УДК 616.314.

08
ББК 56.6
Ц40

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведе­
на в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев ав­
торских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность при­
веденных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.
Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по примене­
нию лекарственных средств.

Авторы: Л.М.Цепов — доктор медицинских наук, чл.-корр. РАЕН, профессор,

заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государ­
ственной медицинской академии
А.И.Николаев — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтиче­
ской стоматологии Смоленской государственной медицинской академии
Е.А.Михеева — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевти­
ческой стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Цепов Л.М.
Ц40 Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта /
Л.М.Цепов, А.И.Николаев, Е.А.Михеева. - 3-е изд., испр. и доп. —
М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с . : ил.
ISBN 5-98322-439-5
В книге о б о б щ е н ы методы клинико-лабораторной диагностики основных заболе­
ваний пародонта, в том числе и предложенные сотрудниками кафедры терапевтиче­
ской стоматологии С Ш А за последние годы. Представлены материалы о примене­
нии различных лекарственных препаратов, физических факторов, хирургических и
ортопедических методов в комплексной терапии заболеваний пародонта с использо­
ванием клинических данных, полученных авторами и сотрудниками кафедры. Рас­
смотрены возможные о ш и б к и , осложнения и способы их предупреждения. Д а н ы
рекомендации по организации пародонтологической п о м о щ и .
И з д а н и е р а с с ч и т а н о на стоматологов, в р а ч е й - и н т е р н о в и студентов стомато­
л о г и ч е с к и х факультетов вузов.
В к н и г е 6 табл., 83 р и с . , 4 схемы.

У Д К 616.314.08
Б Б К 56.6

ISBN 5-98322-439-5 © Цепов Л . М , Николаев А.И., Михеева Е.А., 2008

© О ф о р м л е н и е , оригинал-макет.
И з д а т е л ь с т в о « М Е Д п р е с с - и н ф о р м » , 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 9
Р а з д е л I

Глава 1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе

и клинической картине заболеваний пародонта 12
Глава 2. Общие вопросы клинико-лабораторной диагностики.
Особенности обследования пародонтологических
больных. Основные и дополнительные методы
исследования (Л.М.Цепов, А.И.Николаев,
Н.А.Голева, Е.А.Михеева) 26
Глава 3. Основные методы исследования пародонтологических
больных 30
3.1. Расспрос 30
3.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
и пальпация регионарных лимфатических узлов 31
3.3. Осмотр полости рта 31
3.4. Пальпация десен 33
3.5. Определение подвижности зубов 34
3.6. Исследование клинических карманов 34
Глава 4. Дополнительные методы исследования
пародонтологических больных 40
4.1. Способы оценки хронического воспаления десен,
гноетечения из пародонтальных карманов 41
4.2. Методы выявления и оценки клинических
карманов 46
4.3. Способы выявления над- и поддесневых
назубных отложений 47
4.4. Способы оценки состояния костной ткани 47
4.5. Способы оценки подвижности зубов,
нарушений окклюзии 52
4.6. Способы оценки нарушений в микроцирку-
ляторном русле пародонта, изменений
тканевого метаболизма 53
4.7. Способы оценки местной иммунологической
реактивности, резистентности тканей
пародонта и полости рта 55

3
 Оглавление

4.8. Способы оценки гиперестезии шеек зубов 57

4.9. Способы выявления изменений со стороны
других органов и систем. Оценка эндогенной
интоксикации организма 57
Глава 5. Индексная оценка состояния тканей пародонта 60
5.1. Определение гигиенического индекса
полости рта 61
5.2. Определение папиллярно-маргинально-
альвеолярного индекса (PMÄ) 62
5.3. Определение числового значения пробы
Шиллера-Писарева (йодного числа Свракова) 63
5.4. Определение индекса периферического
кровообращения (ИПК) 64
5.5. Определение пародонтального индекса 65
5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней
пародонта (CPITN) 65

Раздел II
Глава 6. Методологические основы пародонтологической
помощи больным 67
Глава 7. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 72
7.1. Понятие о комплексной терапии 72
7.2. Общие принципы лечения заболеваний пародонта 73
7.3. Дифференцированные подходы к лечению
заболеваний пародонта 78
7.4. Обоснование, выбор методов лечения
и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта 80
7.5. Этиотропная терапия 87
7.6. Патогенетическая терапия 89
7.7. Симптоматическая терапия 91
Глава 8. Профессиональная гигиена полости рта в лечении
и профилактике заболеваний пародонта у взрослых 93
8.1. Ручные инструменты для профессиональной чистки
зубов. Классификация. Общие конструктивные
особенности 96
Оглавление

8.2. Минимальный гигиенический набор

(набор гигиениста) 112
8.3. Минимальный пародонтологический набор
(набор пародонтолога) 114
8.4. Последовательность обработки поверхностей
зубов ручными инструментами 115
8.5. Профессиональная гигиена полости рта
у пациентов с имплантатами и временными
конструкциями 115
8.6. Парод онтологические аппараты для
профессиональной гигиены полости рта 116
8.7. Пародонтологические боры 125
8.8. Инструменты и аппараты для полирования
поверхности зуба 126
8.9. Методика профессиональной гигиены 135
Глава 9. Консервативные методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Л.М.Цепов,
Е.В.Петрова, А.И.Николаев, Е.А.Михеева) 145
9.1. Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний
пародонта 145
9.2. Методика и принципы медикаментозного лечения 150
9.3. Лекарственные средства, применяемые
в пародонтологии 152
9.3.1. Ферментные препараты 152
Ферменты протеолитического действия 152
Ферменты, деполимеризующие
рибонуклеиновую
и дезоксирибонуклеиновую кислоты 153
Препараты, уменьшающие вязкость
гиалуроновои кислоты 154
Ингибиторы протеолиза 154
Другие ферментные препараты 154
9.3.2. Лекарственные средства, влияющие
на агрегацию тромбоцитов, свертывание
крови и фибринолиз 156
Фибринолитические препараты 156
Ингибиторы фибринолиза 156
Антикоагулянты 157
 Оглавление

9.3.3. Препараты, применяемые

для устранения микроциркуляторных
нарушений 157
9.3.4. Сорбенты 159
9.3.5. Антисептические и дезинфицирующие
средства 160
Галогенсодержащие вещества 161
Окислители 161
Красители 162
Детергенты 162
Производные нитрофурана 163
Растительные средства 164
9.3.6. Антибактериальные
химиотерапевтические средства 165
Антибиотики 165
Сульфаниламидные препараты 167
Производные хиноксалина 168
Производные фторхинолона 169
Противопротозойные средства 170
9.3.7. Противовоспалительные средства 171
Стероидные противовоспалительные
препараты (СПВП) 171
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) 172
9.3.8. Препараты, влияющие на процессы
регенерации 174
Витамины и их аналоги 174
Антиоксиданты и антигипоксанты 178
Биостимуляторы 179
Иммуностимуляторы 179
Другие стимуляторы регенерации 180
9.3.9. Противоаллергические средства 181
Антигистаминные препараты 181
Гистаглобулин 183
Препараты кальция 184
Оглавление

9.3.10. Побочное действие лекарственных

препаратов 185
9.4. Физиотерапия в комплексном лечении заболеваний
пародонта (Л.М.Цепов, Л.Б.Тургенева,
А.И.Николаев, Е.А.Михеева) 187
9.4.1. Лекарственный электрофорез 189
9.4.2. Дарсонвализация 192
9.4.3. Ультратонтерапия 193
9.4.4. Флюктуоризация 193
9.4.5. Диатермокоагуляция и диатермотомия 194
9.4.6. Ультразвук 195
9.4.7. Светолечение 195
9.4.8. Массаж 198
9.4.9. Ошибки и осложнения
при физиотерапии заболеваний
пародонта 201
Глава 10. Хирургические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта 202
10.1. Предоперационная подготовка 202
10.2. Методы хирургических вмешательств 203
10.2.1. Оперативные вмешательства, направленные
на ликвидацию пародонтального кармана 205
Кюретаж («закрытый» кюретаж) 205
Вакуум-кюретаж 207
«Открытый» кюретаж (операция
по созданию частично мобилизованного
лоскута) 207
Лоскутные операции (операции
по созданию полностью
мобилизованного лоскута) 209
Гингивопластика 2\2
Мукогингивоостеопластика 213
Лоскутные операции с применением
средств, стимулирующих репаративные
процессы в пародонте 213
Удаление зубов 214

7
 Оглавление

10.2.2. Оперативные вмешательства, направленные

на устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта
и ликвидацию отдельных симптомов
заболевания 215
Гингтотомия 215
Гингивэктомия 215
Внутренняя гингивэктомш 216
Френулотомия 217
Френулэктомия 218
Вестибулопластика 220
10.2.3. Применение физических факторов
в хирургической пародонтологии 222
Электрохирургические методы лечения 222
Криохирургия 222
Лазерная коагуляция 222
10.3. Ведение послеоперационного периода.
Лечебно-защитные десневые повязки 223
Глава 11. Ортопедические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Н.Н.Аболмасов,
Л.М.Цепов, А.Й.Николаев, Е.А.Михеева) 227
11.1. Избирательное пришлифовывание зубов 228
11.2. Ортодонтическое лечение 239
11.3. Шинировние 240
Временное шинирование 245
Постоянное шинирование 246
Глава 12. Лечение обострения генерализованного пародонтита 252
Глава 13. Лечение заболеваний пародонта у лиц с сочетанной
патологией 253
13.1. Лечение заболеваний пародонта у больных
с патологией органов пищеварения 254
13.2. Лечение заболеваний пародонта
при заболеваниях эндокринной системы 255
Глава 14. Причины безуспешного лечения заболеваний
пародонта 257
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 266
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 268

8
ВВЕДЕНИЕ
Э ф ф е к т и в н о с т ь о к а з а н и я лечебно-профилактической по­
м о щ и б о л ь н ы м с патологией пародонта во многом определя­
ется п о л н о ц е н н о й д и а г н о с т и к о й заболевания, компетентным
подбором методов лечения, обоснованным сочетанием
терапевтических, х и р у р г и ч е с к и х , о р т о п е д и ч е с к и х и физио­
терапевтических мероприятий. Для того, чтобы быть
х о р о ш и м врачом-пародонтологом, м а л о знать те или и н ы е
к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и заболеваний пародонта, овладеть ка­
к и м - л и б о « э к з о т и ч е с к и м » методом д и а г н о с т и к и , о с в о и т ь
в совершенстве ту или и н у ю лечебную методику или надеять­
ся только на д о р о г о с т о я щ и е и м п о р т н ы е препараты. Н а д о
уметь рассматривать и лечить патологию пародонта в ком­
плексе, учитывая в с ю с л о ж н о с т ь э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х вза­
и м о о т н о ш е н и й , с о с т о я н и е организма больного, ограничен­
н о с т ь терапевтического эффекта одного о т д е л ь н о взятого ле­
чебного фактора.
В о п р о с ы э т и о л о г и и и патогенеза заболеваний пародонта
ранее подробно б ы л и о с в е щ е н ы в м о н о г р а ф и я х «Пародонтит:
межклеточные, м е ж т к а н е в ы е , м е ж с и с т е м н ы е взаимодействия
и к л и н и ч е с к и е в з а и м о с в я з и » (Смоленск, 1992 г.) и «Генерали­
з о в а н н ы й пародонтит: Этиология, патогенез, к л и н и ч е с к и е
в з а и м о с в я з и и комплексная терапия» ( С м о л е н с к , 1994 г.), по­
этому мы сочли ц е л е с о о б р а з н ы м о г р а н и ч и т ь с я в д а н н о й кни­
ге л и ш ь кратким о с в е щ е н и е м этой п р о б л е м ы .
Структура раздела к н и г и , п о с в я щ е н н о г о методам обсле­
дования, выглядит на п е р в ы й взгляд не с о в с е м о б ы ч н о , но та­
кое построение нам представляется н а и б о л е е о б о с н о в а н н ы м .
М е т о д ы исследования с г р у п п и р о в а н ы с учетом того, ка­
кой из симптомов они характеризуют. На н а ш взгляд, это
д о л ж н о облегчить в ы б о р и и н т е р п р е т а ц и ю отдельных мето­
д о в исследования п р и м е н и т е л ь н о к р е а л ь н о й ситуации. В на­
стоящей монографии подробно описаны лишь наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы е методы обследования. Б о л е е п о д р о б н о ди­
а г н о с т и ч е с к и е м е т о д и к и о п и с а н ы нами в справочно-методи-
ческом пособии «Клинико-лабораторная д и а г н о с т и к а заболе­
ваний пародонта» ( С м о л е н с к , 1995 г.).
С о в р е м е н н ы е представления об э т и о л о г и и и патогенезе
заболеваний пародонта требуют и с п о л ь з о в а н и я в арсенале
к о м п л е к с н о й т е р а п и и р а з л и ч н ы х л е к а р с т в е н н ы х средств,

9
 Введение

х и р у р г и ч е с к и х вмешательств, о р т о п е д и ч е с к и х и ортодонти-
ческих методов, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х воздействий.
В н а ш е й с т р а н е и за р у б е ж о м и з д а н р я д высококачест­
в е н н ы х п о с о б и й и м о н о г р а ф и й по д и а г н о с т и к е и л е ч е н и ю
з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а ( Б е з р у к о в а А . П . , 1999; Ива­
н о в B.C., 1989; К а н к а н я н А . П . , Л е о н т ь е в В.К., 1998; Л е -
м е ц к а я Т.И., 1 9 8 3 ; С т е п а н о в А . Е . , 1 9 9 1 ; G e n c o R . G . et all.,
1990; M a n s o n G . D . , Eley B.M., 1989; Nabers C.L.,
Stalker W . H . , 1 9 9 0 ; и д р . ) , н о , к с о ж а л е н ю , о н и ф а к т и ч е с к и
н е д о с т у п н ы п р а к т и ч е с к о м у врачу. С в е д е н и я , представлен­
н ы е в э т и х и з д а н и я х , б ы л и и с п о л ь з о в а н ы н а м и п р и подго­
т о в к е п р е д л а г а е м о й в н и м а н и ю ч и т а т е л е й к н и г и . П р и напи­
сании настоящей работы учтен также опыт чтения лекций,
п р о в е д е н и я с е м и н а р о в и п р а к т и ч е с к и х з а н я т и й со студен­
т а м и , и з д а н и я м е т о д и ч е с к и х р е к о м е н д а ц и й и п о с о б и й , ис­
п о л ь з о в а н ы р е з у л ь т а т ы н а у ч н ы х и с с л е д о в а н и й сотрудни­
ков к а ф е д р т е р а п е в т и ч е с к о й и о р т о п е д и ч е с к о й стоматоло­
гии С Г М А .
Исходя из этого, авторы полагают, что м о н о г р а ф и я , пред­
лагаемая ч и т а т е л ю , окажется п о л е з н о й как для пародонтоло-
гов, так и д л я врачей-стоматологов д р у г и х п р о ф и л е й .
Н е с м о т р я на то, что в книге п р е д л о ж е н ы довольно «жест­
кие» схемы д и а г н о с т и к и и лечения о с н о в н ы х заболеваний
пародонта, авторы, естественно, о с т а в л я ю т врачу-клиницис­
ту право выбирать наиболее п р и е м л е м ы е , с его точки зрения,
варианты и с п о л ь з о в а н и я тех или и н ы х п р и е м о в , с п о с о б о в ,
методов, м а н и п у л я ц и й , конструкций, вмешательств, медика­
ментов с учетом л и ч н о г о опыта, т е ч е н и я болезни и индивиду­
альных о с о б е н н о с т е й пациента.
М о н о г р а ф и я не претендует на п о л н о е и всестороннее ос­
в е щ е н и е всех в о п р о с о в клинической пародонтологии, а явля­
ется в о п р е д е л е н н о й степени итогом в п е р в у ю очередь соб­
ственного к л и н и ч е с к о г о опыта, н а б л ю д е н и й и исследований
авторов и их коллег в этой области. Ц е л ь к н и г и — ознакомить
ш и р о к и й круг стоматологов с д и а г н о с т и к о й и с о в р е м е н н о й
комплексной т е р а п и е й заболеваний пародонта, показать, как
эти п р е д с т а в л е н и я п р е л о м л я ю т с я в к л и н и ч е с к о й практике,
определяя в ы б о р о п т и м а л ь н о й л е ч е б н о й тактики.
Так же как и в п р е д ы д у щ и х изданиях, мы излагаем соб­
ственную точку з р е н и я на к а ж д у ю проблему, но п р и з н а е м ,

10
Введение

что в о з м о ж н ы и д р у г и е подходы к л е ч е н и ю заболеваний

пародонта. В у с л о в и я х стремительного р а з в и т и я к л и н и ч е с к о й
пародонтологии п р а к т и к у ю щ и е врачи находили н а ш и преды­
д у щ и е издания с в о е в р е м е н н ы м и и п о л е з н ы м и . Мы искренне
надеемся, что и н о в о е и з д а н и е книги « Д и а г н о с т и к а , лечение
и п р о ф и л а к т и к а з а б о л е в а н и й пародонта» не потеряет этих ка­
честв.
Авторы п р и н о с я т благодарность своим коллегам за сове­
ты, поддержку и п р а к т и ч е с к у ю п о м о щ ь и ожидают, что
конструктивные з а м е ч а н и я окажутся п о л е з н ы м и в улучше­
н и и книги.

11
 Р а з д е л I

Г л а в а 1 . К Р А Т К И Е С В Е Д Е Н И Я

О Б Э Т И О Л О Г И И . П А Т О Г Е Н Е З Е

И К Л И Н И Ч Е С К О Й К А Р Т И Н Е

З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А

В н а с т о я щ е е время в н а ш е й с т р а н е о б щ е п р и н я т ы м и явля­
ются т е р м и н о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я болезней пародонта, ут­
в е р ж д е н н ы е н а X V I П л е н у м е П р а в л е н и я В с е с о ю з н о г о обще­
ства стоматологов /1983 г./.
I. Г и н г и в и т — в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла­
гоприятным воздействием местных и общих факторов
и п р о т е к а ю щ е е без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
соединения.
Формы: к а т а р а л ь н ы й , я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р и в ш и й с я .
Распространенность: локализованный, генерализованный.
II. П а р о д о н т и т — в о с п а л е н и е т к а н е й пародонта, харак­
теризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта
и кости а л ь в е о л я р н о г о отростка ч е л ю с т е й .
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: о с т р ы й , х р о н и ч е с к и й , о б о с т р е н и е , а б с ц е с с ,
ремиссия.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.
Тяжесть: л е г к и й , средний, т я ж е л ы й .
Течение: х р о н и ч е с к и й , р е м и с с и я .
Распространенность: генерализованный.
IV. И д и о п а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я с п р о г р е с с и р у ю щ и м
лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) — синдром Па-
п и й о н а - Л е ф е в р а , н е й т р о п е н и я , агаммаглобулинемия, неком­
п е н с и р о в а н н ы й с а х а р н ы й диабет и д р у г и е болезни.
V. П а р о д о н т о м ы — опухоли и о п у х о л е п о д о б н ы е заболе­
вания (эпулис, фиб ро мато з и др.).
Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я п о с т р о е н а н а о с н о в е нозологичес­
кого п р и н ц и п а с и с т е м а т и з а ц и и б о л е з н е й , одобренного В О З .
***

12
 Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

В н а с т о я щ е е в р е м я в н е д р я ю т с я в к л и н и ч е с к у ю прак­
т и к у н о м е н к л а т у р а и к л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й паро­
д о н т а , п р и н я т ы е н а з а с е д а н и и п р е з и д и у м а с е к ц и и паро-
донтологии Российской Академии стоматологии
в 2001 году (курсивом выделены пояснения к изменениям и до­
полнениям, внесенным в новую классификацию):
1. Гингивит - в о с п а л е н и е д е с н ы , о б у с л о в л е н н о е небла­
г о п р и я т н ы м воздействием м е с т н ы х и о б щ и х ф а к т о р о в , кото­
р о е протекает без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодесневого
п р и к р е п л е н и я и п р о я в л е н и й д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в дру­
гих отделах пародонта.
Ф о р м ы : катаральный, я з в е н н ы й , г и п е р т р о ф и ч е с к и й .
Течение: острое, х р о н и ч е с к о е .
Ф а з ы процесса: о б о с т р е н и е , р е м и с с и я .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), генерализованный.
Тяжесть: - решено не выделять. Только в отношении ги­
пертрофического гингивита дополнительно указывают сте­
пень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2
высоты коронки зуба. Дополнительно также указывается
и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.
2. Пародонтит - в о с п а л е н и е тканей пародонта, характе­
р и з у ю щ е е с я д е с т р у к ц и е й связочного аппарата п е р и о д о н т а
и альвеолярной кости.
Течение: х р о н и ч е с к о е , агрессивное.
Ф а з ы п р о ц е с с а : о б о с т р е н и е (абсцедирование), р е м и с с и я .
Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической
картине. Основным ее критерием является степень дест­
рукции костной ткани альвеолярного отростка (на практике
она определяется по глубине пародонталъных карманов /ПК/
в мм).
С т е п е н и т я ж е с т и : легкая ( П К не более 4 м м ) , средняя ( П К
4 - 6 м м ) , тяжелая ( П К более 6 м м ) .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), генерализованный.
Комиссия посчитала необходимым выделить самостоя­
тельную подгруппу заболеваний пародонта - агрессивные
формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быст-
ропрогрессирующий. Последний развивается у лиц в возрасте
от 17 до 35 лет).

