Вы находитесь на странице: 1из 673

Учебная литература для студентов

стоматологических факультетов
медицинских вузов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ г

Под редакцией профессора


Т.Г.Робустовой
Издание третье,
переработанное и дополненное

Рекомендован Департаментом образовательных


медицинских учреждений и кадровой политики *"' ^1<|Ш
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов

' /ГгА^

«р л1°^ / ^ •
?- СУ Г^\„ 1/^
Москва / IЛ }/ /^
"Медицина!1 / / / /^
2003 - ( 1\/
УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6 Х50

Рецензенты: В.М.Безруков, чл.-корр. РАМН, проф., ди-


ректор ЦНИИС; М.А.Губин, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургической стоматологии Воронежской медицинской акаде-
мии им. Н.Н.Бурденко

Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Ро-Х50


бустовой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2003. — 504 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). —
18ВК 5-225-04748-3
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирурги-
ческой стоматологии и организации стоматологической хирургиче-
ской помощи в условиях поликлиники, стационара. Приведены дан-
ные об общем и местном обезболивании и особенности его примене-
ния при операциях на челюстно-лицевой области. Описаны инфек-
ционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболева-
ния, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диаг-
ностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лице-
вой области и современные методы их лечения. Приведены данные о
восстановительной хирургии лица и челюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских ву-
зов.
ББК 56.6

13ВК 5-225-04748-3 © Издательство «Медицина»,


Москва, 1990 © Коллектив
авторов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе-
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Робустова Татьяна Григорьевна — доктор медицинских наук, про-
фессор кафедры стоматологии общей практики № 2 ФУВС Москов-
ского государственного медико-стоматологического университета,
академик МАИ при ООН.
Афанасьев Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии
Московского государственного медико-стоматологического универ-
ситета.
Базикян Эрнест Арамович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантации Московского государственного медико-стоматологическо-
го университета.
Биберман Яков Маркович — кандидат медицинских наук, доцент ка-
федры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантологии Московского государственного медико-стоматологиче-
ского университета.
Губайдулина Энзе Якубовна — кандидат медицинских наук, асси
стент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи
рургии ФУВС Московского государственного медико-стоматологи
ческого университета. - , ;

Карапетян Игорь Семенович — доктор медицинских наук, профес-


сор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии ФУВС Московского государственного медико-
стоматологического университета.
Стародубцев Владимир Степанович — кандидат медицинских наук,
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского го-
сударственного медико-стоматологического университета.
Фех Александр Робертович — кандидат медицинских наук, доцент
кафедры общей хирургии и кафедры стоматологии общей практики
№ 2 Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Цегельник Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, ас-
систент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВС Московского государственного медико-стоматоло-
гического университета.
Чергештов Юрий Иосифович — доктор медицинских наук, профес
сор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии и че
люстно-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного ме
дико-стоматологического университета. ; п • ; :,..-•
I* • '. .-• ..' '• . -.•••,'.';
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . 8
Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими
дисциплинами и этапы развития. — Т. Г. Робустова...................................................... 9

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи населению. —


Т.Г. Робустова......................................................................................................................16
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи
населению......................................................................................................................16
2.1. Организация работы хирургического стоматологического стационара..............18
2.2. Асептика.........................................................................................................................19
2.3. Антисептика..................................................................................................................21

Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области.


Т.Г. Робустова, А.Р. Фех................................................................................................. 22

Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного. Т.Г. Ро


бустова, В. С. Стародубцев......................................................................... 33

Глава 5. Обезболивание. — Т.Г. Робустова, В.С. Стародубцев.....................................45


5.1. Общее обезболивание..................................................................................................45
5.1.1. Наркоз.................................................................................................................45
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике..............................................................47
5.1.2.1. Наркоз закисью азота.........................................................................48
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом.......................49
5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии.................................50
5.1.2.4. Наркоз пентраном................................................................................51
5.1.3. Неингаляционный наркоз................................................................................52
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами.........................................................................52
5.1.3.2. Наркоз сомбревином...........................................................................52
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом...........................................................53
5.1.3.4. Наркоз кетамином...............................................................................53
5.1.3.5. Наркоз пропофолом............................................................................53
5.1.4. Электронаркоз....................................................................................................54
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием...................................................................54
5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз.................................................................................54
5.1.7. Центральная аналгезия.....................................................................................55
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА).............................................................................55
5.1.9. Атаралгезия.........................................................................................................55
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации..............................................................56
5.3. Местное обезболивание...............................................................................................59
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии.....................................59
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков...................62
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов.............................................................63
5.3.4. Инструментарий.................................................................................................63
5.3.5. Неинъекционное обезболивание......................................................................64
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей........................................................................65
5.3.7. Инфильтрационное обезболивание.................................................................70
5.3.8. Проводниковое обезболивание..............................:.........................................75
5.4. Общие осложнения местной анестезии....................................................................89
5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)...........................................91
5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих заболеваниях.........................................
................................................................................................................................92
Глава 6. Удаление зубов. — Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман, Э.А. Базикян. .
6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов.......................
6.2. Подготовка к удалению зуба...................................................................................
6.3. Методика удаления зуба..............................'............................................................
6.3.1. Щипцы для удаления зубов..........................................................................
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов......................................................................
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами................................................................
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой...............................................
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти.....................
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти......................
6.4. Удаление корней зубов.............................................................................................
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами.................................................................
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами..............................................
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины........................................
6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней.............................................
6.6. Заживление раны после удаления зуба...................................................................
6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба.............................
6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба................
6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба.....................
6.7.2.1. Кровотечение......................................................................................
6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль............................................

Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой


области. — Т.Г. Робустова...............................................................................................
7.1. Периодонтит...............................................................................................................
7.1.1. Острый периодонтит........................................................................................
7.1.2. Хронический периодонтит............................................................................
7.1.3. Лечение хронического периодонтита..........................................................
7.2. Периостит челюсти....................................................................................................
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти...........................................................
7.2.2. Хронический периостит челюсти.................................................................
7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти......................................................................
7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти..........................................................
7.3.2. Подострая стадия остеомиелита челюсти....................................................
7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти...............................................
7.3.4. Лечение остеомиелита челюсти.....................................................................
7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи..........................................................................
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон...............................................
7.4.2. Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей
лица и шеи........................................................................................................
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней
челюсти................................................................................................
7\4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней
челюсти................................................................................................
7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка (клетчаточные пространства
языка)...................................................................................................
7.4.2.3. Распространенные флегмоны лица и шеи......................................
7.4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи..........................................
7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений..............
7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи
и их осложнениях............................................................................................
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи.......................................
7.5.1. Лимфангит........................................................................................................
7.5.2. Острый серозный, острый гнойный лимфаденит......................................
7.5.3. Хронический лимфаденит..............................................................................
7.5.4. Аденофлегмона................................................................................................

Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман.


Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. — Т.Г. Робустова................................................................................. 221
10.1.Актиномикоз............................................................................................... 221
10.2. Туберкулез................................................................................................... 230
10.3.Сифилис....................................................................................................... 233
10.4.Фурункул, карбункул................................................................................. 235
10.5.Сибирская язва........................................................................................... 237
10.6. Рожа.............................................................................................................. 238
10.7.Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания . 240
10.8.ВИЧ-инфекция.............................................................................•............ 241
10.9.Дифтерия...................................................................................................... 243

Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — В. В. Афанасьев . . . . 244


11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиал-
аденозы)................................................................................................................. 244
11.2.Воспаление слюнных желез (сиаладенит)....................................................... 247
11.2.1. Острое воспаление слюнных желез..................................................... 247
11.2.2. Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита 252
11.3. Хроническое воспаление слюнных желез........................................................ 252
11.3.1. Лечение хронического сиаладенита..................................................... 258
11.4. Слюнно-каменная болезнь................................................................................. 259
11.4.1. Повреждение слюнных желез............................................................... 263
11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез................................ 265
Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
Т.Г. Робустова, В.С. Стародубцев..................................................................................268
12.1. Повреждения мягких тканей лица......................................................................268
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов...................274
12.2.1. Вывихи и переломы зубов........................................................................274
12.2.2. Переломы альвеолярного отростка........................................................281
12.2.3. Переломы нижней челюсти.....................................................................283
12.2.4. Переломы верхней челюсти.....................................................................295
12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей...............................301
12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход
за ними........................................................................................................317
12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги...........................................................319
12.2.8. Переломы костей носа..............................................................................322
12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области................................324
12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица..............................327
12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица............................................331
12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области....................................340
12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области . . 341
12.6. Вывих нижней челюсти.........................................................................................351
12.7. Термические ожоги................................................................................................353
12.8. Электроожоги..........................................................................................................360
12.9. Химические ожоги.................................................................................................360
12.10.Отморожения...........................................................................................................361
12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта 363
Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— Ю.И. Чергештов 367
13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь
Фотергилла)..............................................................................................................367
13.1. Невралгия языкоглоточного нерва.......................................................................369
13.2. Одонтогенные невропатии тройничного нерва...................................................371
13.3. Паралич мимических мышц...................................................................................372
13.4. Корригирующие операции и миопластика..........................................................373
13.5. Гемиатрофия лица...................................................................................................374
Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС). Сведение челюстей. — Ю.И. Чергештов........................................................375
14.1.Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний.................................................375
14.2. Артриты.....................................................................................................................376
14.3. Остеоартроз...............................................................................................................378
14.1.Анкилоз..................................................................................................................379
14.2.Контрактура...........................................................................................................381
14.3.Синдром болевой дисфункции............................................................................382
Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости
рта, челюстей и шеи. — Э.Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник........................................384
15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов
полости рта, челюстей и шеи...........................................................................385
15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
оболочки рта.......................................................................................................388
15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия.....................392
15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 401
15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез.................412
15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица.........................418
15.7. Опухоли мягких тканей.....................................................................................425
15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани..............425
15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани...................428
15.7.3. Опухоли мышечной ткани....................................................................428
15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . . . 429
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 431
15.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов 432
15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные
(неодонтогенные) кисты челюстей...................................................................433
15.8.1. Костеобразующие опухоли.....................................................................433
15.8.2. Хрящеобразующие опухоли..................................................................435
15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)........................................437
15.8.4. Костномозговые опухоли......................................................................439
15.8.5. Сосудистые опухоли...............................................................................439
15.8.6.Другие соединительнотканные и прочие опухоли.............................440
15.8.7. Опухолеподобные поражения...............................................................440
15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты.............................................445
15.9. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных
поражениях.........................................................................................................446
15.10.Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими
больными.............................................................................................................449
15.11.Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюс
тей и шеи............................................................................................................450
Глава 16. Восстановительная хирургия лица и челюстей. — \И.С. Карапетян\,
Ю.И. Чергештов............................................................................................................452
16.1. Планирование восстановительных операций...................................................452
16.2. Пластика местными тканями.............................................................................454
16.3. Пластика лоскутами на ножке...........................................................................456
16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова.....................................................458
16.5. Свободная пересадка тканей..............................................................................462
16.6.Хирургическое лечение деформаций челюстей..................................................465
Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — Т. Г. Робустова......................468

Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —


Т.Г. Робустова...............................................................................................................

Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-


донта. — Т.Г. Робустова............................................................................................. 493
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан процессы: периодонтит, периостит, остеомиелш
группой сотрудников кафедр хирургической стома- челюсти, абсцесс, флегмона, лимфоаденит и др
тологии Московского Государственного медико- В учебнике описаны современное их течение и
стоматологического университета, являющегося в изменение клинической картины. Особое внима-
России учебно-методическим центром по высшему ние уделено хирургическому лечению, методам
стоматологическому образованию. Он отражает оперативных вмешательств, исходам, осложнени-
опыт одной из старейших школ хирургической сто- ям и прогнозу.
матологии в нашей стране — школы основополож- В учебнике с современных позиций освещена
ников отечественной стоматологии проф. А.Н.Ев- травма челюстно-лицевой области, изложены тра-
докимова и проф. ГАВасильева и включает новые диционные методы ее диагностики и лечения,
положения, классификации, методы лечения, Освещены вопросы огнестрельных ранений лица
утвердившиеся в данной специальности. В учебнике и челюстей, комбинированные поражения, раз-
также нашел отражение опыт ведущих клиник хи- личные виды ожогов, отморожения и методы их
рургической стоматологии страны. лечения. Изложены основные принципы диагнос-
Материал изложен с учетом последних достиже- тики, лечения опухолей и опухолеподобных обра-
ний медицинской науки и практики. В разделах хи- зований, диспансерного наблюдения и реабилита-
рургической стоматологии, касающихся истории ции многочисленной группы пациентов с этими
развития специальности, организации работы поли- заболеваниями. Приведены основные методы опе-
клинических и стационарных отделений, обследова- ративных вмешательств и комплексной терапии
ния больного, обезболивания, удаления зуба, воспа- при этих заболеваниях. Уделено значительное
лительных заболеваний, наряду с общепринятыми внимание восстановительной хирургии лица и че-
принципами и правилами отражены новые данные, люстей, новым методам возмещения дефектов и
В разделе, посвященном организации хирургиче- устранения деформации челюстно-лицевой облас-
ской стоматологической службы, приведены основ- ти. Представлены основные вмешательства, по-
ные директивные документы и приказы и даны ре- зволяющие улучшить условия для зубного проте-
комендации по работе врача-стоматолога в совре- зирования. В учебнике подробно освещен вопрос
менных экономических условиях. Освещаются зубной и челюстно-лицевой имплантации и опи-
принципы этики и деонтологии, которым должен саны основные методы хирургии при постановке
следовать в своей работе специалист. плоских, круглых имплантатов, поднадкостнич-
При изложении воспалительных заболеваний ных конструкций.
должное внимание уделено этиологии, патогенезу, Учебник позволит изучить теоретические и
патологической анатомии, клинической картине, практические вопросы, необходимые будущем}
диагностике и лечению каждой нозологической специалисту для работы в области хирургической
формы, а также реабилитации и принципам про- стоматологии,
филактики. Авторы будут благодарны за критические заме-
Среди воспалительных заболеваний наиболее чания и предложения, направленные на совер-
многочисленную группу составляют одонтогенные шенствование учебника.
Глава 1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ:
СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Хирургическая стоматология — одна из самосто- карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспали-
ятельных клинических дисциплин стоматоло- тельные болезни слюнных желез. Они занимают
гии, изучающая хирургические заболевания и по частоте одно из первых мест среди патологиче-
повреждения зубов, органов полости рта, лица и ских процессов, наблюдающихся в условиях поли-
шей, костей лицевого скелета, при которых не- клиники и хирургического стоматологического
обходимо комплексное лечение. Среди методов стационара.
такого лечения оперативные вмешательства яв- 2. Травмы органов полости рта, лица, костей
ляются ведущими. лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель
ного происхождения, сочетанные повреждения, а
Хирургическая стоматология тесно связана с также комбинированные поражения при лучевом
другими стоматологическими специальностями: воздействии, термические, химические и другие
терапией, ортопедией, стоматологией детского повреждения, отморожения,
возраста — и использует общие с ними методы 3. Заболевания и поражения нервов лица и че-
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена люстей, височно-нижнечелюстного сустава,
анатомо-топографическим и физиологическим 4. Опухоли и опухолеподобные заболевания
единством зубов, органов полости рта, тканей че- лица, челюстей и органов полости рта, современ-
люстно-лицевой области и взаиморазвивающихся ные методы их диагностики согласно Междуна-
в них патологических процессов. Комплексное родной классификаций ВОЗ.
лечение стоматологических заболеваний нередко 5. Врожденные и приобретенные дефекты и де-
состоит из последовательно проводимых лечебных формации лица, челюстей и методы хирургиче-
мероприятий методами терапевтической, хирурги- ского лечения.
ческой и ортопедической стоматологии. При хирургических стоматологических заболе-
Кроме того, хирургическая стоматология свя- ваниях нередко требуются экстренные хирургиче-
зана с другими медицинскими специальностями: ские вмешательства (острые воспалительные и
терапией, хирургией, оториноларингологией, травматические заболевания, в том числе возни-
офтальмологией, неврологией, рентгенологией и кающие при них удушье, кровотечения, шок и
радиологией, что открывает большие возможно- др.) и плановые операции (хронические воспали-
сти для ее развития и совершенствования. Эта тельные заболевания, травма, опухоли и опухоле-
дисциплина основывается также на достижениях подобные заболевания, дефекты и деформации
естественных наук, физики, химии и многих раз- лица, врожденные пороки и аномалии развития
делов фундаментальной медицины: нормальной и и др.).
топографической анатомии, нормальной и пато- Врач-стоматолог независимо от профиля своей
логической физиологии, микробиологии, патоло- работы должен уметь оказывать неотложную ло
гической анатомии, фармакологии, оперативной мощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сер-
хирургии и др. дечной и дыхательной недостаточности, инфаркте
Заболевания по профилю хирургической стома- миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче-
тологии разделены на ряд групп в зависимости от ском состоянии, аллергических реакциях, острой
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини- травме, в том числе термической, змеиных укусах,
ческой картины и особенностей хирургического отравлениях и т.д.
лечения
, „ ' ,- ._ Среди операций, которые должен уметь провес-
сЛ^ГГГГн ГГорГовТо^кТа: ™ Г - СТ ома™о, ос^ое МССТ о ^ма^р,-
К ним относятся одонтогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит, Совершенствование хирургической стоматоло-
острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти, гии отражает пути развития других медицинских
абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затруднен- специальностей и определяется социально-обще-
ное прорезывание зубов, одонтогенное воспале- ственным строем, состоянием экономики, науки,
ние верхнечелюстной пазухи; инфекционные за- культуры (рис. 1.1).
болевания — специфические (актиномикоз, ту- Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
беркулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, полости рта, иммобилизация челюстей при их по-
вреждении были известны еще в древности. Пер-
вое упоминание о щипцах из свинца встречается в
трудах Гиппократа, во времена Цельса, Галена.
В древности была известна также челюстно-лице-
вая хирургия, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургия зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева-
ния. Важную роль в развитии зубоврачевания сыг-
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото-
рый сконструировал инструменты для удаления зу-
бов, определил показания и противопоказания к
этому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, в том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стоматологии имели открытые в Италии, Фран-
ции, Швейцарии, Германии университеты, в ко-
торых проходила подготовка хирургов. С развити-
ем хирургии начала развиваться пластическая хи-
рургия, однако запреты церкви почти на два сто-
летия приостановили развитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра-
чевания в XVIII в. во Франции большое значение
имела деятельность основоположника стоматоло-
гии Пьера Фошара, который в своем первом руко-
водстве по стоматологии изложил вопросы зубо-
впячейнпй ХИПУПГИИ.
Н.И.Пирогов Ю.К.Шимановский
(1810-1881) (1829-1868)
врача и ученого Н.И.Пирогова. Им разработаны Московского и Киевского университетов, Медико-
основы лечения опухолей челюстно-лицевой об- хирургической академии Петербурга. Для орга-
ласти Он предложил одномоментную пластику низации стоматологической помощи населению
послеоперационных дефектов, дал основные ре- имело большое значение зубоврачебное образова-
комендации по лечению и хирургической обра- ние, контролируемое государством.
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, прове- Первой учебной школой будущих стоматологов
дению пластических операций после ранения. стали приват-доцентские курсы одонтологии при
Для развития пластической хирургии лица бо- кафедре госпитальной хирургии Московского
льшое значение сыграла деятельность профессора университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и
разработал системный принцип для показаний к Петербургских высших женских медицинских
пластическим операциям, предложил усовершен- курсов (А.К.Лимберг).
ствованные варианты их, создал оригинальные Все недостатки и трудности стоматологии от-
методики оперативных вмешательств. Большое четливо выявились во время русско-японской и
значение в развитии челюстных операций имели первой мировой войн, когда наблюдалось боль-
исследования В.Хандрикова, А.Дудукалова, Н.Во- шое количество раненных в челюстно-лицевую
ронцовского, А.ГТельшанского, Н.В.Высоцкого, область. В период первой мировой войны рус-
И.Коровина, В.Антоневича, Н.В.Склифосовского ский зубной врач С.С.Тигерштедт (1914) пред-
и др. ложил методику иммобилизации отломков че-
В России в конце IX — начале XX в. появились люстей при переломах с помощью назубных
первые зубоврачебные школы, где изучались хи- проволочных шин; Г.И.Вильга (1915) разработал
рургические аспекты стоматологии. В развитии метод закрепления отломков челюстей штампо-
этого направления специальности немалая заслу- ванными колпачковыми шинами с эластиче-
га А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского, ским вытяжением; Р.Фальтин, систематизиро-
Ф.И.Визжинского. вав огнестрельные повреждения лица, дал конк-
Школами челюстно-лицевой хирургии стали ретные практические рекомендации по их лече-
хирургические клиники медицинских факультетов нию.
11
А.Э.Рауэр Н.М.Михельсон
(1871-1948) (1883-1963)
Выделение хирургической стоматологии в са- и практическую основу специальности. К 1927 г. в
мостоятельную дисциплину началось после пер- стране уже насчитывалось 1556 одонтологических
вой мировой войны. кабинетов, где оказывалась помощь по хирургиче-
Большую роль в развитии хирургической сто- ской стоматологии. На кафедрах одонтологии,
матологии сыграли: впервые организованные в стоматологии, в научно-исследовательских инсти-
1919 г. в Киеве Государственный одонтологиче- тутах были организованы челюстно-лицевые ста-
ский институт (впоследствии преобразованный в ционары и выделены в общехирургических отде-
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра лениях койки для больных стоматологического
одонтологии (затем стоматологии) в Донецком профиля.
медицинском институте (Н.А.Астахов); с 1920 г. — Окончательное становление хирургической сто-
кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирур- матологии как самостоятельной медицинской
гии на медицинском факультете Московского специальности связано с организацией в 1935 г.
университета (Л.А.Говсеев); кафедра одонтологии 11 стоматологических институтов с выделением
и стоматологии в Казанском медицинском инсти- кафедр по основным разделам стоматологии, ко-
туте (П А.Глушков); с 1921 г. — одонтологический торые стали научными, лечебными и педагогиче-
факультет Харьковского государственного меди- скими центрами специальности. В возрастающем
цинского института (Е.М.Гофунг) и с 1922 г. — темпе до начала Великой Отечественной войны
Государственный институт зубоврачевания, пере- наблюдались развитие практической, научной и
именованный в Государственный институт стома- учебной основ хирургической стоматологии, усо-
тологии и одонтологии в Москве, директором ко- вершенствование подготовки специалистов. Это-
торого с ноября 1922 г. стал профессор А.И.Евдо- му способствовали организация отделений хирур-
кимов. гической стоматологии в стоматологических амбу-
С 1920 г. в высшей медицинской школе нарав- латориях и поликлиниках, открытие специализи-
не с другими медицинскими дисциплинами введе- рованных стоматологических стационаров. Боль
но изучение одонтологии (позднее — стоматоло- шая роль в развитии хирургической стоматоло
гии). Это позволило создать кадровую основу сто- гии принадлежит А.И.Евдокимову, А.Э.Рауэру
матологии, в том числе хирургической, а вместе с ААЛимбергу, Н.М Михельсону, Г.А.Васильеву
тем заложить главную организационную, научную М.В.Мухину, И.ГЛукомскому, С.Н.Вайсблату
12
А. И. Евдокимов А.А.Лимберг
(1883-1979) (1894-1974)
гением М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Льво- В годы Великой Отечественной войны были
га, ко- ву, Е.А.Домрачевой, Г.К.Курбанову, М.Д.Дубову, разработана и создана стройная эффективная
•огиче- Б.Д.Франкенбергу, С.Ф.Косых, М.М.Великано- система оказания специализированной помощи
ающем вой, В.А.Аронсону, Ю.К.Метлицкому, П.Н.Кар- раненным в челюстно-лицевую область. Этому
войны ташову. В этот период изданы монографии способствовал опыт специализированной помо-
шой и Б.Б.Брансбурга («Хирургические методы лечения щи, накопленный при военных конфликтах у
и, усо- челюстей»), А.Е.Верлоцкого («Экстракция зу- озера Хасан, на реке Халхин-Гол, в военных
з. Это- бов»), А.Э.Рауэра («Переломы челюстей и по- операциях с белофиннами. Он был отражен в
хирур- вреждения мягких тканей лица»), И.Г.Лукомского книге Д.А.Энтина «Военная челюстно-лицевая
х амбу- («Военная травма челюстно-лицевой области и хирургия» (1940). Лечение раненых проводили
13ЛИЗИ- уход за ранеными»), С.Н.Вайсблата («Гнойные по «Инструкции по оказанию неотложной и
, Боль- остеомиелиты челюстей»), ААЛимберга («Ши- первой специализированной помощи челюст-но-
<атоло нирование челюстей»), А.А.Кьянского («Проте- лицевым раненым и эвакуации их в военное
- зы лица и челюстей и технические шины»), а так- время» (1941) и другим документам: «Лечебно-
Рауэру же учебники по хирургической стоматологии эвакуационное обслуживание раненных в лицо
, Е.И.Гофунга и Г.ИЛукомского, А.А.Лимберга и и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-ли-цевых
ильеву П.ПЛьвова и учебные пособия зарубежных авто- ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др. Это
, ров: А.Кап1ого\У1сН, Н.ВшЬп, М.\Уа88тип<1, Н.Ах- позволило совершенствовать методы лечения
сблату, Напкеп. травмы лица и челюстей, разработать новые
методики пластических операций, широко вне-
Великая Отечественная война поставила перед дрить лечебную физкультуру в комплексное ле-
медицинской службой, в том числе стоматоло- чение и др. Благодаря работе отечественных
гической, главную задачу — непосредственное специалистов по хирургической стоматологии и
оказание помощи раненым на этапах эвакуации челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых
и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи этого профиля были возвращены в строй.
приняли активное участие в лечении бойцов, Совместная работа в годы ВОВ стоматологов-
получивших ранения в челюстно-лицевую об- хирургов и общих хирургов, получивших большой
ласть. опыт по лечению травм лица, соединила в
13
Г.А.Васильев М.В.Мухин
(1902-1974) (1897-1973)
одну специальность — хирургическую стоматоло- дицинский стоматологический институт с 1999 г
гию, хирургию зубов и полости рта и челюст-но- становится Московским государственным медико-
лицевую хирургию Главным пропагандистом и стоматологическим университетом и, выполняя
горячим сторонником интеграции хирургической головную роль в России по стоматологии,
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был определяет развитие высшего и среднего стомато-
основоположник специальности А.И.Евдокимов логического образования, координацию научных
В послевоенные годы хирургическая стоматоло- исследований и внедрение их в практику стомато-
гия продолжала развиваться. Шла большая работа логии. В России 29 стоматологических факульте-
по долечиванию больных с челюстно-лицевыми тов работают как факультеты медицинских инсти-
ранениями, совершенствовались методы лечения тутов, университетов, академий
травмы лица и пластической хирургии Обобщен- Большую роль в развитии хирургической сто-
ный опыт лечения при таких ранениях, разработ- матологии сыграли союзное и республиканские
ка новых методов восстановительной хирургии научные общества стоматологов. Значительным
нашли отражение в VI томе книги «Опыт совет- был вклад в работу этих обществ члена-коррес-
ской медицины в Великой Отечественной войне пондента АМН СССР (ныне РАМН) профессо-
1941-1945 гг.» (1951). ра А.И.Евдокимова. Велика роль журнала «Сто-
Одновременно в послевоенные годы уделялось матология», главным редактором которого явля-
большое внимание высшему стоматологическому лись профессора И.Г.Лукомский, А И.Евдоки-
образованию, унифицировались учебные планы и мов, Г А.Васильев, В.Ф.Рудько, В.М.Безруков
программы, расширялось преподавание теорети- Последние 5—10 лет стали издаваться и другие
ческих, общемедицинских и стоматологических журналы: иностранный «Квинтэссенция», рос-
дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы пе- сийские — «Вестник Российской стоматоло-
реименовываются в медицинские стоматологиче- гии», «Новое в стоматологии», «Клиническая
ские, срок обучения увеличивается до 5 лет. стоматология», «Ортодонт-Инфо», «Клиничес-
В 1950—1959 гг большинство стоматологических кая имплантология и стоматология», «Челюст-
вузов сливается с медицинскими институтами, но-лицевая хирургия». Издаются газеты «Вест-
приобретая статус факультетов. Московский ме- ник стоматологии», «ОеШа! N6^5, Дантист»,
«Стоматология сегодня».
14
Московский государственный медико-стома- робеева (1997), В.В.Рогинского (1988), С.Ф.Гри-
тологический университет, являясь ведущим цука (1998), А.Г.Шаргородского (1998, 1999,
учебно-методическим центром высшего стома- 2000), С.А.Рабиновича (2000).
тологического образования в стране, разрабаты- В университете организовано обучение помощ-
вает и усовершенствует программы и учебные ников стоматолога-гигиениста.
планы, вводит интернатуру по хирургической В настоящее время стоматология в России об-
стоматологии, проводит усовершенствование ладает сильной, но недостаточно современной ма-
врачей; в университете работает факультет по- териально-технической базой. Штатные нормати-
вышения квалификации педагогов, где раз в вы стоматологических учреждений часто не соот-
5 лет ассистенты, доценты, профессора стома- ветствуют населенности регионов страны, разоб-
тологических кафедр проходят цикл по хирурги- щено управление стоматологической службой.
ческой стоматологии. В условиях новых рыночных отношений развива-
По совместному плану осуществляется содру- ется новая стратегия в подготовке кадров, органи-
жественная работа МГМСУ и ЦНИСа. зации управления стоматологических учреждений
Подготовке хирургов-стоматологов, повыше- разных форм собственности, в экономике. Боль-
нию их квалификации способствуют учебники и шую роль в решении этих вопросов играют Рос-
руководства по хирургической стоматологии и че- сийская стоматологическая ассоциация и регио-
люстно-лицевой хирургии, изданные в последние нальные ассоциации и научно-практические кон-
25 лет под редакцией Ю.И.Вернадского (1985, ференции, проводимые в Москве 2 раза в год,
1998), В А.Дунаевского (1979), В.И.Заусаева, ежегодно в Санкт-Петербурге, и региональные
Р Д.Новоселова, П В.Наумова (1981), Т.Г.Робусто- симпозиумы, конференции по актуальным вопро-
вой (1990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г.Робу- сам хирургической, стоматологии и челюстно-ли-
стовой (2000), а также значительное число моно- цевой хирургии, а также многие международные
графий под редакцией Н.А.Плотникова, А.И.Не- научно-практические мероприятия.
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

