указанном идиопатическом заболевании пародонта.
П р и м е н я е м ы й в качестве средства э т и о т р о п н о й терапии
сахарного диабета инсулин, будучи у н и в е р с а л ь н ы м анаболи­
ч е с к и м гормоном, оказывает влияние на все в и д ы о б м е н а ве­
щ е с т в , п о в ы ш а е т и н т е н с и в н о с т ь синтеза белка, у м е н ь ш а е т
остеопороз.
Вмешаться в м е х а н и з м развития опухолей и опухолепо-
д о б н ы х заболеваний пародонта (пародонтом) пародонтолог
п р а к т и ч е с к и не может и говорить о патогенетической т е р а п и и
у к а з а н н ы х п а т о л о г и ч е с к и х процессов в н а с т о я щ е е время не
представляется в о з м о ж н ы м .

7.7. Симптоматическая терапия


С и м п т о м а т и ч е с к а я терапия — это л и к в и д а ц и я тягостных
для пациента п р о я в л е н и й заболевания, у с т р а н е н и е отдельных
с и м п т о м о в болезни: кровоточивости, г и п е р е с т е з и и , подвиж­
н о с т и зубов, к л и н о в и д н ы х дефектов.
Д л я с н и ж е н и я кровоточивости п р и м е н я ю т с я :
1) викасол м е с т н о (аппликации) и внутрь (при у п о р н о й
кровоточивости);

91
Раздел II

2) н а з н а ч е н и е аппликаций и п о л о с к а н и й 5% р а с т в о р о м
Е - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты.
При гиперестезии:
1) п р о в е д е н и е новокаиновой блокады ветвей тройнично­
го нерва;
2) р е м и н е р а л и з у ю щ а я терапия, фторлак, э л е к т р о ф о р е з
п р е п а р а т о в фтора, кальция;
3) аппликации 1% раствора мефемината натрия на
10-15 м и н ;
4) э л е к т р о ф о р е з растворов т р и м е к а и н а , лидокаина, ново­
каина;
5) и с п о л ь з о в а н и е аэрозольных препаратов м е с т н ы х анес­
тетиков.

92
Г л а в а 8. П Р О Ф Е С С И О Н А Л Ь Н А Я
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
У ВЗРОСЛЫХ
П р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта — р е г у л я р н ы й
комплекс м е р о п р и я т и й , п р о в о д и м ы х специалистом-стомато­
логом (гигиенистом), н а п р а в л е н н ы й на п р е д о т в р а щ е н и е раз­
вития кариеса и з а б о л е в а н и й пародонта и в к л ю ч а ю щ и й про­
ф е с с и о н а л ь н у ю чистку зубов, к о н т р о л и р у е м у ю индивидуаль­
н у ю гигиену п о л о с т и р т а (оценку г и г и е н и ч е с к о г о состояния
п о л о с т и рта, стоматологическое п р о с в е щ е н и е с созданием
м о т и в а ц и и соблюдения п р о ф и л а к т и ч е с к и х п р о ц е д у р , подбор
и н д и в и д у а л ь н ы х м е т о д о в и средств г и г и е н ы п о л о с т и рта,
контроль э ф ф е к т и в н о с т и г и г и е н и ч е с к и х м е р о п р и я т и й ) , при­
м е н е н и е м и н е р а л и з у ю щ и х составов и средств, с н и ж а ю щ и х
чувствительность зубов, г е р м е т и з а ц и ю ф и с с у р .
Профессиональная гигиена полости рта является обяза­
тельным условием эффективности пародонталъной терапии.
Ч и с л о о б р а щ е н и й б о л ь н ы х к стоматологу д л я п р о в е д е н и я
м е р о п р и я т и й по п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н е п о л о с т и рта за­
висит от и н д и в и д у а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й п а ц и е н т а .
В первое посещение врач проводит т щ а т е л ь н о е обследо­
вание п о л о с т и рта п а ц и е н т а с обязательной о ц е н к о й гигиени­
ческого статуса, создает м о т и в а ц и ю к сотрудничеству и вы­
п о л н е н и ю его р е к о м е н д а ц и й по гигиене п о л о с т и рта. В это
п о с е щ е н и е наиболее э ф ф е к т и в н ы м я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е
в н у т р и р о т о в о й в и д е о к а м е р ы , которая п о з в о л я е т наглядно
п р о д е м о н с т р и р о в а т ь п а ц и е н т у вид и с о с т о я н и е его зубов
и десен.
Оценка гигиенического статуса складывается из следую­
щих мероприятий:
1. В ы я в л е н и е н а з у б н ы х отложений.
Назубные отложения обнаруживаются визуально. Д л я этой
цели также используются стоматологические зонды. О б ы ч н о
в клинической практике применяется универсальный зонд.
Д л я в ы я в л е н и я н а з у б н ы х отложений и р е г и с т р а ц и и каче­
ства их удаления на всех этапах п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы
используют индикаторы «зубной» б л я ш к и . К н и м относят

93
Раздел II

Р и с . 8. Н а б о р д л я и н д и к а ц и и н а з у б н ы х отложений
в д о м а ш н и х у с л о в и я х (Curaden)

п р е п а р а т ы , с о д е р ж а щ и е о к р а ш и в а ю щ и е агенты (йод, э р и т р о -
зин, фуксин, м е т и л е н о в ы й с и н и й , б и с м а р к к о р и ч н е в ы й ) . Ин­
д и к а т о р ы «зубной» б л я ш к и могут использоваться как врачом,
так и с а м и м п а ц и е н т о м . Т а б л е т и р о в а н н ы е ф о р м ы к р а с и т е л е й
(рис. 8) ч а щ е п р и м е н я ю т с я в д о м а ш н и х условиях с а м и м па­
циентом, р а с т в о р ы — для о ц е н к и качества ч и с т к и зубов
в клинике. О д н а к о препараты на о с н о в е красителей одновре­
м е н н о могут о к р а ш и в а т ь и с л и з и с т у ю оболочку рта. Д л я уст­
р а н е н и я этого недостатка п р е д л о ж е н о использовать ф л ю о р е с -
ц и н — п р е п а р а т для визуализации «зубной» б л я ш к и в л у ч а х
ультрафиолетовой лампы Plack-light или Plaque-Test
(Vivadent) — и н д и к а т о р н у ю ж и д к о с т ь д л я выявления назуб­
н ы х отложений в лучах света г а л о г е н о в о й л а м п ы .
2. Р а с ч е т г и г и е н и ч е с к и х и н д е к с о в (Федорова-Володки-
ной, Грина-Вермильона, Silness & L o e и др.)
В п е р в о е п о с е щ е н и е п а ц и е н т у д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и по
выбору, п р а в и л а м пользования средствами гигиены п о л о с т и
рта (на ф а н т о м а х ) и чистке зубов. П р о в о д и т с я п е р в ы й э т а п
снятия н а з у б н ы х отложений.
При последующих посещениях врач начинает м а н и п у л я ц и и
с проведения контролируемой чистки зубов. П а ц и е н т самос­
тоятельно ч и с т и т зубы и н д и в и д у а л ь н о й зубной щеткой; остав­
ш и й с я налет окрашивается и н д и к а т о р а м и «зубной» б л я ш к и .
Врач дает оценку качеству чистки зубов пациентом, корректи­
рует ее технику, окончательно удаляет назубные отложения,
проводит ш л и ф о в а н и е и полирование поверхностей зубов,

94
Профессиональная гигиена полости рта.

курс р е м и н е р а л и з у ю щ е й терапии и п р и м е н е н и е средств, сни­


ж а ю щ и х чувствительность твердых тканей зубов.
В стоматологической практике п р и м е н я ю т с я х и м и ч е с к и й
и м е х а н и ч е с к и й с п о с о б ы удаления н а з у б н ы х отложений.
Химический способ о б ы ч н о п р и м е н я ю т д л я предваритель­
ного размягчения «зубного камня» перед его механическим
удалением. Разрушение минерализованных отложений может
проводиться двумя способами — за счет хелатообразования
и за счет кислотного растворения. П р и первом способе приме­
няются препараты на основе ЭДТА и ее солей. О н и избиратель­
но образуют хелатные связи с ионами кальция, которые состав­
ляют основу «зубного камня». Кислотное растворение минера­
лизованных назубных отложений проводится препаратами на
основе соляной или органических кислот. К и с л о т ы лучше, чем
ЭДТА, растворяют «зубной камень», но при этом нарушается
целостность эмали зубов. Кроме того, высока вероятность раз­
дражения слизистой оболочки рта в случае недостаточной за­
щ и т ы ее поверхности специальными составами.
Д л я устранения в о з м о ж н о г о п о в р е ж д е н и я м я г к и х тканей
п р е п а р а т а м и для х и м и ч е с к о г о удаления н а з у б н ы х отложений
используют р а з л и ч н ы е с п о с о б ы изоляции рабочего поля: ват­
н ы е валики, ретракторы д л я губ и щек, с л ю н о о т с о с ы , а также
ж и д к и й коффердам. Ж и д к и й коффердам представляет собой
к о м п о з и т н у ю смолу ( O p a l D a m ) . Этот метод и з о л я ц и и очень
часто п р и м е н я ю т п р и п р о в е д е н и и п р о ц е д у р ы медицинского
отбеливания зубов. Н е о б х о д и м о в ы с у ш и т ь м я г к и е ткани, на­
н е с т и материал на десну, распределить на ее п о в е р х н о с т и
и фотополимеризовать.
П р и м е р а м и средств д л я химического удаления минерали­
з о в а н н ы х назубных о т л о ж е н и й я в л я ю т с я «Detartrol ultra»
(Septodont), «Depuration Solution» (Products Dentaires), «Бе-
логель-Р» (ВладМиВа) и т. д.
Механический способ удаления назубных отложений
и п о л и р о в а н и я п о в е р х н о с т и корня зуба может осуществлять­
ся с п о м о щ ь ю б о л ь ш о г о количества р а з л и ч н ы х и н струм ен тов
и аппаратов.
Инструменты для механического удаления назубных
отложений п о д р а з д е л я ю т с я на с л е д у ю щ и е г р у п п ы :
1. Ручные.
2. Э л е к т р о м е х а н и ч е с к и е :

95
Раздел II

- ультразвуковые;
- звуковые.
3. П а р о д о н т о л о г и ч е с к и е боры.
4. И н с т р у м е н т ы д л я с г л а ж и в а н и я и п о л и р о в а н и я по­
в е р х н о с т и зуба.
П р о ф е с с и о н а л ь н а я чистка зубов с п о м о щ ь ю ручных ин­
струментов складывается из нескольких п о с л е д о в а т е л ь н о
с м е н я ю щ и х друг друга этапов:
1. Scaling — удаление м и н е р а л и з о в а н н ы х над- и поддес-
н е в ы х назубных отложений.
2. R o o t planing — сглаживание п о в е р х н о с т и корня, обра­
ботка области фуркаций, удаление размягченного ин­
ф и ц и р о в а н н о г о цемента.
3. Polishing — п о л и р о в а н и е п о в е р х н о с т и корня д л я уст­
р а н е н и я шероховатостей и других факторов, способ­
с т в у ю щ и х р е т е н ц и и назубного налета.
О б р а б о т к а п о в е р х н о с т и корня зуба с и с п о л ь з о в а н и е м уль­
тразвуковых и звуковых инструментов о б ы ч н о обозначает­
ся т е р м и н о м « R o o t Debridement». Э т а процедура не обеспе­
чивает в ы р а в н и в а н и я и сглаживания п о в е р х н о с т и корня, она
остается о ч е н ь шероховатой и с о д е р ж и т в 8 раз б о л ь ш е экзо­
токсинов, ч е м п р и р у ч н о й обработке. П о э т о м у мы рекоменду­
ем п о с л е ультразвукового или звукового удаления н а з у б н ы х
отложений п р о в о д и т ь сглаживание п о в е р х н о с т и корня зуба
р у ч н ы м и н с т р у м е н т а м и и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м и б о р а м и , по­
лирование — пескоструйными и вращающимися машинными
и н с т р у м е н т а м и (Root planing и Polishing).

П р о ф е с с и о н а л ь н а я чистка зубов считается качественной,


если при в и з у а л ь н о м контроле и и н с т р у м е н т а л ь н о м исследо­
вании п о в е р х н о с т ь зуба гладкая.

8.1. Ручные инструменты для профессиональной


чистки зубов. Классификация. Общие
конструктивные особенности
П е р в ы е р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы для удаления назубных от­
л о ж е н и й б ы л и п р е д л о ж е н ы в VII веке, а в X I X - начале
XX века — д а н о их подробное о п и с а н и е . В настоящее в р е м я
р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы для п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов

96
Профессиональная гигиена полости рта.

и м е ю т б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е , отличаются п о конструкции,
назначению и правилам работы.
Успех п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены базируется на правиль­
н о м п р и м е н е н и и и н с т р у м е н т о в при п р о в е д е н и и профессио­
н а л ь н о й гигиены. Д л я этого в к л и н и ч е с к о й практике широко
используется р а з н о о б р а з н ы й спектр р у ч н ы х инструментов,
н а з ы в а е м ы х о б щ и м словом С К Е Й Л Е Р Ы (от англ. scale — чи­
стить, соскабливать). В д а н н о м разделе эти и н с т р у м е н т ы
и п р и н ц и п ы р а б о т ы с н и м и будут р а с с м о т р е н ы на примере
п р о д у к ц и и одного из м и р о в ы х л и д е р о в в их производстве —
компании «Hu-Friedy» ( U S A ) .
К л а с с и ф и к а ц и я р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в д л я удаления
назубных отложений:
1. С е р п о в и д н ы е скейлеры (scaler):
- с изогнутым л е з в и е м ;
- с прямым лезвием.
2. К ю р е т ы (curette):
- универсальные;
- з о н о с п е ц и ф и ч е с к и е (Грейси и др.).
3. Р а ш п и л и .
4. Долота.
5. Мотыги.
Следует о с о б о подчеркнуть, что удалять назубные отло­
ж е н и я экскаваторами не рекомендуется, т. к. о н и для этих
целей не предназначены. Экскаваторы с и л ь н о повреждают
д е н т и н и цемент корня, оставляя после себя грубую, «ретенци-
о н н у ю » поверхность. К р о м е того, форма рабочей части экска­
ватора не соответствует рельефу поверхности корня зуба.
Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в паро до нтол огии получи­
ли к ю р е т ы и с е р п о в и д н ы е скейлеры, п о э т о м у на их п р и м е р е
мы р а с с м о т р и м к о н с т р у к ц и ю инструменто в д л я удаления на­
зубных отложений.
Р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы состоят из трех э л е м е н т о в : ручки,
рабочей части и с т е р ж н я (рис. 9).
В а ж н ы м у с л о в и е м удобства работы с р у ч н ы м инструмен­
том являются п а р а м е т р ы его ручки.
О п т и м а л ь н ы й д и а м е т р (9,5 мм) и вес ручки, система спе­
ц и а л ь н ы х насечек о б е с п е ч и в а ю т удобный захват инструмен­
та, у м е н ь ш а е т м ы ш е ч н о е н а п р я ж е н и е и у л у ч ш а ю т тактиль­
н ы е о щ у щ е н и я при р а б о т е с н и м (рис. 10). Такие конструкци-

97
Раздел II

Р и с . 9. С т р о е н и е ручного стоматологического инструмен­


та д л я удаления назубных отложений:

а — ручка;
б — стержень;
в — р а б о ч а я часть

Р и с . 10. Р у ч к а и н с т р у м е н т а с е р и и «Satin Steel Colours»

о н н ы е о с о б е н н о с т и ручки и н с т р у м е н т а , с одной с т о р о н ы ,
служат д л я п р о ф и л а к т и к и карпального синдрома (заболева­
ния, которым страдают м н о г и е стоматологи), а с другой —
для п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зу­
бов. Р а з в и т и е карпального с и н д р о м а связано со с д а в л е н и е м
срединного нерва сухожилиями сгибателей кисти и попереч­
ной связкой запястья вследствие их ф у н к ц и о н а л ь н о й пере­
грузки. К л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и с и н д р о м а я в л я ю т с я па­
рестезии, боли, расстройства ч у в с т в и т е л ь н о с т и , м ы ш е ч н а я
слабость и а т р о ф и я м ы ш ц кисти.
На ручках и н с т р у м е н т о в с е р и и «Satin Steel Colours» име­
ются с ъ е м н ы е ц в е т н ы е ( м а р к и р о в о ч н ы е ) силиконовые коль­
ца, которые я в л я ю т с я элементом с и с т е м ы I M S — Instrument
M a n a g e m e n t System. С и с т е м а I M S создана для о б е с п е ч е н и я
и н ф е к ц и о н н о г о контроля как при н е п о с р е д с т в е н н о м исполь­
зовании и н с т р у м е н т о в , т а к и п р и их обработке — дезинфек­
ции и с т е р и л и з а ц и и . С и л и к о н о в ы е кольца в ы д е р ж и в а ю т все
виды высокотемпературной с т е р и л и з а ц и и .
Б о л ь ш о е значение для р а с ш и р е н и я в о з м о ж н о с т е й инстру­
мента имеет функциональный стержень — переходная
часть м е ж д у ручкой и рабочей ч а с т ь ю (рис. 11). Он м о ж е т

98
Профессиональная гигиена полости рта..

Iб ы т ь р а з л и ч н о й д л и н ы и э л а с т и ч н о с т и . И н - РАБОЧАЯ ЧАСТЬ
с т р у м е н т ы с коротким ф у н к ц и о н а л ь н ы м
с т е р ж н е м п р и м е н я ю т для удаления наддес-
н е в ы х назубных отложений, и н с т р у м е н т ы
с длинным функциональным стержнем
п р е д н а з н а ч е н ы для р а б о т ы в пародонталь­
н ы х карманах. Гибкий стержень обеспечи­
в а е т в ы с о к у ю т а к т и л ь н у ю чувствитель­
н о с т ь . И н с т р у м е н т ы с г и б к и м функцио­
н а л ь н ы м с т е р ж н е м п р е д н а з н а ч е н ы для уда­
л е н и я н е м а с с и в н ы х н а з у б н ы х отложений.
С т е р ж е н ь средней гибкости и м е ю т инстру­
м е н т ы для удаления н е м а с с и в н ы х и сред­
него размера н а з у б н ы х отложений, жест­ РУЧКА
кий стержень — и н с т р у м е н т ы для удаления
м а с с и в н ы х , п л о т н ы х отложений. Следует Р и с . 11. Стер­
о т м е т и т ь , что в н а с т о я щ е е время для удале­ ж е н ь ручно­
н и я м а с с и в н ы х и очень п л о т н ы х н а з у б н ы х го инструмента
отложений ч а щ е п р и м е н я е т с я электромеха­
н и ч е с к и й способ.
Участок ф у н к ц и о н а л ь н о г о стержня от р а б о ч е й части до
первого изгиба называется терминальным стержнем.
П о т е р м и н а л ь н о м у с т е р ж н ю о п р е д е л я ю т п о л о ж е н и е рабочей
ч а с т и и н с т р у м е н т а п р и н е в о з м о ж н о с т и визуального контро­
ля, н а п р и м е р , при р а б о т е в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах.
Рабочая часть к ю р е т и с е р п о в и д н ы х с к е й л е р о в состоит
из л и ц е в о й и боковой п о в е р х н о с т е й , р е ж у щ е й к р о м к и и об­
р а т н о й стороны (рис. 12).
Скейлером ( с е р п о в и д н ы м ) н а з ы в а е т с я и н с т р у м е н т с аг­
р е с с и в н ы м кончиком р а б о ч е й части. Все с к е й л е р ы и м е ю т две
р а б о ч и е кромки, о с т р ы й р а б о ч и й кончик, угол м е ж д у лице­
вой п о в е р х н о с т ь ю и т е р м и н а л ь н ы м с т е р ж н е м составляет 90°.
Из-за такой анатомической ф о р м ы и н с т р у м е н т используют
д л я р а б о т ы над д е с н о й и л и н а уровне д е с н ы . Д л я р а б о т ы под
д е с н о й использовать скейлер не рекомендуется. С к е й л е р ы
подразделяются на п р я м ы е (рис. 13 а) и и з о г н у т ы е (рис. 13 б).
П р я м ы е скейлеры п р и м е н я ю т с я для удаления н а з у б н ы х отло­
ж е н и й со щ е ч н ы х и я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т е й зубов и могут так­
же использоваться в и н т е р п р о к с и м а л ь н ы х областях. Изогну­
т ы е скейлеры п р е д н а з н а ч е н ы для удаления отложений в ин-

99
Раздел II

Р и с . 12. Рабочая часть ручного и н с т р у м е н т а для удаления


назубных отложений

Р и с . 13. С е р п о в и д н ы е с к е й л е р ы :
а — прямой;
б — изогнутый

т е р п р о к с и м а л ь н ы х областях и на я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т я х зу­
бов.
С у щ е с т в у е т б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е скейлеров. О б р а щ а е м
в н и м а н и е на с а м ы е , с нашей точки зрения, наиболее часто ис­
п о л ь з у е м ы е в к л и н и ч е с к о й практике.
С к е й л е р ы б ы в а ю т о д н о с т о р о н н и м и , д в у с т о р о н н и м и пар­
н ы м и и д в у с т о р о н н и м и н е п а р н ы м и ( к о м б и н а ц и я двух различ­
ных скейлеров).
Следует отметить, что с к е й л е р ы д л я р а б о т ы на жеватель­
н ы х зубах всегда д в у с т о р о н н и е п а р н ы е .
Д л я удаления назубных отложений во ф р о н т а л ь н о м отде­
ле зубного р я д а п р и м е н я е т с я д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скей-
л е р « Г и г и е н и с т 6/7» (рис. 14).

100
Профессиональная гигиена полости рта..

Р и с . 14. Д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скейлер д л я фронталь­


ных зубов « Г и г и е н и с т 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy)

Р и с . 15. О д н о с т о р о н н и й и з о г н у т ы й с к е й л е р д л я р а б о т ы
на ф р о н т а л ь н ы х зубах « Н е б р а с к а 128» ( S N 1 2 8 7 , Hu-Friedy)

Р и с . 16. Д в у с т о р о н н и й п р я м о й скейлер д л я р а б о т ы на фрон­


т а л ь н ы х зубах « М о р з е 34/35» (SMO/007, Hu-Friedy)

Однако недостатком этого и н с т р у м е н т а я в л я е т с я то, что


во в р е м я р а б о т ы врач м о ж е т т р а в м и р о в а т ь с в о ю руку проти­
в о п о л о ж н о й с т о р о н о й р а б о ч е й части. П о э т о м у б ы л а предло­
ж е н а безопасная м о д и ф и к а ц и я этого и н с т р у м е н т а — односто­
р о н н и й изогнутый с к е й л е р «Небраска 128» (рис. 15).
П р и удалении н а з у б н ы х отложений со с к у ч е н н о с т ь ю во
ф р о н т а л ь н о м отделе обработка п о в е р х н о с т е й зубов стандарт­
н ы м и з о г н у т ы м с к е й л е р о м затруднена. В этом случае мы ре­
комендуем использовать двусторонний прямой скейлер
« М о р з е 34/35» (рис. 16), и м е ю щ и й т о н к и е и у к о р о ч е н н ы е ра­
бочие части. Благодаря такому с т р о е н и ю рабочего кончика,
и н с т р у м е н т с успехом м о ж е т п р и м е н я т ь с я и на стоматологи­
ческом п р и е м е детей.
Д л я удаления н а з у б н ы х отложений с п о в е р х н о с т е й зубов
жевательной г р у п п ы и с п о л ь з у ю т с я с к е й л е р ы с т е р м и н а л ь н ы м
с т е р ж н е м , и з о г н у т ы м под о п р е д е л е н н ы м углом к функцио­
н а л ь н о м у с т е р ж н ю , что значительно облегчает д о с т у п к н и м .
Н а и б о л е е часто д л я этих целей п р и м е н я е т с я д в у с т о р о н н и й

101
Раздел II

Р и с . 17. Д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скейлер для работы на же­


вательных зубах «204S» (S204S7, Hu-Friedy)

Рис. 18. Д в у с т о р о н н и й п р я м о й скейлер для работы на жева­


т е л ь н ы х зубах «Джакетт 34/35» (SJ34/357, Hu-Friedy)

Р и с . 19. Д в у с т о р о н н и й изогнутый скейлер — «204 I U F W »


( S I U F W 2 0 4 9 , Hu-Friedy)

и з о г н у т ы й скейлер «204S» (рис. 17) и двусторонний п р я м о й


с к е й л е р « Д ж а к е т т 34/35» (рис. 18).
В к л и н и ч е с к о й п а р о д о н т о л о г и ч е с к о й практике востребо­
ванной является модификация инструмента «204S»
(рис. 19) — скейлер « I U F W 204» (Indiana University Fort
Wayne). В конструкции этого и н с т р у м е н т а удлинен терми­
н а л ь н ы й с т е р ж е н ь . В связи с э т и м представляется возмож­
н ы м в в е д е н и е его под д е с н у на глубину до 4 мм, а т а к ж е уда­
л е н и е м и н е р а л и з о в а н н ы х н а з у б н ы х отложений за последни­
ми м о л я р а м и , т. е. в с а м ы х труднодоступных участках зубно­
го ряда.
К ю р е т о й называется и н с т р у м е н т с закругленным кончи­
ком р а б о ч е й части.
К ю р е т ы п р е д н а з н а ч е н ы для удаления п о д д е с н е в ы х назуб­
ных о т л о ж е н и й средних р а з м е р о в , в том числе расположен­
ных в области фуркаций. О н и п р и м е н я ю т с я также для удале­
ния и н ф и ц и р о в а н н о г о цемента, грануляций из п а р о д о н т а л ь -
ного кармана и в р о с ш е г о в него ротового эпителия.
Кюреты б ы в а ю т универсальными и зоноспецифическими.

102
Профессиональная гигиена полости рта.

Рис. 20. Универсальная к ю р е т а :


а — конструкция р а б о ч е й части;
б — работа у н и в е р с а л ь н о й кюретой (схема)

Рабочая часть универсальной кюреты и м е е т полукруглое


сечение, два п а р а л л е л ь н о и д у щ и х р е ж у щ и х края, закруглен­
н ы й кончик и округлую спинку. Л и ц е в а я п о в е р х н о с т ь распо­
л о ж е н а под углом 90° к т е р м и н а л ь н о м у с т е р ж н ю (рис. 20 а).
Р а б о т а у н и в е р с а л ь н о й к ю р е т о й ограничивается, как правило,
глубиной пародонтального кармана до 4 м м . Ф о р м а рабочей
части у н и в е р с а л ь н о й к ю р е т ы обеспечивает д о с т у п ко всем
п о в е р х н о с т я м б о л ь ш и н с т в а зубов, т. е. т а к и е к ю р е т ы могут
применяться для обработки всех поверхностей зубов. При­
ч е м при работе могут использоваться обе о с т р ы е р е ж у щ и е
к р о м к и . Скругленная обратная сторона р а б о ч е й части соот­
ветствует форме д н а пародонтального кармана. П р и работе
р е ж у щ а я кромка о р и е н т и р у е т с я под углом 6 0 - 7 0 ° к поверхно­
сти зуба (рис. 20 б).
На н а ш взгляд, с а м о й популярной у н и в е р с а л ь н о й кюре­
той является « К о л а м б и я 13/14» (рис. 21). О с о б е н н о удобно
п р и м е н я т ь ее для удаления п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х отложений
на всех поверхностях м о л я р о в обеих ч е л ю с т е й , а т а к ж е на
о р а л ь н ы х п о в е р х н о с т я х ф р о н т а л ь н ы х зубов. К ю р е т а также
м о ж е т применяться при п р и е м е детей, благодаря узкой рабо­
чей части и короткому с т е р ж н ю .

103
Раздел II

Р и с . 2 1 . Универсальная к ю р е т а «Коламбия 13/14»


(SC13/147, Hu-Friedy)

Р и с . 22. З о н о с п е ц и ф и ч е с к а я к ю р е т а (кюрета Грейси):


а — конс т ру к ция рабочей части;
б — работа кюретой Грейси (схема)

Н а и л у ч ш и й д о с т у п к о п р е д е л е н н ы м п о в е р х н о с т я м зубов
о б е с п е ч и в а ю т зоноспецифические кюреты. К з о н о с п е ц и ф и -
ч е с к и м к ю р е т а м относят к ю р е т ы Грейси и их м о д и ф и к а ц и и ,
к ю р в е т ы Vision, ф у р к а ц и о н н ы е к ю р е т ы . В настоящее время
с а м ы м и п о п у л я р н ы м и з о н о с п е ц и ф и ч е с к и м и к ю р е т а м и явля­
ются к ю р е т ы Грейси.
Стандартная кюрета Грейси предназначена д л я рабо­
ты в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах глубиной до 4 мм. Ее рабочая
часть имеет полукруглое сечение, закругленный кончик и ок­
руглую с п и н к у (рис. 22 а). Рабочая часть заточена только с од­
ной с т о р о н ы , р е ж у щ а я кромка р а с п о л о ж е н а под углом 70° по
о т н о ш е н и ю к т е р м и н а л ь н о м у с т е р ж н ю . То есть рабочей явля­
ется только нижняя кромка рабочей части. П р и работе кю­
р е т а м и Грейси т е р м и н а л ь н ы й стержень д о л ж е н располагать­
ся п а р а л л е л ь н о оси зуба (рис. 22 б).

104
Профессиональная гигиена полости рта.

Рис. 2 3 . Р а з н о в и д н о с т и к ю р е т Грейси:
а — стандартная кюрета;
б — к ю р е т а «After five»;
в — к ю р е т а «Mini five»;
г — к ю р е т а «Mini-Micro»

На основе с т а н д а р т н о й к ю р е т ы Грейси к о м п а н и е й «Hu-


Friedy» были р а з р а б о т а н ы с п е ц и а л ь н ы е к ю р е т ы для работы
в глубоких и узких п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н а х : «After five»,
« M i n i five», «Mini-Micro».
Кюрета «After five» (рис. 23 б), и м е е т т е р м и н а л ь н ы й
с т е р ж е н ь д л и н н е е на 3 м м , чем у стандартной к ю р е т ы Грейси
(рис. 23 а). Это позволяет ей проникать в п а р о д о н т а л ь н ы е
к а р м а н ы глубиной более 5 мм. Указанная к ю р е т а отличается
т а к ж е н а л и ч и е м более тонкого лезв ия для удобного проник­
н о в е н и я в карман и м и н и м а л ь н о г о т р а в м и р о в а н и я мягких
т к а н е й пародонта.
Кюрета «Mini five» и м е е т т е р м и н а л ь н ы й с т е р ж е н ь длин­
нее на 3 мм, чем у с т а н д а р т н о й к ю р е т ы Грейси. Рабочая часть
ее очень тонкая и в 2 раза более короткая, чем у стандартной
к ю р е т ы и к ю р е т ы «After five» (рис. 23 в). Э т а к ю р е т а предна­
значена для м а н и п у л я ц и й в узких глубоких карманах, для об­
р а б о т к и области фуркаций и зубов с у з к и м и к о р н я м и .
В 2005 году компания «Hu-Friedy» представила новую
модификацию кюрет Грейси — кюреты «Mini-Micro»

105
Раздел II

(рис. 23 г). Х а р а к т е р н ы м и о с о б е н н о с т я м и этих кюрет являют­


ся более ж е с т к и й и у д л и н е н н ы й на 3 мм по с р а в н е н и ю со
стандартной к ю р е т о й Грейси т е р м и н а л ь н ы й стержень, а так­
же рабочая часть, у м е н ь ш е н н а я в два раза, и более изогнутая
по с р а в н е н и ю с кюретой «Mini five».
К ю р е т ы с е р и и «Mini-Micro» предназначены для удаления
«зубного к а м н я » (scaling) и в ы р а в н и в а н и я поверхности корня
(root planing) п р и глубоких и очень узких п а р о д о н т а л ь н ы х
карманах, а т а к ж е в области фуркаций. О н и обеспечивают бо­
лее л е г к и й д о с т у п к к о нтак тны м п о в е р х н о с т я м зубов. Приме­
н е н и е этих к ю р е т также э ф ф е к т и в н о при оказании пародонто­
л о г и ч е с к о й п о м о щ и детям.
Назначение кюрет Грейси:
- Грейси 1/2 — для о б р а б о т к и ф р о н т а л ь н ы х зубов (все
поверхности);
- Грейси 3/4 — для о б р а б о т к и ф р о н т а л ь н ы х зубов (все
поверхности);
- Грейси 5/6 — для обработки ф р о н т а л ь н ы х зубов и пре-
м о л я р о в (все п о в е р х н о с т и ) ;
- Грейси 7/8 — для о б р а б о т к и боковых зубов (вестибу­
л я р н а я и оральная п о в е р х н о с т и ) ;
- Грейси 9/10 — для о б р а б о т к и боковых зубов (вестибу­
л я р н а я и оральная п о в е р х н о с т и ) , отсутствует в с е р и я х
«After five» и «Mini five»;
- Грейси 11/12 — для о б р а б о т к и боковых зубов (медиа­
льные поверхности);
- Грейси 13/14 — для о б р а б о т к и боковых зубов (дис-
тальные поверхности);
- Грейси 15/16 — для о б р а б о т к и боковых зубов (медиа­
л ь н ы е пов ерхно сти), угол больше, чем у 11/12;
- Грейси 17/18 — для о б р а б о т к и боковых зубов (дис-
т а л ь н ы е по в ерхно сти), угол больше, чем у 13/14.
Кюрветы Vision (от англ. curve — «изгиб») предназначе­
ны для р а б о т ы в узких и глубоких п а р о д о н т а л ь н ы х карманах.
К ю р в е т ы и м е ю т у м е н ь ш е н н о е (на 5 0 % п о с р а в н е н и ю с о стан­
дартной к ю р е т о й Грейси) и изогнутое лезвие, м а р к и р о в к а 5
и 10 мм на рабочей части. На рукоятке к ю р в е т ы и м е е т с я от­
метка «+» для правильного н а п р а в л е н и я л е з в и я .
Фуркационные кюреты п р е д н а з н а ч е н ы для о б р а б о т к и
би- и т р и ф у р к а ц и й корней зубов. И н с т р у м е н т ы бывают щеч-

106
Профессиональная гигиена полости рта.

н о - я з ы ч н ы м и и м е д и а л ь н о - д и с т а л ь н ы м и . Ш и р и н а рабочей
части варьирует от 9,0 до 1,3 м м .
В связи с тем, что в п р о ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я кюрет
и скейлеров р е ж у щ и й к р а й их затупляется, н е о б х о д и м о про­
водить п е р и о д и ч е с к у ю заточку этих и н с т р у м е н т о в .
П р и использовании о с т р о г о и н с т р у м е н т а п о в ы ш а е т с я эф­
ф е к т и в н о с т ь всех п р о ц е д у р п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы , т. к.
о с т р ы й и н с т р у м е н т обеспечивает в ы с о к у ю т а к т и л ь н у ю чув­
ствительность, комфорт пациенту, улучшает удаление отло­
ж е н и й и экономит рабочее в р е м я врача.
С р е д и факторов, о п р е д е л я ю щ и х н е о б х о д и м о с т ь заточки
ручного инструмента, в ы д е л я ю т :
1. И н т е н с и в н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я и н с т р у м е н т а . В идеале
и н с т р у м е н т ы следует затачивать п о с л е с т е р и л и з а ц и и ,
перед к а ж д ы м п р и м е н е н и е м .
2. Результаты т е с т а на остроту с п р и м е н е н и е м пластико­
вой палочки. Е с л и и н с т р у м е н т оставляет след на спе­
ц и а л ь н о й т е с т о в о й палочке из плексигласа, значит он
острый.
3. Результаты визуального контроля. П р и п а д е н и и света
на р е ж у щ и й край и н с т р у м е н т а она не д о л ж н а его отра­
жать. Если свет о т р а ж а е т с я р е ж у щ е й п о в е р х н о с т ь ю ,
то и н с т р у м е н т нуждается в заточке.
Заточку этих и н с т р у м е н т о в м о ж н о п р о в о д и т ь л и б о вруч­
н у ю с и с п о л ь з о в а н и е м к а м н е й (синтетических и л и натураль­
н ы х ) , л и б о с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х аппаратов. Заточка вруч­
н у ю требует в ы с о к и х м а н у а л ь н ы х навыков, т а к как достаточ­
но с л о ж н о соблюсти п р а в и л ь н ы й угол, что м о ж е т п р и в е с т и
к порче и н с т р у м е н т а и необходимости его в о с с т а н о в л е н и я
в с е р в и с н о м центре, к р о м е того, отнимает м н о г о времени
у врача. Более предпочтительна аппаратная заточка.
Д л я этих целей используют п о р т а т и в н у ю м а ш и н к у д л я заточ­
ки скейлеров и кюрет « S i d e K i c k » (Hu-Friedy) (рис. 24), кото­
рая о с н а щ е н а с п е ц и а л ь н ы м и п о з и ц и о н е р а м и , обеспечиваю­
щ и м и п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е и н с т р у м е н т а н а н е й . Благодаря
этому точно в о с п р о и з в о д и т с я и сохраняется необходимый
угол между л и ц е в о й и боковой п о в е р х н о с т я м и р а б о ч е й части
инструмента.
Однако при работе с п о р т а т и в н о й м а ш и н к о й необходимо
удерживать и н с т р у м е н т рукой на п о з и ц и о н е р е . П о э т о м у при

107
Раздел II

Р и с . 24. Портатив­
ная м а ш и н к а д л я заточ- Р и с . 2 5 . Аппарат для заточ­
ки с к е й л е р о в и к ю р е т ки р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в
«SideKick» (Hu-Friedy) «PerioStar 3000» (Kerr)

таком с п о с о б е заточки отсутствует механическая ф и к с а ц и я


инструмента.
Д л я заточки ручных инструментов с их надежной механи­
ческой фиксацией на инструментальной опоре м о ж н о приме­
нять аппарат «PerioStar 3000» (Kerr). Аппарат (рис. 25) харак­
теризуется п р о с т ы м обслуживанием, стандартизированным
процессом заточки, п о з в о л я ю щ и м поручить ее ассистенту.
Р а ш п и л ь п а р о д о н т о л о г и ч е с к и й (рис. 2 6 а ) п р и м е н я е т с я
для удаления м а с с и в н ы х м и н е р а л и з о в а н н ы х отложений пу­
тем их с о с к а б л и в а н и я с п о в е р х н о с т и зуба, а также д л я рекон-
т у р и з а ц и и костного гребня в ходе х и р у р г и ч е с к и х вмеша­
тельств на пародонте. На о д н о й стороне рабочая часть раш­
п и л я и м е е т м н о ж е с т в е н н ы е р е ж у щ и е грани, р а с п о л о ж е н н ы е
под углом 9 0 - 1 0 5 ° , другая с т о р о н а — гладкая во и з б е ж а н и е
п о в р е ж д е н и я м я г к и х тканей и с о с е д н и х зубов (рис. 26 б). Не­
д о с т а т к а м и этого и н с т р у м е н т а я в л я ю т с я с л е д у ю щ и е : о н
с л о ж н о адаптируется к п о в е р х н о с т и зуба, дает о г р а н и ч е н н ы е
т а к т и л ь н ы е о щ у щ е н и я , ф о р м и р у е т значительную шерохова­
тость п о в е р х н о с т и корня и с л о ж е н в заточке.

108
Профессиональная гигиена полости рта...

Р и с . 26. Р а ш п и л ь п а р о д о н т о л о г и ч е с к и й :

a — вид инструмента;
б — рабочая часть

алмазное п о к р ы т и е рабо­
чей части и н с т р у м е н т а

Р и с . 27. Рабочая часть ф а й л а серии « D i a m o n d T e c »


(Hu-Friedy)

Н о в ы м и р а з р а б о т к а м и компании «Hu-Friedy» я в л я ю т с я
д в у х с т о р о н н и е рашпили (файлы) «DiamondTec» с алмазным
покрытием рабочей части, п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я скейлинга.
За счет кругового п о к р ы т и я рабочей части а л м а з н о й крошкой
в о з м о ж н а обработка п о в е р х н о с т и корня д в и ж е н и я м и инстру­
м е н т а в л ю б ы х н а п р а в л е н и я х (рис. 27). Эти и н с т р у м е н т ы
п р е д н а з н а ч е н ы для о б р а б о т к и м е д и а л ь н ы х и д и с т а л ь н ы х по­
в е р х н о с т е й зубов, ф у р к а ц и й и углублений на п о в е р х н о с т и
корней. П о с л е п р и м е н е н и я а л м а з н ы х ф а й л о в необходимо
сглаживание п о в е р х н о с т и корня к ю р е т а м и Грейси и л и паро-
донтологическими борами.

109
Раздел II

Р и с . 28. Д о л о т о Ц е ф ф и н г а (Hu-Friedy):

а — вид инструмента;
б — рабочая часть

Д о л о т о (рис. 28 а) п р и м е н я е т с я
для удаления больших массивов
н а д д е с н е в ы х назубных отложений
с к о н т а к т н ы х п о в е р х н о с т е й зубов.
Р е ж у щ а я кромка заточена под уг­
лом 45° (рис. 28 б).
М о т ы г и (рис. 29) предназначе­
ны д л я удаления п о д д е с н е в ы х на­
зубных отложений, р а с п о л о ж е н н ы х
н а н е б о л ь ш о й глубине ( 2 - 3 м м ) ,
а т а к ж е д л я в ы р а в н и в а н и я поверх­
н о с т и корня в ходе х и р у р г и ч е с к и х
в м е ш а т е л ь с т в на пародонте. Р а б о -
Р и с . 29. М о т ы - чая часть этих и н с т р у м е н т о в изо-
га — рабочая часть гнута по п л о с к о с т и , что препят­
ствует д о с т и ж е н и ю д н а п а р о д о н -
тального к а р м а н а и т р а в м и р о в а н и ю мягких тканей. Р е ж у щ а я
кромка заточена под углом 45°.

Основные преимущества и недостатки ручных


инструментов для удаления назубных отложений
Преимущества:
1. П о с л е и н с т р у м е н т а л ь н о й обработки п о в е р х н о с т и кор­
ня в н о в ь н а ч и н а е т с я о б р а з о в а н и е «зубной» б л я ш к и . С к о р о с т ь
этого п р о ц е с с а в о с н о в н о м з а в и с и т от шероховатости поверх­
ности корня, на которой происходит ее образование. П о э т о м у

110
Профессиональная гигиена полости рта.

п о в е р х н о с т ь корня п о с л е и н с т р у м е н т а л ь н о й о б р а б о т к и долж­
на б ы т ь м а к с и м а л ь н о гладкая.
Доказано, что ручные инструменты (кюреты) после об­
работки формируют самую гладкую поверхность корня. Ре­
льеф, образуемый кюретой, является эталоном для проведе­
ния сравнительного анализа различных методов обработки
корня. По д а н н ы м б о л ь ш и н с т в а исследователей, п о с л е обра­
ботки п о в е р х н о с т и корня к ю р е т а м и Грейси р е г и с т р и р у е т с я
о т н о с и т е л ь н о гладкая п о в е р х н о с т ь , после о б р а б о т к и ультра­
звуковым аппаратом — иррегулярная структура п о в е р х н о с т и ,
с о д е р ж а щ а я как очень гладкие, так и шероховатые э р о з и в н ы е
участки.
2. Ш и р о к и й а с с о р т и м е н т р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в дает воз­
м о ж н о с т ь выбора и н с т р у м е н т а для каждой о б р а б а т ы в а е м о й
п о в е р х н о с т и зуба. На с е г о д н я ш н и й момент р у ч н ы е инстру­
м е н т ы — это самая многочисленная и активно модифицируе­
мая группа инструментов для удаления назубных отложе­
ний.
3. Р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы о б е с п е ч и в а ю т в ы с о к у ю эффек­
т и в н о с т ь обработки в областях со с л о ж н ы м р е л ь е ф о м (облас­
ти би- и т р и ф у р к а ц и й корней, бороздок и и н в а г и н а ц и й ) .
4. С п е ц и а л ь н ы е п р о т и в о п о к а з а н и я к и с п о л ь з о в а н и ю руч­
н ы х инструментов отсутствуют. О б щ и е п р о т и в о п о к а з а н и я со­
ответствуют таковым д л я всех х и р у р г и ч е с к и х вмешательств
на пародонте.
Недостатки:
1. А г р е с с и в н о с т ь о б р а б о т к и .
П о д а н н ы м и н о с т р а н н ы х авторов, р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы
при бесконтрольном использовании могут снимать от 5 до
25 м к м твердых тканей зуба за одно д в и ж е н и е , ультразвуко­
в ы е — 0,1 м к м .
2. Д л и т е л ь н о е время обработки.
О б р а б о т к а одной п о в е р х н о с т и корня зуба до оптимально­
го состояния с п о м о щ ь ю р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в требует от
врача — 172 секунды, с п о м о щ ь ю ультразвуковых — 82 се­
к у н д ы (по д а н н ы м Грудянова А.И., М о с к а л е в а К.Е., 2005).
3. П р и м е н е н и е р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в требует от врача
владения с п е ц и а л ь н ы м и м а н у а л ь н ы м и н а в ы к а м и . Считается,
что д а н н ы й метод обработки п о в е р х н о с т и корня более, чем
о с т а л ь н ы е , зависит от к в а л и ф и к а ц и и врача.

111
Раздел II

4. Н е о б х о д и м о с т ь по сто янно го затачивания и относитель­


но б ы с т р ы й износ инструмента. Так, срок службы инстру­
м е н т а с е р и и Immunity компании Hu-Friedy при и н т е н с и в н о й
з аг руженност и пародонтологического приема — 6-8 меся­
цев, а с е р и и EverEdge, производство которой н а л а д и л о с ь
с 2005 года, — до 12 м е с я ц е в .

8.2. Минимальный гигиенический набор (набор


гигиениста)
Р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы п о л у ч и л и ш и р о к о е распростране­
ние в пра кт иче ск о й пародонтологии. О н и используются как
для п р о в е д е н и я п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й , т а к и при
консервативном и хирургическом лечении заболеваний паро­
донта. К а ж д ы й врач подбирает и н с т р у м е н т ы с учетом осо­
б е н н о с т е й клинической ситуации, объема и вида выполняе­
м ы х им ма нипу ляций, уровня тео ретической и практической
подготовки.
В связи с б о л ь ш и м р а з н о о б р а з и е м ручных пародонтоло­
г и ч е с к и х и н с т р у м е н т о в р а з р а б о т а н ы их с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е
м и н и м а л ь н ы е , «стартовые» н а б о р ы , п р е д н а з н а ч е н н ы е для
оказания о п р е д е л е н н ы х в и д о в пародонтологической п о м о щ и :
набор гигиениста, набор пародонтолога и набор пародонтоло-
га-хирурга.
У б о л ь ш и н с т в а взрослого н а с е л е н и я имеется н а д д е с н е -
вой «зубной камень». И з л ю б л е н н ы м и м е с т а м и его образова­
ния я в л я ю т с я я з ы ч н ы е п о в е р х н о с т и передних зубов н и ж н е й
ч е л ю с т и и и н т е р п р о к с и м а л ь н ы е области моляров. Удаление
м и н е р а л и з о в а н н ы х назубных отложений является важней­
ш и м элемент ом п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов.
Минимальный гигиенический набор (набор гигиенис­
та) п р е д н а з н а ч е н для удаления наддесневого «зубного кам­
ня», а т а к ж е поддесневых отложений при глубине пародон­
т а л ь н ы х к а р м а н о в не более 3-4 м м .
В м и н и м а л ь н ы й г и г и е н и ч е с к и й н а б о р входят с е м ь ин­
струментов — два скейлера, универсальная к ю р е т а и ч е т ы р е
с т а н д а р т н ы е к ю р е т ы Грейси. Д а н н ы й набор п р е д с т а в л е н
в т а б л и ц е 6.