13
 Раздел I

3. П а р о д о н т о з - д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с , распространя­
ю щ и й с я на все структуры пародонта. Его отличительной
чертой является отсутствие воспалительных явлений в дес-
невом крае и пародонтальных карманов.
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (в зависимости от
с т е п е н и о б н а ж е н и я к о р н е й з у б о в ) /до 4 м м , 4 - 6 м м , б о л е е
6 мм/.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь - п р о ц е с с только г е н е р а л и з о в а н н ы й .
4. С и н д р о м ы , п р о я в л я ю щ и е с я в т к а н я х п а р о д о н т а .
Эта классификационная группа обозначалась ранее как идио­
патические заболевания пародонта с прогрессирующим лизи­
сом кости. В эту группу в к л ю ч е н ы п о р а ж е н и я п а р о д о н т а при
с и н д р о м а х Иценко-Кушинга, Элерс-Данлоса, Ш е д и а к - Х и г а -
ш и , Дауна, б о л е з н я х крови и т.д.
5. П а р о д о н т о м ы - о п у х о л е п о д о б н ы е п р о ц е с с ы в п а р о -
д о н т е ( ф и б р о м а т о з д е с е н , п а р о д о н т а л ь н а я киста, э о з и н о ф и л ь -
ная гранулема, эпулис).
Течение: х р о н и ч е с к о е .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п р о ц е с с а : л о к а л и з о в а н н ы й (очаго­
вый), г е н е р а л и з о в а н н ы й .
Ф о р м ы : в ы д е л я ю т с я только д л я эпулиса по гистологичес­
кой картине.
Т а к и м образом, к л а с с и ф и к а ц и я 1983 года претерпела ми­
н и м а л ь н ы е и з м е н е н и я , которые, п о м н е н и ю разработчиков,
не в н о с я т н е я с н о с т е й и с л о ж н о с т е й в работе с п е ц и а л и с т о в -
пародонтологов (Грудянов А . И . и соавт., 2003).
***

Локализованные патологические процессы в пародонте

р а з в и в а ю т с я , как п р а в и л о , под в о з д е й с т в и е м м е с т н ы х фак­
торов ( н а в и с а ю щ и й край п л о м б ы , н е к а ч е с т в е н н ы й зубной
протез и т.д.); их д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е трудностей о б ы ч н о
не вызывают.
Заболевания пародонта генерализованного характера
представляют наибольший интерес как в научном, так
и в п р а к т и ч е с к о м плане. П о э т о м у в д а л ь н е й ш е м , говоря о за­
б о л е в а н и я х пародонта, мы будем подразумевать генерализо­
ванные процессы.

14
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Гингивит — это в о с п а л е н и е слизистой о б о л о ч к и альвео­

л я р н о г о отростка.
К а т а р а л ь н ы й г и н г и в и т — экссудативное в о с п а л е н и е
д е с е н . О с т р ы й к а т а р а л ь н ы й гингивит р а з в и в а е т с я , как прави­
л о , у детей вследствие о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х и н ф е к ц и й и яв­
л я е т с я с и м п т о м а т и ч е с к и м . Он с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю , крово­
т о ч и в о с т ь ю десен, их г и п е р е м и е й , ухудшеним о б щ е г о состо­
яния.
Хронический катаральный гингивит развивается
преимущественно у детей и лиц молодого возраста
( 1 8 - 3 0 лет) и проявляется н е з н а ч и т е л ь н ы м зудом в деснах, их
к р о в о т о ч и в о с т ь ю п р и механическом р а з д р а ж е н и и (например,
при чистке зубов). Он начинается п о с т е п е н н о , д л и т е л ь н о
п р о т е к а е т без в ы р а ж е н н о й к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и
и лишь углубленное обследование позволяет выявить
н а р у ш е н и я гомеостаза, патогенетически с в я з а н н ы е с д а н н ы м
патологическим п р о ц е с с о м .
Д л я этой ф о р м ы г и н г и в и т а характерно н а л и ч и е неми­
н е р а л и з о в а н н ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ( м и к р о б н ы й налет,
м я г к и й налет, п и щ е в ы е остатки); отсутствие клинического
к а р м а н а при з о н д и р о в а н и и . Н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и зубодес-
невого п р и к р е п л е н и я не происходит. И з м е н е н и я костной тка­
ни м е ж з у б н ы х перегородок на р е н т г е н о г р а м м е отсутствуют.
О б щ е е состояние н е н а р у ш е н о .
П р и н е с в о е в р е м е н н о й д и а г н о с т и к е и л е ч е н и и хроничес­
к и й катаральный г и н г и в и т приводит к р а з в и т и ю пародонтита.
Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т — х р о н и ч е с к и й воспали­
т е л ь н ы й процесс, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я п р о л и ф е р а ц и е й тканей
д е с н ы . Генерализованный г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т явля­
е т с я с л е д с т в и е м и з м е н е н и й г о р м о н а л ь н о г о с т а т у с а (эн­
докринные заболевания, период полового созревания,
б е р е м е н н о с т ь , менопауза), некоторых о б щ и х з а б о л е в а н и й
о р г а н и з м а (лейкозы и т.д.), длительного п р и е м а лекарств.
Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т проявляется у в е л и ч е н и е м
в объеме десневых сосочков, образованием т.н. л о ж н ы х зубо-
д е с н е в ы х карманов; э п и т е л и а л ь н о е зубодесневое прикрепле­
ние при этом не н а р у ш е н о , патологических и з м е н е н и й в кост­
н о й ткани альвеолы нет (рис.1).
По клинико-морфологическим изменениям выделяют
отечную и фиброзную ф о р м ы этого з а б о л е в а н и я .

15
 Раздел I

К л и н и ч е с к и е признаки отечной ф о р м ы : д е с н е в ы е сосоч­

к и у в е л и ч е н ы , о т е ч н ы , г и п е р е м и р о в а н ы или с и н ю ш н ы ,
кровоточат при зо ндиро в ании, о н и и м е ю т глянцевую по­
верхность, п о с л е надавливания на сосочек тупой ч а с т ь ю
и н с т р у м е н т а остается след (углубление). П а ц и е н т а беспокоит
б о л е з н е н н о с т ь при чистке зубов, во время еды, н е о б ы ч н ы й
вид д е с е н , э с т е т и ч е с к и й дефект. М о г у т быть н а д д е с н е в ы е на-
зубные отложения.

Р и с . 1 . « Л о ж н ы й » карман при г и п е р т р о ф и ч е с к о м г и н г и в и т е .

К л и н и ч е с к и е признаки фиброзной ф о р м ы : д е с н е в ы е со­

сочки у в е л и ч е н ы , бледно-розового цвета, п л о т н ы е на о щ у п ь .
Б о л е з н е н н о с т ь и к р о в о т о ч и в о с т ь отсутствуют. П а ц и е н т
предъявляет ж а л о б ы на н е о б ы ч н ы й вид десен, э с т е т и ч е с к и й
дефект. И м е ю т с я т в е р д ы е и мягкие п о д д е с н е в ы е отложения.
Следует учитывать также, что г и п е р т р о ф и я и д е ф о р м а ц и я
д е с н е в о г о края бывает при фиброматозе десен, лейкозах, тя­
ж е л ы х ф о р м а х хронического генерализованного пародонти-

16
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

та; в последнем случае она является следствием хроническо­

го воспалительного процесса.
Я з в е н н ы й гингивит — в о с п а л е н и е д е с н ы , сопровожда­
ю щ е е с я некрозом и и з ъ я з в л е н и е м ее тканей.
В генезе его в е д у щ а я роль отводится с н и ж е н и ю резис­
т е н т н о с т и слизистой оболочки д е с н ы к ф у з о с п и р о х е т а р н о й
м и к р о ф л о р е , я в л я ю щ е й с я с а п р о ф и т о м п о л о с т и рта.
Ч а щ е в к л и н и ч е с к и х условиях встречается о с т р ы й язвен­
н ы й гингивит. Д л я него характерны о с т р о е начало, интенсив­
н ы е боли, кровоточивость д е с е н , г н и л о с т н ы й запах изо рта.
Происходит изъязвление, некроз и д е ф о р м а ц и я десневого
края; он п о к р ы т с е р ы м з л о в о н н ы м налетом, п о с л е удаления
которого обнажается кровоточащая, резко б о л е з н е н н а я по­
верхность, в е р ш и н ы д е с н е в ы х сосочков как бы срезаны, кон­
т у р ы десневого края н а р у ш е н ы . И м е ю т с я о б и л ь н ы е неми­
н е р а л и з о в а н н ы е н а з у б н ы е отложения, «зубной к а м е н ь » . Реги­
о н а р н ы е л и м ф о у з л ы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы при п а л ь п а ц и и .
Ухудшается о б щ е е с о с т о я н и е пациента: о т м е ч а ю т с я повыше­
н и е температуры тела, слабость, головная боль, с н и ж е н и е
работоспособности. В крови — лейкоцитоз, увеличение
С О Э ; в моче может обнаруживаться белок.
Клиническая картина этого заболевания д о в о л ь н о типич­
на и д и а г н о с т и к а его о б ы ч н о затруднений не вызывает, одна­
ко, п о с л е л и к в и д а ц и и о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й целе­
с о о б р а з н о углубленное обследование п а ц и е н т а с ц е л ь ю выяв­
л е н и я п р и ч и н с н и ж е н и я р е з и с т е н т н о с т и организма.
Х р о н и ч е с к и й я з в е н н ы й гингивит возникает о б ы ч н о на
о г р а н и ч е н н о м участке и проявляется г и п е р е м и е й , цианозом
десен.
Д е с н е в о й край п о к р ы т н е к р о т и ч е с к и м налетом. Рентгено­
л о г и ч е с к и выявляется о с т е о п о р о з и р е з о р б ц и я межзубной
перегородки альвеолярного отростка.
Х р о н и ч е с к и й г е н е р а л и з о в а н н ы й п а р о д о н т и т — это
в о с п а л и т е л ь н о - д е с т р у к т и в н ы й процесс, з а х в а т ы в а ю щ и й все
т к а н и пародонта (десну, периодонт, а л ь в е о л я р н ы й отросток).
В основе его этиологии л е ж и т д л и т е л ь н о е патогенное
воздействие н е б л а г о п р и я т н ы х средовых факторов на ткани
пародонта при г е н е т и ч е с к и обусловленном и л и приобретен­
н о м с н и ж е н и и их р е з и с т е н т н о с т и и с у щ е с т в е н н ы х нарушени­
я х о б щ е й п р о т и в о и н ф е к ц и о н н о й з а щ и т ы о р г а н и з м а , что

17
 Раздел I

приводит к недостаточной дезинтеграции инфекционных

агентов и у м е н ь ш е н и ю и н а к т и в а ц и и токсинов.
Первопричиной хронического генерализованного
пародонтита считаются назубные отложения — м я г к и й «зуб­
ной» налет и «зубная» бляшка. О н и образуются вследствие
недостаточной гигиены п о л о с т и рта, анатомических особен­
н о с т е й зубо-челюстной с и с т е м ы , изменения качественного
и количественного состава м и к р о ф л о р ы , с н и ж е н и я з а щ и т н ы х
факторов организма и т.д.
П р и н а р у ш е н и и д и н а м и ч е с к о г о р а в н о в е с и я м е ж д у пато­
г е н н ы м в о з д е й с т в и е м «зубной» бляшки, с одной с т о р о н ы ,
и з а щ и т н ы м и силами пародонта и организма — с другой,
в тканях д е с н ы развивается х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е (хрони­
ч е с к и й к а т а р а л ь н ы й гингивит). Это — обратимое состояние.
Если на д а н н о м этапе проведено качественное, п о л н о ц е н н о е
лечение, п р о ц е с с купируется и, как правило, наступает вы­
здоровление. Однако, о б ы ч н о на д а н н о й стадии п а ц и е н т за
помощью не обращается.
При продолжении патогенного воздействия «зубной»
б л я ш к и в т к а н я х д е с н ы происходят д а л ь н е й ш и е п а т о м о р ф о -
л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я : р а з р у ш а е т с я зубо-десневое прикреп­
ление, ф о р м и р у е т с я п а р о д о н т а л ь н ы й карман, в него врастает
ротовой э п и т е л и й (рис. 2), образуются поддесневые н а з у б н ы е
отложения, что, в свою очередь, способствует углублению
кармана (рис. 3).
Длительно существующий воспалительный процесс
в тканях пародонта ведет к а т р о ф и и клеточных элементов
д е с н ы , периодонта, а затем и костной ткани альвеолы с заме­
щ е н и е м их грануляционной т к а н ь ю (рис. 3). П а т о л о г и ч е с к и е
изменения в тканях пародонта с о п р о в о ж д а ю т с я н а р у ш е н и е м
м и к р о ц и р к у л я ц и и и о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , развитием аутоим­
мунных реакций.
Т а к и м образом, о с н о в н ы м и п а т о л о г и ч е с к и м и компонен­
т а м и и з в е н ь я м и хронического генерализованного пародонти­
та я в л я ю т с я : над- и п о д д е с н е в ы е назубные отложения, хрони­
ческий воспалительный процесс в тканях пародонта,
п а р о д о н т а л ь н ы й карман, н а р у ш е н и е т р о ф и к и и микроцирку­
л я ц и и в т к а н я х пародонта.
Эти патологические проявления образуют своего рода
« п о р о ч н ы й круг», поэтому для э ф ф е к т и в н о г о лечения х р о н и -

18
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Р и с . 2. В р а с т а н и е р о т о в о г о э п и т е л и я
в п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н (схема).

ческого генерализованного п а р о д о н т и т а
необходимо воздействие на все эти па­
т о г е н е т и ч е с к и е звенья.
Более полно морфо-функциональ-
ные связи при здоровом пародонте
и при хроническом генерализованном
пародонтите раскрывают предложенные
н а м и схемы (см. схемы 1, 2).
О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и хроничес­
кого г е н е р а л и з о в а н н о г о п а р о д о н т и т а
я в л я ю т с я : х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е де­
сен, н а л и ч и е п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ,
п о я в л е н и е над- и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х о т л о ж е н и й ,
р е з о р б ц и я костной т к а н и альвеолярного отростка, подвиж-

Рис. 3. П а р о д о н т а л ь н ы й карман (схема).

19
 Раздел I

Схема 1. М о р ф о - ф у н к ц и о н а л ь н ы е взаимосвязи при здоро­

вом пародонте

20
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Схема 2. Патогенез хронического генерализованного паро-

донтита

Развитие хронического генерализованного пародонтита

1. Хронический воспалительный процесс в тканях

пародонта
2. Пародонтальные карманы с врастанием
эпителия и грануляционной ткани
3. Поддесневые назубные отложения
4. Деструкция костной ткани альвеолярного
отростка
5. Нарушение микроциркуляции и обменных
процессов в тканях пародонта
6. Развитие аутоиммунных реакций.

21
 Раздел I

ность зубов, н а р у ш е н и е о к к л ю з и и . П р и обследовании выяв­

л я ю т с я н а р у ш е н и я в м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле пародонта,
и з м е н е н и е м е с т н о й и м м у н о л о г и ч е с к о й р е а к т и в н о с т и и рези­
с т е н т н о с т и т к а н е й пародонта, о т к л о н е н и я со стороны д р у г и х
органов и с и с т е м организма.
С и м п т о м ы хронического генерализованного п а р о д о н т и т а
легкой с т е п е н и :
- глубина п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а до 3,5 мм, преимуще­
с т в е н н о в области м е ж з у б н о г о промежутка;
- начальная степень д е с т р у к ц и и костной ткани по рентге­
нограмме (отсутствие кортикальной пластинки на
вершине и в боковых отделах межальвеолярной
перегородки, очаги остеопороза, р а с ш и р е н и е п е р и о д о н -
т а л ь н о й щ е л и в п р и ш е е ч н о й области. О т м е ч а е т с я де­
ф о р м а ц и я корней по р е н т г е н о г р а м м е за счет минерали­
з о в а н н ы х назубных отложений;
- зубы не п о д в и ж н ы , не с м е щ е н ы ;
- о б щ е е состояние не н а р у ш е н о .
Д л я х р о н и ч е с к о г о генерализованного пародонтита сред­
ней т я ж е с т и х а р а к т е р н ы :
- глубина п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а — до 5 мм;
- р е з о р б ц и я костной т к а н и по р е н т г е н о г р а м м е на 1/3-1/2
межзубной перегородки. Деформация изображения
корней на р е н т г е н о г р а м м е за счет о б и л ь н ы х минерали­
з о в а н н ы х назубных отложений;
- п о д в и ж н о с т ь зубов I-II с т е п е н и с в о з м о ж н ы м смещени­
ем их.
П р и т я ж е л о й степени х р о н и ч е с к о г о генерализованного
пародонтита:
- глубина пародонтального к а р м а н а более 5-6 м м ;
- на р е н т г е н о г р а м м е — д е с т р у к ц и я альвеолярного
отростка более чем на 1/2 и л и п о л н о е отсутствие кост­
н о й т к а н и . Зубы с м е щ е н ы , и з м е н е н ы п р о м е ж у т к и меж­
д у н и м и . Ф о р м а к о р н е й н а р е н т г е н о г р а м м е де­
ф о р м и р о в а н а з а счет м а с с и в н ы х м и н е р а л и з о в а н н ы х
над- и п о д д е с н е в ы х назубных отложений;
- патологическая п о д в и ж н о с т ь зубов П-Ш степени, их
смещение;
- в ы р а ж е н н а я травматическая артикуляция;
- в о з м о ж н о н а р у ш е н и е о б щ е г о с о с т о я н и я пациента.

22
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Пародонтоз — это генерализованный первично-

д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с в т к а н я х пародонта, в о с н о в е ко­
торого лежат с и с т е м н ы е н а р у ш е н и я т р о ф и к и и микроцирку­
л я ц и и . Пародонтоз, как п р а в и л о , является о д н и м из симпто­
м о в системного остеопороза.
В о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я и д е с н е в ы е к а р м а н ы при дан­
ной ф о р м е патологии о б ы ч н о отсутствуют. П р о и с х о д и т мед­
ленная равномерная ретракция десны, горизонтальная
а т р о ф и я костной ткани альвеолярного отростка. Рентгеноло­
г и ч е с к и е признаки: р а в н о м е р н о е с н и ж е н и е в ы с о т ы межзуб­
н ы х перегородок без н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и кортикальной
п л а с т и н к и ; д и с т р о ф и ч е с к а я п е р е с т р о й к а д р у г и х участков ко­
с т н о й т к а н и : чередование очагов о с т е о с к л е р о з а и остео­
п о р о з а в глубоких отделах альвеолярного отростка и тела че­
л ю с т и , возможно — в д р у г и х костях скелета. О т н о с и т е л ь н о
п о с т о я н н ы м и с и м п т о м а м и пародонтоза я в л я ю т с я образова­
н и е эрозий эмали, к л и н о в и д н ы х дефектов и г и п е р е с т е з и я ше­
ек зубов. Как правило, д и а г н о с т и р у ю т с я с о п у т с т в у ю щ и е за­
болевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ги­
п е р т о н и ч е с к а я болезнь), э н д о к р и н н о й с и с т е м ы , о б м е н н ы е
нарушения.
К и д и о п а т и ч е с к и м з а б о л е в а н и я м п а р о д о н т а о т н о с я т це­
л ы й р я д о б щ и х заболеваний различного генеза, в клиничес­
ком течении которых о д н и м из п о с т о я н н ы х с и м п т о м о в явля­
ется генерализованное п о р а ж е н и е пародонта.
В д а н н у ю группу входят заболевания пародонта при бо­
л е з н я х крови, сахарном диабете, гистиоцитозах X, болезни
Иценко-Кушинга, синдромах Папийон-Лефевра, Ослера,
гранулематозе Вегенера и т.д.
Д л я этой г р у п п ы заболеваний характерны н е у к л о н н о е
п р о г р е с с и р о в а н и е в ы р а ж е н н ы х процессов р а з р у ш е н и я всех
т к а н е й пародонта (десны, периодонта и кости) на п р о т я ж е н и и
2 - 3 лет, п р и в о д я щ е е к в ы п а д е н и ю зубов, с р а в н и т е л ь н о
б ы с т р о е образование п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в с гноетече­
н и е м , с м е щ е н и е м и р а с ш а т ы в а н и е м зубов, с в о е о б р а з н ы е
р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я , р е з и с т е н т н о с т ь к проводи­
м о й терапии.
К пародонтомам о т н о с я т с я д о б р о к а ч е с т в е н н ы е ново­
образования тканей пародонта — опухоли и опухолеподоб-
н ы е п р о ц е с с ы . Их д и а г н о с т и к о й и л е ч е н и е м з а н и м а ю т с я

23
 Раздел I

хирурги-стоматологи. Роль терапевта-стоматолога и пародон-

толога в д а н н о м случае сводится к постановке предположи­
тельного диагноза и н а п р а в л е н и ю пациента в соответствую­
щее л е ч е б н о е учреждение д л я обследования и лечения.
Т а к и м образом, для заболеваний пародонта характерны
о б щ и е с и м п т о м ы , что в и д н о из т а б л и ц ы 1.
О б о з н а ч е н и я в таблице 1:
+ — с и м п т о м выражен;
отсутствие симптома;
± — с и м п т о м присутствует н е п о с т о я н н о .

