Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтической терапии с курсом кардиологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка Д., 70 лет.

Клинический диагноз: ИБС. ОКС с подъёмом сегмента ST с

трансформацией в инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого
желудочка от 23.03.2024. Коронарография и стентирование ПКА от
23.03.2024. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV,
контролируемая. ХСН IIА стадия, II ФК NYHA (ФВЛЖ 49%).

Куратор: студентка 301 группы

Института клинической медицины

Блинкова Софья Романовна

Преподаватель: д.м.н., профессор

Щукин Юрий Владимирович

Самара, 2024
 Данные расспроса о больном
1. Пациент Д.
2. Возраст 70 лет
3. Сейчас не работает, на пенсии
4. В прошлом ремонтник подводных лодок
5. 23.03.2024 – дата поступления в больницу
Жалобы, предъявляемые больным на момент курации (26.03.2024)
Больной жалуется на смешанную одышку при умеренных нагрузках,
слабость, ноющую боль в области голеней и онемение пальцев нижних
конечностей.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 23 марта 2024 года, когда ночью, в 2:00, находясь в
покое, почувствовала непрерывную сжимающую давящую сильную боль за
грудиной, которая не купировалась кардиомагнилом. Скорая приехала в
течение 20 минут, после чего пациентка была госпитализирована. Большую
часть жизни пациентку беспокоит устойчивое повышенное давление,
доходящее до 200/110, при гипертонии принимает кордафлекс.
Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения,
ранения, контузии, операции
Перенесенные травмы: перелом правой ключицы (19.01.2024),
отказалась от операции. В прошлом перелом правой кисти, правой
ноги.
Семейный анамнез и наследственность
1. Мать, 90 лет, имеет гипертоническую болезнь.
2. Наследственных заболеваний нет.
3. Отягощенность заболевания – артериальная гипертония.
История жизни
Родилась в городе Самара. Прожила тут всю жизнь. Росла и развивалась без
особенностей. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные.
Курит с 20 лет, количество выкуренных сигарет может доходить до 20 штук в
день. Большую часть своей жизни проработала ремонтником подводных
лодок. Работа имела вредные производственные факторы: контакт со
свинцом. Стаж работы около 30 лет. Также подрабатывала в баре «Дно».
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания в семье и у себя в прошлом и в настоящем
отрицает.
 ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Наружное исследование
Общий вид больного
Общее состояние средней тяжести. Положение больного активное. Сознание
ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, среднее.
Температура тела 36,8 °C. Вес: 58 кг, рост: 154 см.
Кожные покровы. Цвет бледный. Депигментации кожи нет. Напряжение и
эластичность кожи – пониженная. Степень влажности нормальная. Сыпи нет.
Рубцов нет. Варикозное расширение вен выявлено на голенях.
Слизистые оболочки (губ, носа, век, нёба). Цвет бледный. Энантем нет.
Язык чистый, без налёта.
Подкожная клетчатка. Развитие подкожно-жирового слоя нормальное,
место наибольшего отложения жира – живот. Отеков нет.
Лимфатические узлы. Лимфатические узлы: все группы узлов
(подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные,
локтевые, паховые, забрюшинные) безболезненные, не пальпируются.
Мышцы. Степень развития мускулатуры: нормальная. Тонус нормальный.
Механическая возбудимость мышц в норме, мышечный валик отсутствует.
При ощупывании мышц болезненность отсутствует.
Кости. Деформации, периостит, искривления отсутствуют. Акромегалия
отсутствует. «Барабанные пальцы» отсутствуют. Болезненность при
пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы. Конфигурация нормальная. Гиперемии кожи и местного
повышения температуры в области суставов нет. Движения пассивные.
Болезненность при ощупывании отсутствует. Хруста, флюктуации нет.
II. Исследование нервной системы
Обоняние, вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, косоглазия, нистагма
не выявлено. Зрачки в диаметре 3,5 мм, реакция на свет сохранена, форма
зрачков округлая, размер одинаковый. Аккомодация и конвергенция не
нарушены. Глазные щели одинаковые. Слух сохранен, функция
вестибулярного аппарата не нарушена. Мимическая мускулатура развита
хорошо, глотание сохранено, движения языка активные. Речь правильная,
чтение и письмо самостоятельные. Походка обычная. Координация движений
нормальная, нарушений не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Судороги и
дрожание отсутствуют. Нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

III. Органы дыхания

Голос нормальный

Осмотр и пальпация грудной клетки. Форма грудной клетки

нормальная. Грудная клетка симметричная. Искривления позвоночника не
выявлено. Над- и подключичные пространства сохранены. Ширина
межреберных пространств составляет 1,5 см. Положение лопаток
нормальное. При дыхании движения грудной клетки симметричны,
равномерны. Тип дыхания смешанный. Глубина и ритм дыхания:
ритмичное дыхание, глубина соответствует норме. Число дыханий 18 в 1
минуту. Смешанная одышка при умеренных физических нагрузках.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Трения плевры на
ощупь не выявлено. Голосовое дрожание симметричное, равномерное.
Измерения: окружность грудной клетки на уровне сосков при спокойном
дыхании 82 см, при глубоком вдохе – 86 см, при глубоком выдохе – 78 см.
Перкуссия легких. Данные сравнительной перкуссии: симметричный ясный
легочный звук без изменений
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди на 3
см. выше ключицы, сзади соответствуют уровню остистого отростка VII
шейного позвонка.