112
Профессиональная гигиена полости рта..

Т а б л и ц а 6. М и н и м а л ь н ы й г и г и е н и ч е с к и й н а б о р (набор
гигиениста) (Hu-Friedy)

Двусторонний изогнутый скейлер для фронтальных зубов «Гиги­


енист 677» (SH6/77, Hu-Friedy).

Двусторонний изогнутый скейлер для жевательных зубов «204S»


(S204S7, Hu-Friedy).

Универсальная кюрета «Коламбия 13/14» (SC13/147, Hu-Friedy).

Кюрета Грейси 1/2 (SG1/291) для обработки всех поверхностей


фронтальных зубов.

Кюрета Грейси 7/8 (SG7/897) для обработки щечных и язычных


поверхностей моляров и премоляров.

Кюрета Грейси 11/12 (SG11/1293) для обработки медиальных по­


верхностей моляров и премоляров.

Кюрета Грейси 13/14 (SG13/1498) для обработки дистальных по­


верхностей моляров и премоляров.

113
Раздел II

8.3. Минимальный пародонтологический набор


(набор пародонтолога)
В с о с т а в м и н и м а л ь н о г о пародонтологического н а б о р а
входят скейлеры, у н и в е р с а л ь н ы е к ю р е т ы , к ю р е т ы Грейси се­
рий After Five, Mini Five или Mini-Micro ( и н с т р у м е н т ы , по­
зволяющие осуществлять доступ в пародонтальные карманы
глубиной более 4 - 5 мм).
Для удаления поддесневых назубных отложений из интерп­
роксимальных областей моляров и премоляров мы рекомендуем
использовать кюреты Грейси серии Mini Five 11/12 (для медиа­
льных поверхностей) и 13/14 (для дистальных поверхностей).
Д л я удаления п о д д е с н е в ы х назубных отложений с вести­
булярных и я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т е й моляров и п р е м о л я р о в ,
с ц е л ь ю о с у щ е с т в л е н и я н а и л у ч ш е г о д о с т у п а в области фур­
к а ц и й корней, м ы р е к о м е н д у е м использовать к ю р е т у Грейси
с е р и и Mini-Micro 7/8.
Д л я удаления п о д д е с н е в ы х назубных отложений с фрон­
т а л ь н ы х зубов мы рекомендуем использовать кюрету Грейси
с е р и и Mini-Micro 1/2, поскольку ф р о н т а л ь н ы е зубы ч а щ е
и м е ю т более узкие корни.
Т а к и м образом, м и н и м а л ь н ы й п а р о д о н т о л о г и ч е с к и й на­
бор включает:
1. Д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скейлер для ф р о н т а л ь н ы х зу­
бов « Г и г и е н и с т 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy).
2. Д в у с т о р о н н и й п р я м о й скейлер для ф р о н т а л ь н ы х зубов
при с и л ь н о й с к у ч е н н о с т и « М о р з е 34/35» (SMO/007, Hu-
Friedy).
3. Д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скейлер для ж е в а т е л ь н ы х зу­
бов « 2 0 4 S » ( S 2 0 4 S 7 , Hu-Friedy).
4. Универсальная к ю р е т а « К о л а м б и я 13/14» (SC13/147,
Hu-Friedy).
5. Г р е й с и 1/2 с е р и и M i n i - M i c r o ( S A S 1 / 2 7 1 M , Hu-
Friedy) — д л я обработки всех п о в е р х н о с т е й ф р о н т а л ь н ы х зу­
бов.
6. Г р е й с и 7/8 с е р и и M i n i - M i c r o ( S A S 7 / 8 7 7 M , Hu-
Friedy) — для обработки щ е ч н ы х и я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т е й
моляров и премоляров.
8. Г р е й с и 11/12 с е р и и M i n i F i v e ( S A S H / 1 2 7 3 , Hu-
Friedy) — для обработки м е д и а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й м о л я р о в
и премоляров.

114
Профессиональная гигиена полости рта.

9. Г р е й с и 13/14 с е р и и M i n i F i v e ( S A S 1 3 / 1 4 7 8 , Hu-
Friedy) — для обработки д и с т а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й м о л я р о в
и премоляров.

8.4. Последовательность обработки


поверхностей зубов ручными инструментами
П р и п р о в е д е н и и п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы п о л о с т и рта
удаление н а з у б н ы х отложений н а ч и н а ю т с ж е в а т е л ь н о й груп­
пы зубов. Сначала о б р а б а т ы в а ю т м о л я р ы и п р е м о л я р ы одной
с т о р о н ы . В первую очередь удаляют н а д д е с н е в ы е отложения,
используя д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скейлер для ж е в а т е л ь н ы х
зубов «204S». Затем к ю р е т а м и Грейси о б р а б а т ы в а ю т поверх­
н о с т и корней жевательных зубов: к ю р е т о й 13/14 — л и с т а л ь -
н ы е , к ю р е т о й 11/12 — м е д и а л ь н ы е , а к ю р е т о й 7/8 — щ е ч н ы е
и я з ы ч н ы е поверхности. Универсальная к ю р е т а «Коламбия
13/14» предназначена для удаления назубных о т л о ж е н и й со
всех п о в е р х н о с т е й зубов. Ц е л е с о о б р а з н о о д н и м инструмен­
том о ч и с т и т ь одни и те же п о в е р х н о с т и зубов одного-двух
с е г м е н т о в и только п о с л е этого с м е н и т ь инструмент. П о с л е
удаления назубных отложений со всех п о в е р х н о с т е й жева­
т е л ь н ы х зубов п р и с т у п а ю т к обработке ф р о н т а л ь н ы х зубов.
С н а ч а л а удаляют н а д д е с н е в ы е отложения скейлером «Гигие­
н и с т 6/7», а затем о б р а б а т ы в а ю т п о в е р х н о с т и корней кюре­
той Грейси 1/2.

8.5. Профессиональная гигиена полости рта


у пациентов с имплантатами и временными
конструкциями
Д л я п а ц и е н т о в с и м п л а н т а т а м и и в р е м е н н ы м и конструк­
ц и я м и используются менее а б р а з и в н ы е методы удаления на­
з у б н ы х отложений.
Р а з р а б о т а н ы с п е ц и а л ь н ы е зонды, скейлеры и к ю р е т ы , ко­
т о р ы е п р и м е н я ю т с я для удаления с л а б о м и н е р а л и з о в а н н ы х
о т л о ж е н и й с и м п л а н т а т о в , в р е м е н н ы х о р т о п е д и ч е с к и х кон­
с т р у к ц и й и чувствительных о б н а ж е н н ы х п о в е р х н о с т е й кор­
ней. О н и и м е ю т о б щ е е н а з в а н и е — имплакеры. И м п л а к е р ы
п р е д с т а в л я ю т собой и н с т р у м е н т ы с м е т а л л и ч е с к о й ручкой
и н е м е т а л л и ч е с к о й рабочей частью, изготовленной из сверх-

115
Раздел

Р и с . 30. Н а с а д к и для и м п л а к е р а из пластика « П л а с т и л »


(а — у н и в е р с а л ь н а я к ю р е т а « C o l u m b i a 4R/4L»; б — скейлер
«204S»; в — скейлер « Г и г и е н и с т 6/7», Hu-Friedy)

прочного пластика « П л а с т и л » . С м е н н ы е насадки из п л а с т и к а


« П л а с т и л » (рис. 30) п о з в о л я ю т удалять назубные отложения
с п о в е р х н о с т е й , не о с т а в л я я на н и х царапин, что в значитель­
ной м е р е продлевает срок служб ы конструкции. Н а с а д к и для
и м п л а к е р о в по ф о р м е и р а з м е р а м н а п о м и н а ю т н а и б о л е е вос­
т р е б о в а н н ы е р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы для удаления н а з у б н ы х от­
л о ж е н и й . О н и автоклавируются, но не рекомендуется их сте­
р и л и з а ц и я в сухожаровом шкафу.

8.6. Пародонтологические аппараты


для профессиональной гигиены полости рта
В н а с т о я щ е е время д л я удаления назубных отложений
ш и р о к о п р и м е н я е т с я э л е к т р о м е х а н и ч е с к и й с п о с о б . П р и этом
и с п о л ь з у ю т ультразвуковые аппараты и звуковые скейлеры.
В п е р в ы е использовать ультразвук для удаления «зубных
к а м н е й » п р е д л о ж и л Ц и н н е р в 1955 году.
Ультразвуковые аппараты генерируют колебания ультра­
звуковой частоты — от 16000 до 45000 Гц, в результате чего
рабочая насадка совершает м и к р о с к о п и ч е с к и е в и б р а ц и о н н ы е
колебания. П р и этом м е х а н и ч е с к и й компонент д о п о л н я е т с я
и р р и г а ц и е й , кавитацией и акустической турбулентностью.
В т е ч е н и е всей о п е р а ц и и ч е р е з наконечник к зубу пропу­
скают поток воды. С водой с в я з а н о в о з н и к н о в е н и е эффекта

116
Профессиональная гигиена полости рта...

кавитации — образования п у л ь с и р у ю щ и х пузырьков, запол­


н е н н ы х паром, газом или их с м е с ь ю .
К а в и т а ц и о н н ы е пузырьки пульсируют, сливаются, порож­
дая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, ми­
кропотоки, эрозию поверхности твердых тел («зубных кам­
ней»), граничащих с кавитирующей жидкостью. За счет появ­
ления пузырьков свободного кислорода и разрыва оболочек
клеток микроорганизмов достигается а н т и м и к р о б н ы й эффект.
Турбулентность представляет собой неравномерность потока
жидкости, образование вихревых потоков, что обусловливает
каталитический эффект и усиление п р о н и к а ю щ е й способности
п р и м е н я е м ы х растворов. В совокупности эти эффекты способ­
ствует эффективному п р о м ы в а н и ю обрабатываемой поверхно­
сти, при котором удаляются бактериальные эндотоксины.
Ультразвуковые аппараты, в з а в и с и м о с т и от с п о с о б а гене­
р а ц и и ультразвука, подразделяются на м а г н и т о с т р и к т и в н ы е
и пьезоэлектрические.
В наконечнике магнитостриктивной системы имеется
трубка или пластинки из ф е р р о м а г н и т н о г о металла, находя­
щ е г о с я в высокочастотном м а г н и т н о м поле. Под воздействи­
ем магнитного поля трубка р а с ш и р я е т с я и с ж и м а е т с я , что
и я в л я е т с я п р и ч и н о й в и б р а ц и и рабочего кончика н а с а д к и . Ра­
бочий кончик и н с т р у м е н т а д в и ж е т с я по э л л и п с о в и д н о й тра­
ектории, при этом а к т и в н ы м и я в л я ю т с я все п о в е р х н о с т и на­
садки с н а и б о л ь ш и м и к о л е б а н и я м и на с а м о м кончике. С э т и м
с в я з а н о в о з н и к н о в е н и е « б ь ю щ и х моментов» не только в на­
п р а в л е н и и о б р а б а т ы в а е м о й п о в е р х н о с т и , но и в н а п р а в л е н и и
о к р у ж а ю щ и х мягких т к а н е й . Это п р е в р а щ а е т с н я т и е отложе­
н и й в д о в о л ь н о т р а в м а т и ч н у ю процедуру.
М а г н и т о с т р и к т и в н ы е с и с т е м ы г е н е р и р у ю т б о л ь ш о е ко­
л и ч е с т в о тепла, поэтому т р е б у ю т по сто янного значительного
охлаждения водой во и з б е ж а н и е перегрева ткан ей (до 40 мл
в м и н у т у ) . Сверхтонкое р а с п ы л е н и е ж и д к о с т и происходит на
в с е й п о в е р х н о с т и н а с а д к и наконечника, в связи с э т и м боль­
ш о е количество аэрозоля, о б р а з у ю щ е г о с я во в р е м я работы,
затрудняет обзор рабочего поля.
В настоящее время н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е получи­
ли пьезоэлектрические аппараты, превосходящие магнито­
с т р и к т и в н ы е по б о л ь ш и н с т в у т е х н и ч е с к и х , эксплуатацион­
н ы х и к л и н и ч е с к и х характеристик.

117
Раздел II

В пьезоэлектрических системах (рис. 31 а) высокочастот­


н ы е в и б р а ц и и генерирует к р и с т а л л кварца, н а х о д я щ и й с я
в поле п е р е м е н н о г о электрического тока. Б о л ь ш и н с т в о пьезо­
э л е к т р и ч е с к и х систем п р е д с т а в л е н о модулем у п р а в л е н и я , на­
конечником, системой подачи воды и набором насадок. Отли­
ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю этих систем является то, что рабо­
чий кончик насадки колеблется в двух направлениях — попе­
р е ч н о м и вертикальном, а к т и в н ы м и являются обе поверхнос­
ти н а с а д к и (боковые), что способствует наиболее атравматич-
н о м у у д а л е н и ю назубных отложений по с р а в н е н и ю с электро­
м е х а н и ч е с к и м и с и с т е м а м и м а г н и т о с т р и к т и в н о г о типа. Отли­
ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю п ь е з о э л е к т р и ч е с к и х наконечников
я в л я е т с я р а с п ы л е н и е ж и д к о с т и только на торце его насадки,
при этом используется н е б о л ь ш о е количество воды (до 15 мл
в минуту), в связи с чем улучшен обзор рабочего поля.
А п п а р а т ы п ь е з о э л е к т р и ч е с к и х систем, как п р а в и л о , рабо­
т а ю т в н е с к о л ь к и х з а п р о г р а м м и р о в а н н ы х р е ж и м а х : «скей-
линг» (удаление м а с с и в н ы х н а д д е с н е в ы х и неглубокозалега-
ю щ и х п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х отложений), «пародонтоло-
гия» (удаление назубных отложений с поддесневой части кор­
ня и о р о ш е н и е п а р о д о н т а л ь н ы х карманов), « э н д о д о н т и я »
( п р о в е д е н и е э н д о д о н т и ч е с к и х манипуляций).
О с н о в н а я ф у н к ц и я п ь е з о э л е к т р и ч е с к и х аппаратов осу­
щ е с т в л я е т с я через с и с т е м ы с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х насадок.
Базовой с и с т е м о й для начальной обработки зуба я в л я ю т с я
м е т а л л и ч е с к и е насадки для удаления н а д д е с н е в ы х н а з у б н ы х
отложений. Эти насадки о т н о с и т е л ь н о короткие и м о щ н ы е ,
т р е б у ю т п р и работе л и н е й н о г о р а с п о л о ж е н и я (рис. 31 б).
Д л я с а н а ц и и п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, в том ч и с л е на
этапе хирургического л е ч е н и я заболеваний пародонта, пред­
н а з н а ч е н ы более т о н к и е и д л и н н ы е м е т а л л и ч е с к и е н а с а д к и .
Также существуют специальные фуркационные насадки,
и м е ю щ и е два варианта изгиба: п р а в ы й и л е в ы й . Д л я сниже­
ния р и с к а п е р ф о р а ц и и дна пародонтального кармана м о ж н о
использовать ф у р к а ц и о н н ы е н а с а д к и с шариком на конце. Не­
которые насадки, п р е д н а з н а ч е н н ы е для м а н и п у л я ц и й в паро­
д о н т а л ь н ы х карманах (удаление п о д д е с н е в ы х отложений, не-
к р о т и з и р о в а н н о г о ц е м е н т а корня, проведения одонтопласти-
ки), и м е ю т алмазное п о к р ы т и е . Следует отметить, что насад­
ки с а л м а з н ы м п о к р ы т и е м о б ладают п о в ы ш е н н о й агрессив-

118
Профессиональная гигиена полости рта...

Р и с . 3 1 . У н и в е р с а л ь н ы й ультразвуковой аппарат
«Piezon Master 600» (EMS):
а — о б щ и й вид;
б — н а с а д к и серии «Piezon Scaling» для удаления наддес-
невых назубных отложений

н о с т ь ю и оставляют более шероховатую п о в е р х н о с т ь (по


с р а в н е н и ю с насадками без него).
Д л я ухода за протезами, и м п л а н т а т а м и , п р о в е д е н и я окон­
чательного полирования п о в е р х н о с т е й зубов и удаления «зуб­
н о й » б л я ш к и разработана система насадок из композитного
углеродного волокна.
П о с л е выбора необходимого р е ж и м а и н а с а д о к (в зависи­
м о с т и от клинической ситуации) проводят регулировку мощ­
н о с т и воздействия ультразвуковых колебаний. О б ы ч н о фир­
ма-производитель подобных аппаратов разрабатывает табли­
ц ы р е к о м е н д у е м ы х м о щ н о с т е й соответственно п р о в о д и м ы м
манипуляциям.
Ф а к т о р а м и , о п р е д е л я ю щ и м и э ф ф е к т и в н о с т ь ультразвуко­
вой обработки, являются сохранение п е р в о н а ч а л ь н о й ф о р м ы
и веса насадки. П р и п р и м е н е н и и насадок наблюдается зако­
н о м е р н ы й их износ и д е ф о р м а ц и я . Э к с п е р и м е н т а л ь н о уста­
н о в л е н о , что потеря 1 мм д л и н ы кончика приводит к сниже­
н и ю э ф ф е к т и в н о с т и п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов н а 2 5 % ,
потеря 2 мм — на 50%. Д л я контроля ф о р м ы рабочего кончи-

119
Раздел II

Р и с . 32. Карта для контроля ф о р м ы рабочего кончика


н а с а д к и (Satelec)

ка и о п р е д е л е н и я п р и г о д н о с т и насадки к д а л ь н е й ш е м у ис­
п о л ь з о в а н и ю , была п р е д л о ж е н а специальная карта (рис. 32).
Карта позволяет проводить с в о е в р е м е н н у ю отбраковку наса­
док. В с р е д н е м при и н т е н с и в н о й работе пьезоэлектрического
аппарата рекомендуется м е н я т ь насадки 2 раза в год.
Д л я проведения п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов т а к ж е
п р и м е н я е т с я ультразвуковая с и с т е м а Vector (Durr-Dental).
П р и м е н е н и е аппарата Vector в настоящее время рассматрива­
ется как альтернативный минимально-инвазивный метод
удаления назубных отложений, наиболее оправданный в рам­
ках программы поддерживающей терапии воспалительных
заболеваний пародонта.
С и с т е м а Vector представлена базовой станцией, наконеч­
ником, н а б о р а м и насадок и ж и д к о с т е й (рис. 33 а, б, в, г соот­
ветственно).
С и с т е м а Vector позволяет:
- удалять минерализованные назубные отложения,
а также м и к р о о р г а н и з м ы , п о д д е р ж и в а ю щ и е воспали­
т е л ь н ы й процесс в п а р о д о н т а л ь н о м комплексе;
- д е э п и т а л и з и р о в а т ь и ирригировать п а р о д о н т а л ь н ы е
карманы;
- о с у щ е с т в и т ь щ а д я щ у ю полировку п о в е р х н о с т е й зу­
бов, пломб, и м п л а н т а т о в ;
- проводить м и к р о п р е п а р и р о в а н и е п о в е р х н о с т е й .
О т л и ч и т е л ь н а я о с о б е н н о с т ь раб о ты системы Vector со­
стоит в том, что насадка д в и ж е т с я строго параллельно по­
в е р х н о с т и зуба, не в р а щ а е т с я , не колеблется и не перегрева­
ется. Это исключает в о з н и к н о в е н и е « б ь ю щ и х » м о м е н т о в ,
препятствует п о в р е ж д е н и ю о к р у ж а ю щ и х тканей, то е с т ь де-

120
Профессиональная гигиена полости рта...

Р и с . 3 3 . С и с т е м а Vector (а — базовая станция; б — наконеч­


ник; в — система насадок; г — ж и д к о с т и )

лает обработку (по з а я в л е н и ю ф и р м ы - п р о и з в о д и т е л я ) более


атравматичной и комфортной д л я пациента. С и с т е м а н а с а д о к
представлена н а б о р а м и д л я удаления н а д д е с н е в ы х назубных
отложений; манипуляций в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах (воз­
м о ж н а обработка карманов глубиной до 11 м м ) ; ухода за им­
п л а н т а т а м и ; проведения м и к р о п р е п а р и р о в а н и я п о л о с т е й .
Н а с а д к и для м и к р о п р е п а р и р о в а н и я п р и м е н я ю т с я вместе
с ж и д к о с т ь ю , содержащей абразив — карбид к р е м н и я , р а з м е р
частиц которого 4 0 - 5 0 м к м . Д л я ф и н и ш н о й о б р а б о т к и и по­
л и р о в а н и я поверхности зуба п р и м е н я е т с я п о л и р у ю щ а я сус­
пензия, с о д е р ж а щ а я ч а с т и ц ы гидроксиапатита в е л и ч и н о й до
10 м к м . П р и м е н е н и е в составе с и с т е м ы с в е р х м е л к и х частиц
гидроксиапатита оптимизирует п о л и р о в а н и е п о в е р х н о с т е й

121
Раздел II

зуба и с н и ж а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь твердых т к а н е й п о с л е про­


ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов.
О д н а к о с у щ е с т в е н н ы м недостатком с и с т е м ы Vector явля­
ю т с я значительные в р е м е н н ы е затраты для о б р а б о т к и по­
в е р х н о с т е й зуба.

Основные преимущества и недостатки


электромеханических инструментов для удаления назубных
отложений
Преимущества:
1. Атравматичность воздействия на т в е р д ы е т к а н и зуба.
2. Э ф ф е к т и в н о е удаление назубных отложений со всех
п о в е р х н о с т е й зуба, включая области со с л о ж н ы м р е л ь е ф о м .
3. С о в р е м е н н ы е п ь е з о э л е к т р и ч е с к и е аппараты автоном­
ны, что делает в о з м о ж н ы м проведение з а м е н ы воды на рас­
т в о р ы антисептиков ( 0 , 0 6 - 0 , 1 2 % раствор хлоргексидина биг-
люконата, 0 , 5 % р а с т в о р г и п о х л о р и т а натрия) для у с и л е н и я
б а к т е р и ц и д н о г о э ф ф е к т а ультразвуковой о б р а б о т к и пародон­
т а л ь н ы х карманов.
4. Легкость и п р о с т о т а п р и м е н е н и я (использование ульт­
развуковой аппаратуры для удаления назубных отложений не
требует с п е ц и а л ь н о й подготовки и высокой к в а л и ф и к а ц и и
специалиста).
5. М и н и м а л ь н ы е в р е м е н н ы е затраты.
6. К о м ф о р т для п а ц и е н т а .
Недостатки:
1. О т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о е количество п р о т и в о п о к а з а н и й
(см. н и ж е ) .
2. М и к р о с к о п и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я п о в е р х н о с т и ц е м е н т а
и д е н т и н а корня при ультразвуковой обработке приводят
к ф о р м и р о в а н и ю шероховатой поверхности, что требует до­
п о л н и т е л ь н о г о их п о л и р о в а н и я .
3. О б р а з о в а н и е аэрозольного бактериального облака, со­
с т о я щ е г о из воды, м и н е р а л ь н ы х ч а с т и ц и м и к р о о р г а н и з м о в
н а з у б н о г о налета, з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т м и к р о б н о е чис­
ло воздуха в с т о м а т о л о г и ч е с к о м кабинете. Ч а с т и ц ы аэрозоля
оседают на поверхностях, повышается риск инфицирования
п е р с о н а л а . Радиус, в п р е д е л а х которого р а с п р о с т р а н я е т с я
б а к т е р и а л ь н о е а э р о з о л ь н о е облако, составляет п р и м е р н о 2 м.
П о э т о м у п р и м е н е н и е ультразвуковых систем д о л ж н о предус­
матривать обязательное использование индивидуальных

122
Профессиональная гигиена полости рта...

средств з а щ и т ы врача и п а ц и е н т а (маска, очки, з а щ и т н ы е эк­


раны), современных аспирационных систем («пылесос»).
Также т р е б у е т с я у с и л е н и е р е ж и м а д е з и н ф е к ц и и в помеще­
ниях.
4. Ухудшение визуального контроля во в р е м я п р о ц е д у р ы
из-за о б р а з о в а н и я аэрозольного облака.
5. О п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я п о в е р х н о с т и реставрацион­
ных материалов, о р т о п е д и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й и п о в е р х н о с т и
и м п л а н т а т о в ; н а р у ш е н и е краевого п р и л е г а н и я п л о м б и фик­
с а ц и и и с к у с с т в е н н ы х коронок (в т а к и х участках рекоменду­
ется п р и м е н я т ь насадки на низкой м о щ н о с т и или из компо­
зитного углеродного в о л о к н а ) .
П р и использовании л ю б ы х ультразвуковых с и с т е м следу­
ет руководствоваться с л е д у ю щ и м и правшами:
- п р о в о д и т ь п р о ф е с с и о н а л ь н у ю чистку зубов под мест­
ным обезболиванием;
- п р и удалении назубных отложений р а б о ч у ю часть на­
с а д к и следует располагать вдоль о б р а б а т ы в а е м о й по­
в е р х н о с т и , не у с т а н а в л и в а я ее перпендикулярно к о с и
зуба. Угол наклона н а с а д к и о т н о с и т е л ь н о обрабатыва­
е м о й п о в е р х н о с т и не д о л ж е н п р е в ы ш а т ь 45°, в против­
ном случае п о я в л я ю т с я « б ь ю щ и е » м о м е н т ы , неприят­
н ы е для пациента;
- д а в л е н и е на и н с т р у м е н т д о л ж н о быть м и н и м а л ь н ы м
(не более 50 г);
- нельзя проводить обработку без водяного о р о ш е н и я
и охлаждения;
- не рекомендуется а с п и р и р о в а т ь жидкость в непосред­
с т в е н н о й близости от рабочего поля.
Звуковые скейлеры («Air Scaler», MicroMega;
«SONICflex», KaVo) (рис. 34) р а б о т а ю т от пневматического
привода стоматологической у с т а н о в к и . О н и и м е ю т в н у т р и
с п е ц и а л ь н ы й стержень, который вибрирует под в о з д е й с т в и е м
сжатого воздуха, приводя в д в и ж е н и е р а б о ч у ю насадку. Час­
тота колебаний — от 2000 до 6000 Гц, амплитуда колеба­
ний — до 1,5 м м . В результате колебаний р а б о ч е й части раз­
р у ш а ю т с я м и н е р а л и з о в а н н ы е назубные отложения. Этому
п р о ц е с с у способствует и н а п р а в л е н н а я на п о в е р х н о с т ь обра­
батываемого зуба струя воды, проходящая через наконечник.
П р и работе давление на н а к о н е ч н и к д о л ж н о б ы т ь очень лег-

123
Раздел II

Р и с . 34. Звуковой скейлер «SONICflex» (KaVo)

к и м , поскольку п л о т н ы й контакт и н с т р у м е н т а с обрабатывае­


м о й п о в е р х н о с т ь ю «гасит» колебания рабочей части. Счита­
ется, что звуковые скейлеры при работе под д е с н о й удаляют
з н а ч и т е л ь н ы й слой ц е м е н т а (более 100 м и к р о н п р и его сред­
н е й т о л щ и н е 150 м и к р о н ) , п о э т о м у эти и н с т р у м е н т ы реко­
м е н д о в а н ы к п р и м е н е н и ю в о с н о в н о м в н а д д е с н е в о й области.
С ч и т а е т с я , что п о с л е п р и м е н е н и я звуковых с к е й л е р о в по­
в е р х н о с т ь корня остается м е н е е шероховатая, ч е м п о с л е при­
м е н е н и я ультразвуковых аппаратов.
Звуковые и ультразвуковые колебания, и с п о л ь з у е м ы е для
п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и зубов, обладают в ы р а ж е н н ы м воз­
д е й с т в и е м на ткани и о р г а н и з м п а ц и е н т а в целом, с ч е м свя­
з а н ы о г р а н и ч е н и я в п р и м е н е н и и д а н н ы х методик.
Противопоказаниями к и с п о л ь з о в а н и ю электромехани­
ч е с к и х скейлеров я в л я ю т с я :
- и м п л а н т и р о в а н н ы й кардиостимулятор н е э к р а н и р о в а н -
ного типа;
- п р о в е д е н и е у п а ц и е н т а и м м у н о д е п р е с с и в н о й или кор-
тикостероидной терапии;
- с о с т о я н и е п о с л е хирургического лечения з а б о л е в а н и й
сетчатки, при глаукоме;
- злокачественные новообразования;
- с а х а р н ы й диабет в с т а д и и д е к о м п е н с а ц и и ;
- острое и хроническое нарушение дыхания;
- н а л и ч и е в а н а м н е з е заболеваний, п е р е д а ю щ и х с я воз­
д у ш н о - к а п е л ь н ы м (туберкулез, герпетическая инфек­
ция) и г е м а т о г е н н ы м путем ( в и р у с н ы й гепатит, В И Ч ) ,
в е н е р и ч е с к и х з а б о л е в а н и й (сифилис и т. д . ) ;
- эпилепсия;
- д е ф е к т ы м я г к и х т к а н е й слизистой оболочки р т а (афты,
эрозии, я з в ы ) ;
- р а з р у ш а ю щ е е д е й с т в и е ультразвука на о с л а б л е н н ы е
т к а н и зуба л и м и т и р у е т п р и м е н е н и е этого метода в об-

124
Профессиональная гигиена полости рта.

ластях деминерализации эмали,


а также в периоды молочного
и с м е н н о г о прикуса;
- наличие у пациента имплантатов
и ортопедических конструкций
(в случае п р и м е н е н и я металличе­
ских насадок).

8.7. Пародонтологические боры


Пародонтологические боры имеют
у д л и н е н н у ю ножку, р а б о ч у ю часть раз­
л и ч н ы х р а з м е р о в и ф о р м ы ( ч а щ е — пи- Р и с . 35. Паро­
ле» н т о л о г и ч е с -
кообразной) (рис. 35). Благодаря р а з н о м у
кий б о р 831L
углу заточки, р а з л и ч н о й з е р н и с т о с т и ал­
(NTF)
мазного п о к р ы т и я рабочей части, э т и м и
и н с т р у м е н т а м и м о ж н о удалять н а з у б н ы е
отложения, проводить ш л и ф о в а н и е и по­
л и р о в а н и е поверхностей зубов, д е э п и т е л и з а ц и ю пародон­
т а л ь н ы х карманов, у с т р а н е н и е н а в и с а ю щ и х краев п л о м б ,
а т а к ж е одонтопластику. Под одонтопластикой п о н и м а ю т ус­
т р а н е н и я м о р ф о л о г и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й п о в е р х н о с т и ко-
р о н к о в о й части и корня зуба, с п о с о б с т в у ю щ и х р е т е н ц и и мяг­
кого назубного налета и п о д д е р ж и в а ю щ и х активное течение
в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в п р и л е ж а щ и х тканях пародонта.
К н и м о т н о с я т эмалевые ж е м ч у ж и н ы , я м к и , глубокие склад­
ки и б о р о з д к и в п р и ш е е ч н о й части коронки зуба и на поверх­
н о с т и корня.
На сегодняшний день представлены целые н а б о р ы паро­
донтологических боров. Ф и р м а « K o m e t » выпускает специаль­
ный н а б о р пародонтологических боров (рис. 36), предназна­
ч е н н ы й д л я удаления «зубного камня», ш л и ф о в а н и я и полиро­
вания поверхности корней зубов. Эти боры имеют пикообраз-
ную или п л а м е в и д н у ю форму рабочей части. Д л я удаления
«зубного камня» используют б о р ы из н е р ж а в е ю щ е й стали.
О н и и м е ю т пикообразную ф о р м у рабочей части с ш е с т ь ю гра­
нями и предназначены для углового наконечника. П р и неглу­
боких пародонтальных карманах используют бор с д л и н о й ра­
бочей части 2,5 мм, при глубоких — 7 мм. Д л я ш л и ф о в а н и я

125
Раздел II

Р и с . 36. П а р о д о н т о л о г и ч е с к и е боры ф и р м ы « K o m e t »

и п о л и р о в а н и я поверхности корня п р и м е н я ю т а л м а з н ы е боры


р а з л и ч н о й степени а б р а з и в н о с т и покрытия.
С о б с т в е н н о для удаления м и н е р а л и з о в а н н ы х отложений
п а р о д о н т о л о г и ч е с к и е б о р ы п р и м е н я ю т с я д о с т а т о ч н о редко,
поскольку «зубной к а м е н ь » в п р о ц е с с е обработки может быть
только з а ш л и ф о в а н , но не удален. С у щ е с т в е н н ы м недостат­
ком п р и м е н е н и я боров я в л я е т с я п о в р е ж д е н и е д е с н е в о г о края.
Удобнее всего, на н а ш взгляд, использовать пародонтологиче­
с к и е б о р ы на этапах хирургического лечения з а б о л е в а н и й па­
р о д о н т а , когда о т к и н у т с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с к у т
и з н а ч и т е л ь н о улучшен обзор рабочего поля, л и б о д л я поли­
р о в а н и я уже о ч и щ е н н о й п о в е р х н о с т и зуба. П р и этом форми­
руется гладкая п о в е р х н о с т ь корня ( с о п о с т а в и м а я с результа­
том п р и м е н е н и я к ю р е т Грейси) при м и н и м а л ь н ы х в р е м е н н ы х
затратах.

8.8. Инструменты и аппараты для полирования


поверхности зуба
П о с л е удаления н а з у б н ы х отложений п о в е р х н о с т ь зуба
с т а н о в и т с я шероховатой, в д е н т и н е и ц е м е н т е корня появля­
ю т с я м и к р о д е ф е к т ы . Это создает условия для повторного
скопления налета и реинфицирования тканей пародонта.
В связи с этим, н е з а в и с и м о от с п о с о б а удаления отложений,
б о л ь ш о е в н и м а н и е следует уделять окончательному полиро­
в а н и ю п о в е р х н о с т и корня зуба. П р и окончательном полиро-

126
Профессиональная гигиена полости рта...

Рис. 37. Резиновая полиро­ Р и с . 38. Р е з и н о в ы й полиро­


вочная чашеч- вочный колпачок (Curaderi)
ка P r o C u p (Kerr)

вании удаляются мелкие ф р а г м е н т ы м и н е р а л и з о в а н н ы х на­


зубных отложений и п и г м е н т а ц и и .
Для полирования применяют вращающиеся резиновые
головки, ч а ш е ч к и , колпачки, т о р ц е в ы е циркулярные щ е т о ч к и ,
ш т р и п с ы , ф л о с с ы , с п е ц и а л ь н ы е п о л и р у ю щ и е пасты и песко­
струйные системы.
Резиновые полировочные колпачки (чашечки) могут
быть п о л ы м и внутри или и м е т ь о б р а т н о - с п и р а л е в и д н ы е вы­
ступы на в н у т р е н н е й и н а р у ж н о й поверхностях (рис. 37), пе­
р е м ы ч к и (рис. 38), быть со в с т р о е н н о й щеточкой.
Д л я производства п о л и р о в о ч н ы х чашечек с обратно-спи­
р а л е в и д н ы м и выступами на н а р у ж н о й и в н у т р е н н е й поверх­
ностях ( P r o C u p , Kerr) в ы б р а н материал с н и з к и м коэффици­
ентом т р е н и я , что препятствует п е р е г р е в а н и ю зуба. Благода­
ря п л а с т и н ч а т о м у п р о ф и л ю с н а р у ж и и внутри, ч а ш е ч к и
P r o C u p «лопатят» пасту и с л ю н у по п р и н ц и п у винта Архиме­
да п р о т и в края ч а ш к и . Таким образом, п р е д о т в р а щ а е т с я обра­
зование комка из пасты и с л ю н ы , а паста р а с п р е д е л я е т с я в на­
п р а в л е н и и обрабатываемой п о в е р х н о с т и зуба. В связи с э т и м
ч а ш е ч к и обеспечивают в о з м о ж н о с т ь экономичного нанесе­
ния па ст ы без нежелательного ее р а з б р ы з г и в а н и я . Выпуска­
ются м я г к и е (голубые) и ж е с т к и е (темно-синие) ч а ш е ч к и
ProCup.
Р е з и н о в ы е полировочные колпачки ф и к с и р у ю т с я в угло­
вом наконечнике, заполняются п о л и р о в о ч н о й пастой и поли­
руют п л о с к и е поверхности зуба, иногда области бугров со
скоростью в р а щ е н и я 2 0 0 0 - 5 0 0 0 оборотов в минуту.

127
Раздел II

Торцевые циркулярные щеточ­


ки изготавливают из натуральной
и л и искусственной щ е т и н ы . Щеточ­
ки из искусственной щ е т и н ы более
ж е с т к и е , поэтому их л у ч ш е исполь-
Р и с . ЗУ. Круглая щ е - зовать для обработки с и л ь н о загряз-
точка (Luraden) н е н н ы х п о в е р х н о с т е й и непосред­
ственно после удаления назубных
отложений. Щ е т о ч к и из натураль­
н о й щ е т и н ы более м я г к и е , их п р и м е н я ю т для тонкой обработ­
ки п о в е р х н о с т е й на з а к л ю ч и т е л ь н ы х этапах. По ф о р м е разли­
ч а ю т круглые, ц и л и н д р и ч е с к и е и к о н у с о в и д н ы е щеточки.
Круглые щ е т о ч к и и м е ю т щ е т и н у только по о к р у ж н о с т и ,
в ц е н т р е щ е т и н а отсутствует (рис. 39), у ц и л и н д р и ч е с к и х —
вся рабочая часть з а п о л н е н а щ е т и н о й одного у р о в н я под­
с т р и ж к и . Такие щ е т о ч к и предназначены для р а б о т ы на ок-1
к л ю з и о н н ы х и боковых п о в е р х н о с т я х зубов, избегая контакта
с д е с н е в ы м краем. Рабочая часть к о н у с о в и д н ы х щ е т о ч е к за-1
п о л н е н а щ е т и н о й п о л н о с т ь ю , длина которой у в е л и ч и в а е т с я
от краев к центру р а б о ч е й части. Такие щ е т о ч к и предназначе­
ны д л я р а б о т ы в области м е ж з у б н ы х промежутков.
И с к у с с т в е н н ы е щ е т и н к и могут содержать абразив или
фториды.
В области м е ж з у б н ы х промежутков п о л и р о в а н и е тканей
зуба м о ж н о проводить с п о м о щ ь ю полировальных полосок
(штрипсов). Штрипсы бывают полимерные и металлические;
о н и отличаются р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю а б р а з и в н о е ™ п о к р ы т и я
и ш и р и н о й («Sof-lex finishing strips», ЗМ Espe). В комплект
м о ж е т входить д е р ж а т е л ь для ш т р и п с о в . К р о м е того, выпус­
каются металлические штрипсы с алмазным напылением
( « D I A M O N D S T R I P S » , Dentstar) — для ш л и ф о в а н и я и поли­
р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й зубов, а т а к ж е удале­
н и я и з л и ш к о в п л о м б и р о в о ч н о г о материала. Д л я этих же це­
л е й ф и р м а K o m e t предлагает м е т а л л и ч е с к и е ш т р и п с ы с ал-1
м а з н ы м п о к р ы т и е м , п о в е р х н о с т ь которых н а п о м и н а е т форму
« п ч е л и н ы х сот». Такая ф о р м а позволяет сохранить гибкость
и п р о ч н о с т ь ш т р и п с о в , у м е н ь ш а я в то же с а м о е время р и с к
перегрева тканей зуба.
Д л я очистки м е ж з у б н ы х промежутков п р и м е н я ю т также
т о н к и е гибкие п о л и р у ю щ и е насадки из дерева и л и пластмас-

128
Профессиональная гигиена полости рта.

сы с и с т е м ы EVA. М е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и о ч и щ а ю т с я за счет
в и б р и р у ю щ и х п р о д о л ь н ы х колебаний, которые п е р е д а ю т с я
на р а б о ч у ю часть насадки.
Д л я очистки и п о л и р о в а н и я п о в е р х н о с т е й зубов к о м п а н и я
S.E.T. п р е д л о ж и л а наконечник S.E.T. — Prophy-Leader — спе­
ц и а л ь н ы й наконечник, о б е с п е ч и в а ю щ и й д в и ж е н и е вверх-
вниз по вертикали и в р а щ е н и е до 180 градусов по ч а с о в о й
стрелке и п р о т и в нее. Д л я него р а з р а б о т а н ы с п е ц и а л ь н ы е ин­
с т р у м е н т ы с и з о г н у т ы м хвостовиком.
С этой же ц е л ь ю м о ж н о п р и м е н я т ь плоские зубные ни­
ти — флоссы.
П р и п о л и р о в а н и и зубов щ е т о ч к а м и и р е з и н о в ы м и колпач­
ками и с п о л ь з у ю т с п е ц и а л ь н ы е полирующие пасты: « C C S
Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine
fluoree» (Septodont), « N u p r o » (Dentsply), «Sitsalicine» (Pierre
Rolland), « П о л и д е н т » (ВладМиВа) и др. П а с т ы , предназначен­
н ы е для п р о ф е с с и о н а л ь н о г о п р и м е н е н и я , отличаются от ги­
г и е н и ч е с к и х зубных паст п о в ы ш е н н о й а б р а з и в н о с т ь ю . В ка­
честве абразивного к о м п о н е н т а в н и х используются пемза,
д и о к с и д к р е м н и я , оксид а л ю м и н и я , оксид ц и р к о н и я . К р о м е
подразделения паст по а б р а з и в н о с т и , в а ж н ы м я в л я е т с я пока­
затель R D A — р а д и о а к т и в н о - и з м е р е н н а я а б р а з и в н о с т ь ден­
тина. Ч е м м е н ь ш е число R D A , т е м м е н ь ш е а б р а з и в н о с т ь ден­
т и н а и наоборот.
П р а к т и ч е с к и все пасты для п р о ф е с с и о н а л ь н о г о примене­
ния содержат фтор, который с н и ж а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь твер­
дых тканей после профессиональной чистки зубов
( « D e t a r t r i n e fluoree», S e p t o d o n t ; « H a w e Tri-Fluor-O-Clean
Prophylaxe-Paste»; «Protect», Butler; «Полидент №3»,
В л а д М и В а и др.). В т а к и х пастах содержится от 1000 до
20000 ч/млн и о н о в фтора (в с о с т а в е натрия фторида, натрия
м о н о ф т о р ф о с ф а т а , фторида олова, кальция фторида). Некото­
р ы е п а с т ы содержат слабые а н т и с е п т и к и («Prophylactic Past»,
Products Dentaires; «Remot», Lege Artis; « П о л и д е н т № 2 » ,
ВладМиВа).
В п р о ц е с с е п о л и р о в а н и я необходимо п о с л е д о в а т е л ь н о
использовать па с т ы р а з л и ч н о й степени а б р а з и в н о с т и . Начи­
нается п о л и р о в а н и е грубой п о л и р о в о ч н о й пастой р е з и н о в о й
чашечкой и л и колпачком, затем проводится обработка сред-
н е з е р н и с т о й пастой и щеточкой с искусственной щ е т и н о й ,

129
Раздел II

благодаря которой сглаживаются неровности, о б р а з о в а н н ы е


п р е д ы д у щ е й обработкой. В заключение п р о в о д и т с я оконча­
т е л ь н о е п о л и р о в а н и е м е л к о з е р н и с т о й пастой и щеточкой
с натуральной щ е т и н о й . Д л я удобства п р и м е н е н и я паста по-
м е щ а е т с я в с п е ц и а л ь н у ю чашку, л и б о у н и д о з а п а с т ы фикси­
руется в с п е ц и а л ь н о м кольце на палец.
Ф и р м а Septodont ( Ф р а н ц и я ) выпускает п асты «Detartrine»
(абразив — к р е м н е з е м — 54,95%), «Detartrine Z» (абразив —
и с т о л ч е н н ы й циркон, к р е м н е з е м ) , «Detartrine fluoree» ( о с к и д
ц и р к о н и я и и о н и з и р о в а н н ы й фтор). П о с л е д н я я паста предна­
значена для обработки зубов с п о в ы ш е н н о й чувствительнос­
тью к раздражителям.
Ф и р м а SDI (Швеция) выпускает набор паст «CCS
Profilaxpasta» р а з л и ч н о й степени абразивности, с о д е р ж а щ и е
г и д р о к с и д а л ю м и н и я , д и о к с и д титана, с о е д и н е н и я фтора. Па- i
с т ы отличаются по R D A : R D A 250 (голубая п о л о с а ) — для
удаления плотного налета и грубой обработки; R D A 170 (зе­
л е н а я п о л о с а ) — д л я удаления плотного налета; R D A 120
(красная п о л о с а ) — мелкодисперсная паста для удаления не- ]
значительного налета; R D A 40 (желтая п о л о с а ) — экстрамяг­
кая паста для ф и н и ш н о г о п о л и р о в а н и я зубов и п л о м б .
С у щ е с т в у ю т так н а з ы в а е м ы е у н и в е р с а л ь н ы е п асты (на­
п р и м е р , Cleanic, Kerr). Cleanic — у н и в е р с а л ь н а я паста для
п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и зубов и п о л и р о в а н и я с и з м е н я е м о й |
а б р а з и е й : ее а б р а з и в н о е в е щ е с т в о перлит при нагрузке пре­
в р а щ а е т с я из грубого в м е л к о з е р н и с т ы й . Ч а с т и ц ы перлита
с п о с о б н ы т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я из грубых к р и с т а л л о в во мно­
ж е с т в о м а л е н ь к и х округлой ф о р м ы частичек, с п о с о б н ы х
обеспечить тонкое и окончательное п о л и р о в а н и е зубов и рес­
:
т а в р а ц и й . П р и м е н е н и е о д н о й пасты для ч и с т к и и полирова-
ния позволяет значительно экономить время.
Д л я п о л и р о в а н и я п о в е р х н о с т и зубов п о с л е п р и м е н е н и я |
э л е к т р о м е х а н и ч е с к и х инструментов, удаления о к р а ш е н н ы х
отложений, у с т р а н е н и я глубоких п и г м е н т а ц и и э м а л и , очист- ]
ки ф и с с у р жевательных зубов перед их г е р м е т и з а ц и е й приме­
няются воздушно-абразивные (пескоструйные) системы
(«Air-Flow», EMS; «Profyflex», KaVo; «Air-Max», Satelec; \
«Profy-Jet Cavitron», Dentsply; «ProfyEST», Geosoft Pro и т. д.).
В о з д у ш н о - а б р а з и в н а я с и с т е м а выпускается в в и д е аппарата
(рис. 40 а) или в виде с п е ц и а л ь н о г о наконечника (рис. 40 б), \

130
Профессиональная гигиена полости рта...

