1. Задачи и разделы ортопедической стоматологии.

Профилактическая
направленность работы ортопедических отделений. Отбор больных, нуждающихся
в диспансерном наблюдении врача стоматолога-ортопеда.

Ортопедическая стоматология — раздел клинической медицины, изучающий этиологию и

патогенез болезней, повреждений и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-
лицевой области, разрабатывающий на основе системного подхода методы диагностики
протекающих в функциональных системах физиологических и патологических процессов.

Цель ортопедической стоматологии - восстановить нормальную функцию всех органов

зубочелюстной системы, нарушенную вследствие утраты зубов, наличия аномалий, получения
травм и других причин.

Задачи:
 Обследование и диагностика ортопедических больных.
 Выбор и разработка конструкций зубных протезов.
 Изучение свойств известных и внедрение новых основных и вспомогательных материалов
 Создание новых и усовершенствование применяемых технологий
 Анализ заболеваний, приводящих к нарушениям анатомическим или функциональным,
выработка мер профилактики

Разделы:
1) Общий курс является пропедевтическим. Включает в себя краткий анатомо-физиологический
очерк жевательного аппарата, вопросы биомеханики, окклюзии и артикуляции, общие и
специальные методы исследования больного (диагностику), оценку полученных при этом признаков
болезни (симптомотологию или семиотику), клиническое материаловедение, а также лабораторную
технику (методику изготовления протезов и различных ортопедических аппаратов).

2) Частный курс состоит из трех основных разделов:

 зубного протезирования
 ортодонтии
 челюстно-лицевой ортопедии.

Зубное протезирование занимается диагностикой, клиникой, профилактикой и устранением

дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой-либо патологии.

Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением,

предупреждением и лечением стойких аномалий и деформаций зубов, зубных рядов и прикуса.

Челюстно-лицевая ортопедия изучает диагностику, клинику, профилактику, вопросы

протезирования, исправления деформации челюстей и лица, возникших в результате травмы,
заболеваний и различных операций.

Отбор лиц:
 Отбор лиц на диспансерное наблюдение должен проводиться при проведении массовых
профилактических осмотров.
 Отбор пациентов должен осуществляться стоматологом-ортопедом, хорошо владеющим
методикой диагностики основных ортопедических стоматологических заболеваний. При
необходимости в бригаду следует включать врачей всех стоматологических профилей.
 Диспансеризация начинается с лечения нозологических форм, которые могут быть причинами
возникновения деформаций зубных рядов, заболеваний пародонта и зубопротезного
травматизма.
 Лица с профессиональными заболеваниями зубочелюстной системы (патологическая
стираемость твердых тканей зубов, кислотный и щелочной некроз эмали, болезни пародонта,
слизистой оболочки) и пользующиеся зубными протезами должны находиться на постоянной
диспансеризации.
2. Принципы работы ортопедического отделения стоматологической поликлиники.
Качественные и количественные показатели работы врача стоматолога-ортопеда.

По структуре ортопедические стоматологические подразделения представляют собой подсистему

стоматологической службы, состоящую из клинической (кабинеты, отделение) и технической
(зуботехническая лаборатория) частей.

Ортопедическое стоматологическое отделение (кабинет) взаимодействует со всеми основными

подразделениями (терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое) лечебно-профилактического
учреждения, в состав которого оно входит.

Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную работу нескольких врачей-

ортопедов.

Показатели и критерии оценки деятельности врача стоматолога-ортопеда:

• удельный вес починок съемных протезов к общему числу съемных протезов, изготовленных в
учреждении за определенный период времени
• средние сроки изготовления зубных протезов
• среднее число лиц, получивших протезы в течение месяца
• соотношение несъемных конструкций протезов к съемным при пародонтите
• среднее число посещений на одного больного для получения протеза
• среднее число опорных зубов в несъемном протезе в соотношении к искусственным
• удельный вес бюгельных протезов к частично съемным
• доля зубных протезов, изготовленных по современным методикам
• выполнение финансового плана (%)
• число переделок зубных протезов (%)
Кроме того, экспертно оцениваются:
• медицинские карты с осмотром протезов
• правильность выбора конструкции протеза
• полнота обследования
• коррекция протеза
• сроки изготовления зубных протезов в соответствии с нормами

3. Краткий очерк развития ортопедической стоматологии. Вклад отечественных

ученых в развитие и становление ортопедической стоматологии и ортодонтии.

Зубное протезирование было известно еще до нашей эры. При раскопках на территории Древнего
Египта и Междуречья были найдены зубные протезы, изготовленные 4500 лет назад. Золотая
проволока использовалась не только для фиксации протезов, но и для шинирования подвижных зу-
бов. Зубное протезирование было развито в Римской Империи. В эпоху Возрождения выдающиеся
зубоврачевателем был французский хирург Амбруаз Паре.

В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара «Зубная хирургия, или
трактат о зубах». Многие считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит
разработка ряда методик зубного протезирования, например, крепления полных съемных протезов
пружинами. Фошара, кроме того, усовершенствовал небный обтуратор, соединив его с протезом. Ему
также принадлежит идея конструкции штифтовых зубов. Он пытался исправлять неправильное
расположение передних зубов при помощи лигатуры и примитивного аппарата. Для протезов
Фошар, как и его предшественники, использовал слоновую и бычью кости, золото, зубы обезьян и
человека.

Протезированием долгое время занимались не врачи, а цирюльники, банщики и ювелиры. С

появлением дантистов ортопедическая стоматология стала формироваться самостоятельно. До
начала нынешнего столетия все специалисты этой области имели среднее специальное образование.
Позже образование стало высшим.

В России первая книга по зубоврачеванию «Дантистика, или зубное искусство о лечении зубных
болезней, с приложением детской гигиены». Позднее вышли другие работы: «Зубопротезная
техника» (Перельман, 1910), «Патологическая анатомия полости рта и зубов человека» (Абрикосов,
1914).
В первую мировую войну зубной врач киевского госпиталя С. С. Тигерштедт предложил метод
шинирования отломков челюстей, который описал в монографии «Военно-полевая система лечения
и протезирования огнестрельных челюстных ранений" (1916).

Постепенно складывались теоретические основы ортопедической стоматологии. Они нашли

отражение в работах: "Симптоматическое значение аномалий зубной системы" (Агапов, 1929),
"Основы протезного зубоврачевания" (Гофунг, 1923), "Архитектура нижней челюсти" (Катц, 1931), "К
этиологии так называемых аномалий прикуса" (Ванкевич, 1938). Изучение нарушений функции
жевания ознаменовалось созданием статической системы определения жевательной способности
Н.И. Агаповым и метода функциональной пробы Гельмана.

В 1940 г. вышел первый учебник по ортопедической стоматологии (Н.А-Астахов. Е.М. Гофунг и А.Я.
Катц). Изданием этого учебника закончилось оформление советской ортопедической стоматологии
как науки, и она по праву заняла свое место в ряду других медицинских дисциплин.

В 1936 году в Ленинграде был открыт стоматологический институт. Там была кафедра
ортопедической стоматологии.

К настоящему времени сформировалось несколько отечественных ортопедических школ:

 Московская (Курляндский, Копейкин)
 Ленинградская-Петербургская (Катц, Рубинов, Перзашкевич, Костур, Цимбалистов,
Трезубов)
 Тверская (Гаврилов)
 Казанская, Нижегородская (Жулев).

4. Основополагающие принципы развития и становления ортопедическом

стоматологии и ортодонтии. План и задачи ортопедического лечения.

 Первый принцип утверждает, что ортопед-стоматолог должен иметь высшее медицинское

образование.
 Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение деформаций и аномалий наиболее
эффективно проводятся лишь в ортопедических институтских клиниках и крупных
ортопедических отделениях стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь
врачи-ортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями, изучать опыт,
анализировать результаты лечения. Ортопедические отделения областных, республиканских
стоматологических поликлиник в состоянии оказывать консультативную помощь врачу в
районах области или республики.
 Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем организма: заболевание
зубочелюстной системы надо рассматривать с учетом состояния всего организма.
 Четвертый принцип (нозологический) свидетельствует, что протезирование является лечебным
и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знании строения и
функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области.
 Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический аппарат рассматривается как
лечебное средство, обладающее, кроме терапевтического, нежелательным (побочным)
действием.
 Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вытекает из предыдущего. Выбор
лечебного средства (протез, ортопедический аппарат) определяется не только характером
заболевания, но и стадией развития патологического процесса.
 Седьмой принцип — принцип ступенчатости. Использование различных средств диагностики и
лечения, сначала наименее инвазивных и кончая радикальными инвазивными. Этот принцип
вытекает из предыдущего.
 Восьмой принцип — принцип законченности лечения. Он предписывает наблюдать больного до
тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Выделяют следующие
фазы:
1. Операционная фаза.
2. Послеоперационная фаза (наблюдение за больным).
 Девятый принцип — принцип комплексной терапии различных заболеваний. Имеется ряд
заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни
 хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и
хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.
 Десятый принцип — принцип профилактики. Проще предупредить, чем лечить заболевание.
 Одиннадцатый принцип — деонтологический.

Цель ортопедического лечение - восстановить нормальную функцию всех органов зубочелюстной

системы, нарушенную вследствие утраты зубов, наличия аномалий, получения травм и других
причин.

Задачи:
 Обследование ортопедических больных.
 Диагностика ортопедических больных.
 Выбор метода лечения.
 Лечение ортопедических больных.
 Профилактика осложнений

5. Организация стоматологической помощи населению. Планирование работы врача

стоматолога ортопеда на ортопедическом и ортодонтическом приеме.

Стоматологическая поликлиника организуется в установленном порядке и осуществляет свою

деятельность среди населения, на промышленных предприятиях, в высших и средних учебных
заведениях, строительных и других организациях, в том числе в соответствующих случаях в детских
коллективах. Границы района деятельности поликлиники – перечень организаций, которые она
обслуживает, устанавливаются органом здравоохранения по подчиненности поликлиники.

Основными задачами поликлиники являются:

 проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди
населения и в организованных коллективах;
 организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление больных с
заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;
 оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи населению.

Из приложения №6 к порядку оказания мед помощи 2011 года:

Должности врачей-стоматологов-ортопедов, содержащихся на хозрасчете или за счет специальных

средств, устанавливают из расчета:
а) 1,5 на 10 000 человек взрослого городского населения
б) 0,7 на 10 000 человек взрослого сельского населения
в) 0,8 на 10 000 человек взрослого населения других населенных пунктов

Если в штате поликлиники имеется не менее 4-х ставок врачей-стоматологов-ортопедов, то

организуется ортопедическое отделение с выделением 1 ставки заведующего.

Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливают из расчета 1 должность на

каждую должность врача- стоматолога-ортопеда.

В среднем в ортопедической помощи нуждаются около 60% жителей страны. С возрастом

увеличивается потребность в протезировании. В возрастной группе 15—19 лет в ортопедической
помощи нуждается 27,9%, в возрасте 55—64 лет — 98% всех обследованных.

Планирование

В практическом здравоохранении объем медицинской помощи определяется по количеству УЕТ,

которое должен выполнить врач-стоматолог в течение года.

При этом учитывается необходимость использования каждым врачом 4 ч рабочего времени

ежемесячно для проведения санитарно-просветительской работы, потери рабочего времени из-за
временной нетрудоспособности по причине болезней врачей-стоматологов и для посещения
врачебных и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом ЛПУ имеется план
профессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет). Сумма всех этих потерь рабочего
времени с учетом 36 рабочих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из общего числа
рабочих дней. В таком случае формула расчета планового годового объема деятельности врача-
стоматолога приобретает следующее содержание:

Б = 25 х (365 — в — п — z — с — з — к — у)
Б — годовой планируемый объем работы врача-стоматолога

В результате указанных расчетов число дней в году, когда врач непосредственно выполняет свою
врачебную функцию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально возможная величина —
4525 УЕТ.

Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических учреждений дано право устанавливать

индивидуальные нормы нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемости населения, ее
структуры, обеспеченности врачебными кадрами, оснащенности современным оборудованием,
внедрения экономичных, но производительных технологий и других конкретных местных условий

6. Анализ работы клиники (ортопедическое отделение) и зуботехнической

лаборатории.

Показатели работы ортопедического отделения:

1) количество посещений в смену на одного врача стоматолога-ортопеда:
2) средние сроки ортопедического лечения (отдельно для несъемных и съемных протезов):
3) удельный вес эстетических одиночных коронок:
4) среднее число опорных коронок в мостовидном протезе:
5) удельный вес бюгельных протезов:
6) среднее число посещений на одного больного, получившего протезы:
7) частота переделок зубных протезов (до истечения срока гарантии):
8) частота починок съемных протезов

7. Протоколы ведения больных при частичном отсутствии зубов. Требования к

диагностике амбулаторно-поликлинической.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической (из протокола)

Кратность
Наименование
выполнения
Пальпация мышц 1
Визуальное исследование суставов 1
Пальпация суставов 1
Перкуссия суставов 1
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1
Визуальное исследование при патологии полости рта 1
Пальпация органов полости рта 1
Перкуссия при патологии полости рта 1
Внешний осмотр челюстно- лицевой области 1
Пальпация челюстно-лицевой области 1
Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней
1
челюсти
Измерение подвижности сустава (углометрия) 1
Аускультация сустава 1
Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 1
Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического
1
зонда
Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда 1
Антропометрические исследования 1
Термодиагностика зуба 1
Определение прикуса 1
Перкуссия зубов 1
Определение степени патологической подвижности зубов 1
Одонтопародонтограмма 1
Исследования на диагностических моделях челюстей 1
Согласно
Электрооцонтометрия
алгоритму
Панорамная рентгенография верхней челюсти 1
Панорамная рентгенография нижней челюсти 1
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография 1
Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств
По потребности
лучевой визуализации
Ортопантомография По потребности
Внутриротовая рентгенография в прикус По потребности
Рентгенография верхней челюсти в косой проекции По потребности
Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции По потребности
Радиовизиография челюстно-лицевой области По потребности
Цитологическое исследование отделяемого полости рта По потребности
Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или
По потребности
содержимого зубодесневого кармана
Биопсия слизистых оболочек полости рта По потребности
Витальное окрашивание твердых тканей зуба По потребности
Определение индексов гигиены полости рта По потребности
Определение пародонтальных индексов По потребности

8. Роль функции в развитии патологических процессов в зубочелюстной системе.

Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически и
выполняющих ряд важных для организма функций: пищеварение, дыхание, формирование речи и
др.

ГЛОТАНИЕ
Инфантильный тип глотания (язык упирается в губы) до прорезывания первых зубов, после -
соматический (язык при соматическом глотании расположен в передней трети твердого нёба, при
этом спинка языка продвигает пищу в гортань).
⁃ ПРИКУС
формирование открытого прикуса. При этом в акте глотания участвуют околоротовые мышцы, т.е.
заметно напрягаются нижняя часть круговой мышцы рта, подбородочная мышца и мышцы шеи, что
легко обнаружить, попросив ребенка сглотнуть слюну.
⁃ ЯЗЫК
Язык ребенка привыкает только к простейшим движениям, поэтому язычная мышца развивается
слабо.

ДЫХАНИЕ
При ротовом дыхании изменяется форма верхней челюсти: она сужается в боковых участках в
результате неправильного положения языка и давления нижних мышц.
изменяется форма носовых входов, искривляется носовая перегородка, а эти деформации, в свою
очередь, провоцируют возникновение ротового дыхания. Из-за опущения языка и ослабления
диафрагмы полости рта язык смещается назад и вниз, что приводит к нарушению артикуляции,
возникновению гнусавости (ринолалии).
+повышает риск инфекционных заболеваний (общее влияние на организм, в частности - на
слюнные железы)

ЖЕВАНИЕ
Силы, действующие при функциональной нагрузке, перестраивают кость.
В альвеолярном отростке происходит постепенное образование и разрушение кости. Этот процесс
зависит от действующих на зуб сил и от общего состояния организма.
При нормальных условиях существует физиологическое равновесие между образованием и
разрушением кости, т.е. утраченная кость заменяется новой. Повышение давления в
физиологических пределах способствует образованию кости. Вокруг хорошо функционирующего
зуба возникают обызвествленные, толстые костные трабекулы. В кости ход костных трабекул
соответствует направлению сил, действующих на кость. При этом кость фиксирует зуб наиболее
сильно.
Уменьшение давления (например, при уменьшении жевания) приводит к изменению костных
трабекул снижению их числа и их атрофии. При утрате зубов, не имеющих антагонистов и не
выполняющих жевательной функции, уменьшается не только количество костных трабекул вокруг
зуба, но и сама зубная ячейка атрофируется.
Атрофия наблюдается после потери одного или нескольких зубов, при патологических состояниях
(пародонтоз, пародонтит, периодонтит, сахарный диабет и др.), а также у людей в возрасте старше
60 лет. Атрофия после удаления зубов возникает сразу и сначала проявляется в уменьшении высоты
лунки зуба на одну треть. В дальнейшем атрофия протекает более медленно, но не прекращается, а
лишь несколько замедляется.

Функции пародонта. Пародонт выполняет опорно-удерживающую, распределяющую давление,

пластическую и трофическую и другие функции, пародонт участвует в росте, прорезывании и смене
зубов, а также выполняет барьерную и сенсорную функции. (Нарушение функции -
Соответствующие патологии)

Патологический прикус - пат стираемость

Так, при прямом прикусе быстрее стираются режущие края резцов и клыков. При глубоком –
язычная поверхность фронтальных зубов верхней челюсти и вестибулярная поверхность зубов
нижней челюсти.
При утрате какой-либо группы зубов интенсивно стираются сохранившиеся зубы в результате
перегрузки.
Выраженная стертость всех зубов ведет к снижению прикуса, в результате чего могут появляться
боли в височно-нижнечелюстном суставе.
Нарушение функции мышц — нарушение жевания, формы челюсти, лица, артикуляции, внчс,
движение н челюсти.

9. Роль функции жевания и состояния ЗЧС в патогенезе болезней ЖКТ.

Нарушение жевания в полости рта. Жевание (masticatio) – начальная фаза пищеварения, состоящая
в измельчении, растирании пищи и перемешивания ее со слюной. Наиболее частыми причинами
нарушений функции жевания являются: потеря зубов вследствие кариеса и его осложнений или
заболеваний пародонта, вторичные деформации зубных рядов, аномалии прикуса и отдельных
зубов, нарушение функции жевательных мышц (парезы, параличи, спазм), патология
височнонижнечелюстного сустава, воспалительные процессы в полости рта.
Нарушение жевания и соответственно качества механической и химической обработки пищи
приводит к задержке пищи в нижележащих отделах ЖКТ, удлинению желудочной и кишечной фаз
желудочной секреции, к процессам брожения, гниение, снижению эффективности пищеварения,
интоксикации организма.
Нарушение процесса жевания может быть обусловлено самыми разнообразными причинами.
В ряде случаев воспалительные процессы в полости рта, такие как стоматиты, гингивиты, хейлиты,
глосситы, затрудняют процесс жевания, нарушают формирование пищевого комка, смачивание и
пропитывание пищи слюной, вкусовую рецепцию и делают процесс жевания болезненным. В этих
случаях больной старается ограничить процесс жевания и сократить время пребывания пищи в
ротовой полости, что приводит к нарушениям дальнейших этапов пищеварения
10. Анатомо-функциональные особенности строения твердого и мягкого неба беззубых
верхних челюстей.
Шов твердого неба образуется соединением (небного отростка верхней челюсти и
горизонтальной пластинки небной кости)
Он может быть:
1) выпуклым за счет костного возвышения – торуса покрыт тонкой неподатливой СО)размеры и
форма которого варьируют. Такая форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при
изготовлении протеза торус необходимо изолировать (пластинкой из свинца)
2) гладким - при атрофии верхнечелюстной кости 3-го класса по классификации Курляндского;
3) вогнутым - наиболее удобным для протезирования.
Зона Линия «А» - это граница между твердым и мягким небом. Она может быть представлена в
виде зоны различной ширины. Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки,
определяемый при произнесении звука «А».
Может варьироваться в зависимости от формы костной основы твёрдого неба
- до 2 см в сторону твёрдого неба кпереди
- Располагаться по линии проведённой на уровне основания верхнечелюстных бугров.
- Смещаться в сторону мягкого неба и глотки до 2 см.
Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для определения границы заднего
края съемного протеза: при полном отсутствии зубов он должен перекрывать ее на 1-2 мм.
Формы ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит
также от формы и величины наклона мягкого неба по отношению к глотке.
Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом,
обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной
слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях небный клапан
представляется в виде узкой полосы, и возможность удлинения дистального края протеза весьма
ограничена (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвотный рефлекс). При
пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, что
позволяет удлинить дистальную границу протеза для улучшения его фиксации. При
среднем наклоне ската мягкого неба ширина небного клапана - средней величины.
В передней трети твердого нѐба слизистая оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев,
а в области срединного нѐбного шва - из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В
этой области слизистая оболочка также плотно соединена с надкостницей и из-за малой толщины
легко может травмироваться. В задней трети, ближе к линии А слизистая оболочка благодаря
подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет выраженную податливость
В передней трети твёрдого неба есть поперечные складки которые должны быть хорошо
отображены.
11. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Анатомические и
топографические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа.
Понятия «подвижная» и «податливая» слизистая, «клапанная зона», их значение
для протезирования.
Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости,
подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:
• первый тип — нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена,
бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;
• второй тип — гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного
вещества. При пальпации рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажнена, относительно легко
ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен
из-за ее большой податливости;
• третий тип — атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой
оболочки — самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на
всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области
альвеолярного отростка имеет роговой слой.
В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского
эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области
нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно
сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется.
По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную
(точнее — пассивно-подвижную).
Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый
подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное
количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в
горизонтальном и вертикальном направлениях.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области
срединного нёбного шва она прикрепляется без под-слизистого слоя к надкостнице, в боковом и
заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не
собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.
Податливость- способность слизистой смещаться ( сдавливаться ) под давлением перпендикулярно
поверхности кости .
Клапанная зона - такое совмещение края протеза со СО, которое обеспечивает образование краевого
замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на
челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании
и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве
между протезом и СО.
Клапанная зона возникает только при наложении протеза.
12. Абсолютная сила жевательных мыщц. Жевательное давление. Анатомия и функции
периодонта. Выносливость пародонта к нагрузке. Понятие о жевательном давлении
и эффективности жевания.
Абсолютная сила жевательных мышц. Под абсолютной силой жевательных мышц понимают
напряжение, которое они развивают при максимальном сокращении. Ее величина вычисляется
путем умножения площади физиологического поперечного сечения мышцы на ее удельную силу.
Поперечное сечение височной мышцы составляет 8 см2, основной жевательной – 7,5 см2,
суммарное поперечное сечение всех других жевательных мышц – около 19 см2. Приняв, что
удельная сила мышцы оставляет 10 кг/см2, Вебер рассчитал, что общая сила мышц, поднимающих
нижнюю челюсть, на одной стороне равна 195 кг, для всех мышц – 390 кг.
Жевательное давление. Кроме абсолютной силы мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
показателем жевательной функции является еще жевательное давление, ЖД. Термином
«жевательное давление» обозначают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и
действующую на определенную поверхность. Жевательное давление при одном и том же усилии
мышц будет различным на коренных и передних зубах. Это объясняется тем, что нижняя челюсть
представляет собой рычаг второго рода с центром вращения в суставе.
Измерение жевательной силы производят приборами гнатодинамометрами. В последнее время
широко используются электронные приборы с датчиками.
Периодонт - соединительная ткань, находящихся в щелевидном пространстве между цементом
корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм.
Функции: Механостатическая или анатомическая функция заключается в удержании зуба в
альвеоле (периодонт является связкой, соединяющей зуб с альвеолой).
-Распределительно-регулирующая функция заключается в равномерном перераспределении
нагрузки на зуб и ткани альвеолы при жевании.
-Защитная функция, выражается в том, что компоненты периодонта представляют собой особый
гистогематический барьер и обеспечивают структурный и антигенный гомеостаз собственных и
окружающих тканей.
-Трофическая функция обеспечивается хорошо развитой сосудистой и нервной сетью.
-Пластическая функция тесно связана с защитной и обеспечивает поддержание структуры и
репарацию тканей как самого периодонта, так и тканей, контактирующих с ним.
-Сенсорная функция реализуется через богатую сеть рецепторного аппарата периодонтальной щели
и тесно связана со всеми выше перечисленными.
Выносливость пародонта к функциональной нагрузке определяется, состоянием его сосудов и
соединительнотканных структур, которые, как мы уже отмечали ранее, являются врожденными.
Древние люди употребляли грубую пищу и тем самым постоянно тренировали опорный аппарат
зубов. Поэтому зубы современного человека способны выносить значительно большую нагрузку,
чем это требуется для жевания пищи. Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся
нагрузке называют резервными силами, или запасом прочности (Е. И. Гаврилов).
Резервные силы пародонта можно увеличить путем тренировки жевательного аппарата. К
сожалению, в настоящее время дети употребляют кулинарно обработанную и измельченную пищу,
что исключает хорошую тренировку пародонта и сокращает его возможности приспосабливаться к
повышенной функциональной нагрузке.
Выносливость пародонта зависит от возраста, перенесенных общих и местных заболеваний,
соотношения длины коронки и корня.
Жевательное давление - сила, развиваемая жевательными мышцами при их сокращении и
действующая на определённую плоскость, в данном случае зуб.
Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить
жевательные мышцы при условии максимального сокращения. Жевательный давление - часть
жевательной силы, которая может быть реализована в каком-то участке зубочелюстной системы.
Абсолютная сила жевательных мышц, по данным Вебера, равна в среднем 390-400 кг. По Веберу,
мышца в поперечном разрезе 1 см2 может развить силу во время своего сокращения в 10 кг.
Жевательная эффективность - результат работы жевательного аппарата в единицу времени,
который выражается в процентах. Жевательная эффективность измеряется в процентах от
эффективности интактной зубочелюстной системы, принимаемой за 100. Степень измельчения, до
которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания и
есть жевательная эффективность.
13. Анатомо- функциональное строение ВНЧС.
Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с
суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.
Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении около
20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив
выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки и из-за
несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки в ямке,
обусловливая полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов,
состояния жевательных мышц.
Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам:
1)суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее — у
переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что «уменьшает» суставную ямку.
Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным
образованием — суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного
давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки — тонкая костная пластинка (ее
толщина 0,5—2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной. Она является
одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы;
2)суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой
пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более
соответствующую суставной головке. Однако диск — не стабильное образование, так как к его
передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой
мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса головка
—диск—ямка. Тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных
рядов.
Суставной диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы,
заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по
отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка—диск по отношению
к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты
функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают
вращательные движения суставной головки, а в середине — поступательные. Центральная часть
диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние в основном располагаются в задней части
диска, «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение
суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.
В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При
открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При
максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых
движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное
движение, а на противоположной стороне — движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и
беспрепятственность этих сложных движений зависят от правильного расположения комплекса
головка—диск—ямка.
Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к
переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на
нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Капсула
имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). Наружный слой содержит
коллагеновые и эластические волокна, сосуды и нервы.
Наиболее податливым участком суставной капсулы является ее передний отдел, что, очевидно,
становится причиной чрезмерных смещений нижней челюсти вперед.
Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные: первые — короткие и тонкие —
расположены между диском и капсулой, вторые представлены в основном височно-челюстной
связкой, волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на
наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти; часть волокон сращена с
капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной
степени обеспечивают стабилизацию нижней челюсти: первая — клиновидно-челюстная —
спускается от угловой ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти; вторая — шиловидно-
челюстная— берет начало от шиловидного отростка и прикрепляется к заднему краю челюсти
вблизи его угла.
ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, и, следовательно,
суставной головки, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной
функции жевательных мышц, что в значительной степени определяется состоянием зубных рядов.

14. Артикуляция и окклюзия. Виды окклюзии, их характеристика. Состояние

относительного покоя НЧ.
Артикуляция - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к
верхней челюсти осуществляемые при помощи жевательных мышц.
Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в
течение большего или меньшего отрезка времени. Разнообразие форм смыкания зубных рядов
сочетается с их разобщением при жевании, речи, глотании, дыхании и др.
Виды окклюзии:
1)Центральная окклюзия - вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов
зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного
бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная,
собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и равномерно сокращены. Из
этого положения еще возможны боковые сдвиги нижней челюсти.
При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение (в отличие от
эксцентрических ее положений при других окклюзиях). Таким образом, центральное положение
нижней челюсти определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубами, а при их отсутствии
нижнечелюстными головками, занимающими в суставных ямках заднее непринужденное
положение, когда еще возможны боковые движения нижней челюсти. При этом средняя точка
подбородка и резцовая линия находятся в сагиттальной плоскости, а высота нижней части лица
имеет нормальные размеры. Соотношение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в
центральном положении, также называется центральным.
2)Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Это достигается
двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. При ортогнатическом прикусе
средняя линия лица, как при центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей
между резцами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершине
суставных бугорков.
3)Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (Правая боковая
окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка ; нижней челюсти, на стороне смещения
слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она
смещается к вершине суставного бугорка. Боковая окклюзия сопровождается односторонним
сокращением латеральной крыловидной мышцы, противоположной смещению стороны.
4)Задняя окклюзия возникает при дорзальном смещении нижней челюсти из центрального
положения. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и верх, задние пучки височных
мышц напряжены. Из этой позиции уже невозможны боковые сдвиги нижней челюсти. Для того,
чтобы сместить нижнюю челюсть вправо или влево, необходимо предварительно сдвинуть ее вперед
- в центральную или переднюю окклюзии. Задняя окклюзия является крайним дистальным
положением нижней челюсти при ее сагиттальных жевательных движениях.
Состояние относительного покоя нижней челюсти
Большинство движений нижней челюсти начинается из положения центральной окклюзии. Однако
вне функции, когда нижняя челюсть не принимает участия в жевании или разговоре, она опущена и
между зубными рядами появляется просвет величиной от 1 до 6 мм и более.
15. Методика определения ЦС челюстей при частичных дефектах зубного ряда.
Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с
другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека.
Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть
центральное соотношение.
Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава
правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное
положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

1) Прежде чем приступить к определению центрального соотношения, центральной окклюзии и

других необходимых параметров врач изготавливает рабочую модель с восковыми валиками.
Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной
окклюзии
Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все
мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

2) Врач получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно

рассматривает их, оценивая качество:
• Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
• Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой
модели
• Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного
размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных
зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).
3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в
холодной воде.
4) Верхний восковой базис врач одевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли
он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.
5) Далее стоматолог формирует вестибулярную поверхность воскового валика. Он обрезает или
наращивает его так, чтобы губа пациента смотрелась нормально. То есть не выпячивалась и не
западала.
6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины
красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат
из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком
толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.
7) Врач переходит к формированию протетической плоскости.
ПРОТЕТИЧЕСКАЯ ПЛОСКОСТЬ - это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она
должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость.
Окклюзионная плоскость - плоскость, которая проходит через:
1) точку между нижними центральными резцами
2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.
Треугольник
Окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки.
А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа
(субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.
Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне
зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.
8) Далее врач переходит к определению высоты нижнего отдела лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
 • Анатомический
• Антропометрический
• Анатомо-физиологический
• Функционально-физиологический (аппаратурный)
Анатомический метод
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли
техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки,
не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические
ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком
носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают
реальную высоту прикуса.

Анатомо-физиологический метод
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм. Врач определяет высоту лица с
помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту
нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну
— на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента
расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его
несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение
физиологического покоя. Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм.

Функционально-физиологический метод
Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом
положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии. В этом методе используют
специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента
изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На
нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е.
устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого
штифта.Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают
силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда
высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два
раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить
высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

9) Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу.
Не должно быть ступенек.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
Определение центрального соотношения челюстей
На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Чтобы закрыть рот
«правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных
зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться
языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все
пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач
убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну,
пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится,
что это правильное центральное соотношение.

11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью
разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его
место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот.
Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому
техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.
Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения. Его придумали
Черных и Хмелевский. На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На
верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает
рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на
нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при
самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей.
Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную.
Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление
должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное
соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.

12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет
их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в
полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.

13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям
техник будет расставлять искусственные зубы.

На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо
пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.
Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа.
Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.
Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной
каймы губ, когда пациент улыбается.
Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во
время улыбки не была видна искусственная десна.
Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели,
соединяет друг с другом и передает их технику.
В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый
полный съёмный протез.
16. Понятия: семиотика, диагноз, диагностика. Диагностический процесс в клинике
ортопедической стоматологии.

Семиотика — учение о признаках болезней (симптомах) и характерных их сочетаниях (синдромах).

Симптом (от греч. symptomos – признак, совпадение) – статистически значимое отклонение того
или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового,
не свойственного здоровому организму явления.
Синдром- комплекс симптомов.

Диагноз (от греч. diagnosis – распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности
заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.
Разделы диагноза:
1. Основное заболевание – это то заболевание, которое заставило больного обратиться за
медицинской помощью, послужило поводом для его госпитализации или заболевание,
угрожающее жизни больного, способное самостоятельно или через осложнения
привести его к смерти или инвалидизации.
2. Осложнения основного заболевания - заболевание другого характера и этиологии, чем
основное, но патогенетически с ним связанные.
3. Сопутствующие заболевания - заболевания, обнаруживаемые у больного одновременно
с основным, но с ним не взаимосвязанные.
4. Осложнения сопутствующих заболеваний.

ДИАГНОСТИКА — наука о методах и принципах распознавания болезней и постановки диагноза;

процесс постановки диагноза, распознавания болезни и ее обозначение с использованием принятой
медицинской терминологии.
Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для
этого проводится обследование больного, которое слагается из двух основных разделов:
 расспроса больного
 объективного исследования.
Объективное исследование, в свою очередь, разделяется на физикальное и лабораторно-
инструментальное исследования.

Физикальное исследование (производимое врачом с помощью его органов чувств) включает: осмотр,
ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация) и измерение.

Лабораторно-инструментальное исследование включает: анализы крови, мочи, других

биологических сред организма, ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое,
цитологическое и др. исследования.

Расспрос и объективное исследование являются основными клиническими методами, лабораторно-

инструментальные - дополнительными. Правильный диагноз по данным тщательно проведенного
опроса и физикальных методов исследования ставится у 80- 85% больных. И лишь у 15-20% больных
для постановки диагноза требуется углубленное исследование дополнительными методами.

17. Биомеханика НЧ. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти

(артикуляторы упрощенные, окклюдаторы).

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз),
что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзаль-ном
(вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и
вращении суставных головок. Различие заключается лишь в том, что в одном случае в суставах
преобладают шарнирные движения, а в другом — скользящие.

Вертикальные движения нижней челюсти. Вертикальные движения совершаются благодаря

попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание
нижней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohy-oideus, и т.
digastricus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже нее. При
закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. ptery-
goideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через
суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного
бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у
переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные
движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и
вперед. В нижнем — суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который
для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными
рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется

двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках
крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней
челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней
челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к головки присоединяется
шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указанные
движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может
пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75—1 см. При жевании это расстояние
равно 2—3 мм.

Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит
название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется
определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального
суставного пути, с окклюзион-ной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевают
плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дисталь-ные
щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии — через подобные бугры вторых моляров. Угол
суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. Путь, совершаемый нижними
резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При
пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол,
который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от
характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.
Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в
результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении
челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево —
правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти
вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой стороны
вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть
перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой
стороне вращается

Артикулятор - механический инструмент, используемый для воспроизведения движений нижней

челюсти пациента в зуботехнической лаборатории и предназначенный для изготовления пациентам
изделий стоматологического назначения.
Различают несколько видов артикуляторов в зависимости от выполняемых действий:
· простые шарнирные – используются только в качестве наглядного пособия для студентов;
· средние анатомические, или линейно-плоскостные – хорошо подходят для изготовления
полных съемных протезов или одиночных искусственных коронок;
· полурегулируемые – более усовершенствованные по сравнению со средними анатомическими,
так как позволяют воспроизводить движения суставов;
· полностью регулируемые, или универсальные – являются самым лучшим из всех видов
артикуляторов за счет того, что могут настраиваться по индивидуальным положениям
челюстей, данные о которых переносятся из лицевой дуги.

В простом шарнирном артикуляторе можно выполнить только шарнирное движения, а

любые боковые движения исключены. Следовательно использовать такой артикулятор возможно
лишь как наглядное пособие для студентов.

В среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового угла

зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать
боковые смещения. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления
одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного сьемного протеза при беззубых
челюстях. Среднеанатомический артикулятор фирмы Girrbach имеет фиксированный угол Бенета -
20*, установленный угол сагитального суставного пути - 35*.

Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагитального

суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые
артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно
настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у
пациентов. Полурегулируемые артикуляторы системы Artex позволяют устанавливать
индивидуальные параметры сагитального и трансверзального суставного пути. В полурегулируемых
артикуляторах системы Artex Non-Arcon фирмы Girrbach сагитальный суставной путь можно
регулировать от 15* до 60*, угол Бенета от 0* до 20*. В полурегулируемых артикуляторах системы
Artex Arcon фирмы Girrbach сагитальный суставной путь можно регулировать от -20* до 60*, угол
Бенета от -5* до 30*.

При выборе артикулятора необходимо определится с уровнем и объемом робот, которые

необходимо провести в артикуляторе. Изготовление ортопедических конструкций большой
протяженности, тотальных реставраций, анализ патологических и аномальных прикусов по
определению связан с необходимостью оценки вертикальных и горизонтальных соотношений
челюстей в универсальном артикуляторе.
Перенос положения модели верхней челюсти в артикулятор возможно несколькими методами:
1. При помощи переносного столика;
2. При помощи переносной штанги для непрямой загипсовки;
3. Установка лицевой дуги с прикусной вилкой и переходным устройством в артикулятор.

Основные типы артикуляторов.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки
суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип).
К первому типу относятся среднеанатомические и индивидуально настраиваемые (частично или
полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Аrсоn») и бездуговые («Non-Arcon»)
Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть
использован при протезировании беззубых челюстей.
Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей,
которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей,
полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

18. Взаимоотношения между зубными рядами (прикус). Разновидности прикуса, их

характерные особенности.
Прикусом называется вид смыкания зубных рядов в центральной окклюзии.
Ортогнатический прикус:
• верхние резцы перекрывают нижние не более чем на половину высоты
коронки, между ними имеется плотный режуще-бугорковый контакт;
• плотный фиссурно-бугорковый контакт:
- щечные бугры верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от
одноименных бугров нижних зубов;
- небные бугорки верхних зубов лежат в продольной фиссуре нижних;
- щечные бугорки нижних зубов расположены в продольной фиссуре верхних
зубов.
Зубные ряды при ортогнатическом прикусе располагаются по отношению к окклюзионной
плоскости следующим образом: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный
бугорок третьего моляра касаются ее; первый, второй премоляры и моляры располагаются ниже
этой плоскости. Центральные
резцы и клыки верхней челюсти расположены на 2 - 3 мм ниже, щечные бугорки премоляров и
моляров пересекают эту плоскость. Подобное расположение зубов обуславливает кривизну зубной
дуги в переднезаднем и боковом направлениях.
Прямой прикус:
характеризуется тем, что режущие края верхних резцов не перекрывают нижние, а контактируют с
ними встык, смыкание в области боковых зубов происходит по ортогнатическому типу.
При физиологической прогении:
нижние резцы перекрывают верхние. При незначительном выдвижении нижней челюсти вперед
контакт между передними зубами сохраняется. Нижняя зубная дуга шире верхней, щечные бугры
нижних моляров лежат кнаружи от верхних щечных бугров, соответственно щечные бугры верхних
зубов лежат кнутри от нижних: передний щечный бугорок верхнего первого моляра контактирует с
задним щечным бугром нижнего.
При бипрогнатии: центральные резцы обеих челюстей наклонены вперед, контакт между ними и
глубина перекрытия сохранены. Смыкание в области боковых зубов происходит по
ортогнатическому типу.
Открытый – такая патология характерна наличием зон несмыкания зубного ряда.
Глубокий - ряд зубов нижней челюсти существенно перекрывается верхним.
Дистальный - наблюдается при аномальном развитии нижней челюсти по отношению к верхней.
Перекрестный - характеризуется перекрещиванием зубных рядов. Может локализоваться как на
одной стороне, так и на двух.
Мезиальный – возникает из-за значительного выдвижения вперед нижней
челюсти.

19. Определение ЦС при полном отсутствии зубов.

Определение центрального соотношения челюстей

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками
Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смоченную водой, обжимают
восковой пластинкой, которую подрезают по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на
оральном скат альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и
моделируют их соответственно форме челюсти.
Основание окклюзионного валика должно быть расположено точно по центру альвеолярного
отростка. Ширин его в переднем отделе равна 3,0-5,0 мм, в боковых - 8,0-10 мм. Заканчиваются
валики у переднего кра альвеолярных бугорков скосом в дистальную сторону. Передний участок
верхнего валика располагается н расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.
Высота верхнего валика в области фронтальных зубов - 15-20 мм, нижнего - 10-15 мм (точкой
измерения высоты валиков в переднем участке является место прикрепления уздечек верхней и
нижней губ). В дистальных отдела высота валиков уменьшается. В области последнего моляра она
равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что высот коронок естественных зубов по направлению от
резцов к молярам постепенно убывает
Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной поверхностей окклюзионных
валиков, добиваяс плавного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный
вестибулярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной плоскости, должен быть
четко выраженным и составлять 90°-100 ° Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид
ровной плоскости.

Восковые базисы с окклюзионными валиками на верхнюю и нижнюю челюстий состоит из

следующих подэтапов:

1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят

следующие операции а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной
поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика;
г) формирование протетической плоскости; д припасовки нижнего валика к верхнему

2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на
протезном лож и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все
границы воскового шаблона освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой
оболочки, крылочелюстные складки, иногда и укоротить базис по линии «А»

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в

переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после
потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую
очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот,
кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом
сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение
верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик
Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых
челюстей в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших
изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда
недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его
вестибулярную поверхность в переднем отделе

4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим.

Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а
при разговоре края и выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего
возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими
соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта,
просят больного сомкнуть губы. В этом положении на вали наносят линию смыкания губ и по ней
устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует
укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен
выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного

валик переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует
в переднем отдел зрачковой линии, в боковом - носоушной. Для этого используют две линейки. Для
определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на
окклюзионной поверхности валика, другую - н зрачковой линии. Параллельность этих линеек
свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом
отделе
Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно
камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей
основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в
первом случае, пользуются двумя линейками Одну устанавливают на окклюзионной поверхности
валика, другую - по носоушной линии. Параллельност линеек свидетельствует о правильности
протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создат добавлением или
удалением воска в зависимости от необходимости
Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки
постановочного стекла по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После
формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным
6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в
переднезаднем трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной
плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем
валике. У хорошо припасованны валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к
другу на всем протяжении. При закрывании рт они одновременно приходят в соприкосновение как
в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременно смыкание устраняют наращиванием или
удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечны поверхности валика должны
лежать в одной плоскости.
Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на
верхнем валике Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и
ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки
окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты

7)Определение высоты прикусаили нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента.
Наилучши эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном
установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица
существует три метода: анатомический антропометрический и анатомо-физиологический
Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела

и, частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому
методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи
Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого
циркул оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке
больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй - дальше от него. Какое бы расстояние
ни измеряли этим циркулем, средняя ножк всегда делит его в крайнем и среднем отношениях
На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить
эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы,
широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный
бугорок - среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и
среднем отношениях. Большая величина буде соответствовать расстоянию между указанными
точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема
нетрудно определить межальвеолярную высоту.
Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от
середины зрачко до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части
подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных
складок
Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического
профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают
завышения размеров нижнег отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для
практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных
методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикус получают анатомофизиологическим
методом

Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного

физиологического поко нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с
функциональными разговорными пробами
Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без
напряжения носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены
Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней
челюсти и тот факт что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном
состоянии на 2-3 мм Физиологический покой - это свободное положение нижней челюсти, при
котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены
Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну -
выше ротово щели, другую - ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на
подбородке и измеряю расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя.
Расстояние между точками фиксируетс на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния
отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками
было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и таким образом, получают искомую
высоту прикуса.
Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная
высота, которая среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых -
1,5-2,0 см

8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксаци

центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров
шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают
хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно
убедившись, что смыкани и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию
для дальнейшей работы.
происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый
воск создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего
завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения
прикуса перед тем, как наложит полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно
срезать воск на толщину новой восковой полоски Затем восковые базисы с окклюзионными
валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют
правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе дл контроля можно
провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним
нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм

9)Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии,
техни выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию
клыков и улыбки
Срединную линию проводят вертикально - как продолжение срединной линии лица, делящей
желобок верхне губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы,
которая довольно часто бывае смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными
резцами. Линия клыков, проходящая п буграм последних, опускается от наружного крыла носа.
Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке.
Искусственны зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии:
при улыбке они не буду видны, как и искусственная десна
Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии
физиологического поко и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации
При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при
плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение
челюстей целесообразно определять н жестких базисах (из пластмассы), которые лучше
фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях на этих базисах в дальнейшем
производят постановку искусственных зубов
После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из
полости рта накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении
модели с восковыми базисами

20. Классификация оттисков по Гаврилову. Методика получения анатомического

оттиска.

Предварительные – отлив диагностической модели наиболее детально позволяет оценит

клиническую картину беззубой челюсти
Окончательные – изготовление протезов

Снятие анатомического оттиска:

- Подбор стандартной ложки
- Выбор оттискного материала
- Приготовление оттискной массы
- Наложение оттискной массы на ложку
- Установка ложки
- Формирование краев оттиска (пассивные движения)
- Выведение оттиска из полости рта
- Оценка оттиска
- Отправление оттиска в лабораторию
-
21. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии. Медицинская
карта стоматологического больного.

Обследование больного с патологией зубочелюстной системы, нуждающегося в ортопедическом

лечении, проводится с целью выявления причины заболевания, течения болезни, характера
морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в
целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических
мероприятий.

Жалобы больного при обращении

Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное
направление опроса и оценки анамнеза.
Врач должен не пассивно выслушивать больного, а конкретно уточнять тот или иной момент.
Нередко пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки
зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое
положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их
деформации. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки
заболевания, сосредоточив внимание на последних. Обычно больные фиксируют внимание
врача на местном поражении и реже жалуются на связь местного заболевания с нарушением
функции других органов.

Анамнез настоящего заболевания

Врачу важно, прежде всего, выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее
течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб,
необходимо выяснить ― удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление
зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных
причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма.
Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов ― одномоментно или в несколько этапов,
были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное
протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний
зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить взаимосвязь
состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная болезнь,
ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть также:
травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и др.),
опухоли (доброкачественные, злокачественные).

Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то
нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли
протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость,
обильное слюноотделение).
Врачу стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез ― сильное средство, которым
можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует
забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и
отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом.
При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент
ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в
невозможности пользоваться съемными протезами.
Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой
пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество
(постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или
мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции).

Анамнез жизни
В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта,
характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной
заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая
"краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает
очаг эндемического флюороза. Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных
заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.).
Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является
противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных нельзя
проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка производится
лабораторным методом).

Объективное обследование
Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр,
антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой
оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов,
исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны,
биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические
исследования.
Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного.

Начинающему врачу стоматологу-ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в

следующем порядке, при котором оценивается состояние:
- зубных рядов;
- твердых тканей зубов;
- пародонта;
- височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов;
- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля.

Исследования зубных рядов

При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо
изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.
При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные,
съемные, с опорой на имплантатах
Исследование отдельных зубов
Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти,
осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров
другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет,
форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение,
положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной или вертикальной
плоскостях). Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в
два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей
можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
При оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или
наличие вторичного кариеса, эстетический оптимум.
Важный метод оценки состояния зубов ― перкуссия.
Оценка состояния пародонта
Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение
подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости
рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие
твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают
внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба.
Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части
зуба (1:2 ― норма, 2:1 ― патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате
зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о
состоянии околоверхушечных тканей.
Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном,
дистальном, вертикальном направлениях.
Определение подвижности зубов
Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное
усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях.
I степень ― подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном
или дистальном; II степень ― в двух: в вестибуло-оральном или медиа-дистальном; III степень ―
одновременно и в вестибуло-оральном, и в медиа-дистальном направлениях; IVстепень ― во всех
направлениях, включая вертикальное.
Рентгенологическое исследование
В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют
форму конуса; в области премоляров и моляров ― усеченной пирамиды. У пациентов с интактным
пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и
по боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней
челюсти, чем на верхней.
Ортопантомография ― самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. При
ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии
окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов.
Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и
четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта.
КТ ― это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с
помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа.
Реопародонтография ― метод исследования функции кровообращения, основанный на
регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току
высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки ―
эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и
кровообращение тканей пародонта.
Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и
контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов
дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном
произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости.
Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг).
Периотестметрия ― это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е.
функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест"
(Германия). "Периотест" оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное
положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или
патологической).

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Различают три типа слизистой оболочки протезного ложа.
Первый тип -нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-
розового цвета, минимально ранима. Наиболееблагоприятна для фиксации протезов.
Второй тип - гипертрофированная ― характеризуется большим количеством промежуточного
вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима.
При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой оболочке
будет подвижен из-за ее большой податливости.
Третий тип - атрофированная ― очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой
оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на
всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Учитывают цвет и
влажность слизистой оболочки. Цвет может меняться от бледно-розового до синюшного.
Лабораторные, функциональные, инструментальные методы исследования считаются
дополнительными. Цель этих исследований ― уточнение диагноза, обоснование
целенаправленного эффективного лечения и профилактики возникновения нового заболевания.

КАРТА СТОМ БОЛЬНОГО.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.
1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:
 номер карты;
 дату ее оформления;
  фамилию, имя и отчество пациента;
 возраст пациента;
 пол пациента;
 адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
 профессию;
 диагноз при первичном обращении;
 сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
 сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для
лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.
2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:
 данные внешнего осмотра;
 данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием
официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р,
периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень),
коронка — К, искусственный зуб — И);
 описание прикуса;
 описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
 данные рентгеновских и лабораторных исследований.
3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:
 плана обследования;
 плана лечения;
 особенностей лечения;
 записей консультаций, консилиумов;
 уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

22.Токсический стоматит при ортопедическом лечении металлическими и

акриловыми зубными протезами. Клиника. Диагностика.

Токсический стоматит, обусловленный влиянием металлических протезов, проявляется

характерными субъективными симптомами: жжение языка, привкус кислоты, гиперсаливация
(реже сухость), явления парестезии, нарушение общего нервного статуса, желудочно-кишечные
поражения.
Больные жалуются на гиперсаливацию, возникающую спустя 1 - 7 дней после фиксации
мостовидных протезов из нержавеющей стали, золота 900-й пробы. Слюна становится "жидкой"
за счет понижения вязкости (птиализм). Гиперсаливация является своеобразной защитной
реакцией на раздражитель - металлические протезы. В некоторых случаях отмечается сухость
полости рта, однако количество слюны при этом не уменьшается; слюна густая, тягучая или
пенистая. Это связано с тем, что металлы могут действовать непосредственно на
парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы.
Привкус кислоты является постоянной жалобой, усиливается при приеме кислой пищи. Явления
парестезии (неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. п.)
могут также сопровождать токсический стоматит. Чаще парестезия встречается у больных с
нарушением нервного статуса: эмоциональная лабильность, раздражительность, канцерофобии
(навязчивый страх - боязнь заболевания злокачественным новообразованием).
При осмотре полости рта отмечают наиболее разнообразные изменения языка: явления атрофии
нитевидных сосочков кончика языка с ясно выраженными грибовидными сосочками в виде
красноватых точек. Иногда наблюдаются гиперемия губ, незначительный отек языка, губ,
слизистой оболочки рта. На металлических протезах из нержавеющей стали отмечается
образование окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей; изменение цвета
мостовидных протезов и коронок из золота 900-й пробы, бюгельных протезов из хромокобальта.
У больных с токсической реакцией на металлические протезы обнаружены резкие сдвиги
минерального состава слюны по сравнению с нормой.

Клиническая картина токсического стоматита, вызванного пластмассовым протезом.

Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании акриловыми
протезами, когда содержание мономера в протезе высокое вследствие грубого нарушения
режима полимеризации. Характерно быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1
—7 сут после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистых оболочек
полости рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза уменьшает эти ощущения, но они не
исчезают полностью. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых
 оболочек под протезом (чаще на верхней челюсти), сухость слизистых оболочек полости рта
(чаще только под съемными протезами). Язык гиперемирован, сухой. Сосочки сглажены,
атрофированы. Токсический стоматит на акриловый протез может сопровождаться не только
гипо-, но и гиперсаливацией.

Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым протезом, мы устанавливали на

основании не только характерной клинической картины, но и анализов периферической крови
после двухчасового ношения акрилового протеза. Приводим клинический анализ крови
больноro с токсической реакцией на акриловый протез видно, что токсический стоматит на
акрилаты сопровождается лейкоцитозом, эритропенией, увеличением СОЭ.

23.Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением вкладок.

Показания и противопоказания к изготовлению вкладок. Классификация блэк и
боянова. Классификация вкладок по конструкции и в зависимости от материала.

Вкладка — несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую и функциональную

целостность зуба.

Показания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1.Кариозные полости всех классов по Блэку.
2.Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали,
клиновидных дефектов, кариеса.
3.Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов.
4.Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом.

Противопоказания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1.Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки.
2.Небольшие кариозные полости (ИРОПЗ ≤ 0,5; ИГРКЗ ≤ 0,5).
3,Зубы с неполноценной хрупкой эмалью.
4.Циркулярный кариес.
5.Системный кариес, тяжелые формы кариеса (по G. Nikiforuk).
6.Полости МОD в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом.
7.Неудовлетворительная гигиена полости рта.
8.Бруксизм, вредные привычки.
9.Невозможность создать сухое операционное поле, вследствие глубокого сублингвального
препарирования.
10.Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей.
Классификация:
В зависимости от назначения вкладки подразделяют на три группы
(Б. Боянов, Т. Христозов, 1960):
–восстанавливающие устраняют дефект твердых тканей зуба и нормализуют жевательную
функцию;
–нагружающие используются в качестве опоры мостовидных протезов И передают жевательное
давление на периодонт опорных зубов;
–распределяющие перераспределяют жевательное давление при шинировании зубов.

Классификация Боянова, 1960:

• О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);
• М - полости на медиальной поверхности;
• Д - полости на дистальной поверхности;
• МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;
• МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.

Классификация полостей по Г. Блэку (1881):

1-йкласс — полости в области фиссур и естественных углублений зубов;
2-йкласс — полости на аппроксимальных поверхностях моляров и премоляров;
3-йкласс — полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении
режущего края;
4-йкласс — полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего
края;
 5-йкласс — полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные, в основном, в
придесневой части коронки зуба

Классификация:

По топографии и конструктивным особенностям:

– inlay [инлей], как правило, располагается на окклюзионной поверхности зуба, восстанавливая ее
анатомическую форму. Вершины бугров всегда сохранены
– onlay [онлей] располагается на жевательной поверхности коронковой части зуба и служит для
восстановления ее анатомической формы, перекрывая один или несколько жевательных бугров.
Боковые стенки зуба частично сохранены;
– overlay [оверлей] восстанавливает анатомическую форму всей жевательной поверхности и
частично разрушенные стенки коронковой части зуба;
– pinlay [пинлей] — вкладка, имеющая дополнительные ретенционные приспособления в виде
штифтов.

По материалу и технологии изготовления:

1. Металлические (из сплавов благородных и неблагородных металлов). Технология изготовления —
литье металла по восковой или пластмассовой репродукции. В зависимости от способа получения
репродукции будущей вкладки различают прямой и непрямой методы изготовления металлических
вкладок.
2. Композитные (пластмассовые/полимерные). Изготовлены из полимерных материалов способом
фото- или химической полимеризации.
3. Керамические. Технологии изготовления — традиционное спекание керамической массы на
огнеупорной модели, литье керамической массы под давлением, фрезерование.
4. Комбинированные (металлокерамические или металлокомпозитные). В настоящее время
применяется высокоточная технология изготовления каркасов микропротезов с использованием
гальваноформинга.

24.Функциональные методы эффективности жевания (по Гельману и Рубинову) при

различных состояниях ЗЧС.

С.Е.Гельман предложил определять эффективность жевания за период времени жевания 50 с. Для

получения жевательной пробы требуется подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток),
стакан с кипячёной водой, стеклянную воронку диаметром 15x15 см, марлевые салфетки размером
20x20 см, водяную баню или кастрюлю, металлическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с
разновесом.
Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчитывают 50 с.
Затем обследуемый сплёвывает пережёванный миндаль в приготовленную чашку, прополаскивает
рот кипячёной водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплёвывает её в
чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают
содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят
на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она
может потерять вес. Проба считается высушенной, когда её частицы при разминании не
склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и
просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через
сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его
взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е.
отношение остатка ко всей массе жевательной пробы.

Жевательная проба по Рубинову.

Он предлагает больному 0,8 г ореха, что примерно равно весу одного ядра миндаля. Проба
проводится следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г лесного ореха и просят его разжевывать
до появления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить
разжеванный орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный тазик.
Дальнейшую обработку проводят так, как при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают
по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент
разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания.

25.Методы определения выносливости пародонта к нагрузке. Затрата усилий на

дробление различной пищи. Резервные силы пародонта зуба и зубного ряда.
Выносливость пародонта измеряют специальными приборами — гнатодинамометрами.
Гнатодинамометр впервые предложил в 1893 г. Bleck. После чего были сконструированы и другие,
основанные на том же принципе. Прибор снабжен площадкой для зубов. При закрывании рта зубы
передают через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в
килограммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров,
воспринимающим устройством которых являются тензодатчики.
Гнатодинамометрия — метод определения силы жевательных мышц и выносливости опорных
тканей зубов к восприятию давления при сжатии челюстей с помощью специального аппарата —
гнатодинамометра. При сжатии гнатодинамометра зубами появляется ощущение боли, этот момент
и фиксируют как показатель гнатодинамометрии.
Показатели гнатодинамометрии в зависимости от пола, возраста и индивидуальных особенностей
колеблются от 15 до 35 кг в области передних и 45—75 кг в области коренных зубов. Индивидуальная
выносливость пародонта к давлению меняется при различных заболеваниях (пародонтоз,
периодонтит, авитаминоз), а также при частичной потере зубов. Данные гнатодинамометрии имеют
значение при протезировании зубов и ортодонтии.

Затрата усилий на дробление различной пищи

Изучение затраты усилий на дробление различной пищи представляет для ортопедической

клиники не только теоретический, но и большой практический интерес. Сопоставляя, во-первых,
возможную силу жевательной мускулатуры, во-вторых, возможную амортизацию нагрузки опорным
аппаратом отдельного зуба, группы зубов и зубного ряда в целом и, в-третьих, необходимые условия
для дробления различной пищи, можно установить резервные силы жевательной мускулатуры и
резервные силы опорного аппарата зуба, группы зубов и зубного ряда. Затрату усилий на дробление
пищи разных физических свойств можно определить гнатодинамометром.

Согласно данным Блека, затрата усилий на дробление вареного мяса равна 12—14 кг, жареного мяса
13—16 кг, капусты и салата 10—• 12 кг. Д. Е. Калонтаров провел контрольные исследования затраты
сил при дроблении различной пищи в зависимости от твердости, вязкости и величины куска.
Естественно, что условия опыта отличались от условий обработки пищи во рту. Боковые движения
исключались, исключалось и действие слюны, изменяющее физические свойства продуктов, что
также имеет огромное значение. Так, например, из опытов Шредера известно, что сухая корка
пережевывается при 80—120 кг жевательного давления, при смачивании же этой корки слюной в
течение 1/2 минуты жевательное давление, необходимое для пережевывания корки, снижается до
19,5—20,6 кг, а при смачивании слюной в течение 3 минут — до 2,2 кг.

Резервные силы пародонта — разность между максимальной нагрузкой, которую может выдержать
пародонт и нагрузкой, которую пародонт обычно испытывает при жевании, способность пародонта
приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Под резервными силами
пародонта понимают способность пародонта приспосабливаться к увеличению функциональной
нагрузки. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим
состоянием организма, величиной корня зуба, ᴛ.ᴇ. поверхностью пародонта͵ шириной
периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. У лиц, употребляющих мягкую,
кулинарно обработанную пищу, функциональных возможностей тканей пародонта͵ как и резервных
сил, меньше, чем у лиц, употребляющих более грубую пищу.
В физиологических условиях при интактности зубочелюстной системы опорный аппарат каждого
зуба при обработке пищи во рту использует лишь половину присущей ему силы сопротивления
жевательному давлению. Другая половина составляет его резервы, которые мобилизуются при
возникновении сильных, необычных, раздражителей, в результате чего последние не вызывают
развития патологических состояний.
Максимальными резервные силы пародонта будут у соматически здорового молодого человека, у
которого при клиническом обследовании полости рта не будет выявлено патологии прикуса,
дефектов зубных рядов и заболеваний пародонта͵ а на рентгенограмме не будут определяться очаги
разрушения костной ткани и атрофия костной стенки альвеолы.

26.2Особенности использования одонтопародонтограммы Курляндского в клинике

ортопедической стоматологии(теоретическое обоснование и анализ).
Одонтопародонтограмма представляет собой схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом
зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в
результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии.
К ним относятся следующие обозначения:
• N - без патологических изменений;
• 0 - зуб отсутствует;
• 1/4 - атрофия первой степени;
• 1/2 - атрофия второй степени;
• 3/4 - атрофия третьей степени.
Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и
подлежит удалению.
Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными
на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не
имеющих болезней пародонта. Последнее определяют путем гнатодинамометрии отдельных групп
зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно

коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.
Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы
приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.
Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.
В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед.
При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается.
Так, при атрофии лунок I степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при II степени - 0, а
при III степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж будущей одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных

параллельно друг над другом.
Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим
рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани
пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают
данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.
После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов
верхней и нижней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину
одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения
между зубными рядами челюстей.
Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых
соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических
вмешательств. Кроме того, одонтопаро-донтограмма дает возможность:
• определить протяженность шинирующего приспособления;
• установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съемных протезов.

27. Получение оттисков в клинике ортопедической стоматологии при эстетическом

протезировании (способы, оттискные материалы, алгоритм проведения).

Оттиском в ортопедической стоматологии называется обратное-(негативное) изображение

поверхности твердых и мягких тканей челюстей, расположенных на протезном поле и его границах.
Оттиски снимают для получения диагностических, рабочих (основных) и вспомогательных
гипсовых моделей. Под первыми имеют в виду модели, которые подлежат изучению для уточнения
диагноза и определения конструкции будущего протеза. По рабочим моделям изготовляют зубные
протезы. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется
вспомогательной, если восстанавливается изъян зубного ряда на одной из челюстей.

Оттиски классифицируют :
Анатомический оттиск- получают стандартной оттиснете ложкой с большим количеством
оттиснутого материала и оформляются они активными и пассивными методами.
Функциональные оттиски- получают с помощью индивидуальной ложкой с применением
функциональных проб. Карты ложки оформляют с помощью функциональных проб.
 Компрессионные
произвольно компрессионные ( под давлением создаваемым с помощью рук врача )
Функционально компрессионные (полученные под давлением усилия жевательных мышц)
 Декомпрессионные
С использованием перфорированных индивидуальных ложек и жидкотекучий оттискных
материалов.
 Оттиски с дифференциальным давлением

Классификация оттискных материалов по Оксману.

• кристаллизирующие (гипс , цинкоксидэвгеноловые)

Цинкоксиэвгеноловые пасты используют для получения функциональных оттисков с беззубых

челюстей и временной фиксации несъёмных зубных протезов. Выпускают такие пасты в двух
алюминиевых тюбиках или шприцах. В одном тюбике содержится основная масса, в другом - паста-
катализатор. При работе обе пасты замешивают в равных пропорциях. Цинкоксиэвгеноловые пасты
дают точный отпечаток протезного ложа, хорошо прилипают к индивидуальной ложке и
относительно легко отделяются от модели. Пасты этого класса не подвержены усадке, что позволяет
отсрочить время получения моделей.
Представителем материалов этой группы, широко применяемым в РФ, является чешский материал
«Репин».

• Термопластический (воск , стенс)

Термопластические оттискные материалы при нагревании размягчаются, а при охлаждении

затвердевают. Выпускают термопластические материалы в виде круглых пластин красных тонов.
При многократном температурном воздействии они могут терять пластичность. Масса Keppa . масса
вайнштейна
Эластические ( агаровые)
Альгинатные оттискные материалы были впервые разработаны в 40-х годах прошлого
столетия и завоевали прочное место в сто-
матологической практике. Выпускаются они в виде порошка, который разводят водой комнатной
температуры. Пропорция порошка и воды определяется мерниками, прилагаемыми к каждой массе.
Замешивают массу с помощью шпателя в резиновой чашке в течение 30-40 с. Паста однородной
консистенции готова для снятия оттиска. Оттиск выводят из полости рта резким стягивающим
движением с целью снижения возможной остаточной деформации. Полученный оттиск промывают
струёй проточной воды.
Альгинатные оттискные материалы через 15-20 мин могут уменьшаться в объёме более чем на 1,5%.
При погружении оттисков в воду усадка прекращается, и начинается резкое увеличение линейных
размеров за счёт поглощения воды. Ввиду возможной усадки оттиски из альгинатных материалов
необходимо сразу же отлить для получения гипсовой модели. Гидрогум

• Полимеризующие ( силиконы-спидекс)

Силиконовые оттискные материалы, разработанные в 50-х годах прошлого столетия, широко

применяются в стоматологии. Они созданы на основе кремнийорганических полимеров
(силиконовых каучуков). Используют силиконовые оттискные массы чаще всего для получения
двойных оттисков. Силиконовые массы выпускают в тюбиках в виде двух паст (основная паста и
катализатор) или в специальных картриджах.
Для замешивания массы к необходимому количеству основной пасты добавляют катализатор.
Замешивание проводят с помощью пластмассового шпателя до получения массы однородной
окраски. Массу высокой вязкости после добавления катализатора замешивают руками.
Силиконовые оттискные материалы используют при частичных и полных дефектах зубов, для
получения двухслойных оттисков при изготовлении штифтовых зубов, вкладок, керамических и
металлокерамических коронок, металлоакриловых протезов, для получения функциональных
оттисков, перебазировки протезов, при объёмном моделировании базисов полных съёмных
протезов. Силиконовые материалы обладают точностью отображения рельефа протезного ложа в
покое и во время выполнения функции. С-силиконы при затвердении происходит поликонденсация
менее точен гидрофобные дает усадку.А-силиконы при затвердевании происходит процесс
полиприсоединения,гидрофильный более точные е дают усадки, можно исп неск раз.
Классификация оттискных материалов по Нападову.
1)Кристаллизирующие
2)Термопластические
3)Эластические

28.Пластмассы в ортопедической стоматологии: для базисов, для перебазировки

съемных протезов, для починки протезов, их свойства и технология применения.

Пластмассы для базисов протезов

Требования:
Должны прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой
Быть рентгенконтрастными
Подергаться починке
Быть технологичными
Имитировать цвет десны
Не меть неприятного запаха, вкусакам
Легко дезинфицироваться

ЭТАКРИЛ. Обладает высокой пластичностью в момент формирования, высокой эластичностью

после полимеризации.
ФТОРАКС. Высокая прочность, эластичность, полупрозрачен, цвет сопр.
АКРОНИЛ. Предназначена для изготовления базисов съемных шин при заболевании пародонта
обладает токсическими и аллергическими свойствами.

Пластмассы для перебазировки и починки протезов

ПРОТАКРИЛ-относится к группе самотвердеющих пластмасс применяется в случае нарушения
адгезивности и функциональной присасываемости,для изготовления ортодонт аппаратов (порошок-
жидкость)
ПРОТАКРИЛ М. нетоксична, не вызывает раздражения СО, цвет приближен к цвету СО, содержит
меньше остаточного мономера.
РЕДОНТ-для исправления протезов,самотвердеющая, применяется для перебазировке СПП в случае
нарушения прилегания к СОПР или нарушения фиксации протеза к естественным зубам (порошок-
жидкость).

Пластмасса для мягких прокладок

ЭЛАСТОДЕНТ-100
ЭЛАДЕНТ-изготовление двухслойного базиса при необходимости создания мягкой прослойки
ОРТОСИЛ- эластическая прокладка в комбинированных базисах протеза
Применяются для создания мягкой простойки, снижающей давление на подлежащие ткани.
Применяются также при наличии костных выступов и острого альвеолярного гребня.

Технология применения: …

29.Сплавы неблагородных металлов (нержавеющая сталь, кобальто-хромовый сплав),

их свойства и показания к применению.

Нержавеющая сталь.
В ортопедической стоматологии применяются специальные марки нержавеющих сталей, так
называемые легированные стали: для штамповки, для литья.

