МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-АЯ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой доцент Алексейчик Сергей Евгеньевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Молчан Геннадий Леонидович

Диагноз основной: ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 3ст.,

рентгенологическая стадия III.
Осложнения основного заболевания: ФК2.

Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей.

Флеботромбоз подколенно-берцового сегмента с двух сторон.

Куратор: Заринколах Махди

Студент 4 курса
Лечебного факультета
1412 группы

Преподаватель: доцент Михневич

Элеонора Анатольевна

Время курации:

Минск 2021
 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество пациента: Молчан Геннадий Леонидович
Возраст: 38 лет
Семейное положение: женат
Место жительства: г.Минск, ул.Каменногорская, д.10, кв.297
Место работы, профессия: не работает
Дата и час поступления: 15.11.2021, 15.16
Дата выписки:
Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения:
Ревматоидный артрит.
Диагноз при поступлении:
Ревматоидный артрит.
Клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 3 степени,
рентгенологическая стадия III.
Осложнения основного заболевания: ФК 2.

Сопутствующие заболевания:
Варикозная болезнь нижних конечностей. Флеботромбоз подколенно-
берцового сегмента с двух сторон.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные: подъём температуры тела до 37,5 ℃, периодически озноб,
интенсивные боли в суставах кистей, стоп, коленных суставах, боли в ВНЧС,
в шейном отделе позвоночника, мышцах плечевого и тазового пояса,
скованность в течении суток
Дополнительные: на повышенную утомляемость, общая слабость, боль в
горле при глотании.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI)
Болеет с 2016г., появились боли, отёки, ограничение объёма движений в
лучезапятстных суставах. Обследовался в МДЦ, где был выствлен диагноз
ревматоидных артрит. С 2016г. Принимал таб. сульфасалазин 2г/сут до начала
2019 г. С 2019г. Метилпреднизолон 6мг/сут., энформид (лефлюномид) 20мг
вечером, мелоксикам. С мая 2019г. Отмечалось усиление болей в суставах и
утренней скованности, похудел на 9кг. Проходил лечение в стационаре 11
ГКБ в ревматологическом отделении с 26.07.2019 по 30.08.2019, с 02.09.2019
по 17.09.2019 и с 10.10.2019 по 29.10.2019. Далее лечился амбулаторно, таб.
сульфасалазина 3,0 г/сут., таб. метилпреднизолона 12мг/сут., таб.
диклофенака 100-150 мг/сут., таб. варфарина 6,25 мг/сут. Госпитализирован в
связи с ухудшением в течении 2-х недель. Усилились боли и скованность в
суставах кистей, стоп, коленных суставах, повышение температуры до
37,5℃.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА (ANAMNESIS VITAE)
Молчан Геннадий Леонидович родился 18.02.1981 в городе Минск. Родился в
срок, вскармливался грудью матери. Ходить и говорить начал в 1 год. В
физическом и умственном развитии сверстникам не уступал. Окончил
среднюю школу. Трудовую деятельность начал в 22 года, работал
обрубщиком на МАЗе, водителем такси, на данный момент нигде не работает.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Режим
питания старается соблюдать.
Вредные привычки: не курит в течении месяца (ранее 0.5 пачки в сутки),
алкоголь последние несколько лет не употребляет, употребление наркотиков
отрицает.
Перенесенные заболевания: в детстве: ветряная оспа, ангины, ОРВИ,
пневмония, острый фронтит, гайморит. 2014г. – операция (острый фронтит).
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Туберкулез, сифилис, ВИЧ – инфекцию, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: при приёме метотрексата наблюдалось
повышение ТА, гепатомегалия. Лансазол – крапивница.
Переливания крови, кровезаменителей не проводилось.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ(STATUS PRAESENS)
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Суицидальных мыслей не высказывает.
Положение: активное.
Питание: пониженное.
Телосложение: конституция астеническая, рост 173 см, вес 59 кг, ИМТ
19,7 кг/м2. Температура тела –37,2°С.
Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Выраженная
потливость. Сыпь, изъявления, пролежни, расчесы, уплотнения кожи
отсутствуют. Варикозное расширенные вены нижних конечностей. Тургор
тканей удовлетворительный.
Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый, зев гиперемирован.
Оволосение: по мужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не
ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не
отмечается.
Ногти: Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная
или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается,
блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно; места
наибольшего отложения жира – на животе, толщина кожной складки у
реберной дуги – 1,5 см, около пупка – 2 см, небольшие отеки в области
суставов.

Периферические лимфатические узлы: пальпаторно определяются

поднижнечелюстные узлы, размер лимфоузлов 1 см в диаметре,
консистенция плотная. Лимфоузлы подвижны, не спаяны с подлежащими
тканями, безболезненны. Подподбородочные, шейные, околоушные,
предушные, затылочные, над- и подколенные, паховые лимфатические узлы
при пальпации не определяются.
Опорно-двигательный аппарат
Тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон.
Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации
в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных суставах.
Отмечается незначительное ограничение движений в суставах:
Голеностопные суставы: сгибание подошвенное = 120
сгибание тыльное = 75
Лучезапястные суставы: сгибание = 80
разгибание = 70
отведение рад. = 40
отведение ульнарное = 50
Коленные суставы:
Сгибание = 60
Разгибание = 175
Больной неспособен быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых
проксимальных и пястно-фаланговых суставах.
При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность.
Отмечается симптом «суставов исключения» и поражение голеностопных
суставов с вальгусным отклонением стопы.
Состояние остальных суставов в пределах нормы.

Органы дыхания
Нос: дыхание через нос затруднено.
I. Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки: астеническая. Деформация грудной клетки
отсутствует. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки
несимметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной,
число дыханий в минуту - 16. Ритм дыхания правильный
II. Пальпация грудной клетки.
Голосовое дрожание симметрично. При пальпации грудная клетка
эластична. Локальная и разлитая болезненность в грудной клетке при
пальпации не отмечается. Кожа не отечна.

