ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТЬЮ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Иркутск-2009
Автор: доцент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ,
к.м.н В.Н.ФЕДЧИШИН

Рецензенты: заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ

профессор, д.м.н. В.Д.МОЛОКОВ

заведующий кафедрой хирургической стоматологии ИГМУ

профессор, д.м.н. А.Т.КАРНАУХОВ

2
 В руководстве обобщены научные данные, связанные с диагностикой и
лечением пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, вследствие па-
тологической стираемости твердых тканей зубов.
Приведены методики обследования при патологической стираемости,
основанные, в том числе, на собственных клинических наблюдениях автора и
позволяющие облегчить целенаправленный выбор наиболее эффективных спо-
собов лечения больных с данной патологией.
Настоящее учебное пособие предназначено для самостоятельной подго-
товки студентов к занятиям.

Печатается по решению ЦКМС ИГМУ

от «____»___________________2009 г.

3
 СОДЕРЖАНИЕ

Структура практического занятия____________________________________5

1. Занятие №1. Тема: Повышенная стираемость твердых тканей естествен-

ных зубов. Определение понятий "физиологическая", "задержанная",
"повышенная" стираемость. Этиология и патогенез. Классификация кли-
нических форм повышенной стираемости_______________________6-13

2. Занятие №2. Тема: Локализованная форма повышенной стираемости

твердых тканей зубов при интактных зубных рядах. Методы ортопедиче-
ского и комплексного лечения. Ортопедические методы восстановление
коронок зубов (вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструк-
ции) ______________________________________________________14-16

3. Занятие №3. Тема: Генерализованная форма декомпенсированной повы-

шенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением нижне-
го отдела лица. Ортопедическое лечение, методы изготовления мосто-
видных и съемных бюгельных протезов с литыми окклюзионными на-
кладками _________________________________________________ 17-22

4. Занятие №4. Тема: Генерализованная форма повышенной стираемости

при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела ли-
ца (компенсированная форма). Клиника, диагностика, этапы комбиниро-
ванного ортопедического и ортодонтического лечения_____________23-25

5. Занятие №5. Тема: Ортопедическое лечение различных форм повышен-

ной стираемости зубов, осложненных частичной вторичной адентией.
Восстановление анатомической формы зубов, зубных рядов и функции
зубочелюстной системы ____________________________________ 26-31

6. Литература к занятиям №№ 1-5_________________________________32

4
 Структура практического занятия

Этапы Обеспечение занятия Время

практического техническое учебные пособия, проведения
занятия оснащение средства контроля (мин)
1. Контроль исходных знаний Журнал, тесты, таблицы, 20
ситуационные задачи,
модели, схемы.
2. Инструктаж преподавателя Таблицы, модели, схемы, 30
(разбор теоретических слайды, рентгенограммы
вопросов)
3. Самостоятельная работа Стоматологичес- Ситуационные задачи, фан- 150
студентов (решение учебных -
кая установка, томы, тематические больные,
задач и самостоятельная установка,
инструменты, диагностические больные,
курация больных) набор боров, истории болезни
фрезов
4. Курация больных совмест- Истории болезни, рентгено- 45
но с ассистентом (обсуж- ----- граммы, тематические боль-
дение) ,jkmболь-
ные, слепки, модели
5. Контроль результатов ус- Слепки, модели, истории бо- 20
усвоения (рассуждения студен- ----- лезни, рентгенограммы.
тов)
6. Задание на следующее ----- Учебники по ортопедической 5
занятие стоматологии, методические
рекомендации.

5
 Занятие № 1

Тема занятия: «Повышенная стираемость твердых тканей естественных

чубов. Определение понятий «физиологическая», «задержанная», «повышенная»
стираемость. Этиология и патогенез. Классификация клинических форм повы-
шенной стираемости».

Цели занятия:
1. Научить определять признаки стираемости зубов:
- физиологической,
- задержанной,
- повышенной.

2. Научить распознавать, обобщать и выделять в классификацию

повышенной стираемости зубов на основе различных клинических при-
знаков (классификации Бушана, Курляндского, Грозовского).

3. Научить формулировать результаты проведенного обследования для

беседы с пациентом (с учетом психоэмоциональной и интеллектуальной сфе-
ры), с коллегами и для записи в историю болезни.

Вопросы для повторения

1. Гистология твердых тканей зуба.
2. Эмбриология зубов. Сроки закладки зачатков постоянных зубов.
3. Какие патологические процессы могут повлиять на правильное разви-
тие зубов?
4. Роль функции в развитии стираемости зубов.
5. Опишите строение зубов постоянного прикуса у человека.
6. Опишите процессы откусывания и дробления пищи во время акта же-
вания.

