ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по практическому занятию для студентов

Учебная дисциплина «Внутренняя медицина, в т.ч. эндокринология »

Практическое занятие «ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ»

Курс IV Факультет: медицинский

Специальность: 222" Медицина"

Утверждено
на методическом совещании кафедры
______________ Протокол № ____

Зав. кафедры проф. Ю.И. Карпенко

Одесса
 2

I. Актуальность темы
Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии, а также легочного сердца имеет
огромное значение для современной медицины. Это, в первую очередь, угрожающие, даже
критические состояния, которые нуждаются в быстрых действиях со стороны врача.

ІІ. Цель занятия

Уметь диагностировать и проводить лечебно-профилактические мероприятия при легочном
сердце и тромбоэмболии легочной артерии.

Для реализации цели учебы необходимы базисные знания:

Знать:
- определение понятия тромбоэмболии легочной артерии и легочного сердца (ЛС);
- заболевания, которые приводят к развитию тромбоэмболии легочной артерии;
- патогенез и классификацию легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;
- клинические признаки легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- методы лабораторного и инструментального обследования больных, критерии ЭКГ и
рентгенодиагностики;
- принципы лечения больных с ЛС и ТЭЛА.

Уметь:
- провести клинико-лабораторную диагностику тромбоэмболии легочной артерии;
- правильно сформулировать диагноз;
- назначить индивидуальное лечение больному с ТЭЛА.

ІІІ. Задание для самоподготовки студента к занятию

Информацию для повышения уровня базисных знаний можно найти в следующих учебниках:

Литература:
1. 1. Внутрішня медицина. Ч. ІІ Кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання
внутрішньої медицини. [посібник] / [М.А. Станіславчук та ін.] ; за ред. проф. М.А.
Станіславчука. – Вінниця: ТОВ «Вінницька міська друкарня», 2014. – 468 с.
2. Ю. М. Мостовий. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань
внутрішніх органів. Київ: Центр ДЗК, - 2016. - 616 с.
Дополнительная:
1. УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ, ПЕРВИННОЇ,
ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ
(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_614_LegGipert/2016_614_YKPMD_LegGipert_dor.p
df
1. АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_614_LegGipert/2016_614_AKN_LegGipert.pdf
2. Наказ МОЗ України від 27 червня 2013 р. № 555 «Про затвердження впровадження
медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при
хронічному обструктивному захворюванні легень». Уніфікований клінічний протокол
 3
первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені».
3. Наказ МОЗ України від 15 січня 2014 р. № 34 «Про впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги
«Гіпертонічний криз», ««Раптова серцева смерть», «Гостра дихальна недостатність»,
«Гіповолемічний шок», «Гострі отруєння», «Тромбоемболія легеневої артерії».

IV. Контрольные вопросы:

1. Определение ТЭЛА
2. Определение понятия «легочное сердце»
2. Классификация ТЭЛА и легочного сердца
3. Этиология, факторы патогенеза.
4. Основные клинические симптомы.
5. Программа обследования больного при ТЭЛА, включая лабораторные и
инструментальные исследования, ЭКГ.
6. Дифференциальная диагностика легочной и сердечной недостаточности.
7. Основные направления и методы лечения ТЭЛА.
8. Вопрос диспансеризации и санаторно-курортного лечения больных с ТЭЛА.

V. Ориентирована карта для самоподготовки

№ пСодержание и последовательность учебных действий Указания к учебным действиям

Знать диагностические возможности для выявлении Составить план обследования больного
ТЭЛА, острого и хронического легочного сердца
Знать основные клинико-инструментальные,
Написать критерии диагноза ТЭЛА.
рентгенологические, лабораторные данные Решение тестовых задач
заключительного контроля
Уметь применять усвоенный в клинической практике Записать клинический диагноз
обследованного больного.
Выписать рецепты.

Задание для УИРС:

Участие студентов в подборе и изготовлении иллюстративного материала.
Написать реферат на тему: «Дифференциальная диагностика легочной и сердечной
недостаточности».
Задание для НИРС:
Составить таблицу безотлагательной терапии при ТЭЛА на догоспитальном этапе и в стационаре.