Р и с . 40. А п п а р а т у р а для в о з д у ш н о - а б р а з и в н о г о полирова­


ния п о в е р х н о с т и зубов:
а — аппарат « A I R М А Х II» (Satelec);
б — н а к о н е ч н и к « A I R - F L O W H a n d y 2» (EMS)

который подключается на м е с т о т у р б и н н о г о наконечника сто­


матологической у с т а н о в к и . О ч и с т к а п о в е р х н о с т и зуба проис­
ходит под д е й с т в и е м аэрозоля, с о с т о я щ е г о из с м е с и воды
и п о р о ш к а б и к а р б о н а т а натрия, п р и в о д и м о й в д в и ж е н и е сжа­
т ы м под д а в л е н и е м воздухом. Д л я у с т р а н е н и я п и г м е н т а ц и и
эмали в этих системах п р и м е н я е т с я м е л к о д и с п е р с н ы й поро­
ш о к б и к а р б о н а т а натрия (Air-Flow Prophylaxis powder, E M S ) ,
который п е р е д началом р а б о т ы з а с ы п а ю т в с ф е р и ч е с к у ю по­
лость, р а с п о л о ж е н н у ю в корпусе наконечника. Этот п о р о ш о к
состоит из гладких частиц с ф е р и ч е с к о й ф о р м ы одинакового
д и а м е т р а . Ч а с т и ц ы и м е ю т н е б о л ь ш у ю твердость, б л и з к у ю
к т в е р д о с т и э м а л и и д е н т и н а зубов. Это делает обработку ме­
нее а г р е с с и в н о й для тканей зуба.
Д о к а з а т е л ь с т в о м а т р а в м а т и ч н о с т и метода служат элек­
тронно-микроскопические сравнительные исследования,
проведенные в университете Вюрцбурга. Регистрируется
и д е н т и ч н о с т ь п р о ф и л е й п о в е р х н о с т и эмали до и п о с л е обра­
ботки с п р и м е н е н и е м воздушно-абразивного метода. К р о м е
того, ч а с т и ц ы п о р о ш к а п о к р ы т ы о к с и д о м к р е м н и я , что пре­
пятствует его р а с т в о р е н и ю в воде, и в связи с э т и м бикарбо­
нат н а т р и я не теряет свои а б р а з и в н ы е свойства. П о р о ш о к
и м е е т п р и я т н ы й ц и т р у с о в ы й и л и м я т н ы й вкус, что делает об­
работку более к о м ф о р т н о й д л я п а ц и е н т а .

131
Раздел II

Д л я п о л и р о в а н и я п о д д е с н е в о й части зуба р а з р а б о т а н спе­


ц и а л ь н ы й п о р о ш о к на о с н о в е а м и н о к и с л о т ы глицина и окси­
д а к р е м н и я (Clinpro P r o p h y powder, З М E S P E ) . О н отличается
м и н и м а л ь н ы м р а з м е р о м частичек, хорошей т е к у ч е с т ь ю , что
делает п р о ц е с с п о л и р о в а н и я о с о б е н н о щ а д я щ и м .
В связи с о с о б е н н о с т я м и работы всех воздушно-абразив­
н ы х с и с т е м с у щ е с т в у ю т п р о т и в о п о к а з а н и я к их клиническо­
му применению:
- п а ц и е н т а м с о т я г о щ е н н ы м а л л е р г о л о г и ч е с к и м анам­
незом. Д л я т а к и х п а ц и е н т о в рекомендуется использо­
вать п р о ф и л а к т и ч е с к и й п о р о ш о к без в к у с о в ы х доба­
вок;
- п а ц и е н т а м с б е з н а т р и е в о й диетой;
- п а ц и е н т а м с бронхо-легочными з а б о л е в а н и я м и (хро­
н и ч е с к а я о б с т р у к т и в н а я болезнь легких, бронхиаль­
н а я астма и др.);
- у п а ц и е н т о в с гепатитом, В И Ч - и н ф е к ц и е й ;
- б е р е м е н н ы м и п а ц и е н т а м , п р и н и м а ю щ и м медикамен­
ты, в о з д е й с т в у ю щ и е на солевой баланс ( Ц и м б а л и с т о в
A . B . и соавт., 2002);
- при о с т р ы х и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях слизистой
оболочки рта.
Правила применения в клинической пародонтологии
воздушно-абразивной обработки зубов (по д а н н ы м компа­
нии «EMS»):
1. П е р е д в о з д у ш н о - а б р а з и в н о й обработкой следует обра­
ботать п о л о с т ь рта п а ц и е н т а р а с т в о р а м и а н т и с е п т и к о в . Па­
ц и е н т д о л ж е н снять к о н т а к т н ы е л и н з ы . Н е о б х о д и м о исполь­
зовать и н д и в и д у а л ь н ы е средства з а щ и т ы врача и п а ц и е н т а
(маска, очки, з а щ и т н ы е экраны), а также «пылесос»
(рис. 4 1 ) .
2. П о п а д а я на б о л ь ш о й скорости на п о в е р х н о с т ь д е с н ы ,
аэрозоль может вызвать п о в р е ж д е н и е э п и т е л и я , п о э т о м у мяг­
к и е т к а н и полости рта д о л ж н ы быть и з о л и р о в а н ы с п о м о щ ь ю
к о ф ф е р д а м а или ватных валиков, а губы с м а з а н ы вазелином
(Wilkins, 1994);
3. В о з д у ш н о - а б р а з и в н а я струя не д о л ж н а б ы т ь направле­
на в сторону мягких т к а н е й . На п о в е р х н о с т ь зуба а б р а з и в н ы й
поток н а п р а в л я ю т с р а с с т о я н и я 3-5 мм под углом 30-60°
(рис. 4 2 ) .

132
Профессиональная гигиена полости рта..

Р и с . 4 1 . М е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и при п р о в е д е н и и воздуш­
но-абразивной о б р а б о т к и зубов:
а — с н я т ь контактные л и н з ы ;
б — одеть п а ц и е н т у з а щ и т н ы е очки;
в — врачу использовать маску, з а щ и т н ы е очки, ш а п о ч к у ;
г — аэрозоль удалять с т о м а т о л о г и ч е с к и м а с п и р а т о р о м —
«пылесосом»

4. Использовать воздушно-абразивную обработку на


участках, где имеются обнаженный цемент или дентин,
а также реставрации из композитных материалов и метал-
локерамические коронки, не рекомендуется.
5. П о с л е возду шно -аб разив но й о б р а б о т к и зубов рекомен­
дуется п р о в е с т и р е м и н е р а л и з а ц и ю твердых тканей с ц е л ь ю
н о р м а л и з а ц и и их м и н е р а л ь н о г о с о с т а в а и с н и ж е н и я чувстви­
т е л ь н о с т и (рис. 43).

133
Раздел II

Р и с . 42. Н а п р а в л е н и е в о зду ш но -а б разивн ой струи:


а — не д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а в сторону м я г к и х тканей;
б — д о л ж н а быть н а п р а в л е н а на п о в е р х н о с т ь зуба с рас­
стояния 3-5 м м ;
в — д о л ж н а быть н а п р а в л е н а на п о в е р х н о с т ь зуба под уг­
лом 30-60°

Р и с . 4 3 . Р е м и н е р а л и з а ц и я т в е р д ы х тканей зубов с использо­


в а н и е м и н д и в и д у а л ь н о й к а п п ы п о с л е воздушно-абразив­
н о й обработки

6. П о с л е в о з д у ш н о - а б р а з и в н о й обработки зубов пациенту


р е к о м е н д у ю т в течение трех часов воздержаться от употреб­
л е н и я к р а с я щ и х продуктов и напитков, а т а к ж е от курения.
М е т о д удаления п и г м е н т и р о в а н н о г о н а л е т а с п о м о щ ь ю
хендибластера имеет р я д з н а ч и м ы х п р е и м у щ е с т в по сравне­
нию с традиционными:

134
Профессиональная гигиена полости рта.

1. Удаление отложений со всех поверхностей зуба, особенно


из труднодоступных мест — межзубных промежутков.
2. Атравматичность по о т н о ш е н и ю тканям зуба.
3. М и н и м а л ь н ы е в р е м е н н ы е затраты, значительно эконо­
м я щ и е время врача и п а ц и е н т а .

8.9. Методика профессиональной гигиены


О б щ и е п р и н ц и п ы п р о в е д е н и я п р о ф е с с и о н а л ь н о й ги­
гиены рта, по н а ш е м у м н е н и ю , в к л ю ч а ю т несколько б а з о в ы х
положений:
1. При выборе способа удаления назубных отложений
мы рекомендуем руководствоваться д а н н ы м и А.И.Грудянова
и К.Е.Москалева (2005):
1. На начальном этапе лечения и при проведении поддержи­
вающей терапии хронического пародонтита наиболее эффектив­
ным методом инструментальной обработки поверхности корней
зубов является обработка с помощью ультразвуковых пьезо­
электрических аппаратов. Их использование является высоко­
эффективным методом устранения этиопатогенетических фак­
торов заболеваний пародонта, включающим удаление назубных
отложений и связанное с этим уменьшение воспалительных яв­
лений в пародонтальном комплексе. Необходимо учитывать, что
использование ультразвуковых аппаратов приводит к формиро­
ванию относительно высокой шероховатости корня. Однако вре­
менные затраты врача при этом методе минимальны.
2. Использование аппарата «Вектор» (Durr) приводит
к формированию значительно более гладкой поверхности. Од­
нако процедура удаления отложений требует большого количе­
ства времени, что связано с наличием у данного аппарата толь­
ко вертикальных колебаний насадки. Применение аппарата
«Vector» наиболее оправдано в рамках программы поддержива­
ю щ е й терапии пародонтита.
3. Использование кюрет Грейси обеспечивает наиболее
гладкую текстуру поверхности корня, однако требует значитель­
ных временных затрат. Применение кюрет Грейси является мето­
дом выбора на всех этапах лечения хронического пародонтита.
4. И с п о л ь з о в а н и е пародонтологических мелкозернис­
тых алмазных боров приводит к ф о р м и р о в а н и ю гладкой по­
в е р х н о с т и корня ( с о п о с т а в и м о й с результатом п р и м е н е н и я

135
Раздел II

к ю р е т Грейси) п р и м и н и м а л ь н ы х в р е м е н н ы х затратах. Ис­


п о л ь з о в а н и е п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х боров н а и б о л е е целесооб­
разно в процессе хирургического лечения пародонтита
(вследствие с л о ж н ы х анатомо-топографических у с л о в и й ) .

2. Объем курса профессиональной гигиены полости рта.


П р и н а л и ч и и м и н е р а л и з о в а н н ы х н а з у б н ы х отложений
и плотного п и г м е н т и р о в а н н о г о налета — п р и м е н е н и е хими­
ч е с к и х препаратов для размягчения «зубного к а м н я » , р у ч н ы х
инструментов, ультразвуковых и п е с к о с т р у й н ы х аппаратов
(или щеток с а б р а з и в н о й пастой).
П р и наличии только м и н е р а л и з о в а н н ы х н а з у б н ы х отло­
ж е н и й — п р и м е н е н и е х и м и ч е с к и х препаратов д л я размягче­
н и я «зубного камня», р у ч н ы х инструментов, ультразвуковых
аппаратов.
При наличии пигментированного налета и отсутствии мине­
рализованных назубных отложений — применение ультразвуко­
вых и пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).
П р и н а л и ч и и мягкого «зубного» налета — п р и м е н е н и е
п е с к о с т р у й н ы х аппаратов (или щеток с а б р а з и в н о й пастой).
Во всех случаях удаление назубных отложений д о л ж н о
заканчиваться п о л и р о в а н и е м поверхностей зуба.

3. Принципы инструментальной обработки поверхно­


сти корня:
- инструментальную обработку поверхности корня
можно проводить лишь после ликвидации острого вос­
палительного процесса в тканях пародонта. Повреж­
дение мягких тканей на фоне острого воспаления при­
водит к бактериемии, что особенно противопоказано
пациентам с о т я г о щ е н н ы м соматическим анамнезом;
- соблюдение правил асептики и антисептики. Из-за высо­
кого содержания микроорганизмов в «зубном» налете
и «камне», перед удалением отложений необходимо про­
вести обработку операционного поля раствором антисеп­
тика;
- эргономичное взаиморасположение врача и пациента
(оптимальным является горизонтальное положение па­
циента);
- надежная и з о л я ц и я мягких тканей п о л о с т и рта;

136
Профессиональная гигиена полости рта.

- для проведения м а н и п у л я ц и й по п р о ф е с с и о н а л ь н о й
г и г и е н е п о л о с т и рта о д н о в р е м е н н о с удалением назуб­
н ы х отложений из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов ч а с т и ч н о
и з в л е к а ю т с я грануляции, п о р а ж е н н ы й цемент, патоло­
г и ч е с к и и з м е н е н н ы й д е н т и н , п о э т о м у требуется адек­
ватное обезболивание (аппликационная, инфильтра-
ц и о н н а я , проводниковая а н е с т е з и я ) ;
- не существует универсального пародонтологического
инструмента, способного решить все задачи профес­
сиональной чистки зубов. Необходимо использовать
комплект инструменто в с учетом о с о б е н н о с т е й клини­
ческой ситуации и п р о в о д и м ы х манипуляций (удале­
н и е «зубного камня», удаление п и г м е н т а ц и и , полиро­
вание поверхностей зуба и т. д.);
- р а ц и о н а л ь н ы й выбор инструмента, который зависит от
п о с т а в л е н н ы х задач (удаление «зубного камня», вырав­
н ива ние поверхности корня, полирование) и топогра-
фо-анатомических особенностей зоны вмешательства;
- ф о р м а рабочей части и н с т р у м е н т а д о л ж н а соответ­
ствовать изгибам п о в е р х н о с т и зуба и глубине п а р о д о н -
т а л ь н о г о кармана;
- необходимо учитывать количество и качество назуб­
н ы х отложений, т. к. это влияет на в ы б о р ж е с т к о с т и
и т и п а инструмента;
- удалять назубные отложения начинают с ж е в а т е л ь н ы х
зубов, затем проводят обработку ф р о н т а л ь н ы х зубов;
- ц е л е с о о б р а з н о одним и н с т р у м е н т о м очистить одни
и те же п о в е р х н о с т и нескольких зубов в пределах од­
ного сегмента, а затем с м е н и т ь инструмент;
- удаление минерализованных назубных отложений
обеспечивается при у с л о в и и н а л и ч и я о п р е д е л е н н о г о
угла м е ж д у рабочей ч а с т ь ю и н с т р у м е н т а и обрабаты­
в а е м о й п о в е р х н о с т ь ю . В з а в и с и м о с т и от р е л ь е ф а по­
в е р х н о с т и зуба угол наклона р е ж у щ е й кромки может
и з м е н я т ь с я от 45° до 90°, но о б ы ч н о он равен 70°.
П р и работе в области ц е м е н т а корня угол уменьшает­
ся до 60°, также у м е н ь ш а е т с я и сила давления на ин­
струмент;
- рука, удерживающая инструмент, д о л ж н а быть фикси­
р о в а н а на подбородке пациента, челюсти или с о с е д н и х

137
Раздел II

зубах. В а р и а н т ы движения р у ч н ы м и и н с т р у м е н т а м и
для удаления назубных отложений:
1. Кистью. Этот в а р и а н т и с п о л ь з у е т с я для удале­
ния м а с с и в н ы х назубных отложений. О с н о в н ы е дви­
жения и о с н о в н а я нагрузка приходится на запяс­
тье и отчасти на локтевой сустав.
2. Пальцами. П р и м е н я е т с я в о с н о в н о м для тонкой ра­
б о т ы , т р е б у ю щ е й х о р о ш и х т а к т и л ь н ы х ощуще­
ний на вестибулярных и о р а л ь н ы х п о в е р х н о с т я х зу­
ба. Этот с п о с о б работы о с н о в а н на силе паль­
цев врача, хотя часть нагрузки переносит­
ся на его л о к т е в о й и плечевой суставы. В локте­
вом с у с т а в е с о в е р ш а е т с я в р а щ а т е л ь н о е движе­
ние, в плечевом — отведение/приведение.
- п о д в и ж н ы е зубы ф и к с и р у ю т п а л ь ц а м и л е в о й руки;
- п р а в и л ь н ы й захват инструмента. О б е с п е ч и в а е т высо­
кую т а к т и л ь н у ю ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и позволяет качес­
твенно п р о в е с т и процедуру с м и н и м а л ь н ы м и времен­
н ы м и затратами. С у щ е с т в у ю т два о с н о в н ы х типа за­
хвата: как авторучку и как авторучку с у п о р о м средне­
го пальца.
- при работе на центральных зубах нижней челюсти за­
щита языка, губы и слизистой оболочки д н а полости рта
проводится указательным и средним пальцами левой ру­
ки врача, в остальных случаях для обзора, ретракции
и защиты слизистой оболочки рта применяют стомато­
логическое зеркало;
- качество удаления назубных отложений контролиру­
ют визуально, а также тактильно и с помощью сто­
матологического зонда. Профессиональная чистка зу­
бов считается качественной, если "пи визуальном кон­
троле и инструментальном исследовании поверхность
зуба, в том числе поддесневой части корня, — гладкая.
- для удаления отложений следует использовать о с т р ы е
инструменты;
- успех п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов обеспечивается
п р а в и л ь н ы м и п о с л е д о в а т е л ь н ы м п р о в е д е н и е м целого
ряда т е х н о л о г и ч е с к и х этапов и требует п р и м е н е н и я
большого количества инструментов и аппаратуры,
п р е д с т а в л е н н ы х на схеме 4.

138
Профессиональная гигиена полости рта.

Схема 4. Алгоритм проведения п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и


зубов. Необходимые аппараты и и н с т р у м е н т ы

Р и с . 44. Н а б о р инструментов д л я о б р а б о т к и п о в е р х н о с т и зу­


ба при снятии зубных отложений (7V77)

С целью у н и ф и к а ц и и подходов к проведению профессио­


нальной чистки зубов и упрощения материально-технического
обеспечения данной процедуры в условиях стоматологической
клиники нами разработан специальный набор боров и абразив­
ных инструментов для обработки поверхности зуба и снятия
назубных отложений (рис. 44). В настоящее время выпуск дан-

139
Раздел II

ного набора и его поставки в Россию осуществляет компания


NTI-Kahla G m b H Rotary Dental Instruments (Германия).
В состав набора в к л ю ч е н ы :
1. Ч а ш е о б р а з н а я н е й л о н о в а я щеточка д л я углового нако­
нечника, предназначенная для очистки гладких и х о р о ш о до­
с т у п н ы х п о в е р х н о с т е й зубов с и с п о л ь з о в а н и е м а б р а з и в н о й
п а с т ы (рис. 45).
2. К о н и ч е с к а я н е й л о н о в а я щеточка д л я углового наконеч­
ника, предназначенная д л я очистки фиссур, области межзуб­
н ы х промежутков и д р у г и х труднодоступных участков с ис­
п о л ь з о в а н и е м а б р а з и в н о й пасты (рис. 46).
3. П и к о о б р а з н ы й а л м а з н ы й бор мелкой з е р н и с т о с т и для
углового наконечника, п р е д н а з н а ч е н н ы й д л я ш л и ф о в а н и я
п о д д е с н е в о й п о в е р х н о с т и зуба, у с т р а н е н и я н а в и с а ю щ и х кра­
ев пломб и о д о н т о п л а с т и к и (рис. 47).
4. П л а м е в и д н ы й а л м а з н ы й бор мелкой з е р н и с т о с т и для
углового наконечника, п р е д н а з н а ч е н н ы й д л я ш л и ф о в а н и я об­
л а с т и фуркаций корней, у с т р а н е н и е н а в и с а ю щ и х краев пломб
и одонтопластики (рис. 48).
5. П и к о о б р а з н ы й а л м а з н ы й бор сверхмелкой зернистости
д л я углового наконечника, предназначенный для полирования
поддесневой п о в е р х н о с т и зуба и одонтопластики (рис. 49).
6. П л а м е в и д н ы й а л м а з н ы й бор сверхмелкой з е р н и с т о с т и
д л я углового наконечника, п р е д н а з н а ч е н н ы й д л я полирова­
н и я области фуркаций корней и одонтопластики (рис. 50).
7. П л а м е в и д н а я п р о ф и л а к т и ч е с к а я п о л и р о в о ч н а я головка
( п р и м е н я е т с я без п о л и р о в о ч н о й пасты) д л я удаления пигмен­
т и р о в а н н о г о н а л е т а и з области м е ж з у б н ы х п р о м е ж у т к о в
и д р у г и х труднодоступных участков, окончательного полиро­
в а н и я эмали зуба (рис. 51).
8. Ч а ш е о б р а з н а я п р о ф и л а к т и ч е с к а я п о л и р о в о ч н а я голов­
ка ( п р и м е н я е т с я без п о л и р о в о ч н о й пасты) д л я удаления пиг­
м е н т и р о в а н н о г о н а л е т а с гладких х о р о ш о д о с т у п н ы х поверх­
н о с т е й и окончательного п о л и р о в а н и я э м а л и зуба (рис. 52).
9. П л а м е в и д н а я у н и в е р с а л ь н а я п о л и р о в о ч н а я головка
( п р и м е н я е т с я без п о л и р о в о ч н о й пасты с воздушно-водяным
с п р е е м ) для ш л и ф о в а н и я и п о л и р о в а н и я р е с т а в р а ц и й из ком­
позитов, компомеров и с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в в облас­
ти фиссур, области м е ж з у б н ы х промежутков и других труд­
н о д о с т у п н ы х участков (рис. 53).

140
Профессиональная гигиена полости рта.

Рис. 45. Чашеобразная ней­ Р и с . 46. Коническая ней­


лоновая щеточка для углово­ л о н о в а я щеточка д л я уг­
го наконечника (NTI) лового наконечника (NTI)

Рис. 47. П и к о о б р а з н ы й ал­ Р и с . 48. П л а м е в и д н ы й ал­


м а з н ы й б о р мелкой зернис­ м а з н ы й бор мелкой зерни­
тости д л я углового наконеч­ стости для углового нако­
ника (NTI) нечника (NTI)

Рис. 49. П и к о о б р а з н ы й ал­ Р и с . 50. П л а м е в и д н ы й ал­


м а з н ы й б о р сверхмел­ м а з н ы й бор сверхмел­
кой з е р н и с т о с т и для углово­ кой зернистости д л я угло­
го наконечника (7V77) вого наконечника (NTT)

141
Раздел II

Рис. 5 1 . П л а м е в и д н а я про­ Рис. 52. Ч а ш е о б р а з н а я про­


филактическая полировоч­ ф и л а к т и ч е с к а я полировоч­
ная головка (NTI) ная головка (NTI)

Р и с . 53. П л а м е в и д н а я уни- Рис. 54. К о л е с о в и д н а я уни­


версальная п о л и р о в о ч н а я версальная полировочная
головка (N77) головка (NTI)

10. К о л е с о в и д н а я универсальная п о л и р о в о ч н а я головка


(применяется без п о л и р о в о ч н о й пасты с воздушно-водяным
спреем) для ш л и ф о в а н и я и полирования гладких и хорошо
д о с т у п н ы х п о в е р х н о с т е й р е с т а в р а ц и й из композитов, компо-
меров и с т е к л о и о н о м е р н ы х цементов (рис. 54).
П р и м е н е н и е д а н н о г о набора, как д о п о л н е н и я к электро­
м е х а н и ч е с к и м и р у ч н ы м и н с т р у м е н т а м для удаления назуб­
ных отложений, позволяет п о в ы с и т ь качество и м е д и ц и н с к у ю
э ф ф е к т и в н о с т ь п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и зубов, проводить
ее с учетом анатомо-физиологических о с о б е н н о с т е й зубоче-
л ю с т н о й с и с т е м ы и и н д и в и д у а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й пациента.
С у щ е с т в е н н ы м недостатком большинства видов шлифо­
вания и полирования тканей зуба является п о л н о е или частич­
ное удаление их п о в е р х н о с т н о г о слоя, н а с ы щ е н н о г о минера-

142
Профессиональная гигиена полости рта.

лами и фтором. Может появляться также п о в ы ш е н н а я чув­


ствительность зубов на воздействие всех видов раздражите­
лей. П о э т о м у после полирования п о в е р х н о с т ь зубов д о л ж н а
обрабатываться минерализующими составами. Специалисты
компании « D R C » в качестве п р о ф е с с и о н а л ь н о й системы ми­
н е р а л и з а ц и и з у б о в п р е д л о ж и л и в ы с о к о а д г е з и в н ы й гель
«R.O.C.S. Medical Minerals», с о д е р ж а щ е й г л и ц е р о ф о с ф а т
кальция, хлорид магния и ксилит. Гель может п р и м е н я т ь с я
в виде а п п л и к а ц и й или с использованием каппы. Благодаря
с п е ц и а л ь н ы м добавкам гель обладает адгезивными свойства­
ми и х о р о ш о задерживается на п о в е р х н о с т и зубов. Гель
«R.O.C.S. Medical Minerals» ф о р м и р у е т стабильную пленку,
п о з в о л я ю щ у ю продлить время э к с п о з и ц и и активных компо­
нентов, что обеспечивает их п о с т е п е н н о е п р о н и к н о в е н и е
в ткани зуба. В в е д е н н ы й в состав геля ксилит п о в ы ш а е т его
р е м и н е р а л и з у ю щ и й потенциал, а также подавляет активность
к а р и е с о г е н н ы х видов бактерий. Гель удобен в п р и м е н е н и и ,
имеет м я г к и й о с в е ж а ю щ и й вкус.
В некоторых случаях после п р о в е д е н и я профессиональ­
ной г и г и е н ы полости рта в о з н и к а е т п о в ы ш е н н а я чувстви­
т е л ь н о с т ь т в е р д ы х тканей зубов. С этой ц е л ь ю п р и м е н я ю т
препараты на о с н о в е фтора.
В с о с т а в этих препаратов входит ф т о р и д натрия, ф т о р и д
кальция и л и ф т о р и д а м м о н и я , д е й с т в и е которых н а п р а в л е н о
на с н и ж е н и е чувствительности за счет образования молекул
фторида кальция как на п о в е р х н о с т и твердых т к а н е й зуба,
так и в п р о с в е т е д е н т и н н ы х к а н а л ь ц е в .
Для этих целей можно использовать «Бифлюорид 12»
(Bifluorid 12, V O C O ) — прозрачный лак на основе природной
древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Ос­
новными действующими компонентами «Бифлюорида 12» яв­
ляются 6% раствор фторида натрия и 6% раствор фторида каль­
ция. В состав лака входят также биоинертные частицы тефлона,
п р и д а ю щ и е ему прочность на истирание. Лак быстро высыхает
и образует водонепроницаемую, гладкую защитную пленку, ко­
торая препятствует фиксации на ее поверхности «зубной»
бляшки. Как правило, эта процедура применения фторсодержа-
щих препаратов проводится в два-три посещения с интервалом
в 2-3 дня. Иногда гиперчувствительность исчезает уже после
однократного использования указанного препарата.

143
Раздел II

Д л я у с т р а н е н и я с и м п т о м о в п о в ы ш е н н о й чувствительнос­
ти зубов также м о ж н о п р и м е н я т ь адгезивы, д е с е н с и т а й з е р ы
и поверхностные герметики, в д о м а ш н и х у с л о в и я х — сред­
ства индивидуальной г и г и е н ы для зубов с г и п е р е с т е з и е й .

144
Глава 9. К О Н С Е Р В А Т И В Н Ы Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

9.1. Фармакотерапия и химиотерапия


заболеваний пародонта
С у щ е с т в у е т 3 подхода к п р и м е н е н и ю л е к а р с т в е н н ы х
препаратов (Лоуренс Д.Р., Бенитт П . Н . , 1991):
1) для излечения, т. е. для п е р в и ч н о г о лечения (при бак­
т е р и а л ь н ы х или п а р а з и т а р н ы х и н ф е к ц и я х ) , или для
д о п о л н и т е л ь н о г о лечения;
2) для подавления болезни и л и у с т р а н е н и я с и м п т о м о в ее
(диабет);
3) д л я п р е д у п р е ж д е н и я ( п р о ф и л а к т и к и ) болезни.
Терапия — общее обозначение т. н. консервативных мето­
дов лечения, которое сосуществует с понятием «терапия» в его
исходном более широком смысле, означающем лечение вооб­
ще. К консервативным относят: 1) фармакотерапию; 2) химио­
терапию; 3) гормонотерапию; 4) физиотерапию; 5) психотера­
п и ю ; 6) рефлексотерапию (Василенко В.Х. и соавт., 1985).
Фармакотерапия — н а п р а в л е н и е клинической медици­
ны, р а з р а б а т ы в а ю щ е е научно о б о с н о в а н н у ю систему прин­
ципов п р и м е н е н и я л е к а р с т в е н н ы х средств с ц е л ь ю ликвида­
ции л и б о п р е р ы в а н и я или замедления развития болезни воз­
д е й с т в и е м этих средств на ее п р и ч и н у или в е д у щ и е звенья
патогенеза, а т а к ж е с ц е л ь ю у с т р а н е н и я наиболее т я г о с т н ы х
или прогностически неблагоприятных ее проявлений.
По средствам и с п о с о б а м о с у щ е с т в л е н и я химиотерапия мо­
жет рассматриваться как о т н о с и т е л ь н о с а м о с т о я т е л ь н о е на­
п р а в л е н и е ф а р м а к о т е р а п и и , п о с к о л ь к у , н а п р и м е р , анти­
м и к р о б н ы е препараты, ц и т о с т а т и к и , относятся к определен­
н ы м классам л е к а р с т в е н н ы х средств ( Ж м у р к и н В.П., 1985).
Химиотерапия — лечение з а б о л е в а н и й с п о м о щ ь ю ле­
к а р с т в е н н ы х веществ, избирательно п о д а в л я ю щ и х в организ­
ме человека развитие и р а з м н о ж е н и е возбудителей б о л е з н е й .
Д е й с т в и е таких лекарственных в е щ е с т в направлено непо­
средственно на микрофлору, т. е. на э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы
( П о к р о в с к и й В.П., Муратов В.К., 1985).

145
Раздел II

П р и о с у щ е с т в л е н и и о б щ е г о лечения проводится борьба


с и н ф е к ц и е й , и н т о к с и к а ц и е й организма, а к т и в и з а ц и я защит­
н ы х сил больного, стимуляция репаративных п р о ц е с с о в в па-
р о д о н т е . Препараты д л я такого лечения з а б о л е в а н и й пародон­
та п о д б и р а ю т с я с учетом факторов, в ы з в а в ш и х заболевания
и п о д д е р ж и в а ю щ и х их развитие. Эти задачи р е ш а ю т с я путем
п р и м е н е н и я антибиотиков, и н ф у з и о н н о й и п е р о р а л ь н о й дез-
и н т о к с и к а ц и о н н о й терапии, и м м у н о т е р а п и и , стимулирующе­
го лечения, г о р м о н о т е р а п и и , средств, к о р р и г и р у ю щ и х психо­
соматические н а р у ш е н и я , н о р м а л и з у ю щ и х ф у н к ц и ю других
о р г а н о в и систем.
С л о ж н о с т ь и м н о г о с т у п е н ч а т о с т ь патологических про­
ц е с с о в в пародонте и появление большого ч и с л а лекарствен­
н ы х средств с р а з н о о б р а з н ы м и механизмами д е й с т в и я созда­
ют условия для п о л и в а л е н т н о й регуляции течения воспали­
тельного и д и с т р о ф и ч е с к о г о процессов.
П р и заболеваниях пародонта, в о с н о в е которых л е ж и т
в о с п а л е н и е (гингивит, пародонтит), необходимо проводить
комплексную т е р а п и ю , с т р е м я с ь о д н о в р е м е н н о воздейство­
вать на э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы и патогенетические звенья
заболевания. Э т и о т р о п н ы е средства в о с н о в н о м составляют
группу х и м и о т е р а п е в т и ч е с к и х веществ, которые у с п е ш н о со­
ч е т а ю т с я с н е с т е р о и д н ы м и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м и сред­
ствами ( Н П В С ) . Ц е н т р а л ь н о е место среди средств патогене­
т и ч е с к о й терапии в о с п а л е н и я занимают противовоспалитель­
н ы е препараты, д е й с т в у ю щ и е на о с н о в н ы е звенья пато- и са-
ногенеза этого патологического процесса.
П р и ч и н ы , ведущие к д и с т р о ф и и клеток и тканей (послед­
няя — основа пародонтоза), очень разнообразны: расстрой­
ство крово — и л и м ф о о б р а щ е н и я , иннервации, гипоксия, ин­
ф е к ц и я , интоксикация, гормональные и э н з и м н ы е нарушения,
наследственные факторы и др. В основе развития д и с т р о ф и и
пародонта лежит расстройство регуляторных механизмов. Та­
к и м образом, пародонтоз м о ж н о рассматривать как одно из
в а ж н ы х проявлений м н о г и х заболеваний органов и систем,
о б е с п е ч и в а ю щ и х н о р м а л ь н ы й уровень биологического окис­
л е н и я в тканях или п р е д у п р е ж д а ю щ и х его н а р у ш е н и я . Поэто­
му к средствам фармакотерапии пародонтоза м о ж н о отнести
лекарственные препараты, улучшающие о б м е н н ы е процессы,
гемодинамику, с т и м у л и р у ю щ и е процессы регенерации.

146
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Группа и д и о п а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и й пародонта харак­


теризуется о п р е д е л е н н о й о б щ е й с и м п т о м а т и к о й и деструк­
тивно-воспалительными изменениями в пародонтальном
комплексе. В эту группу относят с и м п т о м ы и с и н д р о м ы дру­
гих о б щ и х заболеваний: болезни крови, с а х а р н ы й д и а б е т
и т. д. Так, н а п р и м е р , терапия п о р а ж е н и я пародонта п р и са­
харном д и а б е т е предусматривает з а м е щ е н и е инсулина п р и
его д е ф и ц и т е в организме. П р е п а р а т ы инсулина не в л и я ю т на
выработку инсулина в островках поджелудочной ж е л е з ы и,
по существу, не устраняя п р и ч и н ы заболевания, могут обес­
печить н о р м а л ь н ы й обмен углеводов в организме.
Арсенал средств фармакотерапии заболеваний п а р о д о н т а
огромен и в ы б о р их определяется н е о б х о д и м о с т ь ю воздей­
ствовать, с одной стороны, на м и к р о о р г а н и з м ы п о л о с т и рта,
с другой — на с а н о г е н е т и ч е с к и е и патогенетические звенья
патологического п р о ц е с с а в пародонте. П е р в о е , по существу,
и есть х и м и о т е р а п и я , второе — в о з д е й с т в и е на м е с т н о е кро­
в о о б р а щ е н и е , ц е н т р а л ь н у ю и п е р и ф е р и ч е с к у ю н е р в н у ю сис­
тему, у с и л е н и е п р о ц е с с о в р е г е н е р а ц и и , о б щ е у к р е п л я ю щ у ю ,
с т и м у л и р у ю щ у ю , п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н у ю , десенсибилизи­
р у ю щ у ю т е р а п и ю (Баранникова И.А., 1989). Краткая характе­
ристика этих препаратов будет д а н а позже.
В м е с т е с т е м химиотерапия — одна из в а ж н е й ш и х со­
с т а в л я ю щ и х комплексной т е р а п и и в о с п а л и т е л ь н ы х заболева­
ний пародонта.
А н т и б и о т и к и в свое время н а ш л и широкое п р и м е н е н и е
в пародонтологии. Так как до сих п о р не в ы я в л е н ы конкрет­
н ы е патогенные виды м и к р о о р г а н и з м о в , «ответственные»
за в о з н и к н о в е н и е пародонтита (хотя некоторые из них посто­
янно доминируют во флоре пародонтальных карманов
и с л о ж н ы й характер взаимодействия ее как источника токси­
нов и а н т и г е н о в с м а к р о о р г а н и з м о м н и к е м в настоящее в р е м я
не о с п а р и в а е т с я ) , п р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в (тем более —
м е с т н о е ! ) у б о л ь н ы х г е н е р а л и з о в а н н ы м пародонтитом не
имеет п р о ч н о й теоретической о с н о в ы , а п р а к т и ч е с к и они да­
ют только в р е м е н н ы й эффект, о т р и ц а т е л ь н о влияя на орга­
низм больного.
Тем более, что в амбулаторных у с л о в и я х работы пародон-
толога н е в о з м о ж н о соблюдение о с н о в н ы х п р и н ц и п о в анти-
биотикотерапии: 1) м о н и т о р н о й и д е н т и ф и к а ц и и возбудителя

147
Раздел II

(возбудителей?!) с о п р е д е л е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и их к ан­
т и б а к т е р и а л ь н ы м п р е п а р а т а м ; 2) использование антибиоти­
ков в б а к т е р и ц и д н ы х д о з а х с о п т и м а л ь н ы м д л я д а н н о й кли­
н и ч е с к о й ситуации методом введения и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю
применения, обеспечивающей л и к в и д а ц и ю возбудителей
( п р е к р а щ е н и е л е ч е н и я генерализованного п а р о д о н т и т а анти­
биотиками неизбежно ведет к ф о р м и р о в а н и ю состава
м и к р о ф л о р ы , н а б л ю д а в ш е г о с я в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах
до лечения у к а з а н н ы м и препаратами), к л и н и ч е с к и х симпто­
м о в заболевания и н о р м а л и з а ц и ю л а б о р а т о р н ы х показателей;
3) м о н и т о р и н г а к о н ц е н т р а ц и й а н т и б а к т е р и а л ь н ы х препара­
тов с п о м о щ ь ю автоматизированных систем.
П о м и м о м и к р о о р г а н и з м о в , в патогенезе воспалитель­
но-деструктивных з а б о л е в а н и й пародонта в а ж н у ю отрица­
т е л ь н у ю роль и г р а ю т п р о д у к т ы тканевого распада. Д л я уско­
р е н и я их р а с щ е п л е н и я , отторжения и в ы в е д е н и я из очага по­
р а ж е н и я используют п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т ы (трипсин,
х и м о т р и п с и н , х и м о п с и н , рибонуклеаза и др.). О н и ш и р о к о
применяются при язвенно-некротическом гингивите,
пародонтите, о с о б е н н о а б с ц е д и р у ю щ е м . Не теряет своей ак­
т и в н о с т и в с л а б о к и с л о й следе очага в о с п а л е н и я ф е р м е н т рас­
тительного происхождения папаин. Сохраняет в ы р а ж е н н у ю
протеолитическую активность, повышенную устойчивость
к д е н а т у р и р у ю щ и м а г е н т а м и и з м е н е н и я м pH с р е д ы иммоби­
лизованный фермент профезим.
И н г и б и т о р ы п р о т е о л и з а (трасилол, к о н т р и к а л и их соче­
т а н и я с л и з о ц и м о м ) , у г н е т а я активность п р о т е о л и т и ч е с к и х
ф е р м е н т о в , п о к а з а н ы пи заболеваниях пародонта, протекаю­
щ и х с в ы р а ж е н н ы м экссудативно-деструктивным компонен­
том, при а б с ц е д и р о в а н и и и п р о г р е с с и р у ю щ е й р е з о р б ц и и аль­
веолярного отростка.
Так как п р а к т и ч е с к и в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е видов
патологии пародонта и м е ю т м е с т о в о с п а л и т е л ь н ы е измене­
н и я в тканях, н а и б о л ь ш и й вес в лечебном комплексе имеет
противовоспалительная терапия. Ликвидация воспаления —
одна из первых, н а и б о л е е в а ж н ы х задач при л е ч е н и и заболе­
в а н и й пародонта в о с п а л и т е л ь н о г о , воспалительно-деструк­
т и в н о г о и в о с п а л и т е л ь н о - д и с т р о ф и ч е с к о г о характера, неза­
в и с и м о от того, является ли это воспаление « п е р в и ч н ы м » или
«вторичным».

148
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Среди л е к а р с т в е н н ы х препаратов, п р и м е н я е м ы х с этой


целью, в ы д е л я ю т : с т е р о и д н ы е п р е п а р а т ы , н е с т е р о и д н ы е про­
т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е средства ( Н П В С ) , и м м у н о д е п р е с с и в н ы е
средства, д р у г и е препараты. С т е р о и д н ы е гормоны — важней­
ш и е в о р г а н и з м е . Глюкокортикоиды (гидрокортизон, корти­
зон), а также их с и н т е т и ч е с к и е а н а л о г и (преднизолон, декса-
метазон и др.) п о к а з а н ы в о с т р ы х с т а д и я х в о с п а л е н и я с пре­
обладанием г и п е р е р г и ч е с к и х р е а к ц и й и п р о т и в о п о к а з а н ы
при г н о е т е ч е н и и из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в и а б с ц е д и р о -
вании.
Н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е средства ( Н П В С )
в ы з ы в а ю т о д н о т и п н ы е э ф ф е к т ы , но качество и интенсив­
ность п о с л е д н и х неодинаковы. Х о р о ш и й противовоспали­
т е л ь н ы й э ф ф е к т оказывают л е к а р с т в е н н ы е т р а в ы и препара­
ты на их о с н о в е .
Необходимая часть комплексного лечения з а б о л е в а н и й
пародонта в о с п а л и т е л ь н о г о и д и с т р о ф и ч е с к о г о генеза — ви­
т а м и н о т е р а п и я . В и т а м и н ы п р е д с т а в л я ю т собой э к з о г е н н ы е
о р г а н и ч е с к и е вещества, необходимые д л я р е а л и з а ц и и различ­
ных м е т а б о л и ч е с к и х процессов в о р г а н и з м е , и и с п о л ь з о в а н и е
их в п а р о д о н т о л о г и и о с н о в а н о на п р е д с т а в л е н и я х об их уча­
стии в регуляции ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й , н о р м а л и з а ц и и
р е а к т и в н о с т и организма.
З н а ч и т е л ь н о е м е с т о в л е ч е н и и з а б о л е в а н и й пародонта за­
нимает с т и м у л и р у ю щ а я терапия. О б щ и м и п о к а з а н и я м и д л я
всех стимуляторов при лечении з а б о л е в а н и й пародонта явля­
ются вяло т е к у щ и е д и с т р о ф и ч е с к и - в о с п а л и т е л ь н ы е процес­
с ы н а фоне п о н и ж е н н о й и м м у н о б и о л о г и ч е с к о й р е а к т и в н о с т и
организма. П р о т и в о п о к а з а н и я м и служат н о в о о б р а з о в а н и я ,
г о р м о н а л ь н ы е расстройства, б е р е м е н н о с т ь , а б с ц е д и р у ю щ и й
пародонтит.
Н а л и ч и е аллергического к о м п о н е н т а в генезе заболева­
ний пародонта определяет н е о б х о д и м о с т ь десенсибилизиру­
ю щ е й и п р о т и в о а л л е р г и ч е с к о й т е р а п и и . С этой целью назна­
ч а ю т препараты с п е ц и ф и ч е с к о й и н е с п е ц и ф и ч е с к о й десенси­
билизации.
С учетом боли, сосудистых и м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х нару­
ш е н и й в генезе пародонтоза и п а р о д о н т и т а назначают тера­
п и ю , н а п р а в л е н н у ю на у с т р а н е н и е спазма сосудов и улучше­
ние м и к р о ц и р к у л я ц и и в пародонте. С п а з м о л и т и ч е с к о е дей-

149
Раздел II

ствие, т. е. п о н и ж е н и е т о н у с а и снятие спазма гладкой муску­


л а т у р ы к р о в е н о с н ы х сосудов может быть д о с т и г н у т о при по­
м о щ и различных в е щ е с т в и средств, которые улучшают мик­
р о ц и р к у л я ц и ю , н о р м а л и з у ю т п р о н и ц а е м о с т ь сосудов, умень­
ш а ю т отечность т к а н е й и улучшают м е т а б о л и ч е с к и е процес­
сы в стенках сосудов, что о с о б е н н о важно при атеросклероти-
ч е с к и х п о р а ж е н и я х сосудов, заболеваниях вен с з а с т о й н ы м и
воспалительными явлениями.

9.2. Методика и принципы медикаментозного


лечения
У ч и т ы в а я в ы ш е и з л о ж е н н о е , м о ж н о в ы д е л и т ь несколько
н а п р а в л е н и й для воздействия на патологические п р о ц е с с ы
в пародонте и « с ц е п л е н н ы е » с н и м и болезни:
1) лечение, н а п р а в л е н н о е на н о р м а л и з а ц и ю метаболиз­
ма;
2) воздействия, н а п р а в л е н н ы е на н о р м а л и з а ц и ю функци­
о н и р о в а н и я главных гомеостатических систем;
3) заместительная г о р м о н а л ь н о м е т а б о л и ч е с к а я терапия,
о с о б е н н о в п е р и о д старения организма.
П р и лечении л ю б о г о заболевания пародонта применяют­
ся р а з л и ч н ы е с п о с о б ы введения л е к а р с т в е н н ы х средств: аэ­
р о з о л ь н ы е о р о ш е н и я , и н г а л я ц и я , п р о м ы в а н и я под д а в л е н и е м
из ш п р и ц а , п о л о с к а н и я , р о т о в ы е ванночки, а п п л и к а ц и и и ин­
с т а л л я ц и и в составе д е с н е в ы х л е ч е б н ы х повязок, электрофо­
р е з , ф о н о ф о р е з , м а г н и т о ф о р е з , и н ъ е к ц и и . В ы б о р каждого и з
методов м е д и к а м е н т о з н о г о лечения и с п о с о б о в п р и м е н е н и я
л е к а р с т в е н н ы х средств диктуется о с о б е н н о с т я м и заболева­
ния, фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных
средств, состоянием больного. От пути введения и с п о с о б а
п р и м е н е н и я л е к а р с т в е н н о г о средства во м н о г о м зависит воз­
м о ж н о с т ь попадания его в м е с т о действия ( н а п р и м е р , в очаг
в о с п а л е н и я в пародонте), э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е н и я . Р а з л и ч н ы е
пути введения и с п о с о б ы п р и м е н е н и я и м е ю т о п р е д е л е н н ы е
п р е и м у щ е с т в а и н е д о с т а т к и , знание которых необходимо па-
родонтологу для о п т и м а л ь н о г о п р и м е н е н и я л е к а р с т в е н н ы х
средств при р а з л и ч н ы х заболеваниях пародонта.
О с н о в н ы е п р и н ц и п ы , которыми должен руководствовать­
ся стоматолог при в ы б о р е л е к а р с т в е н н ы х средств для лечения

150
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

пародонтологического больного, по н а ш е м у м н е н и ю и дан­


н ы м других авторов (Иванов B.C., 1989; К р е к ш и н а В.Е., 1983;
Лоуренс Д.Р., Б е н н и т П.Н., 1991), д о л ж н ы заключаться в сле­
дующем:
1) отказ от с и л ь н о д е й с т в у ю щ и х и п р и ж и г а ю щ и х ве­
щ е с т в ( п и о ц и д , трихлоруксусная кислота, а н т и ф о р м и н
и др.) из-за некроза тканей, р а з д р а ж а ю щ е г о и канцеро­
генного действия;
2) чередование применяемых лекарственных средств
из-за ф о р м и р о в а н и я у с т о й ч и в ы х ш т а м м о в микрофло­
р ы , н а р у ш е н и я биологического р а в н о в е с и я в п о л о с т и
рта, с е н с и б и л и з а ц и и организма;
3) к р и т и ч е с к и й анализ в о з м о ж н о с т е й с о в р е м е н н ы х ле­
к а р с т в е н н ы х средств ( н а п р и м е р , т р а д и ц и о н н о приме­
н я е м ы х антисептиков);
4) глубокое знание о с н о в н ы х т е н д е н ц и й и трудностей от­
е ч е с т в е н н о й и з а р у б е ж н о й ф а р м а ц е в т и ч е с к о й про­
мышленности;
5) необходимость постоянного п о в ы ш е н и я з н а н и й стома­
толога в области клинической фармакологии;
6) знание п о б о ч н ы х эффектов п р и м е н я е м ы х лекарствен­
н ы х средств;
7) п е р с о н а л и з и р о в а н н ы й в ы б о р препарата, своевремен­
ная коррекция схемы л е ч е н и я и ц е л е н а п р а в л е н н о е ус­
т р а н е н и е появившихся о с л о ж н е н и й ;
8) учет с о о т н о ш е н и я о ж и д а е м о й п о л ь з ы и возможного
вреда при выборе л е к а р с т в е н н о г о средства;
9) сведение к м и н и м у м у « л е к а р с т в е н н о й нагрузки на
больного», р е ш е н и е в о п р о с а о лекарственной м о н о —
или к о м б и н и р о в а н н о й т е р а п и и ;
10) готовность пациента по ф и н а н с о в ы м с о о б р а ж е н и я м
в ы п о л н и т ь назначения врача;
11) четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;
12) учет характера процесса и о с о б е н н о с т е й его т е ч е н и я
у д а н н о г о больного;
13) п р е е м с т в е н н о с т ь — строгий учет всего спектра ком­
плексной терапии, получаемой б о л ь н ы м ;
14) и с к л ю ч е н и е из назначений тех л е к а р с т в е н н ы х препа­
ратов, которые могут ухудшить состояние больного,
о с о б е н н о если у него и м е ю т с я с о п у т с т в у ю щ и е заболе-

151
Раздел II

вания или о с о б ы е ф и з и о л о г и ч е с к и е с о с т о я н и я (бере­


м е н н о с т ь , к о р м л е н и е грудью);
15) знание м е т а б о л и з м а и путей в ы в е д е н и я лекарствен­
ного средства из организма, что позволит в ряде случа­
ев избежать т я ж е л ы х побочных э ф ф е к т о в .
Только безукоризненная п р о ф е с с и о н а л ь н а я подготовка
врача, его с п о с о б н о с т ь к л и н и ч е с к и м ы с л и т ь , эрудиция, по­
м н о ж е н н ы е на с о б с т в е н н ы й опыт, позволят использовать все
в о з м о ж н о с т и с о в р е м е н н о й фармакотерапии и никогда не по­
вредить больному.

