Вопрос 1)Движение. Методика исследования.

Провести исследование мышечной силы

Оценить силу мышц последовательно по шестибалльной (0-5) системе в следующих
группах: в положении пациента лежа на спине, определяем силу сгибателя локтевого
сустава, разгибателя локтевого сустава (просим пациента не давать согнуть и разогнуть
руку в локтевом суставе); определяем силу сгибателя и разгибателя кисти (просим
пациента не давать согнуть и разогнуть кисть в лучезапястном суставе), определить
общую силу кисти (просим пациента пожать руку в кисти); определяем силу
сгибателей и разгибателей коленного сустава (просим пациента не давать разогнуть и
согнуть ногу в коленном суставе); определить силу сгибателей и разгибателей стопы (
просим пациента не давать согнуть и разогнуть стопу в голеностопном суставе). Просим
пациента встать и походить на носках и на пятках.
Провести координаторные пробы
Студент должен провести исследование пробы Ромберга: предлагается встать в полный
рост, ноги вместе, пальцы рук вместе, вытянуть руки перед собой и закрыть глаза.
Перейти в положении лежа на спине и провести координаторные пробы: пальце- носовая
проба ( пациент должен вытянуть руку вверх перед собой, а затем не торопясь,
указательным пальцем дотронутся до кончика носа, можно в начале с открытыми , а затем
с закрытыми глазами, повторить эти манипуляции справа и слева); колено-пяточная
проба ( пациенту лежащему на спине с закрытыми глазами предлагают высоко поднять
одну ногу, а затем ее пяткой попасть в колено другой ноги и провести по гребню
большеберцовой кости до основания 1 пальца, повторить эти манипуляции справа и слева).
Симптомы поражения периферического двигательного нейрона
Поражение периферического двигательного нейрона на любом его участке (передние рога
спинного мозга или двигательные ядра черепно-мозговых нервов, передние корешки,
спинномозговые нервы, сплетения, периферические и черепные нервы) приводит к
развитию периферического паралича (пареза).
Основные симптомы:
1) атрофия (гипотрофия) мышц
2) атония (гипотония) мышц
3) арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов
4) фасцикуляции
5) реакция перерождения или дегенерации Данн
Симптомы поражения центрального двигательного нейрона.
Поражение центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя
центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, вентральная часть ствола,
передние и боковые канатики спинного мозга) приводит к возникновению центрального
паралича (пареза). В результате нарушается ход нервного импульса к мотонейронам
передних рогов спинного мозга (кортико-спинальный путь) или к двигательным ядрам
черепных нервов (кортико-нуклеарный путь).
Основные симптомы:
1) мышечная гипертония, спастичность
2) гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов
3) патологические рефлексы
4) защитные рефлексы
5) патологические синкинезии
Вопрос 2. Экстрапирамидная нервная система, гиперкинетический – гипотонический
и гипокинетически- гипертонический синдром. Виды гиперкинезов.
Термином «экстрапирамидная система» обозначают подкорковые и стволовые
внепирамидные образования и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды
продолговатого мозга.
Экстрапирамидная система состоит из следующих образований:
Подкорковый уровень: хвостатое ядро (nucleus caudatus) и nucleus lentiformis, которое
состоит из наружного ядра - скорлупа (putamen) и двух внутренних – бледный шар (globus
pallidus), субталамическое тело Льюиса. Они расположены в области зрительных бугров.
В области мозгового ствола: черная субстанция (substantia nigra), красное ядро, чепец
четверохолмия, ядра Даркшевича, ретикулярная формация ствола (сетевидное
образование);
Участки коры головного мозга (лобные доли).

Гиперкинетико-гипотонический синдром – появление избыточных, неконтролируемых

движений в различных мышечных группах.
Выделяют локальные гиперкинезы, вовлекающие отдельные мышечные волокна или
мышцы, сегментарные и генерализованные гиперкинезы. Существуют гиперкинезы
быстрые и медленные, со стойким тоническим напряжением отдельных мышц.
Атетоз Происходят медленные червеобразные движения с тенденцией к переразгибанию
дистальных частей конечностей.
Лицевой параспазм - локальный гиперкинез, проявляющийся тоническими
симметричными сокращениями мимических мышц, мускулатуры языка, век.
Хореический гиперкинез - короткие быстрые беспорядочные непроизвольные
подергивания в мышцах, вызывающие различные движения, иногда напоминающие
произвольные. Сначала вовлекаются дистальные отделы конечностей, затем
проксимальные. Непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры вызывают гримасы.
Спастическая кривошея и торсионная дистония
Спастическая кривошея - тоническое расстройство, выражающееся в спастических
сокращениях мышц шейной области, приводящих к медленным непроизвольным
поворотам и наклонам головы.
Торсионная дистония - вовлечение в патологический процесс мускулатуры туловища,
грудной клетки с вращательными движениями туловища и проксимальных сегментов
конечностей.
Баллистический синдром (баллизм) проявляется быстрыми сокращениями
проксимальных мышц конечностей, вращательными сокращениями аксиальной
мускулатуры. Чаще наблюдается односторонняя форма - гемибаллизм.
Миоклонические подергивания - быстрые беспорядочные сокращения отдельных мышц
или различных мышечных групп.
Тики - быстрые стереотипные, достаточно скоординированные сокращения мышц
(наиболее часто - круговой мышцы глаза и других мышц лица).
Автоматизированные действия - сложные двигательные акты и другие последовательные
действия, происходящие без контроля сознания.
Акинетико-ригидный синдром. Этот синдром в классической форме обнаруживается при
болезни Паркинсона.
Клинические проявления представлены гипокинезией, ригидностью, тремором.
Вопрос 3) Мозжечковая (парапирамидная) система. Методы исследования. Симптомы
поражения.

Методика исследования:

1. Определение нистагма: больному предлагают посмотреть на молоточек вверх, вниз и в

стороны; при поражении полушария мозжечка определяется крупноразмашистый нистагм,
сильнее выраженный при взгляде в сторону поражения

2. Проба на диадохокинез: больной должен быстро пронировать и супинировать кисти

вытянутых рук; при поражении полушария мозжечка чередование этих движений на
одноименной с ним стороне будет замедленно (адиадохокинез).

3. Пальценосовая проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами

попасть указательным пальцем одной, а потом другой руки в кончик носа. На стороне
поражения мозжечка наблюдается промахивание, иногда сочетающееся с интенционным
дрожанием кисти и указательного пальца, выраженность которого нарастает по мере
приближения пальца к носу.

4. Коленно-пяточная проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми

глазами в положении лежа достать пяткой одной ноги колено другой, а потом провести ею
по передней поверхности голени до голеностопного сустава и обратно вверх, до колена. На
стороне пораженного полушария мозжечка наблюдаются промахи из-за избыточного по
объему движения и соскакивание пятки с колена и голени то в одну, то в другую сторону.

5. Пальцеуказательная проба: больному предлагают с открытыми, а затем с закрытыми

глазами попасть указательным пальцем в кончик указательного пальца врача или резинку
молоточка. На стороне поражения мозжечка наблюдается «мимопопадание», палец
больного чаще уклоняется кнаружи от пальца врача.

6. Пробы на дисметрию: Проба Стюарт — Холмса (с ее помощью определяется регуляция

удерживания позы; больному предлагают согнуть руку в локтевом суставе, оказывая ему
при этом сопротивление. Если затем внезапно прекратить сопротивление, то на стороне
поражения мозжечка рука больного с силой ударяется в его грудь), пронаторная проба
Тома (больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями кверху и закрыть глаза, а
потом быстро повернуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения мозжечка этот жест
сопровождается избыточной пронацией кисти)

7. Проба Бабинского на асинергию: лежащему на спине больному предлагают сесть со

скрещенными на груди руками. При выполнении такого движения у больного поднимаются
ноги, причем нога на стороне поражения мозжечка поднимается выше.

