08
ББК 56.6
Ц40
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведе
на в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев ав
торских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность при
веденных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.
Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по примене
нию лекарственных средств.
Цепов Л.М.
Ц40 Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта /
Л.М.Цепов, А.И.Николаев, Е.А.Михеева. - 3-е изд., испр. и доп. —
М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с . : ил.
ISBN 5-98322-439-5
В книге о б о б щ е н ы методы клинико-лабораторной диагностики основных заболе
ваний пародонта, в том числе и предложенные сотрудниками кафедры терапевтиче
ской стоматологии С Ш А за последние годы. Представлены материалы о примене
нии различных лекарственных препаратов, физических факторов, хирургических и
ортопедических методов в комплексной терапии заболеваний пародонта с использо
ванием клинических данных, полученных авторами и сотрудниками кафедры. Рас
смотрены возможные о ш и б к и , осложнения и способы их предупреждения. Д а н ы
рекомендации по организации пародонтологической п о м о щ и .
И з д а н и е р а с с ч и т а н о на стоматологов, в р а ч е й - и н т е р н о в и студентов стомато
л о г и ч е с к и х факультетов вузов.
В к н и г е 6 табл., 83 р и с . , 4 схемы.
У Д К 616.314.08
Б Б К 56.6
3
Оглавление
Раздел II
Глава 6. Методологические основы пародонтологической
помощи больным 67
Глава 7. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 72
7.1. Понятие о комплексной терапии 72
7.2. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 73
7.3. Дифференцированные подходы к лечению
заболеваний пародонта 78
7.4. Обоснование, выбор методов лечения
и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта 80
7.5. Этиотропная терапия 87
7.6. Патогенетическая терапия 89
7.7. Симптоматическая терапия 91
Глава 8. Профессиональная гигиена полости рта в лечении
и профилактике заболеваний пародонта у взрослых 93
8.1. Ручные инструменты для профессиональной чистки
зубов. Классификация. Общие конструктивные
особенности 96
Оглавление
7
Оглавление
8
ВВЕДЕНИЕ
Э ф ф е к т и в н о с т ь о к а з а н и я лечебно-профилактической по
м о щ и б о л ь н ы м с патологией пародонта во многом определя
ется п о л н о ц е н н о й д и а г н о с т и к о й заболевания, компетентным
подбором методов лечения, обоснованным сочетанием
терапевтических, х и р у р г и ч е с к и х , о р т о п е д и ч е с к и х и физио
терапевтических мероприятий. Для того, чтобы быть
х о р о ш и м врачом-пародонтологом, м а л о знать те или и н ы е
к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и заболеваний пародонта, овладеть ка
к и м - л и б о « э к з о т и ч е с к и м » методом д и а г н о с т и к и , о с в о и т ь
в совершенстве ту или и н у ю лечебную методику или надеять
ся только на д о р о г о с т о я щ и е и м п о р т н ы е препараты. Н а д о
уметь рассматривать и лечить патологию пародонта в ком
плексе, учитывая в с ю с л о ж н о с т ь э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х вза
и м о о т н о ш е н и й , с о с т о я н и е организма больного, ограничен
н о с т ь терапевтического эффекта одного о т д е л ь н о взятого ле
чебного фактора.
В о п р о с ы э т и о л о г и и и патогенеза заболеваний пародонта
ранее подробно б ы л и о с в е щ е н ы в м о н о г р а ф и я х «Пародонтит:
межклеточные, м е ж т к а н е в ы е , м е ж с и с т е м н ы е взаимодействия
и к л и н и ч е с к и е в з а и м о с в я з и » (Смоленск, 1992 г.) и «Генерали
з о в а н н ы й пародонтит: Этиология, патогенез, к л и н и ч е с к и е
в з а и м о с в я з и и комплексная терапия» ( С м о л е н с к , 1994 г.), по
этому мы сочли ц е л е с о о б р а з н ы м о г р а н и ч и т ь с я в д а н н о й кни
ге л и ш ь кратким о с в е щ е н и е м этой п р о б л е м ы .
Структура раздела к н и г и , п о с в я щ е н н о г о методам обсле
дования, выглядит на п е р в ы й взгляд не с о в с е м о б ы ч н о , но та
кое построение нам представляется н а и б о л е е о б о с н о в а н н ы м .
М е т о д ы исследования с г р у п п и р о в а н ы с учетом того, ка
кой из симптомов они характеризуют. На н а ш взгляд, это
д о л ж н о облегчить в ы б о р и и н т е р п р е т а ц и ю отдельных мето
д о в исследования п р и м е н и т е л ь н о к р е а л ь н о й ситуации. В на
стоящей монографии подробно описаны лишь наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы е методы обследования. Б о л е е п о д р о б н о ди
а г н о с т и ч е с к и е м е т о д и к и о п и с а н ы нами в справочно-методи-
ческом пособии «Клинико-лабораторная д и а г н о с т и к а заболе
ваний пародонта» ( С м о л е н с к , 1995 г.).
С о в р е м е н н ы е представления об э т и о л о г и и и патогенезе
заболеваний пародонта требуют и с п о л ь з о в а н и я в арсенале
к о м п л е к с н о й т е р а п и и р а з л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х средств,
9
Введение
х и р у р г и ч е с к и х вмешательств, о р т о п е д и ч е с к и х и ортодонти-
ческих методов, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х воздействий.
В н а ш е й с т р а н е и за р у б е ж о м и з д а н р я д высококачест
в е н н ы х п о с о б и й и м о н о г р а ф и й по д и а г н о с т и к е и л е ч е н и ю
з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а ( Б е з р у к о в а А . П . , 1999; Ива
н о в B.C., 1989; К а н к а н я н А . П . , Л е о н т ь е в В.К., 1998; Л е -
м е ц к а я Т.И., 1 9 8 3 ; С т е п а н о в А . Е . , 1 9 9 1 ; G e n c o R . G . et all.,
1990; M a n s o n G . D . , Eley B.M., 1989; Nabers C.L.,
Stalker W . H . , 1 9 9 0 ; и д р . ) , н о , к с о ж а л е н ю , о н и ф а к т и ч е с к и
н е д о с т у п н ы п р а к т и ч е с к о м у врачу. С в е д е н и я , представлен
н ы е в э т и х и з д а н и я х , б ы л и и с п о л ь з о в а н ы н а м и п р и подго
т о в к е п р е д л а г а е м о й в н и м а н и ю ч и т а т е л е й к н и г и . П р и напи
сании настоящей работы учтен также опыт чтения лекций,
п р о в е д е н и я с е м и н а р о в и п р а к т и ч е с к и х з а н я т и й со студен
т а м и , и з д а н и я м е т о д и ч е с к и х р е к о м е н д а ц и й и п о с о б и й , ис
п о л ь з о в а н ы р е з у л ь т а т ы н а у ч н ы х и с с л е д о в а н и й сотрудни
ков к а ф е д р т е р а п е в т и ч е с к о й и о р т о п е д и ч е с к о й стоматоло
гии С Г М А .
Исходя из этого, авторы полагают, что м о н о г р а ф и я , пред
лагаемая ч и т а т е л ю , окажется п о л е з н о й как для пародонтоло-
гов, так и д л я врачей-стоматологов д р у г и х п р о ф и л е й .
Н е с м о т р я на то, что в книге п р е д л о ж е н ы довольно «жест
кие» схемы д и а г н о с т и к и и лечения о с н о в н ы х заболеваний
пародонта, авторы, естественно, о с т а в л я ю т врачу-клиницис
ту право выбирать наиболее п р и е м л е м ы е , с его точки зрения,
варианты и с п о л ь з о в а н и я тех или и н ы х п р и е м о в , с п о с о б о в ,
методов, м а н и п у л я ц и й , конструкций, вмешательств, медика
ментов с учетом л и ч н о г о опыта, т е ч е н и я болезни и индивиду
альных о с о б е н н о с т е й пациента.
М о н о г р а ф и я не претендует на п о л н о е и всестороннее ос
в е щ е н и е всех в о п р о с о в клинической пародонтологии, а явля
ется в о п р е д е л е н н о й степени итогом в п е р в у ю очередь соб
ственного к л и н и ч е с к о г о опыта, н а б л ю д е н и й и исследований
авторов и их коллег в этой области. Ц е л ь к н и г и — ознакомить
ш и р о к и й круг стоматологов с д и а г н о с т и к о й и с о в р е м е н н о й
комплексной т е р а п и е й заболеваний пародонта, показать, как
эти п р е д с т а в л е н и я п р е л о м л я ю т с я в к л и н и ч е с к о й практике,
определяя в ы б о р о п т и м а л ь н о й л е ч е б н о й тактики.
Так же как и в п р е д ы д у щ и х изданиях, мы излагаем соб
ственную точку з р е н и я на к а ж д у ю проблему, но п р и з н а е м ,
10
Введение
11
Р а з д е л I
Г л а в а 1 . К Р А Т К И Е С В Е Д Е Н И Я
О Б Э Т И О Л О Г И И . П А Т О Г Е Н Е З Е
И К Л И Н И Ч Е С К О Й К А Р Т И Н Е
З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А
В н а с т о я щ е е время в н а ш е й с т р а н е о б щ е п р и н я т ы м и явля
ются т е р м и н о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я болезней пародонта, ут
в е р ж д е н н ы е н а X V I П л е н у м е П р а в л е н и я В с е с о ю з н о г о обще
ства стоматологов /1983 г./.
I. Г и н г и в и т — в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла
гоприятным воздействием местных и общих факторов
и п р о т е к а ю щ е е без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
соединения.
Формы: к а т а р а л ь н ы й , я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р и в ш и й с я .
Распространенность: локализованный, генерализованный.
II. П а р о д о н т и т — в о с п а л е н и е т к а н е й пародонта, харак
теризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта
и кости а л ь в е о л я р н о г о отростка ч е л ю с т е й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р е н и е , а б с ц е с с ,
ремиссия.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: х р о н и ч е с к и й , р е м и с с и я .
Распространенность: генерализованный.
IV. И д и о п а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я с п р о г р е с с и р у ю щ и м
лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) — синдром Па-
п и й о н а - Л е ф е в р а , н е й т р о п е н и я , агаммаглобулинемия, неком
п е н с и р о в а н н ы й с а х а р н ы й диабет и д р у г и е болезни.
V. П а р о д о н т о м ы — опухоли и о п у х о л е п о д о б н ы е заболе
вания (эпулис, фиб ро мато з и др.).
Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я п о с т р о е н а н а о с н о в е нозологичес
кого п р и н ц и п а с и с т е м а т и з а ц и и б о л е з н е й , одобренного В О З .
***
12
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
В н а с т о я щ е е в р е м я в н е д р я ю т с я в к л и н и ч е с к у ю прак
т и к у н о м е н к л а т у р а и к л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й паро
д о н т а , п р и н я т ы е н а з а с е д а н и и п р е з и д и у м а с е к ц и и паро-
донтологии Российской Академии стоматологии
в 2001 году (курсивом выделены пояснения к изменениям и до
полнениям, внесенным в новую классификацию):
1. Гингивит - в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла
г о п р и я т н ы м воздействием м е с т н ы х и о б щ и х ф а к т о р о в , кото
р о е протекает без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
п р и к р е п л е н и я и п р о я в л е н и й д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в дру
гих отделах пародонта.
Ф о р м ы : катаральный, я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Течение: острое, х р о н и ч е с к о е .
Ф а з ы процесса: о б о с т р е н и е , р е м и с с и я .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), генерализованный.
Тяжесть: - решено не выделять. Только в отношении ги
пертрофического гингивита дополнительно указывают сте
пень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2
высоты коронки зуба. Дополнительно также указывается
и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.
2. Пародонтит - в о с п а л е н и е тканей пародонта, характе
р и з у ю щ е е с я д е с т р у к ц и е й связочного аппарата п е р и о д о н т а
и альвеолярной кости.
Течение: х р о н и ч е с к о е , агрессивное.
Ф а з ы п р о ц е с с а : о б о с т р е н и е (абсцедирование), р е м и с с и я .
Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической
картине. Основным ее критерием является степень дест
рукции костной ткани альвеолярного отростка (на практике
она определяется по глубине пародонталъных карманов /ПК/
в мм).
С т е п е н и т я ж е с т и : легкая ( П К не более 4 м м ) , средняя ( П К
4 - 6 м м ) , тяжелая ( П К более 6 м м ) .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), генерализованный.
Комиссия посчитала необходимым выделить самостоя
тельную подгруппу заболеваний пародонта - агрессивные
формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быст-
ропрогрессирующий. Последний развивается у лиц в возрасте
от 17 до 35 лет).
13
Раздел I
3. П а р о д о н т о з - д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с , распространя
ю щ и й с я на все структуры пародонта. Его отличительной
чертой является отсутствие воспалительных явлений в дес-
невом крае и пародонтальных карманов.
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (в зависимости от
с т е п е н и о б н а ж е н и я к о р н е й з у б о в ) /до 4 м м , 4 - 6 м м , б о л е е
6 мм/.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь - п р о ц е с с только г е н е р а л и з о в а н н ы й .
4. С и н д р о м ы , п р о я в л я ю щ и е с я в т к а н я х п а р о д о н т а .
Эта классификационная группа обозначалась ранее как идио
патические заболевания пародонта с прогрессирующим лизи
сом кости. В эту группу в к л ю ч е н ы п о р а ж е н и я п а р о д о н т а при
с и н д р о м а х Иценко-Кушинга, Элерс-Данлоса, Ш е д и а к - Х и г а -
ш и , Дауна, б о л е з н я х крови и т.д.
5. П а р о д о н т о м ы - о п у х о л е п о д о б н ы е п р о ц е с с ы в п а р о -
д о н т е ( ф и б р о м а т о з д е с е н , п а р о д о н т а л ь н а я киста, э о з и н о ф и л ь -
ная гранулема, эпулис).
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго
вый), г е н е р а л и з о в а н н ы й .
Ф о р м ы : в ы д е л я ю т с я только д л я эпулиса по гистологичес
кой картине.
Т а к и м образом, к л а с с и ф и к а ц и я 1983 года претерпела ми
н и м а л ь н ы е и з м е н е н и я , которые, п о м н е н и ю разработчиков,
не в н о с я т н е я с н о с т е й и с л о ж н о с т е й в работе с п е ц и а л и с т о в -
пародонтологов (Грудянов А . И . и соавт., 2003).
***
14
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
15
Раздел I
Р и с . 1 . « Л о ж н ы й » карман при г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е .
16
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
17
Раздел I
18
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Р и с . 2. В р а с т а н и е р о т о в о г о э п и т е л и я
в п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н (схема).
ческого генерализованного п а р о д о н т и т а
необходимо воздействие на все эти па
т о г е н е т и ч е с к и е звенья.
Более полно морфо-функциональ-
ные связи при здоровом пародонте
и при хроническом генерализованном
пародонтите раскрывают предложенные
н а м и схемы (см. схемы 1, 2).
О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и хроничес
кого г е н е р а л и з о в а н н о г о п а р о д о н т и т а
я в л я ю т с я : х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е де
сен, н а л и ч и е п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ,
п о я в л е н и е над- и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ,
р е з о р б ц и я костной т к а н и альвеолярного отростка, подвиж-
19
Раздел I
20
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
21
Раздел I
22
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
23
Раздел I
24
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Таблица 1. С и м п т о м ы заболеваний п а р о д о н т а
Хронический генерализо
Идиопатические заболе
Хронический катараль
Хронический гипертро
Хронический гипертро
\ Заболевания
Язвенный гингивит
ванный паридон 1 и г
фический гингивит
фический гингивит
(фиброзная форма)
вания пародонта
(отечная форма)
ный гингивит
Пародонтоз
Симптомы \
Хроническое воспале
ние десен, гноетечение
из пародонтальных кар
+ + - + + - +
манов
Наличие пародонталь
ных карманов
- +* - + - +
Нарушения микроцир
куляции и тканевого + + + + + +
метаболизма пародонта
Изменение иммуноло
гической реактивности
± ± ± + + + +
и резистентности тка
ней пародонта
Изменения со стороны
+ + + + + + +
других органов и систем
* «Ложные» карманы
2 5
Глава 2 . О Б Щ И Е В О П Р О С Ы К Л И Н И К О -
ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ. ОСНОВНЫЕ
И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Д и а г н о с т и к а л ю б о й б о л е з н и представляет весьма слож
н у ю с и с т е м у с о п о с т а в л е н и я р а з л и ч н ы х л о г и ч е с к и х методов
и видов умозаключений.
Ц е л ь д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а — не о б н а р у ж е н и е бо
л е з н и в о о б щ е , а выявление вполне определенного заболева
ния, о с о б е н н о с т е й его т е ч е н и я и п р о я в л е н и я у каждого
конкретного больного.
М е т о д о л о г и я д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а включает в себя
несколько о с н о в н ы х п о н я т и й .
Симптом — это несвойственное здоровому организму яв
ление, которое служит основой большинства заболеваний.
Это — признак патологического состояния или болезни, едини
ца нозологии, один из элементов морфо-функциональных изме
нений в организме. Однако симптом редко бывает патогномо-
ничным для определения нозологической формы патологии.
С и м п т о м о к о м п л е к с — это н е с п е ц и ф и ч е с к а я комбина
ция нескольких симптомов.
С и н д р о м — с п е ц и ф и ч е с к а я комбинация в н у т р е н н е вза
и м о с в я з а н н ы х нескольких с и м п т о м о в , совокупность симпто
мов, объединенных единым патогенезом. Диагноз
с и н д р о м а — это промежуточная ступень к диагнозу болезни.
Клинический диагноз — это полная характеристика
клинического случая. На этом этапе ф о р м и р у е т с я разверну
т ы й д и а г н о з согласно с о в р е м е н н о й классификации заболева
ний.
Б о л е з н ь — это в н е ш н е е п р о я в л е н и е патологического
процесса, н а р у ш е н и е н о р м а л ь н о й ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга
низма, обусловленное ф у н к ц и о н а л ь н ы м и и (или) морфологи
ческими изменениями.
26
Диагностика заболеваний пародонта
Заболевание — факт с у щ е с т в о в а н и я б о л е з н и у д а н н о г о
человека.
Н о з о л о г и ч е с к а я е д и н и ц а (нозологическая ф о р м а ) —
о б о з н а ч е н и е болезни согласно с у щ е с т в у ю щ е й номенклатуре
и к л а с с и ф и к а ц и и болезней.
О с н о в н ы м считается заболевание, которое с а м о по себе
или посредством своего осложнения явилось причиной
обращения за медицинской помощью (госпитализации,
смерти).
О с л о ж н е н и е м о с н о в н о г о заболевания н а з ы в а ю т патоло
г и ч е с к и е п р о ц е с с ы и с о с т о я н и я , патогенетически с н и м свя
з а н н ы е , но ф о р м и р у ю щ и е качественно о т л и ч н ы е от его ос
новных проявлений клинические синдромы, анатомические
и функциональные изменения.
С о п у т с т в у ю щ и м и з а б о л е в а н и я м и с ч и т а ю т с я имеющие
ся у п а ц и е н т а болезни, не с в я з а н н ы е с о с н о в н ы м заболевани
ем э т и о л о г и ч е с к и , патогенетически и и м е ю щ и е и н у ю номен
клатурную р у б р и ф и к а ц и ю .
Ф о н о в ы м з а б о л е в а н и е м с ч и т а ю т н о з о л о г и ч е с к у ю форму,
которая способствует в о з н и к н о в е н и ю или н е б л а г о п р и я т н о м у
т е ч е н и ю основного заболевания, п о в ы ш а я его о п а с н о с т ь для
т р у д о с п о с о б н о с т и и ж и з н и , л и б о способствуя р а з в и т и ю тяже
лых осложнений.
С о ч е т а н н ы м и з а б о л е в а н и я м и н а з ы в а ю т и м е ю щ и е с я од
н о в р е м е н н о у о п р е д е л е н н о г о больного н о з о л о г и ч е с к и е еди
н и ц ы , которые и м е н н о в этой с о в о к у п н о с т и обусловливают
в о з н и к н о в е н и е т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й вследствие суммирова
ния структурнофункциональных повреждений.
Д и а г н о с т и к а представляет собой п р о ц е с с обозначения
б о л е з н и на основе з н а н и я ее признаков и н а х о ж д е н и я этих
п р и з н а к о в у больного.
Д и а г н о з болезни с о с т а в л я е т с а м у ю с у щ е с т в е н н у ю часть
у ч е н и я о диагнозе и п о л о ж е н в основу д о к у м е н т а л ь н о г о
о ф о р м л е н и я заболевания в м е д и ц и н с к о й практике. Он дол
ж е н включать не только о б о з н а ч е н и е с у щ н о с т и б о л е з н и , но и,
по в о з м о ж н о с т и , отражать э т и о л о г и ю заболевания, патогенез
его о с н о в н ы х проявлений и л и о с л о ж н е н и й , патологоанатоми-
ч е с к о е в ы р а ж е н и е , характер и степень н а р у ш е н и й деятельно
сти отдельных ф и з и о л о г и ч е с к и х систем.
***
27
Раздел I
28
Диагностика заболеваний пародонта
Т а б л и ц а 2. Р е к о м е н д у е м ы й объем д и а г н о с т и ч е с к и х
манипуляций при заболеваниях пародонта
29
Глава 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
В к л и н и ч е с к о й п а р о д о н т о л о г и и к о с н о в н ы м методам ис
с л е д о в а н и я относят:
- р а с с п р о с больного ( в ы я с н е н и е жалоб, с б о р а н а м н е з а ) ;
- в н е ш н и й о с м о т р ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и пальпа
ц и я р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
- о с м о т р п о л о с т и рта;
- пальпацию десен;
- о п р е д е л е н и е п о д в и ж н о с т и зубов;
- исследование клинических карманов;
- п е р к у с с и ю зубов.
3.1. Расспрос
Р а с с п р о с — один из э л е м е н т о в первого знакомства с па
ц и е н т о м , в п р о ц е с с е которого в ы я с н я ю т с я ж а л о б ы , особенно
сти р а з в и т и я и течения з а б о л е в а н и я , характер проводившего
ся р а н е е л е ч е н и я и его э ф ф е к т и в н о с т ь и т.д. Р а с с п р о с прово
д я т в с о о т в е т с т в и и с о б щ е п р и н я т ы м и в м е д и ц и н е принципа
м и , д е л а я а к ц е н т н а сведения, и м е ю щ и е н а и б о л ь ш е е значение
п р и з а б о л е в а н и я х пародонта.
Р а с с п р о с начинают с в ы я с н е н и я ж а л о б п а ц и е н т а . Харак
т е р н ы м и д л я болезней п а р о д о н т а я в л я ю т с я ж а л о б ы на крово
т о ч и в о с т ь д е с е н , н а л и ч и е н а з у б н ы х отложений, зуд и ж ж е н и е
в д е с н а х , н е п р и я т н ы й запах изо рта, п о д в и ж н о с т ь зубов, их
с м е щ е н и е , образование т р е м и диастем. М о ж е т отмечаться
ухудшение о б щ е г о состояния. В р я д е случаев ж а л о б ы отсут
ствуют, и н а л и ч и е тех и л и и н ы х с и м п т о м о в заболевания
п а р о д о н т а удается в ы я с н и т ь только после ц е л е н а п р а в л е н н о г о
о п р о с а и д а л ь н е й ш е г о объективного исследования.
А н а м н е з заболевания с о б и р а е т с я для в ы я с н е н и я н а л и ч и я
в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х факторов, о с о б е н н о с т е й т е ч е н и я
патологического п р о ц е с с а и а н а л и з а э ф ф е к т и в н о с т и прово
д и в ш е г о с я р а н е е лечения.
При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на
п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е заболевания, п р о ф е с с и о -
30
Методы исследования пародонтологических больных
н а л ь н ы е вредности, наследственность, в р е д н ы е п р и в ы ч к и
и гигиенические навыки пациента.
П р и анализе анамнестических данных выявляют заболева
ния, которые имеют патогенетическую связь с патологически
ми процессами в пародонте (нарушения обмена веществ, пато
логия желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные
состояния, эндокринные заболевания, болезни нервной систе
мы и т.д.). Необходимо собрать аллергологический анамнез,
а т а к ж е обратить внимание на заболевания, которые могут
привести к возникновению «неотложных состояний» — ише-
мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения
мозгового кровообращения, эпилепсия и т.д. О б р а щ а ю т внима
ние на наличие и характер профессиональных вредностей,
вредных привычек, а также гигиенические навыки пациента.
31
Раздел I
32
Методы исследования лародонтологических больных
П р и оценке зубного р я д а у ч и т ы в а ю т в з а и м о о т н о ш е н и я
зубов, наличие назубных отложений, степень стертости
коронок, н а л и ч и е к а р и о з н ы х п о л о с т е й и д е ф е к т о в зубов не
к а р и о з н о г о происхождения, качество пломб ( о с о б е н н о на
к о н т а к т н ы х поверхностях и в п р и ш е е ч н о й области), отмеча
ют о б р а з о в а н и е трем и д и а с т е м , н а л и ч и е т р а в м а т и ч е с к о й ок
к л ю з и и , качество зубных протезов и т.д.