24
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта

Таблица 1. С и м п т о м ы заболеваний п а р о д о н т а

Хронический генерализо­

Идиопатические заболе­
Хронический катараль­

Хронический гипертро­
Хронический гипертро­
\ Заболевания

Язвенный гингивит

ванный паридон 1 и г
фический гингивит

фический гингивит
(фиброзная форма)

вания пародонта
(отечная форма)
ный гингивит

Пародонтоз
Симптомы \

Хроническое воспале­
ние десен, гноетечение
из пародонтальных кар­
+ + - + + - +
манов
Наличие пародонталь­
ных карманов
- +* - + - +

Над- и поддесневые на-

+ + + + + + +
зубные отложения

Резорбция костной тка­

ни альвеолярного от­ - - - - + + +
ростка
Подвижность зубов, на­
рушение окклюзии
- - - - + ± +

Нарушения микроцир­
куляции и тканевого + + + + + +
метаболизма пародонта

Изменение иммуноло­
гической реактивности
± ± ± + + + +
и резистентности тка­
ней пародонта

Гиперестезия шеек зу­

бов
- - - - ± + ±

Изменения со стороны
+ + + + + + +
других органов и систем

* «Ложные» карманы

2 5
Глава 2 . О Б Щ И Е В О П Р О С Ы К Л И Н И К О -
ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ. ОСНОВНЫЕ
И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Д и а г н о с т и к а л ю б о й б о л е з н и представляет весьма слож­
н у ю с и с т е м у с о п о с т а в л е н и я р а з л и ч н ы х л о г и ч е с к и х методов
и видов умозаключений.
Ц е л ь д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а — не о б н а р у ж е н и е бо­
л е з н и в о о б щ е , а выявление вполне определенного заболева­
ния, о с о б е н н о с т е й его т е ч е н и я и п р о я в л е н и я у каждого
конкретного больного.
М е т о д о л о г и я д и а г н о с т и ч е с к о г о п р о ц е с с а включает в себя
несколько о с н о в н ы х п о н я т и й .
Симптом — это несвойственное здоровому организму яв­
ление, которое служит основой большинства заболеваний.
Это — признак патологического состояния или болезни, едини­
ца нозологии, один из элементов морфо-функциональных изме­
нений в организме. Однако симптом редко бывает патогномо-
ничным для определения нозологической формы патологии.
С и м п т о м о к о м п л е к с — это н е с п е ц и ф и ч е с к а я комбина­
ция нескольких симптомов.
С и н д р о м — с п е ц и ф и ч е с к а я комбинация в н у т р е н н е вза­
и м о с в я з а н н ы х нескольких с и м п т о м о в , совокупность симпто­
мов, объединенных единым патогенезом. Диагноз
с и н д р о м а — это промежуточная ступень к диагнозу болезни.
Клинический диагноз — это полная характеристика
клинического случая. На этом этапе ф о р м и р у е т с я разверну­
т ы й д и а г н о з согласно с о в р е м е н н о й классификации заболева­
ний.
Б о л е з н ь — это в н е ш н е е п р о я в л е н и е патологического
процесса, н а р у ш е н и е н о р м а л ь н о й ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга­
низма, обусловленное ф у н к ц и о н а л ь н ы м и и (или) морфологи­
ческими изменениями.

26
Диагностика заболеваний пародонта

Заболевание — факт с у щ е с т в о в а н и я б о л е з н и у д а н н о г о
человека.
Н о з о л о г и ч е с к а я е д и н и ц а (нозологическая ф о р м а ) —
о б о з н а ч е н и е болезни согласно с у щ е с т в у ю щ е й номенклатуре
и к л а с с и ф и к а ц и и болезней.
О с н о в н ы м считается заболевание, которое с а м о по себе
или посредством своего осложнения явилось причиной
обращения за медицинской помощью (госпитализации,
смерти).
О с л о ж н е н и е м о с н о в н о г о заболевания н а з ы в а ю т патоло­
г и ч е с к и е п р о ц е с с ы и с о с т о я н и я , патогенетически с н и м свя­
з а н н ы е , но ф о р м и р у ю щ и е качественно о т л и ч н ы е от его ос­
новных проявлений клинические синдромы, анатомические
и функциональные изменения.
С о п у т с т в у ю щ и м и з а б о л е в а н и я м и с ч и т а ю т с я имеющие­
ся у п а ц и е н т а болезни, не с в я з а н н ы е с о с н о в н ы м заболевани­
ем э т и о л о г и ч е с к и , патогенетически и и м е ю щ и е и н у ю номен­
клатурную р у б р и ф и к а ц и ю .
Ф о н о в ы м з а б о л е в а н и е м с ч и т а ю т н о з о л о г и ч е с к у ю форму,
которая способствует в о з н и к н о в е н и ю или н е б л а г о п р и я т н о м у
т е ч е н и ю основного заболевания, п о в ы ш а я его о п а с н о с т ь для
т р у д о с п о с о б н о с т и и ж и з н и , л и б о способствуя р а з в и т и ю тяже­
лых осложнений.
С о ч е т а н н ы м и з а б о л е в а н и я м и н а з ы в а ю т и м е ю щ и е с я од­
н о в р е м е н н о у о п р е д е л е н н о г о больного н о з о л о г и ч е с к и е еди­
н и ц ы , которые и м е н н о в этой с о в о к у п н о с т и обусловливают
в о з н и к н о в е н и е т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й вследствие суммирова­
ния структурнофункциональных повреждений.
Д и а г н о с т и к а представляет собой п р о ц е с с обозначения
б о л е з н и на основе з н а н и я ее признаков и н а х о ж д е н и я этих
п р и з н а к о в у больного.
Д и а г н о з болезни с о с т а в л я е т с а м у ю с у щ е с т в е н н у ю часть
у ч е н и я о диагнозе и п о л о ж е н в основу д о к у м е н т а л ь н о г о
о ф о р м л е н и я заболевания в м е д и ц и н с к о й практике. Он дол­
ж е н включать не только о б о з н а ч е н и е с у щ н о с т и б о л е з н и , но и,
по в о з м о ж н о с т и , отражать э т и о л о г и ю заболевания, патогенез
его о с н о в н ы х проявлений и л и о с л о ж н е н и й , патологоанатоми-
ч е с к о е в ы р а ж е н и е , характер и степень н а р у ш е н и й деятельно­
сти отдельных ф и з и о л о г и ч е с к и х систем.
***

27
 Раздел I

Многообразие клинических проявлений болезней

пародонта, т е с н а я связь п о с л е д н и х с патологией в н у т р е н н и х
о р г а н о в и с и с т е м организма п р и в е л и к тому, что проблема их
д и а г н о с т и к и в ы ш л а далеко за пределы стоматологической
к л и н и к и . Это диктует врачам-стоматологам н е о б х о д и м о с т ь
широкого подхода к о б с л е д о в а н и ю д а н н о й категории боль­
ных.
Д л я р а с к р ы т и я этиопатогенетической с у щ н о с т и патоло­
гического п р о ц е с с а в пародонте необходимо углубленное де­
т а л ь н о е обследование п а ц и е н т а с учетом и н д и в и д у а л ь н ы х
о с о б е н н о с т е й течения заболевания.
П о с т а н о в к а д и а г н о з а требует н е только х о р о ш и х з н а н и й
врача, но и о п р е д е л е н н о г о о п ы т а , д о с т а т о ч н о ш и р о к о г о
и в то же в р е м я о б о с н о в а н н о г о и с п о л ь з о в а н и я р а з л и ч н ы х ме­
тодов и с с л е д о в а н и я , четкой н а у ч н о й методологии, а в р я д е
с л у ч а е в — п р и в л е ч е н и я врачей д р у г и х с п е ц и а л ь н о с т е й . Сле­
д о в а т е л ь н о , качество д и а г н о с т и к и з а в и с и т как от обще­
т е о р е т и ч е с к о й и с п е ц и а л ь н о й подготовки врача-стоматолога,
его к в а л и ф и к а ц и и , т а к и от п р а в и л ь н о й о р и е н т а ц и и в мето­
дологии диагноза.
В н а с т о я щ е е время не в ы з ы в а е т сомнения, что от полно­
ценного адекватного обследования пародонтологического
больного зависят объем и качество оказания е м у медицин­
ской п о м о щ и , а в конечном итоге — э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е н и я .
М е т о д ы исследования б о л ь н ы х п р и н я т о подразделять н а
о с н о в н ы е и д о п о л н и т е л ь н ы е (вспомогательные).
О с н о в н ы м и считают о п р о с больного и п р и е м ы объектив­
ного исследования, не с в я з а н н ы е с п р и м е н е н и е м р а з л и ч н о г о
рода л а б о р а т о р н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов.
Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы исследования проводятся с ис­
п о л ь з о в а н и е м с п е ц и а л ь н о й а п п а р а т у р ы , р е а к т и в о в , ла­
бораторного и другого оборудования. Эти методы п о з в о л я ю т
у т о ч н и т ь к л и н и ч е с к у ю картину заболевания, р а с к р ы т ь осо­
б е н н о с т и его этиологии и патогенеза.
Н а м представляется, что д л я адекватного о б с л е д о в а н и я
п а ц и е н т а с патологией п а р о д о н т а в условиях амбулаторного
стоматологического приема, как правило, бывает д о с т а т о ч н о
с л е д у ю щ е г о объема д и а г н о с т и ч е с к и х манипуляций (табли­
ца 2).

28
Диагностика заболеваний пародонта

Т а б л и ц а 2. Р е к о м е н д у е м ы й объем д и а г н о с т и ч е с к и х
манипуляций при заболеваниях пародонта

Примечания: + — рекомендуется провести;

проводить не нужно;
± — проводится по дополнительным показаниям.

29
Глава 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
В к л и н и ч е с к о й п а р о д о н т о л о г и и к о с н о в н ы м методам ис­
с л е д о в а н и я относят:
- р а с с п р о с больного ( в ы я с н е н и е жалоб, с б о р а н а м н е з а ) ;
- в н е ш н и й о с м о т р ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и пальпа­
ц и я р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
- о с м о т р п о л о с т и рта;
- пальпацию десен;
- о п р е д е л е н и е п о д в и ж н о с т и зубов;
- исследование клинических карманов;
- п е р к у с с и ю зубов.

3.1. Расспрос
Р а с с п р о с — один из э л е м е н т о в первого знакомства с па­
ц и е н т о м , в п р о ц е с с е которого в ы я с н я ю т с я ж а л о б ы , особенно­
сти р а з в и т и я и течения з а б о л е в а н и я , характер проводившего­
ся р а н е е л е ч е н и я и его э ф ф е к т и в н о с т ь и т.д. Р а с с п р о с прово­
д я т в с о о т в е т с т в и и с о б щ е п р и н я т ы м и в м е д и ц и н е принципа­
м и , д е л а я а к ц е н т н а сведения, и м е ю щ и е н а и б о л ь ш е е значение
п р и з а б о л е в а н и я х пародонта.
Р а с с п р о с начинают с в ы я с н е н и я ж а л о б п а ц и е н т а . Харак­
т е р н ы м и д л я болезней п а р о д о н т а я в л я ю т с я ж а л о б ы на крово­
т о ч и в о с т ь д е с е н , н а л и ч и е н а з у б н ы х отложений, зуд и ж ж е н и е
в д е с н а х , н е п р и я т н ы й запах изо рта, п о д в и ж н о с т ь зубов, их
с м е щ е н и е , образование т р е м и диастем. М о ж е т отмечаться
ухудшение о б щ е г о состояния. В р я д е случаев ж а л о б ы отсут­
ствуют, и н а л и ч и е тех и л и и н ы х с и м п т о м о в заболевания
п а р о д о н т а удается в ы я с н и т ь только после ц е л е н а п р а в л е н н о г о
о п р о с а и д а л ь н е й ш е г о объективного исследования.
А н а м н е з заболевания с о б и р а е т с я для в ы я с н е н и я н а л и ч и я
в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х факторов, о с о б е н н о с т е й т е ч е н и я
патологического п р о ц е с с а и а н а л и з а э ф ф е к т и в н о с т и прово­
д и в ш е г о с я р а н е е лечения.
При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на
п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е заболевания, п р о ф е с с и о -

30
Методы исследования пародонтологических больных

н а л ь н ы е вредности, наследственность, в р е д н ы е п р и в ы ч к и
и гигиенические навыки пациента.
П р и анализе анамнестических данных выявляют заболева­
ния, которые имеют патогенетическую связь с патологически­
ми процессами в пародонте (нарушения обмена веществ, пато­
логия желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные
состояния, эндокринные заболевания, болезни нервной систе­
мы и т.д.). Необходимо собрать аллергологический анамнез,
а т а к ж е обратить внимание на заболевания, которые могут
привести к возникновению «неотложных состояний» — ише-
мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения
мозгового кровообращения, эпилепсия и т.д. О б р а щ а ю т внима­
ние на наличие и характер профессиональных вредностей,
вредных привычек, а также гигиенические навыки пациента.

3.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области

и пальпация регионарных лимфатических
узлов
В н е ш н и й осмотр п а ц и е н т а в пародонтологии важного
к л и н и ч е с к о г о значения не имеет. Тем не менее, п р и о с м о т р е
к о ж н ы х покровов лица о б р а щ а ю т в н и м а н и е на их цвет, нали­
ч и е а с и м м е т р и и , рубцов, изъязвлений и других о т к л о н е н и й
от н о р м ы . В отдельных случаях возникает н е о б х о д и м о с т ь ос­
м о т р е т ь кожу других участков тела.
П р и пальпации регионарных лимфатических узлов
о ц е н и в а ю т их р а з м е р ы , к о н с и с т е н ц и ю , п о д в и ж н о с т ь и бо­
лезненность. Обычно исследуют подчелюстные, подпод-
б о р о д о ч н ы е и ш е й н ы е л и м ф о у з л ы . Н е и з м е н е н н ы е лимфа­
тические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой
горошины, единичны, мягкоэластической консистенции,
п о д в и ж н ы , б е з б о л е з н е н н ы . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х проводит­
с я п а л ь п а ц и я о т д а л е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в (подмы­
ш е ч н ы х , паховых и др.), а также определение размеров
и консистенции печени и селезенки.

3.3. Осмотр полости рта

О с м о т р слизистой оболочки проводят при естественном
о с в е щ е н и и , иногда целесообразно пользоваться л у п о й . Его на-

31
 Раздел I

ч и н а ю т с обследования состояния красной каймы губ и углов

рта. П р и этом обращают в н и м а н и е на их цвет, величину, нали­
чие элементов поражения. Затем последовательно осматрива­
ют т к а н и преддверия полости рта, оценивают состояние зуб­
ных р я д о в и пародонта, слизистую собственно п о л о с т и рта.
П р и о с м о т р е преддверия п о л о с т и рта обращают в н и м а н и е на
его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность уздечек
и уровень их прикрепления на альвеолярном отростке.
Затем производят о с м о т р д е с е н . В н о р м е р а з л и ч а ю т сво­
б о д н у ю десну, или д е с н е в о й край, и п р и к р е п л е н н у ю , грани­
цей м е ж д у которыми служит т а к н а з ы в а е м ы й д е с н е в о й жело­
бок, и д у щ и й параллельно краю десны на расстоянии
0,5-1,5 м м . Ш и р и н а свободной д е с н ы составляет п р и м е р н о
1,5 м м . Ш и р и н а п р и к р е п л е н н о й д е с н ы зависит от ф о р м ы аль­
веолярного отростка, вида прикуса и положения о т д е л ь н ы х
зубов. П р и к р е п л е н н а я д е с н а переходит в п о д в и ж н у ю слизис­
т у ю переходной складки.
Во в р е м я осмотра д е с н ы о ц е н и в а ю т ее цвет, консистен­
ц и ю , контур и р а с п о л о ж е н и е десневого края, р а з м е р ы , крово­
точивость, б о л е з н е н н о с т ь и т.д. О с о б е н н о в н и м а т е л ь н о сле­
дует осматривать м е ж з у б н ы е сосочки, так как патологичес­
кие и з м е н е н и я пародонта, как правило, начинаются в них.
Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет, причем меж­
зубные сосочки и свободная десна окрашены более интенсивно.
П о в е р х н о с т ь п р и к р е п л е н н о й д е с н ы в норме характериз­
уется н а л и ч и е м р а в н о м е р н о р а с п о л о ж е н н ы х н е з н а ч и т е л ь н ы х
возвышений.
П о р а ж е н и я пародонта с о п р о в о ж д а ю т с я о т е ч н о с т ь ю , из­
м е н е н и е м цвета и к о н ф и г у р а ц и и д е с н ы . Гиперемия указыва­
ет на н а л и ч и е воспалительного п р о ц е с с а : з а с т о й н ы е я в л е н и я
и с и н ю ш н о с т ь характерны д л я хронического в о с п а л е н и я , рез­
кая г и п е р е м и я — для острого. П р и образовании д е с н е в ы х
и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в д е с н ы становятся ц и а н о т и ч н ы -
ми, с у т о л щ е н н ы м валиком по к р а ю , отмечаются вертикаль­
н ы е у ч а с т к и застойной г и п е р е м и и .
После осмотра десен приступают к осмотру зубных
р я д о в . В н о р м е зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря
к о н т а к т н ы м пунктам, образуют е д и н у ю г н а т о д и н а м и ч е с к у ю
систему, прикус — ф и з и о л о г и ч е с к и й .

32
Методы исследования лародонтологических больных

П р и оценке зубного р я д а у ч и т ы в а ю т в з а и м о о т н о ш е н и я
зубов, наличие назубных отложений, степень стертости
коронок, н а л и ч и е к а р и о з н ы х п о л о с т е й и д е ф е к т о в зубов не­
к а р и о з н о г о происхождения, качество пломб ( о с о б е н н о на
к о н т а к т н ы х поверхностях и в п р и ш е е ч н о й области), отмеча­
ют о б р а з о в а н и е трем и д и а с т е м , н а л и ч и е т р а в м а т и ч е с к о й ок­
к л ю з и и , качество зубных протезов и т.д.
При воспалительных заболеваниях пародонта особое
в н и м а н и е уделяют оценке назубных отложений, как одного из
в а ж н ы х э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и х факторов этого вида патоло­
гии. Н а в и с а ю щ и е п л о м б ы , отсутствие контактного пункта
в ы з ы в а ю т развитие м е с т н о й в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и , но мо­
гут отягощать и г е н е р а л и з о в а н н ы й процесс.
З а к а н ч и в а ю т осмотр з у б н ы х р я д о в о п р е д е л е н и е м прику­
са. Т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н ы й о к к л ю з и о н н о - а р т и к у л я ц и о н н ы й
а н а л и з не только помогает с о с т а в и т ь картину э т и о л о г и и и па­
тогенеза п о р а ж е н и я пародонта, но и обусловливает в ы б о р ме­
тода л е ч е н и я и прогноз заболевания.
О с м о т р слизистой о б о л о ч к и полости рта и я з ы к а может
дать врачу дополнительную и н ф о р м а ц и ю о состоянии
здоровья пациента.
Т а к и м образом, во время осмотра п о л о с т и р т а врач со­
ставляет о б щ е е представление о стоматологическом статусе
п а ц и е н т а , ставит п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й диагноз и намечает
п л а н д а л ь н е й ш е г о обследования.

3.4. Пальпация десен

В р я д е случаев проводят п а л ь п а ц и ю д е с е н и альвеолярно­
го отростка. П р и этом о ц е н и в а ю т их к о н с и с т е н ц и ю , опреде­
л я ю т у ч а с т к и н а и б о л ь ш е й б о л е з н е н н о с т и , н а л и ч и е кровото­
ч и в о с т и и в ы д е л е н и й из к л и н и ч е с к и х карманов.
Здоровая д е с н а имеет п л о т н у ю к о н с и с т е н ц и ю , безболез­
ненна, кровоточивости и в ы д е л е н и й из десневого ж е л о б к а не
отмечается.
П р и о с т р ы х и о б о с т р и в ш и х с я х р о н и ч е с к и х воспалитель­
н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы отечные, р ы х л ы е , б о л е з н е н н ы е при
п а л ь п а ц и и , в ы р а ж е н ы кровоточивость и гноетечение из кли­
н и ч е с к и х карманов.