III. Перкуссия легких.

1. Сравнительная перкуссия.
Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки
ясный легочной.
2. Топографическая перкуссия.
Топографическая Справа Слева
перкуссия
 2.1. Высота стояния 3. см 3 см
верхушек легких над
ключицей спереди (в см)

2.2.Высота стояния 2,5 см 3 см

верхушек легких по
отношению к 7 шейному
позвонку сзади (см)
2.3. Ширина полей 5 см 4 см
Кренинга (см)

2.4.Нижняя граница легких

по топографическим
линиям:
5 ребро -
А)окологрудинная
5 межреберье -
Б)среднеключичная
7 ребро 7 ребро
В)передняя подмышечная
8 ребро 8 ребро
Г)средняя подмышечная
9 ребро 9 ребро
Д)задняя подмышечная
10 ребро 10 ребро
Е)лопаточная
Остистый Остистыйостросток
Ж)околопозвоночная отросток 11 11 грудного
грудного позвонка
позвонка
2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям
на вдохе, выдохе, суммарно (в см):

Топографическая Правое легкое Левое легкое

Линия вдох выдох суммарно вдох Выдох суммарно
Среднеключичная 3 3 6 - - -
Средняя 4 4 8 4 4 8
подмышечная
Лопаточная 2,5 3 5,5 2,5 3 5,5

IV. Аускультация легких.

 1. Сравнительная аускультация.
Характер дыхания: Над аускультативными точками выслушивается
ослабленное везикулярное дыхание. В межлопаточной области слева и
справа единичные сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не
выслушиваются.
2. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система
Видимые патологические пульсации в области сердца и сердечный
горб отсутствуют. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом
межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной
1,5 см, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и
диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») отсутствует.
При осмотре и пальпации периферических артерий: височных, сонных,
подключичных, лучевых, бедренных, подколенных и артерии тыла стопы
видимой пульсации не отмечено. При пальпации сонных и подключичных
артерий отмечается выраженная пульсация, ригидность стенок сосудов. При
пальпации остальных артерий артерий отмечается умеренная их пульсация,
сосуды не извитые, эластичные, с гладкой поверхностью. При аускультации
подключичных и сонных артерий выявляется систолический шум.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца по отношению к передней
срединной линии смещены влево:
– правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на
1,5 см вправо от передней срединной линии;
– левая граница в V межреберье на 2 см кнутри от левой
реднеключичной линии;
– верхняя граница на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см
кнаружи от левой грудинной линии.
Конфигурация сердца по отношению к передней срединной линии:

Межреберья Справа Слева

2 1,5 см 2,5 см
3 2 см 3,5 см
4 2,5 см не определяется
5 не определяется 7 см

Результаты перкуссии:
 – ширина сосудистого пучка равна 5 см;
– поперечник относительной тупости сердца равен 10,5 см;
– конфигурация сердца капельная.
Границы абсолютной тупости сердца:
– правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;
– левая граница в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы
относительной тупости сердца;
– верхняя граница по верхнему краю IV ребра по линии,
проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца
Ритм сердца: правильный.
Тоны сердца: приглушены.
Наличие добавочных тонов - нет.
Шумы сердца - нет.
Экстракардиальные шумы – нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 90 в 1
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная
стенка мягкая, эластичная, ровная. Дефицита пульса нет.
Измерение артериального давления

Положение пациента - Правая рука Левая рука

классическое
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 108
Диастолическое АД, 70 68
ммрт.ст.

Органы пищеварения
Общий осмотр
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта бледно – розового цвета,
без пигментации, афт, кровоизлияний, изъязвлений и молочницы.
Десны нормальные, не кровоточат.
Язык розового цвета, влажный, обложен бело-жёлтым налётом, без трещин
и изъязвлений, не увеличен. Отклонение языка в сторону при высовывании
отсутствует.

Общий осмотр живота

 Правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания,
выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не
выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок
не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в
левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой
кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует.

Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается
тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной
полости нет.
Аускультация живота
Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника.
Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет.
Поверхностная ориентировочная и сравнительная пальпация

Живот мягкий, безболезненный. Образований в подкожно-жировой

клетчатке и более глубоко залегающих областях не обнаружено. Расхождения
мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по

методу Glenard-Образцова-Гаусмана
Сигмовидная: имеет форму гладкого цилиндра, умеренной плотности,
безболезненна, диаметр около 2 см, подвижна в пределах 5 см.
Слепая: гладкая, умеренно-плотная, безболезненная, диаметр около 2см,
подвижна в пределах 3 см.
Большая кривизна желудка: располагается на 3 см ниже мечевидного
отростка, гладкая безболезненная.
Поперечно-ободочный отдел толстой кишки: пальпируется на 2 см ниже
большой кривизны желудка, имеет цилиндрическую форму, безболезненна,
умеренно подвижна.
Печень
Видимое выбухание печени отсутствует.
Перкуссия печени:
Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии: нижний
край VI ребра,
Границы печени по Курлову:
-по среднеключичной линии: 12 см
-по передней срединной линии: 11 см
-по левой реберной дуге: 9 см

Пальпация печени: печень выходит за край реберной дуги. Пальпируется на

высоте вдоха - нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси
(френикус) отрицательные.

Селезенка
Осмотр: видимого выбухания нет.
Перкуссия селезенки

нижний край IX ребра по

Верхняя граница левой средней подмышечной
линии
верхний край XI ребра по
Нижняя граница левой средней подмышечной
линии
на 2 см левее левой передней
Передняя граница подмышечной линии по X
межреберью
Край X ребра по задней
Задняя граница
подмышечной линии
Поперечник селезенки 4 см (N – 4 – 6 см)
Длинник селезенки 6 см (N – 6 – 8 см)

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система
Осмотр области почек: патологические изменения не выявлены
(гиперемии и припухлости в области почек нет).
 Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
При аускультации в проекции почечных артерий спереди и сзади шума
стеноза не выявлено.
Мочеиспускание со слов пациента свободное, безболезненное, 4-5 раз в
сутки. Преобладает дневной диурез.

Скорость клубочковой фильтрации:

Формула MDRD:(32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 *

возраст–0,203) = 100 мл/мин/1,73м2

Уравнение CKD-EPI: (141*(0.993) возраст * креатинин/0.9)-0.412) =

107 мл/мин/1,73м2

Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) :( [140 – возраст в годах] *

вес тела (кг) * (10,05 для ж. или 10,23 для м.) креатинин плазмы (мкмоль/л))
= 93 мл/мин/1,73м2

Щитовидная железа
Осмотр области щитовидной железы
При осмотре в области щитовидной железы не обнаружено признаков
её увеличения, опухолевого прорастания, сосудистых деформаций, признаки
струмэктомии отсутствуют.
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна
с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. При аускультации
щитовидной железы систолический шум отсутствует.
Глазных симптомов тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса) нет. Экзофтальма
и тремора пальцев рук нет.