В состав нержавеющих сталей входят: 72% железа, 0,12% углерода, 18% хрома, 9-10% никеля, 1%
титана, 2% кремния. Легированные стали содержат минимальное количество углерода (его
увеличение приводит к повышению твердости и уменьшению ковкости стали) и повышенное
содержание специально введенных элементов, обеспечивающих получение сплавов с нужными
свойствами. Хром придает устойчивость к окислению. Никель добавляют к сплаву для повышения
пластичности и вязкости. Титан уменьшает хрупкость и предотвращает межкристаллическую
коррозию стали. Кремний присутствует только в литьевой стали и улучшает ее текучесть.
Нержавеющая сталь обладает хорошей ковкостью и плохими литьевыми качествами.
 ✓ Нержавеющая сталь применяется для изготовления штампованных коронок, паяных
мостовидных протезов, гнутых кламмеров. Паяние нержавеющей стали проводится при
помощи серебряного припоя.
Для изготовления штампованных коронок промышленность выпускает стандартные гильзы,
изготовленные методом холодной штамповки, толщиной 0,25-0,28 мм и диаметром 6-16 мм. Для
изготовления различных ортодонтических аппаратов, гнутых кламмеров, штифтов выпускают
проволоку диаметром 0,6; 0,8; 1; 1,2; 1,5 и 2 мм и стандартные кламмера диаметром 1 и 1,2 мм.
Литьевая сталь выпускается в виде слитков весом от 3,5 до 16 граммов. Температура плавления
1450ºС, коэффициент относительного удлинения 50%, коэффициент усадки до 3,5%.

Co-Cr
Хромокобальтовые сплавы (КХС) относятся к высоколегированным сталям. Широкое применение
сплавов обусловлено высоким модулем упругости и прочности, хорошей текучестью в жидком
состоянии, небольшой усадкой, высокой стойкостью к окислению и коррозии.
В состав хромокобальтового сплава входит: хрома 67%, кобальта 26%, никеля 6%, молибдена и
марганца по 0,5%.
Кобальт имеет высокие механические свойства, хром вводится для придания твердости и
антикоррозионных свойств, никель придает вязкость и пластичность, молибден усиливает
прочностные свойства, марганец улучшает жидкотекучесть.

✓ Сплав КХС применяют для изготовления только литых протезов (литые коронки, литые
мостовидные протезы, бюгельные протезы). Штамповке он не поддается, так как обладает
большой упругостью и твердостью.
Температура плавления 1460ºС, коэффициент относительного удлинения 8%, коэффициент усадки
1,8%.

30. Сплавы благородных металлов (золото, серебряно-палладиевый сплав), их

свойства, показания к применению.

Золото 900 пробы содержит 90% золота, 4% серебра, 6% меди. Сплав устойчив к коррозии,
пластичен, обладает достаточной вязкостью, жидкотекучестью в расплавленном состоянии.
Добавление меди повышает твердость сплава.
В поликлиники золото 900 пробы поступает в виде дисков диаметром 18, 20, 23 и 25 мм, толщиной
0,28-0,3 мм.
Температура плавления 1000ºС, коэффициент относительного удлинения 50%, коэффициент усадки
до 1,2%. Недостатком сплава является его малая устойчивость к истиранию, но при соблюдении
специальной технологии изготовления протезов этот недостаток устраним.
✓ Из золота 900 пробы изготавливают штампованные коронки, паяные мостовидные протезы.
Паяние золота 900 пробы проводится при помощи золотого припоя, в состав которого входит 12%
кадмия.

Золото 750 пробы содержит 75% золота, 9% платины, 8% серебра, 7,8% меди. Присутствие в
сплаве платины и меди делают его более твердым и упругим, улучшает литейные свойства. При
литье он дает незначительную усадку, что и позволило применять его для получения точных
деталей протезов путем отливки.
✓ Из сплава 750 пробы изготавливают литые каркасы бюгельных и шинирующих протезов,
вкладки, литые мостовидные протезы.

Серебряно-палладиевый сплав.
В большинстве таких сплавов серебро является основой и увеличивает его твердость, палладий
придает им коррозионную стойкость, для улучшения литейных качеств в сплав добавляют золото,
получая следующий состав: серебро – 55-60%, палладий – 27-30%, золото – 6-8%, медь – 3%,
цинк – 0,5%.
Температура плавления 1100-1200ºС, коэффициент относительного удлинения 50%, коэффициент
усадки до %.

✓ Из серебряно-палладиевого сплава можно изготавливать штампованные коронки, паяные

мостовидные протезы, литые вкладки.
Паяние серебряно-палладиевых сплавов проводится при помощи золотого или припоя для
нержавеющей стали с добавлением 15% палладия.
Несмотря на высокие физико-механические, технологические и антикоррозионные свойства,
серебряно-палладиевые сплавы не нашли широкого применения. Одной из причин является то, что
подобные сплавы темнеют в полости рта.

31. Основные компоненты фарфоровых масс. Виды керамических реставраций,

клинико-лабораторные этапы изготовления цельнокерамических коронок (на
платиновом колпачке).

Фарфор - керамический продукт, получаемый в результате обжига фарфоровой массы,

приготовленной из основных компонентов - каолина, полевого шпата, кварца и красителей.
Состав стоматологического фарфора:
 Полевой шпат (ортоклаз) - 60-75 %, расплавленный ортоклаз отличается большой вязкостью
и малой текучестью при обжиге. Температура плавления 1000 - 1300°С.
 Кварц (15 - 20%) - с температурой плавления 1400 - 1600°С, кремневый песок тонкого помола
и высокой степени чистоты.
 Каолин (3-10 %) - гидрат кремне-калиевого глинозема. Чистый каолин при смешивании с
водой образует вязкотекучее тесто и придает фарфоровой массе пластичность.
Образующиеся при этом кристаллы муллита резко снижают прозрачность фарфора.
 Плавни (флюсы) - до 25% - вещества (карбонат натрия, карбонат кальция), понижающие
температуру плавления фарфоровой массы. Температура плавления 600 - 800°С.
 Красители - окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка).

Фарфоровые зубные протезы имеют естественный и стабильный цвет, так как показатели отражения
света у эмали зуба и фарфора очень схожи. Фарфор не вызывает аллергических реакций,
непроницаем для пищевых пигментов и микробов, обладает повышенной твердостью и прочностью,
является хорошим термическим изолятором, предохраняя пульпу зуба от температурных
колебаний.

✓ Фарфоровые массы используются при изготовлении вкладок, коронок, комбинированных

мостовидных протезов (металлокерамика).
✓ Стандартные искусственные фарфоровые зубы являются одним из основных элементов
полных и частичных съемных пластиночных дуговых протезов.

Стоматологический фарфор, применяемый в ортопедической стоматологии, состоит из полевого

шпата (60-75%), кварца (15-35%) и каолина (3-10%). Процентное соотношение указанных
компонентов может меняться в зависимости от назначения фарфоровой массы. В состав массы
вводят красители.
Фарфоровые зубные протезы изготавливаются методом индивидуальной моделировки и послойного
обжига в специальных электровакуумных печах. Температура спекания, или обжига, фарфоровой
массы - 900-1350ºС. Коэффициент усадки при обжиге достигает 30%. В заводских условиях
изготавливаются стандартные зубы для съемных протезов.
Светоотверждающие качества фарфора в основном напоминают таковые у естественных зубов.
Высокая имитирующая способность.
Из недостатков фарфоровых зубов следует отметить их хрупкость, недостаточно прочное соединение
с базисом протеза, низкую стираемость, худшие, чем у полимерных зубов, технологические качества.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок

1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, план лечения, препарирование,
получение оттисков (двухслойный), определение цвета фарфоровой коронки, покрытие зуба
защитной провизорной коронкой.
Общая оценка качества подготовленной культи
1. Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранить присущую ему анатомическую
форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности.
2. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в
пределах 5-7°, а для премоляров и моляров — 7-12°. При низких клинических коронках угол
схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен.
3. По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьирует от 0,5 до 1,5-2,0 мм.
Уступ может располагаться на разных поверхностях зуба, что зависит от конкретных
клинических условий.
4. Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.
5. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой
коронки, т.е. не выходить за пределы зубной дуги.

1-ый лабораторный этап – получение модели культи препарированного зуба общей рабочей модели;
изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше; нанесение основного слоя
фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непосредственно на платиновый
колпачок; первый обжиг массы в вакууме; нанесение дентинной и эмалевой масс, моделировка
формы коронки; второй обжиг в вакууме.

2-ой клинический этап – припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными

инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим
обжигом, хотя это и нежелательно).
Коронка с платиновой фольгой накладывается на культю отпрепарированного зуба, проверяется
плотность прилегания коронки к уступу, проверяются окклюзионные взаимоотношения.
Оценивается анатомическая форма фарфоровой коронки и точность воспроизведения цвета с рядом
стоящими естественными зубами. В случае необходимости определяются участки, на которые
следует нанести специальные красители.

2-ой лабораторный этап – окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение
платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки.

3-ий клинический этап – контрольное наложение на культю зуба, коррекция окклюзионных

взаимоотношений, подбор необходимого по цвету цемента и фиксация.
Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют платиновый колпачок. Коронку
фиксируют на опорном зубе цементом.

32.Оценка краевого пародонта при эстетической ортопедической реабилитации.

Индексная оценка краевого пародонта (PMA, SBI и PBI) показала отсутствие признаков воспаления
в 33% случаев у лиц с безметалловыми конструкциями. У 60 (67%) пациентов с
металлокерамическими реставрациями выявлены воспалительные процессы разной выраженности.
Индексы PMA и SBI у них были значимо более высокими (табл. 2). Таким образом, можно
констатировать, что у лиц с металлокерамическими конструкциями значимо чаще, чем у пациентов
с безметалловыми протезами, определялось воспаление пародонта средней и тяжелой степени.
Исследования проводился анализ корреляции клинических и функциональных параметров
краевого пародонта, позволивший обобщить полученные данные и определить наиболее значимые
аспекты планирования (особенно — в отношении выбора технологий) эстетической ортопедической
реабилитации пациентов с применением керамических реставраций. Определяли степень
корреляционной связи между тонким морфотипом и рецессией десны. Толстый и нормальный
морфотип коррелировали с воспалительными осложнениями и количеством ДЖ.

У лиц с тонким морфотипом пародонта вне зависимости от используемой реставрации выявлена

прямая
корреляционная зависимость средней и высокой степени между тонким морфотипом и высокой
распространенностью рецессии десны (p≤0,05). Установлена также линейная корреляционная связь
(р<0,05) между толстым и нормальным морфотипами пародонта и увеличением количества ДС у
лиц, имеющих реставрации с каркасом.

Согласно результатам клинического исследования и данным анализа корреляционной зависимости

между
клинико-морфологическими параметрами краевого пародонта, на этапе планирования
эстетической ортопедической реабилитации несъемными протезами важным параметром,
влияющим на выбор технологии изготовления конструкции и границу реставрации относительно
края десны, является морфотип пародонта. Принадлежность тканей пародонта к определенному
морфотипу (толстый, тонкий, нормальный) может ограничить показания к субгингивальному
расположению границы препарирования, поскольку у лиц с тонким морфотипом снижена
сопротивляемость тканей механическому повреждению [7—9]. Проведенный анализ выявил также
высокую степень корреляционной зависимости между тонким морфотипом пародонта и развитием
рецессии десны. При тонком морфотипе пародонта должна быть максимально снижена
травматизация биологической зоны при проведении клинических манипуляций, чего можно
достичь, только расположив границу препарирования выше свободной десны или на одном уровне с
ней. Учитывая клинико-функциональное состояние краевого пародонта после протезирования,
высокую частоту осложнений и нарушения прецизиозности каркаса, по возможности следу ет
максимально исключить применение металлокерамических конструкций у лиц с тонким
морфотипом пародонта.
Методом выбора при планировании лечения таких пациентов являются безметалловые
конструкции (цельнокерамические коронки, коронки на каркасе из диоксида циркония — CAD-
CAM-технологии), которые обеспечивают высокие эстетический результат, точность при
изготовлении и минимальное количество осложнений [9]. При изменении цвета зуба и тонком
морфотипе рекомендуется применять керамические конструкции с максимальной прецизиозностью
прилегания материала к тканям зуба и минимальной толщиной фиксирующего материала:
цельнокерамические реставрации, изготовленные методом горячего прессования и послойного
нанесения керамической массы на огнеупорный штамп, у которых превалирует хорошая степень
краевой адаптации (>90%). При этом допустимо погружение границы препарирования
субгингивально до 1 /4 глубины зубодесневой борозды с использованием атравматичных методов
ретракции десны (ретракционные пасты).
Наличие нормального и толстого морфотипа предполагает использование всех предлагаемых
технологий изготовления керамических реставраций с учетом основных аспектов эстетического
протезирования (поддержание общего здоровья организма; учет соматической патологии;
всесторонний эстетический анализ; оценка морфометрических параметров биологической зоны;
максимальное соблюдение алгоритма реализации клинических этапов; постоянная гигиеническая
мотивация).

Таким образом, исследование показало, что методом выбора технологии эстетической

реабилитации, особенно при тонком морфотипе пардонта, являются безметалловые конструкции.
При невозможности их использования по разным причинам (социальный, экономический,
профессиональный, медицинский аспекты) методом выбора является изготовление
металлокерамических конструкций. Необходимо помнить, что для значимого снижения частоты
осложнений при использовании этой технологии следует учитывать морфотип пародонта, данные
анализа его параметров и соблюдать алгоритм реализации клинических этапов ортопедической
реабилитации.

33.Показания к сохранению и удалению корней зубов при подготовке полости рта к

протезированию. Тактика врача-стоматолога при одиночно стоящих зубах на
верхней и нижней челюсти.

По абсолютным показаниям удаление зубов и корней необходимо при следующих заболеваниях и

состояниях: 1) при хроническом периодонтите, в том числе и обострившемся, в случаях
безуспешного терапевтического и хирургического лечения; 2) остром и хроническом пульпите
третьего моляра, в случаях значительного разрушения коронки или аномалийного ее
расположения; 3) затрудненном прорезывании третьего нижнего моляра; 4) ретенированных и
дистопированных зубов, являющихся источником воспалительных процессов; 5) наличии зубов,
связанных с актиномикотическими или туберкулезными очагами; 6) по ортодонтическим
показаниям; 7) в продольном переломе корня зуба. Особого внимания заслуживает вопрос одиночно
стоящих зубов.

Что касается одиночно стоящих зубов нижней челюсти, то нет сомнения в целесообразности их
сохранения. Это объясняется тем, что наличие хотя бы одного зуба на нижней челюсти в
значительной степени улучшает фиксацию съемного протеза, облегчает привыкание к нему,
повышает его функциональную ценность. На нижней челюсти желательно сохранять даже
подвижные зубы, особенно в тех случаях, где подвижность обусловлена артикуляционной
перегрузкой. Эти зубы целесообразно сохранять даже временно, на период привыкания к съемному
протезу. В таких случаях зуб нужно депульпировать, значительно укоротить его анатомическую
коронку, покрыть металлической коронкой-колпачком и изготовить съемный протез с
телескопической коронкой

Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, которые могут быть использованы для
протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть применимы для
укрепления искусственных культей со штифтом, штифтовых зубов и как опоры для съемных
конструкций протезов. Корни при этом должны отвечать следующим требованиям: быть достаточно
длинными, устойчивыми, выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней
должны быть пломбированы до верхушечного отверстия.
Перечисленные требования строги, что делает практически возможным использование корней
лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие
и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и, вследствие этого, их сложно использовать в
качестве опоры. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных
резцов, клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохранившихся корней зубов, после

удаления которых челюсти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации
протеза. Особые трудности испытывают врачи при протезировании беззубой нижней челюсти, с
выраженной атрофией альвеолярного гребня.
Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными
протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесообразно
сохранение корня и укрепление на нем культевой коронки, штифтового зуба, при помощи которых
можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но
иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в
пользовании съемными протезами, что всегда облегчает последующее протезирование.
На верхней челюсти условия фиксации съемного протеза более благоприятные, чем на нижней.
Однако, иногда может появиться необходимость в использовании сохранившихся корней зубов,
например, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней,
но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцовых изменениях протезного ложа или
врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.

34.Общие принципы формирования полостей под вкладки. Алгоритм препарирования

зубов под вкладки.

Общие принципы формирования полостей под вкладки следующие:

1. При подготовке полости зуба должны учитываться особенности методики изготовления будущей
вкладки.
2. Полости придается форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки.
3. Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления,
служащие ориентиром при введении вкладки.
4. Препарирование полости в зонах малой толщины твердых тканей должно проводиться с
осторожностью и с учетом топографии пульпарной камеры и возрастных особенностей.
5. В сформированной полости стенки не должны иметь поднутрений. Нависающие края полости
иссекаются на этапе препарирования либо нивелируются жидкотекучим композитом (flowable
composite), имеющим большую текучесть и эластичность по сравнению с традиционными
композитами. Один из этапов пререставрации — нивелирование поднутрений, так называемая
block-out техника, которая позволяет обеспечить создание геометрии полости, подходящей для
непрямой реставрации (должна иметь оптимально одинаковую толщину на всем протяжении).
6. Дно сформированной полости должно быть плоским. Для выравнивания дна полости зуба на
этапе пререставрации можно применять пакуемые композитные материалы.
7. Внутренние и внешние переходы границ отпрепарированной полости следует закруглить. Такое
формирование полости предотвращает развитие механических напряжений при будущей
реставрации и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки.
8. Минимальная глубина препаровки твердых тканей (толщина вкладки) должна составлять не
менее 1,5 мм для металлических вкладок и 2,0 мм для эстетических (керамических и
композитных).
9. Минимальная ширина вкладки на окклюзионной поверхности — не менее 2 мм для
премоляров и 2,5–3 мм для моляров, в том числе и в области перешейка.
10. Наружные стенки отпрепарированной полости должны слегка расходиться, то есть входная часть
полости должна быть несколько шире ее дна. Наиболее подходящим, с точки зрения ретенции и
прочности будущей реставрации, является расхождение стенок с углом 6–10°.

Особенности формирования полостей I класса. При формировании полостей I класса необходимо

соблюдать особую осторожность при приближении к медиальным и дистальным краевым гребням.
Важно, чтобы эти функционально значимые возвышения остались интактными. Углы, образуемые
медиальной и дистальной стенками, также важны для сохранения краевых гребней. По
возможности следует сохранять бугры и соединительные перемычки, так как их иссечение
ослабляет зуб и может привести к отколу бугра, стенки или всей коронки под действием
жевательной нагрузки. Необходимо избегать формирования острых углов переходов стенок и дна
формируемой полости. Дно полости следует создавать равномерно плоским и расположенным
перпендикулярно стенкам. Если глубина полости велика, то во избежание негативной реакции со
стороны пульпы показано адгезивное прямое или непрямое покрытие пульпы, или использование
лечебной прокладки на основе гидроокиси кальция.

Особенности формирования полостей II класса. Начальным этапом является формирование

окклюзионного сегмента (дополнительной полости), которое осуществляется по правилам
подготовки полостей I класса. По окончании формирования окклюзионного сегмента приступают к
следующему этапу — созданию проксимальной полости. Придесневая стенка данной полости
должна располагаться ниже контактного пункта, при этом контакт с соседними зубами разобщается.
Придесневая стенка полости находится в пределах зубодесневой бороздки или чуть выше десневого
края. В большинстве случаев придесневая стенка должна располагаться под прямым углом к
длинной оси зуба. Щечная и язычная стенки проксимальной полости формируются так, чтобы
исключить контакт с соседними зубами.

Особенности формирования полостей III класса. При поражении только контактной поверхности и
отсутствии рядом зуба создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-
эмалевой границе, а вершиной — к режущему краю. При наличии соседнего зуба полость по форме
приближается к кубу. Обширные разрушения контактной поверхности требуют дополнительной
фиксации и ретенции будущей реставрации путем препарирования дополнительной полости,
которая вовлекает и язычную поверхность. В этих случаях дно полости препарируется параллельно
эмали язычной поверхности зуба.

Особенности формирования полостей V класса. В основном граница полостей V класса определяется

наличием пораженных тканей эмали и дентина. В соответствии с зонами безопасности и
топографией пульпарной камеры дно полости формируют выпуклым, а придесневую и
окклюзионную периферические стенки — взаимопараллельными. Обычно край реставрации
располагают в пределах зубодесневой бороздки или несколько выше десневого края. Фиксацию
реставраций в полостях V класса можно улучшить с помощью формирования тоннелей под
дополнительные ретенционные штифты с последующим изготовлением штифтовых вкладок типа
pinlay.

35.Основные лечебные средства, применяемые в ортопедической стоматологии.

Современные технологии сьемных и несьемных зубных протезов.

В отличие от всех медикаментозных методов лечения в общей медицине в ортопедической

стоматологии применяют единожды введенное в полость рта, но постоянно действующее лечебное
средство — зубной протез или лечебный аппарат. Это обязывает врача тщательно продумать и
определить в соответствии с заболеванием и его тяжестью конструктивные особенности лечебного
аппарата, материал, из которого он будет изготовлен, предвидеть эффект его применения.
Следовательно, кроме выбора лечебного средства, необходимо прогнозировать действие этого
средства на многие годы. Поэтому успех ортопедического лечения может быть определен на основе
учета всех индивидуальных особенностей течения заболевания и точного определения
терапевтических основ выбираемого лечебного средства. Зубные протезы, помимо восстановления
количества зубов в зубных рядах, применяют для перестройки зубных рядов и изменения их
соотношения, перестройки височно-нижнечелюстного сустава, шинирования зубов. Часто зубные
протезы представляют собой корригирующие аппараты. В результате качественно перестраивается
зубочелюстная система, что отражается на лицевом скелете. Помимо этого, в ортопедии используют
лицевые протезы, представляющие собой защитные и косметические аппараты при дефектах лица
(отсутствие носа, глаза и носа, глаза, носа и губы и др.).

Все ортопедические аппараты по назначению можно подразделить на 5 групп:.

♦ протезы зубов;.
♦ шинирующие лечебные аппараты и протезы;.
♦ аппараты для ортодонтических целей;.
♦ аппараты, применяемые при травмах лица;.
♦ протезы челюстей и лица.

Протезы зубов. Эту группу составляют:

а) протезы, восстанавливающие коронку зуба (вкладки, полукоронки, коронки, штифтовые зубы);
б) протезы, восстанавливающие зубные ряды (мостовидные, пластиночные, бюгельные);
в) протезы, применяемые при отсутствии всех зубов.

-Протезы мостовидные падающую на них жевательную нагрузку передают опорным зубам

физиологическим путем. Акт обработки пищи во рту сходен с обработкой ее естественными зубами
как по времени, так и по возможности дробления пищи с различными физическими свойствами.
Протезы занимают мало места во рту, не больше, чем имевшиеся естественные зубы, благодаря чему
больные быстро к ним привыкают и осваивают их.

-Протезы пластиночные покрывают небо, альвеолярные отростки и тело челюсти, приходящееся на

них жевательное давление передают на ткани, не приспособленные к нагрузке. В первое время
пользования протезами нарушается речь, возникает рвотный рефлекс, усилено отделение слюны,
обработка пищи во рту удается с трудом. По мере привыкания к протезу указанные осложнения
исчезают.

- Протезы бюгельные передают давление смешанным путем зубам и на ткани, не приспособленные

к нагрузке. Поэтому имеют положительные и отрицательные качества, свойственные мостовидным
и пластиночным протезам. Все указанные конструкции способствуют разгрузке зубов, ими можно
шинировать зубы. Протезы, применяемые при отсутствии всех зубов, по конструкции
пластиночные. Шинирующие лечебные аппараты и протезы. Предназначены для лечения
заболеваний пародонта, объединяют группу зубов или весь зубной ряд. Аппараты этой группы
являются вариантами несъемных протезов или комплексом элементов бюгельных протезов.

Аппараты для ортодонтических целей. Предназначены для н о р -. мализации: а) расположения

зубов в зубном ряду; б) зубной дуги; в) соотношения зубных рядов. В зависимости от источника
силы, приводящего в действие, ортодонтические аппараты подразделяют на активные и пассивные.
• Аппараты механического (активного) действия характеризуются тем, что сила их действия
заложена в самой конструкции: резиновая тяга, пружины, стягивающий и растягивающий винты
и другие приспособления. С их помощью достигаются расширение, сужение, укорочение и
удлинение зубного ряда. Все активные аппараты действуют непрерывно до исчезновения
напряжения в тканях пародонта.

• Аппараты функционального (пассивного) действия представляют собой различно

сконструированные плоскости и накусочные поверхности, которые перемещают зубы или всю
нижнюю челюсть в направлении заданной наклонной плоскости. Пассивные аппараты
действуют под влиянием сил сокращающейся жевательной мускулатуры при смыкании
челюстей.
Аппараты, применяемые при травмах лица. Эти аппараты используют при лечении переломов,
последствий переломов и ефектов челюстей, ранений в челюстно-лицевую область, после операций
на лице и челюсти, в случае удаления части зубов и части челюсти. В эту группу входят и
формирующие протезы, применяемые в процессе лечения переломов челюсти с дефектами мягких
тканей лица. По функции аппараты, применяемые при травмах, и ортопееские аппараты
подразделяются на: фиксирующие (закрепляющие отломки челюстей); регулирующие
(вытягивающие и вправляющие отломки при их смещении); направляющие (определянаправление
смещения отломка); формирующие (представляют опору для мягких тканей при образовании
дефекта челюсти); комбинированные (оказывают смешанное действие: закрепление отломков,
формирование ложа для протеза, создают опору для мягких тканей и др.).

Протезы челюстей. Применяют для восстановления величины и формы челюсти при врожденных и
приобретенных дефектах, которые могут возникнуть в результате ранения, бытовой травмы,
операции. Подразделяются на:. разобщающие — применяются при врожденных дефектах неба;
непосредственные — применяются как замещающие удаленную часть или всю челюсть,
накладываются на операционном столе;. последующие — накладываются после полного заживления
раы, часто вместо непосредственного протеза;. корригирующие — при костном дефекте челюсти и
неправильно сросшихся переломах челюстей.

36.Ортопедическое лечение с применением искусственных коронок. Их виды

классификация требования.
Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения зуба,
восстановления его анатомической формы и соответственно, функций, а также для расположения
клламеров съемных протезов, ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.
Классификация коронок:
1. По конструкции: 1). Полные 2). Полукоронки 3). Экваторные 4). Культевые 5). Телескопические
2. В зависимости от материалов: 1). Металлические (из сплавов благородных и неблагородных
металлов). 2). Пластмассовые 3). Фарфоровые 4). Комбинированные (м+п)
3. Методы изготовления: 1) штампованные 2) цельнолитые
Полные искусственные коронки относят к протезам, наиболее часто применяемым в практической
деятельности

Основные требования, предъявляемые к искусственной коронке. Коронка должна:

1) восстанавливать анатомическую форму зубов, иметь хорошо выраженный экватор;
2) плотно прилегать к тканям зуба в области шейки на всем протяжении;
3) создавать плотный контакт с соседними зубами (контактный пункт) и зубами противоположной
челюсти, не повышая межальвеолярную высоту;
4) погружаться в зубодесневую борозду на 0,2–0,3 мм или доходить до края десны;
5) максимально восстанавливать нарушенные эстетические нормы, соответствуя цвету естественных
зубов;
6) восстанавливать функцию жевания и речи;
7) не препятствовать смыканию зубных рядов в любых окклюзионных фазах;
8) иметь умеренно выраженные и закругленные бугры жевательных зубов;
9) не блокировать движения нижней челюсти.

37. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов штифтовыми зубами и

штифтовыми конструкциями (показания, виды, алгоритм проведения клинико-
лабораторных этапов).

При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней,
пригодных для протезирования. Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с
требованиями эстетики. Использование корня — это последний шанс микропротезирования.
Поддесневое разрушение мб компенсировано ортодонтическим выдвижением корня из лунки.

Штифтовый зуб - конструкция, состоит из жесткого соединения искусственной коронковой части и

штифта, вводимого в канал. Используется при субтотальном или полном разрушении естественной
коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов -
мостовидных. Не исп! Раритет!

Штифтовая конструкция – состоит из культевой вкладки (литой штифт/лкшв/штифтовладка) и

наружной коронки (Ме, Мекерамика), изготавливаемой отдельно.
Культевая вкладка – микропротез, изготавливаемый из различных сплавов посредством литья,
методом фрезерования (cad/cam) и предназначенный для восстановления культи зуба при
обширных дефектах коронки<= т.е. когда оставшейся части коронки недостаточно для удержания
будущей искусственной коронки.

Штифтовая конструкция = Культевая вкладка + Коронка

Показания:
1. Замещение дефектов зубов при невозможности восстановления пломбами, вкладками или
коронками.
2. Штифтовый зуб в качестве опоры мостовилного протеза.
3. Штифт конструкции в комбинации с др элементами для шинирования зубов при заболеваниях
пародонта.
4. Штифтовая конструкция для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.
7. Штифты для реплантированных зубов.
Противопоказания
1. Периапикальные изменения
2. Резекция верхушки
3. Резорбция корня, перфорация
4. Деминерализация корня
5. Анатомические особенности (нижние резцы – узкие, резкое искривление), Р-Ф метод,
невозмжность пройти КК

ВИДЫ Три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба; а)
пластмассовый штифтовый зуб; б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля,
Бонвиля, Форстера, Стиля); в) паянный штифтовый зуб; г) литой штифтовый зуб. Недостатком этих
конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой: а) по
Ильиной-Маркосян: б) по Цитрину; в) штифтовая культевая вкладка; г) по Штейнбергу; д) по
Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой
пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом: а) по Ричмонду; б) по Катцу; в) по
Ахмедову; г) по Шаровой с соавторами; д) по Ортону

Клинико-лабораторные этапы
1) удаление размягчённого дентина, подготовка корня
2) получение оттиска
3) отливка модели и отделение её из оттиска, моделировка культи или зуба и замена воска на
выбранный металл, шлифовка и полировка
4) припасовка и укрепление зуба.
Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня. Поверхность культи корня должна
быть вогнутой, прямой или окошенной под углом к длинной оси зуба, но не выпуклой, чтобы металл
входил в дефекты зуба, а не покрывал его. При такой подготовке поверхности корня объемная
усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к
культе зуба.
Механическая обработка – заполнение гуттаперчей +создание уступа – распломбировка на 2/3 (но
не менее 1/2 длины корня).
Можно выделить 2 осложнения: перфорация и трещина. Трещина. В результате перераспределения
жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин
и раскола корня. Причины: большой диаметр штифта, диаметр штифта больше КК, отдаленный
срок депульпирования (2-3 и более года назад), пожилой возраст пациента.

38.Особенности проведения клинических этапов при эстетическом протезировании

керамическими и металлокерамическими коронками.

Процесс изготовления металлокерамических протезов включает ряд последовательно проводимых

клинических манипуляций:
1) препарирование опорных зубов;
2) получение двухслойного оттиска;
3) укрепление временных коронок или мостовидных протезов на препарированных зубах;
4) определение центральной окклюзии;
5) припасовку цельнолитого металлического каркаса протеза;
6) определение цвета керамической облицовки;
7) припасовку цельнолитого протеза, облицованного фарфором;
8) припасовку и временную фиксацию готового металлокерамического протеза;
9) постоянную фиксацию металлокерамического протеза на опорных зубах. здесь

Особенности проведения клинических этапов.

Во избежание возникновения периодонтального абсцесса рекомендуется предварительно очистить
поверхность зуба, особенно в области шейки. До начала ортопедического лечения должна быть
проведена санация полости рта.
Препарирование опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов имеет
особенности. Одной из них является необходимость сошлифовывания значительного количества (до
1,5-2 мм) твердых тканей (эмали и дентина). При препарировании необходимо учитывать
положение зуба в зубной дуге, его наклон. Расположение пульповой камеры, т.к. при
препарировании возможно случайное вскрытие или перегрев тканей пульпы. Необходимо знать
оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности твердых тканей зубов. Толщина
твердых тканей после препарирования зуба должна быть не менее 0,8-1,0 мм, что обеспечивает
достаточную защиту пульпы и необходимую твердость культи зуба.
Препарирование должно проводиться с водно-воздушным охлаждением.
Угол конвергенции при препарировании должен быть от 5 до 8 градусов, что позволит создать
хорошую ретенцию и предупредить расцементировку протеза.
Препарирование должно совершаться с уступом с углом 135 либо 90, либо 90 со скосом 45 градусов.
Ширина уступа должна быть от 0.3 до 1.2, в зависимости от принадлежности зуба к группе. На
резцах уступ меньше (ближе пульпа, меньше тв тканей), на молярых уступ может быть больше чем
0.3.
Уступ создается на уровне десневого края. При интактном пародонте, для создания эстетической
реставрации, уступ может создаваться ниже уровня десневого края, на уровне середины десневой
борозды. Десневая борозда в среднем составляет 0.69 мм, соответственно глубина на которую может
быть проведено препарирование около 0.3 мм.
Препарирование без уступа допустимо на жевательных зубах, т.к. они не видны.
Препарируемые плоскости зубов должны быть параллельны. В ином случае просадка каркаса будет
невозможна.
При начале препарирования необходимо знать толщину инструмента.
Для качественного препарирования необходимо использовать повышающий угловой наконечник и
специальный микромотор. Для достижения стабильно скорости препарирования 100-120к оборотов
в минуту.
Препарирование производится в последовательности: 1- Сепарация проксимальных поверхностей. 2
– укорочение коронки зуба на ¼. 3 – сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной и оральной
поверхности (язычной). 4 – окончательной препарирование с созданием уступа.
При создании уступа ниже уровня десны, нужно, учитывая морфотип десны, использовать
ретракционные нити.
На завершающем этапе препарирования необходимо необходимо сгладить острые углы, удалить
зоны поднутрения. Для этого можно так же использовать карборундовые боры (арканзас),
полировочные диски софтлекс.
При получении оттиска, необходимо использовать ретракционную нить, учитывая морфотип десны.
Процедура может быть болезненной и должна проводиться под анестезией. Необходимо учитывать
наличие адреналина в ретракционной нити, в случае если у пациента есть заболевания ССС.
Ретракция противопоказана пациентам с пародонтитом. При получении оттисков используют два
слоя ретракционных нитей, один из которых удаляют при нанесении коррегирующей пасты.
Необходимо получать оттиски только силиконовым материалом с коррегирующей массой одно или
двухмоментным способом (двухмоментный считается более точным).
Коррегирующую массу необходимо наносить непосредственно на отпрепарированные, высушенные
зубы. Раздувать пустером для предупреждения образования пор. После раздува коррегирующей
массы, может быть нанесена еще одна порция поверх отпрепарированных зубов или
непосредственно в отснятый на первом этапе оттиск.
При двухэтапном оттиске необходимо произвести удаление материала с межзубных промежутков и
сформировать каналы оттока излишков коррегирующей массы.
Для контроля параллельности препарирования может получатся оттиск из альгинатной массы, с
диагностической целью, для отливки модели и определения необходимости коррекции
параллельности препарирования опорных зубов.
После получения оттисков, отпрепарированные зубы покрывают временными пластмассовыми
коронками. Они могут быть получены прям методом, оттиском с неотпрепарируемых зубов, либо
могут быть произведены заранее в зуботехнической лаборатории.
Временные коронки препасовывают. Фиксируют на временный цемент.
После изготовления каркаса металлокерамической коронки, последняя проверяется стоматологом-
ортопедом на модели. Обращают внимание на толщину коронки, прилегание к уступу, ретенцию,
отсутствие непролитий и пор.
Проверяют каркас в полости рта. Он должен свободно накладываться на опорные зубы, доходить до
заданного уровня. Необходимо проверить межоклюзионное расстояние (толщина будущей
фарфоровой коронки должны быть 1-1,2 мм).
При сдаче работы, необходимо проверить цвет и форму металлокерамических конструкций.
Провести примерку с сравнением цвета, при необходимости отправить на подкрашивание перед
глазурирование или повторный коррекционный обжиг.
Выявляют есть ли супраконтакты при помощи копировальной бумаги. При необходимости
производят избирательной пришлифовывание.
После проведения корреции и учитывания пожеланий пациента. Металлокерамический протез
отправляется на глазурирование.
После глазурирования производится фиксация металлокерамической конструкции на временный
цемент, для возможности снятия протеза в случае возникновения осложнений.
К таким осложнениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление
зон повышенного давления под телом протеза, ранний откол керамической облицовки,
несоответствие цвета.
Если осложнений не возникает, металлокерамическую конструкцию фиксируют на постоянный
цемент.