При воспалительных заболеваниях пародонта особое
в н и м а н и е уделяют оценке назубных отложений, как одного из
в а ж н ы х э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х факторов этого вида патоло
гии. Н а в и с а ю щ и е п л о м б ы , отсутствие контактного пункта
в ы з ы в а ю т развитие м е с т н о й в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и , но мо
гут отягощать и г е н е р а л и з о в а н н ы й процесс.
З а к а н ч и в а ю т осмотр з у б н ы х р я д о в о п р е д е л е н и е м прику
са. Т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н ы й о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы й
а н а л и з не только помогает с о с т а в и т ь картину э т и о л о г и и и па
тогенеза п о р а ж е н и я пародонта, но и обусловливает в ы б о р ме
тода л е ч е н и я и прогноз заболевания.
О с м о т р слизистой о б о л о ч к и полости рта и я з ы к а может
дать врачу дополнительную и н ф о р м а ц и ю о состоянии
здоровья пациента.
Т а к и м образом, во время осмотра п о л о с т и р т а врач со
ставляет о б щ е е представление о стоматологическом статусе
п а ц и е н т а , ставит п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й диагноз и намечает
п л а н д а л ь н е й ш е г о обследования.
33
Раздел I
П р и х р о н и ч е с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы пас-
т о з н ы , п а л ь п а ц и я может быть слабо б о л е з н е н н о й , как прави
ло, и м е е т с я незначительно в ы р а ж е н н а я кровоточивость.
П р и пародонтозе д е с н а у п л о т н е н н а я , а т р о ф и ч н а я , крово
т о ч и в о с т ь не типична.
34
Методы исследования пародонтологических больных
Р и с . 4. О д н о с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д
( Р С Р 2 , Hu-Friedy)
35
Раздел I
Р и с . 5. Д в у с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й зонд; комбина
ц и я зонда № 1 5 Университета С е в е р н о й К а р о л и н ы — сле
ва и пуговчатого зонда, рекомендованного В О З , — спра
ва (РСР15/11.5, Hu-Friedy)
Р и с . 6. У н и в е р с а л ь н ы й зонд; пародонталь
н ы й з о н д U N C 1 5 — с цв ето в о й маркировкой Q u l i x T M че
р е з к а ж д ы й м и л л и м е т р в к о м б и н а ц и и с о с т р о к о н е ч н ы м зон
д о м TU 17 — для о б н а р у ж е н и я над- и п о д д е с н е в ы х отложе
н и й (XPTU17/15, Hu-Friedy)
Р и с . 7. З о н д Н о в а т э к ( P C P N T 2 , Hu-Friedy)
П а р о д о н т а л ь н ы й з о н д о с т о р о ж н о вводится в к а р м а н или
бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентиру-
36
Методы исследования пародонтологических больных
37
Раздел I
Д л я о ц е н к и р е ц е с с и и д е с н ы используют к л а с с и ф и к а ц и ю
P.D.Miller (1985):
I — р е ц е с с и я в пределах свободного края д е с н ы , возмож
на ее п о л н а я л и к в и д а ц и я ;
II — р е ц е с с и я захватывает п р и к р е п л е н н у ю десну, но не
затрагивает боковые п о в е р х н о с т и корня. М о ж н о рассчиты
вать на ее п о л н о е у с т р а н е н и е ;
III — р е ц е с с и я д е с н ы и на боковых поверхностях. П о л н о е
у с т р а н е н и е очень с о м н и т е л ь н о ;
IV — р е ц е с с и я д е с н ы на всех поверхностях зуба, разру
ш е н а кость. Устранить х и р у р г и ч е с к и м и методами невозмож
но.
6. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в .
В результате д е с т р у к ц и и к о с т н о й ткани при воспалитель
н ы х з а б о л е в а н и я х пародонта, область фуркации зубов стано
вится д о с т у п н о й для п р о н и к н о в е н и я пародонтального зонда.
Д л я о б с л е д о в а н и я области ф у р к а ц и й используются фуркаци-
онные зонды. Ч а щ е всего д л я этих целей п р и м е н я ю т зонд На-
бера. Он имеет цветовую м а р к и р о в к у 3-6-9-12 мм и изогну
т у ю р а б о ч у ю часть для удобства п р и м е н е н и я в этой анатоми
ческой области. В з а в и с и м о с т и от степени у б ы л и костной
т к а н и , зонд может войти ч а с т и ч н о или пройти насквозь. Су
ществует 3 т и п а ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в в з а в и с и м о с т и от
с т е п е н и р а з р у ш е н и я м е ж к о р н е в о й перегородки. Миллимет
р о в ы е д е л е н и я на ф у р к а ц и о н н о м зонде позволяют рассчитать
с т е п е н ь п о р а ж е н и я ф у р к а ц и и . Д л я п л а н и р о в а н и я характера
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в области фуркаций, вовлечен
н ы х в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , используют к л а с с и ф и к а ц и и
ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в . П р и этом р а з л и ч а ю т п о р а ж е н и е
ф у р к а ц и й как в г о р и з о н т а л ь н о м , так и в в е р т и к а л ь н о м на
правлении.
В горизонтальном направлении:
I — р е г и с т р и р у е т с я н е б о л ь ш о е вдавление с л и з и с т о й на
щ е ч н о й п о в е р х н о с т и , но ф у р к а ц и о н н ы й зонд не входит в об
ласть разряжения;
II — ф у р к а ц и о н н ы й з о н д входит в б и ф у р к а ц и ю , но при
этом не определяется с о о б щ е н и е одной фуркации с д р у г и м и ;
III — визуально о п р е д е л я е т с я место фуркаций, а с помо
щ ь ю з о н д а м о ж н о п р о й т и из одной фуркации в д р у г у ю
у т р е х к о р н е в ы х зубов.
38
Методы исследования пародонтологических больных
39
Глава 4. Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а в п о л н е осущест
в и м а в у с л о в и я х а м б у л а т о р н о г о с т о м а т о л о г и ч е с к о г о прие
м а . Д л я э т о г о , как п р а в и л о , б ы в а е т д о с т а т о ч н о п р о и з в е с т и
расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину
клинических карманов и степень подвижности зубов,
п р о и з в е с т и и н д и к а ц и ю н а д - и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х от
ложений, определить степень резорбции костной ткани
альвеолярного отростка по рентгенограмме.
Н е с м о т р я на то, ч т о т а к о й о б ъ е м и с с л е д о в а н и я не по
зволяет оценить функциональное состояние тканей
пародонта и организма в целом, составить целостную
картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм
и с т а д и й з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а его, как п р а в и л о , б ы в а е т
достаточно.
Дополнительные методы исследования в пародонтоло-
гии, з а и с к л ю ч е н и е м р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , и г р а ю т второсте
пенную роль.
О д н а к о , их з н а ч е н и е в к о м п л е к с н о м о б с л е д о в а н и и па
ц и е н т а н е с о м н е н н о . К р о м е т о г о , о г р о м н о е з н а ч е н и е до
полнительные методы исследования имеют для научных
и с с л е д о в а н и й . О н и п о з в о л я ю т в ы я в и т ь о с о б е н н о с т и дей
с т в и я э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , у т о ч н и т ь р а з л и ч н ы е ас
п е к т ы п а т о г е н е з а , и з у ч и т ь э ф ф е к т п р и м е н я е м ы х ле
к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . Б л а г о д а р я этому, п р а к т и ч е с к и й
врач п р и р а б о т е о п е р и р у е т у ж е и з в е с т н ы м и д а н н ы м и
о т о м и л и и н о м п а т о л о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . Э т о значитель
но о б л е г ч а е т его работу, п о з в о л я е т б о л е е п р е д м е т н о и це
ленаправленно проводить лечение.
В б о л ь ш и н с т в е с о в р е м е н н ы х р у к о в о д с т в по п а р о д о н т о -
логии дополнительные методы исследования объединены
в г р у п п ы в з а в и с и м о с т и от п р и м е н я е м о й а п п а р а т у р ы , осо
б е н н о с т е й п р о в е д е н и я и т.д. ( ф у н к ц и о н а л ь н ы е , ла
бораторные, рентгенологические).
Н а м п р е д с т а в л я е т с я , что такой подход н е д о с т а т о ч н о
обоснован с методической точки зрения и затрудняет
40
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
41
Раздел I
42
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
1 2
2. Выявление преждевременных
контактов зубов при помощи
окклюдограмм
3. Выявление функциональной
перегрузки зубов методом
анализа одонтопародонтограмм
6. Нарушения 1. Биомикроскопия (витальная
в микроциркуляторном микроскопия)
русле пародонта, 2. Реопародонтография
изменение тканевого
метаболизма 3. Фотоплетизмография
4. Проба Кулаженко
5. Определение кислородного
баланса тканей
6. Проба Роттера
7. Изменение местной 1. Аутофлора слизистой оболочки
иммунологической рта
реактивости и резис 2. Эксфолиативная цитология
тентности тканей
пародонта 3. Определение защитных
факторов десневой жидкости
4. Проба Ясиновского
5. Проба Кавецкого-Базарновой
6. Проба Мак-Клюра-Олдрича
44
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
л о ч к и . У ч а с т к и хронического в о с п а л е н и я о к р а ш и в а ю т с я еще
более и н т е н с и в н о — до т е м н о - ф и о л е т о в о г о цвета. Э т а мето
д и к а более демонстративна, ч е м т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е м а я
проба Шиллера-Писарева.
Количество десневой жидкости ( Д Ж ) о п р е д е л я ю т с по
м о щ ь ю п о л о с о к ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги ш и р и н о й 4 м м
и д л и н о й 15 м м , которые вводятся в д е с н е в у ю бороздку на
3 м и н . К о л и ч е с т в о а д с о р б и р о в а н н о й ДЖ о п р е д е л я ю т с я п у т е м
взвешивания полосок на торсионных весах или путем
о п р е д е л е н и я п л о щ а д и п р о п и т ы в а н и я п о с л е предварительно
го о к р а ш и в а н и я зоны п р о п и т ы в а н и я 0,2% с п и р т о в ы м раст
вором н и н г и д р и н а . Однако эта методика требует использова
ния с п е ц и а л ь н ы х реактивов и д о п о л н и т е л ь н ы х затрат време
ни, т.к. н и н г и д р и н о к р а ш и в а е т п о л о с к у л и ш ь через некоторое
время — иногда через 1-1,5 ч а с а в з а в и с и м о с т и от тем
пературы воздуха в п о м е щ е н и и .
Н а м и п р е д л о ж е н о изготавливать и з м е р и т е л ь н ы е п о л о с к и
и з у н и в е р с а л ь н о й и н д и к а т о р н о й бумаги, п р е д в а р и т е л ь н о
о к р а ш е н н о й раствором с р Н = 1 в с и н и й цвет. У ч и т ы в а я то, что
pH д е с н е в о й жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 н е з а в и с и м о
от с т е п е н и воспаления, участок, п р о п и т а н н ы й д е с н е в о й жид
костью, о к р а ш и в а е т с я в ж е л т ы й цвет. К р о м е того н а м и уста
н о в л е н о , что г и г р о с к о п и ч н о с т ь ф и л ь т р о в а л ь н о й и индика
т о р н о й бумаги одинакова, т.е. результаты, п о л у ч е н н ы е тради
ционным и предложенным методами, сопоставимы.
О к р а ш е н н ы е п о л о с к и могут д л и т е л ь н о храниться, н е и з м е н я я
цвета, при комнатной температуре.
П о м и м о этого, нами р а з р а б о т а н ш а б л о н для о п р е д е л е н и я
к о л и ч е с т в е н н ы х параметров Д Ж . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м п у т е м
выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ,
а д с о р б и р о в а н н о й стандартной п о л о с к о й . Ш а б л о н п р о г р а д у и -
2
р о в а н в мм и в мг. Д л я о п р е д е л е н и я к о л и ч е с т в е н н ы х парамет
р о в ДЖ д о с т а т о ч н о п р и л о ж и т ь б у м а ж н у ю полоску к шабло
2
ну; п р и этом получаем количество Д Ж , в ы р а ж е н н о е как в мм ,
т а к и в мг.
Бензидиновая проба и с п о л ь з у е т с я д л я о п р е д е л е н и я нали
чия гноя в к л и н и ч е с к и х к а р м а н а х без м и к р о с к о п и ч е с к о г о ис
с л е д о в а н и я . Используется р а с т в о р с л е д у ю щ е г о состава: бен-
з и д и н а — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной к и с л о т ы
(1:1000) — 15 мл. Одну к а п л ю р а с т в о р а с м е ш и в а ю т с одной
45
Раздел I
46
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
47
Раздел I
Д л я в ы я в л е н и я и о ц е н к и патологических и з м е н е н и й в ко
с т н о й т к а н и в настоящее в р е м я широко п р и м е н я ю т с я рентге
н о л о г и ч е с к и е методы и с с л е д о в а н и я . О п р е д е л е н н о е диагнос
т и ч е с к о е значение имеет эхоостеометрия. И з м е н е н и я гомео-
стаза костной ткани, н а р у ш е н и е обмена к а л ь ц и я , ф о с ф о р а ,
п о в ы ш е н н ы й лизис коллагена и т.п. в ы я в л я ю т с я п р и биохи
м и ч е с к и х исследо в аниях ж и д к и х сред организма.
Рентгенологический метод занимает о с о б о е м е с т о в ди
а г н о с т и к е заболеваний п а р о д о н т а не только вследствие до
с т у п н о с т и , но и потому, что дает в о з м о ж н о с т ь судить как
о с т е п е н и п о р а ж е н и я к о с т н о й ткани, так и о характере, стадии
и т я ж е с т и патологического п р о ц е с с а .
П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании п а р о д о н т а наибо
л е е часто используют внутриротовую к о н т а к т н у ю рентге
н о г р а ф и ю а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к о в , п а н о р а м н у ю рентге
н о г р а ф и ю и о р т о п а н т о м о г р а ф и ю челюстей. В некоторых слу
чаях ( э о з и н о ф и л ь н а я гранулема, болезнь Леттерера-Сиве,
н е й т р о п е н и я и т.д.) п р о в о д я т исследование д р у г и х костей
скелета (грудина, кисть, т е м е н н а я кость).
Внутриротовой контактный метод позволяет получить
четкое изображение структуры костной ткани на ограничен
ном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.
О с о б е н н о с т ь ю в н у т р и р о т о в о й р е н т г е н о г р а ф и и является
то, что за кассетой с п л е н к о й находятся ткани челюстно-лице-
вой области, п о д в е р г а ю щ и е с я в п р о ц е с с е и с с л е д о в а н и я луче
вому в о з д е й с т в и ю . Н а м и п р е д л о ж е н о при п р о в е д е н и и ден
т а л ь н о й р е н т г е н о г р а ф и и вкладывать в кассету с пленкой
с в и н ц о в у ю пластинку р а з м е р о м 4 х 4 см и т о л щ и н о й 0,5 мм.
П р и этом объем о б л у ч а е м ы х тканей у м е н ь ш а е т с я п р и м е р н о
в два раза. Кроме того, с в и н ц о в а я пластинка эластична, что не
затрудняет производство р е н т г е н о г р а м м . П р и необходимости
о н а легко стерилизуется, пригодна для многократного ис
п о л ь з о в а н и я . П р и м е н е н и е д а н н о г о с п о с о б а п о з в о л я е т увели
чить количество д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м , в ы п о л н я е м ы х
о д н о м у п а ц и е н т у без у в е л и ч е н и я д о з о в ы х нагрузок.
Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на вы
сокое качество рентгенограмм, широкого распространения не
получила из-за технических сложностей, и в первую очередь
из-за сложности стерилизации излучателя, который при прове
д е н и и исследования п о м е щ а е т с я в полость рта пациента.
48
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
49
Раздел I
50
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
51
Раздел I
52
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
53
Раздел I
54
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
55
Раздел I
н о й ф л о р ы и продуктов ее ж и з н е д е я т е л ь н о с т и на ткани
п а р о д о н т а и организм в целом.
В настоящее время не вызывает с о м н е н и я , что в этиоло
г и и и патогенезе з а б о л е в а н и й пародонта о д н о из ведущих
м е с т п р и н а д л е ж и т патологии и м м у н н о й с и с т е м ы организма,
а т а к ж е достаточно а в т о н о м н о й системы м е с т н о г о иммуните
та о р г а н о в полости рта, «ответственной» за о б р а з о в а н и е мяг
кого «зубного» налета.
О д н и м из п р и з н а к о в угнетения и м м у н о л о г и ч е с к о й реак
т и в н о с т и организма я в л я е т с я наличие в п о л о с т и р т а кишеч
н о й палочки, которая у з д о р о в ы х людей б ы с т р о погибает. Вы
я в л е н и е ее при и з у ч е н и и аутофлоры полости рта свидетельст
вует о с н и ж е н и и р е а к т и в н о с т и организма.
М е т о д э к с ф о л и а т и в н о й цитологии заключается в опреде
лении степени кератинизации слизистой оболочки рта
и характеризует ее б а р ь е р н у ю ф у н к ц и ю . У м е н ь ш е н и е степе
ни кератинизации свидетельствует о с н и ж е н и и з а щ и т н о й
ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта.
Б о л ь ш о й и н т е р е с представляет исследование з а щ и т н ы х
ф а к т о р о в и других к о м п о н е н т о в Д Ж , таких как электролиты,
белки, антитела, ф е р м е н т ы . Однако методики их исследова
н и я достаточно с л о ж н ы и широкого клинического примене
н и я пока не н а ш л и .
Широкое распространение в пародонтологической практи
ке н а ш л а проба М.А.Ясиновского, позволяющая определить
и н т е н с и в н о с т ь м и г р а ц и и лейкоцитов в ротовую жидкость
и слущивания эпителия. По интенсивности этих процессов
можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени
тяжести патологического процесса в тканях пародонта, объек
тивно оценить результаты различных способов лечения заболе
ваний пародонта.
Д л я оценки ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и в стоматологии н а и б о л е е часто и с п о л ь з у ю т п р о б ы Ка-
вецкого-Базарновой и М а к - К л ю р а - О л д р и ч а . Проба Кавецко-
го-Базарновой п о з в о л я е т с о с т а в и т ь представление о функци
о н а л ь н о й активности с о е д и н и т е л ь н о й ткани п о с п о с о б н о с т и
ее клеточных э л е м е н т о в к фагоцитозу. Проба Мак-Клюра-
Олдрича служит для в ы я в л е н и я скрытого отека и н о с и т на
звание волдырной. О н а позволяет определить п р о н и ц а е м о с т ь
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , ее с к л о н н о с т ь к отекам.
56
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
57
Раздел I
58
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
59
Г л а в а 5. И Н Д Е К С Н А Я О Ц Е Н К А
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ
ПАРОДОНТА
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь заболеваний пародонта, необходи
м о с т ь объективной их д и а г н о с т и к и и с о п о с т а в и м о с т и резуль
татов, п о л у ч е н н ы х р а з н ы м и и с с л е д о в а т е л я м и и врачами,
п р и в е л и к п о я в л е н и ю б о л ь ш о г о количества индексов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы позволяют контролировать ди
н а м и к у заболевания в течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , оцени
вать глубину и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь патологического процес
са, с о п о с т а в л я т ь э ф ф е к т и в н о с т ь р а з л и ч н ы х методов лечения,
п р о и з в о д и т ь м а т е м а т и ч е с к у ю обработку п о л у ч а е м ы х резуль
татов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы подразделяются на обрати
мые, необратимые и сложные.
П р и п о м о щ и обратимых индексов о ц е н и в а ю т д и н а м и к у
з а б о л е в а н и я пародонта, э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е б н ы х мероприя
т и й . Эти индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь таких симп
т о м о в , как в о с п а л е н и е и кровоточивость д е с е н , п о д в и ж н о с т ь
зубов, глубину д е с н е в ы х и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . Наибо
л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е из н и х — индекс Р М А , пародонталь
н ы й индекс Рассела и др.
В эту же группу м о ж н о отнести г и г и е н и ч е с к и е индексы
( Ф е д о р о в а - В о л о д к и н о й , Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.).
Необратимые индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь та
к и х с и м п т о м о в з а б о л е в а н и й пародонта, как р е з о р б ц и я кост
ной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.
П р и м е р а м и могут с л у ж и т ь р е н т г е н о л о г и ч е с к и й индекс, ин
декс д е с н е в о й р е ц е с с и и и т.д.
П р и п о м о щ и сложных п а р о д о н т а л ь н ы х и н д е к с о в д а ю т
к о м п л е к с н у ю оценку с о с т о я н и я тканей пародонта. Н а п р и м е р ,
п р и в ы ч и с л е н и и и н д е к с а Kotschke у ч и т ы в а ю т с я индекс Р М А ,
глубина п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, степень а т р о ф и и десне
вого края, кровоточивость десен, степень п о д в и ж н о с т и зубов,
й о д н о е число Свракова.
В н а с т о я щ е е в р е м я о п и с а н о около с о т н и п а р о д о н т а л ь н ы х
и н д е к с о в . О д н а к о , но н а ш е м у м н е н и ю , д а ж е с а м ы е со
в е р ш е н н ы е и и н ф о р м а т и в н ы е и н д е к с ы не о б е с п е ч и в а ю т ин
д и в и д у а л ь н о г о подхода к п а ц и е н т у и не з а м е н я ю т к л и н и ч е с -
60
Индексная оценка состояния тканей пародонта
61
Раздел I
62
Индексная оценка состояния тканей пародонта
63
Раздел I
Время рассасывания
Стойкость капилляров десны
вакуумных гематом
1-10 1 2,5 10
11-20 2 3,0 20
21-30 4 3,5 40
31-40 6 4,0 60
41-50 4,5 80
8
64
Индексная оценка состояния тканей пародонта
65
Раздел I
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
66
Раздел II
Глава 6 М Е Т О Д О Л О Г И Ч Е С К И Е О С Н О В Ы
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Успешное о к а з а н и е пародонтологической п о м о щ и зави
сит от трех ф а к т о р о в :
1) р а н н е й д и а г н о с т и к и заболевания;
2) п о л н о ц е н н о г о и э ф ф е к т и в н о г о комплексного л е ч е н и я ;
3) д о с т у п н о с т и медицинской п о м о щ и н а с е л е н и ю .
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не го
товят универсалов-пародонтологов, которые одинаково хорошо
владели бы всеми методами лечения заболеваний пародонта.
П о э т о м у терапевты-стоматологи о б ы ч н о проводят ком
плекс т е р а п е в т и ч е с к и х и иногда — х и р у р г и ч е с к и х методов,
а врачи-ортопеды з а н и м а ю т с я л и ш ь п р о т е з и р о в а н и е м .
П р о в е д е н и е л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й у л и ц с заболевания
ми пародонта требует от стоматолога с п е ц и а л ь н о й подготов
ки, хорошей оснащенности кабинета стоматологическим
оборудованием, и н с т р у м е н т а м и , м е д и к а м е н т а м и и согласо
ванности в д е й с т в и я х пародонтолога и врачей других специ
альностей, т.е. четкой, продуманной о р г а н и з а ц и и всего лечеб
ного п р о ц е с с а на о с н о в е исходной о ц е н к и общего с о с т о я н и я
пациента, стоматологического и п а р о д о н т а л ь н о г о статуса
и определения на этой основе целей и с п о с о б о в лечения.
П о к а в н а ш е й стране существует м н о г о э т а п н а я система
стоматологической п о м о щ и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м б о л ь н ы м .
Это обусловлено тем, что л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я д о в о л ь н о
сильно отличаются друг от друга по к в а л и ф и к а ц и и врачей,
материально-технической о с н а щ е н н о с т и , а зачастую — по
подходу к л е ч е н и ю патологии пародонта.
Н а м представляется, что система, когда б о л ь ш и н с т в о
врачей-стоматологов-терапевтов заняты лишь лечением
кариеса и его о с л о ж н е н и й , требует пересмотра. П р и органи
зации лечения п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х , в соответствии
с р е к о м е н д а ц и я м и Г.М.Барера и соавт. (1995), ц е л е с о о б р а з н о
внедрение трехуровневой с и с т е м ы лечебно-профилактичес
ких м е р о п р и я т и й .
67
Раздел II
П Е Р В Ы Й У Р О В Е Н Ь : квалифицированная стоматологичес
кая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи стоматоло
гических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных
заведений, специализированных диспансеров, женских кон
сультаций, заводских поликлиник, а также врачи-стоматологи-
терапевты районных, городских и областных стоматологичес
ких поликлиник в процессе санации полости рта.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- пародонтит легкой степени;
- пародонтит с р е д н е й и тяжелой с т е п е н и ( в ы п о л н я ю т с я
отдельные э т а п ы комплексной т е р а п и и ) ;
- пародонтоз.
Объем лечебно-профилактических мероприятий:
1) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация полости рта, проводимая специалистом и
завершающаяся (при необходимости) протезированием;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) местная п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я .
В таком объеме стоматологической п о м о щ и нуждаются
д о 8 0 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
В Т О Р О Й У Р О В Е Н Ь : с п е ц и а л и з и р о в а н н а я стоматологи
ческая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи-
терапевты, о р т о п е д ы и хирурги, и м е ю щ и е с п е ц и а л ь н у ю под
готовку по п а р о д о н т о л о г и и .