9.3. Лекарственные средства, применяемые


в пародонтологии

9.3.1. Ферментные препараты

Ферменты протеолитического действия


Эти ф е р м е н т ы р а з р ы в а ю т п е п т и д н ы е связи молекул бел­
ка, р а с щ е п л я ю т высокомолекулярные продукты распада бел­
ков, некоторые низкомолекулярные п е п т и д ы . О н и обладают
выраженным противовоспалительным и противоотечным
д е й с т в и е м , р а с щ е п л я ю т н е к р о т и ч е с к и и з м е н е н н ы е ткани, фи­
б р и н о з н ы е секреты и экссудаты.
И х п р и м е н е н и е п о к а з а н о при я з в е н н о м г и н г и в и т е , паро-
д о н т и т е , о с о б е н н о п р и г н о е т е ч е н и и из п а р о д о н т а л ь н ы х кар­
манов и абсцедировании. При хронических вялотекущих
п р о ц е с с а х в п а р о д о н т е их и с п о л ь з о в а н и е не ц е л е с о о б р а з н о .
Р а с т в о р ы н а т и в н ы х ф е р м е н т о в готовят перед у п о т р е б л е н и е м
(ex tempore), так как о н и б ы с т р о т е р я ю т с в о ю а к т и в н о с т ь .
Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы й с п о с о б п р и м е н е н и я фермен­
т о в — введение их р а с т в о р о в с п о м о щ ь ю т у р у н д в пародон-
т а л ь н ы е к а р м а н ы . Д л я этого п р о т е а з ы р а с т в о р я ю т и з расчета
1 мг ф е р м е н т а на 1 мл р а с т в о р и т е л я ( и з о т о н и ч е с к и й раствор
х л о р и д а натрия, 0 , 2 5 % р а с т в о р н о в о к а и н а ) . Их м о ж н о ис­
пользовать для э л е к т р о ф о р е з а , ф о н о ф о р е з а . П р о т е а з ы при­
м е н я ю т с я как в ч и с т о м виде, так и в с о ч е т а н и и с д р у г и м и ле­
к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и ( н а п р и м е р , в и т а м и н а м и Е, С, Р,
а н т и б и о т и к а м и ) , п о э т о м у их м о ж н о вводить в с о с т а в паст
и повязок.

152
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Н а и б о л е е часто п р и м е н я е м ы е п р е п а р а т ы :
* трипсин — используют в в и д е раствора, готовят ех
tempore;
* химотрипсин — п р и м е н е н и е как у т р и п с и н а ;
* химопсин (смесь т р и п с и н а и х и м о т р и п с и н а ) — исполь­
зуют 0 , 1 % р а с т в о р препарата;
* террилитин — п р и м е н я ю т в в и д е раствора, содержа­
щего в 1 мл 4 0 - 5 0 п р о т е о л и т и ч е с к и х е д и н и ц ( П Е ) ;
* лизоамидаза — п р о т е о л и т и ч е с к и й фермент, оказываю­
щ и й также б а к т е р и о л и т и ч е с к о е д е й с т в и е . П р и м е н я ю т его ме-
стно в виде р а с т в о р а на 0,01 М н а т р и й - ф о с ф а т н о м буфере
(рН=8,0) в к о н ц е н т р а ц и я х 5, 10, 25 ПЕ в 1 мл. Е . В . Б о р о в с к и й
и соавт.(1989) предлагают использовать 1% раствор фермен­
та, вводя его на турундах в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы;
* папайи — ф е р м е н т р а с т и т е л ь н о г о происхождения, спо­
с о б н ы й р а с т в о р я т ь д е н а т у р и р о в а н н ы е участки коллагеновых
и других н е р а с т в о р и м ы х белков, не т е р я ю щ и й своей активно­
сти в с л а б о к и с л о й среде очага в о с п а л е н и я . П а п а и н входит
в состав л е к а р с т в е н н ы х препаратов к а р и п а з и н и лекозим;
* профезим — п р о т е о л и т и ч е с к и й препарат, иммобилизо­
ванный на аминоцеллюлозе, обладающий пролонгированным
действием, и м е ю щ и й п о в ы ш е н н у ю у с т о й ч и в о с т ь к темпера­
т у р н ы м факторам, д е н а т у р и р у ю щ и м агентам, и з м е н е н и ю p H ,
не обладающий местнораздражающим действием.

Ферменты, деполимеризующие рибонуклеиновую


и дезоксирибонуклеиновую кислоты
Р и б о н у к л е а з а ( Р Н К ) и д е з о к с и р и б о н у к л е а з а ( Д Н К ) задер­
ж и в а ю т р а з в и т и е вирусов, р а з ж и ж а ю т гной, слизь, обладают
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м действием.
Их п р и м е н е н и е показано при н а л и ч и и гнойного отделяе­
мого из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, о с о б е н н о е с л и г и н г и в и т
или п а р о д о н т и т протекают на ф о н е вирусного заболевания
(например, в ы з в а н н о г о вирусом п р о с т о г о герпеса, аденовиру­
сом и т. д.).
* рибонуклеаза — п о р о ш к о м п р е п а р а т а (0,025-0,05 г)
п р и с ы п а ю т п о р а ж е н н у ю п о в е р х н о с т ь и п р и к л а д ы в а ю т сал­
фетки, с м о ч е н н ы е раствором п р е п а р а т а и л и и з о т о н и ч е с к и м
раствором х л о р и д а натрия. М о ж н о вводить в п а р о д о н т а л ь н ы е
карманы на турундах, смоченных раствором препарата
( 5 - 1 0 мг на 3-5 мл изотонического р а с т в о р а хлорида н а т р и я ) ;

153
Раздел II

* дезоксирибонуклеаза — используют для аппликаций в ви­


де 0,2% раствора (2 мг на 1 мл изотонического раствора NaCl).
Противопоказания: ф е р м е н т н ы е препараты противопока­
з а н ы при сердечно-сосудистой недо статочн ости в стадии де­
компенсации, т я ж е л ы х п о р а ж е н и я х печени и поджелудочной
ж е л е з ы , г е м о р р а г и ч е с к и х диатезах, при и н д и в и д у а л ь н о й не­
п е р е н о с и м о с т и . Н е л ь з я н а н о с и т ь п р о т е о л и т и ч е с к и е фермен­
ты на и з ъ я з в л е н н ы е п о в е р х н о с т и з л о к а ч е с т в е н н ы х опухолей.
Побочные действия: возможны аллергические реакции,
п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы , тахикардия.

Препараты, уменьшающие вязкость гиалуроновой кислоты


Эти препараты содержат фермент гиалуронидазу, которая
р а с щ е п л я е т г и а л у р о н о в у ю кислоту и тем с а м ы м вызывает по­
в ы ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и тканей. Э ф ф е к т и в н е е вводить пре­
параты путем э л е к т р о ф о р е з а (10-20 сеансов по 20 минут).
* гиалуронидаза;
* куриозин (гиалуронат цинка) — м о ж н о п р и м е н я т ь мест-
н о , в виде а п п л и к а ц и й по 5-10 минут, 1 капля препарата рас­
пределяется на д е с н у в области двух зубов.
Побочное действие: в о з м о ж н ы а л л е р г и ч е с к и е реакции.
Противопоказания: и н ф е к ц и о н н ы е заболевания, туберку­
лез, о с т р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , н о в о о б р а з о в а н и я .

Ингибиторы протеолиза
Э т и препараты (контрикал, трасилол, гордокс) угнета­
ют активность п р о т е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в и предотвраща­
ют м а с с и в н о е о б р а з о в а н и е к и н и н о в и т к а н е в у ю д е с т р у к ц и ю .
П о к а з а н ы при з а б о л е в а н и я х пародонта, п р о т е к а ю щ и х с выра­
ж е н н ы м экссудативно-деструктивным компонентом, при аб-
с ц е д и р о в а н и и и п р о г р е с с и р у ю щ е й р е з о р б ц и и альвеолярного
отростка. П р и м е н я ю т в виде аппликаций, мазей, л е ч е б н ы х
паст. М о ж н о вводить методом электрофореза. Д л и т е л ь н о с т ь
а п п л и к а ц и й — 10-15 м и н .
Побочное действие: возможны а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказания: с о с т о р о ж н о с т ь ю следует п р и м е н я т ь
у лиц, склонных к аллергическим реакциям.

Другие ферментные препараты


* цитохром С — ф е р м е н т н ы й препарат, п р и н и м а ю щ и й
участие в п р о ц е с с а х тканевого дыхания. Он ускоряет ход
о к и с л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в . О т н о с и т с я к группе антигипокси-

154
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

ческих средств. П р и м е н я ю т при п а р о д о н т о з е с ц е л ь ю улуч­


ш е н и я тканевого д ы х а н и я . С п о с о б п р и м е н е н и я : внутрь п о
80 мг в сутки (по 2 таблетки 4 раза в д е н ь ) или внутримышеч­
но по 4 - 8 мл 1-2 раза в день. Курс л е ч е н и я — 10-14 д н е й .
Побочное действие: в о з м о ж н ы а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
* лизоцим — фермент белковой п р и р о д ы , о к а з ы в а ю щ и й
бактериолитическое действие. Он обладает с п о с о б н о с т ь ю раз­
рушать п о л и с а х а р и д ы м и к р о б н о й оболочки, подавляет р о с т
г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х бактерий (грамотрицательные бактерии
менее чувствительны к нему), оказывает противовоспалитель­
ное и муколитическое действие, стимулирует неспецифичес­
кую резистентность организма. П о к а з а н при язвенном гинги­
вите, пародонтите (особенно при гноетечении из пародонталь­
н ы х карманов). С п о с о б п р и м е н е н и я : м е с т н о и внутримышеч­
но. М е с т н о препарат п р и м е н я ю т в виде полосканий, апплика­
ций 0,05% раствора (готовят ex tempore), в составе паст (чаще
на основе м а с л я н ы х растворов в и т а м и н о в А, Е). Внутримы­
ш е ч н о — для стимуляции н е с п е ц и ф и ч е с к о й р е з и с т е н т н о с т и :
100-150 мг л и з о ц и м а разводят в 2-3 мл физиологического
раствора или 0 , 2 5 % раствора новокаина; вводят 2 раза в д е н ь
не менее 7 д н е й (в среднем курс составляет 20 ин ъекций ) .
Побочное действие: препарат о б ы ч н о х о р о ш о переносит­
ся, но при в н у т р и м ы ш е ч н о м введении следует контролиро­
вать с в е р т ы в а е м о с т ь крови.
Противопоказаний не отмечено. Л и з о ц и м не т о к с и ч е н
и может быть п р и м е н е н даже при плохой п е р е н о с и м о с т и ан­
т и б а к т е р и а л ь н ы х средств;
* ируксол — препарат, с о д е р ж а щ и й к л о с т р и д и л п е п т и д а з у
А и л е в о м и ц е т и н , способствует ф е р м е н т а т и в н о м у о ч и щ е н и ю
п о в е р х н о с т е й . П о к а з а н при я з в е н н о м гингивите, воспали­
тельных з а б о л е в а н и я х пародонта ( о с о б е н н о при абсцедирова-
н и и и г н о е т е ч е н и и из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ) . П р и м е н я ю т
в виде мази, которую тонким с л о е м н а н о с я т на п о в е р х н о с т ь
д е с е н или вводят в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы на 20 м и н .
Побочное действие: в о з м о ж н ы б о л ь и ж ж е н и е в месте ап­
пликации.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость,
а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и на л е в о м и ц е т и н .

155
Раздел II

9.3.2. Лекарственные средства, влияющие


на агрегацию тромбоцитов, свертывание крови
и фибринолиз

Фибринолитические препараты
* фибринолизин является ф и з и о л о г и ч е с к и м к о м п о н е н - 1
том е с т е с т в е н н о й п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м ы организма.
В о с н о в е д е й с т в и я л е ж и т с п о с о б н о с т ь п р е п а р а т а растворять I
н и т и ф и б р и н а . По характеру действия он может рассматри- I
ваться как т к а н е в о й п р о т е о л и т и ч е с к и й фермент. Н а и б о л е е I
в ы р а ж е н о д е й с т в и е ф и б р и н о л и з и н а на с в е ж и е сгустки фиб- J
р и н а до их р е т р а к ц и и . П р и м е н я ю т в виде а п п л и к а ц и й , элек- I
т р о ф о р е з а . Р а с т в о р готовят ex tempore ( 1 0 0 - 1 6 0 ЕД препара­
та на 1 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о раствора).
Побочное действие: а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказан п р и г е м о р р а г и ч е с к и х диатезах, кровоте- I
чениях, о т к р ы т ы х р а н а х , язвенной б о л е з н и желудка и двенад- I
цатиперстной кишки, нефрите, фибриногенопении;
* стрептокиназа оказывает более п о с т о я н н ы й ф и б р и н о - 1
л и т и ч е с к и й эффект. П р и м е н я ю т для в о с с т а н о в л е н и я прохо- I
д и м о с т и т р о м б и р о в а н н ы х сосудов, у л у ч ш е н и я микроцирку­
ляции.
Побочное действие и противопоказания к примене-1
н и ю — см. ф и б р и н о л и з и н .

Ингибиторы фибринолиза
* Кислота аминокапроновая — и н г и б и т о р ф и б р и н о л и - I
за, тормозит и а к т и в н о с т ь п р о т е о л и т и ч е с к и х ферментов, ки- 1
н и н о в , с п о с о б н а и н г и б и р о в а т ь систему к о м п л е м е н т а ; облада- I
ет а н т и а л л е р г и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю . П о к а з а н о ее п р и м е н е н и е I
п р и в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях п а р о д о н т а (гингивит, па- 1
родонтит) с в ы р а ж е н н о й к р о в о т о ч и в о с т ь ю , п р и о п е р а ц и я х на !
пародонте для о с т а н о в к и кровотечения. П р и м е н я ю т ч а щ е 5 %
р а с т в о р Z - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты в виде р о т о в ы х ванно- \
чек.
Побочное действие: в о з м о ж н ы г о л о в о к р у ж е н и е , тошнота, j
Противопоказания: склонность к тромбозу, эмболии,
з а б о л е в а н и я п о ч е к , б е р е м е н н о с т ь ; с о с т о р о ж н о с т ь ю следу- \
ет п р и м е н я т ь у л и ц с н а р у ш е н и я м и м о з г о в о г о кровообра­
щения.

156
1
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Антикоагулянты
* гепарин — е с т е с т в е н н ы й п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ и й фак­
тор, антикоагулянт прямого действия, у м е н ь ш а е т также агре­
г а ц и ю т р о м б о ц и т о в , угнетает а к т и в н о с т ь г и а л у р о н и д а з ы , ог­
раничивает а к т и в н о с т ь гистамина, и н а к т и в и р у е т некоторые
компоненты с и с т е м ы комплемента, улучшает микроциркуля­
ц и ю , подавляет экссудативную фазу в о с п а л е н и я .
Показания: у ч и т ы в а я м н о г о ф а к т о р н о с т ь действия гепари­
на, его п р и м е н я ю т как средство патогенетической т е р а п и и
при гингивите, пародонтите, пародонтозе, используют в в и д е
аппликаций. П р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е э ф ф е к т и в н ы
и н ъ е к ц и и п р е п а р а т а в о с н о в а н и е д е с н е в ы х с о с о ч к о в по
0,25 мл (5000 Е Д ) , на курс — 10 и н ъ е к ц и й . Гепарин м о ж н о
вводить и методом электрофореза ( 1 0 - 1 5 с е а н с о в ) . Гепарино­
вую мазь п р и м е н я ю т под повязку из п а р а ф и н а .
Побочное действие: при д л и т е л ь н о м п р и м е н е н и и м о ж е т
способствовать р а з в и т и ю остеопороза.
Противопоказания: не рекомендуется п р и геморрагичес­
ком диатезе, г е м о ф и л и и , т р о м б о ц и т о п е н и и .

9.3.3. Препараты, применяемые для устранения


микроциркуляторных нарушений
В патогенезе заболеваний п а р о д о н т а з н а ч и т е л ь н у ю р о л ь
играют н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и . Д л я их коррекции при­
м е н я ю т п р е п а р а т ы р а з л и ч н ы х групп: в и т а м и н ы Р, РР, С; анти-
агреганты ( а с п и р и н , компламин, п р о д е к т и н ) , ангиопротекто-
ры (ангинин, продектин, гливенол, эскузан и др.). М е х а н и з м
действия а н г и о п р о т е к т о р о в р а з л и ч е н ; п р и этом в а ж н у ю р о л ь
играют и н г и б и р у ю щ е е влияние на а к т и в н о с т ь гиалуронида­
зы, т о р м о ж е н и е синтеза п р о с т а г л а н д и н о в , а н т и б р а д и к и н и н о -
вое д е й с т в и е и д р у г и е факторы. Н а и б о л е е показано примене­
ние средств, у л у ч ш а ю щ и х м и к р о ц и р к у л я ц и ю , нормализую­
щ и х п р о н и ц а е м о с т ь сосудов, у м е н ь ш а ю щ и х периваскуляр-
н ы й отек, у л у ч ш а ю щ и х м е т а б о л и ч е с к и е п р о ц е с с ы в стенках
сосудов, при заболеваниях пародонта, п р о т е к а ю щ и х на ф о н е
диабета, н е ф р о п а т и й , атеросклероза, п р и п о р а ж е н и и цереб­
р а л ь н ы х и к о р о н а р н ы х сосудов. И с п о л ь з у ю т :
* пармидин ( а н г и н и н , продектин) — способствует умень­
ш е н и ю а к т и в н о с т и брадикинина, с н и ж а е т а г р е г а ц и ю тромбо­
цитов, стимулирует ф и б р и н о г е н е з , обладает п р о т и в о в о с п а л и -

157
Раздел II

т е л ь н ы м и свойств ами. Назначают внутрь, начиная с 0,25 г (1


таблетка) 3-4 раза в д е н ь . Затем, при х о р о ш е й переносимос­
ти, дозу у в е л и ч и в а ю т до 0,75 г 3-4 раза в д е н ь . О б ы ч н о суточ­
ная д о з а с о с т а в л я е т 1-2 г. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса лече­
н и я — 2-6 м е с я ц е в и б о л ь ш е .
Побочное действие: п а р м и д и н о б ы ч н о х о р о ш о перено­
сится. Однако м о г у т в о з н и к н у т ь т о ш н о т а , головная боль,
кожные аллергические реакции, повышение активности
т р а н с а м и н а з печени.
Противопоказания: н а р у ш е н и я ф у н к ц и и печени.
* гливенол (трибенозид) — механизм его действия недо­
статочно изучен; я в л я е т с я антагонистом б р а д и к и н и н а и дру­
гих биогенных в е щ е с т в (гистамин, серотонин); п о в ы ш а е т то­
нус стенок в е н о з н ы х сосудов, уменьшает застойные явления.
Назначают внутрь или методом электрофореза. П р и н и м а ю т во
время или после еды по 0,6-0,8-1,2 г в сутки (в 2-3 приема).
Побочное действие: в о з м о ж н ы д и с п е п т и ч е с к и е явления,
кожные реакции.
Противопоказания: не назначают в п е р в ы е 3 м е с я ц а бере­
менности.
* эскузан — стандартизированный водно-спиртовой экс­
тракт из плодов конского каштана; обладает венотонизирую-
щ и м , антитромботическим и противовоспалительным действи­
ем. Назначают внутрь по 10—20 капель 3 раза в день до еды. Ле­
чение следует проводить под контролем свертываемости крови.
* компламин (теоникол, ксантинола никотинат) — препа­
рат сочетает свойства в е щ е с т в группы т е о ф и л л и н а и никоти­
н о в о й кис лот ы, у л у ч ш а е т п е р и ф е р и ч е с к о е коллатеральное
к р о в о о б р а щ е н и е , у м е н ь ш а е т агрегацию т р о м б о ц и т о в . Назна­
ч а ю т внутрь п о с л е еды, начиная с 0,15 г (1 таблетка) 3 раза
в день. Курс л е ч е н и я о б ы ч н о составляет 2 м е с я ц а .
Побочное действие: возможно о щ у щ е н и е жара, покалы­
вание и п о к р а с н е н и е кожи головы и ш е и , слабость, голово­
кружение.
Противопоказания: о с т р ы й инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность, о с т р ы е геморрагии. Н е назначают препарат
в п е р в ы е 3 м е с я ц а б е р е м е н н о с т и . С о с т о р о ж н о с т ь ю использу­
ют у б о л ь н ы х с л а б и л ь н ы м а р т е р и а л ь н ы м д а в л е н и е м , язвен­
ной б о л е з н ь ю желудка;
* аспирин ( а ц е т и л с а л и ц и л о в а я кислота) — см. Н П В П ;

158
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

* никотиновая кислота — см. в и т а м и н Р Р ;


* рутин — см. в и т а м и н Р;
* аскорбиновая кислота — см. в и т а м и н С;
* трентал ( п е н т о к с и ф и л л и н ) — о к а з ы в а е т сосудорасши­
р я ю щ е е д е й с т в и е , улучшает с н а б ж е н и е т к а н е й к и с л о р о д о м ,
реологические свойства крови, у м е н ь ш а е т а г р е г а ц и ю тром­
боцитов. Н а з н а ч а ю т препарат внутрь ( п о с л е еды), н а ч и н а я
с 0,2 г 3 раза в д е н ь . Ч е р е з 1-2 н е д е л и дозу у м е н ь ш а ю т до
0,1 г 3 раза в день. Курс лечения — 2 - 3 недели. Э ф ф е к т и в н о
введение п р е п а р а т а методом э л е к т р о ф о р е з а , ф о н о ф о р е з а .
Побочные явления: возможны диспептические явления,
тошнота, головокружение, п о к р а с н е н и е л и ц а .
Противопоказания: в ы р а ж е н н ы й с к л е р о з к о р о н а р н ы х со­
судов и сосудов мозга, м а с с и в н ы е кровотечения, беремен­
ность.

9.3.4. Сорбенты
В п ародонт ологии п р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е в и д ы с о р б ц и и
(гемосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция).
П р и этом и с п о л ь з у ю т углеродные с о р б е н т ы (гранулирован­
ные, в о л о к н и с т ы е ) , гелевые сорбенты, к р е м н и й о р г а н и ч е с к и е
сорбенты и др., а т а к ж е л е к а р с т в е н н ы е к о м п о з и ц и и на их ос­
нове, сорбенты с и м м о б и л и з о в а н н ы м и на их п о в е р х н о с т и ле­
к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и (серебро, а н т и б а к т е р и а л ь н ы е пре­
параты, ф е р м е н т ы , д и м е к с и д и др.). С о р б е н т ы избирательно
извлекают из т к а н е й и выводят из о р г а н и з м а м и к р о б н ы е клет­
ки, продукты р а с п а д а тканей, т о к с и н ы , оказывая т е м с а м ы м
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , противоотечное, д е з и н т о к с и к а ц и о н -
ное действие. Д а ж е при местно м п р и м е н е н и и , препятствуя
проникновению микроорганизмов, биологически активных
веществ, токсинов, продуктов р а с п а д а т к а н е й в кровь, спо­
собствуя э л и м и н а ц и и этих компонентов в о с п а л е н и я из очага
поражения, они о к а з ы в а ю т д е з и н т о к с и к а ц и о н н о е действие,
п о в ы ш а ю т ф у н к ц и о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь Т- и В-лимфоцитов,
п о д д е р ж и в а ю т в тканях, о к р у ж а ю щ и х очаг воспаления, ста­
ц и о н а р н ы й уровень перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в , способ­
ствуют с о х р а н е н и ю т к а н я м и з а щ и т н ы х а н т и о к с и д а н т н ы х
свойств. С о р б е н т ы сочетаются с д р у г и м и л е к а р с т в е н н ы м и ве­
ществами, х о р о ш о п е р е н о с я т с я о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , н е
вызывают аллергических реакций.

159
Раздел I

Показания: в о с п а л и т е л ь н ы е заболевания пародонта (гин­


гивиты, в том числе и гипертрофический, и пародонтит раз­
л и ч н о й степени тяжести). Возможно п р и м е н е н и е сорбентов
даже у лиц с а л л е р г и ч е с к и м и р е а к ц и я м и на другие препараты.
Способы применения: энтеросорбенты назначают внутрь
в промежутках м е ж д у п р и е м а м и п и щ и ; а п п л и к а ц и о н н ы е сор­
бенты накладывают на д е с н у или вводят в пародонтальные
карманы (чаще — под з а щ и т н у ю повязку из парафина, каппу).
Используемые препараты:
* энтеросорбент СКН— в з р о с л ы м в н у т р ь по 10 г 3 ра­
за в день в течение 3-15 дней (в з а в и с и м о с т и от п о к а з а н и й ) ;
* полифепан — в н у т р ь по 1-1,5 с т о л о в ы е л о ж к и в 100 мл
воды за 1 час до п р и е м а п и щ и . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса эн-
т е р о с о р б ц и и — 7-10 д н е й ;
* гелевин — гелевой сорбент, « с ш и т ы й » п о л и в и н и л о в ы й
спирт, при в з а и м о д е й с т в и и с жидкой средой превращается
в гель. Вводят в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы и накладывают на
д е с н у на 10 м и н (при этом необходима и з о л я ц и я от с л ю н ы ) ;
курс лечения — 5—10 сеансов;
* активированный углеродоволокнистый материал
(АУВМ) Днепр-МН— вводят в пародонтальные карманы под
повязку из парафина на 2-3 часа. Курс лечения — 5—10 сеансов;
* дигиспон — к о м б и н и р о в а н н ы й препарат, с о с т о я щ и й из
комбутека (стимулирует р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы ) , диоксиди-
н а ( а н т и б а к т е р и а л ь н ы й препарат ш и р о к о г о спектра дей-
ствия), гелевина (см. в ы ш е ) . Н е б о л ь ш о е количество препара­
та вводят в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы под повязку из парафи-
на, которую через 2 - 3 часа удаляют. Д и г и с п о н м о ж н о не из­
влекать, т. к. он р а с с а с ы в а е т с я .
Противопоказания для а п п л и к а ц и о н н ы х сорбентов не ус-
тановлены. Для энтеросорбента С К Н — язвенные поражения
желудочно-кишечного тракта, желудочные кровотечения.
Побочные действия у а п п л и к а ц и о н н ы х сорбентов не вы­
я в л е н ы . Д л я э н т е р о с о р б е н т о в — в о з м о ж н ы з а п о р ы или поно-
сы, обеднение о р г а н и з м а в и т а м и н а м и , г о р м о н а м и , белками.

9.3.5. Антисептические и дезинфицирующие средства


Антисептики — в е щ е с т в а с м а л ы м и з б и р а т е л ь н ы м дей­
ствием, которые, взаимодействуя с б е л к а м и м и к р о б н ы х кле­
ток, в ы з ы в а ю т их коагуляцию и другие грубые н а р у ш е н и я ,

160
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

приводя к гибели и л и остановке р о с т а м и к р о о р г а н и з м о в . Ши­


рокое п р и м е н е н и е р я д а антисептиков ( н а п р и м е р , риванола,
перекиси водорода, фурацилина, х л о р а м и н а и др.) не всегда
оправдано, т. к. о н и не обладают в ы с о к о й а н т и б а к т е р и а л ь н о й
а к т и в н о с т ь ю в о т н о ш е н и и б о л ь ш и н с т в а п р е д с т а в и т е л е й мик­
р о ф л о р ы п а р о д о н т а л ь н ы х карманов. К р о м е того, как показа­
ли исследования Н.С.Левченковой (1996), некоторые из н и х
(фурацилин, п е р е к и с ь водорода) о к а з ы в а ю т у г н е т а ю щ е е воз­
действие на э л е к т р о к и н е т и ч е с к и е с в о й с т в а ядер клеток бук-
кального э п и т е л и я , которые о т р а ж а ю т ф у н к ц и о н а л ь н о е со­
стояние п о с л е д н и х .
Показания: а н т и с е п т и к и п р и м е н я ю т п р и всех воспали­
тельных з а б о л е в а н и я х пародонта. Ф о р м ы п р и м е н е н и я : поло­
скания, п р о м ы в а н и я , аппликации, в в е д е н и е в пародонталь­
ные карманы на турундах.
А н т и с е п т и ч е с к и е средства с л е д у ю щ и х групп наиболее
часто используют в пародонтологии.

Галогенсодержащие вещества
* хлорамин Б — п р и м е н я ю т 0 , 5 % р а с т в о р для обработки
п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, о р о ш е н и я слизистой оболочки
рта;
* йодинол — используют 1% в о д н ы й р а с т в о р ; в пародон­
т а л ь н ы е к а р м а н ы вводят на турундах и л и из ш п р и ц а ;
* хлорид йода — проводят и н с т а л л я ц и и и л и вводят в па­
р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы н а турундах ( 0 , 5 - 1 % раствор).
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
Побочное действие: могут наблюдаться явления йодизма;
при п р и м е н е н и и р а с т в о р а хлорида йода м о ж е т также возник­
нуть чувство ж ж е н и я и даже ожог д е с е н п р и передозировке
по времени (более 5 м и н ) .

Окислители
А н т и с е п т и ч е с к о е действие их связано с в ы д е л е н и е м ато­
марного кислорода. О н и используются в м а л ы х концентраци­
ях, так как к о н ц е н т р и р о в а н н ы е р а с т в о р ы этих в е щ е с т в обла­
д а ю т п р и ж и г а ю щ и м д е й с т в и е м и у г н е т а ю т ф а г о ц и т а р н у ю ак­
т и в н о с т ь лейкоцитов. П р и м е н я ю т :
* перекись водорода — д л я о б р а б о т к и с л и з и с т о й оболоч­
ки рта и п а р о д о н т а л ь н ы х карманов (в виде 0 , 5 - 1 % раствора);

161
Раздел II

* гидроперит — д л я получения раствора, соответствую­


щего п р и б л и з и т е л ь н о 1 % раствору п е р е к и с и водорода, 2 таб­
л е т к и г и д р о п е р и т а р а с т в о р я ю т в 100 мл воды;
* калия перманганат — и с п о л ь з у ю т 0 , 1 % водный рас­
твор.
Кислоты и щелочи
* натрия тетраборат (бура) — и с п о л ь з у ю т ч а щ е в ви­
де 2 0 % раствора в глицерине при г р и б к о в ы х п о р а ж е н и я х па-
родонта;
* натрия гидрокарбонат (сода п и щ е в а я ) — д л я полоска­
н и й рта при г р и б к о в ы х поражениях ( п р и м е н я ю т 2 % в о д н ы й
раствор, для чего 1 ч а й н у ю ложку соды р а с т в о р я ю т в 200 мл
воды).

Красители
* метиленовый синий — и с п о л ь з у ю т 1% в о д н ы й р а с т в о р
д л я с м а з ы в а н и я д е с е н и обработки п а р о д о н т а л ь н ы х карма­
нов;
* этакридина лактат (риванол) — д л я п о л о с к а н и я на­
значают 0,05; 0,1; 0 , 2 % водные р а с т в о р ы ; д л я с м а з ы в а н и я
слизистой оболочки д е с е н и введения в п а р о д о н т а л ь н ы е кар­
м а н ы используют 1% в о д н ы й раствор.

Детергенты
Эти препараты (этоний, хлоргексидина биглюконат, рок-
кал, декаметоксин) в водных растворах у с т о й ч и в ы , обладают
н и з к и м п о в е р х н о с т н ы м натяжением. В с л е д с т в и е денатура­
ц и и белковых ф р а к ц и й бактерий они о к а з ы в а ю т антисептиче­
ское, б а к т е р и ц и д н о е и ф у н г и ц и д н о е д е й с т в и е даже на анти-
биотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Из веществ
этой г р у п п ы п р и м е н я ю т :
* декаметоксин — в виде 0 , 0 2 5 % водного раствора для
10-15-минутных а п п л и к а ц и й , п о л о с к а н и й , и р р и г а ц и й паро­
д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . П р и я з в е н н о м г и н г и в и т е используют
п о л о с к а н и я п о л о с т и рта 0,01-0,02% в о д н ы м раствором 4 раза
в сутки в течение 5—10 д н е й ;
* этоний — в в и д е 0 , 0 2 - 1 % р а с т в о р о в п р и м е н я ю т для ку­
п и р о в а н и я с е р о з н о й стадии в о с п а л е н и я . Раствор готовят на
изотоническом р а с т в о р е натрия хлорида;
* биглюконат хлоргексидина (ХГБ) — используют
0 , 0 5 % раствор; 0,2% м а з ь на г и д р о ф и л ь н о й о с н о в е метилцел-

162
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

люлозы. Х Г Б входит в состав клеевой к о м п о з и ц и и М К - 1 4 И ,


препаратов «Perio Chip» ( п р о л о н г и р о в а н н о г о действия), «Се-
бидин», «Элюдрил», ополаскивателя «Корсодил» ( 0 , 2 % рас­
твор хлоргексидина биглюконата).
* миром истин — активен в о т н о ш е н и и грам-положи-
тельных бактерий; п р и м е н я ю т м е с т н о в в и д е 0 , 0 1 % раствора.
Противопоказано п р и м е н е н и е д е т е р г е н т о в при аллерги­
ческих заболеваниях.
Побочное действие: возможны аллергические реакции;
при д л и т е л ь н о м и с п о л ь з о в а н и и Х Г Б иногда развивается д е с -
квамация э п и т е л и я , и з м е н е н и е цвета зубов.

Производные нитрофурана
О н и э ф ф е к т и в н ы в о т н о ш е н и и г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х и гра-
м о т р и ц а т е л ь н ы х бактерий, некоторых г р у п п вирусов, трихо-
монад, л я м б л и й . В р я д е случаев о н и з а д е р ж и в а ю т р о с т мик­
р о о р г а н и з м о в , у с т о й ч и в ы х к с у л ь ф а н и л а м и д а м и антибиоти­
кам. В з а в и с и м о с т и от химического с т р о е н и я н и т р о ф у р а н ы
несколько р а з л и ч а ю т с я по спектру д е й с т в и я :
* фурацилин — назначают в виде 0,02% водного раствора
(1:5000) для полоскания полости рта, промывания пародон­
тальных карманов. Ф у р а ц и л и н входит в состав мазей «Фастин-
1» и «Фастин-П», которые используются для лечения язвенно­
го гингивита, введения в пародонтальные карманы при паро-
донтите, в состав комбинированного препарата «Альгипор»;
* фуразолидон — более активен в о т н о ш е н и и грамотри-
цательных бактерий, м е н е е токсичен. П р и м е н я ю т в виде рас­
твора 1:25000 и в н у т р ь по 0,1 г 3-4 раза в д е н ь п о с л е еды в те­
чение 5-10 д н е й ;
* фурагин — и с п о л ь з у ю т в виде р а с т в о р а 1:13000. Разра­
ботаны и а п р о б и р о в а н ы олеогели ф у р а з о л и д о н а и фурагина,
которые обла да ют п р о л о н г и р о в а н н ы м а н т и м и к р о б н ы м дей­
ствием;
* фурагин растворимый (солафур) — п р и м е н я ю т 1%
раствор. Л . Г . Щ е р б и н а и соавт. р е к о м е н д у ю т п р и м е н я т ь его
в виде пасты в с о ч е т а н и и с раствором у с н и н а т а натрия.
Побочное действие: возможно р а з в и т и е аллергических
р е а к ц и й , т е т у р а м о п о д о б н о е действие.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чув­
ствительность к п р е п а р а т а м , х р о н и ч е с к и е а л л е р г и ч е с к и е дер­
матозы.

163
Раздел II

Растительные средства
Ш и р о к о е п р и м е н е н и е в стоматологии п р и лечении забо­
л е в а н и й слизистой оболочки и пародонта н а ш л и лекарствен­
н ы е т р а в ы и п р е п а р а т ы на их основе. П р и м е н я ю т экстракты,
отвары, настои р о м а ш к и , календулы, зверобоя, подорожника,
коланхое, алоэ, эвкалипта, крапивы, к а л и н ы , мать-и-мачехи,
т ы с я ч а л и с т н и к а , ш а л ф е я , аира и др. И с п о л ь з у ю т и с б о р ы раз­
л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х трав, л е к а р с т в е н н ы е препараты, со­
д е р ж а щ и е их. Д л я р о т о в ы х ванночек и а п п л и к а ц и й спиртовые
растворы разводят к и п я ч е н о й или д и с т и л л и р о в а н н о й водой
из расчета 1 ч а й н а я л о ж к а на 1 стакан воды. Б о л ь ш и н с т в о фи­
топрепаратов о б л а д а ю т р а з л и ч н ы м и с в о й с т в а м и : противовос­
палительными, десенсибилизирующими, антисептическими,
болеутоляющими, гемостатическими, эпителизирующими.
На н и х редко р а з в и в а ю т с я а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и . Из препа­
ратов п р и м е н я ю т :
* фурин М — на о с н о в е трав, в с о с т а в которого введен
метронидазол;
* юглон — в с о с т а в которого входит к о м п о н е н т из зеле­
ной кожуры грецкого ореха;
* сильвин — п р е п а р а т из ш а л ф е я ;
* новоиманин — из зверобоя;
* хлорофиллипт — с о д е р ж и т в ы т я ж к у из листьев эвка­
липта;
* сангвинарин — в ы т я ж к у из хохлатки Северцева;
* ромазулан — из р о м а ш к и ;
* ротокан — с м е с ь ж и д к и х экстрактов (на 4 0 % этиловом
спирте): цветков р о м а ш к и аптечной, цветков календулы ле­
карственной, травы тысячелистника — в соотношении
2:1:1 — 50 мл во флаконе.
* стоматофит;
* пластины «ЦМ» — содержат р а с т и т е л ь н ы е экстракты,
оказывают п р о л о н г и р о в а н н о е действие;
* мараславин — с о д е р ж и т комплекс л е к а р с т в е н н ы х т р а в
(полынь, гвоздика, ч е р н ы й перец и др.)
П р и м е н я я м а р а с л а в и н , надо п о м н и т ь , что некоторые ис­
следователи о т м е ч а ю т его д е к а л ь ц и н и р у ю щ и й эффект;
* инсадол — на о с н о в е н е о м ы л я е м о й ф р а к ц и и из почат­
ков кукурузы ( о с т е о т р о п н о е действие). П р и г и н г и в и т е назна­
чают внутрь по 2 т а б л е т к и 3 раза в д е н ь в течение 3 недель

164
фармакотерапия и химиотерапия заболевании пародонта

или в суточной д о з е 1 чайная ложка раствора; при пародонти-


те препарат п р и м е н я ю т по той же схеме 4 недели. Д л я под­
д е р ж и в а ю щ е й т е р а п и и инсадол н а з н а ч а ю т по 1/2 чайной лож­
ки или 3 т а б л е т к и в сутки в течение 2-х м е с я ц е в и более.

9.3.6. Антибактериальные химиотерапевтические


средства

Антибиотики
Существует д о в о л ь н о б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о групп анти­
биотиков (группа п е н и ц и л л и н а , а м и н о г л и к о з и д ы , ц е ф а л о с п о -
р и н ы и др.). В пар о до нто ло гии п р е д п о ч т е н и е д о л ж н о отда­
ваться а н т и б и о т и к а м широкого спектра д е й с т в и я , перораль-
н о м у или п а р е н т е р а л ь н о м у их в в е д е н и ю , с о ч е т а н и ю с други­
ми л е к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и ( с у л ь ф а н и л а м и д а м и , проти­
в о в о с п а л и т е л ь н ы м и препаратами и т. д.). М е с т н о е примене­
н и е антибиотиков м а л о э ф ф е к т и в н о и н е ц е л е с о о б р а з н о . Свя­
зано это с н а л и ч и е м в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах у с т о й ч и в ы х
к а н т и б и о т и к а м ф о р м бактерий и н е в о з м о ж н о с т ь ю соблюде­
ния при этом всех п р и н ц и п о в а н т и б и о т и к о т е р а п и и .
П р и м е н я ю т а н т и б и о т и к и в п а р о д о н т о л о г и и по с т р о г и м
п оказ а ниям: заболевания пародонта с в ы р а ж е н н ы м воспали­
т е л ь н ы м к о м п о н е н т о м (абсцедирование, гноетечение из паро­
д о н т а л ь н ы х карманов) о с о б е н н о на ф о н е в ы р а ж е н н о й сома­
тической патологии; перед п р о в е д е н и е м и п о с л е о п е р а т и в н ы х
вмешательств на п а р о д о н т е у этой категории больных.
Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы при л е ч е н и и з а б о л е в а н и й пародон­
та с л е д у ю щ и е а н т и б и о т и к и :
* эритромицин — а н т и б и о т и к из г р у п п ы м а к р о л и д о в .
П р и м е н я ю т м е с т н о в виде мази для а п п л и к а ц и й на десну, вве­
д е н и я в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы и в н у т р ь в виде таблеток
или капсул. Суточная доза для в з р о с л ы х — 2 г; препарат на­
значают р а в н ы м и д о з а м и каждые 4 - 6 часов, за 1,5-2 часа до
еды;
* грамицидин — используют только м е с т н о . Таблетки, со­
д е р ж а щ и е 1,5 г препарата, предназначены д л я защечного при­
менения. П р и м е н я ю т по 2 таблетки последовательно в тече­
ние 2 0 - 3 0 мин. 4 раза в день. Всего на курс — 10-20 таблеток;
* линкомицина гидрохлорид — н а з н а ч а ю т в н у т р ь по
0,5 г 2-3 раза в д е н ь за 1-2 часа до и л и через 2-3 часа п о с л е

165
Раздел II

еды. П р и п а р е н т е р а л ь н о м введении суточная доза составляет


1,8-2,4 г, р а з о в а я — 0,6 г. Д л и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я —
7-14 д н е й ;
* клиндамицин назначают внутрь по 150-450 мг препа­
рата 4 раза в сутки. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса лечения со­
ставляет 10-14 д н е й .
* тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид — назна­
ч а ю т внутрь в таблетках во время или сразу после еды по
0,2-0,25 г 3-4 раза в д е н ь . Курс л е ч е н и я — 5-7 дней;
* метациклина гидрохлорид ( р о н д о м и ц и н ) — применя­
ют внутрь по 0,3 г 2 раза в день во время еды или непосред­
с т в е н н о после нее. Курс лечения — 7-10 д н е й ;
* доксициклина гидрохлорид ( в и б р а м и ц и н ) — н а з н а ч а ю т
внутрь; суточная д о з а д л я взрослых с о с т а в л я е т в 1-й день ле­
ч е н и я — 0,2 г ( о д н о м о м е н т н о или по 0,1 г через 12 часов),
в п о с л е д у ю щ и е д н и п р и н и м а ю т в суточной д о з е 0,1 г 1 раз
в д е н ь п о с л е еды, запивая б о л ь ш и м количеством воды. Курс
лечения — 7-10 д н е й ;
* амоксициллин — по 0,5-1 г 3 раза в сутки в т е ч е н и е
5 дней;
* амоксициллин с клавуланатом ( а м о к с и к л а в , аугмен-
тин) — по 2 5 0 - 5 0 0 мг 3 раза в сутки в т е ч е н и е 5-7 д н е й ;
* азитромицин п р и н и м а ю т 1 раз в д е н ь по 500 мг в 1-й
день, затем — по 250 мг со 2-го по 5-й д е н ь . П р и о с т р ы х
одонтогенных и н ф е к ц и я х имеется о п ы т назначения в течение
3 д н е й в суточной д о з е 500 мг. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т сохраняется
в течение 5-7 д н е й п о с л е о т м е н ы препарата;
* мидекамицин п р и н и м а ю т по 4 0 0 мг 3 раза в сутки. Курс
лечения с о с т а в л я е т 1 0 д н е й ;
* рокситромицин назначают в н у т р ь 2 раза в сутки по
150 мг. Курс л е ч е н и я — 10 д н е й ;
* кларитромицин назначают 2 раза в сутки по 250 мг.
Курс лечения 10 д н е й ;
* фузидин-натрий — как и л и н к о м и ц и н , с п о с о б е н про­
никать и накапливаться в костной ткани. Н а з н а ч а ю т внутрь
по 0,5 г 3 раза в сутки с жидкой п и щ е й и л и молоком в тече­
н и е 7-14 д н е й . С о ч е т а н и е фузидина с д р у г и м и антибиотика­
ми потенцирует а н т и б а к т е р и а л ь н ы й эффект.
В составе л е ч е б н ы х паст (под повязку из парафина) и л и
в качестве л е ч е б н о - з а щ и т н ы х повязок п о с л е о п е р а т и в н ы х

166
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

вмешательств на пародонте могут использоваться комбини­


р о в а н н ы е препараты, в состав которых входят а н т и б и о т и к и :
аэрозоли « О к с и ц и к л о з о л ь » (содержит о к с и т е т р а ц и к л и н а гид­
рохлорид); « Н е о т и з о л ь » (содержит н е о м и ц и н а сульфат); «Ле-
вовинизоль» ( л е в о м и ц е т и н ) ; мази: «Ируксол» (левомицетин),
«Фастин I» ( с и н т о м и ц и н ) .
При применении антибиотиков обязательно строго
соблюдать д л и т е л ь н о с т ь курса, дозу и к ратность их примене­
ния.
Побочное действие: а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и , дисбактери-
оз, грибковые п о р а ж е н и я кожи и с л и з и с т ы х оболочек; воз­
м о ж н ы н а р у ш е н и я в кроветворной с и с т е м е ; некоторые анти­
биотики обладают ототоксическим и н е ф р о т о к с и ч е с к и м дей­
ствием.
Противопоказания: не р е к о м е н д у ю т с я при с к л о н н о с т и
к а л л е р г и ч е с к и м р е а к ц и я м , н а р у ш е н и и ф у н к ц и и печени, по­
чек. Б о л ь ш и н с т в о антибиотиков п р о т и в о п о к а з а н ы при бере­
менности. Препараты тетрациклинового ряда не применяют
у детей до 8 лет.