8. Определение расстройства походки: больному предлагают пройти по комнате вперед и

назад (по одной линии) и в стороны (фланговая походка) с открытыми и закрытыми
глазами. Если поражен мозжечок, то больной ходят пошатываясь, широко расставляя ноги
(«пьяная» походка), особенно при поворотах. При поражении полушария мозжечка
больной пошатывается или уклоняется в сторону пораженного полушария. Такая походка
обусловлена не только нарушением равновесия, но и асинергией.
9. Проба Ромберга: для выявления статической атаксии; больному предлагают встать, сдви-
нуть ступни ног так, чтобы носки соприкасались, закрыть глаза, вытянуть вперед руки. При
поражении червя мозжечка наблюдаются пошатывание, падение в стороны и нередко
назад. При поражении полушарий больной пошатывается или падает в сторону по-
раженного полушария мозжечка.

Симптомы поражения.

а) Статическая атаксия — пошатывание туловища, находящегося в вертикальном

положении.

б) Динамическая (локомоторная) атаксия — нарушение координации движений при

выполнении действий, требующих точности.

В основе мозжечковой атаксии лежит нарушение содружественной работы мышц

агонистов и антагонистов.

в) Нистагм — ритмическое подергивание глазных яблок, более выраженное при взгляде в

сторону поражения; может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным

г) Скандированная речь — утрата плавности, замедленность, монотонность и

взрывчатость речи.

д) Интенционное дрожание — тремор, отсутствующий в покое и появляющийся при

движениях. Наиболее выражен в руках и при приближении к цели.

е) Адиадохокинез — утрата способности быстро совершать противоположные движения

(супинация и пронация кистей, сгибание и разгибание пальцев).

ж) Дисметрия — нарушение соразмерности движений, последовательности сокращения

мышц, изменение силы сокращения иногда по типу избыточности (гиперметрия) .

з) Мимопопадание, или промахивание — наблюдается при выполнении пальценосовой и

пальцеуказательной проб.

и) Мегалография — изменение почерка, при котором буквы становятся слишком

крупными и неровными.

к) Асинергия — расстройство содружественных движений.

л) «Пьяная» походка — шаткая, неуверенная, с широко расставленными ногами

(пошатывание усиливается в сторону пораженного полушария).

м) Гипотония мышц — снижение мышечного тонуса вплоть до полной атонии.

Проявляется избыточностью пассивных движений в суставах. Наиболее выражена в случае
поражения червя мозжечка, при этом снижаются или утрачиваются сухожильные
рефлексы.

н) Головокружение — возникает как результат нарушения связей мозжечка с преддверно-

улитковым нервом.
Вопрос 4) Чувствительность. Метоdicka исследования.
Исследовать тактильную чувствительность
Студент прикасается ваткой или специальной щеточкой к симметричным участкам кожи
туловища и конечностей больного. В норме исследуемый ощущает каждое прикосновение
и сигнализирует о прикосновении словом «да, ощущаю» .
Исследовать болевую чувствительность
Положение пациента лежа, на спине. Студент острием иголочки наносит легкие уколы в
симметричные участки кожи туловища и конечностей справа- слева и спрашивает
«одинаково ли пациент ощущает раздражения с двух сторон ?». Затем наносятся уколы по
направлению сверху вниз в начале по одной стороне , а затем по другой. Пациент должен
информировать исследователя «остро» или «тупо» он воспринимает болевые раздражения.
При изменениях восприятия боли пациентом, исследователь должен отметить с какого
уровня они наблюдаются
Исследовать мышечно-суставное чувство
Положение пациента лежа, на спине. Исследователь производит легкие движения в
суставах конечностей (сгибание- разгибание). Пациент с закрытыми глазами должен
ответить – куда направлено движение, согнуты или разогнуты конечности. Затем, также с
закрытыми глазами, пациент определяет какой палец стопы взят (вопрос- «какой палец
взят») и распознает какие действия с ним совершает исследователь ( «куда направлено
движение?». При сохранности глубокой чувствительности пациент должен правильно
распознать все указанные действия.
Обонятельную функцию исследуют при помощи набора ароматических веществ
(камфорное, гвоздичное, мятное масла, настой валерианы). Обследуемый должен
правильно распознать запахи левой и правой половиной носа. Резкие запахи
(нашатырныйспирт, уксусная кислота) не используются, поскольку они воспринимаются
тройничным нервом.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Анестезия – полная утрата того или иного вида чувствительности. Различают анестезию
тактильную, болевую (аналгезия) и температурную (терманестезия). Потеря всех видов
чувствительности называется общей, или тотальной, анестезией.

Гипестезия – снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений.

Гипестезия может касаться чувствительности в целом или отдельных ее видов.

Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражителей.

Возникает при понижении порога возбудимости рецепторов.

Гиперпатия – извращенная чувствительность, характеризующаяся повышением

порогавосприятия; ощущения плохо локализованы идиффе- ренцированы, носят
неприятный характер с длительным последействием.

Парестезия– ощущения «ползанья мурашек», жжения, онемения, которые возникают

самопроизвольно, без нанесения раздражения. Дизестезия – извращенное восприятие
раздражения, при котором ощущение не соответствует раздражаемому рецептору (боль
воспринимается как тепло, прикосновение как холод);
Боли – наиболее частое проявление раздражения чувствительных нейронов. По характеру
боли бывают очень разнообразными: ноющими, тупыми, стреляющими, режущими,
жгучими. Возникают боли в результате раздражения рецепторов, чувствительных
проводников или центров. Наиболее выражены боли при поражении периферических
нервов, задних корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, а
также таламуса, оболочек головного и спинного мозга.

Выделяют несколько видов боли:

· местные боли возникают в области болевого раздражения. Частой причиной являются

заболевания костей, суставов, придаточных пазух; · иррадиирущие боли возникают при
раздражении нерва и проецируются в соответствующую кожную зону. Примером может
служить боль в предплечье и кисти при ушибе локтевого нерва в области локтевого
сустава;

· фантомные боли – это боли после ампутации конечности в виде неприятных ощущений
жжения, зуда, локализованные в «ампутиро- ванном» сегменте конечности;

· отраженные боли – это боли в определенных участках кожи (зонах Захарьина-Геда) при
заболеваниях внутренних органов. Так, сердце соответствует сегментам C 3 –C 4 иT h 1 –
Th 6 ,ж е л у д о к– C 3 –C 4 и Th 6 –Th 9 , кишечник– Th 9 –Th 12 , печень и желчный
пузырь –Th 7 –Th 10 , почка и мочеточник – Th 11 –L 1 , мочевой пузырь – Th 11 –L 2 иS 3
–S 4 , матка – Th 10 –L 2 и S 1 –S 4 .

Вопрос 5. Глазодвигательные нервы (3 пара), симптомы поражения, методика

исследования.

Глазодвигательный нерв начинается в ядрах, заложенных в ножках мозга на дне

водопровода мозга в плоскости, проходящей через верхние холмики. Среди них различают:

а) два боковых ядра: заднелатеральное и переднемедиальное - иннервируют пять мышц

глазного яблока, верхнего века: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую
мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и внутрь; медиальную прямую мышцу,
вращающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую мышцу, вращающую глазное яблоко
вверх и кнаружи; нижнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вниз и внутрь

б) непарное центральное хвостовое ядро - иннервирует ресничную мышцу,

обеспечивающую аккомодацию

в) парные добавочные ядра (парасимпатические) – иннервируют мышцу, суживающую

зрачок.

Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного

яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной
извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из
полости черепа это нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: верхняя

прямая (кверху); нижняя прямая(книзу); наружная прямая( кнаружи); внутренняя
прямая(кнутри); верхняя косая(вниз и кнаружи); нижняя косая(вверх и кнаружи).
Глазодвигательный нерв иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы,
нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и
мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика.

Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается

при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры
зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет.
Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение
(энофтальм) глазного яблока.

Симптомы поражения. Диплопия при взгляде вверх; опущение верхнего века (птоз);
выпячивание глазного яблока (экзофтальм); поворот глазного яблока кнаружи и вниз
(расходящееся косоглазие); расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и
содружественной реакции зрачка на свет; движения глазного яблока вверх и внутрь
невозможны и ограничены вниз; снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич
аккомодации).

Вопрос 6. Тройничный нерв (5 пара), симптомы поражения, методика исследования.

