Крымский Федеральный Университет им. В. И.

Вернадцкого
Медицинская Академия им. С. И. Георгиевского

История Болезни

Заведующий кафедрой:
Преподаватель:
Больная:
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит
Осложнение: Холедохолитиаз, холангит, острый панкреатит

Куратор:

С 2015
 I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:
3. Семейное положении:
4. Пол:
5. Профессия:
6. Место постоянного жительства:
7. Дата поступления в стационар:
8. Дата курации:
II. Жалобы на момент поступления:
Больная жалуется на боли в эпигастрии , правом подреберье, и опоясывающие боли, на тошноту и
рвоту, которые возникли после приема жирной, жареной пищи и алкоголя, на общую слабость и
горечь во рту.
Жалобы на момент курации:
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость.
III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
Считает себя больной с 2014 года. Впервые боли в эпигастрии проявились в 2014 году после прима
жирной пищи и алкоголя. За помощью никуда не обращалась занималась самолечением(промывание
желудка, очистительная клизма, спазмолитик нош-па)после чего боли купировались. 16.11.2015
после приема жареной, жирной пищи возник приступ выраженных болей в правом подреберье и
эпигастрии, тошнота, рвота. После приема спазмолитиков, больная отметила повышение
температуры до 38.5 С, общую слабость, интенсивность болей снизилась. С 16.11.15.
госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ, где была проведена инфузионная,
спазмолитическая, симптоматическая терапия. Купировали приступ острого панкреатита после чего
23.11.15. выписана. 24.11.15. за помощью обратилась в ГБУЗ РК КБ. Из-за наличия болей, признаков
острого воспаления, нарастания явлений интоксикации больная госпитализирована в экстренном
порядке в хирургическое отделение ГБУЗ РК КБ для оперативного лечения.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в Нижегородской области. Росла и развивалась нормально. От сверстников не отставала.
Получила специальное среднее образование.
Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 20 лет. Работала мед. Сестрой в отделении
гемодиализа.
Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек. Проживает в г., в зонах экологических бедствий
не бывал.
Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы не соблюдала режим питания.
Вредные привычки: нет.
Перенесенные заболевания: Вен. Заболевания, малярию, гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в
эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и
кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских
манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12
месяцев не выполнялось.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: У матери больной была ЖКБ.
Гинекологический анамнез: Было 2 беременности, обе протекали нормально, роды без осложнений.
13 лет назад проводилась тотальная гистерэктомия
V. Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной: средней тяжести. Сознание: ясное.
Психическое состояние: адекватное. Положение больной: активное
Телосложение: Нормостенический конституциональный тип.
Температура тела: 36,6ºС.
Выражение лица: утомленное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые целые, чистые, обычной окраски. Видимые опухоли и
трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Кожа сухая, ее тургор нормальный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита средне и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на
уровне пупка – 2 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-
жировой клетчатки отсутствует. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Язвк: сухой, обложен белым налетом. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и
налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и
уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Активные и пассивные движения в суставах
нормальные. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.
Патологический изменений не выявлено.
Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная
мускулатура в дыхании участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация: Грудная клетка эластичная. При пальпации болезненности не отмечается. Голосовое
дрожание над симметричными участками ощущается одинаково.
Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над
симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек

2 см выше ключицы
спереди

Высота стояния верхушек

Остистый отросток VII шейного позвонка
сзади

Ширина полей Кренига 5 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия V ребро —

Срединно-ключичная линия VI ребро —

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Остистый отросток XI грудного Остистый отросток XI грудного

Околопозвоночная линия
позвонка позвонка
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.
Аускультация:
Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.
Патологические дыхательные шумы: не определяются.
Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений.
Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца нет, сердечный горб отсутствует.
Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5
межреберье. Сердечный толчок: не определяется. Дрожание в области сердца (систолическое или
диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца
отсутствуют.
Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы Ориентиры

Правая 0.5 см кнаружи от правой парастернальной линии

Левая По левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя Верхний край III ребра по парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца 13 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы Ориентиры