Этот вид п о м о щ и оказывается в:
1) р а й о н н ы х п о л и к л и н и к а х с т р е м я о с н о в н ы м и отделени
я м и (терапевтическим, х и р у р г и ч е с к и м , ортопедичес
ким);
2) н е б о л ь ш и х городских стоматологических поликлини
ках;
3) хозрасчетных стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
4) частных стоматологических кабинетах и д р у г и х лечеб
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х стоматологических учреждени
ях, где и м е ю т с я врачи со с п е ц и а л ь н о й подготовкой по
пародонтологии.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- н е о с л о ж н е н н ы е ф о р м ы пародонтита;
- пародонтоз.
68
Методологические основы пародонтологической помощи
69
Раздел II
9) и м п л а н т а ц и я ;
10) э с т е т и ч е с к и е и с л о ж н ы е виды п р о т е з и р о в а н и я .
В таком объеме л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1-2% п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , следует, что о с н о в н о й мас
се п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных п о м о щ ь д о л ж н а оказывать
ся на I и ч а с т и ч н о на II уровне. Это п о з в о л и т «разгрузить»
высококвалифицированных специалистов-пародонтологов,
д а в им в о з м о ж н о с т ь ш и р е п р и м е н я т ь с л о ж н ы е более эффек
т и в н ы е методики.
Внедрение описанной системы позволит создать специаль
ные пародонтологические центры (отделения) в крупных (обла
стных и республиканских) поликлиниках. О н и должны стать
консультативно-методическими и учебными центрами, прово
дить комплексное лечение больных со средними и тяжелыми
формами воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта
с использованием терапевтических, хирургических, ортопедиче
ских, ортодонтических и физиотерапевтических методик.
* * *
П р и п л а н и р о в а н и и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х меропри
ятий пародонтологическим больным, следует учитывать
трудоемкость тех и л и и н ы х манипуляций (таблица 5).
В конечном итоге у с п е ш н о е оказание пародонтологичес-
кой п о м о щ и з а в и с и т от целого ряда обстоятельств: готовнос
ти и желания п а ц и е н т а к сотрудничеству с врачом, доступно
сти этого вида п о м о щ и , раннего в ы я в л е н и я п е р в ы х же приз
наков заболеваний пародонта, э ф ф е к т и в н о г о лечения, специ
а л ь н о й подготовки стоматолога, х о р о ш е й материальной осна
щенности, согласованности в действиях стоматолога
(пародонтолога) и врачей других с п е ц и а л ь н о с т е й , т.е. четкой,
п р о д у м а н н о й о р г а н и з а ц и и всего лечебно-диагностического
п р о ц е с с а на о с н о в е исходной оценки о б щ е г о состояния паци
ента, стоматологического и пародонтального статуса
и определения на этой о с н о в е целей и с п о с о б о в лечения, по
следовательности в ы п о л н е н и я манипуляций.
В о р г а н и з а ц и о н н о м о т н о ш е н и и р е ш а ю щ и м условием ус
п е ш н о г о лечения заболеваний пародонта я в л я е т с я создание
и у к р е п л е н и е с п е ц и а л ь н о й пародонтологической службы, по
вышение материальной и моральной заинтересованности
работников этого подразделения.
70
Методологические основы пародонтологической помощи
трудо трудо
Элементы работы затраты затраты
емкость емкость
времени времени
(усл.ед.) (усл.ед.)
(мин) (мин)
УЕТ УЕТ
1. Сбор анамнеза, запол
нение истории болез
ни, осмотр полости
рта, составление пла 35±12 1,75 — —
на обследования и ле
чения
2. Консультация врача-
ортопеда 27±11 1,0 15±5 0,75
3. Рекомендации по гигиене
полости рта 103 0,5 — —
4. Обучение правилам
гигиены полости рта — — 15±3 0,75
5. Удаление назубных
отложений (1 зуб) — — 5±3 0,25
6. Устранение супра-
контактов зубов- — — 20±0,5 1,0
антагонистов (4 зуба)
7. Противовоспалитель
ная терапия
— — 20±0,5 1,0
8. «Открытый» кюретаж
в области 8 зубов — — 70±16 3,5
9. Лоскутная операция
в области 8 зубов — — 80±24 4,0
71
Глава 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
72
Понятие о комплексной терапии
73
Раздел II
74
Понятие о комплексной терапии
75
Раздел II
ния, р а с т о р м а ж и в а ю т образование с в е ж и х м о н о ц и т о в
в костном м о з г е и тем с а м ы м о б е с п е ч и в а ю т самопод
д е р ж а н и е п о п у л я ц и и к л е т о к - э ф ф е к т о р о в , функцио
н и р у ю щ и х в очаге в о с п а л е н и я ;
2) сохранение источника антигенной стимуляции в очаге
в о с п а л е н и я создает условия для с е н с и б и л и з а ц и и все
новых и новых порций лимфоцитов, «притекающих»
в очаг;
3) избыток п р о с т а г л а н д и н о в , н а р у ш е н и я микроциркуля
ц и и , у с и л е н и е с е к р е ц и и коллагеназы, в о з н и к н о в е н и е
д е с т р у к ц и и коллагена;
4) накопление в очаге п о р а ж е н и я пародонта активных
ф о р м кислорода, о к а з ы в а ю щ и х п о в р е ж д а ю щ е е воз
действие на б и о м е м б р а н ы клеток, р а з р у ш а ю щ и х кол
лаген, а к т и в и р у ю щ и х п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в ;
5) с н и ж е н и е п р о л и ф е р а т и в н о й а к т и в н о с т и в очаге хрони
ческого в о с п а л е н и я (кроме г и п е р т р о ф и ч е с к о г о гинги
вита); ф о р м и р о в а н и е н е п о л н о ц е н н о й с о е д и н и т е л ь н о й
ткани, б е д н о й ф и б р о б л а с т а м и ;
6) н а л и ч и е э н д о г е н н о й интоксикации организма;
7) д е з и н т е г р а ц и я с и с т е м ы кооперации клеточного вза
имодействия в пародонте; т е н д е н ц и я к автономизации
структурных элементов.
В основе генеза пародонтоза лежит нервно-дистрофи
ч е с к и й г е н е р а л и з о в а н н ы й п р о ц е с с , о х в а т ы в а ю щ и й все тка
ни п а р о д о н т а л ь н о г о к о м п л е к с а и с в я з а н н ы й с в л и я н и е м
о б щ и х э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в ( а т е р о с к л е р о з , гипертоничес
кая б о л е з н ь , н а р у ш е н и я л и п и д н о г о о б м е н а и др.). В проис
х о ж д е н и и э т о й ф о р м ы п а т о л о г и и п а р о д о н т а б о л ь ш о е значе
ние придается, кроме нарушений обмена, микроциркуля-
т о р н ы м р а с с т р о й с т в а м , г и п о к с и и . Н е р е д к о п а р о д о н т о з раз
в и в а е т с я у б о л ь н ы х с с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й п а т о л о г и е й , эн
докринными, неврогенными и другими соматическими
заболеваниями.
П р и пародонтозе, как считают Н . Ф . Д а н и л е в с к и й и соавт.
(1993), д и с т р о ф и я т к а н е й пародонта п е р в и ч н а в отличие от
генерализованного пародонтита, где п е р в и ч н ы м и являются
процессы воспаления.
К и д и о п а т и ч е с к и м заболеваниям п а р о д о н т а относится
ц е л ы й ряд с и н д р о м о в н е я с н о й э т и о л о г и и , в клиническом
76
Понятие о комплексной терапии
п р о я в л е н и и к о т о р ы х и м е ю т с я с и м п т о м ы генерализованного
б ы с т р о п р о г р е с с и р у ю щ е г о п о р а ж е н и я пародонта.
Ч р е з в ы ч а й н о в а ж н ы оценка роли каждого из звеньев па
тогенеза ( в о с п а л е н и е , первичная дистрофия, вторичная
д и с т р о ф и я и т.д.) в д а н н ы й м о м е н т у конкретного больного
и ц е л е н а п р а в л е н н о е назначение с о о т в е т с т в у ю щ е г о лечения.
К с о ж а л е н и ю , о п р е д е л е н и е ведущего з в е н а патологического
п р о ц е с с а н е всегда в о з м о ж н о . Ч а щ е м ы характеризуем этот
п р о ц е с с в о б щ и х ч е р т а х , однако иногда удается в ы я в и т ь и его
более ч а с т н ы е м е х а н и з м ы .
В н а с т о я щ е е в р е м я в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е терапевтичес
кие пути п а т о г е н е т и ч е с к о г о воздействия п р и в о с п а л и т е л ь н ы х
заболеваниях пародонта:
1) б л о к и р о в а н и е в ы д е л е н и я из м а к р о ф а г о в и и н г и -
бирование лизосомальных ферментов;
2 ) с н и ж е н и е а к т и в н о с т и гистамина, к и н и н о в , простаг-
л а н д и н о в ; н е й т р а л и з а ц и я н а к о п и в ш и х с я в очаге ме
диаторов воспаления с помощью ингибиторов;
3) у м е н ь ш е н и е экссудации, отека, н о р м а л и з а ц и ю сосуди
сто-тканевой проницаемости, воздействия на
м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло;
4) у л у ч ш е н и е о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , подавление гиперка
т а б о л и з м а , р е з о р б ц и и костной т к а н и ;
5) нормализацию функции фагоцитов; реализацию
м и к р о б и ц и д н о г о потенциала м а к р о ф а г о в с последую
щ и м с н и ж е н и е м и х флогогенных с в о й с т в ;
6) с н и ж е н и е г и п о к с и и тканей;
7) у м е н ь ш е н и е а к т и в н о с т и свободнорадикального окис
ления; торможение образования эйкозаноидов;
н е й т р а л и з а ц и ю а к т и в н ы х ф о р м кислорода;
8) с н и ж е н и е а ц и д о з а и и н т о к с и к а ц и и ;
9) у м е н ь ш е н и е д е г р а д а ц и и с о е д и н и т е л ь н о й ткани, сти
муляцию остеогенеза;
10) р а з р ы в с помощью различных лекарственных
препаратов патологической кооперативной связи
в очаге в о с п а л е н и я между Т-клетками-эффекторами
и м а к р о ф а г а м и . П р и этом д о п у с к а е т с я , что макрофаг,
л и ш е н н ы й л и м ф о ц и т а р н ы х стимулов, вернется в поко
я щ е е с я с о с т о я н и е , и развитие м о н о н у к л е а р н о г о ин
фильтрата з а т о р м о з и т с я .
77
Раздел II
78
Понятие о комплексной терапии
79
Раздел II
80
Понятие о комплексной терапии
81
Раздел II
82
Понятие о комплексной терапии
н е с о о б р а з н ы а п п л и к а ц и и на д е с н ы а н т и м и к р о б н ы х и проти
в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов.
Можно рекомендовать зубные пасты, обладающие противо
воспалительным действием. В домашних условиях используются
ротовые ванночки с отварами трав или растворами антисептиков.
Хорошие результаты дает назначение физиопроцедур, обла
д а ю щ и х антибактериальным и противовоспалительным эффек
том.
Во второе, т р е т ь е и четвертое п о с е щ е н и я (через 1-2 д н я )
п р о в е р я ю т уровень г и г и е н ы п о л о с т и рта, п р о д о л ж а ю т снятие
назубных отложений, а п п л и к а ц и и паст на о с н о в е антибак
т е р и а л ь н ы х и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов. Произво
дится к ю р е т а ж — выскабливание п о д д е с н е в ы х назубных от
л о ж е н и й и грануляций. Эта процедура п о з в о л я е т значительно
улучшить о т д а л е н н ы е результаты лечения.
П р и н а л и ч и и п о к а з а н и й (частичная вторичная адентия,
ф у н к ц и о н а л ь н а я перегрузка зубов) п а ц и е н т а направляют на
ортопедическое л е ч е н и е .
П о с л е п р о в е д е н и я о п и с а н н о г о курса н а з н а ч а ю т контроль
н ы й осмотр через 4 - 6 м е с я ц е в . П р и х р о н и ч е с к о м генерализо
в а н н о м napodoHtnume средней степени т я ж е с т и курс лече
ния состоит из 6-10 п о с е щ е н и й в течение 2 0 - 3 0 дней.
Терапия н а п р а в л е н а в первую о ч е р е д ь на у с т р а н е н и е
п а р о д о н т о п а т о г е н н ы х факторов (снятие н а з у б н ы х отложений,
и з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е з у б о в , п л а с т и к а пред
д в е р и я и уздечек и т.д.), а также на к у п и р о в а н и е воспалитель
н ы х явлений в д е с н а х , л и к в и д а ц и ю п а р о д о н т а л ь н ы х карма
нов, с т а б и л и з а ц и ю з у б н ы х рядов, н о р м а л и з а ц и ю т р о ф и к и ,
м и к р о ц и р к у л я ц и и и з а щ и т н ы х р е а к ц и й в т к а н я х пародонта.
В первое п о с е щ е н и е п о с л е о б с л е д о в а н и я и составления
плана комплексной т е р а п и и проводят обработку д е с е н раст
в о р а м и антисептиков. Затем с н и м а ю т н а д д е с н е в ы е и доступ
н ы е п о д д е с н е в ы е отложения.
В это ж е п о с е щ е н и е р е ш а ю т в о п р о с о б у д а л е н и и
р а з р у ш е н н ы х зубов, зубов с III с т е п е н ь ю п о д в и ж н о с т и , заме
не н е п о л н о ц е н н ы х п л о м б , н е п р а в и л ь н о изготовленных про
тезов, избирательном п р и ш л и ф о в ы в а н и и зубов.
Заканчивается п е р в о е п о с е щ е н и е а п п л и к а ц и е й н а д е с н у
и введением в к л и н и ч е с к и е карманы п а с т ы , с о с т о я щ е й из ан
т и м и к р о б н ы х и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х препаратов. П р и
83
Раздел II
84
Понятие о комплексной терапии
85
Раздел II
С х е м а 3. К о н ц е п ц и я лечения хронического
генерализованного п а р о д о н т и т а
86
Понятие о комплексной терапии
87
Раздел II
88
Понятие о комплексной терапии
89
Раздел II
ных ф е р м е н т о в , с н и ж е н и е а к т и в н о с т и гистамина, к и н и н а ,
простагландинов, у м е н ь ш е н и е экссудации, отека, нормализа
цию сосудисто-тканевой проницаемости, воздействие на
м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло, улучшение о б м е н н ы х п р о ц е с с о в ,
н о р м а л и з а ц и ю ф у н к ц и и фагоцитов ( И в а н о в B.C., 1989; Не
мецкая Т.И., 1989), с н и ж е н и е г и п о к с и и , у м е н ь ш е н и е активно
сти свободно-радикального о к и с л е н и я , с н и ж е н и е а ц и д о з а
и интоксикации, деградации с о е д и н и т е л ь н о й ткани. Элемен
том п а т о г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и я в л я е т с я м е т а б о л и ч е с к а я ,
а также воздействие на механизмы н е с п е ц и ф и ч е с к о й п р о т и -
воинфекционной защиты.
И м е я р а з л и ч н у ю м о р ф о л о г и ч е с к у ю с у щ н о с т ь (воспале
ние, д и с т р о ф и я , опухоль и т.д.), з а б о л е в а н и я п а р о д о н т а
д о л ж н ы и м е т ь свой, х а р а к т е р н ы й д л я к а ж д о й к о н к р е т н о й
ф о р м ы , м е х а н и з м р а з в и т и я (патогенез). Х р о н и ч е с к о е воспа
ление, составляющее сущность большинства заболеваний
п а р о д о н т а ( и о с о б е н н о п а р о д о н т и т а ) о т л и ч а е т с я несо
в е р ш е н с т в о м всех этапов р а з в и т и я этого типического пато
л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а , качественно и н ы м и , чем при д р у г и х
локализациях, клеточными реакциями. Одной из важнейших
патогенетических характеристик генерализованного
пародонтита является дезинтеграция системы кооперации
клеточного в з а и м о д е й с т в и я в п а р о д о н т е . О р г а н и з м не спосо
бен с а м о с т о я т е л ь н о л и к в и д и р о в а т ь т а к о й очаг в о с п а л е н и я
в пародонте.
Патогенетическая терапия п а р о д о н т о з а предусматривает
воздействие на о б щ и е заболевания (атеросклероз, гипертони
ческую болезнь, вегетососудистую д и с т о н и ю ) , так как в эти
ологии и п а т о г е н е з е этого д и с т р о ф и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я
пародонта последним отводится важная роль. Согласно
с о в р е м е н н ы м представлениям, р а з в и т и е атеросклеротическо-
го п р о ц е с с а и с о п у т с т в у ю щ и х е м у т р о м б о т и ч е с к и х осложне
ний — это к о н е ч н ы й результат с л о ж н о г о и не до конца из
ученного взаимодействия между р а з л и ч н ы м и к о м п о н е н т а м и
сосудистой стенки, клеточными и п л а з м е н н ы м и ф а к т о р а м и
крови. В н а с т о я щ е е время п о л у ч е н ы весьма убедительные
д а н н ы е , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о том, что т р о м б о ц и т ы участву
ют в атерогенезе. В п о л н е о б о с н о в а н поэтому подход к лече
н и ю атеросклероза и, следовательно, пародонтоза как одной
из к л и н и ч е с к и х ф о р м его, с п о м о щ ь ю а н т и т р о м б о ц и т а р н ы х
90
Понятие о комплексной терапии
91
Раздел II
2) н а з н а ч е н и е аппликаций и п о л о с к а н и й 5% р а с т в о р о м
Е - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты.
При гиперестезии:
1) п р о в е д е н и е новокаиновой блокады ветвей тройнично
го нерва;
2) р е м и н е р а л и з у ю щ а я терапия, фторлак, э л е к т р о ф о р е з
п р е п а р а т о в фтора, кальция;
3) аппликации 1% раствора мефемината натрия на
10-15 м и н ;
4) э л е к т р о ф о р е з растворов т р и м е к а и н а , лидокаина, ново
каина;
5) и с п о л ь з о в а н и е аэрозольных препаратов м е с т н ы х анес
тетиков.
92
Г л а в а 8. П Р О Ф Е С С И О Н А Л Ь Н А Я
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
У ВЗРОСЛЫХ
П р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта — р е г у л я р н ы й
комплекс м е р о п р и я т и й , п р о в о д и м ы х специалистом-стомато
логом (гигиенистом), н а п р а в л е н н ы й на п р е д о т в р а щ е н и е раз
вития кариеса и з а б о л е в а н и й пародонта и в к л ю ч а ю щ и й про
ф е с с и о н а л ь н у ю чистку зубов, к о н т р о л и р у е м у ю индивидуаль
н у ю гигиену п о л о с т и р т а (оценку г и г и е н и ч е с к о г о состояния
п о л о с т и рта, стоматологическое п р о с в е щ е н и е с созданием
м о т и в а ц и и соблюдения п р о ф и л а к т и ч е с к и х п р о ц е д у р , подбор
и н д и в и д у а л ь н ы х м е т о д о в и средств г и г и е н ы п о л о с т и рта,
контроль э ф ф е к т и в н о с т и г и г и е н и ч е с к и х м е р о п р и я т и й ) , при
м е н е н и е м и н е р а л и з у ю щ и х составов и средств, с н и ж а ю щ и х
чувствительность зубов, г е р м е т и з а ц и ю ф и с с у р .
Профессиональная гигиена полости рта является обяза
тельным условием эффективности пародонталъной терапии.
Ч и с л о о б р а щ е н и й б о л ь н ы х к стоматологу д л я п р о в е д е н и я
м е р о п р и я т и й по п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н е п о л о с т и рта за
висит от и н д и в и д у а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й п а ц и е н т а .
В первое посещение врач проводит т щ а т е л ь н о е обследо
вание п о л о с т и рта п а ц и е н т а с обязательной о ц е н к о й гигиени
ческого статуса, создает м о т и в а ц и ю к сотрудничеству и вы
п о л н е н и ю его р е к о м е н д а ц и й по гигиене п о л о с т и рта. В это
п о с е щ е н и е наиболее э ф ф е к т и в н ы м я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е
в н у т р и р о т о в о й в и д е о к а м е р ы , которая п о з в о л я е т наглядно
п р о д е м о н с т р и р о в а т ь п а ц и е н т у вид и с о с т о я н и е его зубов
и десен.
Оценка гигиенического статуса складывается из следую
щих мероприятий:
1. В ы я в л е н и е н а з у б н ы х отложений.
Назубные отложения обнаруживаются визуально. Д л я этой
цели также используются стоматологические зонды. О б ы ч н о
в клинической практике применяется универсальный зонд.
Д л я в ы я в л е н и я н а з у б н ы х отложений и р е г и с т р а ц и и каче
ства их удаления на всех этапах п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы
используют индикаторы «зубной» б л я ш к и . К н и м относят
93
Раздел II
Р и с . 8. Н а б о р д л я и н д и к а ц и и н а з у б н ы х отложений
в д о м а ш н и х у с л о в и я х (Curaden)
п р е п а р а т ы , с о д е р ж а щ и е о к р а ш и в а ю щ и е агенты (йод, э р и т р о -
зин, фуксин, м е т и л е н о в ы й с и н и й , б и с м а р к к о р и ч н е в ы й ) . Ин
д и к а т о р ы «зубной» б л я ш к и могут использоваться как врачом,
так и с а м и м п а ц и е н т о м . Т а б л е т и р о в а н н ы е ф о р м ы к р а с и т е л е й
(рис. 8) ч а щ е п р и м е н я ю т с я в д о м а ш н и х условиях с а м и м па
циентом, р а с т в о р ы — для о ц е н к и качества ч и с т к и зубов
в клинике. О д н а к о препараты на о с н о в е красителей одновре
м е н н о могут о к р а ш и в а т ь и с л и з и с т у ю оболочку рта. Д л я уст
р а н е н и я этого недостатка п р е д л о ж е н о использовать ф л ю о р е с -
ц и н — п р е п а р а т для визуализации «зубной» б л я ш к и в л у ч а х
ультрафиолетовой лампы Plack-light или Plaque-Test
(Vivadent) — и н д и к а т о р н у ю ж и д к о с т ь д л я выявления назуб
н ы х отложений в лучах света г а л о г е н о в о й л а м п ы .
2. Р а с ч е т г и г и е н и ч е с к и х и н д е к с о в (Федорова-Володки-
ной, Грина-Вермильона, Silness & L o e и др.)
В п е р в о е п о с е щ е н и е п а ц и е н т у д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и по
выбору, п р а в и л а м пользования средствами гигиены п о л о с т и
рта (на ф а н т о м а х ) и чистке зубов. П р о в о д и т с я п е р в ы й э т а п
снятия н а з у б н ы х отложений.
При последующих посещениях врач начинает м а н и п у л я ц и и
с проведения контролируемой чистки зубов. П а ц и е н т самос
тоятельно ч и с т и т зубы и н д и в и д у а л ь н о й зубной щеткой; остав
ш и й с я налет окрашивается и н д и к а т о р а м и «зубной» б л я ш к и .
Врач дает оценку качеству чистки зубов пациентом, корректи
рует ее технику, окончательно удаляет назубные отложения,
проводит ш л и ф о в а н и е и полирование поверхностей зубов,
94
Профессиональная гигиена полости рта.
95
Раздел II
- ультразвуковые;
- звуковые.
3. П а р о д о н т о л о г и ч е с к и е боры.
4. И н с т р у м е н т ы д л я с г л а ж и в а н и я и п о л и р о в а н и я по
в е р х н о с т и зуба.
П р о ф е с с и о н а л ь н а я чистка зубов с п о м о щ ь ю ручных ин
струментов складывается из нескольких п о с л е д о в а т е л ь н о
с м е н я ю щ и х друг друга этапов:
1. Scaling — удаление м и н е р а л и з о в а н н ы х над- и поддес-
н е в ы х назубных отложений.
2. R o o t planing — сглаживание п о в е р х н о с т и корня, обра
ботка области фуркаций, удаление размягченного ин
ф и ц и р о в а н н о г о цемента.
3. Polishing — п о л и р о в а н и е п о в е р х н о с т и корня д л я уст
р а н е н и я шероховатостей и других факторов, способ
с т в у ю щ и х р е т е н ц и и назубного налета.
О б р а б о т к а п о в е р х н о с т и корня зуба с и с п о л ь з о в а н и е м уль
тразвуковых и звуковых инструментов о б ы ч н о обозначает
ся т е р м и н о м « R o o t Debridement». Э т а процедура не обеспе
чивает в ы р а в н и в а н и я и сглаживания п о в е р х н о с т и корня, она
остается о ч е н ь шероховатой и с о д е р ж и т в 8 раз б о л ь ш е экзо
токсинов, ч е м п р и р у ч н о й обработке. П о э т о м у мы рекоменду
ем п о с л е ультразвукового или звукового удаления н а з у б н ы х
отложений п р о в о д и т ь сглаживание п о в е р х н о с т и корня зуба
р у ч н ы м и н с т р у м е н т а м и и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м и б о р а м и , по
лирование — пескоструйными и вращающимися машинными
и н с т р у м е н т а м и (Root planing и Polishing).