V пара (тройничный нерв). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а

чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные
яблоки, зубы. Первые чувствительные нейроны расположены в гассеровом узле на
пирамиде височной кости. Вторые нейроны залегают в ядре моста и вытянутом ядре
спинно-мозгового пути. Третьи нейроны расположены в таламусе. Двигательное ядро
находится в мосте.

Тройничный нерв делится на три ветви:

1) глазничный нерв обеспечивает чувствительность верхней трети лица, глазного яблока,

полости носа, мозговыхоболочек; 2) верхнечелюстной нерв определяет чувствительность
средней трети лица, верхних зубов, гайморовой пазухи; 3) нижнечелюстной нерв
контролирует чувствительность нижней трети лица, дна полости рта, нижних зубов;
обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц.

Методика исследования. Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица.

Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо.
Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей
тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию
тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании
рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного
рефлекса.

Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия.

Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой
гримасой, слезотечением и покраснением лица. При поражении нижнечелюстной ветви
жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс,
при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону.
Вопрос 7. Лицевой нерв, симптомы поражения, методика исследования.

VII пара (лицевой нерв). Управляет мышцами лица и шеи, содержит вегетативные
волокна к слюнной и слезным железам, обеспечивает вкусовую чувствительность передних
двух третей языка. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней
центральной извилины. Двигательное ядро нерва находится на границе моста с
продолговатым мозгом. В канале височной кости, в котором этот нерв выходит из черепа,
от него отделяются ветви к слюнным и слезным железам, вкусовые волокна к языку.

Методика исследования. Определяют состояние мимических мышц в покое и при

двигательной нагрузке. Больного просят поднять, нахмурить брови, зажмурить глаза,
показать зубы, надуть щеки, посвистеть. Исследуют вкус на передних двух третях языка,
нанося пипеткой на правую и левую половины языка капли водных растворов сладкого,
кислого, соленого и горького вкуса.

Симптомы поражения. Самый частый вид поражения– периферический паралич лицевых

мышц. Лицо асимметрично, пораженная половина лица неподвижна, маскообразна,
сглажены складки лба и носогубная складка, невозможно наморщить лоб, глаз не
закрывается, угол рта опущен. При одновременном поражении чувствительных и
вегетативных волокон лицевого нерва возникает сухость глаза, утрачивается вкус на
передних двух третях языка на стороне поражения. Периферический паралич встречается
при неврите лицевого нерва, поражении мосто-можечкового угла, переломе основания
черепа.

Центральный паралич лицевых мышц развивается при поражении первого нейрона на

протяжении от передней центральной извилины до двигательного ядра. Этот паралич
проявляется сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне,
противоположной очагу; верхняя половина лицевой мускулатуры не страдает.
Центральный паралич встречается при инсульте, опухоли головного мозга.

Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение – гипогевзией,

повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией.

Вопрос 8. Вестибуло-кохлеарный нерв. Методика исследования. Симптомы

поражения.

Слуховая часть воспринимает звуковые сигналы. Дендриты первого нейрона берут начало
от слуховых рецепторов кортиева органа. Вторые нейроны расположены в ядрах моста.
Первичным слуховым центром является внутреннее коленчатое тело (третий нейрон).
Корковый центр слуха находится в извилине Гешля в задних отделах верхней височной
извилины. Слуховой ориентировочный рефлекс (вздрагивание, поворот глаз,головы и
туловища на резкий неожиданный звук)замыкается в задних буграх четверохолмия.

Методика исследования. Исследуют остроту слуха (в норме шепотная речь различима с

расстояния 6 метров, разговорная речь – 12 метров). При снижении или утрате слуха
выясняют, звукопроводящий или звуковоспринимаемый аппарат поражен. Для этого
исследуют воздушную и костную проводимость при помощи камертона. Частотный спектр
воспринимаемых звуков анализируют аудиометрией.
Симптомы поражения. Поражение слухового нерва может проявляться утратой слуха
(акузия) или его снижением (гипакузия); признаками раздражения нерва является
повышенное восприятие звуков (гиперакузия) со звоном, шумом в ушах. При поражении
нервного аппарата снижается восприятие высоких тонов, при поражении
звукопроводящего аппарата – низких. Раздражение коры височной доли вызывает слуховые
галлюцинации.

Вестибулярная часть контролирует положение головы в пространстве. Дендриты первого

нейрона начинаются от полукружных каналов внутреннего уха. Вторые нейроны
расположены в ядрах моста и продолговатого мозга. Корковый отдел вестибулярного
анализатора находится в теменно-височной области.

Методика исследования. Оценивают походку, устойчивость в позе Ромберга,

координаторные пробы, выявляют наличие нистагма. Для вызывания лабиринтного
физиологического нистагма применяют калорическую и вращательную пробы. При
калорической пробе в слуховой проход заливают теплую и холодную воду, при
вращательной пробе обследуемого вращают в кресле Барани.

Симптомы поражения. При нарушении вестибулярной функции появляются

головокружение, нистагм, расстройство равновесия и координации движений.
Головокружение может быть постоянным или приступообразным. При системном
головокружении возникает ощущение вращения предметов в одном направлении.
Вестибулярная атаксия проявляется наклоном и падением в сторону пораженного
лабиринта при ходьбе и стоянии.

Вопрос 9. Бульбарная группа ЧМН. Симптомы поражения. Методика исследования.

Бульбарный и псевдобульбарный синдром.

IX пара (языкоглоточный нерв). Обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой

оболочки мягкого неба, зева, глотки; вкусовую чувствительность на задней трети языка;
содержит секреторные волокна к околоушной слюнной железе и двигательные волокна к
мышце, поднимающей глотку. Первые чувствительные нейроны расположены в яремном
отверстии черепа, вторые нейроны – в ядрах продолговатого мозга, третьи- в таламусе.
Корковым отделом вкусового анализатора является глубинная область височной доли.
Общие с блуждающим нервом двигательные ядра находятся в продолговатом мозге.

Методика исследования. Проверяют чувствительность слизистой оболочки мягкого неба,

верхней части глотки, исследуют вкус на задней трети языка, глоточный рефлекс.
Языкоглоточный нерв обычно исследуют вместе с блуждающим.

Симптомы поражения. При поражении нерва утрачен вкус на задней трети языка,
нарушена чувствительность верхней половины глотки, беспокоит сухость слизистой
оболочки полости рта, угнетен глоточный рефлекс. Раздражение нерва проявляется
невралгией языкоглоточного нерва (приступообразные боли в корне языка, миндалине,
задней стенке глотки). Раздражение коркового отдела вкусового анализатора
сопровождается появлением ложных вкусовых ощущений (парагевзия) и эпилептическими
припадками с вкусовой аурой.
X пара (блуждающий нерв). Управляет мышцами глотки, мягкого неба, гортани,
надгортанника; обеспечивает чувствительность мозговых оболочек, глотки, гортани;
проводит ощущения от внутренних органов; регулирует работу органов грудной и
брюшной полости. Имеет общие с языкоглоточным нервом чувствительные и двигательные
ядра, расположенные в продолговатом мозге. Вегетативные парасимпатические ядра
находятся в передних отделах гипоталамуса. Это самый длинный черепной нерв, он
достигает кишечника.

Методика исследования. Оценивают звучность голоса. Исследуют глотание. Осматривают

мягкое небо при фонации, обращая внимание на симметричность расположения язычка.
Проверяют небный и глоточный рефлексы. Для оценки состояния голосовых связок
производят ларингоскопию. Определяют частоту дыхания и сердечных сокращений,
измеряют артериальное давление.

Симптомы поражения. Вследствие пареза мягкого неба появляется носовой оттенок

голоса, поперхивание, выливание жидкой пищи через нос. Парез мышц глотки вызывает
расстройство глотания( дисфагия). Паралич голосовых связок ведет к афонии или
дисфонии. Мягкое небо на пораженной стороне неподвижно и свисает; глоточный рефлекс
и рефлекс с мягкого неба снижены. Расстроена чувствительность слизистой оболочки
гортани, возможна боль в гортани. Пульс и дыхание редкие, нарушено пищеварение.