Правая Левый край грудины

Левая 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя IV ребро

Аускультация:
Тоны сердца: ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 75 уд/мин.
Первый тон: расщепления или раздвоения нет.
Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия
митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют Шум трения перикарда: отсутствует.
 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, эластичные, безболезненные. Извитости артерий
нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над сонными артериями не выслушиваются.
Артериальный пульс симметричен, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число
пульсаций – 75 в мин.
Артериальное давление: 130/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При
выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при
пальпации безболезненны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного
запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений
(рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Губы обычного цвета умеренно влажные без высыпаний трещин и эрозий
Полость рта: язык сухой, обложен белым налётом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски,
геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умерено 2 см, равномерно. Живот
симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая
перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения
цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной
жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: 

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с

ровной поверхностью шириной 2.5 см. Подвижная, урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной
поверхностью, шириной 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка на 1 см выще пупка в виде цилиндра эластической консистенции, с
ровной поверхностью, шириной 2.5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная .
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: Большая кривизна методом штрих-аускультации определяется на 3.4 см выше пупка.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые
шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
 ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову

Верхняя
Линии Нижняя граница
граница

Правая срединно-
VI ребро На уровне рёберной дуги
ключичная линия

Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до

Передняя срединная линия —
мечевидного отростка

Левая рёберная дуга — Левая парастернальная линия

Пальпация:
Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.
Размеры печени по Курлову

Линии Размеры

Правая среднеключичная 10 см

Передняя срединная 8 см

Касой размер 7 см
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра, Керта, Ортнера, Мерфи, Василенко
положительные.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Отмечается болезненность в панкреатических точках Шоффара, Де-Жардена , а в точке Мейо-
Робсона нет.
 СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л 5-7 раз в сутки свободное, достаточное.
Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время
мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного
мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или
сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области
(после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного
звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной
точке болезненности нет.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов
отсутствуют.
Оволосение по женскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные
покровы влажные. Гиперпигментации и стрий нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой.
Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, щитовидной железы нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общительный,
спокойный. Речь внятная, чистая.
Больной правильно ориентирован в пространстве и собственной личности
Нарушение чувствительности не отмечаеться.

VI. Предварительный диагноз

На основании жалоб, осмотра и анамнеза больного можно предположить что:
Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит
Осложнение: Холедохолитиаз, холангит, острый панкреатит

План обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови, Биохимия крови, коагулограмма, группа крови, резус-
фактор, RW, АТ к ВИЧ, маркеры гепатитов, ЭКГ, УЗИ.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

 План дополнительного обследования
Клинический анализ крови:

Показатель Результат исследования Норма

Гематокрит

Мужчины   0.407-0.503

Женщины 0,402 0.361-0,443

Гемоглобин

мужчины   138 – 172 г/л

женщины 130 121 – 151 г/л

Эритроциты

Мужчины   4.5-5.7 × 1012/л

Женщины 4,2 3.9-5.0 × 1012/л

Лейкоциты

Число лейкоцитов 6,5 3.8-9.80 × 109/л

Лимфоциты 20 1.2-3.0 × 109/л или 19-37%

Моноциты 10 0.1-0.6 × 109/л или 3-11%

Нейтрофилы 2,04-5,80 × 109/л, 48-78%

Палоч 6
Сегмент 62

ЦП

Эозинофилы 2 0,02-0,3 × 109/л, 0,5-5,0 %

Базофилы 0 0,0-0,07 × 109/л, 0-1%

СОЭ 21 3 – 15 мм/ч

Тромбоциты 320 180-400 × 109/л

Группа крови II (А0) Резус-фактор +

RW отрицательно
АТ к ВИЧ отрицательно
Маркеры гепатитов не обнаружено
Сахар крови: 5,0 ммоль/л
Коагулограмма: ПТИ 90%; Фибриноген 4,6 г/л.
 Анализ мочи

Общий анализ мочи Показатели Норма

Соломенно
Цвет Соломенно-желтый
желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Реакция кислая слабо-кислая

Плотность 1018 1008-1025

Белок нет Нет

Глюкоза нет Нет

Кетоновые тела нет Нет

Билирубин Не опр. не определяется

Лейкоциты 4 0 – 6 в поле зрения

Эпителий 1 0-1 в поле зрения

Слизь умерено умерено

Билирубин 12,6 мкмоль/л; прямой 6,5 мкмоль/л; непрямой 6,1 мкмоль/л; АЛТ 59; АСТ 28; Креатинин
85 мкмоль/л; Амилаза 58ед/л; Общий белок 66г/л.

УЗИ

Органы брюшной полости, почки.

