МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
КАФЕДРА ВНУТРННИХ БОЛЗНЕЙ №3
С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Ут
верждено на заседании кафедры
протокол № 8 от «30»__08__ 2017г.
Зав. кафедрой: д.м.н., доцент
Саливончик Д.П.

ТЕМА: 5 “ Дифференциальная диагностика при нефротическом

синдроме”

Учебно-методическая разработка для студентов

VI курс
лечебный факультет

Автор:старший преподаватель кафедры

Щербахин А.В.

Гомель, 2017
 Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы
студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и
знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для
самоподготовки. VI. Графическая структура темы занятия. VII. Схема обследования
больного. VIII. Самостоятельная работа студентов. IX. Клинические задачи
и тестовый контроль.
I. Актуальность темы

Нефротический синдром сопровождает многие первичные и вторичные

заболевания почек, а в отдельных случаях может выступать как самостоятельная
нозологическая форма. Предложенный впервые в 1949 г. W. Nonnenbruch термин
“нефротический синдром” в настоящее время используется вместо ранее
существовавших терминов “нефроз” и “липоидный нефроз”. Согласно
немногочисленным данным нефротический синдром встречается среди больных с
различными заболеваниями почек примерно в 20 % (Л.Р. Полянцева, 1972), а по
данным других авторов — в 8-30 % (Г. Маждраков, 1980) случаев. Наиболее часто
заболевают им дети в возрасте 2—5 лет, а у взрослых он выявляется
преимущественно в возрасте 20—40 лет. Однако описаны случаи заболевания
нефротическим синдромом, как новорожденных, так и лиц пожилого и старческого
возраста (70—95 лет). Частота обнаружения нефротического синдрома у мужчин и
женщин зависит от основного заболевания, следствием которого он является. При
ревматоидном артрите и, особенно при системной красной волчанке нефротический
синдром чаще встречается у женщин.

II. Цель занятия

Научить студентов своевременно диагностировать нефротический синдром,
правильно интерпретировать клиническую картину заболевания, лежащего в основе
нефротического синдрома, и результаты лабораторных исследований, провести
дифференциальный диагноз. На основании полученных данных уметь
сформулировать развернутый клинический диагноз и назначить адекватное лечение
больному с нефротическим синдромом.

Студенты должны знать:

 определение понятия “нефротический синдром”;
 этиологию, патогенез и патоморфологию нефротического синдрома;
 классификацию, клинические проявления, физикальные данные и
диагностические критерии нефротического синдрома;
 дифференциальный диагноз при нефротическом синдроме;
 основные принципы лечения нефротического синдрома;
 течение, осложнения, прогноз.
Студенты должны уметь:
 определять степень тяжести нефротического синдрома;
 клинически диагностировать нефротический синдром;
 наметить план обследования больного с нефротическим синдромом;
 правильно формулировать клинический диагноз;
 назначить рациональное питание;
 назначить соответствующее лечение при нефротическом синдроме;
 сформулировать рекомендации для амбулаторного лечения.

2
Практические навыки:
 оценка данных радиоизотопного исследования и УЗИ брюшной полости и почек;
 неотложная помощь при почечной колике.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания).

1. Морфоструктура и расположение почек.

2. Строение нефрона.
3. Кровообращение почки.
4. Лимфатическая система почки.
5. Иннервация почек.
6. Юкстагломерулярный аппарат почек.
7. Основы физикальной и лабораторной диагностики заболеваний почек.
8. Исследование функции, лабораторная диагностика заболеваний почек по
исследованиям почек и мочи.

Литература:

1. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия: в 2 т. / И.Д. Кирпатовский. – М., 2003.

2. Патологическая физиология / под ред.А.Д. Адо. – М., 1998.
3. Сапин, М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. – М., 2004.
4. Физиология человека: в 2 т. / под ред. В.М. Покровского. – М., 1999.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия:

I. Основная:
1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР,
2004.
2. Нефрология в терапевтической практике / под ред. А.С.Чижа. – Мн.: Вышэйшая
школа, 1995.
3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. –
Мн.: Белмедкнига, 1995-1997.
4. Справочник по нефрологии / под ред. И.Е.Тареевой, Н.А.Мухина. - М.: Медицина,
1986.

II. Дополнительная:
1. Внутренние болезни / под ред. Ф.И.Комарова. - М.: Медицина, 1991.
2. Нефрология: руководство для врачей в 2 т. / под ред. И.Е. Тареевой. - М.:
Медицина, 1994.
3. Мазо, Е.Б. Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие
неотложной помощи / Е.Б. Мазо, А.А. Расторопов, Е.С. Коршунова,
З.В.Чиквиладзе // Русский медицинский журнал – 2003. – т.11 - №8.
4. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. –М.,
1999.

3
5. Синякова, Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита / Л.А.
Синякова // Русский медицинский журнал – 2003. – т. 11. - №18.
6. Справочник по нефрологии / под ред. И.Е. Тареевой, Н.А. Мухина. - М.: Медицина,
1986.
7. Тареева, И.Е. Глоумерунефриты: клиника, лечение / И.Е. Тареева // Русский
медицинский журнал – 2000. – т. 8. - №3.
8. Торич, Л.А. Гломерулонефрит / Л.А. Торич, Н.Л. Мельман. – Киев, 1987.
9. Шулутко, Б.И. Болезни печени и почек / Б.И. Шулутко. - С.-Петербург, 1995.