2.1. Организация поликлинической врача. Допускается ожидание хирургических


хирургической стоматологической больных в общем помещении поликлиники;
помощи населению предоперационная площадью не менее 10 м 2;
операционная с одним стоматологическим
В новых рыночных отношениях происходят сни- креслом (операционным столом) площадью не
жение роли централизованного управления и уве- менее 23 м2, а при установке каждого последу-
личение роли регионального соподчинения сто- ющего кресла (операционного стола) должно
матологической службы. Возрастает значение добавляться по 7 м2;
профессиональных ассоциаций. Происходит сни- стерилизационная площадью не менее 8 м 2;
жение роли и размера бюджета, увеличивается комната временного пребывания больных после
объем хозрасчетной стоматологической помощи, а операции.
также возможность перехода к системе медицин-
ского страхования [Леонтьев В.К., 2002]. В усло- В стоматологических поликлиниках при нали-
виях перехода к рынку, согласно рекомендации чии хирургического кабинета должно быть не ме-
Общероссийской ассоциации стоматологов, пред- нее 3 помещений:
лагается три уровня оказания стоматологической помещение для ожидания больных (допускается
помощи: квалифицированная, специализирован- ожидание больного в общем помещении);
ная и узкоспециализированная. В республиках, комната с вытяжным шкафом площадью не ме-
краях, областях, городах, городских районах рабо- нее 10 м2 для стерилизации инструментов, при-
тают стоматологические поликлиники, в состав готовления материалов, подготовки персонала
которых входит хирургическое стоматологическое (мытье рук, переодевание); операционная
отделение или хирургический кабинет. В сельской площадью не менее 14 м 2 на одно кресло и
местности стоматологические кабинеты действуют 7 м 2 на каждое последующее кресло для
при центральной районной больнице. Кроме того, удаления зубов и выполнения других
в отдельных медико-санитарных частях (МСЧ) амбулаторных операций.
имеются хирургические кабинеты. Стоматологи-
ческое отделение поликлинического и стационар- Стены кабинетов хирургического отделения
ного профиля предусмотрено также в составе от- стоматологической поликлиники и стационара
делений скорой медицинской помощи (для оказа- (операционной, предоперационной, перевязоч-
ния ургентной помощи). ной) должны быть гладкими, без щелей; стены
В последние годы были организованы стомато- должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м,
логические учреждения акционерного типа и на а в операционной — на всю высоту плитками из
правах товариществ с ограниченной ответственно- полихлорвинила, полиэстирола или глазурован-
стью, в которых оказывается хирургическая сто- ной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулон-
матологическая помощь. ным поливинилхлорированным материалом (ли-
В частных стоматологических кабинетах оказа- нолеум) или покрывают керамической плиткой, а
ние хирургической стоматологической помощи в операционной — полимерцементной мастикой
(кроме экстренной помощи по жизненным пока- или керамической плиткой.
заниям) запрещено. Потолки операционной, предоперационной и
Помещение хирургического отделения (кабинета). стерилизационной должны быть окрашены водо-
При планировании хирургического отделения сто- эмульсионными, масляными или клеевыми крас-
матологической поликлиники следует пользоваться ками, двери и окна — глифталевыми эмалями и
«Санитарными правилами устройства, оборудова- масляной краской. Дверные и оконные проемы
ния и эксплуатации амбулаторно-поликлинических должны быть гладкими, легко поддающимися
учреждений стоматологического профиля, охраны влажному протиранию.
труда и личной гигиены персонала» (1984), в кото- Хирургические кабинеты в стоматологических
рых указано, что в стоматологических поликлини- поликлиниках оборудуются водопроводом, цент-
ках, где организуется отделение хирургической сто- ральным отоплением и горячим водоснабжением.
матологии, должно быть не менее 5 помещений: В них устанавливается приточно-вытяжная венти-
помещение для ожидания больных из расчета ляция с механическим побуждением; должны
1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание
больных, одновременно ожидающих приема воздуха может осуществляться бактерицидным об-
16
лучателем до начала и после окончания работы с
обязательной механической вентиляцией. Очистку
и обеззараживание воздуха проводят также воз-
духоочистителем ОМ-22.
Оснащение хирургического отделения (кабинета).
Отделение оснащается согласно табелю обо-
рудования больниц и поликлиник с учетом «Вре-
менных норм расхода по основным видам стома-
тологических материалов, медикаментов и инст-
рументов на одну должность врача стоматоло-
гического профиля и зубного техника» (приказ
МЗ СССР № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В хирургическом отделении (кабинете) необ-
ходимо иметь стоматологические кресла, бесте-
невые лампы, столики для инструментария,
круглые винтовые табуреты со спинками и без
них, электрическую бормашину с наконечника- Рис. 2.1. Одежда врача хирургического стоматологи-
ми, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы; ческого отделения.
стоматологический инструментарий: шприцы
нали- разной вместимости, держатели для карпулиро-
не ме- ванных анестетиков, одноразовые инъекцион- При лечении хирургических стоматологических
ные иглы, пинцеты — стоматологические, хи- больных обязательно соблюдение правил асеп-
рургические, анатомические, глазные; зеркала и тики, в том числе при обработке рук врачей раз-
шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скаль- ными методами.
пели и их держатели, наборы острых и тупых Осмотр больного и все манипуляции врач про-
крючков, распаторов, кюретажных ложек, до- водит в маске, защитных очках, резиновых пер-
лот, молотков, костных кусачек, ножниц, кро- чатках (рис. 2.1), а в операционной — в стериль-
воостанавливающих зажимов, игл и иглодержа- ном халате и бахилах.
телей. Среди инструментария должны быть Стерилизационная должна располагаться в от-
иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогну- дельном помещении, в котором подача инстру-
тые под углом, пуговчатые, зонды для исследо- ментария осуществляется с помощью специального
вания слюнных желез (см. главу 3). лифта, или находиться рядом с хирургическим
В хирургическом отделении (кабинете, опера- кабинетом, чтобы подача инструментария осуще-
ционной) должна быть бормашина с набором бо- ствлялась через окно.
ров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шини- Критерием оценки санитарного состояния сте-
рования, стандартных шин, повязок (см. главу рилизационной и операционной является бакте-
12), языкодержатели, роторасширители, трахеото- риологический контроль (приказ МЗ СССР №720
мические трубки, пародонтологические и эндо- от 31.06.78 г.).
донтические наборы. В базовой стоматологиче- Штатные нормативы бюджетных медицинских
ской поликлинике в операционной желательно организаций устанавливаются на основании при-
иметь лазерный скальпель. каза МЗ СССР № 504 от 31.08.89 г., которым пре-
Все кабинеты должны иметь естественное осве- дусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на
щение и две системы искусственного освещения: 10 000 населения. Число хирургов среди них зави-
общее, соответствующее санитарным требовани- сит от обращаемости за помощью.
ям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Штат медицинских сестер устанавливается из
Мебель в хирургических кабинетах должна быть расчета одна должность медицинской сестры на
окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. каждую должность врача-хирурга.
Рабочие столы покрывают стеклом, пластиковым Штат санитарок устанавливается из расчета
материалом, окрашенным нитроэмалевой краской одна должность на каждую должность врача.
или нитролаком. Организация труда и лечебной работы в хирурги-
В отделениях (кабинетах) хирургической сто- ческом отделении (кабинете). В поликлинике, где
матологии влажная уборка должна производиться работает один хирург в смену, наиболее опытного
дважды в день: между рабочими сменами в врача надо использовать в ту смену, когда на прием
конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю приходит наибольшее количество больных. Объем
следует проводить генеральную уборку помеще- и характер хирургических вмешательств должны
ний с использованием дезинфектантов. После зависеть от уровня квалификации хирурга,
дезинфекции кабинет облучают бактерицидной работающего в отделении.
лампой и проветривают механической вентиля- После проверки санитарного состояния хирур-
цией. гического кабинета медицинская сестра перед
2 Т. Г. Робустова
каждой сменой обязана накрыть два стерильных В хирургическом отделении (кабинете) прово-
стола (для инструментов и для перевязочного ма- дите^ динамическое наблюдение лиц, подле-
териала). жащих диспансеризации у хирурга-стоматолога.
Первичные больные в хирургическое отделение Кроме того, в состав базовых стоматологических
могут поступать как из регистратуры, так и из те- поликлиник могут входить кабинеты восстанови-
рапевтического и ортопедического отделений; тя- тельного лечения и реабилитации.
желобольные и больные с повышенной темпера- Ежедневно проводится учет объема работы вра-
турой тела должны быть приняты в первую оче- ча. Отчеты о работе врачей и выдачу листков вре-
редь с обязательным оформлением истории болез- менной нетрудоспособности ежемесячно анализи-
ни. Ознакомившись с историей болезни, направ- рует руководитель. Количество выданных листков
лением, а также с теми медицинскими документа- временной нетрудоспособности, длительность
ми, которые имеет больной, врач начинает опрос освобождения от работы и диагноз, на основании
и обследование больного и при необходимости — которого больной освобождался от работы, дол-
несложные инструментальные исследования, ис- жны быть отмечены в специальной учетной книге.
пользуя и другие методы диагностики (рентгено- Для учета объема работы хирургических стомато-
логический, терапевтический или ортопедиче- логических отделений (кабинетов) поликлиники
ский, лабораторный). используют свободные ведомости. Заведующий
При необходимости хирургического лечения отделением проводит анализ работы за месяц, по-
устанавливают сроки, объем, место и характер лугодие, год и дает качественную оценку.
предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произ-
ведены только такие стоматологические опера- 2.2. Организация работы хирургического
ции, после которых больной может самостоятель- стоматологического стационара
но или в сопровождении родственников поехать
домой. Из таких операций наиболее распростра- Стационар предназначен для обследования и ле-
ненной является удаление зуба. чения больных с заболеваниями челюстно-лице-
К сложным операциям в поликлинике относят- вой области, требующими хирургического или
ся: удаление дистопированных, полуретенирован- консервативного лечения в клинических услови-
ных, ретенированных зубов, вскрытие и хирурги- ях. Имеются заболевания челюстно-лицевой обла-
ческая обработка гнойного очага при остром пе- сти, при которых больные должны быть госпита-
риостите, остеомиелите, абсцессах, лимфадени- лизированы в срочном порядке через службу не-
тах, наложение швов на раны мягких тканей, ре- отложной помощи. К ним относятся острые вос-
позиция отломков костей лицевого скелета и им- палительные заболевания: остеомиелит челюсти,
мобилизация при переломах челюстей, вправле- абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, кар-
ние вывиха нижней челюсти. Перечисленные опе- бункул, травма, кровотечение и др. В хирургиче-
рации являются неплановыми. ский стоматологический стационар поступают
В поликлиническом отделении могут быть также больные по поводу последствий травмы,
проведены следующие плановые оперативные врожденных пороков развития, новообразований.
вмешательства: реплантация, трансплантация, Они нуждаются в соответствующих оперативных
имплантация зубов, гемисекция, резекция вер- вмешательствах, которые могут быть проведены в
хушки корня зуба, удаление небольших добро- плановом порядке. Эти больные должны быть за-
качественных новообразований мягких и кост- ранее обследованы и подготовлены к госпитализа-
ной тканей челюстно-лицевой области, взятие ции в условиях поликлиники.
ткани для биопсии, а также операции по поводу В стационаре должны работать высококвалифи-
пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного цированные хирурги-стоматологи, челюстно-ли-
камня из протока, несложные пластические цевые хирурги. Это в основном врачи, окончив-
операции при незначительных деформациях шие клиническую ординатуру, аспирантуру при
мягких тканей и челюстей, секвестрэктомия, кафедрах хирургической стоматологии и челюст-
удаление инородных тел. но-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и
Плановые операции назначаются на специаль- высшую аттестационную категорию.
но предусмотренный операционный день. Для Хирургический стоматологический стационар
проведения операции хирургу необходим асси- должен иметь те же подразделения, что и хирурги-
стент, роль которого может выполнить опытная ческий стационар общего профиля: операцион-но-
медицинская сестра, врач или студент. перевязочный блок, процедурные комнаты,
Данные обследования больного, все манупипу- пищеблок, палаты, в том числе интенсивной тера-
ляции и назначения врача, результаты лечения пии, посты медицинских сестер и др.
должны быть отмечены в истории болезни. По- В стоматологическом стационаре следует орга-
сещение больного всегда регистрируется в спе- низовать специальную комнату для проведения
циальном журнале. гигиенических процедур в полости рта.
18
2*
Перечень инструментария для оснащения хи- предракового заболевания, после восстановитель-
рургического стоматологического отделения дол- ных операций, оперативного лечения доброкаче-
жен быть более разнообразным. В нем должны ственных и злокачественных опухолей в поликли-
быть разных размеров скальпели, распаторы (пря- нике или стационаре (при отсутствии онкологиче-
мые и изогнутые), долота, роторасширители, кро- ского и онкостоматологического кабинета) дол-
воостанавливающие зажимы. Кроме этого, необ- жны находиться на диспансерном учете.
ходимы инструменты, используемые в оторинола- Одним из направлений лечения хирургических
рингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, стоматологических больных является первичная и
носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмо- вторичная профилактика, включающая научно
логии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, опосредованные программы в зависимости от эти-
крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного ологии и патогенеза заболевания, а также прове-
мешка. Операционная должна быть оснащена ап- дение общих оздоровительных лечебных меропри-
паратами: электрокоагулятором, дерматомами, ятий.
приборами для охлаждения при работе на костных
структурах, костно-режущими и др., а также инст-
рументарием и аппаратами для остеосинтеза, им- 2.3. Асептика
плантации, восстановительных операций. Желате-
льно наличие в операционной лазерной установки Профессия стоматолога относится к группе повы-
с разными обляционными режимами скальпеля, а шенного риска заболевания инфекционными бо-
также аппаратуры для вмешательств на микросо- лезнями. При хирургических стоматологических
судистой системе (см. главу 3). манипуляциях возможна передача инфекции от
В стационаре по правилам асептики необходи- пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.
ма организация специальных отделений или палат В хирургической стоматологии для профилак-
для пациентов с гнойно-воспалительными заболе- тики инфекции большое значение имеют асепти-
ваниями и соответствующих операционных и пе- ка и антисептика.
ревязочных (если отделение на 50 коек и более). Асептика представляет собой систему профи-
Рекомендуется иметь в отделении анестезиологи- лактики от попадания инфекции в рану во время
ческую службу, выделить палаты для послеопера- операций, предупреждения развития внутриболь-
ционных больных или палаты интенсивной тера- ничной инфекции. Асептика включает комплекс
пии. В многопрофильных больницах лечение тя- мероприятий, обеспечивающих стерилизацию ин-
желобольных проводят в отделениях интенсивной струментов, материалов и соблюдание правил при
терапии. операциях и инвазивных хирургических манипу-
В соответствии с задачами оказания стационар- ляциях.
ной стоматологической помощи необходимо Операционные залы, перевязочные, процедур-
иметь анестезиологическое и реанимационное ные кабинеты должны подвергаться текущей, по-
оборудование и оснащение. стоянной и генеральной уборке с использованием
При организации питания больного предусмат- химических средств дезинфекции и физических
риваются специальные диеты (столы 0, № 2) и факторов: бактерицидных, бактериостатических и
приспособления для приема пищи. механических воздействий. Бормашины и другие
Для успешного лечения больного необходимы механические режущие инструменты должны лег-
доброжелательное отношение медицинского пер- ко поддаваться асептической обработке. После
сонала, добросовестное соблюдение им своих обя- оперативных вмешательств предусматривается
занностей, правил врачебной этики и деонтоло- отдельный сбор в жесткие контейнеры использо-
гии. ванных материалов — марлевых салфеток, шари-
В стационаре анализируются итоги работы вра- ков — и металлических инструментов: игл, лез-
ча и всего коллектива отделения, оперативная ак- вий, скальпелей.
тивность, койко-день соответственно нозологиче- Врачи, работающие в хирургическом поликли-
ским формам заболевания. Анализ работы прово- ническом отделении и стационаре, должны корот-
дится за месяц, полугодие, год. В последние годы ко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин
действует система учета труда врачей стоматоло- и заусениц. Перед операцией врач с помощью
гического профиля на основе единицы трудоем- стерильной щетки и мыла моет кисти и предпле-
кости определенной лечебно-диагностической чья, ополаскивает их и, вытерев стерильной сал-
процедуры. феткой от кончиков пальцев к локтям, обрабаты-
Больные, которым проводилось лечение по по- вает тампоном, смоченным спиртом, раствором
воду остеомиелита челюсти, актиномикоза челю- антисептика. Используют способы Фюрбрингера
стно-лицевой области, хронического заболевания Альфреда (смесью муравьиной кислоты 81 мл
слюнных желез, оральных манифестаций пред- 85 % раствора и перекиси водорода 171 мл 33 %
ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гаймори- раствора), Спасокукоцкого—Кочергина. В послед-
та, невралгии и невропатии тройничного нерва, ние годы распространены обработка рук первому-
19
ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско- Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо-
ренные методы обработки препаратами антибак- ров для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и
териального действия (церигель, 96 % этиловый стерилизуют в газовом стерилизаторе.
спирт), раствор НД-410. Наконечники стоматологических бормашин
Как отмечалось, перед операцией обрабаты- стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с
вают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раство- последующим центрифугированием.
ром хлоргексидина или его производных и сте- Химическая стерилизация наиболее целесооб-
рильными простынями изолируют операцион- разна в виде низкотемпературного воздействия с
ное поле. использованием газов формальдегида и этиленок-
Перечисленные меры создают барьер для экзо сида. Этот метод очень удобен, так как занимает
генной инфекции, а она в 90 % случаев попадает только 20 мин.
из внешней среды при нарушении стерильности Перевязочный материал: салфетки, тампоны,
во время операций: из воздуха, импостатным пу шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или
тем, вследствие инфицирования шовного матери простыню и закладывают в биксы, стерилизуют
ала, инструментов и аппаратов. « при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в тече-
Инфицирование может происходить эндоген- ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты-
ным путем — с кожных покровов, из полости рта, ни. Шовный материал сперва обрабатывают в
ЛОР-органов. Большое значение в активации эн- тройном растворе, промывают проточной водой,
догенной инфекци имеют факторы неспецифиче- просушивают и стерилизуют кипячением в дис-
ской защиты пациента и его иммунитета. тиллированной воде в течение 20 мин. Эффектив-
В условиях как поликлиники, так и стационара, но также использование пакетированных однора-
особенно при воспалительных заболеваниях, при- зовых игл с шовным материалом.
обретает перекрестная больничная инфекция, ко- Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные
торая часто является причиной послеоперацион- шины после ополаскивания в проточной воде в
ных гнойных осложнений. течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе
Соблюдение асептики имеет большое значение хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаро-
для охраны врача и медицинского персонала, па- вый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиме-
циентов от заражения вирусными гепатитами С и тиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе пере-
группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, киси водорода, а также применяют плазменную
сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией. дезинфекцию. После обработки дезинфектом про-
Важным звеном асептики является стерилиза- мывают ортопедические лечебные шины, каппы и
ция инструментов. Она состоит из предстерилиза- т.п. в проточной воде.
ционной очистки, упаковки, стерилизации, конт- Для контроля стерилизации ампулы с бензой-
роля ее эффективности и доставки инструментов ной кислотой, резорцином, антипирином, порош-
к месту операции. ком аскорбиновой или янтарной кислоты, пило-
Механическая очистка инструментов, шприцев карпина гидрохлорида, тиомочевиной закладыва-
или держателей карпул, систем аппаратов прово- ют между материалом и упаковочным инструмен-
дится с использованием щеток и стерильных мою- том. Эти лекарственные вещества имеют высокую
щих средств, антисептиков. Особенно тщательно точку плавления (110—200 °С), и их расплавление
должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые свидетельствует об оптимальной температуре сте-
пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инст- рилизации.
рументы для остеотомии. Механическая и анти- Стерильность предоперационных комнат, опе-
септическая очистка инструментария дополняется рационных блоков, материалов и инструментария
ультразвуковой их обработкой. После гнойных проверяется бактериологическим методом — по-
вмешательств инструменты особенно тщательно севом в аэробных и анаэробных условиях, а также
механически очищают и дополнительно замачива- помещением в биксы пробирок со спороносной
ют в антисептических растворах. непатогенной культурой микроорганизмов. Отсут-
Стерилизацию инструментов проводят при по- ствие роста микроорганизмов свидетельствует о
мощи физических факторов или химических ве- стерильности инструментов и материалов. Посто-
ществ. К физическим способам стерилизации от- янный контроль процесса стерилизации можно
носятся паровая, горячевоздушная (суховоздуш- осуществлять, закладывая в боксы биологические
ная), фильтрование, методы инфракрасного и ра- индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры
диационного воздействия. В настоящее время столбняка, сибирской язвы, микобактерии тубер-
наиболее распространена стерилизация в сухопа- кулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы,
ровых стерилизаторах с пакетированием каждого холерный вибрион уничтожаются плохо и наибо-
инструмента. При воздушной стерилизации при- лее эффективны в борьбе с ними дезинфекты вы-
меняют крафт-пакеты, при паровой — раститель- сокого и среднего уровня.
ный многослойный пергамент. Наиболее надежна В поликлинических и стационарных отделениях
многослойная упаковка. по профилю хирургической стоматологии необхо-
20
димо обследование персонала на носительство золь», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Вини-
опасных и вирусных инфекций. Персонал должен золь».
ежегодно проходить диспансеризацию с исследо- При биологической антисептике применяют
ванием крови на наличие вирусов — гепатита А, антибиотики, протеолитические ферменты бакте-
В, С, О, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в риального и растительного происхождения, бакте-
год вакцинации против гепатита В, дифтерии. риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо-
Учитывая рост числа пациентов, инфицирован- гут назначаться эмпирически, когда не установлен
ных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом, при микробный агент или агенты. Если последние вы-
оперировании ургентных пациентов надо прини- делены и идентифицированы, антибиотикотера-
мать повышенные меры предосторожности и ра- пию проводят этиотропно. Следует в определен-
ботать в двойных перчатках и очках, пользоваться ных клинических ситуациях целенаправленно за-
только одноразовыми инструментами. Также по- менять один антибиотик другим (ступенчатая ан-
ступают при срочных операциях, проводимых бо- тибактериальная терапия). Среди антибактериаль-
льным с выявленными формами ВИЧ-инфекции ных препаратов особое преимущество имеют мак-
Операционный материал должен быть уничтожен. ролидные, хорошо совмещающиеся с другими и
обладающие иммуномодулирующим действием
(В.Н. Царев). Иммунные средства используют для
2.4. Антисептика активной и пассивной иммунизации. Очень важ-
ны иммунные препараты для предупреждения
Химическая антисептика предусматривает влия- столбнячной инфекции, газовой гангрены.
ние химических веществ на микрофлору, клеточ- В комплексном лечении применяют неспеци-
ные элементы раны и организм в целом. Приме- фические защитные препараты, в том числе сти-
няют фурановые препараты, группы кислот, окис- муляторы фагоцитоза. Среди неспецифических
лители, красители, детергенты, производные хи- стимуляторов наиболее часто используют проди-
ноксалина, метронитазол, антисептики: йод опи- гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия,
он, бетадин, диоксидин, поверхностно-активные лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф.
антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, этоний, Для общеукрепляющего лечения включают вита-
катапол. Хорошее действие на раневой, особенно мины С, Ви В2, В6, В12, РР. Для коррекции специ-
гнойный, процесс оказывают лекарственные ве- фических средств защиты иммунитета используют
щества на гидрофильной основе: например, поли- левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тима-
этиленоксидный гель. Высокой осмотической ак- лин, Т-активин. Для правильного применения
тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно- этих препаратов необходимы диагностика имму-
вая мази, азолы на водорастворимой основе в нологических нарушений и индивидуальный под-
форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диокси- бор иммунокорректора.
Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Большинство хирургических вмешательств в по- Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при
лости рта, челюстно-лицевой области проводят в хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера-
положении больного лежа в стоматологическом тивный доступ, когда при наименьшей травме
кресле или на операционном столе. Удаление зуба обеспечиваются рациональный подход и наилуч-
производят в положении больного сидя или лежа шие условия для манипуляций, т.е. лучший до-
в стоматологическом кресле, кроме отдельных ступ при наименьшей травме; 2) оперативный
клинических случаев (см. главу 6). прием при использовании наиболее эффективного
Пациент должен быть обследован перед опера- метода оперативного вмешательства; 3) выход из
цией с учетом патологического процесса, сложности операции, представляющий окончание ее с
вмешательства, возраста, общего состояния, нали- восстановлением целостности тканей.
чия сопутствующих заболеваний и соответственно Среди хирургических вмешательств следует раз-
подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) личать ряд действий: разрез (тазю) (продольный,
больному проводят санацию полости рта. поперечный, косой, угловой, комбинированный);
Накануне операции необходимы прием душа рассечение (1огша) тканей или органов; наложение
или гигиенической ванны, тщательное бритье и свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо);
сбривание волос на месте или вблизи операцион- удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение
ного поля. При срочных вмешательствах это дела- (атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение
ется непосредственно перед поступлением в пере- шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от
вязочную или операционную. В поликлинике па- кровотечения во время операции различает бес-
циент раздевается в предоперационной до нижнего кровные и кровавые. В челюстно-лицевой области
белья и надевает стерильную рубашку или халат, кровавые операции являются преимущественны-
на голову — шапочку или марлевую повязку; в ми; бескровные: вправление височно-нижнечелю-
стационаре больного привозят в операционную и стного сустава, шинирование челюстей и др. —
на столе накрывают стерильными простынями. единичными. В зависимости от целей, характера и
Перед операцией лицо пациента обрабатывают объема выделяют оперативные вмешательства: ра-
спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, дикальное, когда полностью удаляется патологи-
полость рта — дезинфицирующим раствором, в ческий очаг, и паллиативные, направленные на
том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина. облегчение и частичное устранение патологиче-
Операции в поликлинике и стационаре прово- ских симптомов. Операции могут быть одно-
дят под местной анестезией или общим обезболи- моментными, двухмоментными и многоэтапными. В
ванием (см. главу 5). зависимости от сроков выполнения операции
бывают экстренными, срочными и плановыми.
При проведении операций надо помнить о Первые проводят по жизненным показаниям (тра-
сложности строения челюстно-лицевой области хеотомия, остановка кровотечения, удаление ино-
и больших требованиях, предъявляемых к по- родного тела из ротоглотки, дыхательных путей).
следствиям оперативных вмешательств. Цель Срочные операции осуществляют сразу после
операции — удаление патологического очага, уточнения диагноза и предоперационной подго-
устранение функциональных и эстетических на- товки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе,
рушений поврежденного органа. флегмоне, лимфадените, периостите и остеомие-
лите челюстей, а также их осложнениях). Плано-
Выдающийся отечественный нейрохирург вые вмешательства делаются после полного и все-
Н.Н.Бурденко считал основополагающими прави- стороннего обследования и предоперационной
лами оперативных вмешательств следующие: подготовки. В зависимости от целей операции мо-
1) аналитическую доступность, когда рассече гут быть лечебными (удаление патологического
ние тканей и подход к патологическому очагу до очага, восстановление эстетики, функции) и диа-
стигается без повреждения жизненно важных ор гностическими (пункция, биопсия).
ганов и образований; Каждая операция в челюстно-лицевой области
2) физиологическую дозволенность, когда после требует определенного инструментария. Среди
максимально щадящей хирургии обеспечивается инструментов различают: 1) режущие: скальпели,
сохранение функции органа или органов; ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для кос-
3) возможности операции, основанные на вне тей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота,
дрении механических и других вспомогательных кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъек-
технологий во время вмешательства. ционные и сшивающие иглы, троакары, пункци-
22
онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширители, (капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд, мерси-
зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, лен, полиэстер, марилон). В зависимости от стро-
диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавливающие ения различают плетеную, крученую и монофали-
(зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы — дер- менторную нити.
жатели для органов и тканей, для белья, иглодер- Наиболее эстетичный рубец и менее выражен-
жатели для игл, для лигирования сосудов, наложе- ная воспалительная реакция наблюдаются при ис-
ния швов, костные кусачки для челюстей, мукото- пользовании нити из синтетического материала.
мы, пинцеты (анатомический, хирургический, Размер шовного материала зависит от особенно-
стоматологический, малого размера глазные ана- стей операции. Основными условиями использо-
томический, хирургический); 7) зондирующие и бу- вания того или иного шовного материала являют-
жирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, ся легкость обращения с ним и способность проч-
пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подве- но удерживать узел. Следует помнить, что каждый
дения лигатуры под сосуд крупного калибра; 8) лишний прокол тканей ухудшает эстетический
стоматологические инструменты для удаления эффект и всегда создает угрозу воспаления.
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) механизиро- Используют металлические материалы: сталь-
ванные инструменты для челюстно-лицевой хирур- ную проволоку, титановые пластины и винты, ти-
гии: дерматомы различной конструкции; аппараты тановую сетку. На кость накладывают стальную
с накостными зажимами или клеммами для остео- хромокобальтовую проволоку, никелид-титановую
синтеза (аппарата Рудько, Збаржа, Пени—Брауна, проволоку с памятью формы, титановые мини-
Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); пластины, укрепляемые мини-винтами.
штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова,
Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие ко- Оперативное вмешательство состоит из трех по-
стные аппараты (Жадовского, Карапетяна); комп- следовательных этапов: послойное разъедине-
рессионные аппараты (Когановича, Соловьева и ние тканей острым и тупым путями, хирургия на
Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компресси- патологическом очаге и восстановление анато-
онно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыр- мии и функции органов и тканей соединением
кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка- ее составляющих.
цевляка). Ткани челюстно-лицевой области отличаются
При операциях в челюстно-лицевой области обширной сетью сосудов, расположением нер-
применяют следующие материалы: марлевые сал- вов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице,
фетки, тампоны, разной ширины марлевые поло- надо хорошо знать расположение ветвей лице-
ски, пропитанные йодоформной жидкостью, шов- вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3.1, а).
ные нити.
Существует два основных вида шовного мате- Ножи хирургические — скальпели — предназ-
риала — рассасывающиеся и нерассасывающиеся. начены для разрезов и рассечения тканей. Они
Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рас- могут быть по форме брюшистыми, остроконеч-
сасывающегося шовного материала наиболее час- ными, прямыми, а также представлять единый
то пользуются кетгутом, который сохраняет проч- инструмент или сборный со съемным лезвием.
ность в тканях в течение 5—7 дней; специально При проведении разрезов в челюстно-лицевой об-
обработанный хромом кетгут сохраняет прочность ласти следует использовать одноразовые лезвия
в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из скальпелей разных размеров в зависимости от
кетгута вызывает воспалительную реакцию, по- вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).
этому нежелательно его использование при опера- Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви-
циях на лице. жение им непрерывным. При определенной со-
К шовному материалу для погружных швов противляемости ткане^й лезвие быстро тупится,
предъявляются следующие требования: погруж- что требует его смены. Рассечение тканей должно
ные швы, остающиеся в тканях как инородное быть строго послойным во избежание случайного
тело, должны быть биосовместимыми, атравма- повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие
тичными, прочными и резорбтивными. Наружные должно рассекать покровные ткани под углом 90°,
швы не должны раздражать ткани, обладать проч- чтобы края раны не имели наклона (рис. 3.1, в).
ностью и способствовать эстетическому эффекту. Это позволит правильно сопоставить края раны.
Резорбтивными, или рассасывающимися, шовны- В других случаях создается такой угол наклона
ми являются нити из естественных материалов: тканей, при котором ухудшается кровоснабжение,
кетгут-план, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче- увеличивается их травматичность, а иногда разви-
ских материалов: целлюлозы, полигликолидов, вается некроз краев раны.
полидиоксанона. Нерассасывающимися являются При разрезах на лице и шее скальпель держат
нити из естественных материалов: лен, хлопок, как писчее перо или как смычок, если требуется
шелк, конский волос; из синтетических материа- длинный разрез, можно инструмент держать как
лов: полиамидные, полилефинные, фторомерные столовый нож; в полости рта — как писчее перо
23
кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально
изогнутыми (Купера).
Разрез на коже лице и шеи должен всегда
идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип
тканей и проходить по ходу естественных скла-
док и борозд: носогубной, средней и попереч-
ным бороздам, а при возрастных изменениях
кожи и возникновении новых борозд — по ним
(см. рис. 3.1, а).
Мимическая мускулатура лица иннервируется
лицевым нервом. При рассечении тканей в височ-
ной, скуловой, щечной, околоушной, поднижне-
челюстной, позадичелюстной областях необходи-
мо выделять конечные ветви: височные, скуловые,
щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную
и заднюю. Особенно осторожно рассекают ткани
фасций и паренхимы околоушной слюнной желе-
зы. При обширных операциях следует выделить
ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу
и от него выделять периферические нервы. В дру-
гих случаях разрезы в боковых отделах лица про-
водят радиально от козелка уха, идя строго со-
гласно ходу ветвей лицевого нерва.
Чувствительная иннервация лица осуществля-
ется от периферических нервов I, II и III ветви
тройничного нерва, а также от ветвей шейного
сплетения.
Оперируя на лице и шее, необходимо учитывать
ход нервных ветвей и рассечения вести параллель-
но им.
При рассечении следует учитывать расположение
у угла нижней челюсти лицевых артерии и вены; в
височной области — поверхностной ви-* сочной
артерии и ее ветви — средней височной артерии.
Учитывают расположение мимических мышц,
кровеносных сосудов и периферических ветвей
лицевого и тройничного нервов.
Мимические мышцы располагаются перпен-
дикулярно бороздам и складкам лица. Поэтому
мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень
важно учитывать ход таких мышц, как мышца,
опускающая угол рта, мышца смеха, мышца,
поднимающая верхнюю губу и крыло носа,
Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в челюст- мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы
но-лицевой области. разводят или отделяют от участка прикрепления
а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в — на кости и при зашивании фиксируют в месте
правильная и неправильная линия рассечения тканей. прикрепления. Особой осторожности требуют
хирургические вмешательства на круговой мыш-
це рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рас-
или как смычок. Рассечение тканей можно произ- секают ее по ходу волокон и фиксируют тонки-
водить ланцетообразным электродом электроножа ми погружными швами. Поперечную мышцу
или лазерным скальпелем. Разрезы током высо- подбородка, щечную мышцу лучше отделять от
кой частоты или лазерным скальпелем позволяют кости тупым путем и, сместив ее вниз, наклады-
одновременно осуществлять гемостаз. вать швы на уровне сухожильных пучков у мест
Ножницы хирургические разделяют или отделя- прикрепления.
ют ткани или их части. По типу соединения лез- На шее при послойном рассечении тканей пе-
вий они бывают шарнирными (лезвия двигаются ресекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Дву-
навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия вы- брюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид-
двигаются одно на другое). По форме лезвия хи- ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо-
рургических ножниц бывают прямыми, верти-
24
димости рассекают в необходимом месте, при Оперируя на лице, следует помнить о ходе
этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и бе- крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через
рут на лигатуру. При вмешательствах в области поднижнечелюстную область, нижний отдел око-
челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают лоушно-жевательной, щечную, подглазничную
ее от внутренней поверхности нижней челюсти. области, и височной артерии, расположенной в
Также от внутренней поверхности нижней челю- височной области. В верхнебоковом отделе шеи
сти отделяют переднее брюшко двубрюшной надо фиксировать внимание на ходе сонной арте-
мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч- рии и отходящих от нее сосудах, а также яремной
ной и подбородочно-язычной мышц. Следует вене, куда оттекает кровь от тканей лица через ли-
иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа- цевую вену и крыловидное венозное сплетение,
дением языка и развитием асфиксии. связанных с кавернозным синусом твердой мозго-
При конструкции лоскутов мягких тканей сле- вой оболочки. Правильный гемостаз позволяет
дует соблюдать определенные правила, чтобы не бескровно работать в операционной ране.
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Для предупреждения некро- В челюстно-лицевой области и полости рта не-
за лоскута верхушка последнего не должна быть обходимо строго соблюдать технические усло-
шире его основания (исключением может быть вия наложения швов.
расположение у основания крупной артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно Форма иглы, которую применяют при работе на
сходиться на конус; по возможности у основания тканях лица, зависит от их фактуры. На коже сле-
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение дует работать острыми режущими (трехгранными)
по осевой линии и исключено его травмирова - иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
ние — скручивание, растяжение. Предупреждение конусообразными. Иглы бывают разных длины и
расхождения краев раны достигается хорошим их диаметра, и всегда следует выбирать нужную или
совмещением, отсутствием травмирования и натя- периодически менять их в зависимости от этапа
жения. Предотвращение разрывов, отрывов лос- операции.
кута обеспечивается правильным планированием Следует бережно относиться к краям кожи и
его размеров и послойным рассечением тканей, фиксировать их тонкими крючками или с помо-
итывать отсепарацией их от кости; необходимо избегать щью ниток-держалок. Далее рассекают подкож-
>аллель- травмирования краев раны пинцетом и зажимами. ную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию
При длительных операциях нельзя допускать надо приподнять пинцетом или через отверстие в
положе- обезвоживания тканей. Открытые раны следует ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по
герии и часто смачивать изотоническим раствором натрия нему. Мышцы жевательные: собственно жеватель-
ной ви- хлорида или накрывать влажной губкой. ную, височную в одних случаях расслаивают (от-
ссонной По ходу вмешательства необходимо проводить дельные пучки по ходу волокон); в других отсека-
ических тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение ют часть пучков. Если последующие хирургиче-
ических может быть остановлено путем прижатия сосуда ские действия предполагаются в области угла, вет-
марлевым тампоном или временным наложением ви нижней челюсти, височной области, отсекают
ерпен- кровоостанавливающего зажима. В хирургической собственно жевательную мышцу в области угла
ээтому стоматологии используют как эластичные, так и нижней челюсти, височную — в нижнем отделе
Очень жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы чешуйчатой части височной кости.
ышца, Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдель- При наложении швов иглу в центре или на 3/4
[ышца, ных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном длины от острого конца следует фиксировать иг-
носа, применяют тромбин или коллаген. Гемостаз мож- лодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к по-
[ышцы но осуществлять термокоагуляцией — точечным верхности раны и, прокалывая ткани без излиш-
иления прикосновением к кровоточащему сосуду, не до- ней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис.
I месте трагиваясь до других тканей во избежание ожога. 3.2, а). Работать должна только кисть хирурга.
ребуют При перерезке сосуда следует накладывать крово- Пропуская иглу и нить через другой край раны,
1 МЫШ- останавливающие зажимы на его концы и перевя- нужно без давления придерживать его пинцетом,
пи рас- зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует стараясь не травмировать ткани. При совмещении
тонки- взять его на лигатуры до перерезки и только после краев раны без натяжения и стягивания завязыва-
мышцу лигирования перерезать каждый конец. ют узел.
пять от Кровоснабжение мягких тканей лица осуществ- Раны следует зашивать послойно, накладывая
ислады- ляется ветвями, отходящими от наружной сонной швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку,
у мест артерии и частично от внутренней сонной арте- кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
рии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная (рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой
1ней челюстная артерия может попадать в зону опера- зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
пе-цу. тивного вмешательства в поднижнечелюстном в ней не скопилась кровь. Для профилактики это-
Дву- треугольнике. го погружные швы не должны быть туго затянуты.
юцевид
- 25
необхо-
раны. После наложения вторичных
швов в ране не должно быть карма-
нов или полостей, нерассасываю-
щихся материалов в виде лигатур.
Среди вторичных швов наиболее
эффективны швы Спасокукоцкого,
вертикальный петлеобразный шов,
многостежковой обвивной шов.
Фасции жировой клетчатки на
шее, в околоушной области сшива-
ют непрерывным и узловым швами
из рассасывающихся материалов.
На мышцы накладывают узловые
или непрерывные швы параллельно
ходу пучков, завязывают их слабо,
чтобы не вызвать атрофию мышеч-
ной ткани. При мышцах рассечен-
ных поперек хода их волокон на-
кладывают П-образные швы, лучше
захватывая фасцию.
Операции в полости рта имеют
некоторые особенности, обуслов-
ленные вмешательством на слизи-
стой оболочке губ, щек, альвеоляр-
ных отростков, небе, подъязычной
области, языке. В полости рта раз-
резы проводят острым одноразовым
скальпелем.
При операциях на слизистой оболочке губ, щек
обязательно применяют проводниковую
анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассече-
ния тканей были точными. Делают
Рис. 3.2. Наложение швов. линейные сходящиеся разрезы, вы-
а — положение иглы при зашивании раны, б — погружные швы; в — узло- краивают треугольные лоскуты,
вые швы, г — непрерывный шов, д — матрацный шов производят клиновидное иссечение
тканей. В зависимости от целей операции
обращают внимание на подслизистую
клетчатку с расположенными там слизистыми
Соединение одного края от препарированной железами. В отдельных случаях перевязывают
раны и другого фиксированного (лоскутные опе- сосуды. При операциях в щечной области
рации, цистэктомия и др.) делают адаптирующим обязательны
хода выводного
фиксация выводного отверстия и
протока околоушной слюнной
швом
железы
Послойное зашивание раны должно обеспечить выше или ниже. и проведение разрезов параллельно ему,
максимальное сближение краев раны. При нало-
жении узловых швов на кожу края раны должны мышцы, Манипулируя у заднего брюшка двубрюшной
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел шилонадъязычной мышцы, под телом
шва всегда должен быть смещен в сторону от ли- жевательной мышцы, железы,
поднижнечелюстной у переднего края
нии раны. Можно накладывать непрерывный шов а также, идя вверх к внут-
реннему углу глаза по поверхности
под эпидермисом (это делает рубец более незамет- цы, следует предусмотреть расположение щечной мыш-
ным) (рис 3.2, г). Возможно завертывание краев а.ГаааНз,
раны внутрь или выступание одного края над дру- именную вену. В одних случаях следует эти одно-
а также находящуюся более поверхностно
гим. Для предотвращения завертывания внутрен- сосу-
ды отодвинуть и обойти, в других
них краев раны накладывают матрацные швы гатуру и перевязать. От этих магистральных сосу- — взять на ли-
(рис. 3 2, д) Нить завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками. дов отходят артериальные ветви: подбородочная,
Вторичные швы применяют при первичной хи- артерии верхней и нижней губы, которые анасто-
рургической обработке раны, лечении гнойных мозируют друг с другом и с аналогичными сосуда-
процессов тканей лица. Перед наложением вто- ми противоположной стороны. По ходу оператив-
ричных швов удаляют грануляции, освежают края
26
ного вмешательства следует их выде-
лять и перевязывать.
В преддверии рта производят вме-
шательства на слизистой оболочке
свободной и прикрепленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или про-
дольные разрезы. На прикрепленной
десне рекомендуется проведение по-
луовальных, углообразных или тра- а
пециевидных разрезов до кости,
иногда по десневому краю, держа Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формиро-
скальпель под углом 90° к кости вание слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапе-
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи- циевидной (б) формы.
сто-надкостничный лоскут при по- вают матрацными швами кетгутом или синтетиче-
мощи распатора. ской нитью, реже — шелком. При вскрытии огра-
В случаях проведения вмешательства на кости ниченных гнойничков рекомендуются горизон-
или в глубине ее нужно делать разрезы в области тальные разрезы в месте наибольшего выбухания:
прикрепления десны, над участком неповрежден- в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
ной кости. Это позволяет в последующем создать Разрезы на небе делают, учитывая выход сосуди-
адекватную опору и хорошо совместить и зашить сто-нервного пучка из большого небного и резцово-
края раны. го отверстий. При операциях на небе рекомендуется
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж- изготовление защитных пластинок, которые надева-
ней челюсти — линейный разрез на месте при- ют на рану в послеоперационном периоде.
крепленной десны у ее границы со свободной При зашивании слизистой оболочки и надкост-
слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-но- ницы фиксируют внимание на положении иглы
нижнечелюстное пространство разрез делают в под углом 90° (рис. 3.4, а).
области слизистой оболочки крыловидно-нижне- В зависимости от слоев рассеченных тканей в
челюстной складки и далее тупым путем проходят полости рта накладывают узловые или непрерыв-
в пространство. ные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в).
Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети- Раны после вскрытия гнойников дренируют тон-
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять кими трубочками, половинами трубок или поло-
ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и сками из перчаточной резины. Следует фиксиро-
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма- вать дренажи шелковыми или полиамидными ни-
нипулируя у тела нижней челюсти и в области сим- тями к зубам или пластырем к коже лица во избе-
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы жание оставления их в ране или проталкивания в
подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбо- глубь тканей. Помимо дренирования ран полоска-
родочного нерва не были травмированы. ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
При операциях в подъязычной области фиксиру- трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-
ют выводное отверстие и ход протока поднижнече- ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
люстной слюнной железы. При операциях в диста- йодистой смеси, масле шиповника, облепихи,
льных отделах — челюстно-язычном желобке — сле- эмульсиями препаратов обезболивающего или
дует помнить о расположении язычного нерва, од- противовоспалительного действия (соркосерил,
ноименных артерии и вены во избежание их по- коланхоэ, метилурациловая мазь).
вреждения. Оперативный доступ в подъязычную об- После операции на рану лица накладывают раз-
ласть достигается разрезами по внутренней поверх- личные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а
ности альвеолярной части, направляя скальпель в также специальные повязки с пластырным осно-
сторону кости, и далее тупым путем проникают в ванием, содержащие в марлевом слое или в био-
передние и дистальные отделы пространства. материале антибактериальные или другие препа-
При оперативном вмешательстве в области язы- раты, улучшающие асептику раны и обеспечиваю-
ка необходима фиксация последнего с помощью щие неосложненную регенерацию раны. На лице
марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный —
поверхности языка проводят полулунные разрезы на 8—10-й день.
слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. После операции в челюстно-лицевой области
При манипуляции в глубоких отделах языка дела- чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч,
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым иногда лечение холодом проводят в течение 2—
путем: распатором, ножницами Купера, «моски- 4 сут.
том». После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши- 27
В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче-
СКОЕО вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены все условия и медикаментоз-
ное обеспечение для интенсивной терапии, реа-
нимационных мероприятий. В комплексном лече-
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении необходи-
мо придерживаться правил антисептики, которая
может быть механической, химической, биологи-
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промы-
вании, дренировании, диализе, вакуумном отса-
сывании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно-
сятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.

пер<
б ГЛО1
Рис. 3.5. Повязки. ки,
а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г —
Опе
«шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; ньш •
з—м — тотальные, функциональные. при
нар;
общ
После операции необходимо соблюдение ги- ческ
гиены полости рта. Назначают полоскания ан- несг
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку тисептическими растворами, ирригации с испо- трах
полости рта. льзованием специальных кружек или ирригаци- рали
а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые онных систем. Орошение, полоскание, иррига- боль
швы; в — непрерывный шов.
цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). ся в
Перевязки делают индивидуально. При опера- сост
интс
28
Рис. 3.6. Гигиена полости рта и питание больного.
а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с
помощью поильника.
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больных с бульбарным па-
ции и перевязке раны в случае скопления между раличом или параличом мышц грудной клетки,
швами тканевой жидкости, крови вводят рези- как при полиомиелите. Операцию проводят по
новые полоски, которые служат дренажами. Их срочным показаниям;
удаляют через 1—2 сут. • с профилактической целью больным, у которых
После операций в условиях поликлиники боль- планируется или была проведена большая опе-
ным при наличии показаний рекомендуют при- рация в области головы и шеи (например, ради-
ем жидкой пищи в течение нескольких дней, кальная резекция тканей полости рта, челюстей,
в стационаре назначают специальные диеты гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом
(столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис. порядке.
3.6, в).
Стерильный трахеотомический набор должен
II Одной из неотложных операций, которой быть всегда готов к немедленному употреблению
дол-|| жен владеть стоматолог, является в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь
трахеотомия. антисептический раствор; перчатки, салфетки;

Трахеотомия показана в 3 случаях:


при острой обструкции дыха-
тельных путей на уровне гортани
или выше ее (например, инород-
ное тело, опухоль гортани, отек,
перелом, ожоги в районе рта и
глотки, тяжелые инфекции глот-
ки, флегмоны дна рта и шеи).
Операцию проводят по экстрен-
ным показаниям;
при хронических или длительных
нарушениях дыхания, вызванных
общими соматическими патологи-
ческими процессами (например, а б в г е
неспособность к отхаркиванию
трахеобронхиального секрета у па- Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии.
рализованных или ослабленных а — скальпель; б — однозубной крючок; в — трахеорасширитель Труссо;
больных, у больных, находивших- г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвей-
ся в длительном бессознательном феля и режущая игла.
состоянии после лекарственной
интоксикации, ранения в область
29
мешок Амбу и кислород; шовный материал: шел-
ковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоперационная подготовка при экстренной
ситуации невозможна и не проводится в виду
того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстрен-
ных ситуациях операцию чаще проводят под мест-
ной инфильтрационной анестезией. У больных в
коматозном состоянии или при шоке необходи-
мости в обезболивании нет. В некоторых случаях
трахеотомию производят на фоне интубации, что
помогает обеспечить хорошее состояние дыхате-
льного пути во время операции. Эндотрахеальная
интубация показана больным, у которых в любой
момент может произойти полная обструкция.
Вмешательство осуществляют в положении бо-
льного лежа на спине в нейтральной позиции.
Рис. 3.8. Положение больного при выполнении тра- Подголовник операционного стола опускают, под
хеотомии. Валик под плечами. плечи подкладывают валик, что помогает вытя-
нуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен
располагаться строго по средней линии.
Для предупреждения повреждения спинного мозга
ведение пациентов с травмой должно осущест-
вляться так, как при повреждении шейного отдела
позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз
не будет исключен.
В случае экстренной трахеотомии подготовка сте-
рильных материалов и операционного поля сущест-
венно сокращается или от нее полностью отказыва-
ются. При проведении трахеотомии в срочном или
плановом порядке операционное поле обрабатыва-
ют по общепринятым правилам асептики.
Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную
трахеотомию, если нет времени на подготовку в
связи с угрозой для жизни больного. В такой си-
туации проводить трахеотомию можно не только
Рис. 3.9. Виды доступа к трахее. хирургическими инструментами, но и подручны-
1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассе- ми средствами (режущие бытовые предметы), без
чение тканей; 3 — яремная вырезка. ассистентов. Экстренный дыхательный путь со-
здают путем поперечного разреза или прокола ко-
льцеобразной оболочки щитовидной железы.
Здесь воздушный путь проходит непосредственно
под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой бла-
годаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану.
Позднее, когда дыхательный путь создан, пациен-
та перевозят в операционную и проводят трахео-
томию в установленном порядке.
Плановая трахеотомия. На шее пальпируют уг-
лубление, соответствующее перстневидно-щито-
видной мембране. Щитовидный хрящ прочно
фиксируют пальцами одной руки и производят
поперечный или продольный разрез кожи. Затем
рассекают подкожную жировую клетчатку, повер-
хностную фасцию.
Вертикальный разрез производят по средней
линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних
Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей. брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начина-
1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — верти- ют от середины щитовидного хряща до точки сра-
кальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних зу выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-
брюшках двубрюшной мышцы.
жают переднюю яремную вену, им-
мобилизируют ее и лигируют (рис.
3.11, а).
Кожу, подкожную клетчатку и
мышцы вытягивают в латеральном
направлении для обнажения пере-
шейка щитовидной железы (рис.
3.11, б). Срединную вену шеи отво-
дят в сторону или пересекают меж-
ду лигатурами. По срединной ли-
нии шеи между грудино-щитовид-
ными мышцами вскрывают пред-
трахеальное клетчаточное про-
странство (см. рис. 3.11, б). Пере-
шеек щитовидной железы либо пе-
ресекают с наложением лигатуры,
либо подтягивают кверху. Обычно
подтягивание перешейка кверху яв-
ляется оптимальным методом.
После того как хирург пальцем
ощутил кольцевидный хрящ трахеи
(рис. 3.11, в), вскрывают вертикаль-
но через четвертое и пятое кольца
(рис. 3.11, г). Для облегчения встав-
ки трахеотомической трубки произ-
водят крестообразный разрез, либо
расширяют рану рукояткой скаль-
пеля, либо удаляют узкий сегмент
одного кольца (рис. 3.11, д). Попе-
речный разрез, которому некоторые
хирурги отдают предпочтение из
косметических соображений, требу-
ет больше времени. Разница в ко-
нечном результате с точки зрения
косметики ничтожна, так как это
трубка, а не разрез вызывает обра-
зование рубца.

Рану следует зашивать без натяжения для пред-


отвращения возникновения подкожной эмфизе-
мы. Накладывают только кожные швы. Соедине-
ния удерживают трубку на своем месте (см. рис.
31
Во время вмешательства применяют трахеальный
крюк для вытягивания трахеи и ее укрепления при
проведении разреза. Особое внимание следует
уделить тому, чтобы не прорезать трахею слишком
глубоко, так как задняя стенка трахеи является
также передней стенкой пищевода. После того как
разрез трахеи произведен, вставляют ранее
выбранную трахеотомическую трубку (рис. 3.11, е).
Трубка № 6 обычно подходит взрослым
мужчинам, а трубки № 5 или № 6 — Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии.
взрослым женщинам. Ассистент должен а — обнажение и лигирование передней яремной вены; б — обнажение пе-
удерживать трубку в трахее, держа один решейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 —
палец на фланце трубки, иначе пациент перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация
трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение от-
может вытолкнуть трубку при кашле. верстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи
Пластмассовые эндотрахеальные трубки вставляют трахеостомическую трубку: 3 — крючок, поднимающий трахею;
с надувной манжетой обычно имеют ж — фиксированная трахеостомическая трубка.
размер, аналогичный размеру трубок,
которые применяют при пероральной интубации
(рис. 3.11, ж, з).
камеры носа, а обычные средства для этого не Глава'
действуют. Такое увлажнение может быть осуще-
ствлено с помощью аэрозольных фонтанчиков
или ультразвуковых распылителей. Мониторный
контроль содержания газов и рН крови необходим
до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные
удовлетворительные результаты.
После трахеотомии возможны следующие
осложнения: кровотечение, пневмония, некроз
тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли
в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней
стенки трахеи и пищевода, апноэ.
В случаях поверхностного кровотечения его
останавливают давящей повязкой. При поврежде-
нии крупных сосудов (внутренней яремной вены
или общей сонной артерии) производят пальцевое
прижатие сосуда с последующим наложением бо-
кового сосудистого шва. Возможно развитие аспи-
рационной пневмонии. При аспирационной пнев-
монии: тщательный гемостаз поврежденных сосу-
дов щитовидной железы предупреждает затекание
крови в трахею и бронхи.
Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи воз-
никают вследствие малой величины разреза тра-
хеи и последующего давления на нее трахеостоми-
ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи
должна быть достаточной.
Подкожная эмфизема развивается при большой
Рис. 3.11. Продолжение. величине разреза и соответственно раны, превы-
з — пациент после трахеостомии, шающей диаметр трахеостомической трубки.
Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит
рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку.
3.11, ж, з). Перевязку делают путем отрезания хи- В таких случаях следует снять 1—2 кожный шва
рургической марли и вытягивания ее под фланец вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому
трубки. воздуху поступать во внешнюю среду.
Особое внимание необходимо в течение не- Попадание канюли в подслизистую ткань трахеи
скольких первых дней после операции. Внут- возможно при недостаточном рассечении слизи-
реннюю трубку следует прочищать каждый час стой оболочки, когда она легко отслаивается бла-
или каждые 2 ч, иначе ее могут заблокировать годаря наличию подслизистого слоя. Во время
накопившийся секрет. После формирования ды- рассечения тканей необходимо убедиться, что ткани
хательного пути, которое происходит обычно в разъединены насквозь, свидетельством чего
течение двух или трех дней, наружная трубка является выделение слизи из трахеи («плевок тра-
может быть удалена, прочищена и заменена. хеи»).
Трубку следует заменять быстро, так как устье Повреждение задней стенки трахеи и пищевода
сжимается всего за 15 или 20 мин, что затрудняет скальпелем возникает при надавливании скальпе-
замену. Для облегчения вставления внешней лем на ткани. Вместе с тем такое давление должно
трубки каждая трахеостомическая система осна- быть «дозированным». Для этого указательный
щена обтуратором. У постели больного должны палец помещают на спинку брюшка скальпеля на
всегда быть две трахейные трубки. расстоянии 1 см от кончика.
При необходимости производят аспирацию из Остановка спонтанного дыхания — апноэ —
трахеи. Пациенту в состоянии бодрствования, ко- возникает вследствие понижения концентрации
торый может кашлять, аспирация может не потре- СО2 крови. Для предупреждения апноэ сразу по-
боваться. Больным в коматозном состоянии аспи- сле рассечения трахеи следует приступить К пода-
рация требует каждые 15 мин. Обязательно увлаж- че в дыхательные пути смеси кислорода и угле-
нение воздуха, так как воздушный поток минует кислого газа.
Глава 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Цель обследования больного — установление ной природы. Они отличаются определенным ха-
диагноза на основании тщательного анализа жа- рактером болей, что может служить основанием
лоб, сбора анамнеза и объективного обследова- для дифференциальной диагностики некоторых
ния. заболеваний. Так, при пульпите__наблюдаются
острые боли разлтого^х^^тера^ часты ночные
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болез- 5о1гаПйррад1Щ)уТо1циё™по ходу нервных ветвей и
ни. Во время опроса необходимо установить дове- стволов. Для ^сдро^о_^1еЕИШЮш:и1а характерны
рительный контакт с больным, определить его острые боли, локализованные в зубе, боли при на-
нервно-психический статус, интеллект и на этом кусывании. Со временем они усиливаются, стано-
основании проанализировать жалобы, ход разви- вятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
тия болезни. Врач наводящими вопросами должен чувствительных нервов. Остйьп1^ж1йный~ пери-
помочь больному изложить историю болезни. ^с^и^-Ле^1Iас,т^^,_Щ)оявляется распространением
Обследование проводят по всем правилам деон- боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е.
тологии, учитывая особенности личности паци- боль носит разлитой характер. Боли тщиосгдом
ента. остеомиелите челюсти в зависимости от локализа-
Методы клинического исследования разделяют ЙйГТф01?ёссТ и протяженности поражения кости
на деневные и дшщлщдалы-1ы.е. Основные состо- разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
ят из выяснения жалоб, тщательного сбора ана- нервов, сверлящие, разлитые. ^\бсцессы^острый
мнеза, в том числе развития заболевания, прово- лимфаденит, специфические воспалительные про-
димого ранее лечения, его эффекта. Важны все цессы гшюЩПЕеи, чёлюст^ха^актеризуются бо-
данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутст- лями ноющёго""характера в участке поражённых
вующих болезней. О&ыдктивиое обследование бо- тканей, усиливающимися при пальпации. При
льного включает наружный осмотр лица и шеи, флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун-
пальпаторное исследование околочелюстных мяг- кулах,боди носят разлитой, постоянный характер.
ких тканей, органов и костей лицевого и мозгово- В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
го отделов черепа, определение функций открыва- они становятся дергающими, пульсирующими.
ния и закрывания рта, движений в височно-ниж- (Помимо локальных болей, при воспалительных
нечелюстных суставах, осмотр, пальпацию поло- 1 процессах наблюдаются головные боли, недомога-
сти рта и ее составляющих, пальпацию и перкус- 1 ние, потеря аппетита, сна, озноб и другие
сию зубов. К д^жодшкдь^шм относятся различ- прояв-\^ения, отражающие степень интоксикации.
ные инструментальные и лабораторные методы Болевые ощущения могут возникать при движе-
исследования. нии нижней челюсти, языка, глотании, дыхании,
Жалобы больных. Больные могут предъявлять разговоре. Это наблюдается при воспалительных,
жалобы, связанные с процессом в челюстно-лице- онкологических заболеваниях, травмах мягких и
вой области и относящиеся к сопутствующим за- костных тканей лица, органов полости рта. Воз-
болеваниям. Тщательный и целенаправленйый можно нарушение жевания, глотания, открывания
опрос больного позволяет врачу выделить основ- рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло-
ные и второстепенные жалобы, профессионально тание, дыхание являются грозным симптомом, и в
оценить их. этих случаях требуется безотлагательное дальней-
Наиболее характерными из них являются жало- шее обследование больного.
бы на бдле^ше_р^дулдещш* которые могут быть по- Больные могут предъявлять жалобы на болез-
стоянными или временными, острыми или тупы- ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
ми, локализованными или разлитыми, самопроиз- полости рта, неприятный солоноватый привкус,
вольными или связанными с прикосновением к связанный с приемом пищи, что характерно для
зубу, участку тканей лица, челюстей и другими заболеваний слюнных желез.
раздражениями. Такой характер болей, как ее ост- Больные нергедко жалуются на нарушение сим-
рота, специфичность, периодичность и другие метрии лица. Это может происходить вследствие
особенности, может быть достаточным, чтобы припухлости, новообразования тканей лица, че-
квалифицированному врачу на первом этапе люстей, органов полости рта. Сопоставляя жало-
опроса сделать диагностическое предположение. бы на боли с характером припухлости, в одних
Патологические процессы, развивающиеся в че- случаях можно говорить о заболеваниях воспали-
люстно-лицевой области, в большинстве случаев тельного характера, в других — об опухоли или
бывают признаками воспаления, чаще одонтоген- опухолеподобном образовании.
3 Т Г Робустова 33
Больные могут предъявлять жалобы по поводу Класс XI. Болезни органов пищеварения.
дефекта или деформации лица, вызывающих фун-
кциональные и эстетические нарушения. В таких Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
случаях следует выяснить природу дефекта или Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и
деформации (врожденная или приобретенная). соединительной ткани.
При приобретенном дефекте важно установить
причину его (травма, воспалительный, онкологи- Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки раз-
ческий процессы, ранее проводимые операции вития] деформации и хромосомные нарушения.
и др.). Класс XIX. Травмы головы.
Анамнез болезни. Хирургические стоматологи-
ческие заболевания являются болезнями целост-
ного организма, и диагностика их основывается
на принципах клинической медицины. Диагнос- При диагностике следует иметь в виду общие и
тика требует глубоких и разносторонних знаний местные симптомы, связанные с отравлениями
как в области стоматологии, так и других разделов лекарственными средствами, медикаментами,
медицины. Методология распознавания заболева- биологическими веществами, токсическим дейст-
ний полости рта и челюстно-лицевой области ба- вием веществ, внешних причин, а также возника-
зируется на анамнестическом и объективном ис- ющих при хирургических, терапевтических вме-
следованиях, которые могут усложняться в зави- шательствах, при последствиях травм.
симости от характера болезни, требовать более В процессе расспрашивания уточняют динами-
сложных приемов и использования новых техно- ку заболевания: когда появились первые симпто-
логий диагностических исследований. мы, какими они были, кто их заметил (больной,
При диагностике должен быть соблюден еди- окружающие, врач), куда обращался пациент за
ный врачебный подход и выделение нозологиче- помощью, какое лечение проводилось и с каким
ских форм заболеваний согласно Международной результатом. Следует ознакомиться с имеющейся
классификации стоматологических болезней, у пациента документацией по поводу проведенно-
травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997). го обследования (выписка из истории болезни,
По ней следует различать следующие классы бо- данные лабораторных и других исследований,
лезней*. рентгенограммы, заключения консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюстно-
лицевой области следует уточнить, как развивался
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитар- процесс, и установить источник инфекции. При
ные болезни с проявлениями в полости рта и че- нарастании общих и местных симптомов вос-
люстно-лицевой области; протозойные болезни. палительного процесса необходимы госпитализа-
ция и, возможно, проведение экстренных опера-
Класс II. Новообразования, исходящие из слизи- ций.
стой оболочки рта, слюнных желез и др. При наличии специфических воспалительных
Класс III. Болезни крови, кроветворной системы очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный и слизистой оболочки рта следует собрать сведе-
механизм с поражениями в полости рта. ния о наследственности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и для исключе-
Класс IV. Болезни эндокринной системы, рас- ния туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и
стройства питания и нарушения обмена веществ, ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты об-
при которых наблюдаются проявления в полости следований, проведенных при этих заболеваниях.
рта. При локализации процесса в области слюнных
Класс V. Психические расстройства и расстройст- желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли
ва поведения: невротические, связанные со стрес- припухлость железы, связана ли она с приемом
сом и соматоформные расстройства (расстройства пищи. Следует уточнить развитие заболевания по-
психологического развития). сле операций на внутренних органах, особенно
брюшной полости, малого таза, после вирусной
Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения или другой инфекции, а также заболеваний внут-
отдельных нервов, нервных корешков и сплете- ренних органов.
ний. При наличии травмы необходимо уточнить, при
Класс IX. Болезни системы кровообращения. каких обстоятельствах она произошла, терял ли
больной сознание и на какое время, были ли тош-
Класс X. Болезни органов дыхания. нота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо вы-
"Представлены классы стоматологических заболеваний и
яснить, вводили ли больному противостолбняч-
травм ную сыворотку или столбнячный анатоксин, как,