Поджелудочная железа умерено увеличена: передне-задний размер головки 39 мм, тела 20 мм, хвоста
30мм. Контуры ровные, структура диффузно неоднородна, эхогенность средняя, вирсунгов проток не
расширен.

Печень: вертикальный размер по срединной линии 50 мм, по правой средне-ключичной 145 мм, по
правой передне-подмышечной 160 мм (правая доля умеренно увеличена). Контуры ровные,
паренхима однородна, средней эхогенности. Портальная вена диаметром 12мм. Внутрипеченочные
желчные протоки незначительно расширены.

Желчный пузырь овально формы, размерами: длина 72 мм, максимальный диаметр 30 мм, стенка его
утолщена до 4 мм, отмечается ее двухконтурность. В просвете группа конкрементов, диаметр
дифференцируемых от 5 мм до 13 мм. Холедох диаметром 10 мм, стенка его увеличена до 2 мм,
отмечается ее двухконтурность, в просвете холедоха 3 камня размерами 6 мм, 7 мм, 9 мм.

Правая почка нормальных размеров, контуры ее ровные паренхима однородна, объем почечного
вещества сохранен. ЧЛС не расширена, конкременты не выявлены.
Правая почка нормальных размеров, контуры ее ровные паренхима однородна, объем почечного
вещества сохранен. ЧЛС не расширена, в одной из средних чашек микролит диаметром 2,5 мм.
Место положения почек типичное.
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено.

Селезенка не увеличена, длиной 90 мм, однородна, вблизи ворот ее имеется добавочная долька
диаметром 12 мм. Селезеночная вена диаметром 7 мм, просвет свободен
 IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Обоснование диагноз:
Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:
-жалоб больной на резкую интенсивную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту,
рвоту, слабость, субфебрильную температуру. Боли имеют опоясывающий характер.
-данных анамнеза. Боль появилась после приёма жирной пищи. Мать больной страдала
желчнокаменной болезнью.
-данных объективного осмотра: наличие болезненности в правом подреберье; влажный,
обложенный белым налетом язык; положительный симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Керта. Боль в
панкреатических точках Шоффара, Де-Жардена.
-данных дополнительных инструментальных исследований. УЗИ: желчный пузырь размером
7,2*4 см, стенка 0,4 см, содержимое: группа конкрементов. Стенка холедоха утолщена 2мм, содержит
три конкремента размером 6 мм, 7 мм, 9 мм.

Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит

Осложнение: Холедохолитиаз, холангит, острый панкреатит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с
острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.
1) С острым аппендицитом:
При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают
пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением
жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация
болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в
поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.
Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области -
кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом
Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга,
Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не
выявлено.
2) с язвенной болезнью:
Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи,
купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при
язвенной болезни, а рвота и кровотечение - частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на
высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению
температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются
диспепсические расстройства – запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического
течения.
 3) с почечной коликой
Камни правой почки дают приступы болей - почечную колику. Боли в пояснице,
приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли
иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо,
лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной
коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не
характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим
кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.
4) с внематочной беременностью
Исключаем связи с возрастом пациентки и проведённой ранее операции ( 13 лет назад
тотальная гистерэктомия)

Х. ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение острого панкреатита которое проводилось ранее: инфузионная терапия; Омез 40 мг в/в;
Дротаверин 2,0- 3р в/м; Кеторолак 1,0-3р; Метоколопрамид 2,0 – 2р в/м; Гордокс 100 000 ЕД.
Обязательна неотложная госпитализация больной с подозрением на острый холецистит в
хирургический стационар.
При остром калькулезном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения.
При появлении осложнений показано хирургическое лечение.
Режим постельный, местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом.
Питание - ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании
процесса стол №5п.
Купирование болевого синдрома:
1) Ненаркотическими анальгетиками:
Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 1% - 1ml
S. в/м
2) Если боли не стихают применяют наркотические анальгетики:
Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml
M.D.S. Каждые 10-15 мин до получения положительного эффекта вводят по 4 -10 мл
полученного раствора.
3) Спазмолитики:
Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% - 2 ml
S. в/м, 3 раза в день
Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):
Rp: Sol. Ampicillini 0,5
S. в/м, 4 раза в день
Rp: Sol. Imipenemi
S. в/м, 500 мг каждые 12 ч. Применять вместе с циластатином.
Дезинтоксикационная терапия:
 Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml
Sol. KCl-3%-30 ml S. в/в
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml
Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
S. в/в, капельно
После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке
через 2—3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч
состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или
нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на
высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное
хирургическое вмешательство.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
, госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение, где была обследована. На
основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, УЗИ был установлен
диагноз: Острый калькулезный холецистит, Холедохолитиаз, холангит, острый панкреатит. В связи с
неэффективностью консервативной терапии, нарастании болевого синдрома и симптомов
интоксикации, возможности развития осложнений, больной показано оперативное вмешательство в
срочном порядке в объеме лапароскопической холецистэктомии. Согласие больной получена, а риске
и осложнениях уведомлена.

