Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Робустова новая
Робустова новая
стоматологических факультетов
медицинских вузов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ г
' /ГгА^
«р л1°^ / ^ •
?- СУ Г^\„ 1/^
Москва / IЛ }/ /^
"Медицина!1 / / / /^
2003 - ( 1\/
УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6 Х50
Предисловие . 8
Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими
дисциплинами и этапы развития. — Т. Г. Робустова...................................................... 9
Хирургическая стоматология — одна из самосто- карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспали-
ятельных клинических дисциплин стоматоло- тельные болезни слюнных желез. Они занимают
гии, изучающая хирургические заболевания и по частоте одно из первых мест среди патологиче-
повреждения зубов, органов полости рта, лица и ских процессов, наблюдающихся в условиях поли-
шей, костей лицевого скелета, при которых не- клиники и хирургического стоматологического
обходимо комплексное лечение. Среди методов стационара.
такого лечения оперативные вмешательства яв- 2. Травмы органов полости рта, лица, костей
ляются ведущими. лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель
ного происхождения, сочетанные повреждения, а
Хирургическая стоматология тесно связана с также комбинированные поражения при лучевом
другими стоматологическими специальностями: воздействии, термические, химические и другие
терапией, ортопедией, стоматологией детского повреждения, отморожения,
возраста — и использует общие с ними методы 3. Заболевания и поражения нервов лица и че-
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена люстей, височно-нижнечелюстного сустава,
анатомо-топографическим и физиологическим 4. Опухоли и опухолеподобные заболевания
единством зубов, органов полости рта, тканей че- лица, челюстей и органов полости рта, современ-
люстно-лицевой области и взаиморазвивающихся ные методы их диагностики согласно Междуна-
в них патологических процессов. Комплексное родной классификаций ВОЗ.
лечение стоматологических заболеваний нередко 5. Врожденные и приобретенные дефекты и де-
состоит из последовательно проводимых лечебных формации лица, челюстей и методы хирургиче-
мероприятий методами терапевтической, хирурги- ского лечения.
ческой и ортопедической стоматологии. При хирургических стоматологических заболе-
Кроме того, хирургическая стоматология свя- ваниях нередко требуются экстренные хирургиче-
зана с другими медицинскими специальностями: ские вмешательства (острые воспалительные и
терапией, хирургией, оториноларингологией, травматические заболевания, в том числе возни-
офтальмологией, неврологией, рентгенологией и кающие при них удушье, кровотечения, шок и
радиологией, что открывает большие возможно- др.) и плановые операции (хронические воспали-
сти для ее развития и совершенствования. Эта тельные заболевания, травма, опухоли и опухоле-
дисциплина основывается также на достижениях подобные заболевания, дефекты и деформации
естественных наук, физики, химии и многих раз- лица, врожденные пороки и аномалии развития
делов фундаментальной медицины: нормальной и и др.).
топографической анатомии, нормальной и пато- Врач-стоматолог независимо от профиля своей
логической физиологии, микробиологии, патоло- работы должен уметь оказывать неотложную ло
гической анатомии, фармакологии, оперативной мощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сер-
хирургии и др. дечной и дыхательной недостаточности, инфаркте
Заболевания по профилю хирургической стома- миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче-
тологии разделены на ряд групп в зависимости от ском состоянии, аллергических реакциях, острой
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини- травме, в том числе термической, змеиных укусах,
ческой картины и особенностей хирургического отравлениях и т.д.
лечения
, „ ' ,- ._ Среди операций, которые должен уметь провес-
сЛ^ГГГГн ГГорГовТо^кТа: ™ Г - СТ ома™о, ос^ое МССТ о ^ма^р,-
К ним относятся одонтогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит, Совершенствование хирургической стоматоло-
острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти, гии отражает пути развития других медицинских
абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затруднен- специальностей и определяется социально-обще-
ное прорезывание зубов, одонтогенное воспале- ственным строем, состоянием экономики, науки,
ние верхнечелюстной пазухи; инфекционные за- культуры (рис. 1.1).
болевания — специфические (актиномикоз, ту- Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
беркулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, полости рта, иммобилизация челюстей при их по-
вреждении были известны еще в древности. Пер-
вое упоминание о щипцах из свинца встречается в
трудах Гиппократа, во времена Цельса, Галена.
В древности была известна также челюстно-лице-
вая хирургия, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургия зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева-
ния. Важную роль в развитии зубоврачевания сыг-
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото-
рый сконструировал инструменты для удаления зу-
бов, определил показания и противопоказания к
этому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, в том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стоматологии имели открытые в Италии, Фран-
ции, Швейцарии, Германии университеты, в ко-
торых проходила подготовка хирургов. С развити-
ем хирургии начала развиваться пластическая хи-
рургия, однако запреты церкви почти на два сто-
летия приостановили развитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра-
чевания в XVIII в. во Франции большое значение
имела деятельность основоположника стоматоло-
гии Пьера Фошара, который в своем первом руко-
водстве по стоматологии изложил вопросы зубо-
впячейнпй ХИПУПГИИ.
Н.И.Пирогов Ю.К.Шимановский
(1810-1881) (1829-1868)
врача и ученого Н.И.Пирогова. Им разработаны Московского и Киевского университетов, Медико-
основы лечения опухолей челюстно-лицевой об- хирургической академии Петербурга. Для орга-
ласти Он предложил одномоментную пластику низации стоматологической помощи населению
послеоперационных дефектов, дал основные ре- имело большое значение зубоврачебное образова-
комендации по лечению и хирургической обра- ние, контролируемое государством.
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, прове- Первой учебной школой будущих стоматологов
дению пластических операций после ранения. стали приват-доцентские курсы одонтологии при
Для развития пластической хирургии лица бо- кафедре госпитальной хирургии Московского
льшое значение сыграла деятельность профессора университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и
разработал системный принцип для показаний к Петербургских высших женских медицинских
пластическим операциям, предложил усовершен- курсов (А.К.Лимберг).
ствованные варианты их, создал оригинальные Все недостатки и трудности стоматологии от-
методики оперативных вмешательств. Большое четливо выявились во время русско-японской и
значение в развитии челюстных операций имели первой мировой войн, когда наблюдалось боль-
исследования В.Хандрикова, А.Дудукалова, Н.Во- шое количество раненных в челюстно-лицевую
ронцовского, А.ГТельшанского, Н.В.Высоцкого, область. В период первой мировой войны рус-
И.Коровина, В.Антоневича, Н.В.Склифосовского ский зубной врач С.С.Тигерштедт (1914) пред-
и др. ложил методику иммобилизации отломков че-
В России в конце IX — начале XX в. появились люстей при переломах с помощью назубных
первые зубоврачебные школы, где изучались хи- проволочных шин; Г.И.Вильга (1915) разработал
рургические аспекты стоматологии. В развитии метод закрепления отломков челюстей штампо-
этого направления специальности немалая заслу- ванными колпачковыми шинами с эластиче-
га А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского, ским вытяжением; Р.Фальтин, систематизиро-
Ф.И.Визжинского. вав огнестрельные повреждения лица, дал конк-
Школами челюстно-лицевой хирургии стали ретные практические рекомендации по их лече-
хирургические клиники медицинских факультетов нию.
11
А.Э.Рауэр Н.М.Михельсон
(1871-1948) (1883-1963)
Выделение хирургической стоматологии в са- и практическую основу специальности. К 1927 г. в
мостоятельную дисциплину началось после пер- стране уже насчитывалось 1556 одонтологических
вой мировой войны. кабинетов, где оказывалась помощь по хирургиче-
Большую роль в развитии хирургической сто- ской стоматологии. На кафедрах одонтологии,
матологии сыграли: впервые организованные в стоматологии, в научно-исследовательских инсти-
1919 г. в Киеве Государственный одонтологиче- тутах были организованы челюстно-лицевые ста-
ский институт (впоследствии преобразованный в ционары и выделены в общехирургических отде-
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра лениях койки для больных стоматологического
одонтологии (затем стоматологии) в Донецком профиля.
медицинском институте (Н.А.Астахов); с 1920 г. — Окончательное становление хирургической сто-
кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирур- матологии как самостоятельной медицинской
гии на медицинском факультете Московского специальности связано с организацией в 1935 г.
университета (Л.А.Говсеев); кафедра одонтологии 11 стоматологических институтов с выделением
и стоматологии в Казанском медицинском инсти- кафедр по основным разделам стоматологии, ко-
туте (П А.Глушков); с 1921 г. — одонтологический торые стали научными, лечебными и педагогиче-
факультет Харьковского государственного меди- скими центрами специальности. В возрастающем
цинского института (Е.М.Гофунг) и с 1922 г. — темпе до начала Великой Отечественной войны
Государственный институт зубоврачевания, пере- наблюдались развитие практической, научной и
именованный в Государственный институт стома- учебной основ хирургической стоматологии, усо-
тологии и одонтологии в Москве, директором ко- вершенствование подготовки специалистов. Это-
торого с ноября 1922 г. стал профессор А.И.Евдо- му способствовали организация отделений хирур-
кимов. гической стоматологии в стоматологических амбу-
С 1920 г. в высшей медицинской школе нарав- латориях и поликлиниках, открытие специализи-
не с другими медицинскими дисциплинами введе- рованных стоматологических стационаров. Боль
но изучение одонтологии (позднее — стоматоло- шая роль в развитии хирургической стоматоло
гии). Это позволило создать кадровую основу сто- гии принадлежит А.И.Евдокимову, А.Э.Рауэру
матологии, в том числе хирургической, а вместе с ААЛимбергу, Н.М Михельсону, Г.А.Васильеву
тем заложить главную организационную, научную М.В.Мухину, И.ГЛукомскому, С.Н.Вайсблату
12
А. И. Евдокимов А.А.Лимберг
(1883-1979) (1894-1974)
гением М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Льво- В годы Великой Отечественной войны были
га, ко- ву, Е.А.Домрачевой, Г.К.Курбанову, М.Д.Дубову, разработана и создана стройная эффективная
•огиче- Б.Д.Франкенбергу, С.Ф.Косых, М.М.Великано- система оказания специализированной помощи
ающем вой, В.А.Аронсону, Ю.К.Метлицкому, П.Н.Кар- раненным в челюстно-лицевую область. Этому
войны ташову. В этот период изданы монографии способствовал опыт специализированной помо-
шой и Б.Б.Брансбурга («Хирургические методы лечения щи, накопленный при военных конфликтах у
и, усо- челюстей»), А.Е.Верлоцкого («Экстракция зу- озера Хасан, на реке Халхин-Гол, в военных
з. Это- бов»), А.Э.Рауэра («Переломы челюстей и по- операциях с белофиннами. Он был отражен в
хирур- вреждения мягких тканей лица»), И.Г.Лукомского книге Д.А.Энтина «Военная челюстно-лицевая
х амбу- («Военная травма челюстно-лицевой области и хирургия» (1940). Лечение раненых проводили
13ЛИЗИ- уход за ранеными»), С.Н.Вайсблата («Гнойные по «Инструкции по оказанию неотложной и
, Боль- остеомиелиты челюстей»), ААЛимберга («Ши- первой специализированной помощи челюст-но-
<атоло нирование челюстей»), А.А.Кьянского («Проте- лицевым раненым и эвакуации их в военное
- зы лица и челюстей и технические шины»), а так- время» (1941) и другим документам: «Лечебно-
Рауэру же учебники по хирургической стоматологии эвакуационное обслуживание раненных в лицо
, Е.И.Гофунга и Г.ИЛукомского, А.А.Лимберга и и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-ли-цевых
ильеву П.ПЛьвова и учебные пособия зарубежных авто- ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др. Это
, ров: А.Кап1ого\У1сН, Н.ВшЬп, М.\Уа88тип<1, Н.Ах- позволило совершенствовать методы лечения
сблату, Напкеп. травмы лица и челюстей, разработать новые
методики пластических операций, широко вне-
Великая Отечественная война поставила перед дрить лечебную физкультуру в комплексное ле-
медицинской службой, в том числе стоматоло- чение и др. Благодаря работе отечественных
гической, главную задачу — непосредственное специалистов по хирургической стоматологии и
оказание помощи раненым на этапах эвакуации челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых
и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи этого профиля были возвращены в строй.
приняли активное участие в лечении бойцов, Совместная работа в годы ВОВ стоматологов-
получивших ранения в челюстно-лицевую об- хирургов и общих хирургов, получивших большой
ласть. опыт по лечению травм лица, соединила в
13
Г.А.Васильев М.В.Мухин
(1902-1974) (1897-1973)
одну специальность — хирургическую стоматоло- дицинский стоматологический институт с 1999 г
гию, хирургию зубов и полости рта и челюст-но- становится Московским государственным медико-
лицевую хирургию Главным пропагандистом и стоматологическим университетом и, выполняя
горячим сторонником интеграции хирургической головную роль в России по стоматологии,
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был определяет развитие высшего и среднего стомато-
основоположник специальности А.И.Евдокимов логического образования, координацию научных
В послевоенные годы хирургическая стоматоло- исследований и внедрение их в практику стомато-
гия продолжала развиваться. Шла большая работа логии. В России 29 стоматологических факульте-
по долечиванию больных с челюстно-лицевыми тов работают как факультеты медицинских инсти-
ранениями, совершенствовались методы лечения тутов, университетов, академий
травмы лица и пластической хирургии Обобщен- Большую роль в развитии хирургической сто-
ный опыт лечения при таких ранениях, разработ- матологии сыграли союзное и республиканские
ка новых методов восстановительной хирургии научные общества стоматологов. Значительным
нашли отражение в VI томе книги «Опыт совет- был вклад в работу этих обществ члена-коррес-
ской медицины в Великой Отечественной войне пондента АМН СССР (ныне РАМН) профессо-
1941-1945 гг.» (1951). ра А.И.Евдокимова. Велика роль журнала «Сто-
Одновременно в послевоенные годы уделялось матология», главным редактором которого явля-
большое внимание высшему стоматологическому лись профессора И.Г.Лукомский, А И.Евдоки-
образованию, унифицировались учебные планы и мов, Г А.Васильев, В.Ф.Рудько, В.М.Безруков
программы, расширялось преподавание теорети- Последние 5—10 лет стали издаваться и другие
ческих, общемедицинских и стоматологических журналы: иностранный «Квинтэссенция», рос-
дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы пе- сийские — «Вестник Российской стоматоло-
реименовываются в медицинские стоматологиче- гии», «Новое в стоматологии», «Клиническая
ские, срок обучения увеличивается до 5 лет. стоматология», «Ортодонт-Инфо», «Клиничес-
В 1950—1959 гг большинство стоматологических кая имплантология и стоматология», «Челюст-
вузов сливается с медицинскими институтами, но-лицевая хирургия». Издаются газеты «Вест-
приобретая статус факультетов. Московский ме- ник стоматологии», «ОеШа! N6^5, Дантист»,
«Стоматология сегодня».
14
Московский государственный медико-стома- робеева (1997), В.В.Рогинского (1988), С.Ф.Гри-
тологический университет, являясь ведущим цука (1998), А.Г.Шаргородского (1998, 1999,
учебно-методическим центром высшего стома- 2000), С.А.Рабиновича (2000).
тологического образования в стране, разрабаты- В университете организовано обучение помощ-
вает и усовершенствует программы и учебные ников стоматолога-гигиениста.
планы, вводит интернатуру по хирургической В настоящее время стоматология в России об-
стоматологии, проводит усовершенствование ладает сильной, но недостаточно современной ма-
врачей; в университете работает факультет по- териально-технической базой. Штатные нормати-
вышения квалификации педагогов, где раз в вы стоматологических учреждений часто не соот-
5 лет ассистенты, доценты, профессора стома- ветствуют населенности регионов страны, разоб-
тологических кафедр проходят цикл по хирурги- щено управление стоматологической службой.
ческой стоматологии. В условиях новых рыночных отношений развива-
По совместному плану осуществляется содру- ется новая стратегия в подготовке кадров, органи-
жественная работа МГМСУ и ЦНИСа. зации управления стоматологических учреждений
Подготовке хирургов-стоматологов, повыше- разных форм собственности, в экономике. Боль-
нию их квалификации способствуют учебники и шую роль в решении этих вопросов играют Рос-
руководства по хирургической стоматологии и че- сийская стоматологическая ассоциация и регио-
люстно-лицевой хирургии, изданные в последние нальные ассоциации и научно-практические кон-
25 лет под редакцией Ю.И.Вернадского (1985, ференции, проводимые в Москве 2 раза в год,
1998), В А.Дунаевского (1979), В.И.Заусаева, ежегодно в Санкт-Петербурге, и региональные
Р Д.Новоселова, П В.Наумова (1981), Т.Г.Робусто- симпозиумы, конференции по актуальным вопро-
вой (1990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г.Робу- сам хирургической, стоматологии и челюстно-ли-
стовой (2000), а также значительное число моно- цевой хирургии, а также многие международные
графий под редакцией Н.А.Плотникова, А.И.Не- научно-практические мероприятия.
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Большинство хирургических вмешательств в по- Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при
лости рта, челюстно-лицевой области проводят в хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера-
положении больного лежа в стоматологическом тивный доступ, когда при наименьшей травме
кресле или на операционном столе. Удаление зуба обеспечиваются рациональный подход и наилуч-
производят в положении больного сидя или лежа шие условия для манипуляций, т.е. лучший до-
в стоматологическом кресле, кроме отдельных ступ при наименьшей травме; 2) оперативный
клинических случаев (см. главу 6). прием при использовании наиболее эффективного
Пациент должен быть обследован перед опера- метода оперативного вмешательства; 3) выход из
цией с учетом патологического процесса, сложности операции, представляющий окончание ее с
вмешательства, возраста, общего состояния, нали- восстановлением целостности тканей.
чия сопутствующих заболеваний и соответственно Среди хирургических вмешательств следует раз-
подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) личать ряд действий: разрез (тазю) (продольный,
больному проводят санацию полости рта. поперечный, косой, угловой, комбинированный);
Накануне операции необходимы прием душа рассечение (1огша) тканей или органов; наложение
или гигиенической ванны, тщательное бритье и свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо);
сбривание волос на месте или вблизи операцион- удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение
ного поля. При срочных вмешательствах это дела- (атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение
ется непосредственно перед поступлением в пере- шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от
вязочную или операционную. В поликлинике па- кровотечения во время операции различает бес-
циент раздевается в предоперационной до нижнего кровные и кровавые. В челюстно-лицевой области
белья и надевает стерильную рубашку или халат, кровавые операции являются преимущественны-
на голову — шапочку или марлевую повязку; в ми; бескровные: вправление височно-нижнечелю-
стационаре больного привозят в операционную и стного сустава, шинирование челюстей и др. —
на столе накрывают стерильными простынями. единичными. В зависимости от целей, характера и
Перед операцией лицо пациента обрабатывают объема выделяют оперативные вмешательства: ра-
спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, дикальное, когда полностью удаляется патологи-
полость рта — дезинфицирующим раствором, в ческий очаг, и паллиативные, направленные на
том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина. облегчение и частичное устранение патологиче-
Операции в поликлинике и стационаре прово- ских симптомов. Операции могут быть одно-
дят под местной анестезией или общим обезболи- моментными, двухмоментными и многоэтапными. В
ванием (см. главу 5). зависимости от сроков выполнения операции
бывают экстренными, срочными и плановыми.
При проведении операций надо помнить о Первые проводят по жизненным показаниям (тра-
сложности строения челюстно-лицевой области хеотомия, остановка кровотечения, удаление ино-
и больших требованиях, предъявляемых к по- родного тела из ротоглотки, дыхательных путей).
следствиям оперативных вмешательств. Цель Срочные операции осуществляют сразу после
операции — удаление патологического очага, уточнения диагноза и предоперационной подго-
устранение функциональных и эстетических на- товки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе,
рушений поврежденного органа. флегмоне, лимфадените, периостите и остеомие-
лите челюстей, а также их осложнениях). Плано-
Выдающийся отечественный нейрохирург вые вмешательства делаются после полного и все-
Н.Н.Бурденко считал основополагающими прави- стороннего обследования и предоперационной
лами оперативных вмешательств следующие: подготовки. В зависимости от целей операции мо-
1) аналитическую доступность, когда рассече гут быть лечебными (удаление патологического
ние тканей и подход к патологическому очагу до очага, восстановление эстетики, функции) и диа-
стигается без повреждения жизненно важных ор гностическими (пункция, биопсия).
ганов и образований; Каждая операция в челюстно-лицевой области
2) физиологическую дозволенность, когда после требует определенного инструментария. Среди
максимально щадящей хирургии обеспечивается инструментов различают: 1) режущие: скальпели,
сохранение функции органа или органов; ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для кос-
3) возможности операции, основанные на вне тей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота,
дрении механических и других вспомогательных кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъек-
технологий во время вмешательства. ционные и сшивающие иглы, троакары, пункци-
22
онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширители, (капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд, мерси-
зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, лен, полиэстер, марилон). В зависимости от стро-
диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавливающие ения различают плетеную, крученую и монофали-
(зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы — дер- менторную нити.
жатели для органов и тканей, для белья, иглодер- Наиболее эстетичный рубец и менее выражен-
жатели для игл, для лигирования сосудов, наложе- ная воспалительная реакция наблюдаются при ис-
ния швов, костные кусачки для челюстей, мукото- пользовании нити из синтетического материала.
мы, пинцеты (анатомический, хирургический, Размер шовного материала зависит от особенно-
стоматологический, малого размера глазные ана- стей операции. Основными условиями использо-
томический, хирургический); 7) зондирующие и бу- вания того или иного шовного материала являют-
жирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, ся легкость обращения с ним и способность проч-
пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подве- но удерживать узел. Следует помнить, что каждый
дения лигатуры под сосуд крупного калибра; 8) лишний прокол тканей ухудшает эстетический
стоматологические инструменты для удаления эффект и всегда создает угрозу воспаления.
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) механизиро- Используют металлические материалы: сталь-
ванные инструменты для челюстно-лицевой хирур- ную проволоку, титановые пластины и винты, ти-
гии: дерматомы различной конструкции; аппараты тановую сетку. На кость накладывают стальную
с накостными зажимами или клеммами для остео- хромокобальтовую проволоку, никелид-титановую
синтеза (аппарата Рудько, Збаржа, Пени—Брауна, проволоку с памятью формы, титановые мини-
Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); пластины, укрепляемые мини-винтами.
штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова,
Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие ко- Оперативное вмешательство состоит из трех по-
стные аппараты (Жадовского, Карапетяна); комп- следовательных этапов: послойное разъедине-
рессионные аппараты (Когановича, Соловьева и ние тканей острым и тупым путями, хирургия на
Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компресси- патологическом очаге и восстановление анато-
онно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыр- мии и функции органов и тканей соединением
кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка- ее составляющих.
цевляка). Ткани челюстно-лицевой области отличаются
При операциях в челюстно-лицевой области обширной сетью сосудов, расположением нер-
применяют следующие материалы: марлевые сал- вов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице,
фетки, тампоны, разной ширины марлевые поло- надо хорошо знать расположение ветвей лице-
ски, пропитанные йодоформной жидкостью, шов- вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3.1, а).
ные нити.
Существует два основных вида шовного мате- Ножи хирургические — скальпели — предназ-
риала — рассасывающиеся и нерассасывающиеся. начены для разрезов и рассечения тканей. Они
Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рас- могут быть по форме брюшистыми, остроконеч-
сасывающегося шовного материала наиболее час- ными, прямыми, а также представлять единый
то пользуются кетгутом, который сохраняет проч- инструмент или сборный со съемным лезвием.
ность в тканях в течение 5—7 дней; специально При проведении разрезов в челюстно-лицевой об-
обработанный хромом кетгут сохраняет прочность ласти следует использовать одноразовые лезвия
в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из скальпелей разных размеров в зависимости от
кетгута вызывает воспалительную реакцию, по- вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).
этому нежелательно его использование при опера- Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви-
циях на лице. жение им непрерывным. При определенной со-
К шовному материалу для погружных швов противляемости ткане^й лезвие быстро тупится,
предъявляются следующие требования: погруж- что требует его смены. Рассечение тканей должно
ные швы, остающиеся в тканях как инородное быть строго послойным во избежание случайного
тело, должны быть биосовместимыми, атравма- повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие
тичными, прочными и резорбтивными. Наружные должно рассекать покровные ткани под углом 90°,
швы не должны раздражать ткани, обладать проч- чтобы края раны не имели наклона (рис. 3.1, в).
ностью и способствовать эстетическому эффекту. Это позволит правильно сопоставить края раны.
Резорбтивными, или рассасывающимися, шовны- В других случаях создается такой угол наклона
ми являются нити из естественных материалов: тканей, при котором ухудшается кровоснабжение,
кетгут-план, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче- увеличивается их травматичность, а иногда разви-
ских материалов: целлюлозы, полигликолидов, вается некроз краев раны.
полидиоксанона. Нерассасывающимися являются При разрезах на лице и шее скальпель держат
нити из естественных материалов: лен, хлопок, как писчее перо или как смычок, если требуется
шелк, конский волос; из синтетических материа- длинный разрез, можно инструмент держать как
лов: полиамидные, полилефинные, фторомерные столовый нож; в полости рта — как писчее перо
23
кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально
изогнутыми (Купера).
Разрез на коже лице и шеи должен всегда
идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип
тканей и проходить по ходу естественных скла-
док и борозд: носогубной, средней и попереч-
ным бороздам, а при возрастных изменениях
кожи и возникновении новых борозд — по ним
(см. рис. 3.1, а).
Мимическая мускулатура лица иннервируется
лицевым нервом. При рассечении тканей в височ-
ной, скуловой, щечной, околоушной, поднижне-
челюстной, позадичелюстной областях необходи-
мо выделять конечные ветви: височные, скуловые,
щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную
и заднюю. Особенно осторожно рассекают ткани
фасций и паренхимы околоушной слюнной желе-
зы. При обширных операциях следует выделить
ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу
и от него выделять периферические нервы. В дру-
гих случаях разрезы в боковых отделах лица про-
водят радиально от козелка уха, идя строго со-
гласно ходу ветвей лицевого нерва.
Чувствительная иннервация лица осуществля-
ется от периферических нервов I, II и III ветви
тройничного нерва, а также от ветвей шейного
сплетения.
Оперируя на лице и шее, необходимо учитывать
ход нервных ветвей и рассечения вести параллель-
но им.
При рассечении следует учитывать расположение
у угла нижней челюсти лицевых артерии и вены; в
височной области — поверхностной ви-* сочной
артерии и ее ветви — средней височной артерии.
Учитывают расположение мимических мышц,
кровеносных сосудов и периферических ветвей
лицевого и тройничного нервов.
Мимические мышцы располагаются перпен-
дикулярно бороздам и складкам лица. Поэтому
мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень
важно учитывать ход таких мышц, как мышца,
опускающая угол рта, мышца смеха, мышца,
поднимающая верхнюю губу и крыло носа,
Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в челюст- мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы
но-лицевой области. разводят или отделяют от участка прикрепления
а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в — на кости и при зашивании фиксируют в месте
правильная и неправильная линия рассечения тканей. прикрепления. Особой осторожности требуют
хирургические вмешательства на круговой мыш-
це рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рас-
или как смычок. Рассечение тканей можно произ- секают ее по ходу волокон и фиксируют тонки-
водить ланцетообразным электродом электроножа ми погружными швами. Поперечную мышцу
или лазерным скальпелем. Разрезы током высо- подбородка, щечную мышцу лучше отделять от
кой частоты или лазерным скальпелем позволяют кости тупым путем и, сместив ее вниз, наклады-
одновременно осуществлять гемостаз. вать швы на уровне сухожильных пучков у мест
Ножницы хирургические разделяют или отделя- прикрепления.
ют ткани или их части. По типу соединения лез- На шее при послойном рассечении тканей пе-
вий они бывают шарнирными (лезвия двигаются ресекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Дву-
навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия вы- брюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид-
двигаются одно на другое). По форме лезвия хи- ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо-
рургических ножниц бывают прямыми, верти-
24
димости рассекают в необходимом месте, при Оперируя на лице, следует помнить о ходе
этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и бе- крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через
рут на лигатуру. При вмешательствах в области поднижнечелюстную область, нижний отдел око-
челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают лоушно-жевательной, щечную, подглазничную
ее от внутренней поверхности нижней челюсти. области, и височной артерии, расположенной в
Также от внутренней поверхности нижней челю- височной области. В верхнебоковом отделе шеи
сти отделяют переднее брюшко двубрюшной надо фиксировать внимание на ходе сонной арте-
мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч- рии и отходящих от нее сосудах, а также яремной
ной и подбородочно-язычной мышц. Следует вене, куда оттекает кровь от тканей лица через ли-
иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа- цевую вену и крыловидное венозное сплетение,
дением языка и развитием асфиксии. связанных с кавернозным синусом твердой мозго-
При конструкции лоскутов мягких тканей сле- вой оболочки. Правильный гемостаз позволяет
дует соблюдать определенные правила, чтобы не бескровно работать в операционной ране.
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Для предупреждения некро- В челюстно-лицевой области и полости рта не-
за лоскута верхушка последнего не должна быть обходимо строго соблюдать технические усло-
шире его основания (исключением может быть вия наложения швов.
расположение у основания крупной артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно Форма иглы, которую применяют при работе на
сходиться на конус; по возможности у основания тканях лица, зависит от их фактуры. На коже сле-
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение дует работать острыми режущими (трехгранными)
по осевой линии и исключено его травмирова - иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
ние — скручивание, растяжение. Предупреждение конусообразными. Иглы бывают разных длины и
расхождения краев раны достигается хорошим их диаметра, и всегда следует выбирать нужную или
совмещением, отсутствием травмирования и натя- периодически менять их в зависимости от этапа
жения. Предотвращение разрывов, отрывов лос- операции.
кута обеспечивается правильным планированием Следует бережно относиться к краям кожи и
его размеров и послойным рассечением тканей, фиксировать их тонкими крючками или с помо-
итывать отсепарацией их от кости; необходимо избегать щью ниток-держалок. Далее рассекают подкож-
>аллель- травмирования краев раны пинцетом и зажимами. ную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию
При длительных операциях нельзя допускать надо приподнять пинцетом или через отверстие в
положе- обезвоживания тканей. Открытые раны следует ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по
герии и часто смачивать изотоническим раствором натрия нему. Мышцы жевательные: собственно жеватель-
ной ви- хлорида или накрывать влажной губкой. ную, височную в одних случаях расслаивают (от-
ссонной По ходу вмешательства необходимо проводить дельные пучки по ходу волокон); в других отсека-
ических тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение ют часть пучков. Если последующие хирургиче-
ических может быть остановлено путем прижатия сосуда ские действия предполагаются в области угла, вет-
марлевым тампоном или временным наложением ви нижней челюсти, височной области, отсекают
ерпен- кровоостанавливающего зажима. В хирургической собственно жевательную мышцу в области угла
ээтому стоматологии используют как эластичные, так и нижней челюсти, височную — в нижнем отделе
Очень жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы чешуйчатой части височной кости.
ышца, Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдель- При наложении швов иглу в центре или на 3/4
[ышца, ных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном длины от острого конца следует фиксировать иг-
носа, применяют тромбин или коллаген. Гемостаз мож- лодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к по-
[ышцы но осуществлять термокоагуляцией — точечным верхности раны и, прокалывая ткани без излиш-
иления прикосновением к кровоточащему сосуду, не до- ней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис.
I месте трагиваясь до других тканей во избежание ожога. 3.2, а). Работать должна только кисть хирурга.
ребуют При перерезке сосуда следует накладывать крово- Пропуская иглу и нить через другой край раны,
1 МЫШ- останавливающие зажимы на его концы и перевя- нужно без давления придерживать его пинцетом,
пи рас- зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует стараясь не травмировать ткани. При совмещении
тонки- взять его на лигатуры до перерезки и только после краев раны без натяжения и стягивания завязыва-
мышцу лигирования перерезать каждый конец. ют узел.
пять от Кровоснабжение мягких тканей лица осуществ- Раны следует зашивать послойно, накладывая
ислады- ляется ветвями, отходящими от наружной сонной швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку,
у мест артерии и частично от внутренней сонной арте- кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
рии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная (рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой
1ней челюстная артерия может попадать в зону опера- зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
пе-цу. тивного вмешательства в поднижнечелюстном в ней не скопилась кровь. Для профилактики это-
Дву- треугольнике. го погружные швы не должны быть туго затянуты.
юцевид
- 25
необхо-
раны. После наложения вторичных
швов в ране не должно быть карма-
нов или полостей, нерассасываю-
щихся материалов в виде лигатур.
Среди вторичных швов наиболее
эффективны швы Спасокукоцкого,
вертикальный петлеобразный шов,
многостежковой обвивной шов.
Фасции жировой клетчатки на
шее, в околоушной области сшива-
ют непрерывным и узловым швами
из рассасывающихся материалов.
На мышцы накладывают узловые
или непрерывные швы параллельно
ходу пучков, завязывают их слабо,
чтобы не вызвать атрофию мышеч-
ной ткани. При мышцах рассечен-
ных поперек хода их волокон на-
кладывают П-образные швы, лучше
захватывая фасцию.
Операции в полости рта имеют
некоторые особенности, обуслов-
ленные вмешательством на слизи-
стой оболочке губ, щек, альвеоляр-
ных отростков, небе, подъязычной
области, языке. В полости рта раз-
резы проводят острым одноразовым
скальпелем.
При операциях на слизистой оболочке губ, щек
обязательно применяют проводниковую
анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассече-
ния тканей были точными. Делают
Рис. 3.2. Наложение швов. линейные сходящиеся разрезы, вы-
а — положение иглы при зашивании раны, б — погружные швы; в — узло- краивают треугольные лоскуты,
вые швы, г — непрерывный шов, д — матрацный шов производят клиновидное иссечение
тканей. В зависимости от целей операции
обращают внимание на подслизистую
клетчатку с расположенными там слизистыми
Соединение одного края от препарированной железами. В отдельных случаях перевязывают
раны и другого фиксированного (лоскутные опе- сосуды. При операциях в щечной области
рации, цистэктомия и др.) делают адаптирующим обязательны
хода выводного
фиксация выводного отверстия и
протока околоушной слюнной
швом
железы
Послойное зашивание раны должно обеспечить выше или ниже. и проведение разрезов параллельно ему,
максимальное сближение краев раны. При нало-
жении узловых швов на кожу края раны должны мышцы, Манипулируя у заднего брюшка двубрюшной
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел шилонадъязычной мышцы, под телом
шва всегда должен быть смещен в сторону от ли- жевательной мышцы, железы,
поднижнечелюстной у переднего края
нии раны. Можно накладывать непрерывный шов а также, идя вверх к внут-
реннему углу глаза по поверхности
под эпидермисом (это делает рубец более незамет- цы, следует предусмотреть расположение щечной мыш-
ным) (рис 3.2, г). Возможно завертывание краев а.ГаааНз,
раны внутрь или выступание одного края над дру- именную вену. В одних случаях следует эти одно-
а также находящуюся более поверхностно
гим. Для предотвращения завертывания внутрен- сосу-
ды отодвинуть и обойти, в других
них краев раны накладывают матрацные швы гатуру и перевязать. От этих магистральных сосу- — взять на ли-
(рис. 3 2, д) Нить завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками. дов отходят артериальные ветви: подбородочная,
Вторичные швы применяют при первичной хи- артерии верхней и нижней губы, которые анасто-
рургической обработке раны, лечении гнойных мозируют друг с другом и с аналогичными сосуда-
процессов тканей лица. Перед наложением вто- ми противоположной стороны. По ходу оператив-
ричных швов удаляют грануляции, освежают края
26
ного вмешательства следует их выде-
лять и перевязывать.
В преддверии рта производят вме-
шательства на слизистой оболочке
свободной и прикрепленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или про-
дольные разрезы. На прикрепленной
десне рекомендуется проведение по-
луовальных, углообразных или тра- а
пециевидных разрезов до кости,
иногда по десневому краю, держа Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формиро-
скальпель под углом 90° к кости вание слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапе-
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи- циевидной (б) формы.
сто-надкостничный лоскут при по- вают матрацными швами кетгутом или синтетиче-
мощи распатора. ской нитью, реже — шелком. При вскрытии огра-
В случаях проведения вмешательства на кости ниченных гнойничков рекомендуются горизон-
или в глубине ее нужно делать разрезы в области тальные разрезы в месте наибольшего выбухания:
прикрепления десны, над участком неповрежден- в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
ной кости. Это позволяет в последующем создать Разрезы на небе делают, учитывая выход сосуди-
адекватную опору и хорошо совместить и зашить сто-нервного пучка из большого небного и резцово-
края раны. го отверстий. При операциях на небе рекомендуется
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж- изготовление защитных пластинок, которые надева-
ней челюсти — линейный разрез на месте при- ют на рану в послеоперационном периоде.
крепленной десны у ее границы со свободной При зашивании слизистой оболочки и надкост-
слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-но- ницы фиксируют внимание на положении иглы
нижнечелюстное пространство разрез делают в под углом 90° (рис. 3.4, а).
области слизистой оболочки крыловидно-нижне- В зависимости от слоев рассеченных тканей в
челюстной складки и далее тупым путем проходят полости рта накладывают узловые или непрерыв-
в пространство. ные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в).
Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети- Раны после вскрытия гнойников дренируют тон-
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять кими трубочками, половинами трубок или поло-
ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и сками из перчаточной резины. Следует фиксиро-
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма- вать дренажи шелковыми или полиамидными ни-
нипулируя у тела нижней челюсти и в области сим- тями к зубам или пластырем к коже лица во избе-
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы жание оставления их в ране или проталкивания в
подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбо- глубь тканей. Помимо дренирования ран полоска-
родочного нерва не были травмированы. ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
При операциях в подъязычной области фиксиру- трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-
ют выводное отверстие и ход протока поднижнече- ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
люстной слюнной железы. При операциях в диста- йодистой смеси, масле шиповника, облепихи,
льных отделах — челюстно-язычном желобке — сле- эмульсиями препаратов обезболивающего или
дует помнить о расположении язычного нерва, од- противовоспалительного действия (соркосерил,
ноименных артерии и вены во избежание их по- коланхоэ, метилурациловая мазь).
вреждения. Оперативный доступ в подъязычную об- После операции на рану лица накладывают раз-
ласть достигается разрезами по внутренней поверх- личные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а
ности альвеолярной части, направляя скальпель в также специальные повязки с пластырным осно-
сторону кости, и далее тупым путем проникают в ванием, содержащие в марлевом слое или в био-
передние и дистальные отделы пространства. материале антибактериальные или другие препа-
При оперативном вмешательстве в области язы- раты, улучшающие асептику раны и обеспечиваю-
ка необходима фиксация последнего с помощью щие неосложненную регенерацию раны. На лице
марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный —
поверхности языка проводят полулунные разрезы на 8—10-й день.
слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. После операции в челюстно-лицевой области
При манипуляции в глубоких отделах языка дела- чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч,
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым иногда лечение холодом проводят в течение 2—
путем: распатором, ножницами Купера, «моски- 4 сут.
том». После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши- 27
В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче-
СКОЕО вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены все условия и медикаментоз-
ное обеспечение для интенсивной терапии, реа-
нимационных мероприятий. В комплексном лече-
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении необходи-
мо придерживаться правил антисептики, которая
может быть механической, химической, биологи-
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промы-
вании, дренировании, диализе, вакуумном отса-
сывании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно-
сятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.
пер<
б ГЛО1
Рис. 3.5. Повязки. ки,
а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г —
Опе
«шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; ньш •
з—м — тотальные, функциональные. при
нар;
общ
После операции необходимо соблюдение ги- ческ
гиены полости рта. Назначают полоскания ан- несг
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку тисептическими растворами, ирригации с испо- трах
полости рта. льзованием специальных кружек или ирригаци- рали
а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые онных систем. Орошение, полоскание, иррига- боль
швы; в — непрерывный шов.
цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). ся в
Перевязки делают индивидуально. При опера- сост
интс
28
Рис. 3.6. Гигиена полости рта и питание больного.
а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с
помощью поильника.
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больных с бульбарным па-
ции и перевязке раны в случае скопления между раличом или параличом мышц грудной клетки,
швами тканевой жидкости, крови вводят рези- как при полиомиелите. Операцию проводят по
новые полоски, которые служат дренажами. Их срочным показаниям;
удаляют через 1—2 сут. • с профилактической целью больным, у которых
После операций в условиях поликлиники боль- планируется или была проведена большая опе-
ным при наличии показаний рекомендуют при- рация в области головы и шеи (например, ради-
ем жидкой пищи в течение нескольких дней, кальная резекция тканей полости рта, челюстей,
в стационаре назначают специальные диеты гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом
(столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис. порядке.
3.6, в).
Стерильный трахеотомический набор должен
II Одной из неотложных операций, которой быть всегда готов к немедленному употреблению
дол-|| жен владеть стоматолог, является в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь
трахеотомия. антисептический раствор; перчатки, салфетки;
Цель обследования больного — установление ной природы. Они отличаются определенным ха-
диагноза на основании тщательного анализа жа- рактером болей, что может служить основанием
лоб, сбора анамнеза и объективного обследова- для дифференциальной диагностики некоторых
ния. заболеваний. Так, при пульпите__наблюдаются
острые боли разлтого^х^^тера^ часты ночные
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болез- 5о1гаПйррад1Щ)уТо1циё™по ходу нервных ветвей и
ни. Во время опроса необходимо установить дове- стволов. Для ^сдро^о_^1еЕИШЮш:и1а характерны
рительный контакт с больным, определить его острые боли, локализованные в зубе, боли при на-
нервно-психический статус, интеллект и на этом кусывании. Со временем они усиливаются, стано-
основании проанализировать жалобы, ход разви- вятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
тия болезни. Врач наводящими вопросами должен чувствительных нервов. Остйьп1^ж1йный~ пери-
помочь больному изложить историю болезни. ^с^и^-Ле^1Iас,т^^,_Щ)оявляется распространением
Обследование проводят по всем правилам деон- боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е.
тологии, учитывая особенности личности паци- боль носит разлитой характер. Боли тщиосгдом
ента. остеомиелите челюсти в зависимости от локализа-
Методы клинического исследования разделяют ЙйГТф01?ёссТ и протяженности поражения кости
на деневные и дшщлщдалы-1ы.е. Основные состо- разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
ят из выяснения жалоб, тщательного сбора ана- нервов, сверлящие, разлитые. ^\бсцессы^острый
мнеза, в том числе развития заболевания, прово- лимфаденит, специфические воспалительные про-
димого ранее лечения, его эффекта. Важны все цессы гшюЩПЕеи, чёлюст^ха^актеризуются бо-
данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутст- лями ноющёго""характера в участке поражённых
вующих болезней. О&ыдктивиое обследование бо- тканей, усиливающимися при пальпации. При
льного включает наружный осмотр лица и шеи, флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун-
пальпаторное исследование околочелюстных мяг- кулах,боди носят разлитой, постоянный характер.
ких тканей, органов и костей лицевого и мозгово- В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
го отделов черепа, определение функций открыва- они становятся дергающими, пульсирующими.
ния и закрывания рта, движений в височно-ниж- (Помимо локальных болей, при воспалительных
нечелюстных суставах, осмотр, пальпацию поло- 1 процессах наблюдаются головные боли, недомога-
сти рта и ее составляющих, пальпацию и перкус- 1 ние, потеря аппетита, сна, озноб и другие
сию зубов. К д^жодшкдь^шм относятся различ- прояв-\^ения, отражающие степень интоксикации.
ные инструментальные и лабораторные методы Болевые ощущения могут возникать при движе-
исследования. нии нижней челюсти, языка, глотании, дыхании,
Жалобы больных. Больные могут предъявлять разговоре. Это наблюдается при воспалительных,
жалобы, связанные с процессом в челюстно-лице- онкологических заболеваниях, травмах мягких и
вой области и относящиеся к сопутствующим за- костных тканей лица, органов полости рта. Воз-
болеваниям. Тщательный и целенаправленйый можно нарушение жевания, глотания, открывания
опрос больного позволяет врачу выделить основ- рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло-
ные и второстепенные жалобы, профессионально тание, дыхание являются грозным симптомом, и в
оценить их. этих случаях требуется безотлагательное дальней-
Наиболее характерными из них являются жало- шее обследование больного.
бы на бдле^ше_р^дулдещш* которые могут быть по- Больные могут предъявлять жалобы на болез-
стоянными или временными, острыми или тупы- ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
ми, локализованными или разлитыми, самопроиз- полости рта, неприятный солоноватый привкус,
вольными или связанными с прикосновением к связанный с приемом пищи, что характерно для
зубу, участку тканей лица, челюстей и другими заболеваний слюнных желез.
раздражениями. Такой характер болей, как ее ост- Больные нергедко жалуются на нарушение сим-
рота, специфичность, периодичность и другие метрии лица. Это может происходить вследствие
особенности, может быть достаточным, чтобы припухлости, новообразования тканей лица, че-
квалифицированному врачу на первом этапе люстей, органов полости рта. Сопоставляя жало-
опроса сделать диагностическое предположение. бы на боли с характером припухлости, в одних
Патологические процессы, развивающиеся в че- случаях можно говорить о заболеваниях воспали-
люстно-лицевой области, в большинстве случаев тельного характера, в других — об опухоли или
бывают признаками воспаления, чаще одонтоген- опухолеподобном образовании.
3 Т Г Робустова 33
Больные могут предъявлять жалобы по поводу Класс XI. Болезни органов пищеварения.
дефекта или деформации лица, вызывающих фун-
кциональные и эстетические нарушения. В таких Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
случаях следует выяснить природу дефекта или Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и
деформации (врожденная или приобретенная). соединительной ткани.
При приобретенном дефекте важно установить
причину его (травма, воспалительный, онкологи- Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки раз-
ческий процессы, ранее проводимые операции вития] деформации и хромосомные нарушения.
и др.). Класс XIX. Травмы головы.
Анамнез болезни. Хирургические стоматологи-
ческие заболевания являются болезнями целост-
ного организма, и диагностика их основывается
на принципах клинической медицины. Диагнос- При диагностике следует иметь в виду общие и
тика требует глубоких и разносторонних знаний местные симптомы, связанные с отравлениями
как в области стоматологии, так и других разделов лекарственными средствами, медикаментами,
медицины. Методология распознавания заболева- биологическими веществами, токсическим дейст-
ний полости рта и челюстно-лицевой области ба- вием веществ, внешних причин, а также возника-
зируется на анамнестическом и объективном ис- ющих при хирургических, терапевтических вме-
следованиях, которые могут усложняться в зави- шательствах, при последствиях травм.
симости от характера болезни, требовать более В процессе расспрашивания уточняют динами-
сложных приемов и использования новых техно- ку заболевания: когда появились первые симпто-
логий диагностических исследований. мы, какими они были, кто их заметил (больной,
При диагностике должен быть соблюден еди- окружающие, врач), куда обращался пациент за
ный врачебный подход и выделение нозологиче- помощью, какое лечение проводилось и с каким
ских форм заболеваний согласно Международной результатом. Следует ознакомиться с имеющейся
классификации стоматологических болезней, у пациента документацией по поводу проведенно-
травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997). го обследования (выписка из истории болезни,
По ней следует различать следующие классы бо- данные лабораторных и других исследований,
лезней*. рентгенограммы, заключения консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюстно-
лицевой области следует уточнить, как развивался
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитар- процесс, и установить источник инфекции. При
ные болезни с проявлениями в полости рта и че- нарастании общих и местных симптомов вос-
люстно-лицевой области; протозойные болезни. палительного процесса необходимы госпитализа-
ция и, возможно, проведение экстренных опера-
Класс II. Новообразования, исходящие из слизи- ций.
стой оболочки рта, слюнных желез и др. При наличии специфических воспалительных
Класс III. Болезни крови, кроветворной системы очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный и слизистой оболочки рта следует собрать сведе-
механизм с поражениями в полости рта. ния о наследственности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и для исключе-
Класс IV. Болезни эндокринной системы, рас- ния туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и
стройства питания и нарушения обмена веществ, ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты об-
при которых наблюдаются проявления в полости следований, проведенных при этих заболеваниях.
рта. При локализации процесса в области слюнных
Класс V. Психические расстройства и расстройст- желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли
ва поведения: невротические, связанные со стрес- припухлость железы, связана ли она с приемом
сом и соматоформные расстройства (расстройства пищи. Следует уточнить развитие заболевания по-
психологического развития). сле операций на внутренних органах, особенно
брюшной полости, малого таза, после вирусной
Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения или другой инфекции, а также заболеваний внут-
отдельных нервов, нервных корешков и сплете- ренних органов.
ний. При наличии травмы необходимо уточнить, при
Класс IX. Болезни системы кровообращения. каких обстоятельствах она произошла, терял ли
больной сознание и на какое время, были ли тош-
Класс X. Болезни органов дыхания. нота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо вы-
"Представлены классы стоматологических заболеваний и
яснить, вводили ли больному противостолбняч-
травм ную сыворотку или столбнячный анатоксин, как,
34
з*
когда и в каких дозах. Требует уточнения факт по- лергические, аутоиммунные, иммунопролифера-
лучения травмы в состоянии алкогольного опья- тивные болезни, не было ли злокачественных опу-
нения, наркотической интоксикации. холей в нескольких поколениях, а также психиче-
При обращении больного по поводу кровоте- ских болезней, в том числе шизофрении.
чения, связанного с травмой, оперативным вме- Необходимо уточнить у больного возможную
шательством (в том числе с удалением зуба), связь болезни с укусами насекомых, нахождением
надо обязательно расспросить о длительности в природных условиях, предрасполагающих к ред-
его при ранее перенесенных операциях, поре- ким инфекциям, пандемии их в местности, где
зах, ушибах. пребывал пациент.
При болях, характеризующих заболевания и по- Сопутствующие заболевания. Определенное
вреждения нервов лица и челюстей, нужно знать внимание должно быть уделено ранее перенесен-
данные неврологического статуса. При обраще- ным заболеваниям, их течению, эффективности
нии больных по поводу болей и нарушения функ- проводившегося лечения. Сопутствующие заболе-
ции височно-нижнечелюстных суставов необходи- вания классифицируют по МКБ-10. Обращают
мо выяснить связь процесса с заболеваниями сер- особое внимание на заболевания, развивающиеся
дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного на фоне дефектов иммунной системы и ее недо-
аппарата и соединительной ткани. статочности, а также на те перенесенные болезни,
При опухолях и опухолеподобных поражениях которые влекут к нарушениям иммунитета. Это
лица, челюстей, органов полости рта необходимо позволяет дать объективную оценку функциона-
выяснить связь процесса с другими заболевания- льного состояния организма в целом, различных
ми внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., систем и защитных реакций.
уточнить особенности роста новообразования У пациента с заболеванием сердечно-сосуди-
(распространенный или ограниченный), сопро- стой системы необходимо учитывать степень риска
вождающие симптомы (боли и их характер, нару- и на основании этого проводить подготовку к
шение функции и др.). хирургическому лечению. Особое внимание надо
При врожденных дефектах надо уточнить дан- обратить на больных с гипертонической бо-
ные семейного анамнеза (наследственность), осо- лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар-
бенности течения первой половины беременности дией. При этих заболеваниях всегда имеется риск
и родов, развития в раннем возрасте и позже. При осложнений в виде гипертонического криза, ин-
наличии приобретенных дефектов и деформаций фаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме
важно узнать их причину (травма, ожог, воспали- того, следует учитывать наличие заболеваний сер-
тельный, специфический или онкологический дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии
процесс, ранее проводимые операции и т.д.), иск- миокарда, нарушения сердечного ритма и прово-
лючить такие заболевания, как сифилис, хрониче- димости, степень недостаточности кровообраще-
ский остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, ния).
лейшманиоз. При заболеваниях сердца следует уточнить
Анамнез жизни. Собирают сведения об особен-- связь сердечных симптомов с гнойными заболева-
нОстяТродрв, здоровье родителей, условиях труда, ниями кожи, внутренних органов, удалением зу-
бьтгаГ питания, отдыха, занятиях физической бов или другими стоматологическими вмешатель-
культурой, вредных привычках (курение, употреб- ствами, так как инфекционные болезни сердечно-
ление алкоголя, наркотиков). Это позволяет полу- сосудистой системы, особенно недиагностиро-
чить правильное представление о физическом и ванные, могут быть обусловлены этими фактора-
нравственном здоровье. Следует выяснить, какие ми [ВеЬеке Н. е1 а!., 1992].
заболевания перенес больной, как они протекали, У пациентов с заболеваниями соединительной
какое проводилось лечение и его результаты. ткани, в том числе с ревматической болезнью, ча-
Необходимо выявить наследственные болезни и сто выявляются ее признаки в полости рта, челю-
в дальнейшем при диагностике хирургического стно-лицевой области (слюнные железы, височ-но-
стоматологического заболевания учитывать гене- нижнечелюстные суставы). Такие системные
тические факторы. Большое значение генетиче- заболевания соединительной ткани, как красная
ский анамнез имеет при врожденных пороках раз- волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают
вития, особенно множественных. Следует уточ- при значительных нарушениях иммунологической
нить отягощенный акушерский анамнез и обра- реактивности. Это следует учитывать при подго-
тить внимание на такие факты, как бесплодие, товке больного к операции.
выкидыши, мертворождение, ранняя детская В случае заболевания органов дыхания необхо-
смертность, вредные факторы воздействия на ор- димо уточнить наличие рецидивирующих воспа-
ганизм матери во время беременности: курение, лительных заболеваний, легочной недостаточно-
прием алкоголя, наркотиков. сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто
При сборе семейного анамнеза надо выяснить, принимают кортикостероиды. Следует учитывать
не наблюдались ли у близких родственников ал- при оценке общего, местного статуса и подготов-
3* 35
ке к операции как указанные заболевания, так и паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены
прием гормональных препаратов. профессиональными вредностями, генетическими 41
При заболевании почек необходимо узнать, ка- факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
кова степень острой или хронической недостаточ- патологическими проявлениями в полости рта и
ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов челюстно-лицевой области. Однотипность пато-
нарушается водно-электролитный и белковый об- логических симптомов на коже, в том числе лица,
мен, а также функция свертывающей системы в полости рта, челюстно-лицевой области должна
крови, поэтому перед операцией необходимо ла- насторожить врача. В таких случаях надо исклю-
бораторное исследование мочи и крови. чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю-
Опрашивая пациента относительно состояния даться патологические изменения, характерные
эндокринной системы и наличия заболеваний ги- для заразных инфекционных болезней (корь,
поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и скарлатина, дифтерия), которые могут поражать
околощитовидных желез и надпочечников, особое также полость рта и ротоглотку.
внимание надо обратить на сахарный диабет. Опрашивая больного о сопутствующих болез-
С этим заболеванием могут быть связаны гнойные нях, следует обратить внимание на факт увеличе-
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис- ния лимфатических узлов, как регионарных, так и
ле поражения лимфатических узлов, слюнных же- остальных, наличие хронических заболеваний лег-
лез, фурункулы и карбункулы лица. ких. Последнее особенно актуально в настоящее
Следует иметь в виду людей с асимптомными, время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци-
недиагностированными случаями сахарного диа- енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле-
бета. Пациентов с избыточной массой тела, час- зом, нуждаются в обследовании для исключения
тыми обострениями гнойных заболеваний надо ВИЧ-инфекции, туберкулеза.
направлять на исследование мочи и крови на глю- Для оценки функционального состояния орга-
козу и к эндокринологу. низма значительную роль играют данные об им-
У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на- мунитете.
до получить сведения о климактерическом перио- Многие заболевания легких, сердца, пищевари-
де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа,
в этом возрасте у женщин может интенсивно раз- глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-
виваться остеопороз костей, в том числе челюст- ческий анамнез важен как для диагностики стома-
ных. тологического заболевания, так и для разработки
Отмечая у больного заболевания пищеваритель- общей тактики лечения. Аллергические заболева-
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто- ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по-
роны, болезни воспалительной природы, а с дру- этому необходимо различать патологии и атипии
гой — аллергические, нередко связанные с пора- функционирования иммунной системы. При сбо-
жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче- ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела сопутствующих заболеваниях, наследственных бо-
следует обследовать на ВИЧ-инфекцию. лезнях надо отмечать следующую патологию им-
Болезни системы крови у пациентов всегда дол- мунной системы: 1) инфекционные заболевания;
жны настораживать врача при диагностике как 2) аллергические и аутоиммунные заболевания;
стоматологического заболевания, так и опасно- 3) лейкопролиферативные и неопластические бо
стью кровотечений при хирургических вмешатель- лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе
ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент мы; 5) атипичность функционирования иммунной
заболеваниями нервной системы, органов зрения, системы на фоне сопутствующих заболеваний, в
уха, горла, носа, а также других органов и кожи. различные возрастные периоды, при стрессе, бе
Заболевания нервной системы часто связаны с па- ременности.
тологией чувствительного, двигательного и вегета- К хирургу-стоматологу часто обращаются паци-
тивного нервных аппаратов лица. Кроме того, енты старшей возрастной группы, в том числе
нервная патология зубочелюстной системы может имеющие недиагностированные болезни. Перед
быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно- операцией их следует рассматривать как группу
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор- риска и особенно тщательно определять подготов-
но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч- ку к вмешательству. Дифференцированная оценка
ника. многих заболеваний и систематизация по этиоло-
Болезни кожи часто связаны с нарушениями гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде-
деятельности внутренних органов, эндокринной и ние о функциональном состоянии организма, воз-
нервной систем. При них могут проявляться сим- можной связи стоматологического заболевания с
птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице- болезнями органов и систем.
вой области. Обследование больного начинают с общего
Нередко причиной кожных болезней является осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-
нерациональное применение лекарственных пре- ную (колебания в пределах 37—38 °С), фебриль-
36
ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до можно также проводить перкуссию зубов), тон-
41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С уче- ким зондом Баумана, специальными слюнными
том жалоб, анамнеза, индивидуальных особенно- зондами (для зондирования протоков, свищевых
стей органов и систем организма, сопутствующих ходов), пуговчатым зондом (для зондирования
заболеваний и характера хирургического стомато- ран, свищей, перфорационных сообщений с верх-
логического заболевания и температурной реак- нечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). По-
ции определяют состояние больного (удовлетво- лость носа, глотки, наружного уха лучше осматри-
рительное, средней степени тяжести, тяжелое и вать с помощью лобного рефлектора, носового и
крайне тяжелое). ушного зеркал.
В условиях стационара обследование проводят Осмотр заключается в определении симметрии
с учетом всех правил, принятых в клинической лица: его рельефа, обусловленного соединением
медицине. В поликлинике следует оценить тело- костей лицевого скелета, уровнем развития под-
сложение больного, установить наличие дефектов кожного жирового слоя, состояния хрящевого от-
и деформаций тела, определить пульс, артериаль- дела носа, ротовой и глазных щелей, ушных рако-
ное давление, морально-психическое состояние. вин и кожного покрова^Лидо.в норме чаще бывает
При подозрении на острую инфекцию, сифи- асимм^етрично. Важно определить нарушение его
лис, рожу, опухоль и другие заболевания осматри- симметрии вследствие воспалительных, трав-
вают кожу всего тела (наличие на ней высыпа- матических, опухолевых и других изменений. При
ний). Врача всегда должен настораживать блед- заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
ный цвет кожи, так как это может свидетельство- следует обратить внимание на характер нарушения
вать об интоксикации или об астенических синд- симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат,
ромах, болезни крови. При подозрении на острую опухолевидное образование, деформация и т.д.).
инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфек- Необходимо провести наклоны, повороты, за-
цию также осматривают кожу всего тела (наличие прокидывание головы, чтобы определить движе-
на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют ния ее.
затылочные, латеральные шейные, подключич- исследование
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле-
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области включает позволяет уточнить изменений,
внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, консистен-
инструментальное исследование (зондами, тупыми \о| т,каней» -"СПОЙЙНОСГБГ кожи собираться
и острыми иглами и др.). Клиническое об- в "Тркладку,. наличие-Рубцов, свищевых ходов.
следование при необходимости может быть до- " При ^аличии припухлости околочелюстных
полнено взятием соскоба, проведением пункции мягких тканей определяют ее консистенцию,
или биопсии, биохимическими, микробиологиче- спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет.
скими, иммунологическими исследованиями, Если тупой конец инструментов при давлении
рентгенографией, томографией и др. оставляет след, то это указывает на отек
РСМОПТР больного проводят в стоматологическом воспалительной природы. Он может иметь место
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро- при различных воспалительных заболеваниях^
вана на подголовнике; можно поднимать и опус- травме лица и че-"люстей.
кать кресло, менять положение его спинки (пря- %\ Если при пальпации околочелюстные мягкие
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо- теани уплотнены, болезненны, кожа с подлежа-
льного запрокинута или подбородок приближен к щими тканями спаяна, с трудом собирается в
груди) При состоянии средней тяжести и тяже- складку или не образует ее, цвет изменен от ин-
лом больного осматривают в кровати, на столе в тенсивно-розового до ярко-красного или багрово-
перевязочной или в стоматологическом кресле, синего, температура тканей повышена, то это
приведенном в горизонтальное положение. свидетельствует о наличии-инфильтрата. Все эти
Для обследования используют лоток со стери- признаки могут наблюдаться при абсцессе, флег-
льными инструментами: шпателем (для отведения моне, лимфадените и других воспалительных за-
губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно болеваниях околочелюстных мягких тканей. При
полости рта, отведения языка и осмотра подъ- этом следует отмечать границы патологических
язычной области, тела языка, миндалин, глотки) и изменений, определять участки наибольшей бо-
стоматологическим или анатомическим пинцетом лезненности и флюктуации, спаянность поражен-
(для определения подвижности зубов и их перкус- ных тканей с подлежащими костями лицевого
сии). В ходе обследования пользуются стоматоло- скелета, наличие свищей.
гическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязыч- Конфигурация лица может быть изменена
ной области, неба), зубным зондом, чаще под уг- вследствие смещения нижней челюсти кзади, в
лом (для зондирования дефектов коронки зубов, сторону или западения в скуловой области, удли-
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда нения среднего отдела лица, западения спинки
носа и других нарушений, обусловленных трав-
мой. Обращают внимание также на ушибы, ссади-
ны, раны, гематомы.
37
Сравнительное пальпаторное исследование кос- ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые
тей лицевого скелета производят по костным кон- опухоли.
турам лица и главным образом в местах соедине- При онкологических заболеваниях должны на-
ния костей, обращая внимание на нетипичные стораживать такие симптомы, как боли, выделе-
неровности кости, болевые ощущения при паль- ния из полости носа, заложенность носового хода
пации. на верхней челюсти и нарушение чувствительно-
При переломе челюстей, скуловой кости нару- сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че-
шается функция открывания рта в виде ограниче- люсти.
ния, смещения нижней челюсти в сторону и др. Важное значение имеет пальпация регионарных
Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст- лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-
ной сустав: головку мыщелкового отростка, со- подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль-
членения ее с суставной впадиной, определяют пации поднижнечелюстных лимфатических узлов
объем движений нижней челюсти при открыва- врач правой рукой наклоняет голову больного
нии и закрывании рта, в стороны. вниз, а левой последовательно ощупывает их тре-
Пальпацией определяют чувствительность вы- мя пальцами, наклоняя голову больного в соот-
хода периферических ветвей тройничного нерва ветствующую сторону; подподбородочные ощупы-
(надглазничного, подглазничного и подбородоч- вает в таком же положении указательным паль-
ного нервов). Различные заболевания и поврежде- цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе-
ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо- ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади
лями, нарушениями чувствительности. —к переднему краю грудиноключично-сосце-
Для определения тактильной чувствительности видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы
дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар- (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст-
левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст- ной) пальпируют бимануально — пальцами пра-
вительность проверяют с помощью иглы и срав- вой руки со стороны полости рта и левой — сна-
нивают ее с ощущениями противоположной сто- ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи-
роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера- руют в проекции поверхности ветви нижней че-
турную чувствительность исследуют, прикладывая люсти, в позадичелюстной области — в толще
емкости с холодной водой, льдом или горячей во- слюнной железы и бимануально — по переднему
дой. краю околоушной слюнной железы. Латеральные
Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро- шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 па-
говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход- льцами кпереди от грудино-ключично-сосцевид-
ных складок преддверия рта. По силе движения и ной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к
тонусу жевательных мышц судят о функции дви- ключице. Далее, став позади больного, тремя па-
гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру- льцами (II, III, IV), помещенными на ключице,
ют собственно жевательные, височные мышцы, ощупывают надключичные лимфатические узлы.
участок прикрепления внутренних крыловидных Увеличение, болезненность, ограничение по-
мышц у внутренней поверхности угла нижней че- движности лимфатического узла или пакета их
люсти. может свидетельствовать об остром воспалении
Отмечают движения мимических мышц, син- бактериальной, вирусной, протозойной или гис-
хронность их функции с обеих сторон лица. Фик- топлазмоидной природы. Увеличение, плотная
сируют внимание на образовании кожных складок консистенция, распад с образованием «холодных»
на лбу, закрывании век и симметричность глазных абсцессов характерны для хронического воспале-
щелей, носогубных складок, углов рта. При паль- ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе,
паторном исследовании боли могут усиливаться, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо-
может развиться приступ. Обследование может движность, спаянность с подлежащими тканями
выявить также нарушение чувствительности кожи должны насторожить: возможно наличие злокаче-
лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере- ственного новообразования. Генерализованное
стезии). - увеличение лимфатических узлов, сопровождаю-
При подозрении на онкологические заболева- щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей,
ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и снижением массы тела — должны вызвать по-
опухолеподобные заболевания могут иметь раз- дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и
личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти- СПИДа.
ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую При деформации лица необходимо отметить ее
поверхность, четкие или плохо определяемые гра- локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст-
ницы. ные мягкие ткани и определить характер измене-
Фиксируют спаянность кожи с подлежащими ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис-
тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа- кривление). Математический анализ позволяет
_^и>щто_гшльпацию. В случае пульсации образова- получить объективные данные о глубине и протя-
ния проводят аускультацию, что позволяет диф- женности деформации.
38
Обследование полости рта заключается в опре- участками. При обнаружении свищевого хода, вы-
делении открывания рта, осмотре преддверия рта, делении из него гноя, выбухании грануляций при
собственно полости рта, глотки. помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с
Отмечают открывание рта (в норме оно должно костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па- зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта,
льцев, введенных между центральными резцами); отмечают тяж по переходной складке. Такие сим-
определяют, свободно или безболезненно оно, нет птомы характерны для хронического гранулирую-
ли хруста в сочленении, каково смещение нижней щего периодонтита. При таком процессе может
челюсти в сторону. Воспалительные процессы с быть выбухание кости. Однако выбухание кости
вовлечением жевательных мышц делают открыва- может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-
ние рта затруднительным и болезненным. В таких холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
случаях следует отметить сведение челюстей (вос- Если пальпаторно в области вестибулярного
палительная контрактура жевательных мышц I, II свода преддверия рта или на нижней челюсти с
и III степени). язычной стороны отмечается выбухание в виде
Ограничение открывания рта в сочетании с бо- болезненного инфильтрата либо на небе в виде
лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст- округлого инфильтрата, можно предполагать на-
ном суставе, толчкообразными его движениями, личие острого периостита. Периостальная воспа-
смещением нижней челюсти в сторону наблюда- лительная инфильтрация тканей по поверхности
ется при поражении височно-нижнечелюстного альвеолярных отростков с вестибулярной, языч-
сустава. ной и небной сторон, болезненная перкуссия не-
Ограничение открывания рта, связанные с руб- скольких зубов, гноетечение из десневых карма-
цовыми изменениями жевательных мышц, возни- нов, свищей характеризуют острый, подострый
кают после патологических процессов, чаще ин- остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на
фекционной природы, травм, операций, систем- уровне моляров и премоляров это может сопро-
ных заболеваний соединительной ткани. При па- вождаться нарушением чувствительности тканей,
льпации головок мыщелковых отростков через на- иннервируемых нижним альвеолярным и подбо-
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж- родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-
ность и степень качательных и боковых движе- льное плотное утолщение челюсти, свищи на
ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые коже лица и в полости рта типичны для хрониче-
контрактуры от ограничений открывания рта и ских форм одонтогенного остеомиелита, а также
сведения челюсти при поражении височно-ниж- специфических воспалительных поражений. Вме-
нечелюстного сустава. сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю-
Контрактура челюсти возникает также при опу- щих подобные клинические симптомы, надо про-
холевом процессе в результате прорастания ново- являть онкологическую настороженность.
образования, чаще злокачественного, из челю- Фокус воспалительных изменений в околоче-
стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель- люстных мягких тканях требует уточнения лока-
ные мышцы. лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая Обычно используют бимануальную пальпацию.
характер окраски каймы; исследуют слизистую Выявляются нарушение функции открывания рта,
оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль- глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни-
пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб- мание обращают на корень языка, подъязычное,
ственно полость рта осматривают при хорошем крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
освещении, лучше всего с помощью лобного реф- пространства.
лектора или стоматологического зеркала с вмон- Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние
тированной в него лампочкой. Осматривают дес- сосочков околоушных желез; приподняв язык к
ны (десневой край, десневые сосочки, десневую небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-
борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со- челюстных и подъязычных (большой и малые
сочки, резцовый сосочек, поперечные небные протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
складки. При осмотре слизистой оболочки рта Делая массаж слюнных желез, следует обращать
фиксируют внимание на малых слюнных железах: внимание на возможные характерные изменения:
губных, щечных, молярных, небных, язычных. густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали-
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз- При заболеваниях слюнных желез проводят
вышения), небный отросток верхней челюсти (но- зондирование протоков, что позволяет установить
совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо- их направление, наличие стеноза, стриктуры или
розды), ткани за бугром верхней челюсти. полной облитерации его, конкремент в протоке.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток При осмотре языка обращают внимание на
верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не- его форму, размер, состояние слизистой обо -
бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-
39
ность сосочков. Пальпацию языка производят Осмотр полости рта при дефектах и деформа-
при выдвижении его кпереди, захватив кончик циях лица и челюстей начинают с ротовой щели
марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматри- (форма губ), обращают внимание на открывание
вают мягкое небо (небный язычок, небно-языч- рта, исследуют альвеолярные и небный отрост-
ные, небно-глоточные дужки), трубно-небную ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
складку, небную миндалину и др., определяют небо. Определяют локализацию и размер дефек-
глоточный рефлекс. та, состояние окружающей его слизистой обо-
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о лочки.
возможности заболеваний языка, миндалин, глот- Осмотр зубов проводят независимо от опреде-
ки. Их диагностика очень важна как для разработ- ленных жалоб пациента и фиксируют их состоя-
ки тактики общего лечения, так и для распознава- ние справа налево вначале на верхней, затем на
ния первых проявлений острых инфекционных нижней челюсти. Используют зеркало и острый
заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, зонд, что позволяет установить целостность эмали
скарлатины, кори, а также симптомокомплекса или обнаружить полость, отметить ее глубину и
ВИЧ-инфекции. размеры, а также сообщение с полостью зуба.
К стоматологу часто обращаются пациенты с Следует обратить внимание на цвет зубов. Серо-
жалобами на проявления различных общих забо- ватый и мутный цвет эмали зуба может свидетель-
леваний: боли, жжение в языке и слизистой обо- ствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также
лочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при форма и величина зубов, в том числе аномалии
осмотре важно диагностировать как самостоятель- зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может ука-
ные заболевания, так и симптомы других болез- зывать на общие заболевания и наследственные
ней: желудочно-кишечного тракта, печени, под- признаки патологии.
желудочной железы и др. Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин-
При осмотре и исследовании подъязычных об- цетом определяют подвижность, отмечают нали-
ластей выполняют бимануальную пальпацию: со чие сверхкомлектных или молочных зубов в по-
стороны подъязычной складки и поднижнечелю- стоянном прикусе, прорезывание нижних зубов
стной области исследуют глубокие ткани дна по- мудрости, определяют характер смыкания зубов.
лости рта. Исследуют десневые бугорки, определяют состоя-
В случае перфорации дна верхнечелюстной па- ние пародонта. Инструментом постукивают по ре-
зухи при удалении зуба исследуют лунку, опреде- жущей или жевательной поверхности зуба (верти-
ляют попадание в полость носа через рот жидко- кальная перкуссия) и по вестибулярной поверхно-
сти. Устанавливают глубину пазухи путем введе- сти зуба (горизонтальная перкуссия). Если при
ния в нее зонда. перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о
В последние годы в диагностике патологиче- наличии околоверхушечного или маргинального
ских процессов, главным образом верхнечелюст- очага в периодонте. Производят также пальпацию
ной пазухи, применяют эндохирургическую тех- зубов — ощупывание, что позволяет установить их
нику. Она помогает клинической диагностике и подвижность и болезненность. Захватив коронку
визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи. зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени
Местами для введения аппаратуры являются ме- подвижности — I, II и III. При помощи зубного
диальная стенка пазухи и непосредственно ниж- зонда определяют десневые карманы, их глубину,
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю- кровоточивость при зондировании, выделения из
сти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней че- карманов и их характер.
люсти. Помимо визуального осмотра пазухи и При подвижности зубов следует уточнить, лока-
верхней челюсти изнутри, эндоскопические инст- лизованный процесс или диффузное поражение
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк- пародонта, а также проявить онкологическую на-
цию, биопсию для последующего цитологическо- стороженность. Патологическая подвижность ряда
го и морфологического исследований. зубов в сочетании с болезненностью при перкус-
Обследуя больного с травмой костей лица, сии может быть одним из симптомов остеомиели-
определяют патологическую подвижность, болез- та челюсти.
ненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При Обязательно проводят оценку гигиенического
пальпации отломков отмечают их подвижность, состояния полости рта. При необходимости экст-
крепитацию и болезненность. Обращают внима- ренных хирургических операций производят про-
ние на смыкание зубов, смещение нижней челю- стейшие гигиенические процедуры, уменьшаю-
сти при открывании рта. щие количество зубного налета. При плановых
При подозрении на опухоль и опухолеподобное операциях осуществляют весь комплекс лечебных
заболевание требуется уточнение локализации об- процедур и оценивают гигиеническое состояние
разования, его размеров, консистенции, подвиж- по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—
ности, связи с зубами и др. При язве исследуют Володкиной и только при высоком индексе гигие-
плотность ее краев, состояние дна. ны проводят оперативное вмешательство.
40
Результаты осмотра зубов фиксируют в специа- Эффективно во время резекции верхушки корня
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы зуба, удаления зубов, особенно ретенированных,
обозначают римскими цифрами, постоянные — имплантации пользоваться изображениями на
арабскими. В настоящее время принято обозна- радиовизиографе. Радиовизиография дает
чать номер зуба по международной классифика- изображение об остаточных корнях, инородных
ции. телах, положении имплантата по отношению к
Клиническое обследование пациента должно соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи,
включать ряд диагностических методов и исследо- носа, каналу нижней челюсти, подбородочному
ваний. Вид и объем их зависят от характера забо- отверстию. Новые поколения визиографов дают
левания или травмы челюстно-лицевой области и объемные, цветовые, цифровые данные, позволя-
от условий проведения обследования (в поликли- ющие с большей точностью судить о количестве и
нике или стационаре), а также от уровня осна- структуре кости, эффекте проводимых хирургиче-
щенности лечебного учреждения. ских вмешательств. Внеротовая рентгенография
Рентгенологические исследования имеют важное применяется для исследований верхней и нижней
значение для диагностики патологии зубов, челю- челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
стей и других костей лица и свода черепа, верхнече- и других костей черепа, верхнечелюстных и лоб-
люстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных ных пазух, височно-нижнечелюстных суставов.
суставов, желез полости рта. Производят контакт- Используют следующие проекции рентгеногра-
ную внутриротовую рентгенографию зубов, альвео- фии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиаль-
лярных и небного отростков, дна полости рта, по- ную, а также косые контактные и тангенциаль-
зволяющую уточнить локализацию и характер изме- ные.
нений в периодонте, кости, отметить наличие конк- Перспективным методом рентгенологического
ремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентге- исследования является ортопантомография, кото-
нографии: рентгенография периапикальных тканей рая позволяет получить обзорное изображение зу-
по правилу изометрической проекции; интерпрок- бов и челюстей.
симальная; съемка вприкус или окклюзионная; Панорамные рентгенограммы имеют опреде-
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя- ленное преимущество перед внутриротовыми
ния параллельным пучком лучей. снимками, так как при минимальной лучевой на-
Изометрические съемки применяют для оценки грузке дают обзорное изображение челюсти, зу-
периапикальных тканей, однако они дают искаже- бов, периапикальных тканей и соседних с ними
ния по величине, что может вести к гипер- или пазух носа. Однако на панорамных рентгенограм-
гиподиагностике. Интерпроксимальные рентге- мах возможны искажения строения корней зубов,
нограммы отображают зубы, периапикальные тка- структуры кости, расположения отдельных анато-
ни, краевые участки обеих челюстей. Окклюзион- мических образований; плохо получаются центра-
ная рентгенография позволяет получить снимок льные зубы и окружающая их костная ткань. Бо-
участка альвеолярного отростка. Наиболее часто ковые панорамные снимки дают меньше искаже-
эта проекция дает представление о кортикальной ний.
пластинке альвеолярного отростка с вестибуляр- Для первичной диагностики воспаления, трав-
ной и язычной сторон, в том числе о толщине мы, опухоли, деформации наиболее эффективна
надкостницы. В другой плоскости можно судить ортопантомография.
более точно о патологии: кистах, ретенированных При диагностике патологических процессов в
зубах, линии перелома челюсти, наличии инород- челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-
ного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и графию дополняют продольной томографией и
подъязычной слюнных железах. Окклюзионные зонографией, используя прямую, боковую, заднюю
снимки производят дополнительно к предыду- и переднюю аксиальную проекции. Для снижения
щим. лучевой нагрузки производят также зонограммы с
Длиннофокусная рентгенография производится малыми углами поворота трубки, дающие послой-
на аппаратах, имеющих более мощную рентгенов- ное изображение более толстых срезов.
скую трубку и длинный конус-локализатор. Метод В диагностике также используют электрорент-
используется преимущественно для отображения генографию, которая очень эффективна для экст-
краевых отделов альвеолярных отростков, струк- ренного получения информации. Однако при
туры костной ткани, формы корней и наличии де- этом методе пациент получает большую лучевую
структивных изменений вокруг них. нагрузку.
Рентгенологическое исследование зубов, челю- При заболеваниях и повреждениях слюнных
стей и других костей лицевого скелета имеет желез, бронхиогенных свищах, хроническом ос-
принципиальное значение для суждения о нали- теомиелите челюстей применяют контрастную
чии кариозных полостей зубов, форме корней, рентгенографию, используя йодолипол и водора-
степени заполнения их пломбировочной массой, створимые контрастные вещества. При сиалогра-
состоянии периодонта, кости и др. фии околоушной железы нормой контрастного
41
вещества является 2,0—2,5 мл, для поднижнече- мозговых структур, локализации травмы мозга,
люстной слюнной железы — 1,0—1,5 мл. При па- наличия гематом, кровоизлияний помогает диа-
тологических процессах эти цифры могут корри- гностике, позволяет планировать вмешательства и
гироваться в сторону уменьшения (калькулезный их последовательность в челюстно-лицевой облас-
сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или ти, мозговом отделе черепа и мозге.
увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При В диагностике патологических процессов в че-
сиалографии применяют внутриротовую зоногра- люстно-лицевой области применяют также маг-
фию — прямую и боковую и ортопантомографию. нитно-резонансную томографию (МРТ). Она име-
Сиалография позволяет оценить состояние прото- ет особое преимущество, так как не связана с
ков железы, определить наличие слюнного камня. ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает
Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра- изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат,
фией, дигитальной субтракционной сиалогра- скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый
фией, радиометрией, сцинтиграфией. рост, в том числе злокачественных новообразова-
Контрастную рентгенографию применяют так- ний, наличие метастазов.
же при хроническом остеомиелите, свищах лица и Сочетанное применение рентгеновской компь-
шеи, в том числе врожденного характера (фисту- ютерной и магнитно-резонансной томографии
лография), кистах челюстей, заболеваниях верхне- позволяет получить трехмерное изображение мяг-
челюстной пазухи. ких и костных тканей лица и на основании про-
При заболеваниях височно-нижнечелюстных странственных послойных анатомо-топографиче-
суставов используют артрографию. После внутри- ских данных создавать графические компьютер-
суставного введения контрастного вещества полу- ные модели. Это определяет точную диагностику,
чают томо- или зонограммы при различном поло- позволяет планировать должный объем вмешате-
жении мышелкового отростка. льства. Данные РКТ и МРТ также определяют
Контрастирование артериальных и венозных возможность интероперационной пространствен-
сосудов челюстно-лицевой области и рентгеногра- ной ориентации в челюстно-лицевой области.
фия наиболее эффективны при новообразованиях Особенно важна возможность на основании этих
сосудистого характера. В одних случаях пунктиру- методов создавать трехмерные графические обра-
ют опухоль, вводят контрастное вещество и вы- зы для восстановительных операций в челюстно-
полняют рентгенограммы в прямой и боковой лицевой области.
проекциях. В других случаях, особенно при кавер- Электроодонтодиагностика. При различных па-
нозной гемангиоме, оперативным путем выделяют тологических процессах: воспалении, травме, опу-
приносящий сосуд, а затем вводят контрастный холях — возникает необходимость в определении
препарат и осуществляют серию рентгенограмм в жизнеспособности пульпы зубов методом элект-
различных проекциях. Ангиография требует спе- роодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА
циальных условий и должна проводиться в стаци- свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы,
онаре, рентгенооперационном кабинете, где осу- от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении
ществляют обезболивание, хирургическое выделе- и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до
ние приводящего сосуда опухоли, подхода к бед- 200 мА свидетельствуют о раздражении электрото-
ренной, подключичной, наружной сонной артери- ком периодонта.
ям. Выбирают водорастворимые контрастные пре- Лабораторное исследование при диагностиче-
параты (верографин, урографин, кардиографии, ской необходимости включает большое число раз-
кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых личных методов, проводимых как в условиях по-
опухолей используют серийную ангиографию че- ликлиники, так и в стационаре. В условиях поли-
рез наружную сонную артерию. клиники применение их ограничено. Как прави-
Реже используют лимфографию — прямую для ло, производят общие анализы крови и мочи,
диагностики лимфатических узлов, сосудов. определение содержания в них глюкозы, цитоло-
Перспективной в диагностике заболеваний че- гические и морфологические исследования. В ба-
люстно-лицевой области является рентгеновская зовых стоматологических и общих поликлиниках
компьютерная томография (РКТ), позволяющая могут также дополнительно проводить бактерио-
получить двух- и трехмерное послойное изображе- логические, иммунологические, биохимические и
ние головы и всех ее составляющих. Благодаря другие исследования. Перед операцией в поли-
послойному изображению РКТ определяет истин- клинике врач должен направить больного для ис-
ные размеры и границы дефекта или деформации, следования крови на К\У, ВИЧ-инфекцию, нали-
локализацию воспалительного или опухолевого чие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимо-
процесса. Большая разрешающая возможность сти и других показателей крови, мочи, кала. Пе-
РКТ позволяет дифференцировать патологиче- ред операциями в стационаре, помимо перечис-
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот ленных методов, обязательно проводят лаборатор-
метод очень важен при травме и наличии внутри- ные исследования: определяют группу крови и ре-
черепных изменений. Установление дислокации зус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, по-
42
казатели свертывающей системы крови, биохими- Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
ческий состав крови, протромбиновый индекс; исследовать нативно, что позволяет обнаружить
производят ЭКГ, флюорографию; исследуют ма- друзы лучистого гриба, кристаллы
зок из зева на дифтерию или получают документ о холестерина и т.д.
проведенной прививке. Необходимо заключение В условиях как стационара, так и поликлиники
терапевта о возможности проведения операции. часто возникает необходимость в проведении
Отдельным больным бывает необходимо исследо- микробиологических исследований. Посев гной-
вание кала на наличие кишечной флоры При за- ного экссудата в аэробных и анаэробных услови-
болевании на фоне нарушений иммунитета опре- ях, выделение основного возбудителя, определе-,
деляют иммунный статус (по иммунограмме или ние его свойств, получение антибиотикограмм
результатам иммунных реакций с моноклональ- имеют важное значение для диагностики и лече-
ными антителами) Кроме того, применяют раз- ния воспалительных заболеваний.
нообразные функциональные исследования (рео- В ходе обследования в поликлинике и стацио-
графия, капиллярография, электромиография, наре может возникнуть необходимость в сероло-
допплерография). Методом биомикроскопии гических исследованиях. Определение антител
определяют микроциркуляцию в слизистой обо- или антигенов в сыворотке крови больных необ-
лочке рта, в коже лица и визуально измеряют ско- ходимо при подозрении на паразитарные, специ-
рость кровотока в капиллярах, устанавливают ко- фические или другие инфекционные, в том числе
личество и вид сосудов. кишечные, заболевания. Такие исследования
Реография показывает графически пульсовые производят в специализированных
колебания электрического сопротивления слизи- лабораториях. В отдельных случаях возникает
стой оболочки, покрывающей альвеолярные отро- необходимость повторить реакцию Вассермана и
стки, в том числе ткани пародонта. даже провести серологическое исследование
Фотоплетизмография позволяет определить ло- цереброспинальной жидкости. Иногда
кальный кровоток на основании пульсовых изме- неоднократно приходится исследовать кровь на
нений оптической плотности тканей. антитела вируса иммунодефицита, а также для
Полярография устанавливает уровень оксигена- выявления ВИЧ-инфекции; аналогичные
ции тканей. исследования проводят со слюной, спермой,
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет вагинальным секретом.
ых па- изучать тонкие механизмы микроциркуляторного При заболеваниях слюнных желез исследуют их
е, опу- русла как наружных покровов лица, так и слизи- секреторно-выделительную функцию, проводят
елении стой оболочки рта. Методика помогает оценивать качественный и цитологический анализ слюны.
элект- сосудистую систему при травме, после восстано- Важное диагностическое значение имеют резуль-
10 мА вительных операций, контролировать эффектив- таты радиосиалографии, сканирования слюнных
[ульпы, ность лекарственной терапии. желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термови-
енении Электромиография дает информацию о функ- зиографии.
100 до ции мышц, главным образом жевательных, и не- В отдельных случаях при обследовании хирур-
ктрото обходима при травме, восстановительных опера- гического стоматологического больного, а также
- циях. при подготовке пациента к операции проводят ор-
В стационаре в ходе обследования и лечения мо- топедические мероприятия: снятие слепков и из-
гут усложняться диагностические исследования. готовление защитных пластинок, ортопедических
При длительно не заживающих язвах, безболез- аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
ненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях плоскостью, проволочные шины, шины с шарни-
зубов и других нарушениях проводят обследова- рами Шредера, повязки Померанцевой—Урбан-
ние на туберкулез, сифилис (серодиагностика), ской и др.), моделей челюстей, масок лица.
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Обоснование диагноза. На основе комплексного
Важное значение для подтверждения характера анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оцен-
заболевания имеют цитологические исследования: ки функционального состояния организма и со-
взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, путствующих заболеваний, комплексного изуче-
смыва. ния местной симптоматики, а также результатов
Более достоверный ответ получают при взятии диагностических исследований врач мысленно со-
материала методом биопсии — иссечением кусочка здает общую картину болезни. Оценивая субъек-
ткани, который фиксируют в 10 % растворе ней- тивные и объективные симптомы, он
трального формалина и направляют в патоморфо- анализирует явные и скрытые неспецифические
логическую лабораторию со специальным сопро- и специфические признаки болезни и их
водительным бланком. Нередко с целью уточне- патогномоничность. Следует отметить, что
ния диагноза в процессе оперативного вмешатель- традиционных методов обследования больного
ства производят экстренную биопсию (экспресс- часто бывает недостаточно. Современное
биопсия). техническое совершенствование ин-
струментальной диагностики расширяет возмож-
ности распознавания заболеваний.
4
3
Диагностика как научная дисциплина основы- должен послужить основанием для установления
вается на методологических принципах, которые клинического диагноза: в первые 1—2 дня — в по-
позволяют использовать современные классифи- ликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ургентных
кационные схемы, разработанные в соответствии больных — в первые часы обращения в поликли-
с Международной классификацией стоматологи- нику или поступления в стационар. В более слож-
ческих болезней. ных случаях, но не угрожающих жизни больного,
после завершения обследования ставят оконча-
Специалист в ходе диагностического процесса тельный диагноз.
— анализа и синтеза полученных фактов должен Результаты перечисленных методов обследова-
выстроить логико-дидактическую схему, по ния вносят в историю болезни, которая является
которой обосновывает диагноз, составляет план важным юридическим документом, в том числе и
лечения и реабилитации, а также определяет для судебно-медицинской экспертизы.
пути профилактики. Соблюдение правил деонтологии и этики явля-
ется первым условием успешной диагностики и
Единый аналитико-мыслительный процесс на лечения хирургического стомалогического боль-
основании всех данных обследования пациента ного.
5.1.
5.1.
Глава 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских зна- пропан). Они поступают в организм через легкие.
ний обеспечивает возможность проведения обез- Для ингаляционного наркоза используют ротоно-
боливания при любом хирургическом вмешатель- совуюл^ути носовую маски (масо^чн^ша.на^жез), на-
стве в челюстно-лицевой области. Различают об- 1Гбфарингеальную трубку" (назофарингеальный),
щую, местную и сочетанную анестезию. Сочетан- эндотрахеальную трубку, когда наркотическая
ная анестезия — это комбинация местной анесте- смесь, минуя верxние^^ыxа^^л^н^ьIе^у^п^I^_доступа-
зии и наркоза, местной анестезии и нейролепт- ет недосведственжЬ в трахею и бронхи_{эндотрахе-
аналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, мест- альный, илиинтубационный, наркоз)7Интубиро-
ной анестезии и атаралгезии и др. В хирургичес- вать больного можно
кой стоматологической практике большинство ^ лариш^с^сд^^а_^^щ^сонтролем_зр.еция, через
вмешательств, осрбенно кратковременных, прово- носвслё"пую (без помощи ларингоскопа), по стро-
дится под местной анестезией, в том числе с пре- гим показаниям — через трахеостому. Основное
медикацией. Операции в челюстно-лицевой обла- преимущество ингаляционного наркоза — хоро-
сти в стационаре, особенно травматичные, боль- шая управляемость.
шого объема, многоэтапные, выполняют под об- Для неингаляционного наркоза (внутривенный,
щим обезболиванием. Наркоз также используют и прямокишечный) используют гексенал, тиопен-
в поликлинике у пациентов с патологическими тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол),
психоэмоциональными реакциями, при воспали- байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин,
тельных заболеваниях, травме, когда местная ане- пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провес-
стезия не может обеспечить безболезненность ти одним (мононаркоз), двумя и более анестети-
операции. При наркозе и местной анестезии боль- ками и другими лекарственными препаратами
шое место занимает премедикация. (комбинированный или многокомпонентный, по-
тенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях
5.1. Общее обезболивание применяют комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью
Общее обезболивание (анестезия) — состояние одного общего анестетика, а поддержание его — с
обратимого торможения центральной нервной помощью другого анестетика. Кроме того, испо-
системы, достигаемое фармакологическими льзуют фармакологические препараты строго на-
средствами, воздействием физических или пси- правленного действия. При непродолжительных
хических факторов. хирургических вмешательствах у стоматологиче-
ских больных в поликлинике и стационаре приме-
К общему обезболиванию относят наркоз, ней- няют ингаляционный (масочный, назофарингеа-
ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал- льный) или внутривенный наркоз.
гезию, аудиоанестезию и гипноз. Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и
операцией больному проводят комплекс подго-
товительных мероприятий, включая психотера-
5.1.1. Наркоз гащ,лшцшоэвку полости рта и желудочно-кишеч-
ного тракта, введение лекарственных препаратов
Для достижения наркоза чаще используют фарма- со строго определенной целью.
кологические средства (вещества), реже — физи- Психологиче^ая_подгото.вка, проводимая леча-
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото- щи\ПфачомТ предполагает: ^создание благоприят-
рыми проводят наркоз, называются наркотиче- ного эмоционального ,ф0н». Начинают ее сразу
скими (общие анестетики). Наркоз предполагает после поступления больного в стационар. Эффект
подавление восприятия болевых раздражений, до- психологической подготовки может быть усилен
стижение нейровегетативной блокады и мышеч- назначением мал.ь1хлранквилизаторов.
ной релаксации, выключение сознания, поддер- Полость рта, носа и глотка должны быть сани-
жание адекватного газообмена и кровообращения, рованы, подвижные зубы (особенно передние)
регуляцию обменных процессов. Различают инга- укреплены каппами.
ляционный и неингаляционный наркоз. Вечером и накануне операции больного не кор-
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (па- мят во избежание рвоты и регургитацйиГ во время
рообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, наркоза. На ночь перед операцией очищают пря-
фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) мую кишку с помощью клизмы. Больной должен
или наркотическими газами (закись азота, цикло- опорожнить мочевой пузырь.
45
Учитывая чувство страха перед операцией и предусматривает
наркозом, а также сопутствующие заболевания, прекращение общей анестезии, восстановление
проводят премедикацию. Используют снотворные мышечной активности, дыхания и сознания. Этот
(этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтиче- период также может быть сопряжен с такими
ской дозировке), анальгетики (2 % раствор проме- опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-
дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-
раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % рас- тация.
твор атропина сульфата, 0, 1 % раствор метацина и Очень важно проследить за восстановлением
др.), антигистаминные препараты (1 % раствор мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ро-
димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор тоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечива-
пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп- ют проходимость дыхательных путей).
робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума, Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-
0,005 г седуксена и др.). Профилактическую пре- трахеальный наркоз у стоматологических больных
медикацию назначает врач-анестезиолог каждому проводится так же, как у больных общехирургиче-
больному индивидуально с учетом его общего со- ского профиля. Следует отметить, что характер
стояния, характера предстоящего вмешательства и патологического процесса в челюстно-лицевой
способа обезболивания. Некоторые препараты области может создать значительные трудности
вводят в вену непосредственно перед вводным для интубации трахеи. Это наблюдается при забо-
наркозом. леваниях, когда плохо или вообще не открывается
И в стационаре, и в поликлинике различают рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в об-
период введения в наркоз; период поддержания ласти языка, дна полости рта, глотки, гортани;
наркоза; период выведения из наркоза (период при микрогении, макрогнатии, микростоме, руб-
пробуждения). цах в области шеи и др.
в надкс ~ это время от нача- У таких больных в ряде случаев интубацию тра-
ла обезболивания до достижения хирургической хеи удается провести только с помощью фибро-
стадии (вводный наркоз). Он требует от анесте- скопа. Возникает необходимость в особенно тща-
зиолога большого внимания, так как в этот пе- тельной и надежной фиксации интубационной
риод возможны осложнения со стороны дыхате- трубки, так как перемещение головы больного во
льной и сердечно-сосудистой систем вследствие время операции может привести к экстубации.
ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургита- Возможен перегиб трубки с развитием дыхатель-
ции и др. ной недостаточности. Во время эндотрахеального
Оптимальны комбинированные методы введе- наркоза и операции опасность аспирации крови и
ния в наркоз с включением снотворных, транкви- слюны почти исключена, а проходимость верхних
лизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят дыхательных путей обеспечена (при постоянном
фентанил, сомбревин, гипномидат до появления контроле). В послеоперационном периоде из-за
аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют отека мягких тканей языка, дна полости рта, на-
с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфи- личия раневого отделяемого во рту, анатомиче-
ном, а в качестве гипнотика в стационаре можно ских изменений тканей в области верхних дыхате-
использовать барбитураты, гипномидат, альтезин, льных путей возможно развитие дыхательной не-
рогипнол. При наркозе в стационаре для обезбо- достаточности.
ливания оперативных вмешательств в челюстно- В связи с хорошей васкуляризацией и особен-
лицевой области важным этапом является интуба- ностями артериальной и венозной систем челюст-
ция трахеи и обеспечение временной свободной но-лицевой области во время некоторых операций
вентиляции легких. возникает значительное кровотечение. Механиче-
^Период поддержания_наркоза соответствует вре- ским способом не всегда возможно предотвратить
мешГотгерЯцийТ При этом~обеспечивается защита выраженную кровопотерю, поэтому большое зна-
пациента от неблагоприятных факторов вмешате- чение имеет своевременное и полноценное вос-
льства и одновременно создаются наилучшие полнение кровопотери. Нарушаются кислотно-
условия для работы хирурга. В этот период анес- щелочное состояние и водно-электролитный ба-
тезиолог управляет компонентами общей анесте- ланс, которые требуют коррекции во время опера-
зии и функциями организма, используя сочетания ции и в послеоперационном периоде.
различных препаратов. Лицо оперируемого больного закрыто стерильной
Эффективно для поддержания общей анестезии простыней, поэтому анестезиолог не может ориен-
применение нейролептаналгезии, внутривенной тироваться на глазные рефлексы для контроля глу-
анестезии различными анестетиками с сохранени- бины наркоза. В связи с этим особенно важен уро-
ем самостоятельного дыхания, электростимуляци- вень квалификации врача-анестезиолога.
онной аналгезии, общей электроанестезии, инга- При операциях в полости рта нецелесообразно
ляционного фторотанового наркоза с закисью использование общих анестетиков, которые повы-
азота и кислородом и др. шают рефлекторную возбудимость слизистой обо-
46
лочки верхних дыхательных путей (циклопропан, раст больного, его телосложение и осанку. Врач
кеталар). На фоне их применения чаще возникает устанавливает характер ^^
рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, осо- ных препаратов_л_длительность их применения,
бенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и "Тфистрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому
гортани. чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить на-
Учет особенностей наркоза и операции являет- личие беременности и время последней менструа-
ся залогом благополучного течения анестезии, ции, так как при кровопотере наркоз некоторыми
исключает возможности тяжелых осложнений у анестетиками может сопровождаться коллапсом.
стоматологических больных. Необходимо выяснить время последнего приема
Показания: оперативные вмешательства в челю- пищи (наркоА^южн^проводить не ранее чем через
стно-лицевой области, которые сопровождаются 4—5 <Гпосле еды, т.е. желудотгдолжея быть пу-^
опасностью нарушения проходимости верхних В условиях поликлиники проводят пдихологи-
дыхательных путей вследствие изменения анато- ческую^прдготовку больного. Ему облгясняют суть
мических соотношений тканей и органов полости ггр^|Штоящег_о_1рбез6оливания, характер ощуще-
рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови, ний, которые он будет испытывать, предлагают
слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его после наложения^ маски ровно и спокойно дышать
применяют при длительных и травматичных опе- и "не сопротивляться наступлению сна. Профилак-
рациях, когда возникает необходимость в предот- тическую премедикацйкГнё" проводят или ограни-
вращении нарушений функций внутренних орга- чиваются введением под кожу за 45 мин до нарко-
нов и систем; при операциях на мягких тканях за 0,5—1 мл 0,1 & раствора^ атропина сульфата.
лица, когда наркозная маска закрывает операци- Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиаль-
онное поле; иногда — при проведении реанима- нух желез, предупреждает развитие ларингоспаз-
ционных мероприятий. ма и других нежелательных явлений, которые мо-
В стоматологическом стационаре под эндотра- гут "возникнуть в связи с повышением тонуса
хеальным наркозом проводят резекцию верхней блуждающего нерва. Больным с лабильной нер-
или нижней челюсти; футлярно-фасциальное ис- вной системой за 2—3 дня до наркоза назначают
сечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеото- малые транквилизаторы.
мию при анкилозе височно-нижнечелюстного су- Применение снотворных средств, наркотиков,
става, реконструктивные операции на верхней и антигистаминных~ препаратов в условиях_доди-
нижней челюстях; радикальную ураностафилопла- клиники нежелательно.
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод- Особенности наркоза. В условиях поликлиники
ными кожными лоскутами или филатовским стеб- для наркоза следует применять общий[ анестетик,
лем; удаление сосудистых новообразований мяг- /обеспечивающий быстрое~^асьтптта =^^ ^ыстдое
ких тканей лица, языка, дна полости рта; пласти- \ пробуждение больного без побочных явлений. Он
ческие и реконструктивные операции на мягких /не должен воспламеняться и образовывать взры-
тканях лица и шеи; удаление новообразований воопасных смесей. Наркоз должен быть безопас-
околоушной слюнной железы и другие обширные ным, посленаркозный период — непродолжитель-
операции. ным (не более 1—1,5 ч).
Противопоказания: острые респираторные забо- — В связи со спецификой работы в стоматологиче-
левания верхних дыхательных путей, острые брон- ской поликлинике общая анестезия больному про-
хиты, фарингит, пневмония, инфекционные забо- водится в положении сидя или полулежа в кресле.
левания, острые заболевания печени и почек, ин- Во избежание аспирации в трахею и бронхи
фаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточ- слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют
ность в стадии декомпенсации, острые заболева- полость рта от глотки с помощью марлевого там-
ния желез внутренней секреции. пона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Различают общие и спе-
циальные показания к наркозу. Общие показания,
5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике предопределяющие выбор наркоза как способа
обезболивания:
Подготовка больного к наркозу. Многие стомато- 1) аллергические реакции на введение местного
логические больные имеют сопутствующие забо- анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
левания. Однако в условиях стоматологической высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота,
поликлиники возможность обследования общего снижение артериального давления или анафилак
состояния больного у врача-анестезиолога мини- тический шок);
мальна. Врач может^ собрать анамнезу измерить 2) повышенная чувствительность к местному
артериальное давление^ хюсчитать пульс^ яровести анестетику (непереносимость), когда введение те
простейшие дыхательные пробы. рапевтической или более низкой дозы его сопро
Собирая анамнез, анестезиолог фиксирует пе- вождается признаками интоксикации;
ренесенные и сопутствующие заболевания, воз-
47
3) неэффективность или невозможность мест При пр_оведенли_наркоза закисью азота «дыха-
ного обезболивания (рубцово-измененные ткани, тельную систему» наркозного аппарата ^заполняют
анатомические изменения вследствие приобретен кислородом. Больному дают дышать чистым кис-
ных дефектов, наличие очагов гнойного воспале Йоройм1в_ленение 2—3 мин для вымывания из
ния и т.д.); легких нейтрального азота; поток кислорода в это
4) неуравновешенность (лабильность) психики время _8—10 л/мин. Затем подают, закись азота —
больного (непреодолимый страх перед предстоя ТЭГ л/мин, уменьшая "поток кислорода до 2—
щим вмешательством, боязнь стоматологического 3 л/мин. Такое соотношение, газов-позволяет со-
кресла и инструментов); здать газонаркотическую смесь, содержащую не
5) неполноценность психики больного (олиго менее 21)~%~~кислорода~. Через 4—5 мин больной
френия, последствия перенесенного менингита теряет сознание, нередко -появляется возбужде-
и т.д.); ние; через 6—8 мин наступает поверхностный
6) травматичность вмешательства; наркоз (стадия III,): характерны несколько уча-
7) оперативные вмешательства у детей. щенное дыхание и пульс, наличие-живых рогович-
Специальные показания зависят от характера па- ных и зрачковых рефлексов, легкая гиперемия
тологического процесса, его локализации, травма- лица. При слишком поверхностном наркозе могут
тичности предполагаемого вмешательства, его наблюдаться движения рук и ног, аритмичное ды-
продолжительности, возраста больного, состояния хание.
его нервной системы, внутренних органов, от Углубление наркоза за счет снижения концент-
фармакологических свойств общего анестетика. рации кислорода (ниже 20 %) недопустимо из-за
Это предопределяет индивидуальный выбор анес- возможности наступления тяжелой гипоксии с
тетика для конкретного больного. Решение дан- опасными для жизни осложнениями. Пробужде-
ного вопроса находится в компетенции врача-ане- ние обычно наступает через 1—3 мин после пре-
стезиолога. кращения ингаляции газонаркотической смеси,
Противопоказания к наркозу. Основными сознание быстро восстанавливается. После этого
противопоказаниями к наркозу в поликлинике больному дают дышать чистым кислородом в те-
являются острые заболевания паренхиматозных чение 3—4 мин, а затем его переводят на дыхание
органов, сердечно-сосудистая недостаточность в воздухом.
стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и Закисью азота можно проводить наркоз в ста-
постинфарктный период до 6 мес, постинфаркт- дии аналгезии, так как газ обладает выраженными
ный синдром, выраженная анемия, тяжелая анальгетическими свойствами.
форма бронхиальной астмы, острое алкогольное Наркоз начинают с ингаляции газонаркотиче-
или наркотическое опьянение, болезни надпо- ской смеси, состоящей из 40"~§0~% зактгстгазота и
чечников (феохромоцитома и др.), длительный 60—50 % кислорода. Через 60—80 с вдыхания этой
прием глюкокортикоидных препаратов (корти- смеси"достигается стадия I,. Аналгезия в этой ста-
зон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон дии еще недостаточная, и проводить болезненные
и др.), острые воспалительные заболевания вер- стоматологические манипуляции_лельзя. Углубле-
хних дыхательных путей, пневмония, выражен- ние наркоза до уровня 12 достигается увеличением
ный тиреотоксикоз, некомпенсированный са- подачи закиси азота до 65—70 % в течение следу-
харный диабет, частые приступы эпилепсии, ющих 1—1,5 мин. В этот период частично сохра-
полный желудок. няется словесный контакт с больным, появляется
частичная амнезия, усиливается аналгезия, исче-
зает самоконтроль; иногда наблюдается двигате-
5.1.2.1. Наркоз закисью азота льное и речевое возбуждение. В стадии 1 2 могут
быть проведены малоболетое№нь|е„сто(матологиче-
Закись азота — бесцветный газ с характерным за- ские манипуляции, несвязанные с разрезом ко-
пахом, не воспламеняется, но поддерживает горе- жи. При вдыхании 75 % закиси азота к 3—4-й ми-
ние, не раздражает слизистую оболочку дыхатель- нуте происходит углубление Наркоза до стадии 13>
ных путей, не угнетает дыхание и кровообраще- которая характеризуется полной амнезией и пол-
ние, не вступает в соединение в организме и вы- ной аналгезией. Словесный контакт с больным
деляется в неизмененном состоянии через легкие. утрачивается, сознание спутанное. Даже при пол-
Безопасный общий анестетик. ной амнезии могут оставаться двигательная реак-
Из наркотических газов закись азота оказывает ция и защитное напряжение мышц в ответ на
наименее мощное наркотизирующее действие. травму. Стадия 13 является оптимальной^для-лро-
При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонар- ведения хирургических вмешательств в дол ости
котической смеси должно содержаться не менее 20 рта. В. стадии аналгезии все рефлексы сохранены.
—25 % кислорода во избежание, гипоксии. Об- За 1—2 мин до окончания вмешательства вы-
ладает хорошими анальгетическими свойствами, ключают подачу закиси азота и дают больному
нашел применение в стоматологии. дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин.
48
Пробуждение больного наступает через 1— кислородом, используя специальные испарители
3 мин после прекращения подачи газонаркотиче- для фторотана («Фторотбк», «Флюотек»), располо-
ской смеси; Через 15—30 мин ему разрешают по- женные .вне круга циркуляции газонаркотической
кинуть поликлинику. Достоинствами наркоза за- смеси. Они позволяют точно дозировать концент-
кисью азота являются ;его безвредность (относите- рацию анестетика в объемных процентах.
льная) для организма больного при использова- Под фторотаново-закисно-кислородным нарко-
нии с кислородом в концентрации не менее 20 %, зом в условиях поликлиники и стационара можно
отсутствие раздражающего действия на слизистые проводить вмешательства любой степени травма-
оболочки дыхательных путей, невоспламеняе- тичности.
мость, быстрое пробуждение и короткий после- Трудно проводить фторотаново-закисно-кисло-
наркозный период, выраженные анальгетические родный наркоз алкоголикам и тучным больным с
свойства. короткой толстой шеей: первые плохо засыпают, у
Недостатками общего обезболивания закисью них резко выражена стадия возбуждения; у вторых
азота являются невозможность достижения глубо- трудно обеспечить проходимость верхних дыхате-
кого сна, особенно у физически крепких лиц, вы- льных путей.
раженная стадия возбуждения, отсутствие рас- Перед проведением фторотаново-закисно-кис-
слабления жевательных мышц, опасность гипо- лородного наркоза следует внутримышечно или
ксии при попытке углубить наркоз увеличением внутривенно ввести 0,5—0,7 мл 0,1 % раствора
концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси. сульфата атропина. Усадив больного в стоматоло-
Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс-
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по ного ремня или специальных зажимов. Убедив-
поводу одонтогенного периостита или острого шись в хорошем носовом дыхании, предлагают
гнойного остеомиелита, пункцию кистозного но- больному для удаления из легких нейтрального
вообразования, вскрыть поверхностно располага- азота, дышать чистым кислородом, подаваемым из
ющийся гнойник (абсцесс), сделать безболезнен- наркозного аппарата через носовую маску (поток
но перевязку, диагностическую пункцию и другие — 10 л/мин). Через 2—3 мин начинают подачу
малотравматичные вмешательства. В настоящее закиси азота (7—8 л/мин) при потоке кислорода 2
время закись азота не считают абсолютно без- —3 л/мин. Подают 0,5 об. % фторотана. В даль-
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес- нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
сивный эффект препарата, особенно у больных с изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают
ишемической болезнью сердца и при гиповоле- на 0,5 об. % через каждые 3—4 вдоха, посте-,,
мии. Закись азота следует применять с осторож- пенно доводя ее до 3—4 об. %.
ностью беременным и больным с дефицитом ви- В I стадии наркоза — от начала ингаляции га-
тамина В12. зонаркотической смеси до потери сознания —
болевая чувствительность не выключается. За-
сыпание происходит без неприятных ощуще-
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и ний, без удушья, без тошноты. Дыхание неско-
кислородом лько учащается, оставаясь ритмичным. Рогович-
ный рефлекс сохраняется. Зрачки около 2 мм,
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бес- реакция их на свет хорошая. Стадия II наступа-
цветная прозрачная жидкость со специфическим ет с потерей сознания и длится до момента, ког-
запахом. На свету разлагается, поэтому хранят его да больного можно оперировать. Дыхание рит-
в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с мичное, несколько учащенное. Роговичный
воздухом, кислородом, закисью азота не воспла- рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра- реакция его на свет хорошая.
жает слизистую оболочку дыхательных путей, по- Стадия III (хирургическая) подразделяется на
давляет секрецию слизистых и слюнных желез, поверхностную и глубокую. При поверхностном
вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, наркозе наступает релаксация жевательных мышц;
что создает оптимальные условия для работы сто- тонус мышц брюшного пресса сохраняется. Дыха-
матолога в полости рта: полость рта сухая, откры- ние ровное, частое. Зрачок суживается, хорошо
вание^ рта свободное без применения роторасши- реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутству-
рителя. Фторотан — мощное наркотическое веще- ет. Кожа сухая, розовая. Артериальное давление
ство, превосходящее по анестетическим свойствам снижается на 10—30 мм рт.ст., пульс становится
эфир в 4 раза и закись азота — в 50 раз. Сенсиби- реже. При глубоком наркозе наступают признаки
лизирует миокард к адреналину и норадреналину, угнетения дыхания, наблюдаются значительное
вызывает брадикардию, снижает артериальное урежение пульса, снижение артериального давле-
давление, угнетает дыхание. ния. Очень узкий зрачок может начать расширя-
Клинический опыт показал, что фторотан целе- ться, реакция его на свет отсутствует. Наступает
сообразнее п^1шенжь_-в.^смеси_С-аахисью ааота и расслабление всей скелетной мускулатуры.
4 Т. Г. Ровустова 49
Стадия IV — пробуждение — начинается через чественных новообразований слизистой оболочки
несколько минут после прекращения ингаляции рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса
газонаркотической смеси. и его осложнений; препарирование зубов под ис-
Для обеспечения проходимости дыхательных кусственные коронки; прочие вмешательства дли-
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть тельностью более 15 мин.
вперед, чтобы корень языка отвести от задней' Относительные противопоказания к наркозу
стенки глотки. Введенная межзубная распорка фторотаном у стоматологических больных:
обеспечивает хорошие условия для проведения 1) оперативное вмешательство по поводу около
хирургических манипуляций в полости рта. Для челюстных абсцесса или флегмоны, сопровожда
предупреждения попадания инородных тел в тра- ющейся воспалительной контрактурой нижней
хею в полость рта помещают марлевый тампон челюсти;
или губку из поролона. Поддержание наркоза осу- 2) оперативные вмешательства, сопровождаю
ществляется подачей . через носовую маску 1— щиеся кровотечением из верхнечелюстной пазухи,
1,5 об.% фторотана при соотношении .кислорода и носоглотки и других областей, создающие опас
закиси азота 2:1 или 1:1. ность аспирации или ларингоспазма;
За 1,5—2 мин до окончания вмешательства по- 3) вмешательства при невосполненной крово
дачу фторотана прекращают. Затем отключают за- потере (у женщин — в период менструации и не
кись азота, и больной до пробуждения (4—5 мин) посредственно после нее).
дышит чистым кислородом. После восстановле-
ния словесного контакта с больным его переводят
в комнату отдыха, где он должен находиться в ле- 5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии
жачем положении в течение 30—60 мин. Через аналгезии
1 — 1,5 ч после окончания наркоза при отсутствии
нистагма, при устойчивости в позе Ромберга и хо- Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) —
рошем самочувствии больному разрешают само- бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напо-
стоятельно уйти из поликлиники. В день наркоза минающим запах хлороформа, подкрашен метиле-
нельзя водить машину. новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
Преимущества наркоза фторотаном с закисью воздухом, кислородом и закисью азота не воспла-
азота и кислородом у стоматологических больных: меняются и не взрываются, что делает этот препа-
быстрое наступление хирургической стадии нар- рат удобным в стоматологической практике. Не
коза и хорошая управляемость его, расслабление раздражает слизистой оболочки дыхательных пу-
жевательной мускулатуры и подавление секреции тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
слюнных и слизистых желез, возможность прове- С натронной известью Трихлорэтилен образует
дения вмешательства любой степени травматич- дихлорацетилен, который разлагается с образова-
ное™, отсутствие возбуждения или невыражен- нием фосгена и угарного газа, поэтому его можно
ность его, минимальные посленаркозные сопутст- использовать только в системах по открытому и
вующие явления (тошнота, рвота, головная боль). полуоткрытому способам. Адсорбер использовать
Применение фторотана имеет и ряд недостат- нельзя. В концентрациях до 1,5 об.% препарат бе-
ков. Так, возможны быстрое наступление передо- зопасен, в более высоких концентрациях угнетает
зировки, угнетение сердечно-сосудистой и дыха- дыхательную и сердечно-сосудистую системы, вы-
тельной систем (снижение артериального давле- зывает аритмии. Трихлорэтилен вызывает хоро-
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
больным после наркоза в течение 1—1,5 ч. Кроме выражены значительно лучше, чем у закиси азота.
того, такой наркоз противопоказан при, заболева- Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии ши-
ниях печени, сердечно-сосудистой-недостаточно- роко применяется в стоматологии при кратковре-
сти, значительной кровопотере. менных болезненных вмешательствах.
Специальные показания к масочному наркозу Перед проведением наркоза трихлорэтиленом в
фторотаном с закисью азота в поликлинике и ста- стадии аналгезии больному следует рассказать о
ционаре: удаление ряда зубов на одной или обеих характере ощущений, которые он будет испыты-
челюстях в одно оперативное вмешательство; опе- вать; обязательно обращают внимание на сохране-
ративное вмешательство по поводу острого пери- ние тактильной чувствительности, ибо больные
остита или остеомиелита; оперативное вмешатель- могут ассоциировать прикосновение инструмента
ство по поводу околочелюстного абсцесса или с возможностью появления боли. Премедикацию
разлитой флегмоны, не сопровождающейся вос- атропином не проводят.
палительной контрактурой челюстей; репозиция и Для достижения стадии аналгезии можно
скрепление отломков нижней челюсти с помощью применять Трихлорэтилен в смеси с воздухом
окружающего шва или специальных крючков при методом «самонаркоза». Для этого используют
ее переломе; вправление вывиха височно-нижне- испаритель Фридмана или аппарат «Трилан»,
челюстного сустава; удаление небольших доброка- имеющие запирающее устройство, не позволяю-
50 4*
щее превысить заданную концентрацию анесте- боливающий эффект, короткий
тика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с посленаркшный период, отсутствие
воздухом происходит благодаря србственному сопутствующих посленаркоз-ных осложнений
дыханию больного. После 20—30 вдохов насту- (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того,
пает потеря болевой чувствительности или рез- хорошо выражена амнезия: после проведения
кое снижение ее. В это время можно удалить наркоза в условиях сохраненного сознания
зуб, вскрыть абсцесс и т.д. больной обычно не помнит о проведенном
Более выраженный анальгетиче^ский эффект до- вме-, шательстве. Тонус жевательной
стигается при использовании трихлорэтилена в мускулатуры, дна полости рта, языка и
смеси с закисью азота и кислородрм. скелетной мускулатуры сохранен, т.е.
В течение 1—2 мин больному дают дышать чис- проходимость верхних дыхательных путей не
тым кислородом через носовую маску из наркоз- нарушена. В стадии аналгезии сохраняются все
ного аппарата. Затем начинают подавать газонар- рефлексы, в том числе глоточный и каш-левой,
котическую смесь, состоящую, из 50 % закиси азо- поэтому при наркозе трихлорэтиленом во
та и 50 % кислорода. Концентрацию трихлорэти- время стоматологических вмешательств в
лена, начиная с 0,3 об. %, постепенно, в течение полости рта опасность аспирации инородных
2—3 мин, доводят до 0,6—0,8 об.%. тел минимальная. Недостатками такого
Первый уровень I стадии (1|) наступает через 5 наркоза являются невозможность проведения
—10 вдохов газонаркотической смеси. Это уро- наркоза у психически неполноценных больных
вень привыкания и адаптации. Изменений со и больных с неуравновешенной нервной
стороны дыхания и кровообращения, а также системой, а также трудность поддержания
выключения болевой чувствительности не про- наркоза на заданном уровне аналгезии.
исходит. Под наркозом трихлорэтиленом с закисью
Через 1,5—2 мин после начала вдыхания газо- азота и кислородом можно провести
наркотической смеси, при концентрации три- следующие вмешательства: удаление зубов (от
хлорэтилена 0,45 об.%, наступает второй уро- одного до четырех), болезненные перевязки,
вень I стадии (12). Сознание у больных сохране- оперативные вмешательства по поводу
но, глазные рефлексы живые, дыхание, артери- острого периостита или остеомиелита,
альное давление и пульс не изменены. Для этой абсцессов и флегмон околочелюстных мягких
стадии характерны частичные аналгезия и амне- тканях, особенно если они сопровождаются
зия. Могут быть проведены непродолжительные воспалительной контрактурой челюстей,
вмешательства, не связанные с разрезом кожи репозицию скуловой дуги или кости при их
(смена дренажей, болезненные перевязки, уда- переломе, удаление небольших
ление зуба при пародонтите, диагностическая доброкачественных новообразований
пункция и т.д.). слизистой оболочки рта и челюстей,
Через 2,5—4 мин после начала ингаляции газо- диагностические пункции и другие
наркотической смеси, при концентрации трихлор- непродолжительные вмешательства.
этилена 0,6—0,8 об.%, наступают полная аналге-
зия и полная амнезия — стадия 13. Дыхание не-
сколько учащается, пульс становится реже, арте- 5.1.2.4. Наркоз пентраном
риальное давление незначительно повышается.
Сознание спутанно, больные заторможены, вы- Пентран (метоксифлуран) — бесцветная
полняют то или иное указание врача при повтор- прозрачная жидкость со специфическим
ном обращении к ним, все защитные рефлексы запахом. Смесь 4 об.% пентрана с воздухом
сохранены. В это время можно проводить непро- может воспламеняться при температуре 60 °С.
должительные болезненные вмешательства (удале- При комнатной температуре и в концентрациях
ние нескольких зубов, вскрытие околочелюстного до 1,5—2 об.% пентран не взрывается и не
абсцесса или флегмоны, репозиция отломков че- воспламеняется. Пентран не раздражает
люсти, скуловой дуги или кости и т.д.). слизистую оболочку дыхательных путей, не
После прекращения хирургического вмешатель- угнетает сердечно-сосудистую систему; рвоты,
ства отключают подачу закиси азота и трихлор- как правило, не бывает. Это очень мощный
этилена. В течение 1,5—2 мин больной получает наркотик. Для достижения хирургической
через носовую маску из наркозного аппарата кис- стадии концентрация его в крови должна быть
лород и полностью пробуждается. Через 15— значительно меньше, чем эфира или
20 мин ему можно разрешить самостоятельно фторотана. Хирургическая стадия наркоза
уйти из поликлиники. наступает при концентрации 1,5—2 об.% в
Преимущества наркоза трихлорэтиленом в сме- смеси с кислородом, но медленно. Для
си с закисью азота и кислородом: простота мето- поддержания наркоза достаточно 0,5 об.%
дики, относительная безопасность, хороший обез- анестетика. Пробуждение после наркоза
медленное. Посленаркозная депрессия
4* исчезает только через 2—3 ч. В
стоматологической практике используют
,
пентран для достижения аналгезии при
обезболивании кратковременных
вмешательств и как компонент
комбинированной анестезии при обширных
операциях на лице и челюстях.
'. 51
5.1.3, Неингаляционный наркоз тал-натрий крайне редко используют у стоматоло-
гических больных в условиях поликлиники. Кро-
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от наркоза в стоматологическом кресле чаще все-
Гексенал — порошок белого или слегка желтова- го наступает при использовании в качестве анес-
того цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. тетиков именно барбитуратов.
Растворы быстро гидролизуются, поэтому для
наркоза используют только свежеприготовленный
раствор. Вызывает сон, напоминающий физиоло- 5.1.3.2. Наркоз сомбревином
гический. В практической работе применяют 1—
2 % раствор гексенала, приготовленный на изото- Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат для
ническом растворе натрия хлорида непосредст- внутривенного наркоза ультракороткого действия.
венно перед наркозом. Гексенал в дозах, вызыва- Это маслянистая жидкость желтоватого цвета,
ющих хирургическую стадию наркоза, значитель- точка кипения 210—212 °С. Выпускается в виде
но угнетает дыхательный и сосудодвигательный 5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной
центры. В организме препарат разрушается пече- ампуле). Вызывает наркотический сон через 17
нью и выводится почками. Потеря сознания на- —30 с после начала введения в вену, при этом
ступает через 40—60 с после начала введения пре- наблюдается кратковременное снижение АД с по-
парата. Действие его прекращается через 15— следующим его повышением, а затем быстрой
20 мин. Гексенал используют чаще всего для ввод- нормализацией к концу наркоза. Действие на ды-
ного наркоза и при кратковременных вмешатель- хание своеобразно и характеризуется выраженной
ствах в условиях стационара. Больше 1 г препара- стадией гипервентиляции с последующим угнете-
та вводить не следует. нием дыхания вплоть до его остановки (апноэ).
Гексенал повышает гортанный и глоточный К концу наркоза дыхание не отличается от исход-
рефлексы, что нередко приводит к ларингоспазму; ного. Вызывает невыраженную гипертензию и
вызывает расслабление мышц языка и дна поло- умеренную тахикардию, не угнетает функцию пе-
сти рта. При введении даже незначительных доз чени. Очень резко раздражает венозную стенку.
гексенала возможны угнетение дыхания и значи- Повышает концентрацию гистамина в крови, по-
тельное снижение артериального давления (АД). этому возможны реакции типа аллергических по-
Поэтому при использовании гексенала надо иметь сле его введения. В организме сомбревин подвер-
все необходимое для проведения искусственной гается быстрому расщеплению (в печени и крови)
вентиляции легких. После наркоза длительное и через 25 мин после введения не определяется в
время наблюдается сонливость. сыворотке крови.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым Сомбревин вызывает расслабление жевательной
оттенком. Хорошо растворим в воде. Применяют мускулатуры и усиление слюноотделения. При
1, 2 или 5 % растворы препарата, приготовленные проведении наркоза этим препаратом необходимо
непосредственно перед наркозом. Тиопентал иметь слюноотсос.
мощнее гексенала примерно на 30 %, более выра- Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для
женно стимулирует парасимпатическую нервную женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость
систему, поэтому имеется опасность возникнове- введения рассчитанной дозы — 20—30 с. Продол-
ния повышенной саливации, кашля, ларингоспаз- жительность наркоза после введения такого коли-
ма. По своему действию на организм близок к чества препарата составляет 1,5—4,5 мин. В это
гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается бы- время можно производить стоматологические
стрее. Показанием к его применению является вмешательства любой степени травматичности.
вводный наркоз. Высшая доза для внутривенного Наркоз можно продлить до 7—9 мин повторным
введения — 1 г препарата. Следует помнить, что введением половинной дозы.
барбитураты определяются в крови спустя 24 ч Пробуждение больного происходит быстро, не
после их введения. сопровождается неприятными ощущениями. Че-
Тиопентал-натрий и гексенал следует приме- рез 25—30 мин после пробуждения больному мож-
нять с осторожностью при поражении паренхима- но разрешить уйти из поликлиники.
тозных органов, бронхиальной астме. Клинические признаки наркоза сомбревином
Эти общие анестетики противопоказаны при довольно характерны. На 12—20-й секунде от
абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня язы- начала введения препарата возникает фаза ги-
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за первентиляции, длительность которой от 20 до
возможности тяжелой асфиксии. 50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиля-
В силу ряда отрицательных свойств барбитура- ции больной теряет сознание, а к концу ее на-
тов (угнетение дыхания и кровообращения, воз- ступает глубокий наркоз: глазные яблоки фик-
никновение ларингоспазма, как правило, продол- сированы, зрачок узкий или умеренно расши-
жительный вторичный сон) гексенал и тиопен- рен, реакция его на свет отсутствует; рогович-
52
ный рефлекс может быть сохранен. В этот пери- 5.1.3.4. Наркоз кетамином
од возможно проведение стоматологического
вмешательства любой степени травматичности, Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристал-
длительность которого не превышает 1,5— лический порошок, хорошо растворим в воде (до
4 мин. 20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата.
Достоинства наркоза сомбревином: простота Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве-
методики, быстрое наступление хирургической дении — через 15 с, а при внутримышечном — от
стадии наркоза, расслабление жевательной муску- 2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
латуры, короткий посленаркозный период. Недо- мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут-
статки: плохая управляемость наркоза, возмож- ривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4—
ность проведения только кратковременных вме- 7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии до-
шательств, повышенная саливация, раздражение статочно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг
стенки вены, возможность аллергических реакций при внутримышечном введении. Характерны воз-
и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбреви- буждение, гипертензия, тахикардия при вхожде-
ном, необходимо иметь аппарат для искусствен- нии больного в наркоз, так как кетамин является
ной вентиляции легких. галлюциногеном. Кетамин одновременно исполь-
Под наркозом сомбревином возможно проведе- зуют с анальгетиками, атарактиками, гипнотика-
ние вмешательств у больных с затрудненным но- ми, что позволяет достичь адекватной анестезии
совым дыханием, анатомическими изменениями при любых стоматологических вмешательствах.
мягких тканей или костного скелета лица, когда Достаточно успешно используется в неотложной
нельзя создать герметизм полости рта или носа с стоматологии. Он не вызывает депрессии дыха-
маской наркозного аппарата; у больных, не пере- ния, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что
носящих запахов, и с выраженной негативной ре- делает возможным использование его у больных с
акцией на наложение наркозной маски на лицо. одонтогенными флегмонами различной локализа-
Возможны удаление от одного до 4 зубов, опера- ции. Возможна следующая методика анестезии
тивные вмешательства по поводу острого пери- кетамином. Премедикация атропином в обычной
остита или остеомиелита, околочелюстного абс- дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг
цесса или флегмоны, не сопровождающихся вос- седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания
палительной контрактурой челюстей; репозиция анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг се-
отломков скуловой дуги. дуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина.
Относительные противопоказания: гиперто- Дыхание при этой методике наркоза спонтанное.
ническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов Противопоказания к применению кетамина: ги-
головного мозга, воспалительные заболевания пертоническая болезнь, заболевания сосудов го-
околочелюстных мягких тканей, сопровождаю- ловного мозга, алкоголизм, эпилепсия.
щиеся воспалительной контрактурой нижней
челюсти; вмешательства, связанные с опасно-
стью кровотечения из верхнечелюстной пазухи 5.1.3.5. Наркоз пропофолом
(например, репозиция скуловой кости при ее
переломе). Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по
10 мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом кратковременное действие, не вызывает возбужде-
ния. Сон наступает быстро при внутривенном
Натрия оксибутират — кристаллический порошок введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может
белого цвета. Является естественным метаболитом быть использован для вводного наркоза и поддер-
организма человека, одним из продуктов цикла жания анестезии. Пропофол оказывает слабое
Кребса. Бблыная часть препарата утилизируется в анальгетическое действие. Он не способен блоки-
организме, и лишь десятая часть его выделяется с ровать интерференцию с рефлексогенных зон, по-
мочой. Практически не оказывает токсического этому его следует применять совместно с анальге-
влияния на организм. Оказывает седативное и тиками. Препарат внутривенно вводят медленно
наркотическое действие, повышает устойчивость (60—90 с) из-за возможности нарушения гемоди-
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10— намики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза
20 % раствора. Можно использовать для вводного наступает через 20—30 с после начала его введе-
наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар- ния без признаков возбуждения. Зрачки узкие,
коза. Существует 2 способа введения натрия роговичные и корнеальные рефлексы сохранены.
оксибутирата: медленное (струйное или капель- Как правило, развивается брадипноэ до 10—12
ное) и быстрое введение в смеси с внутривенны- дыханий в минуту или непродолжительное апноэ;
ми анестетиками короткого и ультракороткого брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное
действия. введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию
53
длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены операционном поле располагают электроды .аппа-
любые стоматологические вмешательства. Про- рата перпендикулярно к нервам, включают гене-
буждение больного спокойное, без сопутствую- ратор тока до эффекта аналгезии.
щих реакций; через 1—2 мин он адекватно реаги-
рует на окружающую обстановку.
В стоматологической практике пропофол испо- 5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
льзуют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами
-ном. Обязательно использование диазепама. Для Обезболивание ^ помощью иглоукалывания (иг-
обезболивания хирургических стоматологических лоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиг-
вмешательств рационально применять пропофол с лоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться
закисью азота и наркотическими анальгетиками аналгезии путем воздействия на определенные
на фоне предварительного введения диазепама точки механическим раздражением или электри-
или других препаратов бензодиазепинового ряда. ческим током. Такой метод обезболивания приме-
Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, бради- няется для снятия боли в послеоперационном пе-
кардии, снижение артериального давления. Воз- риоде и в качестве анальгетического компонента
можны повышение слюноотделения, спазм жева- комбинированной анестезии. Известно, что 116
тельных мышц, аллергические реакции вплоть до точек из 693 используются для лечения стомато-
анафилактического шока, боль по ходу вены, ино- логических заболеваний, большинство из них —
гда флебит. для снятия зубной боли.
Противопоказания к наркозу пропофолом: ды- Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) само-
хательная и сердечно-сосудистая недостаточность, стоятельно используется редко, чаще — как ком-
флебиты и тромбофлебиты. понент общей комбинированной анестезии. По-
сле премедикации пациенту вводят акупунктур-
ные иглы в точки акупунктуры вблизи области
5.1.4. Электронаркоз операции, в ушную раковину, а также используя
ориентиры зон иннервации ветвей тройничного
Проводят с помощью генераторов импульсного, нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата
синусоидального и интерференционного электри- ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц,
ческого тока. увеличивая силу тока до болевого порога. Продол-
Основное преимущество электроанестезии про- жительность стимуляции с частоты 1—4 Гц дол-
является у пациентов с токсическими и аллерги- жна составлять 20—50 мин. Начинают вводный
ческими реакциями на лекарственные препараты, наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают
применяемые для наркоза и местной анестезии. силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц.
Чаще электронаркоз используется как компо- В конце оперативного вмешательства снижают ча-
нент общей комбинированой анестезии. Электро- стоту тока до начальной. Если анестезия во время
наркоз имеет три стадии: I — поверхностная ана- вмешательства оказывается недостаточной, то до-
лгезия с частичной миорелаксацией, урежением полнительно вводят седуксен, небольшие дозы
дыхания, седативным эффектом (эффективный фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог,
ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте владеющий акупунктурой.
100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II про-
является при силе тока 3—5 мА, повышается бо-
левой порог, выражены симптомы двигательного 5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
и вегетативного возбуждения, возможны судороги;
III — наркотическая, выявляется при токе силой 50 Звуковая анестезия основана на создании в зоне
—10 мА, характеризуется болевой арефлек-сией. звукового анализатора в коре головного мозга
В стоматологической практике применяют очага возбуждения, который вызывает разлитое
электрообезболивание твердых тканей зуба с по- торможение в других отделах мозга. Достигается
мощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Актив- это воздействием на слуховой анализатор звуко-
ный электрод присоединяют к наконечнику бор- вым сигналом определенного частотного диапа-
машины, экскаватору. Эффект обезболивания при зона.
использовании только электроанестезии непосто- Гипноз как форма психотерапевтического воз-
янен. действия применяется при лечении заболеваний,
Электростимуляционная анестезия относится к сопровождающихся болевым синдромом, — раз-
методике воздействия на периферические нервы с личными видами болей с локализацией в области
целью аналгезии и гилостезии на время операции. лица и челюстей (прозопалгии), а также при уда-
Она может быть в виде чрескожной электроней- лении зуба. Для гипносуггестивной терапии сле-
ростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной дует выяснить степень восприимчивости к гипнозу.
рефлекторной аналгезии. Для проведения ЧЭНС в Перед операцией больному внушают отсутствие
боли во время вмешательства, имитируют
54
приемы наркоза. Во время операции сохраняются чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызы-
тактильная чувствительность и сознание, но па- вает брадикардию, оказывает противошоковое
циент не должен ощущать боли. Для усиления действие, не вызывает спазма бронхов.
действия гипноза вводят снотворные, применяют Фентанил — морфиноподобный анальгетик,
электросон, малые дозы наркотических веществ. в 100 раз превосходящий по обезболивающему
Прибегают к гипнозу при операциях, когда про- эффекту морфин. Фентанил вызывает такую
тивопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным степень аналгезии, которая позволяет проводить
при стоматологических вмешательствах у лиц с оперативное вмешательство. В полной дозе
хорошей гипнабельностью. Кроме того, он пока- фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой
зан для преднаркозной или предоперационной рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм
подготовки, в послеоперационном периоде. бронхов. Выпускается в виде бесцветной
жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг
препарата. Все побочные эффекты фентанила
5.1.7. Центральная аналгезия могут быть сняты налор-фином. Разрушается в
печени, выводится с мочой. Препарат получил
При этом методе защита от операционной травмы широкое распространение при оперативных
обеспечена глубокой центральной аналгезиец, до- вмешательствах, в том числе и у сто-
стигаемой введением больших доз наркотических матологических больных.
анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).
Эти препараты нарушают деятельность структур,
которые отвечают за проведение болевых импуль- 5.1.9. Атаралгезия
сов и формирование реакции на боль. Без наступ-
ления наркоза исчезает болевая чувствительность, Атаралгезия — разновидность нейролептаналге-
исключены соматические и вегетативные реакции зии, в основе которой лежит достижение состоя-
на боль. Этот метод применяется по строгим по- нии атараксии и выраженной аналгезии с помо-
казаниям. щью седативных препаратов и анальгетиков.
Основой всех методик атаралгезии является
сочетание психотропного средства и
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА) анальгетика. Для атаралгезии чаще используют
I При этом методе адекватная защита от наносимой
седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин,
декстроморамид, трамал, нубаин, морадол.
болевой травмы обеспечивается без использова- Существует много способов проведения
ния наркотического вещества для наркоза. «Вы- атаралгезии, в том числе и в сочетании с
ключение» болевой чувствительности достигается местной анестезией на фоне спонтанного
рациональным сочетанием глубокой аналгезии и дыхания. Последний метод широко применяется
нейролепсии без выключения сознания, внутри- у стоматологических больных в условиях
венным введением сильного анальгетика фента- стационара и поликлиники. Выключение
нила и нейролептика дегидробензперидола (дро- сознания может быть достигнуто ингаляцией
перидол). Характерными ее признаками являются небольших доз закиси азота.
психическая индифферентность, двигательный Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее
покой и нейровегетативное торможение. Различ- влияние на эмоциональные и вегетативные
ные методики нейролептаналгезии, в том числе в центры мозга — лимбическую систему.
сочетании с наркозом или местной анестезией, Проявлением этого является снижение
широко применяются при различных хирургиче- эмоционального напряжения, чувства тревоги,
ских вмешательствах у стоматологических боль- страха. Оказывает проти-восудорожное
ных в стационаре. действие. Имея точку приложения в
Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролеп- ретикулярной формации, усиливает действие
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно наркотиков и анальгетиков, снотворных.
вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает Обладает слабым коронарорасширяющим и
выраженное успокаивающее действие, не вызыва- гипотензивным эффектом. Выпускается в
ет аналгезии, но потенцирует эффект обезболива- таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2
ния. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль- —20 мг как компонент атаралгезии.
ное давление и учащает пульс, ослабляет сократи- Феназенам оказывает более выраженное
тельную способность сердца. Дегидробензперидол транквилизирующее и анксиолитическое
оказывает противорвотное действие, блокирует действие, а также ант ид еп ресси вное
симпатико-адреналовую систему. Около 10 % пре- де йст вие . В дозе 0,03 мг/кг эффективно
парата выделяется с мочой в неизмененном виде, снимает психоэмоциональное напряжение.
остальная часть его подвергается гидролизу в пе- Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин
короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг
препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и
короткое действие. Обладает седативным,
анксиолити-
55
ческим, противосудорожным, снотворным эффек- тологическом приеме использование этого препа-
том. Вызывает короткую антероградную амнезию. рата требует большой осторожности.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве- Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстро-
дение. Внутривенно следует вводить медленно — действующий сильный наркотический анальгетик.
1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после Аналыетические свойства превышают таковые
введения. Суммарная доза не превышает 5 мг. морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания,
Противопоказания — миастения. Внутривенное не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг.
введение препарата может угнетать сократитель- При внутривенном введении эффект наступает
ную способность миокарда и вызвать остановку через 15 мин, при внутримышечном — через 30—
дыхания. Из поликлиники больной может быть 40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Вы-
отпущен с сопровождающим не ранее чем через пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
3 ч. Нельзя водить машину и работать с механиз- дипидолора).
мами в день применения препарата. Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический ана-
Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический льгетик. По эффективности уступает морадолу,
морфиноподобный анальгетик. Не вызывает при- морфину. При внутривенном введении эффект
выкания и отрицательных побочных эффектов. наступает через 2—3 мин, при внутримышеч -
Хорошо переносится больными, не влияет на ды- ном — через 15 мин. Продолжительность действия
хание. Сочетается с местной анестезией. Можно 4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат
использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40— может вызывать сонливость.
60 мин до стоматологического вмешательства или
в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства. 5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из
группы опиантагонистов, оказывает опосредован- Расстройства основных систем жизнеобеспечения
ное седативное действие, малотоксичен, быстро ведет к терминальному состоянию, в котором сле-
выводится из организма. Эффект проявляется че- дует различать предагонию, агонию и клиниче-
рез 15—30 мин после введения и продолжается 3 скую смерть.
—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор Предагональное состояние отличается затормо-
для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит женностью больного, спутанностью сознания,
0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампу - бледностью кожи и видимых слизистых оболочек,
лах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралге- АД не определяется, пульс пальпируется только
зии и премедикации. на магистральных сосудах. При агонии отсутствует
Противопоказания: беременность, лактация, сознание, АД не определяется, пульс слабый и то-
возраст до 14 лет. лько на крупных сосудах. Аускультативно опреде-
Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфо- ляются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ опре-
рал) — ненаркотический анальгетик, обладает деляются гипоксия и нарушение сердечного рит-
свойствами антагониста морфия. Не угнетает ды- ма. Остановка сердца и дыхания приводит к кли-
хания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры нической смерти продолжительностью 3—5 мин.