Определение нижних границ лёгких в вертикальном положении:

Линия Правое лёгкое Левое лёгкое

Нижний край Нижний край
Парастернальная VI ребро IV
Срединно-ключичная VI ребро VI
Передняя подмышечная VII ребро VII
Средняя подмышечная VIII ребро VIII
Задняя подмышечная IX ребро IX
Лопаточная X ребро X
Паравертебральная На уровне остистого На уровне остистого
 отростка XI грудного отростка XI грудного
позвонка позвонка

Дыхательная экскурсия нижних краёв лёгких по срединно-ключичной линии

– 6 см, по средней подмышечной – 6 см, по лопаточной – 6.5 см.

Окружность грудной клетки в покое - 110 см, на вдохе – 117 см, на выдохе –
102 см.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шума трения

плевры не выявлено. Шума плеска не выявлено. Бронхофония симметрична.

IV. Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области
Выпячивание области сердца – сердечный горб отсутствует. Видимая
пульсация не определяется. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5-м
межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, ослабленный,
положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное
дрожание не определяется. Шума трения перикарда не выявлено.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной сердечной тупости: Правая - в IV межреберье
на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя - в III межреберье
по левой парастернальной линии. Левая - в V межреберье на 2 см левее
срединно-ключичной линии.
2. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах составляет 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ослабленные во всех точках. Шумов не выявлено. Ритм сердца:
частота сердечных сокращений 64 в минуту, ритм правильный.
Исследование артерий
Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерии конечностей
не выявлено. Пальпация пульса: симметричный на обеих руках, регулярный,
малой величины. Состояние стенки артерий: мягкая, дефицита пульса не
выявлено. Капиллярного пульса не выявлено. Аускультация артерий: сонной,
бедренной – шумов не выявлено.
Состояние шейных вен
Набухание шейных вен присутствует в положении лежа. Пульсации вен не
выявлено. Аускультация яремных вен («шум волчка») – не выявлено.
Артериальное давление – до 200/110 мм рт.ст.
V. Органы пищеварения
Полость рта: зубы, десна в норме, язык без налета, миндалины налетом не
обложены.
Исследование живота. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная
стенка участвует в акте дыхания. Метеоризма не наблюдается. Состояние
пупка в норме. Наличия расширенных подкожных вен не выявлено. Грыжи
не выявлены. Окружность живота – 100 см. Видимая перистальтика желудка
и кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Глинчикова
отрицательный. Над желудком и кишечником перкуторный звук
тимпанический. Данные глубокой пальпации: Сигмовидная кишка
пальпируется в виде подвижного, гладкого, эластичного, плотноватого
цилиндра диаметром 1,5 см, урчания и болезненности не выявлено. Слепая
кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, слабо подвижного
цилиндра диаметром 2 см. Восходящая и нисходящая ободочные не
пальпируются. Поперечно — ободочная кишка пальпируется в виде
гладкого, безболезненного цилиндра диаметром 2 см. Большая кривизна
желудка и привратник без патологий. Нижняя граница большой кривизны на
3 см выше пупка. Нижняя граница желудка на 2-3 см выше пупка. При
перкуссии живота звук тимпанический. Наличие свободной жидкости не
определяется. Аускультативно определяется наличие тихой перистальтики.
VI. Гепато-лиенальная система
Печень. Пальпация: находится у края правой реберной дуги. Болезненности
нет. Перкуссия: размеры печени по Курлову: первый размер 7 см, второй — 6
см, третий косой — 5 см. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный
пузырь. Пальпация: определение болевых точек (точка Кера, холедохо-
панкреатическая зона, симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимптом),
акромиальная точка, подлопаточная точка) - отрицательные. Прощупывание
желчного пузыря не удается, безболезненность, симптом Курвуазье
отрицательный. Селезенка. Пальпация в положении больного на спине и на
правом боку - не пальпируется. Безболезненно. Перкуссия: длинник - 7 см,
поперечник – 5 см.
VII. Органы мочевыделения
При осмотре почечной области припухлости, изменения цвета кожи не
выявлено. В горизонтальном и вертикальном положениях почки не
пальпируются. Пальпация болевых точек (мочеточниковые, реберно-
позвоночные, реберно-поясничные) безболезненна. Исследование симптома
Пастернацкого (наличие болезненности при поколачивании почечной
области) - отрицательно. Пальпация мочевого пузыря безболезненна,
определяется на 2-3 см над лобком. Перкуссия мочевого пузыря- выявляется
тимпанический перкуторный звук. Суточный диурез 1200 мл.
VIII. Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Глазные симптомы
отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту, по
женскому типу.
IX. Предварительный диагноз
ИБС. ОКС с подъёмом сегмента ST с трансформацией в инфаркт
миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 23.03.2024.
Коронарография и стентирование ПКА от 23.03.2024.

Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, контролируемая.

ХСН IIА стадия, II ФК NYHA (ФВЛЖ 49%).

23.03.2024
Подпись: Блинкова С.Р.
X. План обследования
1. Общий анализ крови (23.03.2024)
2. Биохимический анализ крови (23.03.2024)

3. ЭКГ (23.03.2024)
 1. Ритм синусовый, правильный;
2. Вольтаж удовлетворительный;
3. ЧСС 81 в минуту;
4. Электрическая ось сердца отклонена влево, положение горизонтальное;
5. Индекс Самойлова-Лайона: 13 мм (в пределах нормы)
6. Подъем ST на 7 мм в отведениях II, III, AVF, на 5 мм в отведениях V4-

Заключение: Подъем ST II, III, AVF, V4-6

4. Общий анализ мочи (25.03.2024)

5. Биохимический анализ крови (25.03.2024)
6. Эхокардиография (23.03.2024)
7. Общий анализ крови (25.03.2024)
8. ЭКГ
1. Ритм синусовый, правильный;
 2. Электрическая ось сердца отклонена влево, положение горизонтальное;
3. Вольтаж удовлетворительный;
4. ЧСС 75 в минуту;
5. Индекс Самойлова-Лайона: 13 мм (в пределах нормы)
Заключение: показатели в норме
XI. Клинический диагноз

ИБС. ОКС с подъёмом сегмента ST с трансформацией в инфаркт

миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 23.03.2024.
Коронарография и стентирование ПКА от 23.03.2024.

Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, контролируемая.

ХСН IIА стадия, II ФК NYHA (ФВЛЖ 49%).

23.03.2024
Подпись: Блинкова С.Р.

XI. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. ОКС с подъёмом сегмента ST с трансформацией в

инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от
23.03.2024. Коронарография и стентирование ПКА от 23.03.2024 г.
ставится на основании:

жалоб: 23 марта 2024 года, ночью, в 2:00, находясь в покое,

почувствовала непрерывную сжимающую давящую сильную боль за
грудиной, которая не купировалась кардиомагнилом.
данных анамнеза: ухудшение состояния ночью 23.03.2024,
сопровождающееся длительной интенсивной давящей болью за
грудиной, слабость.
данных физических методов исследования: бледный цвет кожи,
ослабленные тоны сердца, пульс по напряжению мягкий, по
наполнению пустой, по величине малый.
данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
Биохимический анализ крови: повышенное содержание тропонина
(2721,0 от 25.03.2024, 231,60 от 23.03.2024. ЭКГ: Подъем ST II, III,
AVF, V4-6.
 причинных факторов развития заболевания: пожилой возраст (70
лет), табакокурение, вредные производственные факторы (контакт со
свинцом).

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV,

контролируемая ставится на основании:
жалоб: большую часть жизни пациентку беспокоит устойчивое
повышенное давление, доходящее до 200/110, при гипертонии
принимает кордафлекс.
данных анамнеза: большую часть жизни страдает от повышенного
артериального давления (максимально – 220/110 мм.рт.ст.),
купирующегося гипотензивными препаратами.
данных физических методов исследования: Перкуссия: Левая
граница - в V межреберье на 2 см левее срединно-ключичной линии
(гипертрофия ЛЖ).

данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

ЭКГ: горизонтальная ось сердца (гипертрофия ЛЖ).
III стадия: давление поднимается выше 180 мм.рт.ст. (макс. – 220/110
мм.рт.ст.)
причинных факторов развития заболевания: пожилой возраст (70 лет),
табакокурение, наследственность (мать страдает от гипертонической
болезни).

Диагноз: ХСН IIА стадия, II ФК NYHA (ФВЛЖ 49%) ставится на

основании:
жалоб: смешанная одышка при умеренных нагрузках, слабость.
данных анамнеза: пациентка страдает гипертонической
болезнью, ишемической болезнью сердца, перенесла инфаркт
миокарда.
данных физических методов исследования: кожа бледная,
влажная, тоны сердца ослабленные, пульс по напряжению мягкий,
по наполнению пустой, по величине малый.
данных лабораторных и инструментальных методов
исследования: Эхокардиография: понижение конечно-
диастолического размера ЛЖ (43 от 23.03.2024). повышение
конечно-систолического размера ЛЖ (36 от 23.03.2024),
пониженный индекс массы миокарда ЛЖ (75 от 23.03.2024),
понижение фракции изгнания ЛЖ по Симпсону (49 от 23.03.2024),
увеличение диаметра нижней полой вены (25 от 23.03.2024).
IIа стадия: нарушения гемодинамики в большом кругу
кровообращения (Эхокардиография), умеренно выраженные.
II ФК: Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, при умеренной физической нагрузке
быстрая утомляемость, появляется смешанная одышка.