Определение: легочное сердце (ЛС) – синдром, который характеризуется гипетрофией и

дилатацией правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения,
которая развилась в результате заболевания бронхов и легких, поражения легочных сосудов
или деформации грудной клетки.
 4

Этиология
Острое легочное сердце развивается при первичном тромбозе или эмболии легочной
артерии и ее ветвей, а также при спонтанном пневмотораксе, астматическом состоянии,
распространенной пневмонии.
Подострое легочное сердце развивается в результате рецидивирующей эмболии ветвей
легочной артерии, легочных васкулитов, опухолей средостения, карциноматоза легких, а
также при внелегочных заболеваниях, таких, как полиомиелит, миастения, которые
приводят к нарушению вентиляции легких.
В развитии хронического легочного сердца выделяют 3 группы заболеваний:
1) Болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы (хронический обструктивный
бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез
легких, силикоз, легочный фиброз и грануломатозы легких разной этиологии).
2) Болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности, кифосколиоз и
другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики,
плевральный фиброз, нервномышечные заболевания (полиомиелит), парез диафрагмы,
ожирение и др.
3) Болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, повторные
тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты, атеросклероз легочной артерии,
опухоли средостения, аневризма аорты и др.
Основной причиной является хронический обструктивный бронхит, на долю которого
приходится 70-80% всех случаев хронического легочного сердца. Доля фибронозно-
кавернозного туберкулеза и силикоза – 15-20%; на все другие причины приходится 4-5%.

Патогенез
В основе патогенеза легочного сердца лежат: гиповентиляция, нарушение
распределения крови и перфузии, которая ведет к легочному шунту и гипоксии,
недонасыщению, гиперкапнии и ацидозу. Они способствуют развитию полиглобулии,
гиперволемии, расширению правого желудочка, гиперкинезии, легочной гипертензии и
гипертрофии правого желудочка, а в итоге – недостаточности правых отделов сердца.

Патологическая анатомия
Признаками легочной гипертензии является гипертрофия мышечных элементов
средней оболочки артерий и артериол или ее склероз, атеросклероз интимы сегментарных и
субсегментарных артерий. В стенках раздутых альвеол оказывается коллагенизация
капилляров, сужение или запустение их просвета.
Объем сердца увеличивается за счет гипертрофии миокарда и расширения правых его
полостей. Толщина стенки правого желудочка в его основе становится более 5 мм (в норме
3,3-4,9 мм). При декомпенсации в миокарде правого желудочка и предсердия оказываются
резко выраженные признаки дистрофии (обычно жировой), появляются участки
микромиомаляции, возможно развитие очагового кардиосклероза. Печень увеличена,
полнокровна, в почках и селезенке цианотичная индурация, асцит, анасарка.

Классификация
По Б.Е.Вотчалу (1964) легочное сердце определяется:
По течению:
 5
1. Острое (развитие в течение нескольких часов, дней),
2. Подострое (развитие в течение нескольких недель, месяцев),
3. Хроническое (развитие в течение нескольких лет).
По этиологии:
1. Бронхопульмональное,
2. Торакодиафрагмальное,
3. Васкулярное.
По степени компенсации:
1. Компенсированное,
2. Декомпенсованое.

По степени выраженности давления в легочной артерии различают 4 стадии легочной

гипертензии:
I степень – давление в легочной артерии составляет до 50 мм рт. ст.,
ІІ степень – 50-75 мм рт. ст.,
ІІІ степень – 75-100 мм рт. ст.,
ІV степень - выше 100 мм рт. ст.

Клиника
Для острого легочного сердца характерны внезапные боли за грудиной, резкая
одышка, набухание шейных вен, усиленная пульсация в 2-3 межреберье слева, акцент ІІ
тона над легочной артерией с систолическим шумом, ритм галопа около мечевидного
отростка, возбуждение, часто - внезапная смерть (в 30-35% случаев).

Подострое легочное сердце характеризуется появлением внезапной умеренной боли

при дыхании, одышкой и тахикардией, головокружением или непродолжительным
коллаптоидным состоянием, кровохарканьем, симптомами плевропневмонии.