33
 Раздел I

П р и х р о н и ч е с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х д е с н ы пас-
т о з н ы , п а л ь п а ц и я может быть слабо б о л е з н е н н о й , как прави­
ло, и м е е т с я незначительно в ы р а ж е н н а я кровоточивость.
П р и пародонтозе д е с н а у п л о т н е н н а я , а т р о ф и ч н а я , крово­
т о ч и в о с т ь не типична.

3.5. Определение подвижности зубов

П о д в и ж н о с т ь зубов о п р е д е л я е т с я пальпаторно и л и с по­
м о щ ь ю и н с т р у м е н т о в и отражает степень д е с т р у к ц и и , воспа­
л е н и я и отека тканей пародонта.
Р а з л и ч а ю т т р и степени патологической п о д в и ж н о с т и :
I с т е п е н ь — с м е щ е н и е зуба в вестибулооральном направ­
л е н и и не более 1 м м ;
II с т е п е н ь — с м е щ е н и е зуба в вестибулооральном и ме-
д и о д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и более 1-2 м м ;
III степень — с м е щ е н и е зуба во всех н а п р а в л е н и я х .

3.6. Исследование клинических карманов

В О З рекомендует д л я характеристики некоторых патоло­
г и ч е с к и х и з м е н е н и й в п а р о д о н т е использовать с л е д у ю щ у ю
терминологию:
- к л и н и ч е с к и й десневой желобок (десневая борозда) —
щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о между п о в е р х н о с т ь ю зуба
и п р и л е г а ю щ е й слегка в о с п а л е н н о й д е с н о й ;
- десневой карман — с о с т о я н и е пародонта, когда п р и
з о н д и р о в а н и и д е с н е в о г о ж е л о б к а зонд п о г р у ж а е т с я на
глубину не более 3 м м ;
- пародонтальный карман — это к л и н и ч е с к и й карман,
п р и котором ч а с т и ч н о р а з р у ш е н ы все т к а н и пародонта.
В з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я костной т к а н и пародон­
т а л ь н ы й к а р м а н может б ы т ь в н е к о с т н ы й (без деструк­
ц и и костной ткани л у н к и ) и к о с т н ы й (с д е с т р у к ц и е й ко­
стной ткани лунки).
Д л я и с с л е д о в а н и я к л и н и ч е с к и х карманов и с п о л ь з у ю т с я
п а р о д о н т а л ь н ы е зонды. Рабочая часть пародонтального зонда
з а к а н ч и в а е т с я тупо или и м е е т м а л е н ь к и й ш а р и к на конце ди­
а м е т р о м 0,5 мм. П а р о д о н т а л ь н ы е з о н д ы м а р к и р о в а н ы по
м и л л и м е т р о в о й ш к а л е . С у щ е с т в у е т несколько с п о с о б о в нане-

34
Методы исследования пародонтологических больных

с е н и я м а р к и р о в к и . До начала 80-х годов з о н д ы маркирова­

л и с ь с п о м о щ ь ю в и д и м ы х б о р о з д о к на н е р ж а в е ю щ е й стали.
Такая м е л к а я м и л л и м е т р о в а я кодировка плохо р а с п о з н а е т с я
в к л и н и к е , т. к. во время и с с л е д о в а н и я бороздки м о г у т запол­
няться к р о в ь ю , ротовой ж и д к о с т ь ю , с л ю н о й . О н и т а к ж е отра­
ж а ю т свет стоматологического светильника.
Д л я у с т р а н е н и я этих недостатков используется цветовая
м а р к и р о в к а . К о м п а н и я «Hu-Friedy» ( U S A ) п р е д л о ж и л а нано­
сить ч е р н у ю н е с т и р а е м у ю м а р к и р о в к у с и с т е м ы Q U L I X н а
р а б о ч и е части п а р о д о н т а л ь н ы х з о н д о в . М а р к и р о в к а наносит­
ся по индивидуальной миллиметровой шкале или кольцами
ш и р и н о й 2-3 мм. Такой с п о с о б р а з м е т к и р а б о ч е й ч а с т и п а р о -
д о н т а л ь н о г о зонда обеспечивает з а щ и т у от бликов в процес­
се р а б о т ы , х о р о ш и й контраст на ф о н е слизистой оболочки,
р а з м е т к а не стирается со в р е м е н е м .
С п о м о щ ь ю п а р о д о н т а л ь н ы х зо ндо в проводят:
/. В ы я в л е н и е назубных отложений.
2. О ц е н к у состояния п о в е р х н о с т и корня зуба.
3. И з м е р е н и е глубины п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в .
П р и м е н я ю т с я о д н о с т о р о н н и е , д в у с т о р о н н и е и универ­
с а л ь н ы е зонды. У о д н о с т о р о н н и х зо ндо в рабочая часть рас­
п о л о ж е н а под углом 60° к ручке и н с т р у м е н т а (рис. 4). Двусто­
ронние представляют собой комбинацию различных видов
п а р о д о н т а л ь н ы х зондов (рис. 5). У н и в е р с а л ь н ы й з о н д — это
д в у с т о р о н н и й инструмент, и м е ю щ и й о с т р о к о н е ч н ы й диагно­
с т и ч е с к и й з о н д с одной с т о р о н ы и п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д —
с д р у г о й (рис. 6).
Д л я л и ц с о г р а н и ч е н н ы м о т к р ы в а н и е м рта к о м п а н и я «Hu-
Friedy» р а з р а б о т а л а зонд Н о в а т э к (рис. 7). Когда п а ц и е н т не
м о ж е т ш и р о к о открыть рот, о б ы ч н ы й зонд у п и р а е т с я в проти­
в о п о л о ж н ы й р я д зубов, ч т о м е ш а е т точному и з м е р е н и ю глу­
б и н ы пародонтального кармана. В отличие от о б ы ч н о г о паро-
д о н т а л ь н о г о зонда, угол м е ж д у ручкой и рабочей ч а с т ь ю зон-

Р и с . 4. О д н о с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й з о н д
( Р С Р 2 , Hu-Friedy)

35
 Раздел I

Р и с . 5. Д в у с т о р о н н и й п а р о д о н т а л ь н ы й зонд; комбина­
ц и я зонда № 1 5 Университета С е в е р н о й К а р о л и н ы — сле­
ва и пуговчатого зонда, рекомендованного В О З , — спра­
ва (РСР15/11.5, Hu-Friedy)

Р и с . 6. У н и в е р с а л ь н ы й зонд; пародонталь­
н ы й з о н д U N C 1 5 — с цв ето в о й маркировкой Q u l i x T M че­
р е з к а ж д ы й м и л л и м е т р в к о м б и н а ц и и с о с т р о к о н е ч н ы м зон­
д о м TU 17 — для о б н а р у ж е н и я над- и п о д д е с н е в ы х отложе­
н и й (XPTU17/15, Hu-Friedy)

Р и с . 7. З о н д Н о в а т э к ( P C P N T 2 , Hu-Friedy)

да Н о в а т э к составляет 90°, с а м а же рабочая часть з о н д а не­

м н о г о короче.

Методика измерения глубины пародонтального кармана

П а р о д о н т а л ь н ы й з о н д о с т о р о ж н о вводится в к а р м а н или
бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентиру-

36
Методы исследования пародонтологических больных

ется вдоль д л и н н о й о с и зуба п е р п е н д и к у л я р н о д е с н е в о м у

к р а ю п р и п о с т о я н н о м контакте с корнем. Следуя по анатоми­
ческой п о в е р х н о с т и корня зуба, конец зонда мягко продвига­
ется м е ж д у зубом и д е с н о й до тех п о р , пока не станет ощути­
м ы м с о п р о т и в л е н и е н а д а л ь в е о л я р н ы х волокон. Глубина кли­
н и ч е с к и х карманов и з м е р я е т с я с четырех сторон зуба (дис-
т а л ь н о й , медиальной, вестибулярной, я з ы ч н о й и л и н е б н о й ) .
Н а и б о л е е глубокий карман, о б н а р у ж е н н ы й на п о в е р х н о с т и ,
о п р е д е л я е т окончательную оценку и с с л е д о в а н и я . Нагрузка на
п а р о д о н т а л ь н ы й зонд при о б с л е д о в а н и и карманов на в е р х н е й
ч е л ю с т и д о л ж н а быть не более 25 г р а м м о в . П р и исследова­
н и и к л и н и ч е с к и х карманов на н и ж н е й ч е л ю с т и б ы в а е т доста­
точно о б ы ч н о с о б с т в е н н о й м а с с ы зонда.
4. О п р е д е л е н и е к р о в о т о ч и в о с т и м я г к и х т к а н е й пародон­
та п у т е м з о н д и р о в а н и я к л и н и ч е с к о г о кармана.
М е т о д о ц е н к и кровоточивости д е с е н при з о н д о в о й пробе
п р е д л о ж и л в 1971 г. M u h l e m a n n , а в 1975 г. его модифициро­
вал Cowell. С о с т о я н и е д е с е н изучается в о б л а с т и «зубов
Р а м ф ь о р д а » , со щ е ч н о й и я з ы ч н о й (небной) сторон с помо­
щ ь ю п а р о д о н т а л ь н о г о зонда. К о н ч и к зонда без д а в л е н и я при­
ж и м а ю т к стенке бороздки и м е д л е н н о ведут от м е д и а л ь н о й
к д и с т а л ь н о й стороне зуба. О ц е н к у проводят по с л е д у ю щ е й
шкале:
0 — кровоточивость п о с л е з о н д и р о в а н и я к л и н и ч е с к о г о
к а р м а н а отсутствует;
1 — кровоточивость п о я в л я е т с я не р а н ь ш е , ч е м ч е р е з 30
секунд;
2 — кровоточивость в о з н и к а е т и л и сразу п о с л е проведе­
ния кончиком зонда по стенке бороздки, или в п р е д е л а х 30 се­
кунд;
3 — кровоточивость и м е е т м е с т о при п р и е м е п и щ и и л и
чистке зубов.
5. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы р е ц е с с и и и г и п е р т р о ф и и д е с н ы .
П р и рецессии десны и с т и н н а я глубина клинического кар­
м а н а определяется как сумма м е ж д у р а с с т о я н и е м от края дес­
ны до д н а кармана и р а с с т о я н и е м от д е с н е в о г о края до эмале-
в о - ц е м е н т н о й г р а н и ц ы . П р и гипертрофии десны и с т и н н а я
глубина клинического к а р м а н а р а с с ч и т ы в а е т с я как р а з н и ц а
м е ж д у р а с с т о я н и е м от д е с н е в о г о края до дна к а р м а н а и рас­
с т о я н и е м от края д е с н ы до э м а л е в о - ц е м е н т н о й г р а н и ц ы .

37
 Раздел I

Д л я о ц е н к и р е ц е с с и и д е с н ы используют к л а с с и ф и к а ц и ю
P.D.Miller (1985):
I — р е ц е с с и я в пределах свободного края д е с н ы , возмож­
на ее п о л н а я л и к в и д а ц и я ;
II — р е ц е с с и я захватывает п р и к р е п л е н н у ю десну, но не
затрагивает боковые п о в е р х н о с т и корня. М о ж н о рассчиты­
вать на ее п о л н о е у с т р а н е н и е ;
III — р е ц е с с и я д е с н ы и на боковых поверхностях. П о л н о е
у с т р а н е н и е очень с о м н и т е л ь н о ;
IV — р е ц е с с и я д е с н ы на всех поверхностях зуба, разру­
ш е н а кость. Устранить х и р у р г и ч е с к и м и методами невозмож­
но.
6. И з м е р е н и е в е л и ч и н ы ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в .
В результате д е с т р у к ц и и к о с т н о й ткани при воспалитель­
н ы х з а б о л е в а н и я х пародонта, область фуркации зубов стано­
вится д о с т у п н о й для п р о н и к н о в е н и я пародонтального зонда.
Д л я о б с л е д о в а н и я области ф у р к а ц и й используются фуркаци-
онные зонды. Ч а щ е всего д л я этих целей п р и м е н я ю т зонд На-
бера. Он имеет цветовую м а р к и р о в к у 3-6-9-12 мм и изогну­
т у ю р а б о ч у ю часть для удобства п р и м е н е н и я в этой анатоми­
ческой области. В з а в и с и м о с т и от степени у б ы л и костной
т к а н и , зонд может войти ч а с т и ч н о или пройти насквозь. Су­
ществует 3 т и п а ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в в з а в и с и м о с т и от
с т е п е н и р а з р у ш е н и я м е ж к о р н е в о й перегородки. Миллимет­
р о в ы е д е л е н и я на ф у р к а ц и о н н о м зонде позволяют рассчитать
с т е п е н ь п о р а ж е н и я ф у р к а ц и и . Д л я п л а н и р о в а н и я характера
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в области фуркаций, вовлечен­
н ы х в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , используют к л а с с и ф и к а ц и и
ф у р к а ц и о н н ы х д е ф е к т о в . П р и этом р а з л и ч а ю т п о р а ж е н и е
ф у р к а ц и й как в г о р и з о н т а л ь н о м , так и в в е р т и к а л ь н о м на­
правлении.
В горизонтальном направлении:
I — р е г и с т р и р у е т с я н е б о л ь ш о е вдавление с л и з и с т о й на
щ е ч н о й п о в е р х н о с т и , но ф у р к а ц и о н н ы й зонд не входит в об­
ласть разряжения;
II — ф у р к а ц и о н н ы й з о н д входит в б и ф у р к а ц и ю , но при
этом не определяется с о о б щ е н и е одной фуркации с д р у г и м и ;
III — визуально о п р е д е л я е т с я место фуркаций, а с помо­
щ ь ю з о н д а м о ж н о п р о й т и из одной фуркации в д р у г у ю
у т р е х к о р н е в ы х зубов.

38
Методы исследования пародонтологических больных

D.Tarnow и P.Fletcher (1984) п р е д л о ж и л и классифика­

ц и ю вертикальной у б ы л и кости о т фуркации:
1 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от 1
до 3 мм;
2 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от 4
до 6 мм;
3 — вертикальная у б ы л ь кости в области ф у р к а ц и й от
7 мм и в ы ш е .
В ц е л о м же состояние п а р о д о н т а л ь н о г о кармана оценива­
ется не только по его глубине, но и по количеству экссудата,
н а р у ш е н и ю ц е л о с т н о с т и э п и т е л и я , н а л и ч и ю изъязвлений, па­
т о л о г и ч е с к и х грануляций и п о д д е с н е в ы х назубных отложе­
ний.

39
Глава 4. Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а в п о л н е осущест­
в и м а в у с л о в и я х а м б у л а т о р н о г о с т о м а т о л о г и ч е с к о г о прие­
м а . Д л я э т о г о , как п р а в и л о , б ы в а е т д о с т а т о ч н о п р о и з в е с т и
расспрос пациента, оценить состояние десен, глубину
клинических карманов и степень подвижности зубов,
п р о и з в е с т и и н д и к а ц и ю н а д - и п о д д е с н е в ы х н а з у б н ы х от­
ложений, определить степень резорбции костной ткани
альвеолярного отростка по рентгенограмме.
Н е с м о т р я на то, ч т о т а к о й о б ъ е м и с с л е д о в а н и я не по­
зволяет оценить функциональное состояние тканей
пародонта и организма в целом, составить целостную
картину этиологии и патогенеза, при диагностике форм
и с т а д и й з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а его, как п р а в и л о , б ы в а е т
достаточно.
Дополнительные методы исследования в пародонтоло-
гии, з а и с к л ю ч е н и е м р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , и г р а ю т второсте­
пенную роль.
О д н а к о , их з н а ч е н и е в к о м п л е к с н о м о б с л е д о в а н и и па­
ц и е н т а н е с о м н е н н о . К р о м е т о г о , о г р о м н о е з н а ч е н и е до­
полнительные методы исследования имеют для научных
и с с л е д о в а н и й . О н и п о з в о л я ю т в ы я в и т ь о с о б е н н о с т и дей­
с т в и я э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , у т о ч н и т ь р а з л и ч н ы е ас­
п е к т ы п а т о г е н е з а , и з у ч и т ь э ф ф е к т п р и м е н я е м ы х ле­
к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . Б л а г о д а р я этому, п р а к т и ч е с к и й
врач п р и р а б о т е о п е р и р у е т у ж е и з в е с т н ы м и д а н н ы м и
о т о м и л и и н о м п а т о л о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . Э т о значитель­
но о б л е г ч а е т его работу, п о з в о л я е т б о л е е п р е д м е т н о и це­
ленаправленно проводить лечение.
В б о л ь ш и н с т в е с о в р е м е н н ы х р у к о в о д с т в по п а р о д о н т о -
логии дополнительные методы исследования объединены
в г р у п п ы в з а в и с и м о с т и от п р и м е н я е м о й а п п а р а т у р ы , осо­
б е н н о с т е й п р о в е д е н и я и т.д. ( ф у н к ц и о н а л ь н ы е , ла­
бораторные, рентгенологические).
Н а м п р е д с т а в л я е т с я , что такой подход н е д о с т а т о ч н о
обоснован с методической точки зрения и затрудняет

40
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

формирование комплексного подхода к обследованию

п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных. Такой п о р я д о к и з л о ж е н и я как
бы предполагает п р и м е н е н и е сначала к л и н и ч е с к и х методов,
затем — рентгенологических, затем — л а б о р а т о р н ы х , за­
тем — ф у н к ц и о н а л ь н ы х . Мы исходим из того, что клиничес­
кая картина и патогенез л ю б о г о заболевания (в том ч и с л е
и заболеваний пародонта) складывается из с у м м ы определен­
н ы х с и м п т о м о в и патологических признаков. А н а л и з и р у я
и синтезируя эти д а н н ы е , к в а л и ф и ц и р о в а н н ы й с п е ц и а л и с т
составляет ц е л о с т н у ю картину этиологии, патогенеза и кли­
н и к и заболевания у обследуемого пациента.
Б о л ь ш и н с т в о с о в р е м е н н ы х о б ъ е к т и в н ы х м е т о д о в ис­
следования, п р и м е н я е м ы х в пародонтологии, характериз­
уют л и ш ь один симптом или одно звено патогенеза. Мы
п р е д л а г а е м п о д р а з д е л я т ь д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы в зави­
с и м о с т и от их н а з н а ч е н и я , т.е. в з а в и с и м о с т и от т о г о , ка­
кой с и м п т о м и л и з в е н о п а т о г е н е з а о н и х а р а к т е р и з у ю т .
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , мы приводим схему-
классификацию дополнительных методов исследования
п р и з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а ( т а б л и ц а 3).
В ы б о р м е т о д а о с у щ е с т в л я е т с я с у ч е т о м о б щ е г о и сто­
матологического статуса, н а л и ч и я в лечебном у ч р е ж д е н и и
с о о т в е т с т в у ю щ е й а п п а р а т у р ы , о б у ч е н н о е ™ п е р с о н а л а , це­
лей исследования.
Приводим краткую характеристику дополнительных
методов исследования, применяемых в пародонтологии.