6
 Содержание занятия

Физиологическому стиранию подвергаются жевательные бугры, ре-

жущие края и контактные поверхности зубов как молочных, так и по-
стоянных. Стиранию подвергаются контактные пункты, превращаясь в по-
следующем в контактные площадки. Стирание контактных поверхностей
обусловливает смещение зубов с сохранением контактов между ними, что
предотвращает попадание пищи в межзубные пространства и травмирование
межзубных тканей. Физиологическое стирание зубов является функцио-
нальной приспособительной реакцией, так как способствует свободному и бо-
лее плавному скольжению зубных рядов, в результате чего устраняется пере-
грузка отдельных групп зубов. Слой твердых тканей зубов, утраченный в
результате стирания, увеличивается с возрастом. Таким образом, под
физиологической стираемостью зубов понимают компенсированный,
медленно протекающий процесс убыли эмалевого покрова зубов, не перехо-
дящий на дентинный слой. Однако необходимо помнить, что в результате по-
вышенной нагрузки зубов не всегда возникает патологическая стираемость
твердых тканей. Нередко это приводит к патологическим деструктивным из-
менениям в тканях пародонта и пульпы. В результате этих патологических
изменений зубы приобретают подвижность, и твердые ткани (эмаль и ден-
тин) подвергаются не только повышенной стираемости, но и прекращению их
физиологической стираемости. Это явление называют задержанной стираемо-
стью.
Повышенная стираемость зубов характеризуется не только быстрой
прогрессирующей стираемостью эмали до перехода эмалево-дентинной
границы. Она может быть обусловлена нарушением гистогенеза твердых
тканей (эмали и дентина), которое выражается в неполноценном их обыз-
вествлении. В результате нарушения процесса обызвествления формируется
неполноценная структура твердых тканей зубов, не способная восприни-
мать значительную по величине окклюзионную нагрузку и склонная к ин-
тенсивной повышенной стираемости.

7
 Повышенная стираемость (ПС) зубов представляет собой прогрес-
сирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов с
переходом эмалево-дентинной границы, который сопровождается комплек-
сом изменений эстетического функционального и морфологического харак-
тера в зубных и околозубных тканях жевательных мышцах и ВНЧС. Стира-
ние зубов происходит под действием различных местных и общих факто-
ров. Существенное влияние на развитие повышенной стираемости зубов
оказывают эндогенные и экзогенные этиологические факторы. Следует от-
метить нарушение обмена веществ и гистогенеза, особенности прикуса,
глубину резцового перекрытия, потери боковых зубов, возникновение
травматических узлов из-за концентрации жевательного давления, нера-
циональное протезирование, функциональные расстройства ЦНС (пара-
функции), наличие зубочелюстных аномалий, влияние профессиональных
вредностей.
А.Л. Грозовский (1946) выделяет три клинические формы повышен-
ной стираемости: горизонтальную, вертикальную, смешанную.
По протяженности патологического процесса В.Ю. Курляндский
(1962) различает локализованную и генерализованную формы повышен-
ной стираемости.
Наиболее полно отражает клиническую картину стираемости зубов
классификация предложенная М.Г. Бушаном (1979). Она включает различ-
ные клинические аспекты функционального и морфологического характера:
стадию развития, глубину, пораженность, плоскость поражения и функцио-
нальные нарушения.

В зависимости от стадии развития:

1 - физиологическая стираемость в пределах эмали;
2 - переходная - в пределах эмали и частично дентина;
3 - патологическая и пределах дентина (со снижением окклюзионной
высоты или без него).

8
 В зависимости от степени выраженности и глубины:
I степень - до 1/3 длины коронки;
II степень - от 1/3 до 2/3 длины коронки;
Ш степень - от 2/3 длины коронки до краев десны.
В зависимости от плоскости поражения: горизонтальная, верти-
кальная, смешанная; по протяженности - ограниченная и генерализован-
ная.
Диагностика повышенной стираемости

Диагностика ПС твердых тканей зубов не представляет трудностей.

Уже при обычном визуальном осмотре можно установить наличие
этой патологии. Более сложной представляется диагностика осложнений и
сопутствующих заболеваний. Схема обследования включает в себя сле-
дующее: изучение жалоб больного, анамнеза данного заболевания и объек-
тивное исследование.
Учитывая происходящие в зубочелюстной системе при данной патоло-
гии анатомические, морфологические, функциональные и эстетические на-
рушения, для правильной подготовки полости рта к ортопедическому лече-
нию обязательны следующие методы объективного исследования больных:
• внешний осмотр пациента;
• пальпация жевательных мышц;
• изменения на лице и исследование интеральвелярного состояния;
• изучение диагностических моделей;
• рентгенография всех зубов;
• электроодонтодиагностика всех зубов;
• томография ВНЧС.
По возможности желательно проводить электромиографическое обсле-
дование жевательных мышц, электромиографию и рентгеноцефалометриче-
ский анализ лицевого скелета.