Сульфаниламидные препараты
Они обладают х и м и о т е р а п е в т и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю в от­
н о ш е н и и г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х и г р а м о т р и ц а т е л ь н ы х бакте­
р и й , некоторых п р о с т е й ш и х и х л а м и д и й . Д е й с т в и е их связа­
но с н а р у ш е н и е м образования м и к р о о р г а н и з м а м и необходи­
м ы х для их р а з в и т и я р о с т о в ы х факторов — фолиевой, дигид-
р о ф о л и е в о й кислот и других веществ, в молекулу которых
входит п а р а - а м и н о б е н з о й н а я кислота ( П А Б К ) . Сульфанила­
м и д ы оказывают бактериостатическое д е й с т в и е . П р и е м этих
препаратов в н е д о с т а т о ч н ы х дозах или с л и ш к о м р а н н е е пре­
к р а щ е н и е лечения и м и может п р и в е с т и к п о я в л е н и ю устойчи­
вых ш т а м м о в возбудителей, не п о д д а ю щ и х с я в д а л ь н е й ш е м
д е й с т в и ю с у л ь ф а н и л а м и д о в . Назначая п р е п а р а т ы этой груп­
п ы , необходимо п о м н и т ь , что лекарства, в молекулу которых
входит остаток П А Б К (например, н о в о к а и н ) , могут оказывать
в ы р а ж е н н о е а н т и с у л ь ф а н и л а м и д н о е д е й с т в и е . Таблетки ре­
комендуется запивать щ е л о ч н ы м и ж и д к о с т я м и . Ф о р м ы при­
м е н е н и я : в па родон то ло гии с у л ь ф а н и л а м и д ы п р и м е н я ю т как
внутрь (таблетки), т а к и м е с т н о в виде суспензий, мазей, в со­
ставе д е с н е в ы х повязок. П р и м е н я ю т т а к ж е э л е к т р о ф о р е з (на-

167
Раздел II

пример, сульфацила натрия), полимерные лекарственные


п л е н к и (с сульфапиридазин-натрием).
Показания: я з в е н н ы й гингивит, о б о с т р е н и е хронического
пародонтита, до и п о с л е оперативных вмешательств на паро­
донте. Н а и б о л е е часто п р и м е н я ю т :
* сульфапиридазин — назначают в н у т р ь в таблетках. Су­
т о ч н у ю дозу д а ю т в один прием. В п е р в ы й д е н ь в зависимос­
ти от т я ж е с т и б о л е з н и — 1-2 г, в п о с л е д у ю щ и е д н и — по
0,5-1 г. С р е д н я я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я — 5-7 д н е й ;
* сульфадиметоксин — внутрь в таблетках, с интерва­
лом 24 часа. В п е р в ы й д е н ь — 1-2 г, в п о с л е д у ю щ и е — по
0,5-1 г;
* сульфален — в таблетках. П р и е ж е д н е в н о м п р и м е н е н и и
в п е р в ы й день — 1 г, затем — по 0,2 г в д е н ь за 30 минут до
еды. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь лечения — 7-14 д н е й ;
* бактрим (бисептол, с е п т р и н ) — к о м б и н и р о в а н н ы й
препарат, с о д е р ж а щ и й сульфаметоксазол и т р и м е т о п р и м в со­
о т н о ш е н и и 5:1. Н а з н а ч а ю т в з р о с л ы м по 2 таблетки, содержа­
щ и х 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг т р и м е т о п р и м а , 2 раза
в д е н ь после еды. Курс лечения — 5-14 д н е й ;
* сульфацил-натрий — п р и м е н я ю т в виде п р и с ы п к и по
5-6 раз в день, в в и д е 3 0 % раствора — д л я п р о м ы в а н и я паро­
д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в , электрофореза;
* ингалипт — комбинированный препарат в аэрозольной
упаковке, в состав которого входит стрептоцид. Используют
при язвенном гингивите, пародонтите. О р о ш е н и я производят
3^4 раза в сутки, удерживая препарат в п о л о с т и рта 5-7 минут.
Побочное действие: аллергические р е а к ц и и , диспептиче-
ские явления, д е р м а т и т ы , лейкопения, н а р у ш е н и е ф у н к ц и и
почек.
Противопоказания: при токсико-аллергических р е а к ц и я х
на какой-либо с у л ь ф а н и л а м и д н ы й препарат назначение дру­
гих с у л ь ф а н и л а м и д о в т а к ж е п р о т и в о п о к а з а н о . Противопока­
зано их п р и м е н е н и е и при заболеваниях к р о в е т в о р н о й систе­
м ы , почек, печени, д е к о м п е н с а ц и и с е р д е ч н о й деятельности,
беременности.

Производные хиноксалина
О н и обладают значительной а н т и б а к т е р и а л ь н о й активно­
стью, э ф ф е к т и в н ы п р и поражениях, в ы з в а н н ы х стафилокок-

168
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

ками, стрептококками, анаэробами, протеем, палочкой си­


не-зеленого гноя. Н а и б о л е е широко используют:
* диоксидин — р а с т в о р ы препарата (от 0,1 до 1%)
для п р о м ы в а н и я п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в , аппликаций. Д и -
оксидин и оротовая кислота входят в с о с т а в повязки на осно­
ве цианакрилатной к о м п о з и ц и и С К - 1 . К о м п л е к с н ы й препарат
д и г и с п о н также с о д е р ж и т д и о к с и д и н . Д и г и с п о н вводится
в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы под повязку из п а р а ф и н а , кото­
р у ю через 2-3 часа удаляют.
Побочное действие: аллергическая р е а к ц и я .
Противопоказания: индивидуальная непереносимость,
н а л и ч и е в а н а м н е з е недостаточности ф у н к ц и и надпочечни­
ков, беременность. П р и м е н я ю т препарат только у взрослых.

Производные фторхинолона
П р е п а р а т ы ш и р о к о г о спектра д е й с т в и я . М е х а н и з м дей­
ствия их связан с в л и я н и е м на м е т а б о л и з м Д Н К и Р Н К бак­
терий, н а р у ш е н и е м в итоге п р о ц е с с о в б и о с и н т е з а структур­
н ы х белков и ф е р м е н т о в м и к р о б н о й к л е т к и . Х и н о л о н ы силь­
н о действуют н а а э р о б н ы е г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е бактерии.
Б о л ь ш и н с т в о ш т а м м о в с т а ф и л о к о к к о в ч у в с т в и т е л ь н ы к пре­
паратам этой группы; стрептококки более устойчивы.
В о т н о ш е н и и а н а э р о б н ы х бактерий ф т о р х и н о л о н ы малоэф­
фективны.
Учитывая, что х а р а к т е р н ы м для с о с т а в а м и к р о ф л о р ы па­
р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в является д о м и н и р о в а н и е облигатно-
анаэробных бактерий, А.Е.Романов и соавт. (1996) предлага­
ют использовать н о р ф л о к с а ц и н и ц и п р о ф л о к с а ц и н в качестве
препаратов выбора, а п р и м е н е н и е о ф л о к с а ц и н а (таривида)
и п е ф л о к с а ц и н а (абактала) считают м е н е е о п р а в д а н н ы м при
лечении пародонтита. П р и м е н я ю т их с л е д у ю щ и м образом:
* пефлоксацин (абактал) — н а з н а ч а ю т в з р о с л ы м по
1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день во время еды. Д л и т е л ь н о с т ь
лечения о б ы ч н о 7—14 д н е й ;
* офлоксацин (таривид) — по 1 таблетке (0,2 г) 2 раза
в день до или п о с л е еды, запивая н е б о л ь ш и м количеством во­
ды. Средний курс лечения — 7-10 д н е й ;
* ципрофлоксацин (квинтор, ципролет, ц и ф р а н ) — по
0,125-0,5 г 2 раза в день, л у ч ш е натощак в течение 5-15 д н е й ;
* норфлоксацин (нолицин) — в н у т р ь по 0,4 г 2 раза
в день в течение 7-10 дней.

169
Раздел II

Побочные действия: возможны а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и ,


головная боль, н а р у ш е н и е сна, п а р е с т е з и и , д и с п е п т и ч е с к и е
явления, боли в суставах и м ы ш ц а х , л е й к о п е н и я . В о з м о ж н ы
п о б о ч н ы е я в л е н и я , с в я з а н н ы е с ф о т о с е н с и б и л и з а ц и е й и уси­
л е н и е п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в от т е о ф и л л и н а .
Противопоказания: все п р о и з в о д н ы е ф т о р х и н о л о н а про­
т и в о п о к а з а н ы в детском возрасте (до 15 лет), при незавер­
ш е н н о м р о с т е скелета, беременности, л а к т а ц и и , э п и л е п с и и ,
и н д и в и д у а л ь н о й н е п е р е н о с и м о с т и . С о с т о р о ж н о с т ь ю назна­
чают препараты при н а р у ш е н и и ф у н к ц и и печени и почек. Не
следует п р и м е н я т ь их о д н о в р е м е н н о с а н т а ц и д н ы м и препара­
т а м и (в том ч и с л е со щ е л о ч н ы м и водами) во и з б е ж а н и е сни­
жения эффективности.

Противопротозойные средства
Эти п р е п а р а т ы (метронидазол, нитазол) обладают широ­
к и м спектром д е й с т в и я в о т н о ш е н и и п р о с т е й ш и х . П о к а з а н о
их п р и м е н е н и е при я з в е н н о м гингивите, пародонтите (осо­
б е н н о при а б с ц е д и р о в а н и и и гноетечении из п а р о д о н т а л ь н ы х
карманов). В п а р о д о н т о л о г и и п р и м е н я ю т с я :
* метронидазол (клион, трихопол) — назначают внутрь
по 0,25-0,5 г 2 - 3 раза в д е н ь в течение 7-10 д н е й во время или
п о с л е еды. М е с т н о в в о д я т в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы .
Д л я этого таблетку м е т р о н и д а з о л а р а с т и р а ю т и растворяют
в небольшом количестве д и с т и л л и р о в а н н о й воды или
0 , 0 5 - 0 , 3 % р а с т в о р е хлоргексидина. П р е д л а г а е т с я также ис­
пользовать взвесь м е т р о н и д а з о л а в 1 0 - 2 0 % растворе димек-
сида или 0,06% р а с т в о р е хлоргексидина, а также пленки
(«Диплен») и гель ( « М е т р о г и л дента», «Elyzol»), с о д е р ж а щ и е
д а н н ы й препарат. М е т р о н и д а з о л х о р о ш о сочетается с сульфа­
н и л а м и д а м и . Его м о ж н о вводить в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы
под повязку из п а р а ф и н а или включать в с о с т а в л е ч е б н ы х по­
вязок;
* тинидазол — п р и н и м а ю т в н у т р ь по 2 г (4 таблетки)
1 раз в день. Его терапевтическая к о н ц е н т р а ц и я в крови со­
храняется в течение 72 часов, что д о с т а т о ч н о для с а н а ц и и
тканей пародонта;
* нитазол — в п а р о д о н т о л о г и и его и с п о л ь з у ю т м е с т н о ,
вводя в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы. Т.В.Ушакова (1992) пред­
лагает гель, в к л ю ч а ю щ и й нитазол, п о л и в и н и л п и р р о л и д о н
и димексид.

170
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

9.3.7. Противовоспалительные средства


С о в р е м е н н а я фармакология р а с п о л а г а е т ш и р о к и м арсе­
н а л о м м е д и к а м е н т о з н ы х средств, которые в л и я ю т на различ­
н ы е п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е звенья в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и
и приводят л и б о к с н и ж е н и ю ее и н т е н с и в н о с т и , л и б о к ее
п р е к р а щ е н и ю . В ы д е л я ю т с т е р о и д н ы е и н е с т е р о и д н ы е проти­
в о в о с п а л и т е л ь н ы е средства.

Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП)


Глюкокортикоиды являются с и н т е т и ч е с к и м и аналогами
гормонов коры надпочечников. О н и оказывают противовоспа­
лительное, д е с е н с и б и л и з и р у ю щ е е , антиаллергическое дей­
ствие, обладают антитоксическими и и м м у н о д е п р е с с и в н ы м и
свойствами. В связи с возможным п о б о ч н ы м действием приме­
нение глюкокортикоидов должно производиться только при на­
л и ч и и четких показаний и под тщательным врачебным контро­
лем. Учитывая, что большинство побочных эффектов и ослож­
нений проявляется при системном п р и м е н е н и и , в пародонто­
логии глюкокортикоиды применяют, в основном, местно.
Н а и б о л е е п о к а з а н о их п р и м е н е н и е в о с т р ы х стадиях вос­
п а л е н и я с п р е о б л а д а н и е м г и п е р е р г и ч е с к о й р е а к ц и и . Назнача­
ют глюкокортикоидные го рмо ны и п р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м
г и н г и в и т е из-за их с п о с о б н о с т и угнетать п р о л и ф е р а т и в н ы е
п р о ц е с с ы . П р и в я л о м течении процесса, п р и а б с ц е д и р о в а н и и
и гноетечении из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в п р и м е н я т ь пре­
параты д а н н о й г р у п п ы н е ц е л е с о о б р а з н о .
П р е д п о ч т е н и е отдают мазям, с о д е р ж а щ и м глюкокортико­
и д ы ( 1 % гидрокортизоновая, 0 , 5 % п р е д н и з о л о н о в а я ) и о ф и -
ц и н а л ь н ы м препаратам, в состав которых входят г о р м о н ы
(«Фторокорт», «Лоринден», «Деперзолон», «Гиоксизон»
и др.). М а з и т о н к и м с л о е м нано сят на десну, вводят в паро­
д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы 1-2 раза в день, и с п о л ь з у ю т при приго­
товлении л е ч е б н ы х повязок при п а р о д о н т и т е и гипертрофи­
ческом гингивите. В п о с л е д н е м варианте как противоотечное
средство также п р и м е н я ю т с у с п е н з и ю гидрокортизона ( 2 5 % )
и л и с у с п е н з и ю гидрокортизона ацетата 2 , 5 % д л я и н ъ е к ц и й ,
вводя их в д е с н е в ы е с о с о ч к и по 0,1-0,2 мл.
Противопоказания: мази, с о д е р ж а щ и е глюкокортикоиды,
п р о т и в о п о к а з а н ы п р и туберкулезных, в и р у с н ы х , грибковых
заболеваниях, я з в е н н ы х поражениях и р а н а х , б е р е м е н н о с т и .

171
Раздел II

Побочное действие: при внезапном п р е к р а щ е н и и приме­


н е н и я глюкокортикоидов в о з м о ж н о о б о с т р е н и е п р о ц е с с а .
Ф т о р и р о в а н н ы е глюкокортикоиды могут вызывать а т р о ф и ю
кожи и слизистых. Б о л ь ш и н с т в о же п о б о ч н ы х эффектов (по­
в ы ш е н и е а рт ери ально го давления, задержка в организме на­
трия и воды, гипергликемия, остеопороз, замедление регене­
р а ц и и , п о в ы ш е н и е свертывания крови и др.) связано с сис­
темным и длительным применением гормонов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)


Д а н н а я г р у п п а л е к а р с т в е н н ы х средств д о в о л ь н о ш и р о к о
п р и м е н я е т с я в м е д и ц и н е , в том числе и в пародонтологии.
М е х а н и з м д е й с т в и я Н П В П весьма сложен. Противовоспали­
т е л ь н ы й э ф ф е к т их связан с в л и я н и е м на р а з н ы е звенья регу­
л я ц и и гомеостаза. О д н и м из о с н о в н ы х э л е м е н т о в их д е й с т в и я
является н о р м а л и з а ц и я п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в и процес­
сов м и к р о ц и р к у л я ц и и . О н и тормозят т а к ж е а к т и в н о с т ь неко­
торых ф е р м е н т о в , у ч а с т в у ю щ и х в о б р а з о в а н и и медиаторов
воспаления, о к а з ы в а ю т с т а б и л и з и р у ю щ е е в л и я н и е на мем­
браны л и з о с о м и цитостатическое д е й с т в и е .
Показано п р и м е н е н и е Н П В П при л е ч е н и и гингивита (ка­
тарального, я з в е н н о г о , г и п е р т р о ф и ч е с к о г о (отечная форма)),
пародонтита. И с п о л ь з у ю т Н П В П в п а р о д о н т о л о г и и ч а щ е все­
го м е с т н о в виде а п п л и к а ц и й , л е ч е б н ы х п о в я з о к с Н П В П , пу­
тем введения паст и мазей в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы, внутрь
на п е р в ы х этапах л е ч е н и я и после п р о в е д е н и я операций на
пародонте.
Назначают следующие НПВП:
* ацетилсалициловая кислота — в н у т р ь по 0,25-1,0 г
3-4 раза в д е н ь п о с л е еды. Т.И.Лемецкой (1980) предложена
и с успехом используется 3% мазь а ц е т и л с а л и ц и л о в о й кисло­
ты, которую н а к л а д ы в а ю т на десну, вводят в п а р о д о н т а л ь н ы е
карманы, и с п о л ь з у ю т в качестве л е ч е б н о й повязки;
* парацетамол — назначают в н у т р ь по 0,2-0,5 г до 4 р а з
в сутки как ж а р о п о н и ж а ю щ е е и о б е з б о л и в а ю щ е е средство;
* бутадион — в н у т р ь п р и н и м а ю т во в р е м я или после еды
по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день. М е с т н о и с п о л ь з у ю т 5% бутади-
о н о в у ю мазь, которую вводят е ж е д н е в н о в п а р о д о н т а л ь н ы е
карманы на 20 м и н у т и л и под повязку из п а р а ф и н а на 3-4 ча­
са до л и к в и д а ц и и экссудативных я в л е н и й ;

172
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

* индометацин (метиндол) — в н у т р ь назначают после


еды 2-3 раза в д е н ь по 0,025 г. М е с т н о и с п о л ь з у ю т 10% индо-
м е т а ц и н о в у ю мазь ( а п п л и к а ц и и на десну, введение в пародон­
т а л ь н ы е карманы, в с о с т а в е лечебной п о в я з к и ) . H.H.Гаража
и соавт. (1992) п р е д л а г а ю т использовать и н д о м е т а ц и н , иммо­
б и л и з о в а н н ы й н а 3 % взвеси полисорба ( в виде аппликаций
и введения в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы на турундах);
* диклофенак натрия (вольтарен, о р т о ф е н ) — м е н е е
токсичен. И с п о л ь з у е т с я э н д о г е н н о и м е с т н о при воспали­
т е л ь н ы х заболеваниях тканей пародонта. В ы п у с к а е т с я в таб­
летках по 0,025; 0,05; 0,1 г и растворе в ампулах по 3 мл
(1 мл — 0,025 г). Н а з н а ч а ю т внутрь по 0,025-0,05 г 2 - 3 раза
в сутки. Д л я м е с т н о г о п р и м е н е н и я используется 1% эмуль-
гель вольтарена;
* мелоксикам (мовалис) — имеет в ы р а ж е н н о е противо­
в о с п а л и т е л ь н о е д е й с т в и е , но реже в ы з ы в а е т п о б о ч н ы е эф­
ф е к т ы со стороны желудочно-кишечного тракта. Р е ж и м при­
е м а — 1 раз в сутки, по 7,5-15 мг;
* кеторолак (кеторол) — назначают по 10 мг каждые 4 - 6
часов при с и л ь н о й б о ли в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде;
* димексид ( д и м е т и л с у л ь ф о к с и д , Д М С О ) — обладает
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м , а н а л ь г е т и ч е с к и м , антисептичес­
к и м , ф и б р и н о л и т и ч е с к и м действием, с п о с о б е н проникать че­
р е з б и о л о г и ч е с к и е м е м б р а н ы и облегчает п р о н и к н о в е н и е че­
р е з них других, в т о м ч и с л е и р а с т в о р и м ы х только в Д М С О ,
л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в . Используется д л я разведения других
л е к а р с т в е н н ы х средств, п р о м ы в а н и я п а р о д о н т а л ь н ы х карма­
нов ( 1 % раствор), в в е д е н и я н а турундах ( 2 % раствор);
* мефенамина натриевая соль — о к а з ы в а е т противовос­
п а л и т е л ь н о е , а н е с т е з и р у ю щ е е действие, стимулирует эпите-
л и з а ц и ю п о в р е ж д е н н о й слизистой о б о л о ч к и , обладает анти-
т р и х о м о н а д н о й а к т и в н о с т ь ю . И с п о л ь з у ю т в виде 0,1-0,2%
водного раствора и л и 1% пасты, которую вводят в пародон­
т а л ь н ы е карманы через 1-2 дня (на курс — 6-8 сенсов). Рас­
твор и пасту готовят ex tempore. Д л я п р и г о т о в л е н и я п асты ис­
пользуют и з о т о н и ч е с к и й раствор х л о р и д а натрия и белую
глину.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
П р и приеме внутрь м о ж е т проявляться ульцерогенное дей­
ствие, развитие а н е м и и , лейкопении, г е м о р р а г и и .

173
Раздел II

Противопоказания: индивидуальная непереносимость,


б е р е м е н н о с т ь (1 т р и м е с т р ) ; внутрь не н а з н а ч а ю т при язвен­
н о й болезни желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; с осто­
р о ж н о с т ь ю п р и м е н я ю т при заболеваниях печени и почек, за­
болевании к р о в е т в о р н ы х органов, н е д о с т а т о ч н о с т и кровооб­
ращения.

9.3.8. Препараты, влияющие на процессы


регенерации
Витамины и их аналоги
Витаминотерапия является важной составной частью
комплексного л е ч е н и я з а б о л е в а н и й пародонта. В и т а м и н ы
участвуют в р е г у л я ц и и ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й , нормали­
зации р е а к т и в н о с т и организма. В п а р о д о н т о л о г и и наиболее
э ф ф е к т и в н о их п р и м е н е н и е на н а ч а л ь н ы х стадиях патологи­
ческого п р о ц е с с а . Ч а щ е всего и с п о л ь з у ю т в и т а м и н ы А, С, Р,
Е , г р у п п ы В и комплексы в и т а м и н о в («Ревит», «Ундевит»,
« Д е к а м е в и т » , « А е в и т » , « П а н г е к с а в и т » , « К о м п л и в и т » , «Тет-
равит», « В и т р у м » и др.), к о м б и н и р о в а н н ы е препараты, содер­
ж а щ и е в и т а м и н ы и д р у г и е в е щ е с т в а («Олазоль», «Аекол», ка-
ротолин, э с с е н ц и а л е , масло ш и п о в н и к а и облепихи).
Используют:
* витамин А (ретинол) — играет в а ж н у ю роль в норма­
л и з а ц и и ф у н к ц и и э п и т е л и а л ь н о й т к а н и , влияет на г е м о п о э з
и костеобразование, п о в ы ш а е т с о п р о т и в л я е м о с т ь о р г а н и з м а
к и н ф е к ц и я м , воздействует на белковый и углеводный о б м е н .
Н а и б о л е е показан в и т а м и н А при дискератозе слизистой обо­
л о ч к и д е с н ы , д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с а х в пародонте, язвен­
н о м гингивите.
Способ применения: назначают м е с т н о и внутрь. П р и на­
значении с л е ч е б н о й ц е л ь ю разовая д о з а не д о л ж н а превы­
шать 50000 ME д л я в з р о с л ы х (10 капель 3,44% раствора рети­
нола ацетата). П р и н и м а ю т в и т а м и н А через 10-15 м и н у т пос­
ле еды. М е с т н о и с п о л ь з у ю т в виде а п п л и к а ц и й на д е с н у по
10-15 м и н у т и л и вводят в состав л е ч е б н ы х повязок.
Побочное действие связано с г и п е р в и т а м и н о з о м , кото­
р ы й проявляется г о л о в н о й б о л ь ю , п о в ы ш е н и е м внутричереп­
ного давления, с о н л и в о с т ь ю , д и с п е п т и ч е с к и м и расстройства­
ми, н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и печени и почек.

174
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Противопоказания: с осторожностью назначают боль­


н ы м с з а б о л е в а н и я м и почек, при д е к о м п е н с а ц и и сердечной
деятельности, п р и ж е л ч н о - к а м е н н о й б о л е з н и и панкреатите.
В п е р в ы е 3 м е с я ц а б е р е м е н н о с т и не р е к о м е н д у е т с я приме­
нять препараты в и т а м и н а А из-за в о з м о ж н о г о тератогенного
действия;
* витамин Е (а-токоферола ацетат) — является природ­
н ы м антиоксидантом, участвует в биосинтезе белков, тканевом
дыхании, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров.
Показан при воспалительных заболеваниях пародонта, разви­
вающихся на ф о н е эндокринного дисбаланса, ишемической
болезни сердца, хронических расстройств кровообращения.
Способ применения: в и т а м и н Е н а з н а ч а ю т м е с т н о в виде
а п п л и к а ц и й и в с о с т а в е лечебных повязок. В н у т р ь — по
5 0 - 1 0 0 мг в сутки в течение 2-3 недель.
Побочное действие: возможно появление а л л е р г и ч е с к и х
реакций.
Противопоказания: с о с т о р о ж н о с т ь ю п р и м е н я ю т у боль­
н ы х с т я ж е л ы м кардиосклерозом и п р и и н ф а р к т е миокарда;
* витамин Р — к этой группе о т н о с и т с я ряд веществ —
флавоноидов, о б л а д а ю щ и х с п о с о б н о с т ь ю ( о с о б е н н о в сочета­
н и и с аскорбиновой кислотой) у м е н ь ш а т ь п р о н и ц а е м о с т ь
и ломкость капилляров. С о в м е с т н о с в и т а м и н о м С они участ­
вуют в окислительно-восстановительных процессах, стимули­
руют тканевое д ы х а н и е . Они обладают т а к ж е антиоксидант-
н ы м и свойствами, предохраняя от о к и с л е н и я аскорбиновую
кислоту и адреналин. Показан при лечении гингивитов (осо­
бенно катарального), пародонтита, пародонтоза. В качестве
лекарственных средств п р и м е н я ю т «Рутин» и «Кверцетин».
Назначают по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки. Одновремен­
но с препаратами в и т а м и н а Р рекомендуется назначать аскор­
б и н о в у ю кислоту. К о м п л е к с н ы й препарат, с о д е р ж а щ и й рутин,
аскорбиновую кислоту и глюкозу, называется «Аскорутин».
Побочное действие, противопоказания: в и т а м и н Р обыч­
но хорошо п е р е н о с и т с я ;
* витамин С (аскорбиновая к и с л о т а ) — участвует в регу­
л я ц и и о к и с л и т е л ь н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в , углевод­
ного обмена, с в е р т ы в а е м о с т и крови, р е г е н е р а ц и и тканей,
синтезе коллагена, п о в ы ш а е т ф а г о ц и т а р н у ю активность лей­
коцитов, с о п р о т и в л я е м о с т ь организма к и н ф е к ц и и , интокси-

175
Раздел II

кации х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и . П о к а з а н п р и лечении гинги­


витов, пародонтита, о с о б е н н о п р о т е к а ю щ и х на фоне а н е м и й ,
лучевой болезни, васкулитов, при и н ф е к ц и о н н ы х заболевани­
ях и интоксикациях.
Способ применения: назначают в н у т р ь (после еды): в про­
ф и л а к т и ч е с к и х ц е л я х — по 0,05-0,1 г в сутки, в л е ч е б н ы х —
по 0,05-0,1 г 3-5 раз в день; в н у т р и м ы ш е ч н о — по 1-3 мл 5%
раствора; проводят т а к ж е и н ъ е к ц и и в п о д с л и з и с т ы й слой пе­
реходной складки — по 1 мл 5% р а с т в о р а аскорбиновой кис­
л о т ы через день; на курс — 15-20 и н ъ е к ц и й . Х о р о ш и й эф­
фект дает э л е к т р о ф о р е з 5 % раствора аскорбиновой кислоты,
1% раствора галаскорбина на д е с н ы ; всего — 10-12 с е а н с о в
через день. Р а с т в о р галаскорбина ( 1 % ) назначают также д л я
полосканий, а п п л и к а ц и й , о р о ш е н и й .
Побочное действие: п р и г и п е р в и т а м и н о з е в о з м о ж н о уг­
нетение ф у н к ц и и инсулярного аппарата, п о в ы ш е н и е возбуди­
м о с т и Ц Н С , с е н с и б и л и з а ц и я организма к р а з л и ч н ы м антиге­
нам.
Противопоказания: большие д о з ы в и т а м и н а С не следует
назначать б о л ь н ы м с п о в ы ш е н н о й с в е р т ы в а е м о с т ь ю крови,
т р о м б о ф л е б и т а м и , с к л о н н о с т ь ю к т р о м б о з а м и сахарном ди­
абете;
* витамин РР (никотиновая кислота) — участвует в тка­
невом д ы х а н и и , влияет на углеводный, ж и р о в о й , белковый
о б м е н ы , оказывает а н т и т р о м б о т и ч е с к о е действие, р а с ш и р я е т
п е р и ф е р и ч е с к и е м е л к и е сосуды. П о к а з а н в и т а м и н РР при за­
болеваниях п а р о д о н т а как с о с у д о р а с ш и р я ю щ е е и антитром­
ботическое средство. Назначают внутрь ( п о с л е еды). Д л я про­
ф и л а к т и ч е с к и х ц е л е й суточная доза для в з р о с л ы х составляет
0,015-0,025 г; с л е ч е б н о й ц е л ь ю н а з н а ч а ю т по 0,02-0,05 г (до
0,1 г) 2-3 раза в д е н ь в течение 10-15 д н е й . В.Н.Трезубое
и соавт. (1995) р е к о м е н д у ю т назначать никотиновую кислоту
при заболеваниях п а р о д о н т а по с л е д у ю щ е й схеме: по 0,125 г
ежедневно в т е ч е н и е первой недели; по 0,025 г через два
дня — в течение второй недели, затем в той же дозировке че­
рез д е н ь — не м е н е е 2 - 3 месяцев.
Побочное действие: возможно п о к р а с н е н и е лица и верх­
ней п о л о в и н ы туловища, чувство п р и л и в а крови к голове, го­
ловокружение, п а р е с т е з и и , гипотония, к о ж н ы е а л л е г и ч е с к и е
реакции.

176
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Противопоказания: п р и тяжелых ф о р м а х гипертоничес­


кой болезни и атеросклерозе п р о т и в о п о к а з а н ы внутримы­
ш е ч н ы е и н ъ е к ц и и ник о тино в о й к и с л о т ы ;
* витамин Bj ( т и а м и н ) — участвует в регуляции угле­
водного обмена, необходим для н о р м а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и
, ц е н т р а л ь н о й и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й , сердечно-сосудис-
\ той и э н д о к р и н н о й с и с т е м . Показан при з а б о л е в а н и я х паро­
донта, о с о б е н н о п р о т е к а ю щ и х на ф о н е патологии желудоч­
но-кишечного тракта, диабета, п о р а ж е н и й ц е н т р а л ь н о й и пе­
р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й систем, на ф о н е т е р а п и и антибиотика­
ми и с у л ь ф а н и л а м и д а м и .
Способ применения: назначают в и т а м и н В] (чаще в виде
т и а м и н а хлорида) внутрь (после еды) по 0,01 г 3 раза в д е н ь
в течение 10-30 д н е й . Про в о дят также э л е к т р о ф о р е з 3 - 5 % ти­
а м и н а хлорида (с анода) в течение 10 минут, через день. Курс
л е ч е н и я — 10-12 с е а н с о в .
Побочное действие: в о з м о ж н ы а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказания: а л л е р г и ч е с к и е заболевания и лекар­
ственная н е п е р е н о с и м о с т ь в а н а м н е з е ;
* витамин В 2 ( р и б о ф л а в и н ) — участвует в тканевом ды­
хании, белковом, углеводном, ж и р о в о м о б м е н а х , стимулирует
кроветворение, улучшает состояние кожи и с л и з и с т ы х оболо­
чек. Р и б о ф л а в и н п р и заболеваниях п а р о д о н т а п р и м е н я ю т ре­
же, чем т и а м и н .
Способ применения: назначают его в н у т р ь по 0,005-0,01 г
1-3 раза в д е н ь в течение 1 месяца.
Побочное действие и противопоказания п р и соблюдении
терапевтических д о з ф а к т и ч е с к и отсутствуют;
* витамин В 6 (пиридоксин) — участвует в обмене амино­
кислот, жиров, углеводов, улучшает у с в о е н и е организмом не­
н а с ы щ е н н ы х ж и р н ы х кислот, стимулирует кроветворение. По­
казан пиридоксин при заболеваниях пародонта, п ротекающих
на фоне диабета, а н е м и и , атеросклероза, заболеваний Ц Н С .
Способ применения: назначают в и т а м и н В 6 внутрь по
0,02-0,03 г 1-2 раза в д е н ь в течение 1-2 м е с я ц е в .
Побочное действие: возможны аллергические реакции,
п о в ы ш е н и е к и с л о т н о с т и желудочного сока и о б о с т р е н и е яз­
венной болезни.
Противопоказания: п и р и д о к с и н с о с т о р о ж н о с т ь ю следу­
ет назначать б о л ь н ы м язвенной б о л е з н ь ю желудка и двенад-

177
Раздел II

цатиперстной к и ш к и , г и п е р а ц и д н ы м гастритом, при т я ж е л ы х


поражениях п е ч е н и и и ш е м и ч е с к о й б о л е з н и сердца;
* витамин В 12 (цианокобаламин) — необходим для нор­
мального к р о в е т в о р е н и я , благотворно влияет на ж и р о в о й об­
мен в печени, ф у н к ц и ю нервной с и с т е м ы . Показан он при за-
болеваниях пародонта, п р о т е к а ю щ и х н а ф о н е анемии, диабе-
та, заболеваниях печени, лучевой б о л е з н и , неврологической
патологии, при г и п е р е с т е з и и ш е е к зубов.
Способ применения: так как п р и п р и е м е внутрь всасыва­
ется плохо, то ч а щ е назначают п а р е н т е р а л ь н о (подкожно,
внутримышечно) по 1 мл 0 , 0 1 % раствора через день;
на курс — 10-12 и н ъ е к ц и й .
Побочное действие: возможны аллергические реакции,
боли в области сердца, тахикардия.
Противопоказания: острая тромбоэмболия, эритремия,
э р и т р о ц и т о з . С о с т о р о ж н о с т ь ю п р и м е н я ю т у л и ц со склонно­
стью к т р о м б о о б р а з о в а н и ю . Во в р е м я л е ч е н и я необходимо
контролировать с в е р т ы в а е м о с т ь к р о в и ;
* витамин В15 (кальция пангамат) — улучшает л и п и д -
н ы й обмен, у с т р а н я е т явления гипоксии, п о в ы ш а е т у с в о е н и е
кислорода т к а н я м и . П о к а з а н при л е ч е н и и заболеваний паро­
д о н т а у б о л ь н ы х атеросклерозом, диабетом, сосудистыми
заболеваниями.
Способ применения: назначают в н у т р ь по 0,05-0,1 г 3 ра­
за в д е н ь в т е ч е н и е 2 0 - 4 0 дней.
Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится,
но возможно некоторое повышение артериального давления.
Противопоказания: с осторожностью применяют при
значительном п о в ы ш е н и и артериального давления.

Антиоксиданты и антигипоксанты
Использование антиоксидантов и антигипоксантов в ком­
плексном лечении пародонтита является патогенетически обос­
нованным. Препараты, относящиеся к этой группе (альфа-токо­
ферол, аскорбиновая кислота, дибунол, олифен), ингибируют
перекиси и промежуточные продукты свободно-радикального
окисления липидов, оказывают противовоспалительное и про-
тивоотечное действие, усиливают процессы регенерации.
Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н о п р и м е н е н и е антиоксидантов и ан­
т и г и п о к с а н т о в на н а ч а л ь н ы х стадиях воспалительно-дистро­
ф и ч е с к и х п о р а ж е н и й пародонта, при о б о с т р е н и и п р о ц е с с а :

178
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

* дибунол — п р и м е н я ю т в виде 1% э м у л ь с и и . Ее вводят


в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы из ш п р и ц а под повязку. Назнача­
ю т т а к ж е ф о н о ф о р е з дибунола;
* оксибушират натрия — и с п о л ь з у ю т 5% в о д н ы й рас­
т в о р для э л е к т р о ф о р е з а ;
* олифен — п р и м е н я ю т д л я а п п л и к а ц и й (по 10-15 ми­
нут) и введения в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы на турундах.
Побочное действие: п р и п р и м е н е н и и д и б у н о л а возможно
появление зуда.
Противопоказания: не отмечено.
* мексидол — антиоксидант, но оказывает в ы р а ж е н н о е
а н т и г и п о к с и ч е с к о е д е й с т в и е , более д л и т е л ь н о е и более выра­
ж е н н о е , чем у дибунола. В ы п у с к а е т с я в ампулах по 2мл 5%
раствора.
Противопоказания: в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я ф у н к ц и и пе­
ч е н и и почек, б е р е м е н н о с т ь , н а л и ч и е в а н а м н е з е аллергии
к пиридоксину.

Биостимуляторы
* ацемин — п р и м е н я ю т 5% мазь или 2 5 % р а с т в о р для ап­
пликаций и введения в пародонтальные карманы.
Противопоказано п р и м е н е н и е а ц е м и н а п р и беременнос­
ти и гноетечении из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ;
* «Пропосол» — а э р о з о л ь н ы й препарат, с о д е р ж а щ и й
п р о п о л и с . П о р а ж е н н ы е участки о р о ш а ю т 1-3 раза в день;
* мазь «Пропоцеум» — с о д е р ж и т 1 0 % экстракт прополи­
са. Используют мазь 1-2 раза в сутки в т е ч е н и е 2 недель;
* мазь «Вулнузан» — н а н о с я т на п о р а ж е н н у ю поверх­
н о с т ь 1 раз в д е н ь ;
* солкосерил — м а з ь и желе п р и м е н я ю т т а к ж е д л я улуч­
ш е н и я о б м е н н ы х п р о ц е с с о в и ускорения р е г е н е р а ц и и тканей,
используют 1 раз в д е н ь для а п п л и к а ц и й на десну.

И м муностимуляторы
Показано п р и м е н е н и е с т и м у л и р у ю щ и х средств при вяло­
т е к у щ и х в о с п а л и т е л ь н ы х и д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с а х в па­
родонте на фоне снижения иммунологической реактивности
организма и н е с п е ц и ф и ч е с к и х факторов з а щ и т ы . Н а и б о л е е
ц е л е с о о б р а з н о включать их в комплекс л е ч е н и я на начальных
стадиях заболеваний, в период р е м и с с и и , п о с л е у с т р а н е н и я
о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й , п а р о д о н т а л ь н ы х карманов.

179
Раздел II

С т и м у л и р у ю щ и е препараты у с к о р я ю т п р о ц е с с ы клеточ­
ной р е г е н е р а ц и и , з а ж и в л е н и е ран, стимулируют к л е т о ч н ы е
и г у м о р а л ь н ы е ф а к т о р ы защиты, о к а з ы в а ю т также противо­
воспалительное действие.
Абсолютными противопоказаниями к применению сти­
м у л и р у ю щ и х средств служат н о в о о б р а з о в а н и я и перенесен­
н ы е в связи с н и м и о п е р а ц и и , г о р м о н а л ь н ы е расстройства,
аллергические реакции, декомпенсированные заболевания
внутренних органов, беременность.
Не следует т а к ж е использовать стимуляторы при актив­
ном т е ч е н и и п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в в пародонте (гноете­
чение, а б с ц е д и р о в а н и е , б ы с т р о п р о г р е с с и р у ю щ а я деструк­
ция костной т к а н и альвеолярного о т р о с т к а ) .
* нуклеинат натрия — назначают внутрь (после еды)
по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день. Курс лечения — в среднем
10—30 дней (до 3 месяцев). Рекомендуется одновременно с нук-
леинатом натрия назначать витамины и препараты кальция;
* левамизол (декарис) — п р и м е н я ю т л и ш ь при доказан­
ном с н и ж е н и и а к т и в н о с т и системы Т-иммунитета, под конт­
р о л е м г е м о г р а м м ы . Назначают внутрь, в среднем по 150 мг
1 раз в д е н ь (2-2,5 мг/кг в сутки) в течение 3 дней. Всего про­
водят 2 - 4 курса с и н т е р в а л а м и 5-6 д н е й .
Побочное действие: в о з м о ж н ы д и с п е п т и ч е с к и е явления,
п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела, артериального давления, лей­
копения, агранулоцитоз;
* миелопид — в о с с т а н а в л и в а е т показатели В- и Т-систем
и м м у н и т е т а , стимулирует выработку антител, поэтому эф­
фективен не только в период р е м и с с и и , но и п р и о б о с т р е н и и
п р о ц е с с а (в т.ч. и п р и а б с ц е д и р о в а н и и ) . Вводят подкожно по
3-6 мг е ж е д н е в н о и л и через день; на курс — 3-5 и н ъ е к ц и й .

Другие стимуляторы регенерации


* метилурацил (метацил) — применяют местно
и внутрь. В н у т р ь н а з н а ч а ю т в виде таблеток (во время и л и
п о с л е еды) по 0,5 г 4 раза в день. Курс л е ч е н и я — о б ы ч н о до
3 0 дней. М е с т н о п р и м е н я ю т 5 - 1 0 % м е т и л у р а ц и л о в у ю мазь
(для а п п л и к а ц и й , в в е д е н и я в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы, вклю­
ч а ю т в состав л е ч е б н ы х паст и повязок). М е т и л у р а ц и л ч а щ е
п р и м е н я ю т в с о ч е т а н и и с другими п р е п а р а т а м и (антибиоти­
ки, с у л ь ф а н и л а м и д ы , унитиол, нуклеинат натрия и др.). Ме­
т и л у р а ц и л входит в с о с т а в мазей «Левомеколь» и « Л е в о с и н » .

180
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Побочное действие: в о з м о ж н ы кожные а л л е р г и ч е с к и е ре­


а к ц и и , головная боль, головокружение. В . Е . К р е к ш и н а отме­
чает р а з д р а ж а ю щ е е д е й с т в и е м е т и л у р а ц и л а п р и м естн ом
п р и м е н е н и и (появление гиперемии, о т е ч н о с т и д е с н ы ) , что
связывает с плохой р а с т в о р и м о с т ь ю препарата.
Противопоказания: острые и хронические лейкемичес-
кие ф о р м ы лейкоза, лимфогрануломатоз, з л о к а ч е с т в е н н ы е за­
болевания костного мозга;
* пентоксил — по ф а р м а к о л о г и ч е с к и м с в о й с т в а м сходен
с м е т и л у р а ц и л о м . Н а з н а ч а ю т внутрь п о с л е еды по 0,2-0,3 г
3-4 раза в день в течение 15-20 дней (до 1,5 м е с я ц е в ) .
Побочное действие: в о з м о ж н ы д и с п е п т и ч е с к и е явления.
В связи с р а з д р а ж а ю щ и м д е й с т в и е м м е с т н о не применяют.
Противопоказания: см. метилурацил;
* калия оротат — п р и м е н я ю т в н у т р ь (за 1 час до еды
или через 4 часа п о с л е нее) по 0,25-0,3 г 2 - 3 раза в д е н ь в те­
ч е н и е 2 0 - 4 0 дней.
Побочное действие: в о з м о ж н ы д и с п е п т и ч е с к и е явления,
аллергические дерматозы.

9.3.9. Противоаллергические средства


В патогенезе заболеваний пародонта и м е е т м е с т о аллер­
г и ч е с к и й компонент. П о э т о м у в к о м п л е к с н у ю т е р а п и ю вклю­
ч а ю т д е с е н с и б и л и з и р у ю щ и е и а н т и а л л е р г и ч е с к и е средства
( а н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы , гистаглобулин, кортикостерои-
ды и т. д.). С п е ц и ф и ч е с к у ю д е с е н с и б и л и з а ц и ю в пародонто­
л о г и и п р и м е н я ю т редко (поливалентная п о л и в а к ц и н а , приго­
товленная из « п р е о б л а д а ю щ е й » ф л о р ы п а р о д о н т а л ь н о г о кар­
мана, аутосыворотка, с т а ф и л о к о к к о в ы й анатоксин и др.).

Антигистаминные препараты
Б о л ь ш и н с т в о препаратов этой г р у п п ы (димедрол, фенка-
рол, д и п р а з и н , д и а з о л и н , тавегил) о т н о с я т с я к блокаторам
H I - р е ц е п т о р о в . О н и у м е н ь ш а ю т р е а к ц и ю организма на гис-
т а м и н ; с н и м а ю т в ы з ы в а е м ы е г и с т а м и н о м с п а з м ы гладкой му­
скулатуры, у м е н ь ш а ю т п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в , предуп­
р е ж д а ю т развитие в ы з ы в а е м о г о г и с т а м и н о м отека тканей.
П о д влиянием этих препаратов с н и ж а е т с я т о к с и ч н о с т ь гиста-
м и н а . Кроме п р о т и в о г и с т а м и н н о г о д е й с т в и я , некоторые из
н и х оказывают седативное действие, т о р м о з я т проведение

181
Раздел II

нервного и м п у л ь с а в вегетативных ганглиях, обладают цент­


р а л ь н ы м х о л и н о л и т и ч е с к и м д е й с т в и е м , противовоспалитель­
н ы м и с войст ва ми. Н а л и ч и е седативного э ф ф е к т а у ряда пре­
паратов этой г р у п п ы ограничивает в о з м о ж н о с т ь п р и м е н е н и я
их на амбулаторном п р и е м е у больных, п р о ф е с с и я которых
требует б ы с т р о й п с и х и ч е с к о й и ф и з и ч е с к о й р е а к ц и и . К р о м е
этого надо и м е т ь в виду, что о б ы ч н о эти препараты с н и м а ю т
л и ш ь о с т р ы е я в л е н и я аллергии. У ч и т ы в а я , что а н т и г и с т а м и н -
ные препараты с а м и могут стать п р и ч и н о й р а з в и т и я аллерги­
ческих р е а к ц и й , их назначают на срок не более 7-10 д н е й :
* фенкарол — в отличие от д и м е д р о л а не о к а з ы в а е т
сколько-нибудь в ы р а ж е н н о г о седативного и снотворного эф­
фекта. Н а з н а ч а ю т его внутрь ( п о с л е еды) по 0,025-0,05 г 3 - 4
раза в день.
Побочное действие: возможна сухость во рту, д и с п е п с и я ,
головная боль.
Противопоказания: с о с т о р о ж н о с т ь ю следует назначать
б о л ь н ы м с т я ж е л ы м и з а б о л е в а н и я м и сердечно-сосудистой
с и с т е м ы , ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а , п е ч е н и . Не рекомен­
дуется назначать ж е н щ и н а м в п е р в о м т р и м е с т р е беременно­
сти;
* дипразин ( п и п о л ь ф е н ) — н а з н а ч а ю т внутрь (после еды)
по 0,025 г 2 - 3 раза в д е н ь ; в н у т р и м ы ш е ч н о — по 1-2 мл 2 , 5 %
раствора.
Побочное действие: сухость во рту, т о ш н о т а , п р и внутри­
м ы ш е ч н о м в в е д е н и и — в о з н и к н о в е н и е б о л е з н е н н ы х инфиль­
тратов.
Противопоказания: не назначают л и ц а м , п р о ф е с с и я кото­
р ы х требует б ы с т р о й р е а к ц и и . С о с т о р о ж н о с т ь ю п р и м е н я ю т
у л и ц с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и печени, почек; во время лече­
ния д и п р а з и н о м з а п р е щ а е т с я у п о т р е б л я т ь с п и р т н ы е н а п и т к и ;
* димебон — оказывает в ы р а ж е н н о е п р о т и в о г и с т а м и н -
ное и ч а с т и ч н о е а н т и с е р о т о н и н о в о е д е й с т в и е . Н а з н а ч а ю т
внутрь ( н е з а в и с и м о от времени п р и е м а п и щ и ) по 0,01-0,02 г
2-3 раза в д е н ь .
Побочное действие: сухость во рту, ч у в с т в о « о н е м е н и я »
слизистой о б о л о ч к и рта, седативный эффект.
Противопоказания: в о з м о ж н ы головокружение, головная
боль, сухость во рту, кратковременное « о н е м е н и е » слизистой
оболочки рта, т о ш н о т а , сонливость, о б щ а я слабость.