4.1. Способы оценки хронического воспаления

десен, гноетечения из пародонтальных
карманов
Х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е — весьма частый п р и з н а к пато­
л о г и и пародонта. Х а р а к т е р н ы м и с и м п т о м а м и в о с п а л е н и я де­
сен я в л я ю т с я кровоточивость их при п р и е м е п и щ и , чистке зу­
бов, н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я , иногда — боли (при обострени­
ях, а б с ц е д и р о в а н и и ) . При о с м о т р е , как правило, в ы я в л я ю т с я
г и п е р е м и я или цианоз д е с н е в о г о края, отечность, н а л и ч и е
г н о й н о г о отделяемого из п а р о д о н т а л ь н ы х карманов.
П р и гингивитах и пародонтите этот с и м п т о м встречается
п о с т о я н н о . П р и язвенном г и н г и в и т е преобладает альтератив-

41

Таблица 3. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы исследования
при заболеваниях пародонта
Симптомы заболеваний
пародонта
1 2
1. Хроническое воспаление
десен, гноетечение из
пародонтальных карманов
2. Наличие пародонтальных
карманов
3. Над- и поддесневые
назубные отложения
4. Резорбция костной ткани
альвеолярного отростка
5. Подвижность зубов,
нарушение окклюзии
42
Раздел I
Методы выявления и оценки
1. Проба Шиллера-Писарева
2. Исследование параметров
десневой жидкости
3. Бензидиновая проба
4. Бактериологическое исследо­
вание содержимого пародон­
тальных карманов (ПК)
5. Термометрия десны и ПК
6. Исследование фракций воды
в ротовой жидкости
1. Измерение глубины ПК
2. Рентгенография
альвеолярных отростков
и зубов с заполнением ПК
контрастными веществами
1. Окрашивание «зубного»
налета
1. Дентальная рентгенография
2. Панорамная рентгенография
3. Ортопантомография
4. Денситометрический анализ
рентгенограмм
5. Определение концентрации в
крови щелочной фосфатазы,
ионов кальция, лимонной
кислоты, оксипролина, выве­
дения оксипролина с мочой
6. Эхоостеометрия
1. Определение степени
подвижности зубов
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
1 2
6. Нарушения
в микроциркуляторном
русле пародонта,
изменение тканевого
метаболизма
7. Изменение местной
иммунологической
реактивости и резис­
тентности тканей
пародонта
8. Гиперестезия шеек зубов
9. Изменения со стороны
других органов и систем,
развитие эндогенной
интоксикации
2. Выявление преждевременных
контактов зубов при помощи
окклюдограмм
3. Выявление функциональной
перегрузки зубов методом
анализа одонтопародонтограмм
1. Биомикроскопия (витальная
микроскопия)
2. Реопародонтография
3. Фотоплетизмография
4. Проба Кулаженко
5. Определение кислородного
баланса тканей
6. Проба Роттера
1. Аутофлора слизистой оболочки
рта
2. Эксфолиативная цитология
3. Определение защитных
факторов десневой жидкости
4. Проба Ясиновского
5. Проба Кавецкого-Базарновой
6. Проба Мак-Клюра-Олдрича
1. Пробы с механическими,
температурными
и химическими
раздражителями
1. Клинический анализ крови,
мочи
2. Биохимический анализ крови
на содержание глюкозы
3. Консультации и обследование
у эндокринолога, ревматолога,
гастроэнтеролога, аллерголога,
иммунолога, а также у стома­
толога-хирурга, стоматолога-
ортопеда
 Раздел I

н ы й компонент в о с п а л и т е л ь н о г о процесса, при катараль­

н о м — экссудативный, п р и г и п е р т р о ф и ч е с к о м — проли-
ф е р а т и в н ы й . П р и х р о н и ч е с к о м пародонтите, как п р а в и л о ,
и м е е т с я катаральное в о с п а л е н и е д е с н ы . П р и ч е м в д а н н о м
случае х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е м а р г и н а л ь н о г о п а р о д о н т а яв­
л я е т с я не только с и м п т о м о м , но и в а ж н е й ш и м звеном патоге­
неза. П р и пародонтозе в о с п а л е н и е в тканях отсутствует, одна­
ко необходимо п о м н и т ь , что без н а д л е ж а щ е г о л е ч е н и я и гиги­
е н ы п о л о с т и рта в о з м о ж н о р а з в и т и е пародонтоза, осложнен­
ного воспалением. П р и идиопатических заболеваниях
п а р о д о н т а в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с в нем р а з в и в а е т с я , как
правило, вторично, на фоне тяжелых дистрофических
процессов.
И з д о п о л н и т е л ь н ы х методов исследования, п р и м е н я е м ы х
для о ц е н к и в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й в тканях пародонта, на­
иболее распространенными и информативными являются:
проба Шиллера-Писарева, определение параметров десневой
ж и д к о с т и , б е н з и д и н о в а я проба, б ак териол оги ческое исследо­
вание с о д е р ж и м о г о п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, т е р м о м е т р и я
десен и пародонтальных карманов.
Проба Шиллера-Писарева о с н о в а н а на в ы я в л е н и и глико­
гена в д е с н е , содержание которого резко возрастает при вос­
п а л е н и и за счет отсутствия кератинизации э п и т е л и я . В зави­
с и м о с т и от и н т е н с и в н о с т и в о с п а л е н и я окраска д е с е н при
с м а з ы в а н и и в и д о и з м е н е н н ы м раствором Л ю г о л я (йодид ка­
л и я — 2,0; йод к р и с т а л л и ч е с к и й — 1,0; вода дистиллирован­
ная — 40,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого
цвета. П р и н а л и ч и и здорового пародонта р а з н и ц ы в окраске
д е с е н не о б н а р у ж и в а е т с я . П р о б у Ш и л л е р а - П и с а р е в а прово­
дят у п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и пародонта до и п о с л е лече­
н и я ; она не является с п е ц и ф и ч е с к о й , однако при отсутствии
в о з м о ж н о с т и п р и м е н е н и я д р у г и х тестов может с л у ж и т ь отно­
с и т е л ь н ы м показателем д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а
в ходе лечения.
Д л я о ц е н к и д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в тканях
п а р о д о н т а н а м и п р е д л о ж е н о окрашивать д е с н у раствором
Л ю г о л я , а через 3 0 - 6 0 сек н а н о с и т ь на нее 1% в о д н ы й раст­
вор т о л у и д и н о в о г о синего. П р и этом через 10-30 сек участки
о с т р о г о в о с п а л е н и я п р и о б р е т а ю т буро-фиолетовую окраску
в отличие от слабо о к р а ш е н н о й н о р м а л ь н о й с л и з и с т о й обо-

44
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

л о ч к и . У ч а с т к и хронического в о с п а л е н и я о к р а ш и в а ю т с я еще
более и н т е н с и в н о — до т е м н о - ф и о л е т о в о г о цвета. Э т а мето­
д и к а более демонстративна, ч е м т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е м а я
проба Шиллера-Писарева.
Количество десневой жидкости ( Д Ж ) о п р е д е л я ю т с по­
м о щ ь ю п о л о с о к ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги ш и р и н о й 4 м м
и д л и н о й 15 м м , которые вводятся в д е с н е в у ю бороздку на
3 м и н . К о л и ч е с т в о а д с о р б и р о в а н н о й ДЖ о п р е д е л я ю т с я п у т е м
взвешивания полосок на торсионных весах или путем
о п р е д е л е н и я п л о щ а д и п р о п и т ы в а н и я п о с л е предварительно­
го о к р а ш и в а н и я зоны п р о п и т ы в а н и я 0,2% с п и р т о в ы м раст­
вором н и н г и д р и н а . Однако эта методика требует использова­
ния с п е ц и а л ь н ы х реактивов и д о п о л н и т е л ь н ы х затрат време­
ни, т.к. н и н г и д р и н о к р а ш и в а е т п о л о с к у л и ш ь через некоторое
время — иногда через 1-1,5 ч а с а в з а в и с и м о с т и от тем­
пературы воздуха в п о м е щ е н и и .
Н а м и п р е д л о ж е н о изготавливать и з м е р и т е л ь н ы е п о л о с к и
и з у н и в е р с а л ь н о й и н д и к а т о р н о й бумаги, п р е д в а р и т е л ь н о
о к р а ш е н н о й раствором с р Н = 1 в с и н и й цвет. У ч и т ы в а я то, что
pH д е с н е в о й жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 н е з а в и с и м о
от с т е п е н и воспаления, участок, п р о п и т а н н ы й д е с н е в о й жид­
костью, о к р а ш и в а е т с я в ж е л т ы й цвет. К р о м е того н а м и уста­
н о в л е н о , что г и г р о с к о п и ч н о с т ь ф и л ь т р о в а л ь н о й и индика­
т о р н о й бумаги одинакова, т.е. результаты, п о л у ч е н н ы е тради­
ционным и предложенным методами, сопоставимы.
О к р а ш е н н ы е п о л о с к и могут д л и т е л ь н о храниться, н е и з м е н я я
цвета, при комнатной температуре.
П о м и м о этого, нами р а з р а б о т а н ш а б л о н для о п р е д е л е н и я
к о л и ч е с т в е н н ы х параметров Д Ж . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м п у т е м
выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ,
а д с о р б и р о в а н н о й стандартной п о л о с к о й . Ш а б л о н п р о г р а д у и -
2
р о в а н в мм и в мг. Д л я о п р е д е л е н и я к о л и ч е с т в е н н ы х парамет­
р о в ДЖ д о с т а т о ч н о п р и л о ж и т ь б у м а ж н у ю полоску к шабло­
2
ну; п р и этом получаем количество Д Ж , в ы р а ж е н н о е как в мм ,
т а к и в мг.
Бензидиновая проба и с п о л ь з у е т с я д л я о п р е д е л е н и я нали­
чия гноя в к л и н и ч е с к и х к а р м а н а х без м и к р о с к о п и ч е с к о г о ис­
с л е д о в а н и я . Используется р а с т в о р с л е д у ю щ е г о состава: бен-
з и д и н а — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной к и с л о т ы
(1:1000) — 15 мл. Одну к а п л ю р а с т в о р а с м е ш и в а ю т с одной

45
 Раздел I

каплей 3% раствора п е р е к и с и водорода и вводят в карман на

турунде. П р и отсутствии г н о й н о г о отделяемого цвет турунды
не и з м е н я е т с я по с р а в н е н и ю с п е р в о н а ч а л ь н ы м . П р и н а л и ч и и
гноя — турунда о к р а ш и в а е т с я в зеленый, голубовато-зеленый
и л и голубой цвет (в з а в и с и м о с т и от состава экссудата).
Микробиологическое исследование при заболеваниях
п а р о д о н т а о с у щ е с т в л я ю т д л я у с т а н о в л е н и я с о с т а в а микроф­
л о р ы П К , о п р е д е л е н и я ее ч у в с т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м
и д р у г и м л е к а р с т в е н н ы м препаратам, контроля за эффектив­
н о с т ь ю лечения.
Д л я и с с л е д о в а н и я м о ж н о брать отделяемое пародонталь­
н ы х карманов, р о т о в у ю ж и д к о с т ь , материал, п о л у ч е н н ы й при
кюретаже.
Термометрию десен и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в ис­
пользуют с д и а г н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю и для контроля эффектив­
н о с т и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й терапии. Т е р м о м е т р и я д е с е н
и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в проводится с п о м о щ ь ю специ­
а л ь н ы х т е р м о м е т р о в . В н о р м е температура д е с н е в ы х сосоч­
ков р а в н а 30,6-32,6°С. Температура д е с е н и ПК в зависимос­
ти от течения патологического п р о ц е с с а м о ж е т п о в ы ш а т ь с я
д о 34,3-36,2°С. П р и и н т е р п р е т а ц и и результатов т е р м о м е т р и и
следует учитывать т е м п е р а т у р у тела пациента.
Нами (Цепов Л.М., Фаращук Н.Ф., Николаев А.И.,
П е т р о в а Е.В., К о л я н о С.Д., 1993) разработан с п о с о б оценки
в ы р а ж е н н о с т и и д и н а м и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в тка­
нях пародонта путем и с с л е д о в а н и я ф р а к ц и й воды в ротовой
ж и д к о с т и . П р и м е н е н и е д а н н о й методики п о з в о л и л о повы­
сить точность и о б ъ е к т и в н о с т ь обследования пародонтологи­
ч е с к и х больных. М е т о д неинвазивен, не требует использова­
ния д о п о л н и т е л ь н о й с л о ж н о й аппаратуры и с п е ц и а л ь н о й
подготовки персонала. В п р о ц е с с е обследования обеспечива­
ется в о з м о ж н о с т ь о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я защит­
н ы х факторов ротовой ж и д к о с т и .

4.2. Методы выявления и оценки клинических

карманов
Наиболее часто в пародонтологии для оценки клинических
карманов используется зондирование (см. разд. 3.6.). Однако,
в ряде случаев необходимо получить более полную информа-

46
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

ц и ю о топографии кармана, состоянии маргинальной десны

и прикреплении эпителия. В таких случаях используют рентге­
нографию с контрастными веществами, вводимыми в карманы.
В н а с т о я щ е е время с этой ц е л ь ю используются металли­
ческие калибровочные штифты, йодосодержащие растворы,
сульфат бария в сочетании с г л и ц е р и н о м и т.д.
При изучении топографии пародонтального кармана
п е р с п е к т и в н о использование к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и , од­
нако этот метод широкого р а с п р о с т р а н е н и я в п а р о д о н т о л о г и и
пока не получил.

4.3. Способы выявления над- и поддесневых

назубных отложений
Д л я в ы я в л е н и я назубных отложений п р и б е г а ю т к окрас­
ке их р а з л и ч н ы м и к р а с и т е л я м и . С этой ц е л ь ю п р и м е н я ю т
в о д н ы й р а с т в о р Люголя, р е а к т и в Ш и л л е р а - П и с а р е в а , краску
Kotzschke, а т а к ж е 1-2% водные р а с т в о р ы фуксина, м е т и л е -
нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За р у б е ж о м с этой
ц е л ь ю ш и р о к о используются с п е ц и а л ь н ы е таблетки, которые,
р а с т в о р я я с ь в с л ю н е , о к р а ш и в а ю т назубные отложения.
П р и о б р а б о т к е п о в е р х н о с т и зуба п р е п а р а т а м и йода «зуб­
н о й » н а л е т п р и о б р е т а е т т е м н о - к о р и ч н е в у ю окраску, п р и
п р и м е н е н и и фуксина — ярко-розовую, м е т и л е н о в о г о сине­
го — с и н ю ю .
У ч и т ы в а я в а ж н у ю роль н а з у б н ы х отложений в э т и о л о г и и
и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать,
что их в ы я в л е н и е является в а ж н ы м этапом о б с л е д о в а н и я
пародонтологического больного. Эффективная индикация
«зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гиги­
е н ы п о л о с т и рта, но и более т щ а т е л ь н о произвести с н я т и е на­
зубных отложений, что является о д н и м из ключевых момен­
тов в т е р а п и и в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й пародонта.

4.4. Способы оценки состояния костной ткани

Большинство заболеваний пародонта сопровождаются
более и л и м е н е е в ы р а ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и костной т к а н и
а л ь в е о л я р н ы х отростков ч е л ю с т е й , а иногда — и д р у г и х кос­
тей скелета.

47
 Раздел I

Д л я в ы я в л е н и я и о ц е н к и патологических и з м е н е н и й в ко­
с т н о й т к а н и в настоящее в р е м я широко п р и м е н я ю т с я рентге­
н о л о г и ч е с к и е методы и с с л е д о в а н и я . О п р е д е л е н н о е диагнос­
т и ч е с к о е значение имеет эхоостеометрия. И з м е н е н и я гомео-
стаза костной ткани, н а р у ш е н и е обмена к а л ь ц и я , ф о с ф о р а ,
п о в ы ш е н н ы й лизис коллагена и т.п. в ы я в л я ю т с я п р и биохи­
м и ч е с к и х исследо в аниях ж и д к и х сред организма.
Рентгенологический метод занимает о с о б о е м е с т о в ди­
а г н о с т и к е заболеваний п а р о д о н т а не только вследствие до­
с т у п н о с т и , но и потому, что дает в о з м о ж н о с т ь судить как
о с т е п е н и п о р а ж е н и я к о с т н о й ткани, так и о характере, стадии
и т я ж е с т и патологического п р о ц е с с а .
П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании п а р о д о н т а наибо­
л е е часто используют внутриротовую к о н т а к т н у ю рентге­
н о г р а ф и ю а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к о в , п а н о р а м н у ю рентге­
н о г р а ф и ю и о р т о п а н т о м о г р а ф и ю челюстей. В некоторых слу­
чаях ( э о з и н о ф и л ь н а я гранулема, болезнь Леттерера-Сиве,
н е й т р о п е н и я и т.д.) п р о в о д я т исследование д р у г и х костей
скелета (грудина, кисть, т е м е н н а я кость).
Внутриротовой контактный метод позволяет получить
четкое изображение структуры костной ткани на ограничен­
ном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.
О с о б е н н о с т ь ю в н у т р и р о т о в о й р е н т г е н о г р а ф и и является
то, что за кассетой с п л е н к о й находятся ткани челюстно-лице-
вой области, п о д в е р г а ю щ и е с я в п р о ц е с с е и с с л е д о в а н и я луче­
вому в о з д е й с т в и ю . Н а м и п р е д л о ж е н о при п р о в е д е н и и ден­
т а л ь н о й р е н т г е н о г р а ф и и вкладывать в кассету с пленкой
с в и н ц о в у ю пластинку р а з м е р о м 4 х 4 см и т о л щ и н о й 0,5 мм.
П р и этом объем о б л у ч а е м ы х тканей у м е н ь ш а е т с я п р и м е р н о
в два раза. Кроме того, с в и н ц о в а я пластинка эластична, что не
затрудняет производство р е н т г е н о г р а м м . П р и необходимости
о н а легко стерилизуется, пригодна для многократного ис­
п о л ь з о в а н и я . П р и м е н е н и е д а н н о г о с п о с о б а п о з в о л я е т увели­
чить количество д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м , в ы п о л н я е м ы х
о д н о м у п а ц и е н т у без у в е л и ч е н и я д о з о в ы х нагрузок.
Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на вы­
сокое качество рентгенограмм, широкого распространения не
получила из-за технических сложностей, и в первую очередь
из-за сложности стерилизации излучателя, который при прове­
д е н и и исследования п о м е щ а е т с я в полость рта пациента.

48
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Оршопантомография (панорамная томография) позво­

ляет получить и з о б р а ж е н и е обеих ч е л ю с т е й на одной пленке.
И с с л е д о в а н и е проводится на о р т о п а н т о м о г р а ф е . Рентгено­
вскую трубку и кассету с пленкой р а с п о л а г а ю т на противопо­
л о ж н ы х концах одной о с и строго н а п р о т и в . Р е н т г е н о в с к а я
трубка и пленка, вращаясь, о п и с ы в а ю т к о н ц е н т р и ч е с к у ю не­
п о л н у ю о к р у ж н о с т ь вокруг головы больного, которая фик­
сирована н е п о д в и ж н о . П р и этом рентгеновское и з л у ч е н и е по­
следовательно засвечивает различные отделы челюстей
и ф и к с и р у е т их на пленке.
Панорамная томография с п о с о б с т в у е т п о л у ч е н и ю од­
н о м о м е н т н о г о изображения всего зубочелюстного аппарата,
как единого ф у н к ц и о н а л ь н о г о комплекса. Недостатком мето­
да является не очень четкое и з о б р а ж е н и е структуры к о с т н о й
ткани, п р е и м у щ е с т в е н н о в области передних зубов.
П р и и с с л е д о в а н и и п а р о д о н т а предпо чтен ие следует отда­
вать ортопантомографии. Э т а м е т о д и к а позволяет п о л у ч и т ь
и з о б р а ж е н и е п р а к т и ч е с к и всех отделов зубочелюстного ап­
парата п р и с н и ж е н и и лучевой н а г р у з к и .
В случае необходимости о р т о п а н т о м о г р а м м у д о п о л н я ю т
в н у т р и р о т о в ы м и р е н т г е н о г р а м м а м и а л ь в е о л я р н ы х отростков
во ф р о н т а л ь н о м отделе.
П р и н е в о з м о ж н о с т и п р о и з в е с т и п а н о р а м н у ю рентге­
н о г р а ф и ю д л я получения п о л н о й р е н т г е н о л о г и ч е с к о й харак­
теристики состояния пародонта необходимо иметь 6
в н у т р и р о т о в ы х контактных р е н т г е н о г р а м м .
При анализе рентгенограмм обращают внимание на
форму, высоту, состояние вершин межальвеолярных
перегородок, степень м и н е р а л и з а ц и и губчатого вещества, со­
стояние кортикального слоя.
П р и рентгенологическом и с с л е д о в а н и и здоровой кости
альвеолярного отростка к о р т и к а л ь н ы й слой альвеолярного
края и л у н о к проявляется н е п р е р ы в н о й белой полоской, от­
четливо в ы р а ж е н н о й на в е р ш и н а х м е ж з у б н ы х перегородок
и не всегда четкой в области зубов из-за н а к л а д ы в а ю щ и х с я
теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки
п е р е п л е т е н н ы х светлых п о л о с о к (костные балки) и различ­
ной в е л и ч и н ы т е м н ы х п р о с т р а н с т в . В н о р м е а н а т о м и ч е с к а я
структура м е ж а л ь в е о л я р н ы х перегородок имеет индивиду­
а л ь н ы е отклонения, которые о ш и б о ч н о могут быть п р и н я т ы