39.Алгоритм проведения клинико-лабораторных этапов изготовления искусственных

металлических коронок.

Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических коронок

1. 1-ый клинический – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения,
психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование
зуба, снятие оттисков. Определение центральной окклюзии
2. 1-ый лабораторный – получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление литой
цельнометаллической коронки.
3. 2-ой клинический – проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.
4. 2-ой лабораторный – шлифовка и полировка искусственной коронки.
5. 3-ий клинический – фиксация коронки на цемент.

1-й клинический этап

Литая коронка должна иметь толщину 0.3—0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для
цельнолитых по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей
зуба. Препарирование производят экономно и осторожно с учетом зон безопасности. Вначале
производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой
формы алмазными головками.
Препарирование окклюзионной поверхности производят прерывисто, используя абразивы
различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью (круглые, большого диаметра, уд-
линенные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмазные головки)
Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух-трех вертикальных
желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые
ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивая
их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма
равномерно усеченного конуса по направлению к режущему краю (жевательной поверхности) под
углом не более 5—7°, с широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции
ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5— 2,0
мм. Препарирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области,
на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3-0,5 мм при
помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Не обязательно создавать уступ на
вторых премолярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных
поверхностях зуба. Уровень уступа — суб- или супралингвальный — определяется в зависимости от
клинических условий.
Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити,
пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить укладывается в
десневой желобок на 5—10 минут.
Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точный отпечаток препарированных зубов и
поддесневой части корня до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой)
снимают с помощью стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 0,5, Протесил,
Экзофлекс, Оптосил, Контраст и др.). Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с помощью
более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С противоположной
челюсти снимается вспомогательный оттиск.
Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются
валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева.
Изготавливается и фиксируется провизорная коронка.
1-й лабораторный этап
Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов
гипса. Модель препарированного зуба покрывается слоем целлулоидного лака и приступают к
моделированию. Постепенно наслаивают воск до придания точной анатомической формы, затем
устанавливают литникообразующий штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку
снимают с модели, охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для получения
тонкостенной коронки (0,35-0,1 мм) моделирование поводят в два этапа. Предварительно
моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для
воссоздания анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего
края. Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла.
Окончательное моделирование проводят путем отжатия по воссозданным контурам размягченной
пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4-0,35 мм или стандартных восковых
заготовок. Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели.
Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в клинику.
2-й клинический этап
Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее целостности (отсутствие пор, трещин,
наплывов, пятен и др.), дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процессе
припасовки коронки встречаются препятствия, то участки, меняющие ее продвижению, выявляют с
помощью эластичных или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь коронки и помещают
ее на культю, там, где имеется препятствие — слоя массы не будет. Участки, мешающие свободному
продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров. Тщательно
поверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Край коронки
должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба. Коронка не должна перекрывать уступ,
иначе возможна травма краевого пародонта. Если край коронки на каком-либо участке не доходит
до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при
получении оттиска или отливке модели. В таком случае необходимо получить оттиск и отлить новую
модель. Затем оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению к зубам-антагонистам,
плотность контакта с соседними зубами, точность восстановления анатомической формы. Когда
имеется повышение прикуса, супраконтакты выявляются копировальной бумагой или
окклюзиограммой и устраняются сошлифовыванием карборундовой головкой или камнем.
Равномерный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверяют в положении центральной,
передней и боковой окклюзии. Литые коронки, неплотно охватывающие зуб, не имеющие контакта
с соседними зубами или антагонистами, подлежат переделке.
2-й лабораторный этап
Шлифовка и полировка литой коронки при помощи специальных щеток, кругов и специальных
полировочных паст.
3-й клинический этап
Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический
этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки
качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны
ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным
правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для
свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть
причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки,
обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного
плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда
прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент
осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту
объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента.

40. Основные мероприятия по реализации ортопедических этапов лечения с

использованием дентальных имплантатов (планирование дентальной
имплантации, классификация внутрикостных дентальных имплантатов).

Способ протезирования определяют в зависимости от состояния оставшихся зубов, анатомических

условий для применения того или иного типа имплантата, а также учитывают желание и
финансовые возможности пациента. С использованием имплантатов могут изготавливаться
несъемные мостовидные, условно - съемные протезы и балочные супраконструкции для фиксации
полных съемных зубных протезов. Выбор типа имплантата проводится на основе анализа объема
костной ткани, архитектоники кости, формы адентии и конструкции протеза.

Достаточный объем костной ткани является одним из основных критериев успешной имплантации.
Установленный имплантат со всех сторон должен быть окружен жизнеспособной костной тканью
толщиной не менее 1,0-1,5мм. Двухэтапные винтовые и цилиндрические имплантаты диаметром 3,3
и 4,0мм можно использовать при толщине альвеолярного отростка более 5,0-6,0мм соответственно,
одноэтапные винтовые имплантаты диаметром 2,8- 3,0мм - при толщине альвеолярного отростка
более 4,0 мм, пластиночные имплантаты - при толщине альвеолярного отростка более Змм.

Расчет количества имплантатов проводится в зависимости от вида адентии, протяженности дефекта

зубного ряда и способа протезирования. При вторичной частичной адентии, когда зубной протез
опирается только на имплантат, количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать
количеству отсутствующих зубов (принцип Муратори). В тех случаях, когда в качестве опоры
используются не только имплантаты, но и зубы, достаточно установить один или несколько
имплантатов в зависимости от протяженности дефекта; при полной адентии необходимо
устанавливать 6 и более имплантатов для несъемного протезирования и 2-4 - для фиксации съемных
протезов. Кроме того, при расчете количества устанавливаемых имплантатов необходимо
придерживаться следующего правила:
расстояние между имплантатами и между имплантатами и соседними зубами должно быть не менее
3 мм.

Тип архитектоники костной ткани также определяет выбор имплантационной конструкции. Под
термином «архитектоника кости» подразумевается количественное соотношение структурных
элементов компактного и губчатого слоев кости с учетом плотности трабекулярной сети губчатого
слоя. Чем больше структурных элементов приходится на единицу объема кости, тем выше ее
плотность и вероятность достижения остеоинтеграции. Соотношение компактного и губчатого слоев
верхней и нижней челюстей неодинаково в различных их частях. Приблизительное соотношение
компактного и губчатого слоев альвеолярных отростков составляет 1:1 для нижней и 1:3 для верхней
челюсти. Наиболее распространенная классификация по Lekholm и Zarb (1985) отражает основные
фенотипы архитектоники тела и альвеолярных отростков челюстей и включает 4 класса качества
кости.
• Класс I (D1)- костная ткань челюсти представлена почти полностью гомогенным компактным
слоем (соотношение 2:1)
• Класс II (D2)- толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой (соотношение
1:1);
• Класс III (D3)- тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой (соотношение
1:3);
• Класс IV (D4)- тонкий компактный слой окружает губчатый слой с малой плотностью
трабекулярной сети (1:4 и более).

Архитектоника кости определяется по данным компьютерной томографии и обусловливает как

первичную стабильность имплантата, так и его функциональную нагрузку в последующем.
• При архитектонике костной ткани I и II типа (высокая плотность компактного слоя) высок риск
температурной травмы во время формирования костного ложа, но возможно применение всех
типов имплантатов.
• При архитектонике III и IV типов (региональной остеопороз) предпочтительнее использовать
имплантаты с большой площадью поверхности (пластиночные, комбинированные).

На выбор типа имплантата влияет также и тип адентии. Для восстановления одиночных дефектов
зубных рядов необходимо использовать винтовые имплантаты. Для восстановления включенных и
концевых дефектов зубных рядов могут применяться все типы внутрикостных имплантатов.

Конструкция протеза взаимообразно связана с выбором имплантата. Протезирование

мостовидными несъемными зубными протезами может проводиться с включением в протез
сохранившихся опорных зубов и имплантатов любого типа. Следует помнить правило, касающееся
применения пластиночных имплантатов в концевых дефектах зубных рядов, согласно которому
необходимо включение в мостовидный протез не менее 2-х опорных зубов. В противном случае из-
за функциональной перегрузки в отдаленном периоде возможны различные осложнения
(периимплантит, отлом головки имплантата, подвижность имплантата).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТИПЫ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

По виду материала, из которого изготовлен имплантат: - металлические (титановые,
циркониевые); - керамические
II. По виду имплантации: - эндооссальные (винтовые, цилиндрические, пластиночные,
комбинированные); - субпериостальные; - эндодонто - эндооссальные
III. По строению конструкции: - разборные; - неразборные
IV. По методике применения: - одноэтапные; - двухэтапные

41. Мероприятия по снижению болевых ощущений при проведении клинических

этапов ортопедической стоматологической реабилитации.
42.Показания и противопоказания к ортопедическому лечению включенных дефектов
зубных рядов несъемными и съемными конструкциями зубных протезов.

Включенные дефекты зубного ряда — это те клинические случаи, когда дефект ограничен с двух
сторон зубами. Например, отсутствуют два премоляра или центральные резцы, центральные и
боковые резцы.

По классификации Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса.

• К I классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами
• ко II – зубные ряды с включенными дефектами
• к III – зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе
• к IV – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.

Согласно классификации Гаврилова, различают четыре группы дефектов:

1) концевые односторонние и двусторонние дефекты;
2) включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;
3) комбинированные;
4) дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

Показаниями к применению несъёмных протезов (мостовидных) служат включённые дефекты

зубного ряда, т.е. ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяжённости и
топографии дефекта определяют возможность использования несъёмных зубных протезов.

Несъёмные зубные протезы применяют для восполнения дефектов в следующих случаях:

• потеря 1–4 резцов;
• потеря клыка;
•потеря премоляра или премоляров;
• потеря двух премоляров и первого моляра;
• потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохранённом и
хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъёмного мостовидного протеза такой протяжённости при

наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитым корнем. В этих случаях необходимо
замещать дефект съёмным протезом или протезом на имплантатах.

43.Классификация зубных протезов. Особенности передачи жевательного давления

при различных конструкциях зубных протезов.
По характеру фиксации в полости рта пациента протезирование отсутствующих зубов разделяется
на три вида:
1. Несъёмное протезирование — это восстановление отсутствующих зубов (либо части
одного зуба) несъемными протезами, которые жёстко и окончательно фиксируются в полости
рта пациента стоматологом и носятся пациентом постоянно. Фиксация таких протезов
осуществляется обычно за счёт специальных стоматологических цементирующих
материалов, прочно соединяющих опорные части изготовленного протеза с сохранившимися
зубными коронками или корнями зубов. Несъёмными протезами возможно замещение как
единичных, так и значительных дефектов зубного ряда. Чаще всего несъёмные протезы
подбираются, если восстанавливаются зубы, идущие подряд. К несъёмному протезированию
зубов относят:
1. Микропротезирование зубов: вкладками, штифтовыми зубами, адгезивными мостами.
2. Протезирование зубов коронками;
3. Протезирование зубов мостовидными протезами.
2. Съёмное протезирование — восстановление отсутствующих у пациента зубов путём
изготовления съёмных протезов. Съёмными зубными протезами обычно замещается
значительный дефект зубного ряда, когда на челюсти отсутствует большая часть или все
зубы. Однако в некоторых случаях съёмные протезы изготавливают для небольших дефектов
зубного ряда. Съёмные зубные протезы условно можно разделить на виды групп полного и
частичного протезирования. К этим видам относят:
1. Частичные съёмные протезы;
2. Условно-съёмные протезы;
3. Полные съёмные протезы.
3. Комбинированное протезирование — протезирование ортопедическими изделиями,
состоящими из элементов частей съёмного и несъёмного протезирования.

Мостовидные протезы, коронки, вкладки - 100% восстановление жевательной эффективности.

Съемный пластиночный протез восстанавливает жевательную эффективность до 40%.
Бюгельный - до 60%.

Румпель кладет в основу своей классификации принцип передачи жевательного давления с протеза
на подлежащие ткани протезного поля. Он различает следующие группы протезов:
 физиологические
 нефизиологические
 полуфизиологические.
К первым он относит те протезы, с которых жевательное давление передается исключительно на
периодонт опорных зубов; ко второй группе — те протезы, с которых жевательное давление
передается исключительно через слизистую оболочку и на кость челюсти; к третьей группе — те, с
которых жевательное давление передается одновременно и на слизистую оболочку, и на
естественные зубы.К первой — физиологической группе — Румпель относит мостовидные протезы,
ко второй — пластинчатые и к третьей — скелетированные и пластинчатые протезы облегченного
типа. Особо Румпель выделяет еще один вид протеза — профилактического, цель которого
предупредить нарушение артикуляционного равновесия, появляющегося вследствие даже
незначительного дефекта в зубном ряду и выражающегося в изменении топографического
расположения оставшихся зубов.

44.Теоретические и клинические основы выбора метода лечения частичного

отсутствия зубов мостовидными протезами.

Обоснование применения мостовидных протезов.

Математические:
• Одонтопародонтограмма. Коэффициент выносливости пародонта опорных зубов в
жевательной группе- не менее 4,75, во фронтальной группе НЧ- не менее 3,5, ВЧ- не менее
3,0.
• Изучение жевательной эффективности статическим методом по Агапову (жевательная
эффективность зубного ряда=100%, единица жевательной способности- боковой резец ВЧ, с
ним сравниваются все зубы).
 • Закон Анте- общая площадь поверхности корневого цемента (периодонтальной связки)
опорных зубов в мостовидном протезе должна быть равна, либо больше общей поверхности
корней отсутствующих зубов.
• Жевательные пробы

Биологические:
• Атрофия АО
• Высота клинических коронок опорных зубов
• Направленность (криволинейная/прямолинейная). Наклон более 20о- мостовидный протез
противопоказан.

Клинические:
• Отсутствие зуба
• Шинирование

Требования к опорным зубам:

Отсутствие изменений в периодонте
Отсутствие обострений хр.процессов
Тщательное пломбирование КК
Одна функциональная группа
Количество опорных зубов 2-3

45.Медицинская этика. Деонтологические аспекты в клинике ортопедической

стоматологии.

Медицинская этика – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских

работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

Нормальные взаимоотношения врача и больного должны сочетать четыре основных компонента:

 поддержка;
 понимание;
 уважение;
 сочувствие.

Типы моделей взаимоотношений врач-пациент:

1. Модель технического типа
Врач полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение - за
пациентом.
«+» пациент сам принимает решения о своём дальнейшем поведении;
«-» врач превращается в техника, который соединяет трубы и промывает системы, не мучаясь
никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа
Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача.
Большая моральная ответственность за судьбу пациента. Пациент лишён возможности выбирать
дальнейшую судьбу.
3. Модель коллегиального типа
Врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации
болезни и сохранении здоровья. Врач – это друг. Доверие играет решающую роль. «+» равенство и
уважение между врачом и пациентом;
«-» на практике не возможен.
4. Модель контрактного типа
Основана на контракте или соглашении. Две группы людей действуют на основе взаимных
обязательств и взаимной выгоды.
«+» осуществляется подлинное разделение морального авторитета и ответственности.

Перед началом расспроса и обследования желательно снять напряжение беседой на отвлеченные

темы: погода, работа и т.п. Такт и терпение врача, несмотря на излишне затраченное время на
первом приеме, окупятся в дальнейшем и положительно отразятся на исходе лечения. Больные
чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность врача и младшего медицинского
персонала.
С момента обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение положительную роль
играют следующие факторы: внешний и внутренний вид клиники, интерьер и атмосфера, первый
разговор в гардеробе, регистратуре; манера поведения обслуживающего персонала; красочно
изготовленные указатели кабинетов и расписание работы врачей; форма одежды персонала;
отсутствие очереди на прием к врачу; прием в удобное для больного время; сокращение числа
посещений врача благодаря внедрению современных технологий лечения; постоянные
консультации и наблюдение после завершения лечения.
Первый контакт больного с персоналом клиники нередко происходит по телефону и состоявшийся
разговор уже создает впечатление о стиле и манере общения в лечебном учреждении. Отношения
больного и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Вежливая, приветливая
встреча, вызывающая у больного чувство, что его здесь ждут и ему рады, ― лучший способ
налаживания контакта. Мимика, выражение лица, жесты регистратора подтверждают уверенность
больного в правильности выбора "своей клиники" и "своего лечащего врача".
Пациент хочет убедиться в том, что его лечит специалист высокой квалификации, владеющий
современными технологиями. Врач своим поведением во время приема пациента и после,
принятием решений об объеме лечения и ответственным отношением к своим функциональным
обязанностям должен донести до него свой интеллект, стройность, ясность и конкретность
клинического мышления, обоснованность и аргументированность метода лечения, стоимость
лечения и гарантии. Врач своим ответственным отношением к обязанностям, аргументацией
действий и решений должен оказать убеждающее и внушающее воздействие на сознание больного,
чтобы зафиксировать чувство безопасности и успеха лечения, а также особого отношения к нему, не
только на период лечения, но и на будущее, как бы приглашая ― будьте нашим постоянным
пациентом!
Врачи и больные в настоящее время находятся в совершенно новом правовом поле. Между
медицинским учреждением и больным сегодня устанавливаются договорные отношения, где
определяются обязанности сторон. Это вызвано тем, что больной более требовательно стал
относиться к качеству медицинского обслуживания, оказанию медицинской услуги.
Взаимоотношения врача и больного регламентируются законодательными актами Российской
Федерации. Законом предусмотрено: медицинская деятельность может осуществляться
специалистом, имеющим диплом, сертификат и лицензию; больной имеет право выбора врача; в
свою очередь, врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения больного при
несоблюдении им медицинских предписаний; врач несет ответственность за недоброкачественное
выполнение своих профессиональных обязанностей и разглашение врачебной тайны.
В некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну: при
угрозе распространения инфекционного заболевания, в случае оказания медицинской помощи
несовершеннолетнему для информирования родителей или законных родственников; по запросу
органов дознания, следствия, прокуратуры, суда; при наличии оснований считать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Практическим путем выработано немало простых, но весьма действенных этических правил
взаимоотношений врача и больного. Больные уважают организованных, дисциплинированных
врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия и оказывающих им внимание. Больной
может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия и
грубости.
Больной вправе иметь исчерпывающую информацию о лечащем враче: время повышения
квалификации (специализации), наличие квалификационной категории, сертификата специалиста
и лицензии на вид деятельности и т.п.
На основании состояния здоровья больного, особенностей личности, профессии и технических
возможностей клиники врач рекомендует тот или иной план лечения. Применительно к
ортопедической стоматологии необходимо в кабинете иметь демонстрационные конструкции
протезов, чтобы у больного создалось четкое представление о протезе. В дальнейшем это позволит
врачу избежать многих недоразумений и психоэмоциональных напряжений. Недостаточная
информированность больного о типе протеза, его функциональной ценности, эстетических
особенностях и стоимости нередко приводят к конфликтным ситуациям, которые стали
переноситься из системы здравоохранения в судебные инстанции.

46.Показания к применению съемных конструкций зубных протезов при частичной

утрате зубов.

Показания к применению съемных пластиночных протезов:

1. Замещение одностороннего концевого дефекта на верхней или на нижней челюсти, если дефект
захватывает всю область боковых зубов и ограничен спереди клыком (когда условия для
протезирования дуговым протезом неблагоприятны).
2. Замещение одностороннего концевого дефекта, сочетающегося с потерей зубов в переднем отделе
при больших дефектах.
3. Замещение двусторонних включенных дефектов в боковых отделах, особенно при их сочетании с
включенным дефектом в переднем отделе, а также при наличии резко выраженного небного валика
и глубокого прикуса.
4. Замещение двусторонних концевых дефектов, в том числе сочетающихся с потерей части
передних зубов.
5. Замещение включенных дефектов в переднем отделе зубного ряда, особенно при потере всех
резцов и клыков.
6. Протезирование при одиночно сохранившихся зубах на верхней и нижней челюстях.
7. Непосредственное протезирование при частичной потере зубов.

1) при дефектах зубных рядов, которые невозможно восстановить путём протезирования

мостовидными протезами с целью нормализации функции жевания
2) удалении большого количества зубов (непосредственный протез)
3) отсутствии даже одного зуба (эстетический протез)
4) нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов (протез выполняет функцию
накусочной пластинки — ортодонтическое лечение)
5) необходимости создания горизонтальной разгрузки (шинирующий протез)
6) большой по объему травматической обработке зубов, осуществляемой под предполагаемые
мостовидные протезы
7) тяжелом состоянии больных, нуждающихся в протезах
8) отказе пациентов от протезирования несъемными конструкциями
9) замене старого, функционально несостоятельного протеза на новый
10) при гальванозах, аллергических реакциях организма на металлические протезы.

Показания к применению бюгельных протезов:

• Множесвенные дефекты зубных рядов
• Протяженные дефекты
• Концевые дефекты
• Невозможность препарирования опорных зубов
• Множественные удаления зубов
• Западение и убыль мягких тканей в области дефектов
• Дефекты рядов связанные пародонтитом, пародонтозом

47. Обоснование границ съемных конструкций зубных протезов при частичном

отсутствии зубов.

Границы протеза на верхнюю челюсть

Базис протеза на верхнюю челюсть имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной
сторонах в области отсутствующих зубов граница проходит по переходной складке, обходя
подвижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней губы. На небной стороне базис
прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоты коронки (включая небные бугорки)
передних и на 2/3 -боковых зубов. На твердом небе граница базиса протеза доходит до линии А,
проходящей через слепые ямки, расположенные между твердым и мжким небом, и проходит по
задним краям бугров, что обеспечивает устойчивость протеза. При наличии торуса его перекрывают
базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти оловянной или другой фольгой.
В таких случаях на небной поверхности базиса протеза образуется выемка. При большом количестве
оставшихся зубов можно обойти торус, не покрывая его базисом протеза.

Уменьшение размеров базиса протеза допустимо при наличии передних зубов, когда может быть
освобождена передняя часть твердого неба, а при отсутствии передних зубов и наличии боковых
базис может быть уменьшен за счет его задней части.

Границы протеза на нижнюю челюсть

В области отсутствующих зубов, как и на верхней челюсти, граница базиса протеза проходит по
переходной складке щечной и губной сторон, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и
уздечки. С язычной стороны граница протеза проходит по переходной складке, обходит уздечку
языка; в отличие от верхней челюсти базис протеза покрывает все оставшиеся зубы на
2/3 высоты коронок. Это устраняет возможность оседания протеза и предупреждает травмы
слизистой оболочки. С вестибулярной стороны в области боковых зубов базис протеза
заканчивается закруглениями по переходной складке. При концевых дефектах базис протеза
перекрывает бугорки нижней челюсти полностью, если они плотные, или до половины их
протяженности, если они подвижные. С язычной стороны альвеолярной части в области
премоляров бывают костные выступы (экзостозы), которые изолируют на гипсовой модели
оловянной фольгой подобно торусу на небе, а граница базиса обязательно должна пройти ниже
костных выступов, покрывая полностью экзостозы.

48. Кламмер, его составные части. Виды кламмеров. Их роль при распределении жевательного
давления.
Кламмер - часть съемного протеза, которая охватывает естественный зуб на 2/3 его окружности и служит для
фиксации и стабилизации протеза в ротовой полости, передачи жевательного давления.
Опорно- удерживающий кламмер и его элементы:
а) Окклюзионная накладка- это часть кламмера, которая лежит на окклюзионной поверхности зуба.
Особенности передачи нагрузки опорному зубу зависит от места расположения, величины, формы
окклюзионной накладки и от формы её ложа. Осуществляет фиксацию протеза, стабилизацию во время
функций и распределяет жевательное давление на все опорные зубы. Окклюзионная накладка передаёт
опорному зубу вертикальную жевательную нагрузку, препятствует оседанию протеза под нагрузкой,
восстанавливает окклюзионные контакты с антогонистами, создаёт контакт протеза с опорным зубом,
восстанавливает высоту нижних коронок зубов.
б) Плечо- это часть кламмера, прилегающая к коронковой поверхности зуба, касающаяся её верхней и
нижней части. Препятствует движению протеза во всех направлениях, передаёт нагрузку на опорные зубы.
в) Тело- наиболее массивная часть кламмера, расположенная под экватором опорного зуба с
апроксимальной стороны. Несёт на себе конструктивные элементы кламмера, участвует в передаче и
распределении жевательной нагрузки.
г) Отросток. Тело кламмера переходит в отросток, который погружается в базис в области альвеолярного
гребня под искусственными зубами. Предназначен для крепления кламмера в материале базиса протеза.
Может приобретать пружинящие свойства, если не полностью заключён в базис.

Типы кламмеров
Кламмер Iтипа(Аккера). Неподвижно охватывает опорные зубы и даёт хорошую боковую прочность.
Окклюзионная накладка, расположенная в жесткой части кламмера, обеспечивает опору, мешая погружению
базиса в ткани протезного ложа. Жёсткая часть плечей, охватывающая зуб с язычной и вестибулярной сторон,
располагаясь под межевой линией, предупреждает боковые сдвиги протеза и выполняет функцию опоры.
Эластическая часть кламмера обеспечивает фиксацию, располагаясь в ретенционной части. Кламмер Аккера
применяется при включенных дефектах и в тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную
поверхности зуба примерно пополам. Кламмер первого типа не применяется при высоком расположении
межевой линии на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту.
Кламмер ІІ типа(Роуча).Жёсткая окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жёсткую опору, а
пружинящие плечи создают хорошую фиксацию. Большое значение для кламмера имеет пружинящее
свойство связующего плеча. Этот тип кламмера применяется при положении межевой линии по ІІ типу, т.е.
когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдалённой.
Кламмер ІІІ типа (комбинированный: одно его плечо является частью кламмера 1 типа, а второе- частью ІІ
типа ). По своим свойствам почти не уступает кламмеру 1 типа. Жёсткая окклюзионная накладка обеспечивает
опору и плечи кламмера создают достаточную опору и крепление. Кламмер применяется при неодинаковом
направлении межевой линии на различных поверхностях зуба. Чаще это случается при наклоне зубов, при
неправильном их расположении. В этом случае межевая линия по 1 типу проходит на нёбных поверхностях
(моляров) и на щёчных поверхностях нижних моляров, а на противоположной поверхности располагают
разветвлённое плечо. Противопоказанием для применения Т-образного плеча является наличие нависающего
альвеолярного отростка в области опорных зубов.
Кламмер ІѴ(обратного действия) типа имеет 1 длинную удерживающую ветвь, почти полностью
охватывающую зуб. Кламмер обратного действия. Жёсткую часть кламмера помещают выше межевой линии,
где имеется большая опорная поверхность, позволяющая установить эту часть кламмера без нарушения
окклюзии. Затем кламмер огибает контактную поверхность зуба, обращённую в сторону от седла, ею
окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность, где пересекает межевую линию
и располагается своим пружинящим концом в пришеечной части. Эти кламмеры применяются при концевых
сёдлах без дистальной опоры, когда межевая линия на опорных зубах идёт по ІІ и ІІІ типу.
Кламмер Ѵ типа одноплечий кольцевой , имеющий две окклюзионные накладки. Тело кламмера лежит на
одной поверхности, полностью окружая зуб. Прилежащий кончик плеча заходит в пришеечную зону на
стороне наклона и создаёт здесь пункт ретенции, но очень слабый. Имея две окклюзионные накладки и почти
кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо.
Применяют этот вид кламмера при наклоненных одиночно стоящих зубах, с высоко поднятой межевой
линией со стороны наклона и низко опускающейся с противоположной стороны.
Кламмер Бонвиля- четырех плечий кламмер показан при одностороннем концевом дефекте.

Кламмеры различают;
1) по материалу; металлические, пластмассовые и сочетанные из металла с пластмассой; 2) по месту
прилегания; зубные, десневые (пелоты) и зубодесневые;
3) по форме: круглые, полукруглые и ленточные;
4) по методу изготовления; штампованные, гнутые и литые;
5) по функции; удерживающие, опорные и опорно- удерживающие;
6) по охвату зуба; одноплечие, двуплечие, двойные, кольцеобразные, перекидные, многозвеньевые
(непрерывные)
7) по методу соединения с базисом; жесткое или стабильное, пружинящее или полулабильное (прерыватели
действия) и суставное или лабильное соединение.

49. Клинико-биологические аспекты применения бюгельных конструкций протезов. Основные

конструктивные элементы бюгельного протеза и их характеристики.
Клиническими аспектами для протезирования служат классификация дефектов по Кеннеди:
К первому относятся зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами,
ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами,
к третьему -зубные ряды с односторонним включенным дефектом в боковом отделе,
к четвертому - зубные ряды с включенными дефектами переднего отдела
В виду этого необходимо учитывать то, что количество зубов в системе зубного ряда должно быть не менее 6-8
или более, что необходимо для рационального распределения жевательного давления. Также стоит уделить
должное внимание коронкам выбранных опорных зубов, которые по возможности должны быть высокими, с
хорошо выраженным экватором и фиссурами.
Определенно ортопедическое протезирование бюгельными протезами должно быть обосновано не только с
клинической стороны, но и с биологической. В первую очередь необходимо провести адекватную оценку
состояния слизистой и периапикальных тканей, поскольку наличие воспалительного и патологического
процесса может существенно усложнить ход ортопедического лечения. Затем уместно определить характер
прикуса, для построения плана лечения с учетом индивидуальных особенностей. Так, при глубоком и
глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с
шинируюшими элементами, которые будут препятствовать смыканию зубов, и нарушать межальвеолярную
высоту.
При выборе вида и конструкции съёмного бюгельного протеза необходимо учитывать:
1. Количество и расположение оставшихся зубов в зубном ряду.
2. Длину клинических коронок.
3. Состояние пародонта оставшихся зубов.
4. Биофизические характеристики слизистой оболочки альвеолярных отростков:
а) классификация слизистой оболочки по Суппле,
б) зоны податливости слизистой твёрдого нёба по Люнду,
в) буферные зоны по Е.И. Гаврилову,
г) податливость слизистой оболочки твёрдого нёба по В.И. Кулаженко.
5. При выборе конструкции учитывается:
- наличие: 1) рубцов,
2) тяжей,
3) язв,
4) экзостозов,
5) опухолей.
- расположение:
1) уздечек: высокое,
среднее,
низкое.
2) боковых складок.
6. Форму беззубой части альвеолярного отростка.
1) Классификация атрофии альвеолярных отростков по отношению к горизонтальной плоскости по А.
Эльбрехту:
1 тип: Равномерная горизонтальная атрофия.
2 тип: Убыль альвеолярного отростка в дальнем отделе вследствие ранней потери моляров.
3 тип: Убыль альвеолярного отростка возле зуба, ограничивающего изъян.
4 тип: Альвеолярный гребень имеет выемку.

2) Форма альвеолярных отростков:

1. Остроугольный альвеолярный отросток.
2. Трапециевидный альвеолярный отросток.
3. Овальный альвеолярный отросток.
4. Плоский альвеолярный отросток.
 5. Грушевидный альвеолярный отросток.
6. Нависающий альвеолярный отросток.
7. Отсутствие альвеолярного отростка.

Конструкционные элементы БП.

Базис с искусственными зубами
Каркас(Опорно-удерж кламмер , дуга,седло).

Дуга объединяет все элементы протеза и передаёт жевательное давление с одной стороны челюсти на другую.
Наиболее благоприятная форма дуги — полукруглая или полуовальная. Место расположения дуги зависит от
положения дефекта в зубном ряду. На верхней челюсти дуга имеет толщину 0,8-1,5 мм, ширину 4-8 мм.
Отстоит от слизистой оболочки твёрдого нёба на 0,5 мм, располагается поперёк нёба между
первыми молярами (1.6, 1.7, 2.6, 2.7). На нижней челюсти имеет толщину 1,5-1,7 мм, ширину 3-4 мм, отстоит
от слизистой оболочки на 0,5-1 мм в зависимости от формы ската альвеолярного отростка.
Седло располагается в местах отсутствия зубов. Имеет сетчатое или решётчатое строение. Наличие отверстий
делает фиксацию базиса бюгельного протеза к каркасу более прочной. Функция седла — удерживает базис с
искусственными зубами.
Кламмера в бюгельных протезах выполняют опорно-удерживающую функцию и состоят из плеча, тела,
отростка и окклюзионной накладки. Принято различать пять основных опорно-удерживающих кламмеров
(кламмерная системы Нея, разработанная в 1949 году):
1. Кламмер Аккера (имеет 2 плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток)
2. Кламмер Роуча (имеет 2 Т-образных плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток
3. Комбинированный кламмер (имеет одно плечо как в кламмере Аккера, второе Т-образное плечо как в
кламмере Роуча, окклюзионную накладку, тело и отросток)
4. Кламмер обратного действия (одно плечо, окклюзионную накладку, тело и отросток)
5. Круговой или кольцевой кламмер (одно плечо, две окклюзионных накладки, тело и отросток)

50. Особенности морфофункциональных изменений в зубочелюстной системы при

частичном отсутствии зубов (изменение в пародонте, состояние костной ткани
Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной формы поражения
зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и компенсаторными
механизмами зубочелюстной системы.

Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием
последнего - изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении
зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены
антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность которых повышена.

Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к изменению функции жевания.

Эти изменения зависят от топографии дефектов и количественной потери зубов: на участках зубного
ряда, где нет антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции
выполняют сохраненные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на группу клыков
или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере жевательных - функции
разжевывания на группу премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции тканей
пародонта, мышечной системы, элементов височнонижнечелюстных суставов.

При потере одной из групп жевательных зубов акт жевания принимает характер рефлекторно
заданного в определенной группе. С момента потери части зубов изменение функции жевания будет
определять состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звеньев.

Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по

состоянию обменных процессов в челюстных костях были изучены в эксперименте на собаках.

В ранние сроки после частичного удаления зубов (3-6 мес) при отсутствии клинических и
рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани челюстей. Эти
изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью обмена кальция.
При этом в челюстных костях в области зубов без антагонистов степень выраженности этих
изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами. Увеличение включения
радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих зубов происходит на
уровне практически неизмененного содержания общего кальция. В области зубов, выключенных из
функции, определяется достоверное снижение содержания зольного остатка и общего кальция,
отражающее развитие начальных признаков остеопороза. В эти же сроки изменяется и содержание
суммарных белков. Характерно значительное колебание их уровня в челюстной кости как на уровне
функционирующих, так и нефункционирующих зубов. Эти изменения характеризуются
достоверным снижением содержания суммарных белков в 1 й месяц создания экспериментальной
модели вторичной частичной адентии, затем резким подъемом его (2й месяц) и вновь снижением
(3й месяц).

Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей на изменившиеся условия

функциональной нагрузки на пародонт проявляется в изменении интенсивности минерализации и
белкового обмена. В этом отражается общебиологическая закономерность жизнедеятельности
костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов, когда происходит исчезновение
минеральных солей, а лишенная минерального компонента органическая основа некоторое время
сохраняется в виде остеоидной ткани.

Минеральные вещества кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут

«извлекаться» и вновь «откладываться» при благоприятных, компенсированных состояниях или
условиях. Белковая основа ответственна за протекающие процессы обмена веществ в костной ткани
и является показателем происходящих изменений, регулирует процессы отложения минеральных
веществ.

Установленная закономерность изменений в обмене кальция и суммарных белков в ранние сроки

наблюдений отражает реакцию костной ткани челюстей на новые условия функционирования.
Здесь проявляются компенсаторные возможности и приспособительные реакции с включением всех
защитных механизмов костной ткани. В этот начальный период при устранении функциональной
диссоциации в зубочелюстной системе, вызванной вторичной частичной адентией, развиваются
обратные процессы, отражающие нормализацию обмена веществ в костной ткани челюстей.

Длительность действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как

повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции, приводит
зубочелюстную систему в состояние «компенсации на пределе», суб и декомпенсации.
Зубочелюстную систему с нарушенной целостностью зубных рядов следует рассматривать как
систему с фактором риска.

51. Непосредственное протезирование при пародонтитах. Показания к

применению,алгоритм проведения непосредственного протезирования.

Непосредственное (послеоперационное) протезирование полости рта отличается тем,

что создание протеза происходит до удаления, а его наложение — на операционном столе или в
стоматологическом кресле по окончании операции (не позднее 24 часов с момента ее
окончания).
Показания к применению непосредственных протезов достаточно широки. Первым из них
нужно назвать удаление зубов или острую травму их коронковой части, приводящую к отлому
коронок. При этом нужно выделить, по крайней мере, пять ситуаций:
1. потеря или травма передних зубов, особенно у преподавателей, лекторов, актеров;
2. одномоментное множественное удаление зубов, как правило, при заболеваниях пародонта.
Наряду с устранением дефектов внешнего вида, дикции, жевания врач преследует цель
предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов;
3. удаление зубов у детей, у которых в результате этого могут возникнуть деформации
альвеолярных частей и тел челюстей;
4. образование двусторонних концевых дефектов зубного ряда при глубоком прикусе или
заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава;
5. удаление последней пары зубов-антагонистов.
В обоих последних случаях происходит одномоментная потеря фиксированной
межальвеолярной высоты, что осложняет функционирование височно-нижнечелюстно-го
сустава и жевательных мышц.
Кроме того, непосредственное протезирование должно осуществляться для замещения
имеющихся или образовавшихся дефектов зубных рядов после резекции альвеолярных частей,
тел челюстей при новообразованиях, а также после реконструктивных операций, проводимых
для одномоментного устранения выраженных, уродующих зубочелюстных аномалий у взрослых.
В этом случае непосредственный протез, кроме прочего, предупреждает появление рубцов.
 Методика непосредственного протезирования съемной конструкции заключается в
следующем:
 до удаления зубов снимают рабочий и вспомогательный оттиски, по которым получают
модели челюстей и готовят восковые шаблоны, если без них нельзя составить модели в
центральном соотношении;
 модели челюстей гипсуют в артикулятор в центральном соотношении и срезают на них зубы,
подлежащие удалению. Нужно щадяще относиться к альвеолярному гребню модели в
области срезаемых зубов. Не следует увлекаться их гравировкой, поскольку трудно
предугадать характер и распространение атрофических процессов;
 на рабочей модели челюсти после нанесения границ частичного съемного пластиночного
протеза техник-лаборант проводит постановку искусственных зубов и заканчивает создание
протеза;
 затем следует удаление зубов у пациента, через 20—30 мин. после которого проводят
наложение протеза. Следует отметить, что отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее
мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает
повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в данное посещение
больного не следует заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие
дни, когда воспалительный отек исчезнет.
Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного
гребня, в непосредственных протезах постановка зубов проводится всегда на искусственной
десне.
По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное
несоответствие протеза с изменяющейся альвеолярной частью. Он теряет устойчивость,
нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и слизистой оболочкой
появляется щель. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и
устраняются реставрацией базиса протеза.
Послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45—60 дней после
удаления зуба (А. Е. Верлоцкий, Г. А. Васильев), а через 3—6 месяцев область бывшей лунки на
месте удаления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти. К
этому времени непосредственный протез, исчерпав свои возможности, заменяется постоянным
протезом.

52.Деформация зубных рядов. Механизм развития деформаций зубочелюстной

системы (Теоретическое обоснование-гипотезы).

Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов,
частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях,
приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной
окклюзионным кривым.
Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое
единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи
дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется
наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов,
наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.
Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов:
• вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов
(одностороннее, двустороннее);
• взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
• дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;
• наклон зубов в язычном, нёбном и щечном направлениях;
• поворот зуба вокруг оси;
• комбинированное перемещение.
Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению
окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов,
затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения.
Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал
еще Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза
зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к
вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в
1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.
В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию
артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность
зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности
зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и
сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма
По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна
нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие
нарушается. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как
травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся разрушение зубного ряда и
окружающих его тканей. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является
результатом этого разрушения. Однако и теория Годона не может объяснить всего разнообразия
перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитываются только переднезадние и
вертикальные перемещения, игнорируя перемещения зубов в язычном направлении. Тем не менее в
практической стоматологии при диагностике деформаций широко используется термин "феномен
Попова-Годона".

53.Основные группы поражений при функциональной патологии зубочелюстной

системы. Понятие функциональная диссоциация и её компоненты.
При деформации зубных рядов и прикуса зубочелюстную систему следует рассматривать как
находящуюся в патологическом состоянии. Различают три ее состояния: компенсированное,
субкомпенсированное и декомпенсированное.
Компенсированное состояние характеризуется тем, что возникший дефект в зубном ряду в
последующем не влияет на форму и структуру зубных рядов и пародонта.
При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистемная перестройка в зубных рядах и
пародонте, зубы наклоняются в сторону дефекта, между зубами всего зубного ряда появляются
тремы. Зубы, не имеющие антагонистов, смещаются вертикально. Соответственно смещению зубов
происходит перестройка пародонта.
При деком-пенсированном состоянии отмеченная внутрисистемная перестройка дополняется
воспалительными явлениями в пародонте и его дистрофией, возникают патологические
зубодесневые карманы, наблюдаются атрофические процессы в пародонте. Суб- и
декомпенсированные состояния возникают при реактивной недостаточности организма. При такой
недостаточности функция жевательного аппарата перестает формировать систем и начинает ее
разрушать. Такое состояние называется состоянием функциональной патологии.

ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ система - функциональная диссоциация. Возникает при дефектах в

зубных рядах. Характеризуется тем, что для различных групп зубов создаются разные
функциональные условия существования, что отражается на обменном процессе.
3 группы поражения ЗЧС вызыв распад
-Нарушение целостности зубного ряда
-Патологическая стираемость
-Патология пародонта
В диссоциированной зубной системе следует различать три главных звена:
 функциональный центр,
 травматический узел
 и нефункционирующее звено - атрофический блок.
Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо
сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса
(адаптации), в основе которого лежит наличие раздражения, воспаления или даже возможная
потеря зуба в других участках зубного ряда.
Травматический узел возникает вследствие каких-либо нарушений в том или ином участке зубного
ряда (воспаление, атрофия пародонта, потеря зуба и т.п.). При возникновении травматического узла
в результате условного рефлекса больной щадит поврежденный участок и перестает пользоваться
расположенными в травматическом узле зубами. Этим термином определяют образование в том
или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.
*Прямой травматический узел - это декомпенсированное состояние пораженного участка зубо-
челюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации
характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией челюстей,
нарушением контактных пунктов зубов (образование трем и диастем).
-функциональная перегрузка
-патология пародонта
-частичный дефект зубного ряда
--аномалии прикуса,аномалии зубного ряда,аномалии отдельных зубов.

*Отраженный травматический узел - это патологическое состояние зубочелюстной системы, при

котором изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых
тканей и пародонта этой группы зубов обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах
жевательных зубов. Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах,
так и при нарушении их целостности.
- Дефект зубных рядов в области обеих групп жевательных зубов
-Патологическая стираемость в области жевательных зубов
-Потеря жевательной группы зубов

Нефункциониреующее звено - атрофический блок составляют зубы, лишенные антагонистов. В

пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят патологические процессы

54.Нозологические формы поражения зубочелюстной системы после частичной

утраты зубов. Этиология, признаки, диагностика.

Нозологическая форма – определенная болезнь, выделенная на основе установленной этиологии и

патогенеза, а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей
номенклатуры и классификации болезней МКБ-10.

После частичной потери зубов происходит изменение функции жевания. Вместо естественного
центра откусывания пищи, цикличного подключения к акту жевания групп жевательных зубов
правой и левой сторон (рабочая и балансирующая стороны) возникает диссоциации ЗЧС.

Такая перестройка функции жевания обусловливает изменение сократительной деятельности мышц

и динамики движения нижней челюсти, удлинение жевательного цикла. Это в свою очередь
изменяет характер и время нагрузки на сохранившиеся зубы: одни, имеющие антагонистов, более
длительный период находятся под нагрузкой, другие фактически выключены из функции жевания.

Изменение характера функциональной нагрузки на пародонт, а, следовательно, и на костную ткань

челюстей влияет на характер обновления и построения костной ткани.

Перестройка в зубочелюстной системе клинически проявляется весьма разнообразно деформацией

зубных рядов вследствие изменений в костной ткани: в одних случаях это резорбция костной ткани
– типы по Эльбрехту, в других — компенсаторная перестройка в альвеолярном отростке
(альвеолярной части) челюсти.

Эти изменения в свою очередь приводят к нарушению окклюзионных соотношений, окклюзионных

поверхностей верхнего и нижнего зубных рядов.

Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по

состоянию обменных процессов в челюстных костях были изучены в эксперименте на собаках.
Оказалось, что в ранние сроки после частичного удаления зубов (3—6 мес) при отсутствии
клинических и рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани
челюстей. Эти изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью
обмена кальция. При этом в челюстных костях в области зубов без антагонистов степень
выраженности этих изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами.
Увеличение включения радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих
зубов происходит на уровне практически неизмененного содержания общего кальция В области
зубов, выключенных из функции, определяется достоверное снижение содержания зольного остатка
и общего кальция, отражающее развитие начальных признаков остеопороза. В эти же сроки
изменяется и содержание суммарных белков. Характерно значительное колебание их уровня в
челюстной кости как на уровне функционирующих, так и нефункционирующих зубов.

Эти изменения характеризуются достоверным снижением содержания суммарных белков в 1й месяц

создания экспериментальной модели вторичной частичной адентии, затем резким подъемом его (2-
й месяц) и вновь снижением (3-й месяц). Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей
на изменившиеся условия функциональной нагрузки на пародонт проявляется в изменении
интенсивности минерализации и белкового обмена. В этом отражается общебиологическая
закономерность жизнедеятельности костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов,
когда происходит исчезновение минеральных солей, а лишенная минерального компонента
органическая основа некоторое время сохраняется в виде остеоидной ткани. Минеральные вещества
кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут «извлекаться» и вновь
«откладываться» при благоприятных, компенсированных состояниях или условиях. Белковая
основа ответственна за протекающие процессы обмена веществ в костной ткани и является
показателем происходящих изменений, регулирует процессы отложения минеральных веществ.

После удаления зубов происходят изменения в зубных рядах и возникают деформации зуб рядов
(про феномен Попова-Годона).

Особую группу заболеваний зубочелюстной системы, возникающих после удаления части зубов,
составляют болезни пародонта и твердых тканей антагонирующих зубов.

Зубы, пародонт которых находится в состоянии функциональной перегрузки образуют

травматический узел.

• Прямой травматический узел - характеризует декомпенсированное состояние ЗЧС. Клинически

в области перегруженных зубов: отек десны, патологическая подвижность, тремы, смещение
зубов. Возникает при функциональной перегрузке, патологии пародонта, аномалиях прикуса
• Отраженный травматический узел - при дефектах в области обеих групп жевательных зубов =>
вся нагрузка передается на фронт, пародонт которых неприспособлен к жевательной функции
=> поражение тканей пародонта -> клинически: подвижность, тремы, отечность, атрофия
костной лунки, десневые и костные патологические карманы

55. Очаговый пародонтит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика,

методы лечения и профилактики.
Очаговый пародонтит - воспалительно- дистрофическое заболевание тканей пародонта в области
отдельных зубов с нарушением зубо-десневого прикрепления .
Этиология
Очаговый пародонтит развивается под влиянием только местных факторов:
- давление пломбы;
- неправильно изготовленная коронка;
- неправильно изготовленный кламмер съёмного протеза;
- отсутствие межзубного контакта.
Вследствие: стираемости; аномалий зубов и зубных рядов; аномалии прикуса; скученность зубов;
наличия над- и поддесневых зубных отложений; дефектов зубного ряда.
Клиника
Болевые ощущения, кровоточивость дёсен, особенно при чистке зубов, неприятный запах изо рта,
подвижность зубов, гиперестезия шеек зубов. Кровоточивость, отложение поддесневого зубного
камня и налёта, подвижность зуба, выделение гноя при надавливании инструментом на край десны,
положительная проба Шиллера, боковая перкуссия безболезненна, может быть патологический
зубо- десневой карман.
Диагностика
Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Характеризуется вначале остеопорозом и
деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. В дальнейшем
отмечается усечённость вершин перегородок, наряду с горизонтальной появляется и вертикальная
резорбция, нередко с образованием костных карманов. Контуры костной ткани альвеолярных
отростков имеют характерный фестончатый «изъеденный» вид, отмечается отложение
подддесневого камня. Структура костной ткани в других отделах не нарушена.
Дифф диагностика
Очаговый и генерализованный пародонтит.
Лечение
Ортопедические лечебные мероприятия при сохраненных зубных рядах
-Устранение причин, вызывающих очаговый пародонтит
а) Устранение аномалий развития зубов и зубных рядов
б) Исправление нерационального протезирования
в) Исправление невыверенных окклюзионных соотношений
г) Устранение хронической профессиональной травмы
д) Устранение ослабления морфологического субстрата за счет удаления зубов и измененных
функциональных соотношений зубных рядов
е) Устранение перераспределения функции на определенную группу зубов или ее характера из-за:
воспалительных процессов кариозного происхождения, потери группы зубов, локализованной
патологической стираемости, восстановление анатомической формы зуба.
Локальные поражения пародонта, обусловленные развитием патологической функциональной
перестройки под влиянием функции. Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта,
при развившейся стадии очагового пародонтита не эффективно из-за потери или значительного
снижения резервных сил. При этом даже нормальное давление при жевании является чрезмерным
раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов пародонта.

-Шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом

Шинирование производят с помощью съемных и несъемных шин из метала, пластмассы,
металлопластмассы, металлокерамики
Шинирующие лечебные аппараты при пародонтите:
а) снимают действие жевательного давления
б) равномерно распределяют это давление на пародонт опорных зубов, а в случае отсутствия
резервных сил, объединяют их в единый блок сзубами, пародонт которых имеет резервные силы
в) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и
антагонирующих
г) способствует снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс
-Предупреждение функциональной перегрузки пародонта опорных зубов
Тщательное выявление резервных сил пораженных зубов и равномерное распределение
жевательной нагрузки между пораженными и здоровыми зубами, согласно данным
одонтопародонтограммы.
В зависимости от величины и локализации очагового пародонтита вовлекают в шинирование часть
здоровых зубов или все имеющиеся зубы на челюсти.

56.Особенности ортопедической стоматологической реабилитации лиц с хроническим

генерализованным пародонтитом.
К особенностям клинической картины пародонта, осложненной потерей зубов, следует отнести появление
дополнительной функциональной нагрузки, обусловленной уменьшением числа зубов.

Большое значение для развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, расположение
дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части.

При утрате боковых зубов передние получают дополнительную нагрузку. В связи с этим увеличивается
подвижность зубов, верхние резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между
ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота, и как следствие уменьшается нижняя треть
лица. Одновременно изменяется положение нижней головки нижней челюсти в суставной ямке, возникает
опасность функциональной перегрузки сустава.

Все указанные особенности течения пародонтоза и пародонтита при частичной потере зубов определяют
характер ортопедической терапии. Она заключается в шинировании сохранившихся зубов и протезировании
дефекта.
Пациентов с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов можно разделить на три
группы.
• К первой группе относятся больные с включенными
• Ко второй - с концевыми (односторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги;
• Третью группу составляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2-3) группами зубов.
При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование осуществляется при помощи
различных видов мостовидных протезов. Опорами являются оставшиеся зубы. Мостовидный протез является
шиной. Если дефект большой (потеря клыков, премоляров), оставшиеся корневые зубы шинируют несъемной
шиной, а дефект замещают съемным протезом.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образующихся при удалении 1-2 моляров и
премоляров, шинирование осуществляется мостовидными протезами, опорными элементами которых
являются экваторные и полные коронки.
Понижение высоты тела мостовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой, что
вызывает поломку протезов. В этих случаях применяют литые конструкции или малые седловидные протезы с
кламмерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные протезы противопоказаны, если
дистально расположенный зуб подвижен. Для этого применяют шинирование
дуговым протезом с непрерывным кламмером и когтевидными отростками при подвижности передних зубов.

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении
пародонта или отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который
позволяет осуществить поперечную стабилизацию.

Передняя группа зубов шинируется несъемными шинами. При большой подвижности зубов шинирование
может быть усилено путем включения в нижний дуговой протез многозвеньевого кламмера, благодаря чему
передние зубы получают дополнительную поддержку с язычной стороны.
Можно создать круговую фиксацию. Для этого многозвеньевой кламмер снабжают когтевидными
отростками. Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъемных шин и
шинирующего съемного протеза.

Шинирование остаточного зубного ряда возможно тремя способами:

несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными в конструкцию съемного протеза и
путем комбинации этих способов. Конструкция несъемной шины зависит от положения шинированных зубов.
Предпочтение отдается шинам, покрывающим окклюзионную поверхность.
При пародонтопатиях, осложненных концевыми (односторонними или двусторонними) дефектами,
протезирование производится съемными протезами.

Показания к применению определяются величиной дефекта, состоянием пародонта сохранившихся зубов,

выраженностью альвеолярных отростков и твердого неба. При комбинированных дефектах протезированию
предшествует шинирование каждой группы зубов несъемными протезами. Дистально расположенные зубы
блокируют экваторными, а зубы, видимые при улыбке – комбинированными коронками. Границы протезов у
таких больных должны быть максимально полными, чтобы с одной стороны, сделать протез устойчивым, а с
другой - разгрузить оставшиеся зубы путем передачи давления на небе и беззубые альвеолярные части.

57. Избирательное пришлифовывание зубов. Показания, цели, методика проведения

(Дженкельсон, Schuler).

Ведущая роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит травматической перегрузке пародонта,

устранение которой создает благоприятные условия для функции пародонта,
стабилизирует патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и хирургического
лечения.

Показаниями к функциональному пришлифовыванию зубов являются:

• преждевременные контакты, возникшие в результате неравномерной стираемости или отсутствия
стираемости отдельных групп зубов, изменение положения зубов вследствие поражения пародонта;
• наличие суперконтакта только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковой и
передней окклюзиях, т.е. в динамике движения нижней челюсти;
• контакты, блокирующие движение нижней челюсти в различных направлениях, нарушающие
физиологические функции, создающие парафункции.

Терапевтический эффект от пришлифовывания заключается в устранении или значительном уменьшении

вредного для ослабленного пародонта горизонтального компонента жевательного давления, уменьшении
пространственного смещения зуба, меньшем сдавлении сосудов пародонта, а, следовательно, в снятии
факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей.

Нормализация окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов достигается путем:

• укорочения выдвинувшихся зубов;
• уменьшения степени резцового перекрытия;
• избирательного пришлифовывания скатов бугров, участка суперконтакта.
Нормализация окклюзионных соотношений не должна снижать высоту нижнего отдела лица. Травматические
пункты выявляются при движении нижней челюсти с помощью окклюзионной (копировальной) бумаги.

МЕТОД ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ПРИШЛИФОВЫВАНИ ДЖЕНКЕЛЬСОНА.

Показания:
• Суперконтакты при:
1) вторичной деформации зубных рядов при вторичной частичной
адентии;
2) патологической стираемости;
3) заболевании пародонта с наклоном зубов, поворотом зубов вокруг оси, образованием диастем и трем.
 • Синдром болевой дисфункции нижнечелюстного сустава.
• Отсутствие физиологической стираемости.

Избирательное пришлифовывание показано:

1. После кюретажа, медикаментозного лечения и временного шинирования.
2. Перед лоскутной операцией и открытым кюретажем (т.е. до хирургического вмешательства).

Различают три класса поверхностей:

1-й - щечные поверхности вестибулярных бугров нижней челюсти, вестибулярные – режущих поверхностей
резцов и клыков;
2-й - оральные поверхности небных бугров верхней челюсти;
3-й - щечные поверхности небных бугров верхней челюсти.

Избирательное пришлифовывание проводят в 4-5 посещений в зависимости от величин суперконтактов: если

контакт 2,5 мм по площади, то 5 посещений.

1 посещение
Артикуляционную бумагу накладывают на окклюзионные поверхности зубов верхней челюсти, при этом
пациенту предлагают смещаать нижнюю челюсть кзади в положение - дистальной окклюзии.
Пришлифовывание проводят по 3 классу каплевидной или пламевидной головкой, т.е. заострить бугор, но не
сошлифовывать его. После этого проводят реминерализирующую терапия, фтор лаком, защитными пастами.
2 посещение
Через 3-5 дней до недели. Определяют супроконтакты зубов нижней челюсти в центральной окклюзии по 1
классу, бугры не снимать, а шлифовать до 45 градусов, увеличить величину окружности экватора. Затем - клык
и резцы с вестибулярной стороны. По режущему краю можно убрать твердые ткани, по
высоте только в одном случае, если один зуб явно ниже других зубов. Если зуб укоротить, то он все равно будет
уходить в суперконтакт.
3 посещение
Через 10 дней проверить верхние зубы в центральной окклюзии по 2 классу.
4 посещение
Через 5-7 дней проверить контакты в центральной окклюзии по 3 классу.
5 посещение
Через 10-14 проверяют все три класса. Отполировать твердые ткани, всегда - ремтерапия.

Для грамотного избирательного пришлифовывания зубов необходимо проводить все манипуляции под
контролем окклюзиографии.

Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно

использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на
полоске воска определяется линейный контакт в области передних зубов и точечный - в области боковых, но
на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином
участке в воске образуются отверстия, а при отсутствии контактов отпечатка в воске не наблюдается. Наложив
пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов
на гипсовой модели зубов и определяют зоны сошлифовывания.

58.Роль и место ортопедических методов лечения пациентов с патологией пародонта в

аспекте комплексной стоматологической реабилитации.

Среди методов, используемых в ортопедической стоматологии необходимо указать следующие:

1.Избирательное пришлифовывание.
2.Временное шинирование.
3.Ортопедические приемы.
4.Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов.
5.Непосредственное протезирование и шинирование.
Ортопедические методы, применяемые для лечения заболеваний пародонта, позволяют снять
воспалительные явления, улучшить кровообращение и трофику тканей за счет устранения патологической
подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного
давления.

Теоретические основы применения этих методов, подтвержденные клиническими наблюдениями,

заключается в следующем:

1.При пародонтите отмечается нарушение гистофункциональной корреляции зуба с окружающими тканями.

Деструкция тканей пародонта ведет к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол,
изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, увеличение удельного давления на ткани,
изменению характера деформации волокон и костной ткани за счет изменения
направления пространственного смещения корня зуба.
2.Динамическая функция жевания изменена, но является дополнительным фактором воздействия внешней
среды на ткани пародонта.
3.Существует тесная связь между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта.
4.Изменение функций жевания обусловливает нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб-
пародонт, проявляющееся нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития
реактивной, а потом застойной гиперемии.
5.Под термином "травма", "перегрузка" пародонта и "травматическая окклюзия" следует понимать такое
изменение функций жевания, когда зуб или группа зубов подвержена учащенному, растянутому во времени
однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых
6.Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и
усугубляется деструкцией волоконного аппарата и костной ткани пародонта.
7.Деструкция тканей пародонта значительно снижает их выносливость к действию вертикальной и
направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации.

59.Временное шинирование при пародонтите и его роль в комплексной терапии.

Требования, предъяляемые к шинам. Показания к включению зубов вшину.

Под шинированием понимают объединение нескольких зубов или всего зубного ряда в блок каким-либо
ортопедическим аппаратом - шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки,
полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные лечебные аппараты с различными комбинациями
опорно-удерживающих кламмеров. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему,
выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое.

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных конструкций шин.

Биомеханические основы шинирования дают представление о влиянии различных элементов шинирующих
приспособлений на структурно-функциональные взаимоотношения зубов и окружающих тканей, включая их
влияние на пространственное смещение зубов и кровообращение в тканях пародонта, характер деформации
тканей этого комплекса, а также функциональную значимость различных видов шин в нормализации
кровообращения, трофики тканей, обменных процессов.

Показания к включению зубов в шину зависят от величины атрофии зубной альвеолы и формы заболевания
пародонта. Зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Необходимо удалить зубы с подвижностью
II степени, если имеется атрофия более 2/3 лунки. Зубы с подвижностью I степени при атрофии лунки более
чем на половину при пародонтитах удаляют, а при пародонтозе их нужно включить в шину. При хронических
периапикальных изменениях зубы с подвижностью I степени и с хорошо пломбированными корневыми
каналами подлежат шинированию. При плохой обтурации корневого канала зуб может быть включен в шину
только при отсутствии изменений верхушечного периодонта и спокойного клинического течения (отсутствие
болей до лечения и через 3-4 недели после него). В случае обострения хронического периодонтита, зуб не
включается в шину. Зубы с подвижностью II степени и хроническими околоверхушечными очагами, даже если
каналы хорошо пломбированы, шинированию не подлежат. Наличие свищевого хода является
противопоказанием к включению зуба в шинирующий блок, даже если канал запломбирован.

Для достижения максимального лечебного эффекта шина должна отвечать следующим требованиям:
• создавать прочный блок, ограничивая подвижность зубов в трех направлениях: вертикальном,
вестибулооральном и медиолатеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых зубов);
• прочно фиксироваться на зубах;
• не оказывать травмирующего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии;
• способствовать поддержанию высокого уровня гигиены полости рта;
• не нарушать окклюзионных взаимоотношений при всех видах перемещений нижней челюсти;
• не вызывать нарушения речи и внешнего вида больного.
Различают временные шины и постоянные, съемные и несъемные. Временные шины, как было уже отмечено
ранее, применяют на определенный срок, например на период изготовления постоянной шины или
проведения консервативной терапии. Постоянные шины удобно разделить на шины для передних зубов и для
боковых зубов. Они применяются как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное
время. До изготовления шин необходимо произвести нормализацию окклюзионных контактов оставшихся
зубов верхней и нижней челюсти избирательным пришлифовыванием.

Виды временного шинирования

1) Проволочная шина. В качестве несъемной шины на несколько дней или недель можно наложить
простую проволочную лигатуру. Для этого используют мягкую стальную лигатуру (диаметром 0,4 мм), которая
плотно прилегает к вестибулярной и оральной поверхностям зубов. Для фиксации шины концы проволоки
плотно скручивают. Для стабилизации отдельных зубов накладывают межзубные лигатуры. Чтобы проволока
не сползала к шейкам зубов, на вестибулярную поверхность можно нанести «стопоры» из композитного
материала. Вместо металлической проволоки можно использовать хирургический шелк с последующим
покрытием слоем композитного материала.
2) Композитная шина. Самый распространенный метод шинирования – это наложение композитного
материала адгезивным методом, чаще без предварительного препарирования. Методика наложения шины:
после тщательной очистки зубов проводится изоляция рабочего поля. Затем контактные поверхности
протравливают, обрабатывают адгезивом и наносят на них композитный материал. Пришеечную область
оставляют свободной, чтобы не затруднять гигиену.
3) Вакуумформованная съемная шина из акриловой пластмассы. Такие шины используют для
кратковременной ретенции или стабилизации зубов. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности
зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.
4) Съемная литая шина-протез. Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой опорно-
удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию. Изготовление
такой шины возможно только методом литья на огнеупорных моделях.
Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез),
с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают
иммобилизацию только в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, такие
шины разгружают пародонт пораженных зубов именно в тех направлениях, патологическая подвижность в
которых наиболее опасна.
5) Съемные шины Грозовского и Альбрехта применяются для лечения генерализованных форм
заболевания пародонта при сохраненных зубных рядах. Они включают вестибулярные и оральные
многозвеньевые кламмеры, окклюзионные накладки и вестибулярные отростки.
6) Несъемные полупостоянные шины. Применяются в переднем отделе челюстей; шинирование
осуществляется композитным материалом (адгезивная техника) с предварительным препарированием зубов.
Часто достаточно удалить старые пломбы, чтобы сформировать ретенционные пункты для шины. Техника
наложения шины аналогична технике постановки композитной пломбы.
7) Съемная полупостоянная шина. Представляет собой каркас из хромо-кобальтового сплава с
кламмерами, как у частичного съемного протеза. Такие конструкции назначают на ночь, в качестве
дополнительного ретенционного аппарата после ортодонтического или хирургического лечения.
8) Съемный иммедиат-протез. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки,
причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких
протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность
терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов.
Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом
зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов
устраняет психологическую травму у больных и позволяет им выполнять профессиональные обязанности.
9) Временный несъемный мостовидный протез из акриловой пластмассы. При удалении передних
зубов временная конструкция должна быть изготовлена и зафиксирована немедленно. Существует два способа
изготовления временного протеза: в клинических условиях, и в условиях зуботехнической лаборатории. Чаще
всего временный протез приходится изготавливать в клинике, если произошло удаление зуба, не
запланированное ранее, т.е. в качестве экстренной помощи. Кроме того, если временная конструкция
благоприятна с точки зрения эстетики, она способствует мотивации пациента. Еще одна функция временных
протезов - служить примером в плане формы, расположения и цвета зубов при изготовлении постоянной
конструкции. При временном протезировании края всех коронок такого протеза расположены выше десны.
Окончательное препарирование зубов, а также изготовление постоянного протеза могут быть выполнены
только после полного заживления пародонта и операционной раны.

60. Показания к депульпированию зубов при проведении стоматологической

реабилитации.

 ИРОПЗ более 0,8, планируемых под штифтовую конструкцию, а также при наклонах или
вертикальном перемещении зубов более 1/2 высоты коронки
 Зубы с аномалиями развития и формирования подлежат депульпированию перед ортопедическим
лечением
 При аномалиях положения зубов рекомендовано ортодонтическое лечение. При неэффективности или
невозможности проведения последнего зубы подлежат депульпированию.
 Зубы подлежат депульпированию при глубоких, обширных поражениях, расположенных в
непосредственной близости к полости зуба и/или корневому каналу, при сниженных показаниях
электровозбудимости пульпы.
 При наличии заболеваний пародонта подлежат депульпированию зубы с оголением корня при
сниженных показаниях электровозбудимости, при подвижности зуба II–III степени, при наличии
глубоких пародонтальных карманов.
 Одним из обязательных условий ортопедического лечения является терапевтическая санация полости
рта, которая включает выявление зубов с хроническим воспалительным процессом в пульпе.
1. Необходимость сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба под МК, если рентгенологически
определяется широкая полость зуба.
2. Необходимость значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда
нет показаний к аппаратурному методу лечения или при отказе пациента от ортодонтической коррекции.
3. Вторичные вертикальные деформации окклюзии (супрапозиция опорного зуба) более 1,5 мм.
4. Гиперестезия твердых тканей зубов до препарирования.
5. Возникновение стойкой гиперестезии после препарирования, не проходящей после лечения или при
обнажении пульпы.
6. Небольшие размеры и уплощенные коронки (в этом случае невозможно отпрепарировать твердые ткани
зуба даже с символом уступа без обнажения пульпы).
7. Планируемое изменение наклона зуба с моделированием искусственной коронки в наиболее
физиологическом положении.
8. Высокая кривизна вестибулярной поверхности зуба, ярко выраженный экватор при отклонении от длинной
оси зуба более чем на 15 градусов.
9. Кариозный дефект опорного зуба, когда после обработки остается пигментированный дентин, даже при его
высокой плотности.
10. Множественный и системный кариес (высокое значение КПУ) даже в случаях, когда препарирование
можно произвести без обнажения пульпы.
11. Низкие клинические коронки (в том случае, если для улучшения ретенции будущей коронки планируется
изготовление ЛКШВ лабораторным способом с фрезерованием дополнительных направляющих пазов на
апроксимальных поверхностях).
12. Изготовление неразборных шинирующих конструкций, включающих более трех зубов (в этом случае не
удается произвести препарирование апроксимальных поверхностей с желаемым углом конвергенции 6-10
градусов и добиться параллельности опорных зубов, сохранив достаточную толщину дентина до полости зуба).
13. Величина дентина до пульповой камеры после препарирования менее 0,4 мм либо имеет место
просвечивание ореола (толщину дентина возможно оценить по рентгенограмме).
14. Обфракционные дефекты опорных зубов.
15. Патологическая стираемость твердых тканей зубов 2-3-й степени тяжести вне зависимости от формы, если
планируется ортопедическое лечение несъемными конструкциями.
16. Аномалии положения зубов во взрослом возрасте при отказе пациента от ортодонтического лечения.
17 Поворот центральных резцов верхней челюсти более чем на 30 градусов.
18. Поворот боковых резцов верхней челюсти более чем на 50 градусов.
19. Поворот клыков более чем на 20 градусов при планировании их под опору мостовидного протеза.
20. Рецессия десны более 1 мм с обнажением шейки зуба, особенно это касается фронтальной группы зубов,
при планировании МК с керамическим замыкающим краем.
21. Угловые рецессии десны (пламя) в области резцов, клыков и премоляров, обусловленные различными
травмирующими факторами.
22. Планирование изготовления протезов с опорами на имплантаты и собственные зубы, когда операция
производится до препарирования и без направляющей каппы.
23. Заболевания, сопровождающиеся снижением общего иммунитета и нарушением фосфорно-кальциевого
обмена.
24. Ошибочное препарирование твердых тканей (создание избыточной конусности, неправильное
позиционирование уступа или культи зуба в вестибуло-оральном направлении).
25. Планирование комбинированных протезов с замковой фиксацией, когда в качестве опорных коронок
используется МК и количество опор более четырех.