182
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

* диазолин — не оказывает седативного э ф ф е к т а . Назна­


ч а ю т внутрь (после еды) 0,05-0,1-0,2 г 1-2 раза в д е н ь .
Побочное действие: возможна т о ш н о т а , боль в эпигаст-
р а л ь н о й области, рвота.
Противопоказан п р и в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях же­
лудочно-кишечного тракта, язвенной б о л е з н и желудка и две­
надцатиперстной кишки;
* супрастин — н а з н а ч а ю т внутрь во в р е м я еды по 0,025 г
2 - 3 раза в день.
Побочное действие: с о н л и в о с т ь , о б щ а я слабость, желу­
дочно-кишечные расстройства;
* тавегил (клемастин) — обладает б о л ь ш е й а к т и в н о с т ь ю
и действует более п р о д о л ж и т е л ь н о ( 8 - 1 2 ч а с о в п о с л е одно­
кратного приема), чем димедрол. С е д а т и в н ы й э ф ф е к т выра­
ж е н у м е р е н н о . Н а з н а ч а ю т внутрь по 0,001 г у т р о м и вечером.
Побочное действие: в о з м о ж н ы головная боль, тошнота,
сухость во рту, з а п о р ы .
Противопоказания: нельзя назначать п р е п а р а т при бере­
м е н н о с т и и кормлении грудью, с о с т о р о ж н о с т ь ю п р и м е н я ю т
тавегил при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тя­
ж е л ы х сердечно-сосудистых заболеваниях. В п р о ц е с с е лече­
н и я нельзя у п о т р е б л я т ь алкоголь. С о с т о р о ж н о с т ь ю назнача­
ют л и ц а м , работа которых требует н а п р я ж е н н о й физической
и психической д е я т е л ь н о с т и ;
* лоратадин (кларитин) — назначают по 0,01 г 1 раз
в сутки, не в ы з ы в а е т с о н л и в о с т и .

Гистаглобулин
* гистаглобулин (гистаглобин) — препарат, с о д е р ж а щ и й
в 1 мл изотонического раствора натрия х л о р и д а 0,1 мкг гиста-
м и н а гидрохлорида и 0,006 г гамма-глобулина из крови чело­
века; гистаглобулин способствует выработке о р г а н и з м о м ан­
тител и п о в ы ш е н и ю с п о с о б н о с т и с ы в о р о т к и инактивировать
свободный гистамин.
Способ применения: вводят подкожно. В з р о с л ы м назнача­
ют, начиная с 1 мл, п о с т е п е н н о п о в ы ш а я дозу до 3 мл, с ин­
т е р в а л а м и в 2-4 дня. Курс лечения — 4 - 1 0 и н ъ е к ц и й . П р и не­
обходимости курсы лечения повторяют с п е р е р ы в а м и 1-2 ме­
сяца.
Побочное действие: возможно головокружение, гипер­
е м и я в месте и н ъ е к ц и и .

183
Раздел II

Противопоказания: не следует п р и м е н я т ь препарат п р и


м е н с т р у а ц и и , л е ч е н и и кортикостероидами, при лихорадоч­
ных состояниях.

Препараты кальция
И о н ы к а л ь ц и я необходимы для о с у щ е с т в л е н и я п р о ц е с с а
передачи н е р в н ы х импульсов, с о к р а щ е н и я скелетных и глад­
ких м ы ш ц , ф о р м и р о в а н и я костной т к а н и и твердых тканей зу­
бов и т. д. М е х а н и з м антиаллергического действия препара­
тов кальция н е я с е н , однако, отмечено, что при в н у т р и в е н н о м
введении солей к а л ь ц и я происходит возбуждение симпатиче­
ской н е р в н о й с и с т е м ы и у с и л е н и е в ы д е л е н и я надпочечника­
ми адреналина.
П р и м е н я ю т п р е п а р а т ы кальция п р и заболеваниях паро­
д о н т а (гингивит, пародонтит, пародонтоз) как десенсибилизи­
р у ю щ е е , антиэкссудативное, у м е н ь ш а ю щ е е п р о н и ц а е м о с т ь
средство, д л я п р о ф и л а к т и к и и о с т а н о в к и п о с л е о п е р а ц и о н н ы х
кровотечений, д л я п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я н е к а р и о з н ы х по­
р а ж е н и й т в е р д ы х т к а н е й зубов ( н а п р и м е р , гиперестезии в об­
ласти о б н а ж е н н ы х ш е е к зубов при пародонтозе).
* кальция хлорид — н а з н а ч а ю т в н у т р ь (после е д ы )
по 10-15 мл (десертная или столовая л о ж к а ) 5 - 1 0 % раствора
2-3 раза в д е н ь ; в н у т р и в е н н о ( м е д л е н н о , в течение 3-5 ми­
нут) 5 мл 1 0 % раствора; а п п л и к а ц и и и л и электрофорез 1 0 %
раствора на область д е с е н по 15-20 с е а н с о в по 20 минут.
Побочное действие: при попадании раствора хлорида каль­
ция под кожу или в м ы ш ц ы возникает сильное раздражение
и некроз тканей; при внутривенном введении — появление чув­
ства жара в полости рта и во всем теле, брадикардия; при при­
еме внутрь — возможны боли в подложечной области, изжога.
Противопоказания: с к л о н н о с т ь к т р о м б о з а м , выражен­
н ы й атеросклероз, п о в ы ш е н н о е с о д е р ж а н и е кальция в к р о в и ;
* кальция глюконат — в п а р о д о н т о л о г и и ч а щ е применя­
ют м е с т н о и в н у т р ь . В н у т р ь назначают перед едой 2-3 раза
в д е н ь по 1-3 г ( 2 - 6 таблеток). М е с т н о п р и м е н я ю т 10% рас­
твор для а п п л и к а ц и й на д е с н ы (по 15-20 минут, со с м е н о й
раствора к а ж д ы е 5 минут; всего — 10-20 сеансов на курс)
или для э л е к т р о ф о р е з а (длительность п р о ц е д у р ы 15-20 ми­
нут, всего 15-20 с е а н с о в ) .
Побочное действие менее в ы р а ж е н о , так как оказывает
меньшее местное раздражающее действие.

184
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Противопоказания: о с т р ы е заболевания печени, почек,


х р о н и ч е с к а я почечная недостаточность, г и п е р к а л ь ц и е м и я ,
п о в ы ш е н н а я с в е р т ы в а е м о с т ь крови;
* кальция лактат — н а з н а ч а ю т в н у т р ь по 0,5-1 г 2 - 3 ра­
за в д е н ь в течение 1 м е с я ц а . П р и п е р о р а л ь н о м п р и м е н е н и и
более эффективен, чем глюконат кальция, т а к как содержит
б о л ь ш и й процент к а л ь ц и я ( 1 3 % ) и л у ч ш е п е р е н о с и т с я , т а к
как не раздражает с л и з и с т у ю оболочку.

9.3.10. Побочное действие лекарственных препаратов


П о б о ч н о е д е й с т в и е л е к а р с т в е н н ы х средств является весь­
ма актуальной п р о б л е м о й . Патогенез п о б о ч н ы х р е а к ц и й на
м е д и к а м е н т ы сложен. О н и могут развиться вследствие:
1) кумуляции;
2) н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а и э л и м и н а ц и и ;
3) э н з и м н ы х д е ф е к т о в ;
4) а л л е р г и и и и д и о с и н к р а з и и ( и н д и в и д у а л ь н о й не­
переносимости);
5) дисбактериоза;
6) в связи с а б с о л ю т н о й передозировкой;
7) в связи с о т н о с и т е л ь н о й передозировкой из-за недо­
учета возраста п а ц и е н т о в , массы тела, ф у н к ц и и пече­
ни и почек, н а л и ч и я с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний, ле­
карственного взаимодействия (физического, химичес­
кого и ф а р м а к о к и н е т и ч е с к о г о ) [ Б а р ы ш н и к о в а Г.А.,
1994].
Неудачи в л е ч е н и и а н т и б а к т е р и а л ь н ы м и п р е п а р а т а м и мо­
гут быть связаны с л е к а р с т в е н н о й у с т о й ч и в о с т ь ю микроорга­
низма, методом введения или п р и м е н е н и я , с л и ш к о м малой
д о з о й и б о л ь ш и м и и н т е р в а л а м и между п р и е м а м и , непродол­
ж и т е л ь н ы м курсом, с н и ж е н и е м з а щ и т н ы х сил организма, ле­
ч е н и е м и м м у н о д е п р е с с а н т а м и и т. д.
Пародонтолог д о л ж е н п о м н и т ь о т а к и х д е ф е к т а х фарма­
котерапии как: н а з н а ч е н и е л е к а р с т в е н н ы х средств без обос­
н о в а н н о й необходимости (особенно на с т а д и и обследования
больного), использование м а л о э ф ф е к т и в н ы х и неэффектив­
н ы х препаратов, б о л ь ш о е количество м е д и к а м е н т о в и боль­
ш а я частота их приема, п р и м е н е н и е недостаточных доз и кон­
ц е н т р а ц и й , плохая п е р е н о с и м о с т ь л е ч е н и я , н е а д е к в а т н а я
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь медикаментозного лечения, отсутствие

185
Раздел II

видимого э ф ф е к т а лечения, н е р а ц и о н а л ь н ы е комбинации ле­


карственных средств, высокая с т о и м о с т ь лекарств.
Б е с с п о р н о , в и т а м и н ы н е з а м е н и м ы при гипо- и авитами­
нозах, п р о д о л ж и т е л ь н о м п р и е м е сульфаниламидов, тетрацик­
лина, л е в о м и ц е т и н а и в ряде д р у г и х случаев. М н о г и е фак­
т о р ы о г р а н и ч и в а ю т диапазон п р и м е н е н и я в и т а м и н о в : мощ­
ное а л л е р г и з и р у ю щ е е действие ( в и т а м и н ы В] и В 2 ); в л и я н и е
на углеводный о б м е н никотиновой к и с л о т ы и высоких доз
(более 1,0-1,5 г/сут) аскорбиновой к и с л о т ы ; воздействие на
и м м у н и т е т — и м м у н о с т и м у л я ц и я ( в и т а м и н ы В ь В )2 , А , Е )
или и м м у н о д е п р е с с и я (аскорбиновая кислота в б о л ь ш и х до­
зах, в и т а м и н ы РР и К ) ; в о з м о ж н о с т ь д р у г и х иммунологичес­
ких сдвигов (Игнатьев B.C., Б а ж а н о в И.О., 1990).
В.С.Иванов (1989) предостерегает от увлечения и м м у н о -
модулятором л е в а м и з о л о м (декарисом), который может уси­
ливать в о с п а л е н и е тканей пародонта и привести к агрануло-
цитозу, а также от п р и м е н е н и я т а к и х препаратов как д и у ц и -
фон, батриден, тималин, сальмозан и других иммуно-
к о р р и г и р у ю щ и х ( и м м у н о м о д у л и р у ю щ и х ) п р е п а р а т о в без
консультации с и м м у н о л о г о м .
Н а м и у с т а н о в л е н факт в ы р а ж е н н о г о негативного в л и я н и я
на ф у н к ц и о н а л ь н о е состояние и д а ж е р а з р у ш е н и я клеток эпи­
телия слизистой оболочки рта п р и п о л о с к а н и и последнего
раствором г и д р о к а р б о н а т а натрия (питьевой соды), что по­
зволяет с т а в и т ь в о п р о с об о г р а н и ч е н и и п р и м е н е н и я его
с этой ц е л ь ю в стоматологической практике.
К числу н е б е з о п а с н ы х с т е р е о т и п о в ф а р м а к о т е р а п и и сле­
дует о т н е с т и п а р е н т е р а л ь н ы й с п о с о б введения лекарствен­
н ы х п р е п а р а т о в без о с т р о й н е о б х о д и м о с т и в нем. Такое «ув­
л е ч е н и е » п р и в о д и т к росту п о с т и н ъ е к ц и о н н ы х г н о й н ы х ос­
л о ж н е н и й , с ы в о р о т о ч н о г о гепатита, С П И Д а . Полифармако­
т е р а п и я ( п о л и п р а г м а з и я — о д н о в р е м е н н о е , нередко необос­
н о в а н н о е н а з н а ч е н и е м н о ж е с т в а л е к а р с т в е н н ы х средств), как
п р а в и л о , — с л е д с т в и е п р и б л и з и т е л ь н о с т и н а ш и х представ­
л е н и й и о г е н е р а л и з о в а н н о м п а р о д о н т и т е , и о лекарствах,
а также с и м п т о м а т и ч е с к о г о подхода к л е ч е н и ю (кстати, к по­
с л е д н е м у следует прибегать только п р и н е в о з м о ж н о с т и и л и
н е д о с т а т о ч н о й э ф ф е к т и в н о с т и э т и о л о г и ч е с к о г о и л и патоге­
нетического л е ч е н и я ) . Иногда врач и с п ы т ы в а е т н е д о в е р и е
к в о з м о ж н о с т и м о н о - или олиготерапии, имеет ж е л а н и е ис-

186
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

пользовать н о в ы е средства, не считаясь с их с т о и м о с т ь ю . Та­


кое н е к р и т и ч е с к о е , н е п р и ц е л ь н о е п р и м е н е н и е м н о г и х меди­
к а м е н т о в имеет р я д н е б л а г о п р и я т н ы х (кроме упоминавших­
ся в ы ш е ) п о с л е д с т в и й : у в е л и ч и в а е т в е р о я т н о с т ь и частоту
п о б о ч н ы х р е а к ц и й , т. е. р и с к л е ч е н и я ; у м е н ь ш а е т н а д е ж д у на
выполнение пациентом сделанных врачом-стоматологом
(пародонтологом) назначений, особенно при наличии
у п а р о д о н т о л о г и ч е с к о г о больного с о м а т и ч е с к и х заболева­
н и й . В с в о ю очередь, л е ч е н и е п о с л е д н и х терапевтом-ин­
т е р н и с т о м может п р о в о д и т ь с я без учета н а з н а ч е н и й , сделан­
н ы х стоматологом. И, н а к о н е ц , стоматолог п р а к т и ч е с к и не
согласует свои н а з н а ч е н и я с л е ч е н и е м с о м а т и ч е с к и х заболе­
ваний интернистом.
З н а н и е п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в , нежелательного лекарствен­
ного взаимодействия будет способствовать р а н н е м у их выяв­
л е н и ю , п р а в и л ь н о й оценке п р и ч и н н е э ф ф е к т и в н о с т и прово­
д и м о й терапии и ее о п т и м и з а ц и и . Более п о д р о б н о с осложне­
н и я м и фармакотерапии м о ж н о ознакомиться в некоторых из­
д а н и я х (Чекман И.С., 1980; Д ю к с М.Н.Г., 1983).

9.4. Физиотерапия в комплексном лечении


заболеваний пародонта
П о с о в р е м е н н ы м представлениям, д е й с т в и е ф и з и ч е с к и х
ф а к т о р о в на организм определяется с о в о к у п н о с т ь ю вызывае­
м ы х и м и и з м е н е н и й ф и з и к о - х и м и ч е с к и х с в о й с т в клеток
и п р о т е к а ю щ и х в них о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , а т а к ж е о б щ и м и
р е а к ц и я м и , которые в о з н и к а ю т в ф и з и о л о г и ч е с к и х функцио­
н а л ь н ы х системах под в л и я н и е м их воздействия и и м е ю т
нервно-рефлекторную и гуморальную природу (Обро-
сов А.Е., Я с н о г о р о д с к и й В.Г., 1985).
Л е ч е б н ы е в о з м о ж н о с т и с о в р е м е н н о й ф и з и о т е р а п и и вели­
ки. Необходимо отметить, что э ф ф е к т и в н о с т ь комплексной
т е р а п и и любого заболевания (в том числе и заболеваний па­
р о д о н т а ) п о в ы ш а е т с я п р и соблюдении с л е д у ю щ и х 10 о б щ и х
п р и н ц и п о в лечебно-профилактического и с п о л ь з о в а н и я физи­
ч е с к и х факторов (Улащик B.C., 1992):
1) диалектического единства т е о р и и и п р а к т и к и (глубо­
кого знания патогенетических аспектов болезни, с од-

187
РазделЦ

ной с т о р о н ы , и механизмов д е й с т в и я ф и з и ч е с к и х фак­


т о р о в — с другой);
2) у н и в е р с а л ь н о с т и , о с н о в а н н о й на едином (рефлектор­
ном) м е х а н и з м е действия всех л е ч е б н ы х ф и з и ч е с к и х
ф а к т о р о в и у н и в е р с а л ь н о м характере процессов сано-
генеза ( м е х а н и з м о в в о с с т а н о в л е н и я н а р у ш е н н о й само­
регуляции организма на п р о т я ж е н и и болезни);
3) единства этиотропного, патогенетического и симпто­
матического подходов (назначение такого метода, ко­
т о р ы й бы о д н о в р е м е н н о о с л а б л я л или устранял влия­
н и е этиологического фактора, воздействовал бы на ос­
н о в н ы е патогенетические звенья и в а ж н е й ш и е симп­
т о м ы заболевания);
4) м а л ы х д о з и р о в о к , с п о с о б н ы х с т и м у л и р о в а т ь соб­
с т в е н н ы е з а щ и т н ы е силы организма, оказывать пре­
и м у щ е с т в е н н о регуляторное и т о н и з и р у ю щ е е в л и я н и е
на р а з л и ч н ы е системы, вызывать гомеостатический
эффект;
5) адекватности воздействий, по которой время, методи­
ка п р и м е н е н и я и о с н о в н ы е п а р а м е т р ы физического
фактора д о л ж н ы соответствовать характеру, остроте
и фазе патологического п р о ц е с с а ;
6) и н д и в и д у а л и з а ц и и ф и з и о т е р а п и и (т. е. лечения кон­
к р е т н о й болезни у д а н н о г о б о л ь н о г о ; проведения про­
цедур с учетом б и о р и т м о в больного);
7) д и н а м и з м а лечения (учета с о с т о я н и я больного в каж­
д ы й д а н н ы й м о м е н т и д и н а м и к и самого патологичес­
кого п р о ц е с с а ) ;
8) к о м п л е к с н о с т и воздействия (с учетом с л о ж и в ш и х с я
п р е д с т а в л е н и й о патологической системе как о с н о в е
б о л е з н и ) на детерминанту у этой патологической сис­
т е м ы , о с о б о важного при х р о н и ч е с к и х заболеваниях
и полипатиях;
9)варьирования параметров воздействия (изменения
в п р о ц е с с е курсового лечения у с л о в и й проведения фи­
з и о т е р а п е в т и ч е с к и х процедур, д о з и м е т р и ч е с к и х ха­
рактеристик);
10) п р е е м с т в е н н о с т и (строгого учета всего спектра пред­
ш е с т в у ю щ е г о лечения у больного, получавшего фи­
зиотерапию).

188
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Ф и з и ч е с к и е ф а к т о р ы используются в к о м п л е к с н о й тера­
п и и заболеваний п а р о д о н т а при л ю б о й ф о р м е , с т е п е н и тяже­
сти, как при х р о н и ч е с к о м течении, так и в п е р и о д о б о с т р е н и я ,
во всех случаях — при отсутствии п р о т и в о п о к а з а н и й , обус­
л о в л е н н ы х о б щ и м с о с т о я н и е м организма. Т а к и м и противопо­
к а з а н и я м и к н а з н а ч е н и ю ф и з и ч е с к и х методов л е ч е н и я явля­
ю т с я : тяжелое с о с т о я н и е организма, резкое и с т о щ е н и е , на­
к л о н н о с т ь к к р о в о т е ч е н и я м , злокачественные новообразова­
ния, болезни крови, р е з к о в ы р а ж е н н а я сердечно-сосудистая
и дыхательная н е д о с т а т о ч н о с т ь , а также н а р у ш е н и я ф у н к ц и и
печени и почек.
Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы о к а з ы в а ю т многооб­
р а з н о е действие на о р г а н и з м человека в ц е л о м и на пародонт
в частности.
В результате их п р и м е н е н и я исчезают б о л е в ы е синдромы,
у м е н ь ш а е т с я активность воспалительных п р о ц е с с о в , улучша­
ется трофика тканей, усиливаются р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы .
Б о л ь ш у ю роль и г р а ю т в о п р о с ы с о в м е с т и м о с т и и после­
довательности п р о в е д е н и я процедур. В т е ч е н и е одного д н я
следует выполнять не более двух процедур. Н е л ь з я назначать
о д н о в р е м е н н о ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е ф а к т о р ы антагонисти­
ческого действия. Следовательно, ф и з и о т е р а п и я требует ква­
л и ф и ц и р о в а н н о г о и о с т о р о ж н о г о подхода.

9.4.1. Лекарственный электрофорез


Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е среди ф и з и ч е с к и х методов
л е ч е н и я получил э л е к т р о ф о р е з л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в , т а к
как он имеет ряд о с о б е н н о с т е й и п р е и м у щ е с т в , выгодно от­
л и ч а ю щ и х его от д р у г и х с п о с о б о в введения л е к а р с т в е н н ы х
в е щ е с т в в организм:
1) вводится н е б о л ь ш о е количество в е щ е с т в а (экономия
последнего, м е н е е в ы р а ж е н н о е о б щ е е воздействие на
организм);
2) о с у щ е с т в л я е т с я м е д л е н н о е введение и в ы в е д е н и е ле­
карственного в е щ е с т в а из организма, т. е. и м е е т место
более п р о д о л ж и т е л ь н о е п р е б ы в а н и е его в организме
и более д л и т е л ь н о е терапевтическое д е й с т в и е ;
3) создается д е п о д е й с т в у ю щ е г о препарата;
4) введение л е к а р с т в е н н о г о вещества п р о и з в о д и т с я в на­
иболее активной ( и о н н о й ) форме;

189
Раздел //

5) и м е е т м е с т о сочетанное д е й с т в и е постоянного элек­


трического тока и активной ф о р м ы лекарственного ве­
щ е с т в а н е п о с р е д с т в е н н о в очаге п о р а ж е н и я («электро­
ф а р м а к о л о г и ч е с к и й л е ч е б н ы й комплекс»);
6) п о в ы ш а е т с я ф и з и о л о г и ч е с к а я а к т и в н о с т ь тканей, что
р а с с м а т р и в а е т с я как один из м е х а н и з м о в биостимули-
рующего действия гальванизации;
7) лекарства, в в о д и м ы е в о р г а н и з м электрофорезом, зна­
ч и т е л ь н о р е ж е в ы з ы в а ю т а л л е р г и ч е с к и е я в л е н и я и по­
б о ч н ы е р е а к ц и и , чем п р и м е н я е м ы е внутрь и паренте­
р а л ь н о (Улащик B.C., 1993).
Л е к а р с т в е н н ы й э л е к т р о ф о р е з — с о ч е т а н н о е действие по­
стоянного т о к а низкого н а п р я ж е н и я ( 3 0 - 8 0 В) и н е б о л ь ш о й
с и л ы (до 50 м А ) , и л е к а р с т в е н н о г о вещества, введенного с его
помощью в ткани.
Т е р а п е в т и ч е с к и й э ф ф е к т заключается в улучшении кро­
в о о б р а щ е н и я , с т и м у л я ц и и л и м ф о о б р а щ е н и я , активации тро­
ф и ч е с к и х п р о ц е с с о в , у в е л и ч е н и и в т к а н я х АТФ и н а п р я ж е н и я
кислорода, п о в ы ш е н и и ф а г о ц и т а р н о й а к т и в н о с т и лейкоци­
тов, а к т и в а ц и и р е т и к у л о э н д о т е л и а л ь н о й системы, у с и л е н и и
в ы р а б о т к и а н т и т е л , п о в ы ш е н и и в к р о в и с в о б о д н ы х ф о р м гор­
м о н о в и у с и л е н н о й их у т и л и з а ц и и т к а н я м и , противовоспали­
т е л ь н о м и р а с с а с ы в а ю щ е м д е й с т в и и . Д л я проведения лекар­
ственного э л е к т р о ф о р е з а и с п о л ь з у ю т с я аппараты: П о т о к - 1 ,
ГР-2, ГЭ-5-03, А Г Н - 3 2 , А Г П - 3 3 . П о к а з а н и е м к н а з н а ч е н и ю
л е к а р с т в е н н о г о э л е к т р о ф о р е з а служат п р а к т и ч е с к и все забо­
л е в а н и я п а р о д о н т а (кроме и д и о п а т и ч е с к и х и пародонтом).
П р о т и в о п о к а з а н л е к а р с т в е н н ы й э л е к т р о ф о р е з при нали­
чии н о в о о б р а з о в а н и й , о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х и г н о й н ы х
п р о ц е с с а х ( п р и о т с у т с т в и и оттока экссудата и гноя), систем­
н ы х з а б о л е в а н и й к р о в и , д е к о м п е н с а ц и и сердечно-сосудистой
д е я т е л ь н о с т и , резко в ы р а ж е н н о м атеросклерозе, н а р у ш е н и и
ц е л о с т н о с т и к о ж н о г о покрова и с л и з и с т о й оболочки рта, рас­
с т р о й с т в е ч у в с т в и т е л ь н о с т и кожного покрова, индивидуаль­
н о й н е п е р е н о с и м о с т и тока, т о к с и ч е с к и х состояниях.
Д л я оказания рассасывающего, противовоспалительного
и т р о ф и ч е с к о г о д е й с т в и я при лечении катарального гингивита
назначают э л е к т р о ф о р е з глюконата кальция, витаминов С и РР
( 1 % р а с т в о р ы , методика поперечная; продолжительность —
20 м и н ; курс л е ч е н и я — 10-15 процедур; сила тока 3-5 мА).

190
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

С ц е л ь ю оказания с к л е р о з и р у ю щ е г о д е й с т в и я при гипер­


т р о ф и ч е с к о м гингивите используют э л е к т р о ф о р е з гепарина,
а также кальция и хлора из 1 0 % раствора х л о р и д а кальция.
При хроническом генерализованном п а р о д о н т и т е с ц е л ь ю
оказания п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о э ф ф е к т а р а ц и о н а л ь н о на­
значать электрофорез 2 5 % раствора т е р р и л и т и н а , л и з о ц и м а
(25 мг последнего р а с т в о р я ю т в 15-20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
раствора), а ц е т и л с а л и ц и л о в о й кислоты ( 1 0 % в о д н ы й раствор
с д о б а в л е н и е м 1 0 % водного раствора б и к а р б о н а т а натрия).
П р и этом используют д е с н е в ы е электроды, п о п е р е ч н у ю мето­
дику, силу тока — до 5 мА, д л и т е л ь н о с т ь воздействия —
20 м и н , курс лечения — 10-12 процедур. П р е п а р а т вводится
с анода.
Э л е к т р о ф о р е з в и т а м и н а С способствует н о р м а л и з а ц и и
проницаемости капилляров, улучшению физиологической
д е я т е л ь н о с т и с и с т е м ы с о е д и н и т е л ь н о й ткани, в и т а м и н а Р —
у м е н ь ш е н и ю п р о н и ц а е м о с т и сосудов, т о р м о ж е н и ю д е й с т в и я
гиалуронидазы, п о в ы ш е н и ю прочности с т е н о к капилляров,
п р е д о т в р а щ е н и ю р а з р у ш е н и я аскорбиновой к и с л о т ы . Поэто­
му аскорбиновую кислоту и в и т а м и н Р вводят о д н о в р е м е н н о
с катода.
Т и а м и н бромид улучшает п е р и ф е р и ч е с к у ю и н н е р в а ц и ю
д е с н ы и стимулирует т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы . Используется
2% раствор его с д о б а в л е н и е м 1% раствора т р и м е к а и н а ; вво­
д и т с я с анода.
В и т а м и н В 12 способствует регуляции белкового о б м е н а
при н а л и ч и и с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний (язвенная болезнь
желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , х р о н и ч е с к и й гепатит,
атеросклероз коронарных сосудов, заболевания Ц Н С ) .
100-200 мкг препарата р а с т в о р я ю т в 2 мл д и с т и л л и р о в а н н о й
воды; вводят с катода.
Р а с с а с ы в а ю щ е е д е й с т в и е о к а з ы в а е т э л е к т р о ф о р е з лида-
з ы ( р о н и д а з ы ) . П р и м е н я ю т с я д е с н е в ы е э л е к т р о д ы , методи­
ка — п о п е р е ч н а я . Курс л е ч е н и я 5-10 п р о ц е д у р ; 0,1 г л и д а з ы
или 0,5 г р о н и д а з ы р а с т в о р я ю т в 30 мл р а с т в о р и т е л я . Рас­
т в о р и т е л е м служит а ц е т а т н ы й буфер ( p H — 5,2); в в о д и т с я
с анода.
Применяется электрофорез вазоактивных препаратов.
Так, гливенол способствует п о в ы ш е н и ю т о н у с а к р о в е н о с н ы х
сосудов, оказывает п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е д е й с т в и е , снижа-

191
Раздел II

ет п р о н и ц а е м о с т ь к р о в е н о с н ы х сосудов; используется 2%
раствор. С о д е р ж и м о е одной капсулы (400 мг) р а с т в о р я ю т
в 20 мл 2 5 % р а с т в о р а д и м е к с и д а (16 мл д и м е к с и д а + 4 мл ди­
с т и л л и р о в а н н о й воды); вводится с анода. Курс лечения —
10-12 п р о ц е д у р .
Д л я а к т и в а ц и и местного к р о в о о б р а щ е н и я используется
2% раствор трентала; вводится с катода; курс л е ч е н и я —
10-12 процедур.
Э л е к т р о ф о р е з гепарина способствует н о р м а л и з а ц и и тка­
невого газообмена, у л у ч ш е н и ю микроциркуляции, с н и ж е н и ю
активности г и а л у р о н и д а з ы ; он оказывает антикоагулянтное,
противогипоксическое, противоотечное, противовоспали­
т е л ь н о е д е й с т в и е , ускоряет р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы (1 фла­
кон гепарина, с а к т и в н о с т ь ю 10000 ЕД растворяют в 30 мл
д и с т и л л и р о в а н н о й воды; на 1 п р о ц е д у р у берут 5000 ЕД рас­
твора; вводят с катода).
С ц е л ь ю г е м о с т а з а и л и к в и д а ц и и с и м п т о м о в кровоточи­
вости назначают электрофорез препаратов а н т и ф и б р и н о л и т и -
ческого д е й с т в и я : контрикала, трасилола, Z-аминокапроно-
вой кислоты, 0,5 мл 5% раствора которой с м е ш и в а ю т с 2 мл
изотонического раствора хлорида натрия; вводят с анода.
Курс л е ч е н и я — 10 процедур.
Д л я с т и м у л я ц и и р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в используют 5 %
раствор х о н с у р и д а (1 флакон препарата растворяют в 1 мл
2 0 % р а с т в о р а д и м е к с и д а ) . Курс л е ч е н и я — 10-12 процедур.

9.4.2. Дарсонвализация
Д е й с т в у ю щ и м фактором я в л я е т с я резко затухающий за­
р я д импульсного высокочастотного п е р е м е н н о г о тока м а л о й
с и л ы и высокого н а п р я ж е н и я . И с п о л ь з у ю т с я аппараты «Ис­
кра-1» и «Искра-2». П о д в л и я н и е м д а р с о н в а л и з а ц и и проявля­
ются в а з о м о т о р н ы е р е а к ц и и : п о в ы ш а е т с я тонус капилляров,
артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном
и в е н о з н о м руслах, появляется активная гиперемия, снимает­
ся спазм сосудов, улучшается т р о ф и к а тканей, стимулируют­
ся тканевой о б м е н и н е с п е ц и ф и ч е с к и е ф а к т о р ы з а щ и т ы . Бла­
годаря т о н и з и р у ю щ е м у сосуды д е й с т в и ю д а р с о н в а л и з а ц и ю
н а з ы в а ю т электромассажем. Токи д'Арсонваля оказывают бо­
л е у т о л я ю щ е е , противозудное действие, стимулируют репара­
тивные процессы.

192
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

С ц е л ь ю улучшения к р о в о о б р а щ е н и я , м е с т н о й резистент­
н о с т и при катаральном г и н г и в и т е , х р о н и ч е с к о м генерализо­
в а н н о м пародонтите всех степеней т я ж е с т и в стадии ремис­
сии, пародонтозе воздействуют т и х и м р а з р я д о м в течение
10 м и н у т на каждую ч е л ю с т ь . П р и этом в а к у у м н ы й электрод
п л а в н о передвигают вдоль а л ь в е о л я р н ы х отростков челюс­
тей, не касаясь зубов. П р о ц е д у р ы назначаются ежедневно,
курс лечения — 10-12 с е а н с о в . П р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м гин­
г и в и т е (фиброзная ф о р м а ) , с ц е л ь ю оказания п р и ж и г а ю щ е г о
д е й с т в и я воздействуют короткой искрой (кончик электрода
р а с п о л а г а ю т на р а с с т о я н и и 0,5 см от слизистой оболочки аль­
в е о л я р н ы х отростков ч е л ю с т е й ) на 3-4 сосочка в одно посе­
щ е н и е . Курс лечения до 10 процедур.
П р о т и в о п о к а з а н и е м к н а з н а ч е н и ю п р о ц е д у р служат зло­
к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я , н е д о с т а т о ч н о с т ь сердеч­
но-сосудистой с и с т е м ы , н а к л о н н о с т ь к к р о в о т е ч е н и я м , ак­
т и в н ы й туберкулезный п р о ц е с с .

9.4.3. Ультратонтерапия
П р и м е н е н и е с л е ч е б н о й ц е л ь ю п е р е м е н н о г о синусои­
д а л ь н о г о тока высокой частоты (22 кГц), высокого напряже­
н и я ( 4 - 5 кВ) и м о щ н о с т ь ю до 10 Вт. И с п о л ь з у е т с я аппарат
«Ультратон ТНЧ-10». П р и п р о в е д е н и и п р о ц е д у р п о в ы ш а е т с я
м е с т н а я температура тканей, улучшаются крово- и лимфооб­
р а щ е н и е , н е й р о т р о ф и ч е с к и е и о б м е н н ы е п р о ц е с с ы , увеличи­
вается п р о н и ц а е м о с т ь клеточных м е м б р а н .
Благодаря ультратонтерапии у м е н ь ш а е т с я спазм и увели­
ч и в а е т с я п р о н и ц а е м о с т ь сосудов, активируется гемодинами­
ка и фагоцитоз, у м е н ь ш а е т с я болевая ч у в с т в и т е л ь н о с т ь при
в о с п а л и т е л ь н ы х р е а к ц и я х , с н и м а е т с я зуд.
Ультратонтерапия п о к а з а н а при х р о н и ч е с к о м катараль­
н о м гингивите и пародонтите в стадии о б о с т р е н и я , в том чис­
ле п р и абсцедировании. П р о т и в о п о к а з а н и я те же, что и при
п р о в е д е н и и д а р с о н в а л и з а ц и и . Воздействуют д е с н е в ы м элек­
т р о д о м , м о щ н о с т ь — до 2 Вт; д л и т е л ь н о с т ь — 10 минут; курс
л е ч е н и я — 10-12 процедур.

9.4.4. Флюктуоризация
Флюктуоризация — п р и м е н е н и е с л е ч е б н о й ц е л ь ю сину­
соидального п е р е м е н н о г о тока, б е с п о р я д о ч н о м е н я ю щ е г о с я

193
Раздел II

по амплитуде и частоте в п р е д е л а х от 100 до 2000 Г ц . Аппа­


рат АСБ-2 дает в о з м о ж н о с т ь использовать т р и вида флюкту­
и р у ю щ и х токов:
1) д в у п о л я р н ы й п е р е м е н н ы й ф л ю к т у и р у ю щ и й ток;
2) д в у п о л я р н ы й п е р е м е н н ы й ток с п р е о б л а д а н и е м одной
полярности;
3) о д н о п о л я р н ы й ф л ю к т у и р у ю щ и й ток прямого направ­
ления.
Х а о т и ч е с к и с м е н я ю щ и е с я импульсы в ы з ы в а ю т измене­
ния к о н ц е н т р а ц и й и о н о в на п о л у п р о н и ц а е м ы х м е м б р а н а х ,
в о з н и к н о в е н и е в н е р в н ы х волокнах а с и н х р о н н о й пульсации
приводит к « г а ш е н и ю » болевых импульсов. Развивается ги­
перемия, у с и л и в а ю т с я фагоцитоз, митотическая активность,
п р о л и ф е р а ц и я ретикуло-эндотелиальных клеток.
П р о ц е д у р а оказывает п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы й , болеуто­
л я ю щ и й , р а с с а с ы в а ю щ и й , р е г е н е р и р у ю щ и й эффект.
П о к а з а н а флюктуоризация п р и о б о с т р е н и и хронического
генерализованного пародонтита средней и тяжелой с т е п е н и
с г н о е т е ч е н и е м из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов.
П р о т и в о п о к а з а н ы процедуры п р и н а л и ч и и новообразова­
ний, заболеваниях сердечно-сосудистой с и с т е м ы в стадии де­
к о м п е н с а ц и и , и н ф а р к т е , инсульте (в течение одного года),
кровотечениях, болезни М е н ь е р а .
2
Д о з и р у ю т п р о ц е д у р ы по п л о т н о с т и тока (мА/см ), по ко­
личеству п р о ц е д у р (от 6-8 до 15). П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь проце­
дур до 15 м и н . Флюктуоризация с о в м е с т и м а с УВЧ-терапией,
У Ф О , СВЧ-терапией.

9.4.5. Диатермокоагуляция и диатермотомия


Это — применение с лечебной целью переменного электри­
ческого тока высокой частоты (1-2 М Г ц ) , небольшого напряже­
2
ния (150-200 В), большой силы (2 А) и плотности 6-10 мА/мм
2
(диатермокоагуляция) и 40 мА/мм (диатермотомия). При этом
в тканях на месте контакта с электродом происходит нагревание
до 60-80°С, что приводит к свертыванию белков. Просвет сосу­
дов закрывается, коагулируются микрососуды, разрушаются
нервные рецепторы. В стоматологии используются аппараты
ДКС-2М и ЭС-30. Коагуляция осуществляется под анестезией.
Диатермокоагуляцию десневых сосочков целесообразно
применять при гипертрофическом гингивите. Гингивотомия

194
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

проводится с помощью «электроножа». В одно посещение иссе­


кают 3-4 сосочка. Можно проводить точечную диатермокоагу-
ляцию корневой иглой, которую вводят в ткань сосочка на глу­
бину 3-5 мм на 2-3 сек. Существует методика диатермокоагуля-
ции грануляций в пародонтальных карманах при хроническом
генерализованном пародонтите. Однако при проведении этой
процедуры теряется основной смысл кюретажа (не образуется
кровяного сгустка). Противопоказанием для назначения диатер-
мокоагуляции служат недостаточность сердечно-сосудистой си­
стемы и индивидуальная непереносимость электрического тока.

9.4.6. Ультразвук
Ультразвук — м е х а н и ч е с к и е колебания ч а с т и ц среды,
р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я в в и д е волн в н е с л ы ш н о м акустическом
д и а п а з о н е частот, т. е. в ы ш е 20 К Г ц . Ультразвук н и з к о й часто­
ты используется с ц е л ь ю удаления твердых «зубных» отложе­
н и й (аппараты «Ультрастом», « П ь е з о н - М а с т е р 400»). Ультра­
звук высокой частоты о к а з ы в а е т п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е ,
обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее
д е й с т в и е . С п о м о щ ь ю аппаратов УЗ-Т5,УЗТ-102 м о ж н о вво­
д и т ь в ткани л е к а р с т в е н н ы е в е щ е с т в а (ультрафонофорез).
Д л я у л ь т р а ф о н о ф о р е з а и с п о л ь з у ю т с я водные и м а с л я н ы е рас­
творы лекарственных веществ.
П р и л е ч е н и и з а б о л е в а н и й пародонта на в и б р а т о р и слизи­
с т у ю оболочку альвеолярного отростка н а н о с я т контактную
среду — глицерин, п р и ф о н о ф о р е з е — м а с л я н ы й р а с т в о р гли-
венола, л и д а з ы , 1 % г е п а р и н о в у ю мазь, 5 % б у т а д и о н о в у ю
мазь, 1 0 % л и н и м е н т дибунола, видехол. П р и м е н я ю т подвиж­
н у ю методику в виде с к о л ь з я щ и х с п и р а л е в и д н ы х д в и ж е н и й
по д е с н е в импульсном р е ж и м е ; время воздействия — 5 ми­
нут на к а ж д у ю ч е л ю с т ь ; курс лечения — 10-12 процедур, ко­
т о р ы е проводят через д е н ь .

9.4.7. Светолечение
С лечебной ц е л ь ю п р и м е н я ю т весь э л е к т р о м а г н и т н ы й
световой поток.
Ультрафиолетовое излучение
Ультрафиолетовые л у ч и п р о н и к а ю т в т к а н и на глубину до
0,6-1 мм и п о г л о щ а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о э п и д е р м и с о м не-

195
Раздел II

п о в р е ж д е н н о й кожи. Вследствие б о л ь ш о й энергии их квантов


в тканях происходит активизация и переход атомов на более
в ы с о к и й уровень, чем объясняется в ы р а ж е н н ы й фотохимиче­
ский э ф ф е к т УФ-лучей.
Д л я н е п о с р е д с т в е н н о г о воздействия на патогенную мик­
р о ф л о р у к л и н и ч е с к и х карманов проводят УФ-облучение де­
сен. Л у ч ш е п р и м е н я т ь короткие УФ-лучи, которые обладают
более в ы р а ж е н н ы м д е й с т в и е м . О б л у ч е н и е начинают с 1 био­
д о з ы и, у в е л и ч и в а я на 1 биодозу каждое п о с л е д у ю щ е е облу­
чение, доводят до 4 биодоз к концу курса лечения. На курс ле­
чения назначают 4-6 облучений, которые проводят через
день.
УФ-облучение д е с е н проводят л и б о с п о м о щ ь ю специаль­
ного тубуса а п п а р а т а м и ОН-7, О К У Ф - 5 М , л и б о п е р е н о с и м ы м
облучателем п р и широком о б н а ж е н и и д е с е н с п о м о щ ь ю зер­
к а л - р а с ш и р и т е л е й . На курс л е ч е н и я назначают 5-10 воздей­
ствий, п р о в о д и м ы х е ж е д н е в н о или через день.
Лазерное излучение
Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера
( И Г Н Л ) оказывает п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , противоотечное,
н о р м а л и з у ю щ е е м и к р о ц и р к у л я ц и ю , с т и м у л и р у ю щ е е обмен­
ные процессы, обезболивающее действие. Применяют И Г Н Л
в комплексе с х и р у р г и ч е с к и м и м е т о д а м и лечения пародонти­
та ( к ю р е т а ж , гингивотомия, г и н г и в э к т о м и я и др.). О б л у ч е н и е
проводят сразу п о с л е о п е р а ц и и , используя п а р а м е т р ы И Г Н Л ,
о к а з ы в а ю щ и е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е действие.
П р и пародонтозе используют п л о т н о с т ь м о щ н о с т и И Г Н Л
2
90 мВт/см д л я стимуляции м е т а б о л и з м а костной т к а н и челю­
сти. С в н е д р е н и е м в стоматологию в ы с о к о и н т е н с и в н о г о ла­
зерного и з л у ч е н и я (хирургические у с т а н о в к и «Скальпель-1»,
«Ромашка-1» и др.) появилась в о з м о ж н о с т ь п р и м е н я т ь ком­
б и н и р о в а н н ы е с п о с о б ы лечения заболеваний пародонта, ис­
пользуя х и р у р г и ч е с к и е методы, И Г Н Л и С 0 2 - л а з е р ы .
Л е ч е н и е л е г к и х и средних ф о р м гипертрофического гин­
гивита н а ч и н а ю т с п р и м е н е н и я и н г и б и р у ю щ и х п а р а м е т р о в
2
И Г Н Л ( 2 5 0 - 3 5 0 мВт/см ) и п р е д в а р и т е л ь н о й фотосенсибили­
зации путем с м а з ы в а н и я д е с н ы 2 % раствором м е т и л е н о в о г о
синего. П р и стойких формах г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и в и т а
применяют расфокусированное излучение С02-лазера.
П р и в о з н и к н о в е н и и в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и п о к а з а н о при-

196
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

менение ИГНЛ с использованием противовоспалительных


параметров.
Противопоказания к применению ИГНЛ:
1) тяжело п р о т е к а ю щ и е заболевания сердечно-сосудис­
той системы: н а р у ш е н и я сердечного ритма, атероскле-
р о т и ч е с к и й к а р д и о с к л е р о з с в ы р а ж е н н ы м нарушени­
ем коронарного к р о в о о б р а щ е н и я , ц е р е б р а л ь н ы й скле­
роз с н а р у ш е н и е м мозгового к р о в о о б р а щ е н и я , анев­
ризма аорты, н е д о с т а т о ч н о с т ь к р о в о о б р а щ е н и я II-III
степени;
2) заболевания н е р в н о й системы с резко п о в ы ш е н н о й
возбудимостью;
3) заболевания крови;
4) гипертиреоз;
5) в ы р а ж е н н а я и тяжелая стадия э м ф и з е м ы л е г к и х ;
6) ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность почек;
7) злокачественные опухоли;
8) тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсиро­
ванном состоянии или при н е у с т о й ч и в о й компенса­
ции;
9) д л я ж е н щ и н необходимо заключение гинеколога об от­
сутствии п р о т и в о п о к а з а н и й к п р и м е н е н и ю физиотера­
певтических методов.
С п о м о щ ь ю лазерного полупроводникового физиотерапе­
в т и ч е с к о г о аппарата « О п т о д а н » д о с т и г а е т с я в ы р а ж е н н о е
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е и противоотечное д е й с т в и е , стиму­
л я ц и я микроциркуляции, н о р м а л и з а ц и я п р о н и ц а е м о с т и сосу­
д и с т ы х стенок, т р о м б о л и т и ч е с к о е действие, стимуляция об­
м е н а и п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я кислорода в тканях, ускоре­
н и е регенерации, н е й р о т р о п н о е и а н а л г е з и р у ю щ е е действие,
стимуляция с и с т е м ы и м м у н о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы , десенсиби­
л и з и р у ю щ и й эффект, с н и ж е н и е патогенности м и к р о ф л о р ы .
Его м о ж н о использовать на рабочем месте пародонтолога
(стоматолога), в ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х отделениях (кабине­
тах) д л я лечения гингивита, пародонтита, пародонтоза.
Х о р о ш и й эффект д о с т и г а е т с я при н е п о с р е д с т в е н н о м под­
в е д е н и и излучения магнито-инфракрасно-лазерного терапев­
тического аппарата « М и л т а » с п о м о щ ь ю о п т и ч е с к о й насадки
№ 2. Частота 1 кГц, э к с п о з и ц и я — 5 м и н . Курс лечения —
7-10 сеансов.