При хроническом легочном сердце жалобы на одышку, кашель с мокротой,

потливость, головную боль, боли в области сердца. При осмотре больных обнаруживают
диффузный “теплый” цианоз, одышку экспираторного или смешанного характера,
набухание шейных вен, особенно на выдохе, утолщение конечных фаланг (“барабанные
палочки”) и ногтей (“часовые стекла”), при выраженной декомпенсации: ортопноэ, отеки,
венозная сеточка на груди, пульсация в эпигастрии, которая исчезает на вдохе (за счет
гипертрофии правого желудочка), пульсация во втором межреберье слева.
При перкусии легких – коробочный звук, ограничение дыхательной подвижности
нижнего края, аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание с жестким оттенком и
удлиненным выдохом, рассеяные сухие и влажные хрипы, иногда расширение правой
границы сердца, глухость тонов сердца, акцент ІІ тона над легочной артерией. При развитии
правожелудочковой недостаточности – увеличение печени, асцит.

Лабораторные данные
Общий анализ крови: повышение содержания гемоглобина, эритроцитоз, замедление
СОЭ. Биохимический анализ крови: увеличение содержания α 2- и γ-глобулинов, фибрина,
серомукоида, сиаловых кислот
ЭКГ
 6
Признаки гипертрофии миокарда правого предсердия (высокие зубцы Р в отведениях ІІ,
ІІІ, аVF, V1-V2) и правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо,
увеличение амплитуды зубца R в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2, опущение интервала S-T
книзу с одновременной выпуклостью вверх в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V 1-V2; отрицательного
зубца Т в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2.

Рентгенография: расширение диаметра легочного ствола более 15 мм в прямой

проекции, увеличение размеров правого желудочка и правого предсердия, ослабление
периферийного легочного рисунка.
 
Эхокардиография: основа неинвазивной диагностики легочного сердца. Допплер-ЭКГ-
метод, когда применяют непрерывную волну, дает возможность определить градиент
давления (ГД) на трикуспидальном клапане с пиковой скоростью потока регургитации,
используя уравнение Бернулли. Предполагая, что давление в ПП составляет 5 мм рт.ст.,
можно определить систолическое давление в ПЖ (давление в ПП плюс ГД на
трикуспидальном клапане), который отвечает систолическому давлению в ЛА. С помощью
этого метода можно оценить также диастолическое давление в ЛА, которое соответствует
сумме давления в ПП и конечного-диастолического ГД между ЛА и ПЖ.

Спирография: регистрирует различной степени выраженности рестриктивную,

обструктивную или смешанную дыхательную недостаточность. Оксигенометрия показывает
уменьшение насыщения крови кислородом, а исследования газового состава крови выявляет
увеличение парциального давления углекислоты и снижение кислорода.

Осложнения
1. Легочно-сердечная кома (в результате гиперкапнической энцефалопатии),
2. Кашлево-обморочный синдром – потеря сознания, сопровождающаяся судорогами на
высоте кашля в результате резкого ухудшения церебрального кровотока,
3. Язвы желудка и 12-перстной кишки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Установление диагноза «легочное сердце» основывается на данных общеклинического
исследования, ЭКГ и поликардиографии, непрямых и прямых методах измерения давления
крови в капиллярах сердца и легочной артерии, рентгенографии и рентгенокимографии,
эхокардиографии, спирографии, определения кислотно-основного состояния газов крови.
Часто приходится проводить дифференциальный диагноз признаков первичной
легочной гипертензии с пороками сердца, хроническими болезнями легких, тромбоэмболией
легочной артерии. Для первичной легочной гипертензии характерно длительное течение с
одышкой, цианозом, болями за грудиной. Тоны сердца усилены, акцент второго тона над
легочной артерией, одиночные сухие хрипы в легких. Рентгенологически обнаруживают
обеднение легочного рисунка, расширение правого желудочка, легочной артерии и ее ветвей
(правой и левой).
Для пороков сердца характерен анамнез, в котором имеются данные о врожденных
пороках сердца или перенесенном ревматизме. Объективно находят цианоз, одышку, отеки.
Аускультативно: в зависимости от вида порока - систолический или диастолический шум.
Рентгенологически: при митральном стенозе – сглаженность талии сердца, при
 7
недостаточности клапана – расширение тени сердца. В легких распространен легочный
рисунок. При легочной гипертензии и хронических заболеваниях легких в анамнезе
обнаруживают хронический обструктивный бронхит, туберкулез легких, цирроз легких,
пневмосклероз. Течение хроническое, с частыми обострениями. Присутствует кашель с
выделениями мокроты, одышка. Аускультативно: тоны сердца приглушены, в легких сухие и
влажные хрипы. Рентгенологически: отмечается расширение ветвей легочной артерии, в
легких – признаки основного заболевания. Сердце в норме.
При легочной гипертензии на фоне тромбоэмболии легочной артерии обнаруживают в
анамнезе расширение вен конечностей, недавно перенесены операции. Перебежал острый,
при поражениях мелких сосудов может рецидивировать. У больных обнаруживают
тахикардию, боли в груди, одышку, кровохарканье. Аускультативно: усилен сердечный
толчок, акцент второго тона над легочной артерией. Рентгенологически: при развитии
инфаркта легких треугольной формы тень.