61. Особенности обследования пациентов с патологией пародонтита в клинике ортопедической

стоматологии.
Этапы диагностики пародонтита
1.Посадите больного в кресло
2. Соберите анамнез
1) Возраст. Профессия. С возрастом течение пародонтита чаще всего усугубляется. Часто при пародонтите
большую роль играет наследственный фактор.
2) Когда обнаружены у больного первые признаки заболевания пародонта.
3)Семейные данные, касающиеся заболеваний пародонта.
4) Оценка общего состояния:
а) физическое
б) нервно-психическое
в) питание
г) вкусовые качества
д) образ жизни
5)Состояние полости рта
а) с точки зрения гигиены
б) зубной камень
в) дефекты зубных рядов
г) протезные конструкции
д) нависающие края пломб
е) торчащие края коронок
ж) кариес
з) вид прикуса
и) наклон зубов
к) скрежетание зубов
Возможно наличие зубного камня, налета. Изменение соотношения верхней и нижней челюстей. Наличие
дефектов зубных рядов. Развитие травматической окклюзии. Зубочелюстная система может быть
диссоциирована, т.е. появляются атрофический блок, прямой и атрофический травматический узел и т.д.
1) Картина пародонтита:
а) состояние слизистой оболочки полости рта
б) подвижность зубов
в) перемещение зубов
г) глубокие патологические изменения зубных карманов
д) степень обнажения корней
е) повышенная чувствительность зубов
ж) результаты рентгенологического обследования
з) результаты дополнительных исследоваий

В начальной стадии пародонтит протекает бессимптомно. В более запущенных случаях возникают

патологические карманы, с гнойным отделяемым, что дает неприятный запах из полости рта – явление
гемосидероза (гниение красных кровяных телец). По мере развития воспаления происходит обнажение
корней зубов, при этом происходит атрофия лунок зубов, ведущая к возникновению подвижности зубов

3. Жалобы. Обратить внимание на :

1) зуд в деснах
2) запах из полости рта
3) кровоточивость десен
4) повышенные болевые ощущения от термических и механических раздражителей
5) подвижность зубов
6) появление трем
7) недостаточное пережевывание пищи.

Основные методы -расспрос и осмотр- позволяют в большинстве случаев определить наличие клинически
выраженной патологии пародонта, тяжесть патологических изменений, осложнения и наметить план
дальнейшего исследования с использованием дополнительных клинических, инструментальных,
лабораторных, функциональных и других методов.
Объективные методы обследования состояния пародонта.
Клинические (проба Шиллера-Писарева, индексы ПМА, ГИ), рентгенологические, функциональные
(стоматоскопия, капиляроскопия, биомикроскопия, реография)

62. Особенности подготовки полости рта к проведению ортопедической стоматологической

реабилитации лиц с патологией пародонта.

Подготовка к протезированию зубов делится на следующие виды: терапевтическая, хирургическая.

ортодонтическая, ортопедическая.

При терапевтической подготовке к протезированию проводится полная терапевтическая санация

(лечение) зубов и зубных рядов:
- профессиональная гигиена удаление наддесневых и поддесневых зубных камней, с последующей
полировкой зубов и нанесением фторсодержащих препаратов;
- устранение воспалительных процессов в десне и слизистой оболочки;
- лечение кариеса и его осложнений - пульпитов и периодонтитов;
- при необходимости депульпирование подлежащих протезированию зубов (удаление нерва из корневого
канала с последующей его пломбировкой).

При хирургической подготовке к протезированию проводится хирургическая санация зубов и зубных

рядов:
- удаление не подлежащих лечению и протезированию зубов (гранулирующие и гранулематозные
периодонтиты, кисты на верхушках корней зубов, чрезмерная подвижность зубов и др.);
- удаление экзостозов и остеофитов (выступающие и шипообразные выросты костной ткани), мешающие
установке зубных протезов;
- удаление излишних мягких тканей (десны, гипертрофированной слизистой оболочки полости рта);
- установка имплантатов, как для несъемных протезов, так и для дополнительной опоры при съемном
протезировании;
- устранение сложной зубочелюстной патологии - остеопластика (добавление искусственной ткани,
замещающей недостающую костную ткань, удаление излишней костной ткани и др.);
- синуслифтинг (поднятие дна верхнечелюстной пазухи для создания места при установлении
 имплантатов).

При ортодонтической подготовке к протезированию зубов проводится выравнивание зубов и зубных

рядов при помощи - пластинок, брекет-систем и др.:
- исправление положения отдельно стоящих зубов, которые в дальнейшем будут являться опорными.
- создание места в полости рта для наложения съёмных или несъёмных зубных протезов.

При ортопедической подготовке к протезированию зубов особое внимание обращается на вторичные

деформации зубов после удаления соседних или антагонирующих (на противоположной челюсти) зубов.

Проводятся следующие мероприятия:

- изготовление специальных накусочных пластинок или капп для перемещения выдвинувшихся зубов с
противоположной челюсти в сторону дефекта зубного ряда, где отсутствуют зубы. Проводится для
создания места при протезировании зубов противоположной челюсти.
- изготовление специальных разгружающих и расслабляющих жевательные мышцы капп. Проводится при
гипертонусе (чрезмерном напряжении) жевательных мышц, для исключения разрушения зубных
протезов в дальнейшем после протезирования зубов. Также такие каппы изготавливаются в комплексном
лечении при функциональной патологии зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава.

Таким образом, подготовка полости рта к протезированию, является основополагающим комплексом

мероприятий для дальнейшего рационального в функциональном и эстетическом отношении
протезирования зубов.

63. Постоянное шинирование при ортопедическом лечении патологии пародонта. Требования

применяемые к шинированию. Принципы шинирования.

Под шинированием понимают объединение нескольких зубов или всего зубного ряда в блок каким-либо
ортопедическим аппаратом - шиной.
Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки, полукоронки, кольца, колпачки и
шинирующие бюгельные лечебные аппараты с различными комбинациями опорно-удерживающих
кламмеров. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии
жевательного давления как единое целое.

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных конструкций шин.

Биомеханические основы шинирования дают представление о влиянии различных элементов шинирующих
приспособлений на структурно-функциональные взаимоотношения зубов и окружающих тканей, включая их
влияние на пространственное смещение зубов и кровообращение в тканях пародонта, характер деформации
тканей этого комплекса, а также функциональную значимость различных видов шин в нормализации
кровообращения, трофики тканей, обменных процессов.
ПРИНЦИПЫ
• Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина ограничивает
подвижность зубов, так как амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды подвижности отдельных
зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении.
• Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину.
• Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми
зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые разгружают зубы, имеющие
большую патологическую подвижность. Особую ценность для достижения максимального шинирующего
эффекта имеют устойчивые клыки.
• Наиболее эффективно шинирование передних зубов, расположенных по дуге. За счет этого подвижность
зубов происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединяющая их, превращается в жесткую систему.
• Максимальным шинирующим эффектом обладают шины, сконструированные для всего зубного ряда
(стабилизация зубного ряда по дуге). Объяснение этому складывается из двух моментов. Первый - в основе его
лежит вышеописанный принцип, когда шинирование всех зубов зубного ряда, расположенных и
совершающих движения в пересекающихся плоскостях, обеспечивает создание жесткой системы. Второй
момент состоит в том, что шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию
наружных сил, чем шина, расположенная линейно.
• При линейном расположении шины (сагиттальная стабилизация), например, при шинировании подвижных
боковых зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно устойчива при боковых усилиях. Для
нейтрализации трансверзальных колебаний шину следует расширить, объединив, например, с подобной, но
расположенной на противоположной стороне зубного ряда. Такое решение обозначается как поперечная, или
парасагиттальная, стабилизация. Ее можно достичь с помощью дугового протеза.
• Переднебоковая (фронтально-сагиттальная) стабилизация занимает как бы промежуточное положение
между сагиттальной и шинированием по дуге. Одновременное объединение передних зубов и боковых какой-
либо одной стороны зубного ряда существенно увеличивает шинирующий эффект подвижных передних зубов,
облегчает функцию откусывания пищи и препятствует смещению шинированных зубов вперед.
Для достижения максимального лечебного эффекта шина должна отвечать следующим требованиям:
• создавать прочный блок, ограничивая подвижность зубов в трех направлениях: вертикальном,
вестибулооральном и медиолатеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых зубов);
• прочно фиксироваться на зубах;
• не оказывать травмирующего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии;
• способствовать поддержанию высокого уровня гигиены полости рта;
• не нарушать окклюзионных взаимоотношений при всех видах перемещений нижней челюсти;
• не вызывать нарушения речи и внешнего вида больного.

Различают временные шины и постоянные, съемные и несъемные. Постоянные шины удобно разделить на
шины для передних зубов и для боковых зубов. Они применяются как лечебные аппараты для
иммобилизации зубов на продолжительное время. До изготовления шин необходимо произвести
нормализацию окклюзионных контактов оставшихся зубов верхней и нижней челюсти избирательным
пришлифовыванием.

• ШИНЫ ДЛЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

- Шины на вкладках представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию,
располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на режущей,
оральной и апроксимальных поверхностях коронок зубов. Фиксация вкладок может осуществляться также
парапульпарными и корневыми штифтами.
- Балочные шины для передних зубов представляют собой блок естественных зубов, иммобилизированных с
помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов.
- Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до
экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается свободным.
- Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край,
контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора.
- Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают надежную
иммобилизацию.
- Шины, укрепляемые на корневых штифтах, применяются для шинирования подвижных депульпированных
зубов. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом отношении. К ним относятся
шины Мамлока, Бруна и др.
- Шины из полных коронок для передних зубов широко применяют для иммобилизации подвижных зубов.
Эти шины обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают патологическую
подвижность зубов. При заболеваниях пародонта полные коронки изготавливают с наддесневым
препарированием во избежание травмы десны. Для достижения эстетического эффекта эти шины
изготавливают комбинированными (металлокерамика, металлопластмасса).

Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в переднезаднем направлении на боковых зубах,
называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать блок зубов,
устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях.

• ШИНЫ ДЛЯ БОКОВЫХ ЗУБОВ

- Шины на вкладках для боковых зубов закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают движения
их в вертикальном направлении. Для придания шине большей прочности иногда соединение с зубами
происходит за счет штифтов.
- В балочные шины для боковых зубов могут быть включены полукоронки, коронки, корневые штифты, между
которыми располагается балка.
- Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками для боковых зубов используют для
иммобилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Они обладают достаточно хорошими
шинирующими свойствами, не прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее состояние, однако
неэстетичны.
- Шины из полных коронок для боковых зубов широко используют для иммобилизации подвижных зубов.

64. Повышенная стираемость зубов. Этиология, патогенез, клиника.

Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется

значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса стираются
или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или оральные и губные
поверхности коронок.

Повышенное стирание зубов - полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной

классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).

Причинами стираемости могут быть:

• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической
неполноценностью:
- врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);
- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);
- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в
частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);
• функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:
- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);
- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);
• вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные
некрозы, запыленность);
• сочетанное воздействие перечисленных факторов.

При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: происходят снижение четкости
межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В
пульпе наблюдаются фиброзные перерождения и образование петрификатов. Если процесс образования
заместительного дентина происходит медленно, то появляется гиперестезия (повышенная чувствительность)
зубов. Степень выраженности гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пульпы и
порога болевой чувствительности организма человека.
При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при
второй - коронки стираются до контактных площадок, при третьей - до уровня десны.

Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикальную, горизонтальную и

смешанную.

• При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на нѐбной
поверхности передних зубов верхней челюсти и губной поверхности зубов-антагонистов на нижней
челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность верхних передних
зубов и язычная - нижних.
• Горизонтальная форма характеризуется укорочением коронок по горизонтальной плоскости: появляются
горизонтальные фасетки стирания на режущей и жевательной поверхностях.
• При смешанной форме повышенное стирание развивается как в вертикальной, так и в горизонтальной
плоскостях.

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер, соответственно различают

локализованную и генерализованную форму стирания. Локализованная форма чаще встречается в
области передних зубов, генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует различать 2
клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную (снижение
высоты нижней трети лица) и компенсированную.

65. Повышенное стирание зубов. Особенности обследования в клинике ортопедической

стоматологии. Планирование и алгоритм проведения ортопедической стоматологической
помощи.

При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического
лечения необходимо провести:
• тщательный сбор анамнеза;
• рентгенографию всех зубов;
• электроодонтодиагностику всех зубов;
• изучение диагностических моделей;
• определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более 4 мм - проведение рентгенографии
височно-нижнечелюстных суставов (по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический
анализ лицевого скелета).

В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости) имеют
типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из
более мягкого дентина.

При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетический "порочный круг". Нарушение
анатомической формы зубов (стирание режущего края передних зубов, жевательных
бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения силы
мышечного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной функции
откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему стиранию зубов. Круг
замкнулся. Поэтому ортопедическое лечение с реставрацией формы окклюзионной поверхности стершихся
зубов является патогенетической терапией.
При ортопедическом лечении больных с повышенным стиранием необходимо устранить причины и заместить
убыль твердых тканей зубов, разорвав порочный патогенетический круг. По возможности необходимо
замедлить или остановить процесс стирания, снять повышенную чувствительность зубов (курс комплексной
реминерализующей терапии). Методы ортопедического лечения обусловлены формой повышенного стирания
зубов, степенью стирания зубов, наличием сопутствующих осложнений: дистальным смещением нижней
челюсти, частичной потерей зубов, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

Локализованная форма повышенного стирания захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не
распространяясь по всей дуге зубного ряда. Чаще она наблюдается на передних зубах, но иногда процесс
может распространяться также на премоляры или моляры.

Локализованная некомпенсированная форма встречается редко и характеризуется уменьшением

высоты коронок отдельных зубов с наличием между ними щели (межокклюзионного промежутка). Высота
нижнего отдела лица в данном случае не уменьшается. Ортопедическое лечение проводится несъемными или
съемными зубными протезами в пределах межокклюзионного промежутка.

Локализованная компенсированная форма также характеризуется уменьшением высоты коронок

отдельных зубов, но с отсутствием межокклюзионного промежутка за счет гипертрофии альвеолярной кости
(вакатная гипертрофия) в зоне стирания. Высота нижнего отдела лица остается неизменной. В данной
ситуации необходимо провести специальную подготовку (перестройку альвеолярной части) с помощью
накусочных пластинок или ортопедических аппаратов, создав межокклюзионный промежуток для
восстановления стертых тканей зубов. Для этого стершиеся зубы (чаще передние) покрывают пластмассовой
каппой, боковые при этом разобщаются. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает
перестройку в альвеолярной кости зубов-антагонистов, создавая место для протеза.

Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов

проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела лица при
этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или альвеолярной части
челюстей (вакатная гипертрофия).
Лицевой скелет при этой форме характеризуется:
• уменьшением вертикальных размеров всех зубов;
• отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;
• деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;
• зубоальвеолярным удлинением в области всех коронок зубов;
• уменьшением межальвеолярного расстояния;
• укорочением длины зубных дуг.
При лечении этой группы пациентов восстановление анатомической формы и функции стершихся зубов, а
также внешнего вида лица необходимо осуществлять без изменения высоты нижнего отдела лица.

При стирании I степени можно ограничиться созданием трехпунктного контакта на встречных коронках или
вкладках. Задача усложняется при стирании зубов на 1/2 высоты коронки и более. Такие пациенты нуждаются
в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной кости и миостатического
рефлекса. После создания оптимального межокклюзионного промежутка изготавливаются несъемные или
съемные конструкции зубных протезов. В случае стирания коронок зубов III степени можно после
специальной подготовки изготовить несъемные конструкции на культевых вкладках или съемные. При
невозможности вышеизложенного плана лечения корни стертых зубов удаляют, частично с иссечением
альвеолярной кости; лечение проводится в два этапа - непосредственное и отдаленное.

66. Виды мостовидных протезов. Показания и противопоказания к их изготовлению.

Любая конструкция ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и
дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов.

Классификация мостовидных протезов

• По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные.
• По характеру крепления: несъемные и съемные.
• По конструкции: цельные и составные.
• По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные.
• По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные.
• По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы
и их сочетание.
• Адгезивные мостовидные протезы.

Положительные качества мостовидных протезов:

• восстановление целостности зубного ряда;
• восстановление функции жевания и речи;
• восстановление эстетических норм;
• более комфортны, чем съемные протезы;
• происходит наиболее быстрое привыкание по отношению к съемным протезам.

Показания к изготовлению мостовидных протезов определяются следующими факторами.

1. Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3 зубов (т.е при малых дефектах)
2. Топографией дефекта (локализацией)
3. Характером дефекта – включенный или концевой (3-й и 4-й класс по Кеннеди, 2-й класс по Гаврилову)
4. Направленность дефекта
5. Состояния твердых тканей и переодонта опорных зубов и зубов-антагонистов
6. Окклюзионными взаимоотношениями.

Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов

1. Большие по протяженности дефекты.
2. Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта.

Относительные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов

1. Подвижные опорные зубы
2. Низкие клинические коронки опорных зубов
3. Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими
коронками и короткими корнями)

67. Анатомо-топографические особенности строения беззубых верхних челюстей.

На верхней челюсти необходимо обратить внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая мо-
жет прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого
образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Иногда справа или слева от уздечки в области
переходной складки встречаются небольшие углубления, которые очень хорошо проявляются на оттиске.
Однако получившиеся на протезе выпуклости необходимо сошлифовывать, в противном случае возникнет
травма.

На боковой поверхности верхней челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки — по две с

каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности
атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки, которые
распрямляются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать
съемные протезы или ущемляться, поэтому их следует учитывать при получении оттисков и оформлении
границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким небом называется линией «А». По средней линии твердого неба костная
основа заканчивается более или менее выраженным выступом, по форме напоминающим язычок. О
топографии линии «А» существуют различные мнения. С.Свенсон (1964), А.И.Бетельман (1965), Т.Ли (1975)
считают, что она пресекает небо позади альвеолярных бугров и небных ямок.
Конфигурация линии «А» может варьировать в зависимости от формы костной основы твердого неба.
Соответственно, линия «А» может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба кпереди, располагаться по
линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных бугров, или смещаться в сторону мягкого неба и
глотки также до 2 см.

Линия «А» может быть, как зона шириной до 6 мм или как линия.

Если это зона, то задний край верхнего протеза можно заканчивать на этой зоне и не важно, где, а если это
линия, то ее необходимо перекрывать.

Линия «А» служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном
отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1—2 мм. Ориентиром служат слепые
отверстия.
Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона
мягкого неба по отношению к глотке.

Различают три формы ската мягкого неба:

• крутой
• пологий
• средний
При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной
слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального
края протеза весьма ограничена, и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом скате
мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската — средней ве-
личины.
На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению центральных резцов и срединному шву
локализуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат поперечные складки.
Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на оттиске. В противном случае они будут
ущемляться и причинять боль при пользовании протезами.
Шов твердого неба образуется в результате сращения небных отростков верхнечелюстных и горизонтальных
пластинок небных костей, что называется небным валиком, или торусом. Он может простираться по всей
длине твердого неба. Торус, как правило, покрыт тонкой, неподатливой слизистой оболочкой и является
неблагоприятным фактором при протезировании больных.

Формы торуса: овальная, ланцетовидная, эллипмоидная, округлая, овоидная, в виде песочных часов,
неправильная форма.
Формы твердого неба: глубокая, средняя, плоская.

Скаты альвеолярного отростка ВЧ: пологий, отвесный (наиболее благоприятный для протезирования), с
навесом.

Шредер - три типа верхних беззубых челюстей.

Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными

буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой
оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для
протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод
неба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки
прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).
При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры
верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько
ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц
может быть нарушена фиксация протеза.
Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и
бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с
твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при
отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и
боковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки
способствует сбрасыванию протеза.

68. Классификация беззубых челюстей по И.М. Оксману.

При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти,
выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек.
Характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и
точек прикрепления уздечек.

Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного гребня и бугров верхней
челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки.
Наблюдается средне выраженная равномерная атрофия альвеолярной части.

Третий тип отличается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров,

уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины
альвеолярной части. Характерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но слабо.
Возможна атрофия тела челюсти.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе
различные признаки первого, второго и третьего типов.
Отмечается неравномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием разновременного
удаления зубов.

69.Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей (Люнд,

Суппле, Гаврилов) в аспекте получения функциональных оттисков.

По Суппле
  Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно податливая, умеренно подвижная,
бледно–розового цвета)
 Атрофичная слизистая оболочка полости рта (малоподатливая, бледно–розового цвета, слабо
увлажнена, с повышенной болевой чувствительностью);
 Слизистая оболочка с избыточной податливостью, чрезмерно увлажнена;
 Чрезмерно подвижная слизистая оболочка, расположена в области вершины гребня
альвеолярных отростков «болтающийся гребень».

По Люнду
 Область сагиттального нёбного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива)
 Альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона —
имеет слизистую, почти лишённую подслизистого, т. е. минимально податливую)
 Передняя часть твёрдого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1–2 мм
(жировая зона), отличается средней податливостью)
 Задняя треть твёрдого нёба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью
(железистая зона — слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает
наибольшей степенью податливости).

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить
наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не
наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при
повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой
оболочки.
В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена,
поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами.
Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и
задней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки
зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.

Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение.
В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения
функционального оттиска и степень текучести оттискного материала.

Компрессионный оттиск (по Е.И. Гаврилову) снимают под непрерывным давлением,

обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для
получения компрессионного оттиска необходимо создать определенные условия:
 во-первых, следует использовать твердую ложку
 во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу
 в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса
затвердеет
Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее
снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). Такой оттиск
следует получать при равномерно податливой на всей площади протезного ложа плотной или
разрыхленной слизистой оболочке с хорошо выраженным подслизистым слоем. Материалом для
получения оттиска служат термопластические массы.
Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления на ткани протезного
ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя. Согласно принципам
декомпрессионного оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь
слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей
соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля.

Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки репином, обеспечивает именно такое

воспроизведение рельефа поверхностей тканей протезного поля. Стабильность протезов,
изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Эти оттиски используют по
определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и
тонкой, атрофичной, слабо податливой слизистой оболочке, а также при повышенной ее
чувствительности.

Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки

протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости. Предусматривается также
функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное
использование протезного поля.

При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем

значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в
соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую
фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса),
костных выступов и экзостозов на участках слизистой оболочки, а также при значительной атрофии
челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов. Перед получением окончательного
функционального оттиска индивидуальную ложку перфорируют в области торуса, экзостозов или
костных выступов. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и
разгружения слизистой оболочки в области костных выступов. Методика снятия оттиска с
избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки.

70.Выбор искусственных зубов (форма, величина, цвет) при протезировании полными

съемными пластиночными протезами.

При изготовлении искусственных зубов ориентируются на форму лица:

 Треугольную
 Овальную
 Квадратную
Подбор искусственных зубов для съемного протеза осуществляется по анатомическим ориентирам:
 средняя линия лица совпадает с межрезцовой средней линией;
 отвесная линия от крыла носа делит клык пополам
 в состоянии покоя центральные резцы верхней челюсти видны из под верхней губы на 1-2 мм
 уровень шеек передних зубов в большинстве случаев совпадает с уровнем края верхней губы
при широкой улыбке (произнесении звука "и-и-и"), так называемая "линия улыбки".

Кроме того, врач и зубной техник ориентируются на размер и форму сохранившихся естественных
зубов пациента, на фотографии пациента с естественной улыбкой.

Выбор цвета зубов. Фарфоровые искусственные зубы выглядят более естественно, потому что они
по светоотражению близки естественным зубам человека. Кроме того, они сохраняют свой цвет и
форму значительно дольше, чем их пластмассовые аналоги.
Цвет зубов как правило зависит от возраста пациента. Зубы молодого человека светлее и имеют
прозрачный режущий край. С возрастом за счет стираемости прозрачность теряется и цвет
становится темнее вследствие обнажения и просвечивания дентина.
В съемном протезировании нуждаются, как правило, пожилые люди, поэтому при выборе
искусственных зубов для них следует останавливаться на более темных цветовых тонах. Наряду с
возрастом пациента необходимо учитывать его пол. Женщины чаще хотят улучшить свой внешний
вид, чем мужчины. В связи с этим у лиц женского пола рекомендуется использовать зубы более
светлых тонов. Выбор цвета зубов проводится при естественном освещении с помощью расцветки,
представляющей собой набор основных наиболее часто встречаемых оттенков зубов.

Определение формы и величины зубов. Нанесение антропометрических ориентиров. Уильямс

попытался ввести основополагающее правило, гласящее, что форма верхних резцов соответствует
перевернутому очертанию лица. Т.е. при квадратном типе лица выбирают прямоугольные формы
зубов, при треугольном — клиновидные, при овальном — овальные.

Однако в повседневной практике это утверждение не всегда находит убедительного подтверждения.

Поэтому выбор формы зубов должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей
пациента.

Фотографию лица пациента получают быстро и с небольшими затратами. Наличие фото

обеспечивает зубного техника представлением о той «рамке», в которую он должен вставить
искусственные передние зубы. Необходимо сделать 4 снимка: анфас и профиль с расслабленной
жевательной и мимической мускулатурой, а также анфас и профиль с улыбкой.
Наряду с выбором формы зубов немаловажным является подбор величины зубов.
Ширину передних зубов можно определять по методике, предложенной Ли. По его данным,
расстояние от клыка до клыка верхней челюсти совпадает с шириной основания носа.

Для измерения ширины крыльев носа существует специальное приспособление — аламетр. С его
помощью можно определить самое широкое место основания носа и по полученной величине
выбрать гарнитур зубов соответствующего размера. Стрелочка на аламетре показывает на шкале
точную ширину основания носа. В нижней части инструмента имеется рекомендация по выбору
формы зуба.

Важным ориентиром при постановке передних зубов является линия смыкания губ. Длина
верхней губы определяется с помощью папилламетра.
Измерение проводят на прямо сидящем пациенте при расслабленных мимических и жевательных
мышцах. Верхнюю пластинку папилламетра устанавливают на резцовом сосочке и по шкале
определяют длину губы.
Из полученной величины нужно вычесть 2 единицы из-за наличия некоторой напряженности
верхней губы при наложении папилламетра и упругости резцового сосочка. Окончательную
величину длины губы записывают в наряде для зубного техника.

71. Методика получения функционального оттиска. Функциональные пробы по

Гербсту.

Готовые ложки припасовывают в полости рта с использованием функциональных проб по Гербсту.

Суть данной методики заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта
больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения
т.д., уточняя ее границы. В значительной степени объем припасовки ложки зависит от границ
базиса будущего протеза, что обусловлено условиями для фиксации и стабилизации полных
съемных протезов.
Различают три вида функциональных оттисков - компрессионные, разгружающие и
дифференцированные.

Компрессионный оттиск (по Е.И. Гаврилову) снимают под непрерывным давлением,

обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для
получения компрессионного оттиска необходимо создать определенные условия:
 во-первых, следует использовать твердую ложку
 во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу
 в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса
затвердеет
Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее
снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). Такой оттиск
следует получать при равномерно податливой на всей площади протезного ложа плотной или
разрыхленной слизистой оболочке с хорошо выраженным подслизистым слоем. Материалом для
получения оттиска служат термопластические массы.

Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления на ткани протезного

ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя. Согласно принципам
декомпрессионного оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь
слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей
соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля.

Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки репином, обеспечивает именно такое

воспроизведение рельефа поверхностей тканей протезного поля. Стабильность протезов,
изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Эти оттиски используют по
определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и
тонкой, атрофичной, слабо податливой слизистой оболочке, а также при повышенной ее
чувствительности.

Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки

протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости. Предусматривается также
функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное
использование протезного поля.

Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно

с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в
пассивно-подвижную. Эта область чрезвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего
клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края
индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить
топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу.
Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений
масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются
подвижными тканями полости рта. Удлиненные границы ложки оттискной массой не
компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса
протеза.

Требования к функциональным оттискам

 На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок оттискного
материала, рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой оболочки
протезного ложа.
 При наличии участков повышенного сдавления слизистой оболочки, проявляющихся
частичным или полным отсутствием оттискного материала на поверхности ложки, оттиск
подлежит переделке.
 Отсутствие оттискного материала на поверхности ложки, с одной стороны, и увеличение
материала - с другой, свидетельствуют о неправильном центрировании ложки и ее смещении. В
таком случае оттиск также подлежит переснятию.

72. Методы и способы фиксации полных съемных протезов (классификация

Курляндского, Боянова).
Основным физическим методом удержания протеза является адгезия.
Адгезия (лат. Прилипание) – это возникновение сцепления между соприкасающимися
поверхностями разнородных (твёрдых и(или) жидких )тел. Проще говоря, это связь между двумя
соприкасающимися объектами.
Когезия (прочность тела) – это связь между молекулами одного вещества. В фиксации протеза
большую роль играет когезия слюны (её вязкость).

Классификация по Баянову.
1. Механические — наиболее старый метод фиксации по средством спирали и пружин, но этот метод
не дает хороших результатов, т.к. пружинна постоянно давит на твердое небо, потому что
альвеолярный отросток и мышцы постоянно находятся в тонусе. Кроме этого, этот метод не
гигиеничный, т.к. пища застревает.
2. Биомеханический — этот способ требует определенных анатомических условий. В первую очередь,
следуют анатомическому делению. Создается анатомическими образованиями. Можно улучшить
фиксацию протеза за счет пилотов.
3. Физический — используется адгезия и разность анатомического давления, т.е. на базис протеза
изнутри делают камеру. После введения протеза в полость рта, слизистая оболочка частично
заполняет эту камеру. Слизистая оболочка по краю этой камеры образует не замыкание. Клапан
мешает.
4. Биофизический — основано на вакууме по всей длине базиса протеза. Создается разрезанное
пространство по всему краю протеза, где подвижная слизистая оболочка соприкасается с краем
протеза, препятствуя новой пропорции воздуха. Краевой клапан возникает при условии, что край
протеза несколько оттесняет слизистую оболочку, сводя к переходной складке.

Классификация по Курляндскому
1. Механические методы – использование пружин, пелотов.
2. Физические методы – создание полого клапана, резинового клапана для адгезии для создания
эффекта присоски.
3. Физико-биологические – основан на детальном изучении анатомических особенностях строения
беззубых челюстей. Создание максимально возможной площади клапанной зоны. Большая площадь
уменьшает нагрузку на каждый квадратный миллиметр мягких тканей.

73. Конструирование искусственных зубных рядов при изготовлении полных съемных

протезов (гармония формы, функции, улыбки).

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИКУСНОГО ВАЛИКА В ПОЛОСТИ РТА

Подготовленный зубным техником прикусной валик должен быть откорректирован врачом в
соответствии с определенными требованиями:
1. Вестибулярная поверхность прикусного валика должна быть сформирована в достаточном объеме
во избежание западения губы. Окклюзионная поверхность прикусного валика должна быть
достаточной ширины для воссоздания последующей дуги зубного ряда
2.Высота прикусного валика должна соответствовать длине передних зубов.
3.Щечное пространство должно быть достаточной величины.
4.Нижний край прикусного валика должен быть сформирован в надлежащем изгибе — линии
улыбки.
5.На прикусном валике должен быть отмечен косметический центр.
Косметический центр соответствует обобщенной срединной линии лица и может не совпадать с
расположением уздечек губ и языка.
Если индивидуальная коррекция прикусного валика выполнена правильно, то позднее
поставленный зубной ряд точно будет соответствовать всем предъявляемым требованиям. Затрата
времени на индивидуальную коррекцию валика намного меньше, чем труд, который потребуется
при перестановке искусственных зубов. Поэтому решающее значение имеет информация,
полученная зубным техником от врача посредством прикусного валика.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СФОРМИРОВАЛСЯ РЯД ОСНОВНЫХ ТРЕБОВАНИЙ, КОТОРЫЕ

НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ОНИ ВЫРАЖАЮТСЯ
В СЛЕДУЮЩИХ ПОЛОЖЕНИЯХ:
– при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение объема мягких
тканей, окружающих протез;
– необходимо обеспечить стабилизацию протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и
нормализацию их контактных взаимоотношений;
– зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без суперконтактов и
обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с
множественными межзубными контактами одинаковой силы;
– при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения необходимо добиться
равномерного нагружения альвеолярного гребня и всех тканей протезного ложа. Это означает, что
при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении
сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты,
то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

Непременным правилом при конструировании искусственных зубных рядов в полных съемных

протезах является следование законам артикуляции Ганау (Hanau’s articulation laws):

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной

компенсационной кривой (Шпее).
2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной компенсационной кривой уменьшается наклон плоскости
окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления сагиттальной компенсационной кривой увеличивается угол
наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров жевательных
зубов.
8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.
9. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров жевательных зубов.
ВЫБОР ФОРМЫ ВЕРХНИХ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ

Зависимость формы верхних фронтальных зубов от формы лица и типа телосложения:

а — гиперстеническое (полное) телосложение — округлая форма;
б — астеническое (худощавое) телосложение — треугольная форма;
в — нормостеническое (атлетическое) телосложение — квадратная форма.

Зависимость формы, альвеолярной дуги и формы лица (триада Нельсона):

Зубы мужчин обычно отличаются большей величиной, более выраженными формами центральных
резцов, подчеркивающими силу и мужественность. Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие
контуры, повторяющие округлость, мягкость линий лица и тела. Зубы людей старшего возраста, как
правило, более темной окраски и нередко имеют резко очерченные удлиненные шейки. Режущие
края фронтальных зубов, особенно клыков, уплощены вследствие стираемости.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШИРИНЫ И ВЫСОТЫ ВЕРХНИХ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ

Ширина верхних фронтальных зубов (клык – клык) равна расстоянию между линиями клыков
(расстояние между правой и левой носогубной складкой) плюс 6–8 мм. Высота центральных резцов
соответствует расстоянию между линией улыбки и плоскостью окклюзии.

ПОДБОР ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Выбор жевательных зубов осуществляют по таблицам, прилагаемым к гарнитурам, принимая за
ориентир фронтальные зубы соответствующего типоразмера. В зависимости от выраженности
скатов бугров искусственные жевательные зубы можно условно разделить на 3 группы:
• Анатомические (угол наклона 30-40)
• Полуанатомические (угол наклона бугра менее 30)
• Неанатомические (нулевой угол наклона ската бугра)

74. Ошибки при определении центрального соотношения беззубых челюстей, методы

их выявления, устранения.
75. Особенности постановки зубов при изготовлении полных съемных протезов.
Способы постановки зубов (Гизи, по сферической поверхности, по стеклу).

Метод Васильева (по стеклу).

1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершинами альвеолярного гребня и альвеолярной

части челюстей.
Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон.
Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей
вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей.
Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как жевательное давление
по оси зуба передается на середины альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

2. Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной

плоскости.
• Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5–10º к
косметическому центру и между собой.
• Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической
плоскости (стеклу).
• Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру.
• Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью
наклонены к косметическому центру.
• Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра.

3. Взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с

горизонтальной плоскостью.
• Режущий край центральных резцов касается стекла.
• Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм.
• Клыки касаются стекла своими рвущими углами.
• Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой.
• Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм.
• Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры приподняты на 1 мм.
• Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми.
• Первые моляры касаются стекла медиально-небными буграми, остальные приподняты:
медиально-щечный — на 0,5 мм, дистальнощечный — на 1,5 мм, дистально-небный — на 1
мм.
Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые:
сагиттальная (кривая Шпее) и трансверзальная.
4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой.
• Шейки центральных резцов и клыков находятся на одном уровне.
• Шейки боковых резцов чуть ниже (на 0,5 мм).
• Шейки премоляров располагаются на одном уровне.
• Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой
Шпее.
• Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом
расстояние до стекла уменьшается.
• Из фронтальных нижних зубов самое низкое расположение у шейки клыка.
• У нижнего бокового резца положение шейки выше шейки клыка на 0,5–1 мм, еще выше у
центрального резца — 1–2 мм в зависимости от величины искусственных зубов.