XII пара (подъязычный нерв). Иннервирует мышцы самого языка и мышцы,

управляющие движениями языка вперед и вниз, вверх и назад. Центральный нейрон
расположен в нижней части передней центральной извилины, ядро нерва- в продолговатом
мозге на дне ромбовидной ямки.

Методика исследования. Обращают внимание на отклонение языка от средней линии при

высовывании, наличие атрофии, фибриллярных подергиваний и складчатости половины
языка.

Симптомы поражения. Поражение подъязычного нерва или его ядра вызывает

складчатость, атрофию и фибриллярные подергивания мышц языка. При высовывании
язык отклоняется в больную сторону. При центральном параличе мышц языка (поражен
корково-ядерный путь) язык отклоняется в сторону, противоположную очагу. При
двустороннем поражении нерва язык неподвижен, дизартрия.

Бульбарный паралич периферический, возникает при двустороннем поражении

двигательных ядер, корешков или самих нервов IX, X, XII, реже V и VII. Может быть
вызван бульварной формой амиотрофического бокового склероза, опухолью мозгового
ствола, миастенией, бульбарной формой полиомиелита, а также другими заболеваниями.

Клиника бульбарного паралича

а) расстройство речи: смазанная (дизартрия), больному трудно выговаривать букву «р»;

иногда речь полностью утрачивается (анартрия)

б) глотание расстроено (дисфагия)

в) изменение звучности голоса: гнусавый оттенок

г) поперхивание при приеме пищи, которая подчас выливается через нос.

д) мышцы языка атрофичны, в них наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные

подергивания

е) мягкое небо свисает, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого отсутствуют

ж) снижается или исчезает нижнечелюстной рефлекс, возможно отвисание нижней челюсти

и атрофия жевательной мускулатуры

Псевдобульбарный паралич центральный, возникает при двустороннем поражении

корково-ядерных путей, соединяющих кору полушарий большого мозга с двигательными
ядрами бульбарного отдела мозгового ствола. Наблюдается при расстройствах мозгового
кровообращения с множественными очагами размягчения, при амиотрофическом боковом
склерозе, рассеянном склерозе и т.д.

Клиника псевдобульбарного паралича напоминает картину бульварного паралича,

отличается отсутствием атрофии мышц, повышением нижнечелюстного рефлекса,
наличием рефлексов орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, штриховой),
насильственным смехом и плачем.
Вопрос 10.Вегетативная нервная система. Клинические проявления, алгоритм
диагностики и лечения вегетативных нарушений.

Вегетативная нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции

внутренних органов и систем, желез внутренней и внешней секреции, кровеносные или
лимфатические сосуды, гладкую мускулатуру, органы чувств.
Вегетативная нервная система выполняет две функции. Во-первых, она
обеспечивает гомеостаз организма – относительное динамическое постоянство внутренней
среды и устойчивость основных физиологических функций (кровообращение, дыхание,
пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение). Во-вторых,
вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию –
регулирует обмен веществ применительно к условиям внешней среды.

Клинически вегетативные расстройства могут проявляться:

1) дисфункцией сердечно - сосудистой системы, колебаниями сердечноrо ритма и

артериальноrо давления, патолоrическими вазомоторными реакциями (бледность, цианоз,
или rиперемия кожных покровов), ортостатической rипотензией, обмороками;

2) нарушением ритма дыхания (апноэ во сне, гипервентиляционный синдром);

3) дисфункцией пищеварительного тракта (диспепсия, преходящее вздутие живота, запор

или понос);

4) дисфункцией мочеполовой системы (импотенция, задержка или недержание мочи):

5) нарушением терморегуляции (например, неинфекционный субфебрилитет);

6) повышением потоотделения (гипергидроз) или отсутствием потоотделения (анrидроз);

7) нарушением иннервации зрачка (расширение сужение, неодинаковые размеры зрачков,

утрата реакции зрачков на свет)

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Поражение надсегментарного аппарата вегетативной нервной

системы проявляется синдромом вегетативной дисфункции. При семейно-
наследственном характере этого синдрома уже с детского возраста отмечается нестойкость
вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи,потливость, колебания
артериального давления и частоты сердечных сокращений, плохая переносимость
физического и умственного напряжения, метеочувствительность.

Вегетативные кризы делят на симпатико-адреналовые, ваго-инсулярные и смешанные.

Причинами являются неврозы, поражения гипоталамической области, нарушения
деятельности эндокринных желез. Симпатико-адреналовые кризы характеризуются
повышением артериального давления, частоты сердечных сокращений и температуры тела,
болями в области сердца, головными болями, страхом, ознобом, заканчиваются
выделением большого количества мочи. Ваго-инсулярные кризы проявляются
артериальной гипотонией, измененной частотой пульса, повышенной потливостью,
затруднением дыхания, головокружением; возможно обморочное состояние. Смешанные
кризы характеризуются сочетанием или чередованием признаков как того, так и другого
пароксизмального состояния.

Поражение сегментарного аппарата в зависимости от уровня поражения проявляется

пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и
тазовых органов. В зоне пораженных сегментов отмечаются трофические изменения:
повышается сухость кожи, локальное выпадение волос, трофические язвы. При поражении
сегментов C 8 –Th 1 возникает синдром Горнера: опущение верхнего века (птоз), сужение
зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы

возникают симпаталгии – мучительные боли пульсирующего характера нечеткой
локализации, которые усиливаются под воздействием местного охлаждения.

Другим болевым синдромом при поражении симпатического отдела является каузалгия,

возникающая как осложнение травмы срединного или большеберцового нервов.
Характерны жгучие боли в зоне нерва, заставляющие больного охлаждать и смачивать
кожу, усиление болей при отрицательных эмоциях. В зоне боли выявляется гиперпатия,
сухость и атрофия кожи; вследствие местного расширения капилляров кожа имеет
повышенную температуру и ярко-красную окраску.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глазосердечный рефлекс Ашнера вызывают надавливанием на глазные яблоки в течение

30секунд. В норме пульс замедляется на 8–10 ударов вминуту. При ваготонии частота
сердечных сокращений уменьшается более чем на 12–16 в минуту, при симпатикотонии–
остается без изменений или возрастает.
Солярный рефлекс вызывают надавливанием на подложечную область в течение 30
секунд. В норме число сердечных сокращений уменьша- ется на 4–12 в минуту.

Клиностатический рефлекс возникает при переходе из вертикального положения тела в

горизонтальное; частота сердечных сокращений при этом уменьшается в норме на10-12
вминуту. Более выраженное замедление пульса свидетельствует о преобладании тонуса
парасимпатического отдела; отсутствие реакции или учащение пульса указывает на
симпатикотонию.

Ортостатический рефлекс возникает при переходе из горизонтального положения тела в

вертикальное; в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Более выраженное
учащение пульса свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы,
урежение пульса – о ваготонии.

Пиломоторный рефлекс вызывают быстрым охлаждением или щипковым раздражением

кожи предплечья. В норме на одноименной стороне грудной клетки в результате
сокращения волосковых мышц возникает эффект «гусиной кожи». Рефлекс исчезает в зоне
пораженных сегментов при патологии боковых рогов, передних корешков или
симпатического ствола.

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи. В норме на месте

раздражения наступает сосудистая реакция в виде розовой полосы. При ваготонии эта
полоса может быть интенсивно красной, широкой, с приподнятыми краями (красный
дермографизм); при симпатикотонии эта полоса имеет бледную окраску (белый
дермографизм).

Зрачковые рефлексы отражают двойственную вегетативную иннервацию зрачковых

мышц. Величину зрачка изменяют две гладкие мышцы радужной оболочки: сфинктер
(суживает зрачок) и дилятатор (расширяет). Сфинктер получает парасимпатическую
иннервацию, а дилятатор –симпатическую. Исследуют следующие зрачковые рефлексы: ·
прямая и содружественная реакция зрачков на свет (при освещении этого и
противоположного глаза); · реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию (сужение
зрачков при фиксировании взгляда на приближающемся предмете и при рассмотрении
близко расположенного предмета); · реакция зрачков на боль (в ответ на болевое
раздражение зрачки расширяются).