9
 Жалобы больного
В относительно легких случаях, когда имеется повышенная стирае-
мость I степени, нет выраженного снижающегося прикуса и осложнений со
стороны ВНЧС, жевательных мышц и пародонта, больные жалуются на эс-
тетический недостаток или гиперестезию эмали и дентина.
При повышенной стираемости II и III степени отмечаются жалобы на
эстетический недостаток, гиперестезию твердых тканей зубов, чувство ус-
талости при пережевывании пищи. При ПС II и Ш степени пациенты жалу-
ются на боль в ВНЧС, лицевые боли, хруст и щелканье в суставе, боли в
жевательных мышцах.
Осмотр лица и полости рта больного
При осмотре лица больных с ПС I степени не выявляется существен-
ных отклонений от нормы. При осмотре полости рта видна стертость тех
или иных зубов. Плоскость стирания зависит от вида прикуса. При внешнем
осмотре больных с II или III степени отмечаются изменения конфигурации
лица и уменьшение высоты нижней трети. Носогубные и подбородочные
складки резко выражены, иногда выявляются заеды. Подобная картина име-
ет место при генерализованной стертости всех зубов, при локализованной
форме этих признаков нет.
При осмотре полости рта определяются различные формы ПС зубов в
зависимости от прикуса. При интактных зубных рядах, как правило, зубы
устойчивы, без признаков воспаления.
Если ПС осложнена дефектами зубных рядов, то возможна травмати-
ческая перегрузка пародонта и деформация зубных рядов. Слизистая обо-
лочка десны бывает воспалена, а перегруженные зубы подвижны.

Пальпация жевательных мышц и элементов ВНЧС

Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность,
асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус и предполо-
жить наличие парафункции у больного.

10
 В дальнейшем для уточнений диагноза необходимо провести допол-
нительные исследования: электромиографию и электромиотонометрию
жевательных мышц, провести консультацию с невропатологом по поводу
возможного бруксизма, тщательно расспросить больного о возможном
скрежетании зубами во сне. Это необходимо для профилактики осложнений
и выбора оптимального комплексного лечения такого контингента больных.

Пальпация области ВНЧС, так же как и аускультация этой области,

позволяет выявить патологию, которая нередко встречается при повышен-
ной стираемости зубов, особенно при генерализованной или локализован-
ной форме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходимы
тщательный анализ диагностических моделей и рентгенологическое иссле-
дование, фронтальная и боковые томограммы при сомкнутых челюстях и
при физиологическом покое.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным диагно-

стическим тестом при повышенной стираемости зубов, особенно II или Ш
степени, а также при выборе конструкции несъемных протезов. Нередко па-
тологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекаю-
щей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина,
частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбуди-
мость пульпы бывает сниженной. При повышенной стираемости зубов I
степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не
позволяет выявить отклонения от нормы.

Рентгенологические исследования зубов и челюстей

При ПС твердых тканей зубов целесообразно проводить два вида рент-
генологического исследования: панорамную рентгенографию зубов и челю-
стей и прицельную рентгенографию отдельных зубов.

11
 На рентгенограммах зубов и челюстей, как правило, не наблюдается
выраженных патологических изменений, типичных для травматической
окклюзии.
Исследуя прицельные рентгенограммы, обращают внимание на топо-
графию полости зуба, близость ее к поверхности зуба, на корневые каналы,
которые часто бывают сужены или полностью облитерированы.

ЛДС.
Этиология и патогенез повышенной стираемости естественных зубов

Общие причины Местные причины Главное патогенетичес-

Наследственная предраспо-
ложенность (болезнь Капдепо-
на); Врожденный характер
(нарушение амело- и дентино-
генеза при болезнях матери и
ребенка); Приобретенный
характер следствие нейродист-
рофических процессов, рас-
стройств функции кровеносной
системы и эндокринного
аппарата, нарушение обмена
веществ различной этиологии.
кое звено
Вид прикуса (прямой), Функциональная не-
функциональная перегруз- достаточность твер-
ка зубов, вызванная час- дых тканей зубов,
тичной обусловленная их
потерей зубов; парафункци- морфологической не-
ей (бруксизм); гипертонусом полноценностью.
жевательных мышц цен-
трального происхождения
и связанным с професси-
ей (вибрация, физическое
напряжение); хронической
травмой зубов: вредными
привычками.

Классификация по М. Г. Бушану
Глубина поражения I степень - полное обнажение дентина и укорочение,
зубов не доходящее до экватора (в пределах 1/3 длины
коронки зуба); II степень - укорочение от 1/2 до 2/3
длины коронки; III степень - укорочение коронки зуба
на 2/3 и более
По стадии развития I (физиологическая) - в пределах эмали;
II -(переходная) - в пределах эмали и частично денти-
на; III (повышенная) - в пределах дентина
Плоскость I - горизонтальная;
поражения II - вертикальная;
III - смешанная
Протяженность I - ограниченная (локализованная);
поражения II - генерализованная
Чувствительность I - в пределах нормы
дентина

12
 Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятия «повышенная стираемость».