Нервная система
 Сознание ясное, ориентация в норме (может назвать свое имя, время,
дату, место пребывания), память сохранена, настроение хорошее, речевые
функции сохранены.
При исследовании рецепторной функции было выявлено, что обоняние,
слух, зрение, температурная, тактильная чувствительность сохранены.
Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва отсутствует.
При исследовании двигательной сферы было обнаружено, что ширина
глазных щелей с обеих сторон одинаковая. Движения глазных яблок
сохранены. Пациент в позе Ромберга устойчив.
При исследовании рефлекторной сферы отмечается, что зрачки
одинаковые, активно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы одинаковы с
обеих сторон. Тонус мышц не изменен, непроизвольные движения
отсутствуют.
Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера,
Брудзинского, Кернига), ригидность затылочных мышц отсутствует.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб: подъём температуры тела до 37,5 ℃, периодически
озноб, интенсивные боли в суставах кистей, стоп, коленных суставах, боли в
ВНЧС, в шейном отделе позвоночника, мышцах плечевого и тазового пояса,
скованность в течении суток.
Анамнеза заболевания: болеет с 2016г., появились боли, отёки, ограничение
объёма движений в лучезапятстных суставах. Обследовался в МДЦ, где был
выствлен диагноз ревматоидных артрит. С 2016г. Принимал таб.
сульфасалазин 2г/сут до начала 2019 г. С 2019г. Метилпреднизолон 6мг/сут.,
энформид (лефлюномид) 20мг вечером, мелоксикам. С мая 2019г. Отмечалось
усиление болей в суставах и утренней скованности, похудел на 9кг. Проходил
лечение в стационаре 11 ГКБ в ревматологическом отделении с 26.07.2019 по
30.08.2019, с 02.09.2019 по 17.09.2019 и с 10.10.2019 по 29.10.2019. Далее
лечился амбулаторно, таб. сульфасалазина 3,0 г/сут., таб. метилпреднизолона
12мг/сут., таб. диклофенака 100-150 мг/сут., таб. варфарина 6,25 мг/сут.
Госпитализирован в связи с ухудшением в течении 2-х недель. Усилились
боли и скованность в суставах кистей, стоп, коленных суставах, повышение
температуры до 37,5℃.
А также на основании данных объективного исследования пациенту
поставлен предварительный диагноз: ревматоидный артрит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ вен н/к, рентгенография
голеностопных, коленных, лучезапястных суставов.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ,
ВЫПОЛНЕННЫЕ БОЛЬНОМУ
Общий анализ крови (20.11.19)
Гемоглобин 90 г/л (N↓)
Гематокрит 29,5% (N↓)
Эритроциты 3,36* 10*12/л (N↓)
Тромбоциты 735* 10*9/л(N↑)
Лейкоциты 10,9* 10*9/л(N↑)
Нейтрофилы:
палочкоядерные 3% (N)
сегментоядерные 71% (N)
лимфоциты 20%(N)
моноциты 4%(N)
СОЭ 63 мм/час(N↑)
Заключение: анемия, незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ,
тромбоцитоз.

Биохимический анализ крови (20.11.2019)

Глюкоза 6,5 ммоль/л;(N↑)
Мочевина - 4,93 ммоль/л; (N)
Креатинин – 80,28 ммоль/л;(N)
Общий белок – 58,02 г/л; (N↓)
ГГТП – 25.48; (N)
АлАТ - 4,45 Е/л; (N)
АсАТ - 13,31 Е/л; (N)
Железо – 3.45; (N↓)
Натрий: 133,09 ммоль/л; (N↓)
Калий – 4,14 ммоль/л; (N)
Хлор - 95,24 ммоль/л; (N↓)
Ионизированный кальций – 1.12; (N)
Холестерин – 6.25 ммоль/л; (N↑)
ЛПВП – 0.9 ммоль/л; (N↓)
ЛПНП – 5; (N↑)
Билирубин общий – 6,93 мкмоль/л; (N)
Триглицериды – 3,62 ммоль/л; (N↑)
Коэффициент атерогенности – 5,94; (N↑)
С-реактивный белок – 214,26; (N↑)
Антистрептолизин О – 29,18; (N)
Ферритин - 467.19; (N↑)
Ревматоидный фактор – 81.5; (N↑)
Заключение: повышение ревматоидного фактора, холестерина, ЛПНП,
повышенный показатель коэффициента атерогенности, СРБ, глюкоза,
триглицериды, ферритин. Снижен ЛПВП, железо, общий белок.
Гемостазиограмма (20.11.19)
Протромбиновое время – 22,2с;
Активированное частичное тромбопластиновое время – 28,4 / R0,95
Активность протромбинового комплекса (по Квику),% - 35,6
Международное нормализованное соотношение – 2,01
Фибриноген – 10
Растворимые фибрин-мономерные комплексы – 2+
Заключение:

Общий анализ мочи (20.11.19)