96
Профессиональная гигиена полости рта.
и м е ю т б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е , отличаются п о конструкции,
назначению и правилам работы.
Успех п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены базируется на правиль
н о м п р и м е н е н и и и н с т р у м е н т о в при п р о в е д е н и и профессио
н а л ь н о й гигиены. Д л я этого в к л и н и ч е с к о й практике широко
используется р а з н о о б р а з н ы й спектр р у ч н ы х инструментов,
н а з ы в а е м ы х о б щ и м словом С К Е Й Л Е Р Ы (от англ. scale — чи
стить, соскабливать). В д а н н о м разделе эти и н с т р у м е н т ы
и п р и н ц и п ы р а б о т ы с н и м и будут р а с с м о т р е н ы на примере
п р о д у к ц и и одного из м и р о в ы х л и д е р о в в их производстве —
компании «Hu-Friedy» ( U S A ) .
К л а с с и ф и к а ц и я р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в д л я удаления
назубных отложений:
1. С е р п о в и д н ы е скейлеры (scaler):
- с изогнутым л е з в и е м ;
- с прямым лезвием.
2. К ю р е т ы (curette):
- универсальные;
- з о н о с п е ц и ф и ч е с к и е (Грейси и др.).
3. Р а ш п и л и .
4. Долота.
5. Мотыги.
Следует о с о б о подчеркнуть, что удалять назубные отло
ж е н и я экскаваторами не рекомендуется, т. к. о н и для этих
целей не предназначены. Экскаваторы с и л ь н о повреждают
д е н т и н и цемент корня, оставляя после себя грубую, «ретенци-
о н н у ю » поверхность. К р о м е того, форма рабочей части экска
ватора не соответствует рельефу поверхности корня зуба.
Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в паро до нтол огии получи
ли к ю р е т ы и с е р п о в и д н ы е скейлеры, п о э т о м у на их п р и м е р е
мы р а с с м о т р и м к о н с т р у к ц и ю инструменто в д л я удаления на
зубных отложений.
Р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы состоят из трех э л е м е н т о в : ручки,
рабочей части и с т е р ж н я (рис. 9).
В а ж н ы м у с л о в и е м удобства работы с р у ч н ы м инструмен
том являются п а р а м е т р ы его ручки.
О п т и м а л ь н ы й д и а м е т р (9,5 мм) и вес ручки, система спе
ц и а л ь н ы х насечек о б е с п е ч и в а ю т удобный захват инструмен
та, у м е н ь ш а е т м ы ш е ч н о е н а п р я ж е н и е и у л у ч ш а ю т тактиль
н ы е о щ у щ е н и я при р а б о т е с н и м (рис. 10). Такие конструкци-
97
Раздел II
а — ручка;
б — стержень;
в — р а б о ч а я часть
о н н ы е о с о б е н н о с т и ручки и н с т р у м е н т а , с одной с т о р о н ы ,
служат д л я п р о ф и л а к т и к и карпального синдрома (заболева
ния, которым страдают м н о г и е стоматологи), а с другой —
для п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зу
бов. Р а з в и т и е карпального с и н д р о м а связано со с д а в л е н и е м
срединного нерва сухожилиями сгибателей кисти и попереч
ной связкой запястья вследствие их ф у н к ц и о н а л ь н о й пере
грузки. К л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и с и н д р о м а я в л я ю т с я па
рестезии, боли, расстройства ч у в с т в и т е л ь н о с т и , м ы ш е ч н а я
слабость и а т р о ф и я м ы ш ц кисти.
На ручках и н с т р у м е н т о в с е р и и «Satin Steel Colours» име
ются с ъ е м н ы е ц в е т н ы е ( м а р к и р о в о ч н ы е ) силиконовые коль
ца, которые я в л я ю т с я элементом с и с т е м ы I M S — Instrument
M a n a g e m e n t System. С и с т е м а I M S создана для о б е с п е ч е н и я
и н ф е к ц и о н н о г о контроля как при н е п о с р е д с т в е н н о м исполь
зовании и н с т р у м е н т о в , т а к и п р и их обработке — дезинфек
ции и с т е р и л и з а ц и и . С и л и к о н о в ы е кольца в ы д е р ж и в а ю т все
виды высокотемпературной с т е р и л и з а ц и и .
Б о л ь ш о е значение для р а с ш и р е н и я в о з м о ж н о с т е й инстру
мента имеет функциональный стержень — переходная
часть м е ж д у ручкой и рабочей ч а с т ь ю (рис. 11). Он м о ж е т
98
Профессиональная гигиена полости рта..
Iб ы т ь р а з л и ч н о й д л и н ы и э л а с т и ч н о с т и . И н - РАБОЧАЯ ЧАСТЬ
с т р у м е н т ы с коротким ф у н к ц и о н а л ь н ы м
с т е р ж н е м п р и м е н я ю т для удаления наддес-
н е в ы х назубных отложений, и н с т р у м е н т ы
с длинным функциональным стержнем
п р е д н а з н а ч е н ы для р а б о т ы в пародонталь
н ы х карманах. Гибкий стержень обеспечи
в а е т в ы с о к у ю т а к т и л ь н у ю чувствитель
н о с т ь . И н с т р у м е н т ы с г и б к и м функцио
н а л ь н ы м с т е р ж н е м п р е д н а з н а ч е н ы для уда
л е н и я н е м а с с и в н ы х н а з у б н ы х отложений.
С т е р ж е н ь средней гибкости и м е ю т инстру
м е н т ы для удаления н е м а с с и в н ы х и сред
него размера н а з у б н ы х отложений, жест РУЧКА
кий стержень — и н с т р у м е н т ы для удаления
м а с с и в н ы х , п л о т н ы х отложений. Следует Р и с . 11. Стер
о т м е т и т ь , что в н а с т о я щ е е время для удале ж е н ь ручно
н и я м а с с и в н ы х и очень п л о т н ы х н а з у б н ы х го инструмента
отложений ч а щ е п р и м е н я е т с я электромеха
н и ч е с к и й способ.
Участок ф у н к ц и о н а л ь н о г о стержня от р а б о ч е й части до
первого изгиба называется терминальным стержнем.
П о т е р м и н а л ь н о м у с т е р ж н ю о п р е д е л я ю т п о л о ж е н и е рабочей
ч а с т и и н с т р у м е н т а п р и н е в о з м о ж н о с т и визуального контро
ля, н а п р и м е р , при р а б о т е в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах.
Рабочая часть к ю р е т и с е р п о в и д н ы х с к е й л е р о в состоит
из л и ц е в о й и боковой п о в е р х н о с т е й , р е ж у щ е й к р о м к и и об
р а т н о й стороны (рис. 12).
Скейлером ( с е р п о в и д н ы м ) н а з ы в а е т с я и н с т р у м е н т с аг
р е с с и в н ы м кончиком р а б о ч е й части. Все с к е й л е р ы и м е ю т две
р а б о ч и е кромки, о с т р ы й р а б о ч и й кончик, угол м е ж д у лице
вой п о в е р х н о с т ь ю и т е р м и н а л ь н ы м с т е р ж н е м составляет 90°.
Из-за такой анатомической ф о р м ы и н с т р у м е н т используют
д л я р а б о т ы над д е с н о й и л и н а уровне д е с н ы . Д л я р а б о т ы под
д е с н о й использовать скейлер не рекомендуется. С к е й л е р ы
подразделяются на п р я м ы е (рис. 13 а) и и з о г н у т ы е (рис. 13 б).
П р я м ы е скейлеры п р и м е н я ю т с я для удаления н а з у б н ы х отло
ж е н и й со щ е ч н ы х и я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т е й зубов и могут так
же использоваться в и н т е р п р о к с и м а л ь н ы х областях. Изогну
т ы е скейлеры п р е д н а з н а ч е н ы для удаления отложений в ин-
99
Раздел II
Р и с . 13. С е р п о в и д н ы е с к е й л е р ы :
а — прямой;
б — изогнутый
т е р п р о к с и м а л ь н ы х областях и на я з ы ч н ы х п о в е р х н о с т я х зу
бов.
С у щ е с т в у е т б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е скейлеров. О б р а щ а е м
в н и м а н и е на с а м ы е , с нашей точки зрения, наиболее часто ис
п о л ь з у е м ы е в к л и н и ч е с к о й практике.
С к е й л е р ы б ы в а ю т о д н о с т о р о н н и м и , д в у с т о р о н н и м и пар
н ы м и и д в у с т о р о н н и м и н е п а р н ы м и ( к о м б и н а ц и я двух различ
ных скейлеров).
Следует отметить, что с к е й л е р ы д л я р а б о т ы на жеватель
н ы х зубах всегда д в у с т о р о н н и е п а р н ы е .
Д л я удаления назубных отложений во ф р о н т а л ь н о м отде
ле зубного р я д а п р и м е н я е т с я д в у с т о р о н н и й и з о г н у т ы й скей-
л е р « Г и г и е н и с т 6/7» (рис. 14).
100
Профессиональная гигиена полости рта..
Р и с . 15. О д н о с т о р о н н и й и з о г н у т ы й с к е й л е р д л я р а б о т ы
на ф р о н т а л ь н ы х зубах « Н е б р а с к а 128» ( S N 1 2 8 7 , Hu-Friedy)
101
Раздел II
102
Профессиональная гигиена полости рта.
103
Раздел II
Н а и л у ч ш и й д о с т у п к о п р е д е л е н н ы м п о в е р х н о с т я м зубов
о б е с п е ч и в а ю т зоноспецифические кюреты. К з о н о с п е ц и ф и -
ч е с к и м к ю р е т а м относят к ю р е т ы Грейси и их м о д и ф и к а ц и и ,
к ю р в е т ы Vision, ф у р к а ц и о н н ы е к ю р е т ы . В настоящее время
с а м ы м и п о п у л я р н ы м и з о н о с п е ц и ф и ч е с к и м и к ю р е т а м и явля
ются к ю р е т ы Грейси.
Стандартная кюрета Грейси предназначена д л я рабо
ты в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах глубиной до 4 мм. Ее рабочая
часть имеет полукруглое сечение, закругленный кончик и ок
руглую с п и н к у (рис. 22 а). Рабочая часть заточена только с од
ной с т о р о н ы , р е ж у щ а я кромка р а с п о л о ж е н а под углом 70° по
о т н о ш е н и ю к т е р м и н а л ь н о м у с т е р ж н ю . То есть рабочей явля
ется только нижняя кромка рабочей части. П р и работе кю
р е т а м и Грейси т е р м и н а л ь н ы й стержень д о л ж е н располагать
ся п а р а л л е л ь н о оси зуба (рис. 22 б).
104
Профессиональная гигиена полости рта.
Рис. 2 3 . Р а з н о в и д н о с т и к ю р е т Грейси:
а — стандартная кюрета;
б — к ю р е т а «After five»;
в — к ю р е т а «Mini five»;
г — к ю р е т а «Mini-Micro»
105
Раздел II
106
Профессиональная гигиена полости рта.
н о - я з ы ч н ы м и и м е д и а л ь н о - д и с т а л ь н ы м и . Ш и р и н а рабочей
части варьирует от 9,0 до 1,3 м м .
В связи с тем, что в п р о ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я кюрет
и скейлеров р е ж у щ и й к р а й их затупляется, н е о б х о д и м о про
водить п е р и о д и ч е с к у ю заточку этих и н с т р у м е н т о в .
П р и использовании о с т р о г о и н с т р у м е н т а п о в ы ш а е т с я эф
ф е к т и в н о с т ь всех п р о ц е д у р п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы , т. к.
о с т р ы й и н с т р у м е н т обеспечивает в ы с о к у ю т а к т и л ь н у ю чув
ствительность, комфорт пациенту, улучшает удаление отло
ж е н и й и экономит рабочее в р е м я врача.
С р е д и факторов, о п р е д е л я ю щ и х н е о б х о д и м о с т ь заточки
ручного инструмента, в ы д е л я ю т :
1. И н т е н с и в н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я и н с т р у м е н т а . В идеале
и н с т р у м е н т ы следует затачивать п о с л е с т е р и л и з а ц и и ,
перед к а ж д ы м п р и м е н е н и е м .
2. Результаты т е с т а на остроту с п р и м е н е н и е м пластико
вой палочки. Е с л и и н с т р у м е н т оставляет след на спе
ц и а л ь н о й т е с т о в о й палочке из плексигласа, значит он
острый.
3. Результаты визуального контроля. П р и п а д е н и и света
на р е ж у щ и й край и н с т р у м е н т а она не д о л ж н а его отра
жать. Если свет о т р а ж а е т с я р е ж у щ е й п о в е р х н о с т ь ю ,
то и н с т р у м е н т нуждается в заточке.
Заточку этих и н с т р у м е н т о в м о ж н о п р о в о д и т ь л и б о вруч
н у ю с и с п о л ь з о в а н и е м к а м н е й (синтетических и л и натураль
н ы х ) , л и б о с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х аппаратов. Заточка вруч
н у ю требует в ы с о к и х м а н у а л ь н ы х навыков, т а к как достаточ
но с л о ж н о соблюсти п р а в и л ь н ы й угол, что м о ж е т п р и в е с т и
к порче и н с т р у м е н т а и необходимости его в о с с т а н о в л е н и я
в с е р в и с н о м центре, к р о м е того, отнимает м н о г о времени
у врача. Более предпочтительна аппаратная заточка.
Д л я этих целей используют п о р т а т и в н у ю м а ш и н к у д л я заточ
ки скейлеров и кюрет « S i d e K i c k » (Hu-Friedy) (рис. 24), кото
рая о с н а щ е н а с п е ц и а л ь н ы м и п о з и ц и о н е р а м и , обеспечиваю
щ и м и п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е и н с т р у м е н т а н а н е й . Благодаря
этому точно в о с п р о и з в о д и т с я и сохраняется необходимый
угол между л и ц е в о й и боковой п о в е р х н о с т я м и р а б о ч е й части
инструмента.
Однако при работе с п о р т а т и в н о й м а ш и н к о й необходимо
удерживать и н с т р у м е н т рукой на п о з и ц и о н е р е . П о э т о м у при
107
Раздел II
Р и с . 24. Портатив
ная м а ш и н к а д л я заточ- Р и с . 2 5 . Аппарат для заточ
ки с к е й л е р о в и к ю р е т ки р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в
«SideKick» (Hu-Friedy) «PerioStar 3000» (Kerr)
108
Профессиональная гигиена полости рта...
Р и с . 26. Р а ш п и л ь п а р о д о н т о л о г и ч е с к и й :
a — вид инструмента;
б — рабочая часть
алмазное п о к р ы т и е рабо
чей части и н с т р у м е н т а
Н о в ы м и р а з р а б о т к а м и компании «Hu-Friedy» я в л я ю т с я
д в у х с т о р о н н и е рашпили (файлы) «DiamondTec» с алмазным
покрытием рабочей части, п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я скейлинга.
За счет кругового п о к р ы т и я рабочей части а л м а з н о й крошкой
в о з м о ж н а обработка п о в е р х н о с т и корня д в и ж е н и я м и инстру
м е н т а в л ю б ы х н а п р а в л е н и я х (рис. 27). Эти и н с т р у м е н т ы
п р е д н а з н а ч е н ы для о б р а б о т к и м е д и а л ь н ы х и д и с т а л ь н ы х по
в е р х н о с т е й зубов, ф у р к а ц и й и углублений на п о в е р х н о с т и
корней. П о с л е п р и м е н е н и я а л м а з н ы х ф а й л о в необходимо
сглаживание п о в е р х н о с т и корня к ю р е т а м и Грейси и л и паро-
донтологическими борами.
109
Раздел II
Р и с . 28. Д о л о т о Ц е ф ф и н г а (Hu-Friedy):
а — вид инструмента;
б — рабочая часть
Д о л о т о (рис. 28 а) п р и м е н я е т с я
для удаления больших массивов
н а д д е с н е в ы х назубных отложений
с к о н т а к т н ы х п о в е р х н о с т е й зубов.
Р е ж у щ а я кромка заточена под уг
лом 45° (рис. 28 б).
М о т ы г и (рис. 29) предназначе
ны д л я удаления п о д д е с н е в ы х на
зубных отложений, р а с п о л о ж е н н ы х
н а н е б о л ь ш о й глубине ( 2 - 3 м м ) ,
а т а к ж е д л я в ы р а в н и в а н и я поверх
н о с т и корня в ходе х и р у р г и ч е с к и х
в м е ш а т е л ь с т в на пародонте. Р а б о -
Р и с . 29. М о т ы - чая часть этих и н с т р у м е н т о в изо-
га — рабочая часть гнута по п л о с к о с т и , что препят
ствует д о с т и ж е н и ю д н а п а р о д о н -
тального к а р м а н а и т р а в м и р о в а н и ю мягких тканей. Р е ж у щ а я
кромка заточена под углом 45°.
110
Профессиональная гигиена полости рта.
п о в е р х н о с т ь корня п о с л е и н с т р у м е н т а л ь н о й о б р а б о т к и долж
на б ы т ь м а к с и м а л ь н о гладкая.
Доказано, что ручные инструменты (кюреты) после об
работки формируют самую гладкую поверхность корня. Ре
льеф, образуемый кюретой, является эталоном для проведе
ния сравнительного анализа различных методов обработки
корня. По д а н н ы м б о л ь ш и н с т в а исследователей, п о с л е обра
ботки п о в е р х н о с т и корня к ю р е т а м и Грейси р е г и с т р и р у е т с я
о т н о с и т е л ь н о гладкая п о в е р х н о с т ь , после о б р а б о т к и ультра
звуковым аппаратом — иррегулярная структура п о в е р х н о с т и ,
с о д е р ж а щ а я как очень гладкие, так и шероховатые э р о з и в н ы е
участки.
2. Ш и р о к и й а с с о р т и м е н т р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в дает воз
м о ж н о с т ь выбора и н с т р у м е н т а для каждой о б р а б а т ы в а е м о й
п о в е р х н о с т и зуба. На с е г о д н я ш н и й момент р у ч н ы е инстру
м е н т ы — это самая многочисленная и активно модифицируе
мая группа инструментов для удаления назубных отложе
ний.
3. Р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы о б е с п е ч и в а ю т в ы с о к у ю эффек
т и в н о с т ь обработки в областях со с л о ж н ы м р е л ь е ф о м (облас
ти би- и т р и ф у р к а ц и й корней, бороздок и и н в а г и н а ц и й ) .
4. С п е ц и а л ь н ы е п р о т и в о п о к а з а н и я к и с п о л ь з о в а н и ю руч
н ы х инструментов отсутствуют. О б щ и е п р о т и в о п о к а з а н и я со
ответствуют таковым д л я всех х и р у р г и ч е с к и х вмешательств
на пародонте.
Недостатки:
1. А г р е с с и в н о с т ь о б р а б о т к и .
П о д а н н ы м и н о с т р а н н ы х авторов, р у ч н ы е и н с т р у м е н т ы
при бесконтрольном использовании могут снимать от 5 до
25 м к м твердых тканей зуба за одно д в и ж е н и е , ультразвуко
в ы е — 0,1 м к м .
2. Д л и т е л ь н о е время обработки.
О б р а б о т к а одной п о в е р х н о с т и корня зуба до оптимально
го состояния с п о м о щ ь ю р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в требует от
врача — 172 секунды, с п о м о щ ь ю ультразвуковых — 82 се
к у н д ы (по д а н н ы м Грудянова А.И., М о с к а л е в а К.Е., 2005).
3. П р и м е н е н и е р у ч н ы х и н с т р у м е н т о в требует от врача
владения с п е ц и а л ь н ы м и м а н у а л ь н ы м и н а в ы к а м и . Считается,
что д а н н ы й метод обработки п о в е р х н о с т и корня более, чем
о с т а л ь н ы е , зависит от к в а л и ф и к а ц и и врача.
111
Раздел II
112
Профессиональная гигиена полости рта..
Т а б л и ц а 6. М и н и м а л ь н ы й г и г и е н и ч е с к и й н а б о р (набор
гигиениста) (Hu-Friedy)
113
Раздел II
114
Профессиональная гигиена полости рта.
9. Г р е й с и 13/14 с е р и и M i n i F i v e ( S A S 1 3 / 1 4 7 8 , Hu-
Friedy) — для обработки д и с т а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й м о л я р о в
и премоляров.
115
Раздел
116
Профессиональная гигиена полости рта...
117
Раздел II
118
Профессиональная гигиена полости рта...
Р и с . 3 1 . У н и в е р с а л ь н ы й ультразвуковой аппарат
«Piezon Master 600» (EMS):
а — о б щ и й вид;
б — н а с а д к и серии «Piezon Scaling» для удаления наддес-
невых назубных отложений
119
Раздел II
ка и о п р е д е л е н и я п р и г о д н о с т и насадки к д а л ь н е й ш е м у ис
п о л ь з о в а н и ю , была п р е д л о ж е н а специальная карта (рис. 32).
Карта позволяет проводить с в о е в р е м е н н у ю отбраковку наса
док. В с р е д н е м при и н т е н с и в н о й работе пьезоэлектрического
аппарата рекомендуется м е н я т ь насадки 2 раза в год.
Д л я проведения п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов т а к ж е
п р и м е н я е т с я ультразвуковая с и с т е м а Vector (Durr-Dental).
П р и м е н е н и е аппарата Vector в настоящее время рассматрива
ется как альтернативный минимально-инвазивный метод
удаления назубных отложений, наиболее оправданный в рам
ках программы поддерживающей терапии воспалительных
заболеваний пародонта.
С и с т е м а Vector представлена базовой станцией, наконеч
ником, н а б о р а м и насадок и ж и д к о с т е й (рис. 33 а, б, в, г соот
ветственно).
С и с т е м а Vector позволяет:
- удалять минерализованные назубные отложения,
а также м и к р о о р г а н и з м ы , п о д д е р ж и в а ю щ и е воспали
т е л ь н ы й процесс в п а р о д о н т а л ь н о м комплексе;
- д е э п и т а л и з и р о в а т ь и ирригировать п а р о д о н т а л ь н ы е
карманы;
- о с у щ е с т в и т ь щ а д я щ у ю полировку п о в е р х н о с т е й зу
бов, пломб, и м п л а н т а т о в ;
- проводить м и к р о п р е п а р и р о в а н и е п о в е р х н о с т е й .
О т л и ч и т е л ь н а я о с о б е н н о с т ь раб о ты системы Vector со
стоит в том, что насадка д в и ж е т с я строго параллельно по
в е р х н о с т и зуба, не в р а щ а е т с я , не колеблется и не перегрева
ется. Это исключает в о з н и к н о в е н и е « б ь ю щ и х » м о м е н т о в ,
препятствует п о в р е ж д е н и ю о к р у ж а ю щ и х тканей, то е с т ь де-
120
Профессиональная гигиена полости рта...
121
Раздел II
122
Профессиональная гигиена полости рта...
123
Раздел II
124
Профессиональная гигиена полости рта.
125
Раздел II
Р и с . 36. П а р о д о н т о л о г и ч е с к и е боры ф и р м ы « K o m e t »
126
Профессиональная гигиена полости рта...
127
Раздел II
128
Профессиональная гигиена полости рта.
сы с и с т е м ы EVA. М е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и о ч и щ а ю т с я за счет
в и б р и р у ю щ и х п р о д о л ь н ы х колебаний, которые п е р е д а ю т с я
на р а б о ч у ю часть насадки.
Д л я очистки и п о л и р о в а н и я п о в е р х н о с т е й зубов к о м п а н и я
S.E.T. п р е д л о ж и л а наконечник S.E.T. — Prophy-Leader — спе
ц и а л ь н ы й наконечник, о б е с п е ч и в а ю щ и й д в и ж е н и е вверх-
вниз по вертикали и в р а щ е н и е до 180 градусов по ч а с о в о й
стрелке и п р о т и в нее. Д л я него р а з р а б о т а н ы с п е ц и а л ь н ы е ин
с т р у м е н т ы с и з о г н у т ы м хвостовиком.
С этой же ц е л ь ю м о ж н о п р и м е н я т ь плоские зубные ни
ти — флоссы.
П р и п о л и р о в а н и и зубов щ е т о ч к а м и и р е з и н о в ы м и колпач
ками и с п о л ь з у ю т с п е ц и а л ь н ы е полирующие пасты: « C C S
Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine
fluoree» (Septodont), « N u p r o » (Dentsply), «Sitsalicine» (Pierre
Rolland), « П о л и д е н т » (ВладМиВа) и др. П а с т ы , предназначен
н ы е для п р о ф е с с и о н а л ь н о г о п р и м е н е н и я , отличаются от ги
г и е н и ч е с к и х зубных паст п о в ы ш е н н о й а б р а з и в н о с т ь ю . В ка
честве абразивного к о м п о н е н т а в н и х используются пемза,
д и о к с и д к р е м н и я , оксид а л ю м и н и я , оксид ц и р к о н и я . К р о м е
подразделения паст по а б р а з и в н о с т и , в а ж н ы м я в л я е т с я пока
затель R D A — р а д и о а к т и в н о - и з м е р е н н а я а б р а з и в н о с т ь ден
тина. Ч е м м е н ь ш е число R D A , т е м м е н ь ш е а б р а з и в н о с т ь ден
т и н а и наоборот.