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Вслед за этим наступает биологическая смерть с
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата- необратимыми изменениями в организме. После
ралгезии может быть применен внутримышечно остановки сердца адекватная функция головного
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че- мозга при нормальной температуре тела сохраня-
рез 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содер- ется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные
жится 2 мг препарата. мероприятия должны быть начаты немедленно
Противопоказания: гипертоническая болезнь, после появления признаков остановки сердца и
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару- дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая
шение проводимости сердца. смерть — первый период процесса умирания —
Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподоб- начинается с момента прекращения кровообраще-
ный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. ния и дыхания и продолжается до гибели клеток
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы- коры головного мозга. Реанимационные меропри-
вать привыкание. Имеет короткий латентный пе- ятия способны восстановить функцию коры го-
риод. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 % ловного мозга.
раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологи- Второй период процесса умирания — это соци-
ческих больных хирургического профиля может альная, или теологическая, смерть (децеребра-
использоваться в сочетании с местной анестезией ция). Он продолжается с момента гибели клеток
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется
не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность возможность восстановления дыхания и крово-
этого осложнения не исключена (при использова- обращения, однако функция головного мозга не
нии в более высоких дозах). При массовом стома- восстанавливается.
56
Бийдохинеская-смерть — третий период умира-
ния — знаменует наступление необратимых изме-
нений и в коре головного мозга, и в других орга-
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия
могут быть эффективны только в период клини-
ческой смерти, которая продолжается не более
5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие Рис. 5.1. Выполне-
сознания — кома; 2) отсутствие пульса на круп- ние искусственного
ных артериях (сонная, бедренная) — асистолия; дыхания.
3) отсутствие дыхания — апноэ] 4) расширение
зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими
симптомами являются клонические и тонические
судороги, изменение цвета кожного покрова, ис-
чезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются
из базового комплекса сердечно-легочной реани- а — вентиляция легких
мации (СЛР) и специализированной реанимаци- методом изо рта в рот:
онной помощи. голова пострадавшего
Базовый комплекс сердечно-легочной реанима- запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
ции должен быть начат немедленно независимо от в нос: голова постра-
условий любым медицинским работником, в том в давшего запрокинута,
числе и стоматологом. Он предусматривает вос- губы плотно сжаты;
становление проходимости дыхательных путей, в — через 5-образную трубку: голова пострадавшего запро-
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
искусственную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца. Специализированная реанимаци- у изголовья больного, одну руку подводит под
онная помощь предполагает введение лекарствен- заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб
ных средств и электрокардиографический конт- больного так, чтобы можно было указательным
роль эффективности проводимых мероприятий, (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за-
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в прокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох,
постреанимационном периоде, направленную на врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по-
нормализацию функций организма. Ее проводят страдавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в
врачи специализированной службы. расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1,
Сердечно-легочную реанимацию начинают с а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно,
так называемой механической дефибрилляции: врач при этом продолжает удерживать голову бо-
кулаком наносят удар в точку, расположенную по льного в том же положении. Только наличие вы-
средней линии грудины, на границе верхней и доха является признаком спонтанной вентиляции.
средней ее третей. Восстановление проходимости Искусственный вдох может быть осуществлен че-
дыхательных путей должно быть осуществлено с рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
минимальной затратой времени. Обтурация дыха- плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из
тельных путей (частичная или полная) может воз- гигиенических соображений рот (нос) больного
никнуть вследствие западения языка, наличия во следует накрыть носовым платком или марлевой
рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инород- салфеткой. Искусственную вентиляцию легких
ных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного лучше проводить через 8-образную трубку или с
надо уложить на спину (на твердую поверхность), помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
запрокинуть голову назад, вывести нижнюю че- Наружный массаж сердца. Высокоэффективным
люсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, способом искусственного поддержания кро-
крови, рвотных масс, инородных тел. После этого вообращения является наружный, или закрытый,
следует начать искусственную вентиляцию легких массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной
методом активного вдувания воздуха (кислорода) и позвоночником, можно искусственно поддер-
)СОЦИ- в легкие больного по типу изо рта в рот или изо живать кровообращение, выталкивая кровь из по-
гребра- рта в нос, через 5-образную трубку или с помо- лостей сердца в крупные сосуды. Для эффектив-
клеток щью портативного дыхательного аппарата РПА-1 ного проведения закрытого массажа сердца по-
эаняет- либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок страдавшего следует уложить на твердую основу.
крово- Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусствен- Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ла-
эзга не ных вдохов. Оказывающий помощь располагается донь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле-
ния ребра к грудине), а другую руку держит над
первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позво-
57
слабляет руки, не отрывая их от грудины больно-
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных сис-
тол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через
каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают
на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообраще-
ния. Появление пульса на сонной артерии свиде-
тельствует о восстановлении сердечной деятель-
ности. В этот момент массаж сердца прекращают,
а искусственную вентиляцию легких продолжают
до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с
искусственным дыханием. Если помощь оказы-
вает один человек, то через каждые два искусст-
венных вдоха он осуществляёт"Т5~искусствён-
ных систол_ с .шпервалом в_1_сГПри наличии
двух человек один из~нйх" проводит искусствен-
Рис. 5.2. Наружный массаж сердца. ное дыхание, другой — массаж сердца. Через
один искусственный вдох должно быть проведе-
а — место на грудине, где располагаются руки врача при
проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой); но 5 искусственных систол (соотношение 1:5).
б — положение рук врача при выполнении наружного мас- В момент вдувания воздуха не следует прово-
сажа сердца. дить массаж сердца (рис. 5.3). В противном слу-
чае воздух не будет в достаточном объеме посту-
пать в легкие пострадавшего. Если через 5—
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
сердечные сокращения отсутствуют, то показа-
но проведение дефибрилляции.
Методика^дефибщщщции требует осторожно-
сти во избежание поражения током окружающих.
Один электрод располагают под правой лопаткой
больного, а другой с силой прижимают над вер-
хушкой сердца. На электроды предварительно на-
кладывают марлевые салфетки, смоченные изото-
ническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесе-
нииэлектрического—разряда—иикто не должен
прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуще-
ствляют серией разрядов импульсного тока. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря-
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Если первый разряд оказался неэффективным,
необходимо интубировать больнрго, начать внут-
ривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеа-
льно или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина
(при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в
Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, на- стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если
ружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами. серия разрядов после введения адреналина не
а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются приводит к восстановлению сердечной деятельно-
грудины пострадавшего, полости сердца которого наполне- сти, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг
ны кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позво- струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг.
ночником; б — первый врач не проводит искусственного Затем проводят новую серию разрядов до восста-
дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и по-
звоночником (искусственная систола), грудина смещена к новления деятельности сердца. После ((Ь^^ми-
позвоночнику на 3—4 см. нутной остановки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. За-
тем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг)
и повторяют электрические разряды. При неэф-
ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную фективности повторного введения лидокаина по-
систолу. Об эффективности ее можно судить по казано использование других антифибрилляцион-
определяемой искусственной пульсовой волне на ных препаратов внутривенно:
сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-
58
А магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин, ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-
через 5—10 мин возможно повторное введение; онная, проводниковая) методы местной анесте-
А орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно зии.
вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; А Неинъекционная местная анестезия позволяет
р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, про- получить только поверхностное обезболивание
пранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин. тканей. Для этого используют лекарственные
Возможно введение метрополола, эсмолола; А средства (химический или аппликационный ме-
кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5— тод), воздействие низкой температурой (замора-
10 мин. Повторное введение возможно через живание), лучами лазера, электромагнитными
10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе волнами (физический метод), введение в ткани
25-50 мг. • анестетика с помощью электрофореза (физико-
химический метод).
По показаниям вводят другие препараты: каль- Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-
ция хлорид или кальция глюконат — при гипо- льтрационную и проводниковую анестезию.
кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо- При инфильтрационной, аппликационной ане-
калиемии; атропина сульфат — при брадикар- стезии и обезболивании охлаждением выключают
дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост- периферические рецепторы, воспринимающие бо-
риков В.А., 1998]. левые раздражения. При проводниковой анесте-
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции зии блокируют нервный ствол (главный или,
желудочков сердца, что облегчает дефибрилля- чаще, его периферические ветви), проводящий
цию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект ле- болевые импульсы из зоны оперативного вмеша-
карственной терапии. Кальция хлорид улучшает тельства.
сократительную способность миокарда. Атропина Показания и противопоказания. Любое вмеша-
сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улуч- тельство в полости рта и на лице, сопровождаю-
шает предсердно-желудочковую проводимость. щееся болью, является показанием к проведению
Признаками эффективности реанимационных местного обезболивания. Это операции на мягких
мероприятий являются сужение зрачков, восста- тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и
новление глазных рефлексов и рефлексов с верх- зубах, органах полости рта. Местное обезболива-
них дыхательных путей, исчезновение мертвенной ние показано ослабленным больным, старикам,
бледности кожных покровов и слизистых оболо- лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой не-
чек, возобновление самостоятельного кровообра- достаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые
щения, спонтанного дыхания, возвращение созна- наркозы связаны с большим риском».
ния. После восстановления кровообращения сле- Местная анестезия противопоказана при выпол-
дует продолжить искусственную вентиляцию лег- нении длительных и травматических операций, при
ких и инфузию антиаритмических препаратов в непереносимости местных анестетиков или повы-
поддерживающих дозах, при введении которых шенной чувствительности к ним, при выраженной
была устранена фибрилляция желудочков. лабильности или неполноценности психики больно-
Продолжая интенсивную терапию, следует бо- го. Нежелательно применение местной анестезии
роться с гипоксией, ацидозом, провести коррек- при некоторых пластических операциях, когда вве-
цию обменных процессов и электролитного ба- денный обезболивающий раствор значительно из-
ланса, поддерживать функцию эндокринной сис- меняет соотношение и объем тканей.
темы, печени, почек, проводить профилактику ги-
поксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истече- 5.3.1. Анестетики, используемые для
нии 40 мин не дали эффекта, их следует прекра- местной анестезии
тить. Восстановление функции коры головного
мозга, как правило, не происходит после 20 мин Кокаин — анестетик, открывший эру современно-
безуспешных реанимационных мероприятий. го местного обезболивания. Однако он токсичен и
в стоматологической практике в настоящее время
не применяется.
5.3. Местное обезболивание Дикаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы
Местная анестезия предполагает обезболивание его стерилизуют кипячением. Это сильное мест-
тканей операционного поля без выключения со- ноанестезирующее средство, применяется для по-
знания больного, когда воздействие осуществля- верхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—
ется на периферические механизмы восприятия и 2 % раствором). Для взрослых высшая разовая
проведения болевого раздражения, т.е. на перифе- доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
рические отделы нервной системы. Различают не- Пиромекаин — анестетик для поверхностной
инъекционный (химический, физический, физи- анестезии, по эффективности не уступающий ди-
59
каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через Для инфильтрационной анестезии установлены
слизистую оболочку рта. Препарат используют в следующие высшие дозы: при использовании
виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази, 0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл
5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 % (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
пиромекаиновой мази с метилурацилом и колла- протяжении каждого часа операции — не более
геном (пирометкол), нанося ее на поверхность 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора
ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В
1 г. Возможна аллергическая реакция. клинической практике при проводниковой ане-
Пульпанест — анестезирующее лекарственное стезии используют не более 100 мл 1 % раствора и
средство с избирательным действием на пульпу 30 мл 2 % раствора.
зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин С целью замедления всасываемости новокаина
основной, ментол, тилил и наполнитель. Исполь- в кровь (для профилактики возможного токсичес-
зуется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе. кого воздействия) и увеличения продолжительно-
Ксимнор — препарат анестезирующего действия сти его действия к раствору анестетика добавляют
на основе лидокаина с добавлением бактерицид- 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотно-
ного средства центромид. Применяется в виде шении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл ново-
раствора, гели, аэрозоля. каина). Продолжительность действия анестезии
Пирилен ультра — аппликационный анестези- новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа-
рующий препарат производства западных фирм. ления применение новокаина не дает выраженно-
Оказывает также антисептическое действие. го обезболивающего эффекта.
В состав пирилена ультра входит тетракаин В случае интоксикации могут появиться голо-
(3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 час- вокружение, слабость, тошнота, побледнение
тей), мятное масло (3 части), наполнитель кожи, обильное потоотделение, возбуждение,
(100 частей). тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания
«Емла» представляет собой аутектичный рас- вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз-
твор из местных анестетиков лидокаина и прило- виться отек легких. При развитии аллергичес-
каина в соотношении 1:1. Выпускается в виде кой реакции могут быть также высыпания на
крема «Емла» (фирма «Астра»). Нанесенный на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления
тампоне на поверхность кожи или слизистую обо- бронхоспазма.
лочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло-
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глу- рид) — белый кристаллический порошок, хорошо
бина обезболиваемых тканей составляет от 3 до растворимый в воде и спирте, относится к амидам
5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте на- ароматических а,минов. Растворы стерилизуют ки-
несения вызывает выраженные сосудистые изме- пячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримека-
нения: бледность тканей, отек, жжение, которые ин оказывает хороший обезболивающий эффект в
проходят без каких-либо последствий после окон- очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
чания обезболивающего эффекта. при наличии грануляционной ткани. Превосходит
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная само- новокаин по быстроте наступления анестезии в
клеющаяся пленка, состоящая из гидрофильно- 2 раза, по выраженности обезболивающего эф-
го и гидрофобного слоев. В состав ее входит фекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности ане-
хлоргексидин как антисептик и лидокаина гид- стезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты
рохлорид как анестетик. После наклеивания дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в
пленки на ткани обезболивающий эффект на- месте введения. Токсичность его невелика. Хоро-
ступает через 1—2 мин. После вмешательства шо сочетается с адреналином. Тримекаин проти-
пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных вопоказан при индивидуальной повышенной чув-
явлений пленка не дает. ствительности к нему. Реакция на Тримекаин ха-
Новокаин — белый кристаллический порошок, рактеризуется появлением общей слабости, голов-
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный ной боли, побледнением кожных покровов и ви-
раствор его стерилизуют кипячением в течение димых слизистых оболочек. Возможны тошнота,
30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую рвота, появление отека тканей на месте введения
широту терапевтического действия. Его использу- анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на
ют в инфильтрационной, проводниковой анесте- введение тримекаина может появляться в виде
зии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % рас- коллапса с потерей сознания, судорогами, сниже-
твора для инфильтрационной и 1—2 % раствора нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче-
для проводниковой и инфильтрационной анесте- ский шок регистрируется при введении тримекаи-
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион- на крайне редко, чаще это связывают с одновре-
ная анестезия в мягких тканях наступает очень менным введением других лекарственных препа-
быстро. Высшая разовая доза при введении в ратов, в том числе антибиотиков. Для неапплика-
мышцу — 0,1 г. ционной анестезии малопригоден. Применяют
60
0,25—2 % растворы для инфильтрационной анес- более глубокую и продолжительную анестезию,
тезии и 1—2 % растворы — для проводниковой чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство- обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспе-
ра тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и чивает хорошую эффективность обезболивания
до 20 мл 2 % раствора. в воспаленных тканях. Аллергические реакции
Противопоказания: атриовентрикулярная бло- бывают крайне редко.
када сердца, сердечная недостаточность, выра-
женный атеросклероз. Аллергические реакции Токсичность лидокаина зависит от концентра-
возникают редко. ции раствора: 0,5 % раствор по токсичности не
Мепивикаин (карбокаин, скандикаин) относится отличается от новокаина, 1—2 % раствор
к анестетику амидной группы. Препарат по токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
своему действию близок к ксикаину, но токсичнее
его. Вместе с тем последний уступает мепивикаи- Противопоказан при сердечно-сосудистой не-
ну по длительности действия. Мепивикаин мед- достаточности, атриовентрикулярной блокаде 11
ленно адсорбируется, но не вызывает расширения —111 степени, заболеваниях печени и почек, вы-
сосудов. Возможно развитие токсической реакции раженной брадикардии, тяжелой миастении. В пе-
при передозировке анестетика. Препарат исполь- риод беременности и лактации следует использо-
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль- вать по строгим показаниям. Для инфильтрацион-
трационной и проводниковой анестезии. При ной анестезии при оперативных вмешательствах
кратковременных оперативных вмешательствах на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас-
применяют 3 % раствор мепивакаина без вазокон- творы, а для проводниковой и инфильтрационной
стриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином при операциях на альвеолярном отростке, других
в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное участках верхней и нижней челюстей — 1—2 %
обезболивание при любых операциях, в том числе растворы. Для аппликационной анестезии приме-
при длительных вмешательствах. няют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % лидокаино-
Особое преимущество имеет 3 % раствор мепи- вую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 %
викаина у пациентов группы риска. раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1—2 % — не
Максимальная доза мепивикаина составляет более 50 мл.
4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдель- Из побочных эффектов возможны эйфория,
ных больных возможны эйфория, депрессия, бра- головокружение, мелькание «мушек» перед гла-
дикардия, артериальная гипотензия, а также нару- зами, светобоязнь, невротические реакции, го-
шения речи, глотания, зрения. ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради-
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти кардия. При передозировке возможны судороги
осложнения, как и аллергические реакции, быва- скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия,
ют редко. Особо осторожно препарат следует при- колапс. В этом случае больного следует перевести
менять у беременных. Выраженное преимущество в горизонтальное положение, обеспечить ин-
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной галяцию кислорода, внутривенно (внутримы-
чувствительностью к вазоконстрикторам. шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру-
Скандикаин — один из аналогов мепивикаина. гую симптоматическую терапию вплоть до внут-
Отдельные фирмы выпускают его под названием ривенного введения 1 % раствора гексенала или
«карбокаин». Скандикаин — это хлоргидрат ди- тиопентала (при появлении судорог скелетной
метиланилида >}-метил-пипеколольной кислоты, мускулатуры).
сильный анестетик с быстро наступающим ло- Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте-
кальным региональным эффектом. Имеет боль- зин) — анестетик амидного типа, превосходит но-
шое преимущество при использовании у пациен- вокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз,
тов с неблагоприятным аллергическим анамне- но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина
зом, так как не дает побочных токсических реак- в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, до-
ций. Кроме того, скандикаин эффективен для стигая максимума через 15—35 мин. Продолжи-
анестезии у больных диабетом, гипертонической тельность действия 12—13 ч. В хирургической
болезнью, пороками сердца ревматической приро- практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы.
ды. Препарат используется в виде 2—3 % раствора Максимальная доза — 175 мг. Выпускается в кар-
без вазоконстриктора. В других случаях скандика- пулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.
ин применяется в виде 2 % раствора с вазоконст- Оказывает гипотензивное действие, замедляет ча-
риктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000. стоту сердечных сокращений. Проникает через
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилока- плаценту.
ин) — белый кристаллический порошок, хоро- Противопоказания: тиреотоксикоз, гипотензия,
шо растворимый в воде и спирте. Для анестезии сердечная недостаточность. Побочные эффекты:
применяют хлористоводородную соль лидокаи- головокружение, нарушение зрения, тремор, по-
на. Является сильным анестетиком, вызывает теря сознания, снижение АД, брадикардия.
61
Артикаин (ультракаин О-С, ультракаин О-С слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адре-
форте) — местный анестетик амидной группы, налина на сердечную деятельность носит слож-
выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл ный характер: усиливает и учащает сердечные со-
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме - кращения, но, рефлекторно возбуждая блуждаю-
нее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза щий нерв, вследствие повышения АД может за-
токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект медлять сердечную деятельность и способствовать
артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анесте- возникновению аритмий сердца. Адреналин рас-
тик обладает высокой степенью связывания с бел- ширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повы-
ками и низкой жирорастворимостью, что является шает содержание сахара в крови. Его используют
основанием для его выбора у беременных (наиме- как местное сосудосуживающее средство, добав-
нее токсичен для плода). Ультракаин О-С содер- ляя к местным анестетикам для удлинения дейст-
жит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультра- вия и уменьшения всасываемости их. Адреналин
каин О-С форте — 1:100 000. Низкая концентра- следует добавлять к раствору анестетика туберку-
ция адреналина в ультракаине О-С обусловливает линовым шприцем, дозируя его в миллилитрах.
его безопасность у лиц с сопутствующими сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями, болезнями пече- Рационально добавлять 1 мл адреналина на
ни, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболива- 200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении
ние наступает через 1—3 мин после введения в 1:200 000. Повышение концентрации адренали-
ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. на до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ
Противопоказан при пароксизмальной тахикар- по глубине и увеличению времени анестезии.
дии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие Вместе с тем повышение концентрации вазо-
наблюдается крайне редко. Высокая диффузная констриктора всегда увеличивает риск развития
способность препаратов артрикаинового ряда по- осложнений.
зволяет шире использовать инфильтрационную
анестезию и чаще отказываться от проводниковых Кроме адреналина, для пролонгирования дейст-
способов обезболивания, особенно на верхней че- вия местных анестетиков могут быть использова-
люсти. ны 0,02 % раствор норадреналина в соотношении
1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гор-
Максимально допустимое количество вводимо- мона задней доли гипофиза).
го анестетика за одну процедуру — 7 мк/кг, т.е. Норадреналин оказывает более выраженное сосу-
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая). досуживающее и прессорное действие. В современ-
ных ампулированных анестетиках норадреналин со-
держится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Уве-
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие личение концентрации (1:25 000) норадреналина
местных анестетиков может вести к осложнениям: гипертензии, обморо-
ку, коллапсу.
Сосудосуживающие средства, замедляя всасыва- Левонордефрин близок по своим свойствам к ад-
ние местного анестетика, уменьшают его токсиче- реналину и используется в импортных местноане-
ское действие. Кроме того, выраженность и про- стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000;
должительность обезболивания увеличиваются, а его действие еще мало изучено.
количество вводимого анестетика может быть Неблагоприятные реакции при использовании
уменьшено. вазоконстрикторов развиваются как за счет инди-
Вазоконстрикторы относятся к группе симпато- видуальной реакции на сосудосуживающее дейст-
миметических аминов. вие, так и за счет технических погрешностей и по-
Наиболее распространенные вазоконстрикто- вторного введения анестетика и таким образом
ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин, превышения концентрации препарата. Ампулиро-
фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто- ванные анестетики позволяют избежать осложне-
ры стимулируют (3-рецепторы, которые ведут к ний, связанных с действием вазоконстриктора.
увеличению сердечного выброса, уменьшению пе- Отдельным пациентам не рекомендуются анес-
риферического сопротивления и развитию ком- тезирующие препараты с вазоконстрикторами:
пенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами- при повышенной чувствительности, тяжелой сер-
ческие изменения способствуют увеличению вы- дечно-сосудистой патологии (особенно при сину-
хода медиатора воспаления гистамина. Это может совой брадикардии, пароксизмальной тахикардии,
вести к психоэмоциональным нарушениям. в пожилом и старческом возрасте, при заболева-
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочеч- ниях эндокринной системы, беременным, при
ников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адрена- глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные
лина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Ад- явления могут наблюдаться у больных, применяю-
реналин влияет на а- и (3-адренорецепторы, сужи- щих неселективные р-адреноблокаторы и анти-
вает сосуды органов брюшной полости, кожи и депрессанты.
62
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестетиками, приготовленными в
аптеке, разрешается сохранять растворы новока-
ина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней.
Если растворы хранятся более 3 дней, их следует
вновь простерилизовать. В случае применения
обезболивающего раствора из ампулы ее надо
тщательно обрабатывать спиртом и вскрывать,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через ко-
торую набирали анестетик из ампулы, перед про-
ведением анестезии надо заменить. Флаконы с
анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатывают спиртом, а введенную иглу накры-
вают стерильной салфеткой. Конец резиновой Рис. 5.4. Держатель капсулы с анестетиком и иглы.
пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с ане-
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят одноразовую двух- Наиболее удобны пружинные и блоковидные
концевую иглу. После использования иглу закры- шприцы, так как они хорошо фиксируют карпулу
вают специальным колпачком. и позволяют осуществлять адекватное давление
для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд
Хранить местные анестетики следует отдельно устройств для фиксации карпул имеет в металли-
от других лекарственных средств. Несоблюдение ческой части окно, через которое хорошо видны
этого правила может привести к случайному деления и можно контролировать количество вво-
введению в ткани других растворов, что чревато димого в ткани раствора. Шприцы для карпул,
тяжелыми осложнениями. как и комбинированный шприц, после инъекции
подвергаются стерилизации, причем для карпуль-
В клиниках, где для обезболивания еще пользу- ного шприца можно использовать метод холодной
ются растворами новокаина, проводят пробу на стерилизации. Применяется также автоматизиро-
этот препарат. ванный компьютерный шприц (США), в котором
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде- подача анестетика управляется компьютерной си-
ния ошибок, связанных с введением вместо ново- стемой. Большое преимущество системы в том,
каина других жидкостей, И.Г.Лукомский в 1940 г. что больной не видит привычного вида шприца,
предложил цветную пробу. так как устройство напоминает ручку. Нанесен-
В две чистые пробирки, имеющие отметки ный на колпачок иглы анестезирующий гель обез-
соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло- боливает место вкола, а равномерная диффузия
розового раствора перманганата калия (1: 10 анестетика в ткани также снимет болевые ощуще-
000). Затем в одну из пробирок наливают из ния, позволяя уменьшить количество вводимого
флакона или шприца 2 мл испытуемого раство- раствора.
ра. Через 1—2 мин раствор перманганата калия Для инфильтрационной анестезии используют
от новокаина приобретает оранжевый или соло- иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм,
менно-желтый цвет. Если окраска раствора не для проводниковой — длиной 4—8 см и диамет-
изменилась, то это указывает на наличие во ром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец,
флаконе или шприце другого вещества, а не но- скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса
вокаина. имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно
следить за проходимостью и состоянием ее конце-
вого отдела (см. рис. 5.4).
5.3.4. Инструментарий В последнее время стали чаще применять
шприцы и инъекционные иглы одноразового ис-
В практической работе для проведения местной пользования. Преимущественно используют анес-
анестезии применяют шприцы различной конст- тетики, находящиеся в карпулах или картриджах.
рукции (из стекла, пластмассы, металла) и вмес- Карпула состоит из стеклянного, реже пластмас-
тимости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобный ком- сового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор
бинированный шприц емкостью 2 и 5 мл. В со- карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу
временных условиях, применяя анестетик в кар- обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на
пулах, используют шприцы различной конструк- конец которого насаживают и завинчивают иглу.
ции: пружинные, блоковидные, баянетные. Они Последнюю вынимают из стерильного пластмас-
чаще изготовлены из титана (рис. 5.4). сового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двух-
концевые иглы к карпульным анестетикам быва- 5.3.5. Неинъекционное обезболивание
ют 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), корот-
кие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет Обезболивание охлаждением. При охлаждении
игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4 тканей возбудимость нервных рецепторов пони-
до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный жается, а при замораживании прекращается пере-
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные — дача нервного (болевого) импульса. Для обезболи-
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпулами маркирова- вания охлаждением пользуются хлорэтилом.
ны и проставлен срок годности анестетика. Хра- Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
нят коробки с карпулами в холодильнике. 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрываю-
Выбор диаметра иглы зависит от характера щуюся резиновым колпачком. При испарении
местного обезболивания. Для инфильтрационного хлорэтила происходит снижение температуры до
обезболивания рекомендуются иглы длиной 16 —35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на не-
—32 мм и диаметром 0,3—0,4 мм; для провод- значительной глубине с потерей болевой чувстви-
никовой анестезии на нижней челюсти — длиной тельности продолжительностью не более 3 мин.
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4—0,5 мм; для про- При обезболивании ампулу с хлорэтилом следу-
водниковой анестезии на верхней челюсти — дли- ет удерживать на расстоянии около 30 см от опе-
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм [Раби- рационного поля, чтобы жидкость успевала испа-
нович С.А., 2000 г.]. ряться. Показателем достаточности охлаждения
Заводская упаковка обеспечивает стерильность является появление на коже белого налета в виде
иглы, а надетый на нее пластмассовый стериль - снега. При длительном охлаждении возможен не-
ный колпачок поддерживает ее на определенный кроз тканей. Хлорэтил является мощным нарко-
срок, указанный на упаковочной коробке. Колпа- тическим средством, поэтому необходимо преду-
чок надо снимать непосредственно перед инъек- преждать вдыхание больным испаряющихся паров
цией. При инфильтрационной анестезии можно хлорэтила. Обезболивание охлаждением может
делать одной иглой несколько инъекций. быть применено при вскрытии поверхностно рас-
После каждой инъекции необходимо на иглу на- положенных гнойников околочелюстных тканей.
девать колпачок и класть шприц в стерильный ло- Аппликационная анестезия может быть приме-
ток. Если после проводниковой анестезии той же нена для обезболивания слизистой оболочки по-
иглой надо делать инфильтрационную анестезию, то лости рта. Для поверхностной аппликационной
после инфильтрационной рекомендуется сменить анестезии используют следующие лекарственные
иглу для анестезии. Случайное прикосновение иглы препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пироме-
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует каин, лидокаин, тетракаин и др.
смены иглы. Одноразовые двухконцевые иглы при Аппликационную анестезию используют при
работе с инъектором и карпулой с анестетиком ма- вмешательствах на слизистой оболочке, для обез-
лотравматичны, и инъекция менее болезненна. боливания места вкола иглы при выполнении
Применение инъектора и карпул позволяет инъекционной анестезии во рту, при пункции
обеспечить целостность последних, быструю и верхнечелюстной пазухи или оперативном вмеша-
удобную замену их, невозможность возврата анес- тельстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %)
тетика из тканей в карпулу. смачивают небольшой тампон и смазывают им
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы, слизистую оболочку или в течение 3—5 с удержи-
посуду для обезболивающих растворов тщательно вают его на тканях. Обезболивающий эффект ди-
промывают, чтобы на них не осталось следов крови, каина проявляется через 1—3 мин, продолжитель-
затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Био- ность его 20—40 мин. Дикаин токсичен и нередко
лота» на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси во- дает осложнения.
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина, 4
средств («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Триас-А»), —10 % тримекаина, 1—2 % пиромекаина, 2—
вновь промывают в дистиллированной воде и стери- 10 % лидокаина — смачивают стерильную палочку
лизуют паровым методом в автоклаве в разобранном с накрученной на конце ватой и прикладывают на
виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке 1—2 мин к участку, где должно быть вмешательст-
из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б. во. Желательно хорошо отвести близлежащие мяг-
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм, кие ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор
температуре 132 °С в течение 20 мин. Возможна сте- анестетика не растекался вне зоны действия. По-
рилизация по старой методике: шприцы кипятят в сле этого приступают к вколу иглы для анестезии
разобранном виде, предварительно обернув стек- с целью удаления подвижного зуба, вскрытию по-
лянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. верхностных абсцессов, гингивотомии и другим
Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских манипуляциям.
условиях, стерильная упаковка — колпачок. На ко- Анестезирующие средства в виде мазей или ге-
робке с иглами и на футлярах игл обозначено время лей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пуль-
стерилизации. понест, ксилонор) наносят локально на тампо-
64
не — марлевом или ватном, на турунде на 3—
5 мин. При поверхностном обезболивании удаля-
•окдении ют молочные и подвижные зубы, производят пун-
в пони- кцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают по-
ся пере- верхностные абсцессы, проводят перевязки и дру-
эезболи- гие вмешательства. Отдельные мази для консерва-
тивного лечения требуют нанесения на 5—10 мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом), 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла-
гене накладывают тонким слоем на очаги пораже-
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на
турундах на 10—15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэрозолей
распыляют из флакона на расстоянии 2 см от
зоны вмешательства. Раствор должен попадать
вертикально на поверхность участка, где будет
проводиться операция. Показания к обезболива-
нию те же, что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные аппликационные способы
обезболивания имеют недостатки, обусловленные Рис. 5.5. Строение тройничного нерва.
высокой концентрацией анестетика и токсично- I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнече-
стью препаратов. люстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV же-
Более безопасен для поверхностного обезболи- лудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жева-
тельным мышцам.
вания крем «Емла».
Его наносят на марлевой и ватной .повязке, од-
нако недостатком этого крема является долгий сти, относятся тройничный, языкоглоточный,
срок наступления обезболивающего эффекта — не блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх- сплетения (большой ушной и малый затылочный
ностных вмешательствах на слизистой оболочке нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич-
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи- ного нерва располагается пять вегетативных нер-
рургии. вных узлов: 1) ресничный (§ап§1. сШаге), 2) кры-
1уют при Хорошим обезболивающим и антибактерицид- лонебный (вап§1. р1еп§ора1а1тит), 3) ушной
для обез- ным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х». (§ап§1. оПсит), 4) поднижнечелюстной (§ап§1. зиЬ-
полнении Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает тапсНЪЫаге), 5) подъязычный (§ап§1. зиЫт8иа1е).
пункции обезболивание, хлоргекседин — высокую актив- С первой ветвью тройничного нерва связан рес-
м вмеша- ную реакцию против микрофлоры, а находящейся ничный узел, со второй — крылонебный, с тре-
3,5-2 %) в поверхностном слое бриллиантовый зеленый тьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязыч-
1вают определяет границы пленки на тканях нужного ный нервные узлы. Симпатические нервы к тка-
им : размера: кусок пленки наклеивают на поверхность ням и органам лица идут от верхнего шейного
удержи- слизистой оболочки и через 1—2 мин можно при- симпатического узла.
[)фект ди- ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела- Тройничный нерв (п. (гщетшиз) смешанный.
>лжитель- ют укол для введения в глубжележащие ткани ане- В нем содержатся двигательные, чувствительные и
и нередко стетика, проводят пункцию опухоли, а также дру- парасимпатические нервные волокна. Чувстви-
гие вмешательства. тельную иннервацию органы полости рта в основ-
совкаина, Аппликационную анестезию можно выполнить ном получают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
айна, 2— 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 %, реже 5 % тройничного узла отходят три крупные ветви:
о палочку раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолью. 1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и
илвают на Возможно использование других анестетиков (см. 3) нижнечелюстной нерв.
шательст- ранее). Глазной нерв (п. орНЫгшсш) чувствительный, в
ащие мяг- иннервации челюстей и тканей полости рта учас-
ы раствор тия не принимает.
твия. По- 5.3.6. Иннервация зубре и челюстей Верхнечелюстной нерв (п. тахШапз) чувстви-
анестезии тельный, выходит из полости черепа через круглое
)ЫТИЮ ПО-
Органы полости рта получают иннервацию от отверстие (Гогатеп гоШпйит) в крылонебную
и другим двигательных, чувствительных, вегетативных ямку (Гоз§а р1епёОра!а1та), где отдает ряд ветвей
(симпатических и парасимпатических) нервов. (рис. 5.6).
;й или ге- К чувствительным нервам, иннервирующим кожу Подглазничный нерв (п. тГгаогЬНаНз) является
тра, пуль- лица, мягкие ткани и органы полости рта, челю- продолжением верхнечелюстного нерва и получа-
на тампо- 5 Т. Г. Робустова
веолярные ветви принимают участие в образова-
нии заднего отдела верхнего. зубн,ого_сплетения.
В заднем отделе подглазничной борозды от
подглазничного нерва отходит средняя верхияя-мль-
15 веолярная ветвь (гатиз а!уео1апз зирепог тесНиз).
Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется
16 у заднего края или в области задней третей лод-
глазничного канала. Перед вступлением в перед-
нюю стенку верхней челюсти этот нерв часто де-
лится еще на две ветви. Средняя верхняя альвео-
лярная ветвь проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном
отростке. Эта ветвь принимает участие в образова-
нии среднего отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомозы с передними и задними верхни-
ми альвеолярными ветвями,,иннервирует верхние
Рис. 5.6. Верхнечелюстной нерв. малые коренные зубы, слизистую оболочку альве-
1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; олярного отростка и десны с вестибулярной сто-
3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного кана- роны в области этих зубов. Средняя верхняя аль-
ла; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижне- веолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому пре-
челюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; моляры могут получать чувствительные нервные
10 — соединительные ветви крыловидно-небного узла с волокна от верхних задних альвеолярных нервов.
верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — кры- В переднем отделе подглазничного канала от
ловидно-небный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — пе- подглазничного нерва отходят передние верхние
редние верхние луночковые ветви. альвеолярные ветви (гагш а!уео1агез зирепогез ап1е-
погез), всего 1—3. Эти ветви могут, однако, отхо-
дить от подглазничного нерва на всем протяже-
ет свое название после отхождения от последнего нии подглазничного канала или борозды, на уров-
скулового и крылонебных нервов. Из крылонеб- не подглазничного отверстия. Передние альвео-
ной ямки через нижнюю глазничную щель входит лярные нервы могут выходить в одном канале
в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (подглазничном) с подглазничным нервом или
(8и1сш шГгаогЪиаНз) и через подглазничное отвер- располагаться в отдельном костном канале. Про-
стие (Гогатеп тГгаогЬйаПз) выходит из глазницы, ходя в толще передней стенки верхней челюсти,
разделяясь на конечные ветви. Верхние губные медиальнее средней верхней альвеолярной ветви,
ветви образуют «малую гусиную лапку» (рез апзе- передние верхние альвеолярные ветви принимают
пгшз гшпог), иннервируют области кожи и слизи- участие в образовании переднего отдела верхнего
стой оболочки верхней губы, нижнего века, под- зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
глазничной области, крыла носа и кожной части клыки, слизистую оболочку и надкостницу альве-
перегородки носа. олярного отростка и слизистую оболочку десны с
В крылонебной ямке от подглазничного нерва вестибулярной стороны в области этих зубов. От
отходят задние верхние альвеолярные ветви (гагш а1- передних верхних альвеолярных ветвей отходит
уео!агез зирепогез роз1егюгез) в количестве от 4 до 8. носовая ветвь к слизистой оболочке переднего от-
Меньшая часть из них не входит в толщу костной дела дна носа, которая анастомозирует с носонеб-
ткани и распространяется вниз по наружной по- ным нервом.
верхности бугра верхней челюсти по направлению Задние, средняя и передние верхние альвео-
к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в лярные ветви, проходящие в толще стенок верх-
надкостнице верхней челюсти, прилежащей к аль- ней челюсти, анастомозируя между собой, обра-
веолярному отростку, слизистой оболочке щеки и зуют верхнее зубное сплетение (р!ехиз йеШаНз «и-
десны с вестибулярной стороны на уровне боль- репог), которое анастомозирует с таким же
ших и малых коренных зубов. Большая часть зад- сплетением другой стороны. Сплетение распо-
них верхних альвеолярных ветвей через Гогатта а! лагается в толще альвеолярного отростка верх-
уео1апа роз1епогез проникает на наружную по- ней челюсти по всей длине его над верхушками
верхность верхней челюсти и входит в ее костные корней зубов, а также в верхних отделах его в
канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней непосредственной близости от слизистой обо-
челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной лочки верхнечелюстной пазухи.
пазухи, верхние большие коренные зубы, слизи- От верхнего зубного сплетения отходит ряд вет-
стую оболочку и надкостницу альвеолярного от- вей:
ростка в пределах этих зубов. Задние верхние аль-
— зубные ветви (гагш а"еп1а1ез) к пульпе зубов;
66
5*
— периодонтальные и десневые ветви (гагт
репо- Рис. 5.7. Крылонебный узел и отходящие от него
<1оп1а1е8 е! гагт §1п§1Уа1е8), иннервирующие
пе-
риодонт зубов и ткани десны;
— межальвеолярные ветви к 6 7 8 9
межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят ветви к перио-
донту зубов и надкостнице челюсти;
— к слизистой оболочке и костным стенкам
верх
нечелюстной пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения раз-
ветвляются в области больших коренных зубов, от
среднего отдела — в области малых коренных зу-
бов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглаз-
ничного отверстия отходят:
• нижние ветви век (гагш ра1реЬга1ез тГепогез), ко
торые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (гагш паза!е8 ех1егш),
иннервирующие кожу крыла носа; ветви.
• внутренние носовые ветви (гагт па8а!ез ш1егш),
иннервирующие слизистую оболочку преддве 1 — Крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние
задние боковые носовые ветви; 4 — большой небный нерв;
рия носа; 5 —-малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия;
• верхние губные ветви (гагш 1аЫа1е8 зирепогез), 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый
иннервирующие кожу и слизистую оболочку нерв; 9 — нервы крыловидного канала.
верхней губы до угла рта. Последние 4 группы
ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
ские) и чувствительные волокна: глазничные (гагш
1
., ! ,
I- /
В крылонебной ямке от верхнечелюстного' нер- огЫЫез), задние верхние и нижние носовые ветви
ва отходит скуловой нерв (п. гу§ота1:юи8), который (гагш паза!е8 р081епогез зирепогез, гагт паза1е8 ро-
проникает в глазницу через нижнюю глазничную $1епоге$ тГепогез), небные нервы (пп. ра!а!тО.
щель и разделяется на две ветви — скулолицевую Глазничные ветви разветвляются в слизистой
(гатив гу§ота1юоГас1аН8) и скуловисочную (гатиз оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и
гуёота1юо1:етрогаНз). Эти ветви входят в толщу клиновидной пазухи.
скуловой кости через скулоглазничное отверстие, Задние верхние носовые ветви (гагтп паза1е$ роз1е-
а затем через соответствующие одноименные от- погез зирепогез) входят в полость носа из крыло-
верстия выходят из нее, разветвляясь в коже ску- видно-небной ямки через Гогатеп зрНепора1аипит
ловой области, верхнего отдела щеки и наружного и разделяются на 2 группы: латеральную и медиа-
угла глазной щели, переднего отдела височной и льную. Латеральные ветви (гагт 1а1ега1ез) разветв-
заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв ляются в слизистой оболочке задних отделов верх-
имеет связь с лицевым и слезным нервами. ней и средней носовых раковин и носовых ходов,
В крылонебной ямке от нижней поверхности задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверх-
верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нер- ности хоан и глоточного,отверстия слуховой тру-
вы (пп. р1еп§ора1а1лш). Они идут к крылонебному бы. Медиальные ветви (гагш теоЫез) разветвля-
узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст- ются в слизистой оболочке верхнего отдела пере-
вительные волокна. Значительная часть волокон городки носа. Наиболее крупная из них — носо-
проходит по наружной поверхности узла, не; пре- небный нерв (п. пазораЫшиз) — идет между над-
рываясь в нем. Крылонебный узел (§ап§1. р1егщо- костницей и слизистой оболочкой перегородки
ра1а1тит) является образованием вегетативной носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана-
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические стомозирует с одноименным нервом другой сто-
волокна он получает от узла коленца (§ап§1. §еш- роны и через резцовое отверстие выходит на твер-
сиИ) лицевого нерва в виде большого каменистого дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
нерва (п. ре1гозиз тарг), симпатические волок- иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов
на — от симпатического сплетения внутренней к переднему отделу верхнего зубного сплетения.
сонной артерии в виде глубокого каменистого Носонебный нерв иннервирует треугольный учас-
нерва (п. ре1гозиз ргошпсшз). Проходя по крыло- ток слизистой оболочки твердого неба в переднем
видному каналу, большой и глубокий каменистые его отделе между клыками.
нервы соединяются и образуют нерв крыловидно-
го канала. От узла отходят ветви, включающие 67
секреторные (парасимпатические и симпатиче-
Нижние задние боковые носовые ветви (гагш па-за!
е8 рО81егюге8 шГепогез 1а1ега1е§) входят в сапаНв ра!
а1ти8 та]ог и выходят из него через мелкие от-
верстия. Они проникают в носовую полость, ин-
нервируя слизистые оболочки нижней носовой
раковины, нижнего и среднего носовых ходов и
верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы (пп. ра1а1ш) идут от крылонеб-
ного узла через сапаИз ра!а1тш та]ог и образуют
3 группы нервов.
Большой небный нерв (п. ра!а1ти8 тарг) — са-
мая крупная ветвь, выходит на твердое небо через
йэгатеп ра1а1тш та}ог, где иннервирует задний и
средний отделы слизистой оболочки твердого
неба (до клыка), малые слюнные железы, слизи-
стую оболочку десны с небной стороны, частично
слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (пп. ра1а1ш! тшогез) вы-
ходят через малые небные отверстия. Разветвля-
ются в слизистой оболочке мягкого неба, небной
миндалины. Они иннервируют мышцу, поднима-
ющую мягкое небо, (т. 1еуаЮг уеН ра1а1т1). Двига-
Рис. 5.8.' Положение носонебного нерва (указано тельные волокна идут от п. Гас^аНз через п. ре1го8ш
стрелкой) в области перегородки носа и резцового
канала. Нижнечелюстной нерв (п. тапсНЬи1ап$) смешан-
/ ный (рис. 5.9). Содержит чувствительные и двига-
тельные волокна. Выходит из полости черепа че-
рез овальное отверстие и в подвисочной ямке раз-
деляется на ряд ветвей. С некоторыми из послед-
них связаны узлы вегетативной нервной системы:
с внутренним крыловидным и ушно-височным
нервами — ушной узел (§ап§1. о1юит), с язычным
нервом — поднижнечелюстной узел (§ап§1. зиЬ-
тапсНЫаге). С подъязычным нервом (п. зиЫт§и-
аНз), ветвью язычного нерва, связан подъязычный
узел (§апё1. 8иЬНп§иа1е). От этих узлов идут пост-
ганглионарные парасимпатические секреторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вку-
совым сосочкам языка. Чувствительные ветви со-
ставляют большую часть нижнечелюстного нерва.
Двигательные волокна от третьей ветви тройнич-
ного нерва идут к мышцам, поднимающим ниж-
нюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. та88е1епси8) преимущест-
венно двигательный. Нередко он имеет общее на-
чало с другими нервами жевательных мышц. От-
делившись от основного ствола, жевательный
нерв идет кнаружи под верхней головкой лате-
ральной крыловидной мышцы, затем по ее наруж-
ной поверхности. Через вырезку нижней челюсти
входит в жевательную мышцу, направляясь к пе-
реднему углу ее. От основного ствола отходят вет-
ви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу
Рис. 5.9. Нижнечелюстной нерв. жевательный нерв отдает тонкую чувствительную
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночко- ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
вые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; Передний глубокий височный нерв (п. 1етрогаН8
6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 — ргоГипдш ап1епог), отделившись вместе с щечным
жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный
нерв; 11 — латеральная крыловидная мышца; 12 — жева- нервом, проходит кнаружи над верхним краем ла-
тельный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный теральной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
нерв; 15 — височная мышца.
68
сочный гребень, он ложится на наружную поверх- середины нижней губы, т.е. щечный нерв распре-
ность чешуи височной кости. Разветвляется в пе- деляется в зоне иннервации подбородочного и
реднем отделе височной мышцы, входя в нее с подглазничного нервов. Этот нерв не всегда ин-
внутренней поверхности. нервирует слизистую оболочку альвеолярного от-
Средний глубокий височный нерв (п. 1етрогаП8 ростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не
ргошпйш тес!ш8) непостоянный. Отделившись располагается вместе с язычным и нижним альве-
кзади от переднего глубокого височного нерва, он олярным нервами в области нижнечелюстного ва-
проходит под спзШ шСгагетрогаНз на внутреннюю лика (1ошз тапсНЬи1ап8), а проходит кпереди от
поверхность височной мышцы и разветвляется в височной мышцы в клетчатке щечной области на
ее среднем отделе. расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижне-
Задний глубокий височный нерв (п. (етрогаНз рго- го альвеолярного нервов. Этим можно объяснить
Гипдив ро81епог) начинается кзади от среднего или непостоянное выключение щечного нерва при то-
переднего глубокого височного нерва. Огибая русальной анестезии, когда вводят оптимальное
подвисочный греб,ень, он проникает под латераль- количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров).
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер- 2г-Уито--тсвчный-нерв <л. аипсиЫетрогаНв) со-
хность заднего отдела височной мышцы, иннерви- держит чувствительные и парасимпатические во-
руя его. локна. Отделившись под овальным отверстием,
Все глубокие височные нервы отделяются (от- идет назад по внутренней поверхности латераль-
ходят) от наружной поверхности нижнечелюстно- ной крыловидной мышцы," затем направляется
го нерва. кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отро-
Латеральный крыловидный нерв (п. р1еп§о1(1еи8 стка нижней челюсти. После этого он идет кверху,
1а(ега11§) обычно отходит одним стволом со щеч- проникая через околоушную слюнную железу,
ным нервом. Иногда начинается самостоятельно подходит к коже височной области, разветвляясь
от наружной поверхности нижнечелюстного нерва на конечные ветви.
и входит в латеральную крыловидную мышцу ? Яяыщый норд'^р, Ппргпя!^) начинается вблизи
сверху и с внутренней поверхности ее. овального отверстия на одном уровне с нижним
Медиальный крыловидный нерв (п. р1еп§ок!ие8 те- альвеолярным нервом, располагается между кры-
(ИаПз) преимущественно двигательный. Начинается ловидными мышцами впереди него. У верхнего
от внутренней поверхности нижнечелюстного нер- края медиальной крыловидной мышцы к язычно-
ва, направляется вперед и вниз к внутренней повер- му нерву присоединяется барабанная струна
хности медиальной крыловидной мышцы, в кото- (сНогда (утрат), в составе которой имеются сек-
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиального реторные волокна, идущие к подъязычному и
крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напряга- поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна,
ющей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягаю- идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв
щей барабанную перепонку. располагается между внутренней поверхностью
Челюстно-подъязычный нерв (п. ту1оспуо1с1еи8) ветви нижней челюсти и внутренней крыловид-
отходит от нижнего альвеолярного нерва перед ной мышцей. Впереди от переднего края этой
вхождением последнего в Гогатеп тапсНЬШаге, мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст-
идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной ной слюнной железой по наружной поверхности
мышцам (к переднему брюшку). подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и
От нижнечелюстного нерва отходят следующие снизу выводной проток поднижнечелюстной
чувствительные нервы. слюнной железы и вплетается в боковую поверх-
/. Щечный нерв (п. ЬиссаНз) направляется вниз, ность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд вет-
вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального вей (ветви перешейка ^ева, подъязычный нерв,
отверстия от главного ствола, проходит между язычные ветви), иннервирующих слизистые обо-
двумя головками латеральной крыловидной мыш- лочки зева, подъязычной области, слизистую обо-
цы к внутренней поверхности височной мышцы. лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
Затем, пройдя у переднего края венечного отрост- передних двух третей языка, подъязычную слюн-
ка, на уровне его основания распространяется по ную железу, сосочки языка.
наружной поверхности щечной мышцы до угла 4. Нижний альвеолярный нерв (п. а!уео!ап8 тГеп-
рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке ог) смешанный. Это наиболее крупная ветвь ниж-
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сли- нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутрен-
зистой оболочки десны нижней челюсти (между ней поверхности наружной крыловидной мышцы
вторым малым и вторым большим коренными зу- позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в
бами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и межкрыловидном клетчаточном промежутке, об-
ушным узлом. Следует помнить, что встречается разованном латеральной крыловидной мышцей
два вида разветвления щечного нерва — рассып- снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е.
ной и магистральный. При первом типе зона ин- в крыловидно-челюстном клетчаточном простран-
нервации его распространяется от крыла носа до стве. Через отверстие нижней челюсти (Гогатеп
69
тапсПЪи1ае) входит в канал нижней челюсти (са- констриктора. При удалении зубов и проведении
паНз тапсНЬЫае). В нем нижний альвеолярный операций на альвеолярном отростке и альвеоляр-
нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между ной части — непрямую инфильтрационную анес-
собой, образуют нижнее зубное сплетение (р!ехи$ тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи-
(1еп1аН8 тйгпог). От него отходят нижние зубные и стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве-
десневые ветви к зубам, слизистой оболочке аль- щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб-
веолярной части и десны нижней челюсти с вес- ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото-
тибулярной стороны. Иногда нижние зубные и рые авторы такой вид местной анестезии называ-
десневые ветви отходят непосредственно от этого ют обезболиванием зубного сплетения.
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж- Эффективность непрямой инфильтрационной
него альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — анестезии на альвеолярном отростке верхней че-
подбородочный нерв (п. тетаНз), который выходит люсти и альвеолярной части нижней челюсти не-
через подбородочное отверстие и иннервирует одинакова. Это связано с особенностями их ана-
кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу томического строения. Известно, что компактная
подбородка. Участок нижнего альвеолярного нер- пластинка альвеолярного отростка верхней челю-
ва, располагающийся в толще кости в области сти с вестибулярной и небной сторон достаточно
клыка и резцов, после отхождения подбородочно- тонкая, имеет значительное количество мелких
го нерва, называется резцовой ветвью нижнего отверстий, через которые проходят кровеносные и
альвеолярного нерва (гатиз тывпшз пеш а1уео1апз лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас-
шГепош). Иннервирует клык и резцы, слизистую полагаются на протяжении всего альвеолярного
оболочку альвеолярной части и десны с вестибу- отростка, что создает хорошие условия для диф-
лярной стороны в области этих зубов. Анастомо- фузии раствора анестетика в губчатое вещество
зирует с одноименной ветвью противоположной кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес-
стороны в области средней линии. От нижнего тезии на верхней челюсти достаточно высок.
альвеолярного нерва перед вхождением его в На нижней челюсти компактная пластинка аль-
канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь веолярной части несколько толще и плотнее, ко-
— челюстно-подъязычный нерв (п. ту1осНуо1-беш). личество отверстий в ней значительно меньше.
Они расположены преимущественно в области
резцов, клыков, реже — малых коренных зубов.
5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от-
росток верхней челюсти, особенно в области ма-
Различают прямое инфильтрационное обезболи- лых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11).
вание, когда анестетик вводят непосредственно в Этим объясняется низкая эффективность инфиль-
ткани операционного поля, и непрямое, когда трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис-
обезболивающий раствор из созданного депо диф- пользуют практически только при удалении ниж-
фундирует в глубже расположенные ткани, кото- них резцов, имеющих патологическую подвиж-
рые подвергаются операционной травме. ность, или при работе с анестетиками в карпулах.
Вместе с тем современные, более эффективные
При оперативном вмешательстве на мягких тка- анестетики, новые технологии шприцов и игл к
нях лица и слизистой оболочке альвеолярного ним, адекватный выбор последних в зависимости
отростка и альвеолярной части используют пря- от задач инфильтрационной анестезии позволяют
мое инфильтрационное обезболивание. добиться большего эффекта местного обезболива-
ния. Для безболезненности укола пользуются по-
При операциях на мягких тканях после вкола верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его того, одноразовые иглы при правильном выборе
диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по- диаметра иглы вызывают незначительную и мало-
верхностные ткани до образования «лимонной ко- ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по-
рочки». Расположив иглу под необходимым углом крытие, то это также снижает болевые ощущения
к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком при инфильтрационной анестезии. Выбор длины
подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат- иглы диктуется правилом: /} длины ее должна
ку, межфасциальное пространство. В зависимости оставаться не погруженной в ткани. Введение
от характера и объема операции вводят анестетик иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере-
как по протяжению тканей, так и в глубину их. гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот-
В зависимости от предполагаемого расхода анес- ложное вмешательство, нередко травматичное,
тетика следует правильно выбрать его концентра- для извлечения иглы из глубины тканей.
цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори- Диаметр иглы выбирают также в зависимости
ентироваться на допустимые максимальные дозы от задач анестезии. Для инфильтрационной анес-
различных анестезирующих препаратов и вазо- тезии следует применять короткие иглы (16—
32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют
70
иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм
или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво-
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы
практически безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмировать нервные окончания,
мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем
тоньше игла, тем больше риск попадания ее
внутрь просвета сосуда и введение в ток крови Рис. 5.10. Вертикальные распилы через альвеоляр-
анестетика. ный отросток верхней (а, б, в) и нижней (г, д) челю-
Кроме того, тонкая игла не обеспечивает досто- стей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка
верной информации при аспирационной пробе и лунок на уровне резца (а, г), первого (б) и третьего
склонна к перегибу в тканях. Имеются также (д) больших коренных зубов.
иглы, насаживаемые на шприц под углом, это
удобно в отдельных клинических ситуациях при
инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не
имеет выраженного подслизистого слоя и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому
введение анестетика непосредственно под слизи-
стую оболочку крайне затруднено и сопровожда-
ется выраженной болевой реакцией вследствие
отслаивания ее от надкостницы. Введение анесте-
тика под надкостницу еще более болезненно из-за
отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести до-
статочное количество анестетика не представляет-
ся возможным. При инфильтрационной анестезии
следует вводить обезболивающий раствор в пере-
ходную складку преддверия рта, где есть подсли-
зистый слой: на верхней челюсти — несколько
выше проекции верхушки зубов, на нижней — не- Рис. 5.11. Вертикальные распилы через верхнюю (а)
сколько ниже ее. При инфильтрационной анесте- и нижнюю (б) челюсти и мягкие ткани в области пе-
зии депо анестетика можно создавать под слизи- редних зубов (1, 2).
стой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной,
межфасциальной клетчатке, мышцах; по показа-
ниям — над надкостницей, под ней и внутрикост- извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желва-
но. Введенный анестетик при инфильтрационной ка. При необходимости обезболить не только по-
анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с верхностные, но и глубоко расположенные ткани,
тканевой жидкостью, что снижает его концентра- иглу постепенно погружают в них, все время вы-
цию. пуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда
Для инфильтрационной анестезии при опера- инфильтрируют после рассечения поверхностно
циях на мягких тканях лица и в полости рта при- расположенных анатомических образований.
меняют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах Работая пластмассовыми, стеклянными, комби-
на альвеолярном отростке или в области тела че- нированными шприцами, следует убедиться в хо-
люсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой рошей фиксации инъекционной иглы на канюле
анестезии используют 1—2 % растворы этих анес- шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани
тетиков. Температура анестетика должна быть щеки или губы. Место предполагаемого вкола об-
близкой к температуре тела человека. Скорость рабатывают 1 % йодной настойкой или пропола-
введения его небольшая. Инъекция не должна скивают полость рта дезинфицирующим раство-
быть неожиданной для больного. Проводя инфи- ром. Шприц держат в правой руке тремя пальца-
льтрационную анестезию, иглу погружают под уг- ми (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы 1 па-
лом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину лец свободно доставал до дистального конца по-
1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего ршня. Следовательно-, пальцы на шприце должны
раствора. Образуется депо анестетика (желвак). располагаться как можно дальше от канюли. Этот
Медленно продвигая иглу через уже инфильтри- подготовительный момент имеет существенное
рованные ткани, вводят раствор анестетика на значение для проведения анестезии. Иглу вводят
участке, несколько превышающем размеры опера- под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка
ционного поля. Можно инфильтрировать ткани, под слизистую оболочку переходной складки.
71
Скос иглы должен быть обращен к кости (рис.
5.12). Затем I палец перемещают на поршень
Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II
и III) (рис. 5.13). Анестетик (2—3 мл) вводят мед-
ленно, так как при быстром введении его проис-
ходят расслаивание тканей и повреждение в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может вы-
звать болевые ощущения. Если возникает необхо-
димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, на пути продвижения
иглы следует создать депо анестетика под слизи-
стой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается
безболезненность продвижения иглы и предотвра-
щается возможность травмы кровеносных сосу-
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол,
образованный альвеолярным и небным отростками
Рис. 5.12. Положение иглы по отношению к альвео- верхней челюсти, где имеется небольшое количество
лярному отростку и переходной складке при продви- рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие
гании ее в горизонтальном направлении. здесь нервные стволы. С небной стороны обычно
вводят не более 0,5 мл анестетика.
С
ней
пере
ти н
ется
ного
стой
стор
(
Вь
ла
ча
те
-
не
ни
ко
оп
Рис. 5.13. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии. Ра
I — на шприце, II — на держателе карпулы стну]
а — во время введения иглы в ткани, б — при впрыскивании анестезирующего средства ЗИСТ(
72 вани
)СТИ (рИС.
поршень.
1ьцами (II
юдят мед-
го проис-
чие в них
ложет
вы-;т
необхо-
или вдоль
движения
од
слизи-)ст
игается
[редотвра-
шх сосу-
1ят в угол,
тростками
юличество
юходящие
ы обычно ЯШ-
74
ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте- ний, а также манипуляции по профилю терапев-
тика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл, тической и ортопедической стоматологии. Особое
трехкорневого — 0,36—0,54 мл. преимущество она имеет в стоматологии детского
Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи- возраста.
тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без При неэффективности инфильтрационного
адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику до- обезболивания вследствие анатомических особен-
бавляют адреналин. ностей или характера патологического процесса в
Таким образом «выключаются» ткани перио- области операционного поля необходимо делать
донта. Внутрисвязочная анестезия эффективна проводниковую анестезию.
при манипуляциях на краевой десне, пародонте,
пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффек-
тивны хирургические манипуляции в области пе- 5.3.8. Проводниковое обезболивание
редних зубов нижней челюсти. Малый расход ане-
стетика и вазоконстриктора делает эту анестезию При проводниковом обезболивании анестетик
предпочтительной у лиц с сопутствующими забо- вводят не в ткани операционного поля, а на не-
леваниями. котором расстоянии от него — в область нерва,
проводящего болевые импульсы из зоны вмеша-
Интралигаментная анестезия не показана при тельства.
остром гнойном процессе в периодонте и пред-
ставляет определенную опасность- развития Обезболивающий раствор можно ввести эндо-
осложнений при наличии эндокардита или ука- неврально или периневрально. При эндоневраль-
заний на это заболевание в анамнезе. ном способе (по особым показаниям) анестетик
вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-
Внутриперегородочная (интерсептальная) анес- риневральном, применяемом чаще всего, — в не-
тезия — метод введения анестетика в костную пе- посредственной близости от него, при этом анес-
регородку между альвеолами соседних зубов. При тетик постепенно'пропитывает волокна нерва.
этом выключаются нервные волокна в костных и Проводниковое обезболивание позволяет вы-
мягких тканях за счет диффузии анев'тетика через ключить-болевую чувствительность на значитель-
костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а ном участке верхней или нижней челюсти и при-
также через сосуды пародонта и кости. Перед ане-*. лежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет
стезией необходимо снять налет у краевой десны и преимущество перед инфильтрационным обезбо-
между зубами. ливанием в случае необходимости удаления не-
Для осуществления внутриперегородочной ане- скольких зубов, новообразований, вскрытия под-
стезии необходимо правильно определить точку надкостничных гнойников и др. При проводнико-
вкола. Она всегда соответствует середине расстоя- вой анестезии раствор анестетика вводят около
ния между зубами, однако сама костная перего- нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра-
родка бывает на разной высоте, особенно в облас- льно. Достаточно выраженное обезболивание до-
ти зубов на нижней челюсти. Если обычно пере- стигается введением меньшего количества анесте-
городка располагается на 2—4 мм ниже поверхно- тика, чем при инфильтрационной анестезии. Место
сти десны, то при патологических процессах в пе- вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке
риодонте это расстояние увеличивается, изменя- рта определяют по анатомическим ориентирам,
ется форма кости. При наличии таких предпосы- которые будут рассмотрены при описании
лок необходимо уточнить расположение перего- методики каждой анестезии. Нервные стволы при
родки по прицельной рентгенограмме. проводниковом обезболивании блокируют или в
Внутрисептальную анестезию делают короткой месте выхода их из костной ткани, или перед вхо-
иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности дом в нее. Проводниковую анестезию делают у
десны над межальвеолярной перегородкой, выпу- бугра верхней челюсти, в области подглазничного,
скают небольшое количество анестетика и про- большого небного, резцового, нижнечелюстного и
двигают иглу в костную ткань перегородки на глу- подбородочного отверстий. Выключают также
бину 1—2 мм. При этом должно ощущаться со- язычный, щечный и двигательные ветви нижнече-
противление тканей, указывающее, что игла в ко- люстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво- блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия
дят 0,2—0,4 мл анестетика в кость. Общий расход — всю III ветвь тройничного нерва.
раствора также не должен превышать 0,2—0,4 мл. Туберальная анестезия. При туберальной анес-
Обезболивающий эффект развивается сразу после тезии блокируют верхние задние альвеолярные
введения анестетика в ткани. Интрасептальная ветви, которые располагаются в крыловидно-не-
анестезия позволяет проводить лоскутные опера- бной ямке и на задненаружной поверхности буфа
ции при заболеваниях пародонта, пластику пред- верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвео-
дверия рта, удаление небольших новообразова- лы верхнего третьего большого коренного зуба,
75
тезии необходимо ввести раствор анестетика соот-
ветственно расположению этих отверстий или не-
сколько выше их.
Г При полуоткрытом рте больного отводят шпа-
телем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу распола-
гают под углом 45° к гребню альвеолярного отро-
стка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы производят на уровне коронки второго боль-
шого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую обо-
лочку, отступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, на-
зад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц
кнаружи, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к косЩ Это в известной мере пред-
отвращает повреждение артерий, вен крыловидно-
го венозного сплетения и кровоизлияние в окру-
жающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл
обезболивающего раствора анестезия наступает
через 7—10 мин.ЦТри отсутствии больших корен-
ных зубов ориентируются по скулоальвеолярному
гребню, идущему от скулового отростка верхней
челюсти к наружной поверхности альвеолярного
отростка, который расположен на уровне первого
большого коренного зуба. Вкол иглы делают поза-
ди' скулоальвеолярного гребня, что соответствует 45е
середине коронки отсутствующего второго боль-
шого 'коренного зуба]
ЗоНа обезболивания: первый, второй, третий бо-
льшие коренные зубы; надкостница альвеолярно-
го отростка и покрывающая ее слизистая оболочка
в области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаруж-
ной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя гра-
ница зоны обезболивания постоянна. Передняя
граница может проходить по середине коронки
первого большого коренного зуба или доходить до
середины первого малого коренного зуба. Это
объясняется различной выраженностью анастомо-
зов со средней альвеолярной ветвью, а также не-
постоянством отхождения ее от подглазничного
нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при тубе-
ральной анестезии. В подобных случаях наступает
обезболивание и верхних малых коренных зубов.
Рис. 5.15. Туберальная анестезия. Это наблюдается и при отсутствии верхней сред-
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней че- ней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-
люсти: 1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через вируются верхними задними альвеолярными вет-
которые в кость входят верхние задни"е альвеолярные вет- вями. При введении большого количества анесте-
ви; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) тика он может проникнуть через нижнюю глаз-
и неправильное (2) положение иглы при проведении тубе- ничную щель в нижнеглазничный желобок и так-
ральной анестезии. (Возможность повреждения крыловид-
ного венозного сплетения.) же блокировать среднюю верхнюю альвеолярную
ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии воз-
соответственно середине коронки его в области можны ранение кровеносных сосудов и крово-
бугра верхней челюсти, имеется несколько отвер- излияние в окружающие ткани, в некоторых
стий. Через них верхние задние альвеолярные вет- случаях — образование гематомы. При введении
ви входят в костную ткань. При туберальной анес-
76
анестетика с адреналином в кровеносное русло депо из раствора анестетика в области подглаз-
возможны расстройства сердечно-сосудистой и ничного отверстия.
дыхательной систем. Для профилактики ослож- Для определения подглазничного отверстия, ве-
нений необходимы соблюдение техники анесте- дущего в канал, используют анатомические ори-
зии, постоянное впрыскивание анестетика при ентиры:
введении иглы в глубь тканей, что способствует 1) при пальпации нижнего края глазницы на
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ра- щупывают костный выступ или желобок, соответ
нения сосудов и возникновения кровотечения ствующий месту соединения скулового отростка
следует прижать кровоточащую точку, а для верхней челюсти со скуловой костью. Как прави
профилактики образования гематомы — нало- ло, он располагается на 0,5 см кнутри от середины
жить давящую повязку на щечную область (вер- нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже
хнезадний отдел ее) на несколько часов. Для этого ориентира расположено подглазничное от
предупреждения введения анестетика в крове- верстие;
носное русло перед впрыскиванием раствора 2) подглазничное отверстие находится на 0,5—
надо потянуть поршень на себя и убедиться в 0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
отсутствии крови в шприце; при поступлении ее глазницы с вертикальной линией, проведенной
необходимо изменить положение иглы и только через середину второго верхнего малого коренно
после этого вводить анестетик. го зуба;
Внеротовой метод тубералыюй анестезии по 3) подглазничное отверстие определяется на
Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне 0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего,,
передненижнего угла скуловой кости. Глубина по- края глазницы с вертикальной линией, проведен
гружения иглы равна величине от передненижнего ной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
угла скуловой кости до нижненаружного угла Следует помнить, что ось переднего отрезка ка-
глазницы. Это расстояние можно измерить линей- нала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает
кой. Игла должна быть расположена под углом ось канала противоположной стороны несколько
45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг- выше десневого сосочка между верхними цент-
лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу ральными резцами. Направление иглы во время
продвигают вверх и внутрь. Она проходит через анестезии будет противоположным оси канала
подкожно жировую клетчатку 'и жировое тело (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.16, а).
щеки к подвисочной поверхности верхней челю- Инфраорбитальная анестезия может быть про-
сти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл ане- ведена внеротовым и внутриротовым методами.
стетика. Таким образом, жевательные мышцы, Внеротовой метод. По указанным ориентирам
крыловидное венозное сплетение не попадают в определяют проекцию подглазничного отверстия
зону прохождения иглы. на кожу. Указательным пальцем левой руки фик-
Внеротовой метод туберальной анестезии по сируют ткани в этой точке к кости с целью про-
Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову филактики случайного ранения глазного яблока.
больного поворачивают вправо и наоборот. Бо- Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в
льшим пальцем левой руки фиксируют переднюю канал. Затем, отступя от проекции отверстия на
поверхность скулоальвеолярного гребня, а указа- кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
тельный палец располагают на его задней поверх- Придав игле правильное положение, продвигают
ности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под-
и прижимают их к верхней челюсти позади скуло- глазничному отверстию, при этом иглу погружают
альвеолярного гребня. Вкол иглы делают под до кости. В области подглазничного отверстия вы-
нижний край скуловой кости между пальцами. пускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно пе-
Иглу продвигают до задней поверхности скуло- ремещая иглу, отыскивают вход в канал, опреде-
альвеолярного гребня, затем проводят вверх, ляя это по характерному проваливанию ее или по
внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для прове- болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
дения анестезии справа указательным пальцем ле- продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыски-
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску- вают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис.
лоальвеолярного гребня, а большой палец распо- 5.16, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
лагают в углу, образованным нижним краем Часто войти в канал не удается. Это может за-
скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем, висеть от различных вариантов формы, размеров
дпее — по методике для левой стороны. и расположения подглазничного отверстия. Трудно
ра^б^тал^ьищ^анестезия. При инфраорби- отыскать канал при наличии глубокой клыко-вой
тальной анестезии блокируют периферические ямки. В литературе приведены случаи выхода
ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап- подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение
ка»), передние верхние альвеолярные ветви и 2 мл раствора анестетика в области только под-
среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики глазничного отверстия существенно не отражается
вводят в подглазничный канал, чаще создают на выраженности обезболивания в зоне иннерва-
Рис. 5.16. Инфраорбитальная анестезия.
а — положение иглы и шприца; б — внеротовой метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие;
в — внутриротовой метод.
ции верхних передних и средней альвеолярных задненаружной (частично), нижней и верхней сте-
ветвей, «малой гусиной лапки». нок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию под- области, нижнего века, крыла носа, перегородки
глазничного отверстия на кожу, указательным па- носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.
льцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой Следует помнить о наличии анастомозов с проти-
точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу воположной стороны и с задними верхними аль-
отводят вверх и вперед, при этом подвижная сли- веолярными ветвями. При необходимости их «вы-
зистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы ключают», вводя по переходной складке 1—2 мл
производят на 0,5 см кпереди от переходной анестетика в области центральных резцов или вто-
складки, на уровне промежутка между централь- рого малого — первого большого коренных зубов.
ным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, Иногда зона обезболивания'уменьшается от сере-
вверх и кнаружи по направлению к подглазнично- дины центрального резца до середины первого ма-
му каналу, выпуская при этом небольшое количе- лого коренного зуба, реже увеличивается, включая
ство анестетика для обезболивания тканей на пути область первого большого коренного зуба.
иглы (рис. 5.16, в). Последующие этапы проведе- Осложнения. При ранении иглой сосудов в под-
ния анестезии не отличаются от таковых при вне- глазничном канале или вне его возникает крово-
ротовом методе. излияние в окружающую ткань. Возможно обра-
Если нельзя ввести иглу между боковым и цен- зование гематомы. Иногда появляется ишемия
тральным резцами, то следует вколоть ее на уровне ограниченного участка кожи в подглазничной об-
клыка, первого или второго малого коренного зуба. ласти. При попадании анестетика в глазницу можно
Попасть иглой в канал этим методом не блокировать нервы, иннервирующие мышцы
представляется возможным. Анестезия наступает глазного яблока. Тогда у больного появляется
вследствие диффузии анестетика из области под- диплопия. При прободении нижней стенки под-
глазничного отверстия в одноименный канал. глазничного канала раствор анестетика может по-
Внутриротовой метод инфраорбитальной анес- пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы
тезии имеет существенные недостатки по сравне- иглой нервного ствола может развиться неврит
нию с внеротовым: он сложнее для выполнения; подглазничного нерва. Профилактика осложне-
при нем труднее подвести иглу к подглазничному ний — тщательное соблюдение техники анесте-
отверстию через значительную толщу тканей; его зии.
нельзя выполнять при периостите переднего отдела Для предотвращения образования гематомы по-
альвеолярного отростка. В свяЗи с этим данный сле анестезии следует прижать пальцем на 2—
метод редко применяют в условиях поликлиники. 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Зона обезболивания: резЦы, клыки и ^алые ко- Анестезия в области большого небного отвер-
ренные зубы, костная ткань альвеолярного отро- стия. При анестезии в области большого небного
стка, слизистая оболочка альвеолярного отростка отверстия блокируют большой небный нерв. Для
с вестибулярной стороны в области этих зубов, этого анестетик надо ввести в область большого
слизистая оболочка и костная ткань передней, небного отверстия. Оно располагается на уровне
78
середины коронки третьего большого коренного
зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри
от второго большого коренного зуба или на 0,5 см
кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис.
5.17). Чтобы определить проекцию большого не-
бного отверстия на слизистую оболочку твердого
неба, надо провести две взаимопересекающиеся
линии: одну параллельно границе твердого и мяг-
кого неба на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба от десневого края до
средней линии верхней челюсти соответствующей
стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и
перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка
пересечения этих двух линий будет соответство-
вать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя
к средней линии) от проекции небного отверстия
на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с
костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин
наступает анестезия. Рис. 5.17. Положение шприца и место вкола иглы
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого при обезболивании большого небного нерва.
неба, альвеолярного отростка с небной стороны от
третьего большого коренного зуба до середины
коронки клыка. Иногда зона обезболивания уве- Внутриротовой метод. При максимально за-
личивается до середины бокового резца и перехо- прокинутой голове больного и широко открытом
дит на вестибулярную поверхность у третьего бо- рте придают игле отвесное положение по отноше-
льшого коренного зуба. Нередко граница обезбо- нию к переднему участку альвеолярного отростка
ливания не распространяется кпереди дальше верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы
уровня второго малого коренного зуба. производят в слизистую оболочку резцового со-
Осложнения. При введении большого количест- сочка, предварительно смазав ее 1 —2 % раствором
ва анестетика или в случае попадания иглы в ка- дикаина, несколько кпереди от устья резцового
нал, а также при инъецировании обезболивающего отверстия (рис. 5.18, а). Если иглу ввести точно
раствора позади большого небного отверстия над резцовым отверстием, то направление иглы не
выключаются нервные стволы, иннервирующие совпадает с осью резцового канала, так как невоз-
мягкое небо. Больным это воспринимается как можно соблюсти условия их параллельности (пре-
инородное тело, возникают тошнота, позывы на пятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до
рвоту. При ранении сосудов происходит кровоиз- контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора
лияние. Иногда появляются участки ишемии на анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый
коже лица вследствие рефлекторного спазма сосу- канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эф-
дов. Может наступить некроз слизистой оболочки фект анестезии более выражен, если продвигают
твердого неба. Быстрое введение анестетика под иглу в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают
значительным давлением под малоподатливую обезболивающий раствор. При этом «выключает-
слизистую оболочку твердого неба сопровождается ся» анастомозная ветвь от носонебного нерва к
сдавлением сосудов или их разрывом, что и при- переднему отделу верхнего зубного сплетения.
водит к омертвению тканей. Выраженный склероз Однако войти иглой в канал не всегда возможно,
сосудов предрасполагает к этому. Для профилак- особенно у больных с нижней макрогнатией или
тики данного осложнения анестетик не более верхней микрогнатией.
0,5 мл следует вводить медленно, без излишнего Внутриносовой метод. Анестетик вводят у ос-
давления, особенно у лиц пожилого возраста. нования перегородки носа с обеих сторон от нее
Обезболивание в области резцового отверстия. (рис. 5.18, б). Можнр , выключить носонебный
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. нерв, смазав слизистую оболочку дна полости
Резцовое отверстие расположено ме,жду централь- носа у перегородки носа с двух сторон 1 —2 % рас-
ными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого тврром дикаина с адреналином. Внеротовой метод
края (позади резцового сосочка). Носонебный анестезии носонебного нерва позволяет провести
нерв можно блокировать внутриротовым и внеро- хорошее обезболивание в области центральных
товым методами. резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфра-
разованиях ветви нижней челюсти. Отверстие
нижней челюсти, через которое нижний альвео-
лярный нерв входит в костный канал (сапаНз тап-
оЧЬи1ае), расположено на внутренней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя?
нии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти — на 22 мм и от основания ниж-
ней челюсти — на 27 мм). Высота расположения
этого отверстия у взрослого человека соответству-
ет уровню жевательной поверхности нижних бо-
льших коренных зубов, у стариков и детей — не-
сколько ниже. Спереди и изнутри отверстие ниж-
ней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (Нп§и1а тапсНЫНае), по-
этому обезболивающий раствор надо вводить на
0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верх-
ним полюсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо распростра-
няется анестетик. Следовательно, вкол иглы дол-
жен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня
Рис. 5.18. Внутриротовой метод обезболивания но- жевательной поверхности нижних больших корен-
сонебного нерва. ных зубой.
а — в резцовом канале; б — у основания перегородки носа. Мандибулярную анестезию можно выполнять
внутриротовыми и внеротовыми способами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят,
орбитальная анестезия и выключение носонебно- предварительно пальпируя костные анатомиче-
го нерва внутриротовым методом полностью не ские ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
снимают болевую чувствительность. Это объясня- Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
ется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы пальпаторно определить расположение позадимо-
к переднему отделу зубного сплетения до входа в лярной ямки и височного гребешка, который яв-
резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод ляется ориентиром для вкола иглы. От венечного
применяют при невозможности выполнения анес- отростка к язычной стороне альвеолярной части
тезии внутриротовым доступом. нижней челюсти спускается костный валик — ви-
Зона обезболивания: слизистая оболочка и над- сочный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок
костница альвеолярного отростка с небной сторо- разделяется на внутреннюю и наружную ножки,
ны и твердого неба в треугольнике, вершина кото- которые ограничивают небольшой участок — по-
рого обращена к срединному шву, основание — к задимолярный треугольник. Между передним
передним зубам, а стороны проходят через сере- краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
дину клыков. Иногда зона обезболивания распро- в косую линию, и височным гребешком имеется
страняется до первого малого коренного зуба небольшое углубление треугольной формы — по-
включительно или суживается до области центра- задимолярная ямка (Гоуеа ге1гото1ап8) (рис. 5.19).
льных резцов. Костные ориентиры пальпируют указательным
Осложнения. При введении иглы в резцовый пальцем левой руки, если анестезию проводят спра-
канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение ва, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
из носа вследствие травмы слизистой оболочки При широко открытом рте больного ощупыва-
полости носа. Иногда появляются зоны ишемии ют передний край ветви нижней челюсти на уров-
на коже переднебоковой поверхности лица. В слу не дистального края коронки третьего большого
чае введения в нижний носовой ход тампона с ди- коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за
каином на длительный период возможно развитие вторым большим коренным зубом). Переместив
токсической реакции. * палец несколько кнутри, определяют височный
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в гребешок, проекцию которого мысленно перено-
области отверстия нижней челюсти принято назы- сят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в
вать мандибулярной анестезией. Однако название позадимолярной ямке (рис. 5.20).. Расположив
не соответствует ее сути, так как у отверстия ниж- шприц на уровне малых коренных зубов противо-
ней челюсти выключают не нижнечелюстной положной стороны, вкол иглы делают кнутри от
нерв, а его периферические ветви (нижний альве- височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жева-
олярный и язычный нервы). тельной поверхности третьего большого коренно-
Для выполнения анестезии следует хорошо го зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и
ориентироваться в некоторых анатомических об- кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости.
80
Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «вы-
ключают» язычный нерв, который расположен
кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Про-
двинув иглу еще на 2 см, доходят до костного же-
лобка, в котором расположен нижний альвеоляр-
ный нерв перед вхождением его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для вы-
ключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в
сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к
ней, причем передний край ее лежит ближе, а зад-
ний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на
глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный
нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному
отверстию, не меняя первоначального положения
шприца, не всегда представляется возможным.
Нередко возникает необходимость переместить
шприц на уровень центральных резцов и продви-
нуть иглу кзади параллельно внутренней^ поверх-
ности ветви нижней челюсти на глубину 1 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный способ. При выполнении анесте-
зии аподактильным способом основным ориенти- Рис. 5.19. Ветвь нижней челюсти.
ром является крыловидно-нижнечелюстная складка а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: 1 — мы-
(рНса р1епёотапсНЪи1ап8). Она расположена кнуг- щелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний
ри от височного гребешка и может быть широкой, край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная
узкой или иметь обычный (средний) поперечный ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней
размер. челюсти.
При широко, открытом рте больного шприц рас-
полагают на уровне малых коренных или первого
большого коренного зуба противоположной сторо-
ны. Вкол иглы производят в наружный скат крыло-
видно-нижнечелюстной складки, на середине рас-
стояния между жевательными поверхностями верх-
них и нижних больших коренных зубов (при отсут-
ствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на глубину
1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика
для «выключения» нижнего альвеолярного и языч-
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это мо-
жет быть связано с указанными анатомическими
особенностями ветви нижней челюсти, когда на-
клон ее к сагиттальной плоскости значительно вы-
ражен. В этом случае игла при ее погружении в тка-
ни продвигается как бы параллельно внутренней
поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней.
Тогда необходимо отвести шприц еще больше в
противоположную сторону, расположив его на уров-
не второго большого коренного зуба. Изменив угол
между внутренней поверхностью ветви и иглой, уда-
ется добиться ее контакта с костью. Если крыловид-
но-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев ниж- Рис. 5.20. Ощупывание переднего края ветви ниж-
ний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических ней челюсти. Палец скользит от наружного края вет-
ви через позадимолярную ямку к височному гребню.
б Т. Г. Робустова
81
Рис. 5.21. Мандибулярная такой анестезии обезболиваю-
анестезия. щий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (1огш
а — внутриротовой метод анес- тапс11Ьи1ап8). Он находится в
тезии у нижнечелюстного от-
верстия (метод ощупывания); месте соединения костных гре-
б — аподактильный способ бешков, идущих от венечного и
анестезии у нижнечелюстного мыщелкового отростков, —
отверстия (по Верлоцкому), выше и кпереди от костного
в — проекция нижнечелюстно-
го отверстия на коже и внеро- язычка нижней челюсти. Ниже
товой метод анестезии у ниж- и кнутри от валика располага-
нечелюстного отверстия. ются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы,
окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 5.22, а). При введении ане-
стетика в данную зону эти нер-
вы могут быть «выключены» од-
новременно.
При анестезии рот больного
должен быть открыт максимально
широко. Вкол иглы производят
перпендикулярно к слизистой
оболочке щеки, направляя шприц с
противоположной стороны, где он
располагается на уровне больших
коренных зубов. Местом вкола
является точка, образованная
пересечением горизонтальной
линии, проведенной на 0,5 см
ниже жевательной поверхности
верхнего третьего большого
коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом
крыловид-но-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 5.22, б).
Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл
анестетика, блокируя нижний альвеолярный и
щечный нервы. Выведя иглу на несколько милли-
особенностей: его раздвоение и соответственно метров в обратном направлении, инъецируют
бифуркация канала. Встречается отхождение зад- 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычно-
ней луночковой ветви до входа в канал. Также на- го нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
блюдаются различия в расположении нижнечелю- Зона обезболивания: те же ткани, что и при анес-
стного отверстия и варианты или даже отсутствие тезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани,
его прикрытия. иннервируемые щечным нервом: слизистая обо-
Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная лочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвео-
складка — менее достоверный ориентир, чем ви- лярной части нижней челюсти от середины второ-
сочный гребешок, поэтому при аподактильном го малого коренного зуба до середины второго бо-
способе анестезии не всегда удается точно подвес- льшого коренного зуба. В связи с особенностями
ти обезболивающий раствор к нижнему альвео- взаимоотношений щечного нерва с нижним аль-
лярному нерву. веолярным и язычным нервами обезболивание в
Нижний альвеолярный нерв можно выключить зоне иннервации щечного нерва наступает не все-
доступом из поднижнечелюстной области. Вкол гда. В этом случае следует дополнительно провес-
иглы производят в области основания нижней че- ти инфильтрационную анестезию в области опе-
люсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней рационного поля для «выключения» перифериче-
челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внут- ских окончаний щечного нерва.
ренней поверхности ветви параллельно здцнему Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Соу-Са^ев). При
краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего рас- этом методе сопоставляют анатомию перифериче-
твора (рис. 5.21, в). ских ветвей III ветви тройничного нерва с перед-
( Обезболивание в области нижнечелюстного ва-
лика по Вейсбрему (торусальная анестезия). При
82 в*
Рис. 5.22. Торусальная анестезия по Вейсбрему. б
а — расположение нервов в области нижнечелюстного ва-
лика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный иерв, 3 — нижний Рис. 5.23. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.
альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положе- а — анатомия периферических ветвей I I I ветви тройнично-
ние иглы и шприца при выполнении торусальной анесте- го нерва: 1 — место для депо анестетика; 2 — жевательный
зии нерв; 3 — нижний луночковый нерв; 4,5 — язычный нерв;
6 — щечный нерв; 7 — венечный отросток нижней челю-
сти; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 8 — нижне-
челюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и
фиксация нижней челюсти при обезболивании.
ним краем ветви и мыщелковым отростком ниж-
ней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении
лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко- веолярному нерву. Для создания ориентира на-
зелковая вырезка ушной раковины обращена правления продвижения иглы больного просят
кверху. Врач находится справа и кпереди от боль- поместить палец в наружный слуховой проход.
ного. Больного просят открыть рот как можно Врач I пальцем левой руки пальпирует передний
шире, чтобы мыщелковый отросток сместился не- край ветви нижней челюсти на стороне проводи-
сколько кпереди и приблизился к нижнему аль- мой анестезии. Цилиндр шприца располагают в
6- 83
противоположном углу рта. Вкол иглы делают в другим методом. В качестве более точных ориен-
крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) тиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить
углубление сразу медиальнее сухожилия височной ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пере-
мышцы. Целесообразно предварительно пропаль- секающимися линиями: вертикальной, проведен-
пировать медиальную границу сухожилия этой ной через середину вырезки и углубление впереди
мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и го-
иглу совмещают с плоскостью, проходящей от ризонтальной, соединяющей самую вогнутую
нижнего края межкозелковой вырезки через угол часть переднего края нижней челюсти и вогнутую
рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б). часть ее заднего края, т.е. через центр ветви ниж-
Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту ней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловид-
сложность можно приемом, предложенным но-нижнечелюстное пространство, попадает в
С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец средний отдел заднего верхнего квадранта ветви
левой руки помещает в наружный слуховой про- нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует прово-
ход больного или впереди нижней границы козел- дить анестезию, определяя пальцами нужные ори-
ка ушной раковины у межкозелковой вырезки. ентиры. Большой палец левой руки вводят в пред-
При максимальном открывании рта под пальцем дверие рта и фиксируют его в области переднего
определяется шейка мыщелкового отростка. Врач края ветви у венечной вырезки или в этой же точке
продвигает иглу в направлении точки перед кон- снаружи — со стороны кожных покровов. Ног-
цом указательного пальца. Это соответствует на- тевую фалангу безымянного пальца левой руки
правлению на козелок ушной раковины. Иглу на- фиксируют по заднему краю ветви нижней челю-
правляют на задний край козелка ушной ракови- сти соответственно основанию мыщелкового от-
ны и погружают в ткани на глубину 25 мм до со- ростка. Мизинец левой руки располагают в углуб-
прикосновения с латеральным отделом шейки ление кпереди от угла нижней челюсти, по ниж-
нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм нему краю его. Указательный палец фиксируют
и проводят аспирационную пробу. После этого под нижним краем скуловой дуги. Третий палец
медленно вводят 2 мл анестетика. Больного остав- помещают между I и IV пальцами несколько кзади
ляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестетика (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти
создают у латерального отдела шейки нижней и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III
челюсти. При этом удается блокировать нижний палец в этом положении находится в пе-
альвеолярный, язычный и щечный нервы. Ослож- редненижнем углу задневерхнего квадранта ветви,
нения возникают редко. над отверстием нижней челюсти, т.е. в проек-
Зона обезболивания: те же ткани, что при манди- ции крыловидно-нижнечелюстного пространства.
булярной анестезии, слизистая оболочка и кожа Вкол иглы делают в межмышечный треугольник,
щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвео- расположенный ниже нижнего края латеральной
лярный отросток нижней челюсти от середины крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной
второго моляра до середины второго премоляра, а крыловидной мышцы и медиальнее височной
также «выключают» щечный нерв. В некоторых мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней
случаях дополнительно требуется проведение ин- челюсти, фиксированному III пальцем левой
фильтрационной анестезии по своду преддверия руки. При мандибулярной анестезии по Егорову
рта для «выключения» периферических ветвей «выключают» нижний альвеолярный и язычный
щечного нерва. нервы, реже — щечный нерв.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Внеротовые способы. При невозможности бло-
Егорову. Шприц располагают у противоположного кады нижнего альвеолярного нерва внутрирото-
угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловид- вым доступом используют внеротовые способы.
но-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и Анестезия доступом из поднижнечелюстной об-
кнаружи от крючка крыловидного отростка кли- ласти. Для более четкого выполнения анестезии
новидной кости. Иглу продвигают по межмышеч- рационально определить проекцию отверстия
ному пространству в направлении ветви нижней нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере-
челюсти. Достигнув внутренней поверхности вет- дине линии, проведенной от верхнего края козелка
ви нижней челюсти, проведя аспирационную про- ушной раковины к месту пересечения переднего
бу, выпускают 2—5 мл анестетика, который будет края жевательной мышцы с основанием нижней
концентрироваться в рыхлой соединительной ткани челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному
крыловидно-нижнечелюстного пространства и отверстию, можно ориентироваться на эту точку
диффундировать к залегающему там нижнему аль- (см. рис. 5.21, в).
веолярному нерву. При таком подходе нижний Вкол иглы производят в области основания
альвеолярный'нерв еще не объединен с артерией нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее
и веной, что предохраняет от развития гематомы. угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по
Кроме того, это снижает риск, который наблюда- внутренней поверхности ветви параллельно задне-
ется при анестезии у нижнечелюстного отверстия му краю ее, при этом следует сохранять контакт
84
иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и мандибулярной анестезии наступает чаще всего
только перед инъекцией анестетика присоединить через 15—20 мин, продолжительность его — 1—
его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раство- 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области рез-
ра. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключа- цов и клыка меньше из-за анастомозов с противо-
ют» язычный нерв. положной стороны.
Подскуловый способ (Берше—Дубово). Вкол Осложнения. При введении иглы медиальнее
иглы производят непосредственно под нижним крыловидно-нижнечелюстной складки возможны
краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от онемение тканей глотки и повреждение внутрен-
основания козелка ушной раковины. Иглу распо- ней крыловидной мышцы с последующим появле-
лагают перпендикулярно к кожным покровам и нием контрактуры нижней челюсти. Для устране-
продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго ния этого осложнения иногда требуется длитель-
горизонтально, постепенно выпуская раствор ане- ное лечение с применением физиотерапевтиче-
стетика. Игла выходит между головками наружной ских процедур, механотерапии и инъекций рас-
крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по- твора пирогенала.
верхность, где нижний альвеолярный и язычный Возможны повреждение сосудов и кровоизлия-
нервы расположены рядом. После введения 3— ния, иногда образование гематомы, попадание
5 мл анестетика обезболивание наступает через анестетика в кровяное русло, появление зон ише-
10-20 мин. мии на коже нижней губы и подбородка. При по-
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со сто- вреждении язычного и нижнего альвеолярного
роны переднего края ветви нижней челюсти (по нервов иглой иногда развивается неврит, для ле-
Егорову—Лапис). При значительном ограничении чения которого используют гальванизацию и диа-
открывания рта возможно проведение мандибу- термию. Редко наблюдается парез мимических
лярной анестезии со стороны переднего края мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва.
нижней челюсти внеротовым доступом. Точка Вследствие нарушения техники проведения ман-
вкола иглы соответствует пересечению двух пер- дибулярной анестезии возможен перелом инъек-
пендикулярных линий, проведенных через наруж- ционной иглы. Это осложнение может возникнуть
ный край глазницы и нижний край носовой вы- при изменении первоначального положения иглы
резки. Производят вкол и продвигают иглу в са- резким движением, когда центральный конец ее
гиттальной плоскости кзади через толщу мягких достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или
тканей щеки до переднего края основания венеч- располагается между мышцей и костью. Опас-
ного отростка нижней челюсти под контролем па- ность такого осложнения возрастает при внедре-
льца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл нии иглы в сухожилие мышцы (чаще височной).
анестетика для блокады щечного нерва. Затем Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для
иглу продвигают по внутренней поверхности ветви профилактики этого осложнения следует исполь-
нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнече- зовать качественные иглы, строго соблюдать тех-
люстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж- нику анестезии, не погружать иглу в ткани до ка-
нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анес- нюли, не производить грубых и резких перемеще-
тетика для обезболивания нижнего альвеолярного ний иглы. Если отломанная часть иглы полностью
и язычного нервов. При этой анестезии наступает погружена в ткани, не следует предпринимать не-
обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего медленной попытки удаления ее в поликлинике.
альвеолярного, язычного и щечного нервов. При показаниях (боли самопроизвольные и при
Зона обезболивания при «выключении» нижнего открывании рта, развитие контрактуры, воспали-
альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней тельные явления) удаление иглы возможно только
челюсти соответствующей половины, костная в стационаре после тщательного рентгенологиче-
ткань альвеолярной части и частично тела нижней ского обследования. Это трудоемкое вмешательство
челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части требует хорошей оперативной техники и хирур-
с вестибулярной и язычной сторон, слизистая гического опыта. Иногда сломанная игла инкап-
оболочка подъязычной области и передних % язы- сулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль-
ка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа ных. В этих случаях ее можно не удалять.
подбородка на стороне анестезии. Следует по- Мандибулярная анестезия по Лагарди при огра-
мнить, что слизистая оболочка альвеолярной час- ниченном открывании рта (внутриротовой спо-
ти нижней челюсти от середины второго малого соб). Место вкола иглы определяют на переднем
коренного зуба до середины второго большого ко- крае ветви нижней челюсти. Указательным паль-
ренного зуба иннервируется не только ветвями, цем левой руки пальпируют верхний отдел ретро-
отходящими от нижнего зубного сплетения, но и молярного треугольника. Затем палец перемещают
щечным нервом. Для полного обезболивания этого максимально вверх по переднему краю ветви
участка слизистой оболочки необходимо до- нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней
полнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин- челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают
фильтрационной анестезии. Обезболивание при по внутренней поверхности ветви нижней челю-
«5
противоположной стороны. Местом вкола являет-1
ся точка, образованная пересечением горизонта- >
льной линии, проведенной на уровне жевательной
поверхности верхних больших коренных зубов, и
вертикальной линии, являющейся проекцией пе-
реднего края венечного отростка на слизистую
оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0—
1,5"см до переднего края венечного отростка, где
щечный нерв пересекает его, выходя из крыло-
видно-височного клетчаточного промежутка или из
толщи височной мышцы, и располагается по
наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1
—2 мл раствора анестетика. Обезболивание на-
ступает в зоне иннервации щечного нерва [см.
Обезболивание на нижнечелюстном валике (торуса-
льная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч-
ный нерв блокируют при проведении анестезии у
отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном
валике. Кроме того, на него можно воздейство-
Рис. 5.24. Обезболивание по Вазирани—Акинози, вать в челюстно-язычном желобке. Для этого
шпателем отводят язык в противоположную сто-
рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в
сти на глубину 2 см, постепенно выпуская не- наиболее глубокой части челюстно-язычного же-
большое количество анестетика. Далее иглу на- лобка на уровне середины коронки третьего ниж-
правляют вниз и латерально и вводят оставшийся него большого коренного зуба. В этом месте
анестетик. Депо анестетика при этой анестезии язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво-
создается у борозды шейки нижней челюсти, где дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ-
близко друг к другу расположены нижний альвео- ствует иннервации язычного нерва.
лярный и язычный нервы. Блокируется также Обезболивание в области подбородочного нерва.
щечный нерв. Этот метод анестезии можно при- Для выполнения анестезии необходимо опреде-
менять и при свободном открывании рта. лить расположение подбородочного отверстия.
Выключение нижнего альвеолярного нерва при Чаще оно располагается на уровне середины аль-
ограниченном открывания рта по Вазирани—Аки- веолы нижнего второго малого коренного зуба
нози. Иглу вводят со стороны переднего края вет- или межальвеолярной перегородки между вторым
ви нижней челюсти внутриротовым доступом. и первым малыми коренными зубами и на 12—
По методу Вазирани—Акинози вкол иглы дела- 13 мм выше основания тела нижней челюсти'.
ют в промежуток между медиальной поверхно- Проекция отверстия находится, таким образом, на
стью ветви нижней челюсти и латеральной повер- середине расстояния между передним краем жева-
хностью альвеолярного отростка верхней челюсти тельной мышцы и серединой нижней челюсти.
под скуловой костью. Шприц с иглой располагают Подбородочное отверстие (устье канала нижней
параллельно окклюзионной плоскости и по челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это
касательной к заднему отделу альвеолярного отро- следует помнить, чтобы придать игле направление,
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25, а). |
оболочку около третьего моляра верхней челюсти Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра-
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно вой половине нижней челюсти, удобное положе-
медиальной поверхности ветви нижней челюсти. ние для врача — справа и сзади больного. «Вы-
При этом конец иглы достигает середины ветви ключая» подбородочный нерв слева, врач распо-
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че- лагается справа и кпереди от больного.
люсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика Определяют проекцию подбородочного отвер-
(рис. 5.24). «Выключаются» нижний альвеолярный стия на кожу и указательным пальцем левой руки
и язычный нервы. Возможно повреждение височ- в этой точке прижимают мягкие ткани к кости.
ной, латеральной или медиальной крыловидной Придав игле направление с учетом хода канала,
мышцы. При соблюдении техники выполнения делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про-
анестезии опасность этого осложнения мини- екции подбородочного отверстия на кожу (рис.
мальна. 5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе-
Обезболивание в области щечного нерва. При реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
широко открытом рте больного вкол иглы делают анестетика и осторожно перемещая иглу, находят
в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с подбородочное отверстие и входят в канал. Ори-
86
ентиром может служить ощущение характерного
проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на
глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающе-
го раствора. Анестезия наступает через 5 мин.
Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то
зона обезболивания, как правило, ограничивается
только мягкими тканями подбородка и нижней
губы. Обезболивание в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или по-
лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие
ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту-
пив несколько миллиметров кнаружи от переход-
ной складки, на уровне середины коронки первого
большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу
продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди
и внутрь до подбородочного отверстия. Последу-
ющие моменты выполнения анестезии не отлича-
ются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и
нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез-
цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая
оболочка его с вестибулярной стороны в пределах
этих зубов. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до уровня второго большого коренного
зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то-
лько в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов
невелика из-за наличия анастомозов с противо-
положной стороны. Рис. 5.25. Введение обезболивающего средства в
подбородочное отверстие.
Осложнения. При повреждении сосудов возмож- а — положение иглы; б — внеротовой способ; в — внутри-
ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, ротовой способ.
появление участков ишемии на коже подбородка и
нижней губы. При травме нервного ствола может Депо из раствора анестетика создается на уров-
развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и не основания переднего ската суставного бугорка,
профилактика этих осложнений не отличаются от у наружной поверхности подвисочного гребня,
таковых при анестезии других нервов. что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло-
Блокада двигательных волокон нижнечелюстно- видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного
го нерва. Блокада по способу Берше. Для выключения пространств и подвисочной ямки. Именно там за-
жевательного нерва вкол иглы производят легают двигательные ветви.
перпендикулярно к кожному покрову под нижний Врач располагается справа от больного. Фикси-
край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка рует дистальную фалангу I пальца левой руки на
ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори- наружной поверхности головки нижней челюсти и
зонтально к средней линии, на глубину 2,0—2,5 см суставного бугорка височной кости. Больного
через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
анестетика. Эффект анестезии определяется через челюсть в сторону. Таким образом определяют
5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель- место вкола иглы, которое должно находиться на
ных мышц. Эту анестезию используют при нали- 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под
чии воспалительной контрактуры нижней челю- нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу
сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При спиртом или спиртовым раствором йода, произво-
появлении органических изменений в мышцах до- дят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под
биться открывания рта блокадой нерва не удается. скуловой дугой несколько вверх (под углом 60
Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя- —75° к коже) до наружной поверхности височной
ет блокировать не только жевательный нерв, но и кости. Это расстояние фиксируют II пальцем
остальные двигательные ветви нижнечелюстного правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За-
нерва. тем под прямым углом к поверхности кожи иглу
87
к кожным покровам до упора в наружную плас-
тинку крыловидного отростка. Отмечают глубину
погружения иглы (обычно 4—6 см) предваритель-
но насаженным на нее кусочком стерильной ре-
зинки. Иглу извлекают несколько больше чем на
половину, поворачивают ее кпереди под углом 15
—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину, при этом игла достигает крыловидно-
небной ямки. Учитывая небольшой объем крыло-
видно-небной ямки, заполненной сосудами, нер-
вами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анес-
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непо-
средственно к круглому отверстию нет надобно-
Рис. 5.26. Обезболивание II и III ветвей тройнично- сти. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10
го нерва. —15 мин наступает анестезия.
а — положение иглы: 1 — у наружной пластинки крыло-
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место
видного отростка клиновидной кости, 2 — у входа в кры- пересечения нижнего края скуловой кости с вер-
ловидно-небную ямку, 3 — у овального отверстия; б — тикальной линией, проведенной от наружного
вкол иглы по середине трагоорбитальной линии. края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кос-
ти. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до
соприкосновения с бугром верхней челюсти. За-
погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль- тем, скользя иглой по кости (шприц отводят кна-
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика. ружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри,
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю- после чего игла попадает в крыловидно-небную
стного нервов (стволовая анестезия). При проведе- ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл
нии травматических операций, требующих обез- анестетика.
боливания в области тканей всей верхней или Орбитальный путь. Вкол иглы делают в облас-
нижней челюсти, можно блокировать верхнечелю- ти верхней границы нижненаружного угла глазни-
стной нерв у круглого отверстия в крыловидно- цы, что соответствует верхнему краю скуловой ко-
небной ямке и нижнечелюстной — у овального сти. Иглу продвигают по наружной стенке глазни-
отверстия. цы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонта-
Исследования С.Н.Вайсблата показали, что льной плоскости. При этом игла не должна терять
наиболее простым и доступным ориентиром при контакта с костью и отклоняться вверх. На этой
блокаде второй и третьей ветвей тройничного глубине игла достигает области круглого отвер-
нерва является наружная пластинка крыловидного стия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу прове-
отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх- сти по нижнеглазничной стенке до нижней глаз-
нечелюстная щель, которой крыл ОБИДНО-небная ничной щели, то анестетик через нее проникает в
ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие крыловидно-небную ямку, где блокирует верхне-
находятся в одной плоскости с наружной плас- челюстной нерв.
тинкой крыловидного отростка. Вход в крыловид- Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
но-небную ямку расположен кпереди, а овальное крыловидно-небную ямку через большое небное
отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для ство- отверстие и большой небный канал. Войдя в боль-
ловой анестезии необходимо использовать иглу шое небное отверстие, иглу продвигают вверх и
длиной 7—8 см. кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыло-
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подску- видно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестети-
локрыловидный путь обезболивания в крыловидно- ка. Способ введения иглы в большое небное от-
небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат доказал, верстие приведен при описании анестезии боль-
что проекция наружной пластинки крыловидного шого небного нерва.
отростка находится на середине описанной им Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
козелково-глазничной линии, проведенной от ющие иннервацию от второй ветви тройничного
козелка ушной раковины до середины отвесной нерва.
линии, которая соединяет наружный край глазни- Обезболивание нижнечелюстного нерва у оваль-
цы с передненижним участком скуловой кости. ного отверстия по Вайсблату. Через середину ко-
Вкол иглы производят в середине козелково- зелково-глазничной линии иглу погружают до на-
глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги ружной пластинки крыловидного отростка так же,
(рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в го- как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем
ризонтальной плоскости строго перпендикулярно извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
развернув иглу на 1 'см кзади, погружают в ткани
88
на первоначальную глубину. Игла при этом дости- Могут быть судороги. Артериальное давление зна-
гает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл чительно снижено, пульс частый и слабый. Воз-
обезболивающего раствора. Анестезия наступает можна брадикардия, обусловленная угнетением
через 10—15 мин. бульбарных центров, заканчивающаяся останов-
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа- кой сердца. Общее возбуждение может перейти в
ющие иннервацию от третьей ветви тройничного угнетение центральной нервной системы и оста-
нерва. новку дыхания.
Осложнения стволовой анестезии. При проведе- С появлением первых признаков передозиров-
нии стволовой анестезии игла может попасть в ки препарата необходимо прекратить введение
полость носа или в слуховую трубу. Могут воз- анестетика. При легкой степени отравления боль-
никнуть диплопия, механическое повреждение от- ного следует перевести в горизонтальное положе-
водящего и глазодвигательного нервов. Пропиты- ние, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вве-
вание анестетиком с адреналином зрительного сти внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1
нерва может привести к временной потере зрения. —2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой
Возможно повреждение крупных артериальных и кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 %
венозных стволов у основания черепа. Профилак- раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор
тика осложнений — тщательное соблюдение тех- строфантина (0,5 мл).
ники проведения анестезии. При тяжелой степени отравления для снятия
возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % рас-
твора тиопентал-натрия (при показаниях — боль-
5.4. Общие осложнения местной анестезии ше), проводят искусственную вентиляцию легких
портативным респиратором. Показано также вве-
При введении раствора анестетика не должно воз- дение дыхательных аналептиков, сердечно-сосу-
никать чувство жжения или болевой реакции. Рез- дистых препаратов и гликозидов,в ранее приве-
кая боль в момент инъекции — грозный признак денных дозировках, изотонического раствора хло-
ошибочного введения вместо анестетика других рида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей'
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид (реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, сле-
кальция, этиловый спирт и др.). Если это прои- дует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внут-
зошло, то ткани, в которые введено одно из ука- римышечно или внутривенно).
занных веществ, необходимо инфильтрировать Осложнения при использовании лидокаина
0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-
Это уменьшает концентрацию ошибочно введен- ин».
ного раствора и создает условия для купирования При использовании ультракаина с адреналином
воспалительного процесса в тканях. Кроме того, возможны побочные эффекты: головная боль, на-
следует назначить антибиотики широкого спектра рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ,
действия, антигистаминные препараты и анальге- апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до су-
тики. дорог, снижение артериального давления, тахи-
Осложнения местного характера, возможные кардия или брадикардия, потемнение в глазах,
при инфильтрационной или проводниковой анес- диплопия, временная слепота. В месте введения
тезии, приведены при описании отдельных мето- анестетика могут появиться покраснение, зуд, не-
дик их выполнения. Далее приводим осложнения кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-
общего характера, которые могут возникнуть во тический отек, анафилактический шок. При пере-
время или после обезболивания. дозировке препарата возникает головокружение,
Интоксикация. Токсичность новокаина незна- двигательное возбуждение, потеря сознания, сни-
чительна, однако при заболеваниях, когда сниже- жение артериального давления, тахикардия или
на холинэстеразная активность сыворотки крови брадикардия. При появлении первых признаков
(гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен- осложнения необходимо прекратить введение ане-
тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени стетика, перевести больного в горизонтальное по-
токсичность новокаина и тримекаина возрастает. ложение, обеспечить проходимость дыхательных
Она значительно увеличивается при попадании путей, начать ингаляцию кислорода; по показани-
местного анестетика в кровяное русло. Кроме ям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-
того, токсичность местных анестетиков прямо лептики противопоказаны. При судорогах внутри-
пропорциональна их концентрации в квадрате. венно медленно вводят барбитураты короткого
При передозировке новокаина больные предъяв- действия, проводят инфузионную терапию. При
ляют жалобы на головокружение, головную боль, коллапсе и нарастающей брадикардии показано
недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-
страха. Отмечают бледность кожных покровов и лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-
слизистых оболочек, холодный пот, частое по- мии — р-адреноблокаторов. В случае повышения
верхностное дыхание, двигательное возбуждение. артериального давления вводят периферические
89
вазодилататоры, по показаниям проводят сердеч- Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60
но-легочную реанимацию. мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора
Передозировка адреналина может вызвать инток- аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл
сикацию. В этих случаях появляются беспокойст- 10 % раствора кофеина. Внутримы- г шечно можно
во, страх, тремор, похолодание кожных покровов, медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина.
одышка, головная боль, сердцебиение, отмечают- Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10
ся повышение артериального давления, боли в об- мл). При неэффективности проводимой терапии нужно
ласти сердца. Могут возникнуть нарушение сер- ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 %
дечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря раствора глюкозы. По показаниям может быть
сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого. применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— в 400 мл поли- I глюкина (капельно), 30—60 мг
1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата).
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы
на изотоническом растворе хлорида натрия. Необ- необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно.
ходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси- Терапию следует проводить на фоне ингаляции
генотерапии. При значительном повышении арте- кислорода.
риального давления внутривенно вводят 6—8 мл Анафилактический шок. Это грозное осложне-
0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора ние чаще развивается у лиц с заболеваниями ал-
эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг- лергической природы или перенесших аллергиче-
ния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина скую реакцию на какой-либо препарат, у боль -
под язык. ных, ближайшие родственники которых имеют
Обморок. Это относительно часто встречающее- отягощенный аллергологический анамнез. Разли-
ся осложнение, которое может развиться на лю- чают типичную форму, кардиальный, астмоид-
бом этапе проведения местной анестезии. Оно ный, церебральный и абдоминальный варианты
обусловлено острой аноксией головного мозга. анафилактического шока. По течению выделяют
Обморок характеризуется появлением головокру- молниеносную, тяжелую, средней тяжести, лег-
жения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кож- кую формы.
ные покровы становятся бледными, влажными. При типичной форме через некоторое время по-
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар- сле^введения лекарственного препарата (анестетика)
териальное давление низкое. Дыхание поверхно- появляются чувство страха, беспокойство, по-
стное, редкое. Наступает потеря сознания с вы- калывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах,
ключением мышечного тонуса. головная боль, потливость. Покраснение лица
Оказание помощи. Больному следует придать го- сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги,
ризонтальное положение, обеспечить приток све- иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не
жего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной
спирта. Кожу- лица, шеи следует обтереть поло- сменяется резкой болью в области ( сердца.
тенцем, смоченным в холодной воде. Эти про- Отмечаются тахикардия, значительное снижение
стейшие мероприятия оказываются эффективны- артериального давления. Неприятные ощущения в
ми. Крайне редко возникает необходимость во эпигастральной области могут перерасти в
введении сердечно-сосудистых средств и аналеп- коликообразные боли в животе, тошнота может
тиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы- закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются
шечно в терапевтических дозах. вздутие живота, непроизвольная дефекация и
Профилактика обморока заключается в созда- мочеиспускание. Появляются одышка различной
нии спокойной обстановки в отделении, снятии степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
психоэмоционального напряжения перед вмеша- При других формах шока преобладают призна-
тельством (премедикация седативными препарата- ки поражения соответствующих органов.
ми). Нужно ослабить воротник одежды, исклю- Тяжелая и молниеносная формы анафилакти-
чить резкие движения головой. Вкол иглы произ- ческого шока могут быстро закончиться леталь-
водят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий ным исходом. При шоке средней тяжести и его
момент для больного). легкой форме удается выявить указанные при-
Коллапс проявляется остро развивающейся со- знаки.
судистой недостаточностью. Сознание у больного Оказание помощи. Необходимо обеспечить про-
сохранено. Отмечаются вялость, апатия, голово- ходимость верхних дыхательных путей: повернуть
кружение. Кожа бледная, холодная, влажная на голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого на- от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
полнения. Артериальное давление низкое, дыха- начать искусственную вентиляцию легких (в
ние поверхностное. зависимости от клинической ситуации). Для
Оказание помощи. Больного необходимо переве- прекращения поступления антигена в кровь зону ,
сти в горизонтальное положение или положение
90
введения последнего следует обколоть 0,5 мл тота осложнений общего характера при амбула-
0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— торных операциях зависит не столько от сложно-
10 мл изотонического раствора хлорида натрия, сти вмешательства, сколько от степени выражен-
или, если это технически невозможно, по ходу ности психоэмоционального напряжения (стресса)
введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует у больного. Поэтому перед стоматологическими
ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 операциями для сохранения адаптационных
% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора механизмов и профилактики осложнений общего
супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 характера необходима медикаментозная подготовка
мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % с преимущественным воздействием на психо-
раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно эмоциональную сферу больного. Применяемые
или внутримышечно). Хороший эффект дает вве- для этого препараты действуют на различные от-
дение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой делы центральной нервной системы и различные
кислоты. Если имеются признаки прогрессирова- уровни проведения болевой чувствительности. Не
ния бронхоспазма, показано введение 2,4 % рас- усиливая местноанестезирующего действия анес-
твора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад- тетика, они значительно улучшают эффект обез-
рина (2 мл). Для поддержания сердечной деятель- боливания. «Выключение» болевой чувствитель-
ности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2 ности в операционной ране с помощью местного
—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора корг- обезболивания, проводимого на фоне лекарствен-
ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаля- ной подготовки (премедикации), обеспечивающей
ции кислорода. Лекарственные препараты следует понижение реактивности организма и общую ана-
вводить внутривенно. Внутримышечные инъек- лгезию, называют потенцированной местной анес-
ции малоэффективны. тезией.
При определении психоэмоционального состо-
При отсутствии улучшения в состоянии больно- яния больного по клиническим признакам выде-
го следует повторить введение препаратов. При ляют 5 типов реакций (по А.Ф.Бизяеву): астениче-
показаниях проводят сердечно-легочную реани- скую, депрессивную, тревожную, ипохондриче-
мацию. скую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегета-
Больные, перенесшие анафилактический шок, тивной лабильностью, головными болями, повы-
должны быть госпитализированы в специализиро- шенной утомляемостью, раздражительностью,
ванное отделение из-за опасности поздних ослож- слезливостью. При депрессивной реакции отмеча-
нений — нарушений деятельности сердца, почек, ются подавленное настроение, негромкий голос,
желудочно-кишечного тракта. отсутствие уверенности в успехе лечения; больной
Профилактика осложнения заключается в тща- немногословен. Тревожная реакция проявляется
тельном анализе аллергологического анамнеза. беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пульса.
При ипохондрической реакции больной предъявляет
5.5. Потенцированная местная анестезия много жалоб, детализирует их, подробно
(премедикация) описывает ощущения и события в хронологиче-
ском порядке, охотно обследуется; обнаруживается
Местные анестетики позволяют устранить сенсор- несоответствие между обилием жалоб и опреде-
ный компонент боли, но не оказывают влияния ляемыми патологическими изменениями. Истери-
на ее эмоциональный и вегетативный компонен- ческая реакция — это вегетативные реакции (ко-
ты. Большинство больных на приеме у стоматолога мок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев
испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове-
иногда находятся в состоянии апатии или дении больных отмечаются демонстративность,
депрессии, что является проявлением нервно- театральность, стремление привлечь к себе внима-
психического напряжения или эмоционального ние, вызвать сочувствие.
стресса. При этом возникают психовегетатив- Реакция может отсутствовать, быть легкой,
ные осложнения, проявляющиеся тахикардией, умеренной, выраженной. При легкой степени
гипертензией, гипергликемией, астматическим симптомы непостоянны, выявление их возможно
приступом, стенокардией, обмороком или коллап- лишь при целенаправленном опросе, сущест-
сом. венных изменений в поведении нет. Для уме-
Под влиянием отрицательных эмоций происхо- ренной характерны постоянные и выраженные
дят существенные изменения в системе регуляции признаки психоэмоциональных реакций, в по-
жизненно важных функций организма: повышается ведении эти реакции преобладают. При выра-
содержание в крови катехоламинов, гистамина, женной реакции больной плохо контролирует
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы свои поступки, психоэмоциональное расстрой-
метаболизма (возрастает энергопотребление). Час- ство является главным фактором, определяю-
91
щим его поведение и состояние. Установлено, 5.6. Выбор метода обезболивания и
что при плановых стоматологических операциях подготовка больных к хирургическому
у больных чаще определяется легкая, а при ур- вмешательству при сопутствующих
гентной — умеренная степень выраженности заболеваниях
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степе- Хирург-стоматолог в условиях поликлинического
ни выраженности психоэмоциональной реакции. приема лишен возможности проводить корриги-
В условиях поликлиники эффективно применение рующую терапию сопутствующих заболеваний.
транквилизатора седуксена, наркотического ана- Однако недооценка общего состояния больного
льгетика лексира, ненаркотического анальгетика может привести к тяжелым осложнениям как во
анальгина. У больных с сопутствующими заболе- время вмешательства в полости рта, так и в после-
ваниями, кроме указанных препаратов, оправдано операционном периоде. Врач должен четко пред-
использование спазмолитика баралгина, р-адре- ставлять особенности подготовки таких больных,
ноблокатора обзидана (анаприлина) и холиноли- чтобы стоматологическое вмешательство не спро-
тика атропина. воцировало обострения сопутствующего заболева-
У больных без сопутствующих заболеваний при ния. Основное в профилактике возможных
легкой и умеренной степени выраженности пси- осложнений у таких больных — обеспечение бла-
хоэмоционального состояния эффективно приме- гоприятного психоэмоционального фона и безбо-
нение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—40 мин лезненности оперативного вмешательства.
до проведения местной анестезии, при выражен- Для больных пожилого и старческого возраста ха-
ной степени (за исключением случаев истериче- рактерно особое состояние организма, отличающее-
ской реакции) — введение 0,5 % раствора седуксена ся снижением компенсаторных и адаптационных
в той же дозировке с 0,1 % раствором атропина (0,6 возможностей при экстремальных воздействиях.
—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При Связано это и с атеросклеретическим и изменения-
выраженной тахикардии атропин лучше не вво- ми коронарных, почечных и мозговых сосудов. У
дить. больных пожилого возраста имеется функциональ-
Больным с истерической реакцией при выра- ная недостаточность кровообращения, снижены ме-
женной степени психоэмоционального состоя- таболизм, дыхательная функция и порог чувствите-
ния показано внутривенное введение седуксена льности дыхательного центра к углекислоте. Все это
(0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении делает небезопасным использование у них некото-
раствора атропина необходим контроль частоты рых препаратов, особенно при экстренных вмешате-
пульса. Премедикация в поликлинике у больных с льствах. Седативные препараты таким больным сле-
сопутствующими заболеваниями приведена в со- дует назначать в небольших дозировках. Феназепам,
ответствующем разделе учебника. диазепам, атропин нередко вызывают у них беспо-
В стационаре подготовку проводят накануне койство, возбуждение. Не показано применение для
дня операции или (по показаниям) за несколько премедикации морфиноподобных препаратов. При
дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан- легкой и умеренной степени, выраженности психо-
тигистаминные препараты, малые транквилизато- эмоционального напряжения для премедикации
ры в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч можно использовать аналог седуксена сибазон в
до операции эти препараты дают повторно. До- дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
полнительно внутримышечно вводят анальгетики, При выраженной степени психоэмоционального
витамины (группы В, С). За 45 мин до операции состояния, когда возможно нарушение сердечного
внутримышечно применяют «коктейль», состоя- ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-
щий из растворов анальгетика, антигистаминных медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и
препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа- р-адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократ-
ратов (иногда вместе с ними) можно вводить се- но. Обзидан не только способствует снижению тахи-
дуксен или средства, используемые для нейро- кардии и болевой чувствительности, но и несколько
лептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависи- усиливает болеутоляющее действие анальгина.
мости от характера вмешательства, его травматич- Больным, у которых не выражена психоэмо-
ное™, общего состояния больного дозы препара- циональная реакция, можно назначать антигиста-
тов подбирают индивидуально. Травматичные минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг
оперативные вмешательства, выполняемые под супрастина.
местным обезболиванием, предпочтительнее про- При проведении плановых оперативных вмеша-
водить в сочетании с нейролептаналгезией или тельств показана седативная подготовка за неско-
атаралгезией. лько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день,
по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная день). Накануне операции следует обеспечить хо-
подготовка не исключает необходимости тщате- роший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фе-
льного проведения местной анестезии. нобарбитала).
92
Эффективная анестезия — залог благополучного зано лечение основного заболевания у врача-тера-
исхода вмешательства, так как адренокортика- певта.
льные реакции на чрезвычайные раздражители, У больных с хронической коронарной недоста-
каковыми являются оперативные стоматологи- точностью и ишемической болезнью сердца (ИБС)
ческие вмешательства, в пожилом и старческом необходимо предупредить опасность возникнове-
возрасте хорошо сохранены. Для местной анес- ния острых расстройств коронарного кровообра-
тезии можно использовать любой анестетик с щения. Этим больным перед вмешательством дол-
добавлением адреномиметиков в обычной или жна быть проведена хорошая седативная подго-
уменьшенной дозировке. товка. Показаны антигистаминные препараты (су-
прастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + барал-
Страдающие гипертонической болезнью часто ре- гин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным
агируют подъемом артериального давления на об- вмешательством с профилактической целью при-
становку хирургического кабинета из-за боязни меняют коронаролитики (валидол, нитроглицерин
оперативного вмешательства и беспокойства за под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро-
его исход. Эмоциональное напряжение может хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внут-
спровоцировать гипертонический криз, на фоне римышечно). Крайне нежелательно снижение
которого нередко развивается острая левожелу- диастолического давления у больных, так как пер-
дочковая недостаточность. Болевое раздражение фузия миокарда левого желудочка происходит в
также способно вызвать значительный подъем ар- фазу диастолы. Большое значение имеет эффек-
териального давления. Поэтому пациентам, стра- тивность анестезии. В связи с этим к раствору
дающим гипертонической болезнью, необходимы анестетика может быть добавлен адреналин в
хорошая подготовка с использованием седатив- обычной дозировке, что делает анестезию более
ных, а иногда и гипотензивных средств, проведе- надежной. Кроме того, адреналин расширяет со-
ние эффективного обезболивания. суды сердца и повышает возбудимость, сократи-
мость, ударный объем сердца. Весьма желательно
При экстренном оперативном вмешательстве проводить вмешательство на фоне ингаляции кис-
больному с высоким артериальным давлением лорода.
показано внутривенное введение 0,5—1 % рас- Больным с приобретенными пороками сердца це-
твора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора су- лесообразно перед оперативным стоматологиче-
льфата магния (10 мл). Допускается применение ским вмешательством провести курс поддержива-
других гипотензивных средств. ющей терапии сердечными гликозидами (стро-
фантин или коргликон). Установлено, что у боль-
При легкой степени выраженности психоэмоцио- ных с ревматическими пороками сердца при на-
нального напряжения у больных этой группы воз- личии клинических признаков недостаточности
можна премедикация седуксеном в таблетках из рас- кровообращения имеется и недостаточность фун-
чета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и кции надпочечников.
операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; Подготовка этих больных глюкокортикоидными
при выраженной степени психоэмоционального препаратами предупреждает опасность деком-
напряжения целесообразно внутривенное введение пенсации кровообращения, которое может воз-
0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и никнуть также в связи с психоэмоциональным
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновремен- напряжением. Стабилизации сердечно-сосуди-
но. Спазмолитик баралгин, снимая общее перифе- стой деятельности способствует применение се-
рическое сопротивление сосудов, способствует ста- дативных и антигистаминных препаратов.
билизации артериального давления. При выражен-
ной истерической реакции премедикацию прово- Накануне вмешательства показан прием сно-
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен творного средства на ночь (плановым больным).
(0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропи- Обязательно тщательное проведение местной ане-
на сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической стезии, оксигенации перед и во время вмешатель-
болезнью на фоне премедикации седуксеном воз- ства.
можно проведение местной анестезии с добавлени- При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьше-
ем в раствор анестетика адреналина в соотношении ны жизненная емкость легких и дыхательно-пер-
1:200 000. Это существенно повышает эффектив- фузионный коэффициент. Это обусловливает раз-
ность обезболивания, не оказывая отрицательного витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии.
влияния на показатели центральной и перифери- Перед оперативным стоматологическим вмешате-
ческой гемодинамики. Предпочтительно примене- льством (особенно плановым) больным с эмфизе-
ние тримекаина или лидокаина, хотя противопо- мой следует назначить настойку термопсиса, тео-
казаний к использованию новокаина нет. При про- федрин, эуфиллин, препараты йода для улучше-
ведении вмешательства в плановом порядке пока- ния бронхиальной проходимости и условий газо-
93
обмена. Для премедикации можно использовать У больных сахарным диабетом отмечается повы-
седативные (седуксен, феназепам) и антигиста- шенная чувствительность к наркотическим
минные препараты. Перед вмешательством целе- средствам, которые могут вызвать угнетение ды-
сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % рас- хания, а также к нейролептикам и ганглиобло-
твора эуфиллина. Не показаны снотворные барби- каторам.
турового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологи- Для премедикации у этих больных лучше испо-
ческим моментом которого являются аллергиче- льзовать седуксен и антигистаминные препараты
ский и инфекционный компоненты. Риск ослож- (супрастин). В условиях стационара можно при-
нений при анестезии у больных астмой возраста- менять промедол в половинной дозе и атропин.
ет, так как они относятся к числу лиц с отягощен- Подготовку больных сахарным диабетом к опера-
ным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у тивному вмешательству желательно проводить с
них изменена воздушная проходимость дыхатель- участием врача-эндокринолога. В условиях поли-
ных путей вследствие сужения просвета бронхов и клиники при легкой степени психоэмоционально-
бронхиол, мышечного спазма и накопления вяз- го напряжения больным с высоким содержанием
кого секрета. глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-
Плановым больным не следует проводить опе- медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—
рацию без предварительной подготовки, которая 40 мин до вмешательства. В зависимости от трав-
заключается в применении бронходилататоров матичности вмешательства желательно введение
(аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-
эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривен- тивных механизмов обезболивания. При выра-
но — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим женной степени психоэмоционального напряже-
показаниям — гормональная терапия). При экст- ния рационально внутривенное введение в одном
ренных вмешательствах такая подготовка невоз- шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и (30 мг/кг).
не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина су- Адреналин, содержащийся в растворе местного
льфата, супрастина и эуфиллина в терапевтиче- анестетика, существенно не влияет на содержание
ских дозировках. Иногда по индивидуальным по- глюкозы в крови.
казаниям делают инъекцию преднизолона (1 — При тиреотоксикозе наблюдается гиперфунк-
2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов ция щитовидной железы. Гормон щитовидной же-
(1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано лезы тироксин оказывает влияние на белковый
назначение веществ, угнетающих дыхательный обмен, может вызвать токсическое повреждение
центр. Желательно проведение оксигенации. Учи- сердечно-сосудистой и центральной нервной сис-
тывая отягощенность аллергологического анамне- тем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются
за, следует назначать тримекаин и лидокаин с до- белковообразовательная, гликогенобразователь-
бавлением адреналина в обычной дозировке. ная, антитоксическая и пигментная функции пе-
Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения. чени. При этом заболевании увеличен основной
При этом заболевании нарушен жировой и сахар- обмен до 150—200 %.
ный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в
если ему не показано экстренное оперативное специальной подготовке не нуждаются, при сред-
вмешательство, должен получить корригирующую ней тяжести и тяжелых формах показана подго-
терапию. Для этого используют простой инсулин, товка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
а не депо-инсулин или гипогликемические суль- казолилом. Обязательно назначение транквилиза-
фаниламидные препараты. Опасность гипоглике- торов, витаминов С, В,, В6, В|2, Р. Должна быть
мии значительно больше умеренной гиперглике- предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-
мии. Учитывая это, считается рациональным сни- ными препаратами, инсулинотерапия, так как у
зить уровень глюкозы в крови до 6,66— этих больных снижены функции надпочечников и
7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание инсулярного аппарата поджелудочной железы.
глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), Для улучшения функции печени назначают липо-
показано введение 10 ЕД инсулина на каждые каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза
лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина снижения тонуса симпатической нервной систе-
по степени глюкозурии. При содержании глюкозы мы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 ра-
в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, за в день, иногда — более мощные ганглиоблока-
при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каж - торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана
дые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному подготовка сердечными гликозидами, если име-
внутривенно необходимо ввести концентрирован- ются признаки «тиреотоксического сердца», при
ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсу- котором снижены сократительная функция и сер-
лина. дечный выброс.
94
Такая подготовка может быть проведена лишь особенностями метаболизма веществ на фоне хро-
при плановых операциях и с участием врача-тера- нической алкогольной интоксикации.
певта или эндокринолога. Хроническая почечная недостаточность может
При необходимости проведения экстренного сопровождаться нарушением водно-электролит-
вмешательства следует применять седативные ного баланса, анемией, артериальной гипертен-
препараты в повышенных дозах, в стационаре — зией. "Премедикация у больных с почечной пато-
антигистаминные средства, анальгетики внутри- логией направлена на достижение седативного,
мышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— гипнотического и вагодепрессорного эффекта.
20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пи- Для премедикации можно применять седуксен,
польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина). дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол
В условиях поликлиники при выраженной степе- в терапевтической дозе.
ни психоэмоционального напряжения премедика- Следует помнить, что при подготовке пациен-
ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) тов с сопутствующими заболеваниями к плановым
и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) оперативным вмешательствам стоматолог может
внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательст- (и должен) консультировать их у врачей соответ-
ва. Обезболивание должно быть достаточным, так ствующих специальностей, которые квалифици-
как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз- рованно проведут необходимое лечение. При ур-
ная активность сыворотки крови. Гидролиз ново- гентных вмешательствах стоматолог принимает
каина задерживается, что сопровождается повы- решение самостоятельно в соответствии с требо-
шением его токсичности. Следовательно, приме- ваниями неотложной помощи, используя в за-
нять его надо в минимальных количествах. труднительных ситуациях справочную литературу.
В практике хирурга-стоматолога могут встрети- Тактика по отношению к больным с отягощен-
ться больные с нарушением функции печени: хрони- ным аллергологическим анамнезом. Основой про-
ческим гепатитом, алкогольным циррозом пече- филактики аллергических осложнений в условиях
ни, реже — механической желтухой. Небольшие стоматологической поликлиники являются тщате-
оперативные вмешательства могут быть проведе- льно собранный анамнез (в том числе и аллерго-
ны без корригирующей терапии. Для премедика- логический) и анализ его.
ции лучше использовать седуксен, дроперидол — Данные анамнеза позволяют разделить всех бо-
препараты, которые не оказывают отрицательного льных на две категории: с неотягощенным аллер-
влияния на кровоток печени. гологическим анамнезом и с отягощенным адлер-
гологическим и фармакотерапевтическим анамне-
Следует помнить, что местные анестетики амид- зом [Лопатина А. С., 1983].
ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи- Первая категория больных не входит в группу
руются печенью. Анестетики эфирной группы риска, вторая — требует особого внимания. Среди
(новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в второй категории больных можно выделить три
плазме крови и непосредственно в тканях, в ко- группы с соответствующей степенью риска воз-
торые они введены. В связи с этим при функци- никновения лекарственного анафилактического
ональных нарушениях печени следует приме- шока.
нять новокаин как наименее токсичный препа- Больные с I степенью риска — лица, у которых
рат, однако количество введенного новокаина лекарственной аллергии в анамнезе нет, но име-
должно быть минимальным, а поступление его в ются инфекционно-аллергические заболевания
кровь замедленным. Поэтому при проведении (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-
местной анестезии предпочтительнее использо- нозы, поллинозы). Для профилактики анафилак-
вать новокаин с адреналином. тического шока им нужно провести последовате-
льно диагностические пробы: скарификационную,
При плановых хирургических вмешательствах внутрикожную. При отрицательных результатах
необходима корригирующая терапия с участием следует ввести лекарственный препарат в терапев-
врача-терапевта. тической дозе.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко Больные со II степенью риска — лица с легкими
страдают циррозом печени, алкогольным гепати- аллергическими реакциями на некоторые лекарст-
том, гипертрофией сердца, легочной гипертен- ва в анамнезе и страдающие аллергией к отдель-
зией. Таким больным для премедикации можно ным пищевым продуктам и бытовым химическим
использовать седуксен в сочетании с дроперидо- веществам. Им необходимо провести последовате-
лом, атропин в терапевтических дозировках. При льно капельную, скарификационную, внутрикож-
выборе местного анестетика следует руководство- ную пробы; при отрицательных результатах следу-
ваться положениями, изложенными для больных с ет ввести терапевтическую дозу препарата.
заболеваниями печени. Клинический опыт пока- Больные с III степенью риска — лица, которые не
, при I зывает, что эффективность местной анестезии у переносят многие лекарственные препараты или
сер- больных алкоголизмом снижена. Связано это с имели тяжелые аллергические реакции. 06-
95
следование их следует начинать с проведения им- К 16-й неделе беременности формируется новый
мунологических лабораторных исследований (ре- орган внутренней секреции — плацента. Психо-
акция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, не- эмоциональное напряжение, связанное со стома-
прямой тест деструкции тучных клеток, базофиль- тологическим вмешательством, серьезно сказыва-
ный тест и др.). Затем проводят диагностические ется на состоянии беременной и плода. Первый
пробы в той же последовательности, что и у боль- триместр характеризуется высокой степенью риска
ных со II степенью риска. медикаментозного повреждения плода, поэтому
Диагностические пробы должны быть выполне- использование лекарственных средств должно быть
ны не в стоматологической поликлинике или ста- сведено к минимуму, а проведение плановых
ционаре, а в специализированном аллергологиче- стоматологических вмешательств — максимально
ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется безболезненно. Средняя треть беременности наи-
развернутым заключением аллерголога. Больного, более благоприятна для санации полости рта.
у которого в анамнезе была аллергическая реак- В последнюю треть беременности женщина наи-
ция на местный анестетик, желательно проконсу- более чувствительна к эмоциональным нагрузкам,
льтировать у врача-аллерголога. Больным с отяго- что существенно усложняет проведение стомато-
щенным аллергологическим анамнезом местные логических вмешательств и обезболивания.
анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не Установлено, что эффективная нейровегетатив-
вводить. Методом выбора при наличии аллергиче- ная блокада у беременных достигается примене-
ских реакций на местные анестетики у стоматоло- нием транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-
гических больных является наркоз или обезбо- линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков
ливание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором (баралгин).
супрастина. Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает
При необходимости использования лекарствен- тератогенной и мутагенной активностью. Мета-цин
ного средства, при котором возможна аллергиче- плохо проникает через гематоплацентарный
ская реакция, следует провести профилактическое барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче-
лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и ского и болеутоляющего, также и ганглиоблоки-
стероидными препаратами. рующее действие. Из местных анестетиков у бере-
Предпочтительно применять вещества, которые менных следует использовать препараты амидной
обладают противогистаминной активностью. Они группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адренали-
препятствуют выделению из клеток фармаколо- ном. Количество вводимого анестетика необходи-'
гически активных медиаторов и блокируют мо уменьшить, поэтому при показаниях интрали-:
Н,—Нгрецепторы (кетотифен, циметидин, фен- гаментарная анестезия является предпочтитель-
карол). Противоаллергическим эффектом обла- ной. При проведении инфильтрационного или 1
дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе проводникового обезболивания не следует вво-
0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45 дить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более
—80 г. Обязателен контроль коагулограммы. 10 мл 2 % раствор тримекаина.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию При отсутствии акушерской и экстрагениталь*
в анамнезе, характерна общая астенизация, кото- ной патологии для премедикации назначают
рая сопровождается нейроциркуляторной дисто- внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета
нией на фоне тревожной реакции. Использование 0,1-0,2 мг/кг.
седуксена нежелательно, так как, оказывая цент- При компенсированной акушерской и экстра-
ральное релаксирующее действие, он может усугу- генитальной патологии с тенденцией к гипотен-
бить нейроциркуляторную дистонию. Более целе- зии и обморочным состояниям, кроме седуксена,
сообразно применение феназепама. При умерен- применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при
ной степени выраженности психоэмоционального склонности к гипертензии — седуксен в сочета-
напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2— нии с баралгином (20—30 мг внутрь).
3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об- В случае выраженной экстрагенитальной пато-
зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии. логии (токсикоз беременности, угроза выкидыша,
Степень выраженности астенической, депрессив- кровотечение) вмешательство следует проводить в
ной, истерической реакций снижается в 3 раза. условиях акушерского или общесоматического
При легкой степени психоэмоционального состо- стационара с участитем гинеколога, терапевта,
яния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама анестезиолога.
внутрь за 30—40 мин до вмешательства. Указанные мероприятия позволяют избежать
Выбор метода обезболивания у беременных. Пе- риска осложнений во время беременности, родов
риод беременности делят на 3 триместра: I — до и в послеродовом периоде, связанных со стомато-
12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. логическим вмешательством.
7 т. г.
Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является одной из самых распро- • безуспешность эндодонтического лечения при
страненных операций в поликлинической сто- наличии хронического воспалительного очага в
матологической практике. периодонте и окружающей кости;
• невозможность консервативного лечения из-за
Для ее проведения требуются знания последо- значительного разрушения коронки зуба или
вательности технических приемов исполнения, технических трудностей, связанных с анатоми
навыки владения специальными инструментами. ческими особенностями (непроходимые или
Как правило, это вмешательство производят, при- искривленные каналы корней); погрешности
лагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют лечения, вызвавшие перфорацию корня или по
как рычаг. При этом происходит нарушение цело- лости зуба;
стности слизистой оболочки, покрывающей зубо- • полное разрушение корешковой части зуба, не
челюстной сегмент, травмируется надкостница, возможность использовать оставшийся корень
пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а для зубного протезирования;
также повреждается надкостница и костная ткань • подвижность III степени и выдвижение зуба
альвеолы. вследствие резорбции кости вокруг альвеолы
при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;
• неправильно расположенные зубы, травмирую
6.1. Показания и противопоказания к щие слизистую оболочку рта, языка и не подле
удалению постоянных зубов жащие ортодонтическому лечению. Такие зубы
удаляют и по эстетическим показаниям;
Показания и противопоказания к удалению зуба • не прорезавшиеся в срок или частично проре
могут быть общими и местными. завшиеся зубы, вызывающие воспалительный
Общие показания обусловлены развитием хро- процесс в окружающих тканях, который ликви
нической эндогенной интоксикации за счет дировать другим путем невозможно;
одонтогенной инфекции, в том числе развитие • расположенные в щели перелома зубы, мешаю
или обострение общих заболеваний. Это вмеша- щие репозиции отломков и не подлежащие кон
тельство особенно показано при хронической сервативному лечению;
интоксикации организма больного из одонто- • сверхкомплектные зубы, создающие трудности
генных очагов инфекции (хронический сепсис, 4
для протезирования, травмирующие мягкие тка
миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ни, вызывающие болевые ощущения, нарушаю
ревматизм и другие заболевания соединитель- щие функцию жевания;
ной ткани). • выдвинувшиеся в результате потери антагониста
Местные показания могут быть абсолютными и зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы,
относительными. мешающие изготовлению функционального
Операция может проводиться по неотложным зубного протеза. Для устранения аномалии при
показаниям и в плановом порядке. куса при ортодонтическом лечении удаляют
К срочному удалению зуба прибегают при даже устойчивые, не пораженные кариесом
гнойном воспалительном процессе в периодон- зубы.
