ФГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. акад. И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии с клиникой
Дисциплина
«Общая хирургия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Алимбетова М.А. 345

Преподаватель: Куликов Д.В.

ФИО больного: Безгубова Мария Евгеньевна

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Прямокишечный свищ

Сопутствующие заболевания: пролактинома гипофиза; гипертоническая болезнь;

желчекаменная болезнь

Общие сведения о больном:

ФИО: Безгубова Мария Евгеньевна
Пол: женский
Дата рождения: 12.12.1972
Место жительства – г. Санкт-Петербург
Дата поступления в стационар – 31.03.2023
Операция: 03.04.2023.
 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Боли в области прямой кишки и промежности, задержка стула, нарушение актов

дефекации, боль при дефекации, повышение температуры, недомогание, слабость,
снижение работоспособности.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 8 ноября 2022 года, появились вышеописанные симптомы,

применяла суппозитории для лечения геморроя без консультации врача.
Госпитализирована в Городскую больницу № 9 13 ноября 2022 года при ухудшении
состояния с диагнозом острый парапроктит, где была проведена операция – удаление
абсцесса. В послеоперационном периоде произошло образование прямокишечного
свища, с вышеизложенными жалобами обратилась в ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова
МЧС России, где были проведены обследования, в том числе МРТ органов
промежности, колоноскопия, ФГДС, УЗИ ОБП. При выполнении инструментальных
исследований органов брюшной полости были обнаружены конкременты в желчном
пузыре. В операции по поводу прямокишечного свища пациентке было отказано.
Через поликлинику по месту жительства получила направление в ФБГОУ ВО
ПСПбГМУ им. И.П.Павлова. 3 апреля была проведена комбинированная операция –
холецистэктомия и лигатурный способ лечения свища при помощи «сетон»

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Социально-бытовой анамнез: Условия жизни: удовлетворительные. Замужем, детей

нет

Хронические заболевания: пролактинома, гипертоническая болезнь

Аллергологический анамнез: бытовую, пыльцевую, эпидермальную, пищевую

сенсибилизацию отрицает. Есть аллергия на антибиотик (не знает, какой)

Гинекологический анамнез: Бесплодие

Наследственность: Отец: здоров Мать: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая

болезнь

Перенесенные заболевания: В детском возрасте: ОРВИ, ветряная оспа. Во взрослом

возрасте COVID-19 в 2020. Травмы: отрицает. Операции: в 2001 и в 2014 году -
резекция пролактиномы.

Хронические интоксикации: курение, алкоголь, применение наркотических веществ в

немедицинских целях отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические

заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Перенесла COVID-19 в
2020. Контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. За
последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала.
 СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Опрос по системам и органам

1. ЦНС: Общая работоспособность понижена. Сон 7-8 часов в день. Наблюдается общая
слабость. Зрение и слух удовлетворительные.
2. Сердечно-сосудистая система: Боли ангинозного характера не беспокоят, жалоб на
одышку, головные боли, тошноту нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Кашель,
кровохарканье отсутствует.
4. Система органов пищеварения: Аппетит не снижен. Изжога отсутствует. Стул
оформленный, 1 раз в 2-е суток, с примесями крови
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания безболезненные. Боли в пояснице
отсутствуют. Моча желтого цвета. Суточный диурез в норме.
6. Опорно-двигательная система: Мышечная система развита удовлетворительно,
локальных атрофий, болезненности мышц нет.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Жалобы на боль в положении сидя. Выражение лица спокойное, без болезненных
проявлений. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычной окраски, склеры
чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Волосяные покровы
развиты по женскому типу. Ногтевые пластинки: ровные, розовые. Цианоз: нет.
Пастозности, отеков нижних конечностей: нет. Лимфоузлы: затылочные,
подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно, локальных атрофий, болезненности
мышц нет. Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков,
паравертебральных областях безболезненна. Суставы: не деформированы, гиперемии,
болезненности, припухлости нет. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Сердечно - сосудистая система

Пульс: симметричный, частота 76 уд. в 1 мин., ритмичный большого наполнения,
ненапряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне
пульсовой волны не пальпируется. Пульсация сосудов сохранена. Патологических
периферических пульсаций: нет.
Варикозно-расширенных вен голеней: отсутствуют.
При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет.
Верхушечный толчок: пальпируется в V м/р кнутри на 1 см от l.mediaclavicularissinistra,
ширина 1,5 см средней силы и высоты. Сердечный толчок, ретростернальная и
эпигастральная пульсации не пальпируются.

Границы относительной сердечной тупости

м/р Справа Слева

I l.sternalis dex. l.sternalis sin.
 II l.sternalis dex. 0,5 смкнаружиот l.sternalis sin.
III 0,5смкнаружиот l.sternalis dex. l.раrasternalis sin.
0,5 смкнаружиот l.раrasternalis
IV 1 смкнаружиот l.sternalis dex.
sin.
1 см кнутри от l.mediaclavicularis
V Относительная печеночная тупость
sin.

Вывод: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край IV ребра

Правая: l.sternalissin.
Левая: l.раrasternalissin.
Вывод: границы абсолютной сердечной тупости не изменены.

Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные.
I тон: не изменен.
II тон: не изменен.
Шумы отсутствует.
ЧСС: 76 уд/мин
Вывод: явные патологии отсутствуют.