1.Физические свойства:
Цвет – соломенно - желтый;
Мутность –прозрачная;
Реакция – кислая;
относительная плотность – 1018;
2.Химические свойства:
белок – 0,284
глюкоза - отсутствует
3. Микроскопическое исследование:
эпителий: плоский 1 - 2 в поле зрения
лейкоциты: 1 - 2 в поле зрения
эритроциты: 1 - 2 в поле зрения
бактерии: отсутствуют
соли: ураты+
Заключение: наличие белка и уратов в моче.
УЗИ вен нижних конечностей (23.11.2019)
Заключение: варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз глубоких
вен: окклюзионный тромбоз ЗББВ от с/з до в/з, латеральной и медиальной
ветвей суральных вен левой голени; окклюзионный тромбоз подколенной ,
ЗББВ от с/з до в/з и медиальной ветви суральных вен правой голени.
ЭхоКГ, ЭКГ (18.11.2019)
Заключение: ритм синусовый, ЧСС = 97, умеренная тахикардия.Аорта не
расширена. Аортальный клапан: створки не изменены, регургитации нет.
Левый желудочек: не расширен, зоны нарушения локальной сократимости
миокарда не выявлены, сократительная способность миокарда в покое не
нарушена (ФВ=62/60%). Дополнительные хорды в полости ЛЖ. Камеры
сердца имеют нормальные размеры. Митральный клапан: створки несколько
утолщены, регургитация 1-й степени. Регургитация на ТК-1-й степени.
Диастолическая дисфункция 1-й тип. На клапане ЛА регургитация 1
степени. Легочной гипертензии не выявлено.
Рентгенография суставов (26.11.2019)
Заключение: деформирующий остеоартроз 1-ых плюснефаланговых
суставов и предплюснеплюстневых суставов 2 ст., вальгусное отклонение 1-
ых пальцев. Артроз правого голеностопного сустава 1 ст. Начальные
признаки шпоры левой пяточной кости. Двусторонний гонартроз 2 ст.
Признаки ревматоидного артрита лучезапястных и запястно-пястных
суставов 3 степени.
 ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб: подъём температуры тела до 37,5 ℃, периодически
озноб, интенсивные боли в суставах кистей, стоп, коленных суставах, боли в
ВНЧС, в шейном отделе позвоночника, мышцах плечевого и тазового пояса,
скованность в течении суток.
Анамнеза заболевания: болеет с 2016г., появились боли, отёки, ограничение
объёма движений в лучезапятстных суставах. Обследовался в МДЦ, где был
выствлен диагноз ревматоидных артрит. С 2016г. Принимал таб.
сульфасалазин 2г/сут до начала 2019 г. С 2019г. Метилпреднизолон 6мг/сут.,
энформид (лефлюномид) 20мг вечером, мелоксикам. С мая 2019г. Отмечалось
усиление болей в суставах и утренней скованности, похудел на 9кг. Проходил
лечение в стационаре 11 ГКБ в ревматологическом отделении с 26.07.2019 по
30.08.2019, с 02.09.2019 по 17.09.2019 и с 10.10.2019 по 29.10.2019. Далее
лечился амбулаторно, таб. сульфасалазина 3,0 г/сут., таб. метилпреднизолона
12мг/сут., таб. диклофенака 100-150 мг/сут., таб. варфарина 6,25 мг/сут.
Госпитализирован в связи с ухудшением в течении 2-х недель. Усилились
боли и скованность в суставах кистей, стоп, коленных суставах, повышение
температуры до 37,5℃.
На основании обследования опорно-двигательной системы: тонус и сила
мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Отмечается деформация,
припухлость и болезненность при пальпации в голеностопных,
лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных суставах. Отмечается
незначительное ограничение движений в суставах. Больной неспособен
быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и
пястно-фаланговых суставах. Отмечается симптом «суставов исключения» и
поражение голеностопных суставов с вальгусным отклонением стопы.

На основании заключения лабораторных и инструментальных данных:

ОАК (анемия, незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, тромбоцитоз);
БАК (Повышение ревматоидного фактора, холестерина, ЛПНП, повышенный
показатель коэффициента атерогенности, СРБ, глюкоза, триглицериды,
ферритин. Снижены ЛПВП, железо, общий белок.);
ОАМ (наличие белка и уратов в моче);
УЗИ вен нижних конечностей:варикозная болезнь нижних конечностей.
Тромбоз глубоких вен: окклюзионный тромбоз ЗББВ от с/з до в/з,
латеральной и медиальной ветвей суральных вен левой голени;
окклюзионный тромбоз подколенной , ЗББВ от с/з до в/з и медиальной ветви
суральных вен правой голени.
Рентгенографии суставов: деформирующий остеоартроз 1-ых
плюснефаланговых суставов и предплюснеплюстневых суставов 2 ст.,
вальгусное отклонение 1-ых пальцев. Артроз правого голеностопного
сустава 1 ст. Начальные признаки шпоры левой пяточной кости.
Двусторонний гонартроз 2 ст. Признаки ревматоидного артрита
лучезапястных и запястно-пястных суставов 3 степени.
Выставлен клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный,
активность 3ст., рентгенологическая стадия III.
Осложнения основного заболевания: ФК 2.
Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей.
Флеботромбоз подколенно-берцового сегмента с двух сторон.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак Ревматоид Реактивн Остеоартр Подагра

ный ые оз
артрит артриты
Возраст, пол Средний, Молодой Старший, Средний, чаще
чаще чаще мужчины
женщины женщины
Боли в Интенсивные, Интенсивны Умеренные, Умеренные,
суставах усиливается е при нагрузке максимальны
при на суставы ночью
движении,
максимальны
утром и
ночью
Утренняя Выражена Умеренная Отсутствует Умеренная
скованность
Симметрично Выражена Отсутствует Не Отсутствует
сть выражена
поражения
Признаки Постоянно Выражены в Не Выражены
воспаления выражены острой фазе выражены умеренно
суставов
Преимуществ Мелкие Мелкие Крупные/ Мелкие
енная суставы суставы мелкие суставы (50–
локализация конечностей суставы 65%)
артрита поражается I
плюснефаланго
вый сустав
Течение Прогрессиру Часто Медленно Медленно
болезни ющее купируется прогрессиру прогрессирую
в первые ющее щее
месяцы
Атрофия Выражена, Слабо Слабо Слабо
мышц прогрессируе выражена выражена выражена
т
Коньюктивит Отсутствует Часто при Отсутствует Отсутствует
болезни
Рейтера
Связь с Не выражена Как Отсутствует Отсутствует
инфекцией правило,
всегда
Рентгенограф Околосуставн Околосустав Сужение Сужение
ия суставов ой ной суставных суставной
остеопороз, остеопороз, щелей, щели, дефекты
сужение сужение экзостозы в эпифизах
суставных суставных (“Пробойники”
щелей, узуры, щелей ), эрозии
анкилозы только при
хроническо
м течении
Сакроилеит Отсутствует Имеется Отсутствует Отсутствует
(чаще
односторон
ний)
СОЭ Значительно Повышена В норме Повышена
повышена
Ревматоидные Выявляются Отсутствую Отсутствуют
факторы при т
серопозитивн
ом РА
Антиген HLA Отсутствует Положитель Отсутствует Отсутствует
B27 ный в
70-90%
случаев
Внесуставные Ревматоидные Признаки Нехарактерн Тофусы,
проявления узелки, инфекции ы. лихорадка,
лихорадка, Избыточная нефропатия
серозиты масса тела

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология
Ревматоидный артрит — это системное воспалительное заболевание
соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по
типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным
аутоимунным патогенезом.