Лечение
Основные направления лечебной программы при хроническом легочном сердце.
1) Терапия основного заболевания, которое уменьшает гипоксию и интоксикацию,
уменьшает поражение миокарда, улучшает вентиляционную функцию легких, снижает
уровень легочной гипертензии, улучшает бронхиальную проходимость и альвеолярную
вентиляцию
2) Сохранение оптимального режима физической и психической активности в
соответствии со степенью декомпенсации
3) Диетическое питание с уменьшением количества кухонной соли и жидкости,
повышенным содержанием магния, калию, витаминов, белка – стол 10 и 10а.
4) Для больных из декомпенсованим ХЛС – препараты 4 основных групп:
- диуретики;
- средства, стимулирующие инотропную функцию миокарда и
кардиопротекторы;
- препараты антиагрегантного и гипокоагулянтного действия;
- средства коррекции сосудистого тонуса.
5) Проведение коррекции гиперкапнии, оксигенотерапия.
6) Другие средства лечения ХЛС (традиционные и нетрадиционные).
7) Раннее начало лечения при условии исключения курения, профессиональных
вредных привычек и применения методов, которые повышают реактивность организма.
8) Непрерывность лечения, следующая между стационаром, поликлиникой,
санаторием.
9) Соответствие со стадией легочной гипертензии.

Коррекция гиперкапнии.
Основными мероприятиями коррекции гиперкапнии являются:
- Электростимуляция диафрагмы
- Применение прогестерона 2.5% раствор по 1 мл в/м на протяжении 1-3 недель
- Длительная вялотекущая экстракорпоральная мембранная оксигенотерапия (на
протяжении не менее 15 час/сутки)
- Гемосорбция
- Эритроцитофорез
 8

Оксигенотерапия.
Критерии назначения:
- артериальная гипоксемия (Ра О2 < 55 мм рт. ст.)
- умеренная гиперкапния (Ра Со2 > 45 мм рт. ст.)
- стойкая полицитемия
- тахипноэ (28-30 в мин.)
- стабильная легочная гипертензия при наличии симптомов декомпенсации
кровообращения, аритмии, кардиалгии, гипоксическая энцефалопатия.

Методика оксигенотерапии. Подача кислорода происходит через носовой катетер со

скоростью 2-3 л/мин. в покое и 4-5 л/мин. при физической нагрузке, отвечающей 35-40%
кислородно-воздушной смеси. Ночью поток кислорода увеличивается на 1 л/мин.
Длительность оксигенотерапии 15-18 часов в сутки. Критериями эффективности
оксигенотерапии является повышение РаСо2 больше 65 мм рт. ст. в покое и предотвращение
его снижения во время физической нагрузки ниже 55 мм рт. ст.
Прогноз при остром легочном сердце зависит от характера основного заболевания,
а при хроническом легочном сердце – неблагоприятный.