197
Раздел II

Д л я л е ч е н и я хронического генерализованного пародонти­


та с ц е л ь ю п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и п р и м е н я ю т н о в ы й фи­
зико-фармакологический метод — ф о т о ф о р е з геля « М е т р о -
гил-Дента». Воздействуют л а з е р о м (аппарат «Скаляр» З А О
« П а н а т р о н » ) с д л и н о й волны 0,85-0,95 мкм выходной мощ­
н о с т ь ю 5-6 Вт в импульсном р е ж и м е с частотой 1,5—4,0 к Г ц
и препаратом « М е т р о г и л Д е н т а » , н а н е с е н н ы м предваритель­
но на вестибулярную и о р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь альвеолярного
отростка. П р о ц е д у р у проводят по 2-5 м и н у т на одно поле.
Курс л е ч е н и я — от 7 до 10 процедур, п р о в о д и м ы х е ж е д н е в н о
или через д е н ь .

Расфокусированный плазменный поток аргона


Р а с ф о к у с и р о в а н н ы й п л а з м е н н ы й поток аргона ( П П А )
представляет с о б о й поток и о н и з и р о в а н н о г о газа, с о д е р ж а щ и й
озон, ультрафиолетовое и т е п л о в о е излучение, а также другие
к о м п о н е н т ы . П П А оказывает п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , проти-
воотечное, б а к т е р и ц и д н о е и бактериостатическое, нормали­
з у ю щ е е м и к р о ц и р к у л я ц и ю , п о в ы ш а ю щ е е р 0 2 в тканях дей­
ствие. О б л у ч е н и е д е с е н р а с ф о к у с и р о в а н н ы м п л а з м е н н ы м по­
током аргона в комплексной т е р а п и и хронического катараль­
ного г и н г и в и т а и хронического генерализованного пародон­
тита р е к о м е н д у е т с я о с у щ е с т в л я т ь с л е д у ю щ и м образом: пос­
ле снятия н а з у б н ы х отложений и а н т и с е п т и ч е с к о й о б р а б о т к и
рта, д е с н ы е ж е д н е в н о облучают р а с ф о к у с и р о в а н н ы м низко­
т е м п е р а т у р н ы м п л а з м е н н ы м потоком аргона (сила тока —
30 А, н а п р я ж е н и е 20 В, и з б ы т о ч н о е д а в л е н и е г а з а —
0,02-0,04 атм., экспозиция 3 м и н у т ы , расстояние от сопла
п л а з м о т р о н а до облучаемой п о в е р х н о с т и д е с е н — 15 см,
на курс л е ч е н и я — 5-6 процедур.

9.4.8. Массаж
П р и м е н е н и е м а с с а ж а при патологии пародонта рассчита­
но на у л у ч ш е н и е циркуляции к р о в и и л и м ф ы , а к т и в а ц и ю об­
мена в е щ е с т в , улучшение т р о ф и к и тканей, у м е н ь ш е н и е атро­
фии, с н и ж е н и е отечности, застоя в м я г к и х тканях пародонта.
В комплексном л е ч е н и и заболеваний пародонта могут быть
и с п о л ь з о в а н ы все виды массажа: вакуумный, в и б р а ц и о н н ы й ,
аутомассаж, гидромассаж. М а с с а ж показан при х р о н и ч е с к и х
в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях пародонта, пародонтозе. П р о -

198
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

т и в о п о к а з а н и я м и служат о с т р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я ,
о с о б е н н о при н а л и ч и и гнойного отделяемого из пародонталь­
ных к а р м а н о в .
Вакуумный массаж
Д л я вакуумной терапии используется аппарат А Л П - 0 1 .
В очаге воздействия создается п о н и ж е н н о е д а в л е н и е (до
730 мм рт. ст.), под влиянием которого происходит повыше­
н и е п р о н и ц а е м о с т и сосудов и их р а з р ы в с о б р а з о в а н и е м гема­
том.
Л е ч е б н о е действие вакуум-гематом связано с механичес­
к и м р а з д р а ж е н и е м , к р о в о и з л и я н и я м и и появлением а к т и в н ы х
продуктов тканевого распада. Вакуум-терапия активирует
ф у н к ц и ю ретикулоэндотелия, способствует о б н о в л е н и ю сети
венозных, а р т е р и а л ь н ы х и л и м ф а т и ч е с к и х капилляров.
В а к у у м н у ю т е р а п и ю п р и м е н я ю т в виде легкого массажа,
для о б р а з о в а н и я гематом; вакуумного к ю р е т а ж а д е с н е в ы х
к а р м а н о в . П е р е д проведением вакуумного массажа п о л о с т ь
рта больного обрабатывают р а с т в о р а м и антисептиков. К сли­
зистой оболочке альвеолярного отростка по переходной
складке п р и к л а д ы в а ю т с т е р и л ь н ы й с т е к л я н н ы й наконечник.
С п о м о щ ь ю аппарата создают вакуум до 3 0 0 - 4 0 0 мм рт. ст.
Н а к о н е ч н и к п л а в н о п е р е м е щ а ю т вдоль всего альвеолярного
отростка верхней, а затем н и ж н е й ч е л ю с т и . Продолжитель­
н о с т ь п р о ц е д у р ы 8-10 м и н у т на обе челюсти, е ж е д н е в н о или
через д е н ь ; на курс — 15-20 п р о ц е д у р .

Вибрационный массаж
В и б р а ц и о н н ы й массаж н а з н а ч а ю т при атрофическом гин­
гивите, пародонтозе. С у щ н о с т ь его заключается в воздей­
ствии м е х а н и ч е с к и м и колебаниями н е в ы с о к и х частот на про­
ц е с с ы м и к р о ц и р к у л я ц и и в тканях. Происходит р а с ш и р е н и е
просвета к а п и л л я р о в , у с и л е н и е кровотока в них, п о в ы ш е н и е
т е м п е ра т у р ы тканей. У м е н ь ш а ю т с я б о л е в ы е о щ у щ е н и я и по­
д в и ж н о с т ь зубов, улучшается тонус гладкой мускулатуры, ок­
раска д е с е н становится розовой. В и б р а ц и о н н ы й м а с с а ж осу­
щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х аппаратов ( Э М П - 2 ,
« В и б р о м а с с а ж » ) с вибраторами, п р и с п о с о б л е н н ы м и для виб­
р о м а с с а ж а д е с е н . П р о и зв о д я т г и г и е н и ч е с к о е о р о ш е н и е или
п о л о с к а н и е п о л о с т и рта. Б о л ь н о м у в правую руку д а ю т аппа­
рат в и б р о м а с с а ж а , п о д б и р а ю т н у ж н у ю частоту в и б р а ц и и

199
Раздел II

и аппарат в к л ю ч а ю т в сеть. Устанавливают головку вибрато­


ра на переходную складку преддверия полости рта и переме­
щ а ю т ее в вертикальной плоскости. Рот больного полуоткрыт.
С л ю н у п р и отсутствии с л ю н о о т с о с а м о ж н о сплевывать. Воз­
действия н а ч и н а ю т с 1-2 м и н , п о с т е п е н н о увеличивая до
5 м и н на к а ж д у ю челюсть. На курс лечения назначают до
20 процедур, которые проводят е ж е д н е в н о или через д е н ь .
В год м о ж н о проводить 2 курса с п е р е р ы в о м 4-6 мес.

Аутомассаж
Аутомассаж показан при всех ф о р м а х и стадиях заболева­
ний пародонта, за и с к л ю ч е н и е м случаев изъязвления слизис­
той оболочки и л и абсцедирования, обильного гноетечения из
п а р о д о н т а л ь н ы х карманов. П а л ь ц е в о й с а м о м а с с а ж л у ч ш е
проводить у т р о м п о с л е чистки зубов и полоскания п о л о с т и
рта. Его в ы п о л н я ю т б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц а м и попе­
р е м е н н о п р а в о й и левой руки. П а л ь ц ы п е р е м е щ а ю т в верти­
кальном н а п р а в л е н и и с к о л ь з я щ и м и д в и ж е н и я м и , п о с л е чего
с о в е р ш а ю т круговые д в и ж е н и я и г о р и з о н т а л ь н ы е перемеще­
ния вдоль альвеолярного отростка.
С и л у нажатия регулируют и н д и в и д у а л ь н о , но целесооб­
разно ее п о с т е п е н н о увеличивать. Д л я улучшения скольжения
пальцы м о ж н о смазывать глицерином. Время воздействия —
3-5 м и н на к а ж д о й челюсти, е ж е д н е в н о во время гигиениче­
ских п р о ц е д у р в п о л о с т и рта. П о с л е м а с с а ж а рот прополаски­
вают т е п л о й водой.
Гидротерапия
В стоматологической практике используют три фактора
гидротерапии: температуру, давление, х и м и ч е с к и е д о б а в к и ,
которые оказывают ф и з и о л о г и ч е с к о е действие. Д л я химичес­
кого воздействия на слизистую оболочку рта п р и м е н я ю т ми­
н е р а л ь н ы е воды (сульфидные, углекислые, щ е л о ч н ы е ) и ис­
кусственное н а с ы щ е н и е воды углекислым газом, кислородом,
радоном и л е к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и (отвары ш а л ф е я , зве­
робоя, р о м а ш к и , эвкалипта, 1-2% раствором цитраля, ромазу-
лона, антисептиков).
При воспалительных явлениях применяют индифферент­
ную температуру и малое давление (0,3-1 атм), при подостром
и х р о н и ч е с к о м в о с п а л е н и и — п о в ы ш е н н у ю температуру
(38-40°С) и давлении 2-3 атм, с постепенным понижением

200
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

температуры до 25-20°С. Д л я тренировки сосудов д е с н ы ис­


пользуют контрастные температуры с п о с т е п е н н ы м увеличе­
нием их разности. Длительность орошения 5-7 м и н на каждую
челюсть. Применяют установки: А Г М С , АН-6,-7,-8,-9, ИЭ-4.

9.4.9. Ошибки и осложнения при физиотерапии


заболеваний пародонта
Н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю щ и е с я о ш и б к и и п о г р е ш н о с т и
ф и з и о т е р а п и и В.С.Улащик (1995) к л а с с и ф и ц и р у е т следую­
щ и м образом:
1) п р и м е н е н и е ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х методов при нали­
чии противопоказаний;
2) физиотерапевтическая полипрагмазия;
3) н а р у ш е н и е т е х н и к и и методики п р о в е д е н и я процедур;
4) н е о п т и м а л ь н о е и н е р а ц и о н а л ь н о е к о м б и н и р о в а н и е ле­
ч е б н ы х ф и з и ч е с к и х факторов;
5) статичность ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х н а з н а ч е н и й ;
6) н е с в о е в р е м е н н о е (раннее или позднее) назначение фи­
зиотерапевтических процедур;
7) недооценка с о п у т с т в у ю щ и х болезней, с и н т р о п и й ;
8) недостаточное использование ф и з и ч е с к и х факторов
в комплексной т е р а п и и больных.
П р и назначении больному с патологией п а р о д о н т а физи­
ческих методов лечения должны учитываться показания
и п р о т и в о п о к а з а н и я к тому или и н о м у методу с обязательным
учетом с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний, о с о б е н н о сердечно-со­
судистой системы.
Некоторые осложнения при проведении физиотерапевтиче­
ских процедур могут возникнуть из-за нарушения техники без­
опасности (поражение электрическим током, ожог и т. д.). Ино­
гда при проведении гальванизации и лекарственного электро­
фореза возможны изменения показателей гемодинамики (арте­
риального давления, частоты сердечных сокращений и т. д.).
Мы считаем, что применение физических воздействий,
приводящих к активной гиперемии (диатермия, УВЧ), должно
быть ограничено, так как она может вызвать обострение воспа­
лительного процесса в пародонте, активацию «васкулярной»
р е з о р б ц и и костной ткани. Поэтому при острых воспалитель­
н ы х заболеваниях пародонта показаны холодовые процедуры
(гипотермия) с п о м о щ ь ю аппаратов «Гипоспаст», «Ятрань».

201
Глава 10. Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Т е р м и н « п а р о д о н т а л ь н а я х и р у р г и я » используется для
о п и с а н и я х и р у р г и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й на мягких тканях па­
родонта и на кости челюсти. Задачами таких в м е ш а т е л ь с т в
я в л я ю т с я : 1) создание о п т и м а л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х усло­
вий для пародонта; 2) о б е с п е ч е н и е благоприятных м е с т н ы х
у с л о в и й д л я улучшения гигиенического состояния п о л о с т и
рта; 3) л и к в и д а ц и я п а р о д о н т а л ь н ы х карманов; 4) с т и м у л я ц и я
р е г е н е р а ц и и т ка ней пародонта.
Х и р у р г и ч е с к и й и другие м е т о д ы ( м е д и к а м е н т о з н ы й , ор­
т о п е д и ч е с к и й , ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и й ) не д о л ж н ы быть кон­
к у р и р у ю щ и м и или и с к л ю ч а ю щ и м и друг друга. И х н у ж н о
р а с с м а т р и в а т ь как в з а и м о д о п о л н я ю щ и е к о м п о н е н т ы ком­
п л е к с н о й т е р а п и и , хотя при некоторых условиях (наличие па­
р о д о н т а л ь н о г о кармана, короткая уздечка, мелкое преддве­
рие) только х и р у р г и ч е с к и й метод позволяет р е ш и т ь конкрет­
н у ю задачу.
Врач-стоматолог должен знать о с н о в н ы е методы хирурги­
ческого лечения заболеваний пародонта, применять их по
строгим показаниям с учетом о б щ е г о состояния больного,
клинических, рентгенологических и лабораторных критериев.

10.1. Предоперационная подготовка


П р о в е д е н и е н е п о с р е д с т в е н н о й предоперационной подго­
товки при всех типах вмешательства на тканях пародонталь­
ного комплекса однотипно. Н е з а в и с и м о от п р и м е н е н и я хи­
рургического вмешательства и его объема исход лечения во
многом будет зависеть от п р а в и л ь н о г о ведения предопераци­
онного и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периодов.
К о п е р а т и в н ы м вмешательствам приступают л и ш ь п о с л е
того, как будут в ы п о л н е н ы с л е д у ю щ и е м е р о п р и я т и я .
1. Обучение пациента гигиене полости рта с контролиру­
емой чисткой зубов. П р и плохой гигиене рта оператив­
н о е вмешательство на пародонте проводить не следует.
2. П р о ф е с с и о н а л ь н а я чистка зубов.

202
Хирургические методы лечения

3. Лечение кариеса и его о с л о ж н е н и й .


4. М е с т н а я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я .
5. И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов и у с т р а н е н и е
травматической о к к л ю з и и .
6. Удаление зубов при п о д в и ж н о с т и п о с л е д н и х И-Ш сте­
п е н и . В о п р о с об удалении зубов р е ш а е т с я в каждом
случае и н д и в и д у а л ь н о . Иногда зубы удаляются в про­
ц е с с е п р е д о п е р а ц и о н н о й подготовки, а в р я д е случа­
ев — в п р о ц е с с е п р о в е д е н и я о п е р а ц и й на пародонте.
5. Изготовление иммедиат-протезов при м н о ж е с т в е н н о м
удалении зубов (в том числе иммедиат-протезов шини­
р у ю щ е г о типа).
7. Д е п у л ь п и р о в а н и е зубов при н а л и ч и и п о д в и ж н о с т и их
из-за в ы р а ж е н н о г о д е с т р у к т и в н о г о п р о ц е с с а и подо­
зрения на о б н а ж е н и е сосудисто-нервного пучка.
8. П с и х о л о г и ч е с к а я п о д г о т о в к а , а н е п о с р е д с т в е н н о
в день операции и медикаментозная (премедикация)
седативными и о б е з б о л и в а ю щ и м и средствами.
9. Обработка п о л о с т и рта с л а б ы м и р а с т в о р а м и антисеп­
тиков: перекиси водорода, хлоргексидина биглюкона-
та, фурацилина, м и р а м и с т и н а и др.
10. И н ф и л ь т р а ц и о н н а я и л и п р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я
(растворами л и д о к а и н а , артикаина).
Залогом у с п е ш н о г о в ы п о л н е н и я необходимых п р и е м о в
хирургического вмешательства, по в с е о б щ е м у м н е н и ю , явля­
ется (кроме скрупулезной хирургической т е х н и к и ) адекват­
н о е обезболивание.

10.2. Методы хирургических вмешательств


П р и р е ш е н и и в о п р о с а о хирургической о п е р а ц и и при за­
б о л е в а н и я х пародонта стоматолог д о л ж е н о п р е д е л и т ь :
1) необходимо ли это вмешательство; 2) объем и характер
м а н и п у л я ц и и ; 3) о ч е р е д н о с т ь (если таких вмешательств пла­
н и р у е т с я несколько) о с н о в н ы х и в с п о м о г а т е л ь н ы х хирурги­
ч е с к и х вмешательств.
Р а з р а б о т а н о много методов х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й на
пародонте. Часть из них проводится в о б ы ч н ы х у с л о в и я х па-
родонтологического кабинета, часть — в о п е р а ц и о н н ы х боль­
н и ц или поликлиник.

203
Раздел It

Р и с . 5 5 . Т к а н и , удаляемые в п р о ц е с с е хирургического устра­


н е н и я п а р о д о н т а л ь н о г о кармана (схема)

В с е в и д ы о п е р а т и в н ы х вмешательств на пародонте мож­


но р а з д е л и т ь на две г р у п п ы .
Первая группа — оперативные вмешательства, на­
правленные на ликвидацию пародонтального кармана.
Д л я р е ш е н и я этой задачи п р и м е н я ю т четыре о с н о в н ы е
вида х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в : к ю р е т а ж , « о т к р ы т ы й »
к ю р е т а ж , л о с к у т н ы е о п е р а ц и и , в том числе с п р и м е н е н и е м
средств, с т и м у л и р у ю щ и х р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы в пародон­
те, и о п е р а ц и я удаления зуба.
С л е д у е т о т м е т и т ь , что и п р и «закрытом» к ю р е т а ж е ,
и при « о т к р ы т о м » к ю р е т а ж е , и п р и л о с к у т н о й о п е р а ц и и уда­
л я ю т с я о д н и и те же т к а н и : г р а н у л я ц и и (рис. 55 а), в р о с ш и й
в к а р м а н р о т о в о й э п и т е л и й (рис. 55 б), п о д д е с н е в ы е назуб­
н ы е о т л о ж е н и я (рис. 55 в), и п о р а ж е н н ы й , и н ф и ц и р о в а н н ы й
ц е м е н т корня зуба (рис. 55 г). О т л и ч а ю т с я эти о п е р а ц и и
только о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м к с о д е р ж и м о м у пародонталь­
ного к а р м а н а .

В н а с т о я щ е е в р е м я х и р у р г и ч е с к о е у с т р а н е н и е пародон­
тального к а р м а н а считается обязательным компонентом ле­
чения х р о н и ч е с к о г о г е н е р а л и з о в а н н о г о пародонтита.

204
Хирургические методы лечения

Вторая г р у п п а — оперативные вмешательства, направ­


ленные либо на устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта (пластика короткой уз­
дечки губы, углубление мелкого преддверия и т. д.), либо на
ликвидацию отдельных симптомов заболевания (гингивото­
мия при пародонтальном абсцессе, гингивэктомия при гипер­
трофии десневого края и т. д.).
Х и р у р г и ч е с к и е о п е р а ц и и на пародонте могут выполнять­
ся т р а д и ц и о н н ы м х и р у р г и ч е с к и м п р и е м о м или с использова­
н и е м н и з к и х ( к р и о д е с т р у к ц и я ) и в ы с о к и х (диатермокоагуля­
ция) температур.

10.2.1. Оперативные вмешательства, направленные на


ликвидацию пародонтального кармана
Кюретаж («закрытый» кюретаж)
Целью такого к ю р е т а ж а является удаление из пародон­
т а л ь н о г о кармана грануляций, вегетирующего э п и т е л и я , рас­
п а в ш е й с я ткани, поддесневого «зубного камня», п о р а ж е н н о г о
цемента.
Показания: пародонтит легкой и средней степени т я ж е с т и
при глубине п а р о д о н т а л ь н ы х карманов до 3,5-4 м м ; отсут­
ствие костных карманов; пло тная десна.
Противопоказания: в ы д е л е н и е гноя из кармана; н а л и ч и е
а б с ц е с с а ; костные к а р м а н ы ; глубина п а р о д о н т а л ь н ы х карма­
н о в более 5 м м ; и с т о н ч е н н а я и ф и б р о з н о и з м е н е н н а я десна;
о с т р ы е и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и рта
и о б щ и е заболевания; п о д в и ж н о с т ь зуба III степени.
Недостаток «закрытого» кюретажа — р а б о т а без визу­
ального контроля за с т е н к а м и и д н о м кармана во время опе­
р а ц и и ; отсутствие в о з м о ж н о с т и полного удаления в р о с ш е г о
в карман эпителия и и м е ю щ и х с я в нем грануляций.
М ы р а з д е л я е м м н е н и е В . Е . К р е к ш и н о й ( 1 9 7 3 , 1983),
B.C. И в а н о в а (1989) и других к л и н и ц и с т о в о том, что методи­
ка к ю р е т а ж а не сложна, но требует от врача скрупулезной ра­
боты, бережного о т н о ш е н и я к тканям. О д н о м о м е н т н о эту
о п е р а ц и ю проводят в области 5-6 зубов.
Техника проведения кюретажа.
После антисептической обработки и обезболивания,
с к е й л е р а м и и к ю р е т а м и удаляют назубные отложения и пато-

205
Раздел II

логически измененный цемент


корня. И н с т р у м е н т при этом фик­
сируют у основания отложений
и п л а в н ы м р ы ч а г о о б р а з н ы м дви­
ж е н и е м направляют его от вер­
х у ш к и корня к коронке зуба. По­
следовательно обрабатывают все
п о в е р х н о с т и зуба (вестибуляр­
ную, контактные, оральную).
П о с л е этого п о л и р у ю т поверх­
н о с т ь корня к ю р е т а м и и л и паро-
донтологическими борами.
Затем проводят обработку д н а
кармана. П р и этом экскаватором
или р а ш п и л е м о с т о р о ж н о соскаб­
Р и с . 56. Выскаблива­
л и в а ю т п о в е р х н о с т н ы й размяг­
н и е грануля­
ч е н н ы й слой края альвеолярного
ц и й и в р о с ш е г о в па­
о т р о с т к а и м е ж а л ь в е о л я р н о й пе­
р о д о н т а л ь н ы й карман
регородки. Потом кюретажной
э п и т е л и я п р и кюрета­
л о ж к о й в ы с к а б л и в а ю т грануля­
же (схема)
ц и и и в р о с ш и й в карман р о т о в о й
э п и т е л и й (рис. 56). В с е манипуля­
ц и и в ы п о л н я ю т с я очень осторож­
но, потому что грубый к ю р е т а ж м о ж е т привести к задержке
заживления и развитию осложнений.
В з а к л ю ч е н и е карман п р о м ы в а ю т растворами антисепти­
ков. О д н о в р е м е н н о с м е р о п р и я т и я м и по остановке кровотече­
ния п р и н и м а ю т с я м е р ы к с о х р а н е н и ю кровяного сгустка, ко­
т о р ы й д о л ж е н заполнить « б ы в ш и й » п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н .
Д е с н у п р и ж и м а ю т к зубу и н а к л а д ы в а ю т з а щ и т н у ю д е с н е в у ю
повязку.
О.В.Ковалева (2007) на о п е р а ц и о н н у ю рану при проведе­
н и и к ю р е т а ж а с ц е л ь ю о п т и м и з а ц и и репаративной регенера­
ц и и рекомендует н а н о с и т ь с т е р и л ь н ы й раствор г и а л у р о н а т а
цинка (куриозин) из расчета одна капля на область двух зу­
бов.
П а ц и е н т у рекомендуют в т е ч е н и е двух-трех д н е й воздер­
жаться от у п о т р е б л е н и я грубой и р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и , д а ю т
указания по гигиене п о л о с т и р т а ( « щ а д я щ а я » чистка зубов,
а н т и с е п т и ч е с к и е п о л о с к а н и я и р о т о в ы е ванночки).

206
Хирургические методы лечений

К р о в о т е ч е н и е , г н о е т е ч е н и е и з кармана, р е т р о г р а д н ы й
пульпит — о с л о ж н е н и я «закрытого» к ю р е т а ж а , следствие
грубого вмешательства на пародонте.
Об э ф ф е к т и в н о с т и к ю р е т а ж а м о ж н о судить ч е р е з 2 - 3 не­
д е л и , когда сформируется с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы й рубец.

Вакуум -кюретаж
Н е к о т о р ы е авторы ( И в а н о в B.C., 1989) о т н о с я т его к ком­
б и н и р о в а н н ы м методам, п р и которых сочетаются п р и е м ы
о б ы ч н о г о («закрытого») к ю р е т а ж а и работа к ю р е т к а м и , со­
е д и н е н н ы м и с аппаратом, с о з д а ю щ е м вакуум ( Д а н и л е в с к и й
Н . Ф . и соавт., 1993). Вакуум-кюретажу п р и с у щ и те же недо­
статки, что и «закрытому» — н е в о з м о ж н о с т ь визуального
контроля, н е п о л н о е удаление грануляций и в р о с ш е г о в паро­
д о н т а л ь н ы й карман ротового эпителия.

«Открытый» кюретаж (операция по созданию частично мо­


билизованного лоскута)
В п е р в ы е р а з л и ч н ы е м о д и ф и к а ц и и «открытого» к ю р е т а ж а
б ы л и п р е д л о ж е н ы Kirkland и Ramfjord. В о т е ч е с т в е н н о й лите­
ратуре эта методика была о п и с а н а Т.И.Лемецкой и соавтора­
ми в 1982 году.
Цель данной операции — та же, что и п р и « з а к р ы т о м » к ю -
р е т а ж е — устранение п а р о д о н т а л ь н о г о кармана, удаление
грануляций, вросшего в карман эпителия, п о д д е с н е в ы х на­
зубных отложений и по раженно го , и н ф и ц и р о в а н н о г о ц е м е н т а
корня зуба.
Показания: глубина пародонтального кармана до 5 мм
(преимущественно в межзубном промежутке); значительное
разрастание грануляций и связанная с этим д е ф о р м а ц и я меж­
зубных сосочков; неплотное прилегание десневого края к зубу.
Противопоказания: глубина кармана более 5 м м ; резкое
и с т о н ч е н и е д е с н ы ; некроз д е с н е в о г о края; гн оетечен и е; аб-
с ц е д и р о в а н и е ; о с т р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е заболевания слизис­
той оболочки рта.
Методика проведения «открытого» кюретажа (рис. 57).
П о с л е а н т и с е п т и ч е с к о й обработки п о л о с т и рта и анесте­
з и и проводят разрез по в е р ш и н а м м е ж з у б н ы х сосочков (мар­
г и н а л ь н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й разрез) (рис. 57 а), т у п ы м путем
о т с л а и в а ю т вестибулярные и о р а л ь н ы е участки м е ж з у б н о й
д е с н ы . С л и з и с т ы й лоскут при д а н н о й о п е р а ц и и отслаивается

207
Раздел II

Рис. 57. « О т к р ы т ы й » к ю р е т а ж (схема). П о я с н е н и я в тексте

только на глубину карманов, т. е. до альвеолярной кости


(рис. 57 б). Затем скейлерами, к ю р е т а м и и м о т ы г а м и удаляют
назубные отложения и патологически и з м е н е н н ы й ц е м е н т
корня. П о в е р х н о с т и корней п о л и р у ю т п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м и
б о р а м и (рис. 57 в).
П о с л е обработки зубов н о ж н и ц а м и , скальпелем и л и к ю -
р е т а ж н о й л о ж к о й иссекают грануляции и в р о с ш и й э п и т е л и й

208
Хирургические методы лечения

с в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и д е с н е в ы х сосочков (рис. 57 г).


П р и значительной д е ф о р м а ц и и десневого края рекомендует­
ся удалять и з м е н е н н у ю ( ш и р и н о й 1-1,5 мм) часть д е с н ы .
В заключение о п е р а ц и о н н о е поле п р о м ы в а ю т р а с т в о р а м и
антисептиков, межзубные сосочки укладывают на место
и ф и к с и р у ю т кетгутовыми ш в а м и (рис. 57 д). На д е с н у накла­
д ы в а ю т л е ч е б н о - з а щ и т н у ю повязку на о с н о в е противовоспа­
л и т е л ь н ы х п р е п а р а т о в ( р и с . 5 7 е). И н о г д а , н а п р и м е р ,
п р и с и л ь н о й кровоточивости, чтобы избежать образования
гематомы, д е с н е в у ю повязку не накладывают.
П а ц и е н т у р е к о м е н д у ю т в течение двух суток приклады­
вать к коже в области п о с л е о п е р а ц и о н н о й р а н ы холод. В пер­
вое время после о п е р а ц и и п а ц и е н т у следует воздерживаться
от у п о т р е б л е н и я грубой и р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и . Ч и с т к у зубов
следует проводить как о б ы ч н о , только в области послеопера­
ц и о н н о й р а н ы она д о л ж н а быть « щ а д я щ е й » . П о с л е еды рот
следует т щ а т е л ь н о прополаскивать р а с т в о р а м и а н т и с е п т и к о в
и л и отварами трав.

Лоскутные операции (операции по созданию полностью мо­


билизованного лоскута)
В о с н о в е этих х и р у р г и ч е с к и х вмешательств л е ж и т «ради­
кальная операция пародонтоза» Ц е ш и н с к о г о - В и д м а н а - Н е й -
мана, с у щ н о с т ь которой заключается в в ы к р а и в а н и и и отки­
д ы в а н и и слизисто-надкостничного лоскута с п о с л е д у ю щ е й
т щ а т е л ь н о й обработкой п о в е р х н о с т е й корней зубов, костных
к а р м а н о в , внутренней части лоскута. К н а с т о я щ е м у в р е м е н и
о т е ч е с т в е н н ы м и и з а р у б е ж н ы м и авторами п р е д л о ж е н о не­
сколько десятков м о д и ф и к а ц и й этой операции, и поскольку
все они в основе своей п р е д у с м а т р и в а ю т о б р а з о в а н и е слизи­
стого, слизисто-надкостничного, слизисто-надкостнично-ко-
стного лоскута, н а з ы в а ю т их одним т е р м и н о м — « л о с к у т н ы е
о п е р а ц и и » . П р е и м у щ е с т в о м этих операций я в л я е т с я полное
удаление патологически и з м е н е н н ы х тканей под в и з у а л ь н ы м
контролем, обеспечение более д л и т е л ь н о й с т а б и л и з а ц и и про­
ц е с с а в пародонте. Но им п р и с у щ и и недостатки: о б н а ж е н и е
ш е е к зубов, некоторая травматичность, с н и ж е н и е высоты
альвеолярного отростка, у в е л и ч е н и е п о д в и ж н о с т и зубов, ги­
п е р е с т е з и я дентина, э с т е т и ч е с к и й дефект.
К а к указывает В . Е . К р е к ш и н а (1983), при п р о в е д е н и и
этих п а р о д о н т а л ь н ы х о п е р а ц и й необходимо соблюдать опре-

209
Раздел II

д е л е н н ы е п р и н ц и п ы : 1) э к о н о м н о е иссечение мягких тканей;


2) отказ от н и в е л и р о в к и костной т к а н и и о с т о р о ж н о е манипу­
л и р о в а н и е на п о с л е д н е й ; 3) б е р е ж н о е о т н о ш е н и е к надкост­
нице.
Показания: пародонтит средней и тяжелой степени с па-
р о д о н т а л ь н ы м и к а р м а н а м и глубиной 5-8 мм, р е з о р б ц и е й ко­
стной т к а н и на половину д л и н ы корня. В случае использова­
ния т р а н с п л а н т а ц и о н н ы х м а т е р и а л о в допускается проведе­
ние л о с к у т н о й о п е р а ц и и при р е з о р б ц и и костной т к а н и на две
т р е т и д л и н ы корня.
Противопоказания: резорбция альвеолярного отростка
больше, чем на половину д л и н ы корня; наличие значительно­
го очага р е з о р б ц и и костной т к а н и в области б и ф у р к а ц и и мно­
гокорневого зуба; тяжелая с о п у т с т в у ю щ а я соматическая па­
тология.
Методика проведения лоскутной операции.
П о с л е а н т и с е п т и ч е с к о й о б р а б о т к и и а н е с т е з и и проводят
два в е р т и к а л ь н ы х разреза от переходной складки до края дес­
ны (рис. 58 а) (хотя некоторые пародонтологи делать эти раз­
р е з ы не рекомендуют). Затем производят два г о р и з о н т а л ь н ы х
разреза с вестибулярной и о р а л ь н о й сторон, отступив от края
д е с н ы на 2-2,5 мм ( п а р а м а р г и н а л ь н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й раз­
рез) (рис. 58 б). О т с е ч е н н у ю п о л о с к у д е с н ы удаляют. П р и не­
значительных патологических изменениях маргинальной
д е с н ы д л я у м е н ь ш е н и я потери м я г к и х тканей д о п у с т и м о сде­
лать разрез по в е р ш и н а м м е ж з у б н ы х сосочков (маргиналь­
н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й разрез) (рис. 58 в).
Затем о т с л а и в а ю т и о т к и д ы в а ю т слизисто-надкостнич-
н ы й лоскут. П р и д а н н о й о п е р а ц и и л о с к у т отслаивают до по­
д в и ж н о й слизистой оболочки, т. е. до переходной складки
(рис. 58 г). Т щ а т е л ь н о удаляют н а з у б н ы е отложения и инфи­
ц и р о в а н н ы й ц е м е н т корня. П о в е р х н о с т и корней п о л и р у ю т
п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м и р а ш п и л я м и и борами (рис. 58 д).
П о с л е о б р а б о т к и зубов, с в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с л и з и -
сто-надкостничного лоскута удаляют г р а н у л я ц и о н н у ю т к а н ь
и т я ж и в р о с ш е г о эпителия. П р о в о д я т обработку о с т е о п о р о з -
но и з м е н е н н о г о альвеолярного о т р о с т к а (рис. 58 е).
В заключение раневую п о в е р х н о с т ь промывают раствора­
ми антисептиков. Костные д е ф е к т ы м о ж н о заполнить транс­
п л а н т а ц и о н н ы м материалом (лучше — на основе гидроксиа-

210
Хирургические методы лечения

211
Раздел Ii

патита и коллагена) (рис. 58 ж). Лоскуты укладывают на мес­


то, «подтягивают» к ш е й к а м зубов и фиксируют в каждом
м е ж з у б н о м промежутке кетгутовыми швами (рис. 58 з). На­
кладывают лечебно-защитную д е с н е в у ю повязку (рис. 58 и).
П о с л е о п е р а ц и о н н о е ведение — такое же, как и п о с л е «от­
крытого» к ю р е т а ж а (см. в ы ш е ) .
О б р а щ а е м в н и м а н и е на то, что зондировать п р о м е ж у т о к
м е ж д у д е с н о й и зубом не рекомендуется в течение м е с я ц а
п о с л е о п е р а ц и и . К р о м е того, п о с л е «открытого» к ю р е т а ж а
и л о с к у т н о й о п е р а ц и и происходит р е т р а к ц и я д е с н ы с обнаже­
н и е м и г и п е р е с т е з и е й ш е е к зубов. Об этом п а ц и е н т д о л ж е н
быть п р е д у п р е ж д е н заранее, п р и п л а н и р о в а н и и комплексного
л е ч е н и я пародонтита. Д л я л е ч е н и я п о в ы ш е н н о й чувствитель­
н о с т и ш е е к зубов используют с п е ц и а л ь н ы е зубные пасты
и э л и к с и р ы («для ч у в с т в и т е л ь н ы х зубов»), р е м и н е р а л и з у ю -
щ и е п р е п а р а т ы , п о к р ы т и е ш е е к зубов с п е ц и а л ь н ы м и препа­
ратами ( н а п р и м е р , « G l u m a Desensitizer», Heraeus Kulzer) или
а д г е з и в н ы м и с и с т е м а м и ( н а п р и м е р , «Single Bond», ЗМEspe).
Ряд л о с к у т н ы х о п е р а ц и й позволяет корригировать край
д е с н ы , улучшать к о с м е т и ч е с к и е результаты в области фрон­
т а л ь н ы х зубов, восстанавливать е с т е с т в е н н у ю физиологичес­
кую ф о р м у края д е с н ы (методики К а л м и , Москора, Горанова,
Норберга, Гольбрайха В.Р., Л у к ь я н е н к о В.И. и др.). К недо­
статкам т а к и х о п е р а ц и й следует отнести п р и ж и в л е н и е сме­
щ е н н о г о на область о б н а ж е н н ы х ш е е к зубов лоскута только
на к о с т н о м о с н о в а н и и , в о з м о ж н о с т ь частичного краевого не­
кроза л о с к у т а за счет т р а в м ы п р и рассечен ии н а д к о с т н и ц ы
и с и л ь н о м его натяжении. Н е к о т о р ы е операции т е х н и ч е с к и
сложны.

Гингивопластика
Устранение д е ф е к т а д е с н ы — гингивопластика — пред­
назначена д л я получения х о р о ш е г о эстетического э ф ф е к т а
при л о с к у т н ы х операциях, а т а к ж е при оголении ш е е к зубов
из-за р е ц е с с и и д е с н ы . Т е х н и ч е с к и легко в ы п о л н и м а о п е р а ц и я
по Гроуп. П о с л е д е э п и т е л и з а ц и и краев дефекта ф о р м и р у ю т
с л и з и с т ы й л о с к у т с соседнего участка, раневая п о в е р х н о с т ь
на котором заживает в т о р и ч н ы м н а т я ж е н и е м под й о д о ф о р м -
ной т у р у н д о й . Д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в д е с н ы могут б ы т ь ис­
п о л ь з о в а н ы с в о б о д н ы е аутотрансплантаты из слизистой обо­
лочки.

212
Хирургические методы лечения

Мукогингивоостеопластика
Д е с т р у к ц и я костной т к а н и до 2/3 д л и н ы корня с обнаже­
н и е м его, наличие п а р о д о н т а л ь н о г о кармана глубиной более
4 - 5 м м , а н о м а л и й н о е р а с п о л о ж е н и е м я г к и х т к а н е й преддве­
рия п о л о с т и рта (укорочение уздечки, щ е ч н ы е т я ж и , м е л к о е
преддверие), по м н е н и ю А . П . Б е з р у к о в о й (1987) и д р у г и х па-
родонтологов, я в л я ю т с я п о к а з а н и я м и к м у к о г и н г и в о о с т е о п -
л а с т и к е — о п е р а ц и и , в к л ю ч а ю щ е й в себя у с т р а н е н и е дефек­
та д е с н ы — гингивопластику, у л у ч ш е н и е р е п а р а т и в н о й реге­
н е р а ц и и костной т к а н и — остеопластику, у с т р а н е н и е анома-
л и й н о г о р а с п о л о ж е н и я уздечки губы, п р е д д в е р и я р т а — фре-
нуло- и вестибулопластику.
П о с л е в ы п о л н е н и я о с н о в н ы х элементов л о с к у т н о й опера­
ц и и , д е к о р т и к а ц и и альвеолярного отростка, « о с в е ж е н и я » це­
м е н т а корня ф и н и р а м и и о б р а б о т к и его 5% р а с т в о р о м лимон­
ной к и с л о т ы на п о д г о т о в л е н н у ю т а к и м образом п о в е р х н о с т ь
альвеолярного отростка у к л а д ы в а ю т с м о д е л и р о в а н н ы й алло-
г е н н ы й т р а н с п л а н т а т и коллагеновую к о м п о з и ц и ю , которые
п е р е к р ы в а ю т на уровне ш е е к зубов с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы м
л о с к у т о м . Рану у ш и в а ю т без н а т я ж е н и я . Укороченную уздеч­
ку н и ж н е й губы иссекают, мелкое преддверие углубляют пу­
тем ф о р м и р о в а н и я и п е р е м е щ е н и я фигур в с т р е ч н ы х треу­
г о л ь н ы х лоскутов.

Лоскутные операции с применением средств,


стимулирующих репаративные процессы в пародонте
П о своему п р о и с х о ж д е н и ю все материал ы д л я костной
п л а с т и к и м о ж н о разделить на: 1) и с к у с с т в е н н ы е ; 2) биологи­
ч е с к и е ; 3) к о м п о з и ц и о н н ы е .
Искусственные (синтетические) материалы
К н и м относятся с и н т е т и ч е с к и е матери ал ы на о с н о в е
ß-трикальций фосфата, гидроксиапатита (ГА), р а з л и ч н ы е ти­
пы к е р а м и к и , сульфат кальция. З а р у б е ж н ы е исследователи
и некоторые отечественные у ч е н ы е ( В о л о ж и н А . И . и соавт.,
1993) п р и е м л е м ы м для п а р о д о н т а л ь н о й хирургии с ч и т а ю т
гидроксиапатит. П о с л е д н и й в с м е с и с коллагеном биологиче­
ски с о в м е с т и м с т к а н я м и организма, так как к р и с т а л л и ч е с к и й
ГА н а р я д у с а м о р ф н ы м ф о с ф а т о м кальция с о с т а в л я е т мине­
р а л ь н ы й матрикс костной т к а н и и, стимулируя костеобразо-
в а т е л ь н ы й п р о ц е с с , способствует в о с с т а н о в л е н и ю т к а н е й па­
родонт а .

213
Раздел II

В н а с т о я щ е е время в Р о с с и и создан ряд м а т е р и а л о в на ос­


нове гидроксиапатита («Гидроксиапол», «Остим-100»), кото­
р ы е х о р о ш о зарекомендовали себя при хирургическом лече­
н и и з а б о л е в а н и й пародонта (Леонтьев В.К, В о л о ж и н А.И.,
1995). П р и этом отмечено у м е н ь ш е н и е р е ц е с с и и т к а н е й пос­
ле гингивоостеопластических операций. Материал «Остим-
100» я в л я е т с я 3 0 % пастой гидроксиапатита.
Биологические материалы
Б и о л о г и ч е с к и е м а т е р и а л ы готовятся из с о б с т в е н н о й кос­
т и п а ц и е н т а , п р и этом п о л н о с т ь ю и с к л ю ч а ю т с я о с н о в н ы е
и м м у н о л о г и ч е с к и е и б о л ь ш и н с т в о и н ф е к ц и о н н ы х осложне­
н и й . К н и м о т н о с я т с я м а т е р и а л ы , п о л у ч е н н ы е из т к а н е й раз­
л и ч н ы х ж и в о т н ы х ( к с е н о м а т е р и а л ы ) , человека (ауто- и алло-
м а т е р и а л ы ) и б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е молекулы. Э т и изде­
л и я , как п р а в и л о , п о л у ч а ю т п у т е м о б р а б о т к и р а з л и ч н ы х ви­
д о в с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и : кожи, сухожилий, костей, х р я щ а
и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , о б л а д а ю щ и х с в о й с т в а м и фак­
т о р о в р о с т а . Н а и б о л е е х о р о ш о и з у ч е н н ы м и ш и р о к о приме­
н я е м ы м в п р а к т и ч е с к о й м е д и ц и н е я в л я е т с я коллаген. Препа­
рат Bio-Oss представляет с о б о й м и н е р а л ь н ы й компонент,
в ы д е л е н н ы й из кости быка. М а т е р и а л в ы п у с к а е т с я в в и д е
блоков, гранул и л и н е б о л ь ш и х кусочков, с о д е р ж а щ и х 1 0 %
коллагена.
П р е п а р а т «Коллапол» (коллагеновая губка, в с о с т а в кото­
р о й введен ГА) обладает г е м о с т а т и ч е с к и м , противовоспали­
тельным действием, а также стимулирующим репаративные
п р о ц е с с ы э ф ф е к т о м . М о ж е т б ы т ь п р и м е н е н при г е м о р р а г и я х
п о с л е удаления назубных отложений, п о с л е к ю р е т а ж а паро­
д о н т а л ь н ы х карманов.
Композиционные материалы
М а т е р и а л ы п р е д с т а в л я ю т с о б о й сочетание а л л о г е н н о й
д е м и н е р а л и з о в а н н о й кости и м о р ф о г е н е т и ч е с к и х белков.

Удаление зубов
П о к а з а н и я м и к этой о п е р а ц и и при пародонтите я в л я ю т с я :
р е з о р б ц и я альвеолярного о т р о с т к а больше, чем на п о л о в и н у
д л и н ы корня; п о д в и ж н о с т ь зубов П-Ш степени; глубокие па­
р о д о н т а л ь н ы е карманы с ч а с т ы м и о б о с т р е н и я м и в о с п а л е н и я
и а б с ц е д и р о в а н и е м ; тяжелая с о п у т с т в у ю щ а я соматическая
патология ( о с о б е н н о у л и ц с о ч а г о в о о б у с л о в л е н н ы м и заболе­
в а н и я м и ) ; подготовка к о р т о п е д и ч е с к о м у л е ч е н и ю .

214
Хирургические методы лечения

П р о т и в о п о к а з а н и я п р и у к а з а н н ы х ситуациях — о т н о с и -
тельные.
Техника этой о п е р а ц и и п о д р о б н о о п и с а н а в у ч е б н и к а х
и п о с о б и я х по х и р у р г и ч е с к о й стоматологии.

10.2.2. Оперативные вмешательства, направленные на


устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта и ликвидацию
отдельных симптомов заболевания
Гингивотомия
В о т л и ч и е от « з а к р ы т о г о » к ю р е т а ж а гингивотомия обес­
п е ч и в а е т более с в о б о д н ы й и в и з у а л ь н о к о н т р о л и р у е м ы й до­
ступ к очагу п о р а ж е н и я . В м е с т е с т е м , по м н е н и ю б о л ь ш и н ­
ства п а р о д о н т о л о г о в , как х и р у р г и ч е с к и й метод, о н а и м е е т
з н а ч е н и е только д л я в с к р ы т и я п а р о д о н т а л ь н о г о а б с ц е с с а
и л и д л я о т к р ы т о г о к ю р е т а ж а под в и з у а л ь н ы м к о н т р о л е м .
Ф о р м а р а з р е з о в р а з л и ч н а я : в е р т и к а л ь н ы е п о о с и зуба, сме­
щенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные
и д р . На р а з р е з п о с л е п р о в е д е н и я н е о б х о д и м ы х манипуля­
ц и й (удаление г р а н у л я ц и й , д е э п и т е л и з а ц и я ) н а к л а д ы в а ю т
швы и десневую повязку. При вскрытии абсцессов ш в ы не
накладывают.
К недостаткам гингивотомии можно отнести ретракцию
десны.