3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность
 Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
 Чаще встречается у носителей определённого антигена класса MHC II:
HLA — DR1, DR4
2. Инфекционный фактор. Гипотетические триггеры ревматических
заболеваний
 парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-
синцитиальной инфекции
 гепатовирусы — вирус гепатита B
 герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего
лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в
синовиальной жидкости больных РА)
 ретровирусы — Т-лимфотропный вирус
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации,
мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин
длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА.
Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития
РА вдвое.
Патогенез.
Ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой
группы заболеваний характерно поведение клеток-защитников —
лимфоцитов. Они, вместо того, чтобы активно диагностировать чужеродные
бактерии, грибы, вирусы, и уничтожать их, начинают атаковать собственные
здоровые клетки. Этот патологический процесс нарушения взаимодействия
клеток иммунной системы в иммунном ответе состоит из следующих этапов:
 Синовиоциты приобретают черты макрофагов, выделяют
провоспалительные цитокины, в первую очередь фактор некроза
опухоли альфа, интерлейкин-1, становятся антигенпрезентирующими
клетками и вызывают активацию Т-хелперов 1 типа.
 В клетках синовиальной жидкости и в синовиальной оболочке сустава
появляется большое количество Т-хелперов 1 типа, выделяющих гамма-
интерферон и активирующих макрофаги.
 Активированные макрофаги и моноциты продуцируют
провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1,
ИЛ6.
 Повышение концентрации ИЛ-8 в синовиальной жидкости вызывает
высокую концентрацию в ней нейтрофилов.
 ИЛ-1 вызывает лихорадку, активацию остеокластов, что
способствует остеопорозу субхондральной пластинки кости. Фактор
некроза опухоли вызывает появление молекул адгезии на поверхности
эндотелиоцитов, способствуя экссудации, вызывает похудение, анемию
хронического воспаления. ИЛ-6, активируя гепатоциты, вызывает
повышение продукции ими С-реактивного белка; активирует В-
лимфоциты (превращение их в плазматические клетки).
 В крови значительно повышается концентрация плазматических
клеток, продуцирующих иммуноглобулины.
 В крови и синовиальной жидкости у 80 % больных резко увеличивается
концентрация IgM и IgG к изменённому Fc участку IgG (ревматоидные
факторы).
 Выделение эндотелиального фактора роста способствует разрастанию
капилляров синовиальной ткани. Ангионеогенез и пролиферация
активных фибробластов, синовиоцитов приводят к образованию
паннуса — агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного
роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости,
образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что
составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся,
агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно — через
несколько месяцев от начала заболевания.
 Образование иммунных комплексов в крови в результате
взаимодействия IgG с ревматоидными факторами приводит к активации
комплемента и повреждению микроциркуляторного русла, что
объясняет висцеральные проявления ревматоидного артрита.
На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост
паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются
автономно.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: палатный
Стол: Б
Медикаментозное лечение:
Рецепт:
Rp.: Tab. Sulfasalazini 0,5
D.t.d. N50
S.: Принимать по 2 таблетке в сутки
Фармакологическая группа – сульфаниламиды.
Фармакологическое действие – противовоспалительное, антибактериальное,
бактериостатическое

В соединительной ткани стенки кишки диссоциирует на 5-

аминосалициловую кислоту, обусловливающую противовоспалительные
свойства сульфасалазина, и сульфапиридин — конкурентный антагонист
парааминобензойной кислоты, прекращающий синтез фолатов в клетках
микроорганизмов и обусловливающий антибактериальную активность.
Действует в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной
палочки.

Плохо всасывается из ЖКТ (не более 10%). Подвергается расщеплению

микрофлорой кишечника с образованием 60–80% сульфапиридина и 25% 5-
аминосалициловой кислоты (5-АСК). Связывание с белками плазмы
сульфасалазина — 99%, сульфапиридина — 50%, 5-АСК — 43%.
Сульфапиридин подвергается биотрансформации в печени путем
гидроксилирования с образованием неактивных метаболитов, 5-АСК —
ацетилируется. T1/2: сульфасалазин — 5–10 ч, сульфапиридин — 6–14 ч, 5-
АСК — 0,6–1,4 ч. С фекалиями выводится 5% сульфапиридина и 67% 5-АСК,
почками — 75–91% сульфасалазина (в течение 3 дней).

Противопоказания
Гиперчувствительность к сульфаниламидам и производным салициловой
кислоты, выраженные нарушения функции печени и/или почек, анемия,
порфирия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, кормление грудью,
детский возраст — до 5 лет (нет сведений о безопасности использования у
пациентов этой возрастной группы).

Побочные действия
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль,
головокружение, слабость, утомляемость, нарушение сна, галлюцинации,
периферическая невропатия, атаксия, судороги, шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение,
гемостаз): агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая
анемия.
Со стороны органов ЖКТ: диспептические явления: тошнота, рвота, диарея,
боль в животе, метеоризм, анорексия, примесь крови в фекалиях,
лекарственный гепатит, панкреатит.
Со стороны мочеполовой системы: нарушение функции почек,
интерстициальный нефрит, преходящие олигоспермия и бесплодие.
Аллергические реакции: кожная сыпь, синдром Лайелла, синдром Стивенса-
Джонсона, анафилактический шок.
Прочие: фотосенсибилизация, лихорадка, интерстициальный пневмонит.

Рецепт :
Rp.:Tab. Methylprednisoloni 0.04
D.t.d. N10
S.: Принимать по одной таблетке утром.

Фармакологическая группа: глюкокортикостероиды.