34
з*
когда и в каких дозах. Требует уточнения факт по- лергические, аутоиммунные, иммунопролифера-
лучения травмы в состоянии алкогольного опья- тивные болезни, не было ли злокачественных опу-
нения, наркотической интоксикации. холей в нескольких поколениях, а также психиче-
При обращении больного по поводу кровоте- ских болезней, в том числе шизофрении.
чения, связанного с травмой, оперативным вме- Необходимо уточнить у больного возможную
шательством (в том числе с удалением зуба), связь болезни с укусами насекомых, нахождением
надо обязательно расспросить о длительности в природных условиях, предрасполагающих к ред-
его при ранее перенесенных операциях, поре- ким инфекциям, пандемии их в местности, где
зах, ушибах. пребывал пациент.
При болях, характеризующих заболевания и по- Сопутствующие заболевания. Определенное
вреждения нервов лица и челюстей, нужно знать внимание должно быть уделено ранее перенесен-
данные неврологического статуса. При обраще- ным заболеваниям, их течению, эффективности
нии больных по поводу болей и нарушения функ- проводившегося лечения. Сопутствующие заболе-
ции височно-нижнечелюстных суставов необходи- вания классифицируют по МКБ-10. Обращают
мо выяснить связь процесса с заболеваниями сер- особое внимание на заболевания, развивающиеся
дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного на фоне дефектов иммунной системы и ее недо-
аппарата и соединительной ткани. статочности, а также на те перенесенные болезни,
При опухолях и опухолеподобных поражениях которые влекут к нарушениям иммунитета. Это
лица, челюстей, органов полости рта необходимо позволяет дать объективную оценку функциона-
выяснить связь процесса с другими заболевания- льного состояния организма в целом, различных
ми внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., систем и защитных реакций.
уточнить особенности роста новообразования У пациента с заболеванием сердечно-сосуди-
(распространенный или ограниченный), сопро- стой системы необходимо учитывать степень риска
вождающие симптомы (боли и их характер, нару- и на основании этого проводить подготовку к
шение функции и др.). хирургическому лечению. Особое внимание надо
При врожденных дефектах надо уточнить дан- обратить на больных с гипертонической бо-
ные семейного анамнеза (наследственность), осо- лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар-
бенности течения первой половины беременности дией. При этих заболеваниях всегда имеется риск
и родов, развития в раннем возрасте и позже. При осложнений в виде гипертонического криза, ин-
наличии приобретенных дефектов и деформаций фаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме
важно узнать их причину (травма, ожог, воспали- того, следует учитывать наличие заболеваний сер-
тельный, специфический или онкологический дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии
процесс, ранее проводимые операции и т.д.), иск- миокарда, нарушения сердечного ритма и прово-
лючить такие заболевания, как сифилис, хрониче- димости, степень недостаточности кровообраще-
ский остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, ния).
лейшманиоз. При заболеваниях сердца следует уточнить
Анамнез жизни. Собирают сведения об особен-- связь сердечных симптомов с гнойными заболева-
нОстяТродрв, здоровье родителей, условиях труда, ниями кожи, внутренних органов, удалением зу-
бьтгаГ питания, отдыха, занятиях физической бов или другими стоматологическими вмешатель-
культурой, вредных привычках (курение, употреб- ствами, так как инфекционные болезни сердечно-
ление алкоголя, наркотиков). Это позволяет полу- сосудистой системы, особенно недиагностиро-
чить правильное представление о физическом и ванные, могут быть обусловлены этими фактора-
нравственном здоровье. Следует выяснить, какие ми [ВеЬеке Н. е1 а!., 1992].
заболевания перенес больной, как они протекали, У пациентов с заболеваниями соединительной
какое проводилось лечение и его результаты. ткани, в том числе с ревматической болезнью, ча-
Необходимо выявить наследственные болезни и сто выявляются ее признаки в полости рта, челю-
в дальнейшем при диагностике хирургического стно-лицевой области (слюнные железы, височ-но-
стоматологического заболевания учитывать гене- нижнечелюстные суставы). Такие системные
тические факторы. Большое значение генетиче- заболевания соединительной ткани, как красная
ский анамнез имеет при врожденных пороках раз- волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают
вития, особенно множественных. Следует уточ- при значительных нарушениях иммунологической
нить отягощенный акушерский анамнез и обра- реактивности. Это следует учитывать при подго-
тить внимание на такие факты, как бесплодие, товке больного к операции.
выкидыши, мертворождение, ранняя детская В случае заболевания органов дыхания необхо-
смертность, вредные факторы воздействия на ор- димо уточнить наличие рецидивирующих воспа-
ганизм матери во время беременности: курение, лительных заболеваний, легочной недостаточно-
прием алкоголя, наркотиков. сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто
При сборе семейного анамнеза надо выяснить, принимают кортикостероиды. Следует учитывать
не наблюдались ли у близких родственников ал- при оценке общего, местного статуса и подготов-
3* 35
ке к операции как указанные заболевания, так и паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены
прием гормональных препаратов. профессиональными вредностями, генетическими 41
При заболевании почек необходимо узнать, ка- факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
кова степень острой или хронической недостаточ- патологическими проявлениями в полости рта и
ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов челюстно-лицевой области. Однотипность пато-
нарушается водно-электролитный и белковый об- логических симптомов на коже, в том числе лица,
мен, а также функция свертывающей системы в полости рта, челюстно-лицевой области должна
крови, поэтому перед операцией необходимо ла- насторожить врача. В таких случаях надо исклю-
бораторное исследование мочи и крови. чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю-
Опрашивая пациента относительно состояния даться патологические изменения, характерные
эндокринной системы и наличия заболеваний ги- для заразных инфекционных болезней (корь,
поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и скарлатина, дифтерия), которые могут поражать
околощитовидных желез и надпочечников, особое также полость рта и ротоглотку.
внимание надо обратить на сахарный диабет. Опрашивая больного о сопутствующих болез-
С этим заболеванием могут быть связаны гнойные нях, следует обратить внимание на факт увеличе-
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис- ния лимфатических узлов, как регионарных, так и
ле поражения лимфатических узлов, слюнных же- остальных, наличие хронических заболеваний лег-
лез, фурункулы и карбункулы лица. ких. Последнее особенно актуально в настоящее
Следует иметь в виду людей с асимптомными, время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци-
недиагностированными случаями сахарного диа- енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле-
бета. Пациентов с избыточной массой тела, час- зом, нуждаются в обследовании для исключения
тыми обострениями гнойных заболеваний надо ВИЧ-инфекции, туберкулеза.
направлять на исследование мочи и крови на глю- Для оценки функционального состояния орга-
козу и к эндокринологу. низма значительную роль играют данные об им-
У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на- мунитете.
до получить сведения о климактерическом перио- Многие заболевания легких, сердца, пищевари-
де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа,
в этом возрасте у женщин может интенсивно раз- глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-
виваться остеопороз костей, в том числе челюст- ческий анамнез важен как для диагностики стома-
ных. тологического заболевания, так и для разработки
Отмечая у больного заболевания пищеваритель- общей тактики лечения. Аллергические заболева-
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто- ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по-
роны, болезни воспалительной природы, а с дру- этому необходимо различать патологии и атипии
гой — аллергические, нередко связанные с пора- функционирования иммунной системы. При сбо-
жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче- ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела сопутствующих заболеваниях, наследственных бо-
следует обследовать на ВИЧ-инфекцию. лезнях надо отмечать следующую патологию им-
Болезни системы крови у пациентов всегда дол- мунной системы: 1) инфекционные заболевания;
жны настораживать врача при диагностике как 2) аллергические и аутоиммунные заболевания;
стоматологического заболевания, так и опасно- 3) лейкопролиферативные и неопластические бо
стью кровотечений при хирургических вмешатель- лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе
ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент мы; 5) атипичность функционирования иммунной
заболеваниями нервной системы, органов зрения, системы на фоне сопутствующих заболеваний, в
уха, горла, носа, а также других органов и кожи. различные возрастные периоды, при стрессе, бе
Заболевания нервной системы часто связаны с па- ременности.
тологией чувствительного, двигательного и вегета- К хирургу-стоматологу часто обращаются паци-
тивного нервных аппаратов лица. Кроме того, енты старшей возрастной группы, в том числе
нервная патология зубочелюстной системы может имеющие недиагностированные болезни. Перед
быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно- операцией их следует рассматривать как группу
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор- риска и особенно тщательно определять подготов-
но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч- ку к вмешательству. Дифференцированная оценка
ника. многих заболеваний и систематизация по этиоло-
Болезни кожи часто связаны с нарушениями гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде-
деятельности внутренних органов, эндокринной и ние о функциональном состоянии организма, воз-
нервной систем. При них могут проявляться сим- можной связи стоматологического заболевания с
птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице- болезнями органов и систем.
вой области. Обследование больного начинают с общего
Нередко причиной кожных болезней является осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-
нерациональное применение лекарственных пре- ную (колебания в пределах 37—38 °С), фебриль-
36
ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до можно также проводить перкуссию зубов), тон-
41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С уче- ким зондом Баумана, специальными слюнными
том жалоб, анамнеза, индивидуальных особенно- зондами (для зондирования протоков, свищевых
стей органов и систем организма, сопутствующих ходов), пуговчатым зондом (для зондирования
заболеваний и характера хирургического стомато- ран, свищей, перфорационных сообщений с верх-
логического заболевания и температурной реак- нечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). По-
ции определяют состояние больного (удовлетво- лость носа, глотки, наружного уха лучше осматри-
рительное, средней степени тяжести, тяжелое и вать с помощью лобного рефлектора, носового и
крайне тяжелое). ушного зеркал.
В условиях стационара обследование проводят Осмотр заключается в определении симметрии
с учетом всех правил, принятых в клинической лица: его рельефа, обусловленного соединением
медицине. В поликлинике следует оценить тело- костей лицевого скелета, уровнем развития под-
сложение больного, установить наличие дефектов кожного жирового слоя, состояния хрящевого от-
и деформаций тела, определить пульс, артериаль- дела носа, ротовой и глазных щелей, ушных рако-
ное давление, морально-психическое состояние. вин и кожного покрова^Лидо.в норме чаще бывает
При подозрении на острую инфекцию, сифи- асимм^етрично. Важно определить нарушение его
лис, рожу, опухоль и другие заболевания осматри- симметрии вследствие воспалительных, трав-
вают кожу всего тела (наличие на ней высыпа- матических, опухолевых и других изменений. При
ний). Врача всегда должен настораживать блед- заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
ный цвет кожи, так как это может свидетельство- следует обратить внимание на характер нарушения
вать об интоксикации или об астенических синд- симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат,
ромах, болезни крови. При подозрении на острую опухолевидное образование, деформация и т.д.).
инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфек- Необходимо провести наклоны, повороты, за-
цию также осматривают кожу всего тела (наличие прокидывание головы, чтобы определить движе-
на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют ния ее.
затылочные, латеральные шейные, подключич- исследование
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле-
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области включает позволяет уточнить изменений,
внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, консистен-
инструментальное исследование (зондами, тупыми \о| т,каней» -"СПОЙЙНОСГБГ кожи собираться
и острыми иглами и др.). Клиническое об- в "Тркладку,. наличие-Рубцов, свищевых ходов.
следование при необходимости может быть до- " При ^аличии припухлости околочелюстных
полнено взятием соскоба, проведением пункции мягких тканей определяют ее консистенцию,
или биопсии, биохимическими, микробиологиче- спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет.
скими, иммунологическими исследованиями, Если тупой конец инструментов при давлении
рентгенографией, томографией и др. оставляет след, то это указывает на отек
РСМОПТР больного проводят в стоматологическом воспалительной природы. Он может иметь место
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро- при различных воспалительных заболеваниях^
вана на подголовнике; можно поднимать и опус- травме лица и че-"люстей.
кать кресло, менять положение его спинки (пря- %\ Если при пальпации околочелюстные мягкие
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо- теани уплотнены, болезненны, кожа с подлежа-
льного запрокинута или подбородок приближен к щими тканями спаяна, с трудом собирается в
груди) При состоянии средней тяжести и тяже- складку или не образует ее, цвет изменен от ин-
лом больного осматривают в кровати, на столе в тенсивно-розового до ярко-красного или багрово-
перевязочной или в стоматологическом кресле, синего, температура тканей повышена, то это
приведенном в горизонтальное положение. свидетельствует о наличии-инфильтрата. Все эти
Для обследования используют лоток со стери- признаки могут наблюдаться при абсцессе, флег-
льными инструментами: шпателем (для отведения моне, лимфадените и других воспалительных за-
губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно болеваниях околочелюстных мягких тканей. При
полости рта, отведения языка и осмотра подъ- этом следует отмечать границы патологических
язычной области, тела языка, миндалин, глотки) и изменений, определять участки наибольшей бо-
стоматологическим или анатомическим пинцетом лезненности и флюктуации, спаянность поражен-
(для определения подвижности зубов и их перкус- ных тканей с подлежащими костями лицевого
сии). В ходе обследования пользуются стоматоло- скелета, наличие свищей.
гическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязыч- Конфигурация лица может быть изменена
ной области, неба), зубным зондом, чаще под уг- вследствие смещения нижней челюсти кзади, в
лом (для зондирования дефектов коронки зубов, сторону или западения в скуловой области, удли-
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда нения среднего отдела лица, западения спинки
носа и других нарушений, обусловленных трав-
мой. Обращают внимание также на ушибы, ссади-
ны, раны, гематомы.
37
Сравнительное пальпаторное исследование кос- ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые
тей лицевого скелета производят по костным кон- опухоли.
турам лица и главным образом в местах соедине- При онкологических заболеваниях должны на-
ния костей, обращая внимание на нетипичные стораживать такие симптомы, как боли, выделе-
неровности кости, болевые ощущения при паль- ния из полости носа, заложенность носового хода
пации. на верхней челюсти и нарушение чувствительно-
При переломе челюстей, скуловой кости нару- сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че-
шается функция открывания рта в виде ограниче- люсти.
ния, смещения нижней челюсти в сторону и др. Важное значение имеет пальпация регионарных
Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст- лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-
ной сустав: головку мыщелкового отростка, со- подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль-
членения ее с суставной впадиной, определяют пации поднижнечелюстных лимфатических узлов
объем движений нижней челюсти при открыва- врач правой рукой наклоняет голову больного
нии и закрывании рта, в стороны. вниз, а левой последовательно ощупывает их тре-
Пальпацией определяют чувствительность вы- мя пальцами, наклоняя голову больного в соот-
хода периферических ветвей тройничного нерва ветствующую сторону; подподбородочные ощупы-
(надглазничного, подглазничного и подбородоч- вает в таком же положении указательным паль-
ного нервов). Различные заболевания и поврежде- цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе-
ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо- ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади
лями, нарушениями чувствительности. —к переднему краю грудиноключично-сосце-
Для определения тактильной чувствительности видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы
дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар- (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст-
левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст- ной) пальпируют бимануально — пальцами пра-
вительность проверяют с помощью иглы и срав- вой руки со стороны полости рта и левой — сна-
нивают ее с ощущениями противоположной сто- ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи-
роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера- руют в проекции поверхности ветви нижней че-
турную чувствительность исследуют, прикладывая люсти, в позадичелюстной области — в толще
емкости с холодной водой, льдом или горячей во- слюнной железы и бимануально — по переднему
дой. краю околоушной слюнной железы. Латеральные
Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро- шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 па-
говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход- льцами кпереди от грудино-ключично-сосцевид-
ных складок преддверия рта. По силе движения и ной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к
тонусу жевательных мышц судят о функции дви- ключице. Далее, став позади больного, тремя па-
гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру- льцами (II, III, IV), помещенными на ключице,
ют собственно жевательные, височные мышцы, ощупывают надключичные лимфатические узлы.
участок прикрепления внутренних крыловидных Увеличение, болезненность, ограничение по-
мышц у внутренней поверхности угла нижней че- движности лимфатического узла или пакета их
люсти. может свидетельствовать об остром воспалении
Отмечают движения мимических мышц, син- бактериальной, вирусной, протозойной или гис-
хронность их функции с обеих сторон лица. Фик- топлазмоидной природы. Увеличение, плотная
сируют внимание на образовании кожных складок консистенция, распад с образованием «холодных»
на лбу, закрывании век и симметричность глазных абсцессов характерны для хронического воспале-
щелей, носогубных складок, углов рта. При паль- ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе,
паторном исследовании боли могут усиливаться, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо-
может развиться приступ. Обследование может движность, спаянность с подлежащими тканями
выявить также нарушение чувствительности кожи должны насторожить: возможно наличие злокаче-
лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере- ственного новообразования. Генерализованное
стезии). - увеличение лимфатических узлов, сопровождаю-
При подозрении на онкологические заболева- щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей,
ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и снижением массы тела — должны вызвать по-
опухолеподобные заболевания могут иметь раз- дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и
личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти- СПИДа.
ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую При деформации лица необходимо отметить ее
поверхность, четкие или плохо определяемые гра- локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст-
ницы. ные мягкие ткани и определить характер измене-
Фиксируют спаянность кожи с подлежащими ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис-
тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа- кривление). Математический анализ позволяет
_^и>щто_гшльпацию. В случае пульсации образова- получить объективные данные о глубине и протя-
ния проводят аускультацию, что позволяет диф- женности деформации.
38
Обследование полости рта заключается в опре- участками. При обнаружении свищевого хода, вы-
делении открывания рта, осмотре преддверия рта, делении из него гноя, выбухании грануляций при
собственно полости рта, глотки. помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с
Отмечают открывание рта (в норме оно должно костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па- зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта,
льцев, введенных между центральными резцами); отмечают тяж по переходной складке. Такие сим-
определяют, свободно или безболезненно оно, нет птомы характерны для хронического гранулирую-
ли хруста в сочленении, каково смещение нижней щего периодонтита. При таком процессе может
челюсти в сторону. Воспалительные процессы с быть выбухание кости. Однако выбухание кости
вовлечением жевательных мышц делают открыва- может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-
ние рта затруднительным и болезненным. В таких холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
случаях следует отметить сведение челюстей (вос- Если пальпаторно в области вестибулярного
палительная контрактура жевательных мышц I, II свода преддверия рта или на нижней челюсти с
и III степени). язычной стороны отмечается выбухание в виде
Ограничение открывания рта в сочетании с бо- болезненного инфильтрата либо на небе в виде
лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст- округлого инфильтрата, можно предполагать на-
ном суставе, толчкообразными его движениями, личие острого периостита. Периостальная воспа-
смещением нижней челюсти в сторону наблюда- лительная инфильтрация тканей по поверхности
ется при поражении височно-нижнечелюстного альвеолярных отростков с вестибулярной, языч-
сустава. ной и небной сторон, болезненная перкуссия не-
Ограничение открывания рта, связанные с руб- скольких зубов, гноетечение из десневых карма-
цовыми изменениями жевательных мышц, возни- нов, свищей характеризуют острый, подострый
кают после патологических процессов, чаще ин- остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на
фекционной природы, травм, операций, систем- уровне моляров и премоляров это может сопро-
ных заболеваний соединительной ткани. При па- вождаться нарушением чувствительности тканей,
льпации головок мыщелковых отростков через на- иннервируемых нижним альвеолярным и подбо-
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж- родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-
ность и степень качательных и боковых движе- льное плотное утолщение челюсти, свищи на
ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые коже лица и в полости рта типичны для хрониче-
контрактуры от ограничений открывания рта и ских форм одонтогенного остеомиелита, а также
сведения челюсти при поражении височно-ниж- специфических воспалительных поражений. Вме-
нечелюстного сустава. сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю-
Контрактура челюсти возникает также при опу- щих подобные клинические симптомы, надо про-
холевом процессе в результате прорастания ново- являть онкологическую настороженность.
образования, чаще злокачественного, из челю- Фокус воспалительных изменений в околоче-
стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель- люстных мягких тканях требует уточнения лока-
ные мышцы. лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая Обычно используют бимануальную пальпацию.
характер окраски каймы; исследуют слизистую Выявляются нарушение функции открывания рта,
оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль- глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни-
пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб- мание обращают на корень языка, подъязычное,
ственно полость рта осматривают при хорошем крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
освещении, лучше всего с помощью лобного реф- пространства.
лектора или стоматологического зеркала с вмон- Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние
тированной в него лампочкой. Осматривают дес- сосочков околоушных желез; приподняв язык к
ны (десневой край, десневые сосочки, десневую небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-
борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со- челюстных и подъязычных (большой и малые
сочки, резцовый сосочек, поперечные небные протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
складки. При осмотре слизистой оболочки рта Делая массаж слюнных желез, следует обращать
фиксируют внимание на малых слюнных железах: внимание на возможные характерные изменения:
губных, щечных, молярных, небных, язычных. густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали-
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз- При заболеваниях слюнных желез проводят
вышения), небный отросток верхней челюсти (но- зондирование протоков, что позволяет установить
совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо- их направление, наличие стеноза, стриктуры или
розды), ткани за бугром верхней челюсти. полной облитерации его, конкремент в протоке.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток При осмотре языка обращают внимание на
верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не- его форму, размер, состояние слизистой обо -
бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-
39
ность сосочков. Пальпацию языка производят Осмотр полости рта при дефектах и деформа-
при выдвижении его кпереди, захватив кончик циях лица и челюстей начинают с ротовой щели
марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматри- (форма губ), обращают внимание на открывание
вают мягкое небо (небный язычок, небно-языч- рта, исследуют альвеолярные и небный отрост-
ные, небно-глоточные дужки), трубно-небную ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
складку, небную миндалину и др., определяют небо. Определяют локализацию и размер дефек-
глоточный рефлекс. та, состояние окружающей его слизистой обо-
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о лочки.
возможности заболеваний языка, миндалин, глот- Осмотр зубов проводят независимо от опреде-
ки. Их диагностика очень важна как для разработ- ленных жалоб пациента и фиксируют их состоя-
ки тактики общего лечения, так и для распознава- ние справа налево вначале на верхней, затем на
ния первых проявлений острых инфекционных нижней челюсти. Используют зеркало и острый
заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, зонд, что позволяет установить целостность эмали
скарлатины, кори, а также симптомокомплекса или обнаружить полость, отметить ее глубину и
ВИЧ-инфекции. размеры, а также сообщение с полостью зуба.
К стоматологу часто обращаются пациенты с Следует обратить внимание на цвет зубов. Серо-
жалобами на проявления различных общих забо- ватый и мутный цвет эмали зуба может свидетель-
леваний: боли, жжение в языке и слизистой обо- ствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также
лочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при форма и величина зубов, в том числе аномалии
осмотре важно диагностировать как самостоятель- зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может ука-
ные заболевания, так и симптомы других болез- зывать на общие заболевания и наследственные
ней: желудочно-кишечного тракта, печени, под- признаки патологии.
желудочной железы и др. Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин-
При осмотре и исследовании подъязычных об- цетом определяют подвижность, отмечают нали-
ластей выполняют бимануальную пальпацию: со чие сверхкомлектных или молочных зубов в по-
стороны подъязычной складки и поднижнечелю- стоянном прикусе, прорезывание нижних зубов
стной области исследуют глубокие ткани дна по- мудрости, определяют характер смыкания зубов.
лости рта. Исследуют десневые бугорки, определяют состоя-
В случае перфорации дна верхнечелюстной па- ние пародонта. Инструментом постукивают по ре-
зухи при удалении зуба исследуют лунку, опреде- жущей или жевательной поверхности зуба (верти-
ляют попадание в полость носа через рот жидко- кальная перкуссия) и по вестибулярной поверхно-
сти. Устанавливают глубину пазухи путем введе- сти зуба (горизонтальная перкуссия). Если при
ния в нее зонда. перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о
В последние годы в диагностике патологиче- наличии околоверхушечного или маргинального
ских процессов, главным образом верхнечелюст- очага в периодонте. Производят также пальпацию
ной пазухи, применяют эндохирургическую тех- зубов — ощупывание, что позволяет установить их
нику. Она помогает клинической диагностике и подвижность и болезненность. Захватив коронку
визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи. зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени
Местами для введения аппаратуры являются ме- подвижности — I, II и III. При помощи зубного
диальная стенка пазухи и непосредственно ниж- зонда определяют десневые карманы, их глубину,
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю- кровоточивость при зондировании, выделения из
сти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней че- карманов и их характер.
люсти. Помимо визуального осмотра пазухи и При подвижности зубов следует уточнить, лока-
верхней челюсти изнутри, эндоскопические инст- лизованный процесс или диффузное поражение
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк- пародонта, а также проявить онкологическую на-
цию, биопсию для последующего цитологическо- стороженность. Патологическая подвижность ряда
го и морфологического исследований. зубов в сочетании с болезненностью при перкус-
Обследуя больного с травмой костей лица, сии может быть одним из симптомов остеомиели-
определяют патологическую подвижность, болез- та челюсти.
ненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При Обязательно проводят оценку гигиенического
пальпации отломков отмечают их подвижность, состояния полости рта. При необходимости экст-
крепитацию и болезненность. Обращают внима- ренных хирургических операций производят про-
ние на смыкание зубов, смещение нижней челю- стейшие гигиенические процедуры, уменьшаю-
сти при открывании рта. щие количество зубного налета. При плановых
При подозрении на опухоль и опухолеподобное операциях осуществляют весь комплекс лечебных
заболевание требуется уточнение локализации об- процедур и оценивают гигиеническое состояние
разования, его размеров, консистенции, подвиж- по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—
ности, связи с зубами и др. При язве исследуют Володкиной и только при высоком индексе гигие-
плотность ее краев, состояние дна. ны проводят оперативное вмешательство.
40
Результаты осмотра зубов фиксируют в специа- Эффективно во время резекции верхушки корня
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы зуба, удаления зубов, особенно ретенированных,
обозначают римскими цифрами, постоянные — имплантации пользоваться изображениями на
арабскими. В настоящее время принято обозна- радиовизиографе. Радиовизиография дает
чать номер зуба по международной классифика- изображение об остаточных корнях, инородных
ции. телах, положении имплантата по отношению к
Клиническое обследование пациента должно соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи,
включать ряд диагностических методов и исследо- носа, каналу нижней челюсти, подбородочному
ваний. Вид и объем их зависят от характера забо- отверстию. Новые поколения визиографов дают
левания или травмы челюстно-лицевой области и объемные, цветовые, цифровые данные, позволя-
от условий проведения обследования (в поликли- ющие с большей точностью судить о количестве и
нике или стационаре), а также от уровня осна- структуре кости, эффекте проводимых хирургиче-
щенности лечебного учреждения. ских вмешательств. Внеротовая рентгенография
Рентгенологические исследования имеют важное применяется для исследований верхней и нижней
значение для диагностики патологии зубов, челю- челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
стей и других костей лица и свода черепа, верхнече- и других костей черепа, верхнечелюстных и лоб-
люстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных ных пазух, височно-нижнечелюстных суставов.
суставов, желез полости рта. Производят контакт- Используют следующие проекции рентгеногра-
ную внутриротовую рентгенографию зубов, альвео- фии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиаль-
лярных и небного отростков, дна полости рта, по- ную, а также косые контактные и тангенциаль-
зволяющую уточнить локализацию и характер изме- ные.
нений в периодонте, кости, отметить наличие конк- Перспективным методом рентгенологического
ремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентге- исследования является ортопантомография, кото-
нографии: рентгенография периапикальных тканей рая позволяет получить обзорное изображение зу-
по правилу изометрической проекции; интерпрок- бов и челюстей.
симальная; съемка вприкус или окклюзионная; Панорамные рентгенограммы имеют опреде-
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя- ленное преимущество перед внутриротовыми
ния параллельным пучком лучей. снимками, так как при минимальной лучевой на-
Изометрические съемки применяют для оценки грузке дают обзорное изображение челюсти, зу-
периапикальных тканей, однако они дают искаже- бов, периапикальных тканей и соседних с ними
ния по величине, что может вести к гипер- или пазух носа. Однако на панорамных рентгенограм-
гиподиагностике. Интерпроксимальные рентге- мах возможны искажения строения корней зубов,
нограммы отображают зубы, периапикальные тка- структуры кости, расположения отдельных анато-
ни, краевые участки обеих челюстей. Окклюзион- мических образований; плохо получаются центра-
ная рентгенография позволяет получить снимок льные зубы и окружающая их костная ткань. Бо-
участка альвеолярного отростка. Наиболее часто ковые панорамные снимки дают меньше искаже-
эта проекция дает представление о кортикальной ний.
пластинке альвеолярного отростка с вестибуляр- Для первичной диагностики воспаления, трав-
ной и язычной сторон, в том числе о толщине мы, опухоли, деформации наиболее эффективна
надкостницы. В другой плоскости можно судить ортопантомография.
более точно о патологии: кистах, ретенированных При диагностике патологических процессов в
зубах, линии перелома челюсти, наличии инород- челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-
ного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и графию дополняют продольной томографией и
подъязычной слюнных железах. Окклюзионные зонографией, используя прямую, боковую, заднюю
снимки производят дополнительно к предыду- и переднюю аксиальную проекции. Для снижения
щим. лучевой нагрузки производят также зонограммы с
Длиннофокусная рентгенография производится малыми углами поворота трубки, дающие послой-
на аппаратах, имеющих более мощную рентгенов- ное изображение более толстых срезов.
скую трубку и длинный конус-локализатор. Метод В диагностике также используют электрорент-
используется преимущественно для отображения генографию, которая очень эффективна для экст-
краевых отделов альвеолярных отростков, струк- ренного получения информации. Однако при
туры костной ткани, формы корней и наличии де- этом методе пациент получает большую лучевую
структивных изменений вокруг них. нагрузку.
Рентгенологическое исследование зубов, челю- При заболеваниях и повреждениях слюнных
стей и других костей лицевого скелета имеет желез, бронхиогенных свищах, хроническом ос-
принципиальное значение для суждения о нали- теомиелите челюстей применяют контрастную
чии кариозных полостей зубов, форме корней, рентгенографию, используя йодолипол и водора-
степени заполнения их пломбировочной массой, створимые контрастные вещества. При сиалогра-
состоянии периодонта, кости и др. фии околоушной железы нормой контрастного
41
вещества является 2,0—2,5 мл, для поднижнече- мозговых структур, локализации травмы мозга,
люстной слюнной железы — 1,0—1,5 мл. При па- наличия гематом, кровоизлияний помогает диа-
тологических процессах эти цифры могут корри- гностике, позволяет планировать вмешательства и
гироваться в сторону уменьшения (калькулезный их последовательность в челюстно-лицевой облас-
сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или ти, мозговом отделе черепа и мозге.
увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При В диагностике патологических процессов в че-
сиалографии применяют внутриротовую зоногра- люстно-лицевой области применяют также маг-
фию — прямую и боковую и ортопантомографию. нитно-резонансную томографию (МРТ). Она име-
Сиалография позволяет оценить состояние прото- ет особое преимущество, так как не связана с
ков железы, определить наличие слюнного камня. ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает
Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра- изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат,
фией, дигитальной субтракционной сиалогра- скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый
фией, радиометрией, сцинтиграфией. рост, в том числе злокачественных новообразова-
Контрастную рентгенографию применяют так- ний, наличие метастазов.
же при хроническом остеомиелите, свищах лица и Сочетанное применение рентгеновской компь-
шеи, в том числе врожденного характера (фисту- ютерной и магнитно-резонансной томографии
лография), кистах челюстей, заболеваниях верхне- позволяет получить трехмерное изображение мяг-
челюстной пазухи. ких и костных тканей лица и на основании про-
При заболеваниях височно-нижнечелюстных странственных послойных анатомо-топографиче-
суставов используют артрографию. После внутри- ских данных создавать графические компьютер-
суставного введения контрастного вещества полу- ные модели. Это определяет точную диагностику,
чают томо- или зонограммы при различном поло- позволяет планировать должный объем вмешате-
жении мышелкового отростка. льства. Данные РКТ и МРТ также определяют
Контрастирование артериальных и венозных возможность интероперационной пространствен-
сосудов челюстно-лицевой области и рентгеногра- ной ориентации в челюстно-лицевой области.
фия наиболее эффективны при новообразованиях Особенно важна возможность на основании этих
сосудистого характера. В одних случаях пунктиру- методов создавать трехмерные графические обра-
ют опухоль, вводят контрастное вещество и вы- зы для восстановительных операций в челюстно-
полняют рентгенограммы в прямой и боковой лицевой области.
проекциях. В других случаях, особенно при кавер- Электроодонтодиагностика. При различных па-
нозной гемангиоме, оперативным путем выделяют тологических процессах: воспалении, травме, опу-
приносящий сосуд, а затем вводят контрастный холях — возникает необходимость в определении
препарат и осуществляют серию рентгенограмм в жизнеспособности пульпы зубов методом элект-
различных проекциях. Ангиография требует спе- роодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА
циальных условий и должна проводиться в стаци- свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы,
онаре, рентгенооперационном кабинете, где осу- от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении
ществляют обезболивание, хирургическое выделе- и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до
ние приводящего сосуда опухоли, подхода к бед- 200 мА свидетельствуют о раздражении электрото-
ренной, подключичной, наружной сонной артери- ком периодонта.
ям. Выбирают водорастворимые контрастные пре- Лабораторное исследование при диагностиче-
параты (верографин, урографин, кардиографии, ской необходимости включает большое число раз-
кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых личных методов, проводимых как в условиях по-
опухолей используют серийную ангиографию че- ликлиники, так и в стационаре. В условиях поли-
рез наружную сонную артерию. клиники применение их ограничено. Как прави-
Реже используют лимфографию — прямую для ло, производят общие анализы крови и мочи,
диагностики лимфатических узлов, сосудов. определение содержания в них глюкозы, цитоло-
Перспективной в диагностике заболеваний че- гические и морфологические исследования. В ба-
люстно-лицевой области является рентгеновская зовых стоматологических и общих поликлиниках
компьютерная томография (РКТ), позволяющая могут также дополнительно проводить бактерио-
получить двух- и трехмерное послойное изображе- логические, иммунологические, биохимические и
ние головы и всех ее составляющих. Благодаря другие исследования. Перед операцией в поли-
послойному изображению РКТ определяет истин- клинике врач должен направить больного для ис-
ные размеры и границы дефекта или деформации, следования крови на К\У, ВИЧ-инфекцию, нали-
локализацию воспалительного или опухолевого чие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимо-
процесса. Большая разрешающая возможность сти и других показателей крови, мочи, кала. Пе-
РКТ позволяет дифференцировать патологиче- ред операциями в стационаре, помимо перечис-
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот ленных методов, обязательно проводят лаборатор-
метод очень важен при травме и наличии внутри- ные исследования: определяют группу крови и ре-
черепных изменений. Установление дислокации зус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, по-
42
казатели свертывающей системы крови, биохими- Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
ческий состав крови, протромбиновый индекс; исследовать нативно, что позволяет обнаружить
производят ЭКГ, флюорографию; исследуют ма- друзы лучистого гриба, кристаллы
зок из зева на дифтерию или получают документ о холестерина и т.д.
проведенной прививке. Необходимо заключение В условиях как стационара, так и поликлиники
терапевта о возможности проведения операции. часто возникает необходимость в проведении
Отдельным больным бывает необходимо исследо- микробиологических исследований. Посев гной-
вание кала на наличие кишечной флоры При за- ного экссудата в аэробных и анаэробных услови-
болевании на фоне нарушений иммунитета опре- ях, выделение основного возбудителя, определе-,
деляют иммунный статус (по иммунограмме или ние его свойств, получение антибиотикограмм
результатам иммунных реакций с моноклональ- имеют важное значение для диагностики и лече-
ными антителами) Кроме того, применяют раз- ния воспалительных заболеваний.
нообразные функциональные исследования (рео- В ходе обследования в поликлинике и стацио-
графия, капиллярография, электромиография, наре может возникнуть необходимость в сероло-
допплерография). Методом биомикроскопии гических исследованиях. Определение антител
определяют микроциркуляцию в слизистой обо- или антигенов в сыворотке крови больных необ-
лочке рта, в коже лица и визуально измеряют ско- ходимо при подозрении на паразитарные, специ-
рость кровотока в капиллярах, устанавливают ко- фические или другие инфекционные, в том числе
личество и вид сосудов. кишечные, заболевания. Такие исследования
Реография показывает графически пульсовые производят в специализированных
колебания электрического сопротивления слизи- лабораториях. В отдельных случаях возникает
стой оболочки, покрывающей альвеолярные отро- необходимость повторить реакцию Вассермана и
стки, в том числе ткани пародонта. даже провести серологическое исследование
Фотоплетизмография позволяет определить ло- цереброспинальной жидкости. Иногда
кальный кровоток на основании пульсовых изме- неоднократно приходится исследовать кровь на
нений оптической плотности тканей. антитела вируса иммунодефицита, а также для
Полярография устанавливает уровень оксигена- выявления ВИЧ-инфекции; аналогичные
ции тканей. исследования проводят со слюной, спермой,
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет вагинальным секретом.
ых па- изучать тонкие механизмы микроциркуляторного При заболеваниях слюнных желез исследуют их
е, опу- русла как наружных покровов лица, так и слизи- секреторно-выделительную функцию, проводят
елении стой оболочки рта. Методика помогает оценивать качественный и цитологический анализ слюны.
элект- сосудистую систему при травме, после восстано- Важное диагностическое значение имеют резуль-
10 мА вительных операций, контролировать эффектив- таты радиосиалографии, сканирования слюнных
[ульпы, ность лекарственной терапии. желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термови-
енении Электромиография дает информацию о функ- зиографии.
100 до ции мышц, главным образом жевательных, и не- В отдельных случаях при обследовании хирур-
ктрото обходима при травме, восстановительных опера- гического стоматологического больного, а также
- циях. при подготовке пациента к операции проводят ор-
В стационаре в ходе обследования и лечения мо- топедические мероприятия: снятие слепков и из-
гут усложняться диагностические исследования. готовление защитных пластинок, ортопедических
При длительно не заживающих язвах, безболез- аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
ненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях плоскостью, проволочные шины, шины с шарни-
зубов и других нарушениях проводят обследова- рами Шредера, повязки Померанцевой—Урбан-
ние на туберкулез, сифилис (серодиагностика), ской и др.), моделей челюстей, масок лица.
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Обоснование диагноза. На основе комплексного
Важное значение для подтверждения характера анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оцен-
заболевания имеют цитологические исследования: ки функционального состояния организма и со-
взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, путствующих заболеваний, комплексного изуче-
смыва. ния местной симптоматики, а также результатов
Более достоверный ответ получают при взятии диагностических исследований врач мысленно со-
материала методом биопсии — иссечением кусочка здает общую картину болезни. Оценивая субъек-
ткани, который фиксируют в 10 % растворе ней- тивные и объективные симптомы, он
трального формалина и направляют в патоморфо- анализирует явные и скрытые неспецифические
логическую лабораторию со специальным сопро- и специфические признаки болезни и их
водительным бланком. Нередко с целью уточне- патогномоничность. Следует отметить, что
ния диагноза в процессе оперативного вмешатель- традиционных методов обследования больного
ства производят экстренную биопсию (экспресс- часто бывает недостаточно. Современное
биопсия). техническое совершенствование ин-
струментальной диагностики расширяет возмож-
ности распознавания заболеваний.
4
3
Диагностика как научная дисциплина основы- должен послужить основанием для установления
вается на методологических принципах, которые клинического диагноза: в первые 1—2 дня — в по-
позволяют использовать современные классифи- ликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ургентных
кационные схемы, разработанные в соответствии больных — в первые часы обращения в поликли-
с Международной классификацией стоматологи- нику или поступления в стационар. В более слож-
ческих болезней. ных случаях, но не угрожающих жизни больного,
после завершения обследования ставят оконча-
Специалист в ходе диагностического процесса тельный диагноз.
— анализа и синтеза полученных фактов должен Результаты перечисленных методов обследова-
выстроить логико-дидактическую схему, по ния вносят в историю болезни, которая является
которой обосновывает диагноз, составляет план важным юридическим документом, в том числе и
лечения и реабилитации, а также определяет для судебно-медицинской экспертизы.
пути профилактики. Соблюдение правил деонтологии и этики явля-
ется первым условием успешной диагностики и
Единый аналитико-мыслительный процесс на лечения хирургического стомалогического боль-
основании всех данных обследования пациента ного.
5.1.