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:
1. Морфоструктура и расположение почек.
2. Строение нефрона.
3. Кровообращение почки.
4. Лимфатическая система почки.
5. Иннервация почек.
6. Юкстагломерулярный аппарат почек.
7. Основы физикальной и лабораторной диагностики заболеваний почек.
8. Исследование функции, лабораторная диагностика заболеваний почек по
исследованиям почек и мочи.

б) по данной теме:
1. Определение нефротического синдрома.
2. Основные симптомы.
3. Заболевания, способствующие развитию синдрома.
4. Клинические проявления.
5. Диагностические возможности.
6. Дифференциальная диагностика.
7. Лечебная тактика.
Темы УИРС:
1. Санаторно-курортное лечение в комплексной терапии больных нефротическим
синдромом.
2. Применение цитостатиков в лечении нефротического синдрома.
3. Нефротический криз.

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Таблицы: № 24, 12, 14, 28.
3. Задачи, тестовый контроль по теме занятия.
4. Тематические больные.
5. Фонендоскопы.
6. Банк заданий для самостоятельной работы.
VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1.
Обследуйте больного с нефротическим синдромом.
4
 Для этого:
а) проанализируйте анамнез, установите связь выявленных данных с возможностью
возникновения этого состояний;
б) оцените выраженность нефротического синдрома, установите степень тяжести;
в) с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз,
выделите основные диагностические критерии. Обоснуйте свой выбор.

Задание №2.
Обследуйте вновь поступившего больного.
Для этого:
а) соберите анамнез, обратите особое внимание на связь данного заболевания с
наследственностью, предшествующими заболеваниями;
б) проведите объективный осмотр больного, установите ведущий клинический
синдром;
в) сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных
данных;
г) составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3.
Проведите анализ истории болезни стационарного больного.
Для этого:
а) проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического
диагноза;
б) оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;
в) оцените объем предложенного обследования и внесите свои коррективы.

Задание № 4. Составьте диагностический алгоритм нефротического синдрома.

Этапы диагностики Признаки, теоретически Признаки болезни,
возможные при данной выявленные у
нозологической форме Вашего больного
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Объективный осмотр
Лабораторные исследования
Инструментальные
исследования

Задание № 5.
Составьте алгоритм лечения нефротического синдрома по приведенной схеме:
Этапы лечения Лечение, применяемое Лечение данного
при данном заболевании больного
Режим
Диета
Этиопатогенетическая терапия
Симптоматическая терапия
Задание № 6.
Определите прогноз заболевания у больного с нефротическим синдромом.
Для этого:
а) определите факторы риска у данного больного;
5
б) определите степень выраженности;
в) назначьте адекватное лечение, обоснуйте его;
г) выпишите рецепты на назначенные медикаменты.

Теоретический материал по теме занятия:

Нефротический синдром - неспецифический клинико-лабораторный
симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (5 г/сут и более),
нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена. Эти нарушения
проявляются гипоальбуминемией, диспротеинемией (с преобладанием (Хд-
тобулинов), гиперлипидемией, липидурией, а также отеками до степени
анасарки с водянкой серозных полостей.

Причины Нефротического синдрома:

Термин нефротический синдром широко используется в классификациях
заболеваний ВОЗ и почти вытеснил старый термин "нефроз". Нефротический
синдром бывает первичным и вторичным. Первичный нефротический синдром
развивается при собственно заболеваниях почек (все морфологические типы
гломерулонефрита Брайта, в том числе, так называемый липоидный нефроз,
мембранозная нефропатия, нефропатическая форма первичного амилоидоза,
врожденный и наследственный нефротический синдром). Вторичный
нефротический синдром встречается реже, хотя группа обусловливающих его
заболеваний весьма многочисленна: коллагенозы (СКВ, узелковый
периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм,
ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический
гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные
заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы и др.), инфекции (туберкулез), в
том числе паразитарные (малярия) и вирусные, опухоли, лекарственная болезнь
и аллергия.

Патогенез нефротического синдрома:

Патогенез нефротического синдрома тесно связан с основным
заболеванием. Большинство перечисленных выше болезней имеют
иммунологическую основу, т. е. возникают вследствие осаждения в органах (и
почке) фракций комплемента, иммунных комплексов или антител против
антигена базальной мембраны клубочка с сопутствующими нарушениями
клеточного иммунитета.
Главным звеном в патогенезе ведущего симптома нефротического
синдрома - массивной протеинурии - является уменьшение или исчезновение
постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли клубочка.
Последнее связано с обеднением или исчезновением из нее сиалопротеина, в
норме тонким слоем "одевающего" эпителий и его отростки, лежащие на
базальной мембране, и находящегося в составе самой мембраны. В результате
исчезновения "электростатической ловушки" белки в большом количестве
выходят в мочу. Вскоре происходит "срыв" процесса реабсорбции белков в
проксимальном канальце нефрона. Нереабсорбированные белки попадают в
6
мочу, обусловливая своим составом селективный (альбумин и трансферрин)
или неселективный (высокомолекулярные белки, например, альфа (два)-М Г)
характер протеинурии.
Все остальные многочисленные нарушения при нефротическом синдроме
являются вторичными по отношению к массивной протеинурии. Так, в
результате гипоальбуминемии, снижения коллоидно-осмотического давления
плазмы, гиповолемии, уменьшения почечного кровотока, усиленной продукции
АДГ, ренина и альдостерона с гиперреабсорбцией натрия развиваются отеки.