П р а к т и ч е с к и все пасты для п р о ф е с с и о н а л ь н о г о примене
ния содержат фтор, который с н и ж а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь твер
дых тканей после профессиональной чистки зубов
( « D e t a r t r i n e fluoree», S e p t o d o n t ; « H a w e Tri-Fluor-O-Clean
Prophylaxe-Paste»; «Protect», Butler; «Полидент №3»,
В л а д М и В а и др.). В т а к и х пастах содержится от 1000 до
20000 ч/млн и о н о в фтора (в с о с т а в е натрия фторида, натрия
м о н о ф т о р ф о с ф а т а , фторида олова, кальция фторида). Некото
р ы е п а с т ы содержат слабые а н т и с е п т и к и («Prophylactic Past»,
Products Dentaires; «Remot», Lege Artis; « П о л и д е н т № 2 » ,
ВладМиВа).
В п р о ц е с с е п о л и р о в а н и я необходимо п о с л е д о в а т е л ь н о
использовать па с т ы р а з л и ч н о й степени а б р а з и в н о с т и . Начи
нается п о л и р о в а н и е грубой п о л и р о в о ч н о й пастой р е з и н о в о й
чашечкой и л и колпачком, затем проводится обработка сред-
н е з е р н и с т о й пастой и щеточкой с искусственной щ е т и н о й ,
129
Раздел II
130
Профессиональная гигиена полости рта...
131
Раздел II
132
Профессиональная гигиена полости рта..
Р и с . 4 1 . М е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и при п р о в е д е н и и воздуш
но-абразивной о б р а б о т к и зубов:
а — с н я т ь контактные л и н з ы ;
б — одеть п а ц и е н т у з а щ и т н ы е очки;
в — врачу использовать маску, з а щ и т н ы е очки, ш а п о ч к у ;
г — аэрозоль удалять с т о м а т о л о г и ч е с к и м а с п и р а т о р о м —
«пылесосом»
133
Раздел II
134
Профессиональная гигиена полости рта.
135
Раздел II
136
Профессиональная гигиена полости рта.
- для проведения м а н и п у л я ц и й по п р о ф е с с и о н а л ь н о й
г и г и е н е п о л о с т и рта о д н о в р е м е н н о с удалением назуб
н ы х отложений из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов ч а с т и ч н о
и з в л е к а ю т с я грануляции, п о р а ж е н н ы й цемент, патоло
г и ч е с к и и з м е н е н н ы й д е н т и н , п о э т о м у требуется адек
ватное обезболивание (аппликационная, инфильтра-
ц и о н н а я , проводниковая а н е с т е з и я ) ;
- не существует универсального пародонтологического
инструмента, способного решить все задачи профес
сиональной чистки зубов. Необходимо использовать
комплект инструменто в с учетом о с о б е н н о с т е й клини
ческой ситуации и п р о в о д и м ы х манипуляций (удале
н и е «зубного камня», удаление п и г м е н т а ц и и , полиро
вание поверхностей зуба и т. д.);
- р а ц и о н а л ь н ы й выбор инструмента, который зависит от
п о с т а в л е н н ы х задач (удаление «зубного камня», вырав
н ива ние поверхности корня, полирование) и топогра-
фо-анатомических особенностей зоны вмешательства;
- ф о р м а рабочей части и н с т р у м е н т а д о л ж н а соответ
ствовать изгибам п о в е р х н о с т и зуба и глубине п а р о д о н -
т а л ь н о г о кармана;
- необходимо учитывать количество и качество назуб
н ы х отложений, т. к. это влияет на в ы б о р ж е с т к о с т и
и т и п а инструмента;
- удалять назубные отложения начинают с ж е в а т е л ь н ы х
зубов, затем проводят обработку ф р о н т а л ь н ы х зубов;
- ц е л е с о о б р а з н о одним и н с т р у м е н т о м очистить одни
и те же п о в е р х н о с т и нескольких зубов в пределах од
ного сегмента, а затем с м е н и т ь инструмент;
- удаление минерализованных назубных отложений
обеспечивается при у с л о в и и н а л и ч и я о п р е д е л е н н о г о
угла м е ж д у рабочей ч а с т ь ю и н с т р у м е н т а и обрабаты
в а е м о й п о в е р х н о с т ь ю . В з а в и с и м о с т и от р е л ь е ф а по
в е р х н о с т и зуба угол наклона р е ж у щ е й кромки может
и з м е н я т ь с я от 45° до 90°, но о б ы ч н о он равен 70°.
П р и работе в области ц е м е н т а корня угол уменьшает
ся до 60°, также у м е н ь ш а е т с я и сила давления на ин
струмент;
- рука, удерживающая инструмент, д о л ж н а быть фикси
р о в а н а на подбородке пациента, челюсти или с о с е д н и х
137
Раздел II
зубах. В а р и а н т ы движения р у ч н ы м и и н с т р у м е н т а м и
для удаления назубных отложений:
1. Кистью. Этот в а р и а н т и с п о л ь з у е т с я для удале
ния м а с с и в н ы х назубных отложений. О с н о в н ы е дви
жения и о с н о в н а я нагрузка приходится на запяс
тье и отчасти на локтевой сустав.
2. Пальцами. П р и м е н я е т с я в о с н о в н о м для тонкой ра
б о т ы , т р е б у ю щ е й х о р о ш и х т а к т и л ь н ы х ощуще
ний на вестибулярных и о р а л ь н ы х п о в е р х н о с т я х зу
ба. Этот с п о с о б работы о с н о в а н на силе паль
цев врача, хотя часть нагрузки переносит
ся на его л о к т е в о й и плечевой суставы. В локте
вом с у с т а в е с о в е р ш а е т с я в р а щ а т е л ь н о е движе
ние, в плечевом — отведение/приведение.
- п о д в и ж н ы е зубы ф и к с и р у ю т п а л ь ц а м и л е в о й руки;
- п р а в и л ь н ы й захват инструмента. О б е с п е ч и в а е т высо
кую т а к т и л ь н у ю ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и позволяет качес
твенно п р о в е с т и процедуру с м и н и м а л ь н ы м и времен
н ы м и затратами. С у щ е с т в у ю т два о с н о в н ы х типа за
хвата: как авторучку и как авторучку с у п о р о м средне
го пальца.
- при работе на центральных зубах нижней челюсти за
щита языка, губы и слизистой оболочки д н а полости рта
проводится указательным и средним пальцами левой ру
ки врача, в остальных случаях для обзора, ретракции
и защиты слизистой оболочки рта применяют стомато
логическое зеркало;
- качество удаления назубных отложений контролиру
ют визуально, а также тактильно и с помощью сто
матологического зонда. Профессиональная чистка зу
бов считается качественной, если "пи визуальном кон
троле и инструментальном исследовании поверхность
зуба, в том числе поддесневой части корня, — гладкая.
- для удаления отложений следует использовать о с т р ы е
инструменты;
- успех п р о ф е с с и о н а л ь н о й чистки зубов обеспечивается
п р а в и л ь н ы м и п о с л е д о в а т е л ь н ы м п р о в е д е н и е м целого
ряда т е х н о л о г и ч е с к и х этапов и требует п р и м е н е н и я
большого количества инструментов и аппаратуры,
п р е д с т а в л е н н ы х на схеме 4.
138
Профессиональная гигиена полости рта.
139
Раздел II
140
Профессиональная гигиена полости рта.
141
Раздел II
142
Профессиональная гигиена полости рта.
143
Раздел II
Д л я у с т р а н е н и я с и м п т о м о в п о в ы ш е н н о й чувствительнос
ти зубов также м о ж н о п р и м е н я т ь адгезивы, д е с е н с и т а й з е р ы
и поверхностные герметики, в д о м а ш н и х у с л о в и я х — сред
ства индивидуальной г и г и е н ы для зубов с г и п е р е с т е з и е й .
144
Глава 9. К О Н С Е Р В А Т И В Н Ы Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
145
Раздел II
146
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
147
Раздел II
(возбудителей?!) с о п р е д е л е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и их к ан
т и б а к т е р и а л ь н ы м п р е п а р а т а м ; 2) использование антибиоти
ков в б а к т е р и ц и д н ы х д о з а х с о п т и м а л ь н ы м д л я д а н н о й кли
н и ч е с к о й ситуации методом введения и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю
применения, обеспечивающей л и к в и д а ц и ю возбудителей
( п р е к р а щ е н и е л е ч е н и я генерализованного п а р о д о н т и т а анти
биотиками неизбежно ведет к ф о р м и р о в а н и ю состава
м и к р о ф л о р ы , н а б л ю д а в ш е г о с я в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах
до лечения у к а з а н н ы м и препаратами), к л и н и ч е с к и х симпто
м о в заболевания и н о р м а л и з а ц и ю л а б о р а т о р н ы х показателей;
3) м о н и т о р и н г а к о н ц е н т р а ц и й а н т и б а к т е р и а л ь н ы х препара
тов с п о м о щ ь ю автоматизированных систем.
П о м и м о м и к р о о р г а н и з м о в , в патогенезе воспалитель
но-деструктивных з а б о л е в а н и й пародонта в а ж н у ю отрица
т е л ь н у ю роль и г р а ю т п р о д у к т ы тканевого распада. Д л я уско
р е н и я их р а с щ е п л е н и я , отторжения и в ы в е д е н и я из очага по
р а ж е н и я используют п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т ы (трипсин,
х и м о т р и п с и н , х и м о п с и н , рибонуклеаза и др.). О н и ш и р о к о
применяются при язвенно-некротическом гингивите,
пародонтите, о с о б е н н о а б с ц е д и р у ю щ е м . Не теряет своей ак
т и в н о с т и в с л а б о к и с л о й следе очага в о с п а л е н и я ф е р м е н т рас
тительного происхождения папаин. Сохраняет в ы р а ж е н н у ю
протеолитическую активность, повышенную устойчивость
к д е н а т у р и р у ю щ и м а г е н т а м и и з м е н е н и я м pH с р е д ы иммоби
лизованный фермент профезим.
И н г и б и т о р ы п р о т е о л и з а (трасилол, к о н т р и к а л и их соче
т а н и я с л и з о ц и м о м ) , у г н е т а я активность п р о т е о л и т и ч е с к и х
ф е р м е н т о в , п о к а з а н ы пи заболеваниях пародонта, протекаю
щ и х с в ы р а ж е н н ы м экссудативно-деструктивным компонен
том, при а б с ц е д и р о в а н и и и п р о г р е с с и р у ю щ е й р е з о р б ц и и аль
веолярного отростка.
Так как п р а к т и ч е с к и в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е видов
патологии пародонта и м е ю т м е с т о в о с п а л и т е л ь н ы е измене
н и я в тканях, н а и б о л ь ш и й вес в лечебном комплексе имеет
противовоспалительная терапия. Ликвидация воспаления —
одна из первых, н а и б о л е е в а ж н ы х задач при л е ч е н и и заболе
в а н и й пародонта в о с п а л и т е л ь н о г о , воспалительно-деструк
т и в н о г о и в о с п а л и т е л ь н о - д и с т р о ф и ч е с к о г о характера, неза
в и с и м о от того, является ли это воспаление « п е р в и ч н ы м » или
«вторичным».
148
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
149
Раздел II
150
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
151
Раздел II
152
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Н а и б о л е е часто п р и м е н я е м ы е п р е п а р а т ы :
* трипсин — используют в в и д е раствора, готовят ех
tempore;
* химотрипсин — п р и м е н е н и е как у т р и п с и н а ;
* химопсин (смесь т р и п с и н а и х и м о т р и п с и н а ) — исполь
зуют 0 , 1 % р а с т в о р препарата;
* террилитин — п р и м е н я ю т в в и д е раствора, содержа
щего в 1 мл 4 0 - 5 0 п р о т е о л и т и ч е с к и х е д и н и ц ( П Е ) ;
* лизоамидаза — п р о т е о л и т и ч е с к и й фермент, оказываю
щ и й также б а к т е р и о л и т и ч е с к о е д е й с т в и е . П р и м е н я ю т его ме-
стно в виде р а с т в о р а на 0,01 М н а т р и й - ф о с ф а т н о м буфере
(рН=8,0) в к о н ц е н т р а ц и я х 5, 10, 25 ПЕ в 1 мл. Е . В . Б о р о в с к и й
и соавт.(1989) предлагают использовать 1% раствор фермен
та, вводя его на турундах в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы;
* папайи — ф е р м е н т р а с т и т е л ь н о г о происхождения, спо
с о б н ы й р а с т в о р я т ь д е н а т у р и р о в а н н ы е участки коллагеновых
и других н е р а с т в о р и м ы х белков, не т е р я ю щ и й своей активно
сти в с л а б о к и с л о й среде очага в о с п а л е н и я . П а п а и н входит
в состав л е к а р с т в е н н ы х препаратов к а р и п а з и н и лекозим;
* профезим — п р о т е о л и т и ч е с к и й препарат, иммобилизо
ванный на аминоцеллюлозе, обладающий пролонгированным
действием, и м е ю щ и й п о в ы ш е н н у ю у с т о й ч и в о с т ь к темпера
т у р н ы м факторам, д е н а т у р и р у ю щ и м агентам, и з м е н е н и ю p H ,
не обладающий местнораздражающим действием.
153
Раздел II
Ингибиторы протеолиза
Э т и препараты (контрикал, трасилол, гордокс) угнета
ют активность п р о т е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в и предотвраща
ют м а с с и в н о е о б р а з о в а н и е к и н и н о в и т к а н е в у ю д е с т р у к ц и ю .
П о к а з а н ы при з а б о л е в а н и я х пародонта, п р о т е к а ю щ и х с выра
ж е н н ы м экссудативно-деструктивным компонентом, при аб-
с ц е д и р о в а н и и и п р о г р е с с и р у ю щ е й р е з о р б ц и и альвеолярного
отростка. П р и м е н я ю т в виде аппликаций, мазей, л е ч е б н ы х
паст. М о ж н о вводить методом электрофореза. Д л и т е л ь н о с т ь
а п п л и к а ц и й — 10-15 м и н .
Побочное действие: возможны а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказания: с о с т о р о ж н о с т ь ю следует п р и м е н я т ь
у лиц, склонных к аллергическим реакциям.
154
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
155
Раздел II
Фибринолитические препараты
* фибринолизин является ф и з и о л о г и ч е с к и м к о м п о н е н - 1
том е с т е с т в е н н о й п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м ы организма.
В о с н о в е д е й с т в и я л е ж и т с п о с о б н о с т ь п р е п а р а т а растворять I
н и т и ф и б р и н а . По характеру действия он может рассматри- I
ваться как т к а н е в о й п р о т е о л и т и ч е с к и й фермент. Н а и б о л е е I
в ы р а ж е н о д е й с т в и е ф и б р и н о л и з и н а на с в е ж и е сгустки фиб- J
р и н а до их р е т р а к ц и и . П р и м е н я ю т в виде а п п л и к а ц и й , элек- I
т р о ф о р е з а . Р а с т в о р готовят ex tempore ( 1 0 0 - 1 6 0 ЕД препара
та на 1 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о раствора).
Побочное действие: а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и .
Противопоказан п р и г е м о р р а г и ч е с к и х диатезах, кровоте- I
чениях, о т к р ы т ы х р а н а х , язвенной б о л е з н и желудка и двенад- I
цатиперстной кишки, нефрите, фибриногенопении;
* стрептокиназа оказывает более п о с т о я н н ы й ф и б р и н о - 1
л и т и ч е с к и й эффект. П р и м е н я ю т для в о с с т а н о в л е н и я прохо- I
д и м о с т и т р о м б и р о в а н н ы х сосудов, у л у ч ш е н и я микроцирку
ляции.
Побочное действие и противопоказания к примене-1
н и ю — см. ф и б р и н о л и з и н .
Ингибиторы фибринолиза
* Кислота аминокапроновая — и н г и б и т о р ф и б р и н о л и - I
за, тормозит и а к т и в н о с т ь п р о т е о л и т и ч е с к и х ферментов, ки- 1
н и н о в , с п о с о б н а и н г и б и р о в а т ь систему к о м п л е м е н т а ; облада- I
ет а н т и а л л е р г и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю . П о к а з а н о ее п р и м е н е н и е I
п р и в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях п а р о д о н т а (гингивит, па- 1
родонтит) с в ы р а ж е н н о й к р о в о т о ч и в о с т ь ю , п р и о п е р а ц и я х на !
пародонте для о с т а н о в к и кровотечения. П р и м е н я ю т ч а щ е 5 %
р а с т в о р Z - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты в виде р о т о в ы х ванно- \
чек.
Побочное действие: в о з м о ж н ы г о л о в о к р у ж е н и е , тошнота, j
Противопоказания: склонность к тромбозу, эмболии,
з а б о л е в а н и я п о ч е к , б е р е м е н н о с т ь ; с о с т о р о ж н о с т ь ю следу- \
ет п р и м е н я т ь у л и ц с н а р у ш е н и я м и м о з г о в о г о кровообра
щения.
156
1
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Антикоагулянты
* гепарин — е с т е с т в е н н ы й п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ и й фак
тор, антикоагулянт прямого действия, у м е н ь ш а е т также агре
г а ц и ю т р о м б о ц и т о в , угнетает а к т и в н о с т ь г и а л у р о н и д а з ы , ог
раничивает а к т и в н о с т ь гистамина, и н а к т и в и р у е т некоторые
компоненты с и с т е м ы комплемента, улучшает микроциркуля
ц и ю , подавляет экссудативную фазу в о с п а л е н и я .
Показания: у ч и т ы в а я м н о г о ф а к т о р н о с т ь действия гепари
на, его п р и м е н я ю т как средство патогенетической т е р а п и и
при гингивите, пародонтите, пародонтозе, используют в в и д е
аппликаций. П р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е э ф ф е к т и в н ы
и н ъ е к ц и и п р е п а р а т а в о с н о в а н и е д е с н е в ы х с о с о ч к о в по
0,25 мл (5000 Е Д ) , на курс — 10 и н ъ е к ц и й . Гепарин м о ж н о
вводить и методом электрофореза ( 1 0 - 1 5 с е а н с о в ) . Гепарино
вую мазь п р и м е н я ю т под повязку из п а р а ф и н а .
Побочное действие: при д л и т е л ь н о м п р и м е н е н и и м о ж е т
способствовать р а з в и т и ю остеопороза.
Противопоказания: не рекомендуется п р и геморрагичес
ком диатезе, г е м о ф и л и и , т р о м б о ц и т о п е н и и .
157
Раздел II
158
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
9.3.4. Сорбенты
В п ародонт ологии п р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е в и д ы с о р б ц и и
(гемосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция).
П р и этом и с п о л ь з у ю т углеродные с о р б е н т ы (гранулирован
ные, в о л о к н и с т ы е ) , гелевые сорбенты, к р е м н и й о р г а н и ч е с к и е
сорбенты и др., а т а к ж е л е к а р с т в е н н ы е к о м п о з и ц и и на их ос
нове, сорбенты с и м м о б и л и з о в а н н ы м и на их п о в е р х н о с т и ле
к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и (серебро, а н т и б а к т е р и а л ь н ы е пре
параты, ф е р м е н т ы , д и м е к с и д и др.). С о р б е н т ы избирательно
извлекают из т к а н е й и выводят из о р г а н и з м а м и к р о б н ы е клет
ки, продукты р а с п а д а тканей, т о к с и н ы , оказывая т е м с а м ы м
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , противоотечное, д е з и н т о к с и к а ц и о н -
ное действие. Д а ж е при местно м п р и м е н е н и и , препятствуя
проникновению микроорганизмов, биологически активных
веществ, токсинов, продуктов р а с п а д а т к а н е й в кровь, спо
собствуя э л и м и н а ц и и этих компонентов в о с п а л е н и я из очага
поражения, они о к а з ы в а ю т д е з и н т о к с и к а ц и о н н о е действие,
п о в ы ш а ю т ф у н к ц и о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь Т- и В-лимфоцитов,
п о д д е р ж и в а ю т в тканях, о к р у ж а ю щ и х очаг воспаления, ста
ц и о н а р н ы й уровень перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в , способ
ствуют с о х р а н е н и ю т к а н я м и з а щ и т н ы х а н т и о к с и д а н т н ы х
свойств. С о р б е н т ы сочетаются с д р у г и м и л е к а р с т в е н н ы м и ве
ществами, х о р о ш о п е р е н о с я т с я о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , н е
вызывают аллергических реакций.
159
Раздел I
160
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Галогенсодержащие вещества
* хлорамин Б — п р и м е н я ю т 0 , 5 % р а с т в о р для обработки
п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, о р о ш е н и я слизистой оболочки
рта;
* йодинол — используют 1% в о д н ы й р а с т в о р ; в пародон
т а л ь н ы е к а р м а н ы вводят на турундах и л и из ш п р и ц а ;
* хлорид йода — проводят и н с т а л л я ц и и и л и вводят в па
р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы н а турундах ( 0 , 5 - 1 % раствор).
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
Побочное действие: могут наблюдаться явления йодизма;
при п р и м е н е н и и р а с т в о р а хлорида йода м о ж е т также возник
нуть чувство ж ж е н и я и даже ожог д е с е н п р и передозировке
по времени (более 5 м и н ) .
Окислители
А н т и с е п т и ч е с к о е действие их связано с в ы д е л е н и е м ато
марного кислорода. О н и используются в м а л ы х концентраци
ях, так как к о н ц е н т р и р о в а н н ы е р а с т в о р ы этих в е щ е с т в обла
д а ю т п р и ж и г а ю щ и м д е й с т в и е м и у г н е т а ю т ф а г о ц и т а р н у ю ак
т и в н о с т ь лейкоцитов. П р и м е н я ю т :
* перекись водорода — д л я о б р а б о т к и с л и з и с т о й оболоч
ки рта и п а р о д о н т а л ь н ы х карманов (в виде 0 , 5 - 1 % раствора);
161
Раздел II
Красители
* метиленовый синий — и с п о л ь з у ю т 1% в о д н ы й р а с т в о р
д л я с м а з ы в а н и я д е с е н и обработки п а р о д о н т а л ь н ы х карма
нов;
* этакридина лактат (риванол) — д л я п о л о с к а н и я на
значают 0,05; 0,1; 0 , 2 % водные р а с т в о р ы ; д л я с м а з ы в а н и я
слизистой оболочки д е с е н и введения в п а р о д о н т а л ь н ы е кар
м а н ы используют 1% в о д н ы й раствор.
Детергенты
Эти препараты (этоний, хлоргексидина биглюконат, рок-
кал, декаметоксин) в водных растворах у с т о й ч и в ы , обладают
н и з к и м п о в е р х н о с т н ы м натяжением. В с л е д с т в и е денатура
ц и и белковых ф р а к ц и й бактерий они о к а з ы в а ю т антисептиче
ское, б а к т е р и ц и д н о е и ф у н г и ц и д н о е д е й с т в и е даже на анти-
биотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Из веществ
этой г р у п п ы п р и м е н я ю т :
* декаметоксин — в виде 0 , 0 2 5 % водного раствора для
10-15-минутных а п п л и к а ц и й , п о л о с к а н и й , и р р и г а ц и й паро
д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . П р и я з в е н н о м г и н г и в и т е используют
п о л о с к а н и я п о л о с т и рта 0,01-0,02% в о д н ы м раствором 4 раза
в сутки в течение 5—10 д н е й ;
* этоний — в в и д е 0 , 0 2 - 1 % р а с т в о р о в п р и м е н я ю т для ку
п и р о в а н и я с е р о з н о й стадии в о с п а л е н и я . Раствор готовят на
изотоническом р а с т в о р е натрия хлорида;
* биглюконат хлоргексидина (ХГБ) — используют
0 , 0 5 % раствор; 0,2% м а з ь на г и д р о ф и л ь н о й о с н о в е метилцел-
162
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Производные нитрофурана
О н и э ф ф е к т и в н ы в о т н о ш е н и и г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х и гра-
м о т р и ц а т е л ь н ы х бактерий, некоторых г р у п п вирусов, трихо-
монад, л я м б л и й . В р я д е случаев о н и з а д е р ж и в а ю т р о с т мик
р о о р г а н и з м о в , у с т о й ч и в ы х к с у л ь ф а н и л а м и д а м и антибиоти
кам. В з а в и с и м о с т и от химического с т р о е н и я н и т р о ф у р а н ы
несколько р а з л и ч а ю т с я по спектру д е й с т в и я :
* фурацилин — назначают в виде 0,02% водного раствора
(1:5000) для полоскания полости рта, промывания пародон
тальных карманов. Ф у р а ц и л и н входит в состав мазей «Фастин-
1» и «Фастин-П», которые используются для лечения язвенно
го гингивита, введения в пародонтальные карманы при паро-
донтите, в состав комбинированного препарата «Альгипор»;
* фуразолидон — более активен в о т н о ш е н и и грамотри-
цательных бактерий, м е н е е токсичен. П р и м е н я ю т в виде рас
твора 1:25000 и в н у т р ь по 0,1 г 3-4 раза в д е н ь п о с л е еды в те
чение 5-10 д н е й ;
* фурагин — и с п о л ь з у ю т в виде р а с т в о р а 1:13000. Разра
ботаны и а п р о б и р о в а н ы олеогели ф у р а з о л и д о н а и фурагина,
которые обла да ют п р о л о н г и р о в а н н ы м а н т и м и к р о б н ы м дей
ствием;
* фурагин растворимый (солафур) — п р и м е н я ю т 1%
раствор. Л . Г . Щ е р б и н а и соавт. р е к о м е н д у ю т п р и м е н я т ь его
в виде пасты в с о ч е т а н и и с раствором у с н и н а т а натрия.