5.1.
Глава 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских зна- пропан). Они поступают в организм через легкие.
ний обеспечивает возможность проведения обез- Для ингаляционного наркоза используют ротоно-
боливания при любом хирургическом вмешатель- совуюл^ути носовую маски (масо^чн^ша.на^жез), на-
стве в челюстно-лицевой области. Различают об- 1Гбфарингеальную трубку" (назофарингеальный),
щую, местную и сочетанную анестезию. Сочетан- эндотрахеальную трубку, когда наркотическая
ная анестезия — это комбинация местной анесте- смесь, минуя верxние^^ыxа^^л^н^ьIе^у^п^I^_доступа-
зии и наркоза, местной анестезии и нейролепт- ет недосведственжЬ в трахею и бронхи_{эндотрахе-
аналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, мест- альный, илиинтубационный, наркоз)7Интубиро-
ной анестезии и атаралгезии и др. В хирургичес- вать больного можно
кой стоматологической практике большинство ^ лариш^с^сд^^а_^^щ^сонтролем_зр.еция, через
вмешательств, осрбенно кратковременных, прово- носвслё"пую (без помощи ларингоскопа), по стро-
дится под местной анестезией, в том числе с пре- гим показаниям — через трахеостому. Основное
медикацией. Операции в челюстно-лицевой обла- преимущество ингаляционного наркоза — хоро-
сти в стационаре, особенно травматичные, боль- шая управляемость.
шого объема, многоэтапные, выполняют под об- Для неингаляционного наркоза (внутривенный,
щим обезболиванием. Наркоз также используют и прямокишечный) используют гексенал, тиопен-
в поликлинике у пациентов с патологическими тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол),
психоэмоциональными реакциями, при воспали- байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин,
тельных заболеваниях, травме, когда местная ане- пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провес-
стезия не может обеспечить безболезненность ти одним (мононаркоз), двумя и более анестети-
операции. При наркозе и местной анестезии боль- ками и другими лекарственными препаратами
шое место занимает премедикация. (комбинированный или многокомпонентный, по-
тенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях
5.1. Общее обезболивание применяют комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью
Общее обезболивание (анестезия) — состояние одного общего анестетика, а поддержание его — с
обратимого торможения центральной нервной помощью другого анестетика. Кроме того, испо-
системы, достигаемое фармакологическими льзуют фармакологические препараты строго на-
средствами, воздействием физических или пси- правленного действия. При непродолжительных
хических факторов. хирургических вмешательствах у стоматологиче-
ских больных в поликлинике и стационаре приме-
К общему обезболиванию относят наркоз, ней- няют ингаляционный (масочный, назофарингеа-
ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал- льный) или внутривенный наркоз.
гезию, аудиоанестезию и гипноз. Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и
операцией больному проводят комплекс подго-
товительных мероприятий, включая психотера-
5.1.1. Наркоз гащ,лшцшоэвку полости рта и желудочно-кишеч-
ного тракта, введение лекарственных препаратов
Для достижения наркоза чаще используют фарма- со строго определенной целью.
кологические средства (вещества), реже — физи- Психологиче^ая_подгото.вка, проводимая леча-
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото- щи\ПфачомТ предполагает: ^создание благоприят-
рыми проводят наркоз, называются наркотиче- ного эмоционального ,ф0н». Начинают ее сразу
скими (общие анестетики). Наркоз предполагает после поступления больного в стационар. Эффект
подавление восприятия болевых раздражений, до- психологической подготовки может быть усилен
стижение нейровегетативной блокады и мышеч- назначением мал.ь1хлранквилизаторов.
ной релаксации, выключение сознания, поддер- Полость рта, носа и глотка должны быть сани-
жание адекватного газообмена и кровообращения, рованы, подвижные зубы (особенно передние)
регуляцию обменных процессов. Различают инга- укреплены каппами.
ляционный и неингаляционный наркоз. Вечером и накануне операции больного не кор-
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (па- мят во избежание рвоты и регургитацйиГ во время
рообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, наркоза. На ночь перед операцией очищают пря-
фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) мую кишку с помощью клизмы. Больной должен
или наркотическими газами (закись азота, цикло- опорожнить мочевой пузырь.
45
Учитывая чувство страха перед операцией и предусматривает
наркозом, а также сопутствующие заболевания, прекращение общей анестезии, восстановление
проводят премедикацию. Используют снотворные мышечной активности, дыхания и сознания. Этот
(этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтиче- период также может быть сопряжен с такими
ской дозировке), анальгетики (2 % раствор проме- опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-
дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-
раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % рас- тация.
твор атропина сульфата, 0, 1 % раствор метацина и Очень важно проследить за восстановлением
др.), антигистаминные препараты (1 % раствор мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ро-
димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор тоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечива-
пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп- ют проходимость дыхательных путей).
робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума, Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-
0,005 г седуксена и др.). Профилактическую пре- трахеальный наркоз у стоматологических больных
медикацию назначает врач-анестезиолог каждому проводится так же, как у больных общехирургиче-
больному индивидуально с учетом его общего со- ского профиля. Следует отметить, что характер
стояния, характера предстоящего вмешательства и патологического процесса в челюстно-лицевой
способа обезболивания. Некоторые препараты области может создать значительные трудности
вводят в вену непосредственно перед вводным для интубации трахеи. Это наблюдается при забо-
наркозом. леваниях, когда плохо или вообще не открывается
И в стационаре, и в поликлинике различают рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в об-
период введения в наркоз; период поддержания ласти языка, дна полости рта, глотки, гортани;
наркоза; период выведения из наркоза (период при микрогении, макрогнатии, микростоме, руб-
пробуждения). цах в области шеи и др.
в надкс ~ это время от нача- У таких больных в ряде случаев интубацию тра-
ла обезболивания до достижения хирургической хеи удается провести только с помощью фибро-
стадии (вводный наркоз). Он требует от анесте- скопа. Возникает необходимость в особенно тща-
зиолога большого внимания, так как в этот пе- тельной и надежной фиксации интубационной
риод возможны осложнения со стороны дыхате- трубки, так как перемещение головы больного во
льной и сердечно-сосудистой систем вследствие время операции может привести к экстубации.
ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургита- Возможен перегиб трубки с развитием дыхатель-
ции и др. ной недостаточности. Во время эндотрахеального
Оптимальны комбинированные методы введе- наркоза и операции опасность аспирации крови и
ния в наркоз с включением снотворных, транкви- слюны почти исключена, а проходимость верхних
лизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят дыхательных путей обеспечена (при постоянном
фентанил, сомбревин, гипномидат до появления контроле). В послеоперационном периоде из-за
аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют отека мягких тканей языка, дна полости рта, на-
с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфи- личия раневого отделяемого во рту, анатомиче-
ном, а в качестве гипнотика в стационаре можно ских изменений тканей в области верхних дыхате-
использовать барбитураты, гипномидат, альтезин, льных путей возможно развитие дыхательной не-
рогипнол. При наркозе в стационаре для обезбо- достаточности.
ливания оперативных вмешательств в челюстно- В связи с хорошей васкуляризацией и особен-
лицевой области важным этапом является интуба- ностями артериальной и венозной систем челюст-
ция трахеи и обеспечение временной свободной но-лицевой области во время некоторых операций
вентиляции легких. возникает значительное кровотечение. Механиче-
^Период поддержания_наркоза соответствует вре- ским способом не всегда возможно предотвратить
мешГотгерЯцийТ При этом~обеспечивается защита выраженную кровопотерю, поэтому большое зна-
пациента от неблагоприятных факторов вмешате- чение имеет своевременное и полноценное вос-
льства и одновременно создаются наилучшие полнение кровопотери. Нарушаются кислотно-
условия для работы хирурга. В этот период анес- щелочное состояние и водно-электролитный ба-
тезиолог управляет компонентами общей анесте- ланс, которые требуют коррекции во время опера-
зии и функциями организма, используя сочетания ции и в послеоперационном периоде.
различных препаратов. Лицо оперируемого больного закрыто стерильной
Эффективно для поддержания общей анестезии простыней, поэтому анестезиолог не может ориен-
применение нейролептаналгезии, внутривенной тироваться на глазные рефлексы для контроля глу-
анестезии различными анестетиками с сохранени- бины наркоза. В связи с этим особенно важен уро-
ем самостоятельного дыхания, электростимуляци- вень квалификации врача-анестезиолога.
онной аналгезии, общей электроанестезии, инга- При операциях в полости рта нецелесообразно
ляционного фторотанового наркоза с закисью использование общих анестетиков, которые повы-
азота и кислородом и др. шают рефлекторную возбудимость слизистой обо-
46
лочки верхних дыхательных путей (циклопропан, раст больного, его телосложение и осанку. Врач
кеталар). На фоне их применения чаще возникает устанавливает характер ^^
рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, осо- ных препаратов_л_длительность их применения,
бенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и "Тфистрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому
гортани. чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить на-
Учет особенностей наркоза и операции являет- личие беременности и время последней менструа-
ся залогом благополучного течения анестезии, ции, так как при кровопотере наркоз некоторыми
исключает возможности тяжелых осложнений у анестетиками может сопровождаться коллапсом.
стоматологических больных. Необходимо выяснить время последнего приема
Показания: оперативные вмешательства в челю- пищи (наркоА^южн^проводить не ранее чем через
стно-лицевой области, которые сопровождаются 4—5 <Гпосле еды, т.е. желудотгдолжея быть пу-^
опасностью нарушения проходимости верхних В условиях поликлиники проводят пдихологи-
дыхательных путей вследствие изменения анато- ческую^прдготовку больного. Ему облгясняют суть
мических соотношений тканей и органов полости ггр^|Штоящег_о_1рбез6оливания, характер ощуще-
рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови, ний, которые он будет испытывать, предлагают
слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его после наложения^ маски ровно и спокойно дышать
применяют при длительных и травматичных опе- и "не сопротивляться наступлению сна. Профилак-
рациях, когда возникает необходимость в предот- тическую премедикацйкГнё" проводят или ограни-
вращении нарушений функций внутренних орга- чиваются введением под кожу за 45 мин до нарко-
нов и систем; при операциях на мягких тканях за 0,5—1 мл 0,1 & раствора^ атропина сульфата.
лица, когда наркозная маска закрывает операци- Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиаль-
онное поле; иногда — при проведении реанима- нух желез, предупреждает развитие ларингоспаз-
ционных мероприятий. ма и других нежелательных явлений, которые мо-
В стоматологическом стационаре под эндотра- гут "возникнуть в связи с повышением тонуса
хеальным наркозом проводят резекцию верхней блуждающего нерва. Больным с лабильной нер-
или нижней челюсти; футлярно-фасциальное ис- вной системой за 2—3 дня до наркоза назначают
сечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеото- малые транквилизаторы.
мию при анкилозе височно-нижнечелюстного су- Применение снотворных средств, наркотиков,
става, реконструктивные операции на верхней и антигистаминных~ препаратов в условиях_доди-
нижней челюстях; радикальную ураностафилопла- клиники нежелательно.
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод- Особенности наркоза. В условиях поликлиники
ными кожными лоскутами или филатовским стеб- для наркоза следует применять общий[ анестетик,
лем; удаление сосудистых новообразований мяг- /обеспечивающий быстрое~^асьтптта =^^ ^ыстдое
ких тканей лица, языка, дна полости рта; пласти- \ пробуждение больного без побочных явлений. Он
ческие и реконструктивные операции на мягких /не должен воспламеняться и образовывать взры-
тканях лица и шеи; удаление новообразований воопасных смесей. Наркоз должен быть безопас-
околоушной слюнной железы и другие обширные ным, посленаркозный период — непродолжитель-
операции. ным (не более 1—1,5 ч).
Противопоказания: острые респираторные забо- — В связи со спецификой работы в стоматологиче-
левания верхних дыхательных путей, острые брон- ской поликлинике общая анестезия больному про-
хиты, фарингит, пневмония, инфекционные забо- водится в положении сидя или полулежа в кресле.
левания, острые заболевания печени и почек, ин- Во избежание аспирации в трахею и бронхи
фаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточ- слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют
ность в стадии декомпенсации, острые заболева- полость рта от глотки с помощью марлевого там-
ния желез внутренней секреции. пона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Различают общие и спе-
циальные показания к наркозу. Общие показания,
5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике предопределяющие выбор наркоза как способа
обезболивания:
Подготовка больного к наркозу. Многие стомато- 1) аллергические реакции на введение местного
логические больные имеют сопутствующие забо- анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
левания. Однако в условиях стоматологической высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота,
поликлиники возможность обследования общего снижение артериального давления или анафилак
состояния больного у врача-анестезиолога мини- тический шок);
мальна. Врач может^ собрать анамнезу измерить 2) повышенная чувствительность к местному
артериальное давление^ хюсчитать пульс^ яровести анестетику (непереносимость), когда введение те
простейшие дыхательные пробы. рапевтической или более низкой дозы его сопро
Собирая анамнез, анестезиолог фиксирует пе- вождается признаками интоксикации;
ренесенные и сопутствующие заболевания, воз-
47
3) неэффективность или невозможность мест При пр_оведенли_наркоза закисью азота «дыха-
ного обезболивания (рубцово-измененные ткани, тельную систему» наркозного аппарата ^заполняют
анатомические изменения вследствие приобретен кислородом. Больному дают дышать чистым кис-
ных дефектов, наличие очагов гнойного воспале Йоройм1в_ленение 2—3 мин для вымывания из
ния и т.д.); легких нейтрального азота; поток кислорода в это
4) неуравновешенность (лабильность) психики время _8—10 л/мин. Затем подают, закись азота —
больного (непреодолимый страх перед предстоя ТЭГ л/мин, уменьшая "поток кислорода до 2—
щим вмешательством, боязнь стоматологического 3 л/мин. Такое соотношение, газов-позволяет со-
кресла и инструментов); здать газонаркотическую смесь, содержащую не
5) неполноценность психики больного (олиго менее 21)~%~~кислорода~. Через 4—5 мин больной
френия, последствия перенесенного менингита теряет сознание, нередко -появляется возбужде-
и т.д.); ние; через 6—8 мин наступает поверхностный
6) травматичность вмешательства; наркоз (стадия III,): характерны несколько уча-
7) оперативные вмешательства у детей. щенное дыхание и пульс, наличие-живых рогович-
Специальные показания зависят от характера па- ных и зрачковых рефлексов, легкая гиперемия
тологического процесса, его локализации, травма- лица. При слишком поверхностном наркозе могут
тичности предполагаемого вмешательства, его наблюдаться движения рук и ног, аритмичное ды-
продолжительности, возраста больного, состояния хание.
его нервной системы, внутренних органов, от Углубление наркоза за счет снижения концент-
фармакологических свойств общего анестетика. рации кислорода (ниже 20 %) недопустимо из-за
Это предопределяет индивидуальный выбор анес- возможности наступления тяжелой гипоксии с
тетика для конкретного больного. Решение дан- опасными для жизни осложнениями. Пробужде-
ного вопроса находится в компетенции врача-ане- ние обычно наступает через 1—3 мин после пре-
стезиолога. кращения ингаляции газонаркотической смеси,
Противопоказания к наркозу. Основными сознание быстро восстанавливается. После этого
противопоказаниями к наркозу в поликлинике больному дают дышать чистым кислородом в те-
являются острые заболевания паренхиматозных чение 3—4 мин, а затем его переводят на дыхание
органов, сердечно-сосудистая недостаточность в воздухом.
стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и Закисью азота можно проводить наркоз в ста-
постинфарктный период до 6 мес, постинфаркт- дии аналгезии, так как газ обладает выраженными
ный синдром, выраженная анемия, тяжелая анальгетическими свойствами.
форма бронхиальной астмы, острое алкогольное Наркоз начинают с ингаляции газонаркотиче-
или наркотическое опьянение, болезни надпо- ской смеси, состоящей из 40"~§0~% зактгстгазота и
чечников (феохромоцитома и др.), длительный 60—50 % кислорода. Через 60—80 с вдыхания этой
прием глюкокортикоидных препаратов (корти- смеси"достигается стадия I,. Аналгезия в этой ста-
зон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон дии еще недостаточная, и проводить болезненные
и др.), острые воспалительные заболевания вер- стоматологические манипуляции_лельзя. Углубле-
хних дыхательных путей, пневмония, выражен- ние наркоза до уровня 12 достигается увеличением
ный тиреотоксикоз, некомпенсированный са- подачи закиси азота до 65—70 % в течение следу-
харный диабет, частые приступы эпилепсии, ющих 1—1,5 мин. В этот период частично сохра-
полный желудок. няется словесный контакт с больным, появляется
частичная амнезия, усиливается аналгезия, исче-
зает самоконтроль; иногда наблюдается двигате-
5.1.2.1. Наркоз закисью азота льное и речевое возбуждение. В стадии 1 2 могут
быть проведены малоболетое№нь|е„сто(матологиче-
Закись азота — бесцветный газ с характерным за- ские манипуляции, несвязанные с разрезом ко-
пахом, не воспламеняется, но поддерживает горе- жи. При вдыхании 75 % закиси азота к 3—4-й ми-
ние, не раздражает слизистую оболочку дыхатель- нуте происходит углубление Наркоза до стадии 13>
ных путей, не угнетает дыхание и кровообраще- которая характеризуется полной амнезией и пол-
ние, не вступает в соединение в организме и вы- ной аналгезией. Словесный контакт с больным
деляется в неизмененном состоянии через легкие. утрачивается, сознание спутанное. Даже при пол-
Безопасный общий анестетик. ной амнезии могут оставаться двигательная реак-
Из наркотических газов закись азота оказывает ция и защитное напряжение мышц в ответ на
наименее мощное наркотизирующее действие. травму. Стадия 13 является оптимальной^для-лро-
При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонар- ведения хирургических вмешательств в дол ости
котической смеси должно содержаться не менее 20 рта. В. стадии аналгезии все рефлексы сохранены.
—25 % кислорода во избежание, гипоксии. Об- За 1—2 мин до окончания вмешательства вы-
ладает хорошими анальгетическими свойствами, ключают подачу закиси азота и дают больному
нашел применение в стоматологии. дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин.
48
Пробуждение больного наступает через 1— кислородом, используя специальные испарители
3 мин после прекращения подачи газонаркотиче- для фторотана («Фторотбк», «Флюотек»), располо-
ской смеси; Через 15—30 мин ему разрешают по- женные .вне круга циркуляции газонаркотической
кинуть поликлинику. Достоинствами наркоза за- смеси. Они позволяют точно дозировать концент-
кисью азота являются ;его безвредность (относите- рацию анестетика в объемных процентах.
льная) для организма больного при использова- Под фторотаново-закисно-кислородным нарко-
нии с кислородом в концентрации не менее 20 %, зом в условиях поликлиники и стационара можно
отсутствие раздражающего действия на слизистые проводить вмешательства любой степени травма-
оболочки дыхательных путей, невоспламеняе- тичности.
мость, быстрое пробуждение и короткий после- Трудно проводить фторотаново-закисно-кисло-
наркозный период, выраженные анальгетические родный наркоз алкоголикам и тучным больным с
свойства. короткой толстой шеей: первые плохо засыпают, у
Недостатками общего обезболивания закисью них резко выражена стадия возбуждения; у вторых
азота являются невозможность достижения глубо- трудно обеспечить проходимость верхних дыхате-
кого сна, особенно у физически крепких лиц, вы- льных путей.
раженная стадия возбуждения, отсутствие рас- Перед проведением фторотаново-закисно-кис-
слабления жевательных мышц, опасность гипо- лородного наркоза следует внутримышечно или
ксии при попытке углубить наркоз увеличением внутривенно ввести 0,5—0,7 мл 0,1 % раствора
концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси. сульфата атропина. Усадив больного в стоматоло-
Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс-
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по ного ремня или специальных зажимов. Убедив-
поводу одонтогенного периостита или острого шись в хорошем носовом дыхании, предлагают
гнойного остеомиелита, пункцию кистозного но- больному для удаления из легких нейтрального
вообразования, вскрыть поверхностно располага- азота, дышать чистым кислородом, подаваемым из
ющийся гнойник (абсцесс), сделать безболезнен- наркозного аппарата через носовую маску (поток
но перевязку, диагностическую пункцию и другие — 10 л/мин). Через 2—3 мин начинают подачу
малотравматичные вмешательства. В настоящее закиси азота (7—8 л/мин) при потоке кислорода 2
время закись азота не считают абсолютно без- —3 л/мин. Подают 0,5 об. % фторотана. В даль-
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес- нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
сивный эффект препарата, особенно у больных с изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают
ишемической болезнью сердца и при гиповоле- на 0,5 об. % через каждые 3—4 вдоха, посте-,,
мии. Закись азота следует применять с осторож- пенно доводя ее до 3—4 об. %.
ностью беременным и больным с дефицитом ви- В I стадии наркоза — от начала ингаляции га-
тамина В12. зонаркотической смеси до потери сознания —
болевая чувствительность не выключается. За-
сыпание происходит без неприятных ощуще-
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и ний, без удушья, без тошноты. Дыхание неско-
кислородом лько учащается, оставаясь ритмичным. Рогович-
ный рефлекс сохраняется. Зрачки около 2 мм,
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бес- реакция их на свет хорошая. Стадия II наступа-
цветная прозрачная жидкость со специфическим ет с потерей сознания и длится до момента, ког-
запахом. На свету разлагается, поэтому хранят его да больного можно оперировать. Дыхание рит-
в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с мичное, несколько учащенное. Роговичный
воздухом, кислородом, закисью азота не воспла- рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра- реакция его на свет хорошая.
жает слизистую оболочку дыхательных путей, по- Стадия III (хирургическая) подразделяется на
давляет секрецию слизистых и слюнных желез, поверхностную и глубокую. При поверхностном
вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, наркозе наступает релаксация жевательных мышц;
что создает оптимальные условия для работы сто- тонус мышц брюшного пресса сохраняется. Дыха-
матолога в полости рта: полость рта сухая, откры- ние ровное, частое. Зрачок суживается, хорошо
вание^ рта свободное без применения роторасши- реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутству-
рителя. Фторотан — мощное наркотическое веще- ет. Кожа сухая, розовая. Артериальное давление
ство, превосходящее по анестетическим свойствам снижается на 10—30 мм рт.ст., пульс становится
эфир в 4 раза и закись азота — в 50 раз. Сенсиби- реже. При глубоком наркозе наступают признаки
лизирует миокард к адреналину и норадреналину, угнетения дыхания, наблюдаются значительное
вызывает брадикардию, снижает артериальное урежение пульса, снижение артериального давле-
давление, угнетает дыхание. ния. Очень узкий зрачок может начать расширя-
Клинический опыт показал, что фторотан целе- ться, реакция его на свет отсутствует. Наступает
сообразнее п^1шенжь_-в.^смеси_С-аахисью ааота и расслабление всей скелетной мускулатуры.
4 Т. Г. Ровустова 49
Стадия IV — пробуждение — начинается через чественных новообразований слизистой оболочки
несколько минут после прекращения ингаляции рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса
газонаркотической смеси. и его осложнений; препарирование зубов под ис-
Для обеспечения проходимости дыхательных кусственные коронки; прочие вмешательства дли-
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть тельностью более 15 мин.
вперед, чтобы корень языка отвести от задней' Относительные противопоказания к наркозу
стенки глотки. Введенная межзубная распорка фторотаном у стоматологических больных:
обеспечивает хорошие условия для проведения 1) оперативное вмешательство по поводу около
хирургических манипуляций в полости рта. Для челюстных абсцесса или флегмоны, сопровожда
предупреждения попадания инородных тел в тра- ющейся воспалительной контрактурой нижней
хею в полость рта помещают марлевый тампон челюсти;
или губку из поролона. Поддержание наркоза осу- 2) оперативные вмешательства, сопровождаю
ществляется подачей . через носовую маску 1— щиеся кровотечением из верхнечелюстной пазухи,
1,5 об.% фторотана при соотношении .кислорода и носоглотки и других областей, создающие опас
закиси азота 2:1 или 1:1. ность аспирации или ларингоспазма;
За 1,5—2 мин до окончания вмешательства по- 3) вмешательства при невосполненной крово
дачу фторотана прекращают. Затем отключают за- потере (у женщин — в период менструации и не
кись азота, и больной до пробуждения (4—5 мин) посредственно после нее).
дышит чистым кислородом. После восстановле-
ния словесного контакта с больным его переводят
в комнату отдыха, где он должен находиться в ле- 5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии
жачем положении в течение 30—60 мин. Через аналгезии
1 — 1,5 ч после окончания наркоза при отсутствии
нистагма, при устойчивости в позе Ромберга и хо- Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) —
рошем самочувствии больному разрешают само- бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напо-
стоятельно уйти из поликлиники. В день наркоза минающим запах хлороформа, подкрашен метиле-
нельзя водить машину. новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
Преимущества наркоза фторотаном с закисью воздухом, кислородом и закисью азота не воспла-
азота и кислородом у стоматологических больных: меняются и не взрываются, что делает этот препа-
быстрое наступление хирургической стадии нар- рат удобным в стоматологической практике. Не
коза и хорошая управляемость его, расслабление раздражает слизистой оболочки дыхательных пу-
жевательной мускулатуры и подавление секреции тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
слюнных и слизистых желез, возможность прове- С натронной известью Трихлорэтилен образует
дения вмешательства любой степени травматич- дихлорацетилен, который разлагается с образова-
ное™, отсутствие возбуждения или невыражен- нием фосгена и угарного газа, поэтому его можно
ность его, минимальные посленаркозные сопутст- использовать только в системах по открытому и
вующие явления (тошнота, рвота, головная боль). полуоткрытому способам. Адсорбер использовать
Применение фторотана имеет и ряд недостат- нельзя. В концентрациях до 1,5 об.% препарат бе-
ков. Так, возможны быстрое наступление передо- зопасен, в более высоких концентрациях угнетает
зировки, угнетение сердечно-сосудистой и дыха- дыхательную и сердечно-сосудистую системы, вы-
тельной систем (снижение артериального давле- зывает аритмии. Трихлорэтилен вызывает хоро-
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
больным после наркоза в течение 1—1,5 ч. Кроме выражены значительно лучше, чем у закиси азота.
того, такой наркоз противопоказан при, заболева- Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии ши-
ниях печени, сердечно-сосудистой-недостаточно- роко применяется в стоматологии при кратковре-
сти, значительной кровопотере. менных болезненных вмешательствах.
Специальные показания к масочному наркозу Перед проведением наркоза трихлорэтиленом в
фторотаном с закисью азота в поликлинике и ста- стадии аналгезии больному следует рассказать о
ционаре: удаление ряда зубов на одной или обеих характере ощущений, которые он будет испыты-
челюстях в одно оперативное вмешательство; опе- вать; обязательно обращают внимание на сохране-
ративное вмешательство по поводу острого пери- ние тактильной чувствительности, ибо больные
остита или остеомиелита; оперативное вмешатель- могут ассоциировать прикосновение инструмента
ство по поводу околочелюстного абсцесса или с возможностью появления боли. Премедикацию
разлитой флегмоны, не сопровождающейся вос- атропином не проводят.
палительной контрактурой челюстей; репозиция и Для достижения стадии аналгезии можно
скрепление отломков нижней челюсти с помощью применять Трихлорэтилен в смеси с воздухом
окружающего шва или специальных крючков при методом «самонаркоза». Для этого используют
ее переломе; вправление вывиха височно-нижне- испаритель Фридмана или аппарат «Трилан»,
челюстного сустава; удаление небольших доброка- имеющие запирающее устройство, не позволяю-
50 4*
щее превысить заданную концентрацию анесте- боливающий эффект, короткий
тика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с посленаркшный период, отсутствие
воздухом происходит благодаря србственному сопутствующих посленаркоз-ных осложнений
дыханию больного. После 20—30 вдохов насту- (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того,
пает потеря болевой чувствительности или рез- хорошо выражена амнезия: после проведения
кое снижение ее. В это время можно удалить наркоза в условиях сохраненного сознания
зуб, вскрыть абсцесс и т.д. больной обычно не помнит о проведенном
Более выраженный анальгетиче^ский эффект до- вме-, шательстве. Тонус жевательной
стигается при использовании трихлорэтилена в мускулатуры, дна полости рта, языка и
смеси с закисью азота и кислородрм. скелетной мускулатуры сохранен, т.е.
В течение 1—2 мин больному дают дышать чис- проходимость верхних дыхательных путей не
тым кислородом через носовую маску из наркоз- нарушена. В стадии аналгезии сохраняются все
ного аппарата. Затем начинают подавать газонар- рефлексы, в том числе глоточный и каш-левой,
котическую смесь, состоящую, из 50 % закиси азо- поэтому при наркозе трихлорэтиленом во
та и 50 % кислорода. Концентрацию трихлорэти- время стоматологических вмешательств в
лена, начиная с 0,3 об. %, постепенно, в течение полости рта опасность аспирации инородных
2—3 мин, доводят до 0,6—0,8 об.%. тел минимальная. Недостатками такого
Первый уровень I стадии (1|) наступает через 5 наркоза являются невозможность проведения
—10 вдохов газонаркотической смеси. Это уро- наркоза у психически неполноценных больных
вень привыкания и адаптации. Изменений со и больных с неуравновешенной нервной
стороны дыхания и кровообращения, а также системой, а также трудность поддержания
выключения болевой чувствительности не про- наркоза на заданном уровне аналгезии.
исходит. Под наркозом трихлорэтиленом с закисью
Через 1,5—2 мин после начала вдыхания газо- азота и кислородом можно провести
наркотической смеси, при концентрации три- следующие вмешательства: удаление зубов (от
хлорэтилена 0,45 об.%, наступает второй уро- одного до четырех), болезненные перевязки,
вень I стадии (12). Сознание у больных сохране- оперативные вмешательства по поводу
но, глазные рефлексы живые, дыхание, артери- острого периостита или остеомиелита,
альное давление и пульс не изменены. Для этой абсцессов и флегмон околочелюстных мягких
стадии характерны частичные аналгезия и амне- тканях, особенно если они сопровождаются
зия. Могут быть проведены непродолжительные воспалительной контрактурой челюстей,
вмешательства, не связанные с разрезом кожи репозицию скуловой дуги или кости при их
(смена дренажей, болезненные перевязки, уда- переломе, удаление небольших
ление зуба при пародонтите, диагностическая доброкачественных новообразований
пункция и т.д.). слизистой оболочки рта и челюстей,
Через 2,5—4 мин после начала ингаляции газо- диагностические пункции и другие
наркотической смеси, при концентрации трихлор- непродолжительные вмешательства.
этилена 0,6—0,8 об.%, наступают полная аналге-
зия и полная амнезия — стадия 13. Дыхание не-
сколько учащается, пульс становится реже, арте- 5.1.2.4. Наркоз пентраном
риальное давление незначительно повышается.
Сознание спутанно, больные заторможены, вы- Пентран (метоксифлуран) — бесцветная
полняют то или иное указание врача при повтор- прозрачная жидкость со специфическим
ном обращении к ним, все защитные рефлексы запахом. Смесь 4 об.% пентрана с воздухом
сохранены. В это время можно проводить непро- может воспламеняться при температуре 60 °С.
должительные болезненные вмешательства (удале- При комнатной температуре и в концентрациях
ние нескольких зубов, вскрытие околочелюстного до 1,5—2 об.% пентран не взрывается и не
абсцесса или флегмоны, репозиция отломков че- воспламеняется. Пентран не раздражает
люсти, скуловой дуги или кости и т.д.). слизистую оболочку дыхательных путей, не
После прекращения хирургического вмешатель- угнетает сердечно-сосудистую систему; рвоты,
ства отключают подачу закиси азота и трихлор- как правило, не бывает. Это очень мощный
этилена. В течение 1,5—2 мин больной получает наркотик. Для достижения хирургической
через носовую маску из наркозного аппарата кис- стадии концентрация его в крови должна быть
лород и полностью пробуждается. Через 15— значительно меньше, чем эфира или
20 мин ему можно разрешить самостоятельно фторотана. Хирургическая стадия наркоза
уйти из поликлиники. наступает при концентрации 1,5—2 об.% в
Преимущества наркоза трихлорэтиленом в сме- смеси с кислородом, но медленно. Для
си с закисью азота и кислородом: простота мето- поддержания наркоза достаточно 0,5 об.%
дики, относительная безопасность, хороший обез- анестетика. Пробуждение после наркоза
медленное. Посленаркозная депрессия
4* исчезает только через 2—3 ч. В
стоматологической практике используют