2. Этиология и патогенез повышенной стираемости твердых тканей зу-

бов.

3. Перечислите основные виды стираемости зубов.

4. Классификации клинических форм повышенной стираемости:

Грозовского, Курляндского, Бушана.

5. Перечислите факторы, вызывающие повышенную стираемость зубов.

6. Какие патологические изменения происходят в пульпе и тканях па-

родонта при повышенной стираемости?

7. Что такое компенсированная и декомпенсированная формы

повышенной стираемости естественных зубов?

8. Какие дополнительные и специальные методы исследования ис-

пользуют в диагностике повышенной стираемости твердых тканей
зубов?

9. Какие морфологические и функциональные изменения могут проис-

ходить при повышенной стираемости зубов в ВНЧС?

13
 Занятие № 2

Тема занятия: "Локализованная форма повышенной стираемости твер-

дых тканей зубов при интактных зубных рядах. Методы ортопедического и
комплексного лечения. Ортопедические методы восстановления коронок зубов
(вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции)".
Цели занятия:
1. Научить диагностировать различные клинические формы лока-
лизованной стираемости зубов.
2. Научить определять показания для выбора вида ортопедических кон-
струкций (вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции).
3. Научить составлять план лечения для данной нозологической формы и
объяснять его пациенту.

Содержание занятия

Повышенная стираемость может носить ограниченный и раз-

литой характер.
Ограниченная или локализованная, повышенная стираемость захва-
тывает лишь отдельные зубы или группу зубов, не распространяясь по
всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может рас-
пространяться также на премоляры и моляры.
ПС бывает горизонтальная, вертикальная, смешанная. Смешанная форма
ПС чаще всего наблюдается при ортогнатическом, реже при глубоком при-
кусе. Вертикальная стираемость твердых тканей имеет место в области резцов
и клыков, а горизонтальная - в области премоляров и моляров. Частота и сте-
пень выраженной вертикальной и горизонтальной форм зависят от глубины
резцового перекрытия.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюст-
ной системы следует различать две клинические формы повышенной стираемо-
сти твердых тканей зубов: декомпенсированная и компенсированная.

14
 Эти формы бывают как при генерализованной стираемости, так и при ло-
кализованной.
Локализованная компенсированная стираемость также вызывает уменьше-
ние высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют кон-
такт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакантная ги-
пертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению.
Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизмененными.
Лечение больных с локализованной формой повышенной стираемости зу-
бов заключается в следующем.

Локализованная компенсированная стираемость зубов

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых

зубов. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед проте-
зированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой
целью на лечебной накусочной пластинке осуществляется перестройка альвео-
лярного отростка и перемещение зубов с ПС. Величина разобщения зубных ря-
дов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокк-
люзионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у
пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию. Эту мето-
дику описала В.А. Пономарева.
При ПС III степени, когда корни зубов не представляют ценности, прово-
дится специальная хирургическая подготовка перед протезированием - удале-
ние корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.
После подготовки полости рта проводится протезирование различными
видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в
зубном ряду и степенью его стирания.

15
 Локализованная декомпенсированная повышенная стираемость
Задача лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых
зубов. При I-II степени стирания применяются пластмассовые, металлокерами-
ческие, цельнолитые коронки; при III - культевые коронки.

ЛДС. Локализованная форма повышенной стираемости

при интактных зубных рядах. Клиника

Компенсированная форма Декомпенсированная форма

Уменьшение высоты коронок отдель- У м е н ь ше н и е в ы с о т ы к о р о н о к о т -

ных зубов. Контакт с антагонистами д е л ь н ы х з у б о в , с н и же н и е окклюзи-
сохранен за счет гипертрофии альвео- онной высоты за счет
лярного отростка (вакантная гипер- отсутствия жевательных зубов или кон-
трофия) в этой зоне. тактов между зубами-антагонистами в
группе жевательных зубов.

Вопросы для самоконтроля

1. Научить диагностировать генерализованную форму повышенной

стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.
2. Научить применять метод определения высоты нижнего отдела лица, ис-
пользуя основные и дополнительные методы обследования.
3. Научить применять принципы деонтологического и психологического
убеждения пациента в необходимости проведения планируемого лечения.

16
 Занятие № 3

Тема занятия: "Генерализованная форма декомпенсированной повышен-

ной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего от-
дела лица. Ортопедическое лечение, методы изготовления мостовидных и
съемных бюгельных протезов с литыми окклюзионными накладками".