Дыхательная система
Частота дыхательных движений 12 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка
правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание: не изменено.
Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии
легких определяется: ясный легочный звук, локальных изменений: нет.
Данные топографической перкуссии

Справа Cлева

Поля 6 см 6 см
Кренига
Высота стояния верхушек
Спереди 3 см 3 см
Сзади на уровне ост. отр. VII на уровне ост. отр. VII
шейного позвонка шейного позвонка

Нижние границы легких

 Справа Слева

l.раrasternalis верхний край нижний

VI р. край IV р.
l.medioclav. нижний край нижний
VI р. край VI р.
l. axillaris ant. VII р. VII р.
l.axillaris mеdia VIII р. VIII р
l.axillaris post. IX р. IX р.
l.scapularis X р. X р.
Подвижность нижнего легочного края по l.axillaris 11 см 11 см
posterior

Аускультативно дыхание: везикулярное; локальных изменений характера дыхания нет;

шум трения плевры, крепитация: отсутствуют
Вывод: явные патологии отсутствуют.

Пищеварительная система
При осмотре ротовой полости: зубы санированы. Язык: сухой, у корня обложен белым
налетом. Сосочки языка: умеренно выражены. Слизистые оболочки внутренних
поверхностей губ, щек, неба, зев нормальной окраски. Небные миндалины: не
увеличены.
Форма живота обычная, живот симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой
клетчатки. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых
выпячивающий нет. При дыхании правая половина живота отстает от левой. Рубцов нет.
Симптомы асцита и висцероптоза отрицательны.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц
брюшного пресса и поверхностно-расположенных опухолей не определяется.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка 3 см шириной, мягкая, болезненная, поверхность гладкая,
подвижная. Слепая кишка 3 см шириной, мягко эластичная, поверхность гладкая,
подвижная. Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка, пилорический
отдел желудка не пальпируются.
При аускультации живота шумов в проекции брюшной аорты, почечных артерий,
подвздошных, бедренных артерий нет.
Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicularis
dextra.
Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система
Почки не пальпируется
Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-
поясничные, реберно-позвоночные безболезненные.
Поколачивание по пояснице безболезненно.

Нервная система
Сознание ясное. Контактна. Восприятие и внимание не нарушено. Память сохранена.
Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке. Лицо
симметрично, нарушения речи нет, тремора нет. Глазные щели одинаковой
величины, движение глазных яблок в полном объеме. Координация движений не
нарушена. Рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.
Менингеальные симптомы отрицательные.

Эндокринная система
Оволосение по женскому типу, пигментации нет. Щитовидная железа визуально не
определяется, при пальпации не увеличена. Регионарные лимфатические узлы не
увеличены. Глазные симптомы отрицательны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прямокишечный свищ (K60.4)

Обоснование диагноза: данные анамнеза и объективного исследования пациента

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови – определить количество лейкоцитов, СОЭ.

2. Биохимический анализ крови + коагулограмма – наличие и степень

электролитных нарушений.

3. Общий анализ мочи – выявление сопутствующих патологий

4. Копрограмма

Инструментальные исследования: Ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ мягких

тканей параректальной клетчатки, фистулография, эндоректальное УЗИ, STIR-режим
МРТ органов промежности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Специфическим хронический парапроктит, являющийся проявлением: пресакральной

тератомы, дренирующейся на кожу промежности; болезни Крона; туберкулеза;
актиномикоза; рака; лимфомы; травмы; последствий клизмы; последствий
хирургических вмешательств (ятрогенный); воздействия радиации; лейкоза. Кисты
параректальной клетчатки. Остеомиелит тазовых костей.
 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Прямокишечный свищ (K60.4)

Методы лечения

Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения. Сроки

проведения операции могут быть различными (в зависимости от наличия или
отсутствия обострения).

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

- рассечение свища в просвет прямой кишки;

- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

- иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков;

- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

- иссечение свища с проведением лигатуры;

- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного

лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия
свища.

1. Свищ прямой кишки имеет основной ход, но также может иметь вторичные
ответвления.

2. Полное иссечение всех ходов - залог полного выздоровления.

3. Все открытые вмешательства ведут к определенному нарушению целостности

внутреннего сфинктера, поэтому таких пациентов заранее необходимо предупреждать,
что в 1 из 20 случаев после операции возможны недержание газов и умеренное
выделение жидкого калового содержимого кишки.

4. Открытые вмешательства - наиболее изученный и проверенный метод лечения,

особенно при тщательной оценке операционного риска и должном информировании
пациента.

5. Применение пластики различными видами лоскутов - интуитивно привлекательный

метод лечения, но эффективность такого подхода в настоящий момент не ясна.

6. Применение клея в лечении свищей редко бывает эффективным.

7. Существует баланс между методиками, которые предлагают почти гарантированное
выздоровление с незначительным подтеканием содержимого кишки, и более
щадящими операциями с высокой вероятностью наступления рецидива. В связи с этим
пациенту необходимо предоставить право самостоятельного выбора способа лечения.

8. Передние свищи у женщин - опасная патология, которую только изредка нужно

вести с применением открытых вмешательств.

9. Постоянство, удовлетворенность, свобода в осуществлении акта дефекации,

предупреждение формирования абсцессов в будущем - основные требования в
лечении свищей. Пациентам с недержанием кала нужно длительное амбулаторное
наблюдение.

Рекомендации

Использование ректальных свечей, ускоряющих регенерационные процессы. С целью

обезболивания в послеоперационный период назначаются ненаркотические
анальгетики. Ежедневное опорожнение кишечника, после опорожнения кишечника
область заднего прохода следует обмывать водой, либо использовать марлевую
салфетку. Включение в рацион питания кисломолочные продукты, отварную рыбу,
птицу, нежирное мясо, фрукты и овощи, содержащие большое количество клетчатки.
Категорически отказаться от употребления алкоголя, исключить острые, копченые,
жареные блюда.