те, когда, несмотря на предшествующее консер- Установив показания к операции удаления
вативное лечение, он не купируется, а, наобо- зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит
рот, нарастает. По неотложным показаниям уда- от общего состояния организма больного, имею-
ляют зуб, являющийся источником инфекции щихся сопутствующих заболеваний различных ор-
при остром остеомиелите, а также периостите, ганов и систем.
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуси- Противопоказания. Некоторые общие и мест-
те, лимфадените, когда они не подлежат кон- ные заболевания являются относительными про-
сервативному лечению или не представляют тивопоказаниями к этому вмешательству. Удале-
функциональной ценности. ние зуба в таких случаях можно выполнить после
В порядке неотложной помощи удаляют зуб соответствующего лечения и подготовки больно-
при продольном его переломе, переломе коронко- го. Относительным (временным) противопоказа-
вой части с обнажением пульпы, если коронку его нием к операции удаления зуба являются следую-
невозможно восстановить путем пломбирования щие заболевания:
или ортопедического лечения. »*
Показания к плановому удалению зуба следую- А сердечно-сосудистые (предынфарктное состоя-
щие: ние и время в течение 3—6 мес после перенесен-
7 Т Г Робустова
97
ного инфаркта миокарда, гипертоническая бо- • поражения слизистой оболочки полости рта при
лезнь II и III степени, в том числе в период криза, таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез,
ишемическая болезнь сердца с частыми при- сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы,
ступами стенокардии, пароксизм мерцательной ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);
аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый • аллергические и токсикоаллергические заболе
септический эндокардит и др.); А острые вания (стоматит, гингивит, хейлит от химиче
заболевания паренхиматозных органов — печени, ских веществ), синдром Стивенса—Джонсона,
почек, поджелудочной железы (инфекционный синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит чая синдром Вегенера;
и др.); • предраковые заболевания (облигатные и факу
А геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь льтативные) и опухоли (доброкачественные и
Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, проте- злокачественные). Особо следует быть осторож
кающие с геморрагическими симптомами ным при расположении зуба в зоне злокачест
(острый лейкоз, агранулоцитоз); венной или сосудистой опухоли.
ж острые инфекционные заболевания (грипп,
острые респираторные заболевания, рожистое
воспаление, пневмония); 6.2. Подготовка к удалению зуба
А заболевания центральной нервной системы
(острое нарушение мозгового кровообращения, Обследование. При наличии показаний к удале-
менингит, энцефалит); нию зуба следует подготовить больного к хирурги-
А психические заболевания в период обострения ческому вмешательству, выбрать способ обезболи-
(шизофрения, маниакально-депрессивный пси- вания, методику операции и необходимый инст-
хоз, эпилепсия). рументарий.
Перед операцией врач должен внимательно об-
После лечения этих заболеваний и улучшения следовать подлежащий удалению зуб. При осмот-
состояния больных зуб удаляют. Целесообразно ре коронки нужно установить степень ее разруше-
это сделать после консультации с соответствую- ния, аномалию зуба и в зависимости от этого вы-
щим специалистом. Пациентам с тяжелыми со- брать соответствующие щипцы или элеваторы;
путствующими заболеваниями удалять зубы лучше определить наличие воспаления, степень патоло-
в условиях стационара. гической подвижности зуба. По рентгенограмме
Вместе с тем при остром одонтогенном перио- надо установить состояние костной ткани в обла-
донтите и опасности распространения инфекции сти корней, характер и размер резорбции кости
больной должен быть госпитализирован в отделе- или вид и размер гиперцементоза, количество,
ние хирургической стоматологии, при системных ферму, размер и степень расхождения или сраще-
заболеваниях крови — в гематологический стаци- ния корней зуба, а также взаимоотношение их с
онар; при острых инфекционных заболеваниях — дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, ка-
в инфекционную больницу; при болезнях сердца налом нижней челюсти. Важно выяснить, соеди-
—в специализированное кардиологическое от- нены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она
деление; при органических и функциональных и целесообразно ли предварительное разъедине-
поражениях нервной системы — в неврологиче- ние корней.
ское отделение; при психических заболеваниях — Полученные при обследовании данные позво-
в психиатрическую больницу. В настоящее время ляют составить план оперативного вмешательства
ургентная помощь при острых одонтогенных за- и выбрать необходимые хирургические инстру-
болеваниях предусматривает наличие в штатном менты.
расписании больниц разного профиля стоматоло- Подготовка больного. Спокойное поведение бо-
га, который оказывает квалифицированно стома- льного во время удаления зуба создает благопри-
тологическую помощь при подготовке пациента к ятные условия для его выполнения. Удаление
операции узкими специалистами: гематологом, зуба, особенно имеющего очаг воспаления в пери-
инфекционистом, кардиологом, невропатологом, апикальных тканях, может потребовать назначе-
психиатром. В условиях многопрофильной боль- ния антибактериальных препаратов за день до
ницы совместная работа специалистов, в том числе вмешательства или в день операции. Это является
стоматолога, позволяет провести удаление зуба и важным профилактическим и лечебным меропри-
провести профилактику осложнений общего за- ятием при эндокардите, заболеваниях почек, сис-
болевания. темных болезнях соединительной ткани.
Местными противопоказаниями к удалению Больным с лабильной нервной системой следу-
зуба являются: ет провести седативную подготовку транквилиза-
• острая лучевая болезнь 1—111 стадии; торами. ' !
• заболевания слизистой оболочки полости рта (яз Перед операцией больному предлагают снять
венно-некротические гингивиты, стоматиты); стесняющую его одежду, ослабить поясной ре-
98
мень, расстегнуть воротничок верхней рубашки вой зубной камень, промывают десневой карман
или платья. дезинфицирующими растворами, контролируют ин-
Подготовка рук врача. В поликлинике врач дол- декс гигиены. Это позволяет в большей степени из-
жен выполнять операции в хирургической маске, бежать осложнений после удаления зуба.
защитных очках и перчатках. Обезболивание при удалении зубов. Удаление
Особенно важным моментом подготовки явля- должно быть безболезненным, для чего в зависи-
ется обработка рук перед операцией. Врач моет мости от удаляемого зуба, характера одонтогенно-
руки с щеткой в проточной воде, высушивает сте- го процесса, предполагаемой длительности опера-
рильной салфеткой или полотенцем и обрабаты- ции должны быть выбраны анестезия, анестезиру-
вает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо ющее лекарственное вещество, его количество, а
спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спирто- также процентное содержание вазоконстриктора
вым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем или его отсутствие в анестезирующем растворе.
врач надевает стерильные резиновые перчатки. Также индивидуально решают премедикацию пе-
Операцию предпочтительнее выполнять инстру- ред удалением зуба. Особое внимание следует об-
ментами (аподактильно), избегая прикосновения ращать на удаление зуба при остром воспалении и
к операционной ране. Это важно, так как при уда- предусматривать более эффективное местное
лении зуба операцию проводят в уже инфициро- обезболивание и премедикацию. У больных с ла-
ванных тканях. бильной психикой следует применить поверхност-
При сложном удалении зуба руки моют проточ- но-обезболивающие средства для смазывания
ной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика
вытирают стерильной салфеткой и погружают на была безболезненной. Перед введением анестети-
1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором ка больной полощет полость рта раствором хлор-
рецептуры «С-4», получившим название «перво- гексидина (0,12 %) или корседила (0,2 %).
мур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 %
перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем 6.3. Методика удаления зуба
руки вытирают насухо стерильной салфеткой, на-
девают стерильные перчатки. Удаление зуба заключается в насильственном раз-
После окончания хирургического вмешательст рыве тканей, связывающих корень зуба со стенка-
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира ми лунки и десной, и выведении его из альвеолы.
ют полотенцем. Хирург постоянно должен сохра При выведении расходящихся и искривленных
нять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти дол корней из лунки стенки ее во время вмешательст-
жны быть коротко острижены, без лака, заусенцы ва смещаются и вход в нее расширяется.
удалены. ^ Зуб удаляют специальными щипцами и элева-
Подготовка операционного поля. Перед операцией торами. В некоторых случаях удалить зуб ими не
производят механическое удаление налета и пище- удается. Тогда используют бормашину для удале-
вых остатков со слизистой оболочки и зубов. Сни- ния кости, препятствующей извлечению корня
мают зубные отложения с удаляемого зуба и распо- (операция выпиливания корня). При работе бор-
ложенных рядом зубов. С этой целью их протирают машиной обязательно охлаждение изотоническим
марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором раствором хлорида натрия, раствором Рингера для
перманганата калия или каким-либо другим слабым профилактики перегрева кости.
антисептическим раствором. Очень важно, чтобы
перед удалением зуба гигиеническое состояние было
адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % 6.3.1. Щипцы для удаления зубов
хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости При удалении зубов используют принцип дейст-
рта. Если не проведены предоперационные гигие- вия рычага. В щипцах для удаления зубов и кор-
нические мероприятия, то во время вмешательства ней различают щечки, ручки и замок (рис. 6.1).
зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и В некоторых щипцах между щечками и замком
инфицировать ее. имеется переходная часть. Щечки предназначены
Когда предстоит сложное удаление зуба, в том для захватывания коронки или корня зуба. Ручки —
числе путем выпиливания, кожу лица больного часть щипцов, за которую их держат и к которым
обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % прилагают усилие во время операции. Замок рас-
спиртовым раствором хлоргексидина биглюкона- полагается между щечками и ручками, служит для
та, накрывают стерильным полотенцем или спе- их подвижного соединения. Для лучшего удержа-
циальной стерильной накидкой. , ний зуба или корня щечки с внутренней стороны
Если удаление зуба не имеет характера срочной имеют желобок с мелкой продольной нарезкой.
операции, подготовку полости рта к вмешательству Наружная поверхность ручек на значительном
проводят заранее: снимают наддесневой и поддесне- протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
7* 99
Рис. 6.1. Щипцы для уда- роны имеют углубление (желобок), концы закруг-
ления зубов. лены. Щипцы могут иметь щечки большей или .
меньшей ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челю-
сти производят щипцами, имеющими 8-образный
изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены
под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и при его
удалении избежать препятствия со стороны ниж-
ней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и
у прямых щипцов.
При этом следует различать:
А признак угла: щипцы могут иметь разный щеч-
но-замковый угол. Прямой или тупой угол обра-
зует ось щечек и замка щипцов, предназначен-
ных для удаления нижних зубов. Угол между
осью щечек и осью ручек приближается к двум
прямым углам или ось щечек и ось ручек состав-
ляют прямую линию. Такие щипцы применяют
для удаления верхних зубов. Щипцы для удале-
ния нижних зубов могут быть изогнуты по плос-
кости (рис. 6.5);
А признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки
щипцов имеют 3-образный изгиб и предназна-
1 — щечки; 2 — замок; 3 — чены для удаления верхних боковых зубов —
ручки (бранши); 4 — переход- премоляров и моляров, причем для последних
ная часть. изгиб более значительный. Для удаления верх-
него третьего моляра штыковидные щипцы име-
ют удлиняющуюся промежуточную часть для
Устройство и форма лучшего подхода к зубу и профилактики травмы
щипцов неодинаковы. коронок первого и второго моляра. Также щип-
Конструкция их зависит цы, изогнутые по плоскости для удаления ниж-
от анатомического строе- них моляров, чаще зуба мудрости, имеют проме-
ния зуба и места его в жуточную удлиняющуюся часть и более длин-
зубном ряду. ные ручки. Современные щипцы имеют изгиб
Различают следующие ручек и удлиненную длину для удобства их дер-
виды щипцов: • щипцы жания и лучшего подхода при фиксации щечек
Для удаления зубов и (рис. 6.6);
корней верхней' (рис. 6.2; А признак стороны: щипцы для удаления верхних
6.3) и нижней челюстей. моляров имеют признак стороны — выступ или
У щипцов для^даления зу- шип расположен на одной из щечек коронковых
боа.вер_-хней челюсти щипцов и предназначен для продвигания и фик-
продольная ось щечек и сации в бифуркации щечных корней. Соответст-
ось ручек совпадают, или венно коронковые щипцы имеют признак сто-
па-- раллельны, или роны и предназначены для верхних моляров
образуют тупой угол, справа и слева в зависимости от локализации
приближающийся к двум удаляемого зуба. У щипцов для удаления ниж-
прямым углам (см. рис. них моляров шип расположен на каждой из ще-
,6.2). У щишло5_для-удалшия_зубов^_ни.жней че- чек. Шип продвигают и фиксируют между кор-
люсти щечки и ручки расположены под прямым нями зуба;
углом или под углом, приближающимся к пря- А признак ширины щечек: ширина может быть раз-
мому (рис. 6.4); личной — более узкие предназначены для рез-
щипцы для удаления зубов с сохранившейся ко цов, клыков и премоляров, широкие — для мо-
ронкой (коронковые) и для удаления корней ляров; узкие — для корней зубов.
(корневые). Щечки щипцов для удаления зубов
с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис. Удаление больших коренных зубов верхней че-
6.2), для удаления корней — сходятся (см. рис. люсти выполняют щипцами, имеющими 8-образ-
6.3); , ' ный изгиб и по форме похожими на щипцы для
щипцы для удаления отдельных групп зубов вер-
хней и нижней челюсти различаются шириной и
особенностями строения щечек, расположением
их по отношению к ручкам, формой ручек;
щипцы для удаления первого и второго больших
коренных зубов верхней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. рис. 6.2, в, г); щипцы для
удаления зубов нижней челюсти при
ограниченном открывании рта имеют изгиб ще-
чек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Для успешного выполнения операции следует
применять щипцы, конструкция которых соот-
ветствует анатомическим особенностям удаляе-
мого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производят щипцами,
имеющими прямую форму, — прямыми щипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них В одной плоскости и совпадают.
Обе щечки одинаковой формы, с внутренней сто-
I
удаления малых коренных зубов (см. рис. 6.2, в,
г). Однако щечки их устроены по-иному. Они ко-
роче и шире, расстояние между ними в сомкнутом
состоянии больше. Обе щечки с внутренней сто-
роны имеют углубления. У одной щечки конец
полукруглый или плоский, другая заканчивается
выступом (шипом), от которого по середине внут-
ренней поверхности тянется небольшой гребень.
При удалении зуба шип входит в борозду между
щечными корнями, щечка с плоским концом ох-
ватывает шейку зуба с небной стороны. У одних
щипцов щечка с шипом находится с правой сто-
роны, у других — с левой. В зависимости от этого
различают щипцы для удаления зубов с правой
или левой стороны. Такое устройство щечек обес-
печивает плотный захват зуба и облегчает его вы- Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.
вихивание. а — резцов и клыка; 6 — малых коренных зубов; в — боль^
Удаление третьего большого коренного зуба ших коренных зубов справа; г — больших коренных зубов
верхней челюсти производят специальными щип- слева; д — третьего большого коренного зуба.
цами (см. рис. 6.2, д). Между щечками и замком
они имеют переходную часть. Продольная ось ще-
чек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки
одинаковые: широкие, с тонким и закругленным
по краям концом. На внутренней стороне они
имеют углубления, при смыкании щипцов щечки .
не сходятся. Конструкция щипцов дает возмож-
ность ввести их глубоко в полость рта, при этом
нижняя челюсть не препятствует проведению опе-
рации.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней че-
люсти удаляют такими же щипцами, как и зубы,
только с более тонкими и узкими щечками, сходя-
щимися при смыкании (см.'рис. 6.3, а, б). Для
удаления корней больших коренных зубов испо-
льзуют штыковидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г).
Они имеют переходную часть, от которой отходят Рис. 6.3. Шипцы для удаления корней зубов верхней
длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым челюсти.
концом и желобком вдоль всей внутренней а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — боль-
поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у ших коренных зубов (штыковидные с щечками средней
ширины); г — больших коренных зубов (штыковидные с
них параллельны (см. рис. 6.3, г). В зависимости узкими щечками).
от ширины щечек различают штыковидные (байо-
нетные) щипцы с узкими, средними и широкими
щечками. Эти щипцы можно также использовать
для удаления корней резцов, клыков и малых ко-
ренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней че-|
люсти и зубов с полуразрушенными или разру-
шенными коронками. Удаление зубов и корней
нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми
по ребру и имеющими клювовидную форму (см.
рис. 6.4). Ось щечек и ось ручек образуют у них
прямой или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д).
Все составные части щипцов расположены в верти-
кальной плоскости, ручки — одна над другой. В
зависимости от формы коронки удаляемого зуба и
количества его корней щечки щипцов имеют Рис. 6.4. Щипцы для удаления зубов нижней челю-
различное строение. сти.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — боль-
щипцов узкие с желобками на внутренней сторо- ших коренных зубов (изогнутые по ребру); г — больших
коренных зубов (изогнутые по плоскости); д — корней всех
зубов нижней челюсти.
101
щечками (см. рис. 6.4, д). Современные щипцы,
особенно выпускаемые западными фирмами («Эс-
кулап», «Медикон»), по изгибу щечек, удлинению
ручек, увеличению передаточной части более раз-
нообразны. У них имеются изгибы ручек для луч-
шей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы
при фиксации и люксации. За счет увеличения
наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупо-
го угла эффективно удаление корней нижних мо-
ляров.
Способы держания щипцов. Во время удаления
зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом, чтобы можно было
этой же рукой свободно сближать и разводить
Рис. 6.5. Признак угла у щип- ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под
цов для удаления зубов. десну.
а—г — верхней челюсти; д Существует два наиболее удобных способа дер-
нижней челюсти. жания щипцов. По первому способу II и III пальцы
не, конец их закруглен, при охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают (щечк
смыкании они не сходятся ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с динит
(см. рис. 6.4, а). Клык и ма- внутренней стороны ручек; I палец помещают кой р;
лые коренные зубы удаляют между ручками и замком с наружной стороны НИИ ()
такими же щипцами, но с (рис. 6.7, I, а). роны
более широкими щечками Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V, гой —
(см. рис. 6.4, б). пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время конец
Щипцы для удаления бо фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят груше
льших коренных зубов име с внутренней стороны ручек и охватывает ими граня)
ют широкие не сходящиеся щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б). соеди!
при смыкании щечки (см. Второй способ применяют только при удалении
рис. 6.4, в). Каждая из них зубов верхней челюсти. Кисть руки врач повора- удалеь
д заканчивается чивает тыльной поверхностью к себе. Между руч- сти, и
треугольным ками вводит II и III пальцы. Одну ручку охваты- разъед
^ 1 ( ! выступом (шипом). С внут- вает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. вых з
ренней стороны обе щечки имеют 6.7, II, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая III того, «
углубления. При наложении на зуб палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы. бов ве
выступы входят в борозду между передним и При продвигании щечек щипцов под десну конец вне зу
задним корнями, обеспечивая хорошую ручек должен упираться в ладонь. После этого III третье
фиксацию щипцов на зубе. палец врач выводит из промежутка между ручками Иногд
При ограниченном открывании рта большие разъед
коренные зубы удаляют горизонтальными щипца- ренны
ми, изогнутыми по плоскости (см. рис. 6.4, г). У
Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и ш нута
замок у них расположены в горизонтальной плос- г
кости, щечки изогнуты под углом, приближаю- элеват
щимся к прямому, и находятся в вертикальной ка неб
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у гая —
клювовидных щипцов для удаления больших ко- Конец
ренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие из- ность
гиба щечек и горизонтального расположения ру- (к себ
чек они имеют небольшую высоту. Удаление зу- элеват
бов такими щипцами в отличие от клювовидных ка, ве|
производят движениями в горизонтальной плос- цом (р
кости, что вполне можно выполнить при плохом гнутая
открывании рта. му ко|
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют соедиь
щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и го эле
малые коренные зубы, только со сходящимися удален
102 Ш
Рис. 6.6. Щипцы с модифицированными ручками т
(а,б,в). едини
т
изогну
и помещает снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимает ручки щипцов
I пальцем с одной стороны, III, IV и
V — с другой (рис. 6.7, II, б).
под десну и предупреждает разрыв слизистой обо- ней челюсти это делают движением руки, удер-
лочки во время вмешательства. живающей щипцы, на нижней — надавливани -
Удаление зуба складывается из ряда приемов, ем на область замка I пальцем левой руки. Сле-
проводимых в определенной последовательности: дят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью
1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек зуба.
щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фикса- Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, да-
ция); 4) вывихивание зуба (люксация или рота- льнейшему продвижению мешает край альвеолы
ция); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От (рис. 6.9, б). При рассасывании кости вокруг кор-
четкого и последовательного выполнения этих ня зуба удается продвинуть щипцы глубже на
приемов зависит успех хирургического вмешате- верхнюю часть корня. Для получения хорошей
льства. фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст- разрушенной коронкой накладывают щечки щип-
венно удаляемому зубу, их держат в руке по одно- цов на края альвеолы (2—3 мм). Во время удале- ных
му из способов (см. рис. 6.7, I, II). Затем раскры- ния зуба эти участки кости отламывают.
вают щечки щипцов настолько, чтобы коронка Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы
зуба могла поместиться между ними (рис. 6.9, а). удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щип-
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с на- цах (рис. 6-9, в). При этом зуб и щипцы образуют
ружной (вестибулярной) стороны, другую — с общее плечо рычага. При перемещении щипцов
внутренней (оральной). ^Неправильное наложение одновременно должен смещаться и зуб. Если смы-
щипцов приводит к перелому корня во время вы- кание щипцов недостаточно прочное, то они пе-
вихивания зуба (рис. 6.10, а).Ось щечек щипцов ремещаются по зубу или соскальзывают с него.
обязательно должна совпадать с осью зуба (рис. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
6.10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приво-
прилежащие к нему ткани. дит к раздавливанию коронки или корня, особен-
Продвигание щечек щипцов. Надавливая на но когда их прочность снижена в результате ка-
щипцы, продвигают щечки под десну. На верх- риозного процесса.
104
Рис. 6.9. Этапы
удаления зубов
щипцами.
а — наложение щипцов;
б — продвижение щечек
щипцов; в — смыкание
щипцов; г — вывихивание
зуба раскачиванием (люкса-
ция); д — вывихивание зуба
вращением (ротация); е —
извлечение зуба из лунки
(тракция). У
/7
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба рень, который по своей форме напоминает ко-
разр^ывают_волй1ша дериодонта, связывающие его нус. Такими зубами являются резцы и клык
корень со стенками лунки. Одновременно с этим верхней челюсти и разъединенные корни первого
стенки лунки смещаются или надламываются. малого коренного и больших коренных зубов
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачива- верхней челюсти. Однако только вращательны-
нием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы ми движениями удалить эти зубы и корни уда-
вместе с зубом поочередно в вестибулярную и ется не всегда. Тогда ротацию приходится соче-
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) вращением (ро- тать с люксацией.
тация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, Извлечение зуба из лунки (тракция). После того
затем в другую сторону (рис. 6.9, д). как корни зуба потеряли связь с альвеолой и дви
Лкжсацию и ротацию следует производить посте- жения щипцов вместе с зубом стали свободными,
пенно, без грубых движений и рывков. Раскачива- приступают к выведению зуба из лунки и полости
ние зуба надо начинать в сторону наименьшего со- рта (рис. 6.9, е). Делают это плавно, без рывков,
противления, где стенка лунки тоньше и, следовате- чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от
льно, наиболее податлива. Первое раскачивающее того, на какой челюсти удаляют зуб). I
зуб движение делают слабым, в дальнейшем ампли- Если зуб из лунки начинают извлекать до потери
туду движений постепенно увеличивают. Во время связи с альвеолой и применять при этом усилие,
вывихивания щипцы должны быть постоянно со- то в момент разрыва связочного аппарата зуба
мкнутыми и плотно удерживать зуб. щипцы с силой могут ударить по зубам про-
На ве-рхней_лелюсти (вестибулярная) стенка
альвеолы тоньше, чем внутренняя (небная), по-
этому первое вывихивающее движение при удале-
нии зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой
коренной зуб, в области которого наружная стенка
альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярно-го
гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя
альвеол в области резцов, клыка и малых корен-
ных зубов с наружной стороны меньше, чем с
внутренней (язычной). В области больших корен-
ных зубов толщина компактного слоя кости уве-
личивается за счет проходящего здесь костного
гребня (косая линия). Особенно толстая компакт-
ная кость с наружной стороны у второго и третьего
больших коренных зубов, с внутренней — на-
оборот, тонкая. У первого большого коренного
зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внут-
ренней сторон одинакова. Первое вывихивающее
движение при удалении этих зубов производят во
внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную
(вестибулярную). Рис. 6.10. Наложение щечек щипцов на зуб. Ось ще-
Вращательные движения — ротацию — про- чек совпадает с осью зуба.
изводят при удалении зубов, имеющих один ко- а — неправильно; б — правильно.
105
б
ч
Т
1
М
В(
О
1
И
в
с
р
Рис. 6.11. Положение больного во время удаления зубов. е
I — положение сидя в кресле; удаление зубов: а — на верхней челюсти, б — на нижней челюсти справа, в — на нижней КС
челюсти слева; II — положение больного лежа в кресле; удаление зубов: г-на верхней челюсти, д — на нижней челюсти. Н
Е
че
тивоположной челюсти и повредить их или ра- рок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений,
нить слизистую оболочку. перед удалением зуба целесообразно откинуть до
Успех операции удаления зуба зависит не от фи- горизонтального положения спинку кресла и при-
зической силы врача, а от правильного и последова- поднять подголовник.
тельного выполнения всех этапов операции. Положение больного в кресле должно быть та-
Положение больного и врача при удалении зубов. ким, чтобы операционное поле было хорошо обо-
Операцию удаления зуба выполняют в стома- зримо и имелись благоприятные условия для вы-
тологическом кресле. От правильного положения полнения врачом всех приемов операции. Подго-
больного и врача во время этого вмешательства во ловник должен быть прочно фиксирован, чтобы
многом1 зависит исход операции. голова больного не смещалась во время операции.
Обычно зуб удаляют в сидячем или полулежа- При удалении зуба верхней челюсти больной
чем положении. У больных, испытывающих силь- сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст- подголовником. Кресло поднимают настолько,
вом, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими чтобы удаляемый зуб находился на уровне плече-
заболеваниями во время операции нередко разви- вого сустава врача. Врач находится справа и спе-
вается острая сосудистая недостаточность (обмо- реди от больного (рис. 6.11, а). Это положение
106
больного и врача способствует успешному выпол-
нению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло
опускают, спинку его и подголовник перемещают
так, чтобы туловище и голова больного находи-
лись в вертикальном положении или голова была
слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть рас-
полагалась на уровне локтевого сустава опущен-
ной руки врача. Во время удаления малых и боль-
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач стоит справа и несколько кзади от
больного (рис. 6.11, б). При удалении всех зубов
слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис.
6 11, в). Удаление зубов производят также в поло-
жении больного лежа в кресле (рис. 6.11, г, д).
108
ляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с Щипцы для удаления малых коренных зубов по
внутренней стороны, III палец помещает на под- форме и устройству такие же, как и для удаления
бородок и придерживает им нижнюю челюсть. нижних резцов, только с более широкими щечка-
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми ми. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко про-
по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими двинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает
щечками могут привести к повреждению соседнего определенные трудности при удалении, особенно
зуба. Шипцы накладывают на зуб таким образом, при недостаточной прочности коронки зуба.
чтобы одна из щечек располагалась с язычной Вывихивают малые коренные зубы раскачива-
стороны, другая — с губной, а ручки находились с нием, вначале в щечную, потом в язычную сторо-
наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из ну. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
лунки раскачиванием. Вначале смещают его в движения с легкими вращательными. Вывихнутый
губную сторону, где кость тоньше и податливее, зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх Удаление нижних больших коренных зубов.
и кнаружи. Первый и второй нижний большие коренные
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба зубы имеют два корня: передний и задний. Корни
шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с бо- сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
ков, имеет конусовидную форму. На боковых по- Передний корень более длинный и толстый, не-
верхностях проходят хорошо выраженные продо- редко имеет небольшой дугообразный изгиб впе-
льные бороздки. Верхушка корня бывает искрив- ред. Задний корень прямой, отклонен кзади. В не-
лена, очень редко раздваивается на язычную и которых случаях возможно значительное расхож-
губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, дение и искривление корней. Полное сращение
чем внутренняя. корней или только их верхушечных отделов про-
Положение больного при удалении нижнего исходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и
клыка такое же, как и при удалении нижних рез- прочные стенки. У первого большого коренного
цов. Врач стоит справа и впереди больного. При зуба толщина щечной и язычной стенок лунки
удалении левого клыка больной поворачивает го- одинаковая, у второго — щечная стенка за счет
лову несколько вправо, а правого — влево. Разме- проходящей здесь косой линии толще и мощнее
щение пальцев левой руки врача аналогично по- язычной.
ложению при удалении нижних резцов. Положение больного, врача и пальцев левой
Для удаления клыка используют шипцы, пред- руки такое же, как при удалении малых коренных
назначенные для удаления нижних малых корен- зубов (рис. 6.12, в, г). Удаляют клювовидными
ных зубов, имеющие более широкие щечки. Зуб или изогнутыми по плоскости щипцами, которые
вывихивают, раскачивая ,его вначале в губную, за- имеют широкие щечки с треугольными выступами
тем в язычную сторону. Для окончательного осво- (шипами) на концах. Щипцы накладывают и про-
бождения корня зуба от удерживающих его тканей двигают так, чтобы треугольные выступы (шипы)
можно произвести легкие вращательные движе- щечек вошли в промежуток между корнями.
ния. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи. Вывихивают Зти зубы раскачивающими движе-
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти ниями. Первый большой коренной зуб вывихива-
зубы имеют один закругленный, несколько сдав- ют вначале в щечную, затем в язычную сторону,
ленный с боков (особенно в верхней части) ко- второй — в язычную, потом в щечную сторону.
рень. -Иногда он искривлен. Корень второго мало- Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в
го коренного зуба более массивный и длинный, щечную сторону. Наличие двух расходящихся
раздвоение его в области верхушки бывает очень корней и значительная толщина костных стенок
редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах не- альвеолы иногда создают большие трудности при
сколько тоньше, чем язычная, или обе стенки удалении больших коренных зубов.
почти одинаковой толщины. Удаление нижнего третьего большого коренного
При удалении правых малых коренных зубов врач зуба. Этот зуб также имеет передний и задний
сшит-справа и немного позади больного. Обхватив корни, которые могут срастаться в один корень
левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и конусовидной формы. Часто корни значительно
II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвео- искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях
лярный отросток. Одновременно II пальцем оттяги- этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся
вает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. корня и более. С наружной стороны альвеола
Остальными пальцами левой руки поддерживает имеет очень толстый компактный слой кости (за
нижнюю челюсть за подбородок. счет косой линии), с внутренней — тонкий.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание),
врач стоит справа и впереди больного, поворачи- особенности строения кости нередко создают бо-
вает его голову к себе, II пальцем левой руки он льшие трудности при его удалении. Положение
отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем больного, врача и пальцев его левой руки такое
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. же, как при удалении малых и больших коренных
109
зубов. Удаление производят клювовидными щип- Удаление корней зубов верхней челюсти осуще-
цами или щипцами, изогнутыми по плоскости, ствляют специальными щипцами, различающи-
имеющими на конце щечек треугольные выступы. мися по форме и строению. При удалении резцов
Вывихивают зуб плавными движениями, смещая и клыка применяют прямые щипцы, малых ко-
его вначале в язычную, затем в шечную сторону. ренных зубов — 5-образные, больших коренных
Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда зубов — штыковидные. Штыковидными щипцами
применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.
вверх и в сторону щеки. Устройство щечек щипцов для удаления корней
, позволяет продвинуть их глубоко под десну и на-
дежно захватить выступающую часть корня или
6.4. Удаление корней зубов участок кости вместе с корнем.
Корни центрального и бокового резцов удаляют
Удаление корней зубов в одних случаях бывает обычно вращательными движениями. В редких
довольно простым, в других — представляет зна- случаях, кроме вращения (ротация), приходится
чительные трудности. Когда окружающая корень делать одно — два раскачивающих движения в
зуба кость подверглась патологическим изменени- губную и небную стороны. Корень клыка и второ-
ям и частично рассосалась, удаление корня не вы- го малого коренного зуба удаляют, сочетая раска-
зывает особых затруднений. Сложнее выполнить чивающие движения с вращательными. Если кор-
вмешательство при глубоко расположенных в аль- ни первого малого коренного и больших корен-
веоле корнях и толстых неизмененных ее стенках, ных зубов разъединены, то их удаляют каждый в
а также когда во время удаления зуба или в резу- отдельности вращательными движениями. Удале-
льтате травмы происходит перелом корня в сред- ние соединенных корней первого малого корен-
ней трети или верхушечной части. ного зуба производят смещением их в щечную и
Корни удаляют щипцами со специально при- небную стороны.
способленными для этого щечками. Довольно ча- При удалении корней больших коренных зубов,
сто для удаления корней используют элеваторы. соединенных перемычкой, пользуются штыковид-
При безуспешных попытках удалить корень зуба ными щипцами с широкими щечками. Одну щечку
щипцами и. элеватором корень выпиливают. , накладывают на небный корень, другую — на
перемычку между щечными корнями или на пе-
редний щечный корень. Постепенного раскачивая
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами в щечную и небную стороны, часто удается уда-
лить все три корня или небный и передний щеч-•
Перед наложением щипцов тщательно отделяют ный. Если во время удаления корни разъединяются,
круговую связку и десну со всех сторон от удаляе- то их удаляют по одному вращательными дви-
мого корня, После наложения щипцов их щечки жениями щтыковидными щипцами с более узки-
продвигают под десну так, чтобы захватить часть ми щечками.
корня, выступающую над краем лунки с наруж- В некоторых случаях из-за толстых стенок лун-
ной и внутренней стороны. Иногда в результате ки и значительного отклонения небного корня не
патологического процесса происходит рассасыва- удается удалить щипцами соединенные перемыч-
ние кости вокруг корня, тогда щечки щипцов кой корни первого и второго больших коренных
удается продвинуть достаточно зубов. Во время вывихивания щечки щипцов не
глубоко и плотно охватить ими удерживаются на корнях, соскальзывают, и тогда
корень. Если корень находится прибегают к разъединению корней бором.
глубже альвеолярного края, то Обычно распиливают дно полости зуба на мес-
продвинуть щечки щипцов те соединения небного корня со жечными кодня-
между ним и стенкой лунки не ми. ^начале~тпаронидньш бором просверливают
удается. В этом случае "сквозное отверстие в межкорневой спайке соот-
приходится отслаивать ветственно отхождению небного корня (рис. 6.14,
слизистую оболочку и а), затем тонким фиссурным бором распиливают
надкостницу от края лунки и, дно полости зуба в продольном (переднезаднем)
продвинув щечки щипцов на 4— направлении, отделяя таким образом небный ко-
5 мм, захватить вместе с корнем рень от щечных корней (рис. 6.14, б). В^обр_азо-
края лунки (рис. 6.13). вавщу^юсд^цель_^водят^1рямой элеватор и легки-
ми вращательными движениями продвигают его
вверх. После внедрения щечки элеватора между
корнями ручку элеватора смешают п 'М^ММУК* РТ"
6.14, в).
Извлекают корень из лунки штыковидными щип-
цами.
дования лунки хирургической ложкой, когда ее Тампонада всей лунки при прободении дна вер-
грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда- хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой,
лить грануляционную ткань со дна лунки (рис. так как тампон препятствует образованию кро-
6.20, в). вяного сгустка, поэтому способствует формиро-
При прободении верхнечелюстной пазухи из ванию постоянного хода в пазуху и развитию си-
лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы- нусита.
рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа-
тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун- При значительном дефекте дна верхнечелюст-
ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по- ной пазухи добиться образования сгустка в ране
гружается на большую глубину. В отдельных слу- не удается. В этом случае стенки лунки частич-
чаях возможно кровотечение из соответствующей но скусывают или спиливают фрезой, сглажива-
половины носа. При гнойном процессе в пазухе ют острые выступы кости, края десны над лун-
из лунки зуба выделяется гной. кой сближают и ушивают наглухо, без натяже-
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от- ния шелковыми или капроновыми швами (рис.
сутствии в ней воспалительного процесса следу- 6.21, в). Если таким путем ушить лунку не уда-
ет добиться образования в лунке кровяного сгу- ется, производят закрытие перфорационного от-
стка. Для предохранения его от механического верстия блоком биоматерила и пластическое за-
повреждения и инфицирования лунку прикры- крытие дефекта местными тканями (рис. 6.21,
вают йодоформной турундой, губкой с гентами- г). С наружной стороны альвеолярного отростка
цином, турундой с обезболивающим и противо- выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-
воспалительным препаратом «А1уо§у1». Для костничный лоскут трапециевидной формы
удержания их можно изготовить каппу из быст- (рис. 6.22, а). После иссечения слизистой обо-
ротвердеющей пластмассы или наложить лига- лочки вокруг лунки удаленного зуба (рис. 6.22,
турную повязку в виде восьмерки на два сосед- б) и рассечения надкостницы у основания его
них зуба (рис. 6.21, а). Используют также съем- лоскут перемещают на область дефекта и под-
ный протез больного. шивают к слизистой оболочке неба и краям
Если сгусток в лунке, сразу не образовался, то раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших усло-
на ее устье накладывают небольшой йодоформ- вий заживления раны ее покрывают тонким
ный тампон и фиксируют его шелковыми шва- слоем йодоформной марли и надевают предва-
ми к краям десны (рис. 6.21, б) или делают кап- рительно изготовленную защитную пластинку
пу. Через несколько часов после операции лун- из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре-
ка заполняется кровью, образуется сгусток. зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком
Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период биоматериала или перекрытие просвета сообще-
сгусток в лунке организуется, разорванная сли- ния пластиной деминерализованной кости,
зистая оболочка пазухи спаивается и начинает укрепленной поднадкостнично с обеих сторон
рубцеваться. альвеолярного отростка (см. рис. 6.21, г).
119
Рис. 6.21. Закрытие сообщения лунки зуба с
верхнечелюстной пазухой.
а — лигатурная повязка для удерживания йодоформ-
ного тампона в устье лунки зуба; б — фиксация
йодоформного тампона швами в устье лунки зуба;
в — ушивание лунки зуба; г — закрытие перфорации
биоматериалом: 1 — пазуха, 2 — блок биоматериала,
3 — слизисто-надкостничный лоскут.
Описанные мероприятия не устраняют перфо- лают рентгенограммы придаточных полостей носа
рации, если в верхнечелюстной пазухе имеется и внутриротовые рентгенограммы в разных проек-
воспалительный процесс. циях. Рентгенологическое исследование позволяет
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную определить наличие корня в верхнечелюстной па-
пазуху происходит при неправильном продвига- зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по-
нии щипцов или прямого элеватора, когда корень следнее время для этой цели используют эндоско-
удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой ко- пию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в де-
стной пластинкой или она в результате патологи- фект дна верхнечелюстной пазухи через лунку
ческого процесса полностью рассосалась. Надав- удаленного зуба и осматривают ее.
ливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо В связи с тем что проталкивание корня в верх-
введения щечки между корнем и стенкой лунки), нечелюстную пазуху сопровождается перфорацией
его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда ее дна, появляются симптомы, характерные для
при этом отламывается небольшой участок кости этого осложнения. Иногда корень зуба оказывает-
и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях ся смещенным под слизистую оболочку пазухи без
во время сведения ручек щипцов при недостаточ- нарушения ее целостности. Если корень попадает
но глубоком наложении щечек корень выскальзы- в полость кисты верхней челюсти, то клинические
вает из охватывающих его щечек и попадает в па- признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
зуху. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху,
Когда при удалении корня вскрывается верхне- необходимо удалить в ближайший срок, так как ОбЫ1
челюстная пазуха и корень не обнаруживается, де- он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в ре- круп
120
зультате чего развивается синуит. Нельзя удалять
корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лун-
ку. Костный дефект дна пазухи при этом вмеша-
тельстве увеличивается, условия закрытия его
ухудшаются, поэтому одним из описанных выше
способов следует добиваться устранения перфора-
ции дна пазухи. Затем больного направляют в ста-
ционар. Корень извлекают через трепанационное
отверстие в передненаружной стенке верхнечелю-
стной пазухи. При развившемся синуите выпол-
няют все этапы радикальной операции верхнече-
люстной пазухи. При необходимости одновремен-
но производят пластическое закрытие дефекта дна
пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через Рис. 6.22. Пластиче-
ское закрытие лунки
образованное отверстие в нижнем носовом ходу, зуба, сообщающейся
фиксируют расположение корня и специальными с верхнечелюстной
эндоскопическими инструментами удаляют его. пазухой.
Такое удаление корня позволяет избежать более
травматичного вмешательства — радикальной гай-
моротомии.
Аспирация зуба или корня может привести к об- а — образован трапеци
турации дыхательных путей. Возникает нару- евидный слизисто-над-
шение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. костничный лоскут и
В этом случае срочно производят трахеотомию. отделен от кости; б —
Инородные тела из дыхательных путей удаляют с " иссечена слизистая
оболочка вокруг лунки
помощью бронхоскопа в специализированном уч- зуба, рассечена надкостница у основания лоскута; в — мо-
реждении. билизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на
При проглатывании удаленного зуба с острыми раневую поверхность и укреплен узловатыми швами.
краями коронки травмируется слизистая оболочка
глотки, появляется боль при глотании, которая
вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудочно-
кишечного тракта выходит естественным путем.
Как средство патогенетической терапии применя- руется, утолщается. Пальпация альвеолярного от-
ют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаино- ростка с вестибулярной и оральной сторон в обла-
вую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспа- сти лунки и на соседних участках резко болезнен-
ленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора на. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает
анестетика. В некоторых случаях блокируют соот- боль.
ветствующий нерв на всем его протяжении.
Если боль и воспалительные явления сохраня-
ются, через 48 ч блокаду повторяют.
Применяют один из видов физического лече-
ния: флюктуоризацию, микроволновую терапию,
локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге-
лий-неонового инфракрасного лазера. Рекоменду-
ют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с
теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия
(1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната на-
трия. Внутрь назначают сульфаниламидные пре-
параты, анальгетики, витамины.
При дальнейшем развитии заболевания и при
существовании угрозы распространения воспали-
тельного процесса на окружающие ткани прово-
дят антибиотикотерапию.
Местное воздействие на воспалительный очаг
(обработка лунки антисептиками, блокады и смена
повязки) проводят ежедневно или через день до
полного прекращения боли. Через 5—7 дней
стенки лунки покрываются молодой грануляцион-
ной тканью, но воспалительные явления в сли-
зистой оболочке десны еще сохраняются. Через
2 нед десна приобретает нормальную окраску, ис-
чезает отек, лунка заполняется грануляционной
тканью, начинается ее эпителизация. В дальней-
шем процесс заживления лунки идет так же, как
при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки
развивается гнойно-некротический воспалите-
льный процесс, то, несмотря на активное лечение
альвеолита, боль и воспалительные явления не
прекращаются. Это свидетельствует о развитии
более тяжелого осложнения — ограниченного ос-
теомиелита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке
удаленного зуба возникает острая пульсирующая
боль, в соседних зубах — боль. Появляются сла-
бость, сильная головная боль. Температура тела
37,6—37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Боль-
ной не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стен-
ки ее покрыты грязно-серой массой се зловонным
запахом. Окружающая лунку зуба слизистая обо-
лочка краснеет, отекает, надкостница инфильтри-
Явления острого воспаления держатся 6—8 дней,
иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс
переходит в подострую и далее в хроническую ста-
дию. Боль становится тупой, слабой. Общее состоя-
ние улучшается. Нормализуется температура тела.
Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся
менее выраженными; уменьшается, затем исчезают
болезненность при пальпации альвеолярного отро-
стка, а также отек тканей лица и проявления под-
нижнечелюстного лимфаденита.
Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рых-
лой, иногда выбухающей из нее патологической гра-
нуляционной'тканью, при надавливании на которую
выделяется гной. На рентгенограмме контуры внут-
ренней компактной пластинки альвеолы нечеткие,
размытые, выражены остеопороз кости и деструк-
ция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях,
Рис. 6.25. Альвеолэкто- спустя 20—25 дней от начала острого периода, уда-
мия — удаление острых ется выявить мелкие секвестры.
краев кости челюсти Лечение. В острой стадии заболевания терапию
(а-в). начинают с ревизии лунки. После проводниково-
го и инфильтрационного обезболивания из лунки
Околочелюстные мягкие ткани отечны, под- удаляют разложившийся сгусток крови, патологи-
нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, ческую ткань и инородные тела. Затем ее обраба-
плотные, болезненные. При остеомиелите лунки тывают из шприца слабым раствором антисептика
одного из нижних больших коренных зубов из-за или биологически активным препаратом: стафи-
распространения воспалительного процесса на лококковым и стрептококковым бактериофагом,
область жевательной или медиальной крыловид- протеолитическими ферментами, лизоцимом. По-
ной мышцы открывание рта часто ограничено. сле этого рану закрывают антибактериальной по-
125
вязкой, препаратом «А1уо§у1», а также проводят импульсными токами, ультрафиолетовое облучение.
весь комплекс местной терапии аналогично лече- Для ускорения восстановления функции нерва по-
нию альвеолита. казан курс инъекций витамина В, (по 1 мл 6 % рас-
Стиханию воспалительных явлений и уменьше- твора через день, 10 инъекций). Проводят электро-
нию боли способствует блокада анестетика с линко- форез 2 % раствора лидокаина (5—6 процедур по
мицином, гомеопатическим препаратом «Траумель» 20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раство-
по типу инфильтрационной анестезии, а также рас- ром витамина В] (5—10 процедур по 20 мин). Хоро-
сечение инфильтрированного участка слизистой шие результаты дает введение внутрь в течение 2—
оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5—2 см 3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и вита-
делают по переходной складке и с внутренней сто- мина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъек-
роны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, ций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день),
до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфа- галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день), экстракта
ниламидные и антигистаминные препараты, ана- алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В,2 (по 1 мл 0,02
льгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают бло- % раствора через день).
кады, физиотерапию. Для повышения специфиче- Острые края альвеолы. Луночковая боль может
ской иммунологической реактивности целесообразно быть вызвана выступающими острыми краями лун-
назначение стимуляторов фагоцитоза — пенток- ки, травмирующими расположенную над ними сли-
сила, метилурацила, милайфа, лимонника. зистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего
После прекращения острых воспалительных яв- образуются после травматично проведенной опера-
лений продолжают лечение поливитаминами и ции, а также после удаления нескольких рядом сто-
стимуляторами неспецифической резистентности ящих зубов или одиночно расположенного зуба
организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил (вследствие атрофии кости на соседних участках).
по 0,2 г 3—4 раза в день, нуклеинат натрия по Боль появляется через 1—2 дня после удаления
0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновременно зуба, когда края десны над лункой начинают
проводят ультразвуковую или лазерную терапию сближаться. Костные выступы травмируют распо-
очага воспаления. ложенную над ними слизистую оболочку десны,
Через 20—25 дней, иногда и позднее от начала раздражая находящиеся в ней нервные окончания.
острого воспалительного процесса при незаживле- Боль усиливается во время жевания и при прикос-
нии раны и обнаружения на рентгенограмме сек- новении к десне. Отличить эту боль от боли при
вестров из лунки хирургической ложечкой удаляют альвеолите можно по отсутствию воспалительных
образовавшуюся патологическую грануляционную явлений в области лунки и наличию в ней органи-
ткань и мелкие секвестры, тщательно вы- зующегося сгустка крови. При ощупывании лунки
скабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают пальцем определяется выступающий острый край
антисептическим раствором, высушивают и рыхло кости, возникает резкая боль.
тампонируют полоской марли, пропитанной Для устранения боли производят альвеолэкто-
йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка мию, во время которой удаляют острые края лунки
лунки антисептическим раствором и смена в ней (рис. 6.25). Под проводниковой и инфильтра-
йодоформной марли) выполняют каждые 2—3 ционной анестезией делают дугообразный или
дня до образования на стенках и дне лунки трапециевидный разрез десны и отслаивают рас-
молодой грануляционной ткани. патором от кости слизисто-надкостничный лос-
Невропатия нижнего лунонкового нерва возникает кут. Выступающие края лунки удаляют костными
вследствие повреждения его в нижнечелюстном кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой
канале при удалении больших коренных зубов. с охлаждением. Рану обрабатывают раствором ан-
Верхушечный отдел корней этих зубов находится тисептика. При неровном крае кости возможна
в непосредственной близости от нижнечелюстного пластика биоматериалами, которые плотно укла-
канала. В некоторых случаях в результате хро- дывают на поверхности альвеолярного гребня и
нического периодонтита кость между верхушеч- между выступами кости. Отслоенную десну укла-
ной частью корня и стенкой нижнечелюстного ка- дывают на прежнее место и укрепляют узловатыми
нала рассасывается. Во время вывихивания корня кетгутовыми швами.
элеватором из глубоких отделов лунки можно Обнажение участка альвеолы. В результате
травмировать нерв, в результате чего частично травмы десны при удалении зуба может образова-
или полностью нарушается его функция: появля- ться дефект слизистой оболочки альвеолярного
ется боль в челюсти, онемение нижней губы и отростка. Появляется обнаженный, не покрытый
подбородка, снижение или выпадение чувствите- мягкими тканями участок кости, вызывающий
льности десны, снижение электровозбудимости боль при тепловом и механическом раздражении.
пульпы зубов на пораженной стороне. Обнаженный участок кости надо убрать костными
Обычно все эти явления через несколько недель кусачками или спилить бором. Рану следует за-
постепенно проходят. При выраженном болевом крыть слизисто-надкостничным лоскутом или
симптоме назначают анальгетики, физиотерапию марлей, пропитанной йодоформной смесью.
126
Глава 7 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ
1
ваются, как правило, при дисбалансе иммунитета молодая костная ткань как в эндосте, так и в пе-
или на фоне иммунологической недостаточности риосте.
при наличии общих заболеваний. Это может быть Многообразие морфологических изменений,
также связано с проводимой нередко нерациона- возникающих при остеомиелите, отражается в
льной антибактериальной терапией. клинической симптоматике, прежде всего в рент-
После некроза кости, выхода гнойного экссуда- генологической картине.
та из'нее острые воспалительные явления стиха- Полагаем, что в основе понимания остеомиелита
ют, процесс переходит в подострую стадию. Она как гнойно-некротического процесса лежит
характеризуется разрастанием богатой сосудами толкование этого заболевания Г.А.Васильевым
грануляционной ткани в окружности омертвев- (1972). Вместе с тем временные факторы — изме-
ших участков кости. Последние подвергаются час- нение микробных возбудителей как пускового ме-
тичному рассасыванию. В результате происходит ханизма, так и современные тенденции биомеха-
постепенное отделение омертвевших участков ко- ники, в том числе иммунитета, определенное .вли-
сти от неповрежденных ее отделов. Начинается яние лекарственной терапии, что обусловило воз-
секвестрация. Одновременно со стороны надкост- никновение новых морфологических и клиниче-
ницы и частично от кости образуется новая кост- ских форм болезни. При'диагностике следует вы-
ная ткань. делять острую, подострую и хроническую стадии
При переходе процесса в хроническую стадию остеомиелита.
наблюдаются дальнейшее отграничение воспали- При хроническом течении остеомиелитический
тельных очагов, отторжение секвестров. Продол- процесс может развиваться с преобладанием дест-
жается новообразование костной ткани, посте- руктивных изменений с образованием секвестров.
пенно утолщающейся и по мере кальцификации При определенной длительности заболевания (3
приобретающей значительную плотность. Одно- —4 мес и более) процессы деструкции сочетаются с
временно уменьшаются и ограничиваются воспа- продуктивными изменениями (рерафицирую-щая
лительные изменения окружающих тканей. Отде- или гнездная форма). Последующая длительность
лившиеся секвестры становятся подвижными. Но- заболевания, нарушение иммунитета, нера-
вообразованная костная ткань в окружности ос- циональная терапия могут вести к преобладанию
теомиелитического очага представляет собой сек- в кости и надкостнице продуктивных изменений
вестральную коробку. У молодых здоровых людей (продуктивная, гиперостозная, гиперпластическая
происходит избыточное образование кости. форма); на фоне нарушения иммунной реактив-
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный ности обнаруживается первично-хроническое те-
оперативным путем секвестр грязно-серой окрас- чение остеомиелита.
ки и неровными краями. На месте бывшего секве- Клиническая картина. Одонтогенный остеомие-
стра полость в кости постепенно заполняется лит челюсти имеет три стадии: острую, подострую
разрастающейся грануляционной и остеоидной и хроническую. Общепринято различать ограни-
тканью, превращающейся в дальнейшем в кость. ченное (альвеолярный отросток, тело челюсти в
В отдельных участках челюсти могут остаться вос- пределах 3—4 зубов) и диффузное поражение че-
палительные очаги, выполненные грануляцион- люсти (половины или всей челюсти). Клиниче-
ной тканью, а иногда содержащие небольшие или ское течение остеомиелита челюсти может быть
точечные секвестры. Эти очаги нередко являются разнообразным и зависит от особенностей микро-
причиной обострения воспалительного процесса и флоры, неспецифических и специфических фак-
могут длительно это поддерживать. Мелкие и осо- торов противоинфекционной защиты, других ин-
бенно точечные секвестры в них иногда полно- дивидуальных особенностей организма, а также от
стью рассасываются. Полость, заполненная грану- локализации, протяженности и стадии заболева-
ляциями и содержащая микробы, создает хрони- ния. Эти факторы отражаются в различных типах
ческий очаг, который отрицательно влияет как на воспалительной реакции — нормергической, ги-
общие защитные, так и на местные факторы. Кле- перергической и гипергической. У людей пре-
точная реакция в очаге, будучи проявлением ал- клонного возраста, стариков в связи со значитель-
лергии и непосредственно отражая повышенную ным снижением иммунитета гипергическая реак-
чувствительность замедленного типа, одновремен- ция может снижаться до анергии.
но способствует возникновению аутоиммунного Для развития остеомиелита в тех или иных уча-
процесса. Все это обусловливает длительное тече- стках челюстных костей определенное значение
ние хронического остеомиелита, поражение но- имеет их анатомическое строение. На верхней че-
вых участков кости, бессеквестральное течение люсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губ-
процесса. чатого вещества, много отверстий в компактной
В других случаях наряду с воспалительно-не- пластинке, что облегчает выход экссудата из пе-
кротическими И дистрофическими процессами в риодонта и кости. Поэтому поражение верхней
кости наблюдаются продуктивные гиперпластиче- челюсти наблюдается редко, и остеомиелит чаще
ские изменения. При этом образуется избыточная бывает ограниченным.
488
Нижняя челюсть содержит значительное коли- других органов и систем, в том числе кишечника
чество губчатого вещества. Компактный слой ее (обычно бывает запор, реже — понос).
плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход Нормергическое течение острого остеомиелита
экссудата из перирдонта через кость затруднен, и челюсти характеризуется яркой картиной только в
чаще он распространяется в губчатое вещество. начале болезни. В течение 2—4 дней после удале-
Остеомиелитические процессы в нижней челюсти ния зубов, разрезов, перфораций кости и других
протекают тяжелее, чем в верхней, особенно в об- местных и общих лечебных мероприятий воспали-
ласти тела и ветви ее. тельные явления купируются. Однако, несмотря
на видимое благополучие, признаки воспаления в
виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы
7.3.1. Острая стадия остаются. Другими словами, процесс принимает
остеомиелита челюсти форму гипергической воспалительной реакции.
При ограниченных остеомиелитах челюсти тем-
На клиническом течении болезни в острой стадии пература тела может быть субфебрильной, но час-
отражаются преимущественно два типа воспали- то в течение 1—3 дней повышается до 39—40 °С.
тельной реакции — гиперергическая, гипергиче- Возможны ознобы, профузные поты в течение не-
ская. Нормергическая воспалительная реакция скольких дней или только ночью. Интоксикация
наблюдается редко, главным образом при восста- умеренная.
новлении иммунитета под влиянием адекватной При диффузном остеомиелите челюсти иногда
терапии. При гиперергической реакции развива- бывает высокая температура тела — до 39,5—
ется диффузный остеомиелит челюсти. Гиперер- 40 °С, тип температурной кривой лихорадочный.
гическая воспалительная реакция при остеомие- Колебания температуры 2—3 °С. Интоксикация
лите преимущественно нижней челюсти отличается различной степени выраженности, озноб и пот —
бурным течением, высокой степенью интокси- ее характерные симптомы.
кации и диффузным поражением кости с распро- При исследовании тканей челюстно-лицевой
странением гнойного процесса на мягкие ткани. области в ранний период заболевания изменения
При гиперергической воспалительной реакции мртут отсутствовать. Только при пальпации опре-
остеомиелит проявляется как ограниченный про- деляется болезненность по наружной поверхности
цесс, захватывающий в основном альвеолярный челюсти в области воспалительного очага. На
отросток и небольшой участок тела челюсти. протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный
При ограниченном процессе в кости больного отек околочелюстных мягких тканей, регионар-
беспокоят острые, часто интенсивные боли в об- ный лимфаденит проявляется образованием пакета
ласти одного зуба, затем ряда зубов и участка че- лимфатических узлов. В последующие дни,
люсти, общее недомогание. В случаях диффузного особенно при распространении воспалительного
остеомиелита больной жалуется на боли в зубах, процесса на основание нижней челюсти, увеличи-
половине или всей челюсти, а также в половине вается болезненность при ощупывании соответст-
лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во вующих отделов кости, наблюдается значительное
всем теле, значительная слабость, потеря аппети- утолщение ее вследствие нарастающих воспали-
та, плохой сон, нередко бессонница. тельных изменений надкостницы.
При ограниченном остеоомиелите состояние Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда
больного удовлетворительное, температура тела в передние шейные лимфатические узлы значитель-
пределах субфебрильных цифр, симптомы инток- но увеличены, болезненны при пальпации. У не-
сикации слабо выражены. Вместе с тем больной которых больных развивается гнойный лимфаде-
бледен, вял, иногда заторможен или излишне раз- нит.
дражителен. При скрупулезном опросе устанавли- У больных с острым остеомиелитом челюсти
вают изменение общего состояния в виде повы- при осмотре полости рта язык обложен, слюна гу-
шения температуры тела и озноба ночью, внезап- стая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда
ного потоотделения, головной боли, потери аппе- гнилостный запах. Прием пищи, глотание неред-
тита. ко затруднены. Участок слизистой оболочки аль-
В случаях диффузного процесса общее состоя- веолярного отростка обычно на протяжении не-
ние чаще средней тяжести, иногда удовлетворите- скольких зубов гиперемирован и отечен как со
льное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял, стороны преддверия полости рта, так и с язычной
черты лица заострены. Сознание сохранено, но или небной стороны. Пальпация этих участков
при выраженной интоксикации возможен бред. десны болезненна, имеется некоторая сглажен-
Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс уча- ность контуров костной ткани.
щен, даже в покое, часто аритмичен. При движе- Перкуссия зубов в очаге воспаления болезнен-
нии больной бледнеет, покрывается липким по-
том, появляются головокружение, общая сла-
бость. Можно отметить нарушения деятельности
на, отмечается нарастающая их патологическая
подвижность. Зуб, являющийся источником ин-
фекции, иногда подвижен больше других, а болез-
I
156
ненность при перкуссии выражена меньше. Десна
в его окружности на 3—4-й день становится отеч- Рис. 7.14. Острый ос-
ной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного теомиелит тела и ветви
отростка и при надавливании из-под нее выделя- нижней челюсти.
ется гной.
На нижней челюсти иногда процесс быстро
распространяется по протяжению на губчатое ве-
щество кости, захватывая тело и ветвь ее; симпто-
мы со стороны зубов и прилежащей слизистой
оболочки могут быть не выражены.
При ограниченных остеомиелитах вовлекается
в воспалительный процесс надкостница альвео-
лярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих
сторон кости с вестибулярной и язычной поверх-
ностей образуются поднадкостничные гнойники.
При диффузных остеомиелитах эти изменения
выражены на значительном протяжении кости и
по обе стороны челюсти образуется несколько При быстром распространении гнойного про-
поднадкостничных очагов. цесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и
При диффузном остеомиелите челюстей инфек- развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к
ция из кости и прилегающей к ней надкостницы верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-
распространяется в прилежащие мягкие ткани, небной ямке, подглазничной, височной области;
возникают гнойные воспалительные процессы — от нижней челюсти — в околоушно-жеватель-ной,
абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение поднижнечелюстной области, крыловид-но-
(рис. 7.14). В отдельных случаях диффузный ос- нижнечелюстном пространстве и др., на первый
теомиелит нижней челюсти с гиперергической план выступают симптомы флегмон.
воспалительной реакцией может развиваться бы- Острый остеомиелит челюсти сопровождается
стро и бурно. Клинически на первый план высту- изменениями крови и мочи, которые зависят от
пают симптомы распространенных флегмон мно- индивидуальных особенностей организма, состоя-
гих областей лица и шеи. Только позднее выявля- ния неспецифических и специфических защитных
ется первичный очаг в кости. факторов и соответственно типа воспалительной
В клинической картине острого остеомиелита реакции.
верхней и нижней челюстей имеется ряд особен- Нормергическое течение ограниченных пора-
ностей. Острый остеомиелит верхней челюсти жений кости в остром периоде характеризуется
протекает легче по сравнению с острым остеомие- увеличением числа лейкоцитов от 1(М0 9/л до 12-
литом нижней челюсти. От альвеолярного отрост- 10 9 /л с увеличением числа нейтрофилов (до
ка гной нередко распространяется в верхнечелю- 70—80 %), в том числе палочкоядерных (до 15—
стную пазуху. Это сопровождается усилением бо- 20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенному
лей, появлением гнойного отделяемого из носа. увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные
При остеомиелите верхней челюсти в области буг- показатели неспецифических тестов, иммуните-
ра редко образуются поднадкостничные гнойни- та изменены, но отражают защитный характер
ки, а гнойный экссудат распространяется в подви- реакций. В моче обнаруживают белок — от сле-
сочную ямку и далее в височную область. Вовле- дов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле'
чение в процесс латеральной и медиальной кры- зрения.
ловидных мышц ведет к развитию их воспалитель- В острой стадии диффузного остеомиелита че-
ной контрактуры. люсти, характеризующейся гиперергической вос-
Острый остеомиелит альвеолярной части в об- палительной реакцией, отмечаются снижение со-
ласти больших коренных зубов и второго малого держания гемоглобина (иногда значительное) и
коренного зуба и основания нижней челюсти ха- уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоци-
рактеризуется вовлечением в процесс сосудисто- тов повышается до 15,0—20,0-109/л со значитель-
нервного пучка в нижнечелюстном канале и ным сдвигом влево и появлением молодых ней-
нарушением чувствительности тканей, иннерви- трофильных форм, в том числе миелоцитов; одно-
руемых нижним альвеолярным и подбородочным временно наблюдается лимфопения. СОЭ повы-
нервами (симптом Венсана). шается до 50—60 мм/ч. Показатели различных за-
При остром остеомиелите тела и ветви нижней щитных реакций (лейкоцитарный индекс инток-
челюсти гнойный процесс распространяется на сикации, белки, ферменты, тесты розеткообразо-
жевательную и медиальную крыловидную мыш- вания иммунокомпетентных клеток и антителооб^
цы, возникает ограничение открывания рта — разование) отражают субкомпенсированный и
воспалительная контрактура жевательных мышц. иногда декомпенсированный характер изменений.
В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), ге-
матурия, цилиндрурия.
157
При гипергическом течении острого остеомие- ские узлы становятся плотными, более подвижны-
лита челюсти в крови исходно снижены уровень ми, уменьшается их болезненность (рис. 7.15).
гемоглобина и число^эрихроцитов, число лейко- Открывание рта свободное и ограничено только
цитов увеличено незначительно или может быть при локализации остеомиелитических очагов в
нормальным, а также наблюдается тенденция к области угла и ветви нижней челюсти, бугра верх-
его снижению. У отдельных больных лейкопения ней челюсти.
Одновременно СОЭ В полости рта слизистая оболочка, покрывающая
_ альвеолярный .отросток, нижний свод преддверия
может быть в пределах нормы. У некоторых боль- рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия под-
ных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ надкостничных гнойников имеются свищевые ходы
снижена. Изменения мочи могут быть различны- со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба
ми и зависят от возраста больного, других его за- выбухают грануляции. Отмечается" подвижность зу-
болеваний. У больных с первичным или вторич- бов в области пораженной кости, стоящие по пери-
ным иммунодефицитом, стариков наблюдаются ферии зубы становятся менее подвижными.
различные изменения — от незначительной альбу- Нормализуются показатели красной крови, зна-
минурии до высокого содержания белка, гемату- чительно уменьшается содержание лейкоцитов, в
рия, цилиндрурия. том числе нейтрофилов, СОЭ. У больных с диф-
Компенсаторные реакции снижены, наблюда- фузными формами остеомиелита челюсти число
ются дисбаланс отдельных показателей иммуните- лейкоцитов может снижаться лишь до 12—
та и ареактивность у стариков, ослабленных боль- 15-109/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной форму-
ных. лы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изме-
В начале острого остеомиелита челюсти на нена (белок, лейкоциты).
рентгенограммах пораженных участков кости из- При вялом течении остеомиелита челюсти, осо-
менений не обнаруживается. Наблюдаются только бенно у ослабленных больных, лиц пожилого,
патологические изменения в периодонте отдель- старческого возраста, снижаются показатели ге-
ных зубов или их корней, характерные для хрони- моглобина и эритроцитов, сохраняется низкое со-
ческого периодонтита. держание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или
Только на 10— 14-й день от начала острого про- снижена, остаются изменения в моче.
несся _упястйд_ установить ре.рные признаки дест- При рентгенографии пораженных участков кос-
руктивных изменений костной ткани, а также ти видны патологические изменения костной тка-
утолщение надкостницы. У отдельных больных ни — участки резорбции кости, "не имеющие чет-
обнаруживаются лишь периостальное утолщение ких границ.
и некоторая нечеткость костного рисунка.
7.3,2, Подострая стадия остеомиелита 7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита
челюсти челюсти
Острый период одонтогенного остеомиелита че- Постепенно, обычно на 3—4—5-й неделе, наблю-
люсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при дается переход остеомиелита в хроническую ста-
диффузном — до 3 нед, переходя далее в подо- дию, которая может быть самой длительной.
струю стадию. При подострой стадии остеомиелита Общее состояние больного с хронической ста-
(ограниченном процессе) общее состояние бо- дией остеомиелита челюстей улучшается и не вну-
льного полностью нормализуется; при диффуз- шает серьезных опасений. Температура тела чаще
ном — улучшается (восстанавливаются сон, функ- всего снижается до нормы, а у некоторых больных
ция кишечника, появляется аппетит). Снижается в течение длительного времени периодически по-
температура тела и уменьшаются ее колебания в вышается до 37,3—37,5 °С. При исследовании бо-
течение суток. Утренняя температура у больных, льных хроническим остеомиелитом челюстей
как правило, лишь немного выше 37 °С. У некото- определяется изменение конфигурации лица в ре-
рых больных температура тела становится норма- зультате инфильтрации окружающих челюсть мяг-
льной, иногда бывает субфебрильной в вечернее ких тканей и периостального утолщения кости.
время. Кожа над утолщенной костью несколько истонче-
После вскрытия поднадкостничных очагов, око- на и натянута. Поражение ветви нижней челюсти
лочелюстных абсцессов и флегмон в тканях посте- обусловлено значительным уплотнением жевате-
пенно уменьшаются воспалительные изменения. На льной мышцы на стороне поражения и утолщени-
месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются ем кости.
грануляции по краям, в центре их формируется сви- В хронической стадии остеомиелита происхо-
щевой ход или несколько ходов. Отделяемого стано- дит дальнейшее заживление операционных ран.
вится меньше, исчезает его гнилостный запах, экс- На месте их остаются свищевые ходы, идущие до
судат становится густым. Регионарные лимфатиче- кости, из которых выделялся гной, выбухают
158
пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей
рубцуется и втягивается внутрь (рис. 7.16). Лим-
фатические узлы уменьшаются, становятся плот-
ными, менее болезненными при пальпации. При,
поражении угла и ветви нижней челюсти открыва-
ние рта ограничено.
В полости рта слизистая оболочка, покрыва-
ющая альвеолярный отросток и тело челюсти,
рыхлая, гиперемированная или синюшная, час -
то утолщенная. Из свищевых ходов на месте
вскрытия поднадкостничных очагов или само-
произвольно вскрывшихся гнойников, у шеек
зубов соответственно очагу поражения выделя-
ется густой гной и выбухают грануляции. По-
движность зубов в области пораженной кости Рис. 7.15. Подострый остеомиелит нижней челюсти
увеличивается. справа.
В хронической стадии остеомиелита наблюда-
ются обострения. Они характеризуются ухудшени-
ем общего состояния и самочувствия, подъемом
температуры тела. В одних случаях задержка гноя
ведет к открытию свищевого хода, и через него
экссудат изливается наружу, в других — инфекция
может распространяться в области лица и шеи,
где образуется абсцесс или флегмона.
В последние десятилетия значительно увеличи-
лось число атипичных форм хронического ос-
теомиелита челюсти, когда в патологическом
процессе резорбтивные и продуктивные реак-
ции преобладают над некротическими.
11
12
13
12
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, тельных процессов, распространяющихся от ниж-
прилегающих к нижней челюсти них малых и больших коренных зубов, реже — из
крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ-
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь- язычной области, в том числе челюстно-язычного
ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст- желобка, подподбородочного треугольника. Воз-
во). Одонтогенные воспалительные процессы в об- можны лимфогенный путь распространения инфек-
ласти поднижнечелюстного треугольника возника- ции и поражение лимфатических узлов поднижне-
ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой челюстного треугольника с последующим вовлече-
области. Они развиваются в результате воспали- нием в воспалительный процесс клетчатки.
171
этому пути воспалительные процессы из подъ-
язычной области проникают в поднижнечелюст-
ной треугольник. Задние отделы области сообща-
ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним
отделами окологлоточного пространства. Подкож-
ная клетчатка поднижнечелюстной области ин-
тимно связана с клетчаткой подподбородочного
треугольника.
Различают абсцессы переднего и заднего отде-
лов поднижнечелюстной области, флегмону этой
области.
При абсцессе пациенты жалуются на самопро-
Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области извольные, ноющие боли в пораженной области.
слева. При внешнем осмотре отмечают ограниченный
инфильтрат в переднем или заднем отделе под-
нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза-
Границы поднижнечелюстного треугольника: ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При
верхневнутренняя — челюстно-подъязычная пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним
мышца, листок собственной фасции шеи; задне- спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас-
нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы ного, кожа истончена. В центре можно отметить
и поверхностный листок собственной фасции участок флюктуации, особенно при поражении
шеи; наружная — внутренняя поверхность тела тканей в переднем отделе поднижнечелюстного
нижней челюсти; передненижняя — переднее треугольника. Открывание рта свободное. В поло-
брюшко двубрюшной мышцы, передний листок сти рта изменений нет.
собственной фасции шеи. Флегмоны поднижнечелюстного треугольника
сопровождаются более интенсивными болями.
В поднижнечелюстном треугольнике располо- Характерна разлитая припухлость, которая дово-
жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим- льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе-
фатические узлы, проходят лицевая артерия и вания, распространяется на весь поднижнечелю-
вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, стной треугольник и прилегающие подподборо-
язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под- дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой
нижнечелюстной области находится значительное области инфильтрирована, не собирается в склад-
количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот-
ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч-
тремя последовательными слоями: между кожей и ной, околоушно-жевательной областях отмечается
подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и отек. Открывание рта чаще не ограничено. При
листком поверхностной фасции шеи и над по- распространении процесса в поднижнечелюстной
верхностным листком собственной фасции шеи и треугольник из челюстно-язычного желобка от-
самым глубоким является собственно поднижне- крывание рта может быть ограничено вследствие
челюстное пространство, в котором расположена инфильтрации внутренней крыловидной мышцы
слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об- в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж-
ласти имеет разную форму. При высокой и широ- ней челюсти (воспалительная контрактура I степе-
кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь- ни). В случаях распространения заболевания, воз-
шую ширину и незначительный размер по высоте. никновения воспалительного инфильтрата в при-
При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка лежащих областях — подъязычной области и кры-
располагается в основном по длине и ее величина ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи-
по ширине небольшая. На дне области располага- тельно ограничивается опускание нижней челю-
ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль- сти и появляется болезненность при глотании.
ная и латеральная, что позволяет сообщению с В собственно полости рта при флегмоне под-
подъязычным, окологлоточным дространствами и нижнечелюстного треугольника можно обнару-
клетчаткой лица. жить на стороне поражения небольшую отечность
Для распространения инфекции от зубов в мяг- и гиперемию слизистой оболочки подъязычной
кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име- складки с соответствующей стороны.
ют значение сообщения между поднижнечелюст- Оперативное лечение заключается в проведе-
ным треугольником и другими клетчаточными нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст-
пространствами. Так, позади заднего края челюст- ном треугольнике, ниже края нижней челюсти
но-подъязычной мышцы находится поднижнече- и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5—
люстный проток. По клетчатке, окружающей его, 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне,
инфекция проникает в подъязычную область. По рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,
172
подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст- При флегмоне уже в начале заболевания опреде-
венную фасции шеи, обязательно вводят палец в ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном
глубь операционной раны и, осторожно отодвигая треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-
подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают люстных областей. Открывание рта свободное и
во все отделы пораженной области, особенно по- только при распространении гнойного процесса
зади и выше железы. В случае расслаивания тка- на окружающие ткани появляется ограничение
ней при обнаружении лицевой артерии лигируют опускания нижней челюсти, становятся болезнен-
ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан- ными жевание и глотание. Возникает размягчение
тисептическую и антибактериальную обработку инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки
раны. не собирается, краснеет, при пальпации — флюк-
Флегмона поднижнечелюстного треугольника туация.
может осложняться распространением инфекции При абсцессе и флегмоне подподбородочной
в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное области слизистая оболочка полости рта и непо-
пространства, подъязычную область и подподбо- средственно подъязычная складка не изменены.
родочный треугольник и другие области шеи, в Хирургическое вмешательство при абсцессе или
том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо- флегмоне заключается во вскрытии гнойного очага
бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от- разрезом через кожу от края нижней челюсти к
делов шеи и нисходящее распространение инфек- подъязычной кости или дугообразным разрезом
ции в переднее средостение, что может представ- параллельно подбородочной части основания
лять угрозу для жизни больного. нижней челюсти. После рассечения кожи и под-
Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго- кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны,
льника (подподбородочное клетчаточное простран- тупым путем или, рассекая глубже расположенные
ство). Воспаление в подподбородочном треуголь- ткани по средней линии, проходят до челюст-но-
нике развивается от одонтогенных очагов нижних подъязычной мышцы. Последний оперативный
резцов и клыка, а также при распространении доступ более целесообразен по косметическим
гнойного процесса из поднижнечелюстной области, соображениям.
корня языка, реже — подъязычной области. Флегмона подподбородочной области может
Первично могут поражаться лимфатические узлы осложняться распространением инфекции в сто-
и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка роны — в поднижнечелюстной треугольник, на
подподбородочного треугольника. другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об-
Границы подподбородочного треугольника: ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про-
верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по- странства). Воспаление возникает в результате
крытая снизу глубоким листком собственной распространения процесса от нижних больших
фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция коренных зубов, реже от премоляров и верхних
шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле- моляров. Вторично в эту область инфекция может
вой двубрюшных мышц. распространяться из щечной области, околоуш-
ной слюнной железы, подвисочной ямки.
В подподборочной области находятся клетчатка
(подкожные ее слои переходят в правый и левые Границы околоушно-жевательной области: вер-
поднижнечелюстные треугольники), две группы хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой
лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего кости; нижняя — нижний край основания ниж-
края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко- ней челюсти; передняя — передний край жева-
сти). тельной мышцы; задняя — задний край ветви
В подподбородочном треугольнике может раз- нижней челюсти.
виваться абсцесс или флегмона.
Больные с абсцессом и флегмоной подподбо- В околоушно-жевательной области находится
родочного треугольника жалуются на самопро- рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого
извольные боли в пораженном участке: при абс- нерва и околоушная слюнная железа, заключен
цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю- ная листками фасции. В области проходит уш-
щие и усиливающиеся при пальпации. но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж
Абсцесс подподбородочной области характери- ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад-
зуется появлением разлитой припухлости, кожа нечелюстная вена, поверхностные и глубокие
в этом участке слегка инфильтрирована, по- лимфатические узлы, собственно жевательная
движна. В течение 3—4 дней возникает плотный мышца. В околоушно-жевательной области распо
инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. ложены четыре клетчаточных пространства: под
Кожа над ним спаивается, приобретает красный кожное, подапоневротическое, подмышечное
цвет и нередко истончается, отмечается флюк- (субмассетериальное) и пространство позадичелю-
туация. стной ямки. .
173
В околоушно-жевательной области расположе- нижней половины переднего края жевательной
на жевательная мышца, которая имеет поверхно- мышцы. В первые дни за счет расположения гной-
стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут- ного очага под плотной фасцией и жевательной
ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с мышцей флюктуация не определяется. После рас-
фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко- плавления участков тканей и распространения гноя
сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри- к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от-
стости угла нижней челюсти. В области ветви мечается размягчение.
нижней челюсти околоушно-жевательная фасция Флегмона области жевательной мышцы характе-
прочно срастается с надкостницей. По наружной ризуется значительными самопроизвольными бо-
и передней поверхности ветви нижней челюсти лями, усиливающимися при открывании рта. На-
надкостница плотно соединена с костью только в рушена конфигурация лица вследствие разлитой
области прикрепления к ней волокон жевательной припухлости в соответствующей половине лица,
мышцы. В околоушно-жевательной области между прощупываются плотная, болезненная инфиль-
поверхностной и глубокой частью жевательной трация тканей околоушно-жевательной области и
мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че- отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата
люсти и в середине ее расположена рыхлая клет- в пределах жевательной мышцы. Воспалительный
чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу- отек распространяется до уровня скуловой дуги,
дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со- захватывает щечную область, поднимается иногда
общаясь с отдельными прослойками соединитель- в нижний отдел височной области и на нижнее
ной ткани между сухожильными и мышечными ее веко и спускается на поднижнечелюстной
пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор-
клетчаткой позадичелюстной области и крыловид- мальную окраску, напряжена и плохо собирается
но-нижнечелюстного пространства. По венозной в складку. Открывание рта резко ограничено из-за
системе от задневерхнего отдела ветви нижней че- воспалительной контрактуры жевательной мыш-
люсти она проникает в подвисочную ямку и ви- цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна,
сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчатка и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу-
сообщается с клетчаткой, расположенной по бов. При ощупывании переднего края жеватель-
наружной поверхности тела нижней челюсти и ной мышцы определяются уплотнение и болез-
позадимолярного треугольника. Кпереди имеется ненность. Выход гнойного процесса за пределы
связь между жевательной мышцей и щечной обла- жевательной мышцы и распространение воспали-
стью посредством клетчатки, прилегающей к краю тельных явлений на все ткани в околоушно-жева-
жевательной мышцы и расположенной кнаружи и тельной области надлежит диагностировать как
кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические флегмону этой области. В процесс вовлекаются
особенности определяют различную клиническую также клетчаточное пространство по наружной
картину абсцессов и флегмон околоушно-жева- поверхности задневерхнего отдела ветви нижней
тельной области и распространение воспалитель- челюсти и клетчатка, расположенная в проме -
ного процесса в другие области. жутке между поверхностной и глубокой частью
мышцы.
В зависимости от локализации воспалительного Флегмона околоушно-жевательной области раз-
очага в околоушно-жевательной области целе- вивается иногда при проникновении инфекции из
сообразно различать абсцесс нижнего отдела прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст-
жевательной мышцы (поражаются подапонев- ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог-
ротическое пространство и нижний отдел жева- лоточного пространства или подвисочной ямки.
тельной мышцы), флегмону области жеватель- Клиническая картина этого заболевания характери-
ной мышцы (поражается подмышечное про- зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите-
странство), флегмону околоушно-жевательной льная припухлость распространяется от нижнего от-
области (поражаются все четыре пространства). дела височной области до поднижнечелюстного тре-
угольника и от ушной раковины до носогубной бо-
При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш- розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней
цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко
появление припухлости и ограничение открывания болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не
рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен- собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20).
ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же- Нередко инфильтрация тканей распространяется на
вательной области. Кожа над ним плохо собирается позадичелюстную, щечную области, а воспалитель-
в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ный отек отмечается в подглазничной, височной,
ограничено, воспалительная контрактура жеватель- поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь-
ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли- шая болезненность чаще определяются в верхнем
зистой оболочки задненижнего отдела преддверия отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни-
рта и определяются инфильтрация и болезненность чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,
174
евательной определяется болезненность, инфильтрация перед-
гния гаой- него края жевательной мышцы. Рис. 7.20. Флегмона око-
евательной Хирургическое вмешательство проводят со сто- лоушно-жевательной об-
После рас- роны поднижнечелюстной или позадичелюстной ласти справа.
16НИЯ ГНОЯ области (окаймляющий разрез кожи размером 5
лышцы от- —6 см несколько ниже угла нижней челюсти).
Рассекая послойно ткани в области угла нижней
ы характе- челюсти, отделяют от кости нижний отдел жева-
ьными бо- тельной мышцы. Тупым путем проникают вверх
и рта. по наружной поверхности ветви нижней челюсти,
На-! при необходимости — между пучками мышц, фас-
разлитой цией околоушной железы и мышцей. При флег-
ине лица, моне околоушно-жевательной области эффекти-
[ инфиль- вен комбинированный оперативный доступ —
области и поднижнечелюстной и подскуловой.
нфильтра- Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных
гпалитель- или глубоких околоушных лимфатических узлов, от- Крыловидно-нижнечелюстное пространство
скуловой личаются локализацией воспалительного экссудата выполнено рыхлой клетчаткой, которая в различ-
днимается, поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны ных местах сообщается с прилежащими клетчаточ-
асти и на под углом нижней челюсти тупым путем проходят ными промежутками: через щель вдоль заднего
челюстной по поверхности жевательной мышцы или между края медиальной крыловидной мышцы — с поза-
шеет слюнной железой и кожей. Во избежание поврежде- динижнечелюстной областью и передним отделом
нор-:обира ния слюнной железы целесообразно проводить ра- окологлоточного пространства; вверху — с
ется чено дикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации височной, подвисочной и крыловидно-небной
из-за ной параллельно ходу ветвей лицевого нерва. ямками, внизу — с поднижне-челюстным
мышки Флегмона околоушно-жевательной области мо- треугольником; в верхнепереднем отделе в него
отечна, жет осложняться дальнейшим распространением проникает жировой комок щеки. Различают абсцесс
Эронок зу- воспалительных явлений на щечную, скуловую, и флегмону крыловидно-нижнечелюстного
жеватель-! височную, поднижнечелюстную, позадичелюст- пространства.
и болез-а ную области, крыловидно-нижнечелюстное про- При абсцессе воспалительные явления могут
пределы г странство, подвисочную ямку. Длительное тече- нарастать медленно и постепенно, пациенты
воспали- ние воспалительного процесса в области жевате- жалуются на боли, усиливающиеся при глота-
шно-жева- льной мышцы, несвоевременное оперативное нии, прогрессирующе ограничивается открыва-
ювать как вмешательство могут привести к некрозу кортика- ние рта.
«лекаются льных отделов ветви нижней челюсти — развитию Воспалительные явления при абсцессе чаще за-
наружной вторичного кортикального остеомиелита. хватывают только клетчатку в пределах крыловид-
[и нижней Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюст- но-нижнечелюстного пространства и иногда толь-
в проме- ного пространства. Причиной гнойного пораже- ко средний ее отдел. При внешнем осмотре при
>й частью ния крыловидно-нижнечелюстного пространства абсцессе воспалительных изменений может не
являются воспалительные процессы в области быть, отмечается болезненность лимфатических
ласти раз- нижних больших коренных зубов, в том числе за- узлов в поднижнечелюстном треугольнике. От-
фекции из трудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. крывание рта резко ограничено из-за воспалите-
шечелюст- Реже воспалительные заболевания крыловид-но- льной контрактуры III степени. В полости рта от-
ке околог- нижнечелюстного пространства возникают в мечается резко болезненный по крыловидно-ниж-
ной ямки, результате распространения гноя от области верх- нечелюстной складке инфильтрат. Слизистая обо-
характери- них моляров. Иногда гнойный процесс распро- лочка в этом участке резко гиперемирована и
воспалите- страняется из подъязычной области, в том числе отечна, нередко отек переходит на небно-языч-
ижнего от- из челюстно-язычного желобка, из поднижнече- ную дужку.
стного тре- люстного треугольника, дна полости рта, около- Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про-
губной бо- ушно-жевательной области. странства характеризуется быстрым нарастанием
ви нижней воспалительных симптомов. Нередко гнойный
ный, резко Границы крыловидно-нижнечелюстного про- процесс в течение 2—3 дней распространяется по
складку не странства: наружная — ветвь нижней челюсти; всей клетчатке этого пространства. Отмечаются
(рис. 7.20). внутренняя — медиальная крыловидная мышца; отечность и болезненный инфильтрат под углом
йняется на верхняя — латеральная крыловидная мышца. нижней челюсти. Находящиеся здесь
спалитель- Спереди пространство граничит с щечной мыш- лимфатические узлы спаиваются друг с другом,
височной цей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнече- иногда появляется припухлость в нижнем отде-
, , люстному шву, сзади оно частично прикрыто ле височной области. В полости рта после мед-
Наиболь- околоушной слюнной железой. ленного отведения нижней челюсти инструмен-
в верхнем том (поворачивание широкого шпателя, винто-
ко ограни- вым роторасширителем и др.) удается увидеть
Ьно отечна, гиперемию и отечность слизистой оболочки в
области крыловидно-нижнечелюстной складки,
небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтра-
ция распространяется на слизистую оболочку
175
боковой стенки глотки и дистальный отдел Границы окологлоточного пространства: внут-
подъязычной области. ренняя — мышечная оболочка глотки; наруж-
Хирургическое вмешательство при гнойных ная — медиальная крыловидная мышца и глубо-
воспалительных заболеваниях крыловидно-ниж- кая глоточная часть околоушной слюнной желе-
нечелюстного пространства проводят со сторо- зы; передняя — межкрыловидная фасция и
ны рта или наружным доступом. Абсцессы кры- внутренняя поверхность медиальной крыловид-
ловидно-нижнечелюстного пространства вскры- ной мышцы; задняя — боковые фасциальные
вают разрезом длиной около 2 см через слизи- отростки, идущие от предпозвоночной фасции к
стую оболочку параллельно крыловидно-нижне- мышечной оболочке глотки.
челюстной складке, несколько кнаружи от нее,
проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязыч-
Если гной не появляется, то в рану вводят пеан ная мышцы и окружающие фасции разделяют
и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное окологлоточное пространство на передний и зад-
пространство (придерживаясь правил проводни- ний отделы. В переднем отделе окологлоточного
кового обезболивания у нижнечелюстного от- пространства находится рыхлая и жировая клет-
верстия нижней челюсти), раздвигают ткани, чатка, в верхнем его отделе прилегает крыловид-
опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволяет ное венозное сплетение. В заднем отделе про-
широко вскрывать крыловидно-нижнечелюстное странства находятся внутренняя сонная артерия,
пространство, и им пользуются чаще при внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные
абсцессах. нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у неко-
Флегмону крыловидно-нижнечелюстного про- торых больных здесь располагается верхний шей-
странства вскрывают разрезом со стороны кож- ный симпатический узел. В заднем отделе около-
ных покровов, окаймляющим угол нижней челю- глоточного пространства предпозвоночная фасция
сти. Достигнув скальпелем кости в области угла и отделяет заглоточное пространство, которое рас-
основания нижней челюсти, отделяют или отсека- положено вдоль и позади глотки и длинных мышц
ют нижний отдел медиальной крыловидной мыш- головы. Вверху оно достигает VI шейного позвонка
цы, проникают тупым путем кверху на внутрен- и основания черепа, переходя в позадиорган-ное
нюю поверхность ветви нижней челюсти к участ- пространство шеи. По средней линии поза-
ку скопления гноя. диглоточное пространство делится перегородкой
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про- на правый и левый отделы. Клетчатка, располо-
странства может осложняться распространением женная в окологлоточном пространстве, сообща-
гнойного процесса на окологлоточное простран- ется с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви-
ство, поднижнечелюстной треугольник, позадиче- сочной, подъязычной областей, поднижнечелюст-
люстную, подъязычную области, а также на око- ного треугольника.
лоушно-жевательную, височную области, подви- Различают абсцессы и флегмоны окологлоточ-
сочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого ного пространства. Воспалительные процессы
пространства могут вести к некрозу надкостницы оклоглоточного пространства характеризуются на-
по внутренней поверхности ветви нижней челю- растающими болями при глотании вплоть до не-
сти с распространением процесса на кость, в резу- возможности приема пищи и жидкости.
льтате чего развивается вторичный кортикальный При абсцессе отмечают небольшую отечность
остеомиелит. тканей под углом нижней челюсти, увеличение
Абсцесс и флегмона окологлоточного про- лимфатических узлов. Открывание рта резко огра-
странства. Гнойный процесс в окологлоточном ничено и болезненно. Осмотр полости рта затруд-
пространстве может возникать как осложнение нен из-за сведения челюстей. При помощи шпа-
острого, реже хронического тонзиллита. Одон- теля, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного
тогенными источниками инфекции этого про- рефлектора удается осмотреть полость рта и зев,
странства бывают большие коренные зубы ниж- где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого
ней, иногда верхней челюсти. Часто окологло- неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек,
точное пространство поражается при распро- небного язычка, выбухание боковой стенки
странении инфекции из поднижнечелюстного глотки.
треугольника, подъязычной, позадичелюстной Флегмона окологлоточного пространства от- ле
областей, а также крыловидно-нижнечелюстно- личается болями при глотании, нередко затруд-
го пространства. ненным дыханием, ухудшением общего само-
Окологлоточное пространство расположено чувствия, появлением озноба и других явлений
кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из около- интоксикации. Под углом нижней челюсти име-
глоточного и позадиглоточных пространств, кото- ется глубокий, болезненный при пальпации ин-
рые разделены соединительнотканным листком, фильтрат. У отдельных больных возникает при-
идущим от предпозвоночной фасции и собствен- пухлость в височной области. Открывание рта
ной фасции глотки. ограничено вследствие воспалительной конт-
176
рактуры медиальной крыловидной мышцы III Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъ-
степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят язычное клетчаточное пространство). Одонтоген-
широкий шпатель между зубами верхней и ниж- ные гнойные процессы в подъязычной области
ней челюстей и, поворачивая его, осматривают развиваются в результате распространения инфек-
глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижне- ции из одонтогенных очагов на нижней челюсти,
челюстной складки, мягкого неба гиперемиро- а также при распространении инфекции из приле-
вана и отечна, небный язычок резко смещен в гающих к нему областей: поднижнечелюстной,
здоровую сторону. Инфильтрат распространяет- окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного
ся на боковую стенку глотки, которая значите- пространств.
льно выбухает, отек — на слизистую оболочку
подъязычной складки, язык, заднюю стенку Границы подъязычной области: нижняя — че-
глотки. люстно-подъязычная мышца или диафрагма
Диагностируя флегмону окологлоточного про- рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта;
странства, следует учитывать, что процесс часто наружная — внутренняя поверхность тела ниж-
развивается при распространении инфекции из ней челюсти; внутренняя — подбородоч-но-
поднижнечелюстного треугольника. При появле- язычная и подбородочно-подъязычная мышцы.
нии ограничения открывания рта, нарастании бо-
ли при глотании следует тщательно исследовать В подъязычном пространстве находятся подъ-
полость рта и глотку. язычная слюнная железа, проток поднижнечелю-
Абсцесс окологлоточного пространства вскры- стной слюнной железы, язычные вена, артерия,
вают внутриротовым разрезом слизистой оболоч- нерв, подъязычный нерв. Топография подъязыч-
ки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной ной области во многом зависит от формы нижней
складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти
глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают пространство имеет небольшую ширину, но наи-
к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для большую длину. При широкой и короткой ниж-
создания хорошего оттока гноя следует считать ней челюсти оно минимально по длине и макси-
внеротовой доступ. При флегмоне окологлоточно- мально по ширине.
го пространства пользуются только внеротовым Позади заднего края челюстно-подъязычной
доступом. Проводят разрез кожи и подкожной мышцы, в окружности участка поднижнечелюст-
клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ной слюнной железы и ее протока, подъязычное
ткани в области угла нижней челюсти, доходят до клетчаточное пространство широко сообщается с
края кости, проходят по медиальной крыловидной клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а
мышце в окологлоточное пространство до средних также окологлоточного и крыловидно-нижнече-
констрикторов глотки, создавая отток экссудату. люстного пространства.
При вскрытии флегмоны окологлоточного про- В состав подъязычной области входят три про-
странства следует пройти в крыл ОБИДНО-нижнече- странства: среднее, расположенное между подбо-
люстное пространство и подъязычную область. В родочно-язычными мышцами и два боковых —
случае обнаружения гноя или некроза тканей в между подбородочно-язычными мышцами и
одной из этих областей пересекают дистальную подъязычно-язычными мышцами.
часть челюстно-подъязычной мышцы и полно- Дистальный отдел подъязычной области, распо-
стью отсекают медиальную крыловидную мышцу, ложенный между боковой поверхностью языка и
а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную телом нижней челюсти на уровне больших корен-
слюнную железу. Проводят некротомию и уста- ных зубов, называется челюстно-язычным желоб-
навливают дренажи во все вовлеченные в процесс ком.
пространства. Различают абсцессы подъязычной области: пе-
Воспалительный процесс в окологлоточном реднего и заднего отделов (челюстно-язычный
пространстве может распространяться вдоль глот- желобок), а также флегмону подъязычной облас-
ки в переднее средостение. Вовлечение в процесс ти. Чаще наблюдается воспалительный процесс в
передних и латеральных областей шеи, в том чис- области челюстно-язычного желобка. Он может
ле сосудисто-нервного влагалища, также может возникать при остром периодонтите или обостре-
вести к нисходящему продвижению инфекции в нии хронического периодонтита нижних больших
грудную клетку. коренных зубов, а также перикоронита.
Прилежание крыловидного венозного сплете- Абсцесс переднего отдела подъязычной области
ния к окологлоточному пространству может обу- характеризуется жалобами на самопроизвольные
словить ретроградное распространение гнойного боли, усиливающиеся при глотании и движении
процесса на мозговые оболочки и головной мозг. языка; при вовлечении в процесс клетчаточных
Прогноз при флегмоне окологлоточного про- пространств появляется припухлость в поднижне-
странства, особенно в случае развития таких челюстной или подподбородочной области. От-
осложнений, весьма серьезный.
12 Т. Г. Робустова
177
крывание рта свободное. В переднем отделе подъ- В полости рта в результате отека приподни-
язычной области на уровне резца, клыка и малых мается подъязычная складка, появляется увели-
коренных зубов отмечается выбухание подъязыч- чивающаяся припухлость в области одной сто-
ного валика, плотного и резко болезненного. Сли- роны языка, язык отодвинут в непораженную
зистая оболочка над ним гиперемирована и отеч- сторону.
на. Явления воспалительного отека распространя- При поражении обеих подъязычных областей
ются на слизистую оболочку, покрывающую аль- в полости рта подъязычные складки инфильтри-
веолярный отросток, подъязычную складку и рованы, сглажены или приподняты нередко до
нижнюю поверхность языка. уровня режущих поверхностей передних зубов.
При абсцессе челюстно-язычного желобка па- Слизистая оболочка на поверхности подъязыч-
циенты жалуются на резкие боли при глотании и ных складок покрыта фибринозным налетом.
движении языка, ограничение открывания рта. Язык значительно увеличен, приподнят к небу,
В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника иногда не помещается в полости рта, и больной
имеется припухлость. Кожа в этом участке не держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор,
изменена. Поднижнечелюстные лимфатические движения языком резко болезненны, а иногда и
узлы увеличены и болезненны. Распространение невозможны.
воспалительного процесса к нижнему отделу ме- Абсцесс переднего отдела подъязычной области
диальной крыловидной мышцы, как правило, со- вскрывают со стороны собственно полости рта
здает значительно выраженную воспалительную разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую обо-
контрактуру нижней челюсти, и открывание рта лочку подъязычной складки соответственно тем
ограничивается. зубам, к которым прилегает выбухание. Далее ту-
В преддверии рта изменений не обнаружива- пым путем проходят к выбуханию, давая отток
ют. После медленного отведения нижней челю- скопившемуся там экссудату. Обращают внима-
сти, что удобно делать небольшими поворотами ние на проходящий здесь проток поднижнечелю-
металлического шпателя, удается осмотреть стной слюнной железы и ее выводное отверстие.
подъязычную область, а затем, отодвигая язык с При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез
помощью шпателя или стоматологического зер- производят на участке наибольшего выбухания
кала в противоположную сторону, — челюстно- тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а
язычный желобок. Слизистая оболочка подъ- также расположенной около него язычной арте-
язычной складки резко гиперемирована, отечна рии и вены острие скальпеля направляют в сторо-
и сглажена. Ткани на этом участке резко бо- ну альвеолярного отростка. Если после рассече-
лезненны, инфильтрированы, обнаруживается ния слизистой оболочки гной не выделяется, то
флюктуация. тупым путем проходят более глубокие ткани и та-
Флегмона подъязычной области чаще бывает ким образом вскрывают гнойник.
односторонней, у отдельных больных — двусто- Флегмону вскрывают со стороны собственно
ронней. При односторонней флегмоне пациенты полости рта разрезом через слизистую оболочку
жалуются на самопроизвольные боли, боли при альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым
глотании, невозможность движения языком, путем проходят в ткани, где возможно скопление
ограничение открывания рта. При наружном гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя
исследовании обнаруживается незначительная аналогичными разрезами, в отдельных случаях де-
разлитая припухлость в подподбородочном и лают разрез со стороны кожных покровов в под-
переднем отделах поднижнечелюстных треуго- нижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челЮ-
льников вследствие коллатерального отека, а стно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хоро-
также из-за смещения книзу под давлением вос- ший эффект дает сочетание проведения внутриро-
палительного экссудата диафрагмы рта. Двусто- тового и внеротового доступов для вскрытия вос-
ронняя флегмона подъязычных областей отли- палительных очагов.
чается припухлостью в подподбородочном и Распространение воспалительных явлений из
обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа подъязычной области, челюстно-язычного же-
над припухлостью имеет обычную окраску, со- лобка в поднижнечелюстной треугольник, а
бирается в складку. Лимфатические узлы увели- также на все ткани дна полости рта может при-
чены и болезненны. Вследствие глубокого рас- вести к опасным для жизни больных осложне-
положения гнойного очага ощупыванием под- ниям.
нижнечелюстных и подподбородочных треуголь- Абсцесс и флегмона позадичелюстной области
ников флюктуация не определяется. (позадичелюстная ямка). Гнойные процессы в по-
Открывание рта может быть слегка ограничен- задичелюстной области развиваются вторично при
ным при локализации воспалительных явлений в распространении инфекции из крыловидно-ниж-
передних отделах подъязычных областей. При нечелюстного и окологлоточного пространств,
распространенной флегмоне более выражена кон- реже — из околоушно-жевательной области и
трактура внутренних крыловидных мышц. поднижнечелюстного треугольника.
178
Границы позадичелюстной области: верхняя — Границы подглазничной области: верхняя —
нижняя стенка наружного слухового прохода и нижний край глазницы; нижняя — альвеоляр-
капсула височно-нижнечелюстного сустава; ный отросток верхней челюсти; внутренняя —
нижняя — нижний край нижней челюсти, пе- край грушевидного отверстия; наружная — ску-
редняя — задний край ветви нижней челюсти и ловерхнечелюстной шов. Между находящимися
внутренней крыловидной мышцы; задняя — со- здесь мимическими мышцами расположены три
сцевидный отросток пирамиды височной кости клетчаточных пространства.
и грудиноключично-сосцевидная мышца; внут-
ренняя — шиловидный отросток пирамиды ви- Поверхностная подглазничная клетчатка нахо-
сочной кости с прикрепляющимися к нему дится между круговой мышцей глаза и квадратной
мышцами; наружная — жевательная фасция. мышцей верхней губы. В ней располагаются лице-
вая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нер-
В позадичелюстной области находится дисталь- ва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой
но-нижний отдел околоушной слюнной железы ямки, которая спереди ограничена мышцами
вместе с участком фасциальной капсулы. Позади- верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей
челюстная область сообщается с окологлоточным угол рта. Третий глубокий слой клетчатки нахо-
и крыловидно-нижнечелюстным пространством. дится на уровне подглазничного края, идя вниз и
Различают абсцесс и флегмону позадичелюст- окутывая ветви нервов, выходящий из подглаз-
ной области. ничного канала сосудисто-нервный пучок и нерв-
Воспалительные заболевания позадичелюстной ное сплетение — малую гусиную лапку. Клетча-
области характеризуются усилением самопроизволь- точные слои подглазничной области тесно связа-
ных болей, особенно при повороте головы, нараста- ны между собой и с клетчаткой щечной области и
нием ограничения открывания рта. При внешнем боковой поверхности носа.
осмотре и пальпации наблюдается плотная болез- Различают абсцесс подглазничной области, или
ненная припухлость позади ветви нижней челюсти, абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазнич-
которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спая- ной области.
на, в складки не собирается, ярко-красного цвета. При абсцессе клыковой ямки пациенты жалу-
Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ются на боли в пораженной области. Вначале абс-
ощущения в слуховом проходе, нередко понижение цесс клыковой ямки может напоминать острый
слуха на пораженной стороне. Ограничение откры- гнойный периостит в области передней поверхно-
вания рта нарастает, воспалительная контрактура сти верхней челюсти. Появляется припухлость
обычно бывает III степени. В сочетании с воспали- подглазничной и щечной области, верхней губы.
тельными явлениями в других областях заболевание Крыло носа несколько приподнимается, сглажи-
носит характер распространенной флегмоны. вается носогубная борозда. Припухлость мягкая,
Абсцесс и флегмону позадичелюстной области слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа
вскрывают разрезом длиной 5—7 см параллельно собирается в складку.
переднему краю грудиноключично-сосцевидной Верхний слой преддверия рта сглажен, слизи-
мышцы и отступив от заднего края ветви нижней стая оболочка над ним гиперемирована и отечна.
челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раз- При пальпации в глубине определяется участок
двигают ткани и тупым путем проходят к основанию болезненности. Он более отчетливо выявляется
позадичелюстной ямки. Следует учитывать располо- при бимануальной пальпации.
женный здесь участок околоушной слюнной железы При флегмоне подглазничной области наблюда-
и ствол лицевого нерва во избежание их травмы. ются резкие самопроизвольные боли, отдающие в
Воспалительный процесс из позадичелюстной глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в
области может распространяться на близлежащие подглазничной, щечной областях, распространяю-
области, а также спускаться вниз на области шеи. щаяся на скуловую область, верхнюю губу, ниж-
нее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней
поверхности тела верхней челюсти инфильтриро-
7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, ваны, болезненны при пальпации. Кожа над ин-
прилегающих к верхней челюсти фильтратом ярко-красная, спаяна, в складку со-
бирается с трудом.
Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглаз- В преддверии рта по верхнему своду воспалите-
ничное клетчаточное пространство). Воспаление воз- льные изменения имеют более разлитой характер,
никает в результате распространения инфекции от чем при абсцессе.
верхнего клыка и первого малого коренного зуба, Абсцесс подглазничной области вскрывают раз-
реже — от верхнего бокового резца или второго ма- резом по верхнему своду преддверия рта соответ-
лого коренного зуба. Процесс в подглазничной об- ственно передней поверхности тела верхней челю-
ласти может развиваться вторично вследствие рас- сти. Далее тупым путем по кости проникают в
пространения инфекции из щечной области. клыковую ямку, давая отток гною.
12* 179
Хирургическое вмешательство при флегмоне цевая вена, артерия, проток околоушной слюнной
подглазничной области проводят так же, как при железы, а также подкожная жировая клетчатка и
абсцессе, — разрезом от второго резца до второго подслизистая ткань.
малого коренного или первого большого коренно- При абсцессе щечной области больные жалуют-
го зуба, тупым путем проходят по передней по- ся на незначительные локальные боли, усиливаю-
верхности верхней челюсти, достигая под контро- щиеся при пальпации. Гнойный очаг может фор-
лем пальца подглазничного края тела верхней че- мироваться в клетчатке между кожей и щечной
люсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в мышцей. В таких случаях характерно наличие
полости рта или при расположении экссудата ограниченного, чаще округлой формы инфильтра-
ближе к кожным покровам проводят разрез парал- та, расположенного в зависимости от зуба — ис-
лельно подглазничному краю тела верхней челю- точника инфекции — в верхнем или нижнем отде-
сти. Возможно также вскрытие флегмоны разре- ле щечной области. Незначительно выражен отек
зом через кожу по носогубной борозде. в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро
Из подглазничной области гнойный процесс инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает
нередко распространяется на щечную, скуловую интенсивно-розовый или красный цвет. При па-
области, иногда в процесс вовлекается клетчатка льпации четко отмечается флюктуация. Располо-
глазницы. Возможны распространение инфекции жение подкожного абсцесса соответственно верх-
по ходу лицевой вены и возникновение тромбоф- ней челюсти характеризуется более выраженным
лебита с последующим переходом на синусы твер- отеком тканей в его окружности, флюктуация не
дой мозговой оболочки, создающее угрозу для всегда определяется, а пальпируется лишь участок
жизни больного. наибольшей болезненности. Нередко течение
Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточ- процесса бывает медленным и вялым. Формиро-
ное пространство щеки). Причиной гнойных забо вание гнойника может продолжаться 1—2 нед и
леваний щечной области является распростране более. После вскрытия гнойника отделяемое скуд-
ние инфекции от верхних или нижних больших ное, полость абсцесса заполнена вялыми грануля-
или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс циями. Гнойник, расположенный в клетчатке
или флегмона щечной области развивается как между щечной мышцей и слизистой оболочкой
осложнение острого гнойного периостита верхней щеки, отличается значительной припухлостью в
или нижней челюсти в результате прорыва «пери- щечной области вследствие отека. Кожа несколь-
остального барьера». В некоторых случаях щечная ко изменена в цвете — розовой окраски, в складку
область поражается в результате распространения собирается с трудом. При ощупывании в толще
инфекции из подглазничной, околоушно-жевате- щеки определяется плотный инфильтрат, часто
льной областей и подвисочной ямки. , спаянный с альвеолярным отростком верхней че-
люсти. Слизистая оболочка щеки резко гипереми-
Границами щечной области являются: верх- рована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, от-
няя — нижний край скуловой кости; нижняя — мечается участок болезненности. Через 2—3 дня
нижний край тела нижней челюсти; передняя — от начала заболевания намечается размягчение в
подглазничная область, область рта и подборо- центральных отделах инфильтрата и появляется
дочный треугольник; задняя — передний край флюктуация. Иногда образуется несколько сооб-
жевательной мышцы. щающихся между собой очагов размягчения.
При флегмоне щечной области пациенты жалу-
В щечной области располагается поверхностное ются на резкие, самопроизвольные боли, усилива-
и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка ющиеся при открывании рта и жевании. Возника-
расположена между мышцей смеха, подкожной ют значительной протяженности инфильтрат в
мышцей шеи, образуя поверхностное пространст- щечной области, выраженный отек окружающих
во; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и тканей, распространяющийся на нижнее и верх-
подслизистои основой находится глубокое клетча- нее веки, вследствие чего глазная щель сужается
точное пространство. или полностью закрывается, на верхнюю, иногда
В состав щечной области входит жировой ко- нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник.
мок щеки, который заключен в фасциальный фут- Кожа в щечной области красного цвета, инфиль-
ляр, но имеет отростки, проникающие в околоуш- трирована, в складку не собирается. Наблюдаются
но-жевательную область, подвисочное, височное, отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верх-
крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти него и нижнего свода преддверия рта. Нередко
отростки являются путями, по которым инфекция слизистая оболочка выбухает, и видны отпечатки
попадает из щечной области в соседние и в обрат- наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
ном направлении. Также в щечной области нахо- Поверхностно расположенный абсцесс щечной
дятся большая скуловая мышца, мышечное спле- области вскрывают в месте наибольшей флюктуа-
тение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и ции со стороны кожных покровов. При локализа-
нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, ли- ции абсцесса ближе к слизистой оболочке или в
180
толще щеки разрез проводят в полости рта со сто- от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз
роны верхнего, реже нижнего свода преддверия от подвисочной ямки располагается межкрыло-
рта и тупым путем проходят в полость гнойника. видное пространство, которое ограничено отходя-
луют- Из эстетических соображений при флегмоне так- щими на этом участке латеральной и медиальной
иваю- же стараются создать отток экссудата со стороны крыловидными мышцами. Кверху подвисочная
•фор- полости рта, проводя разрез в преддверии рта. ямка сообщается с височной областью, сзади и
ечной При недостаточности оттока из такой раны пока- снаружи граничит с позадичелюстной областью,
личие зан оперативный подход со стороны кожи с уче- книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-ниж-
льтра- том направления ветвей лицевого нерва и протока нечелюстным и с окологлоточным пространства-
— ис- околоушной железы. Иногда прибегают к двусто- ми. Кнутри от подвисочной ямки находится сооб-
[отде- роннему опорожнению гнойных очагов внутриро- щающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Гра-
ч отек товым и внеротовым разрезами. ницами крыловидно-небной ямки являются: пе-
|ЫСТрО Гнойный процесс из щечной области может редняя — подвисочная поверхность тела верхней
ретает распространяться в околоушно-жевательную об- челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная
эй ласть, подвисочную ямку, височную область, а поверхность большого крыла клиновидной кости;
па-:по также переходить на крыловидно-нижнечелюст- нижняя — устье крыловидного канала; внутрен-
ло- ное пространство. няя — верхнечелюстная поверхность перпендику-
верх- Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисоч- лярной пластинки небной кости. Крыловидно-неб-
гнным ной и крыловидно-небной ямок. Воспалительные ная ямка заполнена клетчаткой, в которой нахо-
щя не процессы в подвисочной и крыловидно-небной дится верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной
часток ямках отличаются своеобразием. Причиной их нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва.
гчение чаще являются верхний зуб мудрости, реже — вто- Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазнич-
>миро- рой или первый верхний большой коренной зуб. ную щель сообщается с глазницей, круглое отвер-
нед и Инфекция распространяется в ткани, прилежащие стие — с полостью черепа. Эти пути определяют
! скуд- к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти распространение инфекции по венозной системе,
ануля- в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Вос- в том числе и в костномозговую полость.
тчатке паление в подвисочной ямке возможно при инфи- '
ючкой цировании во время проведения туберальной ане- Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмо-
:тью в стезии, в частности при неправильной ее технике ну подвисочной ямки и флегмону подвисочной
сколь- и ранениях крыловидного венозного сплетения, и крыловидно-небной ямок*.
кладку вследствие чего возникают гематома и ее нагное-
толще ние. Кроме того, гнойные заболевания подвисоч- При абсцессе подвисочной ямки гнойник рас-
часто ной и крыловидно-небной ямок развиваются в ре- полагается в большинстве случаев в клетчатке у
[ей че- зультате распространения процесса из крыловид- подвисочной поверхности тела верхней челюсти и
греми- но-нижнечелюстного и окологлоточного про- между латеральной и медиальной крыловидными
ов, странства. Тесная анатомическая связь между мышцами. Характерны самопроизвольные боли,
от--3 клетчаточными образованиями в подвисочной ограничение открывания рта. Клинически при
дня и крыловидно-небной ямках часто не дает воз- этой локализации внешних изменений конфигу-
ение в можности установить точную локализацию раз- рации лица нет. Иногда заметен небольшой вос-
шяется вивающихся здесь гнойных воспалительных про- палительный отек щечной и скуловой областей,
I СООб- цессов. распространяющийся на нижний отдел височной
I. области. В результате близости крыловидных
[ жалу- Подвисочная ямка располагается у основания мышц ограничивается, иногда значительно, от-
илива- черепа и отграничивается от находящейся выше крывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку
ЯНИКЗ- и кнаружи от нее височной области подвисоч- несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются
трат в ным гребнем. Ее границы: верхняя — височная отечность и гиперемия слизистой оболочки верх-
ающих поверхность большого крыла клиновидной кос- него свода переходной складки на уровне боль-
1 ти, внутренняя — латеральная пластинка крыло- ших коренных зубов. При ощупывании удается
верх-'ж видного отростка клиновидной кости и задняя установить инфильтрат в области верхнего свода,
ается часть щечной мышцы; передняя — бугор верх- а нередко и на участке между верхней челюстью и
иногда ней челюсти; наружная — ветвь нижней челюсти средним отделом края ветви нижней челюсти. Од-
>льник. и нижняя часть височной мышцы. нако при пальпации здесь часто определяется
нфиль- лишь болезненность на ограниченном участке.
даются Подвисочная ямка прилежит к височно-крыло-
I, верх- видному пространству, которое снаружи ограни-
(ередко чено нижним отделом височной мышцы и изнут- *По Международной анатомической номенклатуре в со-
став подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка.
16ЧЗТКИ ри — латеральной крыловидной мышцей. В этих Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, сле-
зубов, пространствах находятся крыловидное венозное дует выделять абсцесс и флегмону подвисочной ямки и
дечной сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.
поктуа-
кализа- 181
: или в
При флегмоне подвисочной ямки отмечаются ную клетчатку, височную фасцию, раздвигают во-
усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. локна височной мышцы, проникают до чешуйча-
Нередко боли усиливаются при глотании. той части височной кости и, огибая подвисочный
При внешнем осмотре наблюдаются припух- гребень изогнутым инструментом, входят в подви-
лость воспалительного характера в нижнем отделе сочную ямку. При проведении разреза по ходу
височной и верхнем отделе околоушно-жеватель- скуловой дуги резецируют ее участок и пересека-
ной области в виде песочных часов, а также кол- ют венечный отросток нижней челюсти, далее ту-
латеральный отек в подглазничной, щечной обла- пым путем проходят в подвисочную ямку. Наруж-
стях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку ный доступ можно ^сочетать с внутриротовым раз-
собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значите- резом по верхнему своду преддверия полости рта.
льно выражена воспалительная контрактура жева- Флегмону подвисочной и крыловидно-небной
тельных мышц. В полости рта отмечаются такие ямок можно вскрывать наружным разрезом, про-
же изменения, как при абсцессе, но иногда — веденным в поднижнечелюстной области. Отде-
лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и бо- лив прикрепление медиальной крыловидной
лезненность по верхнему своду преддверия рта. мышцы от крыловидной бугристости ветви ниж-
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и ней челюсти, тупым путем проникают вверх, впе-
крыловидно-небной ямках, характеризуется зна- ред и, развигая ткани между бугром верхней че-
чительными головными болями, болями в области люсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают
верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и ви- гнойник.
сок. Появляется припухлость в щечной, нижнем Нередко результаты оперативного вмешательст-
отделе височной, верхнем отделе околоушно-же- ва — получение воспалительного экссудата, участ-
вательной областей, распространяющаяся на веки. ков некротизированных тканей из подвисочной и
При флегмоне подвисочной и крыловидно-неб- крыловидно-небной ямок — являются основани-
ной ямок состояние больных тяжелое или средней ем для окончательного диагноза флегмоны.
тяжести, температура тела до 40 °С, озноб. При Гнойный воспалительный процесс из подви-
пальпации припухших тканей отмечаются инфи- сочной и крыловидно-небной ямок может распро-
льтрация и болезненность в нижнем отделе височ- страняться на височную, околоушно-жевательную
ной области, иногда болезненность при надавли- области, крыловидно-нижнечелюстное и около-
вании на глазное яблоко на стороне локализации глоточное пространства.
воспалительного процесса. Открывание рта огра- Флегмона подвисочной и крыловидно-небной
ничено. Слизистая оболочка верхнего свода пред- ямок может также осложняться распространением
дверия рта гиперемирована и отечна, при пальпа- инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, по-
ции в глубине тканей определяется болезненный следующим развитием тромбоза синусов твердой
инфильтрат, распространяющийся до переднего мозговой оболочки.
края венечного отростка. У отдельных больных Абсцесс и флегмона височной области (височное
начальные проявления флегмоны подвисочной и клетчаточное пространство) возникают вторично
крыловидно-небной ямок могут остаться незаме- при распространении одонтогенной инфекции из
ченными. Заподозрить поражение подвисочной и щечной и околоушно-жевательной областей, кры-
крыловидно-небной ямок можно лишь при нарас- ловидно-нижнечелюстного и окологлоточного
тающем ухудшении общего состояния больного, а пространств, а также из подвисочной ямки.
также при увеличении отека и появлении инфиль-
трата в нижнем отделе височной области. Границами височной области являются: наруж-
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса ная — височная фасция, расщепляющаяся в
подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего нижнем отделе на поверхностную и глубокую
свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, пластинки, которые прикрепляются к верхнему
отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеоляр- краю скуловой дуги. В образовавшейся межфас-
ного гребня. После рассечения слизистой оболочки циальной щели находится жировая клетчатка;
тупым путем при помощи желобоватого зонда или внутренняя — чешуйчатая часть височной кос-
изогнутого кровоостанавливающего зажима прохо- ти; нижняя — подвисочный гребень большого
дят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор крыла клиновидной кости; верхняя и задняя —
верхней челюсти, вскрывают гнойник. край чешуйчатой части височной кости; перед-
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают няя — скуловая и лобная кости.
таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым
путем до латеральной пластинки крыловидного В височной области, в переднем и нижнем ее
отростка клиновидной кости. В других случаях отделах, а также кнутри от височной мышцы на-
флегмону подвисочной ямки или подвисочной и ходится значительное количество жировой клет-
крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом че- чатки. Последняя сообщается с клетчаткой подви-
рез кожу соответственно переднему краю височ- сочной и крыловидно-небной ямок. В переднем
ной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкож- отделе к височной области прилежит жировое
182
)Т ВО-
тело щеки. Клетчатка, расположенная между по- Клетчатка скуловой области сообщается с клет-
уйча- верхностной пластинкой височной фасции и ви- чаткой височной области, расположенной в ле-
чный сочной мышцей, спускается вниз и переходит на редненижнем отделе под поверхностной пластин-
одви переднюю поверхность скуловой кости. кой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются
- Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны, редко — абсцессы.
ходу флегмоны — чаще. Пациенты с абсцессом скуловой области жалу-
!сека- В связи с тем что воспалительный процесс в ются на умеренные боли в пораженной области. В
ее ту- височной области возникает вторично, жалобы скуловой области имеется ограниченный воспали-
аруж- пациентов на обычные для флегмоны боли, боли тельный инфильтрат, который довольно быстро
л раз- общего характера, связанные с интоксикацией, размягчается. Кожа над ним спаивается с подле-
и рта. возрастают. Появляется припухлость над скуловой жащими тканями, приобретает ярко-красный
ебной дугой, захватывающая височную ямку; коллатера- цвет.
, про- льный отек распространяется на теменную и лоб- Пациентов с флегмоной беспокоят самопроиз-
Отде- ную области. Нередко можно наблюдать отеч- вольные боли в скуловой области, иррадиирую-
идной ность скуловой области, верхнего и реже нижнего щие в подглазничную и височную области. Они
ниж- века. Нарастает ограничение открывания рта. При усугубляют болевые ощущения, связанные с пер-
с, впе- пальпации отмечается плотный, болезненный ин- вичными гнойными очагами в соседних областях.
ей че- фильтрат, распространяющийся обычно из ниж- Воспалительная отечность выражена значительно,
ывают них или передних отделов височной области распространяется на подглазничную, височную,
вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собира- щечную и околоушно-жевательную области. При
ется, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное пальпации соответственно расположению скуло-
расплавление тканей характеризуется появлением вой кости определяется различной протяженности
флюктуации; при гнойных процессах, развиваю- плотный инфильтрат. Открывание рта несколько
щихся под височной мышцей или между пучками, ограничено в результате вовлечения в воспали-
наблюдается участок значительной болезненно- тельный процесс верхнего отдела жевательной
сти, флюктуация возникает позднее. мышцы. Нередко отмечается усиление болезнен-
При абсцессах и флегмонах височной области в ности при открывании рта. В преддверии рта, по
первую очередь проводят хирургические вмешатель- верхнему своду на уровне больших коренных зу-
ства, обеспечивающие свободный отток гноя из бов обнаруживается отечная и гиперемированная
основного гнойного очага в клетчаточных простран- слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат раз-
ствах головы и шеи. Флегмону височной области мягчается, наступает истончение мягких тканей,
вскрывают со стороны кожных покровов височной гнойный экссудат выходит под кожу или может
области разрезом параллельно ходу ветвей поверх- распространяться к наружному углу глазной ще-
ностной височной артерии, иногда делают несколь- ли, где происходит самопроизвольное вскрытие
ко веерообразных разрезов, располагая их паралле- гнойного очага.
льно ходу артериальных стволов. При глубоком Оперативное вмешательство при абсцессах и
скоплении экссудата проводят широкий дугообраз- флегмонах скуловой области производят в месте
ный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым наиболее выраженной флюктуации, делая разрез
путем под височную мышцу. Его сочетают также с кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва.
разрезом над скуловой дугой. Гнойный процесс из скуловой области может рас-
Флегмона височной области, особенно при пора- пространиться на околоушно-жевательную об-
жении глубоко расположенной под мышцей клет- ласть. При длительном течении абсцессов и флег-
чатки, может осложняться вторичным кортикаль- мон развивается вторичный кортикальный остео-
ным остеомиелитом чешуйчатой части височной ко- миелит.
сти, а также проникновением инфекции в мозговые
оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, аб-
сцесс мозга), что делает прогноз при таких осложне- 7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка
ниях серьезным для жизни больных. (клетчаточные пространства языка)
Абсцесс и флегмона скуловой области развива-
ются вторично при распространении гнойного Гнойные воспалительные заболевания языка мо-
экссудата из соседних областей лица — подглаз- гут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзилло-
ничной и щечной. генной природы.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмы-
Границы скуловой области соответствуют рас- шечных промежутках корня языка возникает при
положению скуловой кости: верхняя — передне- переходе гнойного процесса из области нижних
нижний отдел височной области и подглазнич- передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка
ный край глазницы; нижняя — передневерхний развиваются в результате однократных или по-
отдел щечной области; передняя — скуловерхне- вторных повреждений слизистой оболочки при
челюстной шов; задняя — скуловисочный шов. прикусывании, травме рыбьей костью, стоматоло-
183
гическими инструментами, острыми краями зу- Пациенты с абсцессом основания языка отме-
бов, зубными протезами и др., а также при стома- чают резкие боли в языке, невозможность глота-
тите. В некоторых случаях воспалительный про- ния.
цесс в языке возникает на фоне острого тонзилли- Абсцесс корня языка обычно характеризуется
та. Распространение инфекции из подъязычной, нерезко выраженной припухлостью в средних от-
реже из подподбородочной области, также ведет к делах подподбородочной области. Кожа на этом
развитию гнойного процесса. участке не изменена, хорошо собирается в склад-
ку, определяется болезненность в области средней
Язык представляет собой мышечный орган. В линии. Открывание рта свободное, но болезнен-
области спинки и тела языка мышечные пучки ное. Язык увеличен, подвижность его ограничена,
имеют продольное, поперечное и вертикальное в связи с чем речь невнятная. Он равномерно
переплетенные направления. Между ними нет отечный и плотный, по средней линии болезнен-
значительных соединительнотканных прослоек. ный.
У корня языка в промежутках между правой и Флегмона тела языка характеризуется распро
левой подподбородочно-язычными, подъязыч- странением воспалительных явлений на клетча-
но-язычными и шилоязычными мышцами нахо- точные прослойки между мышцами корня языка,
дится рыхлая клетчатка. В области корня языка вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и
имеются и другие щелевидные промежутки, рас- вверх — до переплетения мышц языка. У пациен
положенные симметрично несколько кнаружи тов наблюдаются более интенсивные боли в язы
от предыдущих, где также есть прослойки клет- ке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, 7.4.2.4.
чатки. Изнутри они ограничены подбородоч-но- речь невнятная, нередко затруднено дыхание.
язычными, а снаружи — подъязычно-язычными Воспалительная припухлость из подподборо-
мышцами. В этих межмышечных щелях среди дочного треугольника распространяется на перед-
рыхлой клетчатки справа и слева проходят ние отделы поднижнечелюстных треугольников.
язычные артерии, располагаются небольшие Регионарные лимфатические узлы увеличены, бо-
лимфатические узлы. лезненны, спаяны друг с другом. В глубине под-
подбородочной области пальпируется разлитой
Различают абсцессы спинки, тела, корня языка болезненный инфильтрат.
и флегмону языка. Открывание рта ограничено, отмечается воспа-
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в пра- лительная контрактура жевательных мышц. Язык
вой или левой его половине, в центре языка, в значительно увеличен, движения его ограничены
среднем отделе спинки языка. Больные жалуются и резко болезненны. Нередко увеличенный язык
на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка не помещается в полости рта, а выдается вперед,
ограничены и болезненны, речь затруднена, гло- за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что за-
тание болезненно. Внешне изменений нет, паль- ставляет больных держать рот полуоткрытым,
пируются увеличенные болезненные лимфатиче- Язык обложен белесоватым налетом, из полости
ские узлы в подподбородочном или в переднем рта исходит неприятный гнилостный запах. Гло-
отделе одного из под нижнечелюстных треуголь- тание обильной вязкой слюны резко затруднено,
ников. Открывание рта свободное. Отмечается иногда невозможно. В некоторых случаях в связи
утолщение половины языка вследствие инфиль- с распространением отечности на подгортанник и
трации бокового его отдела, плотного, резко бо- черпаловидью-надгортанные складки появляются
лезненного, покрытого слизистой оболочкой ярко- затруднение дыхания, осиплость голоса.
красного цвета. У отдельных больных воспали- Оперативное вмешательство по поводу абсцесса
тельный отек распространяется на нижнюю по- спинки и тела языка проводят продольным разре- В
верхность языка и подъязычную складку. Среди та]
разлитого инфильтрата в толще языка можно от- зом по краю или спинке языка через участок раз- * ны по;
метить участок болезненности, на более поздних мягчения или болезненности. После рассечения явлени
стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Ино- слизистой оболочки тупым путем проходят между пень с
гда происходит самопроизвольный прорыв гной- пучками мышц и опорожняют гнойник. ^ разлит:
ника, после чего воспалительные явления стиха- Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают I ся в пс
ют. У некоторых больных процесс может распро- разрезом длиной до 4 см в подподбородочном тре- ; челюст
страниться на другую половину языка. угольнике по средней линии. Раздвинув края ного г
Абсцесс корня языка развивается в соединитель- раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную болезн
нотканных прослойках между парными мышцами мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым пу- смотря
языка, над челюстно-подъязычной мышцей. тем проникают кверху между подбородочно-подъ- воспал
Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышеч- язычными и подбородочно-язычными мышцами мечаю-
ном промежутке, расположенном несколько сбоку или несколько латеральнее и кзади — между под- I оболо1
от средней линии, в окружности проходящей бородочно-язычной и подъязычно-язычной мыш- | перехс
здесь язычной артерии. цами, где обнаруживают скопление экссудата. Из |В| флегм<
эстетических соображений проводят дугообраз- .ЦР стране
184
тш^*^
ный разрез кпереди от подъязычной кости и па- ки глотки, смещение язычка мягкого неба (при
раллельно краю нижней челюсти. Рассекают поражении окологлоточного пространства).
кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко Поражение поднижнечелюстной области, кры-
обеих двубрюшных мышц и по шву челюст-но- ловидно-нижнечелюстного, окологлоточного про-
подъязычную мышцу, а затем тупым путем странств может сочетаться с поражением поза-
проникают в межмышечные промежутки корня динижнечелюстной области. Распространенная
языка. флегмона этих локализаций опасна для жизни бо-
Гнойные воспалительные процессы в языке мо- льного, когда процесс может спускаться вглубь и
гут распространяться от спинки и тела языка в вниз в заднее средостение. При распространении
другие его отделы, в подъязычную область, на процесса из поднижнечелюстной области в кры-
ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелю- ловидно-нижнечелюстное, окологлоточное про-
стное и окологлоточное пространства, спускаться странства следует ранее проведенный разрез рас-
в область шеи. Одновременное поражение корня ширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти,
языка, окологлоточных пространств и дна поло- затем, пройдя позадичелюстную область, рас -
сти рта может вести к стенозу дыхательных путей крыть окологлоточное пространство и, отсекая
и асфиксии, что делает прогноз серьезным для прикрепление внутренней крыловидной мышцы,
жизни пациентов. пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнече-
люстное пространство.
Из поднижнечелюстного треугольника воспа-
7.4.2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи лительные явления могут распространяться за
пределы челюстно-подъязычной мышцы и пора-
Из области, прилегающей к нижней челюсти или жать подъязычную область. В таких случаях, по-
к верхней челюсти, гнойный воспалительный мимо болей при глотании, появляются затруд-
процесс может распространяться в соседние ткани нения движения языком, характерные симпто -
на пространства лица и шеи, в глазницу, мозг, мы флегмоны подъязычной области, определяе-
средостение (рис. 7.21; 7.22). Характерны прогрес- мые при осмотре полости рта. Обычно опера-
сирование инфекционно-воспалительного про- тивное вмешательство в поднижнечелюстном
цесса и развитие гнойного воспаления в несколь- треугольнике дополняют пересечением челюст-
ких областях. Одновременное поражение 2—3, 3 но-подъязычной мышцы в поперечном направ-
—4 и более областей и пространств определяют лении протяженностью 1,5—2 см, раскрывая
как распространенную флегмону. Как уже указы- подъязычное пространство, или проводят рас-
валось, заболевание протекает с гиперергической крытие его внутриротовым доступом.
воспалительной реакцией и характеризуется нара- Из поднижнечелюстного треугольника гнойная
стающей интоксикацией. инфекция может распространяться на верхнебо-
ковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-
Из областей, прилегающих к нижней челю- нервного пучка. Нередко такой распространенный
сти, — поднижнечелюстного и подподбородоч- гнойный процесс сочетается с поражением поза-
ного треугольника, околоушно-жевательной об- дичелюстной области и окологлоточного про-
ласти, нередко происходит распространение странства. Клинически, кроме перечисленных
гнойного процесса в глубокие ткани и поража- симптомов, появляется воспалительная инфиль-
ются крыловидно-нижнечелюстное, подъязыч- трация на шее по ходу грудиноключично-сосце-
ное, окологлоточное пространства. видной мышцы. При пальпации отмечается болез-
ненность по переднему краю мышцы. Оператив-
В таких случаях имеющиеся симптомы флегмо- ный доступ раскрытия поднижнечелюстного треу-
ны поднижнечелюстной области дополнятся по- гольника дополняют разрезом кожи по переднему
явлением болей при глотании, увеличивается сте- краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, по-
пень сведения челюстей. Воспалительный отек и слойно рассекая ткани, — подкожную жировую
разлитая глубокая инфильтрация распространяют- клетчатку, подкожную мышцу, собственную фас-
ся в позадичелюстную область и под угол нижней цию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-со-
челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточ- сцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружно-
ного пространства появляется участок глубокой сти сосудисто-нервного пучка шеи на всем протя-
болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Не- жении в зависимости от протяженности гнойного
смотря на трудности осмотра полости рта из-за процесса. Распространение процесса на глубокие
воспалительной контрактуры 11—111 степени, от- области бокового отдела шеи может вести к даль-
мечают воспалительные изменения слизистой нейшему прогрессированию воспалительных яв-
оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки, лений и развитию переднего медиастинита.
переходящие на боковую стенку глотки. При При флегмоне поднижнечелюстного треуголь-
флегмоне крыловидно-нижнечелюстного про- ника инфекция часто распространяется в подпод-
странства наблюдаются выбухание боковой стен- бородочную область. Оперативный доступ для не-
185
Рис. 7.21. Восходящее и нисходящее распростране-
ние гнойной инфекции от зубов в глазницу, мозг,
средостение.
а — распространение инфекции от зуба, б — пути распро-
странения инфекции по системе вен лица в глазницу, ка-
вернозный синус мозга, мозг, средостение; в — топография
шеи и средостения- 1 — поверхностная пластинка шейной
фасции, 2 — позвоночная артерия и вена, 3 — общая сон-
ная артерия, 4 — подъязычный нерв, 5 — пищевод, 6 —
трахея, 7 — предтрахеальное пространство, 8 — сонный
треугольник, 9 — предпозвоночное пространство, 10 —
шейное пространство.
204
Многие авторы связывают это с особенностями
ШЯ КЭ1 микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клини-
:кая картина чески различают хронический гиперпластический
[я и хронический обострившийся (гнойный) лимфа-
диагности-! денит. Заболевание развивается медленно, иногда
еское иссле- в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются
ие при болезненный «шарик» или «горошина», которые
пунк-,ата, а постепенно увеличиваются и уплотняются. Паль-
также паторно определяется лимфатический узел округ-
лой или овальной формы, с четкими контурами,
юйный огра- подвижный и не спаянный с прилежащими тка-
ют от специ- нями (рис. 7.31).
ских узлов, Больные жалуются на наличие какого-то обра-
Для актино- зования, иногда слабость, недомогание. При хро-
терно более ническом гиперпластическом лимфадените общее
ия Установ- состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых
116 ГНОЯ.
больных наблюдаются повышение температуры
прежде всего тела до 37—37,5 °С, особенно к вечеру, нарушение
гльство в об- общего самочувствия.
кции (удале- Иногда при хроническом воспалении лимфатиче-
го отверстия ского узла происходит значительное разрастание в
и альвеолы, нем грануляционной ткани, которая замещает лим-
др), чтобы фоидную ткань, распространяется за пределы узла и
ие микроор- прорастает к коже, истончая ее. При прорыве ис-
тонченного участка образуется свищевой ход с вы-
и лимфаде- буханием грануляций. Хронический гиперпластиче-
вным Пока- ский лимфаденит может обостряться. В таких случа-
ы Хороший ях клинические симптомы соответствуют острому Рис. 7.31. Хронический гиперпластический лимф-
5 повязки с гнойному лимфадениту. аденит.
1зка по При большей длительности заболевания наблю-
Дуб-|т при д а ю т у ме н ь ш е н и е ко л и ч е с тв а л е й к о ц и т ов
пунк- (4—5-109/л), незначительное увеличение количества
кстезией, с лимфадените он ведет к остаткам полураспавше-
лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25 гося узла, при периодонтите — к участку кости
окадой, кег- —30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.
ли очаг, ин- соответственно периапикальному очагу. Диффе-
Диагностика. Основанием для постановки диа- ренциальной диагностике помогают рентгеногра-
ногда с до- гноза являются клиническая картина, лаборатор- фия зубов, морфологические исследования.
ные данные и показатели цитологического иссле- При дифференциальной диагностике острого и
юйном или дования пунктата.
ште прово- хронического лимфаденита следует обращать вни-
г Дифференциальная диагностика хронического мание на увеличение других лимфатических уз-
ю хирурги- гиперпластического лимфаденита, некоторых опу-
>ез соответ- лов. Увеличение многих лицевых и шейных лим-
холей, гемобластозов, метастатического пораже- фатических узлов (лимфаденопатия) должно на-
тие гнойни- ния основывается на цитологическом исследова-
шх тканей, сторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции.
нии пунктата, данных патоморфологического ис- В этих случаях необходимо специальное обследо-
(воспаления, следования биопсийного материала.
(стояния ре- вание пациента с проведением серодиагностики.
Хронический гиперпластический лимфаденит Лечение. Терапию хронического лимфаденита
птомов ост- следует дифференцировать от врожденных кист и
[шфаденита. начинают с ликвидации одонтогенного источника
свищей лица и шеи, опухолей. инфекции. Для ускорения рассасывания увели-
йулирующее Врожденные кисты лица и шеи локализуются
|м больным, ченного лимфатического узла целесообразно чере-
соответственно первой и второй жаберным щелям довать блокады тримекаином или лидокаином с
сводят курс и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они уве-
Мидами. Де- наложением мазевых повязок. Физиотерапевтиче-
личиваются медленно, в течение нескольких лет. ские процедуры (электрофорез йодида калия,
водят мест- При пальпации образование имеет эластическую
ратов хлор- ферментов, димексида) назначают после пунк-
консистенцию, безболезненно. Пункция и цито- ции и цитологического подтверждения диагноза
итов, анти- логическое исследование помогают диагностике.
цывают по- лимфаденита. В случаях длительного течения хро-
Достаточно сложен дифференциальный диагноз нического лимфаденита, значительного развития
хронического лимфаденита и хронического грану- грануляций в очаге, прорастания их к коже с об-
лирующего периодонтита с мигрирующей под- разованием свищевого хода проводят иссечение
кожной гранулемой. При обоих заболеваниях на лимфатического узла вместе со свищевым ходом
коже лица может остаться свищевой ход. При (некротомия) и ткани ушивают послойно.
(сходом ост-
йе. Бывают 205
с невыра-
интоксикации. У отдельных больных аденофлег-
мона развивается медленно, температура тела не
превышает 37,5—38 °С.
Клиническая картина аденофлегмоны часто ха-
рактеризуется нормергической или гипергической
воспалительной реакцией, у некоторых пациентов
наблюдается бурное течение гнойного заболева-
ния с распространением процесса на соседние об-
ласти (гиперергическая воспалительная реакция).
Последнее отмечается чаще при локализации про-
цесса в боковых отделах шеи.
Местная картина аденофлегмоны зависит от
локализации и соответствует местным клиниче-
ским симптомам флегмон поднижнечелюстного,
подподбородочного треугольников, латеральных
областей шеи и др. (рис. 7.32).
При аденофлегмоне наблюдают увеличение ко-
личества лейкоцитов (до 12— 15109/л), нейтрофи-
льных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В за-
висимости от типа воспалительной реакции при
аденофлегмонах возможны и другие изменения
крови, аналогичные описанным при флегмонах.
Диагностика основывается на клинической
картине и лабораторных показателях. Пункция и
цитологическое исследование пунктата помогают
подтвердить диагноз.
Рис. 7.32. Аденофлегмона шеи справа. Аденофлегмону следует дифференцировать от
актиномикоза и туберкулеза. Последние развива-
ются медленнее, более вяло, общие и местные
симптомы выражены не так ярко, как при аде-
7.5.4. Аденофлегмона нофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при
Иногда происходит расплавление капсулы лим- актиномикозе отделяемое крошковатой конси-
фатического узла и гной проникает в окружаю- стенции, при туберкулезе — в виде творожистого
щую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное распада.
воспаление лимфатического узла и окружающей Лечение проводят по той же схеме, что и лече-
его клетчатки — аденофлегмона. ние флегмон.