49
 Раздел I

за патологические. Эти в а р и а ц и и касаются не только ф о р м ы ,

в ы с о т ы верхушки перегородки, но и состояния кортикально­
го слоя, а также с т е п е н и м и н е р а л и з и ц и и всей перегородки.
Здоровая с ф о р м и р о в а н н а я кость альвеолярного отростка
р е н т г е н о л о г и ч е с к и характеризуется н а л и ч и е м четкой корти­
к а л ь н о й п л а с т и н к и н е з а в и с и м о от высоты и ф о р м ы межзуб­
н ы х перегородок. Р а с п о л о ж е н и е верхушки н и ж е эмалевоце-
м е н т н о й г р а н и ц ы на 1-2 м м , е с л и отсутствуют я в л е н и я остео-
п о р о з а и кортикальная п л а с т и н к а не повреждена, нельзя рас­
сматривать как п а т о л о г и ю .
О ч а г и патологически и з м е н е н н о й костной т к а н и оценива­
ют по с л е д у ю щ и м п о к а з а т е л я м : количество очагов, их лока­
л и з а ц и я в кости, форма, р а з м е р ы , контуры, и н т е н с и в н о с т ь те­
ни, с о с т о я н и е костной т к а н и в самом очаге и вокруг него.
П р и заболеваниях п а р о д о н т а наиболее часто в ы я в л я ю т с я
с л е д у ю щ и е патологические и з м е н е н и я в к о с т н о й т к а н и .
Остеопороз — д и с т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с в костной ткани,
р е н т г е н о л о г и ч е с к и п р о я в л я ю щ и й с я ее п о в ы ш е н н о й прозрач­
н о с т ь ю , с у м е н ь ш е н и е м количества костной т к а н и на едини­
цу п л о щ а д и без и з м е н е н и я р а з м е р о в кости.
Деструкция — р а з р у ш е н и е кости и з а м е щ е н и е ее патоло­
г и ч е с к о й т к а н ь ю (грануляциями, гноем, о п у х о л ь ю ) ; на рент­
г е н о г р а м м е очаг д е с т р у к ц и и представлен в виде участка
п р о с в е т л е н и я с н е ч е т к и м и , н е р о в н ы м и контурами.
Атрофия — у м е н ь ш е н и е объема всей кости или ее части
в м е с т е с у б ы л ь ю к о с т н о й ткани.
Остеосклероз — процесс противоположный остео-
порозу, у в е л и ч е н и е количества костной т к а н и на единицу
п л о щ а д и без и з м е н е н и я р а з м е р о в кости, р е н т г е н о л о г и ч е с к и
п р о я в л я ю щ и й с я с н и ж е н и е м прозрачности к о с т н о й т к а н и .
П р и характеристике патологических и з м е н е н и й в тканях
п а р о д о н т а п р и н и м а ю т в о в н и м а н и е : р а с ш и р е н и е периодон-
т а л ь н о й щ е л и , о с т е о п о р о з м е ж а л ь в е о л я р н о й перегородки,
д е с т р у к ц и ю кортикальной п л а с т и н к и альвеолы, вертикаль­
н у ю и г о р и з о н т а л ь н у ю р е з о р б ц и ю альвеолярного отростка.
Необходимо учитывать, что активность патологического
п р о ц е с с а определяется при с о п о с т а в л е н и и д и н а м и к и рентге­
нологических и клинических данных.
В и з у а л ь н ы й анализ р е н т г е н о г р а м м , как п р а в и л о , позволя­
ет дать л и ш ь субъективную оценку п а т о л о г и ч е с к и м измене-

50
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

н и я м в костной т к а н и альвеолярного отростка. Количествен­

ная оценка р е н т г е н о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й пока ш и р о к о г о
р а с п р о с т р а н е н и я в клинике не п о л у ч и л а из-за отсутствия со­
о т в е т с т в у ю щ и х устройств и п р и с п о с о б л е н и й .
Д л я количественного а н а л и з а д е н т а л ь н ы х р е н т г е н о г р а м м
мы п р и м е н я е м метод, с у щ н о с т ь которого состоит в том, что
при получении внутриротовой рентгенограммы в пакет
с рентгеновской пленкой у к л а д ы в а е т с я р а в н а я ей по р а з м е р а м
сетка из м е д н о й п р о в о л о к и с е ч е н и е м 0,05 мм с р а з м е р а м и
я ч е й к и 1 х 1 м м , запрессованная в т е р м о п л а с т и ч н у ю пленку.
О п р е д е л е н и е п л о щ а д и у б ы л и (или образования) к о с т н о й тка­
н и о с у щ е с т в л я е т с я п о д с ч е т о м ч и с л а к в а д р а т н ы х милли­
метров, что позволяет в д и н а м и к е п р о с л е д и т ь за изменения­
ми в к о с т н о й т к а н и альвеолярного отростка с б о л ь ш е й точно­
стью и с о п о с т а в и м о с т ь ю , не прибегая к д о п о л н и т е л ь н ы м
приспособлениям.
Следует п о м н и т ь , что визуально остеопороз в ы я в л я е т с я
л и ш ь п р и потере более 2 0 - 3 0 % м и н е р а л ь н о й м а с с ы кости,
поэтому б о л ь ш о й и н т е р е с в п л а н е к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и ди­
н а м и к и о с т е о п о р о з а и о с т е о с к л е р о з а представляет д е н с и т о -
м е т р и ч е с к и й анализ р е н т г е н о г р а м м — определение оптичес­
кой п л о т н о с т и рентгеновского и з о б р а ж е н и я п р и п о м о щ и
м и к р о ф о т о м е т р о в и других п о д о б н ы х п р и б о р о в .
Д е н с и т о м е т р и ч е с к и й анализ р е н т г е н о г р а м м дает возмож­
н о с т ь в ы я в л я т ь начальные стадии остеопороза, н а л ю б о м
отрезке в р е м е н и объективно о ц е н и в а т ь степень выраженнос­
ти патологических изменений в к о с т н о й ткани как межзуб­
ных перегородок, так и тела ч е л ю с т и . К р о м е того, метод мо­
жет б ы т ь использован в к л и н и ч е с к о й практике для контроля
д и н а м и к и патологического п р о ц е с с а у одного и того же паци­
ента в п р о ц е с с е лечения. Д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е с п о м о щ ь ю
д е н с и т о м е т р и ч е с к о г о анализа р е н т г е н о г р а м м , могут б ы т ь ис­
п о л ь з о в а н ы в качестве критерия э ф ф е к т и в н о с т и тех или и н ы х
методов л е ч е н и я .
Конечным этапом анализа рентгенограммы является
о ф о р м л е н и е рентгенологического заключения, в котором не
только д а е т с я о п и с а н и е , но и д е л а ю т с я в ы т е к а ю щ и е из него
выводы. О н и могут быть о д н о з н а ч н ы или содержать диф­
ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и й р я д из наиболее в е р о я т н ы х
в каждой к л и н и ч е с к о й ситуации п р о ц е с с о в .

51
 Раздел I

Эхоостеометрия основана на измерении звукопроводимо­

сти костной ткани, которая зависит от ее плотности. Метод чув­
ствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее фи­
зических (механических) нагрузок и деструктивных процессов,
происходящих в ней при заболеваниях пародонта. В связи с раз­
витием остеопороза показатели эхоостеометрии возрастают.
По н а ш е м у м н е н и ю , в связи с тем, что д е с т р у к т и в н ы й
п р о ц е с с при п а р о д о н т и т е п р е и м у щ е с т в е н н о локализуется
в области м е ж з у б н ы х перегородок, а тело ч е л ю с т и (при от­
с у т с т в и и какой-либо о б щ е й патологии) не п о р а ж а е т с я , диа­
г н о с т и ч е с к а я ц е н н о с т ь эхоостеометрии п р и о б с л е д о в а н и и
д а н н о й категории б о л ь н ы х сомнительна.
С у щ е с т в у е т р я д б и о х и м и ч е с к и х методик, п о з в о л я ю щ и х
судить о состоянии о б м е н н ы х п р о ц е с с о в в к о с т н о й и соеди­
н и т е л ь н о й ткани п а ц и е н т а , в том числе и при заболеваниях
пародонта. Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы м и м е т о д и к а м и в настоя­
щ е е время считаются: о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я л и м о н н о й
к и с л о т ы в сыворотке к р о в и , оценка суточной э к с к р е ц и и ок­
с и п р о л и н а с мочой и его с о д е р ж а н и е в п л а з м е к р о в и , а также
у р о в е н ь ф о с ф а т а з в с ы в о р о т к е крови.

4.5. Способы оценки подвижности зубов,

нарушений окклюзии
В а ж н ы м э т и о п а т о г е н е т и ч е с к и м фактором при патологии
п а р о д о н т а является ф у н к ц и о н а л ь н а я травма п о с л е д н е г о .
С о х р а н и в ш и е с я н е с т е р т ы е бугры п р е м о л я р о в и моляров,
а т а к ж е р е ж у щ и е края п е р е д н и х зубов б ы в а ю т п р и ч и н о й
преждевременных контактов при центральной, передней
и боковых о к к л ю з и я х . П р е ж д е в р е м е н н ы е контакты являются
п р и ч и н о й г о р и з о н т а л ь н о й перегрузки с о о т в е т с т в у ю щ и х зу­
б о в в р а з л и ч н ы х фазах артикуляции. П а р о д о н т в этой облас­
ти и с п ы т ы в а е т нагрузку, н а п р а в л е н н у ю м е д и а л ь н о , дисталь-
н о , вестибулярно (в г у б н у ю и л и щ е ч н у ю сторону) и орально
(в я з ы ч н у ю или н е б н у ю сторону). В результате такой нагруз­
ки п р и каждом с м ы к а н и и зубных р я д о в зубы о т к л о н я ю т с я
в с о о т в е т с т в у ю щ у ю сторону, вызывая сдавление периодонта
и н а р у ш е н и е его т р о ф и к и , р е з о р б ц и ю к о с т н о й т к а н и
п е р е г р у ж е н н ы х стенок л у н о к и другие п а т о л о г и ч е с к и е изме­
н е н и я в тканях пародонта.

52
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Подвижность зубов м о ж н о о п р е д е л я т ь не только п а л ь п а -

торно, но и п р и п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х аппаратов.
В к л и н и к е степень п о д в и ж н о с т и д о л ж н а о п р е д е л я т ь с я
как до, т а к и п о с л е комплексного л е ч е н и я , когда ликвидирова­
ны в о с п а л и т е л ь н ы е явления и т р а в м а т и ч е с к и е м о м е н т ы . Ос­
т а в ш а я с я п о д в и ж н о с т ь зубов в комплексе с д р у г и м и показа­
т е л я м и я в л я е т с я о с н о в о й при в ы б о р е т а к т и к и ортопедическо­
го лечения.
Для выявления преждевременных контактов между
зубными рядами помещают тонкую пластинку воска,
покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой.
Под контролем врача п а ц и е н т с м ы к а е т зубные р я д ы в положе­
нии центральной окклюзии.
На воске остаются отпечатки зубов, причем в участках
преждевременных контактов он продавливается значительно
глубже.
О т о б р а ж е н и е о к к л ю з и о н н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й верхнего
и н и ж н е г о зубных рядов на воске н о с и т название о к к л ю -
дограммы.
Н а г л я д н у ю картину с о с т о я н и я зубных рядов, о п о р н о г о
аппарата с о х р а н и в ш и х с я зубов, а н т а г о н и р у ю щ и х соотноше­
н и й зубных р я д о в , ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния зубочелюст-
ной с и с т е м ы и течения п р о ц е с с а ( п р и с о п о с т а в л е н и и динами­
ческих з а п и с е й ) дает пародонтограмма, которая п о л у ч а е т с я
путем з а н е с е н и я сведений о к а ж д о м зубе и его о п о р н о м ап­
парате в с п е ц и а л ь н ы й чертеж. П а р о д о н т о г р а м м ы п о з в о л я ю т
о р и е н т и р о в а т ь с я в силовых с о о т н о ш е н и я х между в е р х н и м
и н и ж н и м з у б н ы м и р я д а м и д а н н о г о больного. О н и фик­
с и р у ю т в н и м а н и е врача на н е р а в н о м е р н о с т и п о р а ж е н и я каж­
д о й ч е л ю с т и и позволяют н а м е т и т ь о с н о в н ы е вехи ортопеди­
ческой т е р а п и и , в о с н о в е которой д о л ж н о лежать с т р е м л е н и е
врача в ы р о в н я т ь силовые с о о т н о ш е н и я между з у б н ы м и ряда­
ми или о т д е л ь н ы м и их у ч а с т к а м и .

4.6. Способы оценки нарушений

в микроциркуляторном русле пародонта,
изменений тканевого метаболизма
Сосудистое русло пародонта я в л я е т с я тем патогенетичес­
к и м звеном, в котором наиболее р а н о п р о я в л я ю т с я те и л и

53
 Раздел I

иные функциональные и морфологические изменения. Они

в ы р а ж а ю т с я н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и , энергетичес­
ких и обменных процессов.
И з у ч е н и е д и н а м и к и этих и з м е н е н и й п о з в о л я е т с о с т а в и т ь
д о с т а т о ч н о п о л н о е представление о патогенезе п о р а ж е н и я
пародонта, его д и н а м и к е и э ф ф е к т и в н о с т и п р о в о д и м о г о лече­
ния.
П р и ж и з н е н н о е и з у ч е н и е микрососудов слизистой обо­
л о ч к и рта проводят с п о м о щ ь ю двух о с н о в н ы х методик: ка­
п и л л я р о с к о п и и и к о н т а к т н о й б и о м и к р о с к о п и и с использова­
н и е м с о о т в е т с т в у ю щ и х аппаратов.
Реопародонтография (импедансная плетизмография) —
б е с к р о в н ы й ф у н к ц и о н а л ь н ы й метод и с с л е д о в а н и я кровос­
н а б ж е н и я тканей пародонта, о с н о в а н н ы й на р е г и с т р а ц и и из­
м е н е н и й комплексного электрического с о п р о т и в л е н и я тканей
(импеданса) при прохождении через них переменного
электрического тока в ы с о к о й частоты. И з м е н е н и я электриче­
ского с о п р о т и в л е н и я происходят вследствие пульсовых коле­
б а н и й к р о в е н а п о л н е н и я сосудов. П р и у в е л и ч е н и и кровена­
п о л н е н и я электрическое сопротивление т к а н е й у м е н ь ш а е т с я .
Р е о п а р о д о н т о г р а ф и я п р и м е н я е т с я для о ц е н к и функциональ­
ного состояния и с т р у к т у р н ы х и з м е н е н и й сосудов пародонта.
Фотоплетизмография — б е с к р о в н ы й метод исследова­
ния кровенаполнения ж и в ы х тканей организма, о с н о в а н н ы й
на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности
(светопропускания или светоотражения) тканей, обусловлен­
н ы х функцией сердца. П р и прохождении через ткани пародон­
та м о щ н о г о светового потока можно зарегистрировать пульсо­
вые колебания их оптической плотности. Г р а ф и ч е с к а я их за­
п и с ь является фотопародонтограммой.
Проба Кулаженко о с н о в а н а на о п р е д е л е н и и проницае­
м о с т и к р о в е н о с н ы х сосудов и у с т о й ч и в о с т и к а п и л л я р о в дес­
ны к д о з и р о в а н н о м у вакууму. Используют аппарат В.И.Кула-
ж е н к о (АЛП) д л я п о л у ч е н и я гематом н а д е с н е . П о времени
о б р а з о в а н и я гематомы судят об у с т о й ч и в о с т и капилляров
и п р о н и ц а е м о с т и к р о в е н о с н ы х сосудов с л и з и с т о й оболочки
д е с н ы . В р е м я о б р а з о в а н и я гематом в н о р м е (при р а з р е ж е н и и
в 40 мм.рт.ст.) в области ф р о н т а л ь н ы х зубов р а в н о 5 0 - 7 0 се­
к у н д а м , в области п р е м о л я р о в — 70-90 сек, м о л я р о в н и ж н е й
челюсти — 80-100 сек, моляров верхней челюсти —

54
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

80-90 сек. П р и в о с п а л и т е л ь н о м п р о ц е с с е в тканях п а р о д о н т а

время о б р а з о в а н и я гематом у м е н ь ш а е т с я в 5-12 раз.
Методы определения кислородного баланса тканей
пародонта применяются довольно широко для оценки
м и к р о ц и р к у л я ц и и и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена. В этом слу­
чае н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н а к о мплек сная оценка д а н н ы х по­
лярографии и окислительно-восстановительного потенциала
(ОВП).
Полярография позволяет судить об и н т е н с и в н о с т и ткане­
вого м е т а б о л и з м а , г л а в н ы м о б р а з о м о б э н е р г е т и ч е с к о м
балансе т к а н е й и заключается в и з м е р е н и и н а п р я ж е н и я кис­
лорода в т к а н я х пародонта.
Окислительно-восстановительный потенциал (ОВП)
является о д н и м из важных показателей, х а р а к т е р и з у ю щ и х
уровень и особенности окислительно-восстановительных
п р о ц е с с о в в тканях, он о т р а ж а е т с о о т н о ш е н и е о к и с л е н н ы х
и в о с с т а н о в л е н н ы х ф о р м , п о з в о л я е т судить об у т и л и з а ц и и
т к а н я м и к и с л о р о д а в п р о ц е с с е м е т а б о л и з м а . О В П показыва­
ет, в каком н а п р а в л е н и и идет р е а к ц и я : о к и с л е н и я или восста­
новления.
Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой кос­
в е н н о о т р а ж а е т степень и х ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и .
Д л я п р о в е д е н и я п р о б ы м о ж н о воспользоваться к л а с с и ч е с к и м
способом Роттера (1937) и л и языковой пробой Giza
и Weclawowicz (1959).
Д л я о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я тканей пародон­
та также и с п о л ь з у ю т р а д и о а к т и в н ы е изотопы: натрия, йода,
к р и п тона и ксенона.

4.7. Способы оценки местной иммунологической

реактивности, резистентности тканей
пародонта и полости рта
П р и з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а и м е ю т место з н а ч и т е л ь н ы е
и з м е н е н и я о б щ е г о и местного и м м у н и т е т а . Часто они н о с я т
п е р в и ч н ы й характер и с п о с о б с т в у ю т в о з н и к н о в е н и ю патоло­
гического п р о ц е с с а . В то же в р е м я , и з м е н е н и я иммунологи­
ческой р е а к т и в н о с т и происходят в ответ на действие м и к р о б -

55
 Раздел I

н о й ф л о р ы и продуктов ее ж и з н е д е я т е л ь н о с т и на ткани
п а р о д о н т а и организм в целом.
В настоящее время не вызывает с о м н е н и я , что в этиоло­
г и и и патогенезе з а б о л е в а н и й пародонта о д н о из ведущих
м е с т п р и н а д л е ж и т патологии и м м у н н о й с и с т е м ы организма,
а т а к ж е достаточно а в т о н о м н о й системы м е с т н о г о иммуните­
та о р г а н о в полости рта, «ответственной» за о б р а з о в а н и е мяг­
кого «зубного» налета.
О д н и м из п р и з н а к о в угнетения и м м у н о л о г и ч е с к о й реак­
т и в н о с т и организма я в л я е т с я наличие в п о л о с т и р т а кишеч­
н о й палочки, которая у з д о р о в ы х людей б ы с т р о погибает. Вы­
я в л е н и е ее при и з у ч е н и и аутофлоры полости рта свидетельст­
вует о с н и ж е н и и р е а к т и в н о с т и организма.
М е т о д э к с ф о л и а т и в н о й цитологии заключается в опреде­
лении степени кератинизации слизистой оболочки рта
и характеризует ее б а р ь е р н у ю ф у н к ц и ю . У м е н ь ш е н и е степе­
ни кератинизации свидетельствует о с н и ж е н и и з а щ и т н о й
ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта.
Б о л ь ш о й и н т е р е с представляет исследование з а щ и т н ы х
ф а к т о р о в и других к о м п о н е н т о в Д Ж , таких как электролиты,
белки, антитела, ф е р м е н т ы . Однако методики их исследова­
н и я достаточно с л о ж н ы и широкого клинического примене­
н и я пока не н а ш л и .
Широкое распространение в пародонтологической практи­
ке н а ш л а проба М.А.Ясиновского, позволяющая определить
и н т е н с и в н о с т ь м и г р а ц и и лейкоцитов в ротовую жидкость
и слущивания эпителия. По интенсивности этих процессов
можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени
тяжести патологического процесса в тканях пародонта, объек­
тивно оценить результаты различных способов лечения заболе­
ваний пародонта.
Д л я оценки ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и в стоматологии н а и б о л е е часто и с п о л ь з у ю т п р о б ы Ка-
вецкого-Базарновой и М а к - К л ю р а - О л д р и ч а . Проба Кавецко-
го-Базарновой п о з в о л я е т с о с т а в и т ь представление о функци­
о н а л ь н о й активности с о е д и н и т е л ь н о й ткани п о с п о с о б н о с т и
ее клеточных э л е м е н т о в к фагоцитозу. Проба Мак-Клюра-
Олдрича служит для в ы я в л е н и я скрытого отека и н о с и т на­
звание волдырной. О н а позволяет определить п р о н и ц а е м о с т ь
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , ее с к л о н н о с т ь к отекам.

56
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

Кроме описанных методик для оценки факторов местной

иммунологической реактивности используют большое количес­
тво диагностических тестов. К н и м относятся: определение
уровня лизоцима в слюне, реакция адсорбции микроорганизмов
(РАМ), изучение клеточного состава, биохимических и иммуно­
логических показателей крови, взятой из сосудов пародонта.