Гистологические и цитологические исследования прежде всего выявляют

изменения, характерные для нефропатий, вызвавших развитие нефротического
синдрома. К гистологическим признакам самого нефротического синдрома
относятся слияние ножковых отростков и распластывание тел подоцитов в
клубочках, гиалиновая и вакуольная дистрофия клеток проксимальных
канальцев, наличие "пенистых" клеток, содержащих липиды.

Симптомы нефротического синдрома:

Клиническая картина нефротического синдрома, ломимо отеков,
дистрофических изменений кожи и слизистых оболочек, может осложняться
периферическими флоботромбозами, бактериальной, вирусной, грибковой
инфекцией различной локализации, отеком мозга, сетчатки глазного дна,
нефротическим кризом (гиповолемический шок). В некоторых случаях
признаки нефротического синдрома сочетаются с артериальной гипертензией
(смешанная форма нефротического синдрома).
Течение нефротического синдрома зависит от формы нефропатии и
характера основного заболевания. В целом нефротический синдром -
потенциально обратимое состояние. Так, липоидному нефрозу (даже у
взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут
быть и рецидивы нефротического синдрома (до 5-10 раз в течение 10-20 лет).
При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли,
исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия
нефротического синдрома. Персистирующее течение нефротического синдрома
встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при
фибропластическом гломерупонефрите. Прогрессирующий характер течения
нефротического синдрома с исходом в хроническую почечную недостаточность
в первые 1,5-3 года болезни отмечается при фокально-сегментарном гиалинозе,
экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.

Диагностика нефротического синдрома:

Диагностика основывается на выявленных изменениях в анализах крови и
мочи (протеинурия, гиперлипидемия, гипопротеинемия), на клинических
данных. Клиника МИНС развертывается постепенно, причем преобладают
экстраренальные симптомы, особенно отечный: появляются нарастающие
отеки, вначале век, лица, поясничной области (в дальнейшем могут достигать
степени анасарки - распространенный отек подкожной клетчатки), половых
7
органов, асцит, гидроторакс, реже - гидроперикард. Характерна значительная
гепатомегалия вследствие дистрофии печени. Кожа становится бледной
(“перламутровая” бледность) при отсутствии анемии, сухой, появляются
признаки гиповитаминозов А, С, В1, В2, дистрофические изменения. Могут
наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже - трещины, из которых
вытекает жидкость, striae distensae. Ребенок вялый, плохо ест, развивается
одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке (“гипопротеинемическая
кардиопатия”).
Тяжелым осложнением у больных анасаркой, т. е. выраженной
гипопротеинемией, может быть гиповолемический шок, которому
предшествуют анорексия, рвота, резкие боли в животе. В наблюдениях Н. Д.
Савенковой и А. В. Папаяна (1997) абдоминальный болевой синдром
развивается у 23,5 % детей с гипоальбуминемией менее 15 г/л, а мигрирующие
рожеподобные эритемы у 33,3 %, тромботические эпизоды у 12,5 %, ОПН у
3,3% детей с той же выраженностью гипоальбуминемии, тогда как
нефротический гиповолемический шок отмечен лишь при уровне белка в
сыворотке менее 10 г/л (у 5%). По мере схождения отеков становится все
заметнее уменьшение массы скелетных мышц.
Артериальное кровяное давление обычно нормальное, лишь у до10%
детей может быть кратковременная артериальная гипертензия. Уровень
альбумина в сыворотке крови у таких детей менее 10 г/л.
Содержание общего белка в плазме (сыворотке) крови снижено иногда до
40 г/л.
Особенно резко снижена концентрация альбуминов и g-глобулина, тогда
как уровень a2-глобулинов повышен, т. е. наблюдается резкая диспротеинемия.
Сыворотка крови имеет молочный цвет, в ней находят высокий уровень
липидов, холестерина, фибриногена. Уровень азотистых шлаков крови, как
правило, нормальный, а содержание калия и натрия снижено. СОЭ резко
увеличена (до 50–70 мм/час).
Ренальная симптоматика - олигурия с высокой относительной
плотностью (1,026–1,030) мочи и выраженная протеинурия. При исследовании
клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину получают нормальные и
даже повышенные показатели, но это ложное впечатление. Если учесть степень
протеинурии, то клубочковая фильтрация при МИНС всегда снижена.
Клиническая картина, течение и исход нефротического синдрома,
осложнившего диффузный гломерулонефрит, отличаются от клиники
МИНС. Мочевой синдром при МИНС слагается из следующих симптомов:
1. протеинурия,
2. олигурия с высокой относительной плотностью мочи,
4.цилиндрурия.
Протеинурия при МИНС, как правило, селективная, т. е. в моче находят
белки плазмы крови с молекулярной массой менее 85 000 (альбумин и его
полимеры, преальбумины, сидерофилин, гаптоглобин, трансферрин, a1- и b-
глобулины, a1- и a2-гликопротеины и др.). В большинстве случаев у детей с
селективной протеинурией прогноз лучше, и они чувствительны к терапии
глюкокортикоидами. В генезе протеинурии имеет значение и нарушение
8
реабсорбции белка в почечных канальцах. Неселективная протеинурия, когда в
моче есть много крупномолекулярных белков, как правило, следствие
фибропластического процесса, склероза, т. е. для МИНС нехарактерна.
Напомним, что у здорового ребенка старше 4 лет в суточной моче может быть
до 100–150 мг белка.
Олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением
канальцев. Из-за протеинурии относительная плотность мочи увеличена,
достигает 1,040. Высока активность в крови больных и АДГ.
Иногда при нефротическом синдроме отмечается массивная
лейкоцитурия, обусловленная иммунопатологическим процессом в почках.
Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной инфекцией,
т. е. пиелонефритом. Частота выявления лейкоцитурий и эритроцитурий при
МИНС по данным разных авторов не превышает 10%.
При большом количестве белка в моче он может свернуться еще в
канальцах, принимая их форму; на этот слепок наслаивается
жироперерожденный почечный эпителий - так образуются гиалиновые,
зернистые и восковые цилиндры.
Отеки. Массивная и длительная альбуминурия у больного с
нефротическим синдромом в конце концов неизбежно вызывает
гипопротеинемию, так как потери белка превышают интенсивность его синтеза.
Гипопротеинемия ведет к нарушению старлингова равновесия между
гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением.
Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над
притоком. Отеки начинают появляться, когда уровень альбумина снижается
ниже 27 г/л плазмы и развиваются всегда, если гипоальбуминемия достигает 18
г/л.
В патогенезе отеков важную роль играет и вторичный
гиперальдостеронизм, типичный для нефротического синдрома. В результате
его в организме задерживается натрий, а следовательно, и вода, хотя в крови
имеется гипонатриемия.
Гипопротеинемия. Основной причиной гипопротеинемии у больных с
нефротическим синдромом являются большие потери альбуминов с мочой и
перемещение их в ткани. Кроме того, имеют значение повышенный катаболизм
альбуминов, нарушение белоксинтезирующей функции печени. Уменьшение
содержания g-глобулинов в крови больных прежде всего с нарушением их
синтеза. Гипоальбуминемия и гиповолемия, дефицит антикоагулянтов -
антитромбина III и протеинов С и S, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия
создают угрозу для тромботических нарушений у больных МИНС.
Гиперлипидемия. Некоторые авторы связывают увеличение уровня
липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина и липидов
(свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды и др.) при
нефротическом синдроме с нарушением функции печени, другие объясняют это
явление понижением функции щитовидной железы. В связи с тем, что
внутривенное введение раствора альбумина препятствует нарастанию
гиперхолестеринемии, предполагают, что увеличение уровня холестерина в
крови происходит компенсаторно вследствие уменьшения содержания
9
альбуминов. Поскольку липидемию в эксперименте можно получить после
перевязки мочеточников, высказывают мысль о том, что гиперхолестеринемия
и липидемия при МИНС имеют почечное происхождение и зависят от
повреждения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев. В
генезе гиперлипидемии имеет значение также низкий уровень в крови лецитин-
холестеринацетилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой,
и низкая активность липопротеидлипазы. При МИНС обычно диагностируют
IIа и IIб типы гиперлипидемий.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия,
остеопороз, остеомаляция) обусловлены нарушением функции почек, а также
метаболизма витамина D.
Нарушения обмена железа и микроэлементов с низкими уровнями в
крови как железа, так и цинка, меди, кобальта определяют в значительной
степени склонность таких больных к анемиям, трофическим расстройствам
кожи, задержке роста, а возможно - иммунодефицитам.
Вязкость крови при МИНС повышена за счет гиперлипидемии,
повышенной адгезивности тромбоцитов. В то же время уровни факторов
свертывания крови (прокоагулянтов) и антисвертывания (антитромбин III,
протеины С и S) снижены, что и объясняет сравнительно низкую частоту
декомпенсированного ДВС-синдрома при МИНС.
Инфекции - прежде одно из очень частых осложнений МИНС. Особенно
часто были перитониты, которые в большинстве случаев вызывались
пневмококками, но в 25–50% случаев - кишечной палочкой.
Характерная клинико-лабораторная картина МИНС в подавляющем
большинстве случаев (90–95%) у детей 2–7 лет позволяет поставить диагноз без
биопсии почек. Хороший и быстрый ответ на терапию глюкокортикоидами
подтверждает диагноз. В то же время, целесообразно у любого ребенка с
нефротическим синдромом определить уровень IgE, выяснить наличие
хронических персистирующих вирусных инфекций (гепатит В, цитомегалия,
герпесвирусные инфекции и др.), так как положительные результаты
существенно дополняют и модифицируют терапию. О рецидивирующем
течении нефротического синдрома свидетельствуют 2 рецидива в год, а о часто
рецидивирующем - 3 и более рецидивов в год. Ремиссию констатируют при
отсутствии протеинурии или ее значении менее 4 мг/м2 в час и достижении
уровня альбумина сыворотки 35 г/л. Биопсия показана детям с нефротическим
синдромом в возрасте до года и старше 12 лет, ибо у них очень мала частота
МИНС.