Осложнения наблюдают при аденофлегмонах,
Пациенты предъявляют жалобы на самопро- главным образом шеи, когда развивается распро-
извольные, иногда интенсивные боли в пора- страненный воспалительный процесс.
женной области, ухудшение общего самочувст- Прогноз при воспалении лимфатических узлов
вия. Из анамнеза можно выявить наличие ха- благоприятный. Только при локализации аденоф-
рактерных для серозного, гнойного или хрони- легмоны на шее существует опасность распро-
ческого лимфаденита симптомов — появление странения инфекции на клетчатку в окружности
болезненного «шарика» или «горошины», посте- сосудисто-нервного пучка с последующим перехо-
пенно увеличивающихся. Аденофлегмона отли- дом воспалительного процесса на средостение.
чается резким нарастанием воспалительных Профилактика заключается в санации полости
признаков: нарушается общее самочувствие, рта, ЛОР-органов, а также в повышении противо-
температура тела повышается до 38—38,5 °С и инфекционной резистентности организма и им-
более, появляются озноб и другие симптомы мунитета.
Глава БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
8
К числу нарушений (аномалии) прорезывания зу- молярной ямки.
бов относятся:
• затрудненное прорезывание зуба; Нижние зубы мудрости прорезываются
• неправильное положение зуба за счет смещения, преимущественно в возрасте
возникшего в процессе прорезывания (дистопи-
рованный зуб);
• неполное прорезывание зуба через костную Рис. 8.1. Ретенция и полуретенция зубов (а
ткань челюсти или слизистую оболочку (полуре- —е).
тенированный зуб);
• задержка прорезывания полностью сформиро
ванного зуба через компактную пластинку че
люсти (ретенированный зуб) (рис. 8.1).
Как правило, молочные и постоянные зубы
прорезываются без осложнений. Вместе с тем
вследствие различных условий, в том числе при
нарушениях фило- и онтогенеза, прорезывание
может сопровождаться воспалительными явле-
ниями. Наиболее часто это наблюдается в обла-
сти нижнего третьего моляра, реже — верхнего
третьего моляра, клыков и премоляров обеих
челюстей.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд-
рости — перикоронит. Существует несколько
предположений, касающихся причин затруднен-
ного прорезывания нижнего зуба мудрости.
Считают, что в процессе фило- и онтогенеза
происходят редукция нижней челюсти и умень-
шение дистального отдела альвеолярной части.
В связи с этим нижнему зубу мудрости, кото-
рый прорезывается последним, не хватает места
для полного прорезывания. Другие причины —
неправильное расположение зачатка зуба мудро-
сти в челюсти, патология роста и развития са-
мой челюсти. В результате этого зуб оказывает-
ся наклоненным кпереди, ко второму моляру,
реже — кнаружи, вовнутрь или кзади
(дистопия).
Затрудненное прорезывание ниж-
него зуба мудрости является причи-
ной перикоронита — воспаления
мягких тканей, окружающих корон-
ку прорезывающегося зуба, а также
позадимолярного периостита —
воспаления надкостницы позади-
18—25 лет, иногда позже. Нижний зуб мудрости глотки, что создает мягкотканевый барьер для
чаще бывает двухкорневым с большой и хорошо прорезывания зуба.
выраженной коронкой, часто с изогнутыми кор-
нями. Определенное значение при затрудненном Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда
прорезывании нижнего третьего моляра имеют: задерживается на несколько месяцев и даже лет.
Вследствие постоянной травмы во время жевания
• отсутствие предшественника в виде молочного в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке
зуба, отчего структура кости над зубом стано происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не
вится более плотной; может преодолеть находящуюся над ним рубцо-во-
• толстый и плотный компактный слой кости по измененную слизистую оболочку (капюшон), и
наружной и внутренней поверхности челюсти выдвигание его прекращается. Коронка зуба ока-
вместе с наружной и косой линиями; зывается расположенной ниже уровня второго мо-
• недостаток места в альвеолярной части ляра, часто прорезывается только один или два
челюсти, медиальных бугра.
из-за чего зуб может частично располагаться в Этиология. Перикоронит возникает в результа-
ветви; те активации обычной микрофлоры полости рта.
• толстая слизистая оболочка, содержащая волок В ней преобладают анаэробные и факультативно-
на щечной мышцы и верхнего констриктора анаэробные виды бактерий, отмечена большая об-
207
семененность микроорганизмами дистального от- Гнойный перикоронит характеризуется сильной
дела нижней челюсти. постоянной болью позади второго моляра, уси-
Патогенез. Во время прорезывания нижнего ливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, ви-
зуба мудрости слизистая оболочка над медиаль- сочную область. Появляется боль при глотании
ными буграми атрофируется, остальная часть ко- (зубная ангина).
ронки остается покрытой слизистой оболочкой —
капюшоном. В перикоронарное пространство Общее состояние больного нарушается, тем-
(пространство между коронкой зуба и внутренней пература тела повышается до 37,2—37,5 °С. От-
поверхностью капюшона) попадают пищевые крывание рта становится ограниченным и бо-
остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оп- лезненным (воспалительная контрактура I сте-
тимальная температура, влажная среда, отсутствие пени). При прогрессировании воспалительных
света создают благоприятные условия для разви- явлений ограничение открывания рта нарастает
тия микрофлоры, находящейся в перикоронарном (контрактура II степени). Поднижнечелюстные
пространстве. Травма слизистой оболочки капю- лимфатические узлы увеличены, болезненны
шона во время жевания приводит к образованию при пальпации.
на ее поверхности эрозий и язв, к снижению Задержка гноя и развитие грануляций приводят
местного иммунитета. В результате этого развива- к резорбции кости. Характер и локализация ре-
ются воспалительные явления в тканях, окружаю- зорбции кости обусловливаются как анатомо-то-
щих коронку не полностью прорезавшегося зуба пографическим расположением зуба и соседних с
мудрости. ним мягких и костных тканей, так и общими про-
Частое травмирование капюшона и рецидивы тивоинфекционными защитными факторами. При
воспаления вызывают хронический воспалитель- слабом антигенном микробном воздействии ха-
ный процесс, который протекает по типу хрони- рактер тканевой реакции зависит от иммунитета и
ческого маргинального периодонтита и краевого чаще представляет феномен повышенной чувстви-
гингивита. Наблюдают рост грануляционной тка- тельности замедленного типа. В одних случаях
ни в области шейки зуба, рассасывание прилежа- происходит разрастание рыхлой грануляционной
щих участков кости. Вследствие этого у зуба муд- ткани, без резких границ заполняющей участок
рости образуется патологический костно-десневой резорбированной кости. Некробиотические про-
карман. цессы в грануляционной ткани ведут к скоплению
г
При перикороните наблюдается как бы пороч- гноя, что способствует увеличению зоны резорб-
ный круг. Отечный и набухший капюшон во вре- ции и дальнейшему разрастанию грануляций.
мя еды подвергается постоянному травмирова- Процесс носит характер хронического маргиналь-
нию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще ного гранулирующего периодонтита. В других слу-
более выраженный отек и утолщение капюшона. чаях разрастание грануляционной ткани ограни-
Ухудшается отток экссудата из перикоронарного чено. Она более плотная, и при ее прорастании в
пространства. В дальнейшем воспалительный резорбированную кость последняя на границе
процесс распространяется на клетчатку и надкост- склерозируется. Возникает ограниченный грану-
ницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. лематозный маргинальный периодонтит в области
Возникает позадимолярный периостит. нижнего третьего моляра.
Клиническая картина. Острый перикоронит Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости гипе-
протекает как маргинальный периодонтит и крае- ремирована, отечна как в области инфильтриро-
вой гингивит (Г.А.Васильев), он может быть ката- ванного и приподнятого кверху капюшона, так и
ральным и гнойным. Катаральная форма развива- в области крыловидно-нижнечелюстной складки
ется в начале заболевания. Больные жалуются на и нижнего свода преддверия рта на уровне ниж-
боль при жевании в области прорезывающегося них моляров. Воспалительные явления распро-
зуба мудрости. Общее состояние удовлетворитель- страняются на слизистую оболочку небно-языч-
ное, температура тела нормальная. Отека околоче- ной дужки, щеки, мягкого неба. При надавлива-
люстных тканей нет. Определяется увеличенный и нии на капюшон из-под него выделяется гнойное
болезненный лимфатический узел в поднижнече- содержимое, возникает резкая боль.
люстной области. Открывание рта свободное. Зуб
мудрости покрыт гиперемированным и отечным Острый перикоронит может перейти в хрониче-
капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны скую форму. При хроническом течении процес-
только один или оба медиальных бугра зуба. В не- са воспалительные явления полностью не стиха-
которых случаях вся коронка зуба находится под ют, нередко возникают обострения.
капюшоном, и только приподняв его, можно уви-
деть зуб. Выделений из-под капюшона нет, паль- Клиническая картина хронического перикоро-
пация его болезненна. нита разнообразна. В одних случаях больные
Эта форма перикоронита протекает благоприятно предъявляют жалобы на затрудненное жевание на
и при своевременном лечении быстро купируется. стороне поражения, болезненность капюшона над
208
зубом мудрости, в других — лишь на дискомфорт тельные изменения слизистой оболочки вокруг
в полости рта, дурной запах от участка зуба муд- прорезывающегося зуба мудрости выражены более
рости. значительно, чем при гнойном перикороните, и
Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудро- распространяются на соседние участки слизистой
сти, гиперемирована, безболезненна или незначи- оболочки полости рта. Пальпация капюшона и
тельно болезненна при пальпации. Иногда из-под окружающих тканей резко болезненна. В позади-
капюшона выделяется небольшое количество се- молярной области определяется инфильтрат, пе-
розной или гнойной жидкости. реходящий на наружную, реже внутреннюю по-
На поверхности слизистого капюшона можно верхность альвеолярной части челюсти.
видеть изъязвления, край его бывает часто рубцо- Диагностика. Перикоронит и позадимолярный
во изменен. При зондировании кармана отмечает- периостит диагностируют на основании характер-
ся кровотечение. Пальпация тканей по наружной ной клинической картины и рентгенологических
и внутренней поверхностям альвеолярной части данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо-
нижней челюсти болезненна. ковой проекции видны положение нижнего зуба
Определяется увеличенный, слегка болезнен- мудрости, состояние его периодонта и окружаю-
ный поднижнечелюстной лимфатический узел. щей кости, отношение к ветви и каналу нижней
Открывание рта свободное, безболезненное. челюсти. Позадимолярный периостит в отличие
В зависимости от положения зуба, покрываю- от перикоронита сопровождается образованием
щей его полностью или частично слизистой обо- воспалительного инфильтрата в позадимолярной
лочки и длительности заболевания хронический области и более выраженным ограничением от-
перикоронит может сопровождаться деструкцией крывания рта.
альвеолярной части кости по вертикали и гори- Дифференциальная диагностика. Распознавание
зонтали; развитием маргинального гранулирую- острого воспаления при затрудненном прорезыва-
щего или гранулематозного периодонтита. нии нижнего зуба мудрости не представляет труд-
При хроническом перикороните, протекающем ностей; хронический перикоронит следует диффе-
по типу гранулирующего процесса, на рентгено- ренцировать от хронического пульпита и перио-
грамме видна деструкция кости у коронки зуба, донтита, в отдельных случаях — от невралгии III
распространяющаяся вдоль корня. Очаг разреже- ветви тройничного нерва.
ния имеет четкие границы, часто полулунную Лечение. Перикоронит и позадимолярный пе-
форму. риостит лечат преимущественно в условиях поли-
Хронический перикоронит часто обостряется, клиники. Комплекс терапевтических мероприятий
создавая картину острого процесса, вызывает бур- зависит от выраженности воспалительных явле-
но развивающиеся воспалительные явления рет- ний, общей и местной картины заболевания, а
ромолярного периостита или абсцессов и флегмон также от рентгенологических данных.
прилежащих мягких тканей. Прежде всего необходимо ликвидировать
острые воспалительные явления. При катаральной
Позадимолярный периостит, возникающий как форме перикоронита может оказаться эффектив-
осложнение гнойного перикоронита, развивает- ной только обработка пространства под капюшо-
ся вследствие нарушения оттока экссудата при ном антисептическими растворами из шприца с
перикороните и распространения гнойной ин- затупленной иглой. При гнойном перикороните
фекции из маргинального периодонта и из-под проводят перикоронаротомию — рассечение ка-
капюшона на надкостницу позадимолярной пюшона, прикрывающего коронку зуба или его
ямки и клетчатку позади молярного пространст- дистальную часть. Под рассеченный капюшон
ва, где формируется абсцесс. вводят небольшую тонкую полоску йодоформной
марли.
Заболевание характеризуется клиническими Разрез при позадимолярном периостите произ-
симптомами гнойного перикоронита, но более водят через слизистую оболочку от основания
выраженными. Усиливается боль, нарушается об- крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к
щее состояние, появляются слабость, разбитость, нижнему своду преддверия рта. При воспалитель-
температура тела повышается до 38—38,5 °С. Рез- ной инфильтрации тканей нижнего свода пред-
ко выражена воспалительная контрактура (11—111 дверия рта разрез продолжают по альвеолярной
степени), разжевывание пищи становится невоз- части челюсти на уровне моляров. Рану дрениру-
можным, нарушается сон. ют резиновой полоской. Необходимы системати-
Больной бледен, отмечается выраженный отек ческие ежедневные перевязки и лечение гнойной
тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и раны.
нижнем отделе щечной области. Увеличены и бо- При перикороните и позадимолярном пери-
лезненны поднижнечелюстные лимфатические остите эффективна однократная или двукратная
узлы. Осмотреть полость рта удается только после блокада анестетиков по типу проводниковой и
насильственного разведения челюстей. Воспали- инфильтрационной анестезии (целесообразна ин-
14 Т Г Робустова 209
Рис. 8.2. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны.
фильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с ется плотная слизистая оболочка, покрывающая
добавлением антибиотиков, протеолитических его коронку. В этих случаях капюшон иссекают
ферментов). Показан прием внутрь сульфанила- до полного обнажения зуба от лоскута слизи-
мидных препаратов, противовоспалительных и стой оболочки, покрывающего коронку зуба
антигистаминных средств. При позадимолярном мудрости. Эту операцию осуществляют под про-
периостите после вскрытия гнойного очага прово- водниковым и инфильтрационным обезболива-
дят курс антибиотикотерапии. Назначают тепло- нием Слизистую оболочку иссекают скальпелем
вые процедуры в виде ванночек для рта, полоска- или изогнутыми ножницами, можно использо-
ний, ингаляций; физические методы лечения — вать конхотом, лазерный скальпель, применить
УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, криодеструкцию.
излучение гелий-неонового или инфракрасного При неправильном положении зуба, недостатке
лазера. При воспалительной припухлости около- места в альвеолярной части челюсти, деструкции
челюстных мягких тканей, лимфадените показаны костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, ре-
наружные мазевые повязки, светолечение лампой цидивах воспалительного процесса зуб мудрости
соллюкс удаляют. Когда коронка зуба мудрости прореза-
лась достаточно хорошо, удаление зуба выполня-
После стихания воспалительных явлений необ- ют изогнутыми по плоскости щипцами или шты-
ходимо с учетом клинических и рентгенологиче- ковидным элеватором. В случае полуретенции и
ских данных решить вопрос о судьбе зуба мудро- дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к
сти. операции выпиливания его бормашиной с охлаж-
дением.
Если зуб расположен правильно и для него в Такая операция представляет значительные
альвеолярной части челюсти достаточно места, трудности, так как приходится освобождать зуб от
то причиной затрудненного прорезывания явля- костной ткани, в которой он находится. С преме-
210
дикацией под проводниковой и инфильтрацион- ласть, при распространении внутрь и кзади — в
ной анестезией выполняют углообразный разрез сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологло-
через слизистую оболочку и надкостницу (рис. точного и перитонзиллярного пространств; при
8.2). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, распространении кнаружи и кзади — в околоуш-но-
фиссурным и шаровидным борами спиливают жевательную область; при проникновении
кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-
части коронки. Щипцами и элеваторами вывихи- челюстную области. В результате распространения
вают зуб. Рану обрабатывают антисептическими инфекции в клетчаточных пространствах возникают
растворами, удаляют свободно лежащие костные абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс
опилки и патологическую грануляционную ткань. вовлекается костная ткань. В этих случаях
Отсепарированный слизисто-надкостничный лос- развивается остеомиелит нижней челюсти.
кут укладывают на прежнее место и фиксируют Перикоронит и позадимолярный периостит мо-
швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают гут служить причиной гнойного лимфаденита
йодоформной марлей, тампоном кровооста- поднижнечелюстной области, актиномикоза, яз-
навливающей губки с гентомицином, антисепти- венного стоматита. Повторное обострение про-
ческой болеутоляющей пастой «А1уо§у1». цесса при позадимолярном периостите нередко
При хроническом перикороните после удале- приводит к гибели компактного слоя ветви ниж-
ния зуба тщательно выскабливают патологиче- ней челюсти и развитию вторичного кортикального
ские грануляционные разрастания и зашивают остеомиелита.
рану наглухо. Хорошее действие оказывает вве- Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд-
дение в лунку губки, пропитанной гентамици- рости осложняется образованием парадентальной
ном. При большом дефекте кости в костную по- кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом
лость вводят гранулы гидроксилапатита, гидро- зуба мудрости и второго нижнего моляра.
ксилапола, блок коллапана, колапола, смесь Неправильное положение зуба (дистопирован-
биоматериалов и, смешав их с кровью, зашива- ный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или рас-
ют рану наглухо. Для профилактики осложне- положение его вне зубного ряда преимущественно
ний рекомендуется полоскание 0,12 % раство- происходит в результате нарушения последовате-
ром хлоргексидина. Назначают также лазерную льности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего
терапию (до 10 сеансов), после чего рекоменду- смещаются нижний зуб мудрости, реже — верх-
ется лечебная физкультура. ний зуб мудрости, верхний клык, верхние и ниж-
Заживление раны после этой операции нередко ние премоляры, нижние резцы.
осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — Зуб может смещаться в сторону преддверия или
остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих собственно полости рта, медиально или дистально
осложнений важно ушивание лунки наглухо. Для от средней линии. Может быть перевернут вокруг
мобилизации мягких тканей делают два разреза: продольной оси, расположен ниже или выше дру-
первый — кнаружи от основания крыловид-но- гих зубов. Смещение зуба нередко происходит од-
нижнечелюстной складки по гребню альвеолярной новременно в двух-трех направлениях по отноше-
части челюсти, второй — перпендикулярно нию к зубному ряду. Иногда дистопированными
первому от дистальной части коронки второго оказываются 2—3 зуба и более.
моляра к переходной складке. После отслаивания Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать
слизисто-надкостничного лоскута, спиливания изменение положения других зубов, что влечет за
кости и удаления зуба иссекают край десны, при- собой нарушение прикуса и как следствие — фун-
лежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мо- кциональные и эстетические нарушения. Смеще-
билизуют рассечением надкостницы у его основа- ние зуба в сторону преддверия или собственно по-
ния и смещают до соприкосновения с краем раны лости рта вызывает травму слизистой оболочки
со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами. губы, щеки, языка, образованию эрозий и декуби-
В послеоперационном периоде возможны боль тальных язв.
при глотании, ограничение открывания рта, отек Диагностика основывается на клиническом ис-
околочелюстных тканей. Больным назначают ана- следовании. При осмотре выявляют зуб, выступа-
льгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физиче- ющий из зубного ряда или расположенный непра-
ские методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го вильно по отношению к другим зубам.
дня проводят ЛФК. Лечение. Обычно в период смены зубов все
Осложнения. Гнойный процесс из позадимо- виды смещения легко устраняются. Как правило,
лярного пространства по примыкающей к нему лечение смещения проводят до 14—15 лет различ-
клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ными ортодонтическими методами. Эти методы
ткани может распространиться на соседние клет- применяют и в возрасте старше 15 лет, однако в
чаточные пространства. таких случаях успех ортодонтического лечения не-
При проникновении кнаружи инфекция попа- постоянен. Когда ортодонтическое лечение не
дает к нижнему своду преддверия рта, щечную об- дает результата или не показано, зуб удаляют.
14* 211
^ч^^^
I
Устранение травмы слизистой оболочки иногда Такой зуб может обнаруживаться случайно при
возможно сошлифовыванием бугров или режущей рентгенографии челюсти.
поверхности зуба. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного
Неполное прорезывание зуба (полуретенирован- из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его
ный зуб). Неполное прорезывание зуба через ко- месте может быть молочный зуб. В отдельных слу-
стную ткань челюсти или слизистую оболочку на- чаях ретенированный зуб создает выпячивание
блюдается в области клыков, вторых резцов на наружной стенки альвеолярного отростка или тела
верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов муд- челюсти. При этом иногда можно пальпировать
рости. контуры зуба или его части. Ретенированные зубы
Клиническая картина полуретенированного могут вести к нарушению нормального положе-
зуба характеризуется появлением прорезываю- ния соседних зубов, т.е. их смещению. В таких
щейся части коронки в каком-либо отделе альвео- случаях больные обращаются с жалобами на боль
лярного отростка. В результате постоянной трав- в области ретенированного зуба. Ретенированные
мы слизистой оболочки, прилегающей к прорезы- зубы могут давить на нервные волокна и оконча-
вающейся части коронки зуба, возникает воспале- ния, при этом жалобы на боль являются симпто-
ние вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб мом поражения нервов — невралгии или неврита.
обнаруживают при воспалительном процессе в С этим связано нарушение чувствительности —
участке альвеолярного отростка верхней или ниж- анестезия, парестезия. Ретенированный зуб не-
ней челюсти. При исследовании определяют утол- редко является источником воспалительного про-
щение альвеолярного отростка, покрытое покрас- цесса.
невшей отечной слизистой оболочкой. В некото- Диагностика основывается на клинических и
рых случаях полуретенированный зуб ничем себя рентгенологических данных. На рентгенограмме
не проявляет и обнаруживается случайно при виден зуб, расположенный полностью в кости.
рентгенографии. Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба
Диагностика основывается на данных клини- без выраженных симптомов воспаления может быть
ческой картины болезни и рентгенологического различной. Целесообразность хирургического вме-
исследования. На рентгенограмме виден зуб, шательства определяется общим состоянием боль-
расположенный в альвеолярном отростке тела ного, его возрастом, расположением ретенирован-
челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта ного зуба, травматичностью предстоящей операции,
костной тканью. Полуретенированный зуб часто а также опасностью осложнений. При отсутствии
смещен, особенно нижний зуб мудрости. жалоб у больного и осложнений, связанных с ретен-
Прорезывание полуретенированных клыков и цией зуба, удаление зуба не показано. Возможно ди-
вторых резцов на верхней челюсти чаще проис- намическое наблюдение.
ходит в сторону твердого неба; клыков, премо-
ляров на нижней челюсти — в сторону преддве-. Удалять ретенированный зуб нужно при возник-
рия рта. новении боли, воспалительных явлений, а также
Лечение по поводу полуретенированного зуба при фолликулярной (зубосодержащей) кисте.
оперативное — удаление. У подростков и лиц
юношеского возраста иногда возможно орто- Удаление ретенированных и полуретенирован-
донтическое лечение (кроме верхних и нижних ных зубов представляет определенные трудности.
третьих больших коренных зубов). Полуретени- Перед операцией следует определить расположе-
рованные нижние и верхние зубы мудрости под- ние зуба в толще костной ткани, его отношение к
лежат удалению (методика операции описана различным образованиям: основанию и каналу
при лечении ретенированных зубов). После уда- нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носо-
ления полуретенированного зуба также показана вой полости, соседним зубам. Для определения
пластика альвеолы с использованием биома- особенностей расположения ретенированного или
териалов. полуретенированного зуба следует провести рент-
Задержка прорезывания зуба (ретенированный генографию, иногда в нескольких проекциях.
зуб). Нередко полностью сформированный зуб Методика операции удаления ретенированных
остается в челюсти. Это относится к нарушениям и полуретенированных зубов может быть различ-
прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может ной. Условно разделяют удаление зубов на верх-
быть связана с заболеваниями и повреждениями ней и нижней челюсти.
зубочелюстной системы. Особенности удаления отдельных групп зубов.
Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезы- При удалении резцов и клыков на верхней челю-
вании постоянных зубов: верхних клыков, вторых сти проводят два сходящихся под углом разреза от
нижних малых коренных зубов и нижнего зуба верхнего свода преддверия рта к альвеолярному
мудрости. отростку соответственно расположению коронки
Клиническая картина ретенированного зуба ча- ретенированного или полуретенированного зуба.
I
сто характеризуется бессимптомным течением. Образованный лоскут должен перекрывать грани-
212
цу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, рас-
положенную над зубом, удаляют при помощи бор-
машины.
Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если
при удалении зуба обнажилась верхушка корня
одного из рядом расположенных зубов, то показа-
на резекция верхушки корня с ретроградным
пломбированием апикальной части канала. Кост-
ную полость после удаления зуба следует обраба-
тывать осторожно, чтобы не перфорировать сли-
зистую оболочку носа.
Удаление полуретенированных и ретенирован-
ных резцов и клыков представляет особые трудно-
сти, когда зуб расположен ближе к слизистой обо-
лочке верхнего свода преддверия рта, а коронка
прилежит к твердому небу. При таком расположе-
нии зуб распиливают на две части, удаляют каж-
дую из них отдельно. После удаления зуба на сли-
зистую оболочку накладывают швы кетгутом.
Резцы и клык, расположенные ближе к небно-
му отростку верхней челюсти, удаляют через сли-
зистую оболочку твердого неба с образованием
трапециевидного, полуовального или углообраз-
ного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от
кости при помощи бора и удаляют элеваторами
или щипцами.
При удалении верхних премоляров следует
уточнить расположение полуретенированного или
ретенированного зуба по отношению к верхнече-
люстной пазухе. Разрез производят со стороны
верхнего свода преддверия рта аналогично мето- Рис. 8.3. Распространение гноя при перикороните.
дике удаления верхних резцов и клыков. Борма- 1 — ветвь нижней челюсти; 2 — жевательная мышца; 3 —
шиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, медиальная крыловидная мышца; 4 — миндалина; 5 —
а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором язык; 6 — околоушная слюнная железа.
или щипцами.
Во время удаления возможно вскрытие дна вер- лоскут, надо помнить о выходе подбородочного
хнечелюстной пазухи. При нарушении целости нерва, одноименных артерии и вены из подбо-
верхнечелюстной пазухи не следует промывать родочного отверстия. Бором удаляют кость,
послеоперационную рану, а перфорационное от- освобождая от нее полуретенированный или ре-
верстие наглухо зашивают. Перфорацию закрыва- тенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или
ют блоком биоматериала. Стараются не проталки- щипцами.
вать биоматериал в глубь пазухи, его закрывают При расположении ретенированного зуба муд-
мягкими тканями, которые фиксируют узловыми рости в области угла и ветви нижней челюсти опе-
и матрацными швами. Их снимают на 10—14-й рацию проводят также внутриротовым доступом.
день. Один разрез слизистой оболочки выполняют по
Полуретенированные и ретенированные зубы альвеолярной дуге над ретенированным зубом и
на нижней челюсти удаляют после уточнения их второй — от шейки второго большого коренного
локализации, прилежания к каналу нижней челю- зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизи-
сти, подбородочному отверстию, корням соседних сто-надкостничный лоскут. Снимают костную
зубов и основанию нижней челюсти. Следует так- ткань наружной стенки альвеолярной части ниж-
же учитывать особенности дистально и медиально ней челюсти и нависающую над зубом кость ветви
прилежащих мягких тканей, анатомическое рас- при помощи бормашины с охлаждением. Зуб уда-
положение лицевой артерии, вены, язычного нер- ляют элеватором. В отдельных случаях может по-
ва и одноименных сосудов. требоваться распиливание зуба мудрости и удале-
При расположении зуба в области альвеоляр- ние его по частям. Рану слизистой оболочки и
ной части нижней челюсти выполняют разрез со надкостницы зашивают наглухо. Если костная
стороны преддверия полости рта обычно трапе- рана заполняется кровяным сгустком и не хватает
циевидной, полуовальной или углообразной мягких тканей для глухого зашивания, поверхно-
формы. Откидывая слизисто-надкостничный стно оставляют гемостатическую губку, пропитан-
213
ную гентамицином, турунду, пропитанную йодо- раны. Не следует брать кость из участков деструк-
формной жидкостью, или тампон с «Е1уо§у1». ции у зуба мудрости.
Ретенированный зуб, расположенный ближе к В послеоперационном периоде назначают ана-
нижнему краю основания нижней челюсти, удаля- льгин, амидопирин, сульфаниламидные препара-
ют внеротовым путем. Делают разрез параллельно ты, физические методы лечения, наружные мазе-
краю нижней челюсти, отступя от него на 2— вые повязки. Зарубежные специалисты рекомен-
2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажа- дуют в день операции делать инъекцию антибио-
ют костную ткань челюсти. С помощью бора тика в высокой терапевтической дозе для профи-
кость трепанируют в месте расположения ретени- лактики миокардита, развития пороков клапанов
рованного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыко- сердца, эндокардита. В случаях предшествовавше-
видными щипцами или элеватором. го операции воспалительного процесса в области
Удаление полуретенированного или ретениро- ретенированного зуба для профилактики развития
ванного нижнего третьего большого коренного инфекции назначают курс антибиотикотерапии в
зуба, расположенного латерально в ветви нижней течение 6—8 дней. Через неделю начинают комп-
челюсти, проводят наружным доступом. Делают лекс ЛФК. В послеоперационном периоде воз-
разрез в поднижнечелюстном треугольнике и по- можны осложнения, аналогичные описанным при
сле отсечения жевательной мышцы распатором удалении зуба. Методы лечения их также не отли-
отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней чаются от приведенных выше.
челюсти над ретенированным зубом удаляют с по- Осложнения. При болезнях прорезывания зубов
мощью бормашины с охлаждением. Зуб удаляют возникают следующие осложнения: воспалитель-
элеватором. Рану после удаления зуба послойно ные заболевания — острый гнойный периостит
зашивают (см. рис. 8.2). Во всех случаях удаления челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остео-
ретенированных зубов проводят пластику костной миелит ветви нижней челюсти, одонтогенный си-
раны биоматериалами: аутокостью, деминерализо- нусит верхнечелюстной пазухи (рис. 8.3).
ванной костью, гидроксилапатитом, трикальций- Прогноз при болезнях прорезывания зубов бла-
фосфатом, коллагеновыми тканями человеческого гоприятный.
или животного происхождения, а также их комби- Профилактика заболеваний прорезывания зу-
нациями. Аутокость можно получить во время ос- бов заключается в контроле за правильным разви-
теотомии специальным аппаратом — костной ло- тием челюстей, прорезыванием зубов, санации
вушкой. Полученную аутокость смешивают с дру- полости рта и своевременном ортодонтическом
гими биоматериалами и смачивают кровью из лечении.
Глава ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
9 ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)
Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазу- кюретаже. При близком расположении верхнече-
хи (гайморит) — это заболевание выстилающей люстной пазухи к корням малых и больших ко-
ее слизистой оболочки. Источниками инфекции ренных зубов при лечении возможны проталкива-
могут быть одонтогенные воспалительные оча- ние через верхушку корня зуба гангренозного рас-
ги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи пада, попадание пломбировочного материала, что
называется одонтогенным. также становится причиной ее воспаления.
Анатомически различают три типа верхнечелюст-
Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазу- ных пазух — пневматический, склеротический и
хи вызывается обычной микрофлорой полости комбинированный. При пневматическом типе раз-
рта, участвующей в развитии острого, обострении меры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно
хронического периодонтита и находящейся в дру- вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты.
гих одонтогенных очагах. Корни больших и малых коренных зубов отделены
Патогенез. Источником инфекции чаще явля- от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосред-
ются острый или обострившийся хронический пе- ственный контакт с выстилающей ее слизистой обо-
риодонтит верхних первого, второго больших ко- лочкой (рис. 9.1). Наибольший объем верхнечелюст-
ренных, второго малого коренного зубов, а также ной пазухи — 18,6 см3. Пазуха склеротического типа
нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит имеет малый объем (до 2,8 см3). Средний объем па-
верхней челюсти, воспаление в области ретениро- зухи комбинированного типа — 12,1 см3. Стенки и
ванных зубов: клыка, первого, второго малых ко- дно представляют собой кортикальное вещество ко-
ренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюст- сти и имеют толщину 1 см и более. Значительное
ной пазухи может быть связано с удалением зу- различие объема верхнечелюстных пазух зависит от
бов, особенно травматичным. В таких случаях по- строения лицевого черепа (долихоцефалы, мезоце-
вреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюст- фалы, брахицефалы).
ной пазухи, в нее проталкиваются корень или гра- Одонтогенный гайморит развивается в хорошо
нуляционные околоверхушечные разрастания при пневматизированной пазухе с широким дном и
альвеолярными бухтами, приближающимися не-
посредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40
лет появляются признаки инволюции пазухи и ос-
теопороза, которые с годами нарастают. При на-
личии одонтогенных деструктивных очагов (клык,
премоляры и моляры верхней челюсти) нижняя
стенка верхнечелюстной пазухи полностью разру-
шается, в остальных случаях — резко истончена.
Эти особенности, как и близкое расположение
корней зубов ко дну пазухи, предопределяют
одонтогенное инфицирование ее и перфорацию
дна при удалении зуба. Большое значение в пато-
генезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет
также инфекционная сенсибилизация организма,
связанная с одонтогенными патологическими
процессами и инфекционными заболеваниями
ЛОР-органов.
Патологическая анатомия. Одонтогенное вос-
паление верхнечелюстной пазухи может иметь
острое, подострое и хроническое течение. Хрони-
ческая форма воспаления иногда сопровождается
обострением. Микроскопические изменения сли-
зистой оболочки при воспалении верхнечелюст-
ной пазухи разнообразны.
Морфологические изменения в верхнечелюст-
ной пазухе во многом зависят от патогенеза вос-
Рис. 9.1. Взаимоотношение дна верхнечелюстной
паления. При прободении дна пазухи, проникно-
пазухи и зубов верхней челюсти. вении инфекции от периапикальных очагов, по-
215
падании инородных тел наблюдаются изменения в лимфоидными, плазматическими и круглыми
ограниченном участке слизистой оболочки. При клетками. Сосуды расширены, во многих участках
развитии заболевания вследствие острого остео- стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается
миелита, нагноения радикулярной кисты в про- склероз сосудистых мембран.
цесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи. В кости стенок пазухи при хроническом про-
При остром гайморите отмечают отек, гипере- цессе отмечаются новообразование кости и пере-
мию слизистой оболочки пазухи, которая утолща- стройка ее. При одонтогенном синусите верхнече-
ется, уменьшая объем полости и нередко закрывая люстной пазухи происходит превращение мерца-
или сужая отверстие в полость носа. Вначале в тельного эпителия в области полипозных разрас-
слизистой оболочке выражено катаральное воспа- таний в многоядерный плоский эпителий.
ление, а далее эпителиальный покров местами Клиническая картина. При остром воспалении
пронизывается лимфоцитами и полинуклеарами, верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли
местами он слущен. Подслизистый слой набухает, в подглазничной, щечной областях или во всей
сосуды его расширены, вокруг них образуются половине лица, чувство тяжести, заложенность
инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отде- соответствующей половины носа. Боли усилива-
льных участках подслизистого слоя образуются ются, иррадиируют в лобную, височную, затылоч-
щели разной величины (псевдокисты). Слизистые ную области, зубы верхней челюсти. Нередко на-
железы увеличены, из них выделяется секрет, за- блюдаются боли в области больших и малых ко-
полняющий полость. Катаральное воспаление че- ренных зубов, чувствительность их при накусыва-
рез 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалите- нии. Болевые ощущения могут меняться в зависи-
льные изменения в слизистой оболочке более вы- мости от количества накапливающегося экссудата
ражены (увеличиваются ее гиперемия, отек). Ин- в пазухе и его оттока. После появления из поло-
фильтрация слизистой оболочки интенсивная — сти носа серозных или серозно-гнойных выделе-
за счет круглоклеточных элементов с преоблада- ний боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на
нием полиморфно-ядерных лейкоцитов, образу- общее недомогание, головные боли, слабость,
ются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются потерю аппетита. Характерно нарушение обоня-
воспалительные изменения в надкостнице и кост- ния — от понижения до полной его потери.
ной ткани. Общее состояние может быть не нарушено, но
Хроническое воспаление верхнечелюстной па- чаще наблюдаются повышение температуры до
зухи морфологически может быть ограниченным 37,5—38 °С, симптомы интоксикации разной степе-
и диффузным, полипозным и неполипозным. При ни выраженности: слабость, озноб, плохой сон и др.
ограниченной неполипозной форме хронического При внешнем осмотре обнаруживают припух-
воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются лость (отек) в щечной и подглазничной областях,
незначительная гиперплазия и истончение эпите- у некоторых больных изменений может не быть.
лиального слоя. Стенки сосудов в одних участках Пальпация и перкуссия передней стенки тела вер-
разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая хней челюсти, скуловой кости болезненны. Регио-
основа увеличена за счет развития рыхлой фукси- нарные лимфатические узлы на стороне пораже-
нофильной волокнистой ткани, где изредка отме- ния увеличены, болезненны. В преддверии поло-
чаются коллагеновые фибриллы. При диффузном сти рта отмечаются покраснение, отечность сли-
неполипозном хроническом воспалении наблюда- зистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и
ется значительное утолщение слизистой оболоч- больших коренных) болезненна. В полости носа с
ки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпите- соответствующей стороны — отек и гиперемия
лиальный слой утолщен, на его поверхности вид- слизистой оболочки, увеличение средней или
но значительное число глубоких крипт с выделе- нижней раковины и выделение гноя из носового
нием слизи. Отмечаются отдельные участки деск- хода, особенно при наклоне головы вниз и впе-
вамации эпителия, образование эрозий, язв и не- ред. При значительной отечности слизистой обо-
кроз. При полипозном хроническом воспалении лочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может
на поверхности стенок пазухи видны различной быть затруднен и даже при риноскопии отделяе-
величины выбухания, представляющие собой по- мого может не быть. Смазывание среднего носо-
липозно-грануляционные разрастания, в одних вого хода и средней носовой раковины 1 % рас-
случаях на ограниченном участке верхнечелюст- твором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора ад-
ной пазухи (ограниченная полипозная форма), в реналина позволяет получить отделяемое из пазу-
других — на всех ее стенках (диффузная полипоз- хи, а при имеющемся оттоке усилить его.
ная форма). Просвет полости заполнен слизи-сто- Хронический гайморит часто развивается в резуль-
гнойным или гнойным содержимым, а при тате предшествующего острого процесса в верхнече-
определенной давности заболевания — холестоа- люстной пазухе. Больные отмечают головную боль,
томными массами. выделения из соответствующей половины носа,
Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи иногда жалуются на боль и чувство тяжести в заты-
инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, лочной области. У некоторых больных хроническое
216
г
т чения вследствие оттока экссудата из пазухи.
круглыми
х участках
блюдается
:ком про-
ги и пере-
.
воспаление протекает бессимп-
томно и жалобы на болевые
ощущения отсутствуют.
Вследствие накопления в
пазухе воспалительного экссу-
дата появляются боль, чувство
верхнече- распирания, выделения с гни-
ие мерца- лостным запахом из одной по-
>к разрас- ловины носа. Общее состоя-
й. ние удовлетворительное. По-
Лспалении вышения температуры тела не
;я на боли наблюдается, но оно может
и во всей ) возникать при обострении
женность процесса. У отдельных боль-
усилива-, ных хроническое воспаление
затылоч- иногда сопровождается вечер-
редко на- ним подъемом температуры
налых ко- тела до 37,2—37,5 °С. Больные
накусыва- отмечают снижение трудоспо-
в зависи- собности, быструю утомляе-
мость, слабость, вялость. Рис. 9.2. Рентгенограмма околоносовых пазух. Диффузное затемнение
экссудата правой верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.
1 из поло- При осмотре конфигурация лица не изменена. Среди поражений преобладают первично-хро-
х выделе- Пальпация передней поверхности тела верхней нические, протекающие латентно. В одних слу-
алобы на челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего чаях отмечаются ощущение тяжести в области
слабость, свода преддверия рта отечна, цианотична. верхней челюсти, прохождение воздуха и выде-
не Риноскопия показывает, что цвет слизистой ления из альвеолы зуба, в других случаях одон-
обоня-;ри. оболочки полости носа не изменен, но она тогенный перфоративный гайморит развивается
диено, но гипертрофирована в пределах нижней и средней бессимптомно. После перфоративного гаймори-
етуры до носовых раковин. У некоторых больных в та, связанного с удалением зуба, нередко трав -
юй степе- среднем носовом ходу видны густое слизи-сто- матичного, остается дефект альвеолярного отро-
I сон и др. гнойное отделяемое или гнойные корки, а также стка.
г припух- иногда определяются выбухающие полипоз-ные Диагностика. Основой диагностики острого си-
областях, разрастания. нусита являются клиническая картина заболева-
1
не быть. Перфорация верхнечелюстной пазухи при уда- ния, данные обследования и результаты осмотра.
тела вер- лении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При На рентгенограмме обнаруживается снижение
ил. интактной пазухе, правильном закрытии перфора- прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентге-
Регио-; ции и адекватной послеоперационной терапии со- новские снимки зубов позволяют уточнить источ-
пораже-) общение может закрыться в течение 7—14 дней за ник одонтогенной инфекции.
ии поло- счет формирования кровяного сгустка. Неправи- Хроническое воспаление верхнечелюстной па-
ость сли- льная тактика врача при обнаружении перфора- зухи диагностируют на основании жалоб, данных
(малых ции во время удаления зуба или неустановление анамнеза, клинических симптомов. Однако в свя-
и !ти носа перфорации может привести к развитию острого зи с бедностью клинической симптоматики веду-
с перфоративного гайморита. Нередко спустя не- щими часто являются рентгенологические дан-
Иперемия сколько дней после удаления зуба пациенты обра- ные. На обзорных рентгенограммах околоносовых
1ней или щаются с жалобами на кровянистые выделения из пазух видно затемнение верхнечелюстной пазухи
носового лунки, попадание жидкости из полости рта в по- (рис. 9.2). После диагностической пункции и ис-
из и впе- лость носа и воздуха из полости носа в рот. При следования пунктата большое значение имеет вве-
ртой перфорации верхнечелюстной пазухи во время дение рентгеноконтрастной массы, позволяющее
обо-,оя удаления зуба больные иногда жалуются на изме- установить характер заболевания, его локализа-
может нение тембра голоса. цию и протяженность. Производят также внутри-
отделяе- У многих больных с перфорацией верхнечелю- ротовые снимки, позволяющие уточнить наличие
его носо- стной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выяв- периапикальных очагов.
1 % рас- ляются хронический деструктивный процесс у
твора ад-| корней удаленного зуба, разрушение его коронки 217
из пазу- или корней.
Острый одонтогенный перфоративный гаймо-
в резуль- рит отличается своеобразием клинического те-
верхнече-
ную боль,
ны носа,
ги в заты-
жическое
Хронический одонтогенный перфоративный средства для анемизации слизистой оболочки и со-
гайморит может не сопровождаться гомогенным здания оттока из пазухи через естественное отвер-
затемнением пазухи, а изменения отмечаются стие в носу. Назначают физиотерапевтические про-
только в окружности ороантрального отверстия. цедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излуче-
ние гелий-неонового, инфракрасного лазера.
Диагностику хронических форм гайморита об- Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин,
легчают эндохирургические методы исследования ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—
через естественные отверстия в среднем носовом 3 раза в день, десенсибилизирующие средства —
ходу. димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г,
Дифференциальная диагностика. Острый гаймо- диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимо-
рит следует дифференцировать от острого пульпи- сти от функционального состояния организма и
та, периодонтита, невралгии тройничного нерва. особенностей клинического течения заболевания
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с показаны курс лечения антибиотиками, сульфа-
невралгией. При невралгии ветвей тройничного ниламидами, общеукрепляющая и стимулирую-
нерва боль приступообразная, ограничена зоной щая терапия. Рано начатое и правильно проведен-
иннервации одной из ветвей тройничного нерва, ное лечение, как правило, дает хорошие результаты
отмечаются точки или участки болезненности, на- — наступает полное выздоровление.
рушения чувствительности кожи лица или слизи- При хроническом синусите небольшой давно-
стой оболочки полости рта соответственно «кур- сти и ограниченности патологических изменений
ковым зонам». в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, про-
Хронический синусит верхнечелюстной пазухи водят пункции пазухи с промыванием ее и введе-
следует дифференцировать также от околокорневой нием лекарственных веществ, а также комплекс
кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти. лечебных мероприятий, рекомендованных при
При околокорневой кисте верхней челюсти остром процессе. После такого консервативного
происходят деформация стенок пазухи, их истон- лечения может наступить выздоровление.
чение и нередко резорбция. При пальпации опре- При хроническом перфоративном гайморите,
деляются пергаментный хруст или дефект кости и при котором полипы располагаются на ограни-
флюктуация. Помогают дифференциальному диа- ченном участке дна пазухи, показана щадящая
гнозу рентгенография и пункция. гайморотомия: иссекают свищ, откидывают сли-
Злокачественная опухоль верхней челюсти мо- зисто-надкостничный лоскут, расширяют перфо-
жет исходить из слизистой оболочки верхнечелю- рацию дна, удаляют полипы и рану зашивают на-
стной пазухи. Сходными симптомами злокачест- глухо. Желательно закрыть костный дефект дна
венной опухоли и синусита верхнечелюстной па- пазухи биоматериалом, восстановив также дефект
зухи являются боль, заложенность носа, гнойные альвеолярного отростка.
выделения из него. В отличие от воспаления при Хроническое воспаление верхнечелюстной па-
злокачественной опухоли боль постоянная, выде- зухи может потребовать радикальной операции —
ления из носа кровянистые, зловонные. При ис- по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют
следовании устанавливают деформацию стенок патологические ткани из верхнечелюстной пазухи
пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа. и формируют широкое соустье ее с нижним носо-
На рентгенограмме, помимо нарушения про- вым ходом. Операцию проводят под проводнико-
зрачности пазухи, отмечается резорбция ее сте- вым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая,
нок. Установлению правильного диагноза позво- небная анестезия), инфильтрационным обезболи-
ляет цитологическое или патогистологическое ис- ванием 1—2 % растворами лидокаина или других
следование. анестетиков и аппликационной анестезией в об-
В последние годы увеличилось число случаев ласти нижнего носового хода и нижней носовой
аллергических поражений верхнечелюстной пазу- раковины 3 % раствором дикаина с адреналином,
хи, от которых надо дифференцировать одонто- местной потенцированной анестезией или эндот-
генный синусит. Для этого необходимо более де- рахеальным наркозом. Выполняют разрез по верх-
тально уточнить анамнестические данные и выяс- нему своду преддверия рта от бокового резца до
нить наличие аллергических реакций (отек Квинке, второго большого коренного зуба. Отслаивают
крапивница, экзема и др.). слизисто-надкостничный лоскут и при помощи
Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной распатора обнажают переднюю поверхность тела
пазухи заключается в ликвидации периапикального верхней челюсти. При помощи бормашины, тре-
воспалительного очага, явившегося причиной забо- панов, костных кусачек формируют костное окно
левания верхнечелюстной пазухи. Производят пунк- в пазуху и удаляют из нее патологические ткани:
цию с промыванием и введением в пазуху антибио- утолщенную и измененную слизистую оболочку,
тиков, ферментов, производных хлоргексидина. полипы, грануляции, инородные тела. Если при
Промывают ее также через зубную альвеолу. В по- визуальном осмотре определяется неизмененная
лость носа следует закапывать сосудосуживающие слизистая оболочка, ее не удаляют.
218
Рис. 9.3. Пластическое закрытие отверстия дна верх- на
нечелюстной пазухи.
а — лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка; б — лоскутом с неба; в — путем перемещения
слизистой оболочки и надкостницы гребня альвеолярного
отростка; г — лоскутом со слизистой оболочки щеки; д —
пластинкой деминерализированной кости: 1 — верхнече-
люстная пазуха; 2 — пластинка деминерализированной ко-
сти; 3 — линия узловых швов.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в об-
ласти нижнего носового хода делают отверстие
размером 1,5x1,5 см, формируя широкое соустье с
полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполня-
ют тампоном, смоченным йодоформной жидко-
стью, конец которого через соустье выводят в по-
лость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо,
накладывая кетгутовые швы. В случае прободения
дна верхнечелюстной пазухи и при наличии пер-
форационного отверстия разрез проводят через
слизистую оболочку наружной стенки зубной аль-
веолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и
особенно тщательно — патологические ткани у место дефекта, обращают внимание на возмож-
перфорационного отверстия со дна верхнечелюст- ность его натяжения. В таких случаях его удлиня-
ной пазухи. ют горизонтальным рассечением надкостницы у
При ушивании раны в полости рта производят основания лоскута. При перфорационном отвер-
пластическое закрытие перфорационного отвер- стии на участке альвеолярного отростка, не имею-
стия, учитывая при этом ширину альвеолярного щего ряда зубов, следует широко выкраивать и от-
отростка на месте перфорации, ее протяженность сепаровывать слизисто-надкостничный лоскут со
(в области одного — двух зубов), наличие рубцо- стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в
вых изменений слизистой оболочки. Пластиче- области твердого неба (рис. 9.3, а).
ское закрытие перфорационного отверстия произ- Перфорационное отверстие в пределах одного
водят путем выкраивания трапециевидного лоскута зуба целесообразно закрывать языкообразным ло-
со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут скутом, выкроенным из слизистой оболочки твер-
219
дого неба. Ширина лоскута должна соответство- ления не ликвидируются и развивается неврит
вать расстоянию между зубами, длина — трем ве- подглазничного нерва, главным образом верх-
личинам ширины. Лоскут укладывают в область них альвеолярных нервов. Иногда воспалитель-
дефекта альвеолярного отростка и фиксируют уз- ный процесс рецидивирует, что связано с недо-
ловыми кетгутовыми швами (рис. 9.3, б). Рану за- статочным сообщением верхнечелюстной пазухи
крывают йодоформной марлей и надевают заранее с полостью носа, сужением или рубцовым за-
изготовленную защитную пластинку. крытием его. Это требует повторной операции
При значительных размерах перфорационно- на верхнечелюстной пазухе.
го отверстия, рубцовых изменениях слизистой Осложнения. Острое воспаление верхнечелюст-
оболочки в его окружности дефект закрывают ной пазухи может осложняться развитием пери-
выкраиванием языкообразного слизисто-надко- остита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны
стничного лоскута со стороны преддверия рта — клетчатки глазницы, а также переходом процесса
от альвеолярного отростка к своду; лоскут пере- на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт.
мещают на область дефекта и фиксируют кетгу- Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы
товыми швами (рис. 9.3, в). Закрывать дефект твердой мозговой оболочки.
можно также перемещением слизистой оболоч- Прогноз острого синусита верхнечелюстной па-
ки и надкостницы с соседнего участка альвео- зухи в основном благоприятный. Указанные
лярного гребня (рис. 9.3, г). Закрытие дефекта осложнения, особенно флегмона глазницы, фле-
можно проводить костеобразующими материа- бит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой
лами, в том числе пластинками деминерализо- мозговой оболочки, могут стать причиной смерте-
ванной кости (рис. 9.4, д). льных исходов. Острый, хронический гайморит
На следующий день после радикальной опера- может обусловить переход воспалительных явле-
ции на верхнечелюстной пазухе из нее удаляют ний в другие придаточные пазухи носа. Хрониче-
йодоформный тампон через носовой ход. Прово- ский синусит вызывает нарушения иммунологи-
дят ежедневный туалет защитной пластинки и ческой реактивности и ведет к развитию инфек-
раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через ционного синдрома и иммунной недостаточности.
один), а остальные — при последующей перевязке При хирургическом лечении хронического си-
на 9—10-й день. Защитную пластинку следует но- нусита прогноз благоприятный.
сить 14—16 дней, а иногда до 3 нед. Профилактика одонтогенного воспаления верх-
В послеоперационном периоде верхнечелюст- нечелюстной пазухи состоит в санации полости
ную пазуху промывают (от 1 до 3—4 раз), начиная рта — лечении кариеса зубов и его осложнений,
с 5—6-го дня, а при ушивании и пластике перфо- своевременных хирургических вмешательствах
рационного отверстия — не ранее чем через 9— (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкост-
10 дней после операции. ничных очагов). Следует удалять на верхней челю-
При правильно проведенном хирургическом сти ретенированные зубы, являющиеся источни-
лечении осложнений не бывает. В послеопера- ком воспаления. При удалении малых и больших
ционном периоде может наблюдаться паресте- коренных зубов верхней челюсти следует обра-
зия или гиперестезия ветвей подглазничного щать внимание на соотношение корней зубов и
нерва на стороне операции (от нескольких не- дна верхнечелюстной пазухи, исключить травма-
дель до 1—2 мес). У отдельных больных эти яв- тичность вмешательства при удалении зубов.
Глава ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
10 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В челюстно-лицевой области особую группу со- находятся в зубном налете, кариозных полостях
ставляют воспалительные болезни, вызванные зубов, патологических зубодесневых карманах, на
специфическими возбудителями: лучистым гри- миндалинах; актиномицеты составляют основную
бом, бледной трепонемой, микобактериями тубер- строму зубного камня.
кулеза. Заболевания, вызванные этими возбудите- Развитие актиномикозного процесса отражает
лями (актиномикоз, сифилис, туберкулез), приня- сложные изменения иммунобиологической реак-
то выделять в группу специфических воспалитель- тивности организма, факторов неспецифической
ных процессов. В области лица, шеи и полости защиты в ответ на внедрение инфекционного
рта локализуются так называемые неодонтоген- агента — лучистых грибов. В норме постоянное
ные воспалительные процессы: фурункул, карбун- присутствие актиномицетов в полости рта не вы-
кул, рожа, сибирская язва, нома. Все названные зывает инфекционного процесса, поскольку меж-
заболевания — актиномикоз, туберкулез, сифи- ду иммунологическими механизмами организма и
лис, фурункулы и карбункулы, рожа, сибирская антигенами лучистых грибов существует естест-
язва, нома — по Международной классификации венное равновесие.
болезней (МКБ) относятся к инфекционным. Ведущим механизмом развития актиномикоза
Весьма серьезным заболеванием является синд- является нарушение иммунной системы. Иначе
ром инфекционного иммунодефицита, вызывае- говоря, актиномикоз развивается всегда при нару-
мый особым вирусом (ВИЧ-инфекцией). Этот шениях иммунитета на фоне первичной или вто-
синдром проявляется в полости рта и челюстно- ричной иммунной недостаточности. Для развития
лицевой области в виде симптомокомплекса. актиномикоза в организме человека нужны осо-
бые условия: снижение или нарушение иммуно-
биологической реактивности организма, фактора
10.1. Актиномикоз неспецифической защиты в ответ на внедрение
инфекционного агента — лучистых грибов. Среди
Актиномикоз, или лучисто-грибковая болезнь, — общих факторов, нарушающих иммунитет, можно
инфекционное заболевание, возникающее в ре- выделить первичные или вторичные иммунодефи-
зультате внедрения в организм актиномицетов цитные заболевания и состояния. Большое значе-
(лучистых грибов). Заболевание может поражать ние имеют местные патогенетические причины —
все органы и ткани, но чаще (80—85 % случаев) одонтогенные или стоматогенные, реже — тон-
челюстно-лицевую область. зиллогенные и риногенные воспалительные забо-
левания, а также повреждения тканей, нарушаю-
Этиология. Возбудители актиномикоза — лучи- щие нормальный симбиоз актиномицетов и дру-
стые грибы, широко распространенные в полости гой микрофлоры. При актиномикозе развиваются
рта. Культура актиномицетов может быть аэроб- нарушения специфического иммунитета и фено-
ной и анаэробной. При актиномикозе у человека мены иммунопатологии, из которых ведущими
в качестве возбудителя в 90 % случаев выделяется являются аллергия, аутоиммунные реакции.
анаэробная форма лучистых грибов (проактино- Входными воротами внедрения актиномикоз-
мицеты), реже — отдельные виды аэробных акти- ной инфекции при поражении тканей и органов
номицетов (термофилов) и микромоноспоры. челюстно-лицевой области могут быть кариоз-
В развитии актиномикоза значительную роль иг- ные зубы, патологические десневые карманы,
рают смешанная инфекция — стрептококки, ста- поврежденная и воспаленная слизистая оболоч-
филококки, диплококки и другие кокки, а также ка полости рта, зева, носа, протоки слюнных
анаэробные микробы — бактероиды, анаэробные желез и др.
стрептококки, стафилококки и др. Анаэробная Актиномицеты от места внедрения распростра-
инфекция помогает проникновению актиномице- няются контактным, лимфогенным и гематоген-"
тов в ткани челюстно-лицевой области и дальней- ным путями. Обычно специфический очаг разви-
шему распространению их по клеточным про- вается в хорошо васкуляризованных тканях: рых-
странствам. лой клетчатке, соединительнотканных прослойках
Патогенез. Актиномикоз возникает в результате мышц и органов кости, где актиномицеты образу-
аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают ют колонии — друзы.
в ткани челюстно-лицевой области и формируется Инкубационный период колеблется от несколь-
специфическая актиномикозная гранулема или ких дней до 2—3 нед, но может быть и более дли-
несколько гранулем. В полости рта актиномицеты тельным — до нескольких месяцев.
221
четание экссудативных и пролифе-
ративных изменений. Немаловаж-
ное значение имеет присоединение
вторичной гноеродной инфекции.
Усиление некротических процессов,
местное распространение процесса
нередко связаны с присоединением
гнойной микрофлоры.
Клиническая картина болезни за-
висит от индивидуальных особен-
ностей организма, определяющих
степень общей и местной реакции,
а также от локализации специфиче-
ской гранулемы в тканях челюст-но-
лицевой области.
232
I
культуры для обнаружения микобактерий тубер- Прогноз при своевременно и правильно прове-
кулеза. денном общем противотуберкулезном лечении
Достоверными считаются патологоанатомиче- благоприятный. В настоящее время в связи с утя-
ское исследование тканей, а также (в отдельных желением клиники болезни, увеличением дис-
случаях) прививки морским свинкам патогистоло- семинированных форм туберкулеза процент смер-
гического материала от больных. тельных исходов увеличился.
Дифференциальная диагностика. Диагноз тубер- Профилактика. Применение современных ме-
кулезного поражения тканей лица, челюстей и по- тодов лечения туберкулеза является основным в
лости рта представляет определенные трудности. профилактике туберкулезных поражений челюст-
Первичное и вторичное поражение туберкулезом но-лицевой области. Следует проводить лечение
регионарных лимфатических узлов следует диф- кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой
ференцировать от абсцесса, лимфаденита, хрони- оболочки и пародонта, соблюдать гигиену поло-
ческого остеомиелита челюсти, актиномикоза, си- сти рта.
филиса, а также от злокачественных новообразо-
ваний.
Скрофулодерму дифференцируют от кожной и 10.3. Сифилис
подкожной форм актиномикоза. Кожные и под-
кожные актиномикозные очаги отличаются от ту- Сифилис — хроническое инфекционное венери-
беркулеза своей плотностью. При абсцедировании ческое заболевание, которое может поражать все
актиномикозных очагов гнойное отделяемое со- органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую
держит отдельные зернышки — друзы актиноми- область.
цетов.
Скрофулодерма имеет сходство с распадающей- Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная
ся раковой опухолью. Плотность опухоли, прорас- трепонема (спирохета), в организме человека раз-
тание в глубь тканей, а также данные гистологи- вивается как факультативный анаэроб и чаще все-
ческого исследования (бластоматозный рост) по- го локализуется в лимфатической системе. Блед-
зволяют с большей достоверностью установить ная трепонема может быть спиралевидной инци-
диагноз. стированной и иметь Ь-форму.
Поражение туберкулезом кости челюстей, лим- Патогенез. Заражение сифилисом происходит
фатических узлов нужно дифференцировать от половым путем. Бледная трепонема попадает на
этих же процессов, вызванных гноеродными мик- слизистую оболочку или кожу чаще при наруше-
роорганизмами, а также злокачественных новооб- нии их целости. Заражение может также возник-
разований. Учитывая данные анамнеза болезни, нуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и
наличие специфического процесса в легком, ха- внутриутробно от больной сифилисом матери
рактерность изъязвлений в челюстно-лицевой об- (врожденный сифилис). В настоящее время выде-
ласти и выделение микобактерий туберкулеза из ляют заразные и незаразные формы сифилиса.
очагов в полости рта и мокроты, можно исклю- Первичный сифилис может быть серонегативным,
чить другие заболевания. серопозитивным и скрытым.
Лечение. Больные туберкулезом челюстно-ли- Клиническая картина. Болезнь имеет несколько
цевой области проходят лечение в специализи- периодов: инкубационный, первичный, вторич-
рованном фтизиатрическом лечебном учрежде- ный и третичный.
нии. Общее лечение должно дополняться мест-
ными мероприятиями: гигиеническим содержа- Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей
нием и санацией полости рта, туалетом язв. и полости рта наблюдаются в первичном, вто-
Оперативные вмешательства проводят строго по ричном и третичном периодах болезни, а также
показаниям, а именно при клиническом эффек- отдельные изменения отмечаются при врожден-
те противотуберкулезного лечения и отграниче- ном сифилисе.
нии местного процесса в полости рта, в костной
ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы- Первичный период сифилиса характеризуется
скабливают из них грануляции, удаляют секве- появлением на слизистой оболочке, в том числе в
стры, иссекают свищи и ушивают язвы или полости рта, первичных сифилом или твердого
освежают их края для заживления тканей вто- шанкра. Во вторичном периоде сифилиса чаще
ричным натяжением под тампоном из йодофор- всего поражается слизистая оболочка полости рта
мной марли. Зубы с пораженным туберкулезом и образуются пустулезные или розеолезные эле-
периодонтом обязательно удаляют. После кли- менты. Эти проявления сифилиса рассматривают-
нического выздоровления при полной эффек- ся в курсе терапевтической стоматологии.
тивности основного курса лечения и местных Редкое проявление сифилиса во вторичном пе-
лечебных мероприятий больной должен остава- риоде — поражение надкостницы. Оно захватыва-
ться под наблюдением на протяжении 2 лет. ет значительный участок надкостницы челюсти,
233
г ложению гуммы в надкостнице, а также убыль ко-
сти по поверхности кортикального слоя в виде
узуры. При вовлечении в процесс зубов происхо-
дит разрушение компактной пластинки их альве-
ол. Разрастание надкостницы дает на рентгено-
грамме волнообразную тень по краю челюсти, а
также иногда явления оссифицирующего пери-
остита.
СК1
пр
ма
на
-
Рис. 10.9. Перфорация твердого неба в гуммозном Изменения костной ткани в третичном периоде ОС1
периоде сифилиса. сифилиса локализуются в области челюстей, но- но
совых костей, перегородки носа. Процесс начина- *
ется с утолщения кости, увеличивающегося по ди
чаще нижней. Это специфическое поражение от- мере развития гуммы. Больного беспокоят силь- ;
личается медленным и вялым течением. Утолщен- ная боль, иногда нарушение чувствительности в НИ!
ная надкостница приобретает тестоватую конси- области разветвления подбородочного, под- и
стенцию, но поднадкостничный гнойник не обра- надглазничных, носонебного нервов.
зуется. Постепенно пораженные участки надкост- В дальнейшем гумма прорастает в одном или
ницы уплотняются, возникают плоские возвыше- нескольких местах к надкостнице, слизистой обо-
ния. лочке или коже. Слизистая оболочка или кожа
Третичный период сифилиса развивается через краснеет, истончается, появляются один или не-
3—6 лет и более после начала болезни и характе- сколько очагов размягчения, гуммозные очаги
ризуется образованием так называемых гумм. вскрываются наружу, образуя свищевые ходы.
Гуммы могут локализоваться в слизистой оболоч- Секвестры образуются не всегда, у отдельных бо-
ке, надкостнице и костной ткани челюстей. Сле- льных они бывают небольшими. Только присое-
дует иметь в виду, что проявления сифилиса в динение вторичной гноеродной инфекции ведет к
третичном периоде возникают не всегда. В связи с омертвению более значительных участков кости и
этим выделяют активный или манифестный си- их отторжению.
филис и скрытый третичный сифилис. При поражении гуммозным процессом верхней
При образовании сифилитических гумм внача- челюсти в случае присоединения вторичной ин-
ле появляется плотный безболезненный узел, ко- фекции образуется сообщение полости рта с по-
торый постепенно вскрывается с отторжением лостью носа или с верхнечелюстной пазухой.
гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва После распада гуммы в кости происходит по-
имеет кратерообразную форму, при пальпации степенное заживление тканей с образованием гру-
безболезненна. Края ее ровные, плотные, дно по- бых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости
крыто грануляциями. развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по
Сифилитическое поражение языка проявляется в краям костных дефектов.
виде гуммозного глоссита, диффузного интерстици- Гуммозное поражение твердого неба, альвео-
ального глоссита и комбинации этих поражений. лярного отростка верхней челюсти связано с ана-
Поражение надкостницы в третичном периоде логичным процессом в полости носа и непосред-
сифилиса характеризуется диффузной, плотной ственно с разрушением носовой перегородки и
инфильтрацией периоста тела нижней, реже верх- носовых костей. Такая локализация специфиче-
ней челюсти. ского очага ведет к образованию дырчатых дефек-
Далее утолщенный периост постепенно спаива- тов твердого неба, западению спинки носа (рис.
ется со слизистой оболочкой, а в области тела че- 10.9).
люстей — с кожей; гумма размягчается и вскрыва- Рентгенологическая картина гуммозных пора-
ется наружу с образованием свища или язвы в жений кости характеризуется очагами деструкции
центре. Язва на надкостнице челюсти постепенно различных размеров, окруженными склерозиро-
рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, ванной костной тканью. При поражении тела,
часто валикообразной формы. угла нижней челюсти может наблюдаться одиноч-
При поражении надкостницы альвеолярного ный, иногда значительный очаг резорбции кости с
отростка в процесс могут вовлекаться зубы, пер- четкими, ровными краями и выраженным склеро-
куссия становится болезненной и появляется по- зом окружающих его костных тканей.
движность. Процесс с надкостницы может пере- Врожденный сифилис также сопровождается
ходить на кость. поражением тканей полости рта, челюстей и зу-
На рентгенограмме обнаруживают очаги остео- бов.
пороза в участках кости, соответствующих распо- Диагностика. Клинический диагноз сифилиса
подкрепляется реакцией Вассермана и другими
серологическими реакциями. Важное значение
имеют микробиологическое исследование (обна-
234
быль ко- ружение бледной трепонемы), а также патомор- заниям — трепанация зубов с погибшей пульпой
1 в виде фологическое исследование пораженных тканей. и лечение по принципам терапии хронических пе-
происхо- Дифференциальная диагностика сифилитиче- риодонтитов.
IX альве- ских поражений полости рта, зубов и челюстей При развитии специфического периодонтита,
1ентгено- представляет известные трудности. Язвенная фор- несмотря на значительную подвижность зубов, их
люсти, а ма первичной сифиломы на губе может напоми- не следует удалять. По показаниям проводят лече-
го пери- нать распадающуюся раковую опухоль, однако ние зубов с пломбированием каналов; после про-
основание раковой язвы более глубокое и плот- веденного специфического лечения зубы доста-
периоде ное, дно изрытое, легко кровоточит. Определяет точно хорошо укрепляются.
;тей, но- диагностику опухоли морфологическое исследова- При присоединении вторичной гноеродной ин-
начина- ние. фекции показано общее и местное применение
вгося по При гуммозном поражении в третичном перио- лекарственных препаратов, воздействующих на
>ят силь- де сифилиса гуммы слизистой оболочки полости микробную флору.
ьности в рта имеют общие симптомы с язвами, образовав- Активное хирургическое лечение при пораже-
под- и шимися в результате травмы. Последние характе- нии надкостницы, челюстей при сифилисе не по-
ризуются мягким основанием, болезненностью. казано даже в случае образования секвестров. Их
ном или Гуммозный глоссит необходимо дифференци- удаляют после специфического лечения на фоне
;той обо- ровать от язвы на языке при туберкулезе, особен- затихания и отграничения процесса.
[ли кожа но милиарном. Туберкулезная язва имеет подры- Важное значение имеет гигиеническое содержа-
или не- тые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно лег- ние полости рта. Удаляют зубной камень, сошли-
ле очаги ко кровоточит, пальпация резко болезненна. фовывают острые края зубов, проводят туалет по-
>1С ХОДЫ.
Гуммозный процесс в языке иногда также на- лости рта.
ьных бо- поминает раковое поражение. О раке свидетельст- Прогноз при своевременной диагностике, пра-
I присое- вуют плотность основания язвы, ее неправильная вильном лечении и дальнейшем диспансерном на-
и ведет к форма, часто изъеденные, вывернутые края и лег- блюдении в основном благоприятный. После из-
5 кости и кая кровоточивость. лечения и снятия больных с учета дефекты на
Сифилитические поражения надкостницы и ко- лице, в полости рта, твердом небе и другой лока-
[ верхней стной ткани челюстей следует отличать от неспе- лизации могут быть устранены оперативным пу-
шой ин- цифических и специфических поражений этих тем.
эта с по- тканей. Неспецифические процессы в надкостни- Профилактика. В профилактике сифилиса,
кой. це или кости челюстей отличаются от сифилиса кроме ее социального аспекта, важное значение
одит по- тем, что всегда имеют одонтогенную причину и имеют гигиеническое содержание полости рта,
тоем ярко выраженную острую стадию болезни. предупреждение трещин и эрозий в ней.
гру-. В Дифференциальный диагноз сифилитических
кости гумм и актиномикозных очагов основывается на
бенно по таких клинических признаках актиномикоза, как 10.4. Фурункул, карбункул
плотность и расплывчатость инфильтрата, абсце-
, альвео- дирование в нескольких участках с последующим Фурункулы и карбункулы — инфекционные бо-
но с ана- образованием свищевых ходов со скудным гной- лезни подкожной клетчатки. Они часто локали-
1епосред- ным отделяемым. Исследование гноя позволяет зуются на лице.
эродки и обнаружить друзы актиномицетов.
ецифиче- Гуммозный процесс в кости может симулиро- Этиология и патогенез. Источником инфекции
IX вать раковые или саркоматозные новообразова- при фурункуле и карбункуле являются стрепто-
дефек-| ния. Об опухоли свидетельствуют быстрый рост, кокки и стафилококки, среди них золотистый и
оса (рис. характерная рентгенологическая картина и резу- белый стафилококки. Инфицирование происхо-
льтаты биопсии. дит через проток сальной железы или по волося-
ых пора- Лечение сифилиса проводят в специализирован- ному стержню. Большое значение в развитии вос-
струкции ном венерологическом стационаре или диспан- палительного процесса имеют состояние кожного
гсрозиро- сере. покрова, защитные противоинфекционные меха-
[ии тела, Одновременно с общим лечением сифилиса по- низмы организма.
I одиноч- лости рта и челюстей назначают местную тера- Патологическая анатомия. При фурункуле воз-
и кости с пию — промывание сифилитических элементов, никает гнойное воспаление в волосяном фоллику-
и склеро- изъязвлений, свищевых ходов различными антисеп- ле, сальной железе, распространяющееся на при-
тическими растворами, чаще всего 2 % раствором легающую соединительную ткань — подкожную
юждается хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции основу кожи. Вначале образуется пустула в устье
тей и зу- прижигают 10 % раствором хромовой кислоты. фолликула, состоящая из нейтрофильных лейко-
При поражении сифилисом костной ткани че- цитов, окружающих скопления микробов и фиб-
люстей целесообразны периодическое исследова- рина. Воспалительные явления распространяются
сифилис
ние электровозбудимости пульпы зубов, по пока- по волосяному фолликулу до сосочковых тел и да-
а
другими 235
значение
не (обна-
Рис. 10.10. фу- процесс вовлекаются соединительная ткань по
рункул ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию
флебита и тромбофлебита.
а — верхней губы, Клиническая картина. Общее состояние боль-
б — спинки носа
ных с фурункулом на лице чаще всего удовлетво-
рительное. При средней тяжести заболевания в
ряде случаев отмечается выраженная интоксика-
ция, повышается температура тела до 37,5—38 °С.
Вначале появляется папула или участок покрасне-
ния на коже, где возникают боль, покалывание
В течение 1—2 сут образуется плотный болезнен-
ный, обычно округлой формы инфильтрат, в цен-
тре которого приподнятая над кожей папула за-
полнена серозной или гнойной жидкостью Кожа
над инфильтратом красного или багрово-синего
цвета, спаяна с подлежащими тканями. В даль-
нейшем пустула прорывается, подсыхает стержень
(участок некроза) и выделяются гнойные массы
После опорожнения очага воспалительные явле-
ния идут на убыль: отек и инфильтрация умень-
шаются, остаточный инфильтрат медленно расса-
сывается.
Фурункулы на лице чаще локализуются в обла-
сти верхней или нижней губы (рис. 10.10, а), реже
носа, в щечной, подбородочной, лобной областях
(рис. 10.10, б).
Общее состояние больных с карбункулом на
лице чаще средней тяжести или тяжелое, темпе-
ратура тела повышается до 39—39,5 °С, отмеча-
ются озноб и другие признаки интоксикации
(головная боль, потеря аппетита, тошнота и
рвота, бессонница, иногда бред). Для карбунку-
ла характерна резкая рвущая боль на месте по-
ражения, иррадиирующая по ходу ветвей трой-
ничного нерва.
Клиническая картина характеризуется образо-
ванием в коже и подкожной клетчатке болезнен-
ного инфильтрата, который распространяется на
соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемиро-
лее на прилежащие участки соединительной тка- вана, спаяна. Значительно выражен отек в окру-
ни. В центральной части — в волосяном фоллику- жающих тканях. При локализации карбункула на
ле, сальной железе — возникает некроз, окружен- верхней губе вокруг инфильтрата также выражен
ный зоной гнойного воспаления. Образующийся отек, распространяющийся на щечную, подглаз-
гнойный очаг с некротическим стержнем в центре ничную области, крыло и основание носа. При
располагается под истонченным эпидермисом. карбункуле в области подбородка отек переходит
В дальнейшем перфорируется кожный покров, и на область щеки, поднижнечелюстной и подпод-
некротический стержень с погибшим волоском и бородочный треугольники. Отмечается увеличе-
гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся ние регионарных лимфатических узлов на стороне
полость заполняют грануляции, которые, созре- поражения Они болезненны, часто спаяны в па-
вая, формируют рубец. кеты. В центре инфильтрата эпидермис прорыва-
При карбункуле гнойное воспаление с некро- ется в нескольких местах, из которых выделяется
зом локализуется в нескольких волосяных фолли- густой гной, и постепенно происходит отторже-
кулах и сальных железах. Возникший разлитой ние некротизированных тканей (рис. 10.11). Это
воспалительный инфильтрат с участками некроза ведет к стиханию воспалительных явлений. Мест-
образует обширную зону омертвения. Вокруг фор- но инфильтрация ограничивается, отечность
мируется разлитое гнойное воспаление прилежа- окружающих тканей уменьшается, рана очищает-
щей клетчатки, переходящее на мимические, реже ся и заполняется грануляциями. Остаточные вос-
жевательные мышцы. Нередко в воспалительный палительные явления медленно и постепенно
ликвидируются.
236
Диагностика основывается на характерной
клинической картине, результатах микробиоло-
гических и иногда морфологических исследова-
ний. Фурункул и карбункул следует дифферен-
цировать от сибирской язвы (злокачественный
карбункул), для чего используют бактериологи-
ческие исследования содержимого очага. Диа-
гноз устанавливается при нахождении сибиреяз-
венной бациллы.
Лечение. Терапию фурункула и карбункула про-
водят в условиях стационара. Показано общее и
местное лечение. Общее лечение больных с фу-
рункулом заключается в проведении им курса ан-
тимикробной (антибиотики в сочетании с сульфа-
ниламидами), десенсибилизирующей, дезинток-
сикационной и общеукрепляющей терапии, кор-
рекции гомеостаза и обменных процессов. Боль-
ным с карбункулом показано внутривенное капе-
льное введение лекарственных препаратов, а при
развитии осложнений (флебит, тромбофлебит,
сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные
мероприятия в сочетании с коррекцией деятель-
ности органов и систем (см. главу 7).
Местное лечение при фурункуле заключается в
проведении 2—3 блокад анестетиков с физиологи-
ческим раствором в окружности очага (с антибио- Рис. 10.11. Карбункул подглазничной области
тиками, ферментами), ультрафиолетового облуче-
ния области фурункула, а также наложении повя-
зок с гипертоническим раствором натрия хлорида,
мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссу-
дата можно проводить фонофорез антибиотиков, 10.5. Сибирская язва
димексида, кальция хлорида. Сибирская язва — редко встречающееся острое
При карбункуле проводят разрез через всю тол- инфекционное заболевание из группы бакте-
щу пораженных тканей, осуществляют некрото- риальных зоонозов.
мию, вскрывают гнойные затеки, делают местный
диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают Этиология. Сибирская язва вызывается сибире-
рану антисептическими растворами, ферментами, язвенной грамположительной спороносной па-
хлоргекседином и другими средствами и заклады- лочкой, которая отличается значительной стойко-
вают в рану турунды с гипертоническим раство- стью.
ром натрия хлорида, мазью Вишневского, синто- Патогенез, Возбудитель сибирской язвы прони-
мициновой и стрептомициновой эмульсиями, кает через кожу лица, слизистую оболочку поло-
солкосериловой мазью. сти рта, носа от зараженных животных, их шер-
При распространении инфекции по типу фле- сти, шкур, мяса и др. Переносчиками сибиреяз-
бита или тромбофлебита производят хирургиче- венной палочки могут быть мухи и другие насеко-
ское вмешательство — разрезы в центральной час- мые. Болезнь чаще наблюдается в летне-осеннее
ти карбункула и по ходу инфильтрированной время. Инкубационный период при сибирской
вены. язве длится 2—14 дней.
При развитии фурункулов и карбункулов следу- При внедрении в ткань возбудитель сибирской
ет обращать внимание на сопутствующие заболе- язвы выделяет экзотоксин, состоящий из эдема-
вания (диабет, сикоз, гемобластоз и др.). тозного (воспалительного), протективного (за-
Прогноз при фурункуле и карбункуле благопри- щитного) и летального факторов. Различные соче-
ятный, при распространении инфекции и разви- тания активности трех факторов создают различ-
тии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазу- ную общую и местную симптоматику заболева-
хах твердой мозговой оболочки и при других ния. Поражение кожи лица развивается при ма -
осложнениях — серьезный (см. главу 7). лой дозе заражающего материала и поверхност-
Профилактика фурункула, карбункула заключа- ном его внедрении.
ется в правильном соблюдении гигиены кожи Патологическая анатомия. При локализован-
лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов, ной форме сибирской язвы (карбункуле) на месте
повышении резистентности организма. внедрения возбудителя наблюдается очаг серо-
237
зно-геморрагического воспаления с некрозом, Лечение. Сибиреязвенный фурункул или кар-
отеком прилежащих тканей и регионарным лим- бункул на лице или слизистой оболочке полости
фаденитом. Подвижные макрофаги способствуют рта лечат консервативно, назначают покой, мазе-
заносу возбудителя сибирской язвы по лимфати- вые повязки. Проводят общую дезинтоксикацион-
ческим сосудам в лимфатические узлы, где разви- ную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую
вается серозное, серозно-геморрагическое или не- терапию, назначают антибиотики и сульфанил-
кротически-геморрагическое воспаление. Чаще амидные препараты. При тяжелом течении сиби-
процесс ограничивается развитием сибиреязвен- реязвенных поражений, а также при генерализа-
ного карбункула на лице и регионарным лимфа- ции инфекции терапия должна быть более интен-
денитом, но в отдельных случаях наблюдается ге- сивной, как при распространенных флегмонах
нерализация инфекции. (см. главу 7). Разовую дозу пенициллина увеличи-
Клиническая картина. В челюстно-лицевой об- вают до 1 500 000—2 000 000 ЕД 6-8 раз в сутки,
ласти, как правило, отмечается локализованная сочетая со стрептомицином. При смене антибио-
(кожная) форма сибирской язвы. Заболевание мо- тиков рекомендуется использовать препараты тет-
жет развиваться медленно и спокойно, не вызы- рациклинового ряда, левомицетин, цефалоспори-
вая выраженных общих симптомов, но может со- ны, макролиды и др.
провождаться повышением температуры тела до Прогноз при кожных формах сибирской язвы
38 °С. Вначале образуется узелок на коже лица, благоприятный, при генерализации инфекции, а
отличающийся характерным зудом. В центре узел- также у ослабленных больных — серьезный.
ка располагается геморрагическая пустула, а во- Профилактика сибирской язвы лица, полости
круг — значительный инфильтрат и отек прилега- рта должна быть направлена на соблюдение сани-
ющих тканей. Пустула самопроизвольно вскрыва- тарных правил при соприкосновении с больными
ется и на поверхности инфильтрата образуется животными, общегигиенических и санитарных
твердая корка — струп черного цвета. В окружно- мероприятий при контакте со шкурами, шерстью,
сти струпа в виде розетки располагается инфиль- мясом. Требуется правильная гигиена кожи и по-
трат, пронизанный множеством пузырьков, из ко- лости рта. При бактериологических диверсиях в
торых выделяется серозная жидкость. Образуется качестве бактериологического оружия часто испо-
язвенная поверхность с черным дном, края ее льзуют сибирскую язву. Для профилактики следу-
припухают в виде валика. В окружности ткани ет соблюдать правила работы с почтой, на кухне,
отекают, инфильтрируются. По периферии язвы в офисе, где человек может подвергнуться зараже-
пузырьки также вскрываются наружу и через 5— нию сибирской язвой. Для профилактики сибир-
6 дней образуется карбункул. Лимфатические уз- ской язвы применяют вакцину СТИ, которую
лы — поднижнечелюстные, под подбородочные и вводят строго по эпидемиологическим показани-
другие шейные узлы — увеличиваются, уплотня- ям. Лица, имевшие контакт с больными сибир-
ются. Сибиреязвенный фурункул или карбункул ской язвой животными или зараженным материа-
может осложняться распространением и генерали- лом, подлежат активному обследованию, наблю-
зацией инфекции. Это сопровождается утяжеле- дению и при показаниях — лечению.
нием состояния, подъемом температуры тела до
40 °С, ознобом и другими выраженными симпто-
мами интоксикации. 10.6. Рожа
Сибиреязвенный очаг может формироваться на
поверхности слизистой оболочки полости рта. Рожа представляет собой инфекционное заболе-
Здесь также возникает пустула на поверхности вание, характеризующееся острым серозным
инфильтрата, значительно выражен отек прилежа- или серозно-геморрагическим воспалением
щих тканей. Отек зева, глотки вызывает болезнен- кожи и слизистых оболочек, явлениями общей
ное глотание, осиплость голоса, затрудненное ды- интоксикации.
хание.
Диагностика сибирской язвы основывается на Этиология. Возбудителем рожи является бета-
характерной клинической картине и особенно от- гемолитический стрептококк группы А. Забо-
сутствии выделения гноя из очагов, а также на об- левание может возникать также от других серова-
наружении бацилл при исследовании содержимо- ров стрептококка. При осложненном течении
го пузырьков, участков некроза, язв. Кроме того, рожи в патологическом процессе могут участво-
для бактериологического исследования можно вать другие микробы, в том числе стафилококк.
брать кровь, кал. Используют для диагностики Патогенез. Рожа развивается на фоне сенсиби-
кожную аллергическую пробу с антраксином. лизации организма, а также при снижении общих
Важным диагностическим критерием является и местных факторов антиинфекционной защиты.
контакт с больными животными. Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации
Сибирскую язву дифференцируют от фурунку- следует отметить переохлаждение, переутомление,
ла, карбункула и рожи. стрессовые состояния, обострения хирургических
238
заболеваний и в том числе кожи. Большое значе- матозную, эритематозно-буллезную, эритематоз-
ние имеют резистентность кожи и снижение ее но-геморрагическую и буллезно-геморрагическую
бактерицидной активности. Наиболее вероятно формы, а также осложнения в виде некротической
развитие заболевания при обсемененности кожи и флегмонозной форм. В зависимости от протя-
стрептококком. Входными воротами является женности местного рожистого процесса различа-
кожа, особенно при ее повреждениях, эррозиях, ют локализованную, блуждающую или распро-
воспалительных заболеваниях. Отмечают также страненную и метастатическую формы. По выра-
предрасположенность к роже врожденного харак- женности общей воспалительной реакции выделя-
тера. Нарушение иммунной реактивности и состо- ют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а
яние сенсибилизации, сопровождающиеся гипер- также первичную, рецидивирующую (от несколь-
гистаминемией и снижением функции инактива- ких месяцев до 1—2 лет) и повторную (от 2 лет и
ции гистамина, являются благоприятной почвой более от первичной рожи).
для развития рожи. Диагностика рожи достаточно проста и осно-
Патологическая анатомия. Патологоанатоми- вывается на ярких клинических симптомах болез-
ческая картина рожи характеризуется развитием ни. При наличии пузырей диагноз легко подтвер-
серозного или серозно-геморрагического воспале- ждается выделением возбудителя — патогенного
язвы ния в сосочковом слое кожи, сопровождающегося стрептококка.
ши, а отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лим- Рожу дифференцируют от околочелюстного абс-
фатические сосуды расширяются и заполняются цесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой
экссудатом со значительным количеством микро- вены, актиномикоза, сибирской язвы.
бов. Периваскулярно выражена клеточная инфи- Лечение. Терапия эритематозной формы рожи
льтрация, состоящая преимущественно из лимфо- заключается в назначении сульфаниламидов,
идных и ретикулогистиоцитарных клеток. Образо- десенсибилизирующих средств, витаминов. По-
вавшийся экссудат распространяется к эпидерми- казаны покой, ультрафиолетовое облучение.
су, отслаивают его, образуя пузырьки со значите- При других формах рожи назначат также анти-
льным содержанием фибрина. При выраженности биотики и комплексное противовоспалительное
геморрагических и буллезных изменений отмеча- лечение. Развитие флегмонозной или некроти-
ются дезорганизация и лизис эластических воло- ческой формы требует в дополнение к указан-
кон, набухание эндотелия и фибриноидные изме- ному лечению назначения интенсивной терапии
нения сосудистых стенок. Экссудат иногда рас- с учетом возраста, сопутствующих заболеваний
пространяется в сторону прилежащей клетчатки, (см. главу 7). При вялом течении болезни пока-
где может развиваться флегмонозное воспаление, зана общеукрепляющая и стимулирующая тера-
иногда сочетающееся с некрозом тканей. пия. Местное лечение заключается во вскрытии
Клиническая картина. На лице чаще развивает- пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в
ся первичное рожистое воспаление. Инкубацион- некрэктомии при поражении волосистой части
ный период длится от нескольких часов до 4— головы.
5 дней. Болезнь начинается остро и сопровожда- Заболевание может осложниться распростране-
ется выраженными общими симптомами. В отде- нием инфекции, менингитом, сепсисом. При ро-
льных случаях вначале отмечаются недомогание, жистом воспалении возможно развитие глкжокор-
слабость, головная боль, субфебрильная темпера- тикоидной недостаточности. При рецидивирую-
тура тела. На 2—3-й день заболевания общие сим- щем рожистом воспалении на лице наблюдаются
птомы нарастают, температура тела превышает утолщение кожи и ее слоновость.
38 °С, наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нару- Больных с рожистым воспалением следует гос-
шение гемодинамики и дыхания. Сознание может питализировать в инфекционное отделение или
затемняться, появляется бред. изолировать от других пациентов.
Местные клинические симптомы возникают Прогноз при роже благоприятный. Однако у бо-
одновременно с общими или на 2—3-й день от льных пожилого и старческого возраста осложне-
начала заболевания. На лице рожистое воспале- ния рожистого воспаления могут представлять уг-
ние чаще локализуется в области носа, щек в виде розу для жизни.
бабочки. Далее воспаление распространяется на Профилактика рожи должна заключаться в
веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда ликвидации входных ворот инфекции — эрозий,
процесс может перейти на слизистую оболочку трещин, механических повреждений и др., а также
полости рта. Течение болезни становится тяже- в повышении резистентности кожи. К профилак-
!КК. лым, особенно при поражении дна полости рта, тическим мероприятиям относятся тщательная
сиби- глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болез- гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных
>бщи ненная инфильтрация регионарных лимфатиче- очагов, предупреждение переохлаждений и др.
х ских узлов. У страдающих рецидивирующей рожей при дис-
циты. В основу клинической классификации рожи пансерном наблюдении проводят круглогодичную
зации положены местные изменения. Различают эрите- бициллинопрофилакти ку.
[ение,
еских 239
10.7. Нома (водяной рак) и другие Рис. 10.13. Некроз
гнойно-некротические заболевания нижней губы и
подбородка справа
Нома — инфекционное заболевание, представ- на фоне сердечно-
ляющее собой быстро распространяющуюся сосудистой недо-
влажную гангрену тканей лица, челюстей и по- статочности.
лости рта.
В настоящее время в классической форме нома
встречается редко. Некротические процессы в поло-
сти рта наблюдаются чаще как осложнение стомати-
та, многоформной экссудативной эритемы, глубоко-
го микоза, сердечно-сосудистой недостаточности.
Этиология и патогенез. Этиология номы до на-
стоящего времени остается неясной. При развив-
шемся процессе в содержимом некротизирован-
ных участков выделяют анаэробные микробы, фу-
зоспириллярные формы, а также различные виды
обычной анаэробной флоры полости рта.
В патогенезе номы и других некротических процес-
сов в полости рта большое значение имеет снижение
антиинфекционной защиты организма. Заболевание
чаще развивается у детей. У взрослых некротические
процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, на фоне глубоких нару-
шений иммунной системы, в том числе при СПИДе.
м
личные виды стоматитов, генерализованный паро-
I донтоз, неопластические процессы, вирусные ин-
фекции.
Лимфаденопатия проявляется увеличением всех
лимфатических узлов, в том числе лицевых и
шейных. Не удается обнаружить источник их уве-
личения на лице и в полости рта. Дифференциро-
Рис. 10.14. Кандидомикоз полости рта. вать следует от сифилиса, туберкулеза, инфекци-
онного мононуклеоза.
Саркома Капоши. Оральный кандидоз — нередкое проявление
иммунодефицита полости рта. Чаще обнаружива-
ется вместе с аналогичным проявлением в желу-
в других — нет. Вирус находится в крови, моче, дочно-кишечном тракте. Кандидамикоз полости
сперме, слюне. Попав в организм, вирус не всегда рта может проявляться в виде язвенно-пленчатого
вызывает ВИЧ-инфекцию. У вирусоносителей мо- кандидамикоза, эритематоза, гистоплазмоза. Сле-
дует дифференцировать характерные грибковые
поражения в полости рта от аналогичных, возни-
кающих при антибиотикотерапии. Клиническая
картина кандидомикоза может напоминать распа-
дающуюся раковую опухоль в полости рта (рис.
10.14).
Признаки бактериальных инфекций в полости
рта могут быть как при ВИЧ-инфекции, так и со-
путствующим комплексом и проявляться в виде
некротического гингивита, генерализованного па-
родонтоза, изъязвлений МусоЬас1:егшт азшт тГо-
гут развиваться симптомы болезни или появляют- се11и!аге и др.
ся малые симптомы (заболевания, связанные с Вирусные инфекции в полости рта как оппор-
ВИЧ-инфекцией). тунистическая инфекция проявляются в виде гер-
В патогенезе ВИЧ-инфекции играют большую петического стоматита, волосяной лейкоплакии,
роль дополнительные факторы, к которым отно- орального «лишая», оральной кондиломы, цито-
сят вредные привычки (наркомания), вирусы гер- мегаловирусных высыпаний и ксеростомии.
песа, цитомегаловирус, гепатит В и ряд заболева- Следует также обращать внимание на такие
ний, передающихся при сексуальных контактах. проявления в полости рта, как рецидивирующая
Клиническая картина. В классификации, пред- афтозная язва, идиопатическая тромбоцитопени-
ложенной В.И.Покровским, выделены 4 стадии ческая пурпура, оральный экхимоз, а также увели-
ВИЧ-инфекции: I — стадия инкубации, от момен- чение всех слюнных желез.
та заражения до клинических проявлений и выра- Среди неопластических заболеваний в стомато-
ботки антител; II — стадия первичных проявле- логии выделяют прогрессивную многоочаговую
ний — в виде острой инфекции, бессимптомной лейкоэнцефалопатию, саркому Капоши и плоско-
инфекции, генерализованной лимфаденопатии; клеточный рак полости рта. Среди них наиболее
III — стадия вторичных проявлений; IV — терми- часто встречается как симптомокомплекс ВИЧ-
нальная фаза. инфекции саркома Капоши (рис. 10.15).
В стоматологической практике следует обращать Диагностика. Выявление стоматологом симпто-
внимание на характерные симптомы ВИЧ-инфек- мов ВИЧ-инфекции и симптомокомплексов по-
ции в ротовой полости. Наряду с общими признака- зволяет ему раньше других специалистов поста-
вить предварительный диагноз, принять меры
242 предосторожности и направить пациента для об-
следования, а также поставить на диспансерный
учет в стоматологической клинике. Серодиагно-
стика и выявление ВИЧ-инфекции производятся
в специализированном учреждении.
16*
Лечение зависит от результатов обследования и ния этого заболевания и устанавливать диагноз. По-
направлено на стимулирование иммунной систе- этому знание современных методов его диагностики
мы, терапию системных заболеваний и опухолей. необходимо каждому практикующему врачу.
Поддерживающее лечение больных ВИЧ-инфек- Этиология. Дифтерия вызывается только токси-
цией позволяет продлить им жизнь; при манифе- когенными видами дифтерийной палочки — па-
стальных проявлениях у ВИЧ-инфицированных — лочкой Леффлера, относящейся к факультатив-
добиться их излечения. ным анаэробам рода СоппеЪас1егшт сНрМЬепае.
Профилактика. Профилактическая направлен- Дифтерийная палочка обладает большой изменчи-
ность диспансерного наблюдения пациентов с востью и наблюдается в трех биологических фор-
симптомокомплексом ВИЧ-инфекции, пропаган- мах: гравис, митис, интермитис. При размноже-
да здорового образа жизни, меры защиты пациен- нии микроб выделяет экзотоксин. В зависимости
тов и медицинского персонала (обработка рук хи- от этого свойства различают токсикогенные и не-
рурга, работа в перчатках, защитных очках и мас- токсикогенные штаммы.
ке, стерилизация инструментов, применение од- Патогенез. Заболевание передается воздушно-
норазовых шприцев и игл) должны быть обяза- капельным путем при контакте с больным
тельными в стоматологических клиниках. дифтерией или от здоровых лиц — носителей ин-
В клинике хирургической стоматологии во фекции, реже — через третьих лиц, пищу и др.
время проведения инвазивных манипуляций дол- Развитие болезни во многом обусловлено степе-
жны соблюдаться эпидемиологические требова- нью специфического иммунитета человека к этой
ния, учитываться пути распространения ВИЧ-ин- инфекции, поэтому наиболее часто регистрирует-
фекции. ся у лиц, не прошедших вакцинацию.
При работе с ВИЧ-инфицированными пациен- Клиническая картина характеризуется появле-
тами необходимо использовать двойные перчатки. нием участков воспаления, покрытых фибриноз-
Следует предотвращать возможность травмы рук ным налетом на слизистой оболочке полости рта
медицинского персонала использованным инстру- и ротоглотки (в виде «ангины»), сочетающихся с
ментом. Все материалы и инструменты после опе- выраженными признаками общей интоксикации
рации должны быть помещены в металлический организма. При токсической форме заболевания
бикс и уничтожены. характерен отек лица и губ. После отторжения
Медицинский персонал должен проходить дис- фибринозных пленок нередко остается язвенная
пансеризацию. К инвазивным манипуляциям и поверхность с участками некроза.
операциям допускаются лица, не имеющие забо- Диагностика. Клиническая картина должна до-
леваний кожи, вирусных или бактериальных ин- полняться бактериологической диагностикой —
фекций. При работе с ВИЧ-инфицированными высевом палочки дифтерии и определением ее
пациентами медицинский персонал должен быть токсикогенных свойств. Дифтерию дифференциру-
информирован об этом и выполнять все профи- ют от первичных проявлений сифилиса, симпто-
лактические меры. мокомплекса ВИЧ-инфекции, первичных и вто-
ричных элементов вирусных, грибковых, аллерги-
ческих поражений слизистой оболочки полости
10.9. Дифтерия рта, лейкоплакии.
Лечение проводят в отделении инфекционной
II Дифтерия представляет собой острое больницы. При развитии симптомокомплекса в
респира-|| торное инфекционное заболевание. полости рта необходимы обезболивание, антисеп-
тическая и антибактериальная обработка слизи-
В последние годы отмечено увеличение заболева- стой оболочки в виде ванночек, аппликаций, сма-
емости дифтерией. В связи с тем что входными во- зываний.
ротами инфекции является слизистая оболочка по- Профилактику осуществляет инфекционная
лости рта и ротоглотки, стоматологам нередко пер- служба. В комплексе мер эпидемиологического
выми приходится наблюдать клинические проявле- надзора главной является вакцинация.
16*
Глава 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слюнные железы представляют собой особую [8)о§геп Н., 1933], синдром Хеерфордта [Неег-
группу секреторных органов. Они выполняют ГогсК С., 1909].
многообразные функции: секреторную, рекретор- Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) — повы-
ную, экскреторную, инкреторную и оказывают шенное выделение слюны. Увеличение секреции
большое влияние на состояние организма, в част- слюнных желез связано с различными заболева-
ности на пищеварительную систему, органы поло- ниями. Оно бывает при стоматите, одонтогенных
сти рта. воспалительных заболеваниях, язвенной болезни
В клинической практике нередко наблюдают желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной
дистрофические процессы слюнных желез, так на- инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе
зываемые сиалозы, или сиаладенозы, и воспали- беременных. Заболевание парасимпатической
тельные заболевания — острый и хронический нервной системы — как периферической, так и
сиаладениты. Среди последних выделяют кальку- центральной — приводит к гиперсаливации, кото-
лезный сиаладенит — сиалолитиазис. Опухоли рая проявляется как рефлекторный процесс. Это
слюнных желез занимают особое место среди всех встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При
онкологических заболеваний. Несколько реже опухоли головного мозга гиперсаливация является
встречаются больные с врожденными пороками диагностическим и прогностическим симптомом.
развития и травмой слюнных желез. Гиперсаливацию наблюдают при болезни Пар-
кинсона, после эпидемического энцефалита.
В этих случаях проводят лечение основного забо-
11.1. Реактивно-дистрофические изменения левания.
слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы) Жалобы больных на обильное слюноотделение
не всегда соответствуют действительности и ино-
Известно, что слюнные железы тонко реагируют гда отмечаются при нормальной секреторной
на многие изменения в организме физиологиче- функции слюнных желез. У таких больных, как
ского характера (беременность, роды, кормление показывает обследование, нарушен акт глотания
ребенка, климакс) и на различные патологические вследствие ранения языка, дна полости рта, буль-
состояния (болезни нервной, пищеварительной, барного паралича, им мешает скапливающаяся во
эндокринной систем, крови, соединительной ткани рту слюна, и ее нормальное количество они при-
— коллагеноз, авитаминоз и др.). Предполагают, нимают за обильное.
что патологические процессы в слюнных железах и Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм,
сочетающиеся с ними заболевания организма олигосиалия) — пониженная секреция слюны, ре-
имеют одни и те же генетически обусловленные гистрируется довольно часто, иногда приводит к
причины. сухости в полости рта — ксеростомии. Гипосали-
Реактивно-дистрофические изменения в слюн- вация как временное явление возникает при
ных железах проявляются их увеличением и нару- острых инфекционных заболеваниях: дизентерии,
шением выделительной и секреторной функций. брюшном тифе, эпидемическом гепатите, а также
Не всегда можно установить, какой общий па- при некоторых заболеваниях пищеварительной
тологический процесс является причиной сиалоза. системы, хроническом гастрите, гепатохолецисти-
В таких случаях изменение в слюнных железах те. Секреция слюны снижается при эндокринных
должно быть поводом для обследования больного расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипо-
с целью выявления общего заболевания. Иногда гонадизме, физиологическом климаксе, авитами-
такое заболевание, явившееся причиной сиалоза, нозе, анемии, заболевании нервной системы (це-
не могут обнаружить и при специальном обследо- ребросклероз).
вании. Это состояние больного следует рассмат- При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия
ривать как состояние предболезни. Симптомы об- является ведущим симптомом. У отдельных боль-
щего заболевания могут проявляться при динами- ных, обращающихся за помощью в поликлинику,
ческом наблюдении за больным. не удается выявить причину гипосаливации и ксе-
Имеется группа дистрофических заболеваний ростомии, но она может быть установлена при ди-
слюнных желез, симптомы которых всегда сочета- намическом наблюдении за больным.
ются с поражением других органов. К ним отно- Клинически различают 3 стадии ксеростомии:
сят нарушения функции слюнных желез (гипер- и начальную, клинически выраженную и позднюю,
гипосаливация), болезнь и синдром Микулича что соответствует трем стадиям нарушения функ-
[МюиПг I., 1882], болезнь и синдром Шегрена ции слюнных желез: первой, второй и третьей.
244
При начальной стадии ксеростомии одни боль- нически выраженной и поздней стадиях лечение
ные жалуются на боль или неприятные ощущения следует начинать с новокаиновой блокады в обла-
в языке, слизистой оболочке рта, не предъявляя сти слюнных желез (2 раза в неделю, всего 10 про-
жалоб на сухость; другие — на периодически про- цедур), а заканчивать гальванизацией. Для лече-
являющееся ощущение сухости слизистой оболоч- ния больных ксеростомией может быть применен
ки полости рта, особенно при разговоре. Объек- галантамин (кроме больных с синдромом и бо-
1 [Неег- тивно при этом во рту обнаруживают небольшое лезнью Шегрена). Галантамин (0,5 % раствор)
количество слюны, слизистая оболочка умеренно следует вводить ежедневно подкожно по 1 мл
- увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; (всего на курс 30 инъекций, при показаниях курс
повы-:ек из протоков слюнных желез при массировании повторяют через 2—3 мес), можно назначить для
реции выделяется прозрачный секрет в обычном или приема внутрь — по 1 мл натощак ежедневно в те-
аболева- умеренном количестве. чение 30 дней или для введения путем электрофо-
•огенных Обследование слюнных желез при стимулиро- реза.
болезни вании функции слюноотделения пилокарпином Результаты лечения обычно оценивают на
-листной позволяет установить у большинства больных по- основании самочувствия больных, состояния сли-
эксикозе казатели саливации в пределах нижней границы зистой оболочки полости рта, а также повышения
гической нормы. При цитологическом исследовании секре- функции больших и малых слюнных желез.
и, так и та слюнных желез количество клеток плоского и В комплексном лечении ксеростомии следует ис-
1И, КОТО- цилиндрического эпителия больше, чем в норме. пользовать также заместительную терапию: увлаж-
[есс. Это При клинически выраженной стадии ксеросто- нение слизистой оболочки полости рта раствором
(ин. При мии больных постоянно беспокоит сухость поло- лизоцима, смазывание растительным маслом и др.
является сти рта, особенно во время еды, длительного раз- Болезнь и синдром Микулича. Болезнь Микули-
1ПТОМОМ. говора, усиливающаяся при эмоциональном на- ча — это сочетанное увеличение слезных и всех
ни Пар- пряжении. При осмотре полости рта слизистая слюнных желез. Если ее наблюдают при лейкозе,
(ефалита. оболочка нормальной розовой окраски, увлажне- лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эн-
это забо- на или суховата, свободной слюны мало (она пе- докринных нарушениях, то это синдром Мику-
нится) или ее нет. При массировании слюнной лича.
тделение железы можно получить из протока несколько ка- Этиология и патогенез неизвестны. В настоя-
и и ино- пель прозрачной слюны. При цитологическом ис- щее время наиболее вероятной причиной заболе-
реторной следовании секрета слюнных желез фиксируют вания считают нейротрофические, эндокринные и
ных, как появление бокаловидных клеток, сецернирующих аутоиммунные расстройства. Увеличение желез
глотания слизь; количество этих клеток возрастает по мере обусловлено массивной мелкоклеточной инфиль-
!та, буль- снижения секреторной функции железы. трацией разрастающейся интерстициальной сое-
щаяся во У больных ксеростомией в поздней стадии, по- динительной ткани.
они при- мимо постоянной сухости в полости рта, отмеча- Клиническая картина. Заболевание характери-
ют боль во время еды, чувство жжения во рту, зуется припуханием желез. Они плотные, безбо-
1тиализм, особенно при приеме острой и соленой пищи. лезненные, цвет кожи, покрывающей их, не изме-
юны, ре- Получить слюну из протоков не удается даже при нен. Локализация припухлости специфична для
иводит к интенсивном массировании железы. У этой груп- каждой слюнной железы: околоушной, поднижне-
'ипосали- пы больных нередко можно обнаружить признаки челюстной, подъязычной и малых слюнных желез
сает при катарального гингивита, глоссита, хронического слизистой оболочки рта (рис. 11.1).
зентерии, паренхиматозного паротита и симптомы болезни Уменьшение количества слюны в полости рта
:, а также или синдрома Шегрена. При сиалометрии со сти- иногда фиксируют лишь в поздней стадии заболе-
«тельной муляцией функции желез пилокарпином слюну вания. При этом течение его может осложниться
>лецисти- обычно получить не удается. Цитологические пре- воспалительным процессом: сиалоз переходит в
жринных параты слюны содержат множество клеточных сиаладенит, который по клиническому течению
сом гипо- элементов, в том числе клетки мерцательного ку- имеет много общего с поздней стадией хрониче-
авитами- бического эпителия. ского интерстициального сиаладенита.
гемы (це- Лечение больных с гиперсаливацией и ксеро- На сиалограмме можно лишь увидеть увеличе-
стомией представляет затруднение, так как этио- ние железы, в структуре протоков и тени паренхи-
ростомия логия заболевания у большинства из них неизве- мы каких-либо отклонений от нормального строе-
ШХ бОЛЬ- стна. Терапевтические мероприятия должны быть ния нет. По мере нарастания процесса возможна
(клинику, направлены на стимулирование слюноотделения нечеткость тени паренхимы; протоки очень узкие,
1ии и ксе- при обязательном лечении основного заболева- имеют ровные контуры. Эти признаки прогресси-
[а при ди- ния, явившегося причиной ксеростомии. В на- руют, и может наступить период, когда тень па-
чальной стадии заболевания с целью стимуляции ренхимы железы по периферии не будет опреде-
ростомии: функции желез следует проводить гальванизацию ляться.
позднюю, или электрофорез йодида калия в области слюн- При генерализованном поражении лимфоидно-
[ия ных желез (ежедневно, всего 30 процедур). В кли- го аппарата синдром Микулича является опухоле-
функ-»еть 245
ей.
са. Следует выделять синдром Шегрена, когда на-
рушения функции всех желез внешней секреции
возникают при системной красной волчанке, сис-
темной склеродермии, ревматоидном полиартрите и
других аутоиммунных заболеваниях, и болезнь
Шегрена, при которой та же клиническая картина |
развивается на фоне аутоиммунных нарушений.
Морфологические изменения в слюнных железах
зависят от глубины поражения тканей железы. В
начальной стадии заболевания ацинусы переполнены
гранулами секрета; лимфоидный инфильтрат
интерстициальной ткани представлен небольшими
скоплениями клеток или очаговой I перидуктальной
инфильтрацией. В клинически выраженной стадии
определяют очагово-диффуз-ную
лимфоплазмоклсточную инфильтрацию; концевые
отделы желез дистрофичны; ацинусы вблизи
инфильтрата кистозно расширены, пролиферация
эпителия и миоэпителия нередко закрывает просвет
протоков. На фоне лимфоидной инфильтрации
зачастую наблюдают нарушение целости базальной
мембраны. Клетки инфильтрата проникают в стенку
протока с ее деструкцией. В поздней стадии
заболевания определяется очагово-диффузная и
диффузная лимфоплазмоклеточная $ инфильтрация,
выражены процессы склероза, ар- | хитектоника
долек сохраняется; на месте инфиль- ' трата,
заместившего паренхиму, образуются мио-
эпителиальные островки. Нередко микроскопиче-
Рис. 11.1. Болезнь Микулича. Увеличение слезных, скую картину в этой стадии характеризуют как
околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. лимфоэпителиальное поражение железы.
Клиническая картина. Патологические прояв-
вым перерождением лимфоретикулярной сис- ления при болезни и синдроме Шегрена многооб-
темы разны, что определяется сочетанием изменений
Лечение представляет большие трудности. Хо- слюнных желез с поражением других органов и
рошие результаты дает рентгенотерапия, однако тканей (пищеварение, глаза, эндокринные желе-
эффект от лечения нестойкий. При назначении зы, суставы, соединительные ткани и пр.). Это
галантамина и проведении новокаиновой блокады многообразие также зависит от стадии процесса
улучшается трофика тканей и стимулируется сек- (начальной, клинически выраженной, поздней) и
реторная функция желез. При возникновении активности течения.
хронического воспаления в железах следует про- Больные жалуются на сухость полости рта, пе-
водить противовоспалительное лечение: введение риодически появляющееся воспаление околоуш-
в протоки железы бактериофага, антибиотиков, ных желез, общую слабость, быструю утомляе-
наложение компресса с димексидом и др. В комп- мость. Иногда вначале отмечают сухость слизи-
лекс лечебных мероприятий необходимо включать стой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в
препараты, повышающие неспецифическую рези- глазах, затем увеличение околоушных желез и
стентность организма, — витамины, нуклеинат редко — поднижнечелюстных. При этом больной
натрия и др. Лечение больных с синдромом Ми- иногда говорит о том, что находится на учете у
кулича нужно проводить совместно с ревматоло- ревматолога по поводу заболевания суставов,
гом и гематологом. красной волчанки или склеродермии.
Болезнь и синдром Гужеро—Шегрена характери- При обследовании околоушные железы в период
зуются сочетанием признаков недостаточности ремиссии часто бывают увеличены, плотны,
желез внешней секреции: слезных, слюнных, по- бугристы, безболезненны (рис. 11.2, а). Обычно
товых, сальных и др. поражаются обе парные железы. Иногда увеличе-
Этиология и патогенез болезни и синдрома ны лимфатические узлы. Припухлость желез пе-
Шегрена изучены мало. Считают, что в развитии риодически уменьшается или увеличивается. Уве-
патологического процесса играют роль инфекция, личение околоушных желез сопровождается ухуд-
эндокринные расстройства, нарушения функций шением общего самочувствия. Обострение проте-
вегетативной нервной системы, иммунного стату- кает тяжело, с высокой температурой тела, силь-
246
ной болью, слизисто-гнойными вы-
делениями из протока. Изменения
слизистой оболочки полости рта ха-
рактерны для ксеростомии. После
стихания обострения, которое чаще
бывает с одной стороны, железы
остаются плотными, бугристыми.
При сиалографии в железе опреде-
ляют полости различных размеров с
нечеткими контурами, изображение
паренхимы не обнаруживают. Мел-
кие протоки железы прерывисты,
определяются не везде. Околоуш-
ные и поднижнечелюстные протоки
имеют неровные контуры. Харак-
терным признаком является нечет-
кость контуров протоков, обуслов-
ленная проникновением контраст-
ного вещества в интерстициальную
ткань (рис. 11.2, б).
По результатам обследования
можно сделать вывод, что хрониче-
ский сиаладенит при болезни и
синдроме Шегрена чаще протекает
как паренхиматозный.
Диагностика. Поражение слюн-
ных желез при болезни и синдроме
Шегрена подтверждают данные об-
следования больного (выявление
признаков поражения глаз, наруше-
ния пищеварения и др.). Рис. 11.2. Болезнь Гужеро—Шегрена.
а — внешний вид больной; б — сиалограмма левой околоушной железы в
боковой проекции при клинически выраженной стадии заболевания: конту -
ры протоков неровные и нечеткие, контрастная масса проникла через стен-
ки протоков и определяется в виде нечетких теней неправильной формы за
пределами протоков.
У некоторых больных при «сухом» синдроме
нарушаются функции потовых и сальных желез,
кожа становится сухой, шелушится. Иногда няют местное воздействие на слюнную железу и
возможна гипосекреция маточных желез и желез слизистую оболочку полости рта: димексид, ново-
влагалища, приводящая к сухости слизистой каиновая блокада, физические методы и др.
оболочки, кольпиту. У всех больных выявлены Профилактика и прогноз. Профилактические
увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. При мероприятия заключаются в соблюдении общей и
исследовании белковых фракций крови личной гигиены. Диспансерное наблюдение и пе-
обнаруживают гипергаммаглобу-линемию. риодическое проведение комплекса лекарствен-
Хронический сиаладенит при болезни и синд- ной терапии обеспечивают благоприятное течение
роме Шегрена следует дифференцировать от опу- процесса, можно достичь длительной ремиссии
холи, хронического паренхиматозного и интер- заболевания, больные остаются трудоспособными.
стициального паротитов, хронического сиалодо- 11.2. Воспаление слюнных желез
хита. (сиаладенит)
Лечение болезни и синдрома Шегрена должно
проводиться в ревматологической клинике. Рев- 11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
матолог назначает базисную терапию, показанную
при аутоиммунном процессе, в зависимости от его Больных острым сиаладенитом наблюдают в ле-
активности — цитостатические, стероидные и чебных учреждениях различного профиля. В сто-
противовоспалительные средства (преднизолон, матологические клиники наиболее часто поступа-
плаквенил, бруфен, салицилаты, метиндол и др.). ют больные острым сиаладенитом, развившимся
Общеукрепляющая терапия (поливитамины, ре- вследствие лимфогенного паротита Герценберга
таболил, нуклеинат натрия и т.д.) показана всем
больным. 247
При лечении хронического паротита и ксеро-
стомии при болезни и синдроме Шегрена приме-
(инфицирование происходит из хронических вос- безболезненно, из их протоков в умеренном коли-
палительных очагов), и сиаладенитом, возникшим честве выделяется прозрачная слюна. Нередко по-
при контактном распространении воспаления из ражается лишь одна околоушная железа. Припух-
флегмонозных очагов. Сиаладенит редко регист- лость и боль исчезают на протяжении недели.
рируют при попадании инородного тела в протоки При средней степени тяжести заболевания по-
слюнных желез. сле короткого (в течение 2—3 дней) продромаль-
Эпидемический паротит (свинка, заушница) — ного периода, проявляющегося недомоганием,
острое инфекционное вирусное заболевание, харак- плохим аппетитом, ознобом, головной болью, бо-
теризующееся воспалением больших слюнных же- лезненностью в области шеи, суставов и мышц
лез. Обычно поражаются околоушные железы, редко конечностей, иногда небольшим повышением
— поднижнечелюстные (2,1 %) и подъязычные (4,9 температуры тела и сухостью в полости рта, воз-
%) слюнные железы. Нередко воспалительные никает болезненное припухание околоушной же-
изменения возникают в области других желез. Воз- лезы. В большинстве случаев через 1—2 дня при-
можно также поражение нервной системы. пухает также другая околоушная железа. Темпе-
Эпидемический паротит чаще встречается в ратура тела повышается обычно в пределах 37,5—
странах с умеренным и холодным климатом. 38 °С. Припухлость быстро увеличивается. При
В основном болеют дети. В настоящее время эпи- этом почти всегда одна сторона бывает изменена
демический паротит может быть как в виде спора- больше другой. У некоторых больных появляется
дических заболеваний, так и редких эпидемиче- гиперемия слизистой оболочки рта и устья около-
ских вспышек в закрытых и детских коллективах. ушного протока. Саливация обычно понижена.
По различным данным, наибольший процент за- Через 3—4 дня воспалительные явления начинают
болеваний приходится на возраст 7—10 лет. Среди стихать.
взрослых чаще болеют женщины. Характерной При тяжелой форме вначале после выраженных
особенностью паротита является распространение продромальных явлений припухает околоушная
заболевания во время эпидемических вспышек в железа, часто обе. Очень скоро наступает коллате-
крайне ограниченных районах. ральное воспаление в окружности. При этом при-
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни — пухлость, локализовавшаяся вначале по наружной
фильтрующийся вирус. Заражение происходит не- поверхности ветви нижней челюсти, распростра-
посредственной его передачей от больного здоро- няется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до
вому капельно-воздушным путем, но возможна сосцевидных отростков и спускается ниже углов
также передача вируса при пользовании предмета- челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухло-
ми, к которым соприкасались больные. Вирус стью имеет нормальную окраску, но напряжена.
чаще всего обнаруживают в течение первых 3 При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и
дней заболевания в околоушной железе, в других подъязычных желез припухлость распространяется
тканях и органах — реже. На 6—7-й день болезни на шею. Увеличившаяся в размерах, болезненная
вирус вызывает образование антител. Выделяется при пальпации околоушная железа оттесняет
вирус из организма со слюной больного человека. кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значи-
Патологическая анатомия. Макроскопически тельно суживает наружный слуховой проход. Ино-
при вирусном воспалении слюнная железа не гда отмечают затрудненное открывание рта. Часто
имеет нормального дольчатого строения. При развивается катаральный стоматит, возможно по-
микроскопическом исследовании воспаленной краснение слизистой оболочки зева, области устья
железы выявляются значительная гиперемия и околоушного протока. Проток пальпируется в
воспалительный отек ее стромы и окружающей виде тяжа. Резко уменьшается или даже прекра-
клетчатки, в отдельных случаях — лейкоцитарная щается слюноотделение из припухшей железы.
инфильтрация стромы, главным образом вокруг В редких случаях, особенно в начальном периоде
слюнных протоков и кровеносных сосудов. В про- заболевания, повышена саливация. При гнойно-
токах железы большое количество слущивающих- некротическом процессе из протока выделяется
ся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно гной. Температура тела может достигать 39—40 °С.
незначительно изменен: происходит набухание и На 5—6-й день температура тела постепенно падает,
зернистое помутнение, реже — некроз. после чего коллатеральный отек и воспалительный
Клиническая картина. Инкубационный период процесс в области железы подвергаются обратному
составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от развитию. Может наступить абсцеди-рование.
тяжести заболевания могут быть выделены 3 фор- При осложненной форме эпидемического паро-
мы клинического течения: легкая, средняя и тя- тита нередко поражается нервная система — ме-
желая. Иногда выделяют еще неосложненное и нингит, энцефалит, иногда с параличом черепных
осложненное течение процесса. и спинномозговых нервов, изменениями зритель-
При легкой форме паротита клинические при- ного, глазодвигательного, отводящего лицевого и
знаки выражены слабо, температура тела не повы- преддверно-улиткового нервов, а также психиче-
шается. Припухание околоушных желез почти
248
ским расстройством. Нередким осложнением яв- пячение "столовой посуды, проветривание поме-
ляется орхит. При эпидемическом паротите воз- щения.
можны мастит, панкреатит, нефрит. Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии
Эпидемический паротит у большинства боль- гриппа в стоматологические учреждения нередко
ных заканчивается выздоровлением. Однако на- обращаются больные с признаками острого сиала-
блюдали летальные исходы при развитии гнойно- денита какой-либо одной слюнной железы или
некротического процесса в железе, поражении нескольких больших и малых слюнных желез.
нервной системы. Острый сиаладенит чаще начинается в одной
Диагностика. Характерным для эпидемического железе, но очень быстро в процесс вовлекается
паротита является первичность поражения слюн- парная железа. Воспалительные явления нараста-
ной железы. Общие симптомы в отличие от ост- ют быстро, на протяжении 1—2 дней наступает
рого сиаладенита появляются одновременно при гнойное расплавление железы; затем последова-
осложнении какого-либо другого инфекционного тельно могут некротизироваться одна за другой
заболевания. При эпидемическом паротите в крови большие и малые слюнные железы.
обычно нормальное количество лейкоцитов или У большинства больных сиаладенит при грип-
лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфо- позной инфекции возникает в околоушной железе,
цитоз, СОЭ в пределах нормы. Содержание сахара реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и
в крови и количество диастазы в моче изменяется. малых слюнных железах. Часто поражаются обе
Диагноз подтверждают выделением вируса эпиде- парные слюнные железы, иногда — одновременно
мического паротита, реакциями связывания ком- околоушные и поднижнечелюстные железы.
племента, торможения гемагглютинации, кожной При поражении околоушных желез характер-
аллергической и др. Помогает установлению диа- ным субъективным признаком является болезнен-
гноза эпидемиологический анамнез. ность при открывании рта и повороте головы в
Обязательна изоляция больных с эпидемиче- сторону. Отек появляется на щечной, поднижне-
ским паротитом на протяжении 9 дней от начала челюстной, позадичелюстной областях и верхнем
заболевания. отделе шеи. При пальпации болезненный плот-
Для предупреждения распространения эпиде- ный инфильтрат определяется в пределах анато-
мического паротита применяют активную имму- мических границ околоушной железы, поверх-
низацию детей, посещающих детские дошкольные ность инфильтрата гладкая. При гнойном рас-
учреждения, живой противопаротитной вакциной. плавлении околоушной железы инфильтрат рас-
Лечение в основном симптоматическое и за- пространяется на окружающие железу ткани и со-
ключается в уходе за больным и предупреждении седние области.
осложнений. Необходим постельный режим на При локализации процесса в поднижнечелюст-
период повышенной температуры, т.е. на протя- ной железе больных беспокоит боль при глота-
жении 7—10 дней, особенно для взрослых. На об- нии; припухлость занимает поднижнечелюстную,
ласть околоушных (при показаниях и поднижне- подъязычную, подбородочную области и верхний
челюстных) желез назначают согревающие комп- отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация про-
рессы, различные мазевые повязки, физиотера- цесса в поднижнечелюстной железе определяется
певтические процедуры: соллюкс, УВЧ-терапию, при бимануальной пальпации в дистальном отделе
ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспе- челюстно-язычного желобка и поднижнечелюст-
чить регулярный уход за полостью рта (полоска- ного треугольника. В этой области поднижнече-
ния, ирригация). Установлено, что орошение ин- люстная железа плотная, подвижная, болезнен-
терфероном полости рта 5—6 раз в день значите- ная, с гладкой поверхностью.
льно улучшает состояние больного, особенно при Больные с острым сиаладенитом подъязычных
его раннем применении и на 1—2-й день. При желез жалуются на боль при движении языком,
значительном снижении функции слюнных желез увеличение подъязычных складок. При осмотре
в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибио- слизистая оболочка над железой становится серо-
тиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и ватого цвета, быстро разрушается, отторгаются
стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина), а гной и некротизированная ткань железы.
также проводят новокаиновую блокаду с пени- Малые слюнные железы вовлекаются в воспа--
циллином или стрептомицином. При прогресси- лительный процесс чаще при множественном по-
ровании гнойного воспалительного процесса и ражении больших слюнных желез.
обнаружении очагов размягчения требуется опе- Лечение. В ранний период заболевания назна-
ративное вмешательство в условиях стационара. чают интерферон в виде орошения полости рта 4
При возникновении осложнений общего характера —5 раз в день. При симптомах вторичного инфи-
лечение следует проводить совместно с другими цирования в протоки слюнных желез вводят анти-
специалистами. биотики. При воспалительном инфильтрате хоро-
Профилактика включает проведение влажной шие результаты дает новокаиновая блокада, при
дезинфекции помещения и вещей больного, ки- гнойно-некротическом процессе — ранний разрез
249
ваниях и в послеоперационном периоде при опе-
ративных вмешательствах на брюшной полости,
способствует инфекционному воспалению.
Патологическая анатомия. При серозном вос-
палении наблюдают гиперемию, отек и умерен-
ную лейкоцитарную инфильтрацию тканей железы
При этом набухает эпителий выводных протоков
железы; в них скапливаются вязкий секрет,
слущившийся эпителий, большое количество
микробов (чаще кокков). При легких формах за-
болевания может наступить обратное развитие
процесса. При этом уменьшается отек, рассасыва-
ется инфильтрат, постепенно стихают воспали-
тельные явления. При переходе же острого сероз-
ного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная ин-
фильтрация нарастает. В резко отечных и полно-
кровных тканях располагаются очаги кровоизлия-
ния. В мелких и среднего диаметра выводных
протоках обнаруживают скопление большого ко-
личества лейкоцитов и слущившегося дегенериро-
вавшего эпителия. Отдельные участки железы
подвергаются гнойному расплавлению: возникают
микроабсцессы, слияние которых ведет к образо-
ванию более крупных, заполненных гноем поло-
стей, видимых на разрезе железы невооруженным
глазом [Паникаровский В.В., 1972]. Иногда не-
Рис. 11.3. Двусторонний послеоперационный паро- кротический процесс распространяется на значи-
тит и правосторонний сиаладенит поднижнечелюст- тельные участки и всю железу.
ной слюнной железы Припухлость соответственно Клиническая картина. Острый сиаладенит от-
расположению указанных желез.
личается быстрым нарастанием воспалительных
явлений, особенно при гангренозном паротите.
капсулы железы, что ограничивает размеры ее не- На протяжении 1—2 дней может произойти не-
кроза. Следует проводить комплекс мероприятий кроз железы. Некротизированные участки железы
по уходу, питанию, режиму, симптоматическую постепенно отторгаются и длительно выходят че-
терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход, рез расплавленные кожные покровы. Иногда на-
как правило, благоприятный Осложнения насту- ступает омертвение почти всей железы. В тех слу-
пают в связи с рубцовой деформацией протоков, чаях, когда этот процесс возникает на фоне общих
их заращением. Возможно уменьшение секреции дистрофических явлений, воспалительные изме-
при некрозе части железы или прекращение сали- нения могут нарастать медленно и вяло, высокой
вации при некрозе всей железы температурной реакции может не быть.
Постинфекционный и послеоперационный сиал- При серозном и гнойном паротите при благо-
адениты (острый бактериальный сиаладенит). приятном течении процесса воспалительные явле-
Острый сиаладенит у этой группы больных на- ния через 10—15 дней постепенно стихают.
блюдают чаще в области околоушных слюнных Иногда постинфекционный и послеоперацион-
желез. Значительно реже в воспалительный про- ный паротиты бывают двусторонними. В этих слу-
цесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязыч- чаях процесс раньше начинается в одной железе,
ные и малые слюнные железы. а затем (через 2—3 дня) поражает и вторую. Сте-
Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще пень и характер воспалительных изменений спра-
паротит) может развиться при любом тяжелом забо- ва и слева могут быть различными, иногда в про-
левании, наиболее часто он возникает при тифах. цесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы
Существуют стоматогенный, гематогенный и лим- (рис. 11 3) го
фогенный пути распространения инфекции В про- Острый паротит, развивающийся на фоне об-
токах железы обычно обнаруживают смешанную щих заболеваний, иногда осложняется распро-
микрофлору стафилококки, пневмококки, стрепто- странением гнойного процесса в окологлоточное
кокки, кишечную палочку и др. пространство, на боковую поверхность шеи и
Инфекция чаще проникает через устье вывод- клетчатку, окружающую общую сонную артерию
ного протока железы. Гипосаливация рефлектор- и внутреннюю яремную вену, средостение; гной
ного характера, наблюдающаяся при этих заболе- может прорваться в наружный слуховой проход.
В отдельных случаях под влиянием гнойного про-
250
цесса происходит расплавление стенок крупных При цитологическом исследовании секрета желе-
сосудов и возникает кровотечение, заканчиваю- зы определяются клетки воспалительного ряда (ней-
щееся летально. Наблюдают тромбоз яремных вен трофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги,
и синусов мозговой оболочки. плазматические клетки), слущиваемость клеток
К поздним осложнениям гнойного паротита от- плоского и цилиндрического эпителия повышенная,
носят образование слюнных свищей и явления появляются клетки кубического эпителия.
околоушного гипергидроза. При средней тяжести острого лимфогенного
Диагностика основывается на цитологическом паротита температура тела у больного повышает-
исследовании отделяемого из протока, при кото- ся. В области возникшего уплотнения железы зна-
ром определяют значительные скопления нейтро- чительный отек, боль усиливается, становится
филов с располагающимися среди них немного- пульсирующей. Покрывающая железу кожа крас-
численными лимфоцитами, ретикулярными клет- неет, постепенно спаивается с инфильтратом, и
ками, макрофагами. Из элементов эпителиальной может наступить самопроизвольное вскрытие
выстилки протоков в небольшом количестве об- гнойника. После выделения гноя воспаление на-
наруживают клетки цилиндрического и плоского чинает стихать.
эпителия, единичные клетки кубического эпите- Рассасывание воспалительного инфильтрата
лия. Сиалографию для диагностики не проводят. идет очень медленно, плотный узел в области же-
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном лезы может оставаться на протяжении нескольких
распространении инфекции нередко поражается недель. При этом из протока выделяется макро-
лимфоидный аппарат околоушной железы. Источ- скопически неизмененная слюна. Цитологически
ником инфекции могут быть воспалительные про- можно обнаружить признаки острого воспаления.
цессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных При тяжелом течении лимфогенного паротита
тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. после первых проявлений болезни в виде ограни-
В среднем в толще околоушной железы и по ее ченного уплотнения в околоушной слюнной же-
периферии располагается от 6 до 13 лимфатиче- лезе воспалительные явления начинают быстро
ских узлов. Было установлено, что в отдельные нарастать. Часто наступает абсцедирование в же-
лимфатические узлы пенетрирует (проникает) лезе или развивается флегмона.
ацинарная ткань, которая сообщается со всей Контактный сиаладенит возникает в случаях
протоковой системой слюнной железы. Эти осо- распространения воспалительного процесса при
бенности строения железы создают условия для флегмонах околоушно-жевательной, поднижнече-
поражения железистой ткани при инфицировании люстной, подъязычной областей. После стихания
лимфатических узлов околоушной железы. В од- воспалительного процесса в клетчаточном про-
ном случае, вероятно, развивается лимфаденит странстве и вскрытия флегмоны развивается вос-
(при инфицировании непенетрированного лимфа- паление в слюнных железах, чаще одностороннее.
тического узла), а в другом (при воспалении пе- У большинства больных контактный сиаладенит
нетрированного лимфатического узла) — лимфо- протекает в легкой форме, реже — в среднетяже-
генный паротит. лой; выражается припуханием железы, снижением
Наиболее часто причиной лимфогенного паро- ее функции. В области околоушной, поднижнече-
тита являются различные воспалительные заболе- люстной или подъязычной желез припухлость ста-
вания в области головы (фурункул, конъюнкти- новится плотной, болезненной. Наличие сиаладе-
вит, гнойная рана и др., 42 %) или простудные за- нита подтверждается цитологическим исследова-
болевания (грипп, ангина, ОРВИ, 33 %), при ко- нием секрета слюнной железы. В секрете можно
торых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. определить примесь гноя.
Острые или обострившиеся периодонтиты боль- Следует обращать внимание на функцию слюн-
ших (реже малых) коренных зубов также вызыва- ной железы, расположенной в соседстве с флегмо-
ют развитие лимфаденита околоушной железы нозным процессом, что позволит своевременно
(25 %). Развитие болезни наблюдают у пациентов расширить комплекс лечебных мероприятий и
со сниженным иммунитетом. предупредить осложнение в виде контактного
Клинически процесс начинается с болезненно- сиал аденита.
го уплотнения какого-либо участка околоушной Сиаладенит, вызванный внедрением инородных
железы. Затем при легкой форме процесса уплот- тел в выводные протоки желез. После попадания
нение увеличивается постепенно на протяжении 2 инородного тела в проток железы больные обра-
—3 нед, появляется ограниченная припухлость в щаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы
области околоушной железы соответственно не бывают одинаковыми. В одних случаях их бес-
уплотнению вследствие отека тканей. В этот пери- покоит периодически возникающее увеличение
од заболевания можно отметить небольшое сни- железы; иногда может развиться абсцесс или (ред-
жение слюноотделения, при этом секрет мутный, ко) флегмона в окружности железы или ее прото-
повышенной вязкости. Общее состояние у боль- ка. Почти во всех случаях больные хорошо запо-
шинства больных не нарушается. минают ощущения, возникшие у них при попада-
251
нии инородного тела в проток железы и предше- В тех случаях, когда воспалительные явления
ствовавшие началу воспалительного процесса. продолжают нарастать, при течении процесса
В течение некоторого времени инородное тело, средней тяжести следует дополнить лечение 3—4
попавшее в проток железы, может вызывать лишь новокаиновыми блокадами с антибиотиками в об-
задержку выделения (ретенцию) слюны и времен- ласть железы, подкожным введением 50—60 мл
ное припухание околоушной или поднижнечелю- 0,5 % раствора новокаина, назначением внутри-
стной желез. Такая железа не болезненна, имеет мышечных инъекций пенициллина, стрептомицина
обычную консистенцию, может быть лишь не- или других антибиотиков в соответствии с дан-
много увеличенной. Далее возникает воспалитель- ными антибиотикограммы, а также сульфанил-
ная реакция, соответствующая картине острого амидных, десенсибилизирующих препаратов.
сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в В условиях стационара хорошие результаты дает
железе часто сопровождается расплавлением кап- внутривенное введение трасилола или контри-
сулы железы и переходом процесса на прилежа- кала.
щие ткани околоушной и поднижнечелюстной об- При гангренозном сиаладените и тяжелой форме
ластей. При самопроизвольном вскрытии гнойника течения показано срочное оперативное вмеша-
нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, тельство — вскрытие капсулы железы; при опера-
когда инородное тело находится в протоке железы ции на околоушной железе лучше пользоваться
длительное время и воспалительный процесс разрезом по Ковтуновичу.
периодически обостряется, клиническая картина При лечении больных острым сиаладенитом
заболевания сходна со слюннокаменной болезнью. должны быть учтены все принципы терапии
Иногда инородное тело может стать центром острых воспалительных заболеваний.
образования слюнного камня. Профилактика острого сиаладенита заключается
Диагностика подтверждается обнаружением в уходе за полостью рта: ирригации 0,5—1 %
инородного тела при сиалографии. раствором натрия гидрокарбоната и протирании
Лечение заключается в выполнении оператив- ватными или марлевыми шариками слизистой
ного вмешательства — удалении инородного тела оболочки рта. Для усиления саливации полость
из протока или, при расположении инородного рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной
тела в одном из мелких протоков поднижнечелю- кислоты. В диету включают продукты, повышаю-
стной железы, экстирпации слюнной железы. щие слюноотделение.
11.2.2. Общие принципы лечения 11.3. Хроническое воспаление слюнных
и профилактика острого сиаладенита желез
Лечение больных острым сиаладенитом в зависи- Хронический сиаладенит — воспалительное за-
мости от тяжести процесса включает комплекс болевание слюнных желез с недостаточно изу-
мероприятий, общий для различных по происхож- ченными этиологией и патогенезом.
дению острых сиаладенитов. При серозном воспа-
лении лечебные мероприятия направлены на пре- Установлено, что у больных хроническим сиал-
кращение воспалительных явлений и восстанов- аденитом генетически обусловленный гомеостаз
ление слюноотделения. Применяют внутрь 3— определяется ослаблением защитных сил организ- Н1
4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пило- ма. Снижение иммунитета создает предпосылки вс
карпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную для возникновения заболеваний определенных ск
железу через ее проток следует ежедневно вводить систем, в том числе слюнных желез. Немаловаж- гн
по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрепто- ную роль при этом отводят врожденным измене- Д
мицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. В по- ниям ацинарной и протоковой ткани слюнной ^
следние годы при лечении воспалительных забо- железы, которые приводят к развитию той или Д
леваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, иной формы хронического сиаладенита. У
димексид) в виде компресса на область воспали- В настоящее время выделяют 3 формы сиаладе- т
тельного очага. ДМСО улучшает микроциркуля- нита по преимущественному поражению различ-
цию в тканях, оказывает аналгезирующее, проти- ных анатомических отделов слюнной железы: па- то
вовоспалительное, противоотечное, бактериоста- ренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интер- рс
тическое и бактерицидное действие. Компресс с стиция — интерстициальный сиаладенит и системы ж
30 % раствором димексида следует положить на выводных протоков — сиалодохит (протоко-вый е
область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в сиаладенит) (рис. 11.4). В зависимости от степени н
день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней выраженности патологических симптомов >
до наступления эффекта. Кроме того, назначают различают начальную, клинически выраженную и це
физиотерапевтические процедуры: грелки, флкж- позднюю стадии заболевания. На основании по-
туоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. казателей клинического течения и лабораторных яв
це
ел
к
о
Н1-
252
Рис. 11.4. Сиалограммы околоушной железы.
а — при хроническом паренхиматозном паротите; б — при хроническом интерстициальном
паротите; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной (II) и
поздней (III) стадиях.
данных выделяют активное и неактивное течение инфекции полости рта через околоушный проток
хронического сиаладенита. и развитию сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоуш- Из перенесенных и сопутствующих заболева-
ных железах, реже — в поднижнечелюстных, ний наиболее часто выявляют болезни органов
подъязычных и малых слюнных железах слизи- дыхания, пищеварительной и сердечно-сосуди-
стой оболочки рта. Частота поражения различных стой систем. Процесс бывает одно- или двусто-
слюнных желез зависит от формы сиаладенита. ронним (70 % больных). При двустороннем про-
Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хро- цессе заболевание может протекать в виде клини-
нический рецидивирующий паротит, хронический чески скрытой формы, при которой паротит
возвратный паротит, хронический сиалэктатиче- выявляется только с помощью дополнительных
ский паротит, интермиттирующий возвратный методов исследования (цитология, сиалография
гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная и др.).
дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, Патологическая анатомия. Патоморфологиче-
дуктулярный паротит, возвратный бактериальный ские изменения слюнных желез характеризуются
паротит. отеком и выраженным ангиоматозом в междо-
Этиология и патогенез. Этиология паренхима- льковых прослойках, наличием отдельных расши-
тозного сиаладенита изучена недостаточно. Мик- ренных выводных протоков. Местами вокруг них
рофлора, находящаяся в протоках околоушных формируются довольно плотные лимфогистиоци-
желез, в этиологии паротита играет второстепен- тарные инфильтраты, преимущественно диффуз-
ную роль, но определяет активность течения про- ные. Отмечается развитие фиброзной ткани в
цесса. виде узких прослоек. Междольковые и внутридо-
Предполагают, что паренхиматозный паротит льковые выводные протоки выстланы двухрядным
является следствием врожденных изменений кон- кубическим эпителием. В просвете отдельных
цевых отделов железы и дисплазии ее ткани с по- протоков находятся розоватые бесструктурные
следующим образованием «кистозных» полостей, массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют
которые способствуют ретенции слюны и наруше- преимущественно цилиндрическую форму, цито-
нию ее оттока. Это приводит к проникновению плазма их вакуолизирована вследствие накопле-
253
ния белкового секрета; ядра округлые, гиперхром- чувство тяжести или небольшая болезненность в
ные, расположены в базальной части клеток. околоушных областях, выделение неприятной
Клиническая картина. В начальной стадии забо- гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости
левание характеризуется бессимптомным течени- рта. Припухлость бывает бугристой, безболезнен-
ем. Паротит диагностируют случайно при обсле- ной и может располагаться в пределах анатомиче-
довании больного или обострении процесса. При ских границ околоушной железы. Кожа, покрыва-
осмотре изменений в области околоушных желез ющая припухлость, иногда истончена и может
не обнаруживают. Из протоков околоушных желез иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по
выделяется обычное количество прозрачного сек- поводу абсцедирования при обострении паротита.
рета. У некоторых больных, несмотря на позднюю ста-
При сиалометрии не определяется нарушение дию, железа в период ремиссии процесса остается
секреции слюнной железы. Цитологическое ис- неувеличенной.