Побочное действие: возможно р а з в и т и е аллергических
р е а к ц и й , т е т у р а м о п о д о б н о е действие.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чув
ствительность к п р е п а р а т а м , х р о н и ч е с к и е а л л е р г и ч е с к и е дер
матозы.
163
Раздел II
Растительные средства
Ш и р о к о е п р и м е н е н и е в стоматологии п р и лечении забо
л е в а н и й слизистой оболочки и пародонта н а ш л и лекарствен
н ы е т р а в ы и п р е п а р а т ы на их основе. П р и м е н я ю т экстракты,
отвары, настои р о м а ш к и , календулы, зверобоя, подорожника,
коланхое, алоэ, эвкалипта, крапивы, к а л и н ы , мать-и-мачехи,
т ы с я ч а л и с т н и к а , ш а л ф е я , аира и др. И с п о л ь з у ю т и с б о р ы раз
л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х трав, л е к а р с т в е н н ы е препараты, со
д е р ж а щ и е их. Д л я р о т о в ы х ванночек и а п п л и к а ц и й спиртовые
растворы разводят к и п я ч е н о й или д и с т и л л и р о в а н н о й водой
из расчета 1 ч а й н а я л о ж к а на 1 стакан воды. Б о л ь ш и н с т в о фи
топрепаратов о б л а д а ю т р а з л и ч н ы м и с в о й с т в а м и : противовос
палительными, десенсибилизирующими, антисептическими,
болеутоляющими, гемостатическими, эпителизирующими.
На н и х редко р а з в и в а ю т с я а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и . Из препа
ратов п р и м е н я ю т :
* фурин М — на о с н о в е трав, в с о с т а в которого введен
метронидазол;
* юглон — в с о с т а в которого входит к о м п о н е н т из зеле
ной кожуры грецкого ореха;
* сильвин — п р е п а р а т из ш а л ф е я ;
* новоиманин — из зверобоя;
* хлорофиллипт — с о д е р ж и т в ы т я ж к у из листьев эвка
липта;
* сангвинарин — в ы т я ж к у из хохлатки Северцева;
* ромазулан — из р о м а ш к и ;
* ротокан — с м е с ь ж и д к и х экстрактов (на 4 0 % этиловом
спирте): цветков р о м а ш к и аптечной, цветков календулы ле
карственной, травы тысячелистника — в соотношении
2:1:1 — 50 мл во флаконе.
* стоматофит;
* пластины «ЦМ» — содержат р а с т и т е л ь н ы е экстракты,
оказывают п р о л о н г и р о в а н н о е действие;
* мараславин — с о д е р ж и т комплекс л е к а р с т в е н н ы х т р а в
(полынь, гвоздика, ч е р н ы й перец и др.)
П р и м е н я я м а р а с л а в и н , надо п о м н и т ь , что некоторые ис
следователи о т м е ч а ю т его д е к а л ь ц и н и р у ю щ и й эффект;
* инсадол — на о с н о в е н е о м ы л я е м о й ф р а к ц и и из почат
ков кукурузы ( о с т е о т р о п н о е действие). П р и г и н г и в и т е назна
чают внутрь по 2 т а б л е т к и 3 раза в д е н ь в течение 3 недель
164
фармакотерапия и химиотерапия заболевании пародонта
Антибиотики
Существует д о в о л ь н о б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о групп анти
биотиков (группа п е н и ц и л л и н а , а м и н о г л и к о з и д ы , ц е ф а л о с п о -
р и н ы и др.). В пар о до нто ло гии п р е д п о ч т е н и е д о л ж н о отда
ваться а н т и б и о т и к а м широкого спектра д е й с т в и я , перораль-
н о м у или п а р е н т е р а л ь н о м у их в в е д е н и ю , с о ч е т а н и ю с други
ми л е к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и ( с у л ь ф а н и л а м и д а м и , проти
в о в о с п а л и т е л ь н ы м и препаратами и т. д.). М е с т н о е примене
н и е антибиотиков м а л о э ф ф е к т и в н о и н е ц е л е с о о б р а з н о . Свя
зано это с н а л и ч и е м в п а р о д о н т а л ь н ы х карманах у с т о й ч и в ы х
к а н т и б и о т и к а м ф о р м бактерий и н е в о з м о ж н о с т ь ю соблюде
ния при этом всех п р и н ц и п о в а н т и б и о т и к о т е р а п и и .
П р и м е н я ю т а н т и б и о т и к и в п а р о д о н т о л о г и и по с т р о г и м
п оказ а ниям: заболевания пародонта с в ы р а ж е н н ы м воспали
т е л ь н ы м к о м п о н е н т о м (абсцедирование, гноетечение из паро
д о н т а л ь н ы х карманов) о с о б е н н о на ф о н е в ы р а ж е н н о й сома
тической патологии; перед п р о в е д е н и е м и п о с л е о п е р а т и в н ы х
вмешательств на п а р о д о н т е у этой категории больных.
Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы при л е ч е н и и з а б о л е в а н и й пародон
та с л е д у ю щ и е а н т и б и о т и к и :
* эритромицин — а н т и б и о т и к из г р у п п ы м а к р о л и д о в .
П р и м е н я ю т м е с т н о в виде мази для а п п л и к а ц и й на десну, вве
д е н и я в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы и в н у т р ь в виде таблеток
или капсул. Суточная доза для в з р о с л ы х — 2 г; препарат на
значают р а в н ы м и д о з а м и каждые 4 - 6 часов, за 1,5-2 часа до
еды;
* грамицидин — используют только м е с т н о . Таблетки, со
д е р ж а щ и е 1,5 г препарата, предназначены д л я защечного при
менения. П р и м е н я ю т по 2 таблетки последовательно в тече
ние 2 0 - 3 0 мин. 4 раза в день. Всего на курс — 10-20 таблеток;
* линкомицина гидрохлорид — н а з н а ч а ю т в н у т р ь по
0,5 г 2-3 раза в д е н ь за 1-2 часа до и л и через 2-3 часа п о с л е
165
Раздел II
166
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Сульфаниламидные препараты
Они обладают х и м и о т е р а п е в т и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю в от
н о ш е н и и г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х и г р а м о т р и ц а т е л ь н ы х бакте
р и й , некоторых п р о с т е й ш и х и х л а м и д и й . Д е й с т в и е их связа
но с н а р у ш е н и е м образования м и к р о о р г а н и з м а м и необходи
м ы х для их р а з в и т и я р о с т о в ы х факторов — фолиевой, дигид-
р о ф о л и е в о й кислот и других веществ, в молекулу которых
входит п а р а - а м и н о б е н з о й н а я кислота ( П А Б К ) . Сульфанила
м и д ы оказывают бактериостатическое д е й с т в и е . П р и е м этих
препаратов в н е д о с т а т о ч н ы х дозах или с л и ш к о м р а н н е е пре
к р а щ е н и е лечения и м и может п р и в е с т и к п о я в л е н и ю устойчи
вых ш т а м м о в возбудителей, не п о д д а ю щ и х с я в д а л ь н е й ш е м
д е й с т в и ю с у л ь ф а н и л а м и д о в . Назначая п р е п а р а т ы этой груп
п ы , необходимо п о м н и т ь , что лекарства, в молекулу которых
входит остаток П А Б К (например, н о в о к а и н ) , могут оказывать
в ы р а ж е н н о е а н т и с у л ь ф а н и л а м и д н о е д е й с т в и е . Таблетки ре
комендуется запивать щ е л о ч н ы м и ж и д к о с т я м и . Ф о р м ы при
м е н е н и я : в па родон то ло гии с у л ь ф а н и л а м и д ы п р и м е н я ю т как
внутрь (таблетки), т а к и м е с т н о в виде суспензий, мазей, в со
ставе д е с н е в ы х повязок. П р и м е н я ю т т а к ж е э л е к т р о ф о р е з (на-
167
Раздел II
Производные хиноксалина
О н и обладают значительной а н т и б а к т е р и а л ь н о й активно
стью, э ф ф е к т и в н ы п р и поражениях, в ы з в а н н ы х стафилокок-
168
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Производные фторхинолона
П р е п а р а т ы ш и р о к о г о спектра д е й с т в и я . М е х а н и з м дей
ствия их связан с в л и я н и е м на м е т а б о л и з м Д Н К и Р Н К бак
терий, н а р у ш е н и е м в итоге п р о ц е с с о в б и о с и н т е з а структур
н ы х белков и ф е р м е н т о в м и к р о б н о й к л е т к и . Х и н о л о н ы силь
н о действуют н а а э р о б н ы е г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е бактерии.
Б о л ь ш и н с т в о ш т а м м о в с т а ф и л о к о к к о в ч у в с т в и т е л ь н ы к пре
паратам этой группы; стрептококки более устойчивы.
В о т н о ш е н и и а н а э р о б н ы х бактерий ф т о р х и н о л о н ы малоэф
фективны.
Учитывая, что х а р а к т е р н ы м для с о с т а в а м и к р о ф л о р ы па
р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в является д о м и н и р о в а н и е облигатно-
анаэробных бактерий, А.Е.Романов и соавт. (1996) предлага
ют использовать н о р ф л о к с а ц и н и ц и п р о ф л о к с а ц и н в качестве
препаратов выбора, а п р и м е н е н и е о ф л о к с а ц и н а (таривида)
и п е ф л о к с а ц и н а (абактала) считают м е н е е о п р а в д а н н ы м при
лечении пародонтита. П р и м е н я ю т их с л е д у ю щ и м образом:
* пефлоксацин (абактал) — н а з н а ч а ю т в з р о с л ы м по
1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день во время еды. Д л и т е л ь н о с т ь
лечения о б ы ч н о 7—14 д н е й ;
* офлоксацин (таривид) — по 1 таблетке (0,2 г) 2 раза
в день до или п о с л е еды, запивая н е б о л ь ш и м количеством во
ды. Средний курс лечения — 7-10 д н е й ;
* ципрофлоксацин (квинтор, ципролет, ц и ф р а н ) — по
0,125-0,5 г 2 раза в день, л у ч ш е натощак в течение 5-15 д н е й ;
* норфлоксацин (нолицин) — в н у т р ь по 0,4 г 2 раза
в день в течение 7-10 дней.
169
Раздел II
Противопротозойные средства
Эти п р е п а р а т ы (метронидазол, нитазол) обладают широ
к и м спектром д е й с т в и я в о т н о ш е н и и п р о с т е й ш и х . П о к а з а н о
их п р и м е н е н и е при я з в е н н о м гингивите, пародонтите (осо
б е н н о при а б с ц е д и р о в а н и и и гноетечении из п а р о д о н т а л ь н ы х
карманов). В п а р о д о н т о л о г и и п р и м е н я ю т с я :
* метронидазол (клион, трихопол) — назначают внутрь
по 0,25-0,5 г 2 - 3 раза в д е н ь в течение 7-10 д н е й во время или
п о с л е еды. М е с т н о в в о д я т в п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы .
Д л я этого таблетку м е т р о н и д а з о л а р а с т и р а ю т и растворяют
в небольшом количестве д и с т и л л и р о в а н н о й воды или
0 , 0 5 - 0 , 3 % р а с т в о р е хлоргексидина. П р е д л а г а е т с я также ис
пользовать взвесь м е т р о н и д а з о л а в 1 0 - 2 0 % растворе димек-
сида или 0,06% р а с т в о р е хлоргексидина, а также пленки
(«Диплен») и гель ( « М е т р о г и л дента», «Elyzol»), с о д е р ж а щ и е
д а н н ы й препарат. М е т р о н и д а з о л х о р о ш о сочетается с сульфа
н и л а м и д а м и . Его м о ж н о вводить в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы
под повязку из п а р а ф и н а или включать в с о с т а в л е ч е б н ы х по
вязок;
* тинидазол — п р и н и м а ю т в н у т р ь по 2 г (4 таблетки)
1 раз в день. Его терапевтическая к о н ц е н т р а ц и я в крови со
храняется в течение 72 часов, что д о с т а т о ч н о для с а н а ц и и
тканей пародонта;
* нитазол — в п а р о д о н т о л о г и и его и с п о л ь з у ю т м е с т н о ,
вводя в п а р о д о н т а л ь н ы е карманы. Т.В.Ушакова (1992) пред
лагает гель, в к л ю ч а ю щ и й нитазол, п о л и в и н и л п и р р о л и д о н
и димексид.
170
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
171
Раздел II
172
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
173
Раздел II
174
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
175
Раздел II
176
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
177
Раздел II
Антиоксиданты и антигипоксанты
Использование антиоксидантов и антигипоксантов в ком
плексном лечении пародонтита является патогенетически обос
нованным. Препараты, относящиеся к этой группе (альфа-токо
ферол, аскорбиновая кислота, дибунол, олифен), ингибируют
перекиси и промежуточные продукты свободно-радикального
окисления липидов, оказывают противовоспалительное и про-
тивоотечное действие, усиливают процессы регенерации.
Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н о п р и м е н е н и е антиоксидантов и ан
т и г и п о к с а н т о в на н а ч а л ь н ы х стадиях воспалительно-дистро
ф и ч е с к и х п о р а ж е н и й пародонта, при о б о с т р е н и и п р о ц е с с а :
178
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Биостимуляторы
* ацемин — п р и м е н я ю т 5% мазь или 2 5 % р а с т в о р для ап
пликаций и введения в пародонтальные карманы.
Противопоказано п р и м е н е н и е а ц е м и н а п р и беременнос
ти и гноетечении из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ;
* «Пропосол» — а э р о з о л ь н ы й препарат, с о д е р ж а щ и й
п р о п о л и с . П о р а ж е н н ы е участки о р о ш а ю т 1-3 раза в день;
* мазь «Пропоцеум» — с о д е р ж и т 1 0 % экстракт прополи
са. Используют мазь 1-2 раза в сутки в т е ч е н и е 2 недель;
* мазь «Вулнузан» — н а н о с я т на п о р а ж е н н у ю поверх
н о с т ь 1 раз в д е н ь ;
* солкосерил — м а з ь и желе п р и м е н я ю т т а к ж е д л я улуч
ш е н и я о б м е н н ы х п р о ц е с с о в и ускорения р е г е н е р а ц и и тканей,
используют 1 раз в д е н ь для а п п л и к а ц и й на десну.
И м муностимуляторы
Показано п р и м е н е н и е с т и м у л и р у ю щ и х средств при вяло
т е к у щ и х в о с п а л и т е л ь н ы х и д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с а х в па
родонте на фоне снижения иммунологической реактивности
организма и н е с п е ц и ф и ч е с к и х факторов з а щ и т ы . Н а и б о л е е
ц е л е с о о б р а з н о включать их в комплекс л е ч е н и я на начальных
стадиях заболеваний, в период р е м и с с и и , п о с л е у с т р а н е н и я
о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й , п а р о д о н т а л ь н ы х карманов.
179
Раздел II
С т и м у л и р у ю щ и е препараты у с к о р я ю т п р о ц е с с ы клеточ
ной р е г е н е р а ц и и , з а ж и в л е н и е ран, стимулируют к л е т о ч н ы е
и г у м о р а л ь н ы е ф а к т о р ы защиты, о к а з ы в а ю т также противо
воспалительное действие.
Абсолютными противопоказаниями к применению сти
м у л и р у ю щ и х средств служат н о в о о б р а з о в а н и я и перенесен
н ы е в связи с н и м и о п е р а ц и и , г о р м о н а л ь н ы е расстройства,
аллергические реакции, декомпенсированные заболевания
внутренних органов, беременность.
Не следует т а к ж е использовать стимуляторы при актив
ном т е ч е н и и п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в в пародонте (гноете
чение, а б с ц е д и р о в а н и е , б ы с т р о п р о г р е с с и р у ю щ а я деструк
ция костной т к а н и альвеолярного о т р о с т к а ) .
* нуклеинат натрия — назначают внутрь (после еды)
по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день. Курс лечения — в среднем
10—30 дней (до 3 месяцев). Рекомендуется одновременно с нук-
леинатом натрия назначать витамины и препараты кальция;
* левамизол (декарис) — п р и м е н я ю т л и ш ь при доказан
ном с н и ж е н и и а к т и в н о с т и системы Т-иммунитета, под конт
р о л е м г е м о г р а м м ы . Назначают внутрь, в среднем по 150 мг
1 раз в д е н ь (2-2,5 мг/кг в сутки) в течение 3 дней. Всего про
водят 2 - 4 курса с и н т е р в а л а м и 5-6 д н е й .
Побочное действие: в о з м о ж н ы д и с п е п т и ч е с к и е явления,
п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела, артериального давления, лей
копения, агранулоцитоз;
* миелопид — в о с с т а н а в л и в а е т показатели В- и Т-систем
и м м у н и т е т а , стимулирует выработку антител, поэтому эф
фективен не только в период р е м и с с и и , но и п р и о б о с т р е н и и
п р о ц е с с а (в т.ч. и п р и а б с ц е д и р о в а н и и ) . Вводят подкожно по
3-6 мг е ж е д н е в н о и л и через день; на курс — 3-5 и н ъ е к ц и й .
180
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Антигистаминные препараты
Б о л ь ш и н с т в о препаратов этой г р у п п ы (димедрол, фенка-
рол, д и п р а з и н , д и а з о л и н , тавегил) о т н о с я т с я к блокаторам
H I - р е ц е п т о р о в . О н и у м е н ь ш а ю т р е а к ц и ю организма на гис-
т а м и н ; с н и м а ю т в ы з ы в а е м ы е г и с т а м и н о м с п а з м ы гладкой му
скулатуры, у м е н ь ш а ю т п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в , предуп
р е ж д а ю т развитие в ы з ы в а е м о г о г и с т а м и н о м отека тканей.
П о д влиянием этих препаратов с н и ж а е т с я т о к с и ч н о с т ь гиста-
м и н а . Кроме п р о т и в о г и с т а м и н н о г о д е й с т в и я , некоторые из
н и х оказывают седативное действие, т о р м о з я т проведение
181
Раздел II
182
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Гистаглобулин
* гистаглобулин (гистаглобин) — препарат, с о д е р ж а щ и й
в 1 мл изотонического раствора натрия х л о р и д а 0,1 мкг гиста-
м и н а гидрохлорида и 0,006 г гамма-глобулина из крови чело
века; гистаглобулин способствует выработке о р г а н и з м о м ан
тител и п о в ы ш е н и ю с п о с о б н о с т и с ы в о р о т к и инактивировать
свободный гистамин.
Способ применения: вводят подкожно. В з р о с л ы м назнача
ют, начиная с 1 мл, п о с т е п е н н о п о в ы ш а я дозу до 3 мл, с ин
т е р в а л а м и в 2-4 дня. Курс лечения — 4 - 1 0 и н ъ е к ц и й . П р и не
обходимости курсы лечения повторяют с п е р е р ы в а м и 1-2 ме
сяца.
Побочное действие: возможно головокружение, гипер
е м и я в месте и н ъ е к ц и и .
183
Раздел II
Препараты кальция
И о н ы к а л ь ц и я необходимы для о с у щ е с т в л е н и я п р о ц е с с а
передачи н е р в н ы х импульсов, с о к р а щ е н и я скелетных и глад
ких м ы ш ц , ф о р м и р о в а н и я костной т к а н и и твердых тканей зу
бов и т. д. М е х а н и з м антиаллергического действия препара
тов кальция н е я с е н , однако, отмечено, что при в н у т р и в е н н о м
введении солей к а л ь ц и я происходит возбуждение симпатиче
ской н е р в н о й с и с т е м ы и у с и л е н и е в ы д е л е н и я надпочечника
ми адреналина.
П р и м е н я ю т п р е п а р а т ы кальция п р и заболеваниях паро
д о н т а (гингивит, пародонтит, пародонтоз) как десенсибилизи
р у ю щ е е , антиэкссудативное, у м е н ь ш а ю щ е е п р о н и ц а е м о с т ь
средство, д л я п р о ф и л а к т и к и и о с т а н о в к и п о с л е о п е р а ц и о н н ы х
кровотечений, д л я п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я н е к а р и о з н ы х по
р а ж е н и й т в е р д ы х т к а н е й зубов ( н а п р и м е р , гиперестезии в об
ласти о б н а ж е н н ы х ш е е к зубов при пародонтозе).
* кальция хлорид — н а з н а ч а ю т в н у т р ь (после е д ы )
по 10-15 мл (десертная или столовая л о ж к а ) 5 - 1 0 % раствора
2-3 раза в д е н ь ; в н у т р и в е н н о ( м е д л е н н о , в течение 3-5 ми
нут) 5 мл 1 0 % раствора; а п п л и к а ц и и и л и электрофорез 1 0 %
раствора на область д е с е н по 15-20 с е а н с о в по 20 минут.
Побочное действие: при попадании раствора хлорида каль
ция под кожу или в м ы ш ц ы возникает сильное раздражение
и некроз тканей; при внутривенном введении — появление чув
ства жара в полости рта и во всем теле, брадикардия; при при
еме внутрь — возможны боли в подложечной области, изжога.
Противопоказания: с к л о н н о с т ь к т р о м б о з а м , выражен
н ы й атеросклероз, п о в ы ш е н н о е с о д е р ж а н и е кальция в к р о в и ;
* кальция глюконат — в п а р о д о н т о л о г и и ч а щ е применя
ют м е с т н о и в н у т р ь . В н у т р ь назначают перед едой 2-3 раза
в д е н ь по 1-3 г ( 2 - 6 таблеток). М е с т н о п р и м е н я ю т 10% рас
твор для а п п л и к а ц и й на д е с н ы (по 15-20 минут, со с м е н о й
раствора к а ж д ы е 5 минут; всего — 10-20 сеансов на курс)
или для э л е к т р о ф о р е з а (длительность п р о ц е д у р ы 15-20 ми
нут, всего 15-20 с е а н с о в ) .
Побочное действие менее в ы р а ж е н о , так как оказывает
меньшее местное раздражающее действие.
184
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
185
Раздел II
186
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
187
РазделЦ
188
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Ф и з и ч е с к и е ф а к т о р ы используются в к о м п л е к с н о й тера
п и и заболеваний п а р о д о н т а при л ю б о й ф о р м е , с т е п е н и тяже
сти, как при х р о н и ч е с к о м течении, так и в п е р и о д о б о с т р е н и я ,
во всех случаях — при отсутствии п р о т и в о п о к а з а н и й , обус
л о в л е н н ы х о б щ и м с о с т о я н и е м организма. Т а к и м и противопо
к а з а н и я м и к н а з н а ч е н и ю ф и з и ч е с к и х методов л е ч е н и я явля
ю т с я : тяжелое с о с т о я н и е организма, резкое и с т о щ е н и е , на
к л о н н о с т ь к к р о в о т е ч е н и я м , злокачественные новообразова
ния, болезни крови, р е з к о в ы р а ж е н н а я сердечно-сосудистая
и дыхательная н е д о с т а т о ч н о с т ь , а также н а р у ш е н и я ф у н к ц и и
печени и почек.
Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы о к а з ы в а ю т многооб
р а з н о е действие на о р г а н и з м человека в ц е л о м и на пародонт
в частности.
В результате их п р и м е н е н и я исчезают б о л е в ы е синдромы,
у м е н ь ш а е т с я активность воспалительных п р о ц е с с о в , улучша
ется трофика тканей, усиливаются р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы .
Б о л ь ш у ю роль и г р а ю т в о п р о с ы с о в м е с т и м о с т и и после
довательности п р о в е д е н и я процедур. В т е ч е н и е одного д н я
следует выполнять не более двух процедур. Н е л ь з я назначать
о д н о в р е м е н н о ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е ф а к т о р ы антагонисти
ческого действия. Следовательно, ф и з и о т е р а п и я требует ква
л и ф и ц и р о в а н н о г о и о с т о р о ж н о г о подхода.
189
Раздел //
190
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
191
Раздел II
ет п р о н и ц а е м о с т ь к р о в е н о с н ы х сосудов; используется 2%
раствор. С о д е р ж и м о е одной капсулы (400 мг) р а с т в о р я ю т
в 20 мл 2 5 % р а с т в о р а д и м е к с и д а (16 мл д и м е к с и д а + 4 мл ди
с т и л л и р о в а н н о й воды); вводится с анода. Курс лечения —
10-12 п р о ц е д у р .
Д л я а к т и в а ц и и местного к р о в о о б р а щ е н и я используется
2% раствор трентала; вводится с катода; курс л е ч е н и я —
10-12 процедур.