Тромбоэмболия легочной артерии

Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артериального
русла легких тромбом, первично образовался в венах большого круга кровообращения,
пораженных ПЖ или ПП сердца, который попал в сосуды легких с током крови.
Этиология: Причиной ТЭЛА является: отрыв венозного эмбола и закупорка им части
или всего русла легочной артерии. Условия, необходимые для формирования в сосуде
тромба, таковы:
1) Заболевание сердечно-сосудистой системы (активный ревматизм, особенно при
наличии митрального стеноза и мерцательной аритмии; инфекционный эндокардит;
гипертоническая болезнь; ИБС; миокардит Абрамова-Фидлера; тяжелые формы
неревматических миокардитов; кардиопатии, сифилитический мезоартрит).
2) Тромбофлебиты вен голеней.
3) Генерализованный септический процесс.
4) Злокачественные новообразования.
5) Сахарный диабет.
6) Обширные травмы и переломы костей.
7) Воспалительные процессы в малом тазе и венах малого таза.
8) Системные заболевания крови (полицитемия, некоторые виды хронических
лейкозов).
9) Синдром врожденной тромбофилии (врожденая тромботическая болезнь),
обусловленная аномалиями в системах свертывания, фибринолиза или тромбоцитарного
гемостаза, а именно:
а) дефицит антитромбина со снижением способности к инактивации тромбина и
активации факторов свертывания крови;
б) дефицит протеина С со снижением способности к инактивации активных факторов
по стенке сосудов в крови и к активации фибринолиза;
 9
в) дефицит протеина S с отсутствием условий для оптимальной активации протеина
С;
г) структурные и функциональные изменения формы прокоагулянта
(диспроконвертинемия, аномальный фибриноген);
д) недостаточность фибринолиза, структурная или функциональная;
е) дефицит синтеза эндотелием сосудов простациклина и повышение вследствие этого
внутрисосудистой агрегации тромбоцитов;
ж) дефекты плазменной мембраны тромбоцитов (болезнь псевдо Веллербренда).
10) Системные болезни соединительной ткани и системные васкулиты.
К факторам риска развития ТЭЛА относят преклонный возраст и сопутствующий ему
атеросклероз, наличие злокачественных опухолей, ожирение, варикозное расширение вен
нижних конечностей, а у женщин дополнительно еще беременность и прием
противозачаточных препаратов .
Патогенез:
1. Образование тромба в венах нижних конечностей, полостях сердца в результате
повышенного свертывания крови и замедления кровотока, отрыв и попадание эмбола в
легочную артерию.
2. Острое развитие легочной гипертензии (острое легочное сердце) в результате
внутрилегочных вазовазальних рефлексов и диффузного спазма прекапилляров,
повышенного образования в эндотелии сосудов тромбоксана (резко увеличивает агрегацию
тромбоцитов и вызывает спазм сосудов).
3. Выраженная бронхоконстрикция в результате легочно-бронхоспастичного рефлекса
и повышенного содержания в крови гистамина, серотонина.
4. Развитие легочно-сердечного, легочно-сосудистого и легочно-коронарного
рефлекса, который приводит к резкому снижению артериального давления, ухудшению
коронарного кровообращения.
5. Острая дыхательная недостаточность.
Тромбы, которые образовались при перечисленных выше условиях, оторвавшись от
стенки вены током крови, заносятся в легочную артерию, где застревают в одной из ее
ветвей. Свежий, рыхлый тромбоэмбол лечится плазмином, которым богата легочная ткань и
при этом возможно полное возобновление кровотока. При эмболии стромы сплошными
тромбами развивается локальный васкулит с образованием тромба и обтурацией просвета
сосуда. Легочная – артериальная окклюзия частично (при смертельной ТЭЛА – полностью)
блокирует кровоток в малом круге, вызывая генерализованный спазм сосудов малого круга и
бронхоспазм. В результате развивается острая легочная гипертензия, перегрузка правых
отделов сердца, аритмии. Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких справа налево
приводит к недостаточности оксигенования крови. Резкое падение сердечных выбросов и
гипоксемия в сочетании с вазостатичными реакциями приводит к ишемии миокарда,
головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА
является фибрилляция желудочков, которая развивается в результате острой перегрузки
правого желудочка и ишемии миокарда. При рецидивной ТЭЛА развивается васкулярное
хроническое легочное сердце.