Гингивэктомия
Р а з л и ч а ю т н е с к о л ь к о р а з н о в и д н о с т е й у к а з а н н о й опера­
ц и и : п р о с т у ю , р а д и к а л ь н у ю и « ч а с т и ч н у ю » ( и л и «щадя­
щ у ю » ) . Б о л ь ш е е п р а к т и ч е с к о е значение имеет простая гин­
гивэктомия, к о т о р а я п р о в о д и т с я при г и п е р т р о ф и ч е с к о м гин­
гивите, когда о т с у т с т в у ю т и с т и н н ы е п а р о д о н т а л ь н ы е карма­
ны, и как этап л о с к у т н ы х о п е р а ц и й (рис. 59).
Иссечение гипертрофированной десны осуществляют
разрезом, который начинается у переходной с к л а д к и , косо
идет к д е с н е в о м у к р а ю . И с с е к а е т с я л и ш ь н а р у ж н а я ч а с т ь ги­
п е р т р о ф и р о в а н н о й д е с н ы . Сразу после и с с е ч е н и я т к а н е й
и о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я раневая п о в е р х н о с т ь з а к р ы в а е т с я
н а 2 - 3 суток л е ч е б н о - з а щ и т н о й повязкой л ю б о г о состава.
У б е р е м е н н ы х к т а к о й о п е р а ц и и прибегают п о с л е р о д о в , е с л и

215
Раздел II

Р и с . 59. Л и н и я правильного Р и с . 60. О б р а т н ы й косой раз-


(1) и н е п р а в и л ь н о г о (2) разре- рез
зов п р и гингивэктомии

консервативная терапия гипертрофического г и н г и в и т а оказа­


лась б е з у с п е ш н о й .
В и н т е р е с а х сохранения н а р у ж н о й стенки кармана Л . Ш у -
гар и соавт. (1980) р е к о м е н д у ю т обратный косой р а з р е з
(рис. 60), при котором скальпель держат под углом 45° к по­
в е р х н о с т и д е с н ы , но в н а п р а в л е н и и , обратном тому, какое ис­
пользуется п р и разрезе, п р о в о д и м о м при п р о с т о й гингивэкто­
м и и . Р а з р е з идет от края д е с е н до альвеолярного отростка.
О б р а щ е н н у ю в сторону зуба часть кармана удаляют, а распо­
л о ж е н н у ю под ней г р а н у л я ц и о н н у ю ткань выскабливают. Со­
х р а н и в ш у ю с я часть с о б с т в е н н о й оболочки д е с н ы интерден­
т а л ь н о п р и ш и в а ю т к сосочку, р а с п о л о ж е н н о м у на другой сто­
роне зуба.
Внутренняя гингивэктомия
М е т о д и к а предлагаемой о п е р а ц и и сходна с п р е д ы д у щ е й
и в и з л о ж е н и и А.А.Матулян (1992) состоит в с л е д у ю щ е м . От­
ступив на 2 мм от края д е с н ы проводятся 2 вертикальных раз-

216
Хирургические методы лечения

реза под углом 30-35° к г р е б н ю альвеолярного отростка с ве­


стибулярной и я з ы ч н о й ( н е б н о й ) поверхностей, иссекая вну­
т р е н н ю ю стенку пародонтального кармана с г р а н у л я ц и я м и .
Т о н к и е п о л о с к и в е с т и б у л я р н о й и я з ы ч н о й ( н е б н о й ) дес­
н ы , с о е д и н е н н ы е м е ж з у б н ы м с о с о ч к о м , удаляют е д и н ы м
л о с к у т о м п р и п о м о щ и ш и р о к о г о крючка. П о д в и з у а л ь н ы м
к о н т р о л е м удаляют п о д д е с н е в ы е н а з у б н ы е о т л о ж е н и я , обра­
б а т ы в а ю т д н о п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а , с т а р а я с ь н е трав­
м и р о в а т ь а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к . П о ходу о п е р а ц и и прово­
д и т с я г е м о с т а з , к а р м а н ы п р о м ы в а ю т с я т е п л о й с м е с ь ю дис­
т и л л и р о в а н н о й воды и 3 % р а с т в о р а п е р е к и с и в о д о р о д а (1:1),
в ы с у ш и в а ю т м а р л е в ы м т а м п о н о м , п р о в о д я т п о в т о р н у ю ре­
в и з и ю о п е р а ц и о н н о г о п о л я и у д а л я ю т о с т а в ш и е с я грануля­
ц и и . Д е с н у п л о т н о п р и ж и м а ю т к зубам, н а к л а д ы в а ю т ш в ы
( д и а м е т р о м 0,12-0,15 м м ) ; д е с н е в ы е з а щ и т н ы е п о в я з к и н е
накладывают.
Л о к а л и з о в а н н ы е п о р а ж е н и я пародонта, как и з в е с т н о , мо­
гут б ы т ь обусловлены а н а т о м и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и (укоро­
ч е н и е уздечек губ и языка, мелкое преддверие п о л о с т и рта,
щ е ч н ы е т я ж и ) . П о с т о я н н а я травма, оттягивание края д е с н ы
с п о с о б с т в у ю т о б р а з о в а н и ю патологического к а р м а н а , ре­
з о р б ц и и костной ткани альвеолярного отростка, д и а с т е м ы .
Д л я у с т р а н е н и я этих н е ж е л а т е л ь н ы х воздействий м н о г и м и
авторами рекомендуется р я д х и р у р г и ч е с к и х вмешательств на
уздечках и преддверии п о л о с т и рта. Существует м н о г о мето­
д и к п р о в е д е н и я операций п о углублению преддверия п о л о с т и
рта и п е р е м е щ е н и я уздечки.

Френулотомия
Эта о п е р а ц и я — с а м ы й п р о с т о й вид вмешательства на уз­
дечке губы. П о с л е а н т и с е п т и ч е с к о й обработки и а н е с т е з и и
о с у щ е с т в л я ю т поперечное р а с с е ч е н и е уздечки на г р а н и ц е 1/3
части уздечки, р а с п о л о ж е н н о й ближе к зубному ряду, и ос­
т а л ь н ы м и 2/3 д л и н ы ее. П о с л е рассечения слизистой рассека­
ют т я ж и в области о б р а з о в а в ш е й с я р а н ы , оттягивают губу,
стягивают боковые края слизистой оболочки в области разре­
за и, сближая, накладывают ш в ы вначале на середине, а затем
через каждые 3-4 мм (рис. 61).
П о с л е о п е р а ц и о н н о е ведение — о б ы ч н о е , однако при не­
п р а в и л ь н о м в ы п о л н е н и и о п е р а ц и и и образовании послеопе­
рационных массивных рубцовых изменений возможны реци-

217
Раздел и

Р и с . 6 1 . Схема р а с с е ч е н и я уздечки (френулотомии).


А — д л и н а уздечки до рассечения.
Б — м е с т о рассечения уздечки.
В — растягивание краев р а н ы .
Г — наложение швов

д и в ы . В связи с этим рекомендуется оставлять формирую­


щ у ю у д е р ж и в а ю щ у ю п л а с т и н у на 2 - 3 недели, которая фикси­
рует м а р л е в ы й тампон, п р о п и т а н н ы й л е к а р с т в е н н ы м и вещес­
твами, с п о с о б с т в у ю щ и м и э п и т е л и з а ц и и . Е ж е д н е в н о пластин­
ку с н и м а ю т и обрабатывают её антисептиками.
Френулэктомия
Указанная операция по и с с е ч е н и ю уздечки более слож­
ная, чем п р е д ы д у щ а я . С п о с о б осуществляется с л е д у ю щ и м
образом. П о с л е антисептической обработки и а н е с т е з и и вер­
т и к а л ь н о оттягивают губу, на середину уздечки н а к л а д ы в а ю т
з а ж и м , и ассистент удерживает его т а к и м образом, чтобы хи­
рург п р и п о м о щ и н о ж н и ц мог сделать два сходящихся разре­
за по обе стороны з а ж и м а (рис. 62, 63). Края о б р а з о в а в ш е й с я
р а н ы по в с е м у периметру отслаиваются на 1-3 мм д л я удоб­
ства стягивания краев и н а л о ж е н и я швов (сначала — р я д о м
с зубами, а затем через 3-4 мм — в сторону губы). В е д е н и е
в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде такое же, как и п о с л е френуло­
томии.
П р и мелком преддверии п о л о с т и рта и короткой уздечке
н и ж н е й губы и н е в о з м о ж н о с т и сближения краев р а н ы произ-

218
Хирургические методы лечения

Р и с . 62. Схема иссечения уздечки (френулэктомии).


А — и с с е ч е н и е ткани вокруг наложенного на уздечку за­
жима.
Б — оттягивание губы и растягивание краев р а н ы .
В — с б л и ж е н и е краев р а н ы и н а л о ж е н и е ш в о в .
Г — у в е л и ч е н и е расстояния в области уздечки

Р и с . 6 3 . Схема френулэктомии.
А — и с с е ч е н и е м а с с и в н о й уздечки двумя в с т р е ч н ы м и по­
л у л у н н ы м и разрезами.
Б — наложение швов

водят пластику дефекта в с т р е ч н ы м и ф и г у р а м и слизисто-над-


к о с т н и ч н ы х треугольных л о с к у т о в по Л и м б е р г у (рис. 64).
П р и мелком преддверии рта и короткой уздечке в е р х н е й
губы проводят о д н о в р е м е н н о и с с е ч е н и е уздечки и углубление
п р е д д в е р и я рта. Д л я этого п о с л е иссечения уздечки в виде
треугольника д е л а ю т два д о п о л н и т е л ь н ы х разреза по обе сто­
р о н ы о т о с н о в а н и я треугольника, о т с л а и в а ю т с л и з и с т у ю

219
Раздел II

Р и с . 64. Схема френулэктомии с п е р е м е щ е н и е м встречных


фигур треугольных лоскутов слизистой.
А — иссечение уздечки, в ы к р а и в а н и е лоскутов.
Б — наложение швов

Рис. 65. Схема иссечения массивной уздечки верхней губы.


А — иссечение уздечки т р е у г о л ь н ы м разрезом.
Б — наложение швов

и надкостницу в апикальном направлении. Образовавшаяся


ф и г у р а п о с л е наложения ш в о в н а п о м и н а е т л а т и н с к у ю букву
Y (рис. 65).
Вестибулопластика
Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е получила методика углуб­
л е н и я преддверия полости рта по Кларку (рис. 66). П о с л е ан­
тисептической обработки и обезболивания проводят разрез по
переходной складке через уздечку до надкостницы; затем от­
слаивают на губе слизистый лоскут д л и н о й до 10 мм. На такое
же расстояние углубляют преддверие и у свода образованного
т а к и м образом «нового» преддверия подшивают с л и з и с т ы й
лоскут к надкостнице. Р а н е в у ю поверхность п р и к р ы в а ю т йо-
д о ф о р м н о й турундой.

220
Хирургические методы печения

Р и с . 66. С х е м а углубления п р е д д в е р и я п о л о с т и р т а (по Клар­


ку)

Р и с . 67. С х е м а углубления п р е д д в е р и я п о л о с т и р т а с одно­


и м е н н ы м п е р е м е щ е н и е м уздечки губы (по В.С.Ивано­
ву, 1989)

В . С . И в а н о в (1989) френулопластику предлагает прово­


дить с о д н о в р е м е н н ы м углублением преддверия п о л о с т и р т а
при п о м о щ и р а с щ е п л е н н о г о л о с к у т а (рис. 67). П о с л е анесте­
зии двумя сходящимися р а з р е з а м и до н а д к о с т н и ц ы в м е с т е
п р и к р е п л е н и я уздечки ф о р м и р у е т с я лоскут. С л и з и с т у ю обо­
лочку о т с е п а р о в ы в а ю т в а п и к а л ь н о м направлении, наклады­
вают 1-2 н а п р а в л я ю щ и х шва. О т с е ч е н н ы е от н а д к о с т н и ц ы
м ы ш ц ы губы вместе со слизистой п е р е м е щ а ю т и п о д ш и в а ю т
к н а д к о с т н и ц е у свода вновь с ф о р м и р о в а н н о г о п р е д д в е р и я .
З а ж и в л е н и е происходит под й о д о ф о р м н о й турундой.

221
Раздел Ii

Следует отметить, что в п р о ц е с с е заживления надкостни­


цы в т о р и ч н ы м натяжением глубина вновь с ф о р м и р о в а н н о г о
п р е д д в е р и я может у м е н ь ш и т ь с я , в связи с чем предлагается
о б н а ж е н н у ю надкостницу закрывать путем свободной транс­
п л а н т а ц и и слизистой о б о л о ч к и .
А . С . А р т ю ш к е в и ч (1982) д л я углубления преддверия по­
л о с т и рта п р е д л о ж и л использовать слизистую оболочку боко­
в ы х отделов н и ж н е й губы, где она более п о д в и ж н а .
В руководстве для врачей-стоматологов под редакцией
А.С.Артюшкевича (2006) подробно описаны и другие, в том
числе «открытые» и «закрытые» методики вестибулопластики.

10.2.3. Применение физических факторов


в хирургической пародонтологии
Электрохирургические методы лечения
И с п о л ь з о в а н и е токов высокой частоты (диатермокоагуля-
ция) неоднозначно о ц е н и в а е т с я пародонтологами (см. 9.4.5.).
Н а р я д у с преимуществами перед о б ы ч н ы м хирургическим
вмешательством (бактерицидность, бескровность, хороший
обзор) этот метод имеет и недостатки (опасность подвергнуть
коагуляции не только грануляции, но и здоровые участки сли­
зистой оболочки). Мы полагаем, что расширять показания
к использованию диатермокоагуляции (кроме гингивотомии
при пародонтальных абсцессах и гингивэктомии при гипертро­
фическом гингивите или фиброматозе десен) оснований нет.

Криохирургия
Холодовая д е с т р у к ц и я т к а н и (криохирургия) не н а ш л а
ш и р о к о г о п р и м е н е н и я в пародонтологии. Н е с м о т р я на кажу­
щ у ю с я простоту, отсутствие кровотечения, методу п р и с у щ и
и н е д о с т а т к и (более д л и т е л ь н ы й срок з а ж и в л е н и я ) . Некото­
р ы е авторы ( И в а н о в B.C., 1989) рекомендуют его д л я удале­
н и я эпулидов, лечения г и п е р т р о ф и ч е с к о г о (гиперпластичес­
кого) гингивита.
Лазерная коагуляция
А . П . Б е з р у к о в а (1987) рекомендует использовать лазер­
н ы й «Скальпель-1» при г и н г и в э к т о м и и , л о с к у т н ы х операци­
ях для д е э п и т е л и з а ц и и л о с к у т о в и обработки р а н е в о й поверх­
н о с т и , так как о д н о в р е м е н н о с р а с с е ч е н и е м и и с с е ч е н и е м тка-

222
Хирургические методы лечения

ни обеспечивается коагуляционный эффект, а с е п т и ч н о с т ь ма­


н и п у л я ц и й . А.А.Прохончуков и Н . А . Ж и ж и н а (1986) с ч и т а ю т
более э ф ф е к т и в н ы м к о м б и н и р о в а н н о е хирургическое лече­
ние с п р и м е н е н и е м И Г Н Л и С 0 2 - л а з е р а . И Г Н Л , стимулируя
п р о ц е с с ы клеточной п р о л и ф е р а ц и и , ускоряет з а ж и в л е н и е
о п е р а ц и о н н ы х ран, а также э п и т е л и з а ц и ю д е с н е в о г о края
п о с л е воздействия С 0 2 - л а з е р а .

10.3. Ведение послеоперационного периода.


Лечебно-защитные десневые повязки
Трудности п а р о д о н т а л ь н о й х и р у р г и и связаны с устране­
нием п о с л е д с т в и й д е с т р у к ц и и к о с т н о й ткани и недостатком
мягких т ка ней из-за атрофии и р е ц е с с и и д е с н ы , н а р у ш е н и е м
п р и к р е п л е н и я уздечек. Кроме того, при хирургическом лече­
нии з а б о л е в а н и й пародонта, я в л я ю щ е м с я , по существу, агрес­
с и в н ы м методом воздействия на т к а н и , и м е ю т м е с т о : опера­
ц и о н н а я травма, ухудшение ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я , на­
р у ш е н и я п о с т р а в м а т и ч е с к о й р е г е н е р а ц и и (до 6 недель п о с л е
д е й с т в и я о п е р а ц и о н н о й т р а в м ы п р о д о л ж а ю т ухудшаться ка­
ч е с т в е н н ы е и количеств енны е показатели остеогенеза), на­
р а с т а н и е г и п о к с и и и с н и ж е н и е р е з и с т е н т н о с т и т к а н и к небла­
г о п р и я т н ы м воздействиям. К р о м е того, о с н о в н ы м препят­
ствием к з а ж и в л е н и ю р а н ы я в л я е т с я п о с т о я н н о е инфициро­
вание пародонтального кармана, т р а в м а кровяного сгустка,
вероятность повторного в р а с т а н и я ротового э п и т е л и я в кар­
ман ( м и г р а ц и я последнего в а п и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и ) .
Возникшие в результате операционной травмы нарушения
требуют в свою очередь дополнительных лечебных воздействий
для их коррекции и купирования. В этом плане ведутся интен­
сивные поиски по совершенствованию как хирургических мето­
дов лечения, так и изыскание средств и способов стимуляции ре-
паративных процессов в костной ткани и пародонте в целом, за­
щите пародонтального комплекса от бактериальной агрессии.
П е р с п е к т и в н ы м и считаются б и о л о г и ч е с к и е м а т е р и а л ы н а
о с н о в е гидроксиапатита и коллагена (см. в ы ш е ) , а т а к ж е т. н.
направленная (управляемая) регенерация тканей пародон­
та (НРТП).
Суть п о с л е д н е й состоит в с о з д а н и и барьера между слизи-
сто-надкостничным лоскутом, п о в е р х н о с т ь ю кости и ц е м е н -

223
Раздел II

том корня зуба с п о м о щ ь ю п о л у п р о н и ц а е м ы х м е м б р а н . В на­


с т о я щ е е время существует два т и п а б а р ь е р н ы х м е м б р а н : не-
резорбируемые ( н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я , о т в е ч а ю щ и е всем тре­
б о в а н и я м практической пародонтологии, но и м е ю щ и е сущес­
т в е н н ы е недостатки — о н и т р е б у ю т повторной о п е р а ц и и для
удаления и дороговизна изделий. М е м б р а н ы Gore-Tex счита­
ю т с я « з о л о т ы м стандартом» для н е р е з о р б и р у е м ы х м е м б р а н )
и резорбируемые ( р а с с а с ы в а ю щ и е с я ) . В с е р а с с а с ы в а ю щ и е с я
м а т е р и а л ы , из которых изготавливаются м е м б р а н ы , делятся
на д в е г р у п п ы — п р и р о д н ы е ( о б ы ч н о — из коллагена) и син­
т е т и ч е с к и е ( м е м б р а н ы Resolut, Atrisorb). О д н и м из досто­
и н с т в р е з о р б и р у е м ы х м е м б р а н является в о з м о ж н о с т ь вклю­
ч е н и я в их состав препаратов, в л и я ю щ и х на остеогенез, про­
т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х и а н т и б а к т е р и а л ь н ы х средств (Грудянов
А . И . , Ч у п а х и н П.В., 2007). В и з л о ж е н и и у к а з а н н ы х авторов
методика проведения о п е р а ц и й по Н Т Р П состоит в следую­
щем:
1) п е р в ы й этап — о т с л а и в а н и е слизисто-надкостничного
лоскута, обработка п а р о д о н т а л ь н ы х д е ф е к т о в , опреде­
л е н и е их размеров и ф о р м ы (т. е. п е р в ы й этап прово­
д и т с я по схеме л о с к у т н ы х о п е р а ц и й ) ;
2) подбор с о о т в е т с т в у ю щ е й м е м б р а н ы , ф о р м и р о в а н и е её
краев;
3) ф и к с а ц и я краев м е м б р а н ы (винтами, п и н а м и , ш о в н ы м
материалом). Е с л и и с п о л ь з у ю т э л а с т и ч н у ю мембрану,
то перед ф и к с а ц и е й в н е й создают отверстие и надева­
ют на зуб по п р и н ц и п у коффердама;
4) до и после н а л о ж е н и я м е м б р а н ы под нее в области ко­
с т н ы х дефектов у к л а д ы в а ю т о с т е о т р о п н ы й материал;
5) м е м б р а н у з а к р ы в а ю т с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы м лоску­
том, который затем у ш и в а ю т ;
6) ф и к с и р у ю щ и й л о с к у т ш о в н ы й материал удаляют на
9—12 сутки п о с л е о п е р а ц и и ;
7) нерезорбируемую мембрану удаляют не ранее 6-8 не­
дель после операции. П р и использовании резорбируе­
мых мембран осуществляют динамическое наблюдение.
К с о ж а л е н и ю , при и с п о л ь з о в а н и и м е м б р а н н а п р а в л е н н о й
т к а н е в о й р е г е н е р а ц и и могут и м е т ь место о с л о ж н е н и я (отек
тканей д е с н ы ; н а г н о е н и е р а н ы с образованием абсцесса; раз­
р а с т а н и е грануляций в области м е м б р а н ы ) . А . С . А р т ю ш к е в и ч

2 2 4
Хирургические методы лечения

и соавт. (2006) указывают, что н а г н о е н и е р а н ы п о с л е опера­


ц и и встречается у 1 1 % больных; о б н а ж е н и е края м е м б р а н ы
ф и к с и р у е т с я у 6 6 % больных.
К и с п о л ь з о в а н и ю десневых лечебно-защитных повязок
следует подходить д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о . О н и д о л ж н ы отвечать
с о в р е м е н н ы м требованиям. А н т и б а к т е р и а л ь н ы е д о б а в к и к по­
вязкам не оказывают своего действия, если материал д л я по­
вязки п о р и с т ы й и не обладает достаточной адгезивной спо­
с о б н о с т ь ю . П о в я з к и на основе к л е е в ы х композиций ( М К - 1 4 И ,
СК-1) обеспечивают п р о л о н г и р о в а н н о е действие входящих
в них п р о т и в о м и к р о б н ы х препаратов (в состав СК-1 входит
д и о к с и д и н и оротовая кислота; М К - 1 4 И содержит хлоргекси­
д и н а биглюконат), создают депо лекарственных средств, обла­
дают в ы р а ж е н н ы м п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м действием.
Мы н а р я д у с в ы ш е у к а з а н н ы м и к о м п о з и ц и я м и рекоменду­
ем в качестве п а р о д о н т а л ь н ы х п о в я з о к п о с л е открытого кю­
р е т а ж а д л я б е с ш о в н о й ф и к с а ц и и тканей, герметизации ш в о в ,
д л я удержания коллагеновых препаратов использовать меди­
ц и н с к и й п о л и у р е т а н о в ы й клей К Л - 3 , о б р а з у ю щ и й высоко­
э л а с т и ч н у ю пленку, с о х р а н я ю щ у ю свои з а щ и т н ы е с в о й с т в а
на п р о т я ж е н и и 2-5 суток, и «Статизоль», который с о д е р ж и т
с о п о л и м е р , облепиховое масло, обладает а н е с т е з и р у ю щ и м и
с в о й с т в а м и , з а щ и щ а е т десну, стимулирует п р о ц е с с заживле­
н и я . О п т и м а л ь н ы й срок присутствия д е с н е в о й п о в я з к и п о с л е
хирургического вмешательства на пародонте — до 7 д н е й .
В качестве повязок также и с п о л ь з у ю т адгезивные стоматоло­
г и ч е с к и е п л е н к и « Д и п л е н - Д е н т а » (НОРД-ОСТ, Р о с с и я ) , сто­
м а т о л о г и ч е с к и е материалы «Repin» («Spofa-Dental», Ч е х и я ) ,
«Septo-pack» («Septodont», Франция), «СОЕ-PAK» («GC
A M E R I C A I N C . » , С Ш А ) , «Periocare» («Pulpdent», С Ш А ) .
П о п о к а з а н и я м сразу п о с л е о п е р а ц и и больной о с в о б о ж д а е т с я
от р а б о т ы на 3-5 дней.
С о в е р ш е н н о очевидно, что результативность хирургичес­
кого л е ч е н и я заболеваний п а р о д о н т а во многом з а в и с и т так­
же от п о с л е о п е р а ц и о н н о г о ухода, от в ы п о л н е н и я б о л ь н ы м
правил соблюдения г и г и е н ы п о л о с т и рта. Отсутствие наблю­
д е н и я за б о л ь н ы м в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде м о ж е т при­
вести лишь к кратковременной стабилизации процесса,
а в д а л ь н е й ш е м даже ускорить п р о г р е с с и р о в а н и е патологиче­
ских и з м е н е н и й в п а р о д о н т а л ь н о м комплексе.

225
Раздел II

П о с л е хирургического вмешательства на пародонте боль­


н о г о берут на д и с п а н с е р н о е наблюдение, а кратность актив­
н ы х в ы з о в о в у с т а н а в л и в а ю т с учетом характера патологии, её
д а в н о с т и , н а л и ч и я ф о н о в ы х заболеваний. С учетом этих об­
стоятельств назначают и т. н. п о д д е р ж и в а ю щ у ю медикамен­
тозную терапию.
В заключение необходимо е щ ё раз подчеркнуть, что хи­
р у р г и ч е с к и е вмешательства — только необходимый этап, со­
с т а в н о е звено в комплексном лечении, и г н о р и р о в а н и е или не­
а д е к в а т н о е проведение которых значительно с н и ж а е т поло­
ж и т е л ь н ы й конечный результат. П о д а н н ы м Е.В.Боровского
и соавт. (1984), р е м и с с и я заболевания п о с л е «закрытого» кю­
р е т а ж а сохраняется в т е ч е н и е 2-3 лет, п о с л е «открытого» —
3-4 года, а п о с л е л о с к у т н ы х о п е р а ц и й — 5-6 лет.

226
Глава 1 1 . О Р Т О П Е Д И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
В а ж н а я р о л ь в развитии и п р о г р е с с и р о в а н и и воспали­
т е л ь н о - д и с т р о ф и ч е с к и х з а б о л е в а н и й пародонта п р и н а д л е ж и т
ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузке о п о р н о г о аппарата зубов и трав­
матической о к к л ю з и и , которые н е в о з м о ж н о у с т р а н и т ь ни те­
р а п е в т и ч е с к и м и , ни х и р у р г и ч е с к и м и методами. П о э т о м у ор­
топедическое лечение является обязательным компонентом
комплексной терапии хронического генерализованного паро­
донтита.
О к к л ю з и я , при которой в о з н и к а е т ф у н к ц и о н а л ь н а я пере­
грузка пародонта, называется травматической. П р и этих ус­
л о в и я х д а ж е д е й с т в у ю щ а я на зубы о б ы ч н а я нагрузка превы­
шает с п о с о б н о с т и о к р у ж а ю щ и х зуб тк аней а м о р т и з и р о в а т ь
ее и п р е в р а щ а е т с я в т р а в м и р у ю щ и й фактор.
Ц е л ь ю ортопедического л е ч е н и я при з а б о л е в а н и я х паро­
д о н т а я в л я е т с я профилактика, у с т р а н е н и е и л и о с л а б л е н и е
ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки пародонта, которая на опреде­
л ё н н о й с т а д и и патологического п р о ц е с с а является о д н и м из
о с н о в н ы х патогенетических ф а к т о р о в .
По нашему глубокому убеждению, каждый пациент
с хроническим генерализованным пародонтитом должен
получать консультацию и, при необходимости, — специа­
лизированное лечение у врача-стоматолога-ортопеда.
Выбор метода ортопедического лечения при пародон-
тите з а в и с и т от т я ж е с т и п о р а ж е н и я , вида прикуса, ч и с л а от­
с у т с т в у ю щ и х зубов, т о п о г р а ф и и д е ф е к т о в , степени уменьше­
ния м е ж а л ь в е о л я р н о й высоты, с о с т о я н и я краевого п а р о д о н т а
с о х р а н и в ш и х с я зубов и др. М н о г о о б р а з и е к л и н и ч е с к о й кар­
т и н ы предполагает и н д и в и д у а л ь н ы й подход к в ы б о р у метода
ортопедической терапии. Только т щ а т е л ь н ы й учет клиничес­
ких и р е н т г е н о л о г и ч е с к и х д а н н ы х позволяет с о с т а в и т ь раци­
о н а л ь н ы й план лечения.
О р т о п е д и ч е с к о е лечение следует начинать о д н о в р е м е н н о
с т е р а п е в т и ч е с к и м , но п о с л е того, как будут п р о в е д е н ы пред­
в а р и т е л ь н ы е с а н а ц и о н н ы е п р о ц е д у р ы , которые в к л ю ч а ю т :
удаление н а з у б н ы х отложений, п л о м б и р о в а н и е зубов, пора-

227
Раздел II

ж е н н ы х кариесом, удаление р а з р у ш е н н ы х зубов и корней, ку­


п и р о в а н и е в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в пародонте.
Ч т о б ы у м е н ь ш и т ь ф у н к ц и о н а л ь н у ю перегрузку и облег­
чить пародонту в ы п о л н е н и е его функции, необходимо ре­
ш и т ь с л е д у ю щ и е задачи:
1) вернуть зубочелюстной системе утраченное е д и н с т в о
и превратить зубы из отдельно ф у н к ц и о н и р у ю щ и х
э л е м е н т о в в н е р а з р ы в н о е целое;
2) предохранить п а р о д о н т от т р а в м и р у ю щ е г о д е й с т в и я
г о р и з о н т а л ь н о й перегрузки;
3) п р и д е ф е к т а х з у б н ы х рядов, кроме того, необходимо
п р о т е з и р о в а н и е , в том числе н е п о с р е д с т в е н н о е .
Д л я л е ч е н и я болезней п а р о д о н т а в ортопедической стома­
т о л о г и и п р и м е н я ю т с я с п е ц и а л ь н ы е методы:
1) и з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов;
2) в р е м е н н о е ш и н и р о в а н и е ;
3) н е п о с р е д с т в е н н о е п р о т е з и р о в а н и е ;
4) ортодонтическое л е ч е н и е ;
5) п о с т о я н н о е ш и н и р о в а н и е и протезирование.

11.1. Избирательное пришлифовывание зубов


И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов — один из са­
м ы х р а с п р о с т р а н е н н ы х методов в системе комплексной тера­
п и и з а б о л е в а н и й пародонта, который п р и м е н я е т с я как в на­
ч а л ь н о й , так и в р а з в и в ш е й с я стадии процесса. По д а н н ы м
Т.В.Никитиной (1982), Н.Н.Аболмасова (2004) в нем нужда­
ю т с я 9 0 - 9 8 % пациентов с заболеваниями пародонта.
Показания к п р о в е д е н и ю избирательного п р и ш л и ф о в ы -
вания зубов:
1. Заболевания пародонта, когда н а р у ш е н и я о к к л ю з и и
р а з в и в а ю т с я вследствие с м е щ е н и я зубов из-за п о р а ж е н и я их
о п о р н о г о аппарата. П р и п а р о д о н т и т е терапевтическое лече­
ние и п р и ш л и ф о в ы в а н и е п р о в о д я т с я о д н о в р е м е н н о . Однако
у б о л ь н ы х с в ы р а ж е н н ы м и с и м п т о м а м и о б о с т р е н и я воспали­
т е л ь н ы х я в л е н и й в п а р о д о н т е избирательное пришлифовыва­
ние л у ч ш е проводить п о с л е их у с т р а н е н и я . Е с л и в клиничес­
кой картине заболевания п а р о д о н т а преобладает симптомати­
ка д е с т р у к ц и и костной т к а н и с образованием к а р м а н о в , то
пришлифовывание проводится до хирургических операций

228
Избирательное пришлифовывание зубов

по их у с т р а н е н и ю . П р и в ы р а ж е н н о й патологической подвиж­
н о с т и зубов, когда супраконтакты зубов я в л я ю т с я отягощаю­
щ и м ф а к т о р о м , п р и ш л и ф о в ы в а н и е проводят или в п р о ц е с с е
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о л е ч е н и я , или перед н и м .
2. П р о ф и л а к т и к а заболеваний п а р о д о н т а у л и ц с задерж­
кой или отсутствием е с т е с т в е н н о г о с т и р а н и я твердых т к а н е й
зубов, что может затруднять д в и ж е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и и вы­
зывать ф у н к ц и о н а л ь н у ю перегрузку.
3. П р о в е д е н и е избирательного п р и ш л и ф о в ы в а н и я в рам­
ках вторичной п р о ф и л а к т и к и в н а ч а л ь н ы х стадиях генерали­
зованного заболевания п а р о д о н т а п р и и н т а к т н ы х з у б н ы х ря­
дах, когда отсутствует к л и н и ч е с к и в ы р а ж е н н а я а т р о ф и я аль­
веолярного отростка у б о л ь ш и н с т в а зубов, или в ы я в л я е т с я
л и ш ь с н е б н о й стороны ш е с т ы х в е р х н и х зубов в виде ретрак­
ц и и д е с н ы и незначительного о б н а ж е н и я шеек.
4. Д е ф о р м а ц и и зубных р я д о в . С м е щ е н и е зубов п р и утра­
те а н т а г о н и р у ю щ и х или р я д о м стоящих также ведет к нару­
ш е н и я м о к к л ю з и и в виде п о я в л е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х кон­
тактов (супраконтактов).
5. И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов п о к а з а н о пе­
ред к о р р е к ц и е й о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и зубов с п о м о щ ь ю
пломб, вкладок, искусственных коронок, м о с т о в и д н ы х и л и
с ъ е м н ы х протезов.
6. З а б о л е в а н и я в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы х суставов и же­
вательных м ы ш ц , когда о к к л ю з и о н н ы е п р е п я т с т в и я м о г у т на­
р у ш а т ь к о о р д и н и р о в а н н ы е с о к р а щ е н и я этих м ы ш ц и б ы т ь
причиной мышечно-суставной дисфункции.
7. А н о м а л и и зубочелюстной с и с т е м ы . Коррекция окклю­
зии необходима п о с л е з а в е р ш е н и я активного ортодонтичес-
кого л е ч е н и я аномалий, в р е т е н ц и о н н о м периоде для предуп­
р е ж д е н и я р а з в и т и я патологии ж е в а т е л ь н ы х м ы ш ц и суставов.
8. О р т о п е д и ч е с к о е л е ч е н и е с п р и м е н е н и е м и м п л а н т а т о в
требует в е с ь м а т щ а т е л ь н о й коррекции о к к л ю з и и , так как по­
я в л е н и е супраконтактов на протезах создает функциональ­
н у ю перегрузку и может быть п р и ч и н о й отторжения и м п л а н -
тата.
Противопоказания к п р о в е д е н и ю избирательного при­
ш л и ф о в ы в а н и я зубов:
1. В ы р а ж е н н о е в о с п а л е н и е пародонта. В такой с и т у а ц и и
перед п р и ш л и ф о в ы в а н и е м необходимо провести подготови-

2 2 9
Раздел II

т е л ь н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я : удалить н а з у б н ы е от­
л о ж е н и я , п р о в е с т и курс п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й пародон-
т а л ь н о й терапии. Однако, следует иметь в виду, что прежде­
в р е м е н н ы е о к к л ю з и о н н ы е контакты могут поддерживать вос­
п а л и т е л ь н у ю р е а к ц и ю . В э т и х случаях оба вида л е ч е н и я сле­
дует проводить о д н о в р е м е н н о .
2. Резко в ы р а ж е н н ы е а н о м а л и и и д е ф о р м а ц и и зубочелю-
с т н о й с и с т е м ы , п о д л е ж а щ и е ортодонтическому, ортопедичес­
кому, хирургическому и л и к о м б и н и р о в а н н о м у л е ч е н и ю .
3. О с т р ы е и х р о н и ч е с к и е заболевания височно-нижнече-
л ю с т н о г о сустава ( В Н Ч С ) , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я б о л е в ы м синд­
р о м о м мышечно-суставной д и с ф у н к ц и и . Таким п а ц и е н т а м из­
бирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е показано в стадии р е м и с с и и .
Методика избирательного пришлифовывания.
Избирательное сошлифовывание зубов предполагает кор­
р е к ц и ю окклюзии и артикуляции путем устранения выявленных
супраконтактов на естественных и искусственных зубах. К со-
шлифовыванию можно приступать только после тщательного
обследования пациента, анализа функции зубочелюстной систе­
мы, постановки диагноза, составления плана лечения, в слож­
ных случаях с предварительным диагностическим сошлифовы-
ванием зубов на моделях, установленных в артикулятор.
И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е проводят не одномо­
м е н т н о , а с ц е л ь ю а д а п т а ц и и в несколько с е а н с о в , о б ы ч н о
3-5, с и н т е р в а л о м в 5-7 д н е й . К а ж д ы й из н и х не д о л ж е н пре­
в ы ш а т ь 30 минут. В п е р в о е п о с е щ е н и е т щ а т е л ь н о изучают
о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я с обяза­
т е л ь н о й их р е г и с т р а ц и е й в д и н а м и к е р а з л и ч н ы м и с п о с о б а м и :
на д и а г н о с т и ч е с к и х моделях, желательно с у с т а н о в к о й в ар-
тикуляторе, фольге, воске, бумаге и фотобумаге. В п о с л е д н е е
в р е м я м н о г и е к л и н и ц и с т ы и с п о л ь з у ю т для этих ц е л е й специ­
а л ь н у ю к о п и р о в а л ь н у ю бумагу р а з н о й ф о р м ы , т о л щ и н ы
( 8 - 2 0 0 м к м ) , цветов (один цвет для м а р к и р о в к и контактов
в ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и ( Ц О ) , другой — для о с т а л ь н ы х ви­
д о в о к к л ю з и и ) . В это же п о с е щ е н и е по в о з м о ж н о с т и устраня­
ю т с я супраконтакты п р и ц е н т р а л ь н о й и з а д н е й о к к л ю з и я х .
Во второе п о с е щ е н и е и с п р а в л я ю т с я супраконтакты п р и пере­
д н е й и боковых о к к л ю з и я х . В т р е т ь е и при к а ж д о м повторном
п о с е щ е н и и необходим т щ а т е л ь н ы й к о н т р о л ь н ы й о с м о т р ра­
нее п р и ш л и ф о в а н н ы х зубов, д л я в ы я в л е н и я и у с т р а н е н и я ос-

230
Избирательное пришлифовывание зубов

таточных п р е ж д е в р е м е н н ы х контактов. П о л и р о в а н и е с о ш л и -
ф о в а н н ы х п о в е р х н о с т е й твердых т к а н е й зубов следует прово­
д и т ь во в р е м я каждого п о с е щ е н и я , а с о ш л и ф о в а н н ы е поверх­
н о с т и зубов п о л е з н о обрабатывать средствами, с н и ж а ю щ и м и
ч у в с т в и т е л ь н о с т ь зубов.
П о с л е окончательной коррекции о к к л ю з и о н н о й поверх­
н о с т и через 10-14 дней проводят к о н т р о л ь н ы й о с м о т р паци­
ента, д а л е е — через 6 м е с я ц е в .
Предварительное пришлифовывание, или подготови­
тельный период.
П р е д в а р и т е л ь н ы м п р и ш л и ф о в ы в а н и е м у с т р а н я е т с я зна­
чительная н е р о в н о с т ь жевательной п о в е р х н о с т и зубов. Его
нужно п р о в о д и т ь т а к и м образом, ч т о б ы сохранить первона­
ч а л ь н у ю ф о р м у жевательной п о в е р х н о с т и , ее контур, учиты­
вая э с т е т и ч е с к и е требования. Е с л и необходимо з н а ч и т е л ь н о е
укорочение зубов, показано их д е п у л ь п и р о в а н и е .
В о з м о ж н ы е варианты п р е д в а р и т е л ь н о г о п р и ш л и ф о в ы в а -
ния п р е д с т а в л е н ы на рисунке 6 8 .
Д л я п р о в е д е н и я окончательного п р и ш л и ф о в ы в а н и я необ­
ходимо з н а н и е супраконтактов п о к л а с с и ф и к а ц и и Jankelson
(рис. 69). П р и ш л и ф о в ы в а н и е следует начинать с к о р р е к ц и и
в п о л о ж е н и и задней о к к л ю з и и , п р и котором у с т р а н я ю т преж­
д е в р е м е н н ы е контакты на м е з и а л ь н ы х склонах вестибуляр­
н ы х скатов н е б н ы х бугров в е р х н и х м о л я р о в и п р е м о л я р о в
(рис. 70 — 3), а т а к ж е д и с т а л ь н ы х с к л о н о в о р а л ь н ы х скатов
щ е ч н ы х бугров н и ж н и х п р е м о л я р о в и м о л я р о в (рис. 70 — 6),
что соответствует III и III а классам по Jankelson (рис. 69), т а к
как и м е н н о на этих участках н а и б о л е е часто н а б л ю д а ю т с я
п р е ж д е в р е м е н н ы е контакты. В с о к р а щ е н н о м виде это прави­
ло в стоматологической литературе обозначают л а т и н с к и м и
буквами M O D U (mesial, ober, distal, unter), что означает м е з и -
альные, верхние, дистальные, нижние.
Затем необходимо у с т р а н и т ь п р е ж д е в р е м е н н ы е контакты
в п о л о ж е н и и ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и . В о п р о с о том с о ш л и ф о -
вывать бугор или же углублять б о р о з д у п р о т и в о с т о я щ е г о зу­
б а при Ц О р е ш а е т положение с о п р и к а с а ю щ и х с я точек этих
же зубов п р и боковой окклюзии. Здесь в о з м о ж н ы 3 варианта:
а) е с л и и п р и Ц О , и при боковой о к к л ю з и и наблюдается
п р е ж д е в р е м е н н ы й контакт на одном и том же бугре, то он
и с о ш л и ф о в ы в а е т с я (рис. 71 а);

231
Р и с . 68. Ф а з а предварительного с о ш л и ф о в ы в а н и я , устране­
н и е грубой о к к л ю з и о н н о й д и с г а р м о н и и (Жулев E.H., 2003):
а — незначительная коррекция путем сошлифовывания кон­
тактных (апроксимальных) поверхностей нижних передних зубов,
что может способствовать устранению их скученности; б — непра­
вильное положение боковых зубов приводит к образованию ретен-
ционных пунктов; в — перед замещением дефекта зубного ряда не­
обходимо удлиненный моляр верхней челюсти сошлифовать по
уровню окклюзионной поверхности; г — удлиненный зуб в конце
зубного ряда, не имеющий антагониста, необходимо сошлифовать,
так как он препятствует артикуляции; д — укорочение дистального
бугра верхнего моляра позволяет нижнему зубу выровняться; е —
укорочение отдельных сместившихся зубов

232
Избирательное пришлифовывание зубов

Рис. 69. К л а с с и ф и к а ц и я п р е ж д е в р е м е н н ы х контактов (супра-


контактов) зубов по Jankelson

Р и с . 70. О б о з н а ч е н и е р е л ь е ф а о к к л ю з и о н н о й поверхнос­
ти боковых зубов, необходимое д л я м а р к и р о в к и преждевре­
м е н н ы х контактов в с о о т в е т с т в и и с прави­
л о м M O D U : mesial, ober, distal, unter:
1 — оральный скат язычных и небных бугров;
2 — вестибулярный скат щечных бугров;
3 — мезиальный склон вестибулярных скатов язычных и неб­
ных бугров;
4 — мезиальный склон оральных скатов щечных бугров;
5 — дистальный склон вестибулярных скатов язычных и неб­
ных бугров;
6 — дистальный склон оральных скатов щечных бугров

233
Раздел II

Р и с . 7 1 . П р и ш л и ф о в ы в а н и е боковых зубов п р и централь­


ной окклюзии

б) е с л и при ЦО один бугор соприкасается р а н ь ш е , а при


боковой — оба бугра с о п р и к а с а ю т с я о д н о в р е м е н н о , то углуб­
л я е т с я борозда антагониста, так как иначе при боковой ок­
к л ю з и и в о о б щ е не будет контакта (рис. 71 б);
в) если п р и ЦО один бугор соприкасается р а н ь ш е , а при
боковой в о о б щ е нет контакта с антагонистом, тогда тоже нуж­
но углублять борозду, т а к как в п р о т и в н о м случае щ е л ь п р и
боковой о к к л ю з и и будет е щ е б о л ь ш е (рис. 71 в).
В это п о с е щ е н и е п р о в о д и т с я также у с т р а н е н и е супракон­
тактов II и III классов. П р и необходимости более значитель­
ного о б ъ е м а с о ш л и ф о в ы в а н и я зубов, чтобы п р е д у п р е д и т ь по­
я в л е н и е п о в ы ш е н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , м о ж н о ч а с т и ч н о со-
ш л и ф о в ы в а т ь п р о т и в о с т о я щ и е им скаты зубов-антагонистов
(подклассы Па и Ш а ) (рис. 69). Не следует ч р е з м е р н о с о ш л и -
ф о в ы в а т ь н е б н ы е бугры зубов верхней ч е л ю с т и и щ е ч н ы е бу­
гры их антагонистов, т а к как о н и удерживают межальвеоляр­
н у ю высоту. Её с н и ж е н и е в п р о ц е с с е избирательного при-
шлифовывания недопустимо.
П р е ж д е в р е м е н н ы е к о н т а к т ы при ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и
м о г у т б ы т ь в ы я в л е н ы и на п е р е д н и х зубах. Д л я о п р е д е л е н и я
у ч а с т к а с о ш л и ф о в ы в а н и я п р о в о д я т с л е д у ю щ и й тест. Е с л и

234
Избирательное пришлифовывание зубов

Р и с . 72. И с п р а в л е н и е супраконтактов на передних зу­


бах п р и ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и (объяснение в тексте)

п р и в ы д в и ж е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и с о х р а н я е т с я преждевре­
м е н н ы й к о н т а к т м е ж д у п е р е д н и м и з у б а м и , у к о р о ч е н и ю под­
л е ж а т н и ж н и е р е з ц ы , поскольку и х р е ж у щ и й край, скользя­
щ и й п о н е б н о й п о в е р х н о с т и в е р х н и х зубов, я в л я е т с я причи­
н о й н а р у ш е н и я о к к л ю з и и (рис. 7 2 а). Е с л и п р и п е р е м е щ е н и и
н и ж н е й ч е л ю с т и в п е р е д п р е ж д е в р е м е н н ы й контакт м е ж д у
а н т а г о н и р у ю щ и м и зубами исчезает, то это я в л я е т с я показа­
нием для исправления небной поверхности верхних резцов
(рис. 72 б). В э т о м случае п р и ч и н о й о б р а з о в а н и я преждевре­
м е н н о г о к о н т а к т а я в л я е т с я зуб в е р х н е й ч е л ю с т и . Укороче­
н и е в этом с л у ч а е н и ж н е г о р е з ц а н е д о п у с т и м о , т а к к а к э т о
вновь может привести к формированию преждевременного
к о н т а к т а в результате п о с л е д у ю щ е г о его в т о р и ч н о г о пе