следование секрета позволяет определить участки При сиалометрии диагностируют снижение
слизи, наличие немногочисленных, частично де- функции железы. Цитологически в мазках секрета
генерированных нейтрофилов, лимфоцитов, ино- выявляется много слизи; определяются преобла-
гда небольшое количество ретикулярных клеток, дающее количество нейтрофилов, причем в боль-
гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клет- шей степени дегенерации, чем в предшествующих
ки встречаются в небольшом количестве и пред- стадиях, а также скопления лимфоидных элемен-
ставлены клетками плоского и цилиндрического тов и бокаловидных клеток.
эпителия, умеренным количеством воспалительно Сиалографически устанавливают, что полости
измененных клеток; встречаются немногочислен- в железе достигают значительных размеров (5—
ные бокаловидные клетки. 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее прото-
На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, I) в железе ки не определяются или видны фрагменты дефор-
определяются единичные мелкие полости (диамет- мированных протоков в отдельных участках. Око-
ром 1—2 мм), паренхима железы выявляется не- лоушный проток может быть равномерно расши-
четко, протоки в отдельных участках прерывисты, рен или иметь суженные и расширенные участки
контуры их четкие, ровные, околоушный проток с деформированными контурами (см. рис. 11.4, а,
не изменен. При пантомосиалографии можно об- III; рис. 11.5, а).
наружить скрыто протекающий процесс в другой
парной железе. Обострение хронического паренхиматозного па-
В клинически выраженной стадии при массиро- ротита протекает бурно во всех стадиях процес-
вании железы больных беспокоят солоноватое вы- са, но степень клинического проявления его
деление из протоков, чувство тяжести в области симптомов и частота обострения определяются
железы. Иногда железы увеличены, при этом при- снижением неспецифической резистентности:
пухлость имеет упруго-эластическую консистен- чем ниже ее показатели, тем активнее клиниче-
цию; в отдельных участках прощупываются безбо- ское течение обострения.
лезненные уплотнения. Из протоков выделяется
секрет с примесью слизистых комочков, иногда В период обострения при неактивном течении
гнойных включений; секрет бывает также про- процесса больных беспокоят боль и припухлость в
зрачный, умеренно вязкий. области околоушных желез, повышение темпера-
При сиалометрии не определяется грубых нару- туры тела. При осмотре обнаруживается разлитая
шений функции. Цитологическое исследование припухлость, выходящая за пределы границ желе-
секрета в период ремиссии процесса позволяет зы, при пальпации плотная и болезненная. Сли-
обнаружить участки слизи, умеренное количество зистая оболочка рта бледно-розового цвета, в об-
нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бока- ласти устья протока воспаленной железы гипере-
ловидные клетки, эпителиальные клетки с изме- мирована. Легкое массирование железы позволяет
ненной морфологической картиной. В случае обо- получить из протока мутную слюну с примесью
стрения отмечается значительное увеличение числа фибрина или гноя. При лечении воспаление быст-
элементов воспалительного экссудата. На сиа-ло- ро проходит. У больных с активным течением за-
и пантомосиалограммах в области паренхимы болевания температура тела достигает 38—39 °С,
определяется большое количество полостей диамет- повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании
ром 2—3 мм (см. рис. 11.4, а, II). Паренхима и этих явлений возможно абсцедирование в железе,
протоки железы III, IV и V порядков не определя- затрудняется открывание рта, появляются участки
ются или прерывисты. Протоки I порядка преры- покраснения кожи над железой и флюктуация.
висты, околоушный проток не изменен; иногда Часто обострение определяется не только степе-
отмечаются суженные и расширенные участки с нью снижения неспецифической резистентности,
четкими контурами. но и стадией процесса.
В поздней стадии заболевания больных беспо- Диагностика. Наличие хронического паренхи-
коят припухлость в области пораженной железы, матозного паротита подтверждается данными ци-
254
тологического и сиалографического ис-
следований. Применение других мето-
дов исследования позволяет установить
стадию и активность процесса. Парен-
химатозный паротит следует диффе-
ренцировать от интерстициального си-
аладенита, сиалодохита, эпидемическо-
го паротита, опухоли.
Прогноз. При паренхиматозном па-
ротите у 50 % больных заболевание
имеет тенденцию к положительной ди-
намике и заканчивается клиническим
выздоровлением. Однако врожденная
патология железы способствует скры-
тому латентному течению воспалитель-
ного процесса, поэтому, несмотря на
благоприятное клиническое течение,
необходимо диспансерное наблюдение
за больными. У большинства больных
течение заболевания длительное, имеет
волнообразное течение. У отдельных
больных процесс прогрессирует, разви-
ваются все признаки синдрома или бо-
лезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит. Си-
нонимы: хронический продуктивный
сиаладенит, хронический склерозирую-
щий паротит, воспалительная опухоль
Кюттнера, безболезненное припухание
околоушных желез, хронический атро-
фический сиаладенит, фибропродук-
тивный сиаладенит, симпатическая си-
алопатия, эндокринная гипертрофия,
гормональный сиалоз, вторично-инфи-
цированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология
интерстициального сиаладенита изуче-
на мало. Предполагают, что нарушение
в слюнных железах возникает на фоне
общих заболеваний организма — нару-
шении обменных процессов. Из пере-
несенных и сопутствующих заболева-
ний отмечают сахарный диабет, гипер-
тоническую болезнь, хронический про-
статит, заболевания пищеварительной
системы и др.
Патологическая анатомия. При патолог
оанатомическом исследовании больших и Рис. 11.5. Сиалограммы.
малых слюнных желез определяется а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматоз-
рыхлая соединительная ткань в ным паротитом в поздней стадии: в железе — полости значительных
размеров, ее паренхима и протоки не определяются; б — пантомосиа-
междольковых прослойках с отеком и лограмма больного хроническим интерстициальным паротитом в кли-
ангиоматозом; кровеносные сосуды нически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хрони-
расширены и переполнены кровью. В ческим сиалодохитом в клинически выраженной стадии: четко видно
других отделах железы ее дольки разде- расширение околоушного протока слева.
лены прослойками плотной фиброзной ткани, в
которой имеются плотные лимфогистиоцитарные
инфильтраты. Паренхима железы замещена
диффузными скоплениями лим-фоидных ные ацинусы и внутридольковые выводные прото-
элементов, сохраняются лишь единич- ки. В отдельных протоках резко сужены щелевид-
ные просветы, вокруг них — плотная фиброзная
255
ткань в виде муфт. В просвете протоков обнару- При сиалометрии обнаруживают снижение
живают бесструктурные эозинофильные массы. функции слюнных желез. Цитологически в маз-
В некоторых дольках наряду с плотными скопле- ках секрета можно обнаружить нейтрофилы в
ниями и обширными полями лимфоидных эле- состоянии дегенерации, гистиоидные элементы,
ментов довольно интенсивно развита фиброзная, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилин-
а также жировая ткань — липоматозная атрофия. дрического эпителия на фоне участков белково-
Клиническая картина. Интерстициальным па- го субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах
ротитом чаще страдают женщины, особенно по- паренхима железы не определяется, все протоки
жилого возраста. Характерным признаком заболе- железы и околоушный проток сужены, в отдель-
вания является равномерное припухание слюнных ных участках прерывисты, имеют неровные
желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ров- контуры (рис. 11.5, б).
ную поверхность, с подлежащими тканями не Интерстициальный сиаладенит характеризуется
спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, по- обострениями, чаще при охлаждении в осенне-ве-
крывающая слюнные железы, не изменена, от- сенний период или при обострении сопутствую-
крывание рта свободно, слизистая оболочка рта щего сахарного диабета. Заболевание начинается с
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По недомогания, припухания желез. У отдельных бо-
степени выраженности изменений слюнных желез льных обострения возникают часто, несколько раз
при интерстициальном сиаладените различают на- в год, сопровождаются болью в железе, ее значи-
чальную, клинически выраженную и позднюю тельным уплотнением, повышением температуры
стадии процесса. тела.
В начальной стадии больные отмечают неприят- Диагностика, Характерная клиническая карти-
ные ощущения в области одной или обеих около- на должна подтверждаться данными сиалогра-
ушных желез, иногда боль в затылке, периодиче- фии — нарастающим сужением выводных прото-
ски появляющиеся припухлость околоушных же- ков, длительное время сохраняющих четкие и
лез и чувство неловкости в ушах. Как правило, за- ровные контуры; цитологически — бедностью
болевание обнаруживают случайно, по наличию мазков секрета железы клеточными элементами,
мягкой безболезненной припухлости в пределах отсутствием клеток интерстициальной ткани.
анатомических границ железы. Секреторная дея- Интерстициальный сиаладенит дифференциру-
тельность слюнных желез не изменена. При цито- ют от хронического паренхиматозного сиаладени-
логическом исследовании секрета в мазках обна- та, сиалодохита, опухоли, эпидемического паро-
руживается мало клеточных элементов; единич- тита на основании характерных эпидемиологиче-
ные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпи- ских, клинических, цитологических и сиалогра-
телия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На фических признаков этих заболеваний.
сиалограммах отмечают некоторую неравномер- Прогноз при интерстициальном сиаладените
ность изображения паренхимы железы и сужение благоприятный. Больных необходимо наблюдать в
протоков III, IV и V порядка (см. рис. 10.4, б, I). течение многих лет, в том числе совместно с эн-
При клинически выраженной стадии припух- докринологами и другими специалистами.
лость в области пораженных желез постоянная, Хронический сиалодохит. Синонимы: фибри-
безболезненная. нозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит,
При сиалометрии секреция слюнных желез не хронический неэпидемический паротит, хрониче-
изменяется или снижается до нижних границ нор- ский сиалодохит Куссмауля, идиопатическая ди-
мы; в период обострения секреция уменьшается. латация протоков.
Цитологическое исследование секрета позволяет Этиология и патогенез. В этиологии хрониче-
установить увеличение клеточных элементов в ского сиалодохита большую роль играет врожден-
мазках. На сиалограммах (см. рис. 11.4, б, II) раз- ная эктазия протоков слюнной железы. Существует
меры железы увеличены, плотность паренхимы мнение, что заболевание является одним из ва-
железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV риантов течения паренхиматозного паротита. Ряд
порядка, контуры протоков остаются ровными и авторов причину расширения выводных протоков,
четкими. в том числе околоушного или поднижнечелюстно-
В поздней стадии больные жалуются на сла- го, усматривают в сдавливании его в области устья
бость, снижение работоспособности, иногда — или на протяжении опухолью, лимфатическим уз-
снижение слуха, сухость в полости рта. У всех бо- лом при лимфадените, стриктурой протока при
льных наблюдается постоянное безболезненное его травме, воспалением устья протока при афтоз-
или малоболезненное припухание в области пора- ном стоматите и др. Другие авторы относят забо-
женных желез. Слюнные железы увеличены зна- левание к возрастной патологии.
чительно. Характерно очаговое уплотнение; сво- Среди перенесенных и сопутствующих заболе-
бодной слюны немного; из выводных протоков ваний у больных сиалодохитом наиболее часто
слюнных желез при массировании слюна выделя- выявляют кистозные поражения органов, заболе-
ется в скудном количестве. вания сердечно-сосудистой и пищеварительной
256
17 т. г.
ижение
т систем, органов дыхания. Чаще (75 %) слюнные
железы поражаются с двух сторон, однако клини-
дят. Иногда появляется распирающая боль (при
сиалодохите мелких протоков). При осмотре об-
[ в маз- ческие проявления бывают, как правило, односто- наруживают по ходу околоушного протока или в
$илы в ронними. области какого-либо участка железы безболезнен-
:менты, Патологическая анатомия. Между протоками и ное мягкое припухание в виде валика. При надав-
цилин- дольками железы обнаруживают диффузные лим- ливании на него в полость рта выделяется солоно-
елково- фогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные ин- ватый застойный секрет железы, при этом при-
граммах фильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные пухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влаж-
тротоки протоки железы расширены, местами сужены, вы- ная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из
отдель- стланы многорядным кубическим эпителием; в них обильно выделяется слизистый секрет с фиб-
гровные просвете их — слущенные эпителиальные клетки ринозными, нитевидной формы включениями —
и скопления полинуклеаров. В области стенки слепками протоков.
эизуется околоушного протока эпителиальный пласт, вы- При сиалометрии количество слюны остается в
гнне- стилающий проток, на разных участках имеет не- пределах нормы. Цитологически в слюне обнару-
ве-/тств одинаковую толщину за счет слущивания дегене- живают клетки цилиндрического эпителия, среди
ую- ративно-измененных эпителиальных клеток. Про- которых находят более крупные, иногда двуядер-
[нается с ток выстлан частью многорядным цилиндриче- ные экземпляры, а также немногочисленные пла-
>ных бо- ским, частью многослойным плоским эпителием; сты эпителиальных клеток с явлениями воспали-
лько раз редко встречаются бокаловидные клетки, бухтооб- тельной метаплазии. Постоянно в небольшом ко-
е значи- разные выпячивания эпителия. личестве обнаруживают бокаловидные клетки. На
тератур Клиническая картина. Хроническим сиалодо- сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в,
ы хитом страдают чаще лица пожилого возраста II; рис. 11.5, в) видно значительное расширение
(77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %). протоков; контуры их неровные, но четкие, появ-
я карти- В начальной стадии больные жалуются на пери- ляются суженные участки.
иалогра- одическое припухание при приеме острой пищи в В поздней стадии хронического сиалодохита
х прото- околоушно-жевательной области, связанное с ре- больные жалуются на частое обострение про-
{еткие и тенцией слюны в расширенных мелких протоках цесса, гнойное или слизисто-гнойное выделе-
гдностью железы, сопровождающееся неприятным, распи- ние из протоков, припухлость в области слюн-
ментами, рающего характера ощущением или нерезкой бо- ной железы. Припухлость бывает незначитель-
ши. лью. Иногда отмечается выделение большого ко- ной, воспаленная железа умеренно и неравно-
ренциру- личества слюны, что характерно для расширения мерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из
(аладени- околоушного протока. Процесс может протекать околоушных протоков обильно выделяется вяз-
1Го паро- бессимптомно и обнаруживается при обследова- кий слизистый секрет с гнойными и фибриноз-
юлогиче- нии больных после обострения. При осмотре из- ными включениями.
гиалогра- менений в области околоушных желез не отмеча- В этой стадии хронического сиалодохита неско-
ется. Из протоков выделяется прозрачный секрет, лько снижается секреция слюны. При цитологи-
шадените иногда >лем обнаруживают комочки слизи. ческом исследовании секрета отмечается его сгу-
элюдать в Функция слюнных желез в пределах нормы. щение; в нем находят большое количество гной-
тно с эн- При цитологическом исследовании секрета в маз- ных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах
л, ках встречаются единичные нейтрофилы и клетки встречаются скопления эозинофилов. Ретикуло-
: фибри- эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и эндотелиальньгх клеток немного, их производные
алодохит, пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, I) опреде- (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно
хрониче- ляется неравномерное расширение главного вы- наличие крупных и двуядерных цилиндрических
еская ди- водного протока и ветвей I, II порядков, либо рас- клеток, а также пластов воспалительно-ме-
ширение ветвей II, III, IV порядков (при этом таплазированного эпителия; имеются эпителиаль-'
хрониче- главный выводной проток в ряде случаев остается ные комплексы, морфологически напоминающие
врожден- неизмененным), либо расширение всех протоков концевые отделы слюнной железы. На сиалограм-
Зуществу- железы и главного выводного протока. Характер- ме (см. рис. 11.4, в, III) можно обнаружить, кроме
шм из ва- но чередование расширенных и неизмененных расширенных участков, значительные сужения;
этита. Ряд участков протоков железы. Они имеют четкие околоушный проток приобретает четкообразную
протоков, контуры, что обнаруживается и на повторных сиа- форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
челюстно- лограммах. Паренхима определяется хорошо, чет- Обострение хронического сиалодохита бывает
асти устья ко выявляются дольки. до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается
1еским уз- В клинически выраженной стадии больные жалу- сильной болью, повышением температуры тела;
отока при ются на постоянное самопроизвольное выделение наиболее тяжело протекает у больных с активным
три афтоз- из протоков в полость рта солоноватого секрета с течением процесса. В этом случае клиническая
осят забо- примесью комочков слизи. Во время еды появля- картина сходна с обострением воспалительного
ются припухлость и покалывание в области слюн- процесса при паренхиматозном сиаладените.
их ной железы, которые после приема пищи прохо- Иногда наступает обтурация протока слизистыми
заболе-)ле
е часто )в, 17 Т. Г. Робустова 257
заболе-
[рительной
и фибринозными пробками; отделяемого из про- При системных заболеваниях больных лечат со-
тока нет. Возможно абсцедирование в железе, по- вместно со специалистами соответствующего
являются участки флюктуации. профиля.
Хронический сиалодохит следует дифференци-
ровать от паренхиматозного, интерстициального и Лечение направлено на улучшение трофики тка-
эпидемического паротитов, слюнно-каменной бо- ней слюнной железы, активации ее функции, преду-
лезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной преждение обострения заболевания, приостановле-
железы на основании клинической картины, дан- ние нарастания склерозирования стромы и дегене-
ных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено-и ративных изменений в паренхиме. С этой целью на-
сиалографии, диагностической пункции, пунк- значают 2—10 % раствор йодида калия по 1 столо-
ционной и эксцизионной биопсии. вой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5 мес с уче-
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных том чувствительности организма к йоду. Проводят
наступает длительная ремиссия. При наличии новокаиновые блокады через 2— 3 дня, всего 10—
врожденных изменений протоков, несмотря на 12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через
длительную стабилизацию патологического про- каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % во-
цесса, возможно его обострение, что определяет дный раствор галантамина — по 1 мл подкожно
необходимость диспансеризации больных. У отде- (30 инъекций на курс).
льных пациентов отмечалось образование слюн- Иногда целесообразно лечение аутовакциной в
ного камня в одном из протоков железы. виде подкожного введения по 0,1—0,3 мл через
2 дня на 3-й (на курс 20 инъекций). В поздней
стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита
11.3.1. Лечение хронического сиаладенита лечение следует начинать с введения антибиоти-
ков. После массажа железы и освобождения всех
Лечение больных хроническим сиаладенитом не- протоков от их содержимого следует специальной
зависимо от формы (интерстициальная, паренхи- канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл
матозная, сиалодохит) в период обострения про- раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и
цесса не представляет больших трудностей. При- 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5 % раствора
менение комплекса лечебных процедур, использу- новокаина) и, снова массируя железу, освободить
емого при лечении больных с острым сиаладени- протоки от содержимого. Введение раствора анти-
том, приводит к быстрому купированию процесса. биотиков в протоки повторяют несколько раз до
Лечение больных с хронической формой про- тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гной-
цесса должно быть комплексным и включает кор- ные массы; затем вводят более концентрирован-
рекцию нарушенного иммунитета (повышение не- ный раствор антибиотиков (1 000 000 ЕД пени-
специфической резистентности организма); тера- циллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 %
пию системных заболеваний; улучшение функции раствора новокаина) и оставляют его в железе. Та-
слюнной железы; диспансеризацию в специализи- кое лечение повторяют ежедневно, до полного
рованных учреждениях (лечебно-диагностические прекращения гнойных выделений из протоков.
центры). У больных, имеющих суженные участки прото-
В весенне-осенний период усиливается риск ков, следует назначать протеолитические фермен-
обострения хронического сиаладенита, поэтому в ты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения
эти периоды проводят коррекцию иммунитета. включают инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг
Больных хроническим сиаладенитом ставят на внутримышечно и электрофорез дезоксирибонук-
диспансерный учет. Лечение целесообразно начи- леазы (7—10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект
нать с санации всех хронических очагов в полости дает применение компрессов с 30 % раствором
рта, носоглотки; рекомендуют соблюдение режима димексида на область слюнной железы 2 раза в
дня, рациональное сочетание труда и отдыха, сутки в течение 8—10 дней.
занятия ЛФК. Эффективно также введение в протоки железы
В комплексное лечение необходимо включить йодолипола. Его следует вводить через 3—4 мес,
нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день в тече- при наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в
ние 14 дней (этот курс нужно повторять 1—3 раза год. Методика введения такая же, как и при сиа-
в год). Хорошие результаты получены при ис- лографии.
пользовании поливитаминов и микроэлементов Гальванизацию области слюнных желез при ле-
курсовыми дозами. Рекомендуется курс внутри- чении хронического сиаладенита проводят еже-
протоковой ультрафиолетовой терапии, при ко- дневно в течение 30 дней, а также осуществляют
торой УФ-лучи с помощью волоконного свето- рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.
вода подводят к слюнной железе через ее вы- Хирургические методы лечения применяют редко
водной проток. Сеанс длится 1—4 мин; на курс и проводят при неэффективности консервативной
лечения необходимо 4—6 процедур с интервала- терапии, частых обострениях воспалительного
ми 2—3 дня. процесса (6—10 раз в год), сопровождающихся
258
нагноением железы, значительном нарушении ее врожденных нарушений железы, являются: нару-
функции, наличии стриктуры и атрезии околоуш- шение минерального, главным образом кальцие-
ного или поднижнечелюстного протока. В зависи- вого, обмена; гипо- или авитаминоз А; хрониче-
мости от патологического процесса применяют ский сиаладенит; попадание инородных тел в про-
различные хирургические методы: блокирование ток железы; травма околоушного или поднижне-
околоушного или поднижнечелюстного протока, челюстного протока и др.
при неэффективности бужирования — пластику в Наиболее часто слюнные камни располагаются
области устья, субтотальную или тотальную резек- в поднижнечелюстном протоке или поднижнече-
цию околоушной железы с сохранением ветвей люстной железе. На их долю приходится 92—95 %.
лицевого нерва, перевязку околоушного протока. Редко конкременты образуются в околоушном
Больные хроническим сиаладенитом практиче- протоке или в околоушной слюнной железе (5—
ски не выздоравливают. Это обусловлено этио- 8 %). Размер и форма камней могут быть разнооб-
логическими и патогенетическими факторами. разными. Конкременты в области железы обычно
К ним относятся генетически обусловленное сни- округлые; нередко на их поверхности видны же-
жение иммунитета и наличие врожденных изме- лобки, через которые происходит отток секрета.
нений в слюнной железе. Поэтому особенно важ- Если камень располагается в околоушном или
на профилактика, которая может быть обеспечена поднижнечелюстном протоке, то он имеет про-
в специализированных лечебно-диагностических долговатую форму, гладкую или шероховатую по-
центрах, осуществляющих диспансерное наблюде- верхность без наличия желобков.
ние за больными. В центре больным после обсле- Клиническая картина. Различают клинические
дования определяют комплекс лечения и место стадии заболевания: начальную (протекает без
его проведения — в условиях стационара или по- клинических признаков воспаления), клинически
ликлиники. выраженного воспаления (протекает с периодиче-
Регулярное проведение комплекса лечебно-про- ским обострением сиаладенита) и позднюю (вы-
филактических мероприятий позволяет снизить раженные симптомы хронического воспаления).
число обострений процесса и перевести активную В начальной стадии слюнно-каменной болезни
форму течения заболевания в неактивную. на протяжении какого-то периода времени забо-
левание развивается бессимптомно, камень при
этом обнаруживают случайно, при рентгеногра-
11.4. Слюнно-каменная болезнь фическом обследовании пациента по поводу како-
го-либо одонтогенного заболевания. Первым кли-
Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, кальку- ническим признаком является задержка выделе-
лезный сиаладенит) характеризуется образова- ния секрета. Ретенция секрета наблюдается при
нием камней в протоках слюнных желез. Забо- локализации камня в поднижнечелюстном, око-
левание встречается одинаково часто у мужчин лоушном протоке или в железе. Обычно во время
и женщин любого возраста. еды слюнная железа увеличивается, появляется
ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная
Этиология и патогенез. Причины образования колика»). Эти явления продолжаются иногда не-
камней до конца не установлены. Известны отде- сколько минут или часов и постепенно проходят,
льные звенья этого сложного процесса. Основной но повторяются во время следующего приема
причиной образования камня является врожден- пищи, иногда даже при мысли о еде.
ное нарушение нормального анатомического Увеличенная железа при пальпации безболез-
строения протоков слюнных желез. Эти наруше- ненная, мягкая; при наличии камня в железе име-
ния состоят в том, что диаметр выводных прото- ется участок уплотнения. При бимануальной па-
ков слюнной железы любого калибра, чаще 1—11 льпации по ходу поднижнечелюстного протока
порядка, изменяется, при этом появляются участ- можно обнаружить небольшое ограниченное
ки значительного их расширения (эктазия) или уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в
сужения (стриктура). Возникающее по той или области устья протока без воспалительных изме-
иной причине снижение функции слюнной желе- нений. При зондировании протока в случае рас-
зы приводит к застою слюны в расширенных от- положения камня в переднем и среднем отделах
делах протоков и затруднению ее оттока из-за на- поднижнечелюстного протока определяется шеро-
личия стриктур. Причиной гипофункции слюн- ховатая поверхность конкремента. На сиалограм-
ной железы являются различные заболевания от- мах обнаруживают равномерное расширение про-
дельных органов и систем, а также длительный токов кзади от места расположения камня. Прото-
прием некоторых лекарственных средств: сердеч- ки имеют ровные и четкие контуры; изображение
но-сосудистых, психотропных, гомеопатических паренхимы железы, как правило, не изменено
и др. (рис. 11.6, а).
Предрасполагающими факторами, способству- Если в начальной стадии заболевания длитель-
ющими образованию конкремента при наличии ное время не обращаться к врачу, воспалительные
17* 259
явления нарастают и заболевание переходит во
вторую стадию — клинически выраженного воспале-
ния. В этой стадии, кроме симптомов ретенции
слюны, возникают признаки обострения хрониче-
ского сиаладенита. Обострение сиаладенита при
наличии камня в протоке или железе у некоторых
больных может быть первым проявлением заболе-
вания, так как камень не всегда является препят-
ствием для оттока слюны и симптома «слюнной
колики» не бывает. Пациенты жалуются на появ-
ление болезненной припухлости в подъязычной
или щечной области, затруднение приема пищи,
повышение температуры тела, общее недомога-
ние. При внешнем осмотре больного обнаруживают
припухание в области соответствующей железы.
Пальпаторно определяется резкая болезненность в
области железы. Иногда наблюдают признаки
периаденита, при этом в окружности железы
появляется разлитая припухлость. При осмотре
полости рта определяется гиперемия слизистой
оболочки подъязычной или щечной области с со-
ответствующей стороны. Методом пальпации
можно обнаружить плотный болезненный инфи-
льтрат по ходу протока. При бимануальной паль-
пации проток прощупывается в виде тяжа. В резу-
льтате значительной инфильтрации стенок протока
не всегда можно путем пальпации установить в нем
наличие камня. Лишь по ходу протока на месте
расположения конкремента обнаруживают более
уплотненный болезненный участок. При на-
давливании на железу или пальпации протока,
особенно после зондирования его, из устья выде-
ляется (часто в значительном количестве) слизи-
сто-гнойная жидкость или густой гной.
Сиалография позволяет выявить расширение и
деформацию протоков слюнной железы за кам-
нем; чем большее число обострений перенесено
больным, тем значительнее деформированы
протоки (рис. 11.6, б).
С каждым обострением процесса изменения в
железе нарастают, и заболевание может перейти в
позднюю стадию с выраженными клиническими
признаками хронического воспаления. Больные
жалуются на постоянную припухлость в области
слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из
протока, редко отмечаются признаки «слюнной
колики». Иногда в анамнезе имеется указание на
Рис. 11.6. Изменения поднижнечелюстной железы неоднократные обострения. У некоторых больных
на сиалограммах в различных стадиях слюнно-ка- уплотнение железы возникает постепенно, без по-
менной болезни. вторного обострения и ретенции слюны. При
а — расширение всех протоков, расположенных за конкре- осмотре видно припухание, ограниченное преде-
ментом (изменения, характерные для заболевания в стадии лами железы, плотное, безболезненное при паль-
ретенции слюны); б — при наличии камня и периодиче-
ском возникновении воспалительных явлений протоки пации. Из выводного протока при массаже железы
имеют неровные контуры, расширены, прерывисты (карти- выделяется слизеподобный секрет с гнойными
на, характерная для хронического сиаладенита); в — при включениями, устье протока расширено. При
наличии камня повторные обострения воспалительного
процесса приводят к Рубцовым изменениям железы, при пальпации по ходу околоушного или поднижнече-
этом протоки железы имеют неровные контуры, определя- люстного протока обнаруживают уплотнение про-
ется дефект заполнения части железы контрастной массой.
260
тока — признак сиалодохита; иногда определяется генографии через мягкие ткани щеки. Последняя
камень по наличию значительного уплотнения в проекция может быть использована при подозре-
протоке или железе и одновременному появлению нии на наличие камня близко к устью протока.
боли колющего характера. Сиалографию проводят только после стихания
При исследовании выявляется снижение сек- обострения, когда без искусственного контрасти-
реторной функции пораженной железы. Цито- рования камень не определяется (рис. 11.7, г).
логическая картина характеризуется скопления- Лечение слюнно-каменной болезни зависит от
ми частично дегенерированных нейтрофилов, стадии воспалительного процесса, наличия обо-
умеренным количеством клеток ретикулоэндо- стрения сиаладенита. При обострении калькулез-
телия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток ного сиаладенита показано то же лечение, что и
цилиндрического эпителия в состоянии воспа- при любом остром сиаладените. Если из устья
лительной метаплазии, наличием клеток плос- протока слюнной железы нет отделяемого, а кон-
кого эпителия. Иногда обнаруживают бокало- сервативная терапия не приводит к улучшению
видные клетки. состояния больного, то следует вскрыть проток
При значительном снижении функции слюн- над камнем. При вскрытии протока камень может
ной железы в слизистом содержимом можно об- выделиться самопроизвольно. Наличие клиниче-
наружить реснитчатые клетки. Если камень рас- ских признаков абсцесса в области расположения
положен в железе, то, кроме указанных клеток, камня служит показанием к вскрытию протока и
находят и кубические эпителиоциты. удалению камня. При хронической фазе кальку-
Сиалография при расположении камня в перед- лезного сиаладенита камень удаляют из протока
нем или среднем отделе протока слюнной железы или железы; если удаление невозможно, проводят
позволяет выявить расширение заднего участка экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удале-
выводного протока и протоков I, II порядка, ко- ние камней из поднижнечелюстного и околоуш-
торые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6). ного протоков производят в амбулаторных усло-
Иногда контрастное вещество заполняет протоки виях, а удаление камней из околоушной железы и
неравномерно. Паренхима железы определяется экстирпацию поднижнечелюстной железы — в
нечетко. При расположении камня в заднем отде- условиях стационара.
ле протока железы изменения происходят глав- Лечение больных слюнно-каменной болезнью с
ным образом в протоках внутри железы, а вывод- помощью литотрипсии. В последние годы для ле-
ной проток остается неизмененным. Протоки же- чения пациентов со слюнно-каменной болезнью
лезы I, II и III порядка расширены, деформирова- стали применять метод сиалолитотрипсии (дроб-
ны и прерывисты. Паренхима железы часто не ление камней слюнных желез). Первым экстра-
определяется или определяется нечетко. При рас- корпоральную литотрипсию провел НЛго с сотр. в
положении камня в слюнной железе может выяв- 1989 г., используя литотрипторы, предназначен-
ляться дефект наполнения, чаще небольших раз- ные для дробления почечных камней, с фокусным
меров (рис. 11.6, в); камень окружен контрастным объемом (30x6 мм). В настоящее время созданы
веществом. Протоки железы расширены и дефор- минилиты — литотрипторы с малым фокусным
мированы, паренхима определяется нечетко. объемом (25x2,4 мм), которые специально приме-
Диагностика слюнно-каменной болезни под- няют для дробления слюнных камней.
тверждается данными рентгенологического иссле- Показания к литотрипсии:
дования. На рентгенограмме дна полости рта
обычно хорошо выявляются камни переднего и • локализация конкремента в железе, когда необ
среднего отделов поднижнечелюстного протока ходима ее экстирпация;
(рис. 11.7, а). В некоторых случаях трудно опреде- • тяжелое общесоматическое состояние пациента,
лить конкремент около устья протока вследствие при котором удалить слюнную железу вместе с
наложения тени камня на изображение тела ниж- камнем временно невозможно;
ней челюсти. Камни дистального отдела подниж- • отказ больного от удаления слюнной железы.
нечелюстного протока и поднижнечелюстной же- Сущность литотрипсии заключается в том, что
лезы хорошо видны на рентгеновском снимке, ударные волны, создаваемые электромагнитной
выполненном по Коваленко или по методу Абду- катушкой генератора в жидкой среде, распростра-
саламова (рис. 11.7, б). Камень железы может няясь во все стороны, отражаются от эллипсовид-
быть обнаружен также при рентгенографии ниж- ного металлического отражателя и собираются в
ней челюсти в боковой проекции (рис. 11.7, в). виде фокального пятна на его противоположной
При этом тень камня иногда определяется выше стороне. Наибольшее давление создается в центре
основания нижней челюсти или накладывается на фокального пятна, по мере удаления от которого
ее угол. Камень околоушной железы можно обна- давление в области воздействия ударных волн
ружить при рентгенографии проекции черепа в снижается. Ударно-волновой фокус на конкре-
передней прямой, камень околоушного протока — мент наводят рентгеновским аппаратом и(или)
в боковой проекции или при внутриротовой рент- ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для
261
Рис. 11.7. Рентгенологическая картина слюнно-каменной болезни
а — рентгенограмма дна полости рта Слева на уровне нижних моляров определяется округлая тень конкремента, б —
рентгенограмма дна полости рта, слева, на уровне заднего отдела челюстно-язычного желобка определяется слюнной ка
мень, в — рентгенограмма нижней челюсти слева, определяется конкремент в верхнем отделе поднижнечелюстнои желе
зы, г — сиалограмма левой поднижнечелюстнои слюнной железы, определяется дефект наполнения протока в верхнем от
деле железы, протоки за камнем незначительно расширены
полного дробления камня в среднем необходимо 4 нем отделе главного протока из-за малого диамет-
—6 процедур литотрипсии Образующиеся ра устья, через который осколки конкремента не
осколки камня выходят в полость рта через устье могут выйти В этом случае их удаляют хирургиче-
протока, но могут частично скапливаться в перед- ским путем из внутриротового доступа
262
Как показали клинические наблюдения, метод ная, поднижнечелюстная, подъязычная облас-
эффективен у 30—40 % пациентов при расположе- ти).
нии камня в поднижнечелюстной и у 60—80 % бо- Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Разли-
льных при его локализации в околоушных желе- чают наружный свищ, при котором слюна вытека-
зах. ет через отверстие, расположенное в области кож-
Проведенные многочисленные исследования т ных покровов, и внутренний, когда устье его от-
уНго и т у1уо, а также клинические обследования крывается на поверхности слизистой оболочки
с помощью нейрографии лицевого нерва и элект- рта. Внутренний слюнной свищ, открывающийся в
ромиографии мимических и жевательных мышц рот, никаких расстройств не вызывает и не требу-
свидетельствуют о том, что ударные волны при ет лечения. Наружный слюнной свищ обусловлива-
литотрипсии безопасны как для мягких, так и для ет тягостное страдание вследствие постоянного
твердых тканей и не вызывают значительных и смачивания вытекающей из него слюной кожных
необратимых структурных нарушений в тканях и покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации
органах, в частности в слюнных железах. кожи, возникновения дерматита. При закупорке
Таким образом, экстракорпоральная литотрип- свищевого хода возможно болезненное увеличе-
сия с помощью ударных волн является альтерна- ние слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной
тивным хирургическому методом лечения слюн- железы, как правило, располагаются по ходу ее
нокаменной болезни. протока в полости рта. Кожные свищи этой желе-
Кроме того, дробление и последующее умень- зы и ее протока локализуются в поднижнечелюст-
шение объема камня без полного выброса фраг- ной области и представляют значительную ред-
ментов могут восстановить слюноотток, предот- кость. Обычно на коже открываются свищи око-
вращая развитие «слюнной колики» во время лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока.
приема пищи. Литотрипсия, являясь паллиатив- Под свищами протока понимают свищи внежеле-
ным методом лечения, особенно показана боль- зистой части околоушного протока, а под свища-
ным с тяжелой общесоматической патологией, ми паренхимы — свищи протоков отдельных до-
при которой оперативное вмешательство проти- лек железы.
вопоказано. Все свищи разделяют на полные и неполные
Реабилитация больных слюнно-каменной бо- (рис. 11.8, I, II). Полные свищи образуются в резу-
лезнью после хирургического лечения. Лечение мо- льтате разрыва протока, при этом вся слюна выде-
жет считаться успешным и законченным при пол- ляется через свищ, связь железы с перифериче-
ном или частичном восстановлении функции же- ским отделом выводного протока полностью от-
лезы. Больные со слюннокаменной болезнью че- сутствует. Неполные свищи возникают при ранении
рез 6 мес и через год нуждаются в контрольном стенки протока. В этом случае сохраняется посто-
осмотре для определения состояния слюнной же- янный частичный отток слюны естественным пу-
лезы, которое оценивают на основании исследо- тем через устье протока. Обычно при свищах па-
вания секреторной функции и цитологии секрета. ренхимы околоушной железы на коже кпереди от
ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в
других участках в пределах анатомических границ
11.4.1. Повреждение слюнных желез железы определяется точечное отверстие, из кото-
рого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ
Повреждение слюнных желез наблюдается отно- имеет короткий ход и идет в направлении ткани
сительно редко. Оно бывает при хирургических железы.
вмешательствах в челюстно-лицевой области и в Особенностью слюнных свищей является отсут-
полости рта: при вскрытии флегмоны околоуш-но- ствие в области их расположения выбухающих
жевательной, поднижнечелюстной областей, при грануляций и воспалительной инфильтрации
операции на ветви челюсти, мыщелковом от- кожи. Расположение отверстия на коже шеи в об-
ростке, на слюнной железе по поводу новообразо- ласти жевательной мышцы или впереди нее, выте-
вания, камня железы или протока, при операции кание значительного количества слюны характер-
в щечной и подъязычной областях. ны для свища околоушного протока. Если при
В практике стоматологов повреждение глав- этом из устья протока слюна не выделяется, то
ным образом периферического отдела выводно- имеются основания говорить о полном свище
го протока больших слюнных желез и ткани протока.
подъязычной железы наблюдается при препари- Диагностика слюнного свища и его характер
ровании бором и сепарационным диском тканей могут быть установлены на основании зондирова-
зуба. ния свища и введения окрашенной жидкости в
Клинические проявления травмы слюнных проток железы через его устье. Наиболее полное
желез разнообразны и зависят от характера ра- представление о характере и расположении свища
нящего оружия, протяженности (проток, парен- можно получить с помощью сиалографии (см.
хима) и локализации повреждения (околоуш- рис. 11.8).
263
Рис. 11.8. Слюнные свищи.
I — полные: а — свищи околоушного протока, б — свищи протока первого порядка, в
свищи протока второго порядка; II — неполные (а—в).
При неполных свищах контрастная масса, вве- протока больные жалуются на припухание, распи-
денная в свищ, вытекает через устье протока в по- рающую боль в области слюнной железы во время
лость рта и, наоборот, при введении в устье про- еды, которые медленно (через 1—2 ч) или быстро
тока выделяется через свищ. Контрастная масса (через несколько минут) проходят. Этот симптом
заполняет всю функционирующую (сохранившу- обусловлен задержкой выделения слюны, обильно
юся) часть железы и проток как в случаях введе- образующейся во время еды, через суженный уча-
ния йодолипола в главный проток, так и через сток протока. Чем больше сужение протока, тем
слюнной свищ. дольше держится припухлость железы. При
При полных слюнных свищах введение йодоли- осмотре в области соответствующей слюнной же-
пола в устье околоушного протока не сопровожда- лезы можно определить безболезненное припуха-
ется выделением его из свищевого хода; при вве- ние мягкой консистенции, которое через некото-
дении контрастного вещества в свищевой ход вы- рое время после еды исчезает. Если заболевание
текания его из устья протока также не наблюдает- длится несколько лет, то железа уплотняется и по-
ся. Йодолипол, введенный через свищевой ход, стоянно пальпаторно определяется. С течением
заполняет связанную с ним железу или ее часть. времени проток за суженным участком расширя-
При введении йодолипола через устье околоушного ется и пальпируется в виде уплотненного тяжа.
протока заполняется либо периферический от- При сужении устья протока его можно обнару-
резок его, либо также и связанные с протоком до- жить лишь после массажа железы по выбуханию
льки железы. С помощью сиалографии можно слизистой оболочки и капле выделяющегося сек-
тоже выявить некоторые изменения долек желе- рета. Сужение протока на некотором расстоянии
зы, связанных со свищевым ходом. от устья обнаруживают и при зондировании. Наи-
Сужение слюнного протока. При рубцовом су- более полную картину состояния протоков желе-
жении околоушного или поднижнечелюстного зы, степени сужения и локализации суженного
264
участка позволяет определить сиалография. На 11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
сиалограмме выводной проток в периферическом
отделе от суженного участка определяется неизме- Лечение зависит от характера и локализации ра-
ненным, за ним — равномерно расширенным; не- нения. При резаных ранах периферических отде-
редко расширение выявляется и в протоках I и II лов железы успешным оказывается послойное их
порядка. зашивание: наложение швов на железу, фасцию,
Заращение слюнного протока. При заращении подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3
слюнного протока вследствие травмы больной —4 дня следует оставить дренаж. В период за-
вначале испытывает распирающую боль в облас- живления раны необходимо применять лекарст-
ти слюнной железы во время еды, при этом же- венные средства, подавляющие секрецию слюны
леза припухает, становится напряженной, плот- (0,1 % раствор атропина сульфата, настойка бел-
ной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль по- ладонны), рентгенотерапию.
степенно стихает. По-видимому, скопившаяся в Для сближения краев раны может быть показа-
протоках слюна постепенно всасывается окру- но наложение пластиночных швов. Возможно
жающими тканями, но припухание слюнной же- пластическое закрытие раны и позже — в период
лезы уменьшается незначительно, железа оста- ее гранулирования. Для предупреждения возник-
ется уплотненной и увеличенной. Спустя 1 — новения слюнного свища целесообразно сформи-
3 мес боль постепенно становится менее интен- ровать длинный раневой канал для вытекания из
сивной, припухание железы во время еды менее раны слюны, что можно сделать с помощью
выражено. При пальпации железа немного уве- встречных треугольных лоскутов, или создать
личена, уплотнена. Во время осмотра устья про- условия для оттока слюны в полость рта.
тока выделения слюны не наблюдается даже по- При первичной хирургической обработке огне-
сле массажа железы. Дальнейшее наблюдение за стрельных ран лица во избежание повреждения
больным позволяет установить прекращение протоков железы, а в околоушной области — и
секреторной функции слюнной железы. Боль, ветвей лицевого нерва следует производить лишь
распирание и припухание железы обычно пере- экономное иссечение тканей. В случае ранения
стают беспокоить больного. Заращение около- околоушного протока необходимо тщательно
ушного или поднижнечелюстного протока мо- сшить его концы, при этом швы накладывают та-
жет быть подтверждено при зондировании, ко- ким образом, чтобы не нарушить его просвет. Ис-
торое позволяет установить и локализацию за- пользуют предварительное введение в проток по-
ращения протока. При сиалографии можно за- лиэтиленового катетера, который оставляют в
полнить лишь периферический отрезок прото- протоке на 12 дней после операции, или проводят
ка, подтвердить его полную непроходимость и бужирование.
точнее установить место заращения. Лечение слюнных свищей консервативное и хи-
Травматическая киста слюнной железы. Больные рургическое. К консервативному относится при-
предъявляют жалобы на припухлость в области жигание свищевого хода различными кислотами:
слюнной железы (околоушная, поднижнечелю- хромовой, хлористоводородной, молочной — рас-
стная, подъязычная), которая появляется на 1-й твором йодоформа. Больным со значительными
или 2-й неделе после травмы. Заживление травмы Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомен-
бывает длительным. В процессе лечения больному дуется рентгенотерапия в сочетании с электрокоа-
неоднократно проводят пункцию образовавшейся гуляцией свищевого хода. Эти мероприятия соче-
«слюнной опухоли», но успех лечения временный. тают с назначением 6—8 капель 0,1 % раствора
Спустя несколько месяцев припухлость определя- атропина сульфата или настойки белладонны за
ется постоянно. 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секре-
Этот или подобный анамнез позволяет прави- ции слюны. Лечение бывает успешным при не-
льно определить происхождение кисты слюнной полных свищах.
железы. При осмотре, пальпации и дополнитель- Неполные свищевые ходы в области околоуш-
ном обследовании выявляются клинические при- ного протока и в области мелких протоков железы
знаки кисты, сходные с таковыми при кистах можно устранить путем создания механического
слюнных желез любого происхождения. Припух- препятствия для оттока слюны через свищ. При
лость мягкая, безболезненная. Границы ее отно- этом создаются условия для оттока слюны естест-
сительно четкие. На коже или слизистой оболочке венным путем — через околоушный проток. Наи-
рта можно обнаружить рубцы — след перенесен- более распространена методика К.П.Сапожкова,
ной травмы или результат проведенной в области заключающаяся в иссечении свищевого хода и на-
железы операции. При пункции кисты получают ложения на подкожную клетчатку кисетного шва.
прозрачную, тягучую жидкость (слюна). По дан- Хорошим методом, признанным большинством
ным сиалографии можно установить дефект на- хирургов, является метод А.А.Лимберга (1943), за-
полнения, деформацию протоков и смещение их ключающийся в иссечении свищевого хода с
кистозным образованием. последующим закрытием раны, перемещением
265
встр
вре!
ран
фек
ков
сви
из I
чес)
в с<
пог,
дит
сек]
Крс
ние
свя:
Г
ЛЯС'
266 Рис. 11.9. Пластическое восстановление околоушного протока.
I — этапы (а—ж) сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище; II —
операция по Васильеву, а — периферическая часть околоушного протока выделена из рубцовой
ткани, б — на внутренней поверности щеки сформирован языкообразный лоскут, в — лоскут со
слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г — наложены швы на
рану в области слизистой оболочки щеки.
встречных треугольных лоскутов и оставлением прерывность околоушного протока, — сшивание
временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу концов протока над введенной в проток тефлоно-
раны. Это же вмешательство может оказаться эф- вой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 11.9, I).
фективным и при полных свищах долевых и доль- Для пластического восстановления околоушного
ковых протоков железы, когда слюна выделяется в протока используют методику, предложенную
свищевой ход в незначительном количестве лишь Г.А.Васильевым. При операции после выделения из
из небольшой дольки железы. Создание механи- Рубцовых тканей оставшейся части протока ее под-
ческого препятствия для оттока слюны, особенно шивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на
в сочетании с рентгенотерапией для временного слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут
погашения секреторной функции железы, приво- выкраивают основанием кпереди и проводят через
дит к заживлению слюнного свища и угасанию вертикальный разрез, сделанный у переднего края
секреторной функции небольшой части железы. жевательной мышцы (рис. 11.9, II).
Кроме перечисленных методик, возможно иссече- При заращении и сужении протоков показано
ние свища вместе с долькой железы, с которой он блокирование специальными коническими зонда-
связан. ми разных размеров. Если бужирование не дает
При полных свищах наиболее эффективной яв- эффекта, прибегают к хирургическому устране-
ляется операция, позволяющая восстановить не- нию стриктуры.
Глава 12 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения челюстно-лицевой области делят на • «сочетанные» повреждения мягких тканей лица
механические, комбинированные, ожоги, отморо- и костей лицевого черепа (без нарушения цело-
жения. Механические повреждения подразделяют сти кожных покровов или слизистой оболочки
по: полости рта, с нарушением целости кожных по-
кровов или слизистой оболочки полости рта).
— локализации: травмы мягких тканей лица с по Повреждения мягких тканей различны в зависи-
вреждением языка, слюнных желез, крупных мости от вида ранящего предмета и силы его
нервов, крупных сосудов; травмы костей: ниж воздействия, локализации ранения.
ней челюсти, верхней челюсти, скуловых кос
тей, костей носа, двух костей и более; Ушиб тканей лица возникает при разрыве тка-
— характеру ранения: сквозные, слепые, касатель невых структур — подкожной жировой клетчатки,
ные, проникающие в полость рта, не проника мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетча-
ющие в полость рта, проникающие в верхнече точных пространств, сосудов без разрыва кожи.
люстные пазухи и полость носа; При разрыве кровеносных сосудов происходят се-
— механизму повреждения: огнестрельные (пуле розное пропитывание мягких тканей и скопление
вые, осколочные, шариковые, стреловидными крови — гематома (рис. 12.1, а).
элементами), неогнестрельные (открытые и за Клиническая картина ушиба лица характеризу-
крытые). ется болью в поврежденной области. Отмечаются
Повреждения лица могут быть изолированными отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни
одиночными, изолированными множественными, ткани имеют красный или синюшный, а после 4—
сочетанными изолированными (сопутствующие и 6-го дня — зеленоватый, на 10—14-й день — жел-
ведущие), сочетанными множественными (сопут- тый цвет.
ствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александ- Пальпаторно ткани мягкие, слегка болезнен-
ров Н.М., 1986]. ные. Повреждение сосудов выражается в кровоиз-
Сочетанная травма — повреждение не менее лиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и
двух анатомических областей одним и более пора- вены), дальнейшее изменение цвета кожи перехо-
жающими факторами. Комбинированная трав- дит на шею. Травма глубоких сосудов характери-
ма — повреждение, возникшее вследствие воздей- зуется более поздним проявлением кровоизлия-
ствия различных травмирующих факторов (напри- ний в подглазничной области, передних и боко-
мер, механическая травма и термический ожог). вых отделах шеи. Повреждение нервных стволов
при ушибах лица проявляется симптомами невро-
патии главным образом подглазничного нерва и
12.1. Повреждения мягких тканей лица его периферической ветви — малой «гусиной лап-
ки» и подбородочного нерва.
Повреждения околочелюстных мягких тканей воз- Диагностику проводят на основании данных
никают в результате механической травмы, воз- клинического обследования. Кроме того, учиты-
действия термических факторов (ожоги, отморо- вают, что при неврологическом и рентгенологиче-
жения), лучевых агентов и химических веществ. ском (в том числе компьютерной и магнитно-ре-
Травматические повреждения мягких тканей зонансной томографии) исследовании изменения
лица неогнестрельного происхождения наблюда- лицевого и мозгового черепа не выявляются.
ют у больных с механическими травмами челюст- Ушиб следует дифференцировать с повреждения-
но-лицевой области. Причинами могут быть бы- ми костей лицевого скелета, черепа, а также учи-
товая, транспортная, уличная, реже производст- тывать возможные изменения мозга и его оболо-
венная и спортивная травмы. Выделяют две чек, в том числе гематомы — суб- и эпидураль-
основные группы травматических повреждений ные, синусов твердой мозговой оболочки.
мягких тканей [Агроскина А.П., 1986]: Лечение. В первые 2 — 3 дня на область ушиба
рекомендуется прикладывать пузырь со льдом, а в
• изолированные повреждения мягких тканей дальнейшем применять ультрафиолетовое облуче-
лица (без нарушения целости кожных покровов ние и лампу соллюкс, проводить УВЧ-терапию.
или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, При симптомах повреждения нервов рекомендуется
с нарушением целости кожных покровов или электрофорез димексида, анестетиков, калий
слизистой оболочки полости рта — ссадины, йодида. Лицам пожилого возраста назначают де-
раны; сенсибилизирующие средства, рутин с аскорбино-
268
вой кислотой, обезболивающие
средства, в том числе ацетилса-
лициловую кислоту.
Механизм сдвига. Этот механизм может быть про- Нижняя челюсть перемещается под воздействи-
слежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз- ем двух групп мышц: поднимающих (задняя груп-
действию силы, смещается по отношению к соседне- па) и опускающих (передняя группа) нижнюю че-
му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие люсть. Все мышцы парные и прикрепляются в
сдвига возникает продольный перелом ветви нижней симметричных точках. Они действуют на всю
челюсти, когда сила приложена к области нижнего нижнюю челюсть и усиливают действие друг
края угла челюсти в проекции венечного отростка на друга.
узкой площади и направлена вверх. Участок ветви Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее
нижней челюсти, не имеющий опоры для противодей- жевательных мышц, поднимающих ее. Это связа-
ствия приложенной силе (передний отдел ветви с ве- но не только с их меньшим поперечным сечени-
нечным отростком), смещается вверх по отношению к ем, но и с воздействием этих мышц на подборо-
заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине. док под достаточно острым углом. Когда целость
нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома
Такой перелом более вероятен при отсутствии проходит не по средней линии, образуется как
больших и малых коренных зубов на нижней че- минимум два неодинаковых по размеру отломка.
люсти или их антагонистов на стороне повреж-
дения, при полном отсутствии зубов на нижней
и верхней челюстях или если в момент нанесе-
ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт
рот (рис. 12.6, а).
Механизм сжатия. Если две силы действуют на-
встречу друг другу и приложены на широкой площа-
ди, костная ткань подвергается компрессии. При
воздействии силы снизу вверх на широком основа-
нии в области нижнего края угла нижней челюсти
фиксированная в суставной впадине ветвь нижней
284
прик] ломк; Же цы, г мыши внутр ската ной с]
СТОСТ1
люсп сторо сторо
Вис разну ного, ренне ной л сти б( новид височ ляетс* нечно ти ее ности напра Перед чел юс тянут
Мее тесНа! ется о отроет ности Прикр внутре (симм< ней че внутрь
При нижнк ностор тивопс
Лат 1а1егаН; височн (верхн( ло от гребня сухожи Нижня сти кр Верхня и суета става; мы шел ней че; ред
ив
При нюю че
прикрепления оставшихся мышц к отдельным от-
ломкам.
Жевательные мышцы (задняя группа) — мыш-
цы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная
мышца (т.та8зе1ег) начинается от нижнего края и
внутренней поверхности скуловой дуги, переднего
ската суставного бугорка височной кости, височ-
ной фасции. Прикрепляется к жевательной бугри-
стости наружной поверхности ветви нижней че-
люсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одно-
стороннем сокращении она смещает челюсть в
сторону сокращения.
Височная мышца (тЛетрогаНз) имеет веерооб-
разную форму и состоит из 3 слоев: поверхност- Рис. 12.6. Перелом ветви нижней челюсти вследст-
ного, среднего и глубокого. Начинается от внут- вие сдвига (а) и сжатия (б).
реннего листка височной фасции в области височ-
ной линии, височной кости, височной поверхно-
сти большого крыла и подвисочного гребня кли- щает в противоположную сторону [Михайлов С.С.,
новидной кости, теменной кости, чешуи лобной, 1973].
височной поверхности скуловой кости. Прикреп- Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (перед-
ляется к верхушке и наружной поверхности ве- няя группа). 1. Двубрюшная мышца (т.(И§а81пси8):
нечного отростка, ветви нижней челюсти в облас- переднее брюшко (уеШег ап1епог) начинается от
ти ее вырезки, косой линии и внутренней поверх- двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (уеШег
ности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки ро81епог) — от сосцевидной вырезки височной ко-
направлены кверху, кнаружи и несколько назад. сти. Промежуточное сухожилие, общее для перед-
Передние и средние пучки поднимают нижнюю него и заднего брюшка, прикрепляется к большо-
челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть му рогу подъязычной кости. От нижней челюсти
тянут назад. мышечные пучки переднего брюшка направлены
Медиальная крыловидная мышца (т.р1егу§о1с1еи5 вниз и кзади. При фиксированной подъязычной
тесНаНз) имеет четырехугольную форму. Начина- кости переднее брюшко опускает нижнюю че-
ется от стенок крыловидной ямки крыловидных люсть и смещает ее кзади.
отростков клиновидной кости, наружной поверх- 2. Челюстно-подъязычная мышца (т.пту1опуо1с1е-
ности пирамидального отростка небной кости. из) начинается на внутренней поверхности ниж
Прикрепляется к крыловидной бугристости на ней челюсти по Ипеа ту1оЬуо1<1еа. Волокна мыш
внутренней поверхности угла нижней челюсти цы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к сре
(симметрично с жевательной мышцей). От ниж- динной линии, где образуют сухожильный шов.
ней челюсти мышечные пучки направлены вверх, Последний идет от внутренней поверхности под
внутрь и кпереди под углом 37—48°. бородка к телу подъязычной кости. При укреп
При двустороннем сокращении поднимает ленной подъязычной кости смещает нижнюю че
нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при од- люсть вниз и кзади.
ностороннем — смещает нижнюю челюсть в про- 3. Подбородочно-подъязычная мышца (т.§епю-
тивоположную сторону и вверх. Нуо1де8) начинается от внутренней подбородочной
Латеральная крыловидная мышца (т.р1егуё01с1еи5 ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости.
1а1ега11з) имеет треугольную форму и лежит в под- От нижней челюсти мышечные пучки направлены
височной ямке. Начинается двумя головками вниз и кзади. При фиксированной подъязычной
(верхней и нижней). Верхняя головка берет нача- кости опускает нижнюю челюсть и несколько
ло от подвисочной поверхности, подвисочного смещает ее кзади.
гребня большого крыла клиновидной кости и от 4. Подбородочно-язычная мышца (т.§епюё1о88и8)
сухожилия глубокого слоя височной мышцы. начинается от подбородочной ости и, веерообраз
Нижняя головка отходит от наружной поверхно- но расходясь, прикрепляется к язычной фасции
сти крыловидного отростка клиновидной кости. на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпе
Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке реди.
и суставному диску височно-нижнечелюстного су- 5. Подъязычно-язычная мышца (т.Ьуо§1о88из)
става; нижняя головка — к крыловидной ямке начинается от больших рогов и верхнебоковых
мыщелкового отростка нижней челюсти. От ниж- отделов тела подъязычной кости. Направляется
ней челюсти мышечные волокна направлены впе- вперед и кверху и вплетается в толщу языка,
ред и внутрь. прикрепляясь к язычной фасции по краям
При двустороннем сокращении выдвигает ниж- языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и
нюю челюсть вперед, при одностороннем — сме- кзади.
285
— смещение нижней челюсти вправо: левые лате-
ральная и медиальная крыловидные, правые
височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная
и подбородочно-подъязычная мышцы.
Таким образом, передняя группа мышц смеща-
ет концы длинного отломка вниз. Челюстно-
подъязычная мышца поворачивает его вдоль про-
дольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону.
Латеральная и в меньшей степени медиальная
крыловидные мышцы смещают больший отломок
в сторону перелома. Жевательная и височная
мышцы поднимают меньший отломок кверху.
Кроме того, жевательная мышца смещает основа-
ние малого отломка кнаружи, альвеолярную часть
с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло-
видная мышца на стороне малого отломка смеща-
ет его несколько кнутри. При этом смещение от-
ломков нижней челюсти происходит вверх, вниз,
кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в гори-
Рис. 12.7. Направление мышечной тяги. зонтальной плоскости (по длине), когда концы
1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная; 3 — же- фрагментов соприкасаются своими боковыми по-
вательная; 4 — внутренняя крыловидная; 5 — челюст-но- верхностями. Это чаще встречается при косых пе-
подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — подбо-
родочно-подъязычная. реломах или в ситуациях, когда боковое смещение
превышает поперечное сечение сломанного участка
кости. При переломах мыщелкового отростка
Две последние мышцы при одновременном со- сместившиеся отломки чаще располагаются под
кращении и укрепленной подъязычной кости сме- углом друг к другу. В клинической практике ука-
щает нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С., занные варианты смещения отломков сочетаются
1973]. между собой.
Движения нижней челюсти обусловлены мышца- Клиническая картина и диагностика переломов
ми, поднимающими и опускающими ее. Зная функ- нижней челюсти. При переломах нижней челюсти
цию мышц и направление тяги их волокон на от- жалобы больных могут быть разнообразными в за-
ломках, можно определить характер их смещения, висимости от локализации перелома и его харак-
что дает возможность не только установить, но и тера. Больных всегда беспокоят боли в определен-
уточнить расположение перелома (рис. 12.7). ном участке челюсти, которые усиливаются при ее
Сгруппировав мышцы в зависимости от их движении. Откусывание и пережевывание пищи,
функции, можно получить достаточно четкое особенно жесткой, резко болезненно, иногда не-
представление об их роли в смещении отломков возможно. Некоторые больные отмечают онеме-
нижней челюсти: ние кожи подбородка и нижней губы (чаще при
разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное
— смещение нижней челюсти вверх смыкание зубов. Могут быть головокружение, го-
(смыкание ловная боль, тошнота.
челюстей): височная, жевательная, медиальная Собирая анамнез, следует выяснить, где, ког-
крыловидная мышцы; да, при каких обстоятельствах получена травма,
— опускание нижней челюсти: ее характер (производственная, непроизводст-
двубрюшная, че- венная и др.). Необходимо установить время и
люстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч- место травмы, сведения, характерные для трав-
ная мышцы; матических повреждений головного мозга или
— смещение нижней челюсти вперед: основания черепа (потеря сознания, ретроград-
латеральная ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из
крыловидная, медиальная крыловидная (при ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории
двустороннем сокращении), жевательная (по болезни, так как они не только имеют сущест-
верхностный слой); венное значение для диагностики повреждения
— смещение нижней челюсти назад, ранее и тактики ведения больного, но и определяют
выдви характер выдаваемого документа о нетрудоспо-
нутой кпереди: височная (задние пучки), дву собности, могут представлять интерес для пра-
брюшная и подбородочно-подъязычная мыш воохранительных органов и учреждений социа-
цы; льного страхования.
— смещение нижней челюсти влево: правые
лате
ральная и медиальная крыловидные; левые ви
сочная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и
подбородочно-подъязычная мышцы;
286
Г1 "
вые При объективном исследовании оценивают об- слуховой проход больного. При смещении челю-
лате-, щее состояние больного по клиническим призна- сти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о
правые кам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень достаточности смещения головки мыщелкового
ъязычная артериального давления, мышечная защита или отростка. Полученные данные можно подтвер-
боль при пальпации живота, внутренних органов). дить, пальпируя головку впереди козелка уха.
I Необходимо исключить травматические повреж- Затем осматривают полость рта. Больному
ц смеща- дения других областей. При наружном осмотре предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение
елюстно- челюстно-лицевой области можно определить на- амплитуды движения нижней челюсти может быть
юль про- рушение конфигурации лица за счет посттравма- признаком ее перелома. При открывании рта под-
сторону. тического отека околочелюстных мягких тканей, бородок иногда смещается в сторону от средней
:диальная гематомы, смещения подбородка в сторону. На линии (в сторону перелома). В области тканей
[ ОТЛОМОК коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, преддверия рта определяется гематома (слизистая
височная раны. оболочка пропитана излившейся кровью). При
с кверху, Пальпацию нижней челюсти следует проводить возникновении вследствие перелома тела нижней
т основа- в симметричных точках ее. Пальцы рук исследую- челюсти она будет располагаться с вестибулярной
гсую часть щий постепенно перемещает по основанию и зад- и язычной сторон альвеолярного отростка. Лока-
1Я КрЫЛО- нему краю ветви челюсти в направлении от сред- лизация гематомы соответствует месту перелома и
ка смеща- ней линии к мыщелковому отростку ее или на- совпадает с таковой в околочелюстных мягких
щение от- оборот. При этом можно определить или костный тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизи-
ерх, вниз, выступ, или дефект кости, или болезненную точ- стой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия
их в гори- ку, чаще в области наиболее выраженной припух- зубов, между которыми расположена щель пере-
да концы лости или гематомы мягких тканей. лома, болезненна. Более выраженной она будет в
>выми по- Вслед за этим врач должен проверить симптом зубе кзади от щели перелома. Прикус чаще всего
косых пе- нагрузки, с помощью которого можно выявить бо- нарушен. При одностороннем переломе уровень
смещение лезненную точку, соответствующую месту предпо- смыкания зубов на малом отломке выше, а на
ого лагаемого перелома. Определяют этот симптом большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть
участ-» следующим образом: 1) указательный и большой от характера смещения отломков, что в свою оче-
отростка пальцы правой руки врач фиксирует на подборо- редь связано с локализацией перелома. На боль-
1ЮТСЯ ПОД дочном отделе тела нижней челюсти больного и шом отломке прикрепляется большинство мы-
стике ука- производит умеренное давление спереди назад; шечных волокон, опускающих нижнюю челюсть.
очетаются 2) пальцы рук врач располагает в области наруж- По силе своей они преобладают над мышцами,
ной поверхности угла нижней челюсти слева и поднимающими нижнюю челюсть. Кроме того,
Переломов справа и производит давление по направлению к определенную роль играет тяжесть большого от-
и челюсти средней линии (навстречу друг другу); 3) большие ломка и тяга мышц дна полости рта, прикрепляю-
1ыми в за- пальцы врач помещает в области нижнего края щихся к нему. Поэтому большой отломок всегда
его харак- угла нижней челюсти слева и справа и слегка на- смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по
тределен- давливает по направлению снизу вверх (к головке этой причине зубы малого отломка контактируют
тся при ее мыщелкового отростка). с антагонистами, а на большем отломке контакт
ше пищи, При переломе нижней челюсти умеренное сме- зубов с антагонистами отсутствует почти на всем
щогда не- щение отломков под воздействием прилагаемого протяжении, кроме моляров.
6т онеме- врачом усилия сопровождается появлением боли в
(чаще при месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу Достоверным клиническим признаком, позво-
равильное больной показывает одним пальцем. Она, как ляющим не только установить перелом, но и
кение, го- правило, совпадает с объективно определенным определить его локализацию, является симптом
I ранее костным выступом и припухлостью (гемато- подвижности отломков челюсти.
; где, ког-т мой) мягких тканей. Подбородок часто бывает
травма, смещен в сторону перелома. С помощью острой Определяют его следующим образом: указатель-
Юизводст- иглы можно определить болевую чувствитель- ный палец правой руки располагают на зубах одного
ь время и ность кожи нижней губы и подбородка слева и из предполагаемых отломков, указательный палец
для трав- справа. Если произошел .разрыв нижнего альвео- левой руки — на зубах второго отломка. Большими
лозга или лярного нерва, то на стороне перелома она полно- пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу.
>етроград- стью отсутствует. Можно установить также нару- Производя незначительные движения в разных на-
ечение из шение болевой, тактильной и температурной чув- правлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на из-
в истории ствительности слизистой оболочки рта, десны, зу- лом»), можно установить изменение высоты распо-
гг сущест- бов на участке челюсти, расположенном медиаль- ложения рядом стоящих зубов, увеличение межзуб-
феждения но, кпереди от щели перелома. ного промежутка, увеличение ширины разрыва сли-
1ределяют Следует определить амплитуду движения голов- зистой оболочки альвеолярного отростка. Это про-
трудоспо- ки мыщелкового отростка в суставной впадине. исходит вследствие смещения отломков под воздей-
| для пра- Для этого врач вводит кончик пальца в наружный ствием усилий врача (рис. 12.8).
Ий социа-
287
контакта с зубами-антагонистами и несколько
внутрь под действием латеральной крыловидной
мышцы. Альвеолярная часть его наклонится
внутрь, а основание нижней челюсти сместится
кнаружи (преобладание действия собственной же-
вательной мышцы над действием медиальной
крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъ-
язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорко-
вый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут
контактировать с небными буграми зубов-антаго-
нистов. Большой отломок сместится вниз (под
действием мышц, опускающих нижнюю челюсть,
и собственной массы) и в сторону перелома под
действием одностороннего сокращения латераль-
ной крыловидной и частично медиальной мыш-
Рис. 12.8. Положение рук врача при определении цы, а также мышц дна полости рта. Таким обра-
подвижности отломков нижней челюсти. зом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя
линия сместится в сторону перелома. Зубы боль-
шого отломка, расположенные вблизи щели пере-
Клинические предположения должны быть лома, не контактируют с зубами верхней челюсти
подтверждены рентгеновским исследованием. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь
Рентгенограммы позволяют уточнить характер пе- в области больших коренных и иногда малых ко-
релома, степень смещения отломков и наличие ренных зубов. Отломки могут еще сместиться по
осколков, расположение щели перелома, отноше- длине (в горизонтальной плоскости), если в мо-
ние корней зубов к ней. мент травмы смещение во фронтальной плоскости
Следует сделать два рентгеновских снимка (в превысило толщину тела челюсти.
прямой и боковой проекции), если есть возмож- Возможен разрыв слизистой оболочки альвео-
ность — ортопантомограмму, на которой можно лярной части, а также нижнего луночкового нер-
проследить изменения на всем протяжении ниж- ва, что сопровождается онемением кожи нижней
ней челюсти, возникшие вследствие травматиче- губы и подбородка на стороне перелома. Если
ского воздействия. При переломах мыщелкового щель перелома имеет зигзагообразную форму,
отростка ценную дополнительную информацию смещение отломков может быть менее выражен-
дает томограмма височно-нижнечелюстного сус- ным.
тава. На основании клинико-рентгеновских дан- Плоскость перелома может быть развернута
ных врач ставит топический диагноз и составляет вокруг вертикальной оси в вестибулярную сто-
план лечения больного. рону (вестибулярно). Тогда линия перелома на-
Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти ружного компактного слоя челюсти будет рас-
чаще возникает в месте приложения силы, т.е. яв- положена ближе к средней линии, а внутренне-
ляется прямым. Образуются два неодинаковых по го (язычного) — дальше. В этом случае щель пе-
размеру отломка (рис. 12.9, а). Клиническое про- релома приобретает косое направление спереди-
явление одностороннего перелома нижней челю- назад и снаружи-внутрь. Отломки будут сме-
сти в данной локализации во многом предопреде- щаться так же, как было изложены выше. Одна-
лено направлением плоскости перелома и распо- ко дополнительно возможно смещение их в
ложением ее по отношению к срединной линии: продольном направлении (передне-заднем), т.е.
чем дальше от нее расположена плоскость перело- наползание друг на друга. Это сопровождается
ма, тем значительнее смещение отломков. сужением зубной дуги, выталкиванием меньше-
Плоскость перелома (щель) может проходить го отломка кнаружи. Нарушение прикуса будет
вертикально по отношению к телу нижней челю- более выраженным.
сти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее Плоскость перелома может быть развернута в
под прямым углом. Тогда щель перелома на аль- язычную сторону (орально). Тогда будет обратное
веолярной части и основания тела челюсти будут расположение линий перелома кортикальных сло-
расположены на одной вертикальной линии. При ев: с язычной стороны она расположена ближе к
этом линии наружного и внутреннего кортикаль- средней линии, а с вестибулярной — дальше от
ного слоя челюсти на каждом из отломков нахо- нее. Щель перелома при этом имеет косое на-
дятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не правление от заднего участка тела челюсти кпере-
развернута вокруг вертикальной оси. Смещение ди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков
отломков в этом случае — значительное. чаще всего бывает значительным. Они дополните-
Меньший отломок сместится вверх (под дейст- льно смещаются в продольном направлении на-
вием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до встречу друг другу. Меньший отломок альвеоляр-
288 19 т
ной частью значительно разворачивается в языч- люсти на стороне перелома, усиливающуюся при
ную сторону, а угол и основание тела челюсти как открывании рта и пережевывании пищи; на не-
бы выворачивается кнаружи. Механического пре- правильное смыкание зубов, иногда — на онеме-
пятствия для смещения его в язычную сторону со- ние кожи нижней губы и подбородка на стороне
кращающейся челюстно-подъязычной мышцей в перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок не-
этой ситуации практически нет. сколько смещен от средней линии в сторону пере-
Зубная дуга также суживается, прикус сущест- лома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелю-
венно нарушается на всем протяжении. стной области на стороне перелома определяется
припухлость или за счет посттравматического оте-
Рентгенологическая картина при таких перело- ка, кровоизлияния или воспалительного инфиль-
мах может иметь некоторую особенность. Если трата. На коже в этой области может быть синяк.
плоскость перелома совпадает с ходом рентге- При пальпации основания тела нижней челюсти
новских лучей, то на рентгенограмме в боковой определяется костный выступ в проекции премо-
проекции определяется одна четкая линия про- ляров или клыка, реже — первого или второго мо-
светления (линия перелома). Если плоскость пе- ляра. Симптом нагрузки положительный соответ-
релома и ход лучей не совпадают, то образуются ственно пальпируемого костного выступа.
две линии от наружного и внутреннего компакт- Открывание рта не в полном объеме вследствие
ного слоя челюсти. Это создает впечатление на- усиливающейся болезненности. Со стороны пред-
личия осколка (оскольчатого перелома). дверия и в подъязычной области соответственно
малым и большим коренным зубам имеется кро-
Такой «псевдоосколок» заключен между двумя воизлияние в мягкие ткани. В межзубном проме-
полуовальными линиями, сходящимися у основа- жутке между премолярами или вторым премоля-
ния нижней челюсти и на гребне альвеолярной ром и первым моляром может быть рваная рана
части. Истинный осколок на рентгенограмме слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, рас-
чаще представлен тенью треугольной формы, положенного кзади от щели перелома, как правило,
нижней стороной которого является основание болезненна. При сохранении целости нижнего
тела челюсти. альвеолярного нерва перкуссия зуба, находящегося
Для смещения отломков в вертикальном на- кпереди от линии перелома, тоже будет болез-
правлении существенное значение будет иметь ненна. Соотношение зубных рядов приведено
угол наклона плоскости перелома (кпереди или выше. Симптом подвижности отломков положи-
кзади) по отношению к горизонтальной плоско- тельный.
сти. Если линия перелома на альвеолярной части На рентгенограмме нижней челюсти в боковой
расположена ближе к средней линии, а у основа- проекции определяется зона просветления (линия
ния тела челюсти — дальше от нее, то смещение перелома) соответственно боковому отделу тела
меньшего отломка вверх будет значительным. ее; смещение отломков в вертикальной плоско-
Если же линия перелома на альвеолярной части сти, отношение корней зубов к щели перелома.
расположена кзади от линии перелома на основа- На рентгенограммах, выполненных в прямой про-
нии тела челюсти, то смещение отломков в верти- екции, также можно видеть смещение отломков,
кальном направлении может не быть, так как ме- но уже во фронтальной плоскости.
ньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет Перелом в области угла нижней челюсти может
препятствовать смещению большого отломка быть как прямым, так и отраженным. Линия пе-
вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки релома в области угла проходит или между вто-
излома челюсти взаимно удерживаются и не по- рым и третьими молярами, или через лунку вось-
зволяют мышцам сместить отломки в вертикаль- мого зуба (последний оказывается расположен-
ном направлении. ным на малом обломке), или позади третьего мо-
Если перелом проходит через нижнечелюстной ляра. Если щель перелома проходит в пределах
канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, передней трети или четверти плоскости прикреп-
что приводит к потере болевой чувствительности в ления сухожилий жевательной и медиальной кры-
области подбородка и нижней губы, а также ловидной мышц, то это существенно не отражается
сопровождается выраженным кровотечением. на характере смещения отломков. Если щель
При переломах бокового отдела тела нижней перелома расположена внутри сухожильного фут-
челюсти линия его чаще проходит в непосредст- ляра указанных мышц и он не разорван вследст-
венной близости от подбородочного отверстия, вие травмы, то смещение отломков будет менее
крайне редко — через него. В последнем случае выраженным или его вообще не будет. Однако та-
также возможно выраженное кровотечение и сни- кие переломы встречаются реже. В зависимости
жение (отсутствие) болевой чувствительности в от того, перелом наружной или внутренней корти-
области кожи и слизистой оболочки нижней губы. кальной пластинки расположен кпереди от щели
При переломе данной локализации больные перелома и сколь значительно расстояние между
всегда предъявляют жалобы на боль в нижней че- ними в переднезаднем направлении, будет зави-
19 Т. Г. Робустова 289
Рис. 12.9. Смещение отломков при переломе.
а — тела нижней челюсти; б — в области угла; в — в области углов; г в подбородочной области.
сеть выраженность скоса плоскости перелома стороны, малый отломок смещается кверху под
(рис. 12.9, б). воздействием жевательной и височной мышц, а
Двусторонний перелом в области углов характе- также несколько кпереди (по направлению к бо-
ризуется разнообразной клиникой, наличием трех льшому) под воздействием поверхностных воло-
отломов и разнонаправленными их смещениями кон жевательной мышцы и частично латеральной
(рис. 12.9, в). крыловидной мышцы при одновременном сокра-
В том случае, если линия перелома наружной щении ее на стороне малого и большого отломка.
компактной пластинки расположена кпереди по Это обусловливает захождение отломков друг за
отношению к таковой с внутренней (язычной) друга. Кроме того, нижний край угла смещается
290
>ерху под кнаружи, передний край ветви несколько развора- верхней челюсти.
мышц, а чивается орально (силовое превалирование жева- Большой отломок смещается вниз и в сторону
[ИЮ К бО-! тельной мышцы над медиальной крыловидной). перелома, наползая на малый по линии скоса
ЫХ ВОЛО- Если на малом фрагменте имеется третий моляр и щели перелома. На большом отломке будет бугор-
геральной есть его антагонист, то отломок будет смещаться ково-бугорковый контакт моляров и премоляров
зм сокра- кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет, на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не
I отломка, слизистая оболочка альвеолярного отростка или контактировать (косой открытый прикус).
в друг за ретромолярной области будет контактировать с
;мещается третьим верхним моляром, что создает опасность Если перелом наружной компактной пластинки
возникновения декубитальной язвы. Появление ее расположен кзади, а внутренней — кпереди,
возможно и на слизистой альвеолярного отростка смещение отломков будет более значительным.
верхней челюсти, если нет антагониста имеюще-
муся на малом отломке восьмому зубу. В случае Малый отломок смещается вверх, внутрь и не-
отсутствия верхних третьих моляров малый отло- сколько кпереди. Соотношение поверхности из-
мок нижней челюсти своей альвеолярной частью лома кости не препятствует латеральной крыло-
может контактировать с альвеолярным отростком видной мышце на стороне малого отломка суще-
ственно пластинки располагаются на одном уровне в том нагрузки положительный. Ограничение от-
сместить переднезаднем направлении и поверхности излома крывания рта выражено более значительно, Чем
его имеют широкую площадь соприкосновения, при переломе в боковом отделе тела. Это связано
внутрь. смещения отломков может не быть. Связано это с с травмой жевательной и медиальной крыловид-
Передни возможным взаимным их удерживанием в ной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде пред-
й край правильном положении. дверия рта локализуется в зоне второго-третьего
ветви Жалобы больных существенно не отличаются моляров и может распространяться на ткани рет-
нескольк от таковых при локализации перелома в боковом ромолярной области и крыловидно-нижнечелюст-
о отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в ную складку. Рваная рана слизистой оболочки
разворач нижнем отделе околоушно-жевательной области и располагается, как правило, в пределах десны
ивается обусловлена факторами, изложенными выше. между вторым и третьим молярами или за вось-
кнутри, а Пропальпировать костный выступ в области угла мым зубом.
нижний сложно, так как он маскируется мышечно-сухо- Иногда рану на десне бывает трудно обнару-
край угла жильным футляром жевательной мышцы. Поэто- жить. Удается же это сделать лишь при проверке
— му в случае отсутствия его следует обратить осо- симптома подвижности отломков по появлению
кнаружи. бое внимание на определение самой болезненной транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в
Большой точки по основанию тела челюсти в области угла. указанном межзубном промежутке или за зубным
отломок Она будет соответствовать месту перелома. Симп- рядом. При пальпации переднего края ветви че-
сместит- люсти со стороны полости рта можно четко уста-
ся вниз и новить перемещение его кнутри и кверху.
в сторону На рентгенограмме нижней челюсти в боковой
перелома проекции видна линия просветления в области
. Однако угла (линия перелома), степень смещения отлом-
захожден ков в вертикальном направлении; на рентгено-
ия грамме в прямой проекции — характер смещения
фрагмент отломков внутрь или кнаружи.
ов друг Перелом нижней челюсти в подбородочном отде-
за друга ле. Если линия перелома начинается между цент-
не будет. ральными резцами и проходит вертикально вниз
Если до нижнего края подбородочного отдела, форми-
линия руются практически одинаковые по размерам от-
перелома ломки, на которых прикрепляется одинаковое ко-
у личество мышц. Эти фрагменты оказываются в
основани состоянии динамического равновесия и грубого
я тела смещения их может не быть. Однако строго по
нижней средней линии щель перелома проходит крайне
челюсти редко. Она, как правило, отклоняется в сторону
(в от подбородочного бугра и заканчивается в проек-
области ции верхушки корня второго резца, клыка или ма-
угла) лого коренного зуба. При этом образуются неоди-
проходит наковые по размерам отломки, к большему из ко-
кпереди торых прикрепляются все мышцы, опускающие
по от- нижнюю челюсть. Если линии перелома на на-
ношени ружной и внутренней компактной пластинке рас-
ю к положены на одном уровне (что бывает крайне
таковой редко), то смещение отломков может произойти
у лунки лишь в вертикальной плоскости без существенного
восьмого нарушения прикуса (неплотный контакт зубов на
зуба стороне большого отломка). Чаще же щель пе-
(гребень релома располагается косо (на наружной пластинке
альвеоля линия перелома расположена ближе к срединной
рной линии, а на язычной — дальше). Это создает
части), а хорошие условия для смещения отломков не только
наружная по вертикали, но и в горизонтальной плоскости.
и Отломки смещаются по направлению к средней
внутрен- линии, заходя друг за друга. Средняя линия
няя смещается в сторону перелома, зубная дуга сужи-
компактн вается, контакт зубов нарушается (плотное бугор-
ые ково-бугорковое смыкание на малом отломке, ме-
19* 291
нее плотное бугорково-бугорковое смыкание мо- льной крыловидной мышцы на стороне перелома.
ляров и премоляров и отсутствие контакта в обла- Прикус будет аналогичным при поперечном пере-
сти резцов и клыка — на большом отломке) (рис. ломе.
12.9, г). Жалобы больных не отличаются особен- Перелом венечного отростка возможен в резу-
ностями. Имеются выраженный отек, нередко ге- льтате отрыва при ударе по подбородку сверху
матома нижней губы, щечной, подбородочной и вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевате-
переднего отдела поднижнечелюстной области. льных мышц. Иногда венечный отломок лопается
Костный выступ пальпируется на уровне клыка вместе со скуловой дугой при ее переломе. Возмо-
или первого премоляра. Определяется гематома в жен перелом венечного отростка при ударе узким
тканях нижнего свода преддверия рта и подъязыч- предметом по лицу сбоку при открытом рте боль-
ной области в пределах резцов, клыков и премо- ного.
ляров. Иногда — рваная рана слизистой оболочки При переломе венечного отростка отмечаются
десны на уровне резцов. Симптом нагрузки про- боль при открывании рта, ограничение опуска-
веряют, производя давление на область углов ния нижней челюсти до 1,5 см. При ощупыва-
нижней челюсти по направлению к срединной нии переднего края ветви челюсти со стороны
плоскости. Он будет положительным, как и симп- полости рта у основания венечного отростка
том подвижности отломков. Рентгенограммы определяется резкая болезненность. Сломанный
нижней челюсти в прямой и боковой проекциях венечный отросток под воздействием височной
малоинформативны из-за наложения тени шейного мышцы смещается кверху. Если же перелом
отдела позвоночника. Необходимо выполнить проходит в пределах прикрепления сухожилий
рентгенограмму подбородочного отдела, на кото- височной мышцы и последняя не разорвана, то
рой четко видна линия перелома. отломок может вообще не сместиться или сме-
Переломы ветви нижней челюсти и венечного щение его будет незначительным вследствие
отростка. Перелом ветви нижней челюсти в гори- удерживания фрагмента мышечно-сухожильным
зонтальном направлении возникает чаще в среднем футляром. В связи с тем что непрерывность че-
отделе ее вследствие механизма сжатия. Малый люстной дуги не нарушается, соотношение зуб-
отломок под воздействием височной и латераль- ных рядов не изменяется, а симптом нагрузки
ной крыловидной мышц, поворачиваясь в суставе, будет отрицательным.
смещается кверху, внутрь и несколько кпереди. Подобный перелом встречается крайне редко.
Если перелом наружной компактной пластинки Функция нижней челюсти при этом существенно
ветви расположен существенно ниже, чем на не изменяется.
внутренней, смещения малого отломка кнутри При пальпации ветви нижней челюсти со сто-
может не произойти: упираясь во внутреннюю роны полости рта определяется резкая болезнен-
компактную пластинку большого отломка, он ность у основания венечного отростка.
удерживается на нем. Большой отломок смещается Перелом мыщелкового отростка может произойти
в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием у основания его, в области шейки и суставной
латеральной и в меньшей степени медиальной головки вследствие перегиба (рис. 12.10, а, б)
крыловидной мышц на стороне, противополож- Смещение мыщелкового отростка может быть в
ной перелому, и вверх — под воздействием жева- различных плоскостях: кнаружи и назад, внутрь и
тельной и медиальной крыловидной мышц на кпереди, на уровне ветви, кверху, кнаружи и лате-
стороне перелома. Средняя линия сместится в рально, кнаружи и дистально (рис. 12.10, в—з).
сторону перелома. На стороне перелома вследствие Если травмирующая сила приложена к боковому
укорочения ветви челюсти контакт зубов будет отделу тела, ветви нижней челюсти или подбо-
достаточно плотным (бугорковым). На здоровой родка, то возникает перелом основания мыщелко-
стороне зубы могут не контактировать или контакт вого отростка вследствие перегиба. Толщина кости
их будет неполным (неплотным) и неправильным здесь в медиально-латеральном направлении
(бугорковым) Перелом ветви нижней челюсти в значительно меньше, чем в переднезаднем. Щель
вертикальном направлении возникает вследствие перелома проходит косо вниз и кзади у основания
механизма сдвига. Смещение отломков во многом вырезки нижней челюсти. Смещение меньшего
будет определяться величиной приложенной силы отломка может быть различным и зависит от
и степенью повреждения жевательной и уровня повреждения наружной и внутренней ком-
медиальной крыловидной мышц в месте пактных пластинок.
прикрепления и к ветви челюсти, наличием или Это зависит от выгибания кости во время воз-
отсутствием моляров на верхней и нижней челю- действия силы (рис. 12.10, и—к).
стях. Большой отломок сместится в сторону пере- 1. Если кость при ударе выгибается наружу, то
лома (кзади) под воздействием латеральной и ме- линия перелома на наружной компактной плас-
диальной крыловидной мышц на здоровой стороне. тинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель
Малый отломок или не сместится, или несколько перелома при этом имеет скос, идущий снаружи
отклонится кнутри под воздействием латера- кнутри и вверх.
292
ж
293
Малый отломок смещается кнаружи и несколько случае смещения малого отломка латерально воз-
назад. В этом направлении его выталкивает бо- можно незначительное выбухание мягких тканей
льшой фрагмент, смещаясь под воздействием же- в этой области. Иногда при этом удается пропаль-
вательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, пировать конец малого отломка в виде острого
оставаясь в суставной впадине, разворачивается шипа. При пальпации передней стенки наружного
так, что контактирует с сочленовой поверхностью слухового прохода в момент открывания-закрыва-
ее латеральным мыщелком. Происходит укороче- ния рта движения суставной головки или отсутст-
ние ветви челюсти. Большой отломок препятствует вуют (при переломе с вывихом головки), или зна-
возвращению малого на место под влиянием чительно меньше по амплитуде (чаще) по сравне-
наружной крыловидной мышцы. нию с таковыми на здоровой стороне. При откры-
В этой клинической ситуации можно попытаться вании рта подбородок отклоняется в сторону пе-
улучшить состояние малого фрагмента консер- релома. Средняя линия смещена в направлении
вативными методами лечения (межзубная про- перелома. В случае смещения отломков имеется
кладка на стороне повреждения и межчелюстное контакт зубов на стороне перелома почти до сред-
эластическое вытяжение). ней линии. На здоровой стороне контакт зубов
2. При изгибании кости внутрь под воздействием отсутствует. При попытке насильственного смы-
силы линия перелома на наружной компактной кания зубов руками в контакт вступают сначала
пластинке расположена выше, чем на внутренней, и большие и малые коренные зубы на стороне пере-
щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и лома, а затем — на здоровой. Боковые движения в
кнутри. В данной ситуации конец малого отломка здоровую сторону существенно ограничены или
сместится внутрь и кпереди вследствие отсутствуют. Внутрисуставные переломы сопро-
сокращения латеральной крыловидной мышцы на вождаются выраженной болезненностью в области
стороне перелома. Этому способствует и большой сустава, усиливающейся во время движения че-
отломок, который, смещаясь вверх и кзади, люсти. Нарушение прикуса — незначительное и
отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его возможно лишь в случае вывиха малого отломка.
излому. При этом зубы на здоровой стороне и во фронта-
Перелом в области шейки нижней челюсти воз- льном отделе не контактируют, а средняя линия
никает, если силовое воздействие распространяется несколько отклонена в сторону перелома.
от подбородка кзади. Именно в переднезаднем При двустороннем переломе мыщелковых отро-
направлении кость в области шейки наиболее стков обе ветви нижней челюсти смещаются
тонкая. Перелом этой локализации может быть вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади.
поперечным и косым. Больные не могут откусить пищу передними зуба-
При поперечном и косом переломе малый от- ми. Контактируют лишь большие коренные зубы,
ломок чаще смещается внутрь, несколько кпере- т.е. прикус будет открытым (см. рис. 12.10).
ди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. В диагностике перелома мыщелкового отростка
Это обусловлено сокращением латеральной кры- большое значение имеет рентгенологическое ис-
ловидной мышцы на стороне перелома. При ко- следование, позволяющее определить характер
сых переломах с расположением скоса щели их смещения малого отломка, локализацию линии
снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней перелома, взаимоотношение суставной головки и
челюсти способствует также большой отломок, суставной впадины, что имеет исключительно
который подтягивается кверху, скользит по раневой важное значение и при планировании лечения бо-
поверхности малого отломка, отдавливая его льного.
кнутри. При этом конец большого отломка может Переломы других локализаций. При двустороннем
вытолкнуть меньший из суставной впадины кпе- переломе тела нижней челюсти в боковом ее отделе
реди от суставного бугорка. Чем выше расположена формируются 3 отломка (см. рис. 12.9, в). К
линия перелома, тем больше вероятность вывиха среднему чаще всего прикрепляются лишь
головки. При смещении малого отломка кнутри мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и
от ветви как при переломе у основания определяет характер его смещения. Он смещается
мыщелкового отростка, так и у шейки нижней че- вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются
люсти репонировать его в правильное положение вперед. Иногда это приводит к западению языка,
консервативными методами не представляется что вызывает затруднение дыхания, выраженность
возможным. которого зависит от степени смещения среднего
В случае перелома головки нижней челюсти отломка кзади. Боковые отломки смещаются
чаще происходит отлом медиального мыщелка, кверху (действие собственно жевательных мышц,
который при разрыве капсулы височно-нижнече- височной, медиальной крыловидной) и внутрь
люстного сустава смещается внутрь и кпереди. (действие латеральной крыловидной мышцы).
При переломе мыщелкового отростка опреде- В случае ущемления среднего отломка между двумя
ляются небольшой отек мягких тканей, боль при боковыми западения языка не происходит и
пальпации впереди козелка ушной раковины, а в дыхание остается свободным. Изредка средний
294
отломок смещается кпереди. Это возможно, если При двойном переломе тела нижней челюсти,
травмирующая сила воздействует с двух сторон на располагающемся с одной стороны, средний отло-
боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда сме- мок смещается вниз и внутрь преимущественно
щающиеся по направлению друг к другу боковые прикрепленной к нему челюстно-подъязычной
фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть мышцей. Задний (меньший) отломок перемещается
средний отломок кпереди. вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в
Характер смещения отломков во многом опре- сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно
деляется расположением плоскости перелома и деформируется, прикус нарушается.
направлением скоса ее. Клинически — отломки При множественных переломах нижней челю-
подвижны, могут быть разрывы слизистой обо- сти отломки смещаются в разных направлениях
лочки альвеолярной части. под действием тех мышечных пучков, которые к
Двусторонний перелом нижней челюсти в области ним прикрепляются. При этом они нередко захо-
углов. В этой клинической ситуации средний дят своими концами друг за друга, смещаясь в на-
отломок смещается вниз, так как на нем практи- правлении сокращающихся мышц. Смещение тем
чески нет мышц, поднимающих нижнюю че- больше, чем больше площадь прикрепления
люсть. Поэтому возможно западение языка, осо- оставшихся мышц и мышечных волокон к отдель-
бенно в горизонтальном положении больного. ным фрагментам и чем меньше это движение тор-
Смещение ветвей нижней челюсти происходит в мозится соседними отломками, что зависит от вы-
соответствии с закономерностями, изложенными раженности скоса плоскости перелома,
выше. Больные не могут сомкнуть зубы, кожа
подбородка и нижней губы — немая. Глотание бо-
лезненно. Отек мягких тканей выражен преиму- 12.2.4. Переломы верхней челюсти
щественно в области углов. Губы смыкаются с
трудом. Симптом нагрузки резко положительный Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюст-
в области углов. Прикус открытый, фронтальные ную пазуху, принимает участие в образовании
зубы наклонены кпереди (см. рис. 12.9, в). Ткани глазниц и полости носа. Она соединена с другими
ретромолярной области и передних небных дужек костями лицевого скелета и основания черепа:
пропитаны кровью, отечны. Возможен разрыв скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой,
слизистой оболочки в области восьмых зубов или клиновидной, небной. В силу особенностей своего
за ними. строения, наличия четырех контрфорсов верхняя
Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсть достаточно прочна и хорошо проти-
челюсти с противоположной стороны. Такое соче- востоит механическим воздействиям. Прочные
тание встречается довольно часто. Клинически места соответствуют точкам окостенения, сла-
превалируют признаки перелома тела челюсти. бые — промежуточным линиям.
Нарушение прикуса, столь характерное для пере- Участки пониженной прочности располагаются
лома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жа- вдоль швов, соединяющих ее с другими костями
лобы не отличаются от обычных при переломе лицевого скелета, а также с костями, образующими
нижней челюсти. Может быть припухлость мягких основание черепа.
тканей и гематома соответственно телу нижней При чрезмерном механическом воздействии
челюсти, а также небольшой отек впереди козелка она может ломаться по определенным линиям,
ушной раковины со стороны перелома. В проек- проходящим по узким и тонким участкам кости,
ции гематомы можно определить костный выступ залегающим между полостями носа, глазницы,
при пальпации основания тела челюсти, болез- верхнечелюстной пазухи.
ненную точку (реже костный выступ) — впереди Этим можно объяснить, почему чаще всего ли-
козелка ушной раковины с противоположной сто- ния перелома проходит не строго в пределах
роны. Симптом нагрузки в указанных местах по- анатомических границ верхней челюсти, а рас-
ложительный. При пальпации передней стенки пространяется на соседние, связанные с ней ко-
наружного слухового прохода выявляется умень- сти. Поэтому в клинике приходится сталкиваться
шение амплитуды смещения головки нижней че- не столько с переломом самой верхней челюсти,
люсти на стороне ее перелома. При открывании сколько с «выламыванием» ее с участками
рта средняя линия смещается в сторону сломан- других костей лица и основания черепа. Именно
ного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка это и обусловливает разнообразие клинических
на стороне перелома тела нижней челюсти смыка- проявлений, тяжесть течения и различные исхо-
ются бугорками с зубами-антагонистами. На бо- ды повреждений верхней челюсти.
льшом отломке (среднем) контактируют только
моляры. При закрывании рта плотный контакт Французский исследователь Ье Рог1 (1901) в эк-
моляров и премоляров с антагонистами возникает сперименте выявил и описал различные типы пе-
раньше на стороне сломанного мыщелкового от- реломов верхней челюсти, известные в литературе
ростка вследствие укорочения ветви челюсти. под именем автора.
295
ношению к другим лицевым костям или основа-
нию черепа.
Отломки верхней челюсти смещаются кзади
продолжающимся действием приложенной силы;
вниз — вследствие собственной тяжести отломка
и тяги медиальной крыловидной мышцы и собст-
венно жевательной мышцы (при переломе по I и
II типу). Задний участок смещается вниз более
значительно, чем передний, за счет тяги медиаль-
ных крыловидных мышц.
Нижний тип перелома (Ле Фор III). Линия пе-
релома проходит в горизонтальной плоскости над
альвеолярным отростком и сводом твердого неба.
Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух
сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюст-
ной пазухи, проходит через бугор верхней челю-
сти и нижнюю треть крыловидного отростка кли-
новидной кости. Иногда сзади линия перелома за-
канчивается в области лунок второго или третьего
большого коренного зуба (рис. 12.11, а). При этом
типе перелома отламывается дно носа, дно верх-
нечелюстной пазухи, происходит горизонтальный
перелом перегородки носа. Он может быть одно-
сторонним. Тогда обязательно ломается небный
отросток верхней челюсти в сагиттальной плоско-
сти, т.е. верхняя челюсть разъединяется на две по-
ловины. При этом линия перелома располагается
параллельно срединному шву и никогда не прохо-
дит по нему. В этой ситуации можно обнаружить
кровоизлияние на твердом небе вдоль средней ли-
нии и костную ступеньку. Чаще видна рваная
рана слизистой оболочки твердого неба и неболь-
шая щель между отломками сбоку от средней ли-
нии, ведущая в нос. Иногда эта рана достаточно
широкая, через которую видна полость носа (рис.
12.11,6).
Рис. 12.11. Перелом верхней челюсти по нижнему При переломе верхней челюсти по нижнему
типу (Ле Фор III). типу больные жалуются на боль в области верхней
а — схема; б — в сочетании с переломом в сагиттальной челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов
плоскости.
или пережевывании пищи, на невозможность от-
кусить пищу передними зубами, на онемение зу-
Согласно классификации по Ье Рог1, переломы бов и слизистой оболочки десны, нередко — сли-
верхней челюсти являются двусторонними, а ли- зистой оболочки твердого и мягкого неба (если
нии их проходят симметрично. Однако клиниче- травмируются нервы, проходящие в крылонебном
ский опыт и данные литературы свидетельствуют, канаде), на неправильное смыкание зубов, ощу-
что это не всегда соответствует действительности. щение инородного тела в глотке, тошноту, затруд-
Причиной перелома верхней челюсти является тя- ненное носовое дыхание.
желая механическая травма: дорожно-транспорт- При внешнем осмотре конфигурация лица из-
ное происшествие, падение с высоты, удар ногой менена за счет припухлости мягких тканей верх-
по лицу и др. ней губы, щек, сглаженности носогубных складок.
Переломы верхней челюсти всегда открытые, Припухлость обусловлена посттравматическим
так как проходят в области носа, его придаточных отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть
пазух. Слизистая оболочка этих анатомических ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны
образований тонкая и легко разрывается даже при на коже лица, подкожная эмфизема. В случае вы-
незначительном смещении отломков. При перело- раженного смещения отломка челюсти вниз удли-
ме верхней челюсти чаще встречается механизм няется нижняя треть лица. Иногда кожная часть
сдвига, когда участок ее под воздействием удара перегородки носа из горизонтального положения
смещается кзади по отношению к верхнему отделу перемещается в косое вследствие смещения книзу
челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по от- передней носовой ости вместе с отломанной че-
296
люстью. Однако установить это клинически до- (вперед — назад) верхней челюсти, захватив ее па-
статочно сложно из-за выраженного отека тканей льцами правой руки за альвеолярный отросток во
верхней губы и прилежащих областей. При смы- фронтальном отделе. В это время указательным
кании зубов у основания перегородки носа обра- пальцем левой руки, расположенным в области
зуется едва заметная кожная складка, а кожная верхней переходной складки, можно уловить по-
часть ее перемещается кверху. движность отломка. Перемещая палец от груше-
При осмотре полости рта может определяться видного отверстия к бугру челюсти, представляет-
кровоизлияние по переходной складке верхней ся возможным клинически определить линию пе-
челюсти в пределах всех зубов, распространяюще- релома. Смещение отломка сопровождается по-
еся на слизистую оболочку верхней губы и щек. движностью кожной части перегородки носа.
Возможно кровоизлияние в верхнем отделе кры- В области десны всех зубов определяется сниже-
ловидно-нижнечелюстных складок, а при одно- ние или полное отсутствие болевой чувствитель-
сторОйнем переломе — и по средней линии твер- ности, что можно проверить с помощью тонкой
дого неба. В этом случае могут быть разрывы сли- стерильной инъекционной иглы. При перкуссии
зистой оболочки альвеолярного отростка в перед- зубов перкуторный звук будет низким (тупым).
нем отделе его. Язычок мягкого неба иногда каса- Прикус нарушен. Чаще он бывает открытым, когда
ется задней стенки глотки или корня языка, по- преимущественно контактируют последние бо-
этому мягкое небо кажется удлиненным. Послед- льшие коренные зубы (вследствие смещения в
нее наблюдается при значительном смещении от- основном заднего отдела сломанной челюсти
ломка челюсти кзади и книзу. Этим объясняются вниз). Прикус может быть прямым, прогениче-
жалоба больного в первые дни на ощущение ино- ским, если до травмы был ортогнатическим, а
родного тела в глотке и позывы на рвоту. Анало- смещение отломка было незначительным и только
гичные субъективные ощущения могут быть и кзади. Когда смещения отломка не происходит,
вследствие парестезии слизистой оболочки твер- прикус не изменяется.
дого и мягкого неба, наступающей при разрыве Перелом верхней челюсти по нижнему типу не-
нервных стволов, проходящих в крылонебном ка- обходимо дифференцировать от перелома альвео-
нале. лярного отростка. Симптом нагрузки, метод опре-
При пальпации верхней челюсти со стороны деления которого приведен ранее, при переломе
преддверия рта несколько выше переходной альвеолярного отростка будет отрицательным. На-
складки определяются костные выступы (ступень- давливание же на большие коренные зубы будет
ки), неровности или западен ия. сопровождаться болевыми ощущениями в области
альвеолярного отростка.
Эти признаки более четко выявляются в области Рентгенодиагностика малоинформативна из-за
скулоальвеолярного гребня, который имеет вы- наслоения изображения костей лицевого и мозго-
пуклый профиль, что позволяет достоверно убе- вого скелета. На рентгенограмме костей лицевого
диться в нарушении его целости. скелета в аксиальной проекции можно обнару -
жить нарушение целости стенок грушевидного от-
Симптом нагрузки проверяют, надавливая ука- верстия и в области скулоальвеолярного гребня
зательным пальцем на крыловидный отросток слева и справа, а также снижение прозрачности
клиновидной кости или его крючок (несколько верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния
кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнече- в них.
люстной складки). Средний тип перелома (Ле Фор II). Линия пере-
При наличии перелома верхней челюсти возни- лома начинается от места соединения лобного от-
кает боль в месте прохождения его щели. Иногда ростка верхней челюсти с носовой частью лобной
при этом передний отдел отломка опускается кости в области ее решетчатой вырезки. Передний
вниз. Симптом нагрузки будет также положитель- край последней соединяется с носовыми костями,
ным и при отсутствии признаков смещения и по- а задний — с передним краем продырявленной
движности отломка, что придает ему большое пластинки решетчатой кости, которая принимает
диагностическое значение. Иногда крыловидные участие в образовании основания черепа в области
отростки не повреждаются, и этот диагностиче- передней ямки его. Задние отделы носовой части
ский прием может дать неверную информацию. лобной кости содержат ячейки, которые со-
Следует дополнительно надавить на область тре- прикасаются с решетчатой костью и образуют
тьего большого коренного зуба. Однако появление крышу ячеек ее^ Далее линия перелома проходит
болевого ощущения в этом случае возможно не по медиальной стенке глазницы, образованной
только при переломе верхней челюсти, но и при слезной костью, глазничной пластинкой решетча-
переломе бокового отдела альвеолярного отростка той кости и латеральной поверхностью тела кли-
ее. новидной кости, вниз до нижней глазничной
Для определения подвижности отломка следует щели. Затем по нижней стенке глазницы, которая
правой рукой осторожно произвести движения образована глазничной поверхностью верхней че-
297
ничной области, верхней губы, крыла носа, кож-
ной кости перегородки носа, иногда — двоение в
глазах. При повреждении носослезного канала
иногда возможно слезотечение. Чувствительность
больших коренных зубов и десны в области этих
зубов сохранена. Также не изменяется болевая
чувствительность слизистой оболочки твердого и
мягкого неба. Может отмечаться снижение или
потеря обоняния при разрыве или ущемлении
обонятельных нитей (Шй оИас1опа), которые про-
ходят через отверстия решетчатой пластинки.
Конфигурация лица изменена из-за посттрав-
матического отека и кровоизлияния в мягкие тка-
ни подглазничной области и корня носа. Крово-
подтек локализуется в области нижнего века, ме-
диального угла глаза (с распространением на кожу
корня носа) и медиального отдела верхнего века.
Цвет кожи верхненаружного квадранта орбиталь-
ной области чаще не изменен, если нет кровопод-
Рис. 12.12. Перелом верхней челюсти по среднему тека вследствие ушиба мягких тканей этой зоны.
типу (Ле Фор II; схема). Нередко имеется кровоизлияние под-конъюнкти-
ву „одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда
выступает между сомкнутыми веками при выра-
люсти и скуловой кости, глазничным отростком женном пропитывании ее кровью. Может быть
небной кости, линия перелома идет кпереди до подкожная эмфизема тканей лица.
подглазничного края, пересекает его по скулоче-
люстному шву или вблизи от него. Линия перело- При горизонтальном положении больного лицо
ма может пройти через подглазничное отверстие. уплощается за счет смещения отломка кзади,
По передней стенке верхней челюсти вдоль скуло- при вертикальном — удлиняется вследствие
челюстного шва она переходит кзади на бугор смещения челюсти вниз.
верхней челюсти и крыловидный отросток клино-
видной кости (рис. 12.12). При двустороннем пе- Нередко нарушена болевая чувствительность
реломе может ломаться перегородка носа. При кожи подглазничной области, нижнего века, кры-
этом типе перелома вся верхняя челюсть с костя- ла носа. При пальпации подглазничного края час-
ми носа отламывается от лицевых костей. В выло- то определяется костный выступ (ступенька).
манный костный конгломерат могут входить и ко- Пропальпировать костный выступ в области носо-
сти, принимающие участие в образовании основа- лобного шва сложно из-за значительного отека
ния черепа (лобная, решетчатая, тело клиновид- мягких тканей в этой области.
ной). Кроме того, ломается слезная, глазничная Однако здесь иногда можно определить крепи-
поверхность скуловой и небной костей. Поэтому тацию тканей. Если поместить указательный
и в данном случае можно говорить не только о пе- палец левой руки на подглазничный край, боль-
реломе верхней челюсти, но и о переломе других шой — на область корня носа, а правой рукой ак-
рядом с ней расположенных костей. В литературе куратно произвести движения верхней челюсти в
этот тип перелома известен как «челюстно-лице- переднезаднем направлении, можно определить
вое разъединение» и «суборбитальный перелом». синхронное (одновременное) смещение костного
Помимо приведенного варианта расположения фрагмента в том и другом месте. При смещении
линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом предполагаемого отломка вверх — вниз можно ви-
в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома деть, как над корнем носа кожа собирается в
проходит через твердое небо. При переломе по Ле складку или изменяется цвет кожи вследствие не-
Фор 11 всегда существует вероятность перелома одинаковой степени ее натяжения при смещении
основания черепа и сопутствующих повреждений отломка. Возможно кровотечение из носа, рта,
головного мозга, что во многом зависит от на- носоглотки, а при повреждении носослезного ка-
правления линии перелома и ее расположения в нала и попадании в него крови — из слезных то-
зоне костей, образующих основание черепа. Ниже чек.
рассмотрим клинические признаки перелома по При осмотре полости рта отмечается кровоиз-
Ье Рог1 II без сопутствующих повреждений. лияние по переходной складке верхней челюсти в
Жалобы во многом аналогичны таковым при области больших и частично малых коренных зу-
переломе по нижнему типу. Дополнительно боль- бов, распространяющееся на слизистую оболочку
ные могут указывать на онемение кожи подглаз- щек. При пальпации определяется костный вы-
2%
ступ в области скулоальвеолярного гребня и кзади
от него. Болевая чувствительность слизистой обо-
лочки десны снижена в пределах резцов, клыков и
малых коренных зубов с обеих сторон. В области
больших коренных зубов она не нарушена. Ино-
гда выбухает боковая стенка глотки, что может
свидетельствовать о наличии гематомы в около-
глоточном пространстве. Симптом нагрузки поло-
жительный по ходу линии перелома. При его
определении можно отметить одновременное сме-
щение костного фрагмента в области нижнего
края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного
гребня (пальпаторно), появляется также складка
кожи в области корня носа. Остальные объектив-
ные признаки аналогичны таковым при переломе
по нижнему типу.
На рентгенограмме лицевых костей, произве-
денной в аксиальной проекции, имеются наруше-
ние непрерывности кости в области переносья,
нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярно-
го гребня, снижение прозрачности верхнечелюст-
ных пазух. На боковых рентгенограммах также
бывает видна линия перелома, косо идущая от ре-
шетчатой кости к телу клиновидной кости. При
обнаружении «костной ступеньки» в области ту-
рецкого седла можно с уверенностью говорить о
переломе основания черепа в средней черепной
ямке.
Верхний тип перелома (Ле Фор I). Линия пере-
лома проходит в месте соединения лобного отро-
стка верхней челюсти с носовой частью лобной
кости и костями носа, затем — по внутренней
стенке глазницы к месту соединения верхнеглаз-
ничной и нижнеглазничной щелей. Таким обра-
зом, в этой анатомической области линия перело-
ма проходит так же, как и при переломе по Ле Рис. 12.13. Перелом верхней челюсти по верхнему
Фор II. Далее линия перелома распространяется типу слева (Ле Фор I) и среднему типу (Ле Фор II)
справа.
на наружную стенку глазницы, которая образова-
на глазничными поверхностями большого крыла а — рхема; б — рентгенограмма в прямой проекции видна
линия перелома, проходящая в области верхненаружного
клиновидной и скуловой кости. Проходит по ней угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по
вверх и кпереди до верхненаружного угла ее. верхнему типу), через нижний край глазницы и переднюю
Здесь линия перелома располагается по лобноску- стенку верхнечелюстной пазухи справа (перелом по сред-
ловому шву или вблизи от него, затем направляет- нему типу).
ся кзади и вниз по большому крылу клиновидной
кости до нижней поверхности тела и верхнего от-
дела крыловидного отростка ее. Ломается также
Существующие в литературе термины «череп-
скуловая дуга и перегородка носа. При этом типе
но-лицевое разъединение», «суббазальный пере-
перелома отделяются верхняя челюсть и другие
лом» более точно отражают его суть, как пере-
лицевые кости от костей мозгового черепа (рис.
лом костей средней зоны лица. Таким образом,
12.13, а).
перелом по Ле Фор I является наиболее тяже-
лым. В его клиническом проявлении превалиру-
Следует помнить, что глазничная поверхность
ют признаки перелома основания черепа и трав-
матического повреждения головного мозга раз-
лобной кости, решетчатая кость, тело клиновид- личной степени тяжести: потеря сознания, рет-
ной кости образуют переднюю черепную ямку, а роградная амнезия, рвота, головная боль, шум в
тело и большое крыло клиновидной кости прини- ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, суже-
мает участие в образовании средней черепной ние зрачков, кома, психические нарушения,
ямки. Становится очевидным, что перелом верх- ликворея из носа или уха и др. Следует, однако,
ней челюсти по Ле Фор I практически неизбежно знать признаки, характерные для данного типа
сопровождается переломом основания черепа. перелома, когда они не замаскированы симпто-
299
мами повреждения головного мозга, перелома шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис-
основания черепа или образования интракрани- ходного прикуса больного (ортогнатический, пря-
альной гематомы. мой, прогенический и др.). При максимальном
При сохранении сознания больной жалуется на открывании рта расстояние между верхними и
кровотечение, на двоение в глазах при вертикаль- нижними резцами меньше, чем в норме, вследст-
ном положении тела, снижение остроты зрения, вие смещения верхней челюсти вниз. Открывание
болезненное и затрудненное глотание, недоста- рта может сопровождаться болезненностью в об-
точное открывание рта, неправильное смыкание ласти верхней челюсти из-за ее опускания вниз.
зубов, ощущение инородного тела в горле, позы- Кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия
вы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не все- рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не
гда связано с травмой головного мозга, а вызыва- изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и
ется раздражением слизистой оболочки задней его язычок касается корня языка и задней стенки
стенки глотки или корня языка маленьким языч- глотки.
ком, сместившимся кзади и вниз вместе с твер- При надавливании на крючок крыловидного
дым и мягким небом. При осмотре отмечается вы- отростка клиновидной кости отмечается болез-
раженный отек околочелюстных мягких тканей, ненность по ходу тфедполагаемой щели перелома
вследствие чего лицо больного приобретает луно- (положительный симптом нагрузки). Несильное и
образную форму. Отек преимущественно выражен длительное (около минуты) надавливание на твер-
в области век, корня носа, подглазничной и в ви- дое небо вверх приводит к укорочению средней
сочной областях. В области скуловых дуг может зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию
определяться западение тканей. Имеется «симп- кожи у корня носа. При максимально осторожном
том очков», характеризующийся кровоизлиянием смещении костного фрагмента в передне-заднем
в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Иногда направлении удается определить синхронную
отек конъюктивы (хемоз) значителен. Может быть подвижность в лобно-носовой и лоб-но-скуловой
экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретро- областях и по протяжению скуловой дуги.
бульбарную клетчатку. Обнаружение патологической подвижности
верхней челюсти является прямым доказательст-
При горизонтальном положении больного лицо вом ее перелома.
его уплощено, может отмечаться энофтальм. Иногда дополнительно происходит перелом в
После перемещения больного в вертикальное сагиттальной плоскости, т.е. разъединение верх-
положение лицо удлиняется. ней челюсти на две половины.
Линия перелома никогда не проходит по сре-
Субъективно это сопровождается усилением динному шву, а располагается параллельно ему.
диплопии, а объективно — смещением глазных При перкуссии зубов верхней челюсти слышен
яблок вниз и расширением глазной щели. Боль- тупой звук.
ной, пытаясь устранить диплопию, закрывает На рентгенограмме лицевых костей можно
один глаз ладонью или подводит палец под глаз- установить нарушение целостности костной ткани
ное яблоко, приподнимая его. При смыкании зу- в области корня носа, скуловой дуги, большого
бов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная крыла клиновидной кости и лобно-скулового со-
щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. членения, а также снижения прозрачности верх-
Возвращение больного в горизонтальное положе- нечелюстных и клиновидных пазух (рис. 12.13, б).
ние сопровождается уплощением лица и измене- На боковой рентгенограмме могут быть признаки
нием прикуса, уменьшением диплопии. Пальпа- перелома тела клиновидной кости. У некоторых
торно можно определить костный выступ или больных отмечается пневмоцефалия — скопление
«провал тканей» между носовой частью лобной воздуха в передней черепной ямке.
кости и лобным отростком верхней челюсти и но- В клинической практике нередко наблюдается
совыми костями, а также в зоне скуло-лобного сочетание типов переломов: на одной стороне челю-
шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается сти по нижнему типу, на другой — по среднему или
костная ступенька в области скуловой дуги. комбинация среднего и верхнего типов переломов.
Изредка в области корня носа может определяться При переломе верхней челюсти по верхнему
крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. типу довольно часто повреждается глазное ябло-
Иногда снижается или исчезает болевая чувстви- ко, зрительный нерв, который проходит в зрите-
тельность кожи в области лба, верхнего века, льном канале, расположенному между телом и ма-
внутреннего и наружного углов глазной щели в лыми крыльями клиновидной кости. Проявляется
случае повреждения 1 ветви (п.орпШа1гшси8) трой- это снижением остроты зрения, иногда выпадени-
ничного нерва. Открывание рта ограничено. ем полей зрения при поражении части волокон
Определяется открытый прикус. Однако возможны зрительного нерва. Через верхнюю глазничную
и другие варианты взаимоотношения зубных щель проходят глазодвигательный (П^^-блоковый
рядов, что зависит от степени смещения отломив- (IV), отводящий нерв (VI), глазной (ветвь трои-
300
и от ис- ничного нерва). В связи с этим нередко выявля- ха в полости черепа, ликворсодержащих про-
ий, пря- ются клинические признаки повреждения этих странствах. Она является достоверным признаком
мальном нервов. Перелом основания черепа с разрывом проникающего повреждения черепа, хотя наблю-
сними и мозговых оболочек, возникающий при переломе дается редко при переломе основной, лобной па-
вследст- верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, сопро- зух, решетчатого лабиринта.
рывание вождается ликвореей из носа, ушей или по своду Дифференциальная диагностика неогнестрель-
эЮ В Об- носоглотки. Это чревато опасностью развития ме- ных переломов верхней челюсти со смещением
ия вниз, нингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом представлена в табл. 12.1.
еддверия каменистой части височной кости сопровождается
ть ее не снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясе-
[ вниз, и нием, ушибом, сдавлением головного мозга могут 12.2.5. Методы иммобилизации
и стенки быть интракраниальные кровоизлияния. при переломах челюстей
Приведенные в разделе клинические признаки
эвидного различных типов переломов верхней челюсти Больным с переломами челюстей должна быть
я болез- определяются не всегда достаточно четко и в пол- оказана скорая и неотложная помощь (при пока-
перелома ном объеме. Интерпретация их иногда затрудни- заниях), а также проведено специализированное
ильное и тельна. В силу этого диагностика перелома верх- лечение. Иммобилизация отломков челюстей мо-
на твер- ней челюсти достаточно сложна и требует опреде- жет быть временной (включающей транспортную)
средней ленного клинического опыта, умения тщательно и лечебной (постоянной).
лорщива- анализировать жалобы больного и подмечать ма- Временная (транспортная) иммобилизация. Вы-
,но осто- лозначащие на первый взгляд объективные при- деляют внеротовые методы (бинтовая, пращевид-
в перед- знаки. ная повязка) и внутриротовые (межчелюстное ли-
ить син- Все больные с переломом верхней челюсти дол- гатурное скрепление, шины-ложки и др.). Иммо-
4 и лоб- жны быть осмотрены невропатологом. Лечение их билизацию проводят или на месте происшествия
скуловой нередко проводят совместно с нейрохирургом, (средними медицинскими работниками, редко —
зижности анестезиологом, реаниматологом, окулистом, ото- в порядке взаимопомощи), или в условиях лечеб-
дательст- ларингологом, иногда психиатром. При переломе ного учреждения (врачами других специально-
основания черепа ликвор в небольших количест- стей). При массовом поступлении пострадавших
ерелом в вах может поступать в нос, стекать по задней она может проводиться и в специализированном
ше верх- стенке глотки. В этом случае больной незаметно отделении на несколько часов (суток) до оказания
проглатывает его вместе со слюной (скрытая лик- специализированной помощи в полном объеме
г по сре- ворея). Хирург-стоматолог должен знать ее при- хирургом-стоматологом.
10 ему. 1 знаки, позволяющие в сочетании с другими симп- Для-транспортной иммобилизации при перело-
слышен томами заподозрить перелом основания черепа: мах верхней или нижней челюстей можно исполь-
зовать стандартные и импровизированные повяз-
\ можно • усиление истечения жидкости из носа при на ки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть
юй ткани клоне головы вперед, при натуживании или к верхней и удерживать ее в этом положении
большого сдавливании крупных вен шеи пальцами; определенное время. При переломе нижней челю-
ового со- • симптом носового платка: чистый носовой пла сти опорой для ее отломков являются зубы верх-
сти верх- ток, смоченный ликвором, при высыхании оста ней челюсти. При переломе верхней челюсти, на-
12.13,6). ется мягким, смоченный носовым отделяе оборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует от-
признаки мым — жестким («накрахмаленным»); ломанную верхнюю в оптимальном положении.
1екоторых • симптом медицинской салфетки: при наличии Используют следующие повязки.
:копление примеси крови на чистую медицинскую салфет Круговая бинтовая теменно-подбородочная повяз-
ку наносят небольшое количество отделяемого ка по Гиппократу. Круговые туры бинта сначала
блюдается из носа. Если в крови есть ликвор, то на салфет проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок.
оне челю- ке образуется красное пятно от крови со свет Затем бинт проводят через подбородок нижней
цнему или лым ореолом по периферии (от ликвора); челюсти и теменные кости. Далее по затылочной
реломов. • спинномозговая пункция, которая является не области очередной тур бинта переводят на область
верхнему только достоверным диагностическим приемом лба и накладывают еще два горизонтальных тура в
ное ябло- (кровь в ликворе), но и лечебным мероприяти лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким
г в зрите- ем. Выполнение спинномозговой пункции, как образом повязка не позволяет отломкам смещаться
лем и ма- и эндолюмбальное введение 1 % раствора ура- во время транспортировки пострадавшего. Не-
оявляется нина (краситель) или радиоактивного фосфора, обходимо убедиться, что после наложения повязки
шпадени- с целью выявления скрытой ликвореи входит в не ухудшилась проходимость верхних дыхательных
\ волокон компетенцию нейрохирурга или невропатолога. путей: чрезмерное давление на отломки нижней
(азничную челюсти способствует их более грубому смещению,
-блоковый У больных с ликвореей иногда выявляется трав- что может быть причиной западения языка и даже
?твь трой- матическая пневмоэнцефалия — скопление возду- асфиксии.
301
Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти
(М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)
Клинический признак Тип перелома
по Ле Фор
I II III
Жалобы
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов
Ощущение неправильного смыкания зубов
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта
Затрудненное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах
Онемение верхних резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части
перегородки носа
Двоение в глазах
Снижение остроты зрения
Слезотечение
Затрудненное глотание
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей лица
Отек мягких тканей только нижней трети лица
Отек конъюктивы, пропитывание ее кровью
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение его в вертикальном
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку)
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века,
подглазничной области, конъюнктиву
Костный выступ в области подглазничного края, лобно-верхнечелюстного шва, скулоальвеолярного
гребня
Костный выступ в области лобно-верхнечелюстного и скуло-лобного шва, скуловой дуги
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня ~ ~-
Уменьшение расстояния между фронтальным зубами при максимальнсхоткрытом рте
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крыло-нижнечелюстной складки, мягкое небо
Смещение мягкого неба кзади
Тупой звук при перкуссии верхних зубов
Открытый прикус
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
лобно-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
скуло-верхнечелюстной областях и в зоне скуло-альвеолярных гребней
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность выше верхнего свода
преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скуло-альвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки
Возможна ликворея из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косоглазие
Возможно расходящееся косоглазие
Возможны рентгенологические признаки перелома турецкого седла
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового
шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края
и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
На рентгенограмме — линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных
гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
П р и м е ч а н и е . (+) — признак определяется всегда; (±) — признак может быть иногда; (—) — признак никогда не
определяется *>ам»
302
При переломе нижней челюсти в пределах
± зубного ряда повязка должна быть поддержи-
+ вающей, при переломе верхней челюсти и
нижней за зубным рядом ее можно наложить в
режиме давящей повязки.
Стандартная повязка для транспортной иммо-
билизации обеспечивает более надежную фикса-
цию отломков. Она состоит из жесткой подбо-
родочной пращи и опорной шапочки (безраз-
мерной). Последняя имеет 3 пары петель для
фиксации резиновых колец, которые плотно
+ прижимают пращу к подбородочной области.
± Под петлями расположены матерчатые карманы
+ для ватных вкладышей, позволяющие отвести
резиновые кольца от отечных мягких тканей
лица и предупредить их травму. Шапочку на-
кладывают таким образом, чтобы она плотно
охватывала затылочный бугор, а лямки ее были
завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пра-
щу выполняют ватно-марлевым вкладышем так,
чтобы он перекрывал края пращи по всему ее
периметру. Это предотвращает непосредствен-
ное соприкосновение жесткой конструкции с
отечными мягкими тканями, а также может слу-
жить защитной повязкой при повреждении
кожных покровов подбородочной области. В за-
висимости от количества пар резиновых колец,
используемых в повязке, праща может удержи-
вать отломки без давления или оказывать давле-
ние на них. При переломах нижней челюсти за
зубным рядом или при переломе верхней челю-
сти стандартную повязку можно наложить с ис-
пользованием 3 пар резиновых колец (как давя-
щую). При переломах нижней челюсти в преде-
лах зубного ряда ее следует накладывать лишь
для поддержания отломков. Чрезмерное давле-
ние на сместившиеся отломки приведет к еще
большему их смещению с опасностью развития
асфиксии. Однако такой дифференциальный
подход возможен лишь в специализированном Рис. 12.14. Транспортные повязки при переломе челю-
отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспе- стей.
циалистам следует рекомендовать накладывать
а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная по-
стандартную транспортную повязку как поддер- вязка Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная пра-
живающую (рис. 12.14, а). ща).
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Ур-
банской. Подбородочная часть ее изготовлена из
нескольких слоев холста или бязи. Промежуточ- ломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов
ная представлена двумя широкими резинками (га- или их недостаточно. Ложку, выполненную вклады-
лантерейными), которые переходят в перифериче- шем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам
ский отдел повязки, выполненный из того же ма- верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят
териала, что и ее подбородочная часть. Последний к голове больного с помощью бинта или стандарт-
имеет шнуровку, позволяющую регулировать сте- ной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много
пень натяжения резиновых полосок пращи. Эта неудобств больным, ложка недостаточно плотно
повязка удобна для больных, проста в примене- прилежит к зубам.
нии и обеспечивает хорошую фиксацию отломков В настоящее время этот способ иммобилизации
(рис. 12.14, б). применяют крайне редко.
Металлические шины-ложки с внеротовыми Межчелюстное лигатурное скрепление надежно
стержнями могут быть использованы при пере- предотвращает смещение отломков нижней челю-
303
ки, дов
ней че
скручи
нижне!
дои стс ют
но> так,
чт лочку1
При ну
оба 8 см
п] булярн
лока о)
зуба. 3
вестиб}
жуток
При эт
кой, о>
ны, а в
хности
цы по металлу. Концы проволоки закручивают по бой. За
часовой стрелке. второгс
предыд на
Среди многих разновидностей межчелюстного зуба
лигатурного скрепления чаще других применяют между
простое, восьмеркой, по Айви. (рис. 1'.
При 10 см
1 оставл?
1,5 см.
диамет
льзоват
ки, кра
волоки
льную
вязку. ,
вестибз
промел
пропус на
При простом межчелюстном лигатурном скреп- вест
Рис. 12.15. Межчелюстное лигатурное связывание лении по Сшьвермену конец лигатурной проволоки межуто
а — простое; б — в виде цифры 8; в — по Айви. длиной 5-6 см проводят в межзубный промежу- скручи
ток охватывают с язычной стороны один из локи с
включаемых в повязку зубов и возвращают его че- около(
рез другой межзубный промежуток в преддверие СТУЮ О1
сти Для реализации его необходимо, чтобы на рта На вестибулярной стороне оба конца прово- вают н
каждом отломке было не менее двух рядом стоя- локи скручивают между собой. Скрученная про- Отлом»
щих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. волока плотно охватывает шейку зуба. Вторую ли- ней че
В повязку не следует включать зубы, стоящие в гатуру точно так же фиксируют на соседнем зуое. лигатур
щели перелома, имеющие признаки травматиче- Затем эти две лигатуры скручивают между собой, тод ИУ
ского периодонтита или пульпита, патологиче- объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную стым: с
скую подвижность. повязку накладывают на зубы второго отломка, ПОЛОСТ1
Противопоказаниями к наложению межчелюст- затем на зубы-антагонисты. Репонировав отлом- срезав
ного лигатурного скрепления являются сотрясе- При
ние головного мозга, возможность кровотечения скреши
из тканей собственно полости рта, опасность воз- ходима
никновения рвоты с аспирацией рвотных масс. сти по,
Нельзя накладывать эту повязку на время транс- но-под
портировки пострадавшего, особенно водным и лизаци
воздушным транспортом.
20 Т. Г. I
Для повязки используют бронзо-алюминиевую
проволоку сечением 0,5-0,6 мм. Необходимые
инструменты: кровоостанавливающий зажим, ана-
томический пинцет, крампонные щипцы, ножни-
304
ки, доводят их до соприкосновения с зубами верх- скрепления может быть осуществлена не более
ней челюсти и закрепляют в этом положении, чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к от-
скручивая проволоку, фиксированную на зубах ломкам, противостоит периодонт зубов, включен-
нижней и верхней челюстей, между собой на каж- ных в повязку. Со временем эти зубы приобретают
дой стороне поочередно. Концы проволоки срезают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на
ножницами для резания металла, подгибают так, их связочный аппарат.
чтобы они не травмировали слизистую оболочку Для временной иммобилизации сломанной верх-
щеки и десны (рис. 12.15, а). ней челюсти, кроме шины-ложки с внеротовыми
При скреплении в виде восьмерки по Казанья- стержнями, можно применить подбородочно-те-
ну оба конца лигатурной проволоки длиной 6— менную повязку из бинта, стандартную транспор-
8 см проводят в межзубные промежутки с вести- тную повязку из жесткой подбородочной пращи и
булярной стороны на оральную так, чтобы прово- шапочки, мягкую подбородочную пращу Поме-
лока охватывала сразу два включаемых в повязку ранцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть
зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на выполняет роль «биологической шины», которая
вестибулярную сторону, проводя их через проме- предотвращает смещение отломка верхней челю-
жуток между зубами, включаемыми в повязку. сти на период транспортировки пострадавшего.
При этом один конец пропускают над проволо- Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для ле-
кой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, ченой иммобилизации отломков челюстей приме-
а второй — под ней. На вестибулярной поверхности няют консервативные и оперативные (хирургиче-
концы проволоки скручивают между собой. Затем ские) методы. Консервативные подразделяют на
такую же повязку накладывают на зубы второго внелабораторные и ортопедические (лаборатор-
отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем ные). К внелабораторным относят назубные ин-
случае, проволоку, фиксированную на зубах дивидуальные гнутые проволочные шины Тигер-
верхней и нижней челюстей, скручивают между штедта, назубные стандартные шины Васильева,
собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. шину-каппу (если ее изготавливают во рту из бы-
12.15,6). стротвердеющей пластмассы, что делают крайне
При скреплении по Айви проволоку длиной редко). К ортопедическим относят назубную шину-
10 см предварительно изгибают в виде шпильки, каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-вич,
оставляя один конец длиннее другого на 1— Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта.
1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю Оперативные методы (остеосинтез) можно
диаметром около 0,2 мм. Для этого можно испо- разделить на открытые и закрытые, очаговые и
льзовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, внеочаговые.
крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки Постоянная иммобилизация выполняется вра-
проводят с вестибулярной стороны на оральную чом-специалистом (хирургом-стоматологом), по-
сторону между зубами, включаемыми в повязку. этому ее относят к разряду специализированной
Длинный конец проволоки возвращают на помощи. Последняя включает в себя несколько
вестибулярную поверхность через межзубный положений.
промежуток, расположенный кзади от петли, и 1. Репозиция отломков — сопоставление смес
пропускают через нее. Короткий конец выводят тившихся отломков в правильное положение (под
на вестибулярную сторону через межзубный про- обезболиванием).
межуток, расположенный кпереди от петли, и 2. Иммобилизация — закрепление отломков на
скручивают с длинным концом. Избыток прово- срок образования прочной костной мозоли одним
локи срезают, загибая оставшийся конец длиной из показанных в данной клинической ситуации
около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизи- методов.
стую оболочку щеки. Такую же повязку наклады- 3. Медикаментозное и физиотерапевтическое
вают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. лечение с целью профилактики осложнений и оп
Отломки репонируют и фиксируют к зубам верх- тимизации репаративного остеогенеза.
ней челюсти проволокой, пропущенной в петли 4. Решение вопроса о тактике по отношению к
лигатурной повязки на каждой стороне. Этот ме- зубу, находящемуся в линии перелома.
тод имеет некоторые преимущества перед про- 5. Реабилитация больного.
стым: он менее травматичен, позволяет осмотреть Консервативные методы иммобилизации. Иммо-
полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь билизация с помощью шин. Различают 3 группы
срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в). шин: назубные, зубонадесневые и надесневые.
При наложении межчелюстного лигатурного Это деление проводится в зависимости от того,
скрепления при переломе верхней челюсти необ- какие ткани являются опорой для шины (только
ходима дополнительная фиксация нижней челю- зубы; зубы и десна; только десна).
сти подбородочной пращой или круговой темен-но- Назубные шины. Среди назубных шин наиболь-
подбородочной бинтовой повязкой. Иммоби- шее распространение получили гнутые проволоч-
лизация с помощью межчелюстного лигатурного ные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная
20 Т. Г. Робустова 305
шина Васильева. Назубные шины прикрепляются отломленном участке имеется не менее 2—3 и на
только к зубам, поэтому они могут быть примене- неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых
ны лишь при наличии достаточного количества зубов; переломы и вывихи зубов.
зубов на отломках.
Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки Однако если позволяют условия, при переломе
предложил зубной врач русской армии С.С.Ти- нижней челюсти указанной локализации следует
герштедт (1915). Для изготовления их необходимо отдать предпочтение двухчелюстной шине с за-
иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— цепленными петлями. Гладкая шина не позволяет
2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатур- устранить расхождение отломков у нижнего края
ную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к подбородочного отдела челюсти. При переломе и
зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, вывихе зубов целесообразнее использовать шину-
анатомический пинцет, кровоостанавливающий каппу, которая обеспечивает более надежную
зажим, ножницы для резания металла, напиль- иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирую-
ник). Правильно изготовленная шина должна рас- щая зуб к шине, при закручивании ее «выталкива-
полагаться между десневым краем и экватором ет» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту
зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зуб- более трудоемко и требует определенных навыков
ного ряда. Она не должна пружинить, ложиться работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаще
на десневые сосочки и травмировать их. Ее следу- ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях
ет фиксировать лигатурной проволокой к каждому зуботехнической лаборатории.
зубу, что позволяет равномерно распределить на- Вначале изгибают зацепной крючок (клам-
грузку на все включенные в шину зубы и в после- мер) так, чтобы он плотно прилежал к дисталь-
дующем облегчает уход за ней. ной и щечной поверхностям последнего зуба и
охватывал язычную поверхность коронки до се-
При изгибании шины следует соблюдать ряд редины ее.
правил. Изготовляемую шину фиксируют крам- Конец крючка срезают ножницами под углом
понными щипцами, изгибают пальцами. Нару- 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы сни-
шение этого требования приводит к деформа- мают напильником, чтобы крючок не травмиро-
ции уже подогнанного к зубам участка шины. вал боковую поверхность языка. Вместо клам-
Примеряя шину во рту, следует фиксировать из- мера можно изогнуть тонкий короткий шип
готовленный участок ее пальцами левой руки в трехгранной формы, который вводят в межзуб-
области зацепного крючка или 1—2 крайних зу- ный промежуток. На уровне середины коронки
бов. Это позволяет выявить и своевременно зуба, на который изготовлен зацепной крючок,
устранить допущенные неточности при изгиба- или между ним и впередистоящим зубом прово-
нии ее (особенно смещение вверх или вниз от локу отгибают кверху (на верхней челюсти кни-
уровня шеек зубов). Не следует удерживать зу) настолько, чтобы она расположилась выше
шину за выступающий изо рта конец проволоки, края десны, т.е. несколько выше (на нижней че-
так как врач при этом придает шине самопроиз- люсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по
вольное, чаще всего неправильное положение зубному ряду с таким расчетом, чтобы она при-
на зубах. легала к каждому зубу. Для этого щечки крам-
понных щипцов последовательно фиксируют на
В настоящее время из шин Тигерштедта испо- проволоке в месте прилегания ее к зубу, распо-
льзуют гладкую шину-скобу, шину с распорочным лагая их строго перпендикулярно к его оси. Из-
изгибом, двухчелюстную шину с зацепными пет- влекают изо рта и, не меняя положения шины
лями для межчелюстного вытяжения и скрепле- по отношению к горизонтальной плоскости,
ния отломков, редко — шину с наклонной плос- опускают ручки крампонных щипцов вниз так,
костью. Перед наложением шины отломки репо- чтобы между их щечками и проволокой был
нируют под местной анестезией. На время шини- угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают
рования их связывают проволокой за зубы, стоя- проволоку по направлению к зубному ряду, до-
щие рядом с щелью перелома. биваясь контакта ее с последующим зубом. По-
Гладкая шина-скоба может быть наложена, если вторяя эти манипуляции, продолжают изгибать
на большом отломке имеется не менее 4, а на ма- шину до завершения ее шипом на втором от-
лом — не менее 2 устойчивых зубов. ломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу
лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба
Показания к наложению гладкой шины-скобы: одним концом над шиной, другим — под ней и
линейные переломы нижней челюсти без сме- закручивая по часовой стрелке на вестибуляр-
щения или легко вправимые в пределах фронта- ной стороне. Лигатурную проволоку срезают,
льной группы зубов; переломы среднего и боко- оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают
вого отделов альвеолярного отростка верхней и к средней линии (вперед), располагая между
альвеолярной части нижней челюстей, когда на шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а).
306 20*
Рис. 12.16. Назубные шины.
а — гладкая шина-скоба; б — шина-скоба с распорочным изгибом; в — шины с зацепными петлями и резиновыми коль -
цами для межчелюстного вытяжения; г — ленточная шина Васильева; д — колпачковая шина (шина-каппа).
Шину с распорочным изгибом делают по правилам, Показания к наложению шины: переломы нижней
изложенным выше. Распорочный изгиб располагают челюсти в пределах зубного ряда без смещения или
только в месте перелома (при наличии дефекта ко- легковправимые, когда линия перелома проходит
стной ткани или в области прохождения линии пе- через участок альвеолярного отростка, на кото-
релома через беззубый участок челюсти). Каждое ром нет зубов; переломы нижней челюсти в преде-
плечо распорочного изгиба должно плотно приле- лах зубного ряда с дефектом костной ткани. Рас-
гать к боковой поверхности зуба, обращенного в порочный изгиб при показаниях может быть изго-
сторону беззубого участка альвеолярного отростка товлен и на двухчелюстной шине с зацепными
или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна петлями.
соответствовать ширине боковой поверхности зуба,
к которому он прилежит, или быть не менее % его. Шины с зацепными петлями изготавливают на
Распорочный изгиб должен быть на уровне альвео- обе челюсти. На каждой шине изгибают 5—6 за-
лярного отростка или может выступать за пределы цепных крюков (петель): на большом отломке 3—
его не более чем на 5 мм (рис. 12.16, б). 4 петли и на малом 2—3. Длина зацепных петель
20" Ж
3—5 мм. На верхней челюсти они обращены Показания к наложению двухчелюстной шины
вверх, на нижней — вниз и составляют с осью с зацепными петлями: переломы нижней челюсти
зуба угол 35—45 °С. Вершина петли должна отсто- в пределах зубного ряда со смещением отломков
ять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что или при тугоподвижности их; двойные, тройные
предотвращает возможность образования пролеж- переломы нижней челюсти; переломы нижней че-
ней от резиновых колец. Если позволяют анато- люсти за зубным рядом; переломы верхней челю-
мические условия, петли предпочтительно изги- сти, переломы верхней и нижней челюсти одно-
бать в области вторых резцов, первых премоляров временно (дополнительно обязательно наложить
и моляров. Однако это требование не является аб- теменно-подбородочную повязку или стандарт-
солютным. Петля должна располагаться на твер- ную подбородочную пращу). Если не представля-
дых тканях, а не в межзубном промежутке. Изги- ется возможным произвести ручную репозицию
бая зацепные петли, можно руководствоваться отломков, то на каждый из фрагментов изготавли-
следующими приемами. Добившись контакта про- вают шину с зацепными петлями и шину на верх-
волоки с зубом, на уровне которого предполагает- нюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с по-
ся изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов мощью которых отломки вытягивают. Сопоставив
захватывают проволоку так, чтобы угол между отломки в правильное положение, дополнительно
ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом поло- объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой
жении крампонных щипцов выводят шину изо рта проволоки или скрепляют имеющиеся шины бы-
и располагают ручки щипцов в вертикальном по- стротвердеющей пластмассой. Если один из от-
ложении (кламмер будет составлять с горизонта- ломков при вытяжении смещается кверху больше,
льной плоскостью угол 45°). Большим пальцем ле- чем надо, то между зубами-антагонистами на этом
вой руки, располагая его как можно ближе к щеч- отломке помещают прокладку из резиновой труб-
кам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90° (в ки или пробки. Прокладку обязательно фиксиру-
случае изготовления шины на нижнюю челюсть). ют лигатурой к шине или зубам для профилактики
Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) ле- случайной ее аспирации. В конце лечения снимают
вой руки за длинный ее конец, щечки щипцов резиновые кольца и в течение 2—3 дней больного
фиксируют на нем, располагая их строго в углу, наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за
который образовался в результате предыдущей это время не происходит нарушения прикуса и не
манипуляции. После этого, не меняя положения появляется патологической подвижности
крампонных щипцов, указательным пальцем ле- отломков, шины снимают. Для этого ножницами
вой руки изгибают проволоку к себе на 180°, фор- рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной
мируя металлический выступ (часть зацепной пет- стороны и оставшуюся часть извлекают в
ли). Далее фиксируют щечками щипцов этот ме- язычную сторону. В зависимости от характера пе-
таллический выступ, отступя от угла его на тол- релома иммобилизацию проводят в течение 4—
щину металла, и большим пальцем левой руки из- 5 нед.