Цели занятия:
1. Научить диагностировать генерализованную форму повышенной сти-
раемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.
2. Научить применять метод определения высоты нижнего отдела лица,
используя основные и дополнительные методы обследования.
3. Научить применять принципы деонтологического и психологического
убеждения пациента в необходимости проведения планируемого лече-
ния.
Вопросы для повторения
1. Назовите причины возникновения повышенной стираемости твердых
тканей зубов.
2. Какие вы знаете классификации повышенной стираемости зубов?
3. Строение ВНЧС.
4. Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей зубов,
задержка стираемости, повышенная стираемость зубов.
5. Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и альвео-
лярных отростках при повышенной стираемости?

Содержание занятия

ПС генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелю-

стной системы. Декомпенсированная генерализованная ПС в связи с уменьшением
высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и
уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии при-
ближается к верхней.
17
 Таким образом, декомпенсированная генерализованная стираемость вызыва-
ет изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может
наблюдаться миодисфунк-циональный синдром ВНЧС. Возможно дистальное
смещение нижней челюсти, которое чаще всего наблюдается при сочетании
стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.
Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатической
части у пациентов с ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефало-
метрических исследований Е.М. Шулькова (1989), для декомпенсированной и
компенсированной форм ПС характерны определенные особенности строения
лицевого скелета.
Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме
генерализованной ПС:

• Уменьшены вертикальные размеры всех зубов;

• Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового
перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия;
• Уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;
• Зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых
премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров
верхней челюсти;
• Уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних пе-
редних зубов, верхних премоляров и нижних клыков;
• Изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол;
• Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и
основанию черепа;
• Уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;
• Сокращена длина зубных дуг;
• Значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной
окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения
и появлением большого межокклюзионного расстояния.

18
 Уменьшающееся межокклюзионное расстояние и снижение высоты
нижней трети лица называют снижающимся прикусом.
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети ли-
ца нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и са-
гиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения то-
пографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Клиническая картина
при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно-
следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: патологиче-
ская стираемость, поражения пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.
Наиболее опасным осложнением ПС является дисфункция ВНЧС.
Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной
формы ПС с дефектами и деформациями зубных рядов.
Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста па-
циента, общего состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и
глубины ПС зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложности
клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием
твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и
ВНЧС.
В клинической картине дисфункционального синдрома можно выде-
лить ряд характерных симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лице-
вая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной мускула-
туры, боль и мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону,
понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение.
Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обу-
словлены понижением высоты прикуса и дистальным смещением сустав-
ной головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дис-
функции ВМЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смеще-
ние нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных
мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого
скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю
челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов че-
19
люсть вновь уходит в сторону, т.е. в привычную окклюзию. Больных с та-
кими осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов,
невропатологов, терапевтов и других специалистов.
Диагноз у больных с ПС включает в себя следующие патоморфологи-
ческие проявления:
• локализация процесса;
• степень стирания;
• клиническая форма заболевания в зависимости от реакции аль-
веолярного отростка на стирание;
• возможность осложнения.
Пример. Повышенная генерализованная декомпенсированная стирае-
мость твердых тканей зубов II степени. Дистальная окклюзия. Ьруксизм
жевательных мышц.

Лечение генерализованной декомпенсированной повышенной

стираемости при интактных зубных рядах
Задачи лечения:
1. предупреждение дальнейшего стирания;
2. восстановление анатомической формы и функции зубов;
3. восстановление нормального положения нижней челюсти;
4. нормализация движения нижней челюсти и функции жеватель-
ных мышц и ВНЧС;
5. восстановление внешнего вида.
Методика лечения больных этой группы зависит от величины умень-
шения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней
челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дисталь-
ного сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специ-
альной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высо-
ты. Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необ-
ходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных

20
пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц,
ВНЧС и пародонта зубов.
Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней
челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пла-
стинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед
должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.
Терапия больных с генерализованной декомпенсированной стираемо-
стью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в
протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование
больных этой группы со II степенью стираемости осуществляется как
съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельноли-
тые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жеватель-
ной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными
накладками. При III степени ПС проводится подготовка здоровых корней
по методике Эльбрехта и протезирование челюстей съемными протезами.

ЛДС. Генерализованная форма повышенной стираемости.

Клиническая картина

Декомпенсированная форма
a. Стираемость коронок всех зубов
b. Снижение межальвеолярной высоты
c. Дисфункция ВНЧС
d. Иногда дистальное смещение нижней челюсти
e. Снижение нижней трети лица
f. Иногда бруксизм
g. Боли в жевательных мышцах

21
 Вопросы для самоконтроля

1. Клиническая картина генерализованной формы повышенной стирае-

мости со снижением высоты нижнего отдела лица.

2. Лицевые симптомы.