5. Положение искусственных зубов в зубной дуге.

Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэллипс, а нижний — параболу.
Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, далее ставятся боковые резцы, клыки,
после чего переходят к постановке жевательной группы зубов. Группу боковых зубов лучше
поставить с одной, а затем с другой стороны. Жевательные зубы устанавливают соответственно
разметке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей жевательной группы
зубов должен соответствовать наклону межальвеолярных линий.

6. Соотношение зубов-антагонистов.
При постановке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5–1 мм, который называется
функциональным разбегом. Его можно создать за счет самой постановки или за счет
сошлифовывания режущих краев. Верхние передние зубы устанавливаются так, чтобы их
вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а вестибулярные поверхности
нижних передних зубов — для нижней губы. По окончании постановки верхней группы зубов
переходят к установке нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко устанавливаются
между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Далее устанавливают моляры одной
стороны, затем другой, и в последнюю очередь ставится передняя группа зубов. При этом на
боковых участках зубного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхностей.
Окончательное пришлифовывание зубов при боковых движениях производят в полости рта при
наложении протезов, добиваясь множественных контактов.

По Гизи.

С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была предложена другая, так
называемая «ступенчатая» постановка. Она заключалась в том, что, учитывая искривление
альвеолярной части нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменяли наклон нижних
жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков
челюсти.

Еще одна модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении

боковых зубов по «уравнительной» плоскости. Эта плоскость является средней величиной по
отношению к горизонтальной и плоскости альвеолярного гребня. Особенность этой постановки
заключается в следующем: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром, остальные
бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние
зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними зубами. Так как клыки находятся на
повороте — в месте перехода передней части зубной дуги в боковую, — их ставят без контакта с
антагонистами.

По сфере.
После определения высоты прикуса на нижний восковой окклюзионный валик накладывают
подковообразную металлическую пластинку с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют
ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления или соскабливания воска в
соответствии с движениями нижней челюсти (боковыми и передними). Валики с базисами
фиксируют в состоянии центральной окклюзии. Искусственные зубы используют только с низкими
буграми или безбугровые.

Ficher рекомендовал при широком типе лица применять более плоскую сферу для постановки, при
узком — изогнутую. Как указывал Hoffer, Reichlenbach, в массовой практике достаточно
использовать металлические пластинки (калотты) со средним радиусом 12,5 см.
76. Заболевания, обусловленные металлическими включениями во рту. Клинические
проявления, диагностика, лечебная тактика.

Для ортопедического лечения используют нержавеющие стали, кобальтохромовые и серебряно-

палладиевые сплавы, сплавы на основе золота, платины и др., в состав которых входят: железо,
хром, никель, титан, кобальт, палладий, цинк и др. Для соединения деталей протезов применяют
припой, составными компонентами которого являются серебро, медь, марганец, магний, кадмий.
При наличии во рту металлических включений возможны три вида патологического воздействия на
организм:
1. химико-токсическое = токсический стоматит
2. электрогальваническое (повреждающее действие гальванического тока)
3. аллергическое = аллергический стоматит

Неблагородные сплавы чаще служат анодом, а благородные – катодом. Гальваническую пару могут
образовывать не только два разных металла, но также один металл и близлежащая биологическая
ткань. Нередко катодом является металл, а анодом – СОПР = даже в присутствии одного металла
могут возникать выраженные гальванические токи.

Гальваноз – заболевание, обусловленное действием гальванических токов, появляющихся

вследствие возникновения электрохимических процессов в полости рта между металлическими
протезами. Основными патогенетическими факторами развития - гальванические токи, коррозия
металлов и патизменения ротовой жидкости.
Присутствие гальванических токов в полости рта приводит к усилению коррозии металлов и часто с
этим связывается возникновение аллергонепереносимости к металлам. Процессы коррозии в свою
очередь инициируют повышение силы тока и разности потенциалов. = порочный круг
КЛИНИКА
Жалобы. Характерный симптомокомплекс:
· Металлический вкус во рту
· Жжение языка. Выраженность различна у разных больных, зависит от количества Ме протезов,
длительности пользования ими. У одних больных жжение носит мучительный характер,
приближаясь к типу каузалгий (жжение и боль), у других оно выражено нерезко. Жжение, как
правило, постоянно, не связано с приемом пищи.
· Боль (языка обычно) как защитная реакция в ответ на раздражение микроэлементами,
микротоками
· Гиперсаливация - защитной реакцией на раздражитель. Инода сухость, однако количество слюны
при этом не уменьшается; слюна густая, тягучая или пенистая. Это связано с тем, что металлы могут
действовать непосредственно на парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы.
· Привкус кислоты является постоянной жалобой, усиливается при приеме кислой пищи.
Обусловлен наличием ионов водорода, образующихся в полости рта в результате
электрохимических реакций между Ме. При этом чем кислее рН слюны, тем больше количественное
содержание продуктов коррозии: железа, меди, хрома, марганца, никеля и др.
· Извращение вкуса – мб связано с ↑микроэлементов в слюне: ) выражается в том, что прием
сладкого воспринимается не в полной мере или как ощущение горького.
· Неприятные ощущения при дотрагивании металлической ложкой до протезов
· Явления парестезии (неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек
и т. п.). Чаще у больных с нарушением нервного статуса: эмоциональная лабильность,
раздражительность, канцерофобии
· Нарушение общего нервного статуса,
· Желудочно-кишечные поражения: Микроэлементы, поступающие в слюну из металлических
протезов, заглатываются, всасываются через ЖКТ и поступают в печень-депо. При этом отмечаются
обострения заболеваний печени, гастритов, язвенной болезни.
Субъективные ощущения больные отмечают спустя 1–2 мес. после протезирования металлическими
протезами (но мб и через десятки лет).

ДИАГНОСТИКА
Объективно.
· При осмотре часто не выявляют изменений СОР, за исключением языка. Боковые поверхности и
кончик языка гиперемированы, язык несколько отечен.явления атрофии нитевидных сосочков
кончика языка с ясно выраженными грибовидными сосочками в виде красноватых точек.
· Обнаруживают коронки, вкладки, пломбы из разнородных металлов. В местах спаек видны
большие по протяженности окисные пленки.изменение цвета констуркций
· Хронические заболевания полости рта: красный плоский лишай, лейкоплакия.
· Микротоки больше 50 мкА,
· повышенное содержание титана, никеля, железа, свинца, хрома в моче, крови.
· резкие сдвиги минерального состава слюны по сравнению с нормой
· Ингибирование ферментов слюны

Дополнительные методы диагностики.

1. Биопотенциалометрия - измерение величин потенциалов металлических включений полости рта;
измерение силы тока между металлическими зубными протезами;
За норму приняты показатели микротоков, возникающих между золотыми мостовидными
протезами у практически здоровых лиц; они составляют от 1 до 3 мкА (до 50 мВ). При гальванозе
сила тока увеличивается. Прямой зависимости между электрическими показателями и
выраженностью клинической картины не установлено.
Диагноз «гальваноз» ставится: Если у пациентов с металлическими ортопедическими
конструкциями в полости рта разница потенциалов свыше 150 мВ и появляются клинические
проявления непереносимости протезных материалов.
2. определение рН слюны (При гальванозе рН смещается в кислую сторону незначительно (рН 6,5–
6,0))
3. Спектральный анализ - определение качественного состава и количественного содержания
микроэлементов слюны как показателя выраженности электрохимических процессов
4. Показатели клинического анализа крови ОАК, как правило, без изменений. Но есть тесты invitro -
группа иммунологических методов, в которых определяется чувствительность к материалам клеток
крови или выявляются вещества, специфические для развития аллергического процесса. Но редко,
тк дорого и долго.
5. Кожные пробы, провокационные тесты на СОР и слизисто-десневой тест (Лебедев,
Максимовский) - в защечную область НЧ вводится образец исследуемого материала, который
выдерживают 50 мин. Затем проводят смывы с поверхности слизистой оболочки в месте установки
(до и после экспозиции) - измерение эмиграции лейкоцитов в полость рта по сравнению с
исходным.
6. Были разработаны искусственные коронки для диагностики и профилактики гальваноза. Данная
конструкция имеет вид пластмассовой коронки, содержащей слой исследуемого материала, который
выступает на поверхность коронки, и позволяет выявить инертный для пациента металл для
будущей конструкции

ТАКТИКА
Пломбу или коронку, вызвавшую гальванизм, удаляют. После исчезновения неприятных ощущений
врач решает вопрос о выборе материала для протезирования. В некоторых случаях требуется и
медикаментозное лечение. Для исключения явлений гальванизма в полости рта необходимо зубные
протезы изготавливать из однородного металла. При наличии в полости рта протезов из
разнородных металлов следует заменить протезы. Хорошей альтернативой металлическим сплавам
является керамика.

77. Дентальная имплантация (показания и противопоказания, виды дентальной

имплантации).

Показания:
1. Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать
препарирования расположенных рядом с дефектом зубов.
2. Включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать
препарирования ограничивающих дефект зубов и съёмного протезирования.
3. Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное
протезирование
4. Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъёмное протезирование
либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов
5. Пациенты, которые не могут носить съёмные протезы вследствие повышенной чувствительности к
акрилатам и при выраженном рвотном рефлексе.
6.При соматических заболеваниях вследствие которых нет возможности пользоваться съемными
конструкциями.
Абсолютные противопоказания:
Любые основания для отказа от хирургического вмешательства
 Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
 Системные нарушения коагуляции и гемостаза.
 ВИЧ и другие иммунодефициты.
 Психические заболевания
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.

Остеопатии, остеопороз, остеомаляция, заболевания нарушающие остеогенез (СД, щитовидная,

гипофиз, надпочечники), заболевания ЦНС, алкоголизм/наркомания, онко( и период после
достижения ремисии), системные заболевания соединительной ткани – если это заболевания
декомпенсированы – противопоказание абсолютное.
 Бруксизм
 Хронические болезни (туберкулёз, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты и др.)
 Болезни кроветворных органов
 Заболевания костной системы, поражающие их регенерационную способность
 Заболевания центральной и периферической нервной системы
 Онкологические заболевания
 Лучевая болезнь
 Наркомания

Противопоказания относительные:
1. Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции.
2. Хронические инфекционные заболевания (туберкулёз, актиномикоз и т.д.).
3. Обострение хронических заболеваний.
4. Высокая степень риска бактериемии (больные с протезами клапанов сердца и перенесшие
бактериальный эндокардит, ревматизм).
5. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт.
6. Беременность и лактация.
7. Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, приём
иммунодепрессантов и т.д.).
8. Подростки в возрасте до 18 лет.

Местные противопоказания:
- предраковые заболевания
- недостаточный уровень гигиены полости рта
- недостаточное наличие костной ткани
- неблагоприятное расстояние до нижнечелюстного, до верхнечелюстной и носовой пазух
- патологический прикус
- заболевания СОПР

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм (или
необходима специальная оперативная подготовка).

Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического

обследования (КТ, ОПТГ).
 Различают следующие виды дентальной имплантации:
• одноэтапная (корональная часть имплантата (головка/заглушка/формирователь десны)
выступает над десной и нет необходимости раскрытия имплантата)
• двухэтапная (внутрикостный имплантат ушивается и не сообщается с полостью рта)
В зависимости от сроков установки имплантатов после экстракции зуба имплантация бывает:
• немедленная
• немедленная отсроченная
• отсроченная
- отсроченная ранняя
- отсроченная поздняя

78.Непереносимость к пластмассовым протезам: токсический и аллергический

стоматиты, дифференциально-диагностические тесты токсико-химических и
аллергических стоматитов, онкологическая настороженность, лечение и прогноз.

Основными задачами диагностики являются установление этиологического фактора

(специфического аллергена/токсина- раздражителя), а также выявление фонового заболевания,
изменяющего реактивность организма. Решающее значение имеют данные анамнеза, характерные
жалобы больного, клиническая картина.

Оценка качества и правильности конструкций зубных протезов. Такая оценка помогает

дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления
аллергического и токсико-химического генеза. Причинами механического раздражения могут быть
длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза,
деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного
ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической постановки
зубов; технические ошибки, нарушение фиксации протезов, длинные широкие коронки,
неправильное моделирование промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.
Осмотр слизистой оболочки рта. При осмотре слизистой оболочки рта выявляются разлитое
или очаговое воспаление, «отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление связано с механическим
раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического
генеза. Видимое «отсутствие» воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизистых
оболочек.
Определение рН. В норме рН слюны 6,9—7,0. При воспалении в полости рта, при выраженных
электрохимических процессах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигиеническом
уходе за полостью рта и др. рН может сдвигаться в кислую сторону (5,5—6,0). Кислотообразование в
зубном налете ведет к местному кратковременному и значительному снижению рН до 4,5-4,0.
Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Показателем качества протеза
является также болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное
воспаление характеризуется только локальным повышением порогов болевой чувствительности (от
10 до 30 г/мм2). При значительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного поля
болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм2).
Гигиеническая оценка протезов. Необходимо осмотреть протезы с гигиенических позиций, так
как плохой уход за протезами приводит к появлению обильной микробной флоры. На протезах и
слизистых оболочках может размножаться Candida albicans. В этих случаях следует взять соскоб.
Если при этом выражены явления глоссалгии, то соскоб следует взять и с языка.
Клинический анализ крови. Кровь на анализ берут у больного без протеза, с протезом, спустя 2
ч ношения протеза. Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением
количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а аллергическая реакция —лейкопенией,
лимфоцитозом, моноцитозом, уменьшением уровня сегментоядерных нейтрофилов.
Проба с экспозицией. На время (1—2 дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как
правило, положительная, состояние больного улучшается.
Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъективные ощущения и клиническую
картину, реакция положительная.
Скарификационно-пленочный тест (СПТ). Инъекционной иглой на сгибательной
поверхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3— 4мм) царапины длиной 10 мм
так, чтобы не появилось крови. На скарификации наносят спиртовые растворы солей:
 хлорид никеля NiCl
 нитрат кобальта CO(NO3 )5%
 хромат калия К2 Сг207 0,5 %
сверху покрывают пленкообразующим составом (пленкообразователем служит клей БФ
медицинского назначения). Контролем служит пленкообразователь. Реакцию оценивают через 48 ч
по общепринятой в аллергологии четырехбалльной системе:
 слабоположительнаяреакция (+) — эритема до 5 мм;
 положительная средней степени ( + + ) —инфильтрация и эритема 5 мм;
 резко положительная ( + + + ) — инфильтрация и эритема 10 мм;
 положительная резкой степени ( + + + + ) —инфильтрация и эритема 20 мм.
Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, безопасен.
Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца и подсчитывают исходное
количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на
лейкоциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные первого и второго анализов.
Уменьшение количества лейкоцитов на1000 в 1мм3 свидетельствует о наличии сенсибилизации к
пластмассе: проба считается положительной.
Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в острый период аллергии, при повышении
температуры тела и других соматических заболеваниях.

79. Особенности ортопедической стоматологической реабилитации при заболеваниях

слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз,
заеды, кандидоз).

Лейкоплакия.
Объем лечебных мероприятий при лейкоплакии зависит от формы болезни, размера очага, скорости
развития процесса. Плоская лейкоплакия после устранения раздражителей, прекращения курения
нередко быстро регрессирует, часто претерпевает обратное развитие и исчезает в течение 1–2
месяцев, но при возобновлении курения возникает вновь.
С целью купирования лейкоплакии проводят местную санацию полости рта, рациональное
протезирование, нормализуют высоту прикуса, в некоторых случаях амальгамовые пломбы
заменяют на цементные, стачивают острые края зубов. Категорически противопоказано применение
прижигающих и раздражающих средств, поскольку они могут вызвать малигнизацию процесса.
При наличии у пациентов лейкоплакии на слизистой оболочке полости рта несъемные протезы для
них следует изготавливать только цельнолитыми и только из сплавов благородных металлов, из
металлокерамики, причем части протезов, прилегающие к пораженному участку, должны иметь
гладкую, хорошо отполированную поверхность. При оптимальном восстановлении высоты нижнего
отдела лица, правильном расположении окклюзионной кривой, бугровом перекрытии
предупреждаются ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ и щек. В случае
протезирования съемными протезами необходимо по возможности избегать контакта их элементов
с пораженными участками слизистой оболочки. В связи с этим кламмеры должны быть широкими и
должны плотно охватывать зубы. Границы протеза должны строго соответствовать форме
протезного ложа; необходимо применять двухслойные базисы протезов с эластичной подкладкой.

КПЛ
При наличии красного плоского лишая на слизистой оболочке щек или альвеолярного отростка
раздражение, вызываемое непосредственным давлением протезов, усиливает воспаление, поэтому
необходимо применять протезы, которые не оказывают давления на слизистую оболочку, в
частности, мостовидные или бюгельные. Мостовидные протезы изготавливают из сплавов на основе
серебра, палладия. Применение съемных протезов и мостовидных паяных по мере возможности
следует исключать. При использовании бюгельных протезов желательно исключить давление их
базиса на пораженный участок.
При протезировании пластиночными протезами необходимо применять двухслойные базисы
протезов с эластичной подкладкой. Она способствует равномерному распределению жевательного
давления на слизистую оболочку протезного ложа, амортизирует жевательное давление,
предупреждает или снижает степень болевых ощущений, улучшает фиксацию протезов и
нормализует сроки адаптации к ним. Одновременно нужно назначать общеукрепляющее лечение.

Заеды
Определенное значение в профилактике заеды имеет расправление складок возле углов рта путем
восстановления высоты нижней трети лица. С этой целью изготавливают протезы с объемным
базисом, нормализующим физиологическое состояние круговой и щечной мышц. Пациенты
должны тщательно смазывать углы рта нейтральным жиром за 10–15 мин до введения и выведения
съемных протезов.

Кандидоз
Ортопедическое лечение при кандидозе должно быть направлено на замену старых зубных протезов
новыми. При этом в качестве базисного материала рекомендуется использовать «Бакрил» (он
нормализует микрофлору рта). Если кандидоз является сопутствующим заболеванием (например,
гальваноз + кандидоз, красный плоский лишай + кандидоз и т. д.), следует проводить
медикаментозное лечение сопутствующего и основного заболевания.
Лицам пожилого возраста, отягощенным тяжелыми соматическими заболеваниями (диабет,
аллергические болезни и др.), нужно изготавливать несъемные протезы из серебряно-палладиевого
сплава (он препятствует развитию гриба Candida). Нельзя вводить разнородные сплавы (металлы) в
полость рта, поскольку электрохимические реакции протекают со сдвигом рН в кислую сторону, что
создает благоприятные условия для развития этого гриба.
Пациенты должны питаться полноценной пищей с небольшим содержанием углеводов и
осуществлять надлежащий уход за полостью рта и протезами, а также периодически проходить
врачебный контроль и по мере необходимости прибегать к коррекции протеза. Местно они могут
применять щелочные растворы: натрия тетраборат (10–20%-ный), питьевую соду (2–5%-ный) и пр.
При выраженном кандидозном стоматите дополнительно показано применение противогрибковых
мазей: нистатиновой, левориновой, декаминовой и др.

80. Методы ортопедического лечения при переломах и послеоперационных

дефектах верхней челюсти.

Принципы комплексного лечения переломов челюстно-лицевой области:

1. Репозиция отломков.
2. Фиксация отломков на период консолидации.
3. Создание наиболее благоприятных условий для регенерации в области перелома.
4. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, удлиняющих сроки лечения.

При переломах:
Стандартные шины
Стандартный комплект Я.М.Збаржа. (состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и
соединительных стержней, аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки)

Индивидуальные шины внелабораторного изготовления.

Проволочные:
 Шина Курляндского В.Ю. (репонирующая и иммобилизирующая шина).
Индивидуальная проволочная шина Я.М.Збаржа
Литые:
Многозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами.
Проволочно-пластмассовые шины:
Зубонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями
Зубонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями и репонирующей петлей

При дефектах:
приобретенные дефекты верхней челюсти делятся на 7 классов:
1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;
2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;
3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную
часть челюсти;
4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части челюсти с одной
стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;
5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;
6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;
7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.

Класс дефекта определяет вид протезирования.

При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения
герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы.
Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или
носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и
обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью.
В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти
(3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой
полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней
челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.

81. Ортопедическое лечение переломов и послеоперационных дефектов челюстей.

Ортопедическое лечение переломов и послеоперационных дефектов челюстей.

 Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все

ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией,
областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

 Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие

(репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и
комбинированные.
 Регулирующими (репонирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных
отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним
относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы,
аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при
контрактурах и др.
 Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим
шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.
 Аппараты (шины), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении,
называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты
для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации
отломков нижней челюсти при костной пластике и др.
 Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа,
слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.
К замещающим относятся аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после
удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы,
операций. Они называются также протезами.
 К комбинированным относятся аппараты, имеющие несколько назначений, например закрепление
отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и
одновременно формирование кожного лоскута.

 Деление аппаратов по месту фиксации. Некоторые авторы делят аппараты для лечения
повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым
относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки
полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта
(подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы
для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых
фиксирована внутри, а другая вне полости рта.
В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые
независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют
движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и
нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

 Деление аппаратов по лечебному назначению. По лечебному назначению ортопедические

аппараты делятся на основные и вспомогательные.
Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и
деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и
замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как
большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).
Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения
кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной
помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие
аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная
пластика при пластике неба и др.).

 Деление аппаратов по конструкции.

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.
К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения
транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции.
Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах. Вторые,
более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной
лаборатории.
В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и
несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и
остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

 Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки,
головные шапочки и др.
 Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть
аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей
после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут
быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так
называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с
металлическим стержнем. Вытяжение костного отломка производят при помощи эластической
тяги, прикрепленной одним концом к отломку челюсти посредством проволочной лигатуры, а
другим — к металлическому стержню головной гипсовой повязки.

82.Ортопедическое лечение неправильно сросшихся переломов.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены в вертикальном, горизонтальном или

трансверзальном направлении, иногда в двух-трёх направлениях одновременно.
По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной: плоскости различают три группы
больных. У больных первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового
смыкания, второй — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а у больных третьей группы
полностью отсутствует смыкание зубов.
Ортопедическое лечение состоит в пришлифовывании выдвинутых зубов, протезирование
съемными и несъемными протезами, повышающими прикус.
Несъемные металлические протезы (штампованные, цельнолитые, металлокерамические,
металлопластмассовые коронки, мостовидные протезы) имеют свои особенности изготовления.
Зубы могут пришлифоваться, депульпироваться, препарироваться под углом к оси зуба, при
изготовлении коронок, шейки зубов не гравируют и не удлиняют.
Несъемные пластмассовые протезы:
 Каппа Ревзина
 Протез Ревзина
Частичные съемные протезы:
 Протез с дублирующим (двойным) зубным рядом
 Съемный пластинчатый протез с базисом, размещенным на наклоненных зубах с
вестибулярной стороны

83.Методы ортопедического лечения при врожденных и приобретенных дефектах

твердого и мягкого неба.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ
В.Ю.Курляндский предложил различать 4 группы дефектов неба
1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя
челюсть – парная)
а. срединный дефект
б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью/
в. фронтальный дефект неба

Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части,

при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при
помощи бюгельных протезов.
При боковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной
попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные
съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.
При фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен
формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция
протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в
мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней
челюсти
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие одной челюсти
в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В

результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться
за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан
образуют в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика
формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Иногда
кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к
дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба
путем установления поддерживающей пружин

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается:

при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление
под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют
использовать магниты и пружины.
  Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по
Келли)

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба
б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей
в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах
мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде
небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая
часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.
 Обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с
кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной
пластинкой

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ
Классификация врожденных дефектов В.Ю. Бернадского, 1968.
I – односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего твердого и
мягкого неба;
II - двусторонние явные несращения альвеолярного отростка, всего твердого и мягкого неба;
III – явные несращения всего мягкого неба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением
всего твердого неба или его части;
IV – явные или скрытые несращения только мягкого неба;
V – все остальные несращения, т.е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые –
подслизистые), которые сочетаются или не сочетаются с несращением губ, щек, лба или
подбородка.

Для лечение несращений неба существует два метода - хирургический (уранопластика,

остеопластика) и ортопедический (обтураторы).

Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части

1й тип – жесткое соединение обтурирующей части с фиксирующей (моноблок /обтуратор
Сюэрсена, Шредера)
2й тип – полуподвижная обтурирующая часть (обтуратор Шильдского, Померанцевой-
Урбанской)
3й тип - подвижная обтурирующая часть (обтуратор Ильиной-Маркосян)
4й тип – обтураторы без фиксирующего базиса (плавающие) (обтураторы Кеза, Часовской,
Немчиновой)
5й тип - приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном
возрасте. (Обтуратор для естественного кормления, предложенный Rosselli - состоит из мягкого
резинового полушара, в центре которого имеется отверстие для соска)

84. Протезирование при ложных суставах нижней челюсти.

В.Ю. Курляндский рассматривает три группы ложных суставов:

1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках;
2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;
3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в

том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяют подвижно так, чтобы
они не препятствовали смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с
несросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной
перегрузке опорных зубов. функциональные нарушения при ложном суставе практически
отсутствуют, на отломках имеются устойчивые зубы в достаточном количестве, тогда изготавливают
мостовидный протез на спаянных коронках, по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет роль
шины. Съемный пластиночный протез без шарнира можно применять только при смещении
отломков к средней линии без вертикальных движений. Например, в случае дефекта
подбородочной части нижней челюсти.
Выбор конструкции шарнирного протеза определяется клинической картиной. Наличие на
отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначительная подвижность
отломков, их правильное положение позволяют применять шарнирные мостовидные протезы.
 Шарниры Коппа: фиксируются на коронках или на искусственных металлических зубах.
а) для вертикальных смещений;
б) для вертикальных и горизонтальных смещений;
в) для горизонтальных смещений и поворотов по оси.
 Несъемный протез с шарниром И.М.Оксмана.
 Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти (по И.М.Оксману).
а) с односуставной конструкцией
б) с двусуставной конструкцией
 Шароамортизационный кламмер по Курляндскому В.Ю. (для фиксации съемного
пластиночного протеза к опорному зубу на малом отломке и для предотвращения его
расшатывания при жевании.)
 Съемный шарнирный протез по Гаврилову Е.И.(с проволочными петлями).
 Съемный шарнирный протез по Вайнштейну Б.Р. (со спиральной пружиной, которая
фиксируется в трубках обоих частей протеза).

85.Методы ортопедического лечения при заболеваниях височно-нижнечелюстного

сустава (синдром болевой дисфункции, артриты, артрозы).

Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях височно-

нижнечелюстного сустава служат дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов,
окклюзионных соотношений, снижением высоты нижнего отдела лица и функциональными
нарушениями в челюстно-лицевой области. Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава является патогенетическим и направлено на устранение
причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедический метод лечения достаточно часто начинается с избирательного пришлифовывания

зубов. Его целями являются:
• создание стабильной физиологической окклюзии;
• снятие перегрузки пародонта путем перераспределения жевательной нагрузки вдоль продольной
оси каждого зуба;
• создание множественных двусторонних фиссурно-бугорковых контактов в положении
центральной окклюзии;
• устранение окклюзионных препятствий при передней и боковых окклюзиях;
• профилактика развития заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Для правильного использования метода окклюзионной коррекции необходимо провести анализ
окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, установленных в
артикулятор. Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и
копировальной бумаги. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся
участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.
Пришлифовывание зубов проводится за 4-6 сеансов. Для маркировки окклюзионных контактов
применяются артикуляционная бумага, фольга и пленка различной толщины и цвета. После каждой
процедуры избирательного пришлифовывания всем пациентам проводят цикл реминерализующей
терапии с применением фторида натрия, фторлака и др.
Вершины опорных бугорков (нѐбных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, так как они
обеспечивают стабильность центральной окклюзии и высоту нижнего отдела лица. "Защитные"
бугорки (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают прикусывание
слизистой оболочки щеки, вторые - языка зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие
динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые
края.
При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах
бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.
При избирательном пришлифовывании зубов могут возникнуть следующие осложнения:
• снижение высоты нижнего отдела лица;
• ортодонтический эффект перемещения зуба или зубов;
• гиперестезия твердых тканей зубов;
• чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугорков зубов;
• выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов.
Если для коррекции окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений
необходимо восстановление анатомической формы зубов, то восстановление проводят
классическими ортопедическими методами.
Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и
протезов.
Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и постоянных конструкций
лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзионные шины, пластмассовые коронки,
иммедиатпротезы и др. Ко вторым - несъемные и съемные протезы.
Окклюзионные шины - лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные ряды
верхней и (или) нижней челюсти). Они позволяют восстановить высоту нижнего отдела лица,
нормализуют положение головок нижней челюсти при мышечно-суставных дисфункциях,
привычных вывихах и подвывихах, смещении дисков, стомато-неврологических симптомах.
В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые протезы (каппы) при
дефектах зубного ряда любой этиологии для профилактики возможных осложнений со стороны
височно-нижнечелюстного сустава. При заболеваниях пародонта при множественном удалении
зубов применяют метод немедленного протезирования иммедиат-протезами. Разобщающими и
центрирующими шинами больной должен пользоваться постоянно в течение 3-6 мес (до года, если
симптомы дисфункции сохранятся).
При стойких положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают
постоянные протезы.
Критерии успешного окончания первого лечебно-диагностического этапа:
• отсутствие болевого симптома;
• восстановление полноценных движений в височно-нижнечелюстном суставе;
• открывание рта;
• равномерность движений нижней челюсти;
• сбалансированность деятельности жевательных мышц (подтвержденная данными ЭМГ).
Виды постоянных ортопедических конструкций зависят от этиологии заболевания
височнонижнечелюстного сустава. Применяются традиционные ортопедические съемные и
несъемные конструкции с тщательным повторением центрального соотношения челюстей,
определенного и зафиксированного с помощью временных капп.
Особенность изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях
височнонижнечелюстного сустава состоит в тщательном моделировании окклюзионной
поверхности, с учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но и в
боковых, и передней окклюзиях.
Моделирование каркаса и облицовочного слоя целесообразно производить в индивидуально
настроенном артикуляторе.
При лечении больного с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава следует ориентироваться
на наличие или отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица и характер расположения
головок нижней челюсти соответственно положению центральной окклюзии. При снижении
высоты нижнего отдела лица на 3-4 мм ортопедическое лечение состоит в изготовлении литых
коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными накладками.
При снижении высоты нижнего отдела лица более 6 мм и дистальном смещении нижней челюсти
применяют метод дозированной лечебной дезокклюзии.
При изготовлении съемных протезов полного зубного ряда желательно рентгенологически
контролировать взаиморасположение элементов височно-нижнечелюстного сустава на этапе
определения и фиксации центрального соотношения челюстей с использованием ложки базиса с
окклюзионными валиками.
86. Особенности ортопедического лечения при микростомии и контрактуре нижней
челюсти.

Формы микростомии:
 Врожденная – редка форма, развивается из-за нарушения в развитии плода внутри утробы
матери.
 Приобретённая – появляется в течении жизни в связи с определенными причинами.

Причины приобретенной формы:

• механическое воздействие на органы и ткани ЧЛО
• операции по изменению внешнего вида
• операции по удалению опухоли на лице или при остеомиелите
• ожоги, которые могут локализоваться на лице
• гнойные воспаления, язвенные процессы
• туберкулезная волчанка
• системная склеродермия

 Из-за суженного ротового отверстия ортопедического лечение затруднено на всех этапах

начиная от осмотра, заканчивая примеркой протеза в полости рта.

 Трудность возникает при снятии оттиска, введении и выведении его с оттискной ложкой.
Полагается оттиски снимать специальными разборными ложками, но т. к. их чаще не бывает
у практического врача, то приходится разрезать обычную стандартную металлическую ложку
на две части. Оттиск снимается сначала с одной половины челюсти и, не выводя его изо рта,
выводится только одна ложка. Вводят вторую половину ложки с массой для снятия другой
половины челюсти. Оттиск изо рта выводится по частям.
  Препарирование зубов под коронки весьма затруднительно при суженной ротовой щели,
поэтому производить его стоит очень аккуратно алмазными борами подбирая диаметр бора
под каждую поверхность каждого зуба

 В случае потребности установки коронок возможно использование только цельнолитых или

штампованных коронок на боковой группе зубов и керамических на фронтальных в
эстетических целях

 Выбор аппарата стоит между складным, разборным, корригирующим протезом (иногда с

образованием второго ряда зубов самим протезом)

Протезы В.Ю.Курляндского при микростоме:

- Складной протез – состоит из двух частей, соединенных шарниром (за счет шарнира
протез возможно сложить, завести в полость рта, расправить и установить)
- Разборный протез – состоит из трех частей: правая и левая половины скрепляются при
помощи уступа, срединная часть скрепляет штифтами обе части протеза

87.Механотерапия и миогимнастика, показания к применению.

Механотерапия — упражнения с помощью механической тяги с использованием щипцов,

амортизаторов, специальных приборов, направленных на улучшение эластичности мышц,
увеличение объема движений челюсти. Как разновидность пассивных упражнений механотерапия
не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в суставе, совершаемых при активном
(волевом) выполнении упражнений.
Механотерапия показана при ликвидации остаточных явлений — постиммобилизационных
контрактур, фиброзных анкилозов, сморщивания суставных капсул и связок, ригидности суставов,
наличия стягивающих рубцов, парезов и избирательных параличей.

Для профилактики контрактур полезно сочетать челюстно-лицевую гимнастику с логопедическими

упражнениями. Этот метод может также применяться для лечения контрактур в начальной стадии.
В него входит серия упражнений для мышц лица, стенок ротовой полости и языка, принимающих
участие в оформлении звука, акта жевания и глотания.
Упражнения подобраны так, что каждое последующее включает в себя предыдущее и закрепляет
его.
 Первое упражнение — оформление звука «а» — состоит в очень медленном раскрывании рта с
последовательно возрастающей нагрузкой или напряжением до предельного раскрывания рта и
ощущения боли.
 Затем следует медленное поднятие нижней челюсти с постепенным уменьшением волевой
нагрузки до смыкания зубов. Эти движения мобилизуют группы жевательных мышц,
принимающих участие в движениях нижней челюсти в вертикальном направлении при
оформлении звука «а» и акте жевания.
 Остальные упражнения заключаются в повторении предыдущего и оформлении других звуков —
мобилизации мимических и жевательных мышц для оформления звуков «ы», «у», «э». Каждое
из этих упражнений больной последовательно проделывает 5—б раз за сеанс с промежутками
несколько секунд.
 Необходимые условия — последовательность применения упражнений и доведение их до
появления боли. Боль исчезает после снятия усилия. Упражнения выполняют перед зеркалом
после показа их логопедом.