Фармакологические пробы позволяют оценить функциональное состояние вегетативной

нервной системы по реакции организма на введение определенных химических веществ: ·
проба с адреналином: уздорового человека после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора
адреналина наступает побледнение кожных покровов, повышается кровяное давление,
учащаются сердечные сокращения. При симпатикотонии эти проявления более выражены;
· проба с пилокарпином: подкожное введение 1 мл 1% раствора пилокарпина вызывает
потливость, покраснение лица, усиленное слюноотделение. При ваготонии эти симптомы
резко выражены.
Лечение расстройств вегетативной нервной системы должно включать в себя как
медикаментозные, так и немедикаментозные методы: физиотерапевтические процедуры,
массаж, лечебную физкультуру, психотерапию и др. Курс лечения может быть назначен
амбулаторно, в условиях дневного стационара или, в более тяжелых случаях, путем
госпитализации в отделение неврологии Клиники.
Вопрос 11. Высшая нервная деятельность. Симптомы поражения лобной доли
головного мозга. Методика исследования.

В лобной доле различают предцентральную борозду, верхнюю и нижнюю лобные борозды,

расположенные на верхнелатеральной ее поверхности, и обонятельную борозду,
находящуюся на нижней поверхности доля.

На верхнелатеральной поверхности лобной доли видны четыре извилины — одна

вертикальная предцентральная и три горизонтальные: верхняя, средняя и нижняя. Нижняя
лобная извилина ветвями латеральной борозды делится на три части: заднюю
покрышечную, среднюю, или треугольную и переднюю глазную. На основании лобной
доли находится прямая извилина. К лобной доле относится и парацентральная долька.

Центры лобной доли и их поражение:

1. двигательная зона - область прецентральной извилины, в верхней ее трети

расположены нейроны, иннервирующие ногу, в средней — руку, в нижней — лицо, язык,
гортань и глотку. В случае раздражения этой области может возникнуть судорога в
изолированной группе мышц (в руке, ноге, лице) — Джексоновская эпилепсия, которая
затем может перейти в общий судорожный припадок. При сдавлении или разрушении
участков прецентральной извилины появляются парезы или параличи конечностей
противоположной стороны по типу монопареза или моноплегии.

2. центр сочетанного поворота головы и глаз - в средней лобной извилине;

двусторонний, осуществляет поворот в противоположную сторону. При раздражении его
возникает судорога, начинающаяся с поворота головы и глаз в противоположную сторону,
судорога может перейти в общий судорожный припадок. Если же этот центр сдавливается
или разрушается, то возникает парез или паралич взора и больной не может совершить
сочетанный поворот головы и глаз в сторону, противоположную поражению. При этом
голова и глаза повернуты в сторону очага поражения

3. центр моторной речи (центр Брока) - в заднем отделе нижней лобной извилины (у
правши слева, у левши справа). При поражении его возникает моторная афазия (нарушение
устной речи), которая может сочетаться с аграфией (расстройство письма). Такой больной
не способен говорить, но понимает обращенную к нему речь. При частичной моторной афа-
зии больной говорит с трудом, произнося отдельные слова или предложения. При этом он
допускает ошибки— «аграмматизмы», которые замечает. В ряде случаев его речь
приобретает «телеграфный стиль», лишаясь глаголов, связок. Иногда больной способен
только повторять одно слово или предложение (речевой эмбол).

4. центр письма (графии) - в задних отделах средней лобной извилины. При его
поражении расстраивается письмо (аграфия).

Синдром поражения лобной доли.

1. Спастические контралатеральные гемипарезы и гемипараличи

2. Центральные парезы VII и XII пар черепно-мозговых нервов

3. Парез центра взора (глаза созерцают очаг поражения)

4. Моторная афазия (невозможность говорить)

5. Хватательный феномен Янышевского (хватает, но не удерживает), симптом

противодержания (непроизвольное напряжение мышц-антагонистов при пассивном
движении)

6. Псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия, симптомы орального

автоматизма, феномен насильственного смеха или плача)

7. Синдром лобной психики

8. Апатоабулический синдром (малоподвижность, неразговорчивость, безынициативность)

9. Лобная апраксия (расстройство выполнения сложных движений)

10. Аграфия (расстройство письма)

11. Вторичная алексия (утрата способности читать, понимать написанное)

12. Гиперкинезы (непроизвольные или насильственные избыточные движения)

13. Моторные застывания

14. Лобная атаксия

Если поражаются базальные отделы –аносмия и амавроз. При опухоли лобной доли –
синдром Брунса (приступообразные боли в затылке и шее с вынужденным положением
головы), синдром Фостера-Кеннеди (первичная атрофия зрительных дисков в связи с
компрессией на стороне поражения и застойный зрительный диск на противоположной
стороне в связи с внутричерепной гипертензией).

Синдром раздражения лобной доли.

1. Моторная Джексоновская эпилепсия

2. Передние адверсивные припадки (их началом является насильственный поворот

головы/глаз)

3. Оперкулярные припадки (определяются по глотательным, жевательным и сосательным

движениям, которые иногда предшествуют судорожному припадку).

4. Эпилепсия Кожевникова (постоянные клонические судороги в мышцах одной группы,

иногда трансформирующиеся в общий припадок)

Методы исследования

1) Исследование моторной речи

Повторение букв, слогов, слов, фраз

Автоматическая рядовая речь(1-10, 10-1,перечислить дни недели, месяцы года)

Называние предметов (должен показать предметы, которые ему назвали- Как называют
то,из чего пьют чай?)

Разговорная часть( задает личные вопросы- ФИО, возраст, откуда он, семья)

Хватательный рефлекс

Хоботковый рефлекс - надувание или поджатие губ, вызывая легкое поколачивание по

закрытым губам вблизи средней линии

Мигательный- при постукивании неврологическим молоточком по лбу начинает

непрерывно моргать

2. Исследование координации движении

• Проба Ромберга
• Пальце-носовая проба
• Пяточно-коленная

Вопрос 12. Высшая нервная деятельность: симптомы поражения теменной доли

головного мозга. Методика исследования.

В теменной доле параллельно центральной борозде располагается постцентральная

борозда, сливающаяся с внутритеменной бороздой. На верхнелатеральной поверхности
теменной доли имеются три извилины: одна вертикальная (постцентральная извилина) и
две горизонтальные (верхняя и нижняя теменные дольки). Нижними отделами нижней
теменной дольки являются надкраевая извилина, которая огибает латеральную борозду, и
угловая извилина, которая замыкает верхнюю височную борозду. На медиальной
поверхности теменной доли располагается предклинье.

Центры теменной доли мозга и их поражение:

1. Центр общих видов чувствительности - в постцентральной извилине; двусторонний,

частично захватывает верхнюю теменную дольку. В верхнем отделе постцентральной изви-
лины представлены рецепторы кожи ноги, в среднем — руки, в нижнем — головы.

Раздражение этой извилины сопровождается появлением парестезии (неприятных

ощущений в виде онемения, покалывания, чувства ползания мурашек) в противоположной
половине тела, которые могут распространиться и перейти в общий судорожный припадок
(сенситивный вариант джексоновской эпилепсии). При сдавлении или разрушении
участков постцентральной извилины наблюдается снижение или утрата чувствительности
(температурной, болевой, тактильной, суставно-мышечного чувства) по типу
моногипестезии или моноанестезии на противоположной половине тела, наиболее выра-
женная в дистальных отделах конечностей.

2. Центры восприятия сложных видов чувствительности (локализация, определение

веса, дискриминация, двумернопространственное чувство) - в верхней теменной дольке.
3. Центр «схемы тела» - в области внутритеменной борозды.

Поражение этой области ведет к расстройству правильного представления о простран-

ственных соотношениях и размерах частей своего тела в виде искаженного представления о
форме и размере, например руки или ноги (аутотопагнозия), появления ощущения наличия
лишней конечности (псевдомелия), отсутствия сознания дефекта, например паралича
конечностей (анозогнозия). Возможно возникновение пальцевой агнозии, для которой
характерно неузнавание пальцев своих конечностей.