,
пентран для достижения аналгезии при
обезболивании кратковременных
вмешательств и как компонент
комбинированной анестезии при обширных
операциях на лице и челюстях.
'. 51
5.1.3, Неингаляционный наркоз тал-натрий крайне редко используют у стоматоло-
гических больных в условиях поликлиники. Кро-
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от наркоза в стоматологическом кресле чаще все-
Гексенал — порошок белого или слегка желтова- го наступает при использовании в качестве анес-
того цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. тетиков именно барбитуратов.
Растворы быстро гидролизуются, поэтому для
наркоза используют только свежеприготовленный
раствор. Вызывает сон, напоминающий физиоло- 5.1.3.2. Наркоз сомбревином
гический. В практической работе применяют 1—
2 % раствор гексенала, приготовленный на изото- Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат для
ническом растворе натрия хлорида непосредст- внутривенного наркоза ультракороткого действия.
венно перед наркозом. Гексенал в дозах, вызыва- Это маслянистая жидкость желтоватого цвета,
ющих хирургическую стадию наркоза, значитель- точка кипения 210—212 °С. Выпускается в виде
но угнетает дыхательный и сосудодвигательный 5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной
центры. В организме препарат разрушается пече- ампуле). Вызывает наркотический сон через 17
нью и выводится почками. Потеря сознания на- —30 с после начала введения в вену, при этом
ступает через 40—60 с после начала введения пре- наблюдается кратковременное снижение АД с по-
парата. Действие его прекращается через 15— следующим его повышением, а затем быстрой
20 мин. Гексенал используют чаще всего для ввод- нормализацией к концу наркоза. Действие на ды-
ного наркоза и при кратковременных вмешатель- хание своеобразно и характеризуется выраженной
ствах в условиях стационара. Больше 1 г препара- стадией гипервентиляции с последующим угнете-
та вводить не следует. нием дыхания вплоть до его остановки (апноэ).
Гексенал повышает гортанный и глоточный К концу наркоза дыхание не отличается от исход-
рефлексы, что нередко приводит к ларингоспазму; ного. Вызывает невыраженную гипертензию и
вызывает расслабление мышц языка и дна поло- умеренную тахикардию, не угнетает функцию пе-
сти рта. При введении даже незначительных доз чени. Очень резко раздражает венозную стенку.
гексенала возможны угнетение дыхания и значи- Повышает концентрацию гистамина в крови, по-
тельное снижение артериального давления (АД). этому возможны реакции типа аллергических по-
Поэтому при использовании гексенала надо иметь сле его введения. В организме сомбревин подвер-
все необходимое для проведения искусственной гается быстрому расщеплению (в печени и крови)
вентиляции легких. После наркоза длительное и через 25 мин после введения не определяется в
время наблюдается сонливость. сыворотке крови.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым Сомбревин вызывает расслабление жевательной
оттенком. Хорошо растворим в воде. Применяют мускулатуры и усиление слюноотделения. При
1, 2 или 5 % растворы препарата, приготовленные проведении наркоза этим препаратом необходимо
непосредственно перед наркозом. Тиопентал иметь слюноотсос.
мощнее гексенала примерно на 30 %, более выра- Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для
женно стимулирует парасимпатическую нервную женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость
систему, поэтому имеется опасность возникнове- введения рассчитанной дозы — 20—30 с. Продол-
ния повышенной саливации, кашля, ларингоспаз- жительность наркоза после введения такого коли-
ма. По своему действию на организм близок к чества препарата составляет 1,5—4,5 мин. В это
гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается бы- время можно производить стоматологические
стрее. Показанием к его применению является вмешательства любой степени травматичности.
вводный наркоз. Высшая доза для внутривенного Наркоз можно продлить до 7—9 мин повторным
введения — 1 г препарата. Следует помнить, что введением половинной дозы.
барбитураты определяются в крови спустя 24 ч Пробуждение больного происходит быстро, не
после их введения. сопровождается неприятными ощущениями. Че-
Тиопентал-натрий и гексенал следует приме- рез 25—30 мин после пробуждения больному мож-
нять с осторожностью при поражении паренхима- но разрешить уйти из поликлиники.
тозных органов, бронхиальной астме. Клинические признаки наркоза сомбревином
Эти общие анестетики противопоказаны при довольно характерны. На 12—20-й секунде от
абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня язы- начала введения препарата возникает фаза ги-
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за первентиляции, длительность которой от 20 до
возможности тяжелой асфиксии. 50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиля-
В силу ряда отрицательных свойств барбитура- ции больной теряет сознание, а к концу ее на-
тов (угнетение дыхания и кровообращения, воз- ступает глубокий наркоз: глазные яблоки фик-
никновение ларингоспазма, как правило, продол- сированы, зрачок узкий или умеренно расши-
жительный вторичный сон) гексенал и тиопен- рен, реакция его на свет отсутствует; рогович-
52
ный рефлекс может быть сохранен. В этот пери- 5.1.3.4. Наркоз кетамином
од возможно проведение стоматологического
вмешательства любой степени травматичности, Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристал-
длительность которого не превышает 1,5— лический порошок, хорошо растворим в воде (до
4 мин. 20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата.
Достоинства наркоза сомбревином: простота Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве-
методики, быстрое наступление хирургической дении — через 15 с, а при внутримышечном — от
стадии наркоза, расслабление жевательной муску- 2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
латуры, короткий посленаркозный период. Недо- мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут-
статки: плохая управляемость наркоза, возмож- ривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4—
ность проведения только кратковременных вме- 7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии до-
шательств, повышенная саливация, раздражение статочно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг
стенки вены, возможность аллергических реакций при внутримышечном введении. Характерны воз-
и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбреви- буждение, гипертензия, тахикардия при вхожде-
ном, необходимо иметь аппарат для искусствен- нии больного в наркоз, так как кетамин является
ной вентиляции легких. галлюциногеном. Кетамин одновременно исполь-
Под наркозом сомбревином возможно проведе- зуют с анальгетиками, атарактиками, гипнотика-
ние вмешательств у больных с затрудненным но- ми, что позволяет достичь адекватной анестезии
совым дыханием, анатомическими изменениями при любых стоматологических вмешательствах.
мягких тканей или костного скелета лица, когда Достаточно успешно используется в неотложной
нельзя создать герметизм полости рта или носа с стоматологии. Он не вызывает депрессии дыха-
маской наркозного аппарата; у больных, не пере- ния, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что
носящих запахов, и с выраженной негативной ре- делает возможным использование его у больных с
акцией на наложение наркозной маски на лицо. одонтогенными флегмонами различной локализа-
Возможны удаление от одного до 4 зубов, опера- ции. Возможна следующая методика анестезии
тивные вмешательства по поводу острого пери- кетамином. Премедикация атропином в обычной
остита или остеомиелита, околочелюстного абс- дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг
цесса или флегмоны, не сопровождающихся вос- седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания
палительной контрактурой челюстей; репозиция анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг се-
отломков скуловой дуги. дуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина.
Относительные противопоказания: гиперто- Дыхание при этой методике наркоза спонтанное.
ническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов Противопоказания к применению кетамина: ги-
головного мозга, воспалительные заболевания пертоническая болезнь, заболевания сосудов го-
околочелюстных мягких тканей, сопровождаю- ловного мозга, алкоголизм, эпилепсия.
щиеся воспалительной контрактурой нижней
челюсти; вмешательства, связанные с опасно-
стью кровотечения из верхнечелюстной пазухи 5.1.3.5. Наркоз пропофолом
(например, репозиция скуловой кости при ее
переломе). Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по
10 мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом кратковременное действие, не вызывает возбужде-
ния. Сон наступает быстро при внутривенном
Натрия оксибутират — кристаллический порошок введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может
белого цвета. Является естественным метаболитом быть использован для вводного наркоза и поддер-
организма человека, одним из продуктов цикла жания анестезии. Пропофол оказывает слабое
Кребса. Бблыная часть препарата утилизируется в анальгетическое действие. Он не способен блоки-
организме, и лишь десятая часть его выделяется с ровать интерференцию с рефлексогенных зон, по-
мочой. Практически не оказывает токсического этому его следует применять совместно с анальге-
влияния на организм. Оказывает седативное и тиками. Препарат внутривенно вводят медленно
наркотическое действие, повышает устойчивость (60—90 с) из-за возможности нарушения гемоди-
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10— намики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза
20 % раствора. Можно использовать для вводного наступает через 20—30 с после начала его введе-
наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар- ния без признаков возбуждения. Зрачки узкие,
коза. Существует 2 способа введения натрия роговичные и корнеальные рефлексы сохранены.
оксибутирата: медленное (струйное или капель- Как правило, развивается брадипноэ до 10—12
ное) и быстрое введение в смеси с внутривенны- дыханий в минуту или непродолжительное апноэ;
ми анестетиками короткого и ультракороткого брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное
действия. введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию
53
длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены операционном поле располагают электроды .аппа-
любые стоматологические вмешательства. Про- рата перпендикулярно к нервам, включают гене-
буждение больного спокойное, без сопутствую- ратор тока до эффекта аналгезии.
щих реакций; через 1—2 мин он адекватно реаги-
рует на окружающую обстановку.
В стоматологической практике пропофол испо- 5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
льзуют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами
-ном. Обязательно использование диазепама. Для Обезболивание ^ помощью иглоукалывания (иг-
обезболивания хирургических стоматологических лоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиг-
вмешательств рационально применять пропофол с лоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться
закисью азота и наркотическими анальгетиками аналгезии путем воздействия на определенные
на фоне предварительного введения диазепама точки механическим раздражением или электри-
или других препаратов бензодиазепинового ряда. ческим током. Такой метод обезболивания приме-
Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, бради- няется для снятия боли в послеоперационном пе-
кардии, снижение артериального давления. Воз- риоде и в качестве анальгетического компонента
можны повышение слюноотделения, спазм жева- комбинированной анестезии. Известно, что 116
тельных мышц, аллергические реакции вплоть до точек из 693 используются для лечения стомато-
анафилактического шока, боль по ходу вены, ино- логических заболеваний, большинство из них —
гда флебит. для снятия зубной боли.
Противопоказания к наркозу пропофолом: ды- Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) само-
хательная и сердечно-сосудистая недостаточность, стоятельно используется редко, чаще — как ком-
флебиты и тромбофлебиты. понент общей комбинированной анестезии. По-
сле премедикации пациенту вводят акупунктур-
ные иглы в точки акупунктуры вблизи области
5.1.4. Электронаркоз операции, в ушную раковину, а также используя
ориентиры зон иннервации ветвей тройничного
Проводят с помощью генераторов импульсного, нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата
синусоидального и интерференционного электри- ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц,
ческого тока. увеличивая силу тока до болевого порога. Продол-
Основное преимущество электроанестезии про- жительность стимуляции с частоты 1—4 Гц дол-
является у пациентов с токсическими и аллерги- жна составлять 20—50 мин. Начинают вводный
ческими реакциями на лекарственные препараты, наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают
применяемые для наркоза и местной анестезии. силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц.
Чаще электронаркоз используется как компо- В конце оперативного вмешательства снижают ча-
нент общей комбинированой анестезии. Электро- стоту тока до начальной. Если анестезия во время
наркоз имеет три стадии: I — поверхностная ана- вмешательства оказывается недостаточной, то до-
лгезия с частичной миорелаксацией, урежением полнительно вводят седуксен, небольшие дозы
дыхания, седативным эффектом (эффективный фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог,
ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте владеющий акупунктурой.
100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II про-
является при силе тока 3—5 мА, повышается бо-
левой порог, выражены симптомы двигательного 5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
и вегетативного возбуждения, возможны судороги;
III — наркотическая, выявляется при токе силой 50 Звуковая анестезия основана на создании в зоне
—10 мА, характеризуется болевой арефлек-сией. звукового анализатора в коре головного мозга
В стоматологической практике применяют очага возбуждения, который вызывает разлитое
электрообезболивание твердых тканей зуба с по- торможение в других отделах мозга. Достигается
мощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Актив- это воздействием на слуховой анализатор звуко-
ный электрод присоединяют к наконечнику бор- вым сигналом определенного частотного диапа-
машины, экскаватору. Эффект обезболивания при зона.
использовании только электроанестезии непосто- Гипноз как форма психотерапевтического воз-
янен. действия применяется при лечении заболеваний,
Электростимуляционная анестезия относится к сопровождающихся болевым синдромом, — раз-
методике воздействия на периферические нервы с личными видами болей с локализацией в области
целью аналгезии и гилостезии на время операции. лица и челюстей (прозопалгии), а также при уда-
Она может быть в виде чрескожной электроней- лении зуба. Для гипносуггестивной терапии сле-
ростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной дует выяснить степень восприимчивости к гипнозу.
рефлекторной аналгезии. Для проведения ЧЭНС в Перед операцией больному внушают отсутствие
боли во время вмешательства, имитируют
54
приемы наркоза. Во время операции сохраняются чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызы-
тактильная чувствительность и сознание, но па- вает брадикардию, оказывает противошоковое
циент не должен ощущать боли. Для усиления действие, не вызывает спазма бронхов.
действия гипноза вводят снотворные, применяют Фентанил — морфиноподобный анальгетик,
электросон, малые дозы наркотических веществ. в 100 раз превосходящий по обезболивающему
Прибегают к гипнозу при операциях, когда про- эффекту морфин. Фентанил вызывает такую
тивопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным степень аналгезии, которая позволяет проводить
при стоматологических вмешательствах у лиц с оперативное вмешательство. В полной дозе
хорошей гипнабельностью. Кроме того, он пока- фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой
зан для преднаркозной или предоперационной рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм
подготовки, в послеоперационном периоде. бронхов. Выпускается в виде бесцветной
жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг
препарата. Все побочные эффекты фентанила
5.1.7. Центральная аналгезия могут быть сняты налор-фином. Разрушается в
печени, выводится с мочой. Препарат получил
При этом методе защита от операционной травмы широкое распространение при оперативных
обеспечена глубокой центральной аналгезиец, до- вмешательствах, в том числе и у сто-
стигаемой введением больших доз наркотических матологических больных.
анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).
Эти препараты нарушают деятельность структур,
которые отвечают за проведение болевых импуль- 5.1.9. Атаралгезия
сов и формирование реакции на боль. Без наступ-
ления наркоза исчезает болевая чувствительность, Атаралгезия — разновидность нейролептаналге-
исключены соматические и вегетативные реакции зии, в основе которой лежит достижение состоя-
на боль. Этот метод применяется по строгим по- нии атараксии и выраженной аналгезии с помо-
казаниям. щью седативных препаратов и анальгетиков.
Основой всех методик атаралгезии является
сочетание психотропного средства и
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА) анальгетика. Для атаралгезии чаще используют
I При этом методе адекватная защита от наносимой
седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин,
декстроморамид, трамал, нубаин, морадол.
болевой травмы обеспечивается без использова- Существует много способов проведения
ния наркотического вещества для наркоза. «Вы- атаралгезии, в том числе и в сочетании с
ключение» болевой чувствительности достигается местной анестезией на фоне спонтанного
рациональным сочетанием глубокой аналгезии и дыхания. Последний метод широко применяется
нейролепсии без выключения сознания, внутри- у стоматологических больных в условиях
венным введением сильного анальгетика фента- стационара и поликлиники. Выключение
нила и нейролептика дегидробензперидола (дро- сознания может быть достигнуто ингаляцией
перидол). Характерными ее признаками являются небольших доз закиси азота.
психическая индифферентность, двигательный Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее
покой и нейровегетативное торможение. Различ- влияние на эмоциональные и вегетативные
ные методики нейролептаналгезии, в том числе в центры мозга — лимбическую систему.
сочетании с наркозом или местной анестезией, Проявлением этого является снижение
широко применяются при различных хирургиче- эмоционального напряжения, чувства тревоги,
ских вмешательствах у стоматологических боль- страха. Оказывает проти-восудорожное
ных в стационаре. действие. Имея точку приложения в
Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролеп- ретикулярной формации, усиливает действие
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно наркотиков и анальгетиков, снотворных.
вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает Обладает слабым коронарорасширяющим и
выраженное успокаивающее действие, не вызыва- гипотензивным эффектом. Выпускается в
ет аналгезии, но потенцирует эффект обезболива- таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2
ния. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль- —20 мг как компонент атаралгезии.
ное давление и учащает пульс, ослабляет сократи- Феназенам оказывает более выраженное
тельную способность сердца. Дегидробензперидол транквилизирующее и анксиолитическое
оказывает противорвотное действие, блокирует действие, а также ант ид еп ресси вное
симпатико-адреналовую систему. Около 10 % пре- де йст вие . В дозе 0,03 мг/кг эффективно
парата выделяется с мочой в неизмененном виде, снимает психоэмоциональное напряжение.
остальная часть его подвергается гидролизу в пе- Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин
короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг
препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и
короткое действие. Обладает седативным,
анксиолити-
55
ческим, противосудорожным, снотворным эффек- тологическом приеме использование этого препа-
том. Вызывает короткую антероградную амнезию. рата требует большой осторожности.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве- Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстро-
дение. Внутривенно следует вводить медленно — действующий сильный наркотический анальгетик.
1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после Аналыетические свойства превышают таковые
введения. Суммарная доза не превышает 5 мг. морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания,
Противопоказания — миастения. Внутривенное не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг.
введение препарата может угнетать сократитель- При внутривенном введении эффект наступает
ную способность миокарда и вызвать остановку через 15 мин, при внутримышечном — через 30—
дыхания. Из поликлиники больной может быть 40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Вы-
отпущен с сопровождающим не ранее чем через пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
3 ч. Нельзя водить машину и работать с механиз- дипидолора).
мами в день применения препарата. Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический ана-
Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический льгетик. По эффективности уступает морадолу,
морфиноподобный анальгетик. Не вызывает при- морфину. При внутривенном введении эффект
выкания и отрицательных побочных эффектов. наступает через 2—3 мин, при внутримышеч -
Хорошо переносится больными, не влияет на ды- ном — через 15 мин. Продолжительность действия
хание. Сочетается с местной анестезией. Можно 4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат
использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40— может вызывать сонливость.
60 мин до стоматологического вмешательства или
в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства. 5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из
группы опиантагонистов, оказывает опосредован- Расстройства основных систем жизнеобеспечения
ное седативное действие, малотоксичен, быстро ведет к терминальному состоянию, в котором сле-
выводится из организма. Эффект проявляется че- дует различать предагонию, агонию и клиниче-
рез 15—30 мин после введения и продолжается 3 скую смерть.
—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор Предагональное состояние отличается затормо-
для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит женностью больного, спутанностью сознания,
0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампу - бледностью кожи и видимых слизистых оболочек,
лах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралге- АД не определяется, пульс пальпируется только
зии и премедикации. на магистральных сосудах. При агонии отсутствует
Противопоказания: беременность, лактация, сознание, АД не определяется, пульс слабый и то-
возраст до 14 лет. лько на крупных сосудах. Аускультативно опреде-
Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфо- ляются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ опре-
рал) — ненаркотический анальгетик, обладает деляются гипоксия и нарушение сердечного рит-
свойствами антагониста морфия. Не угнетает ды- ма. Остановка сердца и дыхания приводит к кли-
хания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры нической смерти продолжительностью 3—5 мин.
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Вслед за этим наступает биологическая смерть с
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата- необратимыми изменениями в организме. После
ралгезии может быть применен внутримышечно остановки сердца адекватная функция головного
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че- мозга при нормальной температуре тела сохраня-
рез 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содер- ется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные
жится 2 мг препарата. мероприятия должны быть начаты немедленно
Противопоказания: гипертоническая болезнь, после появления признаков остановки сердца и
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару- дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая
шение проводимости сердца. смерть — первый период процесса умирания —
Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподоб- начинается с момента прекращения кровообраще-
ный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. ния и дыхания и продолжается до гибели клеток
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы- коры головного мозга. Реанимационные меропри-
вать привыкание. Имеет короткий латентный пе- ятия способны восстановить функцию коры го-
риод. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 % ловного мозга.
раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологи- Второй период процесса умирания — это соци-
ческих больных хирургического профиля может альная, или теологическая, смерть (децеребра-
использоваться в сочетании с местной анестезией ция). Он продолжается с момента гибели клеток
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется
не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность возможность восстановления дыхания и крово-
этого осложнения не исключена (при использова- обращения, однако функция головного мозга не
нии в более высоких дозах). При массовом стома- восстанавливается.
56
Бийдохинеская-смерть — третий период умира-
ния — знаменует наступление необратимых изме-
нений и в коре головного мозга, и в других орга-
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия
могут быть эффективны только в период клини-
ческой смерти, которая продолжается не более
5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие Рис. 5.1. Выполне-
сознания — кома; 2) отсутствие пульса на круп- ние искусственного
ных артериях (сонная, бедренная) — асистолия; дыхания.
3) отсутствие дыхания — апноэ] 4) расширение
зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими
симптомами являются клонические и тонические
судороги, изменение цвета кожного покрова, ис-
чезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются
из базового комплекса сердечно-легочной реани- а — вентиляция легких
мации (СЛР) и специализированной реанимаци- методом изо рта в рот:
онной помощи. голова пострадавшего
Базовый комплекс сердечно-легочной реанима- запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
ции должен быть начат немедленно независимо от в нос: голова постра-
условий любым медицинским работником, в том в давшего запрокинута,
числе и стоматологом. Он предусматривает вос- губы плотно сжаты;
становление проходимости дыхательных путей, в — через 5-образную трубку: голова пострадавшего запро-
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
искусственную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца. Специализированная реанимаци- у изголовья больного, одну руку подводит под
онная помощь предполагает введение лекарствен- заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб
ных средств и электрокардиографический конт- больного так, чтобы можно было указательным
роль эффективности проводимых мероприятий, (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за-
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в прокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох,
постреанимационном периоде, направленную на врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по-
нормализацию функций организма. Ее проводят страдавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в
врачи специализированной службы. расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1,
Сердечно-легочную реанимацию начинают с а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно,
так называемой механической дефибрилляции: врач при этом продолжает удерживать голову бо-
кулаком наносят удар в точку, расположенную по льного в том же положении. Только наличие вы-
средней линии грудины, на границе верхней и доха является признаком спонтанной вентиляции.
средней ее третей. Восстановление проходимости Искусственный вдох может быть осуществлен че-
дыхательных путей должно быть осуществлено с рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
минимальной затратой времени. Обтурация дыха- плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из
тельных путей (частичная или полная) может воз- гигиенических соображений рот (нос) больного
никнуть вследствие западения языка, наличия во следует накрыть носовым платком или марлевой
рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инород- салфеткой. Искусственную вентиляцию легких
ных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного лучше проводить через 8-образную трубку или с
надо уложить на спину (на твердую поверхность), помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
запрокинуть голову назад, вывести нижнюю че- Наружный массаж сердца. Высокоэффективным
люсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, способом искусственного поддержания кро-
крови, рвотных масс, инородных тел. После этого вообращения является наружный, или закрытый,
следует начать искусственную вентиляцию легких массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной
методом активного вдувания воздуха (кислорода) и позвоночником, можно искусственно поддер-
)СОЦИ- в легкие больного по типу изо рта в рот или изо живать кровообращение, выталкивая кровь из по-
гребра- рта в нос, через 5-образную трубку или с помо- лостей сердца в крупные сосуды. Для эффектив-
клеток щью портативного дыхательного аппарата РПА-1 ного проведения закрытого массажа сердца по-
эаняет- либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок страдавшего следует уложить на твердую основу.
крово- Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусствен- Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ла-
эзга не ных вдохов. Оказывающий помощь располагается донь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле-
ния ребра к грудине), а другую руку держит над
первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позво-
57
слабляет руки, не отрывая их от грудины больно-
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных сис-
тол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через
каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают
на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообраще-
ния. Появление пульса на сонной артерии свиде-
тельствует о восстановлении сердечной деятель-
ности. В этот момент массаж сердца прекращают,
а искусственную вентиляцию легких продолжают
до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с
искусственным дыханием. Если помощь оказы-
вает один человек, то через каждые два искусст-
венных вдоха он осуществляёт"Т5~искусствён-
ных систол_ с .шпервалом в_1_сГПри наличии
двух человек один из~нйх" проводит искусствен-
Рис. 5.2. Наружный массаж сердца. ное дыхание, другой — массаж сердца. Через
один искусственный вдох должно быть проведе-
а — место на грудине, где располагаются руки врача при
проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой); но 5 искусственных систол (соотношение 1:5).
б — положение рук врача при выполнении наружного мас- В момент вдувания воздуха не следует прово-
сажа сердца. дить массаж сердца (рис. 5.3). В противном слу-
чае воздух не будет в достаточном объеме посту-
пать в легкие пострадавшего. Если через 5—
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
сердечные сокращения отсутствуют, то показа-
но проведение дефибрилляции.
Методика^дефибщщщции требует осторожно-
сти во избежание поражения током окружающих.
Один электрод располагают под правой лопаткой
больного, а другой с силой прижимают над вер-
хушкой сердца. На электроды предварительно на-
кладывают марлевые салфетки, смоченные изото-
ническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесе-
нииэлектрического—разряда—иикто не должен
прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуще-
ствляют серией разрядов импульсного тока. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря-
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Если первый разряд оказался неэффективным,
необходимо интубировать больнрго, начать внут-
ривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеа-
льно или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина
(при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в
Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, на- стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если
ружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами. серия разрядов после введения адреналина не
а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются приводит к восстановлению сердечной деятельно-
грудины пострадавшего, полости сердца которого наполне- сти, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг
ны кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позво- струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг.
ночником; б — первый врач не проводит искусственного Затем проводят новую серию разрядов до восста-
дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и по-
звоночником (искусственная систола), грудина смещена к новления деятельности сердца. После ((Ь^^ми-
позвоночнику на 3—4 см. нутной остановки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. За-
тем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг)
и повторяют электрические разряды. При неэф-
ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную фективности повторного введения лидокаина по-
систолу. Об эффективности ее можно судить по казано использование других антифибрилляцион-
определяемой искусственной пульсовой волне на ных препаратов внутривенно:
сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-
58
А магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин, ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-
через 5—10 мин возможно повторное введение; онная, проводниковая) методы местной анесте-
А орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно зии.
вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; А Неинъекционная местная анестезия позволяет
р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, про- получить только поверхностное обезболивание
пранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин. тканей. Для этого используют лекарственные
Возможно введение метрополола, эсмолола; А средства (химический или аппликационный ме-
кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5— тод), воздействие низкой температурой (замора-
10 мин. Повторное введение возможно через живание), лучами лазера, электромагнитными
10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе волнами (физический метод), введение в ткани
25-50 мг. • анестетика с помощью электрофореза (физико-
химический метод).
По показаниям вводят другие препараты: каль- Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-
ция хлорид или кальция глюконат — при гипо- льтрационную и проводниковую анестезию.
кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо- При инфильтрационной, аппликационной ане-
калиемии; атропина сульфат — при брадикар- стезии и обезболивании охлаждением выключают
дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост- периферические рецепторы, воспринимающие бо-
риков В.А., 1998]. левые раздражения. При проводниковой анесте-
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции зии блокируют нервный ствол (главный или,
желудочков сердца, что облегчает дефибрилля- чаще, его периферические ветви), проводящий
цию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект ле- болевые импульсы из зоны оперативного вмеша-
карственной терапии. Кальция хлорид улучшает тельства.
сократительную способность миокарда. Атропина Показания и противопоказания. Любое вмеша-
сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улуч- тельство в полости рта и на лице, сопровождаю-
шает предсердно-желудочковую проводимость. щееся болью, является показанием к проведению
Признаками эффективности реанимационных местного обезболивания. Это операции на мягких
мероприятий являются сужение зрачков, восста- тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и
новление глазных рефлексов и рефлексов с верх- зубах, органах полости рта. Местное обезболива-
них дыхательных путей, исчезновение мертвенной ние показано ослабленным больным, старикам,
бледности кожных покровов и слизистых оболо- лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой не-
чек, возобновление самостоятельного кровообра- достаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые
щения, спонтанного дыхания, возвращение созна- наркозы связаны с большим риском».
ния. После восстановления кровообращения сле- Местная анестезия противопоказана при выпол-
дует продолжить искусственную вентиляцию лег- нении длительных и травматических операций, при
ких и инфузию антиаритмических препаратов в непереносимости местных анестетиков или повы-
поддерживающих дозах, при введении которых шенной чувствительности к ним, при выраженной
была устранена фибрилляция желудочков. лабильности или неполноценности психики больно-
Продолжая интенсивную терапию, следует бо- го. Нежелательно применение местной анестезии
роться с гипоксией, ацидозом, провести коррек- при некоторых пластических операциях, когда вве-
цию обменных процессов и электролитного ба- денный обезболивающий раствор значительно из-
ланса, поддерживать функцию эндокринной сис- меняет соотношение и объем тканей.
темы, печени, почек, проводить профилактику ги-
поксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истече- 5.3.1. Анестетики, используемые для
нии 40 мин не дали эффекта, их следует прекра- местной анестезии
тить. Восстановление функции коры головного
мозга, как правило, не происходит после 20 мин Кокаин — анестетик, открывший эру современно-
безуспешных реанимационных мероприятий. го местного обезболивания. Однако он токсичен и
в стоматологической практике в настоящее время
не применяется.
5.3. Местное обезболивание Дикаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы
Местная анестезия предполагает обезболивание его стерилизуют кипячением. Это сильное мест-
тканей операционного поля без выключения со- ноанестезирующее средство, применяется для по-
знания больного, когда воздействие осуществля- верхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—
ется на периферические механизмы восприятия и 2 % раствором). Для взрослых высшая разовая
проведения болевого раздражения, т.е. на перифе- доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
рические отделы нервной системы. Различают не- Пиромекаин — анестетик для поверхностной
инъекционный (химический, физический, физи- анестезии, по эффективности не уступающий ди-
59
каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через Для инфильтрационной анестезии установлены
слизистую оболочку рта. Препарат используют в следующие высшие дозы: при использовании
виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази, 0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл
5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 % (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
пиромекаиновой мази с метилурацилом и колла- протяжении каждого часа операции — не более
геном (пирометкол), нанося ее на поверхность 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора
ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В
1 г. Возможна аллергическая реакция. клинической практике при проводниковой ане-
Пульпанест — анестезирующее лекарственное стезии используют не более 100 мл 1 % раствора и
средство с избирательным действием на пульпу 30 мл 2 % раствора.
зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин С целью замедления всасываемости новокаина
основной, ментол, тилил и наполнитель. Исполь- в кровь (для профилактики возможного токсичес-
зуется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе. кого воздействия) и увеличения продолжительно-
Ксимнор — препарат анестезирующего действия сти его действия к раствору анестетика добавляют
на основе лидокаина с добавлением бактерицид- 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотно-
ного средства центромид. Применяется в виде шении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл ново-
раствора, гели, аэрозоля. каина). Продолжительность действия анестезии
Пирилен ультра — аппликационный анестези- новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа-
рующий препарат производства западных фирм. ления применение новокаина не дает выраженно-
Оказывает также антисептическое действие. го обезболивающего эффекта.
В состав пирилена ультра входит тетракаин В случае интоксикации могут появиться голо-
(3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 час- вокружение, слабость, тошнота, побледнение
тей), мятное масло (3 части), наполнитель кожи, обильное потоотделение, возбуждение,
(100 частей). тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания
«Емла» представляет собой аутектичный рас- вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз-
твор из местных анестетиков лидокаина и прило- виться отек легких. При развитии аллергичес-
каина в соотношении 1:1. Выпускается в виде кой реакции могут быть также высыпания на
крема «Емла» (фирма «Астра»). Нанесенный на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления
тампоне на поверхность кожи или слизистую обо- бронхоспазма.
лочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло-
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глу- рид) — белый кристаллический порошок, хорошо
бина обезболиваемых тканей составляет от 3 до растворимый в воде и спирте, относится к амидам
5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте на- ароматических а,минов. Растворы стерилизуют ки-
несения вызывает выраженные сосудистые изме- пячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримека-
нения: бледность тканей, отек, жжение, которые ин оказывает хороший обезболивающий эффект в
проходят без каких-либо последствий после окон- очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
чания обезболивающего эффекта. при наличии грануляционной ткани. Превосходит
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная само- новокаин по быстроте наступления анестезии в
клеющаяся пленка, состоящая из гидрофильно- 2 раза, по выраженности обезболивающего эф-
го и гидрофобного слоев. В состав ее входит фекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности ане-
хлоргексидин как антисептик и лидокаина гид- стезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты
рохлорид как анестетик. После наклеивания дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в
пленки на ткани обезболивающий эффект на- месте введения. Токсичность его невелика. Хоро-
ступает через 1—2 мин. После вмешательства шо сочетается с адреналином. Тримекаин проти-
пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных вопоказан при индивидуальной повышенной чув-
явлений пленка не дает. ствительности к нему. Реакция на Тримекаин ха-
Новокаин — белый кристаллический порошок, рактеризуется появлением общей слабости, голов-
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный ной боли, побледнением кожных покровов и ви-
раствор его стерилизуют кипячением в течение димых слизистых оболочек. Возможны тошнота,
30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую рвота, появление отека тканей на месте введения
широту терапевтического действия. Его использу- анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на
ют в инфильтрационной, проводниковой анесте- введение тримекаина может появляться в виде
зии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % рас- коллапса с потерей сознания, судорогами, сниже-
твора для инфильтрационной и 1—2 % раствора нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче-
для проводниковой и инфильтрационной анесте- ский шок регистрируется при введении тримекаи-
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион- на крайне редко, чаще это связывают с одновре-
ная анестезия в мягких тканях наступает очень менным введением других лекарственных препа-
быстро. Высшая разовая доза при введении в ратов, в том числе антибиотиков. Для неапплика-
мышцу — 0,1 г. ционной анестезии малопригоден. Применяют
60
0,25—2 % растворы для инфильтрационной анес- более глубокую и продолжительную анестезию,
тезии и 1—2 % растворы — для проводниковой чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство- обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспе-
ра тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и чивает хорошую эффективность обезболивания
до 20 мл 2 % раствора. в воспаленных тканях. Аллергические реакции
Противопоказания: атриовентрикулярная бло- бывают крайне редко.
када сердца, сердечная недостаточность, выра-
женный атеросклероз. Аллергические реакции Токсичность лидокаина зависит от концентра-
возникают редко. ции раствора: 0,5 % раствор по токсичности не
Мепивикаин (карбокаин, скандикаин) относится отличается от новокаина, 1—2 % раствор
к анестетику амидной группы. Препарат по токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
своему действию близок к ксикаину, но токсичнее
его. Вместе с тем последний уступает мепивикаи- Противопоказан при сердечно-сосудистой не-
ну по длительности действия. Мепивикаин мед- достаточности, атриовентрикулярной блокаде 11
ленно адсорбируется, но не вызывает расширения —111 степени, заболеваниях печени и почек, вы-
сосудов. Возможно развитие токсической реакции раженной брадикардии, тяжелой миастении. В пе-
при передозировке анестетика. Препарат исполь- риод беременности и лактации следует использо-
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль- вать по строгим показаниям. Для инфильтрацион-
трационной и проводниковой анестезии. При ной анестезии при оперативных вмешательствах
кратковременных оперативных вмешательствах на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас-
применяют 3 % раствор мепивакаина без вазокон- творы, а для проводниковой и инфильтрационной
стриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином при операциях на альвеолярном отростке, других
в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное участках верхней и нижней челюстей — 1—2 %
обезболивание при любых операциях, в том числе растворы. Для аппликационной анестезии приме-
при длительных вмешательствах. няют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % лидокаино-
Особое преимущество имеет 3 % раствор мепи- вую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 %
викаина у пациентов группы риска. раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1—2 % — не
Максимальная доза мепивикаина составляет более 50 мл.
4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдель- Из побочных эффектов возможны эйфория,
ных больных возможны эйфория, депрессия, бра- головокружение, мелькание «мушек» перед гла-
дикардия, артериальная гипотензия, а также нару- зами, светобоязнь, невротические реакции, го-
шения речи, глотания, зрения. ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради-
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти кардия. При передозировке возможны судороги
осложнения, как и аллергические реакции, быва- скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия,
ют редко. Особо осторожно препарат следует при- колапс. В этом случае больного следует перевести
менять у беременных. Выраженное преимущество в горизонтальное положение, обеспечить ин-
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной галяцию кислорода, внутривенно (внутримы-
чувствительностью к вазоконстрикторам. шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру-
Скандикаин — один из аналогов мепивикаина. гую симптоматическую терапию вплоть до внут-
Отдельные фирмы выпускают его под названием ривенного введения 1 % раствора гексенала или
«карбокаин». Скандикаин — это хлоргидрат ди- тиопентала (при появлении судорог скелетной
метиланилида >}-метил-пипеколольной кислоты, мускулатуры).
сильный анестетик с быстро наступающим ло- Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте-
кальным региональным эффектом. Имеет боль- зин) — анестетик амидного типа, превосходит но-
шое преимущество при использовании у пациен- вокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз,
тов с неблагоприятным аллергическим анамне- но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина
зом, так как не дает побочных токсических реак- в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, до-
ций. Кроме того, скандикаин эффективен для стигая максимума через 15—35 мин. Продолжи-
анестезии у больных диабетом, гипертонической тельность действия 12—13 ч. В хирургической
болезнью, пороками сердца ревматической приро- практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы.
ды. Препарат используется в виде 2—3 % раствора Максимальная доза — 175 мг. Выпускается в кар-
без вазоконстриктора. В других случаях скандика- пулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.
ин применяется в виде 2 % раствора с вазоконст- Оказывает гипотензивное действие, замедляет ча-
риктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000. стоту сердечных сокращений. Проникает через
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилока- плаценту.
ин) — белый кристаллический порошок, хоро- Противопоказания: тиреотоксикоз, гипотензия,
шо растворимый в воде и спирте. Для анестезии сердечная недостаточность. Побочные эффекты:
применяют хлористоводородную соль лидокаи- головокружение, нарушение зрения, тремор, по-
на. Является сильным анестетиком, вызывает теря сознания, снижение АД, брадикардия.
61
Артикаин (ультракаин О-С, ультракаин О-С слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адре-
форте) — местный анестетик амидной группы, налина на сердечную деятельность носит слож-
выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл ный характер: усиливает и учащает сердечные со-
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме - кращения, но, рефлекторно возбуждая блуждаю-
нее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза щий нерв, вследствие повышения АД может за-
токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект медлять сердечную деятельность и способствовать
артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анесте- возникновению аритмий сердца. Адреналин рас-
тик обладает высокой степенью связывания с бел- ширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повы-
ками и низкой жирорастворимостью, что является шает содержание сахара в крови. Его используют
основанием для его выбора у беременных (наиме- как местное сосудосуживающее средство, добав-
нее токсичен для плода). Ультракаин О-С содер- ляя к местным анестетикам для удлинения дейст-
жит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультра- вия и уменьшения всасываемости их. Адреналин
каин О-С форте — 1:100 000. Низкая концентра- следует добавлять к раствору анестетика туберку-
ция адреналина в ультракаине О-С обусловливает линовым шприцем, дозируя его в миллилитрах.
его безопасность у лиц с сопутствующими сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями, болезнями пече- Рационально добавлять 1 мл адреналина на
ни, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболива- 200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении
ние наступает через 1—3 мин после введения в 1:200 000. Повышение концентрации адренали-
ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. на до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ
Противопоказан при пароксизмальной тахикар- по глубине и увеличению времени анестезии.
дии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие Вместе с тем повышение концентрации вазо-
наблюдается крайне редко. Высокая диффузная констриктора всегда увеличивает риск развития
способность препаратов артрикаинового ряда по- осложнений.
зволяет шире использовать инфильтрационную
анестезию и чаще отказываться от проводниковых Кроме адреналина, для пролонгирования дейст-
способов обезболивания, особенно на верхней че- вия местных анестетиков могут быть использова-
люсти. ны 0,02 % раствор норадреналина в соотношении
1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гор-
Максимально допустимое количество вводимо- мона задней доли гипофиза).
го анестетика за одну процедуру — 7 мк/кг, т.е. Норадреналин оказывает более выраженное сосу-
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая). досуживающее и прессорное действие. В современ-
ных ампулированных анестетиках норадреналин со-
держится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Уве-
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие личение концентрации (1:25 000) норадреналина
местных анестетиков может вести к осложнениям: гипертензии, обморо-
ку, коллапсу.
Сосудосуживающие средства, замедляя всасыва- Левонордефрин близок по своим свойствам к ад-
ние местного анестетика, уменьшают его токсиче- реналину и используется в импортных местноане-
ское действие. Кроме того, выраженность и про- стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000;
должительность обезболивания увеличиваются, а его действие еще мало изучено.
количество вводимого анестетика может быть Неблагоприятные реакции при использовании
уменьшено. вазоконстрикторов развиваются как за счет инди-
Вазоконстрикторы относятся к группе симпато- видуальной реакции на сосудосуживающее дейст-
миметических аминов. вие, так и за счет технических погрешностей и по-
Наиболее распространенные вазоконстрикто- вторного введения анестетика и таким образом
ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин, превышения концентрации препарата. Ампулиро-
фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто- ванные анестетики позволяют избежать осложне-
ры стимулируют (3-рецепторы, которые ведут к ний, связанных с действием вазоконстриктора.
увеличению сердечного выброса, уменьшению пе- Отдельным пациентам не рекомендуются анес-
риферического сопротивления и развитию ком- тезирующие препараты с вазоконстрикторами:
пенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами- при повышенной чувствительности, тяжелой сер-
ческие изменения способствуют увеличению вы- дечно-сосудистой патологии (особенно при сину-
хода медиатора воспаления гистамина. Это может совой брадикардии, пароксизмальной тахикардии,
вести к психоэмоциональным нарушениям. в пожилом и старческом возрасте, при заболева-
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочеч- ниях эндокринной системы, беременным, при
ников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адрена- глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные
лина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Ад- явления могут наблюдаться у больных, применяю-
реналин влияет на а- и (3-адренорецепторы, сужи- щих неселективные р-адреноблокаторы и анти-
вает сосуды органов брюшной полости, кожи и депрессанты.
62
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестетиками, приготовленными в
аптеке, разрешается сохранять растворы новока-
ина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней.
Если растворы хранятся более 3 дней, их следует
вновь простерилизовать. В случае применения
обезболивающего раствора из ампулы ее надо
тщательно обрабатывать спиртом и вскрывать,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через ко-
торую набирали анестетик из ампулы, перед про-
ведением анестезии надо заменить. Флаконы с
анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатывают спиртом, а введенную иглу накры-
вают стерильной салфеткой. Конец резиновой Рис. 5.4. Держатель капсулы с анестетиком и иглы.
пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с ане-
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят одноразовую двух- Наиболее удобны пружинные и блоковидные
концевую иглу. После использования иглу закры- шприцы, так как они хорошо фиксируют карпулу
вают специальным колпачком. и позволяют осуществлять адекватное давление
для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд
Хранить местные анестетики следует отдельно устройств для фиксации карпул имеет в металли-
от других лекарственных средств. Несоблюдение ческой части окно, через которое хорошо видны
этого правила может привести к случайному деления и можно контролировать количество вво-
введению в ткани других растворов, что чревато димого в ткани раствора. Шприцы для карпул,
тяжелыми осложнениями. как и комбинированный шприц, после инъекции
подвергаются стерилизации, причем для карпуль-
В клиниках, где для обезболивания еще пользу- ного шприца можно использовать метод холодной
ются растворами новокаина, проводят пробу на стерилизации. Применяется также автоматизиро-
этот препарат. ванный компьютерный шприц (США), в котором
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде- подача анестетика управляется компьютерной си-
ния ошибок, связанных с введением вместо ново- стемой. Большое преимущество системы в том,
каина других жидкостей, И.Г.Лукомский в 1940 г. что больной не видит привычного вида шприца,
предложил цветную пробу. так как устройство напоминает ручку. Нанесен-
В две чистые пробирки, имеющие отметки ный на колпачок иглы анестезирующий гель обез-
соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло- боливает место вкола, а равномерная диффузия
розового раствора перманганата калия (1: 10 анестетика в ткани также снимет болевые ощуще-
000). Затем в одну из пробирок наливают из ния, позволяя уменьшить количество вводимого
флакона или шприца 2 мл испытуемого раство- раствора.
ра. Через 1—2 мин раствор перманганата калия Для инфильтрационной анестезии используют
от новокаина приобретает оранжевый или соло- иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм,
менно-желтый цвет. Если окраска раствора не для проводниковой — длиной 4—8 см и диамет-
изменилась, то это указывает на наличие во ром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец,
флаконе или шприце другого вещества, а не но- скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса
вокаина. имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно
следить за проходимостью и состоянием ее конце-
вого отдела (см. рис. 5.4).
5.3.4. Инструментарий В последнее время стали чаще применять
шприцы и инъекционные иглы одноразового ис-
В практической работе для проведения местной пользования. Преимущественно используют анес-
анестезии применяют шприцы различной конст- тетики, находящиеся в карпулах или картриджах.
рукции (из стекла, пластмассы, металла) и вмес- Карпула состоит из стеклянного, реже пластмас-
тимости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобный ком- сового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор
бинированный шприц емкостью 2 и 5 мл. В со- карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу
временных условиях, применяя анестетик в кар- обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на
пулах, используют шприцы различной конструк- конец которого насаживают и завинчивают иглу.
ции: пружинные, блоковидные, баянетные. Они Последнюю вынимают из стерильного пластмас-
чаще изготовлены из титана (рис. 5.4). сового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двух-
концевые иглы к карпульным анестетикам быва- 5.3.5. Неинъекционное обезболивание
ют 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), корот-
кие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет Обезболивание охлаждением. При охлаждении
игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4 тканей возбудимость нервных рецепторов пони-
до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный жается, а при замораживании прекращается пере-
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные — дача нервного (болевого) импульса. Для обезболи-
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпулами маркирова- вания охлаждением пользуются хлорэтилом.
ны и проставлен срок годности анестетика. Хра- Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
нят коробки с карпулами в холодильнике. 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрываю-
Выбор диаметра иглы зависит от характера щуюся резиновым колпачком. При испарении
местного обезболивания. Для инфильтрационного хлорэтила происходит снижение температуры до
обезболивания рекомендуются иглы длиной 16 —35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на не-
—32 мм и диаметром 0,3—0,4 мм; для провод- значительной глубине с потерей болевой чувстви-
никовой анестезии на нижней челюсти — длиной тельности продолжительностью не более 3 мин.
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4—0,5 мм; для про- При обезболивании ампулу с хлорэтилом следу-
водниковой анестезии на верхней челюсти — дли- ет удерживать на расстоянии около 30 см от опе-
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм [Раби- рационного поля, чтобы жидкость успевала испа-
нович С.А., 2000 г.]. ряться. Показателем достаточности охлаждения
Заводская упаковка обеспечивает стерильность является появление на коже белого налета в виде
иглы, а надетый на нее пластмассовый стериль - снега. При длительном охлаждении возможен не-
ный колпачок поддерживает ее на определенный кроз тканей. Хлорэтил является мощным нарко-
срок, указанный на упаковочной коробке. Колпа- тическим средством, поэтому необходимо преду-
чок надо снимать непосредственно перед инъек- преждать вдыхание больным испаряющихся паров
цией. При инфильтрационной анестезии можно хлорэтила. Обезболивание охлаждением может
делать одной иглой несколько инъекций. быть применено при вскрытии поверхностно рас-
После каждой инъекции необходимо на иглу на- положенных гнойников околочелюстных тканей.
девать колпачок и класть шприц в стерильный ло- Аппликационная анестезия может быть приме-
ток. Если после проводниковой анестезии той же нена для обезболивания слизистой оболочки по-
иглой надо делать инфильтрационную анестезию, то лости рта. Для поверхностной аппликационной
после инфильтрационной рекомендуется сменить анестезии используют следующие лекарственные
иглу для анестезии. Случайное прикосновение иглы препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пироме-
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует каин, лидокаин, тетракаин и др.
смены иглы. Одноразовые двухконцевые иглы при Аппликационную анестезию используют при
работе с инъектором и карпулой с анестетиком ма- вмешательствах на слизистой оболочке, для обез-
лотравматичны, и инъекция менее болезненна. боливания места вкола иглы при выполнении
Применение инъектора и карпул позволяет инъекционной анестезии во рту, при пункции
обеспечить целостность последних, быструю и верхнечелюстной пазухи или оперативном вмеша-
удобную замену их, невозможность возврата анес- тельстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %)
тетика из тканей в карпулу. смачивают небольшой тампон и смазывают им
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы, слизистую оболочку или в течение 3—5 с удержи-
посуду для обезболивающих растворов тщательно вают его на тканях. Обезболивающий эффект ди-
промывают, чтобы на них не осталось следов крови, каина проявляется через 1—3 мин, продолжитель-
затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Био- ность его 20—40 мин. Дикаин токсичен и нередко
лота» на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси во- дает осложнения.
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина, 4
средств («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Триас-А»), —10 % тримекаина, 1—2 % пиромекаина, 2—
вновь промывают в дистиллированной воде и стери- 10 % лидокаина — смачивают стерильную палочку
лизуют паровым методом в автоклаве в разобранном с накрученной на конце ватой и прикладывают на
виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке 1—2 мин к участку, где должно быть вмешательст-
из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б. во. Желательно хорошо отвести близлежащие мяг-
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм, кие ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор
температуре 132 °С в течение 20 мин. Возможна сте- анестетика не растекался вне зоны действия. По-
рилизация по старой методике: шприцы кипятят в сле этого приступают к вколу иглы для анестезии
разобранном виде, предварительно обернув стек- с целью удаления подвижного зуба, вскрытию по-
лянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. верхностных абсцессов, гингивотомии и другим
Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских манипуляциям.
условиях, стерильная упаковка — колпачок. На ко- Анестезирующие средства в виде мазей или ге-
робке с иглами и на футлярах игл обозначено время лей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пуль-
стерилизации. понест, ксилонор) наносят локально на тампо-
64
не — марлевом или ватном, на турунде на 3—
5 мин. При поверхностном обезболивании удаля-
•окдении ют молочные и подвижные зубы, производят пун-
в пони- кцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают по-
ся пере- верхностные абсцессы, проводят перевязки и дру-
эезболи- гие вмешательства. Отдельные мази для консерва-
тивного лечения требуют нанесения на 5—10 мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом), 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла-
гене накладывают тонким слоем на очаги пораже-
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на
турундах на 10—15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэрозолей
распыляют из флакона на расстоянии 2 см от
зоны вмешательства. Раствор должен попадать
вертикально на поверхность участка, где будет
проводиться операция. Показания к обезболива-
нию те же, что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные аппликационные способы
обезболивания имеют недостатки, обусловленные Рис. 5.5. Строение тройничного нерва.
высокой концентрацией анестетика и токсично- I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнече-
стью препаратов. люстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV же-
Более безопасен для поверхностного обезболи- лудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жева-
тельным мышцам.
вания крем «Емла».
Его наносят на марлевой и ватной .повязке, од-
нако недостатком этого крема является долгий сти, относятся тройничный, языкоглоточный,
срок наступления обезболивающего эффекта — не блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх- сплетения (большой ушной и малый затылочный
ностных вмешательствах на слизистой оболочке нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич-
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи- ного нерва располагается пять вегетативных нер-
рургии. вных узлов: 1) ресничный (§ап§1. сШаге), 2) кры-
1уют при Хорошим обезболивающим и антибактерицид- лонебный (вап§1. р1еп§ора1а1тит), 3) ушной
для обез- ным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х». (§ап§1. оПсит), 4) поднижнечелюстной (§ап§1. зиЬ-
полнении Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает тапсНЪЫаге), 5) подъязычный (§ап§1. зиЫт8иа1е).
пункции обезболивание, хлоргекседин — высокую актив- С первой ветвью тройничного нерва связан рес-
м вмеша- ную реакцию против микрофлоры, а находящейся ничный узел, со второй — крылонебный, с тре-
3,5-2 %) в поверхностном слое бриллиантовый зеленый тьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязыч-
1вают определяет границы пленки на тканях нужного ный нервные узлы. Симпатические нервы к тка-
им : размера: кусок пленки наклеивают на поверхность ням и органам лица идут от верхнего шейного
удержи- слизистой оболочки и через 1—2 мин можно при- симпатического узла.
[)фект ди- ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела- Тройничный нерв (п. (гщетшиз) смешанный.
>лжитель- ют укол для введения в глубжележащие ткани ане- В нем содержатся двигательные, чувствительные и
и нередко стетика, проводят пункцию опухоли, а также дру- парасимпатические нервные волокна. Чувстви-
гие вмешательства. тельную иннервацию органы полости рта в основ-
совкаина, Аппликационную анестезию можно выполнить ном получают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
айна, 2— 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 %, реже 5 % тройничного узла отходят три крупные ветви:
о палочку раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолью. 1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и
илвают на Возможно использование других анестетиков (см. 3) нижнечелюстной нерв.
шательст- ранее). Глазной нерв (п. орНЫгшсш) чувствительный, в
ащие мяг- иннервации челюстей и тканей полости рта учас-
ы раствор тия не принимает.
твия. По- 5.3.6. Иннервация зубре и челюстей Верхнечелюстной нерв (п. тахШапз) чувстви-
анестезии тельный, выходит из полости черепа через круглое
)ЫТИЮ ПО-
Органы полости рта получают иннервацию от отверстие (Гогатеп гоШпйит) в крылонебную
и другим двигательных, чувствительных, вегетативных ямку (Гоз§а р1епёОра!а1та), где отдает ряд ветвей
(симпатических и парасимпатических) нервов. (рис. 5.6).
;й или ге- К чувствительным нервам, иннервирующим кожу Подглазничный нерв (п. тГгаогЬНаНз) является
тра, пуль- лица, мягкие ткани и органы полости рта, челю- продолжением верхнечелюстного нерва и получа-
на тампо- 5 Т. Г. Робустова
веолярные ветви принимают участие в образова-
нии заднего отдела верхнего. зубн,ого_сплетения.
В заднем отделе подглазничной борозды от
подглазничного нерва отходит средняя верхияя-мль-
15 веолярная ветвь (гатиз а!уео1апз зирепог тесНиз).
Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется
16 у заднего края или в области задней третей лод-
глазничного канала. Перед вступлением в перед-
нюю стенку верхней челюсти этот нерв часто де-
лится еще на две ветви. Средняя верхняя альвео-
лярная ветвь проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном
отростке. Эта ветвь принимает участие в образова-
нии среднего отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомозы с передними и задними верхни-
ми альвеолярными ветвями,,иннервирует верхние
Рис. 5.6. Верхнечелюстной нерв. малые коренные зубы, слизистую оболочку альве-
1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; олярного отростка и десны с вестибулярной сто-
3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного кана- роны в области этих зубов. Средняя верхняя аль-
ла; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижне- веолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому пре-
челюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; моляры могут получать чувствительные нервные
10 — соединительные ветви крыловидно-небного узла с волокна от верхних задних альвеолярных нервов.
верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — кры- В переднем отделе подглазничного канала от
ловидно-небный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — пе- подглазничного нерва отходят передние верхние
редние верхние луночковые ветви. альвеолярные ветви (гагш а!уео1агез зирепогез ап1е-
погез), всего 1—3. Эти ветви могут, однако, отхо-
дить от подглазничного нерва на всем протяже-
ет свое название после отхождения от последнего нии подглазничного канала или борозды, на уров-
скулового и крылонебных нервов. Из крылонеб- не подглазничного отверстия. Передние альвео-
ной ямки через нижнюю глазничную щель входит лярные нервы могут выходить в одном канале
в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (подглазничном) с подглазничным нервом или
(8и1сш шГгаогЪиаНз) и через подглазничное отвер- располагаться в отдельном костном канале. Про-
стие (Гогатеп тГгаогЬйаПз) выходит из глазницы, ходя в толще передней стенки верхней челюсти,
разделяясь на конечные ветви. Верхние губные медиальнее средней верхней альвеолярной ветви,
ветви образуют «малую гусиную лапку» (рез апзе- передние верхние альвеолярные ветви принимают
пгшз гшпог), иннервируют области кожи и слизи- участие в образовании переднего отдела верхнего
стой оболочки верхней губы, нижнего века, под- зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
глазничной области, крыла носа и кожной части клыки, слизистую оболочку и надкостницу альве-
перегородки носа. олярного отростка и слизистую оболочку десны с
В крылонебной ямке от подглазничного нерва вестибулярной стороны в области этих зубов. От
отходят задние верхние альвеолярные ветви (гагш а1- передних верхних альвеолярных ветвей отходит
уео!агез зирепогез роз1егюгез) в количестве от 4 до 8. носовая ветвь к слизистой оболочке переднего от-
Меньшая часть из них не входит в толщу костной дела дна носа, которая анастомозирует с носонеб-
ткани и распространяется вниз по наружной по- ным нервом.
верхности бугра верхней челюсти по направлению Задние, средняя и передние верхние альвео-
к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в лярные ветви, проходящие в толще стенок верх-
надкостнице верхней челюсти, прилежащей к аль- ней челюсти, анастомозируя между собой, обра-
веолярному отростку, слизистой оболочке щеки и зуют верхнее зубное сплетение (р!ехиз йеШаНз «и-
десны с вестибулярной стороны на уровне боль- репог), которое анастомозирует с таким же
ших и малых коренных зубов. Большая часть зад- сплетением другой стороны. Сплетение распо-
них верхних альвеолярных ветвей через Гогатта а! лагается в толще альвеолярного отростка верх-
уео1апа роз1епогез проникает на наружную по- ней челюсти по всей длине его над верхушками
верхность верхней челюсти и входит в ее костные корней зубов, а также в верхних отделах его в
канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней непосредственной близости от слизистой обо-
челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной лочки верхнечелюстной пазухи.
пазухи, верхние большие коренные зубы, слизи- От верхнего зубного сплетения отходит ряд вет-
стую оболочку и надкостницу альвеолярного от- вей:
ростка в пределах этих зубов. Задние верхние аль-
— зубные ветви (гагш а"еп1а1ез) к пульпе зубов;
66
5*
— периодонтальные и десневые ветви (гагт
репо- Рис. 5.7. Крылонебный узел и отходящие от него
<1оп1а1е8 е! гагт §1п§1Уа1е8), иннервирующие
пе-
риодонт зубов и ткани десны;
— межальвеолярные ветви к 6 7 8 9
межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят ветви к перио-
донту зубов и надкостнице челюсти;
— к слизистой оболочке и костным стенкам
верх
нечелюстной пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения раз-
ветвляются в области больших коренных зубов, от
среднего отдела — в области малых коренных зу-
бов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглаз-
ничного отверстия отходят:
• нижние ветви век (гагш ра1реЬга1ез тГепогез), ко
торые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (гагш паза!е8 ех1егш),
иннервирующие кожу крыла носа; ветви.
• внутренние носовые ветви (гагт па8а!ез ш1егш),
иннервирующие слизистую оболочку преддве 1 — Крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние
задние боковые носовые ветви; 4 — большой небный нерв;
рия носа; 5 —-малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия;
• верхние губные ветви (гагш 1аЫа1е8 зирепогез), 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый
иннервирующие кожу и слизистую оболочку нерв; 9 — нервы крыловидного канала.
верхней губы до угла рта. Последние 4 группы
ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
ские) и чувствительные волокна: глазничные (гагш
1
., ! ,
I- /