Фармакологическое действие - противовоспалительное,
противоаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое,
глюкокортикоидное.
Взаимодействует со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки,
образующийся комплекс проникает в ядро клетки, вызывает экспрессию/
депрессию мРНК и изменяет образование на рибосомах белков,
опосредующих клеточные эффекты. Механизм противовоспалительного
действия обусловлен повышением продукции липокортинов, ингибирующих
фосфолипазу А2 и тормозящих либерацию арахидоновой кислоты из
мембранных фосфолипидов с последующим угнетением синтеза
циклических эндоперекисей, лейкотриенов, ПГ, тромбоксана, оксикислот.
Влияет на все фазы воспаления. Стабилизируя мембраны лизосом,
уменьшает выход лизосомальных ферментов, угнетает синтез гиалуронидазы,
снижает проницаемость капилляров и образование воспалительного
экссудата, улучшает микроциркуляцию, угнетает продукцию лимфокинов
(интерлейкина 1 и 2, гамма-интерферона) в лимфоцитах и макрофагах,
тормозит миграцию макрофагов, процессы инфильтрации и грануляции,
подавляет высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, уменьшает
продукцию коллагена и мукополисахаридов, активность фибробластов.
Противоаллергическое и иммунодепрессивное действие обусловлены
снижением синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможением
высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов
гистамина и других биологически активных веществ, уменьшением числа
циркулирующих базофилов, подавлением пролиферации лимфоидной и
соединительной ткани, уменьшением количества Т- и B-лимфоцитов, тучных
клеток. Подавляет миграцию B-клеток и взаимодействие Т- и B-лимфоцитов,
тормозит высвобождение лимфокинов и продукцию иммуноглобулинов.
Снижает чувствительность эффекторных клеток к медиаторам аллергии,
угнетает антителообразование, изменяет иммунный ответ организма.
Оказывает выраженный эффект на обмен веществ: снижает синтез и
увеличивает распад белка в мышечной ткани, увеличивает синтез белка в
печени, синтез высших жирных кислот и триглицеридов, вызывает
перераспределение жира и гипергликемию, стимулирует глюконеогенез,
повышает содержание гликогена в печени и мышцах, нарушает
минерализацию костной ткани.Показания:лечение патологически
повышенного мышечного тонуса и спазмов поперечнополосатой
мускулатуры, возникающих вследствие органических заболеваний ЦНС
(поражение пирамидных путей, рассеянный склероз, мозговой инсульт,
миелопатия, энцефаломиелит); лечение повышенного тонуса и мышечных
спазмов, мышечных контрактур, сопровождающих заболевания органов
движения (в т.ч. спондилез, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные
синдромы, артрозы крупных суставов);
восстановительное лечение после ортопедических и травматологических
операций; в составе комбинированной терапии облитерирующих заболеваний
сосудов (облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия,
облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, диффузная склеродермия),
заболеваний, возникающих на основе расстройства иннервации сосудов
(акроцианоз, интермиттирующая ангионевротическая дисбазия);
Показания: Эндокринные заболевания: первичная или вторичная
адренокортикальная недостаточность (препараты выбора — гидрокортизон
или кортизон; при необходимости синтетические аналоги могут применяться
в сочетании с минералокортикоидами; особое значение добавление
минералокортикоидов имеет в педиатрической практике), врожденная
гиперплазия надпочечников, негнойный тиреоидит, гиперкальциемия при
злокачественных новообразованиях; ревматические заболевания (в качестве
дополнительной терапии при остром течении или обострении); коллагенозы
(обострение или поддерживающая терапия), ревматоидный артрит (включая
ювенильный — в отдельных случаях может потребоваться поддерживающая
терапия низкими дозами), острый ревмокардит, системная красная волчанка,
системный дерматомиозит (полимиозит), псориатический артрит, острый
подагрический артрит, посттравматический остеоартрит, анкилозирующий
спондилит, острый или подострый бурсит, острый неспецифический
тендосиновит, синовит при остеоартрите, эпикондилит; заболевания
дыхательного тракта: симптоматический саркоидоз, синдром Леффлера не
поддающийся терапии другими средствами, бериллиоз, молниеносный или
диссеминированный туберкулез легких в сочетании с соответствующей
противотуберкулезной терапией, аспирационная пневмония;
гематологические заболевания: идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура у взрослых (только в/в введение, в/м введение противопоказано),
вторичная тромбоцитопения у взрослых, приобретенная (аутоиммунная)
гемолитическая анемия, эритробластопения, врожденная (эритроидная)
гипопластическая анемия, агранулоцитоз, онкологические заболевания:
лейкозы и лимфомы у взрослых, острые лейкозы у детей, миелома, рак
легкого (в комбинации с цитостатиками); отечный синдром (для стимуляции
диуреза или достижения регрессии протеинурии у больных с нефротическим
синдромом без уремии, идиопатического типа, или вызванного системной
красной волчанкой); заболевания ЖКТ (для выведения больного из
критического состояния): язвенный колит, болезнь Крона, локальный энтерит,
гепатит; неврологические заболевания: обострение рассеянного склероза;
миастения; туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком или при
его угрозе (в сочетании с соответствующей противотуберкулезной
химиотерапией); трихинеллез с поражением нервной системы или миокарда;
подавление иммунологической несовместимости при трансплантации
органов; тошнота и рвота при проведении цитостатической терапии; кожные
заболевания: пузырчатка, буллезный герпетиформный дерматит, синдром
Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, микозы, псориаз,
себорейный дерматит; аллергические состояния (тяжелые состояния, при
которых неэффективна обычная терапия): сезонный или круглогодичный
аллергический ринит, сывороточная болезнь, бронхиальная астма, реакции
повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, контактный
дерматит, атопический дерматит; анафилактические и анафилактоидные
реакции; глазные болезни (тяжелые острые и хронические аллергические и
воспалительные процессы с поражением глаз): аллергические язвы роговицы,
офтальмия, вызванная herpes zoster, воспаление переднего сегмента,
диффузный задний увеит и хориоидит, симпатическая офтальмия,
аллергический конъюнктивит, кератит, хориоретинит, неврит зрительного
нерва, ирит и иридоциклит.
Противопоказания
острые и хронические бактериальные или вирусные заболевания, системные
грибковые инфекции, ВИЧ или СПИД, активный и латентный туберкулез (без
соответствующей химиотерапии), застойная сердечная недостаточность,
артериальная гипертензия, недавно перенесенный инфаркт миокарда
(возможно распространение очага некроза, замедление формирования
рубцовой ткани и, вследствие этого, разрыв сердечной мышцы), тяжелое
нарушение функции печени и/или почек, кишечный анастомоз (в ближайшем
анамнезе), эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва,
сахарный диабет, миастения gravis, глаукома, тяжелый остеопороз,
гипотиреоз, психические расстройства, полиомиелит (кроме бульбарно-
энцефалических форм), лимфомы после прививки БЦЖ, период вакцинации.
Побочные действия
Системные эффекты
Со стороны эндокринной системы: синдром Иценко-Кушинга, атрофия коры
надпочечников, гипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно во
время стрессовых ситуаций, таких как болезнь, травма, хирургическое
вмешательство), снижение толерантности к углеводам, стероидный диабет,
повышение потребности в инсулине или пероральных гипогликемических
ЛС у больных сахарным диабетом, глюкозурия, нарушение менструального
цикла, гирсутизм, импотенция, задержка роста у детей.
Со стороны обмена веществ: отрицательный азотистый баланс, задержка
натрия и воды, отеки, потеря калия, гипокалиемический алкалоз, повышение
массы тела.
Со стороны органов ЖКТ: пептическая язва с возможной перфорацией и
кровотечением, тошнота, рвота, язвенный эзофагит, панкреатит, вздутие
живота.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль,