4. Центры праксии – в надкраевых извилинах; обеспечивают выполнение сложных

целенаправленных движений в определенной последовательности, выученных в процессе
жизни.

При их поражениях возникает апраксия (нарушение целенаправленных действий):

а) идеаторная апраксия (апраксия замысла) - расстройство последовательности движений

при выполнении задания; больной производят не нужные для выполнения поставленной
цели действия

б) моторная апраксия (апраксия выполнения) - расстройство действия по приказу или

подражанию.

в) конструктивная апраксия - невозможность конструировать целое из части — фигуры из

спичек, кубиков

5. Центр стереогнозии- в нижней теменной дольке.

Его поражение вызывает астереогнозию (тактильная агнозия), когда больной не может

узнавать предметы на ощупь.

6. Центр лексии – в угловой извилине, у правши слева - способность узнавать печатные

знаки и умение читать.

При ее поражении развивается алексия (расстройство понимания письменных и печатных

знаков).

7. Центр счета (калькулии) - над угловой извилиной.

При поражении его развивается акалькулия (нарушение счета).

Семантическая афазия (нарушение способности понимать сложные логико-грамматические

структуры) возникает при поражении области перехода нижней теменной дольки в
височную и затылочную. Больной не может уловить смысловое различие между выра-
жениями типа «брат отца» и «отец брата».

Синдром поражения теменной доли: синдром поражения постцентральной извилины:

1. Гемианестезия противоположных конечностей и лица, возможно моноанестезия

2. Первичная астереогнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

3. Аутотопагнозия (расстройство правильного представления о собственном теле),

анозогнозия (отсутствие сознания своего дефекта)

4. Акалькулия (расстройство счета и выполнения арифметических операций)

5. Алексия (утрата способности читать, понимать написанное)

6. Моторная, идеаторная и конструктивная апраксии

7. Нарушение право-левой ориентации

8. Афазия

9. Центральное недержание мочи

10. Гемианопсия (поражение зрительной лучистости)

Синдром раздражения теменной доли:

1. Чувствительная Джексоновская эпилепсия

2. Задние адверсивные приступы

3. Оперкулярные приступы

Вопрос 13. Высшая нервная деятельность. Симптомы поражения височной доли

головного мозга. Методика исследования.

На верхнелатеральной поверхности височной доли располагаются две продольные

борозды: верхняя и нижняя и три горизонтально лежащие извилины: верхняя, средняя и
нижняя. Наружные отделы верхней височной извилины, расположенные в глубине
латеральной борозды, изрезаны короткими поперечными височными бороздами. На
медиальной поверхности височной доли расположен гиппокамп, передний отдел которого
образует крючок.

Центры височной доли и их поражение:

а) Центр сенсорной речи (центр Вернике) - в заднем отделе верхней височной извилины
(у правши слева), обеспечивает понимание устной речи.

Поражение этого центра ведет к появлению сенсорной афазии (нарушение понимания

устной речи), которая может сочетаться с расстройством чтения (алексия). Из-за рас-
стройств фонематического слуха больной теряет способность понимать знакомую речь,
воспринимая ее как набор непонятных звуков. Он не понимает вопросов, заданий. В связи с
утратой способности воспринимать собственную речь допускает замену букв в словах (ли-
теральная парафазия). Например, вместо «голый пол» говорит «полый гол» и т. д. В других
случаях вместо одних слов произносит другие (вербальная парафазия). Больные с
сенсорной афазией не осознают своего дефекта, обижаются на окружающих за то, что те не
понимают их. Нередко они пытаются, компенсировать свой речевой дефект избыточным
количеством речевой продукции (логорея).

б) Амнестическая афазия — нарушение способности правильно называть предметы,

назначение которых больной хорошо знает, возникает при поражениях задних отделов
нижней височной извилины.

в) Центры слуха - в верхних височных извилинах и частично в поперечных височных

извилинах.

При раздражении их возникают слуховые галлюцинации. Поражение центра слуха с одной

стороны ведет к незначительному снижению слуха на оба уха, но в большей мере на
стороне, противоположной поражению.

г) Центры вкуса и обоняния - в области гиппокампа. Они двусторонние.

Раздражение этих центров ведет к появлению обонятельных и вкусовых галлюцинаций.

При поражении их снижаются обоняние и вкус с двух сторон. Помимо этого, возможно на-
рушение идентификации запахов (обонятельная агнозия).
Синдром поражения височной доли.
1. Агейзия (отсутствие вкуса), аносмия (отсутствие обоняния), анакузия (глухота)
2. Слуховая, вкусовая, обонятельная агнозии (расстройства узнавания окружающего мира
при помощи различных органов чувств)
3. Амузия (невосприимчивость музыки)
4. Сенсорная и амнестическая афазии
5. Корковая атаксия
6. Гомонимная гемианопсия
7. Апатоабулический синдром.
8. Височные вегетативные нарушения (симпатоадреналовые кризы)
Синдром раздражения височной доли:
1. Абсансы (малые эпилептические приступы), аффективные состояния, феномен deja vu
(ранее виденного)
2. Генерализованные эпилептические припадки
3. Вегетативно-висцеральные приступы
Вопрос 14. Высшая нервная деятельность. Симптомы поражения затылочной доли
головного мозга. Методика исследования.

Борозды верхнелатеральной поверхности затылочной доли мозга изменчивы. Наиболее

постоянна и выражена поперечная затылочная борозда, соединяющаяся с концом внутри-
теменной борозды. На медиальной поверхности затылочной доли расположена шпорная
борозда. На медиальной поверхности затылочной доли имеются клин и язычная извилина.

Центры затылочной доли мозга и их поражение:

1. Центры зрения - в области шпорной борозды, в клине и язычной извилине.

Поражение зрительного центра приводит к возникновению квадрантной или полной

гомонимной гемианопсий по типу отрицательной скотомы (больной не ощущает дефекта
поля зрения) на противоположной стороне. Раздражение коры в области зрительных
центров ведет к появлению простейших зрительных галлюцинаций (фотом, фотопсий —
вспышка света, светящиеся пятна, линии).

2. Центр зрительной гнозии - на верхнелатеральной поверхности левой затылочной доли

мозга.

При его поражении расстраивается узнавание окружающих предметов с помощью зрения

(зрительная агнозия, или «душевная слепота»).

Синдром поражения затылочной доли:

1. Амавроз, амблиопия

2. Душевная слепота

3. Гемианопсия

4. Метаморфопсия (искаженное восприятие контуров предметов)

Синдром раздражения затылочной доли: фотопсии, зрительные галлюцинации

Вопрос 15. Когнитивные функции головного мозга. Определение синдрома УКН,

методы исследования.
Когнитивными (познавательными) функциями называются наиболее сложные функции
головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания
мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации;
обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией,
построение и осуществление программы действий.

Синдром умеренных когнитивных нарушений - снижение памяти и/или других

когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость
мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга,
связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента.
Диагностика. В установлении точного нозологического диагноза на стадии УКР важную
роль играют параклинические методы исследования: структурная и
функциональная нейровизуализация, нейрохимическое исследование спинномозговой
жидкости и др.
Так как чаще всего в основе УКР лежит начинающаяся болезнь Альцгеймера, наиболее
частой находкой при МРТ головного является атрофия гиппокампа, нередко более
выраженная с одной стороны. Следует отметить, что это относительно поздний
диагностический признак, который выявляется, как правило, при наличии выраженных
УКР, граничащих с легкой деменцией. Более чувствительны позитронно-
эмиссионная или однофотонно-эмиссионная КТ, которые выявляют снижение
церебрального метаболизма или кровотока преимущественно в височно-теменных отделах
головного мозга. Для УКР сосудистой этиологии характерно наличие последствий острых
нарушений мозгового кровообращения и диффузных изменений белого вещества
(лейкоареоза). Начальные стадии дегенеративного процесса с тельцами Леви
характеризуются преимущественной заинтересованностью подкорковых и теменно-
затылочных структур, а лобно-височная дегенерация – передних отделов головного мозга.
Весьма информативным методом диагностики альцгеймеровского варианта УКР является
нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости с определением
содержания бета-амилоида и тау-протеина. Показано, что уже на додементных стадиях БА
содержание бета-амилоида в спинномозговой жидкости уменьшается, а тау-протеина,
напротив, увеличивается.
При легкой степени минимальный когнитивный дефицит: больной полностью
ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти,
контролирует свое поведение и эмоции, легко выполняет 2-3 сложные инструкции. Вместе
с тем у него отмечается определенное снижение концентрации внимания, умственной
работоспособности, запоминания нового материала.