4.8. Способы оценки гиперестезии шеек зубов

Гиперестезия при заболеваниях пародонта развивается
вследствие о б н а ж е н и я ш е е к и корней зубов в результате
атрофии десны. Она является постоянным симптомом
пародонтоза, однако может встречаться и при других заболе­
ваниях пародонта. Д о в о л ь н о часто г и п е р е с т е з и я сочетается
с к л и н о в и д н ы м и д е ф е к т а м и . Т е м п е р а т у р н у ю чувствитель­
ность зубов (термодиагностика) и с с л е д у ю т с п о м о щ ь ю хо­
лодной или горячей воды, о р о ш а я зуб из ш п р и ц а , или прикла­
дывая к н е м у с м о ч е н н ы й водой ватный ш а р и к .
Реакцию зуба на химические раздражители (кислое, слад­
кое, соленое), как правило, выясняют при беседе с пациентом.
Р е а к ц и ю на механические р а з д р а ж и т е л и определяют при
зондировании п р и ш е е ч н о й области.
Г и п е р е с т е з и я по клиническому т е ч е н и ю подразделяется
с л е д у ю щ и м образом:
I степень — ткани зуба р е а г и р у ю т на т е м п е р а т у р н ы е
раздражители;
II степень — болезненность от т е м п е р а т у р н ы х и химиче­
ских р а з д р а ж и т е л е й ;
III степень — боли от температурных, х и м и ч е с к и х и ме­
х а н и ч е с к и х раздражителей.
К р о м е того в ы д е л я ю т о г р а н и ч е н н у ю и г е н е р а л и з о в а н н у ю
формы гиперестезии.

4.9. Способы выявления изменений со стороны

других органов и систем.
Оценка эндогенной интоксикации организма
В р я д е случаев заболевания пародонта т е с н о с в я з а н ы
с патологией внутренних органов и н е р в н о й системы; т а к и е
п а ц и е н т ы нуждаются во в с е с т о р о н н е м клиническом и ла-

57
 Раздел I

бораторном и с с л е д о в а н и и . Эти д а н н ы е могут потребоваться

как для у с т а н о в л е н и я и подтверждения диагноза, так и для
определения п р о г н о з а и контроля за т е ч е н и е м болезни и эф­
ф е к т и в н о с т и лечения.
В б о л ь ш и н с т в е случаев заболевания в н у т р е н н и х органов
и пародонта т е с н о в з а и м о с в я з а н ы патогенетически. Установ­
л е н о , что заболевания пародонта часто встречаются при сис­
темных заболеваниях организма, причем поражаемость
пародонта при р а з л и ч н ы х заболеваниях в н у т р е н н и х органов
т е м ч а щ е , чем т я ж е л е е ф о р м а заболевания и чем длительнее
его течение. Врач т а к ж е д о л ж е н помнить, что х р о н и ч е с к и й
патологический п р о ц е с с в пародонте, я в л я я с ь источником
х р о н и ч е с к о й и н т о к с и к а ц и и и с е н с и б и л и з а ц и и организма, мо­
ж е т быть фактором, о т я г о щ а ю щ и м течение м н о г и х заболева­
н и й внутренних о р г а н о в .
П о н а ш е м у м н е н и ю , всем п е р в и ч н ы м пародонтологичес-
к и м б о л ь н ы м ц е л е с о о б р а з н о производить к л и н и ч е с к и е ана­
л и з ы крови и мочи, а затем повторять их не р е ж е двух раз
в год. И с с л е д о в а н и е с ы в о р о т к и крови на с о д е р ж а н и е глюкозы
следует проводить всем п а ц и е н т а м старше 40 лет, а также ли­
цам более молодого возраста при н а л и ч и и у них тяжелых
и средне-тяжелых ф о р м пародонтита, в ы р а ж е н н ы х воспали­
т е л ь н ы х я в л е н и й и р е з и с т е н т н о с т и к п р о в о д и м о й пародон-
т а л ь н о й терапии.
Э н д о г е н н а я и н т о к с и к а ц и я — процесс, о б у с л о в л е н н ы й па­
тологической б и о л о г и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю каких-либо эндо­
г е н н ы х продуктов. У б о л ь н ы х пародонтитом источником эн­
д о г е н н о й и н т о к с и к а ц и и является с о д е р ж и м о е пародонталь­
н ы х карманов.
Э н д о г е н н у ю и н т о к с и к а ц и ю оценивают п о к л и н и ч е с к и м
к р и т е р и я м (головная боль, тошнота, плохой сон и аппетит, не­
д о м о г а н и е ) , а также по т а к и м л а б о р а т о р н ы м показателям как
л е й к о ц и т а р н ы й и н д е к с интоксикации ( Л И И ) Я.Я.Кальф-Ка-
л и ф а (1941), с о р б ц и о н н а я с п о с о б н о с т ь э р и т р о ц и т о в ( С С Э )
по А.А.Тогайбаеву и соавт.(1988), э л е к т р о к и н е т и ч е с к а я по­
д в и ж н о с т ь ядер клеток буккального э п и т е л и я ( Э К П Я К Б Э )
[Левченкова Н.С., 1996].
Н е о б х о д и м о с т ь консультации б о л ь н ы х генерализован­
н ы м пародонтитом врачами соматического п р о ф и л я (терапев­
том, эндокринологом, гастроэнтерологом, кардиологом и др.),

58
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных

а также невропатологом обусловлена наличием тесных

э м б р и о н а л ь н ы х , ф у н к ц и о н а л ь н ы х связей м е ж д у н е р в н о й ,
кроветворной, эндокринной, выделительной системами
и о р г а н а м и желудочно-кишечного тракта.

59
Г л а в а 5. И Н Д Е К С Н А Я О Ц Е Н К А
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ
ПАРОДОНТА
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь заболеваний пародонта, необходи­
м о с т ь объективной их д и а г н о с т и к и и с о п о с т а в и м о с т и резуль­
татов, п о л у ч е н н ы х р а з н ы м и и с с л е д о в а т е л я м и и врачами,
п р и в е л и к п о я в л е н и ю б о л ь ш о г о количества индексов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы позволяют контролировать ди­
н а м и к у заболевания в течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , оцени­
вать глубину и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь патологического процес­
са, с о п о с т а в л я т ь э ф ф е к т и в н о с т ь р а з л и ч н ы х методов лечения,
п р о и з в о д и т ь м а т е м а т и ч е с к у ю обработку п о л у ч а е м ы х резуль­
татов.
П а р о д о н т а л ь н ы е и н д е к с ы подразделяются на обрати­
мые, необратимые и сложные.
П р и п о м о щ и обратимых индексов о ц е н и в а ю т д и н а м и к у
з а б о л е в а н и я пародонта, э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е б н ы х мероприя­
т и й . Эти индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь таких симп­
т о м о в , как в о с п а л е н и е и кровоточивость д е с е н , п о д в и ж н о с т ь
зубов, глубину д е с н е в ы х и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в . Наибо­
л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е из н и х — индекс Р М А , пародонталь­
н ы й индекс Рассела и др.
В эту же группу м о ж н о отнести г и г и е н и ч е с к и е индексы
( Ф е д о р о в а - В о л о д к и н о й , Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.).
Необратимые индексы характеризуют в ы р а ж е н н о с т ь та­
к и х с и м п т о м о в з а б о л е в а н и й пародонта, как р е з о р б ц и я кост­
ной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.
П р и м е р а м и могут с л у ж и т ь р е н т г е н о л о г и ч е с к и й индекс, ин­
декс д е с н е в о й р е ц е с с и и и т.д.
П р и п о м о щ и сложных п а р о д о н т а л ь н ы х и н д е к с о в д а ю т
к о м п л е к с н у ю оценку с о с т о я н и я тканей пародонта. Н а п р и м е р ,
п р и в ы ч и с л е н и и и н д е к с а Kotschke у ч и т ы в а ю т с я индекс Р М А ,
глубина п а р о д о н т а л ь н ы х карманов, степень а т р о ф и и десне­
вого края, кровоточивость десен, степень п о д в и ж н о с т и зубов,
й о д н о е число Свракова.
В н а с т о я щ е е в р е м я о п и с а н о около с о т н и п а р о д о н т а л ь н ы х
и н д е к с о в . О д н а к о , но н а ш е м у м н е н и ю , д а ж е с а м ы е со­
в е р ш е н н ы е и и н ф о р м а т и в н ы е и н д е к с ы не о б е с п е ч и в а ю т ин­
д и в и д у а л ь н о г о подхода к п а ц и е н т у и не з а м е н я ю т к л и н и ч е с -

60
Индексная оценка состояния тканей пародонта

кого о п ы т а и и н т у и ц и и врача. П о э т о м у в к л и н и ч е с к о й прак­

тике м ы о т в о д и м и н д е к с н о й о ц е н к е в т о р о с т е п е н н у ю р о л ь ,
ограничиваясь л и ш ь минимальным количеством обратимых
индексов, п о з в о л я ю щ и х о б ъ е к т и в н о о ц е н и в а т ь д и н а м и к у па­
т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а и э ф ф е к т и в н о с т ь п р о в о д и м о г о лече­
ния.
М ы с ч и т а е м ц е л е с о о б р а з н ы м и с п о л ь з о в а т ь п р и обследо­
вании пациента гигиенический индекс Федорова-Володки-
ной, и н д е к с Р М А , и н д е к с п е р и ф е р и ч е с к о г о кровообраще­
ния.
П р и р а з в и в ш и х с я формах п а р о д о н т и т а м о ж н о рекомендо­
вать о п р е д е л е н и е индекса Рассела. П р и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х
и с с л е д о в а н и я х — и н д е к с C P I T N ( C o m m u n i t y Periodontal
Index of Treatment N e e d s ) , о т р а ж а ю щ и й нуждаемость в раз­
л и ч н ы х видах л е ч е н и я .

5.1. Определение гигиенического индекса

полости рта
Г и г и е н и ч е с к о е состояние п о л о с т и р т а о п р е д е л я ю т по ме­
тоду Ю.А. Ф е д о р о в а , В.В. В о л о д к и н о й (1971). В качестве те­
ста г и г и е н и ч е с к о й очистки зубов и с п о л ь з у ю т окраску г у б н о й
п о в е р х н о с т и ш е с т и н и ж н и х ф р о н т а л ь н ы х зубов йод-йодидо-
к а л и е в ы м р а с т в о р о м (калия йодид — 2,0; йод кристалличес­
кий — 1,0; вода д и с т и л л и р о в а н н а я — 40,0).
К о л и ч е с т в е н н у ю оценку п р о и з в о д я т по п я т и б а л л ь н о й си­
стеме: о к р а ш и в а н и е всей п о в е р х н о с т и коронки зуба — 5 бал­
лов; о к р а ш и в а н и е 3/4 п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба — 4 балла;
о к р а ш и в а н и е 1/2 п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба — 3 балла;
о к р а ш и в а н и е 1/4 п о в е р х н о с т и коронки зуба — 2 балла; отсут­
ствие о к р а ш и в а н и я п о в е р х н о с т и коронки зуба — 1 балл. Рас­
чет о с у щ е с т в л я ю т по формуле:
Ки (сумма о ц е н о к у каждого зуба)
ИГ=
п
где: ИГ — о б щ и й индекс очистки;
Ки — г и г и е н и ч е с к и й индекс очистки одного зуба;
п — ч и с л о о б с л е д о в а н н ы х зубов ( о б ы ч н о 6).
Разделив с у м м у баллов на ч и с л о о б с л е д о в а н н ы х зубов,
получают показатель гигиены п о л о с т и р т а (индекс г и г и е н ы ) .

61
 Раздел I

П р и о п р е д е л е н и и качества г и г и е н ы п о л о с т и рта изучае­

м ы й показатель и н т е р п р е т и р у ю т с л е д у ю щ и м образом:
• 1,1—1,5 балла — х о р о ш и й индекс г и г и е н ы ;
• 1,6-2,0 балла — у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й ;
• 2,1-2,5 балла — неудовлетворительный;
• 2,6-4,0 балла — плохой;
• 3,5-5,0 баллов — очень плохой индекс г и г и е н ы .
П р и регулярном и п р а в и л ь н о м уходе за п о л о с т ь ю р т а ин­
декс г и г и е н ы варьирует в пределах 1,1-1,6 баллов. Индекс ги­
г и е н ы , д о с т и г а ю щ и й 2,6 и более баллов, свидетельствует об
отсутствии регулярного ухода за зубами.
П р и п о м о щ и г и г и е н и ч е с к о г о индекса м о ж н о у с т а н о в и т ь
качество очистки зубов п а ц и е н т о м . Этот и н д е к с достаточно
п р о с т и доступен д л я использования в л ю б ы х условиях, в том
ч и с л е при п р о в е д е н и и м а с с о в ы х о б с л е д о в а н и й населения, он
м о ж е т также с л у ж и т ь д л я и л л ю с т р а ц и и качества очистки зу­
бов при обучении г и г и е н и ч е с к и м н а в ы к а м . Расчет его прово­
д и т с я быстро с д о с т а т о ч н о й и н ф о р м а т и в н о с т ь ю д л я выводов
о качестве ухода за зубами.

5.2. Определение папиллярно-маргинально-

альвеолярного индекса (РМА)
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Мас-
с л е р М., Ш у р Д., 1948), позволяет судить о п р о т я ж е н н о с т и
и тяжести гингивита. И н д е к с может быть в ы р а ж е н в абсолют­
н ы х ц и ф р а х или в п р о ц е н т а х (Парма С, 1960). О ц е н к у воспа­
л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а п р о и з в о д я т с л е д у ю щ и м образом:
воспаление с о с о ч к а — 1 балл;
воспаление края д е с н ы — 2 балла;
воспаление а л ь в е о л я р н о й д е с н ы — 3 балла.
О ц е н и в а ю т с о с т о я н и е д е с н ы у каждого зуба. Индекс вы­
ч и с л я ю т п о с л е д у ю щ е й формуле:
сумма показателей в баллах х 100
Индекс гингивита (РМА) =
3 х число зубов у обследуемого
где 3 — к о э ф ф и ц и е н т усреднения.
Ч и с л о зубов при ц е л о с т н о с т и зубного р я д а зависит от
возраста обследуемого:
• 6-11 лет — 24 зуба;

62
Индексная оценка состояния тканей пародонта

• 12-14 лет — 28 зубов;

• 15 лет и более — 30 зубов.
П р и потере зубов исходят из фактического их н а л и ч и я .
Значения и н д е к с а при о г р а н и ч е н н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и
патологического п р о ц е с с а д о с т и г а ю т 2 5 % ; при в ы р а ж е н н ы х
распространенности и интенсивности патологического
п р о ц е с с а показатели п р и б л и ж а ю т с я к 5 0 % , а при д а л ь н е й ш е м
р а с п р о с т р а н е н и и патологического п р о ц е с с а и у в е л и ч е н и и его
тяжести — от 5 1 % и более.
В п р а к т и ч е с к о й работе индекс Р М А м о ж н о использовать
в целом р я д е случаев:
а) п р и п р о ф и л а к т и ч е с к и х о с м о т р а х с ц е л ь ю в ы я в л е н и я
заболевания на р а н н и х стадиях р а з в и т и я п р о ц е с с а ;
б) при о б с л е д о в а н и и п а р о д о н т а у с т о м а т о л о г и ч е с к и х
больных;
в) при л е ч е н и и больного г и н г и в и т о м или пародонти-
том — д л я оценки тяжести б о л е з н и и э ф ф е к т и в н о с т и
лечения.

5.3. Определение числового значения пробы

Шиллера-Писарева (йодного числа
Свракова)
Пробу Ш и л л е р а - П и с а р е в а (см. разд. 4.1.) для объективи­
зации м о ж н о в ы р а ж а т ь в ц и ф р а х (баллах), оценивая окраску
сосочков в 2 балла, окраску края д е с н ы в 4 балла и окраску
альвеолярной д е с н ы в 8 баллов. П о л у ч е н н у ю о б щ у ю с у м м у
баллов затем следует разделить на ч и с л о зубов, в области ко­
торых п р о в е д е н о исследование ( о б ы ч н о 6):
Сумма оценок у каждого зуба
Йодное число =
Число обследованных зубов
Таким образом определяют ц и ф р о в о е значение п р о б ы
Ш и л л е р а - П и с а р е в а (йодное число Свракова) в баллах.
О ц е н к а з н а ч е н и й йодного числа Свракова:
• слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 баллов;
• умеренно выраженный процесс воспаления — 2,67-5,0 бал­
лов;
• интенсивный воспалительный процесс — 5,33-8,0 баллов.

63
 Раздел I

5.4. Определение индекса периферического

кровообращения (ИПК)
И н д е к с п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о б р а щ е н и я оценивается на
о с н о в а н и и с о о т н о ш е н и я показателей стойкости капилляров
д е с н ы и в р е м е н и р а с с а с ы в а н и я вакуумных гематом (Дедова
Л . Н . , 1981).
Показатели э т и х тестов оценивают в баллах, соотноше­
н и е их в ы р а ж а ю т в п р о ц е н т а х (таблица 4).
Индекс в ы ч и с л я е т с я по формуле:
стойкость капилляров десны (в баллах)

время рассасывания вакуумных гематом (в баллах)

Н а основе показателей индекса может б ы т ь проведена
с л е д у ю щ а я оценка ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я перифериче­
ского к р о в о о б р а щ е н и я :
• И П К = 0,8-1,0 ( 8 0 - 1 0 0 % ) — ф и з и о л о г и ч е с к а я норма;
• И П К = 0,6-0,7(60-70%) — хорошее, к о м п е н с и р о в а н н о е
состояние;
• И П К = 0,075-0,5 (7,5-50%) — у д о в л е т в о р и т е л ь н о е со­
стояние;
• И П К = 0,01-0,074 (1-7,4%) — с о с т о я н и е декомпенса­
ции.

Таблица 4. Б а л л ь н а я система оценки, п р и м е н я е м а я

д л я расчета И П К

Время рассасывания
Стойкость капилляров десны
вакуумных гематом

секунды баллы сутки баллы

1-10 1 2,5 10

11-20 2 3,0 20

21-30 4 3,5 40

31-40 6 4,0 60

41-50 4,5 80
8

50 и более 10 5,0 100

64
Индексная оценка состояния тканей пародонта

5.5. Определение пародонтального индекса

П а р о д о н т а л ь н ы й индекс ( П И ) (Рассел А., 1956), дает воз­
м о ж н о с т ь у ч е с т ь н а л и ч и е как гингивита, т а к и других симп­
томов патологии пародонта: п о д в и ж н о с т ь зубов, глубину кли­
нического к а р м а н а и др.
Используют следующие оценки:
• 0 — нет и з м е н е н и й и в о с п а л е н и я ;
• 1 — л е г к и й гингивит (воспаление д е с н ы не охватывает
весь зуб);
• 2 — г и н г и в и т без п о в р е ж д е н и я п р и к р е п л е н н о г о эпите­
лия ( к л и н и ч е с к и й карман не определяется);
• 4 — и с ч е з н о в е н и е з а м ы к а ю щ и х кортикальных пласти­
нок на в е р ш и н а х альвеолярного отростка по рентге­
нограмме;
• 6 — г и н г и в и т с образованием клинического кармана,
н а р у ш е н и я ф у н к ц и и нет, зуб не п о д в и ж е н ;
• 8 — в ы р а ж е н н а я д е с т р у к ц и я всех тканей пародонта, зуб
подвижен, может быть с м е щ е н .
С о с т о я н и е пародонта оценивается у каждого и м е ю щ е г о с я
зуба. В с о м н и т е л ь н ы х случаях ставят н а и в ы с ш у ю из возмож­
ных оценок.
Д л я расчета индекса п о л у ч е н н ы е оценки с к л а д ы в а ю т
и делят на ч и с л о и м е ю щ и х с я зубов по формуле:
сумма о ц е н о к у каждого зуба
Индекс ПИ =
число зубов у обследуемого
Значение и н д е к с а оценивается с л е д у ю щ и м образом:
• 0,1-1,0 — начальная и легкая степень патологии пародон­
та;
• 1,5-4,0 — средне-тяжелая степень патологии пародонта;
• 4,0-8,0 — тяжелая степень патологии пародонта.

5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней

пародонта (CPITN)
Для о п р е д е л е н и я индекса C P I T N необходимо обследовать
о к р у ж а ю щ и е т к а н и в области д е с я т и зубов, п р е д с т а в л е н н ы х
ниже:

65
 Раздел I

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

Указанная г р у п п а зубов создает п о л н о е представление

о состоянии тканей п а р о д о н т а обеих ч е л ю с т е й .
Исследование п р о в о д и т с я методом з о н д и р о в а н и я для вы­
я в л е н и я кровоточивости, над- и поддесневого «зубного кам­
ня», клинического к а р м а н а с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о (пугов-
чатого) зонда.
О ц е н к а индекса C P I T N о с у щ е с т в л я е т с я п о с л е д у ю щ и м
кодам:
• 0 — нет п р и з н а к о в заболевания;
• 1 — кровоточивость д е с н ы после з о н д и р о в а н и я ;
• 2 — н а л и ч и е над- и поддесневого «зубного камня»;
• 3 — к л и н и ч е с к и й карман глубиной 4 - 5 м м ;
• 4 — к л и н и ч е с к и й карман глубиной 6 мм и более.
В с о о т в е т с т в у ю щ и х ячейках р е г и с т р и р у ю т состояние
л и ш ь ш е с т и зубов. П р и обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37,
46 и 47 зубов у ч и т ы в а ю т коды, с о о т в е т с т в у ю щ и е более тяже­
л о м у с о с т о я н и ю . Н а п р и м е р , если в области 17 зуба обнаруже­
на кровоточивость, а в области 16 — «зубной камень», то
в ячейку заносят код, о б о з н а ч а ю щ и й «зубной камень» (т.е. 2).
Е с л и какой-либо из указанных зубов отсутствует, то ос­
матривают зуб, р я д о м с т о я щ и й в зубном ряду. П р и отсутствии
и р я д о м стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной
чертой и не участвует в сводных результатах.