головокружение, повышение внутричерепного давления, псевдоопухоль
мозга, психические расстройства, судороги, повышение внутриглазного
давления, экзофтальм.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):
артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность (у
предрасположенных пациентов), аритмия, тромбофилия. Имеются сообщения
о нарушениях ритма сердца и/или развитии сосудистой недостаточности и/
или остановке сердца после быстрого в/в введения высоких доз
метилпреднизолона натрия сукцината (введение более 0,5 г в течение менее
10 мин); во время или после введения больших доз метилпреднизолона
натрия сукцината отмечалась брадикардия (связь со скоростью и
продолжительностью введения не установлена).
Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная
миопатия, снижение мышечной массы, остеопороз (особенно у женщин и
детей); разрывы сухожилий, в первую очередь ахиллова; компрессионные
переломы позвонков, асептический некроз головки плечевой и бедренной
кости, патологические переломы длинных костей.
Со стороны кожных покровов: истончение и атрофия эпидермиса, дермы и
подкожной клетчатки, ухудшение регенерации, медленное заживление ран,
петехии, стрии, стероидные акне, пиодермия, кандидоз, гипо- и
гиперпигментация, экхимоз,
Аллергические реакции: крапивница, анафилактический шок, бронхоспазм.
Прочие: снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям; реакции в
месте введения: жжение, онемение, боль, парестезия и инфекция в месте
введения, гипер- или гипопигментация, образование рубцов в месте
инъекции; атрофия кожи и подкожной клетчатки, стерильный абсцесс.
Рецепт:
Rp.: Tab. Meloxicami 0,025
D.t.d. N. 30
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раза в сутки.
Фармакологическая группа: НПВС- оксикамы.
Фармакологическое действие - противовоспалительное, жаропонижающее,
анальгезирующее.
Селективно ингибирует ЦОГ-2, регулирующую синтез ПГ в очаге
воспаления. В значительно меньшей степени снижает активность ЦОГ-1,
участвующей в синтезе ПГ, защищающей слизистую оболочку желудка и
принимающей участие в регуляции кровотока в почках. При назначении в
высоких дозах, длительном применении и индивидуальных особенностях
организма селективность может снижаться.
Показания к применению Воспалительные и дегенеративные заболевания
суставов, сопровождающиеся болевым синдромом: артриты, в т.ч.
ревматоидный артрит, острый остеоартрит, хронический полиартрит;
анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), болевой синдром при
остеоартрозах и радикулитах.
Противопоказания
Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), «аспириновая» триада
(сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и
околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и ЛС
пиразолонового ряда), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии обострения; желудочно-кишечное, цереброваскулярное или
иное кровотечение/кровоизлияние; тяжелая сердечная недостаточность,
тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность
(если не проводится гемодиализ), возраст до 15 лет.
Побочные действия
Со стороны органов ЖКТ: >1% — диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе,
запор/диарея, метеоризм; 0,1–1% — стоматит, транзиторные изменения
показателей функции печени (повышение уровня трансаминаз или
билирубина), отрыжка, эзофагит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
скрытое или макроскопически видимое желудочно-кишечное кровотечение;
<0,1% — перфорации желудочно-кишечные, колит, гастрит.
Со стороны нервной системы и органов чувств: >1% — головная боль,
головокружение; 0,1–1% — вертиго, сонливость, шум в ушах; <1% —
конъюнктивит, нарушение зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):
>1% — отеки, анемия; 0,1–1% — повышение АД, сердцебиение, приливы
крови к лицу, изменения гемограммы, в т.ч. изменение количества отдельных
типов лейкоцитов, лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны респираторной системы: обострение бронхиальной астмы,
кашель.
Со стороны мочеполовой системы: 0,1–1% — изменение показателей
функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины крови); <1%
— острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит,
гломерулонефрит, почечный медуллярный некроз, нефротический синдром.
Со стороны кожных покровов: >1% — кожная сыпь, зуд; 0,1–1% —
крапивница; <0,1% — фотосенсибилизация, буллезные реакции,
многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический
эпидермальный некролиз.
Аллергические реакции: <0,1% — ангионевротический отек, реакции
гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические и
анафилактоидные.
Прочие: <0,1% — бронхоспазм, лихорадка:
 ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика: ведение активного образа жизни и своевременное
выявление и лечение очагов хронических и острых инфекционных
заболеваний.

Вторичная профилактика:
 лечебная физкультура, направленная на предотвращение
обездвиживания суставов, контрактуры, атрофии мышц
 терапия положением и специальными шинами
 диетическое питание с ограничением животных жиров, сахара, соли и
увеличением потребления овощей и фруктов, постного мяса, молочных
продуктов, каш и хлеба грубого помола
 профилактическое противорецидивное лечение лекарственными
препаратами

ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ЖИЗНИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прогноз в отношении заболевания относительно благоприятный;
Прогноз для жизни благоприятный;
Прогноз в отношении трудоспособности относительно благоприятный.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата Назначения
25.11.19 Предъявляет жалобы на общую Режим – 3 (палатный)
слабость, боль в мышцах и Диета – стол Б
Пульс – 90 суставах кистей, стоп, коленных
уд/мин суставах, скованность в течении Рецепт:
суток Rp: Tab. Meloxicami
ЧД 16/мин 0,025
Объективно: состояние средней D.t.d.N. 30
АД на правой степени тяжести, сознание ясное, S. Принимать внутрь по
руке 100/70 положение активное. 1 таблетке 2 раз в сутки.
мм.рт.ст Тоны сердца приглушенные,
АД на левой ритмичные, шумов нет. Rp.:
руке 112/73 Дыхание везикулярное, Tab. Methylprednisoloni
мм.рт.ст ослабленное в нижних отделах, 0.04
хрипов нет. D.t.d. N 10
Живот мягкий, безболезненный, S.: Принимать по одной
чувствительные при пальпации в таблетке утром
эпигастрии, печень увеличена.
Стул регулярный, диурез Rp.: Tab. Sulfasalazini
обычный. Отеков нет. 0,5
Рекомендовано: продолжить D.t.d. N 50
лечение согласно листу S.: Принимать по 2
назначений. таблетке в сутки
26.11.19 Жалобы: во время лечения Режим – 3 (палатный)
отмечает уменьшение боли в Диета – стол Б
Пульс – 82 суставах кистей, стоп, коленных
уд/мин суставах. Скованность утром. Рецепт:
Rp: Tab. Meloxicami
ЧД 17/мин Объективно: состояние средней 0,025
степени тяжести, сознание ясное, D.t.d.N. 30
АД на правой положение активное. S. Принимать внутрь по
руке 110/74 Тоны сердца приглушенные, 1 таблетке 2 раз в сутки.
мм.рт.ст ритмичные, шумов нет.
АД на левой Rp.:
руке 108/72 Дыхание везикулярное, Tab. Methylprednisoloni
мм.рт.ст ослабленное в нижних отделах, 0.04
хрипов нет. D.t.d. N 10
Живот мягкий, безболезненный, S.: Принимать по одной
печень выходит за пределы таблетке утром
рёберной дуги. Селезёнка не
пальпируется Rp.: Tab. Sulfasalazini
Стул ежедневно, диурез 1,5л/сут. 0,5
Отеков нет. D.t.d. N 50
Рекомендовано: продолжить S.: Принимать по 2
лечение согласно листу таблетке в сутки
назначений.
27.11.19 Жалобы: боли в суставах Режим – 3 (палатный)
Пульс – 60 сохраняются. Без препаратов боль Диета – стол Б
уд/мин интенсивная. Скованность
ЧД 16/мин движений. Рецепт:
АД на правой Rp: Tab. Meloxicami
руке 125/80 Объективно: состояние средней 0,025
мм.рт.ст степени тяжести, сознание ясное, D.t.d.N. 30
АД на левой положение активное. Динамика S. Принимать внутрь по
руке – 120/76 незначительна. 1 таблетке 2 раз в сутки.
мм.рт.ст Тоны сердца приглушенны,
ритмичные, шумов нет. Rp.:
Tab. Methylprednisoloni
Дыхание ослабленное 0.04
везикулярное, хрипов нет. D.t.d. N 10
Живот мягкий, безболезненный, S.: Принимать по одной
печень выходит за пределы таблетке утром
рёберной дуги. Пастозность
мягких тканей лица, голеней. Rp.: Tab. Sulfasalazini
Селезёнка не пальпируется 0,5
Стул ежедневно, обычного цвета D.t.d. N 50
диурез обычный. Отеков нет. S.: Принимать по 2
Рекомендовано: продолжить таблетке в сутки
лечение согласно листу
назначений.

ЭПИКРИЗ
Молчан Геннадий Леонидович(38 лет)
Дата поступления: 12.11.2019г.
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит
Результаты лабораторных и инструментальных данных:
ОАК (анемия, незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, тромбоцитоз);
БАК (Повышение ревматоидного фактора, холестерина, ЛПНП, повышенный
показатель коэффициента атерогенности, СРБ, глюкоза, триглицериды,
ферритин. Снижены ЛПВП, железо, общий белок.);
ОАМ (наличие белка и уратов в моче);
УЗИ вен нижних конечностей: варикозная болезнь нижних конечностей.
Тромбоз глубоких вен: окклюзионный тромбоз ЗББВ от с/з до в/з,
латеральной и медиальной ветвей суральных вен левой голени;
окклюзионный тромбоз подколенной, ЗББВ от с/з до в/з и медиальной ветви
суральных вен правой голени.
Рентгенография суставов: деформирующий остеоартроз 1-ых
плюснефаланговых суставов и предплюснеплюстневых суставов 2 ст.,
вальгусное отклонение 1-ых пальцев. Артроз правого голеностопного
сустава 1 ст. Начальные признаки шпоры левой пяточной кости.
Двусторонний гонартроз 2 ст. Признаки ревматоидного артрита
лучезапястных и запястно-пястных суставов 3 степени.
Выставлен клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный,
активность 3ст., рентгенологическая стадия III.
Осложнения основного заболевания: ФК 2.
Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей.
Флеботромбоз подколенно-берцового сегмента с двух сторон.

Проведено лечение:
Режим – 3 (палатный)
Диета – стол Б
Rp.:
Tab. Meloxicami 0,025
D.t.d. N. 30
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в сутки.

Rp.:
Tab. Methylprednisoloni 0.04
D.t.d. N. 10
S.: Принимать по одной таблетке утром

Rp.:
Tab. Sulfasalazini 0,5
D.t.d. N. 50
S.: Принимать по 2 таблетке в сутки
Результаты проведенного лечения: улучшение, сохранение болей,
скованности.

Даны рекомендации
Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, эндокринолога по месту
жительства. Модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки по
30 минут ежедневно. Повышенное питание, продукты богатые кальцием.
Контроль УЗИ сосудов нижних конечностей через 4-6 месяцев. В связи с
приемом ГКС: контроль уровня АД. ЭКГ 1 раз в 3 месяца, биохимический
анализ крови (глюкоза, электролиты плазмы) 1 раз в месяц. При диспепсии
ФГДС контроль, осмотр офтальмолога и P-грамма ОГК 2 раза в год,
комбинированные препараты кальция и витамина D3 (кальций 1000 мг/сут,
вит D3 400 МЕ/сутки).

Продолжить назначенное медикаментозное лечение.

Rp.:
Tab. Meloxicami 0,025
D.t.d. N. 30
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в сутки.

Rp.:
Tab. Methylprednisoloni 0.04
D.t.d. N. 10
S.: Принимать по одной таблетке утром

Rp.:
Tab. Sulfasalazini 0,5
D.t.d. N. 50
S.: Принимать по 2 таблетке в сутки