В крылонебной ямке от верхнечелюстного' нер- огЫЫез), задние верхние и нижние носовые ветви
ва отходит скуловой нерв (п. гу§ота1:юи8), который (гагш паза!е8 р081епогез зирепогез, гагт паза1е8 ро-
проникает в глазницу через нижнюю глазничную $1епоге$ тГепогез), небные нервы (пп. ра!а!тО.
щель и разделяется на две ветви — скулолицевую Глазничные ветви разветвляются в слизистой
(гатив гу§ота1юоГас1аН8) и скуловисочную (гатиз оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и
гуёота1юо1:етрогаНз). Эти ветви входят в толщу клиновидной пазухи.
скуловой кости через скулоглазничное отверстие, Задние верхние носовые ветви (гагтп паза1е$ роз1е-
а затем через соответствующие одноименные от- погез зирепогез) входят в полость носа из крыло-
верстия выходят из нее, разветвляясь в коже ску- видно-небной ямки через Гогатеп зрНепора1аипит
ловой области, верхнего отдела щеки и наружного и разделяются на 2 группы: латеральную и медиа-
угла глазной щели, переднего отдела височной и льную. Латеральные ветви (гагт 1а1ега1ез) разветв-
заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв ляются в слизистой оболочке задних отделов верх-
имеет связь с лицевым и слезным нервами. ней и средней носовых раковин и носовых ходов,
В крылонебной ямке от нижней поверхности задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверх-
верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нер- ности хоан и глоточного,отверстия слуховой тру-
вы (пп. р1еп§ора1а1лш). Они идут к крылонебному бы. Медиальные ветви (гагш теоЫез) разветвля-
узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст- ются в слизистой оболочке верхнего отдела пере-
вительные волокна. Значительная часть волокон городки носа. Наиболее крупная из них — носо-
проходит по наружной поверхности узла, не; пре- небный нерв (п. пазораЫшиз) — идет между над-
рываясь в нем. Крылонебный узел (§ап§1. р1егщо- костницей и слизистой оболочкой перегородки
ра1а1тит) является образованием вегетативной носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана-
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические стомозирует с одноименным нервом другой сто-
волокна он получает от узла коленца (§ап§1. §еш- роны и через резцовое отверстие выходит на твер-
сиИ) лицевого нерва в виде большого каменистого дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
нерва (п. ре1гозиз тарг), симпатические волок- иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов
на — от симпатического сплетения внутренней к переднему отделу верхнего зубного сплетения.
сонной артерии в виде глубокого каменистого Носонебный нерв иннервирует треугольный учас-
нерва (п. ре1гозиз ргошпсшз). Проходя по крыло- ток слизистой оболочки твердого неба в переднем
видному каналу, большой и глубокий каменистые его отделе между клыками.
нервы соединяются и образуют нерв крыловидно-
го канала. От узла отходят ветви, включающие 67
секреторные (парасимпатические и симпатиче-
Нижние задние боковые носовые ветви (гагш па-за!
е8 рО81егюге8 шГепогез 1а1ега1е§) входят в сапаНв ра!
а1ти8 та]ог и выходят из него через мелкие от-
верстия. Они проникают в носовую полость, ин-
нервируя слизистые оболочки нижней носовой
раковины, нижнего и среднего носовых ходов и
верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы (пп. ра1а1ш) идут от крылонеб-
ного узла через сапаИз ра!а1тш та]ог и образуют
3 группы нервов.
Большой небный нерв (п. ра!а1ти8 тарг) — са-
мая крупная ветвь, выходит на твердое небо через
йэгатеп ра1а1тш та}ог, где иннервирует задний и
средний отделы слизистой оболочки твердого
неба (до клыка), малые слюнные железы, слизи-
стую оболочку десны с небной стороны, частично
слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (пп. ра1а1ш! тшогез) вы-
ходят через малые небные отверстия. Разветвля-
ются в слизистой оболочке мягкого неба, небной
миндалины. Они иннервируют мышцу, поднима-
ющую мягкое небо, (т. 1еуаЮг уеН ра1а1т1). Двига-
Рис. 5.8.' Положение носонебного нерва (указано тельные волокна идут от п. Гас^аНз через п. ре1го8ш
стрелкой) в области перегородки носа и резцового
канала. Нижнечелюстной нерв (п. тапсНЬи1ап$) смешан-
/ ный (рис. 5.9). Содержит чувствительные и двига-
тельные волокна. Выходит из полости черепа че-
рез овальное отверстие и в подвисочной ямке раз-
деляется на ряд ветвей. С некоторыми из послед-
них связаны узлы вегетативной нервной системы:
с внутренним крыловидным и ушно-височным
нервами — ушной узел (§ап§1. о1юит), с язычным
нервом — поднижнечелюстной узел (§ап§1. зиЬ-
тапсНЫаге). С подъязычным нервом (п. зиЫт§и-
аНз), ветвью язычного нерва, связан подъязычный
узел (§апё1. 8иЬНп§иа1е). От этих узлов идут пост-
ганглионарные парасимпатические секреторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вку-
совым сосочкам языка. Чувствительные ветви со-
ставляют большую часть нижнечелюстного нерва.
Двигательные волокна от третьей ветви тройнич-
ного нерва идут к мышцам, поднимающим ниж-
нюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. та88е1епси8) преимущест-
венно двигательный. Нередко он имеет общее на-
чало с другими нервами жевательных мышц. От-
делившись от основного ствола, жевательный
нерв идет кнаружи под верхней головкой лате-
ральной крыловидной мышцы, затем по ее наруж-
ной поверхности. Через вырезку нижней челюсти
входит в жевательную мышцу, направляясь к пе-
реднему углу ее. От основного ствола отходят вет-
ви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу
Рис. 5.9. Нижнечелюстной нерв. жевательный нерв отдает тонкую чувствительную
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночко- ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
вые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; Передний глубокий височный нерв (п. 1етрогаН8
6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 — ргоГипдш ап1епог), отделившись вместе с щечным
жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный
нерв; 11 — латеральная крыловидная мышца; 12 — жева- нервом, проходит кнаружи над верхним краем ла-
тельный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный теральной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
нерв; 15 — височная мышца.
68
сочный гребень, он ложится на наружную поверх- середины нижней губы, т.е. щечный нерв распре-
ность чешуи височной кости. Разветвляется в пе- деляется в зоне иннервации подбородочного и
реднем отделе височной мышцы, входя в нее с подглазничного нервов. Этот нерв не всегда ин-
внутренней поверхности. нервирует слизистую оболочку альвеолярного от-
Средний глубокий височный нерв (п. 1етрогаП8 ростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не
ргошпйш тес!ш8) непостоянный. Отделившись располагается вместе с язычным и нижним альве-
кзади от переднего глубокого височного нерва, он олярным нервами в области нижнечелюстного ва-
проходит под спзШ шСгагетрогаНз на внутреннюю лика (1ошз тапсНЬи1ап8), а проходит кпереди от
поверхность височной мышцы и разветвляется в височной мышцы в клетчатке щечной области на
ее среднем отделе. расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижне-
Задний глубокий височный нерв (п. (етрогаНз рго- го альвеолярного нервов. Этим можно объяснить
Гипдив ро81епог) начинается кзади от среднего или непостоянное выключение щечного нерва при то-
переднего глубокого височного нерва. Огибая русальной анестезии, когда вводят оптимальное
подвисочный греб,ень, он проникает под латераль- количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров).
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер- 2г-Уито--тсвчный-нерв <л. аипсиЫетрогаНв) со-
хность заднего отдела височной мышцы, иннерви- держит чувствительные и парасимпатические во-
руя его. локна. Отделившись под овальным отверстием,
Все глубокие височные нервы отделяются (от- идет назад по внутренней поверхности латераль-
ходят) от наружной поверхности нижнечелюстно- ной крыловидной мышцы," затем направляется
го нерва. кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отро-
Латеральный крыловидный нерв (п. р1еп§о1(1еи8 стка нижней челюсти. После этого он идет кверху,
1а(ега11§) обычно отходит одним стволом со щеч- проникая через околоушную слюнную железу,
ным нервом. Иногда начинается самостоятельно подходит к коже височной области, разветвляясь
от наружной поверхности нижнечелюстного нерва на конечные ветви.
и входит в латеральную крыловидную мышцу ? Яяыщый норд'^р, Ппргпя!^) начинается вблизи
сверху и с внутренней поверхности ее. овального отверстия на одном уровне с нижним
Медиальный крыловидный нерв (п. р1еп§ок!ие8 те- альвеолярным нервом, располагается между кры-
(ИаПз) преимущественно двигательный. Начинается ловидными мышцами впереди него. У верхнего
от внутренней поверхности нижнечелюстного нер- края медиальной крыловидной мышцы к язычно-
ва, направляется вперед и вниз к внутренней повер- му нерву присоединяется барабанная струна
хности медиальной крыловидной мышцы, в кото- (сНогда (утрат), в составе которой имеются сек-
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиального реторные волокна, идущие к подъязычному и
крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напряга- поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна,
ющей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягаю- идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв
щей барабанную перепонку. располагается между внутренней поверхностью
Челюстно-подъязычный нерв (п. ту1оспуо1с1еи8) ветви нижней челюсти и внутренней крыловид-
отходит от нижнего альвеолярного нерва перед ной мышцей. Впереди от переднего края этой
вхождением последнего в Гогатеп тапсНЬШаге, мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст-
идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной ной слюнной железой по наружной поверхности
мышцам (к переднему брюшку). подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и
От нижнечелюстного нерва отходят следующие снизу выводной проток поднижнечелюстной
чувствительные нервы. слюнной железы и вплетается в боковую поверх-
/. Щечный нерв (п. ЬиссаНз) направляется вниз, ность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд вет-
вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального вей (ветви перешейка ^ева, подъязычный нерв,
отверстия от главного ствола, проходит между язычные ветви), иннервирующих слизистые обо-
двумя головками латеральной крыловидной мыш- лочки зева, подъязычной области, слизистую обо-
цы к внутренней поверхности височной мышцы. лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
Затем, пройдя у переднего края венечного отрост- передних двух третей языка, подъязычную слюн-
ка, на уровне его основания распространяется по ную железу, сосочки языка.
наружной поверхности щечной мышцы до угла 4. Нижний альвеолярный нерв (п. а!уео!ап8 тГеп-
рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке ог) смешанный. Это наиболее крупная ветвь ниж-
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сли- нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутрен-
зистой оболочки десны нижней челюсти (между ней поверхности наружной крыловидной мышцы
вторым малым и вторым большим коренными зу- позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в
бами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и межкрыловидном клетчаточном промежутке, об-
ушным узлом. Следует помнить, что встречается разованном латеральной крыловидной мышцей
два вида разветвления щечного нерва — рассып- снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е.
ной и магистральный. При первом типе зона ин- в крыловидно-челюстном клетчаточном простран-
нервации его распространяется от крыла носа до стве. Через отверстие нижней челюсти (Гогатеп
69
тапсПЪи1ае) входит в канал нижней челюсти (са- констриктора. При удалении зубов и проведении
паНз тапсНЬЫае). В нем нижний альвеолярный операций на альвеолярном отростке и альвеоляр-
нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между ной части — непрямую инфильтрационную анес-
собой, образуют нижнее зубное сплетение (р!ехи$ тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи-
(1еп1аН8 тйгпог). От него отходят нижние зубные и стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве-
десневые ветви к зубам, слизистой оболочке аль- щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб-
веолярной части и десны нижней челюсти с вес- ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото-
тибулярной стороны. Иногда нижние зубные и рые авторы такой вид местной анестезии называ-
десневые ветви отходят непосредственно от этого ют обезболиванием зубного сплетения.
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж- Эффективность непрямой инфильтрационной
него альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — анестезии на альвеолярном отростке верхней че-
подбородочный нерв (п. тетаНз), который выходит люсти и альвеолярной части нижней челюсти не-
через подбородочное отверстие и иннервирует одинакова. Это связано с особенностями их ана-
кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу томического строения. Известно, что компактная
подбородка. Участок нижнего альвеолярного нер- пластинка альвеолярного отростка верхней челю-
ва, располагающийся в толще кости в области сти с вестибулярной и небной сторон достаточно
клыка и резцов, после отхождения подбородочно- тонкая, имеет значительное количество мелких
го нерва, называется резцовой ветвью нижнего отверстий, через которые проходят кровеносные и
альвеолярного нерва (гатиз тывпшз пеш а1уео1апз лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас-
шГепош). Иннервирует клык и резцы, слизистую полагаются на протяжении всего альвеолярного
оболочку альвеолярной части и десны с вестибу- отростка, что создает хорошие условия для диф-
лярной стороны в области этих зубов. Анастомо- фузии раствора анестетика в губчатое вещество
зирует с одноименной ветвью противоположной кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес-
стороны в области средней линии. От нижнего тезии на верхней челюсти достаточно высок.
альвеолярного нерва перед вхождением его в На нижней челюсти компактная пластинка аль-
канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь веолярной части несколько толще и плотнее, ко-
— челюстно-подъязычный нерв (п. ту1осНуо1-беш). личество отверстий в ней значительно меньше.
Они расположены преимущественно в области
резцов, клыков, реже — малых коренных зубов.
5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от-
росток верхней челюсти, особенно в области ма-
Различают прямое инфильтрационное обезболи- лых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11).
вание, когда анестетик вводят непосредственно в Этим объясняется низкая эффективность инфиль-
ткани операционного поля, и непрямое, когда трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис-
обезболивающий раствор из созданного депо диф- пользуют практически только при удалении ниж-
фундирует в глубже расположенные ткани, кото- них резцов, имеющих патологическую подвиж-
рые подвергаются операционной травме. ность, или при работе с анестетиками в карпулах.
Вместе с тем современные, более эффективные
При оперативном вмешательстве на мягких тка- анестетики, новые технологии шприцов и игл к
нях лица и слизистой оболочке альвеолярного ним, адекватный выбор последних в зависимости
отростка и альвеолярной части используют пря- от задач инфильтрационной анестезии позволяют
мое инфильтрационное обезболивание. добиться большего эффекта местного обезболива-
ния. Для безболезненности укола пользуются по-
При операциях на мягких тканях после вкола верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его того, одноразовые иглы при правильном выборе
диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по- диаметра иглы вызывают незначительную и мало-
верхностные ткани до образования «лимонной ко- ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по-
рочки». Расположив иглу под необходимым углом крытие, то это также снижает болевые ощущения
к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком при инфильтрационной анестезии. Выбор длины
подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат- иглы диктуется правилом: /} длины ее должна
ку, межфасциальное пространство. В зависимости оставаться не погруженной в ткани. Введение
от характера и объема операции вводят анестетик иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере-
как по протяжению тканей, так и в глубину их. гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот-
В зависимости от предполагаемого расхода анес- ложное вмешательство, нередко травматичное,
тетика следует правильно выбрать его концентра- для извлечения иглы из глубины тканей.
цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори- Диаметр иглы выбирают также в зависимости
ентироваться на допустимые максимальные дозы от задач анестезии. Для инфильтрационной анес-
различных анестезирующих препаратов и вазо- тезии следует применять короткие иглы (16—
32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют
70
иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм
или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво-
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы
практически безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмировать нервные окончания,
мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем
тоньше игла, тем больше риск попадания ее
внутрь просвета сосуда и введение в ток крови Рис. 5.10. Вертикальные распилы через альвеоляр-
анестетика. ный отросток верхней (а, б, в) и нижней (г, д) челю-
Кроме того, тонкая игла не обеспечивает досто- стей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка
верной информации при аспирационной пробе и лунок на уровне резца (а, г), первого (б) и третьего
склонна к перегибу в тканях. Имеются также (д) больших коренных зубов.
иглы, насаживаемые на шприц под углом, это
удобно в отдельных клинических ситуациях при
инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не
имеет выраженного подслизистого слоя и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому
введение анестетика непосредственно под слизи-
стую оболочку крайне затруднено и сопровожда-
ется выраженной болевой реакцией вследствие
отслаивания ее от надкостницы. Введение анесте-
тика под надкостницу еще более болезненно из-за
отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести до-
статочное количество анестетика не представляет-
ся возможным. При инфильтрационной анестезии
следует вводить обезболивающий раствор в пере-
ходную складку преддверия рта, где есть подсли-
зистый слой: на верхней челюсти — несколько
выше проекции верхушки зубов, на нижней — не- Рис. 5.11. Вертикальные распилы через верхнюю (а)
сколько ниже ее. При инфильтрационной анесте- и нижнюю (б) челюсти и мягкие ткани в области пе-
зии депо анестетика можно создавать под слизи- редних зубов (1, 2).
стой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной,
межфасциальной клетчатке, мышцах; по показа-
ниям — над надкостницей, под ней и внутрикост- извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желва-
но. Введенный анестетик при инфильтрационной ка. При необходимости обезболить не только по-
анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с верхностные, но и глубоко расположенные ткани,
тканевой жидкостью, что снижает его концентра- иглу постепенно погружают в них, все время вы-
цию. пуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда
Для инфильтрационной анестезии при опера- инфильтрируют после рассечения поверхностно
циях на мягких тканях лица и в полости рта при- расположенных анатомических образований.
меняют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах Работая пластмассовыми, стеклянными, комби-
на альвеолярном отростке или в области тела че- нированными шприцами, следует убедиться в хо-
люсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой рошей фиксации инъекционной иглы на канюле
анестезии используют 1—2 % растворы этих анес- шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани
тетиков. Температура анестетика должна быть щеки или губы. Место предполагаемого вкола об-
близкой к температуре тела человека. Скорость рабатывают 1 % йодной настойкой или пропола-
введения его небольшая. Инъекция не должна скивают полость рта дезинфицирующим раство-
быть неожиданной для больного. Проводя инфи- ром. Шприц держат в правой руке тремя пальца-
льтрационную анестезию, иглу погружают под уг- ми (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы 1 па-
лом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину лец свободно доставал до дистального конца по-
1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего ршня. Следовательно-, пальцы на шприце должны
раствора. Образуется депо анестетика (желвак). располагаться как можно дальше от канюли. Этот
Медленно продвигая иглу через уже инфильтри- подготовительный момент имеет существенное
рованные ткани, вводят раствор анестетика на значение для проведения анестезии. Иглу вводят
участке, несколько превышающем размеры опера- под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка
ционного поля. Можно инфильтрировать ткани, под слизистую оболочку переходной складки.
71
Скос иглы должен быть обращен к кости (рис.
5.12). Затем I палец перемещают на поршень
Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II
и III) (рис. 5.13). Анестетик (2—3 мл) вводят мед-
ленно, так как при быстром введении его проис-
ходят расслаивание тканей и повреждение в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может вы-
звать болевые ощущения. Если возникает необхо-
димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, на пути продвижения
иглы следует создать депо анестетика под слизи-
стой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается
безболезненность продвижения иглы и предотвра-
щается возможность травмы кровеносных сосу-
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол,
образованный альвеолярным и небным отростками
Рис. 5.12. Положение иглы по отношению к альвео- верхней челюсти, где имеется небольшое количество
лярному отростку и переходной складке при продви- рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие
гании ее в горизонтальном направлении. здесь нервные стволы. С небной стороны обычно
вводят не более 0,5 мл анестетика.
С
ней
пере
ти н
ется
ного
стой
стор
(
Вь
ла
ча
те
-
не
ни
ко
оп
Рис. 5.13. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии. Ра
I — на шприце, II — на держателе карпулы стну]
а — во время введения иглы в ткани, б — при впрыскивании анестезирующего средства ЗИСТ(
72 вани
)СТИ (рИС.
поршень.
1ьцами (II
юдят мед-
го проис-
чие в них
ложет
вы-;т
необхо-
или вдоль
движения
од
слизи-)ст
игается
[редотвра-
шх сосу-

1ят в угол,
тростками
юличество
юходящие
ы обычно ЯШ-

С язычной стороны альвеолярной части ниж-


ней челюсти раствор анестетика вводят в место
перехода слизистой оболочки альвеолярной час-
ти на подъязычную область. При этом достига-
ется выключение периферических ветвей языч-
ного нерва и происходит обезболивание слизи-
стой оболочки альвеолярной части с язычной
стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в об-


ласти альвеолярного отростка и альвеолярной
части с целью проведения оперативного вмеша-
тельства на зубах или кости, раствор анестетика
не следует вводить под надкостницу. Отслаива-
ние ее приводит к возникновению боли не толь-
ко во время проведения анестезии, но и в после-
операционном периоде.

Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко-


стную ткань через надкостницу из депо под сли-
зистой оболочкой переходной складки. Обезболи-
вание наступает через 7—10 мин.
Рис. 5.14. Введение анестезирующего средства.
а — под слизистую оболочку; б — под надкостницу; в — в кость; г д в пульпу зуба,
— внутрисвязочно

Под надкостничное введение местного анесте-


тика может анестезии, когда депо обезболивающего раствора
быть создается под слизистой оболочкой альвеолярного
осуществлено отростка или альвеолярной части либо под
при надкостницей, можно провести внутрикост-ную
вмешательств анестезию, введя анестетик непосредственно в
е на пульпе губчатую кость альвеолярного отростка между
зуба, когда
инфильтраци 73
онная анесте-
зия,
проводимая
указанным
способом,
недостаточно
эффективна.
Поднадкостн
ичную
анестезию
лучше делать
короткой
(около 3 см)
тонкой иглой.
Иглу вводят
под
слизистую
оболочку
переходной
складки в
проекции
верхушки
корня
соответству-
ющего зуба и
инъецируют
0,5 мл
анестетика.
Через 1—2
мин
прокалывают
надкостницу,
продвигают
иглу под
углом 45° к
оси корня
зуба по на-
правлению к
его верхушке
на небольшое
расстояние и
создают депо
из 2 мл
раствора
анестетика.
Медленное
введение
анестетика
делает
анестезию
менее
болезненной
(рис. 5.14, б).
При
неэффективн
ости обычной
инфильтраци-
онной
корнями зубов. Для этого под аппликационной когда местный анестетик вводят непосредственно в
или инфильтрационной анестезией специальным периодонт зуба под некоторым давлением для пре-
трепаном или тонким шаровидным бором прока- одоления сопротивления тканей. Раствор анестети-
лывают мягкие ткани межзубного сосочка у его ка, вводимый под большим давлением, распростра-
основания до кости. Трепан располагают под уг- няется в губчатое вещество и костно-мозговые про-
лом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на странства кости, в пульпу зуба, а при незначитель-
малых оборотах бормашины трепанируют наруж- ном давлении — в сторону десны и надкостни-
ную компактную пластинку. Через сформирован- цы. Применяемые инъекторы позволяют развивать
ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое сильное дозируемое давление при помощи редукто-
вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1 ра, контролировать количество вводимого анестети-
—2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5.14, в). ка. Вполне возможно использование стандартных
Сразу же в пределах двух зубов, между корнями шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл
которых проведена анестезия, наступает глубокое диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии об-
обезболивание вследствие выключения нервных рабатывают антисептиком десневую бороздку и ко-
стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов. ронку зуба.
Продолжительность анестезии — около 1 ч, что Внутрисвязочную анестезию делают очень ко-
позволяет безболезненно провести оперативное роткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром
вмешательство, обработать кариозную полость, 0,3 и реже — иглой длиной 12 мм, при этом внут-
трепанировать или обточить под искусственную ренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм.
коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относи- Применяют обычные карпулы с анестетиком и ва-
тельную трудоемкость методики, внутрикостную зоконстриктором вместимостью 1,7—1,8 мл.
анестезию в поликлинике применяют достаточно Шприцы используют или стандартные, или спе-
редко и по строгим показаниям. циальные только для этого вида обезболивания.
При работе со шприцами с карпульной техно- Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо
логией — блоковидными и баянетными — спосо- специальным шприцем с угловой насадкой или
бы держания шприца те же (см.^гис, 5,14,-а). Ука- поворотной головкой, которая позволяет обеспе-
зательным и средним пальцами правой руки, дер- чить правильный наклон по отношению к оси
жат корпус шприца, а большой палец располагают зуба. Главным условием достижения эффективно-
в кольце или на седле штока. Надавливая на сти этой анестезии является создание максималь-
шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы ного давления, когда будут выключены нервные
и он через иглу попадает в ткани (ем. рис. 5.14, б). рецепторы десны, периодонта, зубного нервного
сплетения и других тканей зубочелюстного сег-
По делениям на карпуле врач контролирует ко- мента.
личество вводимого анестетика. Иглу продвига-
ют в нужном направлении и анестетик медленно Для стоматологической практики очень важно,
вводят в ткань. что интралигаментная анестезия не ведет к оне-
мению мягких тканей, исключает травмирова-
Следует хорошо закрепить иглу на шприце. ние их после инъекции. Кроме того, она эко-
Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и номна (0,12—0,18 мл), малый расход анестетика
на адаптере шприца имеется резьба. Методом за- предотвращает или делает маловероятной ток-
винчивания игла плотно вворачивается по резьбе сическую реакцию препарата.
на адаптер шприца.
Перед внутрисвязочной анестезией должна
При инфильтрационной анестезии обязательно проводиться гигиена полости рта: у зуба удален
проведение аспирационной пробы для предот- налет и сделана антисептическая обработка. Вкол
вращения введения анестетика в кровяное русло иглы делают в десневую борозду под углом 30° по
при попадании иглы в кровеносный сосуд. отношению к зубу, скос иглы должен быть обра-
щен к поверхности корня. Затем, выпуская анес-
При манипуляциях в полости рта в терапевти- тетик, продвигают иглу в периодонтальное про-
ческой и ортопедической стоматологии применя- странство на 1—3 мм, при этом развивается мак-
ют пародонтальные способы местной анестезии. симальное давление. Анестетик проникает через
Различают внутрисвязочную, или интралигамент- отверстия в кости альвеолы в кость и далее до
ную, внутриперегородочную, или интрасепталь- околоверхушечной области (рис. 5.14, д).
ную, и внутрикостную анестезию. При эндодон- Каждый корень зуба требует одной-двух инъек-
тических манипуляциях используют также внут- ций. Вкол делают с медиальной и дистальной по-
рипулыгарную и внутриканальную анестезию (рис. верхностей зуба. Раствор следует вводить медлен-
5.14, г). но: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до
Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия — ощущения сопротивления тканей, затем вводят
это разновидность инфильтрационной анестезии, следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболива-

74
ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте- ний, а также манипуляции по профилю терапев-
тика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл, тической и ортопедической стоматологии. Особое
трехкорневого — 0,36—0,54 мл. преимущество она имеет в стоматологии детского
Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи- возраста.
тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без При неэффективности инфильтрационного
адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику до- обезболивания вследствие анатомических особен-
бавляют адреналин. ностей или характера патологического процесса в
Таким образом «выключаются» ткани перио- области операционного поля необходимо делать
донта. Внутрисвязочная анестезия эффективна проводниковую анестезию.
при манипуляциях на краевой десне, пародонте,
пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффек-
тивны хирургические манипуляции в области пе- 5.3.8. Проводниковое обезболивание
редних зубов нижней челюсти. Малый расход ане-
стетика и вазоконстриктора делает эту анестезию При проводниковом обезболивании анестетик
предпочтительной у лиц с сопутствующими забо- вводят не в ткани операционного поля, а на не-
леваниями. котором расстоянии от него — в область нерва,
проводящего болевые импульсы из зоны вмеша-
Интралигаментная анестезия не показана при тельства.
остром гнойном процессе в периодонте и пред-
ставляет определенную опасность- развития Обезболивающий раствор можно ввести эндо-
осложнений при наличии эндокардита или ука- неврально или периневрально. При эндоневраль-
заний на это заболевание в анамнезе. ном способе (по особым показаниям) анестетик
вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-
Внутриперегородочная (интерсептальная) анес- риневральном, применяемом чаще всего, — в не-
тезия — метод введения анестетика в костную пе- посредственной близости от него, при этом анес-
регородку между альвеолами соседних зубов. При тетик постепенно'пропитывает волокна нерва.
этом выключаются нервные волокна в костных и Проводниковое обезболивание позволяет вы-
мягких тканях за счет диффузии анев'тетика через ключить-болевую чувствительность на значитель-
костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а ном участке верхней или нижней челюсти и при-
также через сосуды пародонта и кости. Перед ане-*. лежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет
стезией необходимо снять налет у краевой десны и преимущество перед инфильтрационным обезбо-
между зубами. ливанием в случае необходимости удаления не-
Для осуществления внутриперегородочной ане- скольких зубов, новообразований, вскрытия под-
стезии необходимо правильно определить точку надкостничных гнойников и др. При проводнико-
вкола. Она всегда соответствует середине расстоя- вой анестезии раствор анестетика вводят около
ния между зубами, однако сама костная перего- нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра-
родка бывает на разной высоте, особенно в облас- льно. Достаточно выраженное обезболивание до-
ти зубов на нижней челюсти. Если обычно пере- стигается введением меньшего количества анесте-
городка располагается на 2—4 мм ниже поверхно- тика, чем при инфильтрационной анестезии. Место
сти десны, то при патологических процессах в пе- вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке
риодонте это расстояние увеличивается, изменя- рта определяют по анатомическим ориентирам,
ется форма кости. При наличии таких предпосы- которые будут рассмотрены при описании
лок необходимо уточнить расположение перего- методики каждой анестезии. Нервные стволы при
родки по прицельной рентгенограмме. проводниковом обезболивании блокируют или в
Внутрисептальную анестезию делают короткой месте выхода их из костной ткани, или перед вхо-
иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности дом в нее. Проводниковую анестезию делают у
десны над межальвеолярной перегородкой, выпу- бугра верхней челюсти, в области подглазничного,
скают небольшое количество анестетика и про- большого небного, резцового, нижнечелюстного и
двигают иглу в костную ткань перегородки на глу- подбородочного отверстий. Выключают также
бину 1—2 мм. При этом должно ощущаться со- язычный, щечный и двигательные ветви нижнече-
противление тканей, указывающее, что игла в ко- люстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво- блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия
дят 0,2—0,4 мл анестетика в кость. Общий расход — всю III ветвь тройничного нерва.
раствора также не должен превышать 0,2—0,4 мл. Туберальная анестезия. При туберальной анес-
Обезболивающий эффект развивается сразу после тезии блокируют верхние задние альвеолярные
введения анестетика в ткани. Интрасептальная ветви, которые располагаются в крыловидно-не-
анестезия позволяет проводить лоскутные опера- бной ямке и на задненаружной поверхности буфа
ции при заболеваниях пародонта, пластику пред- верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвео-
дверия рта, удаление небольших новообразова- лы верхнего третьего большого коренного зуба,
75
тезии необходимо ввести раствор анестетика соот-
ветственно расположению этих отверстий или не-
сколько выше их.
Г При полуоткрытом рте больного отводят шпа-
телем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу распола-
гают под углом 45° к гребню альвеолярного отро-
стка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы производят на уровне коронки второго боль-
шого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую обо-
лочку, отступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, на-
зад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц
кнаружи, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к косЩ Это в известной мере пред-
отвращает повреждение артерий, вен крыловидно-
го венозного сплетения и кровоизлияние в окру-
жающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл
обезболивающего раствора анестезия наступает
через 7—10 мин.ЦТри отсутствии больших корен-
ных зубов ориентируются по скулоальвеолярному
гребню, идущему от скулового отростка верхней
челюсти к наружной поверхности альвеолярного
отростка, который расположен на уровне первого
большого коренного зуба. Вкол иглы делают поза-
ди' скулоальвеолярного гребня, что соответствует 45е
середине коронки отсутствующего второго боль-
шого 'коренного зуба]
ЗоНа обезболивания: первый, второй, третий бо-
льшие коренные зубы; надкостница альвеолярно-
го отростка и покрывающая ее слизистая оболочка
в области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаруж-
ной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя гра-
ница зоны обезболивания постоянна. Передняя
граница может проходить по середине коронки
первого большого коренного зуба или доходить до
середины первого малого коренного зуба. Это
объясняется различной выраженностью анастомо-
зов со средней альвеолярной ветвью, а также не-
постоянством отхождения ее от подглазничного
нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при тубе-
ральной анестезии. В подобных случаях наступает
обезболивание и верхних малых коренных зубов.
Рис. 5.15. Туберальная анестезия. Это наблюдается и при отсутствии верхней сред-
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней че- ней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-
люсти: 1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через вируются верхними задними альвеолярными вет-
которые в кость входят верхние задни"е альвеолярные вет- вями. При введении большого количества анесте-
ви; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) тика он может проникнуть через нижнюю глаз-
и неправильное (2) положение иглы при проведении тубе- ничную щель в нижнеглазничный желобок и так-
ральной анестезии. (Возможность повреждения крыловид-
ного венозного сплетения.) же блокировать среднюю верхнюю альвеолярную
ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии воз-
соответственно середине коронки его в области можны ранение кровеносных сосудов и крово-
бугра верхней челюсти, имеется несколько отвер- излияние в окружающие ткани, в некоторых
стий. Через них верхние задние альвеолярные вет- случаях — образование гематомы. При введении
ви входят в костную ткань. При туберальной анес-
76
анестетика с адреналином в кровеносное русло депо из раствора анестетика в области подглаз-
возможны расстройства сердечно-сосудистой и ничного отверстия.
дыхательной систем. Для профилактики ослож- Для определения подглазничного отверстия, ве-
нений необходимы соблюдение техники анесте- дущего в канал, используют анатомические ори-
зии, постоянное впрыскивание анестетика при ентиры:
введении иглы в глубь тканей, что способствует 1) при пальпации нижнего края глазницы на
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ра- щупывают костный выступ или желобок, соответ
нения сосудов и возникновения кровотечения ствующий месту соединения скулового отростка
следует прижать кровоточащую точку, а для верхней челюсти со скуловой костью. Как прави
профилактики образования гематомы — нало- ло, он располагается на 0,5 см кнутри от середины
жить давящую повязку на щечную область (вер- нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже
хнезадний отдел ее) на несколько часов. Для этого ориентира расположено подглазничное от
предупреждения введения анестетика в крове- верстие;
носное русло перед впрыскиванием раствора 2) подглазничное отверстие находится на 0,5—
надо потянуть поршень на себя и убедиться в 0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
отсутствии крови в шприце; при поступлении ее глазницы с вертикальной линией, проведенной
необходимо изменить положение иглы и только через середину второго верхнего малого коренно
после этого вводить анестетик. го зуба;
Внеротовой метод тубералыюй анестезии по 3) подглазничное отверстие определяется на
Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне 0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего,,
передненижнего угла скуловой кости. Глубина по- края глазницы с вертикальной линией, проведен
гружения иглы равна величине от передненижнего ной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
угла скуловой кости до нижненаружного угла Следует помнить, что ось переднего отрезка ка-
глазницы. Это расстояние можно измерить линей- нала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает
кой. Игла должна быть расположена под углом ось канала противоположной стороны несколько
45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг- выше десневого сосочка между верхними цент-
лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу ральными резцами. Направление иглы во время
продвигают вверх и внутрь. Она проходит через анестезии будет противоположным оси канала
подкожно жировую клетчатку 'и жировое тело (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.16, а).
щеки к подвисочной поверхности верхней челю- Инфраорбитальная анестезия может быть про-
сти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл ане- ведена внеротовым и внутриротовым методами.
стетика. Таким образом, жевательные мышцы, Внеротовой метод. По указанным ориентирам
крыловидное венозное сплетение не попадают в определяют проекцию подглазничного отверстия
зону прохождения иглы. на кожу. Указательным пальцем левой руки фик-
Внеротовой метод туберальной анестезии по сируют ткани в этой точке к кости с целью про-
Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову филактики случайного ранения глазного яблока.
больного поворачивают вправо и наоборот. Бо- Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в
льшим пальцем левой руки фиксируют переднюю канал. Затем, отступя от проекции отверстия на
поверхность скулоальвеолярного гребня, а указа- кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
тельный палец располагают на его задней поверх- Придав игле правильное положение, продвигают
ности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под-
и прижимают их к верхней челюсти позади скуло- глазничному отверстию, при этом иглу погружают
альвеолярного гребня. Вкол иглы делают под до кости. В области подглазничного отверстия вы-
нижний край скуловой кости между пальцами. пускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно пе-
Иглу продвигают до задней поверхности скуло- ремещая иглу, отыскивают вход в канал, опреде-
альвеолярного гребня, затем проводят вверх, ляя это по характерному проваливанию ее или по
внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для прове- болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
дения анестезии справа указательным пальцем ле- продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыски-
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску- вают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис.
лоальвеолярного гребня, а большой палец распо- 5.16, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
лагают в углу, образованным нижним краем Часто войти в канал не удается. Это может за-
скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем, висеть от различных вариантов формы, размеров
дпее — по методике для левой стороны. и расположения подглазничного отверстия. Трудно
ра^б^тал^ьищ^анестезия. При инфраорби- отыскать канал при наличии глубокой клыко-вой
тальной анестезии блокируют периферические ямки. В литературе приведены случаи выхода
ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап- подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение
ка»), передние верхние альвеолярные ветви и 2 мл раствора анестетика в области только под-
среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики глазничного отверстия существенно не отражается
вводят в подглазничный канал, чаще создают на выраженности обезболивания в зоне иннерва-
Рис. 5.16. Инфраорбитальная анестезия.
а — положение иглы и шприца; б — внеротовой метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие;
в — внутриротовой метод.