Классификация:
В МКБ Х пересмотра тромбоэмболия легочной артерии находится под шифром I 26 -
Легочная эмболия.
 10
За течением (по времени развития симптомов) А.В.Аншилевич, Т.А.Сорокина (1983)
различают:
• Молниеносная (мгновенная) ТЭЛА (развитие симптомов в течение 1-5 мин.); острая
ТЭЛА (развитие симптомов в течение 1:00)
• подострую ТЭЛА (развитие симптомов в течение нескольких суток),
• рецидивирующую ТЭЛА (в случае рецидивов основных симптомов ТЭЛА).
В зависимости от объема отключения сосудистого русла легких:
• Малая ТЭЛА (обтурация до 25%)
• субмассивными (25-50%),
• массивную (51-75%),
• смертельную (более 75%),
В.С. Соловьев (1983) классифицирует ТЭЛА по тяжести течения:
• Массивная ТЭЛА диагностируется в том случае, если у пациента развиваются
симптомы шока или гипотонии (падение АД на 40 мм рт.ст. от исходного уровня в течение>
15 мин. Что не связано с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса);
• субмассивными ТЭЛА - в случае острой правожелудочковой недостаточности,
подтвержденная УЗИ;
• немассивная ТЭЛА -в случае стабильной гемодинамики без появления
правожелудочковой недостаточности по данным УЗИ сердца.
Примеры формулировки диагноза:
1. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Тромбоэмболия
легочной артерии, подострое течение. ХНК1, ДН ІІ. Кровохарканье.
2. Состояние после аденомэктомии предстательной железы. Рецидивирующая малая
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Инфаркт – пневмония нижних долей обоих
легких. ХНК1, ДН ІІ.

Клиника
Клиническая диагностика ТЭЛА заключается в поисках 5 синдромов:
1. Легочно-плевральный синдром – бронхоспазм, одышка, удушье, кашель,
кровохарканье, шум трения плевры, симптомы плеврального потовыделения, изменения на
рентгенограмме легких.
2. Кардиальный синдром – загрудинная боль, тахикардия, гипотензия или коллапс,
набухание шейных вен, цианоз, акцент ІІ тона и шумы над легочной артерией, шум трения
перикарда, изменения на ЭКГ – признак Мак-Джина-Уайта – S1-Q3-Т3, отклонение
электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого
предсердия и правого желудочка сердца.
3. Абдоминальный синдром – боль или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный синдром – потеря сознания, судороги, парезы.
5. Почечный синдром – симптомы анурии.
Ключ к диагнозу ТЭЛА заключается в постоянном поиске ее симптомов у пациентов
соответствующей категории.
Вторичными признаками ТЭЛА могут быть повышения температуры тела в
послеоперационном периоде (особенно на 3-10 день), лихорадка в условиях коечного
режима, “невыясненная” одышка, “невыясненная” боль в груди, мигрирующие пневмонии,
появление быстро преходящего плеврита (фибринозного или экссудативного, особенно
геморрагического), кровохарканья, ухудшение течения фоновых соматических заболеваний.
 11
Клиническое подозрение относительно ТЭЛА нуждается в лабораторном и
инструментальном подтверждении.

Лабораторно-инструментальная диагностика:
-общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия,
относительный моноцитоз, увеличение СОЭ.
В крови больных обнаруживают повышение содержания ЛДГ преимущественно
ЛДГ3, уровня билирубина, серомукоида, фибрина, гиперкоагуляции. В моче возможна
небольшая протеинурия.
- определение D-димера в крови методом ELISA - скрининговый показатель с целью
исключения немассивная ТЭЛА. В норме этот показатель равен <0,5 мкг / мл крови. Его
повышение увеличивает вероятность диагноза ТЭЛА
- рентгенография легких: характерно высокое стояние свода диафрагмы, расширение
корня легкого, сетчато-узловые затмение, плевральные наслоения, инфильтрация, выбухание
конуса легочной артерии, сглаживание талии сердца.
-ЭКГ: блокада правой ножки пучка Гиса, признак Мак-Джина-Уайта - P-pulmonale,
Q3S1T
-ЕхоКГ сердца: расширение и гипокинез ПЖ, изменение соотношений объемов ПЖ /
левый желудочек в пользу ПЖ, обусловлено выпячиванием межжелудочковой перегородки в
левый желудочек, расширение проксимальной части легочной артерии, увеличение скорости
трикуспидальной регургитации, расширение нижней полой вены и ее колабування на выдохе
менее 50 %.
- КТ-ангиография - лучший метод подтверждения наличия тромба в легочных
сосудах. Для больных высокого риска достаточно обычной (одно детекторной) КТ, для
больных невысокого риска - рекомендуется мультидетекторну КТ.
- Ангиопульмонография: "обрыв" сосудов, дефекты накопления артериального русла
легких, визуализация тромба.

Дифференциальный диагноз
В дифференциальной диагностике ТЭЛА с другими заболеваниями необходимо
помнить о вариабельности ее симптоматики, отсутствии постоянных четких
рентгенологически и электрокардиографических признаков, наличии гипоксии и легочной
гипертензии.
Чаще всего дифференциальный диагноз ТЭЛА придется проводить с инфарктом
миокарда, спонтанным пневмотораксом, пневмонией. Для инфаркта миокарда характерна
выраженная боль в грудной клетке, отсутствие кровохарканья и повышения температуры
тела. При инфаркте миокарда цианоз кожи не выражен, отсутствует кашель, шум трения
плевры, менее выражено снижение РАО2 в артериальной крови, на ЭКГ в 90-100% случаев
позитивные признаки инфаркта миокарда, нормальное давление в системе легочной артерии.
Для спонтанного пневмоторакса, как и для ТЭЛА, характерны боли в грудной клетке,
тахикардия. Однако при спонтанном пневмотораксе отсутствуют кровохарканье, повышение
температуры тела, цианоз кожи незначителен, отсутствуют: кашель, влажные хрипы в
легких, шум трения плевры. Для спонтанного пневмоторакса не характерен коллапс,
набухание шейных вен, изменения на ЭКГ. Повышение давления в системе легочной
артерии наблюдается не всегда.
 12
При пневмонии боль в грудной клетке, одышка незначительны, кровохарканье
отсутствуют. Пневмония протекает с повышением температуры тела, кашлем, влажными
хрипами в легких. Однако для пневмонии не характерны коллапс, набухание шейных вен,
изменения на ЭКГ, повышение давления в системе легочной артерии.

Алгоритм обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА высокого риска

(имеющиеся шок и / или гипотензия).
1. По возможности немедленно выполнить КТ - подтвердить наличие ТЭЛА и оценить
целесообразность проведения тромболизиса или тромбоектомии.
2. При отсутствии возможности выполнить КТ и в случае нестабильности пациента
провести ЭхоКГ сердца (при наличии перегрузки ПЖ рассмотреть целесообразность
проведения тромболизиса или тромбоектомии.

Алгоритм обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА невысокого риска

(отсутствуют шок и / или гипотензия).
1. При низкой или умеренной вероятности ТЭЛА по данным клинического
обследования определить уровень D-димера, по его нормального уровня - исключить ТЭЛА,
при повышении его уровня провести мультидетекторну КТ или равно детектирования КТ с
обязательным подтверждением отсутствия тромбов в глубоких венах нижних конечностей.
2. При высокой вероятности ТЭЛА по данным клинического обследования провести
мультидетекторну КТ.

Лечение. Лечение больных с ТЭЛА состоит из неотложной помощи на

догоспитальном этапе и предоставлении стационарной помощи.