Дифференциальный диагноз при нефротическом синдроме

Заболевания, сопровождающиеся наличием нефротического синдрома

Диабетическая нефропатия

При сахарном диабете может развиться хронический гломерулонефрит,

требующий, в отличие от диабетической нефропатии, терапии

10
иммунодепрессантами, и если его не диагностировать, почечная функция
может быть потеряна довольно быстро. Не всегда протеинурия у больного
сахарным диабетом может быть проявлением диабетической нефропатии. В
том случае, когда у больного имеется также диабетическая ретинопатия,
вероятность того, что протеинурия выступает проявлением диабетической
нефропатии, может быть высокой. Но при отсутствии диабетической
ретинопатии возрастает удельный вес других причин протеинурии. При
микроальбуминурии, соответствующей 1-й стадии диабетической нефропатии,
в биоптате типичные изменения, характерные для диабетической нефропатии,
встречаются примерно в 26% случаев. При протеинурии, соответствующей 2-й
стадии диабетической нефропатии, в сочетании с ретинопатией риск
обнаружения недиабетических патогистологических изменений составляет
15%. При отсутствии ретинопатии 31% всех случаев протеинурии обусловлен
недиабетическими причинами (18% — хронический гломерулонефрит, 13% —
норма). При хронической почечной недостаточности, соответствующей 3-й
стадии диабетической нефропатии, гистологические изменения
недиабетического генеза регистрируются в 6% случаев.

Заподозрить гломерулонефрит при сахарном диабете иногда можно:

при изменении мочевого осадка (появление эритроцитурии,

лейкоцитурии);

при остром развитии нефротического синдрома;

при развитии нефротического синдрома в дебюте сахарного диабета 1-го

типа или 2-го типа (последнее является дискутабельным);

при спонтанной ремиссии нефротического синдрома (при диабетической

нефропатии наблюдается не чаще чем в 5-12% случаев, при хроническом
гломерулонефрите — в 15-37% случаев).

Амилоидоз

Первичный системный амилоидоз встречается в 20% случаев

множественной миеломы. Распространенность амилоидоза составляет 8
случаев на 1 млн населения в год. Симптомы, помогающие заподозрить
амилоидоз в виде макроглоссии и периорбитальной пурпуры, встречаются
примерно в 20% случаев АL-амилоидоза. Амилоидоз является причиной 10%
всех случаев нефротического синдрома. В половине случаев при амилоидозе
наблюдается кардиомиопатия. По данным Gertz М. и соавт. (2004),
нефротический синдром является наиболее частым клиническим проявлением
амилоидоза.

В настоящее время известно более 20 амилоидогенных белков.

Основные формы амилоидоза.

11
 Наследственный амилоидоз:

а) Транстиретиновый амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия

Португальского типа).

Транстиретиновый амилоидоз наследуется по аутосомно-доминантному

типу и развивается вследствие мутации гена транстиретина, локализующегося в
18-й хромосоме. Описано порядка 90 точечных мутаций транстиретина,
большинство из которых являются амилоидогенными. В клинической картине
наблюдается сенсомоторная и автономная нейропатия. Сенсорная нейропатия
обычно поражает нижние конечности и проявляется парестезиями,
дизестезиями. Иногда наблюдается синдром карпального туннеля. Моторная
нейропатия обычно развивается позже. Свисающая стопа или кисть, мышечная
слабость и атрофия служат проявлениями моторной нейропатии. Автономная
нейропатия проявляется потерей веса тела, импотенцией, диареей, тошнотой,
рвотой, сфинктерно-детрузорной диссинергией. Кардиомиопатия описана у
одного ребенка, страдающего транстиретиновым амилоидозом, и является
исключением из классического течения данной болезни. Поражение почек в
виде амилоидоза почек проявляется протеинурией, реже — нефротическим
синдромом с последующим развитием хронической почечной недостаточности.
Микроальбуминурия в дебюте присутствует у 30% больных, на 3-5-м годах
болезни—у 75% больных. Примерно у половины из них протеинурия
прогрессирует, у 20% развивается хроническая почечная недостаточность.

б) Наследственный системный амнлоидоз с нефропатией.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется

поражением почек без признаков нейропатии. Известно три мутации,
приводящие к его развитию: мутация гена лизоцима, аполипопротеина АI и а-
цепи фибриногена А. Л изоцимовый амилоидоз протекает без нейропатии.
Развивается в возрасте 20-40 лет и протекает с протеинурией, медленным
прогрессированием ХПН. Характерны также гепатоспленомегалия и
петехиальная сыпь. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта протекает
бессимптомно, редко приводя к изъязвлению и перфорациям (Нам/1аш Р.,
2003). При аполипопротеин АI-ами-лоидозе наблюдаются абдоминальные
проявления амилоидоза (гепатоспленомегалия), кардиомиопатия. Амилоидоз
почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом, приводит к
развитию ХПН. При а-цепь фибриногена А-амилоидозе прогрессирование ХПН
с развитием терминальной стадии происходит на протяжении 4-8 лет.
Нефротический синдром развивается постепенно при нарастании протеинурии.