3. Отоневрологический синдром.

4. Томография ВНЧС.

5. Формулирование диагноза.

6. Боли в жевательных мышцах.

22
 Занятие № 4
Тема занятия: "Генерализованная форма повышенной стираемости
при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица
(компенсированная форма). Клиника, диагностика, этапы комбинированного
ортопедического и ортодонтического лечения".

Цель занятия:

• изучить диагностику данного заболевания, тактику врача на всех эта-

пах комбинированного (ортопедического и ортодонтического) лечения.

Содержание занятия

У некоторых больных происходит уменьшение высоты коронок зубов,

снижение межальвеолярной высоты, но высота лица не изменяется. Эту фор-
му называют компенсированной повышенной стираемостью. У больных с этой
формой стираемости параллельно с уменьшением высоты коронок зубов
идет увеличение альвеолярного отростка (вакантная гипертрофия). При ос-
мотре таких больных видны резко выраженные альвеолярные отростки челю-
стей, особенно заметные при улыбке и разговоре.
Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется:
• уменьшением вертикальных размеров всех челюстей;
• отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением
вертикальных размеров лица;
• деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины
резцового перекрытия;
• зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов, кроме верхних клы-
ков;
• уменьшением межальвеолярной, межцервикальной высоты и рас-
стояния между апикальными базисами;
• укорочением длины зубных дуг и ретрузией верхних резцов;

23
 • увеличением длины основания нижней челюсти на расстоянии mе-do;
• уменьшением длины коронок передних зубов, первых премоляров обе-
их челюстей и вторых премоляров нижней челюсти;
• незначительным перемещением нижней челюсти из положения ок-
клюзии в положение покоя.

Лечение
Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию зу-
бов. Методика ортопедического лечения больных этой группы определяется в
первую очередь степенью стираемости зубов. При I степени лечение носит
профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта
на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты.
При стираемости II степени появляется необходимость восстановле-
ния анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица,
поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной
подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярного отростка и из-
менении положения относительно физиологического покоя нижней челюсти с
помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов пере-
стройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для
протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется не-
съемными и съемными конструкциями.
При стираемости зубов III степени ортопедическое лечение проводит-
ся несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная
подготовка с целью перестройки альвеолярных отростков с последующим
протезированием культевыми вкладками и коронками с предварительным
пломбированием корней зубов и при необходимости -протезированием съем-
ными протезами. У других пациентов осуществляется специальная хирургиче-
ская подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеоляр-
ного отростка. Протезирование этих больных - этапное, непосредственное и
отдаленно.

24
 ЛДС. Клиника генерализованной формы повышенной стираемо-
сти при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела
лица в центральной окклюзии

I степень II степень III степень

Коронки зубов стерты на
1/3, полное обнажение ден-
тина, не доходящее до эква-
тора. Гипертрофия альвео-
лярного отростка. Сниже-
ния нижнего отдела лица
нет.
Укорочение коронок зубов
от 1/2 до 2/3. Множествен-
ный контакт. Гипертрофия
альвеолярных отростков.
Снижение высоты нижнего
отдела лица нет.
Укорочение коронки зуба на
2/3 и более. Гипертрофия аль-
веолярных отростков.
Снижения высоты нижнего
отдела лица нет.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое генерализованная форма повышенной стираемости при ин-

тактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица в
центральной окклюзии?

2. Диагностика.

3. Методы лечения данной патологии при I степени повышенной сти-

раемости.

4. Этапы комбинированного (ортопедического и ортодонтического) ле-

чения.

5. Лечение патологии при II и III степени тяжести.

6. Лечебно-диагностическая каппа. Показания к применению.

25
 Занятие № 5
Темя занятия: "Ортопедическое лечение различных форм повышен-
ной стираемости зубов, осложненной частичной вторичной адентией. Восста-
новление анатомической формы зубов, зубных рядов и функций зубочелюстной
системы".

Цели занятия:
1. Научить выбору ортопедических методов лечения различных форм
повышенной стираемости при частичной вторичной адентии (со
снижением высоты нижнего отдела лица и без снижения).
2. Научить выделять зависимость выбранной ортопедической
конструкции от протяженности и топографии дефектов, степени
стираемости зубов.
3. Уметь обоснованно объяснить пациенту необходимость проведения
предлагаемого лечения.