 жалобы больного на снижение памяти, умственной работоспособности, выявленные

при опросе врачом;
 легкие когнитивные нарушения при обследовании психологом;
 отсутствие нарушений поведения.

При умеренной степени больной периодически путается во времени и пространстве, у

него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных
инструкций допускает ошибки.

У больных с синдромом умеренных когнитивных расстройств могут наблюдаться:

 умеренное снижение способности к концентрации внимания;

 ухудшение симультанного восприятия (затруднение одномоментного восприятия
нескольких стимулов);
 ухудшение памяти на текущие события, имена новых знакомых, географические
названия;
 рассеянность, частый поиск забытых вещей.
Деменция

Различают 3 степени тяжести деменции:

 Легкая: трудовая и социальная активность нарушены, однако сохранена способность

жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохранности
суждений.
 Умеренная: при относительно сохранной способности жить самостоятельно
необходима некоторая степень присмотра.
 Тяжелая: больному требуются постоянное наблюдение и уход, он не способен
поддерживать личную гигиену.

Вопрос 16. Высшие мозговые функции: речь, методы исследования, виды нарушения.

Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с

локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-
мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных
процессов.

Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде

нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры
собственнойречи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм
слуха и движений артикуляционного аппарата.
Согласно классификации А. Р. Лурия выделяют семь форм афазии:
· сенсорная;
· акустико-мнестическая;
· оптико-мнестическая;
. семантическая;
· афферентная моторная;
· эфферентная моторная;
· динамическая.

Сенсорная (акустико-гностическая)афазия возникает при поражении центра Вернике. В

ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой
состав слов. Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей
речевой системы. При полном разрушении центра Вернике больной не понимает
обращенную речь. В менее грубых случаях перестает понимать быструю или
«зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое). Особенно затруднено
восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос»
или «холост», поскольку звуки«г-к-х» и«с-з» они не различают; слова «забор-собор-запор»
звучат для них одинаково. Из-за нарушения слухового контроля за собственной речью
страдает экспрессивная речь. Речевое высказывание заменяется «словесной окрошкой»,
появляется «логорея» (обилие речевой продукции) как результат погони за «ускользающим
звуком»; характерны «литеральные парафазии» (замена одних звуков другими). У таких
больных резко нарушено письмо под диктовку, поскольку им неясен смысл образца,
подлежащего написанию; затруднено повторение услышанных слов; нарушено чтение из-за
утраты контроля за пра- вильностью своей речи.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов

левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной
понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается
запоминание слов. Имеет место слабость акустических следов, т.е. больные перестают
удерживать в памяти даже небольшие объемы воспринятой на слух информации. Поэтому
в условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное непонимание.
У таких больных снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить
медленно, с большими интервалами, т.к.у них возникает вторичное забывание. Нарушается
понимание подтекста, иносказаний, аллегорий. В экспрессивной речи основным
симптомом является словарный дефицит, вербальные парафазии.

Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных

ит еменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов.
Сенсорно-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют.

В основе лежат два фактора: 1) дефекты оптического восприятия предмета, выделения его
существенных признаков. Такой больной с трудом воспринимает схематическое
изображение предметов; 2) патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нужного
слова из нескольких альтернатив. В клинической картине на первое место выступает
постоянный поиск слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной
речи и отсутствие литеральных. Из всех функций речи больше всего нарушается
номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет эти больные
перечисляют целую группу близких по значению слов. В отличие от сенсорной и акустико-
мнестической афазий подсказка помогает (сохранен акустический гнозис). Распадается
преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между
зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в
невозможности назвать предметы и попытках дать описание функционального назначения
предмета («Ну, это то, чем пишут»). Хотя у этих больных нет явных зрительных
гностических расстройств, они с трудом изображают даже элементарные объекты (стол,
стул, дом). Этот дефект рисования связан с нарушением зрительных образов и входит в
один комплекс симптомов с расстройством называния предметов. В чистом виде
амнестическая афазия встречается редко, чаще как вариант акустико-мнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-

затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-
грамматические обороты речи. Слова в предложении объединены синтаксическими и
грамматическими связями в определенные конструкции, в которых одно и то же слово
имеет разное значение и смысл. При семантической афазии нарушается одновременное
схватывание и понимание конструкции предложения, а, следовательно, и непосредственное
узнавание значения слова. В импрессивной и экспрессивной речи больным доступны
только простые конструкции. Они производят впечатление людей со снижением памяти,
узким кругозором, растерявших знания и опыт. Утрачивается понимание метафор
(«каменное сердце», «железная рука»), пословиц, крылатых слов. Нарушаются аспекты
речи, связанные с восприятием пространственныхсоотношений: конструкции с предлогами,
сравни- тельные отношения, падежные конструкции, временные конструкции, выражения,
в которых логически связанные слова далеко отнесены друг от друга, предложения с
«переходными» глаголами. Понимание этих речевых конструкций основано на
способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение
другк другу. Слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается
только как носитель непосредственного значения. В основе лежат дефекты
пространственного восприятия. Такие больныемысленно не могут перевернуть предмет в
пространстве, плохо ориентируются в географической карте, часах со стрелками.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной

доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестети- ческого афферентного звена
речевой системы. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в момент
произнесения слова, не осознаются. Но кинестетическая речевая афферентация играет
важную роль как при формировании речи уребенка, так и при произношении слов. Анализ
письма детей под диктовку показал, что существует четкая связь между артикуляцией и
слуховым восприятием. Если у обучающихся грамоте детей затруднить нормальную
артикуляцию (например, попросить их открыть рот или прижать язык зубами), то резко
возрастает число ошибок, поскольку артикуляция необходима им для анализа звукового
состава слова. Из-за нарушения кинестетических ощущений расстраиваются тонкие
артикуляционные движения, больные не могут найти нужное положение, размах, силу и
направление движения губи языка при произнесении звуков и слов. Поэтому происходит
замена звуков близкими поместу и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др).
Например, слово «халат» они произносят как «хадат», «слон» как «снол». У таких больных
выявляются признаки оральной апраксии. Они не могут по заданию надуть щеки, высунуть
язык, облизать губы, хотя непроизвольно эти движения легко выполняют; не могут быстро
повторить подряд несколько гласных звуков, слова с большим числом согласных
(«пропеллер», «тротуар»).

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении центра Брока. Главным

дефектом являются трудности своевременного плавного переключения с одного
артикуляционногодвижения на другое, трудности выполнения серийных двигательных
актов. Отдельные звуки и слоги больной произносит верно, нослить их в слова не в
состоянии из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Возникают речевые
персеверации. Дефекты переключений, персеверации сопровождаются нарушениями
просодики: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная с
бедными интонациями. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами.
Продуктивность ее резко снижена. В грубых случаях устная речь отсутствует полностью,
замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами («черт возьми», «ну вот– ну вот»),
эхолалиями. Даже при легких формах эфферентной моторной афазии больные не могут
правильно произнести «трудные»в моторном отношении слова, словосочетания,
скороговорки. При этой форме афазии нарушается конструкция фразы, появляются
аграмматизмы. Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов,
расположенных кпереди от зоны Брока. Сущность этого вида афазии хорошо передает ее
первоначальное название – «дефект речевой инициативы».
Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности
реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание. Для речи
характерны шаблоны, стереотипы, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между
словами, смазанность интонационных оттенков; речь эмоционально невыразительная,
медленная, содержит мало глаголов, местоимений, прилагательных, часто употребляются
именительный падеж, вводные слова и союзы. Понимание обращенной речи не нарушено.
В поведении больного обращает внимание снижение общей психической и двигательной
активности, отсутствует вербальная активность. Больные сами не обращаются к
окружающим с вопросами, при ответе используют слова вопроса.