АL-амилоидоз.

В странах Европы АL-амилоидоз встречается с частотой 1:100 000

человеко-лет. При АL-амилоидозе поражение почек превалирует в клинической
картине в 46,4% случаев. АL-амилоидоз развивается вследствие продукции
легких цепей моноклональных иммуноглобулинов и встречается с частотой 5,1-
12
12,8 на 1 млн человеко-лет. Возникает АL-амилоидоз у 12-15% пациентов,
страдающих миеломной болезнью. Проявляется кардиомиопатией,
гепатомегалией, протеинурией, автономной и периферической
полинейропатией, макроглоссией, экхимозами. ХСН характеризуется быстрым
прогрессированием. Макроглоссия встречается у 20% пациентов. Возможно
также поражение легких, протекающее латентно, надпочечников с развитием
хронической надпочечниковой недостаточности.

АА-амилоидоз (вторичный амилоидоз).

При АА-амилоидозе наблюдается интенсивный синтез амилоидного

протеина А. Развивается при хронических инфекционных заболеваниях, таких
как туберкулез, остеомиелит, бронхоэктазы, а также при ревматоидном артрите,
периодической болезни и др. Проявляется гепатоспленомегалией,
протеинурией, хронической почечной недостаточностью. Поражение сердца
наблюдается редко.

Нефротический синдром, вызванный лекарствами

Описаны случаи развития нефротического синдрома на применение ряда

лекарственных препаратов. В этом случае наблюдается поражение клубочков
почек с формированием гломерулопатии. К числу лекарств, вызывающих
нефротический синдром, относятся: изотретиноин — синтетический ретиноид,
который применяется для лечения акне, рифампицин, вызывающий
нефротический синдром, морфологическим эквивалентом которого является в
ряде случаев липоидный нефроз, бифосфонаты, нестероидные
противовоспалительные препараты, вызывающие развитие липоидного
нефроза, мембранозного гломерулонефрита, зафирлукаст — селективный
антагонист 1-го типа цистеинил-лейкотриенового рецептора, применяющийся в
терапии бронхиальной астмы персис-тирующего течения. Описаны случаи
нефротического синдрома в рамках синдрома Чарга-Стросса при применении
монтелукаста. Случаи нефротического синдрома замечены при длительном
употреблении метамизола натрия (анальгина), фенацетина, резерпина,
препаратов золота и т.д. Также описаны случаи нефротического синдрома на
антисептики типа хлоргексидина, карболовой кислоты. Как правило, эти случаи
взаимосвязаны с лекарственными или иными токсическими воздействиями.

Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия является одной из важных причин

развития нефротического синдрома. Удельный вес ее растет с возрастом
пациента. В 43% (у 16 из 37 больных) при нефробиопсии выявляется
амилоидоз, в 57% случаев (у 21 из 37 больных) — гломерулонефрит (Мухин
Н.А. и соавт., 1986). Среди всех случаев амилоидоза при солидных опухолях
25-33% приходится на долю рака почки (3% всех случаев почечно-клеточной
карциномы). Вовлечение почек в паранеопластический процесс наблюдается в
7-34% случаев. Предполагается, что в ряде случаев поражение почек в рамках
13
паранеопластического синдрома имеет свои особенности, в том числе
связанные с локализацией опухоли. По результатам исследования,
проведенного Козловской Л.В. и соавт. (2002), выраженная протеинурия
выявляется достоверно чаще у больных раком кишечника, чем у больных раком
легкого, причем частота протеинурии нефротического уровня больных раком
кишечника была в три раза выше, чем у больных раком легкого. Выраженная
эритроцитурия наблюдалась почти исключительно у больных раком легкого.
Однако то обстоятельство, что в основе паранеопластического синдрома лежит
аутоиммунная реакция, позволяет предполагать, что такой зависимости может
и не быть.

Тубулоинтерстициальные повреждения обнаруживаются в 12-22%

случаев солидных опухолей (Козловскав Л.В. и соавт., 2002), однако при этом
не развивается нефротический синдром.

Из морфологических вариантов гломерулонефритов лидируют

мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз и
липоидный нефроз, реже встречаются другие формы нефрита
(мезангиопролиферативный, в т.ч. IgА-нефропатия,
мембранопролиферативный).

Для исключения паранеопластической нефропатии выполняется широкий

диагностический поиск в виде обследования кишечника (фиброколоноскопия),
органов мочеполовой сферы (УЗИ почек, мочевого пузыря, органов малого
таза, простаты, осмотр гинеколога, уролога, анализ крови на
простатспецифический антиген), молочных желез (пальпация, при подозрении
на опухоль маммография и осмотр онколога), дыхательной системы
(рентгенологическое исследование легких, анализ мокроты на Б К, при наличии
бронхиальной обструкции — бронхоскопия), пищеварительного тракта (УЗИ
органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия) и т.д. Широкий
диагностический опухолевый поиск является стандартным комплексом
обследований, предпринимаемых у ранее не обследованного больного в
возрасте старше 25 лет с впервые выявленным нефротическим синдромом.