Основные принципы неотложной помощи

1. Поддержание жизни (проведение стандартного комплекса СЛР в случае
диагностики клинической смерти)
2. Устранение вторичных рефлекторных реакций:
- гепарин 10000 ЕД в / в струйно
- фентанил 2,0 мл 0,005% раствора + фульсед 1,0 мл 0,5% раствора в / в струйно
медленно в случае бронхоспазма или
- небулизации 1 не были (2,5 мг - 2,0 мл) р-на вентолин.
3. Дофамин 0,5% 5 мл (25 мг) в 200 мл 0,9% раствора NaCl в / в капельно при
необходимости изотропной поддержки.
4. Норадреналина гидротартрат 1-2 мл 0,2% раствора на 200 мл 0,9% раствора NaCl в /
в капельно при необходимости вазопрессорнои поддержки.
В тяжелых случаях применяют многокомпонентную изотропную и вазопрессорную
терапию (дофамин + норадреналин + адреналин).
5. Антитромботическая терапия - в случае стабильной гемодинамики у больных
ТЭЛА стандартом антитромботической терапии является назначение НФГ или НМГ и
оральных (непрямых) антикоагулянтов. При нестабильной гемодинамике больные требуют
немедленного проведения тромболизиса или постановки кава-фильтра.
5.1. Тактика проведения гепаринотерапии: первая доза НФГ 5000 МЕ в / в струйно с
последующей в / в капельной инфузии на 200 мл 0,9% раствора NaCl из расчета 1680 МЕ / ч
с учетом АЧТВ. Доза гепарина в первые сутки составляет 30000-35000 МО.
 13
5.2. Лечебные дозы назначения НМГ:
• Эноксапарин (Клексан, Фленокс) - 100 МЕ (1,0 мг / кг) каждые 12:00;
• Фондапаринукс (Арикстра) - 5-10 мг 1 раз в сутки, п / ш.
Продолжительность гепаринотерапии составляет не менее 4-5 суток с одновременным
назначением оральных (косвенных) антикоагулянтов. Отмена гепарина происходит в случае
подбора адекватной дозы оральных антикоагулянтов под контролем протромбинового
времени в течение 2 последовательных дней.
5.3. Тактика назначения варфарина. Стартовая доза варфарина в первые 2 дня
составляет 10 мг / сут, для пожилых людей - 2,5 мг / сут. Контроль лечения проводится путем
определения протромбинового времени и МНО.
6. Тактика тромболизиса.
Показания к проведению тромболизиса:
• Массивная ТЭЛА с артериальной гипотонией;
• Массивная ТЭЛА с шоком;
• субмассивными ТЭЛА с симптомами острой правожелудочковой недостаточности.
Начинают тромболитическая терапия не позднее 6 ч. От появления клинических
признаков ТЭЛА, проводят в течение 48-72 ч.
• Стрептокиназа - нагрузочная доза 250 тыс. МЕ в течение 30 мин., В дальнейшем 100
тыс. МЕ / ч. В течение 12-24 ч.
• урокиназа - нагрузочная доза 4400 МЕ / кг массы тела в течение 10 мин., В
дальнейшем 4400 МЕ / кг массы тела в течение 24 часов.
• Альтеплаза - 100 мг в течение 2 ч.

Профилактика ТЭЛА возможна у угрожающего контингента, большинство которого

представлено пациентами, которые находятся на коечном режиме после операций, травм и в
результате тяжелых острых заболеваний. Развитие флеботромбозов возможно в условиях
гиподинамии и стресса, которые провоцируют состояние тромбофилии. Тенденция к
гиперкоагуляции усиливается при употреблении еды, которая содержит большое количество
животных жиров и холестерина.
Для профилактики флеботромбоза в дооперационном периоде назначают ЛФК,
седативные препараты, а в послеоперационном периоде применяют эластичную или
пневматическую компрессию голеней, эластичные чулки.
Медикаментозная профилактика флеботромбоза в послеоперационном периоде лучше
всего обеспечивается гепарином в дозе 500–1000 ЕД 2-4 раза/сутки в течение 5-7 дней.
Хорошее профилактическое действие имеют препараты декстрана: полиглюкины и
реополиглюкины по 400 мл в/в 1 раз в сутки.
В последние годы получил распространение метод хирургической профилактики
ТЭЛА с помощью зонтичных фильтров (ловушки для эмболов), которые устанавливаются в
инфраренальный отдел полой вены путем пункции яремной или бедренной вены.
Диспансеризация
Все больные, которые перенесли ТЭЛА, должны находиться под наблюдением не
менее 6 месяцев для своевременного выявления хронической легочной гипертензии, которая
развивается в 1-2% случаев в результате механического препятствия кровотока в малом
круге кровообращения.
Методическую рекомендацию составила асс. Моргун М.В.
Рецензент: доц. Крыжановский Ю.Н..