гибают проволоку от себя на 90°, заканчивая фор- Ленточная шина В.С.Васильева (стандартная).
мирование зацепной петли. Следует помнить, что Ширина ее 2,3 мм, длина 134 мм. Шина имеет
шина при ее изготовлении должна быть располо- стандартные зацепные крючки. Она проста в при-
жена строго в горизонтальной плоскости, а щип- менении, так как нет необходимости изгибать за-
цы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы цепные крючки. Процесс шинирования занимает
изгиб слева и справа от петли был строго на од- меньше времени. Показания такие же, как и для
ном уровне, что обеспечивает равномерное приле- шин с зацепными петлями (рис. 12.16, г). Однако
гание ее к зубу. В остальном методика изгибания не всегда удается расположить шину строго в со-
шины не отличается от таковой для гладкой шины- ответствии с кривой Шпейе в области малых и
скобы (рис. 12.16, в). больных коренных зубов. При глубоком прикусе и
При изготовлении шины с зацепными петля- наличии коротких зубов использование шины за-
ми на верхнюю челюсть первый изгиб проволо- труднительно, а порой невозможно. В таких слу-
ки под углом 90° делают к себе, второй — от чаях применяют колпачковую шину (шину-каппу,
себя и третий — к себе, т.е. в обратном порядке рис. 12.16, д).
по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Шина-каппа состоит из металлических колпач-
Обе шины обязательно фиксируют лигатурной ков (иногда пластмассовых), припасованных к зу-
проволокой к максимальному количеству зубов, бам нижней челюсти каждого отломка. Может
так как надетые на зацепные петли резиновые быть похожей на мостовидный протез или быть
кольца создают дополнительную нагрузку на элементом сложного аппарата, который снабжен
них. На следующий день следует еще раз убеди- замками, рычагами, штифтами и др. для скрепле-
ться в правильности стояния отломков и доста- ния отломков. Зубы под капповый аппарат (шину)
точном их скреплении, прочности фиксации не препарируют. Применяют чаще всего для им-
шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить рас- мобилизации отломков нижней челюсти при на-
тянувшиеся резиновые колечки. личии дефекта костной ткани в пределах зубного
308
а
зш
Спицы Киршнера, металлические штифты вводят
в оба отломка, обнажая их, или чрескожно с
помощью бормашины, дрели или специального
аппарата АОЧ-3 (М.А.Макиенко). Спица хорошо
удерживает отломки от смещения в вертикальной
плоскости, но не исключает их ротацию. Для
предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что
усложняет метод. При быстром вращении спицы
возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно
часто применяют для иммобилизации отломков
мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в
подбородочном отделе, где наложение шва прово-
локой технически сложно. Их можно использо- Рис. 12.19. Фиксация отломков металлическим
вать в случае начавшейся воспалительной инфи- штифтом.
льтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а а — сопоставление отломков; б — фиксация отломков.
также при оскольчатом переломе, когда скелети-
рование отломков чревато опасностью развития
травматического остеомиелита. Метод малотрав-
матичен. Аналогично производят фиксацию от-
ломков металлическими штифтами (рис. 12.19).
Комбинация костного шва со спицей, располо-
женной на основании челюсти. В некоторых клини-
ческих ситуациях только костного шва или только
спицы оказывается недостаточно для эффектив-
ной иммобилизации отломков. В этом случае
можно применить костный шов со спицей Кирш-
нера. После обнажения и репозиции отломков на Рис. 12.20. Скрепление кости.
каждом из них, отступя от щели перелома и осно- а — рамкой и шурупами; б — мини-пластинами и мини-
вания челюсти на 1,5 см, просверливают по одно- шурупами.
му сквозному каналу для металлических лигатур.
На основании челюсти пропиливают желоб глуби-
ной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель пе- ность и хороший эстетический эффект (отсутст-
релома. В концах желоба формируют слепые ка- вие рубцов на коже лица). При переломе нижней
налы в вертикальном направлении с глубиной челюсти в пределах от второго до второго премо-
3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в со- ляра отломки необходимо скреплять двумя парал-
ответствии с размерами желоба и вертикальных лельно расположенными мини-пластинами (на
каналов. Вводят эту скобу в желоб и закрепляют расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см
2 вертикальными костными швами. производят на 0,5 см ниже переходной складки,
Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-плас- после чего обнажают щель перелома. При перело-
тины на шурупах (рис. 12.20) обеспечивают прочную мах тела нижней челюсти в области моляров про-
фиксацию отломков при крупнооскольчатых и ко- изводят такой же разрез, но используют одну ми-
сых переломах, в случае замедленной консолидации ни-пластину.
и при переломах с дефектом костной ткани. Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с ис-
пользованием зубонадесневой шины Вебера, зуб-
Скелетирование фрагментов проводят только с ных протезов применяют для иммобилизации от-
вестибулярной стороны, что в меньшей степени ломков нижней челюсти, когда на них мало
нарушает кровоснабжение кости и, следователь- устойчивых зубов или они полностью отсутству-
но, не столь значительно ухудшает условия для ют, а линия перелома проходит в области подбо-
репаративного остеогенеза. Однако пластинки родка или бокового отдела ее тела. При наличии
иногда трудно припасовать по профилю челю- полного съемного зубного протеза его можно ис-
сти, вводимые в кость шурупы создают опас- пользовать в качестве шины, предварительно уко-
ность повреждения корней зубов и содержимого ротив границы базиса и проведя перебазировку
нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболивани-
необходима повторная операция с целью удале- ем доступом из поднижнечелюстной области иглу
ния пластинок (рамки) и шурупов. Куликовского (или от системы для переливания
крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу
Мини-пластины и шурупы могут быть исполь- нижней челюсти, вышла через переходную склад-
зованы для интраорального остеосинтеза, преиму- ку в преддверие рта. Через просвет иглы пропус-
ществом которого является меньшая травматич- кают полиамидную нить длиной около 15 см, по-
311
еле чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без
канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и
выводят с язычной стороны тела нижней челюсти
в полость рта на уровне нити, которая находится в
преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй
конец полиамидной нити и вместе с иглой выво-
дят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на
большом отломке — больше, на малом — мень-
ше). После этого концы лигатур завязывают узлом
над шиной, располагая его на вестибулярной по-
верхности, а не в проекции гребня альвеолярного
отростка. В зубном протезе на уровне лигатур
просверливают каналы между искусственными зу-
бами. Конец лигатуры выводят через сформи-
рованный канал с язычной на вестибулярную по-
верхность, где оба конца прочно завязывают уз-
лом. Таким образом, отломки оказываются подтя-
нутыми и фиксированными к жесткому основа-
нию шины (зубного протеза). Иммобилизация
с помощью окружающего шва дает возможность
больному принимать пищу в раннем послеопера-
ционном периоде. Снимают фиксирующие при-
способления в обычные сроки, рассекая лигатуры
со стороны преддверия рта и извлекая их.
Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-
вать отломки можно с помощью 8-образных крюч-
ков. Окружающий шов из тонкой проволоки или
полиамидной нити (без надесневых шин) может
быть использован при косых переломах нижней че-
люсти в пределах зубного ряда, когда линия перело-
ма проходит через беззубый участок альвеолярного
отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Ку-
ликовского, игла для переливания крови) доступом
из поднижнечелюстной области проводят 2 лигату-
ры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой обо-
лочке альвеолярного отростка делают два неболь-
ших разреза, через которые выводят концы лигатур
в полость рта. После сопоставления отломков лига-
туры скручивают или завязывают узлом, а рану во
рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в).
Окружающий шов может быть использован для
межчелюстного вытяжения и скрепления ниж-
ней челюсти, когда на ней небольшое количест-
во устойчивых зубов или она вообще беззубая.
На зубы верхней челюсти (при наличии доста-
точного количества зубов) накладывают шину с
зацепными петлями. Концы каждого из окружаю-
щих швов скручивают и изгибают в виде крючка,
На эти крючки и зацепные петли шины надевают
резиновые колечки, с помощью которых произво-
дят скрепления отломков. При беззубой верхней
челюсти и необходимости межчелюстного вытя-
жения можно использовать верхний съемный зуб-
ной протез, который костными швами пришивают
Рис. 12.21. Фиксация отломков нижней челюсти. к альвеолярному отростку верхней челюсти.
а — окружающим швом с использованием шины Вебера; Предварительно в зубной протез на верхнюю че-
б — с помощью зубных протезов; в — с помощью 8-образ- люсть фиксируют с помощью быстротвердеющей
ных крючков.
312
I
пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отлом-
ков нижней челюсти резиновые колечки надевают
на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют
к окружающим швам на нижней челюсти. С це-
лью межчелюстного вытяжения и скрепления от-
ломков в нижней челюсти в сочетании с окружа-
ющим швом можно использовать проволочные
лигатуры, укрепленные:
а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер
хней переходной складке от клыка до клыка. В
передней носовой кости формируют канал, че
рез который проводят один конец металличе
ской лигатуры, а затем выводят его в преддве
рие рта. Оба конца проволоки скручивают в
виде крючка, на который надевают резиновые
кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рис. 12.22. Аппарат Рудько в разобранном виде.
Рану ушивают кетгутом;
б) к наружной стенке носовой вырезки доступом
через разрез по переходной складке от резца до
второго малого коренного зуба. Отслаивают С учетом способа воздействия на отломки эти
слизистую оболочку носа. Бором формируют аппараты разделяют на:
отверстие в боковой стенке грушевидного от • статические — лишь удерживают отломки в за
верстия, через него пропускают лигатуру и вы данном положении;
водят ее в преддверие рта; • компрессионные — создают сжатие концов от
в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ ломков;
водят разрез от второго малого коренного до • компрессионно-дистракционные — создают как
третьего большого коренного зуба. Обнажив сжатие отломков, так и растяжение (дистрак-
скулоальвеолярный гребень, с помощью борма цию) костной мозоли в зависимости от постав
шины делают в нем отверстие в переднезаднем ленной задачи.
направлении. Подвешивание осуществляют
2—3 окружающими швами. Статические аппараты с накостными зажимами
(клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-
Отломки нижней челюсти могут быть сопо- хи (рис. 12.22.).
ставлены и закреплены с помощью 8-образных Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые
и унифицированных крючков. Большой изгиб 5- фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя
образного крючка через слизистую оболочку на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны
преддверия рта подводят под основание нижней основания тела нижней челюсти. Их соединяют
челюсти, а малый — располагают в преддверии стержнями с помощью набора муфт и других дета-
рта. На нижнюю челюсть накладывают 3— лей. Для наложения большинства этих аппаратов
4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают,
зацепными петлями. С помощью резиновых ко- рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану
лец 8-образные крючки фиксируют за малый ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов
изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты
12.21, в). Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать
Унифицированные крючки вводят в альвеоляр- отломки в заданном положении.
ный отросток нижней и верхней челюстей и Аппарат Вернадского накладывают на костные
скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, фрагменты, прокалывая зажимом окружающие
В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.). мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С по-
Показания к использованию крючков: перело- мощью этого аппарата можно произвести при по-
мы нижней челюсти в области тела и ветви ее, казаниях репозицию, компрессию отломков и ди-
когда не могут быть использованы назубные стракцию костной мозоли.
шины с зацепными петлями. Клеммовые аппараты могут быть применены
Иммобилизация отломков нижней челюсти с по- при переломах и нижней челюсти с дефектом ко-
мощью внеротовых аппаратов. Все внеротовые стной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-
приспособления делят на аппараты: го отростка. Их также можно использовать в слу-
чае перелома нижней челюсти при полном отсут-
• с накостными зажимами (клеммами); ствии зубов на ней. Винт накостного зажима пе-
• с внутрикостными спицами — в зависимости от риодически (через 10—12 дней) подкручивают, так
способа их фиксации на отломках челюсти. как в месте внедрения его в кость возникает ос-
313
теопороз и аппарат не обеспечивает прочной им- с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и
мобилизации отломков. При гладком течении по- др., 1988]. Компрессия способствует устранению
слеоперационного периода аппарат снимают через ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию
5—6 нед. (деструкцию) кости, что является условием выделе-
Статические штифтовые внеротовые аппараты. ния МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней
Среди них наиболее распространен аппарат Ермо- компрессии, вызывает микроскопическое разруше-
лаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из ние новообразований костной мозоли и тем самым
спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно способствует выделению новых порций МБК. Но-
при помощи бормашины, каркаса различной фор- вая порция перицитов трансформируется в остео-
мы и приспособлений для крепления этих дета- бласты, которые продолжат построение нового уча-
лей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — стка кости. Дистракция не только не способствует
дугообразную. Он позволяет фиксировать отлом- прекращению регенерации, но и стимулирует ее,
ки нижней челюсти при любой локализации пере- позволяет вследствие растяжения неминерализован-
лома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть ного регенерата получить прирост костной ткани.
использован и для дистракции костной мозоли. Наиболее известны компрессионные дистракцион-
Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппара- ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И.,
ты позволяют добиться плотного соприкосновения 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-
отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова,
благоприятные условия для консолидации отлом- аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть
ков. Экспериментальными работами доказано, что применены не только при свежих переломах нижней
компрессия не стимулирует остеогенез, однако, иск- челюсти, но и замедленной консолидации отломков,
лючая всякую подвижность фрагментов, способст- травматическом остеомиелите, при наличии дефекта
вует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль костной ткани и ложном суставе.
которых формируется новая костная ткань. Комп- Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза
рессия является существенным условием реализа- верхней челюсти используют костный шов и мини-
ции генетически заложенных потенциальных воз- пластины с шурупами, спицы Киршнера, метод
можностей репаративного остеогенеза. Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус,
гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-
Компрессионный остеосинтез показан при пере- ный). Остеосинтез верхней челюсти является бо-
ломах нижней челюсти без дефекта костной тка- лее оптимальным, чем использование двучелюст-
ни, осложненных остеомиелитом, при несрос- ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняет-
шихся переломах, при замедленном образовании ся функция нижней челюсти. Это позволяет пере-
костной мозоли. жевывать пищу, не нарушается речь, меньше
страдает дыхание, более удобен уход за полостью
Впервые в нашей стране применил компресси- рта.
онный аппарат в клинике С.И.Каганович (1964). Метод Дингмана — отломанная верхняя че-
М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифи- люсть фиксируется с помощью назубной гладкой
цировали аппарат Рудько, предложив специальное шины-скобы, проволочных или пластмассовых
компрессирующее устройство. Известны компрес- лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в
сионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили. гипсовую шапочку.
Установлено, что постоянное значительное давле-
ние на кость усиливает резорбцию ее. Длительная Этот способ можно применить при трудносопо-
компрессия концов отломков вызывает убыль ко- ставимых переломах верхней челюсти любого
стной ткани и укорочение кости. типа, в том числе застарелых, поскольку имеется
В настоящее время компрессию используют возможность постепенного перемещения от-
лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов ломка в правильное положение за счет тяги ре-
репаративной регенерации костной ткани. зиновых колец.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Из-
вестно, что без деструкции нет регенерации. Между На зубы верхней челюсти накладывают шину.
деструкцией и регенерацией осуществляется взаи- К ней фиксируют тонкую стальную проволоку,
модействие через особые белки-регуляторы (некол- конец которой через мягкие ткани щеки, верхней
лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические губы выводят изо рта наружу (используя иглу-
белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК проводник или толстую хирургическую иглу). Вы-
являются низкодифференцированные периваску- веденные изо рта концы лигатур закрепляют к ме-
лярные клетки (перициты). Они через ряд переход- таллической дуге, фиксированной в гипсовой ша-
ных форм превращаются в остеобласты, которые почке через резиновую тягу (кольца), что позволяет
строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как пра- производить вытяжение челюсти. Прочное и
вило, заблокированы в кости специфическим инги- надежное прикрепление ее к костям черепа позво-
битором, который препятствует их взаимодействию ляет фиксировать отломки нижней челюсти к зу-
314
бам поврежденной верхней при одновременном
переломе обеих челюстей. Метод прост, но он
требует наложения гипсовой шапочки, что иногда
противопоказано (при переломе свода черепа, не-
обходимости трепанации черепа). Идея этого ме-
тода принадлежит Фидершпилю (1934), который
использовал не металлическую дугу-козырек, а
крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку.
Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызы-
вали пролежни на коже.
При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (вер-
хний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломан-
ную челюсть можно зафиксировать к металлической
дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помо-
щью стальной спицы, которую вводят в поперечном
направлении через скуловые кости и верхнюю че-
люсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тка-
ней (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко
фиксируют к металлической дуге через систему ме-
таллических лигатур, резиновых колец и зацепных
металлических крючков. Перед проведением спицы
верхнюю челюсть необходимо поставить в правиль-
ное положение.
Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г.,
является наиболее популярным до сих пор. Показан Рис. 12.23. Фиксация отломка верхней челюсти по
при всех свежих переломах при легко вправимых от- Адамсу.
ломках. Автор предложил крепить с помощью лига-
тур отломанную верхнюю челюсть к неповрежден-
ным костям черепа и для этого лигатуры фиксиро- ной шине, а к скулоальвеолярному гребню верх-
вать к нижнему краю глазницы или краю грушевид- ней челюсти. Для этого в нем просверливают ка-
ного отверстия (перелом по нижнему типу), скуло- нал в передне-заднем направлении или вводят в
вой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), него Г-образный металлический крючок [Черня-
скуловому отростку лобной кости (перелом по верх- тина Т.В. и соавт., 1981].
нему типу). Первые два варианта не получили ши- Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ—
рокого распространения в силу присущих им суще- Ущпеи! может быть применена у больных с пере-
ственных недостатков. ломом верхней челюсти и лобных костей единым
На зубы верхней челюсти накладывают назуб- блоком. Эта травма довольно часто сопровождает-
ную шину с двумя зацепными петлями, обращен- ся образованием внутричерепной гематомы. На-
ными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами кладываемые нейрохирургом диагностические
к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазни- фрезевые отверстия в области теменных костей
цы, где формируют бором отверстие в кости выше можно использовать для иммобилизации верхней
линии перелома. Через него проводят тонкую челюсти. Лигатурную проволоку проводят через
проволоку или полиамидную нить. Затем, исполь- фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-
зуя в качестве проводника длинную иглу для пе- проводника под височную мышцу, скуловую дугу,
реливания крови (без канюли), проводят в рот ли- выводят в полость рта по переходной складке и
гатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые
вышли на уровне второго малого и первого боль- отверстия могут быть наложены специально только
шого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные для фиксации отломка верхней челюсти. После
в преддверие рта с двух сторон, после установле- консолидации отломков необходимо повторное
ния отломка в правильное положение прочно вмешательство с целью удаления металлических
фиксируют за крючок назубной шины. Рану на лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы избежать
коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за этого, а также исключить технически достаточно
скуловую дугу для свободного проведения иглы сложную процедуру проведения лигатуры через
достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, об- фрезевое отверстие, М.Б.Швырков (1976)
разованном лобным и височным отростками ску- предложил накладывать лишь одно фрезе-вое
ловой кости (в месте перехода скуловой кости в отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из
скуловую дугу). В остальном вмешательство не от- спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крючку
личается от приведенного выше. Фиксацию про- более проста, чем проведение ее через отверстие.
волоки в полости рта можно провести не к назуб- Кроме того, крючок можно в дальнейшем не
удалять.
315
по направлению к переднему носо-
вому выступу (см. рис. 12.24, г).
При переломе по среднему типу
они идут в горизонтальном направ-
лении от одной скуловой кости к
другой (см. рис. 12.24, в). При пере-
ломе по верхнему типу иммобили-
зацию осуществляют двумя парал-
лельно расположенными спицами.
Одну спицу проводят через скуло-
вую дугу кзади от линии перелома,
пропускают через толщу всей челю-
сти, выводят через скуловую дугу
противоположной стороны (см. рис.
12.24, а). Вторую спицу вводят с
противоположной стороны паралле-
льно первой. Спицы могут быть
введены в косом направлении (под
углом друг к другу) от переднего от-
дела скуловой дуги одной стороны к
скуловой кости противоположной
стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы
проходят через верхнечелюстные
пазухи и полость носа. Осущест-
вить иммобилизацию спицами от-
ломленную верхнюю челюсть по
Ле Фор 1 технически крайне сложно.
Остеосинтез проволочным швом. При
переломе по нижнему типу
сшивающие лигатуры накладывают
в области скулоальвеолярного греб-
ня и грушевидного отверстия, при
переломе по среднему типу — в об-
ласти нижнего края глазницы и
скулоальвеолярного гребня; при пе-
реломе по верхнему типу — в облас-
ти скуловой дуги и верхненаружного
края орбиты. Для надежной фик-
сации отломка шов проволокой не-
Рис. 12.24. Остеосинтез спицами по Макиенко при переломе верх- обходимо накладывать не менее чем
ней челюсти (схема).
в двух местах.
а и б — две спицы введены соответственно параллельно и крестообразно
при переломе по верхнему типу (Ле Фор I); в — две спицы введены парал-
лельно при переломе по среднему типу (Ле Фор II); г — две спицы введены
под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле Фор III).
Остеосинтез с помощью накостных мини-
пластин и шурупов при переломах верхней челюсти
Черепно-верхненелюстная фиксация по РуЬиз мо- в настоящее время используют чаще, чем костный
жет быть использована, когда нет показаний к на- шов. Они могут быть применены при переломах
ложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку любого типа при легко впра-вимых отломках. В
(полиамидную нить) проводят под сухожильным случае перелома по Ле Фор I рассекают мягкие
шлемом над костями крыши черепа с помощью ткани в области надпереносья, верхнего
толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под наружного угла глазницы, скуловой дуги.
височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную Скелетируют кость в области линии перелома.
ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают Подгоняют соответствующую по размерам и форме
к назубной проволочной шине. мини-пластину и фиксируют последнюю
Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко ап- шурупами по обе стороны от линии перелома.
паратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе При переломе по Ле Фор II рассекают ткани в об-
по нижнему типу спицы проводят с двух сторон ласти надпереносья, подглазничного края, скуло-
через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз альвеолярного гребня, скелетируют кость в области
перелома, накладывают мини-пластины. При
316 переломе по Ле Фор III пластины располагают на
переднебоковой поверхности челюстно-альвео- челюсти и предотвращающий смещение его квер-
лярном отростке в области резцов и первого мо- ху, можно сохранить до образования первичной
ляра. Мини-пластины позволяют надежно фикси- костной мозоли, после чего он подлежит удале-
ровать отломки. нию. Зубы с хроническими одонтогенными очага-
Приведенные методы консервативного и опера- ми, находящимися вблизи от щели перелома, так-
тивного лечения (закрепление отломков) сломан- же следует удалить. Перед ушиванием раны во рту
ной верхней челюсти эффективны лишь при све- щель перелома промывают раствором антисептика
жих переломах и относительно подвижных отлом- (0,02 % раствор хлоргексидина и др.).
ках. При застарелых переломах проводят скелет- Больным с переломами челюстей назначают ан-
ное вытяжение поврежденной верхней челюсти. тибиотики, обладающие способностью накапли-
Для этого изготавливают стальную шину-каппу, ваться в костной ткани (линкомицин, фузидин
которую с помощью фосфат-цемента фиксируют натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандоми-
на зубах. На голову больного накладывают гипсо- цин, тетран). В первые 3—4 дня после травмы це-
вую повязку, в которую вгипсовывают проволоч- лесообразно местное введение антибиотиков в зо-
ную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: ну повреждения. При свежих переломах из щели
один по средней линии и два других — отступя на перелома высевается, как правило, стафилококк,
2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с по- поэтому показано определение чувствительности
мощью стальных пружин или толстых резиновых микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибио-
полос, которые крепят к шине и крючками на тиками назначают сульфаниламиды и препараты
гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая тера-
В .Я. Кавракирову). пия включает применение витаминов В^ и В6, ас-
При вколоченных переломах применяют вытя- корбиновой кислоты, проведение аутогемотера-
жение через прикроватный блок. В этих случаях пии, дыхательной и гигиенической гимнастики,
между большими коренными зубами помещают рациональное питание. Показано применение на
прокладки из резиновых пробок. При вытяжении очаг поражения УВЧ-терапии, общего УФО сразу
следует применять стальные пружины, блоки на после иммобилизации отломков, микроволновой
подшипниках, полиамидную леску и гири. терапии.
Для ускорения вытяжения отломка верхней че- В период образования первичной мозоли боль-
люсти можно предварительно по линии перелома шое значение имеет хорошее кровоснабжение
произвести его расшатывание с помощью острого фрагментов. Применение ЛФК способствует бо-
распатора или щипцов. После того как достигнута лее быстрому восстановлению функции нижней
выраженная подвижность фрагмента, следует на- челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавше-
чать вытяжение. Сочетание хирургического и ор- гося молодого костного регенерата (костной мозо-
топедического методов лечения позволяет устано- ли) после снятия шин (4—5-я неделя после пере-
вить отломки в правильное положение в течение 5 лома). Необходимо помнить, что скорость регене-
—7 сут. рации костной ткани генетически предопределе-
на. Влиять на генотип для ускорения регенерации
невозможно. Однако можно реально воздейство-
12.2.6. Общие методы лечения больных с вать на эпигенетический компонент регенерации:
переломами челюстей и уход за ними обеспеченность клеток энергетическим материа-
лом, витаминами, кислородом; интенсивность ре-
Оказывая помощь больным с переломами нижней зорбции кости, гормональный фон, скорость ре-
и верхней челюстей, необходимо создать хорошие васкуляризации зоны перелома, своевременность
условия для консолидации отломков и предупре- и прочность иммобилизации отломков. При на-
дить развитие осложнений воспалительного ха- значении препаратов для оптимизации остеогене-
рактера. Этому способствуют своевременное и эф- за необходимо учитывать стадийность регенера-
фективное закрепление отломков, антимикробная ции. При этом следует иметь в виду не только
и общеукрепляющая терапия, лечение, направ- очередность, но и продолжительность стадий ре-
ленное на оптимизацию репаративного остеогене- паративной регенерации кости. Эксперименталь-
за, физические методы лечения, ЛФК и гигиена но достоверно установлено, что при стимуляции
полости рта. первой (резорбтивной) фазы репаративной реге-
Надежная иммобилизация и своевременная нерации (длится 3—5 дней) применением пара-
изоляция щели перелома от внешней среды пре- тропного гормона создаются оптимальные усло-
дупреждают развитие воспалительного процесса в вия для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные
костной ране, поэтому зуб, находящийся в щели свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаме-
перелома, необходимо удалить, а рану слизистой тазон, тестостерон, поэтому применение их в пер-
оболочки полости рта тщательно ушить и допол- вые дни после травмы противопоказано. Экспери-
нительно наложить лечебную повязку. Единствен- ментально доказано, что в период образования
ный зуб, находящийся на малом отломке нижней коллагенового костного матрикса (до 14 сут после
317
перелома) рационально применять следующие ле- ции отломков двухчелюстными шинами. Кроме
карственные вещества и препараты: того, при травме челюстей нарушено питание
1) стимулирующие остеокластическую резорб вследствие расстройства функции многих отделов
цию и вызывающую деминерализацию концов ко пищеварительной системы: полости рта, желудка,
стных отломков (паратропный гормон); печени, кишечника. Нарушается обмен веществ. .
2) активизирующие иммунные процессы (тима- Больному с переломом челюсти следует назна-
лин); чить физиологически полноценный рацион. Пи-
3) стимулирующие синтез морфогенетического ща должна быть механически и химически щадя-
белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничива щей. Свежие продукты тщательно измельчают,
ющие воспаление (индометацин, витамин А, то разбавляют бульоном. Исключают специи, огра-
коферол); ничивают поваренную соль. Температура пищи
4) стимулирующие синтез коллагена (витамин должна быть 45—50 °С. Она может быть приготов-
С, препараты двухвалентного железа, глутамино- лена из специальных консервированных продук-
вая кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е сут тов (пищевые концентраты, порошкообразные
ки с момента перелома. смеси, гомогенизированные консервы, энпиты).
В период минерализации коллагенового мат- Для больных с челюстно-лицевой травмой имеют-
рикса (спустя 15 сут после перелома) рационально ся 3 диеты (стола), которые по химическому со-
введение кальцитрина, кальциферола, витамина ставу одинаковы и отличаются лишь консистен-
О2, а также препаратов, участвующих в синтезе цией.
регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета
кислота, кальция пантотенат, витамин О3 — холе- представлена пищей консистенции сливок. На-
кальциферол). значают ее на весь период лечения, когда наложе-
Эта обоснованная в эксперименте модель ре- ны шины с зацепными петлями и осуществляется
комендована к применению в клинике [Швыр- межчелюстное скрепление резиновыми кольцами.
ков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С., У этих больных утрачена функция жевания и не-
1999]. Приводим таблицу поэтапного введения полноценна функция глотания.
препаратов, влияющих на остеогенез (табл. 12.2). Вторая челюстная диета характеризуется пищей
консистенции густой сметаны. Показана боль-
Т а б л и ц а 122. Поэтапное введение препаратов, ным, у которых нарушена функция жевания, но
влияющих на остеогенез сохранена функция глотания. Назначают ее на
определенном этапе лечения, когда можно сни-
Препарат День с момента перелома мать межчелюстную фиксацию, или после остео-
нижней челюсти синтеза отломков.
9-14 15-21 22-28
Общий стол (№ 15) назначают больным после
1-3 4-8 консолидации отломков.
ПТГ + При нарушении функции жевания для приема
Витамин А + пищи удобно пользоваться поильником, на кон-
Тимозин + >ч чик которого надета резиновая трубка длиной
Индометацин + + а **? * 20 см. Больной может самостоятельно подвести
Витамин Е + + , конец трубки к дефекту в зубном ряду или поза-
Витамин С + + + димолярной щели и ввести в преддверие рта око-
+ 4 ло 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохра-
КТ + + ненную присасывающую способность, он может
Ретаболил + перевести пищу в рот и проглотить ее.
(вводят на В настоящее время сконструированы специаль-
9-й и 12-й , ные ложки с удлиненным концом, переходящим в
день)
Феррум-лек + изогнутую трубку (по типу носика поильника,
+ чайника), что упрощает процедуру приема пищи
Глутаминовая + этими больными. Если больной не может само-
кислота + стоятельно принимать пищу, его кормит меди-
Препараты Са + цинская сестра. Конец резиновой трубки желате-
Кальцитриол + льно подвести к корню языка (если больному
+
Витамин Вз можно открыть рот), предварительно пережав
трубку пальцами. Затем располагают поильник
несколько выше ротовой щели и разжимают паль-
Больные с переломами челюстей не могут при- цы на трубке на 3 с. За это время в рот больного
нимать обычную пищу из-за нарушения функции поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он
жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед по- проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кор-
сле травмы больные теряют в массе тела, так как мят больного.
они частично голодают в условиях иммобилиза-
318
Зондовое кормление проводят с помощью тонко- с емкостью для антисептического раствора и на-
го желудочного или дуоденального зонда или хлор- бором стерильных наконечников индивидуально-
виниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной око- го пользования.
ло 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анес- Более эффективно промывание полости рта под
тезии слизистой оболочки нижнего носового хода небольшим давлением, что можно делать, исполь-
раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружае- зуя бытовой сифон. Для очистки рта больные дол-
мого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд жны применять зубные щетки, у которых пучки
случайно попадает в трахею, то это сопровождается щетины срезаны через ряд. , Продолжительность
сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме процедуры по 5 мин 3 раза в день.
500—600 мл с помощью большого шприца порция-
ми по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. По-
сле кормления конец зонда пережимают зажимом в 12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
закрепляют на голове больного бинтом или пласты-
рем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в Причинами их являются бытовая, спортивная,
носовом ходу на 14— 16 дней, а хлорвиниловая транспортная и производственная травмы.
трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к Выделяют 3 группы переломов скуловой кости
действию желудочного сока. и дуги: 1) переломы скуловой кости без смеще-
Парентеральное питание назначают больным, ния, со смещением, с повреждением стенок верх-
длительный период времени находящимся в бессоз- нечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги
нательном состоянии, а также как дополнение к эн- без смещения и со смещением; 3) одновременные
теральному. Питательные вещества могут быть вве- переломы скуловой кости и дуги без смещения, со
дены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Ча- смещением, с повреждением стенок верхнечелю-
ще используют внутривенный путь, техника которо- стной пазухи (Р.Ф.Низова). Линия перелома мо-
го мало чем отличается от внутривенного капельно- жет проходить в типичных местах: от подглазнич-
го введения лекарственных веществ. Белки вводят в ного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль
организм в виде готовых смесей полипептидов и лобно-скулового (наружный край глазницы) и
аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина скуловисочного швов. Однако она чаще распола-
ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жи- гается не строго по костным швам, а по соседним
ры — в виде готовых жировых эмульсий (интрали- костям, распространяясь на верхнюю челюсть и
пид и др.), углеводы — в виде гипертонических рас- большое крыло клиновидной кости, т.е. на ниж-
творов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. нюю и наружную стенки глазницы. При этом поч-
Вводят витамины (А, группа В, С, О, К), минераль- ти всегда происходит нарушение целости костных
ные вещества — соли натрия, калия, кальция. Бел- стенок глазницы, что не может не отражаться на
ковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вво- состоянии органов и тканей, находящихся в ней.
дить внутривенно со скоростью 30 — 40 капель Все это важно не только в эстетическом, но и в
в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до функциональном отношении. Перелом скуловой
60 капель в минуту). дуги — это повреждение в зоне височного отрост-
Больных с челюстно-лицевой травмой следует ка скуловой кости и скулового отростка височной
кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя днев- кости. Крайне редко встречаются переломы толь-
ной рацион по калорийности неодинаково: зав- ко в пределах тела скуловой кости без распростра-
трак 30 %, обед 40 %, ужин 20 — 25 %, второй нения на соседние кости.
ужин — 5 — 8 % (А.П.Руденко). Переломы скуловой кости и дуги могут быть за-
Немаловажное значение имеет уход за больны- крытыми и открытыми, линейными и оскольча-
ми. Различают общий и специальный уход. Об- тыми. Образовавшийся костный отломок может
щий уход предполагает общегигиенические меро- сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и
приятия, контроль за деятельностью сердечно-со- назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен
судистой и дыхательной системы, желудочно-ки- поворот фрагмента только по оси. При линейных
шечного тракта и мочевыводящей системы. и оскольчатых переломах смещение его вниз про-
Специальный уход — это уход за полостью рта. исходит лишь при условии нарушения (утраты)
Если больной в бессознательном состоянии, ему связи скуловой кости с рядом расположенными
необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-
и слизистую оболочку полости рта раствором фу- скулового шва. Клинические признаки перелома
рацилина, этакридина, калия перманганата. Ходя- зависят от его локализации, характера и степени
чие больные сами осуществляют уход за полостью смещения отломка.
рта. В связи с тем что после шинирования про - При переломе скуловой кости больные обычно
цесс самоочищения рта нарушен, следует тщате- предъявляют жалобы на ограничение открывания
льно не реже 8 — 10 раз в сутки проводить ирри- рта, онемение кожи подглазничной области, верх-
гацию полости рта. Для этого в стоматологиче- ней губы, крыла носа, кровотечение из носа, ино-
ских стационарах оборудовано специальное место гда диплопию. Могут определяться деформация
319
Рис. 12.25. Перелом скуловой кости
а — рентгенограмма стрелками указаны линии перелома в области нижнего края глазницы, лобного отростка скуловой
кости, скуловисочного шва, скулоальвеолярного гребня, б — вправление отломков скуловой кости однозубным крючком
(схема) 1 — место прокола кожи, 2 — поворот ручки крючка на 90° вверх, 3 — перемещение ручки крючка на 90° вниз
в — элеватор Карапетяна и однозубный крючок для репозиции отломков скуловой дуги и кости
лица вследствие смещения отломка, кровоизлия- отростка скуловой кости Нередко ограничено от-
ние в ткани подглазничной области и верхнена- крывание рта Может быть кровоизлияние в сли-
ружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнк- зистую оболочку верхней переходной складки со-
тиву, хемоз Иногда пальпируется костный выступ ответственно второму малому, первому — второму
(ступенька) в области нижнеглазничного края и большим коренным зубам Пальпируется костная
верхненаружного угла глазницы, в зоне височного ступенька в области скулоальвеолярного гребня
320 21 т
При перкуссии малых коренных зубов на стороне ции. При многооскольчатых переломах их следует
повреждения определяется более тупой звук. Не- дополнительно закрепить.
которые из приведенных ранее признаков харак- Неоперативное лечение возможно при легко-
терны для перелома верхней челюсти, что обу- вправимых закрытых переломах скуловой кости
словлено прохождением линии перелома за преде- не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач
лами анатомических границ скуловой кости. На вводит указательный (большой) палец руки в зад-
рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной ний отдел верхнего свода преддверия рта и движе-
проекции (носоподбородочная укладка) определя- нием в сторону, противоположную смещению, ре-
ются снижение прозрачности верхнечелюстной понирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой
пазухи на стороне перелома, нарушение непре- руки он контролирует правильность стояния
рывности нижнего и наружного края глазницы, фрагмента. Можно использовать металлический
целости височного отростка скуловой кости, ску- шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого
лоальвеолярного гребня (рис. 12.25, а). приема не удается вправить отломки, следует
При переломах скуловой дуги, которые могут применить оперативные методы.
быть двойными, тройными, пострадавшие в Среди оперативных методов наиболее распро-
основном жалуются на ограниченное и болезнен- страненным является метод с применением одно-
ное открывание рта, невозможность пережевыва- зубного крючка, который позволяет внеротовым до-
ния пищи, деформацию бокового отдела лица. ступом репонировать отломки скуловой кости и
Это связано не столько со смещением отломка дуги (рис. 12.25, б, в). Этот метод показан при пере-
скуловой дуги внутрь и давлением его на венеч- ломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреж-
ный отросток, сколько с травмой височной и соб- дена незначительно. Крючок вводят в проекции гео-
ственной жевательной мышц. На месте западения метрического центра сместившейся скуловой кости.
мягких тканей лица, которое иногда маскируется Чаще всего он соответствует месту пересечения го-
быстро развивающимся отеком, можно пропаль- ризонтальной линии, проведенной по нижнему
пировать костные выступы в области скуловой краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной
дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. вдоль наружного края глазницы. В этой точке остро-
Боковые движения нижней челюсти затруднены. конечным скальпелем прокалывают кожу. Располо-
Не удается свободно провести палец между на- жив тело крючка параллельно нижнему краю скуло-
ружной поверхностью ветви нижней челюсти и вой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани
скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачи-
проекции определяется деформация скуловой вают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90°
дуги, возможно нарушение ее непрерывности. вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие
Переломы давностью до 10 сут принято считать крючка перемещается на внутреннюю поверхность
свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — скуловой кости. Отломок вправляют движени-
неправильно сросшимися или несросшимися. ем, противоположным направлению его смещения.
Лечение. При свежих переломах без смещения В момент сопоставления отломков врач ощущает
отломкодивозможно консервативное лечение: по- под пальцами левой руки характерный щелчок.
кой, холод на область перелома в первые 2 дня Иногда он хорошо определяется на слух. О правиль-
после травмы (прикладывание пузыря со льдом на ности стояния фрагментов свидетельствует исчезно-
10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют прием вение костного выступа по нижнему или наружному
жидкой пищи и исключение давления на скуло- краю глазницы, открывание рта в полном объеме,
вую область, ограничение открывания рта в тече- устранение западения тканей в скуловой области.
ние 10—12 дней. При переломе скуловой дуги крючок вводят
строго по нижнему краю ее в месте западения ко-
Показаниями к репозиции отломков являются стных отломков. В остальном техника вправления
ограничение открывания рта и нарушение боко- не отличается от таковой при переломе скуловой
вых движений нижней челюсти, косметический кости (см. рис. 12.25, б).
недостаток (деформация лица), потеря болевой Существует несколько внутриротовых методов
чувствительности в зоне иннервации конечных оперативного вправления отломков скуловой кос-
ветвей подглазничного и скулового нервов, дип- ти и дуги.
лопия. Метод Кееп показан при отрыве скуловой кости
от верхней челюсти, лобной и височной костей.
Вправление отломков может быть проведено Производят разрез слизистой оболочки по переход-
неоперативным (без разреза ткани) и оператив- ной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным
ным (путем рассечения, прокола тканей, скелети- гребнем. Через рану вводят специальный элеватор
рования отломков) методами. Репозицию их пред- под сместившуюся кость и движением вверх и нару-
почтительно проводить в более ранние сроки по- жу перемещают ее в правильное положение.
сле травмы. После вправления крупные отломки Для репозиции скуловой кости и дуги внутри-
обычно удерживаются без дополнительной фикса- ротовым доступом И.С.Карапетян предложил спе-
21 Т. Г. Робустова 321
12.2.8. Переломы костей носа
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе,
когда отломки смещаются внутрь (к средней ли-
нии) на стороне приложения силы и наружу — на
противоположной. При нанесении удара спереди
назад может быть нарушена целость носовых кос-
тей по костному шву, их связь с лобными отрост-
ками верхней челюсти, возможен перелом перего-
родки носа. Перелом костей носа может сопро-
вождаться повреждением носовых раковин и со-
шника, стенок придаточных пазух, костей глазни-
цы, основания черепа в передней черепной ямке.
Отломки костей носа смещаются не только во-
внутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется
вследствие искривления или уплощения его спин-
ки (рис. 12.26).
Наиболее удобной для клинических целей явля-
ется классификация переломов костей носа
Ю.Н.Волкова (1958).
• Переломы костей носа без смещения костных
отломков и без деформации наружного носа (от
крытые и закрытые).
Рис. 12.26. Переломы костей носа. • Переломы костей носа со смещением костных
1 — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны отломков и с деформацией наружного носа (от
и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела крытые и закрытые).
с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; • Повреждение носовой перегородки.
4 — перелом перегородки носа (множественный) с дефор-
мацией его спинки; 5 — искривление перегородки носа; Больные с переломом костей носа жалуются на
6 — поперечный перелом перегородки носа. боль, косметический дефект, нарушение носового
дыхания, иногда головокружение, тошноту. Пере-
ломы костей носа могут сопровождаться сотрясе-
циальный инструмент (элеватор Карапетяна) (см. нием головного мозга. Поэтому следует тщательно
рис. 12.25, в). выяснить обстоятельства травмы и ее последст-
вия. Одним из ведущих признаков является носо- «Г.
При свежих переломах (до 10 дней после трав- С»
мы) лечение может быть неоперативным и опера- вое кровотечение. При осмотре определяются вы-
тивным, при застарелых (после 11-го дня) — толь- раженный отек тканей носа, распространяющийся
ко оперативным. на нижние веки, иногда кровоизлияние не только
При своевременно оказанной помощи ослож- в подкожную клетчатку наружного носа, но и в
нений не бывает. В случае позднего обращения область конъюнктивы нижнего и верхнего века
больного за помощью могут возникнуть стойкая При открытых переломах нарушена целость кож-
деформация лица, контрактура нижней челюсти, ных покровов носа. Пальпация дает возможность
хронический верхнечелюстной синусит или остео- установить подвижность костных фрагментов, на-
миелит верхней челюсти, скуловой кости. личие неровностей, острых краев сместившихся
При отсутствии функциональных нарушений и костей, крепитацию, при разрыве слизистой обо-
давности перелома свыше 1 года для устранения лочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный
косметического дефекта целесообразно проведе- отек мягких тканей иногда затрудняет пальпатор-
ние контурной пластики. При нарушении функ- ное исследование костей носа. Следует пропаль-
ции нижней челюсти и давности травмы свыше пировать переднюю стенку верхнечелюстных па-
1 года показана или резекция венечного отростка, зух, края грушевидного отверстия, нижние края
или остеотомия скуловой дуги. глазниц. Передняя риноскопия позволяет опреде-
При оперативных методах лечения перелома лить место кровотечения, причину затрудненного
скуловой кости сроки временной нетрудоспособ- носового дыхания, состояние слизистой оболочки
ности составляют 15—20 дней, при повреждении носа, деформацию перегородки и повреждение
стенок верхнечелюстной пазухи — 18—22 дня. раковин носа.
Лица, занятые тяжелым физическим трудом, не- Наличие перелома, его характер и локализа-
трудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполага- цию, смещение костных отломков можно под-
ет физические методы лечения и устранение остаточ- твердить рентгенограммами костей носа, сделан-
ных деформаций методами пластической хирургии. ными в двух проекциях (прямой и боковой).
322
21*
м ударе,
№ей
ли-'жу —
на
спереди
вых кос-
1 отрост-
* перего-
т сопро-
ин и со-
• глазни-
ой ямке,
лько во-
мируется
ТО СПИН-
1ей явля- а
гй носа
I
костных
носа(от-
костных
носа(от-
уются на
носового гу.
Пере-сотрясе-
щательно
юследст-гся
носо-ются
вы-яющийся
*е только |,
но и в его
века. >сть
кож-иожность
нтов, на-
гившихся :той Рис. 12.27, Остановка кровотечения из полости носа. а
обо-'аженный — передняя тампонада; б, в, г — задняя тампонада.
зльпатор-
пропаль-тных
па-ние края т Оказание помощи заключается в остановке
опреде- кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) ющий участок кости в направлении, противопо-
дненного и репозиции отломков (рис. 12.27). Если перелом
оболочки сопровождается повреждением (разрывом) мягких ложном смещению отломка. При западении
реждение тканей, то проводят первичную хирургическую спинки носа или смещении боковых его отделов
обработку раны. внутрь репозицию проводят с помощью специа-
1окализа- льного металлического элеватора, зажима Кохе-
Залогом успешного вправления отломков кос- ра с надетой на бранши его резиновой трубкой.
кно тей носа является эффективное обезболивание,
под-', Инструмент аккуратно вводят в общий носовой
которое достигается смазыванием слизистой ход и концом его приподнимают сместившиеся
сделан- оболочки носа 1—2 % раствором дикаина или
ой). внутрь фрагменты, контролируя пальцами пра-
5 % раствором кокаина и инфильтрацией мяг- вильность сопоставления их. Иногда это сопро-
ких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и вождается характерным хрустом. Если имеются
интраназально) 2 % раствором лидокаина, три- боковое смещение и западение, необходимо
мекаина. Репозиция отломков может быть про- сначала эндоназальным доступом приподнять
ведена давлением большим пальцем на выступа- сместившиеся внутрь отломки, а затем перемес-
21" тить спинку носа к средней линии.
323
Сочетанное ранение — повреждение двух и бо-
лее анатомических областей одним и тем же пора-
жающим фактором. К ним относят ранения, при
которых повреждаются область головы — голов-
ной мозг, орган зрения, ЛОР-органы. При их ле-
чении необходимо участие нейрохирурга, окули-
ста, отоларинголога.
Комбинированное ранение — это повреждение,
возникающее в результате воздействия несколь-
ких повреждающих факторов одной и более ана-
томических областей (огнестрельное ранение +
+ ожог, огнестрельное ранение + радиационное
поражение и др.).
По опыту Великой Отечественной войны огне-
стрельные ранения челюстно-лицевой области
(97,1 %) преобладали над неогнестрельными
(0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %);
изолированные ранения составляли 4 % всех ра-
нений. Однако в случае использования зажигате-
льных средств может увеличиваться доля ожогов;
при применении ядерного оружия — число луче-
вых поражений и неогнестрельных повреждений
за счет ударной волны, ранений вторичными сна-
рядами и в завалах. Может увеличиться доля соче-
танных повреждений. Огнестрельные ранения сле-
Рис. 12.28. Комбинированные переломы костей дует рассматривать как тяжелое нарушение жиз-
лица и фиксация отломков мини-пластинами и ми- ненно важных функций организма.
ни-шурупами. Они нередко сопровождаются повреждением
крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи,
После репозиции отломков следует осмотреть гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом
носовые ходы, оценить состояние носовых рако- головного мозга. Характер и механизм поврежде-
вин и сошника. В нижней носовой ход вводят ния (вид ранящего снаряда) во многом определя-
хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодо- ют течение раневого процесса.
формной марли, для обеспечения вентиляции но- Огнестрельное оружие можно условно разделить
соглотки, общий носовой ход тампонируют на 7 на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля)
—8 дней турундами, пропитанными йодоформ- и взрывного действия (поражающие элементы —
ной смесью. Можно пропитывать их расплавлен- осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная
ным стерильным парафином. Снаружи в области волна). Начальная скорость полета снаряда опреде-
боковых скатов носа укладывают тугие марлевые ляет кинетическую энергию и ударную силу его.
валики и фиксируют их полосками липкого плас- Различают низкоскоростные снаряды (начальная ско-
тыря. По показаниям могут быть применены спе- рость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с),
циальные пелоты для фиксации отломков в пра- сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения
вильном положении. тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соот-
Своевременно проведенное лечение дает хоро- ветствует начальной скорости полета пули в 400—
шие функциональные и эстетические результаты. 600 м/с. Формирование раны происходит вследствие
При множественных переломах костей лица эф- воздействия двух факторов: прямого удара, когда об-
фективно сопоставление отломков и фиксация их с разуется раневой канал, и бокового удара, или образо-
помощью мини-пластин и шурупов (рис. 12.28). вания «пульсирующей полости», когда наступают глу-
бокие функциональные расстройства, приводящие к
морфологическим изменениям в тканях, располо-
12.3. Огнестрельные повреждения женных кнаружи от зоны прямого удара.
челюстно-лицевой области Для огнестрельной раны характерны повреждение
кожи, наличие раневого канала, зоны посттравмати-
Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, ческого первичного некроза, зоны молекулярного
шариковые, стреловидные — могут быть изолиро- сотрясения и вторичного некроза; микробное за-
ванными одиночными и изолированными множест- грязнение, присутствие в ней инородных тел (час-
венными, сочетанными одиночными и сочетанны- то). Раневой канал имеет, как правило, неравномер-
ми множественными. Сочетанные повреждения мо- ную структуру на всем протяжении, что особенно
гут быть сопутствующими и ведущими. характерно для травм лица. Огнестрельные раны,
324
возникающие вследствие воздействия высокоскоро- Осколки могут быть причиной поздних кровоте-
стных снарядов, чаще характеризуются дефектом чений, развития медиастинита, менингита, абс-
мягких тканей и костей, чем наличием раневого ка- цесса мозга. В связи с этим до определения мес-
нала. Степень разрушения тканей зависит от их эла- та залегания инородного тела слепые ранения
стичности, прочности и структуры, от количества следует относить к потенциально тяжелым.
поглощенной кинетической энергии. Так, мышца
может оказаться разрушенной, а покрывающая ее При диагностике слепых ранений используют
фасция — неповрежденной. Зубы и кости разруша- данные анамнеза (или медицинских документов),
ются со взрывным эффектом, так как оказывают бо- обследуют раневой канал, пальпируют область
льшое сопротивление пуле или осколку и поглоща- предполагаемого залегания осколка, применяют
ют много энергии, формируя при этом вторично ра- зондирование раны, пункцию, фистулографию,
нящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеивает вульнерографию. Показания к обязательному уда-
энергию по закону гидродинамики, что может не лению осколков — локализация осколков вблизи
только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в
и быть причиной повреждения головного мозга. окологлоточном или позадиглоточном простран-
Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступа- стве; наличие острого воспалительного очага, обу-
ют нарушения проводимости, что приводит к паре- словленного инородным телом. Осколки, вызыва-
зам и параличам мышц. ющие функциональные расстройства (речи, дыха-
По опыту Великой Отечественной войны, огне- ния, глотания и др.), также подлежат удалению.
стрельные ранения лица отмечались чаще в пери- Касательные ранения (14,4 %>) лица наносятся
од оборонительных и реже — наступательных пулями, осколками и являются более легкими,
боев. Ранения лица сочетались с ранениями дру- чем сквозные или слепые. Исключение составля-
гих областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из ют ранения, сопровождающиеся отрывом носа,
них (почти у у3) ранения были множественными. подбородка или формированием значительных
Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР- изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассе-
органов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верх- кает ткани лица на протяжении всей раны. Глуби-
них (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди на и протяженность ее могут быть различными.
(3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти Края раны бывают фестончатыми, размозженны-
было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), ми или ушибленными. Рана нередко загрязнена
носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %). частичками взрывчатого вещества. Иногда касате-
Более тяжелыми являются сквозные ранения льные ранения напоминают рубленые, резаные
(36,5 %), наносимые пулями или осколками снаря- раны. Эти ранения давали меньше осложнений по
дов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем сравнению со сквозными и слепыми.
более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее В современных локальных войнах по сравнению с
тканям, с которыми соприкасается. Входное отвер- периодом Великой Отечественной войны уменьши-
стие может быть небольших размеров, а выходное — лось количество слепых и увеличилось количество
в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого сквозных и касательных ранений. При ранах, про-
взрыва возникают обширные разрушения тканей никающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, при-
вдоль раневого канала и на определенном удалении даточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5
от его просвета. Образуется большое количество не- —4,5 раза чаще, чем при непроникающих.
жизнеспособных тканей, формируется значитель-
ный дефект мягких тканей и костей лицевого скеле- Около половины раненных в лицо относились к
та. При этих ранениях возникают тяжелые функци- категории легкораненых, среди которых преоб-
ональные расстройства, зависящие от характера по- ладали раненые с изолированными повреждени-
врежденных тканей и органов, нередко — угроза ас- ями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не
фиксии. При сквозных ранениях встречалось наибо- нуждались в проведении первичной хирургиче-
льшее количество осложнений, была более высокая ской обработки. Остальные раненые (преиму-
летальность и меньшее количество выписавшихся с щественно с повреждением костей) составляли
полным выздоровлением. группу с тяжелыми ранениями.
Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились
осколками снарядов, реже — пулями. Они могут В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъ-
быть одиночными или множественными. При яном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом кос-
множественных мелкооскольчатых слепых ране- тей, в 87,8 % — с многооскольчатыми перелома-
ниях возможно стойкое обезображивание лица. ми. У каждого шестого раненого были ранения
Определенное число слепых ранений относят к шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка
категории легких, однако эти ранения чреваты (9,2 %). Именно они давали высокий процент
опасностью тяжелых осложнений в связи с распо- осложнений и неблагоприятных исходов.
ложением инородного тела вблизи основания че- Особенности огнестрельных ранений лица
репа, крупных сосудов, гортани, трахеи. определяются расположением в челюстно-лице-
325
вой области органов чувств, речи, верхних дыхате- 10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и
льных путей, начальных отделов органов пищева- лишь 17 % не будут нуждаться в специальном про-
рения. Одинаковые по характеру и виду ранящего тивогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет
оружия ранения нижней и верхней челюсти про- сознание. Причинами потери сознания являются
текают далеко не равнозначно и имеют неодина- сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-
ковый исход. Это зависит от структуры костной альные гематомы или перелом основания черепа.
ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощ- Отстреленные зубы часто являются вторичными ра-
ная (толстая) кость поглощает больше кинетиче- нящими снарядами, причиной развития флегмон
ской энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса
чаще всего с формированием мелких и крупных легкого. В то же время они существенно упрощают
осколков, которые могут быть вторично ранящими иммобилизацию отломков челюстей.
снарядами. Кроме того, большое значение имеют Клиническое течение ранений лица и челюстей
расположение входного отверстия и направление отличается от такового при ранениях других лока-
раневого канала (во фронтальной плоскости, лизаций. В первые часы после ранения в зоне ра-
косом направлении). Слепые осколочные ранения невого канала отмечается некроз тканей и начи-
нижней челюсти со смертельным исходом нает развиваться воспалительный процесс, что в
отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения 1-е сутки клинически не проявляется. Морфоло-
верхней челюсти. Внешняя картина разрушения гические признаки некроза определяются в мыш-
лица нередко не соответствует тяжести ранения и цах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после
его исходу. Так, нередко сквозные ранения дна ранения, в коже и подкожной клетчатке — неско-
полости рта с небольшими по размерам ранами в лько позже. Раны, сообщающиеся с полостью рта,
области кожных покровов являлись инфицированы, загрязнены. Заживление инфици-
смертельными. рованных ран лица протекает в более короткие
сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких
Тяжесть огнестрельного повреждения лица и на- тканей лица проявляется в ближайшие часы после
рушения речи серьезно сказываются на эмоцио- ранения. Инфильтрация тканей с последующим
нально-психической сфере раненого, иногда яв- гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки
ляясь причиной самоубийств. и продолжается около 12 сут, завершаясь очи-
щением раны. Грануляционная ткань в ране опре-
Нарушение функции жевания и глотания иск- деляется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню мож-
лючает полноценное оральное питание раненого, но установить границу между живой и погибшей
что становится предпосылкой нарушения обмена тканью. На 8—9-й день в небольших ранах можно
веществ. отметить активное гранулирование, что создает
предпосылки для наложения ранних вторичных
Высока угроза асфиксии вследствие поврежде- швов. Гранулирование и рубцевание ран длятся до
ния гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюст-но-
перелома нижней или верхней челюсти. лицевых ранений в случае сообщения раны с
полостью рта характерен запах гниющего мяса,
Внешний вид раны часто не соответствует сте- который обусловлен фузоспириллезом. Появляет-
пени тяжести ранения. Это способно имитировать ся он довольно рано: при переломах челюстей на
безнадежность ранения, тем более что 20 % ра- 1—2-й день и сохраняется до выраженного грану-
ненных в лицо теряли сознание. Выраженное кро- лирования и очищения раны (8—12 дней). Этот
вотечение обусловлено обильным кровоснабжени- запах обусловлен не только гнилостными процес-
ем и ведет к значительном кровопотере. Реальна сами в ране, но и гниением пищевых остатков,
опасность развития флебита, тромбофлебита с попадающих из полости рта. Общие проявления
распространением воспалительного процесса в раневого процесса бывают выражены только в
полость черепа или средостение. первые дни после ранения. Относительно быстро
(на 10—12-й день) состояние раненого улучшается.
Отсутствие герметизма полости рта, нарушение Продолжительность выздоровления зависит от
глотания и истечение слюны через рану, невоз- обширности ранения, его тяжести, полноценно-
можность утоления жажды обычным путем бы- сти и своевременности специализированного ле-
стро приводят к обезвоживанию организма, осо- чения. При наличии в ране инородных тел, кост-
бенно в условиях жаркого климата. ных осколков раневой процесс может затягивать-
ся. В первые 5—7 дней после ранения, как прави-
Это существенно осложняет течение раневого ло, определяется благоприятный или неблагопри-
процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не мо- ятный характер течения раневого процесса. Зави-
гут говорить и нуждаются в специальном уходе и сит это от общего состояния раненого (возраст,
питании. Более половины из них не в состоянии выраженность кровопотери и обезвоживания,
пользоваться общевойсковым противогазом, около алиментарного истощения и др.), тщательности
326
ухода за раной и полостью рта, отсутствия или на- Нередки минно-взрывные повреждения лица в
личия травмы мягких тканей отломками челюсти виде импрегнации кожи мелкими частицами ме-
(т.е. от своевременности и эффективности иммо- талла, взрывного вещества, землей. При большом
билизации отломков челюсти). потоке мелких осколков возможно нанесение тя-
желых множественных ран, в том числе и соче-
танных (с повреждением глаз). Они могут сопро-
12.3.1. Огнестрельные повреждения вождаться контузией, шоком.
мягких тканей лица *
Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились
По опыту Великой Отечественной войны, изолиро- осколками, реже — пулями. Локализация их
ванные ранения мягких тканей лица составляли была различной, чаще — в области губ, подбо-
40,2 %. Наиболее часто они наносились осколками родка. При поверхностном расположении ране-
гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, ре- вого канала эти ранения были легкими, хорошо
же — пулями, частицами кирпича, фунта, дерева и доступными для осмотра и хирургической обра-
др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица ботки.
наблюдались в 1,4 %, ожоги — в 3,7 %, отмороже-
ния — в 0,4 % случаев. Усовершенствование воору- Однако нередко они сопровождались формиро-
жения определяет разнообразие ранений мягких ванием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало
тканей лица — от незначительных повреждений до большую степень их тяжести. На боковых поверх-
обширных разрушений их. Клиническое многооб- ностях лица их длина достигала 5 см. При ранени-
разие таких ранений во многом предопределяется ях в сагиттальной плоскости разрывы тканей
их характером (слепое, сквозное, касательное), на- были значительными. Касательные ранения могли
личием сообщения раны с полостью рта, носа. быть проникающими в рот, что также отягощало
их течение и исход (рис. 12.29, б). Чаще зона по-
Проникающие ранения протекали более тяжело, вреждения мягких тканей при этих ранениях не
чем непроникающие, не только вследствие по- столь велика.
стоянного загрязнения тканей содержимым по- Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевы-
лости рта, носа, но и в силу развития тяжелых ми, реже — осколочными, преимущественно оди-
функциональных нарушений в результате по- ночными.
вреждения языка, глотки, мягкого неба. Наибо- По сравнению со слепыми ранениями они бо-
лее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), лее легкие (при ранении губ, щек).
касательные (22,6 %), реже — сквозные (15,6 %). Однако они могут быть и тяжелыми, когда ра-
нящий снаряд повреждает мышцы, нервы, круп-
Слепые ранения (57,1 %) могут быть как оди- ные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоуш-
ночными, так и множественными. Одиночные ную и поднижнечелюстную слюнную железу. Воз-
возникают вследствие попадания крупных оскол- можно развитие рубцовой контрактуры при по-
ков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боко- вреждении собственно жевательной мышцы, обе-
вых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, зображивание лица в случае ранения лицевого
поднижнечелюстная область), т.е. там, где толще нерва. Клиническая картина этих ранений была
слой тканей. Реже эти ранения локализуются в разнообразной. Входное отверстие размером око-
области носа, губ, век. Степень разрушения тка- ло 1 см чаще локализовалось в средней части ли -
ней зависит от направления раневого канала, его ца, реже — на шее, спине, груди. Выходное отвер-
протяженности, формы и размера осколка, устой- стие располагалось на боковой поверхности лица,
чивости ранящего снаряда в полете, скорости его реже — в подглазничной области, области плече-
полета. При глубине раневого канала более 3 см вого сустава и на груди. Они были представлены,
отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, как правило, рваными ранами с обширными раз-
крупных сосудов (рис. 12.29, а). рывами мягких тканей лица (рис. 12.29, в).
Множественные ранения могут располагаться по Оценивая раны челюстно-лицевой области, в
всему лицу или в его одной половине, реже — на том числе и мягких тканей лица, следует отли-
ограниченном участке. Формировались они чать истинные дефекты тканей от ложных, воз-
мелкими осколками гранат, ракет, мин или вто- никающих вследствие сокращения мимических
ричными снарядами (камни, грунт, дерево), мышц, свисания лоскутом.
реже — осколками разрывных пуль.
При изолированных ранениях мягких тканей
лица повреждения с истинным дефектом составляли
*Рис. 12.29; 12.31 и 12.32 — учебные слайды, взяты из из- 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось
дания «Огнестрельные ранения лица»: автор М.Б. Швыр- наличием сообщения их с полостью рта и носа или
ков, научный редактор Т.Г. Робустова.] их характером (непроникающая). Непроникающие
327
Рис. 12.29. Виды огнестрельных дения щечной области протека-
ранений мягких тканей лица. ли без выраженных осложне-
а — слепое; б — касательное; в — ний, если они не сопровожда-
сквозное. лись повреждениями околоуш-
ной слюнной железы.
Раны нижних отделов щек
очень часто нагнаиваются и по
своему течению похожи на та-
ковые поднижнечелюстной об-
ласти.
Ранения в область угла и
ветви нижней челюсти состав-
ляли 9,6 %. Для них было ха-
рактерно повреждение собст-
венно жевательной мышцы, па-
ренхимы и протока околоуш-
ной слюнной железы и ветвей
лицевого нерва. Это приводило
к развитию внесуставной конт-
рактуры, формированию слюн-
ных свищей и стойкому обезоб-
раживанию лица. Раны данной
локализации менее устойчивы к
инфекции. Способность к реге-
нерации тканей этой области
хуже, чем в других участках
лица. Обычно на месте глубо-
ких щелевидных расслоений
тканей образуются глубокие за-
теки и карманы.
ранения протекали более благоприятно и с мини- Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ состав-
мальными осложнениями. Проникающие в полость ляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие
рта ранения составляли 3,5 % общего количества широко зияющей раны, нарушение герметичности
изолированных ран мягких тканей лица, причем ротовой полости, истечение слюны, мацерация
большинство из них (22 %) приходилось на область кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро раз-
щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. вивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ра-
У этих раненых возникали серьезные функциональ- нение протекает легко, раны хорошо заживают, с
ные расстройства вследствие ранения языка, мягко- хорошим функциональным и эстетическим эффек-
го неба, глотки. При повреждении языка сохраня- том. Осложнения бывают редко. Именно ранения
лось нарушение речи у 2,5 % раненых этой катего- губ и подбородка заканчиваются наиболее благо-
рии после окончательного их излечения. Сущест- приятно среди ранений тканей других локализаций.
венно осложнялось течение раневого процесса Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть
вследствие загрязнения таких ран содержимым по- до отрыва чаще встречались при повреждении челю-
лости рта. Течение раневого процесса и исход ране- стей, чем при изолированных ранениях только мяг-
ния во многом зависят от локализации огнестрель- ких тканей лица.
ного повреждения. Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %)
Боковые зоны лица. Ранения щек составляли почти всегда сопровождались развитием гнойного
41,2 %. Размеры и характер ран были разнообраз- воспалительного процесса с распространением на
ными — от точечных до занимающих значитель- соседние анатомические области. Нередко отме-
ную часть области с образованием дефекта тка- чались осложнения, связанные с повреждением
ней. В случае формирования обширных дефектов лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосу-
щек у пострадавших возникали выраженные фун- дов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.
кциональные расстройства: затруднялся прием Одновременные ранения мягких тканей разных
пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение отделов лица (29 %) чаще были осколочными. Не-
слюны и обезображивание лица являлись причи- редко при этом повреждались глаза (6 %). Осо-
нами многих страданий. Ранения щек нередко со- бенно тяжело протекали минно-взрывные ране-
провождались повреждениями ветвей лицевого и ния, когда множественные осколочные ранения
тройничного нервов, паренхимы и протока около- щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами
ушной слюнной железы. Изолированные повреж- лица, повреждением век, глаз.
328
При ранении языка нарушается прием пищи, ся количество сосудов, они запустевают.
затрудняется речь. Реальна угроза развития ас- Параллельно с созреванием грануляционной
фиксии вследствие увеличения размеров языка ткани и организацией рубца идет и
из-за выраженного отека и образования в нем ге- эпителизация раны с ее краев. Эпителий
матомы. Удалять инородные тела из языка всегда нарастает на поверхность грануляций с
сложно. Изолированные ранения языка — явле- небольшой скоростью — 1 мм за 7— 10
ние очень редкое. Почти всегда повреждения его дней по периметру раны. Это значит, что рана
сопровождаются ранением тканей соседних ана- больших размеров не может закрыться только
томических областей. путем эпителизации или заживление ее будет
Раневой процесс в мягких тканях в своем раз- протекать многие месяцы.
витии проходит несколько стадий, сменяющих
друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 В заживлении раны имеет большое значение
периода (М.Н. Кузин): 1) фазу воспаления (период феномен раневой контракции
сосудистых изменений и период очищения (констрикции). Считают, что заживление
раны); 2) фазу регенерации (образование и созре- инфицированной раны на 90 % происходит
вание грануляционой ткани); 3) фазу эпителиза- за счет контракции и только на 10 % — за
ции и реорганизации рубца. счет заполнения дефекта грануляционной
Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит тканью.
четкая демаркация очага поражения с последующим
отторжением погибших тканей вследствие их рас- Контракция раны начинается с 4—5-х суток
плавления. Продолжительность ее зависит от объема после ранения и клинически наиболее ярко
повреждения, степени инфицированности раны, ре- проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы
активности организма. В первые 5 сут после по- заживления. Отмечается выраженное
вреждения нарастает проницаемость сосудистой уменьшение размеров раны вследствие
стенки, что обусловливает быстрое прогрессирова- равномерного ее сужения миофибробластами.
ние «травматического» отека. Сначала отделяемое из К 19—22-му дню раневой дефект закрывается
раны имеет серозный или серозно-геморрагический и полностью эпителизируется.
характер, позже становится серозно-гнойным. С 3— Различия в заживлении огнестрельной раны
4-го дня воспалительный процесс становится более по сравнению с неогнестрельной
интенсивным. Нарастают деструктивные изменения предопределены высокой кинетической
в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат энергией ранящего снаряда, сложностью
бывает более обильным. Уже в этот период (на формы раневого канала, высокой степенью
2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки вто- микробного загрязнения, обширностью зоны
рой фазы — фазы регенерации: в дерме жировой поражения, включающей и зону молекулярного
ткани и в мышцах происходит пролиферация эндо- сотрясения.
телия, появляются сосудистые «почки», обусловли-
вающие в последующем гранулирование краев и дна Поэтому заживление ее протекает по одному
раны. На фоне постепенного отторжения погибших из самых неблагоприятных вариантов
тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появля- типовой схемы раневого процесса.
ются уже клинически определяемые островки гра- Выражены травматический отек и
нуляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительная реакция вследствие наличия
воспалительный процесс на 7—9-е сутки (Ю.Д.Ша- большого количества мертвых тканей и
пош никое). инородных тел, значительного микробного
Фаза регенерации. Морфологически начало ее загрязнения раны. Задерживаются процессы
может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а кли- формирования грануляций и очищения
нически — с 5—6-го дня после ранения, когда отме- раны. Возможны формирование абсцесса и
чается обильный рост богатой сосудами грануля- флегмоны, развитие гнилостной инфекции,
ционной ткани, заполняющей раневой дефект. раневого истощения и сепсиса [Давыдовский
К 7—9-м суткам заканчивается формирование гра- И.В., 1951]. Не исключено нарушение
нуляционной ткани, а начинающийся по перифе- эпителизации раны вследствие раннего
рии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее склероза грануляций.
контракции. К концу 2-й недели регенеративные
процессы в ране близки к завершению. Края ее еще Таким образом, для огнестрельной раны при
больше сближаются. Раневая поверхность выполня- естественном ее течении типичным является
ется рубцующейся грануляционной тканью. заживление вторичным натяжением, которое
Фаза эпителизации и реорганизации рубца на- затягивается на более длительный срок, чем
ступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения при механической травме в силу
количества коллагеновых волокон грануляцион- приведенных обстоятельств. При
ная ткань становится более плотной. Уменьшает- своевременной и радикальной первичной
хирургической обработке (ПХО) небольшой по
размерам раны заживление ее протекает
I вторичным натяжением без существенных
отклонений от обычной схемы.
Течение процесса в ранах лица своеобразно
и отличается от такового ран других
локализаций, что обусловлено анатомо-
физиологическими осо-
329
Под общим или местным обезболиванием про-
водят ревизию имеющихся раневых каналов, при
необходимости частично рассекают их, удаляют
инородные тела. Не следует удалять их через по-
врежденные ткани глубоких анатомических облас-
тей без должного обследования и точного уста-
новления области их залегания.
Экономно отсекают нежизнеспособные ткани
(ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспо-
собных тканей).
При необходимости допустима пластика мест-
ными тканями для закрытия небольших дефектов.
В случае проникающего в полость рта ранения
следует тщательно ушить слизистую оболочку,
изолировав раны ото рта. Проводят тщательную
остановку кровотечения.
Рис. 12.30. Виды швов.
1 — первичные глухие; 2 пластиночные; 3 — обшивание Глухие швы (ранние первичные), накладывают в
-краев сквозной раны. области верхнего и нижнего века, крыльев носа,
ушной раковины, верхней и нижней губы. Это
возможно после ранней и отсроченной ПХО.
бенностями тканей этой области. В некоторых от- После поздней ПХО их накладывают редко и
делах лица они обладают более высокими регене- строго индивидуально. Иногда можно наклады-
ративными свойствами (верхняя и нижняя губа, вать первичные отсроченные швы.
крылья носа, веки) и заживают более благополуч-
На других участках лица на рану накладывают
I
но. Граница между живыми и мертвыми тканями
четко определяется к 5—6-му дню вследствие об- тампон или сближающие (в том числе пластиноч-
разования грануляционного вала. Уже в первые ные) швы.
часы после травмы в ране резко выражены мест-
ные реактивные явления. Особенно проявляется При ушивании раны на лице сначала наглухо
отек в области век, губ, спинки носа, языка. Де- сшивают слизистую оболочку, затем мышцы,
формация травмированных тканей усиливается кожу. В случае ранения губ порядок иной: сна-
также в результате внутритканевого кровоизлия- чала сшивают мышцы, затем накладывают шов
ния. При эффективном лечении указанные явле- на границе кожи и красной каймы, зашивают
ния исчезают. В период гранулирования ран в до- кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы.
статочно ранние сроки (8—12-й день после ране-
ния) уже возможно проведение хирургического В случае обширного дефекта мягких тканей, ког-
вмешательства с целью закрытия раны или умень- да рана проникает в рот, сшивают кожу со слизи-
шения ее поверхности. стой оболочкой полости рта, что создает более бла-
При оказании первой помощи на имеющуюся гоприятные условия для последующего пластиче-
рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую ского закрытия этого дефекта (рис. 12.30).
давящую повязку, используя индивидуальный пе- I
ревязочный пакет. Специализированная помощь Первичный шов может быть ранним, если он
предполагает проведение ПХО. В зависимости от наложен сразу же после хирургической обработ-
сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч ки, и отсроченным, если он наложен на 4—
с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позд- 5-е сутки после оперативного вмешательства в
нюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмеша- ране (до появления в ней клинически опреде-
тельство позволяет создать оптимальные условия ляемых грануляций).
для заживления раны. Перед операцией кожу во-
круг раны следует обработать раствором, способ- При ранении языка обследуют раневые карма-
ным удалить грязь, засохшую кровь (для этого ны, удаляют инородные тела, иссекают погибшие
чаще всего применяют бензин с йодом), затем ткани, останавливают кровотечение, накладывают
протереть спиртом. Вокруг раны сбривают воло- редкие швы на рану в продольном направлении
сяной покров, промывают ее струей раствора ан- языка. Рану дренируют резиновым выпускником.
тисептика, что позволяет частично удалить грязь, При обработке раны на шее необходимо пред-
мелкие инородные тела и лишь после этого при- варительно наложить шелковую лигатуру (прови-
ступают к хирургической обработке. зорную) на крупные артерии и вены с целью их
330
быстрой перевязки при возникновении кровоте- Огнестрельные переломы по сравнению с неог-
чения из них во время операции, а также для про- нестрельными имеют ряд особенностей. Они
филактики воздушной эмболии. При сквозном всегда открытые, так как сопровождаются по-
ранении шеи без повреждения крупных сосудов и вреждением окружающих мягких тканей. Воз-
гортани возможна рыхлая тампонада раневого ка- никают в месте соприкосновения ранящего сна-
нала марлевой турундой с антисептиком, а за- ряда с костью, но одновременно могут быть и
тем — с мазью Вишневского со сменой их через 2 отраженные переломы. Эти переломы бывают
—3 дня. чаще оскольчатыми, нередко — с дефектом ко-
Иногда рану подвергают повторной обработке стной ткани и, как исключение, могут быть ли-
по поводу возникших в ней осложнений, в основ- нейными (рис. 12.31).
ном воспалительного характера вследствие небла-
гоприятного течения раневого процесса, несмотря При большинстве огнестрельных переломов от-
на проведенную ПХО. мечается более тяжелое течение процесса, чем
при неогнестрельных. Клиническая картина их
Вторичная хирургическая обработка — это по- определяется многими факторами и быстро изме-
вторная хирургическая обработка раны, ранее няется в зависимости от сроков, прошедших с мо-
подвергшейся ПХО. мента ранения. Смещение отломков обусловлено
тягой прикрепленных к ним мышц, массой от-
После этого вмешательства глухие швы на рану ломка, направлением полета ранящего снаряда,
никогда не накладывают. Края раны можно сбли- качеством и характером наложенной повязки.
зить пластиночными швами, а на рану наложить Определенное влияние на это оказывает способ
мазевую повязку. В дальнейшем после купирова- транспортировки пострадавшего. Современные
ния острых воспалительных явлений в ране воз- виды огнестрельного оружия усложняют клинику
можно наложение вторичного раннего (7—14-е повреждений лица, особенно если огнестрельные
сутки после вмешательства) или вторичного позд- повреждения мягких и костных тканей сочетаются
него швов (15—30-е сутки). с ожогом лица (рис. 12.32).
Огнестрельные переломы нижней челюсти всегда
Пластиночные швы выполняют несколько фун- сопровождаются повреждением нижнего луночко-
кций: сближают края раны, удерживают мягко- вого нерва, проходящего в толще кости, а также и
тканные лоскуты в нужном направлении, раз- других нервов, прилежащих к ней. Осколки нижней
гружают ранее наложенныый глухой шов с натя- челюсти, возникшие при одностороннем переломе,
жением тканей, могут выполнять роль глухого могут повреждать противоположную сторону ее, вы-
шва на гранулирующую рану. полняя роль вторично ранящих снарядов. При огне-
стрельном ранении нижней челюсти может одно-
Техника его наложения: длинной кривой иглой временно возникнуть линейный, оскольчатый и
проводят тонкую проволоку под дном раны, от- дырчатый переломы. Подобные сочетания не встре-
ступая от краев ее на 2 см. На каждый конец про- чаются при переломах других костей. Огнестрель-
волоки надевают марлевую и резиновую проклад- ные переломы нижней челюсти в период афганской
ки, металлическую пластинку и по 2—3 дробинки. войны составляли 37,8 % повреждений костей лице-
Для пластиночного шва можно использовать ре- вого скелета. Эти переломы представляют опасность
зиновые пробки от флаконов с антибиотиками для жизни пострадавшего, особенно в случае потери
(см. рис. 12.30). сознания, так как нередко сопровождаются наруше-
По опыту Великой Отечественной войны при нием функции дыхания вплоть до асфиксии. В пе-
изолированных ранениях мягких тканей лица пол- риод Великой Отечественной войны при огнестре-
ное выздоровление наступало у 95,5 %, частичная льных ранениях в нижнюю челюсть около 30 % ра-
утрата работоспособности — у 4 %, прочие исходы, неных теряют сознание, шок отмечен у 0,7 % ране-
в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых. ных. В период боевых действий в Афганистане эти
показатели отличались от вышеприведенных и со-
ставляли 33,7 и 6,3 % соответственно. Сотрясение
12.3.2. Огнестрельные повреждения головного мозга отмечено у 19,6 %, его ушиб — у
костей лица 5,2 % раненых в нижнюю челюсть. Тяжесть огне-
стрельного перелома нижней челюсти зависит от
Огнестрельные повреждения костей челюстно-ли- вида ранящего оружия, локализации и характера пе-
цевой области во время Великой Отечественной релома, степени разрушений прилежащих к кости
войны отмечались у 59,8 % раненых, т.е. в 1,5 раза мягких тканей и рядом расположенных органов, от
чаще, чем изолированные ранения мягких тканей наличия или отсутствия сообщения костной раны с
лица. В период афганской войны огнестрельные полостью рта; от времени, прошедшего с момента
повреждения костей лица отмечены в 62,2 % слу- ранения, своевременности и эффективности ока-
чаев. занной помощи, общего состояния раненого и др.
331
Рис. 12.31. Огнестрельные ране- ней челюсти являются многоос-
ния костей лица. кольчатые с различными по
а — нижней челюсти, б — верхней, протяженности дефектами кос-
в — нижней и верхней челюстей. ти; крайне редко бывают ли-
нейные, краевые, дырчатые и
др. Указанные разновидности
переломов могут сочетаться
между собой. При огнестрель-
ном переломе нижней челюсти
нарушаются функции дыхания,
жевание, глотание, речь.
Чаще наблюдались сквозные (44,7 %}, слепые
(38,9 %), реже — касательные ранения
нижней челюсти. В период боевых действий в
Афганистане соотношение иное: сквозные
ранения — 50,6 %, касательные — 20,7 %,
слепые — 17,7 % (М.Б.Швырков). Сквозные ра-
нения формировались преиму-
щественно пулями, реже —
осколками. Входное отверстие может
располагаться в области носогубной
складки, щеки, под скуловой костью, в околоуш-
но-жевательной, поднижнече-люстной области,
реже — на шее, выходное — позади сосцевидного
отростка, в поднижне-челюстной области или на
•&$",»: задней поверхности шеи. Если входное
отверстие огнестрельной раны локализуется в
поза-дичелюстной или поднижнече-люстной
области, то выходное — в передних отделах
нижней челюсти. Оно может быть в виде об-
ширной рваной раны нижней и верхней губы,
щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти
Размер выходного отверстия раны во многом
определяется степенью разгружения кости коли-
чеством образовавшихся вторично ранящих сна-
В период Великой Отечественной войны наибо- рядов (осколки кости, зубов). При высокой кане-
лее часто повреждались несколько отделов ниж- тической энергии ранящего снаряда оно может
ней челюсти одновременно (52,3 %), угол и превышать входное во много раз. Протяженность
ветвь ее (26,4 %); реже — зубы (7,3 %), альвео- раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и
лярный отросток (3,5 %), боковой отдел тела более. При этом может возникнуть одновременно
(1,7 %), подбородочный отдел (1,3 %) (см. рис. повреждение дна полости рта, языка, мягкого
120, а). неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных
Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у сосудов. Язык может оказаться рассеченным на
0,3 % раненых (см. рис. 12.31, а). В период войны несколько фрагментов, что сопровождается выра-
в Афганистане одновременное повреждение не- женным его отеком. В этом состоянии он может
скольких участков нижней челюсти отмечено у обтурировать ротоглотку и вызвать асфиксию
38,5 % раненых; одиночные переломы чаще лока- Наиболее опасны сквозные ранения ветви ниж-
лизовались в области тела (30,3 %), угла (10,7 %), ней челюсти, что сопровождается повреждением
ветви (11,8 %); у 54,6 % раненых огнестрельные жевательных мышц, околоушной слюнной железы и
переломы нижней челюсти сопровождались зна- ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов,
чительным дефектом или полным отсрелом ее. в том числе и сонной артерии. При этом су-
Большая часть огнестрельных переломов ниж- ществует опасность возникновения выраженного
ней челюсти сообщались с полостью рта. Лишь
некоторые огнестрельные ранения области ветви
и основания тела нижней челюсти не проникают в
полость рта. Менее благоприятно протекают пе-
реломы, расположенные дальше от средней линии.
Основным видом огнестрельных переломов ниж-
332
артериального кровотечения
через несколько суток после ра-
нения вследствие каррозии
стенки сонной артерии (ушиб
сосуда ранящим снарядом, дав-
ление костных осколков на
стенку сосуда).
Слепые ранения нижней челюсти грузки. Прикус может быть изменен, иногда зна-
Рис. 12.32. Огнестрельные ранения и ожог лица.
а — огнестрельное ранение средней и нижней третей лица и ожог головы; б —
огнестрельное ранение средней трети лица и ожог.
формировались осколками, реже — пулями.
Ранящий снаряд никогда не застревает в толще
кости, а располагается снаружи или кнутри от тела
челюсти. Одиночные ранения встречались чаще,
чем множественные. При одиночных ранениях
раны были небольших размеров, а дефект тканей
диаметром до 57 см. Однако при небольшом
размере входного отверстия может быть многоос-
кольчатый перелом нижней челюсти. При
множественных ранениях наблюдались более об-
ширные разрывы тканей. Слепые ранения иногда
сопровождались ампутацией мягких тканей,
формированием лоскутных ран. Нередко на-
блюдались ранения дна полости рта и языка.
Одиночные ранения встречались чаще, чем
множественные. При незначительном размере
входного отверстия может возникнуть многооско-
льчатый перелом нижней челюсти. Изредка воз-
можен отраженный перелом при слепом огнестре-
льном ранении нижней челюсти, т.е. на некото-
ром удалении от места соприкосновения снаряда
с челюстью. Половину слепых ранений нижней
челюсти составляют минно-взрывные ранения.
Они являются тяжелыми. При этих ранениях на
фоне ожогов I—II степени могут быть множест-
венные мелкие, относительно значительные и глу-
бокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим
вследствие минно-взрывного ранения возможно
образование обширных ран вплоть до формирова-
ния больших дефектов мягких тканей и кости,
особенно в области носа, губ, подбородка. Воз-
можны ранения ткани дна полости рта и языка,
тканей околоушно-жевательной области с по-
вреждением ветви лицевого нерва. Это сопровож-
дается парезом мимической мускулатуры.
При обследовании раненого большое значение
имеет зондирование раневого канала с целью об-
наружения инородного тела. При этом следует
учитывать возможность девиации раневого канала
вследствие «рыскания» снаряда в тканях и в силу
изменения положения головы раненого в про-
странстве на момент обследования.
Имеет диагностическую ценность симптом на-
чительно. Чаще отмечается выраженная деформа-
ция зубной дуги. В ткани преддверия рта подъ-
язычной области, мягкого неба, боковой стенки
глотки возможно кровоизлияние, в том числе и в
случае непроникающего в полость рта ранения.
Язык может быть отечным, содержать вторично
ранящие снаряды. Увеличенный в объеме язык
вследствие его отека также может быть причиной
асфиксии.
Спустя 2—3 сут отек увеличивается с появлени-
ем невыраженной инфильтрации тканей вокруг
раны. В случае благоприятного течения раневого
процесса к концу 4 сут воспалительные явления в
ране уменьшаются, что является предпосылкой
для их исчезновения. В этих условиях возможен
неосложненный репаративный процесс в ране.
При неблагоприятном течении раневого процесса
на 2—3-й сутки ткани раневого канала некротизи-
руются. Вокруг раны формируется выраженный
воспалительный инфильтрат. Появляются призна-
ки гнойного воспаления. Самочувствие раненого
ухудшается, усиливается боль в ране. Просвет ра-
невого канала уменьшается, что ухудшает условия
для оттока воспалительного экссудата. Если ранее
были наложены швы на слизистую оболочку по-
лости рта, то возможно их прорезывание. Края
раны некротичны с серым оттенком. Появляется
неприятный запах из раны. В ране нередко видны
торцы отломков нижней челюсти серого цвета.
Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очища-
ется от погибших тканей и покрывается грануля-
циями. Отсутствие грануляций на торцах отлом-
333
ков является признаком их некроза. Формируются фию, т.е. предварительно в раневой канал вводят
свищи с гнойным отделяемым. Если была прове- рентгеноконтрастное вещество.
дена радикальная первичная хирургическая обра-
ботка с наложением глухих швов (по показаниям), ,
то возможно неосложненное течение раневого Клиническая картина огнестрельного перелома
процесса с заживлением раны первичным натяже- нижней челюсти меняется в зависимости от сро-
нием. Однако при неблагоприятном течении по- ков, прошедших с момента ранения. Непосредст-
слеоперационного периода ткани раны инфиль- венно после ранения вид раненого характерный,
труются, швы прорезаются, края раны расходятся. рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и
В дальнейшем течение раневого процесса будет кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тка-
мало отличаться от приведенного выше. ней (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Мо-
Касательные ранения нижней челюсти возникают гут быть признаки нарушения проходимости ды-
при скользящем ударе пули или осколка по кости хательных путей. Через несколько часов после ра-
или вследствие воздействия «бокового удара» без со- нения мягкие ткани оказываются пропитанными
прикосновения ранящего снаряда с костью. При излившейся кровью, нарастает их отек.
этом возможно возникновение в кости многочис- Первая помощь раненым с огнестрельными пе-
ленных трещин, большого количества мелких и реломами нижней челюсти оказывается на поле
крупных осколков, заключенных в мягкотканном боя. Проводят иммобилизацию отломков с помо-
футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляю- щью круговой бинтовой повязки. При этом ее
щих мышц. Могут возникать и дефекты костной следует наложить так, чтобы она дополнительно
ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает ре- не смещала отломки и не способствовала ухудше-
заную, по размерам бывает значительной. Эти ране- нию проходимости верхних дыхательных путей. \
ния чаще наносились осколками, реже — пулями, В МПБ и МПП, ОмедБ проводится лишь транс-
были преимущественно одиночными. портная иммобилизация отломков. ПХО раненых с
Иногда переломы нижней челюсти, возникшие огнестрельными переломами нижней челюсти
вследствие касательного ранения ее, сопровожда- осуществляют в специализированных госпиталях
ются образованием небольших костных дефектов госпитальной базы фронта, ВПХГ (голова, шея,
не во всю толщину и высоту тела челюсти, а толь- позвоночник), где раненые получают специализи-
ко с ее наружной стороны. Таким образом, отла- рованную помощь в полном объеме, в том числе
мывается компактный слой челюсти вместе с губ- им обеспечивают постоянную иммобилизацию от-
чатым веществом. Это чаще наблюдается при пу- ломков. При этом следует соблюдать определенную
левых ранениях. В случае прохождения раняще- последовательность проводимых мероприятий.
го снаряда в переднезаднем направлении (в сагит- Суть санитарно-гигиенической обработки кожных
тальной плоскости) раневые отверстия располага- покровов и раны изложена в разделе «Ог-
ются на боковой поверхности лица. Возможно по- нестрельные ранения мягких тканей лица». На
вреждение ветви нижней челюсти или бокового операционном столе после проведения обезболи-
отдела тела, угла ее. При ранении в боковом на- вания удаляют из раны свободно лежащие осколки
правлении (фронтальная плоскость) не исключе- костной ткани, инородные тела. Крупные костные
но сквозное ранение дна полости рта, шеи с обра- осколки, имеющие хорошую связь с мягкими
зованием лакутных ран с дефектом губ и подбо- тканями, сохраняют. Острые костные выступы
родка. Одиночные переломы при касательных ра- экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни
нениях нижней челюсти чаще локализуются в об- зубов, находящихся на торцах отломков. Затем
ласти бокового отдела тела челюсти и угла, ино- проводят ПХО мягких тканей, окружающих кост-
гда — в области тела и ветви ее. Величина наруж- ные отломки. После этого отломки репонируют и
ной раны не всегда коррелирует с выявляемыми осуществляют эффективную лечебную иммобили-
костными разрушениями. При касательных ране- зацию одним из показанных в данной клиниче-
ниях возможны отрывы значительных участков ской ситуации методов. Обрабатывают слизистую
нижней челюсти. оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя ко-
В диагностике огнестрельных переломов нижней стную рану от полости рта. Это имеет важное зна-
челюсти используют общепринятые клинические чение для профилактики в ране осложнений вос-
приемы, учитывают жалобы, анамнез, производят палительного характера. Накладывают сближаю-
осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала, щие швы, реже — глухие. Рану обязательно дре-
оценивают прикус, а также применяют дополните- нируют.
льные методы исследования. Среди последних веду- С учетом особенностей современного огнестре-
щими является рентгенологические. Рентгенограм- льного оружия некоторые положения изложенной
мы делают только в нескольких проекциях для уточ- концепции, по данным литературы, должны быть
нения характера перелома, его локализации, нали- пересмотрены. Известно, что крупные осколки,
чия инородных тел и костных осколков, величину связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Свя-
костного дефекта. Нередко проводят вульнерогра- зано это, видимо, с разрушением внутрикостной
канальцевой системы в костном отломке: проис-
334 ходят истечение плазмоподобной жидкости, обес-
печивающей питание остеоцитов, развитие гипок- войны составляли 13,7 %, в локальных военных
сии и гибель костных клеток. Кроме того, нару- конфликтах — 32,7 %.
шается микроциркуляция в питающих мягкоткан- При огнестрельном переломе верхней челюсти
ных мостиках и самих костных осколках. Превра- наступает ряд функциональных расстройств, вы-
щаясь в секвестры, они поддерживают острое раженность которых зависит от характера костных
гнойное воспаление в ране, причиной которого разрушений, локализации раны, направления ра-
может быть также некроз костной ткани на кон- невого канала. Чаще всего нарушаются дыхание,
цах отломков нижней челюсти. речь, прием пищи (невозможность пережевыва-
ния, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис.
Исходя из этого представляется более рациона- 12.31, б). Выраженность этих расстройств зависит
льным не скусывать костные выступы, а отпи- от степени анатомических разрушений челюсти и
ливать концы фрагментов в зоне предполагае- прилежащих тканей, от вида и размера ранящего
мого вторичного некроза. Это позволяет обна- снаряда, направления раневого канала и локали-
жить жизнеспособные ткани, содержащие гра- зации раны. При повреждении черепных нервов
нулы белков — регуляторов остеогенеза и возможны дополнительные расстройства, обу-
дее-"способные остеокласты, перициты. Все это словленные повреждением соответствующего нер-
создает предпосылки для полноценного репара- вного ствола [нарушение слуха, зрения, координа-
тивного остеогенеза. ции движений, паралич (парез) мимических
мышц и др.].
Итак, следует соблюдать определенную после- На характер тяжести ранения и проявления ра-
довательность при проведении радикальной хи- невого процесса оказывают влияние сообщение
рургической обработки огнестрельной раны (по костной раны с полостью рта или придаточными
М.Б.Швыркову). пазухами носа, направление раневого канала.
Первый этап: 1) удаление из раны всех костных Проникающие ранения составляли 12,1 %, непро-
осколков и осколков зубов; 2) удаление корней никающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ране-
зубов; 3) рассечение слепых мягкотканных карма- ния верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и
нов с их ревизией; 4) отпиливание концов отлом- касательными.
ков до возникновения активного капиллярного М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие осо-
кровотечения. бенности огнестрельных ранений верхней челю-
Второй этап — иссечение мягких тканей. сти:
Третий этап — иммобилизация отломков челю- 1) ранение тонкостенного тела верхней челюсти
сти наиболее показанным в данной клинической сопровождается минимальными разрушениями.
ситуации способом. Возникающие костные дефекты по размерам
Четвертый этап — зашивание раны: 1) наложе- обычно равны ранящему снаряду или незначите
ние редких швов на рану языка; 2) глухих швов на льно превосходят его;
ткани подъязычной области; 3) глухих швов на 2) ранение альвеолярного отростка сопровожда
ткани преддверия рта; 4) на красную кайму губы, ется значительными разрушениями не только вер
мышцы, подкожную жировую клетчатку, кожу (по хней челюсти, но и рядом расположенных других
показаниям). Рану обязательно дренируют. костей и мягких тканей. Осколки альвеолярного
По опыту Великой Отечественной войны при отростка и зубы выполняют роль вторично раня
огнестрельных переломах нижней челюсти выздо- щих снарядов;
ровление отмечено у 98,7 % раненых, восстанов- 3) если временная пульсирующая полость воз
ление функции — у 73,1 %. Летальный исход на- никает в верхнечелюстной пазухе, происходит
ступил у 1,3 % раненых. внутритканевый взрыв с полным разрушением
Огнестрельные переломы верхней челюсти. По верхней челюсти. Эти ранения чаще всего несо
опыту Великой Отечественной войны огнестрель- вместимы с жизнью.
ные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % Сквозные ранения чаще наносились пулями,
повреждений костей челюстно-лицевой области, в реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во
локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще фронтальной плоскости), проходящие через центр
повреждались альвеолярный отросток и зубы верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы
(35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная верхней челюсти), относят к числу повреждений,
пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный которые редко сопровождаются тяжелым со-
отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное раз- стоянием раненых. Общее удовлетворительное со-
рушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % ране- стояние раненых не исключает серьезных измене-
ных, множественные повреждения верхней челю- ний в кости и окружающих мягких тканях. В слу-
сти — у 31,3 % раненных в эту область. Преобла- чае отклонения раневого канала от центральной
дали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвео-
(39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом лярной части), кзади (к бугру верхней челюсти)
костной ткани в период Великой Отечественной тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с
335
повреждением соответствующих анатомических одной стороне возможны незначительные разруше-
образований, лежащих на пути пули (глазное яб- ния в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольча-
локо, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). тый перелом со смещением отломков или обшир-
При прохождении раневого канала больше кпереди ный изъян тканей. Раневые каналы могут распола-
от геометрического центра верхней челюсти по- гаться на различных уровнях верхней челюсти и
вреждаются глубокие части носа, а также его на- иметь различный угол наклона к горизонтальной
ружные отделы вместе с мягкими тканями лица и плоскости. От этого во многом зависят возникаю-
верхней губы. Возможен отрыв наружной части щие повреждения в тканях с неодинаковым анато-
носа. При низком расположении раневого канала мическим строением. Так, на одной стороне может
(ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение быть ранение тела верхней челюсти, то на другой
сопровождается разрушением тканей твердого -твердого неба с альвеолярным отростком, языка,
неба, формированием дефекта в области небного дна полости рта даже нижней челюсти. В случае
отростка, значительным смещением образовав- смещения раневого канала кзади тяжесть поврежде-
шихся отломков. Нередко возникает угроза ас- ния возрастает. Одно- и двусторонние переломы
фиксии вследствие смещения отломков или сви- верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разру-
сания лоскутов мягких тканей, возможно ограни- шением стенок гайморовой пазухи, ранением глаз-
чение подвижности нижней челюсти. Ранение ных яблок. Для односторонних сквозных ранений
альвеолярного отростка приводит к формирова- верхней челюсти характерны большое разрушение
нию большого количества вторично ранящих сна- мягких тканей и кости и смещение разрушенной
рядов. Последние могут разрушать небные отрост- половины челюсти.
ки и альвеолярный отросток с противоположной Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооско-
стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие льчатые переломы с разрушением подглазничной
ткани щечной области. Если раневой канал лока- области. При этом нос или разрушен, или резко за-
лизуется ниже подглазничного края, существует падает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно
вероятность повреждения гайморовой пазухи и подвижна во всех направлениях. Эти ранения со-
носа, жевательных и мимических мышц, глотки, провождаются сотрясением или ушибом головного
контузия глазных яблок, нарушение слуха. Сквоз- мозга, осложняются менингитом или абсцессом
ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым мозга. Возникает стойкое обезображивание лица.
каналом строго по средней линии, как правило, При сквозных ранениях верхней челюсти входное
смертельны. При отклонении его от средней ли- отверстие раны может быть округлой формы, диа-
нии тяжесть ранения зависит от того, какие ана- метром около 1 см, выходное представлено изъяном
томические образования повреждаются по пути площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых
прохождения ранящего снаряда. Возможны ране- каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это
ния задней стенки глотки, миндалин, позвонков, определяло тяжесть поверждения, проникающего в
внутренней челюстной и позвоночной артерий. полость рта или придаточные пазухи носа; ранение
Эти повреждения могут оказаться смертельными языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение
вследствие возможных осложнений (вторичное основания черепа.
кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона Слепые ранения чаще всего формировались
глубоких локализаций, сепсис). При сквозном осколками и значительно реже — пулями. Тя-
ранении верхней челюсти в области грушевидного жесть ранения определялась пробивной силой
отверстия всегда значительно разрушается кость с снаряда, его размером, локализацией входного от-
формированием большого количества мелких верстия, местом залегания осколка или пули.
осколков, выбрасываемых из раны. При этом Раны чаще локализовались в области верхнего от-
формируется обширный дефект тканей, приводя- дела лица, реже — в области носа, век, нижней
щий к стойкому обезображиванию лица. Величина губы, крайне редко — в подчелюстной области
выходного отверстия зависит от скорости полета или на шее. Величина входного отверстия зависит
ранящего снаряда и толщины участка верхней от размеров и формы ранящего снаряда. Оно мо-
челюсти, с которым не соприкоснулся. Это обу- жет быть округлым с ровными краями или иметь
словливает мощность потока вторично ранящих вытянутую форму и неровные края. Раневые ка-
снарядов. Размеры выходного отверстия могут налы могут располагаться как во фронтальной,
превышать таковые входного в несколько десят- так и сагиттальной плоскости. Строго по центру,
ков раз. В случае ранения области сосцевидного как правило, не располагались. Размер ран был
отростка или околоушной области может быть или незначительным, а иногда (14,8 %) — обшир-
разрушен ствол лицевого нерва или его перифери- ным (более 100 см2). Длина раневого канала коле-
ческие ветви. балась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно
При сквозных ранениях (косых) входное и выход- повреждались твердое небо, язык, глотка, верхне-
ное отверстия располагаются на разном уровне, по- челюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела
этому с одной стороны верхняя челюсть поврежда- могут залегать в подвисочной и крыловидно-неб-
ется меньше, с другой — значительно больше. На ной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в облас-
336
ти вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, Из дополнительных методов диагностики огне-
языка. Слепые минно-взрывные осколочные ра- стрельных переломов верхней челюсти наиболее
нения верхней челюсти являются достаточно тя- информативным и часто применяемым является
желыми. Они сопровождаются образованием рентгенологический. Рентгенограмма в носолоб-
большого количества ран разного размера на коже ной проекции выявляет характер разрушений аль-
лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто по- веолярного отростка и гайморовой пазухи. По-
вреждаются глазные яблоки. При слепых ранени- вреждения в области верхней стенки и дна глаз-
ях в ране всегда определяется ранящий снаряд. ницы лучше видны на рентгенограмме в носопод-
Касательные ранения преимущественно наноси- бородочной проекции.
лись осколками, реже — пулями и локализовались Потеря сознания при ранениях верхней челюсти,
чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела по статистическим данным Великой Отечественной
от размеров участка челюсти, подвергшегося воз- войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжитель-
действию, степени убыли тканей и их анатомиче- ность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда —
ской и функциональной значимости. При по- до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти
вреждении боковых отделов, особенно области возникал у 0,6 % раненных в эту область.
скуловых отростков, альвеолярного отростка, раз- По данным М.Б.Швыркова, в локальном конф-
рушения кости были более выражены, чем при ликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотря-
ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина сение головного мозга — у 10 %, ушиб его — у
раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, 13,2 %, шок - у 10,4 %.
что также предопределяет повреждение не только При огнестрельных ранениях верхней челюсти
придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, язы- инфицирование раны происходит из полости
ка, крупных кровеносных сосудов. носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из
Существенное место в клиническом течении полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие
огнестрельных переломов верхней челюсти зани- раненого ухудшается вследствие нагноения ран.
мает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % Температура тела повышается. Возможен озноб,
ранений этой локализации). Пазуха при этом за- головная боль. Усиливается боль в ране. В ране
полняется не только сгустками крови, но и оскол- появляется гнойное отделяемое, отмечается отек
ками кости, инородными телами. век, тканей лба, подглазничной области, верхней
Своеобразие симптоматики огнестрельного пе- губы. Стенки раны приобретают грязно-серый
релома верхней челюсти связано с тем, что она цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны
неподвижно соединена с костями мозгового чере- в области верхней челюсти очищаются и покрыва-
па, близко расположена к веществу мозга, органу ются грануляциями лишь через 2—3 нед. Возмож-
слуха, зрения, черепным нервом. Верхняя челюсть но развитие травматического гайморита, огне-
ломается в месте удара снаряда, а также по пути стрельного остеомиелита верхней челюсти.
его продвижения через толщу кости. Иногда На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии)
встречаются отраженные переломы в местах со- раненым при огнестрельном переломе верхней че-
единения ее с другими костями. Нередко повреж- люсти оказывают помощь по жизненным показани-
дается блуждающий, языкоглоточный, преддвер- ям и проводят транспортную иммобилизацию от-
но-улитковый, лицевой нервы. При этом наблю- ломков. В специализированном госпитале раненого
даются соответствующие признаки: тахикардия с повреждением верхней челюсти осматривают не
или брадикардия, парез мягкого неба, снижение только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог,
или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохи-
уменьшение слюноотделения, паралич мимиче- рург. После клинического и рентгенологического
ских мышц. Отмечаются деформация лица, кро- обследования проводят ПХО и лечебную иммоби-
вотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей лизацию отломков верхней челюсти.
и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При зна- Проводя первичную хирургическую обработку
чительном разрушении верхней челюсти место огнестрельной раны верхней челюсти рациональ-
повреждения может быть представлено обширной но соблюдать определенную последовательность.
раной, с рвано-ушибленными краями и свисаю- Сначала необходимо произвести обработку кост-
щими лоскутами разорванной слизистой оболоч- ной раны: удалить из раны все костные осколки,
ки. При разрушении альвеолярного отростка, вторично ранящие снаряды, удалить корни зубов,
твердого неба определяется сообщение с носом если они обращены в костную рану, удалить ино-
или верхнечелюстной пазухой. родные тела из гайморовой пазухи, обследовать
мягкотканные раневые карманы. Край костной
Характер смещения отломков можно опреде- раны отпиливают до появления капиллярного
лить по деформированной зубной дуге, непра- кровотечения. После проведения ревизии гаймо-
вильному смыканию зубов, подвижности их в ровой пазухи накладывают искусственное соустье
вертикальном, переднезаднем и боковом на- с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают
правлениях. нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны
22 Т. Г. Робустова 337
до появления кровотечения. После этого проводят ния альвеолярных отростков и зубов наблюдались в
иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам че-
редкие швы на рану языка (по показаниям), на- люстей. Эти ранения в области верхней челюсти
глухо ушивают рану в полости рта, преддверии встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что
рта, накладывают швы на ткани околочелюстной можно объяснить соотношением поверхностей аль-
раны. При закрытии мягкотканных ран возможно веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на
использование пластики местными тканями. верхней челюсти значительно больше, чем на ниж- I
При повреждении верхнечелюстной пазухи осуще- ней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней
ствляют ревизию ее доступом через раневой канал челюсти более высок и четко отграничен от тела,
или через полость рта: убирают из пазухи инород- чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая
ные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть
оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок нижней челюсти довольно низкая, незаметно пе-
участки ее укладывают на место и фиксируют вве- реходит в тело, особенно в боковом отделе. Огне-
денным в пазуху йодоформным тампоном. Обяза- стрельные ранения переднего отдела альвеолярного
тельно формируют искусственное соустье с нижним отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза
носовым ходом, через которое выводят в нос конец чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали
тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в осколочные ранения, преимущественно от мин и
стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо. гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), сле-
При повреждении твердого неба во время ПХО пые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения.
следует попытаться разобщить полость рта с поло- Односторонние переломы превалировали (в 2 раза)
стью носа (верхнечелюстной пазухи), используя над двусторонними. Переломы были полными и не-
пластику местными тканями. При невозможности полными. При полных линия перелома проходила
закрытия дефекта хирургическим методом показа- через всю толщу кости за верхушками корней зубов,
но изготовление защитной (разобщающей) плас- при неполных — или через всю толщу кости на
тинки из пластмассы. уровне корней зубов, или только через наружную
При ранении верхней челюсти, сочетающемся с стенку отростка. Чаще линия перелома имела полу-
ранением носа, необходимо провести ПХО не то- овальную форму или была представлена ломаной
лько поврежденной верхней челюсти, но и тканей кривой, состоящей из вертикальных и горизонталь-
носа. Костные отломки носа репонируют, слизи- ных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в
стую оболочку носа укладывают на костный или 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровожда-
хрящевой остов и удерживают в правильном по- лись формированием дефектов кости. Раздробление
ложении с помощью резиновой трубки, обернутой боковых отделов альвеолярных отростков верхней
2—3 слоями йодоформной марли и введенной в челюсти всегда сопровождалось повреждением дна
нижний носовой ход. В общий носовой ход мож- верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы
но ввести йодоформную турунду, которая будет зубов принято делить на неполные (без вскрытия
удерживать слизистую оболочку до момента сра- пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). По-
щения ее с костным остовом. В противном случае следние делят на открытые (перелом коронки зуба)
возможно рубцовое заращение носовых ходов. и закрытые (перелом корня). По характеру линии
Костные отломки носа фиксируют в правильном перелома они могут быть поперечными, продольны-
положении с помощью тугих марлевых валиков и ми, косыми. Переломы зубов нередко сопровожда-
полосок липкого пластыря. ются их вывихом.
Если огнестрельный перелом верхней челюсти При переломах альвеолярного отростка и зубов
сочетается с ранением скуловой кости, то необхо- наблюдаются нарушения пережевывания пищи,
димо фиксировать костные фрагменты скуловой речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения
кости (дуги) с помощью костного шва или другим определяется обязательными одновременными ра-
способом, позволяющим предотвратить западение нениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего
костных фрагментов. При вскрытии верхнечелю- снаряда и его кинетической энергией, направлени-
стной пазухи нужно произвести ее ревизию. ем раневого канала и положением пострадавшего в
В случае травмы глазного яблока, когда раненый момент ранения. Тяжесть ранения во многом зави-
по характеру превалирующего повреждения по- сит от степени поражения соседних органов и тка-
ступает в челюстно-лицевое отделение, следует ней, в том числе и вторичными ранящими снаряда-
помнить об опасности потери зрения в неповреж- ми — осколками зубов и костей.
денном глазу вследствие распространения воспа-
лительного процесса через перекрест зрительного Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тка-
нерва на противоположную сторону. Профилак- ней дна полости рта, в первые дни существенно
тика этого грозного осложнения — своевременная не изменяют клинической картины. Через не-
энуклеация разрушенного глазного яблока. сколько суток они могут явиться причиной тя-
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка желой гнилостной флегмоны языка, дна поло-
и зубов. Изолированные огнестрельные поврежде- сти рта и других анатомических областей.
338 22*
В первые часы после ранения характерно кро- к огнестрельным повреждениям костей лицевого
вотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может скелета. С учетом течения и последствий эти ра-
вытекать окровавленная слюна, раненые испыты- нения считают относительно тяжелыми. В 16 %
вают резкую боль из-за повреждения пульпы зу- случаев они сочетались с повреждением верхней
бов. Боль при переломе зубов может быть более челюсти. Повреждения скуловой кости составляли
мучительной, чем при повреждении альвеолярно- 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (од-
го отростка. Через 2—3 дня появляется гнилост- новременно) — 5,4 %. Осколочные ранения пре-
ный запах изо рта, на раневых поверхностях — обладали над пулевыми. Чаще были слепые
некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные
нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в
Раненые не могут пережевывать пищу, попытка полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ра-
сомкнуть зубы сопровождается болью. Объектив- нений этой области определяется характером по-
но можно отметить нарушение формы альвеоляр- вреждения не только скуловой кости или дуги, но
ного отростка и положения зубов, их подвиж- и степенью разрушения расположенных рядом
ность, нарушение прикуса. Сломанный альвео- тканей.
лярный отросток может быть подвижным в раз-
личных направлениях. При полном отстреле опре- Характерно повреждение жевательных мышц,
деляются обнаженная костная рана, неровные глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного,
разрывы слизистой оболочки. Поврежденные преддверно-улиткового, отводящего нервов.
зубы могут быть подвижными, болезненными при Эти ранения сопровождались контузией глазно-
перкуссии, иногда видны обнаженные участки пу- го яблока (37,7 %), повреждением уха и баро-
льпы. Рентгенологическое исследование позволя- травмой (22 %), довольно часто — стенок верх-
ет уточнить диагноз. нечелюстной пазухи.
На поле боя, в МПБ оказывают помощь по
жизненным показаниям. В условиях оборонитель- Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 %
ных боев на МПП, если позволяет боевая и меди- раненых с переломом скуловой кости отмечена
цинская обстановка, стоматолог может удалить потеря сознания предположительно от нескольких
корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия
из канала зуба. головного мозга. Высокий процент баротравм и
При переломе альвеолярного отростка, если он контузий можно объяснить передачей сотрясения
сохранился, можно провести транспортную иммо- на кости мозгового черепа, непосредственно сое-
билизацию с помощью стандартной транспортной диняющиеся со скуловой костью. У раненных в
повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывают скуловую область наблюдались затрудненное и
аналогичную помощь, если она не была выполне- болезненное открывание рта, носовое кровотече-
на в МПП. При переломе альвеолярного отростка ние или кровотечение из уха, боль при пережевы-
в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО вании пищи, головная боль, головокружение, шум
с дальнейшим переводом раненого в команду вы- в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зре-
здоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. ния на стороне ранения. Всегда определялись раз-
Основному контингенту раненых с переломом личная величина ран, кровоизлияние в конъюнк-
альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют тиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кро-
в специализированном госпитале — в госпиталь- вянистое отделяемое из носа, ограниченное от-
ной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное крывание рта.
протезирование. Хирургическая обработка заклю- Наиболее частыми осложнениями были конт-
чается в удалении отломанного участка альвеоляр- рактуры (61 %), огнестрельный травматический
ного отростка, если он сохранил связь с мягкими остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало
тканями. Образовавшиеся костные выступы эко- ограничение открывания рта, когда при лечении
номно скусывают костными кусачками и сглажи- не применяли механотерапию. При осколочных
вают фрезой. Костную рану закрывают слизистой ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз),
оболочкой, перемещая ее из соседних областей. чем при пулевых. Течение его было упорным и
Если же сделать это не представляется возмож- длительным, заканчивалось всегда отторжением
ным, ее закрывают тампоном из йодоформной погибшего участка кости. Именно это осложнение
марли. При огнестрельном переломе альвеолярно- было причиной лечения значительной группы бо-
го отростка и зубов полное выздоровление насту- льных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7 %). Бо-
пило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена ча- лее редким осложнением была рубцовая деформа-
стичная утрата трудоспособности (в связи с ране- ция нижнего века (2,3 %).
нием других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых В специализированном госпитале — ГБФ — про-
(причины смерти — возникшие осложнения). водят ПХО раны с обязательной репозицией и фик-
Огнестрельные ранения с повреждением скуло- сацией костных отломков в правильном положении.
вой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению При повреждении верхнечелюстной пазухи прово-
22* 339
дят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные перело- нередко развивается травматический остеомиелит,
мы верхней челюсти»). Этим раненым показано неправильно консолидируются отломки, форми-
проведение лечебной гимнастики, механотерапии руются ложные суставы, возникают стойкие де-
для профилактики развития контрактуры. формации лицевого скелета при несвоевременном
Полное выздоровление при ранениях скуловой оказании специализированной помощи хирургом-
кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частич- стоматологом.
ная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смерте- При сочетанной черепно-мозговой травме
льные исходы были редки. Преимущественно (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица от-
причиной их был менингит. мечаются перелом костей мозгового черепа и
Исход ранений лица и челюстей относительно травма головного мозга различной степени тяже-
благоприятный. Полностью выздоровевших было сти. Возможна также закрытая черепно-мозговая
85,1 %, а среди имевших ранения только мягких травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей
тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи состави- лицевого скелета. Частота черепно-лицевых по-
ли десятые доли процента. Причины смерти ране- вреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не
ных — осложнения со стороны органов дыхания только с их анатомической близостью, но и с тем,
(в том числе и пневмония), сепсис, менингит, что некоторые кости лицевого скелета принимают
кровотечение. Причинами смерти раненных в участие в образовании основания черепа. СЧМТ
лицо на поле боя были шок, кровотечение и ас- более чем в 30 % наблюдений сопровождается шо-
фиксия. ком. Эректильная фаза его удлинена во времени
и может протекать на фоне нарушения созна-
ния, сопровождаться брадикардией, нарушением
12.4. Сочетанные повреждения внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной
челюстно-лицевой области симптоматикой, очаговыми неврологическими
нарушениями. Отломленный фрагмент костей ли-
Сочетанные повреждения — это одновременное ца (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выхо-
повреждение тканей или органов нескольких ана- дит за пределы своих анатомических границ и не-
томических областей тела одним поражающим редко включает в себя кости основания черепа.
фактором. К сочетанным повреждениям челюстно- Известно, что переднюю черепную ямку образуют
лицевой области относится травма мягких тканей глазничная поверхность лобной кости, решетча-
или костей лица, сочетающаяся с черепно- тая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела)
мозговой травмой или повреждением мягких кости. В границах этих костей проходит линия пе-
тканей и скелета других областей тела. релома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II.
Эта травма является наиболее тяжелой. При Перелом основания черепа в передней черепной
ней увеличивается частота переломов верхней че- ямке возможен при переломе костей носа. Сред-
люсти. У пострадавших с сочетанными поврежде- няя черепная ямка образована передней поверх-
ниями трудно (или невозможно) выяснить жало- ностью пирамиды и чешуей височной кости, те-
бы, собрать анамнез. Несмотря на это, объектив- лом и большим крылом клиновидной кости. При
ное обследование челюстно-лицевой области дол- переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) ли-
жно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая ния перелома проходит по этим костям. Перело-
травма при сочетанных повреждениях не является мы верхней челюсти могут сопровождаться сотря-
доминирующей, она оказывает значительное вли- сением, ушибом головного мозга, образованием
яние на их течение и исход. Повреждения челюст- интракраниальных гематом. Сочетанную травму
но-лицевой области чаще других обусловливают нельзя рассматривать как простую сумму травма-
нарушение проходимости верхних дыхательных тических повреждений двух и более анатомиче-
путей, развитие аспирационной пневмонии вслед- ских областей. Сочетанная травма даже при отно-
ствие попадания в трахею и бронхи крови, оскол- сительно нетяжелых повреждениях каждого из за-
ков кости и зубов. Эта опасность увеличивается интересованных органов является тяжелой по об-
при потере сознания, угнетении защитных реф- щей реакции организма. Повреждение мозга обу-
лексов. Поэтому в обследовании и лечении этих словливает нарушение всех видов обмена, а трав-
больных должен участвовать не только хирург- ма грудной клетки, живота, костей конечностей
стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, или лица усиливает такие изменения и создает
окулист, невропатолог, хирург-травматолог. предпосылки для угнетения деятельности мозга.
У больных с переломами челюстей резко сни- Известно, что саморегуляция кровообращения го-
жается содержание белка и витаминов в организ- ловного мозга с функциональными и морфологи-
ме, нарушено питание, что также сказывается на ческими изменениями в нем отмечается при сни-
клиническом проявлении сочетанных поврежде- жении систолического артериального давления
ний. У них часто встречаются септические ослож- ниже 70—60 мм рт.ст.
нения, причина которых — одонтогенные очаги Лечение больных с сочетанной травмой являет-
инфекции. При сочетанных переломах челюстей ся сложной задачей и должно проводиться в мно-
340
гопрофильной клинической больнице, где прини- после травмы лишь на фоне признаков стабилиза-
маются больные по скорой помощи, с привлече- ции показателей гемодинамики. У больных с про-
нием необходимых специалистов. должительностью шока свыше 24 ч допустимы хи-
На догоспитальном этапе врачебная помощь рургические вмешательства лишь по жизненным
включает противошоковые мероприятия, борьбу с показаниям (остановка кровотечения, борьба с
асфиксией и кровотечением, временную иммоби- нарушением внешнего дыхания и др.). Если боль-
лизацию отломков костей опорно-двигательного ной выходит из тяжелого состояния, специализи-
аппарата и челюстей. Во время транспортировки рованное лечение (отсроченное) возможно спустя
пострадавшего необходимо предупредить возмож- 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не
ность нарушения проходимости дыхательных пу- только на иммобилизацию отломков лицевого
тей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс скелета, но и на борьбу с осложнениями воспали-
для профилактики аспирационной пневмонии тельного характера.
(уложить больного на живот или на бок, ввести
воздуховод). Больному, находящемуся в бессозна- Ранняя и эффективная иммобилизация отлом-
тельном состоянии, необходимо провести интуба- ков челюстей у больных с тяжелой сочетанной
цию или, если нет такой возможности, ввести травмой при соответствующем анестезиологиче-
воздуховод для предупреждения западения языка. ском пособии не только возможна, но и желате-
Повязку на раны лица следует накладывать так, льна, так как предупреждает возможность разви-
чтобы она не вызывала дополнительного смеще- тия мозговых осложнений воспалительного ха-
ния отломков челюстей и не способствовала ухуд- рактера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга),
шению проходимости дыхательных путей. устраняет ликворею и является одним из средств
При поступлении пострадавшего в приемный борьбы с шоком.
покой стационара наряду с обследованием его хи-
рургом-травматологом, нейрохирургом, невропа- Лечение больных с СЧМТ преследует выполне-
тологом, хирургом-стоматологом по показаниям ние трех задач:
проводят реанимационные мероприятия или ин- 1) борьба с угрожающими нарушениями жиз
тенсивную терапию. Заключение о характере по- ненно важных функций организма, кровотечени
вреждений костей лица делают на основании кли- ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;
нических данных и результатов обзорных рентге- 2) лечение локальных внечерепных и черепных
нограмм мозгового и лицевого черепа. повреждений, ранняя профилактика возможных
Специализированное лечение травматических по- осложнений. При черепно-лицевой травме наибо
вреждений челюстно-лицевой области при соче- лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация
танной травме следует проводить сразу после гос- отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза
питализации больного. Оно может быть экстрен- цию мозгового черепа, способствует устранению
ным, срочным и отсроченным. Экстренное специ- причины сдавления мозга;
ализированное лечение предполагает остановку 3) медицинская и социально-трудовая реаби
кровотечения и обеспечение проходимости дыха- литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер-
тельных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же манА.Б., 1994].
после поступления больного, срочное — проведе- Лечение больных с переломами челюстей, соче-
ние ПХО ран, временную или постоянную иммо- тающихся с травмой головного мозга, в кабинете
билизацию отломков костей лица наряду со спе- реабилитации (после выписки из стационара)
циализированным лечением повреждений других врач-стоматолог проводит вместе с невропатоло-
анатомических областей. Осуществляют его в те- гом. Эти больные находятся под диспансерным
чение 2 сут после поступления пострадавшего. наблюдением. Трудовой прогноз зависит от харак-
Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже тера и тяжести сочетанной травмы.
после поступления больного.
Современный уровень развития анестезиологии
позволяет осуществить специализированную по- 12.5. Осложнения травматических
мощь в ближайшие часы (сутки) после госпитали- повреждений челюстно-лицевой области
зации пострадавшего, что зависит от эффективно-
сти противошоковых мероприятий. Если гемоди- Травматические повреждения челюстно-лицевой
намика у больного может быть стабилизирована в области могут сопровождаться различными
первые 12 ч от начала противошоковой терапии, осложнениями в момент травмы (непосредствен-
то срочное специализированное лечение в полном ные осложнения), в период транспортировки и
объеме можно провести уже в период выведения оказания первой или специализированной помо-
его из шока (через 4—7 ч после травмы). щи (ранние осложнения) или в процессе лечения
Если ожидаемая продолжительность шока до- больного (поздние осложнения).
стигает 24 ч, специализированное лечение в пол- К ранним осложнениям, развивающимся в мо-
ном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч мент травмы и ближайшем посттравматическом
341
|^. •Щуа .^ж-1 •)»•), "Г"
периоде, относят острую дыхательную недостаточ- проскальзыванию инородного тела ниже, в гор-
ность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. тань и трахею.
Об оказании помощи пострадавшему с травмой Стенотическая асфиксия развивается вследст-
при развитии острой дыхательной недостаточно- вие отека голосовых связок и тканей подсвязоч-
сти, шока и коллапса подробно излагается в руко- ного пространства или сдавления задних отделов
водстве по общей хирургии. гортани гематомой. Установление и устранение ее
Хирург-стоматолог должен знать также способы возможны лишь в клинических условиях после
борьбы с осложнениями, обусловленными осо- соответствующего обследования. Лигирование
бенностями челюстно-лицевых повреждений. кровоточащего сосуда на шее с удалением излив-
Асфиксия — осложнение, непосредственно уг- шейся крови и проведение противоотечной тера-
рожающее жизни пострадавшего. Это осложнение пии предотвращают прогрессирование дыхатель-
более характерно для огнестрельных переломов. ной недостаточности. При нарастании ее можно
Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать
неогнестрельной травме, полученной в дорожно- трахею через щитоперстневидную связку или ко-
транспортном происшествии, когда переломы льца ее, при показаниях — наложить трахеостому.
костей лица сопровождаются значительным сме- Прошивание языка не показано.
щением отломков и разрывом окружающих мяг- Клапанная асфиксия возникает при разрыве мяг-
ких тканей, выраженным кровотечением, травмой кого неба или задней стенки глотки, когда во время
головного мозга. При челюстно-лицевых повреж- вдоха присасывается свисающий лоскут мягких
дениях принято различать 5 видов асфиксии в за- тканей и в виде клапана перекрывает доступ
висимости от причины ее развития. воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи.
Дислокационная асфиксия развивается вследст- Этот вид асфиксии может быть принят за обтура-
вие западения языка при смещении отломков ционную. Однако при попытке удалить пальцем
нижней челюсти, особенно подбородочного отде- инородное тело из ротоглотки удается обнаружить
ла. Переместившийся кзади корень языка оказы- лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с
вает давление на надгортанник и закрывает вход в клапанной асфиксией следует транспортировать в
гортань. Неотложная помощь: пострадавшего сле- положении на боку (на стороне повреждения) или
дует уложить на бок (на сторону повреждения) в положении сидя с опущенным вниз лицом. В
или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не каса- экстремальной ситуации, когда не представляется
лись жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможным наложить трахеостому, жизнь постра-
возможности следует прошить язык шелковой ли- давшего может быть спасена, если сделать крико-
гатурой в горизонтальной плоскости его и зафик- томию или пунктировать трахею толстой иглой
сировать концы нитей вокруг шеи. Язык не дол- через щитоперстневидную связку или между коль-
жен перекрывать режущие края зубов во избежа- цами трахеи. Радикальная помощь заключается в
ние травмы его во время транспортировки боль- подшивании лоскута мягких тканей в правильном
ного. Фиксация языка может быть осуществлена положении или отсечении его при невозможности
булавкой и кусочком прикрепленного бинта, ко- сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.
торый закрепляют вокруг шеи. Иногда стандарт- Аспирационная асфиксия развивается вследствие
ная транспортная повязка, фиксируя отломки попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгу-
нижней челюсти в оптимальном положении, стков крови, содержимого полости рта. Оказание
предотвращает смещение корня языка и устраняет помощи заключается в наложении трахеостомы и
угрозу дислокационной асфиксии. санации трахеобронхиального дерева с профилак-
Перелом нижней челюсти огнестрельного про- тической целью. Иногда может быть полезным от-
исхождения может сопровождаться ранением язы- сасывание содержимого полости рта шприцем,
ка. При наличии двух, а тем более трех фрагмен- резиновой грушей, что, однако, неэффективно в
тов (при поперечных ранах) прошивание языка в случае развития асфиксии.
области его кончика неэффективно. Такого ране- Для борьбы с асфиксией может быть использо-
ного следует уложить лицом вниз. В дальнейшем вана интубация трахеи, если для этого имеются
показано наложение трахеостомы, так как в поло- соответствующие условия.
жении лежа на спине обеспечить проходимость Острая дыхательная недостаточность — не-
дыхательных путей крайне сложно, а иногда не- редкое осложнение у пострадавших с челюст-но-
возможно. лицевой травмой. Она может развиться вследствие
Обтурационная асфиксия возникает вследствие расстройства дыхания по центральному типу,
закрытия верхних дыхательных путей инородным что чаще наблюдается при черепно-мозговой
телом, рвотными массами, кровяным сгустком. травме. При этом поражаются дыхательные центры
Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном на разном уровне, проходимость же дыхательных
обеспечивает свободное прохождение воздуха и путей не нарушена. Выражается в виде резкой
устраняет асфиксию. Прошивание языка не только одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и
не предотвращает асфиксию, но и способствует амплитуды дыхания, иногда — спонтанной
342
его остановки. Помощь заключается в интубации При оказании п е р в о й в р а ч е б н о й
больного и проведении ему вспомогательного ды- помощи кровотечение может быть останов-
хания (при невозможности интубации — через лено перевязкой сосуда в ране, если на него можно
маску наркозного аппарата). При отсутствии спе- наложить зажим. При оказании квалифици-
циального оборудования следует проводить искус- рованной врачебной и специализированной по-
ственное дыхание по методу изо рта в рот или изо мощи следует перевязать сосуд соответственно
рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по не только в ране, но и на протяжении (при пока-
центральному типу проводят реаниматологи в заниях). Репозиция отломков и их иммобилиза-
специализированном отделении. ция нередко являются эффективными способа-
Кровотечение может быть первичным (непо- ми остановки кровотечения из внутрикостных
средственно после травмы) и вторичным (ранним сосудов, а также из нижней луночной артерии
и поздним), возникающим через некоторое время (при переломе нижней челюсти).
после травмы. Раннее вторичное кровотечение воз-
никает при отрыве тромба во время транспорти- Больные с реальной опасностью вторичного
ровки пострадавшего или вследствие разрыва со- кровотечения должны находиться вблизи от
судов при отсутствии надежной транспортной им- операционной, за ними устанавливают особен-
мобилизации отломков челюсти, может произойти но тщательное наблюдение.
в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторич-
ные кровотечения могут возникнуть вследствие Раннее вторичное кровотечение может быть
гнойного расплавления тромба или стенки час- остановлено перевязкой сосуда в ране после раз-
тично поврежденного сосуда через 7—14 сут или ведения краев ее или перевязкой магистрального
вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. сосуда на протяжении, если невозможно отыскать
Вторичные кровотечения возникают внезапно, сосуд в ране.
могут быть достаточно выраженными и привести При кровотечении из раны на шее перед реви-
к летальному исходу. зией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом
Первая помощь при первичном кровотечении вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-
заключается в наложении давящей повязки на ной мышцы. Под общую сонную артерию и внут-
кровоточащую рану. В случае профузного крово- реннюю яремную вену подводят провизорную ли-
течения показано пальцевое прижатие сосуда, ко- гатуру и только после этого осуществляют реви-
торый снабжает кровью ткани данной анатомиче- зию раны и перевязку сосудов в ней.
ской области. При ранениях крупных артериальных стволов
системы наружной сонной артерии производят их
Общую сонную артерию прижимают пальцами к перевязку на протяжении.
поперечному отростку VI шейного позвонка. Перевязка наружной сонной артерии. Больной
Ориентиром на коже шеи является точка пере- лежит на спине с подложенным под лопатки ва-
сечения переднего края грудиноключично-со- ликом. Голова запрокинута назад и повернута в
сцевидной мышцы и горизонтальной линии, противоположную сторону. Делают разрез длиной 5
проведенной на уровне верхнего края щитовид- —6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль перед-
ного хряща. В этой точке большим пальцем руки него края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
прижимают артерию к позвоночнику. При этом Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
остальные пальцы руки располагаются на зад- поверхностную фасцию, подкожную мышцу, соб-
ней поверхности шеи. ственно фасцию шеи. Обнажают медиальный
край грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Лицевую артерию прижимают несколько кпере- Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы,
ди от места пересечения переднего края собствен- после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю
но жевательной мышцы с нижним краем нижней стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторо-
челюсти, поверхностную височную — 1 см отсту- ну венозные стволы и подъязычный нерв, кото-
пя кпереди и вверх от козелка уха. рые располагаются над сонной артерией. Если не
На общую сонную артерию можно наложить да- удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее
вящую повязку. Руку больного с неповрежденной перевязывают и пересекают. Затем вскрывают
стороны укладывают на голову так, чтобы пред- фасциальное ложе общей сонной артерии, ориен-
плечье находилось на ней, а плечевая кость распо- тируются относительно ее и внутренней яремной
лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На вены. Между этими сосудами на задней поверхно-
шею в проекции общей сонной артерии на сторо- сти их располагается блуждающий нерв, который
не повреждения накладывают плотный валик из следует выделить. Затем по общей сонной артерии
марли или ваты и туго прибинтовывают круговы- доходят до бифуркации ее на уровне верхнего
ми турами бинта, проходящими через руку, защи- края щитовидного хряща. Наружная сонная арте-
щающую гортань, трахею и общую сонную арте- рия располагается кнутри и кпереди и отдает
рию на неповрежденной стороне от сдавления. крупные ветви, внутреняя сонная артерия ветвей
343
не имеет. После выделения наружной сонной ар- или стенки сосуда, а также при разрушении стенки
терии от внутренней яремной вены и блуждающего сосуда инородным телом, осколком кости, которые
нерва под нее подводят со стороны внутренней могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое
яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед
расстоянии 1 см друг от друга между верхней щи- и позже после травмы. Осложнение возникает
товидной и язычной артериями. Артерию пересе- внезапно, чаще ночью.
кают между лигатурами. На центральный конец
артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. У некоторых больных можно установить предве-
Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пере- стники этого осложнения: появление или усиле-
жать перевязываемую артерию и убедиться в ис- ние боли в ране, интенсивное пропитывание по-
чезновении пульсации поверхностной височной вязки кровью, примесь крови в слюне, признаки
артерии с этой же стороны. воспаления в области шеи и дна полости рта.
Перевязка общей и внутренней сонной артерии
крайне нежелательна, так как у 50 % больных на- Всех больных, у которых существует опасность
ступают грубые патологические изменения в цен- вторичного кровотечения (позднего), сосредото-
тральной нервной системе, 25 % больных умирают чивают вблизи операционной. За ними устанавли-
на операционном столе .и лишь у 25 % это вмеша- вают особенно тщательное наблюдение.
тельство проходит без тяжелых осложнений. При оказании первой помощи кровоточащую
Перевязка язычной артерии. Делают разрез дли- рану следует туго затампонировать или пережать
ной 6 см в поднижнечелюстной области паралле- пальцами общую сонную артерию.
льно нижнему краю нижней челюсти и отступя от
него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жи- Позднее вторичное кровотечение можно оста-
ровую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, новить надежно лишь перевязкой магистрального
подкожную мышцу, наружный листок собствен- сосуда на протяжении, крайне редко — пере-
ной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под- вязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лига-
нижнечелюстную слюнную железу, которую затем турами и фиксацией его к мягким тканям. После
отводят вверх и кнутри. Ориентируются относите- остановки кровотечения больным назначают
льно пироговского треугольника, располагающе- строгий постельный режим на 7—10 дней, уста-
гося между задним краем челюстно-подъязычной навливают индивидуальный пост.
мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка
двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нер- Бронхопульмональные осложнения развиваются
вом (сверху). В пределах треугольника располага- вследствие переохлаждения пострадавшего, аспи-
ется подъязычно-язычная мышца, кнутри от кото- рации содержимого полости рта в трахею и бронхи,
рой проходит язычная артерия. Волокна этой дыхания через рот. Чаще эти осложнения воз-
мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажа- никают у больных с нарушением акта глотания и в
ют язычную артерию, которую лигируют и пере- условиях развития дыхательной недостаточности,
вязывают. При грубых манипуляциях существует особенно часто при повреждениях зева, глотки,
опасность вскрыть стенку глотки. корня языка, мягкого и твердого неба, области угла
Перевязка лицевой артерии. Производят разрез и ветви нижней челюсти. Аспирационная
длиной 5 см в поднижнечелюстной области па- пневмония может развиться через 4—6 дней после
раллельно основанию нижней челюсти и отступя травмы. Предупреждение этих осложнений заклю-
2 см вниз от него. Начало разреза должно распо- чается в своевременном оказании специализиро-
лагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. ванной помощи при повреждении мягких тканей
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, и костей челюстно-лицевой области, своевремен-
поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. ном назначении антибактериальной терапии.
У переднего края собственно жевательной мышцы Имеют значение тщательный уход за полостью
выделяют и перевязывают пересекающую здесь рта и предупреждение аспирации пищи во время
основание нижней челюсти лицевую артерию. Ли- кормления, механическая защита тканей грудной
цевую артерию сопровождает лицевая вена, рас- клетки от смачивания их вытекающей изо рта
полагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и пе- слюной, ранняя дыхательная гимнастика и обще-
редним краем жевательной мышцы. укрепляющие физические упражнения. Иногда
К поздним осложнениям относятся вторичные целесообразно снижение функции слюнных желез
кровотечения, бронхопульмональные осложне- назначением атропина сульфата внутрь.
ния, контрактура, консолидация отломков в не- Контрактура (сведение челюстей) вследствие
правильном положении, замедленная консолида- травмы может быть нестойкой (симптоматиче-
ция, формирование ложного сустава, травматиче- ская, рефлекторная) из-за повреждения мышц и
ский остеомиелит и верхнечелюстной синусит. стойкой. Последняя может быть обусловлена об-
Вторичные кровотечения возникают вследствие разованием грубых рубцов в мягких тканях, а так-
гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) же сращением нижней челюсти с другими костя-
344
ми. Иногда причиной осложнения могут быть оба Травматический остеомиелит. При
указанных фактора. Лечение контрактур хирурги- травматических переломах нижней челюсти
ческое. Оно подробно изложено в соответствую- течение раневого процесса иногда осложняется
щем разделе учебника (см. главу 14). развитием травматического остеомиелита. При
Нагноение костной раны возникает в результате переломах верхней челюсти подобное
гнойного процесса в щели перелома. Воспалите- осложнение встречается крайне редко.
льный процесс, начавшись между фрагментами Не всякий инфекционно-воспалительный
отломков челюсти, проявляется выделением серо- процесс при переломе челюсти следует
зного или серозно-гнойного секрета из альвеолы рассматривать как остеомиелитический.
зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепен- Воспалительный процесс, развивающийся
но местные маловыраженные воспалительные яв- лишь в месте первичного повреждения кости
ления стихают. Может активно происходить кон- без распространения его на отдаленные от
солидация перелома. Нередко остаются увеличен- концов фрагментов участки неповрежденной
ными и болезненными лимфатический узел или костной ткани, принято рассматривать как
несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается нагноение костной раны. Этот процесс при
преимущественно при переломе нижней челюсти, своевременном и активном лечении быстро
в области угла -или тела ее. претерпевает обратное развитие, не
Дальнейшее распространение инфекции из сопровождающееся некрозом костных балок,
щели перелома на кость и затем на околочелюст- существенно не отражается на консолидации
ные мягкие ткани ведет к развитию травматиче- отломков.
ского остеомиелита. Гнойные воспалительные Важным предопределяющим фактором
процессы в околочелюстных мягких тканях (гной- возникновения травматического остеомиелита
ный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут воз- являются особенности репаративной
никать как осложнение травматического остеоми- регенерации. Последняя зависит от
елита и как самостоятельные заболевания при эффективности функционирования
консолидирующемся переломе челюсти. микрососудистого русла, что будет иницииро-
Оценка клинических проявлений гнойных вос- вать неосложненный или осложненный
палительных заболеваний при переломах челю- остеоге-нез. Определенную роль играет
стей неоднозначна. М.Б.Швырков на основании генетическая предрасположенность
экспериментальных исследований считает все по- (Т.Г.Робустова, ИАТвау-ри). Возбудителями
сттравматические воспалительные процессы про- острого травматического остеомиелита чаще
явлениями остеомиелита. Т.Г.Робустова выделяет являются патогенные стафилококки и
нагноение костной раны и травматический остео- стрептококки, реже — кишечная и сине-
миелит. Оба патологических процесса могут гнойная палочка в ассоциации со
осложняться лимфаденитом, абсцессом, флегмо- стафилококком. Инфицирование раны
ной. Кроме того, перелому нижней челюсти все- вызывает воспаление костного мозга и
гда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, окружающих кость мягких тканей. Перелому
кровоизлияния, образование гематом, что являет- нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб,
ся благоприятным моментом для нагноения. разрыв мягких тканей, кровоизлияния, об-
На фоне снижения иммунобиологического со- разования гематом, что является
стояния организма при малой вирулентности ин- благоприятным моментом для развития
фекции может развиться актиномикоз в виде лим- абсцесса или флегмоны. Своевременное
фаденита в подкожной или подкожно-межмышеч- вскрытие гнойника и проведение
ной форме. Поражения лимфатических узлов от- антимикробной дезинтоксикационной,
личаются распространением по протяжению с по- общеукрепляющей терапии приводят к
ражением как лимфатических узлов, так и лимфа- купированию воспалительного процесса без
тических сосудов (лимфангит). появления клинических признаков некроза
Диагноз ставят на основании выраженной кли- костной ткани у одних больных. Однако у
нической картины, рентгенологических данных, других больных неадекватная и
где отмечается нормальная консолидация отлом- несвоевременная терапия гнойного процесса в
ков и микробиологических исследований гноя как костной ране и в околочелюстных мягких
в нативном препарате с обнаружением друз акти- тканях может привести к развитию
номицетов, так и при высеве микрофлоры в травматического остеомиелита.