Наличие опухолевидного образования требует дальнейшего его

исследования. Обычно оно проводится совместно с онкологами. Наличие
злокачественного образования позволяет серьезно полагать, что именно оно
явилось причиной развития паранеопластической нефропатии. Однако в данной
диагностической сфере скорее больше вопросов, чем ответов. В частности,
самый большой вопрос — что делать с такой нефропатией, как ее лечить?
Удаление опухоли, к сожалению, не всегда сопровождается нивелированием
проявлений нефропатии.

Инфекционные заболевания

Нефротический синдром может развиваться при туберкулезе, сифилисе,

малярии, лепре, мелиоидозе, боррелиозе, гепатолиенальной форме
14
шистосомоза, а также хронических воспалительных заболеваниях костей
(остеомиелит), легких (абсцесс легкого), печени (вирусные гепатиты) и других
органов.

В диагностике туберкулеза и сифилиса помогает обычно подробно

собранная информация при беседе с больным, а также такие элементарные
исследования, как флюорография и реакция Вассермана или ее аналоги,
являющиеся скрининговыми тестами, проводимыми всем госпитализируемым
пациентам. Однако и здесь бывают серьезные сложности. В частности реакция,
Вассермана может быть ложноположительной при таких патологических
состояниях, как антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка,
вирусный гепатит, сепсис и т.д. Отрицательный результат теста при наличии
сифилиса также полностью не исключает болезнь и может наблюдаться в 10%
случаев.

При туберкулезе нефротический синдром может быть обусловлен

развитием амилоидоза почек, а также инфекционного нефрита. В первом случае
речь идет о тяжелых легочных поражениях с развитием кавернозной или
инфильтративной формы заболевания, во втором — о непосредственном
инфекционном поражении почек, протекающем с обязательным наличием
эритроцитурии и грубых органических поражений почек, заметных при
ультразвуковом исследовании.

Лепра является хроническим гранулематозным заболеванием с

мультисистемным поражением. В эндемичных регионах ее распространенность
составляет менее 1 случая на 10 тыс. Мусоbacterium lерrае поражает кожу и
периферическую нервную систему с развитием макрофагальных
гранулематозных (лепроматозная лепра) и эпителиоидных поражений
(туберкулоидная лепра). Поражения почек при лепре разнообразны и
протекают по типу гломерулонефрита (мембранопролиферативного,
мембранозного, мезангиопролиферативного), а также интерстициального
нефрита и амилоидоза. Поражение по типу гломерулонефрита наблюдается в
24,5% случаев. Протеинурия чаще невысокая, однако в ряде случаев возрастает
с развитием нефротического синдрома.

Мелиоидоз развивается вследствие инфекции Виrkholderia pseudomallei,

который является грамотрицательной внутриклеточной бациллой. Эндемичной
зоной распространения инфекции является Северо-Восточная Азия. Клиника
представлена сепсисом, рефрактерным к терапии антибиотиками первой линии,
с рецидивами болезни. Применение антибиотиков резерва позволяет снизить
смертность с 50 до 35%. Поражение почек является характерной чертой
мелиоидоза. В 30% случаев развивается ОПН, при морфологическом
исследовании обнаруживают острый тубулярный некроз, интерстициальный
нефрит и микроабсцессы. Описан также случай развития нефротического
синдрома.

15
 Развитие нефротического синдрома при хронических воспалительных
заболеваниях обусловлено формированием амилоидоза почек, реже —
хронического гломерулонефрита. Поражение почек при вирусных гепатитах
рассмотрено ранее.

Укусы змей, пчел, пищевая аллергия

Крайне редкой причиной нефротического синдрома является укус

насекомых. Описаны единичные случаи нефротического синдрома в
отечественной и зарубежной литературе (Янушкевич Т.Н., Николаев А.Ю.,
1982). Пищевая аллергия может явиться причиной острого нефротического
синдрома, морфологическим эквивалентом которого является липоидный
нефроз.

Тромбоз почечных вен, нижней полой вены

Нефротический синдром при тромбозе нижней полой вены или почечных

вен является частью клинической картины, включающей в себя гематурию,
острую почечную недостаточность, боли во фланках и пояснице, кишечную
непроходимость (при тромбозе нижней полой вены), отеки нижних
конечностей и мошонки (при тромбозе нижней полой вены), острое варикоцеле.
Нефротический синдром является острым. Продолжительность жизни пациента
исчисляется часами или сутками (при тромбозе нижней полой вены).
Хронический и быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

После исключения из списка предполагаемых причин нефротического

синдрома всех перечисленных патологических состояний в нашем списке
осталось еще несколько заболеваний, среди которых гломерулонефрит. При
всех морфологических формах хронического гломерулонефрита с той или иной
частотой встречается нефротический синдром.

Было выявлено 16 случаев липоидного нефроза у взрослых, у всех

клиническим проявлением нефрита явился нефротический синдром.