88. Специальная ортодонтическая и хирургическая подготовка полости рта к

протезированию.

При хирургической подготовке к протезированию проводится хирургическая санация зубов и

зубных рядов:
- удаление не подлежащих лечению и протезированию зубов (гранулирующие и гранулематозные
периодонтиты, кисты на верхушках корней зубов, чрезмерная подвижность зубов и др.)
*** Особого внимания заслуживает вопрос одиночно стоящих зубов. Что касается одиночно
стоящих зубов нижней челюсти, то нет сомнения в целесообразности их сохранения. Это
объясняется тем, что наличие хотя бы одного зуба на нижней челюсти в значительной
степени улучшает фиксацию съемного протеза, облегчает привыкание к нему, повышает его
функциональную ценность. На нижней челюсти желательно сохранять даже подвижные
зубы, особенно в тех случаях, где подвижность обусловлена артикуляционной перегрузкой.
Эти зубы целесообразно сохранять даже временно, на период привыкания к съемному
протезу.

- удаление экзостозов и остеофитов (выступающие и шипообразные выросты костной ткани),

мешающие установке зубных протезов
- удаление излишних мягких тканей (десны, гипертрофированной слизистой оболочки полости рта);
- установка имплантатов, как для несъемных протезов, так и для дополнительной опоры при
съемном протезировании
- остеопластика (добавление искусственной ткани, замещающей недостающую костную ткань,
удаление излишней костной ткани)
- синуслифтинг (поднятие дна верхнечелюстной пазухи для создания места при установлении
имплантатов).

При ортодонтической подготовке к протезированию зубов проводится выравнивание зубов и зубных

рядов при помощи - пластинок, брекет-систем и др.:
- исправление положения отдельно стоящих зубов, которые в дальнейшем будут являться
опорными.
- создание места в полости рта для наложения съёмных или несъёмных зубных протезов.

89. Осмотр и обследование органов полости рта: оценка состояния зубных рядов,
оценка окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов.

Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном
освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот
пациента. Исследование в полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала,
зонда и пинцета.
Порядок проведения осмотра:
- зубных рядов
- твердых тканей зубов
- пародонта
- ВНЧС и окклюзии зубов и зубных рядов
- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля
Исследования зубных рядов
При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:
 число имеющихся зубов;
 наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;
 наличие зубных протезов, их вид и состояние;
 характер контактов между рядом стоящими зубами;
 форма зубных рядов;
 соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;
 уровень и положение каждого зуба;
 уровень окклюзионной поверхности;
 характер и наличие окклюзионной плоскости;
 наличие пломб и их состояние.

Отсутствие зубов классификация Кеннеди.

При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо
изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.
При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные,
съемные, с опорой на имплантатах.

При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие
параметры:

- величину и топографию дефекта зубного ряда;

- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):
 твердых тканей
 пародонта
- состояние зубов-антагонистов;
- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;
- состояние тканей протезного ложа:
 мягких ― слизистая оболочка, подслизистый слой;
 твердых ― костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или
альвеолярной части;
- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);
- общесоматический статус больного ― состояние:
 сердечно-сосудистой системы;
 желудочно-кишечного тракта;
 эндокринной системы;
 нервной системы;
 наличие психопатии;
 наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез);
- психологический портрет больного.

Исследование отдельных зубов

Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти,
осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров
другой стороны.
При этом определяют цвет, форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество
зубов и их расположение, положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной
или вертикальной плоскостях).

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в два этапа: до и
после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей можно с
уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов. При
оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или наличие
вторичного кариеса, эстетический оптимум. Курение, а также применение различных красителей
(крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению цвета зубов.

Оценка состояния пародонта

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение

подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости
рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие
твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета.

При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба.
При ряде заболеваний происходит рецессия (уменьшение объема) десны за счет сокращения,
укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение
внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 ― норма, 2:1 ―
патологическое состояние).

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического

градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман
поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от
анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине
поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки ― на 1/2, погружение, равное
полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки
зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

Одонтопародонтограмма представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его

опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в
результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся
следующие обозначения: N - без патологических изменений; 0 ― зуб отсутствует; 1/4 ― атрофия
первой степени; 1/2 ― атрофия второй степени; 3/4 ― атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4
относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит
удалению.
Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными
на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не
имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп
зубов.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как

Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее
устройство, компьютерный интерфейс и программа.

Определение подвижности зубов

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное
усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях.
Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального
положения.
I степень ― подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном
или дистальном
II степень ― в двух: в вестибуло-оральном или медиа-дистальном
III степень ― одновременно и в вестибуло-оральном, и в медиа-дистальном направлениях
IVстепень ― во всех направлениях, включая вертикальное

Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень

функциональной недостаточности пародонта.

Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии
физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо
определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние
резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие
другого вида прикуса или патологических изменений.
Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней
челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого
височнонижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах
из-за частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.

Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их
обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно.
Смещение в вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами
зубы отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или
обусловливает перемещение нижних резцов вперед и вверх.

Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебно-

диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве
нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения
(оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации
протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны
исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения,
позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить
рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер,
деформацию после травмы.

90. Особенности повторного протезирования больных, пользующихся съемными

протезами. Перебазировка протезов (клинические и лабораторные методы).
Противопоказания к клиническому методу перебазировки.

Причинами повторного протезирования в отдаленные сроки чаще всего являются:

 невозможность пользоваться протезами из-за плохой фиксации
 ухудшение жевательной эффективности из-за стираемости пластмассовых зубов
 снижение высоты нижней трети лица, приводящее к уменьшению объема полости рта, что
проявляется чувством неловкости и утомляемостью языка во время разговора
 нарушение четкости речи
 боли в области височно-нижнечелюстных суставов
 нарушение эстетики.

Показания к использованию методики дублирования:

- пациенты пожилого возраста, которые в течение длительного срока пользовались полными
съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти и были ими довольны, но в настоящее время
отмечают плохую фиксацию протезов и их изношенность;
- пациенты, у которых в анамнезе отмечается плохая адаптация и проблемы с пользованием
съемными протезами, если им показано изготовление копий наиболее удачных из предыдущих
протезов с внесением в конструкцию контролируемых изменений;
- ранее изготовленные непосредственные протезы, в тех случаях, когда необходима их замена по
причине резорбции кости после удаления зубов;
- изготовление новых протезов с восстановлением межальвеолярной высоты и сохранением
прежней формы базиса и размеров зубов;
- изготовление нового протеза при частых поломках старого (трещины, переломы базиса);
- желание пациента иметь несколько абсолютно одинаковых протезов.

Клинические этапы:
обследование пациента, постановка диагноза, определение плана лечения и выбор конструкции
протеза, изучение старых зубных протезов в полости рта и вне её, дублирование имеющихся
протезов, получение функциональных оттисков при жевательном давлении и в центральном
соотношении челюстей; проверка восковой конструкции протезов; припасовка и наложение
протезов.

Лабораторные этапы:
отливка моделей, изготовление воскового базиса, постановка искусственных зубов; окончательное
изготовление протезов (замена воска на пластмассу).
После обследования, постановки диагноза, составления плана лечения, изучения старых зубных
протезов приступаем к дублированию.
Пациент получает при повторном протезировании новые протезы идентичные тем, которыми он
пользовался ранее.

Использование методики дублирования полных съемных протезов при повторном протезировании

позволяет избежать или уменьшить проблемы адаптации к вновь изготовленным протезам, которые
незначительно конструктивно отличаются от протезов, изготовленных при первичном обращении
за ортопедической помощью.

К преимуществам данной методики относятся:

-уменьшение продолжительности лечения из-за сокращения клинико-лабораторных этапов
изготовления полных съемных протезов;
- быстрая адаптация к полным съемным протезам путём изготовления протеза похожего на ранее
изготовленный;
-уменьшение стоимости лечения из-за сокращения этапов при изготовлении и времени лечения в
клинике ортопедической стоматологии.

Если произошло несоответствие протезного ложа протезному базису вследствие атрофии костной
ткани, некачественного оттиска или ошибок технического характера (укорочение техником краев
базиса, порча модели в процессе работы и т. д.), исправить протез можно при помощи
перебазировки.

Существуют два метода — клинический и лабораторный.

Клинический метод
 Сначала на протезах проверяют прикус и производят обследование челюстей и протезов, при
этом обращают внимание на длину краев, объемность. Если в каких-либо участках края длиннее,
их укорачивают, если короткие, то наращивают самотвердеющей пластмассой.
 Затем с поверхности протеза, прилегающей к слизистой оболочке протезного ложа, снимают
слой пластмассы толщиной 1 мм. С края протеза и с вестибулярной поверхности (отступив от
края на 2—3 мм) фрезой или карборундовой головкой снимают только полировку.
Искусственные зубы смазывают вазелином и размещают самотвердеющую пластмассу в
пропорции: одна часть мономера и две части полимера. Промышленностью выпускаются
самотвердеющие пластмассы «Протакрил» и «Редонт».
 Во второй фазе набухания пластмассы, т. е. в фазе «тянущихся нитей», пластмассовое тесто
накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были
покрыты и края последнего.
 Через некоторое время (10—15 с) поверхность пластмассы становится матовой. В этот период
протез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюсти, слегка прижать и
предложить больному сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. При этом
излишки пластмассы выдавятся на вестибулярную поверхность базиса и в области мягкого неба.
Эти излишки необходимо убрать шпателем для замешивания цемента, осторожно отсекая их,
отступив 2—3 мм от края протеза.
 Затем оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов.
 В начале четвертой, резиноподобной, фазы полимеризации пластмассы протез выводится из
полости рта. Больному предлагают прополоскать рот содовым раствором, а протез на 10 мин
помещают в теплое место или в специальный аппарат, где окончание полимеризации проходит
при температуре 40—50 °С и давлении 3 атм.
 При обследовании базиса после перебазировки четко отображен микрорельеф слизистой
оболочки, функциональное оформление переходной складки, объемность краев.
 Обработка протеза заключается в сведении на нет выдавившихся излишков пластмассы; края
протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация протеза после перебазировки
значительно улучшается.

Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются заболевания слизистой

оболочки рта и непереносимость пластмассы.
При наличии таких противопоказаний перебазировку рекомендуется производить лабораторным
методом. Подготовка протеза проводится по той же методике, а слепок получают при помощи
сиэласта, дентола, тиодента или ортокора.
В лаборатории техник гипсует протез с оттиском прямым методом (оттиск сверху) в кювету, а после
удаления оттискного материала последний заменяет пластмассой и полимеризует ее.

Лабораторный метод перебазирования пластмассовых протезов имеет некоторые преимущества:

пластмассовое тесто не соприкасается со слизистой оболочкой, новый слой базиса получается
монолитным, не отличающимся от основного слоя пластмассы. Однако он имеет и недостатки. Так,
при лабораторном методе перебазировки не исключены технические ошибки. Кроме того, при
клиническом методе перебазировки больной через 20— 30 мин получает готовый протез, а при
лабораторном — в лучшем случае на следующий день.

91. Методы изготовления вкладок. Клинико-лабораторные этапы изготовления

вкладок прямым и косвенным способами.

Общие принципы формирования полостей под вкладки:

1. При подготовке полости зуба должны учитываться особенности методики изготовления будущей
вкладки.
2. Полости придается форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки.
3. Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления,
служащие ориентиром при введении вкладки.
4. Препарирование полости в зонах малой толщины твердых тканей должно проводиться с
осторожностью и с учетом топографии пульпарной камеры и возрастных особенностей.
5. В сформированной полости стенки не должны иметь поднутрений. Нависающие края полости
иссекаются на этапе препарирования либо нивелируются жидкотекучим композитом (flowable
composite), имеющим большую текучесть и эластичность по сравнению с традиционными
композитами. Один из этапов пререставрации — нивелирование поднутрений, так называемая
block-out техника, которая позволяет обеспечить создание геометрии полости, подходящей для
непрямой реставрации (должна иметь оптимально одинаковую толщину на всем протяжении).
6. Дно сформированной полости должно быть плоским. Для выравнивания дна полости зуба на
этапе пререставрации можно применять пакуемые композитные материалы.
7. Внутренние и внешние переходы границ отпрепарированной полости следует закруглить. Такое
формирование полости предотвращает развитие механических напряжений при будущей
реставрации и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки.
8. Минимальная глубина препарирования твердых тканей (толщина вкладки) должна составлять
не менее 1,5 мм для металлических вкладок и 2,0 мм для эстетических (керамических и
композитных).
9. Минимальная ширина вкладки на окклюзионной поверхности — не менее 2 мм для
премоляров и 2,5–3 мм для моляров, в том числе и в области перешейка.
10. Наружные стенки отпрепарированной полости должны слегка расходиться. Наиболее
подходящим, с точки зрения ретенции и прочности будущей реставрации, является расхождение
стенок с углом 6–10°.
11. При толщине твердых тканей бугра после препарирования полости менее 1,5 мм бугор во
избежание скола вследствие действия жевательной нагрузки следует перекрывать микропротезом.
Удаление большей части пораженного кариесом бугра и сохранение его меньшей неповрежденной
является ошибкой, так как это ведет к ослаблению будущей реставрации вдоль окклюзионного края
на нисходящем скате бугра.
12. Наряду с приданием полости нужной формы, препарирование должно обязательно включать
тщательное удаление патологически измененных твердых тканей зуба, в том числе и
декальцинированную меловидную эмаль. Для контроля качества удаления пораженных тканей
могут применяться специальные красители — кариес-детекторы (Canal Blue (VDW), Caries Marker
(VOCO), SNOOP (Pulpdent), Caries Detector (Kuraray) и др.).
13. При наличии в одном зубе нескольких полостей среднего размера их следует объединять в одну
полость сложной конфигурации.

Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки

зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы:
• с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл
(методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом
формования), на керамику (методом литьевого прессования);
• моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи
зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели;
• компьютерного фрезерования вкладок из керамики.

К-Л этапы (непрямой метод):

Клинические этапы Лабораторные этапы

I посещение
– обследование пациента; – дезинфекция оттисков;
– выбор рационального метода – изготовление рабочей модели;
зубопротезирования; – загипсовка моделей в
– обсуждение результатов лечения с пациентом; окклюдатор/артикулятор;
– проведение анестезии; – подготовка образца к моделировке вкладки;
– изоляция рабочего поля и контроль – моделировка восковой репродукции вкладки;
слюнотечения; – при необходимости — – литье вкладки по восковой репродукции в
ретракция десневого края; литейной лаборатории;
– формирование полости; – припасовка вкладки на модели и
– регистрация окклюзионных взаимоотношений предварительная ее обработка
челюстей;
– получение оттиска рабочей области;
– получение оттиска зубов антагонистов и
отливка вспомогательной модели;
– изготовление провизорной реставрации
II посещение
– извлечение провизорной реставрации; – окончательная (финишная) обработка вкладки
– припасовка вкладки в полости рта;
– коррекция окклюзионных взаимоотношений;
– фиксация провизорной реставрации
III посещение
– изоляция рабочего поля и контроль
слюнотечения;
– извлечение провизорной реставрации;
– фиксация вкладки; -
– удаление излишков фиксирующего материала
и полировка границ реставрации;
– повторная оценка окклюзионных контактов и
краевой адаптации вкладки
92.Особенности проведения стоматологической реабилитации больных с дефектами
зубных рядов (хирургические, терапевтические, ортодонтические,
комбинированные методы лечения).

Хирургическая реабилитация заключается

 Удаление зубов не подлежащих лечению, коррекцию альвеолярного отростка (при наличии
экзамтозов) или гребня ( при неудовлетворительных условиях для фиксации и ставилитации
зубных протезов)
 Коррекция десны с формированием зенитов или изменения биотита десны, при эстетической
реабилитации (Когда нам нужно поставить красивые виниры, а десна не равномерная)
 Имплантация тоже является подготовительным этапом к протезированию (Так как мы
реабилитируем посредством отпоры на имплантат)
 Удаление переапикальных образований ( кист) у опорных зубов. Так как условие для того, чтобы
взять зуб под Опору - отсутствие воспалительных явлений и равномерная переапикальная щель
на всем протяжении. Всех очагов хронических восполнений

Терапевтическое - ну естественно подготовка зубов к протезированию

 Депульпирование зубов показано, если угол наклона опорного зуба слишком большой
( деформация)
 Лечение кариеса. Вообщем санация
 Профессиональная гигиена ( это сейчас по закону задача терапевтов) введение в ремиссию
обострений пародонтита
 Потому как ставить коронки на восполенную десну невозможно. Противопоказанием к
ретракция

Реабилитация не возможна без междисциплинарного ведения. По законодательству 2011 года всю

ответственность за состояние здоровья при протезировании несёт ортопед. И очень важно чтобы он
грамотно спланировал все манипуляции, которые необходимы. Четко описал все в карте для других
специалистов
93.Ортопедическая стоматологическая реабилитация лиц с повреждениями челюстно-
лицевой области.

Распределение больных на клинические группы

I группа. Больные с дефектами и деформациями верхней челюсти.

II группа. Больные с дефектами лица и орбиты глаза.
III группа. Больные с сочетанными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.

Лечение больных первой группы ведется в три этапа.

1 этап - изготовление непосредственного протеза в виде защитной пластинки или частичного

съемного протеза (изготавливается до операции и накладывается в полости рта пациента в период
операции)

Непосредственные резекционные протезы будут выполнять

следующие функции
 Восстановление эстетики лица больного
 Улучшение жевательной функции
 Восстановление функции речи и звукообразования
 Нормализация функции дыхания
 Подготовка полости рта и мягких тканей операционного поля
 к изготовлению формирующего протеза

2 этап - это изготовление формирующего резекционного, протеза в течение 15-30 дней после
операции. Главная задача этой ортопедической конструкции обеспечить пациенту функцию
жевания, речи, глотания, после заживления операционной раны и подготовка протезного ложа для
постоянного протеза.

3 этап - изготовление постоянного резекционного протеза с обтурирующей частью в течение 150-180

дней после операции. Главная задача этой ортопедической конструкции – обеспечить
удовлетворительное восстановление акта жевания, речи, глотания. Этот протез обеспечивает
эстетический оптимум, благодаря чему больной может находиться в социуме

При дефектах лица и орбиты глаза несомненно на первый план выступает эстетический недостаток.
Эктопротезирование является одним из методов косметической и психической реабилитация
больных с дефектами лицевой области. Лечение больных второй группы с дефектами лица и орбиты
глаза проводится после заживления раны через 150-180 дней после операции эктопротезами.

Лечение больных третей группы с сочетанными дефектами и деформациями челюстно-лицевой

области это
 изготовление непосредственного протеза (изготавливается до операции и накладывается в
полости рта пациента на операционном столе)
 формирующего резекционного протеза через 15-30 дней.
 после заживления раны через 150-180 дней изготовление постоянного резекционного
протеза с обтурирующей частью для верхней челюсти, изготовление и наложение
эктопротеза лица.

94.Алгоритм проведения проверки конструкции полных съемных протезов. Адаптация

больного к зубным протезам.

Проверка конструкции протеза складывается из:

 осмотра моделей челюстей
 проверки зубов в окклюдаторе или артикуляторе
 проверки воскового шаблона с зубами в полости рта

 Сначала оцениваются рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов.
На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. Должны быть изолированы
 некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый
сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.

 Оценка границы базисов:

Во-первых: по толщине они должны быть как край функционального оттиска.
Во-вторых: они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.
В-третьих: они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза

На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и
щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в
мягкое).
На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит уздечку нижней губы и
щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со
стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.

 Проверка балансировки (балансировка – неравномерное прилегание базиса к протезному

ложу, такого быть не должно)
 Оценка постановки зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю,
правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона).
 После тщательной проверки в артикуляторе, протезы снимаются с моделей и
дезинфицируются. Проводится проверка в полости рта
 Осмотр лица пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как
выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли
мышцы.
 Осмотр полости рта с протезом. Проверка положение границ базиса (они плотно прилегают к
слизистой). Ещё раз проверить, не балансирует ли протез.
 Оценка положения окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой
линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.
 Оценка/осмотр: совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами,
и имеет ли каждый зуб по два антагониста.
 Оценка/осмотр: создана ли сбалансированная окклюзия. т.е. контактирует ли одинаковое
количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой,
передней).
 Проверка высоты нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя.
(измерить расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии)
 Использование речевой пробы. При произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно
касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу
преддверья рта (сухой в мокрую). Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента
не будет проблем с произношением этих звуков.
 Проверка эстетики. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При
улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.
 Оценка пациентом (с помощью зеркала). После одобрения пациента восковой базис отдается
технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.

Адаптация к протезам согласно данным В.Ю.Курляндского можно рассматривать как проявление

коркового торможения, наступающего в различные сроки — от 10 до 33 дней и зависит она от
многих факторов, главным из которых является тип высшей нервной деятельности.
На сроки адаптации пациента к протезам влияют:
а) степень фиксации и стабилизации протеза
б) наличие или отсутствие болевых ощущений
в) особенности конструкции протезов.

• I фаза - раздражения (1-ые сутки). Наблюдается в день сдачи протеза. Эта фаза характеризуется
фиксированием внимания пациента на используемом для протеза препарированном зубе (зубах)
или на протезе как инородном теле.
Раздражение выражено в виде:
а) повышенной саливации
б) измененной дикции и фонации
в) появление шепелявости
г) потери или уменьшении жевательной возможности
д) напряженного состояния губ и щек
е) появления рвотного рефлекса

•II фаза - частичного торможения (от 1-го до 5-го дня).

Характерные особенности этой фазы:
а) саливация приходит к норме
б) дикция и фонация восстанавливаются
в) напряженное состояние мягких тканей исчезает
г) рвотный рефлекс (если он был) угасает
д) жевательная мощность начинает восстанавливаться

•III фаза - полного торможения. Наступает в период от 5-го до 33-его дня после получения протеза.
Характерные особенности этого периода:
а) пациент не ощущает протез как инородное тело, а, наоборот, не может оставаться без него
б) наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной
окклюзии
в) функциональная мощность максимально восстановлена

95.Дезинфекция, предстерилизационная обработка(очистка) и стерилизация

инструментов и материалов в клинике ортопедической стоматологии.

Предстерилизационная очистка
Предстерилизационной очистке подвергают все изделия и инструменты перед стерилизацией с
целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также следов лекарственных
препаратов. Разъёмные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде.
Процедура очистки осуществляется ручным или механизированным (с помощью специального
оборудования) способом. Щётку для предварительной очистки ручным способом лучше выбрать с
длинной ручкой.

Механизированную очистку проводят струйным или ротационным методами, ёршеванием или с

применением ультразвука с использованием поверхностно-активных веществ.

Идеальный метод - ультразвуковая очистка в дезинфицирующем растворе. Очиститель работает с

закрытым баком, что предупреждает разбрызгивание раствора. Раствор необходимо заменять
регулярно, а при частом использовании - ежедневно.

Дезинфекция
Дезинфекцию изделий медицинского назначения и поверхностей помещений и оборудования
проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - вирусов (в
том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции), бактерий (включая
бактерии туберкулеза), грибов (включая грибы рода Кандида). Однако дезинфекция не всегда
эффективна в отношении споровых форм микроорганизмов. Дезинфекции подлежат все
медицинские изделия, которые используются в процессе лечения и контактируют с пациентом.

Стерилизация
Стерилизация - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение всех микроорганизмов на
любом объекте или инструменте. Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с
раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные
виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой
оболочкой и могут вызывать её повреждения.

СПОСОБЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ:
• Автоклавирование (под давлением пара
Общепринятых режима паровой стерилизации два:
Жесткий: 132 °С при 2 атм. на 20 минут.
Щадящий: 120 °С при 1,1 атм на 45 минут.)
• Газовая стерилизация этиленоксидом.
• Стерилизация сухим жаром (60 мин 180 °С)
• Химический стерилизатор (Используют пероксид водорода, надкислоты и другие
дезинфицирующие средства, разрешенные для медицинского применения.
Метод рекомендован для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла,
коррозионно-стойких металлов. Химическим автоклавом пользуются только в хорошо
проветриваемом помещении)

Автоклав имеет встроенный парогенератор и не требует подключения к канализации и водопроводу.

Эффективность стерилизации проверяют с помощью индикатора стерильности.

96.Показания и противопоказания к ортопедическому лечению травм и заболеваний

челюстно-лицевой области.

Показания
переломы челюстей, костей лица, дефекты челюстей и лица, деформации челюстей, поражения
височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденные и приобретенные дефекты твердого и
мягкого неба, альвеолярного отростка и губы.

Задачи челюстно-лицевой ортопедии:

1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий
2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами
3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей
4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей
5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов

Противопоказаниями для проведения пластического хирургического вмешательства в челюстно-

лицевой области являются:

I группа - местные:
· Наличие пиодермии, дерматитов, экземы, стоматитов;
· Острые или обострение хронических гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой
области;
· Регионарные лимфадениты;
· Риниты, ларингиты, тонзиллиты и др. воспалительные заболевания органов по соседству с
областью операционного поля в острой фазе.

II группа – общие:
· Острые или обострение хронических инфекционных заболеваний, СПИД;
· Расстройства желудочно-кишечного тракта;
· Субфибрилитет;
· Общее недомогание;
· Хронические заболевания паренхиматозных органов (сердца, печени, почек, легких, головного
мозга, эндокринных органов) в стадии декомпенсации;
· Заболевания крови (лейкоз, коагулопатия);
· Психические нарушения. (вариабельно)

97. Меры предосторожности и личной защиты медицинского персонала на

стоматологическом приеме.

Ключевые правила техники безопасности в стоматологии для практикующего врача.

 вести приём в спецодежде (халат/хир. костюм, колпак, маска);
 использовать индивидуальные средства защиты (резиновые перчатки, защитные
очки/щиток);
 надевать новую маску через четыре часа, проводить кварцевание, проветривание кабинетов;
 применять только стерильные инструменты;
 обрабатывать наконечник салфеткой, смоченной 6%-й перекисью водорода, после каждого
приёма;
 во время сепарации зубов пользоваться защитной головкой;
 в случае ранения рук обработать кожу дезинфицирующими средствами и продолжать работу
в медицинских перчатках, напальчниках для обеспечения безопасности;
 не оставлять работающими бормашины, электроплитки, если в этом нет необходимости.
После завершения смены персонал кабинета должен привести рабочее место в порядок, выключить
вентиляцию и оборудование, снять спецодежду и убрать в соответствующее место. Марлевые
повязки сдаются на санитарную обработку. Для безопасности в стоматологии ежедневно должна
осуществляться влажная обработка всех помещений, раз в месяц – генеральная уборка,
включающая мытье стен, полов, дверей, подоконников, окон с внутренней стороны.

Поскольку необходимо также обеспечить электробезопасность на рабочем месте, в

стоматологических кабинетах нельзя:
 работать на неисправном оборудовании, без заземления;
 оставлять без присмотра аппараты, приборы, устройства, подключённые к электросети;
 хранить в непосредственной близости к электронагревательным элементам вату, спирт и
прочие легковоспламеняющиеся вещества;
 работать без инструктажа по технике безопасности.

Требуемый уровень инфекционной безопасности сотрудников стоматологии достигается, благодаря

выполнению правил защиты на рабочем месте:
 Все ёмкости для дезинфекции под использованные материалы, инструменты, должны
маркироваться.
 Все заострённые инструменты и средства индивидуальной защиты могут открываться только
перед началом какой-либо операции.
 Инструменты и оборудование проходят стерилизационную и дезинфекционную обработку
сразу после того как были использованы.
 Острые, колющие инструменты содержатся в отдельных ёмкостях для безопасности. Таковые
должны находиться на уровне глаз, не дальше расстояния вытянутой руки в соответствии с
нормами безопасности в стоматологии.
 Содержимое контейнеров для сбора игл и острых предметов должно выбрасываться
своевременно.
 Средства индивидуальной защиты работников должны находиться в доступном месте, чтобы
их можно было вовремя применить. Данное действие обязательно при осуществлении
инвазивных процедур, оперативных вмешательств.
 Состав и состояние индивидуальных средств защиты (водонепроницаемые повязки разных
размеров для работников со ссадинами, травмами кожи, непрокалываемые стерильные,
нестерильные перчатки необходимых размеров, маски, респираторы, бахилы, предметы для
защиты органов зрения и т. д.) должны строго отслеживаться.
 Сотрудники стоматологии должны соблюдать чистоту и порядок на своём рабочем месте.
 Рабочее состояние оборудования, техники, остальных устройств обязательно периодически
подвергается контролю.
 Руководителю доносится информация, если требуется замена средств индивидуальной
защиты. Это может произойти по причине выявления их непригодности, изъянов, поломок
медицинской техники, устройств, освещения.

98. Осложнения, клинические и технологические ошибки при лечении больных

несъемными конструкциями зубных протезов.

ВКЛАДКИ

• Ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;
- неполное удаление инфицированного дентина;
- препарирование полости зуба без учета создания ретенционных пунктов;
- недостаточное снятие твердых тканей;
- отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на 1/2;
- глубокое поддесневое препарирование;
- препарирование с наличием поднутрений;
- получение нечеткого оттиска;
- препарированная полость не защищена временным материалом;
- неумение оценить качество изготовленной вкладки;
- погрешности в припасовке вкладки;
- погрешности при фиксации вкладки.
• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- травматический ожог пульпы;
- нарушение фиксации;
- вторичный кариес;
- отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки;
- трещины и сколы вкладки;
- травматический периодонтит.

КОРОНКИ
• Ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;
- чрезмерная конусность культи коронки зуба;
- недостаточная конусность культи коронки зуба;
- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;
- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;
- глубокое поддесневое препарирование;
- получение нечеткого оттиска;
- отсутствие временных коронок;
- неумение оценить качество изготовленной коронки;
- погрешности в припасовке коронки;
- погрешности при фиксации.

• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- механическая и термическая травма пульпы;
- недостаточная фиксация;
- пришеечный кариес;
- некроз твердых тканей под коронкой;
- травматический периодонтит;
- гингивит.
- расцементировка
- сколы керамического покрытия (из-за напряжения в каркасе/слишком тонкого каркаса/прегрева
металла)

ШТИФТОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ
• Ошибки:
- недостаточное высушивание корневого канала;
- применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба
- наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала;
- недостаточное обезжиривание штифта;
- введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины;
- закручивание активного штифта более чем на пол-оборота;
- недостаточное раскрытие корневого канала;
- отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

• Осложнения:
- нарушение фиксации;
- развитие кариеса корня;
- перелом корня зуба или штифта;
- перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического
периодонтита.

МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
• Ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;
- чрезмерная конусность культи опорных зубов;
- недостаточная конусность культи опорных зубов;
- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;
- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;
- глубокое поддесневое препарирование;
- отсутствие соосности опорных зубов;
- получение нечеткого оттиска;
- отсутствие временных мостовидных протезов;
- изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов;
- неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза;
- погрешности в припасовке протеза;
- плохо выверены окклюзионные контакты;
- погрешности при фиксации.

• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- травматический ожог пульпы;
- нарушение фиксации;
- пришеечный кариес;
- некроз твердых тканей под искусственной коронкой;
- травматический периодонтит;
- гингивит;
- пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.

К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении

одиночных коронок, следует отнести:
• развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзионных соотношений,
воссоздаваемых на промежуточной части протеза;
• травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по
вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой
оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой;

99. Осложнения, клинические и технологические ошибки при лечении больных

съемными конструкциями зубных протезов.

СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ

• Ошибки:
- ошибки при определении центрального соотношения челюстей;
- ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть,
тяжи и уздечки, переходная складка);
- неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора от-тискного материала -
значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки,
разлитая гиперемия альвеолярного отростка);
- неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;
- недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению
к вершине альвеолярного гребня;
- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;
- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
- повреждения модели;
- деформация модели при прессовании пластмассы;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных
осмотров;
- множественные коррекции.

• Осложнения:
- плохая фиксация и устойчивость протезов;
- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении
центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;
- баланс протеза;
- перегрузка пародонта опорных зубов;
- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;
- декубитальные язвы, эрозии;
- травматический папилломатоз;
- образование "болтающегося" альвеолярного гребня.

БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ
• Ошибки:
- неправильное расположение экваторной линии при проведении парал-лелометрии;
- ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);
- погрешности при снятии оттиска;
- погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
- повреждение гипсовой модели;
- деформация модели при прессовке пластмассы;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных
осмотров;
- множественные коррекции.

• Осложнения:
- плохая фиксация и стабилизация протезов;
- нарушение дикции;
- поломка протеза и кламмеров;
- баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;
- перегрузка пародонта опорных зубов;
- гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;
- множественные коррекции.

100. Этика и деонтология в клинике ортопедической стоматологии.

Деонтология ― это система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и

поведения специалиста. Теоретической основой деонтологии является врачебная этика -правила
и нормы взаимоотношений между медицинскими работниками, больными и их родственниками, а
также между коллегами в медицинском коллективе и целыми медицинскими учреждениями.

Врачебная этика и деонтология базируются на двух основных принципах:

 не создавать дополнительной нагрузки на психику больного при обследовании и лечении;
 активно воздействовать на психику больного с целью устранения излишнего эмоционального
напряжения.
Нормальные взаимоотношения врача и больного должны сочетать четыре основных компонента:
 поддержка;
 понимание;
 уважение;
 сочувствие.

Типы моделей взаимоотношений врач-пациент:

1. Модель технического типа
Врач полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение - за
пациентом.
«+» пациент сам принимает решения о своём дальнейшем поведении;
«-» врач превращается в техника, который соединяет трубы и промывает системы, не мучаясь
никакими вопросами.

2. Модель сакрального типа

Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача.
Большая моральная ответственность за судьбу пациента. Пациент лишён возможности выбирать
дальнейшую судьбу.
3. Модель коллегиального типа
Врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации
болезни и сохранении здоровья. Врач – это друг. Доверие играет решающую роль. «+» равенство и
уважение между врачом и пациентом;
«-» на практике не возможен.

4. Модель контрактного типа

Основана на контракте или соглашении. Две группы людей действуют на основе взаимных
обязательств и взаимной выгоды.
«+» осуществляется подлинное разделение морального авторитета и ответственности.

Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врач перед
началом лечения должен получить информированное согласие пациента.

Важнейшие деонтологические факторы в работе врача стоматолога-ортопеда, влияющие на

положительный исход ортопедического лечения патологических состояний зубочелюстной
системы:
 использование медикаментозных средств для снятия психоэмоционального напряжения;
 исключение боли при одонтопрепарировании;
 изготовление временной конструкции с целью защиты зубов с живой пульпой от
термических и микробных факторов, восстановления у больного эстетического и
функционального оптимума;
 после наложения протеза необходимо ознакомить больного с особенностями адаптации,
ухода и гигиены полости рта;
 после снятия "старых" несъемных конструкций, как правило, врачу приходится проводить
дополнительное препарирование зубов, поэтому в тактичной форме нужно объяснить
больному необходимость дополнительного сошлифовывания тканей зуба из-за
происходящих во времени атрофических процессов в пародонте, при этом нелишне
подчеркнуть, что данное вмешательство не является следствием ошибок и некачественного
протезирования предыдущим врачом.