Вопросы для повторения

1. Перечислите морфологические изменения, происходящие в

пульпе зуба в зависимости от степени стертости зубов.
2. Объясните влияние резцового перекрытия и наклона суставного бу-
горка на характер движения нижней челюсти и связь с формой по-
вышенной стираемости.
3. Объясните зависимость снижающегося прикуса и дисфункции ВНЧС.
4. Перечислите клинические симптомы различных форм стираемости
зубов, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица.
5. Назовите временные лечебные аппараты и протезы, приме-
няемые при восстановлении высоты нижнего отдела лица.
6. Перечислите последовательность врачебных мероприятий, направ-
ленных на восстановление высоты нижнего отдела при генерализо-
ванной стираемости зубов.
26
 Содержание занятия

Жевательный аппарат, как и весь организм человека в целом, обладает

запасом резервных сил, обеспечивающих сохранение нормальных функций
всех органов и систем. При повышенной стираемости зубов нормализовать
жевательную функцию зубочелюстной системы, восстановить утраченную
форму зубов, а также устранить эстетическую недостаточность возможно
лишь путем ортопедического лечения. Ортопедическое лечение при стирае-
мости зубов создает функционально правильные взаимоотношения между
зубными рядами и, обеспечивая нормальную динамику движений нижней
челюсти, формирует оптимальные условия для работы зубочелюстной систе-
мы и всего организма в целом.
Вторичная частичная адентия, особенно в области жевательных зубов,
приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторон-
ней потере жевательных зубов (1-й класс по Кеннеди) передние зубы испыты-
вают не только чрезмерную, но и не свойственную им функциональную на-
грузку. При этом может наблюдаться повышенная стираемость оставшихся ан-
тагонирующих зубов. Перегрузка зубных рядов в целом или отдельной группы
зубов оказывает вредное действие на твердые ткани зубов или на их опорный
аппарат. Акт жевания, являясь моментом, формирующим жевательный аппа-
рат, под действием эндо- и экзогенных факторов может оказаться вредным
травматическим фактором, вследствие чего может измениться форма челюстей
и образоваться атипичное, невыгодное для функции, расположение зубов на
альвеолярном отростке. Взаимоотношения зубных рядов, в частности резцовое
перекрытие и наклон суставного бугорка, оказывают влияние на характер дви-
жений нижней челюсти. На зубные ряды будут воздействовать соответственно
силы жевательного давления в горизонтальном направлении или под ост-
рым углом к продольной оси зуба. В одних случаях будут превалировать гори-
зонтальные движения (прямой или ортогнатический прикус с малым или
средним резцовым перекрытием).

27
 При прямом прикусе часто отмечается генерализованное поражение зу-
бов, т.е. нет ни одного зуба-антагониста, имеющего нормальную анатоми-
ческую форму. Возникшие при этом изменения формы и размера зубов могут
сопровождаться местными воспалительными явлениями, которые в свою оче-
редь будут оказывать вредное влияние на зубные ряды и, следовательно, на
функцию жевания. Таким образом, возникает '"порочный круг": изменение
формы зубов приводит к увеличению нагрузки на них, а повышенная нагрузка
вызывает все большее изменение формы. Поэтому ортопедическое лечение,
направленное на восстановление правильной формы стершихся зубов,
следует считать не симптоматическим, а патогенетическим. При конструиро-
вании протезов следует обращать внимание на функциональную эффектив-
ность и одновременно стремиться к устранению эстетического недостатка.
При выборе плана ортопедического лечения больных с повышенной сти-
раемостью зубов и конструировании для них зубных протезов необходимо
восстановить нарушенные и утраченные функции зубочелюстной системы пу-
тем подбора и конструирования соответствующих функционально эффектив-
ных протезов.
Выбор протезов в каждом отдельном случае определяется не только
видом прикуса, но и состоянием опорных зубов (отсутствием тех или иных
зубов), наличием корней и необходимостью лечения отдельных зубов. При
наличии дефектов зубных рядов без деформации по показаниям применяют
мостовидные, бюгельные и пластиночные протезы. Выбор конструкции проте-
за зависит от многих факторов: от возраста и общего состояния пациента, его
профессии, величины и топографии зубного ряда, состояния тканей пародонта
опорных зубов, вида прикуса.
Лечение повышенной стираемости зубов, осложненной вторичной
частичной адентией и снижением окклюзионной высоты, проводится в не-
сколько этапов.
1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-
диагностическими аппаратами.
2. Период адаптации.
3. Постоянное протезирование.
28
 На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с
помощью пластмассовых назубных капп, съемных пластиночных или бюгель-
ных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов. Вос-
становление может быть одномоментным - при снижении окклюзионной вы-
соты до 10 мм от высоты физиологического покоя. При снижении окклюзион-
ной высоты более чем на 10 мм от высоты физиологического покоя высоту
поднимают не более чем на 4 мм каждые 1-1,5 мес. Изготовление временного
протеза с заданной высотой проводится под контролем рентгенотомографии
ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату
суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон. Для
этого необходимо провести определение центрального соотношения челюстей
с изготовлением восковых базисов с окклюзионными валиками, а при воз-
можности использовать современные артикуляторы с лицевой дугой и запи-
сью индивидуального суставного пути.
Второй этап - период адаптации, длится не менее 3 недель, требует-
ся для привыкания больного к новой окклюзионной высоте и перестройке
миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС. Если при одно-
моментном повышении окклюзионной высоты на 8-10 мм у больного возни-
кают сильные боли, нарастающие в течение первой недели, в области ВНЧС
или жевательных мышц, необходимо провести коррекцию (уменьшение) окк-
люзионной высоты до необходимой величины. Вообще клинический опыт по-
казывает, что лучше проводить одномоментное повышение высоты нижнего
отдела лица не более чем на 4-5 мм.
Третий этап лечения - постоянное протезирование, принципиально
не отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лече-
нии патологической стираемости зубов. Необходимо использовать конструк-
ционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклю-
зионной высоты. Высокие результаты постоянного протезирования дости-
гаются только под контролем временных лечебно-диагностических аппаратов.