Э л е к т р о ф о р е з гепарина способствует н о р м а л и з а ц и и тка
невого газообмена, у л у ч ш е н и ю микроциркуляции, с н и ж е н и ю
активности г и а л у р о н и д а з ы ; он оказывает антикоагулянтное,
противогипоксическое, противоотечное, противовоспали
т е л ь н о е д е й с т в и е , ускоряет р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы (1 фла
кон гепарина, с а к т и в н о с т ь ю 10000 ЕД растворяют в 30 мл
д и с т и л л и р о в а н н о й воды; на 1 п р о ц е д у р у берут 5000 ЕД рас
твора; вводят с катода).
С ц е л ь ю г е м о с т а з а и л и к в и д а ц и и с и м п т о м о в кровоточи
вости назначают электрофорез препаратов а н т и ф и б р и н о л и т и -
ческого д е й с т в и я : контрикала, трасилола, Z-аминокапроно-
вой кислоты, 0,5 мл 5% раствора которой с м е ш и в а ю т с 2 мл
изотонического раствора хлорида натрия; вводят с анода.
Курс л е ч е н и я — 10 процедур.
Д л я с т и м у л я ц и и р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в используют 5 %
раствор х о н с у р и д а (1 флакон препарата растворяют в 1 мл
2 0 % р а с т в о р а д и м е к с и д а ) . Курс л е ч е н и я — 10-12 процедур.
9.4.2. Дарсонвализация
Д е й с т в у ю щ и м фактором я в л я е т с я резко затухающий за
р я д импульсного высокочастотного п е р е м е н н о г о тока м а л о й
с и л ы и высокого н а п р я ж е н и я . И с п о л ь з у ю т с я аппараты «Ис
кра-1» и «Искра-2». П о д в л и я н и е м д а р с о н в а л и з а ц и и проявля
ются в а з о м о т о р н ы е р е а к ц и и : п о в ы ш а е т с я тонус капилляров,
артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном
и в е н о з н о м руслах, появляется активная гиперемия, снимает
ся спазм сосудов, улучшается т р о ф и к а тканей, стимулируют
ся тканевой о б м е н и н е с п е ц и ф и ч е с к и е ф а к т о р ы з а щ и т ы . Бла
годаря т о н и з и р у ю щ е м у сосуды д е й с т в и ю д а р с о н в а л и з а ц и ю
н а з ы в а ю т электромассажем. Токи д'Арсонваля оказывают бо
л е у т о л я ю щ е е , противозудное действие, стимулируют репара
тивные процессы.
192
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
С ц е л ь ю улучшения к р о в о о б р а щ е н и я , м е с т н о й резистент
н о с т и при катаральном г и н г и в и т е , х р о н и ч е с к о м генерализо
в а н н о м пародонтите всех степеней т я ж е с т и в стадии ремис
сии, пародонтозе воздействуют т и х и м р а з р я д о м в течение
10 м и н у т на каждую ч е л ю с т ь . П р и этом в а к у у м н ы й электрод
п л а в н о передвигают вдоль а л ь в е о л я р н ы х отростков челюс
тей, не касаясь зубов. П р о ц е д у р ы назначаются ежедневно,
курс лечения — 10-12 с е а н с о в . П р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м гин
г и в и т е (фиброзная ф о р м а ) , с ц е л ь ю оказания п р и ж и г а ю щ е г о
д е й с т в и я воздействуют короткой искрой (кончик электрода
р а с п о л а г а ю т на р а с с т о я н и и 0,5 см от слизистой оболочки аль
в е о л я р н ы х отростков ч е л ю с т е й ) на 3-4 сосочка в одно посе
щ е н и е . Курс лечения до 10 процедур.
П р о т и в о п о к а з а н и е м к н а з н а ч е н и ю п р о ц е д у р служат зло
к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я , н е д о с т а т о ч н о с т ь сердеч
но-сосудистой с и с т е м ы , н а к л о н н о с т ь к к р о в о т е ч е н и я м , ак
т и в н ы й туберкулезный п р о ц е с с .
9.4.3. Ультратонтерапия
П р и м е н е н и е с л е ч е б н о й ц е л ь ю п е р е м е н н о г о синусои
д а л ь н о г о тока высокой частоты (22 кГц), высокого напряже
н и я ( 4 - 5 кВ) и м о щ н о с т ь ю до 10 Вт. И с п о л ь з у е т с я аппарат
«Ультратон ТНЧ-10». П р и п р о в е д е н и и п р о ц е д у р п о в ы ш а е т с я
м е с т н а я температура тканей, улучшаются крово- и лимфооб
р а щ е н и е , н е й р о т р о ф и ч е с к и е и о б м е н н ы е п р о ц е с с ы , увеличи
вается п р о н и ц а е м о с т ь клеточных м е м б р а н .
Благодаря ультратонтерапии у м е н ь ш а е т с я спазм и увели
ч и в а е т с я п р о н и ц а е м о с т ь сосудов, активируется гемодинами
ка и фагоцитоз, у м е н ь ш а е т с я болевая ч у в с т в и т е л ь н о с т ь при
в о с п а л и т е л ь н ы х р е а к ц и я х , с н и м а е т с я зуд.
Ультратонтерапия п о к а з а н а при х р о н и ч е с к о м катараль
н о м гингивите и пародонтите в стадии о б о с т р е н и я , в том чис
ле п р и абсцедировании. П р о т и в о п о к а з а н и я те же, что и при
п р о в е д е н и и д а р с о н в а л и з а ц и и . Воздействуют д е с н е в ы м элек
т р о д о м , м о щ н о с т ь — до 2 Вт; д л и т е л ь н о с т ь — 10 минут; курс
л е ч е н и я — 10-12 процедур.
9.4.4. Флюктуоризация
Флюктуоризация — п р и м е н е н и е с л е ч е б н о й ц е л ь ю сину
соидального п е р е м е н н о г о тока, б е с п о р я д о ч н о м е н я ю щ е г о с я
193
Раздел II
194
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
9.4.6. Ультразвук
Ультразвук — м е х а н и ч е с к и е колебания ч а с т и ц среды,
р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я в в и д е волн в н е с л ы ш н о м акустическом
д и а п а з о н е частот, т. е. в ы ш е 20 К Г ц . Ультразвук н и з к о й часто
ты используется с ц е л ь ю удаления твердых «зубных» отложе
н и й (аппараты «Ультрастом», « П ь е з о н - М а с т е р 400»). Ультра
звук высокой частоты о к а з ы в а е т п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е ,
обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее
д е й с т в и е . С п о м о щ ь ю аппаратов УЗ-Т5,УЗТ-102 м о ж н о вво
д и т ь в ткани л е к а р с т в е н н ы е в е щ е с т в а (ультрафонофорез).
Д л я у л ь т р а ф о н о ф о р е з а и с п о л ь з у ю т с я водные и м а с л я н ы е рас
творы лекарственных веществ.
П р и л е ч е н и и з а б о л е в а н и й пародонта на в и б р а т о р и слизи
с т у ю оболочку альвеолярного отростка н а н о с я т контактную
среду — глицерин, п р и ф о н о ф о р е з е — м а с л я н ы й р а с т в о р гли-
венола, л и д а з ы , 1 % г е п а р и н о в у ю мазь, 5 % б у т а д и о н о в у ю
мазь, 1 0 % л и н и м е н т дибунола, видехол. П р и м е н я ю т подвиж
н у ю методику в виде с к о л ь з я щ и х с п и р а л е в и д н ы х д в и ж е н и й
по д е с н е в импульсном р е ж и м е ; время воздействия — 5 ми
нут на к а ж д у ю ч е л ю с т ь ; курс лечения — 10-12 процедур, ко
т о р ы е проводят через д е н ь .
9.4.7. Светолечение
С лечебной ц е л ь ю п р и м е н я ю т весь э л е к т р о м а г н и т н ы й
световой поток.
Ультрафиолетовое излучение
Ультрафиолетовые л у ч и п р о н и к а ю т в т к а н и на глубину до
0,6-1 мм и п о г л о щ а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о э п и д е р м и с о м не-
195
Раздел II
196
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
197
Раздел II
9.4.8. Массаж
П р и м е н е н и е м а с с а ж а при патологии пародонта рассчита
но на у л у ч ш е н и е циркуляции к р о в и и л и м ф ы , а к т и в а ц и ю об
мена в е щ е с т в , улучшение т р о ф и к и тканей, у м е н ь ш е н и е атро
фии, с н и ж е н и е отечности, застоя в м я г к и х тканях пародонта.
В комплексном л е ч е н и и заболеваний пародонта могут быть
и с п о л ь з о в а н ы все виды массажа: вакуумный, в и б р а ц и о н н ы й ,
аутомассаж, гидромассаж. М а с с а ж показан при х р о н и ч е с к и х
в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях пародонта, пародонтозе. П р о -
198
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
т и в о п о к а з а н и я м и служат о с т р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я ,
о с о б е н н о при н а л и ч и и гнойного отделяемого из пародонталь
ных к а р м а н о в .
Вакуумный массаж
Д л я вакуумной терапии используется аппарат А Л П - 0 1 .
В очаге воздействия создается п о н и ж е н н о е д а в л е н и е (до
730 мм рт. ст.), под влиянием которого происходит повыше
н и е п р о н и ц а е м о с т и сосудов и их р а з р ы в с о б р а з о в а н и е м гема
том.
Л е ч е б н о е действие вакуум-гематом связано с механичес
к и м р а з д р а ж е н и е м , к р о в о и з л и я н и я м и и появлением а к т и в н ы х
продуктов тканевого распада. Вакуум-терапия активирует
ф у н к ц и ю ретикулоэндотелия, способствует о б н о в л е н и ю сети
венозных, а р т е р и а л ь н ы х и л и м ф а т и ч е с к и х капилляров.
В а к у у м н у ю т е р а п и ю п р и м е н я ю т в виде легкого массажа,
для о б р а з о в а н и я гематом; вакуумного к ю р е т а ж а д е с н е в ы х
к а р м а н о в . П е р е д проведением вакуумного массажа п о л о с т ь
рта больного обрабатывают р а с т в о р а м и антисептиков. К сли
зистой оболочке альвеолярного отростка по переходной
складке п р и к л а д ы в а ю т с т е р и л ь н ы й с т е к л я н н ы й наконечник.
С п о м о щ ь ю аппарата создают вакуум до 3 0 0 - 4 0 0 мм рт. ст.
Н а к о н е ч н и к п л а в н о п е р е м е щ а ю т вдоль всего альвеолярного
отростка верхней, а затем н и ж н е й ч е л ю с т и . Продолжитель
н о с т ь п р о ц е д у р ы 8-10 м и н у т на обе челюсти, е ж е д н е в н о или
через д е н ь ; на курс — 15-20 п р о ц е д у р .
Вибрационный массаж
В и б р а ц и о н н ы й массаж н а з н а ч а ю т при атрофическом гин
гивите, пародонтозе. С у щ н о с т ь его заключается в воздей
ствии м е х а н и ч е с к и м и колебаниями н е в ы с о к и х частот на про
ц е с с ы м и к р о ц и р к у л я ц и и в тканях. Происходит р а с ш и р е н и е
просвета к а п и л л я р о в , у с и л е н и е кровотока в них, п о в ы ш е н и е
т е м п е ра т у р ы тканей. У м е н ь ш а ю т с я б о л е в ы е о щ у щ е н и я и по
д в и ж н о с т ь зубов, улучшается тонус гладкой мускулатуры, ок
раска д е с е н становится розовой. В и б р а ц и о н н ы й м а с с а ж осу
щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х аппаратов ( Э М П - 2 ,
« В и б р о м а с с а ж » ) с вибраторами, п р и с п о с о б л е н н ы м и для виб
р о м а с с а ж а д е с е н . П р о и зв о д я т г и г и е н и ч е с к о е о р о ш е н и е или
п о л о с к а н и е п о л о с т и рта. Б о л ь н о м у в правую руку д а ю т аппа
рат в и б р о м а с с а ж а , п о д б и р а ю т н у ж н у ю частоту в и б р а ц и и
199
Раздел II
Аутомассаж
Аутомассаж показан при всех ф о р м а х и стадиях заболева
ний пародонта, за и с к л ю ч е н и е м случаев изъязвления слизис
той оболочки и л и абсцедирования, обильного гноетечения из
п а р о д о н т а л ь н ы х карманов. П а л ь ц е в о й с а м о м а с с а ж л у ч ш е
проводить у т р о м п о с л е чистки зубов и полоскания п о л о с т и
рта. Его в ы п о л н я ю т б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц а м и попе
р е м е н н о п р а в о й и левой руки. П а л ь ц ы п е р е м е щ а ю т в верти
кальном н а п р а в л е н и и с к о л ь з я щ и м и д в и ж е н и я м и , п о с л е чего
с о в е р ш а ю т круговые д в и ж е н и я и г о р и з о н т а л ь н ы е перемеще
ния вдоль альвеолярного отростка.
С и л у нажатия регулируют и н д и в и д у а л ь н о , но целесооб
разно ее п о с т е п е н н о увеличивать. Д л я улучшения скольжения
пальцы м о ж н о смазывать глицерином. Время воздействия —
3-5 м и н на к а ж д о й челюсти, е ж е д н е в н о во время гигиениче
ских п р о ц е д у р в п о л о с т и рта. П о с л е м а с с а ж а рот прополаски
вают т е п л о й водой.
Гидротерапия
В стоматологической практике используют три фактора
гидротерапии: температуру, давление, х и м и ч е с к и е д о б а в к и ,
которые оказывают ф и з и о л о г и ч е с к о е действие. Д л я химичес
кого воздействия на слизистую оболочку рта п р и м е н я ю т ми
н е р а л ь н ы е воды (сульфидные, углекислые, щ е л о ч н ы е ) и ис
кусственное н а с ы щ е н и е воды углекислым газом, кислородом,
радоном и л е к а р с т в е н н ы м и в е щ е с т в а м и (отвары ш а л ф е я , зве
робоя, р о м а ш к и , эвкалипта, 1-2% раствором цитраля, ромазу-
лона, антисептиков).
При воспалительных явлениях применяют индифферент
ную температуру и малое давление (0,3-1 атм), при подостром
и х р о н и ч е с к о м в о с п а л е н и и — п о в ы ш е н н у ю температуру
(38-40°С) и давлении 2-3 атм, с постепенным понижением
200
фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
201
Глава 10. Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Т е р м и н « п а р о д о н т а л ь н а я х и р у р г и я » используется для
о п и с а н и я х и р у р г и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й на мягких тканях па
родонта и на кости челюсти. Задачами таких в м е ш а т е л ь с т в
я в л я ю т с я : 1) создание о п т и м а л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х усло
вий для пародонта; 2) о б е с п е ч е н и е благоприятных м е с т н ы х
у с л о в и й д л я улучшения гигиенического состояния п о л о с т и
рта; 3) л и к в и д а ц и я п а р о д о н т а л ь н ы х карманов; 4) с т и м у л я ц и я
р е г е н е р а ц и и т ка ней пародонта.
Х и р у р г и ч е с к и й и другие м е т о д ы ( м е д и к а м е н т о з н ы й , ор
т о п е д и ч е с к и й , ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и й ) не д о л ж н ы быть кон
к у р и р у ю щ и м и или и с к л ю ч а ю щ и м и друг друга. И х н у ж н о
р а с с м а т р и в а т ь как в з а и м о д о п о л н я ю щ и е к о м п о н е н т ы ком
п л е к с н о й т е р а п и и , хотя при некоторых условиях (наличие па
р о д о н т а л ь н о г о кармана, короткая уздечка, мелкое преддве
рие) только х и р у р г и ч е с к и й метод позволяет р е ш и т ь конкрет
н у ю задачу.
Врач-стоматолог должен знать о с н о в н ы е методы хирурги
ческого лечения заболеваний пародонта, применять их по
строгим показаниям с учетом о б щ е г о состояния больного,
клинических, рентгенологических и лабораторных критериев.
202
Хирургические методы лечения
203
Раздел It
В н а с т о я щ е е в р е м я х и р у р г и ч е с к о е у с т р а н е н и е пародон
тального к а р м а н а считается обязательным компонентом ле
чения х р о н и ч е с к о г о г е н е р а л и з о в а н н о г о пародонтита.
204
Хирургические методы лечения
205
Раздел II
206
Хирургические методы лечений
К р о в о т е ч е н и е , г н о е т е ч е н и е и з кармана, р е т р о г р а д н ы й
пульпит — о с л о ж н е н и я «закрытого» к ю р е т а ж а , следствие
грубого вмешательства на пародонте.
Об э ф ф е к т и в н о с т и к ю р е т а ж а м о ж н о судить ч е р е з 2 - 3 не
д е л и , когда сформируется с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы й рубец.
Вакуум -кюретаж
Н е к о т о р ы е авторы ( И в а н о в B.C., 1989) о т н о с я т его к ком
б и н и р о в а н н ы м методам, п р и которых сочетаются п р и е м ы
о б ы ч н о г о («закрытого») к ю р е т а ж а и работа к ю р е т к а м и , со
е д и н е н н ы м и с аппаратом, с о з д а ю щ е м вакуум ( Д а н и л е в с к и й
Н . Ф . и соавт., 1993). Вакуум-кюретажу п р и с у щ и те же недо
статки, что и «закрытому» — н е в о з м о ж н о с т ь визуального
контроля, н е п о л н о е удаление грануляций и в р о с ш е г о в паро
д о н т а л ь н ы й карман ротового эпителия.
207
Раздел II
208
Хирургические методы лечения
209
Раздел II
210
Хирургические методы лечения
211
Раздел Ii
Гингивопластика
Устранение д е ф е к т а д е с н ы — гингивопластика — пред
назначена д л я получения х о р о ш е г о эстетического э ф ф е к т а
при л о с к у т н ы х операциях, а т а к ж е при оголении ш е е к зубов
из-за р е ц е с с и и д е с н ы . Т е х н и ч е с к и легко в ы п о л н и м а о п е р а ц и я
по Гроуп. П о с л е д е э п и т е л и з а ц и и краев дефекта ф о р м и р у ю т
с л и з и с т ы й л о с к у т с соседнего участка, раневая п о в е р х н о с т ь
на котором заживает в т о р и ч н ы м н а т я ж е н и е м под й о д о ф о р м -
ной т у р у н д о й . Д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в д е с н ы могут б ы т ь ис
п о л ь з о в а н ы с в о б о д н ы е аутотрансплантаты из слизистой обо
лочки.
212
Хирургические методы лечения
Мукогингивоостеопластика
Д е с т р у к ц и я костной т к а н и до 2/3 д л и н ы корня с обнаже
н и е м его, наличие п а р о д о н т а л ь н о г о кармана глубиной более
4 - 5 м м , а н о м а л и й н о е р а с п о л о ж е н и е м я г к и х т к а н е й преддве
рия п о л о с т и рта (укорочение уздечки, щ е ч н ы е т я ж и , м е л к о е
преддверие), по м н е н и ю А . П . Б е з р у к о в о й (1987) и д р у г и х па-
родонтологов, я в л я ю т с я п о к а з а н и я м и к м у к о г и н г и в о о с т е о п -
л а с т и к е — о п е р а ц и и , в к л ю ч а ю щ е й в себя у с т р а н е н и е дефек
та д е с н ы — гингивопластику, у л у ч ш е н и е р е п а р а т и в н о й реге
н е р а ц и и костной т к а н и — остеопластику, у с т р а н е н и е анома-
л и й н о г о р а с п о л о ж е н и я уздечки губы, п р е д д в е р и я р т а — фре-
нуло- и вестибулопластику.
П о с л е в ы п о л н е н и я о с н о в н ы х элементов л о с к у т н о й опера
ц и и , д е к о р т и к а ц и и альвеолярного отростка, « о с в е ж е н и я » це
м е н т а корня ф и н и р а м и и о б р а б о т к и его 5% р а с т в о р о м лимон
ной к и с л о т ы на п о д г о т о в л е н н у ю т а к и м образом п о в е р х н о с т ь
альвеолярного отростка у к л а д ы в а ю т с м о д е л и р о в а н н ы й алло-
г е н н ы й т р а н с п л а н т а т и коллагеновую к о м п о з и ц и ю , которые
п е р е к р ы в а ю т на уровне ш е е к зубов с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы м
л о с к у т о м . Рану у ш и в а ю т без н а т я ж е н и я . Укороченную уздеч
ку н и ж н е й губы иссекают, мелкое преддверие углубляют пу
тем ф о р м и р о в а н и я и п е р е м е щ е н и я фигур в с т р е ч н ы х треу
г о л ь н ы х лоскутов.
213
Раздел II
Удаление зубов
П о к а з а н и я м и к этой о п е р а ц и и при пародонтите я в л я ю т с я :
р е з о р б ц и я альвеолярного о т р о с т к а больше, чем на п о л о в и н у
д л и н ы корня; п о д в и ж н о с т ь зубов П-Ш степени; глубокие па
р о д о н т а л ь н ы е карманы с ч а с т ы м и о б о с т р е н и я м и в о с п а л е н и я
и а б с ц е д и р о в а н и е м ; тяжелая с о п у т с т в у ю щ а я соматическая
патология ( о с о б е н н о у л и ц с о ч а г о в о о б у с л о в л е н н ы м и заболе
в а н и я м и ) ; подготовка к о р т о п е д и ч е с к о м у л е ч е н и ю .
214
Хирургические методы лечения
П р о т и в о п о к а з а н и я п р и у к а з а н н ы х ситуациях — о т н о с и -
тельные.
Техника этой о п е р а ц и и п о д р о б н о о п и с а н а в у ч е б н и к а х
и п о с о б и я х по х и р у р г и ч е с к о й стоматологии.
Гингивэктомия
Р а з л и ч а ю т н е с к о л ь к о р а з н о в и д н о с т е й у к а з а н н о й опера
ц и и : п р о с т у ю , р а д и к а л ь н у ю и « ч а с т и ч н у ю » ( и л и «щадя
щ у ю » ) . Б о л ь ш е е п р а к т и ч е с к о е значение имеет простая гин
гивэктомия, к о т о р а я п р о в о д и т с я при г и п е р т р о ф и ч е с к о м гин
гивите, когда о т с у т с т в у ю т и с т и н н ы е п а р о д о н т а л ь н ы е карма
ны, и как этап л о с к у т н ы х о п е р а ц и й (рис. 59).
Иссечение гипертрофированной десны осуществляют
разрезом, который начинается у переходной с к л а д к и , косо
идет к д е с н е в о м у к р а ю . И с с е к а е т с я л и ш ь н а р у ж н а я ч а с т ь ги
п е р т р о ф и р о в а н н о й д е с н ы . Сразу после и с с е ч е н и я т к а н е й
и о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я раневая п о в е р х н о с т ь з а к р ы в а е т с я
н а 2 - 3 суток л е ч е б н о - з а щ и т н о й повязкой л ю б о г о состава.
У б е р е м е н н ы х к т а к о й о п е р а ц и и прибегают п о с л е р о д о в , е с л и
215
Раздел II
216
Хирургические методы лечения
Френулотомия
Эта о п е р а ц и я — с а м ы й п р о с т о й вид вмешательства на уз
дечке губы. П о с л е а н т и с е п т и ч е с к о й обработки и а н е с т е з и и
о с у щ е с т в л я ю т поперечное р а с с е ч е н и е уздечки на г р а н и ц е 1/3
части уздечки, р а с п о л о ж е н н о й ближе к зубному ряду, и ос
т а л ь н ы м и 2/3 д л и н ы ее. П о с л е рассечения слизистой рассека
ют т я ж и в области о б р а з о в а в ш е й с я р а н ы , оттягивают губу,
стягивают боковые края слизистой оболочки в области разре
за и, сближая, накладывают ш в ы вначале на середине, а затем
через каждые 3-4 мм (рис. 61).
П о с л е о п е р а ц и о н н о е ведение — о б ы ч н о е , однако при не
п р а в и л ь н о м в ы п о л н е н и и о п е р а ц и и и образовании послеопе
рационных массивных рубцовых изменений возможны реци-
217
Раздел и
218
Хирургические методы лечения
Р и с . 6 3 . Схема френулэктомии.
А — и с с е ч е н и е м а с с и в н о й уздечки двумя в с т р е ч н ы м и по
л у л у н н ы м и разрезами.
Б — наложение швов
219
Раздел II
220
Хирургические методы печения
221
Раздел Ii
Криохирургия
Холодовая д е с т р у к ц и я т к а н и (криохирургия) не н а ш л а
ш и р о к о г о п р и м е н е н и я в пародонтологии. Н е с м о т р я на кажу
щ у ю с я простоту, отсутствие кровотечения, методу п р и с у щ и
и н е д о с т а т к и (более д л и т е л ь н ы й срок з а ж и в л е н и я ) . Некото
р ы е авторы ( И в а н о в B.C., 1989) рекомендуют его д л я удале
н и я эпулидов, лечения г и п е р т р о ф и ч е с к о г о (гиперпластичес
кого) гингивита.