66
 Раздел II
Глава 6 М Е Т О Д О Л О Г И Ч Е С К И Е О С Н О В Ы
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Успешное о к а з а н и е пародонтологической п о м о щ и зави­
сит от трех ф а к т о р о в :
1) р а н н е й д и а г н о с т и к и заболевания;
2) п о л н о ц е н н о г о и э ф ф е к т и в н о г о комплексного л е ч е н и я ;
3) д о с т у п н о с т и медицинской п о м о щ и н а с е л е н и ю .
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не го­
товят универсалов-пародонтологов, которые одинаково хорошо
владели бы всеми методами лечения заболеваний пародонта.
П о э т о м у терапевты-стоматологи о б ы ч н о проводят ком­
плекс т е р а п е в т и ч е с к и х и иногда — х и р у р г и ч е с к и х методов,
а врачи-ортопеды з а н и м а ю т с я л и ш ь п р о т е з и р о в а н и е м .
П р о в е д е н и е л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й у л и ц с заболевания­
ми пародонта требует от стоматолога с п е ц и а л ь н о й подготов­
ки, хорошей оснащенности кабинета стоматологическим
оборудованием, и н с т р у м е н т а м и , м е д и к а м е н т а м и и согласо­
ванности в д е й с т в и я х пародонтолога и врачей других специ­
альностей, т.е. четкой, продуманной о р г а н и з а ц и и всего лечеб­
ного п р о ц е с с а на о с н о в е исходной о ц е н к и общего с о с т о я н и я
пациента, стоматологического и п а р о д о н т а л ь н о г о статуса
и определения на этой основе целей и с п о с о б о в лечения.
П о к а в н а ш е й стране существует м н о г о э т а п н а я система
стоматологической п о м о щ и п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м б о л ь н ы м .
Это обусловлено тем, что л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я д о в о л ь н о
сильно отличаются друг от друга по к в а л и ф и к а ц и и врачей,
материально-технической о с н а щ е н н о с т и , а зачастую — по
подходу к л е ч е н и ю патологии пародонта.
Н а м представляется, что система, когда б о л ь ш и н с т в о
врачей-стоматологов-терапевтов заняты лишь лечением
кариеса и его о с л о ж н е н и й , требует пересмотра. П р и органи­
зации лечения п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х , в соответствии
с р е к о м е н д а ц и я м и Г.М.Барера и соавт. (1995), ц е л е с о о б р а з н о
внедрение трехуровневой с и с т е м ы лечебно-профилактичес­
ких м е р о п р и я т и й .

67
 Раздел II

П Е Р В Ы Й У Р О В Е Н Ь : квалифицированная стоматологичес­
кая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи стоматоло­
гических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных
заведений, специализированных диспансеров, женских кон­
сультаций, заводских поликлиник, а также врачи-стоматологи-
терапевты районных, городских и областных стоматологичес­
ких поликлиник в процессе санации полости рта.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- пародонтит легкой степени;
- пародонтит с р е д н е й и тяжелой с т е п е н и ( в ы п о л н я ю т с я
отдельные э т а п ы комплексной т е р а п и и ) ;
- пародонтоз.
Объем лечебно-профилактических мероприятий:
1) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация полости рта, проводимая специалистом и
завершающаяся (при необходимости) протезированием;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) местная п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я .
В таком объеме стоматологической п о м о щ и нуждаются
д о 8 0 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
В Т О Р О Й У Р О В Е Н Ь : с п е ц и а л и з и р о в а н н а я стоматологи­
ческая помощь, которую оказывают врачи-стоматологи-
терапевты, о р т о п е д ы и хирурги, и м е ю щ и е с п е ц и а л ь н у ю под­
готовку по п а р о д о н т о л о г и и .
Этот вид п о м о щ и оказывается в:
1) р а й о н н ы х п о л и к л и н и к а х с т р е м я о с н о в н ы м и отделени­
я м и (терапевтическим, х и р у р г и ч е с к и м , ортопедичес­
ким);
2) н е б о л ь ш и х городских стоматологических поликлини­
ках;
3) хозрасчетных стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
4) частных стоматологических кабинетах и д р у г и х лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х стоматологических учреждени­
ях, где и м е ю т с я врачи со с п е ц и а л ь н о й подготовкой по
пародонтологии.
Нозологические формы:
- гингивиты;
- н е о с л о ж н е н н ы е ф о р м ы пародонтита;
- пародонтоз.

68
Методологические основы пародонтологической помощи

Объем лечебно-профилактических мероприятий:

1) обучение п а ц и е н т о в п р а в и л а м г и г и е н ы п о л о с т и рта;
2) санация п о л о с т и рта, п р о в о д и м а я с п е ц и а л и с т о м и за­
в е р ш а ю щ а я с я (при необходимости) п р о т е з и р о в а н и е м
с использованием шинирующих конструкций;
3) удаление н а з у б н ы х отложений;
4) м е с т н а я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я ;
5) « з а к р ы т ы й » и « о т к р ы т ы й » к ю р е т а ж , гингивэктомия,
гингивотомия.
В таком о б ъ е м е л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1 0 - 1 8 % п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Т Р Е Т И Й У Р О В Е Н Ь : узкоспециализированная и высоко­
квалифицированная стоматологическая помощь. Её оказывают
врачи-пародонтологи, стоматологи-хирурги и ортопеды, имею­
щ и е высокую к в а л и ф и к а ц и ю и с п е ц и а л ь н у ю подготовку.
Этот в и д п а р о д о н т о л о г и ч е с к о й п о м о щ и о к а з ы в а е т с я
в следующих лечебно-профилактических учреждениях:
1) р е с п у б л и к а н с к и х , краевых и о б л а с т н ы х стоматологи­
ческих п о л и к л и н и к а х ;
2) к р у п н ы х городских стоматологических п о л и к л и н и к а х ;
3) в стоматологических поликлиниках — клинических ба­
зах профильных кафедр стоматологических факультетов;
Поток б о л ь н ы х ф о р м и р у е т с я за счет п а ц и е н т о в , направ­
л е н н ы х из у ч р е ж д е н и й I и II уровней.
Нозологические формы:
- все ф о р м ы г и н г и в и т а ;
- пародонтит;
- пародонтоз;
- и д и о п а т и ч е с к и е заболевания пародонта;
- пародонтомы.
Объем л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й :
1) углубленное обследование п а ц и е н т а ;
2) обучение п а ц и е н т о в правилам г и г и е н ы п о л о с т и рта;
3) с а н а ц и я п о л о с т и рта, п р о в о д и м а я специалистом и за­
в е р ш а ю щ а я с я (при необходимости) п р о т е з и р о в а н и е м ;
4) удаление назубных отложений;
5) м е с т н а я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я терапия;
6) « з а к р ы т ы й » и «открытый» к ю р е т а ж ;
7) гингивэктомия, гингивотомия;
8) сложные виды хирургических вмешательств на
пародонте;

69
 Раздел II

9) и м п л а н т а ц и я ;
10) э с т е т и ч е с к и е и с л о ж н ы е виды п р о т е з и р о в а н и я .
В таком объеме л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й
нуждаются 1-2% п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных.
Исходя из в ы ш е и з л о ж е н н о г о , следует, что о с н о в н о й мас­
се п а р о д о н т о л о г и ч е с к и х больных п о м о щ ь д о л ж н а оказывать­
ся на I и ч а с т и ч н о на II уровне. Это п о з в о л и т «разгрузить»
высококвалифицированных специалистов-пародонтологов,
д а в им в о з м о ж н о с т ь ш и р е п р и м е н я т ь с л о ж н ы е более эффек­
т и в н ы е методики.
Внедрение описанной системы позволит создать специаль­
ные пародонтологические центры (отделения) в крупных (обла­
стных и республиканских) поликлиниках. О н и должны стать
консультативно-методическими и учебными центрами, прово­
дить комплексное лечение больных со средними и тяжелыми
формами воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта
с использованием терапевтических, хирургических, ортопедиче­
ских, ортодонтических и физиотерапевтических методик.
* * *

П р и п л а н и р о в а н и и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х меропри­
ятий пародонтологическим больным, следует учитывать
трудоемкость тех и л и и н ы х манипуляций (таблица 5).
В конечном итоге у с п е ш н о е оказание пародонтологичес-
кой п о м о щ и з а в и с и т от целого ряда обстоятельств: готовнос­
ти и желания п а ц и е н т а к сотрудничеству с врачом, доступно­
сти этого вида п о м о щ и , раннего в ы я в л е н и я п е р в ы х же приз­
наков заболеваний пародонта, э ф ф е к т и в н о г о лечения, специ­
а л ь н о й подготовки стоматолога, х о р о ш е й материальной осна­
щенности, согласованности в действиях стоматолога
(пародонтолога) и врачей других с п е ц и а л ь н о с т е й , т.е. четкой,
п р о д у м а н н о й о р г а н и з а ц и и всего лечебно-диагностического
п р о ц е с с а на о с н о в е исходной оценки о б щ е г о состояния паци­
ента, стоматологического и пародонтального статуса
и определения на этой о с н о в е целей и с п о с о б о в лечения, по­
следовательности в ы п о л н е н и я манипуляций.
В о р г а н и з а ц и о н н о м о т н о ш е н и и р е ш а ю щ и м условием ус­
п е ш н о г о лечения заболеваний пародонта я в л я е т с я создание
и у к р е п л е н и е с п е ц и а л ь н о й пародонтологической службы, по­
вышение материальной и моральной заинтересованности
работников этого подразделения.

70
Методологические основы пародонтологической помощи

Таблица 5. С р е д н и е величины затрат в р е м е н и на выполнение

различных видов работы при лечении пародонтологических
б о л ь н ы х (по Г.М.Бареру и с о а в т , 1995)

Первичный прием Повторный прием

трудо­ трудо­
Элементы работы затраты затраты
емкость емкость
времени времени
(усл.ед.) (усл.ед.)
(мин) (мин)
УЕТ УЕТ
1. Сбор анамнеза, запол­
нение истории болез­
ни, осмотр полости
рта, составление пла­ 35±12 1,75 — —
на обследования и ле­
чения
2. Консультация врача-
ортопеда 27±11 1,0 15±5 0,75

3. Рекомендации по гигиене
полости рта 103 0,5 — —
4. Обучение правилам
гигиены полости рта — — 15±3 0,75

5. Удаление назубных
отложений (1 зуб) — — 5±3 0,25

6. Устранение супра-
контактов зубов- — — 20±0,5 1,0
антагонистов (4 зуба)
7. Противовоспалитель­
ная терапия
— — 20±0,5 1,0

8. «Открытый» кюретаж
в области 8 зубов — — 70±16 3,5

9. Лоскутная операция
в области 8 зубов — — 80±24 4,0

10. Временное шини­

рование (4 зуба) — — 60±20 3,0

11. Наложение защитной

повязки — — 5±1 0,25

12. Запись в историю

болезни повторного — — 7±3 0,25
больного

71
Глава 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

7.1. Понятие о комплексной терапии

Лечение б о л е з н е й пародонта д о л ж н о б ы т ь комплексным
и максимально и н д и в и д у а л и з и р о в а н н ы м . И н д и в и д у а л ь н о с т ь
подхода обусловлена о с о б е н н о с т я м и э т и о л о г и и и патогенеза
заболевания у каждого больного, характером и степенью
в ы р а ж е н н о с т и в о с п а л и т е л ь н ы х , д е с т р у к т и в н ы х и дистрофи­
ч е с к и х и з м е н е н и й в тканях. П л а н л е ч е н и я с о с т а в л я е т с я
п е р с о н а л ь н о для каждого пациента по п р и н ц и п у комплекс­
ной терапии, с о ч е т а ю щ е й местное л е ч е н и е с о б щ и м воздей­
ствием на организм.
Н е з а в и с и м о от п р и ч и н , вызвавших и з м е н е н и я в пародон-
те и организме в целом, о б щ а я и м е с т н а я т е р а п и я являются
неотъемлемыми звеньями мероприятий, направленными на
получение благоприятного исхода. Д е л е н и е лечения на мест­
ное и общее, терапевтическое, хирургическое и физиотерапе­
втическое чисто у с л о в н о е ; сохраняется о н о до настоящего
в р е м е н и и с к л ю ч и т е л ь н о по м е т о д о л о г и ч е с к и м соображени­
я м . С нашей точки зрения, правильнее говорить об использо­
вании терапевтических, хирургических и л и ортопедических
манипуляций в к о м п л е к с н о м лечении патологии пародонта
д л я р е ш е н и я тех и л и и н ы х задач.
Д о л ж н а проводиться комплексная терапия, направленная
и на причину, и на патогенез болезни, и на л и к в и д а ц и ю ее от­
д е л ь н ы х проявлений; т.е. это — п р и м е н е н и е средств разного
целевого назначения, к о м б и н а ц и й средств и с п о с о б о в для до­
с т и ж е н и я целей л е ч е н и я .
П о с л е д о в а т е л ь н о е в ы я в л е н и е в о з м о ж н о с т и и целесо­
о б р а з н о с т и э т и о т р о п н о г о , патогенетического и л и симптома­
тического лечения о с н о в ы в а е т с я на точном д и а г н о з е болезни
и анализе п р о я в л е н и й ее у данного больного.
Цели комплексной т е р а п и и :
1) усиление терапевтического влияния р а з л и ч н ы х прие­
мов, способов, манипуляций, воздействий, препаратов;
2) п о в ы ш е н и е вероятности лечебного э ф ф е к т а при не­
полном э т и о л о г и ч е с к о м и патогенетическом диагнозе;

72
Понятие о комплексной терапии

3) с н и ж е н и е дозы обладающего н е ж е л а т е л ь н ы м действи­

ем препарата; нейтрализация нежелательного действия
основного лекарственного средства; у м е н ь ш е н и е нега­
тивных последствий хирургического вмешательства.
При п р о в е д е н и и комплексной т е р а п и и необходим обосно­
ванный в ы б о р методов и средств воздействия на патологиче­
ский очаг в пародонте и организм больного в целом, соблюде­
ние логической последовательности п р и м е н е н и я р а з л и ч н ы х
методов и средств, а также сочетания их.
Необходимо подчеркнуть, что все п р и м е н я ю щ и е с я в на­
стоящее время методы, с п о с о б ы и средства, взятые отдельно
(использованные изолированно), п р и н о с я т л и ш ь в р е м е н н ы й
и не стойкий, хотя и полезный э ф ф е к т п р и лечении заболева­
ний пародонта. Воздействие только на отдельные звенья па­
тогенеза этих заболеваний не с п о с о б н о п р и в е с т и к радикаль­
ному и з л е ч е н и ю их (кроме, пожалуй, острого катарального
гингивита) или стойкой с т а б и л и з а ц и и процесса. П о э т о м у
пародонтологи д о л ж н ы руководствоваться п р и н ц и п о м — ле­
чить д а н н у ю б о л е з н ь у конкретного п а ц и е н т а с использова­
нием комплекса л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й , а не проводить мо­
нотерапию. В то же время простое у в е л и ч е н и е числа лечеб­
н ы х манипуляций и количества п р и м е н я е м ы х лекарственных
препаратов вовсе не гарантирует п р о п о р ц и о н а л ь н о г о повы­
ш е н и я э ф ф е к т и в н о с т и проводимой т е р а п и и .
Следует и м е т ь в виду, что п р а в и л ь н а я последователь­
ность и с п о л ь з о в а н и я методов в л е ч е б н о м комплексе, сочетае­
мость их о п р е д е л я ю т с я конкретной к л и н и ч е с к о й ситуацией.

7.2. Общие принципы лечения заболеваний

пародонта
Как у к а з ы в а ю т В.Х. Василенко и соавт. (1985), каждая ле­
чебная с п е ц и а л ь н о с т ь имеет свои о с о б е н н о с т и терапии. Вме­
сте с тем о б щ и е ее положения и п р и н ц и п ы о с т а ю т с я неизмен­
н ы м и для врача л ю б о й с п е ц и а л ь н о с т и :
1) терапия не д о л ж н а быть более о п а с н о й , чем сама бо­
лезнь ( п р и н ц и п безопасности);
2) из в о з м о ж н ы х средств лечения необходим в ы б о р на­
иболее безопасных и в то же время наиболее эффек­
т и в н ы х для данного больного;

73
 Раздел II

3) важно о п р е д е л и т ь критерии э ф ф е к т и в н о с т и терапии;

4) необходимо т щ а т е л ь н о е наблюдение за состоянием
больного во в р е м я терапии ( п р и н ц и п контролируемос­
ти);
5) нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном
итоге з а в и с и т от состояния ц е л о с т н о г о организма;
6) активное у ч а с т и е больного в л е ч е н и и ;
7) лечение д о л ж н о быть п л а н о в ы м ;
8) показания к н е м у д о л ж н ы устанавливаться на о с н о в е
диагноза б о л е з н и и анализа д а н н ы х , п о л у ч е н н ы х при
обследовании больного;
9) лечение д о л ж н о быть р а ц и о н а л ь н ы м ;
10) и н д и в и д у а л и з и р о в а н н ы м ;
11) э к о н о м н ы м .
П л а н конкретных терапевтических м е р о п р и я т и й состав­
ляется, исходя из ф о р м ы заболевания, о с о б е н н о с т е й его тече­
ния и возможных п о с л е д с т в и й , состояния больного, наличия
с о п у т с т в у ю щ и х б о л е з н е й , учета р е а л ь н ы х в о з м о ж н о с т е й
п р и м е н е н и я о п р е д е л е н н ы х методов т е р а п и и в д а н н ы х усло­
виях. В плане к о м п л е к с н о й терапии д о л ж н ы н а й т и отражение
также виды и с р о к и р а з л и ч н ы х способов л е ч е н и я .
Лечение з а б о л е в а н и й пародонта строится по п р и н ц и п у
м а к с и м а л ь н о п е р с о н а л и з и р о в а н н о г о подхода к каждому боль­
ному с учетом д а н н ы х о б щ е г о и стоматологического статуса.
И м е ю т значение и о б щ и е п р и н ц и п ы л е ч е н и я : выяснение
п р и ч и н ы (или п р и ч и н ) болезни; у с т а н о в л е н и е очередности
вмешательств; о п р е д е л е н и е показаний и п р о т и в о п о к а з а н и й
к л е ч е н и ю ; п р о г н о з и р о в а н и е побочных э ф ф е к т о в и возмож­
н ы х о с л о ж н е н и й и, наконец, составление п л а н а лечения. Бес­
п л а н о в о е лечение п р и н о с и т больше вреда, ч е м пользы.
Как и в диагностике, ведущий принцип лечения
в пародонтологии — с и н д р о м н о - н о з о л о г и ч е с к и й . Этот под­
ход позволяет п р е ж д е всего обнаружить о с н о в н ы е признаки
болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного
и пародонтального комплекса и тем с а м ы м определить объем
терапевтических м е р о п р и я т и й , р а з л и ч а ю щ и х с я в зависимос­
ти от ведущего с и н д р о м а патологии пародонта.
Не менее в а ж н о и то обстоятельство, что у к а з а н н ы й прин­
ц и п требует обязательного уточнения нозологической о с н о в ы
выявленного синдрома, т.е. проведения д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й

74
Понятие о комплексной терапии

д и а г н о с т и к и , т.к. д л я в ы б о р а метода активного лечения необ­

ходимо знать, что л е ж и т в основе д а н н о г о синдрома.
Необходимо в ы д е л и т ь те в о п р о с ы , на которые д о л ж е н от­
ветить врач-стоматолог (пародонтолог) перед тем, как
п р е д п р и н я т ь а к т и в н о е лечение:
1) насколько в ы р а ж е н а тяжесть к л и н и ч е с к о й симптома­
тики;
2) какова с т е п е н ь активности п р о ц е с с а ;
3) имеет ли м е с т о гингивит, пародонтит, пародонтоз,
пародонтома, идиопатическое п о р а ж е н и е пародонта
на фоне с и с т е м н о й патологии и л и без нее;
4) страдает ли п а ц и е н т о с т р ы м г и н г и в и т о м , о б о с т р е н и е м
его и/или а б с ц е д и р о в а н и е м п а р о д о н т и т а ;
5) каковы тенденции течения (развития) процесса
(в сторону улучшения или ухудшения) и результаты
п р е д ш е с т в у ю щ е й терапии з а б о л е в а н и я ;
6) пол и возраст больного, э с т е т и ч е с к и е «запросы» его;
7) готов ли п а ц и е н т к сотрудничеству с врачом на прот­
я ж е н и и всего курса лечения.
Наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению