ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных

состояний

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
практического занятия для студентов

Учебная дисциплина «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Занятие № 3 «Коматозные состояния и неотложные состояния при

неврологической патологии »

Курс V Факультет стоматологический

Специальность 7.110.106. «Стоматология»

Утверждено
на методическом собрании кафедры
“26“ августа 2020 г.
Протокол № 1 .

Зав. кафедрой_________ Тарабрин О.А.

Одесса – 2020 г.
1.Тема № 3 «Коматозные состояния и неотложные состояния при неврологической
патологии »– 2 часа.
2. Актуальность темы: По данным отечественной и зарубежной литературы резко
увеличилось количество дорожно-транспортных происшествий, которые очень часто
сопровождаются тяжелой черепно-мозговой травмой. В результате ДТП развивается комы
различной степени тяжести, которые усугубляют течение ЧМТ. На ряду с этим коматозные
состояния сопровождают острые отравления, которые в последнее время увеличились в связи
с развитием химической промышленности и употребление населением беспорядочно
медицинских препаратов, а также употребление в пищу ядовитых грибов. В связи с этим
каждый врач любой специальности обязан оказать первую помощь при развитии коматозного
состояния любой этиологии
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), их причиной является внезапное
прекращение мозгового кровотока. Клиническая картина зависит от того, какая артерия и
какой участок головного мозга поражается.
*Ишемические инсульты составляют более 80% случаев ОНМК. Причиной ишемического
инсульта почти в 30 % является эмболия (наиболее часто эмболы образуются в полостях
сердца, аорте, сонных и позвоночных артериях).
*Геморрагические инсульты (внутримозговые или субарахноидальные) составляют 15 %
ОНМК.
*Транзиторные ишемические атаки являются эпизодами приходящей, локальной ишемии,
явления которой разрешаются в течение менее чем 24 часов и характеризуются повышенным
риском инсульта в будущем.
Психические расстройства:
*Делирий - острое преходящее нарушение когнитивной функции, вызванное каким-либо
физиологическим явлением.
*Деменция – хронические необратимые нарушения памяти и когнитивной функции,
вызванные органическим поражением ткани мозга. Самой частой причиной является
болезнь Альцгеймера. Кроме того деменцию могут вызывать множественные инфаркты,
болезнь Паркинсона, гидроцефалия.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели: /Ознакомиться с современным определением научных дострижений
относительно эпидемиологии, причин возникновения, диагностики, клиники и основных
направлений неотложной помощи и интенсивной терапии коматозных состояний ;
кровоснабжением головного мозга; психических расстройств и их причины./
3.2. Воспитательные цели: (ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучении
проблемы диагностики и лечения коматозных состояний; кровоснабжением головного мозга ;
уметь объяснить больному необходимость диагностики и лечения заболеваний, которые
сопровождаются значительными нарушениями сознания, вплоть до коматозного состояния;
лечением психических расстройств. /
3.3. Конкретные цели:
- знать:
1. постановки оро- и назогастрального зонда;
2. промывание желудка;
3. налаживание надёжного венозного доступа с помощью венозных катетеров
(периферических или центральных);
4. введение постоянного уретрального катетера (типу Фолея);
5. налаживание кислородных ингаляций;
6. подключение больного к мониторному наблюдению;
7. поддержка свободной проходности верхних дыхательных путей (положение головы,
оральные или назальные воздуховоды, ларингеальные маски и т.д.).
 8. факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);
9. классификацию ОНМК;
10. симптоматику ОНМК;
11. патогенез нарушения газообмена при ОНМК;
12. методы коррекции газообмена при ОНМК;
13. факторы риска аспираций;
14. алгоритм оказания первой медицинской помощи; диагностику острых психических
расстройств;
15. основные симптомы острых психических расстройств;
16. алгоритм оказания первой медицинской помощи;
3.4. На основе теоретических знаний по теме:
- овладеть методиками /уметь/:
1. постановки оро- и назогастрального зонда;
2. промывание желудка;
3. налаживание надёжного венозного доступа с помощью венозных катетеров
(периферических или центральных);
4. введение постоянного уретрального катетера (типу Фолея);
5. налаживание кислородных ингаляций;
6. подключение больного к мониторному наблюдению;
7. поддержка свободной проходности верхних дыхательных путей (положение головы,
оральные или назальные воздуховоды, ларингеальные маски и т.д.).
8. восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью приема Сафара;
9. вводить воздуховод;
10. вводить ларингиальную маску;
11. выполнять коникотомию;
12. проводить ИВЛ методом «изо рта в рот», мешком Амбу;
13. налаживать инсуфляцию кислорода через носовые катетеры и ротоносовую маску;
14. удалять инородные тела из дыхательных путей (прием Геймлиха);
15. катетеризировать периферические вены, собрать систему для в/венной инфузии;
16. диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения;
17. оказать неотложную помощь при ОНМК;
18. диагностировать острые психические расстройства;
19. применять алгоритм профилактики этих нарушений;
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

№
Дисциплины Знать Уметь
п/п
1. Предыдущие (обеспечующие):
1. Химия Химическое строение Определять коррозивные яды с
некоторых ядовитых веществ помощью лакмусовой полоски
2. Физика Физическое состояние
некоторых ядовитых веществ
3. Биологическая Пути биотрансформации яда в
химия процессе их метаболизма з с
возможностью образования
более токсических соединений
4. Анатомия Анатомическое строение Определять проекции вен и
человека дыхательной, сердечно- артерий для их пункции и
сосудистой и і нервной катетеризации.
системы.
5. Физиология Знать физиологию центральной Анализировать и делать выводы
нервной и вегетативной относительно этиологии и
 нервной системы. патогенеза функциональных
нарушений при ОНМК.
6. Фармакология Фармакодинамику и Определить показания и
фармакинетику препаратов, противопоказания к
которые используются при использованию
ОНМК. медикаментозных средств.
7. Микробиология Характеристику основных Клинически интерпретировать
микроорганизмов, которые данные микробиологического
есть частым этиологическим исследования.
фактором развития воспаления
в стоматологии.
8. Хирургия Методы диагностики «острого Ввести желудочный зонд
живота» Наладить венозный доступ
Катетеризировать мочевой
пузырь
9. Терапия Методику обследования Диагностировать ведущий
больного патологический синдром
2. Следующие дисциплины (обеспечиваемые)
1. Токсикология Основные клинические Поставить показания к
проявления острых экзогенных проведению экстракорпоральных
отравлений методов детоксикации
3. Внутреннепредметная интеграция
1. Методы Основные и дополнительные Оценить степень нарушения
обследования. методы обследования. основных физиологических
Диагностика, Показания к параметров больного.
клиника и экстракорпоральным методам Провести оценку общего
ведение детоксикации организма. состояния больного и
потерпевших с определить приоритетные
отравлениями патологические синдромы.
2. Сердечно- Причины развития Оказать первую лечебную
легочная и терминального состояния у помощь при развитии
церебральная больных с ОНМК . терминальных состояний.
реанимация

5. Материалы методического обеспечения занятия .

5.1. Тесты исходного уровня знаний.
№ 1. Наиболее быстро клинические проявления острого химического отравления
проявляются при поступлении токсиканта:
A. Через кожу
B. Оральный
C. Ингаляционным путем
D. Прямокишечный
E. Через половые органы
№ 2. Как называют химические вещества, которые, поступая в организм человека, не
принимают участия в энергетическом и пластическом обмене:
A. Антибиотики
B. Сердечные гликозиды
C. Ксенобиотики
D. Токсиканты
E. Минеральные добавки
№ 3. Клиническая картина при острых отравлениях разделяется на такие стадии:
A. Начальная и развития клинических проявлений
 B. Токсикогенная и соматогенная
C. Токсикогенная и летальная
D. Скрытая и клинических проявлений
E. Начальная и полиорганной недостаточности
№ 4. К екстракорпоральным методам детоксикации не относится:
A. Гемосорбция
B. Плазмаферез
C. Гемодиафильтрация
D. В/в инфузионная терапия
E. Гемодиализ
№ 5. К основным принципам лечения острых отравлений относится:
A. Назначение антибиотиков
B. Быстрейшее выведение токсичных веществ из организма
C. Назначение обезболивающих препаратов
D. Гипотермия
E. Ингаляционная терапия
№ 6. Наиболее частой причиной отравлений является:
A. Профессиональные
B. В результате чрезвычайных состояний и катастроф
C. Бытовые
D. С суицидальной целью
E. С криминальной целью
№ 7. Главной причиной роста острых отравлений является:
A. Неконтролированная продажа лекарственных препаратов
B. Использование токсичных доз препаратов для прерывания нежелательной
беременности
C. Самолечение
D. Создание домашних аптечек
E. Распространения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий
№ 8. Беззондове промывания желудка при остром пероральном отравлении
противопоказанно:
A. Больным в коме
B. При отравлении ФОС
C. При отравлении нитратами
D. При отравлении барбитуратами
E. При отравлении бензодиазепинами
№ 9. Промывание желудка через зонд при остром пероральном отравлении рекомендуется
осуществлять:
A. Одноразово
B. Каждый час
C. Каждые 6 час на протяжении суток
D. 2 раза в сутки
E. Вообще не рекомендуется
№ 10. Промывание желудка у больного в сознании путем стимуляции рвоты недопустимо
проводить при отравлении:
A. Метанолом
B. Уксусной эссенцией
C. Беллоидом
D. ФОС
E. Аминазином
11. При каком из состояний рекомендуется форсованное понижение артериального давления
до преморбодного уровня?
А. Тромбоэмболический инсульт
B. Геморрагический инсульт
C. Эмболический инсульт
D. Транзиторная (прошедшая) ишемия
E. Субарахноидальное кровоизлияние
12 . Какой симптом наиболее характерный для острого нарушения мозгового
кровообращения :
А. Тошнота, рвота
B. Поражение ЦНС
C. Неожиданно возникшая сильная головная боль, иррадирует в затылок и шею
D. Повышенная потливость
E. Диарея
13. Острое нарушение мозгового кровообращения чаще возникает на фоне:
А. Нормального артериального давления
B. Гипотензия
C. Гипертензии
D. Повышения гемоглобина в крови
E. Понижения Рн мочи
14. Для острого нарушения мозгового кровообращения характерны все симптомы, кроме:
А. Тахикардия
B. Тошнота, рвота
C. Брадикардия
D. Афазия
E. Гемипарез
Эталоны ответов: 1 - C; 2 - C; 3 - B; 4 - D; 5 -B ; 6 - C; 7 - E; 8 - A; 9 - C; 10 – B, 11 – E, 12
– В; 13 – В; 14 – А.
5.2. Инфоромация, необходимая для формирования знаний-умений можна найти в учебниках:
- основная
1. Анестезиология, интенсивная терапия и неотложные состояния: учебное пособие: под
ред. проф.Владыки А.С. и З.Д.Н.Т.Украины, д.м.н., проф. Тарабрина О.А. Суммы:
Университетская книга, 2017
2. Анестезиология, интенсивная терапия и неотложные состояния: учебное пособие:
под ред. проф.Владыки А.С. Одесса: ОНМедУ, 2016
3. Анестезиология, интенсивная терапия и реаниматология : учебное пособие: (ВУЗ I-III
р.а.)/ А.А. Илько.- 2-е изд., передел. и дополн., «Медицина», Киев, 2018
4. Интенсивная трапия: национальное руководство. Том 1-2/ Заболотских И.Б. – М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2016
5. Стоун Дж. Наглядная анестезиология / пер. с англ.. под ред. В.А. Светлова.- М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2020
6. Морган Дж.Э., Михаил М. Клиническая анестезиология. 4- издание. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016
5.3.Ориентировочная карта самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

№ Основные задания Указания Ответы

1. Какие уровни Перечислите уровни Ясное сознание-15
сознания в сознания в Умеренная приглушеность – 14-13
соответствии с соответствии с Глубокое оглушение – 12-11
тяжестью состояния тяжестью Сопор – 10-9
больного состояния больного Кома 1 – 8-7
Кома 2 – 6-5
Кома 3 – 4-3
 6. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля
1. Кома неясной этиологии.
2. Диагностика и неотложная помощь при комах неясной этиологии.
3. Кома при заболеваниях внутренних органов.
4. Диагностика и неотложная помощь при комах заболеваний внутренних органов.
5. Наркотическая кома. Диагностика и неотложная помощь.
6. Виды и причины острого нарушения мозгового кровообращения.
7. Определение транзиторной ишемической атаки.
8. Симптоматика ОНМК.
9. Диагностика ОНМК.
10.Алгоритм первой медицинской помощи при ОНМК в условиях стоматологического
кабинета.
11. Определение и основные симптомы делирия.
12. Алгоритм первой медицинской помощи.
13. Определение и основные симптомы деменции.
14. Алгоритм оказания медицинской помощи.
15. Оснащение стоматологического кабинета для оказания экстренной помощи при
неврологической и психической патологии.
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.
№ 1. Внезапное коматозное состояние у здорового молодого человека чаще всего может бать
обусловлено:
A. Кетоацидозом
B. Менингоэнцефалитом
C. Эпилептическим статусом
D. Острым экзогенным отравлением
E. Геморрагическим инсультом
№ 2. При операции обменного переливания крови необходимо заменить не меньше:
A. 500 мл крови
B. 1 л крови
C. Всего ОЦК
D. Половины ОЦК
E. 300 мл крови
№ 3. "Летальный синтез" - это:
A. Накопление ядов в печени
B. Образование организмом более токсичных веществ в процессе метаболизма
C. Нарушение окислительно-восстановительных процессов
D. Угнетение сердечно-сосудистой системы
E. Центральное нарушение дыхания
№ 4. К естественным путям детоксикации относится:
A. Гемосорбция
B. Гемодиализ
C. Плазмаферез
D. Выведение ядовитых веществ с мочой
E. Лимфодренаж
№ 5. Промывания желудка зондовим методом является обязательным:
A. У пострадавших преклонных лет
B. При отравлении коррозивными ядами
C. При сопутствующей сердечной недостаточности
D. У больных с избыточным весом тела
E. При сопутствующей дыхательной недостаточности
№ 6. При остром пероральном химическом отравлении больному в коме на месте
несчастного случая рекомендуется в первую очередь:
A. Нормализовать дыхание
B. Не начинать лечения до идентификации токсиканта
C. Ввести внутривенно 40% раствор глюкозы
D. Начать проведение форсированного диуреза
E. Промыть желудок беззондовим методом
№ 7. Лечения острого химического отравления начинается:
A. После идентификации токсического вещества
B. После количественного определения токсиканта в биосредах организма
C. После выявления источника отравления
D. С немедленного восстановления жизненно-важных функций организма
E. После детального выяснения анамнестических данных
№ 8. При поступлении больного в сознании с подозрением на пероральное отравление
неизвестным веществом необходимо:
A. Назначить успокоительные средства
B. Наладить ингаляцию кислорода
C. Промыть желудок большим объемом воды
D. Ввести атропин
E. В/в ввести хромосмон
№ 9. К методам усиления естественных путей детоксикації относится:
A. Промывание желудка
B. Сифонные клизмы
C. Назначение сердечных гликозидов
D. Форсированный щелочной осмотический диурез
E. Введение антидотов
№ 10. Заместительную терапию при проведении форсированного диуреза проводят:
A. Коллоидными растворами
B. Препаратами для парентерального питания
C. Препаратами крови
D. Нативной плазмой
E. Кристаллоиднымими растворами
Эталоны ответов:1 - D; 2 - D; 3 - B; 4 - D; 5 - B; 6 - A; 7 - D; 8 - C; 9 - D; 10 - E.
В. Задачи для самоконтроля с ответами.
Задача № 1
У юноши 18-ти лет после укуса пчелы появилось ощущение жара, затруднёное дыхание,
уртикарная сыпь в месте укуса, головокружение, потом возникла резкая слабость,
нарушилось сознание. Объективно: оглушение, кожные покровы бледные, покрытые липким
потом, конечности холодные, экспираторная одышка до 32 в 1 хв., пульс нитевидный,
частотой 116 в 1 хв., АО 60/30 мм рт.ст. Какое осложнение развилось у больного? Какие
мероприятия неотложной помощи следует применить?
Эталон ответа:
а) у больного развился анафилактический шок на пчелиный яд
б) мероприятия неотложной помощи: адреналин гидрохлорид 0,1% 0,5-1,0 мл на 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/в с повтором такой же дозы до стабилизации гемодинамики,
инфузионная терапия плазмозаменителями, ЭАКК, ингибиторы протеолитических
ферментов, ГКС, антигистаминные средства, еуфиллин, инфузия дофамина.
Задача № 2
Девушке 18 лет, студентке 1-го курса медицинского факультета, во время занятий по
нормальной анатомии в анатомическом зале внезапно стало плохо - развились общая
слабость, тошнота, бледность кожи и слизистых, спутанное сознание. При объективном
исследовании - оглушение, самостоятельное дыхание не нарушено, АТ=70/40 мм рт.ст., пульс
56 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. Как можно охарактеризовать состояние
больной? Какие мероприятия неотложной помощи следует применить?
Эталон ответа:
а) у больной развилось обморочное состояние в результате вазо-вагального рефлекса с
явлениями острой сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности
б) мероприятия неотложной помощи: предоставить пострадавшей горизонтальное положение
с приподнятыми на 15-200 ногами, дать доступ к свежему воздуху, обеспечить
проходимость верхних дыхательных путей, применить рефлекторные стимулирующие
влияния на симпатичную нервную систему (сбрызнуть лицо холодной водой, дать
вдохнуть пары резкопахнущих жидкостей (нашатырного спирта, уксусной эссенции,
аэрозольных духов, дезодорантов), атропин, кофеин, кордиамин в/в или в/м.
Задача № 3
На прием к врачу привели больного 55 лет, возраст свой и адрес не помнит, дочь говорит,
что у него бывает кратковременная потеря памяти, врач отметила психомоторные и
речевые расстройства, дезориентацию, больной возбужден, нарушено внимание. Какой
диагноз?
Эталон ответа
1. У больного деменция
2. Врач должен уточнить из анамнеза:
- состоит ли больной на учете у психиатра?
-не опасен ли он для окружающих?
- какие медикаментозные препараты принимает?
3. Определить метод обезболивания: местное или общий наркоз.
Задача № 4
На приеме у стоматолога у больного 55 лет, внезапно появилась резкая головная боль,
отдающая в затылок и в шею, тошнота, рвота, светобоязнь, сознание спутанное,
отмечает онемение верхних конечностей, пульс 58 уд/мин, АД – 210 / 120 мм рт. ст.
Из анамнеза выяснено: периодически отмечает повышение артериального давления
максимально до 170 /100 мм рт. ст. при психоэмоциональном перенапряжении. Какой
предварительный диагноз? Тактика врача?
Эталон ответа
1. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения.
2. Поднять головной конец.
3. Дать гипотензивные препараты: лабетолол или нифедипин, или те которые назначили
больному.
4. Срочно вызвать карету СП.
5. Учитывая анамнез больного: периодические повышения АД, перед лечением врач должна
была измерить АД, т.к. посещение стоматолога – это огромная психоэмоциональная нагрузка;
- выяснить, принимает ли больной гипотензивные препараты в случае гипертензии, и какие?
- перед лечением надо было принять гипотензивный препарат т.к. острое нарушение
мозгового кровообращения наступает чаще всего на фоне гипертензии.

7.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

7.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время
практического занятия.
1. Составить план дополнительного обследования и написать листки назначений для
интенсивной терапии обследованных больных
2. Проанализировать истории болезней с оценкой лабораторных и дополнительных
методов обследования
3. Наладить мониторное наблюдение за физиологичными параметрами больных
4. Выполнить необходимые врачебные лечебные манипуляции (наладить кислородные
ингаляции, провести туалет верхних дыхательных путей, обеспечить венозный доступ,
ввести желудочный зонд и уретральний катетер и т.д.)
 5. восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью приема Сафара;
6. вводить воздуховод;
7. вводить ларингиальную маску;
8. выполнять коникотомию;
9. проводить ИВЛ методом «изо рта в рот», мешком Амбу;
10. налаживать инсуфляцию кислорода через носовые катетеры и ротоносовую маску;

8 . Тема следующего занятия. «Неотложные состояния при патологии органов дыхания. »

Методические указания составил___________________________ _доцент Салех Е.Н.