29
 Лечение повышенной стираемости, осложненной вторичной частич-
ной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также
поэтапно.
На первом этапе методом постепенной дизокклюзии перестраивают
участок зубного ряда с повышенной стираемостью зубов и вакантной гипер-
трофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного
пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.
Второй этап - восстановление анатомической формы стертых зубов и
целости зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.

Вопросы для самоконтроля

1 . Составьте план ортопедического лечения повышенной

стираемости зубов, осложненной вторичной частичной адентией.

2. Назовите возможный симптомокомплекс при снижении высоты

нижнего отдела лица и дистальном сдвиге нижней челюсти.

3. Конструктивные особенности капп, применяемых для перестройки

миотатических рефлексов, и их значимость.

4. Каковы требования, предъявляемые к каппам, применяемым

для перестройки миотатического рефлекса?

5. Перечислите требования к материалам и протезам, применяе-

мым при лечении патологической стираемости зубов.

6. Перечислите факторы, влияющие на выбор лечебной ортопедической

конструкции при повышенной стираемости зубных рядов.

30
 ЛДС. Лечение генерализованной формы повышенной стираемости зубов
П-Ш степени со снижением высоты нижнего отдела лица

Снижение высоты Снижение высоты Снижение высоты Снижение высоты

нижнего отдела лица нижнего отдела лица нижнего отдела
на 4-6 мм более, чем на 6 мм
Возможно одномо- Необходима пере-
ментное повышение стройка миотати-
прикуса на постоян- ческого рефлекса в
ных ортопедических течение 3-4 месяцев.
конструкциях (ме- Протезирование ме-
таллокерамичес-кие, таллокерамичес-
литые коронки) ими или литыми
коронками
нижнего отдела лица с
лица, осложненное латеральным или дис-
дисфункцией тальным сдвигом ниж-
ВНЧС ней челюсти
Повышение высо- Пластинка с наклон-
ты прикуса на ной плоскостью на 4-6
пластмассовой месяцев, окончатель-
каппе на весь зуб- ное протезирование в
ной ряд до исчезно- данном положении
вения боли и щел-
канья в ВНЧС.
После 3-х месяцев
– окончательное
протезирование на
данной высоте

31
 Литература к занятиям №№ 1-5
1. Алексеев В. А., Брозголь А.М. Патологическое стирание чубов. - М.: Меди-
цина,1970. - 88 с.
2. Боровский КВ., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина,
1987.
3. Бушан М.Г. Клиника и лечение снижающегося прикуса: Дисс. ... канд.
мед. наук. - Кишинев, 1964.
4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология: Учебник.-
М.: Медицина, 1978.
5. Гаврилов ЕМ., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. -
3-е изд.- М.: Медицина, 1984, - 464 с.
6. Геворкян Э.М. Патологическая стираемость твердых тканей зубов и орто-
педическое
лечение: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1965.
7. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии /Пер. с англ. М.:
Медицина, 1986.-287 с.
8. Каламкаров К.А., Детросов Ю.А, Клиника и принципы лечения заболева-
ний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. - 1982. - №2. -
С.66-71.
9. Каламкаров К. А. Ортопедическое лечение патологической стираемости
твердых тканей зубов. - М.: Медицина, 1984. - 176 с.
10. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина,
1988.
11. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.:
«Триада-Х», 1998.
12. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Ме-
дицина, 1977.
13. Никитенко В.А. Функциональные и морфологические особенности зубо-
челюстно-лицевой области при патологической стираемости твердых
тканей зубов: Дис. ...канд. мед. наук. - 1970.
14. Федоров Ю.А. Клиника и лечение гиперестезии твердых тканей
зуба. - Л.: Медицина, 1970.
15. Хватов В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 276 с.
16. Хватов В.А. Изучение отологических симптомов и глоссалгии при
снижении окклюзионной высоты нижнего отдела лица: Дис. ... канд. мед.
наук. - М. - 1966. - 256 с.

32