Лазерная коагуляция
А . П . Б е з р у к о в а (1987) рекомендует использовать лазер
н ы й «Скальпель-1» при г и н г и в э к т о м и и , л о с к у т н ы х операци
ях для д е э п и т е л и з а ц и и л о с к у т о в и обработки р а н е в о й поверх
н о с т и , так как о д н о в р е м е н н о с р а с с е ч е н и е м и и с с е ч е н и е м тка-
222
Хирургические методы лечения
223
Раздел II
2 2 4
Хирургические методы лечения
225
Раздел II
226
Глава 1 1 . О Р Т О П Е Д И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
В а ж н а я р о л ь в развитии и п р о г р е с с и р о в а н и и воспали
т е л ь н о - д и с т р о ф и ч е с к и х з а б о л е в а н и й пародонта п р и н а д л е ж и т
ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузке о п о р н о г о аппарата зубов и трав
матической о к к л ю з и и , которые н е в о з м о ж н о у с т р а н и т ь ни те
р а п е в т и ч е с к и м и , ни х и р у р г и ч е с к и м и методами. П о э т о м у ор
топедическое лечение является обязательным компонентом
комплексной терапии хронического генерализованного паро
донтита.
О к к л ю з и я , при которой в о з н и к а е т ф у н к ц и о н а л ь н а я пере
грузка пародонта, называется травматической. П р и этих ус
л о в и я х д а ж е д е й с т в у ю щ а я на зубы о б ы ч н а я нагрузка превы
шает с п о с о б н о с т и о к р у ж а ю щ и х зуб тк аней а м о р т и з и р о в а т ь
ее и п р е в р а щ а е т с я в т р а в м и р у ю щ и й фактор.
Ц е л ь ю ортопедического л е ч е н и я при з а б о л е в а н и я х паро
д о н т а я в л я е т с я профилактика, у с т р а н е н и е и л и о с л а б л е н и е
ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки пародонта, которая на опреде
л ё н н о й с т а д и и патологического п р о ц е с с а является о д н и м из
о с н о в н ы х патогенетических ф а к т о р о в .
По нашему глубокому убеждению, каждый пациент
с хроническим генерализованным пародонтитом должен
получать консультацию и, при необходимости, — специа
лизированное лечение у врача-стоматолога-ортопеда.
Выбор метода ортопедического лечения при пародон-
тите з а в и с и т от т я ж е с т и п о р а ж е н и я , вида прикуса, ч и с л а от
с у т с т в у ю щ и х зубов, т о п о г р а ф и и д е ф е к т о в , степени уменьше
ния м е ж а л ь в е о л я р н о й высоты, с о с т о я н и я краевого п а р о д о н т а
с о х р а н и в ш и х с я зубов и др. М н о г о о б р а з и е к л и н и ч е с к о й кар
т и н ы предполагает и н д и в и д у а л ь н ы й подход к в ы б о р у метода
ортопедической терапии. Только т щ а т е л ь н ы й учет клиничес
ких и р е н т г е н о л о г и ч е с к и х д а н н ы х позволяет с о с т а в и т ь раци
о н а л ь н ы й план лечения.
О р т о п е д и ч е с к о е лечение следует начинать о д н о в р е м е н н о
с т е р а п е в т и ч е с к и м , но п о с л е того, как будут п р о в е д е н ы пред
в а р и т е л ь н ы е с а н а ц и о н н ы е п р о ц е д у р ы , которые в к л ю ч а ю т :
удаление н а з у б н ы х отложений, п л о м б и р о в а н и е зубов, пора-
227
Раздел II
228
Избирательное пришлифовывание зубов
по их у с т р а н е н и ю . П р и в ы р а ж е н н о й патологической подвиж
н о с т и зубов, когда супраконтакты зубов я в л я ю т с я отягощаю
щ и м ф а к т о р о м , п р и ш л и ф о в ы в а н и е проводят или в п р о ц е с с е
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о л е ч е н и я , или перед н и м .
2. П р о ф и л а к т и к а заболеваний п а р о д о н т а у л и ц с задерж
кой или отсутствием е с т е с т в е н н о г о с т и р а н и я твердых т к а н е й
зубов, что может затруднять д в и ж е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и и вы
зывать ф у н к ц и о н а л ь н у ю перегрузку.
3. П р о в е д е н и е избирательного п р и ш л и ф о в ы в а н и я в рам
ках вторичной п р о ф и л а к т и к и в н а ч а л ь н ы х стадиях генерали
зованного заболевания п а р о д о н т а п р и и н т а к т н ы х з у б н ы х ря
дах, когда отсутствует к л и н и ч е с к и в ы р а ж е н н а я а т р о ф и я аль
веолярного отростка у б о л ь ш и н с т в а зубов, или в ы я в л я е т с я
л и ш ь с н е б н о й стороны ш е с т ы х в е р х н и х зубов в виде ретрак
ц и и д е с н ы и незначительного о б н а ж е н и я шеек.
4. Д е ф о р м а ц и и зубных р я д о в . С м е щ е н и е зубов п р и утра
те а н т а г о н и р у ю щ и х или р я д о м стоящих также ведет к нару
ш е н и я м о к к л ю з и и в виде п о я в л е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х кон
тактов (супраконтактов).
5. И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов п о к а з а н о пе
ред к о р р е к ц и е й о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и зубов с п о м о щ ь ю
пломб, вкладок, искусственных коронок, м о с т о в и д н ы х и л и
с ъ е м н ы х протезов.
6. З а б о л е в а н и я в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы х суставов и же
вательных м ы ш ц , когда о к к л ю з и о н н ы е п р е п я т с т в и я м о г у т на
р у ш а т ь к о о р д и н и р о в а н н ы е с о к р а щ е н и я этих м ы ш ц и б ы т ь
причиной мышечно-суставной дисфункции.
7. А н о м а л и и зубочелюстной с и с т е м ы . Коррекция окклю
зии необходима п о с л е з а в е р ш е н и я активного ортодонтичес-
кого л е ч е н и я аномалий, в р е т е н ц и о н н о м периоде для предуп
р е ж д е н и я р а з в и т и я патологии ж е в а т е л ь н ы х м ы ш ц и суставов.
8. О р т о п е д и ч е с к о е л е ч е н и е с п р и м е н е н и е м и м п л а н т а т о в
требует в е с ь м а т щ а т е л ь н о й коррекции о к к л ю з и и , так как по
я в л е н и е супраконтактов на протезах создает функциональ
н у ю перегрузку и может быть п р и ч и н о й отторжения и м п л а н -
тата.
Противопоказания к п р о в е д е н и ю избирательного при
ш л и ф о в ы в а н и я зубов:
1. В ы р а ж е н н о е в о с п а л е н и е пародонта. В такой с и т у а ц и и
перед п р и ш л и ф о в ы в а н и е м необходимо провести подготови-
2 2 9
Раздел II
т е л ь н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я : удалить н а з у б н ы е от
л о ж е н и я , п р о в е с т и курс п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й пародон-
т а л ь н о й терапии. Однако, следует иметь в виду, что прежде
в р е м е н н ы е о к к л ю з и о н н ы е контакты могут поддерживать вос
п а л и т е л ь н у ю р е а к ц и ю . В э т и х случаях оба вида л е ч е н и я сле
дует проводить о д н о в р е м е н н о .
2. Резко в ы р а ж е н н ы е а н о м а л и и и д е ф о р м а ц и и зубочелю-
с т н о й с и с т е м ы , п о д л е ж а щ и е ортодонтическому, ортопедичес
кому, хирургическому и л и к о м б и н и р о в а н н о м у л е ч е н и ю .
3. О с т р ы е и х р о н и ч е с к и е заболевания височно-нижнече-
л ю с т н о г о сустава ( В Н Ч С ) , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я б о л е в ы м синд
р о м о м мышечно-суставной д и с ф у н к ц и и . Таким п а ц и е н т а м из
бирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е показано в стадии р е м и с с и и .
Методика избирательного пришлифовывания.
Избирательное сошлифовывание зубов предполагает кор
р е к ц и ю окклюзии и артикуляции путем устранения выявленных
супраконтактов на естественных и искусственных зубах. К со-
шлифовыванию можно приступать только после тщательного
обследования пациента, анализа функции зубочелюстной систе
мы, постановки диагноза, составления плана лечения, в слож
ных случаях с предварительным диагностическим сошлифовы-
ванием зубов на моделях, установленных в артикулятор.
И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е проводят не одномо
м е н т н о , а с ц е л ь ю а д а п т а ц и и в несколько с е а н с о в , о б ы ч н о
3-5, с и н т е р в а л о м в 5-7 д н е й . К а ж д ы й из н и х не д о л ж е н пре
в ы ш а т ь 30 минут. В п е р в о е п о с е щ е н и е т щ а т е л ь н о изучают
о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я с обяза
т е л ь н о й их р е г и с т р а ц и е й в д и н а м и к е р а з л и ч н ы м и с п о с о б а м и :
на д и а г н о с т и ч е с к и х моделях, желательно с у с т а н о в к о й в ар-
тикуляторе, фольге, воске, бумаге и фотобумаге. В п о с л е д н е е
в р е м я м н о г и е к л и н и ц и с т ы и с п о л ь з у ю т для этих ц е л е й специ
а л ь н у ю к о п и р о в а л ь н у ю бумагу р а з н о й ф о р м ы , т о л щ и н ы
( 8 - 2 0 0 м к м ) , цветов (один цвет для м а р к и р о в к и контактов
в ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и ( Ц О ) , другой — для о с т а л ь н ы х ви
д о в о к к л ю з и и ) . В это же п о с е щ е н и е по в о з м о ж н о с т и устраня
ю т с я супраконтакты п р и ц е н т р а л ь н о й и з а д н е й о к к л ю з и я х .
Во второе п о с е щ е н и е и с п р а в л я ю т с я супраконтакты п р и пере
д н е й и боковых о к к л ю з и я х . В т р е т ь е и при к а ж д о м повторном
п о с е щ е н и и необходим т щ а т е л ь н ы й к о н т р о л ь н ы й о с м о т р ра
нее п р и ш л и ф о в а н н ы х зубов, д л я в ы я в л е н и я и у с т р а н е н и я ос-
230
Избирательное пришлифовывание зубов
таточных п р е ж д е в р е м е н н ы х контактов. П о л и р о в а н и е с о ш л и -
ф о в а н н ы х п о в е р х н о с т е й твердых т к а н е й зубов следует прово
д и т ь во в р е м я каждого п о с е щ е н и я , а с о ш л и ф о в а н н ы е поверх
н о с т и зубов п о л е з н о обрабатывать средствами, с н и ж а ю щ и м и
ч у в с т в и т е л ь н о с т ь зубов.
П о с л е окончательной коррекции о к к л ю з и о н н о й поверх
н о с т и через 10-14 дней проводят к о н т р о л ь н ы й о с м о т р паци
ента, д а л е е — через 6 м е с я ц е в .
Предварительное пришлифовывание, или подготови
тельный период.
П р е д в а р и т е л ь н ы м п р и ш л и ф о в ы в а н и е м у с т р а н я е т с я зна
чительная н е р о в н о с т ь жевательной п о в е р х н о с т и зубов. Его
нужно п р о в о д и т ь т а к и м образом, ч т о б ы сохранить первона
ч а л ь н у ю ф о р м у жевательной п о в е р х н о с т и , ее контур, учиты
вая э с т е т и ч е с к и е требования. Е с л и необходимо з н а ч и т е л ь н о е
укорочение зубов, показано их д е п у л ь п и р о в а н и е .
В о з м о ж н ы е варианты п р е д в а р и т е л ь н о г о п р и ш л и ф о в ы в а -
ния п р е д с т а в л е н ы на рисунке 6 8 .
Д л я п р о в е д е н и я окончательного п р и ш л и ф о в ы в а н и я необ
ходимо з н а н и е супраконтактов п о к л а с с и ф и к а ц и и Jankelson
(рис. 69). П р и ш л и ф о в ы в а н и е следует начинать с к о р р е к ц и и
в п о л о ж е н и и задней о к к л ю з и и , п р и котором у с т р а н я ю т преж
д е в р е м е н н ы е контакты на м е з и а л ь н ы х склонах вестибуляр
н ы х скатов н е б н ы х бугров в е р х н и х м о л я р о в и п р е м о л я р о в
(рис. 70 — 3), а т а к ж е д и с т а л ь н ы х с к л о н о в о р а л ь н ы х скатов
щ е ч н ы х бугров н и ж н и х п р е м о л я р о в и м о л я р о в (рис. 70 — 6),
что соответствует III и III а классам по Jankelson (рис. 69), т а к
как и м е н н о на этих участках н а и б о л е е часто н а б л ю д а ю т с я
п р е ж д е в р е м е н н ы е контакты. В с о к р а щ е н н о м виде это прави
ло в стоматологической литературе обозначают л а т и н с к и м и
буквами M O D U (mesial, ober, distal, unter), что означает м е з и -
альные, верхние, дистальные, нижние.
Затем необходимо у с т р а н и т ь п р е ж д е в р е м е н н ы е контакты
в п о л о ж е н и и ц е н т р а л ь н о й о к к л ю з и и . В о п р о с о том с о ш л и ф о -
вывать бугор или же углублять б о р о з д у п р о т и в о с т о я щ е г о зу
б а при Ц О р е ш а е т положение с о п р и к а с а ю щ и х с я точек этих
же зубов п р и боковой окклюзии. Здесь в о з м о ж н ы 3 варианта:
а) е с л и и п р и Ц О , и при боковой о к к л ю з и и наблюдается
п р е ж д е в р е м е н н ы й контакт на одном и том же бугре, то он
и с о ш л и ф о в ы в а е т с я (рис. 71 а);
231
Р и с . 68. Ф а з а предварительного с о ш л и ф о в ы в а н и я , устране
н и е грубой о к к л ю з и о н н о й д и с г а р м о н и и (Жулев E.H., 2003):
а — незначительная коррекция путем сошлифовывания кон
тактных (апроксимальных) поверхностей нижних передних зубов,
что может способствовать устранению их скученности; б — непра
вильное положение боковых зубов приводит к образованию ретен-
ционных пунктов; в — перед замещением дефекта зубного ряда не
обходимо удлиненный моляр верхней челюсти сошлифовать по
уровню окклюзионной поверхности; г — удлиненный зуб в конце
зубного ряда, не имеющий антагониста, необходимо сошлифовать,
так как он препятствует артикуляции; д — укорочение дистального
бугра верхнего моляра позволяет нижнему зубу выровняться; е —
укорочение отдельных сместившихся зубов
232
Избирательное пришлифовывание зубов
Р и с . 70. О б о з н а ч е н и е р е л ь е ф а о к к л ю з и о н н о й поверхнос
ти боковых зубов, необходимое д л я м а р к и р о в к и преждевре
м е н н ы х контактов в с о о т в е т с т в и и с прави
л о м M O D U : mesial, ober, distal, unter:
1 — оральный скат язычных и небных бугров;
2 — вестибулярный скат щечных бугров;
3 — мезиальный склон вестибулярных скатов язычных и неб
ных бугров;
4 — мезиальный склон оральных скатов щечных бугров;
5 — дистальный склон вестибулярных скатов язычных и неб
ных бугров;
6 — дистальный склон оральных скатов щечных бугров
233
Раздел II
234
Избирательное пришлифовывание зубов
п р и в ы д в и ж е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и с о х р а н я е т с я преждевре
м е н н ы й к о н т а к т м е ж д у п е р е д н и м и з у б а м и , у к о р о ч е н и ю под
л е ж а т н и ж н и е р е з ц ы , поскольку и х р е ж у щ и й край, скользя
щ и й п о н е б н о й п о в е р х н о с т и в е р х н и х зубов, я в л я е т с я причи
н о й н а р у ш е н и я о к к л ю з и и (рис. 7 2 а). Е с л и п р и п е р е м е щ е н и и
н и ж н е й ч е л ю с т и в п е р е д п р е ж д е в р е м е н н ы й контакт м е ж д у
а н т а г о н и р у ю щ и м и зубами исчезает, то это я в л я е т с я показа
нием для исправления небной поверхности верхних резцов
(рис. 72 б). В э т о м случае п р и ч и н о й о б р а з о в а н и я преждевре
м е н н о г о к о н т а к т а я в л я е т с я зуб в е р х н е й ч е л ю с т и . Укороче
н и е в этом с л у ч а е н и ж н е г о р е з ц а н е д о п у с т и м о , т а к к а к э т о
вновь может привести к формированию преждевременного
к о н т а к т а в результате п о с л е д у ю щ е г о его в т о р и ч н о г о переме
щения.
П о с л е с о ш л и ф о в ы в а н и я м н о ж е с т в е н н ы й контакт пере
дних зубов д о л ж е н быть в о с с т а н о в л е н .
П о с л е п р а в и л ь н о в ы п о л н е н н о г о избирательного п р и ш л и -
ф о в ы в а н и я зубов в центральной о к к л ю з и и восстанавливается
о д н о в р е м е н н ы й , двусторонний м н о ж е с т в е н н ы й контакт зуб
н ы х р я д о в верхней и н и ж н е й ч е л ю с т и (рис. 73).
Затем п р и с т у п а ю т к п р и ш л и ф о в ы в а н и ю в п о л о ж е н и и пе
редней о к к л ю з и и , при этом в о з м о ж н ы р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы
(Mötsch, 1987). Д л я р е ш е н и я в о п р о с а о точках п р и ш л и ф о в ы -
235
Раздел Ii
вания н и ж н я я ч е л ю с т ь с м е щ а е т с я в п о л о ж е н и е центральной
о к к л ю з и и . Если в таком п о л о ж е н и и контактирует р е ж у щ и й
край н и ж н е г о переднего зуба — с о ш л и ф о в ы в а е т с я р е ж у щ и й
край верхнего резца (рис. 74 а). Если в ц е н т р а л ь н о й окклюзии
контактирует губная п о в е р х н о с т ь нижнего переднего зуба —
с о ш л и ф о в ы в а ю т с я р е ж у щ и е края верхних и н и ж н и х резцов
( Ц О п р и этом не страдает) (рис. 74 б). Е с л и в ц е н т р а л ь н о й ок
к л ю з и и контактирует р е ж у щ и й край верхнего переднего зу
ба — с о ш л и ф о в ы в а е т с я р е ж у щ и й край нижнего резца
(рис. 74 в).
П р о в о д и т с я также у с т р а н е н и е п р е ж д е в р е м е н н ы х контак
т о в п р и боковой о к к л ю з и и . В первую очередь устраняют
п р е ж д е в р е м е н н ы е контакты на б а л а н с и р у ю щ е й стороне (так
н а з ы в а е м ы е г и п е р б а л а н с и р у ю щ и е контакты) (рис. 75), пре
п я т с т в у ю щ и е с м ы к а н и ю зубов рабочей с т о р о н ы . Только за
т е м м о ж н о перейти к о ц е н к е и коррекции с м ы к а н и я зубов на
рабочей стороне.
236
избирательное пришлифовывание зубов
Р и с . 75. Г и п е р б а л а н с и р у ю щ и й контакт
О д н и м и з о с н о в н ы х правил с о ш л и ф о в ы в а н и я м о л я р о в
и п р е м о л я р о в при боковой о к к л ю з и и на рабочей стороне яв
ляется п р а в и л о B O L U : «buccal ober — lingual unter» — долж
ны с о ш л и ф о в ы в а т ь с я верхние щ е ч н ы е и н и ж н и е я з ы ч н ы е бу
гры. В случае р а н н е г о с о п р и к о с н о в е н и я сначала с о ш л и ф о в ы -
ваются щ е ч н ы й бугор верхнего зуба и я з ы ч н ы й бугор нижне
го зуба (рис. 76 а), затем сужаются ж е в а т е л ь н ы е п о в е р х н о с т и
коронок зубов (рис. 76 б). В результате ф о р м а коронок зубов
п р и б л и ж а е т с я к п р а в и л ь н о й (рис. 76 в).
237
Раздел Ii
238
Избирательное пришлифовывание зубов
239
Раздел II
11.3. Шинирование
Шинирование — с о е д и н е н и е отдельных зубов в е д и н ы й
блок для о г р а н и ч е н и я их п о д в и ж н о с т и и п е р е р а с п р е д е л е н и я
ф у н к ц и о н а л ь н о й нагрузки.
П р и проведении ш и н и р о в а н и я необходимо руководство
ваться с л е д у ю щ и м и п р и н ц и п а м и :
1) о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и зубов за счет жесткости
ш и н ы , что б л а г о п р и я т н о действует на пародонт, зубы
могут с о в е р ш а т ь д в и ж е н и я л и ш ь в м е с т е с ш и н о й
и в одном с н е й н а п р а в л е н и и , п р и ч е м амплитуда коле
б а н и й ш и н ы н а м н о г о м е н ь ш е таковой у отдельных зу
бов;
2) разгрузка п а р о д о н т а за счет н о р м а л и з а ц и и распределе
ния жевательного давления. Этот э ф ф е к т возрастает
при увеличении количества ш и н и р у е м ы х зубов
(рис. 77);
240
Избирательное пришлифовывание зубов
241
Раздел
2 4 2
Избирательное пришлифовывание зубов
т о й ч и в о с т и возрастают трудности п р и н а л о ж е н и и н е с ъ е м н ы х
ш и н . Только п р и строгой п а р а л л е л ь н о с т и зубов аппарат мо
жет быть м о н о л и т н ы м , хотя и с о б р а н н ы м из р а з л и ч н ы х по
конструкции ш и н . В таком случае п р и м е н я ю т ш и н ы , состоя
щ и е из двух и более звеньев, с о е д и н е н н ы х м е ж д у собой клам-
м е р а м и . П о с л е д н и е р а с п о л а г а ю т с я на г р а н и ц е передней и бо
ковой групп зубов (рис. 79).
М н о г о з в е н ь е в ы е ш и н ы по с в о и м ф и к с и р у ю щ и м свой
ствам у с т у п а ю т с п л о ш н ы м ( м о н о л и т н ы м ) ш и н и р у ю щ и м ап
паратам. К л а м м е р н о е соединение, делая ш и н у более устойчи
вой к б о к о в ы м у с и л и я м , в о з н и к а ю щ и м при жевании, в то же
время не препятствует отдельному звену ш и н ы совершать са
м о с т о я т е л ь н ы е вертикальные экскурсии. Это не исключается
даже в том случае, когда сочленение звеньев о с у щ е с т в л я е т с я
при п о м о щ и о п о р н о - у д е р ж и в а ю щ и х к л а м м е р о в . Л у ч ш е в по
д о б н ы х у с л о в и я х п р и м е н я т ь круговые с ъ е м н ы е ш и н ы .
В зубной дуге с в к л ю ч е н н ы м и д е ф е к т а м и в боковых отде
лах ее с а г и т т а л ь н а я стабилизация м о ж е т быть усилена попе-
243
Раздел II
Р и с . 79. В и д ы с т а б и л и з а ц и и . 1: а — с а г и т т а л ь н а я (боко
вая), б — п е р е д н я я ; 2 — перед небоковая стабилиза
ц и я из двух ш и н , в — с о е д и н и т е л ь н а я коронка; 3 — круго
вая стабилизация из трех ш и н ; 4 — п о п е р е ч н а я ; 5 — круго
вая с т а б и л и з а ц и я единой ш и н о й
р е ч н о й , т. е. и д у щ е й перпендикулярно н е б н о м у шву. О б ы ч н о
подобная стабилизация достигается дуговым протезом.
П р и п о д о б н о й системе ш и н и р о в а н и я боковая нагрузка, воз
н и к а ю щ а я на одной стороне, частично р а с п р о с т р а н я е т с я и на
п р о т и в о п о л о ж н у ю , чем д о с т и г а е т с я разгрузка рабочей сторо
н ы . П р и вертикальном у с и л и и рабочая с т о р о н а действует са
м о с т о я т е л ь н о , не получая поддержки от с и м м е т р и ч н о распо
л о ж е н н о г о блока зубов.
К р о м е о п и с а н н ы х , п р и м е н я е т с я еще один метод шиниро
в а н и я , п о л у ч и в ш и й н а з в а н и е кругового. О н з а к л ю ч а е т с я
в том, что все зубы о б ъ е д и н я ю т с я в блок н е п р е р ы в н о й или
м н о г о з в е н ь е в о й ш и н о й . М о н о л и т н а я н е с ъ е м н а я ш и н а , как от
м е ч а л о с ь , наряду с п р е и м у щ е с т в а м и и м е е т и недостатки, что
о г р а н и ч и в а е т ее и с п о л ь з о в а н и е . П р и отсутствии параллель
н о с т и зубов ш и н у н а л о ж и т ь трудно. При о с л о ж н е н и и заболе
вания пародонта и удалении в связи с этим зубов удобнее за-
244
Избирательное пришлифовывание зубов
245
Раздел II
Постоянное шинирование
Постоянные шины п р и м е н я ю т как л е ч е б н ы е аппараты
д л я и м м о б и л и з а ц и и зубов на п р о д о л ж и т е л ь н о е время. Паци
е н т т а к и м и ш и н а м и пользуется п о с т о я н н о . О н и могут быть
несъемными и съемными.
С точки зрения л е ч е б н ы х свойств, н е с ъ е м н ы е ш и н ы го
раздо предпочтительнее с ъ е м н ы х , так как о б е с п е ч и в а ю т на-
246
Избирательное пришлифовывание зубов
247
Раздел II