аэробных и анаэробных условиях. Принято считать, что для травматического
Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелита характерно развитие гнойно-
травматическим остеомиелитом, туберкулезом, некротического процесса в первично
сифилисом. неповрежденной костной ткани,
Лечение осуществляют по принципам терапии расположенной на определенном удалении от
абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза. щели перелома. Развитию травматического
остеомиелита способствуют позднее обращение
больного в лечебное учреждение; инфици-
рование костной ткани через щель перелома
содержимым рта вследствие разрыва
слизистой оболочки альвеолярного отростка;
наличие зубов (корней) в щели перелома или
неподалеку расположенных от нее зубов с
хроническими одонто-
345
генными очагами; отслойка мягких тканей от Травматический остеомиелит чаще развивается
концов костных фрагментов; образование гной- у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру
ников в околочелюстных мягких тканях, что зна- преобладающего повреждения больной находится
чительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию в травматологическом (нейрохирургическом и др.)
кости; нарушение регионарного кровообращения отделении и специализированная помощь по по-
и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевре- воду перелома челюсти оказывается несвоевре-
менная и недостаточно эффективная иммобилиза- менно; при наличии тяжелых сопутствующих за-
ция отломков челюстей; снижение иммунологиче- болеваний; несоблюдении лечебного режима и
ской реактивности организма и неспецифических неудовлетворительном гигиеническом состоянии
факторов защиты его. При неблагоприятных усло- полости рта.
виях нагноение костной раны может закончиться В клинической картине травматического остео-
травматическим остеомиелитом, т.е. некрозом миелита выделяют острую, подострую и хрониче-
первично неповрежденных участков костной тка- скую стадии.
ни. Зависит это от адекватности ответной защит- Острая стадия травматического остеомиелита в
ной реакции организма, эффективности и свое- отличие от таковой при одонтогенном остеомие-
временности проводимого лечения. Защитная ре- лите протекает менее бурно и без признаков вы-
акция организма во многом предопределена со- раженной интоксикации. Связано это с постепен-
стоянием микроциркуляторного русла поврежден- ным проникновением патогенных микроорганиз-
ных тканей. При переломе нижней челюсти отме- мов из щели перелома в глубь костного вещества.
чаются грубые нарушения в нем. У больных с При открытой ране создаются условия для оттока
травматическим остеомиелитом уже в ранние сро- воспалительного экссудата, снижается всасывае-
ки после перелома задний отломок гиповаскуля- мость продуктов жизнедеятельности микроорга-
рен или аваскулярен. Не происходит роста капил- низмов и распада ткани, что уменьшает выражен-
ляров в щель перелома. Начинается субпериоста- ность интоксикации.
льный остеогенез с образованием хрящевой тка- Сроки развития острой стадии от момента трав-
ни. Через 2 нед положительной динамики в состо- мы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и бо-
янии микрососудистой сети нет. Формируется ко- лее дней). Состояние больного значительно ухуд-
стно-хрящевая костная мозоль, которая не соеди- шается, повышается температура тела, появляется
няет отломки. Костный мозг инфильтрирован потливость, усиливаются боли в области перело-
лейкоцитами. Через 3 нед между отломками со- ма, появляется неприятный запах изо рта. В око-
храняется аваскулярная зона. Задний отломок лочелюстных мягких тканях возникает сначала
остается аваскулярным, в переднем — формирует- отек, затем воспалительный инфильтрат, в кото-
ся капиллярная сеть. Увеличиваются объем пери- ром в дальнейшем отмечаются очаги размягчения
остальной мозоли, которая по-прежнему не сое- тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в
диняет отломки. Через месяц периостальные реге- области перелома также отекает, надкостница ин-
нераты отломков объединяются, спаивая послед- фильтрируется, затем формируется поднадкост-
ние преимущественно по язычной поверхности ничный гнойник. У некоторых больных появляется
челюсти. Кровоснабжение заднего отломка улуч- симптом Венсана. Из зубодесневых карманов
шается. Отмечается пазушное рассасывание обра- зубов, расположенных рядом со щелью перелома,
зовавшихся секвестров. Лишь спустя 1,5 мес еди- или из лунки удаленного зуба выделяется сукро-
ная микроциркуляторная сеть нижней челюсти вичный экссудат или гной с неприятным запахом
частично восстанавливается. Отломки срастаются. Лечение в этой стадии заболевания заключается
Пазушная резорбция части секвестров способст- во вскрытии гнойников, проведении лекарствен-
вует очищению раны, а также подготавливает ее к ной терапии, направленной на ликвидацию
замещению утраченной кости. острых воспалительных явлений в околочелюст-
Таким образом, причинами травматического ных мягких тканях.
остеомиелита являются грубые нарушения микро-
циркуляции в отломках челюсти, связанные с на- Обязательно следует удалить зуб из щели пере-
рушением иннервации сосудов, и изменения в об- лома, обеспечить хорошую иммобилизацию от-
мене веществ. Вследствие замедления регенера- ломков, если этого не было сделано до развития
ции сосудов и нарушения васкуляризации зоны острого воспалительного процесса. При вскры-
перелома замедляется остеокластическая резорб- тии гнойного очага необходимо бережно отно-
ция костной ткани, погибшей при травме или в ситься к надкостнице (не отслаивать ее).
результате воспаления. Это является одним из су-
щественных звеньев в патогенезе травматического Эффективен лаваж костных отломков растворами
остеомиелита. Для травматического остеомиелита антисептиков. Для восстановления микроциркуля-
нижней челюсти характерно превалирование пе- ции в костных отломках целесообразно примене-
риостального типа остеогенеза по энхондральному ние спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов,
типу вследствие гипоксии тканей. антигипоксантов в терапевтических дозировках.
346
звивается
характеру
сходится
сом и др.)
ць по по-
[есвоевре-
ющих за-
>ежима и
юстоянии
эго остео-
хрониче-
миелита в
остеомие-
1аков вы-
постепен-
оорганиз-
вещества.
1ля оттока
всасывае-
икроорга-
выражен-
23* 355
10—15 дней. Она характеризуется развитием ин- ности организма, замедлением или полным пре-
токсикации вследствие всасывания продуктов кращением репаративных процессов и регенера-
распада белков, токсичных веществ из обожжен- ции в ране. Нарушена функция пищеварения. Не-
ных тканей и продуктов жизнедеятельности мик- редко развиваются язвы желудочно-кишечного
роорганизмов, которые развиваются на ожоговой тракта, которые могут осложниться кровотечени-
поверхности, а также специфического «ожогового ем. Нарушена функция печени, о чем свидетель-
токсина». Конец этого периода совпадает с при- ствуют повышение билирубина в крови и высокий
знаками нагноения в ожоговых ранах. При нали- уровень аминотрансфераз. Сохраняется полиурия,
чии сухого струпа период токсемии протекает лег- в моче содержится белок, могут быть лейкоциты и
че, чем при влажном некрозе. Ранним признаком эритроциты. У тяжелобольных может развиться
этого периода является лихорадка без озноба с ожоговое истощение организма. Раны не эпители-
выраженной тахикардией. У больных с поверхно- зируются, покрыты бледными грануляциями со
стными ожогами лихорадка держится около 2— значительным количеством гноя, из которого вы-
3 нед, при -глубоких — от нескольких недель до севаются синегнойная палочка, протей и гнилост-
нескольких месяцев. При ожогах лица — гипер- ные анаэробы. Продолжаются похудание, атрофия
термия, как правило, стойкая. У больных наруша- мышц. Появляются пролежни. Возможен леталь-
ется сон, могут быть возбуждение, бред как след- ный исход. Полное восстановление кожного по-
ствие выраженной интоксикации. Определяются крова свидетельствует об окончании периода сеп-
симптомы орального автоматизма (носогубный, тикотоксемии и начале периода реконвалесцен-
хоботковый, ладонно-подбородочный). Нередки ции, который не имеет четких сроков.
подкорково-стволовые нарушения, что проявляется Реконвалесценция. В этом периоде функция ор-
глазодвигательными расстройствами, асимметрией ганов и систем организма постепенно нормализу-
мимической мускулатуры. При ожогах лица и ется, но нарушения деятельности сердца, печени,
головы сухожильные и кожные рефлексы ожив- почек могут сохраняться длительное время (до 2—
лены и асимметричны, появляются патологиче- 4 лет) после травмы. Все лица, перенесшие ожого-
ские знаки на стопе, имеются нарушения перифе- вую болезнь, подлежат диспансерному наблюде-
рической и церебральной гемодинамики. Могут нию. В этот период заканчиваются эпителизация
быть зрительные и слуховые галлюцинации. По- ран, рубцевание гранулирующих поверхностей.
являются признаки токсического миокардита, Могут образовываться грубые рубцы, которые вы-
снижается артериальное давление. Больные отме- зывают не только косметический недостаток, но и
чают отсутствие аппетита, тошноту. Возможны стойкие функциональные расстройства. Это осо-
неоднократная рвота, парез кишечника или по- бенно часто бывает при ожогах лица и шеи.
нос. Может появиться желтуха как проявление Общие задачи лечения ожогового шока включа-
дистрофических изменений в печени и развития ют необходимость обеспечения психоэмоциональ-
гепатита. Нередки застойные явления в легких, ного покоя, оксигенотерапию, коррекцию нару-
пневмонии. Диурез восстанавливается, наступает шенного кровообращения, профилактику и лече-
полиурия; функция почек и надпочечников нару- ние нарушений кислотно-основного состояния,
шена. водно-солевого обмена и выделительной функции
Ожоговая септикотоксемия наблюдается чаще у почек; борьбу с расстройствами энергетического
больных с ожогами 1116 — IV степени и при об- обмена.
ширных ожогах П1а степени. Начинается этот пе- При лечении ожоговой болезни в стадии острой
риод с 10—12-го дня, когда появляются признаки токсемии и септикотоксемии необходимо активно
отторжения ожогового струпа и нагноения раны и проводить дезинтоксикационную терапию (крове-
других инфекционных осложнений (отиты, стома- заменители, коллоидные и кристаллоидные рас-
титы, флегмоны, абсцессы). Наиболее частым творы); профилактику и лечение нарушений об-
осложнением является пневмония, у части боль- мена, борьбу с белковой недостаточностью и ане-
ных — сепсис. Продолжительность периода — 4— мией; проводить антимикробную терапию, воз-
5 нед. В крови появляются ожоговые антитела и действовать на иммунные механизмы защиты ор-
повышается фагоцитоз. ганизма; вводить стероидные и анаболические
Клинически отмечается гнойно-резорбтивная гормоны, антигистаминные препараты, активно
лихорадка, продолжительностью от 2—3 нед до 2 проводить иммунопрофилактику и иммунотера-
—3 мес, обусловленная раневой инфекцией. Бо- пию стафилококковой инфекции.
льные вялы, апатичны, значительно снижается Смертность при ожогах зависит от их обширно-
масса тела. Нарастает анемия вследствие угнетения сти, глубины и возраста пострадавшего. Для про-
эритропоэза. Появляется эозино- и лимфопе-ния, гноза исхода ожога пользуются правилом сотни.
сдвиг формулы белой крови влево до миело-цитов К возрасту больного следует прибавить общую
и промиелоцитов. Потеря тканевого и сы- площадь ожога в процентах. Прогноз неблагопри-
вороточного белка достигает 200 г/сут. Это сопро- ятный, если сумма равна 101 и выше; сомнитель-
вождается угнетением иммунологической актив- ный — 81—100; относительно благоприятный —
356
61—80; благоприятный — 60. Это правило приме- луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозра-
нимо лишь у взрослых. чен. При ожогах губ красная кайма нередко не-
Особенности ожогов головы, лица и шеи. По- кротизируется и не восстанавливается. Образую-
верхность лица составляет 3,12 % общей площади щиеся корки травмируются, кровоточат, форми-
тела. Хорошая иннервация и васкуляризация ли- рующиеся трещины вызывают боль и создают
ца, неблагоприятное психическое состояние по- значительные трудности при приеме пищи.
страдавшего при обезображивании лица обуслов- Вследствие отека красная кайма выворачивается,
ливают тяжесть его состояния даже при изолиро- образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести
ванных ожогах лица II—IV степени. Рельеф лица не только к нарушению формы приротовой об-
неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины ласти, но и к образованию микростомы и затруд-
в различных областях его. нению приема пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани под-
На лице даже на близких друг к другу участках бородка. У мужчин корочки ожоговой раны проч-
при воздействии одного и того же термического но соединяются с волосами, что причиняет значи-
агента могут возникнуть различные по глубине тельные неудобства пострадавшему и способствует
ожоги — от самых поверхностных до глубоких. формированию на этом участке рубца с неровной
поверхнрстью.
Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих Глубокие ожоги лба могут привести к поврежде-
участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, ску- нию лобной кости с последующим некрозом на-
ловой области, губах, подбородке, нередко пора- ружной компактной пластинки ее, развитием
жаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто соче- фронтита. Не исключена возможность распро-
таются с ожогом дыхательных путей, кистей рук (см. странения воспалительного процесса на твердую
рис. 12.35). Они сопровождаются выраженной бо- мозговую оболочку.
лезненностью и значительным отеком тканей, кото- Веки меньше страдают, так как при ожоге лица
рый появляется в первые часы после травмы и быст- рефлекторное сокращение мышц уменьшает пло-
ро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. щадь кожи век, подвергающихся термическому
При глубоких ожогах на месте бровей образуется воздействию. При действии сильного термического
тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего агента возможно тотальное поражение век с об-
века. Рост волос отсутствует. нажением склеры и роговицы глаза и даже ожо-
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубоки- гом их. Отек век всегда значителен и уменьшается
ми, вплоть до обугливания с повреждением хря- лишь к 5—6-му дню. Ресничные края часто не-
ща. Развивающийся хондрит сопровождается зна- кротизируются и покрываются гнойными короч-
чительным отеком, гиперемией тканей ушной ра- ками. Неправильное положение сохранившихся
ковины, резкой болезненностью. Над участками ресниц приводит к травме роговицы и развитию
нагноения появляется флюктуация вследствие кератита. Рубцовый выворот век сопровождается
скопления экссудата. После отторжения погиб- деформацией хрящевой пластинки, даже если она
ших участков хряща возникают дефекты и дефор- не подвергалась термическому воздействию. При
мации ушных раковин. При тотальном поражении ожогах век необходимо оценить состояние глаз.
ушных раковин они тверды на ощупь, безболез- При повреждении тканей глаза в лечении больного
ненны, имеют белый или темный цвет. необходимо участие окулиста.
Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа Ожоги волосистой части головы бывают ограни-
спинки носа тонкая. Под ней располагается незна- ченными и глубокими, реже — распространенны-
чительный слой рыхлой соединительной ткани и ми. Нередко глубокие и поверхностные очаги по-
нет подкожной жировой клетчатки. В области кры- ражения чередуются. Волосистый покров головы
льев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при может сохраняться длительно даже при ожогах III
ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда вся степени. При глубоких ожогах возможен некроз
его поверхность. Нередко повреждаются крыльные костей черепа. Отторжение погибших участков
и треугольные хрящи, что приводит к развитию хон- кости происходит крайне медленно, поэтому по-
дрита с последующим их некрозом. Возникают де- казано оперативное удаление их с последующей
фекты тканей носа, стойкая деформация его. кожной пластикой образовавшегося дефекта.
При ожогах тканей скуловой области и щек мо- Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами ниж-
гут погибнуть ткани до околоушной фасции с об- ней трети лица и грудной клетки. Чаще наблюда-
нажением околоушной слюнной железы. Рубцева- ются ожоги передней поверхности шеи, реже —
ние тканей этих областей приводит к вывороту боковых, относительно редко — задней поверхно-
нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Воз- сти и циркулярные. Глубина их может быть не-
можен некроз скуловой кости. одинаковой на различных участках шеи. Ожоги
Губы — подвижный отдел лица. Они играют бо- шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов,
льшую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не приводящих к значительной деформации ее даже
содержит потовых и слизистых желез, волосяных при ожогах Ша степени. Это обусловлено пораже-
357
нием расположенной под тонкой кожей подкож- 20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме
ной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно того, после прекращения воздействия термоагента
сращение подбородка с грудной клеткой, что иск- на кожу температура подлежащих тканей продол-
лючает движения головы. Нижняя губа оттягива- жает повышаться. Если нет возможности приме-
ется книзу, выворачивается, рот не закрывается, нить холод, обожженную поверхность следует
отмечается постоянное слюнотечение. оставить открытой для охлаждения воздухом. Пе-
ред транспортировкой пострадавшего рану жела-
Таким образом, к особенностям ожогов лица тельно закрыть асептической повязкой. При пока-
следует отнести выраженный отек тканей и рез- заниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
кую болезненность в зоне поражения, формиро- Доврачебная помощь. Средний медицинский ра-
вание ожогов различной степени на близлежа- ботник может ввести ненаркотические или нарко-
щих участках. Степень (глубина) ожога при воз- тические анальгетики, сердечно-сосудистые пре-
действии одного и того же термического фактора параты, противостолбнячную сыворотку или ана-
на лице будет ббльшая, чем на других участках токсин. Необходимо напоить больного, давая от
тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожогами 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная
верхних дыхательных путей. ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки пить-
евой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г по-
Ожоги слизистой оболочки полости рта, носо- варенной соли и 4 г питьевой соды. Прием более
глотки, реже гортани вызываются раскаленными га- 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасно-
зами. Они всегда поверхностные. Клинически опре- сти развития водной интоксикации. При показа-
деляются обгоревшие волоски носовых отверстий, ниях продолжают сердечно-легочную реанима-
гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом цию. При необходимости транспортировки на
фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. обожженное лицо накладывают асептическую по-
Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие вязку с отверстиями для глаз. При поверхностных
ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и ожогах кожу смазывают вазелином.
бронхов возможны лишь в случае длительного воз-
действия высокой температуры при нахождении по- При оказании первой и доврачебной помощи не
страдавшего в закрытом помещении, в очагах лес- следует применять мазей на жировой основе, а
ных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, также дубящих веществ, метиленового синего
реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании или бриллиантового зеленого. Все это затрудняет
продуктов горения. У таких больных развивается ка- обработку ожоговой раны и определение глу-
шель с мокротой, в которой содержится сажа, име- бины ожога.
ются признаки нарушения внешнего дыхания. Наи-
более тяжело проявляются комбинированные пора- Госпитализации подлежат больные с ожогами 1
жения органов дыхания раскаленным газом (возду- —II степени более 10 % поверхности тела, с глу-
хом), продуктами горения и отравляющим их воз- бокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов ды-
действием. хания, кисти, стопы, крупных суставов, про-
Лечение больных с ожогами, в том числе лица, межности, с комбинированными повреждениями.
включает комплекс общих и местных воздействий В госпитальных условиях в мероприятиях по жиз-
на организм пострадавшего и пораженную область. ненным показаниям могут нуждаться больные с
Первую медицинскую помощь оказывают на месте ожогами лица, у которых поражены органы дыха-
происшествия. Необходимо прекратить действие ния. Не следует накладывать трахеостому боль-
термического агента на ткани любым возможным в ным, если нет признаков асфиксии, в случае по-
данной ситуации способом: облить водой, забросать ражения трахеи и бронхов продуктами горения,
снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом так как это значительно утяжеляет состояние обож-
до момента исчезновения пламени (на короткий женного. Эти поражения лечат консервативно
срок — опасность асфиксии!), сбить пламя и др. (применение сердечных средств и бронхолитиков,
Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном по- кортикостероидных гормонов, ингаляции кисло-
ложении, так как оно способствует распростране- рода и др.). Полость рта орошают 3—5 % раство-
нию пламени на лицо. Его следует уложить на бок. ром гидрокарбоната натрия, антисептическими
При загорании одежды нельзя бежать, так как дви- растворами. Если ранее не была введена противо-
жение воздуха раздувает пламя. столбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают
Для уменьшения прогрева подлежащих тканей антибиотикотерапию. Аккуратно и щадяще обра-
в первые 15—20 мин после термической травмы батывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг
эффективен холод на обожженную поверхность пораженных участков протирают бензином, 96 %
(холодная вода, пузырь со льдом, смоченное во- этиловым спиртом или 0,5 % раствором нашатыр-
дой полотенце и др.). При немедленном охлажде- ного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом.
нии обожженной поверхности подкожная темпе- Имеющиеся пузыри орошают раствором фураци-
ратура на глубине 1 см достигает исходной через лина или другого антисептика. Обрывки эпидер-
358
миса удаляют. Пузырь подсекают для удаления на лице готова к аутодермопластике, если некро-
жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (по- тические ткани полностью отторглись, нет при-
крышка пузыря), прилипая к раневой поверхно- знаков гнойного воспаления в ней, грануляции
сти, выполняет роль биологической повязки, мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой
ускоряющей эпителизацию раны. Поэтому иссе- молодого эпителия по краям. Толщина кожного
кать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда трансплантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожо-
содержимое1 его становится «густым» или нагнаи- гах лица используют только сплошные кожные
вается. Ожоги лица лечат открытым, реже закры- лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного
тым способом. Препарат для местного лечения участка тела. Перфорации на лоскуте не делают,
ожогов должен создавать условия для роста эпите- так как они ухудшают косметический эффект.
лия и обладать бактериостатическими свойствами, При ожогах век и роговицы I—II степени пора-
не раздражать ткани. Главное требование к нему — женные участки следует промыть 1 % раствором
он не должен тормозить эпителизацию раны. При новокаина, закапывать в глаза 30 % раствор аль-
ожогах I степени применяют увлажняющий крем буцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в
из ланолина, персикового масла и дистиллирован- конъюнктивальные мешки необходимо заклады-
ной воды в равных количествах; 2 % борный вазе- вать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрацик-
лин; преднизолоновую или другую мазь, содержа- линовую, левомицетиновую глазные мази. При
щую кортикостероидные гормоны. Можно испо- болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На ро-
льзовать смесь окиси цинка, талька, глицерина говицу накладывают специальные глазные плен-
поровну и дистиллированной воды. Допускается ки, обладающие обезболивающими и антибакте-
обработка обожженной кожи спиртом или спирт- риальными свойствами.
содержащими жидкостями (одеколоном), детским При ожогах ушных раковин, когда выпот между
кремом. Раны на лице, если их лечат открытым надхрящницей и хрящом еще не нагноился и
способом, смазывают мазью или эмульсией 3— хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспи-
4 раза в сутки. Для этого можно использовать рировать выпот с помощью шприца и иглы и тем
10 % синтомициновую эмульсию, 1 % гентамици- самым предупредить развитие острого хондрита.
новую, 0,5 % фурацилиновую, 10 % анестезино- Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо
вую или 10 % сульфамилоновую мази. Хорошим вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего при-
действием обладает 1 % раствор сульфадиазина водит к выраженной деформации ушной ракови-
серебра (крем на водорастворимой основе). ны, иногда к полной ее утрате. Возможно зараще-
В лечении ожогов Ша— IV степени, сопровож- ние наружного слухового прохода, что сопряжено
дающихся омертвением дермы, основной задачей со снижением слуха.
является сначала формирование сухого струпа, а При наличии ожогов волосистой части головы во-
затем ускорение его отторжения. Это создает оп- лосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиу-
тимальные условия для эпителизации раны при се 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу
ожоге Ша степени или развития здоровых грану- черепа иссекают. Если же она не погибла, ее закры-
ляций на раневой поверхности, дающих возмож- вают влажными повязками для предупреждения от
ность провести аутодермопластику (при ожогах высыхания. Как можно быстрее следует восстано-
Шб—IV степени). Эта задача лучше и быстрее до- вить кожный покров над обнаженной и жизнеспо-
стигается, если рану лечить закрытым способом собной надкостницей. При глубоких ожогах может
(под влажно-высыхающей повязкой с антисепти- поражаться наружная компактная пластинка костей
ками или антибиотиками). После отторжения черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоя-
струпа при ожоге Ша степени для ускорения эпи- тельного отторжения погибшего участка. Губчатое
телизации можно накладывать маслянобальзами- вещество кости покрывается со временем грануля-
ческие повязки, производить УФО раны. При глу- ционной тканью, на которую пересаживают кожный
боких ожогах лица первичную и раннюю некрэк- аутотрансплантат.
томию не применяют, так как приживление сво- При глубоких ожогах губ, подбородочной обла-
бодного трансплантата возможно лишь при усло- сти, щек, когда предполагается образование де-
вии иссечения некротической ткани в пределах фекта тканей, следует заранее заготавливать и пе-
абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти ремещать пластический материал для более быст-
это условие не представляется возможным. Кроме рого (в последующем) устранения его. Для преду-
того, реальна опасность повреждения лицевого и преждения Рубцовых контрактур большое значе-
других нервов, а также выраженного кровотече- ние имеют функциональные методы лечения, пра-
ния. Поэтому раневую поверхность при глубоких вильное положение больного в постели. Наиболее
ожогах подготавливают к пластическому закры- тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени,
тию постепенно в процессе консервативного лече- особенно при поражении лицевых костей. Устра-
ния. Отторгающиеся в процессе лечения участки нение их требует проведения многоэтапных ре-
струпа аккуратно срезают ножницами, не травми- конструктивных оперативных вмешательств. Бес-
руя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана следно заживают лишь ожоги I и II степени.
359
12.8. Электроожоги ожо
га
Электроожоги возникают в месте контакта тканей щес
с источником, электрического тока, где электриче- твг
ская энергия превращается в тепловую, создавая конт
температуру до 3000—4000 °С. Наряду с местными а*
изменениями нарушаются функции различных Хи*
органов и в первую очередь сердечно-сосудистой Осо
системы и дыхания. Даже при кратковременном бе]
воздействии электрического тока могут наступить аген
остановка дыхания и фибрилляция сердечной та
мышцы. Электротравма сопровождается судорож- лоч
ным сокращением мышц без потери или с поте- и•
рей сознания (I и II степень тяжести соответст- щел
венно), потерей сознания и нарушением деятель- оч
ности сердца (III степень) и приводит к клиниче- здор
ской смерти (IV степень). ов
Если при поражении электротоком возникает му
ожог, то тяжесть электротравмы может быть не пр>
столь выраженной, так как обуглившиеся ткани кает
становятся изолятором. з
Атмосферное электричество (молния) обладает ски
большей силой и напряжением и вызывает более х. '
тяжелое поражение, чем обычное «электричест- лов
во». щ
Электроожоги лица составляют 1,3 % ожоговых некр
ран. Они отличаются от обычных термических и в о:
зависимости от площади контакта кожи с источ- Рис. 12.36. Электроожог правой половины лица IV
степени.
1 кое
ником электроэнергии могут быть точечными (в оС
виде «меток и знаков тока») или иметь значитель- зова
ные размеры. «Знаки тока» представлены сухими гиперемии кожи. Рана устойчива к действию ш
блестящими, безболезненными участками кожи гнойной микрофлоры. Выражены трофические ожо
беловато-серого или коричневого цвета. Они хо- нарушения, что предопределяет замедление реге- га;
рошо контурируют, приподнимаясь над поверхно- нерации тканей (рис. 12.36). витс
стью непораженной кожи. В последующем эти Оказание первой помощи заключается прежде я
участки превращаются в плотный струп. При по- всего в прекращении действия электрического фто
ражениях молнией «знаки тока» имеют вид крас- тока на пострадавшего любым доступным спосо- ри
ных линий ветвистой формы. Электроожоги чаще бом, исключающим поражение того, кто оказыва- При
бывают глубокими с поражением не только под- ет помощь. При отсутствии самостоятельного дьь о
кожной жировой клетчатки, но и мышц и даже хания и сердечных сокращений следует проводить ный
костей лицевого скелета. Особенностью их явля- сердечно-легочную реанимацию (закрытый мас- (1
ется также то, что поражение кожи может быть саж сердца, искусственное дыхание по методу изо ки,
локальным, а подлежащих тканей — более рас- рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать о
пространенным по площади. Это связано с неоди- пострадавшего в стационар следует в горизонталь- жир
наковой электропроводимостью различных тканей ном положении и независимо от тяжести электро- ы,
и развивающимися нарушениями кровообраще- травмы госпитализировать в реанимационное от- снач
ния. Известно, что кожа лица обладает наиболь- деление. Местное лечение электроожогов и глубо- ш
шим электрическим сопротивлением. Раневой ких термических ожогов не имеет существенных ярко
процесс протекает так же, как и при термических различий с уже изложенными. -1
ожогах. Однако из-за значительного разрушения ник
подлежащих тканей имеются признаки выражен- ак
ной интоксикации. В случае присоединения гной- Тка
ной инфекции могут развиться глубокие гнойни- 12.9. Химические ожоги ни
ки (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кро- Химические ожоги как следствие несчастных слу- КИ
вотечение из крупных сосудов через 2—4 нед по- чаев в быту или на производстве возникают при
Х
Д1
сле электротравмы. Ожоговая поверхность лица, попадании на кожу кислот (азотная, серная, соля-
образовавшаяся вследствие контактного воздейст- сы
ная, фтористоводородная), щелочей (едкий натр,
вия электрического тока, безболезненна или ма- едкое кади, негашеная известь), солей тяжелых вак
лоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и металлов (нитрат серебра, хлорид цинка). Глубина
360
ожога зависит от концентрации химического ве- ты), так как их приготовление ведет к потере вре-
щества, его температуры, продолжительности его мени. В данной ситуации временнбй фактор име-
контакта с кожей. ет решающее значение для исхода: чем раньше
Химические ожоги отличаются от термических. удалено химическое вещество, тем меньше под-
Особенности их зависят от характера химического вергнутся ткани деструкции. Кроме того, оказыва-
агента. Кислоты являются свертывающими, а ще- ющий первую помощь и сам пострадавший часто
лочи — разжижающими веществами. Кислоты и не знают химическую природу вещества, которое
щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в попало на кожу. Это также затрудняет использо-
здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэто- вание нейтрализующих растворов вне лечебного
му при химических ожогах заживление ран проте- учреждения.
кает значительно медленнее, чем при термиче- В стационаре, когда природа химического аген-
ских. Ожоги кислотами и солями тяжелых метал- та известна, нужно провести его нейтрализацию.
лов протекают по типу коагуляционного (сухого) Это связано с частичным проникновением кисло-
некроза. Они обусловливают распад белков и рез- ты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкож-
кое обезвоживание тканей, что приводит к обра- ную жировую клетчатку даже при струйном про-
зованию участков коагулированных тканей. При мывании водой при оказании первой помощи.
ожогах серной кислотой пораженная кожа стано- Для нейтрализации кислот используют 2—5 %
вится коричневой или черной, соляной — желтой, раствор гидрокарбоната натрия в виде примочки,
фтористоводородной — грязно-серой или белой. для нейтрализации щелочей — слабые растворы
При ожогах щелочами развивается колликвацион- кислот (1—2 % раствор уксусной, лимонной и
ный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют бел- др.). Если пострадавший доставлен поздно, на
ки, образуя щелочные протеины, и омыляют ожоговую поверхность накладывают пасты из со-
жиры. При попадании на кожу они разрушают ответствующих веществ.
сначала эпидермис, что обусловливает появление При наличии признаков интоксикации химиче-
ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи про- скими веществами вследствие их резорбтивного
никают в глубжележащие ткани, повреждая их. действия проводят дезинтоксикационную тера-
Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение несколь- пию, назначают соответствующие антидоты.
ких дней содержат щелочь, образуя хорошо вса- Местное лечение химических ожогов не отли-
сывающиеся ядовитые альбумина™. чается от терапии термических ожогов.
Щелочи действуют более медленно, продолжи-
тельно и проникают в ткани глубже, чем кисло- 12.10. Отморожения
ты. Поэтому глубина ожогов щелочами может
быть установлена в более поздние сроки, чем Отморожения возникают вследствие действия
при термических ожогах или ожогах кислотами. низкой температуры. На лице отморожениям
чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуло-
При оказании помощи необходимо по возмож- вой области, щеки. От действия низкой темпера-
ности быстро удалить с кожи химическое вещест- туры страдают хрящи даже при небольших по-
во, уменьшить его концентрацию, охладить по- вреждениях кожи. Могут развиваться перихондри-
врежденный участок тканей. Наиболее простым, ты, которые протекают длительно и приводят к
доступным и достаточно эффективным является деформации ушных раковых или носа. Кости ли-
промывание зоны повреждения проточной водой цевого скелета при отморожениях поражаются
в течение не менее 20—30 мин. крайне редко. Встречаются отморожения языка и
губ (чаще у детей) как следствие контакта этих
Исключение составляют ожоги негашеной изве- тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть
стью, концентрированной серной кислотой. Эти металлический предмет). В случае нарушения ес-
вещества при контакте с водой дают химиче- тественной и искусственной терморегуляции воз-
скую реакцию с выделением тепла, что может можны отморожения тканей в условиях высокой
быть причиной дополнительного термического влажности при умеренно низкой температуре.
повреждения тканей. Нельзя пользоваться во- При действии низкой температуры поражение
дой при ожогах диэтилалюминия гидридом и распространяется в глубь тканей, а не по поверх-
триэтилалюминием, которые при соединении с ности. Отморожения тканей лица редко являются
ней воспламеняются. показанием к госпитализации. В поликлиниче-
ской практике они отмечаются у половины боль-
При оказании первой помощи не всегда пред- ных с отморожениями. Во время Великой Отече-
ставляется возможным промывать ожоговую по- ственной войны одиночные отморожения лица
верхность нейтрализующими растворами (слабые были у 0,69 % лечившихся по поводу отмороже-
растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор ний в госпиталях. Тяжелые отморожения лица
соляной кислоты, 1—2 % раствор уксусной кисло- встречаются крайне редко как следствие длитель-
361
ного контактного воздействия низкой температу- IV степень. Погибают мягкие ткани с обнаже-
ры на ткани. нием костей, иногда их повреждением. Жалобы
Различают два периода в развитии патологиче- такие же, как и при отморожениях III степени.
ских изменений в тканях при отморожении: а) до- Отмечается выраженный отек, распространяю-
реактивный, или период тканевой гипотермии; б) щийся за пределы погибших тканей. Образуется
реактивный, наступающий после согревания тка- струп, который медленно отторгается. Имеются
ней. Именно второй период определяет характер признаки интоксикации и тяжелого общего со-
клинических проявлений возникших нарушений, стояния больного. Отличить отморожения III и
обусловленных вначале спазмом, а затем тромбо- IV степени можно не раньше чем через 5—7
зом кровеносных сосудов. дней, когда обозначаются границы некроза. Ис-
В дореактивном периоде больные отмечают по- ходом отморожения IV степени является утрата
калывание, жжение, болевые ощущения в области части или всего органа, на лице — чаще участ-
участка лица,' который подвергся воздействию ков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой
низкой температуры, затем анестезию в этих уча- области.
стках. Пострадавшие чаще всего не замечают на-
ступления отморожения. Объективно в этом пери- Лицам, перенесшим пластические восстанови-
оде можно отметить резкую бледность кожи, сни- тельные операции, особенно с использованием
жение локальной температуры на участке пораже- филатовского стебля, следует остерегаться холо- \
ния, исчезновение болевой чувствительности. да. Ткани филатовского стебля навсегда сохра- |
После согревания отмороженных тканей появ- няют повышенную чувствительность к холоду. (
ляются выраженная болезненность и другие объ- Они могут подвергнуться тяжелому отмороже-
ективные признаки, выраженность которых зави- нию при температуре воздуха —5 °С в течение 2-
сит от тяжести травмы. 3 ч.
В зависимости от глубины поражения выделяют
4 степени отморожений. Правильно и своевременно оказанная по-
I степень. Омертвения тканей не наступает, все мощь (в дореактивном периоде) может умень-
изменения обратимы. Больные жалуются на зуд, шить распространенность изменений (в том
колющую, выраженной интенсивности боль, жже числе и необратимых) при отморожениях. Это
ние, ощущение онемения и ползания мурашек зависит от быстроты восстановления кровоснаб-
(парестезия). Кожа гиперемирована с синюшным жения в тканях и уменьшения периода их гипо-
оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Бо термии. Эффективным может быть легкий мас-
левая чувствительность снижена. Указанные изме саж теплой рукой, мягкой шерстяной тканью
нения ликвидируются в течение 3—7 дней, после или фланелью до тех пор, пока побелевшая
чего некоторое время отмечается шелушение эпи кожа пораженного участка не порозовеет и не
дермиса. потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или
II степень. Наблюдается некроз эпидермиса. слабой настойкой йода, смазывают вазелином
Жалобы такие же, как при отморожении I степе или другим жиром; если пострадавший находит-
ни, однако боль усиливается по ночам и сохраня ся не в теплом помещении, следует наложить
ется в течение 2—3 дней. Погибший эпидермис утепляющую повязку.
отслаивается, образуются одиночные или множе
ственные пузыри, наполненные желтой или Нельзя растирать отмороженные участки сне-
геморрагической жидкостью. Если покрышку пу гом, так как происходит дальнейшее охлаждение
зыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко тканей, а не согревание их, вследствие чего уве-
болезненная дерма. Раны при отморожении II личивается тяжесть поражения. Кроме того,
степени заживают через 10—15 дней путем эпите- кристаллики снега царапают кожу и создают
лизации из эпителиальных придатков кожи. условия для инфицирования пораженных тка-
III степень. Отмечается некроз всех слоев кожи ней.
и подлежащих мягких тканей. Больные отмечают
сильную и продолжительную боль, парестезии. В специальном лечении больные с отмороже-
Образуются пузыри, заполненные геморрагиче ниями I степени после оказания первой помощи
ской жидкостью. Дерма под пузырями темного не нуждаются.
цвета, из-за кровоизлияний может иметь серова При отморожениях II степени необходимо пы-
тый оттенок. На месте пузырей возникает некро таться сохранить целость пузыря, под которым бу-
тический струп черного цвета, границы которого дет происходить эпителизация раны. Пузыри уда-
четко обозначаются через 6—7 дней. Струп оттор ляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани
гается к концу 3—4-й недели, образуя гранулиру лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав
ющую раневую поверхность. Она заживает с обра которых входят антибиотики или антисептики. Не
зованием рубцов с частичной краевой эпителиза- следует применять дубящие вещества. При отмо-
цией. рожениях III степени пораженную поверхность
362
; обнаже- смазывают 5 % настойкой йода и добиваются от- При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лу-
Жалобы торжения струпа. Для профилактики нагноения чевая болезнь не возникает и принято говорить
степени, раны ее периодически обрабатывают антисептиче- о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степе-
страняю- скими растворами. После отторжения струпа и ни у человека развивается при дозе поглощен-
Зразуется формирования гранулирующей поверхности рану ной радиации 1—2 Гр, средней тяжести — 2—
Имеются следует вести под влажно-высыхающей повязкой, 4 Гр, тяжелая — 4—6 Гр, крайне тяжелая — свы-
ицего со- т.е. закрытым способом, до заживления. Для сма- ше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза
ния III и чивания повязки используют растворы антисепти- 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой бо-
•,рез 5—7 ков. До этого момента лечение отморожений лица лезни во многом зависит от наличия сопутству-
роза. Ис- проводят открытым способом. При утрате органов ющих заболеваний.
ся утрата и тканей лица вследствие отморожений IV степе-
це участ- ни требуется восстановление их с помощью ре- В течении лучевой болезни, развившейся вслед-
скуловой конструктивных оперативных вмешательств. Всем ствие облучения, клинически выделяют 4 периода
больным с отморожениями необходимо вводить (стадии).
противостолбнячную сыворотку. I период — первичных реакций (начальный).
хтанови- Ткани, подвергшиеся отморожению, приобре- Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и
зованием тают повышенную чувствительность к действию может продолжаться от нескольких часов до не
ъся холо- низкой температуры. Возможно повторное их от- скольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие от
да сохра- морожение при непродолжительном воздействии мечают недомогание, головокружение, головную
к холоду, холода. боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса.
тмороже- Определяются гиперемия кожных покровов,
в течение подъем температуры тела, одышка, тахикардия,
12.11. Комбинированные радиационные падение артериального давления. Возможны дви
поражения лица и тканей полости рта гательное беспокойство, возбуждение, реже — вя
[ная по- лость и сонливость. Нерезко выражены менингеа-
т умень- Поражения, вызываемые двумя и более поврежда- льные симптомы, повышение мышечного тонуса.
(в том ющими факторами, являются комбинированны- Могут быть схваткообразные боли в животе, взду
иях. Это ми. Комбинированное радиационное пораже - тие его, признаки динамической кишечной не
овоснаб- ние — это огнестрельное или неогнестрельное ра- проходимости. В крови отмечается временный
их гипо- нение челюстно-лицевой области на фоне пора- лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени
кий мас- жения радиоактивными веществами, вызывающи- лучевой болезни первичные реакции клинически
[ тканью ми лучевую болезнь. Последняя может развиться не выявляются. При высоких поглощенных дозах
Зелевшая вследствие внешнего облучения у-частицами и состояние больных коматозное. В этот период
еет и не жесткими рентгеновскими лучами или при по- проводить первичную хирургическую обработку
)ТОМ ИЛИ ступлении а- и р-частиц в организм через рану, раны нельзя, так как, подвергая организм больно
1зелином дыхательные пути, пищеварительный тракт. Ра- го дополнительной травме, можно подорвать его
находит- диоактивные ожоги вызываются р-частицами и компенсаторные возможности. Допускаются хи
»аложить мягкими рентгеновскими лучами. рургические вмешательства лишь по жизненным
В патогенезе острой лучевой болезни ведущее показаниям.
значение имеют нарушение кроветворения, угне- II период — скрытый (латентный, или мнимого
тки сне- тение иммунитета, развитие инфекционных благополучия). Продолжительность его — 12—
наждение осложнений. Проявления лучевой болезни зави- 14 дней (при легкой и средней тяжести пораже
чего уве- сят от поглощенной дозы ионизирующей радиа- ния). Эта стадия болезни характеризуется времен
ме того, ции*. ным клиническим благополучием, исчезновением
создают При лучевой болезни резко угнетаются имму- вышеотмеченных признаков, нормализацией по
ных тка- нобиологические свойства организма, что значи- казателей крови. Она является оптимальной для
тельно снижает репаративные возможности тка- проведения первичной хирургической обработки,
ней: переломы срастаются медленно, заживление а при показаниях — и вторичной (в случае нагно
гмороже- ран мягких тканей происходит вяло и долго. Луче- ения раны).
помощи вая болезнь осложняет заживление ран, а механи- Таким образом, при комбинированном радиа-
ческая травма утяжеляет течение лучевой болезни ционном поражении тканей лица проводят не
(ИМО ПЫ- (синдром взаимного отягощения). раннюю, а отсроченную первичную хирургиче-
орым бу- В зависимости от поглощенной дозы радиации скую обработку (от 24 до 48 ч с момента ране-
ыри уда- выделяют несколько степеней тяжести лучевой ния). Она должна быть одномоментной, радика-
я. Ткани болезни. льной и окончательной и завершаться обязате-
в состав льным наложением глухих швов. Только неукос-
тики. Не нительное соблюдение этих требований позво-
ри отмо- *Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр = 100 ляет обеспечить условия для заживления раны
ерхность рад; рентген — единица экспозиционной дозы излучения. первичным натяжением до разгара лучевой бо-
363
лезни, когда даже небольшая неэпителизиро- III период — период выраженных клинических
ванная поверхность может превратиться в долго проявлений, или разгара лучевой болезни. Про
не заживающую язву. должительность его около 1 мес или дольше. Если
Особо показана новокаиновая блокада механи- не наступает летальный исход, то III период пере
чески поврежденных тканей. Обязательно приме- ходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется
нение антибиотиков. Поздняя первичная хирурги- стойкая гипотония, выражен геморрагический
ческая обработка (после 48 ч с момента ранения), синдром, угнетена функция костного мозга, отме
не предотвращая нагноения в ране, все-таки со- чаются агранулоцитоз, неврологические наруше
здает более благоприятные условия для ее течения ния, изменения трофики кожи, рвота, понос. В
и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. этот период прежде всего изменяется процесс вос
При проведении первичной хирургической обра- паления. Вследствие выраженной лейкопении и
ботки ткани следует иссекать менее экономно, тромбоцитопении уменьшается клеточный компо
чем в обычной ране. Необходимо тщательно уда- нент воспаления, снижается функциональная ак
лить все (даже мельчайшие) инородные тела, ко- тивность фагоцитов, нарушается антителогенез,
торые могут быть в последующем причиной про- отмечается повышенная кровоточивость. Латент
лежней. Кровоточащие сосуды не просто перевя- ная инфекция нередко переходит в острую, отчет
зывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). лива тенденция к генерализации очаговой инфек
При кровотечении из крупного сосуда его перевя- ции. Условно-патогенная флора приобретает па
зывают и в ране, и на протяжении (чаще наруж- тогенные свойства. Возможно развитие глубоких
ную сонную артерию). Если в разгар лучевой бо- и обширных некротических процессов. Подавле
лезни возникает кровотечение, то его очень труд- ние воспалительной лейкоцитарной реакции при
но, а иногда просто невозможно остановить водит к замедлению очищения раны от некроти
вследствие проявления геморрагического синдро- ческих тканей и способствует развитию инфекци
ма. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязате- онных осложнений. На слизистой оболочке желу
льно удаляют, а острые края отломков сглажива- дочно-кишечного тракта образуются эрозии и
ют. При обработке костной раны удаляют все ко- язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Рез
стные осколки и зубы, находящиеся в щели пере- ко снижена сопротивляемость организма. Харак
лома. Костные отломки репонируют и закрепляют терны изменения слизистой оболочки рта. Появ
(проводят постоянную иммобилизацию) способа- ляются гиперемия и отек слизистой оболочки, а
ми хирургического остеосинтеза, позволяющими также миндалин и глотки, болезненные трещины
ушить рану наглухо (костный шов проволокой, на губах и языке. Они могут кровоточить. Затем
спица, скоба, накостные пластинки или рамки и возникают афты и язвы, покрытые густой слизью
др.). Аппараты с накостными зажимами использу- со зловонным запахом. Язвы могут распространя
ют при отсутствии возможности применить ука- ться на всю толщу тканей, может обнажаться ко
занные способы иммобилизации отломков. стная ткань (рис. 12.37). При незначительной
травме слизистой оболочки рта неизбежно разви
Назубные шины использовать нельзя, так как тие язвенно-некротического стоматита. Поэтому
они не исключают травму слизистой оболочки любые назубные шины и аппараты, плохо припа
десны. сованные съемные протезы, некачественно изго
товленные искусственные коронки и неправильно
После надежной фиксации отломков челюсти наложенные пломбы могут быть причиной разви
костную рану тщательно изолируют от полости тия некротических язв во рту. Для профилактики
рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо этого осложнения следует санировать полость рта,
ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. тщательно откорригировать зубные протезы в
Допустимо использование приемов пластики скрытом периоде лучевой болезни. Удалять метал
местными тканями для закрытия дефектов. Рану лические пломбы и несъемные зубные протезы из
дренируют резиновыми выпускниками в течение металла нет надобности, так как они могут быть
24—48 ч и обязательно вводят местно антибио- источником наведенной радиации лишь при об мл 5
тики. щем облучении, несовместимом с жизнью. Ника
Если рану в силу каких-то причин не удалось ких хирургических вмешательств, кроме как по
ушить наглухо, она заживает вторичным натяже- жизненным показаниям, не проводят. В этот пе
нием медленно, со значительными осложнения- риод чаще всего наступает летальный исход, свя
ми. занный с кровотечением, генерализацией инфек
Считают, что длительность латентного периода ции, интоксикацией.
обратно пропорциональна дозе облучения. При IV период — восстановительный, или период
значительной поглощенной дозе радиации скры- выздоровления (при нетяжелых поражениях), пе
тый период может отсутствовать вообще, и после реход в хроническую стадию. В период выздоров
первого периода сразу могут определяться призна- ления по мере восстановления гепатологических
ки третьего периода. показателей раневой процесс принимает обычный
364
характер. Клинические проявления и характер те-
чения лучевой болезни в сочетании с травмой от-
личаются от таковых «чистых» форм. Травма из-
меняет течение лучевой болезни, ухудшает про-
гноз. Особенности клинического проявления за-
болевания при этом определяет синдром взаимно-
го отягощения. При комбинированном радиа-
ционном поражении он проявляется:
— укорочением латентного периода острой
луче
вой болезни;
— снижением неспецифической
сопротивляемо
сти организма инфекционным процессам;
— более выраженной лейкопенией;
— нарушением процесса заживления ран
(растя
нутость во времени первой фазы течения ране
вого процесса);
— более выраженным нарушением в
свертываю
щей системе крови и возникновением вторич
ных кровотечений;
— появлением в более ранние сроки
выраженной
гипохромной анемии. Рис. 12.37. Лучевой остеонекроз правой половины
Степень выраженности синдрома взаимного лица III степени.
отягощения зависит от дозы облучения, вида и
тяжести сопутствующей травмы, от индивидуа-
льной резистентности организма и от фактора чей противорвотных препаратов (этаперазил,
времени. При получении раны после облучения аэрон, аминазин, атропина сульфат) и примене-
синдром взаимного отягощения более выражен. нием сердечно-сосудистых, антигистаминных
Рана, полученная до облучения, иногда не утя- препаратов, транквилизаторов (кордиамин, ди-
желяет течение лучевой болезни. Эта законо- медрол, диазепам и др.). Обязательно применение
мерность характерна только для относительно антибиотиков для профилактики развития ране-
легкой механической травмы, которая сущест- вой инфекции. Во // периоде должна быть прове-
венно не угнетает компенсаторные возможности дена первичная хирургическая обработка ран,
организма. продолжена терапия, способствующая улучшению
Оказание помощи. Немедленная эвакуация из состояния пораженных: инфузионная терапия,
зоны радиоактивного поражения. Удаление ра- использование дыхательных аналептиков и сер-
диоактивных изотопов с кожных покровов, из дечно-сосудистых препаратов (кордиамин, меза-
ран, со слизистых оболочек с обязательным дози- тон, норадреналин, строфантин, коргликол), ви-
метрическим контролем. При попадании радио- таминов, гормонов. Переносимость лекарствен-
активных веществ в организм показано введение ных средств в первом и втором периодах не изме-
5 % раствора унитиола — 5—10 мл внутримышеч- няется, поэтому препараты применяют в обще-
но (при попадании внутрь полония); 10 % раство- принятых дозировках. В /// периоде основное вни-
ра тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль мание уделяют лечению лучевого компонента по-
ЭДТА) — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы ражения: борьбе с геморрагическим синдромом
внутривенно в течение 3—4 ч (при попадании тя- (аминокапроновая кислота, сухая плазма, аскору-
желых редкоземельных металлов и их солей); 10 % тин, децинон, переливание тромбоцитной, эрит-
раствора динатриевой соли ЭДТА — 20 мл в 500 роцитной массы), профилактике и лечению об-
мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (при попа- щих инфекционных осложнений, другой симпто-
дании стронция). Показано введение гипертони- матической терапии по поддержанию витальных
ческого раствора глюкозы (40—60 мл 40 % раство- функций организма. В этот период отмечаются
ра), 10 % раствора хлорида кальция (10 мл), 5 % парадоксальная реакция организма на некоторые
раствора аскорбиновой кислоты, антигистамин- лекарственные средства и усиление их побочного
ных препаратов, проведение активной дезинток- действия (наркотики, сердечные препараты и ды-
сикационной терапии. хательные аналептики, анальгетики и др.), поэто-
Принцип лечения комбинированных радиаци-
онных поражений (КРП) является комплексным. 365
Он включает методы и средства лечения лучевых
и нелучевых травм. В I периоде показано купиро-
вание признаков первичной лучевой реакции да-
му их следует применять в уменьшенных дозах. лечения лучевой болезни. Соответствующая тера-
Противопоказано введение барбитуратов, произ- пия должна быть начата как можно раньше, что
водных опия и пиразолона, сульфаниламидных и улучшает исход травматического повреждения и
других препаратов, угнетающих кроветворение. лучевой болезни.
В IУ периоде проводят патогенетическую и сим- Своевременно и правильно проведенная пер-
птоматическую терапию остаточных явлений лу- вичная хирургическая обработка комбинирован-
чевого поражения. Продолжают общеукрепляю- ных радиационных поражений тканей лица и че-
щую терапию. Начинают проводить комплекс ре- люстей, правильная иммобилизация костных от-
абилитационных мероприятий (лечебная физкуль- ломков, применение антибиотиков, специализи-
тура, физиотерапия и др.). рованный уход и рациональное питание в сочета-
Раненым с комбинированными радиационны- нии с лечением лучевой болезни способствуют
ми поражениями проводят комплексную терапию выздоровлению пострадавшего и снижают воз-
стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт можность неблагоприятного исхода.
Глава 13 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И
ЧЕЛЮСТЕЙ
Стоматологам часто приходится наблюдать те или • глазной нерв выходит из полости черепа через
иные проявления поражений нервной системы в верхнюю глазничную щель и надглазничную вы
области лица и челюстей. резку;
При диагностике заболеваний, связанных с бо- • верхнечелюстной нерв — через круглое отвер
левыми синдромами, большое значение имеют стие, далее через нижнеглазничную щель, под
психологическое обследование и изучение лично- глазничный канал и образует малую «гусиную
сти пациента. Исследование преморбидных фак- лапку»;
торов, личностных восприятий болезни, социаль- • нижнечелюстной нерв — из полости черепа че
ной адаптации пациента, а также особенностей рез овальное отверстие, далее в нижнечелюст
вегетативной иннервации лица способствует рас- ной канал и выходит через подбородочное от
познаванию неврологических заболеваний лица и верстие нижней челюсти.
дифференциальной диагностике сходных с ними
болезней. Неврологические синдромы лица чаще Тройничный нерв смешанный, его двигатель-
проявляются в виде лицевых болей, которые мо- ная порция иннервирует жевательную мускулату-
гут быть соматогенными и неврогенными (типич- ру, а чувствительная порция обеспечивает такти-
ные и атипичные прозопалгии), неврологических льную, болевую и другие виды чувствительности
синдромов (невралгический, невропатический, лица и полости рта. Первая и вторая ветви обес-
полиневритический) и других синдромов стволо- печивают только чувствительную иннервацию. В
вого, надстволового уровней. составе третьей ветви имеются вкусовые волокна,
Наиболее часто стоматологу приходится лечить идущие к слизистой оболочке передней трети
типичные невропатии — пароксизмальные не- языка, а также двигательные.
вралгии тройничного, языкоглоточного и других Этиология и патогенез. Тригеминальную не-
нервов, невриты и повреждения нервов (потеря вралгию следует считать полиэтиологическим за-
проводимости), приводящие к парезам и парали- болеванием, в основе которого лежит компрессия
чам мимической мускулатуры. Эти поражения ле- нерва на интра- и экстракраниальном уровне.
чат различными способами, в том числе и хирур- Причинами могут быть различные патологические
гическими. процессы, вызывающие функциональные и мор-
фологические изменения в нервном волокне, на-
рушение васкуляризации полулунного узла, ство-
13.1. Невралгия тройничного нерва ловых или корково-подкорковых образований
(тригеминальная невралгия, тригеминальной системы, нарушение циркуляции
болезнь Фотергилла) — желудочковой жидкости головного мозга в резуль-
тате перенесенных заболеваний (арахноидит). По-
Невралгия (пеугоп — нерв + а1§оз — боль) — за- явлению невралгии способствуют различные хро-
болевание, в основе которого лежит нарушение нические риногенные и одонтогенные воспалите-
чувствительности, выражающееся в приступо- льные процессы, пороки развития зубочелюстной
образных (острых, режущих, стреляющих, жгу- системы, опухоли и опухолевидные образования,
чих) болях в зоне иннервации соответствующего расположенные в зоне иннервации тройничного
нерва. нерва.
Одним из ведущих факторов в патогенезе не-
Несмотря на обилие литературных данных, до вралгии тройничного нерва является врожденное
настоящего времени нет единого мнения о сущ- или приобретенное сужение каналов — выходы
ности заболевания, его этиологии и патогенезе. периферических ветвей тройничного нерва (под-
Согласно международной классификации лице- глазничного, подбородочного).
вой, головной боли и черепных невралгий, приня- Неправильно сросшиеся переломы челюст-
той в 1997 г., тригеминальная невралгия подразде- ных костей и скуло-орбитального комплекса
ляется на идиопатическую (эссенциальную, пер- также могут быть причиной возникновения не-
вичную) и симптоматическую (вторичную неврал- вралгии.
гию), обусловленную центральным поражением Многие авторы значительную роль отводят из-
или компрессией тригеминального корешка. менениям жевательного аппарата, патологии ви-
Тройничный нерв (п. 1п§еттиз). Из полости че- сочно-челюстного сустава, синдромам патологи-
репа, от гассерова (тройничного) узла, отходят три ческого прикуса, болевой дисфункции височно-
нервных ствола: нижнечелюстного сустава.
367
иннервации соответствующей пораженной ветви
или вне ее и провоцируют приступы болей: при
поражении I ветви V пары — у надбровной облас-
ти, корня и спинки носа; II ветви — крыла носа,
губощечной складки, слизистой оболочки, приле-
жащей к верхней челюсти, в некоторых случаях
триггерными точками являются интактные зубы;
при поражении III ветви — на слизистой оболоч-
ке преддверия полости рта в области ментального
отверстия и подбородка.
Следует подчеркнуть, что наличие «курковых»
зон не является патогномоничным признаком и
примерно в 50 % случаев отсутствует.
Иногда отмечается болезненность точек Балле
(место выхода ветвей тройничного нерва из кост-
ных каналов в мягкие ткани лица).
Больные нередко отмечают предшествующие
приступу признаки (вегетативная аура) в виде по-
калывания, жжения — характерный симптом для
идиопатической невралгии (нарушение чувствите-
льности).
Приступы болей могут сопровождаться вегета-
тивными расстройствами в виде гиперемии и оте-
ка кожных покровов на стороне поражения, рас-
ширением зрачка, увеличением саливации и носо-
вого секрета. Возможны гиперкинезы мимической
мускулатуры.
При появлении приступа больные застывают в
определенных позах с гримасой страха, боятся по-
Рис. 13.1. Приступ невралгии подглазничного нерва. шевелиться, задерживают дыхание, сдавливают
или растирают болезненный участок пальцем и
совершают хаотические движения нижней челю-
Причинами данной патологии могут быть стар- стью (рис. 13.1). Обычно имеются точки локали-
ческие (склеротические) изменения формы и зации боли, но нередко она становится разлитой,
функции сосудов на экстра- и интракраниальном иррадиирующей в различные участки головы, вы-
уровне, приводящие к трофическим нарушениям. ходя за пределы топографии нерва. Часто боли
Клиническая картина. Невралгия тройничного иррадиируют в интактные зубы, что является нео-
нерва — хроническое заболевание, характеризую- боснованным решением удаления зубов, как пра-
щееся острыми (режущими, рвущими, жгучими) вило, по настоянию больного и может дать крат-
приступообразными болями в течение нескольких ковременный эффект.
секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из Диагностика. При диагностике тригеминальных
ветвей тройничного нерва. невралгий предусматривают:
Продолжительность болевого приступа, а также • топическую диагностику;
«светлые промежутки» между ними, как правило, • определение возможной причины;
зависят от давности заболевания. В начальных • наличие предрасполагающих факторов, связан
стадиях приступы относительно редки, менее про- ных с патологическим процессом зубочелюст-
должительны. При длительном течении заболева- ной системы.
ния возрастает интенсивность болей, время при-
ступа, их частота, сокращается период ремиссии. Поражения ветвей тройничного нерва могут
В некоторых случаях больные жалуются на посто- быть как односторонними, так и двусторонними
янные, непрекращающиеся боли, что является не- (редко), одной или нескольких ветвей.
характерным для тригеминальных невралгий. Наиболее часто встречаются односторонние по-
Приступы болей могут возникнуть спонтанно, ражения II и III ветвей тройничного нерва. Топи-
без видимых причин или в результате каких-либо ческая диагностика затруднена при разлитом ха-
раздражителей: движений мышц лица при разго- рактере болей в нескольких анатомических облас-
воре, бритье, изменений температуры окружаю- тях и выходящих за пределы зоны иннервации.
щей среды и т.д. Нередко появляются приступы Для установления диагноза необходимы данные
при раздражении триггерных, аллогенных («кур- анамнеза, выявление ремиссий и обострений за-
ковых») зон, которые располагаются в области болевания, нарушений чувствительности кожи,
368
наличие «курковых» зон, а также рентгенологиче- 3) нарушение проводимости путей тройничного
ских признаков сужения костных каналов. Важ- нерва в продолговатом и среднем мозге на уровне
ное диагностическое значение имеет контрольное таламуса и болепроводящих путей от таламуса к
выключение болевой чувствительности нерва пу- коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вме-
тем периневрального введения анестетика (1 % шательства на ядрах таламуса и др.
раствор тримекаина, лидокаина и др.), при этом К хирургическим методам следует отнести ме-
боли прекращаются на период действия препара- тод алкоголизации («химической перерезки») нер-
та. В некоторых случаях проводят поэтапное вы- ва: 4 г сухого анестетика разводят в 20 мл изото-
ключение периферических ветвей тройничного нического раствора и смешивают до 100 мл 96 %
нерва. спирта, вводят эндоневрально или внутриканаль-
Лечение. Консервативное лечение проводят но примерно 0,5 мл. В этом случае нарушается
препаратами карбамазепина (тегретол, финлеп- •проводимость нерва за счет его дегенерации.
син, мазепин и т.д.), назначаемого по схеме от 100 Периневральное введение спирта не вызывает
мг по возрастающей до 600—800 мг в течение не- дегенерации нерва, введение же большого количе-
дели с последующим снижением до суточной ства дает значительный отек, возможно развитие
дозы. При длительном применении противоэпи- абсцесса и флегмоны, а также некроза прилежа-
лептических препаратов проявляется интолерант- щих тканей с последующим Рубцовым изменени-
ность, что значительно снижает эффект лечения. ем, что затрудняет последующие вмешательства и
Применяют витаминотерапию (В ь В|2, никотиновая еще более сокращает эффект алкоголизации и пе-
кислота), седативные средства (седуксен, три- риод ремиссии, а медикаментозные препараты
оксазин, реланиум), внутривенное введение рас- оказываются неэффективными.
твора бромида натрия (ежедневно по 10 мл — 20 Необходимо иметь в виду, что при частом испо-
—25 инъекций), раствора новокаина, тримекаина льзовании метода может развиться ганглиолит.
(0,5 % - 10-15 инъекций). Применение спиртоновокаиновых блокад
Предложен метод эндолимфатического введе- низкой концентрации возможно при значитель-
ния оксибутирата натрия в комплексном патоге- ных Рубцовых изменениях, когда введение рас-
нетическом лечении тригеминальных невралгий. твора эндоневрально не представляется возмож-
Применяют неспецифическое лечение: аутоге- ным. Следует подчеркнуть, что техническое вы-
мотерапию, иногруппную кровь, инсулин, ткане- полнение манипуляций в значительной степени
вую терапию, пчелиный и змеиный яд и т.д. определяет продолжительность эффекта воздей-
Хороший лечебный эффект, особенно в ранних ствия.
стадиях заболевания, дают блокады анестетиками Несмотря на имеющиеся недостатки, при от-
низкой концентрации — 0,25—0,5 % (тримекаин, сутствии эффекта консервативного лечения, осо-
лидокаин и др.), которые проводят у выходов со- бенно в старческом возрасте, метод может быть
ответствующих ветвей тройничного нерва, курс 15 использован.
—20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1— Поскольку тригеминальные невралгии характе-
2 нед. ризуются полиэтиологичностью, лечение больных
Для местной блокады триггерных зон применя- должно быть комплексным, с учетом индивидуа-
ют анестезирующие мази (лидокаиновая, анесте- льных особенностей организма, психического ста-
зиновая). туса, давности заболевания, перенесенной и со-
Физиотерапевтические методы — дарсонвализа- путствующей патологии, возрастных изменений.
ция, флкжтуоризация, электрофорез с различны-
ми лекарственными препаратами, СВЧ-терапия,
метод чрескожной электростимуляции и т.д. В не- 13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
которых случаях дает эффект иглорефлексотера-
пия. Невралгия языкоглоточного нерва относится к
Хирургические методы. Хирургическое лечение пароксизмальным невралгиям. Причинами воз-
при невралгиях тройничного нерва подразделяют никновения невралгии языкоглоточного нерва
на три вида: могут быть компрессия корешка нерва, расши-
1) оперативные вмешательства на перифериче рение и удлинение задней и нижней мозжечко-
ских ветвях тройничного нерва: невротомия, вой и позвоночной артерий, опухолях ротоглот-
нервэктомия, нервэкзерез, различные методы де ки, оссификации шилоподъязычной связки.
кортикации каналов (декомпрессионные опера
ции) у выхода соответствующих ветвей тройнич Клиническая картина характеризуется кратко-
ного нерва (с их резекцией или без); временными приступообразными болями. Как
2) операции на тройничном гассеровом узле и правило, боли начинаются в областях корня язы-
чувствительном корешке тройничного нерва ка, миндалин с иррадиацией в глотку, угол и ветвь
(электрокоагуляция, криодеструкция, радиочас нижней челюсти, ухо, глаз, боковую поверхность
тотная термокоагуляция); шеи.
24 Т. Г. Робустова
т
Во время приступа больные отмечают сухость в языка, нередко сопровождается нарушением чув-
горле, затем усиленную саливацию. Отмечают ги- ствительности (гиперестезия или потеря болевой
пергизию горькой, кислой, соленой пищи. Харак- и вкусовой чувствительности).
терным признаком данной невралгии является на- Невралгия верхнегортанного нерва (верхнегор-
личие курковых зон в области корня языка и мин- танный нерв является ветвью блуждающего нер-
далин, реже — в переднем отделе языка, нижней ва). Характеризуется приступообразными болями,
губе или ухе. Отличительной особенностью явля- которые начинаются с гортани, появляются, как
ется то, что при смазывании курковых зон анесте- правило, во время еды или глотательных движе-
тиками болевой приступ купируется. ний и сопровождаются кашлем.
Невралгия языкоглсточного нерва встречается Дифференциальную диагностику проводят с не-
самостоятельно, а также в сочетании с невралгией вралгией языкоглоточного нерва. Лечение консер-
тройничного нерва и прозолгией. вативное, патогенетическое.
Диагностика. При осмотре на пораженной сто- Аурикотемпоральный синдром (невралгия уш-но-
роне наблюдаются отек и гиперемия слизистой височного нерва, околоушный гипергидроз,
оболочки корня языка, небной дужки, миндали- синдром Фрей).
ны. Выявляется нарушение чувствительности в Клинически характеризуется появлением болей
зоне болей (гипер- и гипостезия), пальпаторно в околоушно-жевательной области, сопровождает-
определяется болезненность позадичелюстной об- ся вегетативными расстройствами: гиперемией,
ласти. гиперестезией, гипергидрозом. Приступы могут
Важным диагностическим признаком является возникнуть при виде или приеме слюногонной
выключение курковых зон при внутриротовой (кислой, острой) пищи, курении, физических на-
блокаде анестетиком области шиловидного отро- грузках, нервных стрессах.
стка. Этиология и патогенез. Развитие заболевания,
Дифференциальную диагностику проводят с не- как правило, связано с болезнями слюнных желез,
вралгией язычного, верхнегортанного, ушно-ви- травматическими повреждениями мягких тканей
сочного, затылочного нервов, поражением гангли- околоушной области — переломы мыщелковых
ев коленчатого и верхнего шейного симпатиче- отростков, оперативными вмешательствами на
ских узлов, болевой дисфункцией височно-ниж- слюнных железах в области ветви нижней челю-
нечелюстного сустава, синдромом Еа§1е. сти, что ведет к деструкции ушно-височного нер-
Лечение аналогично лечению тригеминальных ва. Гуморальные расстройства и вегетативные на-
невралгий. При отсутствии эффекта консерватив- рушения обусловлены врастанием части регенери-
ного лечения проводят ангиографию, в случае об- рующих потовых и сосудорасширяющих волокон
наружения изменений задней нижней мозжечко- в слюноотделительные волокна.
вой и позвоночной артерий — нейрохирургиче- Диагностика. Заболевание обосновывается
скую операцию на указанных сосудах. установлением взаимосвязи с травмой или пере-
Синдром Еа§1е (увеличение размеров шиловид- несенным заболеванием, на основании характер-
ного отростка височной кости). ных клинических признаков (боль, гиперемия, ги-
В основе заболевания — увеличение в размерах пергидроз). При диагностике затруднений, как
шиловидного отростка височной кости (в норме правило, не возникает.
размеры колеблются в пределах 25 мм). Дифференциальную диагностику проводят с не-
Клинические проявления весьма сходны с сим- вралгией тройничного, языкоглоточного нервов,
птомами невралгии языкоглоточного нерва. При синдромом болевой дисфункции височно-нижне-
данной патологии наряду с указанными признака- челюстного сустава.
ми появляются головная боль, головокружение, Лечение этиологическое, направлено на устра-
тошнота, особенно при движении головы, что, по- нение основных причин: заболевания околоуш-
видимому, связано с давлением шиловидного ной слюнной железы, посттравматических (вклю-
отростка на сонную артерию. Рентгенологически чая послеоперационные) Рубцовых деформаций
определяется удлинение шиловидного отростка. прилежащих мягких тканей.
Лечение хирургическое — уменьшение длины Консервативное лечение включает прием холи-
(резекция) шиловидного отростка. нолитиков (атропин, платифиллин) перед прие-
Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхер- мом пищи, проведение местноанестезирующих
та). Барабанный нерв является веточкой языко- блокад (новокаин, тримекаин, лидокаин 0,5—1 %)
глоточного нерва. ушно-височного нерва и ушного узла.
Клинически невралгии характеризуются остры- Физиотерапия — электрофорез анестетиками,
ми приступообразными болями в области наруж- лидазой, димексидом, йодистого калия, парафи-
ного слухового прохода с иррадиацией в область нотерапия.
сосцевидного отростка. Хирургическое лечение заключается в пересече-
Невралгия язычного нерва характеризуется при- нии ушно-височного и большого ушного нервов,
ступообразными болями в области передней трети резекции тимпанического сплетения.
370 24»
13.3. Одонтогенные невропатии онемение % или половины языка — при невропа-
тройничного нерва тии язычного нерва; боли, онемение слизистой
оболочки щеки — при локализации процесса в
Невропатия (пеугоп — нерв + ра1Ьо8 — страда- щечном нерве; жжение, боли в половине неба —
ние, болезнь) — состояние повышенной возбу- при поражении переднего небного нерва.
димости нервной системы в сочетании с ее по- Выраженность клинических проявлений может
вышенной истощаемостью. Причинами заболе- зависеть также от степени и формы поражения.
вания могут быть наследственные факторы, па- Так, при легкой форме и хроническом течении
тология беременности, осложненные роды и ас- невропатия тройничного нерва не вызывает у бо-
фиксия, плода, инфекционные заболевания, че- льных серьезных нарушений. При тяжелой форме
репно-мозговые травмы. от нестерпимых болей у больного может развиться
шок. При длительном течении процесса наблюда-
Встречающиеся в стоматологической практике ются трофические изменения — отечность, крас-
невропатии могут быть вызваны воспалительными нота слизистой оболочки, десквамация эпителия.
процессами в мягких тканях (чаще одонтогенны- При поражении третьей ветви тройничного нерва
ми), различными инфекционными заболевания- вследствие вовлечения двигательных нервов не-
ми, токсикозом, острой или хронической микро- редко возникает спазм или даже парез жеватель-
травмами зубов и челюстей, а также повреждения- ных мышц.
ми тканей пломбировочным материалом при эн- Диагностика основывается на топических при-
додентическом лечении. знаках диагностики пораженного нерва, степени
Невропатия ветвей тройничного нерва может нарушений чувствительности, снижения электро-
быть обусловлена ношением зубных протезов, а возбудимости пульпы зубов. Регистрация корко-
также повреждением ветвей тройничного нерва вых соматосенсорных потенциалов может свиде-
при операциях в челюстно-лицевой области. Раз- тельствовать о нарушениях чувствительности, свя-
витие невропатии при зубном протезировании занных с изменениями коры головного мозга.
чаще происходит вследствие токсического и ал- Невропатию тройничного нерва дифференциру-
лергического воздействия материалов — пласт- ют от невралгии, миофасциальной боли, дисфун-
масс, металлов и др. Постгерпетическая невропа- кции височно-нижнечелюстного сустава. Мышеч-
тия тройничного нерва наблюдается при опоясы- ные спазмы, наблюдаемые при миофасциальной
вающем лишае, реже — при простом герпесе. Бо- боли, нехарактерны для невропатии. При неврал-
левой синдром обычно сочетается с герпетически- гии и невропатии возможны идентичные болевые
ми высыпаниями в зоне разветвлений первой и синдромы, но при первой сохраняются выражен-
второй ветвей тройничного нерва, с гипересте- ные приступы и «курковые» зоны.
зией. Лечение невропатии зависит от этиологических
Клиническая картина. Чаще поражаются мелкие факторов и устранения их. Оно заключается в
ветви тройничного нерва (альвеолярные), реже проведении противовоспалительной терапии (ана-
— основные. льгетики, витамины группы В, общеукрепляющие
Одонтогенная невропатия тройничного нерва и стимулирующие препараты).
проявляется постоянными болями в зоне иннер- При травматических невропатиях (при перело-
вации пораженной ветви, чувством онемения в зу- мах костей) следует определить, не ущемлен ли
бах, деснах, коже верхней и нижней губ и подбо- нерв. В случае необходимости производят невро-
родка, иногда парестезией в виде «ползания мура- лиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от
шек», покалывания и другими неприятными ощу- сдавливающих его костных отломков и инород-
щениями. ных тел. При разрыве нерва целесообразен эпи-
При обследовании больного обнаруживаются невральный шов.
симптомы расстройства всех видов чувствительно- При невропатии аллергического или токсиче-
сти в виде стойкого повышения (гиперестезии), ского происхождения сначала устраняют факто-
стойкого снижения (гипестезии), выпадения (ане- ры, вызвавшие заболевание. При невропатии,
стезии) или извращения (парестезии) чувствите- развившейся вследствие потери зубов и нераци -
льности кожи лица, слизистой оболочки рта, зу- онального протезирования (как правило, при
бов. сниженном прикусе), проводят ортопедическое
• Ведущим симптомом при невропатии тройнич- лечение.
ного нерва является боль, самопроизвольная, по- При невропатиях тройничного нерва эффек-
стоянная, ноющая, усиливающаяся при надавли- тивны физические методы лечения: флюктуори-
вании на пораженный нерв. Она может периоди- зация, фонофорез гидрокортизона, ультразвук,
чески усиливаться и ослабевать, но остается дли- динамические токи, продольная гальванизация
тельно. Характерно отсутствие пароксизмов и ал- нерва с использованием лидазы, витамина В| 2)
логенных (триггерных) зон. В зависимости от по- новокаина, тиамина, а также иглорефлексотера-
ражения нервов отмечаются такие симптомы, как пия.
24* 371
Рис. 13.2. Строение лицевого нерва.
В комплексном лечении применяют салицила- канала и др.), так и проявлением различных со-
ты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин. путствующих или перенесенных заболеваний. Не-
При постгерпетической невропатии используют редко процесс развивается в результате рассеян-
антидепрессанты в комбинации с анальгетиками, ного склероза, диабета, арахноидита, среднего
витамины группы В. острого отита, после перенесенных инфекцион-
ных и вирусных заболеваний (ангина, грипп).
По данным различных авторов, в подавляющем
13.4. Паралич мимических мышц большинстве случаев паралич является результа-
том различных травм.
Лицевой нерв (п. ГаааНз) является смешанным, Лицевой нерв может быть поврежден при опе-
содержит в себе двигательные, чувствительные, ративных вмешательствах на околоушной слюн-
вегетативные волокна. В связи с этим поражение ной железе, удалении опухолей и опухолеподоб-
лицевого нерва характеризуется разнохарактерной ных образований в зоне иннервации нерва, при
симптоматикой (рис. 13.2). реконструктивно-восстановительных операциях
Двигательные порции иннервируют мимиче- по поводу деформации челюстей, реже при косме-
скую мускулатуру, за исключением мышцы, под- тических операциях.
нимающей верхнее веко, затылочную, шилоподъ- Встречаются также и идиопатические параличи,
язычную, заднее брюшко двубрюшной мышцы, отличающиеся сезонностью развития (осенью, зи-
подкожную мышцу шеи. мой), этиологию которых установить не удается.
Из пирамиды височной кости лицевой нерв вы- Несмотря на полиэтиологичность поражений,
ходит через шилососцевидное отверстие, прони- признано, что в основе заболевания лежат сосуди-
зывает околоушную слюнную железу и распадает- стые изменения, приводящие к нарушению тро-
ся на конечные ветви: верхнюю, среднюю и ниж- фики.
нюю, иннервирующие соответствующие зоны Клиническая картина. Симптомы параличей
лица и шеи. Следует отметить значительную вари- мимической мускулатуры зависят от топографии
абельность количества и расположения ветвей ли- поражения лицевого нерва, характеризуются паре-
цевого нерва, что необходимо учитывать при опе- зом или параличом мимической мускулатуры,
ративных вмешательствах. чувствительными расстройствами и вегетативны-
Паралич мимической мускулатуры — полиэтио- ми нарушениями.
логическое заболевание и может быть как следст- На стороне поражения половина лица непо-
вием врожденной патологии (дефекты ушных ра- движна, кожа лба не собирается в складки, глаз
ковин с нарушением слуха, врожденных сужений открыт, носогубная складка сглажена, угол рта
372
опущен, нередко отмечается слюнотечение, нару- ленные на реиннервацию пораженных тканей, для
шение речи. Больные не в состоянии нахмурить восстановления целостности системы лицевого
лоб, закрыть глаз, сложить губы трубочкой и т.д. нерва. В более поздние сроки мимические мышцы
Указанные симптомы могут сопровождаться на- атрофируются, замещаются фиброзной и жировой
рушением чувствительности на лице и в заушной тканью. При этом реиннервационные методы ле-
области. Иногда парезу предшествует болевой чения оказываются неэффективными, даже если
синдром, возможно расстройство вкуса, наруше- электрические тесты выявляют некоторую со-
ние слезоотделения и саливации. хранность мышечной ткани (А. И. Неробеев,
Диагностика паралича мимической мускулату- Ц.М. Шургая).
ры затруднений не вызывает и базируется на то- Реиннервационные методы проводятся микрохи-
пографии поражения и определении перифериче- рургическими методами со специальным оборудо-
ского и центрального генеза заболевания. ванием и инструментарием. Они включают сши-
Лечение должно быть комплексным, направлен- вание нерва (нейрорафия), замещение дефектов
ным на ликвидацию основного заболевания, вы- нервными вставками, транспозиция и трансплан-
звавшего поражение лицевого нерва, ускорение тация нервов.
регенерации поврежденных нервных волокон и При отсутствии эффекта нейропластики приме-
предупреждение атрофии денервированных мими- няют паллиативные методы — корригирующие
ческих мышц. операции, миопластику.
Комплекс консервативных мероприятий должен
включать противовоспалительную, гипосенсебили-
зирующую общеукрепляющую и стимулирующую 13.5. Корригирующие операции и
терапию. В начале заболевания показаны обезболи- миопластика
вающие, жаропонижающие (анальгин, амидопирин,
ацетилсалициловая кислота), противовоспалитель- Резекцию мимических мышц на здоровой стороне
ные препараты, витамины группы В. производят со стороны преддверия полости рта,
Для ускорения процессов регенерации назнача- резецируя фрагменты т. гу§ота11си8 тарг е1 пи-
ют антихолинэстеразные препараты: прозерин, пог, пгопиз йергезБог апёи!ап8опз. Некоторые ав-
нивалин 0,05—1,0 % ежедневно, подкожно на торы рекомендуют иссечение мягких тканей в
курс 20—25 инъекций, АТФ — 1 % раствор внут- области носогубной складки в виде лимонной
римышечно 25—30 дней, церебролизин 1 мл внут- дольки.
римышечно ежедневно, всего 25 инъекций, глю- При расширении глазной щели (лагофтальм),
кокортикоидную терапию по схеме (В.А. Карлов). сопровождающемся слезотечением, сухостью гла-
В первые дни заболевания хорошее действие за, явлениями конъюнктивита, производят сшива-
оказывают блокады с применением анестетика в ние верхнего и нижнего века (канторорафия, бле-
окружности шилососцевидного отверстия, элект- форафия) в области латерального или медиально-
рофорез гидрокортизона или подкожные блокады го углов глаз.
этим препаратом. Местно применяют сухое тепло, Статическое подвешивание парализованных ча-
парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а стей лица производят с использования фасциаль-
также их комбинации с 2 % раствором новокаина ных или сухожильных пластин, полосок и нитей
или никотиновой кислоты. Спустя 5—6 дней по- хлорвинила, лавсана, протезов кровеносных сосу-
казаны гальванизация с хлоридом кальция и сали- дов и т.д., перемещая пораженный участок мягких
цилатами, коротковолновая диатермия, магнито- тканей и фиксируя их к неподвижным участкам
терапия, лазерная терапия. Рекомендуют иглореф- (скуловая кость, скуловая дуга, лобная кость).
лексотерапию, а также электростимуляцию пора- Статические методы применяют, когда мимиче-
женной мимической мускулатуры, ЛФК — массаж ские мышцы не полностью парализованы или по-
и тренировки мимической мускулатуры комплек- сле неудачных исходов других операций.
сом специальных упражнений для предупрежде- М.В. Мухин, Р.Ф. Низова рекомендуют исполь-
ния атрофии мимических мышц. зование данного метода, сочетая его с предварите-
Хирургические методы лечения, направленные льной миорезекцией на здоровой стороне.
на восстановление или коррекцию функциональ- Миопластика (транспозиция, динамическое
ных и косметических нарушений, показаны в слу- подвешивание). В основе метода лежит частич-
чаях стойкого необратимого паралича мимиче- ное или полное использование мышц в виде ло-
ской мускулатуры. скутов на ножке для подшивания к пораженно -
Выбор метода оперативного вмешательства за- му участку (опущенный угол рта, наружный
висит от характера повреждения нерва, уровня его угол глаза и т.д.).
поражения, а также давности заболевания. Пластика лоскутом из височной мышцы исполь-
В сроки до одного года (по данным В.И. Гребе- зуется для устранения эстетического дефекта при
нюк до 3 лет), когда мимические мышцы сохране- лагофтальме, опущении угла рта. Лоскуты из ви-
ны, применяют хирургические методы, направ- сочной мышцы могут быть взяты на каудальной
373
или краниальной ножках или целиком с включе- Клиническая картина характеризуется выражен-
нием фрагмента мыщелкового отростка. ной асимметрией половины лица. Кожные покро-
Миопластика жевательной мышцей осуществля- вы истончены, депигментированы, подкожно-жи-
ется с использованием всей мышцы или передней ровой слой отсутствует, мышцы и кости атрофи-
ее части. При атрофии жевательной мускулату- рованы. Отмечается нарушение функции сальных
ры используют грудино-ключично-сосцевидную и потовых желез, изменяется температура кожи
мышцу. Выраженная атрофия ведет к деформации ушной
Транспозицию лобной мышцы осуществляют раковины, глазной и ротовой щели. В некоторых
для подъема верхнего века, используя часть лоб- случаях отмечают западение скуловой кости, уме-
ной мышцы со здоровой стороны. ньшение в размерах челюсти.
А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая предложили двух- Дифференциальную диагностику проводят с
этапную операцию — трансплантацию жевательной врожденным недоразвитием лица, гемигипертро-
мышцы к углу рта, а затем икроножного нерва. зией, склеродермией.
Клинический диагноз подтверждают результаты
рентгенологического, неврологического, энцефа-
13.6. Гемиатрофия лица лографического и других исследований.
Лечение. Хирургическое лечение осуществляет-
Заболевание характеризуется уменьшением разме- ся после стабилизации атрофического процесса и
ров правой или левой половины лица, сочетаю- заключается в восстановлении формы поражен-
щимся с нарушениями трофики и обменных про- ной стороны (контурная пластика). Для этих це-
цессов в коже, подкожной клетчатке, соедините- лей применяется пластика «филатовским» стеб-
льной ткани, мышцах и костях лицевого скелета. лем, пластика жировой клетчаткой, консервиро-
Этиология и патогенез. До настоящего времени ванной фасцией, измельченным хрящом, а также
причины заболевания неизвестны. Предполагает- эндопротезирование силиконовыми транспланта-
ся влияние генетических факторов: нарушения тами.
эмбрионального развития и дифференцировки Наиболее эффективна свободная пересадка
плода — травмы лица или черепа, патологические блока тканей — кожа, подкожная жировая клет-
процессы в гипоталамической области. чатка, мышцы на микрососудистом анастамозе.
I
ражен-ше
вы Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
покро- ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС).
кожно- СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
жи-"и
атрофи-[и 14.1. Анатомия ВНЧС, классификация скольжении суставных поверхностей. Элементы
сальных заболеваний сустава соединены между собой внутрикапсуляр-
гура кожи. ными и внекапсулярными связками.
1ии ушной ВНЧС является комбинированным, в нем сочета- Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями
некоторых ются практически два сустава (справа и слева), наружной сонной артерии: поверхностной височ-
ости, уме- симметричных по отношению друг к другу, тесно ной, глубокой ушной, задней ушной переднебара-
взаимосвязанных и представляющих собой еди- банной, крыловидной. Отток венозной крови осу-
юводят с ную кинематическую систему: костно-хрящевые ществляется в бассейн лицевой вены.
структуры, мышцы и связки. Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш-
(гипертро- ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж- но-височного нерва, большого ушного, малого за-
>езультат нечелюстную ямку, суставный бугорок височной тылочного, блуждающего нерва и др.
кости и суставный диск. Все эти элементы нахо- Движения нижней челюсти осуществляются пу-
ы , дятся в суставной капсуле.
энцефа- тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж-
Мыщелковый отросток нижней челюсти закан- ней челюсти, которые условно подразделяются на
чивается суставной головкой эллипсовидной фор- две группы. Передняя группа — подподбородоч-но-
*ествляет мы. Суставная поверхность головки мыщелкового
-роцесса подъязычная, челюстно-подъязычная, дву-
отростка имеет хрящевое покрытие, представлен- брюшная мышцы, функцией которых является
и ное коллагеновыми волокнами.
поражен- опускание нижней челюсти и поднимание подъя-
Нижнечелюстная ямка представляет собой зычной кости. Задняя группа (жевательная группа
[ этих це-- эллипсовидную вогнутую поверхность на височ-
ш» стеб-- мышц) собственно жевательная, височная, медиа-
ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. льная и латеральная крыловидные мышцы. По-
ссервиро- Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го-
[, а также добное разделение весьма условно, так как функ-
ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их ции каждой из них усиливаются другими мышца-
•гспланта- конгруэнтность и положение суставной головки в ми. Следует учитывать функцию мышц языка и
нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы- мимической мускулатуры, а также регуляторную
тересадк шечного и связочного аппарата.
а вая функцию ЦНС. В физиологически нормальном
Суставный бугорок представляет собой выпук- суставе возможна комбинация двух видов движе-
клет- лость, расположенную в нижнем отделе скулового
•амозе. ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-
отростка височной кости, высота которого может поступательных (в верхнем отделе).
колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав- Комбинация видов движения позволяет при от-
ляет в среднем 40—45 °С. носительно небольших смещениях внутри сустава
Суставный диск имеет двояковогнутую форму и достигать значительной амплитуды смещения
расположен между головкой мыщелкового отрост- нижней челюсти между режущими краями цент-
ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной ральных резцов верхней и нижней челюстей.
фиброзной соединительной ткани с хрящевыми Существуют большие индивидуальные разли-
клетками и разделяет полость сустава на верхний чия в функциональных возможностях височ-
и нижний отделы, объем которых составляет: но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана-
нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти томического строения отдельных элементов суста-
данные необходимо учытывать при введении в по- ва. В норме различают три типа височно-нижне-
лость сустава лекарственных и рентгеноконтраст- челюстного сустава:
ных веществ. Поверхности суставного диска по- 1) уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая,
вторяют соответственно форму мыщелкового от- но широкая. Головка нижней челюсти не выпук
ростка и суставной ямки. лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий.
Суставная капсула состоит из плотной фиброз- Этому типу сустава соответствует прямой при
ной соединительной ткани и коллагеновых воло- кус, в нем преобладают возвратно-поступательные
кон. Вверху капсула прикрепляется к височной движения;
кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. 2) умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав
Суставная капсула имеет два слоя: наружный — ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че
фиброзный и внутренний — синовиальный. По- люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро
следний продуцирует синовиальную жидкость, шо выражен. Этому типу сустава соответствует
которая обусловливает уменьшения трения при ортогнатический прикус. В таком суставе одина-
375
ково хорошо выражены как возвратно-поступа- 718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного
тельные, так и шарнирные движения; сустава
3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус- 718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава 6)
тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней (719) Другие и неуточненные расстройства сустава
челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, 719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного
задний скат его крутой. Этому типу сустава соот- сустава
ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем 719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного суста-
ва (искл.)
преобладают шарнирные движения. а) свежие повреждения 848
Индивидуальные различия в функциональных б) при гемофилии 286.0
возможностях височно-нижнечелюстного сустава 719.48 Боли в суставе
обусловлены не только анатомическим строением (искл. синдром болевой дисфункции височно-
отдельных его элементов, но и состоянием зубо- нижнечелюстного сустава 524.60) 719.68 Другие
челюстного аппарата, тонуса жевательной муску- симптомы, включая щелкание,
латуры, высотой прикуса. При изменении функ- ограничение движений в височно-нижне-
ции сустава возможно изменение формы лица, и, челюстном суставе
наоборот, изменение анатомической формы лица Диагностика заболеваний височно-нижнечелю-
приводит к нарушению функции сустава. Все это стного сустава, определение характера анатомиче-
обусловливает сложность патогенеза при разнооб- ских и функциональных отклонений основываются
разных по происхождению и характеру поражениях на общеклинических данных — жалобах больного,
височно-нижнечелюстного сустава. анамнезе, объективном исследовании — осмотре,
Существует большое количество классифика- пальпации, оценке зубочелюстной системы в целом
ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.).
удачной является отечественная классификация, При обследовании больного с жалобами на
предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко- нарушения или боль в нижнечелюстном суставе
вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по- следует изучить состояние суставных щелей, форму
ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и и размеры суставных головок, их соотношение с
неартикулярные заболевания. суставной впадиной и суставным бугорком. При
По Международной классификации болезней открывании рта определяются траектория,
ВОЗ (1978) (АррНсаИоп огЧЬе 1п1егпа1юпа1 С1аз8Ш- синхронность, амплитуда и равномерность
саНюп оГ О18еа8С8 1о Вепййгу апй 8Юта1о1о§у. движения суставных головок, а также характер
1СО—ОА, I Ей. \УНО, Сепеуа, 1978), заболевания смещения нижней челюсти. Проводят специальные
суставов относятся к группе болезней скелет-но- исследования (рентгенография, мастикоци-ография,
мышечной системы и соединительной ткани, в аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют
которую включают артропатии и другие наруше- два сустава (для сравнения), желательно при
ния суставов. Среди них рассматривают: открытом и закрытом рте. Этот метод включает
обзорную рентгенографию, томографию на
1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а
711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного при фронтальных проекциях — на глубине 11— 13
сустава
711.48 Артропатия, связанная с другими бактери- см, контрастную рентгенографию, рентгеноте-
альными болезнями (специфические) лекинематографию, компьютерную томографию,
2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартро- магнитно-резонансную томографию.
патии воспалительного характера 714.08 Обычный рентгенологический метод позволяет
Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного определить лишь грубые деструктивные изменения
сустава 714.18 Синдром Ре1гу в суставе. Томография обладает большей разрешаю-
714.38 Юношеский хронический полиартрит — щей способностью, так как она дает изолированное
синоним: болезнь 8Ш1 изображение сочленения без теневых наслоений.
3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая При инфекционных заболеваниях (специфиче-
остеоартрит височно-нижнечелюстного ских и неспецифических) требуются лаборатор-
сустава ные исследования периферической крови, белко-
4) (716) Другие и неуточненные артропатии
716.18 Травматическая артропатия височно-нижне вых фракций, консультации ревматолога, дерма-
челюстного сустава товенеролога и др.
5) (718) Другие расстройства сустава
718.08 Нарушения суставного хряща
718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, 14.2. Артриты
включая смещение и вывих, неповторяющийся и не
при свежем повреждении , 718.38 Привычный Артрит височно-нижнечелюстного сустава возни-
(повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного кает в результате проникновения в сустав ин-
сустава фекции. Артриты могут быть следствием общих
376
инфекционных заболеваний, распространения меняют межзубную прокладку между молярами в
инфекции гематогенно-метастатическим и кон- сочетании с пращевидной повязкой на подборо-
тактным путями. дочный отдел. Назначают внутримышечно анти-
биотики, внутрь салицилаты, антигистаминные
Гематогенно-метастатические артриты височ-но- препараты; местно проводят блокады мягких тка-
нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в ней по типу ползучего инфильтрата в области сус-
раннем детском возрасте при заболеваниях сред- тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-
него уха и наружного слухового прохода, когда докаина 2 раза в неделю (4—5 раз).
воспалительный процесс сопровождается костными При контактных и гематогенно-метастатиче-
разрушениями. Вначале воспалительный процесс ских гнойных артритах в целях профилактики
распространяется на периартикулярные ткани по распространения процесса и деструктивных изме-
каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через нений необходимо произвести вскрытие и дрени-
которую проходит барабанная струна, а затем на рование гнойных очагов в суставе.
сустав. Несколько реже артриты возникают в Кроме противовоспалительных лекарственных
результате распространенного остеомиелитиче- средств, назначают физические методы лечения
ского процесса ветви нижней челюсти, а также (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро-
при абсцессах и флегмонах окружающих мягких форез йодида калия, консервированной медицин-
тканей. ской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазе-
Клиническая картина. В стадии серозного вос- ротерапия и т.д.).
паления клинические симптомы слабо выражены, Специфические артриты височно-нижнечелюст-
появляется боль в области височно-нижнечелюст- ного сустава. К этой группе относятся туберкулез-
ного сустава, особенно при движении челюсти. ный, гонорейный, сифилитический, лепрозный,
Отек и инфильтрация мягких тканей в области бруцеллезный и актиномикотический артриты.
пораженного сустава могут отсутствовать. При не- Они встречаются весьма редко и могут развиваться
адекватном лечении процесс прогрессирует и пе- на фоне специфического поражения других органов
реходит в стадию гнойного воспаления. при распространении процесса на сустав
При гнойном артрите отмечаются слабость, го- контактным или гематогенным путями. Процесс
ловная боль, потеря аппетита, плохой сон, темпе- обычно протекает вяло, длительно, с периодиче-
ратура тела может повышаться до 38 °С, иногда скими обострениями. Диагноз устанавливают на
остается субфебрильной. Наблюдаются ограниче- основании обследования специфических заболе-
ние подвижности нижней челюсти, гиперемия, ваний.
отек и болезненный инфильтрат тканей впереди Лечение должно быть направлено на ликвида-
козелка уха, чувство распираний и пульсирующая цию основного специфического процесса. Приме-
боль в этой области, усиливающаяся при движе- няют специфические средства, проводят местное
нии нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. лечение.
При осмотре наружного слухового прохода выяв- Ревматоидный артрит — инфекционно-аллерги-
ляется сужение его переднего отдела, нередко ческое заболевание, относящееся к группе колла-
прощупываются увеличенные болезненные регио- геновых процессов, при которых поражается сое-
нарные лимфатические узлы. Рентгенологически динительная ткань суставов в виде полиартрита.
определяется расширение суставной щели без Последнее является одним из дифференциально-
других органических изменений. диагностических признаков заболевания. В основе
Для контактных артритов характерно односто- патогенеза ревматоидного артрита лежат имму-
роннее поражение с частым абсцедированием в нопатологические, аутоиммунные реакции.
суставе в отличие от других артритов. Острые арт- При ревматоидном артрите наиболее ранние и
риты могут переходить в хроническую стадию, а глубокие изменения в виде пролиферативного
иногда сразу принимают затяжное течение. воспаления наблюдаются в синовиальном слое су-
Хроническое течение характеризуется разнооб- ставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экс-
разной симптоматикой, обычно сопровождается судат в полости сустава плохо рассасывается и за-
незначительными болями, усиливающимися в пе- мещается соединительной тканью. Хрящевые и
риод обострения. Интенсивность боли различная. костные элементы изменяются в более поздние
Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради- сроки. С течением времени обнаруживаются сме-
ирует в ухо, висок, затылок. щение суставной головки и деформация сустава.
При исследовании височно-нижнечелюстного су- Заболевание начинается, как правило, с мелких
става выявляются вынужденное положение нижней суставов конечностей и, постепенно распростра-
челюсти и наличие хруста при ее движении. няясь на более крупные суставы, приобретает
Лечение. При лечении артритов любой этиоло- длительное хроническое течение.
гии важно прежде всего создать покой в суставе, При вовлечении в процесс височно-нижнече-
ограничив функцию нижней челюсти. С этой це- люстного сустава больной может обратиться к
лью для разобщения суставных поверхностей при- стоматологу. Однако после обследования и выяв-
377
ления заболевания требуется консультация ревма-
толога.
Одной из основных причин остеоартроза счита-
ется длительное несоответствие между нагрузкой
г
Клиническая картина. При поражении височ- и выносливостью хрящевой ткани сустава.
но-нижнечелюстного сустава наблюдаются не- В норме сустав освобожден от перегрузки; так
резкие боли в области сустава, чувство скован- как сила мышечных сокращений, развиваемая
ности движения челюсти, особенно при приеме при жевании, распространяется в основном на все
пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно мо-
При осмотре видимых изменений в области сус- ляров, способствует продвижению мыщелковых
тава не выявляется. Пальпаторно определяются отростков в суставную ямку несколько глубже,
боль в суставной головке, некоторое ограниче- чем в норме. Возникает излишнее давление на су-
ние экскурсий последней по сравнению с ви- ставные поверхности. Вследствие этого происхо-
сочно-нижнечелюстным суставом противопо- дят углубление суставной ямки, атрофия ее кост-
ложной стороны. ной пластинки, снижение прикуса. Потеря боко-
Периодически возникают обострения процесса вых зубов может привести к «разбалтыванию» сус-
с картиной острого воспаления. В последующем тава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых
развиваются органические изменения в суставе: суставных поверхностей и мениска вызывают их
деформация, фиброзные спайки. дегенеративно-воспалительные изменения. Сни-
При рентгенологическом исследовании измене- жение эластичности хрящевых поверхностей по-
ния суставов устанавливаются лишь в поздние вышает нагрузки на суставные отделы костей.
сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии Следовательно, деструктивные процессы в височ-
кости, сужения суставной щели. но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда,
Лечение и диспансерное наблюдение за больны- когда нарушается равновесие между нагрузкой на
ми осуществляет ревматолог. Рекомендуются сустав и физиологической выносливостью его
ограничение открывания рта, прием размельчен- тканей. Костная ткань приспосабливается к воз-
ной пищи. В период обострения процесса лечеб- растанию нагрузки: либо происходит увеличение
ная тактика идентична лечению гнойного артрита. суставных поверхностей за счет краевых разраста-
В стоматологической практике проводят местное ний, либо склерозируется субхондральный отдел
лечение, используя физические методы (электро- кости.
форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, Остеоартроз чаще встречается у людей пожило-
лидазы и др.), при скованности движений в суста- го и старческого возраста и является следствием
ве — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъ- возрастных и инволюционных изменений.
екции гидрокортизона и других препаратов не по- Различают склерозирующие и деформирующие
казаны, так как нередко при этом наблюдаются остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе
рассасывание суставной головки. иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-
К полиартритам воспалительного характера от- жележащих слоях губчатой кости элементов суста-
носят синдром Фелти и юношеский хронический ва. При деформирующем остеоартрозе происходит
полиартрит — болезнь Штилля. деформация кости, которая часто сопровождается
Травматические артриты развиваются при ост- образованием на головке нижней челюсти кост-
рой или хронической микротравме, в результате ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос-
чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины теофиты).
и переломы костных структур, размозжение тка- Клиническая картина склерозирующего остео-
ней сустава с последующим развитием воспалите- артрита характеризуется весьма скудной симпто-
льных и деструктивных процессов. матикой, что нередко является причиной поздне -
го обращения больных к врачу.
Клинические проявления деформирующего ос-
14.3. Остеоартроз теоартроза зависят от степени деформации сустава.
Больные жалуются на постоянную боль, усиливаю-
Остеоартроз — хроническое заболевание сустава щуюся при движении нижней челюсти, ограничение
дистрофического характера, причинами которо- открывания рта, скованность движений нижней че-
го могут быть обменные, нейродистрофические люсти, смещение нижней челюсти в пораженную
нарушения, хронические артриты, синдром бо- сторону при открывании рта может сопровождаться
левой дисфункции, хроническая травма сустава, щелканием и хрустом в области сустава.
неправильное зубопротезирование, изменение При рентгенологическом обследовании боль-
состояния жевательной мускулатуры и др. При ных склерозирующим остеоартритом определяют-
этом в результате вяло протекающих деструк- ся уплотнение костных краев суставных поверхно-
тивных и воспалительных изменений в хряще- стей головки сустава, суставной ямки, нередко су-
вой и костной ткани возникают явления остео- ставного бугорка, а также уменьшение головки
склероза костных суставных элементов, часто отростка нижней челюсти. При деформирующем
сопровождающиеся их деформацией. остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве-
378
личение головки мыщелкового отростка, измене-
ние ее формы с рассасыванием кортикальной пла-
стинки головки или остеофитами.
Лечение остеоартроза остается сложной пробле-
мой. Применение различных методов терапии
дает временное улучшение. Показаны физиотера-
пия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидро-
кортизона, медицинской консервированной жел-
чи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем
внутрисуставной инъекции. При нарушении при-
куса необходимо рациональное протезирование.
В случае скованности движений челюсти — лечеб-
ная гимнастика, а при болевых ощущениях —
ограничение открывания рта, прием измельчен-
ной пищи. Некоторым больным указанное лече-
ние проводят не менее 2 раз в год. При выражен-
ной деформации головки и нарушении функции
сустава применяют хирургическое лечение: ниве-
лировку и моделирование суставной головки, уда-
ление мениска, резекцию мыщелкового отростка
нижней челюсти.
При одномоментной артропластике используют
различные аллогенные (консервированные) и
синтетические (металл, пластмасса) имплантаты.
14.4. Анкилоз
Анкилоз — сведение челюстей, характеризую-
щееся значительным ограничением или полным
отсутствием движений в ВНЧС, связанное со
стойкими фиброзными или костными сращени-
ями внутри сустава с суставной впадиной височ-
ной кости, а нередко и окружающих сочленение
тканей.
височ-(
изме-
(ужива- <п
оложе- К
е в со-
ималь-
диффе-
ого су-
дрома,
>го ос- 'X.
болей
гески
м
путей
орова.
е чего
кност
ь пи
ос-
устава
атель-
редст-
ртной
лече-
)нсер-
еские
акто-
ауто-|
нием
а не-
1вны
е
заци-
Глава 15 ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
При развитии из слизистой оболочки неба, щеки ском воспалении. При вовлечении костных сте-
или альвеолярного отростка верхней челюсти нок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до
определяется вначале характерная клиническая полного исчезновения (рис. 15.10, б).
картина рака слизистой оболочки рта, а затем по При прорастании верхнечелюстной пазухи кли-
мере разрушения кости процесс становится более ническая картина рака идентична поражению, ис-
распространенным, появляются подвижность зу- ходящему из слизистой оболочки пазухи.
бов, затрудненное носовое дыхание, ограничива- Клиническая картина рака верхнечелюстной
ется открывание рта (рис. 15.10, а). пазухи в начальной стадии заболевания не очень
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной характерна и сходна с хроническим воспалитель-
пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее ным процессом: боли, как правило, в этот период
без изменения костных границ, как при хрониче- отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из
носового хода и заложенность носа. Такая картина зис по типу «тающего сахара». Вначале выявляют-
может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не ся литические изменения в межкорневых и меж-
беспокоя больных. При прогрессировании про- зубных перегородках, а в последующем и за пре-
цесса присоединяется чувство тяжести в верхней делами альвеолярного отростка.
челюсти соответствующей стороны, появляются Диагностика начальной стадии рака верхнече-
гнойно-сукровичные выделения из носа и многие люстной пазухи, когда нет разрушения костных
другие симптомы, возникновение которых обу- стенок, трудна, так как клинико-рентгенологиче-
словлено исходной локализацией опухоли в том ская картина сходна с таковой при хроническом
или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для воспалительном процессе. В этой стадии заболе-
определения места поражения и направления роста вания больные, как правило, к врачу обращаются
опухоли используют схему деления верхнече- редко, и рак выявляется случайно. Одним из пер-
люстной пазухи на секторы по Л.Онгрену. Первая вых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в
наклонная плоскость, идущая от внутреннего от- некоторых случаях может быть возникновение по-
дела орбитального края к углу нижней челюсти, движности интактных верхних боковых зубов, а
образует два отдела пазухи — нижнепередний также появление затрудненного носового дыхания
и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плос - с одной стороны без видимой причины. Кроме
кость, перпендикулярная к зрачковой линии, де- того, наличие патологических разрастаний в лунке
лит каждый отдел на внутренний и наружный после удаления зуба должно насторожить врача в
(рис. 15.10, в). отношении возможного опухолевого поражения
Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижне- челюсти.
передних — внутренний и наружный, 2 верхнезад- Морфологическую верификацию осуществляют
них — внутрений и наружный. преимущественно цитологическим исследованием
Для опухоли, локализующейся в нижнеперед- соскоба с язвенной поверхности или пунктата
нем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, опухоли. При сохранении костных стенок верхне-
характерна подвижность зубов с ощущением оне- челюстной пазухи получают смывы через прокол
мения. После удаления и* из лунки начинает вы- медиальной ее стенки. В случае недостоверности
бухать опухолевая ткань. Отмечается также зало- цитологических данных проводят патогистологи-
женность соответствующего носового хода вслед- ческое исследование материала, полученного пу-
ствие распространения опухоли в полость носа. тем открытой биопсии или диагностической верх-
При прорастании передней стенки и мягких тка- нечелюстной синусотомии.
ней появляется деформация лица (см. рис. 15.10, Рак верхней челюсти следует дифференцировать
а). Поражение нижнепереднего наружного сектора от хронического гайморита, при котором в отде-
ведет к разрушению бугра челюсти — расшаты- ляемом из носа не бывает примеси крови, а рент-
ваются и располагаются как бы в вате большие генологически сохранены костные границы верх-
коренные зубы. В процесс могут вовлекаться нечелюстной пазухи. Дифференциальную диагно-
ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при стику проводят также с хроническим остеомиели-
прорастании жевательных мышц возникает огра- том. Длительно существующая одонтогенная кис-
ничение открывания рта. та с нагноением и явлениями рассасывания одной
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распро- из костных стенок верхнечелюстной пазухи или
страняется в сторону решетчатого лабиринта и бугра иногда рентгенологически симулирует зло-
глазницы — возникают смещение глазного яблока качественную опухоль верхней челюсти. Однако
и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и пальпаторно над ней определяются податливость
парестезия кожи соответственно иннервации вто- кости, пергаментный хруст либо флюктуация, не-
рой ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в характерные для рака.
верхнезаднем наружном секторе приводит к экзо- Лечение рака верхней челюсти комбинирован-
фтальму с явлениями диплопии, сужению глазной ное. Проводят предоперационную дистанционную
щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннерва- гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют ре-
ции нижнеглазничного нерва. Опухоль распро- зекцию челюсти. Послеоперационный дефект
страняется в крыло-небную ямку. верхней челюсти закрывают различными протеза-
Наиболее благоприятной локализацией опухоли ми, изготовленными ортопедическим путем. При
является нижнепередний внутренний сектор. сохранении мягких тканей применяют внутриро-
В случае распространенного поражения, при во- товой съемный протез с зубами, который имеет и
влечении в процесс всей верхнечелюстной кости, функциональное значение. В случае дефекта не
клиническая картина весьма многообразна и ха- только костных, но и мягких тканей используют
рактеризуется симптоматикой, наблюдаемой при эктопротез с включением глаза, носа и других ор-
поражении всех секторов пазухи. ганов.
Рентгенологическая картина рака альвеолярно- При наличии метастазов в регионарные лимфа-
го отростка верхней челюсти такая же, как при тические узлы показано также комбинированное
поражении нижней челюсти: отмечается остеоли- лечение — предоперационная лучевая терапия и
400
операция фасциально-футлярного иссечения Операцию Крайля больные переносят тяжелее,
клетчатки шеи или Крайля. чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки
Прогноз для жизни неблагоприятный вследст- шеи в связи с нарушением венозного кровотока.
вие поздней обращаемости больных в лечебное Поэтому при необходимости двустороннего вме-
учреждение. шательства операцию на другой стороне проводят
Операции на путях регионарного метастазирова- не ранее чем через 2—4 нед. После операции
ния. Целью операций является устранение регио- Крайля возникают выраженная деформация шеи
нарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть и нарушение ее движений.
также применена превентивная операция, когда
клинически метастазы не определяются.
Удаление лимфатического аппарата шеи прово- 15.4. Одонтогенные опухоли,
дят путем фасциально-футлярного иссечения опухолеподобные поражения
шейной клетчатки, операции Крайля и в редких и кисты челюстей
случаях операции Банаха.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки Одонтогенные образования являются органоспе-
шеи показано при наличии смещаемого одиноч- цифическими. Происхождение их связано с зубо-
ного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а образующими тканями, локализуются они только
также в случае клинически отсутствующих мета- в челюстных костях.
стазов рака языка, дна полости рта и нижней че- Среди них различают доброкачественные и зло-
люсти. Она заключается в удалении клетчатки с качественные опухоли, опухолеподобные пораже-
лимфатическими узлами боковой поверхности ния и Одонтогенные кисты. К доброкачественным
шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т- опухолям относятся амелобластома, обызвеств-
образный разрез кожи на шее, предложенный ленная эпителиальная одонтогенная опухоль, аме-
Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, лобластическая фиброма, аденоматоидная одонто-
рассечения фасций шеи и т. р1а1узта обнажают и генная опухоль (аденоамелобластома), обызвеств-
отводят кивательную мышцу. Перевязывают на- ленная одонтогенная киста, дентинома, амелобла-
ружную яремную вену. В надключичной области стическая фиброодонтома, одонтоамелобластома,
рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю составная и сложная одонтома, фиброма (одонто-
яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лим- генная фиброма), миксома (миксофиброма), це-
фатическими узлами. Затем освобождают от клет- ментомы; к злокачественным — одонтогенная
чатки сосудисто-нервный пучок шеи. По передне- карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того,
му краю трапециевидной мышцы обнажают доба- выделяют Одонтогенные кисты челюстей.
вочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой Амелобластома. Доброкачественная одонтоген-
области. Резецируют нижний полюс околоушной ная эпителиальная опухоль, способная к инвазив-
слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфати- ному росту. Развивается внутри кости и по микро-
ческими узлами и поднижнечелюстной слюнной структуре напоминает стадию развития эмалевого
железой в поднижнечелюстном треугольнике. Ко- органа. Наблюдается преимущественно у лиц
нечным этапом операции является удаление од- среднего возраста, в 80 % случаев поражает ниж-
ним блоком всех отпрепарованных тканей с по- нюю челюсть в области больших коренных зубов,
следующим ушиванием раны. Операцию можно угла и ветви.
проводить одновременно с двух сторон. Вариан- Клинические проявления малохарактерны. Заболе-
том ее является верхнее фасциально-футлярное вание протекает медленно, в течение нескольких
иссечение шейной клетчатки, при котором вме- лет, длительное время бессимптомно, иногда выяв-
шательство осуществляют в подподбородочной и ляется случайно на рентгенограмме или при присое-
обеих поднижнечелюстных областях до уровня динении воспаления. Постепенно нарастает безбо-
бифуркации сонных артерий и верхнего края щи- лезненная деформация челюсти в виде вздутия.
товидного хряща. Операция показана как превен- Кожные покровы не изменяются (рис. 15.11, а). Со
тивная при раке губы II стадии, а также при подо- стороны преддверия полости рта определяется сгла-
зреваемых метастазах подподбородочной и под- женность или выбухание переходной складки, пе-
нижнечелюстной областей. редний край ветви челюсти значительно расширен.
Операцию Крайля проводят при множествен- Слизистая оболочка в области поражения не отли-
ных смещаемых лимфогенных метастазах или при чается по цвету от окружающей. При пальпации вы-
одиночном, спаянном с окружающими тканями. бухающего участка кортикальная пластинка челю-
В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и сти прогибается, иногда отмечаются симптом «пер-
поднижнечелюстной области с фасциями, под- гаментного» хруста, а также флюктуация вследствие
кожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль вы-
кивательная мышца, шейный отдел внутренней ходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие
яремной вены, т. отоНуоШеик. По ходу операции ткани. Возможно злокачественное перерождение ее,
перевязывают наружную сонную артерию. имеется злокачественный аналог.
26 Т. Г. Робустова 401
ронка. Корни зубов в границах опухоли нередко
резорбированы.
Диагностика амелобластомы клинико-рентге-
нологически затруднена вследствие сходства с зу-
босодержащей и первичной одонтогенными кис-
тами, гигантоклеточной опухолью и амелобласти-
ческой фибромой.
Для постановки окончательного диагноза тре-
буется морфологическая верификация опухоли.
При амелобластоме пунктат, полученный для ци-
тологического исследования, часто, как и при
одонтогенной кисте, представляет собой прозрач-
ную желтоватого цвета опалесцирующую жид-
кость с кристаллами холестерина, свободно посту-
пающую в шприц, но отличающуюся от пунктата
гигантоклеточной опухоли, в котором обнаружи-
вают кровянистое содержимое (в игле).
Для дифференциальной диагностики амелобла-
стомы от кисты требуется морфологическое ис-
следование биопсийного материала. Проводят,
как правило, открытую биопсию с ушиванием
раны. При этом материал должен включать не то-
лько оболочку опухоли, но и прилегающую кост-
ную ткань.
Макроскопически различают кистозную и ред-
ко встречающуюся сблидную форму амелобласто-
мы. Сблидная форма характеризуется разрастани-
ем соединительнотканной стромы опухоли, в ко-
торой располагаются мелкие кисты. При кистоз-
ной форме в полости амелобластомы обнаружива-
ется жидкость с кристаллами холестерина; обо-
лочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщи-
ной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем
при кисте.
Микроскопически опухолевая ткань представ-
лена островками, состоящими из массы звездча-
тых клеток, окруженных слоем кубических и ци-
линдрических клеток, и напоминает строение
эмалевого органа. В островках довольно часто
формируются кисты. Опухолевые клетки вегети-
руют в подлежащую костную ткань. Различают
более 5 вариантов микроструктуры опухоли.
Лечение. Производят резекцию челюсти и, если
возможно, осуществляют одномоментную кост-
Рис. 15.11. Амелобластома нижней челюсти, а — ную пластику. При выскабливании опухоли часто
наблюдаются рецидивы.
внешний вид больного; б — рентгенограмма. Прогноз благоприятный. Удаление опухоли ве-
дет к выздоровлению, однако возможна послеопе-
Рентгенологическая картина характеризуется рационная деформация лица.
деструкцией кости в виде множественных оча- Амелобластическая фиброма — это доброкачест-
гов разрежения с четкими границами (поликис- венная опухоль, состоящая из пролиферирующего
тозный характер разрежения). Полости различ- одонтогенного эпителия, окруженного мезодерма-
ных размеров разделены между собой костными льной тканью, и по строению напоминающая зуб-
перегородками. Иногда наблюдается монокис- ной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается
тозное разрежение. При значительном пораже- редко, склонна к рецидиву и озлокачествлению с
нии кортикальная пластинка истончена и в не- развитием амелобластической фибросаркомы.
которых участках отсутствует (рис. 15.11, б). Пе- Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Лока-
риостальная реакция не выражена. Иногда в по- лизуется в основном в нижней челюсти соответст-
лости находится непрорезавшийся зуб или ко- венно малым коренным зубам.
402
Клиническое течение сходно с таковым амело-
бластомы. Рентгенологически проявляется в виде
хорошо ограниченного деструктивного очага, на-
поминающего кистозное образование, в котором
содержатся элементы зубных тканей и даже фор-
мирующегося зуба.
Дифференцируют амелобластическую фиброму
от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и
миксомы.
Для установления диагноза решающее значение
имеет морфологическое (цитологическое) иссле-
дование пунктата. При затруднениях в диагности-
ке проводят биопсию.
Микроскопически соединительнотканный ком-
понент более клеточный, чем при амелобластоме,
эпителиальный компонент сходен с таковым аме-
лобластомы, кисты в нем не образуются.
Лечение заключается в резекции челюсти.
Одонтомы. Это пороки развития зубных тканей.
Деление одонтом на сложную и составную услов-
ное. В сложной одонтоме обызвествленные зуб-
ные ткани расположены хаотично и образуют
плотный конгломерат Составная одонтома содер-
жит отдельные зубоподобные структуры, в кото-
рых правильно представлены, как в нормальном
зубе, все ткани. Рис. 15.12. Сложная одонтома верхней челюсти слева
Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого
возраста и проявляются в период прорезывания
зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.).
случайно или при присоединении воспаления. При небольшой одонтоме, бессимптомно проте-
Рост одонтом самоограничен, связан с окончани- кающей и являющейся случайной рентгенологи-
ем формирования и прорезывания зубов. ческой находкой, лечения не требуется.
Клиническая картина. Обычно одонтома прояв- Цементомы. Развиваются цементомы из одон-
ляется при достижении большого размера. Проис- тогенной соединительной ткани, дифференциру-
ходит деформация челюсти вследствие истонче- ющейся в цементную, и интимно связаны с кор-
ния кости. При дальнейшем ее росте перфориру- нем одного или нескольких зубов.
ются надкостница и слизистая оболочка над ней, Среди цементом различают доброкачественную
одонтома как бы «прорезается». Нередко такая цементобластому (истинную цементому), цемен-
картина развивается у лиц, пользующихся съем- тирующуюся фиброму, периапикальную цемент-
ным протезом. При зондировании через дефект ную дисплазию (периапикальную фиброзную дис-
слизистой оболочки инструмент упирается в плот- плазию) и гигантоформную цементому (семейные
ную зубоподобную ткань. В месте локализации множественные цементомы).
одонтомы, как правило, отмечается задержка про- Доброкачественная цементобластома (истиная
резывания зуба. В случае присоединения инфек- цементома). Эта доброкачественная опухоль ха-
ции заболевание иногда неправильно диагности- рактеризуется образованием цементоподобной
руют как хронический остеомиелит. ткани, в которой определяются различные стадии
Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. минерализации. Новообразование чаще локализу-
15.12): определяется ограниченная гомогенная ется на нижней челюсти в области больших или
тень, по плотности напоминающая тень коронки малых коренных зубов и интимно спаяно с их
зуба с неровными краями и полоской просветле- корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому
ния вокруг нее (капсула). При составной одонто- корня, и только при рентгенологическом исследо-
ме тень неоднородна из-за наличия участков раз- вании выявляется цементома.
режения, соответствующего фиброзным прослой- Течение опухоли, как правило, бессимптом-
кам между отдельными зубоподобными включе- ное. В случае разрушения кортикальной плас-
ниями. тинки отмечаются нерезкая болезненность при
Диагностика одонтомы, как правило, не пред- пальпации и деформация челюсти. Рентгеноло-
ставляет затруднений. гически выявляется деструкция костной ткани
Лечение заключается в удалении образования с округлой формы с четкими границами за счет
капсулой. Операция показана при клинических чередования участков разрежения и уплотнения
26» 403
левание встречается редко, поражает диффузно
челюсти, вовлекая в процесс не только костную
ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессим-
птомно. Часто выявляется случайно при рентге-
нографическом исследовании либо удалении зуба,
осложнившемся переломом корня. На рентгено-
грамме обнаруживают диффузные деструктивные
изменения в виде чередования крупных плотных
теней, связанных непосредственно с корнями зу-
бов и по интенсивности соответствующих им, с
участками разрежения различной формы и разме-
ров. Корни зубов, расположенные в зоне пораже-
ния, не имеют периодонтальной щели. Часть
плотных участков, сливаясь между собой, образу-
Рис. 15.13. Доброкачественная цементобластома ет конгломераты, некоторые из них располагают-
нижней челюсти справа. ся изолированно. Границы плотных очагов не все-
гда четкие, наблюдается постепенный переход па-
тологической ткани в нормальную костную (рис.
15.14).
Микроструктура сходна с цементирующейся
фибромой. Хирургическое лечение не проводится,
рекомендуют наблюдение.
Миксома (миксофиброма). Одонтогенная
миксома — доброкачественная опухоль с харак-
терным местным инвазивным ростом. Она не
имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в
мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быст-
рый рост опухоли за счет накопления слизисто-
го вещества. Часто рецидивирует, не метастази-
рует. Наблюдается преимущественно у лиц мо-
лодого и среднего возраста.
Клинические проявления: безболезненное вы-
бухание челюсти в месте локализации опухоли,
Рис. 15.14. Периапикальная цементная дисплазия зубы в границах новообразования могут быть по-
нижней челюсти. движными и смещаться, корни — рассасываться,
кожные покровы и слизистая оболочка не изме-
няются. На рентгенограмме определяется деструк-
вследствие неравномерной минерализации, ция кости в виде мелких ячеистых образований,
окруженная капсулой в виде зоны просветле- разделенных костными перегородками (вид «мы-
ния. Образование как бы исходит из корня зуба, льных пузырей»).
который полностью не сформирован, периодон- Дифференциальная диагностика осуществляет-
тальная щель его в области опухоли не опреде- ся с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью.
ляется (рис. 15.13). Диагноз подтверждается морфологическим иссле-
Макроскопически опухоль представляет собой дованием.
ткань желто-белого цвета, которая в зависимости Макроскопически опухолевая ткань сероватого
от степени минерализации может быть плотной цвета, мягкой консистенции со слизеподобным
или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически компонентом. Микроскопически она состоит из
опухоль состоит из разной степени минерализо- округлых и угловатых клеток, лежащих в миксо-
ванной цементоподобной ткани. Мягкотканный идной строме. Часто в миксоме присутствуют дру-
компонент представлен сосудистой плотной фиб- гие соединительнотканные компоненты — в таких
розной тканью с наличием остеокластов и боль- случаях опухоль называется миксофибромой,
ших сильно окрашивающихся клеток с одним яд- миксохондромой и др.
ром. Лечение. Показана резекция челюсти.
Лечение хирургическое, заключается в удалении Одонтогенные раки. Это злокачественные эпи-
опухоли с капсулой. телиальные одонтогенные опухоли. Встречаются
Периапикальная цементная дисплазия — опухо- очень редко.
леподобное поражение, при котором нарушается Злокачественная амелобластома характеризуется
образование цементной ткани, по сущности своей всеми признаками злокачественного роста пер-
сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо- вичной опухоли и метастазированием.
404
Первичный внутрикостный рак возникает из Они встречаются у лиц разного возраста, образу-
остатков одонтогенного эпителия. Отличается по ются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на
клиническому течению от рака слизистой оболоч- нижней. Клинико-рентгенологические проявле-
ки полости рта и придаточных пазух носа, прорас- ния различных одонтогенных кист и методы их
тающего по протяжению в челюстные кости. На- лечения имеют много общего. Однако каждому
блюдаются иррадиирующие боли и симптом Вен- виду кисты присущи характерные особенности,
сана при отсутствии видимых костных изменений. позволяющие дифференцировать их друг от друга.
Только при рентгенографическом исследовании Корневая (радикулярная) киста возникает при
выявляется разрушение кости злокачественного наличии хронического воспалительного процесса
характера: остеолизис без четких границ в виде в периапикальной ткани зуба. Последнее способ-
«тающего сахара». ствует формированию гранулемы. Внутрь этой
Другие виды рака, возникающие из одонтоген- гранулемы пролиферируют активизированные
ного эпителия, могут развиваться из эпителия воспалением эпителиальные остатки (островки
одонтогенных кист, в том числе из первичной ки- Малассе) периодонтальной связки, что вначале
сты (кератокисты) и зубосодержащей (фоллику- приводит к образованию кистогранулемы, а затем
лярной) кисты. Встречаются редко. кисты.
Первичный одонтогенный рак необходимо Клинически корневую кисту, как правило, об-
дифференцировать от гематогенных метастазов наруживают в области разрушенного или леченого
злокачественной опухоли в челюсть. Для подтвер- зуба, а иногда как бы здорового, но ранее под-
ждения метастаза имеют значение выявление пер- вергавшегося травме, реже в области удаленного
вичного очага и морфологическая верификация зуба.
(доказательства связи его с первичной опухолью Растет киста медленно в течение многих меся-
другого органа). Выявление метастаза определяет цев и даже лет, незаметно для больного, не вызы-
тактику врача в лечении больного и дает пред- вая неприятных ощущений. Распространяется
ставление о прогнозе. главным образом в сторону преддверия полости
Одонтогенные саркомы — злокачественные сое- рта, при этом истончает кортикальную пластинку
динительнотканные одонтогенные опухоли. и приводит к выбуханию участка челюсти.
Встречаются очень редко. Выделяют амелобласти- При возникновении кисты от зуба, корень ко-
ческую фибросаркому, амелобластическую одон- торого обращен в сторону неба, наблюдается ис-
тосаркому, которые различаются микроскопиче- тончение и даже рассасывание небной пластинки.
ски между собой наличием в последней диспла- Киста, развивающаяся в границах верхнечелюст-
стического дентина и эмали. ной и носовой полостей, распространяется в их
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. сторону.
Киста представляет собой полость, оболочка ко- При осмотре выявляют сглаженность или выбу-
торой состоит из наружного соединительноткан- хание переходной складки свода преддверия поло-
ного слоя и внутреннего, выстланного преимуще- сти рта округлой формы с довольно четкими гра-
ственно многослойным плоским эпителием. По- ницами. При локализации на небе отмечают огра-
лость кисты обычно выполнена жидкостью желтого ниченную припухлость. Пальпаторно костная
цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ткань над кистой прогибается, при резком истон-
ней кристаллов холестерина, иногда творожистой чении определяют так называемый пергаментный
массой серо-грязно-белого цвета (при ке- хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии ко-
ратокисте). Рост ее осуществляется вследствие сти — флюктуацию. Зубы, расположенные в гра-
внутрикистозного давления, которое приводит к ницах кисты, могут быть смещенными, тогда ко-
атрофии окружающей костной ткани и пролифе- ронки их конвергируют, при перкуссии «причин-
рации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных ного» зуба возникает тупой звук. Электроодонто-
кист различный. Кисту, в основе развития кото- диагностика (ЭОД) интактных зубов, расположен-
рой лежит воспалительный процесс в периапика- ных в зоне кисты, выявляет снижение электровоз-
льной ткани, называют корневой (радикулярной). будимости.
Она может быть верхушечной (апикальной) и бо- Нередко кисту диагностируют при нагноении
ковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой ее содержимого, когда развивается воспаление
группе также относят «парадентальные» и «рези- окружающих тканей по типу периостита; может
дуальные» («остаточные») кисты. наблюдаться симптом Венсана — онемение ниж-
Другие кисты являются пороком развития ней губы вследствие вовлечения в острый воспа-
одонтогенного эпителия, Среди них выделяют лительный процесс нижнего луночкового нерва.
первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую При формировании кисты на верхней челюсти
(фолликулярную), кисту прорезывания и десне- возможно хроническое воспаление верхнечелюст-
вую. ной пазухи.
Кисты челюстей по частоте занимают первое Рентгенологическая картина корневой кисты
место среди других одонтогенных образований. характеризуется разрежением костной ткани
405
лительной круглоклеточной ин-
фильтрацией, и выстлана неоро-
говевающим многослойным эпи-
телием.
Лечение оперативное. Проводят
цистэктомию, цистотомию, двух-
этапную операцию и пластиче-
скую цистэктомию.
420
стую часть головы (рис. 15.30). Иногда наблюда-
ются невусы-сателлиты. Такие невусы представ-
ляют собой темнопигментированные волосатые
образования, иногда узловатые; они наиболее час-
то озлокачествляются в меланому.
Инволюционный невус (фиброзная папула носа)
является результатом фиброзного перерождения
невуса и представляет собой возвышающееся сла-
бопигментированное образование вблизи крыльев
носа.
Голубой невус — это образование в виде ограни-
ченного узла диаметром до 1,5 см, цвет его соответ-
ствует названию. Клеточный голубой невус несколько
сходен с голубым, однако его диаметр может дости-
гать нескольких сантиметров. Ввиду более тесного
расположения многочисленных меланоцитов, что
определяется микроскопически, он имеет интенсив-
ную окраску, вплоть до черного цвета.
Невусы в виде плоских пигментированных пя-
тен необходимо дифференцировать от капилляр-
ной гемангиомы. При надавливании на невус из-
менения ее окраски не происходит, гемангиома
кратковременно бледнеет.
Основные признаки озлокачествления невуса: Рис. 15.30. Гигантский пигментированный невус
увеличение размера его и степени пигментации, лица.
появление воспалительной реакции с гиперемией
вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязв-
ление, а также возникновение дочерних образова- Клиническая картина меланомы разнообразна.
ний-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Она проявляется в виде пигментированного плос-
Малигнизации часто способствуют травмирова- кого пятна, грибовидного или папилломатозного
ние, инсоляция невуса. разрастания, располагается на узком или широ-
Лечение невуса хирургическое, зависит от его ком основании, имеет разные форму и размеры.
размера, локализации и клинических проявлений. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко
Большой невус лица, ведущий к эстетическим на- изъязвляется, консистенция от мягкой до плотно-
рушениям, иссекают с одномоментной пластикой эластичной, отмечается различная степень пиг-
местными тканями или пересадкой свободного ментации, включая беспигментные образования.
кожного аутотрансплантата либо применяют поэ- Меланома обычно не достигает большого разме-
тапное иссечение. ра, так как в ранние сроки метастазирует по лимфа-
Невус, даже небольших размеров, подвергаю- тическим и кровеносным путям в кожу, сердце, лег-
щийся постоянной травме (воротником, очками, кие, приводя к генерализации процесса.
расческой и др.), удаляют. При появлении при- Она обладает цикличностью течения. При по-
знаков активизации роста невуса требуется допол- явлении метастаза процесс как бы затихает, затем
нительная радиоизотопная диагностика, которая через определенный промежуток времени насту-
позволяет определить доброкачественность или пает следующая волна метастазирования. Травми-
злокачественность процесса. При сохранении рование меланомы способствует быстрому рас-
доброкачественного характера невуса необходимо пространению процесса, что обусловлено особен-
провести его иссечение, при этом границы опера- ностями гистологической структуры опухоли: ме-
ции должны быть расширены. В последние годы ланоциты характеризуются слабым сцеплением
для лечения невусов стали широко использовать между собой (сепарация или сегрегация мелано-
криодеструкцию. цитов), и даже при незначительной травме проис-
Злокачественная меланома. Это высокозлокаче- ходит отрыв клеток (А.И.Пачес).
ственная опухоль, состоящая из аномальных ме- Меланому диагностируют на основании ана-
ланоцитов, пигментированных в различной степе- мнеза и клинических данных. Однако установить
ни. Встречается редко, преимущественно у лиц окончательный диагноз не всегда возможно.
молодого и среднего возраста. Меланома может В диагностике широко используют радиоизо-
возникать первично на коже или же развивается топное исследование с помощью радиоактивного
32
из предшествующих изменений в виде невуса, Р, а также реакцию лучетвой меланурии. Для
предракового меланоза, меланотического пятна определения последней проводят исследование
Гетчинсона. мочи после 2—3-кратного облучения опухоли.
Возможно также применение термовизиографии.
421
Клинически киста проявляется в виде ограни-
ченного округло-овального образования. Распола-
гается под эпидермисом кожи и тесно с ним спая-
на в области выводного протока сальной железы.
Кожа над ней иногда становится синюшного от-
тенка и растягивается при больших ее размерах.
Пальпаторно киста эластической консистенции,
безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом
появляются боль, припухлость и гиперемия окру-
жающих тканей.
Микроскопически эпидермальная киста вы-
стлана многослойным плоским эпителием и за-
полнена слоями кератина.
Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом
необходимо иссекать участок кожи, спаянный с
Рис. 15.31. Дермоидная киста дна полости рта. кистой.
Дермоидная киста. Образуется в результате
порока развития и формирования лица в местах
Для морфологической верификации использу- сращения у эмбриона лобного, верхнечелюст-
ют цитологическое изучение мазка или отпечат- ных и нижнечелюстных бугров. Обычно распо-
ков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не ре- лагается в подподбородочной области, на дне
комендуется производить соскоб с язвенной по- полости рта, у корня и крыльев носа, внутрен-
верхности, пункцию и биопсию опухоли, так как него и наружного краев глазницы, чаще встре-
незначительная травма ведет к генерализации чается у молодых лиц.
процесса. Дермоидная киста представляет собой полост-
Лечение. В настоящее время применяют комби- ное образование с толстой кожистой оболочкой,
нированное лечение, заключающееся в предопе- заполненное кашицеобразной массой грязно-бе-
рационной лучевой терапии с последующим ши- лого цвета с неприятным запахом. Содержимое
роким иссечением пораженных тканей, отступя кисты состоит из слущившегося эпидермиса, про-
не менее чем 3 см от границ опухоли. Удаление дуктов выделения сальных, потовых желез и воло-
регионарных метастазов осуществляют в виде опе- сяных фолликулов, иногда с наличием волос.
рации Крайля или фасциально-футлярного иссе- При осмотре отмечается опухолевидное образо-
чения клетчатки шеи в едином блоке с первичным вание округлой формы с четкими границами, без-
очагом. В последние годы используют метод кри- болезненное, не спаянное с покрывающей ее ко-
одеструкции, а также имеются попытки примене- жей или слизистой оболочкой. Располагаясь на
ния химио- и иммунотерапии. дне полости рта, оно определяется строго по сред-
Прогноз неблагоприятный. Результат лечения ней линии над челюстно-подъязычной мышцей и
зависит от степени инвазивности меланомы. Если просвечивает желтоватым цветом. Киста большо-
опухоль не распространяется за пределы эпидер- го размера оттесняет кверху язык, становятся за-
миса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опу- трудненными речь и прием пищи (рис. 15.31).
холью дермы. Наихудший прогноз отмечается при Гистологически оболочка кисты содержит эле-
распространении меланомы в подкожную жиро- менты кожи, включая эпидермальную выстилку,
вую клетчатку. волосяные фолликулы и сальные железы.
Кератиновая киста. Среди этих образований Лечение заключается в иссечении кисты с кап-
выделяют клинически сходные между собой эпи- сулой. При расположении кисты над челюстно-
дермальную и волосяную кисты, различающиеся подъязычной мышцей проводят операцию
лишь микроструктурой содержимого. В первом внутриротовым подходом. Кисту подподбородоч-
случае киста содержит слой кератина, во вто- ной области удаляют через наружный разрез.
ром — аморфную массу серо-белого цвета. Кера- Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди
тиновая киста часто локализуется на коже лица, них различают бранхиальные (от греч. ЬгапЫа —
шеи, волосистой части головы. Появляется в пе- жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Воз-
риод полового созревания, преимущественно у никновение бранхиальных кисты и свища связано
юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого воз- с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей
раста. Бывает одиночной и множественной, не- и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются
редко ее возникновению предшествуют аспе VII!- вследствие неполной редукции у эмбриона щито-
§аш. Образование кисты связано с закупоркой видно-язычного протока. Врожденные кисты и
выводных отверстий фолликулов сальной железы. свищи встречаются сравнительно редко и состав-
Она медленно увеличивается вследствие накопле- ляют около 5 % всех новообразований лица и че-
ния содержимого. люстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается
422
чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 %
случаев).
Врожденные кисты наблюдаются в основном
у детей и лиц молодого возраста. Клиническое
течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист
и свищей сходно, однако они имеют свои ха-
рактерные особенности, обусловленные локали-
зацией.
Киста увеличивается медленно, в течение не-
скольких лет. Определяется в виде безболезненно-
го ограниченного образования округлой или ова-
льной формы, эластической консистенции, не
спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случай-
но либо при возникновении воспаления. В случае
присоединения специфической микрофлоры (ми-
кобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагнос-
тика затрудняется.
Врожденные свищи могут быть полными, при
этом имеется два выводных отверстия: наруж -
ное — на коже, внутреннее — на слизистой обо-
лочке полости рта, и неполными — с одним
устьем, наружным или внутренним. В диагности-
ке свищей имеет значение контрастная фистулог-
рафия с помощью йодолипола. Она позволяет
определить направление, протяженность и нали-
чие ответвлений свища, знание которых необхо-
димо при хирургическом лечении.
Бронхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й
жаберной щели возникает киста или свищ
околоушной области, наружного слухового прохо-
да и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жа-
берной щели ведет к формированию боковой кис-
ты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи
околоушной области встречаются значительно
реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %)
(рис. 15.32).
Киста и свищ околоушной области. Киста распо-
лагается под основной массой околоушной слюн-
ной железы или в позадичелюстной области над
стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хря-
щевым отделом наружного слухового прохода.
Клинические проявления такие же, как при доб-
рокачественной опухоли или кисте околоушной
слюнной железы.
Бронхиальный свищ с выводным отверстием на
коже, расположенным впереди основания завитка
ушной раковины, называют предушным (см. рис.
15.32, а). Часто он бывает двусторонним. Отмеча-
ется роль наследственного фактора в его образо-
вании.
Свищ позадичелюстной области образуется в ре-
зультате самостоятельного или оперативного
вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, на-
ружное отверстие его располагается между углом
нижней челюсти и передним краем кивательной
мышцы. При полных предушном и позадичелюст-
ном свищах второе отверстие открывается на
коже хрящевого отдела наружного слухового про-
хода, при неполном свище стенки последнего 1
Рис. 15.32. Бранхиальные свищи и кисты лица и
шеи.
а — предушный свищ; б — боковая киста шеи.
423
Микроскопически стенка кисты выстлана много-
слойным плоским эпителием.
Диагностика боковой кисты основывается на
анамнестических и клинических данных. Получе-
ние при пункции большого количества характер-
ного содержимого (5—30 мл) и данные цитологи-
ческого исследования позволяют подтвердить диа-
гноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи бывает односторонним и ред-
ко двусторонним. В одних случаях он обнаружи-
вается при рождении ребенка, в других является
исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты
шеи. Наружное устье свища располагается на
коже боковой поверхности шеи соответственно
переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее
устье полного бокового свища имеет постоянную
локализацию в верхнем полюсе небной миндали-
ны. В глубине свищ проходит между наружной и
внутренней сонными артериями.
Клинически наружное устье свища может быть
точечным или расширенным с выбухающими грану-
ляциями, иногда покрытыми мокнущими корками.
Определяются гиперпигментация и мацерация кожи
вокруг свища вследствие постоянного выделения из
него желтоватой тягучей жидкости. При внутреннем
неполном боковом свище больные часто указывают
Рис. 15.33. Тиреоглоссальный свищ. в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ты
ангину, при осмотре определяется увеличение мин- тел
вплетаются в него. Отмечается салоподобное от- далины соответствующей стороны.
деляемое из свища, окружающая кожа нередко Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от
мацерируется. Микроскопически внутренняя вы- срединного свища, наружное устье которого ино-
стилка свища и кисты околоушной области пред- гда бывает смещенным в сторону от средней ли-
ставлена многослойным плоским ороговевающим нии, и специфического воспалительного про-
эпителием. цесса.
Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается Микроскопическая картина выстилки свища
чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную лока- соответствует строению стенки боковой кисты
лизацию, располагается в верхней трети шеи, впе- шеи.
реди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном Тиреоглоссалъные киста и свищ имеют типичную
пучке, непосредственно примыкает к внутреней локализацию по средней линии шеи, в связи с
яремной вене, представляет собой ограниченное чем их также называют срединными.
округло-овальной формы образование. При паль- Тиреоглоссальная киста располагается по сред-
пации — эластической консистенции с признака- ней линии шеи в под- или надподъязычной обла-
ми флюктуации, безболезненная, несколько по- сти и в корне языка. При локализации на шее
движная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо определяется плотное образование, диаметром не
контурируется при повороте головы больного в более 2 см, округлой формы, с четкими граница-
противоположную сторону (см. рис. 15.32, б).Со- ми, эластической консистенции, спаянное с те -
держи мое кисты представляет собой мутную жид- лом подъязычной кости, что четко обнаруживает-
кость грязно-белого цвета, при цитологическом ся при глотании. При кисте корня языка послед-
исследовании которой определяется оксифильная ний приподнят, отмечаются нарушение речи и за-
мелкозернистая масса с элементами многослойно- труднение глотания.
го плоского эпителия и значительным количест- Инфицирование содержимого кисты приводит
вом лимфоцитов. При инфицировании киста ста- к болезненности, отеку, инфильтрации окружаю-
новится болезненной и быстро увеличивается. Не- щих тканей. В этих случаях клиническая картина
редко воспалительный процесс распространяется напоминает таковую при лимфадените или абс-
на окружающие ткани. В таких случаях кисту цессе. При частых рецидивах абсцесса языка сле-
трудно дифференцировать от лимфаденита, аде- дует подозревать наличие кисты в его корне.
нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту Содержимое тиреоглоссальной кисты представ-
дифференцируют от внеорганных опухолей шеи ляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость.
(невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Цитологическим исследованием установлено на-
424
личие клеток многослойного плоского эпителия и проходит в ложе его между наружной и внутреней
лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кис- сонными артериями. Иссечение тиреоглоссально-
ты, как и выстилка срединного свища, имеет эн- го свища, как и кисты, сопровождается резекцией
додермальное происхождение. тела подъязычной кости.
Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило,
после самопроизвольного или оперативного
вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье 15.7. Опухоли мягких тканей
свища располагается на коже по средней линии
шеи, преимущественно между подъязычной ко- По данным МГКО ВОЗ, «мягкими тканями обо-
стью и щитовидным хрящом (рис. 15.33). Кожа значаются все неэпителиальные внескелетные
часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной
грануляции. Отделяемое скудное, слизеподобное. системы, глии и тканей, поддерживающих специ-
При полном свище внутреннее устье располагается фические органы и внутренности. К ним также
в области Гогатеп соесит. относятся нейроэктодермальные ткани перифери-
Тиреоглоссальный свищ проходит по средней ческой и автономной нервной системы». Новооб-
линии шеи, прободает тело подъязычной кости и разования мягких тканей — это мезенхимальные
под углом 40—45° направляется к слепому отвер- органонеспецифические опухоли. Развиваются из
стию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же мягких тканей лица и органов полости рта, иден-
как и срединная киста шеи, всегда связан с телом тичны опухолям других областей и имеют свои
подъязычной кости. Определяется это следующим особенности, обусловленные только локализа-
образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, цией. Среди них большинство являются доброка-
просят больного проглотить слюну, при этом сме- чественными опухолями, злокачественные встре-
щение вместе с подъязычной костью фиксирован- чаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистоге-
ных образований свидетельствует о наличии тире- незу различают поражения фиброзной, жировой,
оглоссального свища или кисты. мышечной тканей, кровеносных сосудов и пери-
Дифференциальную диагностику срединных кисты ферических нервов. Кроме того, среди новообра-
и свища проводят со специфическим воспали- зований мягких тканей рассматривают другие
тельным процессом, лимфаденитом, дермоидной опухоли: параганглионарных структур (хемодекто-
кистой, струмой языка или аденомой дистопиро- ма), опухоли спорного и неясного гистогенеза
ванной щитовидной железы. (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и
Лечение. При кисте проводят полное иссечение др.), которые не встречаются или редко бывают в
ее с капсулой. При наличии воспаления операцию челюстно-лицевой области и здесь не приводятся.
осуществляют после его ликвидации. Кисту поза-
дичелюстной области удаляют через разрез, окай-
мляющий угол нижней челюсти, и отступя от него 15.7.1. Опухоли и опухолеподобные
1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь ли- поражения фиброзной ткани
цевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи
делают разрез кожи над кистой по переднему Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доб-
краю кивательной мышцы либо по верхней шей- рокачественные — различные виды фибром и зло-
ной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи качественные — фибросаркому. К опухолеподоб-
рассекают кожу по верхней или средней складке ным поражениям относят фиброматозы и эпулис.
шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела Фиброма (пЪгота). Это опухоль из зрелой фиб-
подъязычной кости. Кисту корня языка в зависи- розной соединительной ткани. На лице возникает
мости от размеров оперируют либо внутрирото- редко, в основном наблюдается в полости рта. Ло-
вым, либо наружным подходом. кализуясь на слизистой оболочке в местах, под-
Иссечению свища предшествует заполнение его вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы),
перед операцией 1 % водным раствором метиле- она представляет собой ответную реакцию на
нового синего. При этом стенка свища окрашива- травму, не является истинной опухолью и тракту-
ется и хорошо прослеживается во время удаления. ется как фиброзное разрастание. К фиброзному
Операция заключается в иссечении свища с его разрастанию также относят дольчатое бугристое
ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий образование, развивающееся по переходной
наружное устье свища, которое отпрепаровывают складке преддверия полости рта вследствие трав-
и выделяют свищ. Удаление предушного и поза- мы краем съемного зубного протеза.
дичелюстного свищей завершается иссечением Клинически фиброма представлена в виде округ-
хрящевого отдела наружного слухового прохода. лой формы опухоли на широком основании, покры-
Операция при полном боковом свище шеи сопря- той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо-
жена с определенными трудностями, что обуслов- лезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 15.34),
лено топографическим взаимоотношением свища нередко обнаруживается случайно при осмотре.
и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход Прикусывание ее ведет к воспалению.
425
фиброматозе десен нередко определяется расса-
сывание межзубных перегородок и гребня альвео-
лярного отростка. Локализованное поражение со-
ответственно бугру верхней челюсти с обеих сто-
рон, выраженное больше с небной стороны, носит
название фиброматоза бугров верхней челюсти
(ранее описывалось под термином «симметричные
фибромы». Такой же фиброматоз, но реже, иногда
наблюдается в области задних отделов альвеоляр-
ного отростка нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представ-
ляет собой разрастание плотной волокнистой сое-
динительной ткани, бедной сосудами.
Лечение. Производят поэтапное иссечение па-
тологической ткани до кости, включая надкостни-
Рис. 15.34. Фиброма слизистой оболочки щеки. цу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обна-
женную поверхность прикрывают йодоформной
Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно
фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол- выпадает вследствие разрастания грануляций, и
лагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет рана постепенно эпителизируется. Иногда после
жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На иссечения возникает рецидив, и в этих случаях
лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), требуется повторная операция.
состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластопо- Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного,
добных клеток, различного количества коллагена и ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение
кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулиро- последних 25 лет привело к изменению отноше-
ванной. Клинически представляет собой ограничен- ния к ним. Объединение их только по анато-мо-
ную безболезненную опухоль плотноэластической топографической локализации в области аль-
консистенции, покрытую неизмененной кожей. веолярного отростка челюстей не отвечает совре-
Растет медленно, в течение нескольких лет. Локали- менным взглядам онкологии. Среди этих образо-
зуясь на носу, опухоль большого размера вызывает ваний встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и
обезображивание лица. опухолеподобные поражения (фиброматозный и
Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение ангиоматозный эпулис). Последние отражают раз-
начинают с запрета пользоваться старым зубным личные стадии хронического воспаления десны,
съемным протезом. Показаны аппликации йоди- вызванного травмой коронками, пломбой и дру-
стой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрас- гими факторами с выраженной продуктивной тка-
тания иссекают. Фибромы удаляют в пределах не- невой реакцией. В значительной степени морфо-
пораженных тканей. Необходимо выявить нару- логическая структура их также характеризует им-
шение прикуса и другие травмирующие факторы мунологическую перестройку в очаге воспаления
и своевременно их устранять. (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Ги-
Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиб- гантоклеточным эпулисом ранее обозначали огра-
роматоз десен в виде диффузного разрастания их и ниченные образования на десне синюшно-багро-
десневых сосочков. Встречается сравнительно ред- вого цвета, часть которых развивается только из
ко, наблюдается улиц молодого и среднего возраста. мягких тканей десны, другие исходят из кости
Клинически определяется валикообразное уве- альвеолярного отростка.
личение десны, покрывающей частично или пол- По данным Международной гистологической
ностью коронки зубов. Преимущественно наблю- классификации опухолей ВОЗ, выявлена различ-
дается поражение вестибулярной поверхности ная сущность обоих поражений, что привело к их
десны, однако возможны изменения и с оральной разделению.
стороны. Поверхность разрастаний иногда дольча- Образование, развивающееся из тканей десны,
тая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизи- получило название периферической гигантокле-
стой оболочки бледный или она гиперемирована точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным
(рис. 15.35). Пальпаторно участок фиброматоза поражениям мягких тканей. Образование, исход-
плотноэластической консистенции, безболезнен- ной зоной роста которого является кость, имену-
ный. Между коронками зубов и патологическими ют центральной гигантоклеточной гранулемой
разрастаниями десны обычно образуются карма- (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и
ны, где скапливается пища, откладывается зубной рассматривают в группе костных опухолеподоб-
камень и развивается воспаление, ведущее к глу- ных поражений.
бокому отслаиванию тканей и их травмированию. Эпулис часто встречается в практике стомато-
На рентгенограмме при длительно существующем лога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого
426
возраста, чаще у женщин. Преимущественного
поражения верхней или нижней челюсти не отме-
чается. Клинические проявления фибро- и ангио-
матозного эпулисов довольно характерны.
Фиброматозный эпулис представляет собой
плотное безболезненное разрастание розового
цвета, часто с гиперемированным краем, неправи-
льной формы, с четкими границами на довольно
широком основании (рис. 15.36). Локализуется,
как правило, на десне с вестибулярной стороны,
может распространяться через межзубный проме-
жуток в виде седла на внутриротовую поверх-
ность. Нередко расположенный в области эпулиса
зуб имеет либо плохо припасованную металличе-
скую коронку или пломбу, либо кариозную по-
лость, либо кламмер протеза и др. Они являются
травмирующим фактором и этиологическим мо-
ментом в возникновении хронического продук-
тивного воспалительного процесса с образовани-
ем грануляций, которые по мере созревания пре-
вращаются в зрелую соединительную фиброзную
ткань. Эти изменения отражают сущность морфо-
логической картины фиброматозного эпулиса.
Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного об-
разования на десне отличается от фиброматозного
более ярким цветом, сравнительно мягкой конси-
стенцией и главным образом кровоточивостью,
которая возникает не только при травмировании,
но и самостоятельно (рис. 15.37). Микроскопиче-
ски при ангиоматозном эпулисе на фоне созрева-
ющей фиброзной ткани определяется большое ко-
личество кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по
клинической картине сходна с описанными выше
эпулисами, однако имеет характерные особенно-
сти: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность
с участками изъязвления и отпечатками зубов-
антагонистов, плотноэластическую консистен-
цию, отмечается ее кровоточивость. Гистологиче-
ски поражение характеризуется большим количе-
ством многоядерных гигантских клеток. Строма
обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи
фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемо- Рис. 15.35. Фиброматоз.
сидерина. После иссечения нередко возникает ре- а — десец, б — бугров верхней челюсти
цидив.
Гранулема беременных (эпулис беременных) на-
блюдается у некоторых женщин в период бере- протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных
менности, отличается быстрым ростом и кровото- зубов, удаления корней, нормализации прикуса.
чивостью. При больших гранулемах возможны за- После проведенных мероприятий обычно через
труднение жевания, некроз. После родов грануле- 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера
ма уменьшается, иногда исчезает. образования на десне, а в некоторых случаях его
Рентгенологическое исследование при эпули- исчезновение. Если не наблюдается полной рег-
сах, исходящих из тканей десны, не выявляет ко- рессии эпулиса (это встречается чаще при боль-
стных изменений ших гранулемах, локализующихся в области не-
Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпу- скольких зубов), то он уплотняется, сокращается,
лисов не всегда требует оперативного вмешатель- по цвету становится неотличимым от окружаю-
ства. щей слизистой оболочки, и торопиться удалять
Первым и основным является ликвидация трав- его не следует, так как процесс обратного раз-
мирующих факторов в виде снятия мостовидного вития может продолжаться несколько месяцев.
427
Рис. 15.36. Фибро- В случае необходимости протезирования возмож-
матозный эпулис в но удаление эпулиса.
области 432 I При периферической гигантоклеточной грануле-
ме оперативное лечение заключается в иссечении
образования в пределах непораженных тканей Ска-
льпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2—
3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патоло-
гическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточа-
щие участки мягких тканей коагулируют электро-
или термокоагулятором. Ушить рану, как правило,
не удается, ее закрывают йодоформным тампоном
Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и
рана эпителизируется. Операция может привести к
обнажению шеек зубов, расположенных в границах
поражения. При всех видах эпулисов и перифериче-
ской гигантоклеточной гранулеме интактные зубы,
находящиеся в пределах образования, стараются со-
хранить, однако при обнажении корня зуба более
чем на уг - % и подвижности III степени приходится
удалять Гранулема в период беременности, как пра-
вило, лечению не подлежит. При возникновении
функциональных нарушений показано ее иссече-
ние.
436
ретает упорядоченный зрелый характер. Созрева-
ние костной ткани свидетельствует о костно-хря-
щевом экзостозе, а не об опухоли.
Лечение заключается в резекции головки ниж-
ней челюсти вместе с новообразованием. Пред-
почтительно проведение одномоментной артро-
пластики.
Прогноз хороший. Однако при операции без ар-
тропластики смещается нижняя челюсть и нару-
шается прикус.
Хондросаркома. Это злокачественная опухоль,
развивающаяся в глубине кости. Некоторые опу-
холи возникают первично, другие, называемые
вторичными хондросаркомами, являются резуль-
татом озлокачествления предшествующих добро-
качественных поражений хрящевой природы —
хондромы, множественного костно-хрящевого эк-
зостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, со-
ставляет 7 % первичных злокачественных костных
новообразований. Опухоль обычно обнаруживает-
ся у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний
отдел верхней челюсти. Редко локализуется в
нижней челюсти.
Первым проявлением опухоли служит боль в
зубах, а затем наблюдаются их подвижность и
смещение. При обследовании в этот период мож-
но выявить сглаженность или выбухание переход-
ной складки за счет бугристости кости, плотной Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной го-
консистенции, нередко болезненное. В течение 2 ловки нижней челюсти.
—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве над-
костницы рост хондросаркомы ускоряется, вовле-
каются другие зубы, становясь подвижными. Уси- ки встречаются редко. Наличие недифференциро-
ливается боль в челюсти. При распространенной ванной веретеноклеточной ткани свидетельствует
опухоли выбухает передний отдел твердого неба, о трансформации хондросаркомы в фибросар-
возникает деформация лица. Слизистая оболочка кому.
и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление Лечение заключается в резекции челюсти. Опу-
наступает при большом размере опухоли. Гемато- холь радиорезистентна.
генное метастазирование в легкие наблюдается Прогноз более благоприятный, чем при остео-
реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних саркоме.
стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне
предшествующей хондромы возникают боли и от-
мечается быстрое увеличение опухоли. 15.8.3. Гигантоклеточная опухоль
Рентгенологически определяют деструкцию ко- (остеокластами)
стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими
границами, на фоне которого обнаруживаются Остеокластома — доброкачественная опухоль, по-
мелкие плотные вкрапления. ражающая различные кости скелета. По мере изу-
Хондросаркому дифференцируют от остеосар- чения сущности ее ранее относили к группе фиб-
комы, гигантоклеточной опухоли (литической розных оститов, затем, ввиду сходства морфологи-
формы), оссифицирующейся фибромы, фиброз- ческой картины, к местной фиброзной остеодист-
ной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией рофии. В настоящее время ее считают истинной
опухоли. опухолью. Опухолевый характер подтверждается
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань клиническими и патологоанатомическими прояв-
хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета лениями (поражение солитарное, постоянно уве-
с петрификатами и участками ослизнения. личивается, дает рецидив, может озлокачествлять-
Гистологическая картина хондросаркомы отли- ся и метастазировать, имеет свой злокачествен-
чается от таковой хондромы наличием более вы- ный аналог).
раженной клеточной и полиморфной структуры и Опухоль развивается внутрикостно (в глубине
значительного количества пухлых клеток с круп- челюсти), и объединение ее некоторыми авторами
ными или двойными ядрами. Митотические клет- с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так
437
сти, появляется подвижность зубов в
пределах опухоли. Иногда опухоль об-
наруживается случайно при рентгено-
логическом исследовании по поводу
других заболеваний. Рост медленный,
безболезненный. Увеличиваясь, опу-
холь вызывает сглаженность переход-
ной складки, ее выбухание, нередко об-
наруживается утолщение челюсти в
язычную или небную сторону. Посте-
пенно возникает деформация лица.
Слизистая оболочка и кожа над опухо-
лью не изменяются, регионарные лим-
фатические узлы не реагируют. Пальпа-
торно определяют плотное образова-
ние, гладкое или бугристое, безболез-
ненное, при отсутствии кости — элас-
тичное и даже с участками зыбления.
Зубы в границах опухоли становятся
подвижными, смещаются.
Рентгенологически различают три
разновидности. При кистозной форме
наблюдается очаговое разрежение в
виде кисты с четкими границами (рис.
15.48, а). Ячеистая форма представлена
мелкими полостями, ячейками, разде-
ленными между собой костными пере-
городками, что напоминает амелобла-
стому (рис. 15.48, б). Иногда обнаружи-
вают промежуточную картину между
ячеистой и кистозной разновидностями.
Для литической формы, которая чаще
встречается у детей и лиц молодого
возраста, характерен бесструктурный очаг
разрежения с разрушением кортикального
слоя челюсти. На рентгенограмме она
Рис. 15.48. Рентгенограммы нижней челюсти (а,б). Гигантокле- сходна с саркомой. Иногда отмечается
точная опухоль. рассасывание верхушек корней зубов в
зоне опухоли, морфологической
верификации проводят
как эпулис не является истинным новообразова-
нием, а имеет другую клиническую картину, что Для
по микроскопической структуре напоминает не пункцию новообразования через истонченную или
только гигантоклеточную опухоль, но и «коричне- отсутствующую кортикальную пластинку челюсти.
вую опухоль» гиперпаратиреоидизма. Пунктат в игле представляет собой каплю кровяни-
В гигантоклеточной опухоли отмечается свое- сто-бурой жидкости, не содержащей холестерина.
образный кровоток: в центре ее образуются кро- При цитологическом изучении обнаруживается ти-
вяные «озера», где замедляется движение крови, пичный для опухоли клеточный состав. В сомните-
эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин льном случае проводят открытую биопсию.
превращается в гемосидерин, придавая опухоли Макроскопически гигантоклеточная опухоль
бурую окраску. Это обусловило ее прежнее назва- представлена мягкотканным образованием крас-
ние «бурая опухоль». но-бурого цвета, обильно кровоточит.
В челюстных костях встречается довольно час- Микроскопически характеризуется богато вас-
то, составляет около 30 % от всех костных ново- куляризированной тканью, состоящей из верете-
образований. Отмечается преимущественная ло- нообразных или овоидных клеток и многочислен-
кализация в области малых коренных зубов ниж- ных гигантских клеток типа остеокластов, кото-
ней челюсти. Лица женского пола заболевают в рые равномерно распределены по опухолевой тка-
2 раза чаще. ни. Отмечается небольшое количество коллагена.
Начальные симптомы опухоли протекают неза- Гигантские клетки имеют столько общего с нор-
метно. Затем происходит выбухание участка челю- мальными остеокластами, что их можно считать
опухолевым аналогом этих клеток.
438
Лечение заключается в удалении опухоли в пре- костномозговом пространстве челюсти. При
делах непораженных тканей. При показаниях ре- микроскопическом исследовании определяется
зекцию сочетают с одномоментной костной плас- злокачественная лимфоидная опухоль.
тикой. Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к
Прогноз хороший. После полного удаления опу- лучевой и химиотерапии (сарколизину).
холи наступает выздоровление, но возможны фун- Применяют комбинацию этих методов терапии
кционально-косметические нарушения. с оперативным вмешательством в виде
резекции челюсти с окружающими мягкими
тканями.
15.8.4. Костномозговые опухоли Прогноз более благоприятный по сравнению
с
Все костномозговые опухоли злокачественные, другими первичными злокачественными
развиваются из элементов костного мозга. К ним костны
относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосар- ми опухолями. •"
кома, а также саркома Юинга, которая встречает-
ся только у детей.
Ретикулосаркома — злокачественная солитар- 15.8.5. Сосудистые опухоли
ная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга.
Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 Среди сосудистых опухолей челюстно-
лет), составляет примерно 3 % всех костных ново- лицевых костей различают доброкачественные
образований челюстей. — геманги-ому, лимфангиому и гломусную
Клиническая картина характеризуется вполне опухоль, промежуточные —
удовлетворительным общим состоянием больного гемангиоэндотелиому и гемангиопе-рицитому,
при наличии довольно большой опухоли. Развива- злокачественную — ангиосаркому. Они
ясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез- встречаются крайне редко, за исключением ге-
кую боль, которая имеет перемежающийся харак- мангиомы, которая может сочетаться с
тер, и деформацию лица вследствие разрушения поражением мягких тканей, кожи лица и
кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. слизистой оболочки органов полости рта.
Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъяз- Изолированная форма костной гемангиомы
вление опухоли наступает при ее большом разме- встречается редко и не всегда ее удается
ре. Зубы в границах опухоли становятся подвиж- диагностировать. Клиническим симптомом
ными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут на- при этом может служить спонтанное
блюдаться местные изменения в виде гиперемии, периодическое кровотечение из
гипертермии, а также повышение температуры гипертрофированных десен или наличие
тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосар- кровоточащего образования типа эпулиса на
комы является метастазирование в регионарные десне. Иногда определяются подвижность 1—2
лимфатические узлы, а также гематогенно в кости зубов, чувство тяжести, горячего прилива в
(позвоночник) и легкие. челюсть при наклоне головы.
Рентгенологически определяется деструкция У больных с выраженными клиническими
юводя костной ткани в виде множественных очагов раз- симптомами наблюдаются деформация и
т то режения без четких границ, создающих впечатле- увеличение челюсти, сосочковые выросты
или ние пятнистости или ноздреватости кости. В на- багрово-синюшного цвета на слизистой
люсти. чальной стадии деструкция кости располагается оболочке. Гемангиома челюсти, клинически не
овяни- под кортикальным слоем, при дальнейшем росте проявляющаяся, представляет опасность при
рерина. опухоли он разрушается. Часто определяют несо- удалении зуба и других оперативных
гея ти- ответствие между клиническими и рентгенологи- вмешательствах, которые могут привести к
мните- ческими данными, последние могут быть при на- обильному кровотечению. В амбулаторных
личии выраженной опухоли незначительными. условиях возникшее кровотечение бывает
пухоль Нередко этот симптом служит диагностическим трудно, а иногда и невозможно остановить.
крас- признаком ретикулосаркомы. Поэтому при подозрении на костную
Ретикулосаркому дифференцируют от остео- гемангиому перед удалением зуба необходимо
о вас- миелита, костной формы актиномикоза, остео- производить рентгенографическое
юрете- саркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной исследование. На рентгенограмме при
кслен- опухоли. капиллярной гемангиоме наблюдаются
кото- Диагноз должен быть подтвержден морфологи- увеличение кости за счет вздутия,
•й тка- ческим исследованием пунктата или в неясных крупнопетлистая структура; при кавернозной
югена. случаях биопсией опухоли. гемангиоме определяются дырчатые дефекты
с нор- Макроскопически ткань опухоли серо-розового или полости (рис. 15.49).
читать Г цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в Лечение хирургическое, применяется при
ограниченном процессе и заключается в
экономной резекции челюсти с последующим
протезированием. При обширном костном
поражении операция может привести к
смертельному кровотечению, поэтому
предпочтительно комбинированное лечение в
виде предварительной склерозирующей те-
рапии
с
послед
ующи
м
удален
ием
дефор
мирова
нных
участк
ов
челюст
и.
439
Рис. 15.49. Панорамная рентгенограмма. Костная гемангиома
верхней челюсти.
мечаются незначительные костные изменения в
виде остеолитического краевого очага, но
15.8.6. Другие соединительнотканные и может проецироваться мягкотканный
прочие опухоли компонент опухоли с плотными включениями.
Наоборот, при центральной локализации
Эта группа включает редко встречающиеся в че- отмечается большая деструкция кости по типу
люстях новообразования (нейрилеммома, десмо- остеолизиса без четких границ. Окончательный
пластическая фиброма и др.). Последняя наблю- диагноз фибросаркомы основывается на
дается главным образом у детей. Более часто об- клинико-рентгенологических и морфологических
наруживают злокачественную опухоль — фибро- данных. Для этого проводят открытую
саркому. биопсию, так как не всегда удается получить
Фибросаркома встречается приблизительно у пунктах для цитологического исследования.
1,3 % больных с костными новообразованиями, Фибросаркому дифференцируют от фибромы,
преимущественно у лиц среднего возраста. В че- гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы.
люстных костях различают центральную и пери- Макроскопически опухолевая ткань плотная,
ферическую (периостальную) формы, но в запу- серо-белого цвета. Микроскопически определяют
щенных случаях разграничить их бывает невоз- злокачественную опухоль, которая характеризует-
можно. ся образованием опухолевыми клетками межуточ-
Клинические проявления зависят от локализации ных пучков коллагеновых волокон. Различают вы-
и распространенности опухоли. При развитии пе- сокодифференцированную фибросаркому, в кото-
риферической фибросаркомы на первый план вы- рой обнаруживаются лишь некоторое повышение
ступает наличие плотноэластической опухоли, митотической активности и клеточный полимор-
растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаян- физм, и недифференцированную, прогноз кото-
ной. Опухоль довольно быстро (в течение неско- рой хуже.
льких месяцев) растет, возникает деформация Лечение заключается в резекции челюсти с
лица. При поражении верхней челюсти (более ча- окружающими тканями. Лучевая терапия малоэф-
стая локализация) сужается глазная щель, при- фективна. При радиочувствительной опухоли про-
поднимается основание крыла носа, сглаживается водят предоперационную лучевую терапию. ,
носогубная складка. Поражение нижней челюсти Прогноз неблагоприятный.
ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной
области соответствующей стороны. Центральная
фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, вы- 15.8.7. Опухолеподобные поражения
является в более поздних стадиях, когда опухоль
выходит за пределы челюсти. Зубы в границах Костные опухолеподобные поражения челюстей
опухоли становятся подвижными, смещаются рас- наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наи-
тущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка более часто встречаются фиброзная дисплазия и
над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в центральная гигантоклеточная (репаративная)
поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при гранулема. Некоторые поражения являются сис-
фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метаста- темными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз
зирует'гематогенным путем в основном в легкие. X), «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма, 1
Центральная фибросаркома протекает более зло- болезнь Педжета. Аневризмальную и простую ко-
качественно, чем периферическая, рано дает ме- стную кисту в челюстях стали диагностировать
тастазы. лишь в последнее время.
Рентгенологическая картина периферической Фиброзная дисплазия. История развития учения
фибросаркомы не соответствует клиническим о фиброзной дисплазии только к настоящему вре-
проявлениям: при наличии большой опухоли от- мени привела к довольно полному представлению
об ее сущности.
440 Фиброзная дисплазия — опухолеподобное по-
ражение кости, заключающееся в очаговом нару-
шении костеобразования. В норме остеобластиче-
ская мезенхима продуцирует костную и хрящевую
ткань, при фиброзной дисплазии она почти утра-
чивает эту функцию и дифференцируется преиму-
щественно в волокнистую фиброзную ткань, а
клеточные остеобластические элементы создают
лишь отдельные примитивные костные включе-
Рис. 15.50. Фиброзная дисплазия челюстей.
а — верхней челюсти (рентгенограмма костей лицевого скелета); б
— нижней челюсти (панорамная рентгенограмма).
ния, не имеющие функционального значения. остается незамеченным и при обнаружении вызы-
Эндокринные нарушения, а также изменения вает резкую обеспокоенность у больных. В таких
фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. За- случаях можно подтвердить давность заболевания
болевание чаще встречается у детей, однако, про- фотографиями больных разных периодов жизни
текая иногда у них незаметно, медленно прогрес- больного, на которых, если у больного фиброзная
сирует (в течение многих лет) и обнаруживается дисплазия, видна в той или иной степени дефор-
уже у взрослых людей. Возможно возникновение мация лица.
процесса в постнатальном периоде развития орга- Очень редко встречается так называемая проли-
низма. ферирующая фиброзная дисплазия, течение кото-
Фиброзная дисплазия встречается, по нашим рой более сходно с картиной развития саркомы.
данным, у 13 % больных с костными опухолями и Полиоссальное поражение костей мозгового, ли-
опухолеподобными поражениями. Лица женского цевого черепа и челюстей дает картину костной
пола заболевают чаше, чем мужчины. Различают львиности лица (1еоп1Ыа818 оззеа Гаше!).
монооссальную (однокостную) и полиоссальную Рентгенологическая картина довольно типична.
(многокостную) формы, последняя встречается Определяется диффузное увеличение пораженно-
реже. го отдела кости с деструкцией костной ткани в
Клинические проявления фиброзной дисплазии виде чередования мелких участков уплотнения и
малохарактерны, обусловлены распространенно- разрежения, наблюдается картина «матового стек-
стью и локализацией процесса. Отмечается более ла» (рис. 15.50). В ранних стадиях заболевания
частое поражение верхней челюсти, при этом воз- участки разрежения более крупные. Границы по-
никает деформация за счет безболезненного, мед- ражения нечеткие, патологическая ткань посте-
ленно увеличивающегося, иногда бугристого вы- пенно переходит в нормальную костную. Корти-
бухания костной плотности в вестибулярную и кальная пластинка челюсти истончена, но, как
небную стороны. При изменении нижнеглазнич- правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха
ного края отмечается сужение глазной щели. Если может быть уменьшена, при распространенном
процесс локализуется на нижней челюсти, отме- процессе не проецируется. Рассасывание корней
чается выбухание в вестибулярную и язычную зубов не отмечается.
стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах Диагностика основывается на типичной клини-
поражения не изменяются, регионарные лимфа- ко-рентгенологической картине. В сомнительном
тические узлы не увеличиваются. При распростра- случае рекомендуют проводить открытую био-
нении процесса на альвеолярные отростки по- псию. Дифференцировать ее необходимо от ос-
следние деформируются, увеличиваются, зубы по- теосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирую-
степенно становятся подвижными. Так как про- щейся фибромы, периапикальной цементной дис-
цесс прогрессирует медленно (годами, десятиле- плазии.
тиями), безболезненно, а иногда как бы приоста- Макроскопически патологическая ткань распо-
навливается (стабилизируется), заболевание долго лагается под кортикальной пластинкой кости,
441
имеет сероватый цвет, слегка кровоточит, с хрус- очаговую и диффузную. Очаговая форма характе-
том режется скальпелем. В некоторых случаях ризуется наличием одного или нескольких огра-
определяется довольно плотная, не поддающаяся ниченных очагов без изменений слизистой обо-
ножу ткань. лочки полости рта, встречается крайне редко. Раз-
Микроскопическая картина характеризуется виваясь в области угла, ветви или основания че-
разрастанием клеточно-волокнистой остеогенной люсти, она проявляется малоболезненной припух-
ткани с наличием незрелых костных балочек от лостью. На рентгенограмме — деструктивные
единичных до густого их переплетения. При про- дырчатые дефекты с четкой границей. Постепенно
лиферирующей форме фиброзной дисплазии около она переходит в диффузную форму.
примитивных костных структур наблюдаются При диффузной форме поражаются межзубные
скопления вытянутых отростчатых клеток с круп- перегородки альвеолярного отростка, вовлекаются
ными гиперхромными ядрами и многочисленными в процесс зубы. В дальнейшем изменения распро-
фигурками деления, что может симулировать страняются на основание и ветвь челюсти, возни-
строение саркомы. кают симптомы поражения полости рта. В началь-
Лечение хирургическое. Полностью удаляют по- ном периоде диффузного процесса появляются
раженную ткань путем выскабливания очага или зуд и кровоточивость десен, становятся подвиж-
резекции челюсти, по показаниям — с одномо- ными интактные зубы, преимущественно малые и
ментной костной пластикой. Частичное удаление большие коренные, часто симметрично с обеих
по типу корригирующей операции нецелесообраз- сторон и одновременно на обеих челюстях. Разви-
но, так как в ближайшие месяцы после вмешате- вается атрофия зубодесневых сосочков, обнажа-
льства патологический процесс приобретает преж- ются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются
ний размер. остеолитические деструктивные изменения в меж-
При стабилизации процесса, когда не отмечается зубных перегородках по типу горизонтального
рост поражения, а радикальное удаление очага рассасывания.
приводит к обширному дефекту тканей и инва- В течение 1—3 лет процесс постепенно про-
лидности больного, ограничиваются динамиче- грессирует: нарастают обнажение и подвижность
ским наблюдением. Такой же тактики придержи- зубов, корни оказываются погруженными в пато-
ваются в случае распространенного процесса (по- логическую ткань эозинофильной гранулемы. От-
лиоссальная форма). мечается боль ноющего характера, усиливающаяся
Для предупреждения возможного озлокачеств- во время еды. Возможно появление эрозий и язв
ления фиброзной дисплазии рекомендуют избе- на слизистой оболочке альвеолярного отростка.
гать избыточной инсоляции, травмы, облучения. После удаления зубов лунки не заживают, вы-
Лучевая терапия противопоказана. полняются патологической тканью, покрытой
Прогноз для жизни хороший. В функционально- фиброзным налетом, прикосновение к ним резко
косметическом отношении возможны нарушения. болезненно.
Эозинофильная гранулема. Это одна из форм Рентгенологически выявляется диффузное по-
гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему относят ражение альвеолярного отростка, тела и основа-
острый ретикулогистоцитоз (болезнь Леттере-ра— ния челюсти, характеризующееся наличием мно-
Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь Хенда жественных сливающихся друг с другом очагов
—Шюллера—Крисчена). Особенности кли- разрежения. Контуры их крупнофестончатые,
нического течения процесса зависят от возраста местами расплывчатые. Иногда отмечаются де-
больного. Болезнь Леттерера—Зиве наблюдается у структивные очаги округло-овальной формы с
детей грудного возраста, хронический ксантома- четкими границами. При поражении верхней че-
тоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. От- люсти расплавляется костная стенка дна пазухи
мечается множественное поражение костей скеле- (рис. 15.51).
та, легких, кожи, слизистых оболочек, развивается Эозинофильную гранулему дифференцируют в
несахарный диабет. В раннем возрасте заболева- начальном периоде от пародонтита, в периоде вы-
ние протекает более агрессивно, в процесс вовле- раженных явлений — от одонтогенной кисты, ос-
каются многие органы и ткани. теолитической опухоли.
Термин «эозинофильная гранулема» в настоя- Клинический диагноз подтверждают исследова-
щее время используют при изолированном пора- нием патологического материала, взятого из очага
жении лишь одного органа, в случае вовлечения в поражения путем выскабливания.
процесс нескольких областей заболевание носит Макроскопически патологическая ткань серо-
название гистиоцитоз X. Эозинофильная грануле- грязного цвета, мягкой консистенции, легко
ма челюстей чаще проявляется у мужчин (6:1) после распадающаяся. Микроскопически определяются
25—30 лет. поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых
В челюстных костях в зависимости от локализа- имеются скопления эозинофильных лейкоцитов,
ции процесса выделяют две клинические формы: круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и
единичные гигантские клетки.
442
1ракте- Лечение комбинированное, за-
; огра- ключается в выскабливании пато-
й обо- логического очага и удалении зу-
о. Раз- бов в зоне поражения с последую-
ин че- щей лучевой терапией. Оптималь-
рипух- ная доза облучения 10—15 Гр.
•ивные Иногда наблюдается хороший ре-
тепен- зультат при использовании только
лучевой терапии. При поражении
легких, слизистых оболочек и
кожи применяют противоопухоле-
вые препараты (проспидин, лей-
керан).
Прогноз. Заболевание может про-
грессировать, вовлекая в процесс
другие кости скелета и органы. Не-
обходимо динамическое наблюде-
ние. Возможны летальный исход и Рис. 15.51. Ортопантомограмма. Гистиоцитоз X.
озлокачествление процесса. замещает жировой и кроветворный костный мозг.
Центральная гигантоклеточная гранулема (ги- Рассасывание кости преобладает над образованием
гантоклеточная репаративная гранулема). Гранулема плотных структур, пролиферация остеогенной
локализуется на альвеолярном отростке челюсти в ткани ведет к возникновению гигантоклеточных
виде опухолевидной припухлости десны. разрастаний, в которых формируются серозные и
Идентичное поражение, развивающееся только в кровяные кисты. Костные изменения приводят к
десне без вовлечения кости, называют перифери- деформации, искривлению, иногда к патологиче-
ческой гигантоклеточной гранулемой. скому перелому. Вследствие усиленного выделе-
По клиническим проявлениям центральная ги- ния солей кальция возникают изменения во внут-
гантоклеточная гранулема сходна с перифериче- ренних органах — почках, легких, пищеваритель-
ской. Однако на рентгенограмме в области меж- ном тракте. Заболевают обычно лица среднего
зубной перегородки отмечаются деструкция кости возраста, чаще женщины.
в виде разрежения с четкими границами, иногда с Течение заболевания хроническое. Постепенно
наличием тонких костных перегородок, либо развиваются мышечная слабость, утомляемость,
ограниченный костный дефект. тахикардия, полиурия, явления почечнокаменной
Гистологически такая гранулема представляет болезни, боль в костях. Затем обнаруживается
собой клеточную фиброзную ткань, содержащую искривление трубчатых костей. Поражение челю-
множественные очаги геморрагии, скопления стей напоминает гигантоклеточную опухоль. Ло-
многоядерных гигантских клеток, иногда гемоси- кализация костных изменений может быть разно-
дерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое образной.
происхождение гигантских клеток, не имеющих Важным в диагностике является повышение со-
отношения к костным структурам. По микро- держания кальция и понижение содержания фос-
структуре центральную гигантоклеточную грану- фора в сыворотке крови, увеличение уровня обоих
лему в некоторых случаях трудно дифференциро- элементов в моче. Следует иметь в виду, что одно-
вать от гигантоклеточной опухоли, херувизма и кратное исследование не всегда информативно.
«коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма. Рентгенологическая картина костных измене-
Лечение заключается не только в иссечении об- ний проявляется в виде истончения кортикального
разования в пределах непораженной ткани, но и в слоя и выбухания его кнаружи, а также в виде
выскабливании и высверливании измененной ко- множества кистевидных просветлений.
сти. Если возникает рецидив, повторная операция По микроструктуре «коричневая опухоль» имеет
должна проводиться более радикально — путем выраженное фиброзное строение, большое ко-
удаления подвижных зубов в зоне поражения. личество гигантских клеток типа остеокластов.
Озлокачествление не наблюдается. Окружающая кость характеризуется признаками
«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма. повышенной остеокластической резорбции и ос-
Это системное поражение, развивающееся в резу- теобластического костеобразования.
льтате опухоли паращитовидной железы, выделя- Лечение осуществляет специалист-эндокрино-
ющей избыточное содержание гормона. Процесс лог. Оно заключается в оперативном удалении
характеризуется резкой перестройкой костной аденомы паращитовидных желез, после чего по-
ткани в виде значительного рассасывания ее и но- степенно происходит обратное развитие процесса.
вообразования примитивных костных балочек. Прогноз удовлетворительный.
ЛЯ И Разрастается фиброретикулярная ткань, которая
443
Рис. 15.52. Болезнь Педжета. Этиология неизвестна. Эндок-
а — внешний вид больной, б — ринная патология, в частности из-
рентгенограмма нижней челюсти, менения функции паращитовид-
гиперостотический тип изменений ных желез, не отмечается, нет на-
рушений фосфорно-кальциевого
обмена. При поражении черепных
костей увеличивается объем голо-
вы, мозговой череп как бы нависа-
ет над лицевым, отмечаются рас-
ширение скуловых областей, утол-
щение носовых костей. Постепен-
но развивается глухота. В челюстях
процесс иногда проявляется ранее
других скелетных нарушений, они
деформированы, бугристы, зубы
выдвигаются вместе с альвеоляр-
ным отростком (рис. 15.52, а)
Слизистая оболочка растянута,
бледная. Пальпаторно определяют-
ся деформированные участки кост-
ной плотности, безболезненные.
Заболевание прогрессирует, съем-
ные зубные протезы, если ими по-
льзуется больной, постепенно ока-
зываются непригодными и прихо-
дится изготавливать новые. Воз-
можно саркоматозное перерожде-
ние.
Рентгенологическая картина ха-
рактеризуется разволокнением
коркового слоя трубчатых костей,
склерозом губчатого вещества. Ко-
стномозговые каналы не диффе-
ренцируются. Компактная и губчатая
кость приобретает пятнисто-очаговый
«ватный» рисунок. В костях черепа
швы почти не определяются. На фоне
хлопьевидного рисунка отмечается
утолщение внутренней и наружной
пластинок с неровными, «лохматыми»
краями поверхности. В челюстных
костях, кроме типичного «ватного»
рисунка, наблюдается гиперостотиче-
ский характер рентгенологических
изменений с преобладанием явлений
костеобразования над процессом резорбции (рис.
15.52, б). При этом отмечается деструкция костной
Деформирующий остеит (болезнь Педжета). ткани за счет теней интенсивной плотности
Включение нами этого заболевания в группу кост- различной формы и величины, иногда с неровными
ных опухолеподобных поражений вызвано сходст- разволокненньтми контурами. Отмечается ретенция
вом его симптомов с другими фиброзно-костны- не полностью сформированных постоянных зубов, а
ми процессами челюстей. у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не
Поражение характеризуется непрерывной пере- всегда четко определяется.
стройкой костной ткани — рассасыванием старой Деформирующий остеит дифференцируют от
и образованием новой кости с обызвествлением, «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма,
при этом преобладает костеобразование за счет фиброзной дисплазии, периапикальной цемент-
активного участия надкостницы. Возникают де- ной дисплазии. При этом важное диагностическое
формация костей, их искривление, утолщение. значение имеет рентгенологическое исследование
Поражаются длинные трубчатые, тазовые, череп -
ные и лицевые кости, челюсти.
444
' М СП 1- всего скелета. Характерные костные изменения на Прогноз удовлетворительный. В функционально-
1ССКОС рентгенограмме в совокупности с клинической и косметическом отношении возникают резкие
шание микроскопической картиной позволяют устано- нарушения, прогрессирование процесса приводит
вить точный диагноз. к инвалидности больного.
Лечение. Радикальных способов лечения в на- Аневризмальная и солитарная костные кисты.
стоящее время нет. При резком обезображивании Аневризмальная костная киста — опухолеподобное
лица и нарушении жевания иссекают выступаю- поражение, редко встречающееся. Оно наблюдается
щие участки кости. За больными устанавливают в основном у лиц молодого возраста. При этом об-
динамическое наблюдение ввиду возможности наруживают сравнительно быстро увеличивающееся
озлокачествления. (в течение нескольких месяцев) выбухание участка
кости, змальная костная киста представляет собой
которо остеокластическое поражение, состоящее из
е выполненных кровью полостей различного
может размера, разделенных соединительнотканными
быть перегородками, содержащими тра-бекулы кости
болезн или остеоидную ткань и остеоклас-тические
енным. гигантские клетки. В некоторых случаях такую
Рент кисту трудно дифференцировать от гиган-
геноло токлеточной опухоли.
гическ Лечение заключается в выскабливании очага по-
и ражения в пределах непораженных тканей.
опреде В нижней челюсти встречается также редко соли-
ляется тарная костная киста (простая или однокамерная
ограни костная киста, травматическая киста). Развивается
ченны она бессимптомно, выявляется случайно на рентге-
й очаг нограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко
разреж отграниченной полости со склерозированными ко-
ения, стными краями. При рентгенологическом наблюде-
которы нии 2 больных в течение 5—8 лет увеличено кисты
й не выявлено. Патогенез неизвестен.
распол Гистологически киста не имеет эпителиальной
агается выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиб-
эксцен розной тканью, которая содержит многоядерные
т- гигантские клетки и зерна гемосидерина.
рическ
и и
расши 15.8.8. Эпителиальные
ряется (неодонтогенные) кисты
в виде
вздути Возникновение неодонтогенных кист в челюстях
я в Рис. 15.53. Киста носонебного канала.
обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти
сторон щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на
у верхней челюсти, встречаются редко (рис. 15.53).
периос В отличие от опухолеподобных кистозных пора-
та. жений они имеют эпителиальную выстилку.
При
пункц Киста носонебного (резцового) канала развива-
ии ется из остатков эпителия в носонебном канале.
образо Среди щелевых кист является наиболее распро-
вания страненной. Располагается между центральными
шприц верхними зубами, приводит к рассасыванию не-
сво- бной пластинки.
бодно Клинически в переднем отделе неба при нали-
наполн чии интактных центральных резцов определяются
яется безболезненное выбухание с четкими границами,
кровь пальпаторно — зыбление. Для диагностики важ-
ю, что ное значение имеет рентгенографическое исследо-
наводи вание, при котором обнаруживают кистевидное
т на разрежение костной ткани неба соответственно
мысль центральным резцам с сохранением в последних
о периодонтальной щели (см. рис. 15.53). Затрудне-
наличи ния в диагнозе возникают при наличии разрушен-
и ных верхних передних зубов, которые могут яви-
геманг ться причиной развития околокорневой кисты.
иомы. В последнем случае на рентгенограмме периодон-
Мик тальная щель «причинного» зуба не прослежива-
роскоп ется. Содержимое кисты представляет собой жел-
ически товатую жидкость с кристаллами холестерина.
аневри Микроскопически оболочка кисты выстлана
эпителием — на границе с полостью рта много-
445
слойным плоским, а ближе к полости носа — мер- рительные органы), то расширяют либо сужают
цательным. границы операции. Различают следующие виды
Лечение хирургическое (цистэктомия). операций на челюстях.
Шаровидно-верхнечелюстная киста располага- Выскабливание (экскохлеация) предусматривает
ется в кости верхней челюсти между вторым рез- полное удаление патологической ткани до непо-
цом и клыком. Встречается редко, иногда ее обна- раженной кости. Такую операцию производят хи-
руживают случайно. Клинически она проявляется рургической ложкой, прибегая в некоторых случа-
в виде безболезненной небольшой ограниченной ях к высверливанию измененной кости фрезой,
припухлости на вестибулярной поверхности аль- бором, приводимыми в движение бормашиной.
веолярного отростка при наличии интактных со- Вылущивание заключается в удалении образова-
седних зубов. ния вместе с оболочкой. Осуществляют его распа-
Рентгенологически определяется разрежение с тором, боковым элеватором, а также небольшими
четкими границами в форме перевернутой груши марлевыми тампонами, продвигая их инструмен-
между верхним вторым резцом и клыком. Зубы том между оболочкой опухоли (кисты) и костью.
нередко раздвинуты, периодонтальная щель со- Оба метода используют одинаково на нижней и
хранена. Дифференцировать следует от корневой верхней челюстях.
кисты, развившейся от второго резца. Резекция нижней челюсти. Применяют следую-
Лечение — цистэктомия. щие виды резекции: экономную — с сохранением
Носогубная (носоальвеолярная) киста распола- основания челюсти, сегментарную — без сохране-
гается на передней стенке верхней челюсти соот- ния непрерывности челюсти, половинную — с эк-
ветственно корням второго резца и клыка и вызы- зартикуляцией, резекцию с удалением окружаю-
вает лишь вдавление наружной кортикальной пла- щих мягких тканей, а также полное удаление
стинки. Клинически определяется образование нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией.
под основанием крыла носа округлой формы, с Первые два вида резекции могут быть осуществле-
четкими границами, эластической консистенции, ны поднадкостнично, т.е. с оставлением надкост-
подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой ницы в ране (рис. 15.54, А).
оболочкой и костью не спаянное. Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией
Рентгенологически носогубная киста не опре- (рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим
деляется, может быть выявлена только после вве- обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной
дения в нее контрастного вещества. Содержимое клетчаткой в поднижнечелюстной области, отступя
кисты представляет собой желтоватую опалесци- вниз от основания челюсти 1,5—2 см, чтобы не
рующую жидкость. пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис.
Лечение — цистэктомия. 15.54, Б, а). Обнажают основание нижней челю-
сти. Расположенные впереди жевательной мышцы
лицевые артерию и вену перевязывают двумя ли-
15.9. Методы операций на челюстях гатурами и пересекают. В области угла челюсти
рассекают сухожилие собственно жевательной
при опухолях и опухолеподобных поражениях мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обна-
При новообразованиях в области челюстей произ- жают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддве-
водят различные операции, объем которых зави- рия полости рта разрезают слизистую оболочку
сит от клинического течения (доброкачественное, вдоль десневого края, отступя от него вниз 0,5—
злокачественное), распространенности и локали- 1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаро-
зации процесса. вывают мягкие ткани с внутренней стороны тела
Оперативное лечение доброкачественной опу- челюсти соответственно лунке, в этот тоннель
холи обычно сводится к ее удалению. Однако на- вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наруж-
личие местного инвазивного роста расширяет гра- ную рану. Челюсть перепиливают (см. рис. 15.54,
ницы операции, включая прилегающую неизме- Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый
ненную костную ткань. фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами
При злокачественных опухолях требуется об- мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней
ширное вмешательство, при котором производят крыловидной мышцы в месте ее прикрепления.
иссечение опухоли в пределах непораженных тка- Обнажают венечный отросток и отсекают от него
ней, отступя от нее не менее чем 2 см. Хирургиче- височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент
ское лечение опухолеподобных поражений заклю- челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом жева
чается чаще всего в выскабливании патологиче- обнажается связочный аппарат височно-нижнече- глаз?
ского очага. люстного сустава, который рассекают ножницами. ОТВО)
На объем оперативного вмешательства влияет Затем от мыщелкового отростка отделяют наруж- С по
также локализация опухоли. Если она располага- ную крыловидную мышцу и пересекают непосред- ют в
ется вблизи жизненно важных органов (глаз, го- ственно у отростка, чтобы не поранить внутрен- ной
ловной мозг, верхние дыхательные пути, пищева- нюю челюстную артерию. Освобожденный фраг- рис.
446
мент осторожно вывихивают и выводят
из раны. Острый край культи оставшегося
фрагмента челюсти сглаживают фрезой и
прикрывают надкостницей. Ушивание
раны начинают со стороны слизистой
оболочки. Наружную рану также ушивают
послойно. Между швами оставляют
резиновый выпускник на 2—4 дня. Для
предотвращения смещения оставшийся
отдел челюсти фиксируют с помощью
шины Ванкевич или Вебера, иногда путем
бимаксиллярного проволочного
шинирования.
В случае сегментарной резекции ниж-
ней челюсти подход и сама операция
идентичны описанной, но требуется про-
ведение дополнительного распила. При
сегментарной резекции подбородочного
отдела в послеоперационном периоде не-
обходимо предотвратить западение язы-
ка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекции верхней челюсти включают
резекцию альвеолярного отростка, поло-
винную резекцию верхней челюсти с со-
хранением нижнеглазничного края, по-
ловинную резекцию верхней челюсти,
которая может быть в сочетании с энук-
леацией глаза или с экзентерацией глаз-
ницы, полное удаление верхней челюсти
(рис. 15.55, I).
Резекцию верхней челюсти осуществ-
ляют под общим обезболиванием (рис.
15.55, II). Разрезом по Веберу—Кохеру
рассекают насквозь по средней линии
ткани верхней губы и подглазничной об-
ласти, окаймляя крыло и боковую повер-
хность носа с продолжением к скуловой
кости (см. рис. 15.55, II, а). Существуют
модификации указанного метода, при ко-
торых вместо разреза, направленного к
скуловой кости, проводят рассечение
тканей по ресничному краю, по нижнему
своду конъюнктивального мешка или
верхнему орбитальному краю. Отводят
верхнюю губу и производят разрез по
верхнему своду преддверия полости рта
до бугра челюсти. Мягкие ткани острым
путем освобождают от передней стенки
верхней челюсти до скуловой кости, со-
храняя на ней надкостницу, по ходу пе-
ревязывают нижнеглазничную артерию
(см. рис. 15.55, II, б). Отсекают волокна
жевательной мышцы. По нижнему краю
глазницы рассекают Га8с1а ШгзоогЪНаНз и
отводят ее распатором от дна глазницы. Рис. 15.54. Резекция нижней челюсти.
С помощью трепанов, остеотома отделяют
верхнюю челюсть от скуловой и лобной А — виды резекции нижней челюсти; Б — резекция нижней челюсти с
экзартикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тка-
костей, костного отдела носа (см. рис. ней, распил ветви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение
15.55, II, в). Затем удаляют верхний мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение свя-
зочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.
447
Рис. 15.55. Резекция верхней челюсти
I
\
•
-•
в области дефекта.
1
1 л
3 НГ
" ч
464
тивные процессы. Степень последних зависит от значительно уменьшается в размерах, при этом
функции трансплантата. Через 15 дней после пе- нередко развиваются рубцовые процессы.
ресадки начинается деструкция кости, достигаю- Свободную пересадку нервов с успехом использу-
щая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают ют при параличах мимической мускулатуры
преобладать регенеративные процессы. Костный (А.И.Неробеев).
трансплантат уплотняется и утолщается. Свободная пересадка комбинированных транс-
При аутопересадке кости имеются следующие плантатов. Комбинированными называются
недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантаты, состоящие из разнородных тка-
трансплантат; трудно смоделировать трансплантат ней, пересаживаемых единым блоком. Пример та-
нужной формы; наносится дополнительная трав- кой пересадки — пластика дефекта носа частью
ма больному. ушной раковины (см. рис. 16.12).
Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь- В последние годы в восстановительную хи-
но разработана Н.А.Плотниковым, который пред- рургию внедрены методы пересадки комбиниро-
ложил два варианта аллопластики: одномомент- ванных трансплантатов (включающих кожу,
ную резекцию и остеопластику и вторичную кост- подкожную клетчатку, мышцы, а при необходи-
ную пластику. В качестве материала применяют мости и костную ткань) с применением микро-
лиофилизированные трансплантаты — нижнюю сосудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-
челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, за- Кееп). Для контурной пластики используют
мороженную до —70 °С и высушенную в вакууме фасциально-жировые и кожно-жировые лоску-
при температуре —20 °С. Холод значительно сни- ты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро -
мает антигенные свойства трансплантата. Кость в вые трансплантаты с использованием микросо-
ампулах может храниться при комнатной темпера- судистой хирургии находят применение даже
туре длительное время. при пластике челюстей.
С успехом также применяют консервированную В различных отделах лица и челюстей дефекты
0,5 % раствором формалина трупную кость. Раз- и деформации, весьма разные по своему проис-
личные способы консервации трупной кости дают хождению, но сходные по форме, устраняют спо-
возможность применять ортотопические транс- собами, включающими основные принципы плас-
плантаты, т.е. части кости, идентичные по анато- тики: местными тканями, лоскутами на ножке,
мическому строению отсутствующим. Используют филатовским стеблем и свободной пересадкой
также ортотопические трансплантаты, взятые с тканей.
височно-нижнечелюстным суставом, которые по-
зволяют одновременно восстановить не только
нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается 16.6. Хирургическое лечение
добиться эстетического и функционального эф- деформаций челюстей
фекта при концевых дефектах нижней челюсти
(Н.А.Плотников и А.А.Никитин). Дефекты и деформации челюстей составляют в
В последние годы многие хирурги стали отка- среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявле-
зываться от аллопластики нижней челюсти лио- ний разнообразных изменений лицевого и мозго-
филизированной костью в связи с развитием при вого черепа, которые могут иметь как врожден-
этом осложнений (рассасывание трансплантата ный характер (в результате воздействия различных
без замещения новообразованной кости, воспали- патологических факторов в период развития пло-
тельный процесс, образование ложного сустава). да), так и приобретенный — после травмы, воспа-
Это послужило причиной более частых обраще- лительных заболеваний и т.п.
ний к аутопластике или эксплантации. Анатомические, функциональные и эстетиче-
Свободную пересадку фасции используют как со- ские изменения при деформациях лицевого чере-
ставную часть операции при параличах мимиче- па иногда резко влияют на поведение пострадав-
ской мускулатуры (миопластика, комбинирован- шего в обществе. Такие люди становятся замкну-
ная мио- и фасциопластика, при методах динами- тыми, малообщительными, подозрительными, с
ческого и статического подвешивания). В этих постоянным чувством ущербности вследствие на-
случаях чаще применяют аутофрагмент передней рушений функций жевания, речи, дыхания, ми-
фасции бедра. Консервированная фасция может мики. Эстетический недостаток может явиться
быть использована для контурной пластики при причиной развития вторичной невротической ре-
гемиатрофиях лица. акции, поэтому проблемы медицинской реабили-
Свободную пересадку слизистой оболочки приме- тации, включающей оперативное вмешательство,
няют для замещения дефектов и деформаций век, медикаментозную терапию, физиотерапию, при-
полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со менение методов психотерапевтической коррек-
щеки или нижней губы. ции, и социальной реабилитации людей с зубоче-
Свободную пересадку жировой ткани выполняют люстными деформациями должны решаться ком-
очень редко, так как после пересадки эта ткань плексно.
30 Т. Г. Робустова 465
• увеличение обеих челюстей;
• верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней че
люсти (микро- или ретрогнатия);
• нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней че
люсти (микро- или ретрогнатия);
• уменьшение обеих челюстей;
• открытый и глубокий прикусы.
Частицы «макро» или «микро» в приведенных
терминах обозначают увеличение или уменьшение
всех размеров челюсти, а приставки «про» и «рет-
ро» — изменение соотношения зубных рядов в са-
гиттальном направлении только во фронтальном
отделе при нормальных размерах других отделов
Рис. 16.13. Чрезмерное развитие нижней челюсти, а челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматрива-
ют как аномалии, связанные с нарушением поло-
— до операции; б — после операции. жения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при
сочетанных несимметричных деформациях лице-
вого скелета, вызванных врожденной гипер- или
гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в
результате синдрома I и II жаберных дуг (отокра-
ниостеноз или гемифасциальная микросомия).
Зубочелюстные деформации и аномалии ле-
чат ортодонтическими и хирургическими спосо-
бами.
Возможности ортодонтических мероприятий у
взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярно-
го отростка (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персин). Гене-
тические отклонения устраняют в основном хи-
рургическим путем.
Для определения показаний к ортодонтическо-
му или хирургическому лечению, а также к воз-
можному их сочетанию необходимы тщательное
обследование пациентов и совместная работа ор-
тодонтов и хирургов. Следует четко диагностиро-
вать форму деформации (сочетанная, изолирован-
ная), определить характер нарушения прикуса,
степень смещения зубных рядов в различных
плоскостях, произвести расчеты на телерентгено-
граммах и моделях прикуса. Необходимо изучить
форму и контуры лица, состояние мышечного ап-
парата, височно-нижнечелюстных суставов.
После комплексного обследования пациента
определяют методы оперативного вмешательства
(остеотомия или межкортикальное расщепление),
Рис. 16.14. Нарушение прикуса при чрезмерном раз- фиксации костных фрагментов, иммобилизации
витии нижней челюсти челюсти в послеоперационном периоде и другие
а — до операции; б — после операции. технические детали операции, а также ортодонти-
ческие, ортопедические лечебные мероприятия.
Необходимо составлять индивидуальный план ле-
чения больного.
Различают следующие основные виды наруше- Хирургическое лечение целесообразно осущест-
ний, которые могут наблюдаться в различных со- влять у людей не моложе 17—18 лет, так как к
четаниях: этому периоду жизни формирование костей лице-
• верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие вого скелета и мягких тканей в основном уже за-
верхней челюсти (макро- или прогнатия); канчивается. К тому же большее число зубочелю-
• нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие стных деформаций в детстве обусловлено диспро-
нижней челюсти (макро- или прогнатия); порциями роста и развития зубочелюстной систе-
30*
мы. К возрасту 17—18 лет часто происходит само- мере универсальны, так как применяются при
регуляция прикуса. различной патологии — недоразвитии или чрез-
В тех случаях, когда у пациентов имеется хоро- мерном развитии нижней челюсти, открытом или
шо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко- глубоком прикусе и сочетании этих форм наруше-
вым контактом многих зубов-антагонистов, про- ния прикуса (рис. 16.14).
изводят операции без изменения основы (базиса) Оперативные вмешательства при дефектах и
челюстей. Применяют подсадку материалов в виде деформациях верхней челюсти. Деформации вер-
контурной и опорной пластики. Для этого испо- хней челюсти могут проявляться нарушением ее
льзуют хрящ, кость, свободно пересаженные мяг- нормальных размеров и неправильным положе-
кие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, нием. При прогнатии или чрезмерном развитии
фасцию и т.д.), а также различные инородные эк- верхней челюсти применяют хирургические опе-
сплантаты (имплантаты). рации, заключающиеся в частичной резекции
В хирургическом лечении деформаций и анома- челюсти (В.И. Гунько).
лий развития лицевого скелета особое значение В тех случаях, когда фронтальные зубы не пред-
имеют костно-пластические операции, при кото- ставляют функциональной и эстетической ценно-
рых должен осуществляться комплексный подход сти, возможно их удаление с корригированием
к исправлению зубочелюстных деформаций. выступающего участка альвеолярного отростка
Оперативные вмешательства при дефектах и де- или проведение операции фрагментарной остео-
формациях нижней челюсти. При дефектах и де- томии переднего отдела верхней челюсти. После
формациях нижней челюсти следует выделять удаления первых премоляров с клиновидной или
операции на альвеолярном отростке, на теле ниж- прямоугольной резекцией костной ткани выпили-
ней челюсти в пределах зубного ряда, в области вают и перемещают кзади альвеолярный отросток
углов и ветвей нижней челюсти, а также операции с находящимися в нем фронтальными зубами. Хо-
на мыщелковых отростках нижней челюсти. роший эффект дает комплексное хирургическое и
Операции на альвеолярном отростке проводят ортодонтическое лечение при деформациях верх-
при наличии адаптации прикуса в области жевате- ней челюсти, в том числе метод ослабления кост-
льной группы зубов и отсутствии смыкания в пе- ной структуры путем множественных перфораций
реднем отделе зубного ряда. с вестибулярной и небной сторон — компактосте-
При операциях на теле нижней челюсти испо- отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ор-
льзуют различные методы остеотомии (вертикаль- тодонтическое перемещение зубов верхней челю-
ная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео- сти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет
эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти переместить н/ижнюю челюсть и создать более
методы имеют некоторые недостатки: необходи- острый угол нижней челюсти путем иссечения
мость удаления зубов; часто избыточное образова- кортикального слоя кости внутри и снаружи — де-
ние мягких тканей в щечных областях и, следова- ко р т и ка ц и и . '
тельно, одутловатости лица; возможно поврежде- Для устранения верхней ретро- и микрогнатии
ние сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; в настоящее время разработаны операции по пе-
неизменность нижнечелюстного угла и недоста- ремещению кпереди всей средней зоны лица од-
точные условия для регенерации фрагментов. Это номоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это
место не всегда выдерживает физиологическую позволяет в большей степени устранить деформа-
нагрузку при функции нижней челюсти, что явля- цию средней зоны лица и вместе с перемещением
ется причиной возникновения осложнений в виде костного фрагмента синхронно смещать кпереди
открытого прикуса. хрящевой отдел носа, избежав его вторичной де-
Наибольшее распространение получили опера- формации. Для предотвращения смещения верх-
ции в области угла и ветви нижней челюсти в ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти
виде вертикальной или горизонтальной остео- и крыловидными отростками основной кости вво-
томии (А.Э.Рауэр, А.АЛимберг, В.Ф.Рудько, дят костный трансплантат.
Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, ОЬ\#е§е88ег, Оа1 Кроме того, с успехом применяют одномомент-
РоШ). В настоящее время большинство специали- ные оперативные вмешательства на костном ске-
стов отдают предпочтение проведению плоско- лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков,
стных (межкортикальных) остеотомии в области В.П. Ипполитов), а также контурную пластику
угла и ветви, при которых создаются значитель- при деформациях челюстей, которая в основном
ные площади соприкасающихся (раневых) повер- показана для устранения остаточных деформаций
хностей костных фрагментов, сохраняется соотно- и повышения эстетического эффекта лечения.
шение височно-нижнечелюстного сустава, сокра- Оперативные вмешательства по поводу анкилоза
щаются сроки лечения, наблюдается хороший ре- височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры
зультат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то нижней челюсти рассмотрены в главах И и 12.
зо*
Глава 17 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация по ранее принятой международ-
ной классификации относится к аллотрансплан-
тации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем
в зарубежной литературе пользуются термином
«имплантация» — особенно в отношении зуб-
ных конструкций. В хирургической стоматоло-
гии можно условно выделить зубную и челюст-
но-лицевую имплантацию.
тем за рубежом зубная имплантация широко при-
меняется уже более 40 лет: в 60-е годы были попу-
лярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х
-плоские цилиндрические; с 80-х годов — в фор-
ме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей
стране зубная имплантация стала развиваться
только в 80-е годы благодаря исследованиям
С.П.Калвелиса, В.М.Безрукова, А.С.Черникиса,
I
О.Н.Сурова, М.З.Миргазизова. Опыт зубной имп-
Имплантация имеет долгую историю, и ее раз- лантации составляет около 20 лет.
витие в разные периоды было связано с примене- В настоящее время для повышения жеватель-
нием различных материалов. Физические, хими- ной эффективности при частичной и полной
ческие и биологические свойства аллотрансплан- утрате зубов используют поднадкостничные и чре-
тируемых материалов — металлов, пластмасс и скостные, чресслизистые и другие имплантаты.
других часто определяли неадекватную остеоин- Из них наибольшее применение находят внутри-
теграцию и неприживление в тканях, были причи- костные имплантаты.
ной недостатков операций и неудач. Это не по- Внутрикостная имплантация. Среди внутрикост-
зволяло долгие годы внедрять метод имплантации ных имплантатов выделились две основные прин-
в практику хирургической стоматологии. В 40-е ципиально различные системы: винтовые имплан-
годы XX в. появились фундаментальные исследо- таты П.У.Бронемарка и плоские — Л.Линкова.
вания по имплантации: в нашей стране — по че- С годами на их основе шло усовершенствование
люстно-лицевой (создание имплантационных сис- материалов, видов и конструкций имплантатов,
тем при пластике, травме), а за рубежом — по зуб- как круглой [Бранемарк, «Бонефит», «Коре-
ным конструкциям. Вент», «Стери-ОСС», «Астра-Тех», «Контраст»,
Различают зубные эндодонто-эндооссальные, «Лико» и др.], так и плоской формы (системы
внутрикостные (эндооссальные), поднадкостнич- Линкова, «Оратроникс», «ВНИИМТ», АСИ-1
ные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизи- «Парк-денталь» и др.) (рис. 17.1). Сегодня извест-
стые, чрескостные и комбинированные импланта- но более 100 видов и систем зубных имплантатов.
ты. По функции в зубочелюстной системе, лице- Среди них прочное место заняли отечественные
вом и мозговом черепе имплантаты могут быть за- имплантаты круглой формы — «Конмет», «Плазма
мещающими, опорными, опорно-замещающими, Поволжья», «Лико», «Дива», белорусский «ЯасИх»
с амортизационной системой или без нее. и плоской формы — «ВНИИМТ», в том числе с
По биосовместимости имплантаты могут быть полимерным покрытием, «Конмет», АСИ-1М,
из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), «Плазма Поволжья». Из имплантатов круглой
биоинертных (алюминийоксидная керамика, угле- формы или в форме корня зуба наибольшее рас-
род, титан и его сплавы, цирконий) и биоактив- пространение получили сплошной формы винто-
ных материалов (трикальций-фосфат, гидроксила- вые, цилиндрические, винто-цилиндрические и
патит, стеклокерамика). Внутрикостные зубные отличающиеся особенностями строения тела —
имплантаты изготавливают из титана и сплавов на полые, конусовидные. Плоские или пластиночные
его основе — ВТ-00, ВТ 1-0 (медицинский титан). имплантаты имеют разную форму тела и на его
П Отдельные отечественные и зарубежные имплан-
таты производят из сплава титана, содержащего
поверхности желобки, нарезки, отверстия. По-
крытие имплантатов круглой и плоской формы
алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава может быть титановым, гидроксилапатитным, в
«Огойе 4 и 5»), а также используют цирконий. По- том числе плазменным, а также двойным — тита-
вышают степень очистки поверхности титанового новым и гидроксилапатитным.
имплантата мощные ионные пучки источников В случаях выраженной атрофии челюстей,
высокой энергии (С.Ю.Иванов). близком расположении дна верхнечелюстной па-
Зубная имплантация. Такая имплантация наибо- зухи канала нижней челюсти, подбородочного от-
лее широко распространена в стоматологии. В на- верстия проводят рентгеновскую компьютерную
шей стране первые исследования по зубной имп- томографию.
лантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989 При обследовании челюстно-лицевой области и
—1991). В 40—50-е годы XX столетия появились полости рта уточняют возможность и необходи-
интересные работы Э.Я.Вареса, С.Н.Мудрого и др., мость протезирования на имплантатах — в качест-
однако они не получили развития. Вместе с ве опор зубных протезов. Обследуя пациента, все-
468
гда необходимо находить пути и предлагать аль- больные с аллергическими заболеваниями, в том
тернативные методы лечения частичной или пол- числе бронхиальной астмой и болезнями почек.
ной адентии. Больным с бронхиальной астмой, инфекцион-
Среди имплантатов как плоской формы, так и ными, аутоиммунными болезнями почек и почеч-
круглой (в форме корня зуба) различают погруж- ной недостаточностью, болезнями соединитель-
ные имплантаты, требующие двухэтапного опера- ной ткани имплантацию не проводят. Требуется
тивного вмешательства, и непогружные, которые специальное обследование перед проведением
устанавливают в один хирургический этап. зубной имплантации у лиц с болезнями органов
Показания и противопоказания. Главным пока- пищеварения и витаминной недостаточностью.
занием для имплантации является невозможность Абсолютным противопоказанием для зубной имп-
получения функционального и эстетического эф- лантации являются болезни системы крови. Сле-
фекта традиционными методами ортопедического дует с особым вниманием отнестись к больным с
лечения. Выбор имплантата той или другой кон- системными и возрастными заболеваниями кос-
струкции зависит от условий в полости рта, опре- тей, к женщинам в предклимактерическом и по-
деляется будущей функцией его в качестве опор стменструальном периодах, когда наблюдается ос-
зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург вы- теопороз костей, в том числе челюстей. Не реко-
бирают имплантат или импланты, их диаметр, мендуется проводить имплантацию у пациентов,
длину и составляют план хирургического и орто- употребляющих наркотики, «злостных» куриль-
педического лечения. щиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно
Показания определяются оценкой функциона- при поражении печени, поджелудочной железы.
льного состояния организма, характером и ком- Важны исследование психического состояния бо-
пенс ированностью сопутствующих болезней. Пе- льного, знание его мотивации по поводу проведе-
ред имплантацией исследуют состояние полости ния имплантации, а также возможность адапта-
рта — зубов и слизистой оболочки. Имплантация ции к хирургическому и ортопедическому лече-
может проводиться при ортогнатическом прикусе нию. Пациент должен знать о проценте риска и
и его разновидностях, после санации полости рта, сделать выбор способа лечения с имплантацией и
высоком уровне гигиены. Противопоказанием для без нее с учетом функциональных и эстетических
внутрикостной зубной имплантации и протезиро- нарушений и перспективы их коррекции. Имп-
вания с опорой на имплантаты является скрежета- лантация проводится после завершения роста кости
ние зубами — бруксизм. Иммунодефицитные за- (18—20 лет).
болевания и состояния, а именно аллергический, Диагностика. В период обследования на пред-
аутоиммунный и иммунопролиферативньга синд- мет имплантации проводят диагностику, состоя-
ромы, наследственная отягощенность являются щую из клинической оценки зубочелюстной сис-
противопоказаниями к имплантации. При обсле- темы, рентгенологических исследований и орто-
довании пациента на предмет проведения имп- педических моделей. Необходимо провести кли-
лантации и оценке общего состояния организма ническое исследование: установить нарушения в
обращают внимание на возраст, сохранность сис- пропорциях лица в связи с утратой зубов, изме-
тем жизнеобеспечения. При наличии инфекцион- рить высоту и ширину альвеолярных отростков
ного синдрома необходимо более детальное об- челюстей, фиксировать положение нижнечелюст-
следование пациента. Перед имплантацией прово- ного канала и подбородочного отверстия, распо-
дят лечение больного — санацию очагов инфек- ложение верхнечелюстной пазухи. Особое внима-
ции, противовоспалительную терапию. Необходи- ние должно быть обращено на состояние зубов
мы стабилизация иммунобиологического состоя- (качество пломбирования их каналов и полостей)
ния организма и по показаниям — коррекция за- и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.
щитных реакций его. Особое внимание требуется Клинические данные дополняются рентгеноло-
при санации одонтогенных очагов и очагов в ЛОР- гическим исследованием. Необходимы ортопанто-
органах. Оценивают также состояние сердечно- мограмма, прицельные снимки, оценка показате-
сосудистой системы пациента. При гипертони- лей рентгеновской компьютерной томографии.
ческой болезни, стенокардии, пороках сердца, на- Объемные цветовые математические и структур-
рушениях ритма сердечных сокращений, миокар- ные характеристики кости дает визиография.
дите, кардиомиодистрофии имплантация может Клиническая и рентгенологическая диагностика
быть проведена по разрешению кардиолога или дополняется оценкой моделей челюстей, в том
терапевта и только после кардиогенной подготовки. числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям
В стадии II и III степени заболеваний сердца и врача-ортопеда о включении имплантатов в орто-
сосудов имплантация не показана. Пациентам с педическую конструкцию зубных протезов, про-
эндокринными болезнями чаще имплантация бы- водят рентгенологическое исследование с шабло-
вает противопоказана, хотя в настоящее время нами — металлическими шариками. Это позволяет
разработаны методы ее проведения при диабете. получить точное представление о будущей ок-
Особенно тщательно должны быть обследованы клюзии и положении имплантата или импланта-
469
тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более гигиены и других общеорганных факторов может
точное представление о состоянии кости и помо- увеличиваться пространство, заполненное соеди-
гает воссоздать модель челюсти, на которой смо- нительной тканью, что создает подвижность кон-
делировано расположение имплантатов и ортопе- струкции, ведет к образованию десневого карма-
дическая конструкция с опорой на них. В отдель- на, развитию периимплантита и последующему
ных случаях прибегают к моделированию зубоче- отторжению имплантата.
люстной системы и лицевого черепа по РКТ и Биосовместимость является важным условием
МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ приживления имплантата и надежного его функ-
определяют качественную характеристику мине- ционирования. Она зависит от химических и фи-
рализации кости. Клинические замеры костей ли- зических свойств имплантата. Химическая чисто-
цевого скелета, характеристика количества и каче- та применяемого материала определяет реакцию
ства костей и покрывающей их слизистой оболоч- тканей на им плантационную конструкцию и
ки, околочелюстных тканей, рентгенологические время ее функционирования.
исследования, в том числе с математическими ве- В последние годы лучшие показатели биосов-
личинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноси- местимости наблюдаются при использовании ти-
ться в классификацию Мтзсп—.ГисН. В данной тана и его сплавов, в том числе с титановым и
классификации кость челюстей оценивается по биокерамическим покрытием.
трем параметрам: высоте, ширине и медиодиста-
льной длине ее тела. Выделяются частично беззу- Стерильность (соблюдение техники операции,
бая и полностью беззубая челюсти. Частично без- стерилизация инструментов и материалов, работа
зубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых в перчатках и др.) имеет большое значение для
делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть успеха имплантации. Обязательным условием7
имеет 4 группы в зависимости от наличия кости. эффективности операции является хорошая
Для стабильности имплантата очень важно каче- ""гигиена полости рта.
ство кости. По этому признаку данные о качестве
кости каждого пациента вводят в классификацию Образование эпителиального кармана у имплан-
М18сЬ, который выделяет 4 типа ее строения. Ис- тата. При имплантации следует обращать особое
пользование классификационных признаков кости внимание на состояние слизистой оболочки у гра-
как по количеству, так и по качеству определяет ницы надальвеолярной и внутриальвеолярной ча-
правильный выбор конструкции, размеры длины стей имплантата. При стабильной функции у имп-
и диаметра, а также числа имплантатов, особен- лантатов в отличие от непораженных зубов вместо
ностей хирургии и ортопедической реабилитации. десневого кармана образуется плотная фиброзная
Основные проблемы имплантации. Главным явля- ткань — имплантато-десневое соединение, пре-
ется взаимодействие имплантатов и кости. «Судь- пятствующее образованию карманов. Перегрузки
ба» всех имплантатов зависит от адаптапции и при функционировании имплантатов в ортопеди-
стабильности их в опорной кости. Существует два ческих конструкциях, плохая гигиена и прочие
основных типа взаимодействия имплантата и кос- причины могут вести к воспалению десны, обра-
ти, которые определяют его функцию и долговеч- зованию кармана и потере кости. Десневые кар-
ность. В одних случаях возникает прямое плотное маны чаще возникают у плоских имплантатов,
сращение имплантата с костью — остеоинтегра- реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци-
ция, в других — имплантат и кость соединяются линдрических. При этом отмечается прямо про-
при помощи фиброзной ткани (фиброинтегра- порциональная зависимость: такой риск при фиб-
ция). Существует также тип соединения имплан- роинтеграции выше, чем при остеоинтеграции.
тата и кости промежуточный — фиброкостный Наиболее часто карманы образуются у поднадко-
(фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит стничных имплантатов.
от характеристики имплантата, особенностей ос-
теотомии, нагрузки, качества кости и ее минера- Окклюзия оказывает непосредственное влияние
лизации. В связи с индивидуальными особенно- на функцию имплантата, его стабильность и
стями организма, функций имплантатов, как опор долговечность. Конструкция имплантатов дол-
зубных протезов, сращение кости и конструкции жна воспринимать адекватную окклюзионную
возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция силу и ее направление, поэтому врач-ортопед
и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений должен это предусмотреть при планировании на
придают имплантату оптимальную функцию. Од- ортопедическом этапе лечения. Только при этом
нако наиболее устойчивой считается остеоинтег- условии будет обеспечено правильное функцио-
рация (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке нальное взаимоотношение кости, имплантата и
на такой имплантат его подвижность минималь - ортопедической конструкции.
ная, и он может достаточно долго и хорошо функ-
ционировать. Вместе с тем в окружности имплан- Выбор конструкции имплантата основывается
тата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой на соответствии общих и местных клинических
470
данных, дополнительных методов ис-
следования, удостоверяющих необхо-
димость имплантации.
Одной из клинических ситуаций при
имплантации является потеря одного
зуба. Возможность не включать сосед-
ние зубы в зубной протез, недостатки
съемных мини-протезов делают имп-
лантацию актуальной. Однако в таких
случаях должна быть выверена доста-
точность кости в альвеолярном отрост-
ке верхней челюсти или альвеолярной
части нижней челюсти, а также рассто-
яние между зубами. Кроме того, при
установлении имплантата для возме-
щения утраченного одиночного зуба
важны антиротационные свойства им-
плантата. Расстояние между одиноч-
ным имплантатом и соседним естест-
венным зубом должно быть 3 мм.
При установлении имплантатов сле- Рис. 17.1. Внутрикостная зубная имплантация
дует помнить о необходимой длине плоской формы и в форме корня зуба.
кости до отдельных анатомических
образований: 1—2 мм до дна верхнечелюстной имплантаты
пазухи и носа, 2 мм — до канала нижней
челюсти и нижнего альвеолярного нерва, 5 мм
— до подбородочного отверстия. ник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты
пациент принимает в течение 10 дней — 3 нед. За
Наличие больших беззубых промежутков, когда 5 дней до вмешательства рекомендуется прием го-
нельзя использовать обычные съемные протезы, меопатического препарата «Траумель» в таблетках
за неимением адекватной опоры, является также рег оз.
показанием к имплантации. Плоские имплантаты представляют собой чаще
Отсутствие зубов в дистальных отделах челю- единую конструкцию, иногда сборную, состоя-
стей и некоторые клинические ситуации при пло- щую из внутрикостной части — тела, шейки, и
хой фиксации зубных протезов, в том числе у лю- надальвеолярной — головки или головок. Тело
дей определенных профессий (певцы, артисты, может быть разнообразной конструкции. В попе-
педагоги и др.), являются показаниями к имплан- речном разрезе имплантат имеет прямоугольную
тации. В таких случаях в зависимости от условий форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм
имплантаты могут быть опорой несъемных зубных (рис. 17.1).
протезов или позволяют улучшить фиксацию и
стабильность съемных зубных протезов. Учитывая Преимуществом плоских имплантатов является
имеющееся большое количество имплантатов и их возможность использования при имплантации в
конструкций, следует ориентироваться не на рек- качестве второй опоры собственные зубы. Кро-
ламные рекомендации изготовителей, а на конк- ме того, узкая конструкция имплантата может
ретные условия в полости рта у пациента. Необхо- быть применена при атрофии альвеолярного от-
димо учитывать клиническую картину и такие па- ростка и небольшой его ширине.
раметры, как степень атрофии кости, окклюзион-
ные соотношения челюстей, положение нижнече- предложил для лучшей интеграции об-
люстного нерва, верхнечелюстной пазухи и поло- работку внутрикостной поверхности тела имплан-
сти носа, состояние имеющихся зубов и слизи- тата в виде призм и установил плотное сращение
стой оболочки, в том числе ее толщину. В зависи- его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» име-
мости от этих условий выбирают вид имплантата. ют на поверхности плазменное титановое напыле-
Кроме того, с учетом будущей функции зубного ние и увеличивающие остеоинтеграцию конструк-
протеза решается вопрос о числе имплантатов, ции.
виде его конструкции (число головок, опорных Наиболее распространены имплантаты плоской
балок, плеча и др.). формы зарубежные (ранние имплантаты «1лп-
До операции назначают стимуляторы фагоцито- 1со\у», «Ога1юшс8», «Рагк-Оеп1а1», «Вю-1ос»;
за — пентоксил, метилурацил, милайф, лимон- отечественные конструкции — «ВНИИМТ»,
«АСИ-1М». Тело имплантата может быть изогнуто
для адаптации к форме альвеолярного гребня, его
471
можно корректировать так, чтобы избежать со- имплантат и легким постукиванием по плеченаса-
прикосновения и травмы подбородочного отвер- дочному инструменту молотком плотно фиксиру-
стия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной ют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в).
пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надаль- Для последующей интеграции важна плотная ста-
веолярные штифты или головки для создания бильная фиксация имплантата. Иногда с этой це-
адекватного параллелизма в зависимости от ок- лью кортикальную пластинку снимают только у
клюзии опорных зубов. Головке (или головкам) шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в
может быть придана определенная форма — чаще губчатом веществе на всю длину имплантата. Вво-
уменьшают ее высоту для создания нужного меж- дя последний в тоннель, второе плечо тела легким
челюстного промежутка. постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-
Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья») надкостничный лоскут укладывают на место, ис-
из-за покрытия не могут корригироваться во вре- секают или «выщипывают» специальным инстру-
мя операции и все процедуры осуществляют с ментом слизистую оболочку для нормального сто-
аналогом на модели. яния надальвеолярной части. На слизистую обо-
Подготовка к операции. Пациент должен быть лочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2,
санирован. Предоперационная подготовка зависит г). В зависимости от выраженности реактивных
от имеющихся сопутствующих заболеваний. В воспалительных явлений заготовленную каппу на-
день операции за 40 мин назначают антибиотики девают на головку имплантата через 10—14 дней
внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитро- после оперативного вмешательства. Окончатель-
мицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД). ную фиксацию протеза производят через 3—6 нед
Для антисептической обработки полость рта перед после операции (рис. 17.2, д). При этом следует
операцией рот орошают в течение 2—3 мин рас- обратить внимание на необходимость твердой
твором хлоргекседина или его производным (кор- фиксации протеза. Это очень важное условие для
содил или элюдрил) или делают ротовые ванноч- репаративных процессов в кости. Реже устанавли-
ки. В качестве противоотечного и противовоспа- вают плоские разборные имплантаты, предназна-
лительного препарата за 30—40 мин до операции ченные для двухэтапного хирургического лечения.
назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг На первом этапе производят остеотомию и уста-
дексаметазона. новление имплантата с зашиванием над ним мяг-
Обезболивание, премедикация. Операцию ких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают им-
установления имплантата или имплантатов про- плантат, удаляют запорный винт, ставят опорную
водят под местным потенцированным обезболи- головку и через 7—14 дней проводят ортопедиче-
ванием анестетиками амидного ряда с добавле- ское лечение.
нием сосудосуживающих средств (адреналин, Многие авторы считают недостатками плоских
норадреналин, филипрессин) в концентрации имплантатов необходимость создания костного
1:100 000; 1:200 000, согласно данным функцио- ложа в кости, вследствие которого образуется ее
нального состояния, в том числе сердечно-сосу- дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосно-
дистой и других систем с учетом сопутствующих вение с костью, что ведет к фиброинтеграции.
болезней. Обязательна премедикация, которая Последняя при жевательной нагрузке нарушает
определяется степенью сложности имплантаци- стабильность плоского имплантата, а возникаю-
онной хирургии, характером сопутствующих бо- щая подвижность его еще больше, чем цилиндри-
лезней и особенностями психоэмоционального ческого. Эта причина обусловливает меньшую
состояния пациента. долговечность плоского имплантата и ортопедиче-
Операция установления плоских имплантатов за- ской конструкции в целом. Вместе с тем Ь.Ьт1со\у
ключается в следующем. Делают разрез по альвео- и СН.^е188, имеющие 30—35-летний опыт работы
лярной дуге через слизистую оболочку и надкост- с плоскими имплантатами, отмечают высокую эф-
ницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лос- фективность и стабильность их в течение многих
кут по обе стороны альвеолярной части нижней лет.
челюсти и альвеолярного отростка верхней челю- Плоские имплантаты преимущественно ста-
сти по гребню альвеолярной дуги перфорируют вят одиночно на все участки нижней челюсти
круглым бором кортикальную пластинку (рис. и при дистальном отсутствии зубов — на ниж-
17,2, а). При помощи боров и сверл создают тон- ней и верхней челюстях. Плоские или пласти-
нель нужной длины и глубины — костное ложе ночные имплантаты используют в качестве опо-
для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости ры вместе с естественными зубами. Двадцати-
с помощью бормашины обязательно охлаждение летний опыт установления имплантатов плос-
кости стерильным изотоническим раствором хло- кой формы в нашей стране показывает эффек-
рида натрия, раствором Рингера, раствором хлор- тивность и долговечность отечественных кон-
гексидина и его производных с изотоническим струкций «ВНИИМТ», «АСИ-Ш» («МЕТ-
раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. По- ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и эконо-
сле необходимых подгонок в костное ложе вводят мичность их.
472
Рис. 17.2. Имплантация конструкции
плоской формы.
а — перфорация кортикальной пластинки,
б — образование тоннеля соответственно
длине, ширине и высоте тела имплантата;
в — установление имплантата плечепосадоч-
ным инструментом, г — зашивание раны,
д — рентгенограмма дистального отдела ниж-
ней челюсти после протезирования с опорой
на имплантат. ^
Импаантаты круглой формы. Основой для всех ческого или винто-цилиндрического имплантата с
имплантатов в форме корня зуба или круглой костью и макроблокировки используют такие эле-
формы является система «Бранемарк». На ее менты, как отверстия, канавки, прорези и другие
принципе разработаны многочисленные другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела
виды имплантатов. Каждая система отечествен- имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-
ных и зарубежных имплантатов имеет набор апатитом создает микроблокировку, что также
оригинальных инструментов для остеотомии и увеличивает площадь контакта имплантата с ко-
введения имплантата в кость и его фиксации. стью. Разрабатываются новые технологии покры-
тия тела имплантата —лазерное, обработка сверх-
Круглые или в форме корня зуба имплантаты мощными ионными пучками. Диаметр круглых
бывают разной формы — винтовые, цилиндриче- имплантатов 3—6 мм, длина 7—20 мм. К имплан-
ские, винто-цилиндрические. Тело их может быть татам круглой формы прилагаются запорный
сплошным, полым, конусовидным, имеющим на винт, которым закрывают тело имплантата, винт-
поверхности желобки, нарезки, отверстия, покры- заживления, используемый после второго
тия (см. рис. 17.1). Винтовые имплантаты делятся хирургического этапа для заживления мягких тка-
на стандартные и самонарезные. Тело имплантата ней у шейки, опорные головки и другие элементы
состоит из шейки и корневой части. У винтовых супраструктуры, необходимые на этапе протези-
имплантатов большое значение имеет форма резь- рования. Наиболее распространенными из них яв-
бы. Наиболее оптимальной для стабильности и ляются системы «Вгапетагк» («МоЬе1Ьа1сег»), «Во-
остеоинтеграции имплантата является выражен- пеГи», «8!еп-О88», «Соге-Уеп1», «Са1сп~ес», «Рпа-
ность резьбы в прикоронковой части. Для увели- деп1», «А«1;га» и др. На основе отечественных круг-
чения площади соприкосновения тела цилиндри- лых имплантатов разработана пористая конструк-
31 Т Г Робустом 473
ция с амортизатором и без него, разборный (для формирующим сверлом; зенковка; нарезка резь-
двухфазной процедуры) и неразборный (для одно- бы. На главных этапах остеотомии проверяют глу-
фазной процедуры) варианты, а также формы с бину и правильное положение ложа для имплан-
эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, тата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплан-
В.И.Итин). Разработаны и широко применяются тат. Цилиндрические имплантаты не требуют на-
отечественные имплантаты круглой формы: «Кон- резки резьбы, и их вводят легким поколачивани-
траст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский — ем. При остеотомии требуется охлаждение изото-
«Радикс». ническим раствором хлорида натрия, раствором
Имплантаты в форме корня зуба могут быть од- Рингера, раствором хлоргекседина в разведении
ноэтапными «ЛМ», «Конмет» и двухэтапными с изотоническим раствором в соотношении 1:3.
(«Соге-Уеп1», «Са1е11ес», «51еп-о88», «Лико», «Ди- В отдельных случаях после остеотомии направля-
ва», «Радикс»). В первом случае они устанавлива- ющим и формирующим сверлом вручную вводят
ются после остеотомии и их надальвеолярная самонарезающиеся имплантаты. Можно прово-
часть находится над костью или шейка — вровень дить формирование ложа в кости при помощи до-
с костью. Протезирование проводят через 3— лот разных размеров и молотка. Имплантат за-
6 мес. Во втором случае остеотомия и установле- крывают запорным винтом. В одних случаях сли-
ние имплантата завершаются глухим зашиванием зисто-надкостничный лоскут укладывают на мес-
мягких тканей над ним; на втором этапе через 3— то и фиксируют швами над имплантатом, в дру-
6 мес имплантат вскрывают, устанавливают су- гих — мягкие ткани зашивают вокруг запорного
праструктуру и проводят протезирование. Воз- винта.
можность использования биоматериалов позволя- Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—
ет шире применять стандартные двухэтапные им- 6 мес на верхней проводят второй этап импланта-
плантаты для одноэтапного лечения. Имплантат ции. В одних случаях вскрывают имплантат, уда-
ставят вровень или несколько выше края кости, а ляют запорный винт и ввинчивают опорную го-
мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта ловку, подготавливают ортопедическую конструк-
или чресслизистого удлинителя. В отдельных слу- цию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют
чаях при установлении имплантатов мягкие ткани постоянный протез. В других случаях запорный
удаляют мукотомом и на участке обнаженной кос- винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед
ти производят остеотомию. ставят опорную головку, на которой фиксируют
Преимущественно используют винтовые и вин- зубной протез (рис. 17.4).
то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндри- В день операции установления имплантатов
ческие. Имплантаты ставят одиночно при дефекте плоской формы и в форме корня зуба начинают
одного зуба, группой — при потере нескольких зу- антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней.
бов, используя их в качестве опор для съемных и После вмешательства показаны холод в течение
несъемных конструкций зубных протезов (рис. 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая
17.3). Одни авторы предлагают использовать их пища в течение 7—14 сут. После еды проводят по-
только в виде опоры для изолированного протеза, лоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или
другие считают возможным их применение вместе его производными. Перевязки и наблюдение у
с естественными зубами. Специально предназна- врача осуществляют в течение 3 нед, а затем конт-
ченные для включения естественных зубов в орто- роль — 1 раз в месяц. После второго этапа и орто-
педическую конструкцию протеза имплантаты педического лечения осмотры врачом показаны
круглой формы — ЛУ12 имеют амортизационную каждые 3—4 мес. Оценку результатов импланта-
систему между внутриальвеолярной и надальвео- ции определяют по следующим критериям: непо-
лярной частями. движность имплантата, отсутствие кровоточиво-
Операцию установления имплантатов в форме сти имплантато-десневого соединения; погруже-
корня зуба осуществляют после подготовки, обез- ние зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспале-
боливания и премедикации аналогично описанию ния в области имплантата; отсутствие деструкции
при остеотомии и введении плоских конструкций. кости у шейки и тела; потеря кости в первый год
Обязательны санация полости рта и высокий уро- функционирования — 1,49—1,5 мм и последую-
вень гигиены. Проводят разрез и отслаивание щая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последую-
слизисто-надкостничного лоскута или иссечение щий год; функциональный и эстетический успех
небольшого участка слизистой оболочки над аль- зубных протезов, опирающихся на имплантат;
веолярным гребнем в нужном месте для установ- высокий уровень гигиены. Мировой опыт показы-
ления имплантата, а также мукотомом можно вает, что при 5-летнем функционировании остео-
«выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой интегрированных конструкций, успех был достиг-
ткани. Обычно для остеотомии используют 4 по- нут в 95 % случаев, при функционировании в
следовательно вводящихся инструмента для созда- тот же срок других видов имплантатов — 85 %,
ния костного ложа: перфорация кортикальной при 10-летнем сроке их функционирования —
пластинки; сверление направляющим, а затем 80%.
474 31
•» г-"1? -'ГЯ!'.»
* ••}
л'/-^;°л "о'.«л«
: о • •« л
>.\
»'., ^•УЙ* °гг/;?'«
ч ?У *.»••«•'• •;..'.*"
•о
!$*-'
• ^
О. в *о
:.'•?.
1
Удаление нижнечелюстного валика (торуса). То-
русы на нижней челюсти обычно располагаются
на внутренней поверхности кости соответственно
малым коренным зубам. При наличии зубов они
не создают проблем; при их отсутствии и особенно
атрофии кости возможны затруднения при
конструировании протеза, нарушения речи, функ-
ции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обеих
сторон. При необходимости их удаления делают
разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—
1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне пре-
моляров, осторожно отслаивают слизистую обо-
лочку с надкостницей, так как они часто очень
тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик
в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в
крючком. Бором делают желобок у верхней части альвеоле (а, б).
торуса, который потом удаляют при помощи до-
лота и молотка или спиливая бором, фрезой.
Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку учитывать характер поражения периодонта уда-
и надкостницу, проводят по их поверхности паль- ленных зубов. При остром процессе близлежащую
цем, оценивая результат. Рану зашивают узловы- кость не следует использовать, как и участки кости
ми или непрерывными швами. На язычную по- у верхушки или шейки зуба. Уложенный био-
верхность на месте операции и подъязычную об- материал должен восполнить альвеолы, сгладить
ласть накладывают марлевый тампон, пропитан- выступы кости, при необходимости увеличить
ный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, ширину и высоту альвеолярного гребня. Если
шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет мягких тканей достаточно или это достигается их
от гематомы и действует как противовоспалитель- мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для луч-
ное и противоотечное средство. шего формирования альвеолярного гребня жела-
Сохранение альвеолярного отростка после уда- тельно наложение пародонтологической повязки
ления зубов. В случаях удаления нескольких или или временного протеза. Если мягких тканей не-
многих зубов возникает значительная атрофия достаточно, их мобилизуют или на биоматериал
альвеолярного отростка верхней челюсти или аль- накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку
веолярной части нижней челюсти. Потеря кост- и их укрывают слизисто-надкостничным лоску-
ной ткани захватывает не только альвеолы удален- том. Участки непокрытой мягкими тканями био-
ных зубов, но и атрофируется альвеолярный гре- материалов закрывают йодоформной марлей или
бень как по горизонтали, так и по вертикали, а антисептической пастой «А1уо§у1». Швы лучше
также в поперечном направлении. Обрабатывая накладывать шелком и снимать их на 8—14-й
рану после удаления зубов, целесообразно только день. Ежедневно на сегмент вмешательства накла-
нивелировать, сглаживать выступы кости и бором дывают повязки с солкосериловой мазью, трауме-
обработать всю кость, подлежащую пластику до лем, бальзамом Караваева до полного заживления
появления кровоточащих точек. Получаемые раны.
опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Хирургические вмешательства при оставлении
Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и корней зубов в альвеолах. Для профилактики атро-
задачам будущего протезирования, в альвеолы на фии челюстей и сохранения оптимальных условий
поверхность кости накладывают биоматериалы для протезирования целесообразно оставление
порциями, постепенно конденсируя его. В качестве корней зубов в альвеолах.
биоматериалов используют аутокость, алло-кость, После тщательного клинико-рентгенологическо-
гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксе- го исследования хорошо запломбированные зубы и
ноткани, комбинированные материалы — кола- корни спиливают до поверхности кости так, чтобы
пол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. глубина кармана у десневого края была не более 3
Хорошие результаты дает комбинация этих мате- мм. При наличии более глубокого кармана и гипер-
риалов с аутокостью, полученной после обработки трофии десны производят гингивэктомию. Мобили-
костной раны. Эффективно смачивание биомате- зуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой
риалов кровью из раны. Если в реконструкции оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис.
нуждается значительный участок альвеолярного 18.4). При нехватке тканей и необходимости рекон-
гребня, то лучше смешивать биоматериал с плаз- струировать альвеолярную дугу возможна пересадка
мой, обогащенной тромбоцитами (РКР), получен- свободного лоскута слизистой оболочки.
ной из крови данного пациента и прошедшую Резекция участка альвеолярного отростка верх-
двойное центрифугирование. Вместе с тем следует ней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
т
раны сближались без натяжения. На мягкие ткани
лучше накладывать непрерывный шов из синтети-
ческой нити.
Пластика альвеолярных сегментов. При отсут-
ствии ряда зубов нередко отмечают нехватку ко-
сти. В таких случаях показана остеотомия сег-
мента с перемещением его в нужном направле-
нии. План операции составляют на основании
анализа клинических и рентгенологических дан-
ных, а также моделей челюстей. На последних
отмечаются анатомические и математические
параметры операции. Врач-ортопед на моделях
Рис. 18.5. Остеотомия альвеолярных сегментов. в артикуляторе определяет задачу вмешательст-
а — линия распила кости и направления перемещения ко- ва. После рассечения слизистой оболочки и
стного сегмента; б — положение костного сегмента. надкостницы, отступя в стороны от места остео-
томии, специальными пилками остеотомируют
зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное по-
ложение и фиксируют костным швом, пласти-
нами и винтами. Пространство, образовавшееся
между зубочелюстным сегментом и телом челю-
сти, заполняют гидроксилаппатитом или другим
биоматериалом. Слизисто-надкостничный лос-
кут мобилизуют, укладывают на место и фикси-
руют узловыми швами (рис. 18.5).
Создание высокой и широкой альвеолярной дуги.
В отдельных трудных случаях зубного протезиро-
вания, например при атрофии кости и нередко
при полной атрофии альвеолярной дуги и приле-
жащей базальной кости вследствие потери зубов,
ношения зубных протезов, общих заболеваний и
др., прибегают к более прогрессивным оператив-
ным вмешательствам — наращиванию кости. Не-
обходимость в этом бывает на нижней челюсти.
Рис. 18.6. Увеличение ширины альвеолярной части Для увеличения ширины альвеолярной части
нижней челюсти. нижней челюсти и альвеолярного отростка верх-
а — вид до операции; б — после введения биоматериала. ней челюсти поднадкостнично вводят биомате-
риал с вестибулярной стороны (рис. 18.6, а, б).
Для увеличения высоты и ширины кости также
показана в случае избытка тканей, деформации поднадкостнично заполняют пространство мате-
кости, когда нет места в протезе для зубов, в том риалом, поэтому выполняют симметричные раз-
числе для зубов-антагонистов. В зависимости от резы слизистой оболочки по дуге соответствен-
задач протезирования на моделях определяют не- но клыку или первому премоляру до кости. Со-
обходимый объем резекции кости. На верхней че- здают поднадкостничный тоннель до ветви ниж-
люсти оценивают рентгенологически расположе- ней челюсти или до бугра верхней челюсти, ко-
ние носовой и гайморовой полостей во избежание торый заполняют биоматериалом в таком коли-
их повреждений при операции. Проводят линей- честве, чтобы были желаемые высота, ширина и
ный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашива-
слизисто-надкостничный лоскут. Иногда допол- ют узловыми швами (рис. 18.7). Можно по та-
нительно делают вертикальный разрез или разре- кой методике увеличивать только ширину аль-
зы к своду преддверия рта, отсепаровывая углооб- веолярной дуги, наложив биоматериал на его
разной, трапециевидной формы лоскуты. Избыток вестибулярную поверхность. Для сохранения
альвеолярной части удаляют костными кусачками, формы альвеолярной дуги или альвеолярного
долотом, а также борами, фрезами с охлаждением, отростка и формировании преддверия полости
позволяющими сгладить поверхность кости и тер- рта рекомендуют в послеоперационном периоде
мически не травмировать ее. В соответствии с не- ношение шины (8—10 дней).
обходимыми для протезирования окклюзионными При достаточной высоте и недостаточной ши-
плоскостями альвеолярных дуг оперируемому уча- рине альвеолярной дуги, а также при более глубо-
стку придают нужную форму. Избыток мягких ких нарушениях ее — наличии острого края, пол-
тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края ном отсутствии альвеолярного отростка верхней
486
челюсти или альвеолярной части нижней челюсти
вследствие значительной атрофии кости проводят
сложные костно-пластические операции. Чаще
используют костную пластику аутокостыо. Наиболее
анатомично наращивание нижней челюсти
трансплантатом из ауторебра, гребешком под-
вздошной кости, фрагментом большой, малой
берцовой кости, а также биоматериалами — три-
кальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллаге-
новыми материалами, аутокостью с челюстей и
черепа и их комбинациями.
Наиболее простым методом наращивания кости
является использование аутогенных, аллогенных,
ксеногенных или синтетических биоматериалов.
Эффективно смачивание биоматериалов кро-
вью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцита-
ми, использование других стимуляторов роста ко-
сти — остеобластных клеток, морфогенетического
протеина и др
Пластика нижней челюсти. Объем кости нижней
челюсти можно увеличить поднадкостничным
введением биоматериала. В таких случаях можно
расширить альвеолярную часть нижней челюсти
или увеличить ширину ее (рис. 18.7, а), а также
увеличить альвеолярный отросток верхней челюсти
(рис. 18.7, б). При значительной атрофии кости
проводят пластику цельным или расщепленным
ребром, гребнем подвздошной кости, фиксируют
биоматериал или по изгибу альвеолярной дуги,
или со стороны основания нижней челюсти (рис.
18.8, а, б). Большие трудности могут возникнуть
при дефиците мягких тканей.
Наиболее анатомична пластика нижней челю-
сти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра дли-
ной по 15 см и укладывают на поверхность кости
с придачей ему формы зубной дуги (см. рис.
18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра:
один укладывают на кость, другой измельчают и Рис. 18.7. Увеличение ширины и высоты кости под-
обкладывают его частицами первый. В обоих надкостничным введением биоматериала
случаях трансплантат фиксируют к основанию а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.
челюсти окружающими швами проволокой, ти-
тановыми мини-пластинами и винтами (см. рис.
18.8, а). Этот метод достаточно сложен, не все-
гда адекватен возрасту пациента, рассчитан на
длительное время — от 3—5 мес до функциона-
льного протезирования.
Опасность перелома нижней челюсти при боль-
шой ее резорбции обусловливает иногда необхо-
димость костной пластики со стороны ее основа-
ния Методика операции такая же — оперативный
доступ проводится со стороны преддверия рта.
Аутотрансплантат фиксируют к основанию челю-
сти костным швом проволокой или пластинами
(см. рис. 18.8, б). Вместе с тем эта методика спо-
собствует предупреждению перелома нижней че-
люсти, но не улучшению условий для протезиро-
вания. Рис. 18.8. Пластика нижней челюсти ауторебром.
Описаны различные методики пластики ниж- а — со стороны альвеолярной части, б — со стороны осно-
ней челюсти на питающей ножке. При одной из вания.
487
нижнюю челюсть можно путем горизонтального
распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее
вверх, заполнив среднее пространство блоком
ауто- или аллокости, измельченной ауто- или ал-
локостью, гидроксилапатитом (рис. 18.9).
Коррекцию костных деформаций беззубых
челюстей проводят по правилам остеотомии.
Методика последней зависит от характера де-
формации и планирования адекватного протези-
рования.
Наращивание верхней челюсти требуется не так
часто, как нижней. Однако при большой атрофии
кости и отсутствии адекватной формы небного
свода производят увеличение альвеолярного
отростка верхней челюсти. Эта операция
Рис. 18.9. Остеотомия нижней челюсти, транспози- аналогична операции, проводимой при на-
ция и пластика биоматериалом (а, б). ращивании нижней челюсти: производят отсече-
ние (остеотомию) альвеолярного отростка верх-
Рис. 18.10. Пластика верхней челюсти ауторебром. ней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого
участка вниз, образовавшееся пространство за-
полняют блоком или измельченной аутогенной
костью (гребешок подвздошной кости или реб-
ро) или искусственной костью (см. рис. 18.10, а,
б). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и
скуловой кости металлической проволокой,
винтами, мини-пластинами с винтами. Однако
при этих операция* наблюдаются случаи после-
операционной резорбции кости и возникает не-
обходимость в повторной операции. В этих слу-
чаях больной не может долгое время пользова-
ться зубным протезом. Увеличение альвеоляр-
ного отростка тела челюсти, поднятие верхнече-
люстной пазухи проводят биоматериалом, еще
через переднезаднюю стенку верхней челюсти —
трансплантацией под пазуху (рис. 18.10, в).
Более проста и эффективна операция наращи-
вания верхней челюсти при помощи биоматериа-
лов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости
и их комбинаций. Методика проведения ее такая
же, как при пластике на нижней челюсти. Делают
только один поперечный разрез по средней линии
альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель
создают по гребню по передней поверхности верх-
ней челюсти (см. рис. 18.7, б). После введения в
в него достаточного количества биоматериала, фор-
а — линия остеотомии по нижнему типу; б — фиксация
мирования высоты и ширины альвеолярного от-
костного трансплантата металлическими швами; в — вве- ростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее
дение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи. проволочным подвешиванием или при помощи
небного шурупа. Для этого можно использовать
старый протез, приспособив его к новой форме
них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы альвеолярного отростка. Таким методом можно
оральная часть ее осталась с прилежащими тканя- уложить биоматериал только по вестибулярной
ми подъязычной области, а вестибулярная опусти- стенке альвеолярного отростка, расширив ширину
лась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостнич- его (см. рис. 18.6).
ное пространство заполняют биоматериалами — При атрофии альвеолярного отростка верхней че-
измельченной аутокостью, аллокостью, гидро- люсти, особенно при недостаточности площади
ксилаппатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить опоры зубного протеза в дистальном отделе, прово-
дят пластику буфа верхней челюсти. Откинув сли-
488 зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге
до верхней точки крылонебной складки, обнажают При значительной атрофии альвеолярной части
бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют часть нижней челюсти, когда преддверие рта, альвео-
латеральной пластинки крыловидного отростка и лярная дуга и ткани с язычной стороны находят-
смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. ся в одной плоскости и нет условий для фикса-
В образовавшееся углубление погружают конец лос- ции протеза, прибегают к методике Обвегезера в
кута. Оставшуюся раневую поверхность покрывают различных модификациях. Она предусматривает
йодоформной повязкой, и рана заживает вторичным увеличение преддверия и полости рта. При этом
натяжением. Создаются условия для лучшей фикса- необходима оценка клинических и рентгеноло-
ции зубного протеза. гических данных; альвеолярная часть должна
Перемещение подбородочного нерва. При значи- быть высотой не менее 15 мм.
тельной атрофии альвеолярной части нижней че-
люсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из Вначале заготавливают кожный расщепленный
подбородочного отверстия, может находиться в лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка,
области альвеолярной дуги. Ношение зубного не имеющего волос. Делают разрез по альвео-
протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если лярной дуге, выкраивают слизисто-надкостнич-
консервативные меры, коррекция протеза не дают ный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами
улучшения, то показано перемещение подборо- (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и
дочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по аль- верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы).
веолярной дуге, а иногда в переднем отделе — Отсепаровывают мягкие ткани по вестибулярной
вертикальный. Откидывают углообразной формы и язычной поверхностей челюсти и подшивают их
слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают у ее основания. На обнаженный участок челюсти
сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в укладывают кожный трансплантат. Последний
вертикальном направлении нерв смещают вниз и укрепляют окружающими челюсть швами и удер-
укладывают в созданную борозду, прикрывая его живают шиной. Следует обращать внимание на
удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно то, чтобы края шины достигали глубины всех уча-
для прикрытия нерва пользоваться биоматери- стков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней
алами. снимают окружающие швы. Перевязки делают че-
Операции на мягких тканях полости рта. После рез день, проводят ежедневно гигиенические про-
удаления зубов нередко происходит изменение цедуры. Протезирование начинают через 3—4 нед.
мягких тканей. Бывают и врожденные нарушения Пластику преддверия рта проводят также тонким,
отдельных анатомических образований. Все это кожным лоскутом, который укрепляют на марле-
создает трудности при протезировании и требует вом вкладыше и помещают в образованную ране-
хирургического лечения. До операции должно вую поверхность преддверия рта.
быть проведено тщательное клиническое и рент- Углубление преддверия полости рта проводят
генологическое исследование, составлен план ор- также путем пластики лоскутом слизистой обо-
топедического лечения и определена адекватность лочки, взятым с нижней поверхности языка. Опе-
его задачам оперативного вмешательства. Наличие рация показана при достаточной высоте централь-
избытка мягких тканей всегда должно оцениваться ного отдела альвеолярной части нижней челюсти
с точки зрения возможности использования ее для (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной
закрытия костного материала с целью увеличения стороны и недостаточной глубине преддверия рта,
кости. в том числе за счет присоединения мышц и тяжей
При вмешательствах на мягких тканях полости слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизи-
рта должны быть соблюдены следующие правила: стой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см па-
раллельно альвеолярной дуге: один в области
• вмешательства проводят только при хорошей нижней губы, другой по наружной поверхности
гигиене полости рта; альвеолярного отростка. Хорошо отсепарирован-
• учитывают анатомию сосудистой сети и рассече ный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке)
ния делают параллельно ходу артериальных и перемещают на участок дефекта губы, лоскут с
венозных сосудов; губы подшивают под десневой бороздой, углубляя
• на альвеолярных отростках челюстей слизистую ее, а на открытую переднюю поверхность альвео-
оболочку рассекают вместе с надкостницей; лярного отростка перекидывают лоскут, выкроен-
• при мобилизации мягких тканей учитывают от- ный на нижней поверхности языка, и накладывают
хождение и прикрепление мимических мышц, швы. Ткани фиксируют специально изготовленной
при необходимости часть их отсекают и отодви шиной или используют при этом старый протез,
гают; который корригируется для формирования
• в области нижнего второго премоляра и первого максимально глубокого преддверия рта. Протез
моляра рассечения проводят, отступя от этого должен иметь мягкую подкладку. Через 3— 4
отдела, во избежание травмы подбородочного нед можно приступать к ортопедическому лечению.
нерва.
489
32 Т. Г. Робустова
увеличения высоты и ширины альвеолярного от-
ростка или альвеолярной части, то ее удаляют.
Удаление ткани производят двумя параллельными
сходящимися на концах разрезами до надкостни-
цы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают
обычным методом (рис. 18.11). Нередко избыток
мягких тканей имеет форму «шнура», который из-
лишне подвижен. В таких случаях иссечение из-
бытка мягких тканей проводят вместе с надкост-
ницей. Следует отметить, что такое иссечение мо-
жет приводить к более выраженному изъяну пред-
дверия рта.
Удаление избытка воспалительно-измененной
ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных
Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по аль- протезов, их неадекватности нередко происходит
веолярной дуге. изменение слизистой оболочки на альвеолярной
а — линия иссечения тканей; б — уровень альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрас-
дуги. таний. При коррекции зубного протеза возможно
устранение этих изменений. В других же случаях
необходима операция иссечения патологической
Уменьшение бугристости слизистой оболочки и ткани. Наиболее простым методом является элек-
надкостницы, покрывающей альвеолярный отрос- трокоагуляция или лазерное иссечение с последу-
ток верхней челюсти и альвеолярную часть ниж- ющим заживлением раны вторичным натяжением
ней челюсти, проводят путем эллипсообразных под тампоном. При значительных размерах участка
сходящихся разрезов, окаймляющих патологиче- избыточной воспаленной ткани проводят
ский участок. Мобилизуют слизисто-надкостнич- обычное иссечение до надкостницы с ушиванием
ные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон раны узловатым или непрерывным швом. При не-
до соприкосновения без натяжения, после чего хватке тканей для ушивания раны без натяжения
рану зашивают узловыми или непрерывным шва- ее края пришивают к надкостнице, а образовав-
ми. Если при сближении краев раны остается уча- шийся дефект заживает вторичным натяжением
сток обнаженной кости, последний прикрывают под тампоном. При всех хирургических манипуля-
йодоформным тампоном, и рана заживает вторич- циях нужно предусматривать условия для будущего
ным натяжением. протезирования, в том числе образование до-
Уменьшение объема тканей ретромолярной обла- статочного свода преддверия рта. Этому может
сти. В ретромолярной области нередко наблюда- способствовать ношение на ране шины или про-
ется избыток тканей, чаще вследствие гипертро- теза на мягкой подкладке, снимающихся при пе-
фии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообраз- ревязках или гигиенических процедурах.
ным разрезом, истончают ткани по краям дефек- Более сложным представляется удаление па-
та, и рану ушивают узловыми или непрерывным пилломатозных разрастаний слизистой оболочки
швами. твердого неба: обычно такие изменения возника-
Удаление избытка мягкой ткани в дистальном ют при травме зубными протезами, недостаточной
отделе неба. В дистальной части небного свода гигиене полости рта, грибковой инфекции. В слу-
нередко наблюдается избыток мягких тканей, что чаях неэффективности консервативного лечения
обусловливает сужение его и создает трудности и коррекции протеза необходимо оперативное
при протезировании. При операции возможно по- вмешательство. Оно может заключаться в коагуля-
вреждение передней небной артерии, петель кры- ции, лазерном иссечении, обработке жидким азо-
ловидного венозного сплетения, поэтому реко- том, при помощи бора, а также иссечении патоло-
мендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток гических тканей до надкостницы скальпелем.
мягких тканей иссекают острым тонким скальпе- Обязательным при этом является патологоанато-
лем по касательной поверхности на глубину сли- мическое исследование тканей. При закрывании
зистой и подслизистой ткани. Края раны сближа- раневой поверхности повязкой и защитной плас-
ют, накладывают швы и надевают на раневую по- тинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются
верхность защитную пластинку или приспосабли- благоприятные условия для заживления раны вто-
вают старый зубной протез. ричным натяжением, которое происходит около 4
Удаление избытка мягких тканей альвеолярной нед.
дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно Операции при укороченной уздечке языка. При
фиксирующихся зубных протезов создается избы- протезировании иногда необходимо удлинить уз-
ток мягких тканей, не имеющих костной опоры. дечку языка. Для этого делают срединный разрез
Если эта ткань не может быть использована для через уздечку, образуют два треугольных лоскута,
490
32*
которые взаимно перемещают и фиксируют тон-
ким кетгутом или синтетической нитью (М.В.Му-
хин). При операции необходимо помнить о распо-
ложении подъязычных сосочков во избежание их
травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка
более целесообразно проведение операции путем
горизонтального рассечения уздечки. При полном
освобождении языка рана приобретает вид ромба,
что позволяет, используя эластичность тканей, Рис. 18.12. Удлинение уздечки верхней губы посред-
наложить швы, сблизив края раны по вертикали ством перемещения треугольных слизистых лоску-
тов.
(М.В.Мухин).
а — линия рассечения или иссечения уздечки и формиро-
При атрофии альвеолярной части нижней че- вание треугольных лоскутов; б — перемещение треуголь-
люсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. ных лоскутов и фиксация их швами.
В таких случаях ее иссекают углообразным разре-
зом, вершиной обращенным к альвеолярной части
нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности
языка отслаивают до полного освобождения. Об-
разовавшуюся рану ушивают наглухо.
Иссечение уздечки губы (френэктомия губы),
устранение Рубцовых, мышечных тяжей преддверия
рта. При укороченной уздечке верхней и нижней
губ создаются трудности фиксации зубных проте-
зов. Хирургическая тактика в этих случаях может
быть различной. При прикреплении уздечки губы
к альвеолярной дуге широким основанием пока-
зано иссечение ее в этом участке по эллипсу к пе- Рис. 18.13. Иссечение уздечки верхней губы.
риосту. Слизистую оболочку подшивают к пери- а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоску-
осту, желательно на всю глубину десневой бороз- та у свода преддверия рта.
ды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине
вместе с надкостницей.
Для удлинения уздечки губы проводят пластику дыше. Последний фиксируют шелком к краям
встречными треугольными лоскутами так же, как раны слизистой оболочки. Можно дополнительно
при аналогичной операции на уздечке языка (рис. накладывать несколько матрацных швов из синте-
18.12, а). Удлинение уздечки губы, особенно при тической нити поверх вкладыша и вокруг тела
ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й
воспалительных изменениях вследствие травмы день, а формирующий протез надевают в одних
краем протеза, целесообразно путем углообразно случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Приме-
сходящихся разрезов от свода преддверия рта к няют пересадку свободного лоскута слизистой
альвеолярной дуге соответственно центру при- оболочки, взятого с неба.
крепления уздечки. Отслаивают треугольный лос- Пластика подслизистой тканью преддверия рта.
кут по поверхности альвеолярного отростка и Чтобы создать необходимые условия для фикса-
подшивают концы его к надкостнице на уровне ции протеза при значительной атрофии альвео-
верхней точки свода (рис. 18.12, б). Образовавша- лярного отростка и наличии тела верхней челю-
яся раневая поверхность заживает вторичным на- сти, проводят пластику преддверия полости рта
тяжением под тампоном. подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным
Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой условием проведения такой операции является
оболочки преддверия рта удаляют по уже описан- достаточное количество слизистой оболочки на
ной методике: рассекают тяжи и складки, образуют верхней губе и в преддверии полости рта. Делают
симметричные встречные треугольные лоскуты, вертикальный разрез слизистой оболочки в центре
мобилизуют их и в последующем перемещают. При преддверия полости рта и отделяют ее от подсли-
обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта зистой ткани. Далее рассекают надкостницу в
оперативное вмешательство для создания центре и по наружной поверхности верхней челю-
достаточного свода — преддверия рта достигается сти делают поднадкостничный тоннель (соответ-
рассечением или иссечением их с некоторым уве- ственно тоннелям по обе стороны преддверия по-
личением свода. На образовавшуюся раневую по- лости рта). Иссекают подслизистую ткань или пе-
верхность укладывают тонкий или расщепленный ремещают ее вверх на ножке. Надевают на че-
лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области люсть шину или старый корригированный протез,
живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкла- укрепляя ее (его) небным шурупом или путем
32* 491
подвешивания проволочными швами. Необходи- натяжением. При таком способе пластики по-
мо следить, чтобы была хорошо зафиксирована слеоперационный период более длительный (6
глубина преддверия полости рта. После заживле- —8 нед), поэтому протезирование проводят в
ния раны (через 3 нед) приступают к протезирова- более поздние сроки. Во всех случаях надклады-
нию вают шину или протез, которые фиксируют пу-
Пластика преддверия верхней челюсти слизи- тем подвешивания или с помощью небного вин-
стым или кожными трансплантатами. В тех слу- та. Через 4 нед приступают к протезированию.
чаях, когда преддверия полости рта недостаточ- В послеоперационном периоде при вмешатель-
но для адекватной фиксации зубного протеза, а ствах на костных тканях челюстей и обширных
также мало слизистой оболочки на верхней операциях на мягких тканях полости рта проводят
губе, а проведение пластики подслизистой тка- антибиотикотерапию в течение 6—8 дней. Раны
нью может привести к укорочению губы, пока- ведут под повязками с солкосериловой мазью, с
зана пластика свободным тонким или расщеп- «траумелем», бальзамом Караваева, мазью «Спаса-
ленным кожным трансплантатом, который по- тель». Чистку зубов осуществляют в участках вне
мещают в сформированную рану по своду пред- зоны операции. Показана жидкая пища в течение
дверия полости рта. Для увеличения преддверия 8—14 дней, иногда до 21-го дня. После каждого
полости рта в сформированное ложе может быть приема пищи проводят полоскания или ротовые
помещен свободный лоскут слизистой оболоч- ванночки растворами хлоргексидина и его произ-
ки, взятый с неба, в виде подковы. Можно так- водных. На 5—6-й день после вмешательства по
же использовать лоскут на ножке — верхней показаниям назначают физиотерапевтические
губы В таких случаях остается непокрытым уча- процедуры: УФО раны, облучение гелий-неоно-
сток периоста, который заживает вторичным вым, инфракрасным лазером.
Глава 19 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
498
педическими или ортодонтическими аппаратами
на срок до 10—14 дней.
Предложены различные модификации вестибу-
лопластики: по Эдлану—Мейхару, Гликману, Кру-
чинскому и Артюшевичу и др. Их проводят также
в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каж-
дой из них зависит от тяжести поражения паро-
донта, степени и вида атрофии альвеолярного от-
ростка и др.
При поражении пародонта после лечения мо-
жет происходить рецессия десны, когда обнажает-
ся часть корня. После операций на пародонте ре-
цессия десны наступает при чрезмерно тонкой
слизистой оболочке. В таких случаях показана
пластика слизистыми лоскутами из соседних об-
ластей: нижерасположенной неподвижной или
подвижной слизистой оболочки (рис. 19.7, а, б)
или перемещение неподвижной десны спереди
или сзади дефекта (рис. 19.7, в, г). Рис. 19.7. Пластика мягких тканей при рецессии
В послеоперационном периоде проводят анти- десны.
септическую обработку операционной раны, сме- а, б — горизонтально-перемещенным лоскутом; в, г — вер-
ну лечебных повязок вначале через день, а с тикально-перемещенным лоскутом.
4—5-го дня — каждые 3—4 дня. Через 1 нед после
операции накладывают повязки на масленой
основе. Хороший эффект дают клеящиеся пленки ультрафиолетовое облучение, лазерное воздейст-
«Диплен», содержащие хлоргексидин, дексамета- вие гелий-неонового и инфракрасного лазеров, а
зон, трихопол и их комбинации. При отслаивании также лекарственные препараты, способствующие
лоскутов слизистой оболочки на обработанную рассасыванию.
кость накладывают рассасывающуюся пленку Успех хирургического лечения может быть
«Диплен-Дента», содержащую хлоргексидин и обеспечен систематической и тщательной гигие-
дексаметазол, которая в течение 4 дней послеопе- ной. Большинство осложнений хирургического
рационного периода приводит к уменьшению вы- лечения заболеваний пародонта связано с недо-
раженности воспалительной реакции и в дальней- статочной гигиеной. После операции необходим
шем обеспечивает регенеративные процессы. Для правильный подбор зубных щеток, нитей, зубочи-
благоприятного заживления тканей большое зна- сток, жидкостей для полоскания и паст.
чение имеет индивидуальная склонность к обра- Успех хирургического лечения пародонтита за-
зованию келоидных рубцов. С целью предотвра- висит от комплекса мероприятий, включающих
щения образования грубых рубцов показаны мас- консервативную терапию и рациональное зубное
саж и механогимнастика, физические методы — протезирование.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
501
—голубой 421 Оболочка слизистая, разрыв 287 Пародонт, заболевания 493
—инволюционный 421 Одонтомы челюстей 403 Ожоги —пластика 493
—пограничный 420 головы 357 Паротит эпидемический 248
—эпителиоидный 420 ----термические 353 Переломы огнестрельные альвеоляр
Недостаточность дыхательная острая ----химические 360 ного отростка 338
342 — шеи 357 -- - - зубов 338
Нейрофиброматоз лица 432 Нерв(ы) Олигоптиализм см. Гипосаливация —кости(ей) носа 322 <
альвеолярный нижний 69 Олигосиалия см Гипосаливация скуловой и дуги 319
—верхнечелюстной 65 Онкологические больные, послеопе- —Ле Фор I 299
—височный глубокий задний 69 рационное течение 449 ----II 297
передний 68 Оперативное вмешательство двухмо- ----III 296
------средний 69 ментное 22 —огнестрельные челюсти верхней 335
—глазной 65 ----многоэтапное 22 нижней 331
—жевательный 69 ----одномоментное 22 —тип верхний 299
—крыловидный латеральный 69 ----паллиативное 22 ----нижний 296
медиальный 69 -- - -> ----средний 297
—крылонебные 67 ----плановое 22 Пересадка тканей свободная 462
—небные 68 ----радикальное 22 —хряща 463
—нижнечелюстной 68 ----срочное 22 Перикоронит гнойный 208
—периферические, опухоли 432 ----экстренное 22 Периодонтит 129
—подбородочный, перемещение 489 Операция(и) на мягких тканях поло- —инфекционный 129
—подглазничный 66 сти рта 489 —острый 129
—скуловой 67 — по Цещинскому, Видману—Нейма —травматический 129
—тройничный 65, 367 ну 496 —хронический 129, 133
----невропатии одонтогенные 371 Опухоль(и) желез слюнных 412 ----гранулирующий 133
—ушно-височный 69 — коричневая ----гранулематозный 136
—челюстно-подъязычный 69, 70 гиперпаратиреоидизма Периостит позадимолярный 209
—щечный 69 443 —челюсти 145
—язычный 69 — костномозговые 439 ----острый гнойный 145
Ножи хирургические 23 Ножницы — костные 433 —хронический 151
хирургические гильотинные 24 ----остеобластомы 433 Пластика альвеолы простейшая 482
----Купера 24 ----остеоид-остеомы 433 -- - -удаленного зуба 482
----Рихтера 24 —— остеомы 433 —альвеолярных сегментов 486
----шарнирные 24 —кровеносных сосудов 429 —лоскутами на ножке 456
Нома 240 гемангиома 429 —местными тканями 454
—лица 418 —стебельчатым лоскутом Филатова
Обезболивание в возрасте старческом —сосудистые 439 458
93 —хрящеобразующие 435 — челюсти(ей) костная 464
---- области нерва подбородочного Осложнения бронхопульмональные нижней 487
86 344 Повреждения огнестрельные костей
---------язычного 87 —поздние 344 лица 331
------резцового отверстия 79 —ранние 344 ----мягких тканей лица 327
—иглоукалыванием 54 —травматических повреждений 341 ----челюстно-лицевой области 324
—инфильтрационное 70 Остеит деформирующий 444 ----сочетанные 340
—местное 59 Остеоартроз сустава височно-нижне- Повязка(и) крестообразная 28
—нерва альвеолярного нижнего 80 челюстного 378 —круговая 28
по Егорову 84 Остеобластомы 433 —пращевидная 28
----верхнечелюстного 88 Остеоид-остеомы 433 —стандартная для иммобилизации
------путь небный 88 Остеокластома 437 транспортной 303
--------орбитальный 88 Остеома 433 —тотальные 28
---------подскуловидный 88 Остеомиелит лунки зуба ограничен- —функциональные 28
--------- подскуловой 88 ный 125 —«чепец» 28
----нижнечелюстного 88 —травматический 345 —циркулярная 28
—общее 45 —челюсти одонтогенный 151 — «шапка Гиппократа» 28
—охлаждением 64 ------ стадия острая 156 Подбородочный бугорок, уменьшение
—по Вайсблату 88 ---------подострая 158 484
----Вейсбрему 82 ---------хроническая 158 — выступ, уменьшение 484
----Гоу—Гейтсу 82 Остеосаркома 434 Остеосинтез Полость рта, органы, поражения опу
—при аллергологическом анамнезе внеочаговый 310 холевые 385
отягощенном 95 —закрытый 310 ---------предопухолевые 385
----беременности 96 —компрессионно-дистракционный ----слизистая оболочка, наложение
----диабете сахарном 94 314 швов 28
----злоупотреблении алкоголем 95 —непрямой 311 ----тяжелого больного, ирригация 29
----нарушении функции сердца 95 —нижней челюсти 310 ---------орошение 29
----пневмосклерозе 93 —открытый 310 — фиброма 425
----пороках сердца приобретенных 93 —очаговый 310 — фиброматоз 426
----тиреотоксикозе 94 —с помощью накостных мини-плас Поражения лица комбинированные
----эмфиземе легких 93 тин и шурупов 316 радиационные 363
—проводниковое 75 — челюсти верхней 314 ---- опухолевые 385
Область челюстно-лицевая, заболева- Остеохондрома 435 ----предопухолевые 385
ния воспалительные инфекцион- Отморожения 361 — полости рта радиационные комби
ные 221 Отросток мыщелковый, перелом 292, нированные 363
Обморок 90 293 Преддверие рта, пластика подслизи-
стой тканью 491
502 Пазуха верхнечелюстная, воспаление
одонтогенное 215
комби- ----тяжи мышечные, устранение 491 -----------закись азота 48 ,----------нубаин 56
Препараты для анестезии и наркоза -----------калипсол 53 ——------пальфиум 56
-----------бутарфанол 56 -----------кеталар 53 — — -----пентазоцин 56
-----------буфорал 56 -----------кетамин 53 ----------- пентран 51
---->-----гексенал 52 -----------лексир 56 ----.------пиридолан 56
-----------дегидробензперидол 55 -----------метоксифлуран 51 -----------пиритрамид 56
-----------декстроморамид 56 -----------мидазолам 55 -----------пропанидид 52 *•*
----------- диазепам 55 -----------морадол 56 -----------пропофол 53 ' *
-----------дипидолор 56 ,----------нальбуфин 56 ----------- ротилан 50
-----------диприван 53 -----------наркоген 50 ----------- седуксен 55
-----------дормикум 55 -----------натрия оксибутират 53 -----------сомбревин 52
-----------дроперидол 55 -----------нейролептаналгезия 55 ----------- стадол 56
----------- тартарат заращение 265 —- челюсти верхней 398 ------папиллома плоскоклеточная
56 ----сужение 264 нижней 397 392
----------- Псевдоартроз 350 Птиализм см. — языка 395 ------рак плоскоклеточный 392
теопента Гиперсаливация Пятно Рана после удаления зуба 115 ------состояние предраковое 388
л-натрий Гетчинсона 390 ---------обработка 115 ------ эритроплакия 394
52 --------- уход 115 Смерть биологическая 56
-----------трамадол Разрез в полости рта, выполнение 27 Ранение(я) — клиническая 56
56 Рак(и) базально-клеточный лица 418 - губ 328 Смещение отломков 284
-----------трамал — водяной см. Нома — касательные 325, 327, 334, 337 Сосочки десневые, удаление 497
56 — губы 394 — комбинированные 324 Состояние предагональное 56
----------- трилен — мукоэпидермоидный слюнных же — огнестрельные 324 Сосуды лимфатические, опухолепо-
50 лез 414 — поднижнечелюстной области 328 добные образования 431
— одонтогенные челюстей 404 — проникающие 327 ----опухоли 431
----------- СПИД 241
феназепа — плоскоклеточный кожи лица 418 - сквозные 325, 327, 332, 335
— слизистой оболочки дна полости - слепые 325, 327, 333, 336 Стационар стоматологический хирур-
м 55 рта 396 гический 18
----------- — сочетанное 324 Сустав височно-нижнечелюстной,
------ рта 392 — щек 328
фентани ------щеки 397 — языка 329, 330 анатомия 375
л 55 Растворы обезболивающие, хранение ----анкилоз 379
-----------фортрал 63 ----артрит(ы) 376
56 Реанимация сердечно-легочная 56 ------ревматоидный 377
----------- Резекция верхушки корня зуба 142 ------специфические 377
фторота — челюсти нижней 446 ----контрактура 381
н 49 ------с экзартикуляцией 446 ----остеоартроз 378
----------- эпонтол ----верхней 447 — ложный 350
52 Рейхерта синдром 370 ----деформирование 349
Препара Реплантация зуба 137 ----консолидация замедленная 349
ты, Ретикулосаркома 439
проло Рецессия десны, пластика мягких тка Ткань(и) альвеолярной дуги, избыток,
нгиру ней 499 удаление 490
ющие Ринофима 420 — воспалительно-измененная, избы
дейст- Рожа 238 • ' ток, удаление 490
вие — мягкая в дистальном отделе неба,
местн Саркома Капоши 242 избыток, удаление 490
ых Свинка см. Паротит эпидемический ----лица, повреждение 269
анесте Свищ(и) бранхиальный 423 ---------ранение носа 269
тиков ----предушный 423 -----------языка 269
62 — лица 422 ---------раны 269 *•*'"
----------- — области позадичелюстной 423 ---------ссадины 269
адренали — слюнной 263 ---------ушиб 268
н 62 — шеи боковой 424 Ткань рубцовая 280
----тиреоглоссальный 424 — фиброзная 280
----------- —цементоидная 280
левонор Септикотоксемия ожоговая 356
Сиаладенит 247 Токсемия ожоговая острая 355
дефрин Трахеотомия, доступы 30
62 — бактериальный острый 250 — инструменты 29
—вызванный внедрением инородных
----------- тел в выводные протоки желез 251 ----зажим Пеана 29
норадре — гриппозный 249 ----игла режущая 29
налин 63 — интерстициальный 255 ----иглодержатель 29
Проба — контактный 251 ----крючок однозубный 29
на — лимфогенный 251 ---- скальпель 29
новокаи — острый 247 ----трахеорасширитель 29
н 63 — паренхиматозный 253 — осложнения 32
Протези —постинфекционный и послеопера — плановая 30
рован ционный 250 — подготовка предоперационная 30
ие, — хронический 252 — положение больного 30
подго Сиалодохит хронический 256 — рассечение тканей, ориентиры 30
товка Сиаладенозы 244 — экстренная 30
полос Сиалозы 244 —этапы 31 I е*Ц;1
ти рта Сиалорея см. Гиперсаливация Туберкулез 230
482 " —кожи вторичный 231 ,.
Проток * —коллеквативный 231 **
около Синдром аурикотемпоральный 370 — поражение лимфатических узлов
ушны — болевой дисфункции 382 первичное 231
й, - Еа61е 370 ----слюнных желез 231
пласт — Рейхерта 370
ическ - Фрей 370 Удаление зуба(ов) 137
ое Синусит острый 217 ----методика 99 ' ' '' *
восста Сифилис 233 ----обезболивание 99
новле Скальпель, виды 23 ----осложнения местные 117, 121
ние Скелетное вытяжение 317 ----подготовка больного 98
266 Скобы 306 ------рук врача 99
— Скрофулодерма см. Туберкулез кожи ----постоянных 97 <ад
вторичный Слизистая оболочка рта, ------показания 97
слюнной гиперплазия
, сосочковая 392
503
------противопоказания 97 Челюсть(и), актиномикоз 226 Шина(ы) Ванкевич и Ванкевич-Сте-
----с сохранившейся коронкой 107 —амелобластома 401 панова 309
----челюсти верхней 107 —верхняя, наращивание 488 —Вебера 309
------нижней 108 переломы 295 —зубодесневые 306
----элеваторами 103 —деформация, лечение хирургиче —Каппа 308
— корней зубов 110 ское 465 —ленточная В.С.Васильева 308
------с помощью бормашины 113 —иннервация 65 —надесневые 309
------щипцами 110 —кисты одонтогенные эпителиаль —назубные 305
------элеваторами 111 ные 405 Шов (швы) матрацный 26
— экзостозов в области небного вали —миксома 404 —непрерывный 26
ка твердого неба 483 — нижняя, вывих 351 —погружные 26
----на челюсти верхней 483 задний 352 —узловые 26
---------нижней 483 ------односторонний 352 Шовный материал, металлические ни-
Уздечка губы, иссечение 491 ------привычный 352 ти 23
— языка укороченная, оперативное ----переломы 283 ----синтетический 23
вмешательство 490 ------механизм отрыва 284 Шок анафилактический 90
---------перелома 283 —ожоговый 355
Фиброма амелобластическая челюстей
402 ---------сдвига 284
— оссифицирующаяся 434 ---------сжатия 284 Щипцы для удаления зубов 99
—полости рта 425 ----пластика 488 ---------признак изгиба ручек 100
Фиброматоз полости рта 426 — одонтомы 403 -----------стороны 100
Фиброостеома 434 —опухоли, методы оперативные 446 ----------- угла 100
Фибросаркома 440 методы иммобилизации 301 -----------ширины щечек 100
Флегмона лица 185, 166 —поражения опухолевые 385 ---------способы держания щипцов
—шеи 185, 166 предопухолевые 385 102
Фотергилла болезнь 367 —раки одонтогенные 404
Фрей синдром 370 —фиброма амелобластическая 402 Экзостоз костно-хрящевой 437
Френулотомия 498 —цементомы 403 Электронаркоз 54 Электроожоги
Френулэктомия 498 Челюстно-лицевая область, травмати- 360 Эпулис 426
Фурункул 235 ческие повреждения 208 —ангиоматозный 427
— линия, удаление 484 —фиброматозный 427
Хейлит Манганотти 391 Хирургия уменьшение 484 Эритроплакия слизистой оболочки
лица и челюстей восстановительная рта 391
452 Хондрома 435 Хондросаркома 437 Шея, абсцесс 190
—повреждения сосудов 271
Цементомы челюстей 403 —поражения опухолевые 385 Язва сибирская 237
предопухолевые 385 Язык, рак 395
—флегмона 190
Учебник
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Зав. редакцией Т.П. Осокина. Редакторы Л.В. Левушкина, М.Г. Фомина, Н.В. Кирсанова. Художественные
редакторы С.Л. Андреев, Т.С. Тихомирова. Технический редактор НА. Биркина. Корректор А.Ф. Матвейчук
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 30.08.2002. Подписано к печати 25.10.2002. Формат 84Х108'/ |6. Бумага офс. № 1.
Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 51,24. Усл. кр.-отт. 108,36. Уч.-изд. л. 59,90. Тираж 12 000 экз. Заказ № 5108 <л-л>.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101990, Москва, Петрове-
ригский пер., 6/8. 15ВМ 5-525-04746-3
Отпечатано с оригинал-макета на Федеральном Государственном унитарном предприятии
Смоленский полиграфический комбинат Министерства Российской Федерации по делам пе -
чати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 214020, Смоленск, ул. Смолья-
нинова, I.