ции верхних передних и средней альвеолярных задненаружной (частично), нижней и верхней сте-
ветвей, «малой гусиной лапки». нок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию под- области, нижнего века, крыла носа, перегородки
глазничного отверстия на кожу, указательным па- носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.
льцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой Следует помнить о наличии анастомозов с проти-
точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу воположной стороны и с задними верхними аль-
отводят вверх и вперед, при этом подвижная сли- веолярными ветвями. При необходимости их «вы-
зистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы ключают», вводя по переходной складке 1—2 мл
производят на 0,5 см кпереди от переходной анестетика в области центральных резцов или вто-
складки, на уровне промежутка между централь- рого малого — первого большого коренных зубов.
ным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, Иногда зона обезболивания'уменьшается от сере-
вверх и кнаружи по направлению к подглазнично- дины центрального резца до середины первого ма-
му каналу, выпуская при этом небольшое количе- лого коренного зуба, реже увеличивается, включая
ство анестетика для обезболивания тканей на пути область первого большого коренного зуба.
иглы (рис. 5.16, в). Последующие этапы проведе- Осложнения. При ранении иглой сосудов в под-
ния анестезии не отличаются от таковых при вне- глазничном канале или вне его возникает крово-
ротовом методе. излияние в окружающую ткань. Возможно обра-
Если нельзя ввести иглу между боковым и цен- зование гематомы. Иногда появляется ишемия
тральным резцами, то следует вколоть ее на уровне ограниченного участка кожи в подглазничной об-
клыка, первого или второго малого коренного зуба. ласти. При попадании анестетика в глазницу можно
Попасть иглой в канал этим методом не блокировать нервы, иннервирующие мышцы
представляется возможным. Анестезия наступает глазного яблока. Тогда у больного появляется
вследствие диффузии анестетика из области под- диплопия. При прободении нижней стенки под-
глазничного отверстия в одноименный канал. глазничного канала раствор анестетика может по-
Внутриротовой метод инфраорбитальной анес- пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы
тезии имеет существенные недостатки по сравне- иглой нервного ствола может развиться неврит
нию с внеротовым: он сложнее для выполнения; подглазничного нерва. Профилактика осложне-
при нем труднее подвести иглу к подглазничному ний — тщательное соблюдение техники анесте-
отверстию через значительную толщу тканей; его зии.
нельзя выполнять при периостите переднего отдела Для предотвращения образования гематомы по-
альвеолярного отростка. В свяЗи с этим данный сле анестезии следует прижать пальцем на 2—
метод редко применяют в условиях поликлиники. 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Зона обезболивания: резЦы, клыки и ^алые ко- Анестезия в области большого небного отвер-
ренные зубы, костная ткань альвеолярного отро- стия. При анестезии в области большого небного
стка, слизистая оболочка альвеолярного отростка отверстия блокируют большой небный нерв. Для
с вестибулярной стороны в области этих зубов, этого анестетик надо ввести в область большого
слизистая оболочка и костная ткань передней, небного отверстия. Оно располагается на уровне
78
середины коронки третьего большого коренного
зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри
от второго большого коренного зуба или на 0,5 см
кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис.
5.17). Чтобы определить проекцию большого не-
бного отверстия на слизистую оболочку твердого
неба, надо провести две взаимопересекающиеся
линии: одну параллельно границе твердого и мяг-
кого неба на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба от десневого края до
средней линии верхней челюсти соответствующей
стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и
перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка
пересечения этих двух линий будет соответство-
вать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя
к средней линии) от проекции небного отверстия
на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с
костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин
наступает анестезия. Рис. 5.17. Положение шприца и место вкола иглы
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого при обезболивании большого небного нерва.
неба, альвеолярного отростка с небной стороны от
третьего большого коренного зуба до середины
коронки клыка. Иногда зона обезболивания уве- Внутриротовой метод. При максимально за-
личивается до середины бокового резца и перехо- прокинутой голове больного и широко открытом
дит на вестибулярную поверхность у третьего бо- рте придают игле отвесное положение по отноше-
льшого коренного зуба. Нередко граница обезбо- нию к переднему участку альвеолярного отростка
ливания не распространяется кпереди дальше верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы
уровня второго малого коренного зуба. производят в слизистую оболочку резцового со-
Осложнения. При введении большого количест- сочка, предварительно смазав ее 1 —2 % раствором
ва анестетика или в случае попадания иглы в ка- дикаина, несколько кпереди от устья резцового
нал, а также при инъецировании обезболивающего отверстия (рис. 5.18, а). Если иглу ввести точно
раствора позади большого небного отверстия над резцовым отверстием, то направление иглы не
выключаются нервные стволы, иннервирующие совпадает с осью резцового канала, так как невоз-
мягкое небо. Больным это воспринимается как можно соблюсти условия их параллельности (пре-
инородное тело, возникают тошнота, позывы на пятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до
рвоту. При ранении сосудов происходит кровоиз- контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора
лияние. Иногда появляются участки ишемии на анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый
коже лица вследствие рефлекторного спазма сосу- канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эф-
дов. Может наступить некроз слизистой оболочки фект анестезии более выражен, если продвигают
твердого неба. Быстрое введение анестетика под иглу в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают
значительным давлением под малоподатливую обезболивающий раствор. При этом «выключает-
слизистую оболочку твердого неба сопровождается ся» анастомозная ветвь от носонебного нерва к
сдавлением сосудов или их разрывом, что и при- переднему отделу верхнего зубного сплетения.
водит к омертвению тканей. Выраженный склероз Однако войти иглой в канал не всегда возможно,
сосудов предрасполагает к этому. Для профилак- особенно у больных с нижней макрогнатией или
тики данного осложнения анестетик не более верхней микрогнатией.
0,5 мл следует вводить медленно, без излишнего Внутриносовой метод. Анестетик вводят у ос-
давления, особенно у лиц пожилого возраста. нования перегородки носа с обеих сторон от нее
Обезболивание в области резцового отверстия. (рис. 5.18, б). Можнр , выключить носонебный
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. нерв, смазав слизистую оболочку дна полости
Резцовое отверстие расположено ме,жду централь- носа у перегородки носа с двух сторон 1 —2 % рас-
ными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого тврром дикаина с адреналином. Внеротовой метод
края (позади резцового сосочка). Носонебный анестезии носонебного нерва позволяет провести
нерв можно блокировать внутриротовым и внеро- хорошее обезболивание в области центральных
товым методами. резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфра-
разованиях ветви нижней челюсти. Отверстие
нижней челюсти, через которое нижний альвео-
лярный нерв входит в костный канал (сапаНз тап-
оЧЬи1ае), расположено на внутренней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя?
нии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти — на 22 мм и от основания ниж-
ней челюсти — на 27 мм). Высота расположения
этого отверстия у взрослого человека соответству-
ет уровню жевательной поверхности нижних бо-
льших коренных зубов, у стариков и детей — не-
сколько ниже. Спереди и изнутри отверстие ниж-
ней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (Нп§и1а тапсНЫНае), по-
этому обезболивающий раствор надо вводить на
0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верх-
ним полюсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо распростра-
няется анестетик. Следовательно, вкол иглы дол-
жен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня
Рис. 5.18. Внутриротовой метод обезболивания но- жевательной поверхности нижних больших корен-
сонебного нерва. ных зубой.
а — в резцовом канале; б — у основания перегородки носа. Мандибулярную анестезию можно выполнять
внутриротовыми и внеротовыми способами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят,
орбитальная анестезия и выключение носонебно- предварительно пальпируя костные анатомиче-
го нерва внутриротовым методом полностью не ские ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
снимают болевую чувствительность. Это объясня- Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
ется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы пальпаторно определить расположение позадимо-
к переднему отделу зубного сплетения до входа в лярной ямки и височного гребешка, который яв-
резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод ляется ориентиром для вкола иглы. От венечного
применяют при невозможности выполнения анес- отростка к язычной стороне альвеолярной части
тезии внутриротовым доступом. нижней челюсти спускается костный валик — ви-
Зона обезболивания: слизистая оболочка и над- сочный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок
костница альвеолярного отростка с небной сторо- разделяется на внутреннюю и наружную ножки,
ны и твердого неба в треугольнике, вершина кото- которые ограничивают небольшой участок — по-
рого обращена к срединному шву, основание — к задимолярный треугольник. Между передним
передним зубам, а стороны проходят через сере- краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
дину клыков. Иногда зона обезболивания распро- в косую линию, и височным гребешком имеется
страняется до первого малого коренного зуба небольшое углубление треугольной формы — по-
включительно или суживается до области центра- задимолярная ямка (Гоуеа ге1гото1ап8) (рис. 5.19).
льных резцов. Костные ориентиры пальпируют указательным
Осложнения. При введении иглы в резцовый пальцем левой руки, если анестезию проводят спра-
канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение ва, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
из носа вследствие травмы слизистой оболочки При широко открытом рте больного ощупыва-
полости носа. Иногда появляются зоны ишемии ют передний край ветви нижней челюсти на уров-
на коже переднебоковой поверхности лица. В слу не дистального края коронки третьего большого
чае введения в нижний носовой ход тампона с ди- коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за
каином на длительный период возможно развитие вторым большим коренным зубом). Переместив
токсической реакции. * палец несколько кнутри, определяют височный
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в гребешок, проекцию которого мысленно перено-
области отверстия нижней челюсти принято назы- сят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в
вать мандибулярной анестезией. Однако название позадимолярной ямке (рис. 5.20).. Расположив
не соответствует ее сути, так как у отверстия ниж- шприц на уровне малых коренных зубов противо-
ней челюсти выключают не нижнечелюстной положной стороны, вкол иглы делают кнутри от
нерв, а его периферические ветви (нижний альве- височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жева-
олярный и язычный нервы). тельной поверхности третьего большого коренно-
Для выполнения анестезии следует хорошо го зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и
ориентироваться в некоторых анатомических об- кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости.
80
Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «вы-
ключают» язычный нерв, который расположен
кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Про-
двинув иглу еще на 2 см, доходят до костного же-
лобка, в котором расположен нижний альвеоляр-
ный нерв перед вхождением его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для вы-
ключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в
сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к
ней, причем передний край ее лежит ближе, а зад-
ний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на
глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный
нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному
отверстию, не меняя первоначального положения
шприца, не всегда представляется возможным.
Нередко возникает необходимость переместить
шприц на уровень центральных резцов и продви-
нуть иглу кзади параллельно внутренней^ поверх-
ности ветви нижней челюсти на глубину 1 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный способ. При выполнении анесте-
зии аподактильным способом основным ориенти- Рис. 5.19. Ветвь нижней челюсти.
ром является крыловидно-нижнечелюстная складка а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: 1 — мы-
(рНса р1епёотапсНЪи1ап8). Она расположена кнуг- щелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний
ри от височного гребешка и может быть широкой, край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная
узкой или иметь обычный (средний) поперечный ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней
размер. челюсти.
При широко, открытом рте больного шприц рас-
полагают на уровне малых коренных или первого
большого коренного зуба противоположной сторо-
ны. Вкол иглы производят в наружный скат крыло-
видно-нижнечелюстной складки, на середине рас-
стояния между жевательными поверхностями верх-
них и нижних больших коренных зубов (при отсут-
ствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на глубину
1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика
для «выключения» нижнего альвеолярного и языч-
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это мо-
жет быть связано с указанными анатомическими
особенностями ветви нижней челюсти, когда на-
клон ее к сагиттальной плоскости значительно вы-
ражен. В этом случае игла при ее погружении в тка-
ни продвигается как бы параллельно внутренней
поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней.
Тогда необходимо отвести шприц еще больше в
противоположную сторону, расположив его на уров-
не второго большого коренного зуба. Изменив угол
между внутренней поверхностью ветви и иглой, уда-
ется добиться ее контакта с костью. Если крыловид-
но-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев ниж- Рис. 5.20. Ощупывание переднего края ветви ниж-
ний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических ней челюсти. Палец скользит от наружного края вет-
ви через позадимолярную ямку к височному гребню.
б Т. Г. Робустова
81
Рис. 5.21. Мандибулярная такой анестезии обезболиваю-
анестезия. щий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (1огш
а — внутриротовой метод анес- тапс11Ьи1ап8). Он находится в
тезии у нижнечелюстного от-
верстия (метод ощупывания); месте соединения костных гре-
б — аподактильный способ бешков, идущих от венечного и
анестезии у нижнечелюстного мыщелкового отростков, —
отверстия (по Верлоцкому), выше и кпереди от костного
в — проекция нижнечелюстно-
го отверстия на коже и внеро- язычка нижней челюсти. Ниже
товой метод анестезии у ниж- и кнутри от валика располага-
нечелюстного отверстия. ются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы,
окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 5.22, а). При введении ане-
стетика в данную зону эти нер-
вы могут быть «выключены» од-
новременно.
При анестезии рот больного
должен быть открыт максимально
широко. Вкол иглы производят
перпендикулярно к слизистой
оболочке щеки, направляя шприц с
противоположной стороны, где он
располагается на уровне больших
коренных зубов. Местом вкола
является точка, образованная
пересечением горизонтальной
линии, проведенной на 0,5 см
ниже жевательной поверхности
верхнего третьего большого
коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом
крыловид-но-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 5.22, б).
Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл
анестетика, блокируя нижний альвеолярный и
щечный нервы. Выведя иглу на несколько милли-
особенностей: его раздвоение и соответственно метров в обратном направлении, инъецируют
бифуркация канала. Встречается отхождение зад- 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычно-
ней луночковой ветви до входа в канал. Также на- го нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
блюдаются различия в расположении нижнечелю- Зона обезболивания: те же ткани, что и при анес-
стного отверстия и варианты или даже отсутствие тезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани,
его прикрытия. иннервируемые щечным нервом: слизистая обо-
Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная лочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвео-
складка — менее достоверный ориентир, чем ви- лярной части нижней челюсти от середины второ-
сочный гребешок, поэтому при аподактильном го малого коренного зуба до середины второго бо-
способе анестезии не всегда удается точно подвес- льшого коренного зуба. В связи с особенностями
ти обезболивающий раствор к нижнему альвео- взаимоотношений щечного нерва с нижним аль-
лярному нерву. веолярным и язычным нервами обезболивание в
Нижний альвеолярный нерв можно выключить зоне иннервации щечного нерва наступает не все-
доступом из поднижнечелюстной области. Вкол гда. В этом случае следует дополнительно провес-
иглы производят в области основания нижней че- ти инфильтрационную анестезию в области опе-
люсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней рационного поля для «выключения» перифериче-
челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внут- ских окончаний щечного нерва.
ренней поверхности ветви параллельно здцнему Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Соу-Са^ев). При
краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего рас- этом методе сопоставляют анатомию перифериче-
твора (рис. 5.21, в). ских ветвей III ветви тройничного нерва с перед-
( Обезболивание в области нижнечелюстного ва-
лика по Вейсбрему (торусальная анестезия). При
82 в*
Рис. 5.22. Торусальная анестезия по Вейсбрему. б
а — расположение нервов в области нижнечелюстного ва-
лика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный иерв, 3 — нижний Рис. 5.23. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.
альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положе- а — анатомия периферических ветвей I I I ветви тройнично-
ние иглы и шприца при выполнении торусальной анесте- го нерва: 1 — место для депо анестетика; 2 — жевательный
зии нерв; 3 — нижний луночковый нерв; 4,5 — язычный нерв;
6 — щечный нерв; 7 — венечный отросток нижней челю-
сти; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 8 — нижне-
челюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и
фиксация нижней челюсти при обезболивании.
ним краем ветви и мыщелковым отростком ниж-
ней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении
лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко- веолярному нерву. Для создания ориентира на-
зелковая вырезка ушной раковины обращена правления продвижения иглы больного просят
кверху. Врач находится справа и кпереди от боль- поместить палец в наружный слуховой проход.
ного. Больного просят открыть рот как можно Врач I пальцем левой руки пальпирует передний
шире, чтобы мыщелковый отросток сместился не- край ветви нижней челюсти на стороне проводи-
сколько кпереди и приблизился к нижнему аль- мой анестезии. Цилиндр шприца располагают в
6- 83
противоположном углу рта. Вкол иглы делают в другим методом. В качестве более точных ориен-
крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) тиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить
углубление сразу медиальнее сухожилия височной ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пере-
мышцы. Целесообразно предварительно пропаль- секающимися линиями: вертикальной, проведен-
пировать медиальную границу сухожилия этой ной через середину вырезки и углубление впереди
мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и го-
иглу совмещают с плоскостью, проходящей от ризонтальной, соединяющей самую вогнутую
нижнего края межкозелковой вырезки через угол часть переднего края нижней челюсти и вогнутую
рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б). часть ее заднего края, т.е. через центр ветви ниж-
Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту ней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловид-
сложность можно приемом, предложенным но-нижнечелюстное пространство, попадает в
С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец средний отдел заднего верхнего квадранта ветви
левой руки помещает в наружный слуховой про- нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует прово-
ход больного или впереди нижней границы козел- дить анестезию, определяя пальцами нужные ори-
ка ушной раковины у межкозелковой вырезки. ентиры. Большой палец левой руки вводят в пред-
При максимальном открывании рта под пальцем дверие рта и фиксируют его в области переднего
определяется шейка мыщелкового отростка. Врач края ветви у венечной вырезки или в этой же точке
продвигает иглу в направлении точки перед кон- снаружи — со стороны кожных покровов. Ног-
цом указательного пальца. Это соответствует на- тевую фалангу безымянного пальца левой руки
правлению на козелок ушной раковины. Иглу на- фиксируют по заднему краю ветви нижней челю-
правляют на задний край козелка ушной ракови- сти соответственно основанию мыщелкового от-
ны и погружают в ткани на глубину 25 мм до со- ростка. Мизинец левой руки располагают в углуб-
прикосновения с латеральным отделом шейки ление кпереди от угла нижней челюсти, по ниж-
нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм нему краю его. Указательный палец фиксируют
и проводят аспирационную пробу. После этого под нижним краем скуловой дуги. Третий палец
медленно вводят 2 мл анестетика. Больного остав- помещают между I и IV пальцами несколько кзади
ляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестетика (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти
создают у латерального отдела шейки нижней и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III
челюсти. При этом удается блокировать нижний палец в этом положении находится в пе-
альвеолярный, язычный и щечный нервы. Ослож- редненижнем углу задневерхнего квадранта ветви,
нения возникают редко. над отверстием нижней челюсти, т.е. в проек-
Зона обезболивания: те же ткани, что при манди- ции крыловидно-нижнечелюстного пространства.
булярной анестезии, слизистая оболочка и кожа Вкол иглы делают в межмышечный треугольник,
щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвео- расположенный ниже нижнего края латеральной
лярный отросток нижней челюсти от середины крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной
второго моляра до середины второго премоляра, а крыловидной мышцы и медиальнее височной
также «выключают» щечный нерв. В некоторых мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней
случаях дополнительно требуется проведение ин- челюсти, фиксированному III пальцем левой
фильтрационной анестезии по своду преддверия руки. При мандибулярной анестезии по Егорову
рта для «выключения» периферических ветвей «выключают» нижний альвеолярный и язычный
щечного нерва. нервы, реже — щечный нерв.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Внеротовые способы. При невозможности бло-
Егорову. Шприц располагают у противоположного кады нижнего альвеолярного нерва внутрирото-
угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловид- вым доступом используют внеротовые способы.
но-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и Анестезия доступом из поднижнечелюстной об-
кнаружи от крючка крыловидного отростка кли- ласти. Для более четкого выполнения анестезии
новидной кости. Иглу продвигают по межмышеч- рационально определить проекцию отверстия
ному пространству в направлении ветви нижней нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере-
челюсти. Достигнув внутренней поверхности вет- дине линии, проведенной от верхнего края козелка
ви нижней челюсти, проведя аспирационную про- ушной раковины к месту пересечения переднего
бу, выпускают 2—5 мл анестетика, который будет края жевательной мышцы с основанием нижней
концентрироваться в рыхлой соединительной ткани челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному
крыловидно-нижнечелюстного пространства и отверстию, можно ориентироваться на эту точку
диффундировать к залегающему там нижнему аль- (см. рис. 5.21, в).
веолярному нерву. При таком подходе нижний Вкол иглы производят в области основания
альвеолярный'нерв еще не объединен с артерией нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее
и веной, что предохраняет от развития гематомы. угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по
Кроме того, это снижает риск, который наблюда- внутренней поверхности ветви параллельно задне-
ется при анестезии у нижнечелюстного отверстия му краю ее, при этом следует сохранять контакт
84
иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и мандибулярной анестезии наступает чаще всего
только перед инъекцией анестетика присоединить через 15—20 мин, продолжительность его — 1—
его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раство- 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области рез-
ра. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключа- цов и клыка меньше из-за анастомозов с противо-
ют» язычный нерв. положной стороны.
Подскуловый способ (Берше—Дубово). Вкол Осложнения. При введении иглы медиальнее
иглы производят непосредственно под нижним крыловидно-нижнечелюстной складки возможны
краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от онемение тканей глотки и повреждение внутрен-
основания козелка ушной раковины. Иглу распо- ней крыловидной мышцы с последующим появле-
лагают перпендикулярно к кожным покровам и нием контрактуры нижней челюсти. Для устране-
продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго ния этого осложнения иногда требуется длитель-
горизонтально, постепенно выпуская раствор ане- ное лечение с применением физиотерапевтиче-
стетика. Игла выходит между головками наружной ских процедур, механотерапии и инъекций рас-
крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по- твора пирогенала.
верхность, где нижний альвеолярный и язычный Возможны повреждение сосудов и кровоизлия-
нервы расположены рядом. После введения 3— ния, иногда образование гематомы, попадание
5 мл анестетика обезболивание наступает через анестетика в кровяное русло, появление зон ише-
10-20 мин. мии на коже нижней губы и подбородка. При по-
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со сто- вреждении язычного и нижнего альвеолярного
роны переднего края ветви нижней челюсти (по нервов иглой иногда развивается неврит, для ле-
Егорову—Лапис). При значительном ограничении чения которого используют гальванизацию и диа-
открывания рта возможно проведение мандибу- термию. Редко наблюдается парез мимических
лярной анестезии со стороны переднего края мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва.
нижней челюсти внеротовым доступом. Точка Вследствие нарушения техники проведения ман-
вкола иглы соответствует пересечению двух пер- дибулярной анестезии возможен перелом инъек-
пендикулярных линий, проведенных через наруж- ционной иглы. Это осложнение может возникнуть
ный край глазницы и нижний край носовой вы- при изменении первоначального положения иглы
резки. Производят вкол и продвигают иглу в са- резким движением, когда центральный конец ее
гиттальной плоскости кзади через толщу мягких достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или
тканей щеки до переднего края основания венеч- располагается между мышцей и костью. Опас-
ного отростка нижней челюсти под контролем па- ность такого осложнения возрастает при внедре-
льца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл нии иглы в сухожилие мышцы (чаще височной).
анестетика для блокады щечного нерва. Затем Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для
иглу продвигают по внутренней поверхности ветви профилактики этого осложнения следует исполь-
нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнече- зовать качественные иглы, строго соблюдать тех-
люстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж- нику анестезии, не погружать иглу в ткани до ка-
нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анес- нюли, не производить грубых и резких перемеще-
тетика для обезболивания нижнего альвеолярного ний иглы. Если отломанная часть иглы полностью
и язычного нервов. При этой анестезии наступает погружена в ткани, не следует предпринимать не-
обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего медленной попытки удаления ее в поликлинике.
альвеолярного, язычного и щечного нервов. При показаниях (боли самопроизвольные и при
Зона обезболивания при «выключении» нижнего открывании рта, развитие контрактуры, воспали-
альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней тельные явления) удаление иглы возможно только
челюсти соответствующей половины, костная в стационаре после тщательного рентгенологиче-
ткань альвеолярной части и частично тела нижней ского обследования. Это трудоемкое вмешательство
челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части требует хорошей оперативной техники и хирур-
с вестибулярной и язычной сторон, слизистая гического опыта. Иногда сломанная игла инкап-
оболочка подъязычной области и передних % язы- сулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль-
ка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа ных. В этих случаях ее можно не удалять.
подбородка на стороне анестезии. Следует по- Мандибулярная анестезия по Лагарди при огра-
мнить, что слизистая оболочка альвеолярной час- ниченном открывании рта (внутриротовой спо-
ти нижней челюсти от середины второго малого соб). Место вкола иглы определяют на переднем
коренного зуба до середины второго большого ко- крае ветви нижней челюсти. Указательным паль-
ренного зуба иннервируется не только ветвями, цем левой руки пальпируют верхний отдел ретро-
отходящими от нижнего зубного сплетения, но и молярного треугольника. Затем палец перемещают
щечным нервом. Для полного обезболивания этого максимально вверх по переднему краю ветви
участка слизистой оболочки необходимо до- нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней
полнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин- челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают
фильтрационной анестезии. Обезболивание при по внутренней поверхности ветви нижней челю-
«5
противоположной стороны. Местом вкола являет-1
ся точка, образованная пересечением горизонта- >
льной линии, проведенной на уровне жевательной
поверхности верхних больших коренных зубов, и
вертикальной линии, являющейся проекцией пе-
реднего края венечного отростка на слизистую
оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0—
1,5"см до переднего края венечного отростка, где
щечный нерв пересекает его, выходя из крыло-
видно-височного клетчаточного промежутка или из
толщи височной мышцы, и располагается по
наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1
—2 мл раствора анестетика. Обезболивание на-
ступает в зоне иннервации щечного нерва [см.
Обезболивание на нижнечелюстном валике (торуса-
льная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч-
ный нерв блокируют при проведении анестезии у
отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном
валике. Кроме того, на него можно воздейство-
Рис. 5.24. Обезболивание по Вазирани—Акинози, вать в челюстно-язычном желобке. Для этого
шпателем отводят язык в противоположную сто-
рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в
сти на глубину 2 см, постепенно выпуская не- наиболее глубокой части челюстно-язычного же-
большое количество анестетика. Далее иглу на- лобка на уровне середины коронки третьего ниж-
правляют вниз и латерально и вводят оставшийся него большого коренного зуба. В этом месте
анестетик. Депо анестетика при этой анестезии язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво-
создается у борозды шейки нижней челюсти, где дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ-
близко друг к другу расположены нижний альвео- ствует иннервации язычного нерва.
лярный и язычный нервы. Блокируется также Обезболивание в области подбородочного нерва.
щечный нерв. Этот метод анестезии можно при- Для выполнения анестезии необходимо опреде-
менять и при свободном открывании рта. лить расположение подбородочного отверстия.
Выключение нижнего альвеолярного нерва при Чаще оно располагается на уровне середины аль-
ограниченном открывания рта по Вазирани—Аки- веолы нижнего второго малого коренного зуба
нози. Иглу вводят со стороны переднего края вет- или межальвеолярной перегородки между вторым
ви нижней челюсти внутриротовым доступом. и первым малыми коренными зубами и на 12—
По методу Вазирани—Акинози вкол иглы дела- 13 мм выше основания тела нижней челюсти'.
ют в промежуток между медиальной поверхно- Проекция отверстия находится, таким образом, на
стью ветви нижней челюсти и латеральной повер- середине расстояния между передним краем жева-
хностью альвеолярного отростка верхней челюсти тельной мышцы и серединой нижней челюсти.
под скуловой костью. Шприц с иглой располагают Подбородочное отверстие (устье канала нижней
параллельно окклюзионной плоскости и по челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это
касательной к заднему отделу альвеолярного отро- следует помнить, чтобы придать игле направление,
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25, а). |
оболочку около третьего моляра верхней челюсти Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра-
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно вой половине нижней челюсти, удобное положе-
медиальной поверхности ветви нижней челюсти. ние для врача — справа и сзади больного. «Вы-
При этом конец иглы достигает середины ветви ключая» подбородочный нерв слева, врач распо-
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че- лагается справа и кпереди от больного.
люсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика Определяют проекцию подбородочного отвер-
(рис. 5.24). «Выключаются» нижний альвеолярный стия на кожу и указательным пальцем левой руки
и язычный нервы. Возможно повреждение височ- в этой точке прижимают мягкие ткани к кости.
ной, латеральной или медиальной крыловидной Придав игле направление с учетом хода канала,
мышцы. При соблюдении техники выполнения делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про-
анестезии опасность этого осложнения мини- екции подбородочного отверстия на кожу (рис.
мальна. 5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе-
Обезболивание в области щечного нерва. При реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
широко открытом рте больного вкол иглы делают анестетика и осторожно перемещая иглу, находят
в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с подбородочное отверстие и входят в канал. Ори-
86
ентиром может служить ощущение характерного
проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на
глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающе-
го раствора. Анестезия наступает через 5 мин.
Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то
зона обезболивания, как правило, ограничивается
только мягкими тканями подбородка и нижней
губы. Обезболивание в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или по-
лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие
ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту-
пив несколько миллиметров кнаружи от переход-
ной складки, на уровне середины коронки первого
большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу
продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди
и внутрь до подбородочного отверстия. Последу-
ющие моменты выполнения анестезии не отлича-
ются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и
нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез-
цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая
оболочка его с вестибулярной стороны в пределах
этих зубов. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до уровня второго большого коренного
зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то-
лько в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов
невелика из-за наличия анастомозов с противо-
положной стороны. Рис. 5.25. Введение обезболивающего средства в
подбородочное отверстие.
Осложнения. При повреждении сосудов возмож- а — положение иглы; б — внеротовой способ; в — внутри-
ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, ротовой способ.
появление участков ишемии на коже подбородка и
нижней губы. При травме нервного ствола может Депо из раствора анестетика создается на уров-
развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и не основания переднего ската суставного бугорка,
профилактика этих осложнений не отличаются от у наружной поверхности подвисочного гребня,
таковых при анестезии других нервов. что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло-
Блокада двигательных волокон нижнечелюстно- видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного
го нерва. Блокада по способу Берше. Для выключения пространств и подвисочной ямки. Именно там за-
жевательного нерва вкол иглы производят легают двигательные ветви.
перпендикулярно к кожному покрову под нижний Врач располагается справа от больного. Фикси-
край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка рует дистальную фалангу I пальца левой руки на
ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори- наружной поверхности головки нижней челюсти и
зонтально к средней линии, на глубину 2,0—2,5 см суставного бугорка височной кости. Больного
через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
анестетика. Эффект анестезии определяется через челюсть в сторону. Таким образом определяют
5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель- место вкола иглы, которое должно находиться на
ных мышц. Эту анестезию используют при нали- 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под
чии воспалительной контрактуры нижней челю- нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу
сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При спиртом или спиртовым раствором йода, произво-
появлении органических изменений в мышцах до- дят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под
биться открывания рта блокадой нерва не удается. скуловой дугой несколько вверх (под углом 60
Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя- —75° к коже) до наружной поверхности височной
ет блокировать не только жевательный нерв, но и кости. Это расстояние фиксируют II пальцем
остальные двигательные ветви нижнечелюстного правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За-
нерва. тем под прямым углом к поверхности кожи иглу
87
к кожным покровам до упора в наружную плас-
тинку крыловидного отростка. Отмечают глубину
погружения иглы (обычно 4—6 см) предваритель-
но насаженным на нее кусочком стерильной ре-
зинки. Иглу извлекают несколько больше чем на
половину, поворачивают ее кпереди под углом 15
—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину, при этом игла достигает крыловидно-
небной ямки. Учитывая небольшой объем крыло-
видно-небной ямки, заполненной сосудами, нер-
вами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анес-
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непо-
средственно к круглому отверстию нет надобно-
Рис. 5.26. Обезболивание II и III ветвей тройнично- сти. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10
го нерва. —15 мин наступает анестезия.
а — положение иглы: 1 — у наружной пластинки крыло-
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место
видного отростка клиновидной кости, 2 — у входа в кры- пересечения нижнего края скуловой кости с вер-
ловидно-небную ямку, 3 — у овального отверстия; б — тикальной линией, проведенной от наружного
вкол иглы по середине трагоорбитальной линии. края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кос-
ти. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до
соприкосновения с бугром верхней челюсти. За-
погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль- тем, скользя иглой по кости (шприц отводят кна-
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика. ружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри,
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю- после чего игла попадает в крыловидно-небную
стного нервов (стволовая анестезия). При проведе- ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл
нии травматических операций, требующих обез- анестетика.
боливания в области тканей всей верхней или Орбитальный путь. Вкол иглы делают в облас-
нижней челюсти, можно блокировать верхнечелю- ти верхней границы нижненаружного угла глазни-
стной нерв у круглого отверстия в крыловидно- цы, что соответствует верхнему краю скуловой ко-
небной ямке и нижнечелюстной — у овального сти. Иглу продвигают по наружной стенке глазни-
отверстия. цы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонта-
Исследования С.Н.Вайсблата показали, что льной плоскости. При этом игла не должна терять
наиболее простым и доступным ориентиром при контакта с костью и отклоняться вверх. На этой
блокаде второй и третьей ветвей тройничного глубине игла достигает области круглого отвер-
нерва является наружная пластинка крыловидного стия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу прове-
отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх- сти по нижнеглазничной стенке до нижней глаз-
нечелюстная щель, которой крыл ОБИДНО-небная ничной щели, то анестетик через нее проникает в
ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие крыловидно-небную ямку, где блокирует верхне-
находятся в одной плоскости с наружной плас- челюстной нерв.
тинкой крыловидного отростка. Вход в крыловид- Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
но-небную ямку расположен кпереди, а овальное крыловидно-небную ямку через большое небное
отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для ство- отверстие и большой небный канал. Войдя в боль-
ловой анестезии необходимо использовать иглу шое небное отверстие, иглу продвигают вверх и
длиной 7—8 см. кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыло-
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подску- видно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестети-
локрыловидный путь обезболивания в крыловидно- ка. Способ введения иглы в большое небное от-
небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат доказал, верстие приведен при описании анестезии боль-
что проекция наружной пластинки крыловидного шого небного нерва.
отростка находится на середине описанной им Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
козелково-глазничной линии, проведенной от ющие иннервацию от второй ветви тройничного
козелка ушной раковины до середины отвесной нерва.
линии, которая соединяет наружный край глазни- Обезболивание нижнечелюстного нерва у оваль-
цы с передненижним участком скуловой кости. ного отверстия по Вайсблату. Через середину ко-
Вкол иглы производят в середине козелково- зелково-глазничной линии иглу погружают до на-
глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги ружной пластинки крыловидного отростка так же,
(рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в го- как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем
ризонтальной плоскости строго перпендикулярно извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
развернув иглу на 1 'см кзади, погружают в ткани
88
на первоначальную глубину. Игла при этом дости- Могут быть судороги. Артериальное давление зна-
гает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл чительно снижено, пульс частый и слабый. Воз-
обезболивающего раствора. Анестезия наступает можна брадикардия, обусловленная угнетением
через 10—15 мин. бульбарных центров, заканчивающаяся останов-
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа- кой сердца. Общее возбуждение может перейти в
ющие иннервацию от третьей ветви тройничного угнетение центральной нервной системы и оста-
нерва. новку дыхания.
Осложнения стволовой анестезии. При проведе- С появлением первых признаков передозиров-
нии стволовой анестезии игла может попасть в ки препарата необходимо прекратить введение
полость носа или в слуховую трубу. Могут воз- анестетика. При легкой степени отравления боль-
никнуть диплопия, механическое повреждение от- ного следует перевести в горизонтальное положе-
водящего и глазодвигательного нервов. Пропиты- ние, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вве-
вание анестетиком с адреналином зрительного сти внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1
нерва может привести к временной потере зрения. —2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой
Возможно повреждение крупных артериальных и кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 %
венозных стволов у основания черепа. Профилак- раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор
тика осложнений — тщательное соблюдение тех- строфантина (0,5 мл).
ники проведения анестезии. При тяжелой степени отравления для снятия
возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % рас-
твора тиопентал-натрия (при показаниях — боль-
5.4. Общие осложнения местной анестезии ше), проводят искусственную вентиляцию легких
портативным респиратором. Показано также вве-
При введении раствора анестетика не должно воз- дение дыхательных аналептиков, сердечно-сосу-
никать чувство жжения или болевой реакции. Рез- дистых препаратов и гликозидов,в ранее приве-
кая боль в момент инъекции — грозный признак денных дозировках, изотонического раствора хло-
ошибочного введения вместо анестетика других рида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей'
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид (реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, сле-
кальция, этиловый спирт и др.). Если это прои- дует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внут-
зошло, то ткани, в которые введено одно из ука- римышечно или внутривенно).
занных веществ, необходимо инфильтрировать Осложнения при использовании лидокаина
0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-
Это уменьшает концентрацию ошибочно введен- ин».
ного раствора и создает условия для купирования При использовании ультракаина с адреналином
воспалительного процесса в тканях. Кроме того, возможны побочные эффекты: головная боль, на-
следует назначить антибиотики широкого спектра рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ,
действия, антигистаминные препараты и анальге- апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до су-
тики. дорог, снижение артериального давления, тахи-
Осложнения местного характера, возможные кардия или брадикардия, потемнение в глазах,
при инфильтрационной или проводниковой анес- диплопия, временная слепота. В месте введения
тезии, приведены при описании отдельных мето- анестетика могут появиться покраснение, зуд, не-
дик их выполнения. Далее приводим осложнения кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-
общего характера, которые могут возникнуть во тический отек, анафилактический шок. При пере-
время или после обезболивания. дозировке препарата возникает головокружение,
Интоксикация. Токсичность новокаина незна- двигательное возбуждение, потеря сознания, сни-
чительна, однако при заболеваниях, когда сниже- жение артериального давления, тахикардия или
на холинэстеразная активность сыворотки крови брадикардия. При появлении первых признаков
(гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен- осложнения необходимо прекратить введение ане-
тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени стетика, перевести больного в горизонтальное по-
токсичность новокаина и тримекаина возрастает. ложение, обеспечить проходимость дыхательных
Она значительно увеличивается при попадании путей, начать ингаляцию кислорода; по показани-
местного анестетика в кровяное русло. Кроме ям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-
того, токсичность местных анестетиков прямо лептики противопоказаны. При судорогах внутри-
пропорциональна их концентрации в квадрате. венно медленно вводят барбитураты короткого
При передозировке новокаина больные предъяв- действия, проводят инфузионную терапию. При
ляют жалобы на головокружение, головную боль, коллапсе и нарастающей брадикардии показано
недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-
страха. Отмечают бледность кожных покровов и лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-
слизистых оболочек, холодный пот, частое по- мии — р-адреноблокаторов. В случае повышения
верхностное дыхание, двигательное возбуждение. артериального давления вводят периферические
89
вазодилататоры, по показаниям проводят сердеч- Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60
но-легочную реанимацию. мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора
Передозировка адреналина может вызвать инток- аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл
сикацию. В этих случаях появляются беспокойст- 10 % раствора кофеина. Внутримы- г шечно можно
во, страх, тремор, похолодание кожных покровов, медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина.
одышка, головная боль, сердцебиение, отмечают- Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10
ся повышение артериального давления, боли в об- мл). При неэффективности проводимой терапии нужно
ласти сердца. Могут возникнуть нарушение сер- ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 %
дечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря раствора глюкозы. По показаниям может быть
сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого. применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— в 400 мл поли- I глюкина (капельно), 30—60 мг
1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата).
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы
на изотоническом растворе хлорида натрия. Необ- необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно.
ходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси- Терапию следует проводить на фоне ингаляции
генотерапии. При значительном повышении арте- кислорода.
риального давления внутривенно вводят 6—8 мл Анафилактический шок. Это грозное осложне-
0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора ние чаще развивается у лиц с заболеваниями ал-
эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг- лергической природы или перенесших аллергиче-
ния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина скую реакцию на какой-либо препарат, у боль -
под язык. ных, ближайшие родственники которых имеют
Обморок. Это относительно часто встречающее- отягощенный аллергологический анамнез. Разли-
ся осложнение, которое может развиться на лю- чают типичную форму, кардиальный, астмоид-
бом этапе проведения местной анестезии. Оно ный, церебральный и абдоминальный варианты
обусловлено острой аноксией головного мозга. анафилактического шока. По течению выделяют
Обморок характеризуется появлением головокру- молниеносную, тяжелую, средней тяжести, лег-
жения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кож- кую формы.
ные покровы становятся бледными, влажными. При типичной форме через некоторое время по-
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар- сле^введения лекарственного препарата (анестетика)
териальное давление низкое. Дыхание поверхно- появляются чувство страха, беспокойство, по-
стное, редкое. Наступает потеря сознания с вы- калывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах,
ключением мышечного тонуса. головная боль, потливость. Покраснение лица
Оказание помощи. Больному следует придать го- сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги,
ризонтальное положение, обеспечить приток све- иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не
жего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной
спирта. Кожу- лица, шеи следует обтереть поло- сменяется резкой болью в области ( сердца.
тенцем, смоченным в холодной воде. Эти про- Отмечаются тахикардия, значительное снижение
стейшие мероприятия оказываются эффективны- артериального давления. Неприятные ощущения в
ми. Крайне редко возникает необходимость во эпигастральной области могут перерасти в
введении сердечно-сосудистых средств и аналеп- коликообразные боли в животе, тошнота может
тиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы- закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются
шечно в терапевтических дозах. вздутие живота, непроизвольная дефекация и
Профилактика обморока заключается в созда- мочеиспускание. Появляются одышка различной
нии спокойной обстановки в отделении, снятии степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
психоэмоционального напряжения перед вмеша- При других формах шока преобладают призна-
тельством (премедикация седативными препарата- ки поражения соответствующих органов.
ми). Нужно ослабить воротник одежды, исклю- Тяжелая и молниеносная формы анафилакти-
чить резкие движения головой. Вкол иглы произ- ческого шока могут быстро закончиться леталь-
водят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий ным исходом. При шоке средней тяжести и его
момент для больного). легкой форме удается выявить указанные при-
Коллапс проявляется остро развивающейся со- знаки.
судистой недостаточностью. Сознание у больного Оказание помощи. Необходимо обеспечить про-
сохранено. Отмечаются вялость, апатия, голово- ходимость верхних дыхательных путей: повернуть
кружение. Кожа бледная, холодная, влажная на голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого на- от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
полнения. Артериальное давление низкое, дыха- начать искусственную вентиляцию легких (в
ние поверхностное. зависимости от клинической ситуации). Для
Оказание помощи. Больного необходимо переве- прекращения поступления антигена в кровь зону ,
сти в горизонтальное положение или положение
90
введения последнего следует обколоть 0,5 мл тота осложнений общего характера при амбула-
0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— торных операциях зависит не столько от сложно-
10 мл изотонического раствора хлорида натрия, сти вмешательства, сколько от степени выражен-
или, если это технически невозможно, по ходу ности психоэмоционального напряжения (стресса)
введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует у больного. Поэтому перед стоматологическими
ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 операциями для сохранения адаптационных
% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора механизмов и профилактики осложнений общего
супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 характера необходима медикаментозная подготовка
мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % с преимущественным воздействием на психо-
раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно эмоциональную сферу больного. Применяемые
или внутримышечно). Хороший эффект дает вве- для этого препараты действуют на различные от-
дение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой делы центральной нервной системы и различные
кислоты. Если имеются признаки прогрессирова- уровни проведения болевой чувствительности. Не
ния бронхоспазма, показано введение 2,4 % рас- усиливая местноанестезирующего действия анес-
твора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад- тетика, они значительно улучшают эффект обез-
рина (2 мл). Для поддержания сердечной деятель- боливания. «Выключение» болевой чувствитель-
ности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2 ности в операционной ране с помощью местного
—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора корг- обезболивания, проводимого на фоне лекарствен-
ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаля- ной подготовки (премедикации), обеспечивающей
ции кислорода. Лекарственные препараты следует понижение реактивности организма и общую ана-
вводить внутривенно. Внутримышечные инъек- лгезию, называют потенцированной местной анес-
ции малоэффективны. тезией.
При определении психоэмоционального состо-
При отсутствии улучшения в состоянии больно- яния больного по клиническим признакам выде-
го следует повторить введение препаратов. При ляют 5 типов реакций (по А.Ф.Бизяеву): астениче-
показаниях проводят сердечно-легочную реани- скую, депрессивную, тревожную, ипохондриче-
мацию. скую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегета-
Больные, перенесшие анафилактический шок, тивной лабильностью, головными болями, повы-
должны быть госпитализированы в специализиро- шенной утомляемостью, раздражительностью,
ванное отделение из-за опасности поздних ослож- слезливостью. При депрессивной реакции отмеча-
нений — нарушений деятельности сердца, почек, ются подавленное настроение, негромкий голос,
желудочно-кишечного тракта. отсутствие уверенности в успехе лечения; больной
Профилактика осложнения заключается в тща- немногословен. Тревожная реакция проявляется
тельном анализе аллергологического анамнеза. беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пульса.
При ипохондрической реакции больной предъявляет
5.5. Потенцированная местная анестезия много жалоб, детализирует их, подробно
(премедикация) описывает ощущения и события в хронологиче-
ском порядке, охотно обследуется; обнаруживается
Местные анестетики позволяют устранить сенсор- несоответствие между обилием жалоб и опреде-
ный компонент боли, но не оказывают влияния ляемыми патологическими изменениями. Истери-
на ее эмоциональный и вегетативный компонен- ческая реакция — это вегетативные реакции (ко-
ты. Большинство больных на приеме у стоматолога мок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев
испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове-
иногда находятся в состоянии апатии или дении больных отмечаются демонстративность,
депрессии, что является проявлением нервно- театральность, стремление привлечь к себе внима-
психического напряжения или эмоционального ние, вызвать сочувствие.
стресса. При этом возникают психовегетатив- Реакция может отсутствовать, быть легкой,
ные осложнения, проявляющиеся тахикардией, умеренной, выраженной. При легкой степени
гипертензией, гипергликемией, астматическим симптомы непостоянны, выявление их возможно
приступом, стенокардией, обмороком или коллап- лишь при целенаправленном опросе, сущест-
сом. венных изменений в поведении нет. Для уме-
Под влиянием отрицательных эмоций происхо- ренной характерны постоянные и выраженные
дят существенные изменения в системе регуляции признаки психоэмоциональных реакций, в по-
жизненно важных функций организма: повышается ведении эти реакции преобладают. При выра-
содержание в крови катехоламинов, гистамина, женной реакции больной плохо контролирует
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы свои поступки, психоэмоциональное расстрой-
метаболизма (возрастает энергопотребление). Час- ство является главным фактором, определяю-
91
щим его поведение и состояние. Установлено, 5.6. Выбор метода обезболивания и
что при плановых стоматологических операциях подготовка больных к хирургическому
у больных чаще определяется легкая, а при ур- вмешательству при сопутствующих
гентной — умеренная степень выраженности заболеваниях
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степе- Хирург-стоматолог в условиях поликлинического
ни выраженности психоэмоциональной реакции. приема лишен возможности проводить корриги-
В условиях поликлиники эффективно применение рующую терапию сопутствующих заболеваний.
транквилизатора седуксена, наркотического ана- Однако недооценка общего состояния больного
льгетика лексира, ненаркотического анальгетика может привести к тяжелым осложнениям как во
анальгина. У больных с сопутствующими заболе- время вмешательства в полости рта, так и в после-
ваниями, кроме указанных препаратов, оправдано операционном периоде. Врач должен четко пред-
использование спазмолитика баралгина, р-адре- ставлять особенности подготовки таких больных,
ноблокатора обзидана (анаприлина) и холиноли- чтобы стоматологическое вмешательство не спро-
тика атропина. воцировало обострения сопутствующего заболева-
У больных без сопутствующих заболеваний при ния. Основное в профилактике возможных
легкой и умеренной степени выраженности пси- осложнений у таких больных — обеспечение бла-
хоэмоционального состояния эффективно приме- гоприятного психоэмоционального фона и безбо-
нение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—40 мин лезненности оперативного вмешательства.
до проведения местной анестезии, при выражен- Для больных пожилого и старческого возраста ха-
ной степени (за исключением случаев истериче- рактерно особое состояние организма, отличающее-
ской реакции) — введение 0,5 % раствора седуксена ся снижением компенсаторных и адаптационных
в той же дозировке с 0,1 % раствором атропина (0,6 возможностей при экстремальных воздействиях.
—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При Связано это и с атеросклеретическим и изменения-
выраженной тахикардии атропин лучше не вво- ми коронарных, почечных и мозговых сосудов. У
дить. больных пожилого возраста имеется функциональ-
Больным с истерической реакцией при выра- ная недостаточность кровообращения, снижены ме-
женной степени психоэмоционального состоя- таболизм, дыхательная функция и порог чувствите-
ния показано внутривенное введение седуксена льности дыхательного центра к углекислоте. Все это
(0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении делает небезопасным использование у них некото-
раствора атропина необходим контроль частоты рых препаратов, особенно при экстренных вмешате-
пульса. Премедикация в поликлинике у больных с льствах. Седативные препараты таким больным сле-
сопутствующими заболеваниями приведена в со- дует назначать в небольших дозировках. Феназепам,
ответствующем разделе учебника. диазепам, атропин нередко вызывают у них беспо-
В стационаре подготовку проводят накануне койство, возбуждение. Не показано применение для
дня операции или (по показаниям) за несколько премедикации морфиноподобных препаратов. При
дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан- легкой и умеренной степени, выраженности психо-
тигистаминные препараты, малые транквилизато- эмоционального напряжения для премедикации
ры в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч можно использовать аналог седуксена сибазон в
до операции эти препараты дают повторно. До- дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
полнительно внутримышечно вводят анальгетики, При выраженной степени психоэмоционального
витамины (группы В, С). За 45 мин до операции состояния, когда возможно нарушение сердечного
внутримышечно применяют «коктейль», состоя- ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-
щий из растворов анальгетика, антигистаминных медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и
препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа- р-адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократ-
ратов (иногда вместе с ними) можно вводить се- но. Обзидан не только способствует снижению тахи-
дуксен или средства, используемые для нейро- кардии и болевой чувствительности, но и несколько
лептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависи- усиливает болеутоляющее действие анальгина.
мости от характера вмешательства, его травматич- Больным, у которых не выражена психоэмо-
ное™, общего состояния больного дозы препара- циональная реакция, можно назначать антигиста-
тов подбирают индивидуально. Травматичные минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг
оперативные вмешательства, выполняемые под супрастина.
местным обезболиванием, предпочтительнее про- При проведении плановых оперативных вмеша-
водить в сочетании с нейролептаналгезией или тельств показана седативная подготовка за неско-
атаралгезией. лько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день,
по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная день). Накануне операции следует обеспечить хо-
подготовка не исключает необходимости тщате- роший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фе-
льного проведения местной анестезии. нобарбитала).
92
Эффективная анестезия — залог благополучного зано лечение основного заболевания у врача-тера-
исхода вмешательства, так как адренокортика- певта.
льные реакции на чрезвычайные раздражители, У больных с хронической коронарной недоста-
каковыми являются оперативные стоматологи- точностью и ишемической болезнью сердца (ИБС)
ческие вмешательства, в пожилом и старческом необходимо предупредить опасность возникнове-
возрасте хорошо сохранены. Для местной анес- ния острых расстройств коронарного кровообра-
тезии можно использовать любой анестетик с щения. Этим больным перед вмешательством дол-
добавлением адреномиметиков в обычной или жна быть проведена хорошая седативная подго-
уменьшенной дозировке. товка. Показаны антигистаминные препараты (су-
прастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + барал-
Страдающие гипертонической болезнью часто ре- гин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным
агируют подъемом артериального давления на об- вмешательством с профилактической целью при-
становку хирургического кабинета из-за боязни меняют коронаролитики (валидол, нитроглицерин
оперативного вмешательства и беспокойства за под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро-
его исход. Эмоциональное напряжение может хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внут-
спровоцировать гипертонический криз, на фоне римышечно). Крайне нежелательно снижение
которого нередко развивается острая левожелу- диастолического давления у больных, так как пер-
дочковая недостаточность. Болевое раздражение фузия миокарда левого желудочка происходит в
также способно вызвать значительный подъем ар- фазу диастолы. Большое значение имеет эффек-
териального давления. Поэтому пациентам, стра- тивность анестезии. В связи с этим к раствору
дающим гипертонической болезнью, необходимы анестетика может быть добавлен адреналин в
хорошая подготовка с использованием седатив- обычной дозировке, что делает анестезию более
ных, а иногда и гипотензивных средств, проведе- надежной. Кроме того, адреналин расширяет со-
ние эффективного обезболивания. суды сердца и повышает возбудимость, сократи-
мость, ударный объем сердца. Весьма желательно
При экстренном оперативном вмешательстве проводить вмешательство на фоне ингаляции кис-
больному с высоким артериальным давлением лорода.
показано внутривенное введение 0,5—1 % рас- Больным с приобретенными пороками сердца це-
твора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора су- лесообразно перед оперативным стоматологиче-
льфата магния (10 мл). Допускается применение ским вмешательством провести курс поддержива-
других гипотензивных средств. ющей терапии сердечными гликозидами (стро-
фантин или коргликон). Установлено, что у боль-
При легкой степени выраженности психоэмоцио- ных с ревматическими пороками сердца при на-
нального напряжения у больных этой группы воз- личии клинических признаков недостаточности
можна премедикация седуксеном в таблетках из рас- кровообращения имеется и недостаточность фун-
чета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и кции надпочечников.
операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; Подготовка этих больных глюкокортикоидными
при выраженной степени психоэмоционального препаратами предупреждает опасность деком-
напряжения целесообразно внутривенное введение пенсации кровообращения, которое может воз-
0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и никнуть также в связи с психоэмоциональным
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновремен- напряжением. Стабилизации сердечно-сосуди-
но. Спазмолитик баралгин, снимая общее перифе- стой деятельности способствует применение се-
рическое сопротивление сосудов, способствует ста- дативных и антигистаминных препаратов.
билизации артериального давления. При выражен-
ной истерической реакции премедикацию прово- Накануне вмешательства показан прием сно-
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен творного средства на ночь (плановым больным).
(0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропи- Обязательно тщательное проведение местной ане-
на сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической стезии, оксигенации перед и во время вмешатель-
болезнью на фоне премедикации седуксеном воз- ства.
можно проведение местной анестезии с добавлени- При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьше-
ем в раствор анестетика адреналина в соотношении ны жизненная емкость легких и дыхательно-пер-
1:200 000. Это существенно повышает эффектив- фузионный коэффициент. Это обусловливает раз-
ность обезболивания, не оказывая отрицательного витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии.
влияния на показатели центральной и перифери- Перед оперативным стоматологическим вмешате-
ческой гемодинамики. Предпочтительно примене- льством (особенно плановым) больным с эмфизе-
ние тримекаина или лидокаина, хотя противопо- мой следует назначить настойку термопсиса, тео-
казаний к использованию новокаина нет. При про- федрин, эуфиллин, препараты йода для улучше-
ведении вмешательства в плановом порядке пока- ния бронхиальной проходимости и условий газо-
93
обмена. Для премедикации можно использовать У больных сахарным диабетом отмечается повы-
седативные (седуксен, феназепам) и антигиста- шенная чувствительность к наркотическим
минные препараты. Перед вмешательством целе- средствам, которые могут вызвать угнетение ды-
сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % рас- хания, а также к нейролептикам и ганглиобло-
твора эуфиллина. Не показаны снотворные барби- каторам.
турового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологи- Для премедикации у этих больных лучше испо-
ческим моментом которого являются аллергиче- льзовать седуксен и антигистаминные препараты
ский и инфекционный компоненты. Риск ослож- (супрастин). В условиях стационара можно при-
нений при анестезии у больных астмой возраста- менять промедол в половинной дозе и атропин.
ет, так как они относятся к числу лиц с отягощен- Подготовку больных сахарным диабетом к опера-
ным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у тивному вмешательству желательно проводить с
них изменена воздушная проходимость дыхатель- участием врача-эндокринолога. В условиях поли-
ных путей вследствие сужения просвета бронхов и клиники при легкой степени психоэмоционально-
бронхиол, мышечного спазма и накопления вяз- го напряжения больным с высоким содержанием
кого секрета. глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-
Плановым больным не следует проводить опе- медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—
рацию без предварительной подготовки, которая 40 мин до вмешательства. В зависимости от трав-
заключается в применении бронходилататоров матичности вмешательства желательно введение
(аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-
эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривен- тивных механизмов обезболивания. При выра-
но — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим женной степени психоэмоционального напряже-
показаниям — гормональная терапия). При экст- ния рационально внутривенное введение в одном
ренных вмешательствах такая подготовка невоз- шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и (30 мг/кг).
не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина су- Адреналин, содержащийся в растворе местного
льфата, супрастина и эуфиллина в терапевтиче- анестетика, существенно не влияет на содержание
ских дозировках. Иногда по индивидуальным по- глюкозы в крови.
казаниям делают инъекцию преднизолона (1 — При тиреотоксикозе наблюдается гиперфунк-
2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов ция щитовидной железы. Гормон щитовидной же-
(1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано лезы тироксин оказывает влияние на белковый
назначение веществ, угнетающих дыхательный обмен, может вызвать токсическое повреждение
центр. Желательно проведение оксигенации. Учи- сердечно-сосудистой и центральной нервной сис-
тывая отягощенность аллергологического анамне- тем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются
за, следует назначать тримекаин и лидокаин с до- белковообразовательная, гликогенобразователь-
бавлением адреналина в обычной дозировке. ная, антитоксическая и пигментная функции пе-
Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения. чени. При этом заболевании увеличен основной
При этом заболевании нарушен жировой и сахар- обмен до 150—200 %.
ный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в
если ему не показано экстренное оперативное специальной подготовке не нуждаются, при сред-
вмешательство, должен получить корригирующую ней тяжести и тяжелых формах показана подго-
терапию. Для этого используют простой инсулин, товка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
а не депо-инсулин или гипогликемические суль- казолилом. Обязательно назначение транквилиза-
фаниламидные препараты. Опасность гипоглике- торов, витаминов С, В,, В6, В|2, Р. Должна быть
мии значительно больше умеренной гиперглике- предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-
мии. Учитывая это, считается рациональным сни- ными препаратами, инсулинотерапия, так как у
зить уровень глюкозы в крови до 6,66— этих больных снижены функции надпочечников и
7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание инсулярного аппарата поджелудочной железы.
глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), Для улучшения функции печени назначают липо-
показано введение 10 ЕД инсулина на каждые каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза
лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина снижения тонуса симпатической нервной систе-
по степени глюкозурии. При содержании глюкозы мы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 ра-
в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, за в день, иногда — более мощные ганглиоблока-
при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каж - торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана
дые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному подготовка сердечными гликозидами, если име-
внутривенно необходимо ввести концентрирован- ются признаки «тиреотоксического сердца», при
ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсу- котором снижены сократительная функция и сер-
лина. дечный выброс.
94
Такая подготовка может быть проведена лишь особенностями метаболизма веществ на фоне хро-
при плановых операциях и с участием врача-тера- нической алкогольной интоксикации.
певта или эндокринолога. Хроническая почечная недостаточность может
При необходимости проведения экстренного сопровождаться нарушением водно-электролит-
вмешательства следует применять седативные ного баланса, анемией, артериальной гипертен-
препараты в повышенных дозах, в стационаре — зией. "Премедикация у больных с почечной пато-
антигистаминные средства, анальгетики внутри- логией направлена на достижение седативного,
мышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— гипнотического и вагодепрессорного эффекта.
20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пи- Для премедикации можно применять седуксен,
польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина). дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол
В условиях поликлиники при выраженной степе- в терапевтической дозе.
ни психоэмоционального напряжения премедика- Следует помнить, что при подготовке пациен-
ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) тов с сопутствующими заболеваниями к плановым
и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) оперативным вмешательствам стоматолог может
внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательст- (и должен) консультировать их у врачей соответ-
ва. Обезболивание должно быть достаточным, так ствующих специальностей, которые квалифици-
как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз- рованно проведут необходимое лечение. При ур-
ная активность сыворотки крови. Гидролиз ново- гентных вмешательствах стоматолог принимает
каина задерживается, что сопровождается повы- решение самостоятельно в соответствии с требо-
шением его токсичности. Следовательно, приме- ваниями неотложной помощи, используя в за-
нять его надо в минимальных количествах. труднительных ситуациях справочную литературу.
В практике хирурга-стоматолога могут встрети- Тактика по отношению к больным с отягощен-
ться больные с нарушением функции печени: хрони- ным аллергологическим анамнезом. Основой про-
ческим гепатитом, алкогольным циррозом пече- филактики аллергических осложнений в условиях
ни, реже — механической желтухой. Небольшие стоматологической поликлиники являются тщате-
оперативные вмешательства могут быть проведе- льно собранный анамнез (в том числе и аллерго-
ны без корригирующей терапии. Для премедика- логический) и анализ его.
ции лучше использовать седуксен, дроперидол — Данные анамнеза позволяют разделить всех бо-
препараты, которые не оказывают отрицательного льных на две категории: с неотягощенным аллер-
влияния на кровоток печени. гологическим анамнезом и с отягощенным адлер-
гологическим и фармакотерапевтическим анамне-
Следует помнить, что местные анестетики амид- зом [Лопатина А. С., 1983].
ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи- Первая категория больных не входит в группу
руются печенью. Анестетики эфирной группы риска, вторая — требует особого внимания. Среди
(новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в второй категории больных можно выделить три
плазме крови и непосредственно в тканях, в ко- группы с соответствующей степенью риска воз-
торые они введены. В связи с этим при функци- никновения лекарственного анафилактического
ональных нарушениях печени следует приме- шока.
нять новокаин как наименее токсичный препа- Больные с I степенью риска — лица, у которых
рат, однако количество введенного новокаина лекарственной аллергии в анамнезе нет, но име-
должно быть минимальным, а поступление его в ются инфекционно-аллергические заболевания
кровь замедленным. Поэтому при проведении (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-
местной анестезии предпочтительнее использо- нозы, поллинозы). Для профилактики анафилак-
вать новокаин с адреналином. тического шока им нужно провести последовате-
льно диагностические пробы: скарификационную,
При плановых хирургических вмешательствах внутрикожную. При отрицательных результатах
необходима корригирующая терапия с участием следует ввести лекарственный препарат в терапев-
врача-терапевта. тической дозе.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко Больные со II степенью риска — лица с легкими
страдают циррозом печени, алкогольным гепати- аллергическими реакциями на некоторые лекарст-
том, гипертрофией сердца, легочной гипертен- ва в анамнезе и страдающие аллергией к отдель-
зией. Таким больным для премедикации можно ным пищевым продуктам и бытовым химическим
использовать седуксен в сочетании с дроперидо- веществам. Им необходимо провести последовате-
лом, атропин в терапевтических дозировках. При льно капельную, скарификационную, внутрикож-
выборе местного анестетика следует руководство- ную пробы; при отрицательных результатах следу-
ваться положениями, изложенными для больных с ет ввести терапевтическую дозу препарата.
заболеваниями печени. Клинический опыт пока- Больные с III степенью риска — лица, которые не
, при I зывает, что эффективность местной анестезии у переносят многие лекарственные препараты или
сер- больных алкоголизмом снижена. Связано это с имели тяжелые аллергические реакции. 06-
95
следование их следует начинать с проведения им- К 16-й неделе беременности формируется новый
мунологических лабораторных исследований (ре- орган внутренней секреции — плацента. Психо-
акция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, не- эмоциональное напряжение, связанное со стома-
прямой тест деструкции тучных клеток, базофиль- тологическим вмешательством, серьезно сказыва-
ный тест и др.). Затем проводят диагностические ется на состоянии беременной и плода. Первый
пробы в той же последовательности, что и у боль- триместр характеризуется высокой степенью риска
ных со II степенью риска. медикаментозного повреждения плода, поэтому
Диагностические пробы должны быть выполне- использование лекарственных средств должно быть
ны не в стоматологической поликлинике или ста- сведено к минимуму, а проведение плановых
ционаре, а в специализированном аллергологиче- стоматологических вмешательств — максимально
ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется безболезненно. Средняя треть беременности наи-
развернутым заключением аллерголога. Больного, более благоприятна для санации полости рта.
у которого в анамнезе была аллергическая реак- В последнюю треть беременности женщина наи-
ция на местный анестетик, желательно проконсу- более чувствительна к эмоциональным нагрузкам,
льтировать у врача-аллерголога. Больным с отяго- что существенно усложняет проведение стомато-
щенным аллергологическим анамнезом местные логических вмешательств и обезболивания.
анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не Установлено, что эффективная нейровегетатив-
вводить. Методом выбора при наличии аллергиче- ная блокада у беременных достигается примене-
ских реакций на местные анестетики у стоматоло- нием транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-
гических больных является наркоз или обезбо- линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков
ливание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором (баралгин).
супрастина. Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает
При необходимости использования лекарствен- тератогенной и мутагенной активностью. Мета-цин
ного средства, при котором возможна аллергиче- плохо проникает через гематоплацентарный
ская реакция, следует провести профилактическое барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче-
лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и ского и болеутоляющего, также и ганглиоблоки-
стероидными препаратами. рующее действие. Из местных анестетиков у бере-
Предпочтительно применять вещества, которые менных следует использовать препараты амидной
обладают противогистаминной активностью. Они группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адренали-
препятствуют выделению из клеток фармаколо- ном. Количество вводимого анестетика необходи-'
гически активных медиаторов и блокируют мо уменьшить, поэтому при показаниях интрали-:
Н,—Нгрецепторы (кетотифен, циметидин, фен- гаментарная анестезия является предпочтитель-
карол). Противоаллергическим эффектом обла- ной. При проведении инфильтрационного или 1
дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе проводникового обезболивания не следует вво-
0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45 дить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более
—80 г. Обязателен контроль коагулограммы. 10 мл 2 % раствор тримекаина.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию При отсутствии акушерской и экстрагениталь*
в анамнезе, характерна общая астенизация, кото- ной патологии для премедикации назначают
рая сопровождается нейроциркуляторной дисто- внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета
нией на фоне тревожной реакции. Использование 0,1-0,2 мг/кг.
седуксена нежелательно, так как, оказывая цент- При компенсированной акушерской и экстра-
ральное релаксирующее действие, он может усугу- генитальной патологии с тенденцией к гипотен-
бить нейроциркуляторную дистонию. Более целе- зии и обморочным состояниям, кроме седуксена,
сообразно применение феназепама. При умерен- применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при
ной степени выраженности психоэмоционального склонности к гипертензии — седуксен в сочета-
напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2— нии с баралгином (20—30 мг внутрь).
3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об- В случае выраженной экстрагенитальной пато-
зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии. логии (токсикоз беременности, угроза выкидыша,
Степень выраженности астенической, депрессив- кровотечение) вмешательство следует проводить в
ной, истерической реакций снижается в 3 раза. условиях акушерского или общесоматического
При легкой степени психоэмоционального состо- стационара с участитем гинеколога, терапевта,
яния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама анестезиолога.
внутрь за 30—40 мин до вмешательства. Указанные мероприятия позволяют избежать
Выбор метода обезболивания у беременных. Пе- риска осложнений во время беременности, родов
риод беременности делят на 3 триместра: I — до и в послеродовом периоде, связанных со стомато-
12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. логическим вмешательством.
7 т. г.
Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является одной из самых распро- • безуспешность эндодонтического лечения при
страненных операций в поликлинической сто- наличии хронического воспалительного очага в
матологической практике. периодонте и окружающей кости;
• невозможность консервативного лечения из-за
Для ее проведения требуются знания последо- значительного разрушения коронки зуба или
вательности технических приемов исполнения, технических трудностей, связанных с анатоми
навыки владения специальными инструментами. ческими особенностями (непроходимые или
Как правило, это вмешательство производят, при- искривленные каналы корней); погрешности
лагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют лечения, вызвавшие перфорацию корня или по
как рычаг. При этом происходит нарушение цело- лости зуба;
стности слизистой оболочки, покрывающей зубо- • полное разрушение корешковой части зуба, не
челюстной сегмент, травмируется надкостница, возможность использовать оставшийся корень
пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а для зубного протезирования;
также повреждается надкостница и костная ткань • подвижность III степени и выдвижение зуба
альвеолы. вследствие резорбции кости вокруг альвеолы
при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;
• неправильно расположенные зубы, травмирую
6.1. Показания и противопоказания к щие слизистую оболочку рта, языка и не подле
удалению постоянных зубов жащие ортодонтическому лечению. Такие зубы
удаляют и по эстетическим показаниям;
Показания и противопоказания к удалению зуба • не прорезавшиеся в срок или частично проре
могут быть общими и местными. завшиеся зубы, вызывающие воспалительный
Общие показания обусловлены развитием хро- процесс в окружающих тканях, который ликви
нической эндогенной интоксикации за счет дировать другим путем невозможно;
одонтогенной инфекции, в том числе развитие • расположенные в щели перелома зубы, мешаю
или обострение общих заболеваний. Это вмеша- щие репозиции отломков и не подлежащие кон
тельство особенно показано при хронической сервативному лечению;
интоксикации организма больного из одонто- • сверхкомплектные зубы, создающие трудности
генных очагов инфекции (хронический сепсис, 4
для протезирования, травмирующие мягкие тка
миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ни, вызывающие болевые ощущения, нарушаю
ревматизм и другие заболевания соединитель- щие функцию жевания;
ной ткани). • выдвинувшиеся в результате потери антагониста
Местные показания могут быть абсолютными и зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы,
относительными. мешающие изготовлению функционального
Операция может проводиться по неотложным зубного протеза. Для устранения аномалии при
показаниям и в плановом порядке. куса при ортодонтическом лечении удаляют
К срочному удалению зуба прибегают при даже устойчивые, не пораженные кариесом
гнойном воспалительном процессе в периодон- зубы.
те, когда, несмотря на предшествующее консер- Установив показания к операции удаления
вативное лечение, он не купируется, а, наобо- зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит
рот, нарастает. По неотложным показаниям уда- от общего состояния организма больного, имею-
ляют зуб, являющийся источником инфекции щихся сопутствующих заболеваний различных ор-
при остром остеомиелите, а также периостите, ганов и систем.
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуси- Противопоказания. Некоторые общие и мест-
те, лимфадените, когда они не подлежат кон- ные заболевания являются относительными про-
сервативному лечению или не представляют тивопоказаниями к этому вмешательству. Удале-
функциональной ценности. ние зуба в таких случаях можно выполнить после
В порядке неотложной помощи удаляют зуб соответствующего лечения и подготовки больно-
при продольном его переломе, переломе коронко- го. Относительным (временным) противопоказа-
вой части с обнажением пульпы, если коронку его нием к операции удаления зуба являются следую-
невозможно восстановить путем пломбирования щие заболевания:
или ортопедического лечения. »*
Показания к плановому удалению зуба следую- А сердечно-сосудистые (предынфарктное состоя-
щие: ние и время в течение 3—6 мес после перенесен-
7 Т Г Робустова
97
ного инфаркта миокарда, гипертоническая бо- • поражения слизистой оболочки полости рта при
лезнь II и III степени, в том числе в период криза, таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез,
ишемическая болезнь сердца с частыми при- сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы,
ступами стенокардии, пароксизм мерцательной ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);
аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый • аллергические и токсикоаллергические заболе
септический эндокардит и др.); А острые вания (стоматит, гингивит, хейлит от химиче
заболевания паренхиматозных органов — печени, ских веществ), синдром Стивенса—Джонсона,
почек, поджелудочной железы (инфекционный синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит чая синдром Вегенера;
и др.); • предраковые заболевания (облигатные и факу
А геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь льтативные) и опухоли (доброкачественные и
Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, проте- злокачественные). Особо следует быть осторож
кающие с геморрагическими симптомами ным при расположении зуба в зоне злокачест
(острый лейкоз, агранулоцитоз); венной или сосудистой опухоли.
ж острые инфекционные заболевания (грипп,
острые респираторные заболевания, рожистое
воспаление, пневмония); 6.2. Подготовка к удалению зуба
А заболевания центральной нервной системы
(острое нарушение мозгового кровообращения, Обследование. При наличии показаний к удале-
менингит, энцефалит); нию зуба следует подготовить больного к хирурги-
А психические заболевания в период обострения ческому вмешательству, выбрать способ обезболи-
(шизофрения, маниакально-депрессивный пси- вания, методику операции и необходимый инст-
хоз, эпилепсия). рументарий.
Перед операцией врач должен внимательно об-
После лечения этих заболеваний и улучшения следовать подлежащий удалению зуб. При осмот-
состояния больных зуб удаляют. Целесообразно ре коронки нужно установить степень ее разруше-
это сделать после консультации с соответствую- ния, аномалию зуба и в зависимости от этого вы-
щим специалистом. Пациентам с тяжелыми со- брать соответствующие щипцы или элеваторы;
путствующими заболеваниями удалять зубы лучше определить наличие воспаления, степень патоло-
в условиях стационара. гической подвижности зуба. По рентгенограмме
Вместе с тем при остром одонтогенном перио- надо установить состояние костной ткани в обла-
донтите и опасности распространения инфекции сти корней, характер и размер резорбции кости
больной должен быть госпитализирован в отделе- или вид и размер гиперцементоза, количество,
ние хирургической стоматологии, при системных ферму, размер и степень расхождения или сраще-
заболеваниях крови — в гематологический стаци- ния корней зуба, а также взаимоотношение их с
онар; при острых инфекционных заболеваниях — дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, ка-
в инфекционную больницу; при болезнях сердца налом нижней челюсти. Важно выяснить, соеди-
—в специализированное кардиологическое от- нены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она
деление; при органических и функциональных и целесообразно ли предварительное разъедине-
поражениях нервной системы — в неврологиче- ние корней.
ское отделение; при психических заболеваниях — Полученные при обследовании данные позво-
в психиатрическую больницу. В настоящее время ляют составить план оперативного вмешательства
ургентная помощь при острых одонтогенных за- и выбрать необходимые хирургические инстру-
болеваниях предусматривает наличие в штатном менты.
расписании больниц разного профиля стоматоло- Подготовка больного. Спокойное поведение бо-
га, который оказывает квалифицированно стома- льного во время удаления зуба создает благопри-
тологическую помощь при подготовке пациента к ятные условия для его выполнения. Удаление
операции узкими специалистами: гематологом, зуба, особенно имеющего очаг воспаления в пери-
инфекционистом, кардиологом, невропатологом, апикальных тканях, может потребовать назначе-
психиатром. В условиях многопрофильной боль- ния антибактериальных препаратов за день до
ницы совместная работа специалистов, в том числе вмешательства или в день операции. Это является
стоматолога, позволяет провести удаление зуба и важным профилактическим и лечебным меропри-
провести профилактику осложнений общего за- ятием при эндокардите, заболеваниях почек, сис-
болевания. темных болезнях соединительной ткани.
Местными противопоказаниями к удалению Больным с лабильной нервной системой следу-
зуба являются: ет провести седативную подготовку транквилиза-
• острая лучевая болезнь 1—111 стадии; торами. ' !
• заболевания слизистой оболочки полости рта (яз Перед операцией больному предлагают снять
венно-некротические гингивиты, стоматиты); стесняющую его одежду, ослабить поясной ре-
98
мень, расстегнуть воротничок верхней рубашки вой зубной камень, промывают десневой карман
или платья. дезинфицирующими растворами, контролируют ин-
Подготовка рук врача. В поликлинике врач дол- декс гигиены. Это позволяет в большей степени из-
жен выполнять операции в хирургической маске, бежать осложнений после удаления зуба.
защитных очках и перчатках. Обезболивание при удалении зубов. Удаление
Особенно важным моментом подготовки явля- должно быть безболезненным, для чего в зависи-
ется обработка рук перед операцией. Врач моет мости от удаляемого зуба, характера одонтогенно-
руки с щеткой в проточной воде, высушивает сте- го процесса, предполагаемой длительности опера-
рильной салфеткой или полотенцем и обрабаты- ции должны быть выбраны анестезия, анестезиру-
вает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо ющее лекарственное вещество, его количество, а
спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спирто- также процентное содержание вазоконстриктора
вым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем или его отсутствие в анестезирующем растворе.
врач надевает стерильные резиновые перчатки. Также индивидуально решают премедикацию пе-
Операцию предпочтительнее выполнять инстру- ред удалением зуба. Особое внимание следует об-
ментами (аподактильно), избегая прикосновения ращать на удаление зуба при остром воспалении и
к операционной ране. Это важно, так как при уда- предусматривать более эффективное местное
лении зуба операцию проводят в уже инфициро- обезболивание и премедикацию. У больных с ла-
ванных тканях. бильной психикой следует применить поверхност-
При сложном удалении зуба руки моют проточ- но-обезболивающие средства для смазывания
ной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика
вытирают стерильной салфеткой и погружают на была безболезненной. Перед введением анестети-
1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором ка больной полощет полость рта раствором хлор-
рецептуры «С-4», получившим название «перво- гексидина (0,12 %) или корседила (0,2 %).
мур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 %
перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем 6.3. Методика удаления зуба
руки вытирают насухо стерильной салфеткой, на-
девают стерильные перчатки. Удаление зуба заключается в насильственном раз-
После окончания хирургического вмешательст рыве тканей, связывающих корень зуба со стенка-
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира ми лунки и десной, и выведении его из альвеолы.
ют полотенцем. Хирург постоянно должен сохра При выведении расходящихся и искривленных
нять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти дол корней из лунки стенки ее во время вмешательст-
жны быть коротко острижены, без лака, заусенцы ва смещаются и вход в нее расширяется.
удалены. ^ Зуб удаляют специальными щипцами и элева-
Подготовка операционного поля. Перед операцией торами. В некоторых случаях удалить зуб ими не
производят механическое удаление налета и пище- удается. Тогда используют бормашину для удале-
вых остатков со слизистой оболочки и зубов. Сни- ния кости, препятствующей извлечению корня
мают зубные отложения с удаляемого зуба и распо- (операция выпиливания корня). При работе бор-
ложенных рядом зубов. С этой целью их протирают машиной обязательно охлаждение изотоническим
марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором раствором хлорида натрия, раствором Рингера для
перманганата калия или каким-либо другим слабым профилактики перегрева кости.
антисептическим раствором. Очень важно, чтобы
перед удалением зуба гигиеническое состояние было
адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % 6.3.1. Щипцы для удаления зубов
хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости При удалении зубов используют принцип дейст-
рта. Если не проведены предоперационные гигие- вия рычага. В щипцах для удаления зубов и кор-
нические мероприятия, то во время вмешательства ней различают щечки, ручки и замок (рис. 6.1).
зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и В некоторых щипцах между щечками и замком
инфицировать ее. имеется переходная часть. Щечки предназначены
Когда предстоит сложное удаление зуба, в том для захватывания коронки или корня зуба. Ручки —
числе путем выпиливания, кожу лица больного часть щипцов, за которую их держат и к которым
обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % прилагают усилие во время операции. Замок рас-
спиртовым раствором хлоргексидина биглюкона- полагается между щечками и ручками, служит для
та, накрывают стерильным полотенцем или спе- их подвижного соединения. Для лучшего удержа-
циальной стерильной накидкой. , ний зуба или корня щечки с внутренней стороны
Если удаление зуба не имеет характера срочной имеют желобок с мелкой продольной нарезкой.
операции, подготовку полости рта к вмешательству Наружная поверхность ручек на значительном
проводят заранее: снимают наддесневой и поддесне- протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
7* 99
Рис. 6.1. Щипцы для уда- роны имеют углубление (желобок), концы закруг-
ления зубов. лены. Щипцы могут иметь щечки большей или .
меньшей ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челю-
сти производят щипцами, имеющими 8-образный
изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены
под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и при его
удалении избежать препятствия со стороны ниж-
ней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и
у прямых щипцов.
При этом следует различать:
А признак угла: щипцы могут иметь разный щеч-
но-замковый угол. Прямой или тупой угол обра-
зует ось щечек и замка щипцов, предназначен-
ных для удаления нижних зубов. Угол между
осью щечек и осью ручек приближается к двум
прямым углам или ось щечек и ось ручек состав-
ляют прямую линию. Такие щипцы применяют
для удаления верхних зубов. Щипцы для удале-
ния нижних зубов могут быть изогнуты по плос-
кости (рис. 6.5);
А признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки
щипцов имеют 3-образный изгиб и предназна-
1 — щечки; 2 — замок; 3 — чены для удаления верхних боковых зубов —
ручки (бранши); 4 — переход- премоляров и моляров, причем для последних
ная часть. изгиб более значительный. Для удаления верх-
него третьего моляра штыковидные щипцы име-
ют удлиняющуюся промежуточную часть для
Устройство и форма лучшего подхода к зубу и профилактики травмы
щипцов неодинаковы. коронок первого и второго моляра. Также щип-
Конструкция их зависит цы, изогнутые по плоскости для удаления ниж-
от анатомического строе- них моляров, чаще зуба мудрости, имеют проме-
ния зуба и места его в жуточную удлиняющуюся часть и более длин-
зубном ряду. ные ручки. Современные щипцы имеют изгиб
Различают следующие ручек и удлиненную длину для удобства их дер-
виды щипцов: • щипцы жания и лучшего подхода при фиксации щечек
Для удаления зубов и (рис. 6.6);
корней верхней' (рис. 6.2; А признак стороны: щипцы для удаления верхних
6.3) и нижней челюстей. моляров имеют признак стороны — выступ или
У щипцов для^даления зу- шип расположен на одной из щечек коронковых
боа.вер_-хней челюсти щипцов и предназначен для продвигания и фик-
продольная ось щечек и сации в бифуркации щечных корней. Соответст-
ось ручек совпадают, или венно коронковые щипцы имеют признак сто-
па-- раллельны, или роны и предназначены для верхних моляров
образуют тупой угол, справа и слева в зависимости от локализации
приближающийся к двум удаляемого зуба. У щипцов для удаления ниж-
прямым углам (см. рис. них моляров шип расположен на каждой из ще-
,6.2). У щишло5_для-удалшия_зубов^_ни.жней че- чек. Шип продвигают и фиксируют между кор-
люсти щечки и ручки расположены под прямым нями зуба;
углом или под углом, приближающимся к пря- А признак ширины щечек: ширина может быть раз-
мому (рис. 6.4); личной — более узкие предназначены для рез-
щипцы для удаления зубов с сохранившейся ко цов, клыков и премоляров, широкие — для мо-
ронкой (коронковые) и для удаления корней ляров; узкие — для корней зубов.
(корневые). Щечки щипцов для удаления зубов
с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис. Удаление больших коренных зубов верхней че-
6.2), для удаления корней — сходятся (см. рис. люсти выполняют щипцами, имеющими 8-образ-
6.3); , ' ный изгиб и по форме похожими на щипцы для
щипцы для удаления отдельных групп зубов вер-
хней и нижней челюсти различаются шириной и
особенностями строения щечек, расположением
их по отношению к ручкам, формой ручек;
щипцы для удаления первого и второго больших
коренных зубов верхней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. рис. 6.2, в, г); щипцы для
удаления зубов нижней челюсти при
ограниченном открывании рта имеют изгиб ще-
чек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Для успешного выполнения операции следует
применять щипцы, конструкция которых соот-
ветствует анатомическим особенностям удаляе-
мого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производят щипцами,
имеющими прямую форму, — прямыми щипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них В одной плоскости и совпадают.
Обе щечки одинаковой формы, с внутренней сто-
I
удаления малых коренных зубов (см. рис. 6.2, в,
г). Однако щечки их устроены по-иному. Они ко-
роче и шире, расстояние между ними в сомкнутом
состоянии больше. Обе щечки с внутренней сто-
роны имеют углубления. У одной щечки конец
полукруглый или плоский, другая заканчивается
выступом (шипом), от которого по середине внут-
ренней поверхности тянется небольшой гребень.
При удалении зуба шип входит в борозду между
щечными корнями, щечка с плоским концом ох-
ватывает шейку зуба с небной стороны. У одних
щипцов щечка с шипом находится с правой сто-
роны, у других — с левой. В зависимости от этого
различают щипцы для удаления зубов с правой
или левой стороны. Такое устройство щечек обес-
печивает плотный захват зуба и облегчает его вы- Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.
вихивание. а — резцов и клыка; 6 — малых коренных зубов; в — боль^
Удаление третьего большого коренного зуба ших коренных зубов справа; г — больших коренных зубов
верхней челюсти производят специальными щип- слева; д — третьего большого коренного зуба.
цами (см. рис. 6.2, д). Между щечками и замком
они имеют переходную часть. Продольная ось ще-
чек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки
одинаковые: широкие, с тонким и закругленным
по краям концом. На внутренней стороне они
имеют углубления, при смыкании щипцов щечки .
не сходятся. Конструкция щипцов дает возмож-
ность ввести их глубоко в полость рта, при этом
нижняя челюсть не препятствует проведению опе-
рации.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней че-
люсти удаляют такими же щипцами, как и зубы,
только с более тонкими и узкими щечками, сходя-
щимися при смыкании (см.'рис. 6.3, а, б). Для
удаления корней больших коренных зубов испо-
льзуют штыковидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г).
Они имеют переходную часть, от которой отходят Рис. 6.3. Шипцы для удаления корней зубов верхней
длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым челюсти.
концом и желобком вдоль всей внутренней а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — боль-
поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у ших коренных зубов (штыковидные с щечками средней
ширины); г — больших коренных зубов (штыковидные с
них параллельны (см. рис. 6.3, г). В зависимости узкими щечками).
от ширины щечек различают штыковидные (байо-
нетные) щипцы с узкими, средними и широкими
щечками. Эти щипцы можно также использовать
для удаления корней резцов, клыков и малых ко-
ренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней че-|
люсти и зубов с полуразрушенными или разру-
шенными коронками. Удаление зубов и корней
нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми
по ребру и имеющими клювовидную форму (см.
рис. 6.4). Ось щечек и ось ручек образуют у них
прямой или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д).
Все составные части щипцов расположены в верти-
кальной плоскости, ручки — одна над другой. В
зависимости от формы коронки удаляемого зуба и
количества его корней щечки щипцов имеют Рис. 6.4. Щипцы для удаления зубов нижней челю-
различное строение. сти.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — боль-
щипцов узкие с желобками на внутренней сторо- ших коренных зубов (изогнутые по ребру); г — больших
коренных зубов (изогнутые по плоскости); д — корней всех
зубов нижней челюсти.