XI. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения. Операцию
обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции
летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 недель
консервативного лечения.
Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым
перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.
Чрезкожная холецистэктомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при
лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.
Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:
* Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.
* Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.
* Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).
* Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.
* Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.
В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции - холецистэктомии.
Она заключается в удалении желчного пузыря, для предотвращения рецидива
желчекаменной болезни.
Стандартная операция производится через четыре очень небольших прокола, расположение
которых на передней брюшной стенке.
Положительные аспекты холецистэктомии:
1. В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением
скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот уменьшается литогенность желчи;
2. Удаление желчного пузыря – места, где желчь может кристаллизоваться;
3. Происходит удаление функционально неполноценного органа, могущего стать
источником серьезных осложнений;
4. Удаляется источник инфекции.
Преимуществом лапароскопической операции является неизмеримо меньшая операционная
травма, по сравнению со стандартным широким разрезом. Это позволило не только раньше
активизировать больных и сократить сроки пребывания их в стационаре. Гораздо важнее
уменьшения числа общих осложнений, вызываемых объемной операцией (пневмония,
тромбоэмболия, сердечная недостаточность), что в свою очередь позволяет улучшить результаты
лечения пожилых и ослабленных больных.
Не малую роль играет и то, что после лапароскопической операции неизмеримо реже
встречаются послеоперационные грыжи.
Желательно проведение холецистэктомии лапароскопическим методом, достоинствами этого
метода являются:
1. Малая травматичность;
2. Диаметр камней более 2 см;
3. Снижение срока пребывания больного в стационаре;
4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном
периоде;
5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями.
XII. ДНЕВНИК
26.11.15. 9:00 Состояние больной средней степени тяжести, в сознании, адекватна. С 8 утра отмечает
усиление болей и чувство распирания и инородного тела в правом подреберье. Температура тела
36,6С. Гемодинамика стабильная: АД = 130/80 мм.рт.ст. Пульс 82 уд./мин. Живот не вздут,
симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации мягкий, болезненный в
правом подреберье. Перетонеальных явлений нет. Диурез достаточный. Продолжено: инфузионная и
спазмолитическая терапия.

26.11.15 14:00 Состояние больной средней степени тяжести, в сознании, адекватна. Жалобы на боли в
правом подреберье. Температура тела 36,6С. Гемодинамика стабильная: АД = 130/80 мм.рт.ст. Пульс
82 уд./мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами. При
пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Перетонеальных явлений нет. Диурез
достаточный. Учитывая возникновение болевого синдрома, вследствие неэффективности
консервативной терапии и возможности развития осложнений, больной показано оперативное
вмешательство в срочном порядке в объеме лапароскопической холецистэктомии, дренирование
холедоха.

XIII. ЭПИКРИЗ

Больная, 57 лет поступила в хирургическое отделение 24.11.2015 с жалобами на резкую

интенсивную боль в правом подреберье и в эпигастрии, тошноту, рвоту, слабость, субфебрильную
температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение двух дней. Из анамнеза установлено, что
указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пыталась купировать
болевой приступ Но-шпой, но безуспешно.
При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное,
положение активное, температура 36,6 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при
аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца ясные,
ритмичны, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 75 уд/мин; язык влажный, обложен
белым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны
симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Керта, Василенко.
УЗИ органов брюшной полости и почек – острый калькулезный холецистит, холонгит,
холедохолитиаз.
На основании полученных данных был поставлен диагноз – Острый калькулезный
холецистит, Холедохолитиаз, холангит, острый панкреатит. Начата консервативная терапия, котрая
не имела должного эффекта. При возникновении болей показана срочная радикальная операция –
лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холехдоха.
Прогноз:
Для жизни – благоприятные, с сохранением работоспособности.
Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима
питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов
инфекции.