Вопрос 17. Высшие мозговые функции: гнозис. Методы исследования, виды

нарушения.

Гнозис (греч. gnosis — знание) — сложный комплекс аналитико-синтетических процессов,

направленных на распознавание объекта как целого и отдельных его характеристик

Гнозис – это способность узнавать объекты по их чувственным восприятиям.

Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в

процессе индивидуального опыта и имеет условно- рефлекторную природу. Гнозис
обеспечивается вторичными корковыми зонами анализаторов.

При нарушении гнозиса – агнозии – элементарные формы чувствительности остаются

сохранными,страдают сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах
данного анализатора. В соответствии с видами органов чувств различают зрительную,
слуховую, сенситивную, обонятельную и вкусовую агнозию.

Зрительная агнозия («душевная слепота») возникает при поражении вторичных зон коры
затылочной доли, особенно левой. Больной видит предмет, но не узнает, воспринимает
лишь отдельные его признаки. Иногда зрительная агнозия проявляетсятолько в
осложненных условиях: например, перестает узнавать предмет на картинке, если его
перечеркнуть. Поражение левых затылочно-теменных областей вызывает зрительно-
пространственную агнозию. Больному трудно определить время по стрелочным часам,
распознать правую и левую стороны объекта,итсравнить две фигурыс определенным
пространственным расположением элементов. Для аналогичных правополушарных очагов
поражения характерны неузнавание лиц знакомых людей (прозопагнозия), игнорирование
восприятий в левой половине зрительного поля (односторонняя пространственная агнозия),
нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, квартиры. При
поражении правой затылочной доли больной перестает узнавать свои собственные вещи.

Слуховая агнозия («душевная глухота») – это нарушение способности узнавать

знакомые звуки вследствие поражения вторичных корковых зон височной доли. Лай
собаки, звон монет, шелест сминаемой бумаги не отождествляются с объектами, если
больной их не видит. Сначала может создаться впечатление о тугоухости, однако, на самом
деле страдает не само восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. При
расположении очага поражения в задних отделах верхней височной извилины
доминантного полушария (зона Вернике) больной перестает понимать родную речь, у него
развивается речевая агнозия (сенсорная афазия). Для поражения правой височной доли
характерно нарушение узнавания мелодий (амузия).

Сенситивная агнозия – это расстройство узнавания предметов при их воздействии на

рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Проявляется в трех вариантах: 1)
астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь при сохраненном осязании.
Возникает при поражении передних отделов теменной доли доминантного полушария; 2)
аутотопагнозия – затруднения в определении расположения отдельных частей своего тела;
3) метаморфопсия – восприятие частей своего тела или посторонних предметов
необычными, измененными по форме или величине. При макропсии предметы кажутся
больному чрезмерно большими, при микропсии – необычно малыми. Иногда возникает
полимиелия – ощущение присутствия ложных конечностей(третьей руки или ноги).Такие
варианты сенситивной агнозии с нарушением узнавания частей собственного тела
возникают при поражении теменной доли правого полушария. Пора- жение теменной доли
субдоминантного полушария может сопровождаться анозогнозией – нарушением
восприятия («отрицанием») собственного дефекта: больной не замечает у себя нарушений
чувствительности и паралича. Изредка встречается болевая агнозия (нечувствительность к
боли),которая может охватывать все тело.

Обонятельная и вкусовая агнозия – невозможность идентифицировать знакомые запахи

и вкусовые ощущения. Развиваются при поражении нижних отделов задней центральной
извилины и глубинной области височной доли. Дифференциальная диагностика проводится
с аносмией и агевзией, возникающих при поражении рецепторных нейронов и проводящих
систем обонятельного и вкусового анализаторов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА Для исследования зрительного гнозиса используют набор

предметови рисунков. Обследуемого просят определить их, описать внешний вид, сравнить
по форме, размеру. С помощью набора картинок оценивают узнавание сюжетов. Слуховой
гнозис исследуется при закрытых глазах больного. Он должен правильно назвать
источники звуков: тиканье часов, звонок сотового телефона. Перед исследованием
необходимо убедиться в сохранности слуха. При исследовании схемы тела просят больного
показать, где у него правая, а где левая рука, ответить, сколько у негорук, есть ли у него
паралич. Стереогноз оценивается по правильному узнаванию на ощупь и назы- ванию
знакомых предметов (карандаш, ключ, очки).

Вопрос 18. Высшие мозговые функции: праксис. Методы исследования, виды

нарушения.

Праксис (греч. pragma — действие) — сложный комплекс аналитико-синтетических

процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Праксис — это
автоматизированное выполнение заученных движений. Для выполнения таких движений
“на едином дыхании” необходимы достаточная зрительно-пространственная ориентировка
и постоянное поступление информации о ходе выполняемых действий.
Праксис–это способность выполнять целенаправленные действия по определенному
плану.

Для выполнения сложных движений важны следующие составляющие:

· согласованные сокращения мышечных групп(кинетическая основа);

· непрерывно поступающая информация от проприорецепторов (кинестетическая основа);

· сохранность зрительно-пространственных координат;

· процессы программирования, организации и контроля действий.

При выпадении одного из этих звеньев развивается расстройство праксиса– апраксия.

При апраксии утрачены навыки выработанных напротяжении жизни сложных

целенаправленных действий без признаков пареза или нарушения координации движений.
Иногда обычные бытовые навыки сохранены, а производственные утрачиваются.
Мозговым субстратом апраксии является поражение теменной и лобной долей
доминантного полушария, а также мозолистого тела.

Выделяют следующие виды апраксии:

· идеаторная апраксия характеризуется утратой плана сложных действий, нарушением

последовательности отдельных движений. Например, по просьбе показать, как закуривают
сигарету, больной чиркает сигаретой по коробку, затем достает спичку и подносит ее ко
рту. Не может выполнять словесные задания, особенно смысловые жесты (погрозить
пальцем, причесаться), но способен сделать это по подражанию. Идеаторная апраксия
возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария;

· конструктивная апраксия проявляется нарушением правильной направленности

действий, больному трудно сконструировать целое из частей, например, сложить из спичек
заданную геометрическую фигуру. Этот вид апраксии развивается при очаговых процессах
в угловой извилине теменной доли доминантного полушария;

· моторная апраксия (апраксия выполнения) отличается нарушением не только

спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. При локализации очага
в мозолистом телемоторная апраксия часто бывает односторонней;

· кинестетическая (афферентная) апраксия характеризуется нарушением кинестезии

движений; произвольное движение больной может производить только под постоянным
зрительным контролем. Кинестетическая апраксия возникает при поражении теменной
доли вблизи задней центральной извилины;

· пространственная апраксия проявляется распадом пространственных соотношений при

выполнении сложных двигательных актов. Больной путает плоскости пространства, левую
и правую стороны; в грубых случаях не может самостоятельно одеться (апраксия
одевания), застелить постель; при письме делает пространственные ошибки, затрудняется
правильно написать сложно построенные буквы, проявляет признаки зеркального письма.
Пространственная апраксия развивается при поражении нижней теменной дольки;

· оральная апраксия определяется расстройством кинестетической основы движений

оральной мускулатуры. Больной испытывает затруднения в поиске правильных позиций
речевого аппарата при произнесении речевых звуков, смешивает близкие по
произношению звуки. Оральная апраксия часто сочетается с афферентной моторной
афазией. Этот вид апраксии возникает при поражении нижних отделов задней центральной
извилины доминантного полушария;

· лобная апраксия характеризуется распадом навыков сложных движений и программы

действий с нарушением спонтанности и целе- направленности. Больной склонен к
эхопраксии (повторению движений исследующего) или инертным стереотипным
движениям, не замечает и не исправляет их. Лобная апраксия развивается при поражении
полюсов лобных долей.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА. Оценивают, как больной выполняет:

· простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);

· действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);

· действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят

суп);

· транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз)

· подражание дейс твиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить
пальцы);

· конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план

комнаты, многоугольник).