101
щечками (см. рис. 6.4, д). Современные щипцы,
особенно выпускаемые западными фирмами («Эс-
кулап», «Медикон»), по изгибу щечек, удлинению
ручек, увеличению передаточной части более раз-
нообразны. У них имеются изгибы ручек для луч-
шей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы
при фиксации и люксации. За счет увеличения
наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупо-
го угла эффективно удаление корней нижних мо-
ляров.
Способы держания щипцов. Во время удаления
зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом, чтобы можно было
этой же рукой свободно сближать и разводить
Рис. 6.5. Признак угла у щип- ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под
цов для удаления зубов. десну.
а—г — верхней челюсти; д Существует два наиболее удобных способа дер-
нижней челюсти. жания щипцов. По первому способу II и III пальцы
не, конец их закруглен, при охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают (щечк
смыкании они не сходятся ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с динит
(см. рис. 6.4, а). Клык и ма- внутренней стороны ручек; I палец помещают кой р;
лые коренные зубы удаляют между ручками и замком с наружной стороны НИИ ()
такими же щипцами, но с (рис. 6.7, I, а). роны
более широкими щечками Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V, гой —
(см. рис. 6.4, б). пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время конец
Щипцы для удаления бо фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят груше
льших коренных зубов име с внутренней стороны ручек и охватывает ими граня)
ют широкие не сходящиеся щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б). соеди!
при смыкании щечки (см. Второй способ применяют только при удалении
рис. 6.4, в). Каждая из них зубов верхней челюсти. Кисть руки врач повора- удалеь
д заканчивается чивает тыльной поверхностью к себе. Между руч- сти, и
треугольным ками вводит II и III пальцы. Одну ручку охваты- разъед
^ 1 ( ! выступом (шипом). С внут- вает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. вых з
ренней стороны обе щечки имеют 6.7, II, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая III того, «
углубления. При наложении на зуб палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы. бов ве
выступы входят в борозду между передним и При продвигании щечек щипцов под десну конец вне зу
задним корнями, обеспечивая хорошую ручек должен упираться в ладонь. После этого III третье
фиксацию щипцов на зубе. палец врач выводит из промежутка между ручками Иногд
При ограниченном открывании рта большие разъед
коренные зубы удаляют горизонтальными щипца- ренны
ми, изогнутыми по плоскости (см. рис. 6.4, г). У
Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и ш нута
замок у них расположены в горизонтальной плос- г
кости, щечки изогнуты под углом, приближаю- элеват
щимся к прямому, и находятся в вертикальной ка неб
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у гая —
клювовидных щипцов для удаления больших ко- Конец
ренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие из- ность
гиба щечек и горизонтального расположения ру- (к себ
чек они имеют небольшую высоту. Удаление зу- элеват
бов такими щипцами в отличие от клювовидных ка, ве|
производят движениями в горизонтальной плос- цом (р
кости, что вполне можно выполнить при плохом гнутая
открывании рта. му ко|
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют соедиь
щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и го эле
малые коренные зубы, только со сходящимися удален
102 Ш
Рис. 6.6. Щипцы с модифицированными ручками т
(а,б,в). едини
т
изогну
и помещает снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимает ручки щипцов
I пальцем с одной стороны, III, IV и
V — с другой (рис. 6.7, II, б).

6.3.2. Элеваторы для удаления


зубов
При удалении зубов элеватором, так
же как и щипцами, используют
принцип рычага. Элеватор состоит
из рабочей части, соединительного
стержня и ручки. Существует много
различных конструкций элеваторов,
но наибольшее распространение по-
лучили прямой, угловой и штыко-
видный.
Прямой элеватор. Рабочая часть
(щечка) является продолжением сое-
динительного стержня и вместе с руч-
кой расположена на одной прямой ли-
нии (рис. 6.8, а). Щечка с одной сто-
роны выпуклая, полукруглая, с дру-
гой — вогнутая и имеет вид желобка,
конец ее истончен и закруглен. Ручка
грушевидной формы с продольными
гранями суживается по направлению к
соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для
удаления корней зубов верхней челю-
сти, имеющих один корень, а также
разъединенных корней многокорне-
вых зубов верхней челюсти. Кроме
того, его применяют для удаления зу-
бов верхней челюсти, расположенных
вне зубной дуги, изредка — нижнего Рис. 6.7. Способы держания щипцов.
третьего большого коренного зуба. I — первый способ: а — при наложени щипцов на зуб, б — при фиксации
Иногда его используют для удаления щипцов на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и
разъединенных корней больших ко- их продвижении, б — при фиксации щипцов на зубе.
ренных зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изог-
нута по ребру и расположена к продольной оси копьевидную форму, сужается и истончается к
элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Щеч- концевому отделу. Одна поверхность щечки глад-
ка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, дру- кая, другая — закругленная. Ручка круглая, более
гая — слегка вогнутая с продольными насечками. толстая в средней части, расположена перпенди-
Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверх- кулярно по отношению к соединительному стерж-
ность щечки у одних элеваторов обращена влево ню и рабочей части. За счет штыкоэидного изгиба
(к себе), у других — вправо (от себя). Угловые продольная ось щечки и ось соединительного
элеваторы бывают с щечками в виде треугольни- стержня расположены в параллельных плоскостях.
ка, вершина которого заканчивается острым кон- Элеватор предназначен для удаления третьего
цом (рис. 6.8, в). Во время работы элеватором во- нижнего большого коренного зуба.
гнутая поверхность щечки направлена к удаляемо- 6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
му корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у прямо- Операцию начинают с отделения круговой связки
го элеватора. Угловой элеватор используют для от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше
удаления корней зубов нижней челюсти. всего это сделать гладилкой или узким плоским
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Со- распатором. Тщательное отделение круговой связ-
единительный стержень элеватора штыкообразно ки и десны облегчает продвижение щечек щипцов
изогнут (рис. 6.8, г). Рабочая часть (щечка) имеет
ручками 103
Рис. 6.8. Элеваторы.
а — прямой; б — угловой; в — угловой с острым концом; г — штыковидный (элеватор Леклюза).

под десну и предупреждает разрыв слизистой обо- ней челюсти это делают движением руки, удер-
лочки во время вмешательства. живающей щипцы, на нижней — надавливани -
Удаление зуба складывается из ряда приемов, ем на область замка I пальцем левой руки. Сле-
проводимых в определенной последовательности: дят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью
1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек зуба.
щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фикса- Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, да-
ция); 4) вывихивание зуба (люксация или рота- льнейшему продвижению мешает край альвеолы
ция); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От (рис. 6.9, б). При рассасывании кости вокруг кор-
четкого и последовательного выполнения этих ня зуба удается продвинуть щипцы глубже на
приемов зависит успех хирургического вмешате- верхнюю часть корня. Для получения хорошей
льства. фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст- разрушенной коронкой накладывают щечки щип-
венно удаляемому зубу, их держат в руке по одно- цов на края альвеолы (2—3 мм). Во время удале- ных
му из способов (см. рис. 6.7, I, II). Затем раскры- ния зуба эти участки кости отламывают.
вают щечки щипцов настолько, чтобы коронка Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы
зуба могла поместиться между ними (рис. 6.9, а). удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щип-
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с на- цах (рис. 6-9, в). При этом зуб и щипцы образуют
ружной (вестибулярной) стороны, другую — с общее плечо рычага. При перемещении щипцов
внутренней (оральной). ^Неправильное наложение одновременно должен смещаться и зуб. Если смы-
щипцов приводит к перелому корня во время вы- кание щипцов недостаточно прочное, то они пе-
вихивания зуба (рис. 6.10, а).Ось щечек щипцов ремещаются по зубу или соскальзывают с него.
обязательно должна совпадать с осью зуба (рис. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
6.10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приво-
прилежащие к нему ткани. дит к раздавливанию коронки или корня, особен-
Продвигание щечек щипцов. Надавливая на но когда их прочность снижена в результате ка-
щипцы, продвигают щечки под десну. На верх- риозного процесса.
104
Рис. 6.9. Этапы
удаления зубов
щипцами.
а — наложение щипцов;
б — продвижение щечек
щипцов; в — смыкание
щипцов; г — вывихивание
зуба раскачиванием (люкса-
ция); д — вывихивание зуба
вращением (ротация); е —
извлечение зуба из лунки
(тракция). У

/7
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба рень, который по своей форме напоминает ко-
разр^ывают_волй1ша дериодонта, связывающие его нус. Такими зубами являются резцы и клык
корень со стенками лунки. Одновременно с этим верхней челюсти и разъединенные корни первого
стенки лунки смещаются или надламываются. малого коренного и больших коренных зубов
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачива- верхней челюсти. Однако только вращательны-
нием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы ми движениями удалить эти зубы и корни уда-
вместе с зубом поочередно в вестибулярную и ется не всегда. Тогда ротацию приходится соче-
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) вращением (ро- тать с люксацией.
тация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, Извлечение зуба из лунки (тракция). После того
затем в другую сторону (рис. 6.9, д). как корни зуба потеряли связь с альвеолой и дви
Лкжсацию и ротацию следует производить посте- жения щипцов вместе с зубом стали свободными,
пенно, без грубых движений и рывков. Раскачива- приступают к выведению зуба из лунки и полости
ние зуба надо начинать в сторону наименьшего со- рта (рис. 6.9, е). Делают это плавно, без рывков,
противления, где стенка лунки тоньше и, следовате- чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от
льно, наиболее податлива. Первое раскачивающее того, на какой челюсти удаляют зуб). I
зуб движение делают слабым, в дальнейшем ампли- Если зуб из лунки начинают извлекать до потери
туду движений постепенно увеличивают. Во время связи с альвеолой и применять при этом усилие,
вывихивания щипцы должны быть постоянно со- то в момент разрыва связочного аппарата зуба
мкнутыми и плотно удерживать зуб. щипцы с силой могут ударить по зубам про-
На ве-рхней_лелюсти (вестибулярная) стенка
альвеолы тоньше, чем внутренняя (небная), по-
этому первое вывихивающее движение при удале-
нии зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой
коренной зуб, в области которого наружная стенка
альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярно-го
гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя
альвеол в области резцов, клыка и малых корен-
ных зубов с наружной стороны меньше, чем с
внутренней (язычной). В области больших корен-
ных зубов толщина компактного слоя кости уве-
личивается за счет проходящего здесь костного
гребня (косая линия). Особенно толстая компакт-
ная кость с наружной стороны у второго и третьего
больших коренных зубов, с внутренней — на-
оборот, тонкая. У первого большого коренного
зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внут-
ренней сторон одинакова. Первое вывихивающее
движение при удалении этих зубов производят во
внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную
(вестибулярную). Рис. 6.10. Наложение щечек щипцов на зуб. Ось ще-
Вращательные движения — ротацию — про- чек совпадает с осью зуба.
изводят при удалении зубов, имеющих один ко- а — неправильно; б — правильно.
105
б
ч

Т
1
М

В(
О
1
И
в
с
р
Рис. 6.11. Положение больного во время удаления зубов. е
I — положение сидя в кресле; удаление зубов: а — на верхней челюсти, б — на нижней челюсти справа, в — на нижней КС
челюсти слева; II — положение больного лежа в кресле; удаление зубов: г-на верхней челюсти, д — на нижней челюсти. Н
Е
че
тивоположной челюсти и повредить их или ра- рок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений,
нить слизистую оболочку. перед удалением зуба целесообразно откинуть до
Успех операции удаления зуба зависит не от фи- горизонтального положения спинку кресла и при-
зической силы врача, а от правильного и последова- поднять подголовник.
тельного выполнения всех этапов операции. Положение больного в кресле должно быть та-
Положение больного и врача при удалении зубов. ким, чтобы операционное поле было хорошо обо-
Операцию удаления зуба выполняют в стома- зримо и имелись благоприятные условия для вы-
тологическом кресле. От правильного положения полнения врачом всех приемов операции. Подго-
больного и врача во время этого вмешательства во ловник должен быть прочно фиксирован, чтобы
многом1 зависит исход операции. голова больного не смещалась во время операции.
Обычно зуб удаляют в сидячем или полулежа- При удалении зуба верхней челюсти больной
чем положении. У больных, испытывающих силь- сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст- подголовником. Кресло поднимают настолько,
вом, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими чтобы удаляемый зуб находился на уровне плече-
заболеваниями во время операции нередко разви- вого сустава врача. Врач находится справа и спе-
вается острая сосудистая недостаточность (обмо- реди от больного (рис. 6.11, а). Это положение
106
больного и врача способствует успешному выпол-
нению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло
опускают, спинку его и подголовник перемещают
так, чтобы туловище и голова больного находи-
лись в вертикальном положении или голова была
слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть рас-
полагалась на уровне локтевого сустава опущен-
ной руки врача. Во время удаления малых и боль-
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач стоит справа и несколько кзади от
больного (рис. 6.11, б). При удалении всех зубов
слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис.
6 11, в). Удаление зубов производят также в поло-
жении больного лежа в кресле (рис. 6.11, г, д).

6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся


коронкой к
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней
челюсти
Методика удаления каждого из зубов имеет свои
особенности. Она зависит от формы, количества и
расположения корней, толщины и плотности'•кос-
ти вокруг корня зуба, а также от вида инстру -
мента.
Удаление верхних резцов. Центральный и боко-
вой резцы имеют один конусовидной формы и Рис. 6.12. Положение пальцев левой руки врача при
удалении зубов.
округлых очертаний корень, у бокового он тоньше
и короче, чем у центрального резца. Корень боко- а — верхнего правого центрального резца, б — верхнего ле-
вого малого коренного зуба; в — нижнего правого большо-
вого резца слегка сдавлен с боков, поэтому попе- го коренного зуба; г — нижнего левого большого коренно-
речный срез у него имеет форму овала. Верхушка го зуба
корня иногда загнута в небную сторону. Наруж-
ная стенка лунки в области этих зубов тоньше,
чем внутренняя. легко извлекается вниз и наружу, где стенка лун-
Для удаления резцов врач должен стоять справа ки более тонкая.
и впереди больного. При удалении бокового резца Удаление верхнего клыка. Клык имеет один
с левой стороны больной должен слегка повернуть длинный, массивный и сдавленный с боков ко-
голову вправо, при удалении правого бокового рень, его поперечное сечение напоминает очер-
резца — влево. Для хорошего обозрения операци- тания треугольника. Верхняя часть корня в 30 %
онного поля и фиксации альвеолярного отростка случаев искривлена. С наружной стороны корня
во время операции врач II пальцем левой руки кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стен-
отодвигает верхнюю губу больного и помещает его ки альвеолы значительно толще, чем у резцов Все
с наружной стороны в области альвеолы удаляе- это создает определенные трудности при удалении
мого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с неб- клыка
ной стороны (рис. 6.12, а). Центральный резец Положение врача и расположение пальцев ле-
удаляют прямыми щипцами с широкими щечка- вой руки такие же, как при удалении резцов. Во
ми, боковой резец — такими же щипцами, но с время удаления правого клыка больной должен
более узкими щечками повернуть голову несколько влево, при удалении
Благодаря конусовидной форме и округлому левого — вправо. Такое положение головы более
очертацию корней центрального и бокового рез- удобно для проведения операции.
цов их удаляют вращением (ротация). Иногда вра- Клык удаляют прямыми щипцами с широкими
щательными движениями не удается вывихнуть щечками. При удалении сочетают раскачивание в
эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачива- губную и небную стороны с вращением вокруг
нию в губную и небную стороны, затем снова вра- продольной оси зуба. Первое вывихивающее дви-
щают. После этого зуб становится подвижным и жение делают к наружной стенке альвеолы, так
107
как она тоньше небной, затем в противополож- ренного зуба корни длиннее, чем у второго, и бо-
ную сторону. После этого осуществляют враще- льше расходятся в стороны (особенно небный ко-
ние. рень). Верхняя часть корней этих зубов может
При удалении клыка нередко требуется значи- быть слегка искривлена.
тельное усилие в связи с анатомическими особен- Наружная стенка альвеолярного отростка у пер-
ностями. Последовательно проводя раскачивание вого большого коренного зуба утолщена за счет
и вращение, разрывают волокна периодонта, скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лун- чем небная. За счет расхождения корней эти зубы
ки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи. имеют мощные костные межкорневые перегород-
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни ки. Все это осложняет их удаление.
этих зубов сдавлены в переднезаднем направле- Положение больного, врача и пальцев левой
нии. Корень первого малого коренного зуба в руки такое же, как при удалении малых коренных
50 % случаев полностью расщеплен на два тонких зубов. Первый и второй большие коренные зубы
корня (щечный и небный), редко — на три (два удаляют 8-образно изогнутыми щипцами, имею-
щечных и один небный). Корень второго малого щими различное строение щечек для зубов левой
коренного зуба сплющен, на боковых поверхно- и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце
стях имеет продольные желобки, верхушечный от- шип, ее накладывают с наружной стороны зуба.
дел его бывает расщеплен. Если корень первого Шип входит в бороздку между щечными корнями.
малого коренного зуба расщеплен, то небный ко- Другая щечка с полукруглым или плоским концом
рень располагается глубоко в кости. Наружная располагается с небной стороны.
стенка альвеолы этих зубов ^тоньше, чем внутрен- Удаляют большие коренные зубы раскачиванием
няя. в щечную и небную стороны. Вывихивание
Во время удаления туловище больного наклоне- первого большого коренного зуба начинают в не-
но кзади, голова запрокинута. Правый малый ко- бную-сторону, второго — в щечную. Зуб извлека-
ренной зуб удобнее удалять, когда голова больного ют из лунки вниз и кнаружи.
несколько повернута влево, а при удалении левого Удаление верхнего третьего большого коренного
— вправо. При удалении этих зубов врач стоит зуба. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся
справа и спереди больного, 1 пальцем левой руки между собой корней, образующих конгломерат
(при удалении справа) или II пальцем той же руки конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а
(при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и корни короче и более искривлены, чем у первого
угол рта кнаружи. Соответственно II или 1 палец он и второго больших коренных зубов. Для удаления
помещает со стороны неба и фиксирует этого зуба применяют специальные шипцы, кото-
альвеолярный отросток с вестибулярной и небной рые имеют короткие и широкие щечки с закруг-
сторон в области удаляемого зуба (рис. 6.12, б). ленными концами и ямками (для охвата коронки
Верхние малые коренные зубы расположены в зуба) с внутренней стороны.
среднем отделе зубного ряда, поэтому их удаляют Вывихивают зуб раскачиванием вначале в щеч-
специальными щипцами, имеющими 8-образный ную, затем в небную сторону. Удаление зуба со
изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно слившимися корнями обычно не представляет
наложить их на зуб и проводить боковые вывихи- трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
вающие движения, не встречая препятствия со с расходящимися, искривленными, загнутыми
стороны нижней челюсти. корнями.
Малые коренные зубы удаляют раскачиванием
в вестибулярную и небную стороны. Первое вы-
вихивающее движение делают наружу, в сторону 6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней
более тонкой и податливой стенки альвеолы. Дви- челюсти
жения должны быть плавными, особенно при уда-
лении первого малого коренного зуба, так как при Удаление нижних резцов. У этих зубов один пря-
резких движениях может произойти перелом тон- мой, тонкий и значительно сдавленный с боков
ких его корней. Извлекают эти зубы из лунки корень, имеющий в поперечном сечении форму
вниз и кнаружи. вытянутого овала. У бокового резца корень может
Удаление верхних больших коренных зубов. быть слегка загнут. Кость у альвеол в области этих
Первый и второй большие коренные зубы имеют зубов с наружной стороны тоньше, чем с внутрен-
по два щечных и один небный корень. Щечные ней.
корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем При удалении нижних резцов больной сидит в
небный. Небный корень массивный, конусовид- кресле в вертикальном положении, голова накло-
ной формы. Иногда (особенно у второго большого нена немного вперед, подбородок опущен. Врач
коренного зуба) происходит сращение щечных стоит справа и несколько впереди больного, I па-
корней между собой или щечного с небным, реже льцем левой руки Он отодвигает нижнюю губу и ОТО/
— всех трех корней. У первого большого ко- упирается им с наружной стороны в альвеолы уда- ПОД)

108
ляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с Щипцы для удаления малых коренных зубов по
внутренней стороны, III палец помещает на под- форме и устройству такие же, как и для удаления
бородок и придерживает им нижнюю челюсть. нижних резцов, только с более широкими щечка-
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми ми. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко про-
по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими двинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает
щечками могут привести к повреждению соседнего определенные трудности при удалении, особенно
зуба. Шипцы накладывают на зуб таким образом, при недостаточной прочности коронки зуба.
чтобы одна из щечек располагалась с язычной Вывихивают малые коренные зубы раскачива-
стороны, другая — с губной, а ручки находились с нием, вначале в щечную, потом в язычную сторо-
наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из ну. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
лунки раскачиванием. Вначале смещают его в движения с легкими вращательными. Вывихнутый
губную сторону, где кость тоньше и податливее, зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх Удаление нижних больших коренных зубов.
и кнаружи. Первый и второй нижний большие коренные
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба зубы имеют два корня: передний и задний. Корни
шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с бо- сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
ков, имеет конусовидную форму. На боковых по- Передний корень более длинный и толстый, не-
верхностях проходят хорошо выраженные продо- редко имеет небольшой дугообразный изгиб впе-
льные бороздки. Верхушка корня