В том случае, если нами будет нарушена логическая последовательность

действий при дифференциальной диагностике, при которой хронический
гломерулонефрит занимает последнюю строку в диагностическом поиске, то
процесс диагностики существенно затруднится. Это обусловлено тем, что при
ряде патологических состояний гистологическая картина соответствует одному
из морфологических вариантов хронического гломерулонефрита. Это касается
поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, опухоли,
сепсисе и т.д. Поэтому биопсия почки должна выступать не в качестве метода
дифференциальной диагностики причин гломерулопатии, а в качестве метода
дифференциальной диагностики внутри этого диагноза. Т.е. нам понятен
диагноз хронического гломерулонефрита, нас интересует морфологический
вариант нефрита, а также ряд других морфологических признаков,
определяющих прогноз: в частности, состояние тубулоинтерстиция, %
16
сморщенных клубочков и т.д. Дифференциальная морфологическая
диагностика вне хронического гломерулонефрита может касаться амилоидоза и
злокачественного гломерулонефрита, реже — интерстициального нефрита (в
случае нефритического мочевого осадка).

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите нефротический

синдром чаще встречается в рамках смешанного варианта течения заболевания
в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией. Также
наблюдается сочетание с почечной недостаточностью.

Лечение нефротического синдрома:

• Диета - при нарушении функции почек ограничение приема жидкости,
бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка
• Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)
• Диуретики
Мочегонные средства играют большую роль в лечении заболевания
почек, однако при бесконтрольном и длительном их применении могут
наступить резкая потеря натрия и снижение объема циркулирующей крови,
гипокалиемия и метаболический ацидоз. Форсированный диурез с помощью
больших доз диуретиков, как и ультрафильтрация, в условиях резкой
гипоальбуминемии или выраженной почечной недостаточности может
осложниться трудноуправляемым гиповолемическим шоком или дальнейшим
снижением клубочковой фильтрации. Поэтому лечение диуретиками
рекомендуется проводить максимально кратковременно и возобновлять только
в случаях заметного снижения диуреза и нарастания отеков.

Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид – 20 – 400

мг внутрь, 20 – 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и
быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и
этакриновая кислота (50 – 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид,
диуретический эффект которого наблюдается через 1 – 2 ч после приема 25 –
100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие
диуретики – триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон,
верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200 – 300 мг в сутки, Он
наиболее эффектииен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом.
Отеки – при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом,
отличаются большой. резистентностью к мочегонным средствам.
• Гепарин
• Антибактериальная терапия
• Кортикостероиды
Глюкокортикоиды (ГК) - преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол,
преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) - являются
первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК
влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток,
препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их
чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких
17
провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6. ГК запускают
процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный
обмен и тем самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и
снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение
больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител,
приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и
способствует выходу из субэндотелиальных слоев гломерулярной базельной
мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток. ГК
назначаются детям во всех случаях впервые возникшего нефротического
синдрома, при рецидивах гормоночувствительного нефротического синдрома
(как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с
другими иммунодепрессантами и пр.
На практике применяются три режима ГК терапии.

Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема с учетом

суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в
утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00)
назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при

переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы
ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта
значительно снизить побочные явления: острые - бессонницу, эйфорию, психоз,
повышение аппетита; хронические - отеки, ожирение, миопатию, стрии,
атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД,
стероидный диабет; адреналовый криз - острую надпочечниковую
недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант
альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3–4
дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ
примерно одинаковы.

Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций

ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20–
40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество
введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой
терапии данной патологии.
Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими: бессонница,
эйфория, психоз, повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии,
атрофия кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракта, повышение АД,
стероидный диабет, адреналовый криз (острая надпочечниковая
недостаточность при резкой отмене препарата)
• Цитостатики
Цитостатические (цитотоксические) препараты (ЦС). Алкилирующие агенты:
циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин,
лейкеран) - нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми
кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии,
18
активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки
(неселективные иммуносупрессанты).
Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат
назначается из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут на 8–12 нед при лечении
гормонозависимого или часто рецидивирующего нефротического синдрома на
фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при
гормонорезистентности.
Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса
ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном нефротическом синдроме из
расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной
интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант -
«пульс» 1 раз в месяц в течение 6–12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250
мг/кг.
Хлорамбуцил принимается per os в дозе 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед
для лечения гормонозависимого и часто рецидивирующего нефротического
синдрома, реже при гормонорезистентном нефротическом синдроме, на фоне
альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.

Антиметаболиты - азатиоприн и метотрексат - в настоящее время при лечении

ГН используются редко. Из побочных действий цитостатиков возможны: при
применении циклофосфана - тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический
цистит, недостаточность гонад; хлорбутина - легочный фиброз, дерматит,
судороги, гепатопатия, лейкопения.

Эффективность терапии определяется характером основного заболевания и

морфологическими особенностями нефропатии. Курортное лечение (санатории
Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, Бухары в период ремиссии и Южного берега
Крыма) показано больным с нефротическим синдромом в зависимости от вида
основного заболевания и степени его активности.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении основного заболевания

может быть благоприятным.

19